Тиосульфат натрия инструкция по применению внутрь: Натрия тиосульфат инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Sodium thiosulphate р-р д/в/в введения 30% (3 г/10 мл): амп. 10 шт. (5396)

Содержание

Натрия тиосульфат :: Инструкция :: Цена :: Описание препарата

Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)
Натрия тиосульфат оказывает противотоксическое (препятствующее повреждающему воздействию вредных факторов), противовоспалительное и десенсибилизирующее (предупреждающее или тормозящее аллергические реакции) действие.
Как противотоксическое средство применяют при отравлении соединениями мышьяка, ртути, свинца (образуются неядовитые сульфиты), синильной кислотой и ее солями (образуются менее ядовитые роданистые соединения), солями йода, брома.
Назначают также внутривенно и внутрь при аллергических заболеваниях, артритах (воспалении сустава), невралгиях (воспалении нерва). Наружно используют для лечения чесотки.
Вводят внутривенно по 5-10 мл 30% раствора, при поражениях цианистыми соединениями – по 50 мл 30% раствора. Внутрь назначают по 2-3 г на прием в виде 10% раствора в воде или в изотоническом растворе натрия хлорида.
Наружно применяют для лечения больных чесоткой по методу Демьяновича, основанному на способности натрия тиосульфата распадаться в кислой среде, выделяя серу и сернистый ангидрид, оказывающие противопаразитарное действие (действие, направленное против возбудителя чесотки). В кожу втирают 60% раствор натрия тиосульфата (последовательно по 2-3 мин в левую и правую верхние конечности, туловище, левую и правую нижние конечности, всего в течение 10-15 мин). После окончания втирания делают перерыв на несколько минут до высыхания кожи и появления на ней кристалликов. Затем производят в той же последовательности второй цикл втираний. После высыхания кожи втирают 6% раствор кислоты хлористоводородной, наливая его на ладонь, в таком же порядке 3-4 раза в течение 10-15 мин с перерывами до высыхания раствора на коже после каждого втирания. Мытье разрешается через 3 дня.
Порошок; 30% раствор в ампулах по 5; 10 и 50 мл.
В сухом, защищенном от света месте.
Натрия гипосульфит, Натрий гипосульфатный, Натрий тиосерный.

Инструкция составлена коллективом авторов и редакторов сайта Piluli. Список авторов справочника лекарств представлен на странице редакции сайта: Редакция сайта.

Ссылки на использованные источники информации.


Описание препарата “Натрия тиосульфат” на данной странице является упрощённой и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с утверждённой производителем аннотацией.
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.

Количество просмотров: 237848.

натрия тиосульфат как пить при чистки организма

натрия тиосульфат как пить при чистки организма

натрия тиосульфат как пить при чистки организма

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое натрия тиосульфат как пить при чистки организма?

Бактефорт (Bactefort) – концентрированный раствор растительного происхождения, предназначенного для борьбы с кишечными паразитами, для внутреннего применения. Имеет множество полезных свойств, может применяться без контроля врача. Даже если вы придерживаетесь гигиены, у вас нет домашних животных, могут появиться паразиты в организме. Которые могут осесть и в печени, глазах, мозге, что принесет еще больший вред организму. И не каждый человек сразу же пойдет к врачу или расскажет кому-либо, ведь многие считают это чем-то постыдным. Существует сейчас очень много средств для борьбы с гельминтами, в их список попадают капли от паразитов bactefort.

Эффект от применения натрия тиосульфат как пить при чистки организма

Проблемы с паразитами знакомы многим, особенно тем семьям, в которых имеются дети. У нас тоже были проблемы с глистами, что поделаешь, от внешнего мира не закроешься и заражение может произойти любым способом. А наличие паразитов можно определить только путем сдачи анализа в поликлинике. Вот и мы этой весной проделали такую процедуру: сдали кал на яйцеглисты и увы, оказалось, что у нашего сына есть такие паразиты. Врач, наряду с традиционными средствами, порекомендовала и это средство “Бактефорт”. Все остальное мы нашли сразу, а вот “Бактефорт” пришлось искать долго и наконец мы нашли его в интернете! Бактефорт представляет собой смесь растительных экстрактов в виде концентрированных капель, выпускается во флаконах объемом в 50 и 100 мл. Из чего же состоят капли против паразитов? Тут все знакомые нам вещества: Экстракт травы полыни, он один из основных компонентов, оказывает антимикробное, фунгицидное, противопаразитарное действие. Имеются также экстракты листьев березы и грецкого ореха, они способствуют выводу паразитов из организма, а также являются антисептическими качествами. Цветки пижмы убивают гельминты, являются желчегонными средствами. Корень имбиря благотворно влияет на пищеварение и обладает противомикробными и антитоксичными свойствами. Имеется также легкий слабительный эффект. В комплексе все эти экстракты помогут человеку не только избавиться от паразитов, но также предупредить их повторное появление. Применяется данное средство Бактефорт по 20 капель в день (разбавленные в пропорциях 1: 1000) Рекомендую данное средство не только взрослым, но и детям. Нашим он очень помог.

Мнение специалиста

Так что же такое Bactefort – развод или правда? От гельминтоза в России страдает 7 из 10 человек. Паразиты распространяются по всему организму, не ограничиваясь кишечником, нанося огромный ущерб иммунной системе и желудочно-кишечному тракту. Наиболее оптимально проводить профилактические меры и своевременную диагностику (сдача кала на анализ), ведь это позволит избежать неприятных последствий, таких как интоксикация, анемия и т. д. Особенную опасность гельминтоз представляет для неокрепшего детского организма. Если эта проблема коснулась вас, выбор лекарственного средства следует доверить специалисту-паразитологу. Ведь самостоятельный прием антипаразитарных препаратов может привести к осложнениям или ухудшению состояния. Если ваш лечащий доктор считает целесообразным назначение «Бактефорт», значит, стоит прислушаться к компетентному мнению. Ведь положительных отзывов о нем все же больше, чем отрицательных, а значит, и людей, которым он реально помог, большинство. Верить или нет в его чудодейственный эффект — дело каждого человека.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ натрия тиосульфат как пить при чистки организма необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Алена

Препарат начинает свою работу в первые минуты после попадания в кровь. Активные вещества, входящие в состав Bactefort, разрушительно воздействуют на гельминтные инвазии, продукты их жизнедеятельности, их яйца и личинки, а потом бережно и деликатно выводят их из организма естественным путем. Средство обладает небольшим мочегонным действием, что позволяет быстро очистить организм от негативных соединений. В то же время полезные растительные компоненты активно восстанавливают слизистые желудка и кишечника, которые подвергались негативному воздействию паразитов. Помимо перечисленных действий, Bactefort выполняет следующие функции: Восстанавливает обменные процессы в организме; Нормализует аппетит и работу желудочно-кишечного тракта; Борется с расстройствами желудка и устраняет нарушения стула; Восстанавливает работу почек и печени; Предотвращает появление дерматитов и аллергии.

Маша

Бактефорт – препарат рабочий, давала даже ребенку. Описывать не буду, как так вышло, но всей семьей подхватили друг от друга. Это очень просто, как оказывается – стоит прийти гостю с проблемой и сходить и у вас в туалет – и понеслась… По цене – недешево, по действию – эффективно и даже очень. В самом начале обнаружения проблемы выпили по таблетке декариса – у малыша подскочила температура, у меня бессонница была, у мужа обоняние изменилось. Ладно – перетерпели, а глисты вернулись все равно.. после бактефорта все нормально, даже анализы сходила сдала – все чисто. И работает без отравления организма Я бы смело посоветовала к покупке, довольно действенный препарат с натуральным составом.

Средство Бактефорт помогает устранить паразитов и инфекции, вызванные присутствием вредоносных микроорганизмов. Они абсолютно безопасны, просты в использовании. Средство имеет безопасный состав, поэтому может использоваться без назначения врача. Состав и инструкция по применению изложены на сайте с информацией о Bactefort. Препарат помогает противостоять вирусной инфекции. Где купить натрия тиосульфат как пить при чистки организма? Так что же такое Bactefort – развод или правда? От гельминтоза в России страдает 7 из 10 человек. Паразиты распространяются по всему организму, не ограничиваясь кишечником, нанося огромный ущерб иммунной системе и желудочно-кишечному тракту. Наиболее оптимально проводить профилактические меры и своевременную диагностику (сдача кала на анализ), ведь это позволит избежать неприятных последствий, таких как интоксикация, анемия и т. д. Особенную опасность гельминтоз представляет для неокрепшего детского организма. Если эта проблема коснулась вас, выбор лекарственного средства следует доверить специалисту-паразитологу. Ведь самостоятельный прием антипаразитарных препаратов может привести к осложнениям или ухудшению состояния. Если ваш лечащий доктор считает целесообразным назначение «Бактефорт», значит, стоит прислушаться к компетентному мнению. Ведь положительных отзывов о нем все же больше, чем отрицательных, а значит, и людей, которым он реально помог, большинство. Верить или нет в его чудодейственный эффект — дело каждого человека.

Так что чистка организма тиосульфатом натрия позволяет достичь сразу несколько целей. . Натрия тиосульфат — сертифицированный аптечный препарат, который оказывает мощное воздействие на различные органы и системы организма. Так как чистка требует регулярного его применения, это может в. Инструкция по применению тиосульфата натрия внутрь и внутривенно для очищения организма. . Инструкция, как пить внутрь, уколы внутривенно, побочные эффекты. . Тиосульфат натрия (Na2S2O3[1]) – препарат комплексного действия, для очищения и лечения организма, который широко применяется. Эффективное очищение организма с помощью тиосульфата натрия. . Тиосульфат натрия применяют при отравлении (в том числе солями тяжелых . Пить требуется через 1,5 — 2 часа после еды. Также препарат применяется в виде лечебных микроклизм в гинекологии. Очищение по методу Кондаковой. Чистка организма при помощи тиосульфата натрия. Как стало совсем недавно известно, тиосульфат натрия может использоваться для очищения организма. Учитывать важно показания и противопоказания к использованию, значение имеет и диета. Очищение организма теми или иными препаратами требует. Как пить Тиосульфат натрия? Чтобы очистить кишечник достаточно пить раствор из 200 мл воды и 20 мл Тиосульфата . Очищение при помощи Тиосульфата натрия дополнительные советы. Так лекарственный состав очень неприятный на вкус, для облегчения употребления его можно запить водой с лимонным. Натрия тиосульфат преимущественно используют для скорейшего восстановления пациентов при интоксикациях (в том числе . Среди пациентов особой популярностью стал пользоваться натрия тиосульфат: очищение организма проходит мягко и быстро, причем от ненужных веществ избавляется и система. Метод очищения организма при помощи тиосульфата натрия. . Очень полезно пить в это время натуральные цитрусовые соки, которые обладают . В медицине 30 % раствор натрия тиосульфата применяется для лечения острых отравлений, дают его и домашней скотине как противоядие. У человека организм устроен так, что может самостоятельно справляться с инфекциями и многими нарушениями без применения лекарств. Но негативные экологические условия. Современная медицина рекомендует использовать тиосульфат натрия для очищения организма. . Применение натрия тиосульфата при очищении организма может вызывать побочные эффекты в виде аллергических реакций на компоненты препарата. Аллергенами выступает сера и её. Тиосульфат натрия химчистка/чистка организма по методу Валентины Кондаковой: приём внутрь, очищение организма . на протяжении всей 10-ти дневной чистки Тиосульфатом натрия необходимо пить как можно больше чистой питьевой воды комнатной температуры и БЕЗ газа; Тиосульфат натрия.
http://www.consili.nl/userfiles/chistka_organizma_enterosgelem_otzyvy3280.xml
http://stpierrechanel.free.fr/Images/actualite/chistka_organizma_risom_natoshchak4798.xml

http://jimsdelibrookhaven.com/demo/jimsdeli/admin/userfiles/moshchnaia_chistka_organizma6644.xml
http://www.kitchensofdiablo.com/upload/luchshii_preparat_dlia_chistki_organizma1299.xml
Проблемы с паразитами знакомы многим, особенно тем семьям, в которых имеются дети. У нас тоже были проблемы с глистами, что поделаешь, от внешнего мира не закроешься и заражение может произойти любым способом. А наличие паразитов можно определить только путем сдачи анализа в поликлинике. Вот и мы этой весной проделали такую процедуру: сдали кал на яйцеглисты и увы, оказалось, что у нашего сына есть такие паразиты. Врач, наряду с традиционными средствами, порекомендовала и это средство “Бактефорт”. Все остальное мы нашли сразу, а вот “Бактефорт” пришлось искать долго и наконец мы нашли его в интернете! Бактефорт представляет собой смесь растительных экстрактов в виде концентрированных капель, выпускается во флаконах объемом в 50 и 100 мл. Из чего же состоят капли против паразитов? Тут все знакомые нам вещества: Экстракт травы полыни, он один из основных компонентов, оказывает антимикробное, фунгицидное, противопаразитарное действие. Имеются также экстракты листьев березы и грецкого ореха, они способствуют выводу паразитов из организма, а также являются антисептическими качествами. Цветки пижмы убивают гельминты, являются желчегонными средствами. Корень имбиря благотворно влияет на пищеварение и обладает противомикробными и антитоксичными свойствами. Имеется также легкий слабительный эффект. В комплексе все эти экстракты помогут человеку не только избавиться от паразитов, но также предупредить их повторное появление. Применяется данное средство Бактефорт по 20 капель в день (разбавленные в пропорциях 1: 1000) Рекомендую данное средство не только взрослым, но и детям. Нашим он очень помог.
натрия тиосульфат как пить при чистки организма
Бактефорт (Bactefort) – концентрированный раствор растительного происхождения, предназначенного для борьбы с кишечными паразитами, для внутреннего применения. Имеет множество полезных свойств, может применяться без контроля врача. Даже если вы придерживаетесь гигиены, у вас нет домашних животных, могут появиться паразиты в организме. Которые могут осесть и в печени, глазах, мозге, что принесет еще больший вред организму. И не каждый человек сразу же пойдет к врачу или расскажет кому-либо, ведь многие считают это чем-то постыдным. Существует сейчас очень много средств для борьбы с гельминтами, в их список попадают капли от паразитов bactefort.
Как сказано в Аюрведе, основной источник болезней – это токсины, которые вырабатываются в организме в процессе плохого пищеварения. Если пища плохо усваивается, то в организме накапливаются токсины, которые называются амой. Именно ама является тем основным элементом, с которого. 5 уникальных способов Аюрведы — очищение организма, позволяющее открыть тонкие энергетические каналы, восстановить нормальную . Более глубокая чистка проводится только под наблюдением специалиста и длится от 10 до 90 дней. Наружно проводят стимуляцию функций выделительной системы с. Очищение по Аюрведе. “Панчакарма” переводится с индийского языка, как “пять действий” (или “пять процедур”). . Отвечаем: худым людям достаточно один – два раза в год проводить чистку организма, тогда как обладателям лишних килограммов делать это придется раз в три месяца. При этом очистительные. Очищение организма от шлаков и токсинов: методы и способы очищения печени и желчного пузыря, почек и кишечника в . Аюрведа — бесценное наследие Индии, является древнейшей медицинской системой на земле (ведическая медицина). Ее история начинается с XV века до н. э. Аю означает жизнь, а веда. Первой составляющей чистки является касторовое масло – обычная касторка, которая продаётся в каждой аптеке. . Примечание: слабый незначительный налёт на языке в аюрведе является нормой (в том числе у питта-конституции он может быть желтоватым), и беспокоиться по этому поводу не стоит. Аюрведа через знание устройства тела раскрывает возможности очищения организма. . В Аюрведе различают два уровня очищения. Первый уровень можно назвать предварительной детоксикацией. Особенности очищения организма по аюрведе: как удалить избыток слизи. . Аюрведа — это древняя наука о здоровье и долголетии, система народной . Чистка кишечника. Очищение организма естественным путем по философии Аюрведа является высокоэффективным. Выведение слизи можно проводить одним. По аюрведе, она вызывает закисление организма. В августе это происходит из-за изобилия кислых ягод и фруктов в . После чистки. Выходи из очистительных процедур грамотно: Не устраивайте на следующий день игры в саранчу у холодильника. Продукты, от которых вы на время поста отказались. Так в аюрведе популярным блюдом для чистки организма является кичари (разваренные маш с рисом). . Добрый день! Я прошла курс по очищению организма за 7 дней месте с Борисом Владимировичем первый раз.

инструкция к препарату, составляющие компоненты и последние отзывы

Иногда возникают случаи, при которых человек подвергается отравлению какими-либо ядовитыми веществами (авария на производстве, вдыхание паров ртути и подобные ситуации). Любое отравление чревато серьезным последствиями, поэтому чрезвычайно важно как можно скорее вывести яд из организма. Отличным средством для этого может стать натрия тиосульфат.

Состав натрия тиосульфата

Инструкция по применению утверждает, что препарат включает в себя три компонента:

  1. Натрия тиосульфат – основное действующее вещество. На 10 мл лекарственного средства приходится 3 грамма соли.
  2. Также в состав входит натрия гидрокарбонат, который играет роль стабилизатора.
  3. Вода для инъекций – в качестве растворителя.

Форма выпуска

На данный момент на фармацевтическом рынке представлено несколько форм выпуска натрия тиосульфата:

  • Инъекционный раствор, предназначенный для внутривенного введения с концентрацией лекарственного вещества 30%.
  • Раствор с концентрацией натрия тиосульфата 60%, для наружного применения.
  • Порошок.

Механизм действия

Натрия тиосульфат – соль, образованная из тиосерной кислоты. Благодаря своим химическим свойствам при соединении с ртутью, мышьяком, йодом иди бором вступает в химические реакции, образуя сульфаты, которые не ядовиты для организма человека.

В случае отравления синильной кислотой препарат быстро и эффективно утилизирует опасные цианиды.

Данный механизм актуален для инъекционных форм препарата. Что касается наружного средства которое используется для лечения чесотки, их механизм заключается в следующем:

В кислой среде натрия тиосульфат превращается в сернистый ангидрид. Данное вещество губительно для чесоточного клеща, а так же яиц, которые он откладывает.

Фармакологическое действие

Главное свойство препарата – выведение из организма токсинов и солей тяжелых металлов, таких как мышьяк, ртуть и свинец.

Также препарат нейтрализует цианиды, образуя менее ядовитые соединения. Однако наибольшее терапевтическое действие наступает при одновременном приеме натрия тиосульфата, натрия гипосульфита и натрия нитрита.

К свойствам данного лекарственного родства следует отнести также противопаразитарное и противочесоточное действие.

Помимо всего прочего, препарат способен оказывать умеренное противовоспалительное и антиаллергическое действие.

Показания к применению

В инструкции к натрия тиосульфату имеется следующая информация:

Так как средство является известным антидотом, его можно использовать при отравлении солями мышьяка, ртути, йода, брома.

В комплексной терапии, совместно с антигистаминными средствами, препарат может применяться при лечении аллергии.

Кроме того, натрия тиосульфат эффективен при лечении невралгии, но только в качестве вспомогательного средства.

Противопоказания к применению

Главное противопоказание – повышенная чувствительность к натрия тиосульфату. Инструкция указывает, что в случае употребления препарата возможно молниеносное развитие мощной аллергической реакции в виде зуда, сыпи и даже отека Квинке, который может привести к летальному исходу.

Согласно инструкции по применению натрия тиосульфата, при введении препарата внутривенно побочные действия могут выражаться в виде болезненности в месте укола.

Побочные эффекты

Как и любое другое лекарственное средство, в некоторых случаях натрия тиосульфат способен оказывать негативное воздействие на организм пациента. Однако, в отличие от многих других препаратов, список нежелательных побочных реакций в данном случае небольшой.

К нему относится возможное развитие аллергии. При появлении таких симптомов, как:

  • сыпь;
  • зуд;
  • покраснение глаз;
  • слезотечение;
  • отек слизистых носа, ротовой полости;
  • чувство жжения в области слизистых;
  • тошнота;
  • головная боль.

Необходимо незамедлительно обратиться к врачу за консультацией. Как правило, в таких случаях специалист назначает антигистаминное средство для быстрого купирования симптомов и заменяет натрия тиосульфат на другое лекарственное средство.

Помимо этого, в инструкции натрия тиосульфата указано, что при введении инъекций в области прокола может возникнуть ощущение боли, жжения. Данный симптом исчезает спустя несколько минут после процедуры.

Способ применения и режим дозирования при наружном применении

Для лечения чесотки применяется 60% раствор, который необходимо втирать в пораженные конечности, дать высохнуть. После этого нужно дополнительно обработать кожу рук, ног и туловища 6% соляной кислотой.

Делать это необходимо 2-3 раза в день в течение 3-7 суток. Однако частота применения средства и длительность курса должна устанавливаться врачом индивидуально для каждого пациента.

Применение внутрь

Инструкция к тиосульфату натрия для перорального приема утверждает, что его можно использовать с целью очищения организма от токсинов. Разовая доза не должна превышать 3 грамм чистого натрия тиосульфата.

Препарат часто назначается для приема внутрь пациентам, страдающим от псориаза. В таком случае натрия тиосульфат в количестве 10-20 мл следует развести в питьевой воде (100-200 мл). Пьется средство 1 раз в сутки, после ужина, перед сном. Длительность курса не должна превышать двух недель.

Согласно инструкции к натрия тиосульфату, начинать лучше с 10 мл (в пересчете на чистый натрия тиосульфат). При необходимости дозировку постепенно можно увеличить вдвое. Допускается добавить немного сока лимона, чтобы скрасить неприятный вкус жидкости.

Внутривенно

Инструкция тиосульфата натрия гласит, что разовая дозировка находится в диапазоне от 5 до 50 мл.

Количество лекарства и режим дозирования зависят от многих факторов:

  • Возраст и пол пациента.
  • Вещество, которое вызвало отравление.
  • Степень интоксикации.
  • Выраженность симптомов.

Применение в гинекологии

Натрия тиосульфат широко применяется в качестве вспомогательного средства для лечения женщин, страдающих от бесплодия.

В виде микроклизм препарат назначается для лечения спаечных и воспалительных процессов в органах малого таза. Актуально его применение и при генитальном туберкулезе. Препарат назначается совместно с ферментными препаратами (например, лидаза) и антиоксидантом (витамин Е). В этом случае натрия тиосульфат вводится внутривенно по следующей схеме: 10 мл раствора 1 раз в сутки через день. Количество процедур должно быть равно 40-50.

Условия и сроки хранения

Натрия тиосульфат, независимо от формы выпуска, должен храниться при температуре не выше 25 градусов, в сухом, защищенном от попадания прямых солнечных лучей месте.

Срок годности невскрытого лекарственного средства составляет пять лет со дня изготовления.

В инструкции натрия тиосульфата внутривенно указано, что вскрытия ампула должна использоваться только один раз. Остатки раствора должны быть утилизированы.

Условия отпуска из аптек

Препарат относится к рецептурным средствам, поэтому может быть приобретен только при наличии назначения от врача.

Отзывы о применении тиосульфата натрия

Инструкция гласит, что препарат – действенный антидот при различных отравлениях. Многочисленные отзывы пациентов и врачей это подтверждают.

Медики используют данное средство на протяжении ни одного десятилетия, поэтому доверяют его безопасности и эффективности. Улучшение самочувствия наступает практически сразу.

Люди, страдающие от псориаза, часто спасаются именно применением натрия тиосульфата.

Заключение

Натрия тиосульфат – надежный препарат, проверенный временем, имеющий широкий спектр лечебных свойств. Его качество и эффективность подтверждены многочисленными отзывами. Инструкция к тиосульфату натрия содержит небольшой список побочных эффектов и противопоказаний, что тоже является огромным плюсом.

