Запор – «СМ-Клиника» Санкт-Петербург

Большинство специалистов не считают запор отдельным заболеванием: это лишь симптом, который сигнализирует о том, что нормальный процесс опорожнения пищеварительного тракта нарушен.

Известно две основных разновидности запоров — спастический и атонический. Они отличаются друг от друга причинами возникновения и принципами лечения.

Причины запоров

Чтобы узнать, что делать при запоре, необходимо сначала установить причину, вызвавшую нарушение.

• Главная причина появления спастических запоров — длительные спазмы в кишечнике, возникающие от стрессов, отравлений, неправильной диеты.
   
• Причиной атонического запора является нарушение иннервации отдельных участков толстого кишечника, что влечет за собой утрату подвижности стенок кишечника, вследствие чего в нем начинают накапливаться каловые массы.
   

Возникновению запоров также способствуют

эндокринные нарушения, нарушения оттока желчи, длительные изменения в водно-электролитном балансе, хеликобактерные инфекции желудочно-кишечного тракта, курение и многие другие причины. Часто встречаются запоры при беременности.

Симптомы запора

Главный симптом, как при спастическом, так и при атоническом запоре — отсутствие дефекации в течение двух и более дней. Эти нормы являются усредненными: некоторые специалисты считают, что если за неделю вы смогли опорожнить кишечник лишь три раза, но чувствуете себя удовлетворительно, то состояние нельзя считать запором.

О наличии запора также свидетельствует потребность в сильных потугах при дефекации (требуются дополнительные усилия мышц в области брюшного пресса и промежности), ощущение не полного опорожнения кишечника, повышенное газообразование.

При запорах часто выделяется сухой кал, он травмирует задний проход и кишечник, в результате чего на поверхности кала

наблюдается кровь. Если запор длится долго, а лечение не началось вовремя, пациент чаще всего испытывает тошноту, возникает вздутие живота, выраженные боли и спазмы.

Лечение запора

Основной целью лечения является нормализация метаболических процессов. Для этого применяют слабительные средства и антиспастические препараты. Если спазмирование кишечника произошло в результате стрессовой ситуации, используют различные успокаивающие средства. Положительный эффект оказывают расслабляющие теплые ванны с добавлением эфирных масел.

Не следует также забывать о соблюдении строгой диеты, предписанной лечащим врачом. При отсутствии лечения и коррекции запора в течение 5 лет, риск развития рака толстой кишки увеличивается в 10 раз. Поэтому необходимо начинать лечение при возникновении первых признаков нарушения.

Запишитесь на приём, и опытные специалисты «СМ-Клиника» избавят вас от запоров.

Борьба с запорами после родов

Запор характеризуется затрудненным или неполным опорожнением кишечника. Очень часто эта проблема мучает женщин в период лактации. Причем нет принципиального различия в том, рожали они естественным путем или же пришлось делать кесарево сечение. Из-за болей в животе, вздутия, ощущения тяжести, тошноты сложно радоваться своему материнству. Мириться с таким явлением не нужно.

В первую очередь важно установить, почему возникли проблемы в работе кишечника и устранить провоцирующий фактор. В этой статье мы детально поговорим о запорах во время грудного вскармливания. Узнаем, почему не проходят нарушения с опорожнением после родоразрешения, а также узнаем о простых методах борьбы с этим деликатным состоянием.

Распространенные причины

Многие женщины недоумевают, почему начались проблемы с кишечником во время лактации. Существует огромный список провоцирующих факторов в возникновении запора после родов и практически все они, так или иначе, связаны с рождением ребенка. Большую роль в появлении проблем с опорожнением специалисты отводят физиологическим факторам:

• изменение гормонального фона;
• врожденные патологии кишечника;
• прием антибактериальных средств, которые уничтожают также и полезные бактерии, отвечающие за нормальную перистальтику кишечника;
• ослабление мышц пресса и промежности;
• еще какое-то время после родов матка имеет большие размера и сдавливает кишечник;
• смещение кишечника на его физиологическое место;
• неправильное питание, малое потребление жидкости. Женщины могут меньше есть из-за страха набрать вес. Это также может быть связано с послеродовой депрессией;
• нарушения двигательной активности кишечника.

В некоторых случаях запор после родов при грудном вскармливании может быть связан с причинами психологического характера:

• из-за того, что ребенок требует много внимания, женщина может просто не обращать внимания на позывы дефекации или просто их игнорировать. В результате кишечник перестанет производить естественные сигналы;
• женщинам часто накладывают швы при разрывах, геморрое, кесаревом сечении, поэтому они могут бояться напрягаться;
• стресс и переживания в связи с новыми обязанностями;
• переутомление, недосыпание, усталость.

Недостаточное потребление жидкости – одна из главных причин запора при гв

Важно прислушаться к своему организму, проанализировать образ жизни, питание и постараться понять, что же могло вызвать проблему. Согласно статистике, более чем в семидесяти процентах случаев причиной запора становится недостаточное потребление жидкости.

Осторожно! Специалисты рекомендуют не тужиться в течение месяца после родов, это может вызвать запор.

Вызвать проблемы с дефекацией способны и другие причины:

• сидячий образ жизни;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• новообразования;
• возникновение новой беременности;
• прием лекарственных средств.

Характерные особенности

Запор в период лактации проявляется в виде целого комплекса симптомов:

• схваткообразные боли;
• вздутие и урчание в животе;
• кал становится бугристым и плотным;
• тяжесть в животе;
• отрыжка;
• ощущение неполного опорожнения;
• неприятный привкус во рту;
• нервозность, апатия;
• проблемы со сном;
• снижение работоспособности;
• частые головные боли.

Запор вызывает схваткообразные боли в животе

Специалисты выделяют две основные формы запор – спастический и атонический. В первом случае затруднения перистальтики вызваны повышенным тонусом кишечника. Кал выходит маленькими порциями в виде твердого спрессованного стула. Чаще всего спастический запор вызван психологическими причинами.

Проявляется в виде приступообразных болей в левой части живота, метеоризма, тошноты, отсутствия аппетита, нервозности, усталости. В первую очередь, женщинам при спастическом запоре рекомендовано наладить режим дня. Молодым мама нужно выспаться и отдохнуть. Также стоит скорректировать питание, пить больше воды и не употреблять запрещенных продуктов.

При атонии тонус мышечной стенки кишечника, наоборот, ослаблен. Причиной вялой перистальтики может стать кесарево сечение, погрешности в питании или прием некоторых препаратов. Атонический запор может приводить к надрывам в прямой кишке и заднем проходе, а также появлению кала с кровью.

Женщин при атонии беспокоят тянущие и ноющие боли в животе, возникает чувство переполненности кишечника, тошнота, метеоризм. Бороться одними лишь домашними мерами будет недостаточно, состояние требует квалифицированной помощи специалиста.

Лечение запора

Лечить проблемы с опорожнением следует комплексно. Восстановить работу кишечника помогут медикаментозные препараты, народные средства, диетическое питание и физическая активность.

Если женщина начнет систематически принимать слабительные препараты, чтобы справиться с запором, это может привести к привыканию.

В итоге кишечник перестанет выполнять свою функцию движения и эвакуации каловых масс.

Медикаментозные средства

Во время лактации женщинам разрешено использовать такие слабительные средства: сироп лактулозы, Дюфалак, Форлакс. Стоит не забывать и о запрещенных препаратах, к ним относится Доктор Тайсс, Регулакс, Гуталакс.

Избавляться от проблем с кишечником помогут глицериновые свечи

Глицериновые свечи являются быстрым и эффективным способом в решении этой деликатной проблемы. Это безопасное средство, которое действует непосредственно на кишечник. Суппозитории сразу же растворяются, смазывая и размягчая каловые массы. Свечи не только облегчают прохождение кала по кишечнику, но и стимулируют моторику. Обычно позыв к дефекации наступает через пять–десять минут.

Глицериновые свечи обладают безоговорочными преимуществами, среди которых:

Как бороться с запором в домашних условиях?

• клинически доказанная высокая эффективность;
• отсутствие побочных эффектов;
• быстрый терапевтический эффект;
• исключена возможность обезвоживания и нарушения водно-электролитного баланса;
• действующее вещество не всасывается в системный кровоток;
• высокое качество;
• доступная стоимость.

Нельзя применять препарат при индивидуальной непереносимости компонентов, обострении хронического геморроя, воспалении прямой кишки, новообразованиях. Также специалисты утверждают, глицериновые свечи – это препарат экстренной помощи, применять его систематически не стоит. Бесконтрольное использование может привести к снижению моторики и ослаблению физиологического опорожнения.

Клизмы

Клизма – это крайняя мера, а не каждодневная процедура. Бесконтрольное очищение может привести к дисбактериозу. Промывание кишечника улучшает перистальтику и разжижает плотные каловые массы.

Можно сделать клизму на основе семян льна. Столовую ложку продукта заливают стаканом кипятка и настаивают в течение трех часов. Понадобится три–четыре процедуры.

Общая масса вливаний не должна превышать пятидесяти миллилитров.

Клизма помогает устранить сильный запор. В послеродовом периоде можно делать несколько видов клизм:

• очищающую. Для ее приготовления следует взять кипяченую воду комнатной температуры. У женщины должно возникнуть чувство наполнения кишечника. Для достижения максимального терапевтического эффекта нужно не сразу сходить «по-большому», а немного потерпеть;
• масляную. В качестве основы можно взять облепиховое масло. На сто грамм воды достаточно взять три столовых ложки растительного масла. В отличие от первой процедуры, в случае масляной клизмы не будет мгновенного эффекта, результат вы почувствуете примерно через десять часов. Лучше проводить процедуру перед сном;
• соляную. Чайную ложку поваренной соли нужно залить половиной стакана воды. За один раз нужно использовать не более половины раствора. Эффект будет наблюдаться примерно через тридцать минут.

Народные средства

Нетрадиционные рецепты отличаются своей натуральностью, поэтому считается, что лечить запоры после родов народными средствами гораздо полезнее и эффективнее. Но практика показывает, что это не совсем так на самом деле.

Иногда отвары и настои лекарственных растений отличаются сильной активностью и могут действовать с большой интенсивностью на кишечник. В итоге женщина уже начнет страдать не от запора, а от диареи. Крайне важно советоваться с врачом, прежде чем решать, какое средство принимать для нормализации работы кишечника.

В домашних условиях можно использовать народные рецепты

Рассмотрим эффективные рецепты для лечения спастического запора:

• отвар из инжира. Фрукт следует тщательно промыть под проточной водой. Две столовые ложки измельченного инжира заливают стаканом горячей воды или молока. После остывания отвара, его следует принимать по столовой ложке;
• картофельный сок. Очищенный картофель следует пропустить через блендер или мясорубку. Затем с помощью марли отжимают сок. Разведенный в равных пропорциях с водой, сок выпивают по 50 мл до приема пищи;
• приготовьте лекарственный сбор из крапивы двудомной, плодов аниса, валерианы лекарственной, земляники, мяты и ромашки. Столовую ложку сухих ингредиентов заливают стаканом кипятка и дают настояться один час. Отфильтрованный раствор принимают по половине стакана утром и вечером.

Если же запор был вызван атонией кишечника, помогут такие лекарственные сборы:

• возьмите в равных пропорциях плоды фенхеля, тмина и аниса. Столовую ложку сухого сырья заливают 200 мл воды и оставляют настаиваться полчаса. Жидкость процеживают и принимают по трети стакана пред приемом пищи;
• соедините плоды рябины, душицу, листья ежевики, крапиву и плоды фенхеля. Залейте столовую ложку лекарственного сбора стаканом кипятка. Средство должно настояться в течение часа в термосе. Затем отфильтрованную жидкость пьют по пятьдесят миллилитров после приема еды.

Ветрогонным эффектом обладают следующие растения:

• ромашка;
• крапива;
• плоды аниса;
• корень валерианы;
• перечная мята;
• лесная земляника.

Использовать народные рецепты разрешено после консультации с врачом

Особенности питания

Большую роль в процессе лечения запора после родов играет рацион и режим питания. Женщинам рекомендуется больше кушать продуктов с высоким содержанием клетчатки: сырые овощи, фрукты, ягоды, сухофрукты, отруби, орехи. Большое количество органических кислот содержится в кисломолочных продуктах, а также овощных и фруктовых соках.

Стоит понимать, что слабительным действием обладает свежий кефир и простокваша. Уже на второй день после приготовления продукт будет оказывать скрепляющий эффект.

В меню женщин с запорами должны входить растительные масла, отруби, паровые овощи, отварная свекла, овсяная каша.

К запрещенным продуктам относится белый хлеб, бобовые, крепкий чай, манная каша, грецкие орехи, твердый сыр, шлифованный рис.

Женщинам нужно пить как можно больше природной воды. День должен начинаться со стакана чистой воды. Для вкуса можно добавлять немного меда и лимонного сока. Также рекомендовано пить компоты из сухофруктов, отвар крыжовника. При этом следует исключить цельное молоко и газированные напитки.

Не стоит также забывать и о простых мерах профилактики, которые помогут в будущем предотвратить появление нарушений в работе кишечника:

• выполняйте комплекс послеродовых упражнений , направленных на укрепление мышц брюшного пресса и промежности;
• не увлекайтесь приемом лекарственных средств для устранения запора. Слабительные препараты – это крайняя мера;
• соблюдайте правильный режим питания и питья;
• при наличии любых патологий кишечника наблюдайтесь у специалиста;
• при появлении естественных сигналов к опорожнению кишечника отправляйтесь в уборную;
• не забывайте о полноценном сне и отдыхе;
• больше двигайтесь;
• не переживайте по пустякам, старайтесь не принимать трудности близко к сердцу.

Итак, запор после родов – это часто явление, связанное с гормональной перестройкой, стрессовыми ситуациями, наличием швов.

Но чаще всего причиной проблем с опорожнение кишечника становится неправильное питание женщины и недостаточное потребление жидкости.

На вопрос о том, как избавиться от запора после родов, врачи уже давно нашли ответ. Для поддержания нормальной работы кишечника понадобится целый комплекс мероприятий.

Недостаточно лишь выпить какое-то лекарство. Здоровье кишечника во многом зависит от вашего образа жизни, двигательной активности, рациона и режима питания. Борьба с запором – это не временное явление. Если вы хотите, чтобы проблема в будущем снова не возникла, пусть правильное питание станет вашим образом жизни.

Борьба с запорами после родов

После того, как роды, наконец-то позади, и молодая мама может сполна посвятить свою жизнь хлопотному, но очень приятному уходу за малышом. Но достаточно часто у женщины в это время возникают некоторые проблемы со здоровьем.

Некоторые неприятные явления, которые имели место в период беременности, плавно «перетекают» и в послеродовые недели, заставляя женщину испытывать значительный дискомфорт.

Речь идет о послеродовых запорах, которые проявляются примерно у трети молодых мам.

Несмотря на то, что давления матки на кишечник уже не наблюдается, проявление нарушений работы кишечника провоцируют другие проблемы.

В частности, у только что родившей малыша женщины мышцы брюшной полости очень вялые, родовые пути, травмированные в процессе появления младенца на свет, еще не полностью зажили.

К тому же многие женщина после рождения ребенка страдают еще от одной неприятности – послеродового геморроя, что, в свою очередь, усугубляет ситуацию с запорами. Кроме того, очень часто запоры после родов беспокоят тех женщин, которые перенесли кесарево сечение.

Виды и стадии запоров

Запор – это последствие нарушения в процессе образования и последующего продвижения по кишечнику кала. При развитии запора происходит застой отходов пищеварения в кишечнике либо в прямой кишке. Принято различать несколько типов запоров согласно этио-патогенетическому признаку.

Алиментарные запоры проявляются в том случае, если человек нарушает пищевой режим, у него неполноценный рацион либо он употребляет слишком мало жидкости.

При дискинетических запорах нарушается моторика толстой кишки, причем, такие запоры могут быть гипотоническими, гипертоническими, спастическими.

Если у больного имеет место органический запор, то его причиной становятся разнообразные пороки и опухоли спинного мозга, а также наличие рубцов и других образований в заднем проходе и в аноректальной зоне.

Условно-рефлекторные запоры проявляются при условии постоянного подавления позывов на дефекацию, при стрессовых ситуациях, а также в случае наличия нервно-психогенных причин.

Этот тип запоров иногда развивается у больных с ректальными трещинами и парапроктитами.

Запоры интоксикационного типа проявляются в случае интоксикациями ядами либо медикаментами.

С точки зрения клинической картины существуют три стадии запоров. При компенсированной стадии акт дефекации происходит через 2-3 дня, и при этом больной ощущает, что кишечник опорожнился не полностью.

Примерно половина больных страдает от метеоризма и боли в животе. При субкомпенсированной стадии стул задерживается на период от 3 до 5 суток. При этом дефекация происходит только после принятия слабительных средств либо клизмы.

В большинстве случаев проявляется метеоризм, беспокоит боль в животе, при дефекации человек ощущает болезненность.

Для декомпенсированной стадии запора характерно отсутствие стула на 10 и более суток. Акт дефекации происходит только после гипертонических или сифонных клизм. У больного появляются признаки каловой интоксикации, а в процессе пальпации в животе обнаруживаются «каловые камни».

Причины запоров в послеродовом периоде

В первые дни после родов на кишечник продолжает давить матка, которая еще достаточно увеличена. К нормальному размеру матка возвратиться только спустя 6-8 недель. При этом кишечник также пребывает «в движении»: он постепенно смещается в обычное положение после того, как сдвинулся в процессе вынашивания ребенка. В послеродовой период у женщины очень часто нарушается перистальтика кишечника, и каловые массы передвигаются более медленно.

У женщин, которые перенесли тяжелые роды либо кесарево сечение, на теле есть только что наложенные швы.

Из-за их болезненности, а также боязни, что швы после операции либо эпизиотомии разойдутся, молодая мама не может натужиться до такой степени, чтобы наладить стул.

Не менее проблематичным явлением можно считать геморрой, болезненность, возникающая при котором, часто становится преградой для налаживания нормальной дефекации после родов.

Запоры после родов нередко возникают и как последствие неправильного подхода к питанию кормящей матери. Не менее важным фактором следует считать и постоянное психологическое напряжение, которое связано с новыми хлопотами и заботами. Кроме того, причиной послеродовых запоров могут быть врожденные аномалии кишечника.

Особенности запоров после родов

У женщин в послеродовые недели преимущественно развиваются дискинетические запоры разных видов. Если только что родившую малыша маму беспокоит атонический запор, то в данном случае присутствует снижение тонуса мышечной стенки кишечника.

В итоге двигательная активность кишечника постепенно замедляется, становится вялой. В основном атонические запоры после родов характерны для женщин, которые родили малыша посредством кесарева сечения. Ведь кишечник именно так реагирует на практически любую хирургическую операцию, производимую в брюшной полости.

Некоторые погрешности в питании также провоцируют атонические запоры у только что родивших женщин.

Спастические запоры после родов возникают при условии повышения тонуса кишечника. Как следствие, кишка зажимается, и активность кишечника становится непродуктивной. Этот вид запора у молодых мам преимущественно возникает как последствие психологических факторов.

Характерными симптомами при атоническом запоре являются боли в животе, которые носят тянущий характер. Также постоянно ощущается переполнение кишечника, высокий уровень газообразования.

Молодая мама может жаловаться на потерю аппетита, периодическую тошноту, ощущение вялости и апатию. При дефекации выходят обильные, изначально плотные и твердые каловые массы, ощущается болезненность.

Если в процессе возникают трещины, то кал может выходить с кровавыми прожилками или со слизью.

Симптомы спастического запора проявляются приступообразными болевыми ощущениями, причем, боль чаще всего возникает слева. Больную беспокоят постоянные проявления метеоризма, у нее отсутствует аппетит, периодически беспокоит тошнота. Женщина становится раздражительной. Позывы на дефекацию возникают не единожды в день, но при этом кишечник опорожняется не полностью.

Проявляются у недавно родивших женщин и запоры, возникающие как последствие удлинения толстого кишечника. Такой запор – последствие слишком продолжительного прохождения кала по удлиненному кишечнику. Каловые массы при этом очень твердые, а симптомы сходны с признаками спастического запора.

Как избежать запора в послеродовой период

Чтобы избежать возникновения послеродового запора, а также избавиться от уже возникших проблем, нужно, прежде всего, разработать правильное меню. При этом учитывая, какие продукты можно употреблять в процессе грудного вскармливания младенца. При запорах кормящей маме полезно включать в рацион гречневую, пшенную и перловую кашу, мюсли, растительные масла, черный хлеб. Очень важно каждый день употреблять достаточное количество овощей. Сразу же после родов женщине полезно есть свеклу и морковь, кабачок, тыкву, пить компот из сухофруктов.

Полезен при запорах и легкий компот из ягод крыжовника. Чтобы его приготовить, нужно взять одну столовую ложку ягод и один стакан воды. После этого отвар готовится 10 минут.

В то же время не следует включать в меню крепкий чай, супы слизистой консистенции, манную и рисовую кашу, чернику, груши, бобовые, грецкие орехи, белый хлеб, так как эти продукты имеют скрепляющее действие.

Значительно замедлить кишечную активность могут также твердые сорта сыра.

Для нормализации функций кишечника следует выпивать достаточное количество жидкости: это может быть как обычная вода, так и компот или некрепкий чай. После пробуждения утром нужно выпить натощак стакан холодной воды: такой метод эффективно помогает стимулировать работу кишечника. Еще одна рекомендация – выпивать перед сном стакан теплой воды, в которой растворен сок трети лимона.

Лечение запора после родов

Во время грудного вскармливания некоторые слабительные женщине противопоказаны. Поэтому перед началом лечения требуется обязательная консультация врача. Как правило, в период лактации назначаются препараты форлакс и фортранс. Часто используются в таких случаях препараты лактулозы – Нормазе, Дюфалак, Порталак. Иногда назначаются глицериновые свечи, а также свечи с облепихой в том случае, если женщина страдает еще и от геморроя.

Если у женщины развилась спастическая форма запора, ей нельзя принимать средства, которые созданы на основе сенны. Такие препараты активизируют тонус мышечной стенки кишки, что недопустимо при спастических запорах. Кроме того, такие медикаментозные средства могут спровоцировать боли кишечника у ребенка.

Лечить запоры после родов можно и с помощью разных отваров трав, а также других народных рецептов, которые помогают эффективно справиться с проблемой.

Если у женщины диагностирована спастическая форма запора, то примерно за полчаса до принятия пищи рекомендуется выпить четверть стакана сока картофеля, наполовину разведенного с водой. Важно, чтобы сок был свежим.

