За что отвечает аппендикс: Вопрос № 4. Какие функции выполняет аппендикс? Как влияет на организм его удаление?

Содержание

Хронический аппендицит 2 года — 34 ответа врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

04.12.2021 г. Юнусов Булат Тимирзянович

Текст предоставлен не полностью. Всю статью вы можете прочитать на ФОРМА – блог СБЕР ЕАПТЕКИ. Рассказываем, когда можно заподозрить аппендицит и к кому с ним обращаться.

Аппендицитом болеют дети и взрослые. Клиническая картина зависит от возраста пациента. Только в 30% случаев симптоматика у взрослых и детей одинаковая. В остальных ситуациях врачи проводят дифференциальную диагностику, которая позволяет отличить одну болезнь от другой, но не всегда бывает точной. Рассказываем, когда можно заподозрить аппендицит и к кому с ним обращаться.

Почему воспаляется аппендикс

Аппендицит чаще случается у детей 5-12 лет. У взрослых максимальная вероятность появления аппендицита приходится на возраст от 20 до 40 лет. Люди других возрастных групп болеют реже.

То, что в кишечнике чаще всего воспаляется аппендикс — не случайность. Каждая кишка имеет свой фиксационный аппарат с сосудами — брыжейку, по которой к кишечнику идет артериальная кровь. От кишечника кровь с полезными веществами из переваренной пищи оттекает по венам брыжейки.

Брыжейка аппендикса «усеяна» лимфатической тканью, которая очень быстро воспаляется при контакте с кишечной вирусной или бактериальной инфекцией. Дальше возникает отек тканей аппендикса. Все процессы идут постепенно. Сначала возникает катаральная фаза: обычное воспаление без гнойных выделений. Потом стадия флегмонозного воспаления с появлением гноя и специфических фибриновых пленок, которые срастаются с внешней оболочкой кишки. После этого возникает перфорация — в стенке отростка появляется отверстие с выходом содержимого в брюшную полость. В итоге аппендикс отмирает и начинает гнить внутри живота.

Все это сопровождается сильными болями, повышением температуры тела, нарушением стула. Чем дольше длится воспалительный процесс — тем сложнее и дольше длится операция. Кроме классического механизма развития, воспаление в отростке может возникнуть из-за гельминтоза: когда глиста заползает в полость аппендикса. Но это единичные случаи.

Практика показывает, что у детей аппендицит иногда возникает на фоне мезаденита — воспаления брюшных лимфатических узлов. Пусковым фактором аппендицита могут быть кишечные инфекции. Для их выявления и нужно проводить дифференциальную диагностику.

Зачем он нужен

Аппендикс важен. Это не просто отросток, который достался нам в дар от эволюции. В норме аппендикс выполняет иммунную функцию. Он относится к органам иммунной системы и потому всегда первым страдает от воспалительных процессов в животе.

Кроме своей иммунной функции, этот небольшой отросток является вместилищем микрофлоры кишечника, в него никогда не попадает переваренная пища. Это дает возможность расти и развиваться в нем всей кишечной микробиоте, которая участвует в процессах защиты кишечника от патогенных микроорганизмов и в процессе пищеварения.

Есть данные о том, что именно из аппендикса «выходит» и восстанавливается микрофлора кишечника после перенесенных кишечных инфекций. Еще 30-40 лет назад морякам, которые уходили в дальнее плавание, удаляли аппендикс, чтобы он не воспалялся в море, вдали от медицинской помощи. После этого было замечено, что люди с удаленным аппендиксом чаще страдают кишечными заболеваниями, имеют сниженный иммунный ответ и дольше восстанавливаются после кишечных болезней.

Сейчас ведутся исследования о влиянии микрофлоры кишечника не только на иммунитет, но и на мозг. Об этом мы уже рассказывали.

Как диагностируют

Обнаружить аппендицит сложно. Только 20-30% пациентов имеют классические жалобы, описанные в книжках по хирургии. В остальных случаях врач должен использовать дополнительные методы визуализации и лабораторную диагностику.

Классическая картина аппендицита у взрослых и детей после 16 лет:

  • Боль в верхней части живота, которая через 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). В этот период может появиться однократная рвота или понос.
  • Боль при аппендиците постоянная, усиливается с каждым часом, особенно при повороте на левый бок.
  • Аппетит пропадает, язык сухой с белым налетом.
  • Температура тела повышается до 37-38 градусов.
  • Боль иногда отдает в область таза к мочевому пузырю или вверх к печени.

Это частые симптомы, на которые всегда нужно обращать внимание. По отдельности каждый ни о чем не говорит, клиническая картина, характерная для аппендицита, появляется только в совокупности.

Продолжение статьи Вы можете прочитать по ссылке на ФОРМА — блог СБЕР ЕАПТЕКИ.

Дата публикации: 26.11.2019 Обновлено: 25.06.2021

Номер 1. Аппендицит от семечек и жвачки – миф или реальность?

Семена подсолнечника содержат массу полезных для человека компонентов – витамин Е, магний, жирные кислоты. Очищенное семя легко усваивается, а шелуха перевариться не может. Многие люди утверждают, что именно после употребления семечек возник приступ. Мнение врачей таково: у всех людей организм отвечает на это по-своему, поэтому лучше кожуру не проглатывать в качестве перестраховки, а есть только «косточки», то есть сами семена. Так что можно сделать вывод, что отчасти это не легенда, а правда.

Номер 2. Употребление мяса повышает риск

Доля правды в этом утверждении есть, потому что избыток мяса в рационе приводит к усилению процессов гниения и брожения в кишечнике. Однако без него человеку обходиться очень трудно, потому что организму нужны белки, аминокислоты, микроэлементы, содержащиеся в мясе. Поэтому выбирать что-то одно – растительную пищу или мясо – не стоит, все хорошо в меру и во всем нужен баланс.

Номер 3. Болеют только дети и подростки

Воспаление аппендикса находится на верхних строчках «хит-парада» болезней брюшной полости и среди поводов обращения к хирургу. Этому заболеванию подвержены и дети, и старики. Даже в 80 лет может случиться приступ. Однако маленькие дети более уязвимы перед аппендицитом, потому что часто проглатывают жвачки, детали игрушек, косточки, волосы и даже песок.

Номер 4. Симптомы одинаковы у всех

Сначала появляется боль под ложечкой, потом она смещается к правой подвздошной области, затем поднимается температура тела, появляется тошнота, был эпизод рвоты – это типичные симптомы и последовательность развития приступа. Однако далеко не всегда это происходит именно так. Аппендицит даже получил название «обезьяна брюшной полости», ввиду того, что заболевание может «выскочить» где угодно. Чтобы поставить диагноз врач осматривает и опрашивает больного, проводится УЗИ и при необходимости КТ.

Номер 5. Нужно сразу оперировать

При подтверждении диагноза нужна экстренная операция. В некоторых иностранных работах обсуждается возможность применения антибактериальной терапии или временного отказа от хирургического вмешательства в ночное время. Однако принятая в России тактика удерживает цифры летальности очень низкими, поэтому, по нашему мнению, она верна.

Номер 6. Аппендицит бывает хроническим

Хроническим это заболевание не бывает. Исходов может быть два:

  • Аппендикс разрывается и развивается перитонит.
  • Воспаленный аппендикс отгораживается от брюшной полости тканями тела больного. Так формируется плотный инфильтрат, который либо гноится с последующим абсцессом, что требует экстренной операции, либо на фоне консервативного лечения рассасывается. Во втором случае все равно нужно удалить аппендикс через 4 месяца в плановом порядке.

Номер 7. Полезно раннее удаление

Лучшая операция – это несделанная операция, как сказал один хирург. Поэтому удалять аппендикс заранее сегодня полностью прекратили, чтобы исключить другие осложнения.

Номер 8. Перитонит и аппендицит – это одно и то же

Нет, перитонит – это осложнение аппендицита, то есть воспаления аппендикса, которое вызывает обширное воспаление в брюшной полости.

Все статьи

Читайте также

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей гортани 26.11.2019

Доброкачественные образования гортани не дают метастазов, после их удаления отсутствуют рецидивы, они не прорастают в …

Лазерная энуклеация аденомы простаты 26.11.2019

Лазерная энуклеация гиперплазии аденомы предстательной железы (HoLEP) – современный метод лечения гольмиевым лазером, …

Артродез голеностопного сустава 10.12.2019

Артродез – операция на голеностопе по сращению поверхностей сустава в правильном положении. Процедура направлена на придание …

Аппендицит — очень распространенное заболевание, затрагивающее каждого десятого человека. Казалось бы, все знают симптомы аппендицита с детства, но почему-то порой болезнь трудно диагностировать даже опытным хирургам. Сегодня разберемся, по каким признакам и как можно выявить аппендицит. И узнаем, что будет, если затянуть с диагностикой заболевания и зачем при болях в животе идти на УЗИ брюшной полости.

аппендицит

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” class=”alignnone size-large wp-image-8171″ src=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit-826×550.jpg?resize=790%2C526″ alt=”аппендицит” srcset=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/appenditsit.jpg?w=895&ssl=1 895w” sizes=”(max-width: 790px) 100vw, 790px” data-recalc-dims=”1″ />

Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки — это орган с переменными размерами и местоположением. Примерно определить, где находится аппендикс, можно проведя 2 воображаемые линии:

  • горизонтально, от пупка вправо;
  • вертикально, от правого грудного соска вниз.

Правый нижний угол, образованный перекрестием этих линий – правая подвздошная область — наиболее вероятное  место нахождения аппендикса. Из-за длинной брыжейки, отросток легко смещается, поэтому, где именно находится аппендикс определяют на УЗИ брюшной полости.

Воспаление аппендикса называют аппендицитом. Заболевание отличается разнообразием и сложностью симптомов. Брюшнополостная боль при аппендиците, как правило, схожа с симптомами других заболеваний  органов брюшной полости и малого таза, включая дивертикулит, овариальное образование, внематочную беременность и даже камни в почках.

Ежегодно около 300 тыс. операций по удалению аппендикса из-за ложного диагноза оказываются ошибочными.

Особенно сложно диагностируется аппендицит на начальных этапах, когда боль не имеет строгой локализации, а симптомы слишком размыты, и при хронических формах — здесь помогает только УЗИ. Самостоятельно догадаться о том, что начался аппендицит можно только тогда, когда боль уже достигла пика и операция может выйти за рамки простой.  

Выявив аппендицит, пациента направляют на операцию — таких вмешательств в РФ ежегодно проводится более миллиона. Так как орган этот не жизненноважный, при своевременном удалении аппендикса, здоровье быстро возвращается в норму.

Если же болезнь зашла слишком далеко и воспаление перетекло в перитонит — гнойное воспаление брюшины, можно вместе с аппендиксом потерять не только соседние органы, но и жизнь. По статистике, ежегодно погибает от осложнений аппендицита примерно 5 тыс. пациентов.

Приступы аппендицита обычно проявляются  в возрасте от 10 до 30 лет, но болезнь может возникать в любом возрасте. Редко встречается патология лишь у детей до 2-х лет.

10 наиболее распространенных признаков и симптомов аппендицита:

  • боль в животе;
  • затягивание брюшной стенки;
  • тошнота и рвота;
  • потеря аппетита;
  • лихорадка;
  • диарея;
  • запор;
  • брюшное растяжение;
  • лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови).

Не все признаки и симптомы, перечисленные выше, обязательно присутствуют у пациентов с острым аппендицитом. Фактически, некоторые из них, такие как диарея, запор или вздутие живота, встречаются менее чем в половине случаев.

  • Наиболее типичный симптом, присутствующий практически в 100% случаев аппендицита, — боль в животе. Но боль в животе может быть вызвана десятками различных болезней. Аппендикс сам по себе — слабо иннервируемый орган, поэтому первые признаки аппендицита сложно распознать даже самому организму. Несмотря на то, что орган расположен в правом нижнем квадранте брюшной полости, боль при аппендиците в первые 6-8 часов обычно ощущается вокруг пупка. Пациент не может точно определить место, которое болит. Когда его спрашивают, что и где его беспокоит, он водит рукой вокруг пупка.
  • В течение первых 24 часов, когда воспаление распространяется до кишечных петель и брюшины (мембраны, окружающей желудочно-кишечный тракт), мозг принимает точные сигналы о проблемах в нижней правой части живота.
  • Со временем боль полностью мигрирует в правый нижний квадрант брюшной полости, проявляясь в конкретной точке. Этот симптом аппендицита диагностируется в 60% случаев.
  • Когда поражена брюшина, боль аппендицита усиливается, а пальпация живота становится очень болезненной. Боль также имеет тенденцию ухудшаться, когда пациент кашляет, пытается ходить или совершать какие-либо внезапные движения.

При физическом обследовании существует типичный признак острой боли аппендицита, называемый декомпрессией или знаком Блумберга. Этот сигнал исследуется нажатием рукой в нижней правой части живота. Когда есть аппендицит, быстрое удаление рук вызывает сильную боль на месте, намного сильнее, чем боль, вызванная сжатием.

Где именно сконцентрирована боль во время приступа аппендицита не могут описать маленькие дети, пожилые люди, иммунокомпрометированные пациенты, у которых не развиваются буйные воспалительные процессы и т.д. Часто боль в животе сложно распознать из-за сильной головной боли и других признаков воспаления.

Нетипичная боль наблюдается в следующих случаях:

  • Примерно у 15% людей аппендикс расположен сзади, в результате чего вместо типичной боли в правом нижнем квадранте пациент может жаловаться на боль в спине, правую боль в верхнем квадранте или боль вокруг правого фланга.
  • При низком расположении придатков боль может быть в паху, анусе или лобковой области. Мочеиспускание может вызвать обострения боли.
  • Если орган длиннее обычного и простирается до левой части брюшной полости, живот может болеть слева.
  • Хронический аппендицит проявляется приступами боли, которые не достигая пика, проходят.

Так как при хроническом аппендиците в процесс вовлекаются и другие органы, точное место локализации боли установить очень сложно.

Тошнота, рвота и потеря аппетита — это три симптома, которые обычно возникают вскоре после начала боли в животе. Это недомогание происходит в 90% случаев аппендицита. Диарея или запор, особенно сильные,  встречаются гораздо реже.

Все эти симптомы также возникают при любом заболевании, если оно связано с органами брюшной полости, поэтому по ним невозможно поставить диагноз аппендицит. Однако, когда эти признаки ассоциируются с болью в брюшной полости, которая ухудшается и мигрирует в нижний правый квадрант в течение 24 часов, диагноз аппендицита становится крайне вероятным.

Классическая триада симптомов аппендицита — боль в животе, рвота и потеря аппетита.

Изначально температура может быть нормальной, поднимаясь до 38 град. с развитием воспаления. У некоторых людей она может вообще быть практически нормальной, особенно, если аппендицит перешел в хроническую стадию. Поэтому этот симптом не считается определяющим признаком аппендицита.

А вот если воспаление аппендикса уже установлено, и температура резко растет, этот симптом говорит о начале перитонита. В этом случае операция требуется немедленно.

Лейкоцитоз — это лабораторный признак, означающий увеличение количества лейкоцитов в крови. Лейкоциты являются одной из наиболее важных защитных клеток в нашей иммунной системе. Когда в организм проникает  инфекция или начинается обширный воспалительный процесс, происходит увеличение производства белых кровяных телец.

Более 80% пациентов с острым аппендицитом имеют лейкоцитоз при исследовании крови. Чем интенсивнее лейкоцитоз, тем более интенсивен воспалительный процесс.

Аппендицит редко встречается у детей в возрасте до пяти лет, особенно редко он диагностируется до 1 года, но полностью исключить патологию нельзя. Низкая частота аппендицита в этой возрастной группе, вероятно, связана с конической формой аппендикса, в отличие от трубчатого органа у взрослых и детей старшего возраста.

При аппендиците детей беспокоят: лихорадка, рвота, диффузная боль в животе и жесткость брюшной полости — это преобладающие симптомы, Дополнительные признаки: раздражительность, свистящее дыхание, затруднение ходьбы и жалобы на боль в области правого бедра.

Особенности воспаления аппендикса в детском возрасте:

  • миграция боли в правый нижний квадрант брюшной полости происходит менее чем в 50% случаев;
  • диарея и лихорадка (37,8 — 38 град.) встречаются гораздо чаще, чем у взрослых.

