Рак кишечника 4 стадии: Стадии рака прямой кишки — Колопроктология

Содержание

История академика Муминова. Не подлежащий операции рак 4 стадии.

Академик Муминов вернулся к значимой научной работе. Продолжение показательной истории пациента, имеющего не подлежащий операции рак 4 стадии https://www.ronc.ru/about/lenta-sobytiy/istoriya-tadzhikskogo-akademika-muminova-ili-pochemu-onkotse….

Летом 2020 года академик Хикмат Муминов поступил в онкоцентр НМИЦ онкологии им. Блохина с раком прямой кишки 4 стадии. Были метастазы в печени. Такой случай — совершенно неоперабельный. В первую очередь у Муминова взяли иммуногистохимический анализ и срочно начали первый курс химической терапии. По результатам анализа оказалось, что мутаций проверяемых генов нет, а это значило, что ему можно было начинать таргетную химиотерапию. — «Я реально расплакался, как услышал это», — сказал Хикмат Халимович.

— Весь секрет в активации каскада нужных реакций внутри раковой клетки, — разъяснила Елена Артамонова, заведующая отделением химиотерапии №1. Если обнаружено отсутствие мутации конкретного белка у пациента, то мы блокируем определённый рецептор на поверхности онкологической клетки, и цепь стандартных реакций надёжно прерывается. Это вызывает гибель злокачественной клетки. После анализа мы поняли, какой огромный ассортимент препаратов для таргетной химиотерапии нам доступен с этим пациентом. Поэтому уже с самого начала рассчитывали на отличный результат лечения.

Академик прошёл 11 курсов таргетной химиотерапии. — «Каждый четвёртый курс было тщательное контрольное обследование. И каждый раз результаты радовали, метастазов в печени становилось всё меньше, опухоль в кишке тоже поступательно уменьшалась. Это давало силы дальше проходить терапию, которую переносил тяжело, с рядом побочных симптомов. Да что там говорить — результаты этих контрольных осмотров просто окрыляли!», — говорит Хикмат Муминов.

Через полгода на МРТ, КТ и ПЭТ специалисты увидели, что метастазы в печени сократились на 70%, а опухоль в кишке на 50%. И, важнейший факт, не появилось ни одного нового очага! Это означало, что можно назначить радикальную резекцию, которая и была выполнена 18 марта 2021. Врач провёл резекцию печени в нескольких сегментах и опухоли в прямой кишке. Операция была завершена реконструкцией новой кишки.

— Мы использовали хирургическую технологию second-look, которая подразу-мевает контроль ткани печени УЗИ-датчиком прямо во время операции. Аппарат настроен на поиск самых мельчайших метастазов. Так что была возможность удалить их все. Но мы никаких новых образований не нашли, в данном случае. Предварительная терапия дала очень хороший эффект». — рассказал Данил Подлужный, заведующий отделением по терапии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны.

— Основную часть успешного лечения составила таргетная терапия. Сейчас в организме пациента не обнаруживаются проявления онкологии. Ситуация уникальна тем, что пять лет назад подобному пациенту бы гарантированно отказали в медицинской помощи. А сейчас стал возможен 100% результат!

Мы даже сохранили пациенту анус, что очень важно для социальной реабилитации, — прокомментировал Вячеслав Алиев, врач колопроктологического отделения.

— Идеология коллективной работы была зарождена профессором.

В.И Кнышем в 80-90-х годах. Его начинание продолжил Ю.А. Барсуков. А сейчас традицию продолжаем мы, — говорит врач Алиев. — Эта сложнейшая хирургия для наших хирургов является рутинной ежедневной работой.

Гистология показала, что удалённые фрагменты печени имели выраженную степень патоморфоза (100% погибшие). Но, согласно международному протоколу, удаление таких элементов всё равно обязательно. А вот в прямой кишке 30% раковых клеток оставались живыми, так что без резекции могли опять пойти в рост.

— Я планирую быстрее восстановиться и сразу лететь в Дубну, меня там ждут в институте ядерных исследований. Уже можно впрягаться! Ведь впереди очень много работы над новыми сверхпроводниками. Изготовленные на их основе компьютеры будут работать на квантовых битах и позволят быстро решать такие задачи, на которые при современном уровне техники потребуются тысячи лет, — говорит академик Муминов.

Эта беседа с академиком происходит в палате онкоцентра. Но из его телефона слышится шум — он уже проводит удалённые обсуждения с коллегами, то есть, с головой окунулся в работу.

Вот так на сегодняшний день обстоит чудесная история Хикмата Муминова. Скоро вы увидите, что в этом нет чуда, просто научные исследования и практический опыт российских врачей позволили выйти на новую ступень в лечении запущенных онкологических поражений. Чёткая и слаженная работа многодисциплинарной коман-ды врачей онкологического центра Блохина, совместное использование химиотерапии и хирургии позволяют ежедневно продлевать жизни тысячам пациентов.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ВТОРОЙ СТАДИИ | Федянин

1. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et.al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12 (6):575–82.

2. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Tumor regression grading after preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal carcinoma revisited: updated results of the CAO/ARO/AIO-94 trial. Published online ahead of print at www.jco.org on April 21, 2014.

3. Park IJ, Eng C, You YN, et al. Exploratory analysis of adjuvant chemotherapy effects after preoperative chemoradiotherapy and radical resection for rectal cancer. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl 4; abstr 557).

4. Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT, Wille-Jorgensen P, Mocellin S. Postoperative adjuvant chemotherapy in rectal cancer operated for cure. Cochrane Database Syst Rev 2012;3: CD004078.

5. QUASAR Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020–29.

6. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al: Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 355:1114–1123, 2006.

7. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al: Enhanced tumorocidal effect of preoperative radiotherapy on rectal cancer by adding chemotherapy: Results from the 22921 EORTC randomized trial. J Clin Oncol 23:5620–5627, 2005.

8. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al. Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC 22921 randomised study. Lancet Oncol 2014; 15: 184–90.

9. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al: Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 355:1114–1123, 2006.

10. Cionini L, Sainato A, De Paoli A, et al. Final results of randomized trial on adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiation in rectal cancer. Radiother Oncol 2010; 96 (suppl 1): S113.

11. Breugom AJ, van den Broek CBM, van Gijn W et al. The value of adjuvant chemotherapy in rectal cancer patients after preoperative radiotherapy or chemotherapy followed by TME-surgery: the PROCTOR/SCRIPT study. Eur J Cancer 2013; 49 (suppl 3): S1.

12. Glynne-Jones R, Counsell N, Quirke P, et al. Chronicle: results of a randomised phase III trial in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation randomising postoperative adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (XELOX) versus control. Ann Oncol. 2014 Jul;25 (7):1356–62

13. Hofheinz RD, Wenz F, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fl uorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomised, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012; 13: 579–88.

14. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomised trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04. J Clin Oncol 2012; 30: 3827–33.

15. Gresham G, Speers C, Woods R, et al. Association of time to adjuvant chemotherapy (TTAC) and overall survival among patients with rectal cancer treated with preoperative radiation. J Clin Oncol 30: 2012 (suppl 34; abstr 461).

16. Hong Y S, Nam B H, Jung K H, et al. Adjuvant chemotherapy with oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin (FOLFOX) versus 5-fluorouracil/leucovorin (FL) in patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy followed by surgery: A randomized phase II study (The ADORE). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3570).

17. Федянин М. Ю., Трякин А. А., Тюляндин С. А. Адъювантная химиотерапия после химиолучевого лечения рака прямой кишки. Онкологическая колопроктология 2014, № 2, стр. 5–12.

18. Fietkau R, Barten M, Klautke G, et al: Adjuvant chemotherapy may not be necessary for patients with ypN0-category after neoadjuvant chemoradiotherapy of rectal cancer. Dis Colon Rectum 49:1284–1292, 2006.

19. Pereira VSA, Reig O et al. Do we need adjuvant therapy in rectal cancer with complete pathologic response (ypT0N0) after induction chemoradiation and laparoscopic mesorectal excision? J Clin Oncol. Presented at the 2012 ASCO Annual Meeting, June 2012. 2012; suppl: abstr 3536.

20. Govindarajan A, Reidy D, Weiser MR, et al. Recurrence rates and prognostic factors in ypN0 rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation and total mesorectal excision. Ann Surg Oncol (2011) 18:3666–3672.

21. Capirci C, Valentini V, Cionini L et al (2008) Prognostic value of pathologic complete response after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer: long-term analysis of 566 ypCR patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (1):99–107.

22. Park IJ, Eng C, You YN, et al. Exploratory analysis of adjuvant chemotherapy effects after preoperative chemoradiotherapy and radical resection for rectal cancer. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl 4; abstr 557).

23. Beets GL, Maas M, Nelemans PJ, et al. Evaluation of response after chemoradiation for rectal cancer as a predictive factor for the benefit of adjuvant chemotherapy: A pooled analysis of 2,724 individual patients. J Clin Oncol 29: 2011 (suppl 4; abstr 361).

24. Ravi P, Kiran, MD, Hasan T. Kirat, et al. Is adjuvant chemotherapy really needed after curative surgery for rectal cancer patients who are node-negative after neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Surg Oncol (2012) 19:1206–1212.

25. Huh JW, Kim HR (2009) Postoperative chemotherapy after neoadjuvant chemoradiation and surgery for rectal cancer: is it essential for patients with ypT0–2N0? J Surg Oncol 100:387–391.

26. You KY, Huang R, Ding PR, et al. Selective use of adjuvant chemotherapy for rectal cancer patients with ypN0. Int J Colorectal Dis DOI 10.1007/ s00384–014–1831–0.

27. Kiran RP, Nisar PJ, Pelley RJ, et al. Role of routine adjuvant chemotherapy after neoadjuvant chemoradiotherapy and resection in low-risk patients with rectal cancer. J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr e14032).

28. Chan AK, Wong AO, Langevin J, et al. Preoperative chemotherapy and pelvic radiation for tethered or fixed rectal cancer: a phase II dose escalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48 (3):843–56.

29. Hong Y. S., Nam B. H., Kim K. P., et al. Adjuvant chemotherapy with oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin (FOLFOX) versus 5-fluorouracil/leucovorin (FL) for rectal cancer patients whose postoperative yp stage 2 or 3 after preoperative chemoradiotherapy: Updated results of 3-year disease-free survival from a randomized phase II study (The ADORE). JClinOncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 3502).

30. VickersMM, Mercer J, Kumar A, et al. Association of adjuvant chemotherapy with clinical outcomes in patients treated with neoadjuvant chemoradiation for locally advanced rectal cancer. JClinOncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 3628).

Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью (с комментарием)

Лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью, до настоящего времени остается одним из сложных вопросов неотложной хирургии и онкологии [1—11]. При достижениях современной хирургии и интенсивной терапии количество летальных исходов и осложнений все же достигает 15—34 и 32—64% соответственно [7, 10, 11]. Остается высоким и процент паллиативных оперативных вмешательств [3, 5, 9]. При так называемых радикальных операциях, выполненных в экстренном порядке на высоте непроходимости, в большинстве наблюдений не удается из-за тяжести состояния больного или недостаточной подготовки хирургической бригады произвести онкологически обоснованное оперативное вмешательство в полном объеме [1]. Наряду с этим при раке толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, практически не проводится предоперационная химиолучевая или интраоперационная внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия, в связи с чем отдаленные результаты остаются неутешительными, 5-летняя выживаемость зачастую не превышает 35—40% [6, 10].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, путем совершенствования хирургической тактики и создания условий для проведения комбинированных и комплексных методов лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 442 больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью. Все больные были госпитализированы в хирургические отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи Владикавказа в экстренном порядке. В течение первых 24 ч поступили 83 (18,7%) больных, в сроки после 24 ч — остальные больные, в том числе 33,1% пациентов через 4 сут и более.

Среди больных мужчин было 254 (57,5%), женщин — 188 (43,5%). Возраст больных составил от 40 до 92 лет (в среднем 71,3±3,7 года). Пожилой возраст и поздняя госпитализация обусловили и большое количество сопутствующих заболеваний, и тяжелое состояние при поступлении. Только у 21 (4,7%) больного выявлена I степень тяжести физического состояния, у 161 (36,4%) — II степень, у 215 (48,6%) — III степень и у 45 (10,1%) больных — IV степень (классификация ASA).

У 250 (56,6%) больных опухоль локализовалась в ободочной кишке: у 32 (12,8%) — в восходящей ободочной кишке, у 15 (6,0%) — в поперечной ободочной, у 51 (20,4%) — в нисходящей и у 152 (60,8%) больных — в сигмовидной кишке. У 192 (43,4%) пациентов опухоль локализовалась в прямой кишке: у 24 (12,5%) больных — на расстоянии до 7 см от края анального канала, у 43 (22,4%) — от 7 до 12 см, у 125 (65,1%) — выше 12 см.

У 380 (85,9%) больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 29 (6,6%) — недифференцированный рак, у 25 (5,7%) — муцинозная аденокарцинома, у 8 (1,8%) — перстневидно-клеточный рак.

У 192 (43,4%) больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, имели место регионарные или отдаленные метастазы или распространение опухоли на соседние органы.

При обследовании всех поступивших больных, помимо общеклинических методов, применяли пальцевое исследование прямой кишки, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, колоноскопию (ректороманоскопию) или ирригографию, в 248 наблюдениях выполнили компьютерную томографию.