Молодой маме также подойдет следующий рецепт: нужно отварить две столовые ложки измельченных ягод инжира в одном стакане молока или воды. Такой отвар в теплом виде принимают по одной столовой ложке несколько раз в день.

Для лечения спастического запора можно приготовить травяной отвар.

Для этого смешиваются равные части плодов аниса, корня валерианы, травы крапивы двудомной, листья мяты перечной и земляники лесной, цветков ромашки аптечной.

Одну столовую ложку такого сбора засыпают в термос и заливают кипятком. После полуторачасового настаивания смесь процеживают и принимают дважды в день после еды по полстакана.

Для лечения атонической формы запора применяются другие рецепты. Эффективное воздействие оказывает настой плодов тмина, фенхеля и аниса. Смешать сырье следует в равных частях, залить кипятком и процедить через двадцать минут. Принимать настой нужно по трети стакана трижды в день примерно за 30 минут перед едой. Важно, чтобы семена растений были полностью дозревшими.

Для приготовления еще одного настоя, который применяется для лечения запоров после родов, нужно взять равные части плодов рябины обыкновенной, травы душицы и крапивы двудомной, листья ежевики сизой и плоды фенхеля. Одну столовую ложку такого сбора заливают одним стаканом кипятка и настаивают около полутора часа в термосе. Молодая мама должна пить настой трижды в день после принятия пищи по трети стакана.

Если запор долго не проходит, можно использовать для лечения отвар льна. Одну чашку семян нужно вскипятить в одном стакане воды и настоять несколько часов. Отвар пьют перед сном.

Физические упражнения против запоров

Уже в первые дни после рождения ребенка женщина в лежачем положении может выполнять дыхательные упражнения. Важно дышать максимально глубоко, втягивая живот на выдохе. Через несколько дней в комплекс можно постепенно вводить и другие упражнения. В положении лежа женщина сильно прижимает колени друг к другу. При этом на вдохе мышцы тазового дна сильно напрягаются, на выдохе – расслабляются. При выполнении другого упражнения в положении лежа на вдохе нужно поднимать левую руку и правую ногу вверх, на выдохе – опускать. Потом упражнение повторяется с другой ногой и рукой. Повторять каждое из описанных упражнений нужно не менее пяти раз.

В положении стоя ноги поставить на ширину плеч, вытянуть вперед руки. Ноги не отрываются от пола, при этом правая рука отводится максимально назад. Эти движения производятся на вдохе, возвращение в исходное положение – на выдохе.

Упражнение поочередно повторяется в обе стороны. Похожее упражнение – повороты туловища в стороны со сцепленными в замок руками перед собой. Эффективно также втягивание живота и промежности на вдохе в положении на четвереньках.

При этом дыхание нужно задержать на несколько секунд, после чего расслабиться.

Примерно через две недели после родов такой комплекс гимнастики после родов дополняется еще несколькими упражнениями. В положении стоя поднять к плечам кисти рук, при этом локти нужно выставить вперед.

Из такой позиции женщина подымает правую ногу, согнутую в колене, и пытается коснуться левого локтя коленом. Упражнение повторяется несколько раз в обе стороны.

Позже это упражнение можно немного усложнить: ноги немного расставляются в стороны, а мышцы промежности напрягаются во время поднятия колен.

Такие несложные упражнения могут выполнять все молодые мамы, которые не перенесли кесарева сечения, и не получили глубоких разрывов в процессе рождения ребенка.

Тем, кто страдает от атонических запоров, после пробуждения утром можно растирать кожу около пупка, а также с левой стороны от него. Движения должны идти по направлению к области паха.

Такой массаж нужно делать на протяжении пяти минут, немного согнув ноги. Если имеет место спастический запор, то следует производить мягкие движения, поглаживая живот по часовой стрелке.

При движениях можно немного нажимать на живот.

Молодая мама должна следить за тем, чтобы длительное время не кормить ребенка в одном и том же положении. Поэтому позу нужно постоянно менять.

Хоть запоры после родов являются достаточно неприятным явлением, но при правильном подходе к лечению и некоторой коррекции образа жизни от них можно избавиться достаточно быстро.

Запор после родов

За 9 месяцев беременности женщине приходится многое пережить. Даже если все протекало благополучно и без осложнений, вы непременно сдавали массу анализов и проходили множество различных обследований, наслышались кучу страшилок о том, как неудачно у кого-то могла закончиться беременность и как долго и тяжело рожала знакомая вашей подружки. Из-за ослабленного в этот период иммунитета, вполне вероятно, вы могли прихватить вирус. А многие беременные ощутили на себе все радости вынашивания: изжоги, тошноту, головокружения, отеки, запоры… И теперь после родов вы, конечно, вздохнули с облегчением – все позади. Но случается, что неприятности только начинаются. И если прежде вы никогда в жизни, в том числе на протяжении всей беременности, не испытывали никаких проблем с опорожнением кишечника, вполне возможно, они появятся именно сейчас.

Причины запоров после родов

Для успешного устранения послеродового запора необходимо установить причину его возникновения. Врачи выделяет 2 основные причины, по которым происходит задержка стула у женщин в послеродовом периоде:

• Физиологическая. Под воздействием множественных изменений, которым подвергся организм женщины в период беременности, мышцы промежности и брюшного пресса могут быть довольно растянутыми и ослабленными. Также может смещаться кишечник, нарушаться перистальтика. Из-за этого нормальное опорожнение кишечника становится затрудненным и даже вовсе невозможным. Причиной возникновения запоров может послужить удлиненный толстый кишечник, неправильный режим питания и даже гормональные колебания в организме женщины. При ослаблении мышц развивается атонический запор – стул имеет форму плотного цилиндра в начале дефекации, который утончается и разжижается в конце и может даже содержать примеси слизи или крови. Женщина чувствует себя уставшей, испытывает боли, дискомфорт, чувство тяжести в кишечнике, тошноту, апатию, образование газов.
• Психологическая. В основном обусловлена страхом женщины перед расхождением швов. Врачи не рекомендуют тужиться в течение 4 недель после родов, и это может послужить предпосылкой к развитию запоров. Кроме того, меняется режим новоиспеченной мамы, жизненные приоритеты, появляются новые заботы, мысли, волнения. Недосыпание и переутомление тоже играют не последнюю роль.

На фоне психологических и нервных переживаний чаще всего развивается так называемый спастический запор – при этом мышцы спазмируются и пребывают в тонусе.

При этом стул похож на овечий – в форме плотных твердых шарообразных комков. Женщина становится нервной и раздражительной, аппетит отсутствует, могут возникать спастические боли в животе (преимущественно слева), тошнота.

При частых позывах в туалет испражнение практически не происходит.

Как бороться с запорами после родов?

Исходя из причины, по которой запор развился, врач должен выработать индивидуальную схему лечения. И она вовсе не предусматривает медикаментозные препараты. К лекарствам следует обращаться в последнюю очередь, если никакие другие методы не помогают, и начинать нужно с самых безопасных.

Ни в коем случае не пытайтесь лечить запор медпрепаратами самостоятельно. Даже гомеопатические средства могут быть для вас сейчас не безопасны.

В частности, все слабительные препараты вызывают привыкание, поэтому должны применяться только в крайнем случае, дозировано и только под присмотром врача.

Фитотерапия может провоцировать сильные аллергические реакции у ребенка, если вы кормите грудью, поэтому лучше на первом этапе отказаться от любого лечения. Особенно остерегайте препаратов на основе конского каштана – он останавливает выработку молока.

То же самое можно сказать и о клизме – злоупотреблять ею очень опасно, поэтому оставьте это для экстренного случая. Разве только слабительные свечи не принесут особого вреда, но только если вы не страдаете геморроем и не имеете анальных трещин.

Основу лечения запоров после родов должны составлять правильное питание и двигательная активность. Если запоры связаны с ослаблением мышц – сделайте акцент на их укреплении.

Если задержка стула вызвана психологическими факторами – уделите внимание нормализации работы нервной системы и общему расслаблению организма.

Но в целом следует подходить к решению проблемы комплексно и действовать одновременно во всех направлениях. А это не так уж и сложно.

Первым делом правильно организуйте свой питательный режим и рацион. Забудьте о похудении – сейчас приоритетным является здоровье малыша и ваше собственное.

Объедаться не следует, но голодать ни в коем случае нельзя. Вы будете худеть постепенно, и вскоре сможете вернуться в прежние формы. Позже, если будет нужно, приложите к этому специальные усилия.

Однако сейчас необходимо питаться полноценно и правильно.

Существует множество запретов на питание после родов, но ко всему нужно подходить осмыслено. Врачи ставят достаточно жесткие ограничения, однако каждая мама самостоятельно нащупывает грань позволенного.

Учитывайте то, что все съеденное вами будет попадать к ребеночку вместе с грудным молочком. Поэтому от аллергенных и тяжелых продуктов (вызывающих газообразование, а также жареной пищи) следует все же отказаться.

О промышленной химии и вовсе не говорим.

Постройте свое меню на основе легких безопасных слабительных продуктов: овсяной каши, мюсли, растительного масла, свежих овощей и фруктов (кабачки, брокколи, тыква, шпинат, морковь, листовой салат, тыква, абрикосы, яблоки, дыня).

Ешьте также и другие крупы (гречневую, пшенную, перловую), но не рис.

Также исключите из рациона белый хлеб и сдобную выпечку, манную кашу, сухарики и печенье, орехи, бобовые, твердые сыры, груши, айву, землянику, чернику и смородину, крепкий чай или кофе и прочие продукты и напитки, которые могут крепить и тяжело перевариваются.

Желательными при запорах будут кисломолочные продукты. Пейте достаточно много жидкости – чистую воду, компоты из сухофруктов, ягод крыжовника или вишни.

Наладьте свой режим сна и отдыха. Несмотря на то, что забот у вас теперь прибавилось и не всегда удается выспаться ночью, вы просто обязаны набираться сил и отдыхать. Также важно вести активный образ жизни. Гимнастика, йога, пилатес, аэробика пойдет только на пользу. Ежедневные прогулки на свежем воздухе обязательны не только для новорожденного, но и для его мамы.

И научитесь расслабляться. Это может быть массаж, ванна, контрастный душ, дыхательные техники, ароматерапия и прочие методы – главное, чтобы помогало.

Не спешите прибегать к помощи лекарств, будьте спокойны и счастливы, не голодайте, высыпайтесь, приятно устав от активного образа жизни – и запоры отступят!

Специально для beremennost.net — Елена Кичак

Запор после родов-как бороться? — запоры после родов как с ними бороться

Смотрите также

• Беременность и запоры.. Как с этим бороться? Девочки, всем привет! Хочу немного поныть на тему запоров моих и жажду советов…. (далее подкат)
  Я уже не раз слышу что запоры при беременности это дело не хитрое, и что большинство мучается как и я….
• Как бороться с запорами? Вот, с воскресенья сыночек мучается запорами… Сначала я думала что это из-за моего питания , исключила почти все продукты, которые могла закрепить его. Ела жидкие кашки, супчики, яблоки, заваривала чернослив, семена укропа. Результата — ноль….
• Как бороться с запорами? Долеживаю на сохранении, именно здесь стала страдать запорами, то ли от постоянного лежания то ли от того что чужой унитаз, в общем дома таакой проблемы не было, девочки, кто страдал и как боролся?
• Из-за чего запоры и как с ними бороться? первый запор был 10 мая мы спаслись Миколаксом(маленькая клизмочка с лекарственным составом) на след день покакала сама пару раз…12го газоотводной трубочкой воспользовались,а после она сама несколько раз сама ,на след день после суток без какуль…
• Запоры как бороться Как бороться не знаю.Может Вы чем — то поможете?! Была беременность на фоне берем. появились запоры!Беременность разрешилась а запоры не прошли!С гинекологом советовалась она назначала мне Нормазе,Сенеде, Сок алоэ, Отвар ромашки Дюфалак все я это…
• Как бороться с запорами? Девы, настигли нас запоры Чернослив не помогает, чай с фенхелем тоже никак! На третий день помогаю сама, ставлю свечу глицериновую , с ней эффект сразу, вчера только пару горошин выдавил, что делать. Заказала мужу купить…
• Запор(((( Девочки, ну подскажите пожалуйста….кто сталкивался….у моего сына-нам в конце февраля будет три годика постоянные запоры….просто ужас какой-то….без лекарств мы уже не ходим в туалет….раньше помогал дюфалак-сейчас от него вообще никакого толка…помогают микроклизьмы микролакс….но после этого…
• Как бороться с запором. Родила 2,5 месяца назад. Первые три недели были раем.Мы с сыночком ели и спали, вобщем отдыхали.Потом меня дёрнуло попить чай с содержанием тмина, как следствие прибыло молоко (много молока) и я не сцеживалась. В итоге…
• Запор, Как с ним бороться? нас беспокоят жуткие запоры(, уже наверное как месяца 1,5((( мы на ИВ, кушаем Nutrilon обычный, едят они его с удовольствием. дисбак. сдали все у нас хорошо. педиатр по советовала подавать им слабительное, попробовали, но лучше…

Запор после родов. Запор после родов при грудном вскармливании. Запор после родов что делать?

• Статья расскажет о причинах запора после родов и способах борьбы с ним, а также о том, как предотвратить тяжелые последствия этого явления для организма.
• Зарождение в женском организме маленькой жизни вносит свои коррективы в его строение и функционирование, большинство из которых, прямо говоря, малоприятны.
• И если с завершением беременности Вы ожидаете нормализации всех процессов, то не торопитесь расслабляться — послеродовой период имеет свои неприятные сюрпризы, среди которых чаще всего женщине доводится познакомиться с затяжным запором.

Причины запора после родов

Запор — это затрудненное опорожнение кишечника, вследствие чего во время акта дефекации выделяется небольшое количество испражнений. Как правило, происходит это болезненно, возможны повреждения и небольшая примесь крови в кале.

Такое трудное выведение кала из кишечника не позволяет полностью опорожниться, приводит к тяжести в животе, газообразованию, метеоризму и интоксикации организма.

Затрудненная дефекация сопровождается дискомфортом

Существует большое количество причин, провоцирующих запор, что и объясняет распространенность этого явления у женщин после родов:

• гормональные изменения — под действием гормонов замедляется перистальтика кишечника и вывод кала затрудняется
• смещение кишечника с его природного месторасположения вследствие изменения размеров матки
• снижение упругости мышц живота и промежности
• боязнь роженицы во время дефекации повредить швы (если таковые имеются)
• медленная перистальтика кишечника, что вызывает проблемы с передвижением по нему каловых масс
• кишечные патологии (врожденные дефекты его развития, опухоли)
• неправильно подобранная диета при грудном вскармливании
• недостаточное количество выпитой жидкости
• психологические причины, вызванные новой ролью матери, возникновением новых обязанностей и груза ответственности за жизнь родившегося ребенка

Запору способствуют как физиологические причины, так и функциональные

Проблемы с опорожнением кишечника могут возникать и по вине самой женщины. Так как частота походов в туалет у каждого человека индивидуальна, то кто-то может совершать дефекацию несколько раз в день, а для кого-то достаточно одного раза в два-три дня, что также считается нормой.

Если женщина начнет прием слабительного с целью более часто опорожняться и это станет систематичным явлением, то существует большой риск привыкания к препарату.

Тогда кишечник перестанет самостоятельно выполнять свою функцию движения и вывода кала, что приведет уже к настоящему, а не мнимому запору.

Прием слабительных — крайне опасное занятие

Как избавиться от запоров после родов?

Первым шагом к решению проблемы запора, независимо от его причины, должен стать переход на специальную диету, которая поможет кишечнику работать правильно.

Она включает в себя определенные продукты, прием которых обеспечит улучшение перистальтики, достаточный объем выпиваемой жидкости, который обеспечит нужную консистенцию кала, и исключение из рациона тех продуктов, которые способствуют запору.

Фрукты и овощи, богатые клетчаткой, помогут справиться с запором

Женщине, страдающей запором, показаны такие продукты:

• черный хлеб (желательно с отрубями)
• гречневая, перловая и овсяная каши
• фрукты и ягоды: абрикос, персик, яблоки, черешня, вишня
• овощи и зелень: брокколи, тыква, капуста, морковь, кабачок
• кисломолочные продукты
• растительное масло

Питание при запоре

А от этих продуктов необходимо отказаться:

• супы, фрукты, каши, измельченные в пюре
• манная и рисовая каша
• белок яйца
• твердый сыр
• белый хлеб
• груша, смородина, айва
• бобовые
• черный чай
• шоколад

Важно выпивать в день до двух литров чистой воды. Это правило касается только тех, кто не имеет проблем с сердцем и почками.

Можно ли избавиться от запоров после родов на грудном вскармливании?

Грудное вскармливание предполагает придерживание определенной диеты, которая призвана не навредить неокрепшей пищеварительной системе ребенка различными аллергенами.

Вместе с тем питание молодой мамы должно быть максимально разнообразным и полноценным, ведь от этого зависит и ее здоровье, и самочувствие малыша.

Запор во время грудного вскармливании имеет свои особенности

Тем не менее избегая в своем рационе продуктов-аллергенов можно организовать питание так, чтобы от этих ограничений не страдала сама женщина, ведь чаще всего запоры возникают именно из-за недостатка одних продуктов и избытка других, замедляющих перистальтику кишечника.

Главное привило рациона новоиспеченной мамы — разнообразие. Существует огромное количество продуктов, которые можно употреблять при грудном вскармливании, поэтому нет необходимости стоически терпеть минуты «пыток» при опорожнении.

Необходимо всего лишь добавить в свое питание богатые клетчаткой фрукты и овощи, постепенно вводя их в небольших количествах и наблюдая за реакцией ребенка.

Видео: Питание при грудном вскармливании

Когда проходит запор после родов?

Длительность запора определяется причинами, которые его вызывают: пока негативный фактор не перестанет оказывать своего воздействия на организм молодой мамы, запор будет Вашим «верным другом».

Важно понимать, что нет необходимости ожидать избавления от этой напасти, необходимо просто помочь своему организму в борьбе за здоровье и благополучие.

Дискомфорт при запоре

Если запор вызывают физиологические причины, то есть изменения, которые происходят в организме вследствие беременности (увеличение матки, смещение кишечника), то затрудненное опорожнение пройдет после того, как все нормализуется.

Процесс инволюции матки завершается примерно через полтора-два месяца после родов, а ее размеры возвращаются к естественным через две недели. Именно к этому сроку опорожнение кишечника должно нормализоваться само по себе.

Через две недели после родов кишечник возвращается на свое место

В том случае, если причиной запора является неправильное питание, то какие-либо изменения произойдут только после того, как Вы пересмотрите свое меню.

Но какой бы не была основная причина затрудненной дефекации нет необходимости терпеть и в гордых страданиях ждать завершения мучений. Существует масса способов помочь кишечнику работать правильно.

Как лечить запор после родов?

1. Современна медицина негативно относится к применению каких-либо лекарственных средств для устранения запора.

Запор после родов

Конечно же, в отдельных случаях, когда без слабительного обойтись нельзя, прием средства оправдан. Но лучше не доводить организм до такого состояния, а, правильно организовав свой питьевой режим и питание, улучшить работу кишечника без воздействия лекарственных препаратов.

Свечи от запора после родов

Ассортимент современных аптек предлагает множество ректальных свечей, которые вмиг помогут «справить нужду». Но женщине после родов необходимо с большой ответственностью отнестись к выбору такого средства, а лучше и вовсе посоветоваться с врачом.

Женщинам, которые кормят грудью, рекомендованы только те свечи, которые имеют природные составляющие. Оптимальным вариантом, конечно же, являются глицериновые суппозитории — доступные и удобные в использовании.

Но если у Вас имеются трещины в анальном проходе или геморрой, то использовать их противопоказано.

В таком случае лучше подойдут облепиховые свечи, которые кроме того, что быстро спровоцируют опорожнение кишечника, еще и заживляют и предотвращают возникновение геморроя.

Клизмы от запоров после родов

В наиболее тяжелых случаях запора поможет старое проверенное средство — клизма. И хоть кажется, что сделать клизму — это проще простого, но есть свои нюансы этого процесса и даже видов клизм существует несколько.

Очищающая клизма — имеет в своем составе обычную кипяченную воду (не более 2 литров), которая, попадая в кишечник, размягчает кал и очищает кишечник от содержимого, после чего все выводится из организма. Не воздействуя на перистальтику и рецепторы, такая клизма способствует позыву к дефекации уже через 10 минут.

Масляная клизма — готовится из воды и любого растительного масла в соотношении 3 ст. ложки масла на 100 мл воды.

Действие такой клизмы чрезвычайно мягко, поэтому быстрого эффекта ждать не стоит — он наступит не раньше чем через 10 часов. Как правило, масляные клизмы делают на ночь, а утром кишечник с легкостью опорожняется.

Солевая клизма — являет собой концентрированный раствор соли, который воздействует на рецепторы кишечника и усиливает его перистальтику.

Такая клизма готовится самостоятельно: на 100 мл воды используют 1 чайную ложку соли, которую полностью растворяют. Затем в грушу небольшого размера наливают половину полученного раствора и вводят ректально. Действовать клизма начинает через 20 минут.

Составляющая солевой клизмы

Необходимо понимать, что применение клизмы — это критическая мера. Не усугубляйте своего состояния и не способствуйте переходу запора в хроническую стадию, ведь частое применение клизм приведет к ухудшению функционирования кишечника.

Видео: Как правильно делать клизму

Почему после родов запор с кровью?

Если дефекация слишком затруднена и каловые массы имеют очень твердую консистенцию, то это может спровоцировать повреждения кишечника и анального отверстия. Сигналом об этом станет ярко-красная кровь в кале и острые болезненные ощущения.

Регулярное наличие крови в кале — повод обратиться к врачу

Не всегда кровь в кале говорит о повреждениях, вызванных запором. Довольно часто кровь может возникать при воспалении стенок кишечника (болезнь Крона), раке и глистах.

Если же имеются проблемы с пищеварительными органами и кровь выделяется оттуда, то кал будет иметь черный цвет из-за окислительной реакции.

Когда возникает запор и геморрой после родов?

Но кровь в стуле может возникать не только из-за вышеперечисленных причин, а и из-за геморроя. В этом случае будут возникать дополнительные дискомфортные симптомы:

• зуд и жжение
• припухлость в зоне ануса
• боли, возникающие при сидении
• чувство тяжести в животе (в прямой кишке)
• выпадение узлов из анального отверстия

• Геморрой у рожениц возникает довольно часто и в большей степени способствует этому запор, с которым сталкивается практически каждая молодая мама
• Профилактика этого неприятного заболевания во время беременности позволит избежать всех этих неприятных симптомов
• Основными мероприятиями с этой целью считается правильное питание, содержащее клетчатку, соблюдение гигиенических норм, подмывание холодной водой после опорожнения и ванночки с перманганатом калия или ромашкой

Ванночки с марганцовкой — метод профилактики геморроя

Правильный образ жизни, включающий полноценное питание, двигательную активность и обильное питье, позволит раз и навсегда забыть о таком неприятном явлении, как запор. Берегите свое здоровье и не забывайте, что любую болезнь легче предотвратить, чем излечить.

