Травма пищевода симптомы: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА | Дулаев

Содержание

Разрыв пищевода – признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:

  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • рентген брюшной полости;
  • рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
  • при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.
  • В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.

Необходимо записаться на прием к врачу-хирургу.

Лечение

Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.

Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:

  • гастростомия;
  • дренирование плевральной полости;
  • медиастинотомия;
  • эзофагостомия и т.д.
  • Разрыв пищевода – это нарушение целостности стенки пищевода, которое происходит вследствие травмы или же спонтанно.

Профилактика

В основе профилактики повреждений стенок пищевода лежит осторожность при выполнении любых эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и любых медицинских вмешательств. Чтобы не допустить спонтанного разрыва органа, следует избегать переедания и злоупотребления алкоголем, тяжелых и резких физических нагрузок.

Литература и источники

  • Забросаев В. С., Соколов В. Н., Минченков В. Л., Писанка В. В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — Смоленск: Смоленская государственная медицинская академия, 2012. 
  • Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Ананьев Н. В., Белый Г. А., Смирнова Н. А. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 1998. 
  • Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. Спонтанный разрв пищевода (СРП) // Болезни пищевода и кардии. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1986. 
  • Повреждения пищевода.

    Травматические повреждения (наружные и внутренние)

    Ожоги и их последствия

    Травматические повреждения.

    Классификация:

    • Внутренние (закрытые) – повреждения со стороны слизистой оболочки

    • Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

    Этиология.

    • Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.

    • Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.

    • Инородные тела.

    • Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).

    • Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс – разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.

    • Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.

    • Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.

    Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение – разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное повреждение – на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе – медиастенит, а при повреждениях плевры – плеврит, перикарда – перикардит, в брюшном отделе – перитонит.

    Клиника.

    1. Боль по ходу пищевода.

    2. Ощущение инородного тела в пищеводе.

    3. Гиперсаливация.

    4. Кровавая рвота.

    5. Подкожная эмфизема.

    6. Выделение слюны через рану.

    Диагностика.

    1. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография – эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) – определение размера дефекта и его локализацию.

    2. Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом.

    Лечение.

    Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия.

    Хирургическое: задача хирургического лечение – устранение дефекта.

    • Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.

    • Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th5-Th5 – шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода – нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.

    Инородные тела пищевода.

    Общее:

    • Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).

    • Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы -в местах физиологических сужений.

    • Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).

    • Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.

    Клиника:

    1. Чувство страха.

    2. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной.

    3. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.

    4. Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.

    Осложнения:

    1. Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.

    2. Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела.

    Диагностика:

    1. Жалобы

    2. Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях, так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

    Лечение:

    • Консервативное: удаление тела с помощью жесткого эзофагоскопа

    • Хирургическое: эзофагостомия, удаление инородного тела, зашивание стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.

    ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

    Перфорация пищевода

    Перфорация пищевода представляет собой действительно неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтанная перфорация, описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave), является этиологической причиной только у 15% таких больных, инородные тела — у 14% и другая травма — у 10%. Боль служит направляющим и последовательным симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличается определенностью.

    Больные, имеющие спонтанный разрыв пищевода, обладают плохим шансом на выживание вследствие промедления в диагностике и лечении. Воздух или выпот в плевральной полости, выявленный на рентгенограммах грудной клетки, часто ошибочно диагностируют как пневмоторакс или панкреатит. При нормальной рентгенограмме грудной клетки диагноз часто трактуют как инфаркт миокарда или расслаивающую аневризму.

    Спонтанный разрыв обычно появляется в левой плевральной полости или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением. Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутри желудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давления превышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. Когда присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. хиатальная грыжа, и сфинктер остается под воздействием абдоминального давления, повреждение возникает как обычный разрыв слизистой оболочки, описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение, появившееся раньше перфорации, становится первой проблемой, манифестирующей повреждение пищевода.

    ДИАГНОСТИКА

    Нарушения, обнаруженные на рентгенограммах грудной клетки, могут быть вариабельными, и установление диагноза не должно от них зависеть. Присутствие эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено, как правило, в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. При перфорации шейного отдела пищевода цервикальная эмфизема является обычной, а медиастинальная эмфизема, напротив, редкой, шейная эмфизема проявляется позже при перфорациях грудного отдела пищевода. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее.

    Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. В 10% случаев отмечают ложноне-гативный результат. При вертикальной позиции больного прохождение водорастворимого контрастного материала может быть слишком быстрым для выявления небольшой перфорации.

    ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

    Ключом к оптимальному ведению больных служит ранняя диагностика. Самый благоприятный исход получают при операции по первичному закрытию перфорации в течении 24 ч, что приводит к увеличению частоты выживаемости до 80-90%. Самая типичная локализация для повреждения — это левая боковая стенка пищевода, сразу же над желудочно-пйще-водным переходом. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют, используя лоскут плевры, или производят фун-допликацию по Ниссену.

    Если в течение 24 ч операция не проведена, частота выживания уменьшается и составляет менее 50%. При задержке врачебной помощи более чем на 24 ч ткани воспаляются. В этих случаях рекомендуют отделение кардии и резекцию пораженного участка пищевода. Хирург должен сохранить по возможности более длинный участок нормального пищевода и мобилизовать остаток последнего. В качестве крайней меры можно осуществить цервикальную эзофагэктомию. Инфицированное средостение дренируют и вводят еюностомическую трубку для питания больного. Течение сепсиса зачастую бывает немедленным, драматическим и отражается в значительном изменении состояния больного уже в течение 24 ч.

    Лечение больного, имеющего перфорацию пищевода, без операции проводят лишь в исключительных ситуациях. Консервативная тактика не должна применяться у тех больных, которые имеют свободную перфорацию в плевральную полость. Камерон (Cameron) предложил три критерия для ведения больных с перфорацией пищевода без операции: проглатывание бария должно показать заполненную перфорацию, хорошо дренирующуюся обратно в пищевод, наличие незначительных симптомов и минимально выраженные клинические проявления сепсиса.

    Травмы пищевода: симптомы, лечение, причины, признаки

    Пищевод является естественным продолжением глотки, поэтому причины повреждений пищевода, их характер, клиническая картина и способы лечения имеют много сходных черт с травмами глотки.

    При травмах пищевода преобладают внутренние повреждения. Механические травмы пищевода могут быть вызваны инородными телами, встречаются инструментальные повреждения при эзофаго- и гастроскопии, имеют место ожоги кислотами и щелочами. Реже встречаются ранения при повреждениях шеи и груди. При сильных ушибах грудной клетки или шеи может наблюдаться разрыв стенки пищевода.

    Чаще всего на практике встречаются инородные тела и ожоги пищевода.

    Инородные тела в пищеводе

    Причины инородных тел пищевода

    Психически больные люди иногда могут заглатывать посторонние предметы. Более половины случаев наличия инородного тела зарегистрированы у людей старше 40 лет. Чаще инородные тела наблюдаются в шейном отделе пищевода (50—60 %). Часто инородными телами оказываются кости — рыбные, мясные, куриные.

    Симптомы и признаки инородных тел пищевода

    Симптомы достаточно характерны. Типичны анамнез и жалобы на затруднение при глотании или полная непроходимость пищи и даже воды, что может приводить к рвоте. Иногда пострадавший держит голову и туловищу в определенном положении с целью ограничения движений, вызывающих боль. После детального осмотра глотки необходимо рентгеновское исследование пищевода. Металлическое инородное тело определяют легко, в отношении остальных объектов применяют обычно бариевую взвесь, которую пациент глотает в чистом виде либо с кусочками ваты.

    Лечение инородных тел пищевода

    Мелкие инородные тела удаляют фиброгастроскопом под местной анестезией. В случае крупных или острых инородных тел предпочтительно использовать жесткий трубчатый эзофагоскоп (Мезрина или Брюннингса). Манипуляцию проводят под наркозом. При развитии медиастинита ниже шейного отдела пищевода общими хирургами осуществляется вне- и внутриплевральная медиастинотомия. Чресшейная медиастинотомия относится к компетенции ЛОР-хирургов.

    Ожоги пищевода

    Ожоги пищевода представляют серьезную клиническую проблему.

    Причины ожогов пищевода

    Химические ожоги пищевода стоят в одном ряду с подобными травмами глотки. Ожоги вызывают щелочи, а также сильные кислоты — серная, соляная, азотная, карболовая. Эти вещества случайно глотают при неправильном хранении и отсутствии маркировки, намеренно — при попытке самоубийства. Группа риска — маленькие дети, если у них есть доступ к месту хранения ядовитых жидкостей.

    При кратковременном воздействии слабых концентраций вещества разрушается только эпителий с образованием эрозий и отеком. Наиболее тяжелые повреждения развиваются после ожога щелочами: образуется рыхлый некротический слой, через который ядовитое вещество проникает глубоко; кислоты образуют плотную некротическую пленку, защищающую глубокие ткани. Тяжелые поражения сопровождаются образованием язв, грануляций. Слизистая оболочка может отходить пластами, иногда она отделяется целиком в виде слепка пищеводной трубки. Язвы покрываются грануляциями. Через несколько недель начинается рубцевание, стенки пищевода стягиваются, просвет его уменьшается. Рубцы могут быть поверхностными (кожистыми) или грубыми, каллезными, оставляя в пищеводе лишь небольшое отверстие. После рубцевания в пищеводе образуются стриктуры.