Была использована разработанная в нашей клинике классификация острого нарушения проходимости при раке толстой кишки (В.З. Тотиков, 1993). Выделяли 4 стадии острой обтурационной толстокишечной непроходимости по клиническому течению на фоне декомпрессионной терапии. Разработали и использовали во всех 442 наблюдениях специальную лечебно-диагностическую программу (см. рисунок).

Лечебно-диагностическая программа при острой обтурационной непроходимости толстой кишки.

Обследование больных начинали с общеклинических и лабораторных методов исследования. После общего осмотра у 47 (10,6%) больных была выявлена клиническая картина острой кишечной непроходимости и перитонита (IV стадия обтурационной толстокишечной непроходимости). В этих наблюдениях после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений, в течение 2—3 ч выполнили оперативные вмешательства: в 5 — операцию Лахея, в 26 — операцию Гартмана, в 7 — операцию Микулича и в 9 — лапаротомию с наложением двуствольной колостомы. Из последних 9 пациентов 2 больным операбельным раком прямой кишки на втором этапе произвели ее экстирпацию (табл. 1).

Таблица 1. Виды хирургических вмешательств на первом этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

Остальным 395 (89,4%) больным произвели обзорную рентгенографию органов брюшной полости. После выявления признаков обтурационной толстокишечной непроходимости в течение 6—7 ч назначали активную декомпрессионную и корригирующую терапию, по окончании которой во всех этих наблюдениях выполняли контрольную обзорную рентгенографию, а в 348 из них — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

После контрольной обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости у 136 (34,4%) больных выявлена I стадия острой обтурационной толстокишечной непроходимости, т. е. прогнозировано временное, но полное разрешение непроходимости, что было подтверждено при наблюдении этих пациентов в течение 24—30 ч.

В последующем, вплоть до оперативного вмешательства, в качестве декомпрессионной терапии назначали только вазелиновое масло по 30 мл 3—4 раза в сутки на фоне бесшлаковой диеты и нутритивной поддержки. Только накануне операции вновь назначали очистительные клизмы. Кроме этого, в комплекс предоперационной подготовки были включены терапия, направленная на коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, лечение сопутствующих заболеваний и профилактика воспалительных осложнений.

После разрешения непроходимости во всех 136 наблюдениях выполнили ультразвуковое исследование и КТ для оценки локорегиональной распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов.

В этой группе 4 больным дистальным раком прямой кишки была проведена крупнофракционная предоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 25 Гр и 6 больным — лучевая терапия в дозе 50 Гр в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами. Радикальное оперативное вмешательство этим больным выполняли после окончания химиолучевой терапии, во время которой больные получали специальную диету и вазелиновое масло по 30—50 мл 3—4 раза в день, а при необходимости и очистительные клизмы.

Остальным больным в течение 7—10 дней после разрешения непроходимости была произведена одноэтапная операция. В 6 наблюдениях при нерезектабельном раке наложена двуствольная колостома проксимальнее опухоли, в остальных наблюдениях выполнена радикальная или циторедуктивная одноэтапная операция. У 35 больных во время операции провели внутрибрюшную и у 4 пациентов — внутритазовую химиотерапию.

У 160 (40,5%) больных через 6—7 ч после декомпрессионной и корригирующей терапии на основании клинической картины, рентгенологических и ультразвуковых данных установлена II стадия острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки. У 42 из них предпринята попытка эндоскопической реканализации опухолевого канала. У 23 (54,8%) больных она была успешной, этим больным в дальнейшем проводили такое же лечение, как больным с I стадией. В 5 наблюдениях проведена предоперационная лучевая и химиолучевая терапия, в 6 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия.

Остальным 138 (86,2%) больным оперативное вмешательство было выполнено в течение 24 ч после коррекции водно-электролитных, белковых и сердечно-сосудистых нарушений (см. табл. 1).В том числе 15 (9,4%) больным с анестезиологическим риском I— II степени по ASA и локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки произведена первичная резекция: 6 — гемиколэктомия с наложением анастомоза, 9 — операция Лахея.

В 122 (76,2%) наблюдениях наложили стому через минидоступ: двуствольную илеостому (27 больных), двуствольную трансверзостому в правом подреберье (81), одноствольную сигмостому (6) и двуствольную колостому над опухолью при нерезектабельном раке (8).

На втором этапе хирургического лечения 103 (64,4%) больным со II стадией обтурационного нарушения проходимости толстой кишки была выполнена резекция участка толстой кишки с опухолью с формированием анастомоза в области ранее наложенной стомы (табл. 2).

Таблица 2. Виды хирургических вмешательств на втором этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

В 3 (1,9%) наблюдениях при локализации опухоли в правых отделах произведена правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией стомы и наложением анастомоза. 102 пациентам из 103 оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, еще 1 пациенту с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки — после предоперационной химиолучевой терапии. Такая же тактика использована и у 6 (3,7%) пациентов с дистальной опухолью прямой кишки и ранее наложенной через минидоступ одноствольной сигмостомой. Последним 6 пациентам после окончания курса химиолучевой терапии выполнили экстирпацию прямой кишки.

Интраоперационно 36 (22,5%) больным была проведена внутрибрюшная и 5 (3,1%) пациентам — внутритазовая химиотерапия.

На втором этапе всем 9 (5,6%) больным после операции Лахея в течение 2—3 мес осуществляли реконструктивно-восстановительную операцию с закрытием стомы.

Третий этап — восстановление естественного пассажа — провели у 23 больных с илеостомой и у 102 пациентов с трансверзостомой (табл. 3).

Таблица 3. Виды хирургических вмешательств на III этапе лечения

Больным с трансверзостомой восстановительную операцию выполняли через 2—4 мес после радикального лечения, больным с двуствольной илеостомой на начальном этапе исследования — в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости — через 10—15 дней после радикального этапа.

Из 99 больных с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки у 44 предприняли попытку эндоскопической реканализации опухолевого канала, в 15 (34,1%) наблюдениях она увенчалась успехом, в связи с чем все 15 пациентов были оперированы в отсроченном порядке после дополнительного обследования и предоперационной подготовки (см. табл. 1). В 2 из этих наблюдений проведена предоперационная лучевая терапия и в 3 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия. Из остальных 83 больных 15 (15,1%) в течение 12 ч была наложена декомпрессионная двуствольная илеостома, 49 (49,5%) — двуствольная трансверзостома, 3 (3,03%) — одноствольная сигмостома, 9 (9,1%) больным с нерезектабельной формой рака — двуствольная колостома над опухолью. При анестезиологическом риске не более II по ASA и правосторонней локализации опухоли 7 (7,1%) пациентам была выполнена радикальная операция: 5 — операция Лахея, 2 — правосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза.

Второй этап хирургического лечения был выполнен 69 (69,7%) больным с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки (см. табл. 2), 61 (61,6%) с декомпрессионной илео- или трансверзостомой: 59 пациентам произвели резекцию участка толстой кишки с опухолью и наложением анастомоза под протекцией стомы, 2 больным с локализацией опухоли в правых отделах — правостороннюю гемиколэктомию с ликвидацией стомы и наложением анастомоза.

В 58 наблюдениях из 61 радикальные оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после поступления на фоне коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Остальным 3 больным с локализацией опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки оперативные вмешательства произведены после предоперационной лучевой и химиолучевой терапии. Во время радикального этапа 24 (24,2%) больным провели внутрибрюшную и 2 (2,0%) — внутритазовую химиотерапию.

После операции Лахея в 5 наблюдениях в течение 2—3 мес осуществлен второй восстановительный этап лечения.

Третий восстановительный этап был выполнен 10 (10,1%) пациентам с двуствольной илеостомой и 48 (48,5%) больным с двуствольной трансверзостомой (см. табл. 3). Больным с трансверзостомой восстановительные операции производили в течение 2—4 мес после первичного лечения. На начальном этапе исследования у 6 больных с двуствольной илеостомой вмешательство осуществляли в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости (4 больных) — через 10—15 дней после радикального этапа.

После всех этапов хирургического лечения умерли 22 (5,0%) больных, из них на первом этапе 21 пациент, в том числе 13 с острым перитонитом. На втором радикальном этапе умер один больной, на третьем этапе летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения на первом этапе были выявлены у 48 (10,8%) больных, на втором — у 37 (16,8%) и на третьем этапе — у 9 (5,6%) больных.

У 25 (37,3%) больных с локализацией рака в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки провели лучевую или химиолучевую терапию. В 115 (26,0%) наблюдениях на этапе радикальных оперативных вмешательств осуществлена внутрибрюшная или внутритазовая химиотерапия. После радикального этапа послеоперационная системная химиотерапия была проведена в 342 (84,4%) наблюдениях. Радикальный этап всем пациентам (кроме 31 больного с острым перитонитом) был выполнен специально подготовленными хирургами, имеющими сертификат онколога.

Таким образом, предложенная классификация обтурационного нарушения проходимости толстой кишки и лечебно-диагностический алгоритм позволяют четко определить длительность предоперационной подготовки, объем и вид хирургического пособия, а также снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм дает возможность создать условия для выполнения радикального этапа подготовленными специалистами и использования комбинированных и комплексных методов лечения рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью. Внедрение трехэтапных оперативных вмешательств с укороченным межоперационным периодом не увеличивает период реабилитации, позволяет снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и отказаться от операции по типу Гартмана, а также избежать тяжелого реконструктивно-восстановительного этапа лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В преобладающем большинстве случаев острая кишечная непроходимость (ОКН) является осложнением рака толстой кишки и развивается у 15—20% больных, как правило, у пациентов старше 60 лет, отягощенных выраженными сопутствующими заболеваниями. По сравнению с плановыми операциями, экстренное вмешательство сопряжено с более высокими показателями осложнений, летальности и плохим прогнозом выживаемости. Больные с манифестацией рака толстой кишки в виде ОКН имеют в два раза более высокий риск смерти от основного заболевания, несмотря на попытку радикального лечения [5]. По данным L. Smothers и др. (2003), экстренное вмешательство является независимым негативным прогностическим фактором, увеличивающим число осложнений и летальности, связанных с операцией (64 и 34% соответственно) [6]. Помимо высокого уровня осложнений и послеоперационной летальности, в экстренной ситуации зачастую не представляется возможность выполнить оперативное вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. Остается неясным, могут ли на самом деле всегда безупречно быть реализованы эти принципы в сценарии ургентной хирургии. Следует принимать во внимание некоторые клинические и хирургические детали, осложняющие ход неотложного вмешательства по поводу ОКН: существующая опасность дальнейшего ухудшения состояния исходно «тяжелого» пациента; возможность удлинения времени оперативного вмешательства; трудность осуществления необходимой лимфодиссекции в условиях значительно расширенной толстой кишки; высокий риск интраоперационной перфорации кишечной стенки и загрязнения брюшной полости. Неотъемлемым атрибутом радикальной хирургической операции является достижение отрицательных границ резекции (R0). Как было показано, частота выполнения операций в объеме R1 в плановой хирургии составляет 10,4%, однако она удваивается при экстренных оперативных вмешательствах, достигая 23,6%. Наличие позитивных краев резекции ассоциировано с гораздо большим числом местного и отдаленного рецидивирования и худшей 5-летней безрецидивной и общей выживаемостью в сравнении с R0 операциями [2, 3]. В плановой хирургии многие из независимых факторов риска R1 резекции могут быть идентифицированы на этапе предоперационного обследования и обсуждены с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Полученные данные способны привести к существенному изменению лечебной стратегии, например, к назначению неоадъювантной химиолучевой терапии, расширению объема резекции или выбору открытого, а не лапароскопического доступа. Такие решения являются ключевыми, позволяющими свести к минимуму риск нерадикальных вмешательств. В условиях ургентной операции такое планирование не представляется возможным, поэтому чрезвычайно актуальным является поиск методов лечения осложненных форм рака толстой кишки, позволяющих «вывести» пациента из группы ургентных больных и выполнить оперативное вмешательство, направленное на удаление злокачественной опухоли в плановом порядке.

В статье, опубликованной коллективом авторов из Северо-Осетинской государственной медицинской академии Минздрава РФ, анализируется опыт лечения одной из наиболее сложной и часто встречающейся в хирургической практике категории больных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на использовании собственной классификации острого нарушения проходимости при раке толстой кишки. ОКН рассматривается как стадийный процесс и, в зависимости от выраженности симптомов и эффекта от проводимой терапии, подразделялся на 4 стадии. Примененная лечебно-диагностическая программа напрямую зависела от стадии непроходимости. При четвертой — выполнялось экстренное оперативное вмешательство после короткой предоперационной подготовки, остальным же проводились лечебно-диагностические мероприятия. В случае успеха консервативного лечения операции выполнялись в отсроченном порядке через 7—10 дней. При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости через 12—24 ч осуществлялись хирургические вмешательства. При отсутствии тяжелых осложнений со стороны первичной опухоли, таких как перфорация, абсцедирование, кровотечение, авторы в качестве первого этапа лечения формировали проксимальные разгрузочные илео- или колостомы. После стабилизации состояния больного и дообследования, вторым этапом выполняли резекцию толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. При этом для протекции сформированного межкишечного анастомоза сохранялась ранее наложенная кишечная стома. Третьим этапом восстанавливалась непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Идея трехэтапного лечения осложненного рака толстой кишки не нова. Формирование проксимальной кишечной стомы с целью разрешения толстокишечной непроходимости известна более 100 лет и широко применяется в современной хирургической практике у тяжелой категории пациентов. Отечественный хирург Г.Ф. Цейдлер (1898) предложил при нарушении кишечной проходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки, не выполнять первым этапом широкую лапаротомию, а из минидоступа в правой подвздошной области формировать разгрузочную цекостому. Вторым этапом производилась резекция, после чего ликвидировался кишечный свищ. Метод предварительной декомпрессии был воплощен в жизнь австрийским хирургом H . Schloffer в 1903 г.

