Прободная язва двенадцатиперстной кишки операция: Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание

Операция при язве желудка в Москве — лучшие клиники и медцентры: отзывы, врачи, цены

Язвенная болезнь желудка — хроническая рецидивирующая патология, течение которой сопровождается периодами обострения и ремиссии. Специфический признак недуга — образование язвы в желудочной стенке с высоким риском развития осложнений. Клинически заболевание проявляется болью в эпигастральной области, появлением рвоты со свежей кровью, дегтеобразным или жидким стулом с кровью. Возможно общее недомогание больного с появлением жалоб на головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение.

В борьбе с заболеванием важное место отводится комплексному лечению, включающему консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Причем в большинстве случаев только с помощью своевременной плановой операции при язве желудка на фоне медикаментозной терапии можно предупредить возникновение опасных для жизни осложнений.

Основные показания

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат:

  • перфорация стенки органа;
  • продолжительное, рецидивирующее и массивное кровотечение, которое не удается остановить другими методами;
  • пилородуоденальный стеноз;
  • обострение с рецидивом язвы;
  • признаки озлокачествления желудочной язвы.

Кроме того, вопрос об оперативном вмешательстве рассматривается, если доброкачественная язва не рубцуется в течение полугода на фоне применения медикаментозных средств.

Как подготовиться к процедуре

Комплексное обследование больных перед выполнением операции по поводу язвы желудка включает:

  • изучение жалоб пациента; 
  • сбор анамнеза болезни;
  • физикальное обследование;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • коагулографию;
  • эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).

По результатам исследований проводится дифференциальная диагностика в отношении геморрагического гастрита, желудочных эрозий, кровотечений из пищевода, распадающейся опухоли. По отдельным показаниям назначаются консультации онколога, терапевта, эндокринолога и других специалистов.

Особенности процедуры

Существуют различные методики оперативного вмешательства при язве желудка. При выборе подходящей лечащий врач учитывает возраст больного, локализацию язвенного очага, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.

К основным видам операций при язве желудка относятся следующие.

  • Эндоскопический гемостаз.  Применяется при оперировании больных с высоким риском рецидива кровотечения, а также больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
  • Ушивание язвенного дефекта (в том числе лапароскопическим способом).
  • Резекция желудка. Используется при больших язвах в сочетании с несколькими осложнениями одновременно.
  • Ваготомия с дренирующим желудок вмешательством.
  • Пилородуоденальная пластика.

Послеоперационное ведение пациентов предполагает наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга с проведением ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии) через 1-3 месяца. График посещения врачей устанавливается в индивидуальном порядке.

Выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Опыт работы

© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.33/.342-002.44-007.251-089

В.Н. Репин, Л.М. Костылев, С.Н. Поляков, Н.А. Матвеева

ВЫБОР ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Кафедра хирургических болезней (зав. — проф. В.Н. Репин) педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»

Ключевые слова: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, выбор операции.

Введение. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается актуальной проблемой. Современное комплексное лечение не привело к уменьшению осложнений, угрожающих жизни больного. Лечение больных как с перфоративными, так и кровоточащими язвами остается сложной хирургической проблемой [2, 3, 5].

После ушивания перфорации с рекомендацией последующего консервативного лечения 60-80% больных продолжают страдать ЯБ, нередко с возникновением повторных осложнений. Наиболее радикальной операцией при прободной язве является резекция желудка, которая многими хирургами рассматривается как опасная операция [6]. Более безопасной операцией при прободной язве ДПК считают стволовую ваготомию в сочетании с ушиванием или иссечением язвы [1, 4, 5]. Однако с учетом ее негативных отдаленных последствий она вряд ли оправдана у больных молодого возраста, у которых чаще всего и происходит перфорация язвы.

Самым щадящим вариантом оперативного лечения перфоративной язвы ДПК является ушивание перфорации в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ). Большой опыт применения СПВ в плановой хирургии показал эффективность ее в лечении ЯБ [7, 8]. К настоящему времени имеется достаточно большой опыт применения СПВ и при перфоративных язвах [7, 9-11]. Летальность после СПВ в сочетании с ушиванием перфорации не отличается от показателей при изолированном ушивании язвы.

Таким образом, к настоящему времени существенно расширился выбор варианта операции

при перфорации язвы желудка и ДПК. Каждая из предлагаемых операций оправдана в определенной ситуации. Ушивание перфорации надо считать вынужденной операцией при запущенном перитоните и у больных с декомпенсацией сопутствующей патологии. Остальным больным желательно выполнить радикальную операцию.

Цель исследования — обосновать оптимальную тактику оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, осложненной перфорацией.

Материал и методы. В представленной работе проанализированы результаты оперативного лечения 776 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами с 1990 по 2007 г. Из указанного числа больных у 723 (93,2%) человек диагностирована прободная язва ДПК и лишь у 53 (6,8%) — желудка. Возраст больных был в пределах от 15 до 83 лет, 67,8% больных — в возрасте от 20 до 50 лет.

Важнейшее значение как в диагностике, так и хирургической тактике, имеют сроки госпитализации. В анализируемой группе больных 613 (79%) пациентов были госпитализированы в первые 6 ч с момента перфорации. Классическая картина перфоративной язвы, известная большинству хирургов, позволила поставить правильный диагноз при поступлении у 25,5% больных. Облегчает диагностику перфорации наличие язвенного анамнеза. Из числа наших больных язвенный анамнез отсутствовал у 48,4%, у 32% — был в пределах до 5 лет, у 9,6% — до 10 лет и у 10% — свыше 10 лет.

Особое значение в диагностике перфоративных язв придается рентгенологическому обследованию. Обзорная рентгенография брюшной полости проведена у 396 больных, но свободный газ под диафрагмой выявлен лишь у 40,5% больных. Наиболее информативным методом диагностики в сомнительных случаях считаем лапароскопию. Имея возможность провести это исследование в любое время суток, диагноз перфоративной язвы был подтвержден лапароскопией у 202 (26%) человек, в том числе у большинства пациентов с прикрытой перфорацией — у 49 (6,3%). У 52 (6,7%) больных перфорация сопровождалась кровотечением, которое чаще ей предшествовало.

Из 776 пациентов операция ушивания перфоратив-ной язвы проведена у 165 (21,3%), в том числе у 9 — с

Таблица 1

Осложнения операций по поводу перфоративных язв

Осложнения Варианты операции Итого

ушивание перфорации резекция желудка СПВ

Гнойные осложнения: 34

прогрессирующий перитонит 6 2 – 8

абсцессы брюшной полости 1 3 4 8

несостоятельность швов 2 4 1 7

нагноение раны 5 2 4 11

Кровотечение в брюшную полость или просвет ЖКТ: 6

повреждение селезенки – 1 – 1

кровотечение из ушитой язвы 2 – – 2

кровотечение из острой язвы культи желудка – 3 – 3

Легочно-сердечные осложнения: 28

пневмония, плеврит 6 8 9 23

инфаркт миокарда 3 2 – 5

Моторно-эвакуаторные нарушения 1 12 5 18

Всего операций 165 267 332 776

Всего осложнений,п(%) 26 (15,6) 37 (13,7) 23 (6,9) 86 (11)

язвой желудка. Ушивание перфорации проводим рассасывающимися синтетическими нитями (чаще всего используем полисорб), отдельными швами в один ряд. У 3 больных с каллезными язвами тела желудка и разлитым гнойным перитонитом перфорацию ушили по Оппелю — Поликарпову. Каких-либо серьезных осложнений, связанных с ушиванием, не наблюдали. Лапаростома, сформированная 6 больным с перитонитом в стадии полиорганной дисфункции, привела к выздоровлению у 4 человек.

Резецирующие операции проведены 267 (34,4%) пациентам. Показанием к этим операциям считаем перфоративные язвы желудка, сочетание перфорации с кровотечением, пене-трирующие и стенозирующие язвы пилородуоденальной зоны и, наконец, язвы ДПК, протекающие на фоне хронической дуоденальной непроходимости (ХДН). 216 больным выполнена антрумэктомия с селективной ваготомией и наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем. При отсутствии у пациента клинических и интраоперационных признаков ХДН резекция желудка заканчивалась наложением гастроеюналь-ного соустья по Гофмейстеру—Финстереру (у 42 человек), у 2 — с перфоративной язвой гастроэнтероанастомоза после резекции желудка проведена ререзекция с анастомозом по Ру, дополненная ваготомией.

Оперированы 7 пациентов с перфоративной язвой ДПК на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК в стадии декомпенсации. Выполнена комбинированная операция по разработанной нами методике — антрумэктомия с гастроэнтероанастомозом по Гофмейстеру—Финстереру и наложением дуоденоеюнального анастомоза по Грегори — Смирнову.1

Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с ушиванием или иссечением язвы выполнена у 332 (42,8%) больных. Показанием к проведению этой операции считаем

1 Патент № 2176483 РФ. Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости / М.В.Репин, В.Н.Репин. — Заявка № 99107743 12.04.99 г.— Зарегистрирован 10.12.2001 г.

отсутствие у пациентов клинических и интраоперационных признаков ХДН. Однако 12 больным с перфоративной язвой в сочетании с артериомезентериальной компрессией ДПК проведена СПВ, дополненная дуоденоеюнальным анастомозом по Грегори — Смирнову. Всем больным после резецирующих операций и СПВ проводилось энтеральное зондовое питание с первого дня после операции.

Результаты и обсуждение. Осложнения после операции возникли у 86 (11%) больных и представлены в табл. 1. Чаще всего осложнения возникали у больных после ушивания перфорации и преобладали гнойная инфекция — прогрессирующий перитонит, инфекция в лапаротомной ране, легочно-сердечные осложнения. Подобные осложнения наблюдали и после ушивания в сочетании с СПВ, но они заканчивались выздоровлением больных.

Из 776 человек с перфоративными язвами умерли 40, т.е. послеоперационная летальность составила 5,1%. Наиболее высокая летальность зафиксирована после ушивания перфоративной язвы, так как это была самая тяжелая категория больных: из 165 больных, перенесших ушивание, умерли 17 (10,3%). Основной причиной их смерти был запущенный перитонит (у 7), сочетание перфорации с кровотечением (у 5), пожилой и старческий возраст (у 2), декомпенсация сопутствующей патологии (у 3).2011

Таблица 2

Отдаленные результаты операций

Варианты операции Результаты Итого

отличные хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Ушивание язвы в сочетании с СПВ 83 28 6 8 125

Резекция желудка 36 19 7 – 62

Всего (%) 119 (63,6) 47 (25,1) 13 (7) 8 (4,3) 187 (100)

человек, инфаркт миокарда — у 2 и кровотечение из подключичной вены — у 1.

Из 332 больных после ушивания перфорации в сочетании с СПВ умер 1 (0,3%) больной. Таким образом, из 776 больных с перфоративными язвами 599 (77,2%) проведены радикальные операции. Умерли 12 человек, послеоперационная летальность составила 2%.

Отдаленные результаты изучены у 187 больных, в том числе у 125 после ушивания в сочетании с СПВ и у 62 — после резецирующих операций. После СПВ 62 больных обследованы в сроки от 2 до 5 лет, 63 — через 5-10 лет. Результаты представлены в табл. 2.

Таким образом, отдаленные результаты проведенных операций, в целом, отличные и хорошие у 88,7% обследованных. Эти больные постоянно трудоспособны, не нуждаются в каком-либо лечении, и качество их жизни приближается к качеству жизни здорового человека. Все это является подтверждением адекватно выбранной операции в условиях неотложной помощи.

Неудовлетворительные результаты после ушивания перфорации в сочетании с СПВ у 6 больных связаны с неадекватной коррекцией секреции желудка и рецидивом язв. Показаний к повторной операции нет. У 2 больных была недиагностированная ХДН, и они оперированы повторно.

Мы считаем, что выбор операции при перфоративных язвах должен быть индивидуально обоснованным с учетом многих факторов и условий, в которых оказывается помощь больному. Первоочередной задачей является спасение жизни больного. Ушивание перфоративного отверстия показано больным с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в стадии токсемии и, тем более, в стадии полиорганной дисфункции. Независимо от сроков с момента перфорации и тяжести перитонита следует ограничиваться ушиванием при тяжелой сопутствующей патологии. Показанием к этой операции являются старческий возраст и перфорация острых язв у этой категории больных. Лечение перитонита и сопутствующей патологии у этих пациентов является основной задачей. Некоторым резервом снижения летальности от

перитонита служит формирование лапаростомы для повторных санаций брюшной полости.

Остальным больным с перфоративными язвами при соответствующих условиях можно выполнить радикальную операцию, направленную на основные патогенетические механизмы заболевания. Резецирующие операции и ваготомия не должны противопоставляться, а применяться по определенным показаниям или в сочетании.

Резекция желудка показана при перфора-тивных язвах желудка любой локализации, включая привратник. Резецирующие операции целесообразнее при перфорации пенетрирую-щих стенозирующих язв ДПК и при язвах ДПК, протекающих на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости. Мы предпочитаем эти операции при сочетании перфорации с кровотечением, хотя не исключаем по ситуации и иссечение язвы со стволовой ваготомией.

Остальным больным с язвой ДПК обоснованной операцией является ушивание перфорации в сочетании с селективной проксимальной вагото-мией. При стенозах, обусловленных обширным воспалительным инфильтратом вокруг язвы, операцию можно дополнить позадиободочным гастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем. Опасность СПВ при перфоративных язвах преувеличена. Но, безусловно, ее должен выполнять высококвалифицированный хирург, хорошо освоивший технику этих операций.

Выводы. 1. Диагностика перфоративной язвы нередко бывает затруднительной в связи с тем, что у 48,4% больных отсутствует язвенный анамнез, свободный газ под диафрагмой выявляется лишь у 40,5% пациентов. Наиболее информативным методом диагностики, особенно прикрытой перфорации, является лапароскопия.

2. Выбор операции при перфоративных язвах должен быть индивидуально обоснованным с учетом общего состояния больного, локализации язвы и особенностей морфологических изменений окружающих ее тканей.

3. Ушивание перфорации является вынужденной операцией, обусловленной тяжестью состояния больного и неадекватными условиями для проведения более радикальной операции.

В реактивную стадию перитонита большинству больных удается выполнить радикальную операцию — экономную резекцию желудка в сочетании с селективной ваготомией или СПВ с ушиванием перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационная летальность при этих операциях не превышает исхода подобных вмешательств, проводимых в плановом порядке.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С.Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г.И. и др. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение // Вестн. хир.-2009.-№ 6.-С. 12-15.

2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Результаты хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов.-Саратов, 2003.-С. 37.

3. Ермолов А.С., Карасев Н.А., Турко А.П. Экстренная хирургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия.-2009.-№ 8.-С. 4-10.

4. Курыгин А.А., Перегудов С.И., Шафалинов В.А., Песикин И.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными язвами // Вестн. хир.-1999.-№ 1.-С. 22-24.

5. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия.-2003.-№ 3.-С. 43-48.

6. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.-СПб., 1998.-38 с.

7. Репин В.Н., Возгомент А.О., Поляков С.Н., Артмеладзе М.С. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов.-Саратов, 2003.—С. 72.

8. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия.—М.: ИздАТ, 2001.—340 с.

9. Boej J., Branicki F., Alfgoratnan T. Proximal gastric vagotomy: The preferred operation in acute duodenal ulcer // Ann. Surg.—1988.— Vol. 208. — P. 169-174.

10. Ceneviva R., Castro E., Silvia J. Simple suture with or without proximal gastric vagotomy for perforated duodenal ulcer // Brit. J. Surg. — 1986.—Vol. 73. — P. 427-430.

11. Jordan P.H., Thornby L. Perforated pyloroduodenal ulcer. Longterm results with omental potch closure and parietal cell vagotomy // Ann. Surg. — 1995.—Vol. 221, № 5. — P. 479-486.

Поступила в редакцию 12.07.2010 г.

V.N.Repin, L.M.Kostylev, S.N.Polyakov, N.A.Matveeva

CHOICE OF THE OPERATION

FOR PERFORATED ULCERS OF THE STOMACH

AND DUODENUM

Actual questions of diagnostics and treatment of 776 patients with perforated gastroduodenal ulcers are discussed. The most informative method of the diagnosis, particularly covered perforation, is laparoscopy. Decision on the operation must be individually grounded. Radical operations were performed in 599 patients with 2% postoperative lethality. Lethality after suturing of the perforation was 10.3%, after resection operations — 4.1%, after suturing the perforation in combination with selective proximal vagotomy — 0.3%.

Комментарий редколлегии. В статье анализируются 3 вида оперативных вмешательств при перфоративных язвах: ушивание перфоративной язвы, резецирующие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, ушивание перфоративной язвы в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Авторы отдают предпочтение радикальной операции — экономной резекции желудка в сочетании с селективной ваготомией или СПВ с ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Летальность составила 5,1%. Отдаленные хорошие и отличные результаты получены у 88,7% пациентов. Авторы утверждают, что ушивание перфорации является вынужденной операцией, обусловленной тяжестью состояния больного и неадекватными условиями для проведения более радикальной операции.

