Синдромы цирроза печени: Цирроз печени, симптомы и лечение цирроза печени в Москве

Содержание

Названы необычные симптомы цирроза печени

https://ria.ru/20210304/tsirroz-1599845448.html

Названы необычные симптомы цирроза печени

Названы необычные симптомы цирроза печени – РИА Новости, 04.03.2021

Названы необычные симптомы цирроза печени

На цирроз печени могут указывать неспецифичные и крайне неожиданные симптомы, пишет Express со ссылкой на данные британских медиков. РИА Новости, 04.03.2021

2021-03-04T00:56

2021-03-04T00:56

2021-03-04T10:20

наука

весь мир

цирроз печени

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/151181/76/1511817692_0:223:4272:2626_1920x0_80_0_0_ae8852b57415678dd6fef8cfbd3e0a41.jpg

МОСКВА, 4 мар — РИА Новости. На цирроз печени могут указывать неспецифичные и крайне неожиданные симптомы, пишет Express со ссылкой на данные британских медиков.О возникновении и развитии заболевания, как утверждают специалисты, могут свидетельствовать следующие признаки: слабость и утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Также следует обратить внимание на возникающие без причины кровотечения из носа и десен, частую тошноту, потерю аппетита и снижение веса.Кроме того, симптомами цирроза являются кожный зуд, покраснение ладоней, сосудистые звездочки на теле, пожелтевшие кожа и глазное яблоко.При выявлении данных признаков специалисты рекомендуют незамедлительно обратиться за медицинской консультацией, пройти обследование, выявить заболевание и начать лечение.Цирроз печени — хроническое заболевание, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.Цирроз, как правило, развивается при длительной интоксикации алкоголем, на фоне вирусных гепатитов B, С и D и паразитарных инфекций. Более редкие причины — болезни желчевыводящих путей, застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ.

https://ria.ru/20210204/lekarstvo-1595904389.html

весь мир

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/151181/76/1511817692_238:0:4035:2848_1920x0_80_0_0_158e63f31be540acffb60b6fdd34bad9.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

весь мир, цирроз печени

МОСКВА, 4 мар — РИА Новости. На цирроз печени могут указывать неспецифичные и крайне неожиданные симптомы, пишет Express со ссылкой на данные британских медиков.

О возникновении и развитии заболевания, как утверждают специалисты, могут свидетельствовать следующие признаки: слабость и утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Также следует обратить внимание на возникающие без причины кровотечения из носа и десен, частую тошноту, потерю аппетита и снижение веса.

Кроме того, симптомами цирроза являются кожный зуд, покраснение ладоней, сосудистые звездочки на теле, пожелтевшие кожа и глазное яблоко.

При выявлении данных признаков специалисты рекомендуют незамедлительно обратиться за медицинской консультацией, пройти обследование, выявить заболевание и начать лечение.

4 февраля 2021, 08:00

“Мне все хуже”: почему из аптек исчезло жизненно важное лекарство

Цирроз печени — хроническое заболевание, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.

Цирроз, как правило, развивается при длительной интоксикации алкоголем, на фоне вирусных гепатитов B, С и D и паразитарных инфекций. Более редкие причины — болезни желчевыводящих путей, застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ.

Печеночные синдромы и показатели цитокинов у больных с циррозами печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-004-074 DOI: 10.178l6/pmj36527-34

ПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

А.П. Щёкотова, И.А. Булатова*, С.В. Падучева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Россия

HEPATIC SYNDROMES AND CYTOKINE INDICES IN PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS

A.P. Schekotova, I.A. Bulatova*, S.F. Paducheva

E.A Vagner Perm State Medical University, Russian Federation

Цель. Проанализировать клинические проявления цирроза печени (ЦП) различной этиологии и их взаимосвязь с уровнем провоспалительных цитокинов – интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a).

Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов с вирусным ЦП (в исходе хронического гепатита С), 20 больных с алкогольным ЦП, 16 человек с ЦП смешанной этиологии (вирусной и алкогольной) (средний возраст – 53 ± 13,01 г.). Диагноз ЦП устанавливали на основании комплекса данных клини-ко-лабораторного и инструментального обследования. Уровни IL-6 и TNF-a определяли с использованием наборов фирмы «ВекторБест» (г. Новосибирск, Россия) методом иммуноферментного анализа, результаты регистрировали на фотометре Stat-Fax 2100 (США).

Результаты. Достоверности различий в клинических проявлениях и уровне цитокинов при ЦП разной этиологии выявлено не было. Уровни медианы концентрации цитокинов по мере прогрессирова-ния ЦП значительно повышались. Интерлейкин-6 продемонстрировал умеренные взаимосвязи с заторможенностью и гепатоцеллюлярной недостаточностью в целом.

Выводы. Клинические синдромы при ЦП практически не зависят от этиологии заболевания. Повышение выработки IL-6 и TNF-a демонстрирует патогенетическое значение провоспалительных цитокинов в поражении печени. Уровень IL-6 коррелирует с тяжестью поражения печени и, таким образом, объективизирует клинические симптомы у больных ЦП, особенно базирующиеся на жалобах больного. Ключевые слова. Цирроз печени, цитокины, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа.

Aim. To analyze the clinical manifestations of hepatic cirrhosis (HC) of different etiology and their correlation with proinflammatory cytokine level – interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha (TNF-a).

© Щёкотова А.П., Булатова И.А., Падучева С.В., 2019 тел. +7 (342) 233 20 37 e-mail: [email protected]

[Щекотова А.П. – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии № 2, профессиональных болезней и клинической лабораторной диагностики; Булатова И.А. (*контактное лицо) – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии № 2, профессиональных болезней и клинической лабораторной диагностики; Падучева С.В. – соискатель кафедры факультетской терапии № 2, профессиональных болезней и клинической лабораторной диагностики].

Materials and methods. Fifty patients with viral hepatic cirrhosis (as a result of chronic hepatitis C), 20 patients with alcoholic HC, 16 persons with mixed etiology HC (viral and alcoholic) with the mean age 53 ± 13.01 years were examined. Hepatic cirrhosis was diagnosed using complex data of clinicolaboratory and instrumental studies. The levels of IL-6 and TNF-a were determined with the kits of “VectorBest” company (Russia, Novosibirsk) using the method of enzyme immunoassay and registration of results on photometer “Stat-Fax” 2100 (USA). Results. No reliable differences in clinical manifestations and cytokine level in HC of different etiology were detected. The levels of cytokine concentration median significantly elevated as HC progressed. Inter-leukin-6 demonstrated moderate correlations with lethargy and hepatocellular insufficiency as a whole (Ki = 0.673 and Ki = 0.607, respectively).

Conclusions. Clinical syndromes of HC practically do not depend on etiology of disease. Increase in production of IL-6 and TNF-a demonstrates pathogenetic significance of proinflammatory cytokines in the lesion of the liver. IL-6 level correlates with the severity of liver lesion and, thus, objectifies clinical symptoms in HC patients, especially those based on patients’ complaints.

Key words. Hepatic cirrhosis, cytokines, interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha.

Введение

Цирроз печени (ЦП) ведет к ежегодной смертности в мире не менее 1 млн человек и остается ведущей причиной трансплантаций печени [8]. Зачастую это заболевание длительно протекает субклинически, симптоматика появляется уже на более поздних стадиях. В России ежегодно количество больных с ЦП возрастает на 200 тыс. в год [3]. Поскольку ЦП развивается в исходе различных поражений печени, особенности клиники могут быть связаны с симптоматикой этиологического фактора (признаки алкогольной интоксикации, метаболического синдрома, холестаза и др.), но основное значение для клинических проявлений имеет стадия заболевания [1]. В настоящее время Европейской ассоциацией по изучению болезней печени ставится задача продолжения поиска лабораторных тестов для выявления поражений печени, в том числе для оценки тяжести поражения и прогноза заболевания [7]. В литературе мы не обнаружили исследования взаимосвязи цитокинов и клинических симптомов/синдромов при ЦП.

Цель исследования – проанализировать клинические проявления ЦП различной этиологии и их взаимосвязь с показателями провоспалительных цитокинов – интерлей-кина-6 (Е-6) и фактора некроза опухоли-альфа (ЮТ-а).

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 50 пациентов с вирусным ЦП (в исходе хронического гепатита С), 20 больных с алкогольным ЦП, 16 человек с ЦП смешанной этиологии (вирусной и алкогольной) на базе Пермской краевой инфекционной больницы, городской клинической больницы № 2 имени Ф.Х. Граля и клинической медико-санитарной части № 1 г. Перми, от всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании. Средний возраст больных составил 53,00 ± 13,01 г. Средняя длительность заболевания от момента постановки диагноза «цирроз печени» равна 6,00 ± 3,49 г. По гендерному признаку пациенты распределялись следующим образом: мужчин – 44 (50,8 %) и женщин -42 (47,2 %). Группу сравнения, сопостави-

мую по полу и возрасту, составили 70 практически здоровых лиц.

Диагноз ЦП устанавливали на основании комплекса данных клинико-лабора-торного и инструментального обследования. Изучали жалобы, анамнез, клинические проявления заболевания, лабораторные биохимические, гематологические показатели, проводили УЗИ печени, селезенки, сосудов портальной системы. Уровни IL-6 и TNF-a определяли с использованием наборов фирмы «ВекторБест» (г. Новосибирск, Россия) методом иммуноферментного анализа с регистрацией результатов на фотометре Stat-Fax 2100 (США).

Использовали шкалу Чайлд – Пью (1976), основываясь на следующих лабораторных параметрах: протромбиновый индекс, билирубин и альбумин, учитывали субъективную оценку – наличие энцефалопатии и асцита. Пациенты были распределены на три класса.

Обработку полученных данных выполняли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, встроенного пакета Microsoft Excel 2010 и пакета прикладных электронных таблиц Stat-2000 (В.С. Шелудько, 2001). Проверку распределения результатов проводили по критерию Колмогорова – Смирнова. Количественные признаки были преобразованы в качественные, построены таблицы сопряженности признаков с определением значения Ki (коэффициент информативности, скорректированный коэффициент Пирсона, аналог коэффициента корреляции для количественных признаков). При значении Ki меньше 0,3 зависимость оценивалась как слабая, при Ki от 0,3 до 0,7 – умеренная, если больше 0,7 – вы-

раженная. При p < 0,05 зависимость считалась статистически достоверной.

Результаты и их обсуждение

Клиническая характеристика больных ЦП вирусной этиологии. При анализе клинического статуса у 90 % больных вирусным ЦП выявлены признаки астенического синдрома. Все пациенты предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, раздражительность, снижение трудоспособности; диспепсические явления, такие как снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивый стул, тошнота, периодическая рвота. В 50 % случаев отмечались тяжесть в правом подреберье, артрал-гии, субфебрилитет, носовые геморрагии, отеки на ногах. Больше половины пациентов отмечали снижение веса, зуд кожных покровов. У 80 % больных также отмечена желтуха различной степени интенсивности. При объективном осмотре у 55 % больных данной группы было зарегистрировано увеличение и уплотнение печени разной степени выраженности, в 60 % случаев выявлено увеличение селезенки. У большинства пациентов отмечены печеночные «знаки» в виде телеангиоэктазий. По данным УЗИ у всех больных наблюдались клинические проявления портальной гипертензии в виде накопления жидкости, изменения паренхимы печени. Расширение венозных коллатералей на передней брюшной стенке выявлено у 80 % обследованных.

Клиническая характеристика больных ЦП алкогольной этиологии. При анализе клинического статуса у 80 % больных алкогольным циррозом печени (АЦП) отмеча-

лись: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна, раздражительность, депрессия, повышение температуры. Больные предъявляли жалобы на ноющие постоянные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, непереносимость жирной пищи, учащение сердцебиения, увеличение живота, одышку, тошноту. Пациенты отмечали окрашивание кала в красный цвет (30 %). При объективном осмотре у них выявлены сухость кожи, с желтоватым оттенком, отечность, болезненность при пальпации живота, ослабленный тонус мышц, заторможенность в сознании. На теле имелись «печеночные» знаки. По данным УЗИ выявлены выраженные признаки портальной гипертензии, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печеночных вен.

Алкогольный генез ЦП подтверждался на основании клинико-амнестических данных (частый и длительный прием алкоголя более 50 мг в сутки на протяжении более 10 лет). Для оценки хронической алкогольной интоксикации все участники исследования заполняли опросник CAGE. Рассматривали положительные ответы на три и четыре вопроса. При заполнении опросника CAGE 75 % пациентов дали положительные ответы на два вопроса, 20 % пациентов с АЦП – на три и 5 % утвердительно ответили на все четыре вопроса. При визуальном осмотре пациентов с алкогольным ЦП отмечали признаки употребления алкоголя: неопрятный внешний вид (ссадины, синяки на теле), тремор языка и пальцев, расширение

капилляров на лице и области декольте, лабильность настроения, запах алкоголя изо рта. По результатам лабораторных тестов выявлено повышение аспартатами-нотрансферазы по сравнению с аланина-минотрансферазой, повышенные значения гамма-глутамилтранспептидазы и макроци-тоз эритроцитов, отсутствие серологических маркеров вирусных гепатитов [4, 6].

По данным инструментальных методов диагностики (УЗИ, компьютерной томографии) у пациентов с АЦП наблюдались диффузные изменения с усилением фиброзного компонента в печени, изменение контуров печени, увеличение печени и селезенки, наличие свободной жидкости (от 1 л и более), неоднородное понижение плотности печени, тромбоз воротной вены и коллатералей, признаки портальной гипертензии.

Клиническая характеристика больных ЦП смешанной этиологии. Длительность заболевания при смешанном циррозе печени – около 5 лет. При анализе клинического статуса у 100 % больных ЦП смешанного ге-неза были жалобы астенического и диспепсического характера. В анамнезе отмечено периодическое употребление алкоголя. Больные жаловались на нарушение сна, быструю утомляемость, раздражительность. При осмотре выявлены геморрагический синдром, выраженность желтушности разной степени, наличие печеночной энцефалопатии. При обследовании отмечались: болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, спленомегалия, желтушность, эритемы, «печеночные» знаки. По лабораторным данным получены поло-

жительные серологические тесты, подтверждающие наличие вирусного гепатита. При заполнении опросника GAGE 45 % пациентов со смешанным ЦП дали два положительных ответа, 55 % – три положительных ответа и 10 % утвердительно ответили на все четыре вопроса. Согласно критериям оценки анкеты, хроническим употребление алкоголя считается при утвердительном ответе на два вопроса и более, что позволяет отнести на-

Несколько повышенная частота выявляемой воспалительной реакции и диспепсического синдрома отмечена при АЦП. При ЦП смешанного генеза доля патологических

ших пациентов в группы с АЦП и смешанным генезом.

В ходе нашего исследования была проанализирована частота встречаемости основных клинических синдромов у пациентов с различными по этиологии ЦП (табл. 1). У большинства пациентов (80-100 %) отмечались основные печеночные синдромы: астено-вегетативный, диспепсический, воспалительный, желтушный и портальной гипертензии.

клинических проявлений была несколько выше по сравнению с другими ЦП, что еще раз подтверждает пагубное сочетанное воздействие алкоголя и гепатотоксичности ви-

Таблица 1

Частота встречаемости клинических синдромов при циррозе печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии

Клинический синдром Цирроз печени р

вирусный (n = 50), % алкогольный (n = 20), % смешанный (n = 16), %

Астеновегетативный 90 80 95 0,9

Диспепсический 78 98 98 0,3

Болевой 44 48 55 0,5

Воспалительный 60 78 78 0,3

Гипотрофический 20 25 33 0,4

«Печеночные» знаки 60 55 76 0,5

Желтуха 80 88 89 0,4

Геморрагический 35 40 65 0,2

Асцит 45 55 55 0,5

Портальная гипертензия 100 100 100 1,0

Печеночная энцефалопатия 60 55 70 0,8

Гепатомегалия 55 67 68 0,5

Гепаторенальный 5 6 8 0,3

Примечание: р – значимость различий.