Натрия тиосульфат р-р инструкция

%PDF-1.5 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • Натрия тиосульфат р-р инструкция
  • 2017-01-11T16:37:17+04:002017-01-11T16:37:17+04:002017-01-11T16:37:17+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)
  • 256252JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgA/AEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FWC+d PzL1Ty55jtdHtfKep63FcwJOdQsYy0MbO8imNzxIDKIuR37jImVMhG0suPzZ82RTQCHyNe3sM0fq +rbSuOO8acWFxb2/xc5gAK9mPQYOI9y8I70ui/PvVXtlr5E1lb92AWx9GflxKI3MsYBRRJII6+Pt vjx+SeDzeoaFqMup6Jp+pTWsljLfW0NzJZTAiWFpYw5icEKeSFuJ265IMCjsKuxV2KuxV2KuxV2K oLWdVj0rTpL6SCe5SNo1MNpE00xMkixjjGu5AL1bwFTiSoYxefmnYWlwlvJ5f8wO7QRXBMOlzyqo lRHCFowy819UK4BPEgg5HiZcK6w/NHTLx5kGia7AYY55F9bTLhPUNtF6zogoTyZTRA1ObbLU48S8 Lh+aGnnTfr40LXeh2iW2EH6NnE1YkDl/T+0I2DUVjsTt1x4l4Vlv+aumTWd1dnQ9dhjtUjdlm02a N5DLMkCpEjfE78pAaDtUiuPEvCox/nBpEiIRoPmEM45em2k3KkDgZAdxxNeJGxO+PEvCraj+aljY 319Zt5e1+eSwZg7wabLJHIElEXKF60kU15Aj9mp7GjxLwr/MX5kjRbizhXy5rWoreWq3Yls7QyJG H5H0pKsOMvwU4eJUd8TJRFI7T8847m7jtf8ABvmSKWW5itlaSxKxhZHKGVpC3FUSgrXxHvQcfkvC 3c/ngtu91HJ5L8zGS1doyq6ezCQrIiAxuG9Ng4ZmQ8t+J8Vq8fkvC3pP53HUtXtdOHknzNa/Wp4r f63c2HpwRiWRY/Udy+yLy5MadN8RPyXhemZNi7FXYq7FXYqkHmfyN5d8zXWmXWrxSyT6RKZrFori aAK7MjHkInQPvEv2q+2Ai0g0xO3/AOcePyzgSREgv+Eju/H9I3qgeoQWUBZVqKgHepPcnI8ATxlX n/IP8trj++tb1/3hmFdQvRSQ0qwpKP5R8u1MPAF4yr6h+SH5f6hci5uIL31vRit+SahepWOCFIEB 4yiv7uMA+PU7nHgC8RYN5x/KY6ZrFinlvyrc6zZx2tust62qzxSB4ZPiUq1zCp/cxVB4/bIFKdIm LISY/a/lZ5107WEkg8lxTww+otpcjVb5ODxxLLEzRPeyD05J5OBHL9liaVFRwnuTxBrUPyf8yaet vDpXlF7m1uWWWd11O6iltHaBJmda3lJSk1xLGoAHLhUkluQeFeJX1f8ALjztYpJFoHlOWWE84Xdt VuUmEXqmRY0Ml1IjBjbx/vPhoW+wN6piV4g3qPkLzg3pWGnfl/cQabGqXtvdPrk0skdzLbxpIrxm 6TnwljjCg7BFbarbNHuWx3vQdN/5×8/L+Ozt/rUF6bnhE9yF1C8VTcIgX1BSYspG4FGp9wyXAGHG UVb/AJBflrBKs0dreCRKcWOoXp6f89t/pw8AXjKnbf8AOPv5bW8ckaQ6hxlLFx+kr5ahtgCEmUHi vwivbrXBwBeMqp/IX8uTIrm3vSUaN1B1G9K8oqemSvrUPHj3w8AXjL0PJMXYq7FWL/mbc6tbeSdQ l0hnXUOVusLR3Edm4D3MaOVnmDRoQjGnJTXpQ1wS5JjzeJR675lnS5aK/wDMNuWRpo4T5j0djs/p P6XqB2px5MvJqfDtQ0Y122UmUtz5ztbSHUpL/wAyenePcPBA+uaIIzFAYlVlkMdGV/UNeLVWndiK u6Nl9lfeab/Tn1ObWtbgihdVk9LVtNjk5XB+JTA8UwRYPSfjVy7kNSq0x3VFeWvPvmjy3NfR6hZ6 hqMpjRRaaxrmkMySxs3IRheMisU5O4kNaLsNsIJCkWnkn536xa6aLq78sJyjdYbt11SwWCO4d5At v6xkKNJ6aIxUN+1TqMPGjhVpPzm1iCT1JfL9s1ncmH9FyLrGno1wswb4kEsiBv3nGPY/aPhvjxLw oD8yNR1ma/0zVNPl1CxkubGzeZbHWNPtU4TNMTFGtx6kbvzZKyU4sKAMKVwSWLGtQ1Lzbq2s3Z0i +8xSRi2+tMLDWtINskUhWViJDyVfT9Xj7rxPJRg3TshLfWvOwt2vxd+ZJ7JZVWeU+YNBES7lPtNE nX0zT7Ndz/lFspoJn+kPNmoR3esnVNdtrU85rSC11vRPRZZWjZIg7CSOvBnKtypxXx6u6Eu0XWfP rp9aW617UHKySsy67oRth6INQVVmbgoBMlGr8J98QSkgOl1HzT9SuIW1fzEt1GOMcQ8w6EskolBD FCK8VjPDvz+MU93dWUflrqvmYeblt7/UNRu7Q3NzaOl9qem3HxRxON4YQkjBJLY8QiK3x8jUBgDE 7sZcntOWMHYq8f8APX5teZPLHm7UdN+uaHHZ/u/0ZBqAvoZjWGFmrJDHMkpMkrfCi1A4+J41mVFm I2GO/wDQxHmEu6wXvlS4IRJI1S41BeSpC0lwKtD8JWgI5ADtuQaDjTwLn/5yE8yLHFL+kPKHozOV SX61qXE+kFMycvqwo1h3r4jZtqvH7l4F8X5+eYEsrBf0t5VvL24keKdhNqCRmb1nPpRFYG2WKSAc jXflXHjXgQ9t/wA5CaxdWMy3HmDytp18LuEW0iDUJo2swZFuGcemSr/3fp1pXeoAIx414EVdfnR5 uQyTjXvLEdjLdrFY3Ai1CZWhRmWZTRY+U1aUVfenjh5yvCGY+RvzRTW/KmoST6zo935jsra6vStn 9YFtHBF/dPcB0WVaVHqACvgK4RLZiYsdn/OjzVbx6eZ7vyuj6tF6unxetqRkkDSSRIVQW/JgXj4n lwpT6MHGU8KFk/PTX7Wzs1bVvKt3cNaiS7la4vYFab15InaIGChjURjqQa136VeNPCir386vMlhB Ml9qHlmDUYWspPq/O/8AQFtd28lxzacxg8mjVGRVjJ61G1ceNHCs0z86vNV29y0l/wCVTY2UDXF9 f2897KIFaRIY+cRRW/vJAGPKnuKY8ZTwozRvzc83az6OnabN5audfuXge3tkm1D0mtikhnZ3a3Uo wcRqnUbmu9BiJFBiErX8+9dWpm1TykFaX0YGE+pBGdYyzqZPQZQR8JPWlQOpx408D1vyR5kXzL5U 03XAYj9di5sbcu0RZWKMUMixvSq9CNvfrkwbDAik8wodirEvzXvrSx8h6jdXdrZ3tuj2oa11FZXt XLXcSqJFgSWQ/ERQcCK0rtXIy5JjzeNNr3lhreK31jSvJEVpaJJFA6x3nCC44LIipyt15IzGNnpx ovc5Cx5Nle9MvLHmb8v5L2zXzXB5VTT9OSI6UNOF5ILee8iWYcI54REiyrHyAWlNupriCOqCCys+ YP8AnHVpprAQaRJNeSR3c9smnl3llWOWSKVlWElnEbSMp6/Ef5t5XFFSUJPMf/ONV7Pc30o0a7u7 kvPdSyWnrXEnOT4y3KNpG/eHp/TG4rUl3+O/+cbmtJIfrOji1uJRJcQG1Kq0rwtHylj9If7qdlJc bdDjcVqSI/xT/wA47sY5S2jMbaOG3imNqp4RiRnhjVzH/v2Msq1+0K9cbitSSf8AObWtD0u+sAum eWb1ZbBY4JNWSf6w1rIZEMNrJbwyAIysAKPsW6fEMEisQxrTfPvk+2ktntk8k2PC1lhuIYxcx8IZ 1cej6qR8JY5GYeolOINTUnjgseTKj5qOn+cNC02D9FXNp5BtrK6KXM9vEbukjKhlglZGtyOK1PEs dlO1OmN+5a97rbzV5anRdFisPILx3AaeSyENw0P1olo7dg3o/vGYFVYmNSK1BPTG/cte9cPPHlzT PMUw0LT/ACPDSW6ja4YXkd16To5Yu/1UEKY+QbjzWlF2XG/cte9D6nrXkyz03SXk0ryWLvUJZBFZ x2d2kF1E8v1eGUD0OUccZW4LuwZaj4d8FjyWizP8sNU8nv5tgttL0zyvZmWEvBJp4uIb43h2dZJx Cs9rCHQLKfsvX02DdNslGrYyuntGWMHYq8T/ADh2Wyj87XJvU85RQac8Mgk0u1SbTXpBG7NE5RnG zcJOLDeu3cVyO/VmOTGtO1jTbmazuBq/n6S3S5EP/HPjWJ5ZHjjdTLHHsoeP0yjNyXdRTeov3sq9 z0DS/wA2fKnoWlpb+XfMN00bR2rTyaTMzCQgKxmkYAcvhBc198lxBjwomx/Nfy/qF4livlDX0Jfk jz6Q0cQeMeopLOQFPwArX2x4kcKGH5veV3UXbeS/MIdQUiY6K5cqWQ0UgmilivWgJHyx4h4J4Uwt Pzb0G4mEEXlvX15spLPpE8acnkWMElgv84Ynw3w8SOFW0zz5pOuWGq2Njo+t6Slnp8kizvp0lo3E Jx4WnMfFMlfhTj1G1Rja080tpbG5vFSTVfP99bR3MSNbTaf+7WQVb943oLxUc1qBTie1KUh82XyT LU7lE17UYI5vPVn9TkW0SDT7OJ7WYW6+gJo5JIpefrNG0hfkASd/iO5+a/JBR3NndSW80V7+Ya3r Uj9R7CKOQllBUNI9ukI4g8RyNOtOxwfNfknp0+F/LVtHBq3nS3S1t7jUnaO0WG5nVrziYZV+ro3q hhyWNeLFDy6Yfmhi9jqNpfX4vPr/AJ+uLa1Kzw2UmmK5WRIwy8JEi+Hipoo8d674Pmn5JvprafpT LZRzee7mOeI28UZsY44o2uIgfWEiwQiOReXVmqGrth+a/J6r5AeF/J+mGG4v7uMRsq3OrLwvX4uy 8p1IU122qOlMnHkwPNkGFDsVSHz1calb+Vr2bTGkS9Uw+i8Vp+kHFZkDEWvKP1PhJr8QoN+2A8kh 4+3nP8xYrmCW4uL2OC6ZktZo/KryTSiJm5o8S3BeMgqSp3BG9OuV2WdBNNZ82+cbexi1GC91C3gE MkV3ax+Wy86T2kMMLyNykI4NNN6iBOSlQQHohwklAAS6L8y/M2oBJ9Pv9SEcdvDC/peVppY2uBx9 SVaycuDgEBeQ4nfptjxJ4V175r8+6drd1aSahqV39Q9WG4isfKw4SNEW9N0n9SYcKcWXrUdN/hxs rQVrfzF531jU4pNJvtQ0zQp7kG3g/wANCPjBAhuBD6zy8yjxqEWT0hU7fCerZWgl+p+b/wAwobie yn1iZ5YYoLpLmLys0xi+swrLEHVpgsciGWlPjoahum4srQZR+YHmPzfa3unxaTqc0sJ023uLp7bQ /wBJrM7u6+qgWRCnMDdCdhSh65KRKAAxKXzf+Y9zcW9wl7fmAyhYpf8ACDvIksafveUfql0U86A8 q9ugZsjZ/ATQT2fzV5ys/wBO6exv5deiMX1LUE8vpHbH0UeVpC7TcCkqMsXxuGXiSPtbGyigtsvM vm668v3B0x72zvrKRL6/1Z/LZBu0lkMTW8VoGBeVPhdnRjVTtTGytBI4fN35hOyvqdxexvE3q21w 3k95kCMomVwyT/u3Iehr9kqeXiws/gJoMovPNXm7Uxe6lp8up6fpMT21rp9m/l/1J2m9h2nuKSsp 9EsjI1QtDQBwSDhsooO/LLzR5w1fzNHaapfTK9t60t9Zz6L9RRowrRRLFM7iQHkA7NxIIovw1xiT ayAew5Ywdir5+/MzTfINx+ZWoy6hoc+pamsdt+kBDrkFj/o4jjMcvoSzW7KA/AcQ4FV5mlQWqlVt kbpS8qeUvyv1qVp9dsP8PolukcccnmVpm5pCPVQJHMGXir8X5N+zuoqaoAUksst/ys/InUJ4Pqd6 txO4+rwC31q4Zn4J6fBQlx8RA6gZLhijiLpfy8/Im5Cg6nHWQzSoV1qdWapaKVgfrFSAyMp7fDTH hitlEwflh+S9gp1D63xjvoGt0u5dYuSHiV0YiOVrivwtx3Vtvpx4QvEUTofkD8n4tTRdNuo7m8jk haG0XU5JuLW5WRB6ImPL4oS7cgeXx1qGbERCCSidJ8r/AJe6DomuxeW2F39aspHu7IarM/qRi3UJ +8kmf0eUZQCXbiGBrTCAAtl5TbL5Rj1KSKPyfOmoLbyskTeaYlLCEzSIk0i3PJmaZ+B5lwqtUbVr DbuZ7pnqNtoHmC41HWR5JuE1e7czNH/iG3t1ll4cFl9NLiRI2MscMYLRj42Q9QMefRCXz2PlrncX 6+ULi7jZTBLCnmklvTJZXEaPKrftMwXkAVKlepCqU+1TzP5a07y/ex3flx3Szs7awSyTXIXeSwsJ XlimDiYceMxQVP7xq9KLubRSQ2Fj5Mhluba+8q3dtBJFO8Mt15jt7hy1UkSOOJrh2jrLwX1WoUJB J60Gyd2pNO8sSzD0PJVxLOaxos/mxGpMQ8YjNLq4+JllNKA9eni7d32q15yvfM+jLoun+Tl1XRdD hsGW3sLC4uLuIBb25VXM1vY6mjNIiq9DNVQQpUU3TfRR5vVfyTvdfvPJzza7Pd3F6LyVRJf+r6vA IlB++trFuNa0/d/ScnDkwlzZ/kmLF/zMDHyTqAWx/SRLW4+p/Wzp/MG5jqfrSlTHwHxbHelO+CXJ MebxO4h8miaK2XyTdSRW8aGSWPzNBElZkIZXY3cfN1k5REseXw/IZXt3Nm6L13SNC0+yVJ/JF81j dRTyso8xxcbiJJYxx5y3HqSIRFHIOBqtePcjEjyQPestbTyNLejUT5Ha3uF+JLs+YrRXjMMTgRgi 75oXTaReld26Vx27l371W0sNJ1G/tba28hTRy2cckkEaeYYHlleGQzxqY455RJz/AHtSymn7JpWj 8F+KBtbPyZJBRPJd9BbtGYI1n80JC/NgWMYjN58LEotK05A1OO3cndHDQvLt20Sr5Kvb0QsZZbY+ aGnaCGNgwnZTcvEsYJJJLg8thyGNeSLZJ+areXZNTsri98tTau02nxH65b6xDZTrEvrusJjFxG0v VjVeStU7njhkiLERovluSaJLLyVdRujPNNa2vmi3SThD6jk8Rc/ZAmLPRloG6nBXkytNZrTyrDpM FlZeXDIJbyWSR/8AEcJureaG3jkjeKWWaSrSyAw8eQ3X4vhIw7IQVrpvle6jXUD5NubQyW0ktrcv 5mjZJpbRaLGvoXblyS/psSNuhpg27lXyWnlfUf8AcbP5XWSzt7Wea4UeaImYXDP6ZtzS5+LmineS gPT+bHZVl/Z+TNM1WNpPLNzDa3ssgWV/MKNbzwrIZopijTyNwma1DLx26hjSuOy7p5bfUWutZOla Ne2955f0vUrTRdbi1oX7NFEspik+rrLczcmM1ULQyMtUFD0BQxLyN5g/Mybzjo0N/qGuSWUl5Ctx HcfXPSKFxyD89JgXjTrWRfmMiCbZECn01lzU8I/M3/Ab+etQj1fW9GsbyRUhmt7zSEnujyto/TC3 LpKJSHaNqFCAp/yaZXKrbI3TFrLSPIcsVtZDzf5WltBcG1ggPlxWh2uVVRwrtJuzAJV602HSmRoJ 3THR9P8AJ1hqVpHp/mry9Z+Z7qSGLR+Hl6KC4juLiQiNlj2kXmrBfiNF8etSKU2yCP8A5x91hpyb i98vPDArR2YOgROBHLJ6zq0bTUFJCxXc0qe22HgY8b0HTPyx8qpoGl6XrOl6dqTaWsnoFbOOGBXm kEkjxW/xpGWZATTf365LhDHiR8XkDyTDqy6xDodlFqi1C3scKJL8SemfjUA/YFMPCFsoW58k+UNH 0LVDpunWeltJp0trLfLarM626xcQsikF5kRVH7s1BAC4KC2XhdpoXkfU1js7fzd5S+t82nkhh8vR AlLcl5FWrr8IVJK/DuCR7mug2WU2juPKGh4bW2oecfLkTmJGmiXy4sLepcKLi2kdlem0ltFMwI/Y WvHbDt3o3Sq28v8Ak6S6Elz5t8u3djcLytrO28vD40iZvV+rxRMSr0i4815NttSm4oJsqkWi+S57 m0g0/wA0eWgl+/p6areWYlD8mMbL6jAo8ij7YHGrAV4ioLQWyu1Gw8tCe6t9X83+WraTUIxcR08u pEzlIjGsvOQk15VJ+ItxJ48aih+Kqw/5VTPqcEth5o8u272ksktki6GnpKrTyyJ6INEZ0pEpdN/g 3647Lux783bbQze+XfRe0v4P0LD6V3YWtlFbSA3NwSyRTQXTJVieSh6cq/CDXBJMXsH/ADjklun5 fyCBOCfX5vh5wpvwj7QRQJ/wtcnDkwnzeo5Ngxn8ybu0tPJWpXF5Fp01soiEkWs8vqDBpkWk/FJT Tfb4TvTBLkmPN4ho3mbyL9a02Z9L8kfU/UFxqLW0d1JcRelMS0kCC3f4liq6hypVdiAqnKwR5NhB 81TUfNsFnNaadqWleR7ceW5AkURe7MdnLcmQuIuFuVTmU5FTt3qeqt+5a96npl75e1R3jsdC/L6a 6SGW7uFCXMpiSCHkW4Pax8VUUJWo+VTXH5L81XTfPXlPTNRluvLGn+Sob6yi9a2vYEvIzHF6YhnZ 5orQkM0j8VA3devTGx0pad5dk8p3SW9omieQ5ru+LQ20ca3VwZrloj6S85bflT15YA25+Bjv0qiv JTfmp6R5807Tr+aKxtPImnfpGE2upQwyXNsqq7cXhuuEPpuatQFh/MOhJxB9y172W/mfrnlfStY0 w3lj5SK/oqMJJqzTNMLZjInpW5itpVkt+JPEVFan4RXDIhjEMOsvP2jWTs1vo/kmxuLhZYo7Xjew TOJgyMKCzFFmi33oOLCv2sjfuZV73Q675Mhu4odW0fyLZX6xBYIo1uWdJpo2eAFDbenxE3A05UpW hBpjY8lo+aJj82eWL/TYoBY+Rb+zsbVL6UTRzxRwvOkYuZmha3kEavdSKgP2vi3GxOGx5LXvUrTz LouqXVpbWei+RJtWlVI0geG8WRpJ2YoLcNahnSSF4zyXqSR22b9y171BfPGlajpEcD2vkW4hWP4I pFv0iW0hDzW0bJ9VUkR8z8BG5BNA1Qov3LXvTXy7runa5+lU0mw8oLrc1hfh5NIEwvpSbOQt6DzR 2gc+rJFX96PhLfEKVwg+5BCT+RPLvn+Dznos15YTR2kd5C07sY6BA4qTTVJz/wAk2+RwAG0kin09 lzU8P/MTStMuPPWoTXereboeb2gNtodvJLawejEkiS/u1mYqWO/wU5V2JWorkN+rYOSU2EUV7qMG pxap5/8Aqs7eubQ2YWP1IEaXi5CAUlFV+EbtTcUWg+a/JFWyGG2mt5dU8/3EtwssYvvqIV4PTeOf lGfT5c+FsY1IrXkwpUjH5r8lPQWk1bUDbQeaPzAeKNWhaSS1EKRvtE7PIYviKhg4XiWHXdsR8VPw XXGq6hpk2q6BNffmDdMsiejq6wwFSYVMfG3kMe6zeoD8S1qvZgSX5r8mZ+UNDm1PU725XXfNUNvZ zurWmpVtoJPUSRCIjKjTSKvLnyVuNePCnTJAMSU9i8sT6BoetSPrut6nFJaTFI3dbq5iCxtT6p+7 9RpQNkBJ5GlatvhqkWwSc2g0ozjWPO5MivVYrcC5iMIjhdmjWAEGX6yJFBHxcSUGwGR+bL5JZbWK 6s08Fxqnn4uGWFQ9mltHyjc+nJG5iqCDuCJBv4CgwfNPydPqFg5kv31fz3FArmEaS9kBLPVmYmKK WEs8aKOLmlRtUjer81+SEW6s7eTk+pfmNFA6PRfqD0hDRL1YwuyMrIWXjQCnSm7PzX5K+lvpN0tl BHqnnmaRIg1mtzp0ZSPkBHHMKWwp6ZcEMH7b9Dj81+SnLcxxyxxprfn2HVJkSSWP9HxO/pwni3JE hrxLK1FVzux2NcfmvyS/809burK90GKDXPRQ6PAf9zjWdlfufWmXlNDcabMwPw8aigNOn7TMimIe nfkPfTXvkiSaa8gvWF7KvrW0kMqUCR/Dygt7NKiv8lffJQ5MJc3o2TYsX/M68ks/I+pzxjUDIBCq fogIb4F540Bh9QFNuVWJ6LXBLkmPN5FZ6/etJf2K235gyhlSbnJbWoK8IXEhjcxqADzDlP2mUUU9 Mrv3s69yBs55YrC9mebz7bSCGTUfXkht4GMquvGMLw/eyv6wRg/Ku/txfmn5LhrWva9q093Zx+er OD4bi1haGzELrKrMyQVjjjidQfh+Nu42G2N33rXuZt+WUsl35ghMx80uj2UrsuvR26Wp5rayU/dx xkvWeg9w+Sixk9Vt7Gytolht7eOGJN0jjRVUGtdgAAN98mwbFnaLGsawRiNAFRAq8QBSgAp2pirz n8x730vMJB/xNHHbaaJpH0OJJraT1ZJYgpVgz+tFX1Pgptx9shJkGE2M9jNNDE+t+e5LW8CGB7qy aMsIFebgk6xRqfXVaAAc603ByPzZfJXvP0TePJcSy+fTb3DPJBA1hI/ovG7IhX9yZhxZ6ry32oTx 2w/NfktOonS7ZIxeef766e2KNTT1owkRSvEmHjGUb4vhPIdHJA2fmvyUTqGkS6hcx22qfmBZXDyN yhisTxR5D6Sn+4em0a8ORoq0pQ1oPmvyX6m2lRtHNfX3n67SwaG9obKMJXkrLV1gjHw1o/xdKjqD R+a/JvTraE6P5gD6h5sklGk6i0iarpxtdPmVrYjiweB4gwRaLz8NwdgVXmv5aW2mL+YHl4xwcXF/ Bxb0bBaHmO8dpG4/2LA5GPNlLk+yMvaXgv5meSorvz/dXMenaTcXWtT21ujza3fWdxJIsESos9rA UUbRnhw5bLUipyuQ3bInZjU/5a6nbLJDOnl63t4FaO5DeYNWIEdtHIxh5esCrI0TFuwUMB0JMeFP EyHTfysbVLLUrf0tJe7kM11bW+na7qkwFwFAilc80qFkJWnEca1r2Y8KOJXtfyc83TaVFpOs6Zps +nQSSzssGo6oJWmmhCTMheUmQOY0ASSRQNzXfc8JXiCDuPyP8xrLPZL5fsLvTI5bie1mk1rVBMwq FgQjkoViiiv7Pvg4F4k6X8rPNt1o+jaVfaPpf6P05WpD+ltWEiCad5ZFYoaTfCU2ckV5AUWmHhKO II7yn+XGp6F5e15NRsbHTzPpc9nbyx6tqFxGqNGeXrfWVWOFfhFXiA4gbCmwIjSksIXyfeSBLeEe V2mt3YyRr5m1bkkcshJ5Mjq/xelsWrU1265GmVpt/hC1Okw3PraF+m9KZYbC0fzBfGyS0jkml9WR wRK0nrSPs9QRUE7Y0i1+uflHd3N8l95OtdO1LT3WB7y2l1fUQsd9HKjyMhhlKt8HxblfEgmlSY9y iXelF/8AlfcaZZGyvYvL1vcRvHJFFc+YdWhKK8ZWXYulKNNxWg+IEct/tDhTxJtB5N0o6FeWNydD kZ4o302OHX9QcvcpVWDySTI6xossgqhqw6gfZw0i0mbyBfNbSc38syXEg9Kf1/MGqSIKANEoUOi1 5MKNSo8GJ5EcKbeoaX+WHkTX9E0691OyttRdYpFt7myvLqS3MMlxLOvpSLL8S1mJ706DYDJ8ILDi IZf5c8saH5b086fott9UszI0pi5ySfGwAJ5SM7fsjvhApBNpphQx38wbAX/lG+tfRsrguYGEOpzP bWhMc8bj1ZYwzrQrUUG5oOmCXJI5vCT5Au2EP1W28vXk0iuGaHzHqaMkaUYTcfWPwx0NQGPQdKAC rhbLZhpknmzRdO1PT0k8qR6PeyyCSSXWLtXELxJCtGZZGUlFqaSfaJIO9cluxYs/k2LSUS5tY/Lc 9698z2cI1y/SNZFCvEsSB+AZXR+X2fhHYADBTK0+80Ra/wCZed1q8nlZ7uyjY2f1XW76IcoyCySe m1r/ADP8XLwrtXCd0DZj+leSLuRp7KZfK6Ws0rW4Nvr+oc1t5JzLKkSAlWcOjAclHSjAjlUAJtpv Jir60k915bBd4ZLhv8S6oIzHOGEop6iKAAAsYp03rtTGltl/5l+U5L2802505tJd7fTIIY7e91a9 tiEQy8TF6EkPqhw5CyvQ7e5oZBjEpJa+Q7e00+80TVp9AsIkYSWES65qMj296Twct60sbbojfY4n lgpNrW8jxXVgFEHl6S8huWOnRNr+orVS7yyO5jeQiYOi0Ck0Fdx0xpbdH5QnurDTtKu/8NNa2EzG L0fMWqGaJZWCkRPs9C1aR86VUY0toO9/Ls3d36scHleSGBI/qBbXtU5OkBLiRijqqMkSlqqpofiq aY8K2rr5f1nT43i0u48rRTlZUK3Gv6pOySXkAt3P7yT4+UVQqtx3AYUONLbIvyz8rwad5ghjlTRD byW01v6Njrt/fu4cUZPqtzWKSOkJ+EigoSKU3MQiReqw+XPL0EqTQaXaRTRkNHIkESspHQghag5O mFphhV4H+Ydn5bX8zNQvj5u0fTNUj+ryXVlfaHHqEsSRWoIJuCA1OJ9RmDDiCoJApWqXNsHJHWv5 L+bJrC5+o+ZdEaz1SUXU7xaHCyzSFmPrF/WPI8JHT+XixHc4eAo4k6tPyu89aVql9qGha5o+nzXb sBLHotukpikdXdZJIyhajciB3bcnfY8JXiCeJ5a/NbnFz86WxjURiULpUQZqcPVNTKR8Vh57bV70 rho96LCEXyr+ckcEcMfne0cqsaNNLpcZf4FAZtpKMzsDXp12pTdo962O5FDy3+bImc/40tGhIl9N P0SgZS/L0qt69CI6j9nenvjR71sKosPOll5e8wf4n1zTr62+ozG3umsjDHH+5bm9xFzlUxr+0vxc h5dC79V2eh3Wm+QZ6/XfPHliYSqYhaR6FAscS8mrHCT+8CcuTDiV38e1e3ez37k3vfLvk2KK6P8A iTyzA2nSQ2mqOPLMTFJ7ic+kjKHqnL0wvelOVVw0EWUX5Y89aZpMZjg/MbQrek89zqNlbaT9UikM h9Lm7U5LIrBTUip6Gta4g+akeSGi1Pybqesxa3c+eNI1G4vI3ttXll0X1jcW0HxBOVFNv+5SrjoS Nhjt3rv3IS68r+UYbK49TzV5Yjk0y5W11WceXrbhEZQ3pROiDmH/ANHk+MSAAA+xDQTZUWtPJ1ky tH5x8rLJYymCJ7ry7HE0bW7BW4zArV0+GvHbp41wbd67vfvIltDbeUdNigura9h9MvHdWVutpbyL I7ODHApYIPi6V65aOTWeafYUOxVjn5hrp7eT79NRuLa0smMCzz3tsL23CmeMUkgOzhvs79Ca9sEu SRzeC2n/ACrS7sbeWTzd5e9e1fh9Zl0G2RZIo1KIGjeIMnwx0UBv7uh8Mq2bN010d/yu027tx5h2 ry9quiyxz3lppkOiRwr6MMch+so6xys5UWjA0p/LU/CCRSN1KCy/Lm6lnvYfM2hSrd3npwXcfl23 KlgOdxFJM0UgaR1fkDyHyp1dl3UvMg/LrS47XTYPMvluz1uyNxY6s36BSaIo80zALAOSQ+msjK/x UZSzGuwxNJFoaafyjfzevfeefK/6ZMqTXUo0ON1Kq68KOfSkqxVeQZjXboMG3eu/crR6F5L0doGv vNHlg/WZYlbl5cRGkScEx+mFcqrMlxUELQA71Aw0Fsss/Mmz8mQvp0Wra5oVjPDplnFbyX2jw3iv ErygSRMQUSNj9hQSse5pQ4ZUxjbDNRtvIt+Lx9R86eVrq5mkc3moSeXYw5kmAP1gSh+NXda+pUh6 7Hpkdu9lu1ar5IsJma186eVLW6bnJa3MfliOMKrDoswcLXi+wqTTxGO3eu6J1Xy/+XkNrbXFx5n8 t29w/GE3C+X4QJJFZJWKqhEiSenNFxKvsD9IJAWyoW8Hly0SRm82eVdPtoudtMsfl1Db/WBCYZYZ JWEdG4zE05cqO60IFcCo/VtF/LmJba0k8xeWrG5mgFwVXy/CC0JUT841J+GCkbtRuSmvxE71JARZ RP5SweT4PPWnpp+v6BqlxN9ams4tO0dLe5p6HGRzc1HoE1NVVd912G2MatZXT6Dy1rdirxb8wPL/ AJ6vPO2o3OiW3mB7djZlXs9U0+KyYRR/Eot5x6sStzZWoSSatxpStcgbZgikgOh/mjJcSsknmx2h ijdY4tc0sBmk9FiipHCEqtT8TUGxoTyOCimwg9O0z82xELa9k83L+9aze8GsaaUQGRWSQjiXLBXA chmp8VCezunZNYdE/M29uUtj/jOBGlLS3Q1bS+EauU6MqBXVTz+Ebim4Fdmj5osIWLSvzcktms0t fOEU13yZbifV7EpHwDo6+oqc05iQsppTmF4/AMaPmuzMvIfkTzndCz1nzB5i8y6de21xG82kXd5Z zQTrGqOeS28fERyNVSvLlSvc5IAoJD0PzXFczeV9YitUaS5ksblII0dImaRoWCqJJA6ISf2mUgdx kjyYh5o+ifmNcD1IdI8z2sVxaRRpb2msaUIYXiCJzg5LRXlCF2IIX4m49qV0WdhlWmfllretwRap qXmTzJot2JGI003ds6xcGZRusHF9jX9oV6FlpkuFHEmCfk/cBHWTznr0jFPTikM1ujxxivwh0hVq h5eW+9MeHzRxIi6/LCY3L3cnnPXoYQ7ymITWixKrsWZd7bZd6A9ad8PD5rxL9M/K+6smjZ/OGvXb I0LP9YuIpOYhZW4sDFT4qFWpuQetd8eHzXiQsn5RXbSRunnTX1+LlcVnhb1KbqePpCNGVgu6pvTf qSXh814mX+V/L8Pl7QbXR4bme8jtQ4F1dsrzyF3aRmkZVQE1frTCBSCU1wodirHvzBh2ubyhqEeh m4Gqn0jbGzaFJ9pkLcGuCIfsA157UwS5JHN41+hPzVuLOYCx83iOR39NBqWiwnghoAyvGCeZ5Emg 67AjrXR82dh6JbflR6umRpceY9bW4lm+t3DyzWrykvbrbmByIChQRgig61Jrvk+FjxLbb8oruF5T J5z124Q+oLaKaaMrF6n7RogMjrVuJeo33Bpjw+a8SJg/LC8j0VdLfzZqzcXWRbxTbLcCicXi5GJh 6JoCFpUHfka48K8S2+/KmS51C5uoPNmt2ME7Ax2FtJarbwqC5WOJGt2KovqUG9em+wo8K8S+8/Kx p7oXEHmnW7UfVYbZ40uEYO9uD6c7GRGPqcjzamzHqCu2PCvEx/8AM7TPOF1r2n22jxa9fJbWcZln 028021iMh9dC8kd0ilpCPtcSEoaU8RK0xpIj5d/Ne7lIjg1+z9Ih5+epaVGshIjjkq8cM4BKoXA9 NQGLUNDgopsLb3RPPrzW8tlD5tu50jEN48V9pUAhmCASLGbmFGk5hEZm3QkmnxKKNFbCURaF+ac7 I0sHmxFiLRSJLqGlLK5asnC3Z0/Z9Natvzp4ADBRTYelWH5c6pqOlpPd+YvMGmXFysbS2Mlzau8T xMOrRxsvJ+I5cW+R2FJcLC0XD+V19HN6jedNfkA9T4XmtiP3kRjB/uKfu+XJduvWuHh814k00DyT caPqhvT5i1S/ipIosbt7d4Ar04qAsKOOFPhPLl4kjCAglk+FDsVfMX5sJp0f5v30sOraRpN8tzpc s09zPrCXBrEgAeCGltKaRIy8GAAUBviO1MubbHkxLSbzRdP1KL09R8nLP6DwCZbrWmUCSGK2NJGH FaRhQvxVUjkpFDgHwSg1sPKF5ZlLjVPKMI9VmmSObWkiCs4DlIQ0fKiJ8IXrRd6BcG3knd65+Wsv 5ljyfDa/l7P5Xu9Ds5riIKsmoFI5JGaYLzm9SQ0E0bsG33I2O+WRutmEqvdmk4/Pz6vpXoHy+Z/Q k/TBcXIX6xyl4ejQ/Y4el13ryw+pjshDD/zkclnPwuPLst6Zmeh2BcekI2Zv3fwqjfCvHjWpr1OP qT6WSajHr9x+XevRea4tP+ty2eoLLHFLOtmbd45PTWWQKJkAjIWRkFepXD03Y9XzUIfKUOmzto02 iSzMJri6t11fW4UC+nGzALH6SfA5mUBqfCEJ96tm3dMPLmh6Vq2qR2UCaLcX11bzKXtdZ1qSSN47 d3KyQTvCwUonQttQ/EOxAUlR1p5pNKCa5a6LYW2uuuo293+ltXMbtHLclHBjW4VFZp5OIagopPYF QVCKl0zTYPL15q06aE+jzmXTrqa71XXwhaSMXSIkcqvJydFLigNezb4VSKCLQI5bpbqXQ4rhlEUT S61rqMY2CD9kN+7kUckDH7O5qtDgVGWB8tLcqI5vLkUkcbtbo+t696Y9RmVmq4CEekpLUPgTsRRV 9M/lomiL5E0Y6I4k02SD1YnWSeZS8jF5eMlz++K+qzU570y6PJqlzZNhQ7FWN/mNai68m6hbsts0 chgEgvbmSztwnrx8zJPEyOgC1Ox3O29aYJckjm8N/wCVfzRyyzMPLaL6Zog8zasU/cuoVm5MG/dq ABRgB0NK7V8LZaPufJLySXJsLfQLhr5biSWZvMOorCYlVJIzGqyMynikjvReIQcQ3GuNItD3Xkie S9u9Qux5cejgiVfMmpRlVjTig4DhHUA/tH5nqxaTaOuPKt7ZCa30y48vzaLch2rIX2vagZ514PDb yu4ZgG+KTeNuJJ2AK8saRaXyeQLqW1gvYW8uRyTkPZyDzJrE0c9tID6pjkMsZ3aFaFNjxNfEPCm0 feeVldAHt9Fa9jjjtnl/xFd/VVsoIPThkA5RzRzVhRXIBDLXc740i0+/MbyjY615s0q4lGkUm0yK 3muLrWLyC69KN5ZVESwvD60fqMv71jU71wyG6AWJab5FvrLVbW70mDy695G9rLM8nmDUjyvFf1Wj VfVn5gSKn2gCelCDgplaOh/J/wA/tZro93oGjPpjz/XGK61rPwyCMx8SzMX+IU6VA8MeEo4gqSfk l5jewjnn0HT21KFZAscOtavwrHAsVsV5PHSvORZN606faOPAvEv0T8pvzJ0trt7fTNIhkmgnt0Zd Y1aQcZrZYCpWYSI2/Jl5q3E0oBTkURKmQXQ/kNqiWonbSrT9I+m3KJda1UW4kR4XjEZFHVHYzMwP KhCkUqRh5F40/wDyy/LXzH5d8zLf3+k6fZWscEtvHLZarqdy4QkMitDcgxSCpbc0I69tzGNIlK3r eTYOxV5J5y1nzPa+ep4YZNQudIjeGaazXQjqEHCKOJ+EFwGjXlX1GryLBjxVCQMgSbZgbMOuvNX5 j3BhSSa9lgPET+t5PkkZWVaMyhZGR+W4pUGnTxMbP4CaCZWvnfzXJBJS41K5lKv6U8XlKVErwkAp WVxtLxapPHam++Gz+AtIe988fmTYabaPbapfy6hf27Tfo6DyszSo8UskLu0YljaMMYwV9QEnrsDR RZWgmqebPzNnktbX9K6jaz3aRLHct5ZLQI8k5HqSmOeYRqItmVmr0O32cNlFBBP55/NSLXv0Zeah qCA1jje18s8kkJYxeqrtcygCN6Mxag379mymgynyf5t846lp3mSW/mu2MEd62nvJozweg8IqkaK0 qtdMvMDjwXmVI5eJBKCAwyfzF+Zdlb3U1lez+jAwmllbyzEIXEp4sytDccyoqSfgY7GrnI2U0EfF 5m/NH9DHW/r97HEDHG8UvluNLmIKkryzOn1kEqvpFSNt2UAb7mytBBa/5z89y3kb2lxrEf1cSF4J vKktxD8MoZHRvgIdFow7V/awElQAiLLzV+ZTQ3Msmp6jJBDFGz27eUZIS7klTwDzBmJFA21KU2G+ Gz+AtBFWvm3zpqMqxafNqNneiWdb2aXyxSOVoY6jg5nCoG+rsF5szUZFPE0ONlaCXaf5285WsTx3 LagqsQFEPlN4gShUg8GkDmkKkcQp4ha1+yCLP4C0HtnlaW4l8vWD3E7XMxiHO4e1ewZyNuTW0lGj J7ilO4AFMsDAprhQ7FWNfmPA0/kvUoVhFwziICBrX6+rn1k2NtvzHjtt9rtglySObwnSfKEscizC OyjW2jlUSSeULcO7+mJQik3HqM4H7sD+Y8OvSoD8U2Wh7WBbK6u206FrOTmoto7fyn6cqSqrL+8U yAr6iesipsCG3B5EY/jkqJl0WOOS5u7HSZRHFcRjjJ5IjaZVlRlQr8UBdI2javBa0KjffGvxS3+L X/ou8e0WW30+5tbmynj9WRvKJkFWWQ27xW0khCegwkUmJivxBmJDEA/jkqAvdDaG8hg1GzuZbbR5 LiGNbbygfqwZ+cMropneBYKn1mHAcqVIHIchX4pbTG08oG41+20d9HtrPUDePbXE03lK2FmwoDRL pWZCFXm6utOQG/jhr8Utsj/NXRbC21vRheWxvZYNPtLRmg8uQ6oqhJJRySTb0WdyPTj3UU2VqkYZ BESw3T9AlWWK8sNLa2ks0WY3EnklI3WSJlDSxsZU3RgXVVUtT9l2GRr8Um/xbPNW/MnzZHp66fbv raazpLXEWqahF5ce5huZYpE4+kiy8EUrWnx7ghqgUrIyLHhUNI/MPzxDqSXGqXmrXWm2kpOoWK+W HjmKMrsiepHPJSgAPJUI8TU0xEitBF/8rJ81DTdcmZtZVpbm2h0WV/LU0Ztw7sz1ieYG6BWke3Fg 3QGuPEV4UgXzr+Zl1EL228watJZ2bK1xFH5XUylubJ6MkfrLIzbgtwUAAYLKaDLfIHmnztfeYrW3 1S+1G6tJvXE6Xfl6bTYQEj5xlJmf90a7fHzDdBQ5KJKCA9WybB2KvEPzQ1nWrXzZdpBca5HaRGNi 2m6vptrFGPRiJZbWUGegJqwdSN67g0yuR3bIjZJ49Y82NM8JvvMFpxZZfrL6/oDoisSPiVhKSgpy 7nqOlBgsrTObXzb+iPJzWNzfS3t02mNdG+uNU083wuriVlktUkXjEZLbnRXC8NgBkr2Y1uxfyp+Z OuaBBey3Nlq2tpKYiF1HWdGuJYtgw4R27RuPU+sLUUP7PTAJUyMW9Nu9c1XVLy/1HWdb0ISia7tL Btb0h7Yy8yyWiemrOq/vAoLfZ+EGpxVJv0x5nsrhrY6nrtzKqjhGvmLRfszKnxKJgJfgaXb1Kiq0 rQ0IsrTJfJmpeZp7bzPJPPrcsFvpd2i3d1q2kzrDcRk8Fi+rbRTU5FZJfhAXfCEFj2lX/mdLe+9f Udd9eOya3hEnmPRyHNYUdo1B/dzx0ZwzVHUcqMMAtLpdT8832oxot35ghNtCka21hrejzF/RjEck 0gZWYHkP3hZeKtvyHZ3XZASax5qu7iKW2vPMMVw0EUc5j8xaFIJYxI/7ynIKrKzEVRe2/XYWU0j7 q883i8uxbal5hu0CRGT0PMGifuVav2kZE4/HIErXcb8vs4d0bImXVvMT6NE1vd+YY3MrR31xJrem okd1aia3W2NzIrw+rckxsY4zStDQbsW1Ubm586WdnqN4l95judKt5glrqh23R+MyKshLJ+6dKEfH xIL/AGe1aO67PaPIU+oTeUtPbUWla8RZIpjcSw3E1YpXjAllt2eJ5AFo5U9eu+WDkwPNP8KHYqx7 8wLXULryfqMGnR3kt6yxmGPTpo7a6YrKjERSy/Auw3r2qMEuSRzeXT+X/wAyltdN/wBI82C8uLh5 7iNdQsCVQJEVmlkSN4URauAirVj1rkKLOwt81ab+ar3CDR4/M1YVtleeHU9NMZb0IIZFMLKxL8lZ 2rxXkzNULSibUUiYtG/M6y0+3ulTzVezstzBLYy6rpPOP90qxTkiLi3xSMVoxIKbqa40UWEI8P5m LALOO281zXEktvNLP+lNL9Sh2WeKSNx6KcUX1C4KxspZBT4QSHdOylH5d/Na3027ub6+80GRI4Db wrqmmJ8EivzSSRoDSSJlALL9rkN/BorYWrp35qPqct3b6f5utDJcxmSH9L6U8I4Rqhk4yxyKwKjd R8BPuDQb+a7J9+Z+jfmLqnmHTLfRl1k6S9nb/XpbDVLOxaOYTvzaWH05C78WBJjIQ8aUIGSkCiJD GLW0/Pm2uWlfSdecwQJGkY1yxmhlkY+nIaSQch8LNJyO4ZQFoDkfUnZYLD89p7tnTTvMNrbzpHz5 65Yn0DEnJzGgt5C3J2ZQDu1ByPSj6l2ZD5N8l/mNr8d03mbVvNHleWBojboNTsLkTBg3IAw24pwp +0N+Q602IBPNBIZ1D5D1NDZ8/N2sutnN6xHqQAzqSrGOc+keSjjQceOx79clTG0BF+V2qr9W9Xz3 5imW3cOyGe3QSBTXi5SBXI8fix4fNPF5Jz5T8oX2gSzPceY9U1xZo0QJqckMgQoT8SenHEQTXevX vXbCBSCWSYUOxV4r521zyFa/mBqEPmGz8qm1L29vq9zfpK2pNG8MMiBx6DRufs8Kvsqg9qCskWzA NMOk8xeUQVePRvy5aZmoh/f8iwNQopZ7O1fHbrvkbHkyo+aeQwadp+k3HnKTRvJ2n+Vbq0uLO3mj FzIkrtJxhjJ+rpxjMqNz9NPi+1v2PnsjyY/Fr/lC49SGDSvIAuZmEUCQWd5cUcqygtwghbiZFjAI 49/AEix5Jo+bI9V/wpoXk3RL7X9H8penqqXN1pz+lO8Ms0oDWRqLcM0foyJ68kgBoKn2JoBHVKdS 80eQ7iHTbh9P8jujW80mo+tFdcFYTmOMw/6OOSkRKtWWvLkF2rjY8k0fNkvkDzHo1xB5kis7Pyfb xwaXcT3H6JFw6NQU/wBLDW0I9HY81Us3thifcxIYrpt95P8ArEY1Hy95GbRoAkt/dWyXDukU1BCq 87fk7tG1UJFDtSmDbyZb+a/TvzJ0rSriNtKPkdby+W4i1udUurQymScuoEiQtzjaAAu1GBbwFKvF 7l4fegrXzrompwol5o3kKW1tA3GYG6ZVNxKoJjQWzvH8bqGJpuRQ4L9y170ylufKNtpmoM2geRLW 90mWOLU4GS5kSGGRTHSRxao4keVAv2WoNzXDt5Lv5oCL8w9JutKXR1sPIkek2921x+i1N5JG8qqy rMtvDb8XPFhuR+yen7I4vcte9En8wvLdxpMGmXi+R10iO5F5FpyDUFgEr8gJGX6uq81qVkDpvy+L jT4jxe5a973jyNcWdz5T026s47GKC5jM/HS252ZeVi8jREpGfjdmZqrXkTWp3ywcmsp7hQ7FWH/m 9f6fYfl1rF1qBjW1RYQ/rPcRxkvcRogaS0/fpV2A5L071FcjLkyjzfOiXvlq0tLSaT6mLeSKJbiZ 77zDzVGeAK8ZARW4Q3UdF4KeXLfY1qbG4vMXky38yM95DYtfgfpBTBe+ZHb144PWgmlPplXV/h9R iPhHI7742FoquiXnlrzP5pGk6c2myzVFrYWkmo6/E88lsrRRKwYxxoJLaChf4qMV5AluGI3KnZ7j pn5I+Rxpsa31hNHfSpF9bMOo6gwDxciFjkaVXCBpGYDbffrvlvAGviKpL+Q/5ZSwLBJpspiDF+Iv LpKsVCn7Mq9eIr8seALxlU/5Uj5AaczyQ3skzSGZ3OoXqguwIJ4pKqL16KBjwBeIsK/OHS2u/Puj WFiNMF09taI0upyaktw4WedIYkmtm4uHDy8kc1ZqcqjIy5so8mJae+lRaxpcljeaHZPrNk9qLV9T 1j1jDfkRRtBHKnFWEHIKCBxdvapilnpl/Iuz0u/s76+lt4zNCmoNPPfpI9xAsl0vFvgbl/pDseAH hSigCXpY7ofzDo//ADj5o0895rWqS2kztLbTMt7fws8tgR6y8bZk5uvqqKAf6o64kRUEoZLb/nG5 LS8EWpSXX1CB3uLcX2pTyiJVHIrE0jE02pxFA1OhAx9KfU7W9S/5xy8wXj3kvmSUX17PGFezvdQS QymJY1CRISN0UKfh6nsTieEqOJP/ACMPyROt6cPK+om71NWddPh2u9mDNDbOsnESu0bcYZTy7Vp+ 0BhFdEG3qeTYOxV47541Dz3B58ng0K4mggnKxiZfLpu0iX6qkhY33qoJR6iAexPGh55WbtmKpKNV 86ec7VrA2sl5bX1Wj1a+Xy01wl7ydvQeF7eWVTxiKhAHNevZlCSU0FbQPNfn+aSJbi/v3s41Wa7t 5PLh2Qy8+UjJCHmJeR6Py4q3jTrVBKkBSh84fmPqXq6haahd2tgbiSOO0m8tO1wqkyzokVZF9cpF bOr8acTQbsRjZWgr2fmjzzqQsLS4vdTdr91Vnn8rN9UEEzBKMokcxOpjNTJIVCtUqdqNlaCVar+Y 3ni6vJrrR59SgsZm9W30+fyrJM0Fu5B4+oknx14leXQ1/Z2OAyK0GYeUvNnmiax8w/paa+L2+nSX dre3Pl97BU4Rn7EZmYzMG+L0noW7GmSBKCGNf4/893ltYfU73UkqGW5uJPKdwyzsZXaNkX1AoQxU WnPtWtcHEU0G59e/M2O8iFxcztIsstvaTReV/rCmRJmiaUyLcD0Qxap3KlRUMd8bK0HR+ePP11f2 emWl5qFnL6sttqE83lkJbwsKMrep65QU2RaM1SwPSgxsrQQK+dPzFuLSUT6rrC85ipjh8oSCY+hI S0SOk7xkVRl6nY7kHBZ/AWgmzeb/ADrc31pb6YNQ07TvRlcq/l0u7Mt1JDb/AAkxKipGYeYoDRSw 4qag2VoIMeafONjBa2KS6kLi3ndbm+fyyzNOrt6lvBBDyUKsCJPQoWFKAUJFBZWg9k8mahd6h5Zs rq7LtckPHK8tt9TZzFI0XP0OcnFW4clIajCjCgNMsDAp1hQ7FWN/mNPqsPkvU30mZrfUSsaW9wkI uGjLyohf0iCDxDE77DqemCXJI5vH5PNvnaSa10+a7u7iUeonKTyfIQnplAHjPr8KOrdVqKdhtldn 8BnQZFqeu+cv0Be67bX95YwXd5KllaTeXlkubSCCOdpUuI/VHqIUCBJAd+IFDU1NlFBINO86/maI 5bm5udQ4RxtKzp5UmSUSUKlVUvSRTKyuSGDGh+yK8RZTQTnRtb/NbVdO1m4g165juNNgedLa58tv bSS/BI6RwCaRA8h+D4a7bDf7WEEoICW6l+ZHnxLm6SK/1eGUSosFuvllnSKjEyRu4d/XJQ1Tiycq bHHiKeEIif8AMHzx+j43hvddbUYGlEsX+FZUjnA+ONVVmJRmC0B9TodwDQh5itBM/wAxvM3nESaR +jbvVNNiurK2ubtLHy/JfyI8hdn/AHxkpE68QHiozKN964ZEoADH9B83fmZdr6Sa5eyPaxOZZJPK UvE+lCHPxJLEPU+h5Y6KanodsiCfwEkBND5284xWeoWU8utG/rAYNQj8ssyqYkJuiAGdJPUNOJIH Si1+1hsooI3Qde882vmt9N1rUb/UrWzFyLlovLT20MxgglYtDeCSSMs7qrL8NHNFA3OEE2pAUNN8 3eYNBuDY6zJqnmC7SJbtxYeXVh5xPZSSNC5jkZDJJNMrmhA5qydzgulpDXPmLzve8NQsEv7S20W3 tP0tLL5eX63eO87rMLZJWQU4LGWC/Z2NOoVsrQTDyf5i89zefLDS72a+n0r/AEl7qa50D6iD6UTJ Gsl2JOCszioZI+L0oKA4QTakCnr2TYOxV4X+YcGhN+Yt/wCroNxqV6I4WlubfX4LP4Lm0eExNZzy QrHyjhNCPibdqjbK5c2wcks0V7LRpovMll5G1BY0uCsN03mYS2ztHEJELGe49F1NCRz8PHbAPcp9 7KtX8xWj+UtRtNV8vXK3k9wguNCvdeRrgLGonSaOZrlzAgfgPhK9Q3TJE7IrdhVlDooa0s5fJV/D PPIksbQeZY2YXLEI3pyJcmf9obMRtyagIOR+DJNtC8qeULjRNSl/w5e2Vxods9xbQf4iSRrmMfbT nHcssKN6a1d1WnamIAQSUNqmg+R49M0p7XQbu75wudX0yPzPGEtW9MFYpzPd0dgHqhQig322xoLZ ZN+XUWkwaP5hFnoE8UItbgX0Uuuxah67RrRYmpO8ULSqW+N+PGh5eOSigsLvbPy/ZWqzz+RNSWC+ lASWPzLHJJKYFaiozXPqM0ZfkwjJA2+IgUyPwZfFG6Zc6BoMd/ejyfcr68Ezz3Vz5jtZWIkRxc8G luaqUS5PJtm3BO9CXl0QmPmSw8ozWukGbQpLiS1t2On20XmFLdpIru6maThO00Zl4PAGqh35qPHi TSi0nv4/KNxZJpg8pzywwXc9xp8sHmiBroyOscLTq8t0G4OkS8RyYDiahe42XdEL5a8n2ciyWvlS 6ezt1T65cL5nfhbrcBPikVbhqKr1Rm2Hw1HLbGgtlZpOpeXtJnS/0zyiZ5oXcmeHzRDKphmQBmka adDIpjYsvqAgA1qtcQr2f8vrTTLPyZpVtplk2nWUcNI7Fpo7kxEsS6GaJ5Uej13Dfd0FkeTA82Q4 UOxVj/n4XZ8pX4tJ57W5PpCK4tJ4raZGMyDkss/7se4b7QqvfAeSRzeL22q+abO7dp77W9Rj4PbP A/mHRPSIkjZUkUAROCzN+7JIO25rtldlmm0+qatqelafTVdT0p3eIehDrumtPLEJktpndgsg4JHG slY3+05+ZKpLYa/5oihuNNnufMU0noxLHetr2ijg6yI9Y3FRzk4BOMrPVXNd/iwWVpX1DUtfs4oT ba/rkswf1UWXXNGinJa3jmb1FmUwPHHzaM+mpHJWJ2AOKqWkax5stTZySTa7PFa09WebzDpLRvG1 ukRZ15MCoar15fa/aOIJVu98webbq7igE+t26+oscU1rr+k8nFsiW7yOHDR0faQrx+2TXwLZWgyX 80LnzNZ3GnWGmXmrxyNY2sUkyatpdjxb1HV5JUnDO8zKN2T4DSi7jcyRFjDz+aza3dlNe6/cW08k kc1+PMejBogfTYcRxjorLzptsP2fAbpWXWo+Ymle1ju9flsZYEgm/wCdj0RIoUmhILfAPVBi5VqG 3p140qqiW1PzOunW5XVNcE0DyrcQPr+ifWDyjjWA1AeJuTs3EEjvUNVcd1U4Nf8AO9s92txca5eJ NMEtrn9OaJHRkWUAAKoRUYyKxLAfFwWh7tlaC5dZ836fDBcW935gmikgduWo6zpAgBrJBMiyFR6j xgq3JHbhIVqBQjGytBk35W3nmFfMq2ms3WsST8J2kW+1bSryHk1KI1tbuZlp6RK8QeJqK05YYok9 hyxg7FXhn5l+bNC0/wA7ao15p/la5m0qKKQ3epQ3El+kj2/K2jJihlJpK1fh6Iy03OVyO7ZEbJBp 35heW57CLS9SXyNF5cjuo57u1jF7MkDBAjvBbvAkfPgG4FWAr41JwcXuTXvVvMPnbQhqlzqF/ZeS zqhtRynu4L5bjn6aRqskptuQVoOSr3PHiP8AJSfcgBL7Hzd+W95pOo8tI8lw6jbuqabDDZXDQtKs gM3ItbRy7oopxj6CtW34ix5JophY+c9Pgsr2406y8ji2vLRYdScNdqGjZFEsMpS3lRokqiBeXGgp t0Bv3Ir3qF/5u8oudNIsPIMk0MIt5zLHdFYnD1jjhkFqeCGFWoCNmP0M2PJNHzZF+XfmryxPH5oh i07yxHdWelzzM2kJKIWs4+Q9K5MsUamPkfiCtQDangYkIIYxN578t6iv6ItdO8j3llpc1NOhltrw WwjnbnOy8bd0jLBFBpUMwrU8eORv3Jr3oiPzD5MGlJPe6b5FFnLLcx2hgtp5ALhYvsxRmFPUb1fR 5cSnJT2Iw2PJaPm1J5wtdW0OK3k0byZc6VpSRTQ2xW+aK0DMxVnjW2JjVuVeJAUDlzYDG/ctNaz5 p8oQ2kHpaL5Knt1VDLDdRyw+p6fqLA8Ikh5sBbEKAx5BlZRXaiSPJQD5teXvOuhizvRb6V5Lgsby zkn1dLaK6AngiYEkqYFV0Rn+NGIYdQpFKoPuUhamt+V9LsQkmk+RLbV7hbfjE/1ton0+S1Znd2a2 5pzjWPipB+Ety3FMbHkte97n+Xkmlv5O079GW1laWiCWP6tpoZbRJY5nScRh0hYfvlflVftV3PU2 R5NZ5siwodirG/zGvbax8majdXKafJBEIi6auXWxNZ0A9YokrdT8Pwn4qYJckjm8TPmHyQbaPV9P 0fydd6rY3CjVDaxXNwkFqsZkjli/cR8pV9KUnaoAG9crseTZRafV7GbSEvm8u+SZbKNrmCF7i2vA VEUoM7NALaeRKF0aRX4kHepBBxv3L83WOueSL7XtLi1LSPI9lby3S2l9bCCWa+cQq1uY40ktIuEY eMcGPw8RSvi2PJaPm2fNnltTbx3mkeRobKC4jXi6XP7tJOXovGn1XjykRQ69NvlUN+5a96L1LXPJ luJ/0PpvkldLuoJbmzkmtbketbw3ZjrJ6cHE0EbHY/b6bfEWx5Io+aQReZvLRkFw/l7yLCIBHKsx F0ER5Y45IEaluNjDVgQCooDtxIwX7k172a+fPM2glPLUmraf5XvrW50i2u7iS8huZxFDPJHDW04Q SN6DvMvp8lWlPipUUkSxASGXzJ5cS7azt9H8jQ6RJKU0tZ1n5Tt8IR/gtysdYJxvQ7mnRwcF+5Ne 9NPMlxovlbRLHS9d0LyVpl3q1yZ30+RJns2hWMcZwy21PUHFgSQB0oSSASdu5Rul0c2iQaE/mC78 