За что отвечает поджелудочная железа у мужчин: Диагностика и лечение патологий поджелудочной железы (Александров)

Содержание

Интермедикал | ЛГ

ликопротеидный гонадотропный гормон. Синтезируется базофильными клетками передней доли гипофиза под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса.

У женщин стимулирует синтез эстрогенов; регулирует секрецию прогестерона и формирование жёлтого тела. Достижение критического уровня ЛГ приводит к овуляции и стимулирует синтез прогестерона в жёлтом теле. У мужчин, стимулируя образование глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), повышает проницаемость семенных канальцев для тестостерона. Тем самым увеличивается концентрация тестостерона в плазме крови, что способствует созреванию сперматозоидов. В свою очередь тестостерон повторно сдерживает выделение ЛГ. У мужчин уровень ЛГ увеличивается к 60 — 65 годам.

Выделение гормона носит пульсирующий характер и зависит у женщин от фазы овуляционного цикла. В пубертатном периоде уровень ЛГ повышается, приближаясь к значениям, характерным для взрослых. В менструальном цикле у женщин пик концентрации ЛГ приходится на овуляцию, после которой уровень гормона падает и держится всю лютеиновую фазу на более низких, чем в фолликулярной фазе, значениях. Во время беременности концентрация снижается. В период постменопаузы происходит повышение концентрации ЛГ, как и ФСГ(фолликулостимулирующего гормона). У женщин концентрация ЛГ в крови максимальна в промежуток от 12 до 24 часов перед овуляцией и удерживается в течение всего дня, достигая концентрации в 10 раз большей по сравнению с неовуляционным периодом.

Важно соотношение ЛГ/ФСГ. В норме до менархе оно равно 1; после года менархе — от 1 до 1,5; в периоде от двух лет после наступления менархе и до менопаузы — от 1,5 до 2.

Всё о гормонах и их влиянии на человеческий организм

Гормоны — это вещества органической природы, обладающие высокой физиологической активностью, предназначенные для управления функциями и регуляции основных систем организма. Они секретируются эндокринными желёзами и выделяются в кровеносное русло организма. Эндокринная система представляет собой железы внутренней секреции, которые расположены в разных частях тела, но по своим функциям очень взаимосвязаны.

К эндокринной системе относятся: гипофиз, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечник, поджелудочная железа, половые железы (у женщин – яичники, у мужчин — яички, семенные пузырьки). Из эндокринных желез эти вещества попадают в кровеносное русло и по кровотоку поступают до своих «мест назначения», а именно к органам, на которые напрямую направлено его действие. У одного и того же гормона могут быть несколько органов, на которых направлено его действие.

Основные функции всех гормонов:

  • поддержание общего гомеостаза организма, т.е. целостности и постоянства внутренней его среды;
  • гуморальная функция — регуляция биологических процессов через кровь;
  • регуляция всех процессов роста и репродуктивного развития.

В здоровом организме должен быть гормональный баланс во всей эндокринной системе в целом (между эндокринными желёзами, нервной системой и органами, на которых направлено действие гормонов). Даже небольшие нарушения в каких – то определённых звеньях эндокринной системы могут привести к гормональному дисбалансу.

Гормоны отвечают за жизненную активность клеток, составляющих живой организм. От них зависит острота мышления и физическая способность организма справляться с разноплановыми нагрузками на тело. Именно они влияют на рост и телосложение, на цвет волос и тембр голоса. Им подконтрольно поведение и половое влечение. Очень сильно воздействие и на психоэмоциональное состояние (изменчивость настроения, склонность к стрессам). Недостаточная и избыточная выработка этих веществ может стать причиной различных патологических состояний, поскольку они регулируют функцию всех клеток организма.

В человеческом организме данные вещества вырабатываются гипофизом, щитовидной и паращитовидной желёзами, надпочечниками, поджелудочной и половыми желёзами.

Гормоны щитовидной железы:

Щитовидная железа синтезирует тироксин (Т3) и трийодтиронин (Т4), которые по своей структуре являются йодированными производными аминокислоты тирозина. Вот почему, для нормального функционирования щитовидной железы необходим йод и при недостатке этого микроэлемента возникают различные заболевания щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы влияют на умственное и физическое развитие человека, на изменение массы тела и самое главное регулируют нормальную деятельность иммунной системы.

Выработка этих веществ в щитовидной железе регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который высвобождается гипофизом. В небольших концентрациях щитовидная железа синтезирует кальциотонин, принимающий участие в фосфорно-кальциевом обмене. Для определения функциональной деятельности и при подозрении какой либо патологии щитовидной железы определяют уровень Т3, Т4 И ТТГ в крови.

При воспалительных процессах в щитовидной железе, особенно при аутоиммунных состояниях, обязательно следует проверять уровень антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Гормон паращитовидных желёз.

Паращитовидная железа — очень маленькая железа, которая расположена позади щитовидной железы, но выполняющая очень важную функцию — синтез паратгормона, регулирующего нормальный уровень кальция в крови.

Гормоны поджелудочной железы:

Поджелудочная железа секретирует инсулин и глюкагон, которые регулируют метаболизм углеводов.

Инсулин оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. В норме выделение инсулина способствует понижению уровня глюкозы в крови, при нарушении секреции инсулина возникает одно из самых распространенных и тяжёлых заболеваний – сахарный диабет. Необходимость в исследовании анализа крови на инсулин возникает в случае общего обследования пациента, у которого обнаружен метаболический синдром, или в случае установления у женщины диагноза поликистозных яичников.

Глюкагон повышает и предотвращает критическое снижение глюкозы в крови и таким образом осуществляет регуляцию баланса содержания глюкозы. Повышенное содержание глюкагона в крови приводит к развитию клинических симптомов гипергликемии, пониженное же его содержание (а значит, повышенное содержание инсулина) приводит к возникновению симптомов гипогликемии. Повышенный уровень в крови отмечается также при таких заболеваниях, как сахарный диабет, опухолевое образование поджелудочной железы (глюканома).

Гормоны надпочечников

Надпочечники вырабатывают кортизол, который играет важную роль в защитных реакциях организма при стрессовых ситуациях. Кортизол в надпочечниках вырабатывается под контролем адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь синтезируется в гипофизе. Концентрацию кортизола в крови определяют при артериальной гипертензии, при подозрении болезни Иценко — Кушинга, при преждевременном половом созревании. В надпочечниках кроме основного кортизола синтезируются также 

стероидные женские и мужские гормоны в незначительных количествах.

Женские половые гормоны

К основным женским половым гормонам относятся:эстрогены, прогестерон, пролактин, ФСГ, ЛГ(фолликулостимулирующий и лютенизирующий гормоны).

Эстрагены и прогестерон синтезируются яичниками, а пролактин, ФСГ, ЛГ вырабатываются в гипофизе.

Эстрагены (эстрадиол, эстриол, эстрон) вырабатываются фолликулярным аппаратом яичников, плацентой и в небольших количествах — надпочечниками. По своему химическому составу – это стероиды. Эстрагены стимулируют рост и развитие всех женских половых органов и играют важную роль в формировании вторичных половых признаком у женщин.

Гестагены (прогестерон) синтезируется также яичниками, только не фолликулами, а жёлтым телом. Совместно с эстрагенами он способствует имплантации (прикреплению) оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Уже с 16 недель беременности, прогестерон начинает вырабатываться в плаценте. Основной функцией прогестерона в женском организме является сохранение беременности, создавая необходимые условия для развития плодного яйца.

У женщин яичниками, в том числе и в надпочечниках в незначительных количествах синтезируется тестостерон.

Мужские половые гормоны

Тестотерон отвечает за нормальное половое созревание и половую функцию у мужчины, развитие вторичных половых признаков. Основная часть тестостерона вырабатывается яичками и лишь небольшая часть синтезируется в надпочечниках. Повышение уровня тестостерона наблюдается начиная с пубертатного возраста, оставаясь в высоких количествах и снижается после 55 — 60 лет. Максимальная концентрация тестостерона бывает в утренние часы, а вечером — снижается. Тестостерон активирует половое влечение (либидо), сперматогенез и потенцию у мужчин. При снижении уровня тестостерона развиваются патологические состояния, связанные, с нарушением потенции, неспособности к зачатию и связанные с ними психофизиологические особенности полового влечения.

Гормоны гипофиза

В гипофизе синтезируются ФСГ и ЛГ, контролирующие синтез половых гормонов в самих половых органах (в яичнике).

В гипофизе также идет синтез пролактина, отвечающего за лактацию. Соответственно, уровень пролактина повышается во время беременности и после — во время кормления грудью.

Как мы видим, гормоны жизненно необходимы для нормального функционирования всего организма в целом. Поэтому в целях диагностики состояния организма и выявления различных нарушений на самых ранних стадиях рекомендуется проходить регулярные гормональные обследования. Независимая лаборатория ИНВИТРО предлагает пациентам широкий спектр исследований эндокринной системы: лабораторную оценку функций щитовидной железы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, гипофиза и диагностику сахарного диабета и др..

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит это воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающие циклически (обострения сменяются временными неполными ремиссиями) и характеризуется необратимыми изменениями тканей поджелудочной железы (фиброз).

 

Каждый год регистрируется 10 новых случаев хронического панкреатита на 100000 населения. Панкреатит чаще встречается среди мужчин в возрасте между 45-54 годами. Также хочется отметить, что хронический панкреатит в 3 раза чаще встречается среди негроидной расы.

Анатомия поджелудочной

Поджелудочная железа это непарный, по строению дольчатый орган,  длина которого 10-23 сантиметра,  вес 50-60 грамм. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток. Несколько долек образуют ацинус. У взрослого человека поверхность поджелудочной железы бугристая за счёт долек.

 Топографически поджелудочная железа расположена позади желудка. Часть её находится в левом подреберье.

 В железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена между изгибами двенадцатиперстной кишки. Форма её напоминает молоток. Тело железы имеет три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю. Передняя поверхность соприкасается с желудком. Задняя поверхность обращена к задней брюшной стенке, а нижняя поверхность обращена вниз не соприкасаясь с другими органами.

 

 Из поджелудочной железы выходит главный проток (вирсунгов), который вливается в общий желчный проток и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

 

Главный проток образуется из слияния множества мелких протоков. Функция этого протока в прохождении секрета (как по трубе) и доставки его в двенадцатиперстную кишку.

 

 Физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа это железа смешанной секреции (внутренней и наружной)

 

 Внутренняя секреция заключается в выработке гормонов: инсулина, глюкагона, липокаина.

 

 Инсулин вырабатывается бета клетками. Функция этого гормона состоит в снижении количества сахара (глюкозы) в крови, увеличения потребления глюкозы клетками организма.

 

 Глюкагон – гормон вырабатывающийся альфа клетками. Он является прямым антагонистом инсулина то есть повышает глюкозу в крови. Липокаин предохраняет организм от гиперлипидемии (повышенного количества жиров в крови).

 

 Внешняя секреция отвечает за выделение поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

 

 В норме в сутки вырабатывается от 1000 до 1500 панкреатического сока. В состав панкреатического сока помимо воды и различных микроэлементов входят множество ферментов. Основные ферменты: трипсин, липаза, лактаза, амилаза.

 

1. Трипсин – фермент класса гидролаз, расщепляющий пептиды и белки. Выделяется поджелудочной железой в неактивной форме (трипсиноген). Активируется в двенадцатиперстной кишке под действием желчи.

 

2. Амилаза – фермент расщепляющий крахмал (картофель) до олигосахаридов.

 

3. Липаза –  водорастворимый фермент, который переваривает жирные кислоты (содержатся в мясе), а также жирорастворимые витамины A, D, E, K.

 

4. Лактаза – фермент расщепляющий лактозу (содержится в молоке) до галактозы и глюкозы.

 

Причины развития хронического панкреатита

 

Чтобы понять причины, приведшие к хроническому панкреатиту, опишу несколько форм этого заболевания.

Формы хронического панкреатита

 1. Первичный панкреатит –  заболевание начинается с поражения  поджелудочной железы.

 

Причины

– Алкоголизм

– Наследственность

– Медикаментозная интоксикация

– Табакокурение

– Стресс

 

2. Вторичный панкреатит – поражение поджелудочной железы происходит из-за заболеваний близ лежащих органов

 

Причины

– Заболевание желчного пузыря (холецистит с образование камней).

– Хронические гепатиты и цирроз печени

– Присутствие в желчевыводящих путях паразитов

– Повышенная функция паращитовидных желез (гиперпаратиреоидизм)

– Такие заболевания как: Муковисцидоз (наследственное заболевание с поражение желез внешней секреции), болезнь Крона, различные виды аллергий.

Что же происходит в поджелудочной железе при первичном панкреатите?

 1. Теория токсических метаболитов

При употреблении алкоголя активируются ферменты, находящиеся в поджелудочной железе. Это приводит к разрушению железы (некрозу) и впоследствии к образованию фиброза (замещение нормальной ткани поджелудочной железы соединительной) и кальцинатов (образования, состоящие из соединительной ткани и кальция).

 

2. Нейроимунная теория

Гласит, что в организме под действием аллергенов (при аллергии) появляются антитела против тканей поджелудочной железы.

 

Антитела разрушают различные структуры поджелудочной железы, вызывая хроническое воспаление. Воспаление ведёт к усилению образования фиброза поджелудочной железы.

 

3. Теория появления болезни на уровне узких каналов

Смысл этой теории в образовании камней, которые закрывают каналы, выводящие поджелудочный сок. Происходит накопление сока в выводящих канальцах и активация ферментов, что ведёт к разрушению нормальной структуры поджелудочной железы и развитию фиброза.

Симптомы хронического панкреатита

 1. Боль

Локализуется в эпигастрии (верхняя часть живота), иногда опоясывающая боль, которая отдаёт в поясницу, левую руку. Появляется после приёма жирной пищи, сладостей или принятия алкоголя.

 

 Характер боли: давящая, тупая или ноющая длящаяся от несколько часов до несколько суток. Болевые приступы обычно повторяются несколько раз в день.

 

Причины болей при панкреатите

 

Закупорка выводящих каналов (повышения давления внутри каналов)

 

– Нейрогенная. Появляется вследствие воспаления нервных пучков, которые иннервируют поджелудочную железу.

 

– Ишемическая боль. Боль из-за снижения кровоснабжения поджелудочной железы. Вследствие этого тканям не хватает кислорода и питательных веществ.

 

Синдром мальабсорбции (плохое всасывание)

Проявляется сниженной способностью всасывания белков, жиров, углеводов на уровне тонкого кишечника. Этот синдром появляется из-за значительного снижения выработки поджелудочного сока железой.

 

Из-за снижения в крови белков, микроэлементов организм начинает использовать собственные белки, микроэлементы из различных тканей – появляется мышечная слабость.

 

Причина снижения массы тела при панкреатите

Происходит по причине мальабсорбции.

 Организм расходует собственный жировой запас. Последствием этого является снижение количества витаминов (A,D,E,K) в крови

– Астения (нехватка сил, общая слабость)

 – Нарушение сна (бессонница, поверхностный сон)

 – Адинамия (снижение двигательной активности)

 

Диспептический синдром – множество симптомов связанных с процессом питания

 – Снижение аппетита

 – Отрыжка воздухом

 – Тошнота

 – Рвота, которая не приносит облегчения

 – Метеоризм – вздутие живота. Происходит из-за накопления большого количества газов в кишечнике.

 – Нарушения стула – выделение большого количества кала (полифекалия), с не переваренными остатками пищи.

 

Эндокринный синдром

 Развивается через некоторое время (несколько лет)  после начала заболевания. Проявляется снижение выработки инсулина. Это ведёт к развитию сахарного диабета.

 

Аллергический синдром

Включает аллергию на различные медикаменты, пищу.

 

 

Течение хронического панкреатита.

Характер течения зависит от масштаба  необратимых морфологических (фиброз) изменений в железе. Чем больше зона фиброза, тем тяжелее течение заболевания.

 

Также течение зависит от наличия или отсутствия такого осложнения как сахарный диабет. Если сахарный диабет присутствует, течение заболевания значительно осложняется.

  

Диагностика хронического панкреатита

Беседа у врача

 Доктор сначала спросит вас о ваших жалобах. Особенно углублённо остановится на вопросах диеты (что больше всего любите кушать?). Доктор осведомиться о том было ли это заболевание до момента обращения за медицинской помощью и как долго.

 

-Обследование больного

 

1. Осмотр пациента.

 Кожа – сухая, эластичность и тургор снижены, что говорит о прогрессивном течении (снижение веса и дистрофия мышц).

 

Язык – сухой, белого цвета с налетом, сосочки языка атрофированы – говорит о присутствии хронического заболевания желудочно-кишечного тракта.

 

Живот вздут из-за наличия в кишечнике большого количества газов (метеоризм).

 

2. Пальпация (прощупывание живота)

 При поверхностной пальпации в области эпигастрия и левой подреберной части живота отмечается появление болей.

  При глубокой пальпации можно прощупать поджелудочную железу (в норме поджелудочная железа не пальпируется). Железа  увеличена в размерах, твердой консистенции.

 

 После опроса врач назначит несколько анализов.

  

Осложнения хронического панкреатита

 1. Нарушение оттока желчи – появляется при значительном увеличении головки поджелудочной железы. Как результат появляется механическая желтуха.

 

2. Дуоденальный стеноз – или сужение двенадцатиперстной кишки, что приводит к истощающим частым рвотам из-за невозможности нормального прохода пищи по кишечному тракту.