русной инфекции. Болевой синдром отмечен только у половины больных во всех группах. Похудание также не всегда регистрировалось у пациентов. Для вирусного и смешанного цирроза более часто выявлена печеночная энцефалопатия (до 76 %) по сравнению с алкогольным циррозом (до 55 %). Тем не менее достоверности различий в клинических проявлениях при ЦП разной этиологии выявлено не было, что соответствует литературным данным [1]. У половины больных «печеночные» знаки, кровотечения носовые, увеличение живота, асцит, как видно из таблицы, не регистрировались, что еще раз подтверждает субъективность клинических критериев, зависящих от многих факторов, и необходимость поисков информативных объективных, в частности лабораторных, тестов для диагностики поражения печени различной этиологии [7].

Интерлейкин-6 продемонстрировал умеренные взаимосвязи с заторможенностью и гепатоцеллюлярной недостаточностью в целом (К = 0,673 и К = 0,607 соот-

По результатам иммуноферментного анализа у больных ЦП в сравнении с группой контроля было установлено повышение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов: Т№-а в 3,5 раза (р = 0,001) и К-6 в 36 раз (р < 0,001). По этиологическому признаку ЦП значимых различий уровня цитоки-нов не выявлено. Уровни медианы концентрации цитокинов по мере прогрессирования ЦП значительно повышались. В частности, уровень К-6 у пациентов с классом тяжести ЦП В был выше в 3 раза, чем при классе А (р < 0,001), а у больных с классом С (р < 0,001) медиана выросла еще в 3,2 раза. Эти результаты подтверждают роль воспаления в прогрес-сировании ЦП [6].

При анализе зависимости между основными клиническими симптомами у больных с ЦП и уровнем цитокинов нами выявлены следующие закономерности (табл. 2).

ветственно). В синдром гепатоцеллюлярной недостаточности входят различные нарушения синтетической функции печени, в том числе снижение уровня альбумина, факторов

Таблица 2

Зависимость между основными клиническими симптомами и уровнем цитокинов у больных с циррозом печени

Клинический симптом / лабораторный тест К1 р

Заторможенность / И-6 0,673 0,042

Гепатоцеллюлярная недостаточность / И-6 0,607 0,034

Гепатомегалия / ЮТ-а 0,567 0,043

Гепатомегалия / И-6 0,567 0,043

Примечание: К – коэффициент информативности: р – значимость зависимости.

протромбинового комплекса, снижение де-зинтоксикационной функции, что на начальных этапах проявляется астеноневроти-ческим синдромом в виде слабости, утомляемости, плаксивости, раздражительности, даже если это еще не приводит к явным клиническим проявлениям – отечному, геморрагическому синдромам и печеночной энцефалопатии вплоть до гепатаргии. В литературе мы не обнаружили исследования взаимосвязи цитокинов и клинических симптомов/синдромов при ЦП, хотя взаимосвязи, в частности ИЛ-6, выявлялись с классами тяжести по Чайлд – Пью при алкогольном ЦП [9]. Провоспалительные маркеры 1-6 наряду с Т№-а как объективные лабораторные тесты в процессе исследования продемонстрировали логичную достоверную зависимость от гепатомегалии, что подтверждает наличие активного воспаления при ЦП и прогрессирование заболевания. При этом диагностическая чувствительность определения 1-6 для стратификации стадии ЦП, которая определяется с учетом клинических проявлений, составляет 85,7 %, диагностическая специфичность – 87,3 % [2].

Выводы

1. Клинические синдромы при ЦП практически не зависят от этиологии заболевания. Ряд клинических проявлений демонстрирует взаимосвязь с цитокинами, участвующими в поддержании воспалительного процесса в печени на стадии цирроза.

2. Уровень 1-6 может отражать даже незначительное нарушение синтетической и дезинтоксикационной функций печени,

коррелирует с заторможенностью и гепато-мегалией и, таким образом, объективизирует клинические симптомы у больных ЦП, особенно базирующиеся на жалобах больного.

3. В целом повышение выработки 1-6 и Т№-а демонстрирует патогенетическое значение провоспалительных цитокинов в поражении печени, коррелирует с тяжестью поражения при ЦП и клиническими проявлениями заболевания.

Библиографический список

1. Бондарева К.С., ЛебедевП.В. Клиническая характеристика хронического гепатита и цирроза печени различной этиологии. Кубанский научный медицинский вестник 2013; 5 (140): 46-51.

2. Булатова И.А., Долгих О.В., Падучева С.В., Щекотова А.П., ШелудькоВ.С. Способ диагностики степени тяжести цирроза печени смешанной этиологии: патент на изобретение № 2632101 от 02.10.2017 г. по заявке № 2016117613 от 04.05.2016 г. Бюллетень № 28.

3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2016; 4 (26): 71-100.

4. Павлов А.И., Хазанов АИ. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии 2010; 1: 41-51.

5. Fast facts about liver disease: Europeian Association for the Study of the Liver. 2016, available at: www.20l6.ilc-congress.eu/wp/ -content/uploads/2016/04/Liver-disease-back-grounder.pdf.

6. Management of alcohol-related liver diseases: Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2018; 69: 154-181.

7. EASL-ALEH clinical practice guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology 2015; 63: 237-264.

8. Dirchwolf М., Ruf А. Role of systemic inflammation in cirrhosis: From pathogenesis to prognosis. J Hepatol 2015; 8: 1974-1981.

9. PrystupaA, KicinskiP., Sak J., Boguszewska-Czubara A., Torun-Jurkowska A., Zaluska W. Proinflammatory cytokines (IL-1a, IL-6) and hepatocyte growth factor in patients with alcohol-lic liver cirrhosis. Gastroenterol Res Pract 2015; 532615.

Материал поступил в редакцию 12.08.2019

Цирроз печени ― стадии, признаки, симптомы, лечение

Цирроз печени — хроническое заболевание, при котором наблюдаются структурные изменения органа. Здоровые ткани замещаются грубыми, соединительными, нарушается функциональное состояние. Возникает при злоупотреблении спиртными напитками, у пациентов с вирусными гепатитами, холангитом, обструкциями внепеченочных желчных протоков. В группу риска попадают люди с гемохроматозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, паразитарными инфекциями. [1]

1

Причины

Цирроз является медицинской и социально значимой проблемой. Ежегодно фиксируется более 150 000 случаев заболеваемости. Более половины обусловлены употреблением спиртных напитков, вызывающих алкогольное поражение гепатоцитов. В группе риска пациенты, в анамнезе которых есть вирусные гепатиты.

Среди других причин цирроза печени отмечены:

  • заболевания аутоиммунного происхождения;
  • сердечно-сосудистые патологии;
  • первичная/вторичная форма билиарного цирроза;
  • обменные нарушения ― избыточное накопление в организме таких элементов: медь, железо и т. д.;
  • длительное, бесконтрольное применение медикаментов с гепатотоксическим воздействием: гормональные лекарства, антибиотики;
  • неалкогольная жировая болезнь печени ― сопровождается избыточным скоплением жирных кислот в гепатоцитах, что вызывает хронический воспалительный процесс.

Болезнь сопровождается нарушением долькового строения печени. Признаки разрушения: клетки печени замещаются узелками ― формируются ложные дольки:

  • при мелкоузловой форме ― размер фиброзного узла не превышает 3 мм;
  • при крупноузловой ― до 5 мм;
  • также встречается смешанная форма заболевания.

В 15 % случаев диагностируют цирроз неизвестной этиологии, когда точную причину нарушения выявить не удается.


2

Факторы риска

При циррозе нарушается нормальная дольковая архитектоника печени, что обусловлено фиброзом, структурно-аномальными узлами. Факторы риска, которые влияют на развитие заболевания: употребление спиртных напитков;

  • наличие в анамнезе вирусных гепатитов: В, С, D, гепатита аутоиммунного происхождения;
  • дефицит альфа-антитрипсина;
  • использование гепатотоксичных медикаментов: например, метотрексата;
  • патологии желчевыводящей системы: прогрессирование склерозирующего холангита, муковисцидоза, стриктур;
  • венозный застой: встречается среди людей, в анамнезе которых есть длительная тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность;
  • воздействие паразитарных инфекций: шистосомоза. [3]

Для профилактики цирроза печени рекомендовано своевременно лечить сопутствующие заболевания, воздерживаться от употребления спиртных напитков.


3

Патогенез

Патогенез и этиология болезни имеют тесную взаимосвязь. Гибель гепатоцитов обусловлена вирусными инфекциями, обменными нарушениями, алкогольной интоксикацией. Какие морфологические изменения характерны для цирроза печени:

  • массивный некроз тканей приводит к потере пространства, которую ранее занимали клетки органа;
  • печеночная ткань не восстанавливается, что вызывает сближение портальных вен с портальными трактами, разрастаются соединительные ткани;
  • запускается регенерация клеток печени, которые остались нетронутыми совместно с остатками долек органа;
  • образуются псевдодольки, в которых отсутствуют центральные вены.

Нарушается микроциркуляция, соединительная ткань перекрывает просвет венозных сосудов, сдавливает мелкие кровеносные сосуды. У пациента наблюдается повышение внутрипеченочного давления, замедляется портальный кровоток. Соединительные ткани продолжают прорастать вглубь тканей печени, соединяются с центральными зонами долек. Образуются шунты, по которым кровь попадает к системе печеночных вен, не проникая к тканям органа. Нарушается доставка кислорода, питательных веществ, образуются новые очаги некроза.

Основные этапы патогенеза прогрессирующего нарушения:

  • некроз тканей;
  • запуск процесса регенерации;
  • начало перестройки сосудистого русла;
  • ишемические реакции в гепатоцитах, обусловленные отсутствием кислорода;
  • повторный некроз, поражающий здоровые ткани.

В диагностике цирроза печени решающим является выявление структурных изменений . Это позволяет подобрать соответствующую схему лечения цирроза печени, составить прогноз для пациента.

4

Симптомы цирроза печени

Общие клинические проявления у людей с циррозом печени: худое лицо, бледно-землистый цвет кожных покровов. Губы с ладонями имеют яркий оттенок. На скулах характерные покраснения, мышцы атрофированы. Отек нижних конечностей, расширение вен в области брюшины. На лице и теле ― сыпь, из-за плохого всасывания жиров и эссенциальных веществ из пищи ― сухость кожи. Асцит вызывает видимое увеличение живота. При циррозе печени распространены жалобы на частые носовые кровотечения.

Симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания, с учетом этих показателей составляют прогноз. Начальная стадия является компенсаторной, на этом этапе можно замедлить дальнейшее распространение заболевания. Сопровождается незначительной тяжестью, дискомфортом в правом подреберье, которые усиливаются после физических нагрузок, употребления пищи. Сопутствующие симптомы:

  • тошнота;
  • вздутие живота;
  • снижение работоспособности;
  • горечь во рту;
  • увеличение размеров печени, селезенки.

При субкомпенсаторной стадии клинические проявления цирроза более выражены: разрушение гепатоцитов вызывает нарушения работы печени. Состояние пациента сопровождается:

  • слабостью;
  • апатией;
  • зудом кожи;
  • тошнотой;
  • быстрым насыщением при употреблении пищи;
  • снижением веса;
  • дискомфортом, усилением боли в правом подреберье;
  • гинекомастией у мужчин ― формированием болезненных уплотнений в грудных железах.

Декомпенсаторная стадия сопровождается развитием печеночной недостаточности. Сопутствующие осложнения:

  • окрашивание ладоней в красный цвет;
  • энцефалопатия;
  • образование сосудистого рисунка на теле;
  • портальная гипертензия;
  • асцит ― скопление жидкости в брюшине;
  • увеличивается диаметр фаланг пальцев, меняется форма ногтей.

Наиболее опасно внутреннее кровотечение: часто становится причиной летального исхода.

Рекомендации как восстановить печень при циррозе, дает лечащий врач-гепатолог. Учитывают форму болезни, сопутствующие жалобы. У большинства пациентов симптомы цирроза печени, сопутствующие синдромы отсутствуют длительное время.


5

Осложнения

Диагноз цирроз печени ― одна из основных причин смертности среди взрослого населения, чаще встречается среди мужчин. Первоочередной задачей врача является своевременное выявление и терапия возможных осложнений:

  • Портальная гипертензия ― состояние, которое сопровождается повышением давление в воротной вене. В результате развивается варикоз, в брюшине скапливается лишняя жидкость. В тяжелых случаях это сопровождается внутренним кровотечением.
  • Печеночная энцефалопатия ― нарушения психоневрологического характера, которые сопровождаются снижением скорости реакции, потерей внимания. В тяжелых случаях человек не может сосредоточиться на бытовых делах, возникает дезориентация, кома.
  • Гепаторенальный синдром ― сопровождается почечной недостаточностью у пациентов с затяжным течением цирроза печени. Такой диагноз ставят после исключения других возможных осложнений. Нарушение быстро прогрессирует на фоне алкогольного гепатита, перитонита.[2]
  • Асцит ― самое распространенное осложнение. Развивается в течение 6-12 лет у пациентов с портальной гипертензией. Сопровождается задержкой жидкости из-за недостаточного выделения натрия с мочой. На конечной стадии асцит становится заметен без УЗИ: увеличенный живот, расширенные сосуды, сухость кожных покровов.
  • При инфицировании внутрибрюшной жидкости у пациентов с асцитом развивается перитонит. Это жизнеугрожающее состояние бактериального происхождения, которое активируется на фоне снижения иммунитета. Сопровождается резкой болью в животе, напряжением передней мышечной стенки, воспалительным процессом. В 10 % случаев протекает бессимптомно.

Наиболее опасен перитонит, который чреват шоком, печеночной недостаточностью, желудочным кровотечением. Прогнозы для пациентов с такими осложнениями, наименее благоприятны.

6

Диагностика

На приеме врач-гепатолог осматривает, опрашивает пациента, проводит пальпацию. Назначают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные методы диагностики цирроза печени:

  • биохимический анализ крови для выявления функциональных нарушений органа: обращают внимание на показатели печеночных ферментов АЛТ/АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, протромбинового индекса;
  • диагностика анемии: сывороточное железо, ферритин, уровень белка, меди, цинка;
  • общий анализ крови;
  • исследование на антитела к вирусным гепатитам.

Инструментальная диагностика:

  • Ультразвуковая диагностика: исследуют печень, брюшную полость, забрюшинное пространство. Оценка формы, контура, размеров, структурного состояния, сосудистого рисунка. Выявление осложнений: асцита, портальной гипертензии, расширения вен. Как выглядит цирроз видно на УЗИ: увеличена селезенка, увеличена и уплотнена печень, края деформированы.
  • КТ/МРТ ― информация о структурном состоянии органа, формировании узловых образований ложных долей.
  • Фиброскан ― проведение ультразвуковой эластометрии для оценки плотности органа, которая увеличивается по мере разрастания соединительных тканей. Данная методика эффективно выявляет предциррозное состояние печени.

Для выявления степени развития фиброзных изменений используют тест-панели: Фибротест, Фиброиндекс. В 45 % случаев это альтернатива пункционной биопсии.

Чтобы оценить тяжесть болезни цирроз и прогноз для пациента врач использует шкалу Чайлд-Пью. Учитывают результаты исследования, клинические проявления цирроза печени. Наиболее неблагоприятны прогнозы для пациентов с высоким баллом.