    Симптомы и признаки ожогов пищевода

    Симптоматика достаточно характерна. Температура тела повышается. Через несколько дней боль при глотании стихает и проходит совсем (период мнимого благополучия), после чего нарастают дисфагические расстройства (период рубцевания). Типичный анамнез и характерные следы ожогов в полости рта и глотки дают основания для постановки диагноза. Рентгенологические и фиброгастроскопические исследования противопоказаны.

    Лечение ожогов пищевода

    Лечение направлено на спасение жизни. В первые часы после ожога промывают желудок и стараются нейтрализовать агрессивное вещество. Для борьбы с болью назначают инъекции анальгетиков. Назначают антибиотики: пенициллин, левомицетин, растворы антибиотиков можно применять внутрь. Полезно принимать оливковое или подсолнечное масло по столовой ложке через каждые 2 ч. Питание больного осуществляется с помощью желудочного зонда, парентерально или через гастростому. Основным методом борьбы со стенозом является бужирование стандартными бужами нарастающего диаметра. Рубцовые мембраны пищевода и заращение его просвета требуют сложного оперативного лечения.

    Разрывы и разрывы пищевода в неотложной медицинской помощи Клиническая картина: анамнез, физикальное исследование, причины

    Автор

    Уго Энтони Эзенквеле, доктор медицины, магистр здравоохранения   Заместитель начальника отделения неотложной медицинской помощи Медицинского и психического центра Вудхалла; Адъюнкт-профессор клинической неотложной медицины, отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

    Уго Энтони Эзенквеле, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Национальная медицинская Ассоциация, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Кори М. Лонг, доктор медицины  Врач-резидент, отделение неотложной медицины, Больничный центр Белвью, Медицинский центр Нью-Йоркского университета

    Кори М. Лонг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Редакционная коллегия специалистов

    Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

    Главный редактор

    Стивен С. Дронен, доктор медицины, FAAEM  Заведующий отделением неотложной медицины, Медицинский центр LeConte

    Стивен С. Дронен, доктор медицины, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Дополнительные участники

    Фрэнсис Коунсельман, доктор медицинских наук, FACEP  Заведующий кафедрой неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

    Фрэнсис Коунсельман, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей скорой помощи, Норфолк Медицинская академия, Ассоциация академических кафедр неотложной медицины, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: Информация не раскрывается.

    Благодарности

    Martin J Carey, MD, MBBCh, MPH, FACEM, FRCS Директор программы, доцент кафедры неотложной медицины, Арканзасский университет медицинских наук

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Юджин Хардин, доктор медицинских наук, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Университета медицины и науки им. Чарльза Дрю; Бывший заведующий отделением неотложной медицины Медицинского центра Мартина Лютера Кинга-младшего/Дрю

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Неспособность диагностировать разрыв пищевода приводит к смерти и приговору

    Вчера присяжные в Пенсильвании присудили 1,2 миллиона долларов жене мужчины, который умер после того, как его по неосторожности выписали домой в угрожающем жизни состоянии. 55-летний Майкл Скарпа, бывший железнодорожник, умер всего через 2 дня после выписки из Мемориальной больницы Тайлера. Г-н Скарпа прибыл в ТМХ с жалобами на боли в груди и рвоту в течение трех дней. Несмотря на эти жалобы, Г.Врачи Скарпы посоветовали ему принять лекарство от кашля, немного отдохнуть и через несколько дней обратиться к лечащему врачу. через 2 дня он умер. При вскрытии судмедэксперт показал, что у г-на Скарпы изъязвление и перфорация пищевода, из-за чего пища могла попасть в область вокруг его легких, известную как плевральная полость. Это привело к отравлению его крови и, в конечном итоге, к его смерти.

    Перфорация пищевода представляет собой отверстие в пищеводе, через которое пища выходит из пищевода в средостение, окружающую область грудной клетки.Обычно это приводит к инфицированию средостения. Перфорация пищевода обычно возникает во время медицинской процедуры, сильной рвоты, травмы или травмы грудной клетки, проглатывания инородного предмета или чрезвычайно едкого химического вещества, опухоли или изъязвления пищевода. Когда происходит перфорация, боль является наиболее распространенным симптомом. Другие симптомы включают затрудненное глотание, боль в груди или проблемы с дыханием. У пациентов также часто обнаруживают лихорадку (признак инфекции), учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление, боль в шее или пузырьки воздуха под кожей, если перфорация находится в верхней части пищевода.Врачи обычно назначают рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, чтобы определить, есть ли перфорация.

    Что касается лечения, всегда доступен хирургический вариант восстановления разрыва. Более консервативные меры включают внутривенное введение жидкостей или антибиотиков для лечения инфекции, дренирование жидкости вокруг грудной клетки и легких или размещение стента над разрывом, чтобы дать ему время зажить, не вызывая раздражения проходящей пищей. В случае разрыва верхней части пищевода некоторым пациентам требуется введение зонда для питания в желудок, поскольку они не могут нормально есть или пить.

    В STSW наши юристы регулярно рассматривают дела о «непостановке диагноза», связанные с ошибками/халатностью, допущенными врачами и врачами как в больницах Балтимора и Вашингтона, так и за их пределами. Эти случаи всегда требуют внимательного изучения объемных медицинских карт, лабораторных исследований и рентгенологических фильмов. Наш обширный опыт в этой области позволил нашей команде как урегулировать, так и успешно попытаться вынести вердикт по многочисленным многомиллионным случаям, связанным с неспособностью врачей диагностировать широкий спектр заболеваний, включая рак, внутреннее кровотечение, инфекцию, инородные тела, оставленные внутри пациента. после операций и других заболеваний.Если вы или ваш близкий человек считаете, что ошибка / халатность врача привели к невозможности диагностировать опасное для жизни состояние, позвоните в нашу команду для бесплатной консультации по телефону (410) 385-2225.

    Острая дыхательная недостаточность у пациента со спонтанным разрывом пищевода (синдром Бурхаве)

    Резюме дела

    79-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи больницы Медицинского университета в Варшаве, Польша, с 3-часовой историей сильной загрудинной боли и прогрессирующей одышки, которым предшествовал эпизод рвоты после обильного приема пищи.Его история болезни ничем не примечательна, за исключением перемежающейся астмы, которую никогда не лечили регулярно. Он специально отрицал наличие в анамнезе каких-либо желудочно-кишечных заболеваний, злоупотребления алкоголем или курения сигарет.

    При поступлении больной был в тяжелом состоянии с тяжелой дыхательной недостаточностью (ЧД 40 вдохов/мин), периферическим цианозом, АД 200/100 мм рт.ст., температурой 36,6°С, ЧСС 100 уд/мин, S pO 2 69% при дыхании комнатным воздухом.Физикальное обследование выявило ослабление дыхательных шумов и притупление перкуторного звука в основании левого легкого. Тоны сердца в норме. При осмотре живота выявлена ​​небольшая болезненность в эпигастрии и нормальные кишечные шумы.

    Поскольку анализ артериальной крови подтвердил гипоксемию (P aO 2 37 мм рт. ст.) и гиперкапнию (P aCO 2 53 мм рт. ст.), мы вводили кислород через лицевую маску для поддержания S pO 2 > 90%. На электрокардиограмме выявлена ​​синусовая тахикардия с отклонением оси влево и блокадой правой ножки пучка Гиса.Рентгенограмма грудной клетки показала левосторонний верхушечный пневмоторакс и однородное затемнение в основании левого легкого (рис. 1). Его перевели в отделение респираторной реанимации.

    Рис. 1.

    Рентгенограмма грудной клетки показывает левосторонний верхушечный пневмоторакс (стрелки) и однородное затемнение в основании левого легкого. Верхний край непрозрачности хорошо очерчен и резок, тогда как нижний край неотличим от прилежащей левой гемидиафрагмы. Поскольку левый реберно-диафрагмальный угол хорошо сохранен, а желудочный воздушный пузырь четко не виден, это может свидетельствовать о подъеме левой гемидиафрагмы.Однако латеральное смещение купола с крутым латеральным наклоном и постепенным медиальным наклоном требует дифференциации от плеврального выпота (субпульмонального выпота).

    Внутривенные жидкости и анальгетики были введены для контроля боли в груди. Общий анализ крови и химический состав сыворотки были в норме. Компьютерная томография (КТ) подтвердила левосторонний пневмоторакс, выявила наличие плеврального выпота (рис. 2) и позволила нам исключить другие торакальные причины болей, одышки и респираторного дистресса (например, расслоение аорты, легочную эмболию).Нормальная рентгенограмма брюшной полости и КТ делают абдоминальный источник симптомов маловероятным. Было принято решение дренировать левую плевральную полость, и сразу после установки плевральной дренажной трубки мы извлекли пузырьки воздуха и плевральную жидкость, содержащую частицы пищи. Мы отсосали плевральную дренажную трубку и начали внутривенное введение антибиотиков. Контрастная эзофагограмма показала внутригрудную внепищеводную утечку контраста из левой нижней трети пищевода (рис. 3).

    Рис. 2.

    На компьютерной томограмме: (А) левосторонний пневмоторакс средних размеров (стрелки).Лежащая в основе легочная паренхима выглядит нормальной, признаков медиастинальной и/или подкожной эмфиземы нет. Задний отдел левой плевральной полости занят плевральным выпотом. B: Установка мягкого окна на уровне дуги аорты показывает свободно текущий плевральный выпот в зависимом отделе левой плевральной полости. C: Сканирование в основании легкого показывает осумкованный плевральный выпот.

    Рис. 3.