На сегодняшний день формирование цекостомы считает- ся необоснованным и порочным методом декомпрессии у пациентов с ОКН, так как эта операция не позволяет добиться полного отключения из пассажа дистальных отделов толстой кишки.

Современное обоснование операции Цейдлера—Шлоффера лежит в наличии высокого риска несоблюдения принципов онкологического радикализма во время экстренного хирургического вмешательства, что, безусловно, сказывается на результатах лечения этой категории больных. Так, по данным S. Ascanelli (2003), показатели 5-летней выживаемости составили 52% у больных, оперированных в плановом порядке, по сравнению с 39% у пациентов, подвергшихся неотложному хирургическому вмешательству [2]. Наиболее очевидным объяснением снижения общей выживаемости у пациентов, оперированных на фоне острой кишечной непроходимости, может служить дискредитация качества хирургической резекции.

Следует отметить, что указанная авторами стратегия лечения полностью коррелирует с клиническими Рекомендациями по лечению пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевой этиологии [1]. Данные рекомендации были утверждены на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России с участием представителей Ассоциации колопроктологов России, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов 23 октября 2014 г. в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Смоленск). Стадии кишечной непроходимости, взятые авторами в основу классификации ОКН, соотносятся с предложенными в Рекомендациях, а именно первая стадия отображает компенсированную ОКН, вторая — субкомпенсированную, четвертая — декомпенсированную, третья — занимает промежуточное положение между субкомпенсированной и декомпенсированной и отличается по наличию у больного органных дисфункций.

В представленной статье наглядно демонстрируются преимущества использования лечебно-диагностического алгоритма, предлагаемого авторами и представленного в клинических Рекомендациях, который позволяет улучшить результаты лечения больных с острой опухолевой кишечной непроходимостью.

Единственным ограничением этой работы служит ее ретроспективный и описательный характер. На сегодняшний день существует очевидная необходимость в проведении мультицентровых проспективных исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненным колоректальным раком и оценивающих не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургических вмешательств при ОКН опухолевого генеза.

Руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ д.м.н., проф. С.И. Ачкасов

Рак толстой кишки. Диагностика

Риск заболеть раком прямой или толстой кишки увеличивается с возрастом. Это заболевание встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин. Сейчас всем людям старше 50 лет врачи рекомендуют с определенной периодичностью проходить скрининг, который включает колоноскопию или исследование кала на скрытую кровь.

Как диагностируют рак кишечника 

Чтобы поставить диагноз рака толстой кишки, делают колоноскопию или ректороманоскопию.

Во время исследования врач осматривает прямую и сигмовидную кишки с помощью специального прибора. Прямо во время исследования врачи могут целиком удалить полипы, которые рискуют переродиться в злокачественное образование или взять часть тканей для дальнейшего гистологического анализа (сделать биопсию). 

Если исследование тканей подтверждает рак, врач будет выяснять, насколько далеко успела проникнуть опухоль. Кишечник – это трубка, поэтому намного важнее не линейный размер опухоли, а то, насколько она успела прорасти в стенку кишки и окружающие ткани. Также врачи оценивают то, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных и присваивают специальный показатель, grade, который обозначает уровень агрессивности.

Дополнительные обследования помогают узнать, распространилась ли опухоль в другие органы (дала метастазы). Обычно нужно выполнить:

  • клинический анализ крови,
  • анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) – это одна из немногих ситуаций, когда такой анализ действительно нужен,
  • КТ грудной клетки, брюшной и тазовой областей
  • клинический анализ крови, биохимический анализ крови (чтобы узнать состояние печени и почек),
  • колоноскопию, если она ещё не проводилась.

Стадию рака толстой кишки устанавливают, исходя из критериев:

  • как глубоко опухоль проникла в стенку толстой кишки и окружающие кишку ткани и органы
  • затронул ли рак окружающие лимфоузлы, и если да, то насколько
  • есть ли метастазы (заболевание затронуло другие органы)

Что означает нумерация стадий 

Самая ранняя стадия называется неинвазивным раком («in situ»). Термин означает, что опухоль ещё не проросла вглубь слизистой оболочки кишки. 

I и II стадии подразумевают, что лимфатические узлы ещё не затронуты и опухоль находится только в кишке.

III стадия описывает ситуацию, когда раковые клетки обнаруживают в одном или нескольких окружающих лимфатических узлах. 

IV стадия означает, что есть метастазы в других органах.

Для более подробного описания рака стадии делятся на подгруппы, которые обозначают буквами. Так, стадия IIB означает, что злокачественная опухоль глубже проникла в стенку толстой кишки, чем на стадии IIA.  

Диагностика колоректального рака IV стадии

Диагноз метастатический колоректальный рак или колоректальный рак IV стадии могут поставить сразу же после обнаружения. Так бывает, когда становится понятно, что опухоль дала метастазы в другие органы. Или же эту стадию присваивают, если колоректальный рак возвращается после лечения. Рецидив может случиться в том же органе (местный рецидив) или другом (метастатический рецидив).

Признаками метастатического рака с метастазами в печени или лёгких у пациентов с впервые выявленным или рецидивным колоректальным раком могут быть нарушения в работе этих органов, а также отклонения от нормы в результатах анализов крови. 

Если врач подозревает, что рак распространился в другой орган, например, печень или лёгкие, он назначает КТ/МРТ для проверки. Иногда бывает необходимо сделать биопсию предполагаемой области метастазирования. Это нужно, чтобы понять, действительно ли это метастаз или совершенно отдельный рак. И это важно, так как лечение метастатического колоректального рака и рака, который изначально возник в другом органе, может сильно отличаться (например, метастаза в лёгком и рака лёгкого).

Если диагноз метастатический колоректальный рак подтверждается, образец ткани исследуют на предмет специфических мутаций, что позволит подобрать лечение.

Рак кишечника – лечение рака кишечника в международной клинике Медика24

Рак кишечника может длительное время не давать никаких симптомов, особенно если опухоль растет не в просвет толстой кишки, а прорастает её стенку и проникает в брюшную полость. Тогда у человека поздно развиваются тяжелые симптомы, с которыми он вынужден обратиться к врачу. Но в последние годы был достигнут значительный прогресс в лечении даже поздних стадий рака кишечника, при которых появляются отдаленные метастазы.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Хирург, онколог, эндоскопист

Возможно ли излечение заболевания?

Рак кишечника — одно из немногих онкологических заболеваний, которые даже на 4 стадии врачи нередко пытаются вылечить хирургическим методом. Это возможно, если опухоль дала лишь единичные отдаленные метастазы (чаще всего в печень или легкие).

Чтобы оценить, насколько целесообразно радикальное лечение рака кишечника 4 стадии с метастазами, человек проходит ряд исследований. Большинство пациентов не лечат при помощи операции. Но иногда врач приходит к выводу, что хирургическое вмешательство может привести к успеху, и тогда человек проходит такие этапы лечения:

  1. Химиотерапия. Назначается как до операции для уменьшения опухоли, так и после неё.
  2. Циторедуктивное хирургическое вмешательство. Врач удаляет как можно большее количество опухолевой ткани. Он проводит резекцию кишечника. Одновременно частично удаляет другие органы, пораженные опухолевым процессом. Это может быть брюшина, сальник, печень, тонкий кишечник. Удаляются расположенные рядом лимфоузлы.
  3. Удаление метастазов. Проводится, если их не много. Возможно удаление метастатических очагов в легких или печени. Во втором случае используется не только хирургия или деструктивные процедуры (абляция), но и химиоэмболизация (закрытие артерий, питающих опухоль, эмболами, содержащими химиопрепараты).
  4. Интраоперационная гипертермическая химиотерапия. Брюшную полость промывают раствором подогретых химиопрепаратов. Эта процедура позволяет уничтожить оставшиеся раковые клетки.

Прогноз при раке кишечника 4 стадии

Пятилетняя выживаемость пациентов в случае обнаружения рака кишечника 4 стадии составляет в среднем 14%. При этом стоит учитывать, что:

  • это данные тех, кто начал лечение до 2008 года включительно, но с тех пор прошло больше 10 лет, появились новые методики и терапевтические подходы, поэтому сегодняшние результаты лечения, которые будут оценены через 5-10 лет, наверняка будут значительно лучше;
  • это средние цифры, прогноз намного лучше у молодых пациентов, при хорошем состоянии соматического здоровья, в случае проведения радикальной хирургической операции, а кроме того, разные гистологические типы опухоли по-разному реагируют на лечение (химиотерапию, лучевую терапию).

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию онколога сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Лечение неоперабельного рака

Чаще при раке кишечника 4 степени радикальная операция не проводится. Часто врач приходит к выводу, что шансы на успех минимальные с учетом распространенности опухолевого процесса, количества отдаленных метастазов. Иногда человек попросту не может перенести операцию, особенно это касается пожилых и ослабленных пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Тогда лечение рака кишечника 4 стадии предполагает использование таких методов:

Использование этих способов лечения может уменьшить опухоль и добиться ремиссии заболевания на некоторое время. При этом полностью заболевание не излечивается. Через некоторое время после лечения наступает рецидив. На 4 стадии возможно проведение паллиативных операций, которые позволяют убрать желтуху или кишечную непроходимость. Они устраняют основные симптомы и тяжелые осложнения рака.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Консультация специалиста
Консультация врача онколога-химиотерапевта, первичная 3200
Консультация врача онколога-химиотерапевта, к.м.н., первичная 5300

Лечение метастаз печени в Москве, цена

Наиболее частой причиной метастатического поражения печени является колоректальный рак (рак ободочной кишки и прямой кишки)

Колоректальный рак (КРР) является четвертым по распространенности раком и второй причиной смерти от онкологических заболеваний. Риск заболеть КРР повышен среди курильщиков, а также повышается при употреблении в пищу красного мяса, мясных полуфабрикатов, при злоупотреблении алкоголем, у диабетиков, при низкой физической активности и избыточной массе тела.
Около 25% пациентов при первичной диагностике КРР уже имеют метастазы в печени. Появление метастазов колоректального рака (КРР) в печени формально свидетельствует о переходе заболевания в 4 стадию, которая означает диссеминацию опухоли (распространение в орган или органы, не имеющие анатомических связей в первичным очагом поражения) или т.н., отдаленное метастазирование. Чаще всего метастазы появляются в печени, вторым по частоте рубежом для метастазирования являются легкие.
Выход опухолевого процесса за пределы первичной локализации опухоли и бассейна ее лимфатического дренажа представляет серьезную проблему для лечения, и до недавнего времени являлась эквивалентом потери контроля за болезнью. Пациенты с 4-ой стадией КРР до начала 90-х гг. прошлого столетия автоматически переводились в категорию инкурабельных, что означало завершение всяких попыток справиться с опухолью, как хирургическим путем, так и с помощью лекарственных препаратов. Поэтому основные усилия были направлены, прежде всего, на поиск действенных химиотерапевтических средств, которые, позволяя замедлить или остановить распространение опухоли, открывали бы перспективы для хирургического лечения. В течение прошедшей четверти века произошел постепенный, но принципиальный сдвиг в сторону повышения эффективности всех методов лечения метастатического КРР. Помимо эффективных цитостатиков (оксалиплатин, иринотекан), применяемых в составе различных режимов химиотерапии, в этот же период появилось и активно развивается новое направление лечения многих злокачественных опухолей – биологическая терапия. Этот вид лекарственного лечения подразумевает использование для борьбы с опухолью животных белков (антител), имеющих высокую способность связываться с определенными белками (рецепторами) на поверхности и внутри опухолевых клеток, тем самым блокируя важные для жизнедеятельности опухолевой клетки процессы. Чаще для обозначения этого метода лечения используется термин «таргентная» (целевая) терапия, а препараты называются таргетными. Использование различных комбинаций новых и более старых цитостатиков с таргентными препаратами значительно повышает эффективность лекарственного лечения, а также создает запас вариантов (схем) сочетания различных лекарств, позволяя добиться эффекта при замене неработающей комбинации препаратов на более действенную.
Без преувеличения, революционные изменения в лекарственной терапии, не могли не повлиять на развитие хирургических технологий. Хирургическое лечение метастазов в печень КРР, ранее считавшееся бесперспективным направлением и ограничивавшееся удалением единичных очагов небольшого размера, постепенно развернулось в серьезную и сложную самостоятельную отрасль хирургии. Удаление метастатической опухоли на фоне эффективной химиотерапии стало золотым стандартом успешного лечения 4 стадии КРР, позволившей практически реализовать колоссальный потенциал обоих методов лечения (лекарственного и хирургического), не имевших серьезных перспектив при их раздельном использовании. Продолжительность жизни больных увеличилась кратно, а некоторых ситуациях – на порядки.

Международные консенсусные рекомендации.

В 2012 – 2013 гг. опубликованы международные консенсусные рекомендации, которые внесли ясность во многие спорные вопросы лечения пациентов с метастазаами КРР в печень.