За последнее десятилетие отношение к лечению дуоденальных язв изменилось. Это связано, прежде всего, с открытием хеликобактерной инфекции, которая является патогенной при хронической язве двенадцатиперстной кишки. С другой стороны — в настоящее время появились препараты, позволяющие практически полностью подавлять желудочную секрецию и, прежде всего, ИПП — ингибиторы протонной помпы (париет, нексиум). Применение ИПП привело, практически, к полному отказу от оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки в плановом порядке. Стволовая и селективная ваготомия практически не применяются в ведущих клиниках как за рубежом, так и в нашей стране. Данные операции не являются патогенетическими, так как не влияют на хеликобактерную инфекцию. Количество резекционных способов оперативного лечения значительно уменьшилось и применяется только при осложненных язвах с выраженными морфологическими изменениями. Развитие эндовидеохирургии позволяет в большинстве случаев выполнить ушивание перфоративной язвы лапароскопически, а в сочетании с современной противоязвенной терапией ИПП и эрадикацией хеликобактерной инфекции ушивание перфоративной язвы является операцией выбора. Данный подход к лечению хронических язв двенадцатиперстной кишки позволяет сохранить желудок, значительно уменьшить число рецидивов и осложнений, получить хороший функциональный результат лечения и значительно повышает качество жизни пациентов.

Прободную язву впервые в мире вылечили при помощи металла с памятью формы. Финальная стадия операции прошла без хирургического вмешательства – Наука

При прободной язве в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки появляется сквозное отверстие. Через него жидкость из органа попадает в брюшную полость, что крайне опасно для больного. В России с язвенной болезнью живет около 3 миллионов людей, и у каждого десятого из них случаются прободения (то есть появляется такое отверстие). В этих случаях пациенту нужна операция, которая иногда (от 5% случаев и выше) заканчивается смертью. Особенно высока смертность в тех случаях, когда велик возраст пациента или у него есть сопутствующие заболевания.

Иногда повреждения стенки кишечника или желудка достигают такого размера, что хирург не справляется с тем, чтобы закрыть отверстие полностью. В этом случае  происходит послеоперационное прободение, часто с тяжелыми последствиями. Проблема особенно актуальна потому, что в последние годы прободения случаются все чаще. Это происходит из-за все более широкого использования лекарств на основе ацетилсалициловой кислоты или нестероидных противовоспалительных средств.

Авторы новой работы, опубликованной в Asian Journal of Endoscopic Surgery, лечили прободную язву двенадцатиперстной кишки у 93-летнего пациента. Обычно при такой операции брюшную полость надувают изнутри углекислым газом, от чего расстояние между органами в ней увеличивается. Затем начинается непосредственно операция, но не через традиционный разрез, а через отверстие диаметром всего около сантиметра. Врачи смогли наложить швы на район прободения.

Из-за большого возраста и заметного лишнего веса у пациента операция с высокой вероятностью могла закончиться безуспешно. После нее у пациента довольно быстро появились новые районы язвенной активности. Вскоре могло появиться новое прободение. Обследование эндоскопом показало следы недавних кровоизлияний в том же районе. К сожалению, врачи не могли использовать в ходе операции традиционный разрез, поскольку у больного были проблемы с сердцем. Медики опасались, что он не вынесет такой операции.

Поэтому врачи решили поступить иначе: при помощи эндоскопа (то есть без операции) ввели в двенадцатиперстную кишку пациента стент и прижали его покрытой полиуретаном частью в область язвы, где грозило появиться отверстие. Стент (иначе его называют расширителем) представляет собой упругий цилиндрический каркас из металла или пластика. Его помещают в просвет полых органов или сосудов, чтобы он расширил нужный участок, суженный ранее из-за какого-то патологического процесса. В данном случае врачи использовали стандартный стент из нитинола — сплава никеля и титана с памятью формы. Это означает, что изделия из такого сплава после какой-либо деформации восстанавливают свою форму при простом нагреве до температуры тела. Такие устройства медики используют тогда, когда им нужен просвет в полом органе, но так, чтобы стент поддерживал свою изначальную форму.

Стенты различной формы. Frank C. Müller / Wikimedia Commons

После операции расширитель, судя по снимкам, успешно поддерживал нормальный просвет двенадцатиперстной кишки, в то же время не давая жидкости уходить через район язвы. Пациент провел в больнице 15 дней после ввода стента, а потом его отпустили домой. Через два месяца, после того как рана зарубцевалась, стент должны были удалить, однако за день перед этим пациент умер от инфаркта. При вскрытии выяснилось, что рана в районе язвы зарубцевалась нормально, то есть, если бы пациент не умер, лечение дало бы полностью положительный результат.

Авторы работы отмечают, что они впервые в известной мировой клинической практике использовали такой безоперационный метод лечения язвы двенадцатиперстной кишки и считают его перспективным. Особенно в случае пациентов в возрасте и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда хирургическая операция нежелательна.

 Иван Ортега

Вопросы для самоподготовки – Факультетской хирургии

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. Анатомо-морфологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Острый аппендицит как медико-социальная проблема. Особенность клиники острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка.

2. Клиника острого аппендицита.

3. Диагностические исследования при остром аппендиците.

4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

5. Особенности течения и лечение острого аппендицита у беременных женщин, больных пожилого возраста и детей.

6. Клиника острого гангренозного и перфоративного аппендицита, диагностика и лечение этих форм аппендицита.

7. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Подготовка больных к операции. Обезболивание. Техника аппендэктомии в зависимости от формы острого аппендицита и расположения отростка.

8. Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика и лечение.

9. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии. Клиника, диагностика и лечение.

10. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Исход.

11. Ведение послеоперационного периода у больных после аппендэктомии. Результаты хирургического лечения. Экспертиза трудоспособности.

 

ГРЫЖИ ЖИВОТА

1. Грыжи. Определение понятия. Частота. Этиология, патогенез. Классификация. Элементы грыжи живота.

2. Общая симптоматология грыжи. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Скользящие грыжи. Профилактика грыж. Диспансеризация.

3. Принципы операции при грыжах. Противопоказания к операции, подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода. Осложнения. Результаты операции. Причины рецидивов грыж.

4. Ущемленная грыжа. Определение понятия, механизмы ущемления, патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Виды ущемлений. Мнимое вправление. Невправимость. Копростаз.

5. Ущемленная грыжа. Диагностика, виды ущемлений, дифференциальный диагноз.

6. Лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной техники, определение жизнеспособности ущемленного органа. Осложнения при самопроизвольном и насильственном вправлении.

7. Тактика при сомнительном диагнозе ущемленной грыжи, самопроизвольном и насильственном вправлении. Осложнения после операции ущемленной грыжи. Исход.

8. Паховые грыжи. Частота. Классификация. Анатомия пахового канала, прямые, косые, врожденные паховые грыжи. Диагностика, дифференциальный диагноз.

9. Операции при паховых грыжах. Особенности операции при врожденной и скользящей паховой грыже.

10. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Методы операций.

12. Грыжи белой линии живота. Пупочные грыжи. Анатомические данные. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Методы оперативного лечения. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте.

13. Послеоперационные грыжи. Причина возникновения, клиника, диагностика. Предоперационная  подготовка. Методы операции. Осложнения. Причины рецидивов.

 

ПЕРИТОНИТ

1. Перитонит. Определение. Этиология. Классификация. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении больных с перитонитом. Особенности распространения инфекции по брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях брюшной полости.

2. Патогенез и паталого-анатомические изменения при остром гнойном перитоните. Стадии развития перитонита.

3. Клиника и диагностика острого гнойного перитонита. Дифференциальный диагноз.

4. Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы. Причины их возниновения. Клиника. Диагностика. Лечение.

5. Абсцесс дугласова пространства. Межкишечные абсцессы. Причины их возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Современные принципы и методы лечения острого гнойного перитонита.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Анатомо-физиологические сведения о желудке и 12-перстной кишке. Методы обследования больных с заболеваниями желудка.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Статистические данные, этиология, патогенез. Классификация. Принципы консервативного лечения.

3. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Статистика, классификация. Клиника в зависимости от стадии течения. Методы исследования, дифференциальный диагноз. “Прикрытые” перфорации.

4. Лечение прободной язвы желудка и 12-перстной кишки. Осложнения. Исходы.

5. Каллезные и пенетрирующие язвы желудка и 12-перстной кишки. Малигнизация язв желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

6. Кровоточащая язва  желудка и 12-перстной кишки. Статистические данные, патогенез нарушений. Клиника. Диагностика язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Дифференциальный диагноз.

7. Методы консервативного и оперативного лечения кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки.

8. Рубцовые деформации и стеноз желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Особенности предоперационной подготовки.

9. Симптоматические язвы. Гормональные и лекарственные язвы. Синдром Меллори-Вейса. Синдром Золлингера-Эллисона. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

10. Показания и противопоказания к оперативному лечению язв желудка и 12-перстной  кишки. Цели оперативного лечения при язвенной болезни. Подготовка больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки к оперативному лечению. Коррекция нарушений, связанных с ее осложнениями.

11. Методы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Осложнения в раннем периоде после операций на желудке. Клиника. Диагностика. Лечение. Прогноз.

 

РАК ЖЕЛУДКА

1. Рак желудка. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация. Метастазирование. Методы обследования.

2. Ранние формы рака желудка. Классификация. Диагностика. Значение профосмотра, массового скрининга, гастроскопического исследования. Лечение.

3. Клиническая картина рака желудка в зависимости от периода развития опухоли, локализации поражения и формы роста.

4. Осложнения рака желудка. Клиника. Диагностика. Лечение.

5. Принципы радикального лечения рака желудка. Виды операций. Прогноз.

6. Паллиативные операции при различных локализациях рака желудка. Показания к их применению. Симптоматическое лечение.

 

ХОЛЕЦИСТИТ

1. Анатомо-физиологические сведения о желчном пузыре и желчных протоках. Методика обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков.

2. Желчнокаменная болезнь. Статистические данные. Патогенез камнеобразования. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

3. Осложнения желчнокаменной болезни. Клиника. Диагностика.

4. Острый холецистит. Статистика. Классификация. Клиника. Диагностика.

5. Хронический холецистит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к операции. Виды операций.

6. Современные принципы консервативного и хирургического лечения больных с острым холециститом. Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода. Экспертиза трудоспособности.

7. Принципы лечения больных с желчнокаменной болезнью. Показания к операции. Виды применяемых оперативных вмешательств. Интраоперационные методы исследования при операциях на желчевыводящих путях. Их значение для выбора метода операции.

8. Холедохолитиаз. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз.

9. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика обтурационной желтухи. Предоперационная подготовка и методы хирургического лечения больных с механической желтухой при желчно-каменной болезни.

10. Холангит. Клиника. Диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения. Прогноз.

 

ПАНКРЕАТИТ

1. Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Методы обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.

2. Острый панкреатит. Понятие. Частота. Классификация. Паталогоанатомические изменения в железе при различных формах панкреатита. Дифференциальный диагноз.

3. Острый панкреатит. Клиника и диагностика различных его форм. Ранние осложнения.

4. Современные принципы консервативного лечения больных с острым панкреатитом.

5. Показания к хирургическому лечению острого панкреатита. Методы оперативного лечения. Исходы лечения острого панкреатита. Режим больных, перенесших острый панкреатит.

6. Поздние осложнения острого панкреатита. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

1. Кишечная непроходимость. Определение понятия. Классификация. Методы исследования.

2. Патогенез местных и общих изменений при различных формах кишечной непроходимости. Различие высоких и низких форм кишечной непроходимости. Подготовка к операции больных с острой кишечной непроходимостью.

3. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиопатогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Определение уровня обтурации. Виды операций.

4. Странгуляционная кишечная непроходимость. Виды. Этиология и особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

5. Спаечная кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.

6. Инвагинация, ее виды. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

7. Динамическая кишечная непроходимость. Определение понятия. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

1. Анатомо-физиологические сведения об артериях (аорто-подвздошный сегмент, артерии нижних конечностей). Классификация заболеваний. Методы исследования артериальной системы. Стадии ишемии конечностей. Профилактика заболеваний. Трудоустройство больных.

2. Атеросклеротические поражения артерий. Определение понятия, этиопатогенез. Клиника, диагностика синдрома Лериша, окклюзии бедренной и подколенной артерии. Дифференциальный диагноз.

3. Лечение облитерирующего атеросклероза — консервативное, показанияк оперативному лечению, методы операций. Прогноз.

4. Облитерирующий тромбангиит. Этиопатогенез, формы течения,клиника, стадии заболевания, диагностика. Дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения больных с облитерирующим тромбангиитом. Показания к оперативному лечению и виды его. Прогноз. Трудоустройство больных.

6. Диабетическая микро-макроангиопатия. Клиника, диагностика, лечение.

7. Лечение трофических язв и гангрены. Прогноз. Профилактика. Трудоустройство.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

1. Анатомо-морфологические сведения о венах нижних конечностей. Методы исследования больных с заболеваниями вен. Профилактика заболеваний вен.

2. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Классификация. Первичный и вторичный (симптоматический) варикоз. Этиопатогенез. Осложнения.

3. Клиника, методы диагностики, дифференциальный диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей.

4. Методы консервативного и хирургического лечения варикозного расширения вен. Склерозирующая терапия. Ведение послеоперационного периода. Причины рецидива заболевания.

5. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Илеофеморальный тромбоз. Клиника, диагностика, лечение.

7. Посттромбофлебитический синдром. Определение понятия. Классификация. Клиника различных форм. Методы диагностики. Методы лечения различных осложнений при посттромбофлебитическом синдроме.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

1. Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Методы исследования. Синдром дисфагии, его клиническое значение.

2. Химические ожоги пищевода. Патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.

3. Последствия химического ожога пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение. Возможности предотвращения рубцовых стриктур.

4. Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода у больных с заболеваниями пищевода. Восстановительная хирургия пищевода.Осложнения после операции. Прогноз. Трудоустройство.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Методика исследования больных с заболеваниями прямой кишки.

2. Геморрой. Классификация. Этиопатогенез. Клиника различных его форм, осложнений. Консервативное и оперативное лечение.

3. Трещина прямой кишки. Причины возникновения. Клиника различных форм. Лечение.

4. Острый парапроктит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

5. Параректальные свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. Хирургическая анатомия легких и плевры. Сегментарное строение легких.Специальные методы исследования больных с заболеваниями легких и плевры. Фибробронхоскопия, ее диагностические возможности.

2. Острый абсцесс и гангрена легкого. Определение. Классификация. Этиопатогенез. Осложнения.

3. Острый абсцесс и гангрена легкого. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

4. Хронический абсцесс легкого. Причины возникновения. Методы диагностики и лечения. Результаты консервативного и оперативного лечения.

5. Кисты легкого. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Виды его.

6. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Классификация. Этиопатогенез. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.

7. Принципы консервативного лечения больных с острым абсцессом и гангреной легких. Прогноз. Показания к оперативному лечению больных с острым абсцессом и гангреной легкого. Виды операций. Исход.

8. Подготовка к операции больных с гнойными заболеваниями легких. Виды операций. Ведение послеоперационного периода. Осложнения после операций на легких. Клиника. Диагностика. Лечение. Трудоустройство.

9. Острый гнойный плеврит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы лечения острой эмпиемы плевры. Исход.

10. Спонтанный пневмоторакс. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение. Пиопневмоторакс. Этиология. Клиника в зависимости от форм и распространения. Диагностика. Лечение.

11. Хроническая эмпиема плевры. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

РАК ЛЕГКОГО

1. Рак легкого. Этиопатогенез. Классификация. Пути метастазирования. Методы диагностики. Рентгенологическая картина различных форм рака легкого.

2. Клиника рака легкого в зависимости от характера роста и локализации опухоли. Признаки неоперабельности рака легкого.

3. Методы лечения рака легкого. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Виды операций. Принципы комбинированного лечения. Исход.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Методы исследования. Эндемический и спорадический зоб. Определение понятия, признаки зобной эндемии. Этиопатогенез. Классификация.

2. Клиника эутиреоидного  узлового зоба. Диагностика. Показания к лечению. Профилактика.

3. Тиреотоксикоз. Определение понятия. Патогенез. Классификация. Клиника диффузного токсического зоба и узловых форм. Дифференциальный диагноз. Методы исследования

4. Показания к различным видам лечения тиреотоксического зоба. Виды операций при зобе. Предоперационная подготовка.

5. Осложнения во время и после операций по поводу заболеваний щитовидной железы. Тиреотоксический криз. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения зоба, пути их улучшения.

6. Тиреоидиты и струмиты. Определение понятия. Этиопатогенез. Тиреодиты Хашимото и Риделя. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение (медикаментозное и оперативное).

СОЧЕТАНИЕ ПЕРФОРАЦИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ | АВАКИМЯН

1. Авакимян В.А., Багдасарьян А.С. Патогенез и лечение язвенной болезни. Краснодар: Краснодарские известия, 2004. 254 с. [Avakimyan V.A., Bagdasar’yan A.S. Patogenez i lechenie yazvennoy bolezni. Krasnodar: Krasnodarskie izvestiya, 2004. 254 s. (In Russ.)].