7

Лечение цирроза печени

Основные цели лечения цирроза печени: предотвратить возможные осложнения, дальнейшее распространение патологического процесса, нормализовать пищеварение, восстановить микрофлору. Болезнь лечат комплексно: медикаментозное воздействие, диета, фитолечение.

  • Воздействуют на первопричинное нарушение, которое вызвало цирроз.
  • Назначают симптоматические медикаменты для терапии осложнений.
  • При неэффективности консервативных мер показано оперативное вмешательство.

Решение о том, как лечить цирроз печени, принимает врач, учитывая результаты развернутого обследования, индивидуальные особенности организма пациента. Что делать при циррозе: незамедлительно обращаться к гепатологу, гастроэнтерологу. Самолечение не рекомендовано: чревато побочными реакциями, отсутствием терапевтического результата. Заболевание при этом продолжает прогрессировать, увеличивается вероятность развития осложнений. Принципы лечения цирроза печени зависят от индивидуальных особенностей пациента, стадии патологического процесса, анамнеза, клинической картины.

Немедикаментозные методы

Диета ― основа терапии цирроза. Рекомендован лечебный стол № 5 по Певзнеру. Это щадящее питание, которое снижает нагрузку на органы пищеварения. Из рациона убирают жирную, тяжелую, острую, жареную еду. Вводят клетчатку, цельнозерновые крупы, нежирные молочные продукты. Пациентам с печеночной энцефалопатией показано ограничение количества белка: не более 40 грамм в сутки, приемы распределяют равномерно в течение дня. При асците из рациона убирают соль.

Фитотерапию применяют в дополнение к базисной схеме лечения, которую назначил врач. Используют овес, корни одуванчика, куркуму, кукурузные рыльца, корни лопуха, цикорий, тысячелистник, зверобой, бессмертник. [4]

Фармакотерапия

Для восстановления обменных процессов используют такие группы медикаментов:

  • витаминные комплексы: токоферол, мультивитаминные препараты;
  • витамины группы В в активной форме, которые участвуют в 1 и 2 фазе детоксикации печени: коферментные формы витаминов В2, В6, В12;
  • препараты с эссенциальными фосфолипидами, липоевой кислотой;
  • ферментные препараты для восстановления пищеварения;
  • эубиотики ― поддерживают здоровую микрофлору;
  • урсодезоксихолевая кислота ― восполняет недостаток желчных кислот, восстанавливает пищеварение, повышает активность липазы, нивелирует негативное воздействие аутоиммунных поражений.

При осложнениях (асцит, портальная гипертензия) схему терапии подбирают индивидуально.

Хирургическое лечение

Цирроз является необратимым процессом. Консервативные методы терапии препятствуют его прогрессированию. В запущенных стадиях, при неэффективности медикаментов, диеты и трав, показано хирургическое вмешательство.

Операция показана при прогрессирующем асците, кровотечениях из расширенных вен желудочно-кишечного тракта. По показаниям, проводят трансплантацию органа. До и после проведения операции показан прием противовирусных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) для профилактики вирусного гепатита.


8

Профилактика и прогноз

Современная медицина не владеет методами, которые способны полностью излечить людей от цирроза печени. Наиболее благоприятны прогнозы для пациентов, своевременно приступивших к терапии под наблюдением врача, лабораторно-инструментальных методов исследования. Важно повышать информированность, чтобы человек с печеночной патологией знал, какие признаки цирроза печени возможны, не допускал осложнений.

Показаны вторичные меры профилактики. Чтобы предотвратить цирроз печени рекомендовано:

  • Исключить вероятность заражения вирусным гепатитом: соблюдение мер безопасности при посещении медицинских учреждений, салонов красоты, отказ от незащищенных половых контактов, частой смены партнеров, употребления в пищу немытых продуктов питания.
  • Воздерживаться от употребления спиртных напитков, внутривенного введения наркотиков.
  • Использовать препараты ― гепатопротекторы, рекомендованные врачом.

Пациентам с патологиями печени, желчного пузыря рекомендовано своевременно лечить возникающие нарушения под наблюдением врача. При ухудшении самочувствия обращаться за медицинской помощью. При реализации описанных мероприятий удается улучшить качество и увеличить продолжительность жизни у пациентов с малоактивным/неактивным циррозом.


9

Препараты на основе растительных гепатопротекторов

Гепатроп содержит комбинацию самых сильных гепатопротекторов с доказанной эффективностью: расторопшу, артишок, березу, черный орех, репешок, лабазник в сочетании с аминокислотой таурин, липоевой кислотой. Действующие вещества восстанавливают структурно-функциональное состояние печени, защищают орган от неблагоприятного воздействия экзогенных и эндогенных факторов, улучшают физическое и психологические самочувствие.

Фитокомплекс Гепатроп заменяет сразу несколько препаратов, удобен в использовании, отличается хорошей переносимостью, экономит время и денежные средства. В составе нет сахара, красителей, ароматизизаторов, алкоголя. Артишок и расторопшу выращивают на собственных плантациях компании VITAUCT, в экологически чистом регионе России: предгорье Кавказского биосферного заповедника.

Комплексная защита и питание печени

Артишок, расторопша и репешок обогащенные липоевой кислотой и таурином

Купить

Печень защищает, отток желчи улучшает

Полиэкстракт Артишок + Расторопша

Купить
10

Список литературы

[1] Циррозы печени: учебное пособие под ред. А.Б.Бакирова, Уфа: Вагань, 2016, 83 с.
[2] Современные принципы диагностики и лечения осложнений цирроза печени: учебно-методическое пособие. Москва, ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, 2013, с.44.
[3] КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23, с.2,11.
[4] В. Ф. Корсун, Е. В. Корсун, С. М. Николаев: Фитотерапия при заболеваниях печени. Травы жизни.

Дата публикации: 30.12.2020

Похожие статьи

Питание и диета при заболевании печени, что можно есть при заболеваниях печени

Диета при заболевании печени – обязательный компонент комплексного лечения. Препятствует распространению заболеваний печени, уменьша…

Восстановление печени после алкоголя, таблетки, лекарства, препараты

Печень подвержена структурным и функциональным изменениям после длительного употребления алкоголя.

Алкогольное поражение печени что включает в себя, клинические рекомендации

Алкогольное поражение печени (АПП) является нарушением структурно-функционального состояния органа из-за продолжительного уп…

Питание и диета при заболевании печени, что можно есть при заболеваниях печени

Диета при заболевании печени – обязательный компонент комплексного лечения. Препятствует распространению заболеваний печени, уменьша…

Восстановление печени после алкоголя, таблетки, лекарства, препараты

Печень подвержена структурным и функциональным изменениям после длительного употребления алкоголя.

Алкогольное поражение печени что включает в себя, клинические рекомендации

Алкогольное поражение печени (АПП) является нарушением структурно-функционального состояния органа из-за продолжительного уп…

Цирроз печени. Клинические особенности и диагноз

Основные клинические синдромы и симптомы цирроза связаны с нарушением структуры, основных функций печени и фазовым течением воспалительно-дегенеративных процессов в ней.

Одни синдромы и симптомы отражают процессы, протекающие непосредственно в ткани печени (боль в правом подреберье, гепатомегалия, изменения физических свойств ткани печени пальпаторно и по результатам томографических методов, нарушения функций органа по данным радиоизотопного, биохимических и других методов исследования). Другие выступают как их осложнения и проявления организменных реакций на заболевание (портальная гипертензия, варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, энцефалопатия, эндокринопатия и т. п.).

При компенсированном циррозе количество синдромов и симптомов ограничено. Клинически может выявляться лишь гепатомегалия в сочетании со спленомегалией или без таковой. Нарушений функционального состояния печени клинически и по данным обследования может не определяться.

При субкомпенсированном и декомпенсированном циррозе (независимо от морфологической формы и этиологии) больные наиболее часто жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, плохой аппетит, чувство вздутия живота, плохую переносимость жирной пищи, тошноту, реже рвоту, склонность к послаблению стула или даже диарею. Достаточно стойким является абдоминально-болевой синдром с чувством тяжести или (чаще) тупой постоянной болью в правом подреберье, мезо- и эпигастрии. При бил парном циррозе на первый план выступает кожный зуд, который может как сочетаться с желтухой, так и быть изолированным.

Больные циррозом могут иметь, хотя и не всегда, характерный «цирротический» внешний вид. Атрофия мышц, в особенности, верхнего плечевого пояса. Кожные покровы сухие, желтушные (особенно при билиарном циррозе) или землистого цвета. На лице, шее, верхней части туловища определяются единичные или многочисленные телеангиоэктазии (сосудистые «звездочки»). Характерна также пальмарная эритема, яркий малиновый язык (особенно по краям) с атрофией сосочков. Ногти белые, с широкими горизонтальными полосами в дистальной части. В случае билиарного цирроза отмечают расчесы с лихенизацией или огрублением кожи. Характерны гиперпигментация кожи, ксантомы и ксантелазмы. При циррозе алкогольной этиологии возможны двустороннее увеличение околоушных слюнных желез. Проявлениями эндокринных расстройств служат: у женщин – нарушение менструального цикла, у мужчин – снижение потенции, гинекомастия, исчезновение волос на груди, животе, в подмышечных впадинах.

Диагностика ЦП базируется на результатах клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических и инструментальных методов исследования.

Клинико-лабораторные и биохимические показатели при компенсированном циррозе могут существенно не отличаться от нормативных значений, тогда как в случае субкомпенсации и декомпенсации заболевания изменения этих показателей достаточно адекватно характеризуют глубину нарушений стромально-паренхиматозных структур и основных функций печени.
Изменения показателей периферической крови при циррозе наиболее часто проявляются гипохромной микроцитарной анемией (в отдельных случаях – макроцитарной гиперхромной). Возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Все названные изменения в периферической крови в большинстве случаев служат проявлением синдрома гиперспленизма. Увеличение СОЭ у пациентов с циррозом может быть следствием активации воспалительного процесса, изменения реологических свойств крови, нарушения белковосинтетических процессов в печени.

Цирроз печени – признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Лечение

Лечение цирроза печени малоэффективно и сугубо индивидуально в зависимости от вида заболевания. Цирроз печени лечится следующими препаратами и процедурами:

  • цитостатики и глюкокортикоиды, уменьшающие активность процесса;
  • препараты, улучшающие функцию печени и метаболизм;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • мочегонные средства;
  • антибактериальные препараты.

Пациентам назначается диета №5, исключающая:

  • сдобные продукты;
  • жирное мясо и рыбу, колбасу;
  • жирные молочные продукты;
  • яйца;
  • холодные напитки, черный кофе, какао.

К осложнениям цирроза печени относятся: кровотечение из желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, инфекционные осложнения, формирование рака печени, гепаторенальный синдром.

Каждый больной страдающий циррозом должен знать, что желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой (рвота похожа на кофейную гущу), и стулом (которая похожа на малиновое желе). Появляется или же резко может усилиться слабость вплоть до состояния потери сознания. Возможны кровотечения из геморроидальных вен.

Профилактика

Наблюдение и лечение заболевания должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях.

Для подбора подходящего лечения необходимо провести обследование и поставить наиболее точный диагноз. Избавится полностью от последствий заболевания невозможно, но можно предотвратить дальнейшее прогрессирование цирроза. В современной медицине есть несколько способов лечения данного заболевания, назначает лечение врач.

В первую очередь в лечении цирроза необходимо устранить причины, вызвавшего заболевания, иначе лечение будет малоэффективным.

По возможности полностью устраняют причину, например если алкогольный цирроз, то тут устраняют алкоголь, если вирусный цирроз, назначают противовирусную терапию. Оптимальную схему лечения для каждого конкретного случая может делать врач.

Также в лечении очень важное место занимает питание при циррозе печени, и соблюдение пациентом назначенной диеты. Это полный отказ от алкоголя, копченой, жаренной, жирной и острой пищи. Также необходимо отказ от грибов, шоколада, помидоров, и чеснока.

Помимо диеты, и устранения причины, больной проходит медикаментозное лечение, назначение проводят в соответствии от стадии, причины, и особенности каждого конкретного случая.

Если медикаментозное лечение, и все предпринятые меры будут неэффективными, возможно назначение хирургического лечения.

Поэтому для успешного лечения заболевания пациент должен строго соблюдать все назначения и рекомендации лечащего врача.

Список литературы и источников

  • Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей под редакцией академика РАМН профессора В.Т.Ивашкина –М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2012. 
  • Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // РМЖ. — 2003.
  • Видео по теме

    Цирроз печени – причины, симптомы, диагностика и лечение

    Цирроз печени – это заболевание, характеризующееся перерождением паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную ткань. Сопровождается тупой болью в правом подреберье, желтухой, повышением давления в системе воротной вены с характерными для портальной гипертензии кровотечениями (пищеводными, геморроидальными), асцитом и пр. Заболевание носит хронический характер. В диагностике цирроза печени определяющую роль играют данные УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени. Лечение цирроза печени предусматривает строгий отказ от алкоголя, соблюдение диеты, прием гепатопротекторов; в тяжелых случаях – трансплантацию донорской печени.

    Общие сведения

    Цирроз характеризуется возникновением в ткани печени соединительнотканных узлов, разрастанием соединительной ткани, формированием «ложных» долек. Цирроз различают по размеру формирующихся узлов на мелкоузловой (множество узелков до 3 мм в диаметре) и крупноузловой (узлы превышают 3 мм в диаметре). Изменения структуры органа в отличие от гепатитов необратимы, таким образом, цирроз печени относится к неизлечимым заболеваниям.

    Среди причин развития цирроза печени лидирует злоупотребление алкоголем (от 35,5% до 40,9% пациентов). На втором месте располагается вирусный гепатит С. У мужчин цирроз развивается чаще, чем у женщин, что связано с большим распространением в мужской среде злоупотребления алкоголем.

    Цирроз печени

    Причины

    В подавляющем большинстве случаев причиной развития цирроза печени является злоупотребление алкоголем и вирусные гепатиты В и С, реже – ферментопатии:

    1. Алкогольная зависимость. Регулярное употребление алкоголя в дозах 80-160 мл этанола ведет к развитию алкогольной болезни печени, которая в свою очередь прогрессирует с возникновением цирроза. Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем на протяжении 5-10 лет, циррозом страдает 35%.
    2. Заболевания гепатобилиарной системы. Хронические гепатиты также зачастую ведут к фиброзному перерождению ткани печени. На первом месте по частоте диагностирования стоят вирусные гепатиты В и С (гепатит С склонен к более деструктивному течению и прогрессирует в цирроз чаще). Также цирроз может стать результатом хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, первичного холестатического гепатита, сужения желчных протоков, застоя желчи. Циррозы, развивающиеся вследствие нарушений в циркуляции желчи, называют билиарными. Они подразделяются на первичные и вторичные.
    3. Метаболические нарушения. Причиной развития цирроза печени может стать обменная патология или недостаточность ферментов: муковисцидоз, галактоземия, гликогеноз, гемохроматоз.

    Факторы риска

    К факторам риска перерождения печеночной ткани относят:

    В 20-30% случаев причину развития цирроза печени установить не удается, такие циррозы называют криптогенными.

    Патогенез

    Основным патогенетическим фактором развития цирроза печени является хроническое нарушение трофики гепатоцитов, их разрушение. Результатом становится постепенное формирование узелка – участка соединительной ткани. Сформировавшиеся узлы сдавливают сосуды в дольках и недостаточность кровообращения прогрессирует. При этом движение крови в системе воротной вены замедляется, сосуды переполняются и перерастягиваются.

