Растворы для регидратации для детей: Терапия острых кишечных инфекций у детей. Какой раствор для пероральной регидратации выбрать? | Ксионжик Я.

Содержание

Терапия острых кишечных инфекций у детей. Какой раствор для пероральной регидратации выбрать? | Ксионжик Я.

Дегидратация – частое и наиболее тяжелое осложнение острых кишечных инфекций (ОКИ). Ежегодно она уносит жизни около 4 миллионов человек [1]. Дети более уязвимы к потере жидкости и электролитов, чем взрослые в связи с особенностями водно–электролитного обмена и незрелостью его регуляции.

Обнаружение тесной взаимосвязи всасывания воды в кишечнике с транспортом натрия и глюкозы через кишечный эпителий послужило основой введения в 70–х годах метода пероральной регидратации углеводно–электролитными растворами. Это открытие причисляется к важнейшим достижениям прошлого столетия, так как позволило ежегодно спасать от смерти миллионы человеческих жизней. Своевременное применение метода оральной регидратации позволяет снизить число случаев госпитализации на 50–60% и уменьшить смертность от кишечных инфекций на 40–50% [1].

Вот уже более 25 лет для профилактики и лечения синдрома дегидратации на фоне ОКИ служит рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения оральный регидратационнный раствор следующего состава:

Натрия – 90 ммоль/л

Калия – 20 ммоль/л

Хлорида – 80 ммоль/л

Гидрокарбоната – 30 ммоль/л

Глюкозы – 111 ммоль/л

Осмолярность – 331 мосм/л

Раствор ВОЗ эффективно устраняет обезвоживание организма, купирует метаболический ацидоз, уменьшает интоксикацию независимо от возраста пациента и типа возбудителя ОКИ. Но несмотря на доказанную эффективность, состав раствора ВОЗ далек от оптимального, особенно в амбулаторных условиях. Главным недостатком регидратационного раствора ВОЗ является отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Продолжающаяся на фоне оральной регидратационной терапии диарея вызывает недоумение и беспокойство со стороны пациентов и их родителей и воспринимается ими, как недостаточно эффективное лечение [1].

Кроме того, электролитный состав раствора ВОЗ основывается, главным образом, на содержании солей в диарейной жидкости больных холерой, когда потеря натрия велика и составляет 90–120 ммоль/л [2] (соледефицитный тип дегидратации). В то время как большинство бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ в развитых странах Европы вызывают диарею с потерей натрия лишь 50–60 ммоль/л [3] (вододефицитный и изотонический тип дегидратации).

Поэтому в 90–х годах Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) был рекомендован новый раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, а также глюкозы и пониженной осмолярностью [4]:

Натрия – 60 ммоль/л

Калия – 20 ммоль/л

Цитрата натрия – 10 ммоль/л

Глюкозы – 74–111 ммоль/л

Осмолярность – 200–250 мосм/л

По данным экспертов ESPGAN, соотношение натрий/глюкоза – 60 ммоль/л / 90 ммоль/л является оптимальным для всасывания воды и позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник. Раствор ESPGAN имеет более приятный вкус, так как содержит меньше хлорида натрия, чем стандарт ВОЗ.

В течение последних лет активно проводились крупномасштабные клинические исследования по изучению регидратирующей эффективности новых растворов ESPGAN в сравнении со стандартным раствором ВОЗ, а также влияния растворов ESPGAN на продолжительность диареи у детей.

Так, американский исследователь Seokyung Hahn в 2001 году провел мета–анализ 15 рандомизированных контролируемых сравнительных исследований в исследовательских центрах Египта, Индии, Бангладеш, Мексики, Колумбии, Вьетнама, Перу и США на 2397 детях, больных ОКИ. Он приводит убедительные данные [5], что:

1. Вода и электролиты лучше усваиваются в кишечнике из растворов с пониженной осмолярностью, чем из растворов ВОЗ. У детей, принимавших раствор пониженной осмолярности, реже возникала необходимость в переходе на инфузионную терапию, чем при применении стандартного раствора ВОЗ.

2. Диарея и рвота у детей, больных ОКИ, были выражены меньше при применении растворов пониженной осмолярности в сравнении с растворами ВОЗ.

3. При лечении синдрома дегидратации растворами пониженной осмолярности у детей с ОКИ не возникает клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [5].

Заменит ли раствор ESPGAN с пониженной осмолярностью обычный раствор ВОЗ, как новый «стандарт»? Или должно быть два стандартных раствора: один для регионов, эндемичных по холере, а другой – для остальных? Растворы с пониженной осмолярностью по многим параметрам превосходят растворы ВОЗ, но не могут в должной мере решить главной проблемы – неприятие со стороны пациентов из–за недостаточного влияния на частоту и характер стула.

Исходя из этой проблемы попытки улучшить растворы для оральной регидратации продолжаются по настоящий день, в том числе в направлении введения дополнительных антидиарейных компонентов. Так, имеются многочисленные сообщения об уменьшении продолжительности диареи при добавлении в стандартные растворы аминокислот глицина и аланина, а также НПВП (ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и др.). Однако введение этих компонентов небезопасно, особенно у детей первых месяцев жизни. Фармацевтическая компания Польфа – Кутно предлагает вниманию педиатров России новый раствор для оральной регидратации с экстрактом ромашки –

Гастролит.

  • Электролитный состав препарата Гастролит полностью соответствует рекомендациям ESPGAN:

  • Экстракт ромашки, входящий в состав препарата, оказывает умеренное антисептическое, противовоспалительное и спазмолитическое действие на кишечник и тем самым способствует уменьшению диареи.
  • Один пакетик препарата предназначен для растворения в 200 мл воды.
  • Препарат имеет приятный вкус в связи с уменьшенным содержанием хлорида натрия и ароматизирующими свойствами экстракта ромашки.
  • Гастролит применяется у детей с 1–го месяца жизни.

Дозировка препарата зависит от возраста и массы тела ребенка, а также от степени дегидратации:

грудным детям: по 50–100 мл/кг массы тела в течение первых 4–6 часов, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям с 1 до 3 лет: по 50 мл/кг массы тела в течение первых 4 часов, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям старше 3 лет: в течение первых 4 часов – 500 мл небольшими порциями, далее по 100–200 мл после каждого жидкого стула;

взрослым: в течение первых 4 часов – 500–1000 мл небольшими порциями, далее по 200 мл после каждого жидкого стула;

профилактика дегидратации: грудным детям и детям до 3 лет по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет и взрослым по 200 мл раствора после жидкого стула.

Исходя из указанных преимуществ Гастролит является препаратом выбора в профилактике и лечении синдрома дегидратации на фоне острых кишечных инфекций у детей. Гастролит удобен как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

 

Литература:

1. Mahalanabis D., Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986, p. 240 – 256.

2. Murphy M. S. Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research. Review. Arch Dis Child, 1998, vol 79, p. 279 – 284.

3. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution. Lancet, 1978, ii, 80 – 82.

4. Booth I., Cunha Ferreira R., Desjeux J. F., et al. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992, vol 14, p. 113 – 115.

5. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001; 323: 81–85

6. World Health Organization. International study group on reduced–osmolarity ORS solutions. Multicentre evaluation of reduced–osmolarity oral rehydration salts solution. Lancet 1995; 345: 282–285

7. Вальдемар Янец. Анализ пригодности компонента Siccus Chamomillae extractum в препарате Гастролит. Кафедра фармакологии Фармацевтического факультета Силезской медицинской академии в Катовицах. Материалы Польфа – Кутно АО.

8. Ежи Соха. Заключение группы экспертов главного медицинского консультанта в области педиатрии и школьной медицины. Материалы Польфа – Кутно АО.

.

ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, КАКОЙ РАСТВОР ВЫБРАТЬ? | Новокшонов

1. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей / В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов, Л.Н. Мазанкова, Н.В. Соколова. — М., 2003. — 34 с. Ostryie kishechnyie infektsii u detey (diagnostika, klassifikatsiya, lechenie) [Acute intestinal infections in children (diagnosis, classification, treatment): Handbook for vrachey] / V.F. Uchaykin, A.A. Novokshonov, L.N. Mazankova, N.V. Sokolova. — M., 2003. — 34 s. (In Russ.)

2. Васильев Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция / Б.Я. Васильев, Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин. — СПб., 2000. Ostryie kishechnyie zabolevaniya. Rotavirusyi i rotavi-rusnaya in-fektsiya [Acute intestinal diseases. Rotavirus and Rotavit-sub-stances given] / B.Ya. Vasilev, R.I. Vasileva, Yu.V. Lobzin. — SPb., 2000. (In Russ.)

3. Современные проблемы инфекционной патологии человека / В.Г. Гудков и др. // Материалы II науч./практ. конф. М.: — 2001. — С. 217—222. Sovremennyie problemyi infektsionnoy patologii cheloveka [Modern problems of human infectious pathology: Materials of II scientific] / V.G. Gudkov i dr. // Materialyi II nauch./prakt. konf. M.: — 2001. — S. 217—222. (In Russ.)

4. Ротавирусная инфекция у детей / Ключарева А.А. и др. // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2004. — Т. 6. — № 2. Rotavirusnaya infektsiya u detey [Rotavirus infection in children] / Klyuchareva A.A. i dr. // Consilium Medicum. Pediatriya. — 2004. — Т. 6. — № 2. (In Russ.)

5. Ardern-Holmes S.L. et al. // Pediatric Infect Dis. J. — 1999. — 18 (7) : 614—9.

6. Chang E.J. et al. // Pediatric Infect Dis J. — 2002. — 21 (2) : 97— 102.

7. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — V. 106. — № 33. — P. 539—547.

8. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91. — № 1. — С. 1—6. Haertyinov H.S., Anohin V.A. Sovremennyie printsipyi terapii ostryih kishechnyih infektsiy u detey rannego vozrasta [Modern principles of therapy of acute intestinal infektsy in infants] // Kazanskiy Med-itsinskiy Zhurnal. — 2010. — T. 91. — № 1. — S. 1—6. (In Russ.)

9. Особенности острых кишечных инфекций, протекающих с синдромом обезвоживания / С.В. Халиуллина, В.А. Анохин, И.В. Николаева, Л.Х. Валиахметова // Практическая медицина. Педиатрия. Казань. — 2013. — № 6 (75). — С. 133—140. Osobennosti ostryih kishechnyih infektsiy, protekayuschih s sindro-mom obezvozhivaniya [Features of acute intestinal infections that occur with the syndrome of dehydration] / S.V. Haliullina, V.A. Anohin, I.V. Nikolaeva, L.H. Valiahmetova // Prakticheskaya Meditsina. Pediatriya. Kazan. — 2013. — № 6 (75). — S. 133—140. (In Russ.)

10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1990. — V. 9. — № 5. — P. 345—355.

11. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. — 2011. — V. 11. — № 1. — P. 41—47.

12. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. — 2000. — V. 78. — № 10. — P. 1246—1255.

13. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — V. 1. — № 1. — P. 4—21.

14. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. — 2005.

15. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland: World Health Assembly. — 2004.

16. Booth I., Cunha-Ferreira R., Desjeux J.F. et al. Recommendations for composition of oral rehydratation solutions from the children of Europe. Report of an ESPGHAN working group // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. — 1992. — 14 : 113—5.

17. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1. — № 2—3. — С. 58—63. Zaharenko S.M. Peroralnaya regidratatsionnaya terapiya pri ostryih kishechnyih infektsiyah [Oral rehydration therapy in acute intestinal infections] // Zhurnal Infektologii. — 2009. — T. 1. — № 2—3. —S. 58—63. (In Russ.)

18. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. — 2001. — V. 107. — № 4. — P. 613—618.

19. Методические указания по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями / Приказ Минздрава СССР от 28.07.1986 № 998 «Об организации центров по проведению оральной регидратации». — М., — 1986. Metodicheskie ukazaniya po provedeniyu peroralnoy regidratatsii u detey s ostryimi kishechnyimi infektsiyami / Prikaz Minzdrava SSSR ot 28.07.1986 № 998 «Ob organizatsii tsentrov po provedeniyu oralnoy regidratatsii». [Guidelines for the oral rehydration in children with acute intestinal infections / Order of the Ministry of Health from 28.07.1986 № 998 «On the organization of the centers for the oral re-hydration]. — M., — 1986. (In Russ.)

20. Клиническая эффективность пероральной регидратации при ОКИ у детей гипоосмолярным глюкозо-солевым раствором «Гастролит» / А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова, О.Ю. Портных // Мат. Третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — М., 8—10 дек. — 2004. — С. 164—165. Klinicheskaya effektivnost peroralnoy regidratatsii pri OKI u de-tey gipoosmolyarnyim glyukozo-solevyim rastvorom «Gastrolit» [The clinical efficacy of oral rehydration at AEI in children gipoosmolyarnym de glucose-saline «tour»] / A.A. Novokshonov, N.V. Sokolova, O.N. Tihonova, O.Yu. Portnyih // Mat. Tretego kongressa pediatrov-infektsionistov Rossii. «Aktualnyie voprosyi in-fektsionnoy patologii u detey. Infektsiya i immunitet». M., 8—10 dek. — 2004. — S. 164—165. (In Russ.)

21. Новокшонов А.А. Пероральная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей — новые стандарты состава солевых растворов / А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова // Детские инфекции. — 2010. — Т. 9. — № 4. — С. 57—61. Novokshonov A.A. Peroralnaya regidratatsionnaya terapiya pri kishech-nyih infektsiyah u detey — novyie standartyi sostava solevyih rastvorov [Oral rehydration therapy for kishech-governmental infections in children — new standards for the composition of brines] / A.A. Novokshonov, N.V. Sokolova // Detskie Infektsii. — 2010. — Т 9. — № 4. — S. 57—61. (In Russ.)

22. Современная патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей / Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, Л.А. Павлова, Л.В. Бегиашвилли // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11. — № 2. — С. 43—47. Sovremennaya patogeneticheskaya terapiya ostryih kishechnyih infektsiy u detey [Modern pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children] / L.N. Mazankova, S.G. Gorbunov, L.A. Pavlova, L.V. Begiashvilli // Detskie Infektsii. — 2012. — Т. 11. — № 2. — S. 43—47. (In Russ.)

23. Мазанкова Л.Н. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, Л.А. Павлова // Лечение и профилактика. Инфекционные болезни. — 2013. — 4 (8). — С. 54—57. Mazankova L. N. Sovershenstvovanie patogeneticheskoy terapii ostryih kishechnyih infektsiy u detey rannego vozrasta [Improving the pathogenetic therapy of acute intestinal infections in infants] / L.N. Mazankova, S.G. Gorbunov, L.A. Pavlova // Lechenie i Profilaktika. Infektsionnyie Bolezni. — 2013. — 4 (8). — S. 54—57. (In Russ.)

24. Murtaza A., Zulfigar I., Khan S.R. et al. The benefits of the very early introduction of powdered rice and dried edible seeds (Dal Moong) in the oral regidratation solution during the treatment of acute infectious diarrhoea of infancy // Acta Paediatr Stockh. — 1987. — 76 : 861—4.

25. Tamura Z. Nutriology of Bifidobacteria. Bifidobacteria Microflora. — 1983. — 2 : 3—16.

26. Клинико-патогенетические аспекты применения раствора для оральной регидратации (ORS-200) при острых кишечных инфекциях у детей / Л.Н. Мазанкова и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4. — № 5. Kliniko-patogeneticheskie aspektyi primeneniya rastvora dlya oralnoy regidratatsii (ORS-200) pri ostryih kishechnyih infektsiyah u detey [Clinical and pathogenetic aspects of oral rehydration solution (ORS-200) in acute intestinal infections in children] / L.N. Mazankova i dr. // Voprosyi Sovremennoy Pediatrii. — 2005. — Т. 4. — № 5. (In Russ.)

27. Многоцентровое исследование применения Lactobacillus GG с пероральным раствором для регидратации у детей с острой диареей [Multicenter trial of Lactobacillus GG to oral rehydration solution for children with acute diarrhea] / De Marco G., Guarino A., Passariello A., Manguso F. // Department of Paediatrics, University of Naples Federico II, Naples, Italy. — 2010. — http://medstrana.com/articles/682.

Пероральная регидратационная терапия кишечных инфекций у детей, какой раствор выбрать? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ В. Б. Денисенко, Э. Н. Симованьян. Пятилетний опыт применения высокоактивной антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией

4. Особенности АРВТ у детей, больных ВИЧ-инфекцией / Л.Ю. Афонина, О.Г. Юрин, Е.Е. Воронин, Ю.А. Фомин. // ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / Под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. — М.: Геотар-Медиа, 201 3. — С. 345—360.

5. Тимченко В.Н. Иммунологические и лабораторные особенности ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни / В.Н. Тимченко, Ю. А. Архипова, Н. Д. Джангавадзе // Журнал инфектологии. — 2013. — № 1. — С. 63—68.

6. Денисенко В.Б. Опыт применения ингибиторов вирусной проте-азы у детей с ВИЧ-инфекцией / В.Б. Денисенко, Э.Н. Симованьян, Е.В. Бекетова // Педиатрическая фармакология. — 2010. — № 1. — С. 62—67.

7. Симованьян Э.Н. Эффективность применения комбинированной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией / Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко // Педиатрическая фармакология. — 201 0. — № 2. — С. 41—45.

8. Calmy A.L. Improving treatment outcome for children with HIV / A.L. Calmy, N. Ford // Lancet. — 2011. — V. 377. — № 9777. — P. 1546—1548.

9. Eisenhut M. An update on HIV in children // Paediatrics and Child Health. — 2013. — V. 23. — № 3. — P. 109—114.

10. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. — Geneva: World Health Organization (WHO). — 2010. — 194 p.

1 1. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция. — М.: Олимпия Пресс, 2006. — 160 с.

12.Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции — 2012 / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. — М.: Р. Валент. — 2012. — 528 с.

References:

1. VICH-infektsiya: klinika, diagnostika i lechenie [HIV infection: clinical features, diagnosis and treatment] / V.V. Pokrovsky et al. — Мoscow: Geotar-Medicine. — 2004. — 496 p. (In Russ.)

2. Rahmanova A.G. VICH-infektsiya u detey [HIV infection in children] / A.G. Rahmanova, E.E. Voronin, Yu.A. Fomin. — St. Petersburg: Piter. — 2003. — 448 p. (In Russ.)

3. Textbook of pediatric HIV care / S. Zeichner et al. — Cambrige. — 2005. — 784 p.

4. [Features of ART in children with HIV infection] / L.Yu. Afonina, O.G. Jurin, E.E. Voronin, Yu.A. Fomin. // VICH-infektsiya i SPID: natsionalnoe rukovodstvo [HIV and AIDS: national guidelines] / Ed by V.V. Pokrovsky. — Moscow: Geotar-Media, 2013. — P. 345— 360. (In Russ.)