Основные принципы этих рекомендаций заключаются в следующем:

-Выбор метода лечения пациента с метастазами КРР в печень определяет мультидисциплинарная команда, включающая онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

  • Сочетание резекции печени с химиотерапией при метастазах КРР улучшает выживаемость.

  • Резекция печени остается главной целью лечения пациента с метастазами КРР в печень, поскольку именно удаление метастазов позволяет надеяться на максимальную продолжительность жизни и выздоровление.

  • Основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.

Поэтому длительность предоперационной химиотерапии должна максимально короткой, а резекция печени должна выполняться как можно раньше при отсутствии прогрессирования заболевания.

Химиотерапия является обязательным элементом лечения больных с резектабельными и нерезектабельными (удалимыми и неудалимыми посредством резекции печени) метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Практически не вызывает разногласий необходимость обязательного проведения химиотерапии после резекции печени по поводу метастазов КРР. Решение вопроса о необходимости проведения химиотерапии перед операцией на печени зависит от возможности надежно удалить метастазы в пределах злоровых тканей (не оставляя опухолевую ткань, в том числе на микроскопическом уровне). При наличии такой возможности целесообразно вначале выполнить удаление метастазов, затем перейти к обязательной химиотерапии.
Очевидно, что химиотерапия является стартовым, а иногда единственным методом лечения пациентов с нерезектабельными (неудалимыми хирургическим путем) метастазами. Международные эксперты единодушны во мнении, что основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.
Перед началом химиотрепаии каждый пациент должен пройти изучение опухоли на наличие генетических мутаций генов KRAS, NRAS и BRAF в опухолевой ткани (изучается удаленная вместе с частью кишки опухоль).
Оптимальной признана оценка ответа на химиотерапию после 4 курсов. В случае отсутствия эффекта (рост и появление новых метастазов) после первых 4 курсов химиотерапии или при достижении только стабилизации процесса при оценке через 4 мес. рекомендуется смена препаратов 1-ой линии на 2-ю линию. Рекомендована оценка эффекта химиотерапии каждые 2 месяца.
Такая же тактика применяется у пациентов с, так называемыми, погранично резектабельными метастазами, когда хирург не может быть полностью уверен в радикальном удалении опухоли. Операция выполняется при достижении ответа на химиотерапию, заключающемся в уменьшении или стабилизации размеров метастазов.

Основные принципы лечения метастатического КРР печени.

Хирургия метастатического КРР печени претерпела существенную эволюцию за прошедшие четверть века активного внедрения новых хирургических технологий и новых лекарственных средств. Её основные принципы, суть которых более подробно изложена в последующих разделах, можно сформулировать следующим образом:

1. Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате проведенного неоадъювантного (предоперационного) лекарственного лечения.
2. Резекция печени должна выполняться в радикальном объеме (R0). Выполнение паллиативных резекций (R1/2) нецелесообразно.
3. При наличии технической возможности резекция печени должна выполняться в органосохраняющем (тканесохраняющем) варианте. Если радикальность R0 может быть достигнута посредством сегментарной резекции, выполнение обширной резекции нецелесообразно.
4. При необходимости выполнения обширной резекции требуется тщательная оценка объема и сохранности функционального резерва будущего остатка печени. При его недостаточности показаны двухэтапные вмешательства.
5. При рецидиве заболевания и появлении новых метастазов после ранее перенесенной резекции печени целесообразно выполнять повторную резекцию печени.
6. Малоинвазивные резекции печени (лапароскопические и робот-ассистированные) не уступают в радикальности традиционным (открытым) резекциям печени и превосходят их по ближайшим результатам.

Робот-ассистированные резекции печени. Оценка ближайших результатов

International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018

7. В ряде случаев резекция печени может быть заменена малоинвазивным вмешательством – чрескожной радиочастотной термоабляцией (РЧА), которая выполняется по строгим показаниям (наличие небольшой, менее 3 см опухоли, не контактирующей с сосудами печени). Применение РЧА в других ситуациях приводит к рецидиву заболевания с ухудшением его прогноза.

Существует много детальных вопросов, которые являются предметом активного обсуждения в профессиональных сообществах. Более подробную информацию о принципах принятии решения о выборе наиболее подходящей тактики лечения в различных ситуациях можно найти на сайте клиники хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ (www.khirurgiyapecheni.ru).
Пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу метастазов КРР в печень (резекция печени и/или РЧА), рекомендуется проведение (или продолжение начатой до операции) лекарственной терапии в течение 6 мес. (около 6 курсов). Предпочтительными являются схемы с оксалиплатином (FOLFOX, CapeOX). Режим лекарственной терапии определяется онкологом-химиотерапевтом.
В течение первых 2 лет после операции на печени выполнять КТ с внутривенным контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес., затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Необходимо определение уровня в крови онкомаркера СЕА (РЭА) каждые 3-6 мес. в течение 2 лет, затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Колоноскопия должна быть выполнена в течение 3-6 мес. после удаления первичной опухоли, если до ее удаления полноценное эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки не было выполнено из-за обструкции (перекрытия) просвета кишки опухолью. Если полноценная колоноскопия была выполнена до удаления первичной опухоли, рекомендуется провести это исследование повторно через 1 год, затем через 3 и 5 лет. Но колоноскопию необходимо выполнять ежегодно, если в прямой и/или толстой кишке выявлялись полипы, а также при возрасте пациента менее 50 лет.

Expanding indications for laparoscopic parenchyma-sparing resection of posterosuperior liver segments in patients with colorectal metastases: comparison with open hepatectomy for immediate and long-term outcomes
Выживаемость после лапароскопических и открытых резекций печени по поводу метастазов колоректального рака. Сравнительный анализ с использованием псевдорандомизации

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Стадирование и прогноз рака кишечника

Эти тесты помогают определить, есть ли у вас рак кишечника и распространился ли он из исходного очага на другие части тела. Это известно как постановка, и это помогает вашей команде рекомендовать наиболее подходящее лечение для вас.

Подробнее:


Определение стадии рака кишечника

В Австралии для определения стадии рака кишечника используются две основные системы:

  • Австралийская система клинико-патологического стадирования (ACPS)
  • Система стадирования TNM (опухоль-узлы-метастазы) – в этой системе каждой букве присваивается номер, показывающий, насколько запущен рак.

Ваш врач объединит результаты ваших ранних анализов, а также анализы раковой ткани и лимфатических узлов, удаленных во время операции, для определения общей стадии рака. Рак кишечника будет иметь стадию от 0 до 4 (часто записывается римскими цифрами как 0, I, II, III или IV). Как правило, более ранние стадии имеют лучшие результаты. Почти 50% случаев рака кишечника в Австралии диагностируются на стадии 1 или 2.

Стадии рака кишечника

0
1 стадия (ACPS A) опухоль обнаруживается только в слизистой оболочке кишки
2 стадия (ACPS B) опухоль распространяется в 3 слоя стенки кишки
стадия 3 (ACPS C) опухоль распространилась на близлежащие лимфатические узлы печень или легкие, или отдаленные лимфатические узлы

Если вам трудно понять стадию, попросите кого-нибудь из вашей медицинской бригады объяснить это понятным для вас образом.


Прогноз

Прогноз означает ожидаемый исход болезни. Вы можете обсудить свой прогноз и варианты лечения со своим врачом, но никто не может предсказать точное течение болезни. Ваш врач может дать вам представление об общих проблемах, с которыми сталкиваются люди с раком кишечника.

Как правило, чем раньше будет диагностирован рак кишечника, тем выше шансы на успешное лечение. Если рак обнаруживается после того, как он распространился за пределы кишечника на другие части тела, он все еще может хорошо поддаваться лечению, и его часто можно держать под контролем.

Результаты анализов, тип рака, скорость и глубина роста опухоли, вероятность ответа на лечение и такие факторы, как ваш возраст, уровень физической подготовки и история болезни, важны для оценки вашего прогноза. Эти сведения также помогут вашему врачу посоветовать вам наилучшие варианты лечения.


Рак прямой кишки IV стадии | Техасская онкология

Обзор

После клинической оценки рака прямой кишки рак считается раком прямой кишки стадии IV, если окончательная оценка показывает, что рак распространился на отдаленные участки тела, которые могут включать печень, легкие, кости или другие органы.

Множество факторов в конечном итоге влияют на решение пациента пройти лечение от рака. Целью лечения рака может быть улучшение симптомов за счет локального контроля над раком, увеличение шансов пациента на излечение или продление жизни пациента. Потенциальные преимущества лечения рака должны быть тщательно сбалансированы с потенциальными рисками лечения рака.

Ниже приводится общий обзор лечения рака прямой кишки IV стадии.Обстоятельства, уникальные для вашей ситуации, и прогностические факторы вашего рака могут в конечном итоге повлиять на то, как будут применяться эти общие принципы лечения. Информация на этом веб-сайте предназначена для того, чтобы помочь вам узнать о возможных вариантах лечения и облегчить процесс совместного или взаимного принятия решений с вашим лечащим врачом-онкологом.

Большинство новых методов лечения разрабатываются в ходе клинических испытаний. Клинические испытания — это исследования, в которых оценивается эффективность новых лекарств или стратегий лечения.Разработка более эффективных методов лечения рака требует, чтобы новые и инновационные методы лечения были оценены на больных раком. Участие в клинических испытаниях может открыть доступ к лучшим методам лечения и улучшить существующие знания о лечении этого рака. Клинические испытания доступны для большинства стадий рака. Пациенты, заинтересованные в участии в клинических испытаниях, должны обсудить риски и преимущества клинических испытаний со своим врачом. Чтобы убедиться, что вы получаете оптимальное лечение вашего рака, важно быть в курсе и следить за новостями о раке, чтобы узнавать о новых методах лечения и результатах клинических испытаний.

Некоторые пациенты с раком прямой кишки стадии IV могут быть излечены от своего рака, а другие получают значительную паллиативную пользу от лечения. Пациентов с раком прямой кишки IV стадии можно условно разделить на две группы: с раком, который можно удалить хирургическим путем, и с более распространенным раком.

Лечение распространенного рака прямой кишки IV стадии

В то время как у некоторых пациентов имеется один очаг метастатического рака, который можно лечить с лечебной целью, у большинства пациентов с раком прямой кишки стадии IV имеется более распространенный рак, который не может быть полностью удален хирургическим путем.

Если рак обширен, но не вызывает симптомов, лечение печи включает химиотерапию. Доступно несколько различных режимов химиотерапии, и выбор того, какой из них использовать, будет зависеть от таких факторов, как ваше здоровье и предыдущая история лечения. В некоторых случаях химиотерапия может уменьшить опухоль настолько, что становится возможной хирургическая операция по ее удалению.

Химиотерапия может назначаться в сочетании с другими препаратами, известными как таргетная терапия. Таргетная терапия — это противораковые препараты, которые воздействуют на определенные пути, участвующие в росте или выживании раковых клеток.Некоторые таргетные методы лечения блокируют сигналы роста от достижения раковых клеток; другие уменьшают кровоснабжение раковых клеток; а третьи стимулируют иммунную систему к распознаванию и атаке раковых клеток. В зависимости от конкретной «мишени» таргетная терапия может замедлять рост раковых клеток или увеличивать гибель раковых клеток.

Таргетная терапия, доказавшая свою эффективность у отдельных пациентов с метастатическим колоректальным раком, включает Avastin ® (бевацизумаб), Erbitux ® (цетуксимаб) и Vectibix ® (панитумумаб).Авастин блокирует белок (VEGF), который играет ключевую роль в развитии новых кровеносных сосудов. Блокируя VEGF, Авастин лишает рак питательных веществ и кислорода и подавляет его рост. Эрбитукс и Вектибикс замедляют рост рака, воздействуя на белок, известный как EGFR. Рак с определенными генными мутациями вряд ли будет реагировать на Эрбитукс или Вектибикс, и существуют тесты для выявления этих мутаций до принятия решения о лечении.

Если у пациентов наблюдаются симптомы рака прямой кишки, они также могут получать такие виды лечения, как лучевая терапия, хирургическое вмешательство или стентирование для облегчения таких проблем, как непроходимость кишечника.

Лечение метастатического рака прямой кишки в одном месте

Рак прямой кишки может распространяться (метастазировать) в печень, легкие или другие части тела. Когда местом метастазирования является один орган, например, печень или легкие, пациентам может помочь местное лечение, направленное на это единственное место метастазирования

Тщательно отобранные пациенты с изолированными участками рака прямой кишки могут быть вылечены, если первичный рак в прямой кишке и изолированная область рака вне прямой кишки могут быть удалены хирургическим путем.

Лечение печени: Наиболее частым местом метастазирования у пациентов с раком прямой кишки является печень. Когда возможно полностью удалить все метастазы в печени хирургическим путем, хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения. Некоторым пациентам может быть проведено лечение как печени, так и прямой кишки за одну операцию, а другим может быть проведено две операции: одна для лечения прямой кишки и одна для лечения печени. Химиотерапия или химиотерапия плюс лучевая терапия могут использоваться до и/или после хирургического вмешательства.