2. Чернооков А.И., Наумов Я.А., Яковченко А.В. и др. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии. Анналы хирургии. 2010; 2: 11-18. [Chernookov A.I., Naumov Ya.A., Yakovchenko A.V., Cil’chuk E.S., Plugin O.G. Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh s sochetannymi oslozhneniyami yazv dvenadtsatiperstnoy kishki v ekstrennoy khirurgii. Annaly khirurgii. 2010; 2: 11-18. (In Russ., English abstract)].

3. Таранов И.И., Поленцова Н.П. Хирургическая тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни. Современные проблемы науки и образования. 2015; 5: 56. [Taranov I.I., Polentsova N.P. Khirurgicheskaya taktika lecheniya lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta s sochetannymi oslozhneniyami yazvennoy bolezni. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 5: 56. (In Russ.)].

4. Henriksson A.E., Edman A.C., Held M. et al. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771. [Henriksson A.E., Edman A.C., Held M., Wadstrom T. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771.].

5. Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452. [Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452.].

6. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В. Выбор объема операции при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с другим осложнением язвенной болезни. Хирургия. 2013; 11: 29-31. [Vachev A.N., Koryttsev V.K., Antropov I.V. Vybor ob”ema operatsii pri sochetanii perforatsii yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki s drugim oslozhneniem yazvennoy bolezni. Khirurgiya. 2013; 11: 29-31. (In Russ., English abstract)].

7. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации язв. Медицинский альманах. 2010; 1(10): 121-125. [Nikitin N.A., Korshunova T.P., Onuchin M.A. Khirurgicheskoe lechenie sochetannykh oslozhneniy yazvennoy bolezni pri piloroduodenal’noy lokalizatsii yazv. Meditsinskiy al’manakh. 2010; 1(10): 121-125. (In Russ., English abstract)].

8. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и ДПК. Хирургия. 2005; 12: 30-32. [Zhantalinova N.A. Vybor khirurgicheskoy taktiki pri gigantskikh yazvakh zheludka i DPK. Khirurgiya. 2005; 12: 30-32. (In Russ., English abstract)].

9. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. и др. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 168(6): 12-15. [Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinenchenko G.I., Demko A.E., Peregudov S.I. Sochetannye oslozhneniya yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki i ikh khirurgicheskoe lechenie. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009; 168(6): 12-15. (In Russ., English abstract)].

Лечение больших перфораций язв двенадцатиперстной кишки | BMC Surgery

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки – обычное хирургическое вмешательство в нашей части мира. Общий зарегистрированный уровень смертности колеблется от 1,3 до почти 20% [9–11] в разных сериях, а недавние исследования показали, что он составляет около 10% [11]. Такие факторы, как пожилой возраст, сопутствующее заболевание, предоперационный шок, размер перфорации, задержка в обращении и проведении операции, были определены различными авторами как факторы риска смерти в такой ситуации [9–11].Хотя размер перфорации является важным показателем при определении результата, обзор литературы не выявил какого-либо принятого определения малых или гигантских перфораций язв двенадцатиперстной кишки. Мы также не смогли найти каких-либо конкретных рекомендаций по управлению гигантскими / большими перфорациями, которые, как говорят, являются «сложными» в управлении и которые, как известно, были связаны с высокими показателями утечки и летального исхода. Это контрастирует с общепринятым и задокументированным определением гигантских язв двенадцатиперстной кишки (размером более 2 см), которые могут прободиться или не перфорироваться, но обычно считаются показанием для окончательной плановой хирургии язвы [8, 12] .

Обычно перфорация язвы двенадцатиперстной кишки составляет менее 1 см в диаметре, и поэтому их можно закрыть оментопексией [3]. Наш опыт, кажется, подтверждает это, и эта подгруппа «маленьких» перфораций действительно дает лучший результат. Именно более крупные перфорации были причиной большой путаницы в их определении и управлении. Размер таких перфорационных отверстий «гигантского» размера был произвольно определен различными авторами как более 0.Наибольший диаметр составляет 5 см [7], 1 см [3, 4] или 2,5 см [6], но нам не удалось найти какой-либо конкретный размер в доступной англоязычной литературе, за пределами которого эти отверстия можно было бы обозначить как «гигантские». Эти перфорации считаются особенно опасными из-за обширной потери ткани двенадцатиперстной кишки и воспаления окружающих тканей, которые, как говорят, препятствуют простому закрытию с помощью сальниковой повязки, что часто приводит к послеоперационной утечке или обструкции выходного отверстия желудка [3, 4]. Склонность к утечке может дополнительно усугубляться высоким внутрипросветным давлением, экструзией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки через закрытие и самовоспалительным действием ферментов поджелудочной железы и желчи, что еще больше ухудшает состояние уже больного пациента [13].

Наши данные, по-видимому, позволяют предположить, что по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки можно разделить на три основные группы (1) маленьких перфораций размером менее 1 см и имеющих наилучший результат; (2) больших отверстий размером от 1 до 3 см; и (3) гигантских перфорационных отверстий, размер которых превышает 3 см. Использование слова «гигантский» для обозначения перфорации двенадцатиперстной кишки должно быть ограничено такими большими дефектами, когда оментопексия может считаться небезопасной, и другие варианты могут быть сочтены необходимыми.

В связи с отсутствием какого-либо конкретного определения и рекомендаций относительно лечения таких больших / гигантских перфораций в литературе, разные авторы время от времени рекомендовали различные хирургические варианты, основываясь на своем опыте и исследованиях. Они включали резекцию перфорации двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка в виде частичной гастрэктомии с реконструкцией анастомоза по Бильроту I или II или более болезненную процедуру отсоединения желудка, при которой вагэктомия, антрэктомия, гастростомия, латеральная дуоденостомия и питательной еюностомии с восстановлением непрерывности кишечника по выбору через 4 недели после выписки [8].Другие рекомендовали преобразование перфорации в пилоропластику или закрытие перфорации серозным пластырем или трансплантатом тощей кишки на ножке, или использование свободной сальниковой пробки для исправления дефекта и даже наложения швов на сальник. в назогастральный зонд [3–8]. Проксимальная гастроеюностомия и / или ваготомия могут быть добавлены к этим процедурам, чтобы обеспечить отвод и окончательную процедуру снижения кислотности соответственно [8]. Однако, как можно понять, каждая из этих процедур не только продлевает время операции, но также требует определенного хирургического опыта, который может быть недоступен в экстренной ситуации [6].Кроме того, у каждой из этих процедур есть своя собственная болезненность, которая может существенно повлиять на конечный результат пациента, и, что более важно, ни одна из них не застрахована от риска утечки в послеоперационном периоде, что было главное беспокойство по поводу применения сальникового пластыря при более крупных перфорациях [3, 4].

Результаты оментопексии при перфорациях малого и большого размера в данной серии дают статистически схожие результаты. Скорость утечки и смертность в двух группах после оментопексии остаются сопоставимыми, что позволяет предположить, что это может рассматриваться как процедура выбора при всех перфорациях размером до 3 см.Процедура проста и легка в освоении, и она позволяет избежать выполнения серьезной резекции у пациента, который уже находится под угрозой. Фактически, Sharma et al. Также сообщили об успешном применении сальниковой пробки при перфорации язв двенадцатиперстной кишки размером более 2,5 см; только они предпочли использовать свободный трансплантат сальника, а не трансплантат на ножке [6]. Мы считаем, что мобилизация сальника на его ножке из толстой кишки и наложение швов на нормальную двенадцатиперстную кишку вдали от перфорации делают работу сальника безопасной даже при наличии перфораций большого размера.

В данной серии только 2 случая были определены как «гигантские» в соответствии с размером (более 3 см), который мы определили: один перенес антрэктомию и реконструкцию по Бильроту II, другой – серозную пластину тощей кишки. Первый пациент (антрэктомия) скончался от продолжающейся сепсиса в первый же послеоперационный день, но другой пациент выжил. Это группа пациентов с действительно гигантскими перфорациями, которых необходимо дополнительно проанализировать, чтобы определить наилучший курс действий i.е. резекционная или нерезекционная хирургия. Однако меньшее количество пациентов в этой группе не позволило нам прийти к какому-либо определенному выводу об их идеальном ведении. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оптимизировать наши усилия для этой целевой группы.

Предпосылки, Показания к хирургическому вмешательству в сравнении с консервативным лечением, Общие хирургические соображения

Пациент находится в положении лежа на спине. Разрез по средней линии – это выбор, который при необходимости может быть расширен до лонного сочленения.После попадания в брюшную полость проводится тщательный осмотр брюшной полости. Желудок и двенадцатиперстная кишка тщательно исследуются, чтобы определить точное место перфорации. Если на передней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки нет аномалий, следует исследовать заднюю поверхность желудка.

Трубная ваготомия и дренирование

Пищевод втягивается влево от пациента, а левая полушария втягивается в правую сторону пациента.Поперечный разрез делается в брюшине над пищеводом в месте перерыва в диафрагме. Это отверстие расширено. Для проведения дренажа Пенроуза по пищеводу можно использовать зажим под прямым углом. Затем исследуют передний ствол блуждающего нерва и отделяют его от пищевода. Задний блуждающий нерв обычно ощущается как пуповина, лежащая кзади от пищевода.

После рассечения стволов блуждающего нерва необходимо очистить дистальные 5-6 см пищевода путем тщательного рассечения и разделения нервных волокон и кровеносных сосудов.Криминальный нерв Грасси, который является ветвью заднего блуждающего нерва, должен быть найден и разделен. Для обеспечения полной ваготомии необходимо уделять особое внимание технике операции. Процедура дренирования зависит от состояния двенадцатиперстной кишки. Большинство хирургов предпочитают пилоропластику (см. Ниже); при воспалении двенадцатиперстной кишки наиболее безопасной альтернативой является гастроеюностомия (см. ниже).

Пилоропластика

Маневр Кохера проводится для мобилизации второй части двенадцатиперстной кишки.На верхнюю и нижнюю части привратника накладывают два шелковых шва-держателя. Делается продольный разрез от 6 до 10 см, начиная от антрального отдела и проходя через привратник до первой части двенадцатиперстной кишки. Этот разрез закрывают поперечно внутренним слоем узловых рассасывающихся швов 3-0, охватывающих все слои; за этим следует серозно-мышечный слой шелковых швов Лембера 3-0.

Гастроеюноанастомоз

Петля тощей кишки примерно в 12–15 см от связки Treitz поднимается и подводится к большей кривизне желудка через отверстие в поперечной ободочной кишке, обычно слева от сосудов средней толстой кишки.Гастротомия производится в предпилорической области или в наиболее зависимой части желудка.

Перед вскрытием кишечника по обеим сторонам предполагаемого анастомоза накладываются безударные зажимы. Область анастомоза изолируют влажными подушечками для лапаротомии, чтобы избежать утечки и загрязнения. Затем вскрывают желудок и прилегающую к нему тощую кишку. Полнослойный внутренний слой начинается сзади рассасывающимися швами 3-0 и завершается спереди инвертирующими швами Коннелла.В качестве альтернативы можно выполнить сшивающий анастомоз, поместив одну конечность степлера в гастротомию, а другую – в тощейотомию.

Гастрэктомия по Бильроту I и II

Большой сальник идентифицируется по большей кривизне желудка. Он отделен от проксимальной половины поперечной ободочной кишки. Далее разделяются ветви от желудочно-сальниковой аркады до большой кривизны. Задняя стенка первой части двенадцатиперстной кишки отделяется от поджелудочной железы и разделяется линейным сшивателем ЖКТ-60.Правая желудочная артерия над привратником определяется и разделяется. Желудочно-печеночная связка проксимально разделяется электрокоагулянтом по малой кривизне. Лигируют сосуды левого желудка, лежащие по малой кривизне. Разделение желудка производится линейным степлером ГИА-90.

Бильрот I

Гастродуоденальный анастомоз по Бильроту I можно построить, если имеется нормальная двенадцатиперстная кишка адекватной длины. Выполняется двухслойный анастомоз с внешним слоем узловых швов Лембера и внутренним слоем сплошных рассасывающихся швов на всю толщину.

Бильрот II

Если выбрана гастроеюноанастомия по Бильроту II, выбирается петля проксимального отдела тощей кишки и проводится антеколическим или ретроколическим способом по направлению к рассеченному желудку. Для сшивания анастомоза вручную накладывается задний слой узловых швов Лембера. Продольную энтеротомию производят в петле тощей кишки и иссекают соседнюю линию желудочного скобы соответствующей длины. Наложен внутренний слой непрерывных рассасывающихся швов 3-0.Затем накладываются передние узловые шелковые швы Lembert 3-0.

При наложении анастомоза по Бильроту II фиксирующие швы накладываются таким образом, чтобы петля тощей кишки удерживалась рядом с остатком желудка. В тощей кишке и на прилегающей задней стенке вдоль большой кривизны желудка делают небольшой ножевой разрез. Конечности степлера GIA вставляются и обжигаются.

Высокоселективная ваготомия

Положение пациента и разрез такие же, как при стволовой ваготомии и пилоропластике.Ключевым этапом является идентификация переднего нерва Латарджета, который выходит из пищеводно-желудочного перехода и проходит в малом сальнике параллельно малой кривизне. Чтобы войти в малый мешок, желудочно-ободочная связка разделяется. Сосудисто-нервные ветви аккуратно перевязывают тонким зажимом. Затем живот выворачивают вверх и аналогичным образом проводят заднюю денервацию.

Полная статья: Диагностика и лечение перфорации двенадцатиперстной кишки: повествовательный обзор

Введение

Перфорация двенадцатиперстной кишки представляет собой редкое, но потенциально опасное для жизни состояние.Уровень смертности колеблется от 8% до 25% в опубликованных исследованиях [1–3]. Первое описание перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки было сделано в 1688 году Муральто и сообщено Ленепно [4]. В 1894 году Дин [5] сообщил о первом успешном хирургическом закрытии прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия до сих пор остается основным методом лечения перфорации двенадцатиперстной кишки. Многие перфорации восстанавливаются с помощью сальникового пластыря, методика, которая была впервые описана Целлан-Джонсом в 1929 году [6], а позже была модифицирована Грэмом в 1937 году [7].О первом лапароскопическом лечении прободной язвы двенадцатиперстной кишки было сообщено в 1990 г. [8].

Заболеваемость язвенной болезнью в последние годы снизилась [9]. Частично это можно объяснить использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и лечением от Helicobacter pylori . Однако осложнения язвенной болезни, в том числе перфорация, по-прежнему остаются серьезной проблемой для здравоохранения. Это может быть связано с увеличением использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и старением населения [3,10].Кроме того, ятрогенные перфорации двенадцатиперстной кишки становятся все более распространенными после широкого использования эндоскопических процедур, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [11].

Оптимальные методы лечения перфорации двенадцатиперстной кишки остаются спорными. Диагноз часто откладывается, что снижает выживаемость. Рандомизированных контролируемых исследований мало, и стратегии ведения часто основываются на данных наблюдательных исследований или даже на отчетах о случаях. Одна из областей разногласий связана с ролью неоперативного управления.У пациентов, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, все еще продолжаются дискуссии о типе восстановления, открытом или лапароскопическом методе и роли процедур отведения желудка, таких как исключение привратника.

В этом обзоре мы представляем обзор перфораций двенадцатиперстной кишки и потенциальных стратегий лечения на основе имеющихся данных.

Этиология

Основная патология двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка является основной причиной перфорации двенадцатиперстной кишки. По оценкам, острая перфорация двенадцатиперстной кишки встречается у 2–10% пациентов с язвой [12].Двумя основными причинами пептической язвы и перфорации являются инфекция H. pylori и НПВП. У пациентов с рецидивирующими язвами, несмотря на активное лечение, необходимо учитывать гиперсекреторные состояния, такие как синдром Золлингера-Эллисона.

Перфорация двенадцатиперстной кишки также может возникать у людей с такими заболеваниями, как дивертикул двенадцатиперстной кишки [13], ишемия двенадцатиперстной кишки [14,15], инфекционное заболевание [16–18] и аутоиммунные состояния, включая болезнь Крона [19], склеродермию [20] и васкулит (напр.g., узелковый абдоминальный полиартериит [21]). Опухоли могут напрямую проникать в стенку двенадцатиперстной кишки или вызывать непроходимость [22]. Перфорации также могут быть связаны с химиотерапией [23,24]. Ретинированные желчные камни в двенадцатиперстной кишке также связаны с перфорациями [25].

Ятрогенные перфорации

Эндоскопические перфорации

Верхняя эндоскопия может привести к ятрогенным перфорациям двенадцатиперстной кишки. Частота эндоскопических перфораций выше при терапевтических процедурах. Частота перфорации двенадцатиперстной кишки после ЭРХПГ колеблется от 0.09 до 1,67% [26,27]. Классификация Stapfer была разработана для классификации перфораций, связанных с ERCP [28]. Перфорация I типа – это большие боковые или медиальные перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, обычно вызванные самим эндоскопом. Перфорации типа II, также известные как периватериальные повреждения, связаны со сфинктеротомией. Перфорация III типа представляет собой повреждение дистального отдела желчного протока, вызванное проволочной или корзиночной обработкой, в то время как перфорация IV типа представляет собой только забрюшинный воздух на изображениях и часто протекает бессимптомно.Факторы риска для перфораций, связанных с ERCP, включают пожилой возраст, дисфункцию сфинктера Одди, предварительный разрез, интрамуральную инъекцию контрастного вещества и анатомические аномалии, такие как гастрэктомия по Бильроту II [29,30].