    Контрастная эзофагограмма показывает внутригрудную внепищеводную утечку контрастного вещества из левой нижней трети пищевода.Резкий нижний край внепросветного скопления контрастного вещества образован левой гемидиафрагмой (стрелки). В желудок проходит лишь небольшой объем контрастного вещества.

    Диагноз: спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Поскольку время до постановки диагноза было относительно коротким (5 часов с момента поступления), ему была назначена первичная пластика пищевода. Левостороннюю торакотомию выполняли через 16 часов после появления симптомов. В заднелатеральной стенке пищевода, чуть выше диафрагмы, обнаружен линейный разрыв длиной 3 см.Разрыв ушит в 2 слоя и укреплен стенкой желудка (фундопликация). Послеоперационный период протекал гладко. Выписан через 11 дней после операции.

    Обсуждение

    Данные о заболеваемости синдромом Бурхаве скудны. Hill и соавт. обнаружили приблизительную заболеваемость один случай на 53 000 госпитализаций. 2 Спонтанные разрывы пищевода встречаются реже, чем ятрогенные и травматические разрывы пищевода, и составляют 15–40% всех перфораций пищевода. 3–6 Синдром Бурхаве обычно возникает у пациентов в возрасте 40–60 лет, но также сообщалось о нем у новорожденных и пожилых людей. Преобладают мужчины с соотношением полов от 2:1 до 5:1. 7–9 Состояния, предрасполагающие к спонтанному разрыву пищевода, включают алкоголизм, гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенную болезнь, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и неврологические расстройства. 7 В подавляющем большинстве случаев разрыв локализуется в левой заднебоковой стенке нижней трети пищевода и сообщается с левой плевральной полостью. 10,11 Общий диапазон смертности составляет 6–31%, но может достигать 65–89%. 5–7,9,12 Это делает синдром Бурхаве самой летальной перфорацией желудочно-кишечного тракта.

    «Классическая» клиническая картина синдрома Бурхаве включает эпизоды позывов на рвоту и/или рвоту (часто предшествующие чрезмерному приему пищи и алкоголя), за которыми следует внезапное появление болей в нижней части грудной клетки и верхней части живота. Боль, самый яркий симптом синдрома Бурхаве, испытывают 83% пациентов. 7 Также распространены рвота и одышка, о которых сообщалось у 79% и 39% пациентов соответственно. 7 Рвота, боль в нижней части грудной клетки и подкожная эмфизема (обнаруживаются у 28–66% пациентов) известны как триада Маклера, что очень похоже на синдром Бурхаве. До одной трети всех пациентов имеют атипичную клиническую картину. Дифференциальный диагноз синдрома Бурхаве включает различные заболевания грудной клетки и брюшной полости (примеры представлены ниже).

    Лабораторные анализы крови мало помогают в диагностике.Нормальные тесты поджелудочной железы и печени делают острый панкреатит и холецистит маловероятным. Нормальная активность тропонина может помочь исключить острый инфаркт миокарда. У больных с плевральным выпотом плевральная пункция более информативна, чем другие лабораторные исследования. Макроскопическая оценка и/или цитология часто выявляют непереваренные частицы пищи, что подтверждает перфорацию желудочно-кишечного тракта. 13 Биохимический анализ плевральной жидкости обычно показывает низкий уровень рН и высокий уровень амилазы.

    Визуализация имеет решающее значение в диагностике синдрома Бурхаве.Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении обычно ненормальна и выявляет односторонний плевральный выпот (присутствует у 90% пациентов, обычно левосторонний) и пневмоторакс (80% пациентов). Другие признаки могут включать пневмомедиастинум, подкожную эмфизему, расширение средостения или так называемый «V-признак Наклерио» (рентгенопрозрачная V-образная полоса газа, граничащая со структурами средостения и плевры). 14 Нормальная рентгенограмма грудной клетки обнаруживается примерно у 10% пациентов.

    КТ грудной клетки

    позволяет более детально оценить структуры средостения (например, сообщение наполненного воздухом пищевода с медиастинальным или плевральным скоплением жидкости и воздуха) и лучше визуализировать легкие и плевральные полости.Таким образом, КТ важна для дифференциации синдрома Бурхаве от других легочных и внелегочных состояний (например, расслоения аорты, инфаркта миокарда, легочной эмболии, массивной пневмонии). Рентгенограмма брюшной полости, КТ и УЗИ очень полезны для выявления потенциальных абдоминальных причин симптомов (например, острого панкреатита, поддиафрагмальной перфорации желудочно-кишечного тракта, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита).

    Диагноз перфорации пищевода должен быть подтвержден с помощью контрастной эзофагографии (рекомендуется водорастворимый контраст), которая подтверждает внепищеводную утечку контраста, а также может определить длину и расположение перфорации.Поскольку чувствительность этого метода составляет 75–90%, отрицательный результат не исключает перфорации пищевода. 12,15–17

    Эндоскопия позволяет непосредственно визуализировать место разрыва и может предоставить важную информацию перед операцией. Тем не менее, эндоскопия может нести дополнительный риск увеличения размера и протяженности первоначальной перфорации. 18

    Существует 3 основных терапевтических подхода: хирургический, эндоскопический и консервативный. Их эффективность была недавно проанализирована de Schipper et al., которые предложили разумный алгоритм лечения синдрома Бурхаве. 19 Однако терапевтический подход должен быть гибким и строго индивидуальным для каждого пациента. 6 Критическими определяющими факторами являются интервал между травмой и потенциальной операцией, расположение и протяженность перфорации, основное физическое состояние пациента и наличие сепсиса. 6,19

    Хирургия обычно рассматривается как терапия первой линии и должна сопровождаться соответствующим лечением. Наиболее успешная процедура включает первичную пластику разрыва с местной хирургической обработкой или без нее и адекватное дренирование средостения и плевральной полости.Этот подход рекомендуется в основном для пациентов, которые подвергаются хирургическому вмешательству в течение 12-24 часов после появления симптомов. 3,20 Чем дольше задержка, тем обширнее некроз тканей и отек, что может препятствовать успешному восстановлению.

    Согласно обзору серии случаев, проведенному Brinster et al., уровень смертности у пациентов, перенесших первичную пластику, составил 4%, если лечение было начато в течение первых 24 часов, и 14%, если вмешательство было проведено через 24 часа. 3 Однако другие авторы предположили, что задержка > 24 часов не исключает первичной пластики пищевода. 5,9,17 Альтернативные вмешательства при нижнегрудных разрывах пищевода включают резекцию пищевода, только дренирование, Т-образное дренирование, а также исключение и отведение.

    Эндоскопическая установка саморасширяющегося металлического стента с пластиковым покрытием для перекрытия разрыва пищевода предлагает привлекательное неинвазивное лечение перфорации пищевода, включая спонтанный разрыв пищевода. 21,22 Хотя результаты установки стентов у пациентов с синдромом Бурхаве были обнадеживающими, некоторые авторы по-прежнему считают саморасширяющиеся пищеводные стенты спорными.Эндоскопическая установка стента представляется подходящей для отдельных пациентов без обширной контаминации средостения и сепсиса. 7,19–21

    Консервативное лечение, включающее внутривенное введение жидкости, антибиотики, оксигенотерапию или вспомогательную вентиляцию легких, назогастральную аспирацию, дренирование через трубную торакотомию и раннее использование пищевых добавок, может быть целесообразным у отдельных пациентов с поздним диагнозом, хорошо локализованной перфорацией и минимальным медиастинальное и плевральное загрязнение. 3,19

    Лечение перфорации пищевода: обзор нашего опыта работы специализированной больницы за последние 19 лет

    Введение и цели

    Перфорация пищевода — редкое явление. Это неотложная медицинская/хирургическая помощь со смертностью 15–30%.1–4

    В настоящее время заболеваемость увеличилась, а этиология изменилась. Пятьдесят процентов случаев связаны с ятрогенной причиной из-за повышения эффективности диагностических и лечебных эндоскопических методов.2–4

    Поскольку в пищеводе нет серозной оболочки, он подвергается полной перфорации и, таким образом, контаминации средостения. Учитывая плохую способность ограничивать инфекцию, она быстро прогрессирует до медиастинита. Тяжесть перфорации пищевода определяется контаминацией средостения гастродуоденальным содержимым и ротовым секретом. Указанное загрязнение вызывает медиастинит, который, если его не лечить, может быстро прогрессировать до сепсиса и смерти.3–6

    Основным предиктором выживаемости в случаях перфорации пищевода является интервал времени от повреждения пищевода до его диагностики и последующего лечения.5–7

    Его лечение, будь то консервативное или хирургическое, до сих пор является предметом дискуссий. Консервативное лечение перфорации пищевода допускается у пациентов, отвечающих критериям Кэмерона. Этими критериями, описанными в 1979 году, являются: хорошо очерченная интрамуральная или трансмуральная перфорация, отсутствие признаков или симптомов сепсиса, локализованная перфорация, отсутствие дистальной обструкции или злокачественного заболевания пищевода, а также перфорация, расположенная не в абдоминальном отделе пищевода.

    При несоответствии критериям Кэмерона консервативное лечение противопоказано, следует провести хирургическое лечение.6–11

    Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы поделиться нашим опытом лечения перфорации пищевода в центре третичной медицинской помощи, оценив различные используемые стратегии и попытавшись разработать руководящие принципы, которые могут помочь в принятии решения о выборе лечения.

    Материалы и методы

    В нашем госпитальном центре в период с 2000 по 2019 год проведено ретроспективное описательное исследование пациентов с диагнозом перфорация пищевода. Критерии включения: диагностированная перфорация пищевода, возраст старше 14 лет, консервативное, эндоскопическое или хирургическое лечение.