Хотя операция дает некоторым пациентам шанс на излечение, большинство пациентов с метастазами в печени не являются кандидатами на операцию из-за размера или расположения их опухолей или общего состояния здоровья.Некоторые из этих пациентов могут стать кандидатами на операцию, если начальное лечение химиотерапией достаточно уменьшит размер опухоли. Если опухоль по-прежнему невозможно удалить хирургическим путем, можно рассмотреть другие методы лечения, направленные на печень. Эти другие методы лечения включают радиочастотную абляцию (использование тепла для уничтожения раковых клеток), криотерапию (использование холода для уничтожения раковых клеток), введение химиопрепаратов непосредственно в печень и лучевую терапию. Относительно мало информации доступно из клинических испытаний о рисках и преимуществах этих других подходов, но они могут принести пользу отдельным пациентам.1

Стратегии улучшения лечения

Хотя в лечении рака прямой кишки стадии IV достигнут некоторый прогресс, большинство пациентов по-прежнему умирают от рака, и явно необходимы более эффективные стратегии лечения. Будущий прогресс в лечении рака прямой кишки будет зависеть от дальнейшего участия в соответствующих клинических испытаниях. В настоящее время существует несколько направлений активных исследований, направленных на улучшение лечения рака прямой кишки.

Новые подходы к лечению метастазов в печени : Исследователи продолжают изучать новые способы лечения рака, распространившегося на печень.Один из подходов, который оценивается, — это радиоэмболизация. В этой стратегии используются радиоактивные микросферы (маленькие шарики, содержащие радиоактивный материал). Маленькие шарики вводят в сосудистую сеть печени, где они, как правило, застревают в сосудистой сети, отвечающей за обеспечение кровью и питанием раковых клеток. Находясь на месте, радиоактивное вещество спонтанно излучает излучение в окружающую раковую область, сводя к минимуму радиационное воздействие на здоровые части печени.2 Исследователи также изучают альтернативы радиочастотной абляции для разрушения опухолей печени, а также новые подходы к доставке химиотерапии в печень.

Новые схемы химиотерапии : Разработка новых схем химиотерапии с несколькими лекарствами, которые включают новые или дополнительные противораковые методы лечения, является активной областью клинических исследований.

Новые подходы к таргетной терапии : Таргетные терапии, такие как Авастин, Эрбитукс и Вектибикс, уже играют определенную роль в лечении отдельных пациентов с распространенным колоректальным раком, но исследователи продолжают изучать новые таргетные терапии, а также новые способы использования существующих наркотики.Разработка тестов для прогнозирования того, какие пациенты с наибольшей вероятностью реагируют на те или иные препараты, также является важным направлением исследований. Тесты для выявления определенных генных мутаций при раке уже доступны и могут помочь в использовании Эрбитукса и Вектибикса.

Борьба с побочными эффектами: Методы, предназначенные для предотвращения или контроля побочных эффектов рака и его лечения, называются поддерживающей терапией. Побочные эффекты не только вызывают у пациентов дискомфорт, но и могут препятствовать проведению терапии в запланированных дозах и по графику.Для достижения оптимальных результатов лечения и улучшения качества жизни крайне важно, чтобы лечение проводилось в соответствии с планом, а побочные эффекты, возникающие в результате рака и его лечения, должным образом контролировались. Дополнительную информацию см. в разделе Управление побочными эффектами.

Каталожные номера:


1 Альсина Дж., Чоти М.А. Направленная на печень терапия колоректального рака. Семинары по онкологии. 2011;38:651-567.

2 Хендлиш А., Ван ден Эйнде М., Петерс М. и др. Испытание фазы III, сравнивающее длительную внутривенную инфузию фторурацила отдельно или с микросферами смолы иттрия-90, радиоэмболизацию при метастатическом колоректальном раке, ограниченном печенью, рефрактерном к стандартной химиотерапии. Журнал клинической онкологии. 2010;28:3687-94.

Авторские права ©; 2020 РакКоннект. Все права защищены.

Сила духа Дженнифер Ньюленд помогла ей справиться с раком толстой кишки 4-й стадии

Однажды февральским вечером 2015 года Дженнифер Ньюленд работала в постели на своем ноутбуке, когда почувствовала «странное ощущение», как будто у нее вот-вот начнется взрывная дефекация.

«Я бросилась в ванную и несколько раз залила унитаз черной переваренной кровью, — говорит она.

Хотя кровотечение прекратилось и Ньюланд чувствовала себя хорошо, ее мать, медсестра, убедила ее обратиться на следующий день в отделение неотложной помощи больницы Лихай-Вэлли в Сидар-Крест. После тщательного осмотра врачи заподозрили у нее дивертикулит (инфекцию в небольших мешочках толстой кишки) и предложили ей назначить колоноскопию для подтверждения диагноза.

Несколько дней спустя, когда она очнулась после колоноскопии, врачи сообщили ей, что у нее рак толстой кишки. Дальнейшие анализы показали, что у нее рак толстой кишки 4 стадии, так как он дал метастазы в ее печень.

«Я мать-одиночка, а моей дочери тогда было всего 16 лет, — говорит Ньюленд, которой тогда было 43 года. — Очевидно, это был настоящий шок».

Лицом к лицу с раком толстой кишки 4 стадии на головке

Ньюленд, которая участвует в Sistah Chat Radio (шоу, которое расширяет права и возможности женщин), решила расширить свои возможности. «Моим девизом на протяжении всего лечения стало «Я МОГУ с CANcer», — говорит она. «Я МОГУ ходить на работу, Я МОГУ жить, Я МОГУ быть нормальной — я МОГУ делать с CANcer все, что захочу».

Ньюленд впервые перенесла операцию по удалению раковых новообразований в толстой кишке и печени.Работая в составе команды, хирург толстой кишки Джон Парк, доктор медицинских наук, из Colon-Rectal Surgery Associates, PC, удалил первичную опухоль из ее толстой кишки и пораженных лимфатических узлов. Затем хирург-онколог Джеффри Бродски, доктор медицинских наук, из отделения хирургической онкологии LVPG удалил два метастатических очага из ее печени.

«Не все пациенты с раком толстой кишки 4-й стадии подходят для проведения одновременных операций, — говорит Бродски, — но гораздо удобнее и менее стрессово, когда мы можем сделать все за одну операцию, и пациенты часто получают лучшие результаты.

Преодоление препятствий

Ньюленд заболел двусторонней пневмонией после операции и был госпитализирован на две недели. После выписки она встретилась с онкологом Ранджу Гупта, доктором медицины, из отделения гематологии и онкологии LVPG, который сразу же начал ей химиотерапию.

«Каждые две недели в течение шести месяцев Дженнифер получала курс внутривенной химиотерапии под названием FOLFOX — комбинацию трех препаратов, уменьшающих размер опухоли, — говорит Гупта.

Ньюленд, проживающая в г. Розето, была особенно рада возможности получить лечение в отделении гематологии и онкологии LVPG в Медицинском центре в Бангоре, всего в нескольких минутах от ее дома.Несмотря на некоторые побочные эффекты, в том числе тошноту, утомляемость и сухость во рту, она старалась жить как можно более нормально и полноценно. Она продолжала агитировать за политических кандидатов, проводила дополнительное время с семьей и друзьями, наслаждалась природой и даже каталась на канатной дороге во время химиотерапии.

«Этот опыт научил меня, что вы все еще можете давать своему сообществу и помогать людям, но это нормально — давать себе и находить время, чтобы ценить все, что вас окружает», — говорит она.

Стадия 4, толстая кишка без рака

Три года спустя у Ньюленда по-прежнему ремиссия.«Рак толстой кишки 4-й стадии не всегда неизлечим», — говорит Гупта. «Часть пациентов, особенно с ограниченными заболеваниями печени, чувствуют себя очень хорошо и потенциально могут быть вылечены».

Ньюленд благодарит своих врачей за то, что они использовали подход «всего человека» в ее лечении. Когда она значительно набрала вес во время лечения, ее медицинская бригада предложила ей попробовать физиотерапию в реабилитационной службе Бангора, чтобы уменьшить возможную лимфедему (отек рук и ног из-за скопления лимфатической жидкости). В октябре прошлого года Ньюленд снова последовал их совету и перенес операцию по снижению веса у бариатрического хирурга Ричарда Бурса, доктора медицины, в отделении общей, бариатрической и травматологической хирургии LVPG.С тех пор она сбросила 123 фунта с 315.

«Мои врачи и сотрудники LVHN никогда не относились ко мне просто как к органу, — говорит Ньюланд. «Они заботились обо мне сверху донизу. У меня нет рака, я здоров и я живу — и все потому, что они заставляли меня чувствовать себя особенной и никогда, никогда не разочаровывались во мне. Я искренне верю, что я здесь из-за их поддержки и ободрения, а также из-за качества ухода, который я получил. Я больше никуда не поеду».

– Сидни Стивенс

Оптимистическое будущее для пациента с раком толстой кишки 4 стадии

Но весной следующего года рак вернулся.И снова доктор Шах не сдался, как и Сэнди с Мишель. Вместо этого Сэнди сделала еще одну абляцию, и еще одну, когда через несколько месяцев поражения вернулись.

Затем, в 2016 году, когда у Сэнди случился еще один рецидив, доктор Шах начал работать с доктором Каримом Дж. Халазуном, хирургом по пересадке печени и гепатобилиарной хирургии в рамках программы трансплантации печени и гепатобилиарной хирургии в Нью-Йоркском пресвитерианском медицинском центре/Уэйл Корнелл, который недавно присоединился к штату.

Колоректальный рак является четвертым наиболее распространенным видом рака, диагностируемым среди взрослых в США.S., и «около половины пациентов с раком толстой кишки в конечном итоге имеют метастазы в печень», — говорит доктор Халазун. «И хотя химиотерапия становится лучше, хирургия — единственный вариант излечения».

«Мы раздвигаем границы и беремся за дела, за которые другие не берутся, — добавляет доктор Халазун. «Иногда их рак просто неоперабельный. Но когда мы можем, мы делаем все возможное, чтобы удалить их».

Дело

Сэнди оказалось непростым. Врачи сказали ему, что операция продлится пять или шесть часов.В итоге потребовалось еще несколько, отчасти потому, что рубцовая ткань от предыдущих операций Сэнди усложняла удаление его печени.

«Его печень очень сильно прилипла к диафрагме, — говорит доктор Халазун. «Потребовалось два-три часа, чтобы освободить его».

Как только доктор Халазун выделил печень и смог ясно ее увидеть, он понял, что нужно удалить всю правую долю.

«У него было четыре большие опухоли на этой стороне, многие вокруг крупных вен, и дополнительная опухоль на левой стороне, которую также нужно было удалить», — сказал доктор.— говорит Халазун. В итоге он удалил 60 процентов органа.

«В зависимости от пациента можно удалить от 65 до 70 процентов печени человека и при этом сохранить ее регенерацию», — объясняет доктор Халазун. «В течение шести недель в нормальной печени объем оставшейся печени удваивается».

После удаления правой доли пришел другой хирург и реконструировал брюшную стенку Сэнди, чтобы исправить гигантскую грыжу.

«Это был удивительный подвиг, — говорит доктор Шах о операции, которая длилась целый день.«Для многих резекция печени может быть выполнена в течение нескольких часов. Когда доктор Халазун оперировал Сэнди, ему потребовалось несколько часов, чтобы добраться до печени. Затем он провел интраоперационную визуализацию, чтобы выяснить, сколько осталось болезни. В этот момент доктор Халазун начал оперировать печень Сэнди. У Сэнди невероятная воля к бою».

Мишель забеспокоилась, когда операция заняла больше времени, чем ожидалось, но «когда они вышли, хирургическая бригада была настроена очень оптимистично», — говорит она. «Только знание того, что рак вышел из его тела, заставило меня чувствовать себя хорошо.

Сэнди провела в больнице 12 дней, выздоравливая. В общей сложности он перенес дюжину серьезных процедур, операций и абляции. Вернувшись домой, он был так слаб, что ему пришлось заново учиться ходить.

Колоректальный рак IV стадии | Colorectal Cancer Alliance

На этой стадии рак распространился по лимфатической системе и/или кровотоку и дал метастазы в отдаленные органы, такие как печень, легкие, брюшина, яичники у женщин и даже в головной мозг.Степень распространения рака определяется с помощью колоноскопии, анализа крови, химического профиля и компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза.

Руководство

также рекомендует, чтобы опухоли у пациентов с колоректальным раком IV стадии были проверены на несколько биомаркеров, включая статус гена KRAS/NRAS. У пациентов с нормальным геном KRAS/NRAS следует проверить статус BRAF. Генный статус этих генов поможет определить пользу от добавления специфической таргетной терапии к режиму химиотерапии.

Большинство пациентов с диагнозом метастатический колоректальный рак имеют неоперабельное заболевание, потому что рак распространился на слишком много органов, а операция на толстой или прямой кишке сама по себе не устранит рак в других местах. Таким образом, химиотерапия является основным методом лечения больных колоректальным раком IV стадии.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, особенно если рак закупоривает толстую или прямую кишку или может это сделать.

Если в печени или легких есть только несколько небольших участков метастазов рака, эти конкретные участки потенциально могут быть удалены хирургическим путем для облегчения симптомов заболевания и продления жизни пациентов.В качестве альтернативы, метастазы в печени или легких могут быть уничтожены радиочастотной абляционной терапией (РЧА), а также будет назначена химиотерапия.

Если метастазы слишком велики или их слишком много, лечение химиотерапией в течение 3-6 месяцев может уменьшить их размер и количество и повысить вероятность хирургического вмешательства. Химиотерапия перед операцией называется неоадъювантной химиотерапией. Эти пациенты также получат химиотерапию после операции, также называемую адъювантной терапией.