 

3. Панкреатические абсцессы – ограниченное гнойное воспаление тканей поджелудочной железы с образованием полости с гноем. Проявляется резкой болью в области поджелудочной железы, лихорадкой, ознобом, высокой температурой тела 38.5 – 40 градусов Цельсия.

 

4. Кисты поджелудочной железы – образуются либо из-за некроза (гибель клеток) поджелудочной железы, либо вследствие закупорки протоков.

 

5. Эндокринная недостаточность или проще сахарный диабет – при разрушении клеток вырабатывающих инсулин

 

6. Рак поджелудочной железы – повышается в десятки раз вероятность заболевания раком у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

Лечение панкреатита

 Медицинские предписания

 

 Лечение всегда начинается с исключения контакта больного и причинного фактора.

1. Исключить употребление алкоголя

2. Исключение курения

3. Прекращение приёма препаратов оказывающих токсическое действие на поджелудочную железу (фуросемид, аспирин, глюкокортикостероиды)

4. Устранение закупорки выводных протоков.

  

 Режим:   В период обострения хронического панкреатита постельный режим вплоть до улучшения состояния больного. В период относительной ремиссии режим обычный 

Диета при панкреатите

  Питание в течении дня нужно разделить на 4-5 приёмов и небольшими порциями.

 

В период неполной ремиссии

1. Продукты которые следует исключить из рациона.

– ржаной и свежий хлеб, изделия и слоеного и сдобного теста

– мороженное

– кофе, какао

– газированные и холодные напитки

– свежие и консервированные соки

– молочные продукты повышенной жирности

– жаренная, копченая, соленая рыба

– любые виды консервов, а также копчености и солености

– вареные и жареные яйца

– супы на жирном мясе и рыбе, окрошка, щи

– жирные сорта мяса: утка, гусь, свинина

– блюда из бобовых

– редька, репа, редис, чеснок, щавель, грибы

– сырые фрукты и ягоды (виноград, банан, финики, инжир и другие)

– любые пряности

 

2. Продукты, которые следует употреблять при хроническом панкреатите

– пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сорта обязательно подсушенный

– протертые супы из картофеля, моркови, кабачками

– вареный на воде рис, гречка, овсянка, вермишель

– мясо не жирных сортов (говядина, телятина, кролик, индейка, цыплята) в отварном  виде, в рубленом виде (котлеты, бефстроганов и другие виды блюд)

– отварные или печеные овощи (картофель, морковь)

– нежирная рыба (в отварном виде)

– молочные продукты пониженной жирности (свежий некислый творог), различные пудинги

– спелые некислые фрукты и ягоды, протертые сырые или запеченные

– слабый чай с лимоном, отвар шиповника

– сливочное масло (30 грамм) , подсолнечное масло (10-15 мл) – в блюда

 

В период обострения

– Голодная диета 1-2 дня с постоянным приёмом минеральной воды (через каждые 2 часа)

– Потом постепенно включение продуктов как овощное пюре или протертая каша

  

 Если присутствует различные сужения (стенозы), камни или опухоли рекомендуется хирургическое лечение.

 

Эндоскопические операции проводятся с помощью специального эндоскопа. При стенозе большого сосочка производится расширение. Камни из протоков извлекаются эндоскопом с насадкой похожей на крючок.

 

 В случае наличия панкреатического сока в брюшной полости проводится дренирование (размещение специальных трубок которые помогают в удалении поджелудочного сока из брюшной полости).

 

Однако, главным правилом профилактики проблем с поджелудочной железой является все же правильный образ жизни. Замечено, что люди, не употребляющие алкоголь и жирную пищу, практически не страдают панкреатитом. Как, впрочем, и многими другими заболеваниями. 

 

что делать, если в возрасте 30+ появилось недержание мочи


Пока все спорят, было ли нападение Уилла Смита на Криса Рока на сцене «Оскара 2022» постановкой или все-таки порывом «в моменте», мы разберемся с реальным поводом для ситуации – к сожалению, невыдуманной болезнью Джады Пинкетт-Смит, которой страшатся мужчины и женщины во всем мире.

 

Если вдруг вы пропустили этот «исторический» момент церемонии «Оскар 2002», то вкратце рассказываем. Ведущий Крис Рок, глядя в зал на Джаду Пинкетт-Смит, супругу номинанта (и, как выяснится чуть позже, победителя в категории «Лучший актер») Уилла Смита, неудачно пошутил, что ждет ее в ремейке фильма «Солдат Джейн». Все потому, что, как и главная героиня Деми Мур, Джада пришла на мероприятие с гладко выбритой головой.

   

Есть тут, правда, одно существенное отличие. Если Деми в 1997 году избавилась от своих по сей день роскошных волос, чтобы вжиться в образ военнослужащей, Джада сделала по другой причине: у нее очаговая алопеция – аутоиммунное заболевание, ведущее к уничтожению волосяных луковиц.

 

Грани болезни

Сейчас Крис Рок утверждает, что не знал о болезни Пинкетт-Смит и решил, что это просто образ такой. Однако Джада юмор не оценила, а Уилл Смит и подавно. Он поднялся на сцену и ударил ведущего, за что уже успел извиниться и перед ним, и перед киноакадемией. Инцидент всеми силами пытаются замять, однако алопецию который день гуглят больше, чем любое другое заболевание.

    

Итак, алопеция – это патологическое выпадение волос, приводящее к их частичному или полному исчезновению в определенных областях головы или туловища. Бывает либо тотальной, либо очаговой, когда число выпавших волос значительно превышает количество выросших, в результате чего возникают залысины.

 Согласно данным авторитетного Бразильского общества дерматологов (Sociedade Brasileira de Dermatologia) от алопеции страдает 2% населения земли. Как и у любого заболевания, у алопеции существует несколько видов. И вот самые распространенные из них:

 ·         Гнездовая – или частичная, когда возникают участки размером не больше монеты, на которых волосы отсутствуют. Встречается у представителей обоих полов, но чаще всего отмечается у молодых людей. Процесс обратим, и волосы могут отрасти обратно;

 

·         Телогеновая – особенно часто встречается у недавно родивших или переживших сильный стресс или болезнь. До трети всей массы волос (это в три раза больше нормы) на некоторое время переходит в фазу телогена – то есть в спящий режим. Далее волосы восстанавливаются;

 

·         Рубцовая – когда не просто выпадают волосы, но и возникают рубцы. Как правило, такая алопеция обходит стороной подростков, но одинаково часто возникает у мужчин и женщин. Процесс здесь вызван группой редких заболеваний, приводящих к необратимому разрушению фолликулов;

 

·         Андрогенетическая – самый медленный тип облысения, который может длиться десятилетиями. Встречается по большей части у мужчин, но характерен и для женщин. Процесс потери волос начинается с возникновения залысин, а затем переходит и на теменную зону.

 

·         Тракционная – или так называемая «болезнь самураев». Этот тип алопеции вызван систематическим механическим натяжением волос, в результате чего они вырываются с корнем. Самураи и борцы сумо традиционно стягивали свои пряди в тугие пучки, в результате чего стремительно лысели.

 

С тракционной алопецией по сей день по всему миру сталкиваются поклонницы крепко натянутых хвостов, дрэдов и афрокосичек. Любительницей последних долгие годы была и сама Пинкетт-Смит, однако несколько лет назад она внезапно избавилась от кос, сделала короткую стрижку и стала платиновой блондинкой. Новый стиль ей шел, и никто ничего не заподозрил, пока Джада не заговорила сама…


 

Горькая правда

В 2018 году в своем ток-шоу Red Table Talks она призналась, что однажды во время мытья головы она обнаружила, что немалая часть волос оказалась у нее в руках… Несмотря на сильнейший шок, актриса и телеведущая сразу же отправилась к врачу. «Были сделаны все возможные анализы, – рассказывала она. – Медики не обнаружили ничего: мой организм был в порядке, не считая самой малости – он атаковал свои же собственные волосы».

Путь к принятию диагноза и новой себя занял не один год. Джада прошла все классические стадии и сделала все, что могла. О своей алопеции она решила говорить открыто, вовремя поняв, что пытаться что-то скрывать – значит, плодить слухи и в конечном итоге делать себе же больнее.

 

«Когда думаешь, что высшие силы забирают у кого-то детей, самых близких, любимых, силы, жизнь, в конце концов, а у тебя – волосы… Знаете, мне честно становится легче», – еще одна цитата из шоу Red Table Talks.

 Быть выше

По словам Джады, ее супруг Уилл Смит был в восторге не только от ее мужества, но и от новых коротких причесок. В декабре 2021 года она приняла решение не мудрить и не экспериментировать, а побриться налысо. «Участки совсем без волос было уже сложно скрывать, поэтому я решила пойти до конца и полностью освободиться», – так Пинкетт-Смит прокомментировала свое решение.


 

Она иронизировала, что сделает себе корону из драгоценных камней и будет ходить в ней каждый день, и эти слова расходились по соцсетям. Однако все это удивительным образом прошло мимо ведущего церемонии «Оскар 2022» Криса Рока, посчитавшего гладко выбритую голову Пинкетт-Смит удачным поводом для панча. Кстати, лично нам кажется, что сама Джада, в отличие от мужа, вряд ли была до глубины души оскорблена. В своей борьбе с болезнью она в любом случае победила и давно уже выше сплетен и плохих шуток.


Текстиль для окон – «е-Рубцовск.рф»

Неотъемлемым элементом большинства помещений являются окна, а иногда в одной комнате их может располагаться несколько. Поэтому при создании интерьера оформлению окон уделяется не меньшее внимание, чем прочим элементам – мебели, отделке, декору.

От выбора текстиля для окон в итоге зависит общее впечатление и атмосфера комнаты – будет ли она воздушной и лёгкой или помпезной и претензионно строгой.

Удобным местом приобретения штор может стать оптовый интернет магазин текстиля для дома. Однако изначально необходимо определиться с функциями, возлагаемыми на шторы для каждого из помещений. Если это занавески для комнаты, которая находится на южной стороне и большую часть дня освещается прямыми солнечными лучами, то имеет смысл позаботиться о том, чтобы они обеспечивали защиту от солнца. В таком случае при выборе обратите внимание на плотность ткани, посмотрев сквозь неё на свет. Кроме того, ткань не должна быстро выгорать на солнце, поэтому здесь вряд ли подойдёт шёлк.

В случае, когда на шторы будет возложена маскирующая функция – например, ими вы планируете прикрыть проходящие вдоль окон коммуникации, нет необходимости выбирать плотную ткань. Для таких целей оптимальным вариантом будут фактурный материал, который хорошо держит форму и легко драпируется.

Но, конечно же, на первое место в большинстве случаев выходит декоративная функция штор, поэтому, делая выбор, следует отталкиваться от стиля интерьера в целом. Оконный текстиль должен гармонично сочетаться по тону с мягкой мебелью и не вступать в яркий контраст.

Подчеркнуть общий стиль комнаты можно также с помощью дизайна оконного оформления. Использование ламбрекенов, кистей, подхватов, зажимов и т.д. поможет придать вашим окнам индивидуальный вид. Для оформления оконного текстиля вы можете обратиться к услугам профессионального дизайнера или сделать это самостоятельно. А источником вдохновения может стать для вас интернет. В сети можно найти любую самую разнообразную информацию – от цен, по которым реализуются пледы в Екатеринбурге, до огромного количества вариантов оформления оконного текстиля, проиллюстрированных фотографиями. Поэтому, окунувшись в галерею идей для окон, вы сможете позаимствовать одну из них или скомбинировать из нескольких идей что-то своё.

Если говорить о самих тканях для штор, то предпочтение, в первую очередь, отдается натуральным тканям – хлопку, льну или комбинированным – с небольшим процентным содержанием синтетики. Удачных вам идей!

По материалам: http://www.msgby.ru/

Поджелудочная железа – ПМК

Учебник клинической педиатрии. 2012: 1925–1936 гг.

Приглашенный редактор(ы): Абдельазиз Ю. Эльзуки, 1 Харб А. Харфи, 2 Хишам М. Назер, 3 Ф. Брудер Стэплтон, 4 Уильям О, 5 и Ричард Дж. Уитли 6

1 Медицинский факультет Университета Умм Аль-Кура, Мекка, Саудовская Аравия

2 Национальный центр аллергии, астмы и иммунологии (NCAAI), Эр-Рияд, Саудовская Аравия и гепатологии, Исламская больница, Амман, Иордания

4 Детская больница Сиэтла Университет Вашингтона, Медицинский факультет, Сиэтл, Вашингтон, США

5 Медицинская школа Альперта Университета Брауна, Больница для женщин и младенцев, Провиденс, Род-Айленд, США

6 Университет Алабамы, Бирмингем, Алабама, США

, М.D. 1_198 и, MD, Horace W. Steele Endowed Chair 2_198

H. Hesham A-Kader

1_198 Заведующий отделением гастроэнтерологии, Университет Аризоны, 52, 74, Гепатология и питание -5073 USA

Fayez K. Ghishan

2_198 Департамент педиатрии, Детский исследовательский центр Стила, Аризонский университет, Тусон, AZ 85724-5073 США

1_198 of Arizona, Tucson, AZ 85724-5073 USA

2_198 Департамент педиатрии, Детский исследовательский центр Steele, Университет Аризоны, Tucson, AZ 85724-5073 USA

Автор, ответственный за переписку.

Ключевые слова: Острый панкреатит, общий желчный проток, хронический панкреатит, проток поджелудочной железы, фермент поджелудочной железы

Copyright © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

в любой форме и любыми средствами со ссылкой на первоисточник. Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.

Поджелудочная железа представляет собой вытянутую забрюшинную железу в верхней части живота, имеющую как экзокринный, так и эндокринный компоненты. Поджелудочная железа делится на три части: головку, тело и хвост. Головка лежит в С-образной области двенадцатиперстной кишки, а тело и хвост отходят от С-петли двенадцатиперстной кишки по средней линии тела к селезенке. Панкреатический секрет оттекает через панкреатический проток, который сливается с общими желчными протоками в двенадцатиперстную кишку через фатерову ампулу.

В этой главе были рассмотрены эмбриология, гистология, ультраструктура и развитие функций поджелудочной железы. Кроме того, будут обсуждаться физиология поджелудочной железы, врожденные заболевания экзокринной части поджелудочной железы и оценка функции поджелудочной железы. Также будет представлен подробный обзор острого и хронического панкреатита.

Эмбриология

К пятой неделе беременности поджелудочная железа возникает в виде двух выпячиваний из места соединения передней и средней кишки.Большой дорсальный зачаток быстро увеличивается и составляет большую часть поджелудочной железы. Небольшой вентральный зачаток образует крючковидный отросток и нижнюю часть головки поджелудочной железы. Вентральный зачаток, соединенный с желчным протоком, вращается вместе с двенадцатиперстной кишкой и сливается с дорсальным зачатком. К седьмой неделе беременности, когда два зачатка соединяются, вентральный проток сливается с дорсальным протоком, образуя главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток). Этот проток сообщается с общим желчным протоком перед входом в двенадцатиперстную кишку через фатерову ампулу.Проксимальная часть дорсального протока образует добавочный проток Санторини, который открывается отдельно над основным сосочком. Отклонение в развитии от этих шагов может привести к клинически значимым аномалиям, как будет обсуждаться позже. Ацинусы поджелудочной железы и островки Лангерганса начинают развиваться на третьем месяце беременности.

Гистология и ультраструктура

Поджелудочная железа состоит из экзокринной системы, участвующей в пищеварении, и эндокринной системы, участвующей в секреции гормонов, таких как инсулин и глюкагон.Гистологически экзокринная система состоит из долек, состоящих из многочисленных ацинусов, выстланных эпителиальными клетками, содержащими гранулы зимогена. Каждая ацинарная железа дренируется небольшим протоком, соединенным с более крупными протоками, которые, в свою очередь, соединяются с главным протоком поджелудочной железы. Гранулы зимогена представляют собой секреторные везикулы, которые выделяют трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазу, амилазу и липазу для переваривания пищи.

Эндокринная система состоит из островков Лангерганса, которые вкраплены среди ацинарных желез.В этих островках распознаются три основных типа клеток: альфа-клетки продуцируют глюкагон, β-клетки продуцируют инсулин, а γ-клетки продуцируют соматостатин.

Физиология поджелудочной железы

Ацинарные клетки секретируют ферменты, отвечающие за расщепление пищи, в то время как эпителиальные клетки, выстилающие протоки поджелудочной железы, выделяют жидкость и бикарбонат, которые делают рН просвета двенадцатиперстной кишки щелочным. Это обеспечивает оптимальную среду для ферментативной активности.

Экзокринная секреция поджелудочной железы находится под нервным и гормональным контролем.Нейральная фаза опосредуется стимуляцией блуждающего нерва и приводит к мобилизации ферментов из ацинарных клеток в протоки. Гормональная фаза запускается пассажем кислого желудочного содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки и приводит к высвобождению секретина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Секретин стимулирует секрецию бикарбоната и жидкости. Продукты гидролиза белков и жиров стимулируют высвобождение холецистокинина (панкреозимина), бомбезина и нейротензина. Они, в свою очередь, стимулируют высвобождение панкреатических ферментов трипсиногена, химотрипсиногена, прокарбоксипептидазы, амилазы, колипазы и липазы.

Протеолитические ферменты (трипсиноген, химотрипсиноген и прокарбоксипептидаза) высвобождаются в неактивной форме для защиты поджелудочной железы от самопереваривания. Энтерокиназа, эндопептидаза щеточной каймы кишечника, активирует трипсиноген до трипсина. Трипсин, в свою очередь, активирует химотрипсиноген в химотрипсин и прокарбоксипептидазу в карбоксипептидазу. Таким образом, эти ферменты поджелудочной железы активируются в кишечнике, где происходит пищеварительный процесс. Эндопептидазы (трипсин, химотрипсин и эластаза) расщепляют внутренние связи внутри белковых цепей.Экзопептидазы (карбоксипептидазы А и В) расщепляют связь, примыкающую либо к амино-, либо к карбоксильному концу. Липаза поджелудочной железы является основным ферментом, необходимым для гидролиза пищевых триглицеридов. Колипаза представляет собой фермент поджелудочной железы, необходимый для предотвращения инактивации липазы солями желчных кислот. Амилаза гидролизует крахмалы до олигомеров глюкозы и α-предельных декстринов.

Развитие функции поджелудочной железы

Исследования на плодах человека показали, что гранулы зимогена впервые обнаруживаются при длине плода 14 см.Количество и электронная плотность этих гранул зимогена увеличиваются по мере роста плода. Ферментные измерения трипсина, химотрипсина, липазы и фосфолипазы обнаруживаются примерно на одинаковой длине, медленно увеличиваясь, пока плод не достигает 40 см в длину. Затем следует резкое увеличение активности ферментов. Амилаза отсутствует у всех плодов.

У младенцев в возрасте от 1 дня до 1 месяца значительное количество протеаз обнаруживается в дуоденальной жидкости. Активность карбоксипептидазы В составляет 10–25 %, химотрипсина 50–60 % и трипсина примерно 90–100 % соответственно от уровней активности, обнаруживаемых у детей в возрасте 2 лет и старше.Базальные концентрации липазы практически не определяются, амилазы полностью отсутствуют. Более того, новорожденные не реагируют на стимуляцию панкреаозимином в возрасте 1 месяца с минимальным увеличением продукции химотрипсина. Точно так же ответ на стимуляцию секретином минимален. Выраженный ответ не наблюдается до 2-летнего возраста как на панкреозимин, так и на секретин.

Эти результаты ясно указывают на то, что способность ребенка переваривать жир и крахмал менее развита, чем способность переваривать белки.Хотя язычная липаза и липаза грудного молока могут компенсировать низкий уровень панкреатической липазы, низкий уровень панкреатической липазы может объяснить некоторые преходящие нарушения всасывания, о которых сообщалось в младенчестве.

Аномалии поджелудочной железы

Pancreas Divisum

Как правило, аномалии поджелудочной железы представляют собой нарушение вращения или слияния, или того и другого. Pancreas divisum возникает из-за того, что вентральная и дорсальная части поджелудочной железы не сливаются, что приводит к отдельным дренажным системам для каждой почки.В результате большая часть экзокринного панкреатического потока, исходящего из дорсального зачатка, дренируется меньшим добавочным протоком Санторини и меньшим добавочным сосочком. Считается, что это представляет собой область относительного стеноза, что потенциально объясняет связь этой аномалии с хроническим панкреатитом в некоторых клинических сериях. Другие серии, однако, не смогли продемонстрировать подобную связь.

В клинических условиях рецидивирующего панкреатита для лечения этой аномалии использовались эндоскопические и хирургические подходы, включая сфинктеротомию, установку стента и панкреатодуоденальную резекцию.Pancreas divisum, обнаруженная случайно при отсутствии панкреатита, требует выжидательного лечения.

Кольцевая поджелудочная железа

Кольцевая поджелудочная железа возникает из гистологически нормальной поджелудочной железы, частично или полностью окружающей вторую часть двенадцатиперстной кишки дистальнее фатеровой ампулы. Считается, что образование кольца происходит из-за того, что верхушка вентральной части поджелудочной железы не может полностью вращаться вправо и кзади вместе с двенадцатиперстной кишкой.

Кольцевая поджелудочная железа часто связана с синдромом Дауна, мальротацией кишечника, трахеопищеводными свищами и врожденными пороками сердца, особенно с тетрадой Фалло.

У пациентов с полной кольцевидной поджелудочной железой, приводящей к дуоденальной непроходимости, клиническая картина обычно проявляется в раннем младенчестве с желчной рвотой, вздутием живота и знаком двойного пузыря на обзорных абдоминальных снимках, представляющих дуоденальную непроходимость. Если кольцо неполное, у пациента могут быть бессимптомные симптомы или они могут проявляться в более позднем возрасте с периодическими болями или дискомфортом в животе, ощущением полноты в эпигастрии, тошнотой и рвотой. В редких случаях кольцо может сдавливать общий желчный проток или проток поджелудочной железы, вызывая желтуху и/или панкреатит.

При полной непроходимости и у пациентов с симптомами хирургическое вмешательство с дуоденостомией или дуоденоеюноанастомозом является терапевтической процедурой выбора.

Эктопия поджелудочной железы

Это относительно распространенная аномалия развития с предполагаемой частотой 15%. Эктопия поджелудочной железы чаще всего локализуется в препилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке.

Состав эктопированной поджелудочной железы вариабелен. Он может показать нормальную ткань поджелудочной железы с ацинусами, островками и протоками, или он может быть рудиментарным, состоящим только из нескольких протоков и ацинусов.При эндоскопии эктопированная поджелудочная железа выглядит как твердый узел желтого цвета диаметром 0,5–4 см с выемчатым центром.

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Однако постулируется, что эктопические выделения могут вызывать воспаление, спазм в кишечнике и боль. Сообщалось о геморрагических изъязвлениях и обструкции привратника. Узелки также могут выступать в качестве ведущей точки для инвагинации. У пациентов с симптомами лечение заключается в простом хирургическом иссечении.

Оценка функции поджелудочной железы и заболевания поджелудочной железы

Несмотря на большое количество доступных тестов для оценки функции поджелудочной железы, окончательный диагноз заболеваний поджелудочной железы часто бывает затруднен.В частности, это связано с тем, что поджелудочная железа имеет значительные функциональные резервы. Например, считается, что для появления стеатореи требуется потеря 99% активности липазы и колипазы. Требуются более чувствительные тесты для выявления нарушений, приводящих к потере менее чем 98% секреторной способности ферментов. Поэтому важно оценить возможности и ограничения доступных тестов.

Тесты на недостаточность поджелудочной железы

Исследование кала на жир : Простой скрининговый тест на наличие недостаточности поджелудочной железы представляет собой исследование мазка кала, предпочтительно окрашенного Суданом III, под световым микроскопом.Это позволяет обнаружить непереваренный и нейтральный жир. Этот тест не надежен при легкой стеаторее. Тем не менее, он служит грубым тестом для выявления пациентов, которым может потребоваться более точная количественная оценка потери жира со стулом.

72-четыре жира в стуле : Количественное определение жира в стуле за 72 часа представляет собой очень надежный диагностический тест на стеаторею. Педиатрическому пациенту рекомендуется принимать не менее 3 г/кг/день пищевых жиров. Потребление документируется, и стул собирается в течение 72-часового периода.Затем извлекается каловый жир. Экскреция более 10% проглоченного жира является ненормальной у детей старше 6 месяцев, в то время как экскреция более 15% будет ненормальной у детей младше 6 месяцев.

Тесты на пероральную переносимость : Этот тест состоит из введения людям стандартного количества жира (50 г) с последующим измерением уровней триглицеридов и хиломикронов в их сыворотке в различные моменты времени (0, 2, 3, 5 ч). Затем значения сравниваются с контрольными значениями. Чтобы определить, является ли аномалия результатом заболевания поджелудочной железы, тест повторяют после энтерального введения ферментов поджелудочной железы.

Стеатокрит : Эта новая концепция измерения содержания жира в стуле была недавно предложена и требует дальнейшего обоснования. В этом тесте гомогенизированный образец стула центрифугируют при 15000 об/мин в течение 15 минут в гематокритной пробирке. Липиды отделяются вверх и количественно определяются аналогично гематокриту.

Измерение активности трипсина и химотрипсина в стуле : Измерение активности трипсина и химотрипсина в стуле широко используется для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы.Недавно представленный фотометрический анализ на химотрипсин повысил надежность этого метода, при этом измерения хорошо коррелируют с данными по химотрипсину из стимулированного дуоденального выброса. Однако на чувствительность этого теста влияют бактериальные протеазы, которые могут приводить к расщеплению трипсина и, в меньшей степени, химотрипсина.

Бентиромид : Бентиромид представляет собой неабсорбируемый синтетический пептид, который расщепляется в верхних отделах тонкой кишки химотрипсином с образованием быстро всасываемого соединения, парааминобензойной кислоты (ПАБК).При условии целостности слизистой оболочки кишечника уровни ПАБК в сыворотке будут отражать экзокринную функцию поджелудочной железы. Уровни ПАБК в моче также можно измерить, но они зависят от нормальной функции печени, почек и кишечника. В этот тест были внесены различные модификации для повышения его чувствительности.

Тест на дилаурат флуоресцеина : Принцип этого теста аналогичен тесту Бентиромида. Дилаурат флуоресцеина вводят перорально, а затем подвергают гидролизу гидролазой эфира холестерина поджелудочной железы с получением водорастворимого флуоресцеина.Флуоресцеин быстро всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выводится почками в виде флуоресцеина диглюкоронида. Либо моча, собранная в течение 10-часового периода, либо образец сыворотки, собранный через 4-5 часов, анализируется на диглюкоронид флуоресцеина. Затем эти уровни будут косвенно отражать экзокринную функцию поджелудочной железы. Были введены различные модификации этого теста, чтобы улучшить его чувствительность и исключить любые возможные влияния кишечника, печени и почек на этот анализ.

Дыхательный тест с изотопной маркировкой : Использование стабильных изотопов для маркировки проглоченных триглицеридов набирает обороты.В этом тесте триглицериды метят радиоактивным изотопом 13 C, а затем измеряют СО 2 , выделяемый с дыханием. Появление 13 C в дыхании отражает внутрипросветное переваривание липидов. Этот тест может в конечном итоге использоваться в качестве скринингового теста на стеаторею вместо 72-часового теста на содержание жира в кале. Специфичность в отношении заболеваний поджелудочной железы может быть улучшена путем повторения анализа после энтерального введения ферментов поджелудочной железы.

Измерение ферментов поджелудочной железы в сыворотке : Определение ферментов поджелудочной железы в сыворотке может быть специфическим тестом на недостаточность поджелудочной железы при отсутствии острого панкреатита, обструкции протоков или почечной недостаточности.Определения сыворотки для амилазы и липазы ненадежны в раннем младенчестве, потому что эти ферменты не достигают зрелых уровней до 3-6 месяцев. Трипсиноген является сывороточным панкреатическим ферментом выбора для тестирования экзокринной функции поджелудочной железы.

Тесты стимуляции поджелудочной железы : Обсуждаемые до сих пор тесты способны выявлять только тяжелые случаи внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, когда поджелудочная железа имеет небольшой функциональный резерв. Оценка резерва поджелудочной железы у пациентов без явной мальабсорбции достигается с помощью тестов прямой стимуляции.Эти методы полезны для определения функции поджелудочной железы у пациентов с функциональной остаточной емкостью более 2%. Здесь поджелудочную железу стимулируют фармакологически или пищевыми средствами, а секрецию поджелудочной железы собирают и анализируют на выделение ионов, воды и ферментов. Этот метод включает интубацию двенадцатиперстной кишки двухпросветной трубкой. После сбора исходного дуоденального сока внутривенно вводят секретин и панцеозимин с последующим забором дуоденального сока через определенные промежутки времени.Определяют объем жидкости, pH жидкости, концентрацию HCO 3 и электролита. Жидкость также анализируют на активность трипсина, липазы и колипазы.

Тесты на стимуляцию питательными веществами : Этот тест следует тому же принципу, что и фармакологические тесты, но использует физиологическую стимуляцию поджелудочной железы посредством внутрипросветного введения питательных веществ. Эти тесты имеют несколько недостатков, включая загрязнение желудочным секретом и влияние питательных веществ на точные ферментативные определения.

Биохимические тесты на панкреатит

Амилаза сыворотки : Измерение уровня амилазы в сыворотке является одним из наиболее часто используемых биохимических тестов при диагностике панкреатита. Уровни сывороточной амилазы увеличиваются в течение 3 часов после воспаления поджелудочной железы и могут сохраняться в течение 2–4 дней. Нет корреляции между степенью повышения уровня амилазы или других панкреатических ферментов в сыворотке крови и тяжестью панкреатита. Однако гиперамилаземия может быть связана с нарушением функции почек, у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, после абдоминальной хирургии, отравлением алкоголем, обструкцией протока поджелудочной железы и воспалением слюнных желез.С другой стороны, нормальный уровень амилазы можно увидеть у 20% больных острым панкреатитом.

Измерение панкреатической изоамилазы в сыворотке крови при диагностике панкреатита является более полезным тестом, поскольку оно может помочь определить источник амилазы.

Традиционно рекомендуется измерение клиренса амилазы в моче, поскольку реабсорбция амилазы в почечных канальцах снижается при панкреатите. Однако он не дает никаких преимуществ по сравнению с измерением общей амилазы в сыворотке, за исключением случаев макроамилаземии, доброкачественного состояния, наблюдаемого у 1% здоровых людей.В последнем случае сывороточная амилаза конъюгирована с IgM и поэтому не может выводиться через почки. Клиренс амилазы мочи будет нормальным при макроамилаземии.

Липаза сыворотки : Повышенный уровень липазы в сыворотке более специфичен для острого панкреатита, чем амилаза в сыворотке, и специфичность увеличивается, когда уровень в сыворотке увеличивается в три раза. Подобно амилазе, липаза может поступать из разных источников, таких как язычное, желудочное и грудное молоко. Однако исследования на животных показали, что сывороточная липаза в основном имеет панкреатическое происхождение.Реабсорбция очищенной липазы в почечных канальцах может поддерживать повышенный уровень в сыворотке в течение 14 дней. Другого источника сывороточной липазы, кроме поджелудочной железы, нет.

Катионный трипсиноген сыворотки : Катионный трипсиноген сыворотки использовался в качестве чувствительного диагностического скринингового теста, особенно у новорожденных. Младенцы с муковисцидозом обычно имеют многократное повышение уровня трипсиногена в сыворотке. Эти значения обычно снижаются в течение первых 7 лет у больных с недостаточностью поджелудочной железы.

Другие тесты : Несколько других тестов были оценены для диагностики острого панкреатита. Однако ни один из них не превосходил амилазу и липазу. У взрослых несколько тестов оказались полезными для прогнозирования тяжести, включая С-реактивный белок, фосфолипазу А, интерлукин 6, SPINK-1, пептид активатора трипсиногена (TAP) и рецептор TNF α. Было показано, что трипсиноген 2 полезен для диагностики панкреатита, вторичного по отношению к ERCP.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы

Обзорная рентгенография : Обзорная рентгенограмма брюшной полости при хроническом панкреатите может показать кальцификацию поджелудочной железы.При остром панкреатите рентгенограммы могут показать генерализованную кишечную непроходимость или локализованную «сторожевую петлю», которая представляет собой петлю расширенной тощей кишки в средней эпигастрии или левом верхнем квадранте, прилегающем к поджелудочной железе. Рентгенограммы могут показать «признак отсечения толстой кишки», который представляет собой вздутие поперечной ободочной кишки с коллапсом нисходящей ободочной кишки.

Исследования с барием : Исследования желудочно-кишечного тракта с барием могут выявить варикозное расширение вен пищевода вследствие тромбоза селезеночной вены и портальной гипертензии.У некоторых пациентов можно наблюдать внешнее масс-эффект в желудке и двенадцатиперстной кишке из-за воспаленной и опухшей поджелудочной железы или из-за псевдокисты. Часто наблюдаются изменения в петле двенадцатиперстной кишки, заключающиеся в отеке слизистой оболочки, вздутии и уровне жидкости и воздуха. Другие признаки включают перевернутый знак «3» (признак Фростберга), который можно увидеть в середине двенадцатиперстной кишки, при этом средняя вершина «3» представляет начало протока поджелудочной железы и кривые, возникающие в результате отека головки поджелудочной железы. Другим признаком является симптом Поппеля, определяющий расширение петли двенадцатиперстной кишки с выраженными складками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и сфинктером Одди.

Ультрасонография : Ультрасонограммы брюшной полости обеспечивают хорошую визуализацию поджелудочной железы, а также связанных с ней органов, таких как гепатобилиарная система. При остром панкреатите УЗИ может выявить увеличение размеров и/или снижение эхогенности поджелудочной железы по сравнению с печенью. Другие находки могут плохо определять границы, расширенные протоки поджелудочной железы и псевдокисты. УЗИ имеет ряд преимуществ, таких как простота, отсутствие излучения и широкая доступность.Дренирование псевдокист также может быть выполнено под контролем УЗИ. Недостатки УЗИ включают плохую визуализацию из-за лежащего выше газа, скрывающего поджелудочную железу, и тот факт, что оно зависит от оператора. При хроническом панкреатите, в дополнение к находкам, наблюдаемым при острых состояниях, часто наблюдают дилатацию протоков и усиление эхо-сигналов из-за кальцификации. Ультрасонография также является очень полезным инструментом для выявления и наблюдения за псевдокистами.

Компьютерная томография : Компьютерная аксиальная томография (КТ) позволяет обнаружить кальцификацию и конкременты, не выявляемые другими рентгенологическими методами.Результаты КТ включают диффузное увеличение у пациентов с острым панкреатитом, геморрагический некроз и травматическое повреждение. Он также может различать псевдокисты и флегмоны. Поэтому, когда УЗИ не дает результатов, КТ может способствовать диагностической оценке заболеваний поджелудочной железы и их осложнений. Недостатком применения КТ у детей с панкреатитом является необходимость седации. Нормальная КТ не исключает панкреатита, так как 20% пациентов с острым панкреатитом имеют нормальную КТ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) : Достижения в области магнитно-резонансной технологии позволили разработать МРХПГ, которая является превосходным методом получения изображений панкреатобилиарного дерева. Этот метод визуализации имеет несколько преимуществ, включая отсутствие радиации и более низкую частоту осложнений по сравнению с ЭРХПГ. Основным недостатком является плохая возможность диагностики периферического билиарного дерева у детей. Большинство центров, включая наш, полагаются на этот метод визуализации для диагностики структурных аномалий панкреатобилиарного дерева у детей.Использование МРХПГ заменило ЭРХПГ в качестве диагностического метода, что ограничивает использование ЭРХПГ в случаях, когда МРХПГ была неубедительной или когда необходимо терапевтическое вмешательство, такое как удаление камней, или когда необходимы папилотомия или установка стента.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) : Этот метод включает эндоскопическую интубацию поджелудочной железы и желчных протоков. Несмотря на отсутствие опыта выполнения ЭРХПГ у детей, она может дать очень ценную информацию у больных хроническим панкреатитом.Он позволяет выявить частичную или полную непроходимость интрапанкреатической части общего желчного протока. Он также выявляет области сужения, расширения и извитости или наличие внутрипротоковых камней. Поджелудочная железа также может быть идентифицирована. Другие диагностические оценки включают измерение давления в сфинктерах и протоках. Терапевтические вмешательства, такие как дилатация и сфинктеропластика, также могут быть выполнены в дополнение к удалению камней и дренированию псевдокисты. ЭРХПГ также может обеспечить руководство перед хирургическим вмешательством.Однако процедура технически сложна у маленьких детей. Осложнения ЭРХПГ не отличаются от таковых у взрослых и включают панкреатит, обезболивание, требующее обезболивания, перфорацию, кишечную непроходимость и лихорадку.

Врожденные заболевания экзокринной части поджелудочной железы

Синдром Швахмана-Даймонда

Синдром Швахмана-Даймонда (СШД) представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся экзокринной дисфункцией поджелудочной железы, недостаточностью костного мозга, скелетными аномалиями и предрасположенностью к лейкемии.Мутации в гене синдрома Швахмана-Бодяна-Даймонда (SBDS), расположенном на хромосоме 7, встречаются у 90% больных. Генный продукт представляет собой белок, вероятно, участвующий в ускоренном апоптозе.

Отличительным признаком этого заболевания является сочетание экзокринной недостаточности поджелудочной железы, гипоплазии костного мозга и костных изменений. Сообщалось также о некоторых других особенностях ( Таблица ).

Таблица 198,1

Характеристика синдрома Shwachman-Даймонд

заболевания
экзокринной панкреатической недостаточности Рецидивирующие инфекции
низкорослости почечных канальцев дефекты
костного гипоплазия костного мозга Жирная печень
скелетные аномалии Зубные эффекты
Hirschsprung Ихтиоз
нарушенные функции нейтрофилов сахарный диабет
Эндокардиальный фиброз
экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Большинство пациентов с стеатореи в первый год жизни.Однако остаточная функция поджелудочной железы может позволить некоторым пациентам оставаться незамеченными в течение нескольких лет. Экзокринная функция нарушена, липаза подавлена ​​сильнее, чем другие ферменты.

Поджелудочная железа сильно липоматозна. Гистологически ацинарные железы немногочисленны или отсутствуют и полностью замещены жировой тканью. Островки Лангерганса кажутся интактными.

Гипоплазия костного мозга

Аномалии костного мозга могут встречаться в одной или во всех трех линиях крови. Нейтропению можно распознать у 95% пациентов, тромбоцитопению у 70% и анемию у 50%.Нейтропения обычно носит циклический характер, при этом у некоторых пациентов в ответ на инфекцию повышается лейкоцитоз. Исследования in vitro показывают нарушение подвижности нейтрофилов и хемотаксиса. Аспираты костного мозга выявляют гипоцеллюлярность и остановку созревания. Могут наблюдаться отит, синусит, остеомиелит и кожные инфекции. Тем не менее, подавляющий сепсис обычно является основной причиной смерти при этом заболевании.

Скелетные аномалии

Метафизарный дизостоз бедренной кости, большеберцовой кости и ребер распознается примерно у 10–15% пациентов.Бедро является наиболее часто поражаемым участком, что отрицательно сказывается на походке ребенка. Патогенез этих поражений костей плохо изучен. У некоторых пациентов сообщалось о спонтанном и полном исчезновении этих поражений после полового созревания. Ранние признаки включают дистрофию грудной клетки, проявляющуюся в виде коротких ребер с расклешенными передними концами, «чашевидной деформации», которая может привести к сужению грудной клетки, вызывая респираторный дистресс. Клинодактлия пятого пальца часто встречается у 50% больных.Однако наиболее частой рентгенологической аномалией является задержка костного возраста.

Задержка роста

Для этого заболевания характерна задержка роста. В то время как замена ферментов поджелудочной железы может улучшить прибавку в весе, линейный рост обычно не улучшается. Тяжесть скелетных аномалий также не коррелирует с задержкой роста. Может наблюдаться задержка внутриутробного развития, но у большинства больных задержка роста проявляется на первом году жизни.

Диагноз

СШД следует подозревать у любого пациента с мальабсорбцией, гематологическими или скелетными аномалиями и отрицательным тестом на хлориды пота.Оценка функции поджелудочной железы с помощью панкреозимин-секретинового стимулирующего теста является наиболее чувствительным тестом для оценки функции поджелудочной железы. Для пациентов с СШД характерно нормальное или слегка пониженное содержание бикарбоната с пониженными или отсутствующими ферментами поджелудочной железы. Анализы крови выявляют переменную нейтропению, тромбоцитопению и анемию. Аспирация костного мозга может показать гипоцеллюлярность. Ультрасонография брюшной полости может выявить нормальные размеры поджелудочной железы с инфильтрацией жировой тканью. Костные снимки показывают характеристику метафизарного дизостоза.

Лечение

Заместительная терапия панкреатическими ферментами обычно эффективна для контроля стеатореи и увеличения массы тела. Однако это редко влияет на линейный рост. Добавки ферментов поджелудочной железы могут быть в конечном итоге прекращены, поскольку у большинства пациентов с возрастом достигается нормальная абсорбция жира. Обычно рекомендуется прием жирорастворимых витаминов. Пациенты с нейтропенией не требуют лечения при отсутствии симптомов. Тем не менее, этих пациентов следует лечить как лиц с иммуносупрессией при появлении лихорадки, и им показаны соответствующие антибактериальная терапия и посев.Было обнаружено, что циклоспорин А эффективен при лечении апластической анемии, связанной с этим заболеванием.

Синдром Йохансона-Близзарда

Синдром Йохансона-Близзарда — крайне редкое эктодермальное диспластическое заболевание, характеризующееся микроцефалией, аплазией или гипоплазией крыльев носа, дефектами средней линии кожи головы, аномальным оволосением, отсутствием постоянных зубов, задержкой роста, умственной отсталостью, гипотиреозом, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, синдромом Кафе. au lait пятна, мочеполовые аномалии, врожденные пороки сердца, дисфункция щитовидной железы, неперфорированный или смещенный кпереди задний проход и врожденная глухота.Это состояние является результатом аутосомно-рецессивного заболевания. Молекулярная основа этого расстройства была недавно определена как мутации в гене n-recogenin1 компонента убиквитинпротеинлигазы E3 (UBRI), расположенном на хромосоме 15q.

Изолированная недостаточность ферментов

Дефицит энтерокиназы : Энтерокиназа, фермент, секретируемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, отвечает за активацию трипсиногена в трипсин. Соответственно, дефицит энтерокиназы приводит к дефициту трипсина, химотрипсина и прокарбоксипептидазы.В раннем возрасте пациенты обращаются с диареей, анемией, гипопротеинемией и задержкой развития.

Лечение экзогенной энтерокиназой очень эффективно для контроля симптомов и улучшения роста.

Дефицит трипсиногена : Трипсиноген активируется кишечной энтерокиназой в трипсин, который, в свою очередь, активирует химотрипсиноген и прокарбоксипептидазу в их активной форме. Таким образом, дефицит трипсиногена приводит к мальабсорбции белков. Клинические проявления этого заболевания неотличимы от дефицита энтерокиназы.Лечение требует замены ферментов поджелудочной железы и предоставления смесей, состоящих из гидролизата белка.

Дефицит липазы и колипазы : Дефицит липазы и ее кофактора, колипазы является редкой, но хорошо известной причиной стеатореи и задержки развития. Лечение ферментами поджелудочной железы и диета с низким содержанием жиров являются эффективными средствами контроля симптомов.

Острый панкреатит у детей

Острый панкреатит относится к острому воспалению поджелудочной железы с возвращением морфологии и функции поджелудочной железы к норме между приступами.Геморрагический или некротизирующий панкреатит относится к тяжелому заболеванию с обширным панкреонекрозом, сопровождающимся опасными для жизни системными проявлениями.

Острый панкреатит, ранее считавшийся редкостью в детской возрастной группе, в последние годы стал чаще распознаваться. Заболевание характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности. Расстройство следует подозревать у детей с болью в животе и повышенным уровнем ферментов поджелудочной железы. Отсутствие осведомленности и задержка в диагностике могут способствовать этим высоким показателям.Поэтому важно поддерживать высокий индекс подозрения, чтобы обеспечить раннюю диагностику и лечение острого панкреатита.

Этиология

В то время как алкоголизм и заболевания желчевыводящих путей являются наиболее распространенными причинами панкреатита у взрослых, основными причинами панкреатита у детей признаны лекарственные препараты, абдоминальная травма и мультисистемное заболевание. Стол показаны основные причины панкреатита в детском возрасте.

Таблица 198.2

Причины острого панкреатита у детей

1. Травма – тупая или проникающая

2. Лекарства и токсины

(A) Противовоспалительные агенты : кортикостероиды, сальциклины и индометацин

(b) химиотерапевтические агенты : L-аспарагиназа, 6-меркаптопурин и азатиоприн (имуран)

(C) диуретики : Фуросемид, хлоротиазиды и этикриновые кислоты

 (d) Противосудорожные препараты : Вальпоровая кислота и дилантин

 (e) Антибиотики : Тетрациклин и сульфонамид

3

903f Антикоагулянты

 (г) Спирт

 (h) Яд скорпионов

 (i) Органофосфаты

3. Инфекция – рогопы, краснуха, гепатит A и B, Coxsacki B, микоплазменная пневмония, и бактериальный сепсис
4. Паразиты – Ascaris и Hydatid Cysts
5. Анатомические аномалии – Холедохальная киста, кольцевидная поджелудочная железа, аномальное впадение общего желчного протока, разделяемой поджелудочной железы и стеноз фатеровой ампулы
6. Нарушения обмена веществ и питания – Гиперкальциемия, гиперлипопротеинемия 1, IV и V типов, сахарный диабет, муковисцидоз, высокие концентрации интралипидов и возобновление питания детей с недоеданием
7. Сосудистые заболевания – Системная волчанка эритематоз, гемолитический уремический синдром, и гемолитический уремический синдром, и Henoch-Schönlein Purpura
8. Билиарные заболевания – желчные камни, холедочальная киста, и желчное дерево Anamolies
9. Наследственный 9.
10. Амортизатор
11. Идиопатическая (25%)

Травма может быть тупой, проникающей или послеоперационной. У некоторых детей сразу после травмы могут появиться боли в животе и рвота, но в большинстве случаев это происходит через несколько дней или недель, что делает причинно-следственную связь между травмой и панкреатитом неопределенной.Жестокое обращение с детьми все чаще признается причиной панкреатита у малышей и младенцев.

Известно, что многие лекарства вызывают панкреатит во всех возрастных группах. Известно, что панкреатит, вызванный кортикостероидами, связан с высокой смертностью, вероятно, связанной с основным заболеванием, для лечения которого вводились стероиды. Вальпоровая кислота тесно связана с острым панкреатитом, хотя этот процесс обратим при отмене препарата. Благодаря агрессивной терапии, повышающей выживаемость детей со злокачественными новообразованиями, было выявлено увеличение числа случаев панкреатита, вызванного химиотерапевтическими агентами.

Хотя вирус эпидемического паротита является наиболее частой вирусной инфекцией, которая, как считается, вызывает панкреатит, несколько других вирусов были недавно признаны возбудителями. К ним относятся вирус Коксаки В 5 , вирус ЭБ, аденовирус, реовирус и вирусы гепатита А и гепатита В. Большинство вирусных панкреатитов относятся к интерстициальному варианту, который обычно протекает легче, чем геморрагический панкреатит.

Некоторые метаболические нарушения связаны с острым панкреатитом, включая гиперлипопротеинемию I, IV и V типов, гиперпаратиреоз, сахарный диабет и муковисцидоз.В последнее время все чаще выявляют панкреатит, связанный с возобновлением питания у детей с истощением, и панкреатит, связанный с высокими концентрациями липидных эмульсий. Пациентов с дефицитом 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А-лиазы (ГМГ-КоА-лиазы) с рецидивирующим панкреатитом успешно лечат с помощью диеты с низким содержанием лейцина. Пациенты с дефицитом ГМГ-КоА-лиазы обычно имеют клиническую картину, неотличимую от синдрома Рея, который, как было показано, также связан с панкреатитом.

Анатомические пороки развития часто встречаются у пациентов с рецидивирующим, рецидивирующим панкреатитом. Одним из распространенных примеров является стеноз фатеровой ампулы, который в большинстве случаев поддается сфинктеропластике. Другие состояния включают кольцевидную поджелудочную железу, кисты холедоха и аномальные вставки общего желчного протока.

Нарушения желчевыводящих путей как причина панкреатита у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Однако в группах высокого риска, таких как пациенты с гемолитической анемией, предрасположенные к желчнокаменной болезни и последующему панкреатиту, необходима высокая степень настороженности.

Патофизиология

Как упоминалось ранее, панкреатит имеет различную этиологию. Однако фундаментальным событием, которое приводит к патологии при панкреатите, является активация панкреатического зимогена и инициация ферментативного аутопереваривания поджелудочной железы. Механизм, с помощью которого эти зимогены активируются в поджелудочной железе, еще не совсем ясен.

Исследования на экспериментальных животных показали, что ретроградное введение активированных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и эластазы) в небольших количествах приводит к интерстициальному отеку, а в больших дозах — к обширному повреждению сосудов, отеку и кровоизлиянию.Калликреин, также активируемый трипсином, высвобождает брадикинин и каллидин, которые вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, что в конечном итоге приводит к гипотензии.

Фосфолипаза А участвует в патогенезе панкреатита несколькими путями. Исследования на крысах показали, что инъекция фосфолипазы А в проток поджелудочной железы приводит к тяжелому паренхиматозному некрозу поджелудочной железы, неотличимому от наблюдаемого при панкреатите человека. Лецитин легочного сурфактанта может быть мишенью для фосфолипазы А и способствовать развитию острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых, встречающегося в тяжелых случаях острого панкреатита.Фосфолипаза А также может высвобождать гистамин из тучных клеток и усиливать рефрактерную гипотензию, наблюдаемую при остром панкреатите.

Липаза, присутствующая в поджелудочной железе в активной форме, при высвобождении из поджелудочной железы вызывает некроз парапанкреатического и перитонеального жира. Циркулирующая липаза может привести к некрозу жира в коже, костях и суставах. Некроз медуллярного жира может привести к эмболизации легочного или церебрального жира с катастрофическим исходом.

Рефрактерная гипотензия и дыхательная недостаточность являются ведущими причинами смерти при тяжелом панкреатите.

Многие факторы могут способствовать гипотензии, иногда наблюдаемой при остром панкреатите. Распознанные состояния включают острую потерю плазмы и крови в брюшину, вызванную нарушением целостности кровеносных сосудов, повышенной проницаемостью и вазодилатациями в результате высвобождения калликреина и гистамина.

Респираторные нарушения варьируются от легкой гипоксии до выраженного респираторного дистресс-синдрома. В его патогенез вовлечены многие факторы, в том числе плевральный выпот, жировая эмболизация, образование псевдокист и разрушение сурфактанта фосфолипазой А.

Считается, что гипокальциемия, наблюдаемая при остром панкреатите, является результатом связывания кальция с жирными кислотами в зонах жирового некроза.

Клинические проявления

Боль в животе, тошнота и рвота являются наиболее частыми симптомами острого панкреатита. Боль в животе обычно постоянная и сильная, но может быть легкой и прерывистой. Боль обычно локализуется в эпигастральной области и может распространяться на спину, хотя у некоторых детей боль может локализоваться в околопупочной области или правом подреберье.Боль усиливается при пероральном приеме пищи и не уменьшается при рвоте. Ребенок может лечь на бок и принять коленно-грудное положение. Другие симптомы могут включать анорексию, тошноту и рвоту, которые могут быть желчными.

При медицинском осмотре может быть выявлена ​​субфебрильная температура, тахикардия и гипотензия. У пациента может быть одышка с ослабленным дыханием из-за наличия плеврального выпота. Живот обычно болезненный с некоторой настороженностью, особенно в эпигастральной области. Звуки кишечника могут быть нормальными, гипоактивными или полностью отсутствовать у пациентов с развитой паралитической кишечной непроходимостью.Некроз подкожной жировой клетчатки может привести к синеватому обесцвечиванию кожи на боках (симптом Тернера) и околопупочной области (симптом Каллена). Другие проявления включают кровавую рвоту, мелену, образование в брюшной полости и кому.

Диагностические и лабораторные данные

Диагноз острого панкреатита основывается на совокупности клинических признаков, лабораторных данных и методов визуализации. Обязателен тщательный сбор анамнеза с особым акцентом на семейный анамнез и историю травм для определения причины панкреатита.

Уровни ферментов поджелудочной железы : Наиболее частыми лабораторными изменениями являются повышенные уровни липазы, амилазы и трипсина в сыворотке, а также повышенное отношение почечного клиренса амилазы/креатинина (выше 4 является ненормальным). Принимая во внимание несколько клинических форм, которые могут привести к сходным химическим нарушениям, и соотнося эти данные с клиническими данными и рентгенологическими исследованиями, вы получаете правильный подход к ранней диагностике этого катастрофического заболевания. Хотя измерение уровня липазы в сыворотке крови является наиболее часто используемым тестом для диагностики панкреатита, 35% случаев острого панкреатита могут быть пропущены, если проводится только тест на амилазу в сыворотке.

Гипокальциемия : Гипокальциемия обычно наблюдается в тяжелых случаях острого панкреатита и коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

Гипергликемия : Гипергликемия часто встречается при остром панкреатите. Считается, что это осложнение возникает в результате повреждения β-клеток островков Лангерганса. Однако кортизолглюкагон и гормон роста в плазме также могут играть роль. Непереносимость глюкозы обычно преходящая; однако пожизненный сахарный диабет возникает в результате вирусных инфекций поджелудочной железы, особенно эпидемического паротита и вируса Коксаки.

Гиперлипидемия : Гиперлипидемия не только вызывает панкреатит, но также может быть результатом метаболических нарушений, вызванных острым панкреатитом.

Гипоальбуминемия : Гиполбуминемия может наблюдаться у пациентов с острым панкреатитом, поскольку альбумин является реагентом острой фазы, а также может наблюдаться вторично по отношению к расширению внутрисосудистого пространства жидкостью.

Гематологические нарушения : У некоторых пациентов может наблюдаться умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и гемоконцентрацией.Быстрое снижение гематокрита указывает на геморрагический панкреатит.

Обзорные рентгенограммы брюшной полости следует проводить у пациентов с острым животом, чтобы исключить другие абдоминальные расстройства. Как упоминалось ранее, простые снимки могут предоставить полезную информацию и характерные признаки, которые могут помочь в постановке диагноза (см. Оценка функции поджелудочной железы и заболевания поджелудочной железы).

Следует получить рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить поражение диафрагмы или легких, такое как плевральный выпот или респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС).

Ультразвуковое исследование брюшной полости или компьютерная томография могут выявить увеличенную и отечную поджелудочную железу со сниженной эхогенностью. Он также может показать псевдокисту в непосредственной близости от поджелудочной железы.

Осложнения острого панкреатита

Псевдокисты являются частым осложнением после острого панкреатита и могут развиваться у 16–50% пациентов. Выстилка псевдокисты состоит из фиброзной или грануляционной ткани без эпителиального компонента. Это жидкость, наполненная панкреатическим соком, кровью и остатками тканей.Он может развиться в ходе острого приступа или спустя много недель. В отличие от псевдокист, связанных с хроническим панкреатитом, у больных острым панкреатитом псевдокисты не сообщаются с поджелудочной железой. Клиническая картина обычно представляет собой длительное течение острого панкреатита с постоянной тошнотой и рвотой и длительным повышением уровня амилазы и липазы в сыворотке. УЗИ или компьютерная томография являются диагностическими. Небольшие псевдокисты, скорее всего, рассосутся спонтанно. Однако большие кисты, те, которые существуют более 6 недель, и те, у которых образовался абсцесс, требуют немедленного дренирования.Разрыв кисты может вызвать тяжелый и опасный для жизни химический перитонит.

Другие осложнения, такие как дыхательная, почечная и печеночная недостаточность и рефрактерная гипотензия, коррелируют с тяжелым заболеванием и тяжелым исходом.

Данных о смертности от острого панкреатита у детей нет. У взрослых смертность обычно составляет 9% на одно прикрепление. С другой стороны, уровень смертности после геморрагического и некротического панкреатита колеблется от 15% до 50%.

Лечение

Лечение острого панкреатита в основном поддерживающее. Лечение должно быть направлено на причину, если она выявлена. Помимо предотвращения провоцирующих факторов, поддержания внутрисосудистого объема, основными элементами терапии являются минимизация стимуляции экзокринной секреции поджелудочной железы и обезболивание.

Почти все пациенты будут иметь некоторую степень обезвоживания из-за снижения потребления пищи, рвоты, утечки внутрисосудистой жидкости в брюшину или кровотечения.В зависимости от степени обезвоживания пациенту потребуется восполнение дефицита, текущие потери и поддерживающие жидкости. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перегрузки жидкостью, которая может привести к отеку легких и застойной сердечной недостаточности, обычно наблюдаемым через 3–7 дней от начала панкреатита. Калий не следует добавлять к внутривенным жидкостям до установления приемлемого диуреза, поскольку почечная недостаточность может наблюдаться у 2-17% пациентов с острым панкреатитом. Мониторинг электролитов, включая кальций и магний, обязателен.При наличии шока и кровотечения может потребоваться свежезамороженная плазма или кровь. Лечение внутривенными вазопрессорными препаратами может потребоваться, если эти меры не помогли улучшить артериальное давление. Блокатор h3 или ингибиторы протонной помпы могут помочь снизить кислотность двенадцатиперстной кишки и предотвратить образование гастрита и язвы.

Полный покой кишечника и использование желудочного отсасывания уменьшат диетическую и гормональную стимуляцию поджелудочной железы. Не следует возобновлять пероральное питание до тех пор, пока боль и кишечная непроходимость не исчезнут, а амилаза не нормализуется.При возобновлении перорального питания сначала следует вводить углеводы, избегая жиров и белков, чтобы уменьшить стимуляцию поджелудочной железы. Если больному требуется длительная терапия, показано полное парентеральное питание. В прошлом антихолинергические препараты часто использовались для подавления нервной стимуляции секреции поджелудочной железы. Однако контролируемые исследования не смогли доказать их эффективность.

Необходимо адекватное обезболивание. Этого можно добиться с помощью меперидина.Следует избегать опиатов, поскольку они могут вызвать спазм сфинктера Одди. Сохранение боли более 2 недель может указывать на развитие псевдокисты, и обычно рекомендуется проводить ультразвуковое исследование каждые несколько дней для выявления и наблюдения за этим осложнением.

Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется, так как исследования не подтвердили их эффективность в предотвращении вторичной инфекции.

Многие пациенты с панкреатитом могут иметь некоторую степень гипоксии, которая требует введения кислорода.При дыхательной недостаточности также может потребоваться респираторная поддержка. Торакоцентез может помочь в облегчении дыхательной недостаточности, вызванной плевральным выпотом.

Хирургическое вмешательство обычно используется для лечения осложнений заболевания или для коррекции основных аномалий.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — хронический воспалительный процесс с прогрессирующим и необратимым нарушением структуры и функции поджелудочной железы. Заболевание редко встречается в детском возрасте; тем не менее, он встречается достаточно часто, чтобы вызвать высокий уровень подозрений.

Этиология хронического панкреатита

Существует множество причин хронического панкреатита. Наследственный или семейный панкреатит является аутосомно-доминантным заболеванием с неполной пенетрантностью, распознаваемым в основном у белых в Европе и Северной Америке, а также среди китайских детей. Дебют этого заболевания обычно приходится на второе десятилетие жизни. Описано несколько мутаций, таких как мутации в гене катионного трипсиногена (PRSS1). Кроме того, мутации в генах регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR) и ингибитора сериновой протеазы Kazal типа 1 (SPINK1) также связаны с панкреатитом.

Ювенильный тропический панкреатит поражает молодых людей в тропиках, где обычно потребляются продукты с низким содержанием белка. Самая большая серия была зарегистрирована в южном индийском штате Керала. Он также признан в Заире, Нигерии, Уганде, Южной Африке и Малайзии. Заболевание тесно связано с белково-калорийной недостаточностью, хотя убедительных данных по этому поводу нет.

Хронический панкреатит также может быть следствием обструктивных процессов, обычно возникающих при врожденных аномалиях.К ним относятся стеноз фатерова сосочка, кисты холедоха, кольцевидная поджелудочная железа и разделяемая поджелудочная железа.

Хронический панкреатит также возникает в результате системных и метаболических нарушений, включая гиперкальциемию, гиперпаратиреоз, гиперлипидемию, дефицит альфа-1-антитрипсина, кистозный фиброз и воспалительное заболевание кишечника.

Заболевания желчевыводящих путей, такие как холецистит, желчнокаменная болезнь и склерозирующий холангит, также могут привести к хроническому панкреатиту.

Хронический панкреатит также возникает в результате обширного некроза и фиброза после эпизода острого панкреатита.

Идиопатический хронический панкреатит требует исключения известных причин.

Клиническая картина

Наиболее частым начальным проявлением хронического панкреатита является клиническая картина, напоминающая повторяющиеся эпизоды острого панкреатита. Приблизительно у половины пациентов первоначально возникают эпизоды острого панкреатита. Другая половина будет жаловаться на скрытую боль, а у небольшого процента пациентов боли не будет вообще. Таким образом, у большинства детей с хроническим панкреатитом наблюдаются периодические или хронические боли в животе, продолжающиеся в течение нескольких недель.Боль локализуется в эпигастрии, верхних квадрантах живота, спине или иногда в околопупочной области. По мере прогрессирования заболевания боль может уменьшаться. Пациенты с хроническим панкреатитом обычно поступают в возрасте от 10 до 12 лет. К 20 годам симптомы проявляются у 75% пациентов. Мужчины и женщины страдают в равной степени. Диагноз хронического панкреатита следует рассматривать у пациентов с механической желтухой, мальабсорбцией и диабетом.

У некоторых пациентов может наблюдаться механическая желтуха с болями в животе или без них вследствие сужения дистального отдела общего желчного протока из-за обширного фиброза.

Внешнесекреторная недостаточность со стеатореей и задержкой развития может быть клиническим симптомом у 20% пациентов. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может быть результатом разрушения более 98% ацинусов поджелудочной железы или обструкции протоков поджелудочной железы.

Непереносимость глюкозы с гипергликемией и глюкозурией часто встречается на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования заболевания может развиться пожизненный сахарный диабет, особенно при кальцифицирующем панкреатите и тропическом панкреатите.

Имеются многочисленные сообщения о злокачественных новообразованиях поджелудочной железы в некоторых этиологических подгруппах пациентов с хроническим панкреатитом. У пациентов с семейным панкреатитом также сообщалось о непанкреатических злокачественных новообразованиях.

Сообщалось о тромбозе селезеночной вены при хроническом панкреатите, вторичном по отношению к перивенозному воспалению. Варикоз желудка, вторичный по отношению к тромбозу селезеночной вены, является частой находкой у пациентов.

Диагностика

(см. Оценка функции и заболевания поджелудочной железы)

Те же диагностические тесты, что и при остром панкреатите, применимы и к хроническому панкреатиту.Однако важно понимать, что амилаза и липаза в сыворотке могут быть нормальными или сниженными в запущенных случаях из-за недостаточности поджелудочной железы. Оценка функции поджелудочной железы с панкреозимин-секретиновой стимуляцией является очень ценным инструментом для оценки степени нарушения экзокринной функции поджелудочной железы. Нарушение всасывания может вызвать дефицит жирорастворимых витаминов. Уровни витамина D и витамина Е в сыворотке крови, каротина и незаменимых жирных кислот могут снижаться при удлинении протромбинового времени. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является наиболее чувствительным диагностическим тестом при хроническом панкреатите.Однако нормальные исследования не исключают наличия панкреатита.

Терапия хронического панкреатита

При лечении острых эпизодов хронического панкреатита применяются те же меры, что и при остром панкреатите.

Также важно лечение мальабсорбции. Потребление жиров должно быть ограничено при обеспечении достаточного количества белка и калорий для роста. Может потребоваться использование жирных кислот со средней длиной цепи для улучшения всасывания. Некоторым пациентам может потребоваться постоянное назогастральное питание составами элементов.Добавление ферментов поджелудочной железы также приводит к уменьшению стеатореи. Поскольку липаза инактивируется при кислых pH, блокада желудочного сока блокаторами H 2 или ингибиторами протонной помпы может привести к повышению биодоступности ферментных добавок поджелудочной железы. Пациентам может потребоваться инсулинотерапия при развитии сахарного диабета.

Лечение псевдокист требует хирургического внутреннего или наружного дренирования. Хирургическое лечение или терапия под контролем ЭРХПГ показаны пациентам с непреодолимой болью и пациентам с обструкцией общего протока.ЭРХПГ может дренировать псевдокисты и позволяет удалять внутрипротоковые камни, устанавливать дренажи и стенты в дополнение к выполнению сфинктеротомии. Для окончательного дренирования поджелудочной железы может потребоваться панкреатикоеюноанастомоз. У некоторых пациентов может потребоваться частичная или субтотальная резекция поджелудочной железы. При полной обструкции общего желчного протока может быть показана холедохоеюноанастомоз. Недавно стала доступна трансплантация поджелудочной железы, но опыт ее применения у детей ограничен.

Информация об авторе

H.Хешам А-Кадер, электронная почта: [email protected], электронная почта: [email protected]

Файез К. Гишан, электронная почта: [email protected]

Ссылки

  • Armstrong EM, Tolan DJ, Verbeke CS, Sheridan MB. Эволюция идиопатического фиброзирующего панкреатита – особенности МРТ. Бр Дж Радиол. 2008; 81 (969): e225–e227. doi: 10.1259/bjr/2

    59. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Calado RT, Graf SA, Wilkerson KL, et al. Мутации в гене SBDS при приобретенной апластической анемии.Кровь. 2007;110(4):1141–1146. doi: 10.1182/blod-2007-03-080044. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cho MH, Hong EH, Lee HS, Ko CW. Рецидивирующий панкреатит после трансплантации почки у ребенка. Педиатр трансплантат. 2008;12(5):593–596. doi: 10.1111/j.1399-3046.2008.00922.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Costa E, Duque F, Oliveira J и др. Идентификация новой AluSx-опосредованной делеции экзона 3 в гене SBDS у пациента с синдромом Швахмана-Даймонда.Клетки крови Мол Дис. 2007;39(1):96–110. doi: 10.1016/j.bcmd.2007.02.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Durakbasa CU, Balik E, Yamaner S, et al. Диагностическая и лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) у детей и подростков: опыт работы в одном учреждении. Eur J Pediatr Surg. 2008;18(4):241–244. doi: 10.1055/s-2008-1038497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ghishan FK, Lee PC, Lebenthal E, et al. Изолированный врожденный дефицит энтерокиназы: последние данные и обзор литературы.Гастроэнтерология. 1983; 85: 727–731. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ghishan FK, Moran JR, Durie PR, Greene HL. Изолированная врожденная липазо-колипазная недостаточность. Гастроэнтерология. 1984; 86: 1580–1582. [PubMed] [Google Scholar]
  • Iwanczak B, Stawarski A, Hutyra T, et al. Острый панкреатит как осложнение диагностической гастродуоденальной эндоскопии у девочки 10 лет. Пол Меркур Лекарски. 2008; 139:20–22. [PubMed] [Google Scholar]
  • Lamblin G, Desjeux A, Grimaud JC, et al.Эндоскопическое лечение тяжелых заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей у детей. Гастроэнтерол Клин Биол. 2008; 68: 776–782. [Google Scholar]
  • Nihrane A, Sezgin G, Dsilva S, et al. Истощение продукта гена синдрома Швахмана-Даймонда, SBDS, приводит к ингибированию роста и увеличению экспрессии OPG и VEGF-A. Клетки крови Мол Дис. 2009;42(1):85–91. doi: 10.1016/j.bcmd.2008.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Zenker M, Mayerle J, Lerc M, et al. Дефицит UBR1, убиквитинлигазы пути правила N-конца, вызывает дисфункцию поджелудочной железы, пороки развития и умственную отсталость (синдром Йохансона-Близзарда) Nat Genet.2005; 27:1345–1350. doi: 10.1038/ng1681. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Островки Лангерганса — обзор

Трансплантация стволовых или ксеногенных островковых клеток

Как уже отмечалось, улучшенный метаболический контроль, предотвращающий необходимость замены экзогенного инсулина, может быть достигнут с помощью бета-клеток замена у пациентов с СД1 либо путем трансплантации всей поджелудочной железы, либо путем трансплантации островковых клеток поджелудочной железы. Таким образом, несмотря на то, что трансплантация цельной поджелудочной железы и островковых клеток стала высокооперативной и часто эффективной процедурой, количественная нехватка подходящих донорских тканей органов, вместе с осложнениями, связанными с иммуносупрессией, серьезно ограничивают их широкое терапевтическое применение. 163 В результате за последнее десятилетие многочисленные исследования были направлены на разработку устойчивых источников «суррогатных» инсулин-продуцирующих клеток (например, ксеногенных островков, индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, фетальных стволовых клеток) наряду с дополнительными методологическими исследованиями. , все они предназначены для улучшения терапевтических результатов с использованием таких клеток (например, генетическая модификация, инкапсуляция). 164,165 Важно отметить, что системы, основанные на инженерии и/или генетической модификации, были предложены для предотвращения аберрантных и вредных иммунных реакций, связанных с СД1 и/или использованием аллогенных клеток. 166

Действительно, за относительно короткий период времени был достигнут заметный прогресс в отношении создания эквивалентов бета-клеток (т. е. чувствительных к глюкозе клеток, продуцирующих инсулин) из популяций стволовых клеток человека, независимо от того, получены ли они из индуцированных плюрипотентных клеток. стволовые клетки или эмбриональные стволовые клетки. 167 Ксеногенные препараты (например, свиные островки) по ряду причин, хотя они все еще являются потенциальным терапевтическим вариантом, в настоящее время менее популярны, чем стволовые клетки, из-за множества технических проблем, а также опасений по поводу безопасности. 168

Усилия, основанные на терапии стволовыми клетками в качестве терапии СД1, в значительной степени возникли из стратегии, разработанной в лабораторных условиях для повторения пути развития островковых клеток с одновременным созданием отдельных гормонопозитивных бета-клеток, способных к глюкозо-стимулируемой секреции инсулина. 169 Впечатляющий прогресс: уже запланированы клинические испытания с использованием стволовых клеток-предшественников поджелудочной железы, способных развиваться в функциональные бета-клетки и островковые клетки. 170

Хотя будущее стволовых клеток в качестве клинической терапии является многообещающим, остается ряд проблем/ограничений. Во-первых, бета-клетки, первичные клетки, необходимые для развития стволовых клеток, в своей естественной среде не существуют изолированно (то есть только бета-клетки), а скорее существуют в гетерогенной трехмерной структуре, состоящей из островков Лангерганса. Следовательно, идею создания клеточной терапии при отсутствии полного набора островковых клеток (т. е. альфа-, бета-, дельта-полипептида поджелудочной железы; см. главу 33) следует рассматривать как продвижение вперед, особенно в контексте гормональной контррегуляции.Кроме того, необходимо продолжать уделять большое внимание предотвращению возможного нападения на ткань-мишень — как аутоиммунного, так и аллоиммунного, в зависимости от условий. С этой целью усилия по созданию любых так называемых защитных устройств должны охватывать необходимость (1) обеспечения биосовместимости; (2) видеть достаточное кровоснабжение для поддержания клеточного выживания и функциональной массы бета-клеток, способной обеспечить нормогликемию; (3) предотвращать сенсибилизацию и обеспечивать иммунную защиту; (4) улавливать потенциально онкогенные клетки; и (5) обеспечивают быструю реакцию инсулина, как в отношении активации, так и в отношении подавления секреции инсулина, на изменение концентрации глюкозы. 166

Гормоны поджелудочной железы – обзор

«НОРМАЛЬНОЕ» РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНОВ

Важность определения нормального распределения гормонов ГЭП была изучена у пациентов с одиночными опухолями, продуцирующими гормоны, путем измерения распределения других гормонов ГЭП, которые секретируются одновременно 13, 14 .

Клинические данные этих пациентов приведены в таблицах 6.1 и 6.2. Из 11 пациентов с органическим гиперинсулинизмом у 9 были одиночные аденомы, у 1 (АС) была макроаденома и гиперплазия островков, и у 1 (AW) был незидиобластоз.Из 7 пациентов с гипергастринемией у 1 была спорадическая изолированная гастринома (ПА), у 1 — гиперфункция G-клеток (ПГ) и у 5 — МЭН I (90–137, таблица 6.2, 90–138). Также был обследован один пациент с карциноидным синдромом (МБ).

Таблица 6.1. Клинические детали 11 пациентов с органическим гиперинсулинизмом

* 7 9072 9
пациента Возраст ( лет ) Sex Высота ( м ) вес ( кг ( кг ) Продолжительность симптомов ( ) часов до гипогликелии * глюкоза Nadir ( мг / dl ) IRI ( μu / ML ) I / G Поставщик процвелищ (%) ** Оперативные выводы ††
EV 26 М 1.73 96,3 2,5 16,5 42 22 0,5 62 1
DS 40 F 1,65 80,5 7 15 42 36 36 0.86 22 1
NH 3 м 1,83 85,0 10 10 12 41 14 0.34 53 1
RS- 21 F 1,60 66,6 1 17,5 39 63 1,66 31 1
А.Б. 60 М 1.78 85,9 2 21 44 30 0,69 44 1
Asa 30 М 1.73 94,9 2 18 41 53 1,29 67 1
AW 20 М 1,60 74,2 19 20,5 40 23 23 0.58 23 2
58 58 F 1.68 104.8 1 1 45 43 17 0.4 31 3
ИП 22 F 1,52 46,3 10 66 37 38 1,03 66 1
DT 33 М 1.70 78,3 3 8,5 33 28 0,85 22 1
JS 57 М 1.85 106.6 1 5 3 9 37 169 456 456 79 79 1

IRI = ImmunoReactive Insulin.

Таблица 6.2. Клинические детали 7 пациентов с гипергазринемией

пациента AGE ( лет ) секс высота ( м ) вес ( кг ) Продолжительность симптомов ( лет ) базальный гастрин ( PG / мл ) максимальный ответ на секрет ( PG / мл ) Оперативные выводы
БЭ * 41 М 1.68 65,2 1 84 189 Опухоль поджелудочной железы†; Дуоденальные опухоли †
FW * 53 м 1,85 85,9 85,9 0,25 0,25 150 101 Продуктовый аденокарцинома поджелудочной железы. Островковых клеток микро- и macroadenomatosis
LS * 49 F 1,47 49,9 7 503 554 Два аденомы в хвосте поджелудочной железы
PG 23 М 1.68 57,6 5 336 122 Увеличение желудка Ругаль складки с гастритом
JH * 59 F 1,52 60,3 2 1663 1083 Множественные панкреатические аденомы
ПА § 49 F 1,57 64,3 6 810 2060 Аденома в головке поджелудочной железы
PN * 55 F 1.52 79.6 0 0 520 520 1650 Две двенадцатиперстные аденные

Гормонские концентрации и портал / системные артериальные градиенты гастрина, глюкагона, HPP, соматостатин, VIP и мотилин у 5 пациентов с изолированным инсулиномы приведены в табл. 6.3 , а инсулина, глюкагона, hPP, соматостатина, ВИП и мотилина у 5 пациентов с синдромом гастриномы в табл. 6.4 .

Таблица 6.3. Концентрации гормонов и портал / системные артериальные градиенты у пациентов с одиночными инсулиномами *

907 87 57
Gaitrin ( PG / мл ) Glucagon ( PG / мл ) HPP ( pg / ml ) Соматостатин ( PG / мл ) VIP ( PG / мл ) Motilin ( PG / мл )
селезеночной вены 82 130 124 108 55 76
V-A 4 47 -1 2 -3 3
Улучшенный брэнгерный вен 83 114 96 96 186 59 93 93
-1 -1 – 6 5 21
воротной вены 85 123 164 126 58 81
В-А 5 38 49 2 2 11
желудочно-ободочной ствол 126 131 144 178 59 84
В-А 46 60 34 55 2 0
целиакией артерии 90 94 95 125 58 79
периферическую вену 76 84 114 126 56 Нет данных
Портальный/системный градиент § 6% 31% † 304% 90 2 % 3 % 14 %

V–A = Градиент концентрации гормонов в плазме между указанной веной и чревной артерией (измеренный одновременно).

Таблица 6.4. Концентрации гормона и портал / системные артериальные градиенты у пациентов с синдромом гастринома

INSULIN * ( μU / мл ) -11 9 0257 целиакией артерии 185
Glucagon * ( PG / мл ) HPP * ( PG / ML ) Соматостатин ( PG / мл ) Motilin § ( PG / мл )
Spreenic Vein 156 565 2100 126 253
В-А 112 356 одна тысяча двадцать 12
верхней брыжеечной вены 70 186 1070 136 136 382
V-A 27 19 92 26 20
воротной вены 113 211 1640 134 366
В-А 66 60 543 23 81
желудочно-ободочной ствол 89 257 две тысячи шестьсот сорок 95 258
В-А 48 -19 1640 4 -5
41 одна тысяча тридцать 117 295
печеночную вену 86 249 1610 102 347
Портал системный градиент 58% 28% 33% 17% 22%

V–A = градиент концентрации гормона в плазме между указанной веной и чревной артерией (измерено одновременно).

Наибольшая концентрация и значительный градиент гастрина обнаружены в желудочно-ободочном стволе, что совместимо с его происхождением из антрального отдела желудка. Отсутствие значительного градиента между концентрациями гастрина в венозном оттоке поджелудочной железы и в большом круге кровообращения подтверждает наблюдение об отсутствии клеток гастрина в поджелудочной железе взрослого человека и о том, что гептадекапептид гастрин не инактивируется при прохождении через печень 45, 52 .

Концентрация гастрина более 300 пг/мл, градиент более 200 пг/мл и соотношение между концентрацией в желудочно-ободочном стволе и периферической концентрацией выше 3 свидетельствует об опухоли или гиперфункции G-клеток. Концентрация более 150 пг/мл и градиент более 50 пг/мл в портальной венозной системе локализуют опухоль. Положительный градиент печеночной вены/порта может свидетельствовать о метастазах в печень и исключать хирургическую экстирпацию опухоли.

Средняя концентрация hPP в воротной вене равна 1.в 3 раза больше, чем в периферических венах ( табл. 6.3 ), что указывает на печеночную экстракцию hPP. Самый высокий уровень в воротной вене, прилежащей к задней верхней панкреато-двенадцатиперстной вене, совместим с локализацией клеток PP иммуногистохимически в отдельной доле в головке поджелудочной железы 8, 40 . Это конкретное распределение необходимо учитывать при попытке локализовать полипептидные опухоли поджелудочной железы, поскольку невыполнение этого требования может привести к ошибочному восприятию этой опухоли в головке нормальной поджелудочной железы.

Концентрация глюкагона повышена во всей системе воротной вены с положительным портальным/системным градиентом в селезеночной, верхней брыжеечной и воротной венах ( Таблица 6.3 ). Градиент по печени (около 30%) совместим с известной печеночной экстракцией глюкагона 2 . Положительные градиенты в верхней брыжеечной вене и желудочно-ободочном стволе свидетельствуют о секреции глюкагона «панкреатического типа» желудком и кишечником у человека 4 .Используемая антисыворотка выявляет концевую СООН-группу глюкагона и имеет незначительную перекрестную реактивность с кишечной глюкагоноподобной иммунореактивностью (ГЛИ). Однако он обнаруживает глюкагон различной молекулярной массы, полученный как из поджелудочной железы, так и из кишечника.

Самые высокие концентрации соматостатина обнаружены в желудочно-ободочном стволе и верхних брыжеечных венах, что свидетельствует о том, что у человека поджелудочная железа не секретирует соматостатин в портальную циркуляцию натощак 13 и что большая часть, если не все, происходит из кишки.Это соответствует данным о содержании тканей у собак и людей 34 .

Концентрации VIP довольно равномерно распределяются в портальной венозной системе ( см. Таблица 6.3 ) и выше в венах, дренирующих дистальный отдел кишечника, чем в периферических венах. Поскольку VIP происходит преимущественно из толстой кишки 30 и, вероятно, из нервных элементов в кишечнике, эти наблюдения не удивительны. Кроме того, поскольку большинство опухолей ВИП возникают в поджелудочной железе или мозговом веществе надпочечников, градиенты в любой из этих локализаций будут значительными.

Концентрации мотилина самые высокие в верхней брыжеечной вене, что указывает на преимущественно дуоденальное происхождение этого гормона. По-видимому, не происходит значительной экстракции мотилина печенью. Сообщений об опухолях, секретирующих мотилин, пока не публиковалось. Уровни мотилина ( см. Таблица 6.3 ) будут необходимы для интерпретации будущих исследований локализации опухолей, продуцирующих эти два последних гормона.

Оценка градиентов поперек печени может иметь важное значение в диагностике метастатического заболевания, поскольку можно ожидать, что градиент печеночная вена/воротная вена исчезнет.В случае гастрина и мотилина, которые не экстрагируются печенью, более высокие уровни в печеночной вене, чем в воротной вене, предполагают метастазы в печень.

Концентрации инсулина у пациентов с гастриномой ( Таблица 6.4 ) свидетельствуют о почти равномерном происхождении из головки, тела и хвоста поджелудочной железы и 58% экстракции печенью. В портальной венозной системе обнаруживается широкий диапазон концентраций инсулина, и уровни могут резко повышаться у людей с ожирением. Действительно, они могут намного превышать те, которые обнаруживаются у пациентов с инсулиномой, если рассматривать только абсолютные уровни.Тем не менее, повышение в любом месте будет свидетельствовать об опухоли.

При интерпретации концентрации гормонов в портальной венозной системе необходимо знать о последствиях установки катетера. Введение кончика катетера в мелкие притоки и закупорка просвета сосуда могут дать ошибочные значения. Именно по этой причине мы утверждаем, что сверхселективная выборка не нужна и может даже вводить в заблуждение. Кроме того, может потребоваться многократное взятие образцов из разных мест, поскольку отклонения в 30% и более могут быть связаны с оттоком крови в воротной вене.Катетер с латеральным портом, повернутым на 360 градусов в одном и том же месте, может давать сильно отличающиеся результаты. Нередко уровни снижаются в ходе процедуры, возможно, из-за факторов, связанных со стрессом. Вскоре после начала этих исследований стало очевидно, что одновременный забор артериальной крови необходим, чтобы избежать различий из-за неправильной интерпретации быстрых изменений уровня гормонов.

Эндокринная система (для родителей) – Nemours KidsHealth

Что такое эндокринная система?

Эндокринная система состоит из желез, вырабатывающих гормоны.Гормоны – это химические посланники организма. Они несут информацию и инструкции от одного набора клеток к другому.

Эндокринная (EN-duh-krin) система влияет почти на каждую клетку, орган и функцию нашего тела.

Что делает эндокринная система?

  • Высвобождение эндокринных желез гормоны в кровь. Это позволяет гормонам перемещаться в клетки других частей тела.
  • Эндокринные гормоны помогают контролировать настроение, рост и развитие, работу наших органов, обмен веществ и размножение.
  • Эндокринная система регулирует выделение каждого гормона. Это может зависеть от уровней гормонов, уже находящихся в крови, или от уровней других веществ в крови, таких как кальций. На уровень гормонов влияют многие факторы, такие как стресс, инфекции и изменения баланса жидкости и минералов в крови.

Слишком много или слишком мало любого гормона может нанести вред организму. Лекарства могут решить многие из этих проблем.

Какие части эндокринной системы?

Хотя многие части тела вырабатывают гормоны, основными железами, образующими эндокринную систему, являются:

  • гипоталамус
  • гипофиз
  • щитовидная железа
  • паращитовидные железы
  • надпочечники
  • шишковидное тело
  • яичники
  • яички

Поджелудочная железа является частью эндокринной системы и пищеварительной системы.Это потому, что он выделяет гормоны в кровоток, а также вырабатывает и выделяет ферменты в пищеварительном тракте.

Гипоталамус: Гипоталамус (hi-po-THAL-uh-mus) находится в нижней центральной части головного мозга. Он связывает эндокринную систему и нервную систему. Нервные клетки гипоталамуса вырабатывают химические вещества, которые контролируют выброс гормонов, выделяемых гипофизом. Гипоталамус собирает информацию, воспринимаемую мозгом (например, температуру окружающей среды, освещенность и ощущения), и отправляет ее в гипофиз.Эта информация влияет на гормоны, которые вырабатывает и выделяет гипофиз.

Гипофиз: Гипофиз (puh-TOO-uh-ter-ee) находится в основании головного мозга и не больше горошины. Несмотря на небольшие размеры, гипофиз часто называют «главной железой». Гормоны, которые он производит, контролируют многие другие железы внутренней секреции.

Гипофиз вырабатывает многие гормоны, например:

  • гормон роста, который стимулирует рост костей и других тканей организма и играет роль в усвоении организмом питательных веществ и минералов
  • пролактин (про-ЛАК-тин), который активирует выработку молока у кормящих женщин
  • тиротропин (thy-ruh-TRO-pin), который стимулирует щитовидную железу вырабатывать тиреоидные гормоны
  • кортикотропин (кор-тих-ко-тро-пин), стимулирующий надпочечники к выработке определенных гормонов
  • антидиуретический (ан-ты-ди-э-э-э-тик) гормон, помогающий контролировать водный баланс организма посредством воздействия на почки
  • окситоцин (ahk-see-TOE-sin), вызывающий сокращения матки во время родов

Гипофиз также выделяет эндорфины (en-DOR-плавники), химические вещества, которые действуют на нервную систему и уменьшают чувство боли.Гипофиз также выделяет гормоны, которые сигнализируют репродуктивным органам о необходимости выработки половых гормонов. Гипофиз также контролирует

овуляция и менструальный цикл у женщин.

