Раздутые петли кишечника на узи причины: Please Wait… | Cloudflare

Содержание

Из практики врачей отделения эндоскопии: фитобезоар

Из практики врачей отделения эндоскопии: фитобезоар

Клинический случай
Кишечная непроходимость, вызванная вклинением фитобезоара больших размеров в ректосигмоидный отдел, была разрешена консервативным путем при колоноскопии.

Как показывает практика, инородные тела большого размера, достигшие ректосигмоидного отдела толстой кишки, ввиду отека слизистой и мышечного спазма не всегда доступны визуальному осмотру ректороманоскопом, их эндоскопическое извлечение зачастую невозможно и чревато перфорацией в большом проценте случаев. Безопасность манипуляций напрямую зависит от соблюдения правил техники выполнения лечебной эндоскопии и квалификации врача-эндоскописта.

Больная З. 43 лет поступила в терапевтическое отделение ГКБ №52 с жалобами на общую слабость, тянущие боли в животе, отсутствие стула в течение 3 дней, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38оС. После обследования в приемном отделении выставлен диагноз: хронический гепатит токсического генеза, печеночная недостаточность, тромбоцитопения, гипохромная анемия легкой степени, холестатический синдром, энцефалопатия средней тяжести, псориаз. Начата консервативная терапия.

Через 1,5 суток с момента госпитализации боль в животе стала усиливаться, появилось вздутие живота, со слов больной, стул отсутствовал уже в течение 5 дней. УЗИ выявило эхо-признаки увеличения печени, расширения петель кишечника, отсутствие перистальтики: кишечная непроходимость?

Выполненная в экстренном порядке колоноскопия с целью определения высоты закупорки просвета толстой кишки выявила на расстоянии 25 см от ануса плотный фитобезоар размерами 12 см в длину и 6 см в ширину, вклиненный в ректосигмоидный отдел. После отмывания краев фитобезоара струей воды под напором удалось сдвинуть его с места и провести колоноскоп до слепой кишки. Просвет толстой кишки был значительно расширен в виде баллона, перистальтика отсутствовала, эвакуировано около 6 л содержимого.

Фитобезоар с помощью петли, форцептов и других инструментов был фрагментирован на более мелкие части, низведен в ампулу прямой кишки и частично удален. В области нахождения фитобезоара выявлено изменение структуры слизистой оболочки в виде нарушения питания стенки: синюшность окраски, шероховатость слизистой, сглаженность складок, что свидетельствовало об опасности пролежня. После колоноскопии у больной отошли газы и появилась вялая перистальтика. Пациентка переведена в терапевтическое отделение для долечивания.

Структура фитобезоара — волокнистая. Выяснилось, что пациентка — большая любительница груш и хурмы. Случай такого крупного безоара, который послужил причиной острой кишечной непроходимости, крайне редкий: обычно безоары образуются в желудке, реже — в тонкой кишке, где удаление их эндоскопически в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Подготовка УЗИ малого таза у мужчин

Перед проведением УЗИ органов малого таза подготовка является важнейшей составляющей, влияющей на качество и информативность исследования. Подготовительные мероприятия отличаются в зависимости от способа проведения УЗИ, трансабдоминального или трансректального.

Перед трансабдоминальным исследованием необходимо выполнить следующие условия:

  1. За 2-3 дня перед процедурой не рекомендуется принимать пищу, богатую клетчаткой: каши, бобы, черный хлеб, овощи и фрукты. Все это вызывает чрезмерное газообразование и усиливает перистальтику кишечника. Раздутые петли кишечника довольно сильно мешают проведению ультразвукового сканирования и искажают его результаты.

  2. За 5-6 часов до исследования следует воздержаться от приема пищи и питья газированной воды. Пить можно только негазированные напитки.

  3. За 2 часа до исследования необходимо выпить от одного до полутора литров негазированной воды и воздержаться от мочеиспускания, поскольку УЗИ паховой области у мужчин обычно проводят с наполненным мочевым пузырем. В некоторых случаях для ускорения мочеобразования назначают мочегонные препараты, если к этому нет противопоказаний.

Все эти мероприятия направлены на уменьшение газообразования в кишечнике и очень важны для обеспечения надлежащего качества исследования. В противном случае можно получить малоинформативный или ложный результат.

Если пациенту назначено трансректальное исследование, то кроме всего вышеперечисленного, необходимо:

  1. Накануне принять препараты, очищающие кишечник.

  2. За час до исследования провести очищение прямой кишки при помощи клизмы с теплой водой в объеме не менее 200 мл.
    Каловые массы в прямой кишке значительно затрудняют визуализацию небольших по размеру образований, поэтому эти рекомендации также очень важны для качественного проведения УЗИ мужских органов.

Если перед ультразвуковым исследованием проводилась рентгенография с применением контрастных препаратов через рот (обычно это сульфат бария), то об этом нужно предупредить специалиста УЗИ, поскольку наличие остатков такого контраста в прямой кишке сильно искажает результаты исследования

Роль ультразвукового исследования в диагностике и прогнозировании течения кишечной непроходимости

На правах рукописи

Мартиросян Наира Карапетовна

Роль ультразвукового исследования в диагностике и прогнозировании течения кишечной непроходимости

14 00 27 – хирургия 14 00.19 – лучевая диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

ООЗОб

003061058

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московский государственный медико-стоматологический

университет»

(ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Янушевич Олег Олегович) Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Дибиров Магомед Дибирович

Кандидат медицинских наук Васильева Мария Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Станулис Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук,

профессор Зубарев Андрей Русланович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. 2007года

Ученый секретарь диссертационного Доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Б.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Кишечная непроходимость в ургентной абдоминальной хирургии является актуальным вопросом. Это связано, прежде всего, со значительной частотой и высоким уровнем летальности (Евтихов P.M. и соавт, 2001, Ерюхин И А, Петров В.П , Ханевич М.Д. 1999., Кузин М И., Ветшев П.С , Кузин Н. М., Крылов H.H. 2002, Савельев B.C., Кириенко А И., 2007). По данным Гринберга A.A. (2000) удельный вес кишечной непроходимости среди острой хирургической патологии брюшной полости составляет 9,4-27,1%.По мнению Савельева В С. (2005) данная патология по летальным исходам делит 1-2 места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости и может возникать во всех возрастных группах Евтихов Р М и соавт. (2001) считают, что стабильно высокие цифры летальности – 15% и значительное число послеоперационных осложнений, прежде всего, связаны с тяжестью состояния больных на поздних стадиях заболевания, что обусловлено несвоевременным обращением больных, также диагностическими и тактическими ошибками.

Высокие показатели летальности имеют вполне объективную основу, и чаще всего связаны со следующими факторами: тяжесть и длительность заболевания, этиология, форма и уровень непроходимости, сопутствующая патология, возраст больных, поздняя диагностика заболевания (Ермолов А.С, 2007) Важным направлением в плане снижения летальности и улучшения результатов лечения больных является своевременная как догоспитальная, так и госпитальная диагностика и раннее оперативное лечение

Традиционным и наиболее доступным методом диагностики кишечной непроходимости остается рентгенологический (Береснева ЭА. и соавт 1997, Щербатенко М.К. и соавт. 1997, Evers К. 1984, Halligan S et al. 1996) По данным разных авторов эффективность рентгенологического метода при острой кишечной непроходимости составляет 60-87% (Maglunte D.D. et al 1996, Montesi A., Bruel JM. Tauorel P. 1995, Czechovwski J. 1996)

Ультразвуковое исследование в последнее время приобретает все большее значение в диагностике кишечной непроходимости, несмотря на то, что вопрос о возможностях ультразвуковой

диагностики заболеваний желудочно- кишечного тракта остается одним из наиболее спорных в ультрасонографии Однако, несмотря на многочисленные публикации, посвященные

ультразвуковому исследованию в диагностике кишечной непроходимости нет систематизированных исследований Не описана ультразвуковая семиотика различных форм кишечной непроходимости. Не уточнены ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. Малоизученным остается вопрос состояния мезентериального и портального кровотоков при кишечной непроходимости у пациентов, как в дооперационном, так и в различные сроки послеоперационного периодов

Цель исследования

Улучшить результаты лечения острой кишечной непроходимости путем совершенствования методов ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку информативности ультразвукового исследования и рентгенографии в диагностике кишечной непроходимости

2. Оценить возможности проведения дооперационной дифференциальной диагностики различных форм и видов кишечной непроходимости с помощью УЗИ

3 Определить возможности ультразвуковой диагностики в оценке гемодинамических нарушений портального и мезентериального кровотока у пациентов с кишечной непроходимостью в предоперационном периоде и в различные сроки послеоперационного периода

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики острой кишечной непроходимости с учетом клинических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

Научная новизна

Досконально проведена сравнительная оценка возможностей рентгенологических и ультразвуковых методов обследования у больных с различными формами кишечной непроходимости. Изучено состояние мезентериального и портального кровотоков при различных видах кишечной непроходимости. Определены влияние и прогностическое значение изменений кровотока в брыжеечных сосудах и в портальной системе. Разработан оптимальный алгоритм комплексной лучевой и клинической диагностики острой кишечной непроходимости в до и послеоперационном периодах.

Практическая ценность работы

1В результате проведенной работы определена роль рентгенологических и ультразвуковых методов в диагностике кишечной непроходимости.

2.Предложенный алгоритм лучевой диагностики позволит своевременно диагностировать острую кишечную непроходимость и выбрать адекватный метод лечения.

3.Разработанные критерии оценки течения послеоперационного периода на основании динамического УЗ-наблюдения позволят оценить эффективность проводимой терапии и своевременно диагностировать послеоперационные осложнения

Основные положения, выносимые на защиту

1. Точность обзорной рентгенографии в диагностике кишечной непроходимости составляет 97,1%, ультразвуковой диагностики -93,5%

2 Ведущим методом диагностики кишечной непроходимости является динамическая рентгенография брюшной полости, но в случаях, когда состояние больного не позволяет выполнить обзорную рентгенографию, динамическое ультразвуковое исследование становится основным диагностическим методом.

3. Ультразвуковое исследование не является методом выбора в диагностике формы механической кишечной непроходимости и не позволяет достоверно проводить дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Наличие и

характер перистальтики кишечника могут быть дифференциально-диагностическими критериями только в первые сутки заболевания

4. Гемодинамические показатели линейной скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии и портальной системе в дооперационном периоде не позволяют провести

дифференциальную диагностику разных видов механической кишечной непроходимости.

5 Ультразвуковое исследование может применяться как метод оценки тенденции и прогноза течения послеоперационного периода и динамической кишечной непроходимости.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики и хирургических отделений ГКБ№50, ПСГ МВД РФ и включены в программу преподавания на кафедрах хирургических болезней и лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 в 2006году, Всероссийском научном Форуме «Радиология-2006», совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики ГУО ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ 22 мая 2006 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы

Работа изложена на 121страницах машинописи, иллюстрирована 28 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 84 отечественных и 73 зарубежных источников.

Содержание работы Общая характеристика собственного материала и методов

исследования.

В работе анализируются результаты до и послеоперационного обследования 103 больных с диагнозом острой кишечной непроходимости. У всех больных в исследуемой группе различные формы кишечной непроходимости были верифицированы в ходе операции. Среди них было 67 женщин (65,0%) и 36 мужчин (35,0%), в возрасте 22-87 лет, средний возраст больных в группе составил 61,9 лет. У женщин средний возраст составил 62,3 лет, у мужчин- 55,1 лет.

В течение 24 часов после начала заболевания госпитализированы 44 пациента(42,7%), а 59 больных (57,3%) были доставлены спустя сутки после появления симптомов кишечной непроходимости (таблица 1).

Таблица 1.

Длительность заболевания (в часах) Количество больных (п)

до 12 17 (16,5%)

13-24 27 (26,2%)

25-48 26 (25,2 %)

более 48 33 (32,1%)

Всего 103 (100%)

По уровню кишечной непроходимости в исследуемой группе преобладали пациенты с нарушением пассажа содержимого на уровне тонкой кишки – 79 больных (76,7%), у 24 (23,3%) выявлена толстокишечная непроходимость.

Для выработки ультразвуковой семиотики механической и динамической кишечной непроходимости обследовано 35 больных с парезом кишечника.

В диагностике острой кишечной непроходимости, а также при определении дальнейшей хирургической тактики учитывались анамнестические данные (длительность заболевания, перенесенные ранее операции, сопутствующая патология), клинико-лабораторные

данные, результаты рентгенологического и ультразвуковых исследований.

Экстренная ирригография была выполнена 6 больным для диагностики толстокишечной непроходимости.

Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах “Idea” и ” Megas” (фирма Esaote Biomedica, Италия) а также “2101 Falcon” и “2102 Hawk’ (В-К Medical, Дания), с использованием конвексных датчиков 3,5 МГц и линейных 7,5 МГц Использование высокочастотного линейного датчика у 42 пациентов со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой позволило более детально визуализировать просвет расширенной кишки, её содержимое, рельеф слизистой, а также тонкие полоски свободной жидкости между петлями

Всем больным в исследуемой группе выполнено полипозиционное ультразвуковое сканирование конвексным и линейным датчиками в В – режиме, дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) с использованием функции зуммирования изображения

В послеоперационном периоде всем больным проводилось динамическое ультразвуковое исследование с целью оценки разрешения пареза кишечника Как правило, исследования выполнялись на 3-4 и 5-7сутки после оперативного вмешательства.

Одновременно с динамическими ультразвуковыми исследованиями в B-режиме у всех больных оценивали состояние кровотока в воротной вене с применением цветового допплеровского картирования. До операции это исследование проводили 22 пациентам, у остальных больных выраженная аэроколия и наличие растянутых жидким содержимым петель кишечника не позволяли выполнить допплерографию воротной вены.

Информативность диагностических методов оценивалась по общепринятым критериям, чувствительности, специфичности, точности. Для расчета этих показателей все результаты, полученные при использовании диагностического метода, распределены на следующие группы’ истинноположительный результат (ИП), истинноотрицательный результат (ИО), ложноположительный результат (ЛП), ложноотрицательный

результат (ЛО) Результаты исследования разработаны с помощью программы «Статистика 6 О».

Результаты комплексного лучевого исследования больных с острой кишечной непроходимостью Результаты рентгенологического исследования

Всем больным в исследуемой группе выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Кишечная непроходимость была выявлена у 100 человек (97,1%), только у 3 (2,9%) пациентов с высокой тонкокишечной непроходимостью при рентгенологическом исследовании не был выставлен диагноз Таким образом, чувствительность и точность рентгенологического метода в констатации наличия кишечной непроходимости составили 97,1%

При сопоставлении интраоперационных и рентгенологических данных об уровне тонкокишечной непроходимости выяснилось, что у 14 больных (18,4 %) рентгенологические данные не совпали с интраоперационными Таким образом, чувствительность и точность рентгенологического метода исследования при определении уровня тонкокишечной непроходимости составили 81,6%, причем, наибольшие отрицательные результаты были отмечены при определении высокой тонкокишечной непроходимости Чувствительность и точность рентгенологического метода в определении толстокишечной непроходимости и её уровня составили 100%.

Таким образом, при сопоставлении с интраоперационными данными установлено, что рентгенологический метод с высокой точностью может определить уровень кишечной непроходимости (как тонкококишечной, так и толстокишечной) Чувствительность и точность рентгенологического метода в определении уровня кишечной непроходимости составили 86%

Результаты ультразвукового исследования в дооперационном

периоде

При ультразвуковом исследовании оценивались следующие ультразвуковые признаки:

– наличие и локализация расширенных петель кишки,

– степень их расширения (диаметр),

– толщина стенки кишки,

– состояние слизистой оболочки,

– наличие или отсу тствие перистальтики, сс характер,

– содержимое в просвете растянутых петель,

– наличие свободной жидкости в брюшной полости.

С целью оценки кровоснабжения кишки всем больным проводилось допплеровское исследование кровотока в портальной иене и верхней брыжеечной артерии.

Анализ результатов ультразвуковых исследований показал, что чувствительность и точность ультразвукового метода в констатации наличия кишечной непроходимости

составили 93,5%.

Анализ данных оперативного лечения показал, что у 80,6% имелась тонкокишечная непроходимость, у 19,4%- толстокишечная непроходимость. В группе пациентов с тонко кишечной непроходимостью наиболее часто встречалась спаечная кишечная непроходимость. Предоперационное ультразвуковое исследование предположило обтурацию тонкой кишки желчным камнем у 2 больных, что и было подтверждено в ходе операции (рис. 1а,б,и).

Рис. 1а Рис.16 Рис.1 в

Рис !а. Больная М, 68 лет, и/б 14837. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Определяется камень в просвете топкой кишки.

Рис. 16. Ультразвуковое исследование тонкой кишки. Визуализируется крупный камень в просвете подвздошной кишки в разных плоскостях сканирования.

Рис.1 в. Энтеролитотомия. Интраоперациошшя верификация обтуриругощего конкремента.

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость при операции диагностирована у 2 больных (8%).

При анализе результатов оперативных вмешательств, выполненных больным, у которых данные ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии тонкокишечной непроходимости, выявлено, что в 9 из 25 случаях имела место высокая, в 16 -низкая тонкокишечная непроходимость. Данные сонографии только в 4 случаях из 9 показали наличие высокой тонкокишечной непроходимости, в остальных 5 случаях УЗ-картина более соответствовала низкой тонкокишечной непроходимости. Расширенные петли кишечника, локализованные в верхних

отделах брюшной полости, определялись только у 4 пациентов В желудке и в двенадцатиперстной кишке у них было выявлено большое количество жидкости У остальных 5 больных при ультразвуковом исследовании в дооперационном периоде перерастянутые петли кишечника определялись во всех отделах брюшной полости, что позволило предположить низкую тонкокишечную непроходимость.

Таким образом, чувствительность и точность ультразвукового метода в определении уровня высокой тонкокишечной непроходимости составили 44,4%

В 9 из 16 случаях низкой тонкокишечной непроходимости ультразвуковые данные относительно ее уровня совпали с интраоперационными данными. Расширенные петли кишечника у них определялись во всех отделах брюшной полости Преимущественное расположение перерастянутых петель в средних отделах брюшной полости отмечалось у 5 больных В 2 наблюдениях наибольшее количество растянутых петель локализовалось в верхних отделах живота, больше слева.

Таким образом, чувствительность и точность ультразвукового метода в определении уровня низкой тонкокишечной непроходимости составили 56,2%.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в дооперационном периоде, при различных уровнях тонкокишечной непроходимости локализация перерастянутых петель тонкой кишки четко не коррелирует с расположением патологического очага, и ультразвуковая картина не позволяет четко установить уровень препятствия.

и

У всех больных с толстокишечной непроходимостью в дооперационвом периоде ультразвуковое исследование констатировало наличие непроходимости. Но установить уровень обтурации удалось только у 33% больных. У 1 больного было выявлено объемное образование сигмовидной кишки, у 1-измененные, резко утолщенные неоднородные стенки нисходящего отдела толстой кишки, что позволило предположить уровень обструкции кишки, В остальных 4 случаях ультразвуковое исследование показало, помимо изменения стенсж толстой кишки, расширение петель тонкой кишки во всех отделах брюшной полости, что привело к ошибочной диагностике тоггкокипгечной непроходимости. Определить точную локализацию объемного процесса на основании ультразвуковых данных не всегда представлялось возможным в связи с повышенной перистальтикой петель тонкой кишки. Таким образом, чувствительность и точность ультразвукового метода в констатации факта наличия толстокишечной непроходимости и определении её уровня составили 33,3% (рис. 2а и 26).

Рис. 2а Рис. 26

Рис.2а и 2б.Больная А. 77 лет, и/б 197. Ультразвуковое исследование толстой кишки. Визуализируется опухоль в просвете сигмовидной кишки

С целью оценки состояния кишечника при острой кишечной непроходимости всем больным проводилось измерение диаметра расширенных петель. У 31 больного в дооиерационном периоде диаметр перерастянутых петель составлял от 2,9см до 9,1см (в среднем 5,8 см). Анализ полученных результатов показал, что в до операционном периоде достоверных различий по данному признаку (диаметр кишки) при различных формах кишечной непроходимости нет.

