Гастрит тела защищает от рефлюкс-эзофагита

Желудочная кислота является важным фактором развития рефлюкс-эзофагита, вторичного по отношению к гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭРБ) .1 Протеолитический фермент пепсина становится активным. желудочный рефлюксат и вызывает некроз слизистой оболочки пищевода только в том случае, если значение pH рефлюксата падает ниже pH 4,2. Комбинация соляной кислоты желудочного сока и пепсина приводит к тяжелому эзофагиту как на животных, так и на людях.3 Сильное подавление желудочной секреции кислоты представляет собой основу в текущем лечении рефлюкс-эзофагита. 4 Область тела желудка является основной областью, вырабатывающей кислоту из-за большого количества париетальных клеток в ее железах. 5 Гастрит и атрофия тела желудка. может привести к снижению выработки кислоты.6 Оба состояния могут быть вызваны инфекцией слизистой оболочки желудка, вызванной Helicobacter pylori . В проспективном исследовании случай-контроль мы проверили гипотезу о том, что гастрит тела защищает от рефлюкс-эзофагита.

Методы

Исследование было одобрено Исследовательским комитетом Медицинского центра Департамента по делам ветеранов (VA) в Альбукерке, штат Нью-Мексико. Перед включением в исследование все субъекты дали письменное информированное согласие. Все субъекты, направленные на плановую эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Медицинский центр Альбукерке и Медицинский центр Университета Нью-Мексико, были признаны подходящими для участия в исследовании. До начала исследования мы оценили распространенность гастрита тела у пациентов с рефлюкс-эзофагитом в 40%.Чтобы обнаружить 20% -ную разницу между пациентами и контрольной группой с ошибкой α, равной 5%, и ошибкой β, равной 10%, необходимо было набрать 140 человек в каждую группу пациентов и контрольную группу. Наше намерение состояло в том, чтобы набрать такое же количество пациентов и контрольной группы. Поэтому мы стремились включить всех последовательных пациентов с эрозивным эзофагитом, но в меньшей степени в отношении пациентов без эзофагита. Субъекты исключались из исследования, если они подвергались экстренным процедурам, например, при желудочно-кишечном кровотечении.Субъекты также были исключены, если во время эндоскопии невозможно было безопасно получить образцы биопсии желудочно-кишечного тракта из-за основного нарушения свертывания крови или из-за того, что врач предположил, что выполнение биопсии чрезмерно продлит эндоскопическую процедуру, например, у пациентов с нарушенным сердечно-легочным статусом. Субъекты, участвующие в других проспективных рандомизированных клинических испытаниях, не были включены в настоящий протокол. Исследование проводилось с января по июль 1997 года.

Всем пациентам была проведена рутинная эзофагогастродуоденоскопия с использованием прибора Olympus GIF-130.Основываясь на эндоскопическом виде слизистой оболочки пищевода, популяция пациентов была разделена на случайных и контрольных субъектов с рефлюкс-эзофагитом и без него, соответственно. Рефлюкс-эзофагит классифицировался следующим образом7: 1 степень – единичные эрозии; 2 степень – сплошные эрозии; 3 степень – периферические эрозии; и степень 4 – язвы, стриктуры или пищевод Барретта. Гастроэзофагеальное соединение было идентифицировано по соединению трубчатого пищевода с наиболее проксимальными желудочными складками и расположению нижнего пищеводного сфинктера.Любая длина столбчатой ​​слизистой оболочки, которая простиралась выше желудочно-пищеводного перехода в трубчатый пищевод, регистрировалась как эндоскопическое подозрение на пищевод Барретта, и образцы биопсии были взяты из этой области. Пищевод Барретта определяли по визуальному наличию столбчатой ​​слизистой оболочки внутри трубчатого пищевода плюс гистологическое присутствие кишечной метаплазии в этих областях. Кроме того, были взяты два образца биопсии желудка из антрального отдела, тела и кардии. Образцы биопсии антрального отдела желудка были взяты в пределах 2 см от привратника.Образцы биопсии тела были получены из самых крупных складок на большой кривизне желудка. Образцы биопсии сердца были взяты в пределах 2 см ниже гастроэзофагеального перехода. Все образцы были получены с помощью стандартных щипцов для микровазивной биопсии. Для переноса каждой пары образцов использовали три отдельных флакона с 10% нейтральным формалином.

Образцы биопсии желудка заливали парафином и получали срезы размером 3 мкм. От трех до четырех срезов окрашивали гематоксилином и эозином, а один срез – красителем Diff-Quick II (Dade) для обнаружения Helicobacter pylori .Два опытных патологоанатома исследовали слайды, по одному патологу в каждой больнице. Наличие гастрита классифицировали в соответствии с обновленной Сиднейской классификацией 8, которая была модифицирована для целей настоящего исследования. Острый гастрит (активность), определяемый наличием полиморфно-ядерных клеток в собственной пластинке, был оценен как 0 – отсутствие, 1 – легкий и 2 – тяжелый гастрит. Хронический гастрит, определяемый наличием мононуклеарных клеток в собственной пластинке, был оценен как 0 – отсутствие, 1 – легкий и 2 – тяжелый гастрит.Присутствие H pylori оценивали как 0 – отсутствие, 1 – слабое и 2 – высокая плотность микроорганизмов. Наличие атрофии оценивалось как 0 – отсутствие, 1 – легкая и 2 – тяжелая атрофия. Отсутствие или наличие кишечной метаплазии регистрировалось как 0 или 1 соответственно. Если какой-либо из двух образцов из одной и той же области желудка показал разные баллы, при анализе учитывалась только более высокая оценка.

