Введение
Вирусные гепатиты составляют большую РіСЂСѓРїРїСѓ инфекционных заболеваний человека, характеризующихся симптомами общей интоксикации Рё преимущественным поражением печени. Заболевания имеют СЃС…РѕРґРЅСѓСЋ клиническую картину, РЅРѕ различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом Рё исходами. Рљ возбудителям вирусных гепатитов относят РІРёСЂСѓСЃС‹ различных таксономических РіСЂСѓРїРї; всех РёС… отличает способность преимущественно вызывать специфические поражения клеток печени. Р’ настоящее время выделяют восемь типов возбудителей РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ гепатита, которые СЃ учетом эпидемиологических особенностей можно условно отнести Рє РґРІСѓРј категориям. Вирусные гепатиты СЃ парентеральными (РєСЂРѕРІСЏРЅРѕ - контактым) механизмом передачи (гепатиты B, C, D, G Рё РўРўV) Рё гепатиты СЃ энтеральным (фекально - оральным) механизмом передачи (гепатиты Рђ, Р• Рё предположительно, F), передаются пищевым, водным Рё контактным путями. РќРѕ мнению экспертов Р’РћР— наибольшую опасность представляют гепатиты СЃ парентеральным механизмом передачи, которые чаще вызывают хронические процессы РІ печени. Среди разнообразных этиологических факторов хронического гепатита ведущее значение имеют РІРёСЂСѓСЃС‹ Р’, РЎ Рё D. Рсследованиями, проведенными РІ 1994 РіРѕРґСѓ Рвашкиным Р’. Рў., установлено, что 64 % больных хронические заболевания печени Рё 60,8 % циррозов явились прямым следствием предшествующего инфицирования вирусами гепатитов Р’ Рё РЎ. Хронический процесс может развиться после любого известного клинического варианта острых вирусных гепатитов, однако ведущее значение РІ формировании хронической инфекции принадлежит безжелтушным, бессимптомным, инапаратным формам Рё носительству РІРёСЂСѓСЃРѕРІ Р’ Рё РЎ. Предрасполагают Рє формированию хронического гепатита алкоголизм, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание [7,10].
В настоящее время, как никогда раньше стоит проблема посттрансфузионных гепатитов и Службы крови. Существенное снижение качества жизни в Украине, ослабление государственной поддержки донорства и работы с населением привели к сокращению числа доноров и к устойчивой тенденции в сторону увеличения платных добровольцев, а также к общему увеличению возраста доноров и к практике найма доноров, выдаваемых за родственников. Следствием данной ситуации является то, что сегодня ни один человек во время серьезного хирургического вмешательства не застрахован от заражения гепатитом. Выходом из подобной проблемы может служить: разработка новых, более эффективных и доступных методов серодиагностики, усовершенствование прежних и создание новых генетически модифицированных вакцинных препаратов и, конечно же, абсолютно противоположный подход к донорству.
Учитывая всю изложенную выше информацию, данную тему считаю актуальной и заслуживающей дальнейшего развития.
Целью настоящей работы было ознакомление с данными отечественных и зарубежных авторов о биологических свойствах, механизмах патогенеза вирусов – возбудителей парентеральных гепатитов.
1. Обзор литературы
1.1 Рсторическая справка
РЎ. Рџ. Боткин РІ 1888 Рі. впервые высказал предположение РѕР± инфекционной РїСЂРёСЂРѕРґРµ «катаральной желтухи» человека. Вирусная РїСЂРёСЂРѕРґР° болезни была доказана РІ 1937 Рі. РІ РЎРЁРђ Дж. Финделем Рё Р¤. Мак Коллюмом. Рто открытие подтвердили Рџ. Р“. Сергеев Рё Р•. Тареев, РІ 1940 Рі. РїСЂРё изучении желтух Сѓ привитых против лихорадки Паппатачи. Р’ 1965 Рі. Р’. Блюмберг выделил так называемый «австралийский антиген», оказавшийся поверхностным антигеном РІРёСЂСѓСЃР° гепатита Р’ (HBsAq), Р° РІ 1970 Рі. – Р”. Дейн выявил РІРёСЂСѓСЃ гепатита Р’ РІ РєСЂРѕРІРё Рё клетках печени. Р’ 1973 Рі. РЎ Фейнстоуну РІ фекалиях больного удалось идентифицировать возбудитель гепатита Рђ. Р’ 1977 Рі. Рњ. Ризетто открыл РІРёСЂСѓСЃ – паразит D (дельта – РІРёСЂСѓСЃ), вызывающий дельта инфекцию только РїСЂРё наличии Сѓ больного HBsAq.
Р’ конце 80-С… РіРѕРґРѕРІ РіСЂСѓРїРїРµ американских специалистов удалось выделить Рё идентифицировать геном РІРёСЂСѓСЃР° РЎ Рё РІ 1989 Рі. разработать тест-систему РФА. РќР° РІРёСЂСѓСЃ гепатита Р• первым РІ 1980 Рі. обратил внимание Рњ. Гуро, Р° РІ 1982 Рі. РЎ. РЎ. Балаян, обладавший напряженным иммунитетом Рє ВГА заразил себя материалом, полученным РѕС‚ девяти больных повторно заболевших вирусным гепатитом (первый гепатит Сѓ РЅРёС… был связан СЃ ВГА), Рё заболел. Так, экспериментально было доказано существование этиологически самостоятельного возбудителя, который окончательно был идентифицирован РІ 1987 Рі. Р’РёСЂСѓСЃ гепатита G был выделен РІ 1995 Рі. научной РіСЂСѓРїРїРѕР№ фирмы “Abbot” РѕС‚ больного хроническим гепатитом РЎ. Последним РІРёСЂСѓСЃРѕРј, получившим научную классификацию РЅР° сегодняшний день, является возбудитель гепатита РўРў, который РІ 1997 Рі. обнаружили СЏРїРѕРЅСЃРєРёРµ исследователи [10].
Вирус гепатита F сейчас является предметом дискуссий и споров между учеными.
1.2 Вирус гепатита В.
HBV распространен по всему миру. Является самым распространенным началом хронических заболеваний печени, в том числе гепатоцеллюмерной карциномы у человека[ 4 ].