Публикации в СМИ

Фармгруппа – слабительное средство растительного происхождения.

Характеристика. Содержит производные антрацена, флавоноиды, смолистые вещества, слизь. В составе антраценпроизводных преобладают гликозиды: глюкоалоэмодин, глюкореин. Сеннозиды А и Б (гликозиды диреинантрона). Содержатся свободные гликогены.
Фармдействие. Препарат растительного происхождения; оказывает слабительное действие, наступающее через 8-12 ч. Вызывает химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника, рефлекторно усиливает перистальтику, что приводит к более быстрому опорожнению кишечника, восстанавливает его нормальное функционирование, не вызывает привыкания, не влияет на пищеварение.
Показания. Хронические запоры (гипо-, атония толстого кишечника), регулирование стула при геморрое, проктите, трещинах анального отверстия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, спастические запоры, спастический колит, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, аппендицит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, прободная язва, проктит и геморрой (фаза обострения), боль в животе неясного генеза, метроррагия, желудочно-кишечное кровотечение, цистит, нарушения водно-электролитного обмена, беременность.

Дозирование. Внутрь, 100 мл отвара или 300-600 мг (1-2 таблетки) экстракта на ночь. Максимальная суточная доза – 1.2 г. Длительность лечения – 2-3 нед.
Для приготовления отвара 8-10 г (2 ст.ложки) измельченного сырья заливают 200 мл воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане в течение 30 мин. Охлаждают при комнатной температуре 45 мин, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного отвара доводят кипяченой водой до 200 мл.
Фильтр-пакеты: 2 фильтр-пакета помещают в стеклянную или эмалированную посуду, заливают 100 мл (1/2 стакана) воды.
В виде сухого экстракта – по 1-2 таблетки 2-3 раза в день перед едой или по 1-2 таблетки на ночь и утром натощак. Курс лечения – от 1-4 дней до 1-1.5 мес.

Побочное действие. Аллергические реакции; боль в животе, диарея, метеоризм. При длительном применении – колит.

Передозировка. Симптомы: диарея, нарушение водно-электролитного обмена.

Взаимодействие. Снижает абсорбцию тетрациклина.

Особые указания. При длительном применении отвара листьев сенны может развиться привыкание, в связи с чем его прием целесообразно чередовать с др. ЛС.

Бисакодил, инстр. для сайта

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[5 0 R 6 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf

Бисакодил, инстр. для сайта

2016-09-05T12:23+04:002016-09-05T12:23+04:002016-09-05T12:23+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)