    Кровь начинает искать обходные пути и преимущественно движется по сосудам коллатерального кровообращения, минуя печень. Сосуды, которые берут на себя основной объем печеночного кровотока – вены пищевода и желудка, геморроидальные, передней брюшной стенки – значительно переполняются, возникает их варикозное расширение, истончение стенок, что провоцирует кровотечения.

    Симптомы цирроза печени

    Выраженность клинических симптомов зависит от причин возникновения цирроза, активности прогрессирования и степени поражения печени. Бессимптомное течение отмечается у 20% больных, довольно часто заболевание протекает первоначально с минимальными проявлениями (метеоризм, снижение работоспособности).

    Позднее может присоединяться периодическая тупая боль в правом подреберье, провоцируемая приемом алкоголя или нарушениями диеты и не купируемая приемом спазмолитиков, быстрое насыщение (ощущение переполнения желудка) и кожный зуд. Иногда отмечается некоторое повышение температуры тела, носовые кровотечения. При дальнейшем прогрессировании обнаруживается желтуха, признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен, асцит (увеличение количества жидкости в брюшной полости).

    Характерные симптомы у больных с циррозом печени: «барабанные палочки» (специфическое утолщение фаланг пальцев), «часовые стекла» (характерное изменение ногтей), ладонная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии («сосудистые звездочки», выступание тонких подкожных сосудов на лице и теле). У мужчин может отмечаться увеличение молочных желез (гинекомастия) и уменьшение яичек. Как правило, прогрессирующий цирроз печени ведет к снижению массы тела, дистрофии.

    Осложнения

    Одним из опасных для жизни осложнений цирроза печени является печеночная недостаточность. Острая печеночная недостаточность является терминальным состоянием, требующим неотложных лечебных мероприятий, хроническая печеночная недостаточность ведет к тяжелым нарушениям со стороны нервной системы в результате избыточного содержания в крови аммиака и отравления им головного мозга. При отсутствии лечения печеночная недостаточность перетекает в печеночную кому (смертность пациентов в печеночной коме от 80 до 100%).

    Практически в подавляющем большинстве случаев прогрессирующий цирроз осложняется асцитом и портальной гипертензией. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, проявляется как увеличение живота, определяется при физикальном осмотре, методом перкуссии. Часто сопровождается отеками ног. Его возникновение связано с нарушением белкового гомеостаза.

    Портальная гипертензия – застой крови в системе воротной вены, характеризуется усилением обходного (коллатерального) венозного оттока. В результате формируется варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, возникают разрывы их стенок и кровотечения. Визуально портальная гипертензия определяется симптомом «голова медузы» – расширенными венами вокруг пупка, расходящимися в разные стороны.

    Помимо вышеперечисленного, цирроз печени может осложняться присоединением инфекции, возникновением злокачественного новообразования (гепатоцеллюлярной карциномы) в печени, а так же есть вероятность развития почечной недостаточности.

    Диагностика

    Постановка диагноза осуществляется гастроэнтерологом или гепатологом на основании совокупности данных анамнеза и физикального осмотра, лабораторных исследований, функциональных проб, методов инструментальной диагностики.

    КТ органов брюшной полости. Цирроз печени: мозаичное изменение структуры (синяя стрелка), уменьшение объема правой доли, асцит (красная стрелка)

    1. ОАК. В общем анализе крови при циррозе печени может отмечаться анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения (обычно это говорит о развитии гиперспленизма), данные коагулограммы показывают снижение протромбинового индекса.
    2. Биохимический анализ крови. Выявляет повышение активности печеночных ферментов (Алт, АсТ, щелочной фосфатазы), увеличение содержания в крови билирубина (обе фракции), калия и натрия, снижение мочевины и креатинина, уровня альбуминов. Также проводят анализы на выявление антител к вирусам гепатита и определение содержание альфа-фетопротеина.
    3. УЗИ органов брюшной полости. По данным сонографии отмечают изменение размеров и формы печени, ее звуковой проницаемости, также видны признаки портальной гипертензии, изменения селезенки.
    4. Томография. КТ брюшной полости позволяет еще более детально визуализировать печень, сосуды, желчные протоки. При необходимости проводится МРТ печени и допплерометрия сосудов печени.
    5. Биопсия печени. Позволяет оценить характер морфологических изменений и сделать предположение о причинах развития цирроза).

    В качестве вспомогательных методов выявления причины возникновения данного заболевания применяют методики выявление ферментных недостаточностей, исследуют показатели метаболизма железа, активность протеинов – маркеров обменных расстройств.

    МРТ органов брюшной полости. Повышенная интенсивность МР-сигнала от печеночной паренхимы, множественные гиперинтенсивные разнокалиберные регенераторные узелки (в красном круге). Спленомегалия (красная стрелка)

    Лечение цирроза печени

    Терапия больных с циррозом печени должна решать следующие задачи: остановить прогрессирующее перерождение печеночной ткани, компенсировать имеющиеся функциональные расстройства, уменьшить нагрузку на вены коллатерального кровотока, предупредить развитие осложнений.

    Немедикаментозные методы

    Всем пациентам назначается специальная диета и рекомендуется режим питания. При циррозе в фазе компенсации питаться необходимо полноценно, соблюдать баланс содержания белков, жиров и углеводов, принимать необходимые витамины и микроэлементы. Больные с циррозом печени должны категорически отказаться от употребления алкоголя.

    При возникновении высокого риска развития энцефалопатии, печеночной недостаточности, больных переводят на диету с пониженным содержанием белка. При асците и отеках пациентам рекомендован отказ от соли. Рекомендации по режиму: питание регулярное, 3-5 раз в день, занятия физическими упражнениями, избегание гиподинамии (прогулки, плавание, ЛФК).

    Фармакотерапия

    Пациентам, страдающим циррозом печени, противопоказаны многие лекарственные средства. Также желательно ограничить употребление лекарственных трав и биологически активных добавок к пище.

    Медикаментозная терапия цирроза печени заключается в корректировании симптомов, связанных с нарушением обмена, применением гепатопротекторов (адеметионин, орнитин, урсодезоксихолиевая кислота). Также применяют препараты, способствующие выведению аммиака и нормализации кишечной флоры (лактулоза), энтеросептики.

    Помимо непосредственного лечения цирроза, медикаментозную терапию назначают для борьбы с патологией, послужившей причиной перерождению печеночной ткани: противовирусная интерферонотерапия, гормональная терапия аутоиммунных состояний и т. д.

    Хирургическое лечение

    При выраженном асците производят лапароцентез и удаление избытка жидкости из брюшной полости. Для формирования альтернативного кровотока делают шунтирование коллатеральных сосудов. Но кардинальной хирургической методикой лечения цирроза является трансплантация донорской печени. Трансплантация показана пациентам с тяжелым течением, быстрым прогрессированием, высокой степенью перерождения печеночной ткани, печеночной недостаточностью.

    Профилактика и прогноз

    Цирроз является неизлечимым заболеванием, но при выявлении на ранних стадиях, успешном искоренении этиологического фактора и следовании рекомендациям по диете и образу жизни прогноз выживаемости относительно благоприятен. Алкогольный цирроз при продолжении злоупотребления алкоголем склонен к скорой декомпенсации и развитию опасных осложнений.

    Больные с развившимся асцитом имеют прогноз выживаемости порядка 3-5 лет. При возникновении кровотечения из варикозных вен коллатерального кровотока смертность в первом эпизоде составляет порядка 30-50%. Развитие печеночной комы ведет к летальному исходу в подавляющем большинстве случаев (80-100%).

    Профилактика цирроза печени заключается в ограничении приема алкоголя, своевременном и адекватном лечении вирусных гепатитов и других заболеваний, способствующих развитию цирроза. Также рекомендовано здоровое сбалансированное питание и активный образ жизни.

    Алкогольный цирроз печени — стадии заболевания, симптомы и методы лечения

    Алкогольный цирроз печени МКБ (международная классификация заболеваний) – болезнь, развивающаяся на фоне хронического алкоголизма и приводящая к поражению печени, изменению состава ее тканей и снижению функциональных способностей. Если говорить простыми словами, то здоровые клетки при циррозе заменятся фиброзными, рубцовыми тканями. В результате кровь не фильтруется и не обновляется, из-за чего происходит отравление внутренних органов и ряд других негативных процессов влекущих за собой фатальный исход. 

    Обратите внимание

    Данная болезнь, в среднем, встречается у 30% зависимых от алкоголя пациентов, находящихся на третьей стадии зависимости и употребляющих алкоголь регулярно в течение пяти и более лет. Ситуация осложняется тем, что полноценного лечения не существует, так как цирроз, является симптомом деградации печени вследствие внешних воздействий. Поэтому, крайне важно определить заболевание на начальной стадии и принять соответствующие меры.

    Как развивается цирроз

    Алкогольный цирроз печени, стадии развития которого, можно разделить на несколько категорий, не проявляется внезапно. Он является следствием длительного и регулярного приема алкоголя в дозах превышающих разумные пределы. В результате, начинают происходить естественные процессы деградации тканей.

    Печень является органом обеспечивающим фильтрацию, регенерацию крови, ее насыщение белками, а также выполняет ряд других функций. Со временем из-за постоянного отравления продуктами распада этилового спирта, печень начинает терять фильтрационные свойства. Клетки и ткани, отвечавшие за этот процесс, начинают отмирать и вместо нормальных клеток их замещают рубцовые ткани, не пригодные для задач по очистке и фильтрации крови.

    Формы и стадии заболевания

    Фиброзные ткани образуют в печени рубцы. По их типу заболевание подразделяется на мелкоузловые – когда в нормальной ткани образуются небольшие узелки одного размера, не более 3 мм в диаметре. А также крупноузловые –  узлы разного размера от 5 мм до 5 см. Замещение рубцовой тканью происходит со временем, что отражается на состоянии пациента. 

    Алкогольный цирроз печени, симптомы которого проявляются в соответствии с интенсивностью отравления организма алкоголем, классифицируется следующим образом:

    • Компенсированный – наблюдаются минимальные процессы деградации тканей никак не сказывающиеся на здоровье пациента. Для диагностирования требуется биопсия и работа непосредственно с тканями органа;
    • Субкомпенсированный – следующий этап развития и замены нормальной ткани на рубцовую. На этой стадии отмечается заметное ухудшение здоровья, для выявления проблемы достаточно провести стандартные клинические исследования и сдать анализы;
    • Декомпенсированный – конечная стадия, характеризующаяся полным отказом печени, что отражается на деятельности всех органов, без пересадки приведет к летальному исходу.

    Своевременное диагностирование проблемы является решающим фактором в борьбе с заболеванием. Если пациент обратился за помощью слишком поздно, помочь ему средствами современной медицины будет практически невозможно. Поэтому для лиц, часто употребляющих алкоголь, крайне важно регулярно проходить медицинский осмотр, особенно, интересоваться состоянием печени, как главного органа выводящего токсины из организма и проводящего очистку крови.

    Симптомы заболевания

    Цирроз – заболевание, развивающееся поэтапно и в достаточно спокойном темпе. От начальной стадии изменений в тканях, до момента, когда эти изменения начнут сказываться на здоровье, может пройти до 5 лет, в зависимости от того как часто принимается алкоголь.  У хронических алкоголиков развитие заболевание проходит быстрым темпом и последствия становятся заметны быстрее.

    Диагностика производиться по следующим признакам, говорящим о проблеме:

    • Потеря аппетита, снижение работоспособности, апатия;
    • Снижение веса, иногда в критический срок;
    • Изменение цвета кожи на стопах и ладонях;
    • Постоянно сниженное верхнее давление;
    • Проявление на коже черных капилляров.

    На крайних стадиях, когда печень перестает справляться с нагрузками, проявляется выраженная желтизна тканей кожи лица и рук, белки глаз приобретают желтоватый оттенок, кончики пальцев приобретают узловатую форму.

    Перечень сопутствующих отклонений в работе организма достаточно высок. В частности, появляются проблемы с пищеварением, от избыточного газообразования, до диареи и прочих проблем. Наблюдается субфебрильное повышение температуры, кашель, отдышка. Если замечена совокупность из нескольких приведенных выше проблем, появившаяся на фоне регулярного употребления спиртных напитков в больших объемах, это реальный повод для беспокойства и обращения к врачу.

    Диагностирование заболевания

    Алкогольный цирроз печени, признаки которого были описаны выше, диагностируется путем лабораторных исследований и внешнего осмотра пациента. При появлении описанных проблем, нужно обратиться к терапевту, который при необходимости направит пациента на обследование к профильному врачу, для установления точной причины недуга.

    В зависимости от стадии заболевания и других индивидуальных факторов. Определить наличие цирроза, возможно следующими способами:

    • УЗИ брюшной полости;
    • КТ или МРТ;
    • ЭРХПГ – процедура по исследованию внутренних ходов печени;
    • Биопсия – взятие фрагмента тканей для исследования;
    • Эластографическое исследование при помощи ультразвука.

    Таким образом, точно установить наличие болезни и ее стадию, реально только при помощи клинических исследований. Зачастую, для получения точного результата назначается сразу несколько анализов и других диагностических процедур. На практике, все зависит от того, насколько ярко выражены симптомы, опыта врача и используемого оборудования.

    Лечение цирроза печени

    Алкогольный цирроз – это процесс замены здоровых тканей печени фиброзными тканями, не имеющими нужных функциональных свойств, для нормальной работы органа. По своей сути он необратим и не может быть вылечен полностью. В современной медицине, применяются методы купирования заболевания и консервирования проблем на выявленной стадии. Поэтому, чем раньше произведена диагностика и чем больше здоровых тканей уцелело, тем больше шансов на то, что в дальнейшем пациент сможет жить относительно нормальной жизнью. Лечение сводиться к следующему:

    • Пациент полностью отказывается от употребления алкоголя даже в минимальном количестве, чтобы избежать дальнейшего токсичного отравления;
    • Проводиться медикаментозное лечение, позволяющее остановить процесс отмирания тканей, восстановить наименее поврежденные из них, стабилизировать их работу;
    • Больному назначается диета, исключающая любые дополнительные нагрузки на печень, а также регулярный прием медикаментов.

    На этом, перечисленные методы лечения заканчиваются.

    Алкогольный цирроз печени, лечение которого невозможно из-за чрезмерного повреждения тканей, приводит к летальному исходу, единственной альтернативой которому является пересадка органа. Это очень дорогая и опасная для здоровья процедура, не дающая полной гарантии на излечение и восстановление организма.

    Печеночные синдромы EMRA

    Гепаторенальные и гепатопульмональные синдромы легко диагностировать в отделении неотложной помощи, а надлежащее лечение может значительно повлиять на заболеваемость и смертность в последующем.

    Одна из 10 основных причин смерти в Соединенных Штатах, цирроз определяется как конечный результат прогрессирующего фиброза печени, чаще всего из-за инфекции (вирусный гепатит) или длительного употребления алкоголя. Цирроз характеризуется прогрессирующим разрушением основной печеночной архитектуры с последующей возможной потерей внутренней функции и повышением портального венозного давления.Хроническое повышение портального давления приводит к большинству возникающих осложнений цирроза, таких как варикозное кровотечение, рефрактерный асцит, печеночная энцефалопатия и спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Эти состояния часто являются причиной проявления ЭД, и стандартизированные руководства по ведению хорошо зарекомендовали себя.