Толщина стенок перерастянутых петель тонкой и толстой кишки у больных, которым ультразвуковое исследование выполнено до операции, составила от 3,3мм до 9,8 мм (в среднем 4,9мм) Существенных отличий толщины стенок тонкой и толстой кишок в зависимости от вида непроходимости не было отмечено Следует отметить, что у 11 больных, поступивших в больницу в течение 24 часов от момента проявления начальных признаков заболевания, толщина стенок кишечника была меньше (в среднем 3,6 мм), чем у 20 больных, поступивших в больницу после 24 часов (в среднем 4,7 мм). Таким образом, толщина стенок кишки в большей степени зависит от длительности патологического процесса, чем от формы и уровня кишечной непроходимости

Исследование характера перистальтики в дооперационном периоде показало, что у 17 больных (54,8%) она носила маятникообразный или возвратно – поступательный характер. У 1 больного (3,3%) с опухолью сигмовидной кишки определялась крайне вялая, односторонне направленная перистальтика. Отсутствие перистальтических движений петель кишечника было отмечено у 13 больных (41,9%). В ходе операций выявлено, что у одного из них динамическая кишечная непроходимость была обусловлена тромбозом верхней брыжеечной артерии (причем было отмечено, что визуализация органов брюшной полости крайне затруднена из – за выраженного пневматоза кишечника). У 8 пациентов была верифицирована спаечная тонкокишечная непроходимость. У 1 больного была странгуляционная тонкокишечная и у 3 обтурационная толстокишечная непроходимость. Ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что больные, у которых перистальтика кишечника отсутствовала, были госпитализированы позже 24 часов от начала заболевания.

Таким образом, отсутствие перистальтики при любых формах механической кишечной непроходимости свидетельствует о запущенных формах заболевания. Характер перистальтики при механической кишечной непроходимости не может служить критерием дифференциальной диагностики между её разными формами

При оценке характера содержимого в просвете перерастянутых петель кишечника отмечено, что данный признак не является достоверным при прогнозировании течения кишечной непроходимости в дооперационном периоде.

Одним из характерных признаков кишечной непроходимости является наличие свободной жидкости в брюшной полости. В группе больных дооперационного периода свободная жидкость была выявлена у 93,5% больных. Четко отмечено, что количество жидкости в брюшной полости прямо пропорционально длительности заболевания.

В качестве критерия оценки кровоснабжения измененных петель кишечника оценивалось состояние линейной скорости кровотока в воротной вене при кишечной непроходимости в до- и в послеоперационном периодах. Для определения нормальных гемодинамических показателей линейной скорости кровотока в воротной вене и ее сравнительной оценки при кишечной непроходимости была создана контрольная группа, состоящая из 50 человек 16-37 лет, не имеющих заболеваний органов брюшной полости Исследования показали, что средняя линейная скорость в данной группе составила 15,7 ± 5,1 см/с.

У 9 пациентов выполнить допплеровское исследование воротной вены в дооперационном периоде не представлялось возможным из -за резко вздутых и перерастянутых петель кишечника, которые не позволяли четко визуализировать воротную вену.

Анализ гемодинамических показателей портального кровотока у 22 больных до оперативного вмешательства показал повышение средней линейной скорости в среднем до 26,9 см/с, причем достоверного отличия в скоростных показателях между разными формами непроходимости не было выявлено. Было только отмечено, что средняя линейная скорость значительно выше у больных, которые были доставлены в больницу позже 24 часов от начала заболевания.

В дооперационном периоде определить кровоток в верхней брыжеечной артерии удалось у 4 (12,9%) больных У всех больных отмечалось повышение показателей линейной скорости, максимальной систолической (Утах) до 332 см/с, конечной диастолической (Утш) до 24см/с, индекса резистивности (Щ) до1,4.

Таким образом, гемодинамические показатели в верхней брыжеечной артерии и воротной вене в качестве критерий диагностики, течения и дифференциальной диагностики между разными видами кишечной непроходимости недостоверны

Результаты ультразвукового исследования в послеоперационном

периоде

В послеоперационном периоде динамическое ультразвуковое исследование выполнено 103 пациентам. Как и до операции, при динамическом наблюдении оценивались: наличие расширенных петель кишки, степень их расширения (диаметр), толщина стенки кишки, состояние слизистой, характер перистальтики расширенных петель кишечника, содержимое в просвете растянутых петель, наличие свободной жидкости в брюшной полости, допплсрометрические характеристики кровотока в портальной вене и верхней брыжеечной артерии. Исследования проводились в раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки), на 5-7 и на 8-10 сутки после оперативного вмешательства.

Расширенные петли кишечника в раннем послеоперационном периоде в течение 3-5 суток наблюдались у 91 (88,3%) больных из 103, В послеоперационном периоде отметилась тенденция к снижению количества расширенных петель кишечника (до единичных). При этом снижение количества визуализируемых растянутых петель коррелировало с клиническим улучшением состояния пациентов. У 5 больных (4,9%) расширенные петли кишечника определялись позже 8-10 суток операции, без тенденции к снижению их количества При сопоставлении результатов ультразвукового исследования с клиническими данными выявлено, что у этих больных пожилого возраста динамическая толстокишечная непроходимость была обусловлена вялотекущим перитонитом. Таким образом, этот признак может служить критерием прогноза течения послеоперационного периода.

Диаметр перерастянутых петель кишечника в раннем послеоперационном периоде составил 2,5-5,6 см (в среднем 3,2 см). На 5-7 сутки после операции отметилась тенденция к уменьшению диаметра петель до 1,9-4,4 см (в среднем 2,4 см) На 8-10 сутки диаметр петель составил 1,5 – 2,6 см (в среднем 1,8 см). После 10 суток операции только у 5 больных

визуализировались расширенные петли кишечника, и диаметр их составил 1,9-2,5см. Было отмечено, что уменьшение диаметра растянутых петель кишечника коррелировало с клиническим улучшением состояния больных Таким образом, характер изменения диаметра расширенных петель кишки может служить прогностическим критерием течения послеоперационного периода.

Толщина стенок расширенных петель кишки в послеоперационном периоде также имела тенденцию к уменьшению, что коррелировало с улучшением состояния пациентов. На 3-4 сутки после операции толщина составила 3,1-6,3мм (в среднем 3,8 мм) На 5-7сутки она составила в среднем 2,9 мм (2,8- 5,1мм).

Приведенные результаты показывают, что толщина стенок расширенных петель кишечника может служить ультразвуковым критерием прогноза течения послеоперационного периода.

Рельеф слизистой стенки расширенных петель кишки определялся у 11 больных в раннем послеоперационном периоде На 5 -7 сутки после операции этот симптом был выявлен у 3 больных, и только у 1 больного на 8-10 сутки. Регресс данного признака во всех случаях сопровождался клиническим улучшением состояния пациентов, что дает основание использовать его в качестве критерия прогнозирования течения послеоперационного периода

При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде проводилась оценка характера перистальтики петель кишечника. Динамические наблюдения в послеоперационном периоде показали, что на 3 – 4 сутки у 27 больных (26,2 %) перистальтика расширенных петель была вялой маятникообразной. У 59 больных (57,3%) перистальтика была вялой односторонне направленной, а у 19 больных (18,5%) нормальной. На 5-7 сутки после операции маятникообразный характер перистальтики был выявлен у 11 больных (10,7%) У 55 больных (53,4 %) она носила вялый односторонне направленный характер. У 37 (35,9 %) перистальтика была нормальной Начиная с 8 -10 суток операции нормальная перистальтика кишечника наблюдалась у 86 больных (83,5 %), у остальных – вялая односторонне направленная.

Таким образом, изменение характера перистальтики с маятникообразной на односторонне направленную может служить признаком восстановления пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде и быть одним из ультразвуковых

критериев прогноза его течения. Длительное сохранение маятникообразной перистальтики указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода и побуждает поиску причины

Неоднородное кишечное содержимое в раннем послеоперационном периоде было выявлено у 56 и однородное у 47 больных. На 5 -7 день после операции у 78 больных содержимое кишечника было неоднородным и у 25 однородным На 8-10 день цикла неоднородное содержимое в просвете кишечника было выявлено у 87 и однородное у 16 больных Таким образом, появление неоднородного содержимого в просвете кишки при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде может быть проявлением восстановления пассажа кишечного содержимого.

Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена у 77 больных на 3 -4 сутки, у 41 – на 5 -7 сутки и у 13 – на 8 -10 сутки после операции При динамическом наблюдении было отмечено уменьшение её количества, при этом отмечалось также прогрессивное клиническое улучшение и регресс остальных ультразвуковых симптомов. В поздние сроки (после 10 суток) наличие свободной жидкости может быть проявлением как неблагоприятного течения послеоперационного периода, так сопутствующих заболеваний (онкологический процесс, цирроз печени)

В послеоперационном периоде, помимо исследований в В-режиме, проводилась динамическая оценка гемодинамических показателей кровотока в воротной вене

На 3 -4 сутки после операции отметилось снижение линейной скорости в воротной вене в среднем до 23,8 см/с. Выяснилось, что у 14 (13,6%) больных в возрасте 21-36 лет, не имеющих сопутствующую патологию желудочно – кишечного тракта, уже в раннем послеоперационном периоде скоростные показатели были в пределах нормы. На 5 -7 сутки этот показатель снизился в среднем до 22,6 см/с, и у 47 больных (45,6%) был в пределах нормы После 8 -1 суток операции нормальные показатели средней линейной скорости отмечались у 89 (86,4%) больных, у остальных 12 этот показатель был чуть выше нормальных значений и в среднем составил 21,5 м/с

Прогредиентное снижение средней линейной скорости в воротной вене совпадало с клиническим улучшением и регрессом остальных сонографических признаков кишечной непроходимости. Таким образом, этот критерий позволяет судить о течении послеоперационного периода. Сохранение высоких значений средней линейной скорости в воротной вене может свидетельствовать не только о неблагоприятном течении послеоперационного периода, но и о наличии тяжелой сопутствующей патологии. В проведенных исследованиях причиной сохранения повышенных

гемодинамических показателей были тяжелые поражения кишечника и печени У 2 больных как в до- так и в послеоперационном периоде отмечалось стойкое повышение средней линейной скорости. У одного больного опухоль мочевого пузыря прорастала в сигмовидную кишку на значительном ее протяжении, линейная скорость в воротной вене варьировала в пределах 24,4 – 27,8 см/с до 20 суток после операции. У второго портальная линейная скорость колебалась в пределах 25,1 -28,2 см/с, что было связано с сопутствующей патологией – рак желудка с метастазами печени

Визуализировать верхнюю брыжеечную артерию на 3-4 сутки после операции удалось у 8,7% больных. Индекс резистивности у них в среднем составил 1,1. Было отмечено, что у некоторых больных визуализация верхней брыжеечной артерии не представлялась возможной ещё и из-за повязки на послеоперационной ране. На 5 -7сутки после операции у 45 больных (43,7%) можно было визуализировать верхнюю брыжеечную артерию (из за уменьшения пневматоза). Выяснилось, что у 43 из них гемодинамические показатели были в пределах нормы. У 2 больных отмечалось некоторое повышение показателей. После 8-10 суток у 58 больных, у которых (57,3%) визуализировалась артерия, показатели кровотока в верхней брыжеечной артерии были в пределах нормы, и у 1 чуть выше. Таким образом, гемодинамические показатели кровотока в верхней брыжеечной артерии не могут служить ориентиром при оценке течения послеоперационного периода. Однако, отчетливая визуализация верхней брыжеечной артерии указывает на регресс пареза кишки и свидетельствует об улучшении пассажа кишечного содержимого.

Дифференциальная диагностика механической и динамической кишечной непроходимости

При парезе кишечника, наблюдаются ультразвуковые признаки, характерные для механической кишечной непроходимости Это создает определенные трудности в дифференциальной диагностике механической и паралитической кишечной непроходимости С целью разработки дифференциально-диагностических признаков параллельно группе больных с механической непроходимостью обследовались больные с динамической непроходимостью, возникшую на фоне острого воспалительного процесса и послеоперационным парезом Эта группа состояла из 35 больных. У 21 причиной динамической непроходимости являлись острые воспалительные процессы. У 12 больных ультразвуковые признаки динамической непроходимости появились на фоне острого панкреатита, у 4- на фоне острого холецистита, у 3- острого аппендицита У 1 больного парез кишечника развился вследствие абсцесса забрюшинного пространства, у 1- абсцесса малого таза У 14 больных был послеоперационный парез. Двум пациентам была выполнена панкреато-дуоденальная резекция, 3-резекция желудка, 4-холецистэктомия, 1-аппендэктомия, 1-спленэктомия, 1-лапароскопическая нефрэктомия, 2 – экстирпация матки

Всем 21 больным с динамической кишечной непроходимостью выполнена серия ультразвуковых исследований в динамике Полученные результаты сравнивались с результатами наблюдений пациентов в предоперационном периоде Во всех случаях были выявлены расширенные петли, причем у 17 больных были расширены тонкая и толстая кишки Количество расширенных петель значительно варьировало – от единичных, локализованных в различных отделах брюшной полости, до множественных Количество визуализируемых петель кишечника в основном зависело от тяжести состояния больных, то есть от стадии развития острого воспалительного процесса. Диаметр расширенных петель составлял 2,2 – 8,3 см (в среднем 5,1 см). Толщина стенок перерастянутых петель кишечника составила 2,8 – 7,8 мм (в среднем 4,2 мм) Было отмечено, что толщина стенок и рельеф слизистой зависят от длительности патологического процесса У 11

больных был выявлен рельеф слизистой стенки кишки, что свидетельствует о тяжести течения заболевания

Проведенные исследования показали, что у 13 больных (61,9%) перистальтика отсутствовала, у 5 (23,8%) она носила маятникообразный характер и у 3 (14,3%) была крайне вялой односторонне направленной. У 18 больных содержимое в просвете расширенных петель кишечника было неоднородным, у 3 однородным

Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена у 18 пациентов Однако наличие у этих пациентов выпота могло быть обусловлено и реакцией брюшины на длительно существующий воспалительный процесс в брюшной полости и в забрюшинном пространстве.

Сравнительный анализ полученных результатов при механической и динамической кишечной непроходимости показал, что по многим диагностическим признакам (диаметр расширенных петель, толщина стенок кишки, рельеф слизистой, содержимое в просвете перерастянутых петель, наличие свободной жидкости в брюшной полости) существенных различий между ними нет. Высказать предположение о той или иной форме кишечной

непроходимости можно только по характеру перистальтики. Для механической кишечной непроходимости более характерна маятникообразная или возвратно – поступательная перистальтика (у 54,8% больных) При динамической кишечной непроходимости в 61,9% случаев перистальтика отсутствовала. Учитывая, что на поздних стадиях заболевания при любой форме кишечной непроходимости перистальтика отсутствует, ультразвуковая дифференциация форм кишечной непроходимости возможна только в ранние сроки заболевания. Однако анализ показывает, что большинство больных (57,3%) поступают в стационар позже 24 часов от проявления начальных признаков заболевания Таким образом, в большинстве случаев судить о форме кишечной непроходимости по характеру перистальтики не представляется возможным (табл 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка сонографических признаков при различных формах кишечной непроходимости_

Сонографические признаки Механическая непроходимость Динамическая непроходимость

Наличие расширенных петель кишки ( к-во больных – п) 31 (100%) 21(100%)

Средний диаметр кишки, см 5,8 5,1

Толщина стенки кишки, мм 4,9 4,2

Рельеф слизистой (п) 21 (67,7%) 11 (52,4%)

Перистальтика (п) – маятникообразная -вялая односторонне направленая -отсутствует 17 (54,8%) 1 (3,3%) 13 (41,9%) 5 (23,8%) 3 (14,3%) 13(61,9%)

Содержимое в просвете растянутых петель кишки (п) -неоднородное жидкостное -однородное жидкостное -неоднородное густое 28 (90,3%) 2 (6,5%) 1 (3,2%) 18(85,7%) 3 (14,3%)

Свободная жидкость в бр. полости (п) 29 (93,5%) 18 (85,7%)

В ходе проведенных исследований было отмечено, что при динамической кишечной непроходимости в большинстве случаев (80,5%) одновременно расширены и тонкая, и толстая кишки. Однако этот признак нельзя считать специфичным, поскольку при механической толстокишечной непроходимости также определяются расширенные петли и тонкого, и толстого кишечника, при этом не всегда удается визуализировать причину, вызвавшую обтурацию.

Больным, у которых признаки пареза кишечника появились после различных оперативных вмешательств, также проводилось динамическое ультразвуковое исследование. У 13 больных на фоне проводимой интенсивной терапии регресс ультразвуковых признаков пареза совпадал с клиническим улучшением состояния

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет предположить наличие кишечной непроходимости на основании следующих признаков, наличия расширенных петель кишечника,

характерных перистальтических движений, наличия свободно жидкости в брюшной полости. Утолщение стенок кишки визуализация отчетливого рельефа слизистой также являютс эхографическими признаками кишечной непроходимости.

Учитывая полученные результаты исследований, был разработ-алгоритм комплексного лучевого исследования при острой кишечно непроходимости (рис. 3) _

| Подозрение на ОКН |

Рис.3. Алгоритм комплексной лучевой диагностики острой кишечной непроходимости

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование позволяет предположить наличие кишечной непроходимости с точностью 93,5%. Основными диагностическими признаками кишечной непроходимости, при соответствии клинической картины, можно считать визуализацию расширенных петель кишечника, во всех отделах

брюшной полости или в отдельных ее областях, наличие свободной жидкости, а также нарушение перистальтических движений кишечного содержимого, как в виде полного её отсутствия, так и вялых однонаправленных либо маятникообразных движений.

2. Основным методом диагностики кишечной непроходимости является обзорная рентгенография брюшной полости, точность которой составляет 97,1 %.

3. Рентгенологический метод диагностики острой кишечной непроходимости обладает более высокой точностью, чем ультразвуковой и позволяет определить уровень кишечной непроходимости.Чувствительность и точность рентгенографии в определении уровня кишечной непроходимости составили 86,0%,тогда как чувствительность и точность ультразвукового метода составили 48,4%.

4. Ультразвуковое исследование не позволяет достоверно проводить дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Наличие и характер перистальтики кишечника могут быть дифференциально-диагностическими критериями только в первые сутки заболевания, на более поздних сроках характер перистальтики не соответствует виду кишечной непроходимости.

5 Гемодинамические показатели линейной скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии и портальной системе в дооперационном периоде не позволяют провести дифференциальную диагностику вида кишечной непроходимости.

6. Прогредиентное снижение средней линейной скорости в воротной вене и верхней брыжеечной артерии при послеоперационном парезе свидетельствуют о положительной динамике его течения и могут служить критериями прогноза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острой кишечной непроходимости следует применять предложенный диагностический алгоритм.

2 При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде с целью прогнозирования течения динамической кишечной

непроходимости рекомендуется серия ультразвуков исследований с промежутком 12-24 часа. Оптимальные сро повторных контрольных исследований – 3-4, 5-7, 8-10 сутки

3 Признаками благоприятного течения послеоперационно периода являются, снижение количества расширенных пете кишечника, уменьшение диаметра петель, толщины стен кишки, изменение характера перистальтики с маятникообразн на односторонне направленную, появление неоднородно содержимого в просвете кишок, проградиентное снижен средней линейной скорости кровотока в воротной вен исчезновение реактивного выпота в брюшной полости

4. При сохранении через 7-10 суток после операции расширеннь петель кишечника, наличие неоднородной свободной жидкое в брюшной полости свидетельствует о развита послеоперационных осложнений, характер которых требу уточнения с применением других диагностических методо (лапароскопия, КТ, МРТ).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Родионов И.Е., Мартиросян Н. «Диагностика и выбор метода лечения острой кишечно непроходимости». //Учебно-методическое пособие для враче” Москва, 2006.- С.70

2. Дибиров М.Д, Демидов Д.А, Мартиросян Н.К. «Синдро кишечной недостаточности при хирургическом эндотоксикозе возможности его энтерального лечения». //Актуальные вопрось клинической медицины- Сборник научных трудов, посвященный 50 летию городской клинической больницы №50 департамент здравоохранения города Москвы Том 2 Москва, 2005.- С. 25-28

3 Дибиров М.Д., Васильев М.А., Федоров В.П., Родионов И.Е Мартиросян Н.К «Особенности течения, диагностики и лечени желчнокаменной кишечной непроходимости». //Хирургия-2007.-№5. С 17-21.

