Средства для кишечника при приеме антибиотиков: Препараты для микрофлоры — купить лекарства для восстановления микрофлоры кишечника в Москве, цены от 7 рублей в наличии в аптеке

Содержание

Хилак форте капли для приема внутрь 100 мл

Характеристики

Минимальная допустимая температура хранения, °С 25 °C
Объем 100 мл
Страна-изготовитель Германия
Порядок отпуска Без рецепта
Действующее вещество Streptococcus faecalis DSM 4086Escherichia coli DSM 4087Lactobacillus acidophilus DSM 4149Lactobacillus helveticus DSM 4183
Фармакологическая группа A07FA Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры
Зарегистрировано как Лекарственное средство

Инструкция по применению

Действующие вещества

Лактобактерии ацидофильные

Состав

100 мл препарата (без вкуса/со вкусом вишни) содержат: действующие вещества: Водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli DSM 4087* 24 9481/ 24 9481 г Водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecalis DSM 4086* 12 4741/ 12 4741 г Водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus acidophilus DSM 4149* 12 4741/ 12 4741 г Водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus helveticus DSM 4183* 49 8960/ 49 8960 г  * – субстраты содержат лактозу вспомогательные вещества: динатрия фосфат гептагидрат 1 1590/ 1 1590 г дикалия фосфат 1 2650/ 1 2650 г молочная кислота 2 5000-6 2500/ 2 5000-6 2500 г фосфорная кислота концентрированная 0 3520/ 0 3520 г калия сорбат 0 1135/ 0 1135 г лимонной кислоты моногидрат 0 0322/ 0 0322 г натрия сахаринат -/ 0 0200 г натрия цикламат -/ 0 2000 г ароматизатор кремовый -/ 0 2000 г ароматизатор вишневый -/ 0 5000 г вода до 100 мл.

Фармакологический эффект

Естественная физиологическая микрофлора кишечника может быть значительно нарушена путем таких внешних воздействий как терапия антибиотиками облучение операции на желудке а также вследствие неподходящего или непривычного питания изменения воды смены климата и других условий. Хилак форте регулирует равновесие кишечной микрофлоры и нормализует ее состав. Благодаря содержанию в составе Хилак форте продуктов обмена нормальной микрофлоры препарат способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем и позволяет сохранить физиологические и биологические функции слизистой оболочки кишечника. Входящие в состав Хилак форте биосинтетическая молочная кислота и ее буферные соли восстанавливают нормальное значение кислотности в желудочно-кишечном тракте независимо от того страдает ли пациент от повышенной или пониженной кислотности. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием Хилак форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К. Содержащиеся в Хилак форте короткоцепочечные летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки. Имеются данные о том что Хилак форте усиливает защитные функции организма благодаря стимуляции иммунного ответа. При применении Хилак форте отмечается ускорение выведения сальмонелл у грудных детей после сальмонеллезного энтерита что обусловлено стимуляцией роста ацидофильной анаэробной кишечной флоры и ее последующим антагонистическим воздействием на сальмонеллы.

Показания

нарушение физиологической флоры тонкого и толстого кишечника (во время и после лечения антибиотиками или сульфаниламидами лучевой терапии) синдром недостаточности пищеварения диспепсии диарея метеоризм запоры гастроэнтерит колит синдром старческого кишечника (хронические атрофические гастроэнтериты) расстройства со стороны желудочнокишечного тракта вызванные сменой климата гипо и анацидные состояния энтерогенные заболевания желчного пузыря и печени аллергические кожные заболевания (крапивница эндогенно обусловленная хроническая экзема) сальмонеллез в стадии реконвалесценции (в том числе детей грудного возраста).

Противопоказания

гиперчувствительность к компонентам препарата дефицит лактазы/изомальтазы непереносимость лактозы глюкозогалактозная мальабсорбция.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата Хилак форте в период беременности и лактации считается безопасным. Однако решение о назначении препарата принимает лечащий врач.

Способ применения и дозы

Хилак форте принимают внутрь до или во время приема пищи разбавляя небольшим количеством жидкости исключая молоко. Препарат назначают 3 раза в сутки: – взрослым: по 40-60 капель или 2 2-3 3 мл на прием – детям: по 20-40 капель или 1 1-2 2 мл на прием – младенцам: по 15-30 капель на прием. Младенцам рекомендуется использовать препарат во флаконах. После улучшения состояния суточная доза может быть уменьшена наполовину.

Побочные действия

Хилак форте хорошо переносится больными любого возраста. Побочные действия до настоящего времени не наблюдались. Возможны аллергические реакции (кожная сыпь зуд крапивница) запор диарея.

Передозировка

Никаких специальных мероприятий за исключением обычного медицинского наблюдения не требуется.

Взаимодействие с другими препаратами

Под влиянием антацидных препаратов возможна нейтрализация молочной кислоты входящей в состав препарата Хилак форте.

Особые указания

Не рекомендуется одновременный прием данного препарата с молоком и молочными продуктами.

Условия хранения

При температуре не выше 25 С. Хранить в недоступном для детей месте!

рейтинг топ-5 эффективных средств по версии КП с ценами и отзывами

Малыш рождается на свет абсолютно стерильным. Но с первым вдохом, первой каплей молока, первым кожным контактом с мамой его тело, слизистые оболочки и просвет кишечника начинают заселяться микробами. Сообщество полезных и относительно безвредных (условно-патогенных) бактерий создает уникальную для каждого ребенка микрофлору.

Процесс заселения кишечника микробами не у всех детей происходит легко и без каких-либо проблем. Часть малышей сталкиваются с коликами, вздутием и метеоризмом, спазмами в животе. На хрупкое равновесие кишечной микрофлоры влияют любые внешние факторы – резкие изменения питания (например, переход с грудного молока на смесь), ОРВИ или кишечные инфекции, аллергия, глистные инвазии, проживание в индустриально развитых городах, стрессы и даже дефицит витаминов, минералов. Помочь в нормализации баланса микробной флоры кишечника и поправить здоровье могут пробиотики. Это полезные микробы, которые дружественны для нашего кишечника. Они не только помогают пищеварению, но и стимулируют рост и развитие, укрепляют иммунитет, повышают усвоение из пищи витаминно-минеральных компонентов.

Рынок пробиотических продуктов большой, многие препараты активно рекламируются по телевидению или в СМИ, упоминаются в научных и популярных статьях, но как же выбрать лучшие пробиотики для детей? Ключевыми пунктами при выборе должны стать их безопасность, удобство и эффективность.

Рейтинг топ-5 лучших пробиотиков для детей в 2022 году

1. «Линекс» для детей

«Линекс» для детей. Фото: yandex.market.ru

Один из самых известных пробиотиков, знакомый родителям и врачам. Выпускается в удобной форме порошков для детей и капель. Препарат используется с рождения и до 12 лет, затем можно переходить на взрослые формы препарата.

Основа препарата – лиофилизированные бифидобактерии (Bifidobacterium animalis), которые в кишечнике активизируются и заселяют его просвет, формируя колонии. Препарат можно смешивать с грудным молоком, детской смесью или соком, любым напитком.

Показания к применению
при лечении различных видов диареи, одновременно с этиотропным лечением (например, антибиотиками) и восстановлением баланса жидкости и электролитовдля формирования нормальной микрофлоры у детей с периода новорожденности, имеющих проблемы пищеварения (вздутие, метеоризм, неустойчивый стул)
при лечении различных патологий пищеварения, сопровождающихся снижением аппетита и нарушением активности ферментовпосле тяжелых детских инфекций, ОРВИ, при которых проводился курс антибиотиков
для укрепления и поддержки иммунитета, снижения риска инфекционных заболеваний у малышей раннего возрастав комплексной терапии атопического дерматита и других аллергических патологий

2. «Аципол Малыш»

«Аципол малыш». Фото: yandex.market.ru

Комплексный препарат, содержащий в своем составе два вида пробиотиков – лактобактерии (Lactobacillus rhamnosus), и одновременно бифидобактерии (Bifidobacterium longum) в оптимальном сочетании. Препарат применяется с рождения, его можно смешивать с молоком, но не рекомендовано добавлять в другую пищу или горячие жидкости.

Входящие в состав бактерии относятся к естественным обитателям кишечника, при попадании в организм они активно заселяют просвет кишечника, вытесняя условно-патогенные формы. Помогают в процессах пищеварения, формирования иммунного барьера в слизистой кишки, поддерживают здоровье и развитие ребенка.

Показания к применению
нарушения процесса пищеварения в младенческом периоде (приступы колик, вздутие живота, частый жидкий стул с зеленью)дисбактериоз кишечника на фоне резкой смены питания, влияния стрессов, перенесенных кишечных инфекций
укрепление иммунной защитыкомплексное лечение часто и длительно болеющих детей
восстановление после перенесенных ОРВИ, особенно с приемом антибиотиковтерапия хронических воспалительных процессов в тонкой и толстой кишке (включая синдром раздраженной кишки)
лечение аллергических патологий (в комплексе с другими препаратами)восстановление микрофлоры при лактазной недостаточности (препарат не содержит лактозы)

3. «Бак-Сет Беби»

«Бак-Сет Беби». Фото: yandex.market.ru

Комплексный препарат, содержащий в своем составе 7 штаммов полезных микробов – лактобактерии (Lactobacillus casei, L. rhamnosus и L. acidophilus), стрептококки (Streptococcus thermophilus), бифидофлора (Bifidobacterium breve и B. infantis, B. longum). Кроме того, в составе есть олигосахариды, которые помогают приживлению флоры, являясь пребиотической средой. Такой комплексный состав обладает максимально активным влиянием на микрофлору, помогает в нормализации пищеварительных процессов, улучшении функционирования иммунной системы, помогает росту и полноценному развитию за счет улучшения усвоения пищи и витаминно-минеральных компонентов.

Показания к применению
наличие дисбактериоза кишечника с вздутием живота, коликами, выраженными нарушениями стуларезкое изменение питания, при котором возникают диспепсические явления (раннее введение прикорма, переход на смеси)
необходимость приема антибиотиков по поводу кишечных, респираторных инфекций, иных заболеванийналичие экземы или других форм аллергии
в комплексной терапии пищевых токсикоинфекций, инфекционных диарейпосле стрессов, в период реабилитации у часто и длительно болеющих детей

4. «Бифиформ Бэби»

«Бифиформ Бэби». Фото: yandex.market.ru

Детская форма суспензии предназначена для малышей с рождения до двухлетнего возраста. Препарат содержит в себе два вида полезных микробов – бифидобактерии (Bifidobacterium animalis lactis) и термофильный стрептококк (Streptococcus thermophilus), нормализующие состав кишечной микрофлоры при различных проблемах пищеварительного тракта.

Препарат помогает в нормализации ферментативных процессов в кишечнике, усвоении минеральных и витаминных комплексов, устраняет негативное влияние на кишечник внешней среды. Штаммы микробов, входящие в состав препарата эффективны как для профилактических мероприятий, так и для комплексного лечения детей раннего возраста.

Показания к применению
лечение острых диарей микробного, вирусного происхождения, их профилактика при неблагоприятной эпидемической ситуациипрофилактика развития некротических энтероколитов младенческого возраста
устранение негативного влияния на микрофлору от приема антибиотиков при лечении различных патологийстимуляция иммунитета у ослабленных, часто болеющих детей
профилактика внутрибольничных диарейкомплексное лечение различных аллергических патологий
лечение (в составе комплексной терапии) расстройств пищеварения у малышейлечение колик, метеоризма, нарушений стула

5. «Пробифор»

«Пробифор». Фото: yandex.market.ru

Лечебно-профилактический препарат – его назначают детям с рождения. В состав входит штамм бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum), которые адсорбированы на частицах активированного угля. За счет такого состава препарат помогает в подавлении активности патогенных микробов, вызывающих у младенцев диареи – стафилококков, шигелл и сальмонелл. Он также активен в борьбе с условно-патогенными возбудителями – протеем и клебсиеллой. Бифидофлора помогает быстро нормализовать процесс пищеварения в кишечнике, активизируя процессы восстановления слизистой оболочки, стимулируя местный иммунитет и повышая защиту организма против инфекции.

Показания к применению
инфекционные диареи, вызванные микробами и вирусамиподдержка иммунитета при инфекционных патологиях
дисбактериоз, вызванный усиленным ростом клебсиеллы или протеякомплексное лечение воспалительных поражений пищеварительного тракта
дисбактериоз, вызванный усиленным ростом стафилококкакоррекция аллергических заболеваний
комплексное восстановление флоры после приема антибиотиковтерапия и реабилитация часто и длительно болеющих детей

Как выбрать пробиотики для детей

Консультация со специалистом

Первое и самое основное правило выбора пробиотиков для детей – это предварительная консультация с врачом – педиатром, аллергологом или гастроэнтерологом (в зависимости от проблемы, которую вы хотите решить за счет этих препаратов). Только получив добро от специалиста, можно выбирать необходимый препарат. Зачастую врачи сразу рекомендуют несколько пробиотиков на выбор – они будут решать конкретную задачу максимально эффективно. Кроме того, при покупке препаратов, особенно для малышей, нужно обращать внимание на определенные критерии.

Безопасность средства

Любой пробиотик, который вы даете ребенку, должен иметь сертификат соответствия принятым стандартам. Известные производители не скрывают такую информацию, она вся размещена на сайтах. Кроме того, важно исключить все возможные противопоказания. Это могут быть аллергия на компоненты (внимательно читайте состав), непереносимость лактозы (для тех препаратов, которые имеют ее в составе), индивидуальные реакции. Если малыш после приема препарата плачет, беспокоится, усиливаются пищеварительные расстройства – это не ваш препарат, принимать его больше не нужно.

Форма выпуска

Детям раннего возраста неудобно давать капсулы, таблетки или большие объемы растворов. Для них оптимальны капли или порошки, которые можно разводить в молоке или других жидкостях. Откажитесь от покупки ярко ароматизированных составов или имеющих неприятный вкус, ребенок может отказаться их пить.

Активные штаммы микробов и дополнительные компоненты

Врачи обычно подбирают необходимые штаммы, исходя из проблемы. Так, для борьбы с диареями лучше подойдет лактофлора, в то время как для аллергии – комплекс из лакто- и бифидофлоры.

Особенности хранения

Это важный пункт, так как часть препаратов можно хранить только в холодильнике, иначе они потеряют активность. Такие препараты неудобно брать с собой, добавлять их нужно только в прохладные жидкости (до 36-37°С), иначе микробы инактивируются.

Режим приема и дозировки

Не менее важны и схемы приема. Если препарат нужно принимать часто и большим объемом, есть шанс не довести курс до конца. Удобнее средства, дозируемые каплями или миллилитрами, применяемые 1-2 раза в сутки.

Популярные вопросы и ответы

Мы задали вопросы относительно выбора пробиотиков у детей провизору, преподавателю фармакологии, главному редактору МедКорр Ольге Зориной.

С какого возраста можно давать пробиотики детям?

Как и все остальные лекарственные средства, пробиотики применяются у детей по показаниям, их необходимость определяет врач – а она может возникнуть в самом младшем возрасте. Поскольку сегодня медики располагают лекарственными формами, предназначенными специально для детей, пробиотики можно использовать с самого раннего возраста (при наличии назначений врача).

Могут ли навредить пробиотики детям?

Применение пробиотиков в соответствии с инструкцией, в дозировке, рекомендованной врачом, безопасно для ребенка. Если родитель сомневается в каком-то аспекте применения препарата, он может уточнить все недостаточно понятные моменты у педиатра или фармацевтического работника в аптеке. Но, естественно, самолечение, даже, казалось бы, безобидными пробиотиками, может привести к побочным эффектам и аллергии, если они используются самостоятельно, без назначения специалиста.

Как принимать пробиотики: после антибиотиков или одновременно?

Информация в статье рекомендационного характера. Перед приемом медицинских препаратов обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, что будет лучше для вашего здоровья. Не занимайтесь самолечением.

Магазин Dobavki.ua предлагает более 40 тысяч позиций для поддержки здоровья организма. Мы гарантируем качество нашего товара от известных производителей за приемлемую цену.

Пробиотики при антибиотиках: как работают полезные бактерии?

Антибиотики – это защита от бактериальных инфекций, но у лекарств очень много побочных эффектов: тошнота, аллергия, диарея, рвота, вагинальные дрожжевые инфекции. Прием антибиотиков нельзя совмещать с употреблением алкоголя или гормональных препаратов. Лекарство в основном принимают во время еды.

Основная функция антибиотиков – убивать бактерии или предотвращать их рост. Но большинство препаратов не отличают хорошую флору от плохой, поэтому состояние кишечника требует возобновления после приема антибиотиков.

При приеме антибиотиков нужно принимать препараты для поддержания кишечника и иммунной системы. Нужно включить в рацион питания продукты, содержащие полезные ферменты (йогурт, кефир, сыр, хлеб на закваске, соления), или пробиотики.

Пробиотики при антибиотиках применяются для восстановления организма.

Интересно! В 2012 г. Сидни Ньюберри из «Rand Corporation» провела 82 исследования, доказавших, что применение пробиотиков останавливает диарею, вызванную антибиотиками.

Пробиотики и их функция

В нашем кишечнике находится более 100 триллионов бактерий. Они помогают поддерживать иммунную систему, расщепляют пищу. Медицинскими исследованиями доказано, что прием пробиотических добавок уменьшает негативное воздействие антибиотиков.

Пробиотики – это живые микроорганизмы, полезные для здоровья. Они улучшают микрофлору желудочно-кишечного тракта, его функции.

В состав общих пробиотиков входят микроорганизмы, необходимые для пищеварения:

  • лактобактерии;
  • сахаромицеты;
  • стрептококки;
  • энтерококки;
  • эшерихии;
  • кишечные палочки.

Влияние пробиотика зависит от индивидуальных особенностей каждого организма. Микрофлора одного человека значительно отличается от другого. Нет единой схемы лечения пробиотиками. Мнения ученых разделились: одни поддерживают назначение пробиотиков, другие выступают против. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и европейские регулирующие органы до сих пор не одобрили пробиотик для клинического использования.

Как пить антибиотики с пробиотиками?

Антибиотики и пробиотики требуют особенной системы применения. Антибиотики принимают после еды, запив большим количеством жидкости. Некоторые лекарства рекомендуют употреблять вместе с пищей, чтобы снизить риски рвоты. Эффективность препарата зависит от правильности его применения.

Возникает вопрос – через какое время можно пить пробиотик после антибиотика, чтобы его действие было максимально эффективным. Пробиотики с антибиотиками принимают с интервалом в несколько часов, чтобы предотвратить влияние на полезные бактерии. Последовательность, когда принимать пробиотики: до или после антибиотиков, не имеет значения.

Наш организм – огромная система взаимосвязанных действий. Кишечные микробы превращают волокна и питательные вещества в метаболиты, которые выполняют функции:

  1. питают клетки слизистой оболочки кишечника;
  2. предотвращают повреждение клеток;
  3. регулируют аппетит;
  4. снижают холестерин;
  5. поддерживают pH среду;
  6. сдерживают развитие условно-патогенных микробов.

Пищевые добавки с бактериями стимулируют защитный эффект кишечных клеток.

Какой пробиотик лучше при приеме антибиотиков?

Пробиотики характеризуются широкой базой выбора и общедоступностью. Но у большинства препаратов нет научно обоснованных исследований. Их эффект для профилактики и лечения индивидуальный для каждого человека. Возникают противоречия, стоит ли принимать препарат. Учитывая, что пробиотики обладают штаммово-специфическим действием, все исследователи сосредотачиваются на отдельных пробиотических штаммах, а не на пробиотиках в целом.

Был проведен анализ общедоступных медицинских баз данных от начала создания пробиотиков до 2018 г., чтоб установить, какие пробиотики принимать с антибиотиками. Хотя многие препараты не прошли медицинской проверки, 22 типа пробиотиков включили в 249 исследований.

Важно! Исходя из результатов, подтверждено, что Saccharomyces boulardii I-745, смесь из трех штаммов (Lactobacillus acidophilus CL1285, L. casei Lbc80r, L. rhamnosus CLR2) и L. casei DN114001 снижают риск диареи при приеме антибиотиков, а также при лечении энтероколитов и болезней вызванных H. pylori.

Пробиотики для детей после антибиотиков имеют позитивный эффект при назначении. На основе 59 исследований лечения острой диареи у детей выделили 7 эффективных штаммов. 15 (68%) типов пробиотиков из 22 рассмотренных имели позитивные показатели при лечении.

Смесь из восьми штаммов показала высокую результативность при:

  • воспалительных заболеваниях кишечника;
  • пищевой аллергии;
  • синдроме раздраженного кишечника;
  • коликах;
  • болезнях печени.

Выяснили основные факты эффективности препаратов:

  • штамм микроэлемента;
  • цель использования, конкретная болезнь;
  • тип препарата;
  • дозировка и производитель.

Выбор подходящего пробиотика – многофакторный процесс. От качества продукта и показаний конкретного заболевания зависит, как принимать пробиотики.

Когда принимать пробиотики?