5. Timchenko V.N. [Immunological and laboratory features of HIV infection in children in the first year of life] / V.N. Timchenko, Yu.A. Arhipova, N.D. Dzhangavadze // Zhurnal Infektologii. — 2013. — № 1. — P. 63—68. (In Russ.)

6. Denisenko V.B. [Experience of using viral protease inhibitors in children with HIV infection] / V.B. Denisenko, E.N. Simovanyan, E.V. Beketova // Pediatricheskaya Farmakologiya. — 2010. — №1. — P. 62—67. (In Russ.)

7. Simovanyan E.N. [Efficacy of combination therapy in children with HIV infection] / E.N. Simovanyan, V.B. Denisenko // Pediatricheskaya Farmakologiya. — 2010. — № 2. — P. 41—45. (In Russ.)

8. Calmy A.L. Improving treatment outcome for children with HIV / A.L. Calmy, N. Ford // Lancet. — 2011. — V. 377. — № 9777. — P. 1546—1548.

9. Eisenhut M. An update on HIV in children // Paediatrics and Child Health. — 2013. — V. 23. — № 3. — P. 109—114.

10. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. — Geneva: World Health Organization (WHO). — 2010. — 194 p.

1 1. Bobkova M.R. Immunitet i VICH-infektsiya [Immunity and HIV infection]. — Moscow: Olimpiya Press, 2006. — 160 p. (In Russ.)

12. J. Bartlett. Klinicheskie aspektyi VICH-infektsii — 2012 [Clinical aspects of HIV infection — 2012] / J. Bartlett, J. Gallant, P. Fam. — Moscow,: R. Valent, 2012. — 528 p. (In Russ.)

Пероральная регидратационная терапия кишечных инфекций у детей, какой раствор выбрать?

А. А. Новокшонов

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

В статье представлены данные литературы об истории разработки и внедрения в клиническую практику метода пероральной регидратации, клиническая эффективность стандартных гиперосмолярных глюкозо-солевых растворов, рекомендованных ВОЗ, и новых гипоосмолярных растворов ESPGHAN для купирования эксикоза (синдрома дегидратации) при кишечных инфекциях различной этиологии и типа диареи у детей.

Ключевые слова: глюкозо-солевые растворы, регидратация, острые кишечные инфекции, осмолярность, дети

Oral Rehydration Therapy Intestinal Infections in Children, Which Solution to Choose?

A. A. Novokshonov

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

The article presents the data of the literature about the history of the development and introduction into clinical practice the method of oral rehydration, the clinical efficacy of standard hyperosmolar glucose-saline solutions, recommended by WHO and new solutions hyperosmolar ESPGHAN for relief exsicosis (dehydration syndrome) in intestinal infections of various etiologies and types of diarrhea in children. Keywords: glucose-saline solutions, rehydration, acute intestinal infections, osmolarity, children

Контактная информация: Новокшонов Алексей Аммосович — к.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ России; 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-25-51

Novokshonov Aleksey — professor of infectious diseases at Russian N

Moscow, 4th Dobryninsky per., 1; (499) 236-25-51

УДК 616.34-08

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это довольно большая группа инфекционных заболеваний с единым, независимо от этиологии, энтеральным (фекаль-но-оральным) механизмом заражения и клинически проявляющихся различной степенью выраженности неспецифическими симптомами интоксикации, нередко — токсикоза и диарейным синдромом. Причины развития диареи, то есть увеличение частоты и объёма испражнений за счет жидкости, многочисленны. Основными из них при кишечных инфекциях являются — нарушение всасывания (главным образом за счет гиперосмолярности химуса) или гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника. В настоящее время для построения стартовой этиопатогенетической терапии (до получения результатов лабораторных исследований) принято разделять кишечные инфекции по типу диареи на инвазивные, секреторные, осмотические и смешанные [1].

В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи при «инвазивном» типе (экссудативная диарея) лежит воспалительный процесс с нарушением всасывания воды и электролитов из просвета кишечника за счет накопления осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения, усиления перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого. Может иметь место и повышение эксудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. «Секреторная диарея» обусловлена прямой стимуляцией секреции (цАМФ-зависимой) воды и электролитов в просвет кишечника при действии секреторных агентов (бактериальных энтеротоксинов, прос-тагландидов, энкефалина и других БАВ). Классическим примером секреторной диареи является холера. При секреторной диарее не только увеличивается кишечная секреция, но и уменьшается всасывание жидкости и электролитов из просвета кишечника. «Осмотическая диарея» развивается при кишечных инфекциях вирусной этиологии. Основным патогенетическим механизмом развития диареи является гиперосмолярность химуса за счет диса-харидазной (лактазной) недостаточности и накопления в просвете кишечника осмотически активных дисахаридов и нарушение всасывания воды через стенку кишечника [2—6]. Независимо от типа диареи, ведущим синдромом ОКИ, который нередко определяет течение и исход болезни, является токсикоз с эксикозом [7—9].

Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендована ВОЗ в 1979 году. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использование ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 млн в 1980 году до 1,5 млн случаев в 2000 году [10—12].

Research Medical University named after N.I. Pirogov Health Ministry; 119049,

Первоначально ВОЗ был рекомендован глюкозо-элек-тролитный раствор (ВОЗ/ORS), содержащий 90 ммоль/л натрия (из того расчета, что содержание Na+ должно соответствовать его потерям при диарее). В России аналогом ВОЗ ORS является Регидрон, который был разработан для взрослых пациентов, страдающих холерой и холероподоб-ными заболеваниями, для которых характерны высокие потери натрия с испражнениями — от 80 до 120 ммоль/л. Российским аналогом Регидрона были Глюкосолан и Цитроглюкосолан, также разработанные для лечения больных холерой. Существенным недостатком многих растворов, рекомендованных ВОЗ, является то, что они, хотя и препятствуют дальнейшему нарастанию дегидратации, но не улучшают консистенцию стула и не оказывают существенного влияния на длительность диареи. Осмо-лярность некоторых растворов достигает 330 мОсм/л, что препятствует всасыванию воды и электролитов в просвете кишечника, особенно в тех случаях, когда ведущим патогенетическим механизмом диареи является гиперосмо-лярность химуса [1 3—14].

В дальнейшем растворы ВОЗ были предложены и для лечения ОКИ не холерной этиологии, включая и ротави-русный гастроэнтерит. Однако, потери натрия с испражнениями при этих заболеваниях не столь велики (и составляют в среднем 60 ммоль/л). Высокое содержание натрия в этих случаях создает риск развития гипернатриемии, особенно у детей раннего возраста, что может приводить к отекам и острой почечной недостаточности. Несмотря на то, что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, ВОЗ, ESPGHAN и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по электролитному составу растворов для регидратации кишечных инфекций не холерной этиологии у детей. Было обосновано в этих случаях применение гипоосмо-лярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) [15—17] (табл. 1).

Проведенное многоцентровое сравнительное исследование эффективности оральной регидратации у 675 детей с острой диареей показало, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали инфузионной терапии. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмо-лярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2—2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворах для оральной регидратации способствовало более быстрой коррекции метаболического ацидоза [1 8].

На современном рынке в России линейка препаратов для ПРТ представлена средствами Регидрон, Регидрон Био, Гастролит, Гидровит, Хумана Электролит и др.

Таблица 1. Состав глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратации

Глюкозо-солевые растворы Натрий ммоль/л Калий ммоль/л Хлор ммоль/л Бикарбонат Цитрат Глюкоза Мальто- Осмолярность ммоль/л ммоль/л ммоль/л декстрин г/л мОсм/л

Гиперосмолярные

Рекомендации ВОЗ 90 20 80 30 110 330

Гипоосмолярные

Рекомендации ESPGHAN 60 20 25 10 Ц 74—111 200—250

Регидрон является одним из родоначальников специальных растворов для регидратационной терапии и широко используется в нашей стране в комплексной терапии ОКИ, начиная с 1986 года [19]. В отличие от гиперосмолярных растворов ВОЗ первого поколения (ORS/Оралит, Глюкосолан, Цитроглюкосолан и др.), он обладает более низкой осмолярностью (282 мОсм/л) и уровнем концентрации глюкозы.

Состав более современных препаратов соответствует рекомендациям ESPGHAN и ВОЗ — стандарт гипоосмо-лярного раствора для пероральной регидратации до 240 мОсм/л, в то время как растворы с осмолярностью 300 мОсм/л и выше относятся к гиперосмолярным и использовать их при вирусных диареях «осмотического» типа у детей не рационально.

В наших исследованиях [20] было проведено сравнительное изучение клинической эффективности оральной регидратации раствором изоосмолярным и гипоосмо-лярным раствором у 60 больных ОКИ в возрасте от 6 мес. до 14 лет с легкими (38,3%), среднетяжелыми (55%) и тяжелыми (6,7%) формами заболевания. В большинстве случаев ОКИ протекали по типу энтерита или гастроэнтерита (80%), в 50% случаев установлен «осмотический» тип диареи, у 28,3% больных — «инвазивный» и в 21,7% случаев — «секреторный» тип. Установлено, что независимо от типа диареи, в группе больных, получавших пероральную регидратацию гипоосмолярным раствором (30 детей), быстрее исчезают симптомы токсикоза с эксикозом, рвота, болевой, диарейный синдромы и явления метеоризма. Средняя продолжительность острого периода заболевания сокращается с 4,06 ± 0,32 до 3,07 ± 0,27 (р < 0,05). При диареях вирусной этиологии клиническая эффективность гипоосмолярного раствора была более выраженной. Средняя продолжительность острого периода заболевания при лечении изоосмолярным раствором составила 3,27 ± 0,31 дня, в то время как при лечении гипоосмолярным раствором — 2,27 ± 0,15 дня (р < 0,01).

В исследованиях Л.Н. Мазанковой с соавт. [21—22] также была изучена клиническая эффективность гипоос-молярного раствора в сравнении с изоосмолярным. Под наблюдением находилось 64 ребенка с легкими (17%), среднетяжелыми (60%) и тяжелыми (23%) формами ОКИ, из них у 46 пациентов установлена ротавирусная инфекция. Было выявлено статистически достоверное (р < 0,05 по 1-критерию Стьюдента) сокращение длительности рво-

ты и диареи у детей основной группы, получающей гипо-осмолярный раствор по сравнению с группой контроля, которая получала раствор с более высокой осмолярно-стью. Обращало на себя внимание, что в основной группе почти на 1,5 суток быстрее сокращалась кратность и продолжительность диарейного синдрома (с 3,7 ± 1,5 до 2,4 ± 0,2 суток). Одновременно с уменьшением объёма стула к концу 1-х суток в 75% случаев купировались симптомы эксикоза, на 2-е сутки явления эксикоза сохранялись лишь у 2% больных. В группе сравнения симптомы эксикоза купированы у 68% больных.

С целью улучшения лечебных свойств регидратаци-онных растворов рядом ученых было показано, что введение в состав раствора рисового отвара позволяет повысить клиническую эффективность препарата, не снижая при этом его регидратирующих свойств. Рисовый крахмал хорошо усваивается грудными детьми. Всасывание глюкозы, которая из него образуется, происходит более полно, чем из растворов, содержащих только глюкозу [24].

Компании производители лекарственных средств стараются реагировать на изменение в подходах терапии и стандартов лечения, в том числе это относится и к средствам для оральной регидратаци. Применение гипо-, изо-и гипертонических растворов продиктовано в первую очередь патогенетическим принципом терапии, поэтому арсенал средств для приготовления растворов для оральной регидратации неизбежно расширяется.

Заслуживает внимания и новый регидратационный раствор Регидрон Био с мальтодекстрином и Lactobacillus rhamnosus GG с осмолярностью 225 мОсм/л. Под нашим наблюдением находилось 60 больных среднетяже-лыми формами ОКИ «осмотического» (76,7%) и «инвазив-ного» (23,3%) типа диареи, в возрасте 3 — 12 лет, изучена клиническая эффективность, воздействие на водно-электролитный обмен, КЩС и микробиоценоз кишечника гипоос-молярного раствора с Lactobacillus rhamnosus GG Ре-гидрон Био (30 больных) и гиперосмолярного раствора ВОЗ (30 больных). Основную группу обследованных больных ОКИ составили дети в возрасте 3—7 лет (61,7%) и заболевание чаще всего протекало по типу гастроэнтерита (61,6%), реже — энтерита (15%), энтероколита (11,7%) или гастроэнтероколита (11,7%). В большинстве случаев (76,7%) установлен «осмотический» тип диареи, свидетельствующий о вирусной этиологии ОКИ; в 23,3% случаев — «инвазивный» тип, указывающий на

бактериальную этиологию. Установлено, что независимо от типа диареи в группе больных, получавших раствор Регидрон Био, в отличие от раствора ВОЗ, быстрее исчезают симптомы интоксикации и эксикоза, абдоминальные боли, явления метеоризма и жидкий водянистый стул. Средняя продолжительность острого периода сокращается с 4,06 ± 0,32 до 3,07 ± 0,27 дней (р < 0,05). Уже по окончании 1-х суток от начала регидратации, практически у всех больных (90%) нормализуются нарушенные показатели электролитов крови и глюкозы, гематокрита, а на 2-е сутки — и имевший место у 80% больных метаболический ацидоз.

При кишечных инфекциях вирусной этиологии «осмотического» типа (46 больных (76,6%) темпы исчезновения клинических проявлений заболевания при использовании Регидрона Био были более выраженными, чем при регид-ратации раствором ВОЗ. Так, в группе больных, получавших Регидрон Био, уже к концу 1-х суток от начала регидратации у большинства (78,5%), а на 2-й день практически у всех больных (94,4%) купируются симптомы эксикоза, в то время как при регидратации раствором ВОЗ — лишь у 31,2 и 62,5% больных соответственно. Достоверно быстрее исчезают и симптомы интоксикации — уже на 2-й день они купируются у 50%, а на 3-й — у 90,9% больных, в то время как в группе сравнения лишь у 16,7 и 66,7% больных соответственно. В группе больных, получавших Регидрон Био, продолжительность рвоты не превышала 2-х дней, а в группе сравнения в 15,8% случаев она продолжалась вплоть до 3—4 дня. У большинства детей, получавших Регидрон Био, явления метеоризма купировались на 2-й (81,8%), а на 3-й день у всех больных и, соответственно связанные с ним абдоминальные боли (у 90,1 и 100%). В то время как в группе сравнения у большинства пациентов явления метеоризма (81,8%) и абдоминальные боли (93,3%) исчезли лишь на 3-й день лечения. Нормализация температуры тела наступила на

2-й день у 86,4% больных, получавших Регидрон Био, в то время как в группе сравнения в эти сроки лишь у 58,3% больных (рис. 1).

Наиболее выраженным воздействием Регидрона Био, по сравнению с раствором ВОЗ, при вирусных диареях было нормализующее действие на частоту, объём и характер стула. Так, уже по окончании 2-го дня от начала лечения нормализация стула наступила у 81,8%, а на

3-й — у всех больных, а в группе сравнения только в 20,8 и 75% случаев. Жидкий обильный водянистый характер стула купировался уже по окончании 1-х суток от начала лечения, в то время как при лечении раствором ВОЗ обильный водянистый стул сохранялся у 41,7% больных и на 2-й день, а в 25% случаев вплоть до 3-го дня. Аналогичный результат по уменьшению продолжительности диареи при ротавирусной инфекции был получен и в многоцентровом исследовании эффективности Lactobacillus GG с пероральным раствором у 287 детей в возрасте от 1 мес. до 3-х лет [26] (рис. 2).

У 30 больных ОКИ было изучено количественное содержание представителей нормальной микрофлоры ки-

100 80 60 40 20 0

■ Регидрон Био 100

81,8

□ Раствор ВОЗ

31,8

83,3

75

20,8

100

1-й

2-й

4-й 5-й день

Рисунок 1.=71

93,3

60

■ До лечения □ На 4-5 й день

33

40

Гп

Бифидо- Лакто-

Энтерококки Эшерихии

Рисунок 2. Динамика 1д (КОЕ/г) микрофлоры кишечника в группах больных, получавших регидратационную терапию Ре-гидроном Био (% больных с показателем 1д в пределах нормы)

шечника в динамике заболевания. Установлено, что уже в начальном периоде у большинства больных имел место дисбактериоз кишечника, который характеризовался снижением показателя lg бифидобактерий менее 109 КОЕ/г у 86,7% больных, лактобактерий — менее 107 КОЕ/г у 53,3% и энтерококков менее 105 КОЕ/г у 40% больных. Общее количество кишечной палочки в пределах нормальных значений (107—8 КОЕ/г) имело место у 36,7% больных, ниже нормы — у 36,7% и выше нормы у 26,7% больных. Одновременно высевались один (у 30%) или два (у 10%) представителя условно-патогенной микрофлоры. В группе больных, получавших раствор ВОЗ (15) дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника на 4—5-й день лечения оставались без существенных изменений. Дополнительное включение в состав Регидрона Био Lactobacillus rhamnosus GG способствует, в отличие от раствора ВОЗ, нормализации показателя lg лактобактерий (у 73,3%) и энтерококков (у 93,3%), но не оказывает существенного положительного воздействия на количество бифидобактерий и кишечной палочки.

При статистической обработке результатов исследований установлено, что эффективность Регидрона Био при вирусных диареях, по сравнению с раствором ВОЗ, достоверно выше по всем клиническим показателям (р < 0,05) и особенно в отношении темпов нормализации частоты и характера стула (р < 0,001). Средняя продолжительность диареи и острого периода заболевания составила 2,27 ±

0

±0,15 дня, а при использовании гиперосмолярного раствора ВОЗ — 3,27 ± 0,31 дня (р < 0,001).

Таким образом, гиперосмолярные растворы ВОЗ эффективно устраняют обезвоживание организма, купируют метаболический ацидоз, уменьшают интоксикацию независимо от возраста пациента и типа диареи. Главным недостатком этих растворов является отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что использование гиперосмолярных растворов ВОЗ при холере и других «холероподобных» кишечных инфекциях «секреторного» типа диареи следует считать оправданным в силу доказанной их клинической эффективности.

При вирусных же диареях у детей, гипоосмолярным растворам нового поколения следует отдавать предпочтение как патогенетически более оправданным в данных случаях, а содержание в их составе дополнительных терапевтических компонентов, оказывающих синергиче-ское лечебное действие позволяет добиться лучших результатов лечения пациентов. Среди них заслуживает внимания гипоосмолярный раствор Регидрон Био с маль-тодекстрином и Lactobacillus rhamnosus GG.

Литература / References:

1. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей / В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов, Л.Н. Мазанкова, Н.В. Соколова. — М., 2003. — 34 с. Ostryie kishechnyie infektsii u detey (diagnostika, klassifikatsiya, lechenie) [Acute intestinal infections in children (diagnosis, classification, treatment): Handbook for vrachey] / V.F. Uchaykin, A.A. Novokshonov, L.N. Mazankova, N.V. Sokolova. — M., 2003. — 34 s. (In Russ.)