    Исключены пациенты в возрасте до 14 лет и пациенты с перфорацией пищевода вследствие приема внутрь едких веществ.

    Переменными исследования были возраст, пол, местонахождение, этиология, предшествующее заболевание пищевода, временной интервал до постановки диагноза, наличие или отсутствие признаков сепсиса (по шкале Quick SOFA), критерии Кэмерона, лечение (консервативное, эндоскопическое или хирургическое). ), хирургическая техника, осложнения и выживаемость.

    Статистический анализ

    Был проведен ретроспективный описательный анализ переменных исследования, при этом качественные переменные были выражены в процентах частоты, а количественные переменные – как показатели центральной тенденции.

    Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 16.0.

    Результатов

    За последние 19 лет перфорация пищевода была диагностирована у 15 пациентов. Десять из этих пациентов были мужчинами, 5 — женщинами, а их средний возраст составлял 65 лет (диапазон: 41–90 лет).

    Частота этиологии составила 9 (60%) пациентов с синдромом Бурхаве, 4 (26,6%) пациентов с перфорацией из-за инструментовки, включающей дилатацию по поводу ахалазии, постэндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическое удаление стента, и 2 (13.3%) пациенты с перфорацией вследствие ятрогенной хирургической травмы.

    В табл. 1.

    Наиболее частой локализацией перфорации в нашей выборке был грудной отдел пищевода, возникший у 10 пациентов (66,6%), затем брюшной отдел пищевода, обнаруженный у 4 пациентов (26,6%).6%), и шейный отдел пищевода, встречающийся у одного пациента (6,6%).

    У больных с перфорацией грудного отдела пищевода хирургическое лечение проведено у 8 (80%) и консервативное у 1 (10%) в связи с высоким анестезиологическим и хирургическим риском и тяжелой сопутствующей патологией. Другой пациент умер во время диагностики (10%).

    Перфорация грудного отдела пищевода Выживаемость составила 6 пациентов (60%).

    Хирургическое лечение проведено 100% из 4 больных с перфорацией абдоминального отдела пищевода, выживаемость 75%.

    Единственный пациент с перфорацией шейного отдела пищевода получил консервативное лечение и выжил.

    Диагноз, поставленный менее чем через 24 часа после появления клинических симптомов, считался ранним диагнозом, а диагноз, поставленный более чем через 24 часа после появления клинических симптомов, считался поздним диагнозом. На основании этих определений ранний диагноз был поставлен в 9 случаях (60%) со 100% выживаемостью, тогда как поздний диагноз был поставлен в 6 случаях (40%) с 0% выживаемостью.

    Консервативное лечение включает медикаментозное лечение, установку плевральной дренажной трубки или чрескожное дренирование, проводимое интервенционным рентгенологом.

    Хирургическое лечение включало: первичный шов, эзофагэктомию с реконструкцией или без реконструкции путем подтяжки желудка в рамках той же операции, установку Т-образного дренажа для формирования целевого свища и отключение пищевода.

    Один больной (7%) умер при постановке диагноза; таким образом, лечение не проводилось.

    Два пациента (13%) получали консервативное лечение. У одного из этих пациентов была перфорация шейного отдела пищевода вследствие эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.Критерии Кэмерона соблюдены, диагноз поставлен рано, пациент выжил. У другого пациента была перфорация грудного отдела пищевода, вторичная по отношению к синдрому Бурхаве, он не соответствовал критериям Кэмерона, у него была поздняя диагностика, и он умер.

    Хирургическое лечение выполнено в 80% случаев, из них 8,3% соответствовали критериям Cameron.

    Даже при соблюдении критериев Кэмерона хирургическая бригада, проводившая оценку состояния пациентов, принимала решение о хирургическом лечении, если, несмотря на консервативное лечение, наблюдалось слабое прогрессирование, прогрессирующее увеличение острофазовых реагентов в лабораторных тестах и ​​клиническое ухудшение с увеличением одышка и гемодинамическая нестабильность.

    Что касается хирургической техники, то у 67% пациентов был первичный шов. Ранняя диагностика была установлена ​​у 62,5% из них при 100% выживаемости, поздняя — у 37,5% при 33,3% выживаемости.

    Эзофагэктомия и подтяжка желудка были выполнены у 25% пациентов. Ранняя диагностика была установлена ​​у 66,6% из них при 100% выживаемости, поздняя — у 33,3% при 0% выживаемости.

    Эзофагэктомия с шейной эзофагоанастомозом и питающей еюностомой выполнена 8.3% больных, с ранней диагностикой и 100% выживаемостью.

    Общая смертность в нашей серии случаев составила 33,3%, а общая выживаемость – 66,6%.

    Выживаемость составила 100% у всех пациентов с ранней диагностикой, независимо от локализации или этиологии перфорации или проведенного лечения.

    В 50% случаев послеоперационных осложнений не было.

    Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений был пищеводно-плевральный свищ (30%). Лечение проводилось консервативно, за исключением одного случая, когда потребовалось хирургическое лечение.Выполнена эзофагэктомия с шейной эзофагостомией и питающей еюностомой, с реконструкцией через 4 года через толстокишечную транспозицию.

    Один летальный исход вследствие расхождения послеоперационного первичного шва.

    Графики, показывающие процентное соотношение этиологии, лечения, смертности и осложнений в выборке, представлены на рис. 1.

    Обсуждение и выводы

    В нашей серии случаев наиболее частой причиной перфорации пищевода был синдром Бурхаве (60 %), с последующей перфорацией из-за инструментальной обработки (26.6%), в отличие от современной тенденции, при которой наиболее частая причина связана с инструментальной обработкой, по данным литературы — 50%.2–5

    Наиболее частой локализацией перфораций был грудной отдел пищевода (66,6%), затем абдоминальный пищевод (26,6%) и шейный отдел пищевода (6,6%).

    Хирургическое лечение проводилось больным с перфорациями грудного отдела пищевода и с перфорациями абдоминального отдела пищевода независимо от соответствия критериям Кэмерона, за исключением двух случаев перфорации грудного отдела пищевода.Один из них скончался при постановке диагноза, другой подвергся консервативному лечению в связи с преклонным возрастом (90 лет), тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высоким анестезиологическим и хирургическим риском.

    Больной с перфорацией шейного отдела пищевода получил консервативное лечение и выжил. Перфорация шейки пищевода имеет лучший прогноз, поскольку раннее поражение средостения отсутствует. В литературе описаны хорошие результаты консервативного лечения у этой группы больных.8–10

    Выбор хирургической техники зависит от локализации перфорации, наличия или отсутствия заболевания пищевода в анамнезе, степени контаминации, жизнеспособности пищевода и общего состояния здоровья пациента. временной интервал от перфорации до постановки диагноза/лечения. Исход менее благоприятен у пациентов с поздней диагностикой и у тех, которым проводится более агрессивное хирургическое лечение (например, эзофагэктомия, если пациент остается гемодинамически стабильным, и выключение пищевода или прицельная фистулизация, если пациент гемодинамически нестабилен и/или находится на высоком хирургическом риск).

    Если стенка пищевода жизнеспособна и связанное с ней загрязнение незначительное, можно выполнить первичный шов с дренированием.10,11

    Перфорация пищевода требует неотложной хирургической помощи с высокой смертностью. В литературе описан уровень смертности 30%, в нашей серии случаев он составил 33,3%.

    Тяжесть определяется контаминацией средостения слюнным секретом и гастродуоденальным содержимым, которое быстро прогрессирует до медиастинита, учитывая, что инфекцию трудно отграничить.Все зависит от временного интервала от перфорации до ее диагностики и последующего лечения. выполненный.

    В 1979 году Cameron определил критерии, которым должны соответствовать перфорации пищевода, чтобы пациент проходил консервативное лечение, что означает, что правильным может быть как консервативное, так и хирургическое лечение.

    Консервативное лечение является рискованным терапевтическим выбором, учитывая, что медиастинальный сепсис может прогрессировать, если его не лечить агрессивно. Так, одни авторы его не рекомендуют, тогда как другие резервируют его исключительно для перфораций, диагностированных поздно, отвечающих критериям Кэмерона, поскольку у этих больных реже развивается сепсис.

    Консервативное лечение также было предложено для пациентов с высоким риском анестезии и хирургического вмешательства из-за повышенной сопутствующей патологии.1–3

    Если критерии Кэмерона не соблюдены, консервативное лечение не показано, и пациент должен быть подвергнут хирургическому вмешательству.

    Пациенты с ранней диагностикой чаще соответствуют критериям Кэмерона, поскольку временной интервал от перфорации до постановки диагноза короче, что предполагает меньшее контаминирование средостения, определяющее тяжесть и, следовательно, меньшее системное вовлечение сепсиса.

    Таким образом, основным предиктором выживаемости при перфорации пищевода является временной интервал между травмой и ее диагностикой и, в свою очередь, ее лечением. Лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента с возможностью консервативного лечения в случаях, соответствующих критериям Кэмерона.Правильная идентификация пациентов, которые могут пройти консервативное лечение, дает возможность удовлетворительного прогрессирования с низкой заболеваемостью и смертностью, устраняя необходимость в хирургическом вмешательстве и, таким образом, сводя к минимуму риски и связанные с этим затраты на здравоохранение. Однако если классификация неверна, а больному с хирургическими критериями назначено консервативное лечение, результаты непременно будут плохими. В этом заключается важность достаточного знания критериев консервативного и хирургического лечения при угрожающем жизни событии, которым является перфорация пищевода.