Медики настаивают на безвредности приема пробиотиков. Побочный эффект для здорового человека – это обильное газообразование, вздутие живота. Но у людей с серьезными нарушениями иммунной системы могут возникнуть бактериальные воспаления.

Внимательно читайте инструкцию перед употреблением. Обратите внимание, как правильно принимать пробиотики, на дозировку, возможный период использования и особенности хранения.

В общепринятых рекомендациях советуют принимать пробиотики после антибиотиков или при нарушениях функций кишечника.

Сравнительная таблица препаратов

Источники

  1. https://www.henryford.com
  2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25576593/
  3. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Probiotics-Consumer/
  4. https://www.nutri-facts.org/en_US/news/articles/2017-in-review-the-top-stories-in-nutrition-research.html
  5. https://atlasbiomed.com/blog/probiotics-for-antibiotics/#why-you-should-take-probiotics-with-antibiotics
  6. https://www.bbc.com/future/article/20190124-is-it-worth-taking-probiotics-after-antibiotics
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31356353/
  8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586435/

Саратовский врач: применение пробиотиков при приёме антибиотиков не всегда оправданно

Риск присоединения бактериальной инфекции при COVID-19 довольно высок, поэтому замученные большим потоком пациентов участковые врачи часто выписывают антибиотики «на всякий случай». И особенно когда обнаруживают опасные симптомы: кашель и хрипы в лёгких. А вместе с антибактериальными препаратами — лекарства для поддержания микрофлоры кишечника: пробиотики и пребиотики. Однако медики считают, что лечить дисбактериоз, которого нет, не имеет смысла.

 

Таблетка «на вырост»

При этом сами пациенты толком не понимают, что такое пробиотики и пребиотики, считая их препаратами одной группы. Иногда в назначениях врача встречается схема «пробиотик плюс пребиотик», что вводит граждан в ступор. За разъяснениями они отправляются в аптеку или ищут ответы в интернете.

— Пробиотики — препараты, которые содержат полезные бактерии в высушенном или растворенном виде, — рассказывает Евгения Верижникова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фармации и фармакологии саратовского филиала Самарского медицинского университета. — Как правило, это лактобактерии и бифидобактерии, которые в норме доминируют в нашем пищеварительном тракте. Пробиотики выпускаются в капсулах, и как только капсула попадает во влажную среду кишечника, она растворяется и полезные бактерии приживаются. К этой группе относится, к примеру, линекс. Пребиотики в своём составе не имеют микроорганизмов, но способны создавать благоприятные условия для роста и размножения полезных бактерий. Самым известным пребиотиком является хилак форте. Поэтому вполне логично, если врач назначает сразу два препарата: пробиотик плюс пребиотик. Однако такая схема назначения является устаревшей, поскольку на фармацевтическом рынке появилось много синбиотиков: сочетание или комплекс про- и пребиотиков. И вполне достаточно назначить один синбиотик. К этой группе относится новинка — флориоза. Несколько штаммов лактобактерий плюс инулин — вещество растительного происхождения, которое считается своего рода «удобрением» для наших лакто- и бифидобактерий. Иногда в синбиотики добавляют даже витамины, потому что витамины группы В позволяют создать условия для новой микрофлоры.

 

Препаратные игры

Но надо ли глотать таблетки для нормализации микрофлоры одновременно с приёмом антибиотиков? Учитывая растущий на глазах рынок лекарств, способных спасти от проблем с желудочно-кишечным трактом, можно предположить, что нередко подобные назначения обусловлены поддержкой фармпроизводителей.

— Если назначен краткий курс антибиотиков — 7-10 дней, микрофлору невозможно убить, — считает клинический фармаколог. — К тому же некоторые антибактериальные препараты способны уничтожать патогенную микрофлору. Например, группа фторхинолонов: ципрофлоксацин, левофлоксацин являются синтетическими противомикробными средствами и мало влияют на наши бифидум- и лактобактерии. Поэтому, на мой взгляд, любые препараты для нормализации микрофлоры должен назначать врач индивидуально, важен персонифицированный подход. То есть врач выявляет, есть ли у пациента проблемы с ЖКТ, признаки дисбиоза. В этом случае курс антибиотиков ухудшит состояние пациента, и необходимо назначать симбиотики. Если же с работой кишечника всё в порядке, то никакой антибиотик за 10 дней не навредит микрофлоре нашего кишечника.

К слову, израильские учёные несколько лет назад провели исследование, которое ставит под сомнение распространённую идею о том, что регулярный приём «хороших» бактерией может иметь какие-либо преимущества для здоровья. В двух разных исследованиях, результаты которых были опубликованы в научном журнале Cell, учёные из Института имени Вейцмана показали, что приём 11 самых распространённых штаммов пробиотиков, протестированных на мышах и людях, в большинстве случаев был «чуть более чем бесполезным». Учёные выяснили, что в каждом конкретном случае пробиотики по-разному приживались в кишечнике: у некоторых людей они покидали его почти сразу, не принося никакой пользы, у других создавали колонии и закреплялись. Исследователи резюмировали, что одни и те же «хорошие» бактерии не могут быть универсальными и подходить всем и каждому. Поэтому пробиотики следует подбирать индивидуально для каждого человека с учётом особенностей организма и его потребностей в определённый момент.

Miralax и подготовка антибиотиков к операции

Очистка толстой кишки перед операцией на толстой кишке полезна и может снизить риск инфекции. Рекомендуемая нами очистка включает в себя комбинацию миралакса и пероральных антибиотиков. Пожалуйста, подготовьтесь к операции следующим образом:

Пациенты, принимающие антикоагулянты и антиагреганты

Ваш хирург проинструктирует вас, стоит ли прекращать прием этих лекарств.Перед операцией подтвердите у своего терапевта или кардиолога, что они согласны с планом.

  • Для кумадина (варфарина) : Если принято решение прекратить прием кумадина, это необходимо сделать за 5 ПОЛНЫХ дней до процедуры, а INR следует провести за день до процедуры. Некоторые кардиологи предпочитают, чтобы пациенты принимали кумадин до процедуры и принимали лекарство Lovenox (вводится в виде инъекций два раза в день), поскольку его можно принимать за 12 часов до процедуры.Это следует обсудить с кардиологом и колоректальным хирургом.
  • Для аспирина, плавикса и прадакса : Если принято решение прекратить прием любого из этих препаратов, это следует сделать за 1 неделю до процедуры. Никаких специальных анализов крови не требуется.

Пациенты с диабетом

Пациенты с диабетом должны поговорить со своим эндокринологом или терапевтом до операции относительно дозировки инсулина или диабетических препаратов.

Возобновление приема лекарств после операции

Вам будут даны инструкции относительно того, когда следует возобновить прием каждого из ваших обычных лекарств. Если вы не совсем понимаете или не помните эти инструкции, позвоните в наш офис по телефону (212) 342-1155 .

ЗА ТРИ ДНЯ ДО ОПЕРАЦИИ

СОБЛЮДАЙТЕ ДИЕТУ С НИЗКИМ ВОЛОКНОМ
  • Избегайте таких продуктов, как попкорн, орехи, свежие фрукты, сырые овощи или продукты, содержащие цельную пшеницу или отруби. Прекратите прием всех пищевых добавок с клетчаткой (Fibercon, Metamucil и Citrucel).Избегайте продуктов, содержащих олестру (заменитель жира, содержащийся в некоторых обезжиренных и нежирных продуктах) в течение одной недели.
  • Вот несколько примеров продуктов, которые вы можете есть:
    Молочные продукты, мясо, птица, рыба, макаронные изделия, белый рис, белый хлеб, яйца, картофельное пюре, вареная морковь или кабачки.
ПРИОБРЕТИТЕ СЛЕДУЮЩИЕ
  • Бутылка Miralax 238 г
  • 64 унции Gatorade (жидкость любого цвета подойдет)
  • Дульколакс Слабительное 5 мг (2 таблетки)
  • Неомицин 1 грамм (3 дозы)
  • Метронидазол 500 мг (3 дозы)

ЗА ДЕНЬ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

НЕ ЕШЬТЕ ТВЕРДУЮ ПРОДУКЦИЮ – ОГРАНИЧЬТЕ СВОЮ ДИЕТУ ТОЛЬКО ПРОЗРАЧНЫМИ ЖИДКОСТЯМИ
  • Прозрачная жидкость — это любая жидкость, сквозь которую можно видеть.Примеры:
    • Вода, куриный бульон, яблочный сок, имбирный эль, спрайт, чай, черный кофе (допускается сахар)
    • Фруктовое мороженое, Gatorade, Jell-O
  • В 13:00 примите 1 г неомицина и 500 мг метронидазола со стаканом прозрачной жидкости.
  • В 14:00 примите 1 г Неомицина и 500 мг Метронидазола со стаканом прозрачной жидкости.
  • В 15:00 примите 2 таблетки слабительного Dulcolax со стаканом прозрачной жидкости.
  • В 18:00 смешайте (1) 238-граммовую бутылку Miralax с 64 унциями Gatorade (НИКАКИХ красных, фиолетовых или оранжевых жидкостей).Пейте по стакану на 8 унций каждые 15-20 минут, пока не закончите.
  • В 22:00 примите Неомицин 1 грамм и Метронидазол 500 мг со стаканом прозрачной жидкости.

ДЕНЬ ВАШЕЙ ОПЕРАЦИИ

  • Вы можете продолжать прием CLEAR LIQUIDS не позднее, чем за 6 часов до начала операции. По прошествии этого времени вы не можете ничего принимать внутрь (включая жевательную резинку, леденцы или воду).
  • Пожалуйста, принимайте любые лекарства от сердца или кровяного давления, запивая их глотком воды, когда они должны быть назначены, и используйте свой ингалятор как обычно (если применимо).
  • Принимайте свои обычные лекарства, запивая их глотком воды, за исключением случаев, когда это было рекомендовано ранее.
  • Если вы инсулинозависимы, сообщите об этом персоналу хирургии при регистрации.

Ассоциация механической подготовки кишечника и пероральных антибиотиков перед плановой колоректальной хирургией с инфекцией в области хирургического вмешательства: сетевой метаанализ | Колоректальная хирургия | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Какой подход лучше всего подходит для уменьшения инфекций в области хирургического вмешательства и несостоятельности анастомоза при колоректальной хирургии: механическая подготовка кишечника с пероральными антибиотиками, только пероральные антибиотики, только механическая подготовка кишечника или отсутствие подготовки?

Выводы Среди 38 рандомизированных клинических испытаний (8458 пациентов) в этом сетевом мета-анализе механическая подготовка кишечника пероральными антибиотиками была связана с самой низкой частотой инфекций области хирургического вмешательства, уменьшая как послеоперационные инфекции, так и инфекции органов/пространств.Не было существенной разницы в частоте несостоятельности анастомоза между 4 доступами.

Значение Механическая подготовка кишечника пероральными антибиотиками является лучшим подходом к уменьшению инфекций в области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших колоректальные операции.

Важность Возродился интерес к использованию механической подготовки кишечника (MBP) и пероральных антибиотиков (OAB) перед плановой колоректальной операцией.До сих пор клинические испытания и метаанализы не сравнивали все 4 подхода (ПМ с ГАМП, только ГАМП, только ПМ или без подготовки) одновременно.

Цель Провести сетевой метаанализ, чтобы выяснить, какой подход в колоректальной хирургии связан с самой низкой частотой инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Источники данных Был проведен поиск в пяти электронных базах данных, в том числе в PubMed, Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний, Кокрановской базе данных систематических обзоров, журнале ACP Journal Club.и База данных рефератов обзора эффективности с момента создания базы данных до 27 ноября 2017 г.

Выбор исследования Были включены только данные рандомизированных клинических испытаний. Критериями включения были РКИ, в которых сообщалось о частоте ИОХВ или других осложнениях, основанных на ПМК или статусе ГАМП. Качество исследований оценивалось с помощью инструмента Cochrane Collaboration для определения риска систематической ошибки.

Извлечение и синтез данных Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA).

Основные результаты и меры Общая, инцизионная и ИОХВ органа/пространства. Вторичные результаты включали частоту несостоятельности анастомоза, смертность, повторные госпитализации/реоперации, инфекции мочевыводящих путей и легочные осложнения.

Результаты Были включены 38 рандомизированных клинических испытаний с участием 8458 пациентов (52,1% мужчин), в которых было проведено 4 прямых сравнения и 2 косвенных сравнения по 8 показателям результатов. При байесовском анализе MBP с OAB по сравнению только с MBP был связан со снижением SSI (отношение шансов [OR], 0.71; 95% доверительный интервал с равным хвостом [CrI], 0,57–0,88). Не было существенной разницы между ПМБ с ГАМП и только ГАМП (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,56–1,62). Пероральные антибиотики без ОБМ не были связаны со статистически значимым снижением ИОХВ по сравнению с любой другой группой (за исключением снижения риска ИОХВ органа/пространства при косвенном сравнении с отсутствием препарата) (ОШ, 0,13; 95% БДИ, 0,02-0,55) . Не было никакой разницы в SSI между только MBP и без препарата (OR, 0,84; 95% CrI, 0,69-1.02).

Выводы и актуальность В этом сетевом метаанализе рандомизированных клинических исследований MBP с OAB был связан с самым низким риском SSI. Только пероральные антибиотики заняли второе место, но имеющиеся данные об этом подходе были ограничены. Не было никакой разницы между только MBP и отсутствием подготовки. Кроме того, не было различий в частоте несостоятельности анастомоза, повторных госпитализаций или повторных операций между любыми группами.

Возродился интерес к использованию механической подготовки кишечника (MBP) и пероральных антибиотиков (OAB) перед плановой колоректальной хирургией (CRS).Это актуальная и противоречивая тема не из-за отсутствия высококачественных доказательств, а потому, что исследования по этой теме сообщают о самых разных результатах.

Несмотря на совместное консенсусное заявление Американского общества ускоренного восстановления и Инициативы по обеспечению качества в периоперационном периоде, рекомендующее «рутинное использование комбинированной изоосмотической механической подготовки кишечника с пероральными антибиотиками перед плановым ХРС» 1 (p6) для уменьшения инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) ), отсутствует консенсус между международными рекомендациями в США, Европе и Азиатско-Тихоокеанском регионе.В недавних австралийских руководствах рекомендовалось, чтобы «механическая подготовка кишечника не использовалась рутинно в операциях на толстой кишке». 2

Кроме того, опрос европейских колоректальных хирургов, проведенный в 2017 г., показал, что немногие европейские хирурги использовали ГАМП, несмотря на недавние данные, свидетельствующие о том, что предоперационный ГАМП снижает ИОХВ. 3 Менее 10% европейских колоректальных хирургов, участвовавших в опросе, назначали предоперационные ГМП с периоперационными внутривенными антибиотиками (ВВАБ), при этом 96% предпочли назначать только периоперационные ВВАБ.Большинство также указали, что они использовали MBP перед операцией на прямой кишке, а 30% использовали MBP перед операцией на толстой кишке 3 , несмотря на большое количество доказательств, свидетельствующих об отсутствии пользы от MBP. 4

Несколько мета-анализов 4 -8 уже были опубликованы на MBP и OAB до CRS. Однако традиционные методы метаанализа обеспечивают сравнение только двух подходов (ПМБ и отсутствие подготовки, ГАМП и отсутствие подготовки, ПМБ с ГАМП и отсутствием подготовки и ПМБ с ГАМП и ГАМП).Поэтому было трудно сравнивать результаты исследований, в которых сообщалось о различных сочетаниях схем ОБМ и ГАМП. Чтобы сравнить все 4 подхода одновременно (ПМБ с ГАМП, только ГАМП, только ПМБ или без подготовки), мы провели первый на сегодняшний день сетевой метаанализ (СМА) рандомизированных клинических исследований (РКИ) только на этом тема.

Преимущество проведения NMA по сравнению с традиционным метаанализом по этой теме заключалось в возможности сравнить все 4 лечебные группы исследований, в которых оценивались MBP и OAB.В результате мы смогли одновременно ранжировать все 4 схемы MBP и ГАМП, что облегчило параллельное сравнение 4 подходов. Путем сравнения нескольких групп лечения с использованием только данных РКИ, этот NMA обобщает и уточняет существующие данные о MBP и OAB до плановой CRS.

Стратегия поиска литературы

Настоящее исследование проводилось в соответствии с Руководством по составлению отчетов 9 ,10 «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) (рис. 1 в Приложении).Был проведен поиск в пяти электронных базах данных, в том числе в PubMed, Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний, Кокрановской базе данных систематических обзоров, журнале ACP Journal Club и базе данных рефератов обзоров эффективности с момента создания базы данных до 27 ноября 2017 г. Чтобы свести к минимуму риск пропуска соответствующих исследований и учитывая большое разнообразие процедурной номенклатуры, необходимо было объединить большое количество ключевых слов и медицинских предметных рубрик, в результате чего были получены следующие поисковые термины: механическая подготовка кишечника , пероральные антибиотики , толстая кишка , ректальная , колоректальный и хирургический .Кроме того, для дальнейших исследований были изучены списки ссылок на соответствующую литературу. Стратегия поиска литературы, процесс отбора, извлечение данных и оценка качества исследований представлены в электронном приложении в дополнении.

Критерии включения и исключения

Критериями включения были РКИ, в которых сообщалось о частоте ИОХВ или других осложнениях на основании ПМК или статуса ГАМП.Когда учреждения публиковали последующие исследования с накоплением числа пациентов или увеличением продолжительности наблюдения, для количественной оценки на каждом интервале включались только наиболее полные отчеты. Исключениями из этого протокола были исследования Zmora et al. 11 в 2003 г. и Zmora et al. 12 в 2006 г., в обоих из которых сообщалось только о ПМ с ГАМП по сравнению только с ГАМП. В исследовании 2006 г. 12 сообщалось о левостороннем CRS, тогда как в исследовании 2003 г. 11 сообщалось об обеих сторонах.В исследование 2003 г. 11 было включено больше пациентов, но исследование 2006 г. 12 было включено в этот NMA, поскольку оно предоставило хорошие качественные данные о роли ПМК и ГАМП в хирургии левой толстой кишки, а также потому, что прямое сравнение ПМК с ГАМП против OAB имело только ограниченные данные.

Из анализа были исключены исследования 13 ,14 , в которых применялся более старый пероральный антипротозойный антибиотик тинидазол. Тинидазол обычно используется для лечения протозойных, амебных и паразитарных инфекций.

Все публикации были ограничены публикациями с участием людей и на английском языке. Тезисы, отчеты о случаях, презентации на конференциях, редакционные статьи и мнения экспертов были исключены. Обзорные статьи были исключены из-за возможной предвзятости публикации и дублирования результатов.

Извлечение данных и оценка качества исследований

Два рецензента (Дж.В.Т.Т. и К.П.) независимо рассмотрели и оценили исследования, используя стандартную форму, и извлекли данные о методах и показателях результатов. Разногласия между двумя рецензентами были устранены путем обсуждения и достижения консенсуса. Кроме того, качество исследований оценивалось с помощью инструмента Cochrane Collaboration для определения риска систематической ошибки (версия 5.0.1) (таблица 1 в Приложении). Этот инструмент включал следующие компоненты: систематическая ошибка отбора (определяемая как генерация случайной последовательности и сокрытие распределения), систематическая ошибка производительности (маскирование как участников, так и исследователей), систематическая ошибка обнаружения (маскирование оценщиков), систематическая ошибка истощения (неполные данные о результатах) и систематическая ошибка отчетности. (выборочная отчетность о результатах).Каждый компонент оценивался как имеющий низкий, неясный или высокий риск систематической ошибки. Разногласия между рецензентами разрешались путем обсуждения и достижения консенсуса.

Первичными показателями исхода были общая частота ИОХВ, послеоперационных ран и частоты ИОХВ органа/пространства, как определено Центрами США по контролю и профилактике заболеваний. 15 Вторичные результаты включали частоту несостоятельности анастомоза, смертность, повторные госпитализации/реоперации, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и легочные осложнения.

Мы провели NMA с использованием метода Монте-Карло с байесовской цепью Маркова в WinBUGS 1.4.3 (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, United Kingdom) через канал макроса на основе Microsoft Excel NetMetaXL 1.6.1 (Канадское агентство по лекарственным средствам и технологиям в Здоровье). 16 Тест сходимости для каждого анализа был проведен путем проверки того, была ли ошибка Монте-Карло менее 5% SD оценок эффекта или дисперсии между исследованиями.Сходимость была достигнута для всех анализов при 20 000 прогонов «прижигания» и 30 000 прогонов модели. Модель случайных эффектов с информативными априорными значениями использовалась, чтобы наилучшим образом свести к минимуму последствия разнообразия различных групп пациентов и дизайнов для каждого исследования.

Клинические послеоперационные результаты исследовали путем расчета объединенных оценок отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ прямых сравнений между любыми 2 ПМБ и ГАМП. Прямые данные и косвенные данные для всех подходов MBP и OAB были объединены для оценки изученных исходов с 95% равным достоверным интервалом (CrI).Мы использовали NetMetaXL для сопоставления вероятностей рангов с возможными рангами для обработки, чтобы получить графическую рангограмму. Этот метод визуального представления вероятностей был объединен с поверхностью под кумулятивной ранжирующей линией для каждого хирургического вмешательства.