Щитовидная железа: Щитовидная железа (THY-royd) находится в передней части нижней части шеи. Он имеет форму галстука-бабочки или бабочки. Он вырабатывает гормоны щитовидной железы тироксин (thy-RAHK-sin) и трийодтиронин (try-eye-oh-doe-THY-ruh-neen). Эти гормоны контролируют скорость, с которой клетки сжигают топливо из пищи для производства энергии.Чем больше тиреоидных гормонов в крови, тем быстрее происходят химические реакции в организме.

Гормоны щитовидной железы важны, потому что они помогают детям и подросткам расти и развиваться, а также играют роль в развитии мозга и нервной системы.

Паращитовидные железы: К щитовидной железе прикреплены четыре крошечные железы, которые работают вместе, называемые паращитовидными железами (par-uh-THY-roydz). Они выделяют паратиреоидный гормон, который контролирует уровень кальция в крови с помощью кальцитонина (кал-сух-ТОЭ-нин), который вырабатывает щитовидная железа.

Надпочечники: Эти две надпочечники треугольной формы (э-э-э-э-э-нул) располагаются над каждой почкой. Надпочечники состоят из двух частей, каждая из которых вырабатывает набор гормонов и выполняет разные функции:

  1. Наружная часть — кора надпочечников . Он вырабатывает гормоны, называемые кортикостероидами (кор-тих-ко-СТЕР-ойдз), которые помогают контролировать солевой и водный баланс в организме, реакцию организма на стресс, обмен веществ, иммунную систему, половое развитие и функции.
  2. Внутренняя часть мозгового вещества надпочечников (мух-ДУХ-лух). Он вырабатывает катехоламины (ках-тух-КО-лух-миенц), такие как эпинефрин (э-пух-НЕХ-фрун). Также называемый адреналином, адреналин повышает кровяное давление и частоту сердечных сокращений, когда организм находится в состоянии стресса.

Шишковидная железа: Шишковидное тело (pih-NEE-ul), также называемое шишковидной железой, находится в середине мозга. Он выделяет мелатонин (meh-luh-TOE-nin), гормон, который помогает регулировать, когда мы спим ночью и просыпаемся утром.

Репродуктивные железы: Половые железы являются основным источником половых гормонов. У мальчиков мужские гонады, или яички (TES-teez), находятся в мошонке. Они выделяют гормоны, называемые андрогенами (AN-druh-junz), наиболее важным из которых является

. тестостерон(тесс-ТОСС-тух-рон). Эти гормоны сообщают телу мальчика, когда пора внести изменения, связанные с половым созреванием, такие как увеличение полового члена и роста, усиление голоса и рост волос на лице и лобке. Работая с гормонами гипофиза, тестостерон также сообщает организму мальчика, когда пора вырабатывать сперму в яичках.

Половые железы девочки, яичники (ОХ-вух-рез), находятся в ее тазу. Они откладывают яйца и выделяют женские гормоны

эстроген (ESS-truh-jen) и прогестерон(про-ДЖЕСС-тух-рон). Эстроген участвует, когда у девочки начинается половое созревание. В период полового созревания у девочки увеличивается грудь, начинают накапливаться жировые отложения вокруг бедер и бедер, и происходит скачок роста. Эстроген и прогестерон также участвуют в регуляции менструального цикла у девочек. Эти гормоны также играют роль во время беременности.

Поджелудочная железа: Поджелудочная железа (PAN-kree-us) вырабатывает инсулин (IN-suh-lin) и глюкагон (GLOO-kuh-gawn), гормоны, контролирующие уровень глюкозы или сахара в крови. Инсулин помогает снабжать организм запасами энергии. Тело использует эту накопленную энергию для упражнений и активности, а также помогает органам работать должным образом.

Что может помочь сохранить здоровье эндокринной системы?

Для поддержания здоровья эндокринной системы вашего ребенка:

  • Делайте много упражнений.
  • Соблюдайте питательную диету.
  • Ходите на регулярные медицинские осмотры.
  • Прежде чем принимать какие-либо добавки или травяные препараты, проконсультируйтесь с врачом.
  • Сообщите врачу о любой семейной истории эндокринных проблем, таких как диабет или проблемы со щитовидной железой.

Когда следует звонить врачу?

Сообщите врачу, если ваш ребенок:

  • пьет много воды, но все еще испытывает жажду
  • должен часто мочиться
  • имеет частые боли в животе или тошноту
  • очень устал или слаб
  • сильно набирает или теряет вес
  • тремор или сильное потоотделение
  • запор
  • не растет и не развивается должным образом

Болезни поджелудочной железы | Рак поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли, инсулинома / панкреатит IPMN

Существует два основных типа рака поджелудочной железы.Те, которые возникают из протоковых клеток экзокринной части поджелудочной железы, называются протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Это самый распространенный и самый смертоносный тип. Те, которые возникают из эндокринных клеток в поджелудочной железе, называются нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы или опухолями островковых клеток. Эта форма имеет широкий спектр биологической активности, начиная от доброкачественных и индолентных и заканчивая более агрессивными эндокринными карциномами.

Рак поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома)

Рак поджелудочной железы представляет собой летальное злокачественное новообразование, при котором ожидаемая смертность приближается к заболеваемости.Пациенты с раком поджелудочной железы имеют самую низкую выживаемость: менее 5% выживают за последние 5 лет. Рак поджелудочной железы является четвертой по значимости причиной смерти от рака в Соединенных Штатах среди мужчин и женщин: в этом году ожидается 45 200 новых случаев и 38 460 смертей. Средняя продолжительность жизни составляет менее 6 месяцев после постановки диагноза метастатического рака поджелудочной железы. В настоящее время 52% больных раком поджелудочной железы впервые диагностируются на этой стадии заболевания. Рак поджелудочной железы в настоящее время получает 1% доступных расходов на исследования NCI по сравнению с 20%, потраченными на рак молочной железы, толстой кишки и простаты вместе взятых.Каждое из этих других злокачественных новообразований имеет 5-летнюю выживаемость в 15-20 раз выше, чем при раке поджелудочной железы.

Хотя рак поджелудочной железы составляет только 3% новых случаев рака каждый год среди мужчин и женщин, это заболевание является причиной 6% (мужчины) или 7% (женщины) всех смертей от рака в Соединенных Штатах.

Несмотря на неуклонное улучшение исходов, связанных с раком, для многих злокачественных новообразований за последние несколько десятилетий, выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы остается ограниченной.

 

Рак поджелудочной железы имеет способность проникать за пределы поджелудочной железы в окружающие структуры (местно-распространенный) и распространяться из поджелудочной железы в отдаленные места (метастазирование). Исходы для пациентов связаны со степенью заболевания при поступлении и эффективностью терапии, которая может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.

Нейроэндокринные (островковые) опухоли поджелудочной железы

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются редко и составляют менее 5% всех опухолей поджелудочной железы.Хотя некоторые из этих опухолей избыточно продуцируют гормоны, которые могут быть измерены в крови, вызывая клинический синдром (например, инсулиномы, глюкагономы или гастриномы), большинство этих опухолей нефункциональны.

Нефункциональные нейроэндокринные опухоли

Нефункциональные нейроэндокринные опухоли не продуцируют избыточных гормонов. Они обладают широким спектром биологической активности, но многие из них медленно растут и бессимптомны. Если эти опухоли не обнаружены случайно при визуализации, назначенной для какой-либо другой цели, эти опухоли могут быть очень большими при поступлении.Хотя многие из этих опухолей ведут себя доброкачественно, они способны метастазировать.

Хотя эти опухоли часто бессимптомны, они могут вызывать дискомфорт в животе и желтуху. Нейроэндокринные опухоли часто требуют довольно обширного исследования для подтверждения диагноза. Уровень хромагранина А в крови часто повышен. Этот онкомаркер хорош для наблюдения за реакцией на терапию и для наблюдения за возможным рецидивом у пациентов с известным диагнозом нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, но он не является хорошим скрининговым тестом, и его уровень искусственно повышен у пациентов, принимающих антикислотные препараты. .

МРТ или КТ брюшной полости выявляют опухоли размером не менее 5 мм. Октреотидное сканирование — это исследование ядерной медицины, которое специфично для опухолей, экспрессирующих рецептор соматостатина (например, pnet), и в большинстве случаев будет положительным. Это может быть полезным тестом для выявления рецидива опухоли. Эти опухоли обычно видны при эндоскопическом ультразвуковом исследовании и могут быть подвергнуты биопсии для подтверждения диагноза.

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от размера, локализации, распространения заболевания и общего состояния здоровья каждого пациента.Однако, как правило, пациентам с опухолями, локализованными в поджелудочной железе, предлагается хирургическое удаление. Многие небольшие опухоли могут быть энуклеированы (удалены) из поджелудочной железы, в то время как другие требуют формального удаления части поджелудочной железы (хлыст, дистальная панкреатэктомия, центральная панкреатэктомия). Людям с заболеванием, которое распространилось на печень, будут доступны хирургическое вмешательство, абляционная терапия и химиоэмболизация, в зависимости от степени заболевания.

Инсулинома

Инсулиномы — это опухоли островковых клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают избыточное количество инсулина.Это вызывает снижение уровня сахара в крови у этих больных, вызывая симптомы головокружения, усталости, слабости, неконтролируемой дрожи, голода, а иногда и психических расстройств. Большинство этих опухолей небольшие и доброкачественные (90%).

Диагноз инсулиномы основан на триаде Уиппла, которая представляет собой комбинацию трех клинических признаков, указывающих на наличие инсулиномы: (1) приступы обморока, головокружения и потливости натощак; (2) тяжелая гипогликемия во время приступов; (3) облегчение приступов, достигаемое введением глюкозы.Формальный диагноз инсулиномы часто требует госпитализации в течение наблюдаемого 72-часового голодания. Кровь берется для измерения уровня глюкозы и инсулина, когда у пациента появляются симптомы низкого уровня сахара в крови.

После постановки диагноза необходимо локализовать опухоль в ожидании хирургического удаления. Эти опухоли можно визуализировать при КТ, МРТ, октреотидном сканировании и эндоскопидном УЗИ. После выявления опухоли ее удаляют хирургическим путем. Этого часто можно добиться с помощью энуклеации, но иногда требуется удаление части поджелудочной железы.

Наверх

факторов, повышающих риск рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы иногда называют «молчаливой» болезнью, поскольку его трудно обнаружить на ранних стадиях, когда он лучше всего поддается лечению. Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди

частая причина рака у мужчин и пятая причина рака у женщин в США

Ваша поджелудочная железа представляет собой плоский грушевидный орган в брюшной полости, который работает как часть вашей пищеварительной системы.Он производит важные ферменты и гормоны, которые помогают расщеплять пищу. Он также отвечает за выработку важных гормонов, таких как инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови. Около 95 процентов случаев рака поджелудочной железы являются раком экзокринной части поджелудочной железы, то есть они начинаются в клетках, ответственных за выработку ферментов.

Симптомы рака поджелудочной железы, включая боль в спине или желудке, вздутие живота, тошноту, рвоту, желтуху, потерю веса и усталость, как правило, не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется.Эти симптомы могут быть неправильно диагностированы как другие состояния из-за их неопределенного характера.

Причины большинства видов рака поджелудочной железы до сих пор неизвестны, но исследования выявили определенные факторы риска, повышающие вероятность заболевания у человека, в том числе: панкреатический рак. Связь диеты с раком поджелудочной железы все еще изучается, но некоторые связывают диеты с высоким содержанием красного и обработанного мяса и низким содержанием фруктов и овощей.Хорошо сбалансированная диета важна для поддержания здоровья поджелудочной железы.

Курение
Курение сигарет является одним из наиболее важных факторов риска. От 20 до 30 процентов случаев рака поджелудочной железы связаны с курением. Ваш врач может работать с вами, чтобы спланировать стратегию отказа от курения, если вы боретесь с отказом от курения.

Возраст
Вероятность развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Почти все пациенты старше 45 лет, две трети — старше 65 лет.По данным Американского онкологического общества, средний возраст постановки диагноза составляет 71 год.

Диабет
Неизвестно почему, но рак поджелудочной железы чаще встречается у людей с диабетом, особенно у диабетиков 2 типа.

Наследственные генетические синдромы
Генные изменения, которые могут передаваться от родителей к детям, связаны примерно с 10 процентами случаев экзокринного рака поджелудочной железы. Примеры включают синдром Линча, синдром наследственного рака молочной железы и яичников, семейный панкреатит, синдром фон Хиппеля-Линдау и синдром Пейтца-Егерса.

Тот факт, что у вас есть один или несколько факторов риска, перечисленных выше, не означает, что у вас разовьется рак поджелудочной железы. Люди без каких-либо факторов риска все еще могут заболеть. Знание факторов риска и разговор о них со своим врачом открывает диалог для более информированного выбора медицинского обслуживания и активной помощи.

Чтобы узнать больше об онкологических услугах в Inspira, позвоните по телефону 1-800-INSPIRA.

Детерминанты развития островков поджелудочной железы у мышей и мужчин: внимание к роли факторов транскрипции – Полный текст – Исследование гормонов в педиатрии 2012, Vol.77, No. 4

Развитие эндокринной поджелудочной железы регулируется несколькими взаимодействиями между клетками и матриксом, которые генерируют разнообразные внутриклеточные сигналы, определяющие прогрессию мультипотентной клетки-предшественника в зрелую эндокринную клетку. Этот процесс включает взаимодействие между эпителием, мезенхимой и эндотелиальными клетками. Позже в развитии скоординированная передача сигналов способствует поддержанию фенотипа дифференцированных эндокринных клеток. Было продемонстрировано, что ключевые факторы, а также последовательность событий, связанных с развитием поджелудочной железы у мышей, сохраняются у людей.В этом обзоре будут обсуждаться наши текущие знания о развитии поджелудочной железы у мышей и человека, а также освещаются некоторые важные факторы транскрипции, связанные с заболеваниями человека.

© 2012 S. Karger AG, Базель

Введение

Поджелудочная железа млекопитающих представляет собой смешанную экзокринную и эндокринную железу, которая вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны. Ферменты вырабатываются клетками экзокринной части, а гормоны синтезируются клетками, сгруппированными в островках Лангерганса.Профиль секреции островков состоит из инсулина (бета-клетки), глюкагона (альфа-клетки), соматостатина (дельта-клетки), грелина (эпсилон-клетки) и панкреатического полипептида (PP-клетки). Эти эндокринные клетки играют центральную роль в гомеостазе глюкозы. Инсулин, высвобождаемый бета-клетками после еды, способствует поглощению глюкозы органами-мишенями, такими как скелетные мышцы. Действие инсулина уравновешивается глюкагоном, гормоном, вырабатываемым альфа-клетками, который действует на печень, стимулируя гликогенолиз и глюконеогенез [1].Сахарный диабет возникает в результате дисфункции передачи сигналов инсулина и глюкагона. При диабете 1 типа бета-клетки постепенно разрушаются аутоиммунитетом, тогда как при диабете 2 типа бета-клетки поджелудочной железы неспособны компенсировать метаболические потребности периферических тканей. Для миллионов людей, страдающих диабетом 1 типа, заместительная терапия бета-клетками предлагает возможное лечение. К сожалению, этому подходу препятствует нехватка клеток для трансплантации и существовавший ранее аутоиммунитет, который разрушает трансплантаты.Сегодня перспективным решением этой проблемы является направление дифференцировки стволовых клеток в бета-клетки. Однако плюрипотентность стволовых клеток, хотя и является потенциально выгодной, представляет собой серьезную проблему. Чтобы преодолеть эту проблему, необходимо понять, как бета-клетка созревает в нормальных условиях. Например, клетки-предшественники следуют эндокринной судьбе под влиянием сложной сети генов и гормонов, которые действуют до и после рождения (рис. 1; таблица 1).Также были достигнуты успехи в определении роли факторов окружающей среды в эндокринном развитии поджелудочной железы [2]. Питательные вещества, такие как глюкоза и кислород, необходимы для дифференцировки эндокринных клеток [3]. В результате идентификация факторов, влияющих на рост и дифференцировку эндокринных клеток-предшественников, имеет важное значение для лечения диабета. Развитие поджелудочной железы у разных видов (грызунов, овец и человека) сохраняется, поэтому модель грызунов (мыши) является мощным инструментом для понимания развития поджелудочной железы.Это позволило выяснить сигналы и разработать потенциальные инструменты для улучшения генерации in vitro функциональных бета-клеток из стволовых клеток и/или клеток-предшественников. В следующем обзоре будут обсуждаться наши текущие знания о стадиях развития поджелудочной железы, включая дифференцировку, пролиферацию и созревание, и сравнивается этот процесс между мышами и человеком с особым вниманием к роли транскрипционных факторов в развитии эндокринных клеток.

Таблица 1

Критический период развития поджелудочной железы у мышей

Рис.1

Схематическая модель, представляющая факторы транскрипции, участвующие в спецификации эндокринной поджелудочной железы, на основе временной экспрессии и фенотипических последствий делеций специфических генов.