    Этические соображения

    Авторы заявляют, что в рамках настоящего исследования не проводились эксперименты на людях или животных, что они следовали протоколам своего рабочего центра по публикации данных пациентов и всегда сохраняли анонимность пациентов.

    Раскрытие финансовой информации

    В связи с этим исследованием/статьей не было получено финансовой поддержки.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Перфорация пищевода | Краткие медицинские знания

    Разрыв пищевода или перфорация Перфорация Патологическое отверстие в органе, кровеносном сосуде или другом мягком участке тела, возникающее при отсутствии внешней силы.Эзофагит – трансмуральный дефект, возникающий в пищевод пищевод Пищевод представляет собой мышечный трубкообразный орган длиной около 25 сантиметров, который соединяет глотку с желудком. Орган простирается примерно от 6-го шейного позвонка до 11-го грудного позвонка и может быть грубо разделен на 3 части: шейную часть, грудную часть и брюшную часть.Пищевод: анатомия, обнажение средостение средостение Средостение – это грудная полость между двумя плевральными полостями. Средостение содержит жизненно важные структуры кровеносной, дыхательной, пищеварительной и нервной систем, включая сердце и пищевод, а также крупные грудные сосуды. Средостение и крупные сосуды: от анатомии до содержания желудочно-кишечного тракта.Наиболее частая причина пищеводного перфорация Перфорация Патологическое отверстие в органе, кровеносном сосуде или другом мягком участке тела, возникающее при отсутствии внешней силы. Эзофагит ятрогенный ятрогенный Любое неблагоприятное состояние пациента, возникающее в результате лечения врачом, хирургом или другим медицинским работником, особенно инфекции, приобретенные пациентом в ходе лечения.Травма переднего отдела спинного мозга инструментальными или хирургическими процедурами. Перфорация также может быть вызвана инородное тело Инородное тело Проглатывание или непроглатывание аспирации инородного тела ятрогенный ятрогенный Любое неблагоприятное состояние пациента, возникающее в результате лечения врачом, хирургом или другим медицинским работником, особенно инфекции, приобретенные пациентом в ходе лечения.Травма переднего отдела спинного мозга, вызванная тяжелой рвота Рвота Насильственное изгнание содержимого желудка через рот. Гипокалиемия. пищевод перфорация Перфорация Патологическое отверстие в органе, кровеносном сосуде или другом мягком участке тела, возникающее при отсутствии внешней силы.Эзофагит проявляется загрудинным грудная боль Грудная боль Боль в груди является одной из наиболее распространенных и сложных жалоб, которые могут проявляться в стационарных и амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз боли в груди обширен и включает сердечную, желудочно-кишечную, легочную, мышечно-скелетную и психиатрическую этиологию. Боль в груди, которая может иметь внезапное или незаметное начало.Диагноз может быть поставлен с помощью компьютерной томографии грудной клетки и шея Шея Часть тела человека или животного, соединяющая голову с остальным телом. Паратонзиллярный абсцесс грудной клетки рентгеновский снимок рентгеновский снимок Проникающее электромагнитное излучение, испускаемое, когда внутренние орбитальные электроны атома возбуждаются и выделяют лучистую энергию.Длины волн рентгеновского излучения варьируются от 1 пм до 10 нм. Жесткие рентгеновские лучи представляют собой рентгеновские лучи с более высокой энергией и меньшей длиной волны. Мягкие рентгеновские лучи или лучи Гренца менее энергичны и имеют большую длину волны. Коротковолновая часть рентгеновского спектра перекрывает диапазон длин волн гамма-лучей. Различие между гамма-лучами и рентгеновскими лучами основано на их источнике излучения. Легочные функциональные тесты или эзофагограмма. Лечение обычно включает хирургическую коррекцию трансмурального дефекта пищевода.Тем не менее, консервативная терапия также может быть рассмотрена для гемодинамически стабильного пациента с незначительным дефектом. Основное осложнение пищевода перфорация Перфорация Патологическое отверстие в органе, кровеносном сосуде или другом мягком участке тела, возникающее при отсутствии внешней силы. Эзофагит острый медиастинит Острый медиастинит Медиастинит. смертность Смертность Все случаи смерти, зарегистрированные в данной популяции. Уровень показателей состояния здоровья может варьироваться от 10% до 50%.

    Успешное лечение перфорации пищевода после аблации мерцательной аритмии с помощью полностью закрытого пищеводного стента: профилактика предсердно-пищеводного свища

    DOI: 10.19102/icrm.2012.030706

    1 КРИСТОФЕР Р. Ellis, MD , 2 MEGAN М. STREUR, Н.П. , 3 Andrew W. SCHARF, MD и 4 ДЖОНАТАН С. Несбитт, MD

    1 Доцент, кардиологических электрофизиологии, Vanderbilt сердца и сосудистой институт, Nashville, TN
    2 практикующая медсестра, Vanderbilt сердца и сосудистой институт-Фибрилляция центр, Nashville, TN
    3 Resident врач , Отделение внутренних болезней, Университетская больница Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси
    4 Доцент, торакальная хирургия, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. мерцательная аритмия, катетерная аблация, осложнение, перфорация пищевода, инсульт.

    Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в отношении опубликованного контента.
    Рукопись получена 24 апреля 2012 г., окончательная версия принята 15 мая 2012 г.
    Адресная корреспонденция: Кристофер Р. Эллис, доктор медицинских наук, доцент кафедры электрофизиологии сердца Институт сердца и сосудов Вандербильта/VUMC, 5414 MCE 5th Floor, 1215 21st Ave South , Нэшвилл, Теннесси 37232-8802. Электронная почта: Кристофер[email protected]

    Введение

    Атриоэзофагеальная фистула (АЭФ) — редкое, редко регистрируемое и обычно фатальное осложнение катетерной аблации левого предсердия (ЛП) по поводу мерцательной аритмии (ФП). Распространенность AEF в литературе сообщается как 0,03% и в значительной степени зависит от отчетов врачей. АЭФ связана со смертностью более 80% и серьезными цереброваскулярными осложнениями от септических тромбов и эмболического инсульта. 1 Мы представляем случай перфорации пищевода после персистирующей катетерной аблации ФП с успешным предотвращением образования свища АЭ в результате ранней диагностики и лечения, включая эндоскопическую оценку покрытого стента через 2 недели после установки.

    Кейс-презентация

    56-летний мужчина с симптоматической, рефрактерной к лекарственным препаратам персистирующей ФП перенес обширную изоляцию периферических легочных вен ЛП с помощью радиочастотной (РЧ) абляции, включая аблацию кавотрикуспидального перешейка. Ему была назначена антикоагулянтная терапия дабигатраном в дозе 150 мг два раза в день (Pradaxa, Boehringer-Ingelheim, Германия) до и сразу после аблации. Дабигатран был прекращен за 24 часа до аблации. Перед процедурой были выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и чреспищеводная эхокардиограмма, которые подтвердили отсутствие тромба в левом предсердии, несмотря на сохраняющуюся ФП.Под общей анестезией для радиочастотной аблации использовали орошаемый солевым раствором двунаправленный катетер Thermo-cool с наконечником диаметром 3,5 мм (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) с потоком физиологического раствора 17 мл/мин. Транссептальные интродьюсеры включают SL-0 8,5-Fr (St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота) и Preface 8-Fr (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) с катетером Thermo-cool, помещенным в любой из них, что позволяет для оптимального контакта с тканями на основе анатомии. Катетер Nav-Lasso диаметром 15–25 мм (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) использовался для нацеливания на потенциалы легочных вен и подтверждения входной и выходной блокады.Инфузию нефракционированного гепарина (НФГ) проводили до достижения целевого АСТ 300–350 на протяжении всего случая с использованием протокола, контролируемого медсестрой. С помощью CARTO-III (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) была создана трехмерная электроанатомическая карта левого предсердия и всех легочных вен (, рис. 1, ). Абляцию проводили при мощности 25–30 Вт на заднюю стенку и 30–35 Вт на переднюю стенку и крышу. Изоляцию антральных легочных вен выполняли для всех четырех вен. Внутрипросветную температуру пищевода непрерывно контролировали с помощью педиатрического орогастрального зонда с датчиком температуры, и РЧ прекращали при температуре >38°C или повышении температуры >1.на 5°C выше исходного уровня. Люминальная температура все время оставалась ниже 38,5 °C, что было зарегистрировано с помощью терморезистора, постоянно регулируемого при рентгеноскопии рядом с местом активной доставки RF. Максимальная зарегистрированная температура пищевода составила 38,2°С в месте перфорации пищевода. РЧ-поражения считались завершенными через 30 с при падении импеданса на 10 Ом с использованием абляции, орошаемой физиологическим раствором, с титрованием мощности. Импеданс тщательно контролировался во время радиочастотной абляции, при этом не наблюдалось выброса пара или резкого повышения импеданса.У пациента восстановился синусовый ритм во время РЧ-аблации, и на следующий день он был выписан на фоне приема амиодарона по 200 мг в сутки, преднизона по 30 мг в сутки в течение 3 дней, омепразола по 20 мг два раза в сутки в течение 2 недель и дабигатрана по 150 мг два раза в сутки.

    Рисунок 1: CARTO III (Biosense-Webster, Diamond Barr, CA) электроанатомическая карта левого предсердия. Красные метки показывают места абляции. Синяя стрелка указывает на место перфорации пищевода.Желтые метки показывают место антральной изоляции легочной вены.