Мы исследовали сеть сравнения, представляя каждый из 4 подходов к подготовке кишечника в виде узла, с линиями между узлами, представляющими сравнение между двумя связанными видами лечения.Мы считали распределение модификаторов эффекта одинаковым во всех попарных сравнениях в соответствии с предположением о транзитивности. Там, где были несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами, мы оценили клинические и методологические переменные, чтобы выявить возможные причины несоответствия (таблица). Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью воронкообразных графиков (рис. 2 в Приложении). Сетевые графики (рис. 1) и воронкообразные графики были сгенерированы с помощью пакета gemtc в STATA (Stata MP, версия 15; StataCorp LP).

Все результаты представлены в виде относительных эффектов и байесовских оценок вероятности того, что каждый метод будет от лучшего к худшему по отношению к каждому изучаемому результату, с использованием ранговых диаграмм (рис. 2), ранговых таблиц (рис. 3) и форест-графиков (рис. 4).

В результате поиска в 5 электронных базах данных и из других источников, таких как списки литературы, было выявлено 1198 исследований. После применения критериев включения и исключения и удаления повторных исследований было выявлено 17 исследований 17 -33,53 ,54 , сравнивающих ОБМ и отсутствие препарата (2117 против 2128 пациентов), 3 исследования 11 ,12 ,34 идентифицировали сравнение MBP с ГАМП и ГАМП (349 против 344 пациентов), и 19 исследований 34 -52 идентифицировали сравнение MBP с ГАМП и MBP (1831 против 1731 пациента).Всего было включено 38 РКИ среди 8458 пациентов (52,1% мужчин). Особенности включенных исследований обобщены в таблице. Необработанные результаты исследований ИОХВ, несостоятельности анастомоза и смертности перечислены в таблицах 2, 3 и 4 Приложения.

В большинстве исследований этого NMA ВВАБ использовалось как часть рутинного протокола, независимо от типа ПМК и доступа к ГАМП. Однако в нескольких исследованиях ГАМП сравнивали с ВВАБ (т. е. пациенты, получавшие ГАМП с ПМБ или без него, не получали ВВАБ).Эти испытания включали исследования Beggs et al, 35 Dion et al, 36 Kling and Dahlgren, 41 Raahave et al, 48 Reddy et al, 34 и Weaver et al. 51 Кроме того, в нескольких исследованиях было 2 отдельные группы пациентов, получавших ГАМП с внутривенным введением и без него. Эти испытания включали исследования Lau et al, 43 Lazorthes et al, 44 и Stellato et al. 50

В большинстве исследований использовалась комбинация цефтриаксона, цефокситина, цефуроксима, фломоксефа, цефазолина, амикацина с метронидазолом или без него с гентамицином или без него или тикарциллин-клавуланат в качестве внутривенного введения препаратов выбора.Два исследования , 11, , , 12, с внутривенным введением тикарциллина-клавуланата были исключены, поскольку в группе сравнения с ГМП применялся тинидазол. В качестве схем ГАМП чаще всего использовали неомицин с эритромицином или без него (9 исследований), затем следовали канамицин или неомицин с метронидазолом (6 исследований) (в таблице перечислены конкретные ГАМП, использованные в каждом исследовании). Среди большинства исследований, в которых применяли ГАМП, назначали по крайней мере 3 дозы ГАМП в течение 1–3 дней до операции.

В большинстве исследований сообщалось об исходах комбинированных правых и левых вмешательств, за исключением 5 исследований 12 ,21 -23,31 , в которых сообщалось об исходах левосторонних операций.В большинстве исследований использовался открытый подход к ХРС, за исключением 2 исследований 38 ,39 с использованием лапароскопического доступа и 4 исследований 18 ,21 ,33 ,49 , в которых сообщалось о сочетании открытых данных и лапароскопические процедуры. Оценка качества включенных РКИ представлена ​​в таблице 1 Приложения.

Было проведено 4 прямых сравнения (ПМБ с ГАМП против ПМБ, ПМБ с ГАМП против ГАМП, ПМБ против без подготовки и ПМБ против ГАМП) и 2 косвенных сравнения (ПМБ с ГАМП против без подготовки и ГАМП против без подготовки) на основе транзитивности предположение (если A > B и B > C, то A > C).На рис. 1 показаны сетевые графики для прямых и непрямых сравнений. Прямые сравнения выделены жирным шрифтом в рейтинговых диаграммах и рейтинговых таблицах, а косвенные сравнения выделены курсивом.

Наш NMA продемонстрировал статистически значимое снижение общего SSI для MBP с OAB по сравнению только с MBP (OR, 0,71; 95% CrI, 0,57-0,88). Косвенно также наблюдалось снижение риска ИОХВ для ПМК с ГАМП по сравнению с отсутствием подготовки (ОШ, 0.60; 95% CrI, 0,45-0,79). Не было различий в SSI между только MBP и без препарата (OR, 0,84; 95% CrI, 0,69-1,02).

Не было существенной разницы в SSI между MBP с ГАМП и только ГАМП (OR, 0,95; 95% CrI, 0,56-1,62). Однако при анализе байесовской рангограммы ПМК с ГАМП был связан с более высокой вероятностью самой низкой общей частоты ИОХВ после операции, чем только ГАМП.

Снижение частоты ИОХВ при ГАМП по сравнению с ОБМ не было статистически значимым (ОШ, 0.74; 95% CrI, 0,42-1,31). Точно так же снижение частоты ИОХВ при ГАМП по сравнению с отсутствием препарата не было статистически значимым (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,34–1,14).

Анализ рангограммы, рейтинговые таблицы и форест-графики показали, что ПМБ с ГАМП имел самую высокую вероятность наименьшей общей послеоперационной частоты ИОХВ, затем следовали только ГАМП, только ПМП и отсутствие подготовки. Эти результаты показаны на рисунках 2, 3 и 4.

Согласно модели NMA, MBP с ГАМП имел статистически значимую более низкую частоту инцизионной ИОХВ по сравнению только с MBP (ОШ, 0.62; 95% CrI, 0,49–0,80) и без препарата (OR, 0,67; 95% CrI, 0,48–0,93). Разница в частоте инцизионной ИОХВ при ПМК с ГАМП по сравнению только с ГАМП не была статистически значимой (ОШ 0,84; 95% БДИ 0,48–1,49). Разница в частоте ИОХВ между только ГАМП и только ОБМ не была статистически значимой (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,40–1,37). Точно так же разница в частоте инцизионной ИОХВ между ГАМП и отсутствием подготовки не была статистически значимой (ОШ 0,79; 95% БДИ 0,41–1,53).

Как анализ рангограммы, так и рейтинговые таблицы показали, что ПМБ с ГАМП имеет самую высокую вероятность наименьшей частоты инцизионной ИОХВ, за ней следуют только ГАМП, без подготовки и только ПМП.Эти результаты показаны на рисунках 2 и 3.

Модель NMA выявила статистически значимое снижение SSI органа/пространства только для ГАМП (ОШ, 0,13; 95% ДИ, 0,02–0,55), ПМБ с ГАМП (ОШ, 0,25; 95% ДИ, 0,25–0,43) и ПМБ. только (OR, 0,34; 95% CrI, 0,22-0,52) по сравнению с отсутствием препарата соответственно. Важно отметить, что ГАМП в сравнении с отсутствием подготовки и ПМБ с ГАМП в сравнении с отсутствием подготовки были косвенными сравнениями.

Разница в частоте ИОХВ органа/пространства между ПМК с ГАМП и только ПМК не достигала статистической значимости (ОШ, 0.72; 95% CrI, 0,50-1,02), но в этот анализ были включены исследования, в которых пациенты были рандомизированы в группы ГАМП без внутривенного введения. Когда мы исключили исследования, сообщающие об ГАМП без внутривенного введения, результат достиг статистической значимости. Разница между только ГАМП и ПМК с ГАМП не достигала статистической значимости с широким 95% ДИ (ОШ, 0,52; 95% ДИ, 0,10-2,04).

На основании результатов рангограммы только ГАМП имел самую высокую вероятность наличия самой низкой послеоперационной частоты ИОХВ органа/пространства, за которым следовал ПМП с ГАМП, только ПМП и без подготовки.Этот NMA ясно показал, что никакой препарат не был связан со статистически значимым увеличением SSI органа/пространства по сравнению с другими 3 группами.

Наш NMA не смог продемонстрировать статистически значимую разницу в частоте несостоятельности анастомоза между любым из 4 подходов. Для ПМК с ГАМП эта НМА не показала снижения риска несостоятельности анастомоза по сравнению только с ПМК (ОШ, 0,96; 95% ДИ, 0,60-1,55) и по сравнению с отсутствием подготовки (ОШ, 0.97; 95% CrI, 0,56-1,69). Также не было отмечено снижения риска несостоятельности анастомозов при применении только ПМК по сравнению с отсутствием подготовки (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,75–1,32). Ни одно из следующих сравнений между ГАМП и другими подходами не достигло статистической значимости: только ГАМП и ПМ с ГАМП (ОШ 0,54; 95% БДИ 0,19–1,37), только ГАМП и только ПМП (ОШ 0,56; 95% БДИ 0,18). -1,59) и только ГАМП по сравнению с отсутствием препарата (ОШ, 0,55; 95% ДИ, 0,17-1,65). Анализ рангограммы и ранговые таблицы также показали, что при ГАМП самая высокая вероятность иметь самую низкую частоту послеоперационной несостоятельности анастомоза.Тем не менее, небольшие числа в группе только автономных адресов являются предостережением для этого результата. Практически не было различий в частоте несостоятельности анастомоза между тремя другими подходами на NMA и байесовской рангограмме Монте-Карло.

Не было различий в периоперационной летальности между 4 доступами из NMA. При сравнении MBP с ГАМП и только ГАМП различий не наблюдалось (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,20–5,52). Разница между ОБМ с ГАМП и только ГАМП по сравнению с приемом только ОБМ и без препарата не была статистически значимой.Широкий 95% CRI при сравнении всех групп, вероятно, был связан с низкой частотой периоперационной летальности во всех группах, и трудно сделать достоверные выводы в отношении периоперационной летальности. Не было различий в частоте периоперационной летальности, с узким 95% ДИ между только MBP и без подготовки (ОШ, 0,99; 95% ДИ, 0,62-1,58).

Реадмиссии/реоперации

Между группами не было различий в количестве повторных госпитализаций/реопераций.Было получено недостаточно данных для сравнения ГАМП только с другими подходами в отношении повторных госпитализаций/реопераций. Для MBP с OAB по сравнению только с MBP ОШ составило 1,00 (БДИ 95%, 0,03–36,68). Для MBP с ГАМП по сравнению с отсутствием препарата ОШ составил 0,93 (БДИ 95%, 0,02–37,40). Хотя между этими подходами не было различий, широкий 95% CrI предполагает, что данные неубедительны. Не было обнаружено различий между только ОБМ и без препарата с узким 95% ДИ (ОШ, 0,93; 95% ДИ, 0,69-1,25).

NMA не продемонстрировал существенной разницы в частоте ИМП между 4 подходами.Стратегии ПМК с ГАМП и только ГАМП не снижали частоту ИМП после операции. Когда ПМБ с ГАМП сравнивали только с ГАМП, ПМБ с ГАМП ассоциировался с более низкой частотой ИМП, хотя 95% ДИ был широким и не достигал статистической значимости (ОШ, 0,58; 95% ДИ, 0,11-2,51). Из-за широкого 95% CRI трудно сделать точные выводы из NMA между группами с точки зрения частоты ИМП.

NMA не продемонстрировал существенных различий в отношении легочных осложнений, включая аспирационную пневмонию, между 4 подходами.Хотя 95% ДИ были широкими при сравнении только ГАМП и без препарата (ОШ, 0,61; 95% ДИ, 0,06–4,71) и при сравнении только ГАМП и только ОБМ (ОШ, 0,62; 95% ДИ, 0,06–4,70), анализ рангограммы и ранговые таблицы четко оценили MBP с OAB как лучший подход к снижению легочных осложнений. Частота легочных осложнений при сравнении ПМ с ГАМП и только ГАМП не была статистически значимой (ОШ 0,57; 95% БДИ 0,20–1,48). Разница в легочных осложнениях между ПМК с ГАМП и только ПМК также не была статистически значимой (ОШ, 0.36; 95% CrI, 0,04-1,98). Кроме того, косвенное сравнение между ОБМ с ГАМП и без препарата не было статистически значимым (ОШ 0,35; 95% ДИ 0,04–2,00).

В этом NMA было проведено 4 прямых сравнения (ПМ с ГАМП и ПМ, ПМ с ГАМП и ГАМП, ПМ и без подготовки и ПМ в сравнении с ГАМП) и 2 косвенных сравнения (ПМ с ГАМП и без подготовки и ГАМП в сравнении с отсутствием подготовки) MBP и Подходы к ГАМП перед плановой ХРС с оценкой следующих 8 краткосрочных исходов: общая ИОХВ, послеоперационная ИОХВ, ИОХВ органа/пространства, несостоятельность анастомоза, смертность, повторные госпитализации/реоперации, ИМП и легочные осложнения.Как и в других мета-анализах 4 -6,55 -57 по этой теме, в большинстве РКИ, включенных в это исследование, сообщалось об исходах, основанных на открытом СВК.

2 исследования, включенные в этот NMA, в которых сообщались данные, основанные на лапароскопических когортах, имели разные результаты. Hata et al 38 обнаружили снижение риска ИОХВ (5,5%), связанного с ПМК при ГАМП по сравнению с ПМК. Однако Ikeda et al. 39 не обнаружили различий в инфекционных осложнениях между ПМК с ГАМП и ПМП (5.9% для обоих).

Этот NMA выявил только 5 РКИ 12 ,21 -23,31 с сообщением о левостороннем CRS. Исследование, проведенное Bretagnol et al. 21 , показало, что существует более высокий риск инфекционных осложнений без MBP до плановой операции по сохранению сфинктера рака прямой кишки. Напротив, Bucher et al. 22 сообщили о повышенной заболеваемости при ПМБ, а Saha et al. 31 и Burke et al. 23 сообщили об отсутствии различий в скорости несостоятельности анастомоза с ПМБ и без нее.

Результаты нашего байесовского анализа подтверждают результаты недавнего мета-анализа РКИ, проведенного Chen et al. 5 , в котором сравнивали ПМ с ГАМП и ПМ и показали, что ПМ с ГАМП был связан с уменьшением инфекционных осложнений. Этот вывод также аналогичен выводам, сделанным в недавних исследованиях Американского колледжа хирургов – Национальной программы повышения качества хирургии (ACS-NSQIP) 58 -61 и Кокрановских обзорах Nelson et al. 7 ,8 Кроме того, в нашем исследовании сообщалось о результатах, сходных с результатами других метаанализов, 4 ,6 включая Кокрановский обзор Güenaga et al. 2 подхода с точки зрения летальности, несостоятельности анастомоза, ИОХВ и повторной операции. Однако наш NMA не смог воспроизвести повышенный риск вреда от MBP, о котором сообщалось в мета-анализах Slim et al 55 и Bucher et al. 57

Чтобы прояснить наиболее важные сетевые выводы нашего NMA, остальная часть этого раздела посвящена в основном 3 прямым сравнениям, представленным в этом NMA (ПМБ против без подготовки, ПМБ с ГАМП против ГАМП и ПМБ с ГАМП против ПМБ), и характеризует ограничения. и сильные стороны включенных исследований, а также результаты байесовского анализа. Поскольку прямое сравнение ПМ с ГАМП было ограниченным, а сравнения ПМ с ГАМП и без подготовки и ГАМП с отсутствием подготовки были косвенными сравнениями, сделанными на основе предположения транзитивности, результаты, представленные для этих сравнений, не были основаны на убедительных доказательствах и представляют собой пробелы в литература.

MBP по сравнению с отсутствием подготовки (17 исследований) среди 4245 пациентов

В большинстве исследований 17 ,18,21 -33,53 ,54 , включенных в этот NMA, не сообщалось об отсутствии различий в инфекционных осложнениях при сравнении MBP с отсутствием подготовки. 17 , 18,23 , 18,23 , 25 , 27 , 28 , 28,30 , 3133 , 53 9 , 54 , 54 Напротив, Bretagnol et al, 21 Contant et al , 24 и Platell et al 29 сообщили о более низком риске инфекционных осложнений при MBP.Bucher et al 22 и Santos et al 32 сообщили о повышенной заболеваемости и инфекционных осложнениях, соответственно, при MBP. Большинство РКИ были одноцентровыми. Исследования варьировались от испытаний с участием одного хирурга 28 до многоцентровых испытаний. 21 ,24 ,25 Внутривенные антибиотики вводили при индукции анестезии во всех исследованиях, сравнивающих MBP с отсутствием подготовки. Цефалоспорины широкого спектра действия с метронидазолом и без него были наиболее распространенной схемой, за которой следовали гентамицин и метронидазол.В многоцентровом исследовании, о котором сообщают Contant et al., 24 , выбор схемы профилактики внутривенного введения антибиотиков осуществлялся в соответствии с рекомендациями по профилактике ИОХВ, выпущенными инфекционными отделениями каждой участвующей больницы.

Из исследований, в которых сообщалось о лучших результатах при использовании MBP по сравнению с отсутствием подготовки, Bretagnol et al. 21 сообщили конкретно о плановой операции по сохранению сфинктера при раке прямой кишки, проведенной Французской исследовательской группой хирургии рака прямой кишки (GRECCAR) III RCT.Основными преимуществами были снижение инфекционных осложнений после несостоятельности анастомоза, о котором сообщили Contant et al. 24 , и снижение риска несостоятельности анастомоза, требующего повторной операции, о котором сообщили Platell et al. 29 Напротив, исследование Bucher et al 22 , в котором сообщалось о плановой левосторонней CRS, выявило повышенный риск заболеваемости при MBP, а в исследовании Santos et al 32 сообщалось о повышенном риске раневой инфекции при MBP по сравнению с без подготовки (24% против 12%), но без разницы в риске несостоятельности анастомоза.

При байесовском анализе наша NMA не смогла продемонстрировать статистически значимое преимущество MBP по сравнению с отсутствием подготовки для большинства показателей результатов, за исключением снижения частоты ИОХВ органа/пространства. Не было значительного снижения общей ИОХВ, инцизионной ИОХВ, несостоятельности анастомоза, периоперационной смертности, частоты повторных госпитализаций, ИМП или легочных осложнений. Эти результаты согласуются с большинством РКИ, проанализированных в этом NMA, и с существующими мета-анализами 12 ,21 ,24 ,28 ,62 -64 , которые не показали преимуществ, связанных с MBP. в контексте КРС.Наш NMA согласуется с выводами Кокрейновского обзора 2011 г. 4 (18 РКИ среди 5805 пациентов), которые не продемонстрировали значительного снижения частоты несостоятельности анастомоза или раневых инфекций при использовании ОБМ по сравнению с отсутствием подготовки. Вывод метаанализа, проведенного Dahabreh et al. 6 (18 РКИ, 7 нерандомизированных сравнительных исследований и 6 одногрупповых когорт), заключался в том, что MBP был аналогичен отсутствию подготовки в отношении смертности, несостоятельности анастомоза и раневой инфекции. Наш NMA подтвердил отсутствие преимуществ ОБМ по сравнению с отсутствием подготовки при байесовском анализе.

ПМБ с ГАМП в сравнении с ГАМП (3 исследования) среди 693 пациентов

Только 3 РКИ 11 ,12,34 , сравнивающих ПМ с ГАМП и ГАМП, были включены в этот НМА. Они включают исследование Reddy et al. 34 и 2 исследования Zmora et al. 11 ,12 Zmora et al 12 в 2006 г. сообщили о левостороннем CRS.В 2003 г. Zmora et al. 11 сообщили о правосторонней и левосторонней хирургии толстой кишки и прямой кишки. В то время как исследование 2003 г. 11 включало больше пациентов, исследование 2006 г. 12 предоставило важные данные о левостороннем CRS. В то время как другие перекрывающиеся исследования были исключены, исследование 2006 года 12 было включено для качественного анализа, и включение и исключение этого исследования для количественного синтеза не изменило результатов байесовского анализа. В исследовании Reddy et al. 34 пациентов были рандомизированы в следующие 4 группы: только ОБМ, неомицин плюс ОБМ, синбиотики плюс неомицин плюс ОБМ и синбиотики плюс неомицин, но без ОБМ.Ни одно из 3 исследований в этом подразделе не показало статистически значимой разницы между ПМ с ГАМП и ГАМП. Результаты исследования, проведенного Reddy et al. 34 , показали, что синбиотики плюс неомицин плюс ОБМ уменьшали фекальные энтеробактерии и бактериальную транслокацию, но не было клинически значимой разницы при сравнении 4 групп.