Морфогенез поджелудочной железы

Поджелудочная железа образуется из двух независимых утолщений или «зачатков» дорсально и вентрально энтодермального зародышевого листка. Однако развитие каждой закладки не идентично и требует различной передачи сигналов от окружающих тканей.Дорсальный зачаток развивается вблизи хорды и внутренностной мезенхимы, образующей дорсальную аорту. Некоторыми из задействованных сигналов являются активин, фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста-бета (TGFβ), ретиноидная кислота, фактор роста эндотелия сосудов, ингибиторы костного морфогенетического белка и лиганды типа hedgehog. Вентральный зачаток, первоначально развивающийся как две самостоятельные энтодермальные области, растет в тесном контакте с печенью и эпителием желчных протоков и сближается во время закрытия кишечной трубки (рис.1). Затем эпителий вторгается в окружающую мезенхиму, что будет сигнализировать о пролиферации в соседних эпителиальных зачатках зачатка поджелудочной железы. В дальнейшем за инвазией следует ветвление, дифференцировка и созревание панкреатического зачатка. Следовательно, микролюмены сливаются, образуя непрерывный просвет, вокруг которого развивается сеть протоков, что приводит к формированию дерева протоков [4,5]. Межклеточная передача сигналов посредством передачи сигналов TGFβ, Notch, FGF, Wnt и Hedgehog затем имеет решающее значение для правильного эндокринного и экзокринного развития поджелудочной железы [6,7].Как и у людей, альфа-клетки являются первыми клетками, которые появляются в поджелудочной железе плода грызунов. Альфа-клетки обнаруживаются на эмбриональном дне (е) 9,5, за ними следуют бета-клетки на е13,5, дельта-клетки на е15 и РР-клетки на е18 (рис. 2; таблица 1) [8].

Рис. 2

Временная эндокринная дифференцировка. Микрофотографии иллюстрируют конфокальные микроскопические изображения. a Поджелудочная железа эмбриона e10, иммуноокрашенная на PDX-1 (зеленый), глюкагон (красный) и переносчик глюкозы 2 (Glut2) (зеленый), демонстрирует экспрессию глюкагона как первого гормона, появляющегося в примитивной энтодерме. b Поджелудочная железа эмбриона e11.5–13.5, иммуноокрашенная с помощью PDX-1 (зеленый), глюкагона (красный) и инсулина (красный), показывает присутствие клеток, коэкспрессирующих глюкагон-инсулин, обнаруженных в протодифференцированном состоянии (стрелки). с последующим появлением зрелых инсулиновых клеток на e13.5. c Микрофотография срезов поджелудочной железы мышей е15 иллюстрирует присутствие инсулина или бета-клеток, окруженных глюкагоном или альфа-клетками на этих стадиях развития. a , b , d Иммуноокрашивание PDX-1 (зеленый) на разных стадиях показывает, что на е10.5–e15.5, PDX-1 экспрессируется по всему эпителию поджелудочной железы и впоследствии подавляется в ацинусах и протоках, сохраняясь при этом в бета-клетках. a , d Иммуноокрашивание Glut2 (зеленый) на различных стадиях показывает, что на е10 Glut2 экспрессируется в клетках, которые не экспрессируют какой-либо другой гормон, и впоследствии обнаруживается в цитоплазме инсулиновых или бета-клеток. d , e За пределами e17.5 эндокринные клетки агрегируют в узнаваемые островки с инсулиновыми или бета-клетками в их ядрах и глюкагоновыми или альфа-клетками, распределенными по периферии по аналогии с поджелудочной железой взрослых грызунов ( e ).

Факторы транскрипции

Большая часть понимания эндокринного развития поджелудочной железы возникла на животных моделях, в которых несколько факторов транскрипции подверглись генетическим манипуляциям (таблица 2). Множество факторов транскрипции, важных для развития поджелудочной железы, можно разделить и классифицировать в соответствии с характером их экспрессии: (1) факторы транскрипции, обнаруженные в ранних негормональных клетках-предшественниках [например, нейрогенин 3 (Ngn3)]; (2) факторы транскрипции, обнаруженные в клетках, которые продуцируют каждый из эндокринных гормонов [e.грамм. NeuroD1, островок-1 (Isl1) и парный бокс 6 (Pax6)] и (3) факторы транскрипции, обнаруженные в клетках определенного типа, продуцирующих гормоны [например, Nkx6.1, Nkx2.2, Pax4, Arx и мозг 4 (Brn4)] [9].

Таблица 2

Роль факторов транскрипции, связанных с развитием поджелудочной железы мыши и человека

Факторы транскрипции, обнаруженные в ранних негормональных клетках-предшественниках

Зачатки поджелудочной железы содержат недифференцированные клетки-предшественники, которые относятся к эндокринной или экзокринной линии.Было показано, что все клетки, происходящие из энтодермы – эндокринные, экзокринные и протоковые клетки – экспрессируют дуоденальный гомеобокс-фактор-1 (PDX-1) (рис. 1, 2) [10]. Сигнальная система Notch имеет решающее значение для выбора между эндокринной и прогениторной/экзокринной судьбой в развивающейся поджелудочной железе [11]. Сходным образом Sox9 в сочетании с путем Notch поддерживает состояние предшественника [12]. Костный морфогенетический белок-4 также блокирует дифференцировку клеток-предшественников, вместо этого способствуя их пролиферации [13].Пара противоположных транскрипционных факторов, Ptf1a и Ngn3, действует как первые факторы, определяющие судьбу, в ветвлении панкреатических предшественников в эндокринную и экзокринную поджелудочную железу. Эта дифференцировка управляется парой противоположных транскрипционных факторов Ptf1a-Ngn3 (рис. 1) [14]. Ptf1a дает начало экзокринным клеткам, в то время как Ngn3 направляет панкреатических предшественников к судьбе эндокринных клеток [15,16,17]. Во время дифференцировки островковых клеток Ngn3 регулирует клеточный цикл; его подавление позволяет популяции зрелых островковых клеток увеличиваться [18].Cyclin-зависимая киназа 4 и ее нижестоящий фактор транскрипции E2f1 регулируют активацию Ngn3, увеличивая пул эндокринных предшественников [19]. Ниже Ngn3 находится Rfx6, который, как было показано, играет решающую роль в развитии, созревании и функционировании эндокринных клеточных линий [20].

Было высказано предположение, что эндокринные клетки развиваются непосредственно из делящейся популяции клеток-предшественников Ngn3+/PDX-1+/Nkx6.1+/Ki-67+ в зрелую неделящуюся клетку NeuroD+/Isl1+/Pax6+/Ki-67– [16].После инициации эндокринной программы необходим набор факторов транскрипции, чтобы затем превратить клетки, меченные Ngn3, в альфа-, бета-, дельта- и РР-клетки.

Транскрипционные факторы, обнаруженные в клетках, продуцирующих каждый из эндокринных гормонов

Второй уровень ветвления управляется другой парой противоположных транскрипционных факторов: Pax4-Arx [14]. Pax4, парный box ген, также играет центральную роль в дифференциальной спецификации эндокринных клеток-предшественников. Он выражается около e9.5 в обоих зачатках поджелудочной железы и постепенно ограничивается бета-клетками до e15 [21,22]. Arx, член семейства генов гомеобокса парного класса, родственного aristaless, ограничен предшественниками альфа- и бета-клеток и дельта-клетками [9]. Arx, по-видимому, определяет судьбу альфа-клеток, в то время как Pax4 сначала позволяет принять участие в судьбе бета-/дельта-клеток, репрессируя Arx и впоследствии индуцируя клетки-предшественники в сторону судьбы бета-клеток посредством ингибирования судьбы дельта-клеток [9]. ,22].Было показано, что и Pax4, и Arx требуют активности Nkx2.2. Nkx2.2 принадлежит к NK-классу генов, кодирующих гомеодомен, и его экспрессия начинается на е9.5 в дорсальном эпителии, прогрессивно ограничиваясь альфа-, бета- и PP-клеточными подтипами [23]. Кроме того, Nkx2.2 и Pax4 контролируют активность гена Arx в коммитированных предшественниках бета-клеток [24]. Nkx6.1, дополнительный член класса NK, также обнаруживается на е9.5 в обоих зачатках поджелудочной железы и становится специфически ограниченным бета-клетками [25,26].

Факторы транскрипции, обнаруженные в конкретном типе клеток, продуцирующих гормоны: поддержание подтипа островковых клеток 27], что могут быть две отдельные линии бета-клеток: бета-клетка

«первая волна или протодифференцированная» бета-клетка , также называемая инсулиновой клеткой, коэкспрессирующая глюкагон, которая появляется на е10,5, и «зрелая или вторая переходная стадия». бета/инсулиновая клетка, которая появляется на е13.5 и сохраняется в течение взрослой жизни (рис. 2).

Первая волна . Самые ранние эндокринные клетки, которые появляются, являются полигормональными и коэкспрессируют глюкагон [25,28]. Хотя ранние исследования оспаривали существование этих клеток [29], эта точка зрения в настоящее время неоднократно подтверждалась нами [30] и многочисленными группами [25, 28, 31, 32, 33]. Двойное и тройное окрашивание ранних зачатков поджелудочной железы показало, что подавляющее большинство коэкспрессирующих инсулин-глюкагон клеток являются отрицательными для PDX-1, Nkx6.1 [25] или Pax4 [22], предполагая, что эти клетки происходят от другой клетки-предшественника. Обычно они появляются в виде скоплений, окруженных клетками глюкагона, и экспрессируют активин [33]. Кроме того, есть некоторые доказательства того, что инсулин-глюкагоновые клетки пролиферируют [28], что предполагает вклад в пул либо глюкагоновых, либо инсулиновых клеток.

Второй переход. Во время второго перехода зрелые бета-клетки возникают непосредственно из негормональных протодифференцированных эпителиальных клеток, которые экспрессируют Glut2, рецептор фактора роста нервов TrkA, PDX-1 и Nkx6.1 [27,34,35,36], а также амилоидный полипептид, PC3/1, PC2, NKx2.2, глюкокиназа и MafA [37,38]. В зрелых организованных инсулиновых клетках PDX-1, который стабилизируется белком ретинобластомы [39], трансактивирует ген инсулина и другие гены, участвующие в восприятии глюкозы и метаболизме, такие как Glut2 и глюкокиназа [27]. Чувствительность к глюкозе является начальным событием на пути стимулированной глюкозой секреции инсулина инсулиновой клеткой поджелудочной железы [40]. Экспрессия PERK (EIF2AK3) во время эмбриональной жизни также необходима для дифференцировки бета-клеток и развития нормальной архитектуры островков [41].Другими важными факторами транскрипции, участвующими в идентичности бета-клеток, являются NeuroD и MafA, которые активируют транскрипцию инсулина. MafA представляет собой специфичный для бета-клеток транскрипционный фактор, который связывается с промотором инсулина и играет решающую роль в поддержании бета-клеток [42]. Кроме того, MafA взаимодействует с PDX-1 и NeuroD, чтобы активировать транскрипцию инсулина [43]. NeuroD, хотя и не требуется для дифференцировки эндокринных клеток, может участвовать в содействии выходу из клеточного цикла и был связан с юношеским диабетом зрелости (MODY) у людей (таблица 2) [5].

Линии альфа-клеток

Несмотря на значительные различия между альфа- и бета-клетками, было показано, что обе клетки имеют большое сходство [44]. Недавние данные свидетельствуют о том, что альфа-клетки могут трансдифференцироваться в бета-клетки [45,46,47], поэтому важно полностью понять, как развиваются альфа-клетки. После того, как эндокринный предшественник разовьется, другой набор противоположных транскрипционных факторов будет управлять развитием альфа-клеток. Arx и forkhead box A2 (FOXA2) участвуют в начальной или терминальной дифференцировке альфа-клеток.Кроме того, FOXA1, Pax6, Brn4 и Isl1 участвуют в транскрипции препроглюкагона и поддержании функции альфа-клеток [48,49].

МикроРНК и эпигенетические модификации

Во время развития поджелудочная железа экспрессирует множество малых некодирующих РНК, называемых микроРНК (примерно 20 нуклеотидов). микроРНК являются посттранскрипционными регуляторами, которые интегрируются в РНК-индуцированный комплекс сайленсинга для подавления трансляции, что приводит к сайленсингу генов [50]. Данные свидетельствуют о том, что по крайней мере 125 микроРНК участвуют в развитии поджелудочной железы.Было обнаружено, что микроРНК играют важную роль в регуляции протокового, экзокринного и эндокринного развития, особенно в неогенезе бета-клеток [51].

Недавно также было показано, что эпигенетическая модификация изменяет экспрессию генов, участвующих в дифференцировке бета-клеток. В частности, гистоновые деацетилазы класса II (HDAC), которые экспрессируются в эндокринной поджелудочной железе, являются ключевыми регуляторами в контроле линии клеток поджелудочной железы путем ингибирования развития бета-клеток (HDAC 4, 5 и 9) и дельта-клеток (HDAC 4 и 5) [52].

Развитие поджелудочной железы человека

У человека поджелудочная железа развивается в виде вентрального и дорсального выроста, впервые видимого на 25-26 день беременности [53]. Зачаток поджелудочной железы человека удлиняется в рыхлое мезенхимальное ложе [54]. К 35 дню беременности вентральный зачаток поджелудочной железы начинает вращаться и в конечном итоге вступает в контакт и сливается с дорсальным зачатком в течение 6-й недели развития или гестационного возраста (wGA) [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61]. ]. Подобно грызунам, мезенхимальная ткань играет важную роль в дифференцировке клеточных судеб [62].От 8 до 10 wGA протоки поджелудочной железы окружены мезенхимой и в конечном итоге разветвляются и образуют дольчатые структуры, четко определяемые к 11 wGA. Было показано, что эндокринная дифференцировка следует пространственному и временному паттерну, при котором эндокринная масса увеличивается от центра органа, в центральных эпителиальных протоках, к периферии центробежным образом [63]. К 9-11 зГА мезенхимальная ткань содержит рассеянные гормон-негативные Ngn3-положительные эндокринные клетки [62], и, как и у грызунов, было обнаружено, что первые эндокринные клетки ассоциированы с эпителием протоков [64].Эти эндокринные клетки обнаруживаются на расстоянии от мезенхимальной ткани, что позволяет предположить, что мезенхима может оказывать репрессивное влияние на развитие эндокринных тканей [63]. Критическое окно дифференцировки эндокринных клеток у человека составляет от 9 до 23 мГС [62]. Ассан и др. [65] продемонстрировали, что клетки глюкагона являются первыми клетками, которые появляются в поджелудочной железе плода. Клетки глюкагона обнаруживаются при 7 зГ [65], за ними следуют клетки инсулина, соматостатина и РР при 8–10 зГ [58]. Также было показано, что субпопуляция примитивных эндокринных клеток, коэкспрессирующих инсулин, глюкагон и соматостатин, появляется на 8 нГС.Это подмножество примитивных клеток имеет низкую скорость пролиферации, что позволяет предположить, что «зрелые эндокринные клетки» возникают из предшественников путем дифференцировки, а не пролиферации [63]. Несмотря на сходство с грызунами, островки человека и мыши значительно различаются по архитектуре и составу в том, что альфа-, бета- и дельта-клетки рассеяны по всему островку [66].

Анализ транскрипции одиночных клеток взрослых островков выявил две популяции клеток: более крупные клетки с плотной цитоплазмой, составляющие большую часть популяции островков, и клетки значительно меньшего размера.Крупные зрелые бета-клетки экспрессируют инсулин, PDX-1, Glut2, Nkx2.2, Ngn3, Nkx6.1, Pax6, Isl1 и NeuroD [67]. Островки видны уже на 11-й неделе беременности, а васкуляризированные структуры появляются на 20-23 неделе жизни [62, 68]. Пик пролиферации клеток глюкагона приходится на 20 мкг, а на 23 мкг — инсулиновых и соматостатиновых клеток. [62]. В отличие от грызунов, человеческие плоды способны развивать сильный инсулиновый ответ на стимуляторы секреции [69].

Поскольку исследования поджелудочной железы человека ограничены, мы полагаемся на исследования на животных, чтобы выяснить ход развития поджелудочной железы.Было показано, что определенные мутации, наблюдаемые в моделях на животных, также могут влиять на развитие эндокринной системы поджелудочной железы человека, например, мутации в экспрессии PDX-1, которая связана с агенезией поджелудочной железы и MODY4 (таблица 2). Точно так же изменения в активности глюкокиназы также были связаны с большими островками, что подчеркивает важность факторов транскрипции, а также ферментов в дифференцировке и функционировании эндокринной поджелудочной железы человека [70].

Как и у грызунов, исследования показали, что микроРНК играют роль в нацеливании на гены и факторы транскрипции, необходимые для развития поджелудочной железы.Было обнаружено, что в общей сложности 212 микроРНК экспрессируются у плодов в возрасте 10–22 недель. Было показано, что четыре микроРНК увеличивают свою экспрессию, 35 микроРНК имеют пониженную экспрессию, а 173 микроРНК остаются неизменными [71].

Заключение

Развитие эндокринной поджелудочной железы регулируется на нескольких уровнях взаимодействиями между клетками и клетками и матриксом, а также локально продуцируемыми и циркулирующими пептидами, а также питательными веществами, которые генерируют различные внутриклеточные сигналы. Анализ фенотипов потери функции у мышей представляет собой мощный инструмент для атрибуции специфических функций генов и продемонстрировал важность множественных систем в определении судьбы клеток поджелудочной железы.Однако, несмотря на все знания, полученные за последнее десятилетие, не удалось успешно разработать функционирующие бета-клетки из непанкреатических клеток или эндокринных предшественников. Благодаря коллективным исследовательским усилиям, дающим новую информацию в этой области, мы надеемся приблизиться к созданию лекарства от диабета.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.