Прямая кишка строение: Строение толстой и прямой кишки

Содержание

Атрезия ануса и прямой кишки у детей — лечение, диагностика, симптомы и причины болезни

Атрезия ануса и прямой кишки

Что такое атрезия ануса и прямой кишки?

Атрезия ануса и прямой кишки (отсутствие анального отверстия и заращение прямой кишки), также называемая аноректальной аномалией, мальформацией или пороком, представляет врожденный дефект, формирующийся в раннем периоде беременности, когда развитие плода еще не закончено.

Каковы причины и частота аноректальных аномалий?

Аноректальные аномалии встречаются у одного на 5000 родившихся младенцев. Несколько чаще пороки отмечаются у мальчиков. Их точные причины неизвестны, но встречаются редкие случаи семейной предрасположенности и наследования.

Как глубоко нарушены анатомические взаимоотношения при атрезии ануса и прямой кишки?

При этом пороке не развиваются анальное отверстие ( через которое опорожняется кишечник), в различной степени недоразвиты нижняя часть прямой кишки и нервы, которые создают чувство позыва к опорожнению прямой кишки и позволяют нормально опорожнять прямую кишку.

У ребенка с атрезией анального отверстия встречаются различные варианты строения или анатомии.

  • Анальное отверстие может быть слишком узким и располагаться не на своем обычном месте, что приводит к болезненному опорожнению прямой кишки и упорным запорам.
  • Анальное отверстие может отсутствовать снаружи, а внутри прямая кишка имеет отверстие соединяющее ее с другим органом в области таза – уретрой, влагалищем или мочевым пузырем. В подобных случаях развиваются инфекции или кишечная непроходимость. Сообщение между прямой кишкой и другими органами носит название свища или фистулы.
  • Анальное отверстие может отсутствовать, а прямая кишка, соединяется с органами мочевой и репродуктивной систем, образуя единый канал или полость, называемый персистирующей клоакой., через которые выделяется и стул и моча. Клоака – самый сложный порок развития нарушает работу всех соединяющихся органов и приводит к инфекционным осложнениям.

Как проявляется атрезия ануса?

При рождении акушеры всегда осматривают ребенка и убеждаются в том, что анальное отверстие имеется и находится на своем месте. У новорожденных первый стул появляется в течение 48 часов после рождения, поэтому наличие внутренних аномалий кишечника становится очевидным в течение этого времени. При ректо-промежностном свище у мальчиков и девочек и у девочек с ректо-вестибулярным свищем аномалия может быть пропущена при рождении, поэтому диагноз ставится с опозданием при обследовании по поводу запоров.

Какое обследование и когда проводится при атрезии ануса и прямой кишки?

Если какие-либо признаки аномалии кишечника выявляются, то проводится обследование, включающее:

  • Рентгеновское исследование брюшной полости показывает, где заканчивается прямая кишка и позволяет понять имеется ли аномалия развития нижних отделов позвоночника;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства показывает нарушения оттока мочи из почек и мочевого пузыря или аномалии строения почек;
  • Ультразвуковое исследование позвоночника выполненное в течение первых 3 месяцев жизни позволяет оценить деформации и приращения спинного мозга, которые могут повлечь последующие неврологические нарушения в процессе роста. Если по УЗИ выявляются нарушения строения спинного мозга, то проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. После 3 месяцев информативность УЗИ для оценки спинного мозга снижается;
  • Эхокардиография для выявления пороков сердца.

Как осуществляется лечение атрезии ануса и прямой кишки?

Атрезия ануса всегда будет требовать специализированного хирургического лечения, но выбор конкретной операции зависит от вида и тяжести дефекта, а также от сопутствующих заболеваний и общего состояния ребенка. Обычно, для разгрузки кишечника и хорошего заживления швов в месте сформированного хирургом ануса, после рождения ребенка или перед реконструктивной операцией накладывают колостому. Колостома позволяет подготовить ребенка к реконструкции ануса и прямой кишки, обеспечить уход за анальной областью после операции и может быть закрыта через 2 – 6 недель.

Можно ли с помощью операции полностью восстановить функции кишечника?

Очевидно, что при удачном стечении обстоятельств, в которые входят – благоприятная форма порока, опыт и умения хирурга, оснащенность клиники, тщательная подготовка к операции и скрупулезный послеоперационный уход – вероятность благоприятного результата будет высокой. Надо учесть, что для достижения максимального результата хирург должен решить проблему качественно и с первой попытки. Доказано, что каждая следующая реконструктивная операция, выполненная после неудачной первой, будет иметь менее благоприятный прогноз. Однако, даже при успешном восстановлении после первой операции ряда функций кишечника, важные нервы и мышцы отвечающие за позыв к опорожнению прямой кишки и позволяющие удерживать кишечное содержимое могут отсутствовать. Поэтому после операции начинают программу реабилитации кишечных функций, включающую элементы тренировки и научения, помогающие детям стать опрятными.

Как надо приучать ребенка к опрятности?

Воспитание навыков опрятности начинается в наиболее подходящем для этого возрасте – около 3 лет. Дети, родившиеся с атрезией ануса, достигают опрятности медленнее, чем сверстники. В зависимости от вида аномалии и характера проведенной операции некоторые пациенты испытывают трудности с достижением контроля над кишечными функциями и нуждаются в специальной программе тренировки и обучения навыкам опрятности. Каждый ребенок имеет индивидуальные особенности и поэтому восстановительные методики подбирается с учетом этих особенностей.

Каков прогноз реконструктивных операций при атрезии ануса и прямой кишки?

Хорошее удержание кала даже при сильном позыве на опорожнение прямой кишки (вплоть до появления запоров) отмечается у детей, имевших такие аномалии, как прямокишечно-промежностный свищ (ректо-перинальный), низкий прямокишечно-уретральный свищ (ректо-бульбарный) или прямокишечно – преддверновлагалищный свищ (ректо-вестибульрный).

У пациентов с более сложными вариантами аноректальных аномалий, например при ректопростатическом свище, прямокишечно-пузырном свище или клоакальном пороке часто требуется применение программы реабилитационных мероприятий, помогающая детям достичь удержания и стать опрятными.

Какие еще аномалии встречаются у детей с аноректальными пороками?

Примерно у 50% детей встречаются сопутствующие аномалии, из которых наиболее часто (почти у половины всех детей с атрезией ануса и прямой кишки) наблюдаются аномалии крестцово-копчикового отдела позвоночника, которые часто сопровождаются дефицитом нервных волокон, обеспечивающих работу тазовых органов и мышц тазового дна.

Также встречаются:

  • Аномалии развития почек и других органов мочевыводящей системы
  • Аномалии половых органов
  • Пороки сердца
  • Аномалии развития трахеи и пищевода
  • Аномалии костей верхней конечности (косорукость, добавочный палец и др.)
  • Другие аномалии желудочно кишечного тракта ( энтерокиста, удвоение кишечной трубки и др.)
  • Синдром Дауна

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

+7 (495) 434-76-00

номер приемной Российской Детской Клинической Больницы

+7 (916) 610-70-82

Контактный номер (только WhatsApp) Николаева Василия Викторовича

Назад

Особенности строения наружного сфинктера прямой кишки у людей различного возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов., 2010 УДК 611.351-053

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ У ЛЮДЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

В.А. Карташкин, М.Р. Сапин, А.М. Шестаков Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

В настоящей работе описаны строение, микротопография и количественные характеристики наружного сфинктера прямой кишки в различные возрастные периоды. В процессе исследования было установлено, что у частей наружного сфинктера прямой кишки (подкожной, поверхностной и глубокой) имеются выраженные морфологические отличия, в частности, количество и величина мышечных секций (пучков) разделённых тонкими прослойками соединительной ткани. Наибольшее количество мышечных пучков имеется в подкожной части наружного сфинктера, а наименьшее – в поверхностной. Также были получены данные о том, что у людей пожилого и старческого возрастов мышечные пучки тонкие и между ними расположены широкие прослойки соединительной ткани. Наибольшая площадь поперечного сечения пучка мышечных волокон наблюдается в юношеском возрасте (478±63 кв.мкм), а наименьшая – в старческом (216±40 кв.мкм). Ключевые слова: наружный сфинктер, прямая кишка, пучки мышечных волокон.

В настоящее время одной из наиболее важных проблем в практике оперирующего врача остаётся достаточно высокая степень травматизации при хирургическом вмешательстве в некоторых анатомических областях. Одной из таких областей является зона сфинктерного аппарата прямой кишки. Так, онкологические поражения прямой кишки встречаются достаточно часто у людей различного пола и возраста, а их лечение практически всегда связано с хирургическим вмешательством. В последние годы многие авторы часто упоминают в своих исследованиях о способе межсфинктерной резекции опухоли [11; 12]. На данный момент этот способ является наименее травматичным, но не остаётся безупречным, так как при операции необходимо учитывать особенности микротопографии и строения сфинктеров прямой кишки, с учётом пола и возраста человека.

В связи с изложенной проблемой целью данной работы явилось детальное исследование строения и микротопографических особенностей наружного сфинктера прямой кишки у людей различного возраста и пола. Наружный сфинктер, анатомически относящийся к мышцам промежности и состоящий из поперечнополосатых мышечных волокон, находится кнаружи от внутреннего сфинктера, являющегося утолщённой частью нижнего отдела циркулярного мышечного слоя прямой кишки [10]. При выборе объектов исследования учитывались особенности строения дистального отдела прямой кишки, обусловленные наличием у конечного отдела прямой кишки двух видов мышечной ткани (поперечнополосатой и гладкой), наличием кавернозной сосудистой ткани в

подслизистой основе прямой кишки, и не характерными для других отделов пищеварительного тракта источниками кровоснабжения и венозного оттока.

Материалы и методы

Материалом исследования стали 46 препаратов конечного отдела прямой кишки, взятых из трупов людей различного пола и возраста, не страдавших при жизни заболеваниями прямой кишки и органов малого таза. Образцы трупного материала были разделены на 2 группы: 26 препаратов, взятых из трупов мужского пола, 20 препаратов, взятых из трупов женского пола. Каждая из групп была разделена на подгруппы: 1- юношеский возраст, 2 – зрелый возраст (1 й период), 3 – зрелый возраст (2й период), 4 – пожилой возраст, 5 – старческий возраст [1]. Забор трупного материала производился путём циркулярного разреза вокруг анального канала, на расстоянии 30мм. от центральной оси, затем кишка пересекалась в поперечном направлении на расстоянии 70-90мм от наружного (нижнего) её края. После препарирования наружный сфинктер был фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина и залит в парафиновые блоки. Гистологические поперечные срезы наружного сфинктера прямой кишки толщиной 5-7 мкм были окрашены

гематоксилин-эозином, по Маллори, а также по ван Гизону. Морфометрия структур наружного сфинктера прямой кишки проводилась с помощью программного обеспечения «ДиаМорф Объектив». Были проанализированы: количество

мышечных пучков в различных зонах наружного сфинктера прямой кишки,

количество мышечных волокон в пучке, площадь поперечного сечения пучков

мышечных волокон, количество соединительной ткани. Обработку данных

проводили с помощью программ Statistica, Excel, Access. При статистическом анализе результатов использовали t-критерий Стьюдента (р<0.05).

Результаты исследований и их обсуждение

В процессе изучения микропрепаратов наружного сфинктера прямой кишки нами было установлено, что площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон в наружном сфинктере может резко варьировать, в зависимости от количества мышечных волокон в нём, а также от возраста человека. Так, наиболее крупный пучок может отличаться от самого малого более чем в 10 раз. Эти различия хорошо видны на рисунке 1.

Рис. 1. Фото с препарата женщины, 41 года, увеличение х 6,3, окраска гематоксилин-эозин.

l – Пучки мышечных волокон с наименьшей площадью поперечного сечения; 2 – Пучки мышечных волокоп с наибольшей площадью поперечного сечения

Поскольку площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон имеют значительные отличия в пределах одного анатомического участка, то в исследовании мы не указывали пол. Дело в том, что площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон имеет наибольшую зависимость от типа телосложения, и возраста человека, но не от пола.