Двусторонний непарный тест t использовался для сравнения среднего возраста больных и контрольной популяции.Для всех других одномерных сравнений между пациентом и контрольной группой использовались тесты χ ² . Сила корреляции между каждыми двумя типами гастрита оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена для ранжированных переменных. Для многомерного анализа факторов риска, связанных с рефлюкс-эзофагитом, использовался логистический регрессионный анализ. Наличие рефлюкс-эзофагита служило переменной результата, в то время как любые другие демографические характеристики, такие как возраст, пол, статус курения или параметры гастрита, служили переменными-предикторами.

Результаты

Изначально в исследование были включены 342 пациента. Сорок пациентов были исключены по следующим причинам: наличие кровоточащего очага, препятствующего биопсии (n = 11), досрочное прекращение процедуры из-за дискомфорта пациента (n = 10), отсутствие образцов биопсии тела (n = 8), постгастрэктомия. (n = 5), непроходимая стриктура пищевода (n = 3) и рак желудка (n = 3). В окончательный анализ вошли 302 пациента. Из них 154 пациента представили эндоскопические доказательства рефлюкс-эзофагита, в то время как у остальных 148 контрольных субъектов не было эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита.У 52 пациентов рефлюкс-эзофагит был классифицирован как степень 1, в 19 случаях – степень 2, в восьми случаях – степень 3 и в 75 случаях – степень 4. Пищевод Барретта был обнаружен у 73 пациентов, из которых 33 имели короткий сегмент менее 3 см и 40 с длинным сегментом метаплазии пищевода. Из 73 пациентов с пищеводом Барретта у 38 не было эрозий или стриктур. В последующих анализах контрольные группы сравнивали с общей популяцией всех пациентов с рефлюксом (n = 154) или с подгруппой пациентов с эрозивным эзофагитом (n = 116), за исключением 38 пациентов, у которых был только пищевод Барретта.Пациенты с рефлюкс-эзофагитом были немного старше контрольной группы без эзофагита. Среди пациентов с рефлюкс-эзофагитом было больше мужчин и больше белых, чем среди контрольной группы. Общая частота инфицирования H pylori , обнаруженная в любом из шести образцов биопсии желудка, была одинаковой у пациентов и контрольной группы (таблица 1).

Демографические характеристики и распределение гастрита у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и в контрольной группе без него

Образцы биопсии тела были доступны для всех 302 исследуемых пациентов.Образцы антрального отдела были доступны у 298 пациентов (99%), а образцы сердца – у 283 пациентов (94%). В таблице 1 показано соотношение пациентов и контрольной группы с острым или хроническим гастритом по областям желудка, независимо от его степени. Острый и хронический гастрит, как правило, реже встречается у пациентов с рефлюкс-эзофагитом по сравнению с контрольной группой. В целом, разница между пациентами и контрольной группой становилась более заметной, если в выборку пациентов входили пациенты с эрозивным эзофагитом.Хронический и острый гастрит тела были значительно реже у пациентов с эзофагитом. Разница между пациентами и контрольной группой была менее заметной в отношении гастрита антрального отдела или кардии.

Таблица 2 содержит более подробную разбивку гастрита тела по типу и степени среди пациентов с рефлюкс-эзофагитом и контрольной группы без него. По сравнению с контрольной группой, большая часть пациентов с рефлюкс-эзофагитом не страдала острым или хроническим гастритом тела, причем разница между пациентами и контрольной группой была более заметной в отношении хронического гастрита.Кроме того, активность и тяжесть обоих типов гастрита были более выражены в контрольной группе, чем у пациентов. Атрофия и кишечная метаплазия, как правило, несколько чаще встречались в контрольной группе без рефлюкс-эзофагита. Подобные закономерности были обнаружены при сравнении обоих типов пациентов с контрольной популяцией. Оценка инфекции слизистой оболочки тела H pylori по плотности организмов не выявила каких-либо различий между пациентами и контрольной группой. В целом, ни у одного из 90 пациентов без какой-либо формы гастрита не было обнаружено H pylori , в то время как этот организм был обнаружен гистологически у 131 из 212 пациентов с гастритом (корреляция Спирмена r = 0.57, р <0,0001). Можно было предположить, что лечение ингибиторами протонной помпы подавляет H pylori ; однако частота инфицирования 34% и 47% существенно не различалась у субъектов, получавших и не получавших такое лечение, соответственно.

Гистология тела желудка у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и в контрольной группе без него

Таблица 3 представляет собой корреляционную матрицу различных форм гастрита у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Различные формы гастрита имели тенденцию группироваться у одних и тех же пациентов, о чем свидетельствуют весьма значимые коэффициенты корреляции Спирмена.Можно выделить две тенденции. Во-первых, корреляция была более сильной среди гастритов любого типа в одной и той же области желудка, таких как острый и хронический гастрит антрального отдела желудка. Во-вторых, корреляции также были сильнее среди гастритов одного типа из разных областей желудка, таких как хронический гастрит антрального отдела желудка и хронический гастрит тела. Однако эти тенденции не достигли статистической значимости. Коэффициенты корреляции, аналогичные приведенным в таблице 3, наблюдались у контрольных субъектов без рефлюкс-эзофагита (данные не показаны).