При байесовском анализе ни одно из различий в показателях результатов не достигло статистической значимости. Анализ рангограммы и рейтинговые таблицы поставили ПМБ с ГАМП лучше, чем ГАМП, с точки зрения общей ИОХВ, инцизионной ИОХВ, ИМП и легочных осложнений.С точки зрения ИОХВ органа/пространства и несостоятельности анастомозов ГАМП оценивался лучше, чем ПМК с ГАМП. По сравнению с отсутствием подготовки, MBP с OAB, MBP и OAB были связаны со статистически значимым снижением SSI органа/пространства. На рангограмме не было различий между ПМБ с ГАМП и ГАМП с точки зрения смертности и повторных госпитализаций/реопераций. Трудность выбора между MBP с OAB и OAB была продемонстрирована отсутствием консенсуса между исследованиями ACS-NSQIP. В то время как 2 недавних исследования 59 ,65 показали, что MBP с ГАМП связаны с самым низким риском инфекционных осложнений, другие исследования ACS-NSQIP 66 ,67 рекомендовали ГАМП на основании того, что добавление MBP с OAB не предоставила дополнительных преимуществ.

Этот NMA не смог показать статистически значимую разницу между MBP с OAB и OAB. Эта группа была небольшой, и прямое сравнение ПМ с ГАМП и ГАМП было ограниченным. Тем не менее, ПМ с ГАМП последовательно оценивался как лучший режим по 4 из 8 показателей исхода и как второй лучший режим по 2 из 8 показателей исхода. По 2 из 8 исходов ГАМП оказался лучшим, а ГАМП был связан со статистически значимым снижением ИОХВ органа/пространства. Ни ПМБ с ГАМП, ни ГАМП не снижали частоту ИМП.

MBP с OAB против MBP (19 исследований) среди 3562 пациентов

В этот NMA были включены девятнадцать исследований 34 -52 , сравнивающих MBP с ГАМП и MBP. В этой группе было методологическое разнообразие. В этих РКИ использовался ряд ВВАБ и ГМП различной продолжительности. Внутривенные антибиотики, вводимые в РКИ, включали метронидазол, цефалоспорины, комбинацию цефалоспорина с метронидазолом и амикацин с метронидазолом.Пероральные антибиотики включали метронидазол, неомицин, канамицин, канамицин с эритромицином, неомицин с эритромицином, канамицин с метронидазолом, неомицин с метронидазолом и тобрамицин с метронидазолом. В исследованиях использовались разные дозы антибиотиков в течение разной продолжительности до операции.

Хотя в большинстве исследований для индукции анестезии использовалась внутривенная абдоминальная терапия (независимо от статуса ГАМП), исследования Beggs et al, 35 Dion et al, 36 Kling and Dahlgren, 41 Raahave et al, 48 Reddy et al, 34 и Weaver et al 51 сравнивали ГМП с внутривенным введением.В этих исследованиях группа ГМП не получала ВВАБ. В исследованиях Beggs et al. 35 и Dion et al. 36 все пациенты получали пероральный неомицин, и пациенты были рандомизированы для внутривенного введения метронидазола в сравнении с пероральным метронидазолом. В исследованиях Weaver et al. 51 и Kling and Dahlgren 41 пациентов рандомизировали либо для внутривенного введения цефтриаксона и метронидазола, либо для перорального приема неомицина и эритромицина. 51 В исследовании Raahave et al. 48 цефотаксим внутривенно сравнивался с пероральным приемом неомицина-эритромицина.Как указывалось ранее, Reddy et al. 34 рандомизировали пациентов на следующие 4 группы: только ОБМ, пероральный неомицин плюс ОБМ, синбиотики плюс неомицин плюс ОБМ и синбиотики плюс неомицин без ОБМ. В этих исследованиях 35 ,36,41 ,48 ,51 не было сообщено о преимуществах ГМП по сравнению с ВВАБ, а исследование Weaver et al 51 было прекращено после включения 60 пациентов из-за высокий уровень инфекции (41%) в группе перорального приема неомицина и эритромицина.Как уже упоминалось, исследование Reddy et al. 34 не показало снижения SSI при пероральном приеме неомицина, но сообщило о снижении фекальных Enterobacteriaceae и бактериальной транслокации в группах MBP, перорального неомицина и синбиотиков. Кроме того, подгруппа пациентов, получавших ГАМП без внутривенного введения в исследования Lau et al, 43 Lazorthes et al, 44 и Stellato et al 50 , имела повышенный риск септических осложнений. В исследовании Lazorthes et al., 44 частота септических осложнений у пациентов, получавших канамицин и метронидазол перорально по сравнению с внутривенным введением цефрадина и метронидазола по сравнению с пероральным введением и внутривенным введением антибиотиков, составила 30%, 23% и 3.3% соответственно. В исследовании Lau et al., 43 частота послеоперационных септических осложнений у пациентов, получавших перорально неомицин и эритромицин по сравнению с внутривенным введением гентамицина и метронидазола по сравнению с обоими, составила 27,4%, 11,9% и 12,3% соответственно. Сравнивая пероральный прием неомицина и только эритромицина с внутривенным введением только цефокситина и как ГАМП, так и внутривенного введения, Stellato et al. 50 сообщили о частоте послеоперационных септических осложнений 11,4%, 11,7% и 7,8% соответственно.

Напротив, большое количество исследований 38 ,40 ,44 -47,49 , сравнивающих MBP с ГАМП и MBP, показало преимущество MBP с ГАМП по сравнению с MBP в снижении ИОХВ.В исследованиях, в которых сообщается о преимуществах MBP при ГАМП, важно отметить, что ГАМП назначался в дополнение к внутривенному введению при индукции анестезии, а не вместо внутривенного введения. Таким образом, исследования, в которых MBP с OAB вводили без IVAB, не показали преимуществ с точки зрения инфекционных осложнений по сравнению с MBP.

При байесовском анализе этот NMA показал статистически значимое улучшение общего SSI и послеоперационного SSI при использовании MBP с OAB по сравнению с MBP. Для SSI органа/пространства ОШ равнялось 0.72 (95% CrI, 0,50-1,02). Не было статистически значимой разницы в показателях смертности, ИМП и легочных осложнений.

Ограничения и сильные стороны

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, было только 2 исследования 38 ,39 , в которых конкретно сообщалось о лапароскопическом подходе, и 4 исследования 18 ,21 ,33 ,49 о сочетании открытых и лапароскопических методов, в большинстве исследований выполняли открытым доступом.Это не отражает текущий статус, при котором большинство колоректальных хирургических вмешательств выполняются лапароскопически. Во-вторых, мы не смогли сообщить о результатах, основанных на сравнении толстой и прямой кишки, стороне резекции и формировании стомы из-за отсутствия доступных данных. В-третьих, было проведено только 3 исследования 4 ,44 ,45 , сравнивающих ПМ с ГАМП и ГАМП (всего 693 пациента), и это могло привести к невозможности выявить статистически значимые различия между ПМ с ГАМП и ОАБ.В-четвертых, были различия в IVAB и OAB, а также типе используемого MBP (в большинстве исследований в качестве предпочтительного агента использовался этиленгликоль или фосфат натрия). Также были различия в дозировке, продолжительности приема антибиотиков до операции и продолжительности приема после операции. В-пятых, некоторые сравнения в этом NMA были косвенными, основанными на допущении транзитивности, а не на фактических данных РКИ. По этой причине, как указывалось ранее, мы выделили жирным шрифтом прямые сравнения в анализе рангограммы и рейтинговых таблицах и выделили курсивом непрямые сравнения, чтобы легко различать прямые и косвенные сравнения.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование имеет несколько сильных сторон. Во-первых, используя сетевой NMA, мы смогли объединить большие количественные данные из РКИ, чтобы одновременно сравнить ПМ с ГАМП, ПМ, ГАМП и без подготовки, что вряд ли было бы рассмотрено в РКИ с 4 группами. Во-вторых, мы использовали байесовское моделирование методом Монте-Карло для ранжирования 4 подходов к подготовке, используя как анализ рангограммы, так и рейтинговые таблицы, обеспечивая простое визуальное представление того, какой метод лучше для каждого показателя результата.В-третьих, мы включили только РКИ, чтобы снизить риск систематической ошибки и обеспечить стандартизацию и достоверность результатов, и мы оценили качество исследований с помощью инструмента Cochrane Collaboration для оценки риска систематической ошибки. В-четвертых, наши результаты согласуются с результатами Кокрановского обзора 4 , сравнивающего ПМБ с отсутствием подготовки, и с исследованиями ACS-NSQIP 59 ,60 ПМБ с ГАМП и ГАМП. Кроме того, наши результаты объединяют результаты предыдущих метаанализов 4 -6 , сравнивающих различные подходы к схемам MBP и OAB, в комплексное сетевое исследование с четкой графической визуализацией того, как каждый подход сравнивается и ранжируется друг с другом.Следующим шагом может быть полный факторный план со всеми четырьмя подходами, включенными в одно и то же испытание, что было бы идеальным способом решения рассматриваемой проблемы.

Этот NMA продемонстрировал, что MBP с OAB связан с самым низким риском SSI у пациентов, перенесших плановую CRS. Только пероральные антибиотики могут быть полезными, но в существующей литературе недостаточно доказательств для получения убедительных результатов. В этом NMA MBP с OAB был оценен как лучший подход для большинства показателей исхода, оцениваемых здесь.С точки зрения SSI, не было никакой разницы между MBP и отсутствием подготовки перед плановым CRS. Как MBP, так и отсутствие препарата были связаны с повышенным SSI по сравнению с MBP с ГАМП и ГАМП. Доказательства РКИ, сравнивающие ПМ с ГАМП и ГАМП, ограничены, и дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на расширении этой доказательной базы. Давняя практика MBP без подготовки по-прежнему является распространенным подходом, и ее следует пересмотреть после тщательного пересмотра растущего объема доказательств из РКИ и популяционных исследований.

Принято к публикации: 9 августа 2018 г.

Опубликовано: 12 октября 2018 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.3226

Открытый доступ. -BY Лицензия. © 2018 Toh JWT и др. Открытие сети JAMA . ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Тох и Фан имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Тох и Фан внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн: Тох, Фан, Патма-Натан, Эль-Хури, Чтерктеко.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Тох, Фан, Хитос, Эль-Хури, Ричардсон, Морган, Энгель.

Составление рукописи: Toh, Phan.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Тох, Фан, Хитос.

Административная, техническая или материальная поддержка: Toh, Morgan, Ctercteko.

Надзор: Тох, Патма-Натан, Эль-Хури, Ричардсон, Морган, Энгель.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Презентация на собрании: Это исследование было представлено на Ежегодном научном конгрессе Королевского австралийского колледжа хирургов; 9 мая 2018 г.; Сидней, Австралия.

1.Голубар SD, Хедрик Т, Гупта Р, и другие; Инициатива периоперационного качества (POQI) I Рабочая группа. Совместное консенсусное заявление Американского общества ускоренного восстановления (ASER) и Инициативы по обеспечению качества в периоперационном периоде (POQI) по предотвращению послеоперационной инфекции в рамках расширенного пути восстановления после плановой колоректальной хирургии.  Perioper Med (Лондон) . 2017;6:4. doi: 10.1186/s13741-017-0059-2PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Güenaga КФ, Матос D, Вилле-Йоргенсен P. Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии.  Система базы данных Cochrane, ред. . 2011;(9):CD001544.PubMedGoogle Scholar5.Chen М, Песня Х, Чен ЛЗ, Лин ЗД, Чжан XL. Сравнение механической подготовки кишечника с применением как пероральных, так и системных антибиотиков с механической подготовкой кишечника и системными антибиотиками для предотвращения инфекции в области хирургического вмешательства после плановой колоректальной хирургии: метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Рассечение прямой кишки . 2016;59(1):70-78. doi:10.1097/DCR.0000000000000524PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Nelson Р.Л., Гладман Э, Барбатескович М. Антимикробная профилактика при колоректальной хирургии.  Система базы данных Cochrane, ред. . 2014;(5):CD001181.PubMedGoogle Scholar8.Nelson Р.Л., Гленни утра, песня F. Антимикробная профилактика колоректальной хирургии.  Система базы данных Cochrane, ред. . 2009;(1):CD001181.PubMedGoogle Scholar10.Фан К, Тиан ДХ, Цао С, черный Д, Ян ТД. Систематический обзор и метаанализ: методы и руководство для академического хирурга. Энн Кардиоторак Хирург . 2015;4(2):112-122. PubMedGoogle Scholar14. Колоректальная группа Мельбурнского университета. Системный тиментин превосходит пероральный тинидазол для антибиотикопрофилактики при плановой колоректальной хирургии. Рассечение прямой кишки . 1987;30(10):786-789. doi:10.1007/BF02554628PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Хоран ТК, Гейнс РП, Мартоне WJ, Джарвис WR, Эмори ТГ. Определения CDC нозокомиальных инфекций области хирургического вмешательства, 1992 г.: модификация определений CDC хирургических раневых инфекций.  Эпидемиол инфекционного контроля . 1992;13(10):606-608. doi: 10.1017/S0195941700015241PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Turner РМ, Дэйви Джей, Кларк МДж, Томпсон С.Г., Хиггинс Дж.П. Прогнозирование степени неоднородности в метаанализе с использованием эмпирических данных из Кокрановской базы данных систематических обзоров.  Int J Epidemiol . 2012;41(3):818-827. doi:10.1093/ije/dys041PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Ali M. Рандомизированное проспективное клиническое исследование отсутствия подготовки по сравнению с механической подготовкой кишечника перед плановой колоректальной операцией.  Медканал . 2007;13:32-35.Google Scholar18.Бертани Э, Чьяппа А, Биффи Р, и другие. Сравнение перорального полиэтиленгликоля плюс глицериновая клизма большого объема с глицериновой клизмой большого объема отдельно у пациентов, перенесших колоректальную операцию по поводу злокачественных новообразований: рандомизированное клиническое исследование. Колоректальный дис . 2011;13(10):e327-e334. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02689.xPubMedGoogle ScholarCrossref 20.Bhattacharjee ПК, Чакраборти S. Открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование механической подготовки кишечника по сравнению с немеханической подготовкой кишечника при плановой колоректальной хирургии: личный опыт. Индиан Дж. Сург . 2015;77(доп.3):1233-1236. doi:10.1007/s12262-015-1262-3PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Bretagnol Ф, Панис Ю, Рулье Э, и другие; Французская исследовательская группа хирургии рака прямой кишки (GRECCAR).Хирургия рака прямой кишки с подготовкой кишечника или без нее: французское многоцентровое одинарное слепое рандомизированное исследование GRECCAR III. Энн Сург . 2010;252(5):863-868. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fd8ea9PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Bucher П, Герваз П, Соравия С, Мермиллод Б, Эрн М, Морель P. Рандомизированное клиническое исследование механической подготовки кишечника по сравнению с отсутствием подготовки перед плановой левосторонней колоректальной операцией [опубликованное исправление появляется в Br J Surg .2005;92(8):1051]. Br J Surg . 2005;92(4):409-414. doi:10.1002/bjs.4900PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Khan ЮАР, Хади А, Ахмад С, и другие. Механическая подготовка кишечника при плановой колоректальной хирургии. J Med Sci . 2011;19(1):31-34.Google Scholar27.Miettinen Р.П., Лайтинен ST, Мякеля ЙТ, Пяякконен МЕНЯ. Подготовка кишечника пероральным электролитным раствором полиэтиленгликоля по сравнению с отсутствием подготовки при плановой открытой колоректальной хирургии: проспективное рандомизированное исследование. Рассечение прямой кишки . 2000;43(5):669-675. doi:10.1007/BF02235585PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Pena-Soria MJ, Майоль Дж. М., Анула R, Арбео-Эсколар А, Фернандес-Репреса Дж.А. Простое слепое рандомизированное исследование механической подготовки кишечника к операции на толстой кишке с первичным внутрибрюшинным анастомозом. J Gastrointest Surg . 2008;12(12):2103-2108. doi: 10.1007/s11605-008-0706-5PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Platell С, Барвуд Н, Макин ГРАММ.Рандомизированное клиническое исследование подготовки кишечника с помощью однократной фосфатной клизмы или полиэтиленгликоля перед плановой колоректальной операцией. Br J Surg . 2006;93(4):427-433. doi:10.1002/bjs.5274PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Saha АК, Чоудхури Ф, Джха АК, Чаттерджи С, Дас А, Бану P. Механическая подготовка кишечника по сравнению с отсутствием подготовки перед колоректальной хирургией: рандомизированное проспективное исследование в институте третичной помощи. J Nat Sci Biol Med .2014;5(2):421-424. doi: 10.4103/0976-9668.136214PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Santos Джей Си младший, Батиста Дж, Сиримарко MT, Гимарайнш А.С., Леви СЕ. Проспективное рандомизированное исследование механической подготовки кишечника у пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию. Br J Surg . 1994;81(11):1673-1676. doi:10.1002/bjs.1800811139PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Sasaki Джей, Мацумото С, Кан ЧАС, и другие. Объективная оценка послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта при плановой резекции толстой кишки с использованием рентгеноконтрастного маркера свидетельствует об отказе от предоперационной механической подготовки кишечника. J Nippon Med Sch . 2012;79(4):259-266. doi:10.1272/jnms.79.259PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Reddy БС, Макфи Дж., Гатт М, Ларсен КН, Дженсен СС, Лезер ТД. Рандомизированное клиническое исследование влияния синбиотиков, неомицина и механической подготовки кишечника на барьерную функцию кишечника у пациентов, перенесших колэктомию. Br J Surg . 2007;94(5):546-554. doi:10.1002/bjs.5705PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Espin-Basany Э, Санчес-Гарсия JL, Лопес-Кано М, и другие.Проспективное рандомизированное исследование антибиотикопрофилактики в колоректальной хирургии: действительно ли необходимо использовать пероральные антибиотики?  Int J Colorectal Dis . 2005;20(6):542-546. doi:10.1007/s00384-004-0736-8PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Hata Х, Ямагучи Т, Хасэгава С, и другие. Пероральная и парентеральная антибиотикопрофилактика в сравнении с парентеральной антибиотикопрофилактикой при плановой лапароскопической колоректальной хирургии (JMTO PREV 07-01): фаза 3, многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование. Энн Сург .2016;263(6):1085-1091. doi:10.1097/SLA.0000000000001581PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Ikeda А, Кониши Т, Уэно М, и другие. Рандомизированное клиническое исследование пероральной и внутривенной антибиотикопрофилактики по сравнению с внутривенной при лапароскопической колоректальной резекции. Br J Surg . 2016;103(12):1608-1615. doi:10.1002/bjs.10281PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Ishida Х, Йокояма М, Накада Х, Инокума С, Хашимото D. Влияние пероральной противомикробной профилактики на инфекцию в области хирургического вмешательства и метициллин-резистентную инфекцию Staphylococcus aureus после плановой колоректальной хирургии: результаты проспективного рандомизированного исследования.  Сегодня хирург . 2001;31(11):979-983. doi: 10.1007/s005950170006PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Kobayashi М, Мори Ю, Тонучи Х, Мики С, Накаи К, Кусуноки М; Группа исследования хирургических инфекций Ми. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее внутривенную противомикробную профилактику отдельно с пероральной и внутривенной противомикробной профилактикой для предотвращения инфекции области хирургического вмешательства при хирургии колоректального рака.  Сегодня хирург . 2007;37(5):383-388.doi: 10.1007/s00595-006-3410-7PubMedGoogle ScholarCrossref 44. Лазортес Ф, Легран Г, Монрози ИКС, и другие. Сравнение пероральных и системных антибиотиков и их комбинированного применения для профилактики осложнений в колоректальной хирургии. Рассечение прямой кишки . 1982;25(4):309-311. doi:10.1007/BF02553603PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Lewis РТ. Профилактика пероральными и системными антибиотиками при плановых операциях на толстой кишке: рандомизированное исследование и метаанализ отправляют сообщение из 1990-х годов. Can J Surg . 2002;45(3):173-180.PubMedGoogle Scholar46.Oshima Т, Такэсуэ Ю, Икеучи ЧАС, и другие. Предоперационный пероральный прием антибиотиков и внутривенная антимикробная профилактика снижают частоту инфекций в области хирургического вмешательства у пациентов с язвенным колитом, перенесших IPAA. Рассечение прямой кишки . 2013;56(10):1149-1155. doi:10.1097/DCR.0b013e31829f71a0PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Raahave Д, Хессельфельдт П, Педерсен ТБ.Цефотаксим в/в по сравнению с пероральным приемом неомицина-эритромицина для профилактики инфекций после колоректальных операций.  World J Surg . 1988;12(3):369-373. doi: 10.1007/BF01655676PubMedGoogle ScholarCrossref 49. Садахиро С, Сузуки Т, Танака А, и другие. Сравнение пероральных антибиотиков и пробиотиков в качестве подготовки кишечника к плановой хирургии рака толстой кишки для предотвращения инфекции: проспективное рандомизированное исследование.  Операция . 2014;155(3):493-503. дои: 10.1016 / j.surg.2013.06.002PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Stellato Т.А., Данцигер ЛХ, Гордон Н, и другие. Антибиотики в плановой хирургии толстой кишки: рандомизированное исследование пероральных, системных и пероральных/системных антибиотиков для профилактики.  Am Surg . 1990;56(4):251-254.PubMedGoogle Scholar52.Yabata Э, Окабе С, Эндо M. Проспективное рандомизированное клиническое исследование предоперационной подготовки кишечника к плановой колоректальной хирургии: сравнение пероральных, системных и интраоперационных люминальных антибактериальных препаратов. J Med Dent Sci . 1997;44(4):75-80.PubMedGoogle Scholar53.Bhattacharjee ПК, Чакраборти S. Открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование механической подготовки кишечника по сравнению с немеханической подготовкой кишечника при плановой колоректальной хирургии: личный опыт. Индиан Дж. Сург . 2015;77(доп.3):1233-1236. doi:10.1007/s12262-015-1262-3PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Bhat АХ, Пэррей FQ, Чоудри нет данных, и другие. Механическая подготовка кишечника по сравнению с отсутствием подготовки при плановой колоректальной хирургии: проспективное рандомизированное исследование.  Открытие Int J Surg . 2016;2(приложение C):26-30. doi:10.1016/j.ijso.2016.02.010Google ScholarCrossref 55.Slim К, Вико E, Лоне-Савари МВ, Контант С, Чиппони J. Обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований роли механической подготовки кишечника перед колоректальной операцией. Энн Сург . 2009;249(2):203-209. doi:10.1097/SLA.0b013e318193425aPubMedGoogle ScholarCrossref 56.Slim К, Вико Э, Панис Ю, Чиппони Дж.Метаанализ рандомизированных клинических исследований колоректальной хирургии с механической подготовкой кишечника или без нее. Br J Surg . 2004;91(9):1125-1130. doi:10.1002/bjs.4651PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Kiran РП, Мюррей AC, Чиузан С, Эстрада Д, Форде K. Комбинированная предоперационная механическая подготовка кишечника с пероральными антибиотиками значительно снижает инфицирование области хирургического вмешательства, несостоятельность анастомоза и кишечную непроходимость после колоректальной хирургии. Энн Сург .2015;262(3):416-425. doi:10.1097/SLA.0000000000001416PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Скарборо JE, Мантых ЧР, вс Z, Мигали J. Комбинированная механическая и пероральная подготовка кишечника антибиотиками снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства и частоту несостоятельности анастомоза после плановой колоректальной резекции: анализ ACS NSQIP, нацеленного на колэктомию. Энн Сург . 2015;262(2):331-337. doi:10.1097/SLA.0000000000001041PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Morris МС, Грэм Лос-Анджелес, Чу Инспектор разведки, Кэннон Дж. А., Хоун МТ.Пероральная подготовка кишечника антибиотиками значительно снижает частоту инфицирования области хирургического вмешательства и частоту повторных госпитализаций при плановой колоректальной хирургии. Энн Сург . 2015;261(6):1034-1040. doi:10.1097/SLA.0000000000001125PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Young Tabusso Ф, Селис Сапата Дж., Берроспи Эспиноза Ф, Пайет Меза Э, Руис Фигероа E. Механическая подготовка в плановой колоректальной хирургии, обычная практика или необходимость? [на испанском]. Rev Gastroenterol Перу .2002;22(2):152-158.PubMedGoogle Scholar63.Kale ТИ, Кузу Массачусетс, Текели А, Таник А, Аксой М, Сете M. Агрессивная подготовка кишечника не усиливает бактериальную транслокацию при условии, что слизистый барьер не нарушен: проспективное рандомизированное исследование. Рассечение прямой кишки . 1998;41(5):636-641. doi: 10.1007/BF02235274PubMedGoogle ScholarCrossref 65.Klinger Ал, Зеленый Х, Монлезун диджей, и другие. Роль подготовки кишечника в колоректальной хирургии: результаты данных ACS-NSQIP за 2012-2015 гг. [опубликовано онлайн 23 октября 2017 г.]. Энн Сург . doi:10.1097/SLA.0000000000002568PubMed66.Atkinson SJ, Свенсон БР, Хансеман диджей, и другие. При отсутствии механической подготовки кишечника, снижает ли добавление предоперационных пероральных антибиотиков к парентеральным антибиотикам частоту инфекций в области хирургического вмешательства после плановой сегментарной колэктомии?  Surg Infect (Larchmt) . 2015;16(6):728-732. doi: 10.1089/sur.2014.215PubMedGoogle ScholarCrossref

Предоперационная пероральная подготовка кишечника антибиотиками при плановой резекционной колоректальной хирургии снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства: опыт одного центра с анализом эффективности затрат

Вступление: Инфекции области хирургического вмешательства вызывают значительную послеоперационную заболеваемость и смертность.Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние на частоту инфицирования области хирургического вмешательства после введения протокола пероральной подготовки кишечника к антибиотикам в отделении.

Методы: Было проведено проспективное одноцентровое исследование плановых колоректальных резекций в период с мая 2016 г. по апрель 2018 г.; с контрольной группой с механической подготовкой кишечника и лечебной группой с пероральной подготовкой кишечника к антибиотикам (неомицин и метронидазол) и механической подготовкой кишечника.Первичный исход инфекции области хирургического вмешательства и вторичные исходы несостоятельности анастомоза, продолжительность госпитализации и уровень смертности анализировали с использованием точного критерия Фишера и независимых выборок t -тестов. Также был проведен анализ экономической эффективности.

Полученные результаты: Всего было включено 311 пациентов; 156 в группе механической подготовки кишечника и 155 в группе механической подготовки кишечника плюс пероральный антибиотик.В исследование были включены 180 (57,9%) мужчин и 131 (42,1%) женщина, средний возраст 68 лет. Отмечено значительное снижение частоты инфекций в области хирургического вмешательства (механическая подготовка кишечника на 16,0% по сравнению с механической подготовкой кишечника плюс пероральная подготовка кишечника с антибиотиком на 4,5%; P = 0,001) и средней продолжительности пребывания в стационаре (механическая подготовка кишечника 10,2 дня по сравнению с механической подготовкой кишечника плюс пероральная подготовка кишечника антибиотиками 8,2 дня; P = 0,012). Также было отмечено снижение несостоятельности анастомоза и смертности.Анализ подгрупп продемонстрировал значительное снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства при лапароскопических резекциях ( P = 0,008). Предполагаемая экономия средств составила 239,13 фунтов стерлингов на пациента и 37 065 фунтов стерлингов для нашего учреждения в течение одного года.

Вывод: Пероральная подготовка кишечника антибиотиками является осуществимым и экономически эффективным вмешательством, которое, как показано, значительно снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства и продолжительность пребывания в плановом колоректальном хирургическом вмешательстве.

Ключевые слова: антибиотики; Колоректальная хирургия; Инфекция области хирургического вмешательства.

Механическая подготовка кишечника и пероральные антибиотики в сравнении с механической подготовкой кишечника только перед операцией на прямой кишке (MOBILE2): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование — протокол исследования

Сильные стороны и ограничения этого исследования

  • Нет крупных проспективных исследований среди пациентов с ректальной резекцией и колоректальным/колоанальным анастомозом, сравнивающих механическую и пероральную подготовку кишечника антибиотиками с механической подготовкой кишечника.

  • Соответствующие анализы подгрупп были запланированы в соответствии с неоадъювантным лечением и высотой анастомозов.

  • Рутинная послеоперационная визуализация брюшной полости с ректальным введением контрастного вещества или ректороманоскопия будет выполняться для всех пациентов, чтобы обеспечить заживление анастомоза.

  • Анализ микробиоты предоставит больше данных о влиянии антибиотиков на различные бактерии в слизистой оболочке и просвете толстой кишки. Характеристики микробиоты будут соотнесены с клиническими данными, чтобы связать конкретные бактерии с результатами.

  • Многоцентровое проспективное исследование с двойным слепым методом и рандомизацией сведет к минимуму потенциальную систематическую ошибку, связанную с предыдущими ретроспективными исследованиями.

Введение

Существует долгая история исследований преимуществ подготовки кишечника перед колоректальной операцией.1 Десятилетия назад считалось, что механическая подготовка кишечника (МПК) уменьшает инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и риск образования анастомозов. утечка. Однако более поздние данные показали, что очищение кишечника само по себе не снижает количество бактерий в слизистой оболочке кишечника.2 Таким образом, была выдвинута гипотеза, что пероральные антибиотики могут быть полезными в комбинации или после MBP, что уменьшит количество бактерий в слизистой оболочке кишечника. Теория предполагает, что очищение кишечника просто позволяет антибиотикам достичь слизистой оболочки.2 Еще в 1973 г. Nichols и соавт. опубликовали свое небольшое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), включавшее всего 20 пациентов, сравнивающих ОБМ с ОБМ при пероральном приеме. антибиотики (механическая и пероральная антибиотикотерапия кишечника, МОАБК).3 Они были сосредоточены в основном на микробных изменениях внутри кишечника, и не было значительного снижения ИОХВ в группе МОАВР. 3 Кроме того, в другом небольшом проспективном рандомизированном исследовании 1970-х годов изучалось МОАВР. внутривенная антибиотикопрофилактика не использовалась, а частота ИОХВ в контрольной группе составила 43%, что не соответствует современным данным.4 В РКИ, включавшем в основном ректальные резекции (70%), сообщалось, что у пациентов, перенесших МОАД, было значительно меньше случаев ИОХВ. (пероральный неомицин и метронидазол), чем только ОБМ.5 С тех пор были опубликованы исследования, ставящие под сомнение преимущества очищения кишечника. 6 До недавнего времени было опубликовано несколько обширных ретроспективных серий, посвященных колоректальной хирургии. В этих исследованиях пациентов, перенесших MOABP, сравнивали с пациентами, которые не получали подготовку кишечника (NBP) перед операцией. Эти исследования показали значительную разницу в пользу пациентов, получавших MOABP.7-10 Согласно более раннему мета-анализу, MOABP по сравнению с NBP снижала частоту ИОХВ, но не общие осложнения или несостоятельность анастомоза.11 Другой метаанализ включал только РКИ, но, поскольку в то время РКИ, сравнивающие MOABP и NBP, не существовало, они провели косвенное сравнение этих двух и показали с помощью сетевого метаанализа, что MOABP снижает частоту ИОХВ по сравнению с NBP. 12

В современную эпоху протоколов ускоренного восстановления после операции (ERAS) РКИ не проводились до недавнего времени, когда было опубликовано исследование MOBILE. резекция толстой кишки с точки зрения ИОХВ или общей заболеваемости.13 Другое недавнее исследование, исследование ORALEV среди пациентов, перенесших операцию на толстой кишке, обнаружило значительное снижение показателей ИОХВ у тех, кто получал пероральные антибиотики, по сравнению с пациентами, не получавшими пероральные антибиотики. Однако ни в одной из групп исследования ORALEV MBP не применялся.14

При ректальной хирургии ситуация иная; риск несостоятельности выше при низких колоректальных и колоанальных анастомозах, а с другой стороны, часто используется защитная стома. Обычно, если предполагается защитная стома, MBP широко используется для очистки участка кишки между стомой и анастомозом.В какой-то момент Кокрановский обзор пришел к выводу, что MBP также не дает преимуществ при ректальной хирургии.15 Однако исследовательская группа GRECCAR показала, что MBP снижает инфекционные осложнения после ректальной хирургии (34% против 16%).16 Американское общество толстой и прямой кишки Хирурги обновили свои рекомендации в 2019 году; MOABP обычно рекомендуется также для плановых ректальных резекций (Степень рекомендации: сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества, 1B)17. вывод о том, что пероральные антибиотики не следует назначать, если не проводится MBP.18 Нет качественных РКИ, сравнивающих МОАД и ПМК, включающих только пациентов, перенесших операцию на прямой кишке.

Это многоцентровое проспективное рандомизированное исследование MOBILE2 сравнивает MOABP и MBP у пациентов, перенесших операцию на прямой кишке. Цель исследования — выяснить, уменьшают ли пероральные антибиотики общие осложнения, ИОХВ или несостоятельность анастомоза после операции на прямой кишке, а также есть ли какие-либо побочные эффекты, связанные с пероральными антибиотиками.

Методы и анализ

Дизайн исследования

Исследование MOBILE2 представляет собой многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование с параллельными группами, сравнивающее MOABP и MBP у пациентов с раком прямой кишки, которым запланирована передняя ректальная резекция с запланированным колоректальным или колоанальным анастомозом.Исследование проводится в трех финских университетских больницах (Хельсинки, Турку и университетские больницы Тампере) с возможностью включения в исследование дополнительных центров. Блок-схема исследования показана на рисунке 1.

Рисунок 1

Блок-схема набора пациентов и рандомизации. MBP, механическая подготовка кишечника.

Критерии включения

Пациенты, которым запланирована передняя резекция (резекция прямой кишки и наложение колоректального или колоанального анастомоза) по поводу ректальной опухоли, имеют право на участие в исследовании.Опухоли на расстоянии 15 см и менее от анального края на МРТ считаются ректальными опухолями.

Критерии исключения

Критериями исключения являются: (1) экстренное хирургическое вмешательство, (2) кишечная непроходимость до операции (ПМК невозможна), (3) стома, наложенная до операции на прямой кишке, (4) любая другая причина, препятствующая ПМК, (5) аллергия на антибиотики, использованные в исследовании, (6) возраст <18 или (7) недостаточная способность к сотрудничеству. Критерии исключения после рандомизации (пациенты будут исключены из анализа, если выполняется хотя бы одно из этих условий): (1) операция не проводилась, (2) резекция прямой кишки не выполнялась или (3) колоректальный/колоанальный анастомоз не создавался (например, вместо этого была выполнена концевая колостомия).

Пробное вмешательство

Группа MOABP: подготовка кишечника с использованием MBP и пероральных антибиотиков.

Группа MBP: подготовка кишечника с использованием MBP и плацебо.

MBP выполняется с использованием полиэтиленгликоля (PEG). Пациенты выпивают 2 л ПЭГ и 1 л прозрачных жидкостей по выбору пациента. ПМБ можно начать за 2 дня до операции в 15:00 и завершить до 15:00 за день до операции. После этого пациенты принимают 1 г неомицина или плацебо перорально в 15:00 и 23:00 и 1 г метронидазола или плацебо перорально в 15:00 и 23:00.Пациенты получают периоперационные профилактические внутривенные антибиотики (цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг) примерно за 1 час до операции. Внутривенное введение антибиотиков повторяют, если операция все еще продолжается через 3 часа после первой внутривенной дозы. Отводящая стома используется в случаях низкого колоректального или колоанального анастомоза (<6  см от анального края), или если есть утечка в интраоперационном тесте на утечку воздуха или по какой-либо другой причине, по которой хирург считает необходимым отводящую стому.

Анализ микробиоты

Образцы фекалий, а также биопсии слизистой оболочки толстой кишки берутся у пациентов, рандомизированных в университетской больнице Хельсинки.Образцы берутся во время планового визита, во время операции и через 6 и 12 месяцев после операции. Биопсии собирают непосредственно в растворе RNALater и хранят при -20°C, а образцы фекалий хранят при -80°C до анализа. Анализы кишечной микробиоты выполняются в соответствии с установленными протоколами, используемыми в Программе исследований микробиома человека Хельсинкского университета, как описано ранее.19 Основным методом анализа является высокопроизводительное секвенирование ампликонов гена 16S рРНК для оценки таксономического состава и разнообразия бактериальное население.На основании этой информации можно рассмотреть вопрос о более подробном анализе с использованием метагеномного секвенирования.

Процедура рандомизации, стратификация и маскирование

Пациенты индивидуально рандомизированы 1:1 в группу MOABP и группу MBP. Последовательность рандомизации генерируется с помощью компьютера с использованием переменного размера блока. В соответствии с последовательностью рандомизации антибиотики или плацебо расфасовываются в отделении клинических испытаний аптеки Хельсинкской университетской больницы в пронумерованные флаконы, которые группируются на основе стратификации.Никто за пределами отдела клинических исследований аптеки не имеет доступа к последовательности рандомизации или не знает, содержат ли флаконы плацебо или антибиотики. Подразделение клинических исследований аптеки не участвует в исследовании, за исключением производства и упаковки исследуемого препарата и плацебо. Плацебо идентичны пероральным антибиотикам. Хирург, ответственный за операцию (или, в случае его отсутствия, другой хирург в отделении) получит информированное согласие. Распределение будет происходить на предоперационном приеме после того, как пациент даст письменное согласие на участие в исследовании (образец формы согласия на финском языке: онлайн-приложение 1).Пациент распределяется путем предоставления пациенту флакона из правильной группы стратификации в порядке номеров.

Популяция пациентов стратифицирована по центру, а также в соответствии с расстоянием нижнего края опухоли от анального края (измеряется по МРТ прямой кишки) и предоперационным лечением, которое они получают. Для каждого участвующего центра созданы четыре разные стратифицирующие группы: группа А — <10  см от анального края, без предоперационного лечения или короткого курса лучевой терапии (СКЛТ) с немедленной операцией; группа В — <10  см от анального края, длительный курс химиолучевой терапии (ЛХЛТ) или СКЛТ с длительным временем ожидания; группа C — ≥10 см от края заднего прохода, отсутствие предоперационного лечения или СКЛТ с немедленной операцией и группа D — ≥10 см от края заднего прохода, LCCRT или SCRT с длительным временем ожидания.

Исследование двойное слепое. Пациенты, лечащие врачи, палатные медсестры, сборщики данных и анализаторы исходов не знают назначенного вмешательства. После того, как все данные будут собраны и находятся на этапе анализа, пациенты будут распределены по группам A и B, но они еще не будут связаны с тем, получал ли пациент плацебо или антибиотики. Только после анализа результатов по основным и второстепенным исходам ослепление будет полностью устранено. Пациенты проходят MBP и принимают лекарства либо в палате, либо дома, в соответствии с инструкциями медсестер.Конверты для экстренных случаев будут храниться в отделении в специально отмеченном месте на случай, если во время лечения вдруг понадобится информация о том, какое лекарство получил пациент.

Исходы

Первичным результатом является комплексный индекс осложнений (CCI) в течение 30 дней после операции.20 Вторичными результатами являются (1) ИОХВ в течение 30 дней после операции (в соответствии с критериями Центров по контролю и профилактике заболеваний),21 включая поверхностную послеоперационную инфекцию, глубокую инцизионную инфекцию и инфекцию органа/пространства, (2) количество и классификацию расхождения анастомоза в течение 30 дней после процедуры, (3) продолжительность пребывания в больнице, (4) смертность в течение 90 дней после операции (любой причина) и (5) количество пациентов, получивших адъювантное лечение, деленное на количество пациентов, которым оно потребовалось в течение 6 месяцев после процедуры.Показания к адъювантной терапии соответствуют национальным рекомендациям по лечению колоректального рака.22 Третичными результатами (длительное наблюдение) являются (1) 5-летняя общая выживаемость, (2) 5-летняя выживаемость по конкретному заболеванию, (3) 5-летняя выживаемость. безрецидивная выживаемость и (4) разница в опроснике качества жизни (краткий опросник из 36 пунктов (SF-36), базовый вопросник качества жизни 30 (QLQ-C30), опросник качества жизни колоректальный 29 (QLQ- CR29), синдром низкой передней резекции (LARS) до операции и через 1  год после операции).Будут собраны сведения о потенциальных побочных эффектах антибиотиков (диарея, инфекции Clostridium difficile или аллергические реакции).

Расчет размера выборки

В университетской больнице Хельсинки количество подтеканий/абсцессов, связанных с резекциями нижних передних отделов, выполненными в 2005–2011 гг., составило 12,8%, но о незначительных раневых осложнениях не сообщалось.23 В нашем предыдущем рандомизированном исследовании MOBILE, сравнивающем MOABP и NBP, у пациентов, перенесших резекцию толстой кишки, частота несостоятельности / абсцесса составляла примерно 6–8%, а CCI 9–10 со SD 13–16.13 Основываясь на этих цифрах, мы считаем, что CCI выше при ректальной хирургии, чем при операции на толстой кишке, и SD также может быть выше. Размер выборки рассчитывался с целью показать разницу в 5 баллов CCI между группами (гипотеза: 12,5 балла в группе МОАВР, 17,5 балла в группе МАД). SD оценивается как 18 в обеих группах. При мощности 90% и погрешности 5% необходимо набрать 574 пациента (критерий Уиллкоксона-Манна-Уитни). По оценкам, около 5% пациентов выпадают из-под наблюдения, в результате чего окончательный размер выборки составляет 604 пациента.

Последующее наблюдение

Планируется обычное послеоперационное наблюдение после ректальной хирургии. Через 6–8 недель после операции пациентам проводят визуализацию брюшной полости с ректальным введением контрастного вещества или, в качестве альтернативы, ректороманоскопию. В это время проверяется, перенес ли пациент какие-либо ИОХВ, другие осложнения, повторные операции или умер. Что касается отдаленных результатов (третичных результатов), рецидивы проверяются по картам пациентов и, при необходимости, путем заказа историй болезни из других больниц, кроме того, при необходимости с пациентом можно связаться по почте или по телефону.Пациентов также попросят заполнить анкеты качества жизни (SF-36, QLQ-C30, QLQ-CR29) до операции и через 1 год после операции.