4 Васильев АЮ., Васильева М.А., Мартиросян НК. «Динамический УЗ-мониторинг послеоперационного течения кишечной непроходимости». //Радиология и практика- 2007.- №4,-С.29-31.

5. Васильев А.Ю., Дибиров М.Д., Васильева М А., Мартиросян Н К «Динамический УЗ-мониторинг послеоперационного течения кишечной непроходимости» //Материалы VII Всероссийского Научного Форума «Радиология-2006» Москва, 2006.- С. 40-41 6. Васильев А.Ю., Васильева М А., Мартиросян Н К. «Возможности ультразвукового исследования в ранней диагностике желчного перитонита» //Невский Радиологический Форум -2007 – С. 196.

7 Дибиров М.Д, Федоров В.П., Малышев Е.А., Мартиросян Н К, Сычинский Ю А, Абдуллаев Э М. «Хирургическая тактика при желчнокаменной непроходимости» //Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2007. – С-92-94.

8 Дибиров М.Д, Федоров В П., Малышев ЕА., Мартиросян НК., Сычинский Ю.А., Абдуллаев Э М., Джаджиев А.Б Какубава М.Р. «Особенности течения и диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости» //Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2007.- С-95-98.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ л 0,7 Тираж WO экз Заказ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Кислякова М.В. • Ультразвуковая диагностика рака прямой кишки

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Колоректальный рак по частоте занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в мире этой формой рака заболевают 950 тыс. человек, из них 500 тыс. умирают. Высокий уровень заболеваемости отмечается в странах Европы и Северной Америки. В России каждый год регистрируются 46 тыс. впервые выявленных больных колоректальным раком, причем от 20 до 50% пациентов уже на стадии отдаленных метастазов. По уровню смертности колоректальный рак занимает 2-е место после рака легких, опережая злокачественные опухоли желудка, предстательной железы и других локализаций [1, 2]. Статистика свидетельствует, что рак прямой кишки и анального канала составляет до 10% всех локализаций рака, причем в разных странах его частота существенно колеблется – от 1,5 до 17,7 на 100 тыс. населения.

Выживаемость пациентов с колоректальным раком напрямую зависит от стадии заболевания на момент его обнаружения. К сожалению, у 25% больных выявляется некурабельная диссеминированная форма заболевания. У 75% колоректальный рак курабелен, тем не менее 50% этих пациентов умирают в течение 5 лет из-за рецидива опухоли. Все это диктует необходимость разработки новых принципов и подходов к диагностике рака кишечника.

К методам диагностики (в том числе скрининга) рака прямой кишки относят пальцевое ректальное исследование, анализ кала на скрытую кровь, аноскопию, ректороманоскопию и колоноскопию с прицельной биопсией. В литературе имеются также данные и о возможности использования ультразвуковой диагностики трансабдоминальным и трансректальным доступами для распознавания данного заболевания [3]. Вместе с тем описаний случаев визуализации рака прямой кишки в процессе трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) мы не нашли.

Приводим наблюдение

Пациентка С., 48 лет, была направлена гинекологом на трансвагинальное УЗИ в рамках ежегодного диспансерного обследования. В анамнезе – надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу множественной миомы.

При УЗИ, проводимом по общепринятой методике полостным датчиком частотой 7 МГц, визуализировалась культя шейки матки с ровными четкими контурами размером 5,2х5,3х3,7 см. Структура ткани неоднородная, с наличием кист размером от 0,4х0,4 до 0,7х1 см. Цервикальный канал не расширен. Эндоцервикс не утолщен. Правый яичник расположен типично, его размер 3,5х1,9х3,5 см. Контуры четкие, ровные. В структуре определяются два аваскулярных жидкостных образования размером до 1 см с тонкими стенками и однородным содержимым. Левый яичник расположен типично, его размер 2,8х1,6х2,4 см. Контуры четкие, ровные. Структура умеренно неоднородная, фолликулы не определяются. Жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

К задней стенке культи шейки матки прилежит участок прямой кишки толщиной до 2,9 см на протяжении до 7,4 см. Стенка кишки неравномерно утолщена до 0,5-0,6 см, пониженной эхогенности, дифференцировать слои стенки не представляется возможным. При ультразвуковой ангиографии на измененном участке определяется выраженная васкуляризация с наличием сосудов с артериальным типом спектра (Vmax 14,4 см/с, RI 0,74). Перистальтика кишечника в данном сегменте отсутствует, внутренний просвет не дифференцируется. Слева от описываемого участка кишечника в межкишечном пространстве определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, размером 2,6х1,9х2,3 см. При ультразвуковой ангиографии в нем лоцируются множественные деформированные сосуды (рис. 1, а, б, в).

Рис. 1. Трансвагинальное УЗИ.

а) В-режим.
В полости малого таза, кзади от культи матки, определяется участок кишечника размером до 6,8х2,9х7,4 см с утолщенной до 0,5-0,6 см стенкой сниженной эхогенности. Перистальтика кишечника в данной проекции отсутствует, внутренний просвет дифференцируется нечетко. Содержимое кишечника практически не определяется, просвет сомкнут.

в) Режим импульсной допплерографии.
При ультразвуковой ангиографии в стенке определяется выраженная васкуляризация с наличием сосудов с артериальным типом спектра (Vmax 14,4 см/с, RI 0,74).

Заключение. Состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков. Кисты правого яичника. Ультразвуковые признаки опухоли прямой кишки, образования малого таза (измененный увеличенный лимфатический узел?).

При детальном расспросе пациентки выяснилось, что она страдает запорами более 20 лет. В течение последних 6 мес у нее периодически появлялись боли в нижних отделах живота, примесь слизи в кале, отмечалось нарастание слабости.

Для уточнения диагноза произведена магнитно-резонансная томография органов малого таза. На серии полученных томограмм в проекции дистальных отделов сигмовидной и проксимальных отделов прямой кишки определяется зона измененного магнитно-резонансного (МР) сигнала, размером 5,5х4,2х5,5 см – подозрение на объемное образование кишки. Наружные контуры изменений нечеткие, неровные. Структура неоднородная, с наличием солидного и жидкостного компонентов. Стенка дистальных отделов прямой кишки циркулярно утолщена до 8 мм. Изменения оказывают объемное воздействие на культю матки (отклонена кпереди и вправо) и прилежащие петли кишечника (неравномерно расширены, заполнены содержимым, жидкостью и газом). По ходу подвздошных сосудов определяются множественные лимфатические узлы размером 6-13 мм. Отмечается изменение МР-сигнала от нижнепоясничных, крестцовых позвоночников и тазовых костей – МР-сигнал неоднородно гипоинтенсивен на Т1-ВИ и смешанных гипогиперденсного МР-сигнала на Т2-ВИ.

Матка: состояние после надвлагалищной ампутации. Культя шейки матки размером 44х37 мм. МР-сигнал от цервикального канала несколько неоднороден, канал расширен до 5 мм, по передней стенке нельзя исключить наличие мелкого полипа (3 мм). В структуре шейки определяются единичные кисты наботиевых желез 3-6 мм. В проекции правого яичника имеется кистоподобное образование размером 16х17 мм, с четкими ровными контурами. Левый яичник на фоне петель кишечника четко не визуализируется. Свободная жидкость в полости малого таза не определяется (рис. 2-4).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Т2-ВИ, сагиттальная проекция. Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). МР-сигнал неоднородно повышен на Т2-ВИ, контуры образования бугристые. Культя матки с кистой (светлая пунктирная стрелка) отклонена кпереди за счет образования.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Т2-ВИ, фронтальная проекция. Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). МР-сигнал от опухоли неоднородный, контуры изменений неровные, бугристые. Над опухолью просвет кишки неравномерно расширен.

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

а) Т2-ВИ, аксиальная проекция.

б) Т2-ВИ, аксиальная проекция.

в) Т1-ВИ, аксиальная проекция.

г) FS, аксиальная проекция.

Опухоль сигмовидной кишки (светлые длинные стрелки). Оттесненная кпереди и вправо культя матки (светлые пунктирные стрелки) с кистой (а). Инфильтрация параректальной клетчатки (темные длинные стрелки), на этом фоне mts в параректальный лимфатический узел слева (темная короткая стрелка; б, в) и параректальные лимфатические узлы по заднему контуру кишки (светлая короткая стрелка; г).

Заключение. Подозрение на объемное образование дистальных отделов сигмовидной кишки (с распространением на проксимальные отделы прямой кишки; проявления умеренной лимфаденопатии). Подозрение на вторичные изменения костных структур на изученных уровнях. Состояние после надвлагалищной ампутации. Кисты матки наботиевых желез. Подозрение на полип цервикального канала. Кистоподобное образование правого яичника.

Для уточнения диагноза была произведена колоноскопия: осмотр на 50 см, дальше пройти не удалось из-за резкого изгиба кишки. На стенках много слизи, складки утолщенные, эластичные. Слизистая оболочка отечная, розовая. Сосудистый рисунок усилен. На участке 15 см видна большая (5-7 см) экзофитная дольчатая опухоль синюшного цвета. При биопсии ткань плотная, кровоточивость повышена.

Заключение. Опухоль ректосигмоидного угла.

Последующее гистологическое исследование подтвердило наличие высокодифференцированной темноклеточной аденокарциномы с очагами некроза и активного воспаления.

Пациентка была госпитализирована для проведения оперативного лечения, в процессе которого выполнена передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектального анастомоза по типу конец в конец. По данным гистологического исследования отрезка толстой кишки длиной 16 см в дистальной части выявлена грибовидная опухоль диаметром 3,5 см. Микроскопически определялась высокодифференцированная папиллярная слизеобразующая аденокарцинома с очаговой инвазией в мышечный слой. На отдельных участках опухоль имела строение тубулярной аденомы. В 4 из 9 лимфатических узлов выявлены метастазы рака. Резекция выполнена вне опухолевого роста.

Клинический диагноз: рак прямой кишки III стадии T2N2M0.

В последующем пациентка чувствует себя хорошо, находится под наблюдением онколога и гастроэнтеролога.

При контрольном ТВУЗИ, выполненном через 1 год после операции (рис. 5, а, б), признаков рецидива опухоли прямой кишки, поражения лимфатических узлов или прогрессирования изменений шейки матки и придатков не выявлено.

Рис. 5. Трансвагинальное УЗИ.

б) Режим энергетического картирования.

Патологические изменения в полости малого таза четко не определяются.

Заключение

Ультразвуковое исследование толстой и прямой кишки трансабдоминальным доступом получает все большее распространение в клинической практике [4-7], однако оно имеет ряд ограничений в визуализации пораженного отдела кишечника, особенно при недостаточной подготовке пациента. Трансвагинальное исследование в визуализации прямой кишки не требует изменения положения пациента, не столь сильно зависит от метеоризма и при этом позволяет получать более качественные изображения стенки. Представленное наблюдение свидетельствует о необходимости при проведении стандартных полостных исследований органов половой сферы у женщин обращать внимание и описывать не только исследуемый орган (матку, яичники), но и изменения в прилежащих сигмовидной и прямой кишках, что позволяет диагностировать их, а также сопутствующую неопластическую патологию.

Литература

  1. Маканени Д. Болезни прямой кишки и заднепроходного канала// Общая врачебная практика / Под.ред. Нобеля Дж. Пер с англ. М.: Практика 2005. С. 986-992.
  2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Рак прямой кишки // Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика. 2001. С. 219-265.
  3. Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. Том 4. М.: Видар 1997. С. 49-81.
  4. Valette P.-J., Rioux M., Pilleul F., Saurin J.-S., Fouque P., Henry L. Ultrasonography of chronic inflammatory bowel diseases // Ultrasound. Categorical Course ECR. 2002. P. 205-212.
  5. Бурков С.Г., Кокова Н.И., Чистов Л.В. и др. Случай ультразвуковой диагностики лейомиомы червеобразного отростка // Sonoace International. 1999. N5. С. 14-16.
  6. Бурков С.Г., Бурдина Е.Г., Гурова Н.Ю. и др. Случай ультразвуковой диагностики рака тощей кишки // Sonoace International. 2000. N7. С. 11-13.
  7. Пиманов С.И., Вергесова Е.В., Луд Н.Г. Скрининговая ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки // Sonoace International. 2002. N10. С. 5-11.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Ваш предположительный диагноз?

  1. Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза в этом случае?

  2. При правильном установлении диагноза, Ваша тактика лечения данного больного.

ОТВЕТ

  1. Послеоперационная динамическая паретическая непроходимость пищеварительного тракта.

  2. Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больной; УЗИ брюшной полости.

  3. Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, питуитрин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 24 часов – оперативное лечение (интраоперационная декомпрессия ЖКТ, подвесная энтеростомия).

12.На 14 сутки после операции по поводу острого гангренозного аппендицита у больного К., 11 лет, рвота желудочным содержимым. Отмечалась задержка отхождения газов. Стула не было. При осмотре больного кожа умеренно бледная, пульс 110 уд в мин. Живот вздут равномерно, в акте дыхания участвует ограничено, выявляется видимая перистальтика петель кишечника. При пальпации живота боль во всех отделах, выслушиваются шумы «падающей капли» и «шприца». При перкуссии тимпанит во всех отделах. На обзорной рентгенографии живота раздутые петли кишечника, уровни жидкости.

В анализе крови лейкоциты 9,2*109/л, п – 4, с- 72, э – 2, лимф. – 20, моноц. – 4. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

  1. Ваш диагноз?

  2. С каким осложнением послеоперационного периода следует дифференцировать данное состояние у больного?

  3. Какова лечебная тактика у данного больного?

ОТВЕТ

  1. Послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость.

  2. Паралитическая непроходимость как следствие продолженного перитонита.

  3. Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 12 часов – оперативное лечение.

13.Во время осмотра педиатром неонатологом новорожденных детей в детском отделении роддома у ребенка 3-х суток жизни обнаружена гиперемия, инфильтрация кожи в лопаточной области. При пальпации этой зоны ребенок проявляет беспокойство, гиперемия не исчезает. При повторном осмотре через 4 часа очаг гиперемии и инфильтрации увеличился вдвое, температура тела 37,80 С ребенок стал вялым, отказывается от груди. Кожные покровы умеренно бледные.

В анализе крови лейкоциты 12,5 * 10 9/л. п – 8, с – 85, э – 0, лимф. – 5, мон. – 2%, СОЭ – 20 мм/час.

  1. Ваш диагноз?

  2. Правильна ли тактика врача неонатолога в этом случае?

  3. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифф. диагностика?

ОТВЕТ

  1. Некротическая флегмона новорождённого.

  2. Неправильна, При первом выявлении участка гиперемии кожи необходимо было организовать консультацию хирурга.

Рожистое воспаление, асептический некроз подкожно-жировой клетчатки.

14.У ребёнка месячного возраста отсутствует с рождения самостоятельный стул, добиться появления стула возможно лишь после очистительной клизмы. Раз в 3-4 дня отмечается рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью зелени. Ребёнок вялый, капризный.

Из анамнеза: беременность первая, без осложнений, роды в срок, вес при рождении 3300, в течение месяца инфекционных заболеваний не отмечалось.

Объективное обследование: состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычного цвета. Дыхание пуэрильное, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в объёме, мягкий, безболезненный, пальпаторно определяются увеличенные в объёме, заполненные содержимым петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции – равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз?

  1. Предполагаемая методика дополнительного обследования?

  2. Какова подготовка к этому обследованию?

ОТВЕТ

  1. Болезнь Гиршпрунга, субкомпенсированная форма.

  2. Ирригография.

  3. Опорожнение кишечника с помощью сифонной клизмы.

15.В хирургическое детское отделение поступил ребёнок через 6 часов после рождения. Роды срочные, вес при рождении 3400, закричал сразу.

При осмотре: на передней брюшной стенке: объёмное образование, покрытое блестящей прозрачной оболочкой, через которую видны петли кишечника. Размеры образования 4х4х4 см, от его верхнего полюса отходит пуповинный остаток. Другой сочетанной патологии при объективном обследовании ребёнка не определяется.

  1. Ваш диагноз?

  2. Тактика дальнейшего обследования?

  3. Тактика дальнейшего лечения?

ОТВЕТ

  1. Грыжа пупочного канатика.

  2. Дальнейшее обследование имеет целью определение соответствия объёма брюшной полости органам, входящим в состав грыжи. Для этого производится ручное вправление грыжевого выпячивания.

  3. При соответствии объёма брюшной полости грыжевому содержимому (при вправлении не нарастают цианоз, одышка, тахикардия) – радикальная операция. При несоответствии – операция Гросса, операция с применением полимерных материалов либо консервативное лечение.

16. В детскую хирургическую больницу доставлен ребёнок 4-х месячного возраста. Жалобы матери: 4 часа назад ребёнок безо всяких видимых причин начал периодически беспокоится, кричать, «сучить ножками»; приступы беспокойства чередуются со «светлыми промежутками», отмечалась однократная рвота. После очистительной клизмы патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции: резкое обеднение газом брюшной полости, на фоне чего определяется единичная наполненная газом петля кишки 2х6 см в мезогастрии.

  1. Предположительный диагноз?

  2. Предлагаемые дополнительные методы обследования?

  3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Кишечная инвагинация.

  2. Ирригография с воздухом, УЗИ брюшной полости.

  3. Консервативное расправление инвагинации.

17. К вам обратились родители с ребёнком 2-х летнего возраста. Со слов матери во время прогулки ребёнок споткнулся, при этом мать удержала его от падения за вытянутую руку, услышав щёлкающий звук. После этого движения в данной конечности отсутствуют, ребёнок жалуется на боли в этой руке.

Объективно: правая рука висит вдоль туловища, других визуальных патологических изменений нет. Пальпация ключицы, плеча безболезненны. Движения в локтевом суставе болезненны. Рентгенограммы данного локтевого сустава без патологии.

1. Ваш диагноз?

2.Методика лечения?

3. Какие рекомендации Вы дадите родителям?

ОТВЕТ

  1. Пронационный подвывих головки лучевой кости.

  2. Консервативное вправление подвывиха.

  3. Соблюдать осторожность и не водить ребёнка за больную руку.

18.Мальчик 12 лет доставлен в детский хирургический стационар через 2 часа после травмы: упал, катаясь на велосипеде, ударившись верхним отделом живота о руль. После травмы беспокоят интенсивные боли в верхних отделах живота, однократная рвота съеденной пищей.

Объективно: состояние средней тяжести, пальпация живота болезненна в эпигастрии, где выявляется защитное мышечное напряжение, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Пульс 88 уд. мин., удовлетворительных качеств. АД-110/75 мм рт ст. Рентгенография брюшной полости – без патологии.

  1. Предположительный диагноз?

  2. Дополнительные методы обследования?

  3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Травматическое повреждение поджелудочной железы.

  2. Общий анализ крови; исследование амилазы крови и мочи; УЗИ органов брюшной полости.

  3. В/в введение ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал), холод на эпигастрий. Если в динамике определяется нарастание перитонеальных явлений, повышение уровня амилазы крови – лапаротомия с ревизией поджелудочной железы (вскрытие сальниковой сумки).

19.Родители 6-тилетней девочки обратились к хирургу поликлиники по поводу выделений свежей крови в конце акта дефекации на протяжении последнего месяца. Других жалоб нет.

Объективно: состояние ребёнка удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном обследовании на глубине 3 см на 11 часах определяется умеренно подвижное безболезненное образование 1,5х1,5 см; на извлечённом пальце – скудное количество алой крови.

  1. Предположительный диагноз?

  2. Дополнительные обследования?

  3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Полип прямой кишки.

  2. Ректороманоскопия, колоноскопия.

  3. Оперативное удаление полипа.