Операционная травма

Повреждения двенадцатиперстной кишки могут быть вызваны хирургическими инструментами. Они могут остаться незамеченными во время первичной операции и проявиться через несколько дней в виде отсроченной перфорации вследствие коагуляционного некроза стенки двенадцатиперстной кишки.Лапароскопическая холецистэктомия – одна из самых распространенных хирургических процедур в общей хирургии. В серии из 77 604 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, всего было зарегистрировано 12 повреждений двенадцатиперстной кишки (0,015%) [31]. В мировой литературе выявлено 74 случая повреждения двенадцатиперстной кишки после лапароскопической холецистэктомии [32]. Механизмы травмы в основном связаны с термическими ожогами электрокоагуляцией или острым или тупым рассечением.

Травма

Травмы двенадцатиперстной кишки встречаются редко и составляют менее 2% всех травм брюшной полости [33].Большинство этих травматических повреждений вызвано проникающими механизмами. Изолированные травмы двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Травмы двенадцатиперстной кишки часто возникают вместе с повреждениями других органов и повреждениями крупных сосудов [34].

Инородные тела

Попавшие внутрь инородные тела обычно проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений. Менее 1% вызывают перфорацию [35–38]. Острые и тонкие инородные тела связаны с более высоким риском перфорации. Имплантированные инородные тела, такие как эндопротезы [39] или искусственные сосудистые трансплантаты [40,41], могут вызвать эрозию двенадцатиперстной кишки, приводящую к образованию свищей и абсцессов или сосудисто-кишечных свищей.

Самопроизвольные перфорации

Этот тип перфорации встречается у новорожденных. Основная причина остается неизвестной [42].

Диагноз

Перфорация двенадцатиперстной кишки определяется как трансмуральное повреждение стенки двенадцатиперстной кишки. Рваная рана на частичную толщину со временем может перерасти в трансмуральную травму. Перфорация двенадцатиперстной кишки может вызвать острую боль, связанную со свободной перфорацией, или менее острые симптомы, связанные с образованием абсцесса или свища.

Перфорация двенадцатиперстной кишки с попаданием внутрипросветного содержимого в брюшную полость вызывает острый химический перитонит.За этим следует синдром системного воспалительного ответа (SIRS), который может прогрессировать до вторичного бактериального перитонита и сепсиса. У пациентов с перфорацией забрюшинного пространства могут отсутствовать перитонеальные признаки, и они проявляются более медленно.

Компьютерная томография (КТ) с двойным контрастированием – самый ценный метод диагностики перфорации двенадцатиперстной кишки. Его следует выполнять всякий раз, когда есть клиническое подозрение, и пациенту не требуется немедленная операция. КТ признаки перфорации включают разрыв стенки двенадцатиперстной кишки и наличие внепросветного воздуха или экстравазированного перорального контраста.Другие результаты КТ включают утолщение стенки двенадцатиперстной кишки, скопление жира и сбор перидуоденальной жидкости [43].

Лечение

Лечение перфорации двенадцатиперстной кишки включает консервативные, эндоскопические и хирургические стратегии (рис. 1). Основные цели лечения – реанимация, борьба с инфекциями, нутритивная поддержка и восстановление целостности желудочно-кишечного тракта.

Диагностика и лечение перфорации двенадцатиперстной кишки: повествовательный обзор https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1647456

Опубликовано в Интернете:
27 июля 2019 г.

Рис. 1. Общий алгоритм лечения перфорации двенадцатиперстной кишки. Сокращения: НГ: назогастральный; NPO: ноль per os; OTSC: увеличивающий зажим; ИПП: ингибитор протонной помпы; SEMS: саморасширяющийся металлический стент; TTSC: зажим для прохода через прицел.

Консервативное лечение

Первоначальное консервативное лечение состоит из нулевого приема внутрь, внутривенной инфузионной терапии, антибиотиков широкого спектра действия, внутривенных ИПП, введения назогастрального зонда и эрадикации H. pylori . Добавленная ценность соматостатина остается спорной. Однако есть некоторые данные, подтверждающие пользу соматостатина для закрытия кожно-кишечных свищей [44].

У отдельных пациентов возможно безоперационное лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.Перфорированные язвы могут спонтанно закрываться фибрином, сальником или путем срастания двенадцатиперстной кишки с нижней частью печени между желчным пузырем и серповидной связкой [45]. Приблизительно 50–70% пациентов с перфорированными пептическими язвами отвечают на консервативное лечение без хирургического вмешательства [46,47]. Пациентам, проходящим консервативное лечение, вскоре после госпитализации может быть проведена гастродуоденограмма, чтобы выяснить, нет ли экстравазации контраста. Консервативное лечение кажется безопасным, если гастродуоденограмма показывает самоуплотнение [48].

Оперативное лечение обычно рекомендуется при свободном попадании контрастного вещества в брюшную полость. Прогрессирующие абдоминальные симптомы или внутрибрюшной сепсис требуют хирургического вмешательства.

У пациентов из группы высокого риска, которые не переносят хирургическое лечение, консервативное лечение может также включать чрескожное дренирование скоплений жидкости [49].

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение является привлекательным методом лечения благодаря его минимально инвазивному характеру.Раннее эндоскопическое закрытие (<24 ч) считается технически более простым, поскольку воспалительные изменения менее выражены [50].

TTSC

Клипсы для сквозного прицела (TTSC) могут использоваться для эндоскопического закрытия небольших перфораций двенадцатиперстной кишки. Линейные перфорации <1 см наиболее подходят для использования TTSC [50,51].

OTSC

В отличие от обычных эндоскопических зажимов, зажимы для увеличения объема (OTSC) способны сжимать большее количество ткани. Система OTSC имеет форму ловушки для медведя, что позволяет закрывать ткань на всю ее толщину.Технику OTSC можно использовать для перфорации от 1 до 3 см. Было показано, что лечение OTSC эффективно при перфорации язвенной болезни с небольшим количеством осложнений [52].

Endoloop с зажимами

Комбинированный метод с использованием TTSC и endoloop может использоваться, если метод OTSC недоступен [53].

SEMS

Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) – это альтернативные варианты эндоскопического лечения перфорации двенадцатиперстной кишки [50,51,54].

Хирургическое лечение

Выбор хирургического лечения зависит от размера и локализации перфорации, жизнеспособности стенок двенадцатиперстной кишки, степени местного загрязнения и лежащей в основе этиологии.

Простое хирургическое вмешательство

Основное хирургическое лечение – простое восстановление места перфорации. Это может быть выполнено как первичное закрытие с добавлением сальникового пластыря или без него. В качестве альтернативы в перфорацию можно вшить лоскут сальника на ножке (пластика Целлана – Джонса) [6] или свободную пробку сальника (пластырь Грэма) [7]. Также были разработаны бесшовные методы с использованием желатиновой губки и фибринового клея для закрытия перфорации [55]. При сравнении первичного закрытия, оментопексии или тегментации (без закрытия) не наблюдается значительных различий в показателях послеоперационной заболеваемости и смертности [55–57].Хирургическое восстановление может быть выполнено либо с помощью традиционной открытой хирургии, либо с помощью лапароскопии. Результаты недавнего метаанализа, включающего семь рандомизированных контролируемых испытаний, показали значительную пользу лапароскопического подхода к лечению перфорированной язвенной болезни со значительным сокращением послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации [58].

Абдоминальный дренаж

Обычная установка абдоминального дренажа после хирургического вмешательства является спорной. В литературе не говорится о преимуществах предотвращения послеоперационных скоплений жидкости или абсцессов [59].Кроме того, дренирование может быть связано с повышенной заболеваемостью, например с инфекцией дренажного участка раны.

Исключение привратника

Исключение привратника включает хирургическое восстановление двенадцатиперстной кишки, гастротомию и закрытие привратника изнутри и, наконец, формирование гастроеюностомии. Смысл этой процедуры – отвести все желудочные и желчные выделения из двенадцатиперстной кишки. Дополнительное преимущество использования процедуры удаления желудочного сока, такой как исключение привратника при перфорации двенадцатиперстной кишки, в последние годы подвергается сомнению.Важно отметить, что эта процедура была связана с большим количеством послеоперационных осложнений и более длительным пребыванием в больнице по сравнению с простым восстановлением без исключения привратника [60–62].

Реконструктивная хирургия

При больших перфорациях двенадцатиперстной кишки может потребоваться дуодено-дуоденостомия [33]. Если это невозможно, над перфорацией может быть выполнена дуоденоеюностомия по Ру. Операция по Бильроту II может потребоваться, если перфорация находится в первой или проксимальной второй части двенадцатиперстной кишки.Если комплекс дуодено-панкреатической головки разрушен, может потребоваться панкреатодуоденэктомия [63].

Трубчатая дуоденостомия

Трубчатая дуоденостомия – это процедура контроля повреждений при больших перфорациях двенадцатиперстной кишки, когда другие методы восстановления невозможны из-за серьезности повреждения двенадцатиперстной кишки, гемодинамической нестабильности пациента или отсутствия хирургического опыта для сложной реконструкции [64]. Перфорация ушивается вокруг катетера, вставленного в перфорацию, чтобы усилить направленную фистуляцию перфорации.Катетер удаляют как минимум через 6 недель. Для энтеральной нутритивной поддержки может быть установлена ​​еюностомия для кормления.

Факторы прогноза

Основным прогностическим фактором остается временной интервал между перфорацией и лечением. Смертность увеличивается, если задержка превышает 24 часа [3,11,65]. Сообщалось и о других прогностических факторах, но они в основном связаны с клиническими признаками сепсиса, такими как повышенная оценка острой физиологии и хронического здоровья II (APACHE II) [65,66].Старость и сопутствующие заболевания также являются серьезными неблагоприятными прогностическими факторами [65].

Заключение

Перфорация двенадцатиперстной кишки вызывается множеством различных механизмов. Некоторые перфорации двенадцатиперстной кишки можно лечить консервативно, в то время как другие требуют немедленного хирургического лечения. Тип лечения должен быть индивидуальным и зависит от механизма травмы, времени, места и степени травмы, а также клинического состояния пациента. Открытая операция по-прежнему является золотым стандартом для пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, и большинство перфораций двенадцатиперстной кишки можно лечить с помощью простого ремонта дефекта.В течение многих лет для лечения перфорации двенадцатиперстной кишки использовались процедуры отведения желудка, такие как исключение привратника, но мало доказательств, подтверждающих какую-либо пользу. Малоинвазивные методы лечения постепенно появляются в качестве альтернативных методов открытой хирургии при лечении перфорации двенадцатиперстной кишки.

Рис. 1. Общий алгоритм лечения перфорации двенадцатиперстной кишки. Сокращения: НГ: назогастральный; NPO: ноль per os; OTSC: увеличивающий зажим; ИПП: ингибитор протонной помпы; SEMS: саморасширяющийся металлический стент; TTSC: зажим для прохода через прицел.

Обновления в лапароскопической хирургии перфорированной язвенной болезни: состояние дел и перспективы на будущее – Pansa

Введение

Каждый год язвенная болезнь (ЯБ) поражает около 4 миллионов человек во всем мире (1).По разным данным, частота перфорации у пациентов с ЯБД колеблется в пределах 2–14% (2–4). Перфорация является опасным для жизни осложнением ЯБ, и пациенты с перфорированной язвенной болезнью (ПЯ) часто проявляются диффузным перитонитом и генерализованным сепсисом, состояниями, которые несут высокий риск заболеваемости и смертности (5). Распространенность ЯБ в последние десятилетия снизилась, но за этим не последовало аналогичное снижение осложнений, связанных с язвенной болезнью. Снижение ЯБ можно частично отнести к началу H.Эрадикационная терапия Pylori и широкое использование ингибиторов протонной помпы (ИПП). Несмотря на внедрение этих методов лечения, заболеваемость PPU остается постоянной во многих частях мира (6,7), возникая примерно в 2–14% пептических язв; он продолжает оставаться как второй по частоте причиной перфорации полого внутреннего органа, требующей срочного хирургического вмешательства, так и наиболее частым показанием для экстренной хирургической операции на желудке (8-10). Причины несовпадения заболеваемости ЯБ и ППУ еще предстоит определить.Известными факторами риска для PPU являются использование нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID), H. Pylori , курение, употребление стероидов, физиологический стресс (4), голодание, употребление кокаина и химиотерапия бевацизумабом (6). Этиология PPU отличается в развивающихся странах, где пациенты, как правило, молодые, мужчины и курильщики, тогда как в развитых странах этиология обычно связана с применением НПВП или стероидов у пожилых и более ослабленных пациентов (4).

Лечение PPU в первую очередь хирургическое, здесь описано несколько методов восстановления.

В 1989 г. Mouret et al. Описали первое лапароскопическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. (11).

С тех пор было опубликовано множество статей, сравнивающих лапароскопический и открытый доступ.

Этот обзор литературы направлен на обзор и обсуждение самых последних и текущих клинических применений лапароскопической хирургии при ППУ, включая ее показания, различные методы восстановления и результаты.

Клинические особенности

PPU часто проявляется неспецифическими абдоминальными симптомами, что затрудняет раннюю диагностику.Типичные симптомы включают внезапное начало сильной боли в животе, тошноту, рвоту и гипертермию. При перфорации желудочный сок и воздух попадают в перитонеальное пространство и приводят к химическому перитониту, который приводит к сильной боли в животе и тахикардии. Внезапно возникающая боль в животе, тахикардия и ригидность живота являются типичной триадой PPU (4). Менее двух третей пациентов обращаются с явным перитонитом, и в некоторых случаях это явление может привести к задержке диагностики ППУ (12).Раннее вмешательство имеет решающее значение, поскольку каждый час от появления симптомов снижает шансы на выживание на 2,4% (13,14).


Диагностика

Радиология

Рентгенография грудной клетки в вертикальном положении обычно выполняется пациентам с острой болью в верхней части живота с подозрением на перфорацию (4). Однако компьютерная томография с контрастным усилением – лучший диагностический метод с точностью 98% (15). Кроме того, компьютерная томография может исключить другие острые заболевания брюшной полости, такие как острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит и острая мезентериальная ишемия, и это лишь некоторые из них.Некоторые из этих острых абдоминальных состояний могут не потребовать хирургического вмешательства, по крайней мере, на начальной стадии. В медицинских учреждениях с ограниченными ресурсами рентгенография грудной клетки в вертикальном положении чрезвычайно полезна для обнаружения свободного воздуха под диафрагмой, что подтверждает висцеральную перфорацию (4). Перфорация пептической язвы также может вызывать детектируемые ультразвуковые признаки, такие как пневмоперитонеум; свободный внутрибрюшинный воздух имеет тенденцию скапливаться вокруг печени, двенадцатиперстной кишки и желудка, локальное утолщение гастродуоденальной стенки, содержащей эхогенный очаг или линию, присутствие локализованного внепросветного газа и жидкости.Однако сонография обычно не играет роли ни в первичном исследовании, ни в лечении PPU (16) (, рис. 1, ).

Рис. 1 Компьютерная томография, показывающая свободный воздух в брюшной полости (белые стрелки) и жидкость (черные стрелки).

Лаборатория

Лабораторные тесты, такие как полный анализ крови, содержание мочевины и электролитов, С-реактивного белка, сывороточной амилазы и липазы, газов венозной или артериальной крови, выполняются у пациентов с ППУ, чтобы исключить другие диагнозы, оценить функцию других систем и, наконец, для оценки остроты хирургического состояния.Например, повышенные уровни амилазы и липазы в сыворотке указывают на острый панкреатит (17,18). Точно так же количество лейкоцитов и С-реактивного белка обычно повышаются в большинстве острых абдоминальных состояний из-за воспаления или инфекции, и они неспецифичны по своей природе (17). Нарушение функции почек, повышенный уровень лактата и метаболический ацидоз могут быть вторичными по отношению к ряду острых абдоминальных состояний и отражать гипотензию, недостаточную перфузию, синдром системного воспалительного ответа (SIRS) и / или преренальное повреждение, но не специфичны для PPU (7 ).Эти признаки указывают на гиповолемический шок и сепсис.


Материалы и методы

Был проведен обширный поиск статей в базе данных PubMed. Для поиска использовались следующие термины: «желудочная / двенадцатиперстная / язвенная болезнь», «перфорация / перфорация», «лапароскопия / лапароскопия» и «восстановление / хирургическое вмешательство». Учитывались только статьи, написанные на английском языке и посвященные взрослым пациентам.


Лапароскопический доступ

На протяжении большей части истории лечения лапаротомия и прямое закрытие перфорации узловыми швами и сальниковой пробкой (Cellan-Jones) были основным подходом к PPU (7).Однако за последние два с половиной десятилетия подход с минимальным доступом стал жизнеспособным вариантом. Несмотря на эти решения, не каждый пациент подходит для лапароскопии, и поэтому отбор пациентов для лапароскопической хирургии имеет решающее значение (19).