План сбора данных и статистического анализа

Данные будут собираться хирургами-колоректальными хирургами, отвечающими за уход за пациентами, с использованием бумажных форм отчета о болезни. Данные для этих форм вручную переносятся в электронный вид. Только исследовательский персонал будет иметь доступ к окончательному набору данных испытаний. Исследовательский персонал подписал соглашение о конфиденциальности документов исследования.Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения SPSS. Первичный результат будет проанализирован с использованием U-критерия Манна-Уитни или t-критерия, при необходимости с бутстрапированием или логарифмическим преобразованием. Вторичные результаты будут проанализированы с использованием либо t-теста, либо U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных, в зависимости от распределения, и использования χ 2 или точного критерия Фишера для категориальных переменных. При необходимости логарифмическое преобразование может быть выполнено для непрерывных переменных с ненормальным распределением или может использоваться t-тест с начальной загрузкой.Будет представлена ​​более подробная классификация ИОХВ (поверхностные, глубокие, орган/пространство). Третичные исходы будут проанализированы отдельно позже, когда для всех пациентов будет доступно как минимум 1-летнее (для КЖ) или 5-летнее наблюдение (анализ выживаемости). Каплан-Мейер и критерий логарифмического ранга будут использоваться для анализа выживаемости.

Следующие анализы подгрупп будут выполняться для первичного исхода и первого вторичного исхода (ИОХВ в течение 30 дней): (1) расположение опухоли (нижний край < или ≥10  см от анального края, на основании предоперационной МРТ), (2 ) длительная химиолучевая терапия перед операцией (да/нет), (3) защитная стома (да/нет) и (4) хирургический доступ (малоинвазивная/открытая хирургия).

Расписание

Лечение рака прямой кишки в Южной Финляндии централизовано в Университетской больнице Хельсинки. Ежегодно в центре проводится около 300 операций по поводу рака прямой кишки. Другие исследовательские центры включают университетскую больницу Турку и университетскую больницу Тампере. Не менее 2/3 операций при раке прямой кишки выполняются с первичным анастомозом. Таким образом, ежегодно будет набираться около 300 пациентов, а расчетное время набора составляет 2 года. Набор начался в марте 2020 года.После завершения набора пациентов данные будут проанализированы и опубликованы исследовательской группой в международном рецензируемом журнале.

Участие пациентов и общественности

Пациенты не участвовали в разработке исследования или оценке бремени вмешательств. При наборе пациентов информируют о текущих знаниях о подготовке кишечника перед ректальной резекцией. Риски и преимущества пробного вмешательства объясняются пациентам.

Этика и распространение

Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, и от всего исследовательского персонала требуется сертификация «надлежащая клиническая практика».Исследование определяется как клиническое испытание лекарственного средства. План исследования был оценен Национальным комитетом по этике медицинских исследований Финляндии (TUKIJA), и Финское агентство по лекарственным средствам (FIMEA) было уведомлено об этом. Применен номер EUDRA CT для клинических испытаний лекарственных средств (№ 2018-004355-20). План исследования был дополнительно одобрен локальным этическим комитетом Хельсинкской университетской больницы и институциональным наблюдательным советом каждого из участвующих центров (Хельсинкская университетская больница, Университетская клиника Тампере и Университетская клиника Турку).Исследование было зарегистрировано на ClinicalTrials.gov (NCT04281667) до его начала. Исследование контролируется Институтом клинических исследований HUCH (HYKS Instituutti). Мониторинг проводится в соответствии с действующими нормами и правилами Надлежащей клинической практики.

Обсуждение

Хотя Американское общество хирургов толстой и прямой кишки рекомендует использовать MOABP для всех колоректальных операций, нет рандомизированных контролируемых доказательств, подтверждающих эту рекомендацию. Фактически, в 2017 году сотрудничающая группа Европейского общества колопроктологов обнаружила, что только 17% большой когорты пациентов с колоректальным раком, главным образом в Европе, получали МОАВР до колоректальной резекции.24 Другое исследование, проведенное в Европе, показало, что MOABP использовалась в 6-19% случаев европейскими хирургами-респондерами,25 в то время как почти 80% хирургов в США сообщили о рутинном использовании MOABP.26

В ретроспективном анализе База данных Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов за 2015 г., в которой сравниваются четыре стратегии (ПНАД, только пероральные антибиотики, только ОБМ, без подготовки), ПНАД была связана с наибольшим снижением риска ИОХВ и несостоятельности анастомоза при использовании до плановой левосторонней хирургии. односторонняя восстановительная колоректальная хирургия с тазовым анастомозом с фекальным отведением и без него как в лапароскопических, так и в открытых условиях.12

В канадском ретроспективном исследовании последовательных серий пациентов, перенесших операции на прямой кишке, MOABP с неомицином и метронидазолом был связан со значительным снижением частоты поверхностных ИОХВ, но не инфекций органов/пространства.27

После начала исследования MOBILE2 было проведено исследование из России, где пациенты, перенесшие операцию на прямой кишке, были рандомизированы в группы МОАВР или ОБМ. В исследовании сообщалось о статистической разнице в ИОХВ в пользу МОАВР, но в исследование было включено только 116 пациентов, метронидазол не был включен в профилактику внутривенными антибиотиками, исследование не было слепым, и в него были включены пациенты без кишечного анастомоза.28

В исследовании SELECT сравнивали проспективную селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта (СДД) пероральной суспензией, содержащей амфотерицин В, сульфат колистина и тобрамицин, с отсутствием дезактивации.29 Пациенты с левой колэктомией получали MBP, а пациенты, перенесшие правостороннюю колэктомию, — нет. Общая частота инфекционных осложнений была меньше в группе SDD, но не было отмечено различий в частоте несостоятельности анастомоза. Результаты не сообщались в зависимости от стороны колэктомии, и остается неясным, одинаково ли влияет SDD на правостороннюю или левостороннюю колэктомию.Напротив, анализ подгрупп исследования MOBILE не выявил различий в ИОХВ как при правой, так и при левой колэктомии.30

Несмотря на то, что это крупное многоцентровое исследование, исследование ограничено размером выборки, которого может быть недостаточно для выявления незначительных различий в исходах. или в анализе подгрупп. Исследование также включает как открытый, так и лапароскопический подходы, и результаты могут быть неприменимы к другим центрам, где это соотношение значительно отличается от исследования. С другой стороны, это двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое рандомизированное исследование, обеспечивающее самый высокий уровень доказательности по данному вопросу.

В настоящее время во Франции проводится аналогичное, хотя и меньшее по размеру РКИ для MOBILE2 (PREPACOL2, NCT034

), и мы также с нетерпением ждем их результатов в будущем.

Наконец, существует много ретроспективных анализов, мета-анализов ретроспективных серий, мнений экспертов и рекомендаций, но мало доказательств высокого качества о роли перорального приема антибиотиков перед ректальной хирургией.

Заявления об этике

Согласие пациента на публикацию

Не требуется.

Подготовка кишечника пероральными антибиотиками к плановой колоректальной хирургии: назад в будущее? – Бретаньол

Введение

Более века назад предоперационная механическая подготовка кишечника (MBP) перед плановой колоректальной хирургической резекцией считалась догматически стандартной хирургической практикой для снижения общей фекальной нагрузки, что приводило к уменьшению давления на анастомоз и минимизации риска послеоперационного анастомоза. утечка (1).

За последнее десятилетие периоперационное ведение колоректального рака резко изменилось.Действительно, минимально инвазивная хирургия, такая как лапароскопия, в настоящее время широко используется, что дает хорошо известные преимущества с аналогичными онкологическими результатами (2,3). Следует отметить, что во многих исследованиях оценивалось использование MBP для открытой колоректальной хирургии. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на лапароскопическую колоректальную хирургию.

Кроме того, одновременно с этим техническим прогрессом был разработан путь ускоренного восстановления после операции (ERAS) для ускорения восстановления пациентов (4).

Аналогичным образом, недавняя литература поставила под сомнение эту догму и предоставила убедительные доказательства отсутствия пользы от MBP перед плановой колоректальной операцией.Таким образом, многие недавние рандомизированные исследования и метаанализы (5-9) явно поставили под сомнение интерес к MBP, подчеркнув его пагубное влияние за счет увеличения риска послеоперационных инфекционных осложнений и/или несостоятельности анастомоза. Эти фактические данные привели к тому, что многие европейские ученые общества не рекомендовали MBP для плановой колоректальной хирургии (10,11).

Таким образом, совсем недавно в крупных ретроспективных исследованиях (12-16) был поставлен вопрос об отказе от ОБМ, предполагая, что его отказ был вреден с точки зрения инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) и несостоятельности анастомоза, особенно когда ОБМ сочетался с пероральным введением антибиотиков.

Наконец, ПМБ перед плановой колоректальной хирургией остается предметом дискуссий в хирургическом сообществе.

При поиске в Medline и Кокрановском центральном регистре, особенно при выборе метаанализа и рандомизированных исследований, этот описательный обзор был оценен для выяснения роли MBP в плановой колоректальной хирургии в свете последних литературных данных, ставящих под сомнение реальные преимущества комбинации пероральных антибиотики и подготовка кишечника.


Обоснование MBP

Инфекционные осложнения и особенно симптоматическая несостоятельность анастомоза являются наиболее важными хирургическими осложнениями после колоректальной хирургии и могут вызывать как послеоперационную заболеваемость, так и смертность, приводя к неблагоприятным онкологическим исходам и последствиям со стороны пищеварения, таким как риск окончательной стомы (17).

Исторически сложилось так, что более века назад перед плановой колоректальной операцией вводили только ОБМ как интуитивную меру для снижения как общей фекальной нагрузки, так и давления на анастомоз, что приводило к снижению потенциального риска несостоятельности анастомоза и послеоперационного тазового сепсиса (18).Многие авторы утверждали, что уменьшение общей фекальной нагрузки привело к снижению внутрипросветного давления твердого, застрявшего стула и уменьшению ишемии в области анастомоза (18). Таким образом, MBP был признан эффективной стратегией для предотвращения несостоятельности анастомоза и инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ).


MBP в сочетании с пероральными антибиотиками (

Таблица 1 )

Таблица 1

Исторические исследования, сравнивающие частоту послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) при механической подготовке кишечника (МПК) в сочетании с пероральными антибиотиками (ОА) по сравнению с другими. отсутствие ПМК и ОА перед плановой колоректальной операцией


Авторы Пациенты (n) Частота инфицирования области хирургического вмешательства (%) Р
ПБ + ОА Нет MBP + нет OA
Вашингтон, 1974 200 43 5 С
Кларк, 1977 116 43 35 С
Мэтисон, 1978 120 40 25 С

В течение многих лет казалось логичным добавлять антибиотики, чтобы иметь максимальный эффект на концентрацию бактерий в толстой кишке, а затем антибиотики впоследствии использовались для дальнейшего уничтожения бактерий.Идея заключалась в том, что при первом опорожнении толстой кишки антибактериальный препарат может быть доставлен по всей длине кишечника и снизить концентрацию микробов на поверхности слизистой оболочки. Так, в 1940-х годах, будучи пионером в использовании пероральных антибиотиков для хирургии толстой кишки, Poth et al. отметили, что одного ОБМ недостаточно для снижения количества бактерий (19). Затем, в 1970-х годах, комбинированный режим приема пероральных антибиотиков и MBP, предложенный Nichols et al. (20). Затем во многих рандомизированных исследованиях была подтверждена эффективность такой комбинации пероральных антибиотиков с ОБМ, вызывающая значительное снижение послеоперационных септических осложнений (21-23).Вашингтон и др. опубликовали большое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с участием 116 пациентов, получавших либо пероральные антибиотики, либо плацебо, и обеим группам предоперационно вводили MBP (23). Авторы продемонстрировали, что, сравнивая обе группы плацебо и антибиотиков, общая частота послеоперационных септических осложнений составила 43% против 9% (P<0,001), раневых осложнений 35% против 9% (P <0,0001), а несостоятельность анастомоза составила 17% 90 808 по сравнению с 90 808. 4% (P<0,001) соответственно. Исторические данные подтверждают использование пероральных антибиотиков в сочетании с ОБМ для снижения послеоперационной ИОХВ.

Таким образом, несмотря на убедительные доказательства ее пользы, эта комбинация перестала быть стандартной.


Никаких преимуществ для MBP (

Таблица 2 )

Таблица 2

Недавние мета-анализы, сравнивающие частоту послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства (SSI) при механической подготовке кишечника (MBP) по сравнению с без MBP перед плановой колоректальной операцией


Авторы Рандомизированные исследования (n) Пациенты (n) SSI (%) АЛ (%)
Тонкий, 2009 г. 14 4800 15.7 по сравнению с 14,5 (NS) 4 по сравнению с 3,4 (NS)
Генага, 2011 18 5 805 9,8 по сравнению с 8,3 (NS) 4,4 по сравнению с 4,5 (NS)

В 1972 г. рандомизированное клиническое исследование, опубликованное Hughes et al., уже подвергали сомнению эту комбинацию, предполагая, что «энергичная механическая подготовка кишечника в сочетании с пероральными антибиотиками» не является необходимой и что такое упущение будет приветствоваться как пациентом, так и медицинским персоналом (24).

Поскольку за последнее десятилетие несколько рандомизированных исследований и метаанализов, опубликованных с 2008 по 2009 год (9, 25, 26), совпали в том, что не было показано преимуществ перорального ОБМ перед колоректальной хирургией, независимо от того, был ли использован полиэтиленгликоль или фосфосода.В обновленном Кокрейновском мета-анализе, сравнивающем MBP с отсутствием подготовки (26) перед плановой колоректальной операцией, было высказано предположение, что ценность MBP для пациентов не доказана и что от него следует отказаться. Многие авторы подвергали сомнению догму о предоперационной МАД, подчеркивая ее пагубное влияние, увеличивая риск послеоперационных инфекционных осложнений и/или скорость несостоятельности анастомоза. Метаанализ (9), включающий 14 рандомизированных исследований с участием более 4800 пациентов, подтвердил безопасность плановой операции на толстой кишке без ОБМ и пероральных антибиотиков, но, в отличие от всех предыдущих опубликованных данных, не смог продемонстрировать отрицательное влияние ОБМ с точки зрения несостоятельности анастомоза, не показывая статистической разницы между 2 группами, 3.4% после лечения без MBP по сравнению с 4% у пациентов с MBP (P = 0,46). В этом последнем метаанализе только частота ИОХВ была значительно ниже у пациентов без ОБМ по сравнению с пациентами с ОБМ: 14,5% против 15,7% (P = 0,02).

В то же время постепенное распространение малоинвазивной хирургии, такой как лапароскопия, при колоректальных вмешательствах в дополнение к концепции ERAS способствовало отказу от ПМБ и, следовательно, совместно с пероральными антибиотиками (2-4). Таким образом, была предложена колоректальная хирургия без предоперационной ПМБ (а при лапароскопии минимальное дренирование брюшной полости, ранняя диета и передвижение) как «более щадящий подход» для пациента и особенно для ускорения выздоровления пациента.Эту стратегию приветствовали как пациенты, так и средний медицинский персонал. Действительно, процедура подготовки была трудоемкой и дорогостоящей, неприятной для пациентов, а иногда и опасной, подвергая пожилое население особому риску водно-электролитного дисбаланса. В течение этого периода MBP потерял популярность, и внутривенное введение антибиотиков при индукции в чистых контаминированных хирургических вмешательствах стало все более и более рутинным и обязательным.

Эти фактические данные побудили многие европейские научные общества не рекомендовать MBP для плановой операции на толстой кишке (10,11).В отличие от этого, в рекомендациях SAGES (27) предполагалось, что MBP рекомендуется для облегчения манипуляций с кишечником, особенно во время лапароскопического доступа, и для облегчения интраоперационной колоноскопии, когда это необходимо. Так, исследование, проведенное в США в 2003 г., показало, что более 99% колоректальных хирургов рутинно использовали ПМБ (6), а недавнее исследование [2007–2009 гг.], проведенное в 24 больницах Мичигана, сообщило об использовании ПМБ в 86% всех колоректальных операций (28).

Но, как подчеркивает Деллинджер и др. в своей редакционной статье (29), внимательное прочтение самого последнего мета-анализа, опубликованного Guenaga, показало, что, хотя в большинстве испытаний пероральные антибиотики не применялись как в ПМБ, так и в других группах, в трех исследованиях пероральные антибиотики назначались в обеих группах (29). 26). Таким образом, разделяя испытания с пероральными антибиотиками и без них, результаты содержали намек на то, что пероральные антибиотики отдельно, даже без ОБМ, могут снизить частоту ИОХВ (29). Авторы четко показали, что наиболее благоприятным вариантом снижения послеоперационной ИОХВ является пероральный прием антибиотиков без ОБМ, т.е.е., 6% для только антибиотиков по сравнению с 8% для MBP и антибиотиков по сравнению с 10,6% для MBP без антибиотика по сравнению с 10,3% для пациентов без MBP и антибиотика.


Таблица 3

Недавние крупные ретроспективные исследования, сравнивающие частоту послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) механической подготовки кишечника (МПК) в сочетании с пероральными антибиотиками (ОА) и только MBP по сравнению с только OA по сравнению с без MBP и без OA


Авторы Пациенты (n) Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) (%)
ПБ + ОА только MBP только ОА Нет MBP, нет OA Р
Ким 2 475 5 9 С
Моррис 8 415 6.5 12,5 С
Могадамиегане 5 021 6,2 12,1 19.8 14,7 С
Киран 8 842 19,8 26,3 29 С
Скарборо 4 999 2.8* 5,7* С

В последнее время в литературе появились новые достоверные данные по этому вопросу. Действительно, несколько крупных ретроспективных исследований, проведенных в США, были недавно опубликованы и поставили под сомнение догму MBP (12-16).Действительно, единое мнение заключалось в том, что MBP наряду с пероральными и внутривенными антибиотиками обеспечивает оптимальные результаты после колоректальной хирургии.

Ким и др. , анализ 2475 пациентов, перенесших колэктомию, из базы данных Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC), показал, что пациенты, получавшие комбинированный MBP с пероральными антибиотиками, реже имели послеоперационную ИОХВ (5% против 9%, P = 0,0001) и C difficile Колит (0,5% против 1.8%, р=0,01) (12).

Эти данные согласуются с результатами четырех других ретроспективных исследований, анализирующих ту же административную базу данных, т. е. Национальную программу повышения хирургического качества Американского колледжа (AS NSQIP).

Так, Morris et al. предоставляют данные о 8 415 колоректальных процедурах, включая лапароскопию в 63% случаев, из 121 больницы в 2011 и 2012 годах. Авторы продемонстрировали клинически и статистически значимое 50% снижение ИОХВ при использовании OABP (6.5%) по сравнению с одним ОБМ (12%) (P<0,001) (15). Многофакторный анализ показал, что OABP является значимым независимым критерием, связанным с более низким SSI (OR = 0,46, 95% CI: 0,36–0,59). Они пришли к выводу, что OABP был связан со значительным снижением частоты инфекций в месте хирургического вмешательства и меньшим количеством повторных госпитализаций.

В другом исследовании, оценивающем данные за 2012 и 2013 годы, сообщалось о 5021 пациенте с колэктомией (16). Авторы подтвердили, что при сочетании механических и пероральных антибиотиков при левосторонней резекции толстой кишки достоверное снижение общей заболеваемости (ОШ=0.63, P<0,01), SSI (OR=0,31, P<0,01) и скорости несостоятельности анастомоза (OR=0,44, P<0,01).

Кроме того, еще одно ретроспективное исследование из той же базы данных NSQIP (14) показало, что среди 8 842 пациентов, перенесших колэктомию в 2012 г., ГАП была связана с более низкой частотой несостоятельности анастомоза, чем отсутствие подготовки (ОШ = 0,45, 95% ДИ: 0,35–0,94). ). При многофакторном анализе OABP был независимо связан с уменьшением несостоятельности анастомоза (OR=0,57) и ИОХВ (OR=0,40). Авторы пришли к выводу, что OABP почти наполовину уменьшил SSI и несостоятельность анастомоза, наиболее частые осложнения после колоректальной хирургии.

Наконец, Скарборо и др. сообщений из базы данных AC NSQIP за 2012 год с 4999 пациентами, аналогичные результаты; оценка значительного улучшения послеоперационных результатов в группе OABP по сравнению с отсутствием подготовки, т.е. несостоятельность анастомоза (2,8% против 5,7%, P = 0,001), повторная госпитализация (5,5% против 8%, P<0,03) ( 14). Более того, исходы у пациентов, получавших либо ОБМ, либо пероральные антибиотики, существенно не отличались от тех, кто не получал никакой подготовки.