    Хотя многие из этих осложнений широко известны и часто обнаруживаются при неотложной помощи, печеночная дисфункция и повышение портального давления могут оказывать дополнительное влияние на некоторые другие системы органов.Эти взаимодействия, а именно гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы, могут быть легко диагностированы при первоначальном клиническом осмотре и лабораторных данных. Своевременное распознавание и лечение этих состояний в отделении неотложной помощи может оказать серьезное влияние на заболеваемость и смертность. В этой статье будут рассмотрены эти условия и выделены основные стратегии ведения, направленные на оптимизацию и улучшение последующей оценки и ухода.

    Гепаторенальный синдром
    Гепаторенальный синдром (ГРС), характеризующийся почечной недостаточностью и выраженным нарушением функции кровообращения, является частым осложнением прогрессирующего цирроза и фульминантной печеночной недостаточности.В одном проспективном исследовании 229 пациентов с циррозом печени, осложненным асцитом, без повышения мочевины мочевины мочевого пузыря, у 18% был ГРС через 1 год, а у 39% через 5 лет. Патофизиология HRS определяется нарушениями вазоконстрикции и вазодилатации, которые возникают при прогрессирующем циррозе печени. Повышенное внутрипеченочное сопротивление и портальная гипертензия приводят к увеличению продукции сосудорасширяющих средств во чревном кровотоке и последующему расширению как чревного, так и большого круга кровообращения, а также к низкому эффективному объему циркулирующей крови.Эти эффекты в совокупности приводят к активации ренин-ангиотензивно-альдостероновой системы, увеличению сердечного выброса и интенсивной почечной вазоконстрикции, что приводит к почечной недостаточности и задержке натрия, что является отличительным признаком ГРС.

    Существует два типа ГРС, классифицируемых в зависимости от начала почечной недостаточности. HRS типа 1 характеризуется быстрой прогрессирующей почечной недостаточностью, определяемой удвоением уровня креатинина в сыворотке до уровня более 2,5 менее чем за 2 недели, и возникает в результате провоцирующего фактора, такого как САД и/или желудочно-кишечное кровотечение.HRS 2 типа — более постепенная и менее тяжелая форма почечной недостаточности.

    Диагностика
    Диагностика HRS может быть сложной и основывается на клинических данных. Клиницист неотложной помощи должен рассматривать HRS у пациентов со стигматами заболевания печени (паутинные ангиомы, асцит, утолщения) и новой или усугубляющейся почечной недостаточностью, определяемой повышением уровня креатинина и азота мочевины крови (АМК). Важно отметить, что HRS является диагнозом исключения и может быть поставлен только после исключения другой этиологии почечной недостаточности.Обследование должно быть широким, чтобы исключить другую этиологию почечной недостаточности, включая инфекцию, системный шок, использование нефротоксичных препаратов и наличие протеинурии или гематурии.

    Лечение
    Лечение HRS направлено на устранение повреждения почек путем улучшения почечного кровотока за счет применения вазопрессоров и альбумина. У пациентов, которым не требуется лечение в отделении интенсивной терапии, мидодрин, октреотид и альбумин продемонстрировали снижение смертности и устранение ГРС. Было показано, что терлипрессин, аналог вазопрессина, эффективен при лечении HRS, но в настоящее время недоступен в Северной Америке.

    Также было показано, что для пациентов, которым требуется уход на уровне отделения интенсивной терапии, норадреналин улучшает выживаемость. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может играть роль в лечении HRS, но данные ограничены и необходимы дополнительные исследования. В конечном счете, трансплантация печени является методом выбора.

    Гепатопульмональный синдром (ГПС)
    Гепатопульмональный синдром (ГПС) представляет собой триаду заболевания печени, гипоксемии и признаков внутрилегочной вазодилатации. У пациентов с заболеваниями печени внутрилегочная вазодилатация качественно идентифицируется с помощью эхокардиографии с контрастным усилением («пузырьковое исследование»), когда взволнованный физиологический раствор вводят через периферическую вену и определяют в левом предсердии в течение 3-6 сердечных циклов.

    Тяжесть ГФС основана на степени гипоксемии, измеряемой парциальным давлением артериального кислорода у пациентов с повышенным альвеолярно-артериальным (А-а) градиентом кислорода. Распространенность ГФС варьируется в зависимости от места исследования, в среднем примерно у 25% пациентов с хроническим заболеванием печени развивается синдром. Большинство пациентов с ГФС имеют сопутствующее хроническое заболевание печени с циррозом и портальной гипертензией; однако критерии ГПС могут встречаться при острой печеночной недостаточности и ишемическом гепатите, а также у пациентов без признаков портальной гипертензии или цирроза печени.Тяжесть заболевания печени не коррелирует с развитием ГПС.

    Основной патогенез ГФС изучен недостаточно. Преобладающая теория состоит в том, что заболевание печени увеличивает риск бактериальной транслокации и высвобождения эндотоксинов, что приводит как к увеличению производства, так и к снижению клиренса легочных вазодилататоров, таких как оксид азота. Торможение гипоксической легочной вазоконстрикции из-за расширения легочных прекапиллярных и капиллярных сосудов является определяющим признаком ГФС, приводящим к несоответствию вентиляции и перфузии.Ограничение диффузии и, в некоторых случаях, внутрилегочное шунтирование являются другими патофизиологическими изменениями, возникающими при ГПС.

    Врач отделения неотложной помощи должен рассмотреть вопрос о ГФС у пациентов со стигматами заболевания печени, одышкой и гипоксемией. Пациенты могут испытывать усиление одышки (платипноэ) и усиление гипоксемии (ортодеоксия) при сидении прямо из положения лежа. Обследование должно быть широким и включать анализ газов артериальной крови, рентгенографию грудной клетки и рассмотрение других причин повышенного градиента А-а, включая пневмонию, кардиогенный отек легких, легочную эмболию, ателектаз и плевральный выпот.

    В настоящее время лечение HPS недоступно. Дополнительный кислород используется для поддержания сатурации до тех пор, пока не будет выполнена трансплантация печени. Даже после трансплантации разрешение артериальной гипоксемии может занять несколько месяцев.

    Заключение
    Несмотря на улучшения в распознавании и оптимизации медикаментозного лечения, окончательный прогноз HRS остается неблагоприятным. В одной серии медиана выживаемости пациентов с HRS 1-го типа составила 1 месяц, а у пациентов со 2-м типом медиана выживаемости составила 3 ​​месяца, если их MELD был >20, и 11 месяцев, если MELD был <20.Также известно, что смертность даже после трансплантации выше у пациентов, у которых развились оба типа ГРС. С другой стороны, у пациентов с ГФС, перенесших трансплантацию печени, 5-летняя смертность одинакова по сравнению с пациентами без ГФС, перенесшими трансплантацию.

    Синдром Бадда-Киари – NORD (Национальная организация редких заболеваний)

    УЧЕБНИКИ

    Терапия, 4-е изд.: Джей Х. Стейн, главный редактор; Mosby-Year Book, Inc., 1994. Стр. 632-33.

    Leevy CM, et al, ред.Болезни печени и желчевыводящих путей: стандартизация номенклатуры, диагностических критериев и прогноза. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Raven Press; 1994: 161–62.

    СТАТЬЯ В ЖУРНАЛЕ

    Orloff MJ, et al. 27-летний опыт хирургического лечения синдрома Бадда-Киари. Энн Сург. 2000; 232:340-52.

    Сингх В. и др. Синдром Бадда-Киари: наш опыт 71 пациента. J Гастроэнтерол Гепатол. 2000;15:550-54.

    Чжоу Х. и др. Множественные макрорегенеративные узелки при циррозе печени вследствие синдрома Бадда-Киари.Отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Гепатогастроэнтерология. 2000;47:522-27.

    Михл П. и др. Успешное лечение хронического синдрома Бадда-Киари с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. J Гепатол. 2000;32:516-20.

    Чунцин З. и др. Установка чрескожного стентирования чреспеченочной вены под ультразвуковым контролем при синдроме Бадда-Киари. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:933-40.

    Дюмортье Дж. и др. Синдром Бадда-Киари (обструкция печеночных вен). Диагностика и лечение острых и подострых форм.Пресс Мед. 1999; 28:802-08.

    Fisher NC, et al. Управление синдромом Бадда-Киари: ретроспективное исследование чрескожной ангиопластики печеночной вены и хирургического шунтирования. Кишка. 1999;44:568-74.

    Knoop M, et al. Лечение прогрессирующего синдрома Бадда-Киари трансплантацией печени. Хирург. 1998;69:1362-68.

    Гупта С. и др. Сравнение УЗИ, компьютерной томографии и сканирования печени 99mtc в диагностике синдрома Бадда-Киари. Кишка. 1987; 28:242-47.

    Спарано Дж. и др.Лечение синдрома Бадда-Киари чрескожной транслюминальной ангиопластикой. Клинический случай и обзор литературы. Am J Med. 1987; 82:821-28.

    Vons C, et al. Результаты портальных системных шунтов при синдроме Бадда-Киари. Энн Сург. 1986; 203:366-70.

    Гепаторенальный синдром – NORD (Национальная организация редких заболеваний)

    УЧЕБНИКИ

    Gonwa TA. Гепаторенальный синдром и трансплантация печени. При асците, гипонатриемии и гепаторенальном синдроме: прогресс в лечении.Границы желудочно-кишечных исследований. Том. 28. Базель: Каргер; 2011: 198-207.

    СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
    Хианг Х.К., Маркес М., Вонг Ф., Реннер Э.Л. Предтрансплантационный гепаторенальный синдром 2 типа связан со стойким нарушением функции почек после трансплантации печени. Трансплантация, 2015, эп.

    Вонг Ф., Люн В., Аль Бешир М. и др. Исходы у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом I типа, перенесших трансплантацию печени. Трансплантация печени 2015; 21: 300-307.

    Гонва Т.А., Вадей Х.М. Заболевание почек в условиях печеночной недостаточности: основная учебная программа 2013 г. Am J Kidney Dis. 2013 декабрь; 62(6):1198-212.

    Angeli P, Gines P. Гепаторенальный синдром, оценка MELD и трансплантация печени: развивающаяся проблема с соответствующими последствиями для клинической практики. Журнал гепатологии 2012; 57: 1135-1140.

    Давенпорт А., Ахмад Дж., Аль-Хафаджи А. и др. Медикаментозное лечение гепаторенального синдрома. Нефрол Дайал Трансп 2012; 27: 34-41.

    Гонва Т.А., Вадей Х.М.Проблемы обеспечения заместительной почечной терапии при декомпенсированном циррозе печени. Очищение крови. 2012;33:144-148.

    Вонг Ф. Последние достижения в понимании гепаторенального синдрома. Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 2012 г.; 9:382-391.

    Вадей Х.М., Гонва Т.А. Гепаторенальный синдром в отделении интенсивной терапии. J Inten Care Med.2013;28:79-82.

    Саньял А.Дж., Бойер Т., Гарсия-Цао Г. и др. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование терлипрессина при гепаторенальном синдроме 1 типа.Гастроэнтерология. 2008; 134:1360-1368.

    Тюрбан С., Тулуват П.Дж., Атта М.Г. Гепаторенальный синдром. Мир J Гастроэнтерол. 2007; 13:4046-4055.

    Руис-дель-Арболь Л., Монесильо А., Аросена С. и др. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология. 2005;42:439-447.

    ИНТЕРНЕТ
    Бхимма Р. Педиатрический гепаторенальный синдром. Медскейп. http://emedicine.medscape.com/article/

    9-overview Обновлено: 19 марта 2015 г. По состоянию на 12 мая 2015 г.

    Devuni D.Гепаторенальный синдром. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/178208-overview Обновлено: 14 декабря 2014 г. По состоянию на 12 мая 2015 г.

    Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, et al. Гепаторенальный синдром: 8-я -я международная консенсусная конференция группы Инициативы по качеству острого диализа (ADQI). Critical Care 2012, 16:R23 http://ccforum.com/content/16/1/R23 По состоянию на 12 мая 2015 г.

    Цирроз — Знание @ AMBOSS

    Последнее обновление: 5 ноября 2021 г. это состояние, вызванное хроническим поражением печени, чаще всего из-за чрезмерного употребления алкоголя, неалкогольной жировой болезни печени или инфекции гепатита С.Другие причины могут включать воспалительные или метаболические заболевания, такие как первичный билиарный цирроз или гемохроматоз. Цирроз характеризуется некрозом паренхимы печени и воспалительной реакцией на основную причину. Последующие механизмы восстановления печени приводят к фиброзу и аномальной архитектуре тканей, которые нарушают функцию печени. У пациентов может проявляться ряд симптомов, включая асцит, гепатоспленомегалию; и кожные проявления цирроза печени, такие как желтуха, сосудистые звездочки и/или пальмарная эритема.У мужчин могут дополнительно проявляться признаки феминизации (например, гинекомастия, гипогонадизм). В тяжелых случаях накопление токсических метаболитов или поражение других органов может привести к таким осложнениям, как печеночная энцефалопатия или гепаторенальный синдром. Лабораторные тесты выявляют признаки повреждения гепатоцитов (например, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия) или нарушения синтетической функции печени (например, удлинение протромбинового времени, низкий уровень альбумина). Ультрасонография брюшной полости обычно показывает сморщенную, гетерогенную паренхиму печени с узловатой поверхностью.Биопсия является методом выбора для подтверждения диагноза. Однако обычно это выполняется только в том случае, если предыдущие диагностические методы были неубедительны. Лечение включает лечение основного заболевания (например, отказ от токсических веществ, противовирусных препаратов), адекватное потребление калорий и медикаментозное лечение осложнений (например, спиронолактон при асците). В случаях декомпенсированного цирроза интервенционные процедуры (например, парацентез для дренирования асцита) могут быть использованы для облегчения симптомов или сокращения времени, пока не станет возможной трансплантация печени.

    Эпидемиология

    • Распространенность: ок. 0,27% у взрослых в США [1]
    • Пол: ♂ > ♀ (2:1) [2]
    • Смертность [2]
      • Ответственность за ок. 1-2% всех смертей в США (12 th основная причина смерти)
      • Большинство смертей приходится на пятое-шестое десятилетие жизни.

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Криптогенный цирроз является диагнозом исключения, и его следует рассматривать только после полного обследования пациента, исключающего все другие возможные причины цирроза.

    Гепатит С, алкогольная болезнь печени и НАСГ являются наиболее распространенными причинами цирроза печени в США.

    Патофизиология

    • Цирроз характеризуется необратимым диффузным фиброзом печени (конечный общий путь развития хронических заболеваний печени).
    • Патогенез многофакторный.
    • Для всех типов цирроза печени описаны следующие три механизма: [5]
      1. Дегенерация и некроз гепатоцитов
      2. Фиброзная ткань и регенеративные узелки замещают паренхиму печени
      3. Нарушение функции печени: синусоидальная капилляризация → потеря фенестрации и образование рубцовой ткани → нарушение обмена субстратов → потеря нормальной функции печени (экзокринной и метаболической)

    Клинические признаки

    Клинические проявления цирроза печени обычно отражают тяжесть заболевания печени. [6]

    • Неспецифические признаки
      • Пациенты часто изначально бессимптомны.
      • Усталость, недомогание, анорексия и потеря веса
    • Особенности кожи
    • Особенности брюшной полости
    • Гормональные расстройства
    • Другое
    • Специфические клинические признаки, обусловленные редкой этиологией

    Диагностика

    Лабораторные анализы

    [6]

    Общий анализ крови (ОАК)

    Функциональные пробы печени

    • Параметры повреждения гепатоцитов
    • Показатели нарушения печеночного синтеза
    • Другие (более редкие) тесты

    Другие лабораторные тесты

    Дополнительные лабораторные исследования могут быть выполнены для определения этиологии хронического заболевания печени.