Большинство авторов выделяют в наружном сфинктере прямой кишки три части – подкожную, поверхностную и глубокую [2; 4; S и др.]. Нами было проведено более детальное исследование этих частей. Каждая из частей разделяется соединительнотканными прослойками (отходящими от конечных отделов m. levator ani) на определённое число секций (участков) – эти данные представлены в рисунке 2.

При анализе полученных данных нами были сделаны выводы о том, что максимальное количество участков наружного сфинктера расположено в подкожной части. Это, скорее всего, связано с особенностью замыкательной функции мускулатуры конечного отдела анального канала: стенки анального канала должны очень плотно и герметично прилегать друг к другу, препятствуя самопроизвольному выходу кишечного содержимого наружу. Наименьшее количество секций имеется в поверхностной части наружного сфинктера из-за того, что в этой области наибольшее утолщение имеет внутренний сфинктер и

З

отсутствует необходимость сильной компрессии наружного сфинктера. Также нами установлено, что увеличение количества секций (участков) в глубокой части, видимо, связано с тем, что в верхних отделах наружного сфинктера прямой кишки происходит переплетение мышечных волокон сфинктера с мышечными волокнами лобково-прямокишечной мышцы. При детальном исследовании количества мышечных волокон в пучках различных частей наружного сфинктера прямой кишки было установлено, что наименьшее количество мышечных волокон содержится в пучках подкожной части, а наибольшее – в пучках глубокой.

Мы также исследовали площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон у наружного сфинктера прямой кишки (рис. 3).

600

500 —————————————————–

400

200

100

0

юн. зрел(1п) зрел(2п) пожил. старч.

* – достоверные отличия от юн., р<0,05 # – достоверные отличия от зрел(1п), р<0,05

Рис. 3. Средняя площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон у наружного сфинктера прямой кишки в различных возрастных группах

При анализе приведённых данных мы установили следующую закономерность: площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон у наружного сфинктера прямой кишки зависит от возраста человека: наибольшая площадь поперечного сечения пучков мышечных волокон имеется в юношеском возрасте, а наименьшая -у людей старческого возраста (рис. 4). На наш взгляд, данная закономерность связана с естественными процессами старения организма, склерозированием, нарушением кровообращения, гиподинамией и, как следствие, изменениями в мышечной и соединительной ткани у наружного сфинктера прямой кишки.

*

С, *#

Рис. 4 а. Расположение мышечной ткани в наружном сфинктере прямой кишки у мужчин разного возраста; фото с препарата мужчины 21 года окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 4

Рис. 4 б. Расположение мышечной ткани в наружном сфинктере прямой кишки у мужчин разного возраста; фото с препарата мужчины 53 лет; окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 4

Соотношение площади мышечной ткани в пучках наружного сфинктера прямой кишки и площади соединительной ткани в этих пучках представлено в таблице 1 (в процентах).

Таблица 1

Соотношение площади мышечной ткани в пучках наружного

Возраст Мышечная ткань Соединительная ткань

Юношеский возраст 89,1% 10,9%

Зрелый возраст (1 период) 7б,4% 23,б%

Зрелый возраст (2 период) б 1,8% 38,2%

Пожилой возраст 44,7% 55,3%

Старческий возраст 39,1% б0,9%

Получив эти данные, можно сделать вывод, что с возрастом у человека часть мышечной ткани у наружного сфинктера замещается разросшейся соединительной тканью.

Выводы

Ряд авторов отмечают [5; 6; 7; 9 и др.], что в толще внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки имеются соединительные вены, которые отходят от кавернозных тел подслизистой основы прямой кишки в области анального канала и впадают в соседние крупные вены (такие как v. rectalis sup. et v. rectalis inf.), располагающиеся за пределами сфинктерного аппарата. Полученные нами данные подтверждают одну из теорий образования геморроя – так как при разрастании соединительной ткани в наружном сфинктере прямой кишки у людей с возрастом нарушается эластичность и подвижность мелких сосудов по которым

происходит отток крови из подслизистого венозного сплетения. В 1975г. В. В. Куприянов обнаружил, что ряд мелких сосудов, проходящих внутри сфинктера, окружают мышечные пучки («жомы» – В.В. Куприянов), которые участвуют в перераспределении и депонировании крови [3]. В нашем исследовании наружного сфинктера прямой кишки такие «жомы» обнаружить не удалось. Основываясь на полученных нами данных, можно сделать выводы о том, что с возрастом наличие мышечной ткани у наружного сфинктера прямой кишки уменьшается, разрастается соединительная ткань и, как следствие, снижается функция регуляции кровотока в области нижнего отдела прямой кишки, что может также способствовать развитию геморроя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аршавский Л.А К вопросу о возрастной периодизации / Л.А. Аршавский, В.В. Бунак // Тез. 4-й науч. конф. по возрастной морфологии и биохимии / АПН СССР. -М,1965.- С.

2. Байтингер В.Ф. Классификация сфинктеров пищеварительной системы / В.Ф. Байтингер // Сфинктеры пищеварительного тракта.- Томск: Изд-во СибГМУ, 1994. С. 14-16.

3. Ефимов Н.П. Замыкательная функция пищеварительного тракта / Н.П. Ефимов // Сфинктеры пищеварительного тракта.- Томск: Изд-во СибГМУ, 1994. – С. 111-119.

4. Колесников Л.Л. Сфинктерология / Л.Л. Колесников. – М.: Гэотар-Медиа, 2008.-С. 73-79.

5. Куприянов В.В. Микро-циркуляторное русло / В. В. Куприянов, Я. Л. Караганов,

B.И. Козлов. – М.: Медицина, 1975.- 215с.

6. Ривкин В.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / В.Л. Ривкин, Ю.В. Дульцев, Л.Л. Капуллер. – М.: Медицина, 1994.- С. 6-33.

7. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн,

C.Н. Файн. – М.: Медпрактика, 2001.- С .13-16.

8. Сакс Ф.Ф. Структурно-функцональная организация сфинктеров

пищеварительного тракта / Ф.Ф. Сакс, В.Ф. Байтингер // Сфинктеры пищеварительного тракта.- Томск: Изд-во СибГМУ, 1994. – С. 17-21.

9. Ямщиков Н.В. Морфология сфинктерного аппарата прямой кишки / Н.В. Ямщиков, Г.Н. Суворова. – Самара: Перспектива, 2003.- С. 16-33.

10. Henry M.M. Сфинктер заднего прохода / М.М. Henry, J.P.S. Thomson // Физиология и патологическая физиология желудочно-кишечного тракта. – М.: Медицина, 1989.- С. 409-414.

11. Yamada K Long-term results of intershincteric resection for low rectal cancer / K. Yamada, S. Ogata, Y. Saiki // Dis colon Rectum.- 2009.- Vol.52,№6.-Р.1065-1071.

12. Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence / M. Zutsi [et al.] // Dis Colon Rectum.- 2009.- Vol.52,№6.- Р.1089-1094.

STRUCTURAL CHARACTERISTICS OF MUSCULUS SPHINCTER ANI EXTERNUS DISSECTED FROM PEOPLE OF DIFFERENT AGES

V.A. Kartashkin, M.R. Sapin, A.M. Shestakov

The aim of our study was to investigate the structure, microtopography and quantitative characteristics of musculus sphincter ani externus dissected from people of different ages. It was shown that different parts of musculus sphincter ani externus (subcutaneous, superficial and profound) are characterized by significant morphological differences, particularly associated with the number and

size of muscular fascicles separated by thin interlayers of connective tissue. The greatest number of muscular fascicles was found in the subcutaneous part of the sphincter and the lowest number of muscular fascicles was observed in the superficial part of the muscle. We also found that in elderly population this muscle is characterized by the thin muscular fascicles separated by the wide interlayers of connective tissue. According to our data the greatest cross sectional area of muscular fascicles (478 ± 63 ^m2) was observed in adolescents and the lowest cross sectional area of muscular fascicles (216 ± 40 ^m2) was found in elderly people.

Key Words: sphincter externus; rectum; muscular fascicles

Сведения об авторах:

Карташкин Владимир Анатольевич, аспирант кафедры анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова, 103009, Москва, ул. Моховая, д.11, стр.3, +79261796381, [email protected]

Сапин Михаил Романович, д.м.н., профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова, 103009, Москва, ул. Моховая, д.11, стр.3, 8(495)6297612

Шестаков Андрей Михайлович, д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, 119992, Москва, ул. Россолимо, д.15, 8(499)2464524

Лечение прямой кишки в Германии, клиники Вивантес в Берлине

Кишечник человека имеет внушительную протяженность (порядка 4 метров у взрослого) и довольно сложное строение. Он состоит из тонкой и толстой кишки, а прямая кишка представляет собой окончание пищеварительного тракта. Несмотря на довольно ограниченные функции прямой кишки и небольшую длину, она подвержена ряду серьезных, а порой даже опасных патологий, лечение которых должно осуществляться опытным врачом.

На базе клиник концерна Вивантес работают квалифицированные врачи-проктологи высшей категории, которые занимаются лечением полного спектра заболеваний прямой кишки. Наши специалисты проводят полноценную диагностику заболеваний данного сегмента кишечника, применяя при этом новейшее диагностическое оборудование.

Лечение патологий прямой кишки в «Вивантес» проводится согласно современным методикам консервативной терапии, а при необходимости проводятся оперативные вмешательства различной степени сложности.

Что такое прямая кишка

Прямая кишка – это терминальный сегмент толстой кишки и одновременно с этим конечный отдел пищеварительного тракта, который примыкает к анальному отверстию. Хотя данный сегмент является частью толстого кишечника, он имеет значительные отличия, как анатомические, так и функциональные.

Располагается прямая кишка в области малого таза, а ее длина редко превышает 15 см. Завершается данный сегмент анальным отверстием, который локализуется в промежности. Если говорить об анатомических особенностях прямой кишки, она состоит из 3 слоев:

  1. слизистая – выстилает внутреннюю поверхность кишки;
  2. подслизистая – промежуточный или средний слой;
  3. мышечный слой – наружный, который покрыт довольно прочной фасцией.

Что же касается функций прямой кишки, тут не происходят процессы всасывания воды, как в начальных отделах толстого кишечника. Задачей этого сегмента является накопление каловых масс, а также их затвердение, подготовка к процессу дефекации. Кроме того, прямая кишка выполняет непосредственно эвакуаторную функцию, которая обеспечивается перистальтикой и задействованием анального сфинктера.

Заболевания прямой кишки

Патологические процессы, затрагивающие прямую кишку, могут быть вызваны как определенными нарушениями в организме, так и механическим воздействием. В первом случае подразумеваются преимущественно патологии системы желудочно-кишечного тракта. Что же касается второй категории заболеваний, они могут быть вызваны преимущественно воздействием извне. Такая условная классификация расширяет спектр патологий прямой кишки, хотя, их количество все же остается довольно ограниченным.

Если же говорить о заболеваниях, лечение которых особенно часто проводится нашими врачами-проктологами, к их числу относятся:

  • Геморрой – наиболее распространенная патология прямой кишки, характеризующаяся варикозным расширением вен конечного сегмента кишечника. Причины развития геморроя многочисленны, от поднятия тяжестей, до застойных процессов в области малого таза из-за сидячего образа жизни. Болезнь сопровождается крайне неприятной симптоматикой, а ее прогрессирование до поздних стадий серьезными осложнениями.
  • Проктит – еще одна часто встречающаяся патология, при которой происходит воспаление слизистого слоя прямой кишки. Как и предыдущее заболевание, проктит сопровождается крайне неприятной клинической картиной.
  • Выпадение прямой кишки – патологический процесс, вызванный ослаблением мышечных структур тазового дна.
  • Полипы – патологические образования, которые в большинстве случаев не влияют на качество жизни человека, но их лечение обязательно, ведь полипы имеют склонность к озлокачествлению.
  • Трещины – данная патология является ярчайшим примером заболеваний, возникающих в результате негативного механического воздействия. Трещины могут образовывать, например, вследствие запоров, при этом происходит нарушение целостности слизистой прямой кишки.
  • Рак – одна из наиболее тяжелых и опасных патологий с локализацией в области прямой кишки. Болезнь характеризуется злокачественным перерождением клеточных структур конечного сегмента кишечника, в результате чего образуются опухоли, в том числе склонные к метастазированию.