Таким образом, все эти последние исследования должны означать, что мы были неправы в отношении MBP и что мы должны пересмотреть руководящие принципы против подготовки кишечника перед колоректальной операцией. Такие последние данные заслуживают критических замечаний. Число пациентов очень велико, но эти исследования оспариваются множественными предубеждениями. Ретроспективные исследования объясняют, что все группы не похожи, особенно по сопутствующим заболеваниям у пациентов без ОБМ, перенесших более продвинутую стадию колоректального рака, принимающих кортикостероиды…), и мы знаем сильную корреляцию между этими последними критериями и риском послеоперационного сепсиса (14). Наконец, совсем недавно проведенный метаанализ подтвердил превосходство режима, включающего ОБМ с пероральными антибиотиками, по сравнению с ОБМ с внутривенными антибиотиками с точки зрения ИОХВ после плановой колоректальной хирургии (30). Еще одна бомба против MBP была обнаружена в шведском исследовании, опубликованном в 2014 г. (31). Авторы неожиданно показали, что отсутствие MBP не было связано с увеличением частоты местных рецидивов и худшей безрецидивной выживаемостью.Гипотеза была механической с принудительной очисткой препарата, приводящей к очистке опухоли от потенциально циркулирующих раковых клеток и снижению риска распространения. Другая причина может заключаться в том, что с пустой толстой кишкой легче работать во время операции, что облегчает операцию, что приводит к более высокому качеству хирургической резекции с точки зрения краев и резекции брыжейки толстой кишки. Но это исследование также включало несколько систематических ошибок, таких как более высокая частота опухолей 3 степени в группе без MBP, отсутствие анализа, основанного на адъювантной терапии и последующем мониторинге.Таким образом, это исследование было очень сомнительным с методологической точки зрения, поскольку оно представляло собой постфокальный анализ предыдущего многоцентрового рандомизированного исследования, которое дало ответ на вопрос, не затронутый дизайном протокола. Более того, эти данные не были подтверждены Van’t Sant et al. , которые продемонстрировали, что MBP, по-видимому, не влияет на долгосрочную выживаемость у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению колоректального рака (32).

Таким образом, из-за многих предубеждений мы считаем, что ни ретроспективные исследования в США, ни шведское исследование не позволяют сделать вывод о том, что отсутствие ПМК вредно с точки зрения заболеваемости или выживаемости после колоректальной хирургии.Они не отрицают рекомендаций европейских научных обществ.

Кроме того, недавно было опубликовано несколько данных о роли пробиотиков в качестве предоперационной пищевой добавки для улучшения восстановления кишечника и восстановления нормальной функции кишечника (33,34). Тан и др. опубликовали рандомизированное исследование предоперационного введения препарата микробных клеток у пациентов с колоректальным раком (33). Пациенты (n=40) были рандомизированы для получения либо пробиотиков, либо плацебо в течение 7 дней до плановой операции.Авторы показали значительно более быстрое восстановление нормальной функции кишечника со средним значением 180,5 ч, что на 18 ч раньше, чем в группе плацебо. Они пришли к выводу, что пробиотики способствуют более быстрому выздоровлению и сокращению продолжительности пребывания в больнице. Обзор (34) подтвердил эти обнадеживающие результаты, но подчеркнул отсутствие фактических данных в литературе. Действительно, несмотря на положительные результаты, различные комбинации и концентрации, непостоянство в применении, неоднородность групп сравнения и отсутствие схожих клинических конечных точек, на сегодняшний день остается много ограничений для окончательной клинической стратегии.Необходима дальнейшая работа, чтобы лучше понять клиническую ценность пробиотиков.


Нерешенные вопросы в 2017 году

Это означает, что перед плановой колоректальной операцией мы должны пересмотреть рекомендации по ПМК и вернуться к «старой практике»? Действительно, несколько недавних ретроспективных исследований, основанных на большом количестве клинических баз данных хорошего качества и нескольких учреждений, позволили сделать единый вывод о том, что предоперационный MBP наряду с пероральными антибиотиками обеспечивает оптимальные результаты после плановой колоректальной хирургии.На самом деле, эти самые последние данные не ставят под сомнение роль MBP, а подчеркивают большую пользу предоперационной бактериальной деконтаминации кишечника пероральными антибиотиками. Поэтому, сосредотачиваясь только на MBP, некоторые авторы утверждают, что из-за многих методологических предубеждений такие последние испытания не могут позволить сделать вывод о том, что никакие MBP не являются вредными с точки зрения заболеваемости и смертности после колоректальной хирургии.

Кроме того, необходимо поставить под сомнение два других момента. Следует отметить, что в большинстве исследований оценивалось использование MBP для открытой колоректальной хирургии.Что касается литературы, только два исследования были посвящены полностью лапароскопической колоректальной хирургии и ПМК (35,36). На сегодняшний день остается неясным, можно ли экстраполировать результаты на лапароскопическую колоректальную хирургию. Кажется логичным, что MBP облегчает манипуляции с кишечником во время лапароскопической резекции и подготавливает толстую кишку к интраоперационной колоноскопии, когда это требуется для локализации поражения или оценки анастомозов. Во-вторых, эти результаты не могут быть применены к конкретной ректальной хирургии из-за недостаточности опубликованных данных.Действительно, локализация рака прямой кишки рассматривалась как критерий невключения в большинстве предыдущих опубликованных исследований. В настоящее время признано, что риск септических осложнений после резекции прямой кишки вследствие известных факторов риска выше, чем после резекции толстой кишки. Таким образом, большинство колоректальных хирургов считают, что никакой режим подготовки при хирургии рака прямой кишки не может представлять собой аддитивный фактор риска послеоперационных осложнений.

Что касается операций на прямой кишке без предоперационной ПМБ, то на сегодняшний день в литературе доступны только 2 исследования открытой хирургии (26, 37) и 1 исследование лапароскопии (36).Кокрановская группа (26) среди 4700 пациентов, включенных во все 14 рандомизированных исследований MBP и колоректальной хирургии, провела анализ подгрупп пациентов с интраперитонеальным колоректальным анастомозом и не продемонстрировала каких-либо преимуществ MBP. Этот анализ подгруппы сообщил о частоте несостоятельности анастомоза 6,6% у пациентов без ПМК по сравнению с 10% после ПМК (НС). Был проведен второй анализ подгруппы (37), проведенный среди 449 пациентов с низким тазовым анастомозом, извлеченных из рандомизированного исследования, включающего 1700 пациентов.Фактически, в анализе этой подгруппы только у 48 пациентов имелся очень низкий анастомоз с временной стомой, что является правилом в хирургии рака прямой кишки. В этом анализе частота несостоятельности анастомоза была одинаковой как в группах без ПМ, так и в группах с ПМ (6,6% 90 808 против 90 809 7,6%, NS).

Мы провели первое рандомизированное исследование, посвященное MBP у пациентов, перенесших операцию по поводу рака прямой кишки (37). Мы продемонстрировали, что резекция прямой кишки без MBP была значительно связана с увеличением как 30-дневной общей заболеваемости (44% против 27%, P=0,01) и частоту инфекционных осложнений (34% против 16%, P=0,005). Более того, хотя и незначительная, у пациентов без ПМК была тенденция к двукратному увеличению риска несостоятельности анастомоза (19% против 10%) и перитонита (7% против 2%). В этом исследовании было предложено продолжить предоперационную ПМБ перед плановой резекцией прямой кишки по поводу рака. Но, следовательно, мы можем считать, что нам нужно больше данных о MBP перед конкретной лапароскопической колоректальной хирургией.Более того, вопрос об использовании антибиотиков не поднимался.


Выводы

Что касается роли MBP, пришло время переосмыслить правила… или подумать о прошлом. Действительно, исторические данные подтверждают использование пероральных антибиотиков для уменьшения послеоперационных инфекционных осложнений после колоректальной хирургии. В 2017 году стало ясно, что наилучшие послеоперационные хирургические результаты могут быть достигнуты, когда MBP и пероральные антибиотики назначаются в комбинации, что приводит к значительному снижению результатов, специфичных для колоректальной резекции.

Многоцентровое рандомизированное исследование по этой теме было бы очень своевременным, поскольку оно обеспечило бы уровень доказательности, необходимый для приведения хирургических рекомендаций в соответствие с лучшими текущими доказательствами.


Благодарности

Финансирование: Нет.


Конфликты интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/ales.2019.11.04). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), что разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а исходная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Каталожные номера

  1. Торнтон Ф.Дж., Барбул А. Заживление анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Хирургические клиники Северной Америки 1997;77:549-73.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. Рандомизированное исследование лапароскопической и открытой хирургии рака прямой кишки. N Engl J Med 2015;372:1324-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Кухри Э., Швенк В.Ф., Гаупсет Р. и др. Отдаленные результаты лапароскопической резекции колоректального рака. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD003432 [PubMed]
  4. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой хирургии толстой кишки: ускоренное восстановление после операции (рекомендации общества ERAS®).Мир J Surg 2013; 37: 259-84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Miettinen RPJ, Laitinen ST, Makela JT и др. Подготовка кишечника пероральным электролитным раствором полиэтиленгликоля по сравнению с отсутствием подготовки при плановой открытой колоректальной хирургии: проспективное рандомизированное исследование. Dis Colon Rectum 2000;43:669-75. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Змора О., Махаджна А., Бар-Закай Б. и др. Хирургия толстой и прямой кишки без механической подготовки кишечника. Рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург 2003; 237: 363-7.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, et al. Механическая подготовка кишечника или нет? Результаты многоцентрового рандомизированного исследования плановой открытой хирургии толстой кишки. Dis Colon Rectum 2005;48:1509-16. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al. Рандомизированное клиническое исследование механической подготовки кишечника по сравнению с отсутствием подготовки перед плановой левосторонней колоректальной операцией. Бр Дж. Сург 2005; 92: 409-14. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV, et al.Обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований роли механической подготовки кишечника перед колоректальной операцией. Энн Сург 2009; 249: 203-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  10. Fingerhut A, al-Hadrani A. Механическая и бактериологическая подготовка к колоректальной хирургии: эволюция и современные рекомендации. Дж. Чир (Париж) 1999; 136:216-20. [ПубМед]
  11. Mutsaers SN, Roos D, Oudemans-van Straaten HM, et al. Современное применение селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта, периоперационных антибиотиков и механической подготовки кишечника в хирургических отделениях Нидерландов.Dig Surg 2011; 28:338-44. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, et al. Опыт колэктомии в масштабах штата: роль полной подготовки кишечника в предотвращении инфекции в области хирургического вмешательства. Энн Сург 2014; 259:310-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  13. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, et al. Комбинированная механическая и пероральная подготовка кишечника антибиотиками снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства и анастомозов после плановой колоректальной резекции: анализ колэктомического ОКС NSQIP.Энн Сург 2015; 262: 331-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Киран Р.П., Мюррей А.С., Чиузан С. и др. Комбинированная предоперационная механическая подготовка кишечника с пероральными антибиотиками значительно уменьшает инфицирование области хирургического вмешательства, несостоятельность анастомоза и кишечную непроходимость после колоректальной хирургии. Энн Сург 2015; 262: 416-25. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Моррис М.С., Грэм Л.А., Чу Д.И. и др. Пероральная подготовка кишечника антибиотиками значительно снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства и частоту повторных госпитализаций при плановой колоректальной хирургии.Энн Сург 2015; 261:1034-40. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Carmichael JC, et al. Общенациональный анализ результатов подготовки кишечника при операциях на толстой кишке. J Am Coll Surg 2015; 220: 912-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Алвес А., Панис Ю., Мантион Г. и др. Оценка AFC: валидация 4-элементной прогнозирующей оценки послеоперационной смертности после колоректальной резекции по поводу рака или дивертикулита: результаты проспективного многоцентрового исследования у 1049 пациентов.Энн Сург 2007; 246:91-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Ирвин Т.Т., Голигер Дж.К. Этиология разрыва кишечных анастомозов. Бр Дж. Сург 1973; 60:461-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Пот Э.Дж. Историческое развитие кишечной антисептики. World J Surg 1982; 6: 153-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Николс Р.Л., Кондон Р.Е. Предоперационная подготовка толстой кишки. Surg Gynecol Obstet 1971;132:323-37. [ПубМед]
  21. Кларк Дж. С., Кондон Р. Е., Бартлетт Дж. Г. и др.Предоперационные пероральные антибиотики уменьшают септические осложнения операций на толстой кишке: результаты проспективного, рандомизированного, двойного слепого клинического исследования. Энн Сург 1977; 186: 251-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Matheson DM, Arabi Y, Baxter-Smith D, et al. Рандомизированное многоцентровое исследование пероральной подготовки кишечника и противомикробных препаратов для плановых колоректальных операций. Бр Дж. Сург 1978; 65: 597-600. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Вашингтон, Дж. А., Диринг, В. Х., Джадд, Э. С. и др. Влияние предоперационного режима антибиотикотерапии на развитие инфекции после операции на кишечнике.Энн Сург 1974; 180:567-72. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Хьюз Э.С. Асептика в хирургии толстой кишки. Ann R Coll Surg Engl 1972; 51:347-56. [ПубМед]
  25. Slim K, Martin G. Механическая подготовка кишечника перед колоректальной хирургией. Где мы стоим? Дж. Виск Сург 2016; 153:85-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD001544 [PubMed]
  27. Зери М., Хаувер Л.М., Авад З. и др.Основанные на фактических данных рекомендации SAGES по лапароскопической резекции излечимого рака толстой и прямой кишки. Surg Endosc 2013; 27:1-10. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Englesbe MJ, Brooks L, Kubus J, et al. Государственная оценка инфекции области хирургического вмешательства после колэктомии: роль пероральных антибиотиков. Энн Сург 2010; 252: 514-9. [ПубМед]
  29. Деллинджер EP. Должна ли плановая колоректальная операция включать механическую подготовку кишечника, предоперационные пероральные антибиотики, и то, и другое, или ни то, ни другое.Энн Сург 2015; 261:1041-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Чен М., Сонг Х, Чен Л.З. и др. Сравнение механической подготовки кишечника с пероральными и системными антибиотиками по сравнению с механической подготовкой кишечника и системными антибиотиками для предотвращения инфекции области хирургического вмешательства после плановой колоректальной хирургии: метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Dis Colon Rectum 2016; 59: 70-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. Коллин А., Юнг Б., Нильссон Э. и др.Влияние механической подготовки кишечника на выживаемость после резекции рака толстой кишки. Бр Дж. Сург 2014; 101:1594-600. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  32. van’t Sant HP, Kamman A, Hop WC и др. Влияние механической подготовки кишечника на долгосрочную выживаемость пациентов, перенесших хирургическое лечение колоректального рака. Ам Дж. Сург 2015; 210: 106-10. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Tan CK, Said S, Rajandram R, et al. Предоперационное введение препарата микробных клеток у больных колоректальным раком: рандомизированное контролируемое исследование.Мир J Surg 2016; 40: 1985-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  34. Пейсиду К., Карантанос Т., Теодоропулос Г.Э. Пробиотики, пребиотики, синбиотики: достаточно ли доказательств в поддержку их использования в хирургии колоректального рака? Dig Surg 2012; 29: 426-38. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. Змора О. Лапароскопическая колэктомия без механической подготовки кишечника. Int J Colorectal Dis 2006;21:683-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  36. Бретаньол Ф., Алвес А., Риччи А. и др.Хирургия рака прямой кишки без механической подготовки кишечника. Бр Дж. Сург 2007; 94: 1266-71. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  37. Van’t Sant HP, Weidema WF, Hop WC и др. Влияние механической подготовки кишечника при плановой хирургии нижних отделов толстой кишки. Энн Сург 2010; 251:59-63. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

doi: 10.21037/ales.2019.11.04
Цитируйте эту статью как: Bretagnol F, Wijsmuller A, Nguyen S, Nguyen D, Leroy J. Подготовка кишечника пероральными антибиотиками для плановой колоректальной хирургии: назад в будущее? Энн Лапароск Endosc Surg 2020; 5:6.

Предоперационная механическая подготовка кишечника пероральными антибиотиками снижает риск инфицирования области хирургического вмешательства после плановой колоректальной хирургии по поводу злокачественных новообразований: результаты анализа совместимости | World Journal of Surgical Oncology

Инфекция в области хирургического вмешательства является одним из наиболее частых осложнений после колоректальной хирургии, существенно увеличивая заболеваемость и расходы пациентов [1,2,3]. Из-за большого количества бактерий в кишечнике плановые колоректальные резекции связаны с особенно высокой частотой ИОХВ [2, 4].Способы подготовки кишечника перед плановой колоректальной операцией варьировались в течение десятилетий и направлены на снижение ИОХВ [8,9,10,11,12,13,14, 18].

MBP изначально выполняли до операции с целью снижения бактериальной нагрузки и содержания человеческих фекалий и, таким образом, снижения частоты ИОХВ [6]. Однако, как упоминалось выше, последующие исследования показали, что только ОБМ не позволяет достичь этой цели [2, 6], вызывая вместо этого парадоксальные осложнения [11, 12, 13, 14]. Было высказано предположение, что при совместном применении с приемом ОА опосредованное ОБМ снижение бактериальной нагрузки может гарантировать лучшую доставку ОА по всей длине толстой кишки, улучшая профилактическую активность [19,20,21,22].Кроме того, с наступлением эры ERAS хирурги стремились свести к минимуму периоперационные физиологические нарушения, что привело к растущим опасениям и отказу от использования MBP или OA. Одна из таких проблем заключается в том, что комбинированная подготовка может продлить предоперационное пребывание в больнице и расходы, а также вызвать повышенный дискомфорт пациента и снижение приверженности. Таким образом, необходимо определить, дает ли комбинация MBP + OA лучшие результаты для пациентов. Недавно сочетание ОА и ОБМ оценивалось в нескольких ретроспективных исследованиях, которые продемонстрировали значительное снижение частоты ИОХВ [15,16,17].Однако структура питания, ИМТ, образ жизни и кишечная флора различаются у людей из восточных и западных стран. Кроме того, никакие предыдущие исследования не оценивали значение ОА в зависимости от места в толстой / прямой кишке. Таким образом, мы провели ретроспективное исследование сопоставления склонностей с анализом подгрупп, чтобы дополнительно оценить профилактическую ценность ОА.

Текущее исследование показало, что применение ОБМ + ОА может значительно снизить общую заболеваемость ИОХВ (10.59% против 16,56%, p = 0,03) и расходы (56,74 ± 16,60 против 66,73 ± 25,66 тыс. юаней, p < 0,05) по сравнению с одним только MBP у пациентов, перенесших плановую колоректальную резекцию. Тем не менее, послеоперационный LOS был более длительным в группе MBP + OA (10,10 ± 5,19 дней против 9,20 ± 5,01 дней, p = 0,03). Частота возникновения анастомотического свища, послеоперационной кишечной непроходимости, мочевой инфекции, инфекции Clostridium difficile , легочной инфекции, кровотечения, ТГВ и 30-дневной повторной госпитализации была сопоставима в обеих группах.Из-за ретроспективного характера этого анализа некоторые исходные характеристики пациентов различались между группами, включая сывороточный альбумин, хирургический подход, историю неоадъювантной химиотерапии и долю ректальных резекций, что потенциально искажало наши результаты. Таким образом, был проведен анализ сопоставления показателей склонности для нормализации групп пациентов в соответствии со стадией TNM, хирургическим доступом, оценкой ASA, полом, ИМТ, расположением опухоли и историей неоадъювантной химиотерапии в соотношении 1:1. Это побудило нас проанализировать в общей сложности 428 пациентов в окончательном анализе данных, который показал, что общая заболеваемость ИОХВ (7.01% против 15,89%, p = 0,004), частота поверхностной ИОХВ (2,34% против 7,01%, p = 0,03) и расходы на госпитализацию (56,98 ± 16,58 против 65,27 ± 20,13 kRMB, p ) <0,003. значительно выше в группе только MBP. Послеоперационный LOS был сопоставим между обеими группами, возможно, потому, что пациенты с поверхностной ИОХВ были сначала выписаны и проходили амбулаторное лечение раны, что потенциально повлияло на результаты LOS в нашем центре.

Предыдущие исследования показали, что в правой половине толстой кишки концентрация бактерий колеблется от 10 6 до 10 7 бактерий/г содержимого стула, тогда как эти цифры возрастают до 10 11 –10 12 бактерий/г в ректосигмовидной области [6, 19].Несколько исследований продемонстрировали более низкий риск ИОХВ при резекциях правого отдела толстой кишки [23, 24]. Таким образом, предложение отказаться от использования ОА перед правосторонней гемиколэктомией было выдвинуто в эпоху ERAS без формальной демонстрации результатов такого подхода. Таким образом, в настоящем исследовании мы впервые провели стратифицированный анализ предрасположенности пациентов к правосторонней гемиколэктомии и левосторонней (нисходящей, сигмовидной и прямой) колоректальной резекции в подгруппах. Профилактическая функция была особенно выражена у левосторонних пациентов, у которых частота ИОХВ в целом (7.01% против 15,89%, p = 0,004), поверхностная ИОХВ (2,34% против 7,01%, p = 0,03) и расходы на госпитализацию (56,98 ± 16,58 против 65,27 ± 20,13 тыс. юаней, p <0,05). выше по сравнению с группой только MBP. Однако в подгруппе правосторонней гемиколэктомии аналогичного улучшения исходов после введения ОА не наблюдалось. Эти результаты согласуются с предыдущими предложениями, подчеркивая необходимость адаптации стратегий подготовки кишечника в зависимости от места хирургического вмешательства у данного пациента.