Открытию HBV предшествовало выявление в 1965 году в крови австралийского аборигена так называемого австралийского антигена, представляющего собой поверхностные капсидные белки вируса гепатита В человека. Позднейшими исследованиями были установлены аналогичные вирусы и у животных (сурков, земляных и лесных белок, кенгуру, цапель, пекинских уток, гремучих змей). HBV в последние годы отнесен к семейству – Hepadnaviridae [ 6 ].
1.2.1 Формы HBV, встречающиеся в крови.
Поверхностный антиген HBV (HBsAg) был открыт в 1963 году при исследовании полиморфизма сывороточных белков человека [ 10,15 ].
Первыми корпускулярными формами HBsAg, которые установила электронная микроскопия были небольшие сферические частицы, диаметром от 16 до 25 нм, названные в дальнейшем (22 нм) частицами, а также нитевидные и палочкообразные частицы, имеющие 22 нм в ширину и несколько сотен нанометров в длину. Они состоят из белка, углеводов и липидов, не содержат ДНК и сейчас рассматриваются как неполная форма оболочечного белка вируса [1 ].
В 1970 году Дейн описал большую более сложную частицу, содержащую HBsAg. Она представляет собой полный вирион HBV, диаметром 42 нм, имеет липидосодержащий наружный слой (оболочку) толщиной 7 нм и электроноплотную сферическую внутреннюю сердцевину (нуклеокапсид) диаметром 28 нм. Поверхность вириона имеет антигенные детерминанты HBsAg, общие с неполными формами вируса. Наружная оболочка удаляется обработкой неионными детергенами, такими как NP-40, после чего остаются сердцевинные частицы, содержащие HBсAg, химически отличающиеся от HBsAg. Сердцевина вируса содержит также вирусную ДНК с ковалентно присоединенным полипептидом, протеинкиназу и третий антиген, ассоциированный с инфекционностью HBV – (HBeAg), присутствующий в скрытой форме [5,15].
Введение шимпанзе 1 мл некоторых неразведенных HBsAg реактивных сывороток, полученных от больных с хроническими HBV, после антивирусной терапии, не вызвало у них инфекции. Вывод: у таких больных HBsAg циркулирует только в составе неполных частиц, но не в составе полных вирионов. Однако, сыворотки некоторых больных были заразны в разведениях 10-7 [ 2,12 ].
1.2.2 Структура HBsAg.
Рто сложный антигенный комплекс. Р’ этих частицах может определятся пять антигенных детерминант.
Группоспецифическая детерминанта Р° – общая для всех препаратов HBsAg. Еще есть РґРІРµ пары подтиповых детерминант: d или y, или w, или r – взаимоисключающие РґСЂСѓРі РґСЂСѓРіР°. Описаны антигенная гетерогенность w – детерминант Рё добавочные детерминанты, такие как q или x или g [15,7]. Рдентифицировано 8 подтипов HBsAg: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adr [11]. Необычные комбинации подтипов детерминант выделяются РЅР° Дальнем Востоке. Наблюдается неравномерное географическое распределение подтипов HBsAg среди зараженного населения. Р’ Северной Америке, Европе Рё Африке преобладают подтипы adw Рё ayw, Р° РІ Юго – Восточной РђР·РёРё Рё РЅР° Дальнем Востоке – подтип adr РЅР° СЂСЏРґСѓ СЃ adw Рё ayw. Подтип ayr менее распространен РІ РјРёСЂРµ, РЅРѕ РѕРЅ идентифицирован Сѓ нескольких изолированных РіСЂСѓРїРї населения Океании [15,3].
Доказано, что вирус – специфическим антигеном является HBsAg, иммунизация которым обеспечивает защиту от HBV.
Для определения С…/СЃ HBsAg сферические нитевидные частицы можно очистить гельфильтарцией, скоростным зональным центрифугированием РІ градиенте плотности CsCl. РџСЂРё центрифугировании РІ градиенте плотности CsCl эти частицы отделяются РѕС‚ РІРёСЂСѓСЃР° благодаря различиям РІ РёС… плавучих плотностях. Плавучая плотность (22 РЅРј) – сферических частиц подтипов adw Рё ayw равна 1,20 Рі/СЃРј3 РІ CsCl Рё 1,17 Рі/СЃРј3 РІ сахарозе. Рто свидетельствует Рѕ значительном содержании РІ РЅРёС… липидов приблизительно 30%. Более высокая плавучая плотность полных РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ приблизительно 1,28 Рі/СЃРј3 для РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ СЃ нуклеокапсидом, содержащем ДНК Рё 1,24 Рі/СЃРј3 для РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ СЃ пустой сердцевиной, отражает вклад нуклеиновой кислоты РІ нуклеокапсиды. Липидный анализ дает смесь липидов[5,7,3,15].
Средняя молекулярная масса HBsAg / adw равна 3,7*106 - 4,6*106. при изоэлектрическом фокусировании препаратов (22 нм) – частиц HBsAg выявляется несколько популяций с различными значениями pI от 3,65 до 5,3. Средний коэффициент сидиментации для HBsAg варьирует от 39 S до 54 S. Определение среднего удельного коэффициента экстинкции 1% р-ра очищенного белка HBsAg при 280 нм лежит в пределах от 37,3 до 60,0 [13].
Методом электорофореза в ДСН – ПААГ в очищенных препаратах (22 нм) – частиц HBsAg adw - , ayw – и adr – подтипов выделено 7 или более полипептидов с молекулярной массой от 25000 до 100000. В связи с тем, что наружная оболочка вирионов HBV содержит HBsAg и липиды (частично взятые у клетки хозяина), предположили, что она химически похожа на 22 нм частицу HBsAg [5,7,15].
1.2.3 Структура вирусных нуклеокапсидов.