Выбор пациента

Рекомендации относительно того, какие пациенты с PPU подходят для минимально инвазивного доступа, еще не определены. Тем не менее, пациенты с шоком при поступлении, поздним обращением (через 24 часа после появления симптомов), старше 70 лет, классом III или IV Американского общества анестезиологов (ASA) и с высоким баллом Бои считаются пациентами высокого риска. и должен пройти лапаротомию (20).В многоцентровом ретроспективном исследовании Mirabella et al. продемонстрировал взаимосвязь между оценкой Бои пациента и заболеваемостью и смертностью (, таблица 1, ). В их исследовании пациенты с оценкой Боуи от 0 до 2 имели заболеваемость и смертность 4,7% и 0,8% соответственно, в то время как пациенты с оценкой Бои 3 имели заболеваемость и смертность 21,4% и 10,7% соответственно (21). . Поэтому эти авторы решили не использовать лапароскопию у пациентов из группы высокого риска по шкале Боя. Однако они предположили, что будет интересно оценить полезность минимально инвазивной техники у пациентов с высоким риском в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.Teoh et al. (22) провел ретроспективный анализ 373 пациентов, перенесших операцию по поводу PPU с использованием первого лапароскопического доступа (LFA). Двадцать пять целых два десятых процента пациентов имели балл Бои ≥2. Эти авторы показали, что количество операций, выполняемых МАФ ежегодно, значительно увеличилось. Авторы пришли к выводу, что применение LFA у пациентов с PPU было связано с приемлемыми показателями смертности и заболеваемости. Этот подход также может быть выборочно применен к пациентам с баллом Бои ≥2 при условии, что их оценка по шкале ASA низкая и они гемодинамически стабильны (22).

Таблица 1

Счет Боя для PPU


Оценка риска Смертность (OR) Заболеваемость (OR)
0 1% 11%
1 2.4% 2,9%
2 3,5% 4,3%
3 7,7% 4,9%

Хирургическая техника

Нет соглашения о том, как выполнить лапароскопическое восстановление ППУ, так как это зависит от предпочтений оператора.Bertleff et al. проанализировал 29 исследований и сообщил, что 44% операторов предпочли стоять между ног пациента, а 33% предпочли выполнять процедуру, стоя на левом боку пациента. Кроме того, количество, размещение и размер троакаров варьировались среди хирургов (2). Назогастральный зонд использовался в 96% случаев, а дренаж оставался в 79% случаев, хотя нет никаких доказательств того, что дренаж каким-либо образом влияет на частоту послеоперационных внутрибрюшных скоплений (23).

Также не определен идеальный хирургический метод лапароскопического ремонта перфорации; Методы лапароскопического ремонта отражают методы открытой хирургии, но, как сообщается, требуют большего времени операции. Чтобы избежать этой проблемы, были опубликованы некоторые исследования прямого шва без наложения сальника, которые указывают на значительно сокращенную продолжительность операции. Отказ от соматопластики может сократить продолжительность операций, но может быть причиной более частой утечки или стриктуры двенадцатиперстной кишки (24,25).Недавнее исследование Wang et al. сравнил эффективность сальникового пластыря без шва и зашитого пластыря после прямого закрытия перфорации у 43 пациентов. Время операции было значительно короче в группе сальникового пластыря без швов. Не было статистически значимой разницы в результатах между пластикой сальника без шва и сшитым пластырем. Эта работа показывает, что оба метода могут быть эффективными и безопасными для лапароскопической пластики ППУ (26). Также была описана безшовная техника, включающая использование тампона из желатиновой губки и герметизации фибриновым клеем (27).Однако он не получил широкого распространения из-за высокой скорости утечки на ремонтных площадках (20).

Промывание брюшины

Промывание брюшины – один из ключевых этапов хирургического лечения ППУ (8), но он также может продлить время операции. Нет единого мнения относительно количества жидкости, используемой для орошения.

В обзоре Bertleff et al. , в который вошли 29 исследований, промывание было выполнено 2-6 литрами теплого физиологического раствора, но также сообщалось о лаваже до 10 литров (2).Siow et al. описал целенаправленный последовательный способ выполнения промывания брюшины, который включал промывание квадранта в квадрант с наклоном пациента и переключением положения между хирургом и водителем камеры. Затем жидкость откачивали до тех пор, пока углубления не очистились от мусора. В этой серии случаев послеоперационных абсцессов или скоплений брюшной полости не было (28).

Преобразование

Потенциальные причины перехода на открытую хирургию включают сложность определения места перфорации по анатомическим причинам, т.е.е., перфорация, расположенная в области, отличной от передней стенки двенадцатиперстной кишки, большие перфорации (описываемые некоторыми авторами как диаметр 6 мм или больше, а другие – как более 10 мм) (, рисунки 2, 3, ), спайки брюшины от предыдущих операции и язвы с ломкими краями (20,21,29,30), индекс перитонита Мангейма> 21 и генерализованный перитонит (31). Недавнее датское исследование 726 пациентов, перенесших операцию по поводу перфорированной ЯБД, показало, что частота лапароскопии составила 32,8%, при этом 24,5% были переведены из лапароскопической в ​​открытую (32).Однако исследование в Великобритании показало гораздо меньший коэффициент конверсии в их когорте пациентов; 13,1% пациентов перенесли хирургическое лечение перфорированной язвы с помощью лапароскопического доступа, из которых 6,9% были переведены в открытый доступ. Авторы считают, что причиной такой низкой конверсии может быть занижение отчетности (33). Однако недавний систематический обзор 32 исследований подтвердил, что коэффициент конверсии составляет всего 4,9% (34), что может свидетельствовать о том, что (I) обучение лапароскопической хирургии в сложных операциях на желудочно-кишечном тракте становится обычным явлением; (II) лучшее хирургическое оборудование и инструменты могут сыграть свою роль и (III) более качественное руководство в этих острых хирургических случаях, возможно, стало более рутинным, и, наконец, (IV) хирурги приобретают больше опыта в экстренной лапароскопической технике.

Рис. 2 лапароскопический вид передней перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3 большая перфорированная язва привратника (> 2 см), требующая преобразования в открытую операцию.


Периоперационная заболеваемость и смертность

PPU связано со значительной послеоперационной заболеваемостью и смертностью независимо от того, лапароскопическая операция или открытая (35).Расчетная послеоперационная смертность колеблется от 1,3% до 20%, при этом 30-дневная смертность достигает 20%, а 90-дневная смертность достигает 30% (13,18,36-40). Факторы риска смертности одинаковы как для открытого, так и для лапароскопического доступа и включают шок при поступлении, сопутствующие заболевания, операцию резекции, женщин и пожилых пациентов, отсрочку проявления болезни более 24 часов, метаболический ацидоз, острую почечную недостаточность, гипоальбуминемию, недостаточный вес и курильщики.

Сообщенные хирургические осложнения после лапароскопической пластики ППУ включают инфекцию области хирургического вмешательства (ИОХВ), интраабдоминальный забор / абсцесс, расхождение раны, кожно-кишечные свищи, перитонит, кишечную непроходимость, пневмонию и послеоперационные грыжи (4,21,41).Мета-анализ Tan et al. заявил, что при лапароскопической пластике частота осложнений ниже, чем при открытой пластике по поводу PPU, но эта разница не достигла статистической значимости (P> 0,05) (41). Когда был проведен анализ осложнений в подгруппах, лапароскопический доступ показал сходную частоту утечки из места восстановления, внутрибрюшных скоплений, послеоперационной кишечной непроходимости, инфекции мочевыводящих путей и пневмонии. Однако частота ИОХВ была ниже в группе лапароскопии (P <0.005) (41).

Последний метаанализ, оценивающий восемь рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопический и открытый доступ у пациентов с ППУ, показал несколько меньшую смертность в группе лапароскопии (1,6%) по сравнению с открытой пластикой (4,2%). Частота повторных операций была выше в группе лапароскопии: 4,2% по сравнению с 1,8% в открытой группе; частота утечек из ремонтных участков составила 3,7% в группе лапароскопии по сравнению с 1,7% в открытой группе; частота интраабдоминальных абсцессов – 4.4% в группе лапароскопии против 3,3% в открытой группе; частота повторных операций при внутрибрюшных сборах составила 1,2% как в лапароскопической, так и в открытой группах. Статистически значимые различия в исследовании включали уменьшение ранней (первые 24 часа) послеоперационной боли в животе и меньшее количество раневых инфекций при лапароскопической пластике (42). Основными причинами повторной операции после лапароскопической пластики были негерметичность шва или реперфорация. Предыдущие исследования показали, что скорость протекания швов составляет 7% при лапароскопической пластике; однако более поздние исследования показали, что это число может быть существенно уменьшено примерно до 2.18%, однако, согласно недавнему систематическому обзору, это в три раза больше, чем при открытом ремонте (30,34,43). Возможными объяснениями могут быть неопытность хирургов и сложная кривая обучения; действительно, более поздние исследования показали, что прогресс в хирургической технике и опыте хирурга может улучшить этот результат (29,44).


Выводы

Перфорация возникает у 2–14% пациентов с язвенной болезнью и остается второй по частоте причиной перфорации внутренних органов, требующей срочного хирургического вмешательства.Диагноз должен основываться на высоком индексе подозрительности, который требует наличия хорошей истории болезни и обследования, дополненного анализами крови и радиологическими исследованиями, из которых КТ брюшной полости с контрастным усилением представляет собой наиболее надежный диагностический инструмент у гемодинамически стабильных пациентов. Раннее вмешательство (<24 часов с момента появления симптомов) имеет решающее значение для хорошего результата. Обзор литературы последних метаанализов предполагает небольшое преимущество лапароскопического подхода перед открытой операцией с точки зрения послеоперационной боли и продолжительности пребывания в больнице, но эти результаты смещены в сторону выбора более молодых пациентов, баллы риска I – II по ASA, небольшие перфорация (<10 мм) и доступ в отделение неотложной помощи в течение 24 часов с момента появления симптомов.Ни в одном исследовании не оценивали лапароскопическую пластику у пациентов из группы высокого риска, например у пациентов с оценкой Бои 3, продолжительностью симптомов> 24 часов, пациентом ≥70 лет и ASA 3. Пациентам из группы высокого риска действительно следует лечить с помощью открытой хирургии. особенно гемодинамически нестабильным (20). LFA также может быть выборочно принят для пациентов с баллом Бои ≥2, при условии, что балл ASA был <3, и пациент был гемодинамически стабильным (22). Бесшовный сальниковый пластырь может сократить время операции, но может увеличить риск утечки и повторной операции.Наилучшие современные данные свидетельствуют об отсутствии разницы в послеоперационной смертности при сравнении открытого и лапароскопического доступа у пациентов с ППУ. Преимущества лапароскопии с точки зрения послеоперационной боли и частоты инфицирования раны могут поддерживать минимально инвазивный подход в качестве лечения выбора, когда он является ситуативно целесообразным. Результаты в субпопуляциях, включая пожилых, ослабленных пациентов и пациентов из группы высокого риска, требуют дальнейшего изучения и многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований.


Благодарности

Финансирование: Нет.


Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана редакцией, Анналы лапароскопической и эндоскопической хирургии для серии «Лапароэндоскопическая хирургия доброкачественных заболеваний пищевода». Статья не подвергалась независимому рецензированию.

Конфликт интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http: // dx.doi.org/10.21037/ales.2019.11.03). Серия «Лапароэндоскопическая хирургия доброкачественных заболеваний пищевода» была заказана редакцией без какого-либо финансирования и спонсорства. МАМ выступала в качестве бесплатного приглашенного редактора серии и является неоплачиваемым членом редакционной коллегии журнала Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery с июня 2019 года по май 2021 года. У авторов нет других заявлений о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что не будут вноситься никакие изменения или правки, а оригинальная работа должным образом процитирована (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См. Https: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 4.0 /.


Список литературы

  1. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, et al. Helicobacter pylori не является преобладающей этиологией пептических язв, требующих операции. Am Surg 2011; 77: 1054-60. [PubMed]
  2. Бертлефф MJ, Lange JF. Лапароскопическая коррекция прободной язвенной болезни: первый выбор? Обзор литературы. Surg Endosc 2010; 24: 1231-9. [Crossref] [PubMed]
  3. Лау Дж.Й., Сунг Дж., Хилл С. и др.Систематический обзор эпидемиологии осложненной язвенной болезни: заболеваемость, рецидивы, факторы риска и смертность. Пищеварение 2011; 84: 102-13. [Crossref] [PubMed]
  4. Чунг К.Т., Шелат В.Г. Прободная язвенная болезнь – обновление. World J Gastrointest Surg 2017; 9: 1. [Crossref] [PubMed]
  5. Bas G, Eryilmaz R, Okan I, et al. Факторы риска заболеваемости и смертности пациентов с перфорированной язвенной болезнью. Acta Chir Belg 2008; 108: 424-7. [Crossref] [PubMed]
  6. Wysocki A, Budzyński P, Kulawik J, et al.Изменения локализации перфорированной язвенной болезни и ее связь с полом и возрастом пациентов за последние 45 лет. World J Surg 2011; 35: 811-6. [Crossref] [PubMed]
  7. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, et al. Прободная язвенная болезнь. Ланцет 2015; 386: 1288-98. [Crossref] [PubMed]
  8. Lagoo S, McMahon RL, Kakihara M и др. Шестое решение по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. JSLS 2002; 6: 359-68. [PubMed]
  9. Thorsen K, Søreide JA, Søreide K.Балльные системы для прогнозирования исходов у пациентов с перфорированной язвенной болезнью. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013; 21:25. [Crossref] [PubMed]
  10. Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Лапароскопическая пластика при перфорированной язвенной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; CD004778 [PubMed]
  11. Mouret P, François Y, Vignal J, et al. Лапароскопическое лечение прободной язвенной болезни. Br J Surg 1990; 77: 1006. [Crossref] [PubMed]
  12. Хиршовиц Б.И., Симмонс Дж., Монен Дж.Клинические результаты применения лансопразола для лечения кислотных гиперсекреторов с синдромом Золлингера-Эллисона и без него: 13-летнее проспективное исследование. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 39-48. [Crossref] [PubMed]
  13. Бои Дж., Чой С.К., Пун А. и др. Стратификация риска при прободной язве двенадцатиперстной кишки. Проспективная проверка прогностических факторов. Энн Сург 1987; 205: 22-6. [Crossref] [PubMed]
  14. Бак DL, Вестер-Андерсен М, Мёллер МН. Отложенное хирургическое вмешательство является решающим фактором выживаемости при перфорированной язвенной болезни.Br J Surg 2013; 100: 1045-9. [Crossref] [PubMed]
  15. Ким Х.С., Ян Д.М., Ким С.В. и др. Перфорация желудочно-кишечного тракта: оценка MDCT в зависимости от места перфорации и прошедшего времени. Eur Radiol 2014; 24: 1386-93. [Crossref] [PubMed]
  16. Kuzmich S, Harvey CJ, Fascia DT, et al. Перфорированная пилородуоденальная язвенная болезнь желудка и сонография. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: W587-94 [Crossref] [PubMed]
  17. Фахри С.М., Уоттс Д.Д., Лушетт Ф.А. и др.Современным диагностическим подходам не хватает чувствительности в диагностике перфорированного тупого повреждения тонкой кишки: анализ 275 557 поступивших с травмами из мультиинституционального исследования EAST HVI. J. Trauma 2003; 54: 295-306. [Crossref] [PubMed]
  18. Søreide K, Thorsen K, Soreide JA. Стратегии улучшения исхода неотложной хирургии прободной язвенной болезни. Br J Surg 2014; 101: e51-64. [Crossref] [PubMed]
  19. Лау Х. Лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни: метаанализ.Surg Endosc 2004; 18: 1013-21. [Crossref] [PubMed]
  20. Ли Ф.Й., Леунг К.Л., Лай Б.С. и др. Прогнозирование смертности и заболеваемости пациентов, прооперированных по поводу перфоративных язв. Arch Surg 2001; 136: 90-4. [Crossref] [PubMed]
  21. Mirabella A, Fiorentini T, Tutino R и др. Лапароскопия – доступная альтернатива открытой хирургии при лечении перфорированных пептических язв: ретроспективное многоцентровое исследование. BMC Surg 2018; 18:78. [Crossref] [PubMed]
  22. Теох А.Ю., Чиу П.В., Кок А.С. и др.Избирательное использование лапароскопической пластики безопасно у пациентов из группы высокого риска, страдающих перфорированной язвенной болезнью. Мировой журнал J Surg 2015; 39: 740-5. [Crossref] [PubMed]
  23. Луневичюс Р., Моркявичюс М. Стратегии управления, первые результаты, преимущества и факторы риска лапароскопического лечения перфорированной язвенной болезни. Мировой журнал J Surg 2005; 29: 1299-310. [Crossref] [PubMed]
  24. Lau WY. Прободная язвенная болезнь: открытое или лапароскопическое лечение. Азиатский журнал J Surg 2002; 25: 267-9.[Crossref] [PubMed]
  25. Siu WT, Chau CH, Law BK, et al. Обычное использование лапароскопической пластики при перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2004; 91: 481-4. [Crossref] [PubMed]
  26. Wang YC, Hsieh CH, Lo HC, et al. Сальниковая накладка без швов для лапароскопической пластики перфорированных язв. Мировой журнал J Surg 2014; 38: 1917-21. [Crossref] [PubMed]
  27. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение перфорированной пептической язвы с использованием наложения швов или методов без швов.Энн Сург 1996; 224: 131-8. [Crossref] [PubMed]
  28. Siow SL, Mahendran HA. Лапароскопическая пластика перфорированных язв желудка: ушитый сальниковый пластырь и техника целенаправленного последовательного лаважа. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014; 24: 134-9. [Crossref] [PubMed]
  29. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N и др. Диагностика и лечение перфорированной или кровоточащей пептической язвы: документ с изложением позиции WSES 2013 г. Мир J Emerg Surg 2014; 9:45. [Crossref] [PubMed]
  30. Луневичюс Р., Моркявичюс М.Сравнение лапароскопической и открытой пластики перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки. Surg Endosc 2005; 19: 1565-71. [Crossref] [PubMed]
  31. Muller MK, Wrann S, Widmer J, et al. Лечение перфорированной пептической язвы: факторы, прогнозирующие конверсию при лапароскопии и послеоперационных септических осложнениях. Мировой журнал J Surg 2016; 40: 2186-93. [Crossref] [PubMed]
  32. Wilhelmsen M, Møller MH, Rosenstock S. Хирургические осложнения после открытых и лапароскопических операций по поводу перфорированной язвенной болезни в общенациональной когорте.Br J Surg 2015; 102: 382-7. [Crossref] [PubMed]
  33. Бирн Б. Э., Бассет М., Роджерс Калифорния и др. Краткосрочные результаты после неотложной операции по поводу осложненной язвенной болезни по данным Национального аудита неотложной лапаротомии Великобритании: когортное исследование. BMJ Open 2018; 8: e023721 [Crossref] [PubMed]
  34. Varcus F, Paun I., Duta C, et al. Лапароскопическая пластика прободной язвенной болезни. Минерва Чир 2018; 73: 188-93. [PubMed]
  35. Луневичюс Р., Моркявичюс М.Систематический обзор, сравнивающий лапароскопическое и открытое лечение перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2005; 92: 1195-207. [Crossref] [PubMed]
  36. Hermansson M, Stael von Holstein C, Zilling T. Хирургический подход и прогностические факторы после перфорации язвенной болезни. Eur J Surg 1999; 165: 566-72. [Crossref] [PubMed]
  37. Раджеш В., Чандра СС, Улыбка СР. Факторы риска, прогнозирующие операционную летальность при перфоративной язвенной болезни. Троп Гастроэнтерол 2003; 24: 148-50.[PubMed]
  38. Бак DL, Моллер MH. Датский клинический регистр неотложной помощи, S. Влияние индекса массы тела на смертность после операции по поводу перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2014; 101: 993-9. [Crossref] [PubMed]
  39. Noguiera C, Silva AS, Santos JN и др. Прободная язвенная болезнь: основные факторы заболеваемости и смертности. World J Surg 2003; 27: 782-7. [Crossref] [PubMed]
  40. Kocer B, Surmeli S, Solak C и др. Факторы, влияющие на смертность и заболеваемость пациентов с перфорацией язвенной болезни.J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 565-70. [Crossref] [PubMed]
  41. Tan S, Wu G, Zhuang Q, et al. Лапароскопическое и открытое лечение перфорированной язвенной болезни: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Surg 2016; 33 Pt A: 124-32.
  42. Чирокки Р., Сорейде К., Ди Саверио С. и др. Метаанализ периоперационных исходов острого лапароскопического и открытого заживления перфорированных гастродуоденальных язв. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85: 417-25. [Crossref] [PubMed]
  43. Бхогал Р.Х., Атвал Р., Дуркин Д. и др.Сравнение открытого и лапароскопического лечения перфорированной язвенной болезни. Мировой журнал J Surg 2008; 32: 2371-4. [Crossref] [PubMed]
  44. Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL и др. Лапароскопический подход к острой брюшной полости от Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia (SICUT), Società Italiana di Chirurgia nell’Ospedalità Privata (SICOP) и Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES).Surg Endosc 2012; 26: 2134-64. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / ales.2019.11.03
Цитируйте эту статью как: Pansa A, Kurihara H, Memon MA. Обновления в лапароскопической хирургии перфорированной язвенной болезни: современное состояние и перспективы на будущее. Энн Лапароск Эндоскопическая хирургия 2020; 5: 5.