peSI9DuaWen6lbJNNDJcySBCjFLXnHEI1lLtwoNvfB8l+aAHnHydc2EsWs6d5JuLyG1S7sYbYXkb S3ckUbwsY5baIiNo6EjkTxAXBY8k0fNQ1Hzj5cCx21tp3ke7tYRP6en+petHxKJPKyRLC0KR/wCi nlyAHNQfm37lr3st/LrzBpepefdPkgsvKVtO4f1rnS45xqEz3Nm88JT1baIoDHFIzVk3X6Kyid0E bPc8sa3Yq8e8+OsfnDUfrN/5vEE8cccNtotg8tnERFGzMkiRyGTl0/ySWpuKis8+rMckq/Q1t+hI fMI1nzyXkkNksbWSPeUKeryeD6uZWiJ26kVrxoOjXvTfub+vGS0s9Ke/89pdy3MckmpNp0TtwlVY +JkjhaJIwKGpqVrTrUB+a/JD6pG+na1DpEOt+eb2O1uVtrueCyingJUbMk8cKjiJEHLqd/AHB81+ Sa2v1vzFes0F/wCcdHi0+xkN3C1hFbLJ9V2Qxeosged9vsB+ft2PPvRySWw1jTbbSL7S7W588etP eRTXN2dLJ1CNm9ROQZY1+B+AJrGeor8RNBfvTXuZZ5OigutE8x6bdaj5mvJrmynEq6paC0nZJFZW axDRxkugZV+1xqV+iQQWh3VjbR2zRQ69+YESwSx21tamxSORY5wQHAa3+JI/S+NhTiWQU5HePzT8 kTp9zZ3+oxaf+l/zBiuDPFC3q2ipGksr8Q0jxQekojqrMW+HiRXl+y/Nfkn0P5g6OEt7W0s/NMM5 0z9HWVtJpjoJJCUUXPFliUzRUqW5KlK+G0uJFJGmpWuj6j9eurvztfT2TGO5sptOiNvP6EoSgUIj TIZWCpxlanMfs8sHzT8lbW9U07U9RvLm2ufP2lWxVWXT7DTDDbRqEEJSESWzMtSvI/FSu/bZPxUf BcjWf6RuLWHUvO6XmnKkEk4so3XbhGtGeBuVQRIAT0PSgKh+a/J675UKt5esnU3pEil6akpS7Xm5 bhKpAoVrxHsNieuTDApthQ7FUg8+3lrZeU765uri9tYI/S5z6anqXa1mQD0l4vWpNG26VwHkkMM8 reV5orrRpJPMXmi7GpxLeiK+iRIVjhYSeheH0QUZ1fgyM1TvxoNsiAyJYnLIJZb6b9IfmCA87u1r Fp6xgrxZAqlofjFBtRulNuW+R+afk1cajGK6dDL5807T9GtVs1kttNWR7qVHdjcG4EUtXXnxr8PQ Htj81+SP806Ld+X76ztX8wedL21uoPrKSafBDdKjpIgWOVvR5rtv8XTu3QYSK71BWWepWq6bcabf SeeriS4WN2vpdNUngUkRlQRQsqq7S82jkHKoAI6jH5r8kv8AXsYEhmhvfzAtLQQpM1qun8kKxD01 r+6dY+XoliG68q+FB81+TIvzIu7W51LReOpeaIJZ7S0n+q6VZJcRvEsjvynVY6pLypzAPFaL8PTD JEWPTWkM9s/1/VPP90bRhLc2T2MZVnDR0X+5Mb7/AMrlep+zXB80/JP77zZo1/q8mqNdebtBt9Pi 9ZNINiLa1uEtQD6cSTQO7NIP2A4NOww370UoXvmjQj5yn1eQecDbMqNe6H9SLaYirHHGPUidSVV1 Jc70PxHY43v1WtkI0/6Q1q6u3v8AzzbC7mknSCKwEFvBEoacW/FkcuKDirCvhWlcfmn5IMW+k3k6 ltQ8+tJFWeUmwiYF2tuSmQJbFfUWMgqGFanj1+ED5r8mTfl7e2b+cvqJ1rzRcXdss3O01i1gt7Np AvGnOKCLkSnxxqGpQE5KPNB5PW8mwdiryXznoHlLVfPPDW9LZYhcI82rfps2pRltFVXFr6qFE4uY zwo1fioQxOQIFswTTCLy18r3GqfvvI97Eyqw+ujzHFHEYkMdXMyXJPwMF+GtaGtOXEZHbuZfFVis PLiTMj+SrmNpgZn9LzatWcyMvwg3cdaqpck9d+tMfh9qEdrMPkj6zY3kui3F5qup/WJ9Rtk8xiFL CsiVVnW4jjYOHLr36DwomlFqGsad5O06SC0ttCvNWmlsorm5vJvM31ZEkZiZIHk+sKrSR0Uc0Xev XxTS7tmTy/zWdPJdzNJa/VeBXzNbmjWkK2yLxF3TmsX2xur0+Ik4/BWSeRbXQ08v+Z7Cz8tX+kIl hLBcW0mrJcNJwhZDCzGeVbSYLQKZgpAPgpwhBYVPB5Wt7WO+k8i38ltFdyRJPD5nSQiaQVaGouwz PsCUWo71O+DbuZfFGLYaDfolnH5O1BkBJjhi80xEzTT0jaOrXfqHiVAC1G/bxfghHat5d/LuAT3V vp9zfT2kltHBpieYnHqS3EYkeSrz1AgLcT8RWgJA2OEgLZQV7d+XpbRba98mXcNuDb3KSyeY7eFk i9IGMtMl0sjAxr6lOTdmJG1B8Fb1nSfJNnqUDweVp9RjcCa3mj8zxov1genJLEI5bpF/dSuEJXeu 9OhxICi0HdNoOoXt9rs3k+8nbUJ4ZdRux5lsoY/VUOsal4bhDRQq8e5oPfk/BL3P8v4bCDybpcFh bGytYYjGloZzdekUdlZPXNfUowPxdD22yyPJrPNkGFDsVY5+YsscPk3UJpNPbVVi9KT9HrcLaGUp OjAesxUKARyI/apxAJNCJckjm8SsIfIV7JPJa+VJRNFG8iW9r5phQtMbkpLDwjvI0BjjT1Kg8eI4 /sjK9mzdOPM3m6DzW2nWF95LmvGgYJYRWnmG1jb1JKMEkW3nHOqRKRz5VP2a1rhJvogCkvEHlm6v XF75X1CyV3ElzFc+ZY4PTkRniUNGbpZ4vT9R1CoAlPHbAqf3mtQ6J5b1bR18l3X6EuJzDqhXWoXl UPbxJHIXaYyp6kSqwAatAWO53N+SKSCDTfJ7Xy203lm5iDRqguE8xIzTS28DURvq83qiQM3pfB8L OyjfbBsndB3dj5RjE1hP5Mvnt4C8Ukc3mtUjARxFVoprxGTk3wkMgII2Fejt3J3Zl5p0Pyrca95b /SmjRxWjafYW0d7+mEtpoYw8rLCy+qpnjh+3yViXalK0wkBiClYg8saTFa61pXl9tS1qK7vI5LGH zIBHDweRYZH9e59M+sjAmi1Wv3uyUBpvlvyJeRXl3qGkXVpqESwJa2cvmSN2vFdn9T0yk44pDHIr 1IHNaHep5Cgtlbq+j+Q9OurixsPK8t5bgI9vqUPmONZJkteXBo1e5MpKK5ZF4nenSinEgLZUNA0H yVdXdvaaj5b1CyspDxm1C58yhkhgQko7Itwj/F6QYpx+GvyqgBSSzOx8/wB15ee20DRvL0babb3c 8BkuNcspZBCrNSQetO8vxclkKsSwUnYmmS4qRVpx5W/NmfW/MlpodxogsHu4nmSf9IWVxUJGJDwj hdpHXfiW44RJBi9DyTF2KvDPzQl8qJ51vY9Q84aHpU06QifS9U0aG+cUiU1eYmNirhUajE/ZUCm4 Ncqvm2R5Mejm8tX8N1bjzv5WnguIZLicDQYyZI4VWeZpYuXxf7zhia1HAUAPQfFPwWQWP5e6bb38 c3m3y9JrKzx2sN4+hxx29kkIlaaIQKDDWUlnG61+KhO+Oy7oE6f5DurN7m685eUy1vIwkkGgLKqs 3qBBIzOpckVI5bk1arYNu9d0faWv5az+WrrT/wDE3lyXUUuXuor19CVBDF6fpzQPZUQBF9NJPUO2 1StFXDsu6Ai03yCge4tfN/lWS4WZm5zaDFBbLFIY1VEYDghUpy5fE3xKahT8Q2713Z3+XDaHND5p 1DT/ADXoupRtYzC7ktdHS1eKT42e5ueTySXC93DGjdep3lFiWIxXflSWFon8/eVjpZm+s2dlJoMN FKx+lGVjLRkOg4IVoWovUbjI7d7L4LtGu/y20jUXjm82eV01Oy9Q28sXlxLZre9jpwm9QN/uuTsO NaU2phFKbUYIvI0UttOvnjyx6lnNIbx20GGMCV3FXCAqFc+hHSu9QWqR8ODbvXfuRev3/wCXOpal 9bg86eWIbaOIrYRSaBFPNb2sVDbxJIWDUgioFFB0rTwJrvUWhoNK8h6XrMbar5h8vWzWF56LNHoC JNMVihZBDyWX4lZ1YvVzv1G+Cgu6/UD5FnutUYec9Ah8v3VxFO0Eugx+tzu0kktDNKFj5cB8QkFD QmpX4cO3eu73nyJHpqeT9KXTJ7O6sfQBguNOhW2tXDEktHChZUqT8QH7Vdh0ywcms80+wodirFfz TfTk8g6s+pXdpY2apEZLm/tRfWqkTJxEtuQfUDNRfEE1G4yMuSY83iGm+UNB1365aaZ5l8sTNY2s k920PlwRyLHGeLUdWjMgUKVPA9qFT2rq2y1lg35eafqVkt75l8sw3Mc8Mk0EHltIzH6ciSlGmDfC TTjyp1K47LusuofLGs+YYrqTzr5Tu9QuGjS5vZ9AX1DMSh58ywR2Z+KlmYca8a1O7t3qzfVbK4uN Vt/KGr+cdGnv72WBm01tAUpMipWMDlJJEpMalY2Jp2AqMke62Pmw2x038vNOt6r5u8t2720zLb3D aBC5juI5IpD6kxEfMiOqniEHxr0pQx2Zbrpr7yPcXE9/d+dPLFzczys+oXE3l5WFyHZXMTqCr1BU O59QtUCtKY7d67s1/MV/y/klhg1TWNEtrq+0KKDQYb3TFuBG7Ozw3MYk9XjCePERFeoFS2wyUqYi 2JQxeTF1KSyfzh5abUZ5XN1F/h5RPJMC8bBl9T4g0UrAKwPiCRXBt3st1XzBa+QrjXQkHmjyxbW3 FZ9NsZ/LsVwYbQW/qx/vuSclEIBB2+z4qRiaQLSsSfl47xQx+dPKTLEsnJF8tRhaMOL1b1CvEmRS QTvQmuxoNu9O6JtdJ/Lg6TYafH5j8uJr13KNRd5/LlvIz291FHLDAbcfYKrJUENU19jhoLuoNH5B 1ET6o/mny79Vu5HEPLy4nrLK8DuhuQACzJ6UlQ37Qr1KhRsu7I/yr0XydD500u80fzRod96a3cFv Y6bo8dnNK3pVkP1gvJJWNCCTWjKflkogWiRNPessa3Yq8Z/MGy87T+bdXSx0fVr3SLtbCD1rK/sW jShDvLHaXKSmBwyhHPE81r02IrldsxVMXvNA/NxjNBb6R5raxlhdHhk1rSlYs6BOKsUl4KwY/Z+z TbqcFFNhXn0H80H+stBo/mq2M8EdYYtY0lAsyBYSyt6NeZjXkXrv86UaK2GeaN5B17VNBSe513Xt Cu7qSV57G4uLe4liUzoaB0VkBZYPh5miq7ClTkgGJKvL+UV76IS387a/A4kMhkE1vuHp6nwLCiVb c1psxr1w8PmvEsufylmMUEX+NtbjuUMnGdpbbm6OF5xkCFeSfDy3qamtcHD5rxMhsdEk0vyXe6bY 391q12Le49K7V7dLuSWRWKhJAiQq/I/CzLQHrkq2Re7y6y0v8zhMYptK8zSo0a8ZZdU0otFWSRGH wRwJyIRW2aQUPQbVhuz2UvMHkTz3Bqd3bgeZNTsOEyjULbUNLRpomArVTarKJWVeNAD+zRupVIKg h21pX5pXeu+sNJ1+FrcrcoPrumC0e4VmNCD6remQAnwOrcPhPSpFFdkfceV/NE3ni/tZn8wxWUbT PZ34v9L9DhJGxjSKOWAzqryJ6SgE9i/ck0bReyVW2nfmZHbTQfo3zTcSMxjkLavpDcDHzjMg5pGz fbVvjXfiu/DqN07N6H5V88T3UEmop5otFmZbe41WbVNGeONC7D1PgV5qJz5ABiegqRTEAqSHs/k6 K9i8vW8d6LgTq8+13LHPNw9d/TrJEApXhx49wtAd65YGBTrCh3KpD57jjl8p6ikjXyRlE5tpcazX gUSKT6MbLIHNOo4nauxwHkkc3jdhd+lNIJde/MBYlBeJjpyiXjy4uWAgkkcKWBqIxStN6MBX82fy R2ktpOtX2hWrnzo/pPPbNdXVp6UMnryyqpvSFWMrH9kfB8KgVoMI+Kr9Ri0e88s24u5/PM8UGpnm 62k0d85EEIKlYI4mFvQkqeP2y3HemPzX5IW0v7ZRpxW7/MEWum8LaO2/RsqtKsUslXmdYan4HAqp U8RvVtsfmvyVPRtNE15Lhr7zzdQyLHevbpYfWIpFkiEqxSyCJnfijiJlY8lYUJ33fmvyQcZgSSF4 r/8AMRbcowWMaehQBXRFT0hBwXgF5f3dSOjdiPmvyZP+YJtP0dYST6j5vt0i0+zcHSoQXUh3IluP 3e05p+9DGgFNhkpfFAY3L5i0S+aO+t9T8/wp6ggKwWZKBiFbgwaF9+RC9asdviGRv3pr3I661Kwu rNdNupPzAhkjnWWHUUs3EzcYE4rzt4m+B68yjqKOGDBVoMPzX5LJJ9Kjumlmk88Obu1t4JZHs1jj iWKaORZmk9ONA1Vo+5HEnbjj81+Sk3xXJm/S35hI07yoyLbJIsSxliUT04nVTVvhf4qqKA4/Nfku uBp88soi1PzzEsk8MSILRDFDJdyCIFDJCxX0xKQyhvhBK05VGPzX5Jv+W99Z3PmOzX9Jebrm5f1X KataG1sWeGN45OTCNFNCdl5t8QXwxj8USew5Ywdirxn8wfJdrrPmrVZoodDkuEa2kvhcapeWlyIH iji53MVuwAFYgsddj1+11rkN2YKU/wCG9RaK1hv28txPoVoY0SLXtRAQpynhSeNyAY5JWo5kJYIa A98FJtI7XyJewWtjZSQeW47S0/d286eZNTiVrgxqskP7tlYNQI3ECg/2RwUm060/yjq0cV3DYxeW XvbuJrP0F1vUnZvWkDlPULM+/CMqABuWOxY4aRaX2n5ZxRTvLcXOh30Th2bUya5qMlIooJYop1VZ 42o/ND/e/Zc7jiKvCvEih5dupW071Lfyrdx6b9ZfT1/Tt6U5XZ5yqzvzZmZHYpVSAPANQNLacfl5 5Rh03RvMtp9W0G2u7zTbiFksdXvJVkFZKG8JZnRQkqfv1b1FB+VDEIJYfJ5OnluTCt15VFxpMrSv aw67qf1hradGfhPN68TBvU+JWYkAHwFHjTK0403yYlra6p6Vz5dOtzOWs5I9d1GRGi4PxkeKeaT0 5FK24qC2xbtRcNItCR+SrlIVht7zy29z+jTAZzrl+XDXNPrVVMrI54yErKQDUr0oDjSbRNz+Wuur qkUCWfl39J2qrDYzvrepC9ZoZmmR3jZX5vzkV+DkitNztR4UcSvL5T8sW+oeYL/T5fLiLfQCF5z5 gvVaSc3EcksNwwasKJIkjK0Z5clUdKjGgtpPF5AgOjalpsVr5Ta2MhigC6/qBjLicF0lTl8MhqwJ BBr8BFMeFNvcfy1sLbT/ACNpFpbLZrbxxN6I024kvLTg0jMpiuJfjkBBryPfLI8muXNk2FDsVYj+ bME8/kDU4YJ7O3lka2VZdRuJrS2FbqLZ57do5ULdF4tu1B3yMuSY83z9Hot9DpV5bx695XjSOFJV ddb1N0QTRxwr6itIwjSSCeQlh9ostDVOWV022h5LGZvr1lB5j8rW3O2VbO4fXL2YNcGZBIOM9zMw Uw+oteFeXTsQFR03l+8sri9gsNa8qlkgVpYrnWtTkeMLHFC7MBcEr8XqAFf8jDSLRGp6N5N/Rol0 jW9GmvTHZ+gi67eRRNcoEa+LO1w3Dj9mKmyhl2640Fsozyeuq+VZGvdJ8z+VZ5GtkiSaXUdQZGBh FQ0cs88Y/wBImtviUCqt0BoMI2U7s+8veZfzY17SbKTStU8rale21+8euvYSzTQra/u/TSMgkiU/ vC3L2pkgSWJAQ/5r+Vm13zHZmddGWRbGNn+u6ndWc8bg3CfuhbrGzxh2yOXJS1KdKjGQtYlryh+X Hkmz0qC68wraWEhatlHa6xdPbenULwIeVI2ZJCUJ+KvSuIiFJKYP+Uf5PRNDaT3Ei3DxLFAravdR yvFPIxiUBZ1LBmYhdvi9zjwheIonW/JH5OXLSwavdwhh/o80MuqzRU9W5kk9Nk9dfiaedhuKk7Yk BAJUofy1/KG8Z1sr1nmvohCpg1aeRmUxeiOKmdwzcP2qEk/F13x4QvEVkvkj8mbRobC41BQ0jTWv 1eTVZy0khV/WD/vuXJRzr0APuFo0E2Uw8n+Q/wAtNh2iPUtCvnub6Qt9VVtTmukp6XErHEZWRgsZ 7gkDCAEEln+SYuxV4n+YEHmS9886haaZaoIZmsrS9nm0SK7V7aYwBSLgyrJKkUz+ofhopT23rlzZ jkk155BW7/Mm4h02xFgbZRbadLP5aifTIZggUTpcB0MgjSEJHXZTxO++Ct03slWpQ6tYXsOijTXt ZrYl1ktvKMNwk0yM3+lx8ZOEa8I4EK1PQfZG+D8ckr7Xy/rFlY6Z5psorIJNJKkElh5Qje/tZrd/ RRzFzWRFUpyj77j4Thrr+hbU3jtfqkJ1PSZdRMFp6VtHH5LQsi8Z7ZYyS8gRoJlRiDTpQA8vhh55 L+OaBttIXULf1bK0aZYQxjf/AANEYzwRSWiqVHPjGVoWoT0UfDRr8Uv45vR/LvlGTQ7vztGLKC4l stPnhhuLPRLO2WZLuIXCW0QjPK5ZOPxoSquzCo75IDmxJ5PPn0QrdtPcaLJ6duXkuol8mxtyrdSc uBBRGk9OWFQ6lqcGPTkWjX4plbOPK8PkJzBZeY/Jk11qV1cScdVu/L0dtE4d2eAy8A8ayHnw7MWO 6rU5IV3MTavZah+UXp3Ulv8AlvexqCsNyqaASWYMSV4IrF+DxbkAgMOtcdu5d+9N4PMXkS71e714 eRNSGrWQ+sS6nJonG6ZkdYV9JyPVlf4qjhX4QfDDY7kUe9LtXvfyotZX1S6/Ly8mnnj+syzLofJh 6rUctyChJD6hMlaH+btia7k796pG/wCVUVkmqQ/lxdosNysScPL5W4R2RpRIsQQS8P3dC6rTlQHr jt3Lv3vSPLf6L/QVmdLsm06waPlBYvAbVogxJKtCwXieRPbfrv1yQYlMsKHYqxX807bTbnyFq0ep 3cdjYBYpLm6mtBqEaJFOkh5WpV/Urxp9nb7XbIy5JjzeIW9t5Zj03Uo4POvl14/QiLw/4eSO09J2 LP8ACn2/Vl4VYFqUoAK5X8Wx2n6P5F1GY2o80eWbm6T1EitU8uI/pemDNLHFujsv7uZgwIqSaCu2 NBbKlaw+RoVdrPzt5Za5Yj1rj/D0CxC3QRH0yyADirIzAFqtSnIcDjt3ruqW1t5Hu50jTzn5auIG njtY4R5ciKcikdvwFGICu0C8X5U2FSfho7d67r9Z0bylbetLqHnTy9Et1FGbOI+XIGC2yl4NozzZ +UqRDl4IKU2wkDvUEprovmjyposctp5X/MDQ9IjlnaeT0tFWNZo+J6+mYEkMZDDknRaV3BLII6FB Hkn35uW2g6hr2lW+peY9H0+9W2t5re3utMF/JcMZZEDqvPkIW5MAnJvn15GSIsbvLnyfcJa/pbzn oE2m2ou0sbfUdBRpInkJNOU/FgUkkQyLQE9D9qoG3endRhuPL2qquqr5y0S61r1B+jNRudAoijTA ZFWOryemqKfgYEGnQE4/FUHNqfki+D3t3+YHlm9nu1FZr3QEE5WZucnPi0Ei82csdga7k+A27079 yIt7jyLbaxp8vlDzt5d068EYtY5V0WKW4N0Zn4uroI2XlGwUszHoTvy+E7dCu/VW1w+SxeWt6POH lm2aRzN60/l6KV5ZnmN0ZxICnxelJHyb/ZbVxNd6BbJPyn/wa3mPjo/mXSdTu0mmZYLbTIbKdoY7 dUWKOUKnIRNK71Ubhj2rhjSJW9oyxgl83mPy9BK8M+qWkU0ZKyRvPErKR1BBaoOC1p5v5zXzv/it NU0DTdY1LTPUt5Uaz1K0itZUKRBjDG9XAetGD/AaFtvtZE3bMUlVton5m2k1lfkeZ5IUuY2msbnW NNY8InRgsoETK0Tjkp4yBz+1WtVFFbCX6ta/mpLAjWVn5rJa6EqvBqmnheJkZXRWcA+mBvHyipTc nj8OA2nZWby/+asVndsD5sedpmEcZ1fTDWMmMKwZbdiu0jVUdOBpuRhorYX3lj+bL2kWlx6b5ohG ny3ajULbWdLeS6ink/dszzoGIRYwUBAZeTCvTHddkNHpv5w6fDYmePzLqF9dAzSoNW02OCJ42cLB ITBWjgRk8TUgtTdTyG67M60V/O95omr/AFzRdT0jU1s776hFLqVrOslxdyPOqxyRs/ptExVImdSE XbtvMWxNMEvtJ/OF7zilt5pCowlb6vq2lrA8ioyUiMqmZUNa0ZvfiTxyFFlsngsvzDvNEvFS18y2 V5DFbiKJtRsGnnrdzySlJKekrmN+DfGKII6DDujZLvLuk/m1darZprI8zWsUV3B6s6ajpgt/RHps 3rR8DI9ATz9MkHp1rRAKTSpqGkfmaL+aJ4fNBhkk9NLm01ewaNVeYMHjUwxvstF+NaAcq12LNFGy tbWv5nX9oulSad5j00rFa266i+q2Xqqwe7aeZ5Ak6vUCJPs8qcTt9ou67IfVdJ/Ma31lIYV82y2g uJ4or231OwZHUsYY3eJ4jxXjEJVqu3Ojd6NFOz1ryiNVHlrTl1WOeLUEhCTpdyRTXFUqoM0kAWJn ZQC3AUr45MMCm+FCyaeCFOc0ixJWnJyFFfmcVY950lub/wAr39vobyXep0jaGCxuoreduMyFuMsg dFHHryFCNu+A8kh5LB5Z/NHkGkh83jiTHxOraNxKSP8AaoUlLFFH7X0UBIyuj5s7C0+WPzIj0wlL DzaLmWWjiLWdKVwEoolMgjQtzRuPxAt8PxV2ONFbC+60j8zJdWivRovmmkbRKIv0tpCw/urfgzkC N5OUh3k4HuSCSFGNFdmbeXdY866fp1vp0vka8c20YR724vtOd53RSebtEV5OzLuxRak18ckCe5iQ O9r/ABz53ummtX/LK9eFWEciy3dgEZWqWI5twfv0aniRUVbPctDvcnnf8yTJb/8AIM540dk+sE6h YkqrKSxWhG6vSleorXiaVbPctDvQfn/RfOV/5l0u30m01m30F7OCOdtKv7Kzit5A8tVeJkeSqIV3 jk4mgG1KlkCkEMX0zQ/zC0q/mjfRfMupRBrhIeV/o6wM3AwpdIvpr6cigh56vsR7UMaKbCK0uz/M +Py5c2w0jzG15erC8U93qulCW2dI5JGWB0t34K7UjbnFXdaACtDuuyK8l6H54tLmDULmy8yNDBKE TS7+/wBNeB42R39R0jjVvgcKtOtT3HRAKCQhLPy7+ZDzCKaHzVboq3Ev1l9T0hwWSGSSKNVRAQzz JGFdkahO5pvjRTYQ9vpv5o2tza3E+l+Z78W0sdyLO6v9EkjlaF1Z/UEcamhAHBRJyrXHddmT+TtP 85Dzt+lL/T9c0+yvZ7mSezur/TpbKEGIslYbZPUYcnCJR2Ow5HYYRdoNU9UybB8k/mJpfqeetek9 MnlfTmvDUz+2f99aXNH/AMDIw9zlEubcDsmfme50hX06we2sHvfquixCS7vNct2WRrKIxqscEMSc yqnpwYL9sA7AlAVtCbQJ9K1K30uLS9T1GSKKGaBdQ1q5shaScrmbmbpeNFW2SiRjkwPE9RVClMtU sPKL6fCNO+rPqE1mYNOWO/1eGCS5sJ47GSIcWIRo4DEKPHvIe4qcOyN2Kz+arCS90aW4XQFismlh s44NS1eOFI4KXBjZ7aIxL6JuCPiBqOVRx6xtlTf5hf4Wg1SRbW80qHUZVnudVN3qWrpE09255RJb qS3F7d0ZWFBueqjZlShvUL7RotNjjvv8PGyvguo2rPq/mCQSG3kltw8MhR1UqWkQhDSteWwphV6Z 5D8tX2m6H5j8w3mnada2d9p10FZNR1O8R1jXcSicMyR/A3L005AbAdskAwJYRol55AMkn1680sK0 c88ItNa1uWL6zaQmRJZRMI6oFejFatQ1FRWkRTI2h/8AFdgNZ1rWoLry96tw07PPNqWtrEYbv91K 626RtGvJpip+L4HO1O7a0p2l9+XsiXg1DUtEgL2k7adLba3rcjG/T/ecSesqKsHINvQjpxHi7Luu ns9PtoFS7tNHjt7kGcXUmratDwuoLgG4SkPqMQjXfFfiFWKmpYYqnVpqXkTy35h26aPUtKhubCWN NBhvNU1ZlE1vPv8AWUlRlQ8I1+xz7U+FsOwRuWP2+peV4Ge4W98txSn0b7m+pa3IVvEcyfCr8afC zbVr0rtTBsyfR/kGNY/KGmJGYTbCNvqRt557mP6rzb6t+9uf3zH0eHLl0aoGwGWjk1Hmn+FDzH/n IdivkGMiZof9Oh+NPVr9iTb9zNat/wAP9GQnyZQ5vHvywjgurjzBDd38X1c6SzSPqNzfWVsoW8tm 5PcG9naPpsVANe9Kgwi2SZHY+QeNpNFdxaEJIYibGCLzJqgMkiTp9usxCqYyxB3Ibj06A0xtHaZ5 TTUre3/TU+iwvB9TtQ1p5gvjJHbMZ5ZN1cK8qLJWIPyDgVZj1DS2sg8oz3SQx6s3l3UfqlldxW9x Drd760pnMs8KtEWWOjT8AHLVUCo+yoDS2ib/APK/8wtVF0DZaPcwXht5v0j+ldVRp0X7QHps6qXW oLKoU15cTWinhK8QV7f8qfOVrbaoJNI066knAFmserasoJkHoS8kllcRgW9xcU4ufi4+Ax4SvEFz /k/5kCRTPpWny3FwjpqMS6rqZjRoxxtnty5Vq/vGLVYBSAygsox4UcSK/M7yhc6v5gtEtH0qS70/ SI3uLG/1PUbWeOJHlAuTNbyoXiST4ebx8iS3xDpjILEsSsPI2rvcQi9Xyy9vbsTaxpruoMgf0Y0h /dlvj9T0ow/NiD1CgncUytdP5c12+MF7cW3le3kSUXFvEPMF+I+QlMnF0RzCU9KvQGg6U7NLbI/K /wCWWgStq8Pm9bDT5LVhMLTSdav2WKEqTILiOWWNYlVnUjiijx26kR72Jl3MkPkj8ndV1BnW+iur 94ZmIi1SQu0EvJmZkjmAZUD/AAswNOta74aCLKxvIn5OTqdObUIpluJoqWr6o8rGcCUR+nzlaRXb 1zTgQdgBtUFoLZTPy75L/LrS/Mf1jSLyuqRu1bM6hJcESokkTn05JJHBCllZenw9KjCAFJLOckxf H/5kTOPP3mAC+mSl9P8AAv12g+M7DhqES/cg+WUS5t0eTO5PN/mnTYNLi0+2117K2tNJlmmtNJS8 gnDWVoWaKV5JJqoK8mYua1XfjkrLGkFf/mP+ZYsZB6Ouy3jSRNb+j5Wj4QERq7CVJZTyfk7AFXHx JWnEirxFNBG6d57/ADQltLi5uBraIsU4hgj8twW8/qyeikbAtNOtEkulkpTcRPU7Y2UUELaef/zT +uW1h9X1yO5up0Iurzy7A8Mcd4IjEWZLhBH6QqH+L50KnHiK0EToX5u+eoNQS81zQdf1TT2R4JdO i8vxxyc42YrJzExZAySJVG5brsQK1RIqYh7d5Y1W313RLbUhpdxpiyh0Wxv4RDcRqrlaNH8XGvGt MsBtgV/mKOeDyrqkell7W4isZxZNawrK8Uiwt6Zig2V2U04p0PTE8lDxz/GnmucRLpFzq9tZLbww cW8qSSh5wqLJPzUoo9QhzTotdxtvCyzpOrHzF5p1Py/fSRS6naXMMFusFxL5fSH98jhXh2aVnd1Y 3CGg+yqNQ9ybKKS/VfPvmSC3GiG91CPX7K8u7V9RtvL4nS6MCq3qJBzb013IUjlzBqPYWtLr7zb5 2njj1CC+1SDT7mWSKO1Tysz3MSxpEZCxeV9m9YGM8CGKn7fGhbK0Fun+YPzA1SOC1tNTu9L1SZrm a8vNQ8tegkoRFMaKvqNymULxUcjUVB3UDGytBKD5+8+wrOLrVtQgDoRapJ5UYTO+6FYkEpWRVZlZ KMdjucFlNB7V5Lk1l/LVm2syGXU/3guHNsLOpErhf3AeXgAoFPi367VplgYFO8KHn/53R3cnk1Ft bSG9k+uRH0bhY3SnB/ipJc2K1/56fQcjPkyjzeS+VNL1e5t9dtJtNg09bnT1h9awsba6mbne2wZP QXUb3krLXlVBx+1yBFDWGZQmo+XvVBSDQpLS4FvHbtw8lWpYXKhPVlRy7R/EahTUqCPhrUVa/FLf 4tFazYXkNmWOm+nYpH6kcZ8nrKeHryhTJzeJI2CXBDqQairEgtifxsoRK+XvL1vp8l1D5ZkQuWRW byh6riUGVw5imbmqNG8atTinJD9jlhr8UtphJ558+6ZpcMUGqalFDZr6Rhh8psKKkIZEAWf04jxI bi1KdKbEY2fwEUEz0rzN+Zd213D+ltUivJHtooLm48sutuqiSWN2WMXHVnkUsxAoqA0IqcIJRQQH +PfzN+vRwHVNXWOqsWPlKQlhE6mVQBNz3VwC3p8fDiSMFn8BNBPvzHuNXnvbW609bm3m1PRfT1Bx 5d/SQeAiSRreTlIGjJq37hyw5UHU/FKSAxPy5+Vl35gvJ6JZWPpQ280aX/liGzkeMqeHpyK7pCwK hXp+82+yq8axEbSZMs078i7uOGzW/by5KIrlZLyKPy/bKsltWNmt0YvVd0f4yDWo22yXAjiTqx/L zziolGo6xpN0L9w2sFNHjjN2olgZvU/et8TRRyLy8SppVa48JRYS/wAufkndaIXmh2Ky+tvbzwRs mlWcaQ+vCIuSCNEY8SXryajLxDb8iyIJMlO3/JbWrGOIaVqOh3UqzieWVfL9sPU9Hg1sSqSx0eKR C/IU3PQY8C8Sa+T/AMstZ0jzfP5i1W80i/nnMjPPBpMdtdtJKqhpFuFkJSvxBhRuQ6knoiO6DLZ6 Lk2L5Q/MHQ9am88a7LEkpje9mZCtldSChc9HXRblW+Ylb/WOUyG7cDsn8/nA6RK3l2O61KPULqy0 jm8Wr2Fh6LDS0iCW1veC3eP4pRJIhiQ8gGKgfDhtFJQPzFuJ47xYda1yST1lYs/mTRonto42jDMK cI2VhIw3B3HY7gcS09Pn1byHqTPd/wDKzri2UWkCSW0Gp2yLE0QVfWPFa+oz/bqSrGoK9snY72O/ ct0u78o6Uq3uofmtNe8DMJTNf2qQP6scsCLwoaGNo3ZOJqXXetKY7d679zJdO/Ly9h06e3PnHXLt LmSOWKZ7iMskaSFwkcgj50dTxY8t+1Bth5fNFoeH8rtVW2Ec3nnzDLMRIWm+sRJVpIwgIURUAQ1d R49ajHh814vJEx+UdS0LStXuj5m1rWJGsLhIoru4tUKPw5CSJxDCkcg40V3PEd8apbeTEeYpdOvN Utdc8xJqpeNYLL/EGiuJaK4eWin0QImRQygipOw61gyZFpVt55lEiahca9ZabMHW78yDVbJ7eONZ DcrcxI8fJQvD0vhTiVfcyBQcItGzFY9b8yS3LvHrGuQQOCsKJ5i0iZHunFBCkjLNx5A/DzApTsTu LZUr6br/AJvlleW0u/MF1IksMlkJ9e0SkzgorRcI1aJ+buUpRqmn2WJxsooJ95htPNPl+z1MDXNf u7q5eFLG3m1OwgljWRBcyTRCVE9T0Hj9HircXqRQAM2E2FDHbzXfNFlbR3c+oeZltKMTKNd0JkUR qPUO6cz6RYBy+y9T2wWU0948lz3E/lfT5J5pLmX0ypuJZobl5AjlVdprdUjfkoBqB8965YOTWU6w oed/nrHqMnkqNdPeVJ/rkRLQxyytx4PX4YbXUGp/zy+kd4T5Mo83lX5e2/mqObWzNe38LHTaQyx8 rCVX+uW393cX+lWNurFaijOajYL3WEbZlMLPVvMUlrqMl7qOu2w9BvqqP5g0tTzVkTkjVT4jISwL UTfjxK8cNoTe7806/wCZZbNrm81LypdWv1eC9hg1TTIU+3Kk91JE/qGkLL+8TkGpxHE4btapA6aP NCJZTXXmXXHojLqf+5nSvTt4VlijlnZTCGYJy9QOCfhU/F8YBG6rdc8369q2qy6hZSavbRzq0Saf ZeYtFS3BWIRF4xzkkDAUk7/FvQVIKSoCnHJ5ikvr6yj8z6/La2k7rDejV9Khd0Fs5X4HUllZo0Ct Tcvy7E4qorf+aIzEqap5iAmJie1k1/SGkAdFuI3V2jZCvCX7QmDEAUqBjurIvzM1DU7XzNo2mW2r atp0y6WjXNyNUsbGI09UL6/rLKpnd0oWRGB7dKgy5oijfy3urkqdS8xeab6wug9wo0q/1TTbtJLc qFRyYUCq0TGtVoa7MSKDDFSnFxpGj6nc6XBbfmNfRzWkMdi1ta39pW7lhqGklARnMz+qOfEjtsDv jXmj4Jzp3kW/sbK7sx5p1i5iuoygmuZo5biFvU5q8MpTY0JU8g1RTpTDSLS2y/K/WIZQ9x54167R HLRRSToi04qFEhiVGfiUr1FamvXHh808Xkr2n5banb3cE7eddfnjibnJbSzwGOQ1B4sRCHCHfYN3 2IAx4fNeJMdN8n6ja6/Pq1x5k1K7jkuZLiLTHeNbRI2WVUg4cSxVPXrXkKlU/l3NItk2FDsVeJfm BreiaV531B7m38pC4uHgjNxq6TJdM0cEMqLNKsLJs3Ehi9AvEUrlcjuzA2Y1oWpeWdentrbTdA8k NfaoYkUi3ncv6gLzIy+in7xXCGhehFdzQ4Bv3Mj8WY3X5X6zIzSDyT5KlkaWQFXglXlEQSj8xE3B i32lCt1rXth5fIMeL3qA/LjzUYJl/wABeSI1YRzLbqJSrSxsAAxFugBEbOAaGh8QTR4T3Bb8y9B1 ST8xYrGUaLZaObhJwtrDcT3CRC1EK7s0cRPMTcgAFA4075PdjshNCuPzekuOGt2ehw2374evazXT SVAYQn0WXjxLceX72vHwOwAtJpzXnne38ua/N5qtNHkht7KeSD0JJ/RlCRMWW5jmVuMb0+KjGg2+ Lrjv1XZ4U3mPyebS3Y6D+X0c0vqNbRn60FDbgerxtODqDx25Ub9kilcrseTOj5vRtN82eYb/AMp6 yvl+Dyvd6NpqRD6tCbpbaO2ar3CyqURaej8a8fuOSvZjW7Ck866UZ7e4On+QkUIskas99HIryemz ScDaVh3V6r8NNyMF+5lXvZBaRXenaRP5r03SPJtvosN1NcLqksN1CbeX62YgSnpK6uoihDGi/FU7 Uw+eyEp1L807bXJkuNWHki6urFmMU959ekMDL/dlTLbof7xutV3qKVFcHF7l4fehdQ80+SvUa1t7 DyEtmVhnsGmguKUlHC5lBEAQ0nj4rxIJA3NRTGx5Jo+b3X8vpLR/J2mi1jsoo4Ue3kj0wFbMTQSt FOIVZIyF9VG2pse56myPJrPNkOFDsVY1+ZF5HZ+S9RupYtPmji9Fnj1cuLIj10/vjGkrf6vwn4qV 2wS5JjzeIadq+m3dk+rRaP5EtNKsJo4tVu40lk5R3Qkt04hIKgSUNCXBHFgdsrv3NnzWSeYPJut3 EhvdN8k6hf8A7+Sz4R34lll9f1qyIttI4V0aZ2X4vj8d8bHktHzROg+efJsdxy9DyJp9jIqW9xNC kyM8EvptdIEMKBh6YYKr05Mi7Ub4UEeSCD5oSe+8v3GgnU7jRvIT6dHIlpBfWwu2jju6B+LOsEck MaqK0Wo9xg+Sfmsg8x+V/TvtQOi+Q4EhjWVLhba6uEDMkJiEkwtowvqOz9aMNvhbqWx5LXvTS98x +UbkzX1jovk2+0HTHVZdQKGQW/NHhtUK+mrBmhtYx8K02oBsMNjyRRTz82NY8ppLpz3tp5bufU0y G40211VJ6EszoipJHFxMXCVvTVwu9W+HcgyIRFjGn6l5Q12HR7eHR/J31hXu3S0WG8ELiGK2a4EL pCsbMn7zknxcwFp+1g2Pcy3UNK82+W7O6huLLSvIVpc29zItjdxrdpILiJVfnFxtfdDs4pUDwqAf cte9lq/nfrgS9uJNU8qmyW3S4s5hNqK0IkjikEtYTyRn9RY3TuBsemS42PCiL/8AOXXbS6a1l1Hy 5DchUkSFzqLeokdfrTB1ip+74sRxDbDfrs8S8KZeWfP/AOYXmG5nttP/AMNXUkEBnkWC5v8AmvP1 EhIWS3jDoZI+LEMO/TCJEqQGReW7r825dRt/8RWGi2+mN/vS1ncXL3CfumI4o6emf3nEh59hXrsS RaDTMckxdirx/wA9a55ysPM2sfUh2CG1jMDxTQ6GupI1uluoliiZJFdv306tyYbEMPsqawJLMAMc Gu/mdAskK6jfg2bw+g6+UWqjGKf1CiK9KUVRyUnc8ab5Gz+Amgp6X+Y/5lykyLq+q6gtq8TXcEfl b03EaKRMh5TLSRutFB3+yKcqPEVoM70b81LnTtFhh2/SfMGo6rCzpc3kGiTQpIwao4pG0qLxVwv2 /ipVa1yQkxMU1vfzY02zj5S6DrrSiRojbRafJLLUcaMFjLckKup5A0FQpo3w4eJeFCQ/nXoc8jRQ 6B5ieSNuMqDSbjkhJ+HmKVXkNxX9e2PGvCirf8ybbXNM16PTNO1iwvNNsZpxNd6c8Z9QRkoscc3E SS7giNqV+RrjxLwvMNK8+/mmLp5LuPVJbWKSQ8IvLcSiVRX4kkFy32iP3e3xV671yAJZUEMPzD/O dYIJol1WaOa6uIJov8ORpKqxCN0PE3CpwK8ty3j7Y8RTQQ0H5ifmDGEki0rWIbiMKZ5Y/KkMUr26 vGghiBuX+yFJr8QHhtg4itBH6Z+Zv5nTkafdQa3bXEh5i7by5CtlHIZom5km4+NKLIg3Feat1X4j xFHCGk89/mXFcIsX1175LUX03/OtxbxmMyLaSItwjxuoUbeoTVl6Y2VoM4/K2fz7r1paavqepzxx WsywX1jqOjxWMs6fU4mfgQxf4biT7YopKsvGlDko2USp6mAAKAUHgMmwdirsVS/zDaaxd6Pc2+jX kdhqbhTbXc0QuI1ZWDEPGSvIMAVO+1ajAUhhEnlX86Qi+l5y01ieIZX0hQBRyWNRKeR4/D0H0HfI 0e9NhHaV5U/MS01G2ur3zJp9/EjMLmP9EpAXiNSEV0mLLxJ2NfmDhAK2Gai2twoURIFFKLxFBTcZ Ji6S1tpVCSRI6qwdVZQQHU1VgD3B6HFVOHTdOgDiG1hiErc5AkaryY/tNQbnFVYxREEFFoeooKYq 8s/NW88zwa/CNNuru0sIrNZHddJh2SzWTlOefxFJElQRqftcQKV+1kJWziwix86fmFNI9rPfanfB vVmNq3lAo1TtEzlpUjosi8h58aVrkbP4CaDNNB8v/nBqNnDqEPnKzSwvIVmtln0SKKaJjuv7sSbB kb4uTV7UBqckAe9BIeieXtM1Gz0W1tdau4tU1OJCt1qCQJbiZixPP0kqq1FKgbVyQYlHi0tVUqIY wp5EqFFCXNW7ftE1OFC9IokNURVNAKgAGg6DFV2KuxV2KsU8w/lj5S8wXV5c6nHcySXyotwsd5cw ofS4cCEjkRQw9NdwPHxNYmIKRIpVZfkX5AtQpKahcSq4k9WbUr5iWUgryUSqhpxH7OPAE8RXXv5G /l3eandalNaXQu713lu3jvruP1Hd+e/CUGimvFR8O52rjwBeIr0/JXyKvCkd6aFmkJvrrlIX4V5M JOQ3iUjiRTcfZJUvAF4irS/k95EltDaPbXPomdro0vrwN6rKikhhLyG0S9D79SceELxFA2X5D/l5 awJF6eoTem3JXk1K+Brv2SZFh3uw+ePAF4ymWlflN5N0qHWbeyiuVtPMFsbPVraW6nnWZGRo+RaZ 5JFcRuUBVht8hiIheIoBvyL/AC9ItEFvdpFYgpbRx310nFCtCvJZA9Nv5vb7O2PAF4irWn5Kfl/a yQSQ214Ht3SSMnUb8jlGVKllM3FvsDqMeALxFDxfkR+Xsc0jrFftHJG0f1d9QvHjBdDGXXlKW5cD xBrt8wMeALxFHQfk/wCRIbC/sBa3MlpqcccV5FNfXk3JYZBKnFpJmdCrioKkY8IXiKFP5Gfl0f8A j2vaemkJUalqAUqi8RVRPTp1x4AvEWr38jvIN1dG79K9guiyO0sV9dCvpkFVZWkZCtVBoVx4AvEW d2ttDa20VtCvGGBFjiXrRUHFRv7DJMVTFXYqx3z/AKx5g0fyvc6hoFtFdalC8IWGaOeZTG8qpIfT t/3h5oxb9e2CR2SHm2jfnR+YmqvGkflWOAGESSTSRasUDtMsAUf6CASHYlvioBWrfCcgJlkYhTT8 4vzRks/r58sQ29rGk0rq9vqxkdYY12Ctax8V9SeP49/hV6DbZ4ivCEVH+cvn0amYbnyo9vZG4kjS Y2uru3pivps3GzMW9PiIc0/l748RXhCWWf5x/m41xFc3mhWcWjukzEx6frDTfuYhJXlLHDGoZnVQ W2qDv3DxFPCEZZfnR5/u9T+qW/l+J4JJuEdzPaavbKiySUjWYm1lRCiECRy3GtSBsAXjKOEIhfzl 88NBb3qeWJPqQSAX5mtNTgKO5kMkkLNbsJIgqrQkLSvxHfZ4ivCEFZ/nZ+Z00YeXyaYuJAYG01kl h8fLhxsTuKLQfeR2eM9yeEJ1Z/ml56Avrm+8vrJZRyRLbGyt9RllRZgoX1I2gRpHRlcSKgDIaKRs STxFHCELqX5s/mFZ6m6R+Wzc6fKUksnSx1cSiKYK6etxtnXkkbEuFq1Rx4DfiOIrwhZpv5v/AJiz Szm58pCWCFW3s49RZ2d4PWhUetaxLsRSSpqDRacqAvEV4Q0fzl87STWRt/LztFMjmdXsNWUh2GY2 8kcwgZKekAzqR1rRtqY8RXhCjp351/mBJI5vPKbCK3ZfrK29tqrScBNHFIED2iq0nxnioPz2FS8Z XhDJ/Kv5i+Z9b1y0sLjQpdOhdQ1y91b3cFQRcE+i8yR8iqpCWBUU5EdekhIoIeiZJi7FXYq7FUm8 2+Wo/MejNpctzJaxvJFI0sOzEROh59Rs1KHARaQaYb/ypG2jgVLbzFqUEx9ZpbgScm9SZePOMN8M dBSooeVBXI8CeJCXX5DCe5hm/wAV6tGsKwRrwkPPjbqF5epyr6jgUZjXbtXfHgTxrZvyJu555DJ5 tvord4p4FjtlMLrHcOknAP6rDijq4Uca8G41748C8SYXf5K2U93NLHq9zDDcCRZIRU0V7+S+UIeY C8RIsP2f7tAMeBHEjm/LC5l0tNPuPMd/IkN+19bv8IMaOrL6S9T8JcsjE/CaUGHhXiUtA/KZdh2O 0vk8wahcG1JpHIykH/RzbjrUAty9SXb45KNt0xEVMlCT8odQ5tNB5x1iC8biDeLLWUgCJWDliQ60 g+FWFFLOf2hQcPmvEm2ieQ9W07WYdRuPNeqX8MCRqNPmdTA3CN425ghmbl6garEtVR8WEBSWYZJi 7FXYq7FXYq7FUs8xeWtI8w2AsNVjkltg/qBY5pYDy4Mn2oWjY/C52J9+oGAi0g0xbSvyP/LXSoJr ew0sxQXSmO8iM0rrPGSWKSc2bYsa7UOwHTbAIBPEVaD8nvJtvcC5gbUkuEZHic6nfuEeL+7ISSZo 24kCispX2ptjwheIrbn8mvJUxlKC/tjM7SP9W1C7iFXbk/wrJx+KpB26E+Jx4QvEUj1z8i7e51GO TStVms9MeCG2vbC4lvZzKkczTSMJluoZA8vwKWJJAGAwSJIbR/yW8zWVhDpFx5hgutFWCe1ns5be 4YvFcTOX4t9ZXgzQ+mtQPhI+h4RBeJIU/wCcbfM0K24tvOc9vDA0pFpCblOKMKRItwZ2esS0VW48 aDZAS3IeH5p403f8iPMo0dtOtPOM1shmE4JjnmYEeuFBke5DNwSWMLXYFKkGuzweaONkcP5MeX57 S2bWLy/utUoZNSura9u7SK5uZAfVmMEcvBObsWolPDptkuFHEjYvyi8nxzCSuouAABE+pXzIaO7k uDNWTkZDX1C223TbHhC8RdB+UflG3vIb23fUkvLd3lhmfUr2fg8imN2CzyypyMbMnLjWh61oceEL xFGab+W/lbT9RtdSgjuWvrRIY4p5Ly5eot4jBGXUycHYROy1ZTsT44eEI4mUYUOxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV//Z
  • uuid:e632eb12-1fb4-4a3c-85bf-b99b802502eexmp.did:43A257AAFAD7E6119F5FD6B5D614DC1Cuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:0d4e030b-cb70-4e84-b336-5afbbc22b462xmp.did:175B36F5F67BE6119F4597ED6EB6D306uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
  • savedxmp.iid:4EB6E362864EE21191B7DF332FD600E42012-12-25T15:06+02:59Adobe Illustrator CS5/
  • savedxmp.iid:43A257AAFAD7E6119F5FD6B5D614DC1C2017-01-11T16:37:08+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)/
  • PrintTrueFalse1323.000095314.998861Millimeters
  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 3.00FalseARIAL.TTF
  • Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 3.00FalseARIALBD.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйRGBPROCESS255255255
  • ЧерныйRGBPROCESS373028
  • CMYK красныйRGBPROCESS197024
  • CMYK желтыйRGBPROCESS2552400
  • CMYK зеленыйRGBPROCESS015275
  • CMYK голубойRGBPROCESS0159230
  • CMYK синийRGBPROCESS3537132
  • CMYK пурпурныйRGBPROCESS1940123
  • C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1672139
  • C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2005945
  • C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS2048532
  • C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22115015
  • C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23118162
  • C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623754
  • C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21922326
  • C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15919456
  • C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS10017068
  • C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS6814466
  • C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS4610458
  • C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS99172107
  • C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS81161153
  • C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS101166222
  • C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS63110180
  • C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS3546132
  • C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS313396
  • C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS8431130
  • C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12515128
  • C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS1401992
  • C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS184080
  • C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS19728112
  • C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS196187156
  • C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS156138120
  • C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS11710687
  • C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS917866
  • C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS189159102
  • C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS16512976
  • C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1359758
  • C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS1158041
  • C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS956019
  • C=50 M=70 Y=80 K=70RGBPROCESS603824
  • z_cutSPOT100.000000CMYK50.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 4SPOT100.000000CMYK0.000000100.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 5SPOT100.000000CMYK100.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 6SPOT100.000000CMYK0.0000000.0000000.000000100.000000
  • Оттенки серого1
  • C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS373028
  • C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS646160
  • C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS898888
  • C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS113112113
  • C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS135135136
  • C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS158158159
  • C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS180180180
  • C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS200200201
  • C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS220220220
  • C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS238239239
  • C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS247247247
  • Яркие тона1
  • C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS197024
  • C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS2079722
  • C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS24822527
  • C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS7315371
  • C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS3352140
  • C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11052138
  • Adobe PDF library 10.01 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/TrimBox[0.䄥[=j95p