Сердцевина РІРёСЂРёРѕРЅР° несет сердцевинный антиген HBV (HBcAg), который обнаружен РІ РєСЂРѕРІРё, как внутренний компонент РІРёСЂРёРѕРЅР°. РћРЅ РёРЅРѕРіРґР° определяется РІ сыворотке РІ ранний период виремии РґРѕ появления антител Рє HBСЃAg. Рсследования показали, что значительная фракция HBСЃAg – частиц, выделенных РёР· РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ Рё меньшая фракция РёС… выделенная РёР· зараженной печени, имеет высокую плавучую плотность РІ CsCl (1,38 Рі/СЃРј3) Рё содержит ДНК Рё ДНК - полимеразную активность [1,13,15]. Установлено, что высокоочищенные сердцевины, полученные РёР· РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ Рё HBСЃAg – частицы, выделенные РёР· печени, содержат несколько уникальных полипептидов РѕС‚ 19 Рє РґРѕ 38 Рє. Полипептид 19 Рє может реагировать СЃ антителами Рµ – антигену HBV (анти - HBe) [14,15].
1.2.3.1 РџСЂРёСЂРѕРґР° HBeAg
Рдентифицирован РІ 1972 РіРѕРґСѓ; физически Рё антигенно отличается РѕС‚ HBsAg Рё HBСЃAg, трудно поддается очистке, представляет СЃРѕР±РѕР№ комплекс антигенов. Р’ огаровом геле дается РґРѕ 3 линий преципитации: Рµ1, Рµ2, Рµ3. РІ сыворотках больных HBV определяются как связывающийся СЃ (IgG) HBСЃAg СЃ молекулярной массой 300 Рє, так Рё меньший «свободный» HBeAg СЃ молекулярной массой 30 – 35 Рє. Свободная форма СЃРїРѕСЃРѕР±РЅР° Рє диссоциации РЅР° меньшие полипептиды СЃ молекулярной массой 15,5 Рє. РћСЃРѕР±Рѕ следует отметить, выраженную корреляцию присутствия HBeAg РІ сыворотке больных СЃ высокой концентрацией физических вирусных частиц. Есть данные, что HBeAg Рё РІРёСЂРёРѕРЅС‹ продуцируются вместе РІРѕ время инфекции, РєСЂРѕРјРµ этого известно, что HBeAg является компонентом РІРёСЂРёРѕРЅР°, РёР· которой активно высвобождается РїСЂРё разрушении ее детергентом [5,15].
Рнформация РѕР± HBeAg заложена РІ РЎ – гене. Многочисленные факты, полученные РїСЂРё изучении HBV позволили сделать вывод Рѕ СЃРІСЏР·Рё HBeAg СЃ инфекционностью Рё наличием РІРёСЂСѓСЃР°. Оказалось, что инфекционность сывороток РєСЂРѕРІРё СЃ HBeAg РІ миллион раз выше, чем СЃ анти – Hbe. Однако, эта СЃРІСЏР·СЊ РЅРµ абсолютна. Выявлены мутантные формы HBV, РїСЂРё которых блокируется синтез HBeAg. РџСЂРё этом, РЅРµ смотря РЅР° наличие анти – Hbe РІ сыворотке РєСЂРѕРІРё удается тестировать ДНК – HBV. Рсследования последних лет, связанные СЃ изучением мутантных форм HBV, позволили РїРѕ-РЅРѕРІРѕРјСѓ взглянуть РЅР° значение HBeAg РІ патогенезе HBV. Предполагают, что Сѓ матерей носителей HBV HBeAg, РїСЂРѕС…РѕРґСЏ через плаценту, вызывает развитие РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ толерантности, приводящей Рє прогрессированию РІ хронический гепатит [7,15].
1.2.3.2 Роль HBxAg
Считают, что х – антиген является как регуляторным белком, усиливающим синтез вирусных белков, так и возможно, белком, включенным в структуру HBV. HBxAg играет особую роль в развитии первичной гепатоклеточной карциномы. Р– ген, ДНК – полимеразы - фермент, информация о котором заложена в ДНК HBV. Он обладает ферментативной активностью как РНК – зависимая ДНК – полимераза и необходим для достройки внутренней короткой цепи ДНК HBV в процессе ее репликации [13,15].
1.2.4 Физическая и генетическая структура вирусной ДНК.
Вирионы HBV имеют маленькую кольцевую, частично двухцепочечную молекулу ДНК. Одноцепочечные участки варьируют по длине, составляя в различных молекулах от ? 15 до 60%. Таким образом, ДНК состоит из длинной цепи L постоянной длины (? 3220 оснований) во всех молекулах и короткой (S), которая в различных молекулах варьирует по длине от 1700 до 2800 оснований. ДНК полимеразы достраивает одноцепочечные участки вирусной ДНК до полностью двухцепочечной молекулы, содержащей приблизительно 3200 bр. Синтез ДНК начинается на 3' конце короткой цепи, которая в разных молекулах находится на различных участках в пределах специфической области ДНК и заканчивается по достижении 5' конца короткой цепи, расположенного в строго определенной месте. Длинная цепь не является замкнутой окружностью: в точке, расположенной приблизительно на расстоянии 300 bp от 5' конца короткой цепи, существует разрыв. С помощью нагревания при определенных условиях, которая вызывает избирательную денатурацию 300 – нуклеотидной области между 5' концом короткой цепи и разрывом длинной цепи, кольцевая ДНК может быть превращена в линейную форму с одноцепочечными липкими концами. Линейная форма может быть вновь переведена в кольцевую путем реассоциации комплементарных одноцепочечных концов. По видимому, 5' концы обеих, как длиной, так и короткой цепей ДНК HBV блокированы таким образом, что предотвращено их фосфорилирование полинуклеотиназой. Химическая природа цепи ДНК, выделенной из вирионов ковалентно присоединена к полипептиду, что предотвращает ее фосфорилирование [7,15].
1.2.5 Механизм репликации вирусов.