    • Гепатит: анти-HBs, анти-HBc, HBsAg и анти-HCV
    • Дефицит α1-антитрипсина: сывороточный α1-антитрипсин
    • Гемохроматоз: сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина сывороточный церулоплазмин
    • Аутоиммунный гепатит: гипергаммаглобулинемия в электрофорезе белков сыворотки, АМА, АСМА, анти-LKM-1 антитела
    • ПБЦ: положительные антимитохондриальные антитела (АМА или АМА-М2), ↑ щелочная фосфатаза, ↑ билирубин
    • ПСХ : параметры холестаза (↑GGT, ↑ щелочная фосфатаза и ↑ билирубин) ↑ pANCA

    Визуализирующие исследования

    • УЗИ брюшной полости
      • Лучшее начальное визуализирующее исследование
      • Находки формы и структуры печени
      • Данные о размерах печени
        • Первоначально увеличен
        • Атрофируется и сморщивается по мере прогрессирования заболевания.
      • Другие возможные выводы
    • КТ
    • Транзиентная эластография
      • Ультразвуковой метод, используемый для измерения эластичности печени
      • Позволяет наблюдать за пациентами с хроническими заболеваниями печени и помогает в ранней диагностике усиленного фиброза и прогрессирования в цирроз

    • Выполнение: обычно чрескожный доступ под ультразвуковым контролем (легко выполняется, но может иметь ограниченную диагностическую ценность, если можно взять только небольшой образец ткани)
    • Показания: Биопсия является золотым стандартом диагностики цирроза печени.Однако его следует рассматривать только в том случае, если клинические, лабораторные и ультразвуковые данные неясны.
    • Альтернативные методы
      • Лапароскопическая биопсия Можно получить большие объемы биопсии.
      • Трансъюгулярная биопсия (трансвенозная биопсия)
        • Для пациентов с тяжелым ожирением или пациентов с асцитом.
        • Существует более низкий риск кровотечения по сравнению со стандартной биопсией.
        • Трансъюгулярная биопсия особенно полезна, если планируется TIPS.

    Перед взятием биопсии проверьте коагуляционный статус пациента, так как может увеличиться риск кровотечения.

    Мониторинг течения заболевания

    Пациенты с диагнозом цирроз печени должны повторять лабораторные анализы каждые 6 месяцев для пересчета шкалы Чайлд-Пью и модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) (см. «Прогноз» ниже).

    Патология

    • Фиброз (фиброзные перегородки)
    • Замещение нормальной ткани печени коллагеновыми регенеративными узелками (гистологическая стадия основывается на размере регенеративных узелков) [6]
    • Аномальная активация клеток с инфильтрацией воспалительных клеток
    • Потеря физиологической архитектуры сосудов (исчезновение центральной вены)

    Лечение

    Общий подход

    [11] [12]
    • Обеспечить лечение основного заболевания (т.г., лечить ВГС противовирусными препаратами и снижать гепатотоксические влияния).
    • Профилактика, распознавание и лечение возможных осложнений.
    • Избегание гепатотоксических веществ (например, алкоголя, лекарств, таких как НПВП)
    • Плановые прививки: пневмококковая вакцина (PPSV23), вакцина против гепатита А, вакцина против гепатита В, вакцина против гриппа, вакцина против столбняка
    • Сбалансированная диета с адекватным потреблением калорий, без ограничения белка

    Фармакотерапия

    Хирургические/интервенционные процедуры

    [13]

    Осложнения

    Асцит и отек, связанные с циррозом печени, а также высокий риск кровотечения увеличивают риск гиповолемического шока.

    Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

    печеночная энцефалопатия

    Определение

    [12] 9034 [12] 9034 [14] [14] [14] [14]
    • Флуктуации психического состояния и когнитивной функции в присутствии тяжелых заболеваний печени (например, цирроз)

    патофизиология

    [15] [15] 16]

    Вызывающие факторы

    [16]
    • Повышенное поглощение или производство аммиака
    • Снижение метаболизма и клиренса аммиака

    Клинические проявления

    Симптомы обычно обратимы.

    Диагностика

    • На основании анамнеза и клинической картины
    • Оценка психического состояния
      • Тест на соединение чисел: тест, в котором пациенты измеряют время при соединении чисел в порядке, случайно распределенном на листе бумаги (при печеночной энцефалопатии он выполняется медленнее, чем нормированный по возрасту стандарт, или не выполняется)
      • Метод диагностики на основе психометрии (например, мини-обследование психического состояния) [17] [18]
    • Лабораторные исследования: повышенный уровень аммиака в сыворотке крови.

    Лечение

    • Общие меры
    • Фармакотерапия

    Гепаторнальный синдром (HRS)

    Тромбоз портала Тромбоз

    Определение

    [22]

    [22]

    Pathophysiology

    Этиология

    Клинические особенности

    зависит от степени тромбоза и скорости проявления

    диагностика

    При выявлении ТВВ у пациентов с циррозом необходимо исключить ГЦК как причину.

    Лечение

    [23]

    Целью является предотвращение провоцирующих факторов, распространение тромбоза и достижение реканализации воротной вены. Не существует общих рекомендаций по ведению пациентов с циррозом печени и тромбозом воротной вены.

    • Фармакотерапия: антикоагулянты
      • Показания
      • Продолжительность 3–6 мес.
      • Полная реканализация происходит примерно у 50% пациентов.
    • Хирургические / интервенционные процедуры [24]

    легочные осложнения портальной гипертонии

    гепатопельдомярный синдром

    [26] [26] [26] [26] 9026

    Определение

    Pathophysiology

    Клинические особенности

    Диагностика

    [27] [27]

    Лечение

    [26]
    • Поддерживающие меры: рекомендуется длительное лечение кислородом.
    • Хирургическая процедура: пересадка печени

    портолегочной гипертензия

    [28] [29]

    Определение

    патофизиология

    Клинические особенности

    Диагностика

    Лечение

    Другие легочные осложнения при циррозе

    Прогноз

    трансплантация

    печени следует рассматривать, когда медикаментозное лечение цирроза не удалось. Стратификация риска трансплантации печени проводится с использованием модели терминальной стадии заболевания печени (оценка MELD) и системы оценки Чайлда-Пью. [11]

    Оценка по Чайлд-Пью

    • Прогностическая шкала для оценки тяжести цирроза на основе специфических лабораторных маркеров (например, билирубина, альбумина, протромбинового времени), а также асцита и энцефалопатии
      • Может использоваться в качестве прогностической балльной системы [31]
        • Класс А по Чайлд-Пью: почти нормальный
        • Класс B по Чайлд-Пью: годовая выживаемость ок. 80%
        • Класс C по Чайлд-Пью: годовая выживаемость ок.45%
      • У пациентов с декомпенсированным циррозом выживаемость низкая, если им не проводится трансплантация печени.

    ABCDE у ДЕТЕЙ: альбумин, билирубин, коагуляция (например, МНО), вздутие живота (асцит) и энцефалопатия.

    Оценка MELD

    • Дополнительная модель, используемая для прогнозирования прогноза у пациентов с циррозом печени с точки зрения трехмесячной смертности.
    • В первую очередь используется для определения приоритетности пациентов, нуждающихся в трансплантации печени
    • Пациентам присваивается балл от 1 до 40 на основе уровней билирубина в сыворотке, МНО и креатинина.
    • Чем выше балл, тем хуже прогноз.

    Особые группы пациентов

    Цирроз печени при беременности

    [32] [33]
    • Материнские осложнения
      • Обострение цирроза печени; беременность у лиц с запущенным заболеванием связана с повышенным риском:
      • Повышенный риск осложнений беременности, в том числе:
    • Осложнения плода: связаны с повышенной частотой асфиксии новорожденных и малым размером плода для гестационного возраста.

    Каталожные номера

    1. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Д.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . Макгроу-Хилл Образование ; 2015
    2. Meng F, Yin X, Ma X, Guo XD, Jin B, Li H. Оценка значения сывороточной холинэстеразы в качестве функционального теста печени для пациентов с циррозом. Представитель Биомед . 2013; 1 (2): стр. 265-268. doi: 10.3892/br.2013.60 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    3. Нусрат С. Цирроз печени и его осложнения: лечение, основанное на доказательствах. Всемирный журнал гастроэнтерологии . 2014; 20 (18): стр. 5442. дои: 10.3748/wjg.v20.i18.5442 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    4. Mansour D, McPherson S. Лечение декомпенсированного цирроза печени. Clin Med . 2018; 18 (Приложение 2): p.s60-s65. doi: 10.7861/clinmedicine.18-2-s60. | Открыть в режиме чтения QxMD
    5. Капур Б., Сэндс М., Копелан А. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт: показания, противопоказания и обследование пациентов. Семинары по интервенционной радиологии . 2014; 31 (03): стр. 235-242. doi: 10.1055/s-0034-1382790 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Цорис А, Марлар СА. Использование шкалы Чайлд-Пью при заболеваниях печени. StatPearls . 2020 .
    7. Gao X, Zhu Y, Liu H, Yu H, Wang M. Исходы для матери и плода у пациентов с циррозом печени: исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды . 2021; 21 (1).doi: 10.1186/s12884-021-03756-y . | Открыть в режиме чтения QxMD
    8. Тирибелли С., Ригато И. Цирроз печени и беременность. Анналы гепатологии . 2006 г.; 5 (3): стр. 201. doi: 10.1016/s1665-2681(19)32011-3 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    9. Вилструп Х. Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: Практическое руководство 2014 г. Европейской ассоциации по изучению печени и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Дж Гепатол . 2014; 61 (3): стр. 642-659. doi: 10.1016/j.jhep.2014.05.042. | Открыть в режиме чтения QxMD
    10. Кудальбу С., Тейлор-Робинсон С.Д. Отек головного мозга при хронической печеночной энцефалопатии. Журнал клинической и экспериментальной гепатологии . 2019; 9 (3): стр. 362-382. doi: 10.1016/j.jceh.2019.02.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
    11. Фредерик РТ. Современные представления о патофизиологии и лечении печеночной энцефалопатии.. Гастроэнтерология и гепатология . 2011 г.; 7 (4): стр. 222-33.
    12. Торрес Д.С., Абрантес Дж., Брандао-мелло К.Э. Когнитивная оценка пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией в Бразилии. Metab Brain Dis . 2013; 28 (3): стр. 473-483. doi: 10.1007/s11011-013-9405-3 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    13. Ли С.В., Ван К., Ю Ю.К., Ван Х.Б., Ли Ю.Х., Сюй Д.М. Психометрическая оценка печеночной энцефалопатии для диагностики минимальной печеночной энцефалопатии в Китае. Мир J Гастроэнтерол . 2013; 19 (46): стр. 8745-8751. дои: 10.3748/wjg.v19.i46.8745 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    14. Нг СК, Чан МХ, Тай МХ, Лам CW. Гепаторенальный синдром.. Клинический биохимик. Отзывов . 2007 г.; 28 (1): стр. 11-7.
    15. Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk YS, Nadim MK. Гепаторенальный синдром. Клинический журнал Американского общества нефрологов . 2019; 14 (5): с.774-781. doi: 10.2215/cjn.12451018. | Открыть в режиме чтения QxMD
    16. Анжели П., Гарсия-Цао Г., Надим М.К., Парих Ч.Р. Новости патофизиологии, определение и классификация гепаторенального синдрома: шаг за пределы согласованного документа Международного клуба асцитов (ICA). Дж Гепатол . 2019; 71 (4): стр. 811-822. doi: 10.1016/j.jhep.2019.07.002. | Открыть в режиме чтения QxMD
    17. Понциани фр. Тромбоз воротной вены: взгляд на физиопатологию, диагностику и лечение. Всемирный журнал гастроэнтерологии . 2010 г.; 16 (2): стр. 143. дои: 10.3748/wjg.v16.i2.143 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    18. Ву М., Шустер М., Тадрос М. Обновленная информация о лечении тромбоза воротной вены и роли новых антикоагулянтов. Журнал клинической и трансляционной гепатологии . 2019; 7 (X): стр. 1-11. doi: 10.14218/jcth.2018.00057 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    19. Primignani M. Тромбоз воротной вены, повторное посещение. Болезни органов пищеварения и печени . 2010 г.; 42 (3): стр. 163-170. doi: 10.1016/j.dld.2009.08.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
    20. Lv Y, Fan D. Гепатопульмональный синдром. Научные раскопки . 2015 г.; 60 (7): с.1914-1923. doi: 10.1007/s10620-015-3593-0 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    21. Грило-Бенсусан I, Паскасио-Асеведо Х.М. Гепатопульмональный синдром: что мы знаем и что хотели бы знать. Всемирный журнал гастроэнтерологии .2016; 22 (25): стр. 5728. дои: 10.3748/wjg.v22.i25.5728 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    22. Грило Бенсусан И., Паскасио Дж. М., Тирадо Дж. Л. и др. Полезность сканирования перфузии легких с макроагрегированным альбумином в диагностике и прогнозировании гепатопульмонального синдрома у пациентов с циррозом печени, кандидатов на трансплантацию печени. Revista Española de Enfermedades Digestivas . 2017 . doi: 10.17235/reed.2017.4219/2016. | Открыть в режиме чтения QxMD
    23. Салеми С.Портопульмональная гипертензия. Энн Торак Мед . 2010 г.; 5 (1): стр.5. дои: 10.4103/1817-1737.58953. | Открыть в режиме чтения QxMD
    24. Поррес-Агилар М., Альтамирано Дж.Т., Торре-Дельгадильо А., Чарльтон М.Р., Дуарте-Рохо А. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмональный синдром: обзор, ориентированный на клиницистов. Европейский обзор органов дыхания . 2012 г.; 21 (125): стр. 223-233. дои: 10.1183/080.00007211 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    25. Крок КЛ.Печеночный гидроторакс: Современные представления. Clin Liver Dis (Hoboken) . 2014; 4 (2): стр. 35-37. doi: 10.1002/cld.375. | Открыть в режиме чтения QxMD
    26. Скальоне С., Клитермес С., Цао Г. и др. Эпидемиология цирроза печени в Соединенных Штатах: популяционное исследование. Журнал клинической гастроэнтерологии . 2015 г.; 49 (8): стр. 690-696. doi: 10.1097/мкг.0000000000000208. | Открыть в режиме чтения QxMD
    27. Юн, Чен.СМЕРТНОСТЬ ОТ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ: НАЦИОНАЛЬНЫЕ, ШТАТНЫЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ, 2000–2015 ГГ. Министерство здравоохранения и социальных служб США Служба общественного здравоохранения Национальные институты здравоохранения . 2018 .
    28. Кунихольм М.Х., Леси О.А., Менди М. и соавт. Воздействие афлатоксина и вирусный гепатит в этиологии цирроза печени в Гамбии, Западная Африка. Environ Health Perspect . 2008 г.; 116 (11): стр. 1553-7. doi: 10.1289/ehp.11661 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    29. Гарсия-Цао Г., Корзеник Дж. Р., Янг Л. и соавт. Заболевания печени у пациентов с наследственными геморрагическими телеангиэктазиями. N Английский J Med . 2000 г.; 343 (13): стр. 931-936. doi: 10.1056/nejm200009283431305 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    30. Гольян ЭФ. Быстрый обзор патологии . Эльзевир Сондерс ; 2018
    31. Невзати Э., Шафиги М., Бахтян К.Д., Трейбер Х., Фандино Дж., Фатхи А.Р. Эстроген индуцирует продукцию оксида азота посредством активации синтазы оксида азота в эндотелиальных клетках . Издательство Спрингер Интернэшнл ; 2014 : п. 141-145
    32. Кавано Дж., Нивоэнер К.Б., Наттолл Ф.К. Гинекомастия и цирроз печени. Медицинский стажер Arch . 1990 г.; 150 (3): стр. 563-565.
    33. Месиха М., Аттиа М. Дефицит альфа-1-антитрипсина. StatPearls . 2020 .
    34. Герольд Г. Терапия . Герольд Г ; 2014
    35. Основная причина смерти 1999–2018 гг. В онлайн-базе данных CDC WONDER.