    Инструкция Натрия тиосульфат – Медицинский портал imedica.by

    Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)


    Натрия тиосульфат оказывает противотоксическое (препятствующее повреждающему воздействию вредных факторов), противовоспалительное и десенсибилизирующее (предупреждающее или тормозящее аллергические реакции) действие.


    Как противотоксическое средство применяют при отравлении соединениями мышьяка, ртути, свинца (образуются неядовитые сульфиты), синильной кислотой и ее солями (образуются менее ядовитые роданистые соединения), солями йода, брома.
    Назначают также внутривенно и внутрь при аллергических заболеваниях, артритах (воспалении сустава), невралгиях (воспалении нерва). Наружно используют для лечения чесотки.


    Вводят внутривенно по 5-10 мл 30% раствора, при поражениях цианистыми соединениями – по 50 мл 30% раствора. Внутрь назначают по 2-3 г на прием в виде 10% раствора в воде или в изотоническом растворе натрия хлорида.
    Наружно применяют для лечения больных чесоткой по методу Демьяновича, основанному на способности натрия тиосульфата распадаться в кислой среде, выделяя серу и сернистый ангидрид, оказывающие противопаразитарное действие (действие, направленное против возбудителя чесотки). В кожу втирают 60% раствор натрия тиосульфата (последовательно по 2-3 мин в левую и правую верхние конечности, туловище, левую и правую нижние конечности, всего в течение 10-15 мин). После окончания втирания делают перерыв на несколько минут до высыхания кожи и появления на ней кристалликов. Затем производят в той же последовательности второй цикл втираний. После высыхания кожи втирают 6% раствор кислоты хлористоводородной, наливая его на ладонь, в таком же порядке 3-4 раза в течение 10-15 мин с перерывами до высыхания раствора на коже после каждого втирания. Мытье разрешается через 3 дня.


    Порошок; 30% раствор в ампулах по 5; 10 и 50 мл.


    В сухом, защищенном от света месте.


    Натрия гипосульфит, Натрий гипосульфатный, Натрий тиосерный.


    Описание препарата “Натрия тиосульфат” на данной странице является упрощённой и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с утверждённой производителем аннотацией.
    Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.

    Лекарства плотно вошли в нашу жизнь, и мы не можем без них представить себя. Все современные методы лечения и их эффективность связана с применением лекарственных средств. Специально для вас мы создали полную таблицу инструкций по применению лекарств СНГ. Это значит что на страницах сайта imedica.by вы найдете лекарство Натрия тиосульфат, а так же более пяти тысяч единиц фармакологических единиц таких как: таблетки, порошки, свечи, суппозитории, инъекции, капсулы, мази и комбинированные фармакологические лекарства.

    Но вы хотели найти Натрия тиосульфат. На данной страницы вы найдете инструкцию по применению Натрия тиосульфат, а так же дополнительные элементы, которые выходят за рамки обычной инструкции. Это практически полное описание всех сопутствующих реакций, свойств, комбинаций и противопоказаний, а так же полный список несовместимостей с другими препаратами.

    В стандартную аннотацию к препарату Натрия тиосульфат входит: данные о фармакологическом действии, показания к применению, способ применения, побочные действия, противопоказания, прием во время беременности, передозировка, взаимодействие с другими лекарственными средствами, форма выпуска, условия хранения, состав (действующее вещество). А так же вы сможете посмотреть нозологическую классификацию по МКБ-10 и найдете, к какой фармакологической группе относится препарат, и легко сможете найти аналог.

    Мы рады, что вы выбрали поиск аннотаций и инструкций по применению лекарств компании imedica.by. Вы найдете информацию о лекарстве Натрия тиосульфат (классификация, состав, условия хранения, форма выпуска, взаимодействие с другими лекарственными средствами, передозировка, применение во время беременности, противопоказания, побочные действия, способ применения, показания к применению и фармакологическое действие). Это самая подробная информация о инструкциях лекарств СНГ. Мы надеемся, что она поможет вам в скорейшем лечении себя самостоятельно. Для врача любой специальности даст возможность найти и выписать лекарство, изучив аннотацию Натрия тиосульфат быстро и без труда.

    Инструкция Натрия тиосульфат актуальна для всех регионов восточной Европы: Россия, Беларусь, Украина, Казахстан и другие. А так же более 5000 инструкций к препаратам для жителей России, Беларуси, Украины, Казахстана и других стран.

    Натрия тиосульфат амп.(р-р д/в/в введ.) 300мг/мл 10мл №10

    * Данный товар не подлежит обмену и возврату на основании ПП РФ №2463 от 31.12.2020. Цены в аптеках «Фармия» могут отличаться от цен, указанных на сайте. При получении рецептурных препаратов необходимо предъявить рецепт от врача.

    Инструкция по применению

    Свернуть ▲

    Латинское название

    Форма выпуска

    раствор для инъекций

    1 ампула с 10 мл раствора для инъекций содержит натрия тиосульфата 3 г

    в упаковке 10 шт.

    Фармакологическое действие

    • дезинтоксикационное,
    • противовоспалительное,
    • противопаразитарное.

    Натрия тиосульфат образует нетоксичные и малотоксичные соединения с солями тяжелых металлов, галогенами, цианидами. В кислой среде разлагается с образованием серы и сернистого ангидрида, вызывающих гибель чесоточного клеща и его яиц.

    • отравления мышьяком, ртутью, свинцом, цианидами и синильной кислотой, солями йода, брома;
    • аллергические заболевания, артриты, невралгии;
    • чесотка.

    Противопоказания

    Повышенная чувствительность к натрия тиосульфату.

    Способ применения и дозы

    • в/в – по 5-10 мл, при отравлении цианистыми соединениями – 50 мл;
    • внутрь – по 2-3 г на прием в виде 10% раствора в воде или изотоническом растворе хлорида натрия;
    • при чесотке втирают раствор в кожу туловища и конечностей, после высыхания смачивают 6% раствором соляной кислоты.

    Побочные действия

    Аллергические реакции.

    Особые указания

    При интоксикации цианидами следует избегать промедления при введении антидота (возможен быстрый летальный исход).

    Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в течение 24-48 ч ввиду возможности возврата симптомов отравления цианидами.

    В случае возобновления симптомов введение Натрия Тиосульфата следует повторить в половинной дозе.

    Условия хранения

    В защищенном от света месте, при температуре 15-25 °C.

    Срок годности

    Внимание! Описание препарата на данной странице является упрощённой и дополненной версией официальной инструкции по применению. Перед приобретением или использованием препарата проконсультируйтесь с врачом и ознакомьтесь с утверждённой производителем аннотацией. Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения. Внешний вид товаров и упаковки может отличаться от изображенных на Сайте.

    Все формы товара

    для чего применяют теосульфат натрия, инструкция по применению препарата

    Тиосульфат натрия представляет собой препарат, который раньше использовался при отравлениях тяжелыми химическими соединениями, такими как мышьяк, ртуть, свинец и т. п. Благодаря раствору тиосульфата натрия устраняются симптомы интоксикации, а также он помогает снять воспаление. Кроме этого, препарат оказывает противопаразитное и противоотечное действие, а наружно его применяют при чесотке, дерматитах, кожных раздражителях. Рассмотрим более подробно, что такое тиосульфат натрия, инструкцию по применению этого средства.

    Тиосульфат натрия – что это такое?

    Это средство способствует выводу из организма токсических веществ, но не в состоянии предотвратить попадание их в организм. Именно поэтому назначают его совместно с другими лекарственными препаратами. Довольно часто он используется для лечения аллергии.

    Тиосульфат натрия – это антидот, разрушающий токсичные соединения и способствующий выведению их составляющих, очищая таким образом печень. Назначают его в виде таблеток, для местного применения используется как наружное средство, а также вводят внутривенно. Продолжительность лечения обычно составляет 10 дней, что зависит от остроты аллергической реакции.

    При аллергии лекарство используют наружно, эффективно снимая красноту и отечность. Если аллергическая реакция имеет среднюю тяжесть, то препарат применяют в таблетках, а при тяжелом течении – вводят внутривенно.

    Показания

    Тиосульфат натрия должен назначаться только лечащим врачом после проведенного обследования, взятия проб и анализов. Чтобы добиться длительного положительного результата, препарат используют в комплексе с антигистаминными средствами, блокирующих действие аллергена. Очень эффективен он при различных кожных аллергических реакциях.

    Принимают тиосульфат натрия согласно инструкции по применению и придерживаясь рекомендаций своего врача. Обычно эффект от его приема наступает после 5 – 6 внутривенных инъекций. Чтобы в дальнейшем очистить кровь от аллергенов, его принимают орально.

    Благодаря тиосульфату натрия снимаются аллергические реакции, приходит в норму эмоциональное состояние больного, устраняется сонливость и нервная напряженность. Организм становится более устойчивым к различным инфекциям. Кроме этого, препарат выступает в качестве слабительного. Входящие в его состав молекулы серы связывают тяжелые металлы и токсины и выводят их через кишечник.

    Противопоказания и побочные эффекты

    Как и любой лекарственный препарат, тиосульфат натрия обладает противопоказаниями, которые распространяются на небольшие категории людей.

    Тиосульфат натрия не рекомендуется принимать беременным и кормящим женщинам. Инструкция не содержит жесткие ограничения, а лишь предостерегает. Так как лекарство оказывает слабительное действие, то его с осторожностью следует принимать людям с кишечной непроходимостью. Также он противопоказан лицам, имеющих индивидуальную непереносимость препарата или его компонентов. При превышении дозировки возникает устойчивая диарея, а также возможны аллергические реакции.

    Натрий тиосульфат: инструкция по применению

    Наружное применение

    Наружно препарат используется для ослабления симптомов аллергической реакции, таких как:

    • крапивница;
    • отечность;
    • дерматит;
    • покраснение.

    Раствор этого препарата помогает ослаблению симптомов лишая, чесотки и т. п. Используют тиосульфат натрия следующим образом: 60% раствор средства втирают в течение 2 – 3 минут поочередно в правую и левую руку, туловище, правую и левую ногу. Вся процедура занимает около 10 минут, после этого делают перерыв. Как только кожа высохнет, на ней должны образоваться кристаллики. Затем в такой же последовательности осуществляют повторное втирание раствора этой же концентрации.

    После высыхания кожи и образования на ней кристалликов, наносят уже 6% хлористоводородную кислоту и снова ждут, пока она высохнет. Препараты необходимо смывать спустя три дня после нанесения. Такую процедуру рекомендуется проводить 2 – 3 раза в день до полного устранения очагов аллергии. При аллергических реакциях масштабного характера дополнительно проводят внутривенное вливание. Нанесенный на кожу раствор тиосульфат натрия не вызывает раздражения и хорошо впитывается.

    Внутривенное введение

    Для внутривенного введения используется 30% раствор. Точную дозировку должен назначать лечащий врач, которая зависит от тяжести аллергической реакции. Из-за того, что препарат переносится довольно тяжело, то вводят его только под контролем врача. После процедуры большинство пациентов испытывают:

    • тошноту;
    • головокружение;
    • жар, потом холод.

    Быстрое введение препарата способствует резкому падению артериального давления, поэтому делать это нужно очень медленно, чтобы организм смог адаптироваться под меняющееся артериальное давление. После процедуры больной в течение 30 минут не должен менять положение тела, а вставать ему разрешено после нормализации артериального давления.

    Обычно тиосульфат натрия рекомендуется вводить внутривенно только при тяжелых состояниях, например, при отеке Квинке или тяжелых отравлениях ядовитыми или химическими веществами. Допускается повторное введение средства в особых случаях, причем дозировку сокращают в два раза, а больной должен находиться под наблюдением врача в течение следующих суток.

    Прием внутрь тиосульфата натрия

    Применение внутрь этого препарата переносится больным гораздо легче, чем при его внутривенном введении. Но все-таки стоит соблюдать меры предосторожности. Выпускают тиосульфат натрия в виде порошка и в форме раствора. Для внутреннего приема готовят 10% раствор и принимают его внутрь, запивая сладкой водой, потому что это средство имеет крайне неприятный вкус. Порошок разводят в пол стакане теплой воды до полного растворения кристаллов. Принимать его следует через два часа после приема пищи.

    Нельзя принимать тиосульфат натрия без назначения врача, так как даже малейшая передозировка способна вызвать расстройство кишечника. Диарея может возникнуть также после приема лекарственного средства внутрь натощак. Дозировку, объем и количество приемов определяет лечащий врач.

    Особенности диеты во время лечения тиосульфатом натрия

    Чтобы лечение препаратом тиосульфат натрия имело наибольший эффект, требуется соблюдать определенную диету. Объясняется это тем, что из-за своего слабительного свойства лекарство способствует выведению продуктов распада и большого количество шлаков из организма. При этом организм начинает с большой скоростью терять жидкость, поэтому больные должны пить как можно больше. Использовать можно свежевыжатые соки, которые являются отличными антиоксидантами, содержащими множество витаминов и микроэлементов.

    Также следует отказаться от мясных, молочных продуктов и постараться уменьшить количество сладостей. Во время лечения на кишечник и другие органы человека ложится очень большая нагрузка, а благодаря диете она снижается.

    Таким образом, тиосульфат натрия обычно назначают при возникновении аллергических реакций и различных отравлениях химическими и ядовитыми веществами. Использовать препарат можно наружно, также его принимают внутрь и вводят внутривенно. В последнем случае человек такую инъекцию переносит довольно плохо, поэтому обязательно делают ее под наблюдением врача.

    Тиосульфат натрия (внутривенно) Надлежащее использование

    Использование по назначению

    Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

    Дозирование

    Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов. Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не изменяйте ее, если ваш врач не говорит вам сделать это.

    Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от силы лекарства.Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время, допустимое между дозами, и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы используете лекарство.

    • Для инъекционной лекарственной формы:
      • Для использования с цисплатином (лекарством от рака):
        • Взрослые и подростки. Первая доза, вводимая непосредственно перед противораковым лекарством, обычно составляет 4 грамма на квадратный метр площади поверхности тела, вводимая внутривенно. Вторая доза вводится одновременно с лекарством от рака.Обычно это 12 граммов на квадратный метр площади поверхности тела, которые вводят в вену в течение шести часов.
      • При отравлении цианидом:
        • Взрослые и подростки. Обычная доза составляет 12,5 г, вводимая в вену со скоростью от 0,625 до 1,25 г (от 2,5 до 5 миллилитров [мл]) в минуту.
        • Дети. Обычная доза составляет 412,5 миллиграммов (мг) на килограмм (кг) (187 мг на фунт) массы тела или 7 граммов на квадратный метр площади поверхности тела, вводимых в вену со скоростью 0.от 625 до 1,25 грамма (от 2,5 до 5 мл) в минуту.

    Последнее обновление частей этого документа: 01 февраля 2022 г.

    Copyright © 2022 IBM Watson Health. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, перераспределена или иным образом использована в коммерческих целях.

    .

    (тиосульфат натрия) дозировка, показания, взаимодействие, побочные эффекты и многое другое

    Беременность

    Нет доступных данных о применении у беременных женщин для установления связанного с приемом препарата риска серьезных врожденных дефектов, выкидышей или неблагоприятных исходов для матери или плода; существует риск для беременной женщины и плода, связанный с невылеченным отравлением цианидом; если беременная женщина знала или подозревала отравление цианидами, рекомендуется инъекция тиосульфата натрия для последовательного применения с нитритом натрия

    Данные о животных
    • В опубликованных исследованиях на животных не сообщалось о доказательствах эмбриотоксичности или пороков развития при введении тиосульфата натрия во время органогенеза беременным мышам. , крысы, хомяки или крысы на 0.от 2 до 0,9 суточной дозы для человека 12,5 г при отравлении цианидом; В исследованиях не тестировались дозы, сравнимые с дозой для человека при отравлении цианидом
    • Цианид легко проникает через плаценту; отравление цианидом является неотложной медицинской помощью во время беременности, которое может быть фатальным для беременной женщины и плода, если его не лечить; не следует отменять жизнеобеспечивающую терапию из-за беременности

    Лактация

    Нет данных о присутствии тиосульфата натрия в грудном или животном молоке, влиянии на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, или на выработку молока; цианид и тиоцианат (образующийся при соединении тиосульфата натрия с цианидом) присутствуют в грудном молоке

    Из-за возможности серьезных побочных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения инъекциями тиосульфата натрия; нет данных, чтобы определить, когда можно безопасно возобновить грудное вскармливание после инъекции тиосульфата натрия

    Категории беременности

    A: В целом приемлемо.Контролируемые исследования беременных женщин не выявили риска для плода.

    B: Может быть приемлемо. Либо исследования на животных не выявили риска, но исследования на людях недоступны, либо исследования на животных показали незначительные риски, а проведенные исследования на людях не выявили риска. C: Используйте с осторожностью, если преимущества перевешивают риски. Исследования на животных показывают риск, а исследования на людях недоступны или исследования на животных и людях не проводились. D: Использовать в ОПАСНЫХ ДЛЯ ЖИЗНИ чрезвычайных ситуациях, когда нет более безопасного лекарства. Положительные доказательства риска для человеческого плода. X: Не используйте во время беременности.Связанные с этим риски перевешивают потенциальные выгоды. Существуют более безопасные альтернативы. NA: Информация недоступна.

    Раствор тиосульфата натрия для инъекций

    Что это за лекарство?

    НАТРИЯ ТИОСУЛЬФАТ (SOE dee um thi oh SUHL feyt) используется для лечения отравления цианидом. Если произошло отравление или передозировка, вызовите неотложную помощь. Не лечите отравление или передозировку самостоятельно. Это также защитное лекарство, используемое для предотвращения или уменьшения повреждения почек, которое может быть вызвано химиотерапией цисплатином.

    Это лекарство можно использовать для других целей; спросите вашего поставщика медицинских услуг или фармацевта, если у вас есть вопросы.

    Что я должен сказать своему лечащему врачу, прежде чем принимать это лекарство?

    Им необходимо знать, есть ли у вас какие-либо из этих состояний:

    • необычная или аллергическая реакция на тиосульфат натрия, другие лекарства, продукты питания, красители или консерванты
    • беременна или пытается забеременеть
    • грудное вскармливание

    Как мне использовать это лекарство?

    Это лекарство предназначено для инъекций или вливаний в вену.Обычно его назначает медицинский работник в больнице или клинике.

    Поговорите со своим педиатром о применении этого лекарства у детей. Несмотря на то, что этот препарат может быть назначен при определенных состояниях, необходимо соблюдать меры предосторожности.

    Передозировка: Если вы считаете, что приняли слишком много этого лекарства, немедленно обратитесь в токсикологический центр или в отделение неотложной помощи.

    ПРИМЕЧАНИЕ. Это лекарство предназначено только для вас. Не делись этим лекарством с другими.

    Что делать, если я пропущу дозу?

    Не применяется.

    Что может взаимодействовать с этим лекарством?

    Взаимодействия не ожидаются.

    Этот список может не описывать все возможные взаимодействия. Дайте своему поставщику медицинских услуг список всех лекарств, трав, безрецептурных препаратов или пищевых добавок, которые вы используете. Также сообщите им, если вы курите, пьете алкоголь или употребляете запрещенные наркотики. Некоторые предметы могут контактировать с вашим лекарством.

    На что следует обратить внимание при использовании этого лекарства?

    Пока вы принимаете это лекарство, ваше состояние будет тщательно контролироваться.Посетите врача в соответствии с указаниями.

    Какие побочные эффекты я могу заметить при приеме этого лекарства?

    Побочные эффекты, о которых вы должны как можно скорее сообщить своему врачу или медицинскому работнику:

    • аллергические реакции, такие как кожная сыпь, зуд или крапивница, отек лица, губ или языка
    • низкое кровяное давление

    Побочные эффекты, которые обычно не требуют медицинской помощи (сообщите своему врачу или медицинскому работнику, если они продолжаются или вызывают беспокойство):

    Этот список может не описывать все возможные побочные эффекты.Спросите у своего доктора о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.

    Где мне хранить лекарства?

    Этот препарат вводится в больнице или клинике и не подлежит хранению дома.

    ПРИМЕЧАНИЕ. Этот лист является кратким. Он может не охватывать всю возможную информацию. Если у вас есть вопросы об этом лекарстве, поговорите со своим врачом, фармацевтом или поставщиком медицинских услуг.

    Тиосульфат натрия: новый метод лечения кальцифилаксии у диализных пациентов – Полный текст – Отчеты о клинических случаях в нефрологии и диализе 2015, Vol.5, No. 1

    Кальцифилаксия — редкое, но опасное для жизни осложнение, наблюдаемое у диализных пациентов. Мы сообщаем о случае с кальцифилаксией и тяжелым вторичным гиперпаратиреозом. В данном случае для лечения использовали тиосульфат натрия (СТН). Болезненные кожные язвы значительно улучшились вскоре после лечения с небольшим снижением кальций-фосфорного произведения. Тотальная паратиреоидэктомия была проведена через 6 месяцев после терапии STS, которая успешно разрешила гиперпаратиреоз и высокие кальциево-фосфорные профили.До сих пор рецидива кальцифилаксии не наблюдалось в течение более чем 7 лет наблюдения. STS, как хелатирующий агент для кальция и железа, является новым вариантом лечения кальцифилаксии; однако механизмы СТС при лечении кальцифилаксии не ясны. Наш случай демонстрирует, что лечение STS не помогло нормализовать кальциево-фосфорные профили, хотя оптимизация гиперпаратиреоза и контроль уровней кальция и фосфора явно являются частью общего лечения кальцифилаксии.Также была проанализирована литература по лечению STS при кальцифилаксии у диализных пациентов.

    © 2015 S. Karger AG, Базель

    Введение

    Кальцифилаксия — редкое, но опасное для жизни заболевание. Факторы риска кальцифилаксии включают терминальную стадию почечной недостаточности (ESRD), лечение диализом, гиперфосфатемию, гиперкальциемию, гиперпаратиреоз, сахарный диабет и женский пол. Диагноз в основном ставится клинически и может быть подтвержден биопсией кожи. Однако биопсию часто избегают, поскольку она может спровоцировать некроз кожи.На сегодняшний день лечение включает оптимальный контроль уровня фосфатов и кальция, лечение гиперпаратиреоза, экстенсивный диализ и гипербарическую оксигенацию. Тиосульфат натрия (STS) известен как антидот при интоксикации цианидами и недавно использовался для лечения кальцифилаксии. Мы сообщаем о случае кальцифилаксии у диализного пациента, успешно пролеченного с помощью STS, обсуждая механизмы лечения и соответствующие вопросы.