После проникновения РІРёСЂСѓСЃР° РІ клетки печени РІ клеточных ядрах формируются замкнутые кольцевые вирусные ДНК, состоящие РёР· 3200 bp. РћРЅРё РјРѕРіСѓС‚ функционировать как матрицы для синтеза РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ РјР РќРљ Рё синтеза плюс Р РќРљ полной длины, новосинтезированная вирусная ДНК – полимераза Рё белок – затравка для синтеза РјРёРЅСѓСЃ – цепи ДНК собираются РІ комплекс СЃ мажорным структурным полипептидом РІ сердцевины РІРёСЂСѓСЃР° Рё образуют сердцевину или нуклеокапсид РІРёСЂСѓСЃР°. Затем внутри нуклеокапсида синтезируется РјРёРЅСѓСЃ – цепь РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК. Р’ этом процессе используется белковая затравка Рё Р РќРљ матрица, которая РїРѕ мере синтеза ДНК деградирует РїРѕРґ действием Р РќРљ азы Рќ. РЅР° матрице РјРёРЅСѓСЃ – цепи ДНК кольцевой конформации синтезируется плюс – цепь РІРёСЂСѓСЃРЅРѕР№ ДНК. Затем частицы сердцевины собираются РІ полные РІРёСЂРёРѕРЅС‹ СЃ HBcAg Рё липидосодержащими оболочками клеточной мембраны. Р’ случае HBV формирование РІРёСЂСѓСЃР° Рё выделение его РёР· клетки РјРѕРіСѓС‚, происходить, очевидно, РЅР° любой ступени после СЃР±РѕСЂРєРё сердцевины, так как РІРёСЂРёРѕРЅС‹ (частицы Дейна) содержащие молекулы РіРёР±СЂРёРґРѕРІ ДНК – Р РќРљ, Р° также частично одноцепочечные кольцевые ДНК обнаруживаются РІ РєСЂРѕРІРё. Рндогенное ДНК полимеразы РІ вирионах катализируют включение нуклеотидов РІ РјРёРЅСѓСЃ – цепи ДНК РіРёР±СЂРёРґРѕРІ Р РќРљ – ДНК Рё РІ плюс - цепи ДНК частично одноцепочечных молекул [15].
1.2.6 Чувствительность HBV к физико – химическим факторам.
Характеризуется значительной устойчивостью, при t = -20Со сохраняется до 20 лет, не инактивируется при замораживании – оттаивании, сохраняется при 56 Со около суток, а при 60 Со – 30 минут. Антиген устойчив к воздействию протеолитических ферментов и органических растворителей. Под действием эфира, хлороформа, 1,5% формалина, 2% р-ра фенола не инактивируется несколько часов. При t = 100 Со надо несколько минут, чтобы убить вирус. В сыворотке сохраняется 6 месяцев при 30 – 32 Со. после высушивания вирус сохраняет жизнеспособность при 25 Со около недели. При процедуре фракционирования плазмы по Кону, большая часть HBV, HBeAg, ДНК – полимеразы сохраняется в первой фракции (фибриноген, фактор - восемь) или во фракции три (протромбиновый комплекс), тогда как большая часть HBsAg перемещается во фракцию четыре (плазматических белков), а меньшее количество во фракции три и пять (альбумин). После прогревания HBV до 60Со в течении 4 часов вирус не инактивируется, 10 часов при 60 Со ликвидирует его. При 98 Со инфекционность сыворотки частично устраняется через 1 минуту или полностью через 20 минут. Сухой жар 160 Со разрушает инфекционность через час. В другой серии опытов HBV в течении 10 минут обрабатывали при 20 Со одним из пяти дезинфицирующих препаратов (гепатохлоридом натрия + 500 мг свободного активного хлора на 1 литр; Cidex СХ – 250 + 2% водный р-р глутаральдегида, рН – 8,4; Sporicidin рН – 7,9 + 0,12% - ный глутаральдегид и 0,44% - ный фенол; 70% - ным изопропиловым спиртом; Weskodine, разведенным 1:213 и содержащим 80 мг активного йода на 1 литр) и затем вводили одному шимпанзе. Ни у одного из пяти не было отмечено признаков заболевания. На конец отмечено, что обработка вета – пропилактоном + УФ – лучами уменьшает титр HBV в плазме приблизительно в 10 млн. раз [14,15].
1.3 Вирус гепатита D
Впервые обнаружил Ризетто в 1977 году в гепатоцитах во время вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. Позднее стали выявлять повсеместно.
Возбудителем заболевания является дефектный вирус с размерами вириона 35 – 37 нм. Систематизирован в состав Deltavirus семейства Togaviridae. Внутренний компонент частицы состоит из РНК с относительной молекулярной массой 500.000. прослеживается четкая связь между HBV и DAg. DAg является саттелитом HBV; HBsAg которого всегда является внешней оболочкой вируса гепатита D. Таким образом, полноценный вирус D состоит из РНК, внутреннего антигена (YDAg) – собственно вируса гепатита В и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Геном гепатита D кодирует лишь один известный продукт – фосфопротеин, обладающий антигенными свойствами [2].
Вирус гепатита D термоустойчив, УФ – облучение инфекционную активность не уменьшает. Надежно убивается при автоклавировании в режимах, аналогичных для HBV. Погибает при кипячении не раньше, чем через 5 минут [14].
1.3.1 Пути передачи HDV
Передается D-инфекция парентерально, с зараженной кровью. Часто она встречается у больных с гемофилией, у лиц, имеющих контакт с кровью. Резервуаром HDV является инфицированный человек. Заражающая доза для D-гепатита существенно меньше, чем у HBV и составляет всего 10-11 мл вируссодержащей крови. Вирус HDV по содержанию в биологических жидкостях уступает HBV, но все они считаются потенциально опасными. Возможно также передача HDV при половых контактах (гетеросексуальные ? 50%, гомосексуальные более 90%). Есть возможность передачи HDV от матери к ребенку, большая при родах, меньшая – при кормлении грудью [10].
Среди животных резервуар РїРѕРєР° РЅРµ обнаружен. Распространение HDV коррелирует СЃ уровнем выявления HBsAg. Среди носителей HBV около 5% (РѕС‚ 0,1% РґРѕ 20 – 30%), населения инфицировано HDV. Наибольшая зараженность РІ странах экваториального Рё тропического климата. Рндемичной Р·РѕРЅРѕР№ HDV является Рталия Рё страны Ближнего Востока. РџРѕ данным РЎ. Рћ. Р’СЏР·РѕРІР° этот гепатит широко распространен Рё РІ РЎРќР“ Рё чаще выявляется РїСЂРё тяжелых хронических заболеваниях печени [10,14].