Частота признаков и симптомов аппендицита в этой возрастной группе выглядит следующим образом:

  • боль в животе — 94%;
  • лихорадка — 90%;
  • рвота — 83%;
  • потеря аппетита — 74%;
  • напряжение брюшной стенки — 72%;
  • диарея — 46%.

Клиническая картина аппендицита у подростков в основном такая же, как у взрослых. У детей до 12 лет наиболее распространенные признаки аппендицита — боль в животе и рвота. Характерный перенос боли в нижний правый квадрант может отсутствовать.

Частота признаков и симптомов аппендицита в этой возрастной группе выглядит следующим образом:

  • боль в правом нижнем квадранте брюшной полости — 82%;
  • тошнота — 79%;
  • потеря аппетита — 75%;
  • рвота — 66%;
  • лихорадка — 47%;
  • диарея — 16%.

Диагностика и удаление аппендицита – две простые и недорогие процедуры, которые проводятся чуть ли не в каждой клинике. И при этом количество погибших от аппендицита больных удивительно велико. Главная причина такой ситуации — безалаберность пациентов, поленившихся пройти УЗИ.

  • Из-за несвоевременной диагностики, связанной с поздним обращением пациентов, воспаление принимает катастрофический характер — воспаленный слепой отросток загнаивается и лопается, содержимое гнойника попадает в брюшную полость, вызывая гнойный перитонит.
  • Нетипичные симптомы и боли, списываются на другие причины — легкое отравление продуктами питания, простуду и т.д. Пациент начинает заниматься самолечением, временно приглушая процесс. Хронический аппендицит  это постоянный источник инфекции в организме. Рано или поздно он даст о себе знать.
  • Аппендикс имеет общее лимфо- и кровообращение с другими органами, поэтому инфекция распространяется и на них. Запущенное общее воспаление уже сложно выявить на УЗИ, требуются различные виды хирургического вмешательства, например, диагностическая лапароскопия.

Вот почему, заметив любой дискомфорт в области живота, нужно записаться на УЗИ брюшной полости. Увидев, что начинается воспаление аппендикса, врач сделает распечатку результатов и немедленно направит в хирургию. Если же диагноз не подтвердится, будут выявлены другие патологии, которые, вполне возможно, нужно также немедленно начать лечить.

Почему воспаляется аппендикс

Аппендицит чаще случается у детей 5-12 лет. У взрослых максимальная вероятность появления аппендицита приходится на возраст от 20 до 40 лет. Люди других возрастных групп болеют реже.

То, что в кишечнике чаще всего воспаляется аппендикс – не случайность. Каждая кишка имеет свой фиксационный аппарат с сосудами – брыжейку, по которой к кишечнику идет артериальная кровь. От кишечника кровь с полезными веществами из переваренной пищи оттекает по венам брыжейки.

Брыжейка аппендикса «усеяна» лимфатической тканью, которая очень быстро воспаляется при контакте с кишечной вирусной или бактериальной инфекцией. Дальше возникает отек тканей аппендикса. Все процессы идут постепенно. Сначала возникает катаральная фаза: обычное воспаление без гнойных выделений. Потом стадия флегмонозного воспаления с появлением гноя и специфических фибриновых пленок, которые срастаются с внешней оболочкой кишки. После этого возникает перфорация – в стенке отростка появляется отверстие с выходом содержимого в брюшную полость. В итоге аппендикс отмирает и начинает гнить внутри живота.

Все это сопровождается сильными болями, повышением температуры тела, нарушением стула. Чем дольше длится воспалительный процесс – тем сложнее и дольше длится операция. Кроме классического механизма развития, воспаление в отростке может возникнуть из-за гельминтоза: когда глиста заползает в полость аппендикса. Но это единичные случаи.

Практика показывает, что у детей аппендицит иногда возникает на фоне мезаденита – воспаления брюшных лимфатических узлов. Пусковым фактором аппендицита могут быть кишечные инфекции. Для их выявления и нужно проводить дифференциальную диагностику.

Зачем он нужен 

Аппендикс важен. Это не просто отросток, который достался нам в дар от эволюции. В норме аппендикс выполняет иммунную функцию. Он относится к органам иммунной системы и потому всегда первым страдает от воспалительных процессов в животе.

Кроме своей иммунной функции, этот небольшой отросток является вместилищем микрофлоры кишечника, в него никогда не попадает переваренная пища. Это дает возможность расти и развиваться в нем всей кишечной микробиоте, которая участвует в процессах защиты кишечника от патогенных микроорганизмов и в процессе пищеварения.

Есть данные о том, что именно из аппендикса «выходит» и восстанавливается микрофлора кишечника после перенесенных кишечных инфекций. Еще 30-40 лет назад морякам, которые уходили в дальнее плавание, удаляли аппендикс, чтобы он не воспалялся в море, вдали от медицинской помощи. После этого было замечено, что люди с удаленным аппендиксом чаще страдают кишечными заболеваниями, имеют сниженный иммунный ответ и дольше восстанавливаются после кишечных болезней. 

Сейчас ведутся исследования о влиянии микрофлоры кишечника не только на иммунитет, но и на мозг. Об этом мы уже рассказывали.

Как диагностируют

Обнаружить аппендицит сложно. Только 20-30% пациентов имеют классические жалобы, описанные в книжках по хирургии. В остальных случаях врач должен использовать дополнительные методы визуализации и лабораторную диагностику.

Классическая картина аппендицита у взрослых и детей после 16 лет:

  • Боль в верхней части живота, которая через 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). В этот период может появиться однократная рвота или понос.
  • Боль при аппендиците постоянная, усиливается с каждым часом, особенно при повороте на левый бок. 
  • Аппетит пропадает, язык сухой с белым налетом.
  • Температура тела повышается до 37-38 градусов.
  • Боль иногда отдает в область таза к мочевому пузырю или вверх к печени.

Это частые симптомы, на которые всегда нужно обращать внимание. По отдельности каждый ни о чем не говорит, клиническая картина, характерная для аппендицита, появляется только в совокупности.

У детей, даже при классическом варианте течения симптомы отличаются: все протекает быстрее. В возрасте до 3 лет сначала появляются признаки общей интоксикации: заторможенность, сонливость или постоянный плач. Боль локализуется не в одной точке, а по всему животу. Рвота и понос часто многократные. В этот период важно провести дифференциальную диагностику: часть пациентов поедет лечиться в инфекционную больницу, а часть пациентов едет на аппендектомию – удаление аппендицита.

При нетипичных формах аппендицита у детей и взрослых могут возникать симптомы, напоминающие проявление холецистита, почечной колики, цистита. Поэтому перед осмотром важно опросить пациента. Самостоятельный прием обезболивающих средств смазывает клиническую картину аппендицита и приводит к «запущенности» болезни.

Дуоденит представляет собой воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и постепенную её структурную перестройку. При развитии одиночного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки развивается бульбит, если паталогические изменения происходят  в области фатерова соска (большой дуоденальный сосок), заболевание называется сфинктерит или оддит. Дуоденит может быть самостоятельной патологией, однако чаще он сочетается с другими патологическими процессами в желудочно-кишечном тракте. Часто воспаление распространяется не только на кишечник, но и на желудок, вследствие чего развивается гастродуоденит.

Причины развития данной патологии скрываются часто в образе жизни человека. Грубая пища, нерегулярность питания, курение, употребление алкоголя, частые психо-эмоциональные стрессы и нервные напряжения – все это приводит к запуску процессов, в результате которых и развивается воспаление. Также дуоденит развивается и прогрессирует на фоне язвенной болезни желудка, дивертикулеза двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при панкреатите.

К патологическим факторам относятся: повышение содержания пепсина и соляной кислоты в желудочном соке, недостаточное количество секретина (ухудшается процесс нейтрализации соляной кислоты), увеличение задержки эвакуации дуоденального содержимого.

Различают острый, хронический и флегмонозный дуоденит.

Для клиники острого воспаления двенадцатиперстной кишки характерны: боли в эпигастрии, чувство распирания, тошнота, рвота, слюнотечение. Может наблюдаться снижение аппетита и повышение температуры тела. Еще более редкие, но возможные клинические проявления: гипотензия артериальная, головная боль. Часто пациент ощущает общую слабость.

Выставляется диагноз на основании клиники и проведенной диагностики. Дуоденальное зондирование выявляет при дуаденоскопии слизь и слущенный эпителий, при гастроскопии – воспалительные изменения слизистой. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями пищеварительной системы в частности с гастритом.

При воспалении двенадцатиперстной кишки лечение проводится консервативное. В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов терапия проводится амбулаторно либо стационарно. При усиливающихся болях применяются спазмолитики и анальгетики. Назначаются противовоспалительные, репаранты и обволакивающие препараты. Обязательна диетотерапия.

Хронический дуоденит достаточно разнообразен в своих клинических проявлениях. Для облегчения задачи диагностики выделяют несколько форм:

  • Язвенно-подобная. Для этой формы характерны боли напоминающие проявление язвенной болезни, но меньшей интенсивности и не связанные с сезонностью.
  • Гастрит-подобная форма отличается клиникой диспепсических расстройств. Рвота, понос, вздутие живота – частые спутники данной формы.
  • Панкреатит- или холецистит-подобные формы характеризуются тянущими болями в правом подреберье, опоясывающими болями. Проявления усиливаются после употребления жирной пищи.
  • Нервно-вегетативная форма чаще встречается у молодых женщин и сопровождается общей соматической клиникой. Повышенная утомляемость, раздражительность, общая слабость, головные боли часто приводят пациента к неврологам и психотерапевтам, а воспалительный процесс пищеварительного тракта упускается из вида.
  • Для смешанной формы характерна комбинация различных клинических проявлений всех перечисленных выше форм.
  • Бессимптомная форма никак себя не проявляет, за исключением нарастающей общей слабости. Чаще встречается у лиц пожилого возраста.

В результате хронический дуоденит может перейти в эрозивный, что часто приводит к развитию скрытых желудочно-кишечных кровотечений и анемии. В этом случае появляются общая слабость, головокружение, мелена, снижение артериального давления, иногда до коллапса.   

Клиническая картина достаточно яркая, характеризуется гектической температурной реакцией, ознобом. Часто беспокоят мучительные боли в верхних отделах живота, чаще справа. На фоне общей интоксикации развивается общая слабость, головная боль, чувство ломоты во всем теле. Появляется клиника «острого» живота: доскообразный живот, сухой щеткоподобный язык, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Частое осложнение флегмонозного дуоденита – перитонит, под диафрагмальный абсцесс, медиастинит, гнойный плеврит, сепсис. Для предотвращения развития осложнений пациент нуждается в срочном оперативном лечении, которое и является основным при данной форме.

Диагноз воспаления двенадцатиперстной кишки (дуоденит) выставляется на основании клинических проявлений, анамнеза и диагностики. Одним из основных методов исследования является гастроскопия с биопсией.

Гастроскопия относится к эндоскопическим методам исследования. Благодаря данной процедуре создается возможным визуализировать слизистую пищеварительного тракта и обнаружить дефекты. Проводится манипуляция при помощи гастроскопа, оснащенного волоконно-оптической системой и щипцами. Данный прибор представляет собой гибкую трубку, вводимую через рот и пищевод в желудок. Оптическая система дает достаточно яркую детализированную картинку, которая выводится на экран. При необходимости делаются фотографии и прикрепляются к истории болезни пациента. Гастроскопия помогает рассмотреть все видимые дефекты слизистой и взять пробы с подозрительных образований на биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. Проводится исследование в гастероэнторологическом стационаре специально обученным врачом-эндоскопистом. Интерпретацию и заключение дает тот же врач. При обнаружении патологии, лечащий врач, опираясь на клинику и на данные эндоскопического исследования, выставляет диагноз и назначает адекватную медикаментозную терапию. Разновидностью гастроскопии является ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия), которая позволяет визуализировать слизистую не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика и причины аппендицита

Кишечная миндалина – так иногда называют червеобразный отросток, или аппендицит. В его составе очень много лимфоидной ткани, которая отвечает за иммунитет. Однако удаление, по наблюдениям специалистов, нисколько не нарушает функционирование организма. Особую опасность представляет острый аппендицит, который при несвоевременном обращении способен привести к летальному исходу.

В чем опасность

Наряду с острым холециститом, перитонитом, ущемленной грыжей аппендицит относится к тому состоянию, которое требует экстренной хирургии. Если удаление атеромы или липомы можно отложить, то в этом случае промедление даже на один день может привести к печальным последствиям.

Наиболее «безобидной» считается катаральная форма. Гораздо большую опасность несет гнойный и гангренозный аппендицит. Последний способен вызвать перитонит, а начинается все с болей в животе.

Сложности диагностики

Симптомов этого состояния более ста, поэтому поставить точный диагноз бывает очень сложно. Ситуация усложняется часто нетипичным расположением червеобразного отростка, например в тазу, возле пупка или за слепой кишкой: в этом случае даже УЗИ не дает полной картины. Клинические проявления сильно отличаются у представителей разных возрастных категорий: у молодых болезнь проходит гораздо более остро.

Поставить точный диагноз и вовремя среагировать оказывается сложно еще и тогда, если пациент принял большую дозу обезболивающих. А ведь именно так часто поступают многие, стараясь избавиться от боли в животе, напоминающей желудочные колики. Именно поэтому при появлении сильного болевого синдрома не стоит заниматься самолечением, чтобы не упустить время.

В чем причины

Получить однозначный ответ на этот вопрос на консультации хирурга невозможно. Реальные причины неизвестны до сих пор, однако специалисты называют ряд факторов, способных спровоцировать это состояние:

  • заражение отростка возможно через другие источники инфекции, например воспаленные миндалины;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы могут спровоцировать тромбоз артерий, которые питают прямую кишку;
  • аппендицит может возникнуть на фоне плохого питания, недоедания или переедания мясных продуктов, от запоров;
  • присутствие определенного антигена не исключает и наследственный характер заболевания;
  • воспаляется отросток, имеющий нетривиальную форму, например слишком длинный, с изгибом и т.д.

Диагностировать аппендицит могут в любом возрасте, а сложнее всего состояние переносят маленькие дети и пожилые. Процент людей, у которых аппендикс никогда не дает о себе знать, достаточно велик. Но… Предупрежден значит вооружен! Если неприятность, маскирующаяся под обычную боль в животе, все же случилась, своевременное обращение поможет предотвратить осложнения.

 

Аппендицит в свете общего адаптационного синдрома Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.П. Торгунаков

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

АППЕНДИЦИТ В СВЕТЕ ОБЩЕГО АДАПТАЦИОННОГО СИНДРОМА

Автор освещает аппендицит с позиций адаптационной теории, в соответствии с которой заболевание развивается двумя путями. Местные и регионарные раздражители рефлекторно вызывают в аппендиксе вазомоторные расстройства и отек, как признаки начальной стадии воспаления. При действии на организм общих раздражителей, после периода надпочечникового гиперкортицизма, по закону саморегуляции, развивается гипертиреоидизм, усиливающий эффекты минералокортикоидов. Гиперплазия лимфатического аппарата аппендикса инициирует приступ аппендицита. Дальнейшая динамика заболевания зависит от характера гормональной реакции на различные раздражители и реактивности ткани, коррекция которых лежит в основе профилактики и лечения начальной стадии аппендицита.

Ключевые слова: аппендицит, болезнь адаптации, лечебная тактика.

The author shines an appendicitis from positions of the adaptable theory according to which disease develops two ways. Local and regional stressors reflexly cause in an appendix vascu-lomotor frustration and an edema, as attributes of an initial stage of an inflammation. At action on an organism of the general stressor, after the period of an adrenal hypercorticoidism, under the law of a self-regulation, the hyperthyroidism intensifying effects of mineralocorti-coids develops. The hyperplasia lymphatics the device of an appendix initiates an attack of an appendicitis. Further dynamics of disease depends on character of hormonal reaction on various stressors and reactivities of a tissue which correction underlies prophylaxis and treatment of an initial stage of an appendicitis.

Key words: appendicitis, adaptation disease, medical tactics.