Важно понимать, что хирургическое вмешательство при колоректальном раке IV стадии в основном предназначено для облегчения симптомов заболевания.Для некоторых пациентов удаление метастазов не только улучшит качество жизни, но также обеспечит хирургическое излечение и улучшит выживаемость.

Большинство людей с раком IV стадии будут получать химиотерапию и/или таргетную терапию для контроля над раком.

Виды таргетной терапии:

Воздействуя на передачу сигналов EGFR в раковых клетках, блокирует способность клеток к быстрому делению.

  • Цетуксимаб – антитело против EGFR
  • Панитумумаб – антитело против EGFR

Нацеливание на VEGF блокирует способность клеток привлекать новые кровеносные сосуды в опухоль

  • бевацизумаб [Авастин] – гуманизированное антитело против VEGF,
  • зив-афлиберцепт [Залтрап] биологический препарат, ингибирующий VEGF
  • рамуцирумаб [Cyramza]) Антитело, ингибирующее VEGF

Регорафениб (стиварга) отдельно

  • Небольшая молекула, ингибирующая несколько сигнальных белков

Некоторые из наиболее часто используемых схем лечения включают:

  • FOLFOX: лейковорин, 5-ФУ и оксалиплатин (элоксатин)
  • FOLFIRI: лейковорин, 5-ФУ и иринотекан (камптосар)
  • CAPEOX или CAPOX: капецитабин (Кселода) и оксалиплатин
  • FOLFOXIRI: лейковорин, 5-ФУ, оксалиплатин и иринотекан
  • 5-ФУ и лейковорин с таргетным лекарственным средством или без него
  • Капецитабин с таргетным лекарственным средством или без него
  • Иринотекан с таргетным лекарственным средством или без него
  • Цетуксимаб (антитело против EGFR) отдельно
  • Панитумумаб (антитело против EGFR) отдельно
  • Регорафениб (стиварга) отдельно
  • Трифлуридин и типирацил (Лонсурф)
  • Одна из вышеуказанных комбинаций плюс либо препарат, воздействующий на VEGF (бевацизумаб [Авастин], зив-афлиберцепт [Залтрап] или рамуцирумаб [Сирамза]), либо препарат, воздействующий на EGFR (цетуксимаб [Эрбитукс] или панитумумаб [Вектибикс] )

Выбор схем зависит от нескольких факторов, в том числе от предыдущих курсов лечения и общего состояния здоровья.

Если один из этих режимов больше не работает, можно попробовать другой. Для людей с определенными генными изменениями в раковых клетках другим вариантом после начальной химиотерапии может быть лечение иммунотерапевтическим препаратом, таким как пембролизумаб (Кейтруда).

При раке на поздних стадиях лучевая терапия также может использоваться для предотвращения или облегчения таких симптомов, как боль. Это может уменьшить размер опухоли на некоторое время, но вряд ли вылечит рак. Если ваш врач рекомендует лучевую терапию, важно, чтобы вы понимали цель лечения.

Наблюдение за метастатическим заболеванием: Пациенты с колоректальным раком IV стадии, у которых был удален первичный рак и метастазы, и у которых нет признаков заболевания (NED), должны оставаться под наблюдением. Ваша медицинская бригада будет продолжать проверять, чтобы рак не вернулся, управлять побочными эффектами и следить за вашим общим состоянием здоровья. Пациенты должны контролироваться с помощью компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет. Анализ крови на РЭА следует делать каждые 3-6 месяцев в первые 2 года и каждые 6 лет и каждые 6 месяцев в течение 5 лет.

Иммуноонкология: Тип системного лечения рака, помогающий иммунной системе бороться с раком. В настоящее время иммуноонкология одобрена FDA для пациентов с метастатическим колоректальным раком, опухоли которых имеют особенность, называемую микросателлитной нестабильностью (MSI-H), и прогрессировали на фоне других стандартных химиотерапевтических средств для колоректального рака. Лишь небольшой процент метастатического колоректального рака относится к MSI-H. Подробнее об иммуноонкологии.

Клинические испытания: Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях до, во время или после начала лечения рака.Некоторые клинические испытания включают только пациентов, которые еще не получали лечения. Другие испытания проверяют лечение пациентов, у которых рак не улучшился. Некоторые клинические испытания проверяют новые способы предотвращения рецидивов рака или уменьшения побочных эффектов лечения рака. Узнайте, подходит ли вам клиническое испытание, с помощью системы поиска клинических испытаний Альянса.

Стадия IV Колоректальный рак – Holland-Frei Cancer Medicine

На момент постановки диагноза у 25% впервые диагностированных пациентов с колоректальным раком будут метастазы.Пятьдесят процентов всех больных колоректальным раком умирают от метастазов. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с колоректальным раком IV стадии составляет менее 10%. Печеночные метастазы являются наиболее частой локализацией висцеральных метастазов, за которыми следуют легочные, перитонеальные и костные метастазы. Метастазы в яичники встречаются у 5-8% всех женщин с колоректальным раком. Метастазы могут возникать в любом органе.

Лечение рака толстой кишки IV стадии в основном паллиативное, медиана выживаемости составляет примерно 9 месяцев при наилучшей поддерживающей терапии.При применении 5-ФУ/ЛВ медиана выживаемости увеличилась до 12 месяцев, а при комбинации 5-ФУ/ЛВ с иринотеканом или оксалиплатином она составляет от 14 до 19 месяцев. показывает недавние испытания комбинированной химиотерапии в качестве терапии первой линии при метастатическом заболевании.

Фторпиримидины

С момента синтеза 5-ФУ Гейдельбергером и его коллегами в конце 1950-х годов 5-ФУ играет центральную роль в лечении колоректального рака. Механизмы действия 5-FU включают ингибирование синтеза ДНК путем включения в виде фтордезоксиуридинтрифосфата (FdUTP) и ингибирование синтеза РНК путем включения в виде фторуридинтрифосфата (FUTP), что приводит к ошибкам транскрипции и остановке.Когда лейковорин вводят с 5-ФУ, образуется тройной комплекс фтордезоксиуридилат (FdUMP)-TS-лейковорин, таким образом, ингибируя тимидилатсинтазу, конкурируя с дезоксиуридинмонофосфатом (dUMP), естественным субстратом TS. 394 Существует множество других ферментов, участвующих в метаболизме 5-ФУ, включая фосфорибозилтрансферазу, урацилдегидрогеназу, урацилфосфорилазу, уридинсинтазу, фосфатадиндифосфоэстеразу, рибонуклеотидилредуктазу и тимидинкиназу. Многие из этих ферментов стали рациональными мишенями для разработки лекарств и клинических исследований.

Лейковорин (фолиевая кислота)

LV служит донором метильной группы при синтезе пиримидина с помощью TS. В доклинических моделях LV модулирует противоопухолевую активность 5-FU как in vitro, так и in vivo. LV представляет собой рацемическую смесь, половина которой существует в l-изомерной (активной) форме. Для достижения максимальной модуляции ЛВ вводят болюсно в середине 1-часовой инфузии 5-ФУ. Пероральный LV также доступен и эффективен. Рандомизированные исследования установили превосходство 5-ФУ/ЛВ над 5-ФУ по объективной частоте ответов, медиане выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. 395, 396 Эти результаты были подтверждены мета-анализом. 397 Нет никакой разницы в противоопухолевой эффективности между схемами Mayo Clinic и Roswell Park. Профиль токсичности варьируется, и режим Roswell Park привел к большему количеству госпитализаций по сравнению с режимом Mayo Clinic. 398

Непрерывная инфузия 5-ФУ

Учитывая короткий период полувыведения 5-ФУ из плазмы, большинство экспертов считают, что CI5FU является оптимальным графиком введения 5-ФУ.Непрерывная инфузия 5-ФУ способствует полиглутамилированию лейковорина в опухолевой клетке, тем самым улучшая биодоступность ЛВ в клетке-мишени. Несколько рандомизированных исследований, сравнивающих КИФУ с болюсным введением 5-ФУ с ЛВ или без него, свидетельствуют о превосходстве КИФУ над болюсным введением 5-ФУ с точки зрения повышения частоты ответа и снижения профиля токсичности. Однако улучшения выживаемости отмечено не было. Метаанализ 7 рандомизированных исследований с участием 1219 пациентов подтвердил более высокую частоту ответа на КИФУ по сравнению с болюсным введением 5-ФУ (22% против 11%) и небольшое, но статистически значимое преимущество в выживаемости (12.4 месяца против 11,4 месяцев p = 0,02) при болюсном введении 5-ФУ/ЛВ. 399 При непрерывной инфузии 5-ФУ наблюдалась более высокая частота ладонно-подошвенного синдрома, но более низкая частота нейтропении, диареи и мукозита.

Хромомодуляция

Были продемонстрированы циркадные вариации ферментативной активности ДПД и ТС. 400 Активность дигидропиримидиндегидрогеназы в мононуклеарных клетках человека увеличивается на 50% около полуночи и, следовательно, теоретически способствует лучшей переносимости 5-ФУ, если последний вводится до полуночи и в 4 часа ночи.м. 400 В исследовании, сравнивающем стандартную и хрономодулированную инфузию 5-ФУ с оксалиплатином без стандартной группы 5-ФУ, частота ответа как у ранее получавших, так и у нелеченых пациентов, по-видимому, была в пользу хрономодулированной группы. При хрономодулированной терапии наблюдалась более высокая частота ответа, средняя выживаемость и более низкий профиль токсичности. 401 Однако из-за отсутствия контрольной группы с 5-ФУ/ЛВ интерпретацию результатов следует проводить с осторожностью.

Метотрексат

Метотрексат (МТХ) модулирует цитотоксичность 5-ФУ за счет увеличения внутриклеточного содержания фосфорибозилпирофосфата (PRPP), что, в свою очередь, снижает выработку пуринов, в результате чего биосинтез тимидилатов активируется, увеличивая включение 5-ФУ. FU в РНК или ДНК.Интервал от 7 до 24 часов во времени приема 5-ФУ после метотрексата, по-видимому, имеет решающее значение для противоопухолевой активности. В исследованиях фазы II было доказано, что 5-ФУ/ЛВ превосходит 5-ФУ/МТ. 396, 398 Мета-анализ, оценивающий биохимическую модуляцию 5-ФУ с помощью метотрексата, показал очень скромное увеличение общей выживаемости у пациентов, получавших 5-ФУ/метотрексат, по сравнению с теми, кто лечился только 5-ФУ. 402 Комбинация 5-фторурацил/метотрексат редко используется в клинической практике.

Триметрексат

Триметрексат (TMX) представляет собой синтетический ингибитор дигидрофолатредуктазы, который отличается от MTX несколькими важными аспектами.В отличие от МТХ, ТМХ более липофилен, не требует активации фолиполиглутамилсинтазой и не использует восстановленную систему транспортеров фолиевой кислоты для проникновения в опухолевые клетки, таким образом избегая конкуренции за поглощение при введении вместе с фолиновой кислотой. TMX в качестве отдельного агента ассоциируется с частотой ответов 20%. 403 У пациентов, ранее не получавших лечения в исследованиях фазы II, комбинация ТМХ плюс 5-ФУ/ЛВ давала частоту ответа 36% и 42%. 404, 405 В этих исследованиях диарея 3 и 4 степени наблюдалась у 58% пациентов.Предварительные результаты рандомизированного исследования фазы III не выявили преимуществ 5-ФУ/ЛВ/ТМХ по сравнению с 5-ФУ/ЛВ. 406

Интерферон-α2а

Использование IFN-α2a было основано на выводах in vitro о синергизме IFN-α2a с цитотоксичностью 5-ФУ в зависимости от дозы и схемы введения. Ранние исследования 5-ФУ с IFN-α2a показали более чем 60%-ную частоту ответа у ранее не леченных пациентов. 407 Однако эти результаты по одному учреждению не были воспроизведены. Токсичность последней комбинации значительна.