2. Васильев Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ро-тавирусная инфекция / Б.Я. Васильев, Р.И. Васильева, Ю.В. Лоб-зин. — СПб., 2000.

Ostryie kishechnyie zabolevaniya. Rotavirusyi i rotavi-rusnaya in-fektsiya [Acute intestinal diseases. Rotavirus and Rotavit-sub-stances given] / B.Ya. Vasilev, R.I. Vasileva, Yu.V. Lobzin. — SPb., 2000. (In Russ.)

3. Современные проблемы инфекционной патологии человека /

B.Г. Гудков и др. // Материалы II науч./практ. конф. М.: — 2001. — С. 217—222.

Sovremennyie problemyi infektsionnoy patologii cheloveka [Modern problems of human infectious pathology: Materials of II scientific] / V.G. Gudkov i dr. // Materialyi II nauch./prakt. konf. M.: — 2001. — S. 217—222. (In Russ.)

4. Ротавирусная инфекция у детей / Ключарева А.А. и др. // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2004. — Т. 6. — № 2. Rotavirusnaya infektsiya u detey [Rotavirus infection in children] / Klyuchareva A.A. i dr. // Consilium Medicum. Pediatriya. — 2004. — Т. 6. — № 2. (In Russ.)

5. Ardern-Holmes S.L. et al. // Pediatric Infect Dis. J. — 1999. — 1 8 (7) : 614—9.

6. Chang E.J. et al. // Pediatric Infect Dis J. — 2002. — 21 (2) : 97— 102.

7. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — V. 106. — № 33. — P. 539—547.

8. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / / Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91. — № 1. —

C. 1—6.

Haertyinov H.S., Anohin V.A. Sovremennyie printsipyi terapii ostryih kishechnyih infektsiy u detey rannego vozrasta [Modern principles

of therapy of acute intestinal infektsy in infants] // Kazanskiy Med-itsinskiy Zhurnal. – 2010. – T. 91. – № 1. – S. 1-6. (In Russ.)

9. Особенности острых кишечных инфекций, протекающих с синдромом обезвоживания / С.В. Халиуллина, В.А. Анохин, И.В. Николаева, Л.Х. Валиахметова // Практическая медицина. Педиатрия. Казань. – 2013. – № 6 (75). – С. 133-140. Osobennosti ostryih kishechnyih infektsiy, protekayuschih s sindro-mom obezvozhivaniya [Features of acute intestinal infections that occur with the syndrome of dehydration] / S.V. Haliullina, V.A. Anohin, I.V. Nikolaeva, L.H. Valiahmetova // Prakticheskaya Meditsi-na. Pediatriya. Kazan. – 2013. – № 6 (75). – S. 133-140. (In Russ.)

10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1990. – V. 9. -№5.- P. 345-355.

11. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. – 2011. – V. 11. – № 1. – P. 41-47.

12.Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy / / Bull World Health Organ. – 2000. – V. 78. – № 10. – P. 1246-1 255.

13. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. – 2010. – V. 1. – № 1. – P. 4-21.

14. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. – 2005.

15. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. – Geneva, Switzerland: World Health Assembly. – 2004.

16. Booth I., Cunha-Ferreira R., Desjeux J.F. et al. Recommendations for composition of oral rehydratation solutions from the children of Europe. Report of an ESPGHAN working group // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. – 1992. – 14 : 113-5.

17. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. -2009. – Т. 1. – № 2-3. – С. 58-63.

Zaharenko S.M. Peroralnaya regidratatsionnaya terapiya pri ostryih kishechnyih infektsiyah [Oral rehydration therapy in acute intestinal infections] // Zhurnal Infektologii. – 2009. – T. 1. – № 2-3. -S. 58-63. (In Russ.)

18. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. – 2001. – V. 107. – № 4. – P. 613-618.

19. Методические указания по проведению пероральной регид-ратации у детей с острыми кишечными инфекциями / Приказ Минздрава СССР от 28.07.1986 № 998 «Об организации центров по проведению оральной регидратации». – М., -1986.

Metodicheskie ukazaniya po provedeniyu peroralnoy regidratatsii u detey s ostryimi kishechnyimi infektsiyami / Prikaz Minzdrava SSSR ot 28.07.1986 № 998 «Ob organizatsii tsentrov po provedeniyu oralnoy regidratatsii». [Guidelines for the oral rehy-dration in children with acute intestinal infections / Order of the Ministry of Health from 28.07.1986 № 998 «On the organization of the centers for the oral re-hydration]. – M., – 1986. (In Russ.)

20. Клиническая эффективность пероральной регидратации при ОКИ у детей гипоосмолярным глюкозо-солевым раствором «Гастролит» / А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова, О.Ю. Портных // Мат. Третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». – М., 8-10 дек. -2004. – С. 164-165.

Klinicheskaya effektivnost peroralnoy regidratatsii pri OKI u de-tey gipoosmolyarnyim glyukozo-solevyim rastvorom «Gastrolit» [The clinical efficacy of oral rehydration at AEI in children gipoosmolyar-nym de glucose-saline «tour»] / A.A. Novokshonov, N.V. Sokolo-

va, O.N. Tihonova, O.Yu. Portnyih // Mat. Tretego kongressa pediatrov-infektsionistov Rossii. «Aktualnyie voprosyi in-fektsionnoy patologii и detey. Infektsiya i immunitet». M., 8—10 dek. — 2004. — S. 164—165. (In Russ.)

21. Новокшонов А.А. Пероральная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей — новые стандарты состава солевых растворов / А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова // Детские инфекции. — 2010. — Т. 9. — № 4. — С. 57—61. Novokshonov A.A. Peroralnaya regidratatsionnaya terapiya pri kishech-nyih infektsiyah u detey — novyie standartyi sostava solevy-ih rastvorov [Oral rehydration therapy for kishech-governmental infections in children — new standards for the composition of brines] / A.A. Novokshonov, N.V. Sokolova // Detskie Infektsii. — 2010. — Т 9. — № 4. — S. 57—61. (In Russ.)

22. Современная патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей / Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, Л.А. Павлова, Л.В. Бегиашвилли / / Детские инфекции. — 2012. — Т. 11. — № 2. — С. 43—47.

Sovremennaya patogeneticheskaya terapiya ostryih kishechnyih in-fektsiy u detey [Modern pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children] / L.N. Mazankova, S.G. Gorbunov, L.A. Pavlova, L.V. Begiashvilli // Detskie Infektsii. — 2012. — Т. 11. — № 2. — S. 43—47. (In Russ.)

23. Мазанкова Л.Н. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, Л.А. Павлова // Лечение и профилактика. Инфекционные болезни. — 2013. — 4 (8). — С. 54—57.

Mazankova L. N. Sovershenstvovanie patogeneticheskoy terapii

ostryih kishechnyih infektsiy и detey rannego vozrasta [Improving the pathogenetic therapy of acute intestinal infections in infants] / L.N. Mazankova, S.G. Gorbunov, L.A. Pavlova // Lechenie i Pro-filaktika. Infektsionnyie Bolezni. – 2013. – 4 (8). – S. 54-57. (In Russ.)

24. Murtaza A., Zulfigar I., Khan S.R. et al. The benefits of the very early introduction of powdered rice and dried edible seeds (Dal Moong) in the oral regidratation solution during the treatment of acute infectious diarrhoea of infancy // Acta Paediatr Stockh. — 1987. – 76 : 861-4.

25. Tamura Z. Nutriology of Bifidobacteria. Bifidobacteria Microflora. -1983. – 2 : 3-16.

26. Клинико-патогенетические аспекты применения раствора для оральной регидратации (ORS-200) при острых кишечных инфекциях у детей / Л.Н. Мазанкова и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4. – № 5.

Kliniko-patogeneticheskie aspektyi primeneniya rastvora dlya oral-noy regidratatsii (0RS-200) pri ostryih kishechnyih infektsiyah u detey [Clinical and pathogenetic aspects of oral rehydration solution (0RS-200) in acute intestinal infections in children] / L.N. Mazankova i dr. // Voprosyi Sovremennoy Pediatrii. – 2005. – Т. 4. -№5. (In Russ.)

27. Многоцентровое исследование применения Lactobacillus GG с пероральным раствором для регидратации у детей с острой диареей [Multicenter trial of Lactobacillus GG to oral rehydration solution for children with acute diarrhea] / De Marco G., Guarino A., Passariello A., Manguso F. // Department of Paediatrics, University of Naples Federico II, Naples, Italy. – 2010. – http://medstra-na.com/articles/682.

Кишечный синдром при вирусных инфекциях у детей, перспективы лечения

М. С. Савенкова

Кафедра клинической функциональной диагностики ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

В статье представлена история изучения поражения кишечника вирусного происхождения. Обобщены данные литературы, касающиеся изменений в желудочно-кишечном тракте при вирусных инфекциях, передающихся не только фекально-оральным, но и воздушно-капельным путем. Представлено описание клинической картины вирусного поражения кишечника, морфологические данные, новые подходы к лечению. Ключевые слова: дети, вирусные диареи, кишечный синдром

Intestinal Syndrome During Viral Infections in Children, the Prospects for Treatment

M. S. Savenkova

Department of Clinical functional diagnostics Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov Health Ministry, Moscow

The article presents the history of the study of intestinal lesions of viral origin. The literature data was generalized, which regarding changes in the gastrointestinal tract viral infections transmitted not only by the fecal-oral route, but also airborne. The description of the clinical picture of viral infection of the intestine, morphological data, new approaches to treatment was presented. Keywords: children, viral diarrhea, bowel syndrome

Контактная информация: Савенкова Марина Сергеевна — д. м. н., проф. каф. функциональной диагностики РНИМУ; 11 7049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-13-20

Savenkova Marina Sergeevna – prof. dep. functional diagnostics of Russian National Research Medical University; 1 1 7049, Moscow, 4th Dobryninsky per. 1; (499) 236-13-20

УДК 616.34

Изменения со стороны кишечника у детей — довольно частая патология, которая может возникать при различных инфекционных заболеваниях, передаваемых как воздушно-капельным, так и фекально-оральным путем. Вирусные поражения желудочно-кишечного тракта — частая, но недостаточно изученная патология, пред-

ставляющая серьезную проблему для врачей различных специальностей.

В настоящей статье в основном речь пойдет о вирусном поражении кишечника. Предположение о возможной роли вирусов в поражении кишечника возникло давно — в 1930—1940 годы [1, 2]. Вирусные поражения могут

Регидратационная терапия — основа лечения острых кишечных инфекций у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2017-4-11-15

М.К. БЕХТЕРЕВА, к.м.н., И.В. РАЗДЬЯКОНОВА, С.Г. СЕМЕНОВА, В.В. ИВАНОВА, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург

РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ —

ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

В статье изложены современные подходы к рациональной патогенетической терапии кишечных инфекций у детей, основанные на действующих национальных и зарубежных протоколах лечения инфекционных диарей. Подробно освящены подходы к проведению оральной регидратации с использованием растворов со сниженной осмолярно-стью. Использование растворов с осмолярностью 225—240 мосм/л позволяет сократить длительность диареи, способствует улучшению исходов заболевания.

Ключевые слова: кишечные инфекции, дети, инфекционные диареи, дегидратация, лечение, регидратация, растворы для оральной регидратации.

M.K. BEKHTEREVA, PhD in medicine, I.V. RAZDYAKONOVA, S.G. SEMENOVA, V.V. IVANOVA, corresponding member of RAMS, PhD in medicine, Prof. Research Institute of Childhood Infections of FMBA of Russia, Saint-Petersburg REHYDRATION THERAPY IS THE BASIS OF TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN The article presents modern approaches to rational pathogenetic therapy of intestinal infections in children based on existing national and international protocols for the treatment of infectious diarrhea. Approaches to carrying out oral rehydration using solutions with reduced osmolality are described in detail. The use of solutions with osmolality 225-240 mOsm/l allows reduction of the diarrhea duration and contributes to improvement of outcomes.

Key words: intestinal infections, children, infectious diarrhea, dehydration, treatment, rehydration, solutions for oral rehydration therapy.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей [1, 2]. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев. Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным но-зологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобак-териозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14% и норо-вирусной — на 26,4% инфекциями [3].

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эк-сикоза) у детей принято считать анатомо-физиологичес-кие особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тя-

желыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом. Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит [4—6]. Это согласуется и с нашими наблюдениями при вирусных диареях (табл. 1).

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регид-ратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков [7]. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006) [1, 7].

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратаци-онной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа

практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, HepatoLogy, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 2).

Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 3).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 4) [8].

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012) (табл. 5), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении [9].

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемогло-

ТАБЛИЦА 1.

Частота развития синдрома дегидратации при вирусных гастроэнтеритах у детей

Этиологический 1-я степень дегидра- 1—2-я степень де- 2-я степень дегидра-

агент, n = 977 тации гидратации тации

Ротавирус, n = 616 30% 61% 9%

Норовирус, n = 208 67% 28% 5%

Аденовирус, n = 67 58% 35% 7%

Астровирус, n = 32 95% 5% 0

Смешанные вирусно-вирусные ОКИ, n = 54 26% 64% 10%

ТАБЛИЦА 2.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Источник Тяжесть дегидратации, %

Легкая Средняя Тяжелая

Dell (1973) [1] 5 10 15

Robson (1987) [8] 4—5 6—9 » 10

ТАБЛИЦА 3.

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ

Степень Дефицит жидкости, %, по Дефицит жидкости, мл/кг

дегидратации отношению к массе тела массы тела

Нет признаков обезвоживания < 5 < 50

Некоторая степень обезвоживания 5—10 50—100

Обезвоживание в тяжелой форме > 10 > 100

бина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы » 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое со-

ТАБЛИЦА 4.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Признак Баллы

0 1 2

Внешний вид Нормальный Жажда, беспокойство, раздражительность Вялость, сонливость

Глазные яблоки Тургор нормальный Слегка запавшие Запавшие

Слизистые оболочки Влажные Липкие, суховатые Сухие

Слезы Слезоотделение в норме Слезоотделение снижено Слезы отсутствуют

ТАБЛИЦА 5.

Клиническая оценка дегидратации [9]

Предмет исследования Метод

Дефицит объема Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия Калий плазмы

Функция почек Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

держание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5% — гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом [10—12]. Оральная регидратация проводится в два этапа: этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов; этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Расчет необходимого количества жидкости для перо-ральной регидратации при эксикозах у детей приведен в таблице 6. Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развива-

ТАБЛИЦА 6.

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей

Масса Количество раствора, мл

тела, кг эксикоз первой степени эксикоз второй степени

за один час за шесть часов за один час за шесть часов

5 42 250 66 400

10 83 500 133 800

15 125 750 200 1200

20 167 1000 266 1600

25 208 1250 333 2000

ТАБЛИЦА 7.

Оральная регидратация — план В

Возраст До 4 месяцев 4—12 месяцев 12—24 месяца 2—5 лет

Масса тела, кг < 6 От 6 до 10 От 10 до 12 12—19

Объем регидратационного раствора, мл 200—400 400—700 700—900 900—1400

ющейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи (табл. 7).

При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой — план C. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия (табл. 7, 8).

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени,

протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энте-ротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого го-меостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л) [13].

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендо-

ТАБЛИЦА 7.

Оральная регидратация — план С

Возраст Объем жидкости за временной отрезок

30 мл/кг Затем 70 мл/кг

Младше 12 месяцев За 1 час За 5 часов

Старше 12 месяцев За 0,5 часа За 2,5 часа

вано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» — 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200—240 мОсм/л, энергетическая ценность — до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере [14].

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хума-на электролит) [15]. В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки [15, 16].

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG — 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальто-декстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей [8]. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности [17, 18].

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учай-киным, подтвердили высокую эффективность регидра-тирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула [19]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобак-терий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вируснымм гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное — высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [20, 21].

s>

ЛИТЕРАТУРА

1. Acute diarrhea in adults and children: a global, perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.

2. ALam S, Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children. Indian J Pediatr, 2009, 46(6): 491-6.

3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. 99 с.

4. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.

5. Hatchette TF, Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat. CMAJ, 2011, 183: 339-344.

6. Молочный В.П. Педиатрия. Неотложные состояния у детей (справочник). Ростов-на-Дону: Феникс. 2006. 414 с.

7. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr, 2008 May, 46(Suppl. 2): 81-122.

8. Guarino A, Ashkenazi Sh, Gendrel D et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN, 2014 July, 59(1): 132-152.

9. Курек В.В., Кулагина А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. М.: Мед. литература. 2012. 624 с.

10. Мазанкова Л.Н. Горбунов С.Г., Сугян Н.Г., Шапошникова Л.И. и др. Ротави-русная инфекция у детей: особенности течения и терапии. Методические рекомендации для врачей. М., 2012. 32 с.

11.Жидков Ю.Б., Колотилов Л.В. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых. М.: Медпресс-информ, 2005, 301 с.

12.Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). Пособие для врачей. М., 2003. 34 с.

13. Bhattacharya SK. History of development of oral rehydration therapy. Indian J Public Health, 1994 Apr-Jun, 38(2): 39-43.

14. Alam S, Afzal K, Maheshwari M, Shukla I. Controlled trial of hypo-osmalar versus World Health Organization oral rehydration solution. Indian Pediatr, 2000 Sep, 37(9): 952-60.

15. Мазанкова Л.Н. и соавт. Вопросы современной педиатрии, 2005, 4(1): 20-24.

16. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Лечение и профилактика, 2013, 4: 54-57.

17. Gaon D, Garcia H, Winter L et al. Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children. Medicina (B Aires), 2003, 63: 293-8.

18.Szajawska HJ. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. Pediatr, 2001, 138: 361-365.

19. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. Клиническая эффективность применения гипоосмолярного перорального раствора с Lactobacillus GG для регидрата-ции при кишечных инфекциях у детей. Детские инфекции, 2015, 1: 24-25.

20. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158(5): 483-90.

21. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a metaanalysis of randomised controlled trials. BMC Medicine, 2004, 2: 11.

Клинико-лабораторная оценка эффективности гипоосмолярного раствора для пероральной регидратации при кишечных инфекциях у детей | Кимирилова

1. Миндлина А.Я. Заболеваемость кишечными инфекциями в России. Вестник РАМН 2010; 11: 30–33. [Mindlinа A.Ja. Тhe Incidence of intestinal infections in Russia. Vestnik RАMN 2010; 11: 30–33. (in Russ.)] DOI:10.15690/vramn710

2. Здравоохранение в России. Стат. сб. Росстат. М., 2017; 174. [Нealth in Russia. Stat.sb. Rosstat. Moscow, 2017; 174. (in Russ.)]

3. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Сугян Н.Г., Шапошникова Л.И. Ротавирусная инфекция у детей: особенности течения и терапии. Метод. рекомендации для врачей. М., 2012; 32. [Mazankova L.N., Gorbunov S.G., Sugyan N.G., Shaposhnikova L.I. Rotavirus infection in children: features of the course and therapy. Guidelines for doctors. Moscow, 2012; 32. (in Russ.)]

4. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцева Т.А., Попова Р.В. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2018; 40. [Gorelov A.V., Ploskireva A.A., Ruzhentseva T.A., Popova R.V. Pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children. Manual for doctors. Moscow, 2018; 40. (in Russ.)]

5. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях. Журнал инфектологии 2009; 1: (2–3): 58–63. [Zakharenko S.M. Oral rehydration therapy for acute intestinal infections. Zhurnal infektologii 2009; 1: (2–3): 58–63. (in Russ.)]

6. Буркин А.В., Буркин В.С., Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Оральная регидратация острых диарейных заболеваний, включая холеру, у взрослых и детей. Астрахань: Астрахан. гос. мед. акад., 2015; 282. [Burkin A.V., Burkin V.S., Kharchenko G.A., Kimirilova O.G. Oral rehydration of acute diarrheal diseases, including cholera, in adults and children. Astrakhan: Аstrakhan. gos. med. akad., 2015; 282. (in Russ.)]

7. Ruxin J.N. Magic bullet: the history of oral rehydration therapy. Medical History 1994; 38 (4): 363–397.

8. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Павлова А.А., Бегиашвили Л.В. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей. Детские инфекции 2012; 2: 43–47. [Mazankova L.N., Gorbunov S.G., Pavlova A.A., Begiashvili L.V. Improvement of pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children. Detskie infektsii 2012; 2: 43–47. (in Russ.)] DOI:10.22627/2072-81072012-2-50

9. Гуарино А., ЛоВекчио А., Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Исраилбекова И.Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практику педиатра. Русский медицинский журнал 2014; 21: 1483–1488. https://www.rmj.ru/articles/pediatriya [Guarino A., LoVecchio A., Zakharova I.N., Sugan N.G., Izrailbekova I.B. Мanagement of children with acute gastroenteritis in the prehospital phase: implementation of international recommendations for pediatricianspractice. Russkii meditsinskii zhurnal 2014; 21: 1483– 1488. (in Russ.)]

10. Alam N.H., Yunus M., Faruque A.S., Gyr N., Sattar S., Parvin S. et al. Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrhea disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA 2006; 296: 567–573. DOI: 10.1001/jama.296.5.567

11. Новокшонов А.А. Пероральная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей – новые стандарты состава солевых растворов. Детские инфекции 2010; 9 (4): 57–61. [Novokshonov A.A. Oral rehydration therapy for intestinal infections in children – new standards for the composition of salt solutions. Detskie infektsii 2010; 9 (4): 57–61. (in Russ.)]

12. Kimberly P. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. Int J Emerg Med 2011; 4: 58. DOI: 10.1002/14651858.CD002847

13. Новокшонов А.А. Пероральная регидратационная терапия кишечных инфекций у детей, какой раствор выбрать. Детские инфекции 2015; 2: 40–43. DOI:10.22627/20728107-2015-14-2 [Novokshonov A.A. Oral rehydration therapy of intestinal infections in children, which solution to choose. Detskie infektsii 2015; 2: 40–43. (in Russ.)]

14. Бехтерева М.К., Раздьяконова И.В., Cеменова С.Г., Иванова В.В. Регидратационная терапия – основа лечения острых кишечных инфекций у детей. Медицинский совет 2017; 4: 11–15. [Bekhtereva M.K., Razdyakonova I.V., Semenova S.G., Ivanova V.V. Rehydration therapy is the mainstay of treatment of acute intestinal infections in children. Meditsinskij sovet 2017; 4: 11–15. (in Russ.)] DOI: 10.21518/2079701X-2017-4

15. Шрайнер Е.В., Денисов М.Ю. Лактазная недостаточность у детей: современное состояние проблемы. Вестник НГУ «Биология, клиническая медицина» 2009; 7 (4): 157– 166. [Schreiner E.V., Denisov M.Yu. Lactase deficiency in children: the current state of the problem. Vestnik NGU «Biologiya, klinicheskaya meditsina» 2009; 7 (4): 157–166. (in Russ.)]

16. Мазанкова Л.Н., Мухина Ю.Г., Шеянов Г.Г., Каротам П.А. Клинико-патогенетические аспекты применения раствора для оральной регидратации (ОРС-200) при острых кишечных инфекциях у детей. Вопросы современной педиатрии 2005; 4 (1): 20–24. [Mazankova L.N., Mukhina Yu.G., Sheyanov G.G., Karotam P.A. Clinical and pathogenetic aspects of oral rehydration solution (ORS-200) in acute intestinal infections in children. Voprosy sovremennoi pediatrii (Current pediatrics) 2005; 4 (1): 20–24. (in Russ.)]

17. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. Клиническая эффективность применения гипоосмолярного перорального раствора с Lactobacillus GG для регидратации при кишечных инфекциях у детей. Детские инфекции 2015; 1: 24–25. [Uchaykin V.F., Novokshonov A.A. Clinical efficacy of hyposmolar oral solution with Lactobacillus GG for rehydration in intestinal infections in children. Detskie infektsii 2015; 1: 24–25. (in Russ.)] DOI: 10.22627/2072-8107-2015-141-20-26

18. De Marco G., Guarino A., Passariello A., Manguso F. Многоцентровое исследование применения Lactobacillus GG с пероральным раствором для регидратации у детей с острой диареей. Department of Paediatrics, University of Naples Federico II, Naples, Italy, 2010. http://medstrana.

19. com/articles/682. [De Marco G., Guarino A., Passariello A., Manguso F. A multicenter trial of Lactobacillus GG to oral rehydration solutionfor children with acute diarrhea. Department of Paediatrics, University ofNaples Federico II, Naples, Italy, 2010. http://medstrana.com/ar-ticles/682. (in Russ.)].

20. Руженцова Т.А., Плоскирева А.А., Попова Р.В., Нурибеков С.А., Горелов А.В. Оптимизация патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей: результаты рандомизированного исследования. Инфекционные болезни 2018; 16 (2): 70–76. [Rozhentsova T.A., Ploskireva A.A., Popova R.V., Nurbekov S.A., Gorelov A.V. Optimization of pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children: results of a randomized trial. Infektsionnye bolezni 2018; 16 (2): 70–76. (in Russ.)] DOI: 10.20953/17299225-2018-2-70-76

Современные подходы к регидратационной терапии инфекционной диареи у детей uMEDp

В статье рассматривается проблема синдрома дегидратации, развивающегося при острых инфекционных диареях у детей. Приведены подходы к коррекции обезвоживания с помощью пероральной регидратации. Продемонстрирована эффективность гипоосмолярных растворов.

Таблица 1. Степень тяжести дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Таблица 2. Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ

Таблица 3. Шкала дегидратации CDS

Таблица 4. Клиническая оценка дегидратации

Таблица 5. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей

Таблица 6. Пероральная регидратация – план В

Таблица 7. Пероральная регидратация – план С

Таблица 8. Сравнительный состав Регидрона Био и раствора для пероральной регидратации согласно критериям ESPGHAN

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционной диареи у детей младше трех лет [1, 2].

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника).

Причиной частой дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов.

Синдром дегидратации у детей, пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов связан со значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом. Как следствие – ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит [3–5].

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает воздействие прежде всего на макроорганизм, направленное на коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков [6]. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2006) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий – регидратации и адекватного питания [1, 6]. Бытует мнение, что для любого специалиста, а не только педиатра лечение ОКИ не представляет сложностей.

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При пероральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи разных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением пероральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступать к коррекции дефицита жидкости при ОКИ, необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались проанализировать различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов / European Society for Paediatric Infectious Diseases – Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 1). Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 2).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 3) [7].

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т.д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации В.В. Курека и А.Е. Кулагина (2012) (табл. 4) легко выполним, позволяет избежать ошибок при оценке степени дегидратации, а также провести регидратационную терапию без угрозы развития осложнений [8].

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого дегидратацию подразделяют на гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутри­клеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы ≥ 150 ммоль/л, сниженный объем эритроцитов и высокое содержание в них гемоглобина. Осмолярность плазмы и мочи повышена. Потери натрия – 3–7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) дегидратация возникает при значительной потере электролитов (натрия, калия), наблюдается в случае преобладания рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцитов и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи – в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не наблюдается изолированной вне- или внутри­клеточной дегидратации. Отмечается тотальное обезвоживание, в большей степени из внеклеточного сектора.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% – гиперосмолярная, в 5% – гипоосмолярная.

Основной принцип пероральной регидратации – дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при пероральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом [9–11]. Пероральная регидратация проводится в два этапа:

этап I – в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40–50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени – 80–90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;

этап II – весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающая терапия зависит от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей приведен в табл. 5.

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев – 50–100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев – 100–200 мл. При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой – план C. Последний в странах с хорошим уровнем медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия (табл. 6 и 7).

Обратите внимание: эффективность пероральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, купированию клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения пероральной регидратации являются инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация второй-третьей степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диареей, превышающая 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует пероральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях иной этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и способствует транспорту натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1960-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290–315 мОсм/л), с конца 1990-х гг. – со сниженной (220–260 мОсм/л) [12].

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» – 60/90 ммоль/л, осмолярность – 200–240 мОсм/л, энергетическая ценность – до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся и к холере [13].

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС-200, Хумана Электролит) [14]. В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки [14, 15].

На отечественном фармацевтическом рынке представлен уникальный регидратирующий раствор Регидрон био (ООО «Орион Фарма»), в состав которого кроме солей входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG – 1 × 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием. Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей [7]. Как известно, штамм Lactobacillus rhamnosus GG устойчив к воздействию кислой среды желудка, обладает высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности [16, 17].

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность Регидрона био при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Использование Регидрона био приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула [18]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки (табл. 8).

Наш собственный опыт использования Регидрона био у 40 детей с вирусным гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное – высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших Регидрон био, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам Регидрона био относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, пероральная регидратация является основным методом лечения инфекционной диареи у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [19, 20].

Современные принципы пероральной регидратации при лечении острых кишечных инфекций у детей

Введение

На протяжении многих лет в структуре инфекционной патологии детей второе место после острых респираторных заболеваний прочно занимают острые кишечные инфекции, этиологическими лидерами которых являются тропные к пищеварительному тракту вирусы, и в первую очередь ротавирусы. Удельный вес ротавирусных инфекций, которые, как правило, сопровождаются обезвоживанием организма больного, составляет 60–75 % всех случаев инфекционных диарей у детей. В Украине показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией в отдельные годы колебались от 0,94 до 3,18 на 100 тысяч населения. Заболеваемость ротавирусной инфекцией среди детей значительно превышает таковую у взрослого населения [2, 3, 15]. Ведущим синдромом острой кишечной инфекции, который определяет течение и исход болезни, является диарея, выраженность которой определяет развитие эксикоза [5].

Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Считается, что при лечении большинства пациентов с инфекционной диареей, протекающей с обезвоживанием, восполнение патологической потери жидкости может быть обеспечено исключительно пероральной формой регидратации [20]. Одним из важных направлений совершенствования терапии больных с острыми кишечными инфекциями должна являться целенаправленная образовательная деятельность, направленная на повышение уровня осведомленности практикующих врачей в области современных возможностей регидратационной терапии [1].

Медико-социальное значение пероральной регидратации

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендована ВОЗ в 1979 году. Считают, что метод пероральной регидратации является одним из потенциально наиболее важных медицинских достижений XX столетия, которое наряду с пропагандой грудного вскармливания, введением курсов образования женщин по уходу за ребенком, разработкой мероприятий по обеспечению безопасности питьевой воды и утилизации фекалий сыграло опре­деляющую роль в предупреждении летальных исходов инфекционных диарей. В 1990 году более 150 стран взяли на себя обязательство применения ПРТ при лечении диарей. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использование ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 миллиона в 1980 году до 1,5 миллиона случаев в 2000 году [10, 24, 25]. Тем не менее, несмотря на это впечатляющее достижение, острые инфекционные диареи остаются одной из ведущих причин смерти у детей [23]. В мире ежегодно от инфекционных диарей погибает около 11 миллионов детей, не дожив до пятилетнего возраста. Большинство летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы всем пациентам была своевременно назначена адекватная терапия [22].

Патогенетическое обоснование пероральной регидратации

У взрослых людей через эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта проходит примерно 6500 мл жидкости в день. Водно-электролитное обеспечение человека зависит от функционирования механизмов секреции и абсорбции воды и электролитов в пищеварительном тракте [6].

Абсорбция электролитов

Ионы Na+ поступают в энтероциты через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны преимущественно через изоформу 3 Na+/H+ обменника (Na+/H+ exchanger isoforma 3 — NHE3), а ионы Cl — в обмен на анион бикарбоната через анионный антипортер SLC26A3 (solute carrier family 26, member 3), известный как обменник (эксченджер), экспрессия которого снижена в ткани аденомы (downregulated in adenoma — DRA). Чтобы попасть в кровеносное русло, ионы натрия и хлора высвобождаются из клетки в регионе базолатеральной поверхности их цитоплазматической мембраны. Ионы Na+ высвобождаются при помощи Na+/K+ АТФазы, в то время как ионы Cl — через кальций-активируемый хлоридный канал (chloride channel accessory — CLCA) и Cl/HCO3 обменник (эксченджер) (рис. 1). В дистальных отделах толстой кишки абсорбция ионов Na+ из просвета кишечника происходит через эпителиальный натриевый канал (epithelial sodium channel — ENaC). Существуют и другие трансмембранные транспортеры, которые участвуют в абсорбции электролитов, например, изоформы 2 Na+/H+ обменника (NHE2) [18, 21].

Секреция электролитов

Ионы Cl из межклеточного пространства попадают в клетку через электронейтральный котранспортер NKCC1 (Na+/K+/2Cl cotransporter 1-a), который находится исключительно на базолатеральной поверхности цитоплазматической мембраны энтероцитов. Энергетические потребности для активной секреции ионов Cl обеспечивает Na+/K+ АТФаза, которая, взаимодействуя с тремя ионами Na+, гидролизирует одну молекулу АТФ. Na+/K+ АТФаза транспортирует три иона Na+ из клетки, а два иона К+ — в клетку, в результате чего во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов Na+, а во внутриклеточной — высокая концентрация ионов K+, которая способствует продвижению ионов Cl в цитоплазме от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны клетки. Через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны клетки ионы Clвысвобождаются в просвет кишечника при помощи трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator — CFTR), который преимущественно экспрессируется энтероцитами крипт и в меньшей степени — эпителиоцитами ворсинок (рис. 2). Через CFTR кишечного эпителия секретируется также бикарбонат-анион [18, 21]. CFTR является цАМФ-активируемым каналом Cl, который был впервые клонирован John R. Riordan и соавт. [13] в 1989 году и изменил не только представление о транспорте ионов хлора, но и концепцию патогенеза муковисцидоза.

Процессы абсорбции и секреции электролитов происходят одновременно и регулируются сопряженными механизмами.

Абсорбция и секреция воды

Абсорбция воды преимущественно связана с транспортным вектором ионов Na+ — от апикальной к базолатеральной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кишечника в просвет кровеносных сосудов, в то время как секреция воды ассоциирована преимущественно с транспортным вектором ионов Cl — от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кровеносных сосудов в просвет кишечника. Перемещение воды может происходить и через парацеллюлярное пространство, просвет которого регулируется тесными межклеточными контактами. Эпителиоциты кишечника экспрессируют несколько аквапоринов AQP3, AQP4, AQP6, AQP7 и AQP8, но их роль в кишечнике изучена недостаточно [7, 18].

В патогенетической основе диареи лежат патоген-индуцированные изменения в направлении движения ионов и воды через эпителиальный пласт слизистой оболочки кишечника, проявляющиеся преобладанием активности секреции над потенциальными возможностями механизмов реабсорбции, что приводит к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. В настоящее время выделяют три патогенетических варианта диареи: инвазивный, секреторный и осмотический. Обезвоживание развивается, как правило, при секреторном и осмотическом типе диареи [5, 15]. Секреторная диарея характерна для большинства диарей, протекающих с поражением тонкого кишечника. Инфекционные кишечные агенты могут способствовать увеличению объема жидкости в просвете кишечника, как непосредственно, модулируя процессы переноса ионов эпителиальными клетками и изменяя уровень барьерной функции эпителия слизистой оболочки, так и косвенно, вследствие развития воспаления, индукции синтеза нейропептидов или уменьшения площади эпителиальной поверхности, поглощающей жидкость. Так, кишечные инфекционные патогены, модулируя активность трансмембранных молекулярных транспортеров — SGLT1, NHE3, Cl/HCO3, CFTR, CLCA, DRA, усиливают секрецию в просвет кишечника ионов Cl и воды секреторными клетками кишечных крипт и подавляют абсорбцию из просвета кишечника ионов Na+ и глюкозы клетками ворсинок. Нарушение тесных межклеточных контактов обусловливает усиление перемещения тканевой жидкости через парацеллюлярное пространство в просвет кишечника. Уменьшение экспрессии аквапоринов также приводит к снижению объема всасывания жидкости из внутрикишечного пространства (рис. 3). Увеличение объема воды в просвете кишечника обуславливает развитие диареи [12].

Метод ПРТ был разработан после открытия тесной взамосвязи транспортных механизмов натрия и глюкозы в энтероцитах. Было показано, что ионы Na+ более эффективно всасываются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Существует представление, что транспортер SGLT1 характеризуется наличием поверхностного воротного протеина, связывающего глюкозу на входе в транспортную систему, и двух параллельных взаимодействующих каналов — для ионов натрия и глюкозы. Исходно глюкозный и натриевый каналы находятся в неактивном состоянии. При связывании глюкозы с аллостерическим центром воротного протеина активируется натриевый канал, и ионы Na+ транслоцируются через мембрану клетки в интрацеллюлярное пространство. На определенном этапе движения ионов Na+ по каналу происходит активация трансмембранного глюкозного канала, через который начинает транспортироваться первоначально зафиксированная на воротном устройстве молекула глюкозы. Освобождение воротного протеина от молекулы глюкозы приводит к дезактивации натриевого канала. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, в связи с чем происходит пассивное передвижение молекул воды в клетку. Таким образом, всасывание воды является вторичным по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. Стехиометрия транспорта Nа+ : глюкоза : Н2О составляет 2 : 1 : 210 (рис. 4) [4].

Этот мощный механизм обеспечивает всасывание половины суточного количества воды из тонкой кишки. Механизм сотранспорта ионов Na+ и глюкозы является физиологической основой для аргументации применения ПРТ при купировании секреторной диареи. Ионы Na+, вошедшие в клетку вместе с глюкозой через мембрану щеточной каймы (транспортер SGLT1), выкачиваются в кровь через базолатеральную мембрану 3Na+/2K+-насосом, а глюкоза через базолатеральную мембрану транспортируется в кровь за счет облегченной диффузии [4]. Растворы, предназначенные для ПРТ, содержат в оптимальном соотношении ионы натрия и глюкозу, что обеспечивает максимальный уровень всасывания натрия и воды в кишечнике [12].

Осмотическая диарея характерна для вирусных диарей, которые сопровождаются избыточным скоплением различных веществ в полости кишечника. Характерное вирус-индуцированное поражение энтероцитов ворсинок слизистой оболочки кишечника обусловливает развитие дисахаридазной, преимущественно лактозной, недостаточности, которая приводит к избыточному накоплению веществ с высокой осмотической активностью, предопределяя повышение осмолярности химуса и передвижение воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости в просвет кишечника. Увеличение объема «водянистого» химуса ведет к возникновению диареи. Применение гипоосмолярных растворов при осмотической диарее позволяет снизить гиперосмолярность химуса [5, 15].

Преимущества и недостатки пероральной регидратации

Пероральная регидратация является физиологической медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратация ПРТ — простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления — в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит восстановление концентрации калия, натрия в сыворотке крови [15].

Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени недостаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечение парентеральным способом введения растворов [24]. С.М. Захаренко [1] на основании результатов проведенного изучения структуры регидратационной терапии, которую назначали детям, больным острыми кишечными инфекциями, в стационарных отделениях 11 лечебно-профилактических учреждений России показал, что в настоящее время, к сожалению, далеко не все пациенты получают рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения пероральную регидратационную терапию. Соотношение больных, получавших только пероральные регидратационные растворы, к больным, получавшим только инфузионную терапию и к получавшим оба вида терапии, составило 1 : 6,8 : 2,4.

Основным недостатком большинства официнальных растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, содержащего глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны технические нарушения, которые приводят к получению гипертонических или сверхгипотонических растворов. Неправильное разведение глюкозо-солевых смесей признано одной из самых распространенных причин гипер- и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации [24].

Показания к назначению пероральной регидратации

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием эксикоза легкой и средней степени тяжести вне зависимости от этиологии заболевания (табл. 1) [27].

Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации составляет 90 %. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз.

Растворы для ПРТ

На протяжении более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное усовершенствование данного метода лечения — от рекомендаций 1981 года, постулировавших использовать исключительно официнальные регидратирующие растворы, до признания возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, протекающих без выраженного токсикоза [11, 19, 23]. Также первично для лечения диарей были рекомендованы растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС/оралит), которые обладают более высоким уровнем осмолярности (331 мОсм/л), чем плазма крови (285–295 мОсм/л). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника [1]. Несмотря на то что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, в мае 2004 года ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (табл. 2) [26].

Краткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения — гастролита (Teva), гидровита (Stada), морковно-рисового отвара ОRS 200 (Hipp), регидрона (Orion Corporation), хуманы электролита с банановым вкусом (Humana), хуманы электролита с фенхелем (Humana), применяемых в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в табл. 2.

В большом многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ПРТ у 675 детей с острой диареей, получавших внутрь растворы различной осмолярности, было показано, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали парентеральной формы регидратации. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмолярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2–2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворе ПРТ способствует более быстрой коррекции метаболического ацидоза [9].

В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. В систематическом обзоре и метаанализе Marzia Lazzerini и Luca Ronfani [16, 17] было показано, что сочетанное назначение пероральной регидратации и препаратов цинка детям в возрасте от шести месяцев до пяти лет при инфекционной диарее способствует достоверному сокращению продолжительности заболевания на 12,3–15,8 ч. Согласно данным ВОЗ, назначение цинка в дозе 10–20 мг в день на протяжении 10–14 дней снижает риск повторного развития диареи в течение последующих двух-трех месяцев [26]. Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорять регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каемки микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ [23].

Тактика ведения пероральной регидратации

По мнению Sibylle Koletzko и Stephanie Osterrieder [15], пероральная регидратация должна назначаться сразу по установлении показаний и может проводиться на любом этапе оказания медикаментозной помощи. Пероральная регидратационная терапия состоит из двух этапов: этапа восполнения существующих водно-электролитных потерь и этапа поддерживающей терапии. Явления эксикоза рекомендуется ликвидировать в первые 3–4 часа от начала регидратационной терапии. При восполнении потерь жидкости нельзя забывать об адекватном обеспечении питательными веществами. Грудное вскармливание не должно прерываться, даже в начальном периоде регидратации. Хотя иногда может быть необходимо ограничение лактозы, особенно при диареях у детей с хроническим нарушением питания или у детей с тяжелой энтеропатией. Считается возможным уменьшать объем грудного молока, получаемого ребенком в одно кормление, за счет увеличения частоты кормлений. Объем пищи постепенно увеличивается по мере возможностей. Диете необходимо уделять должное внимание и у детей более старшего возраста. У детей не рекомендуется применение антидиарейных препаратов. Лабораторные исследования должны быть ограничены только теми, которые необходимы для постановки диагноза или осуществления контроля эффективности лечения [14].

Алгоритм проведения пероральной регидратации представлен на рис. 5.

На первом этапе ПРТ, который продолжается 3–4 часа, необходимо восполнить объем потерянной жидкости.

Препаратами выбора для восполнения потери жидкости при проведении ПРТ являются гипоосмолярные растворы (уровень доказательности 1А). При легкой степени эксикоза объем жидкости для введения внутрь составляет от 30 до 50 мл/кг/сутки, при средней степени эксикоза — от 60 до 80 мл/кг/сутки. Рассчитывая объем растворов для введения внутрь в первые 3–4 часа терапии, можно исходить из представления, что объем растворов должен быть примерно равен объемам потери жидкости. Например, если ребенок с весом 10 кг в результате обезвоживания потерял 5 % от существующей массы, то расчетная потеря жидкости составляет 500 мл, и это значит, что при четырехчасовой продолжительности первого этапа регидратации ему необходимо 125 мл раствора в час, при трехчасовой продолжительности первого этапа регидратации — 170 мл в час. При расчете необходимого объема растворов для перорального введения на первом этапе ПРТ также можно использовать данные, приведенные в табл. 4.

Полная замена обычной воды растворами ПРТ может привести к неоправданно высоким электролитным нагрузкам. Несмотря на то что в домашних условиях растворы ПРТ являются основным компонентом лечения, детям, которым уже введен прикорм, возможно назначение и других водных напитков, в частности отваров урюка, яблок, риса, особенно тем детям, которые отказываются в силу разных причин от приема растворов ПРТ. Рвота не является противопоказанием для ПРТ — при секреторных диареях после ликвидации эксикоза прекращается и рвота [27].

Поддерживающая терапия проводится до прекращения патологических потерь жидкости. Суточный объем вводимых внутрь растворов равен сумме объема суточных физиологических потребностей и объема патологических потерь [14].

Неэффективность ПРТ в течение суток является показанием для назначения парентерального введения водно-электролитных растворов [27].

Осложнения пероральной регидратации

Превышение объема вводимой внутрь жидкости может привести к развитию осложнений в виде рвоты и ­отеков [14].

Заключение

Таким образом, применение ПРТ является физиологическим, эффективным и безопасным методом патогенетического лечения детей с острыми кишечными инфекциями, которые протекают с явлениями эксикоза. ПРТ должна использоваться у всех детей с острыми кишечными инфекциями при дегидратации легкой и средней степени тяжести. Назначение ПРТ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания. При выборе перорального раствора предпочтение должно отдаваться официнальным гипотоническим растворам. Сочетание ПРТ с назначением препаратов цинка повышает эффективность лечения. При проведении ПРТ необходимо постепенное, но максимально быстрое возобновление диеты.

Bibliography

1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 2–3. — С. 58-63.

2. Крамарев С.А., Закордонец Л.В. Ротавирусная инфекция: эпидемиология и профилактика // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1 (28).

3. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе: клиника, диагностика, лечение // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, № 6. — С. 43-49.

4. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике. Основные группы веществ // РЖГГК. — 2009. — № 4. — С. 55-61.

5. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, № 1. — С. 1-6.

6. Acra S.A., Ghishan G.K. Electrolyt e fluxes in the gut and oral rehydration solutions // Pediatr. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 43, № 2. — P. 433-449.

7. Aquaporins in the digestive system / T. Matsuzaki, Y. Tajika, A. Ablimit, T. Aoki, H. Hagiwara, K. Takata // Med. Electron. Microsc. — 2004. — Vol. 37, № 2. — P. 71-80.

8. Bhutta Z.A. Acute gastroenteritis in children / R. Kliegman, R. Behrman, H. Jenson, B. Stanton, ed. // Nelson text book of pediatrics. — 18th ed. — Saundres, 2008. — P. 1614.

9. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. — 2001. — Vol. 107, № 4. — P. 613-618.

10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1990. — Vol. 9, № 5. — P. 345–355.

11. Farthing M.J. Oral rehydration: an evolving solution // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 34 (suppl.). — P. S64-S67.

12. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — Vol. 1, № 1. — P. 4-21.

13. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA / J.R. Riordan, J.M. Rommens, B. Kerem, N. Alon, R. Rozmahel, Z. Grzelczak, J. Zielenski, S. Lok, N. Plavsic, J.L. Chou, L.M. Drumm, M.C. Iannuzzi, F.S. Collins, L.-C. Tsui // Science. — 1989. — Vol. 245, № 4922. — P. 1066-1073.

14. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy // MMWR Recomm. Rep. — 2003. — Vol. 52 (RR-16). — P. 1-16.

15. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — Vol. 106, № 33. — P. 539-547.

16. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2008. — Vol. 3. — CD005436.

17. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Sao Paulo Med. J. — 2011. — Vol. 129, № 2. — P. 118-119.

18. Molecular bases of impaired water and ion movements in inflammatory bowel diseases / O. Martínez-Augustin, I. Romero-Calvo, M.D. Suárez, A. Zarzuelo, F.S. de Medina // Inflamm. Bowel. Dis. — 2009. — Vol. 15, № 1. — P. 114-127.

19. Mouterde O. Solutions de réhydratation orale et diarrhée aiguë: état des lieux // Arch. Pediatr. — 2007. — Vol. 14 (suppl. 3). — P. S165-S168.

20. Munos M.K., Walker C.L., Black R.E. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality // Int. J. Epidemiol. — 2010. — Vol. 39 (suppl. 1). — P. i75-i87.

21. Murek M., Kopic S., Geibel J. Evidence for intestinal chloride secretion // Exp. Physiol. — 2010. — Vol. 95, № 4. — P. 471-478.

22. Pan American Health Organization, World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) // Final report of the 26th Pan American Sanitary Conference; 23–27 September 2002; Washington, D.C, USA. Washington, D.C.: OPAS/OMS. — 2002. — P. 17-18.

23. Telmesani A.M. Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea // J. Family Community Med. — 2010. — Vol. 17, № 2. — P. 79-82.

24. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. — 2011. — Vol. 11, № 1. — P. 41-47.

25. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. — 2000. — Vol. 78, № 10. — P. 1246-1255.

26. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.

27. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. — 2005.

Лечение детей с обезвоживанием и растворы для пероральной регидратации

Позвоните по номеру 911, если у ребенка:

  • У ребенка очень сухо во рту или нет слез
  • Вялость
  • Возраст старше и отсутствие мочеиспускания в течение 12 и более часов
  • Нет не в сознании или не способен ясно мыслить
  • теряет сознание
  • слишком слаб или испытывает головокружение, чтобы стоять

1. вызвать врача

рвота.Обратитесь к педиатру вашего ребенка, если ваш ребенок:

  • Недостаточно пьет или ест недостаточно
  • Выглядит усталым
  • У него темно-желтая моча или сниженное мочеиспускание
  • У него сухость во рту и глазах
  • Он капризный или раздражительный
  • Рвота более одного раза
  • Возраст младше 1 года

2. Замена жидкости

При обезвоживании у младенцев до 1 года:

  • Если вы кормите грудью, кормите грудью чаще.
  • Если вы кормите из бутылочки, давайте ребенку обычное количество жидкости, если только у ребенка нет рвоты.Если у вашего ребенка рвота, давайте меньшие количества чаще. Например, вместо 6 унций каждые 4 часа давайте по 3 унции каждые 2 часа. Если их рвет более одного раза, позвоните своему врачу.
  • Если ваш ребенок ест твердую пищу, хлопья, протертые бананы и картофельное пюре, также давайте ребенку жидкость.
  • Если возможно, дайте раствор для пероральной регидратации, такой как Pedialyte. Он заменяет соль, сахар, калий и другие питательные вещества. Спросите своего врача, какой тип и количество использовать.

При легком обезвоживании у ребенка в возрасте от 1 до 11 лет:

  • Давайте дополнительные жидкости частыми маленькими глотками, особенно если у ребенка рвота.
  • Выберите прозрачный суп, газированную воду или Pedialyte, если это возможно.
  • Дайте фруктовое мороженое, ледяную стружку и хлопья, смешанные с молоком, для добавления воды или жидкости.
  • Продолжить обычную диету.

3. Последующее наблюдение

  • При легком обезвоживании дайте ребенку отдохнуть в течение 24 часов и продолжайте пить жидкости, даже если симптомы улучшатся. Замена жидкости может занять до полутора суток. Продолжайте также обычную диету вашего ребенка.
  • При тяжелом обезвоживании ребенку в больнице может потребоваться внутривенное введение жидкостей.Если вы чувствуете, что состояние вашего ребенка не улучшается или ему становится хуже, немедленно обратитесь к врачу.

Диагностика и лечение обезвоживания у детей

1. King CK, Стекло Р, Брезе Дж.С., Дагган С, для Центров по контролю и профилактике заболеваний. Лечение острого гастроэнтерита у детей: пероральная регидратация, поддерживающая терапия и диетотерапия. MMWR Recomm Rep . 2003;52(RR-16):1–16….

2. Портер С.К., Флейшер Г.Р., Кохане И.С., Мандл КД.Значение родительского отчета для диагностики и лечения обезвоживания в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2003;41(2):196–205.

3. Армон К, Стефенсон Т, Макфол Р, Экклстон П., Вернеке У. Основанное на фактических данных и консенсусе руководство по лечению острой диареи. Арч Ди Чайлд . 2001;85(2):132–142.

4. Фридман Ю.Н., Голдман РД, Шривастава Р, Паркин ПК.Разработка клинической шкалы обезвоживания для детей в возрасте от 1 до 36 месяцев. J Педиатр . 2004;145(2):201–207.

5. Штайнер М.Дж., ДеУолт Д.А., Байерли Дж.С. Этот ребенок обезвожен? ЯМА . 2004;291(22):2746–2754.

6. Горелик М.Х., Шоу КН, Мерфи КО. Валидность и достоверность клинических признаков в диагностике обезвоживания у детей. Педиатрия . 1997;99(5):Е6.

7. Голдман Р.Д., Фридман Дж. Н., Паркин ПК. Валидация шкалы клинической дегидратации у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатрия . 2008;122(3):545–549.

8. Горелик М.Х., Шоу КН, Мерфи КО, Бейкер, доктор медицины. Влияние лихорадки на время наполнения капилляров. Детская неотложная помощь . 1997;13(5):305–307.

9. Ларон З. Тургор кожи как количественный показатель обезвоживания у детей. Педиатрия . 1957; 19 (5): 816–822.

10. Обучать SJ, Йейтс Э.В., Фельд Л.Г. Лабораторные предикторы дефицита жидкости у детей с острым обезвоживанием. Клин Педиатр (Фила) . 1997;36(7):395–400.

11. Вега РМ, Авнер младший. Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Детская неотложная помощь . 1997;13(3):179–182.

12. Рейд С.Р., Бонадио В.А. Амбулаторная быстрая внутривенная регидратация для коррекции обезвоживания и устранения рвоты у детей с острым гастроэнтеритом. Энн Эмерг Мед . 1996;28(3):318–323.

13. Холлидей Массачусетс, Фридман А.Л., Васснер С.Дж. Восстановление внеклеточной жидкости при обезвоживании: критика быстрого и медленного. Педиатр Нефрол . 1999;13(4):292–297.

14. Параметр практики: лечение острого гастроэнтерита у детей раннего возраста.Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества, Подкомитет по острому гастроэнтериту. Педиатрия . 1996;97(3):424–435.

15. Атерли-Джон Ю.С., Каннингем С.Дж., Крэйн ЭФ. Рандомизированное исследование пероральной и внутривенной регидратации в педиатрическом отделении неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002;156(12):1240–1243.

16. Дагган С, Лаше Дж, Маккарти М, и другие.Раствор для пероральной регидратации при острой диарее предотвращает последующие незапланированные повторные визиты. Педиатрия . 1999;104(3):e29.

17. Спандорфер PR, Алессандрини Э.А., Джоффе, доктор медицинских наук, Местный R, Шоу КН. Пероральная и внутривенная регидратация у детей с умеренным обезвоживанием: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2005;115(2):295–301.

18. Нагер А.Л., Ван В.Дж. Сравнение назогастрального и внутривенного методов регидратации у детей с острой дегидратацией. Педиатрия . 2002;109(4):566–572.

19. Ислам М.Р., Ахмед СМ. Раствор для пероральной регидратации без бикарбоната. Арч Ди Чайлд . 1984; 59 (11): 1072–1075.

20. Молла А.М., Рахман М, Саркер С.А., Мешок Д.А., Молла А. Содержание электролитов в кале и скорость очищения при диарее, вызванной ротавирусом, энтеротоксигенной кишечной палочкой и холерным возбудителем у детей. J Педиатр . 1981; 98 (5): 835–838.

21. Рахман О, Бенниш МЛ, Алам А.Н., Салам МА. Быстрая внутривенная регидратация с помощью одного раствора полиэлектролита с декстрозой или без нее. J Педиатр . 1988;113(4):654–660.

22. Мейерс А, Сэмпсон А, Саладино Р, Диксит С, Адамс В., Мондольфи А. Безопасность и эффективность самодельных и восстановленных растворов для пероральной регидратации на основе зерновых: рандомизированное клиническое исследование. Педиатрия . 1997;100(5):E3.

23. Холлидей Массачусетс, Сегар ВЭ. Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии. Педиатрия . 1957; 19 (5): 823–832.

24. Холлидей Массачусетс, Рэй ЧП, Фридман АЛ. Инфузионная терапия для детей: факты, мода и вопросы. Арч Ди Чайлд . 2007;92(6):546–550.

25. Болуйт Н, Боллен CW, Бос АП, Кок Дж. Х., Оффринга М.Жидкостная реанимация при гиповолемическом шоке у новорожденных и детей: руководство по клинической практике Голландского педиатрического общества, основанное на фактических данных. Медицинская интенсивная терапия . 2006;32(7):995–1003.