Наша модель логистической регрессии показала, что частота ИОХВ была связана с возрастом, длительностью хирургического вмешательства и применением ОА. Вместе наши результаты демонстрируют ключевое значение ОА в подготовке кишечника для пациентов, перенесших колоректальную хирургию, предполагая, что индивидуальная предоперационная оценка может помочь избежать ненужной подготовки кишечника и минимизировать послеоперационные осложнения.

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Наша подробная база данных предоставила нам достаточный размер выборки для анализа связи между режимом подготовки кишечника и послеоперационными результатами.Анализ предрасположенности помог свести к минимуму систематическую ошибку в исходных характеристиках включенных пациентов и, таким образом, повысил обобщаемость наших результатов. Однако в нашем испытании все еще существует несколько ограничений. Во-первых, это было исследование, проведенное в одном учреждении, что ограничивает его внешнюю валидность. Во-вторых, режимы подготовки кишечника были проверены с помощью базы данных и медицинских записей, и поэтому их соблюдение и качество не могли быть оценены. В-третьих, как и в других ретроспективных исследованиях, историческая предвзятость все еще может существовать, несмотря на наш анализ склонности.

По мере распространения ERAS все меньше пациентов будут проходить подготовку кишечника. Однако, поскольку это был ретроспективный анализ, все обследованные пациенты относились к эпохе, предшествовавшей применению ERAS. Таким образом, сравнения между отсутствием подготовки кишечника, простым MBP, OA + MBP и простым OA не могли быть проведены. В настоящее время мы находимся в процессе проведения рандомизированного контролируемого исследования эффектов MBP + OA по сравнению с монотерапией MBP (NCT03856671). С применением ERAS в будущем будет проводиться оценка пациентов, не получающих MBP или простой OA, что поможет преодолеть ограничения настоящего исследования.

Механическая подготовка кишечника и пероральная антибиотикопрофилактика в колоректальной хирургии: анализ данных и описательный обзор

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются наиболее частыми послеоперационными осложнениями и первой причиной инфекций, связанных с медицинскими учреждениями в Испании (21,6%)1 и в Европе (19,6%).2 Колоректальная хирургия имеет самую высокую частоту ИОХВ по сравнению с абдоминальными операциями, с цифрами, которые могут достигать 20% в исследованиях заболеваемости с 30-дневным послеоперационным наблюдением.3–5

ИОХВ представляет собой серьезное финансовое бремя для национальной системы здравоохранения из-за увеличения потребления антибиотиков и увеличения средней продолжительности пребывания в больнице. частота повторных госпитализаций 23 %, повторных операций 60 % и потребности в интенсивной терапии 29 %. расхождения швов в последнем; следовательно, их стратегии профилактики также могут быть разными.Среди многочисленных мер, предложенных для профилактики ИОХВ в хирургии,8 некоторые предназначены исключительно для колоректальной хирургии. К ним относятся механическая подготовка кишечника (MBP) и пероральная антибиотикопрофилактика. Хотя существует широкий консенсус в отношении того, что профилактика антибиотиками необходима перед операцией на толстой кишке, до сих пор ведутся споры о том, следует ли вводить антибиотики только системно или в виде комбинации пероральной и внутривенной терапии. С другой стороны, широко обсуждается роль MBP и возможность его выполнения с пероральными антибиотиками или без них.9–11

В течение последних двух десятилетий разработка мультимодальных реабилитационных программ в колоректальной хирургии12 и публикация многочисленных исследований разожгли эти противоречия, что привело к переоценке показаний к MBP и пероральным антибиотикам у пациентов, перенесших плановую операцию на толстой кишке. или ректальной хирургии.13,14 Цель настоящего обзора состояла в том, чтобы проанализировать имеющиеся данные о комбинации ОБМ и пероральных антибиотиков или использовании только антибиотиков для профилактики ИОХВ.

Методы

Мы провели описательный обзор литературы с помощью PubMed и следующих платформ: Tripdatabase, National Guideline Clearinghouse и The Cochrane Library.Мы также ознакомились с веб-сайтами Центров по контролю и профилактике заболеваний, Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний, Национального института здравоохранения и клинического мастерства, Канадского института безопасности пациентов, Американского общества эпидемиологии здравоохранения, Инфекционного Американское общество болезней и Национальная служба здравоохранения Шотландии. Для библиографического поиска использовалась терминология MeSH по темам: послеоперационные осложнения; хирургическая раневая инфекция; несостоятельность анастомоза; профилактика и контроль; и антибиотикопрофилактика.Дополнительные поиски были проведены с использованием терминов: колоректальная хирургия; пероральная антибиотикопрофилактика; механическая подготовка толстой кишки; механическое очищение толстой кишки; и инфекции области хирургического вмешательства. Критериями включения были: руководства по клинической практике, контролируемые клинические исследования, когортные исследования, метаанализы и систематические обзоры. Библиографический поиск проводился одним исследователем. Обзор отобранных документов и решение о включении было принято двумя исследователями. Результаты

Механическая подготовка толстой кишки

MBP стала популярной в 1930-х годах с намерением уменьшить фекальное содержимое толстой кишки и бактериальный инокулят в тканях во время оперативных манипуляций или вследствие расхождения швов15 (рис.1). Тем не менее, экспериментальные исследования показали, что только MBP не дает снижения бактериального содержания в толстой кишке16, и начали исследовать эффект добавления пероральных антибиотиков к препарату.17 В 1971 году Николс и Кондон экспериментально продемонстрировали, что добавление невсасывающихся пероральных антибиотиков антибиотики (канамицин и основание эритромицина) к ОБМ уменьшали фекальную аэробную и анаэробную флору. более низкий уровень послеоперационной ИОХВ.19 Несмотря на подтверждение эффекта пероральной профилактики, считалось, что комбинация с ОБМ необходима для уменьшения фекальной массы и, теоретически, бактериального инокулята в просвете кишечника.

Впоследствии в РКИ20 сравнивали внутривенную профилактику с пероральной и продемонстрировали превосходство первой, универсализируя системную профилактику в колоректальной хирургии. С 1980-х годов внутривенная профилактика продолжала использоваться в сочетании с пероральными антибиотиками в США и Канаде, в то время как в Европе от пероральной профилактики постепенно отказывались.

Окончательный спад пероральных антибиотиков начался в начале 21-го века, когда в нескольких РКИ сравнивали MBP с непрепаратом при сохранении системной антибиотикопрофилактики в двух группах исследования. хирургия толстой и прямой кишки. Кроме того, были описаны тяжелые осложнения, связанные с MBP, такие как дисбаланс электролитов, судороги или спонтанный разрыв пищевода.23

С 2010 г. которые сведены в Таблицу 1.В целом наблюдается отсутствие влияния ОБМ на частоту расхождения швов, ИОХВ, повторные операции и смертность. Некоторые анализируют вмешательства на толстой кишке или прямой кишке отдельно, а другие также сравнивают MBP с подготовкой с клизмами, с одинаковыми результатами в обоих сравнениях. Недавние рекомендации ВОЗ включают метаанализ, сравнивающий MBP с отсутствием MBP,30 где также нет различий в SSI-o или частоте расхождения швов.

Хотя в целом мета-анализы заключают, что ОБМ можно исключить при плановой колоректальной хирургии, следует отметить, что в этих обзорах смешаны исследования, в которых пероральные антибиотики назначались вместе с ОБМ, и другие, в которых их не применяли, поэтому их выводы можно считать действительными только для MBP, а не для пероральных антибиотиков.Кроме того, выводы РКИ и их метаанализа, по-видимому, отличаются от выводов обсервационных исследований, которые были опубликованы одновременно. Два из упомянутых метаанализов включают обсервационные исследования в дополнение к РКИ28,29 и позволяют сделать менее ограничительные выводы. В 2015 г.28 Dahabreh et al. расценил их доказательства как слабые. Они утверждают, что изменение вероятностей (например, 30%–50%) нельзя тем или иным образом исключить в результатах из-за отсутствия информации в большинстве РКИ, их небольшого числа случаев и малого количества событий, таких как смерть, расхождение швов, повторная операция и тяжелая ИОХВ.Они пришли к выводу, что «нельзя исключать умеренное полезное или вредное воздействие MBP». Пероральные антибиотики использовались как неотъемлемая часть MBP только в трех исследованиях. В обширном метаанализе 2018 года Rollins et al.29 «предполагают», что MBP не влияет ни положительно, ни отрицательно на частоту осложнений. Однако, когда они проанализировали подгруппу обсервационных исследований, у тех, кто получал MBP, было меньше ИОХВ, расхождения анастомозов, интраабдоминальных коллекций и смертности, чем у неподготовленных (таблица 1).

Выводы мета-анализов, совпадающие по времени с началом программ ERAS или Multimodal Rehabilitation в колоректальной хирургии12,31,32, объясняют постепенный отказ от MBP и, соответственно, от пероральной антибиотикопрофилактики. Руководящие принципы Британского национального института здравоохранения и клинического мастерства33 и Общества ERAS (ERAS)34 не рекомендуют рутинный ПМБ для снижения ИОХВ. Тем не менее, общество ERAS дало слабую рекомендацию в пользу MBP у пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с временной стомой.35

В Соединенных Штатах несколько обследований указывают на постепенное снижение показателя SSI с 88% в 1990 г.36, 86,5% в 1997 г.,37 75% в 2003 г.38 и 36% в 2010 г.39 В Испании исследование 2005 г. показывает, что использование MBP составлял 99% при ректальной хирургии, 90% при левой колэктомии и 60% при операции на правой толстой кишке,40 процентов, которые снизились в опросе 2018 г., с показателями подготовки 95, 59 и 28% соответственно (Badia et al., неопубликованные данные).

Пероральные антибиотики

Рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы, сравнивающие комбинированную профилактику (пероральные антибиотики с ОБМ) и изолированную ОБМ (таблица 2).Интерес к эффекту пероральных антибиотиков в сочетании с ОБМ вновь возник в 2002 г. после публикации рандомизированного исследования и мета-анализа.41 В двойном слепом РКИ все пациенты получали ОБМ вместе с внутривенной профилактикой. В группе комбинированной пероральной и системной профилактики наблюдалось снижение послеоперационной инфекции (поверхностной и глубокой ИОХВ) (с 17 до 6%) без существенных различий в частоте расхождения швов или ИОХВ-о/с. Бактериальное содержание толстой кишки и степень контаминации подкожной клетчатки были значительно выше в группе изолированных ОБМ и коррелировали с частотой инфицирования и инфицирующей флорой.Метаанализ суммирует данные, опубликованные за предыдущие 20 лет, и показывает значительно более низкую частоту послеоперационной инфекции при комбинированной профилактике. Автор заключает, что комбинированная пероральная и системная антибиотикопрофилактика превосходит только системную профилактику для предотвращения послеоперационной инфекции, и подзаголовок своей статьи: «… сообщение из 90-х».

Хотя первоначальная концепция пероральной профилактики была основана на назначении невсасывающихся антибиотиков, со временем она не поддерживалась, учитывая, что некоторые из них, такие как основание эритромицина, были прекращены.В настоящее время некоторые из используемых комбинаций включают абсорбируемые антибиотики, такие как метронидазол или ципрофлоксацин.

После исследования Льюиса41 было опубликовано несколько РКИ, некоторые из которых выступают за ОБМ с пероральными антибиотиками42,43, а другие против44,45 комбинированной профилактики.30,46–49

Кокрановский обзор Nelson et al. в 2009 г. 46 обновлено в 2014 г. 49 сравнивает системную профилактику с комбинированной системной и пероральной профилактикой.Его целью является уровень послеоперационной инфекции раны живота, не учитывая ИОХВ-о/э или несостоятельность анастомоза. Показано преимущество в пользу комбинированной профилактики. Этот обзор включает сравнение между комбинированной профилактикой и пероральной профилактикой, которое также показывает явное превосходство комбинированной профилактики и еще раз демонстрирует, что системные антибиотики не следует исключать. Доказательства, полученные в ходе двух сравнений, считаются достоверными, что означает маловероятность того, что будущие исследования изменят результаты.Авторы принимают дилемму рекомендации комбинированной профилактики, в то время как в других Кокрейновских обзорах рекомендуется не выполнять MBP25, и ставят вопрос об эффективности пероральных антибиотиков в неподготовленной толстой кишке.

В трех метаанализах, проведенных в период с 2011 по 2016 год30,48,50, сравнивали комбинацию внутривенных и пероральных антибиотиков с внутривенными антибиотиками при наличии ОБМ. Пациенты, отнесенные к группам комбинированной пероральной и внутривенной профилактики, имели сниженный риск глобальной и инцизионной ИОХВ по сравнению с теми, кто получал только внутривенные антибиотики.Напротив, комбинированная профилактика не оказала существенного влияния на SSI-o/e или риск расхождения швов. Они пришли к выводу, что комбинация ОБМ с пероральными и системными антибиотиками значительно снижает ИОХВ по сравнению с ОБМ, связанной только с системными антибиотиками.

Следует упомянуть РКИ51, в котором сравнивалась эффективность двух групп или комплексов мер по профилактике колоректальной ИОХВ. Пакет из шести стандартных мер, который включал MBP и пероральную профилактику, сравнивали с «расширенным пакетом», в котором они не использовались.Группа, в которой ПМБ не выполнялась с пероральными антибиотиками, почти удвоила общую (45 против 24%, P = 0,003) и инцизионную (36 против 19%, P = 0,004) частоту ИОХВ.

Обсервационные исследования, сравнивающие комбинированную профилактику (пероральный антибиотик с ОБМ) и отсутствие препарата (таблица 3). Помимо РКИ и мета-анализов, было опубликовано несколько обсервационных исследований, анализирующих эффект пероральных антибиотиков с использованием крупных баз данных о населении Северной Америки.52–58 Три из них показали уровень использования ОБМ от 70 до 85%.52–54 Все пациенты получали системную антибиотикопрофилактику. Пациенты, получавшие пероральные антибиотики, имели меньше глобальных ИОХВ, инцизионных ИОХВ и ИОХВ-о/с. Кроме того, при ПМК, связанном с антибиотиками, наблюдалась менее продолжительная послеоперационная кишечная непроходимость.

В одном из исследований53 в 19,9% колэктомий не выполнялась MBP, а группа из 7,3% получала пероральную профилактику без MBP. Не было обнаружено существенных различий при сравнении только MBP с отсутствием MBP (20 против 18,1%, P = 0,08), что подтверждает его нулевой эффект на SSI.Однако использование пероральных антибиотиков (с ОБМ или без него) значительно снижало ИОХВ по сравнению с группой без ОБМ (9,0 против 18,8%, P54). в группе MBP и 6,5% в группе, получавшей пероральный антибиотик Частота инфекций в группе перорального антибиотика в сочетании с MBP и в группе изолированного перорального антибиотика не показала существенных различий (6,3 против 9,4%, P = 0,09). По сравнению с отсутствием подготовки введение пероральной профилактики (с ОБМ или без него) показало значительную связь с более коротким пребыванием в стационаре и более низким процентом повторных госпитализаций, несостоятельности анастомоза, послеоперационной кишечной непроходимости, повторных операций и сепсиса.В многофакторном анализе пероральный антибиотик был защитным фактором против ИОХВ (ОШ = 0,46), эффект, который сохранялся как при открытой, так и при лапароскопической хирургии.

С 2015 г. было опубликовано несколько исследований, основанных на базе данных Американского колледжа хирургов National Surgery Quality Improvement, все они с аналогичной методологией, большим количеством включенных колэктомий и схожими результатами.55–58 В целом значимо были обнаружены различия в частоте инцизионной ИОХВ и расхождения анастомозов, когда не-MBP сравнивали с одним MBP или только пероральным антибиотиком (таблица 3).Напротив, группа пероральных антибиотиков в сочетании с ОБМ показала уменьшение инцизионной ИОХВ и несостоятельности анастомоза по сравнению с отсутствием ОБМ. В многомерном анализе, проведенном Kiran et al.56, MBP с антибиотиками (но не только) был независимо связан с более низкой частотой несостоятельности анастомоза, SSI и послеоперационной кишечной непроходимостью. В Althumairi et al., 57 одномерный анализ также показал более низкую частоту сепсиса, повторных госпитализаций и повторных операций у пациентов с ПМК в сочетании с пероральными антибиотиками.

Только два из последних международных руководств по профилактике ИОХВ посвящены пероральным антибиотикам в колоректальной хирургии: Американское руководство IDSA/SHEA от 2014 г.59 и руководство ВОЗ от 2016 г.30 Оба соглашаются рекомендовать их в сочетании с ОБМ.

Пероральные антибиотики без MBP

Эффект пероральных антибиотиков при отсутствии MBP четко не определен из-за отсутствия РКИ и небольшого числа пациентов с этим методом подготовки в ретроспективных исследованиях.Однако некоторые наблюдательные исследования, опубликованные в последние годы53,58,60, дают подсказки, которые побуждают нас исследовать эту возможность (таблица 4).

В анализе, проведенном Кэнноном и соавт.53, у пациентов, получавших пероральные антибиотики, частота ИОХВ была значительно ниже, чем в группе без ОБМ. Применение пероральных антибиотиков отдельно или в сочетании с ОБМ снижало частоту ИОХВ на 67 и 57% соответственно. Эти результаты подтверждают назначение пероральных антибиотиков даже при отсутствии ОБМ.

В аналогичном исследовании Atkinson et al.60 проанализировали пациентов, перенесших колэктомию без ПМК, 658 из которых получали пероральные антибиотики. Частота ИОХВ была значительно ниже в этой группе по сравнению с хирургическим вмешательством без MBP или перорального приема антибиотиков. После контроля результатов в зависимости от типа пациента и факторов риска ИОХВ назначение пероральных антибиотиков привело к значительному снижению ИОХВ. Авторы пришли к выводу, что, вопреки их первоначальной гипотезе, предоперационное назначение пероральных антибиотиков может снизить частоту ИОХВ даже при исключении ОБМ.

Обширное когортное исследование61 показало, что пероральные антибиотики без ОБМ уменьшают ИОХВ, несостоятельность анастомоза, кишечную непроходимость и серьезные осложнения, без связи с ОБМ, улучшающей эти результаты. Однако MBP в сочетании с пероральным антибиотиком также снижал смертность. В другой большой когорте58 группа, подготовленная только к пероральным антибиотикам, имела меньшую вероятность ИОХВ, ИОХВ-о/с и расхождения швов, чем те, кто не был подготовлен. Однако при сравнении ОБМ или перорального антибиотика по отдельности с комбинированным препаратом также наблюдалось превосходство комбинации ОБМ и перорального антибиотика как с точки зрения ИОХВ (ОШ 1.61, P = 0,002) и расхождение швов (OR 1,60, P

). Следует отметить, что исследования, предполагающие эффективность пероральных антибиотиков без MBP, имеют важные ограничения, являются ретроспективными, представляют результаты, которые нельзя скорректировать в соответствии с факторами риска или типом препарат, и невозможно узнать, по каким критериям был показан пероральный антибиотик без ОБМ или степени соблюдения предписанного протокола.Кроме того, базы данных, на которых они основаны, не отражают степень соблюдения системной антибиотикопрофилактики и только наблюдать за пациентом в течение первых 30 дней после операции.

Риск развития псевдомембранозного колита

Сообщалось о повышенном риске возникновения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile (C. difficile), при ПМБ, связанном с антибиотиками. Как правило, это одноцентровые исследования с небольшим числом пациентов, как, например, исследование Wren et al.,62 которое выявило уровень инфицирования C. difficile 7,4 против 2,6%; Р=0,03). Напротив, в Кокрановском обзоре 2014 года риск псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, кажется низким, если пероральная и внутривенная профилактика ограничена предоперационной дозой.49

Кроме того, когортный анализ показывает, что уровень инфицирования C. difficile такой же, как и при лечении без антибиотиков (1,3 против 1,8%, P = 0,58)52 или даже ниже.58,63 Исследование Klinger et al.58 показало, что у пациентов, получавших комбинированный препарат, вероятность инфицирования была ниже, чем у пациентов без препарата (ОШ 0,53, P = 0,035). Многоцентровое исследование 24 больниц также выявило долю пациентов с меньшей инфекцией C. difficile среди пациентов, получавших пероральные антибиотики (1,6% против 2,0%.9%, P=0,09).63

Выводы

Изолированная механическая подготовка кишечника не является эффективной мерой для снижения частоты инфекций. Напротив, имеются экспериментальные данные, подтверждающие корреляцию значительного уменьшения бактериального инокулята в слизистой оболочке толстой кишки, поверхности брюшины и подкожно-жировой клетчатки с применением пероральной антибиотикопрофилактики. Данные, полученные в результате рандомизированных исследований, мета-анализов, которые их группируют, и обсервационных исследований показывают, что пероральные антибиотики в сочетании с ОБМ играют решающую роль в снижении риска поверхностной, глубокой и органно-пространственной ИОХВ, а также расхождения швов, послеоперационной кишечной непроходимости, повторных госпитализаций. и смертность, не связанные с повышенным риском C.тяжелая инфекция.

Роль пероральных антибиотиков при отсутствии MBP была проанализирована только в рамках обсервационных исследований.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.