    Он поступил в отделение неотложной помощи через 2 недели после аблации с прогрессирующей инспираторной болью в груди за грудиной, которая резко усилилась за 12 часов до госпитализации, и лихорадкой до 101°F. У него был лейкоцитоз, лейкоциты 17000. Компьютерная томография (КТ) ангиография грудной клетки показала очаговое скопление воздуха рядом с правой частью пищевода, в антральном отделе правой верхней легочной вены (ВЛВ) — ЛП, что указывает на перфорацию пищевода (, рис. 2, ).Немедленно были назначены внутривенные антибиотики широкого спектра действия и дабигатран. Через шесть часов после поступления у него развились острые неврологические изменения в виде афазии, правостороннего гемипареза и дыхательной декомпенсации, и он был экстренно интубирован. При церебральной ангиографии выявлена ​​гиперемия в бассейне левой средней мозговой артерии, характерная для острого инсульта. Эзофагогастроскопия была выполнена торакальной хирургией, продемонстрировав линейные изъязвления и плотные воспалительные изменения в средней части пищевода на уровне ЛП, с установкой полностью покрытого стента Wallflex размером 155 × 23 см (Boston Scientific, St.Пол, Миннесота), закупоривающий перфорацию пищевода. Риски и преимущества эндоскопии пищевода в условиях острой перфорации широко обсуждались с семьей.

    Рисунок 2: Компьютерная томографическая ангиограмма органов грудной клетки; белая стрелка показывает расположение перфорации пищевода и воздуха средостения.

    Пациент находился в стационаре в течение 2,5 недель после установки пищеводного стента.Его лечили внутривенным эртапенемом по поводу медиастинита в течение 4 недель после перфорации. Была установлена ​​еюностомическая трубка с энтеральным питанием в течение 30 дней после установки стента (не принимать внутрь в течение 30 дней после установки стента (NPO) × 4 недели). Через 2 недели после стентирования возникло острое желудочно-кишечное кровотечение. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила воспаление слизистой оболочки и рыхлую, просачивающуюся ткань в дистальной части его стента, что, вероятно, связано с широко открытым рефлюксом и механическим раздражением (, рис. 3, ).Антикоагулянты были прекращены. Гематокрит стабилизировался, выписан домой на энтеральном питании, без антикоагулянтов, с синусовым ритмом. Проглатывание бария через 2 недели подтвердило заживление его перфорации без остаточной утечки. Была расширена диета и удалена J-трубка. Повторная КТ-ангиография грудной клетки подтвердила разрешение перфорации пищевода без медиастинита. Стент Wallflex был успешно удален через 4 недели после установки. Дабигатран был возобновлен для профилактики инсульта после удаления стента.Через год после операции он не страдает ФП и не принимает антиаритмические препараты. У него нет остаточных симптомов септического эмболического инсульта.

    Рисунок 3: Эндоскопия показывает умеренное воспаление слизистой оболочки с рыхлой тканью и незначительным выделением крови в нижней части закрытого пищеводного стента, установленного 2 недели назад.

    Обсуждение

    Низкая заболеваемость АФП создает трудности при определении эффективных профилактических мер во время и сразу после аблации задней стенки ЛП.Стратегии, предложенные для предотвращения повреждения пищевода во время аблации ФП, включают снижение мощности титрования при аблации задней стенки ЛП (для открытых катетеров для промывания физиологическим раствором), ограничение времени проведения РЧ, мониторинг внутрипросветной температуры пищевода, использование седации в сознании вместо общей анестезии для лучшего восприятия боли и мониторинг интраоперационного положения пищевода по отношению к заднему отделу ЛП. 2–5 Эндоскопическая оценка повреждения пищевода после радиочастотной абляции выявила 36–48% случаев эрозии пищевода у пациентов, перенесших стандартные протоколы аблации ЛП (изоляция легочных вен путем обширной антральной абляции).Предикторами повреждения пищевода и возможности последующего развития АФП являются постоянная аблация ФП, мощность >30 Вт, повышение температуры пищевода до >40°С, интраоперационная боль и анатомическое расположение пищевода по данным КТ (близость к стенке ЛП). 2,4–6 Решающим фактором в снижении заболеваемости и смертности пациентов после термического повреждения пищевода в результате радиочастотной абляции до развития перфорации пищевода или полной предсердной фистулы является раннее выявление и агрессивное лечение. 7 Мы представляем случай перфорации пищевода и инсульта в результате септической церебральной эмболизации через 2 недели после персистирующей аблации ФП, с предотвращением образования АФП и отличным исходом для пациента после стентирования пищевода. Формирование свища пищевода-ЛП было весьма вероятным в этом случае без вмешательства, учитывая наложение результатов КТ медиастинита, перфорации пищевода и отека стенки ЛП с флегмоной непосредственно над антральным соединением RSPV-ЛП.

    Стентирование пищевода становится все более распространенным методом лечения злокачественных или воспалительных свищей пищевода и спонтанной перфорации пищевода в хирургической литературе. 8,9 Сообщалось о случаях стентирования пищевода по поводу перфорации пищевода и АФП после аблации ФП с различными исходами. 10,11 Хирургическая коррекция в большинстве случаев невозможна из-за воспалительной потери плоскостей тканей средостения и сильной рыхлости стенки ЛП. В нашем случае хирургия КТ отказалась от прямого восстановления. Анатомическое расположение пищеводных фистул левого предсердия на задней стенке требует обширной глубокой грудной диссекции и может быть небезопасным в условиях плохой видимости плоскости ткани и необходимости постоянной антикоагулянтной терапии.Сообщалось о неврологических осложнениях сразу после установки стента для AEF, которые объяснялись воздушной эмболией в результате инсуффляции во время эндоскопии. 12 В этом случае у пациента развились неврологические симптомы до установки стента из-за септической эмболизации из стенки ЛП без каких-либо дополнительных неврологических симптомов во время или после установки стента. Хотя формирование свища на всю толщину было предотвращено, выраженная воспалительная реакция и флегмона в задней части перехода левого предсердия в крышу возле правой верхней легочной вены, вероятно, привели к прилипшему тромбу, засеянному бактериемией на фоне острого медиастинита.С тех пор он полностью выздоровел.

    Раннее распознавание и лечение необходимы для снижения заболеваемости и смертности, связанных с перфорацией пищевода, осложнением аблации ЛП, о котором редко сообщается. 7 Наиболее распространенными признаками и симптомами являются лихорадка, дисфагия, внезапная и сильная боль в груди/эпигастрии, лейкоцитоз и неврологические симптомы. 7,10,11 В этом случае боль в груди, лейкоцитоз и лихорадка присутствовали при первоначальном обращении, а неврологические симптомы появились в течение 18 часов после появления симптомов.Стандартная практика выполнения чреспищеводной эхокардиограммы для исключения тромба в придатке ЛП и размещение небольшого орогастрального датчика температуры во время процедуры аблации, возможно, могли вызвать повреждение пищевода, но задержка на 2 недели свидетельствует о том, что в данном случае перфорация была опосредована термическим повреждением. . Кроме того, использование в нашем протоколе перорального приема преднизолона в дозе 30 мг ежедневно в течение 3 дней для уменьшения раннего рецидива ФП после аблации могло способствовать плохому заживлению пищевода после травмы, и его дальнейшее использование будет пересмотрено.

    Несмотря на меры предосторожности, направленные на предотвращение повреждения пищевода во время аблации ФП, может произойти перфорация пищевода. При этом мощность ограничивали до 25–30 Вт на задней стенке, контролировали внутрипросветную температуру пищевода и положение пищевода относительно ЛП с помощью внутрисердечной эхокардиографии и рентгеноконтрастного орогастрального зонда. Несмотря на эти меры предосторожности, у пациента развилась перфорация пищевода. Существующие методы предотвращения повреждения пищевода неадекватны, и могут быть рассмотрены дополнительные методы предотвращения доставки РЧ в пищевод, такие как механическое смещение с помощью датчика эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), активное охлаждение пищевода внутрипросветным физиологическим раствором или эпикардиальная хирургическая абляция.Немедленное распознавание и раннее лечение перфорации пищевода после аблации ФП полностью закрытым стентом предотвратило формирование АФП в данном случае и предотвратило летальный исход. Продолжительная системная антикоагулянтная терапия, энтеральное питание через еюностомическую трубку и внутривенные антибиотики широкого спектра действия предотвратили дальнейшую септическую эмболизацию и обеспечили успешное выздоровление.