В последние годы вновь оживился интерес хи- цепции сущности любого заболевания и обсуждение рургической общественности к проблеме ап- отдельных частей проблемы вне этой концепции яв-пендицита, о чем свидетельствуют многочис- ляется методически не верным. Поддерживая авто-ленные публикации дискуссионного характера. Как ров дискуссии, высказывающихся против широкой и полвека назад, в них активно обсуждаются вопро- кампании за профилактическую аппендэктомию — сы патогенеза, классификации и терминологии аппен- операцию, не обоснованную теоретически и пороч-дицита, диагностики и лечебной тактики, особенно ную с практической точки зрения, мы не хотели, при простом аппендиците, опасности и осложнения чтобы это утверждение оказалось безосновательным. аппендэктомии, пути снижения необоснованных опе- Позволим себе смелость заявить, что на настоя-

раций и даже вопрос о профилактической аппендэк- щее время есть теория, с позиций которой можно томии [1, 2, 3, 4, 5, 6]. объяснить все «мифы» и «парадоксы» аппендицита,

Как видно, новых направлений в обсуждении в том числе и сущность простого аппендицита — это проблемы за прошедшие годы не возникло, они ос- адаптационная теория, изложению которой посвя-тались прежними, а диаметрально противоположные щено данное сообщение.

призывы к снижению напрасных аппендэктомий и Понимание сущности болезни определяется уров-

к профилактической аппендэктомии свидетельству- нем существующих знаний на определенном отрез-ют о кризисе в учении об аппендиците, что подтвер- ке времени развития общества и господствующим ждается мнением В.И. Русакова с соавторами [7], мировоззрением. В истории взглядов на болезнь прос-считающими, что относительно этого заболевания «в леживается тенденция к созданию таких общих пред-настоящее время нет общепринятой теории, с пози- ставлений о ней, которые в наиболее общей форме ций которой можно было бы разъяснить столь высо- могли быть применены, в принципе, к любой кон-кую частоту заболевания, разнообразие патоморфо- кретной болезни. Так, вплоть до новой эры, болезнь логических изменений и клинических проявлений». рассматривалась как следствие нарушения соотно-Вместе с тем, известно, что все частные вопро- шения жидкостей в организме, изменения плотнос-сы, включая классификацию, терминологию и лечеб- ти частей тела, нарушения поступления с вдыхае-ную тактику, должны базироваться на единой кон- мым воздухом нематериального жизненного духа. В

первом веке в учении Авиценны получили развитие проблемы причинности в этиологии и взаимодействия внешних факторов с внутренними силами организма. Механический материализм XVII века способствовал развитию взгляда на человека как машину — болезни рассматривались как следствие повреждения. Эволюционное учение Ч. Дарвина позволило вести речь о приспособляемости к меняющимся условиям внешней среды. К концу XIX века клиницисты и патологи, стоявшие на позициях дарвинизма, рассматривали защитно-приспособительные реакции организма как реакции, выработанные в процессе эволюции и закрепленные наследственно. Поскольку эти реакции закреплялись в процессе эволюции, они имеют обусловленную стереотипность своих механизмов — реакция возникает независимо от того, полезна или вредна она в данной конкретной ситуации.

Эти положения получили завершенность в учении Г. Селье [8] об общем адаптационном синдроме, который является компонентом самых различных заболеваний, не связанных со специфическим действием патогенного фактора. Неспецифическая реакция на воздействие неблагоприятных факторов (стрессоров) может быть не всегда оптимальной, в силу чего во многих случаях могут возникать, так называемые, болезни адаптации. Причиной их развития может быть нарушенное соотношение гормонов, либо измененная реактивность организма.

Выдающийся патолог И.В. Давыдовский [9] пришел к выводу о том, что болезнь, как и нормальная жизнь, является формой «приспособления к условиям существования». Он писал: «Как правило, болезни человека не имеют в своем происхождении какой-либо одной, для данной болезни специфической, причины. Фактически болезни человека (животных) — это болезни адаптации, они связаны с всеобщим законом приспособления, и если мы хотим избежать досадных огорчений в медицинской практике, то все наше внимание следует уделить этому закону во всех частных его проявлениях».

Как это ни странно, но до настоящего времени такое распространенное заболевание, как аппендицит, не принято рассматривать с позиций адаптации. В руководствах, монографиях, на лекциях студен-там-медикам продолжают эксплуатироваться инфекционная, нервно-рефлекторная и аллергическая теории, как ведущие в развитии аппендицита. Рассматривая заболевание только с патогенетических позиций, не освещая саногенез и состояние предбо-лезни, эти теории не позволяют выработать оптимальную лечебную тактику при простом аппендиците, даже в настоящее время, когда лапароскопия разрешила проблему дифференциальной диагностики простого и деструктивного аппендицита. Сохраняются противоречия в трактовке сущности понятия простого аппендицита (аппендикулярной колики). Казалось, именно эти состояния клинической картины аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке (ЧО) по данным рутинных методик исследования объяснимы с позиций нервно-рефлекторной теории патогенеза. Эта стадия

заболевания стала считаться функциональной. Однако, использование гистохимических, электронномикроскопических, нейрогистологических методик показывало наличие изменений в ткани ЧО, свидетельствующих о начальной стадии воспаления: уменьшение извитости сосудов, изменение нервных волокон, уменьшение гликогена и накопление кислых мукополисахаридов [10, 11, 12]. Поэтому термин «аппендицит» более обоснован для начальных изменений в ЧО, чем «аппендикулярная колика», «ап-пендикобаугиноспазм» и др.

На основании имеющихся сведений в настоящее время можно утверждать, что первые клинические признаки болезни не предшествуют структурным изменениям, а следуют за ними. Именно смена представления доклинической функциональной стадии болезни представлением о доклинической морфологической стадии составляет сущность современного понимания доклинического или преморбидного периода многих болезней и, в частности, острого аппендицита. Если еще 40-50 лет назад считалось, что этот период обусловлен слабыми функциональными нарушениями при отсутствии органических, то теперь его следует рассматривать как период органических (структурных) изменений, хорошо компенсированных и поэтому клинически не проявляющихся. Это означает, что к первым субъективным и объективным клиническим проявлениям болезни следует относиться чрезвычайно внимательно, помня о том, что чаще они являются сигналами не начала болезни, а, по существу, уже фазы декомпенсации защитных механизмов, которые больше не могут полностью компенсировать происходящие изменения в ЧО. Усиливая механизмы саногенеза в этот период можно предотвратить прогрессирование заболевания и развитие деструктивного аппендицита.

Постепенно рассматривая все аспекты аппендицита с позиций общего адаптационного синдрома, мы не встретили каких-либо противоречий, необъяснимых фактов, «мифов» и «парадоксов», которыми изобилует учение, базирующееся на существующих теориях патогенеза. Это свидетельствовало о соответствии теоретических положений адаптационной теории объективным процессам, происходящим в организме в состоянии предболезни и при развитии аппендицита. Теория адаптации не побуждает к критике или опровержению существующих теорий, поскольку она органично объединяет их, и с их же помощью сама становится объяснимой и понятной. Попытки объяснения всех аспектов проблемы аппендицита с позиций монокаузальных теорий оказались несостоятельными в силу того, что аппендицит представляет собой полиэтиологическое заболевание с динамично развивающимся процессом, в котором факторы патогенеза и саногенеза вступают в действие в разное время. Поэтому, ранее предлагавшиеся точки зрения, каждая по отдельности, объясняли только часть случаев заболевания. Иногда фактор обусловливания объявлялся причиной заболевания (алиментарная теория, аллергическая теория). Относительно инфекционной теории, длительное время считав-

I

Ьйдицж

шейся ведущей, следует заметить, что микробный фактор при аппендиците вообще нельзя отнести к причинному, так как он вступает в патогенетические связи на фоне уже существующего воспаления в червеобразном отростке.

Вырваться из плена монокаузальных теорий позволяет только теория адаптации, согласно которой существует множество причин, дающих толчок к возможности заболевания, и масса обусловливающих факторов, ответственных за то, будет ли реализована эта возможность и заболевание разовьется, либо оно будет приостановлено на различных этапах этого развития. Одним словом, для заболевания аппендицитом нужна патогенная ситуация, а не только один какой-то причинный фактор. Так, свободно лежащее инородное тело или каловый камень в просвете ЧО останутся таковыми и только, если отсутствует сенсибилизация тканей и способность их отреагировать на раздражение значительной вазомоторной реакцией.

Принципиально аппендицит может развиться двумя путями (рис.). Многочисленные раздражители

Раздражители (внутренние, внешние)

(местные стрессоры), действуя на стенку ЧО непосредственно или рефлекторным путем (регионарные стрессоры), вызывают стереотипную ответную реакцию в стенке аппендикса в виде вазомоторных расстройств, которые на стадии отека трансформируются в болевой синдром. С этого момента процесс из локального превращается в общий для организма, поскольку включаются механизмы ответных реакций ОАС.

В случаях неадекватной гормональной реакции со стороны надпочечников, на фоне глубоких изменений реактивности соединительной ткани, создается ситуация для гиперэргических реакций, в частности, для быстрых флегмонозных и гангренозных изменений в ЧО. Оптимальность гормональной реакции определяется не только количественным выражением, но и соотношением между различными гормонами (АКТГ, СТГ, ТТГ, глюкокортикостероиды, минералкортикоиды). Реактивность ткани определяется, в основном, характером диеты: 1) диета богатая хлористым натрием, сенсибилизирует ткани к действию минералокортикоидов; 2) диета, перег-

Рисунок

Схема патогенеза и саногенеза аппендицита

Вазомоторные расстройства, отек

прогрессирование

регрессирование

быстро

медленно

быстро

медленно

флегмона

гангрена

норма

склероз

облитерация

осложнения

руженная белками, способствует проявлению действия СТГ [13].

В случаях оптимального соотношения гормональной реакции коры надпочечников и реактивности ткани ЧО начальные признаки воспаления (вазомоторные изменения) быстро ликвидируются. Этому способствует противовоспалительное действие глюкокортикостероидов (ГКС). Клинически в таких случаях имеется аппендикулярная колика, затихающий аппендицит, а морфологически, при обычном гистологическом исследовании, — состояние ЧО без воспалительных изменений. Дискомплекция соединительной ткани, основное вещество которой участвует в начальной стадии воспаления, выявляется только при гистохимическом исследовании и выражается в уменьшении гликогена с накоплением кислых муко-полисахаридов. Уменьшение извилистости внутристеночных сосудов ЧО свидетельствует о развитии отека.

Когда соотношение гормональной реакции и тканевой реактивности не оптимально (преобладает про-воспалительный потенциал), то воспаление в ЧО прогрессирует, создаются условиях для инфицирования стенки аппендикса и ее деструкции. Так, для миокарда установлен факт образования некрозов под влиянием стресса или гормональных препаратов с глюко- и минералокортикоидным эффектом на фоне сенсибилизации тканей электролитами без нарушения кровообращения [14]. Феномен Шварцмана наиболее выражен в случаях резкого увеличения экскреции с мочой 17-дезоксикортикостероидов и менее выражен при большей экскреции 17-гидроксикорти-костероидов. Следовательно, характер деструкции в значительной мере определяется реактивностью тканей и характером стероидогенеза.

Варианты соотношения тканевой реактивности и гормональной реакции надпочечников создают различные морфологические изменения в ЧО (отек, флегмона, гангрена) и разнообразие клинического течения аппендицита (прогрессирование, регрессирование, быстрое или медленное течение), что должно находить отражение в классификации.

Регрессирование приступа на стадии простого аппендицита может сдерживаться недостаточной мобилизацией противовоспалительного потенциала из-за слабой выраженности боли. Диагностическая лапароскопия в таких условиях, как более сильный стрессор, ускоряет выздоровление своим неспецифическим защитным влиянием на формирующийся очаг воспаления в ЧО в 98,6 % случаев [15]. Этот феномен «перекрестной резистентности» широко используется в клинической практике для лечения различных болезней, протекающих с воспалительным компонентом, в виде методов неспецифического воздействия (иглоукалывание, пчелоужаление, ипликатор Кузнецова и т.п.). Ускоряет регрессирование приступа и введение экзогенных оксикортикостероидов [16, 17]. При пассивном наблюдении за больными, без лечения и проведения агрессивных диагностических процедур, купирование приступа отмечается только в 76,4 % случаев [15].

Практика показывает, что при аппендиците имеет место универсальный, стереотипный механизм ответной реакции на стрессорное возбуждение. Он был сформулирован нами ранее и составляет только часть адаптационной теории, применительно к данному заболеванию [17].

Вторая часть адаптационной теории, раскрытая нами позднее [18], предусматривает взаимосвязи гормональных реакций за пределами надпочечников и указывает нам на второй путь развития аппендицита на основе уже рассмотренного стереотипного механизма ОАС. Причинно-следственная связь между психоэмоциональным перенапряжением разнообразной природы, множеством острых заболеваний, травм и аппендицитом не могла быть установлена на основе прежних теорий. Такая возможность представляется с позиций адаптационной теории. Перечисленные факторы являются общими стрессорами, вызывающими ответные реакции ОАС. Известно, что всякий физиологический процесс в своем развитии создает механизмы, которые способствуют одновременно торможению этого процесса и стимулированию противоположного. Этот принцип обратной связи физиологических процессов лежит в основе всякой регуляции («золотое правило саморегуляции»). Такое взаимо-устранение антагонистических процессов развивается и совершает колебания наподобие маятника [19]. Если за одно из крайних положений «маятника» принять повышение уровня ГКС плазмы, обладающих противовоспалительным и лимфоцитолитическим действием, то в противоположном крайнем положении, согласно закону саморегуляции, будут превалировать механизмы, способствующие гиперплазии лимфоидной ткани, обладающие провоспалительным потенциалом. Таким антагонистическим процессом, в дополнение к минералокортикоидам, является активация функции щитовидной железы при стрессе, гормоны которой обладают способностью усиливать воспалительную реакцию. Несколько отставая во времени от острого надпочечникового гиперкортицизма, через двое и более суток, гипертиреоидизм становится конкурирующим фактором, что подтверждается снижением уровня 17-ОКС в плазме с увеличением времени от начала заболевания [17], «эозинофили-ей третьего дня», относительным лимфоцитозом и базофилопенией периферической крови и гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка [16].

Минералокортикоиды и гипертиреоидизм способствуют гиперплазии лимфоидного аппарата аппендикса, которая, достигнув критической точки, становится фактором, инициирующим приступ аппендицита. Далее все развивается по схеме первого варианта. В зависимости от факторов обусловливания (неспецифическая сенсибилизация, исходное состояние лимфоидного аппарата ЧО, наличие каловых камней) и характера реакции ОАС решается вопрос, быть или не быть деструктивному аппендициту. Представленный механизм развития «стресс-аппендицита» объясняет наличие множества заболеваний, имеющихся у больных перед приступом аппендицита и

Ьйдицж

во время его. Этот механизм объясняет увеличение количества простых аппендицитов после вторых суток от начала заболевания. Адаптивные реакции, оказавшись неспособными энергично прервать начало воспалительного процесса, вызывают к жизни антагонистические механизмы, поддерживающие возможность его продления или прогрессирования.

В случаях хронического надпочечникового гипо-кортицизма у больных с гиперплазией лимфоидного аппарата создаются условия для рецидивирования приступов аппендицита или постоянных болевых ощущений в правой подвздошной области (первично-хронический аппендицит). Аппендэктомия в таких случаях предупреждает опасность развития деструктивного аппендицита, но не всегда избавляет от болевых ощущений — и «лимфатическое состояние» остается [20]. Изучение отдаленных результатов аппендэктомии при «хроническом» аппендиците на фоне адренокор-тикальной недостаточности у 8 больных, в сроки от одного года до 7 лет, показало, что у двух больных боли в животе прекратились, у шести — сохраняются (у трех из них боли в правой подвздошной области возобновились через три-шесть месяцев после аппендэктомии). Двое больных, отказавшиеся от операции, жаловались на частые приступы болей в правой подвздошной области. В связи с изложенным, нельзя не привести наблюдение, являющееся, по существу, «клиническим экспериментом», подтверждающим механизм взаимодействия надпочечников и щитовидной железы в патогенезе аппендицита.

Наблюдение: Больная С., 24 лет, история болезни № 1017, доставлена в клинику общей хирургии КемГМА машиной «скорой помощи» 20.01.2002 г. в 1555 с жалобами на боль постоянного характера в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость, недомогание, длящиеся в течение месяца. Накануне, в ночь, боль резко усилилась и не стихала, что заставило вызвать «скорую».