Зидовудин

Доклинические модели показали, что ингибирование de novo TS 5-FU повышает цитотоксичность зидовудина (AZT) в отношении колоректальных клеточных линий человека. В небольшом клиническом исследовании 5-ФУ плюс зидовудин у пациентов, ранее не получавших химиотерапию, сообщалось о частоте объективного ответа в 44%. 408

N -фосфоноацетил-и-аспарагиновая кислота

Меньшие исследования показали, что N -фосфоноацетил-1-аспарагиновая кислота (ПАЛА) в сочетании с 5-ФУ повышает активность 5-ФУ; однако более крупные рандомизированные исследования не подтвердили это утверждение. 409, 410

В рандомизированном исследовании фазы II Юго-западной онкологической группы (SWOG), состоящем из семи групп, была предпринята попытка модулировать схемы инфузий 5-ФУ. 411 В исследовании сравнивали болюсное введение 5-ФУ с ЛЖ или без него, КИФУ с ЛЖ или без него и 24-часовую инфузию 5-ФУ с ПАЛА или без него. Как ответ, так и медиана выживаемости были очень сопоставимы во всех группах. 411

Инфузия в печеночную артерию

Печень является наиболее частым местом висцеральных метастазов рака толстой кишки.Приблизительно у 25% пациентов на момент поступления метастатическое заболевание ограничено печенью. Если заболевание неоперабельно, может быть целесообразна химиотерапия. Внутрипеченочная артериальная терапия FUDR основана на том факте, что метастазы получают свое кровоснабжение почти исключительно через печеночную артерию, тогда как нормальные гепатоциты получают большую часть своего кровоснабжения из портального кровообращения. Флоксуридин имеет чрезвычайно короткий системный период полувыведения, составляющий всего несколько секунд. Фактически, от 94 до 99 % флоксуридина экстрагируется во время первого прохождения через печеночную артерию по сравнению с 19–55 % 5-фторурацила, что делает флоксуридин идеальным кандидатом для внутрипеченочной терапии, поскольку он может обеспечить высокую внутрипеченочную активность препарата. уровни без высоких системных уровней наркотиков. 412 Терапия ИСМП включает установку чрескожного катетера, имплантируемых насосов или внешних насосов, все из которых требуют хирургического вмешательства и госпитализации. Идеальные кандидаты на ИСМП не должны иметь признаков внепеченочного заболевания. Осложнения ИСМП включают билиарный склероз, химический гепатит, гастрит и язвенную болезнь. 412

Несколько исследователей опубликовали обнадеживающие показатели ответа на лечение ИСМП. В мета-анализе HAI была отмечена разница в выживаемости в пользу HAI по сравнению с отсутствием HAI, но преимущества выживаемости отсутствовали, когда были исключены два исследования с субоптимальной системной химиотерапией. 413 Отсутствие эффективного системного эффекта при терапии ИСМП может быть объяснением неспособности ИСМП трансформировать показатели внутрипеченочного ответа в улучшение общей выживаемости. Текущие усилия направлены на улучшение системного контроля путем сочетания ИСМП с оксалиплатином или иринотеканом или с биологическими агентами. 412 Было исследовано использование радиоактивных сфер из иттрия для доставки излучения в печень. 414 Одно исследование показало, что пациенты, получавшие SIR-сферы плюс HAI, в целом имели лучший показатель ответа (44% против 17%; p = .01), среднее время до прогрессирования (15,9 мес против 9,7 мес) и улучшенную выживаемость по сравнению с пациентами, получавшими только ИСМП. 414

Появление эффективных препаратов для системной химиотерапии и других местно-регионарных мер сделало ИСМП менее благоприятной альтернативой в лечении нерезектабельных изолированных метастазов в печени. HAI в качестве адъюванта обсуждался в предыдущем разделе.

Пероральные фторпиримидины

При пероральном приеме абсорбция 5-ФУ вариабельна, а системные эффекты непредсказуемы.От 80% до 90% дозы первоначально катаболизируется ДПД в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Для улучшения пероральной доставки 5-ФУ использовались две основные стратегии: ингибиторы ДПД (УФТ, энилурацил, S-1) или дизайнерские пролекарства 5-ФУ, которые могут обходить катаболизм ДПД, такие как капецитабин. 415

Капецитабин (Кселода)®

Капецитабин, пролекарство 5-FU, является рационально разработанным опухолеактивирующим и потенциально опухолеселективным карбаматом фторпиримидина. После перорального приема капецитабин, производное 5′-дезокси-5-фторцитидина (5′-DFCR), всасывается из желудочно-кишечного тракта в неизмененном виде и метаболизируется в печени с помощью карбоксиэстеразы до 5′-DFCR.Затем 5′-DFCR превращается в 5′-DFUR под действием цитидиндезаминазы, находящейся в печени и опухолевых тканях. 416 Дальнейший метаболизм 5′-DFUR в 5′-FU затем происходит в месте опухоли под действием тимидинфосфорилазы, где он активируется по сравнению с нормальной тканью. В результате соотношение концентраций 5-ФУ с капецитабином в опухоли в 3 раза выше, чем в прилежащей слизистой оболочке толстой кишки, и в 22 раза выше в опухоли, чем в плазме, в отличие от соотношения концентраций 1:1:1 при инфузионном 5 -ФУ. 416

На основании результатов исследования фазы I схемы дозирования, выбранные для разработки фазы II, включали непрерывную ежедневную дозировку (с 1 по 14 схемы каждые 3 недели) или прерывистую дозировку лейковорина. Для Фазы III была выбрана прерывистая схема капецитабина (1250 мг/м 2 ежедневно × 14 дней каждые 21 день). Основные виды токсичности капецитабина включают диарею и ладонно-подошвенный синдром.

Два крупных рандомизированных исследования фазы III сравнивали капецитабин с 5-FU/LV клиники Майо в качестве терапии первой линии при метастатическом колоректальном раке. 417, 418 В обоих исследованиях сообщалось об улучшении общего объективного ответа опухоли на лечение капецитабином, но этот показатель ответа не был связан с увеличением медианы времени до прогрессирования опухоли или медианы общей выживаемости. 417, 418 Капецитабин вызывал меньшую частоту возникновения тошноты, стоматита, алопеции и нейтропенической лихорадки/сепсиса, но повышал частоту ладонно-подошвенного синдрома, аналогичного токсическим эффектам КИФУ. Этиология ладонно-подошвенного синдрома неизвестна, но в недавнем отчете предполагается, что он частично является результатом воспалительного процесса, поскольку его можно ослабить целекоксибом. 419

UFT

UFT состоит из смеси 1:4 урацила и тегафура. Последний является пролекарством 5-ФУ, а первый является обратимым конкурентным ингибитором ДПД, тем самым повышая биодоступность 5-ФУ. 420 Два больших рандомизированных исследования фазы III были проведены у пациентов с метастатическим колоректальным раком, в которых сравнивали UFT с графиком Mayo Clinic 5-FU/LV. 421, 422 Оба исследования продемонстрировали эквивалентность общего ответа опухоли, времени до прогрессирования опухоли и медианы выживаемости.Диарея, тошнота, рвота, стоматит и мукозит встречались значительно реже при UFT/LV, как и миелосупрессия и фебрильная нейтропения.

5-ФУ и энилурацил

Активность ДПД обратно пропорциональна ответу на 5-ФУ. Энилурацил является необратимым ингибитором ДПД, который безопасен при пероральном введении 5-ФУ в очень низких дозах. По сравнению с внутривенным введением 5-ФУ/ЛВ пероральное введение 5/ФУ с энилурацилом несколько уступало как по общей выживаемости, так и по объективному ответу опухоли. 423

Иринотекан (камптотецин, CPT-11)

Камптотецин представляет собой ингибитор топоизомеразы I, полученный из Camptotheca accuminata, дерева, произрастающего в Китае. Топоизомераза I представляет собой фермент, который производит одноцепочечные разрывы, позволяющие раскручивать сверхскрученную ДНК, что является необходимым условием для репликации ДНК или восстановления ДНК. 424 Ранние клинические испытания камптотецина были приостановлены из-за недопустимо тяжелой миелосупрессии и геморрагического цистита, связанных с активным лактоновым кольцом в камптотецине. 424 Однако был разработан и изучен иринотекан (CPT-11), водорастворимый предшественник липофильного метаболита SN-38, образующийся в результате опосредованного карбоксилэстеразой расщепления карбаматной связи, соединяющей камптотециновый фрагмент с боковой цепью дипиперидино. 424 Иринотекан и SN-38 существуют в зависимом от рН равновесии между активной формой лактона и неактивной формой гидроксильной кислоты. In vitro SN-38 в 1000 раз более эффективен, чем иринотекан, как ингибитор топоизомеразы I; однако процент вклада SN-38 в клиническую активность или токсичность иринотекана неизвестен. 424

В качестве монотерапии иринотекан вызывал стабильно 10-20% объективных ответов у впервые диагностированных и ранее получавших фторурацил пациентов с метастатическим колоректальным раком. 425 Иринотекан вводят в течение 30 или 90 минут каждые 3 недели (от 250 до 350 мг/м 2 ) или еженедельно (от 100 мг/м 2 до 125 мг/м 2 ) в течение 4 недель с 2 -недельные периоды отдыха. Он может вызвать острую холинергическую реакцию во время или вскоре после инфузии, состоящую из тошноты, рвоты, острого слюноотделения, покраснения лица, потоотделения, спазмов в животе и диареи.Эта острая реакция может быть быстро купирована атропином и прекращением инфузии. Отсроченным токсическим эффектом иринотекана является холероподобная диарея, которая возникает через 7–10 дней после введения иринотекана. Постоянный взрывной водянистый стул может привести к тяжелому обезвоживанию с сосудистым коллапсом, шоком и смертью. Еженедельная инфузия иринотекана вызывает от 35 до 50% случаев диареи III–IV степени. Другие побочные эффекты включают нейтропению, алопецию, астению и гепатотоксичность.Элиминация CPT-11 и SN-38 двухфазная. Первая фаза проходит преимущественно с мочой и кишечником, за ней следует фаза внутрипеченочной рециркуляции с дополнительной экскрецией со слюной и потом. 424 Важно отметить, что пациентам с синдромом Жильбера и другими нарушениями функции печени требуется значительное снижение дозы иринотекана.

Исследования в Европе и США демонстрируют преимущества CTP-11. В Соединенном Королевстве в одном исследовании 287 пациентов были рандомизированы в соотношении 2:1 для получения иринотекана в сочетании с наилучшей поддерживающей терапией (BSC) по сравнению с BSC у пациентов с метастатическим заболеванием. 426 Медиана общей выживаемости улучшилась на 41% (9,2 месяца по сравнению с 6,5 месяца) и улучшились показатели качества жизни у пациентов, рандомизированных в группу иринотекан плюс КБС. 426 Во Франции Rougier et al. рандомизировали 256 пациентов в соотношении 1:1 либо для иринотекана, либо для повторного лечения 5-ФУ и сообщили о более высокой медиане выживаемости в группе иринотекана (10,8 месяцев против 8,5 месяцев). 427

Исследования фазы III проводились для оценки иринотекана в сочетании со стандартным 5-ФУ/ЛВ или без него.В Соединенных Штатах Зальц и его коллеги сравнили 5-ФУ/ЛВ (режим клиники Майо) с ИФЛ (5-ФУ 500 мг/м 2 , ЛВ 20 мг/м 2 , иринотекан 125 мг/м 2 ). еженедельно в течение 4 недель каждые 6 недель; режим Зальца) и только иринотекан (125 мг/м 2 еженедельно в течение 4 недель каждые 6 недель). 428 Схема из трех препаратов эффективнее, чем 5-FU/LV или только CPT-11; последний дал такие же результаты, как и режим с двумя препаратами. Медиана прогрессии свободного выживания (7.0 по сравнению с 4,3 месяца) и медиана общей выживаемости (14,8 по сравнению с 12,6 месяца) были статистически значимыми в схеме из трех препаратов по сравнению со стандартной 5-ФУ/ЛВ. 427 В европейском многоучрежденческом исследовании, в котором пациенты были рандомизированы в группу 5-ФУ/ЛВ/иринотекан или 5-ФУ/ЛВ, были получены аналогичные результаты с медианой выживаемости без прогрессирования заболевания 6,7 мес против 4,4 мес и медианой выживаемости 17,4 месяцев против 14,1 месяцев при схеме из трех препаратов по сравнению со схемой из двух препаратов соответственно. 429 Схема из трех препаратов не безобидна. Токсичность может быть тяжелой, при этом диарея и нейтропения являются наиболее распространенными побочными эффектами. Режим Saltz был связан с повышенной смертностью. 381 Важно отметить, что введение иринотекана должно предшествовать введению 5-ФУ, поскольку изменение последовательности введения приведет к снижению уровня SN-38.

Оксалиплатин

Оксалиплатин, производное диаминоциклогексана платины, связывается с ДНК, что приводит к образованию аддукта ДНК, впоследствии вызывая необратимую ошибку репликации ДНК и апоптоз. 430 Сообщается, что в качестве монотерапии оксалиплатин дает 10% общий показатель ответа при метастатическом заболевании. 430 В качестве терапии второй линии у пациентов с неэффективностью 5-ФУ/ЛВ оксалиплатин в комбинации с 5-ФУ/ЛВ дает объективный ответ от 15% до 25%. 430 У пациентов, ранее не получавших лечения, 5-ФУ/ЛВ плюс оксалиплатин дает частоту ответа от 40% до 50%. 430, 431

Комбинацию 5-ФУ/ЛВ/оксалиплатин можно вводить с различными схемами 5-ФУ/ЛВ.Тем не менее, большинство исследований фазы III было проведено с инфузионными схемами 5-фторурацила (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин [FOLFOX]). При использовании хрономодулированного 5-ФУ частота ответа постоянно улучшалась, а токсичность снижалась. 432 В двух рандомизированных исследованиях III фазы, сравнивающих инфузионное введение 5-ФУ/ЛВ с оксалиплатином или без него, было установлено, что FOLFOX превосходил по частоте общего ответа (51% и 53% по сравнению с 16% и 22%) и выживаемости без прогрессирования (8,7 месяцев и 9 месяцев против 6.1 и 6,2 месяца) к 5-ФУ/ЛВ. 432, 433 Отсутствие различий в общей выживаемости в обоих исследованиях было связано с пересечением и недостаточной статистической мощностью исследований. Диарея, гематологическая токсичность и периферическая невропатия являются наиболее распространенными побочными эффектами FOLFOX.