1.4 Вирус гепатита С
Обнаружен Сѓ людей, заболевших гепатитом после переливания РєСЂРѕРІРё или ее препаратов, РіРґРµ отсутствовали маркеры HBV. Рто дало основания утверждать, что существует еще РѕРґРёРЅ или несколько возбудителей вирусных гепатитов СЃ парентеральным механизмом передачи [3].
HCV систематизирован в семейство Flaviviridae, род Hepavirus. Вирион представляет собой вирус сферической формы, диаметром 55 – 65 нм. Геном HCV представлен однонитиевой +РНК, протяженностью около 10000 нуклеотидов. HCV вызывает заболевания только у человека, но в экспериментальных условиях инфекционный процесс можно воспроизвести только у высших обезьян. Характеризуется высокой степенью изменчивостью генома (известно 10 – 14 генотипов и более 50 подтипов вируса), по некоторым источникам известно более 90 субтипов и множественных вариантов вируса, обозначаемой как квазиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов HCV [6].
Р СЏРґ биологических характеристик HCV имеет сходство СЃРѕ свойствами Р’РР§ Рё служит основанием для изучения возможностей патогенетической роли HCV РІ поражении кроветворной системы. Рљ таким биологическим характеристикам относятся:
1. Высокий уровень спонтанных мутаций;
2. Способность к длительной персистенции в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, что обуславливает длительное выживание и дессименацию HCV в организме хозяина и закономерные иммунные нарушения с появлением значительного количества аутоантигенов [7].
1.4.1 Генетическая неоднородность HCV.
Существенной особенностью HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. Р’ результате образуется большое число разных генотипов Рё субтипов. РћРЅРё отличаются РґСЂСѓРі РѕС‚ РґСЂСѓРіР° РёРЅРѕР№ последовательностью нуклеотидов. Наиболее консервативны РЎ – протеин, Р° РІ неструктурной области NS5 - протеин Рё Р РќРљ - зависимая Р РќРљ полимераза. РЎ РґСЂСѓРіРѕР№ стороны, белки внешней оболочки Р•2 / NS1 Рё Р•1 особенно вариабельны. РџРѕ началу разграничивали 4 – 6 разных генотипов HCV инфекции.РІ последующих классификациях разграничивают 11 генотипов Рё субтипов HCV, согласно последним данным Bukh J. Выделяют уже 30 разных субтипов. Особенно РјРЅРѕРіРѕ субтипов HCV регистрируются РІ Африке Рё Юго-Восточной РђР·РёРё. Рто косвенно подтверждает существование HCV РІ этих регионах уже РІ течение нескольких столетий. Допускают, что РІ Европе Рё Северной Америке HCV появился позже, чему соответствует существенно меньшее число разных субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1Р°, 1РІ, 2РІ, 2Р°, 3Р° [10].
Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так , в Японии, на Тайване, частично Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1в, 2а, 2в. тип 1в даже называют японским. В США преобладает 1а – американский генотип. В европейских странах преобладает генотип HCV 1а, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1в. в России чаще регистрируется генотип 1в, дальше с убывающей частотой 3а, 1а, 2а [6,9].
1.4.2 Рпидемиология HCV.
HCV как Рё HBV Рё HDV относятся Рє антропонозным трансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Механизм заражения - парентеральный, пути передачи – множественные – искусственные Рё естественные. Допускают Рё иные, еще РЅРµ установленные пути заражения HCV – инфекции, РІ том числе Рё аэрозоля. Однако, такое предположение фактических подтверждений РЅРµ имеет. Рсточником инфекции является больные HCV, прежде всего СЃ хроническим течением, Рё хронические лотентные носители HCV. Рто определяет априорную близость эпидемиологической характеристики HCV, HBV Рё HDV [10,11].
К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV: парентеральный и вертикальный. В случае парентерального заражения, требуется относительно большая доза инфицированной HCV–крови (10-2 – 10-1 мл). по оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи [12].
Участи больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях, особенно остро эта проблема стоит в частной стоматологической практике. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Хотя современные методы их изготовления «гарантируют» инактивацию вируса гепатита. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев и игл катеторов безусловный прогресс в борьбе с HCV. В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продовжаться рапространение HCV. После обеспечения полной безопасности донорской крови большинство случав HCV будет обусловлено несоблюдением санитарно – гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестирильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов…). Високий уровень HCV среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень „высокой эффективности” этого пути передачи HCV.
Описано несколько случав профессионального заражения гепатитом РЎ Сѓ медицинских работников СЃ передачей HCV РїСЂРё случайных уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко РїРѕ сравнению, например, СЃ профессиональным зараженим медработников HBV. Серологическое наблюдение Р·Р° медперсоналом, СЃ которым произошли несчастные случаи, показали, что сероконверсия РїСЂРё заражении HCV РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ относительно нечасто РѕС‚ 0 РґРѕ 10%. РќРµ имеется убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому РѕСЃРѕР±РѕРµ внимание должно уделятся соблюдению универсальных мер предосторожности Рё использованию индивидуальных защитных средств. Впоєне вероятна передача HCV РїСЂРё аккупунктуре, таттуаже Рё любом повреждении кожных РїРѕРєСЂРѕРІРѕРІ нестирильными инструментами. Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции РѕС‚ женщины, Сѓ которой обнаружены антитела Рє HCV, Рє новорожденному ребенку. Принято считать, что HCV может развиваться лишь РІ 10% случаев, если этого ребенка родила HCV – положительная мать. Степень СЂРёСЃРєР° резко возрастает РїСЂРё наличии Сѓ женщины Р’РР§ – инфекции. Р’ какое время РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ инфицирование ребенка – РІ пренотальном периоде, РІРѕ время СЂРѕРґРѕРІ или РІ постнотальном – неизвестно. Рсследования показали также наличие HCV РІ РіСЂСѓРґРЅРѕРј молоке, РЅРѕ убедительных данных Рѕ его передаче РІ данном случае нет. Р’ РєСЂРѕРІРё же концентрация HCV составляет приблизительно 100 РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ РЅР° РјР» [14].
Что касается передачи HCV половым путем, то существует социальная закономерность. Гомосексуалисты – мужчины заражаются, приблизительно 95 – 99%, обычные гетеросексуальные пары – менее 10%. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, среди нормальных пар также показали очень низкую передаваемость HCV. Кроме того, исследование методом „случай - контроль” продемонстрировали лиш незначительную повышенную степень риска инфицирования возбудителем HCV у людей, имеющих множественных половых партнеров [10,12].