При расспросе установлено, что четыре с половиной года назад был выявлен узловой эутиреоид-ный зоб. По рекомендации эндокринолога регулярно принимала тиреоидные препараты — тироксин, тиреоидин, тиреокомб. Два года назад были подобные боли в правой подвздошной области, но менее интенсивные. 09.01.2002 г. боли в правом боку усилились, что больная связала с увеличением дозы ти-реокомба с 0,5 таблетки в день до одной, а затем до четырех таблеток в сутки.

Объективно: пониженного питания, кожа смуглая, температура тела 36,7°С, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; симптомы раздражения брюшины отрицательные. Выставлен диагноз: Аппендикулярная колика.

В следующие два дня, на фоне нормальной температуры тела, сохранялась локальная боль в правой подвздошной области. Консультация проф. А.П. Тор-гунакова: заключение — хроническая надпочечниковая недостаточность, status lymphaticus (гиперплазия лимфоидного аппарата), картина недеструктивного аппендицита. Предложена «профилактическая» ап-

пендэктомия, от которой больная отказалась. При выписке рекомендовано выяснить у эндокринолога целесообразность приема тиреоидных гормонов.

Через два месяца, при собеседовании с больной, установлено, что после выписки из хирургической клиники посетила эндокринолога — гормональные препараты были отменены, боль в правой подвздошной области исчезла. Состояние удовлетворительное, работает.

Данное наблюдение иллюстрирует искусственное воспроизведение хронической надпочечниковой недостаточности и механизм возникновения, так называемого, «первично-хронического аппендицита».

Теоретическое обобщение проблемы аппендицита с позиций адаптационной теории можно завершить определением этого заболевания: аппендицит является полиэтиологическим заболеванием с единым адаптационным механизмом пато- и саногене-за. Аппендицит является болезнью адаптации.

В заключение следует отметить, что адаптационная теория объясняет высокую частоту заболевания аппендицитом, разнообразие клинических проявлений и патоморфологических изменений в аппендиксе; она учитывает все рациональное, содержащееся в прежних теориях, объясняет их и делает учение об аппендиците более цельным. Она окончательно утверждает ошибочность как профилактической ап-пендэктомии, так и аппендэктомии при простом аппендиците, хотя оставляет для них небольшую нишу (прогрессирование простого аппендицита в силу неразрешимой ситуации — обтурация просвета ЧО и неэффективность защитных механизмов адаптации, хроническая адренокортикальная недостаточность). Эта теория открывает пути к уточнению лечебной тактики при простом аппендиците на основе достижений в его диагностике и, что особенно важно, к разработке мероприятий по профилактике этого массового заболевания.

В клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в соответствии с общепринятой тактикой, до 1985 года макроскопически неизмененный ЧО удалялся, в среднем, в 22,1 % случаев за пятилетие. С 1985 года, в соответствии с адаптационной теорией, боль в правой подвздошной области стали считать аппендикулярной, из употребления исключили диагноз «кишечной колики», позволяющей отпускать больных домой из приемного покоя; все больные с болями в правой подвздошной области госпитализировались. При сомнениях в диагнозе деструктивного аппендицита больные подвергались динамическому наблюдению, аппендэктомия выполнялась только при прогрессировании клинической картины. За этот пятилетний период деструктивных изменений в удаленных отростках не выявлено в 15,3 % случаев, что существенно меньше предыдущих лет (р < 0,001). С 1990 года в клинике началось внедрение лапароскопии для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости; до 1994 года она выполнялась не регулярно, а лишь в дни дежурств хирурга-эндоскописта, проводящего это исследование. За то пятилетие коли-

чество напрасно удаленных ЧО составило 12,8 %. В последние годы, при регулярном использовании лапароскопии во время каждого дежурства, количество аппендэктомий при простом аппендиците резко уменьшилось, колеблясь от 3,5 % до 7,4 %. В основном, эту часть составляли больные, у которых при лапароскопии червеобразный отросток не визуализировался, и больные, у которых коррекция адаптивных механизмов однократным введением пред-низолона в дозе 60 мг не ликвидировала локальную боль в правой подвздошной области.

Таким образом, факторами, существенно снижающими количество напрасных аппендэктомий, являются: 1) дифференцированный подход к аппендэк-томии при простом аппендиците, базирующийся на адаптационной теории пато- и саногенеза, и 2) регулярное использование диагностической лапароскопии и медикаментозной коррекции противовоспалительного потенциала организма больного. Естественно, в условиях отсутствия лапароскопической диагностики, существующая тактика «не можешь исключить аппендицит — оперируй» должна оставаться незыблемой.

ЛИТЕРАТУРА:

1 Бараев Т.М. К проблеме острого аппендицита /Бараев Т.М. //Вестник хирургии. – 1999. – № 4. – С. 35-38.

2 Григорович, И.Н. В XXI век с проблемой простого аппендицита /Григорович И.Н., Дербенев В.В. //Вестник хирургии. – 2000. -№3. – С. 97-98.

3 Дуданов, И.П. Спорные вопросы острого простого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий /Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А. //Вестник хирургии. – 1998. -№ 2. – С. 34-36.

4 Корепанова, М.В. Опасности и осложнения при диагностики и лечении острого аппендицита /Корепанова М.В. //Вестник хирургии. – 1997. – № 1. – С. 111-115.

5 Лапароскопия в диагностике острого аппендицита /Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А., Ржебаев К.Э. //Хирургия. – 2000. -№ 8. – С. 14-19.

6 Кулик, Я.П. Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендэктомия? /Кулик Я.П., Поколюхин С.Н. //Хирургия. – 1999. -№ 7. – С. 23-26.

7 Русаков, В.И. Современные представления о патогенезе аппендицита (обзор литературы) /Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков С.В. //Хирургия. – 1990. – № 3. – С. 118-124.

8. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме (Пер. с англ.) /Се-лье Г. – М., 1960. – 254 с.

9. Давыдовский, И.В. Об определении понятия «болезнь» /Давыдовский И.В., Сельвестов В.Е. //Архив патологии. – 1966. – № 1. – С. 3.

10. Баранова, А.П. Кровеносные сосуды червеобразного отростка в норме и при воспалении /Баранова А.П. //Труды Первой Всерос. конф. хирургов 3-8 июля 1956 года. – Куйбышев, 1958. – С. 130-134.

11. Митасов, И.Г. Значение нейрогистологического исследования при простом аппендиците /Митасов И.Г. //Хирургия. – 1969. – № 1. -С. 89-94.

12. Сильченко, В.П. Гистохимическое исследование стенки червеобразного отростка при различных формах аппендицита /В.П. Силь-ченко: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Харьков, 1967. – 18 с.

13. Горизонтов, П.Д. Проблема «стресс» в современной патологии /Горизонтов П.Д. //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1957. – № 4. – С. 3-10.

14. Селье, Г. Профилактика некрозов сердца химическими средствами (Пер. с англ.) /Селье Г. – М., 1961. – 208 с.

15. Подтяжкина, Т.А. Пути снижения хирургической активности при простом аппендиците /Т.А. Подтяжкина: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Кемерово, 2002. – 18 с.

16. Мышкин, К.И. К вопросу о значении гормонального фактора в патогенезе острого аппендицита / Мышкин К.И. //Острый аппендицит: Труды Саратовского мед. института. – Саратов, 1964. – Т. 43. – С. 47-51.

17. Торгунаков, А.П. Глюкокортикоидная активность коры надпочечников и связь ее с некоторыми клиническими проявлениями при остром аппендиците /А.П. Торгунаков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Кемерово, 1971. – 22 с.

18. Торгунаков, А.П. Аппендицит – болезнь адаптации /А.П. Торгуна-ков. – Кемерово, 1997. – 207 с.

19. Росин, Я.А. Регуляция функций /Росин Я.А. – М., 1984. – 171 с.

20. Торгунаков, А.П. Хронический апендицит и хроническая надпочечниковая недостаточность /Торгунаков А.П. //Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Матер. межвуз. конф. – Томск, Кемерово, 1972. – С. 182-184.

МУЖЧИНАМ НЕ ДАНО УСЛЫШАТЬ ЖЕНЩИН Ученые из Шеффилдского университета (Великобритания) выяснили, что в головном мозге мужчин для восприятия женского голоса “включаются” более сложные механизмы, чем для распознавания мужского. Как оказалось, женский голос “обрабатывается” в той же части слуховой зоны, что отвечает и за восприятие музыки. Это объясняется анатомическими и физиологическими особенностями образования голоса у представительниц прекрасного пола, у которых строение гортани и длина голосовых связок отличаются от таковых у мужчин. Более мелодичный женский голос является более сложным для обработки, и распознавание смысловой нагрузки отдельных фраз может быть затруднено. Оригинальные исследования англичан проливают свет и на такое явление, как слуховые галлюцинации. Практически все испытывавшие их “слышат” мужские голоса. Можно предположить, что головному мозгу трудно “синтезировать” сложный женский голос, поэтому он “использует” более простой вариант.

Источник: www.piluli.kharkov.ua

№ 4 2006

8

Аппендикс и иммунитет-какая связь? Аппендицит.нет

Хотя аппендикс известен давно, до сих пор не имеется строгой однозначности в том, почему происходит его опасное воспаление, которое называется «аппендицит». Есть немало различных теорий, которые являются достаточно убедительными. Но на сто процентов даже сейчас нет уверенности.

Многие мифы, которые существовали (например, что данный отросток «забивается» плохо обрабатываемыми организмом элементами вроде шелухи и скорлупы), были впоследствии развеяны. Но учёным лишь предстоит выработать точное понимание причин возникновения данной проблемы. Одна из наиболее убедительных версий заключается конкретно в том, что аппендикс и человеческий иммунитет напрямую связаны.

Есть и обратная взаимосвязь, именно этот отросток помогает человеческому организму в борьбе с различными внешними факторами, которые вызывают воспаления. Разберёмся подробнее, как всё это устроено.

Аппендикс и иммунитет-какая связь?

Как выяснилось относительно недавно, аппендикс имеет прямую связь с иммунитетом человека. Известно, что основа иммунитета – это клетки, относящиеся к иммунной системе, которые называются лимфоцитами.

Есть два типа лимфоцитов, Т-тип и В-тип. Если с первым всё было понятно, то второй, образующийся у животных в специальном органе, который официально называется «бурса», брался непонятно откуда. Выходило, что органа у человека нет, а клетки, которые отвечают за обнаружение инородных клеток, имеются.

Ответ был прост – они созревают в аппендиксе, который и состоит из лимфоидной ткани, а потому является достаточно важной частью иммунной системы. Выходит, что аппендикс стоит особенно беречь, потому что он напрямую влияет на силу иммунитета в нашем организме. Из него происходит, если говорит очень упрощённо, восстановление микрофлоры в организме.

Когда у человека происходят проблемы с ЖКТ и другими внутренними системами, те бактерии, что были утеряны, восстанавливаются из аппендикса. Если же с ним что-то случится, то тогда и у организма будет меньше ресурсов для восстановления данных бактерий, а потому выйдет так, что иммунитет значительно ослабнет.

Роль иммунитета в возникновении аппендицита

Есть и обратная связь. Хотя аппендикс и, учитывая вышесказанное, играет защитную роль в организме, но он же может пострадать, если защита будет нарушена. Есть несколько различных теорий, что вызывает воспаление аппендикса. Компромисса по этому вопросу и до сих пор не имеется, но многие врачи как раз связывают аппендицит с понижением иммунитета.

Статистика демонстрирует, что если у человека часто проявляются вирусные заболевания и если количество микроэлементов и разнотипных витаминов, которые поступают в его организм, оказывается недостаточным, риск проявления данного заболевания в разы увеличивается.

В особенной группе риска традиционно находятся дети. Их иммунитет пока что ещё не разработан до желаемой степени, он ещё не подвергся такому количеству внешних раздражителей, чтобы выработать эффективные средства защиты против них. Потому стоит подумать, как защитить их, как закалить иммунитет, чтобы их не коснулись подобные проблемы.

Ведь в детстве гораздо сложнее понять, когда происходит проявление аппендицита, а когда малыш просто капризничает, потому повышается опасность того, что последствия проблемы могут быть очень опасными, а то и вовсе губительными.

Профилактика аппендицита

Чтобы не вышло так, чтобы воспаление аппендикса произошло к этой проблеме, необходимо стараться осуществлять грамотную и своевременную профилактику. Для этого достаточно будет вести здоровый образ жизни, правильно питаться, не налегать на немытые или неочищенные продукты.

Нужно также закаляться, чтобы иммунитет укреплялся, а также максимально отказаться от вредных привычек во всех их проявлениях. Не будет лишним делать своевременные прививки от наиболее распространённых вирусов, чтобы «нарабатывать» свой иммунитет, помогать ему справиться с новыми штаммами, которые каждый год появляются.

Тогда иммунитет будет на уровне, тогда вы в принципе будете меньше болеть и, что важно, тогда понизится шанс того, что возникнет аппендицит.

Аппендикс и иммунитет: заключение

Общие меры по эффективному укреплению здоровья в той же степени помогают защитить иммунитет в целом, в какой степени и препятствуют развитию аппендицита, который напрямую связан с проблемами иммунитета.

Если вы хотите, чтобы даже в случае острых инфекционных заболеваний шанс того, что разовьётся аппендицит, был меньше, следует заранее думать о том, как обезопасить и укрепить свой организм, как развить в нём иммунитет.

Развитие иммунитета – это не задача одного дня, нужно постоянно поддерживать свой организм в здоровом состоянии – всё чтобы в дальнейшем не возникало сильных проблем.

Какие фрукты можно есть с косточками | 161.ru

Приготовленное из виноградных косточек масло помогает бороться с воспалениями и заживлять раны. Всё благодаря биологически активным веществам в его составе. Сейчас виноградное масло редко где-либо используют. Время от времени разные компании еще пытаются реанимировать его, но это не больше чем маркетинг.

— Был маркетинговый ход у одной испанской фирмы, которая занимается производством оливкового масла, — вспоминает шеф-повар Михаил Ковалев. — Лет 10 назад настаивали рафинированное оливковое масло на виноградной косточке и говорили, что это полезно и вкусно. Но это всё маркетинг. Очень хорошее масло, настоящее, можно встретить в Краснодаре, из семян подсолнуха. Нерафинированное, не подвергшееся термической обработке, оно круче оливкового и стоит дороже.

Что точно есть в виноградных косточках, так это жирные масла, дубильные вещества, лецитин, ванилин и уксусная кислота, витамин Е и пикгенолы, вещества с антиоксидантной активностью. Так что если вы вдруг съели виноград вместе с косточками (кстати, они почти целиком всасываются в кишечнике), то ничего с вами не случится. Но лучше эти косточки жевать.

Какие семечки и косточки лучше не есть

В здравом уме нам не часто придет в голову разгрызать вишневую косточку (она же горькая!), но она может попасть в готовое блюдо — компот или варенье. Сама по себе вишня, безусловно, полезна. Здесь вам и пищевые волокна, и органические кислоты: аскорбиновая, яблочная, салициловая, лимонная. Но в косточках содержится амигдалин. Под воздействием желудочного сока он распадается на глюкозу и синильную кислоту. Последняя отвечает за токсичность ядер, из-за чего вы рискуете получить серьезное отравление. То же самое можно сказать о персиках, сливах, абрикосах, яблоках и черешне.

— Любые семечковые содержат синильную кислоту, вредную для здоровья организма, — заявляет смотритель музея истории плодового садоводства Геннадий Короленко. — Вишня, слива, яблоко, груша, черемуха. Но ту же черемуху никто не боялся, она при высушивании теряла свои вредные свойства. Черемуху собирали, сушили и делали муку, а потом использовали для производства выпечки — рулетов, пирожков.

Михаил Ковалев уточняет, что при производстве в черемуховую муку добавляют и пшеничную, так что о каком-либо риске говорить вообще противоестественно. Другой вопрос, если вы решите сделать компот или варенье из вишни с косточкой или из яблок и груш с семенной коробкой. Их надо удалять. Но если все-таки забыли убрать косточки и семечки, такой продукт надо употребить как можно скорее, чтобы в нем оказалось меньше вещества.

— Компот из этих плодов не рекомендуют хранить долго, потому что они переходят в раствор, — утверждает Михаил Ковалев. — Максимальный срок хранения, рекомендованный СанПиНом, — 12 месяцев. Внешне вы даже не отличите, что что-то не так, а результат от употребления будет неприятным.