Оксалиплатин изучается в комбинации с иринотеканом (OXIRI) или с CIFU/LV и иринотеканом (FOLFIRI). В межгрупповом исследовании INT 9741 пациенты с метастатическим колоректальным раком были рандомизированы в группу IFL (режим Saltz) в сравнении с инфузией FOLFOX или OXIRI. 435 В этом исследовании в группе IFL наблюдалось чрезмерное количество смертей в течение 60 дней, и исследование было остановлено. После изменения дозы IFL и отмены группы OXIRI исследование было возобновлено. 435 Наиболее частыми проявлениями токсичности 3 степени или выше были нейтропения и диарея в группах IFL и OXIRI и нейтропения в группе FOLFOX. Отмечалась более высокая частота ответа (38% против 28%), улучшение времени до прогрессирования опухоли (с 6,9 до 8,8 месяцев) и увеличение медианы общей выживаемости (с 14 до 18 месяцев).8 месяцев) в пользу группы FOLFOX по сравнению со схемой IFL. 435 Использование схемы инфузии CIFU/LV, используемой в группе FOLFOX, по-видимому, способствовало, по крайней мере, частично, его лучшей переносимости и эффективности по сравнению с болюсным введением 5-FU/LV, используемым в IFL. Исследование 215 пациентов с метастатическим колоректальным раком, оценивающее FOLFIRI по сравнению с FOLFOX, продемонстрировало эквивалентность в обеих группах общего ответа опухоли, времени до прогрессирования опухоли и общей выживаемости в условиях первой и второй линии. 436 В этом исследовании был разрешен перекрестный анализ во время прогрессирования опухоли.

Недавно в США оксалиплатин в комбинации с 5-ФУ/ЛВ был одобрен для лечения метастатического колоректального рака после неэффективности химиотерапии первой линии. Основой для этого решения послужило продолжающееся многоцентровое исследование III фазы, проводившееся в США и Канаде, в котором пациенты были рандомизированы для инфузионной терапии 5-ФУ/ЛВ, монотерапии оксалиплатином или инфузионной терапии 5-ФУ/ЛВ плюс оксалиплатин. 436 В ходе исследования частота ответа и время до прогрессирования опухоли были статистически значимо улучшены в группе комбинированной инфузии 5-ФУ/ЛВ плюс оксалиплатин. 436

Оксалиплатин не связан с повышенной почечной токсичностью. Основными токсичными эффектами являются угнетение функции костного мозга и периферическая невропатия. По сравнению с IFL FOLFOX очень хорошо переносится с благоприятным токсическим профилем. Частота диареи 3 или 4 степени, тошноты и рвоты составляет примерно 10%. Нейропатия кумулятивна после инфузии оксалиплатина и обычно возникает после шести циклов. Как правило, нейропатия обратима.

Новые комбинированные цитотоксические схемы

Наличие оксалиплатина, 5-ФУ, UFT, ралтитрекседа, капецитабина и иринотекана создало широкие возможности для оптимизации существующих схем лечения метастатического колоректального рака.Инфузионный 5-ФУ лучше всего сочетается с оксалиплатином или иринотеканом.

Нет данных, подтверждающих заявление об эквивалентности между КИФУ и капецитабином. Однако фармакологические характеристики капецитабина очень похожи на КИФУ — повышенная частота ответа и улучшенные системные токсические профили, за исключением усиления ладонно-подошвенного синдрома. Потенциальная замена КИФУ капецитабином, УФТ или ралтитрекседом может снизить потребность в установке внутривенных катетеров, снизить затраты на управление инфузионными насосами и связанные с ними осложнения, связанные с внутривенными катетерами.Исследования фазы II капецитабина в сочетании с оксалиплатином (XLOX) или иринотеканом (XIRI) дали обнадеживающие результаты с противоопухолевой активностью до 50% у пациентов с метастатическим колоректальным раком. 442, 443 Начаты исследования фазы III, сравнивающие XLOX и FOLFOX.

Тройная комбинация 5-ФУ, оксалиплатина и иринотекана была предпринята в ряде исследований фазы I/II. Показатели являются обнадеживающими: частота объективных ответов достигает 58%, при этом у 25% пациентов остается стабильное заболевание. 444 Средняя продолжительность ответа составила 9 месяцев, а среднее время до прогрессирования — 13 месяцев. 444 Нейтропения 3-4 степени и диарея были зарегистрированы более чем у 35% пациентов. 444

Новые терапевтические методы

Нацеливание на пути передачи сигнала с помощью моноклональных антител — это подход, который активно применяется в борьбе с раком. Таким образом, колоректальный рак ничем не отличается. Эти подходы обсуждаются ниже.

Эпидермальный фактор роста

Сверхэкспрессия рецептора эпидермального фактора роста (EGF) была отмечена при колоректальном раке. Фактически, в одном исследовании сообщалось, что уровень экспрессии рецептора EGF при колоректальном раке обратно пропорционален смертности. 446 Эрбитукс C225 представляет собой моноклональное антитело, разработанное для воздействия на рецептор EGF (EGFR). В качестве отдельного агента он, по-видимому, обладает умеренной противоопухолевой активностью при колоректальном раке, но, по-видимому, оказывает синергетическое действие в сочетании с цитотоксической химиотерапией. 446 Повторное лечение пациентов с рефрактерностью к иринотекану с помощью иринотекана плюс C225, как сообщается, приводит к частоте ответа 22,5%, а еще у 31% пациентов наблюдается стабилизация заболевания. 447

Нацеливание на протеинкиназы в рецепторе EGF является еще одним новым подходом, который находится на стадии оценки. В настоящее время исследуются такие агенты, как Ires’sa (ZD1839), фармакологический ингибитор тирозинкиназы EGFR, и PKI116, двойной ингибитор тирозинкиназы EGFR/erb-2. 446, 448

Фактор роста эндотелия сосудов

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является регулятором пролиферации и проницаемости сосудов.Сверхэкспрессия VEGF наблюдается при колоректальном раке. Биологические эффекты VEGF опосредованы двумя рецепторными тирозинкиназами (VEGFR-1 и VEGFR-2). 449, 450 Считается, что VEGFR-2 является доминирующим путем передачи сигнала, регулирующим ангиогенез. 450 Основываясь на активности в доклинических моделях, приводящей к регрессии опухоли, ингибиторы VEGF были приняты на клиническую арену. RhuMab-VEGF бевацизумаб (Авастин), селективный ингибитор VEGFR-2, оценивали отдельно или в комбинации с 5-ФУ/ЛВ.В исследовании фазы II частота ответа на лечение 5-ФУ/ЛВ плюс низкие дозы бевацизумаба составила 40% по сравнению с 17% в группе, получавшей только химиотерапию. 451 Лихорадка и озноб, головные боли, гипертензия, инфекции, сыпь и носовые кровотечения чаще встречались в группах, получавших антитела. 451

SU5416, еще один ингибитор ингибитора VEGFR-2, был снят с разработки после того, как промежуточный анализ исследования фазы I/II не выявил статистической вероятности превосходства IFL плюс SU5416 над одним IFL. 452 Другие испытания подобных препаратов продолжаются.

Циклооксигеназа-2

Повышенная экспрессия циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) отмечается у 70-80% пациентов с колоректальным раком и связана с ангиогенезом, резистентностью к химиотерапии, иммуносупрессией, ростом опухоли и уклонением от апоптоза. 453, 454 Начаты рандомизированные проспективные клинические исследования по интеграции целекоксиба с цитотоксической химиотерапией.

Что такое метастатический колоректальный рак 4 стадии?

Возможные серьезные побочные эффекты

Все по-разному реагируют на терапию MVASI®.Поэтому важно знать, каковы побочные эффекты. Хотя у некоторых людей могут возникать опасные для жизни побочные эффекты, у большинства их нет. Ваш врач прекратит лечение, если возникнут какие-либо серьезные побочные эффекты. Обязательно свяжитесь с вашим врачом, если есть какие-либо признаки этих побочных эффектов.

  • GI Перфорация. Отверстие в желудке или кишечнике. Симптомы включают боль в животе, тошноту, рвоту, запор или лихорадку
  • .
  • Аномальный проход в теле. Этот тип прохода, известный как свищ, представляет собой неправильное соединение одной части тела с другой и иногда может привести к летальному исходу
  • Незаживающие раны. Порез, сделанный во время операции, может заживать медленно или не полностью. MVASI® не следует использовать в течение по крайней мере 28 дней до или после операции и до полного заживления послеоперационных ран
  • Серьезное кровотечение. Это включает рвоту или кашель с кровью; кровотечение в желудке, головном или спинном мозге; носовые кровотечения; и вагинальное кровотечение.Если вы недавно кашляли кровью или у вас было сильное кровотечение, обязательно сообщите об этом своему врачу
  • .
  • Сильное высокое кровяное давление. Артериальное давление, которое резко повышается или имеет признаки поражения головного мозга. Артериальное давление следует контролировать каждые 2-3 недели во время лечения MVASI® и после прекращения лечения
  • Проблемы с почками. Они могут быть вызваны слишком большим количеством белка в моче и иногда могут быть фатальными
  • Инфузионные реакции. Это было редко при первой дозе (менее 3% пациентов). Тяжелые реакции были у 0,4% пациентов. Реакции, связанные с инфузией, включают высокое кровяное давление или серьезное высокое кровяное давление, которое может привести к инсульту, затрудненному дыханию, снижению содержания кислорода в эритроцитах, серьезной аллергической реакции, боли в груди, головной боли, тремору и чрезмерному потоотделению. Ваш врач или медсестра будут контролировать вас на наличие признаков инфузионных реакций
  • Тяжелый инсульт или проблемы с сердцем. Это могут быть тромбы, мини-инсульт, сердечный приступ, боль в груди, и ваше сердце может стать слишком слабым, чтобы перекачивать кровь в другие части тела (застойная сердечная недостаточность). Иногда это может быть фатальным
  • Нервная система и проблемы со зрением. Признаки включают головную боль, судороги, высокое кровяное давление, вялость, спутанность сознания и слепоту

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты

В ходе клинических исследований различных видов рака у некоторых пациентов наблюдались следующие побочные эффекты:

  • Высокое кровяное давление
  • Слишком много белка в моче
  • Кровотечения из носа
  • Кровотечение
  • Боль в спине
  • Головная боль
  • Изменение вкуса
  • Сухая кожа
  • Воспаление кожи
  • Воспаление носа
  • Слезятся глаза

MVASI® не для всех

Поговорите со своим врачом, если вы:

  • На операции. MVASI® не следует использовать в течение 28 дней до или после операции и до полного заживления послеоперационных ран
  • Беременность или подозрение на беременность. Данные показали, что MVASI® может нанести вред вашему будущему ребенку. Используйте противозачаточные средства во время приема MVASI®. Если вы прекратите MVASI®, вы должны продолжать использовать противозачаточные средства в течение 6 месяцев, прежде чем пытаться забеременеть
  • Планируете забеременеть. Прием MVASI® может привести к прекращению работы яичников женщины и ухудшить ее способность иметь детей
  • Грудное вскармливание. Грудное вскармливание во время приема MVASI® может нанести вред вашему ребенку, поэтому женщинам не следует кормить грудью во время и в течение 6 месяцев после приема MVASI®

Для получения дополнительной информации о вашем лечении или состоянии поговорите со своим врачом.

Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону (800) FDA-1088 или www.fda.gov/medwatch. Вы также можете сообщить о побочных эффектах в Amgen по адресу 1-800-772-6436.

Пожалуйста, смотрите полностью Информация о продукте для получения дополнительной важной информации по технике безопасности .

Показания

Метастатический колоректальный рак (мКРР)

MVASI® одобрен для лечения метастатического колоректального рака (мКРР) для:

  • Терапия первой или второй линии в сочетании с внутривенной химиотерапией на основе фторурацила
  • Терапия второй линии при использовании химиотерапии на основе фторпиримидина (в сочетании с иринотеканом или оксалиплатином) после прогрессирования рака после лечения первой линии, включающего MVASI®

MVASI® не одобрен для использования после первичного лечения рака толстой кишки, который не распространился на другие части тела.

Распространенный неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)

MVASI® в сочетании с карбоплатином и паклитакселом одобрен для лечения распространенного неплоскоклеточного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) у людей, которые не получали химиотерапию по поводу запущенного заболевания.

Рецидивирующая глиобластома (rGBM)

MVASI® одобрен для лечения рецидивирующей глиобластомы у взрослых.

Метастатическая почечно-клеточная карцинома (мПКР)

MVASI®, используемый с альфа-интерфероном, одобрен для лечения метастатического рака почки (мПКР).

Распространенный рак шейки матки (CC)

MVASI® в комбинации с паклитакселом и цисплатином или паклитакселом и топотеканом одобрен для лечения персистирующего, рецидивирующего или метастатического рака шейки матки.

Рак яичников (РЯ)

MVASI® в комбинации с карбоплатином и паклитакселом, а затем только Авастин, используется для лечения пациентов с распространенным (стадия III или IV) эпителиальным раком яичников, фаллопиевой трубы или первичным перитонеальным раком после начальной операции.

MVASI® в комбинации с паклитакселом, пегилированным липосомальным доксорубицином или топотеканом одобрен для лечения резистентного к препаратам платины рецидивирующего эпителиального рака яичников, фаллопиевых труб или первичного перитонеального рака у женщин, которые ранее получали не более двух курсов химиотерапии.

MVASI®, либо в комбинации с карбоплатином и паклитакселом, либо с карбоплатином и гемцитабином, а затем только Авастин, одобрен для лечения пациентов с чувствительным к платине рецидивирующим эпителиальным раком яичников, фаллопиевых труб или первичным раком брюшины.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.