    Ссылки

    1. Гиа К.К., Чу А., Гуд Э. и др. Общенациональное исследование распространенности атриоэзофагеальной фистулы после радиочастотной катетерной аблации левого предсердия. J Interv Card Электрофизиол 2009; 24:33–36. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    2. Martinek M, Meyer C, Hassanein SA, et al. Выявление населения с высоким риском повреждения пищевода во время радиочастотной катетерной аблации мерцательной аритмии: процедурные и анатомические соображения. Сердечный ритм 2010; 7: 1224–1230. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    3. Ren JF, Lin D, Marchlinski FE, Callans DJ, Patel V. Визуализация пищевода и стратегии предотвращения травм во время абляции левого предсердия при мерцательной аритмии. Сердечный ритм 2006; 3: 1156–1161. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    4. Сингх С.М., д’Авила А., Доши С.К. и др. Повреждение пищевода и мониторинг температуры во время аблации мерцательной аритмии. Циркулярная аритмия Электрофизиол 2008; 1: 162–168. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    5. Di Baise L, Saenz LC, Burkhardt DJ и др. Эндоскопия капсулы пищевода после радиочастотной катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий: задокументирован более высокий риск повреждения просвета пищевода при общей анестезии по сравнению с седацией в сознании. Циркулярная аритмия Электрофизиол 2009; 2: 108–112. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    6. Tilz RR, Chun KRJ, Metzner A, et al. Неожиданно высокая частота повреждения пищевода после изоляции легочных вен с помощью роботизированной навигации. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21:853–858. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    7. Dagres N, Kottkamp H, Piorkowski C, et al. Быстрое выявление и успешное лечение перфорации пищевода после радиочастотной аблации мерцательной аритмии. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:1213–1215. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    8. Фриман Р.К., Ван Вурком Дж.М., Виверберг А., Аскиоти А.Дж. Стентирование пищевода для лечения спонтанных перфораций пищевода. Энн Торак Хирург 2009; 88:194–199.
    9. Schmidt SC, Strauch S, Rosch T, et al. Лечение перфораций пищевода. Surg Endosc 2010; 24:2809–2813. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    10. Банч Т.Дж., Нельсон Дж., Фоли Т. и др.Временное стентирование пищевода позволяет заживить перфорацию пищевода после процедур аблации мерцательной аритмии. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 435–439. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    11. Zellerhoff S, Lenze F, Schulz R, Eckardt L. Фатальное течение стентирования пищевода атриоэзофагеальной фистулы после аблации мерцательной аритмии. Сердечный ритм 2011; 8: 624–626. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    12. Shalaby A, Refaat M, Sebastien G, Zenati M. Консервативное лечение перикардиально-пищеводного свища, осложняющего роботизированную аблацию мерцательной аритмии. Сердечный ритм 2011; 8: 905–908. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

    emDOCs.net – Обучение медицине неотложной помощиПерфорация пищевода: жемчужины и подводные камни реанимационного отделения – emDOCs.net

    Авторы: Энтони ДеВиво, DO (врач-резидент, Mount Sinai St. Luke-West) и Дженни Бек-Эсмей, MD (лечащий врач EM, соруководитель – делопроизводство студента-медика, Mount Sinai St. Luke-West) / / Под редакцией: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

    Кейс

    22-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи через службу скорой помощи в течение нескольких часов с жалобами на постепенно усиливающуюся боль в груди и одышку.Согласно EMS, у пациента на месте происшествия был респираторный дистресс, с плохим доступом воздуха на фоне астмы в анамнезе, и ему было назначено многократное лечение альбутеролом через небулайзер, солумедрол 125 мг внутривенно и магний 2 г внутривенно с минимальным улучшением. Ее немедленно доставили в реанимационную палату, подтвердили внутривенный доступ и поместили на кардиомонитор, одновременно получая небулайзерную терапию через маску без ребризера. Начальный анамнез ограничен из-за одышки. Мать пациента также прибыла с неотложной медицинской помощью и подтверждает, что у пациента в анамнезе астма, депрессия и дисморфическое расстройство, и он строго придерживался диеты в течение последних нескольких недель.

    VS включает BP 82/46, HR 130, RR 32, Sat 90% на NRB, Temp 101

    Больной выглядит плохо, у него умеренная дыхательная недостаточность. Она перемещает воздух к своим двусторонним основаниям легких без отчетливых хрипов, хрипов или хрипов. Признаков травмы передней грудной стенки нет, но возможна крепитация. Отеков нижних конечностей не отмечается.

    Дежурная медсестра заходит в реанимационную, пока вы осматриваете этого пациента, и спрашивает, хотите ли вы, чтобы респиратор вызвал BiPAP.Является ли этот пациент хорошим кандидатом на BiPAP? Есть ли другие опасения, кроме острого обострения астмы или инфекционного процесса? Мог ли BiPAP ухудшить состояние этого пациента?

    Введение

    Перфорация пищевода является редким, но часто опасным для жизни состоянием, которое требует рассмотрения в соответствующем клиническом контексте для диагностики при первоначальном проявлении. 1-2   Хотя этиология этой патологии обширна, наиболее распространенной является ятрогенная причина, часто вторичная по отношению к эндоскопическим процедурам.Однако ятрогенная перфорация пищевода часто распознается во время процедуры и, следовательно, может быть не самой распространенной этиологией, приводящей к неотложной помощи. 4-5 Отсутствие серозного слоя делает пищевод более склонным к разрыву по сравнению с остальной частью желудочно-кишечного тракта. 1,2 Дополнительные причины перфорации пищевода включают травму, проглатывание инородного тела или каустика, инвазивное новообразование, инфекцию и спонтанную перфорацию. 1-2  Спонтанная перфорация, также известная как синдром Бурхаве, является результатом быстрого повышения внутрипищеводного давления в сочетании с противоположным отрицательным внутригрудным давлением, как это происходит при глубоком вдохе между сильной рвотой.Независимо от этиологии, этот диагноз часто проявляется нечетко и характеризуется высоким уровнем смертности, что требует раннего выявления и раннего вмешательства.

    Высокая смертность от перфорации пищевода обусловлена ​​экстравазацией желудочного содержимого, пищеварительных ферментов и бактерий в средостенное пространство после разрыва. Это приводит к развитию медиастинита, образованию эмпием, системной инфекции и нередко к летальному исходу. В дополнение к поражению средостения париетальная плевра легкого также может одновременно разорваться, что приводит к пневмотораксу. 1-3   Высокая смертность от патофизиологии этого состояния усугубляется частой задержкой диагностики из-за неспецифических проявлений и исходно низким индексом подозрительности у диагностов. Проявления могут варьироваться от боли в груди и одышки до дистрибутивного шока, вторичного по отношению к системной бактериальной инфекции. 1,2,4,5 Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена раннему распознаванию перфорации пищевода при первоначальном обращении, раннему лечению и целесообразному устранению.

    Отделение реанимации История и медицинский осмотр

    Пациенты с перфорацией пищевода часто предъявляют неописуемые жалобы, такие как боль в груди, одышка или просто дыхательная недостаточность. Из-за разнообразия проявлений этой патологии краткий, сфокусированный анамнез жизненно важен для успешной ранней диагностики, лечения и принятия соответствующих мер.

    Жемчуг истории:

    • Соберите ключевые данные анамнеза, которые могут усилить клиническое подозрение на перфорацию пищевода:
      • Наиболее частым симптомом является боль в груди.
      • Классическое проявление боли в груди, рвоты и подкожного воздуха, известное как триада Маклера, не является ни чувствительным, ни специфичным для диагноза, но должно вызывать серьезные клинические подозрения.
      • Пациенты, недавно испытавшие симптомы сильной рвоты или имеющие в анамнезе булимию, подвержены риску развития спонтанного разрыва пищевода. В менее распространенных случаях поднятие тяжестей также может спровоцировать синдром Бурхаве.
      • Рак пищевода или инфекция в анамнезе могут вызвать ослабление мышечных слоев пищевода, повышая риск разрыва у пациентов.В частности, наличие в анамнезе ВИЧ подвергает пациентов более высокому риску множественных инфекций пищевода. 1-2
      • История недавней эндоскопической процедуры.
      • Проникающая травма шеи или верхней части грудной клетки.
      • В анамнезе возможное проглатывание инородного тела или каустика должно поставить диагноз разрыва пищевода в дифференциальный диагноз в соответствующих клинических условиях. Особо высокий индекс подозрения следует поддерживать в педиатрической популяции.
      • Что касается пероральных препаратов, особое беспокойство вызывают щелочные вещества из-за их склонности вызывать быструю трансмуральную перфорацию посредством разжижающего некроза.
      • Как всегда, используйте все имеющиеся в вашем распоряжении способы сбора анамнеза от пациента, его семьи и друзей, до вашей электронной медицинской карты.

    Подводные камни истории:

    • Неописуемые симптомы, такие как боль в груди и одышка, проявляются в отделении неотложной помощи бесчисленное количество раз в день. В частности, в условиях реанимации, с ограниченным анамнезом, легко думать в первую очередь о более распространенных этиологиях боли в груди или дыхательной недостаточности.
      • Остерегайтесь клинического туннельного зрения и привязки к более распространенным этиологиям боли в груди и дыхательной недостаточности.
      • Если части клинической головоломки складываются не так, как вы хотите, сделайте шаг назад и переоцените ситуацию.
      • Пациенты с разрывом пищевода не всегда будут иметь тяжелые симптомы или экстремальные состояния. В некоторых ситуациях первоначальная сильная боль в груди могла возникнуть при разрыве и начальной экстравазации содержимого, но затем закрылась.В этих условиях пациенты могут иметь нормальные жизненные показатели и хорошо выглядеть, но имеют высокий риск декомпенсации и септического шока из-за медиастинита.

    Медицинские жемчужины:

    • Пациенты с перфорацией пищевода, как правило, выглядят некомфортно, возможно, с сепсисом или в крайнем случае из-за патологии. Это приводит к необходимости очень целенаправленного физического осмотра в сочетании с реанимацией на основе бригады.
      • Жизненно важные показатели будут нарушены у большинства пациентов с разрывом пищевода. Тахикардия и тахипноэ, вероятно, будут присутствовать из-за дискомфорта. Однако лихорадка на фоне возможного разрыва пищевода указывает на прогрессирование медиастинита в сепсис.
      • Оцените крепитацию по всей шее и передней грудной стенке, указывающую на наличие подкожного воздуха.
      • Одностороннее ослабление дыхательных шумов может указывать на пневмоторакс, который может возникнуть в сочетании с разрывом пищевода.