Лечение прямой кишки

На базе нашей клиники лечением заболеваний прямой кишки занимаются одни из лучших врачей-проктологов в Германии. Для составления оптимальной тактики лечения наши специалисты проводят полноценную диагностику, сопоставляют симптомы, изучают анамнез пациента и т.д. В каждом случае план лечения определяется индивидуально, исходя из специфики болезни, особенностей ее прогрессирования и ряда других факторов.

Консервативное

Консервативная терапия в стенах нашей клиники проводятся с применением препаратов последних поколений. В зависимости от специфики патологического процессе применяются медикаменты следующих групп:

  • антибактериальные средства;
  • препараты, направленные на предотвращение тромбообразования;
  • противовоспалительные препараты (включая НПВС) и т.д.

В рамках медикаментозной терапии используются как системные препараты, так и медикаменты местного типа действия (например, ректальные свечи). Если же у пациента диагностирован рак, возможными сценариями консервативного лечения являются химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и т.д.

Хирургическое

Оперативные методы лечения также всецело зависят от особенностей заболевания. Однако именно оперативные вмешательства являются наиболее перспективным решением, например, при раке или поздних стадиях геморроя. В первом случае выполняется частичная или полная резекция кишки с ее последующим воссозданием из примыкающего участка толстого кишечника. Что же касается геморроя, в нашей клинике применяются склеротерапия, лазерная или электрокоагуляция.

В целом хирургическое лечения патологий прямой кишки в нашей клинике проводится преимущественно малоинвазивными методами. Это позволяет минимизировать повреждения, тем самым сократив период реабилитации.

Реабилитация

Длительность и специфика реабилитации зависят от проведенного лечения и особенностей заболевания. В отношении каждого пациента наши специалисты составляют реабилитационный план индивидуально, он может включать реорганизацию стиля жизни, коррекцию питания, поддерживающую терапию. Врачи «Вивантес» сделают все возможное, чтобы пациент смог вернуться к полноценной жизни как можно скорее.

Доктора

  • Гастроэнтерология
  • Инфекционные заболевания
  • Сахарный диабет
  • Эндоскопия
  • Цирроз печени
  • Нейроэндокринные и карциноидные опухоли
  • Рак печени
  • Интервенциональное лечение печени и желчевыводящих путей
  • Гастроинтестинальная онкология
  • Лечение ожирения и метаболическая хирургия
  • Бариатрическая хирургия
  • Малоинвазивная хирургия
  • Хирургия желудочно-кишечного тракта
  • Дипломированный врач высшей категории в области общей терапии, нефрологии и диабетологии
  • Специалист по артериальной гипертензии (DHL)
  • Специализация в областях:
    • Все виды заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, аферез, трансплантация)
    • Острая почечная недостаточность
    • Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности (ХПН)
    • Диета при почечной недостаточности
    • Диагностика и лечение вторичной артериальной гипертензии
  • Клиника обследования охватывает весь спектр передовых диагностических и терапевтических услуг в области внутренней медицины и кардиологии в тесном сотрудничестве со всеми специалистами Vivantes International Care.
  • Команда индивидуального обслуживания обеспечивает медицинское заключение экспертов, диагностику и терапию для пациентов с хроническими или неясными заболеваниями во всей области внутренней медицины.
  • Эндобарьер (эндоскопическая терапия диабета и ожирения)
  • Эндоскопия
  • Гепатология
  • Хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Рак кишечника
  • Рак печени
  • Внутренняя медицина
  • Гастроэнтерология
  • Гепатология
  • Инфекционные заболевания
  • Интервенционная эндоскопия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Вирусный гепатит, хронические заболевания печени, цирроз печени
  • Острый и хронический панкреатит
  • Диабетология
  • Гастроинтестинальная онкология
  • Терапия внутренних болезней
  • Гастроэнтерология
  • Интервенционная эндоскопия
  • Гастроэнтерологическая онкология

Методы лечения

Прямая кишка: строение, топография, кровоснабжение, иннервация

Прямая кишка, rectum , является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза.  Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый – крест­цовый изгиб, flexura sacrdlis , соответствует вогнутости крестца; второй – промежностный изгиб, flexura perinedlis , расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis . Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие – задний проход, anus .

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus .

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает прямокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis .

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

4.Проводящие пути проприоцептивной чувствительности

Задний спинно-мозжечковый путь, tractus spinocerebellaris dorsdlis, передает проприоцептивные импульсы от мышц, сухожилий, суставов в моз­жечок. Тела клеток первого (чувствительного) нейрона находят­ся в спинномозговом узле, а центральные отростки их в составе заднего корешка направляются в задний рог спинного мозга и заканчиваются синапсами на клетках грудного ядра, лежащего в медиальной части основания заднего рога. Клетки грудного ядра являются вторым нейроном заднего спинно-мозжечкового пути. Аксоны этих клеток выходят в боковой канатик своей стороны, в его заднюю часть, поднимаются вверх и через нижнюю мозжечковую ножку входят в мозжечок, к клет­кам коры червя. Здесь спинно-мозжечковый путь заканчивается.

Передний спинномозжечковый путь, tractus spinocerebeilaris uentralis, имеет более сложное строе­ние, чем задний, поскольку проходит в боковом канатике про­тивоположной стороны, возвращаясь в конечном итоге в мозже­чок на свою сторону. Тело клетки первого нейрона располагается в спинномозговом узле. Его периферический от­росток имеет окончания (рецепторы) в мышцах, сухожилиях, суставных капсулах, а центральный отросток в составе заднего корешка входит в спинной мозг и заканчивается синапсами на клетках, примыкающих с латеральной стороны к грудному ядру. Аксоны клеток этого второго нейрона переходят через переднюю серую спайку в боковой канатик противоположной стороны, его переднюю часть, и поднимаются вверх до уровня перешейка ромбовидного мозга. В этом месте волокна переднего спинно-мозжечкового пути возвращаются на свою сторону и че­рез верхнюю мозжечковую ножку вступают в кору червя своей стороны, в его передневерхние отделы. Таким образом, передний спинно-мозжечковый путь, проделав сложный, дважды перекре­щенный путь, возвращается на ту же сторону, на которой воз­никли проприоцептивные импульсы.

Проводящий путь проприоцептивной чувствительности коркового направления, tractus bulbothalamlcus, называется так, поскольку проводит импульсы мышечно-суставного чувства к коре головного мозга, в постцентральную извилину. Чувствительные окон­чания (рецепторы) первого нейрона располагаются в мышцах, сухожилиях, суставных капсулах, связках. Тела первых нейронов лежат в спинномозговом узле, цен­тральные отростки в составе заднего корешка направляются в задний канатик, минуя задний рог, а затем уходят вверх в про­долговатый мозг к тонкому и клиновидному ядрам. Аксоны, несущие проприоцептивные импульсы, входят в задний канатик начиная с нижних сегментов спинного мозга. Каждый следующий пучок аксонов прилежит с латеральной стороны к уже имею­щимся. Таким образом, наружные отделы заднего канатика заняты аксонами клеток, осуществляющих проприоцептивную иннервацию в верхнегруд­ных, шейных отделах тела и верхних конечностей. Аксоны, за­нимающие внутреннюю часть заднего канатика, проводят проприоцептивные импульсы от нижних конечностей и нижней половины туловища. Центральные от­ростки первого нейрона заканчиваются синапсами на клетках второго нейрона, тела которых лежат в тонком и клиновидных ядрах продолговатого мозга.

Проприоцептивный путь коркового направления также пере­крещенный. Аксоны второго нейрона переходят на противопо­ложную сторону не в спинном мозге, а в продолговатом. При повреждении спинного мозга на стороне возникновения проприо-цептивных импульсов (при травмемозгового ствола – на проти­воположной стороне) теряется представление о состоянии опор­но-двигательного аппарата, положении частей тела в пространст­ве, нарушается координация движений.

Билет

Прямая кишка – лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2021г).

Пациентка страдает бесплодием, поэтому я устраню эндометриоз, сохранив все органы и ткани, которые будут ответственны за беременность и вынашивание ребёнка в дальнейшем. Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Поэтому проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза во время оперативного вмешательства необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку.

Данный случай тому подтверждение. У пациентки имеется инфильтрация эндометриодных очагов на кишке, где я выполню шейвинг, а также эндометриоз аппендикса, будет проведена аппендэктомия. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения – острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни. Для оптимального результата лечения все очаги необходимо удалить, максимально радикально подходя к эндометриодному поражению, в тоже время сохраняя все органы и ткани, не нанося им ущерб.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопическая резекция опухоли печени при метастазе рака толстой кишки

Лапароскопическая резекция опухоли печени при метастазе рака толстой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2020 г).

Данная пациентка перенесла 1,5 года назад резекцию кишки по поводу опухоли толстой кишки злокачественного характера, а сегодня я буду убирать образование печени примерно 3см в диаметре, которое может оказаться метастазом, что точно будет известно после окончательного гистологического исследования. По данным предварительного исследования данное образование копит контраст, поэтому его нужно обязательно удалять. Суть проводимой мною хирургической коррекции патологии печени состоит в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей без резекции органа, что не нарушает его функцию. Для этого я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей Thunderbeat, позволяющие проводить эти операции на паренхиматозных органах бескровно. Также я использую современные гемостатические средства – пластину Taсhocomb, чтобы быть уверенным, что с точки зрения желчеистечения и гемостаза в этой зоне всё будет хорошо. Удаленная опухоль обязательно отправляется на гистологическое исследование.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки c D3 лимфаденэктомией, сохранением левой ободочной артерии, трансвагинальным извлечением препарата (N.O.S.E.S. technique)

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки c D3 лимфаденэктомией, сохранением левой ободочной артерии, трансвагинальным извлечением препарата (N.O.S.E.S. technique)
Оперирует Пучков Д. К. (2020 г).

Пациентка Б., 49 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки fT2N2M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным МРТ малого таза в прямой кишки на 11 см определялось объемное образование ~ 2 см в диаметре, выявлены увеличенные лимфатические узлы по ходу верхней прямой кишечной артерии, в области устья нижней брыжеечной артерии. Гинекологический анамнез – 1 беременность, 1 роды.

Над пупком установлен 10 мм троакар, введена оптика. В мезогастрии справа и слева введены 5-мм троакары, в правой подвздошной области введен 10 мм троакар. После выполнения обзорной лапароскопии, пациентка переведена в положение Тренделенбурга. Опухоль визуально не определяется, выполнена интраоперационная ФКС с целью определения границы резекции.

Париетальная брюшина рассечена вдоль НБА, выполнена медиа-латеральная мобилизация, визуализирован левый мочеточник, далее мобилизована НБА, селективно пересечена верхняя прямокишечная артерия, первая сигмовидная артерия аппаратом «LigaSure» 5 мм. Левый фланг ободочной кишки мобилизован с помощью аппарата Harmonic («Ethicon»).

Выполнена мобилизация прямой кишки до уровня резекции в пределах мезоректальной фасция.

Выполнена кольпотомия, в брюшную полость заведен пластиковый рукав для предотвращения опухолевой контаминации влагалища. Из брюшной полости выведена толстая кишка, визуализирована проксимальная граница резекции (с учетом линии демаркации), препарат отсечен экстракорпорально. В проксимальную часть кишки заведена головка аппарата СDH-29, фиксирована кисетным швом нитью «Vicryl 2,0», погружена в брюшную полость. Полость влагалища промыта раствором «Йодоперон». Кольпотомическое отверстие интракорпорально ушито нитью «Vicryl 2-0» непрерывным обвивным швом. Контроль герметичности – поступления воздуха нет.

Трансанально введен аппарат CDH-29. Головка адаптирована с аппаратом, выполнено прошивание и извлечение аппарата. Троакарные раны ушиты, кожа сведена полосками «OmniStrip». Время операции 145 минут.