1.4.3 Чувствительность HCV к внешним факторам.
Рзвестно, что HCV устойчив Рє нагреванию РґРѕ 50 РЎРѕ, РЅРѕ надежно инактивируется растворителями липидов (хлороформом). РЈР¤ – облучение также значительно влияет РЅР° HCV. Р’Рѕ внешней среде РЅРµ стоек, однако степень его устойчивости Рє инактивации значительно выше, чем Сѓ Р’РР§ [6,7].
1.5 Вирус гепатита G
HGV был выделен из крови больных гепатитами ни А ни В группой ученых Abbot Laboratories в 1995 году. HGV относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи. Возможен также половой и вертикальный путь к инфицированию. В пользу гепатотропности HGV свидетельствует обнаружение РНК HGV в клетках печени, а также развитие острого и фульминантного гепатита вслед за трансфузиями крови или ее продуктов [10], [7]. Таксономическое положение HGV остается невыясненным. Его условно относят к семейству Flаviviridae. Геном образован несегментированной молекулой +РНК, и имеет протяженность 9103 до 9392 (в различных изолятах вируса) нуклеотидов. Состоит из двух структурных HGV свидетельствует роррррр и четырех неструктурных участков, кодирующих белки с функциями, аналогичными функциями соответствующих белков HCV. Особенностью HGV является присутствие дефектного сердцевинного (core) Белка или полное его отсутствие. На 5’ и 3’ нетранслируемых участков имеются элементы, необходимые для регуляции жизнедеятельности вируса. Установлено, что происходящие вблизи 5' участка вставки и выпадения нуклеотидов сдвигают открытую рамку считывания РНК – вируса, приводя к появлению дефектного (core) белка или же полного его отсутствия. Высказываются предположения об использовании HGV – капсидных белков других, возможно еще не открытых вирусов, выполняющих в данном случае роль структурных полипротеинов [12].
Еще РѕРґРЅР° особенность HGV заключается РІ отсутствии РІ генах, кодирующих наружные гликопротеины, гипервариабельной области. Также, как HCV, Р’РР§ Рё РґСЂСѓРіРёРµ Р РќРљ – содержащие РІРёСЂСѓСЃС‹. Р’РёСЂСѓСЃС‹ HGV обладают РґРІСѓРјСЏ СѓСЂРѕРІРЅСЏРјРё вариабельности геномной Р РќРљ. Первый заключается РІ различиях между вирусными геномами, циркулирующими РІ РѕРґРЅРѕРј организме квазиды. Второй основан РЅР° различиях между вариантами РІРёСЂСѓСЃРѕРІ, обнаруженными РІ различных организмах, - генотипы. Различные квазиды HGV обладают различной тканевой специфичностью [11].
РџСЂРё классификации РІРёСЂРёРѕРЅРѕРІ HGV Р·Р° расхождения типов применяется уровень расхождения нуклеотидной последовательности. ? 30%, Р° субтипы разделяют РїСЂРё наличии 15% расхождений. Различия между вариантами HGV полной нуклеотидной последовательности генома составляет 10 – 15% Рё варьирует РІ зависимости РѕС‚ участка генома РѕС‚ 5 РґРѕ 30%. Р’ СЃРІСЏР·Рё СЃ этим принято разделять только генотипы HGV Рё обозначать РёС… цифрой. Рљ настоящему времени принято выделять 5 генотипов HGV. Рсследования участка Р РќРљ HGV ІІ Рё экспериментальное экспрессирование кодированных РёРј белков определено наличие пяти белков СЃ массой, РІ пределах 20 70 РєD. Рти белки выполняют функции протеазы, хеликазы Рё Р РќРљ - зависимой Р РќРљ – полимеразы [10,12,16].
1.5.1 Рпидемиология HGV.
Установлена закономерность встречаемости генотипа вируса от территории обнаружения.
HGV1 – Западная Африка
HGV2 – Северная Америка, Европа, Азия, Северная Африка
HGV3 – Юго-Восточная Азия
HGV4 – Южная Африка.
Рсточниками распространения HGV являются больные острым, хроническим HGV Рё носители. Среди лиц, вводящих себе внутривенно наркотики, HGV выявляется РІ три раза чаще, чем Сѓ РґСЂСѓРіРёС… наркоманов.
При HGV возможен и половой путь заражения. Отмечено увеличение процента выявления HGV в зависимости от количества половых партнеров, от 8 до 21% (у лиц с наличием более 100 партнеров). Гомосексуалисты – мужчины подвержены риску на 95% [19].
Можно считать доказанным существование «вертикального пути передачи» HGV РѕС‚ матери Рє ребенку. HGV заражено, примерно 1% населения. Рнфекция характеризуется длительной персистенцией РґРѕ 8 лет СЃ переходом 36% РІ хроническую форму [16,21].
1.6 Вирус гепатита ТТV
В 1997 году японские ученые во главе с T. Neshirawa с помощью варианта реакции амплификации генов (репрезентативного дифференциального анализа), предназначенная для поиска еще неизвестных вирусов, исследовали сыворотки крови, собранные от пяти пациентов. Был выделен клон размером в 500 оснований ранее неизвестного вируса. Учитывая что он выделен от людей с посттрансфузионным гепатитом его обозначили как TTV (transfusion – transmited virus), то есть, вирус, передаваемый при переливании [9,10]. При дальнейшем исследовании TTV по молекулярному клонированию и характеристике установлено, что он (изолят ТА278) содержит линейную одноцепочечную ДНК, протяженностью 37 - 39 оснований [16]. При поиске гомологий последовательностей ДНК TTV с ДНК других вирусов не обнаружено тех последовательностей, которые были достоверны гомологичны. При анализе выявлены две открытые рамки считывания (ORF), обозначенные как ORF1 и ORF2, которые соответственно кодируют 770 а. к. и 202 а. к.