20. Вас вызвали на консультацию в роддом к ребёнку 2-хсуточного возраста. Родился от 3 беременности, протекавшей с гестозом 2 половины. Роды путём кесарева сечения. Реанимационные пособия не оказывались. В конце первых суток началась рвота с примесью «зелени», повторившаяся в начале 2 суток. Меконий самостоятельно не отходил; после очистительной клизмы: скудный сероватый стул. Объективно: живот умеренно увеличен в объёме в эпигастрии, мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции: 2 газовых уровня в верхних отделах на фоне резкого обеднения газом остальной брюшной полости.

  1. Предположительный диагноз?

  2. Тактика дальнейшего обследования?

  3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Высокая врождённая обтурационная кишечная непроходимость (препятствие ниже Фатерова сосочка).

  2. Рентгенография ЖКТ с водорастворимым контрастом (ультравист, верографин).

  3. Оперативное лечение после предоперационной подготовки, длительность которой зависит от степени дегидратации: 1 ст. – 3 часа (регидратация), 2 ст. – 12 часов (регидратация, восполнение нормальных суточных потребностей и патологических потерь), 3 ст. – 24 часа (регидратация, восполнение нормальных суточных потребностей и патологических потерь).

21. Мальчик 7 лет упал 2 часа назад с 3-хметровой высоты, ударившись животом о камень. После травмы беспокоят разлитые боли в животе, двукратная рвота.

При поступлении: состояние тяжёлое, бледный. Дыхание везикулярное, без хрипов. Пульс 140 уд. мин., несколько ослабленного наполнения и напряжения. АД- 80/40 мм. рт. ст. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, напряжён, с выраженными перитониальными симптомами. Перкуторно – исчезновение печёночной тупости. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз-18*10*9/л, остальные показатели в пределах нормы.

  1. Предположительный диагноз?

  2. Необходимые дополнительные обследования?

  3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Травматический разрыв полого органа брюшной полости.

  2. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости вертикально в прямой проэкции (при невозможности – горизонтально в боковой проэкции).

  3. Экстренная лапаротомия.

22. Девочка 20 дневного возраста поступила в стационар по поводу выделения из пупочной ранки мутного желтоватого отделяемого с 6 дня жизни.

Объективно: общий статус ребёнка не страдает. При осмотре пупка: скудное желтоватое отделяемое. После туалета пупка выявлено точечное отверстие на дне пупочной ранки; введённый в него пуговчатый зонд проходит на 4 см в сагиттальном направлении.

Предположительный диагноз?

  1. Возможное дополнительное обследование?

  2. Тактика лечения и его сроки?

ОТВЕТ

  1. Полный пупочный свищ (нарушение облитерации желточного протока).

  2. Фистулография.

  3. Оперативное лечение (лапаротомия, иссечение свища) в плановом порядке до месячного возраста.

23. В приёмное отделение детского хирургического стационара обратились родители с ребёнком 1,5месячного возраста. Неделю назад появились срыгивания, через 2 дня перешедшие в частую рвоту створоженной пищей с кислым запахом. В течение данной недели не прибавляет в весе, отмечено урежение стула и мочеиспускания.

Объективно: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен недостаточно, тургор его снижен. Сердечно-лёгочная система без особенностей. Живот умеренно вздут в эпигастрии, что чередуется с периодически возникающем вздутием в правом мезогастрии; мягкий, безболезненный.

Предположительный диагноз?

  1. Дополнительные обследования?

  2. Тактика лечения?

ОТВЕТ

  1. Врождённый пилоростеноз.

  2. ФЭГДС, при сомнении в диагнозе – рентгенография ЖКТ с бариевой взвсью.

  3. Оперативное лечение (пилоромиотомия по Фреде – Рамштедту) после предоперационной подготовки (регидратация, восполнение жизненных потребностей и патологических потерь) в течение 2-3 дней.

24.Девочка, 8 лет, катаясь на санках, ударилась головой о дерево. Отмечалась кратковременная, в течение 1 мин., потеря сознания. После травмы беспокоит головная боль, головокружение, 3 раза рвота. Девочка вялая, гиподинамична. В левой теменной области болезненная припухлость мягких тканей. Зрачки D = S, реакции, прямая и содружественная, живые. Правая носогубная складка сглажена. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D = S живые. Патологических рефлексов нет. Ригидность затылочных мышц – 3 см; симптом Кернига 1600.

Данные люмбальной пункции: ликворное давление 170 мм вд ст. блокады ликворных путей нет. Количество полученного ликвора 4 мл; цвет светло-розовый. Цитоз 14*109/л, эритроциты измененные 666 * 109/л, белок 0,198 г/л.

Анализ крови: Hb – 158 г/л, Ht – 0,46; лейкоциты – 19,0 * 109/л, СОЭ – 3 мм в час.

На краниограммах в двух проекциях в левой теменной области выявляется просветление длиной 6 см, шириной 0,2 см.

Спаечная болезнь и Киш ечная непроходимость Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

К.М. Мыкыев, Т.О. Омурбеков, К.А. Адамалиев, Д.Р. Шайбеков,

Д.П. Коновалов, Ж.М. Минбаев Кыргызская государственная медицинская академия, Бишкек, Республика Кыргызстан

Спаечная кишечная непроходимость у детей остается одной из актуальных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Нашей целью было изучение причин спаечной болезни, диагностика спаечной кишечной непроходимости и лечение у детей.

В отделении детской хирургии городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи г Бишкек с 2006 по 2008 г со спаечной болезнью находились на лечении 27 детей. В возрастном аспекте от 1 года до 5 лет-7 (25,9%), 6-10 лет – 8 (29,6%), 7-15 лет – 12 (44,4%). Мальчиков было 19 (70%), девочек – 8 (29,7%). Поступивших из других ЛПУ отмечено 12 детей, из сельской местности -18 (66,6%), городских -9 (33,3%).

Из 27 детей со спаечной болезнью, с острой спаечной кишечной непроходимостью были прооперированы15 (55,5%). Без признаков непроходимости получили консервативное лечение 12 (44,4%) детей.

При изучении анамнеза 15 оперированных больных причиной, приводящей к спаечной кишечной непроходимости, установлены: перенесенные лапаротомии по поводу деструктивных форм аппендицита и перитонитов – у 10, инвагинация кишечника – у 2, лапаротомия по поводу разрыва внутренних органов – у 3 больных.

Кроме изучения жалоб, объективных методов исследования и рентгенографии применяли ультразвуковое исследование брюшной полости. При ультразвуковом исследовании выявляли раздутые и наполненные петли кишечника выше места препятствия, спавшиеся петли кишечника ниже места препятствия. При поздних поступлениях отмечалось вялая перистальтика кишечника, неравномерное распределение газа в кишечнике и свободная жидкость в брюшной полости, при лапаротомии в брюшной полости обнаруживали наличие серозно-геморрагического выпота, явление пареза кишечника.

Всем больным проводилась лапаротомия с использованием послеоперационного рубца, устранение спаек, странгуляции с максимальной ревизией брюшной полости. У всех прооперированных больных были обнаружены сращения между петлями кишечника, спайки различного характера, рубцовые тяжи, особенно в области послеоперационных рубцов, что требует осторожности при вскрытии передней брюшной стенки. Брюшная полость промывалась озонированным антисептическим раствором и введением стерильного озонированного масла с оставлением микроирригатора до 3-5 суток.

Послеоперационное ведение проводилось по общепринятой тактике: более ранний активный режим, адекватное обезболивание, подключение всех физиотерапевтических процедур, противовоспалительных препаратов, лазеротерапии. У 5 больных с тяжелым парезом кишечника – перидуральная анестезия.После выписки рекомендовано диспансерное наблюдение, 2 раза в год противоспаечная терапия.

ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ И РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ КИШКИ КАК О СЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ НЭК

Т.К. Немилова, С.А. Караваева, Ю.В. Горелик, О.А. Соловьева, И.С. Сорокина, О.Н. Новопольцева, Т.В. Косарева Санкт-Петербург, Российская Федерация

С 2004 по 2008 год в нашей клинике лечились 164 ребенка с НЭК (86 мальчиков и 78 девочек). Более 80% из них родились недоношенными, 55% детей имели критически низкую массу тела. У 64 детей заболевание носило прогредиентный характер, и оно потребовало хирургического лечения в острой фазе заболевания. В большинстве случаев дети были прооперированы на фоне уже случившейся перфорации кишки или желудка. В 35 случаях заболевание проявлялось клиническими признаками обтурационной кишечной непроходимости.

Наиболее «уязвимая» категория детей в плане вероятности развития обтурационной непроходимости на фоне НЭК – это пациенты с массой тела менее 1500 г. Причинами такого течения заболевания в этой группе больных являются, с одной стороны, гипомоторика незрелой кишки, с другой стороны – недостаток ферментов, характерные для глубоко недоношенных детей.

Первые симптомы нарушения пассажа по ЖКТ появлялись к концу первой недели жизни малышей, когда возникали вздутие живота, срыгивания, задержка стула. При рентгенологическом обследовании в первые сутки заболевания не выявлялись симптомы необратимого поражения кишки, поэтому всем детям проводился комплекс консервативного лечения. У 16 детей консервативная терапия не дала желаемого результата, нарастали симптомы непроходимости. При рентгенологическом обследовании обнаруживались симптомы необратимого поражения кишки вплоть до перфорации полого органа. Эти дети потребовали оперативного лечения. Выжили 12 из 16 прооперированных пациентов.

Очевидно, что успех в лечении детей с НЭК во многом зависит от своевременности диагностики «момента» перехода заболевания из «терапевтической в хирургическую стадию». В ряде случаев посредством активной консервативной терапии удавалось справиться с острой стадией НЭК и, казалось, что этот переход не осуществится. Однако в возрасте 3-4 месяцев у пациентов появлялись и нарастали в динамике симптомы кишечной непроходимости, подтвержденные клинически и рентгенологически. На операции обнаруживался рубцовый стеноз (вплоть до формирования вторичной атрезии) в том или ином отделе кишечной трубки. Чаще поражались терминальный отдел подвздошной и левая половина толстой кишки. Таких больных за последние 5 лет было 8. Всем им выполнена резекция рубцово-измененного участка кишки и наложен кишечный анастомоз. Все дети выжили.

Таким образом, обтурационная кишечная непроходимость и рубцовый стеноз кишки после перенесенного НЭК являются характерными формами течения заболевания в группе детей с критически низкой массой тела и маловесных детей с массой менее 1500 граммов.

Допплерография маточно плацентарного кровотока – где сделать уз допплерографию маточно плацентарного кровотока в ЗАО

Нормальное течение беременности, рост и формирование плода зависит от кровотока в системе мать-плацента-плод. Ведущую роль в диагностике таких нарушений играет УЗИ с допплерографией маточно-плацентарного кровотока. Метод позволяет получить информацию о состоянии кровотока при заболеваниях беременной: гестоз, гипертония, сахарный диабет, сосудистые патологии и плода: задержка развития, пороки развития сердца, преждевременное старение плаценты и другие. Регистрация и изучение кровотока в артериях матки, пуповины, среднемозговой артерии, в камерах и крупных плодовых сосудах являются наиболее информативными и часто выполняемыми допплерографическими исследованиями у беременных.

Что покажет исследование

Допплеровское сканирование основано на эффекте Допплера – способности ультразвука менять частоту колебаний при отражении от движущихся кровяных частиц. УЗИ с допплерографией маточно-плацентарного кровотока помогает определить, есть ли нарушения в кровотоке и насколько они угрожают жизни и развитию плода. Чаще всего проводится качественный анализ соотношения между максимальной систолической и диастолической скоростью кровотока. Эти показатели зависят от сократительной функции сердца и состояния сосудистых стенок. Оцениваются и количественные показатели: скорость движения и объем крови в артериях. Основная задача обследования – определить насколько полноценно плод обеспечивается кислородом и питательными веществами через кровеносную систему.

Исследование может проводиться в трех режимах, которые дают черно-белое или цветное изображение сосудов с разной скоростью кровотока в них.

Основными показаниями для ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока служат:

  • Обвитие шеи плода пуповиной по результатам УЗИ.
  • Подозрение на патологии плаценты.
  • Много- или маловодие.
  • Подозрение на порок развития сердца или мозга будущего ребенка.
  • Отставание плода в развитии от нормы.
  • Внутриутробные инфекции.
  • Ряд заболеваний беременной: артериальная гипертензия, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни, почечная недостаточность и другие.
  • Матка, на которой проводились хирургические операции или есть миоматозные узлы.
  • Обследования при многоплодной беременности, особенно в случаях разницы между размерами плодов.
  • Неудачные предыдущие беременности – замершая или закончившаяся выкидышем.
  • Резус-конфликт матери и ребенка.
  • Падения, ушибы живота во время беременности.
  • Настораживающие результаты других обследований, проводимых во время скринингов во втором и третьем триместре.

Оставлять без внимания такие состояния нельзя. Это опасно нарушениями в развитии ребенка и даже срывом беременности.

Как проходит обследование

УЗИ допплерография маточно-плацентарного кровотока можно проводить с 16-18 недели беременности – на этом сроке заканчивается формирование плаценты, ее можно четко визуализировать. Если нет необходимости в экстренном обследовании, то допплерографию совмещают с плановым УЗИ второго триместра (20-24 неделя).

Подготовка к допплерометрии заключается в снижении газообразования кишечника – его раздутые петли могут ухудшать прохождение ультразвука и снизить результативность обследования. УЗИ делается натощак или после легкого приема пищи, за 2-3 дня до процедуры желательно уменьшить в рационе количество свежих овощей, бобовых и других долго перевариваемых продуктов.

УЗИ делается с трансабдоминальным датчиком. Наполнять мочевой пузырь необходимости нет – околоплодные воды создают подходящие условия для прохождения ультразвука. Во время УЗИ с допплерографией маточно-плацентарного кровотока женщина лежит на спине, общее время обследования – 20-30 минут. Диагностика основных параметров кровотока проходит на разных участках.

Полученные данные сравниваются с нормой, которая определяется по специальным таблицам и сроку беременности. В заключении указывается есть ли нарушения кровотока и в какой степени.

Обследования для беременных в Москве

Наблюдение за здоровьем будущей мамы и ребенка – ответственная задача. ЛДЦ «Кутузовский» – клиника, где ведение беременности с любого срока, любые обследования и консультации врачей проходят с комфортом и заботой. Современное оборудование медицинского центра позволяет добиться максимально возможной точности УЗДГ маточно-плацентарного кровотока и других диагностических процедур, которые могут понадобиться. Квалификация наших диагностов позволяет выявить даже незначительные патологии, а опыт и знания врачей позволят обезопасить вашу беременность от угроз и рисков. Работаем 7 дней в неделю, прием по предварительной записи – без очередей и ожидания. Записаться можно онлайн или по телефону. Ждем вас по адресу: улица Давыдковская, 5.

Диагностика при воспалительных заболеваниях кишечника: УЗИ

БК может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, хотя основной локализацией является терминальный отдел подвздошной кишки. Тонкокишечная локализация заболевания выявляется у 30-40% больных БК (с поражением терминального отдела подвздошной кишки у 90%), а у 40-55% больных отмечается подвздошно-ободочная локализация. Лишь у меньшинства пациентов (15-25%) наблюдается только толстокишечная локализация. Систематическое обследование пациентов с ВЗК должно включать полное сканирование илеоцекальной области и сигмовидной кишки, а также остальных отделов толстой кишки, а также оценку тонкой кишки (в срезах) и окружающих мезентериальных структур.

Оценка поражения стенки кишки

Наиболее широко используемый диагностический критерий для диагностики ВЗК — утолщение стенки кишки с повышенной васкуляризацией (с сохранением или утратой стратификации стенки).

В большинстве исследований кишка считается утолщенной, если диаметр стенки превышает 3 мм (рис. ). Диагностическая точность различных пороговых значений при БК сравнивалась в метаанализе Fraquelli et al. [6]. Чувствительность и специфичность 88% и 93% соответственно были достигнуты при использовании порога толщины стенки кишечника более 3 мм, а чувствительность и специфичность 75% и 97% соответственно были достигнуты при пороге более 4 мм. использовал.В нескольких исследованиях сообщается о связи между толщиной стенки кишечника и клинической активностью заболевания с использованием индекса активности болезни Крона (CDAI) или индекса Харви Брэдшоу (HBI) при первоначальном диагнозе и во время клинического течения БК, а также в отношении эндоскопических данных [7-7]. 9].

Сонографическая картина воспаленного сегмента толстой кишки при болезни Крона. Характерный внешний вид: утолщение стенки в диаметре (почти 1 см), частичная потеря слоистости стенки, выраженный подслизистый слой, сужение просвета и гипертрофия брыжеечной клетчатки.

Ультрасонографические признаки кишечника, используемые при БК, могут быть стандартизированы, так как большинство из них демонстрируют удовлетворительную или хорошую воспроизводимость. В частности, толщина стенки кишечника, наиболее важный параметр для обнаружения CD, показала отличную воспроизводимость [10]. Цветная или энергетическая допплеровская визуализация васкуляризации сегментов утолщенной стенки с использованием полуколичественных оценок оказалась полезной для различения ремиссии и активной фазы болезни Крона и коррелирует с клиническими и эндоскопическими показателями активности у взрослых [9,11] и детей [12]. .Уменьшение толщины стенок и пристеночной васкуляризации (цветная допплеровская визуализация) может быть показано у пациентов с положительным клинико-биологическим ответом на индукционную терапию против фактора некроза опухоли-α в небольшом исследовании с участием 24 пациентов. Сохранение толщины стенки и увеличение пристеночной васкуляризации наблюдалось у всех пациентов, не ответивших на лечение ( n = 7). Эхографическая нормальность (определяемая как толщина стенки ≤ 3 мм и степень допплеровского кровотока = 0) наблюдалась только у 5 из 17 пациентов с положительным клинико-биологическим терапевтическим ответом (29%) [13].Большинство исследований по допплеровскому УЗИ включают субъективную полуколичественную оценку пристеночной васкуляризации, т.е. степень 0 = отсутствие сосудистого сигнала, степень 1 = едва заметные сигналы, степень 2 = умеренная васкуляризация, степень 3 = выраженная васкуляризация. В настоящее время не существует объективной шкалы для определения степени активности заболевания с помощью допплерографии.

CEUS является наиболее чувствительным методом визуализации микроперфузии, и было показано, что он превосходит обычную цветную или энергетическую допплерографию при определении васкуляризации опухоли [14].В настоящее время клиническая ценность CEUS при ВЗК не определена. Большинство исследований по CEUS были технико-экономическими или пилотными исследованиями.

В небольшом исследовании (21 пациент) с гистологически подтвержденным БК и диаметром стенки кишечника > 5 мм контрастное усиление наблюдалось в среднем через 13,4 с (± 4,2 с; диапазон 7-19 с) с максимальной васкуляризацией через 30 с [15].. Кроме того, длина сегментов кишечника с контрастным усилением в УЗИ значительно коррелировала с длиной утолщенных сегментов кишечника при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [16].В ретроспективном анализе оценка васкуляризации стенки кишечника при БК проводилась с использованием программного обеспечения для количественной оценки, что указывает на то, что данные CEUS могут быть проанализированы не только полуколичественным способом, но и воспроизводимым количественным способом [17]. Используя кривые время-интенсивность, пациенты с CD показали максимальное усиление через 36 с после инъекции на 9 дБ (диапазон 5,9-13,2 дБ), в то время как здоровые добровольцы достигли максимального уровня 2,8 дБ (диапазон 2-3,8 дБ) через 23 с. ( P < 0.05)[18].

Корреляция CEUS с активностью заболевания (эндоскопия, гистология, CDAI) указывает на то, что активное заболевание можно идентифицировать с помощью CEUS) [19,20]. Было показано, что характеристика характера усиления по отношению к толщине стенки позволяет различать пациентов с болезнью Крона с активным и неактивным заболеванием [21]. Более низкие уровни усиления контраста кишечника наблюдались у некоторых пациентов, которые ответили на противовоспалительное лечение [22, 23], как это было показано при энергетическом допплеровском исследовании несколько лет назад. КУУЗИ может быть полезным методом для оценки терапевтической эффективности специфического медикаментозного противовоспалительного лечения у пациентов с болезнью Крона или для дифференциации воспалительных изменений стенки кишечника от фиброзных.Кроме того, было предложено, чтобы CEUS была полезной при хирургическом лечении, при выборе консервативного против хирургического лечения [24,25]. Однако роль CEUS в дополнение к обычной допплеровской визуализации еще недостаточно определена в клинических исследованиях. Пилотные исследования CEUS являются многообещающими, но необходимы исследования на большем числе пациентов, включая объективную оценку усиления контраста, прежде чем CEUS можно будет считать клинически полезным инструментом.