Любителям ягодных настоек стоит быть особенно внимательными — в таких напитках синильная кислота выделяется в еще большем количестве, чем в компоте. Так что лучшее применение косточек, семечек и ядер вишни, яблока и груши — для ароматизации, отдушки мыла и других продуктов в парфюмерной промышленности.

Питание для аппендикса

Медицинские дискуссии о пользе и бесполезности аппендикса длятся уже не один десяток лет. Официальная медицина пока в поисках правильного ответа на этот вопрос.

Одни ученые считают, что это абсолютно бесполезное приложение кишечника, другие предполагают, что червеобразный отросток отвечает за иммунную систему организма, выделяя в кровь необходимые вещества.

Но факт остается фактом – этот орган у нас существует, и мы должны о нем заботиться, используя правильное питание и некоторые рекомендации!

Полезные продукты для аппендикса

  • Отруби. Тонизируют работу. Являются хорошей профилактикой застойных явлений.
  • Фасоль. Благодаря своим очищающим воздействиям очень полезна для аппендикса и всего кишечника.
  • Инжир, сливы, абрикосы. Обладают важными для этого органа витаминами. Благодаря своим слабительным свойствам хорошо очищают кишечник.
  • Кефир, простокваша. Содержат полезные микроорганизмы, которые необходимы для микрофлоры всего кишечника.
  • Морковь. Уничтожает болезнетворные микроорганизмы. Тонизирует кишечник. Благодаря наличию каротина, полезна для слизистой аппендикса.
  • Чеснок. Содержит фитонциды, которые успешно справляются со многими видами вредных микроорганизмов. Полезен в небольших количествах.
  • Капуста и свекла. Улучшают кровообращение в аппендиксе. Обладают очищающими свойствами. Рассасывают рубцы и предохраняют от возникновения новообразований.
  • Мед. Содержит большое количество минералов и микроэлементов. Стимулирует секреторную функцию всего кишечника.
  • Топинамбур. Используется при дисбактериозе. Стимулирует выработку полезных бактерий.
Общие рекомендации

Для того чтобы аппендикс оставался здоровым и никогда не напоминал о своем присутствии, необходимо учесть следующее:

  • Чтобы хронические и острые очаги воспаления в организме не привели к воспалению аппендикса, стоит немедленно заняться их лечением.
  • Виноград и некоторые другие ягоды, съеденные вместе с косточками, а также семечки с кожурой могут привести к засорению этого органа.
  • Немытые овощи и фрукты могут привести не только к расстройству пищеварения, но и стать причиной аппендицита.
  • Регулярное очищение организма, особенно кишечника, поможет аппендиксу оставаться здоровым.
Народные методы очищения и профилактики воспаления

Крепкий иммунитет является отличной защитой аппендикса от воспаления. Для этого можно воспользоваться некоторыми настойками на травах. Травяные настои левзеи сафлоровидной, элеутерококка, эхинацеи, а также лимонника китайского, при регулярном применении в течение 10-14 дней, значительно повысят сопротивляемость организма различным инфекциям.

Для очищения кишечника, а, следовательно, и аппендикса, можно воспользоваться сокотерапией. Очищающим воздействием обладает сок свеклы, огурца и моркови в пропорции 1:1:2. В день пить не менее одного стакана смеси, желательно, натощак. Курс очищения – 10 дней.

Мощным очищающим воздействием на весь организм обладают фруктовые или овощные разгрузочные дни, которые проводятся 1 раз в неделю. Некоторые практикуют суточное голодание.

Вредные продукты для аппендикса

  • Жареные семечки. Обладают высоким уровнем токсичности, из-за всасывания подсолнечником огромного количества вредных веществ.
  • Плохо очищенные семена. Подсолнечные и тыквенные семечки с кожурой создают серьезную угрозу здоровью аппендикса. Частички кожуры, попадая в аппендикс, могут вызвать его воспаление.
  • Мясо. Употребляемое регулярно и в большом количестве, мясо вызывает процессы гниения в кишечнике, что может негативно отразиться на состоянии здоровья аппендикса.

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Рейтинг:

10/10

Голосов: 1

Читайте также о питании для других органов:

Аппендицит. Общие сведения. Анатомия. Функции. реферат по медицине

Аппендицит. Общие сведения. Анатомия. Функции. Аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis). Общие сведения. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной “подвздошного абсцесса” является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин “аппендицит” впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым. Российский хирург Г.Ф.Цейдлер, одним из первых в России обосновал необходимость ранней операции при остром аппендиците. Современной тенденцией развития методов хирургического лечения аппендицита является снижение травматичности операций. Этому требованию во многом отвечает эндовидеохирургическая технология. Острый аппендицит-одно из самых распространенных хирургических заболеваний.В США и Великобритании ежегодно производят аппендэктомию одному из 700-800 человек населения. Если принять среднюю продолжительность жизни в 60 лет, то каждый пятнадцатый или даже двенадцатый к концу своей жизни будет лишен своего червеобразного отростка. Клиническая картина при остром аппендиците описана самым детальным образом, но диагностические ошибки даже у самых опытных и талантливых врачей бывают, и не так уж редко. По-прежнему актуальны слова И.И.Грекова: “Острый аппендицит-хамелеоноподобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают.” Анатомо-физиологические данные. Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла. Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован. Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной. Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – “миндалина брюшной полости”, лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза. Положение отростка: а)типичное – в правой подвздошной ямке; б) тазовое – вниз к малому тазу; в) подпеченочное – высокое, под печенью; г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;

Иммунология червеобразного отростка: обзор литературы

Резюме

В этом обзоре литературы оцениваются современные знания об иммунологических аспектах червеобразного отростка в норме и при патологии. Существенной частью его иммунологической функции является взаимодействие с кишечными бактериями, черта, которая, как было показано, сохранилась в ходе его эволюции. Существование аппендикулярной биопленки, в частности, оказалось благотворным для всего кишечника.Однако при оценке влияния острого аппендицита и важности нормально функционирующей кишечной флоры многочисленные иммунологические аспекты указывают на то, что аппендикс является основным местом для язвенного колита. Описывая иммунологические и микробиотические изменения в червеобразном отростке при остром и хроническом воспалении червеобразного отростка, этот обзор предполагает, что эта связь становится все более вероятной. Поддерживаемая различным составом клеток, молекул и микробиоты, а также все более вероятной отрицательной корреляцией между аппендиксом и язвенным колитом, идея о том, что аппендикс является рудиментарным органом, должна быть отвергнута.

Ключевые слова: аппендикс, биопленка, иммунология, воспалительные заболевания кишечника

Введение

До недавнего времени аппендикс человека считался рудиментарной частью кишечника. Однако за последние несколько лет несколько исследований показали его иммунологическое значение для развития и сохранения иммунной системы кишечника 1. Было показано, что аппендикс имеет важное взаимодействие с кишечной флорой 2, 3, 4. Учитывая аппендикс В качестве «убежища» для комменсальной кишечной флоры эти исследования предполагают, что комменсальные бактерии могут быть повторно занесены из аппендикса в случае заболевания, и поэтому аппендикс можно рассматривать как важную часть здоровья кишечника.В этом обзоре литературы оцениваются современные знания об иммунологических аспектах червеобразного отростка. Описывая его нормальную физиологию и важность его биопленки, а также оценивая его эволюцию и выясняя, какие аспекты изменились или, что более важно, сохранились за долгую историю его существования, можно получить более четкое представление о его влиянии на иммунную систему кишечника. будет обеспечена.

Эволюционная перспектива

При попытке обнаружить возможную функцию аппендикса человека был проведен поиск гомологии с функциями других млекопитающих.Тот факт, что аппендикс намного больше у некоторых «низших» млекопитающих, таких как кролики, долгое время приводил к тому, что человеческий аппендикс считался рудиментарным органом. Однако отсутствие четкого морфологического придатка слепой кишки у некоторых эволюционно более близких приматов, по-видимому, противоречит этой гипотезе 5.

При оценке эволюции человеческий отросток обычно рассматривается как остаток слепой кишки млекопитающих. Первоначально эта часть кишечника выполняла пищеварительную функцию, в первую очередь способствуя перевариванию клетчатки с помощью резидентных микроорганизмов 6.Этот признак пищеварения целлюлозы утрачен в слепой кишке человека, хотя в аппендиксе человека все еще существует относительное изобилие микроорганизмов, присутствующих в биопленках, наряду с присутствием лимфоидной ткани 3. Обнаружено, что червеобразный отросток у кроликов необходим для развития ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань (GALT). После первоначального независимого развития фолликулярных центров присутствие комменсальной кишечной флоры необходимо для диверсификации репертуара первичных антител и для дальнейшего развития Т- и В-клеточных областей фолликулов в лимфоидной ткани 7, 8, 9.У некоторых нечеловеческих приматов, таких как тамарины и белоглазые мангабеи 5, и других млекопитающих, таких как мыши 10 и крысы 11, у которых отсутствует дивертикул слепой кишки, высокая концентрация лимфоидной ткани обнаруживается в верхушке слепой кишки 5, называемой «цекальный пластырь». Более того, проксимальный отдел толстой кишки земноводных и рептилий, у которого отсутствуют как слепая кишка и аппендикс, так и потребность в переваривании целлюлозы, также функционирует как место, где наблюдается большая часть взаимодействия между хозяином и симбиотическими бактериями 12.Это наводит на мысль, что аппендикс с его прекрасными условиями для укрытия комменсальной кишечной флоры мог развиться до слепой кишки, а не произойти от нее. Следовательно, пищеварительный признак мог развиться в сочетании с выпячиванием проксимального отдела толстой кишки, который в конечном итоге стал слепой кишкой, что означает, что иммунологическая функция существовала до пищеварительной. Червеобразная морфология аппендикса и его расположение в кишечнике могут указывать на его длительную иммунологическую функцию, обеспечивая «убежище» для комменсальной кишечной флоры, вместо того, чтобы свидетельствовать о его рудиментарной природе 3, 12.

Функциональная гистология червеобразного отростка

Подобно кишечной стенке толстой кишки, стенка червеобразного отростка состоит из слизистой оболочки, подслизистой оболочки, наружной мышечной оболочки и серозной оболочки (рис. ). Однако внутри этих слоев наличие, количество и функция клеток различаются между червеобразным отростком и толстой кишкой, что в первую очередь иллюстрируется наличием лимфоидных фолликулов в подслизистой основе и собственной пластинке стенки червеобразного отростка 13. Характеристики клеток и молекул, обнаруживаемые в человеческого аппендикса сведены в табл.

Поперечный срез аппендикса здорового взрослого человека. 1, мезоаппендикс; 2 — наружная мышечная оболочка; 3, подслизистая оболочка; 4 — лимфоидный фолликул; 5 — слизистая оболочка и 6 — просвет.

Таблица 1

Характеристики клеток и молекул, обнаруженных в аппендиксе человека.

Количество по сравнению с толстой кишкой Функция Локализация
CD5 14, 15 (клетки B1) Увеличение Производство Антимикробные IGM Антитела и анти-самоантитела
CD19 14 Увеличение Корецептор В-клеток
CD4CD69 16 Повышение при ЯК Слизистая оболочка Ранняя активация Т-клеток
CCL21 17 18 Увеличение при аппендиците Lamina propria Регуляторный иммунный ответ
IELs 19, 20, 21 Увеличение (Купол) эпителий Врожденный и адаптивный иммунный ответ
α 4 β 7 22 Увеличение (β 7 ) Т-клетки между собственной пластинкой и эпителием, макрофаги Gut-homing
α Ε β

5 7
Увеличение (β 7 ) CD8 слизистых оболочек + Т-клетки, дендритные клетки Задержка клеток в слизистой оболочке
IgG 1, 23, 24 Увеличение Lamina propria Агглютинация и опсонизация патогенов, активация комплемента
sIgA 4, 25, 26 Увеличение Слизистая оболочка Агглютинация бактерий
Муцин 4, 25, 26 Увеличение Слизистая оболочка Формирование слизистых слоев кишечника Способствование формированию биопленки путем связывания бактерий со слизистым слоемРядом с макрофагами в собственной пластинке обнаруживается обилие плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулин (Ig) A или IgG. Внутриэпителиальные лимфоциты (ИЭЛ) в аппендиксе состоят в основном из небольших CD8 + регуляторных Т (T reg ) клеток 19 , что сравнимо с их присутствием в эпителии толстой кишки. В купольном эпителии, также известном как ассоциированный с фолликулами эпителий, который расположен над лимфоидными фолликулами, количество этих IEL увеличено до остальной части эпителия аппендикса и толстой кишки.Вместо только небольших клеток T reg здесь также обнаружены М-клетки 27, 28, 29 и Т- и В-клетки, несущие человеческий лейкоцитарный антиген D (HLA-DR) 20. Поскольку их присутствие является признаком транспорта антигена из просвета и презентации антигена, соответственно, это может указывать на то, что эпителий купола является областью иммунной стимуляции. Некоторые из IEL морфологически сходны с клетками в центре фолликула, что дает основание предположить, что IEL могут, по крайней мере частично, происходить из этих фолликулов.Крипты Либеркюна присутствуют в аппендиксе, подобно толстой кишке. Клетки Панета, обычно обнаруживаемые в тонком кишечнике, находятся на дне этих крипт 30, основной функцией которых является выработка антимикробных пептидов 31.

Подслизистая оболочка

Подслизистая оболочка состоит из соединительной ткани и характеризуется многих лимфоидных фолликулов, которые простираются от подслизистой основы до собственной пластинки (рис. 1). Хотя их наличие или эквивалентная структура не наблюдается в здоровой толстой кишке, они сопоставимы с пейеровыми бляшками в тонкой кишке.Мантийная зона этой лимфоидной ткани, располагающаяся преимущественно ближе к просвету, содержит плотно упакованные В-лимфоциты и небольшое количество Т-лимфоцитов. Темная зона внутри отчетливого зародышевого центра локализована дальше всего от просвета. Он содержит макрофаги и центробласты, пролиферирующие В-клетки, которые в основном дают начало фолликулам за счет моноклональной экспансии. Центроциты происходят из этих центробластов и образуют светлую зону вместе с фолликулярными дендритными клетками (ФДК) 32. ФДК активируют центроциты посредством презентации антигена, что стимулирует выработку иммуноглобулинов и продлевает срок их жизни.После взаимодействия CD40-CD40L с Т-клетками центроциты также могут дифференцироваться в плазмобласты или В-клетки памяти 33, 34. Между купольным эпителием и лимфоидными фолликулами обнаруживается еще одна отчетливая область иммунных клеток: зона смешанных клеток, состоящая из макрофагов и лимфоцитов, В, а также Т-клетки 20. На дне лимфоидных фолликулов находятся области Т-клеток, содержащие макрофаги и Т-клетки, в восемь раз больше CD4 + , чем CD8 + Т-клеток.

Аппендикулярный лимфоидный фолликул.Указаны отличительные области ее важнейших составляющих. 1, купольный эпителий: внутриэпителиальные лимфоциты; 2, смешанная клеточная зона: Т-лимфоциты, В-лимфоциты, макрофаги; 3, мантийная зона: мелкие В-лимфоциты; 4, зародышевый центр: центробласты, центроциты, фолликулярные дендритные клетки, макрофаги; 5, область Т-клеток: Т-лимфоциты, макрофаги.

Лимфоциты в ткани аппендикса

В аппендиксе заметно большое количество естественных киллеров (NK)1·1 + CD3 + Т-клеток (NK Т-лимфоцитов), которые могут быстро продуцировать цитокины и хемокины после активации.Также присутствие Т-клеток B220 + CD3 + , Т-клеток, экспрессирующих CD45R, указывает на их активацию, увеличено по сравнению с остальной частью кишечника 35. Фактором, способствующим обилию лимфоцитов, может быть присутствие CCL21, хемокин, присутствующий на просветной поверхности венул с высоким эндотелием и на лимфатических эндотелиальных клетках в парафолликулярных областях. Связываясь с CCR7, CCL21 способствует рекрутированию В- и Т-лимфоцитов в аппендикулярную лимфоидную ткань и миграции активированных дендритных клеток (ДК) обратно в лимфатические узлы 17, 36.