    Подводные камни физического осмотра :

    • Результаты физикального обследования, указывающие на септический шок или напряженный пневмоторакс, могут привести к привязке к одному диагнозу, хотя на самом деле и то, и другое может быть следствием разрыва пищевода.
    • Для развития эмфиземы средостения требуется значительное время, и ее отсутствие не исключает перфорации пищевода.

     

    Реанимация

    Первоначальная оценка пациентов с разрывом пищевода часто проводится в условиях отделения реанимации из-за аномальных показателей жизненно важных функций и респираторных экстремумов, как у пациента, описанного в клиническом сценарии выше.Как и в случае всех реанимационных или клинически больных пациентов, оценка начинается с ABC.

    Воздушный путь

    Пациентам с перфорацией пищевода может потребоваться окончательное восстановление проходимости дыхательных путей в какой-то момент во время обследования при неотложной помощи. Это может быть связано с нарушением дыхания из-за первоначальной перфорации, ухудшением измененного психического состояния из-за одышки и септического шока или даже просто для защиты дыхательных путей, если пациенту потребуется транспортировка для окончательной помощи и есть опасения по поводу декомпенсации.Однако диагноз может быть неясен при первоначальном обращении, как в случае, представленном выше. Пациент с респираторным дистресс-синдромом, астмой, ХОБЛ или ХСН в анамнезе может быть рассмотрен для испытания BiPAP для предотвращения интубации. 3   Однако начало BiPAP у пациента с перфорацией пищевода может привести к тому, что положительное давление будет нагнетаться в средостение через разрыв. Это может значительно ухудшить клиническое состояние пациента, и поэтому его следует избегать до дальнейшего выяснения ситуации.Кроме того, таких пациентов следует считать трудными для прохода дыхательных путей, и их следует интубировать любым способом, обеспечивающим наибольшую вероятность успеха первого прохода, поскольку случайная интубация пищевода может значительно ухудшить состояние пациента. 1-3

    Дыхание

    При обследовании пациента с болью в груди при дыхательной недостаточности следует учитывать широкий дифференциал. Пациенты с разрывом пищевода также могут иметь пневмоторакс во время первоначальной силы перфорации или развиться гидропневмоторакс из-за выброса желудочного содержимого в грудную полость.Эти смешанные патологии могут нарушать дыхание и ухудшать клиническое состояние пациента. В то время как пневмоторакс традиционно диагностируется либо клинически, если присутствует физиология напряжения, либо с помощью рентгенографии грудной клетки, появление УЗИ в месте оказания медицинской помощи позволило врачам неотложной помощи ускорить диагностику. УЗИ в месте оказания медицинской помощи для оценки скольжения легкого может быстро и надежно диагностировать пневмоторакс и ускорить соответствующее вмешательство. 1-3

    Тираж

    Развитие медиастинита в результате экстравазации желудочного содержимого и бактерий в медиастинальное пространство может вызвать быстрое распространение бактерий в кровоток, приводящее к дистрибутивному шоку и быстрому сердечно-сосудистому коллапсу.Раннее распознавание и вмешательство септического шока с адекватной инфузионной реанимацией и, при необходимости, введением вазопрессоров имеет первостепенное значение в реанимации этих пациентов. 2-3  Кроме того, кровообращение может быть нарушено из-за обширного пневмоторакса или напряженного пневмоторакса, что требует соответствующего лечения. Оценка кровообращения во время обследования пациента с подозрением на перфорацию пищевода является еще одним обстоятельством, при котором ультразвуковое исследование особенно полезно, поскольку можно быстро оценить как наличие пневмоторакса, так и объемный статус. 3

    • Раннее ведение
      • Ранние антибиотики широкого спектра действия для внутривенного введения.
      • Надлежащий контроль боли во избежание внезапного повышения внутрипищеводного давления.
      • Введение противорвотных средств во избежание усугубления разрыва пищевода и дальнейшей экстравазации содержимого ЖКТ в средостение.
      • Адекватная седация у интубированных пациентов, поскольку возбуждение, сухое вздутие живота или сопротивление вентилятору могут вызвать внезапное повышение внутрипищеводного давления, вызывающее усиление разрыва. 3-4,9-10

     

    Ранняя диагностика

    Как обсуждалось ранее, наиболее важным инструментом в ранней диагностике перфорации пищевода является высокий индекс подозрения, поскольку представленные симптомы обширны и связаны с множеством других диагнозов. Существует несколько методов визуализации, которые могут подтвердить клиническое подозрение на диагноз в отделении неотложной помощи, но окончательный диагноз, скорее всего, не будет поставлен в реанимации. 4-6

    • Рентген грудной клетки
      • Возможно расширение средостения, пневмомедиастинум и подкожный воздух. Рентгенография не является ни чувствительной, ни специфичной для диагностики перфорации пищевода.

    • Контрастная эзофаграмма
      • Экстравазация водорастворимого контраста указывает на перфорацию пищевода.
      • Используется у гемодинамически стабильных пациентов, которые могут переносить пероральное введение контраста.
      • Сначала следует провести исследование с водорастворимым контрастом из-за риска воспаления средостения от бария.
      • Если исследование с водорастворимым контрастом дает отрицательный результат, следует провести исследование с глотанием бария, чтобы подтвердить отсутствие небольших разрывов. 6

     

    • КТ
      • Данные КТ органов грудной клетки и брюшной полости позволяют диагностировать разрыв пищевода.
      • Используйте, если пациент нестабилен, отказывается сотрудничать или не переносит пероральное контрастирование.
    • Эндоскопия
      • Использование эндоскопии для диагностики является спорным вопросом, поскольку инструментарий может усилить разрыв. 4,7
      • Показан, если планируется использовать как диагностический, так и терапевтический метод.

     

    Управление и распоряжение 

    Диагноз перфорации пищевода несет в себе значительную смертность, и, таким образом, всех пациентов, даже если при поступлении не обнаруживается признаков токсичности, все равно следует считать больными в критическом состоянии.Эти пациенты потребуют ранней консультации нескольких специалистов и должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. 1,4,9-10

    • Раннее внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, включая анаэробное действие, в связи с опасением экстравазации кишечной флоры в средостение. В приведенной ниже таблице перечислены три варианта антибиотикотерапии перфорации пищевода в произвольном порядке. Первый ряд схем антибиотикотерапии охватывает грамположительные и грамотрицательные бактерии, псевдомонады, а также анаэробы.Как пиперациллин/тазобактам, так и меропенем действуют на все микроорганизмы, упомянутые ранее, сами по себе, однако Цефепим не действует на анаэробные бактерии должным образом. Таким образом, если используется цефепим, потребуется дополнительное анаэробное покрытие метронидазолом. Второй ряд для всех трех из этих режимов — ванкомицин для защиты от метициллин-резистентного стафилококка.

     

    • При подозрении на кандидозную колонизацию пищевода, например, у пациентов с ВИЧ/иммунодефицитом в анамнезе или у пациентов, получающих хроническую терапию ингибиторами протонной помпы, следует также рассмотреть возможность внутривенной противогрибковой терапии каспофунгином или флуконазолом.2,11
    • Соответствующее вмешательство при сопутствующих патологиях, таких как установка плевральной дренажной трубки при пневмонии или гемотораксе.
    • Консультация хирурга по поводу первичной пластики, вмешательства по поводу пневмоторакса, гидроторакса, эмпиемы или значительного пневмомедиастинума. 12
    • Консультация гастроэнтеролога, особенно если перфорация была ятрогенной, для возможной пластики.
    • Медицинская или хирургическая консультация интенсивной терапии для окончательного решения.

     

    Ссылки / дополнительная литература
    1. Розен, Питер и др. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Эльзевир, 2018.
    2. Тинтиналли, Джудит Э. Неотложная медицинская помощь: всестороннее учебное пособие . Макгроу-Хилл, 2011.
    3. Марино, Пол Л. Марино, книга интенсивной терапии . Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
    4. Сёрейде, Джон и Асгаут Висте. «Перфорация пищевода: диагностика и принятие клинических решений в первые 24 часа». Скандинавский журнал травм, реанимации и неотложной медицины , том.19, нет. 1, 2011, с. 66., дои: 10.1186/1757-7241-19-66.
    5. Видарсдоттир, Х. и др. «Перфорации пищевода в Исландии: популяционное исследование заболеваемости, этиологии и хирургических результатов». Торакальный и сердечно-сосудистый хирург , vol. 58, нет. 08, 2010, стр. 476–480., doi: 10.1055/s-0030-1250347.
    6. Ромеро, Рональд В. и Хеан-Ли Го. «Перфорация пищевода: продолжающаяся проблема лечения». Желудочно-кишечные вмешательства , vol. 2, нет. 1, 2013, с.1–6, doi:10.1016/j.gii.2013.02.002.
    7. Каман, Лилесвар. «Лечение перфорации пищевода у взрослых». Gastroenterology Research , 2011, doi:10.4021/gr263w.
    8. Бхатия, Панкадж и др. «Современные концепции лечения перфораций пищевода: двадцатисемилетний канадский опыт». Анналы торакальной хирургии , том. 92, нет. 1, 2011, стр. 209–215., doi: 10.1016 / j.athoracsur.2011.03.131.
    9. Сепеси, Борис и др. «Перфорация пищевода: хирургические, эндоскопические и медицинские стратегии лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.