Внекишечные проявления

В дополнение к оценке толщины кишечника и повышенной васкуляризации стенок окружающие структуры (жир, лимфатические узлы, скопление свободной жидкости) могут указывать на перикишечные воспалительные реакции.Гипертрофия мезентериального жира коррелирует с биохимической и клинической активностью БК, а также с внутренними свищами и увеличением толщины стенки кишечника. При БК в состоянии покоя гипертрофия брыжейки, по-видимому, не является фактором риска рецидива [30]. УЗИ очень чувствительно для обнаружения свободной жидкости при БК [31]. Наличие регионарных лимфатических узлов показывает лишь слабую корреляцию с клинической и биохимической активностью БК [32]. Кроме того, обнаружение мезентериальных лимфатических узлов неспецифично и может отражать активность заболевания, но инфекционные заболевания кишечника должны быть исключены с помощью анализа кала и серологических тестов.

Поскольку УЗИ позволяет выявить как внутрипросветные, так и околокишечные патологические признаки, оно является особенно ценным инструментом для выявления осложнений БК, таких как стеноз, свищи и абсцессы. Чувствительность и специфичность выявления свищей при трансабдоминальном УЗИ составляют 50-89% и 90-95% соответственно [33]. Чувствительность и специфичность для выявления абсцессов при трансабдоминальном УЗИ еще выше: чувствительность 71-100% и специфичность 77-94% [33-36].В серии из 58 пациентов с болезнью Крона, включая 28 пациентов со стенозом кишечника, 23 пациента с фистулами и 10 пациентов с абсцессами, УЗИ высокого разрешения показало высокую диагностическую точность по сравнению с клиническими, эндоскопическими, рентгенологическими и операционными данными [37]. Чувствительность, специфичность, положительные прогностические и отрицательные прогностические значения для УЗИ составили 86%, 90%, 83% и 92% соответственно для стеноза и 78%, 95%, 86% и 91% соответственно для свищей. Наивысшая диагностическая точность была обнаружена для абсцессов с чувствительностью, специфичностью, положительной прогностической и отрицательной прогностической ценностью 90%, 99%, 90% и 99% соответственно.

Сонографический признак неопределенного прогноза

Расширение кишечника плода является косвенным сонографическим признаком механической или функциональной непроходимости кишечника. Этиология дилатации кишечника плода представляет собой сложную пренатальную диагностику, поскольку ультразвуковое исследование имеет ограниченную точность для оценки кишечника. Авторы описывают случай дилатации кишечника плода, диагностированной в третьем триместре.

1. Введение

Дилатация кишечника у плода характеризуется заполненными жидкостью петлями кишечника длиной не менее 15 мм или диаметром 7 мм [1].Ультрасонографическое изображение расширенного кишечника плода является признаком механической или функциональной кишечной непроходимости, и его распространенность будет зависеть от основного состояния: атрезия или стеноз кишечника, мальротация с заворотом, мекониевая непроходимость кишечника, тотальный аганглиоз толстой кишки и синдром мекониевой пробки [2].

Диагностика причины дилатации кишечника затруднена. Некоторые обструкции могут не проявляться до конца второго триместра [3]. Различие между расширенными петлями тонкой кишки и толстой кишкой с помощью ультразвукового изображения является сложной задачей, так как точное определение количества и местоположения непроходимости [4, 5].

Таким образом, дилатация кишечника плода может быть связана с различными послеродовыми исходами, что делает дородовое ведение и консультирование родителей проблематичными.

Авторы описывают случай дилатации кишечника плода в третьем триместре с последующим кратким обзором дифференциальной диагностики и лечения.

2. Представление случая

32-летняя здоровая первородящая с нормально протекающей беременностью была назначена на 30-ю неделю акушерского осмотра. УЗИ показало одиночный плод в тазовом предлежании, с нормальным для гестационного возраста весом и дилатацией нижних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 1 и 2).Перистальтические движения присутствовали, индекс амниотической жидкости был нормальным, других анатомических аномалий плода не наблюдалось.



Эту аномалию отслеживали еженедельно, показывая постепенное увеличение размера (рис. 3). Амниотическая жидкость была еще нормальной, и на 33-й неделе у пациентки произошло созревание легких плода.


Случай был обсужден с отделением детской хирургии, и плановое кесарево сечение было назначено на 36-й неделе. Однако на 35-й неделе у пациентки произошел спонтанный разрыв плодных оболочек, поэтому было оперативно произведено кесарево сечение.В результате родилась новорожденная девочка весом 2400 г с оценкой по шкале Апгар 9 баллов на первой минуте и 10 баллов на пятой. Физикальное обследование не выявило вздутия живота, новообразований, висцеромегалии или других пороков развития. Анальное отверстие, глотка и нижняя часть пищевода не обструкции. Рентген брюшной полости показал вздутие кишечника и уровни жидкости с воздухом с возможным распространением до тощей кишки (рис. 4), что, вероятно, указывает на атрезию нижних отделов кишечника.


Исследовательская лапаротомия была выполнена на второй день жизни, и была видна проксимально расширенная петля подвздошной кишки, за которой следовала атрезированная часть «яблочной кожуры» длиной примерно 45 см, которая заканчивалась на 30 см нормальной подвздошной кишки (рис. 5).Выполнена резекция тонкой кишки с наложением еюноилеального анастомоза конец в конец. 80 см нормальной подвздошной кишки, а также илеоцекальный клапан остались на месте (рис. 6).



В послеоперационном периоде новорожденный находился в апиретическом и эпнейном состоянии, находился на парентеральном питании. На 5-е сутки при рентгенографии брюшной полости выявлено расширение кишечника с непроходимостью на уровне тощекишечно-подвздошного перехода (рис. 7). Новая лапаротомия показала сращение сальника рядом с тощекишечно-подвздошным анастомозом, который был функциональным.Учитывая необходимость перехода на пероральное питание и вероятность новой окклюзии, были выполнены илеостомия и адгезиолизис.


После операции состояние новорожденного было клинически стабильным, без изменений кишечного транзита и прогрессирующей прибавки массы тела. Восемнадцать дней спустя был наложен тощий подвздошный анастомоз конец в конец.

На 30-й день жизни пациентка выписана из реанимации, в настоящее время ей 2 месяца, бессимптомная, с нормальным для ее возраста ростом и ростом.

3. Обсуждение

Авторы сообщают о случае атрезии подвздошной кишки по типу «яблочной корки», диагностированной после постнатального исследования дилатации кишечника плода. Атрезия кишечника является распространенной хирургической причиной желудочно-кишечной непроходимости у новорожденных [6]. Тощая подвздошная кишка является наиболее пораженным сегментом кишечника с частотой от 1 на 1500 до 12000 рождений. Атрезия двенадцатиперстной кишки встречается у 1 из 10 000–40 000, за ней следует толстая кишка, которая является наименее пораженной частью, с частотой примерно 1 из 40 000 живорожденных [7, 8].

Атрезия тощей и подвздошной кишки (ЮИА) подразделяется на четыре типа на основании их анатомических характеристик [4]. Тип IIIB, также известный как яблочная корка, является редкой формой и составляет 11% ЮИА [7]. Считается следствием прерывания мезентериального кровотока на ранних сроках гестации, что, в свою очередь, вызывает эмбриональную аномалию пораженного сегмента [9]. Часть кишечника, расположенная дистально по отношению к мальформации, укорочена и закручена, как кожура яблока [7]. В его патогенезе может быть причастно использование матерью сосудосуживающих препаратов и препаратов, наследственные тромбофилии и пороки развития плода, приводящие к нарушению кровоснабжения сосудов (например, гастрошизис) [10–12].Несмотря на преимущественно спорадические случаи, сообщалось о наследственных случаях ЮИА, что предполагает генетическую этиологию [13].

Пренатальные ультразвуковые признаки кишечной непроходимости состоят из визуализации расширенных петель кишечника на УЗИ [9], и в представленном случае об этом обнаружении сообщили на 30-й неделе.

Возможность диагностировать атрезию ЖКТ пренатально зависит от гестационного возраста, места обструкции и наличия сопутствующих аномалий.

Что касается первых двух, то до 24 недель беременности петли кишечника не распознаются из-за отсутствия эффективной желудочной перистальтики [2].После 25-й недели кишка становится эхогенной, сходной по эхогенности с прилежащей печенью [3]. Глотание плода с пассивным и активным опорожнением желудка вызывает заполнение жидкостью петель тонкой кишки и накопление мекония на протяжении второго и третьего триместров [2]. В этом случае, как и в других, описанных в литературе [9], дилатация кишечника стала очевидной только в третьем триместре. Что касается пораженного сегмента кишечника, ультразвуковое различие между тонкой и толстой кишкой затруднено; однако есть некоторые признаки, которые могут привести к более проксимальной или дистальной обструкции [14].Симптом «двойного пузыря», который включает расширенный заполненный жидкостью желудок, прилегающий к расширенному проксимальному сегменту кишечника, указывает на смежную непроходимость, такую ​​как атрезия двенадцатиперстной кишки [15]. Объем амниотической жидкости выше при самых проксимальных обструкциях. Наличие увеличенного желудка и многоводия согласуется с атрезией тощей кишки, а не подвздошной кишки [16]. Наконец, когда толстая кишка непроходима, дилатация кишечника обычно отсутствует, потому что жидкость резорбируется в верхних отделах тонкой кишки и петлях толстой кишки [4].[4]. Однако желудочно-кишечные аномалии присутствуют в 45% случаев и могут возникать одновременно, например, атрезия пищевода (3%), или могут играть роль в этиологии обструкции, например, мальротация (23%), мекониевая непроходимость ( 10%), или гастрошизис [4].Хотя некоторые данные указывают на преимущество использования магнитного резонанса в качестве дополнения к оценке кишечной непроходимости, это не является согласованным [7] и в данной клинической ситуации это не изменит акушерского поведения.

В описанном случае имеется изолированная дилатация кишечника плода у анатомически нормально растущего плода, поэтому необходимость в другом диагностическом обследовании является второстепенной, поскольку она не повышает ценность лечения или ухода за матерью или плодом.

Проведены контрольные ультразвуковые исследования.Еженедельно контролировали внешний вид кишечника и связанные с ним осложнения, такие как перфорация, асцит, мекониевый перитонит или мекониевые псевдокисты, а также рост плода и объем амниотической жидкости. Послеродовое исследование подтвердило непроходимость дистального отдела тонкой кишки из-за атрезии подвздошной кишки по типу «яблочной кожуры».

Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, УЗИ играет важную роль в лечении и диагностике дилатации кишечника у плода. Он дает возможность консультирования родителей и выбора пациентов, нуждающихся в переводе в специализированный центр, что имеет первостепенное значение, так как позволяет проводить оперативное лечение и снижает риск осложнений.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Роль ультразвука в лечении воспалительных заболеваний кишечника — гастроэнтерология и гепатология

G&H Каковы основные области применения ультразвука при лечении воспалительных заболеваний кишечника?

SW  Существует множество применений, и они охватывают все аспекты воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).Отличное время для проведения УЗИ — это когда у пациента появляются симптомы и возникает вопрос, есть ли у него ВЗК. УЗИ, как правило, будет ненормальным у пациентов с ВЗК и нормальным у пациентов, у которых есть другая причина их симптомов. У пациентов, у которых был диагностирован ВЗК, например, с помощью колоноскопии или компьютерной томографии (КТ), ультразвук отлично подходит в качестве стадирующего теста, чтобы показать, насколько сильно заболевание, где оно расположено и насколько оно активно.ВЗК является хроническим заболеванием и поэтому требует пожизненного наблюдения; неинвазивный и безопасный метод наблюдения, такой как УЗИ, идеально подходит для наблюдения за течением болезни пациента с течением времени. Когда у пациентов есть ВЗК, их лечат лекарствами, чтобы контролировать и, как мы надеемся, изменить течение их болезни. Эти лекарства дороги и не совсем без осложнений; таким образом, было бы недобросовестно не знать, реагируют ли пациенты на эти лекарства или нет.Ультразвуковое исследование также может быть выполнено , когда у пациентов наблюдается клиническое обострение, а также для оценки наличия у пациентов осложнений заболевания.

G&H  Каковы основные преимущества использования ультразвука у пациентов с ВЗК?

SW Ультразвук — отличный тест на ВЗК. Это очень точный для наблюдения за активностью заболевания или воспалением кишечника. Он предоставляет исключительную информацию как о состоянии кишечника, так и о наличии каких-либо осложнений.По моему опыту, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография очень редко дают результаты, сильно отличающиеся от тех, что видны на УЗИ. Кроме того, УЗИ очень нравится пациентам; это не причиняет им вреда, и это легко переносится. Фактически, пациенты могут проходить УЗИ столько раз, сколько необходимо, без каких-либо опасений.

G&H   По вашему опыту, насколько хорошо УЗИ коррелирует с эндоскопией и гистологией?

SW  Корреляция хорошая.Гастроэнтерологи всегда стремились иметь визуализирующий тест, который мог бы заменить колоноскопию, чтобы пациентам не нужно было проходить эндоскопическое исследование каждый раз, когда у них появляются симптомы. Однако трудно получить соответствующие результаты эндоскопии и визуализации, связанные во времени, без вмешательства. Когда у пациента проявляются симптомы, например, острое обострение заболевания, пациент может одновременно пройти ультразвуковое исследование и эндоскопию. Однако между этими тестами часто есть интервал, в течение которого пациенту может быть назначена внутривенная терапия кортикостероидами, что может повлиять на результаты последующего теста.

G&H   Как информация, полученная с помощью УЗИ, соотносится с информацией, полученной с помощью эндоскопии?

SW  В эндоскопическом исследовании кишечник исследуется с помощью инструмента, который помещается в просвет кишечника, но этот инструмент не может видеть сквозь кишечник. Такая оценка может выявить состояние просвета, а также слизистой оболочки, а также выявить наличие массовых поражений или изъязвлений, поражающих слизистую оболочку.Например, эндоскопическая оценка хорошо показывает, что просвет сужен и что эндоскоп не может пройти дальше.

Ультразвук обеспечивает трансмуральную оценку кишечника. Не требуя контрастного вещества или облучения, ультразвук позволяет визуализировать всю стенку кишечника от поверхности слизистой оболочки до серозной оболочки. Он позволяет измерить толщину стенки кишечника как наиболее чувствительный признак воспалительной активности. Он также показывает люминальную аппозицию, если она присутствует, и позволяет добавить цветную допплеровскую визуализацию, чтобы показать степень васкуляризации кишечника как отражение воспалительной активности (рисунок).Важно отметить, что УЗИ также показывает состояние периэнтеральных тканей, таких как мягкие ткани, окружающие кишечник. Таким образом, эндоскопия и УЗИ ищут один и тот же тип информации, но не смотрят на одни и те же вещи.

G&H   Как УЗИ может помочь отличить болезнь Крона от язвенного колита?

SW  Существует длинный список признаков, характерных для болезни Крона, и более короткий список признаков, более характерных для язвенного колита.Язвенный колит — это заболевание толстой кишки, тогда как болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Во время ультразвуковой оценки исследуются многочисленные признаки, в том числе распределение воспаления толстой кишки, толщина стенки кишки, объем кровоснабжения, наблюдаемый при обычной цветной допплерографии, а также состояние околокишечной жировой клетчатки и лимфатических узлов.

Сказав это, нет никаких сомнений в том, что между заболеваниями существует совпадение, особенно когда у пациентов наблюдается острый эпизод воспаления в толстой кишке.Таким образом, хотя у нас есть хорошие критерии для анализа, они не всегда правильны. Можно предположить, что у пациента язвенный колит, и ему удаляют толстую кишку и создают J-образный карман, но спустя годы диагноз может измениться с язвенного колита на болезнь Крона. Диагноз является лишь предположительным. Если у человека 10 или 15 лет спустя вторичный диагноз болезни Крона, неизвестно, всегда ли у него была болезнь Крона, несмотря на полезную информацию о том, что визуализация, такая как ультразвук, может способствовать воспалению.

G&H  Как можно использовать ультразвук для оценки ответа на терапию?

SW  Некоторые клиницисты придерживаются методичного подхода к уходу за своими пациентами и следуют расписанию. Когда пациенты больны и недавно назначены на лечение, они могут вернуться через 6 или 12 недель для оценки активности своего заболевания. Люди, не реагирующие на лекарства, демонстрируют такой же уровень активности заболевания или хуже, в отличие от пациентов, которые реагируют на свои лекарства. В дополнение к тому, что мы спрашиваем пациентов, как они себя чувствуют и каковы их симптомы, мы объективно смотрим на пациентов, например, на толщину их стенок кишечника, воспалительный жир и объем кровотока.Затем мы можем практически построить график изменения числа пациентов, которые ответили на лечение. Эти пациенты могут пройти путь от очень тяжелого заболевания при визуализации до, после нескольких лет успешной биологической терапии, сканирования, которые могут почти вернуться к норме.

G&H   Какова роль УЗИ в выявлении послеоперационного рецидива?

SW  По этому вопросу было опубликовано несколько статей. Ультразвук очень хорош для обнаружения послеоперационного рецидива, так же как и для обнаружения нового заболевания.Когда пациент подвергается успешной хирургической резекции, очень часто пациент возвращается для исходного послеоперационного сканирования через 3–6 месяцев. Это может быть пациент, перенесший операцию без осложнений, состояние которого улучшается, и он может вернуться или не вернуться к своим лекарствам. На базовом сканировании мы смотрим, есть ли у пациента нормальные результаты или есть ли рецидив заболевания. Болезнь имеет очень сильную склонность к рецидиву прямо в месте анастомоза, где была проведена операция; болезнь не возвращается в случайном месте.Таким образом, мы знаем, где искать.

G&H   Чем УЗИ отличается от МР- или КТ-энтерографии?

SW  В моей больнице часто проводят МР-энтерографию, а в последние 5–7 лет в меньшем количестве проводят КТ-энтерографию из-за проблем с радиацией. В моей собственной практике есть обстоятельства, при которых я думаю, что использование МР-энтерографии может быть полезным. Тем не менее, я страстный сторонник УЗИ, и, на мой взгляд, это необычная ситуация, когда человеку не идет на пользу прохождение этого теста.Я вообще предпочитаю УЗИ. Хотя МР-энтерография — очень хороший тест, она намного дороже и не так нравится пациентам, как УЗИ. МР-энтерография также более неудобна, чем УЗИ. Некоторые врачи используют только МР-энтерографию и считают ее золотым стандартом, но я не согласен. Я думаю, что УЗИ работает исключительно хорошо по сравнению с МР-энтерографией, особенно учитывая их стоимость.

Врачам также нравятся результаты, которые можно получить с помощью УЗИ, и его использование при ВЗК увеличилось.Когда я пришел в свою больницу, УЗИ не использовалось для осмотра кишечника. Сейчас, 10 лет спустя, отделение радиологии чрезвычайно занято проведением ультразвуковых исследований у пациентов с ВЗК и получает направления от сотен врачей не только из Калгари, но и со всей южной половины провинции.

G&H Какие пациенты с ВЗК являются идеальными кандидатами для вышеупомянутых применений ультразвука?

SW  Нет никаких сомнений в том, что худощавые люди лучше подходят для УЗИ, а полные люди часто хорошо сканируются с помощью КТ и МР-энтерографии без какой-либо существенной разницы.Изредка может возникнуть борьба с применением УЗИ у крупных пациентов, а в Северной Америке наблюдается эпидемия ожирения. Хотя пациенты с ВЗК не так страдают ожирением, как население в целом, они могут набирать вес при приеме биологических препаратов, а также при улучшении симптомов и улучшении самочувствия. Сказав это, довольно необычно, что хорошее ультразвуковое сканирование невозможно.

G&H  Как контрастное вещество может улучшить ультразвуковое исследование?

SW  Как уже говорилось, активность заболевания можно оценить, взглянув на толщину стенки кишечника, воспалительный жир, лимфатические узлы и кровоток, наблюдаемые на цветной допплеровской визуализации.Добавление инъекции контраста позволяет более объективно измерить активность заболевания. Контраст вводится внутривенно в руку пациента, и с помощью программного обеспечения измеряется контрастность кишечника. Например, контрастное вещество можно использовать для численного измерения тяжелого активного заболевания пациента при первом посещении. Когда последующее сканирование проводится позже, врачу не нужно полагаться на свои субъективные ощущения о том, улучшается состояние пациента или нет; можно количественно оценить и измерить, действительно ли состояние пациента улучшается.В настоящее время большое внимание уделяется данным и объективным измерениям в диагностической визуализации.  

G&H   Существуют ли какие-либо недостатки или риски при использовании ультразвука при ВЗК?

SW  Риски любого вида ультразвукового исследования практически ничтожны. Это очень безопасное сканирование. Одним из недостатков является то, что не всегда возможно получить хорошее обследование. Однако это происходит лишь в редких случаях, и КТ и МРТ также не всегда дают хорошее исследование.Например, MR очень уязвим к артефактам движения; таким образом, дыхание, перистальтика и движения пациента могут нарушить МРТ. КТ более долговечна, чем МРТ, с точки зрения возникновения этих осложнений, но КТ также связана с проблемами радиации у пациентов.

G&H  Появились ли какие-либо недавние достижения или новые методы, связанные с использованием ультразвука у пациентов с ВЗК?

SW  Стриктуры и кишечная непроходимость являются частыми осложнениями болезни Крона.Когда у пациента появляются симптомы стриктуры (вздутие живота, рвота, боль в животе), клиницист хочет знать, есть ли стриктура и является ли она воспалительной, в каком случае кишечник может отреагировать на лекарства, или это хроническое заболевание (т.е. , связанные с мускулизацией или фиброзом кишечника), в этом случае медикаментозное лечение не поможет; стриктура должна быть удалена хирургическим путем. Когда пациент приходит на МР-энтерографию или УЗИ с симптомами, указывающими на стриктуру кишечника, очень важно определить, является ли стриктура воспалительной или хронической.Ультразвуковой метод эластографии можно использовать для определения жесткости стриктуры. Кроме того, ультразвуковое исследование с контрастным усилением можно использовать для определения объема кровоснабжения стриктурной петли кишечника. Мои коллеги и я обнаружили и опубликовали, что очень жесткая кишка обычно не воспаляется, поэтому нет смысла лечить ее медикаментозно; это не улучшится. Его вполне можно было бы удалить. Однако, если кишечник мягкий и воспаленный, пациенту следует назначить агрессивную медикаментозную терапию, чтобы посмотреть, отреагирует ли кишечник и улучшится ли он.

G&H  Каковы будущие направления использования ультразвука у пациентов с ВЗК?

SW  Будущие направления использования ультразвука при ВЗК будут включать традиционную полутоновую и цветную допплеровскую визуализацию с усовершенствованными биомаркерами ультразвукового исследования с контрастным усилением и эластографии сдвиговой волны. Способность неинвазивно выявить заболевание и предсказать ответ на терапию бесценна. Как уже говорилось, ультразвук безопасен и обеспечивает отличные диагностические возможности в высокодоступной и конкурентоспособной по цене методике.

Раскрытие информации

Доктор Уилсон не имеет соответствующих конфликтов интересов, которые необходимо раскрыть.

Рекомендуемая литература

Барр Р.Г., Уилсон С.Р., Лищик А. и соавт. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением — современное состояние в Северной Америке: информационный документ Общества радиологов по ультразвуку [опубликовано в Интернете 19 сентября 2020 г.]. УЗИ Q . doi:10.1097/RUQ.0000000000000515.

Калабрезе Э., Маасер С., Зорзи Ф. и др.УЗИ кишечника в лечении болезни Крона. Обзор с рекомендациями международной группы экспертов. Воспаление кишечника Dis . 2016;22(5):1168-1183.

Лу С., Гуй С., Чен В., Фунг Т., Новак К., Уилсон С.Р. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны и усиление контраста: эффективные биомаркеры при стриктурах болезни Крона. Воспаление кишечника Dis . 2017;23(3):421-430.

Лу С., Меррилл С., Медельин А., Новак К., Уилсон С.Р. Современное ультразвуковое исследование кишечника: УЗИ в оттенках серого и допплерография, усиление контраста и эластография при болезни Крона. J УЗИ Мед . 2019;38(2):271-288.

Maaser C, Petersen F, Helwig U и др.; Немецкая исследовательская группа IBD и Исследовательская группа TRUST&UC. Ультразвуковое исследование кишечника для мониторинга терапевтического ответа у пациентов с язвенным колитом: результаты исследования TRUST&UC. Гут . 2020;69(9):1629-1636.

Новак К.Л., Уилсон С.Р. Роль УЗИ в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Семин Рентгенол . 2013;48(3):224-233.

Сагами С., Кобаяши Т., Айхара К. и др.Трансперинеальное УЗИ предсказывает эндоскопическое и гистологическое заживление язвенного колита. Алимент Фармакол Тер . 2020;51(12):1373-1383.

Необычные причины острой боли в животе – иллюстрированное эссе

ВВЕДЕНИЕ

Острая боль в животе — очень распространенный клинический сценарий, требующий рентгенологического исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) было наиболее предпочтительным исследованием первой линии, которое действительно помогает диагностировать некоторые из распространенных причин. Однако иногда основной болезненный процесс, вызывающий боль, гораздо сложнее, чем предполагалось.Когда УЗИ/обычная рентгенограмма неинформативна или сомнительна, требуется высокая степень подозрения, чтобы заподозрить необычную причину и предложить дальнейшее исследование с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (CECT). Магнитно-резонансная томография (МРТ) часто помогает в решении проблем.

В этой статье мы представляем список таких относительно редких состояний, которые требуют оптимальной корреляции с имеющимся клиническим анамнезом, знаний для поиска альтернативной причины и тщательного изучения изображений поперечного сечения, что, в свою очередь, отражается на точности диагностики.

Сальниковый аппендицит

Больная 50-ти лет поступила с острым началом боли в животе, локализованной в правой поясничной области. Проведенное высокочастотное УЗИ показало четко очерченное округлое, несжимаемое, гиперэхогенное поражение, окруженное гипоэхогенным краем (рис. 1а). Мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) показала овоидное поражение с плотностью жира, прилегающее к толстой кишке, с тонким гиперплотным ободком, окружающими воспалительными жировыми тяжами и прилегающим утолщением брюшины. Была отмечена центральная гиперплотная точка, представляющая тромбированный сосуд (рис. 1b и c).

Рисунок 1: Случай 1: 50-летняя пациентка с острым началом боли в животе, локализованной в правой поясничной области, была диагностирована сальниковым аппендицитом. (а) Высокочастотное ультразвуковое изображение показывает четко очерченное округлое, несжимаемое, гиперэхогенное образование, окруженное гипоэхогенным краем (белая стрелка). (b) На аксиальном изображении показано овоидное поражение с плотностью жира, прилегающее к толстой кишке, с тонким гиперплотным ободком, окружающими воспалительными жировыми тяжами и прилегающим утолщением брюшины.Отмечена центральная гиперплотная точка, представляющая тромбированный сосуд (белые стрелки). (c) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии с переформатированием коронарных артерий показывает овоидное поражение с плотностью жира, прилегающее к толстой кишке, с тонким гиперплотным ободком, окружающими воспалительными жировыми тяжами и прилегающим утолщением брюшины. Отмечена центральная гиперденсивная точка, представляющая тромбированный сосуд (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Сальниковый аппендицит — редкий самокупирующийся ишемически-воспалительный процесс с вовлечением сальникового отростка толстой кишки.Сальниковые придатки представляют собой небольшие жировые выпячивания на серозной поверхности толстой кишки и преимущественно сосредоточены вокруг ректо-сигмовидной области, за которой следуют илеоцекальное соединение, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка в порядке убывания частоты. Это состояние обычно поражает пациентов в возрасте от второго до пятого десятилетия жизни, чаще женщин и людей с ожирением, вероятно, из-за больших придатков.

Клинически пациенты обращаются с острой болью в животе.Клинически он практически неотличим от острого аппендицита и дивертикулита (в зависимости от локализации). Предполагается, что патогенез связан с перекрутом большого сальникового придатка на ножке или спонтанным тромбозом венозного оттока, что приводит к ишемии и некрозу и связанному с ним вторичному воспалению [2].

На УЗИ наблюдается округлое, несжимаемое, гиперэхогенное образование без внутренней васкуляризации с гипоэхогенным периферическим краем.[3] На КТ визуализируется овоидное поражение с затуханием жира, прилегающее к толстой кишке, обычно диаметром 1–4 см [34] с тонким ободком высокой плотности [56] с окружающими воспалительными жировыми тяжами и гиперплотной центральной точкой, представляющей тромбированный сосуд. ножка.[4]

На КТ овальный периколонический жировой узелок с гиперплотным кольцом и окружающим воспалением с точкой в ​​центре является диагностическим признаком сальникового аппендицита.

Инфаркт сальника

40-летний мужчина средних лет обратился с острым началом боли в животе в правом подреберье. УЗИ было сомнительным, поэтому была выполнена КТ. Корональные переформатированные изображения показали неоднородную область тяжей сальникового жира с плотным ореолом и завихрениями сальниковых сосудов между передней брюшной стенкой и толстой кишкой (рис. 2а и б).

Рисунок 2: Случай 2: 40-летний мужчина средних лет с острым началом боли в животе в правом подреберье был диагностирован инфаркт сальника. (а) Аксиальное изображение показывает неоднородную область тяжей сальникового жира с плотным ореолом и завихрением сальниковых сосудов между передней брюшной стенкой и толстой кишкой (белые стрелки). (b) Корональное переформатированное изображение мультидетекторной компьютерной томографии показывает неоднородную область тяжей сальникового жира с плотным ореолом и закручиванием сальниковых сосудов между передней брюшной стенкой и толстой кишкой (белые стрелки).

Экспорт в PPT

Инфаркт сальника является редкой причиной боли в животе, которая обычно локализуется в правом верхнем или центральном квадранте [5]. Это происходит в результате нарушения артериального кровоснабжения сальника, часто из-за перекрута правых сальниковых сосудов (более чем в 90% случаев) и связанного с этим сосудистого нарушения. Это обычно встречается у здоровых людей, таких как спортсмены, из-за низкого сальникового кровотока. Сальник может инфарктироваться без перекрута, и это называется первичным идиопатическим сегментарным инфарктом.[6] Другими факторами риска являются постабдоминальные операции, тупая травма живота и, в редких случаях, тромбоз верхней брыжеечной артерии (ВМА), в этом случае он локализуется в месте первоначального инсульта. Диагноз ставится после исключения аппендицита или дивертикулита. Это самоизлечивающееся состояние, имеющее неспецифическую клиническую картину и обычно лечится консервативно.

На УЗИ видна фокальная гиперэхогенная область, неподвижная и не поддающаяся сдавливанию, ограниченная жировой клетчаткой сальника с болезненностью при постепенной компрессии.На КТ отмечается неоднородная фокальная область жировых тяжей с гиперплотным периферическим ореолом и закручиванием сальниковых сосудов.[7] Обычно он больше 5 см, что помогает отличить его от сальникового аппендицита.[5]

На КТ неоднородное жировое образование с гиперплотными прожилками, расположенное между передней брюшной стенкой и толстой кишкой, является диагностическим признаком этого состояния.

Брыжеечный панникулит

Больной 45 лет обратился с жалобами на неопределенные боли в верхней части живота, которые сохранялись в течение 3 месяцев.У пациента не было другой значимой медицинской или хирургической истории.

УЗИ не показало значительных отклонений. Была предложена КТЭ, которая показала повышенное ослабление брыжейки тощей кишки с появлением симптома «туманной брыжейки». Также были отмечены мезентериальные сосуды и узлы с периферическим жировым ореолом (рис. 3а и б).

Рисунок 3: Случай 3: пациенту 45 лет с неясной болью в верхней части живота, которая сохранялась в течение 3 месяцев, был поставлен диагноз мезентериальный панникулит.(а) Изображение компьютерной томографии с контрастным усилением в осевом направлении показывает повышенное ослабление брыжейки тощей кишки, вызывающее симптом «туманной брыжейки». Также видны мезентериальные сосуды и узлы с периферическим жировым ореолом (белые стрелки). (b) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии с переформатированием коронарных артерий показывает повышенное затухание брыжейки тощей кишки, вызывающее симптом туманной брыжейки. Также обратите внимание на мезентериальные сосуды и узлы с периферическим жировым ореолом (белые стрелки).

Экспорт в PPT

Склерозирующий мезентерит/мезентериальный панникулит — редкое комплексное воспалительное заболевание брыжейки неизвестной этиологии.Это имеет большее пристрастие к пожилым мужчинам в их шестом или седьмом десятилетии. Большинство пациентов не имеют симптомов, но могут проявляться неспецифической болью в животе, изменением характера стула, потерей веса и иногда периодической частичной непроходимостью кишечника. Болезненность живота и пальпируемое образование можно увидеть при абдоминальном обследовании.[9] Часто это изолированное состояние, но оно может быть связано с другими состояниями, такими как лимфома, карцинома желудка, недавно перенесенная абдоминальная операция, системное воспалительное состояние и другие аутоиммунные состояния.[10]

В основном поражается центральная брыжейка тонкой кишки или корень брыжейки. Брыжейка сигмовидной кишки и сальник также могут быть вовлечены иногда.

При визуализации УЗИ демонстрируют искривление корня брыжейки с пониженной эхогенностью и выраженным масс-эффектом. Ореол щажения вокруг сосудов также можно рассматривать как область гиперэхогенного жира.[11] На КТ наблюдается четко очерченное или нечетко очерченное объемообразное образование, ограниченное брыжейкой с окружающим затуханием по типу матового стекла, также известное как симптом «туманной брыжейки» с тонкой псевдокапсулой.[8] Проходящие брыжеечные сосуды и узелки мягких тканей имеют сохранный жировой ореол, также называемый признаком «жирового кольца». В области могут присутствовать точечные или грубые кальцинаты, а также небольшие субсантиметровые лимфатические узлы.

Лечение часто носит поддерживающий характер, так как болезнь обычно проходит сама по себе. В тяжелых случаях могут быть эффективны кортикостероиды и тамоксифен.

На КТ фиброзно-жировое образование брыжейки, покрывающее брыжеечные сосуды с сохраненным жировым ореолом вокруг сосудов с субсантиметровым лимфатическим узлом, является диагностическим признаком мезентериального панникулита.

Острый тромбоз верхней брыжеечной вены с распространением на воротную вену

Медицинская сестра 23-х лет поступила в отделение неотложной помощи с острым приступом позывов на рвоту, тошнотой, неукротимой рвотой и сильными болями в эпигастрии. Никакой другой значимой истории прошлого выявлено не было. Предварительное УЗИ выявило эхогенный внутрипросветный тромб в верхней брыжеечной вене (ВБВ) [рис. 4а и б]. Выполнена контрастная КТ, которая показала внутрипросветные дефекты наполнения, свидетельствующие об остром тромбозе ВБВ с распространением на воротную вену и ее ветви.Было отмечено легкое утолщение стенки кишечника и гипоконтрастирование [рис. 4c и d].

Рисунок 4: Случай 4: 23-летняя медсестра поступила в отделение неотложной помощи с острым приступом позывов на рвоту, тошнотой, неукротимой рвотой и сильными болями в эпигастрии. У нее диагностирован острый тромбоз верхней брыжеечной вены с распространением на воротную вену. (а) Изображение в градациях серого показывает эхогенный внутрипросветный тромб в верхней брыжеечной вене с распространением на воротную вену (белая стрелка).(b) Цветное дуплексное изображение показывает эхогенный внутрипросветный тромб в верхней брыжеечной вене с распространением на воротную вену (белые стрелки). (c) На компьютерной томограмме с контрастным усилением в осевом направлении видны внутрипросветные дефекты наполнения, свидетельствующие об остром тромбозе верхней брыжеечной вены с распространением на воротную вену и ее ветви (белая стрелка). Также отмечают умеренное утолщение стенки кишечника, дилатацию и гипоконсистенцию. (d) Мультидетекторная компьютерная томография с переформатированием коронарных артерий показывает внутрипросветные дефекты наполнения, свидетельствующие об остром тромбозе верхней брыжеечной вены с распространением на воротную вену и ее ветви (белая стрелка).Также отмечают умеренное утолщение стенки кишечника, дилатацию и гипоконсистенцию.

Экспорт в PPT

Острый тромбоз ВБВ является относительно редкой причиной ишемии кишечника, на которую приходится лишь 5–15% всех случаев [12]. Спонтанный тромбоз внутренних вен без каких-либо предрасполагающих факторов называется первичным тромбозом брыжеечных вен, на долю которого приходится 20–40% случаев [13]. Пациенты с известными заболеваниями или предрасполагающими факторами, такими как панкреатит, состояния гиперкоагуляции, цирроз печени или хирургическое вмешательство, называются случаями вторичного мезентериального венозного тромбоза, который составляет большинство случаев.

Пациенты обычно обращаются с острой коликообразной болью в животе, которая не соответствует физикальным данным, вздутием живота, тошнотой, рвотой и запорами, с кровавым поносом или без него. Диффузная, прерывистая боль в животе может длиться от нескольких дней до нескольких недель.[14] Несмотря на полный тромбоз ВБВ, некроз тонкой кишки возникает нечасто, вероятно, из-за постоянного артериального кровоснабжения и некоторого венозного оттока через коллатерали [12]. Прогрессирование ишемии в конечном итоге приводит к некрозу стенки кишки, перфорации, сепсису и шоку.Неспецифические признаки и симптомы могут задержать постановку диагноза, способствуя неблагоприятному клиническому исходу. Высокая заболеваемость и смертность создают важную роль визуализации в раннем выявлении.

Простые рентгенограммы демонстрируют неспецифическую картину кишечной непроходимости с расширенными, заполненными жидкостью петлями кишечника. Иногда можно увидеть отпечатки пальцев, разделение петель кишечника из-за утолщения брыжейки, пневматоз кишечника и газ в брыжейке или портальной вене, что указывает на позднюю стадию заболевания.[15] УЗИ с цветной допплерографией является неинвазивным и недорогим методом и обычно выявляет внутрипросветный тромб, утолщенную стенку кишки, свободную внутрибрюшинную жидкость. Сообщается, что в США чувствительность составляет примерно 70%.[13]

КТ

— наиболее точный метод с превосходной чувствительностью до 90%.[15] Наиболее частым проявлением ишемии кишечника является утолщение стенки кишечника. Утолщенная стенка кишечника может казаться гиперплотной, что может быть связано с интрамуральным венозным набуханием и кровоизлиянием. Портомезентериальный венозный тромбоз виден как четко очерченные внутрипросветные дефекты наполнения с низким центральным затуханием, окруженные усиливающими ободок венозными стенками.[16] Другими дополнительными симптомами являются дилатация кишечника, отсутствие или плохое контрастирование стенки кишечника и реже пневматоз кишечника. Появление мезентериального или портального венозного газа свидетельствует о расслоении интрамурального газа в венозную систему. Также может быть виден свободный внутрибрюшинный воздух из-за перфорации пораженного инфарктом сегмента кишечника.

Триада дефекта наполнения с низким затуханием в ВБВ, утолщение стенки тонкой кишки и наличие перитонеальной жидкости являются индикаторами надвигающегося инфаркта кишечника Внутрипросветный тромб в ВБВ с утолщением стенки кишки является диагностическим признаком.

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Мужчина 55 лет доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на острое начало коликообразных болей в животе, рвоту и вздутие живота. У пациента была длительная история боли в верхнем квадранте более 3 лет, из-за которой он периодически принимал лекарства.

Было выполнено сканирование

CECT, которое также выявило пневмомобильию с воздухом в просвете желчного пузыря [Рисунок 5a]. Виден свищевой ход из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку – холецистоэнтеральный свищ.Отмечается значительное расширение петель тонкой кишки. В дистальном просвете тощей кишки было отмечено четко очерченное неконтрастное гиперденсивное (HU 100–140) поражение размером 45 мм × 16 мм с окружающей гиподенсивностью [рис. 5b, коронарное преобразование] с проксимальным расширением петель кишечника. Отмечается очаговая переходная дилатация в месте непроходимости с утолщением окружающей стенки кишки.

Рисунок 5: Случай 5. Мужчина 55 лет, доставленный в отделение неотложной помощи с жалобами на острое начало коликообразных болей в животе, рвоту и вздутие живота, был диагностирован желчнокаменная непроходимость кишечника.(а) Аксиальное изображение компьютерной томографии с контрастным усилением показывает пневмомобилию-воздух во внутрипеченочных желчных корешках (белая стрелка). (b) Коронарное переформатированное изображение компьютерной томографии показывает большой конкремент в дистальном просвете тощей кишки, вызывающий проксимальную обструкцию (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Желчнокаменная непроходимость кишечника является редкой причиной механической тонкокишечной непроходимости. Это происходит, когда желчный камень проходит в просвет тонкой кишки и ударяется, вызывая механическую непроходимость.Однако у пожилых людей на его долю приходится до 25% неущемленной кишечной непроходимости. Женщины болеют чаще, что объясняется более высокой заболеваемостью желчнокаменной болезнью.[17]

Пациенты обычно обращаются на фоне длительной рецидивирующей боли в правом верхнем квадранте в соответствии с повторяющимися воспалительными явлениями. [18] Острая картина представляет собой непроходимость тонкой кишки с коликообразными болями в животе, вздутием живота и рвотой.

Повторяющиеся приступы холецистита приводят к сращению желчного пузыря с тонкой кишкой (обычно двенадцатиперстной кишкой) с возможным образованием свищей (холецистоэнтеральные свищи) и выходом желчных камней в просвет кишки.Считается, что наиболее частым местом проникновения эрозии является двенадцатиперстная кишка. Местом непроходимости обычно является терминальный отдел подвздошной кишки, поскольку это самая узкая часть тонкой кишки.[17]

Рентгенологические признаки на обычном снимке состоят из пневмомобилии, тонкокишечной непроходимости и камней в желчном пузыре, обычно в правой подвздошной ямке (описывается как триада Ригглера). Проявления триады Ригглера лучше видны на компьютерной томографии. Часто наблюдается выпячивание кишечника непосредственно перед точкой перехода.Размер, количество камней и их морфология (цилиндрическая или граненая) могут быть изображены в деталях, и это играет роль в прогнозе.[1920] Кроме того, часто видно место свища. Наличие свободной жидкости, свободного газа, газа в портальной вене или пристеночного газа является признаком более запущенного заболевания и худшего прогноза. КТ позволяет с большей точностью поставить правильный диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости [21]. Информация, полученная на КТ, используется для постановки быстрого диагноза и помогает решить, какое лечение может быть наиболее эффективным: хирургическое или консервативное.[22] Хирургия является окончательной, с удалением камня (энтеролитотомия) и восстановлением фистулы, сопровождаемой холецистэктомией.

На КТ механическая тонкокишечная непроходимость из-за вколоченных желчных камней в кишечнике является диагностическим признаком желчнокаменной кишечной непроходимости.

Острый тромбоз верхней брыжеечной артерии

Пожилой джентльмен 76 лет, заядлый курильщик с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, поступил в приемное отделение с жалобами на сильные боли в животе, вздутие живота, рвоту.Экстренное УЗИ выявило газовое вздутие петель кишечника, асцита нет. CECT была назначена в экстренном порядке, которая выявила внутрипросветный тромб, вызвавший полную окклюзию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [рис. 6a]. Отмечались расширенные петли тонкой кишки с неконтрастирующими сегментами стенки кишки. Внутристеночный газ, указывающий на пневматоз кишечника [рис. 6b], также был отмечен как следствие тяжелой ишемии кишечника.

Рисунок 6: Случай 6. Пожилой джентльмен 76 лет, хронический курильщик с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на сильные боли в животе, вздутие живота, рвоту, у него диагностирован острый тромбоз брыжеечной артерии.(а) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии в сагиттальном переформатировании показывает полную окклюзию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии тромбом (белая стрелка). (б) Изображение компьютерной томографии с контрастным усилением в осевом направлении показывает неконтрастную стенку кишки с интрамуральным газом – осложнение ишемии кишечника, ведущее к пневматозу кишечника (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Острая окклюзия ВМА может привести к острой мезентериальной ишемии, которая может быть опасным для жизни событием, поскольку большая часть тонкой и правой ободочной кишки снабжается ВМА.Это относительно редкое заболевание, поражающее пожилых пациентов с другими сопутствующими заболеваниями. Клиническая картина вариабельна и неспецифична, диагноз часто ставится с задержкой.

Начало симптомов обычно острое и состоит из сильной боли в животе, которая непропорциональна результатам физикального обследования.[23]

Причастными причинами являются[2324] острая эмболическая артериальная окклюзия в ~50%, острый тромбоз, наложенный на ранее существовавший атеросклероз в ~30%, расслоение аорты с вовлечением ВБА и медленным течением.Предрасполагающими факторами риска являются сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и окклюзия периферических артерий [25].

При острой мезентериальной ишемии УЗИ часто дает отрицательный результат из-за растяжения петель кишечника. Однако цветовая допплерография брыжеечного кровообращения у опытного оператора УЗИ может выявить или, по крайней мере, заподозрить сосудистую патологию.[26] При подозрении на острую окклюзионную мезентериальную ишемию методом выбора является двухфазная КТ с многоплоскостной реконструкцией.[27] КТ-ангиография более специфична и часто выявляет место эмболической окклюзии как центральный дефект наполнения внутри ВБА или может показать резкое место, где артерия не затемнена, с плохими или отсутствующими коллатералями. КТ может выявить дилатацию и утолщение стенки кишечника, а также асцит и отек брыжейки на ранних стадиях, тогда как пневматоз, пневмоперитонеум и внутрисосудистый газ видны на более поздних стадиях. В случаях эмболической окклюзии в других органах брюшной полости, таких как почки, могут быть признаки инфаркта.

Внутрипросветный тромб внутри ВБА с сопутствующим расширением кишечника, утолщением стенки и гипоконтрастированием является диагностическим признаком.

Дермоидная киста правого яичника с перекрутом

28-летняя недавно вышедшая замуж женщина обратилась с острым приступом мучительной боли в правом нижнем квадранте. У нее не было связанной рвоты, лихорадки, вздутия или кровотечения во влагалище. УЗИ показало четко очерченное эхогенное солидное образование в правом придатке, простирающееся до средней линии без видимой внутренней сосудистой системы (рис. 7а и б).Дальнейшие МРТ-T1-взвешенные аксиальные, T2-взвешенные сагиттальные и SPectral Attenuated Inversion Recovery (T2 с подавлением жира) показали четко очерченное дольчатое образование с интенсивностью жира и кальцифицирующими очагами, возникающими из правого яичника, что свидетельствует о дермоидной кисте. Визуализированный правый яичник показал множественные мелкие фолликулы по периферии. Перекрут ножки со смещением массы кпереди был оценен [рис. 7c-e] с умеренным количеством свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Рисунок 7: Случай 7: 28-летняя недавно вышедшая замуж женщина поступила с острым приступом мучительной боли в правом нижнем квадранте.У нее не было сопутствующей рвоты, лихорадки, вздутия живота или кровотечения из влагалища, у нее была диагностирована дермоидная киста правого яичника с перекрутом. (а) Ультразвуковое изображение в оттенках серого показывает четко очерченное эхогенное солидное образование в правом придатке (белая стрелка). (b) Ультразвуковое изображение в цветном допплеровском режиме не показывает явных внутренних сосудов (белая стрелка). (c) Т1-взвешенное аксиальное магнитно-резонансное изображение показывает четко очерченное дольчатое образование с интенсивностью жира и кальцифицирующими очагами, исходящими из правого яичника (белая стрелка). (d) Т2-взвешенная сагиттальная магнитно-резонансная томография показывает четко очерченную дольчатую массу придатков с интенсивностью жира и очагами кальцификации с множественными маленькими фолликулами на периферии.Наблюдается перекрут ножки со смещением массы кпереди (белая стрелка) при умеренном количестве жидкости в дугласовом пространстве. (e) Аксиальное спектральное изображение восстановления ослабленной инверсии (с подавлением T2) показывает подавление сигнала в области поражения правого яичника (короткая белая стрелка) и наличие жидкости в дугласовом пространстве (длинная стрелка).

Экспорт в PPT

При перекруте яичника ипсилатеральная фаллопиева труба перекручивается с сосудистой ножкой, что приводит к сосудистой недостаточности. Перекрут придатков является хорошо известным, но редко встречающимся клиническим состоянием, и пациенты часто обращаются с болью в животе, которая может имитировать острый живот.Перекрут придатков следует учитывать при обнаружении новообразования яичника в соответствующих клинических условиях. Из различных новообразований яичников наиболее частой причиной перекрута придатков считается доброкачественная кистозная тератома, встречающаяся в 3,5–16,1% случаев.

УЗИ

обычно является первым обследованием, проводимым в условиях неотложной помощи. Сонографические признаки включают увеличенный гипо- или гиперэхогенный яичник со смещенными периферически фолликулами.

При цветном допплеровском исследовании можно увидеть слабый или отсутствующий внутрияичниковый венозный кровоток (часто), отсутствие артериального кровотока (реже) и отсутствие или обратный диастолический кровоток.Другие признаки включают отсутствие жидкости в малом тазу (более чем в 80% случаев) и симптом «водоворота» скрученной сосудистой ножки. Часто можно обнаружить основное поражение яичников. Матка может быть слегка отклонена в сторону искривленного яичника; Нормальная васкуляризация не исключает прерывистого перекрута, так как нормальный допплеровский поток может быть обнаружен из-за двойного кровоснабжения как яичниковой, так и маточной артерий.[28]

Хотя ультразвуковое исследование и цветная допплерография, как сообщается, полезны для выявления перекрута придатков, КТ и МРТ также могут быть полезны для постановки предоперационного диагноза перекрута придатков, особенно в подострых случаях.[29]

Объемный яичник с периферически расположенными фолликулами с отсутствием цветового потока на допплеровских изображениях должен вызвать подозрение на перекрут яичника. Диагностическим является признак «водоворота» (перекрученная сосудистая ножка).

Возможная причина заворота тонкой кишки с сопутствующей лимфагиомой

5-летний мальчик обратился с жалобами на прогрессирующую боль в животе в течение 2 дней, сопровождавшуюся легким вздутием живота и двумя приступами рвоты. У него был подобный эпизод 1 год назад, но он прошел сам по себе.Других соответствующих расследований не проводилось.

При УЗИ на рис. 8a–c было замечено заполненное жидкостью многокамерное образование в малом тазу с тонкими перегородками, связанными с ним расширенными петлями тонкой кишки и усиленной перистальтикой. При цветном допплеровском картировании был отмечен признак «водоворота», что вызвало сильное подозрение на заворот средней кишки (рис. 9а и б). На МСКТ многокамерное кистозное поражение с тонкими перегородками с характерным признаком «водоворота» было видно на рисунке 10a–c.

Рисунок 8: Случай 8: 5-летний мальчик поступил с жалобами на прогрессирующую боль в животе в течение 2 дней, связанную с легким вздутием живота и двумя эпизодами рвоты, и у него был диагностирован заворот тонкой кишки с сопутствующей лимфангиомой, возможной причиной.(а) Аксиальное ультразвуковое изображение в градациях серого показывает заполненное жидкостью многокамерное образование в малом тазу с тонкими перегородками (белая стрелка). (b) Осевое ультразвуковое изображение в градациях серого показывает расширенные петли тонкой кишки (белая стрелка). (c) Цветное дуплексное ультразвуковое изображение показывает типичный признак водоворота, который вызывает сильное подозрение на заворот средней кишки (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Рисунок 9: Случай 9: 5-летний мальчик поступил с жалобами на прогрессирующую боль в животе в течение 2 дней, связанную с легким вздутием живота и двумя эпизодами рвоты, и у него был диагностирован заворот тонкой кишки с сопутствующей лимфангиомой, возможной причиной.(а) Мультидетекторная компьютерная томография с переформатированием коронарных артерий показывает многоочаговое образование с затуханием жидкости и тонкими перегородками (белая стрелка). (b) На аксиальном изображении компьютерной томографии с контрастным усилением показано многоочаговое поражение с затуханием жидкости и тонкими перегородками (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Рисунок 10: Случай 10: 5-летний мальчик поступил с жалобами на прогрессирующую боль в животе в течение 2 дней, связанную с легким вздутием живота и двумя эпизодами рвоты, и у него был диагностирован заворот тонкой кишки с сопутствующей лимфангиомой, возможной причиной.(а) На изображении аксиальной мультидетекторной компьютерной томографии виден характерный признак «водоворота» (белая стрелка). (б) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии с переформатированием в осевом направлении показывает характерный признак «водоворота» (белая стрелка). (c) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии с переформатированием в осевом направлении показывает характерный признак «водоворота» (белые стрелки).

Экспорт в PPT

Заворот тонкой кишки является редкой причиной кишечной непроходимости. Различают две категории заворота тонкой кишки. Первичный тип определяется как перекрут сегмента брыжейки тонкой кишки без признаков каких-либо предрасполагающих анатомических аномалий.Вторичный тип провоцируется лежащими в основе анатомическими аномалиями, в том числе послеоперационными спайками, мальротацией, врожденными тяжами, инвагинацией, колостомой, свищами, опухолями и дивертикулом Меккеля [30].

В нашем случае заворот тонкой кишки и непроходимость замкнутой петли были вызваны вращением брыжеечной лимфангиомы.

Лимфангиома — врожденная аномалия лимфатических сосудов, обычно встречающаяся в детской возрастной группе. Приблизительно 95% лимфангиом обнаруживают в области шеи и подмышечных впадин, а остальные 5% встречаются в средостении и брюшной полости, включая брыжейку и забрюшинное пространство.[30]

Типичным признаком мезентериальной лимфангиомы на КТ является многокамерное образование, заполненное жидкостью. МСКТ с многоплоскостной реконструкцией тонкими срезами полезна для диагностики, а также для поиска осложнений, таких как заворот, как было отмечено в нашем случае.

Существуют две теории, объясняющие взаимосвязь между заворотом тонкой кишки и лимфангиомой. Вялые и подвижные характеристики брыжеечной лимфангиомы заставляют ее вращаться, что вызывает заворот тонкой кишки. Давний или прерывистый заворот вызывает лимфатическую обструкцию, в результате чего образуются лимфатические кисты.В последнем случае обычно образуется однокамерная кистозная масса без внутренних перегородок [31–32].

В нашем случае многокамерная киста брыжейки была первичной патологией, вторично обусловившей заворот тонкой кишки.

Лимфангиома — редкое врожденное образование, которое может предрасполагать к завороту брыжейки и тонкой кишки.

Расслоение аорты

Больной 50-ти лет поступил в приемное отделение с внезапно возникшей сильной болью в грудной клетке с ощущением рвения в межлопаточной области с иррадиацией в эпигастральную область.Электрокардиограмма исключила инфаркт миокарда, и было сделано клиническое подозрение на расслоение аорты.

Была выполнена КТ аортограммы

, которая выявила острое расслоение Стэнфордского типа B [рис. 11a–c].

Рисунок 11: Случай 11: Больной 50-ти лет поступил в приемное отделение с внезапным появлением сильных болей в грудной клетке с ощущением разрывания в межлопаточной области с иррадиацией в эпигастральную область, диагностированным как расслоение аорты.(а) Изображение мультидетекторной компьютерной томографии с переформатированием коронарных артерий показывает расслоение нисходящей грудной аорты дистальнее левой подключичной артерии (белая стрелка). (b) аксиальное изображение мультидетекторной компьютерной томографии показывает расслоение нисходящей грудной аорты дистальнее левой подключичной артерии (белая стрелка). (c) мультидетекторная компьютерная томография с компьютерной томографией аортограммы показывает расслоение нисходящей грудной аорты дистальнее левой подключичной артерии (белая стрелка).

Экспорт в PPT

Острое расслоение аорты представляет собой опасное для жизни неотложное состояние и требует быстрой диагностики. Расслоение аорты определяется как разделение слоев в стенке аорты. Он начинается с разрыва интимного слоя, который затем распространяется и создает ложный просвет, заполненный кровью. Смертность по-прежнему высока, несмотря на достижения в диагностике и лечении.

Диагноз острого расслоения аорты требует высокой степени настороженности и включает в себя следующее: сбор анамнеза и физикальное обследование, визуализирующие исследования, электрокардиографию, общий анализ крови, химические исследования сыворотки и анализ сердечных маркеров.

Стэнфордская система классификации расслоений основана на необходимости хирургического вмешательства.

Расслоение

Стэнфордского типа А затрагивает восходящую грудную аорту, и лоскут рассечения может распространяться на нисходящую аорту. Расслоения типа А составляют 60-70% случаев и обычно требуют срочного хирургического вмешательства для предотвращения распространения в корень аорты, перикард или коронарные артерии. При отсутствии лечения расслоения типа А связаны со смертностью более 50% в течение 48 часов.[33]

Расслоение

Stanford типа B включает нисходящую грудную аорту дистальнее левой подключичной артерии и составляет 30-40% случаев. Лечение принимает форму медикаментозного лечения гипертонии, если нет осложнений из-за расширения диссекции, таких как ишемия органов-мишеней или постоянная боль, которые потребуют хирургического вмешательства.

Первоначальная портативная рентгенография грудной клетки у постели больного может выявить расширение средостения с сопутствующим левосторонним плевральным выпотом в случае разрыва.

Если пациент гемодинамически стабилен, может быть выполнена контрастная КТ аорты, которая покажет аорту с двойным стволом и наличием интимального лоскута. Ложный просвет может расширяться кровью и вызывать сдавление истинного просвета с окклюзией ответвлений сосудов, выходящих из истинного просвета аорты. Это также помогает определить, необходима ли гипотермическая остановка кровообращения для операции.

МРТ

является наиболее чувствительным методом диагностики расслоения аорты у гемодинамически стабильного пациента.Результаты визуализации аналогичны таковым на КТ.

Острое расслоение аорты представляет собой опасное для жизни неотложное состояние и требует быстрой диагностики. Стэнфордская классификация диссекции помогает определить необходимость оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот интересный сборник призван подчеркнуть важность понимания относительно необычных состояний, которые клинически имитируют другие распространенные причины острой боли в животе. Это также обеспечивает глубокое понимание таких состояний, дополнительно подчеркивая важность хорошего клинического анамнеза, более высокой степени подозрения в сомнительных случаях и мультимодального подхода, тем самым повышая общую точность диагностики, которая влияет на прогноз и лечение пациента в целом.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

УЗИ мошонки

Ультразвуковое исследование мошонки использует звуковые волны для получения изображения мужских яичек и окружающих тканей. Это основной метод, используемый для оценки заболеваний яичек, придатка яичка (трубочки, расположенные непосредственно рядом с яичками, в которые собирается сперма) и мошонки.Ультразвук безопасен, неинвазивен и не использует ионизирующее излучение.

Эта процедура практически не требует специальной подготовки. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье.

Что такое ультразвуковое исследование мошонки?

Ультразвуковое исследование мошонки дает изображения яичек мужчины и окружающих тканей.

Ультразвуковая визуализация — это неинвазивный медицинский тест, который помогает врачам диагностировать и лечить заболевания.Это безопасно и безболезненно. Он создает изображения внутренней части тела с помощью звуковых волн. Ультразвуковое исследование также называют сонографией. Он использует небольшой зонд, называемый преобразователем, и гель, который наносится непосредственно на кожу. Высокочастотные звуковые волны проходят от зонда через гель в тело. Зонд собирает звуки, которые отскакивают назад. Компьютер использует эти звуковые волны для создания изображения. Ультразвуковые исследования не используют радиацию (рентгеновские лучи). Так как ультразвук захватывает изображения в режиме реального времени, он может показать структуру и движение внутренних органов тела.На изображениях также может быть видно, как кровь течет по кровеносным сосудам.

начало страницы

Каковы некоторые распространенные применения процедуры?

Ультразвуковая визуализация мошонки — это основной метод визуализации, используемый для оценки заболеваний яичек, придатка яичка (трубочки, расположенные непосредственно рядом с яичками, в которые собирается сперма, вырабатываемая яичком) и мошонки.

Это исследование обычно используется для:

  • определить, является ли образование в мошонке, ощущаемое пациентом или врачом, кистозным или солидным, и его местоположение.
  • диагностируют результаты травмы области мошонки.
  • диагностируют причины боли или отека яичка, такие как воспаление или перекрут.
  • оценить причину бесплодия, например, варикоцеле.
  • ищите местонахождение неопустившегося яичка.

Внезапное появление боли в мошонке следует воспринимать очень серьезно. Распространенной причиной болей в мошонке является эпидидимит, воспаление придатка яичка. Это лечится антибиотиками.Если не лечить, это состояние может привести к абсцессу или потере притока крови к яичкам.

УЗИ часто также может обнаружить отсутствие или неопустившееся яичко. Подсчитано, что около трех процентов доношенных мальчиков имеют неопустившееся яичко. Яичко обычно мигрирует из брюшной полости вниз по короткому проходу, называемому паховым каналом, а затем занимает обычное положение в мошоночном мешке до рождения. Если яичко не находится в мошонке, оно могло остановиться в паховой области, и в этом случае его часто можно увидеть при ультразвуковом исследовании.Если яичко не покинуло брюшную полость, его можно не увидеть при УЗИ. Если яичко не обнаружено, можно проконсультироваться с урологом, чтобы решить, нужна ли дополнительная визуализация, такая как МРТ, для определения его местоположения. Если яичко находится в паховой области, оно может быть перемещено в мошонку. Если оставить в брюшной полости слишком долго, яичко может стать раковым и может потребоваться его удаление.

УЗИ позволяет определить перекрут яичка, перекручивание семенного канатика, содержащего сосуды, снабжающие яичко кровью.Перекрут яичка вызывается аномально рыхлым прикреплением тканей, которые формируются во время внутриутробного развития. Перекрут обычно появляется в подростковом возрасте, реже в неонатальном периоде и очень болезненный. Перекрут требует немедленной операции, чтобы избежать необратимого повреждения яичка.

Ультразвук также можно использовать для обнаружения и оценки образований (уплотнений или опухолей) в яичке или в другом месте мошонки. Скопления жидкости и аномалии кровеносных сосудов могут проявляться в виде масс и могут быть оценены с помощью ультразвука.Массы как снаружи, так и внутри яичек могут быть доброкачественными или злокачественными и должны оцениваться сразу же после их обнаружения.

начало страницы

Как мне подготовиться?

Носите удобную свободную одежду. Возможно, вам придется снять всю одежду и украшения в области исследования.

Возможно, вам придется переодеться для процедуры.

Никакой другой подготовки не требуется.

Если ваш сын проходит обследование, объясните ему процедуру.В большинстве случаев вы сможете сопровождать его в кабинет для осмотра, чтобы получить поддержку и уверенность.

начало страницы

Как выглядит оборудование?

Аппараты УЗИ

состоят из компьютерной консоли, видеомонитора и прикрепленного датчика. Преобразователь представляет собой небольшое ручное устройство, напоминающее микрофон. В некоторых исследованиях могут использоваться разные датчики (с разными возможностями) во время одного исследования. Датчик посылает неслышные высокочастотные звуковые волны в тело и прислушивается к возвращающемуся эху.Те же принципы применимы к гидролокаторам, используемым на лодках и подводных лодках.

Техник наносит небольшое количество геля на исследуемую область и помещает туда датчик. Гель позволяет звуковым волнам проходить вперед и назад между датчиком и исследуемой областью. Ультразвуковое изображение сразу видно на видеомониторе. Компьютер создает изображение на основе громкости (амплитуды), высоты тона (частоты) и времени, которое требуется ультразвуковому сигналу для возврата к датчику.Он также учитывает, через какой тип структуры тела и/или ткани проходит звук.

Для выполнения сонограммы мошонки чаще всего используется линейный датчик мелких деталей.

начало страницы

Как работает процедура?

Ультразвуковая визуализация использует те же принципы, что и гидролокатор, который используют летучие мыши, корабли и рыбаки. Когда звуковая волна достигает объекта, она отражается или отражается эхом. Измеряя эти эхо-волны, можно определить, насколько далеко находится объект, а также его размер, форму и консистенцию.Это включает в себя, является ли объект твердым или заполненным жидкостью.

Врачи используют ультразвук для обнаружения изменений внешнего вида органов, тканей и сосудов, а также для обнаружения патологических образований, таких как опухоли.

При ультразвуковом исследовании датчик посылает звуковые волны и записывает отраженные (возвращающиеся) волны. Когда датчик прижимается к коже, он посылает в тело небольшие импульсы неслышимых высокочастотных звуковых волн. Когда звуковые волны отражаются от внутренних органов, жидкостей и тканей, чувствительный приемник в преобразователе регистрирует крошечные изменения высоты и направления звука.Компьютер мгновенно измеряет эти сигнатурные волны и отображает их в виде картинок на мониторе в реальном времени. Технолог обычно фиксирует один или несколько кадров движущихся изображений в виде неподвижных изображений. Они также могут сохранять короткие видеоциклы изображений.

начало страницы

Как выполняется процедура?

При проведении большинства ультразвуковых исследований вы будете лежать лицом вверх на столе для осмотра, который можно наклонять или перемещать. Пациенты могут поворачиваться в любую сторону, чтобы улучшить качество изображений.

Рентгенолог (врач, специально обученный контролировать и интерпретировать рентгенологические исследования) или специалист по УЗИ поместит вас на диагностический стол. Они нанесут гель на водной основе на исследуемый участок тела. Гель поможет датчику установить надежный контакт с телом. Он также устраняет воздушные карманы между датчиком и кожей, которые могут препятствовать проникновению звуковых волн в ваше тело. Врач УЗИ помещает датчик на тело и перемещает его вперед и назад по интересующей области, пока не будут получены нужные изображения.

Обычно не возникает дискомфорта от давления, так как датчик прижимают к исследуемой области. Однако, если область чувствительна, вы можете почувствовать давление или небольшую боль от датчика.

После завершения визуализации лаборант сотрет с вашей кожи прозрачный гель для ультразвуковых исследований. Любые оставшиеся части быстро высохнут. Ультразвуковой гель обычно не оставляет пятен и не обесцвечивает одежду.

начало страницы

Что я буду испытывать во время и после процедуры?

Большинство ультразвуковых исследований безболезненны, быстры и легко переносятся.

Ультразвуковое исследование мошонки обычно выполняется в течение 15–30 минут, хотя иногда требуется больше времени.

Если вы сопровождаете своего сына во время процедуры, попросите его лежать спокойно, чтобы звуковые волны могли создавать правильные изображения.

Младенцы, проходящие обследование, могут плакать, но это не должно мешать процедуре.

По завершении исследования лаборант может попросить вас одеться и подождать, пока он просмотрит ультразвуковые изображения.

После ультразвукового исследования вы сможете сразу же вернуться к своей обычной деятельности.

начало страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Рентгенолог, врач, обученный контролировать и интерпретировать рентгенологические исследования, будет анализировать изображения. Рентгенолог отправит подписанный отчет врачу, запросившему обследование. Затем врач поделится с вами результатами. В некоторых случаях рентгенолог может обсудить с вами результаты после обследования.

Возможно, вам потребуется повторное обследование. Если это так, ваш врач объяснит, почему. Иногда последующее обследование дополнительно оценивает потенциальную проблему с помощью большего количества изображений или специальной техники визуализации. Он также может увидеть, произошли ли какие-либо изменения в задаче с течением времени. Последующие осмотры часто являются лучшим способом убедиться, что лечение работает или проблема требует внимания.

начало страницы

Каковы преимущества и риски?

Преимущества

  • Большинство видов ультразвукового сканирования неинвазивны (без игл и инъекций).
  • Иногда ультразвуковое исследование может вызывать временный дискомфорт, но оно не должно быть болезненным.
  • Ультразвук широко доступен, прост в использовании и дешевле, чем большинство других методов визуализации.
  • Ультразвуковая визуализация чрезвычайно безопасна и не использует излучение.
  • Ультразвуковое сканирование дает четкое изображение мягких тканей, которые плохо видны на рентгеновских снимках.
  • Ультразвук обеспечивает визуализацию в реальном времени. Это делает его хорошим инструментом для проведения минимально инвазивных процедур, таких как пункционная биопсия и аспирация жидкости.

Риски

начало страницы

Каковы ограничения ультразвуковой визуализации мошонки?

УЗИ мошонки полезно для выявления аномалий, таких как образования в мошонке или яичках. Однако он не всегда позволяет поставить точный диагноз (т. е. определить точный тип ткани, из которой состоит новообразование, особенно если оно твердое). Изображения кровотока яичек не всегда надежны для определения наличия или отсутствия кровоснабжения яичка, который перекрутился.При поиске отсутствующего яичка ультразвуковое исследование может не обнаружить его, если оно расположено в брюшной полости, поскольку заполненные газом петли кишечника могут блокировать обзор.

начало страницы

Эта страница была проверена 21 апреля 2020 г.

Расширенные петли тонкой кишки на рентгенограмме – радиология на простом английском языке

Тонкий кишечник отвечает за переваривание и всасывание пищи. Это длинная серия петель или труб длиной до 25 футов.Тонкая кишка находится между желудком и толстой кишкой. Тонкая кишка может увеличиваться в размерах или расширяться по сегменту или на всем протяжении. Есть много причин расширенной или большей, чем обычно, тонкой кишки. Некоторые причины могут вызвать у вас заболевание сразу же, в то время как другие могут быть более хроническими или даже бессимптомными.

Рентгенологическое исследование является обычной отправной точкой для исследования таких симптомов, как боль в животе. Их часто заказывает ваш врач из своего кабинета или если вы обращаетесь в отделение неотложной помощи.Рентген брюшной полости покажет кишечник, если он полностью или частично заполнен газом. Петли тонкой кишки часто не видны на рентгенограмме, если они заполнены жидкостью и пищей. В этих случаях они сливаются с остальной частью живота и становятся невидимыми.

Когда видны петли тонкой кишки, рентгенологу, проводящему интерпретацию рентгеновского снимка, они могут казаться расширенными или большими, чем обычно. Рентгенолог рассмотрит характер расширения и попытается определить причину.Больше всего беспокоит непроходимость тонкой кишки. Это происходит, когда сегмент кишечника частично или полностью блокируется.

Непроходимость тонкой кишки может возникать по многим причинам. Одним из наиболее распространенных является образование спаек или рубцовой ткани после операции, что вызывает закупорку. Часто больных тошнит с болью и рвотой. Хирург часто будет принимать участие в вашем лечении. Рентген покажет большие расширенные петли тонкой кишки с уровнями жидкости.

Другая распространенная причина называется адинамической кишечной непроходимостью, которая представляет собой парализованную кишку, которая не продвигает содержимое.Это может быть связано с несколькими причинами, такими как: лекарства, инфекции/сепсис, хирургическое вмешательство, нарушение обмена веществ и нарушение кровоснабжения кишечника (кишечная ишемия). Рентген покажет расширенные петли тонкой кишки на всем протяжении, а также уровни жидкости. Часто внешний вид совпадает с непроходимостью кишечника. Могут быть назначены дополнительные визуализирующие исследования, чтобы исключить обструкцию.

Еще одна распространенная причина расширения тонкой кишки может быть просто нормальной для вас. Допустим, вы только что выпили содовую или проглотили газ.В этих случаях вы, скорее всего, не почувствуете себя больным. Менее распространенные причины закупорки могут включать грыжу. Сегмент кишечника может входить в грыжу, вызывая непроходимость. Это механическая непроходимость, а это означает, что она должна быть устранена хирургическим путем, чтобы обеспечить прохождение жидкости и пищи.

Другие менее распространенные причины включают воспаление, такое как болезнь Крона. Воспаленный кишечник при этом состоянии может стать суженным или рубцовым. Рак или доброкачественное образование тонкой кишки может вызвать непроходимость.Кровотечение в стенку кишечника может вызвать закупорку. Это может произойти из-за травмы или когда вы принимаете препараты для разжижения крови по другим причинам.

Существует широкий спектр состояний, которые могут вызывать расширение петель тонкой кишки на рентгенограмме, от нормальных до доброкачественных и угрожающих жизни, таких как непроходимость. Ваши врачи будут иметь важное значение, чтобы определить, как действовать после обнаружения расширенных петель тонкой кишки на рентгеновском снимке. Это может означать, что они ничего не делают, если вы чувствуете себя хорошо и едите, вплоть до госпитализации и экстренной операции.Часто назначают компьютерную томографию, чтобы получить больше информации о причине расширения тонкой кишки. Может последовать госпитализация, и хирург также может принять участие.

Отказ от ответственности: Содержание этого веб-сайта предназначено только для общих информационных целей и не предназначено и не должно рассматриваться как замена профессиональной медицинской консультации. Не используйте информацию на этом веб-сайте для диагностики или лечения какого-либо заболевания или состояния здоровья.Если у вас есть или вы подозреваете, что у вас есть проблемы со здоровьем, немедленно обратитесь к своему профессиональному поставщику медицинских услуг.

Непроходимость тонкой кишки | Детская больница CS Mott

Что такое непроходимость тонкого кишечника?

Непроходимость тонкого кишечника относится к отсутствию, закупорке или непроходимости (что-либо, препятствующее проходу) в тонкой кишке (или тонкой кишке). Существуют различные типы непроходимости тонкой кишки в зависимости от того, в какой области тонкой кишки возникает непроходимость.Три основных отдела тонкой кишки:

  • двенадцатиперстная кишка – первая или верхняя часть тонкой кишки
  • тощая кишка – средний отдел тонкой кишки
  • подвздошная кишка – последняя или нижняя часть тонкой кишки

Также существует две классификации засорения:

  • атрезия – когда часть тонкой кишки имеет полную закупорку и пища или жидкость не могут пройти
  • стеноз – когда часть тонкой кишки сужается (частичная непроходимость) и может быть затруднено прохождение пищи или жидкости

Типы тонкокишечной непроходимости

Дуоденальный

Причина DA/DS неизвестна, но почти в трети случаев (30%) они связаны с трисомией 21 (синдром Дауна).Кроме того, кольцевидная поджелудочная железа, когда дополнительная ткань поджелудочной железы окружает и сдавливает двенадцатиперстную кишку, может вызвать атрезию или стеноз. Атрезия двенадцатиперстной кишки (ДА) представляет собой полную закупорку начального отдела тонкой кишки, тогда как стеноз двенадцатиперстной кишки (СД) представляет собой сужение (или частичную непроходимость) в той же области. Оба состояния встречаются редко, встречаются у 1 из каждых 10 000 рождений; однако они являются основной причиной кишечной непроходимости у новорожденных.

Чехуно-подвздошная

Тощекишечно-подвздошная атрезия представляет собой полную закупорку первой средней (тощей) или последней (подвздошной) части тонкой кишки, тогда как тощекишечно-подвздошный стеноз представляет собой сужение в тех же областях.Тощекишечно-подвздошная атрезия чаще всего локализуется в первой части тощей кишки и последней части подвздошной кишки. Атрезия тощей подвздошной кишки — наиболее частая причина кишечной непроходимости у новорожденных, встречающаяся у 1 из 3000 новорожденных.

Считается, что причиной атрезии тощей кишки является нарушение притока крови к кишечнику во время развития.

Пренатальная диагностика тонкокишечной непроходимости

Дуоденальная

DA/DS обычно диагностируется после 24 недель беременности, когда в матке наблюдается повышенное количество жидкости (многоводие) и на УЗИ появляется «двойной пузырь» (расширенный, заполненный жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка).Для постановки диагноза может потребоваться несколько УЗИ.

Результаты УЗИ также послужат причиной дальнейшего тестирования на синдром Дауна, поскольку в 30% случаев с DA/DS будет обнаружена трисомия 21. Рекомендуется удалить жидкость из матки для тестирования (амниоцентез), учитывая высокую частоту хромосомных аномалий.

Еще 30% случаев связаны с врожденными пороками сердца, при которых также будет выполняться эхокардиограмма плода.

Существуют и другие пороки развития кишечника, которые могут привести к «двойному пузырю», и они будут исследованы во время пренатальной оценки.Эти данные могут отсутствовать во время скринингового УЗИ и, как следствие, быть диагностированы после рождения.

Чехуно-подвздошная

Атрезия тощей кишки может быть визуализирована при пренатальном ультразвуковом исследовании на основании наличия нескольких дилатированных (расширенных) петель кишечника и повышенного содержания жидкости в матке (многоводие).

При атрезии подвздошной кишки можно увидеть множество дилатированных (расширенных) утолщенных петель, которые также могут казаться яркими на УЗИ (эхогенными). Как правило, при атрезии подвздошной кишки повышенное содержание жидкости в матке не наблюдается.Наблюдение за активным движением кишечника увеличивает вероятность непроходимости.

Поскольку кистозный фиброз может присутствовать в 10% случаев, рекомендуется дальнейшее тестирование.

Тощекишечно-подвздошный стеноз, который встречается реже по сравнению с атрезией, может быть трудно диагностировать до рождения.

Пренатальное ведение и варианты лечения плода

В настоящее время вмешательств на плод для лечения этой тонкокишечной непроходимости не предлагается. Однако при раннем выявлении наша команда может консультировать семьи до родов и готовить их к послеродовому вмешательству.

Случаи, связанные с чрезмерным количеством амниотической жидкости (многоводие), могут способствовать преждевременным родам, которые будут контролироваться Центром диагностики и лечения плода (FDTC).

Если обнаруживается эхогенный кишечник (когда кишечник младенца выглядит ярче, чем обычно на УЗИ), возникает подозрение на кистозный фиброз, и рекомендуется дальнейшее обследование.

Роды с тонкокишечной непроходимостью

Роды должны проводиться в центре с педиатрической хирургией, способной лечить непроходимость тонкого кишечника.Роды через естественные родовые пути или кесарево сечение не являются предпочтительными для ребенка с подозрением на непроходимость тонкого кишечника.

Послеродовое лечение тонкокишечной непроходимости

Поскольку у ребенка с тонкокишечной непроходимостью при рождении могут присутствовать другие аномалии, для полной оценки будут проведены различные тесты, в том числе:

  • Медицинский осмотр
  • Установка назогастрального зонда, внутривенное введение жидкости и рентген брюшной полости для оценки состояния кишечника

В случае DA/DS также будет выполнена эхокардиограмма для оценки врожденного порока сердца.

Специальные методы, используемые для диагностики DA/DS после рождения, включают рентгенографию брюшной полости, показывающую классический признак «двойного пузыря», который указывает на DA. Если в кишечнике виден газ за пределами «двойного пузыря», это может быть стеноз двенадцатиперстной кишки или другая кишечная аномалия. Иногда для постановки диагноза проводят контрастное рентгенологическое исследование.

Визуализация нескольких расширенных газом петель кишечника предполагает диагноз атрезии тощей кишки. С другой стороны, множественные расширенные петли кишечника указывают на атрезию подвздошной кишки.Для окончательного диагноза могут быть выполнены дополнительные рентгеноконтрастные исследования.

Лечение тонкокишечной непроходимости

Дуоденальная

В течение первых двух дней жизни ребенку будет проведена операция по окончательному восстановлению (сшивание двух концов кишечника вместе после исключения дополнительных закупорок) нашей бригадой детских хирургов. В Мичиганской медицине эту операцию часто можно выполнить с помощью минимально инвазивных методов, что приводит к нескольким крошечным надрезам и отличным результатам.

Чехуно-подвздошная

При тоще-подвздошной атрезии после тщательного поиска дополнительной закупорки концы кишки сшивают. В целом, исход для изолированной тощей подвздошной атрезии отличный. Однако в редких случаях происходит потеря тонкой кишки, что может привести к «синдрому короткой кишки», осложняющему выздоровление.

Сделайте следующий шаг

Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием, позвоните по телефону 734-763-4264.

 

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.