    Острая хроническая печеночная недостаточность — отдельный синдром, развивающийся у пациентов с острой декомпенсацией цирроза печени

    Конфликт интересов Авторы раскрывают следующее: для усиления исследований хронической печеночной недостаточности (CLIF).Ассамблея европейских гепатологов предложила Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) одобрить консорциум, призванный продвигать исследования CLIF, стимулировать формирование исследовательских групп в этой области в Европе и определять потенциальные области, представляющие общий интерес. с европейской промышленностью. Исполнительный комитет EASL согласился поддержать консорциум в июне 2009 г. и избрал В.А. и М.Б. председателем и заместителем председателя соответственно на 5 лет. Двенадцать других членов EASL, предложенных собранием, были избраны для формирования Руководящего комитета.С 2009 по 2012 год Консорциум EASL-CLIF получал неограниченные гранты от Grifols и Gambro. Компания Grifols продлила неограниченный грант еще на 4 года. Другой поддержки у консорциума нет. Клиника Fundació, фонд, управляемый Больничной клиникой и Университетом Барселоны, управляет грантами Консорциума EASL-CLIF. VA, MB и члены Руководящего комитета не имеют никакого отношения к Grifols или Gambro, кроме участия в международных встречах (от которых они могут получать гонорар) или в качестве исследователей конкретных проектов, не связанных с консорциумом.До сих пор консорциум EASL-CLIF не проводил исследований, продвигаемых фармацевтическими компаниями. Научная повестка Консорциума EASL-CLIF и конкретные протоколы исследований составляются исключительно членами Руководящего комитета без участия фармацевтических компаний. Р.Дж. получил финансирование исследований от Vital Therapies, работал в научном консультативном совете Conatus Pharma и получал гонорары за лекции от Gambro. П.Г. получил гонорар спикера и финансирование исследований от Grifols, работал в научном консультативном совете Ferring и Sequana, а также получил финансирование исследований от Sequana.JC работал консультантом Ocera. работал консультантом CSL Behring. С.З. работал консультантом в Abbott, Achillion, AstraZeneca, Bristol Myers-Squibb, Boehringer Ingelheim, Gilead, Janssen Cilag, Merck, Novartis, Presidio, Roche, Santaris и Vertex. В.А. получил грант и исследовательскую поддержку от Grifols. Остальные авторы конфликтов не обнаруживают.

    Терлипрессин плюс альбумин для лечения гепаторенального синдрома 1 типа

    Дизайн исследования

    Протокол (полный текст этой статьи доступен на сайте NEJM.org) для этого рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было разработано в соответствии со специальным соглашением об оценке протокола с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в качестве регистрационного испытания фазы 3 13 и было одобрено советом по этике исследований в каждом участвующем учреждении. 14 Исследование было разработано спонсором совместно со вторым автором. Все следователи собрались и ручаются за данные. Первый автор написал первый и последующие варианты рукописи.Статистик (один из авторов), нанятый спонсором, проанализировал данные и поручился за анализ. Все авторы имели доступ к данным и ручались за соответствие исследования протоколу.

    Пациенты прошли внутрибольничный скрининг в течение как минимум 48 часов для установления диагноза HRS-1 (рис. S1 в дополнительном приложении, доступном на NEJM.org), после чего было подтверждено соответствие критериям и были проведены исходные оценки. сделанный. Уровень креатинина в сыворотке измеряли в течение 8 часов до первой дозы терлипрессина или плацебо; после этого терлипрессин или плацебо вводили каждые 6 часов, и этот режим продолжался либо до 24 часов после достижения уровня креатинина в сыворотке 1.5 мг на децилитр (133 мкмоль на литр) или менее было получено в двух последовательных измерениях или до 14-го дня. режим был прекращен. Назначенная схема также отменялась, если пациенту проводилась заместительная почечная терапия или терапия другим вазопрессором, либо была проведена трансплантация печени или установка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. После завершения терапии терлипрессином или плацебо пациентов обследовали между 20 и 40 днями, между 46 и 74 днями и между 76 и 104 днями.Среди пациентов, которые были выписаны до завершения назначенного режима лечения или которые отозвали согласие, не собиралось никакой дополнительной информации, кроме летальности. Пациенты, которые были выписаны после достижения критериев клинического успеха, находились под наблюдением на предмет рецидива ГРС.

    Пациенты

    Подходящие пациенты имели HRS-1, цирроз печени, асцит и быстро прогрессирующую почечную недостаточность с удвоением уровня креатинина в сыворотке по крайней мере до 2,25 мг на децилитр (199 мкмоль на литр) в течение 14 дней до рандомизации.У пациентов, у которых уровень креатинина в сыворотке повышался в течение периода предварительного скрининга, использовалась номограмма, чтобы определить, соответствует ли наклон уровней креатинина в сыворотке пациента траектории, которая, вероятно, репрезентативна, по крайней мере, для удвоения в течение 2 недель. 13 Пациентов исключали из исследования, если у них наблюдалось устойчивое снижение уровня креатинина в сыворотке более чем на 20% или снижение ниже 2,25 мг на децилитр не менее чем через 48 часов после отмены диуретиков и инфузий альбумина.Пациенты, у которых лечение мидодрином и октреотидом было прекращено до рандомизации, подходили для включения в исследование.

    Основными критериями исключения были уровень креатинина в сыворотке выше 7,0 мг на децилитр (619 мкмоль на литр), один или несколько парацентезов большого объема 4 литра или более в течение 2 дней до рандомизации, наличие сепсиса или неконтролируемой бактериальной инфекции (или и то, и другое), по поводу которых лечение антибиотиками проводилось менее 2 дней, или тяжелое сердечно-сосудистое заболевание, или недавняя (в течение 4 недель до рандомизации) заместительная почечная терапия.Дополнительные сведения приведены в дополнительном приложении. От всех пациентов или их законных представителей было получено письменное информированное согласие.

    Рандомизация и клинический режим

    Пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 для получения терлипрессина плюс альбумин или плацебо плюс альбумин; рандомизация проводилась с использованием независимо сгенерированных кодов. Факторами стратификации были квалифицируемый уровень креатинина в сыворотке (<3,4 мг на децилитр [301 мкмоль на литр] или ≥3.4 мг на децилитр) и парацентез большого объема перед включением в исследование (как минимум один случай ≤4 литров в течение 3–14 дней до рандомизации).

    Пациенты получали терлипрессин или плацебо слепым методом; 1 мг терлипрессина или плацебо вводили внутривенно в течение 2 минут каждые 5,5–6,5 часов. Настоятельно рекомендуется, чтобы все пациенты получали альбумин (от 1 г на килограмм массы тела до максимум 100 г в 1-й день и от 20 до 40 г в день после этого). 1,15 На 4-й день пациенты со снижением уровня креатинина в сыворотке менее чем на 30% от исходного уровня после минимум 10 доз терлипрессина или плацебо могли получать 2 мг каждые 6 часов, за исключением пациентов с коронарной недостаточностью. заболевания артерий, циркуляторная перегрузка, отек легких или бронхоспазм.Если режим был прерван из-за нежелательных явлений, разрешалось возобновление режима дозирования, за исключением пациентов с сердечной или брыжеечной ишемией, у которых режим был окончательно прекращен.

    Конечные точки эффективности

    Первичной конечной точкой эффективности была верифицированная реверсия HRS, определяемая как два последовательных измерения креатинина в сыворотке 1,5 мг на децилитр или менее с интервалом не менее 2 часов до 14-го дня и выживаемость без заместительной почечной терапии в течение не менее 10 дополнительных дней.Клиническая неудача классифицировалась у пациентов, получавших заместительную почечную терапию, перенесших трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование или получавших открытую вазопрессорную терапию до 14-го дня; если уровень креатинина сыворотки не улучшился к 4 дню; или если уровень креатинина в сыворотке крови не снизился до 1,5 мг/дл или менее к 14-му дню. Назначенная схема отменялась, если у пациента была клиническая неудача или была проведена трансплантация печени. Трансплантацию печени и смерть считали конкурирующими событиями, если они произошли до того, как пациент мог быть оценен на предмет клинического успеха или неудачи (девять пациентов в группе терлипрессина и два пациента в группе плацебо перенесли трансплантацию печени до того, как их можно было оценить, и два пациента в группе терлипрессина умерли до того, как их удалось оценить).Пациенты считались не поддающимися классификации в отношении первичной конечной точки, если у них не было конкурирующего события и они не соответствовали критериям клинического успеха или неудачи, или если данные об уровне креатинина в сыворотке были недоступны из-за выписки из стационара, отмены препарата. согласие или иная причина в течение запланированного периода лечения (до 14 дней) и на следующий день; результаты для этих пациентов были импутированы с использованием множественного импутирования (дополнительная информация представлена ​​ниже и в дополнительном приложении).

    Четыре заранее определенные вторичные конечные точки эффективности были скорректированы для множественных сравнений: реверсия HRS, определяемая как уровень креатинина в сыворотке 1,5 мг на децилитр или менее; длительность купирования ГРС, определяемая как купирование ГРС без заместительной почечной терапии до 30-го дня; реверсия ГРС у пациентов с синдромом системной воспалительной реакции; и верифицированная реверсия HRS без рецидива HRS к 30-му дню. Тот же метод вменения, который использовался при анализе первичной конечной точки, был применен к вторичным конечным точкам.Дополнительные сведения об определениях конечных точек приведены в таблице S1.

    Безопасность

    Данные о несерьезных нежелательных явлениях собирались в течение 7 дней после окончания периода лечения, а данные о серьезных нежелательных явлениях собирались в течение 30 дней после окончания периода лечения. Смертность была зарегистрирована в течение 90 дней после введения первой дозы терлипрессина или плацебо.

    Статистический анализ

    Анализы эффективности были проведены в популяции пациентов, получавших лечение, которая включала всех пациентов, прошедших рандомизацию.Размер выборки для анализа первичной конечной точки эффективности рассчитывали на основе объединенных оценок купирования ГРС (8,4% для терлипрессина и 12,5% для плацебо) из двух предыдущих испытаний терлипрессина для лечения ГРС-1. 8,10 При соотношении рандомизации 2:1 между терлипрессином и плацебо и промежуточном анализе после того, как 50% пациентов завершили запланированный период лечения продолжительностью до 14 дней или были выписаны, ожидалось, что размер выборки из 300 пациентов обеспечивают 90% мощность для обнаружения значимой разницы между группами в отношении первичной конечной точки эффективности.

    В предварительно заданном анализе клинический успех по отношению к первичной конечной точке требовал улучшения уровня креатинина в сыворотке на фоне приема терлипрессина или плацебо, а клиническая неудача была классифицирована у всех пациентов, прекративших назначенный им режим до достижения критериев клинического успеха. В соответствии с принципом «намерение лечить» мы изменили определение клинического успеха таким образом, чтобы не требовалось продолжать прием терлипрессина или плацебо для достижения клинического успеха.Для пациентов, которые выбыли из исследования или были выписаны и не имели доступных данных об уровне креатинина в сыворотке до 15-го дня, мы использовали множественное вменение для учета отсутствующих данных о конечных точках. Множественное вменение было выполнено с использованием модели вменения, включающей семь переменных (дополнительная информация представлена ​​в дополнительном приложении). При анализе первичных и вторичных конечных точек использовались процедуры PROC MI, PROC SURVEYFREQ, PROC GENMOD и PROC MIANALYZE в программном обеспечении SAS версии 4 (SAS Institute) для получения и объединения результатов на основе вменения.

    Процедура Хохберга использовалась для корректировки множественного тестирования четырех вторичных конечных точек. Подробный план статистического анализа представлен в протоколе.

    Аутоиммунное заболевание печени: совпадения и выбросы

  • Boberg KM . Распространенность и эпидемиология аутоиммунного гепатита. Clin Liver Dis 2002; 6 : 347–359.

    Google ученый

  • Тода Г., Зения М., Ватанабе Ф., и др. .Текущее состояние аутоиммунного гепатита в Японии – характеристики, соответствующие международным критериям, в районе с высоким уровнем инфицирования ВГС. Дж Гепатол 1997; 26 :1207–1212.

    КАС Статья Google ученый

  • Макфарлейн И.Г. Аутоиммунный гепатит: диагностические критерии, подклассы и клинические особенности. Clin Liver Dis 2002; 6 : 317–333.

    Артикул Google ученый

  • Альварес Ф., Берг П.А., Бьянки Ф.Б., и др. .Отчет Международной группы по аутоиммунному гепатиту: обзор критериев диагностики аутоиммунного гепатита. Дж Гепатол 1999; 31 :929–938.

    КАС Статья Google ученый

  • Джонсон П.Дж., Макфарлейн И.Г. Отчет о встрече: Международная группа по аутоиммунному гепатиту. Гепатология 1993; 18 :998–1005.

    КАС Статья Google ученый

  • Чая А.Дж., Кассани Ф., Каталета М., и др. .Антинуклеарные антитела и паттерны ядерной иммунофлюоресценции при аутоиммунном гепатите 1 типа. Дайджест Dis Sci 1997; 42 : 1688–1696.

    КАС Статья Google ученый

  • Горелик М., Дебски Р., Франгул Х . Аутоиммунная гемолитическая анемия с гигантоклеточным гепатитом: клинический случай и обзор литературы. [Обзор] [22 ссылки]. J Pediatr Hematol/Oncol 2004; 26 : 837–839.

    Google ученый

  • Верма С., Гууван Б., Мендлер М., и др. .Факторы, предсказывающие рецидив и неблагоприятный исход при аутоиммунном гепатите I типа: роль развития цирроза печени, характер активности трансаминаз в период ремиссии и активность плазматических клеток в биопсии печени. Am J Гастроэнтерол 2004; 99 : 1510–1516.

    Артикул Google ученый

  • Чая А.Дж., Карпентер Х.А. Гистологические особенности, связанные с рецидивом после отмены кортикостероидов при аутоиммунном гепатите 1 типа. Печень Int 2003; 23 : 116–123.

    Артикул Google ученый

  • Сингх Р., Наир С., Фарр Г., и др. . Острый аутоиммунный гепатит с центральным поражением печени: клинический случай и обзор литературы. Am J Гастроэнтерол 2002; 97 :2670–2673.

    Артикул Google ученый

  • Пратт Д.С., Фруаз К.А., Рабсон А., и др. .Новое гистологическое поражение при хроническом гепатите, чувствительном к глюкокортикоидам. Гастроэнтерология 1997; 113 : 664–668.

    КАС Статья Google ученый

  • Авраам СК, Бургарт Л.Дж. Изолированный центролобулярный гепатит: характерное гистологическое поражение с несколькими клинико-патологическими ассоциациями. Мод Патол 2004; 17S1 :294А.

    Google ученый

  • Чая А.Дж., Карпентер Х.А.Аутоиммунный гепатит с побочными признаками повреждения желчных протоков. Гепатология 2001; 34 :659–665.

    КАС Статья Google ученый

  • Бах Н., Тунг С.Н., Шаффнер Ф. . Гистологические особенности хронического гепатита С и аутоиммунного хронического гепатита: сравнительный анализ. Гепатология 1992; 15 : 572–577.

    КАС Статья Google ученый

  • Зен Ю., Харада К., Сасаки М., и др. .Отличаются ли поражения желчных протоков при первичном билиарном циррозе от поражений аутоиммунного гепатита? Межнаблюдательное гистологическое согласие на рассеченных желчных протоках. J Гастроэнтерол 2005; 40 :164–170.