Корреляция между различными типами гастрита у пациентов с рефлюкс-эзофагитом

В таблице 4 показаны результаты множественного логистического регрессионного анализа с использованием в качестве исходной переменной наличия любой рефлюксной болезни (эрозивный эзофагит плюс пищевод Барретта) или только эрозивного эзофагита. . Было протестировано несколько моделей, и здесь представлена ​​самая экономная. Из-за значительной корреляции между различными типами гастрита (таблица 3) одновременно анализировался только один тип гастрита.В соответствии с результатами одномерного анализа, хронический гастрит тела дал наилучшую модель (самый высокий логарифмический коэффициент правдоподобия). Согласно многомерной модели таблицы 4, хронический гастрит тела был связан со снижением риска рефлюкс-эзофагита на 54% (95% доверительный интервал: от 21 до 73%). Снижение было еще более выраженным, если анализ ограничивался только эрозивным эзофагитом (66%; 95% доверительный интервал: от 39 до 81%). Курение табака и мужской пол были более сильными факторами риска в первом регрессе, что согласуется с их особенно сильным влиянием на возникновение пищевода Барретта.

Факторы риска рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

В этом исследовании гастрит тела выявлялся реже у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, чем у пациентов без эзофагита. Хронический гастрит тела был связан со снижением риска рефлюкс-эзофагита на 54%. Острый гастрит тела также защищает от эзофагита, но в меньшей степени, чем хроническая форма. Более того, оба типа гастрита тела имеют тенденцию быть менее тяжелыми у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Контакт слизистой оболочки пищевода с кислотой имеет решающее значение для развития симптомов рефлюкса, а также повреждения слизистой оболочки.1 Хотя большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом не гиперсекретируют желудочную кислоту или пепсин, 9 , 10 у некоторых пациентов с рефрактерной рефлюксной болезнью наблюдаются признаки повышенного выхода кислоты и пепсина.4 Воздействие одной только соляной кислоты на слизистую пищевода приводит к особенно серьезным травмам, если значение pH ниже 1,3.11 Тяжесть эзофагита коррелирует с время воздействия кислоты.12 Более того, излечение от рефлюкс-эзофагита достигается у большинства пациентов, если их продукция желудочного сока снижается ниже 1 мг-экв / ч. 4 Присутствие кислоты также необходимо для других веществ желудочного рефлюкса, чтобы оказывать свое повреждающее влияние. Например, пепсин активируется только при уровне pH ниже 4. Комбинация соляной кислоты и пепсина вызывает более тяжелый эзофагит, чем одна кислота. 3 Конъюгированные желчные соли дуоденогастро-пищеводного рефлюкса в основном становятся недиссоциированными и проницаемыми для мембраны молекулами при кислом pH. .13

H pylori – наиболее частая из известных причин гастрита. Влияние инфекции H pylori на секрецию желудочного сока довольно сложное и частично зависит от типа последующего гастрита. H pylori сам производит белки, ингибирующие кислоту, 14 в то время как воспаление, вызванное инфекцией, генерирует интерлейкин 1β, который является мощным ингибитором секреции кислоты. , 16 У некоторых пациентов, инфицированных H pylori , организм колонизирует главным образом антральный отдел, что приводит к гастриту с преобладанием антрального отдела желудка, характеризующемуся повышенной секрецией гастрина и кислоты.Такие пациенты могут отреагировать на успешную эрадикацию H pylori пониженной секрецией кислоты.17 В других группах пациентов инфекция H pylori распространяется из антрального отдела в более проксимальные части желудка. Тело желудка является основной областью желудка, производящей кислоту.5 Гастрит тела связан со снижением секреции кислоты желудочного сока, при этом степень и тяжесть гастрита обратно пропорциональны максимальному выделению кислоты желудочного сока.6 Ликвидация H pylori в теле. доминирующий гастрит может быть связан с повышенной секрецией кислоты.18 , 19 Эль-Омар и др. исследовали 16 субъектов с гипохлоргидридом, у которых одновременно был выявлен H. pylori , связанный с доминирующим гастритом тела.18 Эрадикация H. pylori привела к разрешению гастрита тела и восстановлению секреции кислоты желудочного сока в течение шести месяцев после лечения. . Атрофия или кишечная метаплазия не исчезли после лечения. 18 Gutierrez et al показали корреляцию между улучшением показателей гастрита и повышением секреции кислоты желудочного сока после терапии антибиотиками.19 Повышенный выброс кислоты после эрадикации H pylori может стать клинически значимым: Лабенц и др. наблюдали пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки в течение трех лет после лечения антибиотиками инфекции H. pylori .20 Частота возникновения рефлюкс-эзофагита после эрадикации составила 26%. H pylori по сравнению с 13% у пациентов с персистирующей инфекцией. Гастрит тела до лечения был более тяжелым у пациентов, у которых впоследствии развился рефлюкс-эзофагит.В аналогичном исследовании Schütz et al у 10 из 16 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки развился рефлюкс-эзофагит после эрадикации H pylori . 21