Фракционирование РІРёСЂСѓСЃР° РІ градиенте плотности сахарозы СЃ продолжительной обработкой, содержащего РІРёСЂСѓСЃ – материала твином – 80 Рё без нее выявлено, что РІ РѕР±РѕРёС… случаях РїРёРє плотности TTV соответствовал 1,26 Рі/СЃРј3. Рти данные указывают РЅР° отсутствие Сѓ РІРёСЂСѓСЃР° липидной оболочки. Важные результаты получены РїСЂРё выявлении ДНК TTV РёР· ткани печени. Р’РёСЂСѓСЃ обнаружен РІ Р±РёРѕРїСЃРёР№РЅРѕРј материале пяти пациентов. ДНК TTV Сѓ РЅРёС… выявлено РІ сыворотке РєСЂРѕРІРё. РџСЂРё чем, РІ печеночной ткани концентрация ДНК TTV оказалась выше. Рто РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Рѕ гепатропности TTV. РљСЂРѕРјРµ гепатоцита TTV удалось идентифицировать РІ мононуклеарах периферической РєСЂРѕРІРё Сѓ четырех человек РёР· РІРѕСЃСЊРјРё, РІ сыворотке РєСЂРѕРІРё которых имелось ДНК TTV [18].
1.6.1 Систематизация гепатита TTV.
Сравнение свойств TTV с известными ДНК – содержащими вирусами дало основание предположить, что он наиболее близок к вирусам, входящим в семейство Circoviridae и в семейство Parvoviridae. Полученные данные не позволили установить к какому из этих семейств относится TTV. Однако, в пользу парвовирусов могут служить следующие установленные факты: парвовирус гусей (GPV) может быть этиологическим агентом смертельного гепатита гусей, а парвовирус человека B19 ранее рассматривался как причина нескольких случаев гепатита [19,20].
1.6.2 Алиментарное заражение TTV
Рзвестно, что некоторые парвовирусы млекопитающих, такие, как парвовирус кошек Рё РІРёСЂСѓСЃ энтерита РЅРѕСЂРѕРє, имеют фекально – оральный механизм передачи. Рта информация Рё высокая вероятность того, что TTV – парвовирус, позволила Окамото предположить Рё экспериментально доказать наличие этого РІРёСЂСѓСЃР° РІ фекалиях больных гепатитом, ассоциированным СЃ TTV. РћРЅ был определен Сѓ трех РёР· пяти пациентов, РІ РєСЂРѕРІРё которых была позитивная ПЦР, свидетельствующие Рѕ TTV. Причем, РІ РѕРґРЅРѕРј случае титр TTV РІ фекалиях был выше, чем РІ сыворотке РєСЂРѕРІРё: 105 Рё 104. плавучая плотность РІ градиенте CsCl РІРёСЂСѓСЃРѕРІ, выделенных РёР· фекалий Рё сыворотки РєСЂРѕРІРё, оказалась близка (1,35 Рё 1,32 Рі/СЃРј3) [10,16].
1.6.3 Взаимосвязь гепатита TTV с географическим регионом.
Полученные результаты позволили обосновать гипотезу о том, что TTV может передаваться как парентерально, та и фекально – орально. Анализируя нуклеотидные последовательности различных изолятов вируса выделили две группы вирусов (генотипы), ДНК которых отличается друг от друга последовательностями более чем на 30%. Они получили обозначение G1, G2. Внутри каждого генотипа (при отличиях 11 – 15%) выделили субтипы G1a, G1b и G2a, G2b. При дальнейшем анализе новых изолятов вируса выявлен третий генотип вируса G3, а также ранее неизвестный субтип 1С. При филогенетическом анализе ДНК TTV 190 изолятов вируса, обнаруженных в Азии, Африке и Южной Америке, установлено наличие дополнительных субтипов – 2с, 2d, 2e, 2f. В сыворотке крови больных гепатитом неизвестной этиологии зарегистрирован четвертый генотип TTV. Обобщая исследования по генотипированию можно сделать следующие выводы: наиболее широко представлены субтипы 1а и 1в; отсутствует взаимосвязь того или иного генотипа с географическим регионом, не удается провести параллели с источником TTV (донор крови, больной острым или хроническим гепатитом) [18].
С. Вязов при сравнительном изучении 73 изолятов из 16 стан, в том числе из России установили резкое отличие нуклеотидной последовательности одного из изолятов Gав473, выявленного в республике Габон от других. Его сходство с другими составило 45 – 53% по нуклеотидным последовательностям и 36 – 42% по аминокислотам. На основании этих данных предложено объединить генотипы G1 и G2 в Олин генотип, обозначив его как G1 с выделением субтипов 1а и 1в, а изученный изолят Gab473 отнести к генотипу G2. исходя из этой классификации ученые при типировании 10 «российских» и трех «казахстанских» изолятов установили, что TTV, циркулирующие в этих регионах, формируют единую филогенетическую группу и относятся к генотипу 1в [19,22].
1.6.4 Рпидемиология TTV
Частота выявления ДНК TTV у доноров крови в США составляют 1 %, в Великобритании – 1,9%, в Японии – 41%. Причем, как нередко бывает в начале исследования, результаты, полученные различными авторами на одной территории значительно варьирует. Так, при исследовании в Японии доноров крови частота выявления ДНК TTV составила диапазон от 13 до 42%. ДНК TTV обнаружено в препаратах, изготовленных из плазмы крови, в факторах восемь и девять, независимо от того, инактивировали их или нет. В препаратах иммуноглобулина ни в одном из десяти образцов позитивный результат не обнаружен [10,19].
1.6.5 Роль гепатита TTV в развитии гепатотропной инфекции.
Большинство исследователей утверждают, что болезни печени, при которых удается выявить ДНК TTV этиологически не связаны с этим вирусом. Основным доказательством выдвигается отсутствие повышенной частоты выявления ДНК TTV по отношению ее в группах сравнения. Нельзя исключить, что TTV сопутствует еще не распознанному гепатотропному вирусу или же действию какого либо другого фактора, в сочетании с которым реализуются его инфекционные потенции [19,20].
В настоящее время TTV можно отнести к еще не опознанным явлениям. Если a priori принять положение о системности биологического мира, то вирус TTV будучи включенным в общую систему должен выполнят некие функции, определение которых может стать предметом дальнейших исследований [22,23,24].