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки с трансвагинальным извлечением препаратов (методика N.O.S.E.S.)

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки с трансвагинальным извлечением препаратов (методика N.O.S.E.S.)
Оперирует Пучков Д. К. (2019 г).

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза – «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза – «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике. Пациентка 28 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 50 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME) с формированием низкого колоректального анастомоза

Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME) с формированием низкого колоректального анастомоза . . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)

В фильме показана техника выполнения передней резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME) с помощью монополярного электрода типа «крючок».Лимфодиссекция D3. с формированием низкого анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом. Пациент 50 лет, находился на лечении с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (высокодифференцированная аденокарцинома) T3N1аM0. МРТ органов малого таза в контрастом: циркулярная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, дистальный край 57 мм от ануса, протяженность 54 мм, инвазия мезоректальной клетчатки на 4-5 часах у.ц., 4 мезоректальных л/у до 6 мм, до мезоректальной фасции 6 мм.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: данных за отдаленные метастазы нет.

Проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (2 курса по схеме XELOX). МРТ органов малого таза в динамике от 10.04.2019: субтотальный фиброз опухоли. Дистальный край опухоли на 57 мм от ануса, мезоректальные лимфатические узлы с признаками фиброза. При ректоскопии дистальный край опухоли на 6,5 см от ануса. На первом этапе показано выделение прямой кишки в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. В полости малого таза, правой и левой подвздошных областях – выраженный спаечный процесс (постлучевые изменения): сигмовидная кишка, петля подвздошной кишки подпаяны к передней брюшной стенке. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, монополярным электродом выполняется диссекция сосуда до отхождения левой ободочной артерии. Затем выполняется пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии). Этот этап осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN) и наложением клипс. Далее происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности проводится в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Позади прямой кишки выполнена диссекция тканей до леваторов, по передней поверхности между семенными пузырьками и стенкой кишки. Кишка освобождена от жировой ткани в 1 см от нижнего края постлучевых изменений, пересечена эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGIA-60 (фиолетовая кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Далее выполнена срединная мини-лапаротомия 5 см, в нее выведена мобилизованная кишка с опухолью. Кишка отсечена отступя от верхнего края опухоли на 10 см. В просвет кишки заведена головка циркулярного сшивающего аппарата 28мм, фиксирована кисетным швом. Проксимальный отдел кишки погружён в брюшную полость. Апоневроз ушит отдельными швами Викрил 0. Выполнено формирование аппаратного анастомоза конец в конец при помощи циркулярного сшивающего аппарата Covidien 28 mm. сразу за сфинктером ( 3 см от ануса). Лаваж брюшной полости.

Гистология – картина low-grade аденокарциномы прямой кишки с выраженным патоморфозом (3 ст по Г.А. Лавниковой), прорарстанием в параректальную клетчатку, периневральной и лимфоваскулярной инвазией. В одном из восьми исследованных лимфатических узлах 251-ой группы – метастаз аденокарциномы. Края резекции интактны. ypT3ypN1a(1/8)L1Pn1R0.

Время операции 170 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка. Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

В фильме показана техника выполнения экстирпации прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией с помощью монополярного электрода типа «крючок».

Пациентка 52 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома) нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N1M0. Состояние после неоадьювантного химиолучевого лечения. Осложнения: Ректовагинальный свищ.

Выделение прямой кишки осуществляется в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии) осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности происходит в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в проксимальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (синяя кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Промежностный этап выполняется классическим доступом, извлечение препарата через промежность. Стома выводится в левой подвздошной области. Операция заканчивается постановкой дренажа через промежностную рану. Время операции 120 минут.

Гистология новая – картина аденогенного рака с распространением на прилегающую ткань, с лечебным патоморфозом 3 степени. В параректальной жировой клетчатке пять лимфатических узлов с метаcтазами опухоли и лечебным патоморфозом 3 степени. Вдоль НБА три узла без опухолевого роста. Края резекции и параректальной клетчатки интактны.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Строение и функция прямой кишки

В этой статье мы рассмотрим функции прямой кишки и ее значение. А также ознакомимся с ее анатомическим строением, детально разберем роль слоев, из которых она состоит, изучим процессы кровоснабжения.

Общие сведения о прямой кишке

Пряма кишка необходима организму для накопления каловых масс. Берет свое начало в области мыса, далее спускается в полость малого таза, расположенную по отношению к крестцу спереди. Такая структура образует 2 изгиба, двигающиеся от переда назад и именуемые верхним и нижним. Верхний обращается выпуклостью по направлению вогнутости крестца, а нижний смотрит в область копчика. Иногда его называют промежностным.

Верхний отдел и конечная часть

Особенности строения и функций прямой кишки зависят в первую очередь от ее составных элементов, отделов, клеток и местоположения. Одними из таких компонентов являются верхний отдел органа и его конечная часть.

Верхний отдел – это своеобразная ампула, диаметр которой обычно находится в пределах 8-16 см, однако это число может увеличиваться вследствие, например, атонии. Это образование находится в полости таза и на одном из концов расширяется.

Конечная часть представлена окружностью, направленной вниз и назад, а ее продолжение находится в заднепроходном канале. После прохождения тазового дна завершается отверстием. Размеры образованной окружности варьируются меньше, чем у верхнего отдела, и соответствуют 5–9 см. Размер кишки колеблется от 13 до 16 см, но около 65–85% ее припадают на отдел таза, а оставшиеся сантиметры образуют анальный отдел.

Строение слизистой оболочки

Функции прямой кишки человека во многом обуславливаются ее слизистой оболочкой. Слизистая оболочка образует из себя многочисленное количество продольных складок, что возможно благодаря ее развитой подслизистой основе. Эти складки могут легко сглаживаться вследствие растягивания стенки кишки. Анальный канал имеет складки с постоянным видом; их там – от восьми до десяти. Эти образования имеют особые углубления, залегающие промеж них, и называющиеся анальными пазухами (клиницистами), которые четко выражаются у детей. Именно клиницисты накапливают в себе особую слизь, облегчающую проход кала сквозь анальный канал. Анальные пазухи еще называют анальными криптами. Они чаще всего служат входной дверью для микроорганизмов. Тканевая толща, расположившаяся между заднепроходным отверстием и пазухами, включает в себя сплетение вен. Помимо продольных складок, верхние отделы прямой кишки имеют поперечные складки. Эти образования очень похожи на полулунные складки сигмовидной кишки.

Описание мышечной оболочки

Строение и функции прямой кишки также зависят и обуславливаются мышечной оболочкой, состоящей из 2 слоев, а именно: циркулярного и продольного. Циркулярный (внутренний) слой начинает утолщаться в верхнем участке промежностного отдела. Именно в этом участке образуется внутренний сфинктер, который заканчивается в области соединения кожи и анального канала. Продольный слой устилает как передний, так и задний участки кишки, равносильно. В нижней части продольное волокно начинает сплетаться с мышечным, поднимающимся по направлению к заднему проходу, а также часто переплетается с наружным сфинктером.

Благодаря этому можно сделать вывод, что прямая кишка обладает чертами проводящего отдела пищеварительного канала и похожа на пищевод. Между этими структурами имеется сходство в процессе развития: оба конца первичной кишки во время эмбриогенеза претерпевают прорыв слепого конца трубки. В пищеводе это происходит с глоточной перепонкой, а в прямой кишке – с клоачной. Оба канала имеют мускулатуру, состоящую из двух сплошных слоев.

Топографические сведения

Функции прямой кишки можно описать, имея топографические сведения. Позади органа расположились два отдела позвоночника, крестцовый и копчиковый. А спереди у представителей мужского пола кишка прилегает к семенным пузырям и семявыносящему протоку. Прямая кишка женщин граничит в переднем участке с задней влагалищной стенкой и маткой. Отделяется она от данных структур прослойкой, образованной соединительной тканью.

Собственная фасция прямой кишки и передняя поверхность крестцового и копчикового отделов позвоночника не имеют между собой фасциальных перемычек. Это упрощает операции по удалению кишки и ее фасции, охватившей сосуды. Особых проблем у врачей с этим не возникает.

Выполняемые функции прямой кишки. Описание

Одна из функций прямой кишки заключается в удержании пищевых остатков, не успевших всосаться в области полости тонкого кишечника, а также воды. Сюда попадает большое количество веществ органической природы и продукты, подвергшиеся бактериальному гниению, а также здесь содержатся вещества, не подлежащие перевариванию, например, клетчатка. Тут же находится желчь, бактериальные организмы, соли.

В связи с функциями прямой кишки, там наблюдаются такие процессы, как расщепление пищи, не переварившейся в других участках пищевого отдела. И образование каловой массы. В толстой кишке постоянно происходит выделение пищеварительного сока, содержащего тот же набор ферментов, что и в тонком кишечнике, но с менее выраженной силой действия. Здесь же происходит сбор газов.

Ключевая функция прямой кишки – это вывод отходов процесса жизнедеятельности. Или, другими словами, выведение каловой массы из организма. Преимущественно этот процесс регулируется сознанием и волей человека.

Нарушение функции прямой кишки, как правило, является следствиями малоподвижного способа жизни, плохого питания, нервно-эмоциональных перегрузок и т. д. Чаще всего подобные стрессовые ситуации приводят к запору. К нарушению работы кишечника, сказывающемуся в процессе дефекации.

Процессы кровообращения

Кровоснабжение прямой кишки происходит благодаря непарной верхней прямокишечной и двум парным прямокишечным. Хорошо развитая сеть сосудов сигмовидной кишки дает возможность сохранять непарной прямокишечной артерии, а именно – ее краевым сосудам, полноценное кровоснабжение даже вследствие высоких пересечений прямокишечных парных артерий и сигмовидной.

Средние парные артерии, выходящие из ветви подвздошных артерий, иногда развиваются по-разному, а, бывает, и отсутствуют. И, тем не менее, в некоторых ситуациях могут сыграть ключевую роль в процессе кровоснабжения.

Нижние артерии, берущие свое начало от внутренней срамной артерии, занимаются снабжением наружного сфинктера и кожи. Сплетения из вен расположились в самых разнообразных слоях стенок кишечника. Среди них выделяют:

  1. подслизистое сплетение – имеет кольцевую форму, состоит из подслизистой оболочки и венозных стволиков, а также связано с другими двумя сплетениями;
  2. подфасциальное сплетение;
  3. подкожное сплетение.

В заключение

Если говорить кратко о функции прямой кишки человека, можно подытожить так. Этот орган отвечает, в первую очередь, за место хранения каловых масс и резервуар для накопления газа. Также здесь происходит расщепление непереваренной пищи и вывод отходов процесса жизнедеятельности.

Прямая кишка человека | Анатомия Прямой кишки, строение, функции, картинки на EUROLAB

Rectum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца – flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, – промежностный – flexura perinealis.

Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу – ampulla recti, диаметром 8-16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30-40 см. Конечная часть прямой кишки, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо – греч. proktos; отсюда название воспаления – proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5-9 см.

Длина кишки составляет 13-16 см, из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5-3 см – на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой – mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю – экстраперитонеальную. С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых coliimnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем. Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversales recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3-7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего – циркулярного и наружного – продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphincter ani internus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон – m. sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника – прямая кишка – приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть- пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний – круговой, суживающий и наружный – продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки – глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной – при образовании прямой кишки.

Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения. Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже – к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Рентгеноанатомия толстой кишки. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки, при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, а haustrae coli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела становится похожим на связку винных ягод.

При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой haustrae coli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают. У живого положение толстых кишок более низкое, чем на трупе. Colon transversum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа, находящегося в лежачем положении. Обычно поперечная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гирлянды до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если место впадения отростка в caecum принять за центр круга, то отросток может располагаться по любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально. Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспаленный отросток фиксируется спайками в каком-либо положении.

Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии (т.е. при осмотре живого с помощью особого прибора ректороманоскопа) слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna – аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

  1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
  2. Узлы ободочной кишки – nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores). От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.
  3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, – nodi limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pl. mesentericus sup. et inf., pl. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum – nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом – n. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Анатомия толстой и прямой кишки

Вся толстая кишка имеет длину около 5 футов (150 см) и разделена на пять основных сегментов. Прямая кишка – это последний анатомический сегмент перед анальным отверстием.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка поддерживается перитонеальными складками, которые называются брыжейкой.

Правая ободочная кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, изгиба печени и правой половины поперечной ободочной кишки. Левая ободочная кишка состоит из левой половины поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.См. Рисунок 1.

Части толстой и прямой кишки

  • Слепая кишка (проксимальный отдел правой ободочной кишки)
    Мешочек размером 6 x 9 см, покрытый брюшиной
  • Приложение
    А червеобразный (червеобразный) дивертикул, расположенный в нижней части слепой кишки
  • Восходящая кишка
    Длиной 20-25 см, находится позади брюшины
  • Печеночный изгиб
    Находится под правой долей печени
  • Поперечная ободочная кишка
    Лежит спереди в брюшной полости, прикрепляется к желудочно-ободочной связке
  • Селезеночный изгиб
    Поджелудочная железа и селезенка около хвоста
  • Нисходящая кишка
    Длиной 10-15 см, находится позади брюшины
  • сигмовидная кишка
    Петля, идущая дистально от границы левой задней большой поясничной мышцы
  • Сегмент ректосигмоид т
    Между 10 и 15 см от края ануса
  • Прямая кишка
    Длиной 12 см; верхняя треть покрыта брюшиной; нет брюшины в нижней трети, которую также называют ампула прямой кишки.Около 10 см прямой кишки лежит ниже нижнего края брюшины (ниже перитонеальное отражение), вне брюшной полости
  • Анальный канал
    Наиболее дистально на 4-5 см до анального края

См. Рисунок 2

Прямая кишка – обзор | ScienceDirect Topics

Обследование

per rectum

Per rectum осмотр вагинальных колец и структур, которые их пересекают, может быть полезным при диагностике и оценке некоторых генитальных аномалий, таких как крипторхизм, паховая или мошоночная грыжа, скиррозный спинной мозг, и новообразования яичек.Влагалищные кольца и связанные с ними структуры расположены примерно на 6-8 см краниальнее подвздошно-гребенчатого возвышения и на 10-12 см абаксиально от белой линии у лошади среднего размера. 1 Вагинальное кольцо пальпируется у меринов как небольшое углубление, но у жеребцов оно достаточно велико, чтобы вставить палец. 125

Риск травмы прямой кишки следует сопоставить со значением диагностической информации, которую необходимо получить перед выполнением исследования прямой кишки. Например, осмотр прямой кишки , вероятно, не требуется перед удалением крипторхического яичка паховым доступом, при условии, что владелец уверен, что орхидэктомия ранее не предпринималась. Если во время операции яичко не встречается в паховом канале, его обычно можно извлечь из брюшной полости через вагинальное кольцо или через параингвинальный разрез. Хотя кобылы чаще подвергаются осмотру per rectum, , частота травм прямой кишки у меринов и жеребцов выше, возможно, потому, что самцы менее привыкли к процедуре и сопротивляются ей более решительно. 126 Большинство жеребцов-крипторхов, представленных на обследование, являются молодыми, а небольшой размер и капризный характер молодых лошадей предрасполагают их к травмам прямой кишки во время обследования. per rectum.

Для пальпации вагинальных колец врач вводит руку в прямую кишку до тех пор, пока латеральная сторона запястья не коснется лобкового края у тазового симфиза. 127 Обследующий может посчитать полезным пальпировать правое вагинальное кольцо левой рукой и левое вагинальное кольцо правой рукой.Кончики пальцев сгибаются и прижимаются к боковой поверхности брюшной стенки, а пальцы вытягиваются в направлении вниз и вперед к брюшной стенке, пока палец не входит во влагалищное кольцо. Если поиск производится с помощью сгибания пальца в обратном направлении, медиальная граница глубокого пахового кольца имеет тенденцию смыкаться, в результате чего палец скользит по влагалищному кольцу. Когда вагинальное кольцо расположено, компоненты семенного канатика можно почувствовать как структуру, похожую на шнур, входящую в канал.Семявыносящий проток легче пальпируется на кольце, чем сосуды яичек, 3 , и его можно пальпировать на каудомедиальной стороне кольца, если яичко или придаток яичка опустились. 22

При осмотре жеребца, страдающего коликами, всегда следует исследовать вагинальные кольца на предмет наличия кишечного ущемления. Пальпация растянутых петель кишечника и петли, спускающейся через вагинальное кольцо, указывает на то, что кишечник ущемлен в паховой области.Тяга за петлю обычно вызывает у лошади болезненную реакцию. У лошадей с септическим фуникулитом утолщение семенного канатика в области влагалищного кольца свидетельствует о проникновении инфекции в брюшную полость. У лошадей с неоплазией яичек утолщение семенного канатика у влагалищного кольца свидетельствует о том, что новообразование дало метастазы. Лимфатические узлы, окружающие терминальную часть аорты и ее ветви, также следует пальпировать на предмет наличия метастазов.

Для лошади с неизвестной историей кастрации, которая демонстрирует мужское поведение, или жеребца, известного как крипторхизм, исследование per rectum может быть полезным для определения того, пересек ли яичко влагалищное кольцо. 127 Определение местоположения удерживаемого яичка перед орхидэктомией особенно важно, если будет использоваться боковой или парамедианный доступ, поскольку паховое удерживаемое яичко трудно удалить с помощью любого доступа, кроме пахового. Пальпация брюшного яичка per rectum затруднена, потому что яичко маленькое и вялое, а также потому, что правильная связка яичка обычно удлинена, что позволяет яичку двигаться в широком диапазоне. Пальпация брюшного яичка per rectum неопытным исследователем должна рассматриваться как случайность, и на невозможность пальпировать брюшное яичко нельзя полагаться с диагностической точки зрения.Вагинальное кольцо не может быть пальпировано у лошадей с полной задержкой яичек в брюшной полости, но пальпация влагалищного кольца свидетельствует о том, что яичко или, по крайней мере, его придаток яичка опустился через кольцо в паховый канал. К сожалению, частичный брюшной крипторхид нельзя отличить от лошади, семенники которой прошли через вагинальное кольцо, путем исследования вагинальных колец в прямой кишке.

Обзор анального сфинктера

Анальный сфинктер – это группа мышц в конце прямой кишки, которая окружает задний проход и контролирует выделение стула, тем самым поддерживая воздержание.Есть две мышцы сфинктера: одна внутренняя, а другая внешняя.

Функция

Наружная мышца анального сфинктера помогает поддерживать удержание мочи и удерживать стул в прямой кишке. При потере мышечного контроля в сфинктере может возникнуть недержание кала. Внутренняя мышца не находится под произвольным контролем, а контролируется вегетативной нервной системой.

Внешний сфинктер можно контролировать произвольно, то есть его можно сжимать и разжимать.Внутренние и внешние мышцы работают вместе, выводя стул из организма через дефекацию.

Заболевания и состояния

Есть несколько заболеваний и состояний, которые могут повлиять на анальный сфинктер.

Анальный стеноз

Анальный стеноз не является распространенным заболеванием, но он может быть связан с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), причем при болезни Крона в большей степени, чем при язвенном колите. При анальном стенозе анальный сфинктер сужается до такой степени, что затрудняется опорожнение кишечника.Другие симптомы включают боль и кровотечение.

Анальный стеноз может возникнуть после операции, особенно после удаления геморроя, или быть связан с чрезмерным употреблением слабительного или инфекциями.

Болезнь Анального Крона

Поскольку болезнь Крона может поражать любую часть пищеварительного тракта от рта до ануса, она также может поражать анальный сфинктер. Подсчитано, что около трети пациентов с болезнью Крона будут иметь осложнения в перианальной области (части тела вокруг анального отверстия).

У людей с болезнью Крона могут развиться заболевания анального сфинктера, в том числе:

  • Абсцессы : Абсцесс – это область гноя, скапливающаяся после инфекции.
  • Трещины : Трещина – это разрыв анального канала, который может быть очень болезненным.
  • Свищ : Свищ – это аномальный канал между двумя частями тела, такими как анус и кожа.
  • Отек в области анального сфинктера
  • Язвы : Язва – это отверстие или язва в подкладке структуры, например анальных мышц.

Геморрой (сваи)

Геморрой – это опухшая вена вокруг ануса. Геморрой может развиться почти у любого человека, и это особая проблема для беременных, больных ВЗК, старше 50 лет или тех, кто страдает хроническим запором или диареей.

Недержание кала

Некоторые люди с ВЗК испытывают недержание мочи или непроизвольное выделение стула из прямой кишки. Это может произойти из-за обострения болезни или может быть результатом повреждения мышц анального сфинктера.

Недержание кала может быть очень неприятным для пациентов, и для его предотвращения важно контролировать воспаление, вызванное ВЗК.

Слово от Verywell

Осложнения, связанные с анальным сфинктером, чаще встречаются у людей с ВЗК, чем у людей, не страдающих болезнью Крона или язвенным колитом. Однако во многих случаях существуют доступные методы лечения.

Пациентам может быть неудобно обсуждать недержание мочи с врачами, но это важный признак заболевания, и часто с ним можно справиться с помощью лечения.Если недержание мочи никогда не обсуждается, его, конечно, никогда не лечить.

Болезнь Перианального Крона может быть сложной задачей для лечения, и посещение врача (или, по крайней мере, получение консультации с врачом), который специализируется на ВЗК, может быть полезным в лечении.

Гистологическое определение фасциальных структур заднебоковой прямой кишки | Британский журнал хирургии

Аннотация

Предпосылки

Для хирургов важно всестороннее понимание фасциальных структур вокруг прямой кишки.Мультиламинарные фасциальные структуры позволили по-разному интерпретировать надежные хирургические плоскости в ректальной хирургии.

Методы

Тазовые висцеральные материалы для гистологической оценки были получены от 12 трупов мужчин. Большие образцы, покрывающие обширные области вокруг мезоректума, заливали парафином с последующей подготовкой полусерийных горизонтальных и сагиттальных срезов для гистологического исследования.

Результаты

Гистологическое исследование показало фасцию прегипогастрального нерва и теменную пресакральную фасцию в ретроректальной многослойной структуре.Теменная пресакральная фасция, казалось, разделялась на несколько боковых продолжений. Фасция прегипогастрального нерва, по-видимому, присоединяется к самому медиальному продолжению теменной пресакральной фасции, которая продолжается вентрально и сообщается с фасцией Денонвилье. Какая-либо фасциальная структура, соединяющая непосредственно между собственной фасцией прямой кишки и теменной пресакральной фасцией (то есть ректо-крестцовой фасцией), на сагиттальных срезах не обнаружена.

Заключение

В ретроректальной многослойной структуре фасция прегипогастрального нерва видна между собственной фасцией прямой кишки и теменной пресакральной фасцией.Острое рассечение перед фасцией предгипогастрального нерва в соответствии с гистологической конфигурацией заднебоковых фасций представляется надежным.

Введение

Исчерпывающее понимание фасциальных структур, задне-латеральных по отношению к прямой кишке, критически важно для ректальных хирургов. Чтобы избежать пресакрального венозного кровотечения, повреждения вегетативного нерва и местного рецидива, проводят заднюю и боковую мобилизацию прямой кишки в соответствии с фасциальными структурами 1–5 .Однако описания этих фасций различаются в некоторых важных аспектах, хотя существует консенсус, что мезоректум окружен висцеральной фасцией 6 или собственной фасцией прямой кишки (FPR) 7 . Эта окружающая фасция в настоящем исследовании была названа FPR. Существуют разногласия по поводу того, какая фасция покрывает гипогастральный нерв (HGN) (рис. 1) и является ли ректосакральная фасция реальной структурой 14–17 или хирургическим артефактом, возникшим в результате фасциальной адгезии 11 , 18 .