256172JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgArAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q8V/5yY/45Fl/xgf/ ALqemZVlZwYL5b/3n8xf+BB5h/5PaVkAkor8tf8Ajn+XP+3N/wBRtpjBS8o07/lGH/8AASn/APEg fKxy+H6WT6a/Ib/ejz1/4EE3/JmPMjh2a5PV8sYuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVLPNH/ACjO r/8AMFcf8mmwHkofN35c/b8q/wDGHTP+o/T8oj0bCxi8/wCONpH/AID+p/8AiPWGR/h3JRR/453m j/mCtf8AxGJ8Pf8AjoqJ8u/8plo//gQeV/8AuknEc/kpfXGZLU7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWL+e fy80XznbRW+qTXMKRKUU2rRqaNPBcb80k/btEHyJ9qRlG0g0lVj+THlezS9SK6viL68vL+blJCaS 37W7yhaRD4QbNONd9zUnag4AniX6H+T3lnRobKK1ub11sPqvomV4iT9Tljlj5cYl6tCvKnavTEQA RxMfh/5xn8iQ2Bslv9UMR059K5GW35eg94b0t/vPTn6jUrSnHtXfB4QTxlNtDv8A8svIup65Yrr3 G/1C8kv9Rt7l1ZopfRjZgojjTinBkI5V69cIoLuU1u/zb/Lu0DtPrMYRGKM6xzOvJQxYckRht6b1 8OLeBw8YRwly/m5+W7egBr9tzuTIsEfxh3aJQXUJx5V+IACm7fCPi2x4wvCVaX80vy/iPGTW7dW9 KOcL8dTHLbi6RgONTygPPbtjxhaKe6PrGm6zpsOpabMLixuATDMAyhgrFTswVhRlI3GEG0IzCrsV dirsVdirsVdirsVUL+zivbG5spSyxXUTwyMlAwWRSpIqCK0PhiVYTov5MeV9HOnm2ur5/wBGrAkH qSQmotpoZk58YlrVrZa0ptX6ICADLiQEn5AeTZLa2t2vNR4WtnPYRkSwVMVzZw2Lk/uftCK3Ujty rtTbB4YXiVP+VC+UPQv4frmocdRijhmPqQVCxWD6eCv7nr6Mhbevxe22PhheJfZfkZ5StNTttRju 78z2t5YX8atJCUMum25toQwEIPFkNX3rXoR0w+GF4nouTYrZZY4o3lldY4o1LO7EBVUCpJJ2AAxV LpPNHlmNgsmr2SMxooa4iBJorUFW8JUP+yHiMFhaVD5h0AekTqdoPXLrB+/j+MxgFwnxfFxDCtOm NhaU5PNPlmOSaOTV7JJLev1hGuIg0dBU8wW+HbxxsLSJs9W0q+d47K8gunjAaRYZUkKhqgFgpNK0 NMbVFYVdirsVdiqyb1fRf0eIm4n0y32eVNq07VxV55a2n58DTpkur3RTfUj9CVEloaTSl+QKU3i9 MbDr9NYeplsldtdfn5b21g+r6h5esppnikuIJnKOIVV2ukBAZCyBkpxJGxqaUwepdlKK/wDz5Zoy Nc8qPGyojFTLX1ljHqqPtA8ZHTl89gtQMHq8l2Y/P+XGtap5tvta10+Wbu2uzcCaRLm4WZ3eEpAr fEEFPTgqOx5Feu44d96TaXXn5a/mIbf9HrfeW5tKeYzyWz3t6BxaOSGRo1LlIw/1yckRhfiepq1K DhPkmwi0/Lvzpqlja3N4vluDWEhhextraZ4limjiuBAiJAfTj9GW6Qj0jxqeW7fEXhPki0osPyY8 zprLGe68t3drJxt5Y5L29lmjtURrYxRFnLKfQRUG+1KbBcHAfJPE9B8q2X5k6LpA0221Ly7DZxWd 0thbQSOUjuZIV+rkFgTx+u+tz7cRRR2FgsMTSF/Sv58nTCx1nyxBMs9wjTzSGhjXgIGXgGQciGLA 70PjQYLl5J2R6xf85Iv+kE9XQo2W4pYSN6hVoDHKa/Cpaqu0Y+ID7J7dT60bM+8sJ5qS2vV8xvbS T/XZ/qD2tafUuX7j1Khf3lPtU2yYvqgpxhQ7FXYq7FXkn5weWW1TzNpNwTo8kK2zrNDqt7NZyJFF J6sk8YhkiLIp4K3WhYdBXK5jdlEsNl8gSSvYam175V+tC5+vT3B1O9CEm94IsQjmSLg0g9IfB8Lj itT0hw+5lbdx5C8v3sEP6Nby3JIbKAFh2q+4teGJoS0Yt7gD0Ha1hEdfiID13x4R5ItXk0+8Om29 rA3kv4ZrmZP9zNyVBv5Ffkgf1AXD23KrVBKniooQTXuV155UjtrX9F6L/hy5ttcgS0vZHv79laWP UgURZIpnPqNNdxMOKghyw+zxwV7ltCw6Ebjy7daNKvlD0bN4LhUm1u6Ylookt1uGeKSsQ5GGOg41 JPTkKtbdEoebyLpdrqOmTWd35YWys5Le5lH6Zui3J5opJ5S0s7VUIYiu/wC3WhPDHh9y2zPy95b0 k+QPNmhy6lokCXFrEtytjfGa2hlNqkCtctcNM0QLwBQa9AaDl8RkBsQgnd5+PIOg2ouXupfJ0ujq sFuiDUryaSBEullPpem4kV2hV5GoaliQKJyrDhHkm03/AMHeWrWG90K6k8txahpcdzJau2p3wghn vD6F39aMsteT2toG4q/JWVq/DuTwjlstoa08laPp2om7WPyoDbymRrxdXvHliaOdXjeNmmkkE8cz MxHh5qqtanZ4fctp95KWLQLrUdZsZ/LVhctbGO4vZL/UBbST3pgvYAFunEaI6PLJwTkykjf4mGGO 3cgs6tLr88JowZbby4hryEscl5LFIhikZeJ+BhWQRryoaAk0NADP1eSNmjc/npxkQWfl4zABopC9 2ITV4hxrUyVCeqa8KfZ9xj6l2TDTJPzZ/S8C6lFoh0gn/SXtzdLcBS0n2AxdKhPT69Ty9sI4kbMv ySHYq7FWLebfy18r+bNU07UNcjmuH0xJo7aBZnji43C8ZeSoVJ5qADv2yJiCkGknj/IP8rE0+309 dIb6payTzQx/WbnaS5jhimJ/eb80toxv4VG5ODwwniLyXz7+XujeW/MS6BovkvUNb02VIbmCeF7x 2jlnnWOREuEdUjCJBFx5hqUFaCuVSjRqmQKGt/K1ha2WmSN+Xl09zbW9uhtoxqxlit5YxdXUpl+G Fi5eVFQHkG+Er4NeS35rjaRaDpsV6n5dPbHTJ2v7SKX9JU9eJUKOszFkXajsrn4vsCr1x5dF+KXW OmLeaxd39p5ClubiS+ES3qx6qLb14bpaSekWEsdY/wB6/qMAOKrsagivJL2TQ/yK/LK50HTJrvy/ 6Fw1nFzhaa55xGTnNJHV5PUHx3DhgT4V6DLRjFMOIqzf846flC1pFaNojGCB5JI0+s3OzTKFc19S u/BflTbHw4rxF6TljF2KuxV2KuxV2KvK/wA2bDRtQ8w6Xp93renadeX6RWtvZahpUeotP6l2gVY5 JAQnKTivE1H7RG1crnzZB52y+TbqKGxt/POlxS2SQQwRx+WxGErduykIiRtxM9zGVHLjyq/U8hDb v+xknFynk2x8oaXLN5t0xr26kMmjanH5fgmBhtGa3WGG2jhdhSS7TjWrdeNVLYdq5oRNyPygvdWd bjWbOWTSJ4ZdRtDp0yFLdVh0/wBBkCUKtdXHJag8TKxGwJx9K7pQsWgaff29nb+fNPt5reRreyt/ 8Pr6cdyJ1iaRUCeiJTd2ZYyUHQUPGhwbd6VbTV8lto+pWEfmWx1EahpssYjTQI7NpjJaLdRuJBAI /hWyeSnEgfDUclHJFd6GoPLP5fXUGii5v4haDTQ0kM2nrR2i0+d3uZHDM5liiRA1P2o1oK9GgtlN /Kdp5QuvLvm6OfzFbahpE0Vh+kprTSpNNjiCXE3qDhFHG0nqsCKiRiN607kVRUpBp9v+Vs0GkJD5 i0u9ngvZkuIm0Z7eG/cKhiim9OMVMcctHkPKobfoagUndF67YeRdF1nzLb6t5rs7XVb67klQXGkP dfV3ljlpHIZklSQM11z6gsDxqy4kAXujdC2Nh5V1S+SxsvOunvPNLSCJ/LySzencXzyLF6lxExo1 zcIOPQEClK40O9Kcmy8szQatDeeZtLu08rGCDWUby/Ey29xFPHb2/FPTNeEUc0CiOoXny7DDt3oU X/Me4tLJYYvzRtpJhcJbF30cxiNYEYTLFGlu5lZiyEbgUFB1rjxea15Jteeb9W0qSGTVvzIjjgvt Ne9sTHo/qCWCa2keG7AWI8CjozmMs3IKv2eVCeKuq15Kvl/zl+kPPFpbf8rJiv8A0rtoRoi6Y9v6 hKSAwPKOCltuQJ7jpviJb80EbcmIeWPy6/MS5060fR9Z1a105OPCOz1hGtnRUX1XjdJJk9VpVdXT jx5cm2DgRxESyJCKtvJn51SWX1l7nX1uIle2hs11ZIy4d5B9YkaWaWrcJwyjbgVUUbjXHhkiwq6L 5G/OXVrq2s9X1bzBpFqzqbrUBqEXNhHPNI/wwyssfKOZU+FWDMoh3F5EiMithnsP5PXCSX08nnXz HNd3lolkt011GskKRzRTBoSkS8XPo8GPcM1dzXJ8HmUcSBX8pbm7hmgsPzJ8xvJBdRi4YagspjMR 5SwNwClWZZOjHb4fhIFCODzK8Xk9MsLU2ljb2plkuDbxJEZ5mLyycFC83Y/aZqVJ8csYq+KvMfzM 0TzxeeYra70Fdaa3S2jg46bqtvZWweSSUySS280bFmjHD4g24NANjWuQN7MhST23kzzxJpdq6ah5 pMp0iS8/eavBEzXsspZLOUSQc0kVH+3x4rTjSuDhPmmwo/UvzTitbvTBp+vPaylZ0vzq1vJdK0Eb wemklIiomWJJfssOb/Z6kO67LIfLX5j6k17czjzTpgtrV2sof03aUuJGk9QRlUiYoV9dgrk14oAR sMaPmthAl/PFpBc6bc2+vtdW7fX7pJvMdskv1Xj9U5eqsY9OJvVeWgIIeOvgcG/4Ko+10D8xtYlj eSPzNo0dvYIsUraxAwuXhiA4yQhVZJpTUF2Iox5EMBhonvWwh5tD/NAWUlrHp/md2SZlS7HmG2WW WN4WUkVj4qFZAVqink22Cj5/NbD1Pyfba3ZvqthqRu57e2uyNOv72eKZ7iGRRLVRGiMixs5jAcsT xrXsLIsSyPJIdirzn8z9O86tqum6r5atb69lslDC2t9QS1tXkjcyBbq3dD6yHiAeLqew75CYPRkG LJ5X87pDqAh8t39vM9tBHDc2+rWtvO7QzvGjCRIeTH0lSSkzNxFFFTWsaPcm3aV+V+u23mnR2U6s mntaDU9Vd71TIl+/1hvqzSqI1kPKTjI43NE244iBtbVPKvknzlqF0brWINTsr3SEmutHXVtQW/eS 4uE9NRJNEghVKxBuIV3SpIK1FURKkpZa+TPO8MDRr5c1Qeg6B4/0tZol1xt+IkfhGXbhLGvE+or7 1qKUwcJW07j0HzXZ6WdXvfLV1qGqWbafG2nC7tP30en25njuVZYnZpI5n9A0+J6V+yeANHuQlcGh /mZb2N3/ALh/MlxPcW6RxxP5htR6REnMiMhPTU0tVWoB+GYr0rQUfNOzIwkll5N8xtY381/NBY2Y +srqlut2Zow3qB7oho4ZA2xZlofvyXRDDLXQ/OthbT394mrvIZIjpbTa9YpNPEtJRxmWIBhJcJDF QKKq467VhRTaDl0jz9Hd6haW82qi4tXZ714fMFlyZbb0leVkZQ6kqgLyuQaGjJ8VA0U7JhYaR5jj 06/1O4j1K7a8uVhe+k1zTz9Rhs7uGaCSKbhIokZJJmfuFUjbmKGihTvpfO19res0ttY02/1KdLyz 0+116wi9WN7SQRiD93JyUta/D4cqkfDVhuqcQWX5iwWl5HcaRrlsjQwQvqM+t2VB6F0pe5RVRhEz RL+8248KjYknJbrsm3lXyBNrWmWd9dec9bGpi1Av7GDU4LmOCaaLiwqiSL8DKWjYHx3I2wiN9UEs i0LyFDBqq6za+bdY1CJbhnNs93FNakx843hIWP7KsSCC1QR4jCI+aLfMNtNp9xrNpfSX3l7Vr26M cRVn1yMSXMhRIgqxxxRqf9HopbitaknZSKGxf5d1bTJRa32jW3l79KWbxSW9pLLrvq+vFcwRQ0Bc xlJGji4c2HX4qfFiCpQdnrOgrrRtNO0bSprnTHe6hk9bWnQSWbyyKw5TV6caim+9N+IwWEp9Hp/l Oy8r6PeWFhoyy6xPdxyS3c2smzSK1e1nt1KF2b1HkkjD0Uqem3xZKhSExm1CwuJZ7/XZPLalpHml eBteUFrr05rogfCP95JOaVB+IilKUxvvpCJ0HyNd+YdTSPy1B5eu0soYpr2FbvXEUli8ZPqSP+8A nhcKVatB8Qp1IjfJbeneXtN/PjQ9DttJsNP8rW9rZR+nbRCXUZAAFcgEyMW+3x6sdq75YBIdzE0x 785vqP8AiOx/S66L+k5dh53Iuv0srswiu3ZY3s/3Zg5qdm+Pjy8VyM+aYpVfQeQBpOnax5dk0mfW 9Kmie/kuG1mG3V1jl9J4whZmIjsJAQ9RtUkbcht0TupeV/LXlnzIupafONNW4t7W4lS1srjWBIt+ 0UKJ6yys3NBPFMOKVrxHGtWqgAqSgdYl/KJ9BsVhvtOnvkPHWmuZNaEfr3BQXLQ/VwikGNJCq8eK sBQYDw0u6ZW6aZrHmCe7872MN5ZaetzpqQ6fc3cbRyRkWknwTyoGRkYLGAxdmLca0Aw8zuvuQdhb eSbPzdc2/nOLR7K3sDNc3TWD6ylwZZHRGlC7pw9eH0zyNfh6UIYgVe67p3oPkLzF5jt7fW7fTPL9 1ps1tZ29ndi51UCa0i+qj+4lk+ECK3oOYDc13G/IyESUEvT/AMs/L3mPQ9Ov7bW4bGFprt7i3XT5 J5V4zfvHDmYL9h3KJxUfABXfLIghiSzHJIdirxH89vqkfmjSbjUIbM6WLdIry8vZr2JYQZ2lUKll 8bl/RP2hxHHfrlWTmziw7UfMGgfoy4tbiTSoJ9SltLiD021Mh5fqi2ktwkkhI/3nDxxrQNy4s3XI EhNIGbzL5ZshSwh0b6je2lnZag0j6/AqtE8bFFBX4V9ah5Cik0A5mhxsfi1p6Tbf8qDuNFsbl7gm 0sreS2icPqICJZQgSgVo9I01AfF35Dc02n6UbqV/ef8AOO1xbWBvb2WeOxtVsbJ2fVGYW4iZlUcd 2/d3uzdfiArsKPpXdT1Gb/nHvWn9S71CWUSD60q8L2P9zHFHpxQERK3BWClhXlzqSaVGJ4Su6Ntr 7/nH+QW5t70t6U/12EB9QLCWa8gAbccqG4tI1C9BxO1K4+lG6N02+/LJfJ/mnW/Kt7G1sZReavPe fXnjWeNhNV4jwn38Ixu3ia4RVGl3Yn5Dh0PXk0nRbY6NK1tfXrutlLqo42K+lJdmGW44hpPrHoAg kpxrSvxERjukoDypqet6vq840vVdF1bzVqEEqvPLJqqLNCkcSyBz6Qij4gyU4AH7NK1bADfvSWpP MXkyG3vdPXUtLTyvBAby1BfWBLDqxhWL1G4KpEBluwrUY/AR0IxsLSDHmrS7Q2t7NeaCtxHAq2cr LrYVhbm7jtYyyovJE/coAxqKEntUWtLrC406yMMWmP5aaTUUNhdCWbWy08d1b2kQEUZ5GtFA5GtA UPIMWq/JV+swS6CLzyvqcXl+OOeJfr6vJrDKlzw+rQqslWYfuNQhFV8WJIpsTtsqt+Wx0eXzN5ev AdJbULy4MzmF9YRxzN9MvoNJWBv3Y5cXAp8YbcjGPNSow61+ZWl2VvAmta9GXk4Qtd+W4bmYyQRG 6kVneaWRuY3Wh34kLsK42fwF2TrSNa/Ma6Gl2S61qCXlxJALiaLy7atbRhp44GEkgoI+EsUjHlxd RuVBAAIJ/ARslMWvfmtalLRda1lZGWMxKnlC1SnrEOeJ5qlV5EPWlD13wWfwE7Jh5t83edH/AEEu grrehPYx3VvfIfL8MhurqKLkZYoWcIRL6bMqqdhvhJPRAAWv5l/MyFLJNWuNU9Ga+pctH5es5IBB bvSYSSGQcI2EiKsjop+AmmNn8BaCaa75y8zX7NP5eh8w6RYoIZbfThoiBCUe2EYE0cisyUD8kqaq x6haYmR6KAoDzR+bcNxb20uo6xIZrezuJ7gaBbssRlSDnCEVkZ3LXP72pHAqQFPTG5LQTL80bbz3 qfm7QrGwvdR0/T7m1to7t7PTkvrFbuedqNK0jRSRiPgC7EfCtOhY1M7tRTCIrHz1HILqy13zPCxg 4XDXGihpJZoWhV5GcXKtR2l/djqIwwBJ6w3807Kt7N+YKwiGz13zX6sVS88GiSD1/UFs4dRJcoEb 4yvBth8R4hq1O/muya6foPmy6M1vcav5iGo3ElvpKarJYNCvrEXbi6ZY7ijW8fRuXQ0qvxYQChU8 pa35s8v6jb3OvXPmTzFbT8o/0bLopjZzMIZA7FpygMJ4/ERX7Y7Ygkc7UvQL781NPt5pxJ5S8xSy QxiVnTTCwNBy4q/LiWFelcnx+SKV9d/MeTQdStbMeVtXvdOuLMXEN1p9sZiklGYW7wgKEPFP5utB Sm+JlXRACf8AlrzPba/DdPFaXdjJZztbTW97EIZeSgEMFDN8LqQynuDkgbUhOMKHYq8z/NPUvN9t q9lBpT3aac8SySfVtKi1RfrEMjTqW9RkKNwgISlfiI2rQ5XMlkGDL5s/Mua2huL39L36QkTXmkN5 Xh5TiOQMYFdpVZeS/Dy41puBy2yFn8BNBN9X8z+eptU1F7WfXLOwJjksrRPLttJJEJleROEryP6p X06MClRUfMSJP4C0FbypP+afmuS5jtfND6O+miD69HeaJBVprhDKY15GPiY0KqwoT06VICLPVTQd 5ks/OWmz6bf2Wu/paW+eVY77TfL9peLHMqRws8kqOvpryVq/ET1WvwjE2oS2f8wfO8Wo2f1uXV0t lljZ1Xy3EEuBIfVNvHIbmTjQFVFKtyU1J2wcR/AWgqal5+883MUsVgmv2v1a5nE1w3luOVnSWdTa pFDzPJIUhkDSchuy1FfspkfwFoMj0vzV5pk8q+ZFePVn1awiRrW4uNHS35SEBeVvDGZhOvIcuNOQ 3FelJAmiimI2vm380NTuorKzvtZtJriSO1hnn8solsDKFSSSeR94gJFJegZUHdsjZ/ATQRc+vfmJ pYtPqFxqv1eWKS4jtYfLFuyr6s0hijkMc8XFlQAMo+ZYVxs/gLQQt35784XCwW8UmqTjhefXrCXy 9by+oFeTgHRJNxFzjhdVYVKN8VTjxH8BabbzN+Zn1T6++patb2kk72kSv5Yt1aAxhK3EqySqVjJu V+KvH92/hu2fwFoK8fnTz+1raRibXJbkXSvPdp5btgrWs620ixUM5CiMFwzjclunwDHiP4C0FK71 vz9GDBfapqdxdTP9QF43lizZCxuhbtzrMtYpGgLL0qGU9RTGz+AuyZeXNe84Nr2mQXLapc6LPeiO O3fy3DbQiEsSjyS+orQoqzRjmUB/dn4TvUgm/wBilimmz+TX05Yv8OafM97FC91M/mAWaoDJLHMg DS3EhEMsKIJNhIWBolaZEUlP/J/5oWnl7ys1rofleytR9arBph8yWM7SetF6jTCZ3kJrKUjA3+0D t0wxnQ2h3oITi8/Pu+h2OTTo/L9o83pCW3ZtasgJfiRHUCMSvWN/WV6KTWOgqzcQfERwqWofn1qs lhBcaHpOl3bTwRTuX1yyDW/JFmkjniYw0dIxLX4wB6bE7DE5E8KZt+aH5mCwl1Bfy4kuLSNFcNaa rBcvIdvUESQxOX4Go26kYeM9yKHe9G0m41C5023n1G0WxvnWtxaLJ6yxtXdRJxj5j34jJhii8KvI PzZn8qW/nC3nv9Ct9V1iPTle2mm1aOwKxwyTThPTkYKtZY1HM/a5U3CkZVOrZBjeoaz5S1f8vkhu fLMMVl5euFXRNOGvQJNLAH/eOj15gn4U9N/ibnQHeuAkEck9UIIPJUEb/X/KFtp4lhkMJn8zwD10 MYqUPq1A52cUfI0A+/Bt3fandry7/wAq+1K+utGvfK8VnCL2A3l9d67E3CT11dVjdWVnaNrhl4od +KhjV8RXcptOtJ13T9Am1Gz0Pyuk9pLZBdRMOuxzwfVVSFIpJGcMsAWJ5KtVQKGteathBrohSmm8 u+aE0XylrPl2Ox0XS41ihmi8xWxeG0SMLKZI439V1V4BG1fnUHbHY7fpVKdcbySunWdzpPliwv2u AlxqKR+YIy6v6lxNNbo0cyszVnWRuNV+IfAeK4DXckPV/wAprHy9Fot1d6LpqadDczGJjFfJqMcy 2dbaKVZY3kUVjjFV2p+OWQphJnOTQ7FXlf5u22jXOtabb3OgrrWoTxCOzQ6s2nMz+sGSL0k5cwWF eTLxrtlc2UWDXemeU/qBZfIRndJobSRIfMSkR25aUpJJcJKQnKaRkCMatQkfYGQod32skyktPKza DqWk6Z5Nt9Q8vWl6JRdxa/B8aMZ4Y7qSbmzICjHirv8AtUO4w7VyQoXPm3R9Wt72w1DyjG0bODMs vmG2DKFgSwkEUnIUEUV1KGXlSu/V8b8lpA6dpflG4q48iQ+lZR+teO/meCX6tyJKFqSvxrJGqqxI 69euAAd32pTEXXk2CxsbKy0Oyt7DR4IbrTrn9PxXSw3DSWl00Dxi5jZuNy6pz9Q9AQCG44dkKV/F oq608mm+VbWeDTphcXOoW/mKMScIriZoJVkE0bwxl5Fdw68fiVaVUEPw+1WSaPF5Yfyh5suhocMd zcrEdZ0ldcjlBkaWSVoXuPUC2jxzyyqfs1I6+BFUUJMl/oOh+VNUfSvKKXWm31oh8xxpr8c7QTie 4RIJWLTEM0h4dftFiCDxwbAckpRcW3kma+ttGTyVBdC/eT0SnmWIyFpJkXiCJOX71UjdFDVO9AOJ wbd32p3THy7remeU9RubnTfJ1tZaxGJrK6im8zW0jqGlhZ0pI70NI3kNQGURnYVwg10+1B3Qt9H5 GNql0/liJ74vJbm3bzVEjII4ofTk9T6xsz3EbQll+IGMk1rg27vtXdUvJPJy6PDZW/lW0uraS0pc 2Q8zW8YiktJpDCGYS0LssscjTVqOag7jHbu+1VHTtF8lG99Gx8r23ptIkfFPMsLyTyzzTQJGi8mN fSuXlorq3QAE4gDu+1U18vNpOmeYLGyfyqthqf163juUHmC25xyubNjJLbI8PqGL1FUIse4FAKSb kc+Slg1jffl3HoEKzebdPshf2QitEvvLKTOIYrpZX9QqsyyB3gkYKX2LCgBpkNq5/YndGm28kWqO 6+bdDggiWP0rtfLSScP3kwDlVgVVatuF3Y0MIrXnh37/ALF3TbzCPyZ8xavEdM1nTre+gjeaNP0Z cwL6OoSRSwEyrGpMga4JHxVJenFTuCeEqLQflbyz5Hnji8s6T5w0u717VJIZLEvonq/6N9Rn5xel N8EYlE7T9VpUqNmxAHK1JL6Q06zSysYLVONIUCkqqoCf2m4qAoqd6AZeGtht3+eH5XWmsPo1xrYT Uo7l7F4Pq121LhJDC0fJYin2wRWtDkPECeErZfzz/K2KFZ5NZZYHVHWY2d76ZEkh2lQH9Hjy9Icu Najod9sfECeEsa/MW58lXfmO11S91nT1+t6SkVhY3mli69WS8E5sphc+jJKqlwT6Y2+Hdd8jKrUM PsvL9ne3cWl6R5m0KUrCt9d20vl2K2ZYGUXPqgNARUxhJeLULFF6b5GvP7GVoNJ/KV063LecNKhF uzQWPreWLfktnGGYRwFUZljKzgfGK7h5cG3f9ip95d0TRLrzRFMNd0a50yJ21D9HxeX0SWWFGeWR nlaJTG/7v7S71HjkgN0FJbLUPK01x9eufPemLHZW0kV1aWuhMI/qBK/upCIo+UYhmVEDIRXcfEDg sd6Udp5/L231qC51fzbo9/BcXLSSWx8vQwvPbxTSfu2ljiFaT8G50G616HEV3o3Up7b8srDSrvSL vzTokd8ZpJoLlPL8SiKNImtZVWNY2Vz9ZiVy1anhTcY7d6d3rX5SWuh3nllrPRr23vbO3mdUa3sz Y8AxLqjoaM7BXFXO56nfLIcmEmbZNDsVeU/nFcWen6tY6pealDpItrVprK/m0y1vzHcRXESqySSE zRt+/VQAnh5q8loTlc2UXnkuueXIreZ7HznpdnBfPDe6lz8uIzgQvcTIkohhkjd1Eg4uWryj+GvM 5Cx3/YypNGj8v6Jxn1HzrpS22t2Ns8aJ5di5T6ejVjVyiNyT0rdkVWXagPYDHYdfsQn2ha7+Rmna HaW2riwS/jMkE90dNFo0swuFgecLbRlIjJLCjAqwpQHbjtIGNLunuk6/+RU/1yy02PT29ezNzfxp Zv8AvLW3UXPKUmL4+IcSUPxGtcIMUUUrPmT/AJxwuCsf1ewkF3RPQGnXBRjJLFHV4/Q4r+8ijXkw 2oN8FwWiiLDzP/zjzZWbpapp0MF5bQJMGsZA01rcOiw+pzh5yRs/EVaoB69MNxWirtqX5U6n5J8x XHla403ToLy3STUr/wDRweiu7pFcT2skaNOOYfjzUqTXtXGxWy7sU8q6JbX+n3cGg+btIvdLW3hu Ncjt9Bt4IpLUTM8TsBGRIU9CZAnVSSTRhvEDuKSkFlP5GtbuK5tfPeixXVl6bM58t24nDwSu4ccY YnHEtGEI7rXqcjt3/YndPfLF75CuvMDTa55n0XzA08v7yFdBW3lmN2pj/eSlX3aS7TkR8m+0aSFX uUG0v8zaLZaZ5nvNNn80aNFrElynoWVxoS3AWOX03iVikTLGCXcGh/b5FuXQEb81CK8vaz+TtldW x1TWdI1bTr20VFtH0RbdufqsJZVEVsuzGGKMo424eOEGKm0jt7ryJbajFfJ510SwvIreG7icaHD6 kUskatbsjvaxNSN3Eits1KAqBUtHbvTuzTyx5Xso9Zi863ev6dfR6hqawTMNIVpZLoXDokS3BVJl ZJOI58ABx8BkwOqCWI2GniKSzgh2H8wo40iT1LOS04M6qU5iOsgCLyIDAhgvJh+1ka96fkyF5IrD yxN5fRfOD3kFxHdyai8LwO8UzGNud0ROnGETmSUd2Bag+Kh6VuhS8yQW+h6Vpl5a6l5q1C2vuLXG ovdMFQN9XkjkZ1hkjIVU4/CAoAY+JKdu9Qg5/NtreeYrfRPrvmCD0QbQ6jaXcam5McqyJcUS3RTN KsqxqA6qUqBUBOQvdaRt8SdOi1CHWvP9tO88dssEq/vOLFYkkkti0fFJZCQrHixYHalKn5qr6Pc2 MVnc2F9bectQmv7WBWvNUsWlt43vBBGzqnPZom+KReRYAvRjucR8VSnzHqXl/Tre0s73WfOul3Go CCWFpBGrRB7WKOkqsykKqg8+J+1zAOAkeahkX5h6xJa+cdNsbSPzFfpFpFvOyaTccUljeSeEGWJI iWlP83IDmYxRQSwlI7qGKDWdYKWVza6X50t5IVjjuYYmuEmu5qLIkjt9XCt8Vv6M5pU8gQWArkb9 6U58r+c9V0bVtRjt/LXmvVbWC3jjhbVC8sU3Gc8po/Uh5o7RzFio/ZQLQUFCJV0KCGV6v+aGsW1z ayWvkHUL+7e9udMiYIyPGqOiCQu0JVIZtmry40AqfCRn5IpDr+aV9e3cdtcfl7qCrII5lmuYW9MF rn6qeR9FqMEb1ABUlPDHj8lpS0/84tXktZFj/LrVLeK2MqR2/plTxgj9QEIIqAOfhSmxbAJ+S8Pm ybyB52uPOK3L6h5WvNCa24PGNRiKli5ZTx5pHuONdq9clGV9EEUzYADoKfLJodirsVeT/nS2vLfW C6ZdXUcUkLG5hs9VttOdVhlWT1eNwN9xxLAMKVBA2OVztlFg903m+Bp4bZtauAjsYpovM+mglUeW MU9SJAByccgwahAHUHIb/gskf5s1TzXf6nFYxxanJCskdlYXGk69ZRfW1ia5jiZ4ikjI1wrkMSes fUFcJJQEFZC6OoQtqF9qV5ZPdonGfzFYToQLiIiQxiEDjJHbSu24qvNf2sh55pZ1e+VfJmrXv1xP zBu/VWR5LYw6nbH0SfWD+lQHj8N0FNP2VUHJ0D1Y2jdM/LGKa1WXTvO+sT6dMZ3V4Lm3ZWaYcXdJ Y46kiXk+5PxV96kQ81tMD+WDHTLWy/xRrRltWdvrrXEfrycpIpFEpWNQwj9Hiop0Zq1rjweaLdN5 N1HRPJ+rWWmajq2t39wkf1b6zexx3IMfFQkV0Y/3YNKksG7+OPDQW3m6eXvzXW0hig03zEknqN6s s2v2tSrqYxGWii2VWf1A3B6UPjXIVJlYRtl5X8/adqodNh2y6toLoTenJrVk8NyY5bu5PNPRHwTS OgI+E/EtfstVorYTHzP5f8/6tNDq9ja67pd1qNFvNNttXtoobNYbqKIFFCspeW3RpaqSBUg16YSC UAhQt9E/MvQ9T0m/gsda16JbW1lurG61a2JS5EMlvNFKz0SRQFSVqD4nNa1G7RCdlvmjyx+YmtSa zq1va67pt6J4hp2mWus20dtJGYBE8kQCfuwpjDlGILO1ajfEglQQll1of5mSCSaXSfMkahGmLw65 ZqVESyenbxxxQM3xVVSQtTQEttuKPmuzNZpPPeteaNNN1oGo6Ppdpc8XltdUtfQdIpxKss9vwDOG 9BVorfZdvnktyUbPNfNH5f6LJctdeXtW0K0b6vb20kZ1Y+hHwkTjRmPqLy+rQKOvsDkDHuZAonS/ IaifSbSzu9Bv7mC4eZrZdYumuRaRRJGsNtHBJAklVt5a+p8Ox5V+PERRaLuY9d00SeVZbfy9aWcU Hqada/WtUmmNnAGInUxNJx+EtT9qu25Iw+SpRoGhia+t9aVvLaxWhtZzeS3uqRRpbRyyJyjMxih5 qrskfUlW5NUOMAHuSmdz5WeDQ47W6k8ppZ3EMN7CkmrXqrJKtvcn1Y5Xk9T0/UeTgeZX0+W3w4a9 yLSW8/L76vHpUaP5Ytp+QraS6xeInG6hMtXrcOzh2riREKVJDr1G4jw+5Npze+UIAWsXuvKi8me3 a1m1K9DGNLxfSikWS4lEhDyTMAVHGXhttkuh4ItP/wA2vLttfX1rHI/l5Eht7OOms6leWsgRBdk1 9GWP1F7py+38fLpVTMIiUj8seQdM1fzFFp+p2vl2fTC8rzNpmr3r3jPNbJIzxxiZi3Jo1HxFaIrd diQI2UkquieUfKU2l/WNRvPL0GsNfwgtHqU0kRgtVMcFQl0v776xNQ0PxKQG+InEAKSyOOaTyb5d sP8AC915asJtUt47y7GpalO9tLMi2tuslrM7l3hMCN8VD8XHxNZchtSOaF8seYfNGlarJbrd+Uhp t1eG/wBcuItTmMgkuJX+syRLLJNxISE0Q8Vr0OzUAJHcpCCv/Ieg6vpFxJoVvpLXt9quoQWIu728 jW5g9QvNQwziUzi5iHQ/YHQY8IPJNpE/k/Tlup5JJPKBSMG3WJdZv43MEcMsCoSZmEUh+AM4BNeZ 3brHh9y29Q/KLRrPTtJu5LRLL0rqSJvrGnXE91BJ6UKxIVe4eRz+7RDy6MDyq1a5ZAMZM8yaHYq8 k/OXy5BqWsWd491o8Utra1t4dXup7NTIkjS8/ViK8QiqzjuStfsq2VzDKJYhB5QtLm0vheHyhI19 6tqLZtXvGBBuEe4XmJTwdJZafAtVLKD9rIV7k2nvkLyd+WdjZ2V9q19oVprVk8tzp0ukam7wxxyc leVfrEr1b1ealqU+BaUoRkoxCklbrP5O+SLfQdOk8rQaTdaI1wJJ7zUr6cpUSlUNvLBIqFh6kijk 2xpTeuJgK2XiKTyeW7K+ukvdbn8p38CwwC8kg1e6WWSOi3MzK0kvAMZUVomZqEbtka9y29f8ral+ X2kaZp3l7QtXsPq0SLFp1ql5FLIyv8SBPjZn5cqjrXLQQNgxNsS13z1+ZFnqOpWtvP5Utntrgx2t lf3zJdmJ2HomRBIFV3WWKgJFS3YEHImR8kgBG3N7r/mPyp5jg1W88uXWlyQtbxNa3U4hBaZxwupl kXirW5i2VlPIsOhGO5HRXlFv5OgNzp8bR+U4hE4kkf8ATd47QTW/pTyBojdkOYnJDryNOSmvjXw+ 5lb0ryJe+WPK2j6yy6po0eqXLzSQzx6obiK4EHNbcyG6uHdX4cTL8YFW65ZGgxLE/NGj635q12HU dTl8r3N6LM21vby6ncJDJHKZgRHHBMDyEclGZq/aPGuxyJFnokbMkTzn56sNNtLd9T8m2kSwxfu5 tQmjZYPqsL1Rub1IaQ0blTjxNTWuHiPkigkdt5B/Lu40DUbPWLjQ7PUmcLo8NprE5jVxaRwRpM8k oZqS2zJsm6r9mvLBwik2UnufLymyhnSLybFfy+vdJI2r3EaSF7kTCWiS1kjX9HxtUudgw+HicFe5 KM8seV4rHzPYLDceU/Tku7dZoIta1Ca4Jgu+behDLM6mYMqhV8aqdjTEDfoglKfLOpy2Wlq3mHyl qN1cX8InFva+WLRooWgdAplKGCR2rbMV5AD4x/LsAe8fYkoXUNGvo7qXUtOtNbsnjt5I4rm30Mid Ddz3Zc7XCOR8JJUGh5UpwbEhU/bUL7U9Xa2u9M1hdOXTLa2tvW8vQqbeWa2hWMicySySlLmZpHic BficFuKnkbQp6Fpd9qWspoC2c0OnaoyL6N35TgitLa3V2v44ZZTJ6YcJ+66MAafDy3xA6foUs48x /ks+sXdm7Xlp9Wt1gjML2alVWC4knX00ZpFCqJWRU2FHbelFyZhaBJ5jZaVZ+XdVGny6RqU00Woz 291qg8uwTQMok9OFoZ7maT00jdOQlCnmoDMOWV1X9jJ6HqHmzyJcRxXV5+W+rXSCksTtpNvK6vPF 9fYcDKZA3IfEeNOffvkyR3MaPelP5q2VtqPmfSNQS11OM3GmwTwwLotvqMAS3S7naJluW4x3ahxw Hh5PcM1BPmkJB5d0XzDB5k069s7S50XUXuKz39z5cs1jt4pbeKDjDcqy8V5/DTirEM22x5AA3+xJ KiLXUNOuruC6gupJ7aVo2mh8p2LxxSIPURmMUhB/vbdlr/J2Jrj+OSso0e+0bXfK2naJdaDf3WqQ xC00/XLny4kVsbZpPUVYoW5RJH6ACiu3f7RoZDcfsQw63is/r6JfaHqF5ZW729/c6afLMBnuo419 aVncNEV5zSyUUVRK8BUbZD8cksw83XuoQk63omn6l5e07Q7lYUsE0O0u5PrMvryz3sSu/GOOSN1V pEYNyI50FckUBhOqaLeWmpRPc2VwbVC0T3Enlq3YMzF4JXcOz8x6y+tSRyeDE9qNEj8Ul7J+SNpc 2nlMxTcyDIXQzWv1GZQxJELQAuiCFeMYUMeJBXoBW3HyYyeh5Ni7FXjn586PJqN5pwW2urhY4GYi 30eLV15rMnAkSugBVedRQ/Cx7kVqyBlFhS6Rr2qaxDJJpN8rrcmKUtoFoiTRtcAwuySNGoHo29Ja lj8MdATssaLJMNT8n2Ft5c07VJZEu3aBIbeRfLljAbYegF9K4ilMKo0k90JAjVXtTbliY7fsRaIs /MMsmgXujwWOryRS3NnqNvbjy/alYImEbPCsKy+mrs4ajUBVlbflU4b2Wkts/IE8XlrTb1jPc26y SW9zpEvl6Ga6RoIlKieGSZqVjhYIyn4ldBSgwcO37E2iLhpUsvLt/o/lq70rXNOVYrq9HlWCV7ho 1pDMEMkUsHFLZ6ojbeoKbcTj8PsQ690XzHr66r5guRdJdJcWwRLjy3FHdOC0b+s7c+cogt4dxUUZ VpVuIxonf9CovypLMfy784zForUGL4NMt9GsywdnMsLG2CxCaRo5Y4vTlHVQ1aPUkcip5pHp1rdy 6tBDFpN3LpCMpCv5SskUi6l+rTemf3fAyBg/Lf4K8l2+KI/GyU98p+RbXVrrUtIn04xNLaB9Mu9S 8rWVtbW8hdHG4qJX9MhWQ0FVPQ7ZIRv+xBLKZfyWvo4NIfTdQ0myv9OgaG4uRodk/qlpGaqVHKEB XpxU06165LgRxKc35MeYbiWOS417TZWiXivPQbFgQpiVOXKrfBDAsYofD+WmPAV4m7L8k9SiaBrr VNNuzDcRy/vNGtGYxLLHK6c2LPyY+t8deXx1rtj4a8TV5+S2rXE91EupaVDpf+krpdrHotqstrDO 8nCFZlIqkccpU/DVqncY8C8Srov5O65YavZ6hPrenTi3uY7maOPRLKBpCswmekihnRmNSGBqCa4i C8Tx+407zdAbZLXzNerNb2iRSXQ1y0EkPqskkkaP6iAoY41ZfTLBiCrEVHGqj3s2USWmry2OoXdr 5k16eOySeO2uYfM9q8d00SwwRfEiPHDyZmPNyreoQpDVXJfH7UJw0l5ZLZ+UbzUrqJdEniNzrUeu 2MVxDH6TxSTzRTBpERLaBpPT/wCLGI3XmD5ISiw1bzFas0E2qandXnCWyYf4o07jQmK3a7jQq/E8 uTJzJYNsd2qBZ/BVFalqWrXz6Gujvd6pqkdv6plt/Mlgs0ct9cm8a0kbizuqQWoCsi0aImmyk4Sf xaoHTNYuodTksdSudQ1C3it72zgu73zHpsxayvXhhMvwIhLek6zR835dvi+HAD+LSs07zNqXl31Z 9NtQl1cWjpCknmPSjbq0qIzsFKx8ikq0Zw2/E9OVMQa/tWmQ/mldXK61ptxBLcWOryaKkv6Qg1ix 08KIhPIYnMy8nRnNXZSFNAeithmgJSJrm30W8u/8R6zLrUNwYlsG8zWaJNEtBJNHI7NClGjNYieS g79ch55q3a+b9W0q2+qXd5fyC/igBubjzHZyvA1reOzkvHE3D1OSRyMvWOv8hbHir+1aW6n5k843 d/f3M0l5ojQPNJJYy+ZLDgHRpWMIWNkMXFWf4WqB6ag04mqSfwVpDadqmsLDPa3Wra010IjbmVfM +nEyO4aP1YIyx4yeqViVC2zFNzUsUH8WlNdG1SXULSG4vPMepaW17qLQyQ/4l02f0LSRI5RcKyBw y842jVF+LdjsCOJB/FoXX2n/AJleY531PS4PMNrZ6jKZ7S4t9dt0tVt5iaPHD6at6YTi6L136jrj uV2eo/l3b+YYNDkXXoryC+a5uHMV7dxX5VWncqI5o0hJj404BlBC0GWRvqxLKckh3KvGPzz15NF1 /SrmKS/W+ltmhjNhfpZFEa6ib4g8UnL1GQJQh5hWo23qyGiziGG2P5r+naMs17q8umWNvfxWmovr ERa4a6gIgWRlt1f1F+qSPFI9SnIk7UXIcaaS5/Pk2j34lu7/AMzyWaqwkWfXUrVXkiHGNoY5GLJN FLt9ksF2Ix4q71plmleb/L+s6Rp+n675z1fy3c26FrF4r9ZLi8t7iNGMk80cRV/TlhkCtt8NSPhK tkhIHmUUzi2/LdtRt7TUdN89eYGsLmNJYnW95iSB7VY0ZGK7EkCXkwNTXapqJ8Pmi0x0v8uL7T7O 7tP8X67eLeW8ts013crLNF6gYCWCTgpjlXkKNv02A3xEfNFoW6/KrUJZEli87eYYXWoKC7rGVeV5 W+HiDyAlKIeXwqFG/EY8Hmm1bUfLB8veRNfhfXL3UVkheVJtavI2WNlXaP1pVVVjdhRhIeJrTYHE igi93mMT6rp/lzTq+YrnWdQvecd9oQ1yztxDBKklrBHGzyMp5SOrKQSCUA49cr6MlGQeZ7M2ItL3 W/q7WSXcca6/a/U4bVYVSF2aOKKPhJJGURhNw5bmoPEu6p7p+uSTa3qGtya5fQ/VDPd6bo03mHTj aX03qE/VQkYYxwrzQIWbZWWvhkgfxapafOWqrqFnDFaWcml2No2ivcS6zpTyPZyxonqu/IMXUorE NWvL7Fd8HEtInRvMOpa9+i9PvLOSzttR0pdMtFOr2VLiwu3WF5YoxwmM8VKlgPjCFaBjiDa0gPMu pTLqOtaTaoNRtJooNIe6TWdOs3kis3biY4plQx8GASQioZg4AGAlQi9E1zzLqnnGOYTajGq3icNN h8y6fPbkxywmWL0Ej5uvFH5JWvFXC05YQTf7VQ+ma55IW10ubUYtDZZBEupomlvH8RVJ1Vz6Cr+4 05Z+IG4PHscAIVOPMOteRILC1bS49Fth2uW8tGAtOUc4s5BDCJYpLbkxgvZI2pVehZeWSJCi0jg8 4+VmttW1XWb3QNTurmFZIZryxmWKS7YSKBIyWUUtGtkZf2jSi0O/KPEFpM/McWi6DoVvJc+XfK41 dXuLfVYUtmNgYkCXT8AGDVSlKshYsKgKtaE7dyh4krzPpokurvVfLug6RHp9hHqhv4LZkj5tDDCk gdRKQqieWNgKsgA5UrTGJUhB+YtU8lRKNQjOiW2katHHNo08mntIhWzg4SrMptGm9N5wgDbfBRlP Z0kKEqvNf/L06KLS1g8qT64l1LAy3ljcKkNkvPksJs7WBy3qrIygBevViORFjyTRTf8AMnXIG80+ XruaTR7Dy9caRYyvJf2AuXZZ2uD9XiCQzS0kjHBUrxAL96YZHdAYpPq0dzp0l5Dqvlye0aO+e/Em klwrUWWJk/0AV+L0zMzbFqcQNgI37krmvIb63S4u7jyvcxTRsdMLaNKVdvrEIkZDJYsaEzqAo7t+ 12fkq6TzFLcjURdal5Sl1D1ed27WUiq84mmSQyxtZF5Wd5KlVYtVeX2GJxv3LSpo2mazqFwkmm3P lWPV9TmQI/1CWOIk8Ly0WF57VY/UCxs5XrUCorWqB7ley615X/J/yzosUuv6Fo9pay0hkYWEbo0i RPOwokbHZYnepHbxy0iI5sbKlp35z/k3aWAt9P1m2t9PsVhiSKG3nSKJZQfSRQsQUVCmgHTETivC WUeV/OvljzTFcS6De/XY7RlSdhHLGFZ15r/eolar4ZISB5IIpO8KHYq8o/OTWNH0/UrM3Z0Vr30F axi1qKZlMn1hAp5wwTS/Cd04MtDuwO1K5llF51cea9OZrP8ASkHktRIIlsbRbPVwtEAWE/3aoyrF GUrwp+zWlQa79zKmV+VtT0/zLa6mug6N5Y1HzDpUNtc6ZFDDc+kJ+aIZGe5it+KI0NFCNU8ATTYZ IG+VIKQ6rqNpaeYjofmLQvJa3FgttFNCLK+n9I3E9uxiU+kUFUvSyFaip+KlDgJ33pKfN+bM8Plv RY9B1PQdPX1I7GZIoLz0GvVmjJht41hfhBJEX+0OQ8QRh59tkU1bfnV5ukthcNf+XREIFkeb6trA j5vFNcqAxj728aNT7W523UF4yvCs0387fN1xeQ28uo+V3KlReGGPVxT996JMZaKnxOQFDHfxI3xG Q+S8Kd6d+Yp8z+SfMrag2j331KK3L1gvv0e0VzGnwzpNGJn/AHqyiqIRQCu9ckJWCimL6d5i06zb hqOmeUbO+ujbLphtrG/aOblcgvGAYVcvWYsg4j4m5fF8VIg+5NIrQPM+t+Yiul6LpnlTUYW0oQJb CG9ijkhtnhh2ceuiIYUaWTig5Db54g33KQn+m/l35hubOSLVfK/laxiQTSWVrZJOpWR4HSMO8ZjC kP6fMr4VX4gpWQie4ItZqP5deYn1CK5h8qeU5zcQwJeSzQSyMs59KSd+DFF9P1PWIp8bfBy70Bie 4LaPbyv54ha1mi8veV2k01gmnGKGUPDEksrRiLkUCceSNswoSxArQE0fJbCCvvInm65WOVvK3lO4 1K4WV9QluYZpbcMGoiRBiXHqCSQt8IHc7sRjwnuC2j9C8meabTzDZXdz5b8q29skrTXV1ZxSi6V2 eU84nZft/Gp3HUt88RE3yC2wdQFsXW71H8wjNcmS1R1iEL+oIluQ0MJZnr6aMtRXfl0yPzT8mSWH padpV55kmg81Xseou+lwWM9skmoWHNpnN5EC/wC7Qesw5jfjwqDQknz3Qxm3uNC1SxuoY5/Pd5bI jCQ+mrglA/BaVNWX68G47fYQ/sjI7eaVJJpbi5vTLf8Anr9CW0fpRSyJG9GiNw06ujhkZQsLx12O 4QjauPzV6V5Dayj8nQxW1v5ghttHu3jWTU7dEvrsGUytWNVLNDymp9hdh7ZZHkgvPPPH6DsPMmrw 3A1MJbT3tw4t3hV3kv7ZZWMReFqMqxcFr+w+7bBMhLmkJyJ7GT8q9AFsnma1jivJbf0PLxSe+Jik kXhcyoqr6e27V/2R6k9Oq9U185hLnVNGh2rzS3q2EKmTQykViyyrMhlmd3HGRQ3qh5zQKtKnDL4o DH/LHl+z1h7XTYtU84LdXkS3f6RvYFS0SdY4pQ7sQV5siqvwufhJSvXIgX3pJS62tYLVWN3q/wCY IFtyhee4EUMFXuFt2dWJBoXo+7k8d+uD5r8kyfXWu9O1CGzg88W1vcub71pLCtxDxiErx20zOj/F 6bxlW5jm1Rtvhv3rSB0wae8TxXWqefLq5tbgXklu1q0bAM0X1VCnF/hYLwXiw/3YW4joj4qm2p6M 1t5f0nVh2jz9cx6nAka2FuytdRFYuPK4Tjyjd+pPI/FhI26qlS3skcU11OvnuD1bYNPZ2MHMJ6yC SglYLykVrn4WVVI4EdPtD5q9O/K0cdClRJdakgjnkRB5hjK3oYSOSfUP24iCBh5Ae+TgxLM8mh3K vLfzXt9Hl1+x+sya6t61hccIdGWB1lt4pEmljZJfictwCsqg/Cd6DK582QYpbaXbWFsiySeeoXki v0MkaCQIoe4T1XkCRn1h5+shNdyp6muRr3pZRpMEfnW7mEd35u0GZbdA90yNpsEvBkCtEp5rzrGW 2G4dq1BGSG/ejkmU/wCTsNxw+s+addnKKaNJdKzcysyc94yKhZ/D9hP5dzwea8TUH5PSRvybzr5l lWrng96hFXThWoiBFB0oeuPB5leJH6z+WQ1e/a+n8w6rbTGCGBYbOZYLeIx8RJJDFxb02lVSrb/Z JHQnEwtFt6d+WX1JZA3mjXbouqKrTXYJT050nBTjGoBPp+mdt0JU4iHmtoa/8lfobyLrWnvqOsa4 bqJKFpfUvUKKqL9UZUqrjiHWu3Pc0qTjw0E3u8stNK0uzj9Cwu/zDSJ4FML2aGaBI7f1rdI4pFHQ EF0Hf4SPAV172XyZBb+T4ptJlvLTWvOdrquq3tvYrPOv+lWck0TMrScfTrbL6yesVkP2FWvw7S4f ei0Hqektp+o3difMP5h4csLn1GtZUloqLJErqtefpyFGKtw4kgdNqgj3r8mS+UbuPy/o0nml7zzh rocCzl0TU09a6iZ39QSm1+Diw6cgfsmmSjtvugpi355aCpIfQPMKmNQ9wG0yQeiprQy1NFqUYfQc PiBeFXg/N6CSHm/lXzEr+nFIVGnvxPrMqhVZmTky86sOo3x4/JeFPYfOkU36J4aPqg/Syl1523D6 uqypF/pQdlMR/ecqdeIPfbDxIp4RZeUNGk08Lb6j5ee0WYzrd6hqNzDcTwyQJC0rqssRERjScoV9 Pl6St05E08LO0brGmWcelyeX7e48my2Fld3AjtJNYuYjDJcieG5mmJuOYYQMo4dVbnTthI6bIT/R fyV1JdcNxf2GmzWMkqvPceverIyxJbSRehFFKIUX145DVgTsBSmSEF4kNq/5E61Ib+Kwjt4obtYo lCXUqgWwtpoZIKlNvjuOSlkYEDejfEQca8SbeVfy28+eX0ZYbfRpZdWmQeYryWe9MzWsCosSW3Ap xNfUIBYbU5cjU4REhBIZ3qf5eeW9Ru5rudbhJ55Y55GhuZoz60EBt4pAVYFWSIkCnjU775MxCLQ1 7+VHka+0WHRbqwZ9NguTeJbrPNGPVYU39N0qtP2entjwBbLCfzV8rWUuu2MtxcaB6UWmrYIuuX91 ZTuH9ZD8EEsULK4agPp8q8qdBSEwyBYnf+T7O/nmuLmXytd6/qN1BC8UerXSwcZ32EI+srN69Q5a lKoAEWvMNHh9ybXHy2lvDcTS3Xk2KJrYqWk1W9ALJDZyJVzcbAXUEB5VrwpvV6417ltQk/K+HToD JJN5WW1l5Jp97Pq+oxfWhayLHKz0l4ihY81jNEeg98eD3LaYXflnRXsLpBd+UCl1Ek0cr6rd+m9y hWappOtEDXd0y8d6GPGvci0FH5UuI5ba0W18p3l1Lf8AGJYdVumVZYLkFAVmufUacvczGiA0PEex a9ybRWq+SJL+6j0/W7nyqY9PgGn2ijVb6K6tiICEtyrSMDS45/bqzD8Ex9yLep/lTp5stCulJ0xm lu5JXOj3U93b8pAr7tOzsrEMDxBpQjtlkAxLNcmh3KvH/wA6/Ll9rGt6e0V/YWtva2pn/wBPmeBE uYpgbeRpArIql2pRiOYqBuMqmLZRLzKD8sblnWebXfK6xzOrzBNXuGV7C5Ux3Djk3UiaNY28e+4y HB7mVorUfy683eadfNpf6voUjvBJBY+hqLes8qwtHAHSFkZhwh+McNzGxAALYmJJW6VYPy9tY0sJ oPMegLNZ3LTakg1QegF9aEtIpXjIC0cQSQO5qRtsQA8K2n/5c+R/KkOkX9n541jQrmOSFbXT/wBG 6jwjW0jV1kLHmjF63NGY1O436ZKMR1QT3M50z8ufyda+t9Y0xoXuZZ4orW5g1CRlee1IljjTjMVZ 09PlxG/UnJiMUWWWN538loXDa/pqmMVkBu4BxAcRVPx7fvGC/M065LiCKSzztqOm6t5E1v8ARt3p 96qwmN2lmZrVW2NJ3tm5qtDU79Ou2CRsKObyby95c07SdS0X0P8ACtpBZ3EF9cy/pi7adBEwgcxL JID/AHcFeEg4hgVblTeoCu5kSjbL8t/0jep5m1fU9Nvv0rfrGVF6DDcxXAilSCORB6TS+rAp+BB6 lWKqm2Hh6rbNNW0H8m30CTyxeanZW1l9bmu1iOoqksd3cesGdS8hblvLRTUbHbY5MiNUiy1+ivyS Xy0fLB1PTv0O08oEDamGcXDxMkgErTGTmI3O3LYY1GqXdBy/ln+SN+LqaO4gZo3bUL2ePUncotuX SVnLSuEiT1HVugWvY4OGK2VOX8uPyQvIJ3S/t/qNi893qSxakCga5b0nkuJfUMijnBxX4wAVIH7Q x4YrZTa/t/ygv9T0KabUrS4v9Kngs9GSC+Z2WaCRPTjMcUh5lXdK+oD1FeuH0ru8ht08mW9u9sfO elx2bxTQWl5LodbhJI4EcuRNbnoLi4LLyoA1FpUhatu9knNrpH5fzareRTan5e1PU/MCFdHhl0NY WjmuZJIYroN6UjTB5njBLfAfiIoNsNBG6I0z8wdXuImjf8zEidLiJI5RoQaKQFlVo4wEDca3cK82 Cmq1px5YRLzWvJWl/Mu6srSe4m/MlLpUS2kWBdFMc1WiWXq6KqpcJHI/xL9kjj25PF5rXk6T8xdV tLi70vUfzIhs9YgaaCWCTRPU4NZ+t9YliMVQy846KXp8K/ZqwOPF5rXkmXmLztBLFHcRfmKdOt4J BDLE+lyoXurMW0spHFI5SjLzYrurCTYlRhMvNQPJf5X17X/MVybHR/zOjvL50SaJH0VIawwLH67K JFi5eoZ0NQ23YbHEEnqg+5f+Z9npVx5lsp77W7HSdetLK0liM2j/AKTWJzcSxxyLO6fAGuJF9JeQ NUJpQtjPmoS8+Ro7Hy7Hr9p5n02x029jtDY3SeX7QBbh4i+rPwCBwPVJbiyVUtuQFx4drtNpNe3X k2wuTrWo+a9PmsROLyeyn0BVmubSVo0S0heZVILixKrx8Af2eRjt3qm/nLyhp1mkGoXmv2Fj5b1G eQ6Fp8mgQ3iwTagq8fi4SmNWkCOxKqGenI16mUVBSbQv+VVkSvr2raRq2nu88sSxaVNEYXlKgFZo 4l9ZU+sRBAQAK1h3V4gV1XdNPKXk228y2M2raDrWmXAt7uRZ7qTRrO34zrbkSzoI0jnBmn4OX9RD xWgpTCI3yUlAW9z5POgXd3pPm+xfzJeanJqL+YH0RmVw9uZzbsrxSBaLN6gbqDX4ftDBtXNXoX5N 6r5dv9P1RdF1OHVYbS4WEXFtZiwhEXEvDGkS0RuCvwLcQdqGoAOWQIRJ6Hk2LsVeRfnPDrV1renW dnbSy2txbrC8kejRaugeW7i3lM3FVVFSnHkNmLfs5VNlFiAtHt7e3t4NLvLS/SS1eXVB5St1QWgi hDQH978P7yJWZiT6YHE/ZrkfxySidBbULHzPYanK99qXxQzE2flqxi4y31o80Ze4jYtHw+tM0m4P xUrvXCOf7FLGZtOvGaeL9F3lvNc82l9fylYzmdLe0jk9OnNUVjJbM3ppVSx+ZyNfiksk0rRoJNUT TJdFuvq5FzZOJvKlpHaGS4/uZuYI+CJo42f7QfiOmED8UhEwf4ljKXWhWl9o+jaVFZalHpX+HrNX knn9GKU2yo5IklDS+rVlMY+yCBXDv0+5WL6bovmyeJ4rzR5JBdR25a2Xyzp4WSWS4tZ2SeVhGqq3 rMAeOx5t+yMiAfwEsy8kQ6lD+Xfmqwt9NuYb23SBoHvtAjs0mPAAUhqxu1QxnkWXko8dslHkUHmx TRrRb2e3t5NMvLq5VngbUJPK1pJbMsd7O86GaakvxqrRAtxJJqVDdIj8bJZ+PzD8i2bmyj8g6ysl tOL4wQ6THRbm1BiSZQslOarCoRh3Kb75PiHcxpWt5vy68w+YbKyufy81COW7dpBe3elpHapIkkzV nYOaNyV2BKn7f+Xh3J5Lv3s4uPy98jXJT6xoVjMkYYRxSQI8YL8KsIyCnL9yg5UrRQOmS4Qiyqf4 G8nCO6jXRrNFvYmt7spCiNLDI5keJ2UBmRnJJWtDh5Qtqcf5f+SY9Jl0iLRLSHTp4kgnt4oljDxR v6ioxWjEByW3PUnxwcIW11v5C8kW8tvNBoNhHNaP6ttIttEGjk5K/NW41Dco1NetQMPCFt8/3H5f effqdrcaBNrstt+8vJrxdZs5LSO4dbhZvTDFm+BWRPUDHmCa0yjhPRnYVtP0vzlPciayufMOp3MM UqSWEHmiwkZVWNEHP0kFHVppHXfZkHTlsQD+Cqrp/l/zNNqTr+nNf+rwSidCPMViJIkWGQRpOI/U B9WWKJSQwH71R+zVkA/grazR7XzPN9VsbSfzDqcqySXCvH5jilcxpVSp4QcliJhi4niPhnqNgSUX +CrJfK/5bedr/U7uHWtQ8zaRA9swW8fWobtDJJAiNGqpFG2zTOQ3do6nCInzQSyfUfybvrjTrK1g 85aws1lzZby4mM8rysJQsjFWi3X16UPUIq/ZFDIw80cSI0f8opdM1G3vB5y8xXcdvMsv1S5vfUiZ V5/u2+EOUq+45b0Fa0GEQ814ko/M3RvNOoecJpdG1DVA1roySW2i6ZqENoLmb6xKrs6yH93wDJRy jB+mxTcTBtQkOm6X+ZumyWRl0jXJnWV0jVtYSW39Z47e29eaGOJQV5NJc0diOak8qtkQCnZK9E0f 807S1s/rXk7WrrULU3IXVJtb09rvhPCIVT1Wh5cEALKOzHlgAPcnZObWz/NC21M67NoOv3lxAwkg 0KTXbZ7CQJHDGA6ekgDUdjTcckZq7ip35o2eznTdPnkiuZ7KE3MfxI7ojOjGleLU9u2W0wVvqlr8 f7lP3qCOT4R8SCtFbbcDkdvfCrUNlZQRiOC3jijBLBERVUM3U0A6nFVVUVfsgCvWgpireKuxV51+ Z1p54mvEHlq11Kdbiza2eezv4bSGB3lDeqYpKO0oVaKytsDvkJ30ZCmDXPl/84rXVYZ1j8yXFoqQ 3U6JrNpwea4Ec09oqFS6RwSfu1bf4Q37JyFS802EV/hD80/8P29zDL5jTVrW6Mcmnz65buZrVoFb 1RMsfDn6kQQKy7FmNabh5TXVbC640T8yTYS6VDa+Z5hGsd1+kv05BFceu9tEz2quYVVkja4cch8J aPxrjR812QDaR+cUOpCd7PzI2mWxdzANZtZJZSsryCrKNw4KjiqbL8PXcNS812Tiyj/MO40WVJPL +tXaG2sUSPUNVtxI01jdEEmOSD7UvohpWfZ1YbdWw7rshL7y1+ZA1HT7OytvMFtBa2lj+9ttYt47 RuHoi4hMKxIivH6ki1B+ILUBugFFbDJNO07zJP8Al95gs9esNQtZ5kWCGHUtTtbmSYBFTlFcBWSJ 5D2bblQihJOSANbo6sXl0z819XvFuoLLzBptlMC5EWu2bxlZpHUGEop4+nHcF1+Eg8FHYHI1Ip2T Gax8+3Hmy/1iHQNbtpJIzDcJBrFvFbys9rDbBkheJU5RLIZVZTx9RT17He12S/UdF/Mu3S3t47Pz TOJYbYfWYtdhMnqTQu08clIuEZhknMfqDZuCttQYCD5rsi5fLH5mXKkM/mKMo5PJNbt43ZWmSAUV YAlFig9Xff4m6sak0fNbDNx+W1z+h5dN/wAW6+FeVZ4rk3gNzGwSRGQTcObI3qglSSAVXjTJcPmx tfa/lzcwX0t0fNmvSrIJlW3kuwYkEscqDivD7UZm5qT+0q9lAw8Pmtr9J/LyfT76yuz5p1y8NoRz hubsSRTgc9pkKcT/AHm9KdB4YiPmtvleXQZtJIlTV9JsbiW1nNra276lLO9vcW9zbxIY5fUiTlHy RqSco03NWpXHqm200gur2xa0u4te0G2tobaW0SRDqlRblYo29MtbEDadPjG9D1+EkKEz0zyk+pal Z6ZpuuaW+oahFLDKtu996Lzol3LbpbMIRGkaSxOSwatBVSGAJICLV/KuuXHlHVeU/mrSoEtk+ruI orxAk0skHr8RPBJEFVyihwKMnM/CTsQa6qd2YeXfzD/Me71W3tJ/MGm3E11ZSi0skgmiaa+mimFm wea0t1WFpLZzQmoIoS3JckJFBASiH8yfzMt9ZXS9e8zWFlq2m3Bt9Qs/RKmdJmSKJrUxwTo1Gjer uhCs3SlMHEepTQc35r+eG1C4+peeNKutJUywQzC0llnadUhRQhisxEyie6jFR1B+ZDxnvWgmv5vw 6TfeZtPkvJbD1pNFDyT3S6rHOsfpXjeqn1VGg4jkTR1qo5Er0wz5oixGzstJMRlKeXj9XhupISs/ mH0ULp6zvI5FET0bx2508N/hoI/jqlm0X5O69cLe3T6N5fnNyIbi0pfaoyNNyRmf1Cz8BRpOBjXw 7EjJcBRxMkXyt+Z15pY0HWYtGvtHtlY2s09xfSXTzQCSSzkmceny4zCEOK1oGNSaZKjyRYYcPyE8 yCwjtF0zRAvp3KPIb3VQw581ijUK3HiUCKzEFqV6nI+GU8TKNX8h+f8AXdIt9L1qy0O6tdOgMNhH 6+oRnk8ENszu8ZWp9J7lR8P8h33yRiSiwxi2/JPzPPyguNC0axjiA9OW3vtTYSFvQSTmPXDNVYnq Wo1OO/KtY8BTxPU/y38p3flnR5rCeGC2T1pDDBaz3E8Xp+o/CQm6LyiR4yvP4yNtqZZEUxJZZkkO xV4b/wA5A3cVv5i0EDS7PUbucRx2hu57yEJMLgNHyEEkURXkPtPsv7TANvTk5s4sEvvPMH6F1DyZ ewabbW9nObqGMy6mscU7s24lEjsqbtxRV4KaBgDWkeLomks1C2TSdC064utMsi1/eXa3F68uocUt 7ZjZ15AlEBN2yM0lB8S08VB2Sh5ta8thPT/ROks1yx1CCl1qqo3pr6ZBPrtIknEXCBeA+P0jQ8tx YWmSeRPMd55hsj5b8s2Gl23+IEliuJppNTdWutPgM8br6zP6aBmTb4+VG5eGSib2CCGb+dPy3/MD XNXn1GfRdC1GWeluHe71CH9yYPSZpI0kSP8AbkB4AMRx+icokoBCfeXPyR8vrb3cnmKwhbUJ7m5c NY3V4sZt5bgTRqeTq1RxUHx6GuEYx1QZMi84+RrfU9E8zR6bEq6r5jtore7kmd2jdYVKJ8BJVKIz fZAqeuSlHmgF5RH+QOrJpk0f+HtFW/uJH/ur3Uvq4jS2nji50kiNSXRaog6saDbK/DZcSvbfkdr8 lxdW02g6JDpU19DNL6l7qkks0UBkowpNxWouHop2qdwcfDK8TKdO/wCcfvI91bfW9f00DVL307jU LW0uJxaxXdXeZ7ZqrMqyPJuC/RVHbJDGOqOIp5bfkt+XlvNaTR2EvqWUbxW7NdXLFUkaZmG8njdS f5gYeAI4ilsf/OOv5SJZNZDSJDC8qTv/AKXdcjJGrIpLCQHYOdumDw4p4i9HhiSGFIYxRI1CIOuy igyxivxV8/3OvfnANOtGgvNQN7NKIrmF/L0PFGltLaQEyLyHCOSVgX4bnmKUUZTcmeyvp3mH8wtY vEgj1rVbKOMS/wCk3vlm3S3m3ZwiMZOXNg6RBR9oofc4gk/2LQREnnzznbwzxFdde6vltXsb3/D0 YSzX13lnLiNpPVf6q/pBaV5KaUrjxH8BaS2HVfzDvNcttNlk1Nra7aNJ7geWrMerc+qbSee4llcx Rr/oxZTufTYbbbNn8BdkRL5s/MhNRuI45tbSGBzFA6+W7dwQWl9NgS8dAgcKOPIHr3ONn8BaC2f8 w/MMGnWlnNf6wdVmu5g2p/oCzLT87cGO2VBJ6fqwycWNBU8eJ6bvEVpTXzP+Z0GpR2L3WsuiOfWu B5YtuDcJYgAPTlYcHSNqNyBA49T0bP4C0E9/NHVfM1v5zsEgl1W20dLC3urm8sLaWWJHjluDKkgW WFI/UUIZGkJ4hQv7bVMybQEh0jT/ADlrzTaEPMOuaZqrBlOoXdg/pRVjRmgZoLiaCrLMp5OakE7/ AAx0ABOyXXZ/MHU/Mtvo8ut+YdKuEiSxL2NpLNbM/pelBfzyPIvpo8vJpBxNah56gEO9rslt1J+Y MOu3FtH5o803cVqjQSta6WZIkmti8EkhkFwQzSPE0ioQNnQ9BsN75lOyYaE3nHV9UsZ08369o+my yFy+pWRS2lQt9YRfXedgvqRXCRJT+RsIs9UFDSav+YEC3enHVvMfOCwlsYJ3sH9WaU6i7SX6oJvU JhhlSJeBYkAE0rTBZ807KT63+ZCzJMuoeaYZ2imnki/REksaKY1lMZV7niSoBROhLH6Q2fNdnvPl TV31HSwJLa9t5rM/VZmv4DBJK8QCtKoJaqudwa5cCwKc4UOxV53+Y8nmBdc05dKutStw6gP9V0+K /tCtJWkWb1HUhnROIoKdCf2SsJWyDAv8e+dL7VLu4tf04lhdT8tNjPlmCc24dpR6MrrIK+hIULMW r8BBodzDiP4CaXL5q/MVrGS6F5q4WyrJLa3Pl22sxd+pK0ghjkb1hydAsfwofioa742fwFoJlN5x 85GK6t3TWor6WO1tI7m28vRNBHdxtMlxL+8dmeKVlR6H7IpSlSAeIrSHvtV/NHSL27gu9eukt4Jo YLeeLQraR5S07wcxQxR0ZFMpYHZQ3wim4shdl+leb/zS1jzDpmkR3upaTbPbLbTanf6GkSzXyw3D tLwaoUMeB4q37A6BmxEiStBnh8tfmet28qec42tiw4W76bBspaMt8alSSFWQLt+1vWmTo97Gwnfl XTPNNhbTx+YdaTW53k5QTJapacEp9gqjMG375IA9VKd4UOxV2KuxV2KuxV2KsHg/Jf8ALuCK5ih0 6RVuoLi1m/0m4JMV2kccwq0h4KwrvkOAJ4ion8ifyyKsp0yYlwQzm9vOR5MXY8vWrVmYknvj4YTx FEyfk5+X8mnHTmsZhaGQy8Vu7pW5GBLY/GsgcgxQqKE+/XHgCOIta5+TX5fa5cz3Op6fJNNcu0sr Lc3MdXZmcmkcij7TH/aGJgCvEVI/kj+XQh9GPT5I4yzlqXEzMVl4+onN2Z1VvTX7JBFNiMfDC8RV bv8AJr8vrtI1uNPkYRRxxIRc3CkLCsioNnFNpm6Y8AXiK1fyX/L6O2nhhsZYWnUKZ1uJ2kUrTiy8 3daggHcEfRjwBeIozW/ys8ma3dWN1qFrM82n28dpb+ldXMC+hESUR0ikRWALV3h5YTAFbQ2ofk3+ XeoXjXtzpjNdND9XaQXFwvwGP0a8RJx5en8PKlabVwGAXiLU/wCTX5dzpMkmmuEnpzRLm5jGwjXb hItP7hOn8TjwBeItp+Tn5ex6etjHpzpAkjSoRc3HMO5gLEP6nLf6nFt0+H548AXiKgfyN/LIwww/ ophHAFWIC5uQQqOzoCRJUhWc0rj4YTxF19+R/wCXF7dzXc1hOJbmVprnheXaLI7MXJYLKO57fLpj 4YXiKrP+Tnkia30u0khuTp+jSyT6dY/WZRFG0zK7A0bmyiRA4VmIB9tseAI4iyrRNF03RNJttJ0y L0LCzT07eHkz8VrWnJyzHr3OSApCNwq7FXmH516f5quTosugQ63KYjcpcPod3HbGPmImSSWN6esQ YzwFQPtAn4hlcwejKLznXdR/MfRPLl7r3mGTzVpdjFJCkCDU9N5kXPKpdvSZgEdVFOIYct+5yBJA s2yFMYT8zDqusK1hf+br26ZzJZWa6nbrGyKJAZAjW4ClWJFOtaeAGR4r700px/m7fWckk11rXmS5 clfShl1OxtqozLMHMRiLqHFKbD4WoOmPH714URrnnKxeGG9utS82WX6UeS6tYjrlvEzW05dlkjJT 0ljEgZAvKpHXbjRMveoDcn5w2kUsCQap5ge5tVt7cyJq1lGs8VsrBfVDxutQHUSOaFzViNjR414U XZ/mjJJqcWj/AKW8xSpqkcHoyXOpWK+nKwhuIvSleBV5AzFCGJ5DixqKYeNFJdq/5j+YtMubGK61 bzPC8zSK6y6vp6LztnaNgJfq5jNCBWuzVrXbcGR800p/8rUt7vSZrHUNd8zWyyK00DjWLQztIq81 gkKwq8aMGWjfzVDADHj960yS8/NSSbTpdImvtXkt7u2mTStTXVrGGaa3ti5EisELmWaW0ZVfjy5M U26YeNFMeg/Maa2vTYy695qgdFNukEmsWLTxzxxOqxOhifd5AE3UFD8THcUHF7003P8AnFfR2k0t lrOvPLb+lDNBcapZc2QOFadG9FuDUVVYMrV59Kryx414VRfzKi1PWY7e31fzNb6leenaJ6OtWASW eC2SKJWCoUX1pE3fYcmLV3pjxe9aT3yt5o86axrqzaJL5nvJFUahFZSatp80T26zvH8cZiVFVpIT GV513r03JBJPVBDOPJtp+ZTec9DHmCw1pbLTorktqM2oW7W8zTIw4XNtAKOI/U/dk/FVR2FMnG73 YmnsmWsXYq7FXj358f8AKuvrum/4u+tc/qtx9W+r/V/7v1IvX4+r8fLj9rh+zXKsldWUbeceYv8A lT31+b0P8Q/V+Nv9U+qfVvQ9L1ofS9b1/i49OP1z/dfGm3HIHhZC0gsP+VWfUdT/AEN/iP6z6EXp +p9SpX0x6fp89/W+zy4fF6PqV/d+rkdvNO6N0j/lUf6A1P8ASX6Y487vh6n1T0P95rn0PqXL9zy4 V4en+3Snw8cI4aXdOvy6/wABf458v/4d/wASfpXjb+v9W+reh9U4x+j9d9h5vR9Hh/efs1/bwxq9 rQbpTH/KsOQp+nq1jp636O9GtPg9bn8HoU/46PP4PVp9Z/eUx2XdkvmL/B/1jSfV/wAW1+raR+jO fo8f7gej9V+sb/W/s+v6X7yvKm3PJGvNAWD0eNr6/wDysT0/Vh5cft19C1p6lO1fD/iymPzX5PoL LmDsVdirsVdirsVdirTcKfFSlR18a7fjiqEf9Den8f1b06/tcONeQ8f8qn04Fbf9Fb8/Q9+XDrxH j/kU+jFVi/oLgOP1XhyelPTpz5N6n08uXL3rjsrAPzX/AED+hrD6h+kvrX6TNP8ADHo/WPW9CT1P rFfg4fZ5V+LlxyE6ZB5vqv6S/Sac/wDHX1f9GxfWafUuh3RX1PX/AHXqelx9Sm/L2pkD8WSh5o4f VtJ+vf8AKwq/owf7x8PX5fWZK/XqfB6nDj/l0pywh5qPgr+T/qHpR/V/8bfVPUj+p+v9V9Xj9Rn9 SnP9z6Xp8eNN+XH9rjhj8VKc+Qv0J/ysLRuH+LPV+rSer+kPq36N/wCPv/e70t/U58vT578qU+Gm GPPqg8ntR/w1+kWr9T/SVfj/ALr1+VF6/t1px/DLdmC6P/D/AKsvp/VPW5/vuPp8vU4L9qm/L0+P XtTtjsq6f9Bf7v8AqvX9v0/tch59+dPpx2Vfpv6I+rp+jPq/1ah5fVuHCnI1pw2+1X6cQqLwq//Z