Помимо уникального содержания лимфоцитов в червеобразном отростке, также обнаружены различия в молекулах, экспрессируемых на их поверхности, по сравнению с профилем экспрессии кишечных лимфоцитов. Т-клетки в собственной пластинке экспрессируют больше субъединицы интегрина β 7 по сравнению с В-клетками в собственной пластинке и Т- и В-клетками в других частях кишечника. Интегрин α 4 β 7 присутствует в основном на Т-клетках между собственной пластинкой пластинки и эпителием и на макрофагах α Ε β 7 в основном на CD8 + Т-клетках слизистой оболочки и DCs 22.α 4 β 7 связывается с молекулой адгезии клеток слизистой оболочки 1 (MAdCAM-1), при этом это взаимодействие опосредует стадию «привязывания и скручивания» или «возвращения домой» в привлечении лимфоцитов. Следовательно, из-за локализации его экспрессии α 4 β 7 можно рассматривать как сигнал трафика. И наоборот, α Ε β 7 отвечает за удержание этих лимфоцитов посредством связывания со своим лигандом E-кадгерином 37. Считается, что кишечные DC, экспрессирующие α Ε β 7 , стимулируют дифференцировку белка 3 forkhead box. (FoxP3) + T reg клеток после встречи с (антигенами) бактерий.Логично предположить, что подавление этой дифференциации в регуляторные лимфоциты может привести к провоспалительному состоянию 21.

Взаимодействие с микробной флорой

Кишечная биопленка

Наиболее просветная выстилка стенки толстой кишки содержит биопленку, слой комменсальных кишечных бактерий внутри матрикс слизи, который, как полагают, способствует иммунному исключению патогенов, предотвращая их пересечение кишечного барьера. Слой толстого твердого муцина, который лежит непосредственно на эпителиальных клетках кишечника, нерастворим, что предотвращает контакт (патогенных) бактерий с эпителием 38.Поверх этого твердого слоя и непосредственно рядом с просветом находится слой более рыхлого муцина и комменсальных кишечных бактерий, вместе образующих биопленку 39, 40. В дополнение к прямой барьерной функции твердого внутреннего слоя слизи, иммунное исключение потенциальных патогенов также может быть косвенным эффектом включения микробиоты в биопленку, поскольку бактерии в биопленке с меньшей вероятностью пересекают эпителиальный барьер по сравнению с одиночными планктонными бактериями 4, 25.

Помимо формирования механического барьера, биопленки активно выделяют бактерии с их поверхности.Выделение планктонных бактерий можно рассматривать как механизм иммунного исключения патогенов во всей толстой кишке. Наоборот, считается, что отщепление частей самой биопленки способствует (повторной) колонизации полезных бактерий 41, 42 (Fig. 1). Это может быть функция, выполняемая исключительно аппендиксом, поскольку считается, что это единственное место в толстой кишке, которое не очистилось от своей нормальной биопленки после диарейного заболевания. Во время диареи оборот энтероцитов и, таким образом, отслоение биопленки ускоряется 43 , в результате чего стенка кишечника выходит из своего защитного барьера.

Процесс образования биопленки, сбрасывания и повторного заселения. Бактерии прилипают к поверхности. Формирование и распространение биопленки за счет внедрения бактерий в слой муцина. Части биопленки сбрасываются, что позволяет бактериям перемещаться и повторно заселяться (адаптировано из ссылки 42).

В отличие от предполагаемой индукции выделения биопленки патогенами во время острого диарейного заболевания, вызывающие диарею инфекционные агенты фактически усиливают экспрессию гена муцина 44, 45. Это усиление опосредовано, в частности, цитокинами, такими как фактор некроза опухоли (TNF)-α 44 , может указывать на более сильное связывание, а не на более легкое отщепление.Это можно рассматривать как реакцию на разрушение слоев слизи после бактериальной инвазии, но конкретная функция не установлена. Однако во время инфекции в стенке кишечника наблюдается увеличение бокаловидных клеток и секреции слизи по сравнению со здоровой ситуацией, что может объяснить повышенную экспрессию гена муцина. Поскольку это связано с лучшим клиренсом патогена 39, будь то за счет ускорения оборота слизи или создания более толстого слоя, это можно рассматривать как защитный механизм против инфекции.

Особая роль аппендикулярной биопленки

Защищенное расположение в самой проксимальной части толстой кишки и ее относительно небольшой контакт с фекалиями из-за такого расположения, а также ее узкий (червеобразный) просвет привели к предположению, что просвет аппендикса свободен от диарейного клиренса. Таким образом, считается, что биопленка в аппендиксе действует как «убежище» для комменсальных бактерий и облегчает их повторное заселение кишечника после желудочно-кишечной инфекции 2, 3, 4.Секреторный IgA (sIgA) и муцин способствуют образованию биопленки за счет увеличения адгезивного роста агглютинированной кишечной флоры 4, 25, 26, поскольку sIgA стимулирует агглютинацию бактерий, а муцин связывает эти бактерии со слоем слизи. В аппендиксе наблюдается общая высокая плотность муцина и sIgA, продуцируемых В-клетками слизистой оболочки. Таким образом, внешний рыхлый слизистый слой аппендикса имеет промикробиотическую среду, еще раз поддерживая его функцию «убежища» 4.

Кроме того, присутствие комменсальных бактерий в неонатальном кишечнике мышей вызывает иммунную реакцию, стимулируя В-клетки. в зародышевых центрах для выработки антител, тем самым обеспечивая нормальное развитие иммунной системы 46.У людей сроки развития лимфоидных фолликулов согласуются с присутствием бактерий в слизистой оболочке кишечника, оба из которых появляются после первых 4 недель после рождения и lamina propria лимфоциты 47, нарушение созревания агрегатов лимфоцитов в изолированные лимфоидные фолликулы или пейеровы бляшки 48, 49 и более мелкие зародышевые центры 49, возможно, вызванное отсутствием пролиферирующих В-клеток 50. поэтому предполагается, что взаимодействие с комменсальной флорой помогает GALT в развитии адекватного иммунного ответа на патогены 1, 25, 48, 49.Учитывая высокую плотность бактерий в аппендиксе и его предполагаемую функцию «убежища», это может указывать на то, что биопленка аппендикса играет решающую иммунологическую роль в содействии развитию нормальной (кишечной) иммунной системы.

Характерные изменения аппендикса при воспалительном заболевании кишечника

Острый аппендицит

Типичными гистологическими характеристиками острого воспаления аппендикса являются изъязвление слизистой 51 , трансмуральная инфильтрация нейтрофилами и, в конечном итоге, перфорация и серозит.В более хронической стадии воспаления аппендикса наблюдается инфильтрация лимфоцитами 18, 52. Исследования на мышах показывают увеличение количества CD4 + и CD8 + Т-клеток и более высокое количество FoxP3 + CD25 + Т-клетки в остро воспаленных аппендиксах. Клетки FoxP3 + CD25 + выполняют регуляторную функцию, но было показано, что их количество увеличивается только у молодых мышей и в отсутствие противомикробных веществ, таких как антибиотики 18.Регуляция воспаления происходит, когда клетки FoxP3 + CD25 + подавляют IEL, которые сами выполняют защитную функцию, тем самым снижая выработку ими цитокинов и тем самым сдерживая воспаление 21.

CD5 + клетки, также известные как В1-лимфоциты, обнаруживаются в большей степени в здоровых аппендиксах по сравнению с остальной частью кишечника, но в еще большей степени в воспаленных образцах 14. Эти В-клетки CD5 + продуцируют антитела IgM против широкого спектра патогенов.Продукция антител первоначально происходит в отсутствие презентации антигена Т-клетками, что напоминает врожденный иммунный ответ, например, экспрессируемый IELs 43. Хотя эти IgM-антитела не обладают высокой антигенной аффинностью, они все же могут играть важную роль в первой реакции на микроорганизмы. -организмы. Их увеличение можно объяснить одновременным изменением состава кишечной флоры при остром аппендиците. Кроме того, В-клетки CD5 + также продуцируют антиаутоантитела и противовоспалительный цитокин IL-10, тем самым оказывая влияние на аутоиммунные заболевания 14, 53.

Язвенный колит

В отличие от трансмуральных гистологических изменений при аппендиците, при язвенном колите (ЯК) наблюдается более хроническое и аутоиммунное координированное воспаление аппендикса. Наблюдается отчетливое увеличение числа случаев дифференцировки клеток Панета, истощения бокаловидных клеток и абсцессов крипт, в то время как нейтрофильная инфильтрация не выражена. Это больше похоже на воспаление толстой кишки при ЯК, чем на «нормальный» острый аппендицит, что позволяет предположить, что это пропущенное поражение ЯК, а не сопутствующее заболевание 54, 55.На самом деле, воспаление аппендикулярного отверстия при ЯК не является исключительным и наблюдается не только при правостороннем или пантолстокишечном ЯК, но также и при легком заболевании, ограниченном левой толстой кишкой или прямой кишкой 56. Кроме того, в некоторых случаях воспаление аппендикулярного отверстия даже предшествует ЯК, что позволяет предположить, что оно может играть роль в его развитии 57. Воспаление аппендикса ограничивается преимущественно слизистой оболочкой и приводит как к количественному, так и к качественному изменению фенотипа лимфоцитов с повышенным соотношением CD4 + к CD8 + в Т-лимфоцитах, потому что это преимущественно антиген ранней активации CD69 в Т-лимфоцитах 16, 58 и маркер активации CD25 как в CD4 + , так и в CD8 + Т-лимфоцитах 54, которые повышены при ЯК.Это может указывать на то, что аппендикс действует как ранний участок для этого конкретного заболевания, который активируется раньше, чем остальная часть толстой кишки.

Иммунологическая связь между острым аппендицитом и язвенным колитом

Путь, по которому аппендэктомия, по-видимому, относительно защищает пациентов от развития ЯК 55, 59, 60, еще не ясен, но возраст на момент вмешательства 61 и использование антибиотиков во время лечения острого аппендицита 62 оказали влияние.Защита от развития ЯК за счет комбинации аппендицита и аппендэктомии предполагает, что характерные иммунологические процессы делают аппендикс местом праймирования для ЯК 16, 58, 63. В-клетки CD19 + играют особую роль, которая будет подробно описана ниже.

Увеличение регуляторных FoxP3 + CD25 + Т-клеток во время аппендицита может инициировать регуляторный иммунный ответ, способный предотвратить аутореактивность, как это наблюдается при ЯК.Возраст оказался основным ограничением стимуляции FoxP3 + CD25 + Т-клеток у мышей 18, точно так же, как защитный механизм аппендэктомии достигается только тогда, когда пациенты перенесли операцию в возрасте до 20 лет. Это сходство, не обнаруженное для других маркеров, позволяет предположить, что FoxP3 играет определенную роль в развитии язвенного колита. Необходимость отсутствия антимикробных веществ для увеличения количества FoxP3 + CD25 + Т-клеток во время аппендицита может указывать на их решающую роль в кишечном ответе против бактерий.Их регуляторная иммунная реакция может означать слабую или отсутствующую реакцию на (комменсальные) бактерии в толстой кишке, в отличие от неконтролируемой реакции, которая обычно имеет место при инициации ЯК 18. Хотя данные по аппендиксу недоступны, было исследовано наличие регуляторных Т-клеток в собственной пластинке толстой кишки во время ЯК. Одно исследование показывает уменьшение регуляторных Т-клеток 64, что соответствует предполагаемому дефекту при ЯК. Еще один демонстрирует противоречивое увеличение FoxP3 + CD25 + Т-клеток в собственной пластинке толстой кишки во время ЯК 65.Если это окажется таким же в приложении, это будет означать, что повышенного количества FoxP3 + CD25 + Т-клеток недостаточно для регуляции продолжающегося воспаления. Тем не менее, это не исключает возможности профилактики ЯК до его возникновения.

CD5 + В-лимфоциты увеличиваются при остром аппендиците. Однако при ЯК количество этих клеток уменьшается, а вместе с этим уменьшается и количество естественных антител и анти-аутоантител.Это может указывать на то, что присутствие В-клеток CD5 + играет защитную роль против язвенного колита. Если это так, то можно было бы только ожидать, что период жизни, в котором наблюдается относительно высокая концентрация лимфоцитов CD5 + , как в случае острого аппендицита, может иметь положительный защитный эффект против ЯК 53.

Процент CD19 + В-клеток увеличивается в здоровых аппендиксах по сравнению с остальной частью кишечника, но это увеличение еще более выражено в воспаленных образцах 14.CD19 является общим маркером, присутствующим на всех В-клетках. Он действует как костимулирующая молекула, важная для выживания, созревания и функции В-клеток 66. Более высокий процент CD19 + В-лимфоцитов с их функцией в передаче сигналов для выживания может указывать на то, что аппендикс является участком, предназначенным специально для созревание и активация В-клеток. Поскольку увеличение количества CD19 во время воспаления фактически можно рассматривать как усиление уже высокого предвоспалительного статуса, это может даже указывать на то, что аппендикс является исходным участком при ЯК.

Исследования на мышах, связывающие аппендикс с язвенным колитом

Различные исследования на мышах подтверждают идею о том, что аппендикс может играть важную роль в патогенезе ЯК. Несмотря на то, что у мышей отсутствует червеобразный отросток, как упоминалось ранее, у них есть слепая кишка, которая считается эквивалентом человеческого отростка. Исследование, анализирующее миграцию вызывающих колит клеток CD62L + CD4 + , показало в 3,5 раза более активную миграцию этих клеток в слепую кишку по сравнению с толстой кишкой.Воспаление в этой модели было более выраженным в дистальном отделе толстой кишки, предполагая, что аппендикс служит местом для хранения и примирования колит-индуцирующих клеток CD62L + CD4 + 67. Кроме того, аппендэктомия (т.е. удаление заплаты слепой кишки) в нескольких мышиных моделях с экспериментальным колитом было показано, что он защищает от развития колита. В экспериментах с мышами с мутацией Т-клеточного рецептора-альфа, у которых спонтанно развивается воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), аппендэктомия в молодом возрасте (< 5 недель) подавляла развитие колита, тогда как у 80% ложнооперированных мышей развилось ВЗК 68.В другом исследовании, где колит вызывали декстрансульфатом натрия (DSS), у мышей, перенесших аппендэктомию, наблюдалось отсроченное начало колита и более легкая активность заболевания 69. Эти мышиные модели, описывая эффект аппендэктомии, могут подразумевать важную роль аппендикс в патогенезе ЯК.

Кишечный слизистый слой и микробная флора при язвенном колите

Как внутренний плотный, так и наружный рыхлый слизистый слой, обсуждавшиеся ранее, вероятно, играют роль в развитии хронического воспаления кишечника.Мыши с недостаточным слизистым слоем демонстрируют другую реакцию, когда колит вызывают с помощью DSS 70. Считается, что дефекты во внутреннем слое, в частности, приводящие к проникновению люминальных бактерий, играют роль в инициации UC 39. Отсутствие Было показано, что MUC2, подтип в семействе муцинов, который необходим для обновления и образования слизистого слоя, приводит к спонтанному воспалению 40 и к раку толстой кишки в долгосрочной перспективе 38, 39, процесс полностью соответствует течение ЯК 71.В то время как во время острого (инфекционного) колита наблюдается увеличение бокаловидных клеток и секреции слизи, что коррелирует с лучшим клиренсом патогена, что способствует выздоровлению 39, популяция бокаловидных клеток аппендикса истощается при ЯК 54. причина или следствие язвенного колита все еще ставится под сомнение 72. Однако было бы интересно предположить, что он предшествует аберрантному взаимодействию с кишечной флорой, ведущему к воспалению, потому что это снова представило бы аппендикс как возможное место праймирования, учитывая его богатое бактериальное происхождение. содержание.

Хотя дисбактериоз часто наблюдается при язвенном колите, нет отчетливого состава кишечной флоры при язвенном колите 66, так как дисбиоз варьирует у разных людей 73. предполагаемая возможная причинно-следственная связь с веретенообразной разновидностью 74. Исследования, изучающие влияние антибиотиков или пробиотиков на пациентов с ВЗК 21, 66, 73, 75, 76, дали противоречивые и разочаровывающие результаты, что может быть объяснено широким разнообразием состава кишечной флоры у пациентов с ЯК.