Рис. 1

Предыдущие интерпретации ретроректальных фасциальных структур по a Fernandez-Represa et al. 8 , Хилд и Моран 6 и Дэвис 9 , b Chapuis et al. 10 , Bissett and Hill 11 и Church et al. 12 , c Takahashi et al. 13 , d Havenga et al. 14 и e Muntean 15 d и e верхний уровень показан справа, а нижний уровень слева. Хирургическая плоскость показана пунктирной линией. HGN, подчревный нерв; MR, мезоректум, R, прямая кишка

Рис. 1

Предыдущие интерпретации ретроректальных фасциальных структур с помощью a Fernandez-Represa et al. 8 , Хилд и Моран 6 и Дэвис 9 , b Chapuis et al. 10 , Bissett and Hill 11 и Church et al. 12 , c Takahashi et al. 13 , d Havenga et al. 14 и e Muntean 15 . В d и e верхний уровень показан справа, а нижний уровень слева. Хирургическая плоскость показана пунктирной линией. HGN, подчревный нерв; MR, mesorectum, R, rectum

В соответствии с предположением Bissett и Hill 11 , авторы предположили, что многослойная фасциальная структура, по-видимому, обеспечивает различные интерпретации надежной хирургической плоскости в ректальной хирургии.Поскольку возможно, что фасциальные структуры таза легко создаются как артефакты при диссекции и хирургии 19 , необходимо комплексное гистологическое исследование с использованием больших срезов, охватывающих обширные области вокруг мезоректума. Авторы недавно гистологически продемонстрировали, что одно из латеральных продолжений фасции Денонвилье отделяет HGN и тазовое сплетение от мезоректума 20 . Поэтому одной из целей настоящего исследования было выяснить, продолжается ли фасция Денонвилье и соединяется ли она с одной из ретроректальных фасций.

Методы

Тазовые висцеральные материалы для гистологической оценки были получены от 12 трупов мужчин, которые были переданы в дар Медицинскому университету Саппоро. Средний возраст на момент смерти составлял 82,4 (от 71 до 95) лет. Десять трупов были зафиксированы артериальной инъекцией 10% раствора формалина.

Для вскрытия свежего трупа под полным бактериальным контролем два замороженных таза погружали и оттаивали в течение ночи в физиологическом растворе, содержащем 0,1% азида натрия.Хирургическое рассечение прямой кишки было выполнено двумя опытными хирургами-колоректальными хирургами. Эти образцы заливали парафином, затем получали полусерийные горизонтальные срезы (толщиной 10–20 мкм) между уровнями первого и пятого крестцовых позвонков с интервалом 1 · 0–2 · 0 мм и окрашивали гематоксилином и эозином. Сагиттальные срезы (толщиной 20 мкм) делали по средней линии крестцовых позвонков. Уровни каудальнее пятого крестцового позвонка не исследовались. Комбинированные наблюдения горизонтальных и сагиттальных сечений, особенно срезов обоих типов одного и того же образца, предоставили подробную информацию о том, была ли фасция непрерывной или прерывистой.

Эта работа проводилась в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1995 г. (пересмотренной в Эдинбурге, 2000 г.), хотя настоящий исследовательский проект не включал каких-либо конкретных протоколов, которые требовали изучения и утверждения комитетом по этике.

Результаты

Гистологические наблюдения

Между уровнями первого и второго крестцовых позвонков были идентифицированы две фасции в пределах многослойной структуры между FPR и крестцовой надкостницей (рис.2а). Одна была расположена рядом с FPR и непосредственно вентрально от HGN (временно называемая пре-HGN фасцией), тогда как другая фасция располагалась дорсальнее HGN и непосредственно вентральнее от крестцовых вен. Последняя продолжалась до фасции, покрывающей вентральную поверхность мышцы, поднимающей задний проход (см. Ниже), и поэтому была названа теменной пресакральной фасцией. FPR, пре-HGN фасция и париетальная пресакральная фасция не были артефактами, вызванными гистологической подготовкой, поскольку все эти структуры были идентифицированы как тканые волокнистые ткани при большем увеличении.Напротив, мезоректум состоял из множества долек, но не было идентифицировано какой-либо конкретной фасциальной структуры, разделяющей доли.

Рис. 2

Гистологическое исследование неподвижных трупов: горизонтальные срезы фасциальных структур, окрашенные гематоксилином и эозином. a кзади от прямой кишки на уровне первого и второго крестцовых позвонков, b сзади от прямой кишки на уровне третьего по четвертый крестцовые позвонки и c сзади и сбоку от прямой кишки на уровне четвертого крестца позвонки.Средние ректальные вены (MRV) проходят через тазовое сплетение, которое считается латеральной связкой (белая звезда). Черные стрелки – собственная фасция прямой кишки; черные наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки – теменная пресакральная фасция; звездочки, мышцы, поднимающие задний проход. HGN, подчревный нерв; IGA, нижняя ягодичная артерия; IPV, внутренняя половая вена; MR, мезоректум; PM, грушевидная мышца; PN, половой нерв; ПСН, внутренностные нервы таза; PX, тазовое сплетение; R – прямая кишка, S1–4 – с первого по четвертый крестцовые позвонки; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

Рис.2

Гистологическое исследование неподвижных трупов: окрашенные гематоксилином и эозином горизонтальные срезы фасциальных структур. a кзади от прямой кишки на уровне первого и второго крестцовых позвонков, b сзади от прямой кишки на уровне третьего по четвертый крестцовые позвонки и c сзади и сбоку от прямой кишки на уровне четвертого крестца позвонки. Средние ректальные вены (MRV) проходят через тазовое сплетение, которое считается латеральной связкой (белая звезда).Черные стрелки – собственная фасция прямой кишки; черные наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки – теменная пресакральная фасция; звездочки, мышцы, поднимающие задний проход. HGN, подчревный нерв; IGA, нижняя ягодичная артерия; IPV, внутренняя половая вена; MR, мезоректум; PM, грушевидная мышца; PN, половой нерв; ПСН, внутренностные нервы таза; PX, тазовое сплетение; R – прямая кишка, S1–4 – с первого по четвертый крестцовые позвонки; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

На уровне третьего и четвертого крестцовых позвонков HGN не располагался вблизи крестца, а ретроректальная многослойная структура между FPR и крестцовой надкостницей была тонкой (рис.2б). FPR также был тонким и прикреплялся к фасции pre-HGN. FPR было трудно отличить от фасции до HGN. На этом уровне фасция pre-HGN и париетальная пресакральная фасция также включали толстые тканые фиброзные ткани.

Были идентифицированы тазовые чревные нервы, отходящие от третьего и четвертого крестцовых отверстий и идущие к тазовому сплетению (рис. 2c). Срезы включали мышцу, поднимающую задний проход. Теменная пресакральная фасция была разделена на несколько пластинок, проходящих вентролатерально: фасции, выстилающие или охватывающие тазовое сплетение; фасции, обеспечивающие заднее прикрепление мышцы, поднимающей задний проход, и выстилающие медиальную или верхнюю поверхность мышечного листа; и фасции, охватывающие половой нерв и связанные с ним нижние ягодичные и внутренние половые сосуды.

Непосредственно медиальнее тазового сплетения FPR и пре-HGN фасция, по-видимому, слились с одним из вентролатеральных продолжений или отделов теменной пресакральной фасции, в результате чего образовались очень толстые и многослойные фасции медиальнее тазового сплетения (рис. 2c). . Тазовое сплетение в этой области было упаковано толщиной 3–7 мм и плотно прилегало к боковой стороне мезоректума.

В сагиттальных срезах основные четыре фасции (FPR, пре-HGN фасция, теменная пресакральная фасция и крестцовая надкостница) были очевидны как многослойные структуры позади прямой кишки.Первые три располагались близко друг к другу на ширине 3–4 мм (рис. 3). Не было фасциальной структуры, соединяющей непосредственно между FPR и теменной пресакральной фасцией (то есть ректо-крестцовой фасцией), тогда как многослойные структуры располагались параллельно вогнутой вентральной поверхности крестца. Фасция pre-HGN была толстой на уровне третьего и четвертого крестцовых позвонков (рис. 3а, в).

Рис. 3

Гистологическое исследование неподвижных трупов: окрашенные гематоксилином и эозином сагиттальные срезы фасциальных структур позади прямой кишки. b и c показывают боксы, отмеченные цифрами и при большем увеличении. Черные стрелки – собственная фасция прямой кишки; черные наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки, теменная пресакральная фасция. MR, мезоректум; R – прямая кишка, S1–4 – с первого по четвертый крестцовые позвонки; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

Рис. 3

Гистологическое исследование неподвижных трупов: окрашенные гематоксилином и эозином сагиттальные срезы фасциальных структур позади прямой кишки. b и c показывают боксы, отмеченные цифрами и при большем увеличении. Черные стрелки – собственная фасция прямой кишки; черные наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки, теменная пресакральная фасция. MR, мезоректум; R – прямая кишка, S1–4 – с первого по четвертый крестцовые позвонки; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

Вскрытие свежего трупа и гистологическое исследование

При резком рассечении в бессосудистой плоскости ареолярной ткани под прямым зрением FPR была четко видна, а HGN был идентифицирован позади фасции pre-HGN (рис.4а, б). После задней мобилизации прямой кишки до уровня третьего или четвертого крестцового позвонка отчетливо наблюдалась так называемая ректосакральная фасция, соединяющая FPR и теменную структуру (рис. 4b). Полоса твердой мозговой оболочки была успешно прикреплена к ректо-крестцовой фасции, и плоскость закрыта лигированием. Гистологически твердая мозговая оболочка была четко идентифицирована между фасциями FPR и pre-HGN, но не было обнаружено фасций, соединяющих FPR с теменной пресакральной фасцией (рис. 4c).

Рис.4

Рассечение свежего трупа, показывающее a заднюю мобилизацию прямой кишки на уровне первого и второго крестцовых позвонков и b ретросакральную фасцию (RSF) на уровне третьего-четвертого крестцовых позвонков. c Гистологическая оценка свежего вскрытия трупа, с большим увеличением, показанным на вставке. Пунктирная линия в позициях и показывает хирургическую плоскость. Большая стрелка в b показывает положение вставленной твердой мозговой оболочки. Черные стрелки (в c ), собственная фасция прямой кишки; наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки – теменная пресакральная фасция; звездочки, dura mater.HGN, подчревный нерв; MR, мезоректум; R – прямая кишка; S1–4, с первого по четвертый крестцовые позвонки

Рис. 4

Диссекция свежего трупа, показывающая a заднюю мобилизацию прямой кишки на уровне первого и второго крестцовых позвонков и b ретросакральную фасцию (RSF) на уровне третьего-четвертого крестцовых позвонков. c Гистологическая оценка свежего вскрытия трупа, с большим увеличением, показанным на вставке. Пунктирная линия в позициях и показывает хирургическую плоскость.Большая стрелка в b показывает положение вставленной твердой мозговой оболочки. Черные стрелки (в c ), собственная фасция прямой кишки; наконечники стрел, фасция предгипогастрального нерва; белые стрелки – теменная пресакральная фасция; звездочки, dura mater. HGN, подчревный нерв; MR, мезоректум; R – прямая кишка; S1–4, от первого до четвертого крестцовых позвонков

Обсуждение

Настоящее исследование продемонстрировало, что, а не FPR, многослойная задняя оболочка мезоректума содержит еще две гистологически чистые и / или толстые фасции: теменную пресакральную фасцию 7 , 21–23 (синоним слова Вальдейера). фасция 12 ), покрывающая пресакральное венозное сплетение и фасцию пре-HGN непосредственно вентрально по отношению к ходу HGN.Термин «оболочка гипогастрального нерва 24 , 25 , а не фасция до HGN, кажется уместным, поскольку HGN окружена соединительными тканями при резком рассечении во время операции 10 , 11 , 26 . Острое рассечение перед фасцией pre-HGN, по-видимому, ведет плоскость точно между тазовым сплетением и FPR. Напротив, хирургическая плоскость вдоль теменной пресакральной фасции может ввести хирурга в заблуждение и привести к повреждению тазовых внутренних нервов и / или тазового сплетения, поскольку теменная пресакральная фасция делится на несколько пластинок, выстилающих или охватывающих эти нервы (рис.5).