Сальниковый пластырь для лечения язвы двенадцатиперстной кишки А Проспективное исследование

исследовательская статья Открытый доступ

Пластырь для лечения язвы двенадцатиперстной кишки Перфорация – Анализ факторов, влияющих на результат: A Проспективное исследование

Нитин Агарвал 1 * , Арун Гупта 2 , Б.К. Джайн 2 и Рам Нивас Саран 3

1 Отделение хирургии, отделение трансплантации почки, Институт последипломного медицинского образования и исследований (PGIMER) и ДокторБольница Рам Манохар Лохиа (RMLH), Дели 110001, Индия
2 Директор, профессор, кафедра хирургии, Университетский колледж медицинских наук и больница Гуру Тег Бахадур, Дели, Индия
3 Бывший аспирант кафедры хирургии Университетского колледжа медицинских наук и гуру Тег Бахадур Больница, Дели, Индия

* Автор, ответственный за переписку: Нитин Агарвал, отделение хирургии, отделение трансплантации почки, Институт последипломного медицинского образования и исследований (PGIMER) и д-р.Больница Рам Манохар Лохиа (RMLH), Дели 110001, Индия, электронная почта: @

Поступила: 13.03.2018 г .; Принята в печать: 06 апреля 2018 г .; Опубликовано: 10 апреля 2018 г.

Образец цитирования: Nitin Agarwal, Arun Gupta, BK Jain et al. (2018) Ремонт сальниковым пластырем при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки – Анализ факторов, влияющих на исход: перспективное исследование. Гастроэнтерол Панкреатол Расстройство печени 6 (2): 1-6. DOI: 10.15226 / 2374-815X / 6/2/001125

Аннотация

Предпосылки / цели: Первичное восстановление двенадцатиперстной кишки. возобновились перфорации с помощью техники сальникового пластыря в качестве основы лечения этого широко распространенного состояния, особенно в нашей стране.Мы проспективно изучили факторы влияющие на исход (заболеваемость, смертность) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки перфорации, обработанные техникой сальникового пластыря, а также попытался изучить эффективность современных систем подсчета очков (Haceteppe, APACHE II, индекс перитонита Мангейма, Jabalpur оценка) при прогнозировании результата.

Методы: Сто последовательных пациентов нетравматических перфорации язвы двенадцатиперстной кишки (NTDUP) за 2-летний период были набран для этого проспективного исследования в больнице третичного уровня в Дели, Индия.Клинические и лабораторные данные и результаты были записано; все пациенты получали лечение пластырем сальника.

Результаты: Из 100 пациентов 97 мужчин (средний возраст = 40,8 ± 14,2 года) и 3 девушки (средний возраст = 38,3 ± 12,6). Четырнадцать пациентов полностью выздоровели, у 86 были осложнения; из последних пяти умерли. Возраст, креатинин сыворотки и размер перфорации были связаны с неблагоприятный исход (p = 0,015, 0,000, 0,013 соответственно; студенты t-тест). Наличие гипотензии, креатинина сыворотки, перфорации. интервал (PO) и размер перфорации были связаны только со смертностью (p = 0.000, 0,001, 0,001, 0,000 соответственно; t-критерий студента). Возраст, креатинин сыворотки, PO и размер перфорации коррелировали с более длительным пребыванием в больнице (p = 0,044, 0,005, 0,012, 0,003 соответственно; Коэффициент Пирсона). Использование ресивера, работающего характеристические (ROC) кривые, только APACHE II и Jabalpur системы подсчета очков точно предсказали плохой результат.

Выводы: Сальниковая повязка – безопасный и эффективный метод. закрытия перфорации двенадцатиперстной кишки. Другие процедуры могут быть комбинированный, если выявлены факторы высокого риска, e.г., большая перфорация размер. Шкала Джабалпура – простой инструмент в больших отделениях неотложной помощи. с ограниченными возможностями.

Введение

Двумя наиболее частыми причинами вторичного перитонита являются: перфорация тонкой кишки и гастродуоденальной зоны, особенно в Развивающийся мир. Во многих исследованиях перфорация двенадцатиперстной кишки является наиболее частая причина [1-5].

В какой-то момент наложили пластырь двенадцатиперстной кишки. перфорация язвы была заменена окончательной кислотной редукцией процедуры из-за высокой частоты рецидивов.Но с быстрые и значительные улучшения в средствах, ингибирующих протонную помпу, и, эффективные схемы лечения Helicobacter pylori, это может не больше быть правдой [6-8]. Сальниковый пластырь при язве двенадцатиперстной кишки перфорация и проще, и так же эффективна, как и окончательная хирургия язвы в экстренной ситуации [9]. Перфорация больше также сообщалось, что более 3 см были успешно отремонтированы с помощью этой техники [10]. Все эти соображения привели к возрождение этой техники.

Смертность от перфорации язвы, вылеченной простым ушиванием и / или другими методами все еще составляет около 10% [11-13].Факторы сообщается, что влияет на смертность при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в другие серии – пожилой возраст, сопутствующие заболевания, предоперационная гипотензия, большой размер перфорации, задержка в предлежании и задержка в операция [14-18].

Это проспективное исследование было разработано для изучения заболеваемости и смертность пациентов с нетравматической язвой двенадцатиперстной кишки перфорация (NTDUP) лечится пластырем сальника в третичном медицинский центр на севере Индии, а также для сопоставления клинических, лабораторных, и оперативные факторы с исходом.Эффективность современного системы оценки (Haceteppe, APACHE II, Mannheim Peritonitis Index, балл Джабалпура) для прогнозирования исхода у наших пациентов составлял также оценивается.

Методы

Это проспективное исследование проводилось 100 раз подряд. пациенты, прооперированные по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в течение определенного периода 2 года в отделении хирургии третичного образования больница в Дели, Индия. Все пациенты старше 18 лет с Перфорация нетравматической язвы двенадцатиперстной кишки вошли в обучение.Пациенты, перенесшие операцию за пределами нашей больницы и были направлены к нам на третичную помощь (лечение осложнения, ИВЛ и др.) были исключены.

Регистрируемые параметры: время начала заболевания, хронический характер боли, наличие в анамнезе ульцерогенных агентов (курение, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды) и, история сопутствующих заболеваний. У всех пациентов частота пульса, частота дыхания и артериальное давление при поступлении были записано. Частота гипотонии (среднее значение артериальной крови давление

Поступившие пациенты адекватно реанимированы и подготовлен к эксплуатации.Широкий спектр третьего поколения вводили цефалоспорин с метронидазолом внутривенно во всем. Центральная венозная линия вводилась всякий раз, когда считается необходимым. При разведке зафиксированные находки были степень перитонита – локализованный или генерализованный, локализация и размер перфорации. Жидкость брюшной полости была отправлена ​​на микроскопию. культура и чуткость. Перфорация закрывалась поперечно. узловыми полигалактиновыми швами 2-0 после наложения сальника залатать перфорацию.Соответствующие дренажи были вставлены после тщательное промывание брюшины.

The Hacettepe, APACHE-II, индекс перитонита Мангейма (MPI), и баллы Джабалпура были рассчитаны для всех пациентов из их выводы экспертизы и расследования.

Послеоперационные осложнения, если таковые были, зарегистрированы у всех пациенты. Результат для каждого пациента регистрировался как выживаемость, выживание с осложнениями или смерть.

Продолжительность пребывания в стационаре исчислялась со дня поступление в день выписки или смерти больного.Пациенты были выписаны, когда у них была лихорадка не менее 48 часов и когда они удовлетворительно приняли оральную диету.

Статистический анализ

Количественные факторы и качественные факторы, влияющие на результат были статистически проанализированы с использованием непарного t-критерия Стьюдента, и, Хи-квадрат и точные тесты Фишера соответственно. Отношения различных факторов, влияющих на продолжительность пребывания в больнице. по корреляции Пирсона. Пошаговый регрессионный анализ использовался для выяснить, повлиял ли какой-либо из факторов на результат независимо друг от друга.Анализ различных систем оценки проводился с помощью кривых ROC.

Результаты

Сто последовательных пациентов нетравматической двенадцатиперстной кишки перфорация язвы (NTDUP) в период исследования (октябрь 2004 г. по ноябрь 2006 г.).

Возраст и пол

Перфорация двенадцатиперстной кишки наблюдалась во всех возрастных группах. со второй по седьмую декаду. Самая высокая заболеваемость наблюдалась в третьем-шестом десятилетии. Средний возраст Пациентам было 40,7 ± 14,15 года.

Было 97 пациентов мужского и 3 женского пола.Средний возраст пациентов мужского пола было 40,77 ± 14,25, а пациентка – 38,33 ± 12,58 года. Соотношение мужчин и женщин составляло 32: 1.

Предрасполагающие факторы NTDUP

Восемьдесят шесть процентов пациентов были хроническими курильщиками, в основном курение «биди» (в среднем 20 раз в день). У пятидесяти четырех пациентов анамнез употребления алкоголя более 5 лет и из них, 52 человека (96,3%) также были курильщиками. Пятьдесят три процента пациентов дали длительная боль в животе в анамнезе, свидетельствующая о хронической характер язвы.Два процента пациентов принимали стероиды в течение последних 6 месяцев и 34% пациентов сообщили в анамнезе приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) иногда в течение последних двух недель.

Сопутствующие заболевания

У двух пациентов были сопутствующие заболевания дыхательных путей (ХОБЛ и бронхиальная астма). У одного пациента в анамнезе были ишемическая болезнь сердца, у одного был сахарный диабет.

Девять пациентов поступили в неотложную хирургическую гипотония, среднее артериальное давление (САД)

Девяносто один процент пациентов поступили и были оперирован более чем через 24 часа после появления симптомов перитонит и 51% были прооперированы через 48 часов.Общее количество лейкоцитов было повышено у 27% пациентов. Креатинин сыворотки был оценен у всех пациентов. Он был повышен (> 1,2 мг / дл) у 24 пациентов.

Посев на брюшину оказался положительным у 15 пациентов. Организмы были изолированы Escherichia coli у 11 пациентов, Streptococcus pyogenes у 2 пациентов и Citrobacter spp. и стафилококк aureus у 1 пациента.

У 74 пациентов размер перфорации был менее 0,5 см, у 28 пациентов он находился в пределах 0.5 и 1 см, а у 8 больных было больше 1 см.

Результат (заболеваемость и смертность)

Четырнадцать пациентов выздоровели без осложнений. Восемьдесят один пациенты страдали одним или несколькими осложнениями. Пять пациентов умер в течение 30 дней после операции. Все умершие пациенты имели интервал между перфорацией и операциями более 48 часов (средний 108 часов). У троих из этих пяти пациентов была неучтенная кровь давление при поступлении. У трех пациентов были большие язвы (1,5 см размером) и два из них протекли в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) развились у 84 пациентов. Тридцать шесть пациентов имели полное расхождение раны, которое потребовалось вторичное наложение швов. Развился внутрибрюшной абсцесс. у 7 пациентов, из которых 2 пациентам потребовалась операция дренаж. У четырех пациентов была утечка из первичного очага (таблица 1). Шесть пациентов были прооперированы повторно (четыре из-за подтекания, двое из-за внутрибрюшной абсцесс). У пациентов, у которых произошла утечка, повторное ушивание перфорация, лаваж и питательная еюностомия были выполнены в три, и, гастроеюностомия у одного пациента.Четыре из этих шести у повторно прооперированных пациентов были большие язвы (1,5 см). Двое пациентов, которые были повторно прооперированы, при поступлении у него было нестабильное артериальное давление.

Таблица 1: Частота послеоперационных осложнений

Осложнения

Кол-во дел

Инфекция раны

84

Расхождение раны

36

Респираторная инфекция

9

Внутрибрюшной абсцесс

7

Утечка с первичной площадки

4

Желудочно-кишечное кровотечение

1

Инфаркт затылка

1

Срок пребывания в стационаре

Большинство пациентов были выписаны в течение 14 дней после операция.Только 2 пациента пролежали в больнице длительное время (> 28 дней). из-за повторной эксплуатации.

Статистический анализ

Связь между такими факторами, как возраст, наличие гипотония, креатинин сыворотки, показатели лейкоцитов, перфорация интервал и размер перфорации, а также исход лечение было статистически проанализировано с использованием непарного студента t-тест. Результаты представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, имеется значительная разница. (p = 0,015) в среднем возрасте у 86 пациентов с болезнью или смертность (41.81 год) по сравнению с 14 пациентами, которые прошли домой без осложнений (33,86 года). Аналогично среднее креатинин сыворотки у пациентов с осложнениями или летальным исходом составляла 1,348 мг / дл, что было значительно (p = 0,000) выше, чем значения у пациентов без осложнений (0,957 мг / дл). А статистически значимая разница также наблюдалась в среднем размер перфорации (0,54 см у пациентов без осложнений или смерть и 0,71 см у тех, кто имел осложнения или умер, р = 0,013). Хотя среднее артериальное давление было ниже, а количество лейкоцитов выше у пациентов с худшим исходом, эти различия не достигли статистической значимости.Все смерти произошла у пациентов, которые обратились поздно (> 48 часов) в больница. Никакой существенной разницы между двумя группы по интервалу перфорации-операции.