    Представление клинического случая

    Мы представляем пациента мужского пола с терминальной почечной недостаточностью с первичным почечным диагнозом гломерулярного нефрита.Он начал на перитонеальном диализе (ПД) в возрасте 60 лет в 1998 году. Он перешел на гемодиализ (ГД) через 6 лет из-за перитонита. Он не диабетик и не курильщик. В апреле 2006 г., после 8-летнего пребывания на диализе, он заметил болезненные красно-фиолетовые изъязвления на туловище и конечностях (рис. 1а). Пациент плохо ответил на лечение простыми анальгетиками. В то время уровень кальция в его плазме достигал 2,74 ммоль/л, а уровень фосфора в плазме и интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) равнялся 2.49 ммоль/л и 2122 пг/мл соответственно. Биопсия язвы была сделана в августе 2006 г. Она показала кальцификацию мелких артерий в окружающей подкожной и жировой ткани в соответствии с диагнозом кальцифилаксии.

    Рис. 1

    Поражения кожи до ( a ) и после ( b ) лечения.

    Его уровень иПТГ был >900 пг/мл в течение >3 лет до этого, с тех пор, как он находился на ПД (рис. 2). Сначала он реагировал на активную терапию витамином D, но лечение было прекращено из-за высокого уровня кальция и кальций-фосфорного продукта.Пациент уже находился на 1,25% диализате кальция и на диете с ограничением кальция и фосфора. На УЗИ обнаружено увеличение одной из паращитовидных желез. Однако ему сделали операцию по паратиреоидэктомии из-за плохого общего состояния.

    Рис. 2

    Уровни фосфата кальция (CaP) и иПТГ.

    Он пробовал 4-недельный курс алюминийсодержащих фосфорных связующих. Это временно снизило его уровень фосфора, но не улучшило кожные поражения.В то время в стране отсутствовали другие не содержащие кальций фосфатсвязывающие препараты (включая цинакалцет).

    После консультации с пациентом было принято решение о применении STS не по прямому назначению. СТС вводили через центральную вену после сеансов ГД в дозе 25 г 3 раза в течение первой недели, а затем в дозе 12,5 г 3 раза в неделю в течение 3 мес. Значимого побочного эффекта отмечено не было. Кожные поражения значительно разрешились (рис. 1b). До лечения уровень кальция в плазме пациента составлял 2.67 ммоль/л, а уровни фосфора в плазме и иПТГ составили 3,02 ммоль/л и 1577 пг/мл соответственно. В конце лечения уровень кальция в плазме составил 2,38 ммоль/л, уровень фосфора в плазме — 2,77 ммоль/л, уровень иПТГ — 2310 пг/мл. Кальций-фосфорное произведение несколько снизилось за 3 мес терапии при некотором повышении уровня иПТГ (рис. 2).

    Паратиреоидэктомия выполнена через 6 мес после терапии СТС в связи со значительным улучшением общего состояния больного.После операции снизились уровни кальций-фосфора и иПТГ. В первые сутки после операции уровень кальция в плазме крови составил 1,01 ммоль/л; его уровень фосфора в плазме был 0,96 ммоль/л, а его уровень иПТГ 111 пг/мл. В течение 7 лет после операции постепенно повышались уровни кальция, фосфора и иПТГ в плазме крови. Последний измеренный уровень кальция в плазме составил 2,13 ммоль/л, а уровни фосфора и иПТГ — 2,03 ммоль/л и 241 пг/мл соответственно. Рецидивов поражения кожи до сих пор не было.

    Обсуждение

    Кальцифилаксия — облитерирующая васкулопатия. Вызывает ишемию и некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов и скелетных мышц. Ранние поражения напоминают ретикулярное ливедо и могут проявляться в виде затвердевших эритематозных папул, узелков, бляшек или булл, которые в конечном итоге превращаются в очаги некроза и болезненные язвы. Это связано с высокой смертностью.

    Патогенез кальцифилаксии до сих пор плохо изучен. Существует гипотеза двухстадийного процесса.Первая стадия включает повреждение сосудов, характеризующееся кальцинозом стенки, гиперплазией интимы и эндоваскулярным фиброзом. На второй стадии дополнительные сосудистые повреждения вызываются клиническими явлениями. Вторым ударом может быть локальная травма, гипотензия или тромбоз. Это приводит к развитию ишемического инфаркта, дистрофического обызвествления или изъязвления. Гистологические данные включают смешанный воспалительный инфильтрат, гигантоклеточную реакцию и панникулит с подкожными отложениями кальция и некрозом жировой ткани.

    Лечение кальцифилаксии включает уход за раной, прекращение терапии варфарином (если он используется), идеализацию уровней кальция и фосфата и лечение гиперпаратиреоза (если он существует). Не содержащие кальций фосфатсвязывающие средства, такие как севеламер и карбонат лантана, превосходят кальцийсодержащие фосфатсвязывающие средства у этих пациентов. Паратиреоидэктомия является многообещающим способом лечения гиперпаратиреоза, и сообщалось о заживлении язв, облегчении боли и повышении выживаемости у диализных пациентов с кальцифилаксией [1].Для тех, кто не является кандидатом на хирургическое вмешательство, можно использовать цинакальцет. Интенсивный диализ может помочь некоторым диализным пациентам. STS является новым вариантом лечения кальцифилаксии.

    STS имеет небольшую молекулярную массу 248 (Na 2 S 2 O 3 ) и период полувыведения из сыворотки 15 минут у пациентов с нормальной функцией почек. Считается, что у пациентов с почечной недостаточностью STS выводится с секрецией желчи. Тиосульфатные соли кальция обладают в 250–100 000 раз большей растворимостью, чем другие соли кальция, такие как фосфаты и оксалаты [2].Диализ может удалить STS. Медицинское применение STS включает интоксикацию цианидами, гуморальный кальциноз [3,4] и нефролитиаз [2]. Впервые он был использован для лечения кальцифилаксии в 2004 году [5]. За последние 10 лет серия отчетов показывает, что это эффективное и относительно безопасное лечение как для пациентов с ГБ, так и для пациентов с БП [6,7].

    Кальцифилаксия является опасным для жизни состоянием. При появлении язв смертность достигает 80% [8]. С 2004 года была опубликована серия отчетов о случаях.Крупнейшее исследование, оценивающее STS у пациентов на диализе, — это многоцентровое исследование с участием 27 пациентов из Австрии [9]. Большинство исследований показали быстрое исчезновение симптомов. Однако в крупнейшем когортном исследовании, включавшем 27 пациентов, смертность по-прежнему составляла 52% при медиане наблюдения 101 день. Очевидно, что для подтверждения клинической пользы терапии необходимы рандомизированные контролируемые испытания.

    Механизмы СТС при лечении кальцифилаксии далеко не ясны. STS индуцирует удаление кальция посредством хелатирования, а нарушение регуляции метаболизма кальция и фосфора и гиперпаратиреоз, несомненно, являются одним из факторов риска кальцифилаксии.Тем не менее, наше наблюдение подтвердило, что STS не нормализует кальций-фосфорный продукт или уровни иПТГ. После введения STS кальциево-фосфорное произведение несколько снизилось, но все же было намного выше рекомендуемого уровня, а уровень иПТГ был даже выше, несмотря на резкое и быстрое разрешение симптомов. Это явление фактически соответствует данным исследования на животных [10]. Через 15 минут после применения STS наблюдалось быстрое снижение уровня ионизированного кальция, но впоследствии значительного снижения уровня кальция не наблюдалось.В том же исследовании также было показано значительное увеличение экскреции кальция с мочой после применения STS, что, в конечном счете, привело бы к снижению общей нагрузки организма кальцием. У нашего пациента с анурией постепенное снижение уровня кальция могло быть результатом комбинации мобилизации кальция в кровоток и одновременных мер интенсивного и низкокальциевого ГД. STS также проявляет антиоксидантные и сосудорасширяющие свойства [11], что может способствовать быстрому исчезновению симптомов. Эффект STS по предотвращению образования кристаллов и кальцификации сосудов [10, 12, 13] также мог способствовать быстрому ответу.Он также не зависит от уровня кальция в плазме.

    Эмпирическое назначение STS указывает на дозу 25 г внутривенно 3 раза в неделю после HD у пациентов с HD. В данном случае 25 г использовали в течение первой недели, а затем 12,5 г в течение оставшейся части терапии. На самом деле, лучший рецепт STS для кальцифилаксии до сих пор не ясен. В исследовании Farese et al. [14] сообщалось о низкой и вариабельной биодоступности перорального применения STS. С другой стороны, авторы также согласились с тем, что это трудно понять, поскольку, несмотря на очень низкую биодоступность STS при пероральном приеме, сообщалось, что пероральный прием STS в сопоставимых дозах в их исследовании успешно предотвращает образование камней в почках [15], прогрессирование кальцифилаксии [15]. 16] и нефрокальциноз [17].Сообщалось о внутривенном и внутрибрюшинном использовании STS для пациентов с БП [6,18]. Однако возможность химического перитонита при внутрибрюшинном применении была поднята в другом исследовании [6].

    В качестве небольшой молекулы STS может быть выведен с помощью диализа, что может быть причиной того, что в большинстве исследований STS вводили после HD. Однако Zitt и соавт. [9] отметили дополнительное преимущество в выживаемости при интрадиализном применении (в последний час ГД) СТХ по сравнению с таковым после диализа.Авторы предположили, что применение STS в течение последнего часа диализа, когда диализат натрия и бикарбоната могут быть соответствующим образом адаптированы для противодействия потенциальной STS-индуцированной натриевой и кислотной нагрузке, может избежать побочных эффектов. Однако из-за ретроспективного и многоцентрового характера исследования разница может быть результатом эффекта центра.

    Внутривенные дозы, указанные в отчетах о случаях заболевания, каждый раз варьировались от 5 до 75 г. С другой стороны, согласно фармакокинетическому моделированию, частота и продолжительность ГД заметно изменили дозы STS для той же целевой AUC 25-граммового эмпирического назначения три раза в неделю с режимом ГД до трех раз в неделю по 4 часа на раздел.Недельная доза варьировала от 75 до 245 г [19]. Таким образом, терапевтическое окно СТС изначально неясно. Концентрация STS в сыворотке от 5 до 10 ммоль/л использовалась в исследовании на животных, чтобы продемонстрировать свойства STS как хелата кальция [10]. Согласно исследованию фармакокинетики, проведенному Farese et al. [14], такие высокие концентрации достигались только в течение 30 минут, когда диализным пациентам вне ГД вводили обычную дозу 25 г STS. Идеальная доза STS нуждается в дальнейшем изучении.

    Одной из проблем лечения STS является его негативное влияние на целостность кости.В качестве ингибитора кальцификации сосудов важно понимать, что он также ингибирует образование гидроксиапатита в костях. Паш и др. [10] заметили, что STS снижает прочность костей у обработанных животных по сравнению с нормальным контролем. Также известно, что STS вызывает метаболический ацидоз [10,12]. Считалось, что накопление тиосерной кислоты ответственно за анионную щель. Индуцирование ацидоза считается одним из терапевтических механизмов СТС. Тем не менее, это явно вызывает больше проблем у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

    В заключение, STS является новым методом лечения кальцифилаксии, и его механизм не зависит от нормализации профилей кальция и фосфора. На этом этапе необходимы хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания.

    Лицензия открытого доступа: Это статья открытого доступа, лицензированная в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимой к онлайн-версии только статья. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Тиосульфат натрия для защиты от потери слуха, вызванной цисплатином

  • 1. Allan BJ, Parikh PP, Diaz S, Perez EA, Neville HL, Sola JE. Предикторы выживаемости и заболеваемости гепатобластомой в педиатрической популяции. HPB (Оксфорд) 2013; 15:741-746.

  • 2. Roebuck DJ, Aronson D, Clapuyt P, et al. 2005 PRETEXT: пересмотренная система стадирования первичных злокачественных опухолей печени у детей, разработанная группой SIOPEL. Педиатр Радиол 2007;37:123-132.

  • 3. Brown J, Perilongo G, Shafford E, et al. Прогностические факторы до лечения для детей с гепатобластомой — результаты исследования Международного общества детской онкологии (SIOP) SIOPEL 1. Eur J Cancer 2000;36:1418-1425.

  • 4. Maibach R, Roebuck D, Brugieres L, et al. Прогностическая стратификация детей с гепатобластомой: опыт SIOPEL. Eur J Рак 2012; 48: 1543-1549.

  • 5. Perilongo G, Maibach R, Shafford E, et al. Цисплатин по сравнению с цисплатином плюс доксорубицин при гепатобластоме стандартного риска. N Engl J Med 2009;361:1662-1670.

  • 6. Knight KR, Kraemer DF, Neuwelt EA. Ототоксичность у детей, получающих химиотерапию платиной: недооценка часто встречающейся токсичности, которая может повлиять на академическое и социальное развитие.Дж. Клин Онкол 2005; 23:8588-8596.

  • 7. Стельмахович П.Г., Гувер Б.М., Льюис Д.Е., Кортекаас Р.В., Питтман А.Л. Взаимосвязь между контекстом стимула, слышимостью речи и восприятием у нормально слышащих и слабослышащих детей. J Speech Lang Hear Res 2000;43:902-914.

  • 8. Герни Дж.Г., Терсак Дж.М., Несс К.К., Ландье В., Маттей К.К., Шмидт М.Л. Потеря слуха, качество жизни и академические проблемы у выживших в течение длительного времени после нейробластомы: отчет детской онкологической группы.Педиатрия 2007;120(5):e1229-e1236.

  • 9. Бутройд А. Факторы развития распознавания речи. Int Audiol 1970; 9:30-38.

  • 10. Brock PR, Bellman SC, Yeomans EC, Pinkerton CR, Pritchard J. Ототоксичность цисплатина у детей: практическая система оценки. Med Pediatr Oncol 1991;19:295-300.

  • 11. Knight KR, Chen L, Freyer D, et al. Общегрупповое проспективное исследование оценки ототоксичности у детей, получающих химиотерапию цисплатином (ACCL05C1): отчет детской онкологической группы.Дж. Клин Онкол 2017; 35:440-445.

  • 12. Брок П.Р., Брюжьер Л., Перилонго Г. и др. Ототоксичность цисплатина у детей с гепатобластомой: можно ли ее уменьшить? Результаты группы стратегии SIOPEL. Детский рак крови 2006;47:362-362. Аннотация.

  • 13. Howell SB, Pfeifle CL, Wung WE, et al. Цисплатин внутрибрюшинно с системной тиосульфатной защитой. Энн Интерн Мед 1982; 97:845-851.

  • 14. Pfeifle CE, Howell SB, Felthouse RD, et al.Высокие дозы цисплатина с защитой тиосульфатом натрия. Дж. Клин Онкол, 1985; 3:237–244.

  • 15. Goel R, Cleary SM, Horton C, et al. Влияние тиосульфата натрия на фармакокинетику и токсичность цисплатина. J Natl Cancer Inst 1989; 81:1552-1560.

  • 16. Neuwelt EA, Brummett RE, Doolittle ND, et al. Первые доказательства отопротекции против вызванной карбоплатином потери слуха с помощью двухкамерной системы у пациентов со злокачественными новообразованиями центральной нервной системы с использованием тиосульфата натрия.J Pharmacol Exp Ther 1998; 286:77-84.

  • 17. Blakley BW, Cohen JI, Doolittle ND, et al. Стратегии предотвращения токсичности, вызванной химиотерапией на основе платины: обзор и резюме ежегодного собрания Программы разрушения гематоэнцефалического барьера, Гленеден-Бич, Орегон, 10 марта 2001 г. Ларингоскоп 2002; 112:1997-2001.

  • 18. Muldoon LL, Pagel MA, Kroll RA, et al. Отсроченное введение тиосульфата натрия на животных моделях снижает ототоксичность платины без снижения противоопухолевой активности.Clin Cancer Res 2000;6:309-315.

  • 19. Muldoon LL, Walker-Rosenfeld SL, Hale C, Purcell SE, Bennett LC, Neuwelt EA. Спасение от усиленной гибели клеток, вызванной алкилатором, с помощью низкомолекулярных серосодержащих химиопротекторов. J Pharmacol Exp Ther 2001; 296:797-805.

  • 20. Дулиттл Н.Д., Малдун Л.Л., Брамметт Р.Э. и др. Отсроченный тиосульфат натрия как отопротектор против индуцированной карбоплатином потери слуха у больных со злокачественными опухолями головного мозга.Clin Cancer Res 2001; 7:493-500.

  • 21. Neuwelt EA, Pagel MA, Kraemer DF, Peterson DR, Muldoon LL. Химиопротекция костного мозга без ущерба для эффективности химиотерапии в модели опухоли головного мозга крысы. J Pharmacol Exp Ther 2004;309:594-599.

  • 22. Дулиттл Н.Д., Малдун Л.Л., Калп А.Ю., Нойвельт Е.А. Доставка химиотерапевтических препаратов через гематоэнцефалический барьер: проблемы и достижения. Adv Pharmacol 2014;71:203-243.

  • 23. Harned TM, Kalous O, Neuwelt A, et al. Тиосульфат натрия, введенный через шесть часов после цисплатина, не снижает антинейробластомную активность. Clin Cancer Res 2008; 14:533-540.

  • 24. Erdlenbruch B, Nier M, Kern W, Hiddemann W, Pekrun A, Lakomek M. Фармакокинетика цисплатина и связь с нефротоксичностью у педиатрических пациентов. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:393-402.

  • 25. Брок П.Р., Найт К.Р., Фрейер Д.Р. и др.Вызванная платиной ототоксичность у детей: согласованный обзор механизмов, предрасположенности и защиты, включая новую бостонскую шкалу ототоксичности Международного общества детской онкологии. Дж. Клин Онкол 2012; 30:2408-2417.

  • 26. Brock PR, Koliouskas DE, Barratt TM, Yeomans E, Pritchard J. Частичная обратимость нефротоксичности цисплатина у детей. Дж. Педиатр 1991; 118:531-534.

  • 27. Деланай П., Эберт Н., Мелсом Т. и др.Плазменный клиренс йогексола для измерения скорости клубочковой фильтрации в клинической практике и исследованиях: обзор. Часть 1: Как измерить скорость клубочковой фильтрации с помощью йогексола? Клин Кидни Дж. 2016; 9: 682-699.

  • 28. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al. Трансплантация печени при гепатобластоме: результаты исследования Международного общества детской онкологии (SIOP) SIOPEL-1 и обзор мирового опыта. Детский рак крови 2004;42:74-83.

  • 29. Czauderna P, Otte JB, Aronson DC, et al. Руководящие принципы хирургического лечения гепатобластомы в современную эпоху — рекомендации Группы стратегии лечения опухолей печени у детей Международного общества детской онкологии (SIOPEL). Eur J Рак 2005; 41: 1031-1036.

  • 30. Cooper BW, Veal GJ, Radivoevich T, et al. Фаза I и фармакодинамическое исследование флударабина, карбоплатина и топотекана у пациентов с рецидивирующим, рефрактерным острым лейкозом или острым лейкозом высокого риска.Clin Cancer Res 2004; 10:6830-6839.

  • 31. Jarvis IWH, Meczes EL, Thomas HD, et al. Индуцированные терапией уровни аддукта карбоплатин-ДНК в опухолях яичников человека в связи с оценкой измерения аддукта в тканях мыши. Биохим Фармакол 2012;83:69-77.

  • 32. O’Brien PC, Fleming TR. Процедура многократного тестирования для клинических испытаний. Биометрия 1979;35:549-556.

  • 33. Zsiros J, Brugieres L, Brock P, et al.Высокодозовая химиотерапия и хирургия на основе цисплатина для детей с гепатобластомой высокого риска (SIOPEL-4): проспективное технико-экономическое обоснование с одной группой. Ланцет Онкол 2013;14:834-842.

  • 34. Freyer DR, Chen L, Krailo MD, et al. Эффекты тиосульфата натрия по сравнению с наблюдениями на развитие индуцированной цисплатином потери слуха у детей с онкологическими заболеваниями (ACCL0431): многоцентровое, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование, фаза 3. Ланцет Онкол 2017;18:63-74.

  • 35. Bouffet E. Снижение ототоксичности цисплатина у детей: некоторые надежды и много вопросов. Ланцет Онкол 2017;18:6-7.

  • 36. Neuwelt EA, Gilmer-Knight K, Lacy C, et al. Профиль токсичности отсроченной высокой дозы тиосульфата натрия у детей, получавших карбоплатин в сочетании с нарушением гематоэнцефалического барьера. Детский рак крови 2006;47:174-182.

  • 37. Brock PR, Yeomans EC, Bellman SC, Pritchard J. Терапия цисплатином у младенцев: краткосрочная и долгосрочная заболеваемость.Br J Cancer Suppl 1992;18:S36-S40.

  • 38. Hoebers FJ, Pluim D, Verheij M, et al. Прогнозирование исхода лечения по образованию аддукта цисплатин-ДНК у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи III/IV стадии, получавших одновременное лечение цисплатином (RADPLAT). Int J Рак 2006; 119: 750-756.

  • 39. Hoebers FJ, Pluim D, Hart AAM, et al. Образование аддукта цисплатин-ДНК у пациентов, получавших химиолучевую терапию на основе цисплатина: отсутствие корреляции между нормальными тканями и первичной опухолью.Cancer Chemother Pharmacol 2008;61:1075-1081.

  • 40. Breglio AM, Rusheen AE, Shide ED, et al. Цисплатин сохраняется в улитке на неопределенное время после химиотерапии. Нацкоммуна 2017; 8:1654-1654.

  • Тиосульфат натрия Лечение кальцинозно-уремической артериолопатии у детей и молодых взрослых

    Резюме

    У взрослых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности кальцинозно-уремическая артериолапатия (КУА) является редким, но опасным для жизни осложнением. Эффективной терапии не существует, хотя отдельные отчеты о случаях подчеркивают использование тиосульфата натрия (STS), кальций-хелатирующего агента с антиоксидантными свойствами.CUA редко встречается у детей, и о применении STS не сообщалось. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние лечения STS на трех пациентов с CUA в педиатрическом отделении хронического диализа. Пациенты были в возрасте от 12 до 21 года; двое мужчин; первичными диагнозами были обструктивная уропатия, почечная дисплазия и нефротоксичность кальциневрина. Время от ТХПН до постановки диагноза ХНА составляло 1, 9 и 20 лет. Диагноз был поставлен на основании биопсии ткани и трехэтапного сканирования костей. Боль была основным симптомом.Первоначальное лечение включало прекращение приема кальцитриола и использование фосфатсвязывающих средств, не содержащих кальция, и диализата с низкой концентрацией кальция. Дозировка STS составляла 25 г/1,73 м 2 на дозу внутривенно после каждого сеанса гемодиализа. Для оптимизации удаления отложений кальция третий пациент получил комбинацию СТС и непрерывной вено-венозной гемофильтрации в течение первых 10 дней. У всех пациентов отмечалось быстрое купирование боли. В течение нескольких недель уменьшилась индурация кожи и подвижность суставов конечностей.Рентгенологические признаки уменьшения отложений кальция появились в течение 3 месяцев после начала STS. Единственным осложнением было удлинение интервала QT у одного пациента в результате гипокальциемии, которая разрешилась использованием более высокой концентрации кальция в диализате. STS, по-видимому, хорошо переносится детьми и молодыми людьми с CUA и имеет легкие побочные эффекты. Для определения его эффективности, оптимальной дозировки, продолжительности терапии и режима диализа необходимы контролируемые испытания.

    Когда-то считавшаяся редкой, кальцифицирующая уремическая артериолопатия (КУА) встречается в 4% диализных популяций (1).Это часто опасное для жизни состояние, также известное как кальцифилаксия, представляет собой васкулопатию мелких сосудов, характеризующуюся пролиферацией интимы, эндоваскулярным фиброзом и кальцификацией медиальной стенки, которые чаще всего приводят к ишемии и некрозу кожи и подкожных тканей. Причина CUA не понятна, что делает лечение не только сложным, но и эмпирическим. Факторы риска, в том числе нарушения кальциево-фосфатного гомеостаза и лечение с помощью паратиреоидэктомии и фосфатсвязывающих средств, не содержащих кальция, и использование диализата с низким содержанием кальция, были в центре внимания исследований у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.Однако общая польза от этих стратегий у большинства пациентов остается низкой, а смертность от CUA остается повышенной (1).

    Внутривенный тиосульфат натрия (STS) был успешно использован в трех отдельных отчетах о случаях лечения пациентов на гемодиализе и перитонеальном диализе с тяжелой CUA (таблица 1) (2–4). STS является антиоксидантом и хелатором катионов (например, кальция) и первоначально использовался в качестве антидота при отравлении цианидами и цисплатином. Антиоксидантные свойства могут помочь восстановить дисфункцию эндотелиальных клеток и способствовать расширению сосудов.Кроме того, повышенная растворимость тиосульфата кальция в воде обеспечивает успешную мобилизацию и удаление отложений кальция в сосудах и мягких тканях (5). У детей заболеваемость CUA неизвестна, и зарегистрировано очень мало случаев (6). Мы сообщаем о нашем опыте использования STS для лечения CUA у трех пациентов с ESRD в нашем отделении хронического педиатрического гемодиализа. Насколько нам известно, нет опубликованных серий случаев лечения CUA с помощью STS или каких-либо сообщений о педиатрических или молодых взрослых пациентах.

    Таблица 1.

    Обзор отчетов, описывающих использование STS для лечения CUA a

    Материалы и методы

    CUA был диагностирован гистологически у одного из пациентов и подтвержден радиологически с помощью рентгенологического исследования костей у всех три пациента. 25% раствор STS (American Reagent Laboratories, Ширли, Нью-Йорк) вводили в дозе 25 г/1,73 м 2 на дозу в течение 60 мин после каждого сеанса гемодиализа три раза в неделю.Гемодиализ проводили с использованием высокопоточного полисульфонового гемодиализатора (Fresenius, Lexington, MA). Один из пациентов получил начальную терапию STS и непрерывной вено-венозной гемофильтрацией (CVVH) с использованием устройства Diapact (B. Braun, Bethlehem, PA) в течение 10 дней с последующим ежедневным гемодиализом в течение 15 дней.