    Артикул Google ученый

  • Грегорио Г.В., Портманн Б., Карани Дж., и др. . Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита/склерозирующего холангита в детстве: 16-летнее проспективное исследование. Гепатология 2001; 33 : 544–553.

    КАС Статья Google ученый

  • Марсо Г., Лапьер П., Беланд К., и др. . Аутоантитела LKM1 при хронической инфекции гепатита С: случай молекулярной мимикрии? Гепатология 2005; 42 : 675–682.

    КАС Статья Google ученый

  • Selmi C, Invernizzi P, Keefe EB, и др. . Эпидемиология и патогенез первичного билиарного цирроза. J Clin Gastroenterol 2004; 38 : 264–271.

    Артикул Google ученый

  • Принц М., Четвинд А., Ньюман В., и др. . Выживаемость и прогрессирование симптомов в когорте пациентов с первичным билиарным циррозом по географическому признаку: наблюдение до 28 лет. Гастроэнтерология 2002; 123 :1044–1051.

    Артикул Google ученый

  • Лойшнер М., Дитрих С.Ф., Ю Т., и др. .Характеристика пациентов с первичным билиарным циррозом печени, отвечающих на длительное лечение урсодезоксихолевой кислотой. Гут 2000; 46 : 121–126.

    КАС Статья Google ученый

  • Корпечот С., Каррат Ф., Бахр А., и др. . Влияние терапии урсодезоксихолевой кислотой на естественное течение первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 2005; 128 : 297–303.

    КАС Статья Google ученый

  • Хеттри У., Ананд Н., Фаул П.Н., и др. .Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе: долгосрочное патологическое исследование. Трансплантация печени 2003; 9 : 87–96.

    Артикул Google ученый

  • Migliaccio C, Van De Water J, Ansari AA, и др. . Гетерогенный ответ антимитохондриальных антител на пируватдегидрогеназный комплекс Е2: молекула против миметика. Гепатология 2001; 33 :792–801.

    КАС Статья Google ученый

  • Каплан М., Гершвин М. .Первичный билиарный цирроз. N Engl J Med 2005; 353 : 1261–1273.

    КАС Статья Google ученый

  • Кита Х., Найденко О., Кроненберг М., и др. . Количественный и фенотипический анализ Т-клеток естественных киллеров при первичном билиарном циррозе с использованием тетрамера CD1d человека. Гастроэнтерология 2002; 123 :1031–1043.

    КАС Статья Google ученый

  • Ито С., Ичида Т., Йошида Т., и др. .Аутоантитела к гликопротеину комплекса ядерных пор с молекулярной массой 210 ​​кДа как прогностический маркер у больных первичным билиарным циррозом печени. J Гастроэнтерол Гепатол 1998; 13 : 257–265.

    КАС Статья Google ученый

  • Вайснер Р.Х., ЛаРуссо Н.Ф., Людвиг Дж., и др. . Сравнение клинико-патологических особенностей первичного склерозирующего холангита и первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 1985; 88 : 108–114.

    Артикул Google ученый

  • Саксена Р., Хитироглу П., Тунг С.Н., и др. . Разрушение каналов Геринга при первичном билиарном циррозе. Хум Патол 2002; 33 :983–988.

    Артикул Google ученый

  • Маруччи Л., Угили Л., Макарри Г., и др. . Первичный билиарный цирроз: способы повреждения и смерти билиарного эпителия. Digest Liver Dis 2001; 33 : 576–583.

    КАС Статья Google ученый

  • Ямамото К., Терада Р., Окамото Р., и др. . Система оценки первичного билиарного цирроза и ее применение при различных формах аутоиммунного заболевания печени [см. комментарий]. J Гастроэнтерол 2003; 38 : 52–59.

    КАС Статья Google ученый

  • Рубио CA .Качественные и количественные отличия желчных протоков при хроническом гепатите и первичном билиарном циррозе. Дж Клин Патол 2000; 53 : 765–769.

    КАС Статья Google ученый

  • Девани К., Гудман З.Д., Эпштейн М.С., и др. . Саркоидоз печени: клинико-патологические особенности у 100 пациентов. Am J Surg Pathol 1993; 17 :1272–1280.

    КАС Статья Google ученый

  • Алам И., Левенсон С.Д., Феррелл Л.Д., и др. .Диффузные внутрипеченочные желчные стриктуры при саркоидозе, напоминающие склерозирующий холангит. Дайджест Dis Sci 1997; 42 :1295–1301.

    КАС Статья Google ученый

  • Шойер П.Дж. Первичный билиарный цирроз. Proc R Soc Med 1967; 60 :1257–1260.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Людвиг Дж., Диксон Э.Р., Макдональд Г.С.Стадирование хронического негнойного холангита (синдром первичного билиарного цирроза). Арка Вирхова (A) 1978; 379 : 103–112.

    КАС Статья Google ученый

  • Фельд Дж.Дж., Хиткот Э.Дж. Эпидемиология аутоиммунных заболеваний печени. J Гастроэнтерол Гепатол 2003; 18 :1118–1128.

    КАС Статья Google ученый

  • Линдберг БУ, Брум У, Перрсон Б.Проксимальная колоректальная дисплазия или рак при язвенном колите. Влияние первичного склерозирующего холангита и сульфасалазина: результаты 20-летнего наблюдения. Рассечение прямой кишки 2001; 44 : 77–85.

    КАС Статья Google ученый

  • Бергквист А., Экбом А., Олссон Р., и др. . Печеночные и внепеченочные злокачественные новообразования при первичном склерозирующем холангите. [см. комментарий]. Дж Гепатол 2002; 36 : 321–327.

    Артикул Google ученый

  • Боберг К.М., Спуркленд А., Рокка Г., и др. . Гетерозиготный генотип HLA-DR3, DQ2 ассоциирован с ускоренным прогрессированием первичного склерозирующего холангита. Scand J Gastroenterol 2001; 36 :886–890.

    КАС Статья Google ученый

  • Брум У., Олссон Р., Луф Л., и др. .Естественное течение и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Гут 1996; 38 :610–615.

    КАС Статья Google ученый

  • Ангуло Т., Ларсон Д.Р., Терно Т.М., и др. . Динамика гистологического прогрессирования первичного склерозирующего холангита. Am J Гастроэнтерол 1999; 94 :3310–3313.

    КАС Статья Google ученый

  • Бурак К.В., Ангуло П., Линдор К.Д.Какова роль биопсии печени при первичном склерозирующем холангите? Am J Гастроэнтерол 2003; 98 : 1155–1158.

    Артикул Google ученый

  • Николаидис Н.Л., Гуулеме О.И., Циомалос К.А., и др. . Первичный склерозирующий холангит мелких протоков: многолетний опыт одного центра. Дайджест Dis Sci 2005; 50 : 324–326.

    Артикул Google ученый

  • Ангуло П., Маор-Кендлер Ю., Линдор К.Д.Первичный склерозирующий холангит мелких протоков: долгосрочное наблюдение. Гепатология 2002; 35 :1494–1500.

    Артикул Google ученый

  • Казали А.М., Карбоне Г., Кавалли Г. . Потеря внутрипеченочных желчных протоков при первичном склерозирующем холангите: количественное исследование. Гистопатология 1998; 32 :449–453.

    КАС Статья Google ученый

  • Людвиг Дж., Колина Ф., Потеряча Дж. .Гранулемы при первичном склерозирующем холангите. Печень 1995; 15 : 307–312.

    КАС Статья Google ученый

  • Катаби Н., Альборес-Сааведра Дж. Поражение внепеченочных желчных протоков при терминальной стадии первичного склерозирующего холангита. Am J Surg Pathol 2003; 27 : 349–355.

    Артикул Google ученый

  • Феррелл Л .Злокачественные опухоли печени, имитирующие доброкачественные образования: анализ пяти различных поражений. Semin Diagn Pathol 1995; 12 : 64–76.

    КАС пабмед Google ученый

  • Плотник HA . Бактериальные и паразитарные холангиты. Mayo Clin Proc 1998; 73 : 473–478.

    КАС Статья Google ученый

  • Людвиг Дж., Ким Ч., Визнер Р. Х., и др. .Индуцированный флоксуридином склерозирующий холангит: ишемическая холангиопатия? Гепатология 1989; 9 : 215–218.

    КАС Статья Google ученый

  • Phongkitkarun S, Kobayashi S, Varavithya V, и др. . Осложнения желчных протоков инфузионной химиотерапии печеночных артерий, оцененные с помощью спиральной КТ. Клин Радиол 2005; 60 :700–709.

    КАС Статья Google ученый

  • Каплан К.Дж., Гудман З.Д., Исхак К.Г.Вовлечение печени в гистиоцитоз из клеток Лангерганса: исследование девяти случаев. Мод Патол 1999; 12 :370–378.

    КАС пабмед Google ученый

  • Дебре Д., Париенте Д., Урвоас Э., и др. . Склерозирующий холангит у детей. J Pediatr 1994; 124 : 49–56.

    КАС Статья Google ученый

  • Шазуйер О., Вендум Д., Серфати Л., и др. .Первичный билиарный цирроз-синдром перекрытия аутоиммунного гепатита: клинические особенности и ответ на терапию. Гепатология 1998; 28 : 296–301.

    КАС Статья Google ученый

  • Лозе А.В., Цум Бушенфельд К.Х., Франц Б., и др. . Характеристика синдрома перекрытия первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и аутоиммунного гепатита: доказательства того, что это гепатитная форма ПБЦ у генетически предрасположенных лиц. Гепатология 1999; 29 :1078–1084.

    КАС Статья Google ученый

  • Чая А.Дж. Вариантные формы аутоиммунного гепатита. Ann Intern Med 1996; 125 : 588–598.

    КАС Статья Google ученый

  • Миякава Х., Танака А., Кикучи К., и др. . Выявление антимитохондриальных аутоантител у иммунофлуоресцентных АМА-отрицательных пациентов с первичным билиарным циррозом с использованием рекомбинантных аутоантигенов. Гепатология 2001; 34 : 243–248.

    КАС Статья Google ученый

  • Goodman ZD, McNally PR, Davis DR, и др. . Аутоиммунный холангит: вариант первичного билиарного цирроза. Клинико-патологические и серологические корреляции в 200 случаях. Дайджест Dis Sci 1995; 40 :1232–1242.

    КАС Статья Google ученый

  • Инверницци П., Крозиньяни А., Баттеццати П.М., и др. .Сравнение клинических особенностей и клинического течения антимитохондриального антитела-позитивного и -негативного первичного билиарного цирроза. Гепатология 1997; 25 :1090–1095.

    КАС Статья Google ученый

  • Ласерда М.А., Людвиг Дж., Диксон Э.Р., и др. . Первичный билиарный цирроз без антимитохондриальных антител. Am J Гастроэнтерол 1995; 90 : 247–249.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мичилетти П., Ванлесс И.Р., Кац А., и др. .Антимитохондриальный отрицательный первичный билиарный цирроз: особый синдром аутоиммунного холангита. Гут 1994; 35 :260–265.

    КАС Статья Google ученый

  • Тейлор С.Л., Дин П.Дж., Райли, Калифорния. Первичный аутоиммунный холангит: альтернатива первичному билиарному циррозу без антимитохондриальных антител. Am J Surg Pathol 1994; 18 : 91–99.

    КАС Статья Google ученый

  • Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, и др. .Аутоиммунный холангит в спектре аутоиммунного заболевания печени. Гепатология 2000; 31 :1231–1238.

    КАС Статья Google ученый

  • Комей Д., Кош-Дудек К., Хемфилл Д., и др. . Являются ли антитела к карбоангидразе II специфичными для антимитохондриального антитела-негативного первичного билиарного цирроза? Digest Dis Sci 2000; 45 :2018–2021.

    КАС Статья Google ученый

  • Gordon SC, Quattrociocchi-Longe TM, Khan BA, и др. .Антитела к карбоангидразе у больных с иммунными холангиопатиями. [см. комментарий]. Гастроэнтерология 1995; 108 : 1802–1809.

    КАС Статья Google ученый

  • О’Донохью Дж., Вонг Т., Портманн Б., и др. . Иммуногистохимические различия в портальном тракте и ацинарных инфильтратах между первичным билиарным циррозом и аутоиммунным холангитом. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2002; 14 :1143–1150.

    Артикул Google ученый

  • Li CP, Tong MJ, Hwang SJ, и др. . Аутоиммунный холангит с признаками аутоиммунного гепатита: успешное лечение иммунодепрессантами и урсодезоксихолевой кислотой [см. комментарий]. J Гастроэнтерол Гепатол 2000; 15 : 95–98.

    КАС Статья Google ученый

  • Терраччано Л.М., Пацина Р.А., Леманн Ф.С., и др. .Спектр гистологических находок при аутоиммунных заболеваниях печени. Am J Clin Pathol 2000; 114 : 705–711.

    КАС Статья Google ученый

  • Ангуло П., Эль-Амин О., Карпентер Х.А., и др. . Развитие аутоиммунного гепатита на фоне длительно текущего первичного билиарного цирроза. Am J Gastroenterol 2001;3021–3027.

  • Guebel AP, Baggenstoss AH, Summerskill WH .Реакция на лечение может дифференцировать хроническое активное заболевание печени с холангитическими признаками от синдрома первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 1976; 71 : 444–449.

    Google ученый

  • Джоши С., Кош-Дудек К., Ванлесс И.Р., и др. . Первичный билиарный цирроз с дополнительными признаками аутоиммунного гепатита: ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой [см. комментарий]. Гепатология 2002; 35 :409–413.

    КАС Статья Google ученый

  • Канцлер С., Бозкурт С., Херкель Дж., и др. . Наличие аутоантител к SLA/LP у больных первичным билиарным циррозом как маркер вторичного аутоиммунного гепатита (перекрывающийся синдром). Dtsch Med Wochenschr 2001; 126 : 450–456.

    КАС Статья Google ученый

  • Beuers U .Печеночные синдромы перекрытия. Дж Гепатол 2005; 42 :S93–S99.

    Артикул Google ученый

  • Кая М., Ангуло П., Линдор К.Д. Перекрытие аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита: оценка модифицированной системы подсчета очков [см. комментарий]. Дж Гепатол 2000; 33 : 537–542.

    КАС Статья Google ученый

  • Wilschanski M, Chait P, Wade JA, и др. .Первичный склерозирующий холангит у 32 детей: клинические, лабораторные и рентгенологические особенности с анализом выживаемости. Гепатология 1995; 22 :1415–1422.

    КАС пабмед Google ученый

  • van Buuren HR, van Hoogstraten HJE, Terkivatan T, и др. . Высокая распространенность аутоиммунного гепатита среди больных первичным склерозирующим холангитом. Дж Гепатол 2000; 33 : 543–548.

    КАС Статья Google ученый

  • Флореани А., Риццотто Э.Р., Феррара Ф., и др. . Клиническое течение и исход синдрома перекрытия аутоиммунного гепатита/первичного склерозирующего холангита. Am J Гастроэнтерол 2005; 100 :1516–1522.

    Артикул Google ученый

  • Абдо А.А., Бейн В.Г., Кичиан К., и др. . Эволюция аутоиммунного гепатита в первичный склерозирующий холангит: последовательный синдром [см. комментарий]. Гепатология 2002; 36 :1393–1399.

    Артикул Google ученый

  • Бурак К.В., Урбански С.Дж., Суэйн М.Г. Случай сосуществования первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита: новое совпадение аутоиммунных заболеваний печени.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.