Генетические и антимикробные влияния

Утверждается, что генетическая предрасположенность может играть роль в возникновении ВЗК, при этом в ходе полногеномных ассоциативных исследований было выявлено в общей сложности 200 локусов риска ВЗК 77, 78. ВЗК в западном мире с 19 века развивается слишком быстро, чтобы его можно было отнести только к генетическим факторам риска, утверждается, что генетическая предрасположенность особенно актуальна в сочетании с факторами окружающей среды 78, 79. Было высказано предположение, что эту наблюдаемую тенденцию можно объяснить. Гигиеническая гипотеза.По сути, гигиеническая гипотеза утверждает, что более низкий уровень инфицирования является основной причиной увеличения частоты аутоиммунных заболеваний, таких как язвенный колит, из-за отсутствия защиты от иммунологических нарушений, вызываемых некоторыми инфекционными агентами 80. Сторонники считают, что антиинфекционные факторы такие как использование антибиотиков, прививки и относительно незагрязненная западная диета, могут влиять на кишечный микробиом. Меньшее воздействие патогенов, вызывающих это изменение, может в конечном итоге привести к дисбактериозу, который, в свою очередь, может вызвать или увековечить аномальную иммунную реактивность, как это наблюдается при ЯК 81.Тем не менее, недавние исследования не продемонстрировали статистически значимой связи для большинства факторов риска, связанных с гигиеной, у жителей полностью развитых западных стран 79, 82, но обнаружили, что эти факторы по-прежнему влияют на мигрантов, переезжающих из стран с низким уровнем заболеваемости в страны с высоким уровнем заболеваемости 79. Сообщается о последовательной связи между факторами окружающей среды, связанными с гигиеной, между использованием антибиотиков в детстве и увеличением заболеваемости ВЗК 62, 79, 83. Эту связь можно объяснить механизмами, описанными ранее: поскольку считается, что аппендицит индуцирует регуляторный иммунный ответ, Следовательно, микробное лечение воспаления будет препятствовать этому эффекту.Действительно, у мышей, страдающих острым аппендицитом, которых лечили антибиотиками, процент клеток FoxP3 + T reg от общего числа клеток CD8 + снижался почти до нормального уровня. У мышей без противомикробного лечения этот процент был более чем в два раза выше 18.

Заключение

Червеобразный отросток не является рудиментарным органом, а скорее важной частью иммунной системы с отчетливой функцией в пределах GALT различных из лимфоидной ткани в другие отделы кишечника.Изучив эволюционные характеристики, можно сделать вывод, что основная функция в происхождении заключается во взаимодействии с кишечными бактериями и в обращении с ними. Он влияет на GALT, стимулируя его развитие, и способствует выздоровлению после диарейного заболевания, реколонизируя толстую кишку комменсальной флорой.

Наблюдения, представленные в этом обзоре, подтверждают идею о том, что нарушение функции и взаимодействие с кишечной флорой в аппендиксе играют существенную роль в этиологии и, возможно, также в возникновении язвенного колита.Однако остается неясным, является ли дисбактериоз, наблюдаемый в аппендиксах многих пациентов с ЯК, причиной или результатом воспаления. На основании этого можно сделать вывод, что аппендикс выполняет важную иммунную функцию как в норме, так и при патологии. Однако многие интересные аспекты остаются неизученными. Можно добиться прогресса в понимании влияния аппендикса на развитие GALT и на нормально функционирующую кишечную флору. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на выявлении возбудителей язвенного колита в аппендиксе, что может улучшить здравоохранение за счет более раннего выявления заболевания и улучшения лечения.

Аппендикс больше, чем рудиментарный орган – Daily Press

Если он не воспаляется и не требует хирургического удаления, большинство людей никогда не думают о своем аппендиксе. С момента своего первого появления в медицинской литературе много веков назад этот маленький червеобразный мешочек, выступающий из начальной части толстой кишки, был окутан тайной.

Многие поколения считали его рудиментарным органом без видимой цели. Теперь исследования показывают, что аппендикс на самом деле может выполнять важные функции организма.

Поскольку большая часть его состава состоит из лимфатической ткани, аппендикс, вероятно, служит вторичным иммунным органом, помогающим в выработке антител, которые реагируют на угрожающие микробы, проникающие в организм.

Некоторые исследования показывают, что аппендикс может также служить резервуаром для полезных кишечных бактерий, которые повторно заселяют пищеварительный тракт после тяжелой диареи.

Несколько других передовых статей постулируют интригующую связь между удалением аппендикса и тем, будет ли человек страдать болезнью Паркинсона в будущем.Поскольку в литературе имеются противоречивые выводы по этому поводу, необходимы дальнейшие исследования.

Хотя недавние открытия функций аппендикса заслуживают внимания, история его первоначального анатомического распознавания, роль в абдоминальных инфекциях и эволюция хирургических аппендэктомий являются в равной степени увлекательными рассказами.

Воспаление аппендикса старо, как человечество. Рубцы на животе некоторых египетских мумий предполагают, что инфицированный аппендикс мог прорваться в полость.Хотя его анатомическое расположение было впервые задокументировано в 1500-х годах, многие поколения врачей ошибочно приписывали болезненные ощущения в правой нижней части живота аномалиям в толстой кишке, а не в аппендиксе.

Понимание патологии аппендицита и развитие аппендэктомий произошло только в течение последних 150 лет.

После введения общей анестезии во Франции в 1859 году была проведена первая успешная операция по лечению острого аппендицита.

В 1894 году Чарльз МакБерни, хирург из Нью-Йорка, значительно расширил возможности врачей в клинической диагностике аппендицита: он определил ставшее уже классическим болезненное пятно в животе в правом нижнем квадранте, которое часто указывает на воспаленный аппендикс. Этот участок до сих пор известен как точка Макберни. Затем он усовершенствовал технику удаления больного органа.

По мере выполнения большего количества аппендэктомий технические навыки хирургов повышались, что снижало смертность от операции.Пациенты стали более склонны к хирургическому вмешательству, когда у них диагностировали воспаленный аппендикс, и к 1930-м годам 10% госпитализированных в американские больницы удалили аппендикс.

За это время аппендицит стал чем-то вроде модной болезни в популярной культуре. Один врач писал: «Люди стали настолько беспокойными из-за своего аппендикса, что достаточно было съесть несколько зеленых яблок, чтобы отправить их в больницу».

В настоящее время острый аппендицит является наиболее частым неотложным хирургическим заболеванием органов брюшной полости в мире.Семь процентов всех американцев перенесут аппендэктомию в течение жизни, и ежегодно удаляют аппендикс более чем 300 000 человек.

Хотя болезнь чаще всего возникает в возрасте от 10 до 30 лет, она может быть особенно опасна для пожилых людей.

Диагноз ставится на основании анамнеза пациента, медицинского осмотра, анализов крови и подтверждается ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией, которая визуализирует аномальный аппендикс.

Стандартной терапией является лапароскопическое хирургическое удаление.Реже в некоторых неосложненных случаях можно попробовать лечение только антибиотиками.

Эффективность аппендэктомии составляет 99 %, поскольку удаляется весь инфицированный орган. Лечение антибиотиками может быть излечением, но поскольку частота рецидивов составляет 25%, может потребоваться хирургическое вмешательство.

В то время как диагностика и лечение инфицированного аппендикса хорошо известны, только недавно была получена информация о давней загадочной функции этой неприхотливой маленькой структуры.Нам еще многое предстоит узнать.

Штольц — врач на пенсии и автор книги «Медицина от пещерных жителей до миллениалов».

Приложение совсем не бесполезное: это сейф хо

ДУРЕМ, Северная Каролина. Приложение, которое долгое время считалось рудиментарным или бесполезным, теперь, по-видимому, имеет на то основания — быть «убежищем» для полезных бактерий, живущих в кишечнике человека.

Опираясь на серию наблюдений и экспериментов, исследователи Медицинского центра Университета Дьюка постулируют, что полезные бактерии в аппендиксе, которые помогают пищеварению, могут пережить приступ диареи, который полностью опорожняет кишечник, а затем появляются, чтобы заселить кишечник.Их теория появляется в Интернете в Журнале теоретической биологии.

«Хотя неопровержимых доказательств нет, обилие косвенных доказательств убедительно доказывает роль аппендикса как места, где хорошие бактерии могут безопасно и спокойно жить до тех пор, пока они не понадобятся», — сказал Уильям Паркер, доктор философии. , доцент кафедры экспериментальной хирургии, проводивший анализ в сотрудничестве с Р. Рэндалом Боллинджером, доктором медицинских наук, почетным профессором общей хирургии Дьюка.

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек размером от двух до четырех дюймов, расположенный вблизи места соединения толстой и тонкой кишок.Хотя его точная функция у людей обсуждалась врачами, известно, что в аппендиксе находится ткань иммунной системы.

Кишечник населен различными микробами, которые помогают пищеварительной системе расщеплять пищу, которую мы едим. В свою очередь, кишечник обеспечивает питание и безопасность для бактерий. Теперь Паркер считает, что клетки иммунной системы, обнаруженные в аппендиксе, должны защищать, а не вредить полезным бактериям.

В течение последних десяти лет Паркер изучал взаимодействие этих бактерий в кишечнике и в процессе задокументировал существование в кишечнике того, что известно как биопленка.Этот тонкий и нежный слой представляет собой слияние микробов, молекул слизистой и иммунной системы, живущих вместе поверх слизистой оболочки кишечника.

«Наши исследования показали, что иммунная система защищает и питает колонии микробов, живущих в биопленке», — пояснил Паркерс. «Защищая эти хорошие микробы, вредные микробы не могут найти место. Мы также показали, что биопленки наиболее выражены в аппендиксе и их распространенность уменьшается по мере удаления от него.

Эта новая функция приложения может быть предусмотрена, если принять во внимание условия отсутствия современного здравоохранения и санитарии, сказал Паркер.

«Заболевания, вызывающие тяжелую диарею, эндемичны в странах, где нет современных методов здравоохранения и санитарии, что часто приводит к тому, что все содержимое кишечника, включая биопленки, вымывается из организма», — сказал Паркер. Он добавил, что расположение и положение аппендикса таково, что ожидается, что ему будет относительно трудно попасть в него, поскольку содержимое кишечника опорожняется.

«После того, как содержимое кишечника покидает тело, полезные бактерии, спрятанные в аппендиксе, могут появиться и повторно заселить слизистую оболочку кишечника, прежде чем появятся более вредные бактерии», — продолжил Паркер. «В промышленно развитых обществах с современной медицинской и санитарной практикой поддержание резерва полезных бактерий может не понадобиться. Это согласуется с наблюдением, что удаление аппендикса в современном обществе не имеет заметных негативных последствий.

Несколько десятилетий назад ученые предположили, что люди в промышленно развитых обществах могут иметь такой высокий уровень заболеваемости аппендицитом из-за так называемой «гигиенической гипотезы», сказал Паркер. Эта гипотеза утверждает, что люди в «гигиеничных» обществах имеют более высокий уровень аллергии и, возможно, аутоиммунных заболеваний, потому что они — и, следовательно, их иммунная система — не подвергались в повседневной жизни таким вызовам со стороны хозяина паразитов или других болезнетворных организмов. найдены в окружающей среде.Поэтому, когда этим иммунным системам бросают вызов, они могут чрезмерно реагировать.

«Эта сверхреактивная иммунная система может привести к воспалению, связанному с аппендицитом, и может привести к непроходимости кишечника, что вызывает острый аппендицит», — сказал Паркер. «Таким образом, наши современные методы здравоохранения и санитарии могут объяснить не только отсутствие необходимости в аппендиксе в нашем обществе, но и многие проблемы, вызванные аппендиксом в нашем обществе».

Паркер провел дедуктивное исследование, поскольку прямое исследование функции аппендикса было бы затруднено.Помимо людей, единственными известными млекопитающими, у которых есть аппендиксы, являются кролики, опоссумы и вомбаты, и их аппендикс заметно отличается от человеческого аппендикса.

Общее исследование Паркера о существовании и функционировании биопленок поддерживается Национальным институтом здравоохранения. Другими членами команды Герцога были Эндрю Барбас, Эррол Буш и Шу Линь.

###



Журнал

Журнал теоретической биологии

Отказ от ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за достоверность новостных сообщений, размещенных на EurekAlert! содействующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.

Приложение A: Представляющие интерес химические вещества

Предотвращение попадания опасных химических веществ в руки тех, кто может их использовать не по назначению, — это ответственность, которую Агентство разделяет с владельцами и операторами объектов, сотрудниками и аварийно-спасательными службами.

В Приложении A к постановлению о Антитеррористических стандартах для химических предприятий (CFATS) (6 CFR, часть 27) перечислены более 300 представляющих интерес химических веществ (COI), а также их соответствующие пороговые количества (STQ) и концентрации. Эти COI классифицируются по трем основным проблемам безопасности:

  • Выпуск: Токсичные, легковоспламеняющиеся или взрывоопасные химические вещества или материалы, которые могут выбрасываться на объекте.
  • Кража или перенаправление: Химикаты или материалы, которые в случае кражи или перенаправления могут быть преобразованы в оружие с использованием простых химических веществ, оборудования или методов.
  • Саботаж: Химикаты или материалы, которые можно смешивать с легкодоступными материалами.

Первый шаг: Прочтите Приложение A Перечень представляющих интерес химических веществ CFATS (COI) (PDF, 419 КБ), если ваше предприятие имеет или планирует иметь какие-либо химические вещества. О любом COI, который соответствует или превышает STQ и концентрацию, необходимо сообщать Агентству кибербезопасности и безопасности инфраструктуры (CISA).

Учреждения, имеющие COI

Предприятие, которое соответствует указанным концентрациям и количествам для любого COI или превышает их, должно сообщить о наличии этих химических веществ в CISA, заполнив онлайн-опрос под названием Top-Screen с помощью Инструмента оценки химической безопасности (CSAT).

CISA проверяет Top-Screen с использованием методологии, основанной на оценке риска. Объекты уведомляются, если они:

  • Определено как предприятие с высоким уровнем риска и отнесено к уровням 1, 2, 3 и 4, причем уровень 1 соответствует самому высокому риску.
  • Установлено, что объект не является объектом высокого риска и не регулируется CFATS.

Объекты, признанные «высокорисковыми», должны разработать план безопасности и внедрить меры безопасности, снижающие риски, связанные с их COI.

Ресурсы COI для объектов

CISA регулярно взаимодействует с заинтересованными сторонами, чтобы определить, как охватить новые сегменты населения и обеспечить, чтобы те, кто владеет ИСП, знали об их обязанности сообщать.

Пожалуйста, загрузите, распечатайте и распространите эти добровольные ресурсы, чтобы повысить осведомленность о программе CFATS.

Листовка CFATS Аммиак (безводный) (PDF, 257 КБ) — Эта листовка помогает предприятиям понять, что аммиак (безводный) является COI, токсичным при высвобождении, согласно CFATS, который при преднамеренном выпуске может создать токсичное облако, которое может повлиять населения на объекте и за его пределами. Любое лицо или объект, владеющие 10 000 фунтов или более аммиака (безводного), должны сообщать о своих химических запасах в CISA.

Листовка по нитрату аммония CFATS (PDF, 488 КБ) — эта листовка помогает предприятиям узнать, что нитрат аммония — номер службы химических рефератов (CAS #) 6484-52-2 — является ИСП в соответствии с правилами CFATS. Просмотрите листовку, чтобы определить, нужно ли вашему предприятию сообщать о каком-либо из двух списков нитрата аммония в Приложении A в CISA.

Листовка о перекиси водорода CFATS (PDF, 280 КБ) — эта листовка помогает предприятиям узнать, что химические смеси, в которых концентрация перекиси водорода составляет 35 процентов или выше, являются прекурсорами самодельных взрывных устройств (IEDP) COI в соответствии с CFATS.Любое физическое лицо или предприятие, владеющее 400 фунтами или более химической смеси, в которой концентрация перекиси водорода составляет 35 процентов или выше и которая содержится в транспортной упаковке , должны сообщать о своих химических запасах в CISA.

Листовка о нитрометане CFATS (PDF, 291 КБ) — эта листовка помогает предприятиям узнать, что нитрометан является прекурсором самодельного взрывного устройства (IEDP) COI в соответствии с CFATS. Любое физическое лицо или объект, которые владеют 400 фунтами (приблизительно 42 галлона) или более нитрометана в транспортной упаковке, должны сообщать о своих химических запасах в CISA.