26. Руководство для педиатрического реаниматолога Даллас, Техас: Американская кардиологическая ассоциация; 2006: 232.

27. Ватен Дж. Э., Маккензи Т, Ботнер Дж. П. Полезность панели электролитов сыворотки при лечении обезвоживания у детей при внутривенном введении жидкостей. Педиатрия . 2004;114(5):1227–1234.

28. Фридман А.Л., Рэй ЧП. Поддерживающая инфузионная терапия: что это такое, а что нет. Педиатр Нефрол . 2008;23(5):677–680.

29. Ассади Ф., Копелович Л. Упрощенные стратегии лечения инфузионной терапии при диарее [опубликовано исправление в Pediatr Nephrol. 2004;19(3):364]. Педиатр Нефрол . 2003;18(11):1152–1156.

30. Фридман С.Б., Адлер М, Сешадри Р, Пауэлл ЕС.Пероральный ондансетрон при гастроэнтерите в педиатрическом отделении неотложной помощи. N Английский J Med . 2006;354(16):1698–1705.

31. Конли С.Б. Гипернатриемия. Pediatr Clin North Am . 1990;37(2):365–372.

Информация о здоровье детей: Обезвоживание

Обезвоживание происходит, когда в организме недостаточно жидкости для нормальной работы. Тело нуждается в воде, чтобы поддерживать температуру тела, вырабатывать телесные жидкости и выполнять повседневные функции.

Маленькие дети и младенцы подвержены большему риску обезвоживания, чем взрослые. Поддержание водного баланса ребенка важно всегда, но особенно, когда он нездоров.

Если ваш ребенок очень хочет пить, возможно, он уже обезвожен. Последствия сильного обезвоживания могут быть серьезными.

Признаки и симптомы обезвоживания

Если у вашего ребенка легкое обезвоживание, у него могут быть:

  • головокружение или предобморочное состояние 
  • тошнота или головные боли 
  • темно-желтая или коричневая моча (пи) – моча должна быть бледно-желтой 
  • меньше мокрых подгузников или подгузники не такие влажные, как обычно; или дети старшего возраста не будут часто ходить в туалет
  • сухость губ, языка, рта или горла.

Если у вашего ребенка сильное обезвоживание, это может быть:

  • очень хочется пить
  • вялый или менее активный, чем обычно
  • бледные и запавшие глаза, слезы могут отсутствовать при плаче
  • холодные, особенно руки или ноги раздражительность, сонливость или спутанность сознания.

Если у вашего ребенка проявляются признаки сильного обезвоживания, обратитесь к своему терапевту или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Уход в домашних условиях при легком обезвоживании

Лучшее лечение легкого обезвоживания — давать ребенку пить больше жидкости, например воды или растворов для пероральной регидратации. Gastrolyte, HYDRAlyte, Pedialyte и Repalyte — это различные типы растворов (жидкостей) для пероральной регидратации, которые можно использовать для замены жидкостей и солей организма. Это лучший вариант, если ваш ребенок обезвоженный, и его можно купить в местной аптеке или супермаркете. Они также доступны в виде ледяных шестов, которым дети часто рады.

Если ваш ребенок отказывается от воды или жидкостей для пероральной регидратации, попробуйте разбавленный яблочный сок. Вы также можете давать ребенку его обычное молоко. Не давайте напитки с высоким содержанием сахара (например, безалкогольный лимонад или спортивные напитки), потому что они могут усугубить обезвоживание.

Младенцы

Если вашему ребенку меньше шести месяцев, он всегда должен быть осмотрен врачом, если у него обезвоживание. Для детей старше шести месяцев:

  • Если вы кормите ребенка грудью, продолжайте это делать, но чаще.Вы также можете давать раствор для пероральной регидратации или воду в течение первых 12 часов.
  • Если вы кормите ребенка из бутылочки, замените смесь раствором для пероральной регидратации или водой в течение первых 12 часов, затем давайте обычную смесь небольшими, но более частыми порциями.

Дети старшего возраста

Детям старшего возраста (более 10 кг), страдающим обезвоживанием, давайте пить не менее одной чашки (250 мл) воды (или раствора для пероральной регидратации) каждый час в течение четырех часов. Дайте им выпить больше, чем это, если у них рвота или диарея.Ваш ребенок может захотеть выпить все сразу или пейте чаще маленькими глотками.

Маленьким детям нужно меньше пить, чем детям старшего возраста.

Когда обратиться к врачу

Младенцы и маленькие дети подвергаются большему риску обезвоживания. Если вашему ребенку меньше шести месяцев или у него хроническое (долговременное) заболевание, обратитесь к своему терапевту, если вы считаете, что у вашего ребенка обезвоживание.

Если у вашего ребенка проявляются признаки сильного обезвоживания или вы обеспокоены по какой-либо причине, обратитесь к своему терапевту или обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Если ваш ребенок плохо себя чувствует, ему может потребоваться медицинская помощь, чтобы восполнить потерянную жидкость. Это может включать использование зонда для кормления, который вводится в желудок через нос, или жидкости, вводимые непосредственно в вену через капельницу (внутривенная или внутривенная терапия).

Что вызывает обезвоживание?

Дети более склонны к обезвоживанию:

  • после большой физической активности или упражнений
  • с сильной рвотой или диареей
  • при лихорадке
  • , если они принимают определенные лекарства, такие как диуретики
  • если они пьют недостаточно, особенно во время болезни
  • , если они моложе шести месяцев
  • в жаркую погоду.

Убедитесь, что ваш ребенок выпивает достаточное количество воды каждый день, чтобы предотвратить обезвоживание. Предоставление дополнительных порций воды в жаркую погоду, во время и после физических упражнений и во время болезни особенно важно.

Ключевые моменты, которые следует помнить

  • Маленькие дети и младенцы подвергаются наибольшему риску обезвоживания.
  • Если ваш ребенок очень хочет пить, возможно, он уже обезвожен.
  • Легкое обезвоживание можно лечить в домашних условиях, давая жидкости для пероральной регидратации или воду.Не давайте напитки с высоким содержанием сахара.
  • Если у вашего ребенка проявляются признаки сильного обезвоживания, обратитесь к своему терапевту или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Для получения дополнительной информации

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Должен ли мой ребенок пить спортивные напитки во время занятий спортом, чтобы предотвратить обезвоживание?     

Спортивные напитки не рекомендуются для гидратации, так как часто в них высокое содержание сахара.Напитки с высоким содержанием сахара могут усугубить обезвоживание. Во время занятий спортом дети могут пить воду или растворы для пероральной регидратации.

Какие болезни чаще всего вызывают обезвоживание?      

Гастроэнтерит является наиболее распространенной причиной обезвоживания, поскольку организм теряет жидкость через рвоту и диарею, а пероральное потребление обычно снижается. Болезни, при которых у детей болит горло или рот (например, тонзиллит или болезнь рук, ящура) могут привести к обезвоживание, если боль заставляет вашего ребенка отказываться от еды или питья.Высокая температура также связана с обезвоживанием, потому что ваш ребенок теряет жидкость через потоотделение.

Разработан отделом общественной информации и анестезии и обезболивания Королевской детской больницы. Мы признательны за вклад потребителей RCH и опекунов.

Проверено в августе 2018 г. 

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Рекомендации по подходу, легкое истощение объема, умеренное истощение объема

Автор

Алекс Койфман, доктор медицины  Ассистент профессора кафедры неотложной медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Мемориальная больница Паркленда Врачи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Кэрри Нг, доктор медицины  Врач-резидент, отделение педиатрии, Больничный центр Белвью, Медицинская школа Нью-Йоркского университета

Кэрри Нг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж врачей скорой помощи, Американский институт ультразвука в медицине

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Марк П. Форан, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения , ассистент профессора неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Посещение врача неотложной помощи, Bellevue Hospital Center и NYU Langone Medical Center

Mark P Foran, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Общество академических Неотложная медицинская помощь

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Kirsten A Bechtel, MD , адъюнкт-профессор педиатрии, отделение педиатрической неотложной медицины, Медицинский факультет Йельского университета; Содиректор Коалиции за помощь детям, помогающей детям в лечении травм, Детская больница Йельского университета и Нью-Хейвена

Кирстен А. Бехтель, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: не раскрывается.

Главный редактор

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA  Профессор неотложной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейла Корнелла; Лечащий врач отделений неотложной медицины и педиатрии Линкольнского медицинского и психиатрического центра; Адъюнкт-профессор неотложной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии Медицинской школы Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммед Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская академия Медицина неотложной помощи, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в области медицины и исследований, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Дополнительные участники

Тимоти Э. Корден, MD , адъюнкт-профессор педиатрии, содиректор Центра исследования травм, Медицинский колледж Висконсина; Заместитель директора, PICU, Детская больница Висконсина

Тимоти Э. Корден, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Phi Beta Kappa, Общество медицины критических состояний, Медицинское общество Висконсина

Раскрытие информации: ничего не раскрывается .

Благодарности

Ричард Г. Бачур, MD Доцент педиатрии, Гарвардская медицинская школа; Заместитель начальника и директор по стипендиям, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Детская больница Бостона

Ричард Г. Бачур, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Общества академической неотложной медицины и Общества педиатрических исследований

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Ann G Egland, MD Консультирующий персонал, Отделение оперативной и неотложной медицины, Армейский медицинский центр Уолтера Рида

Энн Г. Эгланд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных хирургов США, Медицинского общества Вирджинии и Общества академической неотложной медицины

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Терренс К. Эгланд, MD Директор по бизнес-планированию и развитию, Бюро медицины и хирургии

Терренс К. Эгланд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицинских наук Бывший доцент кафедры неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров, Дистанционная медицина

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Элисон Вили Лознер, MD Врач-резидент Гарвардского отделения неотложной медицинской помощи, Brigham and Women’s Hospital; Клинический научный сотрудник в области неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Элисон Уайли Лознер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины и Американского колледжа врачей скорой помощи

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Джеймс Кимо Такаясу, MD, MSc Ассистент профессора хирургии, директор бакалавриата медицинского образования, консультационный персонал Массачусетской больницы общего профиля; Заместитель директора резидентуры Гарвардской ассоциации неотложной медицинской помощи Partners

Джеймс Кимо Такаясу, доктор медицины, магистр наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей скорой помощи, Sigma Xi и Общество академической неотложной медицины

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Wayne Wolfram, MD, MPH Доцент, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Mercy St Vincent

Уэйн Вольфрам, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии педиатрии и Общества академической неотложной медицины

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Оценка вкусовых качеств растворов для пероральной регидратации у детей школьного возраста: рандомизированное перекрестное исследование | Обоняние и вкус | JAMA Педиатрия

Объектив Сравнить вкусовые качества 3 растворов для пероральной регидратации.

Дизайн Проспективное слепое рандомизированное перекрестное исследование с 3 периодами и 3 видами лечения.

Настройка Отделение неотложной помощи педиатрической больницы третьего уровня.

Участники Шестьдесят шесть детей в возрасте от 5 до 10 лет с проблемами, не связанными с желудочно-кишечным трактом.

Вмешательство Каждый участник потреблял столько каждого раствора, сколько хотел, в течение 15-минутного периода.

Показатели основных результатов Первичным результатом была оценка вкуса каждого ребенка по 100-мм визуальной аналоговой шкале (наихудший вкус — 0 мм; лучший вкус — 100 мм). Вторичными показателями результатов были потребляемый объем, готовность снова потреблять каждую жидкость и наиболее предпочтительная жидкость.

Результаты Все зарегистрированные пациенты завершили все 3 периода исследования. Значительный эффект переноса был обнаружен для вкусовых оценок ( P  = 0,03), которые значительно различались с поправкой на эффект переноса и без нее ( P  < 001). Нескорректированные значения составили 65 мм для Pedialyte, 58 мм для Pediatric Electrolyte и 23 мм для Enfalyte. Различия в среднем потребляемом объеме были незначительными (Энфалит, 15 мл; Педиатрический электролит, 17 мл и Педиалит, 22 мл [ P  = .44]). Доля детей, которые будут пить каждый раствор в будущем, значительно различалась между Enfalyte и Pediatric Electrolyte (отношение шансов 0,22; 95% доверительный интервал, 0,11–0,46) и между Enfalyte и Pedialyte (0,38; 0,25–0,57). Были различия в определении самого вкусного раствора: Pedialyte выбрали 35 из 66 детей (53%), Pediatric Electrolyte – 26 из 66 детей (39%), а Enfalyte – 5 из 66 детей (8%) ( P  < 001).

Заключение Растворы для пероральной регидратации, подслащенные сукралозой (Pedialyte и Pediatric Electrolyte), были значительно приятнее на вкус, чем сопоставимый раствор на основе риса (Enfalyte).

Пробная регистрация Clinictrials.gov Идентификатор: NCT00689312

Предыдущие анализы 1 ,2 показали, что на острый гастроэнтерит приходилось более 20 миллионов эпизодов диареи и 1,5 миллиона амбулаторных посещений ежегодно в Соединенных Штатах детьми младше 5 лет. Терапия пероральными регидратационными растворами (ОРС) снизила уровень смертности в слаборазвитых странах, 3 , но ее эффект был менее значительным в развитых регионах. 4 ,5 Хотя это может быть связано с неправильным представлением о необходимости дополнительного времени и усилий для проведения пероральной регидратации, 6 одним из возможных объяснений является то, что ОРС могут не понравиться детям из-за их плохой вкусовой привлекательности. 7 Следовательно, многие дети с обезвоживанием от легкой до умеренной степени могут отказаться от приема ОРС. 8 При опросе 235 врачей педиатрических отделений неотложной помощи в Северной Америке 45% полагали, что неприятный вкус ОРС является причиной того, что более 1 из 4 малышей отказываются от них (S.Б.Ф., К.Б., и В. Шивабаласундарам, бакалавр наук, В. Бон, бакалавр наук, Э. Пауэлл, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Д. Джонсон, доктор медицины; неопубликованные данные; 1 мая 2010 г.), а в телефонном опросе в Соединенном Королевстве это было названо основной причиной отказа от использования ОРС в качестве жидкости первого ряда. 7

Натрий является важным элементом всасывания воды в кишечнике, что оптимально происходит при соотношении глюкозы и натрия 1 к 1. 9 Следовательно, все ОРС имеют соленый вкус. Хотя в настоящее время на рынке представлено множество ОРС с различным содержанием натрия и глюкозы, все они содержат более высокую концентрацию натрия, чем большинство напитков, потребляемых детьми.Такое высокое содержание натрия может сделать их менее вкусными, чем другие напитки, обычно потребляемые детьми. Чтобы устранить проблемы с вкусовыми качествами, врачи часто рекомендуют такие растворы, как спортивные напитки, вода и газированные напитки. 10 На самом деле, 34% опрошенных учреждений Великобритании использовали наливку без сахара в качестве жидкости первой линии. 7 Неправильное употребление напитков с низким содержанием натрия может привести к гипонатриемии. 11 ,12 Также обычно рекомендуются домашние ароматизаторы, но они могут вызвать серьезные изменения содержания электролитов и осмоляльности. 13 В попытке улучшить вкусовые качества ОРС некоторые производители решили добавить сукралозу. Enfalyte (Mead Johnson Nutritionals, Evansville, Indiana), который не содержит искусственных подсластителей, является ОРС, предоставляемым во многих отделениях неотложной помощи, в том числе в 31% педиатрических отделений неотложной помощи третичного уровня в Канаде (4 из 13) (SBF, неопубликованные данные, декабрь 2007). Таким образом, мы провели рандомизированное перекрестное исследование, чтобы определить, сообщают ли дети о различиях во вкусе между 3 ОРС — 2, которые были подслащены сукралозой (Pedialyte [Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois] и Pediatric Electrolyte [PendoPharm, Mont-Royal, Квебек, Канада] ) и 1 на основе риса (Enfalyte).

Дизайн исследования и участники

В отделении неотложной помощи Больницы для больных детей, Торонто, Онтарио, Канада, было проведено рандомизированное слепое перекрестное исследование с тремя видами лечения и тремя периодами. Все представленные дети были оценены на соответствие требованиям в период с 20 мая 2008 г. по 20 июня 2008 г.Подходящие пациенты были в возрасте от 5 до 10 лет и имели широкий спектр проблем, таких как сыпь, лихорадка и незначительные повреждения мягких тканей. Опекуны и участники должны были иметь приемлемое владение английским языком. Дети были исключены из исследования, если они были обезвожены, им не разрешали принимать пищу или жидкость через рот или у них был эпизод рвоты или диареи в день обращения. Дополнительными критериями исключения были недавняя травма головы, боль в животе, ринорея и кашель. Эти критерии были выбраны, чтобы максимизировать вероятность неизменного восприятия вкуса, поскольку симптомы со стороны верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта могут изменить восприятие вкуса, тем самым влияя на оценку исхода. 14 После проверки на соответствие требованиям было получено письменное информированное согласие родителей и согласие детей. Это исследование было одобрено советом по этике исследований Детской больницы.

Все процедуры скрининга, введения раствора и оценки результатов выполнялись одним обученным научным сотрудником (D.C.). Приемлемые участники были случайным образом распределены для получения 1 из 6 возможных последовательностей дегустации (рис. 1 и рис. 2).После начального 30-минутного периода воздержания от приема внутрь детей просили выпить столько раствора комнатной температуры, сколько они хотели, в течение последующих 15 минут. Сразу после употребления каждого ОРС дети оценивали вкус, отмечая балл на 100-мм визуальной аналоговой шкале с помощью гедонистических черт лица (рис. 3). 15 -18 В промежутках между дегустациями дети съедали 2 несоленых крекера (Premium Plus; Kraft Canada Inc, Don Mills, Ontario), а затем запивали от 3 до 5 унций воды, чтобы устранить остаточный вкус 15 ,17 ,19 , а затем подождали еще 5 минут, прежде чем попробовать следующий ОРС.После употребления последней ОРС участников спросили, какая из них имеет лучший вкус. Исследование было завершено без перерыва, пока дети ждали приема у врача.

Рисунок 1. 

Схема потока исследования. Enfalyte производства Mead Johnson Nutritionals, Эвансвилл, Индиана; Pedialyte, Abbott Laboratories, Abbott Park, Иллинойс; и Pediatric Electrolyte, PendoPharm, Mont-Royal, Квебек, Канада.

Рис. 2.

Поток участников в этом рандомизированном перекрестном исследовании по оценке вкуса 3 растворов для пероральной регидратации. Enfalyte производства Mead Johnson Nutritionals, Эвансвилл, Индиана; Pedialyte, Abbott Laboratories, Abbott Park, Иллинойс; и Pediatric Electrolyte, PendoPharm, Mont-Royal, Квебек, Канада.

Рисунок 3. 