uuid:c984378d-76cc-4c37-8a89-a5be37dee55dxmp.did:8F921BF24173E611B44D9AFDFEC55212uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:eef9e0c5-d438-4614-8b0a-e46ee16aa446xmp.did:22B792473925E511B294BA57F2BEDD88uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf

savedxmp.iid:4EB6E362864EE21191B7DF332FD600E42012-12-25T15:06+02:59Adobe Illustrator CS5/

savedxmp.iid:8F921BF24173E611B44D9AFDFEC552122016-09-05T12:22:55+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)/

PrintTrueFalse1236.000065160.000053Millimeters

ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 3.00FalseARIAL.TTF

Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 3.00FalseARIALBD.TTF

Cyan

Magenta

Yellow

Black

Группа образцов по умолчанию0

БелыйRGBPROCESS255255255

ЧерныйRGBPROCESS373028

CMYK красныйRGBPROCESS197024

CMYK желтыйRGBPROCESS2552400

CMYK зеленыйRGBPROCESS015275

CMYK голубойRGBPROCESS0159230

CMYK синийRGBPROCESS3537132

CMYK пурпурныйRGBPROCESS1940123

C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1672139

C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2005945

C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS2048532

C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22115015

C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23118162

C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623754

C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21922326

C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15919456

C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS10017068

C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS6814466

C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS4610458

C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS99172107

C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS81161153

C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS101166222

C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS63110180

C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS3546132

C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS313396

C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS8431130

C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12515128

C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS1401992

C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS184080

C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS19728112

C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS196187156

C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS156138120

C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS11710687

C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS917866

C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS189159102

C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS16512976

C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1359758

C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS1158041

C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS956019

C=50 M=70 Y=80 K=70RGBPROCESS603824

Оттенки серого1

C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS373028

C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS646160

C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS898888

C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS113112113

C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS135135136

C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS158158159

C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS180180180

C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS200200201

C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS220220220

C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS238239239

C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS247247247

Яркие тона1

C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS197024

C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS2079722

C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS24822527

C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS7315371

C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS3352140

C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11052138

Adobe PDF library 10.01 endstream endobj 3 0 obj > endobj 8 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/TrimBox[0.iWG\>kKKOgN*Z̝$7X/.`{NVL`r8խX˫6͟4ŏf׀ukhKrU?1WrYdOhx7

Очищение кишечника – Медицинский центр

Показания к очищению кишечника:

• Острые и хронические заболевания иммуноаллергического генеза (в комплексной терапии): бронхиальная астма, атопический дерматит, экзема.
• Заболевания толстого кишечника: хронические колиты, синдром раздраженного кишечника, спастические, атонические запоры, дисбактериоз.
• Подготовка к диагностическому обследованию толстой кишки (эндоскопическая колоноскопия, рентгеноконтрастные исследования).
• Для улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы, при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца.
• Нарушения иммунной системы: частые респираторные заболевания, дерматиты неясной причины, аллергии.
• Заболеваниями женской и мужской половой сферы: простатит, повышение потенции, проч.

• Хронические заболевания поджелудочной железы
• Подготовка к оперативному вмешательству
• Хронические заболевания желудка
• Синдром хронической усталости
• Немотивированная слабость
• Улучшение состояния кожи
• Головные боли
• Сориа

• Нарушение обмена веществ, ожирение, целлюлит
• Эндогенные и экзогенные интоксикации
• Хронические заболевания печени
• Снижение работоспособности
• Аллергические заболевания
• Неприятный запах от тела
• Угревая сыпь
• Плохой сон

• нарушение целостности толстой кишки, ее глубокие язвенные поражения с угрозой перфорации, трещины заднего прохода
• перенесенные операции на прямой кишке, приведшие к ее деформации
• абсолютная несостоятельность сфинктера, выпадение прямой кишки
• онкологические заболевания прямой кишки
• артериальная гипертония тяжелой формы
• беременность

В отличии от клизмы эта процедура очищает толстый кишечник полностью, а не только начальные отделы, а значит освобождает организм от шлаков, токсинов, паразитов и создаёт условия для роста полезной кишечной микрофлоры, нормальной работы кишечника. В составе воды используются лекарственные травы, минеральные воды, высококачественные сорбенты, которые полностью очищают и нормализуют функцию кишечника, восстанавливают микрофлору.

Для проведения гидроколонотерапии предварительной подготовки не требуется. Пациент должен принять пищу за 2 часа до процедуры. Процедура проводится на кушетке. Введение наконечника и начальные этапы заполнения кишечника водой проводят в положении пациента на левом боку, затем пациент поворачивается на спину, и большая часть процедуры, в сочетании с ручным массажем живота (для размягчения внутреннего содержимого кишечника), проводится в этом положении.

Длительность — 20-40 мин. Курс составляет от 3 до 5 процедур. Для профилактики заболеваний (очищение организма о шлаков, солей тяжелых металлов, эндотоксинов) здоровым людям рекомендуется проходить 2 курса в год.

Бисакодил-Хемофарм табл п о сах р-р/кишечн 5 мг уп конт яч/пач карт x30

Торговое наименование: Бисакодил-Хемофарм (Bisacodyl-Hemofarm)

Международное наименование: Бисакодил (Bisacodyl)

Страна-производитель: Югославия

Фирма-производитель: Hemofarm koncern A.D.

Формы выпуска: драже 5 мг (блистеры)

Состав: бисакодил 5 мг

Фармакологическая группа: слабительное средство

Фармакологическая группа по АТК: A06AB02 Бисакодил

Фармакологическое действие: ветрогонное, слабительное

Номер регистрации препарата: П №014653/01-2002

Даты регистрации, перерегистрации: 20.12.2002

Коды ТН ВЭД РФ: 3004 90 190 9

Номер фармстатьи: НД 42-12488-02

Cрок годности: 2 года

Фармакодинамика: Слабительное средство. Вызывает раздражение рецепторного аппарата кишки, оказывает
непосредственное влияние на слизистую оболочку кишечника, усиливая его перистальтику и повышая секрецию слизи в
толстом кишечнике.

Действие наступает через 6 ч при приеме внутрь (при приеме перед сном – через 8-12 ч) и в течение первого часа
при ректальном введении.

Фармакокинетика: Не всасывается в кишечнике.

Является пролекарством, в щелочной среде происходит гидролиз с образованием метаболита, оказывающего
раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ.

Показания: Гипотонические и атонические запоры (в т.ч. запоры у пожилых, запоры после операций и родов).

Регулирование стула (геморрой, проктит, трещины заднего прохода).

Подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.

Режим дозирования: Внутрь, перед сном или за 30 мин до завтрака. Драже и таблетки проглатывают, не разжевывая и
запивая небольшим количеством воды.

Дозировка: взрослым и детям старше 14 лет – 5-15 мг,

детям 2-7 лет – 5 мг, 8-14 лет – 5-10 мг.

Ректально назначают в следующих дозах: взрослым и детям старше 14 лет – 10-20 мг (1-2 свечи),

детям 8-14 лет – 10 мг, 2-7 лет – 5 мг.

При подготовке к оперативному вмешательству или к диагностическим исследованиям – 10-20 мг вечером внутрь и
утром – 10 мг (1 свеча) ректально.

Побочные действия: Кишечная колика, диарея (дегидратация, нарушение водно-электролитного обмена, мышечная
слабость, судороги, снижение АД), боль в животе, метеоризм, аллергические реакции.

Передозировка

Симптомы: диарея, обезвоживание, нарушение водно-электролитного баланса, гипокалиемия, атония толстой кишки.

Лечение: симптоматическое.

Противопоказания: Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные
заболевания органов брюшной полости, перитонит, кровотечения из ЖКТ, метроррагия, цистит, спастические запоры,
острый проктит, острый геморрой,

грудной возраст.

Взаимодействие: Совместное применение с антацидами может привести к преждевременному растворению его оболочки и
раздражению желудка и 12-перстной кишки.

Не рекомендуется принимать одновременно с молоком и щелочной минеральной водой.

Особые указания: Не применять в течение длительного времени.

С осторожностью

Беременность, период лактации

печеночная и/или почечная недостаточность.

Отпуск из аптек: Отпускают без рецепта

Ветальгин д/средних и крупных собак

Описание товара

Состав и фармалогические свойства

Ветальгин в качестве действующих веществ в 1 таблетке для собак средних и крупных пород содержит диклофенак натрия – 2 мг и дротаверина гидрохлорид – 12 мг; в 1 таблетке для собак мелких пород и кошек – диклофенак натрия – 0,4 мг и дротаверина гидрохлорид – 2,4 мг, а также вспомогательные компоненты (стеарат кальция, лактозу и поливинилпирролидон).
Препарат представляет собой кишечнорастворимые двояковыпуклые таблетки с покрытием белого цвета, диаметром 8 мм и массой 0,2 г.
Входящий в состав лекарственного средства диклофенак натрия является производным фенилуксусной кислоты и относится к нестероидным противовоспалительным средствам. Обладает выраженными противовоспа-лительными, анальгезирующими и жаропонижающими свойствами, уменьшает воспалительный отек тканей. Основной механизм его действия основан на способности ингибировать биосинтез простагландинов и миграцию лейкоцитов, играющих важную роль в патогенезе воспаления и боли.
Дротаверина гидрохлорид — производное изохинолина, относится к миотропным спазмолитикам, уменьшая поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры, снижает тонус мышц внутренних органов, расширяет кровеносные сосуды, вызывает продолжительное расслабление гладкой мускулатуры. Не влияет на вегетативную и центральную нервную систему.
После перорального введения Ветальгина диклофенак натрия и дротаверина гидрохлорид быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и проникают в большинство органов и тканей животного, достигая максимальных концентраций в плазме крови через 1,5-2 часа. В синовиальной жидкости полости суставов максимальная концентрация диклофенака отмечается через 4-6 часов и удерживается на терапевтическом уровне на протяжении 12 часов. Выводятся активные соединения лекарственного средства из организма главным образом в виде метаболитов с мочой и частично с желчью.
Ветальгин по степени воздействия на организм относится к малоопасным веществам (4 класс опасности по ГОСТ 12.1.007-76), в рекомендуемых дозах не оказывает гепатотоксического, эмбриотропного и сенсибилизирующего действия.