Рис. 5

Схематическое изображение фасциальных структур заднебоковой по отношению к прямой кишке. Один отдел париетальной пресакральной фасции (PF) продолжается до внутримазовой фасции, выстилающей levator ani (LA), а другой продолжается вентролатерально, соединяясь с фасцией Denonvilliers (DVF). Структура, похожая на брыжейку (обведена пунктирной линией), распространяется на внутренние органы от теменных структур. Урологический сосудисто-нервный пучок (NVB) может быть окружен вторичными отделами (звездочками) вышеупомянутых фасций 28 .FPR, собственная фасция прямой кишки; HGN, подчревный нерв; MR, мезоректум; PM, грушевидная мышца; PN, половой нерв; пре-HGF, пре-HGN фасция; PSN, внутренностный нерв таза; PX, тазовое сплетение; R – прямая кишка; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

Рис. 5

Схематическое изображение фасциальных структур заднебоковой по отношению к прямой кишке. Один отдел париетальной пресакральной фасции (PF) продолжается до внутримазовой фасции, выстилающей levator ani (LA), а другой продолжается вентролатерально, соединяясь с фасцией Denonvilliers (DVF).Структура, похожая на брыжейку (обведена пунктирной линией), распространяется на внутренние органы от теменных структур. Урологический сосудисто-нервный пучок (NVB) может быть окружен вторичными отделами (звездочками) вышеупомянутых фасций 28 . FPR, собственная фасция прямой кишки; HGN, подчревный нерв; MR, мезоректум; PM, грушевидная мышца; PN, половой нерв; пре-HGF, пре-HGN фасция; PSN, внутренностный нерв таза; PX, тазовое сплетение; R – прямая кишка; SRA, верхняя ректальная артерия; SRV, верхняя ректальная вена

Кажется, что FPR прикрепляется к этой многослойной структуре или присоединяется к ней.Примечательно, что ранее было продемонстрировано, что одно латеральное продолжение фасции Денонвилье отделяет тазовое сплетение от мезоректума 20 . Более того, гистологически FPR, по-видимому, прикрепляется к фасции Денонвилье и ее латеральному продолжению. В результате этой морфологии латеральное продолжение фасции Денонвилье 20 , скорее всего, соответствовало самому медиальному отделу теменной пресакральной фасции и фасции пре-HGN в настоящем исследовании. Внешняя фасциальная трубка, включая теменную пресакральную фасцию, фасцию Денонвилье и сообщающуюся часть между ними, кажется, окружает мезоректум непосредственно за пределами FPR.

Учитывая очень тесную топографическую связь между внешней фасциальной трубкой и FPR, анатомы редко идентифицируют FPR 27 . Фасция пре-HGN, или оболочка HGN, кажется, присоединяется к этой внешней трубке с медиальной стороны. Более того, в сочетании с другим париетальным фасциальным отделом внешняя фасциальная трубка, по-видимому, обеспечивает брыжеподобную структуру для мочеполовых органов (Рис. 5), в которой тазовые чревные нервы продолжаются до кавернозного нерва 29 . Связующий участок между теменной пресакральной фасцией и фасцией Денонвилье, охватывающий брыжеподобную структуру мочеполовых внутренних органов, нельзя рассматривать просто как «теменную» фасцию.

Дорсовентральное фасциальное сообщение между теменной пресакральной фасцией и фасцией Денонвилье было толстым и прилегало к FPR около тазового сплетения. Авторы предположили, что, когда средняя ректальная артерия отсутствует, так называемая боковая связка прямой кишки, вероятно, будет соответствовать хирургическому артефакту, когда FPR отделяется в месте сращения, а отделы теменной пресакральной фасции фасцикулируются путем тракции. 30 , 31 .Прямая фасциальная связь между FPR и крестцовой надкостницей на уровне третьего и четвертого крестцовых позвонков была маловероятна. Настоящее рассечение свежего трупа в сочетании с гистологическим исследованием продемонстрировало, что так называемая ректосакральная фасция, вероятно, соответствовала хирургическому артефакту, который возник, когда была отделена плотно упакованная задняя многослойная структура. В многослойной структуре фасция пре-HGN была особенно толстой на этом уровне. Однако, кстати, настоящие гистологические находки не включали вены мезоректума, дренирующие в крестцовую вену позади теменной пресакральной фасции.Дорсальный венозный отток может происходить через сосудистую оболочку, напоминающую ректосакральную фасцию.

Это исследование показало, что пре-HGN фасция очевидна между FPR и теменной пресакральной фасцией в ретроректальной многослойной структуре. Острое рассечение перед фасцией pre-HGN кажется надежным в соответствии с гистологической конфигурацией заднебоковых фасций.

Список литературы

1

Heald

RJ

,

Муж

EM

,

Ryall

RD

.

Мезоректум в хирургии рака прямой кишки – ключ к рецидиву тазовых органов?

Br J Surg

1982

;

69

:

613

616

,2

Quirke

P

,

Durdey

P

,

Dixon

MF

,

Williams

NS

NS

NS

Местный рецидив аденокарциномы прямой кишки из-за неадекватной хирургической резекции. Гистопатологическое исследование латерального распространения опухоли и хирургическое удаление

.

Ланцет

1986

;

ii

:

996

999

.3

Enker

WE

,

Thaler

HT

,

Cranor

ML

,

Polyak

T

.

Тотальное мезоректальное иссечение в оперативном лечении рака прямой кишки

.

J Am Coll Surg

1995

;

181

:

335

346

.4

Мория

Y

,

Сугихара

K

,

Akasu

T

,

Fujita

S

S

S

.

Нервосохраняющая операция с расслоением латерального узла при распространенном раке нижней части прямой кишки

.

евро J Cancer

1995

;

31A

:

1229

1232

.5

Сугихара

K

,

Moriya

Y

,

Akasu

T

,

Fujita

S

S

Консервация тазовых вегетативных нервов у пациентов с карциномой прямой кишки. Онкологический и функциональный исход

.

Cancer

1996

;

78

:

1871

1880

,6

Heald

RJ

,

Moran

BJ

.

Эмбриология и анатомия прямой кишки

.

Semin Surg Oncol

1998

;

15

:

66

71

,7

Bisset

IP

,

Chau

KY

,

Hill

GL

.

Экстрафасциальное иссечение прямой кишки: хирургическая анатомия собственной фасции

.

Dis Colon Rectum

2000

;

43

:

903

910

,8

Fernandez-Represa

JA

,

Mayol

JM

,

Garcia-Aguilar

J

.

Полное иссечение мезоректального отдела при раке прямой кишки: правда скрывается под

.

World J Surg

2004

;

28

:

113

116

,9

Дэвис

MR

.

Анатомия нервной системы прямой кишки, мочевого пузыря и внутренних половых органов при аноректальной дисгенезии у мужчин

.

J Pediatr Surg

1997

;

32

:

536

541

.10

Chapuis

P

,

Bokey

L

,

Fahrer

M

,

Sinclair

G

000 9000

G

Мобилизация прямой кишки: анатомические концепции и книжная полка снова

.

Dis Colon Rectum

2002

;

45

:

1

8

.11

Bissett

IP

,

Hill

GL

.

Экстрафасциальное иссечение прямой кишки при раке: методика предотвращения осложнений ректальной мобилизации

.

Semin Surg Oncol

2000

;

18

:

207

215

.12

Церковь

JM

,

Раудкиви

PJ

,

Hill

GL

.

Хирургическая анатомия прямой кишки – обзор, имеющий особое отношение к опасностям ректальной мобилизации

.

Int J Colorectal Dis

1987

;

2

:

158

166

.13

Takahashi

T

,

Ueno

M

,

Azekura

K

,

Ohta

H

Боковая связка: ее анатомия и клиническое значение

.

Semin Surg Oncol

2000

;

19

:

386

395

.14

Havenga

K

,

DeRuiter

MC

,

Enker

WE

,

Welvaart

K

K

K

Анатомическая основа тотального мезоректального иссечения вегетативных нервов при раке прямой кишки

.

Br J Surg

1996

;

83

:

384

388

.15

Muntean

V

.

Хирургическая анатомия фасций и фасциальных пространств, связанных с прямой кишкой

.

Рентген хирургический Анат

1999

;

21

:

319

324

,16

Крапп

AR

,

Катбертсон

AM

.

Уильям Вальдейер и ректо-крестцовая фасция

.

Surg Gynecol Obstet

1974

;

138

:

252

256

,17

Sato

K

,

Sato

T

.

Сосудистый и нейрональный состав боковой связки прямой кишки и ректо-крестцовой фасции

.

Хирургическая радиолокационная Анат

1991

;

13

:

17

22

.18

Diop

M

,

Parratte

B

,

Tatu

L

,

Vuillier

000

, Br Монье

Г

.

«Мезоректум»: хирургическое значение анатомического доступа

.

Рентген хирургический Анат

2003

;

25

:

290

304

,19

Диапазон

RL

,

Woodburne

RT

.

Макро- и микроскопическая анатомия поперечной шейной связки

.

Am J Obstet Gynecol

1964

;

90

:

460

467

.20

Кинугаса

Y

,

Murakami

G

,

Uchimoto

K

,

000

000

000 Takenaka

Сугихара

К

.

Операция позади фасции Денонвилье для надежного сохранения урогенитальных вегетативных нервов при тотальном мезоректальном иссечении: гистологическое исследование с использованием трупных образцов, включая хирургический эксперимент с использованием свежих трупных моделей

. Dis Colon Rectum , DOI: 10.1007 / s10350-006-0557-7, 31 мая

2006

; 49 :

1024

1032

,21

Fritsch

H

.

Топография вегетативных нервов таза у плодов человека между 21–29 неделями беременности

.

Анат Эмбриол

1989

;

180

:

57

64

.22

Fritsch

H

.

Топография и подразделение соединительной ткани таза у плода человека и взрослого человека

.

Рентген хирургический Анат

1994

;

16

:

259

265

,23

Fritsch

H

,

Hotzinger

H

.

Томографическая анатомия таза, висцеральной соединительной ткани таза и ее отделов

.

Clin Anat

1995

;

8

:

17

24

.24

Ябуки

Y

,

Sasaki

H

,

Hatakeyama

N

,

Murakami

G

G

Расхождения между классической анатомией и современной гинекологической хирургией структуры соединительной ткани таза: гармонизация этих концепций путем совместного вскрытия трупа

.

Am J Obstet Gynecol

2005

;

193

:

7

15

.25

Тамакава

M

,

Murakami

G

,

Takashima

K

,

Kato

T

,

Hareyama

M

.

Фасциальные структуры и вегетативные нервы в женском тазу: исследование с использованием макроскопических срезов и их соответствующей гистологии

.

Anat Sci Int

2003

;

78

:

228

242

.26

Maas

K

,

Moriya

Y

,

Kenter

G

,

Trimbos

B

, Vel .

Просьба о сохранении тазовых вегетативных нервов

.

Ланцет

1999

;

354

:

772

773

.27

Fritsch

H

,

Lienemann

A

,

Brenner

E

,

Ludwikowski

0003000300030003000

Клиническая анатомия тазового дна

.

Adv Anat Embryol Cell Biol

2004

;

175

:

1

64

.28

Takenaka

A

,

Hara

R

,

Soga

H

,

Murakami

G

,

Fujisawa

M

.

Новый метод доступа к эндоплазматической фасции при позадилонной радикальной простатэктомии, основанный на анатомическом исследовании неподвижных и свежих трупов

.

БЖУ Инт

2005

;

95

:

766

771

,29

Такенака

A

,

Мураками

G

,

Soga

H

,

Han

SH

,

Fujisawa

M

.

Анатомический анализ сосудисто-нервного пучка, снабжающего кавернозную ткань полового члена, для обеспечения надежного трансплантата нерва после радикальной простатэктомии

.