Заключение
Вирусные гепатиты – группа антропонозных вирусных заболеваний с различным механизмом передачи и особенностями патогенеза, объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленным этим сходством клинических проявлений.
В настоящее время уже доказано существование пяти парентерально передающихся возбудителей, относящихся к различным группам вирусов, которые являются факторами вирусных гепатитов: HBV, HCV, HDV, HGV и TTV. Как полагают, этим списком далеко еще не исчерпываются все гепатиты с аналогичным механизмом передачи. Вирусные гепатиты распространены на всех континентах занимая по числу пораженных второе место после гриппа. Кроме того, стоит учесть, что парентеральные гепатиты могут проявить свое патогенное действие и при этом остаться незамеченными.
Как свидетельствуют статистические данные МЗ Украины в 1995 году интенсивный показатель при ВГ (число заболеваний на 100000 населения) составлял в целом по Украине 319,72. республика Крым – 548,75. К сожалению, отсутствуют сведения о числе носителей и больных хроническими вирусными гепатитами по Украине, а в мире инфицировано около 300 млн. человек.
В связи с критичностью ситуации в отношении ВГ наиболее целесообразно принять меры в отношении его профилактики, с учетом разработки новейших генетически модифицированных рекомбинантных вакцинных иммуногенных препаратов. Подобная идея единогласно одобрена на десятом международном симпозиуме по вирусным гепатитам, состоявшимся в Риме в 1996 году[10,12].
My tel.+380506658221
Список литературы
1. Ананьев В. А. Вирусные гепатиты // Общая и частная вирусология / Под ред. В. М. Жданова, С. Я. Гайдамовича. – М.: Медицина, 1982. – Т. 2. – С. 488 – 515.
2. Балаян М. С. Вирусный гепатит ни А, ни В // Успехи гематологии / Под ред. А. Ф. Блюгера. – Рига: Б. и; 1984. – С. 185 – 194.
3. Балаян Рњ. РЎ., Михайлов Рњ. Р. Рнциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. – Рњ.: Амипресс, 1999. – СЃ. 113 – 115.
4. Букринская А. Г. Вирусология. – М.: Медицина, 1986 – 335 с.
5. Дяченко С. С., Синяк К. М., Дяченко Н. С. Патогенные вирусы человека. – Киев: Здоров'я, 1980. – 448 с.
6. Коршунова Р“. РЎ. Рпидемическая ситуация РїРѕ вирусным гепатитам Р’, РЎ, D РІ Р РѕСЃСЃРёР№СЃРєРѕР№ Федерации // Гепатит Р’, РЎ, D – проблемы диагностики, лечения Рё профилактики. – Рњ., 1999. – СЃ. 111 – 112.
7. Лобзин Ю. В., Казанцев А. П. Справочник по инфекционным болезням. – Санкт – Петербург: Комета, 1997. – С. 344 – 354.
8. Логвинов Рђ. РЎ., Львов Р”. Рљ., Сарафанова Рў. Р. Р РґСЂ. // Р РѕСЃ. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. – 1999. – Рў. 1. – СЃ. 21 – 31.
9. Лукина Е. А. Лимфопралиферативные синдромы у больных с хроническим вирусным гепатитом С. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. – 2001. – Т. 11, №4. с. 54.
10. Поздеев Рћ. Рљ. Медицинская микробиология. – РњРѕСЃРєРІР°: Р“РОТАР– Мед., 2001. РЎ. 459 – 465.
11. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – Санкт – Петербург: Теза, 1996. – 300 с.
12. Терминология хронических гепатитов // Лікування та діагностика. – 1996. - №3. – С. 42 – 43.
13. Тимаков В. Д., Левашев В. С., Борисов Л. Б. Микробиология. – М.: Медицина, 1983. – с. 511 – 513.
14. Фролов А. Ф., Шевченко Л. Ф., Широбоков В. П. Практическая вирусология. – Киев: Здоровье, 1989. с. 217 – 225.
15. Филдс Б., Наип Д. Вирусология – М.: Мир, 1989. – Т – 3. – с. 287 – 330.
16. Charlton M., Anjei P., Poterucha J. et al. Prevalence of TT – virus infection in North American blood donors, patients with hepatic failure and cryptogenic cirrhosis // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, №3. – p. 839 – 842.
17. De Vreese K., Ducatteeuw A., Depla E. et. Al. Detection of new genotypes 2c, 2d, 3, and 4 in belgian patient with gepatites of unknown etiology // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, №4 pt2, suppl. – p. 294a.
18. Ding X., Mizokami, M., Kang L. Y. et. al. TT Virus and GBV –C among patients with liver diseases and general population in Shanghai, China // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, №4 pt2, suppl. – p. 728a.
19. Naoumov N. V. Presence of a newly discribet DNA virus (TTV, HGV) in patients with disease // Lancet. – 1998. – Vol. 352. P. 195 – 197.
20. Poovoravan Y., Theamboonlers A., Jantaradsamr P. et. Al. Hepatites TT Virus infection in high – risk groops // Infection. – 1998. – Vol. 26, №6. – P. 355 – 358.
21. Simmonds P., Davidson., F., Lycett C. et. Al. Detection of a novel DNA virus (HGV) in blood donors and blood products // Lancet. 1997. – Vol. 350. – p. 192.
22. Viasov S., Stefan Ross R., Varenholz C. et. al. Lack of evidence for an association between TT Virus infection and severe liver disease // J. Gen. Virol. – 1998. – Vol. 79, №12. – P. 112 – 113.
23. Yamamoto T. , Kajino K., Ogawa M. et. Al. Hepatocellular carcinomas infected with the novel TT DNA lack viral integration // Biochem. Biophis. Res. Commun. – 1998. – Vol. 251, №1. p. 339 – 343.
24. Yoshida H., Kato N., Lan K. – H. et. al. Does TT Virus infection an impotant role in hepatocellular carcinoma? // Hepatology. 1998. – Vol. 28, №4, pt2, suppl. – p. 762a.
25. Yodo Y., Kudoh T./ Haseyama K. et al. Human parvovirus B19 infection associated with acute hepatitis // Lancet. – 1996. – Vol. 347. p. 868 – 869.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.ronl.ru/