Показания к применению

Ветальгин назначают собакам и кошкам самостоятельно, а также в комплексной терапии при патологических состояниях, сопровождающихся воспалительными и болевыми симптомами, включая воспалительные дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (ревматоидный артрит, артрозы, остеоартрит, спондилоартрозы), невралгии, невриты, бурситы, синовиты, тендениты, тендосиновиты, ушибы, растяжения связок, мышц и сухожилий, воспалительные отеки мягких тканей, посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, спазмы гладкой мускулатуры при заболеваниях мочевывыводящей системы (мочекаменная болезнь, цистит, тенезмы мочевого пузыря) и желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся запором и метеоризмом (спастические запоры, приступы желчекаменной болезни).

Дозы и способ применения

Ветальгин применяют животным индивидуально, целой таблеткой, перорально 1-2 раза в день во время кормления в дозе: таблетки для средних и крупных пород собак — 1 таблетка на 10 кг массы животного; таблетки для мелких пород собак и кошек – 1 таблетка на 2 кг массы животного. Запрещается делить таблетки на части перед применением. Курс лечения 5-7 дней.

Противопоказания

Ветальгин не следует применять животным с выраженными нарушениями функций печени, почек, органов кроветворения, при кровопотерях и кровотечениях, язвах и перфорациях желудочно-кишечного тракта, беременным и лактирующим самкам, а также совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, глюкокортекоидами и антикоагулянтами.

Побочные явления

Побочных явлений и осложнений при применении Ветальгина в соответствии с настоящей инструкцией, как правило, не наблюдается. При повышенной индивидуальной чувствительности животного к компонентам лекарственного препарата и появлении аллергических реакций, использование Ветальгина прекращают и назначают десенсибилизирующую терапию.

Хранение

Хранят препарат в закрытой упаковке производителя, отдельно от пищевых продуктов и кормов, в сухом, защищенном от прямых солнечных лучей месте, при температуре от 0 ?С до 25 ?С.
Срок годности при соблюдении условий хранения – 2 года со дня изготовления.
По истечении строка годности Ветальгин не должен применяться.
Ветальгин следует хранить в местах, недоступных для детей.

Форма выпуска

Выпускают Ветальгин расфасованным по 10 таблеток в блистерах, упакованных в картонные коробки вместе с инструкцией по применению.

Аппендицит при беременности | NEJM

Эта статья доступна подписчикам. Подпишитесь сейчас. У вас уже есть аккаунт? Войти

Оригинал статьиБесплатный просмотрАрхив

Список авторов. svg{цвет:#f30}.bads_gateway-banner–001{padding:50px 20px;display:block;text-decoration:none!important;color:#1a1a1a;height:auto;text-shadow:0 0 #000;border-width:1px 0;border -style:solid;border-color:#e5e5e5;max-width:920px}.bads_gateway-banner–001 .f-h4{font-size:28px;line-height:30px;letter-space:.2px;margin : 0 0 20px; семейство шрифтов: ff-quadraat-web-pro, без засечек; вес шрифта: 400}.bads_clearfix: после {видимости: скрыто; отображение: блок; размер шрифта: 0; содержимое: ” ” ;clear:both;height:0}.bads_clearfix{display:block}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner{margin-left:-20px;margin-right:-20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:left;padding-left:20px;padding-right: 20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber{text-transform:uppercase;размер шрифта:12px;высота строки:18px;межбуквенный интервал:.2px;padding-top:45px}.bads_gateway-banner- -001 .bads_already-subscriber a{text-decoration:none;color:#0673c5}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber a:hover{text-decoration:underline}.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text {семейство шрифтов: ff-scala-sans-pro, ff-scala-sans-web-pro, без засечек; размер шрифта: 13 пикселей; цвет: # ccc; высота строки: 22 пикселя; верхняя часть отступа :11px;межбуквенный интервал:.3px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn{margin:0;padding-left:12px!important;текст-выравнивание:left;ширина:185px} .bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn.a-btn–simple{background:#fbf7eb}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn .icon- -arrow{right:10px}.bads_gateway-banner–001 .f-ui{margin-top:0}только экран @media и (max-width:480px){.bads_gateway-banner–001 .a-btn,.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .btn-red{width:100%}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber{padding-top: 20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:none;padding:7px 20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text{display:none}.bads_gateway-banner–001 {padding:25px 20px}.bads_gateway-banner–001 .f-h4{font-size:20px;line-height:24px;margin-bottom:10px}}@media только экран и (min-width:481px) и (максимальная ширина: 1024 пикселей) {.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text{display:none}} ]]>

Эта статья доступна подписчикам.

Детский церебральный паралич – Симптомы – NHS

Симптомы церебрального паралича обычно не проявляются сразу после рождения ребенка. Обычно они становятся заметными в течение первых 2-3 лет жизни ребенка.

Поговорите со своей патронажной сестрой или врачом общей практики, если у вас есть какие-либо опасения по поводу здоровья или развития вашего ребенка.

Проблемы с движением и развитием

Основными симптомами церебрального паралича являются проблемы с движением, координацией и развитием.

Возможные признаки у ребенка включают:

• задержки в достижении основных этапов развития — например, неспособность сидеть к 8 месяцам или не ходить к 18 месяцам
• кажущаяся слишком жесткой или слишком вялой (гипотония)
• слабые руки или ноги
• беспокойные, резкие или неуклюжие движения
• случайные, неконтролируемые движения
• мышечные спазмы
• дрожание рук (тремор)
• ходьба на цыпочках

Тяжесть симптомов значительно варьируется от ребенка к ребенку.

Пораженные части тела также могут различаться. Иногда поражается только одна сторона тела, иногда поражается все тело, а иногда в основном поражаются ноги.

Другие симптомы

Люди с церебральным параличом также могут иметь ряд других проблем, в том числе:

Типы церебрального паралича

Врачи могут относиться к вашему состоянию или состоянию вашего ребенка как к определенному типу церебрального паралича, основываясь на симптомах у вас или у вашего ребенка.

Существует 4 основных типа церебрального паралича:

• спастический церебральный паралич  — мышцы скованны и напряжены (особенно при попытке двигать ими быстро), что затрудняет движение и уменьшает диапазон возможных движений
• дискинетический церебральный паралич  — мышцы переключаются между жесткостью и вялостью, вызывая случайные, неконтролируемые движения тела или спазмы тремор
• смешанный церебральный паралич  – когда у человека наблюдаются симптомы более чем одного типа церебрального паралича

Вы также можете слышать такие термины, как гемиплегия или диплегия.Они относятся к частям тела, пораженным церебральным параличом.

Гемиплегия означает поражение одной стороны тела, диплегия — поражение 2 конечностей, моноплегия — поражение одной конечности и квадриплегия — поражение всех 4 конечностей (и обычно всего тела).

Последняя проверка страницы: 13 февраля 2020 г.
Дата следующей проверки: 13 февраля 2023 г.

Все, что вам нужно знать о СРК: Эльвира Клаузе, доктор медицинских наук, FACS: общий хирург

До 15% взрослых американцев страдают синдромом раздраженного кишечника (СРК).Это одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы, диагностируемых сегодня, и его симптомы могут значительно повлиять на качество вашей жизни.

СРК имеет много названий, включая раздраженную толстую кишку, спастический толстый кишечник и спастический колит. Но как бы вы это ни называли, это состояние характеризуется кишечными симптомами, такими как спазмы, вздутие живота, запор и диарея.

Симптомы могут варьироваться от человека к человеку, но если вы живете с болью в животе или проблемами с пищеварением, не игнорируйте это.Эльвира Клаузе, доктор медицинских наук, FACS, и наша команда предлагают первоклассную помощь при проблемах с брюшной полостью. Мы можем помочь вам найти облегчение.

Общие симптомы СРК

Практически каждый хоть раз сталкивался с расстройством желудка. Газы, вздутие живота и диарея могут быть болезненными и неприятными, но у людей с СРК эти симптомы сохраняются надолго.

СРК — это хроническое заболевание, которое обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, при этом симптомы проявляются по крайней мере несколько дней в месяц. Симптомы СРК часто включают:

• Боль в животе
• Вздутие живота
• Спазмы
• Изменения внешнего вида стула
• Изменения частоты дефекации
• Газы или метеоризм

Многим страдающим СРК симптомы мешают повседневной жизни.Если вы столкнулись с изменениями в кишечнике, вам необходимо обратиться за медицинской помощью.

Причины СРК

Точные причины СРК не ясны, но, по-видимому, с этим состоянием связаны несколько факторов. Сокращения мышц кишечника, нервы в пищеварительном тракте и кишечные микробы могут влиять на симптомы СРК.

Ваш кишечник использует мышечные сокращения для прохождения пищи, но слишком сильные сокращения могут вызвать газообразование, вздутие живота и диарею. Напротив, слишком мягкие сокращения могут привести к твердому стулу и запорам.

Проблемы с пищеварением также могут развиться, если нервные сигналы из кишечника в мозг передаются неправильно.

Тяжелая инфекция и изменения в микробах, естественным образом присутствующих в кишечнике, также могут вызывать симптомы СРК. У людей с СРК в кишечнике могут быть другие бактерии, грибки и вирусы, чем у людей, у которых его нет.

Факторы риска СРК

СРК может развиться у любого. Большинство людей время от времени испытывают проблемы с пищеварением, но несколько факторов могут увеличить риск хронического СРК, в том числе:

• Быть моложе 50 лет
• Быть женщиной
• Проблемы с психическим здоровьем, такие как тревога или депрессия
• Наличие СРК в семейном анамнезе

Имеются некоторые свидетельства того, что переживание сильного стресса или травмы в детстве или жертва сексуального, физического или эмоционального насилия может увеличить риск СРК.

Варианты лечения СРК

СРК неизлечим, но лечение может существенно изменить ситуацию и помочь вам жить более нормальной жизнью. Изучение и предотвращение триггеров является ключевой частью вашего плана лечения СРК.

Двумя основными триггерами симптомов СРК являются стресс и определенные продукты. Такие продукты, как пшеница, молочные продукты, бобы или газированные напитки, могут усугубить симптомы, поэтому избегание триггеров может свести симптомы к минимуму.

Легкие и умеренные симптомы могут улучшиться при здоровом управлении стрессом и корректировке образа жизни.Регулярные физические упражнения, достаточное количество сна и употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки могут предотвратить СРК. Всегда не забывайте пить много воды.

Вам не нужно жить с дискомфортом СРК. Узнайте больше о вариантах лечения болей в животе и запишитесь на консультацию к доктору Клаузе. Свяжитесь с нашим офисом в Сан-Клементе, штат Калифорния, по телефону 949-393-2595 или запишитесь на прием онлайн прямо сейчас.

Нейрогенный кишечник | Saint Luke’s Health System

Что такое нейрогенный кишечник?

Нейрогенный кишечник — это потеря нормальной функции кишечника.Это вызвано проблемами с нервами. Травма спинного мозга или заболевание нервов могут повредить нервы, которые помогают контролировать нижнюю часть толстой кишки .  Это часть тела, которая выводит твердые отходы из организма. Эта проблема мешает вашей нормальной способности хранить и устранять отходы. Это часто вызывает запоры и кишечные расстройства.

Пища, которую вы едите, поступает в ваш желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)  для пищеварения. Вы можете думать о своем желудочно-кишечном тракте как о длинной трубе.Мышцы вокруг желудочно-кишечного тракта проталкивают пищу, сокращая и сжимая трубку волнообразно. Это называется перистальтикой.  Начиная со рта, пища проходит по пищеводу в желудок, а затем в  кишечник или кишечник . Первая часть кишечника всасывает питательные вещества. Пища, которую ваше тело не может использовать, затем попадает в толстую кишку (толстую кишку). Ваша толстая кишка реабсорбирует лишнюю воду из непереваренной пищи, которая называется стулом.Стул хранится в последней части желудочно-кишечного тракта, называемой прямой кишкой . В конце концов, ваше тело выбрасывает стул через задний проход во время дефекации (BM). Кольцо мышц сфинктера удерживает стул в прямой кишке до тех пор, пока у вас не возникнет БМ.

Мышцы и нервы вокруг прямой кишки и ануса должны работать вместе, чтобы ваш кишечник работал правильно. Нервы контролируют мышцы прямой кишки и сигнализируют, когда прямая кишка заполнена. Повреждение этих нервов может мешать контролю кишечника.Повреждение может уменьшить перистальтику мышц вокруг толстой кишки. Повреждение может блокировать сигналы к прямой кишке и анусу или от них. Это означает, что вы можете не чувствовать, когда вам нужно иметь БМ. Или вы не сможете иметь БМ, когда захотите.

Существует два основных вида нейрогенного кишечника, в зависимости от пораженных нервов.

• Рефлекторная (спастическая) проблема с кишечником. Это   , когда вы не можете произвольно расслабить анальный сфинктер. У вас может быть запор.Сигналы между толстой кишкой и мозгом нарушаются. При рефлекторных проблемах с кишечником «рефлекс», запускающий БМ, все еще работает. Но вы можете не чувствовать его приближения. Незапланированный БМ может случиться, когда прямая кишка заполнена. Рефлекторная проблема с кишечником может следовать за повреждением верхней центральной нервной системы.
• Вялый кишечник. Это снижение движения в толстой кишке. Перистальтика ослаблена, а сфинктер более рыхлый, чем в норме. Это может привести к запорам с частым подтеканием стула.Проблемы с вялым кишечником могут возникнуть после травмы нижней части спинного мозга.

Нейрогенный кишечник может привести к авариям БМ (недержанию мочи), запорам и другим осложнениям. Эти проблемы могут вызвать физические, социальные и эмоциональные трудности. Люди с нейрогенным кишечником могут разработать программу управления кишечником, которая поможет уменьшить проблемы.

Что вызывает нейрогенный кишечник?

Повреждение нерва может привести к нейрогенному кишечнику. Это может произойти от:

• Травма, такая как травма спинного мозга
• Неврологическое заболевание, такое как рассеянный склероз или боковой амиотрофический склероз
• Ход

Каковы симптомы нейрогенного кишечника?

Нейрогенный кишечник вызывает потерю нормальной функции кишечника.Поврежденные нервы нарушают способность прямой кишки хранить и избавляться от отходов. Из-за нарушения сигналов между толстой кишкой и мозгом вы можете не чувствовать побуждения к БМ. Это часто вызывает запоры и несчастные случаи с БМ. Рефлекторные проблемы с кишечником могут вызвать внезапный, незапланированный БМ, когда прямая кишка заполнена. Проблемы с вялым кишечником могут привести к частым подтеканиям стула, потому что сфинктер не закрывается так плотно. Нейрогенный кишечник может вызвать:

• Запор или диарея
• Сложность с БМ
• Потеря ощущения наполненности кишечника
• Тошнота или боль в животе
• Подтекание стула или частые несчастные случаи с БМ

Как диагностируется нейрогенный кишечник?

Врачи спросят о вашей истории болезни, недавних симптомах, перенесенных заболеваниях и семейной истории болезни.Врач может спросить, как часто у вас бывают несчастные случаи или запоры. Возможно, вам придется заполнить дневник стула, чтобы записывать, когда у вас есть BM. Врачи обычно проводят физический осмотр, в том числе ректальный осмотр и проверку ваших рефлексов. Вам могут понадобиться другие тесты, такие как:

• Аноректальная манометрия для измерения силы сфинктера
• Электромиография для проверки электрической активности мышц вокруг заднего прохода и прямой кишки
• МРТ или КТ головного и/или спинного мозга
• УЗИ заднего прохода

Вы можете получить диагноз у гастроэнтеролога или другого специалиста.

Как лечить нейрогенный кишечник?

Людям с нейрогенным кишечником необходимо пройти обычную программу лечения кишечника. Это включает запланированные процедуры по удалению стула из прямой кишки на регулярной основе. Это помогает предотвратить несчастные случаи, запоры и непроходимость кишечника. Программа работы кишечника также включает изменения диеты, лекарства и другие методы. Ваша медицинская бригада может помочь вам разработать программу управления кишечником. Ваш уход за кишечником может включать:

• Тренировка мышц живота
• Ботулинический токсин для уменьшения спастичности анального сфинктера
• Операция по созданию колостомы для создания отверстия для опорожнения кала вместо прямой кишки
• Диетические изменения
• Электрическая (нейронная) стимуляция мышц живота
• Планы упражнений и мероприятий
• Слабительный режим (может включать как пероральные таблетки, так и суппозитории)
• Импульсное орошение водой
• Плановая процедура опорожнения кишечника для физического удаления стула из прямой кишки
• Операция по созданию отверстия (стомы), через которое можно выводить воду в верхнюю часть кишечника
• Использование пальца для запуска мышц сфинктера (пальцевая стимуляция прямой кишки)

Если вы будете следовать программе управления кишечником, вам может понадобиться меньше помощи от других.Вы также можете избежать сопутствующих проблем, таких как геморрой или непроходимость кишечника. Правильная практика ухода за кишечником помогает избежать несчастных случаев с БМ. Это также помогает предотвратить геморрой, серьезные запоры и кишечную непроходимость. Вы можете работать с вашей медицинской бригадой, чтобы создать и поддерживать лучшую программу ухода за кишечником для вашей ситуации.

Ключевые моменты

• Нейрогенный кишечник — это потеря нормальной функции кишечника из-за проблем с нервами. Мышцы и нервы вокруг прямой кишки и ануса должны работать вместе, чтобы ваш кишечник работал правильно.Повреждение этих нервов может привести к отсутствию контроля над кишечником, что приводит к запорам и непроходимости кишечника.
• Нейрогенный кишечник может быть как «рефлекторного», так и «вялого» типа. При рефлекторном типе вы не можете произвольно расслабить анальный сфинктер. Но незапланированный БМ может произойти рефлекторно, когда прямая кишка наполнится. При вялом кишечнике движение толстой кишки меньше, и сфинктер может быть рыхлым.
• Оба типа нейрогенного кишечника могут вызывать запоры и несчастные случаи.
• Программа управления кишечником включает запланированное время для регулярного удаления стула из прямой кишки.Это помогает поддерживать здоровье кишечника и предотвращать несчастные случаи и осложнения.
• Вы можете совместно с лечащим врачом разработать программу ухода за кишечником, которая даст вам наилучшие результаты.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш лечащий врач.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш лечащий врач.
• Знайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли лечить ваше заболевание другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Сравнительное исследование аноректального давления у детей со спастическим церебральным параличом с запором и без запора

Тип статьи: Исследовательская статья

Авторы: Chauhan, Lokesh | Рана, Камер С. | Шарма, Моника

Принадлежности: Отделение педиатрии, Армейский госпиталь (R&P), Дели, Индия | Кафедра акушерства и гинекологии, Индира Ганди Медицинский колледж, Шимла, Индия

Примечание: [] Переписка: Локеш Чаухан, кафедра педиатрии, армия Больница (исследовательская и справочная), Дели Кантт, Нью-Дели 110010, Индия.Тел.: +91 9711163770, +91 9817063393; Электронная почта: [email protected]

Резюме: Сравнение давления внутреннего анального сфинктера при спастической мозговой параличи (ДП) у детей с запорами и без запоров. Наше исследование включало 65 детей со спастической формой ДЦП в возрасте от 1 до 14 лет. Дети, имеющие множественными врожденными аномалиями и с другими причинами запоров. не входит. Базальное аноректальное давление на внутреннем анальном сфинктере в покое записано. Большинство (67.7%) случаев были в возрастной группе от 1 до 5 лет. Большинство (50,7%) страдали спастической квадриплегией. Перинатальные факторы риска составили 86,2% случаев, наиболее распространенной является родовая асфиксия (67,9%). Приступы были значительно выше (P=0,019) у детей с запорами. Среднее значение максимум (P <0,002), среднее минимума (P <0,005) и среднее значение аноректальное давление (P <0,002) было значительно выше у спастических детей. с запором. Повышенное аноректальное давление может быть важной причиной запор у детей со спастической формой ХП и аноректальной манометрией следует у этих детей, чтобы исключить повышенное давление на аноректальном уровне.

Ключевые слова: спастический церебральный паралич, аноректальное давление, аноректальная манометрия

DOI: 10.3233/JPN-130619

11, нет. 3, pp. 177-181, 2013

Поступила в редакцию 06.02.2013

|

Принято 5 июня 2013 г.

|

Опубликовано: 2013 г.

Клетчатка и синдром раздраженного кишечника

Выпуск за август 2016 г.

Клетчатка и синдром раздраженного кишечника — стратегии
для консультирования пациентов
Автор Джудит С.Thalheimer, RD, LDN
Сегодняшний диетолог
Vol. 18 № 8 стр. 34

Клетчатка часто вызывает симптомы у пациентов с СРК, но ее также часто рекомендуют для лечения. Вот как пациенты могут придерживаться диеты, богатой клетчаткой, без ухудшения состояния желудочно-кишечного тракта.

От 25 до 45 миллионов человек в Соединенных Штатах страдают от синдрома раздраженного кишечника (СРК).1 «СРК — это симптоматическое состояние, определяемое наличием болей в животе и измененным режимом работы кишечника», — говорит Уильям Чей, доктор медицинских наук, профессор. гастроэнтерологии Мичиганского университета.«У пациентов могут быть запоры, диарея или и то, и другое», — говорит Чей. Причина этого состояния, поражающего все возрастные группы, неизвестна, но симптомы могут быть результатом нарушения взаимодействия кишечника, мозга и нервной системы.1

Тори Армул, MS, RDN, CSSD, национальный представитель Академии питания и диетологии, «включая генетику, микробиом кишечника, иммунную систему, взаимодействие кишечника и мозга и диету». Диета не вызывает СРК, но прием пищи может усугубить симптомы, поскольку кишечник чрезмерно реагирует на раздражители пищи.1

Не существует диагностических тестов для СРК, и не существует универсального лечения.1 Несмотря на то, что существует множество лекарств, которые нацелены на определенные симптомы, такие как диарея или запор, изменение диеты является распространенным способом лечения этого состояния. «Лечение СРК очень индивидуально», — говорит Эмили Халлер, RDN, которая консультирует пациентов с СРК в отделении гастроэнтерологии системы здравоохранения Мичиганского университета. По данным Международного фонда функциональных желудочно-кишечных расстройств (IFFGD), не существует общих диетических рекомендаций для лечения СРК.Такие методы, как дневники питания и элиминационная диета, обычно используются для выявления триггерных продуктов, и пациентам рекомендуется избегать продуктов, вызывающих газообразование, и пытаться бороться с диареей и запорами с помощью диеты. потребление кажется разумной диетической рекомендацией. IFFGD сообщает, что добавление клетчатки может помочь улучшить функцию кишечника, особенно при СРК с запорами (СРК-З).1

Какое волокно лучше?
«Переносимость клетчатки при СРК очень изменчива, — говорит Халлер.«Мы знаем, что клетчатка необходима для хорошего здоровья, но, как и во всем, слишком много хорошего может быть плохим».

В то время как у людей есть разные пищевые триггеры, Армул говорит, что продукты, содержащие клетчатку, являются одними из наиболее распространенных. «Клетчатка, безусловно, может быть триггером для некоторых клиентов, — говорит Армул, — но она также может оказать большую помощь другим. Это варьируется от человека к человеку». Хитрость в том, что не все волокна одинаковы. Некоторые волокна растворимы, некоторые нерастворимы; некоторые волокна ферментируются, некоторые нет.Понимание разницы является ключом к тому, чтобы помочь пациентам с СРК найти диету, которая облегчит их симптомы.

Растворимые и нерастворимые
Растворимые волокна диспергируются в воде; нерастворимая клетчатка – нет.2 Обзор 17 рандомизированных контролируемых испытаний пищевых добавок с клетчаткой у пациентов с СРК показал, что добавки с нерастворимой клетчаткой, такой как кукурузные или пшеничные отруби, не улучшали симптомы СРК, но добавки с растворимой клетчаткой, такой как псиллиум, улучшали симптомы СРК. ispaghula, или кальциевый поликарбофил, значительно улучшил симптомы.3 «Клетчатка создает объем, но не все волокна одинаковы», — говорит Чей. «Нерастворимая клетчатка помогает при запорах, увеличивая биомассу в кале, и может даже вызывать механическую стимуляцию кишечника, вызывая моторику. Это может помочь облегчить запоры, но у людей с основными нарушениями двигательной функции и чрезмерно чувствительными ощущениями в кишечнике, характерными для СРК. , нерастворимая клетчатка может усугубить симптомы». Но растворимая клетчатка не имеет такого же эффекта, говорит Чей. «Растворимая клетчатка увеличивает биомассу, но не таким чисто механическим способом.Он увеличивает водоудерживающую способность стула, смягчая его и облегчая прохождение». Таким образом, с чисто механической точки зрения, нерастворимая клетчатка может с большей вероятностью вызывать симптомы СРК, в то время как растворимая клетчатка может фактически принести некоторое облегчение, особенно при СРК. -C.

“[Несколько] различных исследований показали, что растворимая клетчатка помогает при запорах и общих симптомах у пациентов с СРК”, — говорит Чей. есть много хороших исследований по этому поводу», — говорит Армул.Трехмесячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 275 пациентов с СРК показало, что прием 10 г псиллиума в день уменьшал симптомы боли или дискомфорта в животе в первые два месяца приема, а также уменьшал тяжесть симптомов после трех месяцев приема.4

Однако получение достаточного количества растворимой клетчатки без добавок может оказаться сложной задачей. «Клиенты обычно не понимают разницы между двумя типами клетчатки, — говорит Армул, — а в большинстве продуктов, содержащих клетчатку, есть как растворимая, так и нерастворимая клетчатка.Растворимые волокна (β-глюканы, камеди, слизи, а также некоторые пектины и гемицеллюлозы) обычно содержатся в овсе, ячмене, бобовых, фруктах (особенно ягодах) и семенах. Нерастворимая клетчатка целлюлоза содержится во всех растениях, поскольку целлюлоза является компонентом клеточных стенок растений.2 Таким образом, хотя бобовые и семена, например, являются хорошими источниками растворимой клетчатки, они также возглавляют список нерастворимой клетчатки (наряду с корнеплодами, отрубями и растениями семейства капустных)1. 2 Таким образом, увеличение количества растворимой клетчатки в пище также может увеличить потребление нерастворимой клетчатки, которая, хотя и помогает при запорах, может механически вызывать симптомы СРК.И есть еще одна проблема с увеличением потребления растворимой клетчатки: растворимая клетчатка легче ферментируется, чем нерастворимая, и ферментация в толстой кишке стала ключевым триггером СРК.

Ферментируемые и неферментируемые
«Брожаемость — это большая часть головоломки IBS, — говорит Чей. «Когда бактерии в толстой кишке расщепляют ферментируемую клетчатку, они производят водород, метан и углекислый газ. Эти газы вызывают вздутие просвета, растягивая кишечник и толстую кишку.Это может быть неудобно для всех, но особенно для людей с СРК, чей кишечник может быть чрезмерно чувствительным к различным раздражителям, таким как еда или стресс». бактерии расщепляют ферментируемую клетчатку, они не просто производят газ; они также создают жирные кислоты с короткой цепью. Эти кислоты снижают pH среды толстой кишки, — говорит Чей. — На микробиом кишечника сильно влияет pH, так что это может сыграть свою роль, но желчные кислоты также сильно зависят от pH.Новые исследования показывают, что желчные кислоты могут играть важную роль в СРК. Люди с СРК с диареей имеют более высокие уровни первичных желчных кислот в толстой кишке, а люди с СРК с запорами имеют более низкие уровни. Присутствие желчных кислот, по-видимому, влияет на то, насколько быстро или медленно вещества проходят через толстую кишку». Растворимые волокна, такие как пектины, β-глюканы и гуаровая камедь (содержится в овсе, ячмене и многих фруктах и ​​овощах), легко ферментируются; нерастворимая целлюлоза , а нерастворимые лигнины из древесных растений и семян – нет.2

Тот факт, что ферментация микробиотой кишечника связана с симптомами СРК, привел к появлению диеты с низким содержанием ферментируемых продуктов для лечения СРК. «Традиционный подход к лечению СРК заключался в том, чтобы рекомендовать более частые приемы пищи небольшими порциями и меньше нерастворимых волокон, жиров, кофеина и продуктов, вызывающих газообразование», — говорит Армул. «Новый подход — диета с низким содержанием FODMAP». FODMAP — это аббревиатура для ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов, которые представляют собой короткоцепочечные углеводы, ферментируемые кишечными бактериями.Многочисленные обсервационные и рандомизированные контролируемые исследования подтверждают эффективность диеты с низким содержанием FODMAP у пациентов с СРК.5

Клетчатка на диете с низким содержанием FODMAP
Многие продукты, богатые клетчаткой, должны быть исключены из диеты с низким содержанием FODMAP, поскольку клетчатка часто подвергается ферментации. «Получение достаточного количества клетчатки на диете с низким содержанием FODMAP может быть затруднено, потому что исключаются хорошие источники клетчатки, такие как цельнозерновой хлеб и большинство бобовых», — говорит Халлер. «Если другие продукты с низким содержанием FODMAP и высоким содержанием клетчатки не включены, мы можем увидеть резкое падение потребления клетчатки на этой диете, что нехорошо.

Одним из ключей к включению клетчатки в диету с низким содержанием FODMAP является контроль размеров порций. Меньшее количество триггерных продуктов может не вызывать симптомов. «Мы используем аналогию с ведром, — говорит Халлер. терпеть FODMAP. Поскольку FODMAP могут иметь постепенный и кумулятивный эффект, ведро человека может «наполниться» продуктами с высоким содержанием FODMAP. Если человек с чувствительностью к FODMAP превысит свой предел и «наполнит свое ведро», у него появятся симптомы. Иногда только один тип FODMAP способствует наполнению ведра (например, только лактоза или только фруктоза).Иногда это кумулятивный эффект: слишком много ферментируемых углеводов с короткой цепью из разных источников, и ваше ведро переполняется».

К счастью, существуют продукты с высоким содержанием клетчатки, не содержащие FODMAP. «Квиноа — это источник клетчатки с низким содержанием FODMAP, — говорит Халлер. «Как и овес. Полстакана овсянки или две столовые ложки овсяных отрубей на один присест считаются низким уровнем FODMAP». В то время как фасоль и бобовые, как правило, имеют высокий уровень FODMAP, Халлер говорит, что половина чашки чечевицы и четверть чашки нута вполне допустимы.Галактоолигосахариды в этих бобах растворимы в воде, поэтому замачивание и слив жидкости перед употреблением крайне важно.6 Халлер рекомендует придерживаться консервированного нута и чечевицы, хорошо промывать и сливать воду. «Считается, что FODMAP со временем попадают в жидкость для консервирования, поэтому промывание консервированного нута или чечевицы смоет большую часть FODMAP», — говорит она. Орехи и семена — отличные источники клетчатки с низким содержанием FODMAP. «Все орехи, кроме кешью и фисташек, имеют низкий уровень FODMAP, — говорит Халлер, — но мы рекомендуем употреблять их небольшими горстями.Например, 20 миндальных орехов находятся в списке с высоким содержанием FODMAP, но вы не получите слишком много FODMAP, если съедите от 10 до 15. И все семена, включая семена подсолнечника, чиа и льна, также хороши в соответствующих количествах. Халлер рекомендует добавлять в пищу молотые семена льна или чиа. «Это еще один отличный способ добавить растворимую клетчатку без изменения вкуса или объема пищи, — говорит она. не хотят вносить изменения, подобные уловки могут увеличить количество клетчатки в их рационе.Халлер рекомендует веб-сайт, разработанный отделением гастроэнтерологии и гепатологии Мичиганского университета (myginutrition.com), и приложение The Monash University Low FODMAP Diet для получения информации о продуктах с низким содержанием FODMAP и размерах порций.

Многие фрукты и овощи также содержат мало FODMAP, а некоторые из них также содержат большое количество растворимой клетчатки. «Апельсины и бананы — это продукты с низким содержанием FODMAP и высоким содержанием растворимой клетчатки, как и маракуйя и гуава, если эти фрукты знакомы вашим пациентам.Ягоды, такие как черника и клубника, дыни, такие как медвяная роса и мускусная дыня, и виноград также имеют низкий уровень FODMAP, и, хотя они не считаются богатыми растворимой клетчаткой, они все же есть, и все это складывается», — говорит Халлер. восьмая часть авокадо за один присест также является пищей с умеренным содержанием FODMAP, которая содержит большое количество клетчатки и полезных жиров». продукты с низким содержанием FODMAP и высоким содержанием растворимой клетчатки.7,8 При соблюдении диеты с низким содержанием FODMAP важно придерживаться соответствующих размеров порций. Например, столовая ложка молотых льняных семян или четверть стакана мускатной тыквы считаются низким содержанием FODMAP, но больше, чем это за один присест, дает слишком много ферментируемой клетчатки.8

Практическое применение для тех же от 20 г до 35 г клетчатки рекомендуется для населения в целом. Увеличение количества клетчатки может помочь улучшить функцию кишечника и уменьшить тяжесть симптомов, хотя некоторые продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как отруби, могут увеличить газообразование и вздутие живота.1 Упор на растворимую клетчатку может быть особенно полезным. По данным Института Линуса Полинга, результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что постепенное увеличение потребления растворимой клетчатки до 12-30 г в день может быть полезным для пациентов с СРК-З, хотя добавки с клетчаткой могут усугубить симптомы у людей, у которых основным симптомом является диарея.2 Очень важно постепенно увеличивать потребление клетчатки, так как слишком быстрое добавление слишком большого количества клетчатки может ухудшить ситуацию.1,2 Если цели не могут быть достигнуты с помощью диетического потребления, могут быть полезны добавки с клетчаткой (особенно добавки с псиллиумом).1,2

Однако включение клетчатки в рацион людей с СРК должно осуществляться в сочетании с другими рекомендациями по лечению, такими как сокращение приемов пищи. Поскольку клетчатка не является единственным триггером симптомов СРК, и поскольку эффект клетчатки варьируется от человека к человеку, элиминационные диеты и пищевые дневники могут быть полезны для выявления конкретных триггерных продуктов. Помимо FODMAP, кофеин, алкоголь, пища с высоким содержанием жиров и сладкая пища, как известно, являются общими триггерами. еда и симптомы», — говорит Армул.«Используйте эту информацию, чтобы составить элиминационную диету».

«Зарегистрированные диетологи-диетологи лучше всего подходят для оценки общего рациона и определения необходимых изменений», — говорит Халлер. «Я работаю над тем, чтобы постепенно увеличивать потребление клетчатки пациентами, выбирая зерновые, крахмалы, фрукты и овощи с низким содержанием FODMAP». Хотя она согласна с тем, что баланс растворимой и нерастворимой клетчатки важен, Халлер не рекомендует указывать на это пациенту. «Им есть о чем беспокоиться, особенно на этапе ликвидации FODMAP», — говорит Халлер.«Мы, как специалисты по питанию, должны быть знакомы с продуктами с низким содержанием FODMAP и высоким содержанием растворимой клетчатки и использовать эту информацию в наших планах и предложениях для пациентов. Примеры меню, списки и идеи действительно полезны. Мы создали предложения по еде и закускам, которые обеспечивают баланс питательных веществ, включая клетчатку».

Клетчатка может вызывать симптомы СРК, вызывая чрезмерную реакцию на механические раздражители или создавая питательную среду для бактериального брожения. Но было показано, что клетчатка, и особенно растворимая клетчатка, облегчают общие симптомы и запоры у людей, страдающих СРК.Медленно увеличивая потребление клетчатки с соответствующими порциями продуктов с высоким содержанием клетчатки (и особенно с высоким содержанием растворимой клетчатки), которые также содержат мало ферментируемых углеводов (например, FODMAP), пациенты с СРК могут почувствовать облегчение — наряду с более здоровым общим режимом питания.

— Джудит С. Тальхаймер, доктор медицинских наук, LDN, внештатный писатель-диетолог, общественный просветитель и руководитель Службы обучения питанию JTRD.

Ссылки
1. Что такое СРК? Сайт Международного фонда функциональных желудочно-кишечных расстройств.http://www.aboutibs.org/what-is-ibs/what-is-ibs.html. Обновлено 15 июня 2016 г.

2. Волокно. Веб-сайт Информационного центра питательных микроэлементов Института Линуса Полинга. http://lpi.oregonstate.edu/mic/other-nutrients/fiber

3. Bijkerk CJ, Muris JW, Knottnerus JA, Hoes AW, de Wit NJ. Систематический обзор: роль различных видов клетчатки в лечении синдрома раздраженного кишечника. Aliment Pharmacol Ther . 2004;19(3):245-251.

4. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, Whorwell PJ, Knottnerus JA, Hoes AW.Растворимая или нерастворимая клетчатка при синдроме раздраженного кишечника в первичной медико-санитарной помощи? Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. БМЖ . 2009;339:b3154.

5. Шеперд С.Дж., Ломер М.С., Гибсон П.Р. Короткоцепочечные углеводы и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Am J Гастроэнтерол . 2013;108(5):707-717.

6. Якову М., Тан В., Мьюир Дж.Г., Гибсон П.Р. Диета с низким содержанием FODMAP и ее применение в Восточной и Юго-Восточной Азии. J Нейрогастроэнтерол Мотил .2015;21(4):459-470.

7. Пищевые источники растворимой клетчатки. Сайт диетологов Канады. http://www.dietitians.ca/Downloads/Factsheets/Food-Sources-of-Soluble-Fibre.aspx

8. Продукты с низким содержанием FODMAP. Мой сайт о здоровом питании. http://myginutrition.com/tools.html

Пищевые волокна – О IBS

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных и неприятных состояний, по поводу которых люди обращаются за медицинской помощью. Определенные приемы пищи могут способствовать возникновению симптомов запора, диареи, вздутия живота, газов и болей в животе.Добавление клетчатки в ваш рацион может помочь улучшить работу кишечника и уменьшить тяжесть симптомов.

Клетчатка — палка о двух концах для людей с кишечными расстройствами. В то время как клетчатка облегчает запоры, некоторые продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как отруби, могут увеличить газообразование и вздутие живота. Однако представляется вероятным, что большинству людей с СРК будет полезно хотя бы умеренное увеличение потребления пищевых волокон.

Хотя клетчатка может показаться простым решением, типичная западная диета для взрослых часто не соответствует рекомендуемым 20–35 г в день.Слишком быстрое добавление слишком большого количества клетчатки может привести к худшему состоянию, чем при диете с низким содержанием клетчатки. Постепенное увеличение количества пищевых волокон может изменить, улучшить и, у некоторых людей, устранить аномальные привычки кишечника и болезненные симптомы, связанные с СРК.

Людям, которым трудно достичь цели в 20–35 г в день только за счет диеты, могут оказаться полезными добавки с клетчаткой. С любыми пищевыми волокнами рекомендуется начинать с малого, идти медленно .

В качестве дополнительного преимущества потребление большого количества клетчатки в ежедневном рационе потенциально может улучшить общее состояние здоровья.Фрукты и овощи оказывают сильное оздоравливающее действие.

Польза пищевых волокон для здоровья желудочно-кишечного тракта

Пищевые волокна обладают особыми преимуществами для поддержания здоровья желудочно-кишечного тракта. Продукты с высоким содержанием клетчатки дольше пережевываются, что дает мозгу возможность регистрировать сытость, предотвращая переедание. Продукты с высоким содержанием клетчатки также замедляют пищеварение, что продлевает чувство сытости.

Исследования клетчатки и здоровья желудочно-кишечного тракта начались в 1970-х годах, когда впервые была предложена связь между высоким потреблением клетчатки и низким уровнем некоторых хронических заболеваний.Хотя использование пищевых волокон при лечении определенных желудочно-кишечных расстройств может быть спорным, есть убедительные доказательства, по крайней мере, в пользу того, чтобы рассматривать терапию клетчаткой.

пациентов с СРК, склонных к запорам, получают наибольшую пользу от лечения клетчаткой. Другим людям с различными формами желудочно-кишечных расстройств могут помочь различные методы лечения, основанные на пробах и ошибках. Поскольку эти расстройства имеют много компонентов, самая большая проблема будет заключаться в определении одной или нескольких стратегий, которые окажутся эффективными.

Растворимая и нерастворимая клетчатка

Пищевые волокна можно разделить на растворимые и нерастворимые. Растворимая клетчатка (содержащаяся, например, в овощах, фруктах и ​​овсяных хлопьях) растворяется в воде, превращается в мягкий гель и легко ферментируется. К ним относятся пектин, гуаровая камедь и другие камеди.

Нерастворимая клетчатка не растворяется и не превращается в гель в воде и плохо ферментируется. Целлюлоза (содержащаяся в бобовых, семенах, корнеплодах и овощах семейства капустных), пшеничные и кукурузные отруби являются примерами нерастворимой клетчатки.

Если вы обнаружите, что проблема с клетчаткой вызывает у вас вздутие живота или боль, обычно проблема заключается в нерастворимой клетчатке. Растворимая клетчатка с меньшей вероятностью будет проблемой. Но у некоторых людей реакция обратная, поэтому метод проб и ошибок может быть лучшим вариантом.

Вещества с высоким содержанием клетчатки, содержащие как растворимую, так и нерастворимую клетчатку, обладают обоими свойствами. Они включают овсяные отруби, подорожник и соевое волокно. Метилцеллюлоза — полусинтетическое волокно. Он растворим и образует гель, но не ферментируется.

Типы клетчатки различаются по скорости и степени их переваривания в желудочно-кишечном тракте и в процессе ферментации. У ферментации могут быть как хорошие, так и плохие аспекты, но, безусловно, есть метаболические продукты, образующиеся при ферментации, которые способствуют здоровью толстой кишки. Растворимость и ферментация конкретного волокна влияет на то, как оно обрабатывается в желудочно-кишечном тракте.

Поскольку действие идентичных волокон варьируется от человека к человеку, индивидуальная реакция может различаться.Мы призываем людей пробовать разные виды клетчатки.

Специальное лечение с использованием пищевых волокон

Несмотря на некоторую неопределенность в отношении ее использования и эффективности, клетчатка является разумным подходом при лечении желудочно-кишечных расстройств, особенно при СРК с запорами. После постановки диагноза СРК ваш врач может предложить волокна, перечисленные ниже, для лечения различных симптомов.

Симптомы СРК	Обработка волокна
Боль внизу живота	Метилцеллюлоза или псиллиум
Боль в верхней части живота	Овсянка, овсяные отруби или подорожник
Запор	Метилцеллюлоза или псиллиум
Неполная эвакуация	Метилцеллюлоза или псиллиум
Диарея	Псиллиум или олигофруктоза
Избыток газа	Метилцеллюлоза или поликарбофил

Нутриционная терапия с акцентом на модификации пищевых волокон, по-видимому, является безопасным и эффективным начальным лечением желудочно-кишечных расстройств, особенно у лиц, склонных к запорам.Потребление клетчатки может быть адаптировано к наиболее очевидным симптомам и может быть точно отрегулировано в сотрудничестве с поставщиком медицинских услуг.

Советы по добавлению клетчатки в рацион

Небольшие постепенные изменения могут привести к существенному изменению питательной ценности вашего рациона. Экспериментируйте со свежими продуктами и не бойтесь пробовать новые продукты и рецепты. Вот несколько практических советов по добавлению клетчатки в свой рацион.

Овощи

• Приготовление в микроволновой печи для экономии времени и питательных веществ
• Готовьте только до мягкости и хрустящей корочки, чтобы сохранить вкус и питательные вещества

Фасоль

• Замените мясо в салатах и ​​основных блюдах предварительно замоченными сушеными бобами и горохом
• Предварительное замачивание снижает газообразующую способность фасоли, если вы отбрасываете воду для замачивания и готовите на свежей воде
• Используйте мультиварку для приготовления фасолевых супов и тушеных блюд

Фрукты

• Фруктовый перекус в любое время и в любом месте
• Экспериментируйте с необычными фруктами, такими как киви, ананас и манго
• По возможности оставляйте кожуру на фруктах
• Используйте свежие и сушеные фрукты в кексах, блинах, быстром хлебе и поверх замороженного йогурта

Зерновые

• Выбирайте цельнозерновые сорта хлеба, кексов, рогаликов и английских кексов
• Попробуйте свежую пасту вместо сушеной
• Смешайте едва сваренные овощи с макаронами для быстрого салата из макарон

 

Адаптировано из публикации IFFGD #152 Джеймса У.

No related posts.