100-мм визуальная аналоговая шкала, включающая гедонистические черты лица, используемая для оценки вкуса: 0 указывает на худшую оценку, 100 — на лучшую.

Рандомизация и ослепление

График рандомизации был подготовлен аптекой поддержки исследований Больницы для больных детей с использованием блоков по 6, в которых 6 последовательностей лечения были случайным образом упорядочены с рандомизацией 1:1:1, чтобы гарантировать, что примерно равное количество участников сначала попробовали каждый раствор.Независимый член команды аптеки создал последовательность рандомизации с помощью компьютеризированного генератора псевдослучайных чисел, что позволило всем исследователям, научным сотрудникам и статистикам оставаться вслепую до завершения анализа данных.

Все 3 раствора использовались в коммерчески доступных рецептурах с фруктовым вкусом. Аптека поддержки исследований больницы переупаковала все растворы в последовательно пронумерованные, идентичные на вид непрозрачные флаконы объемом 250 мл вместе с непрозрачными соломинками.Сопоставление цветов было выполнено нашей аптекой поддержки исследований на случай случайной визуализации растворов участниками. Затем было проведено дегустационное тестирование для определения срока годности переупакованных продуктов. На основе этого процесса было определено, что все экспериментальные растворы должны храниться в холодильнике и вводиться в течение 48 часов после приготовления в соответствии с инструкциями производителей из-за изменений вкуса, которые обнаруживались при употреблении растворов после этого времени.

Первичные и другие исходы

Первичным результатом был вкус по визуальной аналоговой шкале с гедонистическими чертами лица. Выпив каждую жидкость, дети указывали свою вкусовую оценку, отмечая точку на линии длиной 100 мм, где 0 обозначает наихудший возможный вкус, а 100 — наилучший вкус. Линия сопровождалась 5 рисунками выражений лица, указывающими на плохой или хороший вкус (рис. 3).Эта шкала ранее использовалась для проверки вкусовых качеств антибиотиков 15 ,16 и активированного угля 17 у детей и подростков и предпочтительнее спонтанных вербальных суждений, поскольку она обеспечивает стандартизированный способ записи вкусовых предпочтений. 18 Научный сотрудник (D.C.) попросил детей отметить балл на шкале вкуса после употребления каждой экспериментальной жидкости. У нас было 3 вторичных критерия исхода. Во-первых, объем каждого ОРС, потребляемого в течение каждого 15-минутного периода.Во-вторых, после каждой менструации мы спрашивали ребенка: «Если бы тебе стало плохо в животе и эта жидкость могла бы помочь тебе почувствовать себя лучше, ты бы выпил ее снова?» Результаты объема и готовности к потреблению снова оценивались через 15 минут после каждого периода дегустации. После третьей дегустации мы спросили всех участников: «Теперь, когда вы попробовали 3 жидкости, какая из этих жидкостей, по вашему мнению, вкуснее?» Это позволило определить, какой жидкости отдавало предпочтение большинство детей.

Мы попытались сравнить 3 пероральных раствора друг с другом (педиалит против энфалита, педиалит против детского электролита и педиатрический электролит против энфалита) (таблица 1), используя 3 теста статистической значимости.Мы умножили значений P на 3 (поправка Бонферрони), чтобы сохранить общую долю ошибок I рода на уровне 0,05. 20 Мы выбрали 10-миллиметровую разницу в оценке вкуса как клинически важную, 15 предположили, что стандартное отклонение оценки будет составлять 25 мм на основании предыдущих исследований, 15 ,17 и предположили, что оценка вкуса у детей корреляция 0,5. Установив мощность на 0,9 и двустороннюю ошибку типа I на 0,05/3 = 0,017, мы оценили размер выборки в 66 человек.

Таблица 1.

Характеристики исследуемых растворов a

Все первичные анализы проводились по принципу намерения лечить. Мы выбрали перекрестный дизайн, чтобы позволить нам использовать пациентов в качестве собственного контроля. Поскольку вариации внутри пациентов меньше, чем вариации между пациентами, дизайн исследования требовал меньшего размера выборки, чем при использовании параллельного дизайна. Однако перекрестные схемы могут привести к эффекту переноса, определяемому как эффект, который лечение (оценка вкуса и потребляемый объем) из более раннего периода (период 1 или 2) оказывает на реакцию в последующий период (период 2 или 3). 21 В этом исследовании мы оценили эффект переноса между периодами 1 и 2, а также между периодами 2 и 3. Мы использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями для анализа данных двух непрерывных результатов вкусовой оценки и объема потребляемого раствора для определения присутствовал ли значительный эффект переноса. 22 ,23 Поскольку был обнаружен значительный эффект переноса, мы предоставляем данные с поправкой на эффект переноса и без нее, поскольку поправка на такой эффект в этом плане может быть проблематичной. 24 Все анализы повторных измерений корректируются по периодам и используют внутрисубъектные и межсубъектные данные за все периоды. Мы также оценили средние различия в баллах результатов среди 3 решений. Вторичный результат готовности снова потреблять каждую жидкость был проанализирован с использованием обобщенных оценочных уравнений для анализа повторных измерений категориальных переменных и был скорректирован на период с использованием межсубъектных и внутрисубъектных данных. Поскольку эффект переноса был значительным, данные представлены с поправкой на этот эффект и без нее.Результат любимой жидкости оценивали с помощью логистической регрессии с использованием полихотомического результата с поправкой на последовательность.

Из 210 детей, прошедших скрининг, 83 соответствовали критериям приемлемости, из них 66 согласились участвовать и были включены в исследование; все были рандомизированы (рис. 2). Средний возраст варьировал в трех группах от 7,6 до 8,2 лет; средний вес варьировал от 26 до 31 кг; доля мальчиков варьировала от 43% до 57% (табл. 2). 25 Температура, показатель остроты зрения, частота сердечных сокращений и частота дыхания мало различались между группами. Использование лекарств в предшествующие 24 часа колебалось от 38% до 58%. Дети, которые соответствовали критериям, но не дали согласия на участие в исследовании, не отличались от детей, включенных в исследование. В таблице 3 перечислены основные проблемы детей, которые были зачислены. Все 66 участников завершили все этапы исследования.

Таблица 2. 

Исходные характеристики 66 участников исследования

Таблица 3.

Основные проблемы 66 зачисленных детей

Анализ основного результата, оценки вкуса, выявил наличие значительного эффекта переноса ( P  = 0,03), который был максимальным при переходе от Enfalyte к Pedialyte ( P  = 008). Оценки вкуса, с поправкой на эффект переноса или без нее, значительно различались между растворами ( P  < 001 для обоих) (таблица 4 и рисунок 4). Когда Enfalyte сравнивали с Pediatric Electrolyte (-29 мм с поправкой на эффект переноса) и Pedialyte (-36 мм с поправкой на эффект переноса), его оценка была значительно ниже (таблица 5).Разница между Pedialyte и Pediatric Electrolyte была небольшой (8 мм) и не была статистически значимой.

Рис. 4.

Коробчатая диаграмма вкусовых оценок без поправок для каждого из 3 растворов — Enfalyte (Mead Johnson Nutritionals, Evansville, Indiana), Pedialyte (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois) и Pediatric Electrolyte (PendoPharm , Монт-Рояль, Квебек, Канада). Горизонтальная линия в середине каждого прямоугольника указывает медиану; верх и низ ящика, границы квартилей; и вертикальные линии, минимальное и максимальное значения в пределах 1.5-кратный межквартильный диапазон квартильной границы.

Таблица 4. 

Таблица 5. 

Различия в оценках вкуса (без поправки на эффекты переноса) между растворами и

В отношении объема потребленного раствора эффекта переноса не обнаружено ( P  = 0,19), а различия в потреблении не достигли значимости ( P  = 0,44) (табл. 4). Что касается готовности снова пить раствор, то при сравнении Энфалита с Педиалитом были выявлены различия (отношение шансов [ОШ], 0.38; 95% доверительный интервал [ДИ], от 0,25 до 0,57) и с педиатрическим электролитом (0,22; 0,11-0,46). Однако был обнаружен эффект переноса ( P  = 0,02). После поправки на эффект переноса различия немного сузились: от энфалита к педиалиту (ОШ, 0,51; 95% ДИ, 0,32–0,81) и от энфалита к педиатрическому электролиту (0,33; 0,16–0,69). Когда эффект переноса не учитывается в модели, дети с большей готовностью снова потребляют Pediatric Electrolyte по сравнению с Pedialyte (ОШ, 1,69; 95% ДИ, 1.11-2.59). Однако при включении эффекта переноса ОШ уже не является значимым (ОШ 1,54; 95% ДИ 1,00–2,26).

Значительные различия были отмечены в отношении вкуса раствора: педиалит выбрали 35 из 66 детей (53%), педиатрический электролит — 26 из 66 детей (39%), а энфалит — 5 из 66 детей (8%) (). P  < 0,001). Эффект последовательности не был значительным ( P  = 0,36). ОШ выбора Pedialyte по сравнению с Enfalyte составило 12.3 (95% ДИ, 4,9–31,0), а по сравнению с педиатрическим электролитом — 0,78 (0,44–1,4). Педиатрический электролит был предпочтительнее энфалита (ОШ 15,9; 95% ДИ 6,0–41,7). О побочных эффектах не сообщалось.

Результаты этого исследования показывают, что растворы Pedialyte и Pediatric Electrolyte с фруктовым вкусом имеют значительно лучший вкус, чем растворы Enfalyte. Тем не менее, еще предстоит выяснить, играют ли наблюдаемые различия во вкусовых качествах роль в улучшении результатов для здоровья.Учитывая, что 3 протестированных раствора имеют схожий состав и что растворы сукралозы с лучшим вкусом стоят меньше, возможно, их следует рекомендовать в качестве начальной терапии.

Частое использование ОРС на зерновой основе с использованием углеводов, таких как рисовый крахмал или пшеница, может происходить из-за того, что считается, что они превосходят традиционные ОРС. Это теоретическое преимущество основано на их способности уменьшать диарею за счет добавления большего количества субстрата в просвет кишечника без увеличения осмоляльности, тем самым обеспечивая дополнительные молекулы глюкозы для абсорбции, опосредованной глюкозой.Хотя ПРС на основе злаков приносят небольшое преимущество по сравнению с ПРС на основе глюкозы при назначении детям с холерной диареей, метаанализ показал, что эффект ПРС на основе злаков у детей с острой нехолерной диареей был слабым и незначителен (-4,3). мл стула/кг/день, 95% ДИ, от -9,4 до 0,8 мл стула/кг/день). 26 Использование ОРС на основе риса также не снижает потребность во внутривенной регидратации по сравнению со стандартными ОРС. 27 Напротив, метаанализ 28 16 испытаний по использованию ПРС с пониженной осмолярностью без рисовой основы показал снижение доли детей, нуждающихся во внеплановых внутривенных инфузиях жидкости.Объем дефекации и частота рвоты также были снижены по сравнению со стандартными ОРС.

Отсутствие существенной разницы в потребляемых объемах не должно толковаться как предполагающее, что разница во вкусе не приводит к увеличению потребляемого объема. В этом исследовании мы не поощряли детей пить большие объемы, потому что это могло усилить эффект переноса; дети, которые менее голодны и испытывают жажду, могут иметь менее благоприятную оценку потребляемых растворов в конце исследования.Обследуемые дети не были обезвожены и просто пили столько, сколько хотели; тем не менее, потребление растворов на основе сукралозы было выше.

Предоставление врачам первичной медико-санитарной помощи ОРС на дому может снизить потребность в незапланированных повторных визитах до 37%. Однако в настоящем исследовании не оценивалось влияние вкуса ОРС на клиническую эффективность у детей с обезвоживанием. Мы не можем окончательно заключить, что растворы с лучшим вкусом лучше всего подходят для пероральной регидратации.На самом деле, даже самые вкусные растворы добровольно употребят снова менее половины участников. Таким образом, возможно, что ни один из ОРС не получил достаточно хорошей оценки вкуса, чтобы его можно было рекомендовать в качестве единственного раствора для проведения пероральной регидратации.

Предыдущее сравнение низкоосмоляльного ПРС Всемирной организации здравоохранения (натрий = 74 ммоль/л) с неароматизированным Pedialyte (натрий = 45 ммоль/л) показало, что после учета разницы в стоимости лица, осуществляющие уход за больными, приготовившие и использовавшие низкоосмоляльный раствор World Организация здравоохранения ORS была более удовлетворена, чем те, кто использовал Pedialyte. 29 Основным преимуществом коммерчески приготовленных ПРС является их доступность в предварительно ароматизированных форматах с использованием подсластителей, которые существенно не изменяют осмоляльность. Это ароматизатор, сукралоза и ацесульфам калия, которые теоретически улучшают вкусовые качества, простоту приема и, следовательно, удовлетворение от коммерчески доступных ПРС. Поскольку использовался неароматизированный Pedialyte и оценивалась 10-кратная разница в стоимости между растворами, неудивительно, что не было обнаружено никакой разницы в простоте введения и что лица, осуществляющие уход, предпочитали ORS Всемирной организации здравоохранения.Для улучшения вкуса ароматизатор в домашних условиях добавляли 43% воспитателей. 29 Хотя в домашних условиях можно добавлять очень небольшие количества ароматизатора без значительного изменения электролитного состава и осмоляльности ПРС, вкусовые качества не улучшаются по сравнению с ароматизирующими ПРС, имеющимися в продаже. 8

В этом исследовании мы обнаружили доказательства существенного эффекта переноса от одного периода к другому для итоговой оценки вкуса, тем самым внося потенциальный источник систематической ошибки в оценку различий средних оценок вкуса.Мы попытались устранить это смещение, сделав поправку на наблюдаемый эффект переноса. Однако такая корректировка дает несмещенные оценки только в том случае, если нет переноса между периодами 2 и 3, 30 , чего не было в данном исследовании. Поэтому мы проанализировали данные без поправки на эффект переноса, как это было бы сделано в простом рандомизированном исследовании, и снова обнаружили, что Enfalyte получил самую низкую оценку вкуса по сравнению с двумя другими растворами. В целях сравнения мы также представили данные, скорректированные с учетом эффекта переноса, чтобы продемонстрировать эффект, который может иметь такая корректировка.Будущие аналогичные испытания должны попытаться избежать проблемы эффектов переноса за счет использования гораздо более длительного интервала между дегустационными сеансами. В качестве альтернативы, обычный рандомизированный дизайн исследования может быть предпочтительнее перекрестного дизайна для изучения вкуса.

Это исследование имеет несколько ограничений. Мы выбрали для оценки детей школьного возраста, потому что нет утвержденной оценки вкуса для маленьких детей, у которых также могли возникнуть трудности с соблюдением протокола. Хотя было бы желательно изучить детей с острым гастроэнтеритом, большинство таких детей, обследованных в отделении неотложной помощи, имеют непреодолимую рвоту, тошноту или боль в животе.Основным результатом такого исследования будет не вкус, а скорее успех пероральной регидратации, что потребует гораздо большего размера выборки. Хотя дети с тяжелым обезвоживанием могут по-разному воспринимать вкус и с большей вероятностью будут пить любой раствор, который им дают, это может быть не так у детей с минимальным или легким обезвоживанием. 7 Таким образом, до тех пор, пока не будут получены дополнительные доказательства, первичный результат настоящего исследования важен, поскольку он может помочь врачам свести к минимуму использование внутривенной регидратации у детей с легким обезвоживанием из-за отказа от жидкости (S.Б.Ф., К.Б., и В. Шивабаласундарам, бакалавр наук, В. Бон, бакалавр наук, Э. Пауэлл, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Д. Джонсон, доктор медицины; неопубликованные данные; 1 мая 2010 г.).

В заключение мы обнаружили, что подслащенные сукралозой ПРС, такие как Pedialyte и Pediatric Electrolyte, значительно приятнее на вкус, чем ПРС Enfalyte на основе риса. Остается неизвестным, играет ли вкус роль в улучшении клинических исходов. Учитывая одинаковое содержание оцениваемых растворов и то, что растворы сукралозы менее дороги, возможно, их следует рекомендовать в качестве начальной терапии.

Адрес для переписки: Стивен Б. Фридман, MDCM, MSc, FRCPC, Отдел педиатрической неотложной медицины, Больница для больных детей, 555 University Ave, Toronto, ON M5G 1X8, Канада ([email protected]).

Принято к публикации: 23 февраля 2010 г.

Вклад авторов: Д-р Фридман имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Фридман, Бутис и Шух. Сбор данных : Фридман и Чо. Анализ и интерпретация данных : Фридман, Бутис, Стивенс и Шух. Составление рукописи : Фридман, Бутис и Стивенс. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Фридман, Чо, Бутис, Стивенс и Шух. Статистический анализ : Стивенс. Получено финансирование : Фридман, Бутис и Шух. Административная, техническая и материальная поддержка : Чо. Надзор за исследованием : Фридман и Шух.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано грантом Партнерства педиатрических консультантов для творческой профессиональной деятельности. PendoPharm, подразделение Pharmascience Inc, предоставила педиатрический электролит, используемый в этом исследовании. Больница для больных детей, отдел питания, предоставила Enfalyte, использованный в этом исследовании.

Роль спонсора: Ни один из источников финансирования не играл никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; или подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.