Несколько исследователей изучали связь между H pylori и GORD.22-29 Из восьми испытаний шесть контролируемых испытаний дали несколько противоположные результаты. С одной стороны, четыре исследования не выявили разницы в уровне распространенности H pylori среди пациентов с эзофагитом и контрольной группы без него.24-27 С другой стороны, в двух исследованиях сообщалось о более низких показателях распространенности H pylori у пациентов с эзофагитом по сравнению с контрольной группой без эзофагита. , 29 Эти результаты, по-видимому, предполагают, что H pylori не играет важной роли в патогенезе эзофагита. Помимо определения наличия H pylori , Де Костер и др. также изучили возникновение и распределение гастрита в своих биоптатах и ​​обнаружили более низкие показатели распространенности гастрита тела среди пациентов с эрозивным эзофагитом.26 Наши результаты показывают, что региональное распределение и тяжесть гастрита являются важными факторами риска в патогенезе рефлюкс-эзофагита, а не просто присутствие H pylori в слизистой оболочке желудка. Частота инфицирования H pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и в контрольной группе без него была одинаковой. Больше пациентов, чем контрольная, получали ингибиторы протонной помпы. Следовательно, любое возможное подавление H pylori ингибиторами протонной помпы повлияло бы на пациентов с эзофагитом в большей степени.

В недавнем исследовании 132 пациентов, инфицированных H pylori , наличие гастрита в трех областях желудка сильно коррелировало. Гастрит антрального отдела, тела и кардии был обнаружен у 100%, 94% и 98% пациентов соответственно. У 14 пациентов с рефлюкс-эзофагитом степень острого или хронического гастрита в теле тела была аналогична таковой в антральном отделе и кардиальном отделе.30 Во втором исследовании 42 пациентов, инфицированных H pylori , Genta et al обнаружили H. pylori в 97%, 95% и 95% биоптатов антрального отдела, тела и сердца.Аналогичная плотность организмов была обнаружена во всех трех регионах. Между антральным отделом и кардии наблюдалась сильная корреляция в отношении типа и тяжести гастрита. И острый, и хронический гастрит были более выраженными в антральном отделе и кардии, чем в теле. Мы обнаружили, что наличие как острого, так и хронического гастрита с разных участков желудка значительно коррелировало. Острый и хронический гастрит представляют собой вариации ответа слизистой оболочки в основном на один болезненный процесс, а именно на инфекцию H pylori .Точно так же гастрит в различных областях желудка отражает распространение и прогрессирование инфекции H pylori . Преобладающее влияние одного болезненного процесса, вероятно, является причиной кластеризации различных форм гастрита у одних и тех же пациентов.

В заключение мы обнаружили, что острый и хронический гастрит тела у пациентов с рефлюкс-эзофагитом встречается значительно реже и менее тяжело, чем в контрольной группе. Частота инфицирования H pylori была одинаковой в двух группах.Эта картина предполагает, что распределение и тяжесть гастрита, связанного с H pylori , а не просто наличие или отсутствие инфекции H pylori , играют роль в патогенезе рефлюкс-эзофагита.

Выражение признательности

Это исследование было поддержано премией за достижения в области здравоохранения от Института здоровья пищеварительной системы Glaxo Wellcome компании HB El-Serag и грантом Центров по контролю и профилактике заболеваний A Sonnenberg. Авторы хотели бы поблагодарить Дэвида Кункеля за его помощь в обработке данных и Уоллеса Ли за его поддержку в наборе пациентов для исследования.

Аббревиатуры, использованные в этой статье

ГОРД

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Влияние ингибиторов протонной помпы на диагноз гастрита и патологические изменения желудка

ВВЕДЕНИЕ

У пациентов с ИПП широко используются ингибиторы протонной помпы (у пациентов с ИПП) симптомы диспепсии или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая является распространенным заболеванием, которым страдает около одной трети взрослых и требует длительной поддерживающей терапии.ИПП также показаны при лечении язвенной болезни (PUD) в сочетании с подходящими антибиотиками для искоренения инфекции Helicobacter pylori ( H. pylori ). Кроме того, этот класс препаратов используется для лечения и профилактики вызванных НПВП гастродуоденальных язв и гиперсекреторных состояний, таких как синдром Золлингера-Эллисона [1]. Риск неадекватного использования ИПП связан не только с их широким спектром показаний, но, главным образом, с распространенной практикой самолечения этими агентами, особенно в развивающихся странах.Было показано, что глубокое подавление кислоты с помощью ИПП связано с маскировкой инфекций H. pylori , основной причины хронического активного гастрита и язвенной болезни [2]. В этом контексте сообщалось, что использование ИПП в среднем в течение 6,5 дней привело к отрицательному результату теста дыхания на мочевину (UBT) у пациентов с положительным результатом на H. pylori и [3,4], и что минимум два – Недельный период отмены препарата был необходим, чтобы избежать ложноотрицательных результатов UBT [5]. Эти наблюдения предполагают серьезные последствия, поскольку не обнаружены H.pylori или персистирующий гастрит H. pylori может привести к атрофическому гастриту с развитием кишечной метаплазии, дисплазии и повышенного риска аденокарциномы желудка, а также лимфомы слизистой оболочки желудка с лимфоидной тканью (MALT) [6]. Кроме того, было показано, что использование ИПП у пациентов с гастритом H. pylori вызывает изменение картины гастрита, которая сместилась от антрального гастрита к гастриту с преобладанием тела [7], а также к повышенной пролиферации эпителиальных клеток [7]. 8].Таким образом, эрадикация H. pylori рекомендуется для предотвращения многих осложнений, связанных с длительным применением ИПП у пациентов, являющихся носителями организмов H. pylori [9,10]. Однако несоблюдение национальных и международных рекомендаций по лечению инфекции H. pylori не является редкостью, а длительное использование ИПП может способствовать заниженной диагностике гастрита H. pylori .

Длительное использование ИПП также связано с широким спектром осложнений, таких как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO) [11], гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток [12] и опухоли клеток желудка [13].Однако атрофический гастрит, важный фактор риска рака желудка, остается наиболее серьезным осложнением. Текущие данные об этом осложнении противоречивы. В то время как в исследовании, проведенном Kuipers et al [14], было показано, что ИПП связаны с ускоренным началом атрофического гастрита, Lundell et al [15] сообщили об отсутствии эффекта кислотосупрессивной терапии на атрофию желудка.

Основная цель нашего исследования – определить влияние воздействия ИПП на диагноз типа гастрита ( H.pylori по сравнению с , отличным от H. pylori, гастритом), плотностью H. pylori и кишечной метаплазией у пациентов с гастритом, подтвержденным гастроскопической биопсией. С другой стороны, также оценивалось влияние социальных привычек на тип гастрита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Триста одиннадцать пациентов с патологическим диагнозом гастрита, полученных в период с января 2008 года по апрель 2010 года, были идентифицированы в архивах отделения патологии Медицинского центра в Бейруте, Ливан.Затем пациенты были разделены на группы в зависимости от воздействия ИПП. Были просмотрены электронные карты пациентов. Демографические данные, клинические проявления и патологические данные были собраны с использованием соответствующих листов сбора данных. Затем тип гастрита, кишечная метаплазия и плотность H. pylori коррелировали с использованием ИПП. Тип гастрита был определен как гастрит H. pylori или гастрит не H. pylori , когда организмов H. pylori не были обнаружены. H.pylori была оценена как низкая, если она соответствует умеренной плотности в соответствии с Обновленной Сиднейской системой, или высокая, если соответствует средней или высокой плотности в Обновленной Сиднейской системе. Чтобы избежать путаницы, все случаи гастрита, связанные с определенной этиологией, кроме H. pylori , такие как реактивная гастропатия или аутоиммунный гастрит, были исключены из исследования. Таким образом, было исключено 11 случаев реактивной гастропатии (химического гастрита) и 300 случаев либо H.pylori или гастрит не H. pylori . Во всех случаях гастрита, не относящегося к H. pylori , выявлен неактивный хронический гастрит. Зная, что длительная терапия ИПП является основным методом лечения пациентов с ГЭРБ и часто оправдана, анализ был проведен на подгруппе пациентов после исключения пациентов с ГЭРБ для контроля возможной систематической ошибки.

Формы для сбора данных включали демографическую информацию пациента, историю болезни, использование лекарств, социальные привычки, включая потребление алкоголя, курение и физические упражнения, историю ИПП или другого кислотосупрессивного лечения с акцентом на конкретный используемый ИПП, патологические данные и общие сведения. результаты теста.

Иммуногистохимическое обнаружение гастрита H. pylori

Все отрицательных случаев H. pylori , показывающих неактивное хроническое воспаление, были отобраны для иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания антителами H. pylori . Срезы ткани толщиной 5 мкм из фиксированных формалином образцов биопсии желудка, залитых парафином, помещали на заряженные стеклянные предметные стекла. Окрашивание ИГХ проводили после микроволнового извлечения антигена с использованием цитратного буфера (Biogenx). Активность эндогенной пероксидазы блокировали путем инкубации слайдов в растворе блока перекиси водорода (Биогенекс).Срезы инкубировали в течение 60 мин при комнатной температуре с готовым к использованию моноклональным антителом против H. pylori (кролик, клон y236, Biogenx). Связывание антител детектировали с помощью системы обнаружения биотин-стрепатавидин с диаминобензидином в качестве хромогена (сверхчувствительная ссылка-метка, Biogenx). Гематоксилин Харриса использовали в качестве контрастного красителя. Срезы биопсии желудка с микроорганизмами H. pylori выполняли одновременно в качестве внешнего положительного контроля.

Статистический анализ

Переменные были суммированы с использованием частот и процентов, за исключением возраста, для которого использовалась медиана.Связь между категориальными переменными оценивалась с помощью теста Пирсона χ ² или точного критерия Фишера, при котором ожидаемое количество клеток было меньше 5. Вклад использования ИПП и социальных факторов в обнаружение H. pylori оценивался с использованием бинарная логистическая регрессия и использование многомерной модели при контроле возраста, пола, физических упражнений, курения, употребления алкоголя и ГЭРБ. Значение 0,25 P критерия Вальда из логистической регрессии было принято в качестве точки отсечения для выбора ковариат для многомерного анализа.Также оценивались возможные взаимодействия между ковариатами регрессионной модели. Статистика шоу Хосмера-Леме была рассчитана для оценки соответствия модели. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS версии 18. P Значения ниже 0,05 считались статистически значимыми.

Статистические методы этого исследования были проанализированы биостатистом доктором Хани Димасси, доцентом фармацевтического факультета Ливанского американского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Триста пациентов с диагнозом H. pylori гастрита или неактивного хронического гастрита, отличного от H. pylori , были равномерно распределены между мужчинами и женщинами со средним возрастом 50 лет (диапазон: 20-87 ) на момент диагностики. Наиболее частыми симптомами, о которых сообщали пациенты при обращении к эндоскопии, были боль в животе (50,7%), изжога (12,30%) и диспепсия (11%). Курение, употребление алкоголя и физические упражнения в анамнезе были выявлены у 42%, 20.70% и 32,70% пациентов соответственно (Таблица 1). Наиболее частой медицинской проблемой, выявленной среди всех пациентов, была артериальная гипертензия 81 (27%) (таблица 1). Использование ИПП было зарегистрировано у 155 (52%) пациентов, 47% из которых принимали рабепразол. Из тех, кто принимал ИПП, у 51% были четкие показания, такие как ГЭРБ (31%), гастрит (13,5%) и язвенная болезнь (6,5%), в то время как у 49% пользователей ИПП был недокументированный диагноз (Таблица 1).

Влияние воздействия ИПП на выявление и плотность H. pylori, тип гастрита и кишечную метаплазию

Из 300 обследованных пациентов H.pylori гастрит был диагностирован у 156 пациентов (52%), а неактивный хронический гастрит не- H. pylori – у 144 пациентов (48%). Пациенты, ранее принимавшие ИПП, с меньшей вероятностью имели гастрит H. pylori по сравнению с пациентами, не принимавшими ИПП (34,2% против 71%, P <0,001). Таким образом, диагноз неактивного хронического гастрита, отличного от H. pylori , достоверно чаще устанавливался у пациентов с предыдущим воздействием ИПП (65,8% против 29%, P <0.001) (таблица 2). Более того, пациенты с диагнозом гастрита H. pylori с использованием ИПП имели значительно более низкую плотность H. pylori , чем пациенты с гастритом H. pylori , не использующие ИПП (25,8% против 35,9%, P <0,001 ). Действительно, колонии H. pylori низкой плотности наблюдались у 75,5% (40 из 53) пользователей ИПП с диагнозом гастрита H. pylori ; таким образом, колонии высокой плотности были обнаружены только у четверти пользователей ИПП, которым был поставлен диагноз H.pylori гастрита (таблица 2). Также важно, что наличие кишечной метаплазии было выше среди пользователей ИПП (6,5% против 1,4%, P = 0,023) (Таблица 2).

Мы рассмотрели возможность того, что высокая распространенность гастрита, не относящегося к H. pylori , в группе пользователей ИПП может быть связана с тем фактом, что многие из этих пациентов принимали ИПП из-за сопутствующего ГЭРБ, и что гастрит в этих случаях был случайная находка. Однако даже после исключения пациентов с диагнозом ГЭРБ между двумя группами все еще сохранялась значительная разница в частоте встречаемости H.pylori ( P <0,0001), кишечной метаплазии ( P = 0,042) и плотности H. pylori ( P = 0,01), как показано в таблице 3.

3

Результаты ИГХ-окрашивания антителами к H. pylori

Микроскопический анализ иммуноокрашенных слайдов выявил редкие бактерий H. pylori только в 1 из 144 случаев, ранее диагностированных с гастритом, отличным от H. pylori .

Влияние социальных привычек, пола, возраста и на выявление гастрита H. pylori

Одномерный анализ продемонстрировал значительную связь между предыдущим воздействием ИПП, возрастом и потреблением алкоголя, а также обнаружением H.pylori (результаты показаны в таблице 4). Хотя эффект от упражнений не достиг статистической значимости, он успешно выполнил условие для его включения в многомерную логистическую регрессию (критерий Вальда P – значение <0,25). С другой стороны, пол и курение были исключены из многомерного анализа.

Результаты многомерного регрессионного анализа, показанные в таблице 5, демонстрируют, что увеличение возраста было связано с повышенной вероятностью успешного прохождения теста H.pylori (ОШ = 1,022, 95% ДИ: 1,004–1,041). С другой стороны, обнаружение H. pylori было менее вероятно у пациентов с предыдущим воздействием ИПП (OR = 0,217, 95% CI: 0,123-0,385, P <0,01), ГЭРБ (OR = 0,317, 95% ДИ: 0,132-0,763, P = 0,01), употребление алкоголя (OR = 0,396, 95% CI: 0,195-0,804, P = 0,01) или упражнения (OR = 0,721, 95% CI: 0,393-1,321).

Оценка потенциальных взаимодействий между различными независимыми переменными показала наличие значимого взаимодействия между ГЭРБ и предыдущим воздействием ИПП (OR = 0,165, 95% ДИ: 0,077-0,355, P <0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование продемонстрировало обратную связь между терапией ИПП и H.pylori обнаружение. Воздействие ИПП, по-видимому, подавляет рост H. pylori , что снижает вероятность диагноза H. pylori гастрита. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями [3-5,16]. Обнаружение H. pylori в нашем исследовании было основано на гистологических и иммуноокрашенных методах. Другие исследования, использующие UBT в качестве основного метода обнаружения H. pylori , выявили ложные UBT-отрицательные результаты примерно у одной трети пациентов [4,5,17,18]. Dickey и др. [19] пришли к выводу в своем исследовании, что использование ИПП перед эндоскопией было связано с более низкой чувствительностью биопсии антрального отдела и тела тела для обнаружения H.pylori с использованием как теста на уреазу, так и гистологического исследования. Хотя точный механизм до сих пор неясен, было выдвинуто несколько гипотез, объясняющих это наблюдение. Одна из гипотез связывает это наблюдение с рядом «характерных эффектов ИПП», когда ИПП способствуют локально расширенным оксинитным железам с уплощенными или гипертрофическими париетальными клетками, выступающими в их просвет, в дополнение к маскировке организмов на поверхности желудка и их присутствию в некоторой степени. затемненные места, делающие обнаружение H.pylori , что приводит к ложноотрицательным результатам [2]. Другая гипотеза связана с повышением внутрижелудочного pH, вызванным ИПП, что делает его неблагоприятной средой для H. pylori , с одной стороны, и способствует закрытию каналов мочевины, с другой стороны [20-22]. Кроме того, было предложено прямое противомикробное действие ИПП, вызывающее дальнейшее снижение нагрузки H. pylori и, таким образом, затрудняющее обнаружение их присутствия [23,24].

У нас не H.pylori гастрита, пропорции истинного H. pylori отрицательного гастрита и замаскированного H. pylori гастрита еще предстоит определить. Nordenstedt и др. [25] рассмотрели распространенность истинного H. pylori -отрицательного гастрита. Им потребовалось для постановки диагноза: H. pylori, – отрицательное тройное окрашивание, гастрит – отрицательное, отрицательное – посев на H. pylori, , отрицательный IgG – H. pylori – серологическое исследование и отсутствие предшествующего лечения H.pylori . Они сообщили, что H. pylori отрицательный гастрит был обнаружен у 21% их пациентов. В нашем исследовании с использованием рутинных диагностических процедур и, следовательно, отражением обычной клинической практики, частота гастрита с отрицательным результатом H. pylori и составила 48%, что намного выше, чем сообщалось в вышеупомянутом исследовании. Таким образом, мы предполагаем, что большая часть случаев гастрита с невыявленными микроорганизмами H. pylori при обычном гистологическом исследовании может представлять собой замаскированные H.pylori , особенно с учетом того, что наше географическое положение, вероятно, несет в себе более высокий риск заражения H. pylori , чем в вышеупомянутом исследовании. В нашем исследовании с использованием метода обнаружения IHC организмов H. pylori были обнаружены только в 1 из 144 случаев гастрита с отрицательным результатом H. pylori . Этот низкий уровень обнаружения согласуется с другими исследованиями, в которых сообщается, что использование вспомогательных методов окрашивания не улучшает обнаружение H.pylori по окрашиванию HE в биоптатах желудка, даже если инфекция H. pylori была зарегистрирована другими способами [26,27]. Тем не менее, признавая эту низкую эффективность, недавние рекомендации Общества патологов желудочно-кишечного тракта Роджера К. Хаггитта одобрили использование специальных красителей, включая иммуногистохимию, для обнаружения гастрита H. pylori в подгруппах хронического неактивного гастрита [28].

Наше исследование также показало, что воздействие PPI привело к значительному снижению H.pylori плотностей. Этот результат согласуется с исследованиями, проведенными Graham et al [29] и Gudlaugsdottir et al [30], которые наблюдались уже через неделю после введения омепразола [4,29]. Аналогичным образом, в поперечном исследовании, проведенном Gudlaugsdottir et al [30], пациенты, принимавшие ИПП, имели значительно меньшую плотность H. pylori , обнаруженную гистологически в антральном отделе, по сравнению с теми, кто их не принимал ( P = 0,014).

Использование ИПП также было связано с более высокой частотой кишечной метаплазии в популяции наших пациентов. Такое наблюдение согласуется с результатами экспериментального исследования на монгольских песчанках, где длительное введение ИПП (6 мес.) Способствовало значительному развитию кишечной метаплазии в 93% образцов, принимавших ИПП, и у которых, в свою очередь, значительно развилась аденокарцинома (60%). в группе ИПП ( против – 7% в группе, не подвергавшейся воздействию) [31]. Более того, Hirschowitz и др. [32] также наблюдали кишечную метаплазию в 1% от общего количества изолированных биопсий и у 5% из 60 пациентов, длительно принимавших лансопразол.

Связь между неактивным хроническим гастритом и воздействием ИПП ожидается у населения, проживающего в развивающейся стране, где самолечение обычно наблюдается, особенно при таких распространенных состояниях, как диспепсия, в течение длительного ненужного периода времени [33]. Это было дополнительно выявлено в данных, представленных в таблице 1, где около половины пациентов получали ИПП по поводу недокументированного диагноза.

Мы рассмотрели возможность того, что более высокая частота неактивного хронического гастрита у пациентов, подвергшихся воздействию ИПП, может быть связана с включением в наше исследование пациентов с ГЭРБ, гастрит которых может быть случайной находкой.Однако после исключения 48 пациентов с ГЭРБ из анализа сохранялись значительные различия между пользователями ИПП и лицами, не принимавшими ИПП, с точки зрения типа гастрита, плотности H. pylori и кишечной метаплазии. Помимо хронического использования ИПП, мы оценили другие факторы, которые могут быть связаны с неактивным хроническим гастритом. Таким образом, влияние предыдущего воздействия ИПП на маскировку диагноза H. pylori было оценено с помощью многомерной логистической регрессии с учетом других возможных мешающих факторов, таких как возраст, пол, физические упражнения, курение, употребление алкоголя и ГЭРБ.В результате наша модель подтвердила значительную связь между предыдущим воздействием ИПП и маскировкой H. pylori (ОШ = 0,217, 95% ДИ: 0,123-0,385) даже после учета возможных факторов влияния (возраст, потребление алкоголя, физические упражнения и т. Д.). ГЭРБ).

Повышенная вероятность обнаружения H. pylori с увеличением возраста, наблюдаемая в нашем исследовании (OR = 1,022, 95% ДИ: 1,004–1,041), согласуется с результатами исследования, проведенного Zevit et al [34 ], в отличие от исследования, проведенного Ченом и др. [35], в котором возраст и пол не коррелировали с обнаружением H.pylori с помощью UBT. Наше исследование выявило отсутствие какой-либо значимой корреляции между полом и обнаружением H. pylori в отличие от Zevit et al [34], которые показали увеличение положительных результатов у женского пола. Наше OR для связи между возрастом и обнаружением H. pylori приблизительно эквивалентно тому, что было сообщено в исследовании, проведенном Zhang et al [36] (OR = 1,03, 95% ДИ: 1,01–1,06).

Употребление алкоголя в анамнезе также было существенно связано с менее вероятным обнаружением H.pylori . В перекрестном исследовании, проведенном Murray и соавт. [37], OR для инфекции H. pylori среди потребителей 7–13 единиц алкоголя в неделю составлял 0,83 (95% ДИ: 0,70–0,98). Не было замечено, что упражнения существенно влияют на обнаружение H. pylori (OR = 0,721, 95% ДИ: 0,393–1,321). Насколько нам известно, нет опубликованных данных о потенциальном влиянии физических упражнений на обнаружение H. pylori .

Наше исследование было ограничено из-за отсутствия доступа к точной продолжительности предыдущего воздействия ИПП у пациентов с положительным анамнезом приема ИПП.Это, однако, отражает фактические параметры, по которым биопсия желудка оценивается патологами в нашей популяции. Дополнительные ограничения могут включать ретроспективный характер нашего исследования. Однако случайный отбор пациентов, большой размер выборки и широкий диапазон времени, в течение которого пациенты проводили гастроскопию, могли компенсировать некоторые из этих ограничений. Более того, влияние ИПП на тип гастрита, плотность H. pylori и кишечную метаплазию сохраняло статистически значимое различие, несмотря на исключение 48 пациентов с диагнозом ГЭРБ.

В заключение, наше исследование предполагает, что использование ИПП маскирует инфекцию H. pylori , способствует диагностике неактивного хронического гастрита, отличного от H. pylori , и увеличивает частоту кишечной метаплазии. Окрашивание ИГХ с использованием антител H. pylori , по-видимому, не улучшает обнаружение микроорганизмов H. pylori у этих пациентов. Это подчеркивает необходимость междисциплинарного вмешательства в области здравоохранения, при котором следует широко решать вопросы повышения осведомленности пациентов о неблагоприятных исходах, связанных с неконтролируемым долгосрочным использованием ИПП.В качестве дополнительного подхода можно было бы рассмотреть возможность перехода с доступных без рецепта ИЦП на отпускаемые по рецепту лекарства.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются среди пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, а также благодаря распространенной практике самолечения этими агентами, особенно в развивающихся странах. Многие исследования показали, что невыявленная инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) или стойкий гастрит H. pylori может привести к атрофическому гастриту, повышенному риску развития аденокарциномы желудка и что длительное использование ИПП может способствовать занижению диагноза H .pylori гастрит.

Границы исследований

Было показано, что глубокое подавление кислоты с помощью ИПП связано с маскировкой инфекций H. pylori , основной причины хронического активного гастрита, язвенной болезни и атрофического гастрита.

Инновации и прорывы

Это исследование предполагает, что использование ИПП маскирует инфекцию H. pylori , способствует диагностике неактивного хронического гастрита, отличного от H. pylori , и увеличивает частоту кишечной метаплазии.Иммуногистохимическое окрашивание (ИГХ) с использованием антител H. pylori , по-видимому, не улучшает обнаружение организмов H. pylori у этих пациентов.

Приложения

Это исследование подчеркивает потребность в многопрофильном медицинском вмешательстве, при котором следует широко учитывать повышение осведомленности пациентов о неблагоприятных исходах, связанных с неконтролируемым долгосрочным использованием ИПП.

Терминология

ИПП являются мощными ингибиторами секреции кислоты для лечения связанных с кислотой заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и хронический гастрит.Неактивный хронический гастрит определяется как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка без нейтрофилов. Тестирование IHC – это метод обнаружения наличия антигенов в гистологическом срезе ткани.

Рецензия

Исследование добавляет дополнительную поддержку растущему объему литературных данных, указывающих на то, что использование ИПП маскирует инфекцию H. pylori и увеличивает вероятность диагностики неактивного гастрита, не относящегося к H. pylori и частота кишечной метаплазии.

Список из 4 препаратов для лечения гастрита / дуоденита по сравнению

Другие названия: Дуоденит; Гастрит

Гастрит и дуоденит возникают, когда слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки воспаляется или опухает.

Лекарства, применяемые для лечения гастрита / дуоденита

Следующий список лекарств так или иначе связаны с этим заболеванием или используются для его лечения.

Подробнее о гастрите / дуодените

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Справочная информация клиники Mayo

Легенда

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

журналов открытого доступа | OMICS International