CFATS Пропан-флаер (PDF, 250 КБ) — этот флаер помогает предприятиям понять, что пропан является легковоспламеняющимся COI, который при преднамеренном выпуске может вызвать взрыв облака пара, который затронет население внутри и за пределами учреждения. Любое лицо или объект, владеющие 60 000 фунтов пропана или более, должны сообщать о своих химических запасах в CISA.

Получение листовки с ИСП (PDF, 287 КБ) — эта листовка является добровольным инструментом, который учреждения могут использовать при отправке, продаже или распространении ИСП из своего учреждения.

Информационный бюллетень

Top Regulatory COI (PDF, 876 КБ) — в этом информационном бюллетене перечислены наиболее распространенные COI, основные проблемы безопасности и связанные с ними риски.

Приложение А Заключительное правило

20 ноября 2007 г. Департамент опубликовал Окончательное правило для Приложения A (PDF, 2,24 МБ) в Федеральном реестре, включающее все положения 6 CFR Part 27, включая § 27.210(a)(1)(i), действующую и в действии.

При разработке Приложения А Департамент сослался на существующие экспертные источники информации, включая другие федеральные нормативные акты, касающиеся химических веществ, такие как:

  • Химические вещества, включенные в Программу управления рисками Агентства по охране окружающей среды
  • Химические вещества, включенные в Конвенцию о химическом оружии
  • Опасные материалы, такие как газы, ядовитые при вдыхании
  • Взрывчатые вещества, регулируемые Министерством транспорта

CISA продолжает оценивать доступную информацию о химических веществах, имеющих решающее значение для правительственной миссии и экономики.Агентство будет использовать информацию, которую оно собирает в рамках процесса Top-Screen, для выявления объектов, ответственных за экономически важные и критически важные химические вещества.

Контактная информация

Для получения дополнительной информации о программе CFATS обращайтесь по адресу [email protected]

Приложение A: Методология | Исследовательский центр Пью

Опрос в Центральной и Восточной Европе проводился посредством личных интервью под руководством трех партнеров по исследованию – Ipsos MORI, Института сравнительных социальных исследований (CESSI) и Грузинского международного бизнес-исследования общественного мнения (GORBI).Каждый исследовательский партнер охватывал подмножество стран. Ipsos отвечал за Боснию и Герцеговину, Болгарию, Хорватию, Чехию, Эстонию, Грецию, Венгрию, Литву, Польшу, Румынию и Сербию. CESSI отвечала за Беларусь, Грузию, Латвию, Молдову, Россию и Украину. ГОРБИ отвечал за Армению.

Исследование основано на выборке взрослых лиц в возрасте 18 лет и старше, не находящихся в учреждениях. В некоторых случаях выборки исключают незначительные сегменты населения из-за проблем с доступностью, соображений безопасности, очень низкой численности населения в сельской местности или из-за затрат.В нескольких странах была проведена дополнительная выборка, чтобы увеличить размер выборки для некоторых более мелких подгрупп. Дополнительные выборки проводились в Эстонии и Латвии среди православных, в России среди мусульман, в Украине в четырех областях (административных единицах) и в Молдове в Гагаузии.

Во всех странах опросы проводились лично по месту жительства респондента. Все выборки основаны на многоэтапных планах кластеров, которые обычно предполагают пропорциональную стратификацию по регионам и размеру населенного пункта или города, отбор первичных единиц выборки (ПЕВ), пропорциональный размеру населения, и случайный выбор вторичных и третичных точек выборки в пределах ПЕВ.Группам, проводившим опросы, были назначены определенные случайные маршруты на уровне кварталов или улиц, и они следовали заранее установленным схемам пропуска при контактах с домохозяйствами. В домохозяйствах интервьюеры случайным образом выбирали респондента, используя сетку Киша (случайный выбор из подробного списка всех членов домохозяйства) или выбирая взрослого со следующим или самым последним днем ​​рождения.

Из-за щекотливой политической обстановки в некоторых странах определенные области были исключены на этапе планирования выборки.Эти регионы: Абхазия и Южная Осетия в Грузии, а также Крым, Донецк и Луганск в Украине.

Анкета, заполняемая интервьюерами, была разработана сотрудниками Pew Research Center в консультации с экспертами в предметной области и консультантами проекта. Анкета была переведена на 16 различных языков, при этом в некоторых странах для более крупных групп населения использовались два языка. Список переводов, используемых для полевых исследований в каждой стране, можно найти в таблице.После того, как переводы были получены, они были независимо проверены профессиональными лингвистами и предварительно протестированы перед полевой работой.

После полевых исследований эффективность обследования для каждой страны была оценена путем сравнения результатов по ключевым демографическим переменным с надежными статистическими данными о населении на национальном уровне. Для каждой страны данные были взвешены, чтобы учесть разные вероятности выбора среди респондентов. Там, где это уместно, данные также взвешивались с помощью итеративной процедуры для более точного сопоставления выборок с официальными данными о населении по полу, возрасту, образованию, городскому населению и региону.Взвешивание в Польше учитывало размер населенного пункта; взвешивание в России учитывалось вероисповеданием. Сообщаемые ошибки выборки и статистические тесты значимости, используемые в анализе, учитывают влияние взвешивания и конкретных планов выборки.

В приведенной ниже таблице показан общий размер невзвешенной выборки и соответствующий предел погрешности выборки для каждой страны. Для результатов, основанных на общей выборке в обследованных странах, можно с уверенностью 95% сказать, что ошибка, связанная со сбором данных от некоторых, а не всех взрослых, проживающих в стране, составляет плюс-минус погрешность.Это означает, что в 95 из 100 образцов одного размера и типа полученные результаты будут различаться не более чем на плюс-минус погрешность для рассматриваемой страны.

Следует отметить, что практические трудности при проведении многонациональных обследований могут привести к потенциальной ошибке или необъективности результатов. Формулировка вопроса, помимо ошибки выборки, также может влиять на результаты опросов общественного мнения.

Interim Final Приложение D к циркуляру OMB No.A-123, «Ответственность руководства за внутренний контроль», и приостановление действия циркуляра OMB № A-127, «Системы финансового управления»

Начало Преамбула 27 сентября 2013 г.

Уведомление.

Циркуляр OMB №

A-123 «Ответственность руководства за внутренний контроль» определяет ответственность руководства за внутренний контроль в федеральных агентствах.Циркуляр OMB № A-127 «Системы финансового управления», ранее предписывавший политику и стандарты, которым должны следовать исполнительные департаменты и агентства при разработке, эксплуатации, оценке и отчетности по системам финансового управления. OMB выпускает эту промежуточную окончательную версию нового приложения, Приложения D, к Циркуляру A-123, чтобы обеспечить основу для определения соответствия Федеральному закону об улучшении финансового управления (FFMIA) 1996 года, приводя политику финансовых систем в большее соответствие с финансовой политикой. политики управления в Циркуляре A-123 и с общим руководством по ИТ, содержащимся в Циркуляре OMB No.А-130, «Управление федеральными информационными ресурсами». Новое приложение к Циркуляру А-123 заменяет Циркуляр А-127 и устраняет необходимость его сохранения. Соответственно, OMB приостанавливает применение Циркуляра A-127.

Промежуточная окончательная версия Приложения D к Циркуляру OMB № A-123 вступает в силу 1 октября 2013 г. Комментарии по промежуточной окончательной редакции должны быть получены не позднее 31 октября 2013 г.

Комментарии должны быть отправлены в электронном виде по адресу www.регламент.gov. При представлении комментариев, пожалуйста, найдите последние материалы, которые включают полный текст нового приложения к Циркуляру A-123, и отправьте комментарии там.

Чтобы просмотреть этот выпуск: Полный текст Приложения D к Циркуляру A-123 доступен на веб-сайте OMB по адресу http://www.whitehouse.gov/​sites/​default/​files/​omb/​ memoranda/​2013/​m-13-23.pdf в разделе «Memoranda 2013». Копии циркуляров OMB, которые обсуждаются в этом уведомлении, доступны на веб-сайте OMB по адресу http://www.whitehouse.gov/​omb/​circulars_​default/​.

Начать дополнительную информацию

Для получения дополнительной информации об этом промежуточном окончательном решении обращайтесь к Майклу С. Ветклоу, начальнику отдела подотчетности, эффективности и отчетности Управления федерального финансового управления OMB ( [email protected] ).

Конец дополнительной информации Конец преамбулы Начать дополнительную информацию

OMB выпускает новое приложение, Приложение D, к Циркуляру A-123.В новом приложении изложены новые требования для определения соответствия FFMIA. В частности новое приложение:

  • Заменяет подходы «отметить поле» на подход, основанный на результатах, для оценки соответствия FFMIA и устанавливает ряд целей финансового управления, которые являются общими для всех федеральных агентств;
  • Удаляет ненужные требования к системе финансового управления, которые приводят к сложности и стоимости, и фокусируется на требованиях, которые подчеркивают деловые и информационные потребности федерального правительства;
  • Устраняет длительную и ресурсоемкую программу тестирования и сертификации программного обеспечения финансовой системы, а также требование о том, чтобы требования системы управления финансами выполнялись с помощью единого технологического продукта, и делает упор на развертывание новых экономичных технологий с помощью общих подходов к обслуживанию; и
  • Укрепляет роль Министерства финансов в достижении целей политики государственных финансовых систем, добавляя обязанности (1) по разработке и поддержанию, в координации с OMB и федеральными агентствами, требований федеральной системы финансового управления и (2) по публикации требований в Финансовое руководство Министерства финансов США .

Новое приложение основано на последних политиках, включая Меморандум OMB M-10-26 от 28 июня 2010 г., Немедленный обзор ИТ-проектов финансовых систем ( http://www.whitehouse.gov/​sites/​default /​files/​omb/​assets/​memoranda_​2010/​m-10-26.pdf ), и Меморандум M-13-08 от 25 марта 2013 г., Улучшение финансовых систем посредством общих сервисов ( http ://www.whitehouse.gov/​sites/​default/​files/​omb/​memoranda/​2013/​m-13-08.pdf ).

Новое приложение вступает в силу 1 октября 2013 г. Новое приложение заменяет циркуляр A-127 и делает его ненужным. Соответственно, OMB приостанавливает применение Циркуляра A-127.

Стартовая подпись

Норман С. Донг,

Заместитель контролера.

Конечная подпись Конец дополнительной информации

Приложения А, В и С

Версии приложения A в формате Word и Pdf (IDP, приложение B (обзор производительности), приложение C (улучшение производительности) находятся в конце страницы.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Индивидуальный план развития для докторантов

Ресурс для постдокторантов и преподавателей штата Пенсильвания, разработанный Управлением постдокторских дел.

ИНФОРМАЦИЯ

Имя докторанта:                                                                 

Отдел:                                                

Дата начала постдока: ______________________ 

Подпись:                                                    Дата:                         

PI:                                                                  

Подпись PI:                                      Дата:                          

Если несколько ИП, также укажите их имя и подпись.Укажите, какой PI оценивает производительность и отвечает за наем и продление.

ИНФОРМАЦИЯ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ПРОЕКТЕ

  1. Перечислите и опишите научные цели или задачи исследовательского проекта(ов). Определите, начинаете ли вы новый проект или новый запрос или опираетесь на предыдущую работу в группе

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Список публикаций, связанных с каждым проектом (для 2 и годов обзора IDP)

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Перечислите новые методы, разработанные или изученные со времени последнего IDP или в этом году ИЛИ

Перечислите новые методы, которые вы планируете изучить или использовать в своих текущих исследованиях.

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Вы представляли свои исследования на каких-либо конференциях или встречах или планируете представить их на каких-либо предстоящих встречах или конференциях?

Постдок:

Комментарии ИП факультета

  1. Будет ли какой-либо объем заявки на получение гранта или стипендии? ИЛИ Перечислите любые (потенциальные) заявки на получение гранта?

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Возможности, связанные с обучением, если это уместно (т.е. заинтересованы в преподавательском факультете или в штатной должности преподавателя). Включите совместное обучение, проведение серии семинаров, посещение семинаров по педагогике для студентов.

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Наставничество для студентов или аспирантов

Постдок:

Комментарий ИП факультета:

  1. Перечислите цели в каждой из категорий развития навыков или 5 главных целей и график их достижения.

Возможности профессионального развития 

Каковы ваши краткосрочные карьерные цели? Опишите сроки их достижения?

Краткосрочная цель

Ожидаемый график

Комментарии из PI

Комментарии постдока

Прочие ресурсы

Вы можете использовать информацию, полученную в ходе упражнений по оценке ваших навыков, ценностей и интересов на семинаре по индивидуальному плану развития, чтобы сформулировать свои цели.

Каковы ваши долгосрочные карьерные цели? Опишите сроки их достижения?

Долгосрочная цель

Ожидаемый график

Поддержка от PI

Роль постдока

Прочие ресурсы

Какая дальнейшая исследовательская деятельность или другая подготовка необходимы, прежде чем можно будет приступить к поиску работы?

Когда вы собираетесь начать поиск работы? (Может быть оценка).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ И КОММЕНТАРИИ

Постдок

ИП:

ПРИЛОЖЕНИЕ B

Отдел постдокторских дел

Университет штата Пенсильвания

Форма ежегодной оценки постдоков

Я.

Имя:                                                                                             Отдел/центр

Дата назначения (в текущей лаборатории):                                                    .

Дата проверки:

Преподаватели и постдоки могут обсуждать и добавлять изменения в критерии годовой формы оценки, специфичные для их исследования или лаборатории/группы.

II. Основные критерии оценки

Критерий

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Исследования

Публикации

Презентация

Другое

Комментарии

III.Факторы, связанные с производительностью

Научные знания

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Широкая база научных знаний

Аналитический подход к определению научных вопросов

Разработка научно проверяемой гипотезы

Комментарии

Исследовательские навыки

Проектирование экспериментов

Анализ и интерпретация данных

Статистический анализ

Комментарии

Проведение исследований

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Эффективность проведения экспериментов

Производительность

Приоритизация

Качество работы (аккуратность, тщательность)

Другое

Комментарии

Связь

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Навыки письма

Базовые навыки редактирования

Связь по электронной почте

Презентация исследования/устное сообщение

Рутинное общение в повседневной работе

Другое

Комментарии

Навыки межличностного общения

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Поддержание позитивных отношений с коллегами по группе

Понимание и демонстрация этикета в лаборатории/группе/на рабочем месте

Выполнение обязательств и результатов

Другое

Комментарии

Навыки обучения

Требуется улучшение

Успешный

Исключительно

Ищет наставника

Выявляет пробелы и создает планы обучения

Участвует в обучении/профессиональном развитии/мероприятиях по развитию карьеры

Другое

Комментарии

Общая оценка

IV.Заполните, подтвердите и подпишите соответствующим образом:

Доктор _______________________ повторно не назначался.

Доктор _________________________ переназначен на срок до _______________.

Благодарностей:

Мой наставник и я обсудили оценки.

Подпись постдока: _____________                                                        Дата: ________________________________

Подпись наставника факультета: ______________________________

Дата:_________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ C

ПЛАН ПОВЫШЕНИЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ

Письмо с планом/шаблоном повышения производительности, когда постдоктор не оправдывает ожидания преподавателей.

Профессорско-преподавательскому составу необходимо обсудить стратегических партнеров отдела кадров своего колледжа перед внедрением плана повышения эффективности

Письмо должно быть на бланке преподавателя.

Уважаемый доктор ___________

Это письмо должно служить документальным подтверждением деталей нашей встречи ______________, на которой вам сообщили, что ваша работа не соответствует моим ожиданиям.

Я оценил вашу работу с тех пор, как вы присоединились к моей лаборатории ________________. Я сообщил вам о своих ожиданиях на наших встречах _____ (даты)______ и в электронных письмах _______ (даты). В частности, вы не смогли продемонстрировать удовлетворительную работу в областях   _________________

Как мы обсуждали (дата)___________, я дам вам ограниченный период времени для улучшения

свою работу на удовлетворительном уровне.В течение следующих _____недель/_______месяцев я буду внимательно оценивать вашу работу. Мы будем встречаться еженедельно, чтобы обсудить вашу работу и ваш прогресс в отношении проектов и целей, перечисленных ниже. Я ожидаю, что вы будете предоставлять мне еженедельные письменные отчеты о ходе работы, которые будут информировать меня о вашем прогрессе.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.