Дж Урол

2004

;

172

:

1032

1035

.30

Jones

OM

,

Smeulders

N

,

Wiseman

O

,

Miller

R

R

Боковые связки прямой кишки: анатомическое исследование

.

Br J Surg

1999

;

86

:

487

489

.31

Мория

Y

,

Сугихара

K

,

Akasu

T

,

Fujita

S

S

S

.

Важность расширенной лимфаденэктомии с диссекцией латерального узла при распространенном раке нижней части прямой кишки

.

World J Surg

1997

;

21

:

728

732

.

Авторские права © 2007 British Journal of Surgery Society Ltd.Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Эта статья публикуется и распространяется в соответствии с условиями модели публикации стандартных журналов Oxford University Press (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus / standard_publication_model)

H) Прямая кишка – OzRadOnc

Структура

Прямая кишка представляет собой полую трубку, которая продолжается с сигмовидной кишкой проксимально и с анальным каналом дистально.Место соединения с сигмовидной кишкой находится примерно в 15 см от внешнего края анального отверстия и характеризуется окружными мышцами вместо трех taeniae coli. Прямая кишка имеет три выступающих боковых изгиба (вправо / влево / вправо от верхней к нижней). Внутренняя слизистая оболочка от розового до коричневого цвета с тремя складками, которые способствуют удержанию анального канала.
Брюшина – важный ориентир. Верхняя треть прямой кишки покрыта брюшиной с передней и боковой стороны. Средняя треть связана с брюшиной только с передней стороны.Нижняя треть полностью забрюшинна.
Мезоректум – важная хирургическая и рентгенологическая структура. Он включает верхнюю ректальную артерию и вену, а также многочисленные лимфатические узлы, а также ректальные ветви нижнего подъязычного сплетения. Он ограничен мезоректальной фасцией, отдельным слоем, отделяющим ректальный жир от другого тазового жира.


Отношения

Простата и семенные железы лежат спереди, разделенные фасцией предстательной железы. Выше перитонеального отражения (ректовезикальный мешок) тонкий кишечник может находиться между прямой кишкой и простатой.
Прямая кишка латерально связана с мышцами, поднимающими задний проход, и седалищной ямкой.
Сзади прямая кишка находится в непосредственной близости от крестца и копчика, грушевидной мышцы и нервов пояснично-крестцового сплетения.
Нижний анальный канал и анококцигеальная связка.
Сигмовидная кишка лежит впереди и вверху, проксимальное продолжение прямой кишки.


Микроскопическая структура

Прямая кишка выстлана столбчатым эпителием с глубокими криптами, которые выделяют слизь.Мускулистая оболочка состоит из трех слоев. Прямая кишка лежит в рыхлой соединительной ткани мезоректума.


Нейроваскулярное снабжение

Артериальное кровоснабжение

Артериальное кровоснабжение прямой кишки сложное. Верхняя часть получает большую часть крови из верхней ректальной артерии, терминальной ветви нижней брыжеечной артерии, которая также снабжает сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Средняя часть получает питание от средней ректальной артерии, ветви внутренней подвздошной артерии.Нижняя часть получает некоторое питание от нижней ректальной артерии, которая является ветвью внутренней половой артерии, которая сама является конечной ветвью внутренней подвздошной артерии [1].

Венозный дренаж

Венозный дренаж прямой кишки тоже сложен! Кровь собирается во внутреннее (между эпителием и собственной мышечной тканью) и внешнее венозное сплетение (за пределами собственной мышечной ткани). Внутреннее сплетение в основном дренируется в нижнюю ректальную вену и, следовательно, в воротную вену.Наружное сплетение стекает во внутреннюю половую вену или внутреннюю подвздошную вену и, таким образом, в нижнюю полую вену.

Лимфатик

Лимфатические сосуды от прямой кишки к мезоректальным узлам. Отсюда они могут проходить вверх к узлам вдоль нижних брыжеечных вен или к внутренним подвздошным или пресакральным узлам.

Нервы

Прямая кишка получает вегетативную энергию от симпатических (возникающих из поясничного сплетения) и парасимпатических нервов (исходящих от S2-S4).

Ссылки


Библиография

1. Стандринг, С. (2008). Анатомия Грея. Черчилль Ливингстон.

Прямая кишка, анус и промежность | Veterian Key


Прямая кишка начинается у входа в таз и заканчивается вентрально по отношению ко второму или третьему хвостовому позвонку в начале анального канала. 192 Наружная мышца анального сфинктера ограничивает каудальные границы прямой кишки. Большая часть прямой кишки находится в брюшной полости; однако короткий сегмент продолжается забрюшинно, прежде чем присоединиться к анальному каналу.Черепная часть прямой кишки подвешена к крестцу за мезоректум. Забрюшинная часть прямой кишки и анальный канал поддерживаются мышцами тазовой диафрагмы. Отражение брюшины у собак расположено ниже второго копчикового позвонка, а у кошек немного ближе к хвосту. 91 Парные параректальные ямки образуются за счет перитонеального отражения по обе стороны от прямой кишки. Внутрибрюшинная часть прямой кишки имеет четыре слоя: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечный слой, содержащий внутренний круговой и внешний продольный слой гладких мышц, и серозную оболочку. 235 318 Забрюшинная часть прямой кишки лишена серозного слоя, что может иметь значение для хирургического заживления.

У собак черепная ректальная артерия, по-видимому, обеспечивает большую часть кровоснабжения конечных отделов толстой и прямой кишки. Средняя и каудальная ректальные артерии снабжают непостоянными и относительно незначительными количествами 87 (рис. 94-1). Внутритазовая прямая кишка имеет менее адекватное кровоснабжение, чем проксимальная прямая кишка; Следовательно, во время ректальной хирургии следует сохранить краниальную ректальную артерию, за исключением случаев резекции внутритазовой прямой кишки.У кошек внутритазовая прямая кишка в достаточной мере снабжается кровью средней и каудальной ректальных артерий или других сосудов. 87


Рис. 94-1 Артерии женского таза, правая боковая сторона. (Из Evans HE, de Lahunta A: Miller’s anatomy of the dog, ed 4, St Louis, 2013, Saunders / Elsevier.)

Анальный канал имеет длину примерно 1 см и разделен на столбчатую, промежуточную и кожную зоны. (Рисунок 94-2). Промежуточная зона образует отчетливый гребень, называемый кожно-кожной линией . 79 Внутри столбчатой ​​и промежуточной зон находятся трубчатые потовые железы, известные как анальные железы. 79 Анальные железы у собак состоят из секреторной части и системы выводных протоков, которые имеют мешковидные расширения. Секреторный эпителий и система выводных протоков продуцируют большое количество нейтральных гликопротеинов, в частности, с различными концевыми сахарами. Этот гидрофобный сахар может контролировать вязкоупругие свойства слизи анальной железы, в результате чего образуется стабильная слизистая оболочка для образовавшихся фекалий.Кроме того, система выводных протоков с их мешковидными расширениями участвует в созревании и производстве секрета. 301


Рис. 94-2. Дистальный отдел прямой кишки и анальный канал, открытые по дорсальной средней линии. (Из Evans HE, de Lahunta A: Miller’s anatomy of the dog, ed 4, St Louis, 2013, Saunders / Elsevier.)

Кожная зона анального канала далее подразделяется на внутреннюю зону, где находятся анальные мешочки. расположена и внешняя зона. Обе зоны богаты железистой тканью: настоящие анальные железы присутствуют во внутренней зоне, а околоплодные железы (перианальные, гепатоидные) – во внешней зоне. 11,135 Анальные мешки – инвагинации внутренней кожной зоны. Внутренняя анальная мышца сфинктера представляет собой каудальное утолщение кругового гладкомышечного слоя прямой кишки. 318 Наружный анальный сфинктер представляет собой большую окружную полосу скелетных мышц, которая способствует максимальному растяжению прямой кишки для накопления фекалий, сохраняя анальный контроль и, таким образом, удержание фекалий. Анальные мешочки лежат между этими двумя мышцами по обе стороны от ануса. Анальный канал кровоснабжается от ветвей внутренней половой артерии.Кровоснабжение наружного анального сфинктера осуществляется через промежностные артерии.

Аноректальное исследование

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология: Прямая кишка (C0034896)

Определение (MSHCZE) Distální součást STŘEVA TLUSTÉHO vymezená esovitou kličkou (COLON SIGMOIDEUM) и ANÁLNÍM KANÁLEM.
Определение (NCI_NCI-GLOSS) Последние несколько дюймов толстой кишки, ближайшие к анусу.
Определение (NCI_CDISC) Терминальная часть желудочно-кишечного тракта, простирающаяся от ректосигмоидного перехода до анального канала.(NCI)
Определение (NCI) Терминальная часть желудочно-кишечного тракта, простирающаяся от ректосигмоидного перехода до анального канала.
Определение (MSH) Дистальный сегмент БОЛЬШОЙ КИШКИ, между СИГМОИДНОЙ ОБОЛОЧКОЙ и АНАЛЬНЫМ КАНАЛОМ.
Концепции Часть тела, орган или компонент органа ( T023 )
MSH D012007
SnomedCT 34402009
HL7 RECTU
LNC LP7540-0, MTHU001439, LA16840-3
Английский Прямая кишка, прямая кишка, геморрой, прямая кишка, прямая кишка, БОЛЬШАЯ КИШКА, прямая кишка, прямая кишка, структура прямой кишки, структура прямой кишки (структура тела), прямая кишка, NOS
Шведский Ändtarm
Чешский rektum, konečník
финский Peräsuoli
Русский КИШКА ПРИАМАЯ, ПРИАМАЯ КИШКА, КИШКА ПРЯМАЯ, ПРЯМАЯ КИШКА
Хорватский РЕКТУМ
латышский Тайсна зарна
Польский Odbytnica, Prostnica
Норвежский Endetarm, Rektum
Испанский estructura del recto (телесная оболочка), estructura del recto, recto, Recto
Французский Прямая кишка
Немецкий Прямая кишка, Ректум, Мастдарм
Итальянский Retto
Голландский Эндельдарм, прямая кишка
Португальский Reto

Онтология: Аноректальное строение (C0459883)

Концепции Часть тела, орган или компонент органа ( T023 )
SnomedCT 281088000
Английский Аноректальное строение, Аноректальное строение (строение тела)
Испанский estructura anorrectal (estructura corporal), estructura anorrectal

Онтология: Аноректальное расстройство (C0687707)

Определение (CSP) нарушение структуры, функции или обоих ануса и / или прямой кишки.
Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
SnomedCT 426867001
Итальянский Patologia anorettale, Patologia ano-rettale NAS, Patologia anorettale (NAS)
Голландский аноректальная аноднезия (NAO), аноректальная аноэндоенинг NAO, аноректальная аноэндоенинг
Французский Проблемы с аноректальным SAI, Заболевание аноректальным SAI, Проблемы с аноректальным отделением
Немецкий anorektale Erkrankung NNB, anorektale Erkrankung (NNB), anorektale Erkrankung
Португальский Afecção ano-rectal NE, Afecção ano-rectal
Испанский Trastorno anorrectal NEOM, Trastorno anorrectal (NEOM), trastorno anorrectal, trastorno anorrectal (трасторно), Trastorno anorrectal
Японский 肛門 直腸 障害 NOS, 肛門 直腸 障害, 肛門 直腸 障害 (NOS), コ ウ モ ン チ チ ョ ウ シ ョ ウ ガ イ NOS, コ ウ モ ン チ ョ チ シ ョ ウ
Английский Аноректальное расстройство (расстройство), аноректальное расстройство, аноректальное расстройство БДУ, аноректальное расстройство (БДУ), аноректальное расстройство, аноректальное расстройство, аноректальные заболевания
Чешский Anorektální porucha, Anorektální porucha NOS, Anorektální porucha (NOS)
Венгерский Ano-rectalis betegség k.m.n., Anorectalis betegség, Anorectalis betegség (k.m.n.)

Онтология: Пектинатная линия (C0821671)

Концепции Расположение или область тела ( T029 )
Английский Linea pectinata, пектинатная линия, пектинатная линия, пектинатная линия
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *