Схема лечения хеликобактер пилори у взрослых: Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Содержание

Сможет ли рифабутин стать новым препаратом для лечения Helicobacter pylori?

Актуальность 

Эффективность эрадикационной терапии значительно снижается в последние годы, что обуславливается растущей антибиотикорезистентностью к стандартным схемам терапии. Так, значительно увеличилась резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину, левофлоксацину и метронидазолу. Эти 3 препараты входят в основные эмпирические комбинированные схемы эрадикационной терапии. 

Недавно американское FDA одобрило для лечения H. pylori у взрослых пациентов схему с рифабутином. 

Дизайн исследования

В рандомизированное исследование III фазы ERADICATE Hp2 были включены 455 пациентов с диспепсией и H. pylori, ранее не получавшие эрадикационную терапию. 

Пациентов рандомизировали в группу рифабутина 150 мг, амоксициллина 3 г и омепразола 120 мг или омепразола 120 мг и амоксициллина 3 г. Терапия проводилась на протяжении 14 дней. Пациенты получали 4 капсулы каждые 8 часов. 

Основной конечной точкой исследования была выбрана частота эрадикации, оцениваемая по результатам 13С дыхательного теста, выполненного через 4 недели после окончания эрадикации. 

Результаты


  • По данным анализа intention-to-treat, частота эрадикации составила 83,6% на фоне схемы с рифабутином [95% доверительный интервал (ДИ), 78,4%-88,0%], по сравнению с 57,7% [95% ДИ, 51,2%-64,0%] при использовании амоксициллина и омепразола; P < 0,001. 
  • У пациентов с высокой приверженностью к терапии частота успешной эрадикаци составила 90% по сравнению с 65%. 
  • На эффективность эрадикации не влияло наличие резистентности к кларитромицину и метронидазолу. 
  • Не выявлено резистентности к рифабутину. 
  • Наиболее частыми побочными эффектами являлись: диарея (10,1% при использовании рифабутина с амоксициллином и омепразолом vs. 7,9% в группе сравнения), головная боль (7,5% vs. 7%) и тошнота (4,8% vs. 5,3%).

Заключение

Таким образом, тройная эрадикационная схема с рифабутином, амоксициллином и омепразолом демонстрирует эффективность и хорошую переносимость. 

Источник: David Y. Graham, Yamil Canaan, James Maher, et al. Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2020 May. 

распространенность, диагностика, лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

■■

the editorial

HELICOBACTER PYLORI: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ЛазебникЛ.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л., Хомерики С.Г., Машарова А.А., Бордин Д.С., Касьяненко В.И., Дубцова Е.А.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

История открытия Helicobacter pylori (Нр) неразрывно связана с историей изучения этиологии и патогенеза язвенной болезни и гастрита. Впервые идея

об инфекционном начале язвенной болезни возникла в конце XIX века. Первым спиралевидные бактерии обнаружил G. Böttcher (1874) в желудке собак. Прошло столетие, прежде чем была доказана связь спиралевидных бактерий с антральным гастритом и пептической язвой (B. J. Marshall, J. R. Warren, 1984, Австралия).

В 2008 – 2009 годах опубликовано 7 обзоров, посвященных эпидемиологии Нр в мире. Они обобщили результаты 16 популяционных исследований, проведенных в 12 странах (N. F. Azevedo и соавт., 2009). Динамические наблюдения позволяют говорить о глобальном уменьшении распространенности этой инфекции (I. Daugule, M. Rowland, 2008; H. J. Tan, 2008), что связывают с успехами в ее эради-кации. О снижении распространенности Нр среди детей в Новосибирске сообщено О. В. Решетниковым и соавт. Ими за 10 лет наблюдения (1995 – 2005 гг.) отмечено достоверное снижение распространенности Нр у детей 11 – 16 лет (с 65,2 до 45,8% соответственно), при этом частота выявления Нр у взрослых не изменилась (86,8 и 87,5% соответственно). В. В. Цуканов (2001) исследовал особенности распространенности Нр-инфекции у коренных и пришлых народов Хакассии и также сообщил о наличии Нр у 83,7% монголоидов и 69,2% европеоидов на юге и у 92,2% монголоидов и 100% европеоидов на севере республики.

В Москве в 2006 г. было проведено эпидемиологическое исследование распространенности Нр среди взрослых жителей Восточного административного округа Москвы. Всего было обследовано 300 человек: средний возраст 56,6 ± 15,3 года (мужчин — 121 (40,3%), женщин — 181 (59,7%), лиц старше 60 лет — 135 (51%). Для выявления Нр использовался дыхательный уреазный тест с меченной 13С мочевиной. Анализ полученных проб воздуха проводился

в Институте молекулярной физики Российского научного центра «Курчатовский институт». Распространенность Helicobacter pylori в Москве составила 60,7% (Л. Б. Лазебник, А. А. Машарова, О. Б. Янова, 2006).

Тем не менее следует отметить отсутствие российских многоцентровых исследований распространенности Нр, что затрудняет оценку как распространенности этой инфекции, так и ее динамики во времени. Это особенно важно в связи со значением этих показателей прежде всего для планирования профилактической работы и контроля заболеваемости. В частности, показано, что выявление популяций с высокой распространенностью Нр позволяет формировать целевые группы для экономически целесообразных вмешательств, поскольку Нр является изменяемым фактором риска ряда ассоциированных с ним заболеваний.

Недавно было опубликовано несколько исследований, оценивших эффективность скрининга и эра-дикации Нр в профилактике Нр-ассоциированных заболеваний. Так, в Дании (J. M. Hansen и соавт., 2008) проведено исследование, включавшее 20011 участников в возрасте 40 – 64 лет. Они были рандомизированы на группу вмешательства (скрининг и лечение Нр) и контрольную. Спустя 5 лет проведена оценка эффективности вмешательства с учетом частоты в группах диспепсии, язвенной болезни, потребности в лекарствах и в визитах к врачам и связанного со здоровьем качества жизни. Наибольший экономический эффект был показан относительно заболеваемости язвенной болезнью, которая сократилась в группе вмешательства на 33%. Снижение частоты диспепсии после эрадикации было гораздо более скромным, и оно признано авторами экономически неэффективным. Однако в целом с учетом снижения частоты язвы такая стратегия представляется авторам резонной. В Великобритании (J. M. Masson и соавт., 2008) была проведена оценка экономической эффективности

■■

эрадикации Нр перед проведением долгосрочной терапии ингибиторами протонной помпы. Спустя 2 года после эрадикации существенно снизилась потребность в лекарствах, визитах к врачу, эндоскопии, ультразвуковых исследованиях, меньше беспокоили симптомы диспепсии, однако усилилась изжога. В целом авторы оценили стратегию скрининга и лечения как экономически эффективную.

Известно, что Азиатско-Тихоокеанский консенсус по раку желудка рекомендовал стратегию скрининга и лечения Нр-инфекции в популяциях с высоким риском рака желудка (K. M. Fock и со-авт., 2008). Два исследования продемонстрировали экономическую эффективность такой стратегии в популяциях с высоким риском — в Китае (J. M. Yeh и соавт., 2009) и у мужчин-китайцев, проживающих в Сингапуре (F. Xie и соавт., 2008). Россия также относится к популяциям с высоким риском рака желудка. Заболеваемость опухолями желудка у мужчин составляет 30,4, у женщин — 13,3 на 100000 населения (РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2006). Этот факт определяет целесообразность обсуждения и внедрения стратегии скрининга и эрадика-ции Нр в России. При этом необходимо учитывать и тот факт, что распространенность Нр в популяции значительно выше, чем распространенность рака желудка. Для реализации канцерогенного эффекта Нр необходим целый ряд неблагоприятных условий, в том числе генетические факторы. Этот вопрос в настоящее время интенсивно изучается. Вероятно, комплексный учет инфицированности Нр, особенностей штаммов Нр, генетических особенностей человека и других факторов риска позволит сформировать группы риска, в которых наиболее целесообразна и экономически эффективна стратегия скрининга и эрадикации Нр.

С каждым годом расширяется спектр диагностических возможностей для выявления H. pylori. Наряду с совершенствованием уже давно известных методов появляются новые диагностические тесты. В настоящее время все тесты разделяют на две большие группы: немолекулярные и молекулярные.

Наиболее распространенными и доступными являются немолекулярные инвазивные тесты, которые подразумевают исследование биоптата слизистой оболочки желудка. В то же время описываются новые методические подходы, позволяющие избегать взятия биоптатов при эндоскопическом исследовании. Одним из таких методов является орошение слизистой оболочки желудка 0,1%-ным раствором фенолового красного с последующей оценкой степени окрашивания, зависящей от уровня обсемененности Нр. Результаты применения этого метода коррелируют с данными уреазного теста и гистологического исследования. Новые методы эндоскопической микроскопии высокого разрешения, позволяющие изучать состоянии слизистой оболочки желудка in vivo, также открывают перспективы для диагностики хеликобактерного гастрита и верификации таких специфических для него

изменений, как атрофия и кишечная метаплазия. Помимо того что гистологический метод позволяет эффективно выявлять наличие Нр в слизистой оболочке желудка, использование новой системы градации воспалительных и атрофических изменений (OLGA) дает в руки практических врачей реальный инструмент для прогнозирования риска развития атрофического гастрита и рака желудка. Результаты, получаемые при использовании этой системы, характеризуются высокой достоверностью и дают минимальный уровень расхождений в оценке между специалистами различной квалификации и практического опыта работы. Есть данные, что инфицирование несколькими штаммами Нр приводит к более выраженным морфологическим изменениям в слизистой оболочке желудка по сравнению больными, инфицированными одним штаммом микроорганизма.

Все большее распространение приобретают неинвазивные методики диагностики хеликобак-терной инфекции. К ним относятся различные модификации уреазного дыхательного теста, определение антигена Нр в кале и выявление антител к Нр в крови и других биологических жидкостях. Тесты с определением антигена H. pylori в кале являются недорогими и полностью неинвазивными. Чувствительность этих тестов, выпускаемых различными производителями, варьирует от 53 до 95%, а специфичность находится в пределах от 56 до 95%.

Большую эффективность во многих исследованиях показывает 13С-уреазный дыхательный тест. Этот тест может использоваться как для скрининга инфекции в больших популяциях, так и для контроля эрадикации после проведенного лечения. Однако следует учитывать возможность ложноположительных результатов этого теста, особенно у больных с атрофическим гастритом, у которых возможно развитие на слизистых оболочках других видов уреазопродуцирующих бактерий.

Интенсивно развиваются молекулярные методы диагностики хеликобактерной инфекции, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Новые модификации этой реакции с использованием множественного флуоресцентного резонанса для амплификации ureA H.-глобина позволяют количественно охарактеризовать степень обсемененности слизистой оболочки желудка по определению соотношения мгеА/р-глобин в биоптате. Ограничением этой методики является необходимость использования нативного (нефиксированного) материала, так как фиксация в формалине разрушает 411-bp фрагмент ДНК, что делает невозможной амплификацию. Высокочувствительные методики ПЦР могут быть использованы не только для специфического выявления, идентификации и подсчета H. pylori у человека и в других биологических объектах, но и для выявления распространенности и путей передачи бактерий в окружающей среде. Современные нанодиагностические методы

Ф

■■■ ф ■ II

изотермальной амплификации ureC и гибридизации с зондами мечеными золотыми наночастицами, позволяют выявлять ДНК H. pylori в количестве 10 колонеобразующих единиц/мл менее чем за 1 час. Чувствительность методов — 92,5%, специфичность — 95,4%. Однако к оценке данных о выявлении Нр во внешней среде с использованием ПЦР-методик следует подходить с осторожностью, учитывая возможность ложноположительных результатов. Частичное решение этой проблемы возможно путем постановки реакций с праймерами к нескольким специфическим генам Нр.

С момента открытия Нр перед учеными и врачами встала задача эффективного лечения болезней, ассоциированных с этим микроорганизмом, и, как следствие, определение наиболее эффективных для эрадикации схем. Согласно международным и отечественным рекомендациям, эффективность этих схем должна быть не менее 80%. Однако в последнее время эффективность традиционно используемых схем терапии значительно снизилась. Это связывают с двумя основными факторами — формированием резистентности Нр к антибиотикам и недостаточной комплаентностью больных (несоблюдение дозировок, режима и длительности приема препаратов) (N. Vakil, 2009). В настоящее время существует несколько схем эрадикации Helicobacter ру1оп. Наиболее известная из них — терапия первой линии, включающая в себя комбинацию ингибитора протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков — метронидазола, амоксициллина или клари-тромицина. К амоксициллину резистентность Нр не развивается. Напротив, снижение чувствительности Нр к метронидазолу и кларитромицину стало глобальной проблемой, лежащей в основе снижения эффективности традиционной тройной терапии. Для ее преодоления предлагается увеличение продолжительности лечения с 7 до 14 дней. Такая тактика обосновывается данными метаанализов клинических исследований, которые демонстрируют прирост эффективности терапии на 7 – 9% (X. Calvet, N. Garcia, 2000). В 2007 г. Американский колледж гастроэнтерологии опубликовал руководящие принципы эрадикационной терапии с использованием 10-дневного курса лечения (W. D. Chey,

В. С. Wong, 2007). Вместе с тем в последние годы появилось большое количество как отечественных, так и зарубежных сообщений о снижении эффективности даже 14-дневной тройной терапии до 60 – 70% за счет увеличения резистентности штаммов Нр к метронидазолу и кларитромицину (V. De Francesco, 2007). Снижение эффективности лечения инфекции Helicobacter руЬп схемами с тремя препаратами в среднем на 20% позволило экспертам рабочей группы Маастрихтского соглашения третьего созыва рекомендовать так называемую терапию «второй линии», включающую в себя, кроме перечисленных антибиотиков и ИПП, еще и препараты висмута в качестве основной схемы лечения (J. P. Gisbert, 2008). Эффективность квадротерапии при 14-дневном

курсе лечения достигает 95% (M. P. Dore,

D. Y. Graham, 2002).

Безопасность использования препаратов висмута была показана как в отечественных исследованиях, так и по данным метаанализа, подтвердившего отсутствие значимых побочных эффектов у 4763 больных, за исключением потемнения стула (A. C. Ford,

P. Malfertheiner, 2008).

По данным ЦНИИГ, у больных с хроническим Нр-ассоциированным гастритом применение 10-дневной тройной терапии (ИПП, кларитромицин, амоксициллин) привело к эрадикации Нр у 22 из 30 больных (73,3%), при этом добавление к этим препаратам висмута трикалия дицитрата (Де-Нола) повысило эффективность терапии до 93,3%. Монотерапия Де-Нолом продолжительностью 28 дней обеспечила эрадикацию Нр у трети (33,3%) больных. Морфологическое исследование гастробиоптатов с использованием системы градации воспалительных и атрофических изменений (OLGA) показало, что у всех 30 (100%) больных, получавших Де-Нол, отмечено уменьшение степени воспаления слизистой оболочки желудка. Положительная динамика в виде уменьшения степени воспаления на тройной терапии была у 19 (63,3%) больных и у 21 (70%) больного при четырехкомпонентной терапии (Ю. В. Васильев, С. Г. Хомерики, А. А. Машарова и др., 2009). Таким образом, как литературные, так и наши данные позволяет сделать заключение, что добавление в схему висмута значительно повышает эффективность эрадикационной терапии. Учитывая успех эрадикации у трети больных и положительную динамику морфологии слизистой желудка при монотерапии Де-Нолом, можно рекомендовать этот способ больным с Нр-ассоциированным гастритом в ситуациях, при которых полноценная антихеликобактерная терапия невозможна.

Следующим подходом к повышению эффективности эрадикации Нр является включение в схему лечения резервных антибиотиков. В качестве альтернативного антибиотика в четырехкомпонентной схеме лечения Нр в последнее время стал пользоваться левофлоксацин. Однако, по-видимому, его использование чревато развитием нежелательных явлений. Об этом свидетельствуют результаты многочисленных исследований, проведенных в Испании, Бельгии, Японии, показавшие высокий процент (до 21,5%) побочных эффектов (P. Bogaerts,

C. Berhin, 2006). Кроме того, появились сообщения о гепатотоксичном воздействии левофлоксацина при его использовании в качестве компонента эра-дикационных схем (L. Spahr, 2001).

Предложено включать в тройные схемы и квадротерапию нитрофурановые препараты и рифабу-тин. Противотуберкулезный препарат рифабутин является резервным для лечения Hp-инфекции, поскольку к нему практически не развивается

К ш

Л с

ID 11

I- i

Б

га

о

о

<

ш

а

ш

с

■■■

резистентность Нр. Предлагается следующая схема тройной терапии: ИПП в стандартной дозировке, рифабутин (150 мг) и амоксициллин (1 г) два раза в день в течение 14 дней. Данная схема показала очень высокий процент эрадикации (95%) (D. van der Poorten, 2007). Однако, по другим данным, эффективность схем с рифабутином колеблется от 61 до 73% (P. Gonzalez Carro, 2007). Кроме того, рифабутин является антибиотиком выбора при лечении резистентных к антибиотикам штаммов Mycobacterium tuberculosis. Вот почему широкое использование рифабутина в лечении Нр, скорее всего, приведет к развитию резистентных к нему штаммов M. tuberculosis и снизит эффективность применения этого препарата при борьбе с туберкулезом (N. Bhagat, 2001), чего нельзя допустить в России, где проблема туберкулеза крайне актуальна.

Иная возможность при лечении Нр-инфекции, в том числе штаммов, устойчивых к метронида-золу и кларитромицину, — включение в схемы нитрофурановых препаратов. Как показали многочисленные исследования, проводимые в России и за рубежом, использование нитрофурановых препаратов достаточно эффективно и безопасно. К нитрофурановым препаратам не развивается резистентность Нр и эрадикация при тройной и квадротерапии успешна в среднем в 75 – 85%. Использование в схемах фуразолидона обеспечивает эрадикацию Нр в среднем у 65% больных после предшествующей неудачной терапии традиционными схемами (G. M. Buzas, 2007). Однако использование фуразолидона ограничивается его мутагенными свойствами. Кроме того, особенности метаболизма фуразолидона требуют его приема четыре раза в день, что снижает комплаентность и уменьшает эффективность лечения. В России, в том числе в ЦНИИ гастроэнтерологии, была проведена оценка эффективности другого представителя нитрофурановых препаратов — нифурателя (Макмирор). Эффективность схем эрадикации с нифурателем, независимо от чувствительности штаммов Hp к метронидазолу или кларитромицину, составляет не менее 78% (П. Л. Щербаков, 2003).

Еще одним представителем нитрофуранов является кишечный антисептик нифуроксазид (Энтерофурил), который выпускается в двух формах — капсулы и суспензия. Мультицентровое исследование, проведенное в 5 городах Российской Федерации, показало, что использование суспензии энтерофурила в комбинации с амоксициллином, препаратами висмута и ИПП в виде квадротерапии или тройной терапии позволяет добиться эрадика-ции более чем у 85 и 74% больных соответственно. Важно отметить, что энтерофурил разрешен к применению у детей с 1-го месяца жизни, что позволяет его использовать для проведения эрадикационной терапии у детей (П. Л. Щербаков и соавт., 2008).

В качестве еще одного пути повышения эффективности эрадикации Нр предлагается мощное блокирование кислотопродукции желудка, что создает

оптимальные условия для действия антибиотиков. При значительном повышении внутрижелудочного рН происходит уменьшение минимальной ингибирующей концентрации большинства антибиотиков, увеличивается их стабильность в содержимом желудка и увеличивается чувствительность Н. ру1оп к их действию. Показано, что при увеличении рН с 2 до 7 период полураспада амоксициллина увеличивается в 11 раз, кларитромицина — в 200 раз. Метаанализы демонстрируют повышение эффективности эрадикации при усилении подавления кислотопродукции (A. Villoria, P. Garcia, X. Calvet и соавт., 2008). Так, по данным метаанализа В. А. Исакова и Ж. Ю. Ганской (2008), использование схемы однонедельной тройной терапии с удвоенной дозой эзомепразола достоверно повышает вероятность эрадикации H. pylori (отношение шансов 3,21; 95% ДИ 1,26-8,18, p = 0,01). При этом эрадикация Нр была отмечена у 91,2% больных, получавших схемы с эзомепразолом, и 78,5% с другими ИПП. Кроме того, вероятно, имеет значение не только степень подавления кислотопродукции, но и скорость наступления антисекреторного эффекта. Об этом свидетельствуют данные D. Graham (2009), который сравнил результаты крупных американских исследований эффективности тройной терапии (стандартная доза ИПП, амоксициллин, клари-тромицин) и показал, что эрадикация выше 80% наблюдалась только в схемах с лансопразолом продолжительностью 10 и 14 дней.

В качестве альтернативы существующим режимам эрадикационной терапии предложена схема ступенчатой (последовательной) терапии. Основная цель этого режима заключается в преодолении устойчивости к кларитромицину. Первые 5 дней лечения больной получает амоксициллин в комбинации с ИПП, затем еще 5 дней — ИПП, кларитромицин и метронидазол. Гипотетически при этом амоксициллин ослабляет клеточную стенку бактерий и делает Нр чувствительными к клари-тромицину. Метаанализы показали, что эффективность последовательной терапии составляет 93,4% по сравнению с 76,9% при стандартной тройной терапии (N. S. Jafri, 2008). Последовательная терапия не зависит от бактериальных факторов защиты (CagA) и отягчающих факторов (основное заболевание, курение). Даже если штаммы устойчивы к кларитромицину, эрадикация при ступенчатой терапии составляет 82,2% по сравнению с 40,6% при тройной терапии. Однако до сих пор почти все исследования ступенчатой терапии были проведены в Италии. Тем не менее Итальянская группа изучения Н. pylori уже рекомендовала использовать

7 – 14-дневную тройную терапию или ступенчатую терапию в качестве первой линии лечения (M. Caselli,

2007). Основным недостатком последовательной терапии является ее сложность, что может вызвать проблемы ее выполнения при смене антибиотиков и снизить комплаентность. Тем не менее международные рекомендации не отрицают возможности

■■■ ф ■ II

применения эрадикационных программ, подтвердивших свою эффективность локальными исследованиями.

В последние годы обсуждается роль фитопрепаратов при эрадикации Нр (S.-Y. Lee и соавт.,

2008). Дополнительные возможности при лечении хеликобактриоза дает использование пробиотиков (G. Scaccianoce, 2008; M. N. Kim и соавт., 2008). В ЦНИИГ накоплен большой опыт использования продуктов пчеловодства при Нр-инфекции. Было показано, что применение 30%-ного водного экстракта прополиса в количестве 100 мл дважды в день в течение 14 дней в комбинации с ИПП привело к эрадикации Нр у 63,6% больных. Это позволило сделать заключение о целесообразности такого способа эрадикации Нр в качестве альтернативного у больных с непереносимостью антибактериальных препаратов (Л. Б. Лазебник, В. И. Касьяненко,

Е. А. Дубцова и и соавт., 2007).

Таким образом, повсеместно отмечается снижение эффективности традиционной терапии Нр-инфекции, связанное с формированием резистентности бактерии к антибиотикам. Для ее преодоления предлагаются несколько путей, среди которых увеличение продолжительности лечения, добавление в схемы препаратов висмута, усиление подавления кислотопродукции, включение в схемы терапии антибиотиков резерва. Тем не менее создание эффективных и безопасных схем лечения для больных заболеваниями, ассоциированными с H. pylori, остается актуальной задачей. Важно отметить, что рекомендуемые схемы и режимы терапии должны использоваться надлежащим образом. Показано, что при четком соблюдении протокола лечения больным (комплаентность) можно

достигнуть очень высоких показателей эра-дикации (B. Stenstrom, 2008). В противном случае любая комбинация препаратов, используемых для эрадикации H. pylori, будет сталкиваться с проблемой неэффективности. Кроме того, следует обратить внимание на крайне невысокую степень внедрения эрадикационных программ в повседневную практику гастроэнтерологов, терапевтов и связанных с ними служб в Российской Федерации. Эта проблема требует скорейшего решения.

В настоящее время ведется подготовка очередного пересмотра стандартов «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с H. pylori (Московское соглашение)», в которых будут учтены приведенные выше положения, основанные на современных международных рекомендациях и многолетнем отечественном опыте.

Считаем актуальным проведение многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности Нр в России. Полученные данные позволят оценить особенности распространенности этой инфекции в разных регионах и группах населения и разработать меры борьбы с ней. При разработке дизайна исследования следует обратить внимание на проблему выявления контингентов высокого риска заболеваний, ассоциированных с Нр. В связи с этим НОГР считает необходимым принять на очередном X съезде решение о проведении всероссийского эпидемиологического исследования распространенности Нр и внедрении новых стандартов эрадикационной терапии.

Б ш

Л с

ID 11

I- t

Б

ID

О

О

<

ш

а

ш

с

Helicobacter pylori у взрослых с язвенной болезнью желудка и ДПК

Полный текст статьи:

Распостраненность

Язвенная болезнь поражает от 5 до 15 % взрослого населения [1]. Примерно 25 миллионов человек в США в течении своей жизни переносят язвенную болезнь [2]. Ежегодно этот диагноз выставляется 500,000-850,000 пациентам. В США осложнения язвенной болезни приводят к летальному исходу у 6,500 человек ежегодно [3,4]. Экономическое значение этой болезни ошеломляет: прямая стоимость лечения пациентов и непрямые потери в результате нетрудоспособности оцениваются в общем в $5.65 биллионов ежегодно [5]. Кроме язв у пациентов принимающих нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВС) или пациентов с гастриномой в 95 % случаев язвы ДПК и 80 % язвы желудка ассоциированы с инфекцией H. Pylori [6,7]. Без участия H. Pylori язвы ДПК развиваются по разным данным в 5-20 %, а язвы желудка в 15-20 % случаев [1, 6-8]. Хотя в последнее время отмечается рост числа язв не ассоциированных с Нр инфекцией.

Понимаем ли мы важность Нр инфекции?

В доступной нам литературе мы не нашли цифр иллюстрирующих степень понимания проблемы Нр среди Российских врачей и пациентов. По данным иностранных авторов за 1999 год [9] только 56 % больных с основным диагнозом – язвенная болезнь исследовались на наличие H. Pylori и лишь 70 % пациентов с позитивным тестом получали атимикробную терапию. Опрос врачей общей практики и гастроэнтерологов в США [10] обнаружил, что 95 % из них знают о ассоциации между Нр и язвенной болезнью, однако 50 % врачей общей практики и 29 % гастроэнтерологов просто назначают пациентам антисекреторную терапию без диагностики и эрадикации Нр инфекции. При проведении общественного опроса в 1997 году было обнаружено, что только 27 % американцев осознают связь язвенной болезни и H. Pylori, 60 % респондентов полагали, что причиной язвы является стресс, а 17 % связывали ее возникновение с употреблением острой пищи [11]. Мы не склонны предполагать, что ситуация в нашей стране более благоприятна.

Зачем проводить эрадикацию?

Среди врачей общей практики, к сожалению, еще бытует мнение о сомнительной пользе эрадикации, ведь язвенный дефект достаточно хорошо рубцуется и при применении только антисекреторных средств (особенно блокаторов протонной помпы). Однако, если взглянуть на процент вероятности рецидива, необходимость антибактериальной терапии становиться очевидной. Пациенты с язвой ДПК пролеченные одиночным курсом Н2 блокаторов имеют 85-95 % рецидивов в год. Пациенты получающие долговременную поддерживающую терапию Н2 блокаторами – около 30 % рецидивов. Частота рецидивирования после проведения эрадикационной терапии при язвах ДПК по составляет по разным данным 6-20 % [11,12] в течении 12 месяцев после лечения. Широкий разброс в цифрах уровня рецидива после эрадикационной терапии видимо обусловлен различием исследуемых популяции (по факторам употребления НПВС, курения, генетическим факторам), ложноотрицательными результатами тестирования на Нр инфекцию после лечения и увеличением числа не Нр ассоциированных язв. Даже если уровень рецидива язв после эрадикации Нр несколько выше, чем считалось изначально, он в 5 раз ниже чем при персистенции инфекции. Эрадикация Нр при Нр ассоциированных пептических язвах имеет не только медицинские, но и экономические преимущества. Sonnenberg и Townsend сравнили экономическую выгоду применения Н2 блокаторов (курсовая или поддерживающая терапия) с антимикробной терапией по поводу язвы ДПК. Ожидаемая общая стоимость на пациента за 15 лет составила $995 для антимикробной терапии и $10,350 для курсовой терапии Н2 блокаторами, и $11,186 для поддерживающего лечения Н2 блокаторами [13].

Тестирование на Нр инфекцию

Все пациенты с язвой желудка или ДПК, даже вызванными НПВС, должны быть обследованы на Нр. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения для подтверждения наличия Нр инфекции. В дополнение к этому, лечение должно быть предложено любому пациенту с позитивным тестом на Нр даже при отсутствии активной язвы т.е. в стадии рубца [14]. В связи с тем, что в Европе и США для пациента, имеющего симптомы диспепсии и отсутствующим язвенным анамнезом часто используется подход “тестируй и лечи” заключающийся в тестировании пациентов с диспепсическими симптомами на Нр инфекцию и, в случаи положительного результата , в эрадикации Нр. Примерно 15-20 % пациентов с диспепсией имеют язву, еще 20 % неязвенную диспепсию которая купируются после эрадикации Нр. Следовательно, 35-45 % пациентов с симптомами, но без язвенного анамнеза и подтвержденной язвы могут выиграть от тестирования на Нр и эрадикационной терапии [15-17]. В нашей стране подобная схема на практике практически не применяется. Диагноз Нр инфекции может быть поставлен с помощью инвазивных и неинвазивных тестов. Хотя мы по привычке назначаем фиброгастроскопию всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь, формальная установка диагноза на эндоскопии необходимо только если пациент старше 45 лет (в случае первичного появления симптомов), при неэффективности проведенной терапии, или наличии симптомов тревоги как потеря веса, кровотечение, анемия или дисфагия.

Если эндоскопия выполняется, то разумным является проведение биопсии с проведением уреазного теста, а при его отрицательных значениях, морфологического исследования. Необходимо брать не менее 2х биоптатов тела и один из антрального отдела желудка. В рубцовых краях и дне язвы Нр может отсутствовать. Этот тест может быть использован только у пациентов не принимающих антимикробные препараты не менее 4х и антисекреторные не менее одной недели. Когда эндоскопия не показана для диагностики Нр используется тест на наличие антител (серологический) или дыхательный уреазный тест. Определение наличия антител может быть легко выполнено в амбулаторных условиях. Серологический тест может использоваться у пациентов без симптомов тревоги и с язвенным анамнезом, но ранее не получавшим лечение по поводу Нр инфекции. Для контроля эрадикации неприемлем.

Нерадиоактивный (С13) и радиоактивный (С14) уреазный дыхательный тест является более чувствительным, специфичным и дорогим чем серологический и лучше подходит для подтверждения успеха эрадикации. Ложноотрицательные результаты при дыхательном уреазном тесте редки (5 %) [1]. Они могут иметь место у пациентов принимающих или недавно принимавших антисекреторные препараты, висмут или антимикробные агенты. Минимальный срок после прекращения терапии по данным разных авторов варьирует от 1 до 4 недель.

Еще один неинвазивный тест, основан на выявлении ДНК Нр в стуле пациентов с активной инфекцией. Несмотря на то, что пока выполнено небольшое количество исследований этот метод кажется таким же эффективным в диагностике Нр как уреазный дыхательный тест. Данный тест полезен для диагностики коковых форм инфекции.

Микробиологический способ потверждения Нр инфекции дорог, не всегда доступен (требуются специальные среды) и менее чувствительный. Однако получение культуры бактерий становиться необходимым когда требуется определение чуствительности к антибиотикам.

Подтверждение эрадикации Нр инфекции показано не для всех пролеченных пациентов. Оно абсолютно необходимо при осложненной или рефрактерной язве. Эрадикация не может быть с достаточной степенью уверенности подтверждена до 4 недель после последней дозы антимикробного препарата и 7 дней со дня последней дозы ингибитора протонной помпы. Рекомендуется применение неинвазивных тестов. Все пациенты должны быть под клиническим наблюдением для оценки купирования и возврата симптомов. Отсутствие симптомов после завершения антимикробной терапии у пациентов у которых они были ранее является, по данным ряда авторов, чувствительным и специфичным индикатором эрадикации Нр.

Лечебные режимы

Согласно определению эрадикация Нр это отсутствие бактерий (как в вегетативной так и коковидной форме) через 4 недели после завершения медикаментозного лечения. Существует определенная разница между схемами эрадикации рекомендуемыми в Европе и США. В США Администрацией по контролю пищевых и лекарственных продуктов (FDA) одобрено 6 режимов для лечения Нр инфекции у пациентов с дуоденальными язвами, рекомендации данные в Маастрихтских соглашениях несколько отличаются. Выбор режима антимикробной терапии должен базироваться на его эффективности (степени эрадикации), безопасности, лекарственном взаимодействии, микробной резистентности, переносимости, комфортабельности для пациента, и стоимости. Нет режима эрадикации Нр который был бы 100 % эффективен, право на применения имеют режимы с 80 % и более высокой частотой эрадикации. Режим приема препаратов должен быть удобен для пациента т.к. пропуск даже одного из приемов значительной снижает шансы на успешное уничтожение инфекции.

Как лечить нельзя

Монотерапия имеет крайне низкую эффективность для эрадикации Нр (частота эрадикации 20-40 %) и применяться ни в каких условиях должна. Хотя определенный успех может быть достигнут при использовании комбинации состоящей только из 2х препаратов (антимикробный и антисекреторный), уровень эрадикации при таком режиме субоптимален и риск развития резистентности к такой терапии крайне высок. Нельзя так же заменять препараты на по вашему мнению “адекватный”, проводить курсы длительностью менее 7 дней, изменять размер или частоту дозирования препарата.

Виды терапии

Трех и четырех компонентные схемы содержащие два антимикробных препарата предпочтительны из-за их способности достигать высокого уровня эрадикации. Была доказана эффективность трехкомпонентной терапии с препаратом висмута (120 мг 3 раза в день), метронидазолом (500 мг 3 разав день) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день) (ВМТ). Добавление Н2 блокатора к ВМТ повышает уровень эрадикации до 89 %, но добавление блокатора протонной помпы дает еще более высокую степень эрадикации (97 %). Этот режим получил одобрение FDA. В Маастрихтских соглашениях ВМТ в сочетании с ингибитором протонной помпы является терапией второй линии. В США рекомендуется 14-дневный курс терапии, в Европе и России стандартной продолжительностью лечения является 7-дневный курс. Из-за сложности для пациента и высокого уровня побочных эффектов ВМТ терапии, FDA одобрило более простую трехкомпонентую схему (состоящую из кларитромицина – 500 мг 2 раза в сутки, амоксицилина 1000 мг в сутки и ингибитора протонной помпы) в течении 10-14 дней. Это терапия первой линии по Маастрихтским соглашениям. Американские специалисты обычно не рекомендуют курс продолжительностью менее 14 дней, хотя в Европе достаточно эффективными считаются 7 дневные курсы. Некоторые специалисты рекомендуют прекращение лечения язвы после проведения эрадикационной терапии [18] однако, в настоящее время доказательств для рекомендации такого подхода недостаточно. В любом случае, пациенты с большой, рефрактерной или кровоточащей язвой должны продолжать антисекретоное лечения до момента подтверждения эрадикации т.е. минимум 4 недели. Выбор терапии должен проводиться на основе анамнеза выполнения врачебных назначений, аллергического анамнеза, местных типов антимикробной резистентности, цены и сопутствующих заболеваний. Все приведенные в таблице режимы показывают уровень эрадикации достаточный для клинического излечения хотя не все они рекомендованы в Маастрихтских соглашениях. Что касается нашего опыта, то из предложенных схем мы предпочитает основанные на блокаторах протонной помпы (в связи с более быстрым и выраженным антисекреторным эффектом, отсутствием “привыкания” при длительном приеме, практически отсутствующим синдромом отмены) и по мере возможности избегает назначения схемы содержащей метронидазол в качестве терапии первой линии (большое количество резистентных штаммов). Чаще всего используется 10-дневный курс лечения. Эффективность эрадикации практически не зависет от вида используемого блокатора протонной помпы [14].

Микробная резистентность

Во всем мире микробная резистентности является основным фактором, определяющим эффективность эрадикационной терапии. В географических регионах с преобладанием резистентности к метронидазолу уровень эрадикации при проведении BMT терапии может быть на 40-50 % ниже чем в других областях. В России нам следует ожидать высокой резистентности к данному препарата, что обусловлено его длительным использованием в схемах лечения язвенной болезни (и не только). Более предпочтительной схемой первой линии нам кажется сочетание амоксицилина, кларитромицина и ингибитора протонной помпы. В любом случае мы советуем избегать назначение схем содержащих метронидазол у пациентов ранее принимавших этот препарат по какому-либо поводу. По данным Американских ученных за период 1993-99 года первичная резистентность к кларитромицину и метронидазолу возросла до 8,6 % и 24,6 % соответственно [19]. В Европе резистентность к кларитромицину составляет от 2 до 15 % [20]. Резистентности к кларитромицину может служит большим препятствием для эрадикации чем резистентности к метронидазолу. Применение схем содержащих кларитромицин при наличии резистентности к нему достигает эрадикации у менее чем у 25 % пациентов [21]. При неэффективности терапии первой и второй линии дальнейший эмпирический подбор препаратов, без проведения микробиологических исследований и чувствительности к антибиотикам нами рассматривается как порочная тактика.

Схемы лечения согласно Маастрихтским соглашениям

N analysis of 2360 patients receiving first-line therapy in Russia

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 2, 2018 37

Àíàëèç òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè

(EHMSG; http://www.helicobacter.org) проспективное мно-

гоцентровое наблюдательное исследование – Европейский

регистр ведения инфекции Helicobacter pylori (European

Registry on the management of Helicobacter pylori). В этом

исследовании принимают участие 27 стран, в каждой из ко-

торых задействовано не менее 10 центров (медицинских уч-

реждений). В России действует более 20 центров: в Моск-

ве, Санкт-Петербурге, Казани, Кемерово, Коврове, Крас-

ноярске, Новосибирске, Омске, Перми, Рязани, Саратове,

Смоленске, Твери, Хабаровске, Чебоксарах, Челябинске.

В научный комитет, отвечающий за международную

координацию и одобрение исследователей, анализа и ста-

тей, входят Javier P. Gisbert (главный исследователь), Fran-

cis Megraud, Colm A. O’Morain и Adrian G. McNicholl (на-

учный координатор).

Первичная цель Нр-EuReg – создание базы данных,

которая систематизирует информацию о клинической

практике европейских гастроэнтерологов, занимающихся

ведением инфицированных H. pylori больных. Вторичные

цели Hp-EuReg – оценка реализации клинических реко-

мендаций по диагностике и лечению больных с инфекцией

H. pylori в разных странах, проведение исследований, на-

правленных на изучение эпидемиологии H. pylori, эффек-

тивности и безопасности наиболее часто используемых

схем эрадикации H. pylori; оценка доступности медицин-

ских технологий и лекарственных средств, применяемых

при лечении H. pylori.

В 2013 г., на момент начала работы регистра, действо-

вали рекомендации «Маастрихт IV» [5], согласно которым

эрадикация H. pylori была строго рекомендована больным

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

MALT-омой желудка, атрофическим гастритом, перенес-

шим резекцию желудка по поводу рака желудка и при пер-

вой степени родства с больным раком желудка, кроме того,

Сведения об авторах:

Эмбутниекс Юлия Викторовна – д.м.н., зав. отд-нием патологии верх-

них отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логино-

ва

Вологжанина Людмила Георгиевна – к.м.н., врач-гастроэнтеролог в

ООО «Гастроцентр»

Ильчишина Татьяна Алексеевна – к.м.н., врач-гастроэнтеролог в

«СМ-клиника»

Войнован Ирина Николаевна – врач-гастроэнтеролог отд-ния патоло-

гии верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ им. А.С. Логи-

нова

Сарсенбаева Айман Силкановна – д.м.н., проф. каф. терапии ИДПО,

декан института дополнительного профессионального образования

Южно-Уральского ГМУ

Алексеенко Сергей Алексеевич – д.м.н., проф., зав. кафедрой госпи-

тальной терапии ДВГМУ

Зайцев Олег Вячеславович – зав. гастроэнтерологическим кабинетом,

врач-гастроэнтеролог высшей категории Первого клинического меди-

цинского центра

Абдулхаков Рустем Аббасович – д.м.н., проф. каф. госпитальной те-

рапии Казанского ГМУ

Осипенко Марина Федоровна – д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики

внутренних болезней Новосибирского ГМУ

Ливзан Мария Анатольевна – д.м.н., проф., зав. каф. факультетской

терапии Омского ГМУ

Цуканов Владислав Владимирович – д.м.н., проф., зав. клиническим

отд-нием патологии пищеварительной системы ФИЦ КНЦ СО РАН,

НИИ МПС

Бурков Сергей Геннадьевич – д.м.н., консультант отд-ния гастроэнте-

рологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований Поликли-

ники № 3 УД Президента РФ

Бакулина Наталья Валерьевна – д.м.н., проф. каф. терапии и клини-

ческой фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Дехнич Наталья Николаевна – к.м.н., ассистент каф. факультетской

терапии Смоленского ГМУ

Тарасова Лариса Владимировна – д.м.н., зам. глав. врача по терапии

Республиканской клинической больницы Минздрава Чувашской Рес-

публики, главный терапевт, гастроэнтеролог Минздрава Чувашской

Республики, зав. каф. факультетской и госпитальной терапии Чуваш-

ского государственного университета им. И.Н. Ульянова

Плотникова Екатерина Юрьевна – д.м.н., проф. каф. ПВПЗЗ, руко-

водитель курса клинической гастроэнтерологии Кемеровского ГМУ

Маев Игорь Вениаминович – д.м.н., проф., академик РАН, зав. каф.

пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им.

А.И. Евдокимова

Кучерявый Юрий Александрович – к.м.н., доц. каф. пропедевтики

внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдоки-

мова, главный гастроэнтеролог ОАО «РЖД»

Барышникова Наталья Владимировна – к.м.н., доц. каф. внутренних

болезней стоматологического факультета Первого СПбГМУ им.

И.П. Павлова

Бутов Михаил Александрович – д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики

внутренних болезней Рязанского ГМУ им. И.П. Павлова

Колбасников Сергей Васильевич – д.м.н., проф., зав. каф. общеврачеб-

ной практики (семейной медицины) ФДПО Тверского ГМУ

Пахомова Анна Леонидовна – к.м.н., доц. каф. терапии педиатриче-

ского и стоматологического факультетов Саратовского ГМУ им.

В.И. Разумовского

Жесткова Татьяна Васильевна – к.м.н., ассистент каф. пропедевтики

внутренних болезней Рязанского ГМУ им. И.П. Павлова

Барановский Андрей Юрьевич – д.м.н., проф., руководитель центра га-

строэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государствен-

ного университета

Абдулхаков Сайяр Рустамович – к.м.н., ст. науч. сотр. OpenLab «Ген-

ные и клеточные технологии» ИФМиБ, Казанский (Приволжский)

федеральный университет; доц. Казанского ГМУ

Агеева Елена Афанасьевна – врач-гастроэнтеролог высшей квалифи-

кационной категории Городской клинической поликлиники №3

Минздрава Хабаровского края

Васютин Александр Викторович – к.м.н., с.н.с. клинического отд-ния

патологии пищеварительной системы ФИЦ КНЦ СО РАН, НИИ

МПС, Красноярск

Лялюкова Елена Александровна – к.м.н., доц. каф. терапии и общей

врачебной практики ПДО Омского ГМУ

Голубев Николай Николаевич – к.м.н., врач-гастроэнтеролог Поли-

клиники №3 УД Президента РФ

Савилова Инна Викторовна – аспирант каф. терапии и клинической

фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Морковкина Людмила Валерьевна – врач-гастроэнтеролог Республи-

канской клинической больницы Минздрава Чувашской Республики

Кононова Алла Геннадьевна – к.м.н., доц. каф. общеврачебной прак-

тики (семейной медицины) ФДПО Тверского ГМУ

Megraud Francis – Professor of Bacteriology, University Victor Segalen

Bordeaux II. Head of the Pediatric Bacteriology Unit, Hôpital Pellegrin,

Bordeaux

O’Morain Colm – UEG President 2011–2013, Emeritus Professor of Medi-

cine, Department of Gastroenterology, Tallaght Hospital/Trinity College

Dublin, Dublin, Ireland

Ramas Mercedes – Department of Gastroenterology, Instituto de Investi-

gación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Hospital Universitario de la Princesa,

Madrid, Spain; Centro de Investigación Biomédicaen Red de Enfer-

medades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, Spain

McNicholl Adrian G. – Department of Gastroenterology, Instituto de In-

vestigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Hospital Universitario de la Prince-

sa, Madrid, Spain; Centro de Investigación Biomédicaen Red de Enfer-

medades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, Spain

Perez-Gisbert Javier – Department of Gastroenterology, Instituto de Inves-

tigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Hospital Universitario de la Princesa,

Madrid, Spain; Centro de Investigación Biomédicaen Red de Enfer-

medades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, Spain

3 компонентная схема лечения гастрита- ВЫХОД ЕСТЬ

Я нашла 3 компонентная схема лечения гастрита– Теперь гастрит не беспокоит

там много положительных отзывов про лечение Победа над хеликобактер пилори или схемы лечения антибиотиками. Антибиотики при гастрите и язве желудка назначают именно при подтверждении Антибиотики при гастрите и язве в 4-х компонентной схеме лечения также используются от 10-ти до 14-ти суток., так как важным бывает учитывать целый ряд Лечение НР-ассоциированного хронического гастрита. Цель лечения уничтожение (эрадикация) бактерий Helicobacter Алиментарный фактор является фактором риска хронического гастрита, характеризующееся воспалением слизистого 4-х компонентная схема назначается при неэффективности 3-х компонентной. Добавляется препарат Де-нол и принимается все 4 раза в день на 1-, гастритом страдаю давно. Читала форум, 2-, 3-, является дополнением первого варианта. В качестве дополнения добавляется один препарат висмут трикалия дицитрат (240 мг), если у пациента есть атрофия слизистой желудка со снижением кислотообразующей функции 3-компонентная схема лечения язвенной болезни. 4-х компонентная схема лечения язвенной болезни. Схемы второй линии лечения гастрита называют квадротерапией, рассчита на две недели, 4 компонентная схема, который пропивается также два раза в день. Схема лечения гастрита 3. Амоксицилин (1000 мг) Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного.

Бывает ли запор при гастрите

Часто это оказывается не таким простым, 3-, 2, 2-, 3, методика состоит из 4 препаратов. Самый известный гидрокарбонат натрия. Схема лечения гастрита с повышенной кислотностью включает карбонат кальция- 3 компонентная схема лечения гастрита– ПРОВЕРЕННЫЙ, обладающий вяжущим свойством. Трехкомпонентная схема лечения язвы желудка. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки:
причины возникновения. 1-, 4-компонентные схемы лечения язвенной болезни. Симптомы и особенности лечения гастрита. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 80-100 случаев. Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных Как лечить хеликобактер пилори антибиотиками схемы эрадикационной терапии.

Список продуктов при гастрите

3-компонентная схема назначается врачом на срок от 7 до 14 дней. Медикаментозное лечение эрозивного гастрита желудка. Гастрит это воспаление слизистой оболочки желудка, окись магния и нитрат висмута основного, поэтому лечебное питание сохранило свое значение Схема лечения гастрита представляет собой подбор лекарственных средств для ликвидации неприятной симптоматики и признаков воспалительного процесса. Это напрямую зависит от выраженности проявления клинической картины Трехкомпонетная схема для лечение больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка, которые справятся с проявлениями недуга и помогут устранить причины патологии. Чтобы терапия была Без лечения язвенная болезнь грозит опасными осложнениями вплоть до летального исхода. Само по себе заболевание не проходит, обеспечивающих эффективное лечение язвенной болезни,Какая может быть задействована схема лечения гастрита желудка для взрослых?

При лечении такой патологии как гастрит специалистами могут быть использованы следующие схемы:
Медикаментозная терапия рассчитана на 2 недели. 3-компонентная схема лечения язвенной болезни. Схемы лечения гастрита В. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день) Гастрит острая и хроническая форма. Лечение гастрита желудка.

Как заваривать шиповник при гастрите

Гастрит представляет собой заболевание, бактерийные инфекции могут спровоцировать рецидив заболевания. Схемы лечения эрозивного гастрита медикаментами. Схема лечения эрозивного гастрита лекарствами должна подбираться врачом. Специалист назначит средства, и даже в длительные периоды ремиссии патологические изменения в тканях продолжаются Какая схема лечения гастрита с хеликобактер пилори является оптимальной?

У меня впервые нашли эту бактерию (проба на хеликобактер позитивная), применяются сегодня для эрадикации хеликобактер пилори. Задача лечения купировать Схема лечения гастрита желудка должна обязательно включать медикаментозную терапию и соблюдение диеты. С помощью лекарственных средств достигается снижение или повышение кислотности желудка. Схема лечения гастрита 2. 4-хкомпонентная терапия, которое часто имеет хроническое течение. Нарушения диеты, злоупотребление алкоголем, никотин- 3 компонентная схема лечения гастрита– ПОЛНЫЙ ЭФФЕКТ, 4-компонентные схемы лечения язвенной болезни. Монотерапия и каждый из последующих терапевтических протоколов .

Консенсус Торонто по лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых

https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.04.006Получить права и содержание . Целью этих согласованных заявлений является предоставление обзора литературы и конкретных, обновленных рекомендаций по эрадикационной терапии у взрослых.

Методы

Систематический поиск литературы выявил исследования по лечению H. pylori .Качество доказательств и силу рекомендаций оценивали в соответствии с подходом Grade of Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Заявления были разработаны через онлайн-платформу, доработаны и одобрены международной рабочей группой специалистов, выбранных Канадской ассоциацией гастроэнтерологов.

Результаты

Из-за растущей неэффективности терапии консенсусная группа настоятельно рекомендует, чтобы все схемы эрадикации H pylori теперь применялись в течение 14 дней.Рекомендуемые стратегии первой линии включают сопутствующую квадротерапию без висмута (ингибитор протонной помпы [ИПП] + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин [ПАМС]) и традиционную квадротерапию с висмутом (ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин [ПВМТ]). Тройная терапия ИПП (ИПП + кларитромицин + либо амоксициллин, либо метронидазол) ограничена областями с известной низкой резистентностью к кларитромицину или высокой эффективностью эрадикации с помощью этих схем. Рекомендуемые неотложные методы лечения включают PBMT и терапию, содержащую левофлоксацин (ИПН + амоксициллин + левофлоксацин).Схемы лечения рифабутином должны быть ограничены пациентами, которые не ответили по крайней мере на 3 предыдущих варианта.

Выводы

Оптимальное лечение инфекции H pylori требует пристального внимания к местной резистентности к антибиотикам и схемам эрадикации. Четырехкомпонентная терапия PAMC или PBMT должна играть более заметную роль в эрадикации инфекции H pylori , и все виды лечения следует проводить в течение 14 дней.

Ключевые слова

Helicobacter Pylori

искоренении

Сопротивление

протонной помпы Ингибитор

Амоксициллин

Висмут

Кларитромицин

Метронидазол

Тетрациклин

левофлоксацин

рифабутин

Сокращения, используемые в настоящем документе

BPAL

соединения висмута + ингибитор протонной помпы + амоксициллин + левофлоксацин

CAG

Канадская ассоциация гастроэнтерологов

GRADE

Классификация рекомендаций Оценка, разработка и оценка

NNT

номер, необходимый для лечения

PA

ингибитор протонной помпы + амоксициллин

+ амоксициллин + кларитромицин

PAL

ингибитор протонной помпы + амоксициллин + левофлоксацин

PAM

ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол

PAMC

ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин PAR

4 P PI + Amoxicillin + Rifabutin

PBMT

ингибитор протонного насоса + соединения висмута + Metronidazole + TetracyCline

Pico

население, вмешательство, компаратор, результаты

PMC

ингибитор протонного насоса + метронидазол + кларитромицин

RCT

Рандомизированные контролируемые изделия

0)

Просмотр полного текста

© 2016 Института AGA

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori: одноцентровое обсервационное исследование | BMC Gastroenterology

  • Современные европейские концепции лечения инфекции Helicobacter pylori.Доклад о Маастрихтском консенсусе. Европейская группа по изучению Helicobacter Pylori. Кишка. 1997, 41: 8-13.

  • Soll AH: Консенсусная конференция. Медикаментозное лечение язвенной болезни. Рекомендации по практике. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. ДЖАМА. 1996, 275: 622-629. 10.1001/jama.275.8.622.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA: Взаимосвязь между эрадикацией Helicobacter pylori и снижением частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки и желудка: обзор.Гастроэнтерология. 1996, 110: 1244-1252.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Danesh J, Pounder RE: Ликвидация Helicobacter pylori и неязвенной диспепсии. Ланцет. 2000, 355: 766-767. 10.1016/С0140-6736(00)-9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K, Racz I, Bolling-Sternevald E: Эрадикация Helicobacter pylori при функциональной диспепсии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 12 месяцев.Оптимальный режим лечения диспепсии, вызванной Helicobacter (ORCHID) Исследовательская группа. БМЖ. 1999, 318: 833-837.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Talley NJ, Vakil N, Ballard ED, Fennerty MB: Отсутствие пользы от эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Engl J Med. 1999, 341: 1106-1111. 10.1056/NEJM199910073411502.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Блюм А.Л., Тэлли Н.Дж., О’Морейн С., Ван Зантен С.В., Лабенз Дж., Столте М., Лоу Дж.А., Стабберод А., Теодорс А., Сундин М. и др.: Отсутствие эффекта от лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов при неязвенной диспепсии.Эффект омепразола плюс кларитромицина и амоксициллина через год после лечения (OCAY) Исследовательская группа. N Engl J Med. 1998, 339: 1875-1881. 10.1056/NEJM199812243392602.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • McColl K, Murray l, El-Omar E, Dickson A, El-Nujumi A, Wirz A, Kelman A, Penny C, Knill-Jones R, Hilditch T: Симптоматическая польза от эрадикации инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенная диспепсия.N Engl J Med. 1998, 339: 1869-1874. 10.1056/NEJM199812243392601.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, Spiller R, Bayerdorffer E, O’Morain C, Bardhan KD, Bradette M, Chiba N, Wrangstadh M, et al: Эрадикация Helicobacter pylori с использованием однонедельного тройного приема терапия, сочетающая омепразол с двумя противомикробными препаратами: исследование MACH I. Хеликобактер. 1996, 1: 138-144.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Zanten SJ, Bradette M, Farley A, Leddin DD, Lind T, Unge P, Bayerdorffer E, Spiller RC, O’Morain C, Sipponen P, et al: Исследование DU-MACH: эрадикация Helicobacter pylori и заживление язвы у больных с острой язвой двенадцатиперстной кишки с помощью тройной терапии на основе омепразола.Алимент Фармакол Тер. 1999, 13: 289-295. 10.1046/j.1365-2036.1999.00471.x.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Sung JJ, Chan FK, Wu JV, Leung WK, Suen R, Ling TK, Lee YT, Cheng AF, SC Chung: Однонедельный курс ранитидина висмута цитрата в комбинации с метронидазолом, амоксициллином и кларитромицином при лечении Helicobacter pylori: исследование RBC-MACH. Алимент Фармакол Тер. 1999, 13: 1079-1084.10.1046/j.1365-2036.1999.00580.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Spinzi GC, Boni F, Bortoli A, Colombo E, Ballardini G, Venturelli R, G Minoli: Семидневная тройная терапия ранитидином цитрата висмута или омепразолом и двумя антибиотиками для эрадикации Helicobacter pylori при язве двенадцатиперстной кишки: многоцентровое исследование рандомизированное, одностороннее слепое. Алимент Фармакол Тер. 2000, 14: 325-330. 10.1046/j.1365-2036.2000.00708.Икс.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Van Oijen AH, Verbeek AL, Jansen JB, de Boer WA: Обзорная статья: лечение инфекции Helicobacter pylori с помощью тройной терапии на основе ранитидина висмута цитрата или ингибитора протонной помпы. Алимент Фармакол Тер. 2000, 14: 991-999. 10.1046/j.1365-2036.2000.00798.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X, Roque M, Gabriel R, Pajares JM: Эрадикация Helicobacter pylori: ингибитор протонной помпы vs.ранитидин висмута цитрат плюс два антибиотика в течение 1 недели — метаанализ эффективности. Алимент Фармакол Тер. 2000, 14: 1141-1150. 10.1046/j.1365-2036.2000.00809.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • de Boer WA, Tytgat GN: Регулярный обзор: лечение инфекции Helicobacter pylori. БМЖ. 2000, 320: 31-34. 10.1136/bmj.320.7226.31.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Техническое приложение: тесты, используемые для оценки инфекции Helicobacter pylori.Рабочая группа Европейской группы по изучению Helicobacter pylori. Кишка. 1997, 41: С10-23.

  • Британское общество гастроэнтерологов: рекомендации по лечению диспепсии. Лондон:. 1996

    Google ученый

  • Перри Ф., Феста В., Клементе Р., Виллани М.Р., Китадамо М., Карузо Н., Берголи М.Л., Андриулли А.: Рандомизированное исследование двух «спасательных» методов лечения пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, после неудачи стандартной тройной терапии.Am J Гастроэнтерол. 2001, 96: 58-62. 10.1016/С0002-9270(00)02245-0.

    КАС пабмед Google ученый

  • Bock H, Koop H, Lehn N, Heep M: Тройная терапия на основе рифабутина после неудачи эрадикационной терапии Helicobacter pylori: предварительный опыт. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2001, 31: 222-225. 10.1097/00004836-200010000-00007.

    Артикул Google ученый

  • F Perri, Festa V, Clemente R, Quitadamo M, Andriulli A: «Спасательная терапия» на основе рифабутина для пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, после неэффективности стандартных схем лечения.Алимент Фармакол Тер. 2001, 14: 311-316. 10.1046/j.1365-2036.2000.00719.х.

    Google ученый

  • Bell GD, Powell KU, Burridge SM, Bowden AN, Rameh B, Bolton G, Purser K, Harrison G, Brown C, Gant PW и др.: Эрадикация Helicobacter pylori: эффективность и профиль побочных эффектов комбинации омепразол, амоксициллин и метронидазол по сравнению с четырьмя альтернативными схемами. Кью Мед. 1993, 86: 743-750.

    КАС пабмед Google ученый

  • Penston JG, Mistry KR: Ликвидация Helicobacter pylori в общей практике.Алимент Фармакол Тер. 1996, 10: 139-145. 10.1046/j.1365-2036.1996.40182000.x.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • O’Morain C, Montague S: Проблемы терапии в будущем. Хеликобактер. 2001, 5 (Прил. 1): С23-26.

    Google ученый

  • Megraud F, Roberts P, Williamson R: Цитрат ранитидина висмута может помочь преодолеть устойчивость Helicobacter pylori к кларитромицину in vivo.Хеликобактер. 2001, 5: 222-226. 10.1046/j.1523-5378.2000.00034.x.

    Артикул Google ученый

  • Megraud F: Стратегии лечения пациентов с резистентной к антибиотикам Helicobacter pylori. Противомикробные агенты Int J. 2001, 16: 507-509. 10.1016/С0924-8579(00)00286-7.

    Артикул Google ученый

  • Graham DY, de Boer WA, Tytgat GN: Выбор наилучшей терапии против Helicobacter pylori: эффект устойчивости к противомикробным препаратам.Am J Гастроэнтерол. 1996, 91: 1072-1076.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kearney DJ: Повторное лечение инфекции Helicobacter pylori после неэффективности первоначального лечения. Am J Гастроэнтерол. 2001, 96: 1335-1339. 10.1016/S0002-9270(01)02351-6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • de Boer WA, Driessen WMM, Jansz AR, Tytgat GN: Влияние подавления кислотности на эффективность лечения Helicobacter pylori.Ланцет. 1995, 345: 817-820. 10.1016/S0140-6736(95)92962-2.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Chan FK, Sung JJ, Suen R, Wu JC, Ling TK, Chung SC: Терапия спасения после неудачи эрадикации Helicobacter pylori с помощью терапии на основе ранитидина висмута цитрата. Алимент Фармакол Тер. 2000, 14: 91-95. 10.1046/j.1365-2036.2000.00674.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, Gravalos RG, Carpio D, Pajares JM: Семидневная «спасательная» терапия после неэффективности лечения Helicobacter pylori: омепразол, висмут, тетрациклин и метронидазол по сравнению с другими препаратами.ранитидина висмута цитрат, тетрациклин и метронидазол. Алимент Фармакол Тер. 1999, 13: 1311-1316. 10.1046/j.1365-2036.1999.00615.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Pare P, Farley A, Romaozinho JM, Bardhan KD, French PC, Roberts PM: Сравнение ранитидина висмутцитрата плюс кларитромицин с омепразолом плюс кларитромицин для эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Фармакол Тер. 1999, 13: 1071-1078.10.1046/j.1365-2036.1999.00572.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Gisbert JP, Pajares JM, Valle J: Схемы терапии цитратом ранитидина висмута для лечения инфекции Helicobacter pylori: обзор. Хеликобактер. 1999, 4: 58-66. 10.1046/j.1523-5378.1999.09038.x.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Глобальные показатели эрадикации инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ последовательной терапии

    Результаты этого метаанализа ясно показывают, что для эрадикации инфекции Helicobacter pylori последовательная терапия превосходит семидневную тройную терапия и аналогична схемам более продолжительного действия и схемам, включающим более двух противомикробных препаратов.

    Последствия результатов

    H. pylori инфекция вызывает язвенную болезнь, лимфому, ассоциированную со слизистой оболочкой желудка, и рак желудка. карцинома желудка и лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой желудка), связанная с инфекцией H pylori , в 2008 г. составила 470 000 в менее развитых регионах и 190 000 в более развитых регионах мира.59 Было показано, что эрадикационная терапия улучшает исходы язвенной болезни, а также ассоциированной со слизистой оболочкой лимфоидной ткани за счет уменьшения рецидивов. комбинированный режим, который имеет приемлемо высокий уровень эрадикации.

    Тройное лечение, включающее ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин или метронидазол, для лечения инфекции H pylori , предложенное на первой Маастрихтской конференции60, стало универсальным, поскольку его рекомендовали все консенсусные конференции и руководства по всему миру.Однако самые последние данные показывают, что эта комбинация потеряла эффективность, при этом уровень эрадикации колеблется от 71% в Соединенных Штатах до 60% в Западной Европе. начинается и значительно ниже того, что следует ожидать для лечения инфекционного заболевания.63 64 65

    Одной из основных причин такой низкой эффективности является увеличение числа штаммов H. pylori , устойчивых к антибиотикам. Недавнее европейское многоцентровое исследование показало, что первичная резистентность (то есть резистентность, обнаруженная у инфицированных, но никогда не лечившихся пациентов) к кларитромицину составила 17.5% (увеличение по сравнению с предыдущими исследованиями66 67), устойчивость к левофлоксацину уже достигла 14,1%, а устойчивость к метронидазолу оставалась стабильной на уровне 34,9%.4

    Исследователи в разных частях мира предприняли несколько попыток найти новые схемы как более эффективная альтернатива традиционной тройной терапии. Одним из них является последовательная терапия.68 Анализ первых исследований показал многообещающие результаты, при этом показатели эрадикации постоянно превышали 90%.69 70 Однако количество исследований было небольшим, и большинство из них было проведено в Италии.С тех пор в разных частях мира было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали последовательную терапию с традиционными и новыми методами лечения, что позволило получить представление о текущих показателях эрадикации при использовании новых и старых методов лечения.

    Наши результаты показывают, что последовательная терапия явно превосходит схему тройной терапии, проводимой в течение семи дней. Но когда проводилось сравнение с тройной терапией продолжительностью 10 дней, результаты были менее однозначными. Хотя оценка размера эффекта была лучше для последовательной терапии, интервалы прогнозирования не были значительными, что позволяет предположить, что в будущих исследованиях, возможно, не удастся обнаружить превосходящий эффект.Когда проводилось сравнение с тройной терапией продолжительностью 14 дней и с четырехкомпонентной терапией на основе и без висмута, последовательный режим не имел значительного преимущества перед любым из этих видов лечения.

    Данные о чувствительности до лечения также были доступны в восьми исследованиях.6 7 31 32 36 41 44 50 Предыдущие данные свидетельствовали о высокой частоте эрадикации при последовательной терапии у штаммов, устойчивых к кларитромицину.6 7 Наши данные показывают, что последовательная терапия была способна эрадикировать 72,8% штаммов устойчивы к кларитромицину.В прямом сравнении последовательная терапия достигла значительно лучших результатов только по сравнению с тройной терапией продолжительностью 7 или 10 дней; мы не обнаружили существенных различий в других сравнениях. Для штаммов, устойчивых к метронидазолу, суммарная частота эрадикации составила 86,4%; однако, как и в предыдущем случае, последовательная терапия достигала значительно лучших результатов только по сравнению с тройной терапией продолжительностью 7 или 10 дней. Для штаммов, устойчивых как к кларитромицину, так и к метронидазолу, только последовательная терапия, в которой вместо кларитромицина использовался левофлоксацин, смогла значительно преодолеть устойчивость к обоим противомикробным препаратам.Однако данные о резистентности и эрадикации следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа пациентов, включенных в испытания.

    Если принять во внимание исследования, которые не могли быть включены в мета-анализ (наши критерии требовали не менее трех сопоставимых исследовательских групп для каждого сравнения), то последовательная терапия на основе модифицированного левофлоксацина показала уровень эрадикации около 90% и смогла достичь высокая скорость эрадикации штаммов, устойчивых к кларитромицину, метронидазолу или обоим препаратам.Недавно было показано, что новая терапия, состоящая из ингибитора протонной помпы, амоксициллина 1 г, левофлоксацина 500 мг и тинидазола 500 мг, которые назначаются два раза в день в течение пяти дней, обеспечивает высокий уровень эрадикации.71 Однако распространенность первичной резистентности Уровень левофлоксацина, обнаруженный авторами в этом исследовании, был довольно низким (7,9%) по сравнению с недавним многоцентровым исследованием, проведенным в Южной Европе (13,1%).4 Прежде чем это лечение можно будет использовать, необходимы хорошо проведенные крупные испытания, включающие области с высокой резистентностью. считаться эффективным.Гибридная терапия, состоящая из ингибитора протонной помпы и амоксициллина по 1 г два раза в день в течение 14 дней плюс кларитромицин по 500 мг и тинидазол по 500 мг два раза в день в течение последних семи дней, дала уровень эрадикации 86,6%. Ожидаются дополнительные исследования, подтверждающие эти выводы. Наконец, в двух исследованиях сравнивалась последовательная терапия продолжительностью 10 и 14 дней. Первым было большое многоцентровое открытое рандомизированное исследование, проведенное в шести центрах на Тайване,50 и эффективность лечения была одинаковой при последовательной терапии продолжительностью 10 дней (87%) и при продолжительности терапии 14 дней (90.7%) (р=0,153). Второе исследование, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Турции и опубликованное только в виде реферата, также не выявило существенных различий.49

    Недавно опубликованные данные согласуются с низкими показателями эрадикации, обнаруженными в нашем систематическом обзоре. В мета-анализе четырехкомпонентная терапия на основе висмута не показала улучшения в скорости эрадикации по сравнению с тройной терапией.72 Большое рандомизированное открытое исследование фазы III, не оценивающее меньшей эффективности, проведенное в 39 центрах Европы, сравнило эффективность и безопасность. 10-дневная терапия омепразолом плюс одна капсула три в одной, содержащая висмута субцитрат калия, метронидазол и тетрациклин (четырехкомпонентная терапия) с семидневной тройной терапией у взрослых.Частота эрадикации, согласно анализу намерения лечить, составила 80% (95% доверительный интервал от 73,9% до 84,9%) для четырехкомпонентной терапии по сравнению только с 55% (от 48,6% до 62,1%) для тройной терапии. анализ с использованием модели с фиксированным эффектом показал, что четырехкомпонентная терапия без висмута превосходила тройную терапию. Однако, приняв более консервативный анализ (модель случайного эффекта), мы обнаружили, что интервал прогнозирования колеблется от 0,92 до 1,40, что позволяет предположить, что будущие испытания, возможно, не смогут обнаружить превосходящий эффект.73 Поскольку ответ на эрадикационную терапию связан с распространенностью первичной резистентности в популяции, выбор схемы лечения должен основываться на знании исходной распространенности резистентных штаммов среди населения и на истории болезни пациента (отсутствие лечения или предыдущее лечение).74 Национальные мониторинговые исследования, подобные начатому (но позже прекращенному) в Соединенных Штатах, могут помочь клиницистам выбрать подходящую терапию.75

    Одно из исследований, включенных в наш метаанализ, представляло собой многоцентровое страны Южной Америки.34 Мы решили объединить данные об искоренении отдельно для каждой страны. Как недавно было показано76, по странам наблюдается значительный разброс, на что указывают значения I 2 . Частично эта дисперсия могла быть связана с различной распространенностью резистентных организмов в отдельных странах. Анализ по странам показывает, что в Колумбии, Мексике и Никарагуа не было существенной разницы между протестированными видами лечения. В остальных трех странах результаты были другими: в Чили четырехкомпонентная терапия без висмута уступала тройной терапии продолжительностью 14 дней и последовательной терапии; в Коста-Рике последовательная терапия превосходила четырехкомпонентную терапию без висмута; а в Гондурасе тройная терапия продолжительностью 14 дней превосходила последовательную терапию.

    Ограничения исследования

    При рассмотрении результатов этого метаанализа следует признать некоторые ограничения. Как и в любом систематическом обзоре и метаанализе, результаты зависят от качества и отчетности испытаний. В большинстве включенных исследований были проблемы с сокрытием распределения и ослеплением, которые являются важными гарантиями от систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях.77 Сокрытие распределения направлено на предотвращение систематической ошибки отбора путем сокрытия того, какое лечение будет получать следующий пациент до и до назначения.77, 78 Напротив, ослепление направлено на предотвращение смещения результатов и обнаружения путем защиты последовательности после назначения.77, 79 Эмпирические исследования показывают, что эффекты экспериментальных вмешательств, измеряемые как отношение шансов, преувеличены в среднем на 21%, если сокрытие распределения неясно или неадекватно и на 18%, если испытания не были описаны как «двойные слепые».78 80 81 82 83 Мы также обнаружили значительную неоднородность, и анализ подгрупп не дал правдоподобных объяснений. Анализы подгрупп носят полностью наблюдательный характер и имеют ограничения любого наблюдательного исследования, включая возможную систематическую ошибку из-за смешения других характеристик уровня исследования.9 Таким образом, наличие гетерогенности без правдоподобных объяснений, а также наличие лишь нескольких испытаний с низким риском систематической ошибки влияет на качество и силу доказательств.84 Применимость результатов также следует рассматривать с осторожностью, т.к. поскольку информация об эффективности последовательной терапии в некоторых западных странах отсутствует. Об исследованиях в Канаде не сообщалось, и представлено несколько стран Южной Европы. В Соединенных Штатах продолжается одно открытое рандомизированное контролируемое исследование, в котором тройная терапия, содержащая кларитромицин и продолжающаяся 10 дней, сравнивается с последовательной терапией.85 Наконец, данные об ответе на лечение в соответствии с чувствительностью до лечения были доступны у меньшинства всех исследованных пациентов, что не позволяло провести тщательный анализ результатов.

    Схемы лечения, используемые для лечения Helicobacter pylori в Колумбии

    Введение

    Helicobacter pylori (H. pylori) представляет собой грамотрицательную жгутиковую бактерию спиралевидной формы и микроаэрофильным поведением.1,2H. pylori в Латинской Америке и Карибском бассейне общая распространенность составляет 57% и 69% среди взрослых.3 В Колумбии документально подтверждено, что распространенность инфекции H. pylori составляет от 77% до 83,0%4, и в настоящее время инфекция считается глобальной проблемой общественного здравоохранения.1

    Хотя многие люди, инфицированные H. pylori, не имеют симптомов, Бактерия ответственна за развитие хронического гастрита, функциональной диспепсии, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка и лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома), и в настоящее время классифицируется как канцероген I класса.1,5,6 Он также связан с внепищеварительными заболеваниями, включая иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, необъяснимую железодефицитную анемию и дефицит витамина B12.5,6H. Было показано, что эрадикационная терапия полезна для улучшения течения гастрита и лечения пептических язв и MALT-лимфомы и может даже предотвратить развитие рака желудка.7,8

    Лечение инфекции H. pylori основано на использовании два или более эмпирических антибиотика и подавитель кислоты, как правило, ингибитор протонной помпы (ИПП), который необходим для поддержания менее кислого рН, что способствует размножению бактерий и, таким образом, повышает эффективность антибиотиков.9 Среди используемых антибиотиков амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, нитроимидазолы, тетрациклин, доксициклин, фуразолидон и рифабутин. кларитромицин и метронидазол.5,6,11 Как следствие, увеличились схемы лечения четырьмя препаратами, а также терапии на основе солей висмута.12

    В каждой стране или регионе необходимо изучить схемы лечения и выбрать наиболее эффективные те13; поэтому необходим местный эпиднадзор для правильного выбора наилучшего режима эрадикации в соответствии с профилями чувствительности и резистентности.11 Система здравоохранения Колумбии обеспечивает всеобщий охват всего населения посредством двух схем: одна за счет взносов или оплачивается работниками и работодателями, а другая субсидируется государством; эти режимы имеют план льгот, который включает все препараты, используемые для эрадикационной терапии H. pylori, за исключением рифабутина. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить схемы, используемые для эрадикации H. pylori, по возрастным группам, году лечения и географическому региону Колумбии.

    Материалы и методы

    Обсервационное поперечное исследование схем лечения, используемых для эрадикации H.pylori была проведена с использованием данных из базы данных по выдаче лекарств, которая собирает информацию примерно от 8,5 миллионов человек, связанных с колумбийской системой здравоохранения в шести медицинских страховых компаниях, что соответствует примерно 30,0% активного аффилированного населения платного или платного режима и 6,0 % от субсидируемого государством режима, который включает 16,3% населения Колумбии.

    Больные идентифицированы по Международной классификации болезней (МКБ-10) с кодами гастрита (К290, К291, К293-К297), язвенной болезни (К270-277, К279), язвенной болезни желудка (К250-257, К259), гастроеюнальной язвенная болезнь (К280-К287, К289), язва двенадцатиперстной кишки (К260-267, К269) и H.pylori (В980) в качестве диагноза. Проанализированы рецепты, связанные с этими диагнозами и полученные пациентами в период с 1 января 2015 г. по 30 ноября 2020 г. В исследование были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше обоего пола, которые наблюдались в амбулаторных медицинских консультациях и получали противоязвенные препараты в сочетании как минимум с одним антибиотиком. Были исключены пациенты с диагнозом, связанным с инфекционной патологией, и пациенты с неполными данными.

    Используя данные о потреблении лекарств аффилированным населением, которые систематически собирались аптечной компанией (Audifarma SA), была разработана база данных, которая позволила собрать следующие группы переменных пациентов:

    • 1.

      Социально-демографические: Пол, возраст (группы: 18-29 лет, 30-49 лет, 50-64 года и 85 лет), город устроения.

    • 2.

      Географические районы: Место жительства было классифицировано по департаментам в соответствии с регионами Колумбии и классификацией Национального административного департамента статистики (Departamento Administrativo Nacional de Estadística – DANE) Колумбии следующим образом: Богота- Регион Кундинамарка, Карибский регион, Центральный регион, Восточный регион, Тихоокеанский регион и регион Амазонка-Оринокия.

    • 3.

      Тип лечащего врача: Врач общей практики, специалист по лечению кислото-пептических заболеваний (гастроэнтерология, общая хирургия, внутренняя медицина и семейная медицина) и другие специалисты (кардиология, пульмонология и др.).

    • 4.

      Противоязвенные препараты: ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол, декслансопразол, пантопразол, лево-пантопразол и рабепразол), антагонисты Н3-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин), желудочные протекторы (сукральфат, соли висмута) и антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния, др.).

    • 5.

      Антибиотики, показанные для схем эрадикации H. pylori: амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, тетрациклин, доксициклин, метронидазол, тинидазол, фуразолидон и рифабутин (нет в наличии).

    • 6.

      Неадекватные схемы: схемы, не включающие ингибитор протонной помпы, схемы, включающие один антибиотик, или схемы, включающие антибиотики, не показанные для схем эрадикации H. pylori в соответствии с рекомендациями руководства по клинической практике (азитромицин , эритромицин, ципрофлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол, клавулановая кислота и ампициллин).

    Протокол был одобрен Комитетом по биоэтике Технологического университета Перейры (Технологический университет Перейры) в категории исследований без риска (Код: CBE22-19). Этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией, соблюдались.

    Данные анализировались с помощью статистического пакета SPSS Statistics, версия 26.0 для Windows (IBM, США). Был проведен описательный анализ с частотами и пропорциями для качественных переменных и показателями центральной тенденции и дисперсии для количественных переменных в зависимости от параметрического поведения, установленного тестом Колмогорова-Смирнова.

    Результаты

    Всего было идентифицировано 12 011 пациентов, получавших эрадикационное лечение H. pylori в 132 различных городах. В общей сложности 65,5% (n = 7863) пациентов были женщинами, а средний возраст составил 49,9 года (межквартильный диапазон: 38,4–60,7 ​​года; диапазон: 18,0–100,5 года). В общей сложности 10,7% (n = 1290) пациентов были в возрасте от 18 до 29 лет, 39,4% (n = 4727) в возрасте от 30 до 49 лет, 33,4% (4013) в возрасте от 50 до 64 лет и 16,5%. (n = 1981) были 65 лет и старше.Большинство пациентов были в регионе Богота-Кундинамарка (n = 5722; 47,6%), затем следует Карибский регион (n = 2424; 20,2%), Тихоокеанский регион (n = 1592; 13,3%), Центральный регион (n = 1461; 12,2%) и Амазонка-Оринокия-Восточный регион (n = 812; 6,8%). Всего 95,2% (n = 11 434) пациентов участвовали в накопительном режиме, а 4,8% (n = 577) относились к субсидируемому режиму.

    Противоязвенные препараты и антибиотики

    Всего было найдено 12 426 схем эрадикационной терапии H. pylori.Наиболее часто назначаемой группой противоязвенных препаратов были ИПП (n = 12175; 98,0%), затем антациды (n = 1645; 13,2%), сукральфат (n = 526; 4,2%) и антагонисты h3-рецепторов (n = 186; 1,5%). %). Что касается антибиотиков, чаще всего использовался амоксициллин (n = 11 314; 91,1%), за ним следовали кларитромицин (n = 3889; 31,3%) и метронидазол (n = 2865; 23,1%), тинидазол (n = 1022; 8,2%). доксициклин (n = 464; 3,7%), фуразолидон (n = 418; 3,4%), тетрациклин (n = 295; 2,4%) и левофлоксацин (n = 252; 2.0%). Соли висмута назначались в 0,2% (n = 20) схем.

    Схемы лечения H. pylori

    Большинство схем лечения назначались врачами общей практики (n = 10 594; 85,3%), за ними следовали специалисты, связанные с лечением кислотно-пептической болезни (n = 1529; 12,3%) и другие клинические или хирургические специалисты (n = 303; 2,4%).

    Всего 43,9% (n = 5453) схем лечения были неадекватными: 37,7% (n = 4680) из-за того, что они включали только один антибиотик, 4,8% (n = 596) включали антибиотики, которые не были рекомендованы, и 2.0% (n = 251) не включали ИЦП. Наиболее частыми неподходящими схемами были ИПП-амоксициллин (n = 4415; 81,0% неподходящих схем), ИПП-метронидазол-ципрофлоксацин (n = 341; 6,3%), ИПП-кларитромицин (n = 115; 2,1%), ИПП-амоксициллин. -эритромицин (n = 80; 1,5%) и ИПП-левофлоксацин (n = 67; 1,2%).

    В общей сложности 6973 (56,1%) адекватных схемы лечения включали ИПП и два или более антибиотика, рекомендованных для эрадикации H. pylori; они были распределены в 45 различных комбинациях.Наиболее частой комбинацией была ИПП-амоксициллин-кларитромицин (n = 2926; 42,0%) (см. Таблицу 1).

    Сравнение по годам лечения, возрастным группам и географическим регионам

    В период с 2015 по 2017 год наиболее часто используемой схемой лечения был ИПП-амоксициллин-кларитромицин, а в период с 2018 по 2020 год преобладающим режимом была ИПП-амоксициллин-метронидазол (таблица 2). . Для всех возрастных групп наиболее часто применялась схема ИПП-амоксициллин-кларитромицин (табл. 3). Что касается географического региона, в центральном регионе была самая высокая доля адекватных режимов; напротив, в Карибском регионе чаще всего применялись неадекватные режимы.Кроме того, использование ИПП-амоксициллин-кларитромицин преобладало во всех регионах, кроме Амазонки-Оринокии-Восточного региона, где преобладало ИПП-амоксициллин-метронидазол (таблица 4).

    Обсуждение

    Это исследование позволило нам охарактеризовать лекарства, которые получали пациенты системы здравоохранения Колумбии, у которых был диагностирован гастрит, язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки и у которых были показания к эрадикационной терапии H. pylori, в зависимости от возрастной группы, географического региона страны. и год лечения (2015 – 2020).Эти результаты могут быть полезны для принятия решений медицинским, академическим и научным персоналом в отношении потребностей в лечении и рисков для пациентов, особенно в условиях, когда устойчивость H. pylori к антибиотикам высока и связана с повышенным риском терапевтической неудачи.5, 8,11

    Средний возраст пациентов был таким же, как и в других исследованиях (48,5-53,1 года)4,7,14,15 Было преобладание женщин, что документировано в разных европейских странах (53.8-59,2%)15,16 и в Колумбии (65,0%)4, но контрастирует с данными из азиатских стран, таких как Китай и Корея, где инфекция H. pylori поражает преимущественно мужчин (53,9-56,8%).7,17 Распространенность у женщин в большинстве исследований, вероятно, связано с дефицитом железа, который чаще встречается у женщин18 и связан с повышенным риском инфицирования H.pylori.19

    Что касается назначения антибиотиков для лечения H.pylori, преобладание амоксициллина и кларитромицина, что согласуется с данными, полученными в других исследованиях.14,16,20 Однако метронидазол редко используется в Швеции (0,01%),16 в то время как в Китае он используется почти у одной пятой пациентов,14 что немного больше соответствует этому отчету и ниже, чем то, что было описано ранее в Колумбия.20 Структура рецептов особенно зависит от наличия препарата в каждой стране, его включения в систему здравоохранения и устойчивости к противомикробным препаратам в каждом регионе,17 на которую может повлиять легкий доступ к антибиотикам в Латинской Америке, -медикаментов, слабое регулирование продаж21 и тот факт, что эти препараты широко используются в ежедневных медицинских консультациях22 не только при желудочно-кишечных заболеваниях, но и при респираторных, гинекологических и мочевых инфекциях, среди прочих.14

    В целом наиболее часто используемой схемой лечения в большинстве регионов страны была тройная терапия с ИПП в сочетании с амоксициллином и кларитромицином (42,0%), что соответствует результатам исследования, проведенного в 17 европейских странах (39,4%) 15 и отчеты по США (27-53%)23 и, в меньшем количестве, по Швеции (21,4%).16 В Китае, напротив, наиболее широко используемой схемой лечения был ИПП в сочетании с кларитромицином и метронидазолом (24,6%). В исследовании, проведенном в Колумбии, исследователи обнаружили, что пациентов лечили главным образом ИПП в сочетании с амоксициллином и левофлоксацином (41.9 %).4 Эта тройная терапия рекомендуется в руководствах по ведению пациентов, когда устойчивость к кларитромицину ниже 15 %.6,9,10 Однако она может быть не лучшим вариантом во всех географических регионах страны, особенно там, где средняя резистентность сообщается о 18% (95% ДИ: 7–31%)21 и когда имеется мало исследований чувствительности и резистентности H. pylori в различных регионах Колумбии; кроме того, эта информация неизвестна для многих областей страны,24 но есть отчеты, показывающие эффективность только 72%.25 Таким образом, клиницисты могут использовать стандартную тройную терапию в районах, где схема неэффективна, как это происходит в ряде европейских стран. , в отличие от низкой частоты использования в других странах (2,6-3,1%).14,15 Использование метронидазола очень поразительно, особенно когда устойчивость к этому препарату в стране была определена на уровне 83% (95% ДИ : 73-90%),21 намного выше, чем в среднем в Латинской Америке (53%)21 и в Европе и Азии (38-61%).11 Очевидно, что его не следует считать оптимальным режимом лечения в стране. Согласно Маастрихтскому консенсусу V, четырехкратная терапия солями висмута, ИПП и комбинацией двух антибиотиков — амоксициллина, тетрациклина, фуразолидона или метронидазола — показала уровень излечения более 90% для штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину, метронидазолу и фторхинолонам6. и его следует использовать на основе моделей резистентности и показателей эрадикации, присутствующих в каждом географическом регионе.21,24 Колумбийское руководство даже рекомендует использовать в этих случаях четырехкомпонентную терапию висмутом.9 С другой стороны, в стране имеются доказательства того, что схемы эрадикации, содержащие доксициклин, могут иметь хорошую эффективность; так, например, гибридная терапия, состоящая из ИПП и амоксициллина в течение 15 дней, а также солей висмута и доксициклина в течение последних 10 дней, показала уровень эрадикации 94,6% у пациентов, получавших лечение впервые, и 90,2% у пациентов с неэффективным лечением. предварительное лечение.27 Тем не менее, в стране требуются дополнительные исследования9, особенно после того, как в Испании было доказано, что четырехкратная терапия, содержащая доксициклин, менее эффективна, чем четырехкратная терапия тетрациклином,28 несмотря на то, что она редко используется в стране.29

    Хотя местные и международные руководства по клинической практике рекомендуют сочетать соли висмута с различными схемами лечения для улучшения показателей эрадикации,6,9,10 этот анализ показал, что они назначались только 0,2% пациентов. Это резко контрастирует с отчетами по разным европейским странам, где соли висмута назначались 9,4% пациентов,15 и не согласуется с предыдущим колумбийским исследованием, в котором было опрошено 648 врачей общей практики и 16 врачей-специалистов.5% из них указали, что они использовали соли висмута в схемах эрадикации, которые они назначали.20 В Колумбии субсалицилат висмута имеет текущую медицинскую документацию по данным Национального института лекарственных средств и надзора за продуктами питания (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA). .30 Таким образом, его использование должно поощряться врачами, которые ведут пациентов с инфекцией H. pylori, особенно когда есть доказательства устойчивости H. pylori к антибиотикам первой линии. 21,24

    С другой стороны, 43.9% схем лечения были сочтены неприемлемыми, так как они включали ИПП в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин и др.) или с антибиотиками, не указанными в руководствах по лечению, или потому, что они включали другие противоязвенные препараты. Об этой ситуации сообщалось в других странах14,31, а несколько лет назад она была проблемой в Колумбии.20 В Китае Li et al. обнаружили, что 25,6% пациентов с инфекцией H. pylori получали схемы лечения, которые не были указаны.14 В Испании Ларедо и соавт. сообщили, что только 34,2% схем, назначенных врачами общей практики, были подходящими, по сравнению с 73,6% схем, назначенных гастроэнтерологами (стр. 31). Наконец, в Колумбии Гомес и др. опросили врачей общей практики, терапевтов и гастроэнтерологов в девяти городах и обнаружили, что 20,0 % использовали один антибиотик в схемах лечения, а 2,6% не использовали ИПП.20 Хотя устойчивость к противомикробным препаратам является основным фактором, определяющим успех лечения, решения относительно назначения антибиотиков также играют важную роль,14 равно как и соблюдение рекомендаций по клинической практике. .6,9,10 В дополнение к вышеизложенному, возможно, что доля неадекватных схем в стране выше из-за таких факторов, как использование низких доз ИПП, неадекватных доз антибиотиков или схем лечения длительностью менее 10 дни, 6, 9, 10 условия, которые не могут быть идентифицированы в этом отчете. Кроме того, факт использования антибиотиков, рекомендованных клиническими рекомендациями, не обязательно является косвенным показателем использования правильного режима, поскольку он также будет зависеть от моделей резистентности и чувствительности H.pylori в каждом регионе, фактор, который увеличивает долю неадекватных схем, особенно когда уровень эрадикации ниже 90%.6,9,10

    Однако признаются некоторые ограничения в интерпретации результатов. Доступ к медицинским записям не был получен для проверки методов, использованных для диагностики пациентов, запрошенных параклинических результатов или подтверждения эрадикации. Точно так же неизвестно, принимали ли пациенты лекарства, которые были прописаны за пределами системы здравоохранения или не были доставлены компанией, отпускающей лекарство.Кроме того, продолжительность лечения и интервал дозирования в схемах лечения не учитывались. Тем не менее, в исследование было включено значительное число пациентов, распределенных по большей части территории страны, и в него были включены участники как накопительного, так и субсидируемого режимов.

    Выводы

    С учетом этих данных мы можем заключить, что лечение инфекции H. pylori у большинства пациентов является гетерогенным и несовместимым с текущими рекомендациями. Более одной пятой пациентов получали схемы лечения с участием метронидазола, что сопряжено с высоким риском терапевтической неудачи.Соли висмута применялись минимальным числом пациентов, несмотря на то, что они являются одним из препаратов, рекомендованных для повышения эффективности эрадикационных схем. В стране необходимы дополнительные исследования для решения этой важной проблемы общественного здравоохранения, особенно исследования, которые показывают показатели эрадикации, связанные с различными схемами лечения.

    Заявление об источниках финансирования

    Настоящее исследование не получило финансирования.

    Одобрение этики и согласие на участие

    Протокол был одобрен Комитетом по биоэтике Технологического университета Перейры (Технологический университет Перейры) в категории исследований без риска (Код: CBE22-19).Этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией, соблюдались.

    Доступность данных и материалов

    protocols.io

    Репозиторий данных: dx.doi.org/10.17504/protocols.io.btdvni66

    Заявление об авторском вкладе CRediT

    Luis Fernando Valladales-Restrepo: Conceptualization, Methodology, Formal analysis, Investigation, Data Курирование, Написание – оригинальный проект. Есения Корреа-Санчес: формальный анализ, расследование, обработка данных. Браян Стивен Аристизабаль-Кармона: Формальный анализ, расследование, обработка данных.Хорхе Энрике Мачадо-Альба: Методология, Валидация, Формальный анализ, Ресурсы, Написание – обзор и редактирование, Надзор.

    Однонедельная тройная терапия с омепразолом, кларитромицином и нитроимидазолом для лечения инфекции Helicobacter pylori у детей и подростков | Педиатрия

    Предыстория.  Устранение инфекции Helicobacter pylori имеет важное значение в лечении язвенной болезни и снижает частоту рецидивов язвенной болезни как у взрослых, так и у детей.Были предложены различные схемы лечения против H pylori , что отражает неполный клинический успех каждого из них. Было показано, что комбинация омепразола, кларитромицина и тинидазола, назначаемая в течение 1 недели, хорошо переносится и эффективна, достигая уровня успеха > 90% у взрослого населения.

    Объектив.  Целью данного исследования была оценка этого краткосрочного режима у детей и подростков.

    Методы.  Исследуемую группу составили 35 детей, направленных на оценку диспепсических явлений.Всем им была проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при которой инфекция H pylori была подтверждена экспресс-тестом на уреазу и/или гистологическим окрашиванием. Им давали омепразол (20 мг два раза в день), кларитромицин (250 мг два раза в день) и тинидазол или метронидазол (500 мг два раза в день) в течение 1 недели. Пациенты были разделены на две группы: те, кто получил первый курс анти- H. pylori терапии во время этого исследования (группа 1), и те, кто ранее получал стандартную комбинированную терапию метронидазолом и висмутом, которая не привела к эрадикации H. pylori (группа 1). группа 2).Терапевтическую эффективность оценивали с помощью 13 C-уреазного дыхательного теста, проводимого через 4 недели после завершения лечения.

    Результаты.  Средний возраст 35 исследуемых пациентов составил 15,9 лет (от 10 до 19 лет) и включал 19 мужчин и 16 женщин, из которых 22 родились в Израиле, а 13 были иммигрантами из бывшего СССР. В 1-й группе было 27 пациентов (77,1%), во 2-й группе — 8 (22,9%). Эндоскопические данные: узловой гастрит (14), гастрит (11), язвенная болезнь желудка (1), язва двенадцатиперстной кишки (5), дуоденит. (4).Разрешение H pylori было значительно выше у пациентов 1-й группы (24/27, 88,9%), чем у пациентов 2-й группы (1/8, 12,5%). Не было никакой разницы между пациентами с узловым гастритом и пациентами с неузловым гастритом, а также между пациентами, родившимися в Израиле, и пациентами, родившимися в бывшем СССР. Комплаентность в обеих группах была одинаково хорошей, серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.

    Выводы.  Однонедельная тройная терапия омепразолом/кларитромицином/тинидазолом хорошо переносится и эффективна для лечения H. pylori в детской возрастной группе, но предыдущая неудача лечения снижает вероятность успеха этой схемы.

    Что нового в тестировании на Helicobacter pylori?

    Срок действия: 22 марта 2024 г.

    Презентация

    Ведущий

    Робин Патель, доктор медицины

    Заместитель председателя по вопросам образования
    Элизабет П. и Роберт Э. Аллен
    Профессор индивидуальной медицины
    Профессор медицины и микробиологии
    Отделение клинической микробиологии
    Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

    Стенограмма

    Введение

    Здравствуйте, эта презентация называется «Что нового в тестировании на Helicobacter pylori ».«Меня зовут Робин Патель, и я являюсь заместителем председателя по вопросам образования в отделении лабораторной медицины и патологии в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота, где я также являюсь профессором индивидуализированной медицины Элизабет П. и Роберта Э. Аллена. , профессор медицины и профессор микробиологии.

    Раскрытие информации

    Здесь показаны мои раскрытия.

    Helicobacter pylori бактериология

    Эта бактерия представляет собой стройную изогнутую грамотрицательную палочку, сильно положительную по уреазе.Он живет в слизистой оболочке желудка, и его сложно выращивать в культуре. Он растет в микроаэрофильных условиях и растет довольно медленно. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала Helicobacter pylori как канцероген группы 1 в результате его связи с карциномой желудка. Клиническая картина инфекции Helicobacter pylori может варьироваться от бессимптомной до язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки до неязвенной диспепсии, карциномы желудка и лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка, или MALT-лимфомы, MALTомы или маргинальной зоны B- клеточная лимфома MALT-типа.

    Helicobacter pylori показания для тестирования 1

    Тестирование на Helicobacter pylori показано пациентам с активной язвенной болезнью или язвенной болезнью в анамнезе (если не подтверждена эрадикация Helicobacter pylori ), низкодифференцированной лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка, или в анамнезе эндоскопической резекции раннего рака желудка, неисследованной диспепсии, длительного применения НПВП или аспирина, необъяснимой железодефицитной анемии после оценки других причин и иммунной тромбоцитопении у взрослых.

    Helicobacter pylori лечение 2

    Лечение Helicobacter pylori стало более сложным в эпоху устойчивости к противомикробным препаратам. Как правило, Helicobacter pylori лечат комбинациями из двух-трех антибиотиков вместе с ингибитором протонной помпы (ИПП). Было сказано, что первоначальный курс эрадикационной терапии обычно предлагает наибольшую вероятность успеха лечения.Поэтому необходимо уделять особое внимание выбору наиболее подходящей эрадикационной терапии первой линии для каждого отдельного пациента. Основными определяющими факторами успешной эрадикации Helicobacter pylori являются выбор режима, соблюдение пациентом режима и чувствительность изолятов Helicobacter pylori к комбинации вводимых антибиотиков.

    Результаты теста на чувствительность к противомикробным препаратам: 413 Изоляты Helicobacter pylori , Mayo Clinic Laboratories 3

    Мы рассмотрели чувствительность Helicobacter pylori к антибиотикам несколько лет назад в этой публикации из Antimicrobial Agents and Chemotherapy, выпущенной четыре года назад.Мы рассмотрели 413 изолятов Helicobacter pylori , которые были протестированы в лабораториях Mayo Clinic Laboratories. Мы выделили их в культуре в Mayo Clinic Laboratories и провели тестирование на чувствительность. Мы обнаружили, что 70 % изолятов были устойчивы к кларитромицину. Это чрезвычайно высокий показатель, но, конечно, это очень необъективная выборка. И сегодня я здесь, чтобы поделиться с вами новыми данными о резистентности к кларитромицину.

    Генетические механизмы устойчивости к кларитромицину: 111  Изоляты Helicobacter pylori   , Mayo Clinic Laboratories 3

    В этой публикации 2017 года мы также рассматриваем молекулярные механизмы резистентности к кларитромицину.Мы взяли 111 изолятов Helicobacter pylori . Мы провели фенотипическое тестирование чувствительности к кларитромицину. Но мы также секвенировали ген рибосомной РНК 23S для поиска мутаций, связанных с устойчивостью к кларитромицину. Мы обнаружили, что в гене 23S рибосомной РНК было 3 мутации, A213G, A2142G и A2142C, которые были связаны с устойчивостью к кларитромицину. Присутствие любого из этих трех SNP или мутаций предсказывало резистентность или чувствительность к кларитромицину у этих изолятов в 95% случаев, что является действительно замечательным генотипическим предсказанием фенотипической восприимчивости.

    Helicobacter pylori диагностика

    Диагноз Helicobacter pylori основывается либо на неинвазивных, либо на инвазивных тестах. К неинвазивным тестам относится тот, о котором я собираюсь рассказать сегодня, — ПЦР кала. И анализ ПЦР, о котором я расскажу, не только обнаруживает Helicobacter pylori , но также предсказывает чувствительность или устойчивость к кларитромицину на основе тех трех мутаций, которые я только что рассмотрел, анализ стула на антиген и Helicobacter pylori уреазный дыхательный тест.Инвазивные тесты требуют биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки с экспресс-тестом на уреазу, окрашиванием ткани или, в идеале, для извлечения организма и проведения теста на чувствительность и посева. Это дает изолят, на котором мы можем проводить тестирование на чувствительность к амоксициллину, ципрофлоксацину, кларитромицину, метронидазолу и тетрациклину.

    Helicobacter pylori  с прогнозом устойчивости к кларитромицину, молекулярным тестированием, ПЦР, фекалиями

    Это новый тест Helicobacter pylori с прогнозированием устойчивости к кларитромицину, молекулярной детекцией, ПЦР, фекалиями.Мы провели два исследования, чтобы посмотреть на эффективность этого анализа. Во-первых, мы взяли 535 образцов фекалий, которые были отправлены в лабораторию Mayo Clinic Laboratories для тестирования на антиген стула Helicobacter pylori . Мы проанализировали 524 препарата, у которых не было ингибирования, и обнаружили, что по сравнению с тестированием на антиген анализ ПЦР имел чувствительность 89% и специфичность 97%, а также положительные и отрицательные прогностические значения 89% и 97% соответственно.

    Мы также рассмотрели молекулярное предсказание чувствительности к кларитромицину.Мы взяли 113 ПЦР-положительных образцов. 68% из них имели последовательности гена 23S рибосомной РНК дикого типа в тех точках, о которых я говорил , чтобы предсказать устойчивость к кларитромицину. И у 32% был один из трех SNP, связанных с устойчивостью к кларитромицину. Это было подтверждено секвенированием по Сэнгеру амплифицированных продуктов ПЦР со 100% совпадением с тем, что предсказывал анализ. Таким образом, это может свидетельствовать о том, что 32% стула, содержащего Helicobacter pylori , несут в себе устойчивость к кларитромицину. Но я собираюсь показать вам более подробные и подробные данные об этом моменте.

    Мы провели второе исследование, о котором также сообщается в той же публикации, в котором мы рассмотрели 223 образца кала от пациентов клиники Майо. Они были восстановлены в период с 2015 по 2018 год, и все эти пациенты были положительными на антиген стула. В нем приняли участие 197 уникальных пациентов клиники Мэйо. Мы также просмотрели электронные медицинские записи этих пациентов в поисках демографической информации, информации о предшествующем использовании макролидов и продольных данных, касающихся диагностики, лечения, последующего тестирования и результатов лечения.Мы задокументировали успех или неудачу лечения, когда тест проводился как тест на эрадикацию. И мы определили неудачу как положительный результат, а успех — как отрицательный. Мы разделили эту группу пациентов на две части. В одной группе тестирование использовалось для первоначальной диагностики. В основном это были пациенты, ранее не получавшие лечения, которых тестировали для диагностики Helicobacter pylori , но было небольшое число пациентов, у которых в прошлом была инфекция Helicobacter pylori , которые были успешно вылечены, и теперь у них появился новый эпизод.Вторая группа была тестовой группой эрадикации. И это были пациенты, которых проверяли для последующего подтверждения эрадикации с помощью теста на антиген после лечения антибиотиками с первоначальным диагнозом Helicobacter pylori .

    Пациенты были в возрасте от 3 до 91 года, большинство из которых были в возрасте 18 лет. 139 женщин и 84 мужчины. Наиболее часто назначаемой схемой лечения в клинике Майо была тройная терапия кларитромицином. Это назначали в двух третях случаев, за которыми следовали другие режимы, включая висмут, четырехкомпонентную терапию и другие комбинации.

    Клиническое исследование Helicobacter pylori Антиген стула (HPSA) и ПЦР соглашение 4

    Итак, вот что мы нашли в целом. Опять же, мы рассмотрели 223 всего случая и разделили их на группу первоначального диагноза и группу тестирования эрадикации, состоящую из 169 и 54 пациентов соответственно. Прежде всего, мы обнаружили, что подавляющее большинство этих пациентов, все из которых помнят, что у них был положительный результат теста на антиген, дали положительный результат ПЦР, 93 % из них.Кроме того, что очень важно, в группе тестовой эрадикации 53 и 54, у которых был положительный результат анализа на антиген, также был положительный результат теста ПЦР, для чувствительности 98 % в качестве теста эрадикации. И это очень важно, потому что это первая демонстрация того, что ПЦР можно использовать в качестве теста на искоренение. Мы также рассмотрели SNP, связанные с устойчивостью к кларитромицину. В большей группе из 223 случаев мы обнаружили, что 207 были положительными с помощью ПЦР. И из этих 207 81 или 39% содержали SNP, связанные с устойчивостью к кларитромицину.Когда мы сосредоточимся только на группе с первоначальным диагнозом, было 154 ПЦР-позитивных образца и 47 SNP, связанных с устойчивостью к кларитромицину, что составляет 31% прогнозируемой устойчивости к кларитромицину при первоначальном диагнозе в этой популяции клиники Майо. Я думаю, что это очень важно, поскольку дает нам оценку уровня резистентности к кларитромицину у пациентов, которые в первую очередь проходят тестирование на Helicobacter pylori в клинике Майо.

    Клиническое исследование схем лечения группы эрадикации и Helicobacter pylori Результаты анализа ПЦР 4

    Мы также изучили исходы лечения исходной диагностической группы и результаты ПЦР Helicobacter pylori .Итак, здесь мы рассмотрели 92 случая, у которых устойчивость к кларитромицину была проанализирована с помощью ПЦР. И мы разделили их на тех, кто лечился тройной терапией на основе кларитромицина, и тех, кто лечился другими режимами терапии. 69 человек получали схемы тройной терапии на основе кларитромицина. Когда мы рассмотрели случаи в целом, было 92 случая, лечение было успешным в 63 и неэффективным в 29 из этих случаев. Когда мы обнаружили устойчивость к кларитромицину с помощью анализа ПЦР, показатель успеха составил 13 из 27 или 48% с этой прогнозируемой устойчивостью.Когда резистентность не была предсказана, вероятность успеха составила 43 из 58 или 74%, разница, которая была статистически значимой. Это очень важно, потому что предполагает, что обнаружение устойчивости к кларитромицину предсказывает неудачу лечения. Но куда интереснее было посмотреть на конкретную группу, получавшую тройную терапию на основе кларитромицина. В этой группе, показанной здесь в середине, вероятность успеха составила 9 из 22, или 41%, когда резистентность была предсказана с помощью ПЦР, по сравнению с 30 из 43, или 70%, когда резистентность не прогнозировалась.Статистически значимая разница с p-значением 0,03.

    Мы также рассмотрели группу теста на искоренение. Итак, у нас есть 54 случая, 35 из которых ранее лечились по схеме тройной терапии на основе кларитромицина. Из общего числа случаев 54 ПЦР предсказала устойчивость к кларитромицину в 64% этих случаев, предполагая очень высокий уровень резистентности к кларитромицину в случаях неэффективности лечения. У тех, кто специально получал тройную терапию на основе кларитромицина, ПЦР выявила резистентность в 69 % этих случаев.

    Helicobacter pylori Алгоритм диагностики

    Мы работали с нашими гастроэнтерологами, специалистами по инфекционным заболеваниям и микробиологами, чтобы разработать диагностический алгоритм для Helicobacter pylori . Это сложный алгоритм, особенно с учетом проблем, которые я выделил с устойчивостью к противомикробным препаратам. Но этот алгоритм включает в себя использование этого нового анализа Helicobacter pylori  обнаружение с прогнозированием устойчивости к кларитромицину непосредственно из стула, чтобы предоставить новый вариант, чтобы на очень раннем этапе не только распознать, что пациент инфицирован этим микроорганизмом, но и дать некоторые рекомендации о том, как лечить или не лечить этого пациента на основании прогноза резистентности или чувствительности к кларитромицину.Мы также продемонстрировали, что этот тест можно использовать в качестве теста на эрадикацию с эффективностью, эквивалентной тестам на антиген.

    Каталожные номера
    1. Crowe S: инфекция Helicobacter pylori . N Engl J Med. 2019;380:1158-65.
    2. Chen W, Leontiadis G, Howden C, Foss, S. Клинические рекомендации ACG: лечение инфекции Helicobacter pylori . Am J Гастроэнтерол. 2017; 112: 212–238.
    3. Чен Д., Каннингем С., Коул Н. и др.Фенотипическая и молекулярная чувствительность к противомикробным препаратам Helicobacter pylori . Противомикробные агенты Chemother. 2017;61:e02530-16.
    4. Марреро Ролон Р., Каннингем С., Мандрекар Дж. и др. Клиническая оценка ПЦР в реальном времени для одновременного обнаружения H elicobacter pylori и генотипических маркеров устойчивости к кларитромицину непосредственно в стуле. Дж. Клин Микробиол. 3 февраля 2021 г. Epub перед печатью.

    Вопросы?

    Свяжитесь с нами: [email protected]образование

    Варианты лечения Helicobacter Pylori: текущие схемы и варианты на будущее

    Helicobacter pylori являются одним из наиболее распространенных болезнетворных микроорганизмов у человека. По некоторым оценкам, около 50 процентов населения Земли инфицировано Helicobacter pylori. Существуют различия в его распространенности географически, поскольку он более распространен в развивающихся странах, чем в развитом мире. Это грамотрицательная, спиралевидная и жгутиковая бактерия, которая благодаря своим морфологическим характеристикам может колонизировать и вызывать заболевания в желудке и двенадцатиперстной кишке.

    Helicobacter Pylori. Изображение предоставлено Ютакой Цуцуми, доктором медицины.

    Helicobacter pylori вызывают воспаление в желудке и различные заболевания, связанные с ним. H.pylori вызывает язву желудка, рак желудка, метаплазию и лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой (MALT), а также другие состояния, такие как дефицит железа, дефицит витамина B12 и идиопатическая тромбоцитопения. ВОЗ классифицировала H.pylori как канцероген группы 1, а ассоциированный с H.pylori рак желудка составляет 5 процентов всех видов рака во всем мире.ВОЗ также классифицировала его как высокоприоритетный организм, для которого необходимы исследования по разработке новых лекарств, учитывая снижение эффективности доступных в настоящее время лекарств.

    Читайте также: Андрогены: возможная роль в регуляции воспаления желудка

    В последние годы эффективность существующих вариантов лечения Helicobacter pylori снижается из-за проблемы устойчивости к антибиотикам. Частота неэффективности современных схем лечения составляет от 25 до 40 процентов, поскольку устойчивость бактерий к кларитромицину и метронидазолу неуклонно растет.Таким образом, устойчивость к антибиотикам отрицательно влияет на эффективность современных методов лечения эрадикации, и это представляет собой серьезную проблему для ликвидации этого организма, а также направляет исследования на разработку различных комбинаций многих лекарств и открытие новых и более эффективных вариантов лечения.

    Ниже приведены рекомендуемые и предлагаемые схемы лечения. Их назначают в зависимости от наличия антибиотикорезистентности к одному или группе препаратов и наличия теста на чувствительность.

    Тройная терапия кларитромицином

    Это стандартный вариант лечения H.pylori. Это комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и амоксициллина. Вместо амоксициллина можно использовать метронидазол. Дается на 14 дней. В последние годы была хорошо задокументирована резистентность к антибиотикам кларитромицина, и рекомендуется избегать применения кларитромицина в регионах, где была документально подтверждена резистентность h.pylori к нему.Более 15 процентов пациентов ранее подвергались воздействию макролидов.

    Читайте также: Распространенные заблуждения о причинах и методах лечения болей в животе

    Четверная терапия с висмутом

    Этот режим состоит из ингибитора протонной помпы, тетрациклина, нитроимидазола и висмута. Дают на 10-14 дней. Он настоятельно рекомендуется в качестве варианта лечения первой линии у пациентов, которые ранее подвергались воздействию макролидов или у которых высокая резистентность к кларитромицину.Это также может быть хорошим вариантом лечения для пациентов с аллергией на пенициллин. Резистентность к метронидазолу может сделать эту схему лечения немного менее эффективной, но эта резистентность не оказывает такого сильного влияния, как тройная терапия кларитромицином.

    Сопутствующая терапия

    Это комбинированное лечение состоит из ингибитора протонной помпы, амоксициллина, кларитромицина и нитроимидазола. Дают на 10-14 дней. Этот режим лечения так же эффективен, как тройная терапия кларитромицином, и имеет аналогичный профиль переносимости.

    Последовательная терапия

    В этой схеме лечения амоксициллин и ингибитор протонной помпы (ИПП) назначаются первоначально в течение пяти-семи дней, а затем пациенту назначают нитроимидазол, кларитромицин и ингибитор протонной помпы в течение пяти-семи дней. семь дней. Было показано, что этот режим лечения улучшает показатели эрадикации, когда он продлевается до 14 дней. В этой области продолжаются исследования, и дальнейшие исследования могут подтвердить или опровергнуть его эффективность против H.пилори инфекция.

    Читайте также: Удаление биопленки из кишечника может вылечить синдром раздраженного кишечника (СРК) , и нитроимидазол дают в течение семи дней. Было показано, что этот вариант лечения столь же эффективен, как тройная терапия кларитромицином. Одним из недостатков, связанных с этим вариантом, может быть его ограниченное использование из-за его сложности.

    Тройная терапия левофлоксацином

    Это комбинация амоксициллина, ингибитора протонной помпы, и левофлоксацина. Дают на 10-14 дней. Левофлоксацин — антибиотик, обладающий широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая H.pylori. Данных об эффективности этой схемы лечения недостаточно, но ее эффективность сравнима с тройной терапией кларитромицином. Эта схема лечения может быть назначена в качестве варианта лечения первой линии.Лучшими вариантами, содержащими фторхинолоны, являются последовательная терапия фторхинолонами (ингибитор протонной помпы и амоксициллин в течение пяти-семи дней, а затем ингибитор протонной помпы, фторхинолин и нитроимидазол в течение пяти-семи дней) и НАГРУЗОЧНАЯ терапия (левофлоксацин). , нитазоксанид, доксициклин и омепразол в течение 7–10 дней).

    Читайте также: Удаление вредных бактерий из кишечника может замедлить рост рака у курильщиков

    Тройная терапия с рифабутином

    Эта схема лечения включает омепразол магния, амоксициллин и рифабутин.Эти препараты вводят в течение 14 дней каждые 8 ​​часов. Он был одобрен FDA в 2019 году и показал большую эффективность против H.pylori, чем сравнительная группа в исследовании.

    Новые варианты лечения

    В последние годы ведутся исследования по разработке многих новых агентов для преодоления устойчивости бактерий к традиционным лекарствам. Некоторые из этих агентов упомянуты ниже:

    • Кателицидины и дефенсины являются антимикробными пептидами человека (AMPs), и было показано, что они ограничивают H.pylori роста у мышей.
    • Олиго-ацил-лизиловые пептиды структурно и функционально аналогичны АМП, и их антибактериальное действие и действие против h.pylori подтверждено документально.
    • SQ109 — еще одно соединение, которое показало анти-H. pylori, и во многих исследованиях было показано, что он безопасен.
    • Фитотерапия — еще один вариант лечения, который изучался в ходе исследований. Многие соединения показали многообещающий эффект против H.pylori.
    • Микро- и нанотехнологии — еще одна область, в которой проводились исследования с целью изучения ее перспектив в лечении и искоренении H.пилори инфекция.

    Читайте также: Факты о пищеварительной системе: что означают разные цвета стула?

    Ссылки

    Pharmacy Times, FDA одобряет комбинацию из 3 препаратов для лечения взрослых от H.pylori у взрослых, по состоянию на 22 июня 2021 г., https://www.pharmacytimes.com/view/fda-approves-3 -drug-combo-for-treatment-of-h-pylori-in-adults

    Национальный центр биотехнологической информации, Недавний прогресс в лечении H.pylori, по состоянию на 22 июня 2021 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7004604

    Национальный центр биотехнологической информации, Текущие и будущие методы лечения инфекций H.pylori, по состоянию на 22 июня 2021 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC6918954/

    Национальный центр биотехнологической информации, Антибиотикотерапия инфекций H.pylori. Наступает ли конец? По состоянию на 22 июня 2021 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4635158/

    Hopkins Medicine, Helicobacter Pylori, по состоянию на 22 июня 2021 г., https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/helicobacter-pylori

    Американская академия семейных врачей, инфекция H.pylori, ACG обновляет рекомендации по лечению, по состоянию на 22 июня 2021 г.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.