Хи-квадрат и точный критерий Фишера использовался для анализа качественные данные, т. е. распределение пациентов женского пола, наличие сопутствующих заболеваний и хронической боли в анамнезе. Никаких существенных различия были обнаружены между двумя группами.

Таблица 2: Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность (непарные студенты t- тест)

Переменная

Пациенты с постепенным выздоровлением (n = 14)

Пациенты с осложнениями или смертью (n = 86)

значение p

Среднее

SD

Среднее

SD

Возраст (лет)

33.86

9,719

41,81

14,481

0,015 *

САД ** (мм рт. Ст.)

83,5

11,278

77,9

26.288

0,435

S. креатинин (мг%)

0.(часы)

46,07

18,244

55.01

33,342

0,331

Размер перфорации (см)

0,529

0,2128

0,709

0,3296

0,013 *

* Значительно

** среднее артериальное давление

^ интервал перфорации

Связь различных факторов только со смертностью

Аналогичный анализ проведен в группе умерших пациентов. (Таблица 3) выявили статистически значимые различия в среднем артериальном давлении, креатинине сыворотки, величине перфорации и интервала перфорация-операция, как по сравнению с выжившими пациентами.

Среди качественных факторов только наличие сопутствующего заболевание оказало достоверное (p = 0,012) влияние на смертность.

Таблица 3: Связь различных факторов только со смертностью (непарные t-тест студента)

Переменная

Выжил (n = 95)

Просрочено (n = 5)

p-значение

Среднее

SD

Среднее

SD

Возраст (лет)

40.58

14,24

43

13,49

0,711

САД ** (мм рт. Ст.)

81,11

20,98

32,6

45,37

0,000 *

S. креатинин (мг%)

1,24

0.(часы)

51,31

29,44

100,4

41,48

0,001 *

Размер (см)

0,658

0,294

1,18

0,438

0,000 *

* Значительно

** среднее артериальное давление

^ интервал перфорации

Связь различных факторов с пребыванием в больнице

Используя корреляцию Пирсона различных факторов с длиной пребывание в больнице (Таблица 4), было отмечено, что возраст, креатинин сыворотки, Интервал P-O и размер перфорации имели достоверное положительное значение. корреляция с продолжительностью пребывания в больнице.

При пошаговом регрессионном анализе был обнаружен только креатинин сыворотки. оказалось независимой переменной, влияющей на заболеваемость или смертность у этих 100 больных перфорацией язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В однако продолжительность пребывания в больнице не зависела от влияет как креатинин сыворотки, так и размер перфорации.

Таблица 4: Связь различных факторов с пребыванием в больнице (Pearson корреляция)

Факторы

Пребывание в стационаре (дни) (n = 100)

Корреляция Пирсона

Значимость (двусторонний)

Возраст (лет)

0.интервал перфорация-операция

Анализ скоринговых систем

APACHE II – Все 14 пациентов, у которых не было осложнений выздоровление было менее 10 баллов при поступлении.

баллов по индексу перитонита Мангейма – все умершие пациенты при поступлении имел показатель MPI более 14.

Jabalpur Scoring – Пациенты, выздоровевшие без осложнения, как правило, имели более низкие баллы. Однако нет четкого тенденция была заметна для пациентов с плохим исходом.

баллов по Hacettepe – только 8 пациентов имели балл менее 7,9. Ни один из умерших пациентов не имел низких баллов.

Эффективность этих четырех систем в прогнозировании смертности и заболеваемость анализировалась с помощью кривых ROC. Результаты показаны в Таблице 5. Система подсчета очков APACHE-II и оценка Джабалпура системы были обнаружены значения площади под кривой в значительный диапазон (> 0,80), что позволяет предположить, что эти системы оценки может правильно прогнозировать смертность и заболеваемость у пациентов Н.T.D.U.P. Значения в балльных системах MPI и Hacettepe были не обнаружено значимых в этой группе пациентов (рис. 1).

Обсуждение

Демография и факторы риска

Возраст больных перфорацией язвенной болезни двенадцатиперстной кишки всегда сообщалось, что в индийских исследованиях они были ниже, чем в их западные аналоги. Boey et al. В серии из 259 пациентов из

человек.

Рисунок 1: ROC-кривые, отображающие эффективность четырех физиологических системы оценки в прогнозировании смертности и заболеваемости (область под изгиб).Обратите внимание, что оценки APACHE-II и Jabalpur имеют очень значимые площадь под кривой

перфорация язвы двенадцатиперстной кишки – средний возраст 51,3 года. [19]. Примерно десять лет спустя Хэмби и др. Сообщили, что средний возраст 52 года в их серии 84 больных [20]. За прошедшие десять дней в развитых странах перфорация язвы двенадцатиперстной кишки в значительной степени болезнь пожилых людей из-за значительно улучшенной протонной помпы ингибиторы и препараты против Helicobacter pylori. В Индии, средний возраст от 37 до 42 лет [12, 18, 21].Средний возраст обращения в нашу серию составил 40,7 года. лет, что согласуется с другими индийскими авторами. Этот можно ожидать, что это приведет к снижению уровня смертности.

Гендерные различия при этом заболевании хорошо известны. Но Соотношение мужчин и женщин в нашей серии было исключительно высоким (32: 1). Наверное, у бедного населения, которое часто бывает в нашем институте, женщины опаздывают с заболеванием. Хотя хронический курение (86%), употребление алкоголя (54%) и нестероидные противовоспалительные прием лекарств (НПВП) (34%) преобладал в наших пациентов, ни один из этих факторов не имел статистического значения результат.Однако наличие сопутствующего заболевания было связано со смертностью. Влияние курения на двенадцатиперстную кишку перфорация язвы была изучена Svanes et al (1997), которые обнаружили, что 96% (168 из 175) пациентов были курильщиками, и что курение увеличивает риск перфорации язвы в 10 раз доза-реакция [22]. Сообщалось об алкоголизме быть частым у этих пациентов18, но не независимо причинный. В последнее время НПВП стали наиболее важными причинный фактор гастродуоденальной перфорации, особенно в пожилые люди.В период с 1960 по 1980 год заболеваемость перфорации выпали среди мужчин всех возрастов, проживающих в Шотландии. Среди у женщин моложе 65 лет заболеваемость была стабильной, но у женщин старше 65 лет рост составил 200% [23]. Есть сильный предположение, что основным фактором роста среди пожилых женщин является неуклонное увеличение использования НПВП [24].

Предоперационный статус

Более 90% пациентов этой серии прооперированы. с опозданием на 24 часа, при этом 50% пациентов были прооперированы через 48 часов от начала перфорации.Несмотря на это, 66% количество лейкоцитов у пациентов было в пределах нормы. Организмы выращивались только у 14% пациентов. Проблемы этой задержки, однако, были недостаточная жидкостная реанимация. у 9% пациентов с гипотонией, и, впоследствии повышенный креатинин сыворотки у 24% пациентов. Роль бактериальной контаминации в перфорации язвы двенадцатиперстной кишки был ранее проанализирован Боуи и др., которые пришли к выводу, что что бактериальное заражение может иметь меньшие последствия, чем считалось ранее, даже при перфорации продолжительностью до 2 дней [25]

Заболеваемость и смертность

У восьмидесяти четырех пациентов была незначительная раневая инфекция, а у 36 пациентов имел серьезную раневую инфекцию и расхождение раны.Четыре пациента потребовалась повторная операция по поводу послеоперационной утечки. Два из них пережил повторное ушивание, дренирование и выполнение кормления еюностомия. Трое из этих 4 пациентов, у которых произошла утечка (75%), имели перфорация> 1 см, тогда как у четвертого пациента она составляла 1,0 см. Мы выступают за то, чтобы кормящую еюностомию, вероятно, проводили в всем пациентам при размере перфорации 1 см и более.

В серии было 5 смертей (5%). Смертность 8 -10% наблюдались во многих недавних индийских сериях [12, 18, 21].Анализируя детали этих 5 пациентов, мы видим, что 3 у этих пациентов при поступлении было не фиксируемое артериальное давление. У четвертого и пятого пациентов среднее артериальное давление составляло 70 и 93 мм рт. Ст. Соответственно. У всех 5 пациентов было больше чем через 48 часов после перфорации. У трех пациентов была перфорация 1,5 см и два из них были повторно введены в эксплуатацию из-за течи.

Связь различных факторов риска с исходом

Средний возраст пациентов, которые вернулись домой без осложнений (таблица 2) было 33.86 лет, что было значительно отличается от среднего возраста пациентов, которые умерли или имели осложнения, где было 41,81 года. Статистически нет Однако значительная разница наблюдалась, когда только учитывались умершие пациенты (таблица 3). Это может быть потому, что меньшего числа умерших пациентов в нашей серии. Когда при логистическом регрессионном анализе возраст не превышает быть значительным фактором, влияющим на заболеваемость или смертность. Возраст был не является значительным фактором риска Boey et al [25], но значительный фактор риска со стороны окружающих в случаях NTDUP [18, 21, 26].Влияние возраста было значительным на продолжительность пребывания в больнице. остаться (таблица 4, корреляция Пирсона).

Низкий уровень смертности мог повлиять и на другие важные факторы, такие как гипотония и интервал P-O. Там было статистически значимая разница среднего артериального давления пациентов, которые умерли, и тех, кто выжил (таблица 3). На регрессионный анализ, однако, не оказался значительным фактор риска. Низкое артериальное давление связывают с плохим результаты нескольких авторов [18, 25, 26].

Все пять смертей в этой серии произошли у пациентов, которые были прооперированы через 48 часов, и это было статистически значимым (Таблица 3). Задержка с операцией также привела к более длительному пребыванию в больнице. остаться (Таблица 4). При регрессионном анализе, опять же, этого не обнаружено. быть значительным фактором риска. Интервал перфорации-операции составил было признано значительным фактором риска во многих индийских исследованиях [18, 21, 25, 27, 28], но не другими [29]. Большинство индийских авторов подчеркнули важность ранней операции для улучшения выживаемости при перфорации двенадцатиперстной кишки.Это в значительной степени предотвратимая причина смертность.

Креатинин сыворотки

Было обнаружено, что креатинин сыворотки является единственным независимым фактором. влияющих на заболеваемость и смертность в этом исследовании. Похожий вывод был сделан Феррарой и др. из Огайо, у которых обнаружил, что предоперационный креатинин сыворотки является самым сильным предсказатель выживаемости [29]. Креатинин сыворотки также оказался значительный фактор, связанный со смертностью, согласно Mishra et al. Индия [21]. Креатинин сыворотки также значительно коррелировал с более длительное пребывание в больнице в нашем исследовании.

Размер перфорации

Было установлено, что размер перфорации представляет значительный риск. фактор в одномерном анализе (Таблица 2, Таблица 3). Также было обнаружено, что быть независимой переменной, влияющей на продолжительность пребывания в больнице. При анализе с помощью пошаговой логистической регрессии размер Перфорация была признана значительным фактором риска Rajesh et al. [18]. Мы обнаружили, что можно отремонтировать даже большие отверстия. удовлетворительно с сальником. Регулярно выполняя подходящее проксимальное отведение (зондовая гастростомия или дуоденостомия) наряду с питательной еюностомией у пациентов с перфорацией размером более 1 см, болезненность из-за протечки сведена к минимуму.

Системы подсчета очков

Показатели APACHE-II, MPI и Jabalpur Score кажутся присвоить более низкие оценки нашим пациентам, которые не пострадали осложнения или смерть. Результаты системы подсчета очков Hacettepe однако расходятся с результатами первоначальных авторов [30]. Ни один из умерших пациентов не имел низких баллов по этой системе.

При статистическом анализе балльных систем с использованием кривые рабочих характеристик приемника (ROC) (таблица 5), Были найдены система APACHE-II и система подсчета очков Jabalpur. правильно прогнозировать заболеваемость и смертность наших пациентов.Система APACHE II получила широкое признание благодаря своей точности представление физиологических изменений, используя объективные измеримые параметры. Большинство считает это «золотым стандартом», были проверены на тысячах пациентов по всему миру. Тем не мение, сложности APACHE-II и его зависимость от сложные исследования предотвратили его более широкое использование в развивающиеся страны. Система подсчета очков Jabalpur полезна потому что он включает интервал перфорации-операции, который является важным прогностическим параметром в развивающихся странах.Более того, его простота обеспечивает объективность и последовательность в Сбор данных. Может применяться в центрах интенсивной количество учреждений по уходу ограничено. Система подсчета очков Jabalpur может предсказать как заболеваемость, так и смертность [21].

Выводы

Наши пациенты с прободением язвы двенадцатиперстной кишки моложе, с высокой утечкой и летальностью. Креатинин сыворотки и размер перфорация – факторы, связанные с плохим исходом. Сальниковый пластырь ремонт подходит для больших перфораций в аварийной обстановке с ограниченным опытом; требуется больше данных для проверки других техники.

Таблица 5: Статистический анализ различных систем оценки

Очки

Площадь под кривой ROC

Стандартная ошибка

95% ДИ

Значение

APACHE-II

0,814

0.050

0,724-0,885

0,0001

Джабалпур

0,809

0,051

0,718-0,881

0,0001

MPI

0,707

0,066

0.607-0.794

0.0019

Хаджеттепе

0,535

0,085

0,432–0,635

0,6806

  1. Нисида Т., Фудзита Н., Мегава Т., Накахара М., Накао К. Послеоперационная гипербилирубинемия после операции по поводу перфорации желудочно-кишечного тракта. Хирург сегодня. 2002; 32 (8): 679-684.
  2. Chen SC, Lin FY, Hsieh YS, Chen WJ. Точность ультразвукового исследования в диагностике перитонита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга.Arch Surg. 2000. 135 (2): 170–173.
  3. Dandapat MC, Mukherjee LM, Mishra SB, Howlader PC. Перфорация желудочно-кишечного тракта. Индийский J Surg. 1991; 53: 189–193.
  4. Шах HK, Триведи VD. Перитонит – исследование 110 случаев. Индийский практикующий. 1988. 41: 855–860.
  5. Хан С., Хан И.Ю., Аслам С., Хак А. Ретроспективный анализ операций на брюшной полости в Непалганджском медицинском колледже, Непалгундж, Непал: 2-летний опыт. Медицинский журнал Университета Катманду. 2004. 2 (4): 336–343.
  6. Пенн И. Снижение роли хирурга в лечении кислотно-пептических заболеваний. Arch Surg 1980; 115 (2): 134-135. DOI: 10.1001 / archsurg.1980.01380020004002
  7. Fineberg HV, Pearlman LA. Хирургическое лечение язвенной болезни в США; тенденции до и после введения циметидина. Ланцет. 1981; 1 (8233): 1305-1307.
  8. Эндерс К.В., Лам Й.Х., Сун Иджи, Юнг М.Ю., То К.Ф., Чан А.С. и др. Искоренение Helicobacter pylori предотвращает рецидив язвы после закрытия перфорации язвы двенадцатиперстной кишки: рандомизированное контролируемое исследование.Ann Surg. 2000; 231 (2): 153-158.
  9. Шарма Д., Саксена А., Рахман Х., Райна В. К., Капур Дж. П.. «Свободная сальниковая пробка»: ностальгический взгляд на старую и надежную технику гигантских перфораций язвы. Dig Surg. 2000. 17 (3): 216–218.
  10. Гупта С., Каушик Р., Шарма Р., Аттри А. Лечение больших перфораций язв двенадцатиперстной кишки. BMC Surg. 2005; 5: 15.
  11. Siu W.T., Leong HT, Law BK, Chau CH, Li AC, Fung KH, et al. Лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни: рандомизированное контролируемое исследование.Ann Surg. 2002. 235 (3): 313–319.
  12. Dorairajan LN, Gupta S, Deo SVS, Chumber S, Sharma LK. Перитонит в Индии – десятилетний опыт. Троп Гастроэнтерол. 1995; 16 (1): 33-38.
  13. Энглунд Р., Фишер Р. Выживание после перфорации язвенной болезни. Aust NZJ Surg. 1990; 60 (10): 795-800.
  14. Coleman JA, Denham MJ. Прободение язвенной болезни у пожилых людей. Возраст Старение. 1980; 9 (4): 257-261.
  15. Фелисиано Д.В., Битондо К.Г., Берч Дж.М., Маттокс К.Л., Джордан Г.Л. мл., Дебейки М.Э.Неотложная помощь при перфоративной язвенной болезни у пациентов пожилого возраста. Am J Surg. 1984; 148 (6): 764-767.
  16. Chan WH, Wong WK, Khin LW, Soo KC. Неблагоприятные операционные факторы риска перфоративной язвенной болезни. Ann Acad Med Singapore. 2000. 29 (2): 164–167.
  17. Wakayama T, Ishizaki Y, Mitsusada M, Takahashi S, Wada T., Fukushima Y, et al. Факторы риска, влияющие на краткосрочные результаты гастродуоденальной перфорации. Хирург сегодня. 1994. 24 (8): 681–687. DOI: 10.1007 / BF01636772
  18. Раджеш В., Чандра СС, Улыбка СР.Факторы риска, прогнозирующие операционную летальность при перфоративной язвенной болезни. Троп Гастроэнтерол. 2003. 24 (3): 148–150.
  19. Бои Дж., Чой СК, Пун А, Алагаратнам ТТ. Стратификация риска при перфорированной язве двенадцатиперстной кишки: проспективная проверка прогностических факторов. Ann Surg. 1987; 205 (1): 22-26.
  20. Hamby LS, Zweng TN, Strodel WE. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: анализ прогностических факторов. Am Surg. 1993; 59 (5): 319-323.
  21. Мишра А., Шарма Д., Райна В.К.Упрощенная прогностическая система оценки перфорации язвенной болезни в развивающихся странах. Индийский J Gastroenterol. 2003; 22 (2): 49-53.
  22. Сванес С., Сорейде Дж. А., Скарштейн А., Феванг Б. Т., Бакке П., Воллсет С. Е. и др. Курение и прободение язвы. Кишечник. 1997; 41 (2): 177-180.
  23. Уолт Ркастчински Б., Логан Р., Эшли Дж., Лангман М. Рост частоты перфорации язвы у пожилых людей в Соединенном Королевстве. Ланцет. 1986; 1 (8479): 489-492.
  24. Collier DS, Pain JA. Нестероидные противовоспалительные препараты и перфорация язвенной болезни.Кишечник. 1985; 26 (4): 359-363.
  25. Бои Дж., Вонг Дж., Онг, Великобритания. Проспективное исследование операционных факторов риска при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Ann Surg. 1982; 195 (3): 265-269.
  26. Кулькарни Ш., Кширсагар АЮ. Простое закрытие прободной язвы двенадцатиперстной кишки. J Indian Med Assoc. 1998; 96 (10): 309-311.
  27. Bodner B, Harrington ME, Kim U. Многофакторный анализ смертности и заболеваемости при перфорированной язвенной болезни. Surg Gynecol Obstet. 1990; 171 (4): 315-320.
  28. Chou NH, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Tsai CC, Wang BW и др.Факторы риска летальности при прободной язвенной болезни. Eur J Surg. 2000; 166 (2): 149-53.
  29. Феррара Дж.Дж., Ванамакер С, Кэри ЛК. Предоперационный креатинин сыворотки как предиктор выживаемости при перфорированной гастродуоденальной язве. Am Surg. 1985; 51 (10): 551-555.
  30. Altaca G, Sayek I., Onat D, Cakmakci M, Kamiloglu S. Факторы риска перфорированной язвенной болезни: сравнение новой системы оценок с индексом перитонита Мангейма. Eur J Surg. 1992; 158 (4): 217-221.