    Пациент 1

    У 21-летнего белого мужчины развилась хроническая почечная недостаточность в возрасте 5 месяцев в результате двусторонней мультикистозной диспластической болезни почек. Он получил одну трансплантацию почки от живого родственника и две почки от умершего донора в возрасте 27 месяцев, 7 лет и 8 лет соответственно.Первый трансплантат вышел из строя через 5 лет из-за хронической нефропатии аллотрансплантата, второй через 8 дней в результате тяжелого ускоренного острого отторжения, а третий через 5 дней из-за сосудистого тромбоза. Первоначально больной находился на непрерывном циклическом перитонеальном диализе, но в связи с рецидивирующими эпизодами перитонита переведен на гемодиализ. Тромбоз его артериовенозной фистулы вызвал гематологическую оценку гиперкоагуляции. Были выявлены умеренно повышенный уровень гомоцистеина, низкий уровень протеина С и гомозиготный дефект метилентетрагидрофолатредуктазы, в связи с чем ему была назначена длительная антикоагулянтная терапия варфарином.Из-за тяжелого гиперпаратиреоза, рефрактерного к медикаментозной терапии, ему потребовалась паратиреоидэктомия. Тяжелую гиперфосфатемию лечили ограничением фосфорной диеты, а также увеличением доз связующего на основе кальция. Однако кальций-фосфатный продукт достиг уровня 110 мг 2 /дл 2 и постоянно превышал 55 мг 2 /дл 2 . После 11 лет на гемодиализе у него появились боли и болезненность в обеих нижних конечностях, преимущественно ниже колен.Кожа обеих икр стала индурированной и гиперпигментированной. Спереди на обеих ногах были отмечены участки эритемы. Изъязвлений изначально не было. Биопсия кожи выявила повышенное отложение коллагена и утолщение подкожных фиброзных перегородок с небольшой клеточной пролиферацией, что наиболее характерно для нефрогенной фиброзирующей дермопатии. Лечение ежедневным пероральным приемом преднизолона было неэффективным, и симптомы ухудшились. В течение следующих нескольких месяцев у него развилось язвенное поражение левой нижней конечности, и началось уплотнение на бедрах, предплечьях и кистях.Рентгенограмма предплечий показала аморфную кальцификацию в поверхностных антекубитальных областях и линейную кальцификацию, поражающую дистальную часть левой руки, что соответствовало кальцификации сосудов. Трехэтапное сканирование костей выявило скопление мягких тканей в обеих нижних конечностях и предплечьях, а также интенсивное поглощение в миокарде, легких, желудке и параартикулярных поверхностях, что соответствует CUA (рис. 1). Лечение включало внутривенное введение STS, переход на фосфатсвязывающие препараты, не содержащие кальция, и использование диализата с низким содержанием кальция.Всего было проведено 35 процедур STS. Боль значительно уменьшилась, и ему потребовались низкие дозы обычных анальгетиков. Язвенное поражение зажило в течение нескольких недель, и с тех пор, как лечение STS было прекращено, новых поражений не возникло. Повторное трехэтапное сканирование костей через 3 месяца после постановки диагноза выявило менее интенсивные, но все же значительные кальцификации (рис. 1). Однако ограничения передвижения существенно не изменились.

    Рис. 1.

    (A) Начальное трехэтапное сканирование костей, демонстрирующее накопление мягких тканей в области бедер, дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и предплечий.Происходит интенсивное поглощение миокардом и раннее накопление в легких. (B) Через три месяца отложения кальция в бедрах и предплечьях менее значительны. Однако в сердце, легких и параартикулярных поверхностях все еще имеется кальцификация.

    Пациент 2

    12-летнему белому мальчику внутриутробно был поставлен диагноз клапанов задней уретры. Через несколько месяцев после рождения у него развилась терминальная почечная недостаточность, и ему был назначен непрерывный циклический перитонеальный диализ.Трансплантация почки от умершего донора была выполнена в возрасте 3 лет, и его посттрансплантационное течение осложнилось тромбозом левой бедренной вены, который лечился антикоагулянтами варфарина в течение нескольких лет. У него также развилось посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, опосредованное вирусом Эпштейна-Барр, которое хорошо поддается химиотерапии. В связи с хронической нефропатией аллотрансплантата гемодиализ возобновили через 9 лет. В это время у него развился вторичный гиперпаратиреоз с интактным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ), который вырос со 129 до 974 пг/мл.При переходе на связывающее фосфор вещество, не содержащее кальция, и добавлении перорального кальцимиметика уровень ПТГ снизился до 326 пг/мл. У него также развился дефицит антител, который потребовал подкожной заместительной терапии Ig. Через 3 месяца гемодиализа у него появились двусторонние боли в стопах, которые не купировались пероральными анальгетиками. Месяц спустя на обеих ногах были отмечены затвердевшие кожные бляшки, которые прогрессировали и распространились на большую часть левой голени и бедра, придавая им ощущение дерева. Область была чувствительной и слегка гиперпигментированной, пациент испытывал сильную боль при передвижении, что ограничивало его повседневную деятельность.Биопсия левой голени и бедра выявила жировой некроз, фиброплазию перегородки и фокальную интерстициальную кальцификацию, а также кальцификацию артериальной стенки, что свидетельствовало в пользу диагноза CUA. Трехэтапное сканирование костей показало повышенное поглощение мягкими тканями и поверхностью кожи обеих ног, но хуже слева (рис. 2). Начато внутривенное введение СТС, а также использование диализата с низкой концентрацией кальция 1,5 мэкв/л. Уровень ионизированного кальция снизился до 0,88 ммоль/л, развился синдром удлиненного интервала QT, который разрешился после коррекции гипокальциемии.Клинически пациент сообщил об уменьшении боли при ходьбе и отсутствии необходимости в анальгетиках, а повторное сканирование костей через 6 и 9 месяцев зафиксировало улучшение, причем последнее показало лишь незначительные изменения CUA на обеих икрах (рис. 2). Затвердевшие бляшки уменьшились в размерах и интенсивности, но не исчезли. Лечение STS было прекращено, как только он смог передвигаться без боли. Он получил в общей сложности 92 лечения.

    Рис. 2.

    (A) Аномальная активность мягких тканей на поверхности кожи обеих голеней соответствует кальцифицирующей уремической артериолопатии.Изменения сильнее выражены слева, поскольку она распространяется от середины бедра. (B) Девять месяцев спустя наблюдается очень слабое диффузное подкожное поглощение только в правой голени.

    Пациент 3

    21-летняя белая женщина с муковисцидозом перенесла двустороннюю трансплантацию легких в возрасте 18 лет. У нее было множество медицинских проблем, в том числе инсулинозависимый диабет, гипертония, остеопороз и рецидивирующие легочные инфекции. В первую очередь в результате нефротоксичности кальциневрина у нее развилась хроническая почечная недостаточность, и в возрасте 20 лет ей потребовался хронический гемодиализ.У нее развился тромбоз верхней полой вены после установки центрального венозного катетера, что потребовало антикоагулянтной терапии сначала гепарином, а затем варфарином. Строительство артериовенозной фистулы оказалось трудным, и у пациента было отмечено очень плохое заживление раны. Дальнейшая оценка состояния гиперкоагуляции не выявила каких-либо отклонений. Она получала гемодиализ в стороннем учреждении, но неоднократно госпитализировалась в наш центр в связи с развитием синдрома облитерирующего бронхиолита.Она страдала от недоедания и гипоальбуминемии. Ее степень вторичного гиперпаратиреоза была легкой с самым высоким интактным ПТГ 220 пг/мл. Продукт кальция-фосфата в основном был ниже 55 мг 2 /дл 2 , и ей требовался карбонат кальция только периодически. Больной начал испытывать боли в руках, спине, бедрах и ногах. Во время одной из госпитализаций у нее были отмечены твердые болезненные подкожные бляшки на нижних конечностях и уплотнение кожи с контрактурами кистей.Боль была постоянной и требовала увеличения дозы анальгетиков и, в конечном итоге, опиатов внутривенно. Кожа не была эритематозной, но в последующие недели некоторые очаги приобрели фиолетовый цвет; однако язв не было отмечено. Биопсия не проводилась из-за плохого заживления ран. Трехэтапное сканирование костей выявило активную CUA как в нижних конечностях, так и в предплечьях. Также имелись изменения метастатического обызвествления в легких, миокарде и почках. Поскольку симптомы были настолько интенсивными, а поражения кожи прогрессировали, мы начали терапию CVVH и STS внутривенно через день в общей сложности в течение 10 дней с последующим ежедневным гемодиализом в течение 15 дней.Боль резко уменьшилась в течение 24 часов, и мы смогли титровать и в конечном итоге прекратить внутривенное введение опиатов. Затем мы возобновили гемодиализ три раза в неделю, после чего в общей сложности было проведено 40 инфузий STS. Кожа стала мягче и менее нежной, язвы не развились. Подвижность суставов рук медленно улучшалась, но продолжала оставаться ограниченной. Через 3 мес повторное сканирование костей показало менее интенсивное поглощение РФП в подкожных тканях без изменений в легких, миокарде и почках.

    Обсуждение

    Название кальцифилаксия впервые использовалось для описания возможных механизмов, участвующих в кальцификации органов и мягких тканей. У грызунов сенсибилизация различными формами витамина D, ПТГ и диетой с высоким содержанием кальция и фосфора с последующей нагрузкой другими факторами (в том числе железом, стероидами, яичным альбумином и травмой) приводила сначала к воспалению, а затем к кальцификации. 7). Затем предполагалось, что эта концепция возникнет у пациентов, которые находились на диализе и у которых развились внескелетные кальцификаты и панникулит, описанные несколько лет спустя (8,9).Хотя этот процесс не опосредован IgE, обычно используется термин «кальцифилаксия», даже несмотря на то, что были предложены другие, более подходящие термины, включая CUA или облитерирующую кальцифицирующую васкулопатию. В этой статье мы предпочли использовать термин CUA.

    Гистологически наиболее характерным поражением является пролиферация интимы и эндоваскулярная кальцификация с фиброзом, в первую очередь затрагивающая мелкие артериолы и венулы (10). Хотя кальциноз медиальной стенки артериол встречается часто, в некоторых случаях он может быть не таким заметным.Этот процесс приводит к образованию болезненных подкожных узелков и плотных бляшек эритематозного или фиолетового цвета, которые могут прогрессировать в некротизирующие незаживающие язвы. Язвенные поражения инфицируются, вызывая септицемию и смерть. У пациентов с почечной недостаточностью поражения могут быть проксимальными (с вовлечением живота, бедер и ягодиц) или дистальными (преимущественно с вовлечением икр), причем последние имеют лучший прогноз (11). Во избежание занесения незаживающих ран не во всех случаях кальцифилаксии проводят биопсию.Кроме того, одна биопсия может быть отрицательной или однозначной при наличии CUA (1). Сканирование костей является неинвазивным способом диагностики и мониторинга прогрессирования CUA, и в некоторых отчетах было обнаружено, что оно имеет очень высокую чувствительность (1). Другие исследователи считают, что CUA лучше всего диагностируется с помощью гистопатологии (12). У пациента 1 первоначальные результаты биопсии кожи соответствовали нефрогенной фиброзирующей дермопатии (НФД), еще одному редкому состоянию, о котором сообщалось еще у одного пациента, сосуществующем с CUA (13).Таким образом, NFD и CUA могут представлять разные части одного и того же спектра заболеваний. Перед постановкой диагноза CUA наша группа опубликовала кожные данные у этого пациента как случай NFD в педиатрии (14). Терапия STS не проводилась у этого пациента до установления диагноза CUA.

    Поскольку минерал, который откладывается в этих поражениях, состоит из фосфата кальция (15), внимание было уделено нарушениям кальция и фосфора при развитии CUA. Обзор серий случай-контроль у взрослых пациентов показал, что гиперфосфатемия, но не гиперкальциемия или гиперпаратиреоз, была фактором риска в развитии CUA (16).У двух наших пациентов было значительное повышение кальций-фосфатного произведения в основном в результате высокого уровня фосфора, тогда как у пациента 3 в основном был низкий уровень фосфора. Однако у этого пациента также присутствовали другие факторы риска, включая женский пол, белую расу, гипоальбуминемию и использование варфарина. Недавняя гипотеза предполагает, что у этих пациентов гладкомышечные клетки сосудов трансформируются в остеобластоподобные клетки, которые образуют костный матрикс из коллагена I типа и неколлагеновых белков.Этот каркас действует как очаг минерализации, что приводит к кальцификации сосуда и последующей ишемии (16). Хотя точная роль кальция в патогенезе CUA не ясна, лечение CUA включало паратиреоидэктомию, использование не содержащих кальций фосфатсвязывающих средств, отказ от назначения аналогов витамина D и использование диализата с низким содержанием кальция для пациентов, которые находятся на прерывистом гемодиализе.

    Считается, что благотворное воздействие STS частично связано с повышенной растворимостью отложений кальция в водном растворе.Первоначальные эксперименты Yatzidis (17) показали, что тиосульфат кальция в 250, 1000, 3600 и 100 000 раз более растворим в водном растворе, чем сульфат, цитрат, фосфат и оксалат кальция соответственно. Таким образом, введение СТС при ХНА может способствовать мобилизации кальция из пораженных сосудов. STS имеет небольшую молекулярную массу 248 (Na 2 S 2 O 3 ), а у пациентов с нормальной функцией почек период полувыведения из сыворотки составляет 15 минут. Данные на животных с использованием нормальных и страдающих анурией беспородных собак показали, что STS быстро распространяется во внеклеточном пространстве (18).При почечной недостаточности объем его распределения удваивается, а скорость метаболического клиренса резко снижается. У здоровых животных STS имел период полувыведения 46,8 мин и> 98% выводилось почками. Однако у собак с анурией период полувыведения составлял 239 минут, а элиминация STS происходила в основном через билиарную систему. У шести здоровых людей средний объем распределения STS составил 12,2 л (167 мл/кг), тогда как у людей с отеками он составил 18,2 л (240 мл/кг) (19). Brucculeri и др. (4) измеряли концентрацию STS в сыворотке у пациента с тХПН через 15 минут после инфузии, перед гемодиализом (52 часа после введения) и после 4-часового сеанса гемодиализа. Зарегистрированные уровни STS составили 110, 1,2 и 0 мкг/мл соответственно с расчетным периодом полувыведения 478 мин. Исследователи пришли к выводу, что STS, вероятно, элиминировался посредством секреции желчи. Следовательно, мы сочли целесообразным, чтобы все наши пациенты получали инфузию STS после гемодиализа 3 раза в неделю.Фармакокинетические данные о STS при других формах заместительной почечной терапии, включая перитонеальный диализ, отсутствуют.

    Сообщалось об успешном использовании этого относительно нетоксичного вещества в качестве адъювантного лечения нескольких состояний, связанных с нарушением гомеостаза кальция. Yatzidis (17) описал его преимущества в снижении скорости образования новых камней у 34 пациентов с рецидивирующим кальциевым уролитиазом. На основании этих отличных результатов трем пациентам с тХПН и опухолевым кальцинозом после гемодиализа внутривенно вводили STS на период от 6 до 12 месяцев.У двух пациентов наблюдалась регрессия кальцифицированной массы, а также улучшение подвижности пораженных суставов (20). STS вводили в течение 9 лет пациенту с нефрокальцинозом в результате почечного канальцевого ацидоза 1 типа (21). Дальнейшего ухудшения состояния не было, а отмена препарата сопровождалась рецидивом почечной колики. Cicone и др. (2) были первыми, кто сообщил о преимуществах STS у одного пациента на перитонеальном диализе с CUA. Они отметили значительное облегчение боли, а также уменьшение размера и уплотнения подкожных бляшек через 8 месяцев лечения.У двух пациентов с тяжелыми язвенными поражениями применение СТС было связано с уменьшением боли, уменьшением воспаления и улучшением заживления (3,4). Один из пациентов получил сопутствующую терапию с CVVH в попытке поддерживать постоянное состояние легкой гипокальциемии и оптимизировать удаление (3). Единственными отмеченными побочными эффектами в период лечения у двух пациентов были легкая тошнота и рвота и метаболический ацидоз.

    Из-за быстрого прогрессирования симптомов мы решили использовать CVVH и STS у одного из наших пациентов.Два других пациента получали STS после каждого сеанса гемодиализа. По нашему опыту, а также по опыту других, наиболее значительным изменением было облегчение боли. Это облегчение отмечалось у всех больных в первые сутки после начала лечения. Было высказано предположение, что механизм облегчения боли связан с антиоксидантными свойствами STS, которые, восстанавливая функцию эндотелия, могут усиливать выработку эндотелиальным оксида азота, способствуя расширению сосудов и уменьшая боль (5). У наших пациентов подкожные бляшки, хотя и все еще присутствуют, уменьшились в размерах и стали более мягкими и менее чувствительными в течение нескольких недель.Также были отмечены рентгенологические признаки снижения кальцификации. Однако только у одного из пациентов было отмечено значительное функциональное улучшение подвижности пораженных участков.

    Заключение

    Не было доказано, что STS сам по себе устраняет CUA, и, исходя из нашего опыта, мы не можем установить относительный вклад и важность каждого из вмешательств (использование диализата с низким содержанием кальция, не содержащих кальций фосфатсвязывающих препаратов). и СТС). Однако у наших пациентов мы считаем, что быстрое улучшение симптомов было связано с внутривенным введением STS.Тем не менее, CUA продолжает быть разрушительным состоянием, особенно у диализных пациентов, и оптимальное лечение остается неясным. Хотя необходимы дальнейшие исследования для определения его кинетики, оптимальной дозировки и продолжительности лечения, внутривенное введение STS кажется полезным, имеет легкие побочные эффекты и хорошо переносится детьми и молодыми людьми с CUA.

    Благодарности

    Эта работа была представлена ​​на 26-й ежегодной конференции по диализу; 26–28 февраля 2006 г .; Сан-Франциско, Калифорния.

    • получил 5 мая 2006.
    • принят 28 июня 2006.
    • Copyright © 2006
      • Copyright © 2006

        Ссылки

      ссылки

      1. Прекращение A, Zacharias J: Calciphylaxis обычно не – изъязвления: факторы риска, исход и терапия. Почки Int61 :2210– 2217,2002

      2. Cicone JS, Petronis JB, Embert CD, Spector DA: Успешное лечение кальцифилаксии внутривенным введением тиосульфата натрия.Am J почек Dis43 :1104– 1108,2004

      3. Guerra G, Shah RC, Ross EA: Быстрое разрешение кальцифилаксии с внутривенным введением тиосульфата натрия и непрерывной вено-венозной гемофильтрацией с использованием жидкости с низким содержанием кальция: клинический случай. Трансплантация нефролового циферблата20 :1260– 1262,2005

      4. Brucculeri M, Cheigh J, Bauer G, Serur D: Длительное внутривенное введение тиосульфата натрия при лечении пациента с кальцифилаксией. Семин Циферблат18 :431– 434,2005

      5. Hayden MR, Tyagi SC, Kolb L, Sowers JR, Khanna R: Сосудистая оссификация-кальцификация при метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа, хронической болезни почек и кальцифилаксии-кальцифицирующей уремической артериолопатии: растущая роль тиосульфата натрия.Сердечно-сосудистый Диабетол4 :4 ,2005

      6. Имам А.А., Матту Т.К., Капур Г., Блум Д.А., Валентини Р.П.: Кальцифилаксия при терминальной стадии почечной недостаточности у детей. Педиатр Нефрол20 : 1776– 1780,2005

      7. Selye H, Gabbiani G, Strebel R: Сенсибилизация к кальцифилаксии эндогенным гормоном паращитовидной железы, Чикаго, University of Chicago Press, 1962. , стр 554– 558

      8. Андерсон Д.К., Стюарт В.К., Пирси Д.М.: Кальцифицирующий панникулит с некрозом жира и кожи в случае уремии с автономным гиперпаратиреозом.Ланцет2 :323– 325,1968

      9. Parfitt AM: Кальцификация мягких тканей при уремии. Арх стажер Med124 :544– 556,1969

      10. Essary LR, Wick MR: Кожный кальцифилаксис. Недооцененная клинико-патологическая сущность. Ам Джей Клин Патол113 :280– 287,2000

      11. Hafner J, Keusch G, Wahl C, Sauter B, Hurlimann A, von Weizsacker F, Krayenbuhl M, Biedermann K, Brunner U, Helfenstein U: Уремическая болезнь мелких артерий с медиальной кальцификацией и гиперплазия интимы (так называемая кальцифилаксия): осложнение хронической почечной недостаточности и польза от паратиреоидэктомии.J Am Acad Дерматол33 :954– 962,1995

      12. Goldsmith DJ: Кальцинирующий панникулит или «простое» воспаление? Биопсия лучше, чем сканирование костей. Трансплантация нефролового циферблата12 :2463– 2464,1997

      13. Edsall LC, English JC 3rd, Teague MW, Patterson JW: Кальцифилаксия и метастатическая кальцификация, связанные с нефрогенной фиброзирующей дермопатией. Джей Кутан Патол31 :247– 253,2004

      14. Джайн С.М., Вессон С., Хассанейн А., Канова Э., Хой М., Феннелл Р.С., Дхарнидхарка В.Р.: Нефрогенная фиброзирующая дермопатия у детей.Педиатр Нефрол19 : 467– 470,2004

      15. Коутс Т., Киркланд Г.С., Даймок Р.Б., Мерфи Б.Ф., Брили Дж.К., Мэтью Т.Х., Дисней А.П.: Кожный некроз из-за кальцифицирующей уремической артериолопатии. Am J почек Dis32 :384– 391,1998

      16. Moe SM, Chen NX: Кальцифилаксия и кальцификация сосудов: континуум внескелетного остеогенеза. Педиатр Нефрол18 :969– 975,2003

      17. Yatzidis H: Успешное лечение рецидивирующего кальциевого уролитиаза тиосульфатом натрия.Клин Нефрол23 :63– 67,1985

      18. Браверман Б., Иванкович А.Д., Шах Г. Фармакокинетика тиосульфата у нормальных собак и собак с анурией. Proc Soc Exp Biol Med170 :273– 280,1982

      19. Кардозо Р.Х., Эдельман И.С.: Объем распределения тиосульфата натрия как мера внеклеточного жидкостного пространства. Джей Клин Инвест31 :280– 290,1952

      20. Kyriakopoulos G, Kontogianni K: Лечение тиосульфатом натрия опухолевого кальциноза у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.Рен Фэйл12 :213– 219,1990

      21. Agroyannis BJ, Koutsikos DK, Tzanatos HA, Konstadinidou IK: Тиосульфат натрия при лечении ацидоза почечных канальцев I с нефрокальцинозом. Scand J Urol Nephrol28 :107– 108,1994

      Тиосульфат натрия – обзор

      IV.A Одноэтапная черно-белая фотография

      AgX включен в проявляющий раствор, который также делается вязким («густым») за счет включения растворимых пластиков.Небольшое количество этого раствора содержится в непроницаемом контейнере в пленочной упаковке. После экспонирования эмульсия («донор») и «приемный» лист, содержащий ядра проявления (частицы, которые могут катализировать восстановление серебра, аналогично LI в обычных материалах), стягиваются вместе через пару прижимных роликов; это действие разрывает стручок и высвобождает реагент для обработки, который распространяется между листами. AgX, который не проявился в эмульсии, растворяется в технологическом растворе, и образованный таким образом комплекс ионов Ag диффундирует к приемнику, где ионы Ag восстанавливаются за счет физического развития раствора в ядрах проявления.Процесс является положительным, так как количество комплекса Ag, достигающего приемника, изменяется обратно пропорционально количеству AgX, образовавшегося в доноре. По истечении соответствующего времени листы донора и приемника отделяются друг от друга, и на поверхность позитивного отпечатка часто наносится стабилизирующее покрытие. Негатив на доноре можно выбросить или, с соответствующими пленками, использовать после промывки в качестве негатива для изготовления дополнительных отпечатков. Цельные пленки, в которых не происходит отслоения, теперь доступны для черно-белого использования; они работают с использованием методов, аналогичных цветовым системам, которые будут обсуждаться позже.

      Серебро, образовавшееся в результате физического проявления в растворе, имеет тенденцию не образовывать нитей, поэтому исходные изображения имели тенденцию быть коричневатыми (например, сепия), а не черными: это связано с тем, что маленькие, довольно компактные частицы серебра преимущественно рассеивали синий свет. Поэтому используются специальные методы, чтобы сделать цвет более нейтральным, заставляя частицы расти в небольших областях, где они слипаются, образуя более крупные агрегаты диаметром примерно 100 нм, которые все еще намного меньше, чем исходные кристаллы AgX, и имеют очень высокую кроющую способность. .Этого можно добиться путем осаждения каталитических ядер сульфидов металлов в промежутках (отверстиях) очень тонкой суспензии коллоидного диоксида кремния, которая составляет покрытие приемного листа.

      Большая часть проявляющего реагента удаляется прилипанием к негативу, когда он отделяется от позитива, но некоторые реагенты остаются на очень тонких (∼0,4 мкм) изображениях, сформированных в коллоидном кремнеземе; кроме того, изображение подвержено истиранию и воздействию атмосферы. Поэтому такие изображения покрывают кислым водным раствором пленкообразующего пластика; кислота имеет тенденцию дезактивировать проявитель, а действие покрытия вымывает реагент и обеспечивает необходимую защиту.Эмульсии Polaroid без покрытия осаждают Ag глубоко внутри приемного слоя регенерированной целлюлозы, где он защищен от истирания и атмосферного воздействия. Используемые проявляющие реагенты имеют бесцветные продукты окисления и не оставляют следов, а стабилизаторы изображения и иммобилизованные полимерные кислоты (для нейтрализации избытка щелочи) могут быть включены в приемник.

      Естественно, различные процессы, происходящие в процессе разработки, должны быть правильно сбалансированы, чтобы эта система работала.Однако из-за тенденции к удалению любого AgX, который не проявился быстро, можно использовать очень активные проявители без серьезного запотевания и (поскольку перед использованием они запечатываются в контейнере) без воздействия воздуха; из-за этого и, возможно, из-за того, что эти изображения редко увеличиваются, может быть достигнута очень высокая эффективная чувствительность (даже 20 000 единиц ISO). Высокая кроющая способность (высокая плотность) мелких частиц Ag для изображения способствует достижению такой чувствительности, а также приводит к уменьшению количества Ag, необходимого в исходной эмульсии.

      Другим важным применением этой фотохимической технологии является прямое производство мелкосерийных литофластов путем фотографирования документа, предназначенного для печати. В типичном материале для этого использования (3 M Camera Plate) слой эмульсии наносится поверх принимающего слоя на основе диоксида кремния на пленочной основе.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.