1.Король CKGlass RBresee Дж. С. Дугган Центры по контролю и профилактике заболеваний, Лечение острого гастроэнтерита у детей: пероральная регидратация, поддерживающая терапия и диетотерапия. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (РР-16) 1- 16PubMedGoogle Scholar2.Glass RILew JFGangarosa RELeBaron CWHo MS Оценки заболеваемости и смертности от диарейных заболеваний у американских детей. J Pediatr 1991;118 (4, часть 2) S27- S33PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Bern CMartines Джде Зойса IGlass RI Масштабы глобальной проблемы диарейных заболеваний: последние десять лет. Bull World Health Organ 1992;70 (6) 705- 714PubMedGoogle Scholar4.Snyder JD Использование и неправильное использование пероральной терапии диареи: сравнение практики США с рекомендациями Американской академии педиатрии. Педиатрия 1991;87 (1) 28- 33PubMedGoogle Scholar5.Ozuah ПОАвнер Дж. Р. Штейн RR Пероральная регидратация, врачи скорой помощи и параметры практики: национальное исследование. Педиатрия 2002;109 (2) 259- 261PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Гепп Дж.Г.Кац SA Пероральная регидратационная терапия. Семейный врач 1993;47 (4) 843– 851PubMedGoogle Scholar7.Messahel Шуссейн T Пероральная регидратационная терапия: урок из развивающихся стран. Arch Dis Child 2008; 93 (2) 183– 184PubMedGoogle ScholarCrossref 8.te Loo DMvan der Graaf FTen WT Влияние ароматизатора раствора для пероральной регидратации на его состав и вкусовые качества. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39 (5) 545– 548PubMedGoogle ScholarCrossref 9.CHOICE Study Group, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование для оценки эффективности и безопасности раствора солей для пероральной регидратации с пониженной осмолярностью у детей с острой водянистой диареей. Педиатрия 2001;107 (4) 613- 618PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Reis ECGoepp Дж.Г.Кац Сантошам M Барьеры для использования пероральной регидратационной терапии. Педиатрия 1994;93 (5) 708- 711PubMedGoogle Scholar11.Dousma МБаккер Эйде Врис TW Спортивные напитки: неподходящий раствор для регидратации у детей [на голландском языке]. Нед Тайдшр Генескд 2003;147 (5) 213– 214PubMedGoogle Scholar12.Bhalla ПИтон FECoulter JBAmegavie ФЛСиллс Дж.А.Бернети LJ Урок недели: гипонатриемические судороги и избыточное потребление гипотонических жидкостей у детей раннего возраста [опубликованное исправление появляется в BMJ . 2000;320(7233):494]. BMJ 1999;319 (7224) 1554– 1557PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Bromley С. М. Нарушения обоняния и вкуса: подход первичной медико-санитарной помощи.  Семейный врач 2000;61 (2) 427- 436, 438PubMedGoogle Scholar15.Angelilli М.Л.Тоскани MMatsui Д.М.Ридер MJ Вкусовые качества пероральных антибиотиков у детей в городском центре первичной медико-санитарной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154 (3) 267– 270PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Matsui ДБаррон А.Ридер MJ Оценка вкусовых качеств антистафилококковых антибиотиков у детей-добровольцев. Энн Фармакотер 1996;30 (6) 586– 588PubMedGoogle Scholar17.Cheng А.Ратнапалан S Улучшение вкусовых качеств активированного угля у детей.  Неотложная помощь педиатру 2007; 23 (6) 384- 386PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Sjövall Джей Фог АХуитфельдт БКарлссон GNylen O Методы оценки вкуса педиатрических составов у детей: сравнение лицевого гедонистического метода и собственного спонтанного вербального суждения пациентов.  Eur J Pediatr 1984;141 (4) 243- 247PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Johnson EAVickers Z Эффективность стратегий очищения неба для оценки горечи кофеина в сливочном сыре.  Food Qual Prefer 2004;15311- 316Google ScholarCrossref 20.

Friedman Л.М.Фурберг CDDeMets DL Основы клинических испытаний. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк Springer-Verlag New York Inc., 1998 г.;

21.

Клеофас ТФЗвиндерман AH Статистика, применяемая к клиническим испытаниям.  2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк Springer-Verlag New York Inc., 2002 г.;

22.

Флейсс JL Планирование и анализ клинических экспериментов.  Нью-Йорк, штат Нью-Йорк John Wiley & Sons Inc., 1986 г.;

23.

Джонс БКенворд MG Планирование и анализ перекрестных испытаний.  Лондон, Великобритания Chapman & Hall1989;229- 234

25.Беверидж РДюшарм ДжейДжейнс LБольё СВолтер S Надежность шкалы сортировки и остроты зрения Канадского отделения неотложной помощи: межпартийное соглашение. Ann Emerg Med 1999;34 (2) 155– 159PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Fontaine ОГоре С.М.Пирс NF Раствор для пероральной регидратации на основе риса для лечения диареи.  Система базы данных Cochrane, ред. 2000;2 (2) CD001264PubMedGoogle Scholar28.Hahn СКим YГарнер P Раствор для пероральной регидратации с пониженной осмолярностью для лечения обезвоживания вследствие диареи у детей: систематический обзор.  BMJ 2001;323 (7304) 81– 85PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Ладинский MDuggan Сантошам М. Уилсон M Раствор для пероральной регидратации Всемирной организации здравоохранения в педиатрической практике в США: рандомизированное исследование для оценки удовлетворенности родителей. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154 (7) 700– 705PubMedGoogle ScholarCrossref

Пероральная регидратационная терапия: надежда для миллионов детей

В настоящее время существует невероятно дешевый, простой, безопасный и эффективный метод, с помощью которого сами родители, какими бы бедными они ни были, могут защитить жизнь и развитие своих детей от одной из наиболее распространенных причин недоедание и детская смертность в современном мире ЮНИСЕФ, Положение детей в мире, 1986 г.

Из 1,6 миллиарда детей в возрасте до 15 лет в мире 21 процент живут в бедности в развивающихся странах. Статистика детской смертности для этого сегмента детского населения мрачна (приблизительно 14 миллионов из этих детей умирают от недоедания и болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин), и одной из основных причин этого является диарея у детей в возрасте до пяти лет. Одно из самых распространенных детских заболеваний во всем мире, диарея поражает несколько сотен миллионов детей в год, каждый из которых страдает в среднем тремя эпизодами.Это ведущая причина недоедания и представляет наибольшую угрозу для здоровья уже страдающего от недоедания ребенка.

Поскольку существует бесчисленное множество причин диареи, многие из которых эндемичны для бедных сообществ с нечистой водой, плохими санитарными условиями, отсутствием питательной пищи и крайне ограниченными ресурсами для исправления этих состояний, с самой болезнью трудно бороться. К счастью, теперь есть простое лекарство от обезвоживания — смертельного побочного эффекта диареи.

Информация о том, что употребление раствора сахара, солей и воды может эффективно регидратировать пациента, страдающего диареей, была доступна медицинскому сообществу уже более двух десятилетий.А традиционное использование рисовой воды и других злаковых растворов для борьбы с обезвоживанием существует еще дольше. Тем не менее, акцент на ORT (пероральная регидратационная терапия) или ORS (пероральная регидратация) для спасения детских жизней в массовом масштабе и его продвижение во всем мире являются чем-то новым.

Прорыв произошел с открытием того, что раствор, сочетающий определенное количество сахара и соли с водой, легко всасывается в кишечнике и может быстро и легко восполнять потерю жидкости в организме при условии, что ребенок достаточно силен, чтобы проглотить жидкость.При этом другие незаменимые соли калия (бикарбонат и хлорид) переносились кровотоком. Стоимость на пациента? Около 0,20 доллара США. С начала 1980-х ЮНИСЕФ был движущей силой распространения ОРС. Теперь он поставляет миру один миллион пакетов ORS каждые три с половиной дня. Пакеты потребляются глобально со скоростью восемь в секунду.

Хотя следует отметить, что ОРТ борется с симптомами, а не с первопричинами диареи или недоедания, до сих пор простая регидратационная терапия спасла жизни 500 000 человек в этом году (State of the World’s Children 1986) и имеет потенциал чтобы спасти миллионы.

В Египте программа ОРТ снизила смертность от болезней, связанных с диареей, на 50 процентов. Если в 1981 году об ОРТ знала лишь небольшая часть матерей, то сегодня в городе Александрия о программе знают 90 процентов и 50 процентов пользуются ею. В ходе крупной пилотной кампании, которая теперь охватила всю страну, было переподготовлено около 8000 врачей, и по состоянию на середину 1985 года 4000 клиник начали использовать ОРТ для лечения диарейного обезвоживания, от которого ежегодно умирает более 80 000 египетских детей. .Чтобы повысить спрос, по ночам транслируются телевизионные рекламные ролики ОРТ, и всех врачей просят рекомендовать новую терапию. Чтобы удовлетворить спрос, 80 миллионов пакетиков солей в год теперь производятся на месте и поставляются как в медпунктах, так и в тысячах коммерческих аптек.

В Боливии, где более 100 000 детей ежегодно умирают от диарейного обезвоживания, в настоящее время создано более 5 000 установок пероральной регидратации, 70 процентов из которых основаны на уровне общины, и распространено более 2 миллионов пакетиков солей для пероральной регидратации.В целях поощрения грудного вскармливания государственные родильные дома перешли к политике «совместного проживания», телевидение и радио доводят факты до сведения общественности, и разрабатывается национальный кодекс, запрещающий продажу искусственных смесей для детского питания непосредственно детям. общественный. В поддержку этой политики основные положения «революции в области выживания и развития детей» были включены в учебную программу по «здоровью и ведению домашнего хозяйства» во всех сельских начальных школах страны.

В Никарагуа ЮНИСЕФ согласился предоставить 1.5 миллионов пакетов солей для пероральной регидратации в год для распространения через десятки тысяч бригадистов (добровольцев-медиков) в стране, а также через коммерческие аптеки, магазины на углу, рыночных торговцев и 356 установок пероральной регидратации, которые были созданы по всей стране. за последние три года. На данный момент около 58 процентов всех случаев диареи у детей в Никарагуа лечатся с помощью ОРТ. Другие стратегии защиты детей в настоящее время предоставляются в распоряжение родителей в рамках трех Дней народного здоровья, которые ежегодно собирают 20 000 волонтеров.Например, с 1982 г. не было зарегистрировано ни одного случая полиомиелита.

Несмотря на эти истории успеха и широкий международный охват, только около одной пятой семей в мире знают об этой дешевой и простой в использовании программе регидратации. Таким образом, самая большая проблема состоит в том, чтобы постоянно улучшать охват, обучение, образование и мониторинг программ ОРТ во всем развивающемся мире. Обнаружение наиболее эффективных и приемлемых с культурной точки зрения методов увеличения использования ПРТ необходимо для того, чтобы выполнить свое обещание резко снизить детскую смертность.

Авторские права на статью Cultural Survival, Inc.

Соли для пероральной регидратации – Лекарства для детей

Эта брошюра предназначена для родителей и опекунов о том, как использовать это лекарство у детей. Наша информация может отличаться от информации, предоставленной производителями, поскольку их информация обычно относится к взрослым. Внимательно прочитайте эту брошюру. Сохраните его в безопасном месте, чтобы вы могли прочитать его снова.

Название лекарства

Соли для пероральной регидратации

Торговые марки: Dioralyte, Dioralyte Relief, Electrolade

Почему моему ребенку важно принимать соли для пероральной регидратации?

Хотя диарея у детей обычно проходит сама по себе, она вызывает потерю воды и солей.Это может привести к обезвоживанию организма, что может быть опасно, особенно у очень маленьких детей, поскольку трудно увидеть признаки обезвоживания.

У вашего ребенка может быть обезвоживание, если у него есть одно из следующих состояний:

  • меньше мокрых подгузников, подгузники легче, чем обычно, или ребенок более старшего возраста реже мочится (писает)
  • они менее активны, чем обычные
  • сухость во рту
  • плач без слез
  • впалое мягкое пятно на макушке головы ребенка.

Соли для пероральной регидратации не лечат саму диарею, но замещают потерянные соли и воду и тем самым уменьшают последствия обезвоживания.

Если у вашего ребенка есть вышеуказанные симптомы, но ему не становится лучше, обратитесь к своему врачу или в местную службу NHS (подробности в конце брошюры).

В каком виде доступны соли для пероральной регидратации?

  • Порошок для приема внутрь: один пакетик смешивают с 200 мл водопроводной воды.Все виды солей для пероральной регидратации содержат некоторое количество сахара.

Когда следует давать соли для пероральной регидратации

Соли для пероральной регидратации обычно назначают после каждого жидкого стула (диареи).

Сколько я должен дать?

Ваш врач определит количество солей для пероральной регидратации (дозу), подходящее для вашего ребенка. Если вы купили их в аптеке, доза будет указана на этикетке лекарства.Поощряйте вашего ребенка пить как можно больше рекомендуемой дозы.

Важно, чтобы вы следовали указаниям своего врача о том, сколько давать.

Как мне давать соли для пероральной регидратации?

Порошок для приема внутрь

Откройте пакетик и высыпьте содержимое в 200 мл водопроводной воды (для детей до 1 года это должна быть охлажденная кипяченая вода). Хорошо перемешайте, пока весь порошок не исчезнет, ​​а смесь не станет прозрачной или слегка мутной.Убедитесь, что ваш ребенок выпивает всю необходимую дозу. Если они не могут выпить все за один раз, они могут выпить его в течение примерно 30 минут. Может помочь использование соломинки.

Не храните раствор более одного часа при комнатной температуре. Если вы храните его в холодильнике, вы можете хранить его в течение 24 часов.

Когда должно начать действовать лекарство?

Соли для пероральной регидратации должны начать действовать быстро, и обезвоживание обычно проходит в течение 3–4 часов.

Что делать, если мой ребенок болен (рвота)?

Часто тошнота и диарея сочетаются с кишечной палочкой (гастроэнтеритом). Если ваш ребенок болен, а также у него диарея, приготовьте полное количество солей для пероральной регидратации, но часто давайте небольшими порциями (10–20 мл каждые 5–10 минут), так как от больших порций вашему ребенку может стать плохо. Важно, чтобы вы удостоверились, что полная сумма по-прежнему предоставляется в течение более длительного времени.

  • Если ваш ребенок заболел менее чем через 30 минут после приема солей для пероральной регидратации, дайте их еще раз.
  • Если ваш ребенок заболел более чем через 30 минут после приема солей для пероральной регидратации, вам не нужно давать их снова. Вы не навредите своему ребенку, дав слишком много солей для пероральной регидратации, поэтому, если вы не уверены, сколько ваш ребенок сдержал, потому что он болен, лучше дать больше, чем меньше солей для пероральной регидратации. .

Любые соли для пероральной регидратации, которые вы смешали с водой, но не использовали, следует выбросить через один час (если только они не хранятся в холодильнике, где они могут храниться в течение 24 часов).

Что, если я забуду отдать?

Дайте ребенку пропущенную дозу, как только вспомните.

Что, если я даю слишком много?

Вы не причините вреда, если по ошибке дадите дополнительную дозу солей для пероральной регидратации.

Возможны ли побочные эффекты?

Мы используем лекарства, чтобы сделать наших детей лучше, но иногда они имеют другие эффекты, которые нам не нужны (побочные эффекты).Однако соли для пероральной регидратации часто не имеют побочных эффектов.

Иногда могут возникать другие побочные эффекты, не перечисленные выше. Если вы заметили что-то необычное и обеспокоены, обратитесь к врачу. Вы можете сообщить о любых предполагаемых побочных эффектах в систему безопасности Великобритании по телефону www.mhra.gov.uk/ yellowcard

Можно ли давать другие лекарства одновременно с солями для пероральной регидратации?

  • Вы можете давать ребенку лекарства, содержащие парацетамол или ибупрофен, за исключением случаев, когда ваш врач запретил вам это делать.
  • Проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом  , прежде чем давать какие-либо другие лекарства вашему ребенку. Это включает травяные и дополнительные лекарства.

Вы должны сообщить своему врачу, если у вашего ребенка когда-либо была аллергическая реакция или другая реакция на какое-либо лекарство, которое ему давали ранее. Если вы забыли сообщить об этом своему врачу, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем давать регидратационные соли для перорального приема вашему ребенку.

Что еще мне нужно знать об этом лекарстве?

Если ваш ребенок вообще не может удерживать жидкость и у него появляются признаки обезвоживания (см. выше), немедленно обратитесь к врачу.

Если диарея у вашего ребенка очень сильная и не проходит через 48 часов, и вы обеспокоены тем, что ваш ребенок теряет слишком много жидкости, обратитесь к врачу.

Если у вашего ребенка диабет, вы должны знать, что это лекарство содержит сахар. Обратитесь за консультацией к своему врачу или медсестре по диабету.

  • Если ваш ребенок не принимает соли для регидратации, попробуйте давать ему воду (охлажденную кипяченую воду для детей до 1 года) или некрепкий сок.Обратитесь к врачу, если он не будет принимать какие-либо жидкости.
  • В первые 24 часа детям с диареей лучше всего не давать никаких кормлений, кроме грудного. Детям старшего возраста следует ограничить твердую пищу или молоко в течение первых 24 часов, так как это может усилить диарею. Если вашему ребенку кажется, что ему становится лучше, вы можете давать ему воду или сок, как обычно, но продолжайте давать регидратационные соли после каждого жидкого стула.
  • Нормальное кормление следует возобновить через 24 часа, когда диарея улучшится.У вашего ребенка может быть легкая диарея в течение месяца после заражения живота (гастроэнтерита).
  • Вы не должны использовать соли для пероральной регидратации для лечения диареи в течение более 2-3 дней, если только ваш врач не сказал вам об этом.
  • Для смешивания солей для пероральной регидратации следует использовать только воду; не используйте молоко или сок и никогда не добавляйте дополнительный сахар или соль. Это связано с тем, что соли для регидратации содержат правильную смесь воды и солей, которая лучше всего помогает организму.
  • Вы должны быть осторожны, чтобы использовать правильное количество воды для приготовления лекарства, так как слишком много или слишком мало может означать, что соли в организме вашего ребенка не сбалансированы должным образом.
  • Если у вашего ребенка заболевание печени или почек, вам не следует использовать соли для пероральной регидратации, если только ваш врач не сказал вам об этом.

Общие рекомендации по лекарствам

  • Давайте это лекарство только ребенку. Никогда не давайте его никому другому, даже если их состояние кажется таким же, так как это может причинить вред.
  • Если вы считаете, что кто-то другой мог случайно принять лекарство, обратитесь за консультацией к врачу.
  • Убедитесь, что для лекарств, которые есть у вас дома, не истек срок годности или срок годности, указанный на упаковке. Отдайте старые лекарства своему фармацевту для утилизации.
  • Если вы не уверены, что лекарство действует, обратитесь к врачу, но тем временем продолжайте давать лекарство как обычно. Не давайте лишние дозы, так как вы можете навредить.

Где я должен хранить это лекарство?

  • Храните лекарство в шкафу, вдали от источников тепла и прямых солнечных лучей.
  • Убедитесь, что дети не могут увидеть или достать лекарство.
  • Храните лекарство в контейнере, в котором оно было получено.

К кому обратиться за дополнительной информацией?

Ваш врач, фармацевт или медсестра могут предоставить вам дополнительную информацию о солях для пероральной регидратации и о других лекарствах, используемых для лечения обезвоживания.

Отказ от ответственности за авторские права

Версия [1].© NPPG, RCPCH и WellChild, все права защищены. Проверка до июля 2016 г.

Основным источником информации, содержащейся в данной брошюре, является Британский национальный формуляр для детей. Для получения подробной информации о любых других источниках, использованных для данной брошюры, свяжитесь с нами через наш веб-сайт www.medicinesforchildren.org.uk.

Мы очень тщательно следим за тем, чтобы информация в этой брошюре была правильной и актуальной. Однако лекарства могут использоваться по-разному для разных пациентов. Важно, чтобы вы посоветовались со своим врачом или фармацевтом, если вы в чем-то не уверены.Эта брошюра посвящена использованию этих лекарств в Великобритании и может не относиться к другим странам. Королевский колледж педиатрии и детского здоровья (RCPCH), Группа неонатальных и детских фармацевтов (NPPG), WellChild, а также участники и редакторы не несут ответственности за точность информации, упущение информации или любые действия, которые могут быть предприняты как после прочтения этой брошюры.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.