Лечение стентом или хирургическое закрытие перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки: проспективное рандомизированное исследование

Наши промежуточные результаты, с учетом небольшого размера выборки, не показывают существенной разницы в отношении заболеваемости или смертности после установки стента или операции по поводу перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.По обзору многих авторов, пожилой возраст, несвоевременное вмешательство, сопутствующие заболевания, курение и септический шок по прибытии – все это факторы, которые увеличивают как заболеваемость, так и смертность после перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки [2, 3, 6]. Частота осложнений, Clavien-Dindo 2–4, в текущем исследовании составила 12/28 пациентов (42%), что согласуется с сообщениями в литературе [20, 21]. Позднее вмешательство, более чем через 12 часов после появления симптомов, было связано с осложнением 3-4 степени по Clavien-Dindo. Пациенты с этими осложнениями также были пожилого возраста, в среднем 84 года (73–91).Все 5 пациентов с осложнениями C-D 4 были очень старыми, средний возраст составлял 87 лет (84–91). Им потребовалось в среднем 1 (1–4) послеоперационных дней в отделении интенсивной терапии с инотропной поддержкой для улучшения почечной функции. Интересно, что у них не было высокого балла по ASA, балл по ASA был 2 ( n = 3) или 3 ( n = 2) по прибытии. Фактором риска был возраст, и при уровне креатинина сыворотки 3/5 при поступлении все они выжили без стойкой почечной недостаточности и выписались из больницы в хорошей форме. Один пациент умер (1/28), что, по-видимому, является низким показателем смертности по сравнению с другими исследованиями [20, 21].В проспективном исследовании 250 пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки Boey показал, что предоперационный шок и отсроченная операция по шкале ASA являются точными предикторами смертности [22]. Пациент, который умер в нашем исследовании, имел все эти предикторы, включая высокий уровень креатинина в сыворотке и СРБ по прибытии, и умер через 17 дней в отделении интенсивной терапии. Считалось, что эта смерть связана не с назначенным лечением, а скорее с состоянием здоровья до вмешательства.

Послеоперационные абсцессы, требующие вмешательства Clavien-Dindo 3, были обнаружены у 3 пациентов.Два из них произошли в группе стентов, один под диафрагмой и один в кармане Дугласа, места, которые трудно промыть и очистить лапароскопически. В хирургической группе возник один абсцесс на месте перфорации язвы после послеоперационной подтекания. Всем пациентам в месте перфорации был установлен абдоминальный дренаж. Дренажи устанавливались не для предотвращения образования абсцесса, а для выявления признаков утечки.

По последним данным [6, 21, 23], послеоперационная утечка после хирургического закрытия перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки происходит в 3–6% случаев.В текущем исследовании утечка произошла у двух пациентов (2/28), одного после открытого закрытия и одного после лечения стентом. Эти пациенты имели дооперационные баллы по шкале ASA 3 и 4 соответственно. Обе утечки были устранены путем установки стента с покрытием. У пациента, который подвергался стентированию в качестве основного лечения, первый стент выскользнул из привратника в луковицу, что привело к утечке. Его удалили и заменили на аналогичный стент, лучше подогнанный над привратником. В случае первичного хирургического закрытия закрытый стент помещался на место утечки в соответствии с процедурами восстановления после утечки швов, например, в бариатрической хирургии [16].Первые два пациента в нашей серии случаев от 2013 года лечились таким же образом, с использованием стента с покрытием для лечения послеоперационных протечек по линии швов после открытого хирургического закрытия, оба с хорошим результатом [18].

Консервативное лечение с помощью назогастрального зонда и аспирации вместе с антибиотиками было введено Тейлором в 40-е годы. Он считал, что в отдельных случаях может произойти самопроизвольное закрытие перфорированной язвы, и лечил этим методом 28 последовательных пациентов, из которых 4 умерли [7].В 1989 году Крофт первым сравнил два разных метода лечения перфорации язв. Он провел рандомизированное исследование, сравнивающее консервативное лечение и хирургическое закрытие, с удивительно хорошими результатами в обеих группах [24]. Однако в обоих этих исследованиях диагноз перфорации язвы у неоперированных пациентов не был подтвержден. Критериями были клинические признаки и симптомы перфорации внутренних органов вместе со свободным воздухом на рентгеновском снимке или более поздней компьютерной томографии. В текущем исследовании у 1/4 включенных пациентов была перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, несмотря на те же основные критерии включения.Разумно полагать, что этот феномен также имел место в вышеупомянутых исследованиях, что делает выводы о консервативном лечении перфорации язвы на основании этих исследований несколько неопределенными. Наше исследование показывает, что диагноз прободной язвы невозможно установить без гастроскопии или лапароскопии. В своем исследовании Крофт пришел к выводу, что консервативное лечение может быть не лучшим вариантом для пожилых пациентов, которые могут быть менее склонны к спонтанному закрытию язвы [24]. В нашем текущем исследовании и в нашей предыдущей серии случаев [18] возраст, по-видимому, не влиял на клинический результат лечения стентом, когда язва закрывается при закрытии утечки.

Во время этого исследования все пациенты в группе стента находились на жидкой диете в течение всего периода лечения стентом, в среднем 21 день. Этот режим был частью протокола исследования и был выбран для минимизации риска миграции стента. Пациентам, не участвовавшим в текущем исследовании, которых лечили от утечки с помощью частично покрытого стента, мы перешли к разрешению мягкой пищи через несколько дней с жидкой диетой. Такой порядок действий кажется разумным, поскольку можно предположить, что врастание в открытые отростки стента началось.Пока не зарегистрировано ни одного случая миграции стента.

Время операции было значительно больше в группе хирургического закрытия. В эту группу входят как открытые, так и лапароскопические процедуры с тенденцией к сокращению времени операции при лапароскопическом доступе. Несмотря на небольшой размер выборки, похоже, что лапароскопическое ушивание и лечение стентом вместе с лапароскопическим лаважем показывают одинаковое время операции. Следовательно, с экономической точки зрения лечение стентом может оказаться несколько более дорогим по сравнению с лапароскопическим хирургическим закрытием.Однако в случаях, когда трудно обнаружить перфорацию, например, у пациентов с ожирением или у пациентов, перенесших ранее операцию на верхней части брюшной полости, лечение стентом может быть экономически эффективным.

Основным ограничением данного исследования является небольшой размер выборки. Мы решили провести этот промежуточный анализ после почти 4 лет включения, чтобы убедиться в безопасности. Включение пациентов требовало, так как это часто происходило в нерабочее время, а частота перфорации язв невысока и снижается [1].Еще одно ограничение заключается в том, что в наше исследование включаются только пациенты, способные понимать информацию и давать согласие, поэтому выбор может быть смещен в сторону пациентов с менее сопутствующими заболеваниями. Пациенты с предоперационным шоком часто находятся в замешательстве и поэтому не подходят для включения в исследование.

Однако мы считаем, что результаты этого промежуточного анализа важны, несмотря на небольшой размер выборки. Наш главный вывод заключается в том, что лечение стентом вместе с лапароскопическим лаважем и дренированием представляет собой безопасную альтернативу традиционному хирургическому закрытию перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.Стент-терапия также кажется хорошей альтернативой в случаях протекания линии шва. Чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность в отношении лечения стентом, потребуется больший размер выборки.

Исход операции по поводу перфорированной язвенной болезни в наше время | Чаны

Бертлефф MJOE, Lange JF. Прободная язвенная болезнь: обзор анамнеза и лечения. Dig Surg. 2010; 27: 161-9.

Селлан-Джонс CJ. Экспресс-метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Бр Мед Дж. 1929; 1: 1076.

Graham RR. Лечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Surg Gynecol Obstet. 1937: 235-8.

МакКоннел ДБ, Баба ГК, Девени CW. Изменения в хирургическом лечении язвенной болезни в больнице для ветеранов 1970-1980-х гг. Arch. Surg. 1989; 124: 1164-7.

Бхаттачарья К. Хирургия язвенной болезни: исторический обзор. Гастроэнтерол сегодня. 2002; 6: 38-40.

Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT, Glomsaker T., Søreide K. Эпидемиология перфорированной язвенной болезни: анализ заболеваемости и смертности с поправкой на возраст и пол.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 19 (3): 347-54.

Гюзель Х., Кахраманка С., Шекер Д., Озгехан Г., Тунч Г., Кючюкпинар Т., Каргыджи Х. Осложнения язвенной болезни, требующие хирургического вмешательства: что изменилось за последние 50 лет в Турции. Турок Дж. Гастроэнтерол. 2014; 25 (2): 152-5.

Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Прободная язвенная болезнь. Ланцет. 2015; 386 (10000): 1288-98.

Коричневый HP. Прободение язвенной болезни. Наблюдение за сотней больных в больницах Пенсильвании и пресвитерианской церкви.Ann Surg. 1929; 89 (2): 209-17.

Росс Дж. Прободная язвенная болезнь. Рассмотрение 175 личных дел. Br Med J. 1940; 2 (4167): 665-7.

Гаспарини FL, Вытяжка TK. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; анализ 73 дел. Calif Med 1951; 74 (4): 250-2.

Лазарус С. Прободная язвенная болезнь в Израиле. Gut 1964; 5 (6): 590-6.

Хеннесси Э. Прободная язвенная болезнь: смертность и заболеваемость в 603 случаях. Aust N Z J Surg. 1972; 41 (3): 243-52.

Ирвин ТТ. Смертность и перфоративная язвенная болезнь: случай стратификации риска у пожилых пациентов.Br J Surg. 1989; 76 (3): 215-8.

Эйрикссон К., Оддсдоттир М., Магнуссон Дж. Перфорация язвенной болезни, Университетская больница Исландии, 1989–1995. Laeknabladid. 1998; 84 (6): 466-73.

Chou NH, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Tsai CC, Wang BW и др. Факторы риска летальности при прободной язвенной болезни. Eur J Surg. 2000; 166 (2): 149-53.

Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Перфорированная пептическая язва: клинические проявления, хирургические результаты и точность балльной системы Боя в прогнозировании послеоперационной заболеваемости и смертности.Мир J Surg. 2009; 33 (1): 80-5.

Møller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, Bendix J, Thomsen RW. Оценка перфорации пептической язвы (PULP): предиктор смертности после перфорации язвенной болезни. Когортное исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (5): 655-62.

Etonyeaku AC, Agbakwuru EA, Akinkuolie AA, Omotola CA, Talabi AO, Onyia CU и др. Обзор лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки в специализированной больнице на юго-западе Нигерии. Afr Health Sci. 2013; 13 (4): 907-13.

Bali RS, Verma S, Agarwal PN, Singh R, Talwar N. Перфорационный перитонит и развивающийся мир. ISRN Surg. 2014 105492.

Wilhelmsen M, Møller MH, Rosenstock S. Хирургические осложнения после открытых и лапароскопических операций по поводу перфорированной язвенной болезни в общенациональной когорте. Br J Surg. 2015; 102 (4): 382-7.

Анбалакан К., Чуа Д., Пандья Г.Дж., Шелат В.Г. Пятилетний опыт лечения перфорированной язвенной болезни и валидация общепринятых моделей прогнозирования риска смертности – достаточно ли существующих моделей? Ретроспективное когортное исследование.Int J Surg. 2015; 14: 38-44.

Рикард Дж. Хирургия язвенной болезни в Африке к югу от Сахары: систематический обзор опубликованных данных. J Gastrointest Surg. 2016; 20 (4): 840-50.

Ян Й.Дж., Банг С.С., Шин С.П., Парк Т.Ю., Сук К.Т., Байк Г.Х. и др. Клиническая характеристика перфорации язвенной болезни в Корее. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017; 23 (14): 2566-74.

Suriya C, Kasatpibal N, Kunaviktikul W., Kayee T. Факторы прогноза и осложнения у пациентов с операционной перфорацией язвенной болезни в Северном Таиланде.Gastroenterology Res. 2014; 7 (1): 5-11.

Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M, Ferrara F, Fabbri C и др. Диагностика и лечение перфорированной или кровоточащей пептической язвы: документ с изложением позиции WSES 2013 г. Мир J Emerg Surg. 2014; 9:45.

Агаба Е.А., Клер Т., Икедило О., Вемулапалли П. 10-летний обзор хирургического лечения осложненной язвенной болезни из одного центра: будущее за лапароскопией? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016; 26 (5): 385-90.

Chalya PL, Mabula JB, Koy M, McHembe MD, Jaka HM, Kabangila R, et al.Клинический профиль и исход хирургического лечения перфорированной пептической язвы в Северо-Западной Танзании: опыт третичной больницы. Мир J Emerg Surg. 2011; 6:31.

Seow JG, Lim YR, Shelat VG. Низкий уровень сывороточного альбумина может указывать на необходимость резекции желудка у пациентов с перфорированной язвенной болезнью. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017; 43 (3): 293-8.

Циммерманн М., Хоффманн М., Лауберт Т., Юнг С., Брух Х.П., Шлерике Э. Преобразование лапароскопической хирургии при перфорированной язвенной болезни: одноцентровое исследование.Хирург сегодня. 2015; 45 (11): 1421-8.

Muller MK, Wrann S, Widmer J, Klasen J, Weber M, Hahnloser D. Лечение перфорированной пептической язвы: факторы, предсказывающие конверсию при лапароскопии и послеоперационные септические осложнения. Мир J Surg. 2016; 40 (9): 2186-93.

Siow SL, Махендран HA. Лапароскопическая пластика перфорированных язв желудка: ушитый сальниковый пластырь и техника целенаправленного последовательного лаважа. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24 (2): 134-9.

Гупта С., Кошик Р., Аттри А.Лечение больших перфораций язв двенадцатиперстной кишки. BMC Surg. 2005; 5: 15

Taş İ, Ülger BV, Önder A, Kapan M, Bozdağ Z. Факторы риска, влияющие на заболеваемость и смертность при перфорированной язвенной болезни. Ulus Cerrahi Derg. 2014; 31 (1): 20-5.

Unver M, Fırat Ö, Ünalp ÖV, Uğuz A, Gümüş T., Sezer TÖ, et al. Факторы прогноза при перфорациях язвенной болезни: ретроспективное 14-летнее исследование. Int Surg. 2015; 100 (5): 94.

Boey J, Choi SK, Poon A, Alagaratnam TT. Стратификация риска при прободной язве двенадцатиперстной кишки.Проспективная проверка прогностических факторов. Ann Surg. 1987; 205 (1): 22-6.

Менексе Э., Кочер Б., Топчу, Олмез А., Тез М., Каяалп С. Практическая система оценки для прогнозирования смертности пациентов с перфорированной язвенной болезнью. Мир J Emerg Surg. 2015; 10: 7.

Вестер-Андерсон М, Моллер МХ. Отложенное хирургическое вмешательство является решающим фактором выживаемости при перфорированной язвенной болезни. Br J Surg. 2013; 100: 1045-9.

Knudsen NV, Møller MH; Связь смертности пациентов с прободной язвенной болезнью с внеурочной работой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *