остром и хроническом; стол 5

Принципы и цели диеты при панкреатите

Панкреатит — это воспалительное повреждение поджелудочной железы. Поджелудочная железа выполняет важные функции: вырабатывает пищеварительные ферменты (пищеварительные соки), а также гормоны углеводного обмена — инсулин и глюкагон.

Пищеварительные соки расщепляют еду до простых соединений, которые затем всасываются в тонкой кишке. Таким образом, снабжение организма питательными веществами напрямую зависит от функционирования поджелудочной железы.

Независимо от формы панкреатита (острый, хронический, реактивный), заболевание имеет общий механизм развития — затруднение оттока поджелудочного секрета в двенадцатиперстную кишку и, как следствие, накопление и активация ферментов в самой железе, что вызывает воспаление и даже самопереваривание ткани железы.

Поэтому, основной принцип лечения панкреатита — подавить секрецию поджелудочной железы. Соответственно, принцип питания при панкреатите — максимально снизить раздражение поджелудочной железы и нагрузку на нее, чтобы железе не требовалось вырабатывать пищеварительный секрет.

Поскольку это очень важно и сравнительно легко достижимо, правильная диета на 50% определяет успех лечения панкреатита и на 80% — профилактику обострений заболевания. Диету при панкреатите назначает врач — диетолог или гастроэнтеролог.

При остром панкреатите диету соблюдают 6-9 месяцев. При хроническом — всю жизнь. Врачи разработали специальные лечебные диеты (столы) при заболеваниях пищеварительной системы, в частности при стол №5п при панкреатите. Он показан пациентам с любой формой панкреатита. Основное правило — пища должна содержать максимум белков и минимум жиров и углеводов. Вот оптимальное соотношение ключевых составляющих стола №5п:

• белки — 150 г. (75% животного, 25% растительного происхождения)
• жиры — 90 г.
• углеводы до 150 г.
• соль до 5-7 г.
• жидкость — 2 литра в день;

Общая дневная калорийность рациона — 2300-2600 ккал.

Что важно знать, приготавливая и потребляя стол номер 5:

• пищу нужно измельчать или перетирать до мелких кусочков;
• еду нельзя жарить и коптить; только варить, запекать или готовить на пару;
• горячую и холодную еду есть нельзя. Оптимальная температура пищи — 25-40 градусов.
• передать нельзя. Нужно вставать из-за стола с легким чувством голода.
• показано частое дробное питание — 5-6 раз в день.
• употреблять алкоголь и курить нельзя.

Вот продукты, облегчающие работу поджелудочной железы и, соответственно, разрешенные при панкреатите:

• хлеб 3-х дневной свежести, белые сухари;
• протертые овощные супы;
• филе курицы, индейки;
• нежирная рыба;
• гречневая каша, овсянка;
• молочные продукты до 2% жирности;
• некрепкий чай, негазированная вода.

А это есть нельзя:

• первые блюда на основе бульонов из животных жиров;
• хлебобулочные изделия;
• жирное мясо, колбасы;
• жирную рыбу;
• копчености, консервы;
• жирные молочные продукты;
• каши из перловки, пшена, кукурузы;
• яйца;
• свежие овощи;
• сладости;
• специи, соусы, пряности;
• кофе, газировку, соки.

При выраженном болевом синдроме следует на 3 дня полностью отказаться от еды и минимизировать питье до 750 мл. в сутки. Чтобы не было сомнений, повторим: первые трое суток нужно голодать и только пить воду. На 4 день начинают употреблять некрепкий чай и жидкую кашу (кашу варят от 40 мин), нежирный творог. Через неделю меню расширяют до белкового омлета, протертой гречневой и овсяной каши. Первые 3 недели еда должна быть полужидкой. Чтобы избежать повторных обострений болезни (хронического панкреатита), строгой диеты придерживаются 6-9 месяцев. Вот пример однодневной диеты:

Завтрак:

• овсяная каша 200 г.
• чай

Дневной перекус:

• творог — 100 г.

Обед:

• картофельное пюре — 200 г.
• индюшиные паровые котлеты — 150 г.

Полдник:

• паровой омлет — 100 г.

Ужин:

• рыба, приготовленная на пару — 200 г.
• протертые кабачки — 100 г.
• чай

Если к вечеру возникает сильное чувство голода, можно выпить стакан простокваши.

Хронический панкреатит характеризуется чередованием стадий обострения и ремиссии. Цель лечебного питания — избежать обострений. Хронический панкреатит опасен тем, что без соблюдения диеты возникают частые обострения и, как следствие, развивается сахарный диабет. Поэтому диету соблюдают всю жизнь.

Диета при хроническом панкреатите почти не отличается от таковой при остром панкреатите. Но она чуть менее строгая — можно не голодать в течение первых трех суток, ограничившись сутками или двумя. За основу также берут лечебный стол номер 5п. Пользуйтесь списком разрешенных продуктов и чередуйте блюда по вашему усмотрению. Подходы к диете при хроническом панкреатите и реактивном панкреатите одинаковы. Питание отличается особенностями основного заболевания, спровоцировавшего реактивный панкреатит.

Пример однодневной диеты при хроническом панкреатите:

Завтрак:

• рисовая каша 200 г.
• чай

Дневной перекус:

• печеные овощи — 150 г.

Обед:

• протертый овощной суп — 200 г.
• овощи, приготовленные на пару — 120 г.
• компот

Полдник:

• запеканка — 150 г.

Ужин:

• картофельное пюре — 200 г.
• рыба, приготовленная на пару — 100 г.
• чай

К какому врачу обратиться

Чтобы правильно питаться при панкреатите, проконсультируйтесь у диетолога и гастроэнтеролога. Обратитесь к врачам сервиса врачебных видеоконсультаций Botkin.pro. Посмотрите, как наши врачи отвечают на вопросы пациентов. Задайте вопрос врачам сервиса бесплатно, не покидая данной страницы, или здесь.  Проконсультируйтесь у понравившегося врача.

Вопросы пациентов — ответы врачей Botkin.pro онлайн: 

• Панкреатит — чем питаться?

  Перенес острый панкреатит.

  промучился 3 недели, пока не стихли боли и не прошел понос. Первые 2 дня вообще есть не давали. Выписался из стационара, а диету не расписали. Написали: «стол 5». Что это за стол?

  Ваш рацион должен включать дробное питание маленькими порциями 5-6 раз в день. Пища состоит из вареных, тушенных и приготовленных на пару продуктов. Исключается алкоголь, газированные напитки, кофе, фреши, жирная, жареная, острая и копченная пища, орехи, грибы, редис, лук, чеснок, томаты, баклажаны, свежий хлеб, выпечка, вареники, блины, оладьи, кетчуп и другие соусы. В рационе преобладают каши, овощные и творожные суфле, запеканки, пюрированные супы на овощной основе, отварная курица, телятина, индейка, белая рыба. Мясо лучше в виде тефтель и паровых котлет. Осторожно с фруктами и овощами — можно отварную морковь, брокколи, банан, печенное яблоко. Строгую диету нужно соблюдать несколько месяцев и осторожно расширять в дальнейшем при условии удовлетворительного самочувствия.

Питание при хроническом панкреатите — Teletype

Поджелудочная железа — это орган пищеварительной системы, и первое, что на неё влияет, это то, что в эту самую систему попадает. То есть то, что мы едим и пьём. Что же любит и от чего страдает наша любимая и прекрасная поджелудочная железа?

Я не буду сейчас говорить о симптомах и ставить диагнозы, это должен делать только врач. Острый панкреатит и сильные обострения хронического панкреатита — это состояния опасные для жизни, и лечить их может только врач в условиях стационара.

В этом блоге я буду делиться своим опытом, так как сама имею такой диагноз. Всё, что здесь написано, предназначено для ознакомления, все действия согласовывайте со своим врачом или консультантом по здоровью

Итак, ваше состояние стабилизировалось, вас выписали домой, прописали какие-то медикаменты и, конечно, диету 5п по Певзнеру.

Не пренебрегайте назначениями врача! Обычно прописывают ряд препаратов, которые значительно облегчают состояние. Но многие из них имеют синдром отмены, и отменять их надо очень плавно и не пугаться частичного возвращения симптомов. Обсудите с врачом постепенное уменьшение дозы и замену в конце лечения на препарат, не имеющий синдрома отмены (это касается специальных спазмолитиков и ингибиторов протонной помпы — ИПП). Правильное питание и нутрицевтическая поддержка помогут это состояние спокойно пережить.

Часто для людей, имеющих это заболевание, врач назначает успокоительные и даже антидепрессанты. Это очень нужное назначение, не пренебрегайте им и даже просите у своего доктора, чтоб прописал вам успокоительное. Особенно это актуально для астеничных людей, имеющих дефицит веса. Также будет нелишней сессия с психотерапевтом.

Напитки при хроническом панкреатите

Начну с напитков. При любом панкреатите, независимо от того, есть ли в данный момент обострение или его нет, категорически противопоказан алкоголь! Любой крепости и состава (про кефир будет отдельная тема). Попрощаться с алкоголем надо безжалостно и навсегда.⠀Также во время обострения хронического панкреатита противопоказаны:

• чёрный чай
• кофе
• какао
• цикорий
• любые газированные напитки: лимонад, минеральная вода с газом, просто газированная вода
• любые соки: пакетированные, свежевыжатые, фруктовые, овощные
• любые напитки с добавленным сахаром
• кислые напитки: вода с яблочным уксусом или лимонным соком
• квас, чайный гриб (комбуча)

Разрешенные напитки

• чистая вода (фильтрованная, кипяченая)
• щелочные минеральные воды без газа со слабой минерализацией
• слабый отвар шиповника
• некрепкий зелёный чай
• травяные отвары (про травы напишу отдельно)

Температура питья должна быть около температуры вашего тела, то есть 37–40 градусов. Холодная вода может спазмировать сфинктеры ЖКТ. Горячая вода может усугубить воспаление поджелудочной железы.

Пить необходимо понемногу, 2–3 глотка. Количество жидкости в сутки должно быть стандартным и равно примерно 30 мл на 1 кг массы тела. То есть для человека массой 60 кг количество жидкости будет равно 1,8 литра.

Пить воду нужно за полчаса до еды либо через 1–1,5 часа после. Во время еды можно выпить 50–100 мл воды, чтобы не увеличивать общий объём содержимого в желудке, так как при панкреатите бывает затруднена эвакуация содержимого желудка.

Правила приготовления пищи

Для начала расскажу о правилах приготовления пищи. Абсолютно вся еда должна быть термически обработана. Эта рекомендация касается двух аспектов.

Во-первых, в период обострения необходимо исключить любую возможность попадания в организм болезнетворных бактерий и плесени. Поэтому еда должна быть свежей и правильно приготовленной.

Во-вторых, свежие сырые овощи и фрукты содержат много жесткой клетчатки. Она будет излишне стимулировать моторику ЖКТ и будет раздражать поджелудочную железу.

• Жареное, копченое и печеное под запретом.
• Квашеные продукты в период обострения также запрещены. В период ремиссии можно очень аккуратно пробовать буквально по чайной ложке.
• Все маринады под запретом. Уксус и кислый вкус стимулируют секрецию в поджелудочной железе.
• Варенье и консервированные сладкие компоты также запрещены. Кроме пищеварительных ферментов поджелудочная железа вырабатывает гормоны, в частности инсулин. Поэтому важно не вызывать скачков сахара в крови, чтобы излишне её не напрягать.

Лучшие способы приготовления пищи — это варка и приготовление на пару. Данные виды термической обработки безопасны, не образуют продуктов гликации и канцерогенов.

Диета 5п, повсеместно рекомендуемая при панкреатите, неплоха, но уже давно устарела. При острых состояниях можно её придерживаться, но я всё же рекомендую её модифицировать.

Данная диета подразумевает измельчение продуктов до состояния пюре. Лично я против этого, так как считаю, что надо самостоятельно жевать пищу до такого состояния. Это очень поможет поджелудочной железе, так как в слюне содержится амилаза, которая начинает расщеплять углеводы уже во рту.

Супы пюре, а также различные смузи и другую жидкую пищу, допустимо употреблять, если есть проблемы с жеванием. Например, плохое состояние зубов, установлены брекеты, есть травмы или заболевания ротовой полости. При этом обязательно нужно обрабатывать жидкую пищу во рту слюной. Хорошенько её помусолить. Как гласит древняя мудрость:

Жидкую пищу нужно жевать, а твёрдую — пить!

Количество жевательных движений должно быть минимум 30, а лучше 50–70.

Как есть при хроническом панкреатите

Первое и самое основное — жевать! Во рту происходит измельчение пищи и обработка её ферментами, в основном, амилазой. То есть крахмал, содержащийся в крупах и овощах, частично переваривается уже во рту, что облегчает работу поджелудочной железе. Чем больше, тем лучше.

Есть нужно небольшими порциями до насыщения, но не до переедания! В первые недели при обострении количество приёмов пищи может достигать 6–7, но постепенно его нужно уменьшать до 4-х. Этот переход может занять от месяца до полугода и дольше. Всё будет зависеть от тяжести текущего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.

При переедании происходит растяжение желудка, это усиливает секрецию ферментов поджелудочной железы, а нам необходимо обеспечить ей покой. Кроме этого, происходит механическое давление на железу, что при воспалении может привести к боли и усугубить состояние. Это примерно как у вас есть мозоль на ноге, а вы надеваете тесную обувь. Очень важно слушать свой организм! Как он реагирует на определённые продукты, какие ощущения и симптомы возникают. Для того, чтобы отслеживать состояние организма, очень важно вести пищевой дневник. Особенно в первое время при обострении, затем вы уже привыкнете к определённому рациону, и в ведении дневника не будет необходимости. В него нужно записывать практически всё, что связано с приёмом пищи:

• время
• степень голода
• еда и способ её приготовления
• количество еды
• медикаменты, которые вы принимаете (ферменты)
• ощущения, которые возникают после еды: тяжесть, тошнота, сонливость, учащение пульса и т.п.

Это поможет вам анализировать свой рацион и понимать, как различные продукты влияют на ваш организм.

Кстати, ведение пищевого дневника важно не только при хроническом панкреатите, а также при любом другом заболевании ЖКТ и не только. Например, при различных аллергиях и пищевых непереносимостях, аутоиммунных заболеваниях, при переходе на любую другую лечебную диету или протокол питания.

Что есть при хроническом панкреатите

Поговорим о том, что всё-таки есть. Данный список продуктов подойдёт для большинства людей.

Но! У любого человека может быть непереносимость даже этих продуктов. Поэтому, слушаем свой организм. Если возникает дискомфорт, боли, повышенное газообразование, учащение пульса, сонливость, продукт нужно исключить на некоторое время или уменьшить его количество.

Также могут быть истинные аллергии, но это, я думаю, каждый про себя уже знает.

Для поджелудочной железы важна постепенность в расширении рациона. Вводить новые продукты необходимо понемногу раз в 2–3 дня и записывать в пищевой дневник.

Разрешённые продукты

Овощи:

• морковь
• тыква
• кабачки
• картофель
• батат
• свёкла
• капуста цветная
• брокколи

Крупы:

• греча
• овсяные хлопья
• рис (если нет запоров)

Мясо, птица и рыба:

• курица
• индейка
• кролик
• нежирная говядина и телятина
• нежирная рыба: треска, минтай, хек
• морепродукты при отсутствии аллергии: кальмары, креветки

Сезонные фрукты и ягоды с нейтральным вкусом:

• яблоки
• груши
• сливы (если нет поноса)
• бананы спелые (при переносимости)
• черника
• голубика

Яйца в первое время исключаются из рациона, затем добавляют белок. Только его вводят не в чистом виде, а добавляют в мясные и овощные запеканки и фрикадельки. Желток включают позже.

Яичный белок может вызвать аллергическую реакцию при текущей токсической загруженности организма, что очень часто бывает при панкреатите. А желток сильно стимулирует желчеотделение, это приведёт и к стимуляции поджелудочной железы.

Жиры нужно вводить в рацион очень плавно, начиная буквально с чайной ложки оливкового масла, а лучше МСТ. Возможно понадобится ферментативная поддержка при повышении количества жиров, обсудите это со своим врачом.

Не забываем, что все эти продукты должны быть термически обработаны. Об этом написано в разделе «Правила приготовления пищи» выше.

Из продуктов, представленных выше, можно готовить различные блюда: cупы на овощном бульоне, паровые запеканки, котлеты, фрикадельки, пюре из овощей и многое другое.

Запрещённые продукты

Теперь поговорим о «запрещёнке». Список достаточно большой, так что если я что-то пропустила, спрашивайте и дополняйте. Буду вам очень благодарна.

Запрещенные продукты делятся на две группы:

• первая — это то, что желательно никому не есть, то есть пища, с очень сложным составом, консервантами, усилителями вкуса и прочими вредностями,
• вторая — это нормальные для здоровых людей продукты, которые при ХП противопоказаны в стадии обострения и могут вводиться в рацион во время стойкой ремиссии при хорошей переносимости.

Первая группа

Не рекомендую есть никому!

• колбаса и другие продукты из переработанного мяса
• сладкие йогурты и творожки
• плавленные сыры и сыры с разными вкусами
• обезжиренные молочные продукты
• вся магазинная выпечка
• все магазинные сладости
• маринованные с уксусом овощи
• варенье
• рафинированные масла и маргарин
• сахар в любом виде
• магазинные сухофрукты сомнительного качества
• магазинные соусы со сложным составом
• чипсы и подобные снеки

Вторая группа

При обострении строго запрещено! Постепенно пробуем при стойкой ремиссии.

Кислые продукты:

• цитрусы
• квашеная капуста и другие квашеные овощи и фрукты
• щавель
• шпинат
• ревень
• гранат
• киви
• кислые ягоды

Острые продукты и специи:

• лук
• чеснок
• редька
• редис
• хрен
• горчица
• острый перец
• имбирь

Овощи:

• огурцы
• болгарский перец
• зеленый салат
• помидоры
• баклажаны
• капуста белокочанная

Крупы:

• перловая
• ячневая
• манная
• кукурузная
• пшено
• киноа

Прочее:

• солёные, копченые и вяленые рыба и мясо
• сало
• орехи и ореховые пасты и урбечи
• шоколад и какао
• кокос и кокосовое масло
• бобовые
• жирное мясо и птица (утка, гусь)
• жирная рыба (лосось, скумбрия и т. п.)
• субпродукты
• грибы
• мясные и костные бульоны, желатин, коллаген
• бульоны из птицы и рыбы
• мёд
• сыр и кисломолочные продукты хорошего качества при их переносимости

---

Если у Вас возникли вопросы или Вы хотите получить консультацию, я могу вам помочь. Пишите в личные сообщения Инстаграм @katrin_barinova или отправляйте сообщение на элеĸтронную почту [email protected]

---

Всем здоровой поджелудочной железы!

Ваш нутрициолог,
Катрин Баринова

Диета №5 П. Лечебная диета при обострении панкреатита › Я похудею!

питание при обострении панкреатита – что можно, что нельзя, как готовить и что включить в меню

Оглавление

Диета №5 П. Лечебная диета при обострении панкреатита

Источник:  Губергриц А. Я., Линевский Ю. В. «Лечебное питание» 

Фото:  123rf.com 

Редактор:  Брина Княжева 

Более 60% цыплят выращенных в США, потребляли разрешенные в этой стране добавки с мышьяком, который используется как дешевый антибиотик.

Диета 5 П, лечебная диета при обострении хронического панкреатита, была разработана на базе классической лечебной диеты №5, в ней появилась необхоимость, поскольку лечебное питание при панкреатите (воспаленини поджелудочной железы) имеет некоторые нюансы.

Диета при обострении хронического панкреатита во-первых поможет ослабить боль, убрать тошноту и прочие неприятные симптомы. Она снижает нагрузку на поджелудочную железу, помогает снимать воспаление. И конечно поддерживает организм, чтобы у него были силы сопротивляться заболеванию. Диета при обострении панкреатита должна применяться в комбинации с лекарственными средствами назначенными лечащим врачем. и под наблюдением врача.

Лечебная диета при обострении панкреатита, это более жесткая вариация диеты при хроническом панкреатите, хорошо себя зарекомендовала как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях. Диета назначается на непродолжительный период — до стихания обострения.

Общие правила лечебной диеты 5П при обострении панкреатита

• Белков— 100-120 грамм,
• жиров — 50-70 грамм (15-20% растительных),
• углеводов — 200 (25 г сахара)
• соль — 8-10 грамм;
• воды — 40-50 мл на килограмм веса (включая воду в блюдах и напитках).

Кулинарная обработка. В диете при остром или обострении хронического панкреатита единственный способ кулинарной обработки это варка. На пару или в воде. Все блюда измельчаются до жидкого или полужидкого состояния. Из кухонной утвари понадобится блендер, мясорубка и пароварка.

Еда и напитки употребляются только теплыми (включая воду), горячее и холодное исключено полностью. Нарушение этого условия приведет к обострению всех симптомов.

Режим питания. 5-6 приемов пищи через примерно равные промежутки времени (это обязательное условие).

Что можно есть при обострении панкреатита — разрешенные продукты и блюда

Супы: супы-пюре, крем-супы, слизистые супы из различных круп на воде или овощном отваре.

Хлеб: только в виде сухариков из пшеничной муки, 50 грамм в сутки. При употреблении их размачивают в супе.

Мясо и птица: филе индейки, курицы, мясо кролика, тщательно зачищенная нежирная говядина (без пленок, сухожилий, жира).

Рыба и морепродукты: минтай, судак, треска, камбала, кефаль, пикша, ледяная, креветки, морские гребешки, кальмары, мидии. Все в виде суфле или кнелей (отварные фрикадельки приготовленные из мелко смолотого, полужидкого фарша).

Яйца: всмятку, или в виде парового белкового омлета.

Молоко и молочные продукты: молоко в качестве ингредиента для приготовления блюд; творог свежеприготовленный и не кислый; свежая не кислая простокваша, ряженка и йогурт (не более 1-х суток хранения).

 Жиры. Сливочное и растительное масло без термообработки.

Крупы. Гречневая, геркулес, рис. Из них готовят вязкие протертые и вязкие каши, суфле, пудинги.

Овощи. Картофель, морковь, кабачки, цветная капуста, пекинская капуста. Из них готовят пюре и паровые пудинги. В небольшом количестве свекла и тыква.

Сладкие блюда и сладости. Фруктовые и ягодные протертые кисели, муссы, желе (из некислых фруктов). Печеные яблоки (без кожуры).

Напитки. Слабый чай, отвар шиповника, слабый настой мяты, щелочная минеральная вода без газа.

Чего нельзя есть при обострении панкреатита — запрещенные продукты и блюда

Хлеб и изделия из муки. Любой хлеб, любая сдобная и несдобная выпечка в том числе песочное, бисквитное печенье, пряники, пирожные, торты. Любые макаронные изделия (в том числе из рисовой муки и крахмала). Пельмени, манты, хинкали, вареники.

Мясо и птица. Баранина, свинина, жирная говядина, курица (кроме филе), индейка (кроме филе), все субпродукты (печень, почки, сердце, мозги). Копченое, соленое, маринованное, вяленое мясо. Колбасы и сосиски (любые), любые консервы.

Рыба и морепродукты. Любые консервы, икра, жирная рыба (сельдь атлантическая и иваси, сайра, скумбрия, нототения, осетр, толстолобик). Копченая, соленая, маринованная рыба и морепродукты.

Яйца. Жареные, запеченные.

Молочные продукты. Все кислые, сметана, сливки, сыр.

Жиры. Сало, говяжий, свиной, утиный жир, маргарин, «легкое масло», пальмовое масло, гидрогенизированные жиры, растительные сливки.

Крупы. Перловая, ячневая, пшеничная, пшено, кукурузная.

Овощи: любые бобовые, белокачанная капуста (в любом виде), редька, репа, редис, шпинат, щавель, чеснок, лук. Любые сырые овощи.

Напитки. Любая сладкая газировка, спиртные напитки (в том числе пиво).

Диета назначается на непродолжительный период — до стихания обострения. Когда обострение проходит, больному нужно переходить на базовую диету при хроническом панкреатите, придерживаться которой нужно постоянно.

Важно помнить при обострении панкреатита

Обострение хронического панкреатита, а тем более острый панкреатит сначала требуют врачебной помощи, а уже потом диеты. Поджелудочная железа — очень важный орган и самолечение при заболеваниях поджелудочный железы недопустимо. Поэтому, при обострении хронического панкреатита необходимо сначала обратиться к врачу, пройти необходимую диагностику, а уже после этого принимать лекарства и питаться по плану диеты 5П.

Диета при заболеваниях поджелудочной железы

Панкреатит представляет собой полиэтиологическое заболевание. Отмечается его тесная связь с патологией соседних органов и систем и в первую очередь с поражением гепатобилиарной и гастродуоденальной систем.

В основе панкреатита лежат воспалительно-дегенеративные изменения в паренхиме поджелудочной железы, которые при остром заболевании могут привести к панкреонекрозу, а при хронических рецидивирующих панкреатитах – к развитию фиброза паренхимы железистой ткани с утратой ее переваривающей функции, вначале внешне, а затем внутрисекреторной.

У большинства больных при остром панкреатите в ранние сроки заболевания и при хроническом в стадии обострения болезни вследствие нарушения оттока панкреатического сока наблюдается повышение концентрации панкреатических ферментов, таких как амилаза, липаза, трипсин, и снижение активности ингибитора трипсина. Поскольку ферменты поджелудочной железы играют большую роль в пищеварительном процессе, при ее поражении нарушается усвоение в первую очередь белков, вследствие чего для всех фаз воспаления поджелудочной железы характерна диепротеинемия, развивающаяся в связи с потерей активности паренхимы поджелудочной железы. В результате неполноценного расщепления и усвоения белков при панкреатитах страдает синтез гормонов группы кортикоидов. По этой же причине нарушается усвоение жиров и, меньше, углеводов.

При остром и прогрессирующем хроническом панкреатите в той или иной степени нарушается внутрисекреторная функция поджелудочной железы, что выражается в нарушении углеводного обмена вследствие вовлечения в патологический процесс инсулярного аппарата, снижается уровень глюкагона, что приводит к гипергликемии и глюкозурии.

Острый панкреатит представляет собой острое воспаление поджелудочной железы вследствие активации комплекса панкреатических ферментов, вырабатываемых тканью поджелудочной железы. В результате воспалительной реакции наступает переваривание органа и поступающие в кровь ферменты оказывают общее токсическое влияние.

В этиологии острого панкреатита могут иметь значение алкогольная и другие виды интоксикации, инфекционный, аллергический, посттравматический, алиментарный, механический факторы и др.

Лечение острого панкреатита или хронического в стадии обострения должно быть комплексным и прежде всего, направлено на уменьшение болей, снижение гиперферментемии, подавление секреторной функции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также на восстановление нарушенных метаболических процессов; при показаниях должна проводиться антибактериальная терапия. Наряду с медикаментозной терапией и соблюдением постельного режима с целью снижения желудочной секреции, в первую очередь ферментов желудка и поджелудочной железы, в первые 2-3 дня больному острым панкреатитом и при обострении хронического панкреатита назначается голодание. В эти дни рекомендуется употреблять 1-1,5 л (по 200 мл 4-5 раз) минеральной воды (боржом) комнатной температуры и без газа, отвар шиповника (1-2 стакана).

С 2-3-го дня заболевания назначается диета № 5п (первый вариант панкреатической диеты), максимально щадящая функцию поджелудочной железы. Она малокалорийная, содержит физиологическую норму белка с резким ограничением жиров и углеводов.

Ограничиваются жиры, главным образом тугоплавкие, и легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, варенье, кондитерские изделия).

Диета механически и химически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных желез. Пища готовится в вареном, паровом виде, жидкой или полужидкой консистенции. Прием пищи 5-6 раз в день.

Химический состав диеты № 5п (I вариант) на день: белков 80 г, жиров 40-60 г, углеводов 200 г. Калорийность рациона 1500-1600 ккал. Поваренной соли 8-10 г. Жидкости 1,5-2,0 л.

 

Рекомендуемые блюда и продукты

 

Сухари из пшеничного хлеба 50 г.

Супы – слизистые из различных круп (овсяная, рис, манная, перловая и др., кроме пшена) на воде или некрепком овощном отваре, суп-крем из вываренного мяса.

Блюда из мяса и птицы – из нежирных сортов (говядина, курица, индейка, кролик) без сухожилий и жира, в виде суфле, кнелей или паровых котлет.

Блюда из рыбы – из нежирных сортов (треска, судак, сазан, окунь и др.) в виде суфле, кнелей.

Блюда из яиц – яйцо всмятку, паровой омлет (не более 1-2 яиц в день).

Блюда из молока – молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный в виде пасты, паровых пудингов.

Жиры – несоленое сливочное масло (добавляется в готовые блюда).

Блюда и гарниры из овощей – картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре, паровых пудингов.

Фрукты – яблоки печеные (исключаются антоновские).

Сладкие блюда – протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите и сорбите.

Напитки – чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Запрещаются мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные бульоны, жирные сорта мяса, птицы и рыбы (баранина, свинина, гуси, утки, осетрина, севрюга, сом), жареные блюда и обжаривание, сырые овощи и фрукты, капуста белокочанная, редис, лук, репа, щавель, салат, шпинат, редька, брюква, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежеиспеченные мучные и кондитерские изделия, ржаной хлеб, мороженое, алкогольные напитки, пряности, специи.

Диета назначается на 5-7 дней.

Хронический панкреатит нередко развивается после перенесенного острого панкреатита, хотя иногда отмечаются длительные периоды времени между первым приступом острого панкреатита и развитием хронического панкреатита. Хронический панкреатит может возникнуть у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, у больных язвенной болезнью.

Патогенез хронического панкреатита тот же, что и при остром панкреатите, в основе заболевания лежат нарушения оттока панкреатического сока и желчи, вследствие чего возникают расстройства секретной функции поджелудочной железы.

Следует помнить также и о реактивном панкреатите, протекающем на фоне основного заболевания – язвенной болезни, хронического холецистита, энтероколита, гастродуоденита, после резекции желудка и др., который является своеобразной формой нарушения функции поджелудочной железы. Этот вид поражения поджелудочной железы проходит иногда незамеченным на фоне основного заболевания.

Лечение хронического панкреатита является одним из актуальных вопросов современной гастроэнтерологии. Можно утверждать, что без диетотерапии трудно рассчитывать на достаточный терапевтический эффект у этой категории больных.

Лечебное питание больных острым и хроническим панкреатитом необходимо на всех этапах их лечения в стационаре, санатории, в домашних условиях и является постоянно действующим лечебным фактором. Правильно организованное лечебное питание может предотвратить развитие осложнений, обострение болезни и ее прогрессирование.

Диета при хронических заболеваниях поджелудочной железы должна содержать повышенное количество белка (до 110-120 г), что приводит к уменьшению белкового дефицита в организме и вместе с тем повышает синтез ингибиторов трипсина, улучшает репаративные процессы в поджелудочной железе, способствует более быстрому устранению клинических проявлений болезни.

В связи с тем, что при хроническом панкреатите страдает внутрисекреторная функция поджелудочной железы, в диете следует ограничивать количество углеводов (до 300-350 г), главным образом за счет простых легкоусвояемых (мед, сахар, варенье, конфеты и др.).

При заболеваниях поджелудочной железы нарушается усвоение жира вследствие снижения функции поджелудочной железы и нарушения желчеотделительной и желчеобразующей функций, поэтому количество жиров в диете ограничивается (до 80 г).

Вся пища готовится в протертом виде, на пару или запекается.Исключается обильное введение пищи в один прием. Питание должно быть частым и дробным (5-6 раз в день).

Химический состав диеты «№2 5п (II вариант) на день: белков 110-120 г, жиров 80 г, углеводов 300-350 г. Калорийность рациона 2500-2800 ккал. Поваренной соли 8-10 г. Жидкости 1,5-2 л.

Перечень рекомендуемых блюд и продуктов

Хлеб. и хлебные изделия – хлеб пшеничный I и II сорта, выпечки предыдущего дня или подсушенный, 200-300 г, несдобное печенье.

Супы – вегетарианские овощные (кроме капустных), крупяные (кроме пшенных), с вермишелью, лапшой, протертые или, слизистые, с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г). Блюда из мяса и птицы – из нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик) без сухожилий и жира, отварные, паровые или запеченные (котлеты, кнели, бефстроганов, пюре, суфле, рулет, котлеты и пр.). В период ремиссии нежесткое и нежирное мясо, курица, кролик разрешаются в отварном виде куском. Блюда из рыбы – различные нежирные сорта рыбы, предпочтительно речной (треска, окунь, щука, сазан, судак, ледяная и др.), в отварном виде куском или рубленая (тефтели, кнели, суфле, котлеты).

Блюда из яиц – паровой омлет или яйца всмятку (до 2 яиц в день).

Блюда из молока – творог некислый (домашнего приготовления) кальцинированный или из кефира в натуральном виде или в виде пудингов запеченных, сметана и сливки (добавляются в блюдо), кефир некислый. Сыр «Голландский», «Российский». Жиры — масло сливочное несоленое (30 г), растительное рафинированное (10-15 г), добавляются в блюда.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий – каши из различных круп (кроме пшена) протертые полувязкие, домашняя лапша, вермишель, макароны, готовятся на воде или на воде с молоком (1:1).

Блюда и гарниры из овощей – различные виды отварных и запеченных овощей в протертом виде (морковь, тыква, свекла, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль).

Фрукты – яблоки некислые в запеченном виде или тертые без кожуры.

Сладкие блюда – компоты из свежих и сухих фруктов протертые, кисели, желе, муссы из соков без сахара на ксилите или сорбите.

Напитки – слабый чай с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.

Соусы – молочные некрепкие на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы. Мука для соусов не пассируется с маслом.

Запрещаются мясные, рыбные, грибные бульоны, свинина, баранина, гусь, утка, жареные блюда, тугоплавкие жиры, копчености, консервы, колбасные изделия, икра кетовая, севрюга, осетрина, лососина, сом, карп, соления, маринады, пряности, грибы, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, зрелые бобовые, сырые овощи и фрукты, клюква, сдобные мучные и кондитерские изделия, ржаной хлеб, холодные блюда и напитки, мороженое, газированные напитки, а также алкогольные напитки.

Пища не должна быть слишком холодной и горячей.

Диету больным хроническим панкреатитом рекомендуется соблюдать систематически и в течение длительного времени.

Статьи по теме:

 

Примерное меню диеты № 5п (I вариант)

 

1-й завтрак (9 ч). Омлет белковый паровой из 2 яиц, каша гречневая на воде полувязкая,

чай некрепкий.

2-й завтрак (11 ч). Печеное яблоко, чай.

Обед (14 ч). Суп овсяный слизистый 1/2 порции, суфле рыбное паровое, желе из вишневого сока на ксилите.

Полдник (16 ч). Мясной сырок, отвар шиповника (1 стакан).

Ужин (19 ч). Мясное суфле из отварного мяса, суфле морковное паровое, чай.

На ночь. 1 стакан шиповника. На весь день. Сухари 50 г, сахар 15 г.

 

Примерное меню диеты № 5п (II вариант)

 

1-й завтрак. Котлеты мясные паровые, каша рисовая протертая полувязкая с добавлением молока.

2-й завтрак. Творожное суфле из свежеприготовленного творога, чай с молоком. Обед, Суп картофельный вегетарианский, рыба запеченная под бешамелью, компот из свежих фруктов протертый без сахара.

Полдник. Омлет паровой из 2 яиц, отвар шиповника 1 стакан.

Ужин. Рулет мясной из отварного мяса, фаршированный омлетом, запеченный, пудинг запеченный из обезжиренного творога, отвар черной смородины 1 стакан.

На ночь. Кефир некислый.

На весь день. Хлеб пшеничный вчерашней выпечки 200 г, сахар 30 г.

Питание при панкреатите и холецистите в период обострения: Основные правила.

Главной причиной обострения панкреатита является несоблюдение назначенной врачом диеты. Налаживание правильного режима питание при заболевании поджелудочной железы в  период ухудшения состояния позволит купировать мучительную симптоматику. Процесс таблетотерапии при этом будет гораздо эффективнее.

Нужно ли соблюдать диету при панкреатите

Содержание статьи

питание при обострении панкреатита поджелудочной железы

Основной составляющей лечения при обострении панкреатита является диета. Когда развивается острая фаза заболевания, организм больного нуждается в полном покое. Требуется обеспечить поджелудочной железе существенное снижение ее экскреторной функции.

На 1 сутки приступа больному необходимо полное голодание. Еду следует заменить большим количеством щелочной негазированной минералки. Ее можно чередовать со слабым чаем или отваром шиповника. Максимальная суточная доза — 2 л.

Калорийность блюд должна быть низкой. Запрещен прием чересчур подогретой или охлажденной пищи.

Как надо питаться

диета при хроническом панкреатите в период обострения

Главной целью диеты при обострении хронического панкреатита является максимальное понижение нагрузки на больной орган. Щадящий режим создают только те продукты, которые не имеют в своем составе жиров. Их употребление позволяет избежать травмирования желудка.

ВАЖНО: Во время лечения хронического панкреатита, человек обязан употреблять как можно больше животных белков. Количество жиров и углеводов нужно минимизировать.

Чем питаться при обострении

Белковое питание при панкреатите во время обострения способствует реанимации поврежденных тканей органа.

Сперва нужно обеспечить организму необходимое ему количество кальция. Это сопутствует укреплению сосудистых стенок и понижению их проницаемости. Рекомендуется ограничить употребление соли. Это поможет купировать отечность органа. Восстановить пищеварительную систему можно при помощи биофлавоноидов, а также витаминов B,C,A.

что есть при обострении панкреатита

Когда болезнь дает о себе знать, нужно есть тщательно протертую пищу, приготовленную на пару. Питание при обострении панкреатита исключает употребление приправ и специй. Больному можно питаться:

1. Жидкими теплыми супами.
2. Манной, рисовой, геркулесовой кашами.
3. Пюре из овощей.
4. Взбитым творогом.

Пить лучше всего некрепкий чай без сахара.

С течением времени рацион расширяется. Через 7-10 дней диета при панкреатите в стадии обострения разрешает есть отварную речную рыбу, курятину, индюшатину, говядину.

Нельзя допускать переедания. Поэтому питание при обострении панкреатита должно быть дробным. Важно соблюдать временной интервал между приемами пищи. Он составляет 2-3 ч.

Питание при затухающем обострении

Диета при хроническом панкреатите в период затухания стадии обострения преследует цель биохимического и механического щажения слизистой оболочки. Лечебное питание предусматривает:

• контроль уровня углеводов, липидов, белков;
• исключение пряностей, копченостей, острого;
• употребление водорастворимых витаминов;
• исключение приправ;
• применение жирорастворимых витаминов.

Диета при затухании обострения хронического панкреатита допускает употребление мелких кусочков пищи. Температура блюд не должна превышать 60 градусов. В день желательно есть не более 6 раз.

Содержание в суточной порции белков варьируется от 40 до 90 гр., жиров — от 30 до 80 гр., углеводов — от 60 до 300 гр. Калорийность не должна превышать 2,5 тыс. ккал.

Во время затухания обострения разрешено есть овощные пудинги. Позволительно пить соки, чай с небольшим количеством сахара. Перед отбоем можно выпить немного нежирного кефира, ряженки или простокваши.

Диета при затухании обострения панкреатита соблюдается на протяжении 12 мес. Погрешностей в питании допускать нельзя.

Чем питаться после обострения

питание при панкреатите во время обострения

Важно знать, что можно кушать при панкреатите после обострения. Главной целью диеты является купирование риска рецидива. Разрешается запекать пищу в духовке. Количество жира нужно свести к минимуму.

Диета после обострения панкреатита предполагает употребление:

• крем-супов;
• хорошо проваренных макарон;
• тщательно протертых злаков;
• кроличьего мяса;
• речной рыбы;
• некислой свежей «молочки»;
• очищенных от кожицы и прошедших термообработку фруктов;
• киселей, желе;
• сухофруктов.

Пить рекомендуется некислые теплые компоты. Лучше всего варить их из яблок зеленых сортов.

Содержание в суточной порции белков варьируется от 50 до 120 гр., жиров — от 30 до 90 гр., углеводов — от 40 до 350 гр. Энергетическая ценность не должна превышать 2,7 тыс.ккал. Количество протеина может быть чуть больше физиологической нормы.

Комментарий о запрещенных продуктах

Питание при обострении панкреатита поджелудочной железы исключает употребление свежих сдобных изделий. Нельзя есть белый пшеничный хлеб. Категорически запрещено сало. Этот продукт негативно влияет не только на поджелудочную, но и на печень.

Исключено употребление свинины, баранины. Колбасы и копчености не следует есть даже при наступлении ремиссии. Соблюдая диету при обострении панкреатита, нужно исключить из меню маринованную, соленую продукцию. Врачи запрещают есть даже те огурцы и помидоры, которые были приготовлены дома.

Важно отказаться от кислой еды, животного жира, а также от продуктов, вызывающих метеоризм. Человек, соблюдающий режим питания при обострении хронического панкреатита, обязан исключить из меню жирную «молочку», наваристые бульоны.

Примерное меню при обострении

Больной, желающий знать, что можно кушать при обострении панкреатита, должен обсудить недельное меню со своим врачом. Позволительно использовать все продукты из разрешенного списка.

Первый день

Что можно есть при обострении панкреатита на завтрак? Гастроэнтерологи рекомендуют скушать 1/2 порции теплого слизистого супа. Запить еду можно 120 мл. негазированной воды.

Через 2-3 ч. рекомендовано съесть 1 яблоко, прошедшее термообработку. Перед этим его следует очистить от кожицы.

Пообедать желательно 1/2 порции овощного пюре. Солить, перчить, добавлять сливочное масло или молоко нельзя. После 16:00 разрешается выпить немного фруктового киселя с сухарем.

Поужинать следует отваренное на воде гречкой. Запить ее можно слабым несладким чаем.

Второй день

Меню при обострении хронического панкреатита выглядит так:

1. Завтрак — белковый омлет, ромашковый отвар.
2. Ланч — груша, прошедшая термообработку.
3. Обед — суп из перловки, компот с сухарем.
4. Полдник — молочное суфле.
5. Ужин — манка с черносливом, травяной отвар.

Особенный акцент больной обязан сделать на соблюдении режима. Каждый последующий прием пищи должен начинаться через 2-2,5 ч.

Третий день

Что есть при обострении панкреатита на третьи сутки? Позавтракать рекомендуется геркулесовой кашей с изюмом. Запить ее можно шиповниковым отваром. По истечении 2 ч. разрешается съесть 1 зрелый банан.

Пообедать желательно речной рыбой, морковным пюре и теплым фруктовым компотом. Пополдничать следует нежирным творогом, смешанным со свежим медом. Поужинать можно молочной рисовой кашей. Запить ее рекомендуется некрепким неподслащенным чаем.

Четвертый день

На 4 день меню при обострении панкреатита выглядит так:

1. Завтрак — творожный пудинг, 150 мл. теплого зеленого чая.
2. Ланч — ряженка или кефир.
3. Обед — гречка, котлета, 200 мл. фруктового компота.
4. Полдник — галетное печенье, 150 мл. теплого молока.
5. Ужин — отваренная мелкая вермишель, запеченные овощи, 1 чашка зеленого чая.

Пятый день

Чем питаться при обостренном панкреатите на 5 сутки? Позавтракать желательно манным пудингом. Запить его нужно теплым мятным чаем. Через 2 ч. разрешено съесть немного фруктового кисля с сухарем.

Пообедать нужно куриным бульоном, котлетой из моркови. Запить пищу можно 200 мл. теплого компота. Пополдничать желательно фруктовым муссом. Поужинать следует тефтелей из рыбы, овощным пюре, некрепким чаем.

Шестой день

На 6 сутки меню во время обострения болезни выглядит следующим образом:

1. Завтрак — молочная крупяная, некрепкий чай.
2. Ланч — желе из фруктов.
3. Обед — бульон, протертая речная рыба, фруктовый компот.
4. Полдник — сухое печенье, слабый зеленый чай.
5. Ужин — Картофельная зраза, 100 гр.куриного фарша.

Напоследок

что есть при обострении панкреатита

Меню 7 суток примерно аналогично рациону 6 дня. Прим пищи должен осуществляться в спокойной обстановке. Спешить, стоять во время еды нельзя. Пережевывать пищу нужно очень тщательно. Компот, чай, отвары обязаны быть теплыми. Пить холодную воду запрещено.

Пожалуйста, оцените статью: Загрузка… Сохранить себе или поделиться с друзьями:

Диета при обострении хронического панкреатита

477 –



Панкреатит — заболевание, характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы. Диета при обострении хронического панкреатита может быть как строгой, так и щадящей (в зависимости от состояния больного).

Диета при резком обострении хронического панкреатита

При резком обострении болезни лечение должно осуществляться в стационарных условиях. Больному назначается относительно строгий постельный режим.

Пару дней рекомендуется воздерживаться от употребления пищи – показан жидкий рацион. Пить нужно маленькими порциями, но часто. Разрешен к употреблению несладкий и некрепко заваренный чай в теплом виде (2-3 ст. в день).

Дефицит жидкости может быть восполнен внутривенным введением физиологических растворов глюкозы или натрия хлорида (до 1 л).

Диета при нерезком обострении хронического панкреатита

При нерезком обострении панкреатита можно пропустить этап голодания. С самого начала больного переводят на щадящую диету, налагающую ограничение на употребление жиров и некоторых видов белковой пищи.

Кулинарная обработка пищи исключает обжаривание. Диета обеспечивает механическое, химическое, термическое щажение органов пищеварения. Питаться нужно дробно – 5-6 раз в сутки.

Калорийность урезают лишь в самом начале обострения (на неделю, не более). В дальнейшем этот показатель должен достигать 2000-2200 ккал. Норма употребления соли ограничивается до 8 г.

Диета физиологически полноценна. Под запрет попадают продукты, активизирующие гниение и брожение в кишечнике, стимулирующие повышенное желчеотделение и усиливающие желудочную секрецию. Исключается пища, богатая экстрактивными веществами, эфирными маслами, органическими кислотами, пуринами, холестерином.

Продукты можно готовить на пару, отваривать, запекать без образования корочки. Кушать стоит протертые блюда.

Химический состав:
• Белки — 80 г
• Жиры — 70-75 г (20-25 % — растительного происхождения)
• Углеводы – 350 г (до 90 г приходится на сахар)

Норма жидкости: 2-2,5 л.

Рацион диеты

• Вчерашний или подсушенный пшеничный хлеб
• Пресное печенье
• Вегетарианские супы-пюре
• Молочные супы (молоко разбавляется водой)
• Нежирные виды мяса
• Рыба нежирных видов
• Кисломолочные напитки, свежеприготовленный некислый творог (в протертом виде), молоко (в составе блюд)
• Белковые омлеты
• Протертые каши, приготовленные на молоке и воде (гречневая, овсяная, геркулесовая)
• Овощные паровые блюда (пюре, суфле)
• Спелые, некислые, мягкие фрукты и ягоды
• Протертые сухофрукты
• Молочные кисели, сахар, мед, мармелад, зефир, варенье
• Соусы на овощном или слизистом крупяном отваре
• Фруктовые соусы
• Чай с молоком или лимоном, слабо заваренный кофе с молоком
• Соки из сладких сортов фруктов и ягод
• Отвар шиповника
• Сливочное масло (до 20-30 г в день)
• Рафинированные растительные масла

Противопоказаны:
• Свежий и ржаной хлеб
• Любые бульоны (кроме овощных)
• Жирные сорта мяса
• Любые жиры, кроме разрешенных
• Бобовые культуры
• Перловка, пшено
• Редька, репа, редис, лук, шпинат, капуста, щавель, грибы, чеснок
• Соленья, маринады, копчености
• Алкоголь
• Кислые фрукты
• Пряности
• Острые приправы

Отзывы

Согласно отзывам, диета способствует снятию обострения. Щадящий рацион действительно приносит облегчение при хроническом панкреатите.



(PDF) Питание при хроническом панкреатите

7274 14 ноября 2013 г.

|

Том 19

|

Выпуск 42

|

WJG

|

www.wjgnet.com

4 Расмуссен Х. Х., Кондруп Дж., Стаун М., Ладефогед К., Крис-

Тенсен Х, Венглер А. Распространенность пациентов с риском питания

в датских больницах. Clin Nutr 2004; 23: 1009-1015 [PMID:

15380890 DOI: 10.1016 / j.clnu.2004.01.001]

5 Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Nørregaard P,

Bunch E, Baernthsen H, Andersen JR, Larsen IH, Martinsen

A. Влияние нутритивной поддержки на клинический результат в PA –

человека с риском нарушения питания. Clin Nutr 2004; 23: 539-550 [PMID:

15297090 DOI: 10.1016 / j.clnu.2003.10.008]

6 Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN

Руководство по скринингу питания 2002 г.Clin Nutr 2003; 22:

415-421 [PMID: 12880610]

7 Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Im-

пакт о предоперационной нутритивной поддержке по клиническому исходу

в абдоминальной хирургии пациенты с риском нарушения питания. Нутри-

ция 2012 г .; 28: 1022-1027 [PMID: 22673593 DOI: 10.1016 /

j.nut.2012.01.017]

8 Weekes CE, Spiro A, Baldwin C, Whelan K, Thomas JE,

Parkin D, Emery PW. Обзор доказательств для пакта im-

об улучшении нутриционной помощи с точки зрения пищевых и клинических результатов и стоимости

.J Hum Nutr Diet 2009; 22: 324-335 [PMID:

19624401 DOI: 10.1111 / j.1365-277X.2009.00971.x]

9 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. ): новый метод, основанный на

анализе контролируемых клинических исследований. Clin Nutr 2003; 22:

321-336 [PMID: 12765673]

10 Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren

MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, van Gemert WG.Рациональный подход к оценке питания. Clin Nutr 2008;

27: 706-716 [PMID: 18783855 DOI: 10.1016 / j.clnu.2008.07.009]

11 Дженсен Г.Л., Мирталло Дж., Компер С, Дхаливал Р., Форбс А,

Гриджалба Р.Ф., Харди Дж., Кондруп J, Labadarios D, Nyulasi

I, Castillo Pineda JC, Waitzberg D. Голодание взрослых и недоедание

, связанное с заболеванием: предложение по диагностике на основе этиологии

в условиях клинической практики из Международного руководства-

al Consensus Guideline Комитет.JPEN J Parenter Enteral

Nutr 2010; 34: 156-159 [PMID: 20375423 DOI: 10.1177 / 014860

7110361910]

12 Дженсен GL. Воспламенение: расширяющаяся вселенная. Nutr Clin

Pract 2008; 23: 1-2 [PMID: 18203959]

13 Ботта Д., Готье А.П. [Показания к энтеральному питанию при

заболеваниях поджелудочной железы]. Ann Gastroenterol Hepatol (Париж) 1988;

24: 335-338 [PMID: 3145704]

14 Дагган С., О’Салливан М., Фихан С., Риджуэй П., Конлон К.

Диетическое лечение недостаточности и недостаточности питания при хроническом панкреатите

ic: обзор. Nutr Clin Pract 2010; 25: 362-370

[PMID: 20702842 DOI: 10.1177 / 0884533610373772]

15 Аффронти Дж. Хронический панкреатит и внешнесекреторная недостаточность.

Prim Care 2011; 38: 515-37; ix [PMID: 21872095 DOI: 10.1016 /

j.pop.2011.05.007]

16 Riediger H, Adam U, Fischer E, Keck T, Pfeffer F, Hopt UT,

Makowiec F.Отдаленный исход после резекции по поводу хронического панкреатита

у 224 пациентов. J Gastrointest Surg 2007; 11:

949-59; обсуждение 959-60 [PMID: 17534689 DOI: 10.1007 /

s11605-007-0155-6]

17 Хаабер А.Б., Розенфальк А.М., Хансен Б., Хилстед Дж., Ларсен С.

Минеральный обмен костной ткани, минеральная плотность кости, и состав тела

у пациентов с хроническим панкреатитом и панкреатической экзокринной недостаточностью

.Int J Pancreatol 2000; 27: 21-27

[PMID: 10811020]

18 Фитцсиммонс Д., Каль С., Буттурини Г., ван Вик М., Борнман П.,

Басси С., Малфертхайнер П., Джордж С. Л., Джонсон С. Д.. Симптомы

и качество жизни при хроническом панкреатите оценивались с помощью структурированного интервью и тестов EORTC QLQ-C30 и QLQ-PAN26.

Am J Gastroenterol 2005; 100: 918-926 [PMID: 15784041 DOI:

10.1111 / j.1572-0241.2005.40859.x]

19 Holst M, Schou-Olesen S, Kohler M, Drewes AM, Rasmus-

sen HH.Оценка питания амбулаторных больных с хроническим панкреатитом

. Clin Nutr Suppl 2013; 32 Дополнение 1: 47

20 Эбютерн X, Хастье П., Перу Дж. Л., Зебудж Н., Дельмон Дж. П.,

Рампал П. Расход энергии в покое у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci 1996; 41: 533-539 [PMID:

8617130]

21 Мейер Р.Ф., Беглингер К. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. Бест

Прак Рес Клин Гастроэнтерол 2006; 20: 507-529 [PMID: 16782526

DOI: 10.1016 / j.bpg.2006.01.004]

22 Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж., Севчикова А., Пречехтелова

М. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с

хроническим панкреатитом. Панкреатология 2008; 8: 583-586 [PMID:

18824882 DOI: 10.1159 / 000159845]

23 Kalvaria I, Labadarios D, Shephard GS, Visser L, Marks IN.

Биохимическая недостаточность витамина Е при хроническом панкреатите. Int

J Pancreatol 1986; 1: 119-128 [PMID: 3693979 DOI: 10.1007/

BF02788444]

24 Накамура Т., Тандо Ю. [Исследование стеатореи поджелудочной железы у

пациентов с хроническим панкреатитом]. Nihon Shokakibyo Gakkai

Zasshi 2000; 97: 1347-1354 [PMID: 11215184]

25 Bang UC, Benfield T, Bendtsen F, Hyldstrup L., Beck Jen-

sen JE. Риск переломов у пациентов с ризом Cir-

или хроническим панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол

2013; Epub перед печатью [PMID: 23644391 DOI: 10.1016/

j.cgh.2013.04.031]

26 Glasbrenner B, Malfertheiner P, Büchler M, Kuhn K, Ditsc-

huneit H. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты при хроническом панкреатите

: актуальное заболевание? Klin Wochenschr 1991; 69:

168-172 [PMID: 2041378]

27 Quilliot D, Walters E, Bonte JP, Fruchart JC, Duriez P,

Ziegler O. Сахарный диабет ухудшает антиоксидантный статус у

пациентов с хроническим панкреатитом.Am J Clin Nutr 2005; 81:

1117-1125 [PMID: 15883437]

28 Frokjaer J, Olesen SS, Drewes AM. Фиброз, атрофия и патология протоков

при хроническом панкреатите связаны с функцией поджелудочной железы

, но не зависят от симптомов. Поджелудочная железа

2013; In press

29 Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M,

Gómez JM, Heitmann BL, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich

M, Scharfetter H, Schols AM, Pichard C .Биоэлектрический импеданс –

анализ – часть I: обзор принципов и методов. Clin

Nutr 2004; 23: 1226-1243 [PMID: 15380917 DOI: 10.1016 /

j.clnu.2004.06.004]

30 Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M,

Manuel Gómez J, Lilienthal Heitmann B, Kent-Smith L, Mel-

chior JC, Pirlich M, Scharfetter H, MWJ Schols A, Pichard C.

Анализ биоэлектрического импеданса, часть II: использование в клинической практике

.Clin Nutr 2004; 23: 1430-1453 [PMID: 15556267 DOI:

10.1016 / j.clnu.2004.09.012]

31 Норман К., Пирлих М., Соренсен Дж., Кристенсен П., Кемпс М.,

Шютц Т., Лохс Х, Кондруп J. Биоимпедансный векторный анализ

как мера мышечной функции. Clin Nutr 2009; 28: 78-82

[PMID: 1

05 DOI: 10.1016 / j.clnu.2008.11.001]

32 Tieland M, Dirks ML, van der Zwaluw N, Verdijk LB,

van de Rest O, de Groot LC , van Loon LJ.Протеиновая добавка

увеличивает набор мышечной массы во время длительных тренировок с отягощениями

у ослабленных пожилых людей: раннее

двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Am Med

Dir Assoc 2012; 13: 713-719 [PMID: 22770932 DOI: 10.1016 /

j.jamda.2012.05.020]

33 Candow DG, Forbes SC, Little JP, Cornish SM, Pinkoski

C, Chilibeck PD. Влияние диетических вмешательств и упражнений с сопротивлением

на старение мышечной массы и силы.Био-

геронтология 2012; 13: 345-358 [PMID: 22684187 DOI: 10.1007 /

s10522-012-9385-4]

34 Гейрсдоттир О.Г., Арнарсон А., Брием К., Рамель А., Йонссон П.В.,

Торсдоттир I. Эффект 12- недельная программа упражнений с отягощениями

по составу тела, силе мышц, физическим функциям,

и метаболизму глюкозы у здоровых, инсулинорезистентных и

пожилых исландцев с диабетом. Дж. Геронтол Биол Науки Мед Науки 2012;

67: 1259-1265 [PMID: 22496538 DOI: 10.1093 / gerona / gls096]

35 Norman K, Stobäus N, Gonzalez MC, Schulzke JD, Pirlich M.

Сила захвата руки: предиктор исхода и маркер nu-

Rasmussen HH

et al

. Питание при хроническом панкреатите

Сроки возобновления перорального кормления после острого панкреатита

Аннотация

Первоначальное лечение острого панкреатита в основном является поддерживающим и состоит из режима «ничего не перорально» вместе с внутривенной инфузией и обезболиванием.Несмотря на то, что дефицит питания является обычным явлением при остром панкреатите, длительное время считалось, что нутритивная терапия – перорально или через зонд – оказывает негативное влияние на прогрессирование заболевания. Было опубликовано несколько исследований для определения оптимального времени, режима и типа перорального питания при остром панкреатите. Они показывают, что раннее возобновление питания с твердой диеты безопасно и может сократить продолжительность пребывания в больнице. Не было обнаружено повышенного риска непереносимости возобновления питания, рецидива заболевания или других побочных эффектов, связанных с более активным протоколом возобновления питания.При легком и тяжелом остром панкреатите в Руководстве ESPEN рекомендуется активно пытаться оральное кормление после того, как будет устранена обструкция выходного отверстия желудка и будут приняты меры по контролю осложнений. В зависимости от клинического курса питание может быть изменено на легкую полноценную диету, и нет особой необходимости в поэтапном переходе к нормальной полноценной диете, согласно Немецкому обществу диетологии в сотрудничестве со швейцарским, австрийским и немецким обществами в их S3- Директива.

1.Введение

Начало острого панкреатита связано с ранней активацией пищеварительных ферментов, за которой следует системный воспалительный ответ, опосредованный цитокинами. Лечение зависит от степени тяжести (9).

Несмотря на то, что дефицит питания является обычным явлением при остром панкреатите, длительное время считалось, что нутритивная терапия – перорально или через зонд – оказывает негативное влияние на исход болезни из-за предполагаемой стимуляции экзокринной секреции поджелудочной железы и последующего ухудшения ауто-пищеварения. процессы в поджелудочной железе (17).Целью голодания как традиционной терапии острого панкреатита было «успокоить поджелудочную железу». Во многом это мнение основано на физиологических исследованиях и не подтверждено данными проспективных клинических испытаний.

Мета-анализ клинических исследований показал, что при остром панкреатите энтеральное питание превосходит парентеральное питание с точки зрения сопутствующих осложнений и стоимости. Для энтерального питания существует преимущество с точки зрения снижения риска инфекционных осложнений и смертности (5, 15, 16, 22, 24).Мета-анализ показывает, что при остром панкреатите, когда энтеральное питание было начато в течение 24 часов после госпитализации, наблюдались значительно более низкие показатели смертности по сравнению с введением между 24 и 72 часами (14), что несколько оспаривается недавно завершенным голландским исследованием, которое не обнаружило преимущество начала возобновления кормления особенно рано (2).

При остром панкреатите легкой степени традиционное лечение по-прежнему включает голодание в течение 2 или 3 дней. С этого момента оральное питание постепенно увеличивается от прозрачных жидкостей до мягких, и выписка из больницы планируется на основе толерантности пациентов к твердой пище (25).Исследования по оптимальному времени и диете для возобновления перорального кормления при остром панкреатите все еще редки.

2. Когда начинать пероральное повторное кормление

Пациенты с острым панкреатитом легкой степени обычно не имеют повышенных потребностей в питательных веществах или энергии (17). Этим пациентам энтеральное питание не требуется, если пациент может принимать обычную пищу орально через 5-7 дней. Энтеральное питание в течение 5-7 дней не оказывает положительного влияния на течение заболевания и поэтому не рекомендуется (17).

При остром панкреатите легкой и тяжелой степени в Руководстве ESPEN по энтеральному питанию рекомендуется активно пытаться оральное кормление (обычная пища и / или пищевые добавки) после устранения обструкции выходного отверстия желудка, учитывая, что это не вызывает боли и осложнения отсутствуют. контроль. Таким образом, можно постепенно сокращать зондовое питание по мере улучшения перорального приема (17).

В клинических исследованиях изучались различные подходы к выбору времени обычного перорального приема пищи после острого панкреатита.В проспективном исследовании Lévy et al. показали, что пациенты могут питаться перорально после короткого периода голодания, если боль прекратилась и уровни амилазы и липазы снижаются (13). Рецидив боли после перорального возобновления питания произошел у 21% пациентов в первый и второй день возобновления питания (4). Факторами риска были определены трехкратное превышение липазы, превышающей верхний предел нормы, и более высокий показатель КТ Бальхазара в начале возобновления питания. рецидив боли (13, 23).

Teich et al. исследовали оптимальное время возобновления приема пищи при остром панкреатите легкой степени тяжести (25).Они сравнили группу, выбранную самостоятельно, в которой пациентам разрешили возобновить прием пищи по своему выбору, и группу, в которой пациентам не разрешали есть, пока липаза не упадет ниже значения, в 2 раза превышающего верхний предел референсного диапазона. . Они показали, что группа, выбранная самостоятельно, не превосходит группу с липазой, но также не создает дополнительного риска по сравнению с традиционным голоданием. Они также продемонстрировали тенденцию к более короткому пребыванию в больнице в самостоятельно выбранной группе возобновления питания и отсутствию обострения боли или более высокой частоте рецидивов (25).

В исследовании Ли аналогичным образом были проанализированы две группы острого панкреатита легкой степени (14). Один начал есть, как только почувствовал голод, а другой начал есть, когда они соответствовали следующим критериям: 1) отсутствие боли в животе; 2) снижение уровня амилазы и липазы в сыворотке менее чем в 2 раза по сравнению с верхним пределом референсного диапазона; 3) нормальные кишечные шумы; 4) субъективное чувство голода. Между этими группами не было различий в рецидивах абдоминальной боли, переходном вздутии живота, активности амилазы или липазы в сыворотке крови, превышающей верхний предел нормы, или гипергликемии после перорального возобновления питания (14).Это исследование доказывает, что лучшее время для возобновления перорального кормления – это когда пациент чувствует голод, и этот подход безопасен и сокращает продолжительность пребывания в больнице. Нет необходимости откладывать возобновление питания через рот до тех пор, пока боль в животе не исчезнет или пока уровень ферментов поджелудочной железы не нормализуется.

Тот же вопрос исследовали у пациентов с умеренным и тяжелым острым панкреатитом. Умеренный или тяжелый острый панкреатит часто вызывает осложнения и приводит к высококатаболическому, гиперметаболическому и гипердинамическому стрессу с более высокой заболеваемостью и смертностью.Оптимальная нутритивная поддержка стала ключевым элементом в лечении этих пациентов. Данные о возобновлении перорального кормления при умеренном или тяжелом панкреатите в основном отсутствуют. Исследование Li et al. показали эквивалентные результаты при возобновлении питания на основании голода при панкреатите средней и тяжелой степени (14). Чжао и др. Показали, что возобновление питания на основании чувства голода пациента безопасно. Хотя это увеличивает риск гипергликемии, который можно свести к минимуму с помощью строгого протокола контроля уровня глюкозы, не было различий между двумя группами с точки зрения боли в животе, рецидива вздутия живота, органной недостаточности или возникновения местных или системных осложнений перед выпиской. из больницы (27).

Eckerwall et al. в клиническом рандомизированном исследовании продемонстрировали эффективность и осуществимость немедленного перорального кормления ad libitum по сравнению с традиционным голоданием и поэтапным повторным введением перорального приема у пациентов с легким острым панкреатитом (6). Они показали, что пациенты с немедленным пероральным кормлением раньше начинали с твердой пищи и нуждались в меньшем количестве дней внутривенного введения жидкости. Признаков обострения болезненного процесса, усиления болей в животе и ряда желудочно-кишечных симптомов в результате немедленного перорального кормления не было.Они также показали связь со значительным сокращением продолжительности пребывания в больнице с 6 до 4 дней по сравнению с группой, принимавшей голодание (6).

Lariño-Noia et al. Аналогичным образом было обнаружено, что раннее возобновление питания, как только появятся звуки кишечника, сокращает продолжительность пребывания в больнице на два дня по сравнению со стандартным протоколом возобновления питания (12).

3. Тип рецептуры перорального питания

В типичном протоколе перорального возобновления питания диета восстанавливается постепенно, начиная с небольшого количества прозрачных жидкостей в течение первых 24 часов.При переносимости диету постепенно меняют на мягкий режим с низким содержанием жиров, а затем следует твердую диету. В таком случае выписка из больницы зависит от переносимости твердой диеты с низким содержанием жиров (26).

Исследование Jacobson et al. исследовали начало перорального питания в течение 3 дней после госпитализации с прозрачной жидкой диеты (588 ккал, 2 г жира) или твердой диеты с низким содержанием жиров (1200 ккал, 35 г жира) у пациентов после легкого острого панкреатита. Они не обнаружили существенной разницы в доле пациентов, не переносящих пероральное возобновление питания, что позволяет предположить, что оба метода безопасны (10).

Как показано Lariño-Noia et al., Стандартное возобновление питания с постепенным увеличением потребления калорий не требуется. (12). Было продемонстрировано, что раннее возобновление питания с использованием диеты с низким содержанием жиров 1800 ккал с первого дня, как только появились кишечные шумы, хорошо переносятся и безопасно. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта были зарегистрированы без существенных отличий от группы стандартного возобновления питания (12). Аналогичные результаты были обнаружены между гипокалорийной чистой жидкой диетой, средней гипокалорийной мягкой диетой и полноценной твердой диетой у пациентов с легким острым панкреатитом.Не было различий в частоте рецидивов боли или продолжительности пребывания в стационаре (18, 20).

Таким образом, Немецкое общество диетологии в сотрудничестве с Обществом клинического питания Швейцарии, Австрийским консорциумом клинического питания и Немецким обществом гастроэнтерологов рекомендуют в своих рекомендациях S3, что в зависимости от клинического курса питание может быть изменено на более легкое. полноценное питание (21). Нет особой необходимости в постепенном переходе к нормальному полноценному питанию.Признаки клинически значимой мальабсорбции во время тяжелого острого панкреатита могут привести к замещению ферментов поджелудочной железы (21). Рекомендуется пероральное возобновление питания с диетой, богатой углеводами и белками и с низким содержанием жира (<30% от общего количества потребляемой энергии), но никакие клинические испытания не показали, что она превосходит другие составы пищи. Если диета хорошо переносится, оральное питание можно постоянно увеличивать, и специальные продукты не нужны (17).

4. Добавление ферментов при раннем пероральном кормлении

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы – актуальная проблема после острого панкреатита.Выраженность внешнесекреторной недостаточности напрямую связана с тяжестью заболевания (3, 7, 8, 19). Даже у пациентов с легким острым панкреатитом внешнесекреторная функция нарушена на раннем этапе после острого приступа, но у большинства пациентов восстанавливается (7). У некоторых из этих пациентов во время перорального возобновления питания наблюдаются абдоминальные симптомы (например, метеоризм, диарея и боль). Это может быть связано с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в момент начала возобновления кормления (11). Эффект раннего введения ферментов поджелудочной железы в период возобновления питания после острого панкреатита был оценен Kahl et al (11).Они показали тенденцию к более быстрому выздоровлению от внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при добавлении ферментов по сравнению с плацебо (14 дней против 23; p = 0,641) и никаких существенных различий в отношении безопасности и переносимости. Airey et al. также показали значительное улучшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после пяти дней возобновления кормления с добавлением ферментов поджелудочной железы (1).

5. Заключение

Было проведено небольшое количество исследований для определения оптимального времени, режима и типа перорального питания при остром панкреатите.Они показывают, что нормализация уровня ферментов поджелудочной железы не является предварительным условием для возобновления перорального кормления. Наиболее подходящим вариантом может быть предоставление пациенту возможности выбора, когда возобновить пероральное возобновление питания независимо от уровня ферментов в сыворотке. Кроме того, раннее возобновление питания может сократить продолжительность пребывания в больнице. До сих пор нет единого мнения относительно определения «раннего возобновления питания».

Пероральный прием, обычно начинающийся с прозрачных жидкостей, с последующим приемом твердой пищи с низким содержанием жира с повышением калорийности в течение 3-6 дней, похоже, не имеет преимуществ перед началом приема обычных легких блюд.Таким образом, раннее пероральное возобновление питания с твердой диеты может обеспечить лучшие результаты и безопасно для пациентов с острым панкреатитом легкой и средней степени тяжести. Тем не менее, лучшее рандомизированное исследование не смогло продемонстрировать преимущества раннего возобновления питания по сравнению с возобновлением питания пациентов по требованию (2), когда пациенты чувствуют себя готовыми принимать обычную пищу через рот. Ни в одном из ранее опубликованных исследований не наблюдалось повышенного риска непереносимости возобновления питания или других побочных эффектов, связанных с более активным протоколом возобновления питания.Немногие исследования показывают, что добавление ферментов поджелудочной железы при возобновлении перорального кормления может быть полезным с точки зрения предотвращения рецидивов боли, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту потенциальную пользу.

6. Список литературы

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

авторское право © Автор (ы) 2020. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены.

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

Нарисорн Лакананурак, Лия Грамлих

Нарисорн Лакананурак, Лия Грамлих, Медицинский факультет, Университет Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Нарисорн Лакананурак, Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн,

10330, Таиланд

Вклад авторов : Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Заявление о конфликте интересов : Нет потенциальных конфликтов интересов. Финансовой поддержки нет.

Открытый доступ : Эта статья представляет собой статью с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution NonCommercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условиях при условии, что оригинал работа правильно процитирована и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Автор, ответственный за переписку : Нарисорн Лакананурак, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, факультет медицины, университет Чулалонгкорн, 254 Phayathai Road, Pathumwan , Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Поступило: 20 декабря 2019 г.
Началась экспертная оценка : 20 декабря 2019 г.
Первое решение : 12 января 2020 г.
Доработано: 7 марта 2020 г.
Принято: 21 апреля 2020 г.
Статья в прессе : 21 апреля 2020 г.
Опубликована онлайн: 6 мая 2020 г.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) – это острый воспалительный процесс поджелудочной железы с различным поражением других региональных тканей и систем удаленных органов.Диагноз основывается на двух из следующих трех критериев: (1) боль в животе, соответствующая панкреатиту; (2) уровень амилазы или липазы в сыворотке более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы; и (3) характерные результаты визуализации брюшной полости [1]. Две наиболее распространенные этиологии АП – камни в желчном пузыре (40–70%) и алкоголь (25–35%). Другие причины включают прием лекарств, инфекционные заболевания и метаболические причины, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия [2].

Заболеваемость ОП колеблется от 4.9 и 73,4 случая на 100000 в мире [3,4]. Общая летальность колеблется от 5% до 20%, в зависимости от тяжести панкреатита. Тяжесть этого заболевания классифицируется как легкая, умеренно тяжелая или тяжелая в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты 2012 г. [5]. В то время как уровень смертности при легком панкреатите очень низок (1%), при тяжелом панкреатите смертность резко возрастает на 30%. Кроме того, смертность может достигать 50% при обширном некрозе поджелудочной железы и до 80% при сепсисе [6].AP ассоциируется с продолжительностью пребывания в больнице около 30 дней и ежегодными расходами на здравоохранение в 2,6 миллиарда долларов в США [7,8].

Есть две отличительные фазы AP: (1) ранняя фаза (в течение 1 недели), характеризующаяся как локальным воспалением поджелудочной железы, так и синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью; и (2) поздняя фаза (> 1 недели), характеризующаяся местными осложнениями и / или стойкой органной недостаточностью [2]. Следовательно, профилактика и лечение синдрома системного воспалительного ответа, органной недостаточности и осложнений являются обязательными для снижения заболеваемости и смертности при этом потенциально смертельном заболевании.В настоящее время не найдено конкретных лекарств для эффективного лечения ОП, поэтому лечение сосредоточено на поддерживающих вмешательствах, таких как жидкостная реанимация и вмешательство в питание. Управление питанием продемонстрировало необходимость не только в профилактике и лечении недостаточности питания, но и в предотвращении системного воспаления, уменьшении осложнений и, следовательно, в изменении течения болезни [9,10].

Эта статья направлена ​​на обзор последних данных и рекомендации основанного на фактических данных практического подхода к управлению питанием при ОП, который включает оценку пациентов, управление питанием при легком, умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЭН) при ОП. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБМЕН НУТРИЕНТОВ В AP

Множественные факторы могут ухудшить статус питания при AP, и одним из наиболее важных факторов является воспаление. Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6) и гормоны стресса (кортизол, катехоламины и глюкагон), высвобождаемые при панкреатите, вызывают нарушение метаболизма, подобное сепсису [11].

Расход энергии в покое (РЗЭ) у пациентов с панкреатитом обычно выше, чем у здоровых людей, из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением, и / или септических осложнений.РЗЭ, измеренные с помощью непрямой калориметрии (ИК), увеличивались у 61% пациентов с ОП и у 82% при панкреатите, осложненном инфекцией. m ± SD измеренных REE составило 111% ± 15% при легком панкреатите, 126% ± 10% при тяжелом панкреатите и 120% ± 11% при панкреатическом сепсисе, по сравнению с предсказанными REE по уравнению Харриса-Бенедикта [12]. В этом случае нутритивная поддержка может помочь восстановить энергетический баланс и предотвратить недоедание.

Сильное воспаление приводит к катаболизму белков. Аминокислоты, высвобождаемые при распаде белка, служат субстратом для производства белка острой фазы.Это было обнаружено у 80% пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [11]. Баланс азота может быть отрицательным до 20-40 г / сут [13,14], и у пациентов с отрицательным балансом смертность в десять раз выше, чем у пациентов с нормальным балансом [15]. Мышечная масса и функция, измеряемая по силе захвата и силе дыхательных мышц, быстро снижались в течение 5 дней без нутриционной поддержки у здоровых мужчин, страдающих АП [16].

Что касается углеводного обмена, гипергликемия часто встречается у пациентов с панкреатитом.Это результат инсулинорезистентности, увеличения выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушения секреции инсулина, вызванного повреждением бета-клеток [17]. Гипергликемия связана с некрозом поджелудочной железы и инфекционными осложнениями. В результате у всех пациентов следует контролировать и контролировать уровень глюкозы в крови [18].

Гипертриглицеридемия является обычным явлением и может быть причиной или следствием панкреатита. Катаболизм липидов и нарушение клиренса липидов в результате снижения секреции инсулина способствуют повышению уровня триглицеридов в сыворотке [18].При отсутствии камней в желчном пузыре и значительном употреблении алкоголя тяжелая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в сыворотке> 11,3 ммоль / л) может рассматриваться как причина АД [2,19]. Следует контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, особенно у тех, кто получает внутривенные липидные эмульсии (ИЛЭ).

Недоедание при ОП может возникать из-за снижения перорального приема в результате анорексии, болей в животе, рвоты, кишечной непроходимости, пареза желудка, непроходимости выходного отверстия желудка и несоответствующего голодания для отдыха поджелудочной железы [20].Кроме того, экзокринная дисфункция поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания питательных веществ и может сохраняться до 6-18 месяцев после острого приступа [21].

Нарушения микронутриентов часто встречаются при ОП. Хроническое употребление алкоголя часто приводит к дефициту питательных микроэлементов из-за недостаточного потребления, снижения всасывания и нарушения хранения и использования питательных веществ. У пациентов с алкоголизмом биохимические данные демонстрируют дефицит нескольких питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк [22,23].Более того, риск дефицита увеличивается у пациентов с тяжелым осложненным панкреатитом, требующим длительного приема. Этиология многофакторна, включая снижение потребления, нарушение пищеварения и повышенную потребность в тяжелом воспалении. Гипокальциемия может возникнуть у 40-60% пациентов. Основные причины гипокальциемии могут быть связаны с омылением кальция, гипомагниемией, снижением высвобождения паратироидного гормона и повышенным уровнем кальцитонина [24,25].

КОНЦЕПЦИЯ «ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТДЫХА»

Питательные вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт проксимальнее средней части тощей кишки (примерно на 40 см дистальнее связки Trietz), стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железы.Традиционно считалось, что это может привести к усилению самопереваривания поджелудочной железы и обострению панкреатита. В результате концепция «панкреатического покоя» ранее использовалась для руководства лечением ОП с 1970-х годов. Эта концепция гласит, что энтеральное питание (ЭП) следует начинать только тогда, когда боль в животе полностью исчезла и ферменты поджелудочной железы нормализовались. На основе этой концепции используются стратегии минимизации стимуляции поджелудочной железы, такие как парентеральное питание (ПП), элементарная смесь и поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачной жидкости.Однако эта концепция основана только на физиологических предположениях и не поддерживается хорошими научными данными и действительно может привести к ухудшению нутритивного статуса и плохим результатам [7,26].

Дальнейшие исследования показали, что секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена при АР, и секреция была обратно пропорциональна тяжести панкреатита. Более низкая секреция трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) была обнаружена при тяжелом панкреатите [27]. Кроме того, раннее применение ЭП приводило к клинически значимому обострению симптомов только в 4% случаев [28].Эти данные предполагают, что поврежденные ацинарные клетки не могут полностью реагировать на физиологические стимулы, и могут объяснить, почему энтеральное питание безопасно и не ухудшает самопереваривание во время приступа панкреатита.

С 1990-х годов несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов продемонстрировали безопасность и преимущества энтеральных питательных веществ с точки зрения смертности, полиорганной недостаточности, инфекции, осложнений и хирургического вмешательства [29–32]. Эти данные подтверждают назначение ЭП для стимуляции и поддержания функции кишечника, что противоположно «отдыху поджелудочной железы», который может привести к дисфункции кишечника и ухудшению клинических исходов.Энтеральные питательные вещества помогают поддерживать целостность кишечника, лимфоидную ткань, связанную с кишечником, и состав кишечной микробиоты. Эта стратегия снижает транслокацию бактерий, эндотоксинов и ферментов поджелудочной железы, что может ослабить системное воспаление, полиорганную недостаточность, инфекцию и тяжесть заболевания при ОП [26,33-35]. На основании этих данных желудочно-кишечный тракт следует рассматривать как важный орган у пациентов с панкреатитом.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Основная цель оценки пациента: (1) спланировать нутритивную поддержку в зависимости от тяжести панкреатита; (2) для оценки статуса питания; и (3) Выявить группы риска, которым требуются особые потребности в питании [22].

Поскольку ОП имеет широкий спектр тяжести заболевания, подход к управлению питанием различается между легким, самоограничивающимся заболеванием и тяжелым, фульминантным панкреатитом. Таким образом, полезно оценить серьезность заболевания, прежде чем принимать решение о плане лечения питанием. В пересмотренной классификации Атланты 2012 (таблица 1) определены три степени тяжести: легкий, умеренно тяжелый, тяжелый панкреатит в зависимости от органной недостаточности (модифицированный балл Маршалла ≥ 2, таблица 2) и местные или системные осложнения.

Таблица 1 Пересмотренная классификация Атланты 2012 г. по степени тяжести острого панкреатита.

Степень тяжести	Критерии
Легкая	Отсутствие органной недостаточности
	Отсутствие местных или системных осложнений, которые разрешаются в пределах 48478		Умеренно	(преходящая органная недостаточность) и / или
Местные или системные осложнения без стойкой органной недостаточности
Тяжелая	Стойкая органная недостаточность (> 48 ч)
	Единственная органная недостаточность
	Полиорганная недостаточность

Таблица 2 Модифицированная система баллов Маршалла для дисфункции органов. 9048 9048 9048 9048 9047 ₂ / FiO ₂ )

Система органов	Оценка
	0	1	2	3
> 400	301-400	201-300	101-200	≤ 100
Почечный 1									905 Cr (мкмоль / л)	≤ 134	134-169	170-310	311-439	> 439
Cr сыворотки (мг / дл)	<1.4	1,4-1,8	1,9-3,6	3,6-4,9	> 4,9
Сердечно-сосудистое (САД, мм рт. Ст.) 2	> 90	<90, чувствительно к жидкости	<90, не реагирует на жидкость	<90, pH <7,3	<90, pH <7,2

Существовавшее ранее недоедание было обнаружено в 30% случаев во время первоначального приступа. В группы риска недоедания входят хронический алкоголизм и пожилые люди [22].Недоедание связано с отрицательными исходами (осложнениями, более высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице) [13,36], и поэтому статус питания следует оценивать с помощью проверенных инструментов скрининга и оценки питания, особенно в популяции высокого риска.

Пациентам с хроническим алкоголизмом требуется особое внимание для оценки клинических признаков и / или биохимических уровней питательных микроэлементов (витамин B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевая кислота и цинк) [22]. Пациенты с ожирением могут рассматриваться и лечиться как группы риска тяжелого панкреатита.Мета-анализ продемонстрировал значительно более высокую частоту тяжелого панкреатита [отношение шансов (OR) = 2,9, 95% доверительный интервал (CI): 1,8–4,6], местных осложнений (OR = 3,8, 95% CI: 2,4–6,6), системных осложнения (OR = 2,3, 95% CI: 1,4–3,8) и смерть (OR = 2,89, 95% CI: 1,1–7,36) у пациентов с ожирением [37,38]. Патофизиология может быть связана с нерегулируемым липолизом висцерального жира вокруг поджелудочной железы, который ингибирует митохондриальный комплекс I и V, что приводит к некрозу поджелудочной железы и плохим результатам [39].

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ ПРИ ЛЕГКОЙ AP

Легкая AP сообщается в 75% -85% всех эпизодов AP. Это преходящее, самоограничивающееся состояние, поэтому специализированное питание (ЭП и / или ПП) обычно не требуется [7]. Пациенты могут употреблять оральную диету, когда уменьшаются боли в животе, тошнота и рвота. Можно безопасно начать полноценную твердую диету, а поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачных жидкостей, не требуется. Рандомизированные испытания, сравнивающие прозрачную жидкую диету и твердую диету при легком панкреатите, показали, что начало перорального кормления с твердой диеты было безопасным, хорошо переносимым и могло сократить продолжительность пребывания в больнице на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [40-42] .Что касается состава рациона, даже несмотря на то, что в предыдущих исследованиях использовалась диета с низким содержанием жиров (<30% от общей энергии) [40,42], эта диета не подтверждается хорошими научными данными и может привести к недостаточному потреблению энергии. Питание через зонд рекомендуется только в том случае, если оральное питание невозможно более 5 дней [13]. Примером этого являются пациенты с плохим пероральным приемом в результате постоянной тошноты, рвоты и болей в животе.

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ В УМЕРЕ ТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ УСЛОВИЯХ AP

Нутриционная поддержка хорошо документирована в своих преимуществах при умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите.В этой группе пациентов следует учитывать следующие аспекты.

Потребность в питательных веществах

Потребность в энергии следует оценивать с помощью IC, если это возможно, или 25 ккал / кг / день можно использовать в качестве целевого значения энергии. Многие нестатические переменные влияют на расход энергии при тяжелом панкреатите, например, температура тела, объем и принимаемые лекарства. Эти переменные приводят к низкой точности прогнозных уравнений. IC является целевым стандартом для определения расхода энергии, и, таким образом, измерение IC может помочь предотвратить перекармливание или недокорм.Потребность в энергии, будь то калориметрия или прогнозное уравнение, следует пересматривать чаще, чем раз в неделю, чтобы достичь надлежащего энергетического баланса. Расчетная потребность в белке выше, чем у здоровых людей (1,2–1,5 г / кг / сут). Это может улучшить азотный баланс и связано со снижением 28-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии [43]. Необходимо обеспечить смешанный источник энергии из углеводов, жиров и белков [20,44].

Рекомендуется суточная доза поливитаминов и микроэлементов, особенно пациентам, получающим общее ПП [44].Микронутриенты следует добавлять пациентам с подтвержденным или предполагаемым дефицитом.

Способ нутриционной поддержки

EN: Энтеральное питание следует рассматривать как предпочтительный способ нутриционной поддержки [2,13,45]. Метаанализ 5 РКИ (348 пациентов) 2018 года показал, что ЭП по сравнению с ПП ассоциировалась со значительным снижением смертности с отношением риска (ОР) на 0,36 (95% ДИ: 0,20-0,65) и полиорганной недостаточностью. с ОР 0,39 (95% ДИ: 0,21-0.73) [31]. Эти преимущества были подтверждены в недавнем метаанализе 11 исследований с участием 562 пациентов. Результаты показали, что ЭП значительно снижает уровень смертности (ОР = 0,43; 95% ДИ: 0,23-0,78), риск осложнений (ОР = 0,53; 95% ДИ: 0,39-0,71) и среднюю продолжительность пребывания в больнице (средняя разница = -2,93, 95% ДИ: от -4,52 до -1,34) [32]. Местные осложнения (некроз, свищи, асцит, псевдокиста) не являются противопоказаниями для энтерального питания [13].

EN следует начинать после адекватной реанимации и стабильного гемодинамического статуса.Многие исследования показали преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Мета-анализ показал, что ранняя ЭП в течение 48 часов после госпитализации была связана со значительным снижением смертности, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, хирургического вмешательства и продолжительности госпитализации [46,47]. Напротив, ранняя ЭП может быть не лучше, чем пероральная диета по требованию через 72 часа. В многоцентровом РКИ с участием 205 пациентов сравнивали раннюю ЭП в течение 24 часов с и пероральной диетой по требованию через 72 часа, с питанием через зонд на 4-й день, если пероральная диета не переносилась.Между двумя группами не было существенной разницы в частоте серьезной инфекции или смерти, и зондовое кормление можно было предотвратить у 69% пациентов в группе по требованию [48]. Более 80% пациентов в этом исследовании были госпитализированы в медицинское отделение, и только 18% потребовалось госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что указывает на то, что у большинства из них на самом деле может быть панкреатит средней степени тяжести. Этот результат предполагает, что у пациентов, не получающих ОИТ, пероральную диету по требованию можно попробовать в течение 3 дней, а кормление через зонд следует начать на 4-й день, если пероральная диета не принесла успеха.Однако для того, чтобы дать рекомендацию по этой проблеме, необходимы дополнительные данные.

У пациентов, которым требуется зондовое питание, в соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется непрерывное питание вместо болюсного [2,13]. Лучшая переносимость кормления и меньшее количество перерывов в доставке ЭП из-за повышенных остаточных количеств и рвоты были обнаружены при непрерывной инфузии по сравнению с группой болюсного введения [49,50].

Учитывая, что ферменты поджелудочной железы, стимулируемые энтеральными питательными веществами, могут приводить к самоперевариванию поджелудочной железы, роль антисекреторных агентов, включая соматостатин и его аналоги (октреотид), изучалась в нескольких исследованиях.Однако результат остается неубедительным. РКИ и недавний Кокрановский обзор не выявили каких-либо преимуществ в группе лечения в отношении смертности, осложнений и продолжительности боли [51,52]. Это может быть связано с резким снижением секреции поджелудочной железы во время АП.

Желудочное против кормление из тонкой кишки: Традиционно считается, что кормление через тонкую кишку было связано с меньшей стимуляцией поджелудочной железы и самовоспалительным пищеварением. Тем не менее, метаанализ показал, что назогастральное кормление не уступало назоеюнальному кормлению с точки зрения обострения боли (RR = 0.94; 95% ДИ: 0,32-2,70), аспирация (ОР = 0,46; 95% ДИ: 0,14-1,53), соблюдение энергетического баланса (ОР = 1,00; 95% ДИ: 0,92-1,09) и смертность (ОР = 0,69; 95% ДИ: 0,37–1,29) [53]. Это обусловлено отсутствием воздействия на секрецию поджелудочной железы независимо от способа кормления во время АП. Начало ЭП в желудке технически проще, дешевле и может сократить время начала ЭП, в то время как кормление тонкой кишкой обычно требует специальной техники и требует больше времени для установки зонда. По этим причинам назогастральный зонд может использоваться в качестве терапии первой линии для достижения преимуществ ранней ЭП у пациентов с тяжелым панкреатитом.

Кормление тощей кишкой следует рассматривать у пациентов, которые не переносят желудочное кормление. Это может быть необходимо пациентам с тяжелым парезом желудка или частичной обструкцией выходного отверстия желудка из-за отека поджелудочной железы или псевдокист [54]. Интраоперационная еюностомическая трубка может быть установлена ​​для послеоперационного кормления пациентам, перенесшим операцию по другим показаниям [13].

Полимерный против элементарных / полуэлементных формул: Считается, что элементарные и полуэлементные формулы вызывают меньшую стимуляцию поджелудочной железы, требуют меньшего переваривания и легко всасываются в тонком кишечнике.Физиологическое исследование на здоровых людях показало, что секреция ферментов поджелудочной железы снизилась на 50%, когда полимерная формула была изменена на элементную формулу [55]. Таким образом, полуэлементные и элементарные формулы использовались во многих исследованиях AP. Несмотря на то, что несколько исследований напрямую сравнивают элементные / полуэлементные формулы и полимерные формулы, есть одно РКИ и одно ретроспективное когортное исследование, показывающие, что элементные и полуэлементные формулы не превосходят полимерные смеси с точки зрения переносимости питания, диареи и инфекционных осложнений. [56,57].Кроме того, метаанализ 10 РКИ с использованием метода косвенной корректировки показал, что использование полуэлементной или элементарной смеси не привело к значительным различиям в непереносимости кормления (ОР = 0,62; 95% ДИ: 0,10-3,97), инфекции ( ОР = 0,48; 95% ДИ: 0,06–3,76) и смерть (ОР = 0,63; 95% ДИ: 0,04–9,86) [58]. Кроме того, еженедельная стоимость полуэлементной формулы в 7 раз выше, чем стоимость полимерной формулы [7]. Следовательно, использование полимерной формулы может быть эффективным и практичным при тяжелом панкреатите.

PN: PN показан, когда пациенты не переносят EN. У некоторых пациентов кишечная недостаточность I или II типа развивается в результате системных или местных осложнений, таких как тяжелая кишечная непроходимость и дуоденальная непроходимость из-за отека поджелудочной железы или псевдокисты. Когда требуется PN, рекомендуется смешанный топливный раствор (углевод, белок и липиды). Уровень глюкозы не должен превышать максимальный уровень окисления глюкозы (4-7 мг / кг / мин или 5-6 г / кг / день), а целевой диапазон глюкозы крови рекомендуется 7,7-10 ммоль / л [59, 60].ИВС можно безопасно начинать, и рекомендуемая доза составляет 0,8–1,5 г / кг / сут [20,44]. Если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 4,5 ммоль / л [18,61], может потребоваться уменьшение или прекращение приема ИЛЭ. Возможно, потребуется отложить начало PN до 5-7 дней после поступления [20,59]. Поскольку начало ПП на этом этапе может быть связано с лучшими результатами, включая снижение смертности, общих осложнений и продолжительности госпитализации [62]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить подходящее время и клинические преимущества ПП при ОП с кишечной недостаточностью.Рекомендуемый способ нутритивной поддержки представлен на Рисунке 1.

Рис. 1. Схема питания при остром панкреатите. ICU: отделение интенсивной терапии; NG: назогастральный зонд; Нью-Джерси: Назоеюнальная трубка.

Роль пищевых добавок

Глютамин: Глютамин считается условно незаменимой аминокислотой с антиоксидантным действием, улучшающей иммунную функцию и целостность кишечника.Его истощение было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии из-за повышенной потребности во время метаболического стресса [63]. Добавки глутамина могут играть роль при серьезных заболеваниях, включая тяжелый панкреатит [10].

Метаанализ 12 РКИ показал, что глутамин был связан с более низкими инфекционными осложнениями (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,39–0,87) и смертностью (ОР = 0,30; 95% ДИ: 0,15–0,60). В этом исследовании только пациенты, получавшие ПП, но не ЭП, показали статистически значимые преимущества [64].Другой метаанализ подтвердил эти данные, и, опять же, внутривенный прием глутамина имел больше преимуществ [65]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование энтерального глутамина показало улучшение показателей органной недостаточности без значительных преимуществ в отношении инфицированного некроза и смертности [66]. В целом, внутривенный глютамин, по-видимому, дает преимущества у пациентов с общим ПП, в то время как положительные эффекты энтерального глутамина необходимо исследовать в будущем. Рекомендуемая доза добавок глютамина составляет 0,3-0.5 г / кг / сут.

Пробиотики: Дисфункция кишечного барьера может вызывать бактериальную транслокацию и инфицированный некроз, что является основной причиной заболеваемости и смертности при тяжелом панкреатите. Пробиотики могут помочь улучшить целостность кишечника и иммунную функцию и, таким образом, предотвратить бактериальную транслокацию [67,68]. Lactobacillus plantarum снизил кишечную проницаемость, инфекционные осложнения, системное воспаление и полиорганную недостаточность, но не повысил уровень смертности в небольших РКИ [69–71].Напротив, многовидовой пробиотический препарат не уменьшал инфекцию и был связан с повышенной смертностью (ОР = 2,53; 95% ДИ: 1,22–5,25) [72]. Эти данные предполагают потенциальные преимущества пробиотика одного штамма ( Lactobacillus plantarum ) при тяжелом панкреатите; однако необходимы дальнейшие подтвержденные исследования, прежде чем можно будет подтвердить его преимущества.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали полезные противовоспалительные эффекты и могут улучшить системное воспаление, полиорганную недостаточность и клинические исходы при тяжелом панкреатите.Мета-анализ 8 небольших РКИ продемонстрировал, что введение омега-3 жирных кислот было полезным для снижения смертности, инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, особенно при парентеральном введении. Тем не менее, необходимы крупные и тщательно разработанные РКИ для выяснения эффективности добавок омега-3 жирных кислот при тяжелом панкреатите [73].

Антиоксиданты: Антиоксиданты (витамин A, витамин C, витамин E, селен и N-ацетилцистеин) могут уменьшить воспаление и улучшить исходы при тяжелом панкреатите.Тем не менее несколько небольших исследований с различными дозами и продолжительностью приема антиоксидантов привели к смешанным результатам [10]. Чтобы подтвердить потенциальную пользу антиоксидантов при этом заболевании, необходимы более масштабные и хорошо спланированные клинические испытания.

PEI IN AP

Хотя нет данных, подтверждающих рутинное использование ферментов поджелудочной железы в течение первых 5-10 дней AP, данные подтверждают, что некоторые пациенты испытывают экзокринную дисфункцию в течение определенного периода времени после острого приступа панкреатита [74,75] . Мета-анализ 2018 года, содержащий 32 исследования (1495 пациентов), показал, что распространенность PEI после панкреатита составляла 27.1%. Это состояние напрямую связано со степенью повреждения паренхимы поджелудочной железы и чаще встречается при алкогольном панкреатите (22,7%), тяжелом панкреатите (33,4%) и некротическом панкреатите (32%) [76]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет симптомов нарушения пищеварения (диарея, стеаторея) и / или неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы (, например, , фекальный жир и фекальная эластаза) [77] в течение как минимум 6-18 месяцев после АП, особенно при алкоголизме. , тяжелый и некротический панкреатит. Добавку ферментов поджелудочной железы следует начинать, как показано [75].

CLINICAL VIGNETTE

Случай 1

Женщина 48 лет поступила с острым началом сильной боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой. У нее не было серьезной истории болезни и она отрицала употребление алкоголя. Масса ее тела была стабильной, индекс массы тела 24 кг / м 2 ² . Первоначальные лабораторные результаты показали липазу 560 Ед / л (0-60 Ед / л). УЗИ брюшной полости выявило несколько камней в желчном пузыре с нормальным желчным протоком. При поступлении у нее не было органной недостаточности, поэтому был диагностирован острый желчнокаменный панкреатит легкой степени.Боль в животе и тошнота уменьшились после приема анальгезии и противорвотных препаратов. Какое питание является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного классический острый желчнокаменный панкреатит. Учитывая, что степень тяжести ее заболевания была легкой, а боли в животе и тошнота уменьшились, следует начать твердую пероральную диету. Поэтапный подход, начиная с прозрачной жидкости, не нужен и может быть связан с более длительным пребыванием в больнице у этого пациента.

Случай 2

Мужчина 55 лет обратился с жалобой на острую сильную боль в эпигастрии, сопровождавшуюся изменением сознания, рвотой и лихорадкой. В анамнезе он хронически употреблял алкоголь 100 г / сут более 20 лет. Его масса тела была стабильной, индекс массы тела 22 кг / м ² . Первоначальные лабораторные результаты продемонстрировали липазу 720 Ед / л (0-60 Ед / л) и креатинин 180 мкмоль / л (50-120 мкмоль / л). Ему интубировали для защиты дыхательных путей и поместили в отделение интенсивной терапии.Первоначальное лечение включало внутривенное введение раствора кристаллоидов и симптоматическое лечение. На 2-й день приема креатинин повысился до 190 мкмоль / л. Диагностирован тяжелый острый алкогольный панкреатит. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного диагностирован острый алкогольный панкреатит со стойкой органной недостаточностью. Ему интубировали и поместили в реанимацию. Следовательно, раннюю ЭП следует начинать после адекватной реанимации.Назогастральный зонд можно использовать для достижения раннего ЭП. Стандартный полимерный состав можно вводить со скоростью 20 мл в час, и его следует титровать для удовлетворения потребностей в белке и энергии (1,2–1,5 г / кг / день и 25 ккал / кг / день, соответственно). Учитывая наличие в анамнезе хронического алкоголизма, можно оценить уровни питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк, и следует начать лечение, если есть доказательства дефицита питательных микроэлементов.

Прогресс болезни

На 5-й день госпитализации у него все еще сохранялась температура и сильная боль в животе, требовалось круглосуточное внутривенное введение опиоидов.Физикальное обследование выявило гипотензию, отсутствие звука кишечника, выраженное вздутие живота и общую болезненность живота. Он не мог переносить энтеральное питание из-за рвоты. Компьютерная томография показала обширный некроз поджелудочной железы с газом в теле и хвосте поджелудочной железы, а также общее расширение тонкой и толстой кишки. Были назначены вазопрессоры и антибиотики, и была запланирована хирургическая обработка раны. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим в соответствии с его клиническим статусом?

Комментарий: У больной инфицированный панкреонекроз с септическим шоком.Он не мог переносить ЭП из-за тяжелой кишечной непроходимости. В результате в данном случае был указан PN. ИВС можно назначать, если уровень триглицеридов в сыворотке был менее 4,5 ммоль / л, а доза должна составлять 0,8–1,5 г / кг / сут. Уровень глюкозы в крови следует контролировать и контролировать в пределах 7,7–10 ммоль / л. В этом случае можно рассмотреть возможность внутривенного введения глутамина в дозе 0,3-0,5 г / кг / сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП – это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, от самоограничивающегося легкого ОП до разрушительного и смертельного тяжелого ОП.В настоящее время лечение конкретного заболевания остается неясным, а поддерживающая терапия, включая меры по питанию, имеет решающее значение. Лечебное питание не только помогает предотвратить недоедание, но также является ключом к уменьшению системного воспаления, осложнений и смерти. Оценка степени тяжести – это первый шаг к правильному питанию. При панкреатите легкой степени пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании. При панкреатите средней тяжести или тяжелой степени кишечник следует рассматривать как важный орган, и следует назначать ЭП на ранней стадии для поддержания функции кишечника и достижения положительных клинических результатов.Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно при тяжелом панкреатите. Полимерная формула безопасна и недорога по сравнению с элементной формулой. PN следует назначать только пациентам, которые не переносят EN. Некоторые пищевые добавки, такие как внутривенное введение глутамина пациентам с полным ПП, могут привести к положительным результатам. Однако в других случаях необходимы дальнейшие исследования. В таблице 3 приведены все рекомендации и области, требующие дальнейшего изучения в AP.

Таблица 3 Резюме управления питанием при тяжелом остром панкреатите и области будущих исследований.

Рекомендация	Области для будущих исследований
Потребление энергии должно быть измерено с помощью IC, или можно использовать 25 ккал / кг / день	Роль пероральной диеты по требованию
Требования к белку составляют 1,2-1,5 г / кг / день	Полимерная формула против элементарной / полуэлементной формулы
Рекомендуется ранний EN в течение 48 часов	Сроки и преимущества PN при кишечной недостаточности типа I или II
Желудочное кормление или кормление тощей кишкой допустимо	Роль энтерального глутамина, пробиотиков, жирных кислот омега-3, антиоксидантов
Внутривенное введение глутамина может быть рассмотрено у пациентов с TPN
PEI под контролем алкогольный, тяжелый и некротический панкреатит

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы выражают благодарность Chanokporn Piempring, MD, за полезные и критически отредактированные рукописи.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / территория происхождения: Канада

Классификация научного качества отчета экспертной оценки

Оценка A (Отлично): 0

Оценка B (Очень хорошо ): B

Оценка C (хорошо): C, C

Оценка D (удовлетворительная): 0

Оценка E (плохая): 0

P-рецензент: Huan C, Manenti A, Neri V S-редактор: Тан JZ L-редактор: Электронный редактор: Xing YX

% PDF-1.4 % 214 0 объект > эндобдж xref 214 197 0000000016 00000 н. 0000004292 00000 н. 0000004501 00000 п. 0000004532 00000 н. 0000004591 00000 н. 0000005551 00000 н. 0000005938 00000 н. 0000006004 00000 н. 0000006161 00000 п. 0000006268 00000 н. 0000006365 00000 н. 0000006482 00000 н. 0000006652 00000 п. 0000006846 00000 н. 0000007040 00000 п. 0000007222 00000 н. 0000007362 00000 н. 0000007500 00000 н. 0000007673 00000 н. 0000007769 00000 н. 0000007866 00000 н. 0000007961 00000 п. 0000008057 00000 н. 0000008152 00000 н. 0000008247 00000 н. 0000008341 00000 п. 0000008436 00000 н. 0000008532 00000 н. 0000008626 00000 н. 0000008721 00000 н. 0000008815 00000 н. 0000008910 00000 п. 0000009004 00000 н. 0000009099 00000 н. 0000009193 00000 п. 0000009288 00000 п. 0000009382 00000 п. 0000009476 00000 п. 0000009569 00000 н. 0000009663 00000 н. 0000009758 00000 н. 0000009853 00000 п. 0000009948 00000 н. 0000010042 00000 п. 0000010137 00000 п. 0000010232 00000 п. 0000010327 00000 п. 0000010421 00000 п. 0000010516 00000 п. 0000010611 00000 п. 0000010706 00000 п. 0000010800 00000 н. 0000010895 00000 п. 0000010990 00000 п. 0000011085 00000 п. 0000011179 00000 п. 0000011274 00000 п. 0000011369 00000 п. 0000011463 00000 п. 0000011557 00000 п. 0000011652 00000 п. 0000011747 00000 п. 0000011842 00000 п. 0000011936 00000 п. 0000012030 00000 н. 0000012125 00000 п. 0000012220 00000 п. 0000012315 00000 п. 0000012409 00000 п. 0000012503 00000 п. 0000012598 00000 п. 0000012693 00000 п. 0000012788 00000 п. 0000012882 00000 п. 0000012977 00000 п. 0000013072 00000 п. 0000013167 00000 п. 0000013261 00000 п. 0000013356 00000 п. 0000013451 00000 п. 0000013546 00000 п. 0000013640 00000 п. 0000013735 00000 п. 0000013830 00000 п. 0000013925 00000 п. 0000014019 00000 п. 0000014114 00000 п. 0000014209 00000 п. 0000014304 00000 п. 0000014398 00000 п. 0000014493 00000 п. 0000014588 00000 п. 0000014683 00000 п. 0000014777 00000 п. 0000014872 00000 п. 0000014967 00000 п. 0000015062 00000 п. 0000015156 00000 п. 0000015251 00000 п. 0000015346 00000 п. 0000015441 00000 п. 0000015535 00000 п. 0000015630 00000 п. 0000015725 00000 п. 0000015820 00000 н. 0000015915 00000 п. 0000016010 00000 п. 0000016105 00000 п. 0000016200 00000 н. 0000016295 00000 п. 0000016390 00000 п. 0000016484 00000 п. 0000016579 00000 п. 0000016674 00000 п. 0000016769 00000 п. 0000016863 00000 п. 0000016958 00000 п. 0000017053 00000 п. 0000017148 00000 п. 0000017242 00000 п. 0000017337 00000 п. 0000017432 00000 п. 0000017527 00000 п. 0000017621 00000 п. 0000017716 00000 п. 0000017811 00000 п. 0000017906 00000 п. 0000018000 00000 н. 0000018095 00000 п. 0000018190 00000 п. 0000018285 00000 п. 0000018379 00000 п. 0000018473 00000 п. 0000018568 00000 п. 0000018663 00000 п. 0000018758 00000 п. 0000018852 00000 п. 0000018946 00000 п. 0000019043 00000 п. 0000019139 00000 п. 0000019235 00000 п. 0000019331 00000 п. 0000019427 00000 н. 0000019713 00000 п. 0000020306 00000 п. 0000020564 00000 п. 0000020754 00000 п. 0000021219 00000 п. 0000021260 00000 п. 0000021812 00000 п. 0000022543 00000 п. 0000022743 00000 п. 0000022765 00000 п. 0000023007 00000 п. 0000023459 00000 п. 0000023525 00000 п. 0000023930 00000 п. 0000024507 00000 п. 0000024678 00000 п. 0000024922 00000 п. 0000025108 00000 п. 0000025799 00000 н. 0000025821 00000 п. 0000026591 00000 п. 0000026613 00000 п. 0000027352 00000 п. 0000027374 00000 п. 0000028198 00000 п. 0000028220 00000 п. 0000028468 00000 п. 0000028710 00000 п. 0000028902 00000 п. 0000029157 00000 п. 0000029911 00000 н. 0000030249 00000 п. 0000030363 00000 п. 0000030653 00000 п. 0000030727 00000 п. 0000031012 00000 п. 0000031881 00000 п. 0000031903 00000 п. 0000032727 00000 н. 0000032749 00000 п. 0000033565 00000 п. 0000033587 00000 п. 0000036265 00000 п. 0000041137 00000 п. 0000046925 00000 п. 0000047264 00000 н. 0000051353 00000 п. 0000051593 00000 п. 0000051687 00000 п. 0000052309 00000 п. 0000065306 00000 п. 0000070026 00000 п. 0000004632 00000 н. 0000005529 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 215 0 объект > эндобдж 216 0 объект [ 217 0 руб. ] эндобдж 217 0 объект > >> эндобдж 218 0 объект > эндобдж 409 0 объект > транслировать HTOq ~ 3Z ڂ Ų * RY ,.| ɗ} 7

Эндоскопическое и консервативное лечение хронического панкреатита и его осложнений – FullText – Visceral Medicine 2019, Vol. 35, № 2

Абстрактные

Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое может вызывать несколько осложнений. По этой причине пациенты нуждаются в длительном уходе и лечении с помощью медицинских, интервенционных, а иногда и хирургических мер. В этой статье рассматриваются современные стратегии и рекомендации по лечению хронического панкреатита традиционными и эндоскопическими методами.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Определение, эпидемиология, причины и проявления

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническая воспалительная реакция поджелудочной железы, часто возникающая в результате длительного воздействия токсических агентов, аутоиммунных или генетически индуцированных воспалительных процессов, препятствий для истечение панкреатического сока или повторяющиеся эпизоды острого панкреатита, что в конечном итоге приводит к изменению формы, структуры и функции органа [1, 2].Кроме того, могут возникать вторичные осложнения, такие как псевдокисты, стенозы поджелудочной железы, желчных протоков или двенадцатиперстной кишки, а также проблемы с питанием и боль [1, 3-6]. ХП также является фактором риска карциномы поджелудочной железы и может серьезно повлиять на качество и продолжительность жизни [7, 8].

Хотя его точная распространенность почти неизвестна и пока плохо изучена, заболеваемость ХП растет во всем мире в диапазоне от 4/100 000 в Великобритании и США до 13,4 на 100 000 в Финляндии, что коррелирует со средним потреблением алкоголя. [9].Большинство пациентов – мужчины, возраст которых на момент манифестации составляет от 30 до 45 лет [9-11]. В Европе наиболее распространенной этиологией ХП является чрезмерное употребление алкоголя в течение нескольких лет, в большинстве случаев превышающее 80 г чистого алкоголя в день в течение 6–12 лет [12]. Курение сигарет – второй независимый фактор риска, который усиливает прогрессирование заболевания в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя [13]. Генетические причины встречаются реже и включают мутации катионного трипсиногена 1 и 2 (PRSS1 / 2), ингибитора сериновой протеазы Kazal-типа 1 (SPINK1), регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), химотрипсина C (CTRC), карбоксипептидазы A1 (CPA1). ), карбоксилэфирная липаза (CEL) и рецептор, чувствительный к кальцию (CASR) [14–16].В своем исследовании пангенетических ассоциаций Rosendahl et al. [17] идентифицировали множество других генетических локусов, которые изменяют восприимчивость к ХП, поддерживая концепцию множества факторов, участвующих в развитии заболевания с клинически почти стохастическим риском. Редкие причины включают первичный гиперпаратиреоз, а также посттравматические состояния. Pancreas divisum – независимый фактор риска развития ХП, но его значение можно было переоценить [18]. Желчная этиология ХП обсуждалась в прошлом, особенно в англосаксонских странах, но новые концепции болезни принимают модель повторяющихся острых эпизодов панкреатита, независимо от основного стимула [19].

Таким образом, сегодня ХП считается многофакторным заболеванием; У 10–30% пациентов развивается хроническая воспалительная масса в головке поджелудочной железы, которая может приводить к вторичным проблемам, таким как сдавление кровеносных сосудов, кишечника, желчных протоков и протоков поджелудочной железы [20]. У пациентов с тромбозом воротной вены может возникнуть портальная гипертензия и асцит. Другие частые вторичные изменения включают развитие псевдокист и кальцификатов [2, 21, 22]. Осложнения ХП показаны на Рисунке 1.

Рис. 1.

Осложнения хронического панкреатита (с разрешения Löhr et al. [62]).

Базовый подход

Чтобы предложить пациентам с ХП наилучшее клиническое обслуживание, необходимы всесторонние знания истории болезни, симптомов, образа жизни, визуализации и лабораторных данных. Поэтому необходимо получить полный анамнез и подробную документацию из истории болезни пациента. Все известные факторы риска, включая потребление алкоголя, курение и семейный анамнез, следует исследовать с помощью систематического подхода и количественной оценки [23].Курящим пациентам следует рекомендовать бросить курить, пациентам с алкогольным ХП следует рекомендовать прекратить употребление алкоголя, а также следует предложить профессиональное консультирование по вопросам зависимости, чтобы увеличить шансы на длительное воздержание [24]. Этот процесс имеет решающее значение, поскольку он должен содержать всю важную информацию о положительном влиянии на долгосрочное прогрессирование заболевания и боль, но он также не должен нарушать отношения между врачом и пациентом или мешать пациенту посещать врача из-за симптомов ХП. даже если ему не удается бросить пить или курить.По этим причинам долгосрочное наблюдение со стороны одного врача, специализирующегося на лечении пациентов с ХП, должно быть направлено на повышение приверженности и соблюдения.

Диагноз

Лабораторное обследование должно включать Ca ⁺⁺ (первичный гиперпаратиреоз), триглицериды и функциональное тестирование экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. В случаях, когда есть обоснованные сомнения в искренности пациента в отношении алкогольного анамнеза, может быть полезно количественное определение трансферрина с дефицитом углеводов в крови или этилглюкуронида в моче или волосах [24, 25].Проявление заболевания в возрасте до 20 лет, а также возникновение ХП на фоне рецидивирующего идиопатического панкреатита должно привести к исключению генетических причин, о которых сообщается до 63% в этой группе пациентов [26, 27]. У всех пациентов с так называемым идиопатическим ХП следует исключить аутоиммунный панкреатит. EUS считается наиболее чувствительным методом диагностики ранних изменений ХП [28] и важным инструментом для дифференциальной диагностики ХП, то есть для получения гистологического диагноза в случаях возможного злокачественного или аутоиммунного заболевания [23].

Мета-анализ, сравнивающий методы изображения для диагностики ХП, показал аналогичную точность для EUS, MRI, CT и ERCP и более низкую точность для трансабдоминального УЗИ [29]. Поскольку диагностическая ЭРХПГ больше не является современным уровнем техники, ЭУЗИ, МРТ и КТ могут выполняться в зависимости от местных ресурсов и индивидуальных факторов, таких как заболевание почек или щитовидной железы, возраст, сопутствующие заболевания и клаустрофобия. КТ, особенно в последовательностях без усиления контраста, имеет преимущества по сравнению с другими методами обнаружения небольших кальцификатов.МРТ с Т2-взвешенной МР-холангиопанкреатографией лучше подходит для диагностики анатомии протока и может быть дополнительно оптимизирована в сочетании с внутривенным введением секретина [23].

Питание

Пациенты с ХП имеют более низкий индекс массы тела, чем здоровые люди, из-за нескольких факторов. Боль в животе и частый стул после приема пищи часто приводят [30] к уменьшению количества приемов пищи [31], несмотря на то, что таким пациентам потребуется потребление калорий выше среднего – около 35 ккал / кг / день [32].Резорбция жира нарушается, наиболее резко у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы [33], что может привести к пищевому гиповитаминозу в отношении жирорастворимых витаминов [6, 34].

Пациентам с первоначальным диагнозом ХП необходимо пройти полное лабораторное обследование, включая такие параметры питания, как витамины A, D, B6 и B12 и альбумин, электролитный статус, функциональные пробы печени, уровень глюкозы в плазме натощак и HbA _1c . выполненный. United European Gastroenterology (UEG) рекомендует проводить скрининг на недостаточность питания с помощью таких параметров питания, как преальбумин, ретинол-связывающий белок, витамин D и минералы / микроэлементы [23].

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, следует исключить или восполнить дефицит витаминов B1, B2 и B6, если необходимо, в то время как дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты встречается редко [32, 35]. Пациенты с ХП имеют патологический метаболизм костей с повышенным в 3 раза риском остеопороза, что связано с дефицитом витамина D, а у мужчин также витамина K [34, 36-38].

Сахарный диабет 3c типа

Диабет при ХП обычно относится к сахарному диабету поджелудочной железы (СД).Подобно СД1, он вызван резким сокращением количества инсулин-продуцирующих тканей, и терапия заключается в восполнении недостающего инсулина. При лечении пациентов с ХП инсулином следует помнить о том, что риск гипогликемии выше среднего: ткани очень чувствительны к поглощению глюкозы при воздействии инсулина. В то же время синтез глюкагона поджелудочной железой нарушается, что приводит к снижению глюконеогенеза из гликогена в печени. Продолжающееся злоупотребление алкоголем еще больше увеличивает риск гипогликемии, которая возникает из-за самого алкоголя, а также из-за плохой приверженности к терапии и менее регулярного приема пищи [23].Чтобы исключить возможное перекрытие с DM2, может оказаться полезным количественное определение C-пептида или, в некоторых случаях, даже полипептидного ответа поджелудочной железы [23]. Поскольку пациенты с ХП в целом довольно молоды, а 10-летняя смертность после первичного диагноза составляет около 50%, первой целью терапии диабета должно быть предотвращение резких колебаний уровня сахара в крови. В зависимости от индивидуальных характеристик пациентов может быть оценено более строгое регулирование уровня сахара в крови, аналогичное лечению типа 1 [39].

Подавление кислоты

У пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы нарушается не только секреция ферментов поджелудочной железы, но и секретин-индуцированная секреция бикарбоната протоковыми эпителиальными клетками, а также механизм отрицательной обратной связи для продукции кислоты желудочного сока [40 , 41].Кроме того, нейтрализация кислоты в тонком кишечнике может быть снижена и задержана. В результате рН двенадцатиперстной кишки может упасть ниже 4. Это приводит к отсроченной активации липазы с меньшей активностью в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к неоптимальному использованию активности фермента и способности к резорбции [40, 42, 43]. Кроме того, преципитация желчных кислот может влиять на энтерогепатический цикл желчи [44]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не оказывают прямого ингибирующего действия на ацинарные клетки поджелудочной железы.Следовательно, назначение ИПП и повышение дозы следует тщательно оценивать у пациентов с ХП в случае диспепсических, а также мальдигестивных симптомов.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР) часто встречается у пациентов с ХП (30–90%), но это не связано с терапией ИПП [45–47]. Следовательно, при отрыжке, метеоризме, диспепсии и других симптомах, связанных с приемом пищи, следует рассмотреть возможность применения СИБР, особенно у пациентов после операции на поджелудочной железе или терапии антибиотиками или у пациентов с СД [46].

Заместительная терапия панкреатическими ферментами

Экзокринную недостаточность поджелудочной железы следует лечить заместительной терапией панкреатическими ферментами (PERT) с панкреатином в случае клинических или лабораторных признаков мальабсорбции. В большинстве случаев прием пищи должен сопровождаться 40 000–50 000 единиц липазы, а перекус – половиной дозы [23, 48]. Современные препараты ферментов поджелудочной железы состоят из капсул, заполненных так называемыми микросферами, имеющими кислотостойкое покрытие. Пациентам следует рекомендовать принимать PERT во время еды.Микросферы смешиваются с пищей, проходят через привратник вместе с пищей и активируются путем растворения их кислотостойкого покрытия при pH 5–6, что соответствует кислотности двенадцатиперстной кишки здорового человека [49-51]. Влияние PERT на боль широко обсуждалось, но метаанализ не показал значительного эффекта [52].

В настоящее время все препараты ферментов поджелудочной железы производятся из ингредиентов свинины. Следовательно, они не влияют на количественные тесты стула, специфичные для человеческой эластазы 1.Широко признано, что их могут употреблять пациенты мусульманской веры (стих 139 суры аль-Бакара) и пациенты-евреи (с одобрения главного раввина), поскольку альтернативы не существует [53].

Если PERT клинически недостаточен, можно рассмотреть несколько шагов:

• Убедитесь, что пациент знает, для какой пищи, когда и как следует принимать PERT

• Проверить, принимает ли пациент ИПП; рассмотреть вопрос об увеличении дозы ИПП

• Существуют значительные различия в количестве (100–800 на капсулу), размере (1–3 мм) [50, 51] и консистенции [51, 54] препаратов; попробуйте перейти на другой продукт

• Дозировка PERT часто занижена [55]; Рекомендуемая точная доза составляет 2000 единиц липазы на грамм съеденного жира [56]; в случае сомнений попробуйте увеличить дозу

• Подумайте, совместимы ли постоянные симптомы с SIBO или другими причинами нарушения пищеварения, а не с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Шаги показаны на рисунке 2.

Рис. 2.

Поэтапный подход к недостаточному ответу на заместительную терапию панкреатическими ферментами (PERT) у пациентов с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и симптомами мальдигестивного пищеварения. ИПП, ингибитор протонной помпы; СИБР, избыточный бактериальный рост тонкой кишки.

Обезболивание

Боль затрагивает около 80% пациентов с ХП, постоянно или периодически [4]. Этиология боли при ХП считается многофакторной, с обструктивным, гипертензивным, ишемическим и воспалительным компонентами.Обычно боль уменьшается с течением болезни [20].

Следует исключить другие причины боли в животе, такие как язвенная болезнь и синхронные злокачественные новообразования, учитывая, что такие пациенты часто подвергаются воздействию факторов риска, совпадающих между ХП, раком и язвенной болезнью [57]. Обострение боли может быть связано с приемом пищи или острым приступом панкреатита и существенно влияет на качество жизни и поведение пациентов [4, 58]. В целом консервативное лечение боли при ХП соответствует рекомендациям ВОЗ по стремянке.Особое внимание следует уделять пациентам, имеющим проблемы со злоупотреблением алкоголем, поскольку они подвержены более высокому риску развития наркозависимости [59]. Воздержание от алкоголя может оказать положительное влияние на боль [60], и тщательная совместная оценка и вмешательство панкреатологов и специалистов по наркозависимости и боли, по-видимому, могут оказать устойчивое влияние на расстройства, связанные с употреблением алкоголя, у пациентов с ХП и алкогольной зависимостью [ 24]. Если используются опиаты, предпочтение следует отдавать препаратам с более низкой активностью, чтобы избежать не только зависимости, но и других побочных эффектов, таких как потеря аппетита и тошнота [61].НПВП не следует использовать из-за их токсичности для желудочно-кишечного тракта [23].

Эндоскопическая терапия

Эндоскопическая терапия (ЭТ) при ХП стала более широкой областью исследований за последние десятилетия, но она также находится под пристальным вниманием. В 2007 г. в журнале The New England Journal of Medicine было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование, в котором говорилось о явной долгосрочной неполноценности ЭТ перед хирургическим вмешательством по дренированию протока поджелудочной железы [63]. Это исследование и последующее исследование [64] подверглись резкой критике за недостатки в методологии.В любом случае, возможно, также из-за отсутствия достаточных данных и единых концепций для ЭТ, исследование все же оказало влияние на лечебную практику, увеличивая важность хирургической терапии при ХП. Показание к ЭТ при ХП является длительным, поскольку сильная боль требует лечения анальгетиками [23]. Благоприятные эффекты ЭТ в отношении сохранения эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы не были продемонстрированы, и то же самое относится к хирургическим процедурам дренирования [23]. Большинство пациентов с показанием к ЭТ страдают камнями поджелудочной железы, в то время как около 18% имеют только стриктуры протоков [3].ЭТ успешна у большинства пациентов и может быть использована в качестве первого подхода для пациентов с болью при ХП и расширенном главном панкреатическом протоке (MPD) [23]. Пациенты, которые курят или употребляют алкоголь, должны быть проинформированы о положительной прогностической ценности прекращения употребления алкоголя и никотина для успешной ЭТ [65, 66]. ЭТ с большей вероятностью будет успешной при обструкции протоков камнями, чем при стриктурах [67], а также у пациентов с короткой продолжительностью заболевания и более молодого возраста [23, 68].

Стриктуры MPD

Боль «обструктивного типа», вызванная обструкцией протока поджелудочной железы, является общепризнанным понятием при ХП, которую можно лечить декомпрессией [23, 69]. Расширение MPD более чем на 6 мм считается показателем повышенного давления в протоках и паренхиме, вызывающих боль. Стриктура протока в головке поджелудочной железы с расширением протока, равным или более 6 мм, определяется как доминирующая стриктура [23]. Сама по себе эндоскопическая дилатация стриктуры MPD не дает достаточного долгосрочного эффекта.Напротив, существует множество доказательств того, что лечение с помощью одного пластикового стента [70–75]. Специальные модификации пластиковых стентов, описанные для MPD, включают пластиковый стент 10-Fr S-образной формы, который показал хорошие результаты при длительном пребывании в стационаре [71, 72, 76]. Большинство пациентов реагируют на лечение одиночными пластиковыми стентами, а пациенты, которым установлен стент большего размера, реже госпитализируются [77]. Существует только одно проспективное исследование множественных пластиковых стентов (MPS) в протоке поджелудочной железы, проведенное Costamagna et al.[78], описывая установку все большего количества стентов в проток поджелудочной железы у 19 пациентов, которые ранее потерпели неудачу при лечении одним стентом и были альтернативно рассмотрены кандидатами на операцию. Сообщалось об успешном лечении через 6–12 месяцев ЭТ (94,5%) и долгосрочном успехе после среднего периода наблюдения 38 месяцев (84%). Этот метод с повторной канюляцией и баллонной дилатацией технически сложнее, чем имплантация одного стента, и требует большего количества процедур.Тем не менее, похоже, что он может избавить почти всех пациентов, которые не реагируют на терапию одним стентом, от хирургического вмешательства. Исследование, проведенное в том же центре на той же группе пациентов с использованием полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов (fcSEMS) в MPD, показало высокую частоту миграции стентов, а также стриктуры de novo, возникающие на проксимальном конце SEMS [79]. Следовательно, MPS следует предпочесть обработке SEMS в MPD в CP. UEG упоминает fcSEMS поджелудочной железы как альтернативу MPS у пациентов, у которых неэффективна терапия с использованием одного стента [23].

Последствия окклюзии пластикового стента поджелудочной железы менее драматичны, чем последствия окклюзии желчных стентов [75]. Учитывая это, UEG рекомендует лечение доминирующих стриктур протока поджелудочной железы при ХП с помощью одного пластикового стента, предпочтительно 8,5 Fr или больше, с предпочтительной заменой стента «по требованию» [75] и / или извлечением стента через 12 месяцев, в качестве альтернативы. после регулярных интервалов замены стента [23]. Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) рекомендует устанавливать один пластиковый стент из 10-Fr, замена стента планируется в течение 1 года [80].Критериями прекращения лечения являются адекватный отток контрастного вещества и прохождение через стриктуру катетера 6-Fr [23]. Общая продолжительность ЭТ не должна быть короче 12 месяцев, и МПС может применяться, если разрешение стриктуры не достигается путем лечения одним стентом. В качестве альтернативы следует обсудить хирургическое вмешательство [23, 80].

В нашем центре мы по большей части следуем этим рекомендациям, но предпочитаем трехмесячный плановый контроль и замену пластиковых стентов в MPD длительному постоянному пребыванию или стратегиям «по требованию», чтобы избежать симптоматической дисфункции стента. и возможность более раннего перехода с одиночных стентов на MPS в случае недостаточной реакции на ET.

Камни поджелудочной железы

Лечение камней при MPD является эффективным лечением: лучшим прогнозирующим фактором для успешного ЭТ симптоматического ХП в рандомизированном контролируемом исследовании было наличие протоковых камней в головке поджелудочной железы [67]. UEG препятствует попыткам извлечения корзинчатых камней с камнями размером более 5 мм без предварительной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) из-за более высокого риска неудачи терапии и осложнений [23]. В экспертных центрах ЭУВЛ успешно фрагментирует большинство более крупных рентгеноконтрастных камней и, следовательно, может рассматриваться как первый шаг лечения рентгеноконтрастных камней размером более 4 мм, препятствующих MPD, перед эндоскопическим извлечением фрагментов камня [81].Сама по себе ДУВЛ может быть столь же эффективной, как ДУВЛ при эндоскопическом извлечении фрагментов камня [67], но может привести к осложнениям. Более новый подход – использование пероральной панкреатоскопии (POP) с литотрипсией для удаления камней. Howell et al. [82] впервые описали удаление камня MPD при прямой визуализации с помощью электрогидравлической литотрипсии (EHL) в 1999 году. Систематический обзор 2017 года, включающий 88 пациентов из 10 публикаций, в том числе 2 проспективных исследования, показал высокие показатели успеха лечения с приемлемой частотой осложнений [82]. 83]: в 5 исследованиях использовалась ЭДЖ, в 4 исследованиях использовался лазер, в 1 исследовании использовалась корзина для извлечения камня, в 1 исследовании сравнивали лазер с ЭДЖ, а в 1 исследовании сначала использовалась комбинация ЭУВЛ, а затем ЭДЖ во время ПОП.Исследование, в котором ДУВЛ выполнялась до ПОП, описало исключительно низкий успех лечения (43%) и самый высокий уровень осложнений (28%) [84]. В недавнем ретроспективном исследовании с использованием EHL у 21 пациента сообщалось о высокой скорости выведения камней (88,2%) в среднем после 1,29 сеансов и низкой частоте осложнений (1 легкий случай панкреатита) [85]. На рис. 2 показано лечение с прямой визуализацией камня и ЭДЖ через POP при ХП. Лазерная литотрипсия может быть более мощной, чем EHL, в то время как лечение EHL дешевле, но есть очень ограниченные данные.В целом, нет четких доказательств того, что один метод превосходит другой.

Стеноз желчевыводящих путей

Желтуха при ХП возникает из-за сжатия внутрипанкреатической части общего желчного протока воспалительным образованием в головке поджелудочной железы [2, 21, 22]. В этом случае показано дренирование закупоренных желчных путей, чтобы избежать вторичных проблем, таких как холангит, повреждение печени или вторичный билиарный цирроз [86]. Интервенционное эндоскопическое лечение с имплантацией пластиковых стентов пациентам с ХП почти всегда технически успешно и дает хорошие краткосрочные клинические результаты [22, 87, 88].Тем не менее, из всех доброкачественных причин стриктуры желчных протоков, вызванные ХП, имеют худшие шансы на длительный успех после ЭТ [89, 90]. Если во время развития стриктуры продолжается острый воспалительный эпизод, шансы выше. С другой стороны, при наличии кальцификатов головки поджелудочной железы как признака длительной воспалительной ситуации шансы на долгосрочное разрешение стриктуры с помощью ЭТ хуже [91, 92]. Таким образом, эндоскопическое лечение пациентов с ХП с доброкачественными стриктурами желчных путей (ДББ) состоит из повторных вмешательств ЭРХПГ, которые могут привести к значительному кумулятивному риску связанных с процедурой осложнений, а также стресса пациента, радиационного облучения и затрат [91] с неопределенными длительными сроками действия. срок успеха.

Лечение BBS одним пластиковым стентом было прекращено из-за плохих отдаленных результатов [93]. Имплантация билиарного МПС пациентам с кальцинирующим ХП показала стойкое разрешение стриктуры у 60% пациентов после средней продолжительности терапии 21,1 месяца с 3-месячными интервалами замены стента [94]. Это означает, что в среднем на пациента приходится 8 ЭРХПГ. Поскольку шансы на дальнейшее долгосрочное улучшение после продолжительности ЭТ более 12 месяцев невелики, пороговое значение продолжительности ЭТ в 12 месяцев является широко принятым [91].Тем не менее, для этого требуется 4–5 процедур с интервалом замены стента 3–4 месяца. Если замена пластикового стента не выполняется регулярно, существует высокий риск вторичных осложнений, таких как окклюзия стента и холангит [95].

SEMS – альтернатива пластиковым стентам. Использование открытой SEMS у пациентов с ХП со стриктурой желчных протоков было впервые описано в 1994 году Deviere et al. [96]. Сегодня непокрытые или частично покрытые SEMS не следует использовать в BBS из-за риска врастания стента и вторичных стриктур, вызванных раздражением непокрытой частью, даже если описаны длительные показатели проходимости и мало проблем с вывихами [23, 96-98 ].fcSEMS, по-видимому, так же эффективен, как MPS, но для достижения клинического успеха им требуется меньше ERCP [89, 99]. Рандомизированное контролируемое исследование 60 пациентов с ХП с использованием MPS по сравнению с fcSEMS в течение 6 месяцев привело к разрешению стриктуры 92 и 90% соответственно через 2 года после удаления стента с аналогичной частотой осложнений [100]. Второе рандомизированное исследование, сравнивающее MPS и SEMS в BBS, в основном включало стриктуры после трансплантации печени, и только около одной трети пациентов имели ХП [89]. В этом исследовании SEMS были удалены через 6 месяцев, но при необходимости заменены на новые SEMS.Все стриктуры разрешились через 12 месяцев. Систематический обзор пришел к выводу, что охваченная SEMS дает лучшие результаты, чем MPS в BBS, вызванном CP. Примечательно, что в обзор были включены 3 исследования, в которых фактически использовалась только имплантация одного стента [101], что могло повлиять на заключение.

Распространенными проблемами при имплантации fcSEMS являются вывих стента и холецистит. Для предотвращения дислокаций стента были разработаны устройства для фиксации и вспышки, что положительно влияет на миграцию [102].С другой стороны, у небольшой части пациентов были описаны стриктуры желчных путей de novo из-за раздражений, вызванных анкерными устройствами [103, 104].

Исследования, сравнивающие риск холецистита при использовании покрытых и открытых SEMS, проводились исключительно на пациентах со злокачественной обструкцией желчевыводящих путей. Мета-анализы дали неоднородные результаты для этих пациентов [105-107]. Опухолевые свойства, такие как инвазия питающей артерии желчного пузыря и устья пузырного протока, а не выбор стента, были определены как влияющие на частоту холецистита [108, 109].В заключение, даже если существует небольшой риск холецистита, он настолько мал, что не должен отрицательно повлиять на выбор стента эндоскопистом.

Критические вопросы при обсуждении плюсов и минусов SEMS по сравнению с MPS – это идеальное время пребывания и общая продолжительность терапии с помощью fcSEMS. Мета-анализ, включающий 37 исследований и 1677 пациентов, показал, что средняя продолжительность стентирования составляет 4,4 месяца [110], в то время как другой метаанализ 22 исследований с 1298 пациентами выявил более низкий рецидив стриктуры через 6 месяцев, чем при 3-месячной или менее стентотерапии. [99].В проспективном многоцентровом исследовании использовалась fcSEMS с продолжительностью установки стента 10–12 месяцев у 177 пациентов с BBS; среди 127 пациентов с ХП он показал, что все попытки удаления fcSEMS были успешными в среднем через 11,3 месяца, хотя fcSEMS не удалось удалить с первой попытки у 6 пациентов [111]. Миграция стента увеличилась с 5% через 6 месяцев до 18,3% через 12 месяцев, а разрешение стриктуры наблюдалось в 90,5% случаев ХП. Максимальное рекомендуемое время пребывания для типа fcSEMS, использованного в этом исследовании, составляет 12 месяцев, в то время как другие производители обычно устанавливают ограничение в 6 месяцев.

Вероятно, именно поэтому ESGE и UEG рекомендуют 6 месяцев терапии fcSEMS. Теоретически, 12 месяцев пребывания можно попытаться повысить эффективность ЭТ в BBS без дополнительной замены стента. Это может быть сделано либо с помощью fcSEMS по заявлению производителя, что обеспечивает 12-месячный срок пребывания, либо путем использования не по назначению других fcSEMS, представленных на рынке, возможно, с антимиграционными свойствами, чтобы снизить довольно высокую частоту вывихов во время 12 месяцев пребывания.

У отдельных пациентов с ХП, не достигших разрешения стриктуры и непригодных для хирургического вмешательства, 12-месячные интервалы между заменами делают долгосрочную ЭТ более эффективной, но для подтверждения этой концепции требуются дальнейшие исследования. При таких длительных интервалах между ЭРХПГ следует создать систему сохранения воспоминаний, чтобы избежать осложнений из-за пропущенного последующего наблюдения ЭРХПГ.

Таким образом, при правильном применении режимы MPS, а также fcSEMS могут быть эффективными у большинства пациентов с BBS, ассоциированным с CP.В неизлечимых случаях следует применять хирургическое вмешательство. В будущем увеличение времени пребывания fcSEMS до 12 месяцев может значительно снизить потребность в процедурах ERCP по сравнению с 3-месячными интервалами замены пластиковыми стентами (рис. 3).

Рис. 3.

Прямая визуализация широких боковых ветвей поджелудочной железы и фрагментация камня поджелудочной железы с помощью электрогидравлической литотрипсии с помощью пероральной панкреатоскопии.

Псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы (ППК) часто встречаются при ХП (20–40%) и часто возникают как следствие острого приступа панкреатита.Спонтанное разрешение можно ожидать в течение первых 6 недель, но редко позже, чем через 12 недель [112]. При многомерном анализе размер псевдокисты менее 4 см в диаметре был единственным благоприятным фактором для спонтанного разрешения [113]. Показания для лечения ППК включают наличие симптомов, осложнений (инфекция, кровотечение или разрыв) или сдавление окружающих структур с присутствующими или имманентными вторичными проблемами, такими как холестаз, тромбоз и дуоденальная непроходимость.Риск вмешательства при дренировании скоплений панкреатической жидкости невелик, и они лучше всего подходят для дренирования EUS, если имеется фиброзная стенка толщиной более 5 мм. EUS превосходит хирургический дренаж в отношении затрат, стресса пациента и смертности, в то время как показатели долгосрочной заболеваемости и успешности сопоставимы [114, 115].

Бессимптомные и неосложненные ППК не следует сливать, особенно если они маленькие (<4 см). Частота осложнений возрастает, если размер ППК превышает 5 см [116].Следовательно, UEG утверждает, что кисты, которые не рассасываются и превышают 5 см, могут быть дренированы, даже если они бессимптомны [23]. Транспапиллярный дренаж предпочтительнее трансмурального, если есть связь с MPD и это технически возможно, поскольку наблюдаются более низкие показатели осложнений и аналогичные показатели долгосрочного успеха [80].

Нелегко предсказать, можно ли получить доступ к PPC транспапиллярно, и случаи, в которых следует попробовать ERP, четко не определены.По данным одного исследования, ППК связаны с протоковой системой поджелудочной железы в 22–57% случаев [117]. ERP также может быть полезен для обнаружения и лечения возможного разрыва протока поджелудочной железы после острого приступа панкреатита, что снижает шансы на успешное долгосрочное лечение с помощью дренажа EUS. В большинстве случаев МР-холангиопанкреатография и / или EUS могут дать ключ к разгадке анатомии протока и помочь решить, подвергать ли пациента интервенционному риску ERP [118]. Если транспапиллярный дренаж невозможен, следует попытаться дренировать ППК под контролем EUS [119].Это следует делать в рамках профилактики антибиотиками, чтобы избежать вторичной инфекции и образования абсцесса при ППК [120]. После открытия доступа следует установить несколько стентов с двойным пигтейлом [23]. Современной альтернативой установке MPS, одобренной UEG, является использование металлических стентов с просветом (LAMS).

Современные LAMS могут быть вставлены за один шаг без дополнительных устройств, что сводит к минимуму риск потери позиции во время вставки. UEG предполагает, что они могут быть благоприятными, если предполагается, что содержимое кисты толще, чем тонкий панкреатический сок классической PPC, как при некрозе стенок [23].LAMS предлагает больший просвет, который в дальнейшем можно пройти с помощью гастроскопа для мобилизации содержимого кисты, если это необходимо [121]. Напротив, исследование некрэктомии поджелудочной железы с использованием LAMS и метаанализ дренирования PPC с помощью SEMS выявили более высокие затраты, но не выявили явного преимущества перед использованием пластиковых стентов [122, 123], в то время как недавно опубликованное многоцентровое исследование показало превосходство LAMS над пластическим стентированием. относительно клинического успеха, частоты осложнений и продолжительности процедуры при лечении ППК [124].Рекомендуемое максимальное время пребывания для современной одноэтапной установки LAMS составляет 60 дней, в то время как UEG рекомендует оставлять стенты для дренирования PPC как минимум на 2 месяца. Общая практика в нашем центре – удаление LAMS примерно через 2 месяца, хотя более длительное пребывание в помещении не привело к осложнениям, как по нашему опыту, так и по многочисленным личным сообщениям. Стенты типа «косички» можно оставлять на более длительное время или до самопроизвольного вывиха.

Блокада чревного сплетения

Блокада чревного сплетения под контролем EUS более безопасна, чем использовавшиеся ранее слепые доступы.Нейродеструктивные методы с использованием алкоголя или фенола не рекомендуются, так как они несут высокий риск серьезных осложнений, таких как синдромы тяжелой деафферентации, в то время как серьезные осложнения возникают редко, если используются местные анестетики [125]. Однако местные анестетики эффективны только у половины пациентов с длительным обезболиванием более 24 недель только у 10% пациентов [126]. Об острых побочных эффектах блокады чревного сплетения сообщается примерно у 40% пациентов, и они включают временное усиление боли, диарею и гипотонию [127].По этим причинам блокада чревного сплетения должна быть ограничена избранными тяжелыми случаями боли, связанной с ХП, которые не поддаются лечению другими подходами [23].

Проточный дренаж под контролем EUS

Канюляция сосочка Фатера успешна в подавляющем большинстве попыток ЭРХПГ [128], но в некоторых случаях необходимо установить альтернативный доступ. В нескольких сообщениях о клинических случаях описан дренаж MPD с помощью EUS при доброкачественных состояниях [129] и неоперабельный рак поджелудочной железы [130] как путь спасения у пациентов с сильными показаниями к дренированию протоков из-за рецидивирующего панкреатита.Доступ может быть трансдуоденальным или трансжелудочным [131] в зависимости от положения обструкции протока. В крупнейшем на данный момент метаанализе дренирования желчных протоков под контролем EUS (EUS-BD) описана более высокая частота осложнений по сравнению с ERCP [132]. Однако индивидуально более высокий риск осложнений от любой процедуры может быть указан неудачной первичной канюляцией желчных путей в случаях, выбранных для EUS-BD. Ретроспективное исследование показало, что после неудачной первичной канюляции желчных протоков частота осложнений при эндоскопической папиллотомии с предварительным разрезом выше, чем при проведении рандеву под контролем EUS [133].Показано, что частота осложнений дренажных процедур под контролем EUS снижается с увеличением опыта центров и отдельных эндоскопистов [134, 135]. Только недавно 3 проспективных рандомизированных исследования, сравнивающих ERCP и EUS-BD у пациентов со злокачественной обструкцией желчных путей, показали в основном эквивалентные или лучшие результаты в группе EUS-BD [136–138]. Интересно, что при проведении трансдуоденальной EUS-BD не возникло осложнений из-за дислокации стента после формирования стабильной энтеробилиарной фистулы [137].Теоретически это также может быть применено к пациентам с ХП и ББС, не отвечающим на транспапиллярную терапию стентом и не подходящим для операции. Обход воспалительного образования головки поджелудочной железы с помощью фистулы может быть долгосрочной концепцией для этих пациентов без инородных тел, способствующих бактериальной колонизации и обструкции. Однако для подтверждения этой концепции необходима дальнейшая оценка.

Заявление о раскрытии информации

J.-M. Лёр получил гонорары от компаний Mylan, Abbott и Nordmark.У. Арнело получил гонорары от Boston Scientific.

Список литературы

1. Klöppel G, Maillet B. Хронический панкреатит: эволюция болезни. Гепатогастроэнтерология. 1991 Октябрь; 38 (5): 408–12.
2. Клёппель Г., Детлефсен С., Фейерабенд Б.Фиброз поджелудочной железы: исходное повреждение тканей и возникший в результате рисунок. Арка Вирхова. Июль 2004 г., 445 (1): 1–8.
3. Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits M, Schneider T и др .; Исследовательская группа Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением.Эндоскопия. 2002 Октябрь; 34 (10): 765–71.
4. Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер И., Бранд Р. и др. Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016, январь-февраль; 16 (1): 83–94.
5. Пан Дж, Синь Л., Ван Д., Ляо З., Лин Дж. Х., Ли Б. Р. и др. Факторы риска сахарного диабета при хроническом панкреатите: когорта из 2011 пациентов. Медицина (Балтимор). 2016 Апрель; 95 (14): e3251.
6. Мартинес-Монео Э., Стиглиано С., Хедстрём А., Качка А., Мальвик М., Вальдталер А. и др.Дефицит жирорастворимых витаминов при хроническом панкреатите: систематический обзор и метаанализ. Панкреатология. Ноябрь-декабрь 2016 г .; 16 (6): 988–94.
7. Вассеф В., ДеВитт Дж., МакГриви К., Уилкокс М., Уиткомб Д., Ядав Д. и др. Инструмент качества жизни при панкреатите: психометрическая оценка.Am J Gastroenterol. 2016 август; 111 (8): 1177–86.
8. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve P, Pezzilli R. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите; этиология, заболеваемость и раннее выявление. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 июн; 24 (3): 349–58.
9. Леви П., Домингес-Муньос Э, Имри К., Лёр М., Мезоннев П.Эпидемиология хронического панкреатита: бремя болезни и последствия. United European Gastroenterol J. Октябрь 2014 г .; 2 (5): 345–54.
10. Дюфур MC, Адамсон MD. Эпидемиология алкогольного панкреатита. Поджелудочная железа. 2003 ноябрь; 27 (4): 286–90.
11. Lankisch PG, Assmus C, Maisonneuve P, Lowenfels AB.Эпидемиология заболеваний поджелудочной железы в Люнебургском уезде. Исследование на определенной немецкой популяции. Панкреатология. 2002. 2 (5): 469–77.
12. Lankisch PG, Seidensticker F, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Течение боли одинаково при хроническом панкреатите, вызванном алкоголем и неалкоголем.Поджелудочная железа. 1995 Май; 10 (4): 338–41.
13. Ло Р., Парси М., Лопес Р., Цуккаро Дж., Стивенс Т. Курение сигарет независимо связано с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2010. 10 (1): 54–9.
14. Уиткомб, округ Колумбия.Генетические аспекты панкреатита. Annu Rev Med. 2010. 61 (1): 413–24.
15. Fjeld K, Weiss FU, Lasher D., Rosendahl J, Chen JM, Johansson BB и др. Рекомбинированный аллель гена липазы CEL и его псевдогена CELP придает предрасположенность к хроническому панкреатиту. Нат Жене. 2015 Май; 47 (5): 518–22.
16. Witt H, Beer S, Rosendahl J, Chen JM, Chandak GR, Masamune A, et al. Варианты CPA1 тесно связаны с ранним началом хронического панкреатита. Нат Жене. 2013 Октябрь; 45 (10): 1216–20.
17. Rosendahl J, Kirsten H, Hegyi E, Kovacs P, Weiss FU, Laumen H, et al.; все члены Панъевропейской рабочей группы по АКТ. Полногеномное ассоциативное исследование выявляет инверсию в локусе CTRB1-CTRB2 для изменения риска алкогольного и неалкогольного хронического панкреатита. Кишечник. Октябрь 2018; 67 (10): 1855–63.
18. Лин Т.К., Абу-Эль-Хайджа М., Натан Дж. Д., Палермо Дж. П., Барт Б., Беллин М. и др.Поджелудочная железа при остром рецидивирующем и хроническом панкреатите у детей: отчет INSPPIRE. J Clin Gastroenterol. 2018. [Epub перед печатью]
19. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, Greer JB, Schneider A, Yadav D, et al. Хронический панкреатит: проект международного консенсуса по новому механистическому определению.Панкреатология. 2016 март-апрель; 16 (2): 218–24.
20. Слой P, DiMagno EP. Раннее и позднее начало идиопатического и алкогольного хронического панкреатита. Различные клинические курсы. Surg Clin North Am. 1999, август; 79 (4): 847–60.
21. Скотт Дж., Саммерфилд Дж. А., Элиас Э, Дик Р., Шерлок С.Хронический панкреатит: причина холестаза. Кишечник. 1977 Март; 18 (3): 196–201.
22. Айкхофф А., Якобс Р., Леонхардт А., Айкхофф Дж. К., Риман Дж. Ф. Эндоскопическое стентирование при стенозах общего желчного протока при хроническом панкреатите: результаты и влияние на отдаленный исход. Eur J Gastroenterol Hepatol.2001 Октябрь; 13 (10): 1161–7.
23. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM и др .; Рабочая группа HaPanEU / UEG. Единое европейское руководство по гастроэнтерологии, основанное на фактических данных, по диагностике и терапии хронического панкреатита (HaPanEU). United European Gastroenterol J.2017 Март; 5 (2): 153–99.
24. Lang MB, Segersvärd R, Grundsten M, Segerdahl M, Arnelo U, Permert J, et al. Лечение нарушений, связанных с употреблением алкоголя, у пациентов с хроническим панкреатитом. JOP. 2012 ноябрь; 13 (6): 654–9.
25. Фуччи Н., Гили А., Арони К., Баччи М., Карлетти П., Паскали В. Л. и др.Наблюдение за людьми, подверженными риску употребления алкоголя, с помощью экспресс-теста на этилглюкуронид в моче. Междисциплинарный токсикол. 2017 декабрь; 10 (4): 155–62.
26. Löhr JM. Каковы полезные биологические и функциональные маркеры хронического панкреатита на ранней стадии? J Gastroenterol. 2007 Янв; 42 Дополнение 17: 66–71.
27. Джалали Нью-Йорк, Моран Р.А., Фаргахи Ф., Хашаб М.А., Камал А., Леннон А.М. и др. Оценка факторов, связанных с патогенными генетическими вариантами PRSS1, SPINK1, CTFR и / или CTRC у пациентов с идиопатическим панкреатитом. Am J Gastroenterol. 2017 август; 112 (8): 1320–9.
28. Kahl S, Glasbrenner B, Leodolter A, Pross M, Schulz HU, Malfertheiner P.EUS в диагностике раннего хронического панкреатита: проспективное катамнестическое исследование. Gastrointest Endosc. 2002 Апрель; 55 (4): 507–11.
29. Исса Ю., Кемпенерс М.А., ван Сантвоорт Х.С., Боллен Т.Л., Бипат С., Бурмеестер М.А. Диагностическая эффективность методов визуализации при хроническом панкреатите: систематический обзор и метаанализ.Eur Radiol. 2017 Сен; 27 (9): 3820–44.
30. Layer P, von der Ohe MR, Holst JJ, Jansen JB, Grandt D, Holtmann G, et al. Измененная постпрандиальная моторика при хроническом панкреатите: роль мальабсорбции. Гастроэнтерология. 1997 Май; 112 (5): 1624–34.
31. Бхардвадж П., Тхареджа С., Пракаш С., Сарая А.Потребление микронутриентов-антиоксидантов у пациентов с хроническим панкреатитом. Троп Гастроэнтерол. 2004 апрель-июнь; 25 (2): 69–72.
32. Дагган С., О’Салливан М., Фихан С., Риджуэй П., Конлон К. Нутриционное лечение дефицита и недоедания при хроническом панкреатите: обзор. Nutr Clin Pract.2010 Авг; 25 (4): 362–70.
33. Иоффе Б.И., Крут Л., Мендельсон Д., Сефтель ХК. Исследования толерантности орального жира при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol. 1973 июнь; 59 (6): 522–7.
34. Стиглиано С., Вальдталер А., Мартинес-Монео Е., Лионетто Л., Робинсон С., Мальвик М. и др.Витамины D и K как факторы, связанные с остеопатией при хроническом панкреатите: проспективное многоцентровое исследование (исследование P-BONE). Клин Транс Гастроэнтерол. Октябрь 2018; 9 (10): 197.
35. Гласбреннер Б., Мальфертхайнер П., Бюхлер М., Кун К., Дитшунейт Н. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты при хроническом панкреатите: актуальное заболевание? Klin Wochenschr.1991 февраль; 69 (4): 168–72.
36. Haas S, Krins S, Knauerhase A, Löhr M. Изменение костного метаболизма и плотности костей у пациентов с хроническим панкреатитом и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. JOP. 2015, январь; 16 (1): 58–62.
37. Хаабер А.Б., Розенфальк А.М., Хансен Б., Хильстед Дж., Ларсен С.Минеральный метаболизм в костях, минеральная плотность костей и состав тела у пациентов с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Int J Pancreatol. 2000 фев; 27 (1): 21–7.
38. Дагган С.Н., О’Салливан М., Гамильтон С., Фихан С.М., Риджуэй П.Ф., Конлон К.С. Пациенты с хроническим панкреатитом подвержены повышенному риску остеопороза.Поджелудочная железа. 2012 Октябрь; 41 (7): 1119–24.
39. Seicean A, Tantău M, Grigorescu M, Mocan T, Seicean R, Pop T. Факторы риска смерти при хроническом панкреатите. J Gastrointestin Liver Dis. 2006 Март; 15 (1): 21–6.
40. Бово П., Катоделла Г., Ди Франческо В., Ваона Б., Филиппини М., Маркори М. и др.Внутрипросветный рН желудка при хроническом панкреатите. Кишечник. 1995 Февраль; 36 (2): 294–8.
41. Сондерс Дж. Х., Каргилл Дж. М., Вормсли КГ. Желудочная секреция кислоты у пациентов с заболеванием поджелудочной железы. Пищеварение. Июль-август 1978 г., 17 (4): 365–9.
42. Датта СК, Рассел Р.М., Ибер, Флорида.Нарушение нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке при панкреатической недостаточности. Dig Dis Sci. 1979 Октябрь; 24 (10): 775–80.
43. Геус В.П., Эддес Э.Х., Гилкенс Х.А., Ган К.Х., Ламерс С.Б., Маскли А.А. Постпрандиальная внутрижелудочная и двенадцатиперстная кислотность повышена у пациентов с хроническим панкреатитом.Алимент Pharmacol Ther. Июль 1999 г .; 13 (7): 937–43.
44. Дутта СК, Ананд К., Гадач Т.Р. Мальабсорбция желчных солей при недостаточности поджелудочной железы, вызванной алкогольным панкреатитом. Гастроэнтерология. 1986 ноябрь, 91 (5): 1243–9.
45. Ратуапли С.К., Эллингтон Т.Г., О’Нил М.Т., Умар С.Б., Харрис Л.А., Фокс-Оренштейн А.Е. и др.Использование ингибиторов протонной помпы не предрасполагает к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке. Am J Gastroenterol. 2012 Май; 107 (5): 730–5.
46. Capurso G, Signoretti M, Archibugi L, Stigliano S, Delle Fave G. Систематический обзор и метаанализ: избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике при хроническом панкреатите.United European Gastroenterol J. 2016 Oct; 4 (5): 697–705.
47. Choung RS, Ruff KC, Malhotra A, Herrick L, Locke GR 3rd, Harmsen WS, et al. Клинические предикторы избыточного бактериального роста в тонком кишечнике при посеве дуоденального аспирата. Алимент Pharmacol Ther. 2011 Май; 33 (9): 1059–67.
48. Layer P, Keller J. Дополнительная терапия липазой: стандарты, альтернативы и перспективы. Поджелудочная железа. 2003 Янв; 26 (1): 1–7.
49. Ган К.Х., Геус В.П., Баккер В., Ламерс С.Б., Хейерман Х.Г.Профили растворения in vitro препаратов панкреатина в виде микросфер / микротаблеток с энтеросолюбильным покрытием при различных значениях pH. Алимент Pharmacol Ther. 1996 Октябрь; 10 (5): 771–5.
50. Halm U, Löser C, Löhr M, Katschinski M, Mössner J. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое перекрестное исследование для доказательства эквивалентности минимикросфер панкреатина и микросфер при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Алимент Pharmacol Ther. Июль 1999 г .; 13 (7): 951–7.
51. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Сен; 21 (9): 1024–31.
52. Браун А., Хьюз М., Теннер С., Бэнкс, Пенсильвания.Уменьшает ли прием ферментов поджелудочной железы боль у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ. Am J Gastroenterol. 1997 ноябрь; 92 (11): 2032–5.
53. Löhr JM. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Бремен: Uni-Med Verlag AG; 2007 г.
54. Джулиано CA, Dehoorne-Smith ML, Kale-Pradhan PB.Продукты ферментов поджелудочной железы: переваривание изменений. Энн Фармакотер. 2011 Май; 45 (5): 658–66.
55. Sikkens EC, Cahen DL, van Eijck C, Kuipers EJ, Bruno MJ. Пациенты с внешнесекреторной недостаточностью из-за хронического панкреатита не получают должного лечения: национальное обследование в Нидерландах. Панкреатология.2012, январь-февраль; 12 (1): 71–3.
56. Столлингс В.А., Старк Л.Дж., Робинсон К.А., Феранчак А.П., Куинтон Х.; Подкомитет по клиническим рекомендациям по росту и питанию; Специальная рабочая группа. Практические рекомендации, основанные на фактических данных, для лечения детей и взрослых с муковисцидозом и панкреатической недостаточностью, связанных с питанием: результаты систематического обзора.J Am Diet Assoc. 2008 Май; 108 (5): 832–9.
57. Банг Калифорния, Бенфилд Т., Хилдструп Л., Бендтсен Ф., Бек Дженсен Дж. Э. Смертность, рак и сопутствующие заболевания, связанные с хроническим панкреатитом: датское общенациональное исследование сопоставимых когорт. Гастроэнтерология. 2014 Апрель; 146 (4): 989–94.
58. Мокровецка А, Пиньковский Д., Малецка-Панас Э.Оценка качества жизни больных хроническим панкреатитом. Med Sci Monit. 2011 Октябрь; 17 (10): CR583–8.
59. Маленький JM. Злоупотребление алкоголем и хронический панкреатит. Операция. Март 1987 г., 101 (3): 357–60.
60. Strum WB.Воздержание при хроническом алкогольном панкреатите. Влияние на боль и исход. J Clin Gastroenterol. 1995 Январь; 20 (1): 37–41.
61. Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W., O’Keefe S. Влияние трамадола и морфина на боль и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим панкреатитом.Dig Dis Sci. 1999 июн; 44 (6): 1107–16.
62. Лёр Дж. М., Хаас С. Л., Линдгрен Ф., Энохссон Л., Хедстрём А., Сван Ф. и др. Консервативное лечение хронического панкреатита. Dig Dis. 2013; 31 (1): 43–50.
63. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, et al.Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007 февраль; 356 (7): 676–84.
64. Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.Гастроэнтерология. 2011 ноябрь; 141 (5): 1690–5.
65. Фарнбахер MJ, Mühldorfer S, Wehler M, Fischer B, Hahn EG, Schneider HT. Интервенционная эндоскопическая терапия хронического панкреатита, включая временное стентирование: окончательное лечение? Сканд Дж Гастроэнтерол. 2006 Январь; 41 (1): 111–7.
66. Delhaye M, Arvanitakis M, Verset G, Cremer M, Devière J. Долгосрочный клинический результат после эндоскопического дренажа протока поджелудочной железы для пациентов с болезненным хроническим панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 декабрь; 2 (12): 1096–106.
67. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, Vahedi K, Delhaye M, Hittelet A и др.Лечение болезненного кальцинированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование. Кишечник. 2007, апрель; 56 (4): 545–52.
68. Tantau A, Mandrutiu A, Leucuta DC, Ciobanu L, Tantau M. Прогностические факторы ответа на эндоскопическое лечение при болезненном хроническом панкреатите.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 Октябрь; 23 (37): 6884–93.
69. Давод Э., Кахале М. Управление доброкачественными и злокачественными стриктурами протока поджелудочной железы. Clin Endosc. Март 2018; 51 (2): 156–60.
70. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, Nam WC, Izbicki J, Soehendra N.Эндоскопический дренаж стента поджелудочной железы при хроническом панкреатите и доминантной стриктуре: отдаленные результаты. Эндоскопия. 1995 Ноябрь; 27 (9): 638–44.
71. Ито К., Окано Н., Хара С., Такума К., Йошимото К., Ивасаки С. и др. Пластиковые панкреатические стенты 10 Fr S-типа при хроническом панкреатите эффективны для лечения стриктур протоков поджелудочной железы и камней поджелудочной железы.Гастроэнтерол Рес Прак. 2018 Октябрь; 2018: 6056379.
72. Исихара Т., Ямагути Т., Сеза К., Таденума Х., Сайшо Х. Эффективность стентов S-типа для лечения стриктуры главного протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2006 июнь; 41 (6): 744–50.
73. Смитс М.Э., Бадига С.М., Раус Е.А., Титгат Г.Н., Хуйбрегтсе К. Долгосрочные результаты применения панкреатических стентов при хроническом панкреатите. Gastrointest Endosc. 1995 Ноябрь; 42 (5): 461–7.
74. Vitale GC, Cothron K, Vitale EA, Rangnekar N, Zavaleta CM, Larson GM, et al.Роль стентирования протока поджелудочной железы в лечении хронического панкреатита. Surg Endosc. 2004 Октябрь; 18 (10): 1431–14.
75. Eleftherladis N, Dinu F, Delhaye M, Le Moine O, Baize M, Vandermeeren A, et al. Отдаленные результаты стентирования поджелудочной железы при тяжелом хроническом панкреатите. Эндоскопия.Март 2005 г., 37 (3): 223–30.
76. Эйкхофф А., Вейкерт У., Риман Дж. Ф. Эффективность стентов S-типа при лечении стриктуры магистрального протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2007 Апрель; 42 (4): 537.
77. Зауэр Б.Г., Гурка М.Дж., Эллен К., Шами В.М., Кахале М.Влияние диаметра стента протока поджелудочной железы на госпитализацию при хроническом панкреатите: имеет ли значение размер? Поджелудочная железа. 2009 Октябрь; 38 (7): 728–31.
78. Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, Pandolfi M, Gabbrielli A, Spada C и др. Множественное стентирование рефрактерных стриктур протока поджелудочной железы при тяжелом хроническом панкреатите: отдаленные результаты.Эндоскопия. 2006 Март; 38 (3): 254–9.
79. Трингали А., Вадала ди Прамперо С.Ф., Ланди Р., Бове В., Фамилиари П., Хаманака Дж. И др. Полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты для расширения стойких стриктур поджелудочной железы при хроническом панкреатите: долгосрочные результаты проспективного исследования.Gastrointest Endosc. 2018 декабрь; 88 (6): 939–46.
80. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Munoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, et al. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: Клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия. 2012 август; 44 (8): 784–800.
81. Nguyen-Tang T, Dumonceau JM. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита, сроки, продолжительность и вид вмешательства. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 июн; 24 (3): 281–98.
82. Хауэлл Д.А., Дай Р.М., Хэнсон Б.Л., Нежад С.Ф., Броддус С.Б.Эндоскопическое лечение камней протока поджелудочной железы с использованием панкреатоскопа 10F и электрогидравлической литотрипсии. Gastrointest Endosc. 1999 декабрь; 50 (6): 829–33.
83. Бейна Т., Нойхаус Х., Гергес С. Эндоскопическое лечение камней протока поджелудочной железы под прямым зрением: революция или смирение? Регулярный обзор.Dig Endosc. 2018 Янв; 30 (1): 29–37.
84. Ито К., Игараси Ю., Окано Н., Мимура Т., Кисимото Ю., Хара С. и др. Эффективность комбинированной эндоскопической литотомии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, а также дополнительной электрогидравлической литотрипсии с использованием системы прямой визуализации SpyGlass или EHL под рентгеновским контролем, при необходимости, для литиаза поджелудочной железы.Biomed Res Int. 2014; 2014: 732781.
85. Огура Т., Окуда А., Иманиши М., Мияно А., Амано М., Нисиока Н. и др. Электрогидравлическая литотрипсия камней протока поджелудочной железы при цифровой панкреатоскопии одним оператором (с видео). Dig Dis Sci. 2018. [Epub перед печатью]
86. Хаммель П., Кувелар А., О’Тул Д., Ратуи А., Сованет А., Флежу Дж. Ф. и др.Регресс фиброза печени после дренирования желчевыводящих путей у пациентов с хроническим панкреатитом и стенозом общего желчного протока. N Engl J Med. 2001 февраль; 344 (6): 418–23.
87. van Boeckel PG, Vleggaar FP, Siersema PD. Пластиковые или металлические стенты при доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков: систематический обзор.BMC Gastroenterol. 2009 декабрь; 9 (1): 96.
88. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V. Долгосрочные результаты эндоскопического лечения послеоперационных стриктур желчных протоков с увеличением количества стентов. Gastrointest Endosc. 2001 август; 54 (2): 162–8.
89. Coté GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G и др.Влияние покрытых металлических стентов по сравнению с пластиковыми стентами на разрешение доброкачественной стриктуры желчных путей: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 2016 Март; 315 (12): 1250–7.
90. Драганов П., Хоффман Б., Марш В., Коттон П., Каннингем Дж. Долгосрочные результаты у пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков, подвергнутых эндоскопическому лечению с использованием нескольких стентов.Gastrointest Endosc. 2002 Май; 55 (6): 680–6.
91. Cahen DL, van Berkel AM, Oskam D, Rauws EA, Weverling GJ, Huibregtse K, et al. Отдаленные результаты эндоскопического дренирования стриктур общего желчного протока при хроническом панкреатите. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Янв; 17 (1): 103–8.
92. Kahl S, Zimmermann S, Genz I, Glasbrenner B, Pross M, Schulz HU и др. Факторы риска неудачи эндоскопического стентирования стриктур желчных путей при хроническом панкреатите: проспективное катамнестическое исследование. Am J Gastroenterol. 2003 ноя; 98 (11): 2448–53.
93. Хусар Г.Мета-анализ диагностической точности теста? Fertil Steril. 1999 Февраль; 71 (2): 389–91.
94. Позар Дж., Сахин П., Ласло Ф., Форро Дж., Топа Л. Среднесрочные результаты эндоскопического лечения стриктур общих желчных протоков при хроническом кальцифицирующем панкреатите с увеличением количества стентов.J Clin Gastroenterol. 2004 Февраль; 38 (2): 118–23.
95. Асвад М.Г., Деннисон А.Р., Нил С.П., Меткалф М.С., Гарси Дж. Стентирование желчных протоков при доброкачественной и злокачественной механической желтухе: безопасное использование увеличенных интервалов смены стента. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 августа; 24 (4): 385–90.
96. Девьер Дж., Кремер М, Байз М, Лав Дж., Сугаи Б., Вандермерен А.Лечение стриктуры общего желчного протока, вызванной хроническим панкреатитом, с помощью саморасширяющихся стентов из металлической сетки. Кишечник. 1994, январь, 35 (1): 122–6.
97. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, Blero D, Mangiavillano B, Schmidt A, et al. Эндоскопическое стентирование желчных протоков: показания, выбор стентов и результаты: Клинические рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) – обновлены в октябре 2017 г.Эндоскопия. 2018 Сен; 50 (9): 910–30.
98. Waldthaler A, Schütte K, Weigt J, Kropf S, Malfertheiner P, Kahl S. Долгосрочные результаты применения саморасширяющихся металлических стентов при обструкции желчевыводящих путей при хроническом панкреатите. JOP. 2013, январь; 14 (1): 57–62.
99. Хан М.А., Барон Т.Х., Камал Ф., Али Б., Ноллан Р., Исмаил М.К. и др.Эффективность саморасширяющихся металлических стентов в лечении доброкачественных стриктур желчных путей и сравнение с несколькими пластиковыми стентами: метаанализ. Эндоскопия. Июль 2017; 49 (7): 682–94.
100. Haapamäki C, Kylänpää L, Udd M, Lindström O, Grönroos J, Saarela A, et al. Рандомизированное многоцентровое исследование множественных пластиковых стентов vs.покрытый саморасширяющийся металлический стент в лечении стриктуры желчных протоков при хроническом панкреатите. Эндоскопия. 2015 июл; 47 (7): 605–10.
101. Siiki A, Helminen M, Sand J, Laukkarinen J. Покрытые саморасширяющиеся металлические стенты могут быть предпочтительнее пластиковых при лечении стриктур желчных путей, связанных с хроническим панкреатитом: систематический обзор, сравнивающий 2 метода стент-терапии при доброкачественных стриктурах желчных путей.J Clin Gastroenterol. 2014 август; 48 (7): 635–43.
102. Пак Д.Х., Ли С.С., Ли Т.Х., Рю СН, Ким Х.Дж., Со Д.В. и др. Закрепление лоскута по сравнению с расширяющимся концом, полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты для предотвращения миграции у пациентов с доброкачественными стриктурами желчных путей: многоцентровое проспективное сравнительное пилотное исследование (с видео).Gastrointest Endosc. 2011 Янв; 73 (1): 64–70.
103. Махаджан А., Хо Х., Зауэр Б., Филлипс М.С., Шами В.М., Эллен К. и др. Временная установка полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных путей: промежуточная оценка (с видео). Gastrointest Endosc. 2009 август; 70 (2): 303–9.
104. Kasher JA, Corasanti JG, Tarnasky PR, McHenry L, Fogel E, Cunningham J. Многоцентровый анализ безопасности и результатов удаления полностью покрытого саморасширяющегося металлического стента во время ERCP. Gastrointest Endosc. 2011 июн; 73 (6): 1292–7.
105. Джанг С., Стивенс Т., Парси М., Лопес Р., Зуккаро Дж., Думот Дж. И др.Связь покрытых металлических стентов с холециститом и миграцией стента при злокачественной стриктуре желчных протоков. Gastrointest Endosc. 2018 Апрель; 87 (4): 1061–70.
106. Салим А, Леггетт С.Л., Мурад М.Х., Барон Т.Х. Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих проходимость покрытых и непокрытых саморасширяющихся металлических стентов для паллиативной терапии дистальной злокачественной обструкции желчных протоков.Gastrointest Endosc. 2011 август; 74 (2): 321–327.e1.
107. Ли Дж., Ли Т., Сан П., Ю Кью, Ван К., Чанг В. и др. Саморасширяющиеся металлические стенты с покрытием и без покрытия для лечения злокачественной дистальной обструкции желчных путей: метаанализ. PLoS One. 2016 Февраль; 11 (2): e0149066.
108. Согабе Ю., Кодама Ю., Хондзё Х., Аояма И., Мурамото Ю., Кога Е. и др.Инвазия опухоли в артерии, питающие желчный пузырь, как новый фактор риска холецистита после установки металлического стента при дистальной злокачественной обструкции желчных путей. Dig Endosc. 2018 Май; 30 (3): 380–7.
109. Симидзу С., Наито И., Накадзава Т., Хаяси К., Миябе К., Кондо Х. и др.Факторы прогнозирования панкреатита и холецистита при эндоскопическом стентировании покрытым металлом при дистальной злокачественной обструкции желчных путей. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Янв; 28 (1): 68–72.
110. Zheng X, Wu J, Sun B, Wu YC, Bo ZY, Wan W и др. Клинические результаты эндоскопического стентирования покрытым металлом для разрешения доброкачественной стриктуры желчных протоков: систематический обзор и метаанализ.Dig Endosc. 2017 Март; 29 (2): 198–210.
111. Девьер Дж., Нагешвар Редди Д., Пюспек А., Пончон Т., Бруно М.Дж., Бурк М.Дж. и др .; Рабочая группа по доброкачественным стенозам желчных путей. Успешное лечение доброкачественных стриктур желчных путей с помощью полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов. Гастроэнтерология.2014 Август; 147 (2): 385–95.
112. Бартет М., Бугалло М., Морейра Л.С., Бастид С., Састре Б., Сахель Дж. Управление кистами и псевдокистами, осложняющими хронический панкреатит. Ретроспективное исследование 143 пациентов. Гастроэнтерол Clin Biol. 1993. 17 (4): 270–6.
113. Гуйон Б., Леви П., Рушневски П., Зинс М., Хаммель П., Вильгрейн В. и др.Факторы прогнозирования исхода псевдокист, осложняющих хронический алкогольный панкреатит. Кишечник. 1997 декабрь; 41 (6): 821–5.
114. Россо Э., Алексакис Н., Гане П., Ломбард М., Смарт Х.Л., Эванс Дж. И др. Псевдокиста поджелудочной железы при хроническом панкреатите: эндоскопическое и хирургическое лечение.Dig Surg. 2003. 20 (5): 397–406.
115. Варадараджулу С., Банг Дж. Я., Саттон Б. С., Тревино Дж. М., Кристейн Дж. Д., Уилкокс С. М.. Равная эффективность эндоскопической и хирургической цистогастростомии для дренирования псевдокисты поджелудочной железы в рандомизированном исследовании. Гастроэнтерология. 2013 сентябрь; 145 (3): 583–90.e1.
116. Брэдли Э.Л. 3-й, Клементс Дж.Л. младший, Гонсалес AC.Естественное течение псевдокист поджелудочной железы: единая концепция ведения. Am J Surg. 1979 Янв, 137 (1): 135–41.
117. Nealon WH, Walser E. Одного проточного дренажа достаточно для оперативного лечения псевдокисты поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Ann Surg.2003 Май; 237 (5): 614–20.
118. Kolodziejczyk E, Jurkiewicz E, Pertkiewicz J, Wejnarska K, Dadalski M, Kierkus J, et al. Сравнение MRCP и ERCP в оценке хронического панкреатита у детей: что лучше? Поджелудочная железа. 2016 Сен; 45 (8): 1115–9.
119. Dumonceau JM.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Октябрь; 23 (4): 821–32.
120. Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A, Faiss S, Hüttl P, In der Smitten S и др .; Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. [Рекомендация S2k: требования к качеству эндоскопии желудочно-кишечного тракта, регистр AWMF No.021-022]. З. Гастроэнтерол. 2015 декабрь; 53 (12): E1–227.
121. Стир М.В., Ваксман И. Металлические стенты с просветом: какие и почему? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 апр; 28 (2): 207–17.
122. Банг Дж.Й., Наванитан У, Хасан М.К., Саттон Б., Хоуз Р., Варадараджулу С.Отсутствие превосходства металлических стентов с просветом над пластиковыми для дренирования стенок некроза в рандомизированном исследовании. Кишечник. 2018. [Epub перед печатью]
123. Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Эффективность металлических и пластиковых стентов для трансмурального дренирования скоплений панкреатической жидкости: систематический обзор.Dig Endosc. 2015 Май; 27 (4): 486–98.
124. Ян Дж., Чен Ю.И., Фридланд С., Холмс И., Пайджи К., Ло Р. и др. Стенты с просветом по сравнению с пластиковыми стентами в лечении псевдокист поджелудочной железы: крупное сравнительное международное многоцентровое исследование. Эндоскопия. 2018. [Epub перед печатью]
125. Благородный М, Гресс ФГ.Методы и результаты невролиза при хроническом панкреатите и боли при раке поджелудочной железы. Curr Gastroenterol Rep., Апрель 2006 г.; 8 (2): 99–103.
126. Сантош Д., Лахтакиа С., Гупта Р., Редди Д. Н., Рао Г. В., Тандан М. и др. Клиническое исследование: рандомизированное исследование, сравнивающее чрескожную технику под контролем рентгеноскопии и чрескожную технику.эндоскопический ультразвуковой метод блокады чревного сплетения для лечения боли при хроническом панкреатите. Алимент Pharmacol Ther. 2009 Май; 29 (9): 979–84.
127. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическая ультрасонография под контролем невролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир Дж. Гастроэнтерол. Июль 2007 г .; 13 (26): 3575–80.
128. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U, Nilsson M, Löhr M, Persson G. Общенациональные популяционные данные по 11 074 процедурам ERCP из Шведского реестра хирургии желчных камней и ERCP. Gastrointest Endosc. 2010 декабрь; 72 (6): 1175–84, 1184.e1–3.
129. Fujii-Lau LL, Леви MJ. Эндоскопический дренаж протока поджелудочной железы под контролем УЗИ. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2015 Янв; 22 (1): 51–7.
130. Камата К., Такенака М., Минага К., Сакураи Т., Ватанабе Т., Нисида Н. и др.Дренирование протока поджелудочной железы под контролем EUS при повторном панкреатите у пациента с раком поджелудочной железы. Онкология. 2017; 93 Приложение 1: 87–8.
131. Сунь Ц., Цзинь З.Д., Пан X, Ван Д., Ли З.С. Эндоскопический дренаж трансжелудочного протока поджелудочной железы под контролем УЗИ после операции Уиппла у пациента с хроническим панкреатитом.Эндоскопия. 2011; 43 Приложение 2 UCTN: E182–3.
132. Wang K, Zhu J, Xing L, Wang Y, Jin Z, Li Z. Оценка эффективности и безопасности дренирования желчевыводящих путей под контролем EUS: систематический обзор. Gastrointest Endosc. 2016 июн; 83 (6): 1218–27.
133. Дхир В., Бхандари С., Бапат М., Майдео А.Сравнение методов рандеву под контролем EUS и предварительно вырезанной папиллотомии для доступа к желчным путям (с видео). Gastrointest Endosc. 2012 февраль; 75 (2): 354–9.
134. О Ди, Пак Д.Х., Сон ТиДжей, Ли СС, Со Д.В., Ли С.К. и др. Оптимальная точка доступа к желчным путям и кривая обучения для эндоскопической гепатикогастростомии под контролем УЗИ с трансмуральным стентированием.Therap Adv Гастроэнтерол. 2017 Янв; 10 (1): 42–53.
135. Poincloux L, Rouquette O, Buc E, Privat J, Pezet D, Dapoigny M и др. Эндоскопический дренаж желчевыводящих путей под контролем УЗИ после неудачной ЭРХПГ: совокупный опыт 101 процедуры в одном центре. Эндоскопия. 2015 сентябрь; 47 (9): 794–801.
136. Paik WH, Lee TH, Park DH, Choi JH, Kim SO, Jang S и др. EUS-управляемый дренаж желчевыводящих путей по сравнению с ERCP для первичной паллиативной терапии злокачественной обструкции желчных путей: многоцентровое рандомизированное клиническое испытание. Am J Gastroenterol. Июль 2018; 113 (7): 987–97.
137. Пак Дж.К., Ву Ю.С., Но Д.Х., Ян Джи, Пэ Си, Юн Х.С. и др.Эффективность дренажа желчевыводящих путей под контролем EUS и ERCP при злокачественной обструкции желчных путей: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Gastrointest Endosc. 2018 август; 88 (2): 277–82.
138. Bang JY, Navaneethan U, Hasan M, Hawes R, Varadarajulu S. Размещение стента с помощью EUS или ERCP для первичной билиарной декомпрессии при раке поджелудочной железы: рандомизированное испытание (с видео).Gastrointest Endosc. 2018 июль; 88 (1): 9–17.

---

Автор Контакты

Александр Вальдталер, MD

Patientområde Övre buk, C1: 77, Karolinska University Hospital

Hälsovägen 11

SE – 141 86 Стокгольм (Швеция)

Электронная почта Александра[email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 22 января 2019 г.
Дата принятия: 14 марта 2019 г.
Опубликована онлайн: 3 апреля 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 12
Количество рисунков: 3
Количество столов: 0

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Изменения в лечении острого панкреатита

Сара Гланц, MS, RD, LD, CNSC

Если вы работаете в отделении неотложной помощи, лечение пациентов с острым панкреатитом, вероятно, уже давно устарело.НПО, чистая жидкая диета, вы знаете упражнение. Или ты? Новые рекомендации бросают вызов традиционным методам лечения и дадут вам что-то новое, о чем можно поговорить с вашей междисциплинарной командой.

Первые дела в первую очередь

Острый панкреатит – это заболевание, которое может варьироваться от очень легкого (пациент сообщает о легкой боли в животе) до довольно тяжелого (возьмите тележку для аварийной остановки). Таким образом, наши рекомендации по питанию могут сильно различаться в зависимости от тяжести состояния.

Пока пациент может это переносить, теперь мы знаем, что раннее пероральное или энтеральное питание в течение первых 24 часов лучше всего как для легких, так и для тяжелых случаев.И будьте готовы к этому: не нужно начинать с прозрачных жидкостей!

Исследования не показывают разницы в переносимости пациентами жидких, твердых, мягких, обезжиренных или обычных жиров. Оказывается, питание кишечника может помочь уменьшить прогрессирование и тяжесть острого панкреатита, в первую очередь за счет сохранения целостности кишечника и предотвращения локализации бактерий. Итак, сначала выясните, может ли ваш пациент есть через рот. Если нет, начните кормление через зонд. (Правильно, я не сказал TPN. Читайте дальше…)

EN, кроме PN

Традиционное лечение панкреатита включало отдых поджелудочной железы.Он воспаленный и злой – не беспокойтесь. В результате нутритивная терапия свелась к NPO или парентеральному питанию, единственным двум вариантам, которые не обеспечивают питание кишечника и не стимулируют высвобождение ферментов поджелудочной железы. Как оказалось, энтеральное питание – это вариант , а на самом деле – вариант лучший вариант .

Возможно, это не новость для вас. Зондирование тонкой кишки через тощую кишку рекомендовано в течение многих лет как способ воспользоваться преимуществами питания кишечника без стимуляции поджелудочной железы.Но многие учреждения испытывают трудности с безопасным и успешным размещением назоеюнальных трубок. В результате кормление через тонкий кишечник было просто невозможно. Подождите, пока не заказывайте TPN; есть больше.

Недавно исследователи изучали назогастральное кормление пациентов с острым панкреатитом. (Готовы ли вы к этому?) Они обнаружили, что нет значительной разницы между кормлением из желудка и тонкой кишки, когда речь идет о таких осложнениях, как диарея, вздутие живота, обострение боли или необходимость прибегать к ППП. И обычно было доставлено от 75 до 80 процентов предписанного количества энтерального питания. Другими словами, зондовое питание NG безопасно, хорошо переносится и подходит для пациентов с острым панкреатитом.

Теперь все зависит от вас

Верно! Теперь, когда вы знаете, что на самом деле лучше всего подходит для пациентов с острым панкреатитом, пора действовать. Поделитесь хорошими новостями со своими врачами и медсестрами. И в следующий раз, когда ваш пациент с панкреатитом будет работать на девятом дне НКО, найдите трубку NG и сотворите волшебство.

Хотите узнать больше о выборе смеси для зондового питания, добавках для энтерального питания и лечении хронического панкреатита? Щелкните здесь, чтобы перейти к нашему вебинару «Рекомендации при остром и хроническом панкреатите».

Сара Гланц, MS, RD, LD, CNSC в течение двух лет работала путешествующим диетологом в Dietitians On Demand, прежде чем присоединиться к команде в качестве корпоративного диетолога. В этой роли она отстаивала программу непрерывного образования, чтобы дать диетологам повсюду возможности для достижения своих профессиональных целей.

Dietitians On Demand – это общенациональная компания по подбору и подбору персонала для зарегистрированных диетологов, специализирующаяся на краткосрочных, временных и постоянных должностях в сфере неотложной помощи, долгосрочного ухода и работы в сфере общественного питания. Мы нацелены на диетологов и помогаем им улучшить свою практику и добиться успеха на рабочем месте. Ознакомьтесь с нашими вакансиями, запросите страховое покрытие или посетите наш магазин сегодня!

---

Ссылки:

• Яо Х, Хе Ц, Дэн Л., Ляо Г.Энтеральное и парентеральное питание у тяжелобольных пациентов с тяжелым панкреатитом: метаанализ.

  Европейский журнал клинического питания. 2018; 72: 66-68.

• Wu P, Li L, Sun W. Сравнение эффективности энтерального питания и парентерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

  Bioscience Reports. https://doi.org/10.1042/BSR20181515

• Нэлли Д.М., Келли Э.Г., Кларк М., Риджуэй П.Назогастральное питание эффективно при тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ.

  Британский журнал питания. 2014; 112: 1769-78.

• Теннер С, Бэйли Дж, ДеВитт Дж, Веге СС. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита.

  Американский журнал гастроэнтерологии. 2013: 1-16.

• Crockett S, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита.2018; 154: 1096-1101.

Идиопатический фиброз легких – NICE Pathways

Ваша ответственность при использовании совета NICE

Около

Что покрывается

Этот курс NICE охватывает диагностику и лечение идиопатического фиброза легких у людей в возрасте 18 лет и старше. Он направлен на улучшение качества жизни людей с идиопатическим фиброзом легких, помогая медицинским работникам диагностировать это состояние и обеспечивать эффективное лечение симптомов.

Обновления

Обновления этого пути NICE

26 мая 2021 г. Добавлена ​​аппаратная перфузия ex-situ для экстракорпорального сохранения легких (перфузия легких ex-vivo) для трансплантации (руководство по интервенционным процедурам NICE 695) для изучения трансплантации легких.

28 января 2015 г. Добавлен идиопатический фиброз легких у взрослых (стандарт качества NICE 79).

Уход, ориентированный на человека

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения о своем уходе, как описано в вашем уходе.Принятие решений с использованием руководств NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или уверенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (в том числе использование не по назначению), профессиональных руководящих принципах, стандартах и ​​законах (в том числе о согласии и умственных способностях), и охрана.

Ваша ответственность

Руководящие принципы

Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, к которой пришли после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами.Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Оценка технологий

Рекомендации в этой интерактивной блок-схеме представляют точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения медицинские работники будут полностью учитывать эти рекомендации наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов.Применение рекомендаций в этой интерактивной блок-схеме остается на усмотрение медицинских работников и их отдельных пациентов и не отменяет ответственность медицинских работников принимать решения, соответствующие обстоятельствам конкретного пациента, после консультации с пациентом и / или их пациентами. опекун или опекун.

Уполномоченные и / или поставщики медицинских услуг несут ответственность за предоставление финансирования, необходимого для применения рекомендаций, когда отдельные медицинские работники и их пациенты хотят использовать их, в соответствии с Уставом NHS.Они должны делать это в свете своих обязанностей, чтобы должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.

Руководство по медицинским технологиям, руководство по диагностике и руководство по интервенционным процедурам

Рекомендации в этой интерактивной блок-схеме представляют точку зрения NICE, составленную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения медицинские работники полностью примут эти рекомендации во внимание.Однако интерактивная блок-схема не отменяет индивидуальную ответственность медицинских работников за принятие решений, соответствующих обстоятельствам конкретного пациента, после консультации с пациентом и / или опекуном или лицом, осуществляющим уход.

Уполномоченные и / или поставщики услуг несут ответственность за выполнение рекомендаций в своем местном контексте с учетом своих обязанностей по устранению незаконной дискриминации, продвижению равенства возможностей и развитию хороших отношений.Ничто в этой интерактивной блок-схеме не должно интерпретироваться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Краткий текст

Все, что NICE сказал о диагностике и лечении подозрения на идиопатический фиброз легких у взрослых, в интерактивной блок-схеме

Что покрывается

Этот курс NICE охватывает диагностику и лечение идиопатического фиброза легких у людей в возрасте 18 лет и старше. Он направлен на улучшение качества жизни людей с идиопатическим фиброзом легких, помогая медицинским работникам диагностировать это состояние и обеспечивать эффективное лечение симптомов.

Обновления

Обновления этого пути NICE

26 мая 2021 г. Добавлена ​​аппаратная перфузия ex-situ для экстракорпорального сохранения легких (перфузия легких ex-vivo) для трансплантации (руководство по интервенционным процедурам NICE 695) для изучения трансплантации легких.

28 января 2015 г. Добавлен идиопатический фиброз легких у взрослых (стандарт качества NICE 79).

Источники

NICE и другие источники, использованные для создания этой интерактивной блок-схемы.

Стандарты качества

Идиопатический фиброз легких у взрослых

Заявления о качестве

Диагностика идиопатического фиброза легких

Заявление о качестве

Диагноз идиопатического фиброза легких ставится только с согласия многопрофильной группы специалистов, специализирующихся на интерстициальных заболеваниях легких.

Обоснование

Идиопатический фиброз легких трудно диагностировать.Главный симптом – одышка, которая постепенно ухудшается. Его может с уверенностью диагностировать только многопрофильная группа специалистов, специализирующихся на интерстициальных заболеваниях легких. Диагноз основывается на клинических характеристиках, функции легких, рентгенологических данных и патологии, если есть показания. Из-за тяжести идиопатического фиброза легких и его неблагоприятного прогноза неправильный диагноз этого заболевания может вызвать ненужные страдания для человека и его семей или лиц, осуществляющих уход.

Показатели качества

Структура

Свидетельства местных договоренностей для обеспечения наличия многопрофильной команды, обладающей опытом в области интерстициальных заболеваний легких для диагностики идиопатического легочного фиброза.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Процесс

Доля людей, у которых диагностирован идиопатический фиброз легких многопрофильной командой, специализирующейся на интерстициальных заболеваниях легких.

Числитель – число в знаменателе, состояние которого было диагностировано на основе консенсуса многопрофильной бригады, специализирующейся на интерстициальных заболеваниях легких.

Знаменатель – количество людей, у которых диагностирован идиопатический фиброз легких.

Что означает заявление о качестве для поставщиков услуг, медицинских работников и уполномоченных

Поставщики услуг (больницы и региональные специализированные центры) сотрудничают, чтобы обеспечить доступность многопрофильной команды, состоящей из специалистов здравоохранения, имеющих опыт лечения интерстициальных заболеваний легких, для диагностики людей, которые есть подозрение на идиопатический фиброз легких.

Медицинские работники , подозревающие идиопатический фиброз легких, направляют людей в многопрофильную команду, специализирующуюся на интерстициальных заболеваниях легких, для подтверждения диагноза. Медицинские работники в составе многопрофильной команды сотрудничают для диагностики идиопатического легочного фиброза на основе консенсуса, основанного на клинических характеристиках, функции легких, рентгенологических данных и патологии, если показаны.

Уполномоченные (Национальная служба здравоохранения Англии через специализированные группы обслуживания, сотрудничающие с группами ввода в клиническую эксплуатацию) заказывают услуги региональных специализированных центров, которые имеют многопрофильную команду, состоящую из специалистов в области здравоохранения, имеющих опыт лечения интерстициальных заболеваний легких.

Что означает заявление о качестве для пациентов, пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход

Людям с идиопатическим фиброзом легких ставят диагноз только после того, как их симптомы и результаты анализов будут обсуждены группой медицинских специалистов, специализирующихся на диагностике и диагностике. лечение заболеваний легких. Это поможет убедиться, что людям поставлен правильный диагноз. Им не нужно присутствовать на этом обсуждении.

Руководство по источнику

Определения терминов, используемых в этом заявлении о качестве

Подозрение на идиопатический легочный фиброз

Наличие клинических признаков идиопатического легочного фиброза.Это:

• возраст старше 45 лет
• стойкая одышка при нагрузке
• постоянный кашель
• двусторонние инспираторные хрипы в груди
• удары пальцами
• нормальная или нарушенная спирометрия, обычно с ограничительным характером, но иногда с обструктивный узор.

Многопрофильная команда, специализирующаяся на интерстициальных заболеваниях легких

Многопрофильная команда, в которую входят консультант-респиратор, торакальный радиолог-консультант, медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких и координатор многопрофильной группы.Многопрофильная команда базируется в региональном специализированном центре.

Кроме того, следующие специалисты в области здравоохранения присоединяются к многопрофильной команде на этих этапах диагностики и лечения.

• При рассмотрении бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии или хирургической биопсии легкого: гистопатолог-консультант и торакальный хирург (при необходимости).
• При рассмотрении результатов бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии или хирургической биопсии: консультант-гистопатолог.

Интерстициальное заболевание легких

Группа заболеваний легких с известной и неизвестной причиной, которые характеризуются различной степенью воспаления и фиброза легочной ткани.

Соображения о равенстве и разнообразии

Людям с подозрением на идиопатический фиброз легких, вероятно, потребуются больничные тесты и обследования. Некоторые услуги могут быть недоступны в местных больницах, и людям может потребоваться обратиться в специализированные центры. Для обеспечения равного доступа к медицинской помощи необходимо принять меры для оказания помощи людям в посещении местных больниц и специализированных центров, например, путем предоставления транспорта и назначения встреч в центрах как можно ближе к дому человека.

Доступ к медсестре-специалисту

Заявление о качестве

Людям с идиопатическим фиброзом легких доступна медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких.

Обоснование

Медсестра, специализирующаяся на интерстициальных заболеваниях легких, может гарантировать, что люди с идиопатическим фиброзом легких, их семьи и лица, осуществляющие уход, получат всю информацию и поддержку, в которых они нуждаются, на протяжении всего периода лечения. Сюда входит информация об исследованиях, диагностике и лечении.Медсестры-специалисты по интерстициальным заболеваниям легких могут деликатно обсудить прогноз, тяжесть и прогрессирование заболевания, а также ожидаемую продолжительность жизни.

Показатели качества

Структура

Свидетельства наличия местных мер, обеспечивающих доступность медсестры-специалиста по интерстициальным заболеваниям легких для людей с идиопатическим фиброзом легких на всех этапах оказания медицинской помощи.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Процесс

Доля людей с идиопатическим фиброзом легких, которым назначена медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких.

Числитель – число в знаменателе, где указана назначенная медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких.

Знаменатель – количество людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Результат

Удовлетворенность людей с идиопатическим фиброзом легких, их семей и лиц, осуществляющих уход, поддержкой, которую они получают.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Что означает заявление о качестве для поставщиков услуг, медицинских работников и уполномоченных

Поставщики услуг (региональные специализированные центры) обеспечивают доступность медсестры-специалиста по интерстициальным заболеваниям легких для людей с идиопатическим фиброзом легких, их семей и лиц, осуществляющих уход, по адресу: все этапы ухода за ними.

Медицинские работники обеспечивают направление к медсестре-специалисту по интерстициальным заболеваниям легких, которая доступна людям с идиопатическим фиброзом легких, их семьям и лицам, осуществляющим уход, для поддержки на протяжении всего пути оказания им помощи.

Уполномоченные (региональные группы специализированных служб NHS Англии) гарантируют, что они заказывают услуги в региональных специализированных центрах, в которых работают медсестры-специалисты по интерстициальным заболеваниям легких в составе своих многопрофильных бригад.

Что означает заявление о качестве для пациентов, пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход

Люди с идиопатическим фиброзом легких имеют медсестру-специалиста, имеющую подготовку и опыт работы с заболеваниями легких, чтобы предоставить им, их семьям и опекунам информацию и поддержку на всем протяжении все этапы ухода за ними. Они могут обсудить анализы, варианты лечения и любые другие опасения по поводу своего состояния со специализированной медсестрой.

Руководство по источникам

Определения терминов, используемых в этом заявлении о качестве

Медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких

Медсестра-специалист по интерстициальным заболеваниям легких участвует в службе, которая обслуживает не менее 500 человек с интерстициальными заболеваниями легких в год или завершила минимум 6 месяцев обучения специалисту по интерстициальной болезни легких.Медсестра, специализирующаяся на интерстициальных легких, легко доступна для людей с идиопатическим фиброзом легких (а также, если они того пожелают, со своими семьями и опекунами) на всех этапах лечения.

Соображения о равенстве и разнообразии

У некоторых людей с идиопатическим фиброзом легких может быть медсестра, специализирующаяся на интерстициальных заболеваниях легких, которая находится на значительном расстоянии от них из-за особого характера роли этих медсестер. Для обеспечения равного доступа к медицинской помощи следует принять меры для поддержки доступа к медсестрам-специалистам по интерстициальным заболеваниям легких, например, путем предоставления контактных данных по телефону и электронной почте, а также, при необходимости, транспорта и предложения встреч в центрах, расположенных как можно ближе к месту проживания пациента. домой как можно.

Обследование кислородной терапии

Заявление о качестве

Люди с идиопатическим фиброзом легких проходят обследование для домашней и амбулаторной кислородной терапии при каждом последующем посещении и перед выпиской из больницы после обострения заболевания.

Обоснование

Кислородная терапия снимает симптомы одышки. Физические упражнения могут вызвать большее снижение уровня кислорода в крови у людей с идиопатическим фиброзом легких, чем у людей с другими заболеваниями легких, и для исправления этого может потребоваться более высокая скорость потока кислорода.Таким образом, кислородная терапия может помочь людям принять участие в упражнениях по легочной реабилитации, чтобы улучшить качество их жизни и сохранить функцию легких. Оценка потребности человека в кислородной терапии дома и в амбулаторных условиях перед выпиской из больницы после поступления для лечения обострения идиопатического фиброза легких поможет выявить изменения в его потребности в кислороде и может предотвратить дальнейшее обострение. Регулярное повторение оценки гарантирует, что люди с идиопатическим фиброзом легких будут получать кислородную терапию, когда они в ней нуждаются.

Показатели качества

Структура

a) Свидетельства местных мер, гарантирующих, что люди с идиопатическим фиброзом легких проходят оценку кислородной терапии в домашних условиях и в амбулаторных условиях при каждом последующем посещении.

Источник данных: Сбор локальных данных.

b) Свидетельства местных мер по обеспечению того, чтобы люди с идиопатическим фиброзом легких проходили курс кислородной терапии в домашних условиях и в амбулаторных условиях перед выпиской, если они были госпитализированы в связи с обострением заболевания.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Процесс

a) Доля последующих посещений с идиопатическим фиброзом легких, на которых проводилась оценка для проведения кислородной терапии на дому и в амбулаторных условиях.

Числитель – число в знаменателе, при котором проводилась оценка для домашней и амбулаторной оксигенотерапии.

Знаменатель – количество последующих посещений для людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

b) Доля госпитализаций из-за обострения идиопатического легочного фиброза, во время которых проводилась оценка для домашней и амбулаторной кислородной терапии.

Числитель – число в знаменателе, во время которого перед выпиской проводилась оценка для домашней и амбулаторной кислородной терапии.

Знаменатель – количество госпитализаций в связи с обострением идиопатического фиброза легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Результаты

a) Качество жизни и благополучие людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Что означает заявление о качестве для поставщиков услуг, медицинских работников и уполномоченных

Поставщики услуг (больницы и региональные специализированные центры) обеспечивают доступность кислородной терапии на дому и в амбулаторных условиях для людей с идиопатическим фиброзом легких. Они следят за тем, чтобы были приняты меры для проведения обследования кислородной терапии в домашних условиях и в амбулаторных условиях перед выпиской для людей, которые были госпитализированы в связи с обострением идиопатического легочного заболевания, а также при каждом последующем посещении по поводу идиопатического легочного фиброза.

Медицинские работники гарантируют, что они оценивают потребность людей в кислородной терапии на дому и в амбулаторных условиях во время последующих посещений и перед выпиской, если они были госпитализированы из-за обострения идиопатического фиброза легких.

Уполномоченные (Национальная служба здравоохранения Англии через специализированные службы и группы клинического ввода в эксплуатацию) обеспечивают, чтобы услуги, которые они заказывают для людей с идиопатическим легочным фиброзом, включали обследование на дому и амбулаторную кислородную терапию при последующих посещениях и перед выпиской, если они поступят в стационар. больница из-за обострения идиопатического фиброза легких.

Что означает заявление о качестве для пациентов, пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход

Люди с идиопатическим фиброзом легких пройдут обследование, чтобы выяснить, поможет ли кислородная терапия (дополнительный кислород) для домашнего использования облегчить их симптомы. Эта оценка будет проводиться при каждом осмотре и, если они попадают в больницу из-за обострения их состояния, перед выпиской из больницы.

Руководство по источникам

Определения терминов, используемых в этом заявлении о качестве

Оценка кислородной терапии

Оценка кислородной терапии – это процесс принятия решения, назначать ли кислород человеку и сколько ему давать.Эта оценка может учитывать, испытывает ли человек с идиопатическим фиброзом легких одышку, и, основываясь на клинической оценке, может включать анализы газов крови и специальные местные протоколы.

[Мнение эксперта]

Кислородная терапия

Кислородная терапия включает вдыхание воздуха с более высокой концентрацией кислорода. У кого-то с нарушением функции легких, приводящим к снижению уровня кислорода, кислородная терапия может помочь преодолеть одышку за счет повышения уровня кислорода.Кислородная терапия назначается для использования дома или во время физических упражнений и повседневной деятельности (амбулаторная кислородная терапия).

[Мнение эксперта]

Контрольные визиты

Назначения для людей с идиопатическим фиброзом легких:

• каждые 3 месяца или чаще, если у них наблюдается быстрое прогрессирование заболевания или быстрое ухудшение симптомов или
• каждые 6 месяцев или чаще, если у них устойчиво прогрессирующее заболевание или
• сначала каждые 6 месяцев, если у них стабильное заболевание, а затем ежегодно, если у них стабильное заболевание через 1 год.

Легочная реабилитация

Заявление о качестве

Программы легочной реабилитации предоставляют услуги, специально разработанные для лечения идиопатического легочного фиброза.

Обоснование

Легочная реабилитация часто ориентирована на хроническую обструктивную болезнь легких, а не на идиопатический легочный фиброз. Для людей с идиопатическим фиброзом легких легочная реабилитация с большей вероятностью внесет вклад в улучшение качества жизни и физической работоспособности, связанного со здоровьем, если она адаптирована к их состоянию.

Показатели качества

Структура

Свидетельства местных мер, обеспечивающих соответствие программ легочной реабилитации потребностям людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Процесс

Доля людей с идиопатическим фиброзом легких, которым предлагается легочная реабилитация с учетом идиопатического фиброза легких.

Числитель – число в знаменателе, легочная реабилитация которого адаптирована к идиопатическому легочному фиброзу.

Знаменатель – количество людей с идиопатическим фиброзом легких, которые начинают легочную реабилитацию.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Результаты

a) Качество жизни и благополучие людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

b) Госпитализация, количество дней в стационаре и повторная госпитализация для людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Что означает заявление о качестве для поставщиков услуг, медицинских работников и уполномоченных

Поставщики услуг (больницы и региональные специализированные центры) гарантируют, что программы легочной реабилитации предоставляют услуги, разработанные специально для лечения идиопатического легочного фиброза.

Медицинские работники гарантируют, что люди с идиопатическим фиброзом легких проходят легочную реабилитацию, разработанную специально для лечения идиопатического фиброза легких.

Уполномоченные (NHS England через группы специализированных служб и группы ввода в клиническую эксплуатацию) используют совместный ввод в эксплуатацию, чтобы гарантировать, что услуги, которые они заказывают, предоставляют программы легочной реабилитации, разработанные специально для идиопатического легочного фиброза.

Что означает заявление о качестве для пациентов, пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход

Люди с идиопатическим фиброзом легких, которым может помочь легочная реабилитация (занятия, которые учат людей тому, как работают их легкие и как справиться с такими симптомами, как одышка): предложили программу, специально разработанную для лечения идиопатического фиброза легких.

Руководство по источникам

Определения терминов, используемых в этом заявлении о качестве

Легочная реабилитация

Многопрофильная программа оказания помощи людям с хроническим респираторным заболеванием. Он адаптирован и разработан таким образом, чтобы оптимизировать физическую работоспособность каждого человека и повысить его независимость. Легочная реабилитация включает обучение, физические упражнения, психологическую поддержку и советы по питанию.

Соображения о равенстве и разнообразии

Легочная реабилитация должна быть доступна каждому с идиопатическим легочным фиброзом, кому она может быть полезна.Чтобы обеспечить равный доступ к легочной реабилитации, следует рассмотреть такие меры, как обеспечение людей транспортом для посещения реабилитационных сеансов и проведение сеансов в разных местах. Легочную реабилитацию следует проводить в центрах, доступных для людей с ограниченными возможностями.

Медицинские работники должны учитывать потребности людей с идиопатическим фиброзом легких в общении при проведении легочной реабилитации. Вся информация должна быть в формате, понятном человеку, который ее получает.Если родной язык человека не английский, должен быть доступен переводчик.

Паллиативная помощь

Заявление о качестве

Люди с идиопатическим фиброзом легких, их семьи и лица, осуществляющие уход, имеют доступ к услугам, которые удовлетворяют их потребности в паллиативной помощи.

Обоснование

Симптомы идиопатического легочного фиброза, такие как изнурительный кашель, трудно поддаются лечению и могут отрицательно сказываться на качестве жизни человека. От идиопатического фиброза легких нет лекарства, кроме трансплантации легких, которая может оказаться невозможной.Лекарства для лечения симптомов идиопатического фиброза легких могут быть неэффективными. Люди с идиопатическим фиброзом легких на любой стадии (не только в конце жизни), их семьи и лица, осуществляющие уход, могут получить пользу от услуг паллиативной помощи для лечения и контроля симптомов, психологической помощи и предоставления информации. Доступ к услугам для удовлетворения потребностей в паллиативной помощи будет зависеть от людей с идиопатическим фиброзом легких, а также от их семей и лиц, осуществляющих уход, эффективных оценок их потребностей.

Показатели качества

Структура

Свидетельства местных мер, гарантирующих, что люди с идиопатическим фиброзом легких, их семьи и лица, осуществляющие уход, имеют доступ к услугам, которые удовлетворяют их потребности в паллиативной помощи.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Процесс

a) Доля последующих посещений для людей с идиопатическим фиброзом легких с записанной оценкой их текущих потребностей в паллиативной помощи (включая потребности семей и лиц, осуществляющих уход, при необходимости).

Числитель – число в знаменателе, по которому были оценены текущие потребности в паллиативной помощи (включая потребности семей и лиц, осуществляющих уход, если необходимо).

Знаменатель – количество последующих посещений для людей с идиопатическим фиброзом легких.

Источник данных: Сбор локальных данных.

b) Доля людей с идиопатическим фиброзом легких, чьи текущие зарегистрированные потребности в паллиативной помощи (включая потребности семей и лиц, осуществляющих уход, при необходимости) удовлетворены.

Числитель – число в знаменателе, чьи текущие потребности в паллиативной помощи (включая потребности семей и лиц, осуществляющих уход, если применимо) удовлетворены.

Знаменатель – количество людей с идиопатическим фиброзом легких, потребности которых в паллиативной помощи были оценены.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Результат

Удовлетворенность людей с идиопатическим фиброзом легких, их семей и лиц, осуществляющих уход, поддержкой, которую они получают в управлении своим состоянием.

Источник данных: Сбор локальных данных.

Что означает заявление о качестве для поставщиков услуг, медицинских работников и уполномоченных

Поставщики услуг (врачи общей практики, бригады медсестер, больницы и региональные специализированные центры) обеспечивают доступность услуг, отвечающих потребностям паллиативной помощи людям с идиопатической легочной болезнью фиброз и, если возможно, их семьи и лица, осуществляющие уход.

Практикующие специалисты в области здравоохранения и социальной помощи следят за тем, чтобы потребности в паллиативной помощи людей с идиопатическим фиброзом легких (а также их семей и лиц, осуществляющих уход, при необходимости) были определены и удовлетворены путем направления в соответствующие службы.Если для удовлетворения этих потребностей требуется помощь специалиста, может быть задействована группа паллиативной помощи.

Уполномоченные (NHS England через группы специализированных служб и группы ввода в эксплуатацию) используют совместный ввод в эксплуатацию, чтобы гарантировать, что службы предлагают людям с идиопатическим фиброзом легких (а также их семьям и лицам, осуществляющим уход, при необходимости) оценку потребностей в паллиативной помощи и доступ к услугам, которые удовлетворить их потребности в паллиативной помощи.

Что означает заявление о качестве для пациентов, пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход

Людям с идиопатическим фиброзом легких и по желанию членов их семей и лиц, осуществляющих уход, предлагаются услуги, которые помогают им управлять и контролировать симптомы идиопатического фиброза легких и предоставить психологическую поддержку и информацию о состоянии.

Руководство по источникам

Определения терминов, используемых в этом заявлении о качестве

Потребности в паллиативной помощи

Паллиативная помощь – это не только помощь в конце жизни. Это подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с серьезными заболеваниями. Его назначают по мере необходимости, в том числе на ранней стадии заболевания, для выявления, оценки и лечения боли и других проблем. Услуги паллиативной помощи включают (но не ограничиваются) самопомощь и поддержку, участие пациентов и лиц, осуществляющих уход, предоставление информации, психологическую поддержку, лечение и контроль симптомов, социальную поддержку, реабилитацию и духовную поддержку.

Паллиативная помощь может потребоваться на всех стадиях идиопатического фиброза легких с момента постановки диагноза. Для облегчения симптомов используется мультидисциплинарный подход, который включает участие первичной медико-санитарной помощи, медсестры-специалиста по интерстициальным заболеваниям легких и, при необходимости, специалистов по паллиативной помощи. Людей с идиопатическим фиброзом легких не нужно направлять к специалистам по паллиативной помощи, если их потребности не могут быть удовлетворены другими специалистами в области здравоохранения.

Библиотека эффективных вмешательств

Библиотека эффективных вмешательств

Сведения о библиотеке успешных эффективных вмешательств

Реализация

NICE подготовил ресурсы для реализации своего руководства по:

Информация для общественности

NICE написал информацию для общественности по каждой из следующих тем.

Информация о пути

Уход, ориентированный на человека

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения о своем уходе, как описано в вашем руководстве. Принятие решений с использованием рекомендаций NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или уверенность) наших рекомендаций , а также содержит информацию о назначении лекарств (в том числе не по назначению), профессиональных рекомендациях, стандартах и ​​законах (в том числе о согласии и умственных способностях) и мерах безопасности.

Ваша ответственность

Руководящие принципы

Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, к которой пришли после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Оценка технологий

Рекомендации в этой интерактивной блок-схеме представляют точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения медицинские работники будут полностью учитывать эти рекомендации наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов. Применение рекомендаций в этой интерактивной блок-схеме остается на усмотрение медицинских работников и их отдельных пациентов и не отменяет ответственность медицинских работников принимать решения, соответствующие обстоятельствам конкретного пациента, после консультации с пациентом и / или их пациентами. опекун или опекун.

Уполномоченные и / или поставщики медицинских услуг несут ответственность за предоставление финансирования, необходимого для применения рекомендаций, когда отдельные медицинские работники и их пациенты хотят использовать их, в соответствии с Уставом NHS. Они должны делать это в свете своих обязанностей, чтобы должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.

Руководство по медицинским технологиям, руководство по диагностике и руководство по интервенционным процедурам

Рекомендации в этой интерактивной блок-схеме представляют точку зрения NICE, составленную после тщательного изучения имеющихся доказательств.Ожидается, что при вынесении своего суждения медицинские работники полностью примут эти рекомендации во внимание. Однако интерактивная блок-схема не отменяет индивидуальную ответственность медицинских работников за принятие решений, соответствующих обстоятельствам конкретного пациента, после консультации с пациентом и / или опекуном или лицом, осуществляющим уход.

Уполномоченные и / или поставщики услуг несут ответственность за выполнение рекомендаций в своем местном контексте с учетом своих обязанностей по устранению незаконной дискриминации, продвижению равенства возможностей и развитию хороших отношений.