Оптимальная терапия определяется как та, которая надежно излечивает не менее 95% инфекций у приверженных пациентов с восприимчивыми инфекциями. Приемлемой эмпирической терапией является та, которая надежно излечивает не менее 90% инфекций у приверженных пациенту. За некоторыми исключениями, для эффективной терапии H. pylori в настоящее время требуются два или более противомикробных препарата, антисекреторный препарат для снижения желудочной секреции и продолжительность лечения 14 дней.Повышение pH желудочного сока улучшает способность противомикробных препаратов и стимулирует репликацию H. pylori , что, в свою очередь, делает клетки чувствительными к антимикробным препаратам, таким как бета-лактамы, которые действуют только во время репликации ^[6],
[7]
. Надежная частота излечения 95% или выше теперь возможна при использовании множества различных схем при условии отсутствия устойчивости к противомикробным препаратам (см. «Рекомендуемые схемы терапии Helicobacter pylori ») ^{[3],
[8],
[9],
[10]}
.

Наилучшие показатели излечения достигаются при терапии двойными дозами ингибитора протонной помпы (ИПП) (например, 40 мг омепразола или его эквивалента) и продолжительностью терапии 14 дней. Эффективные схемы могут включать два, три, четыре и более препаратов.В идеале и для достижения наилучших результатов выбор терапии должен основываться на чувствительности (см. «Решения о терапии Helicobacter pylori »). Это может быть достигнуто путем культурального тестирования или молекулярного тестирования для некоторых противомикробных препаратов ^[11]
. Тестирование на восприимчивость среди населения позволяет проводить эмпирическую терапию, но требует наблюдения за моделями резистентности, регулярного проведения тестов для подтверждения излечения и сбора тщательного анамнеза предшествующей антимикробной терапии. Для терапии, основанной на чувствительности, наиболее надежными и наиболее переносимыми схемами являются трехкомпонентные схемы (тройная терапия), назначаемые два раза в день в течение 14 дней (см. «Рекомендуемые схемы терапии Helicobacter pylori »).Схемы из четырех препаратов часто используются в качестве эмпирической терапии, когда тестирование на чувствительность недоступно, а характер устойчивости к противомикробным препаратам в регионе достаточно хорошо известен.

Тройная терапия (терапия на основе чувствительности)

Так называемая классическая тройная терапия состоит из ИПП и двух противомикробных препаратов, первоначально амоксициллина, кларитромицина или метронидазола, с использованием формулы ИПП, амоксициллина и третьего препарата. . Для пациентов с аллергией на пенициллин применяется комбинация ИПП, кларитромицина и метронидазола.Совсем недавно был использован фторхинолон нового поколения (например, левофлоксацин): тройная терапия ИПП, амоксициллин, левофлоксацин. Устойчивость к макролидам, нитроимидазолу и фторхинолонам возрастает непосредственно в связи с общим использованием этих препаратов ^[12]
и часто возникает после применения одного из этих противомикробных препаратов, даже по показаниям, отличным от лечения H. pylori . Перекрестная резистентность внутри группы также обычна (например, после любого макролида или фторхинолона).Таким образом, большинство противомикробных препаратов (за исключением амоксициллина и тетрациклина, резистентность которых редко возникает даже после неудачной терапии) эффективно удаляются из схемы лечения резистентных штаммов: тройная терапия превращается в ИПП плюс амоксициллин.

Для отдельного пациента устойчивость к противомикробным препаратам приводит к неприемлемо низким показателям излечения. Показатель излечения для населения рассчитывается как сумма людей с восприимчивыми инфекциями (например, 97%) и людей с устойчивыми инфекциями (например, 97%).г. 0–40%) ^{[3],
[10],
[13]}
. Средний показатель излечения для населения обычно падает ниже 90%, когда распространенность резистентности превышает 8–10%. Во всем мире распространенность устойчивости к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину достигла уровня (например, более 15%), что исключает эмпирическое использование этих схем ^{[3],
[10],
[13]}
. Таким образом, тройные методы лечения считаются устаревшими, за исключением некоторых групп населения, включая Таиланд и Северную Европу, и когда они используются в качестве терапии, основанной на чувствительности.

Не содержащая висмут четырехкомпонентная терапия

Из-за простоты, стоимости и переносимости предпочтение отдается соответствующей тройной терапии для инфекций, о которых известно, что они восприимчивы (см. « Helicobacter pylori решения о терапии»). Повышение устойчивости к противомикробным препаратам привело к увеличению количества противомикробных препаратов, которые комбинируются для проведения эмпирической терапии. В конце 1990-х годов были введены две схемы, содержащие ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол: сопутствующая терапия , , когда все четыре препарата назначаются вместе, и последовательная терапия, когда назначаются последовательно.Последовательная терапия была первоначально разработана как десятидневная терапия (например, ИПП и амоксициллин, затем ИПП, кларитромицин и метронидазол: 5 + 5 дней), но позже она была оптимизирована с улучшенным показателем излечения за счет увеличения продолжительности до 14 дней. (7 + 7 дней). Последовательная терапия сейчас устарела, потому что она сложна, а сопутствующая терапия даст лучший или, в худшем случае, эквивалентный результат ^[3]
.

Сопутствующую терапию можно рассматривать как функционально включающую 14-дневную тройную терапию кларитромицином и 14-дневную тройную терапию метронидазолом одновременно.Таким образом, он становится неэффективным только при наличии двойной устойчивости к метронидазолу и кларитромицину, что в большинстве популяций встречается редко. Рассмотрим популяцию с 30% резистентностью к метронидазолу и 15% резистентностью к кларитромицину, где как тройная, так и последовательная терапия будут давать низкие показатели излечения. В этой популяции двойная резистентность будет менее 6% (например, 30% от 15% = 4,5%), а эффективность лечения будет превышать 90%. Первичное использование сопутствующей терапии – это эмпирическая терапия в регионах, где распространенность резистентности к кларитромицину и метронидазолу является обычной, но умеренной.Сопутствующая терапия не является разумным выбором для терапии второй линии после неудачи лечения схемой, содержащей метронидазол или кларитромицин (см. «Что делать после одной или нескольких неудачных попыток лечения» и «Рекомендуемые схемы терапии Helicobacter pylori » для второй- линейная терапия и варианты терапии спасения).

Висмутсодержащая четырехкомпонентная терапия

В западных странах эта схема, часто называемая четырехкратной терапией висмутом, состоит из ИПП, субцитрата или субсалицилата висмута, тетрациклина и метронидазола ^[14]
.Это был первый действительно эффективный режим, и при введении его в полной дозировке в течение 14 дней резистентность к метронидазолу можно было в значительной степени преодолеть. Кроме того, в большинстве стран резистентность к тетрациклину встречается редко. Основным недостатком является относительно высокая частота нежелательных явлений (например, ожидается, что 50% пациентов будут испытывать тошноту или боль в животе). Тем не менее, после предварительного консультирования большинство пациентов смогут завершить курс лечения (вероятность отказа от терапии составляет около 5%). Другой недостаток состоит в том, что тетрациклин стало трудно получить во многих странах, и доксициклин не может быть заменен, так как он обычно не работает при наличии устойчивости к метронидазолу ^[14]
.Коммерчески доступный комбинированный предварительно упакованный продукт, Pylera, к сожалению, упакован для десятидневной терапии, которая, как считается, уступает 14-дневной терапии при наличии резистентности к метронидазолу – резистентность к метронидазолу, как правило, широко распространена во всем мире. Основными показаниями для этой схемы являются невозможность приема пенициллинов, наличие резистентности к метронидазолу, а также в качестве терапии второй линии, когда тестирование на чувствительность недоступно. Тройная терапия метронидазолом будет предпочтительнее для инфекций, чувствительных к метронидазолу.

Адъюванты

На сегодняшний день непостоянно показано, что адъюванты, такие как проназа, н-ацетилцистеин или пробиотики, улучшают эффективность лечения H. pylori . В некоторых случаях было показано, что пробиотики уменьшают побочные эффекты, но точные детали доз и режима пробиотиков еще не определены удовлетворительно ^[14],
[15]
. Стоимость тоже немалая. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие пробиотики полезны, и показать, что дополнительные затраты приносят соответствующую пользу.

Кого лечить и какую терапию использовать у ранее не получавших лечения пациентов

H. pylori Гастрит – инфекционное заболевание, связанное с прогрессирующим поражением желудка, и является основным этиологическим фактором язвенной болезни и рака желудка. Таким образом, рекомендация Киотского глобального консенсуса состоит в том, что инфекцию следует искоренить, если нет веских причин не делать этого в отношении ^[2]
. В настоящее время все рекомендуемые эффективные методы лечения рассчитаны на 14 дней и состоят из ИПП и одного или нескольких противомикробных препаратов.В идеале выбор терапии должен основываться на результатах культурального исследования и тестирования на чувствительность или на молекулярном уровне чувствительности. Имея эти данные, легко выбрать тройную терапию, которая надежно обеспечит очень высокий уровень излечения (например, тройная терапия в «Рекомендованных схемах лечения Helicobacter pylori »).

Если тестирование на чувствительность недоступно, следует использовать схему, которая лучше всего работает на местном уровне, при этом выбор будет ограничен данными, полученными от пациента и их диаграммой относительно предыдущего применения противомикробных препаратов, аллергии и непереносимости лекарств, стоимости и доступности лекарств.Как отмечалось выше, в целом можно предположить, что резистентность к кларитромицину, левофлоксацину и метронидазолу вероятна, и ни один из этих препаратов не должен использоваться в качестве тройной терапии, если не подтверждена чувствительность. Это ограничивает эмпирическую терапию схемами из четырех препаратов (см. «Рекомендуемые схемы для терапии Helicobacter pylori » и «Решения о терапии Helicobacter pylori »). Два основных варианта – это сопутствующая терапия и четырехкратная терапия висмутом (см. «Рекомендуемые схемы терапии Helicobacter pylori »).Как правило, сопутствующая терапия лучше переносится и обычно является препаратом первого выбора. Невозможность принимать амоксициллин исключает все виды лечения, содержащие амоксициллин (если не десенсибилизируется), что делает терапию четверным приемом висмута первым выбором.

Тест на излечение

После эрадикационной терапии H. pylori должен быть проведен тест на излечение. В большинстве случаев для подтверждения излечения можно использовать неинвазивный тест, такой как дыхательный тест с мочевиной или тест на моноклональный антиген стула. Когда эндоскопия требуется по другим причинам, например, для последующего наблюдения за подозрительной язвой желудка, можно использовать гистологию для подтверждения успешности лечения.Серология в целом остается положительной и не может использоваться для оценки результатов терапии. Подтверждение излечения следует отложить, по крайней мере, через четыре недели после окончания антимикробной терапии (шесть недель, если используется анализ стула на антиген). Антибиотики, висмут и ИПП снижают бактериальную нагрузку, и тест на излечение следует отложить как минимум на две недели, если они проводятся после окончания эрадикационной терапии, чтобы позволить микроорганизмам, если они присутствуют, вернуться к определяемому уровню. Если необходима антисекреторная терапия, можно использовать антагонист рецептора H ₂ , поскольку они не влияют на рост бактерий.Повторное заражение встречается редко, и рецидив чаще всего представляет собой повторное инфицирование исходной инфекции, а не повторное заражение из нового источника.

Что делать после одной или нескольких неудачных попыток лечения

По возможности, следующая схема должна быть основана на чувствительности. Если тестирование недоступно, необходимо тщательно изучить анамнез предыдущего применения противомикробных препаратов, чтобы попытаться определить схему, в которой используются ранее не использовавшиеся противомикробные препараты. Как правило, если используется сопутствующая терапия, следующим выбором будет четырехкратная терапия висмутом, и наоборот.Для тех регионов, где доступен фуразолидон, рекомендуются схемы из четырех препаратов, содержащих фуразолидон, из-за высокой степени успеха лечения, несмотря на устойчивость к другим противомикробным препаратам ^[16],
[17]
. Однако лучшие результаты всегда будут основаны на чувствительности. Рифабутин используется для лечения туберкулеза, и из-за его низкого уровня резистентность встречается редко. Рифабутинсодержащая терапия, которая была бы надежно эффективной в различных регионах, еще не идентифицирована.Для двойной терапии ИПП-амоксициллин (см. «Будущее»).

Обучение пациентов

Отличные результаты требуют от пациента соблюдения графика лечения. Время, потраченное на обучение пациентов, – это время, потраченное не зря, поскольку неудача лечения приводит к прогрессированию повреждения слизистой оболочки желудка, рецидиву или развитию язвенной болезни, повышенному риску рака желудка и передаче болезни другим людям ^{[18],
[19 ],
[20]}
. Неудача лечения обходится дорого, поскольку требует дополнительных анализов, лечения, оценок после лечения и посещений врача (т.е. дорогостоящие как по медицинским ресурсам, так и по времени). Пациент должен полностью понимать преимущества успешной эрадикации H. pylori и почему им следует придерживаться и завершать терапию, несмотря на неудобные побочные эффекты. Режим следует подробно обсудить в отношении лекарств, времени приема лекарств и ожидаемых побочных эффектов (например, странный привкус во рту, черный стул и тошнота). Рецепт без обсуждения и одобрения пациента – это рецепт для многих неудачных попыток лечения.

Будущее

Разрабатываются новые противомикробные препараты, а также новые антисекреторные средства. Надеюсь, это упростит терапию против H. pylori . Новые блокаторы кислоты, конкурирующие с калием, теоретически позволят более надежно контролировать pH ^[21]
. Если можно поддерживать pH выше шести, теоретически возможно использовать только один антибиотик (например, амоксициллин) и вылечить большинство инфекций ^[6]
, ^[22]
. Это оказалось трудным или невозможным с текущими ИЦП, по крайней мере, в западных странах.Первоначальное исследование калий-конкурентного блокатора кислоты фонопразана в Японии использовало 20 мг фонопразана два раза в день, кларитромицин 200 или 400 мг два раза в день и амоксициллин 750 мг два раза в день в течение семи дней ^[23]
. Терапия была эквивалентна тройной терапии, содержащей ИПП, с восприимчивыми инфекциями (излечение 97%). Пациенты с устойчивостью к кларитромицину эффективно получали только вонопразан и амоксициллин, а показатель излечения вонопразаном составил только 82%. Это предполагает, что для достижения приемлемых результатов двойной терапии, содержащей вонопразан ^[24]
, потребуется более длительная продолжительность, более частое введение амоксициллина, более высокая доза вонопразана или некоторая комбинация этих переменных.Помимо разрабатываемых новых противомикробных и новых антисекреторных средств, в Китае была зарегистрирована вакцина, предотвращающая инфицирование детей. Инфекция H. pylori обычно передается в детстве, и в случае подтверждения вакцина потенциально позволит реализовать программу ликвидации H. pylori в развивающихся странах, которые служат основным резервуаром инфекции ^[4]
.

Дэвид Грэм , доктор медицины, профессор медицины, молекулярной вирусологии и микробиологии Медицинского колледжа Бейлора и Медицинского центра по делам ветеранов Майкла Э. Дебейки, Хьюстон, Техас, США.

Поддержка и раскрытие информации о конфликте интересов: Дэвид Грэм частично поддерживается Управлением исследований и разработок Службы медицинских исследований Департамента по делам ветеранов, Служба общественного здравоохранения предоставляет гранты DK56338, которые финансируют Центр болезней органов пищеварения Техасского медицинского центра, и DK067366. Автор несет полную ответственность за содержание и не обязательно отражает официальную точку зрения Управления по делам ветеранов или Национального института здравоохранения.Грэм – оплачиваемый консультант RedHill Biopharma по новым методам лечения H. pylori и Otsuka Pharmaceuticals по диагностическим тестам. Грэм получил гонорары от патентов Медицинского колледжа Бейлора, покрывающих материалы, относящиеся к дыхательному тесту ¹³ C-карбамида.

Инфекция H. pylori: ACG обновляет Рекомендации по лечению – Практическое руководство

Ключевые моменты практики

• Тестирование на Helicobacter pylori показано при определенных состояниях, таких как язвенная болезнь, и его следует лечить у любого пациента с положительным результатом теста. .

• Пациентов следует спросить о предыдущем воздействии антибиотиков, чтобы помочь составить схему лечения и избежать неудач из-за резистентности.

• Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию.

От редакции AFP

Инфекция Helicobacter pylori – одна из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) обновил свои клинические рекомендации в ответ на значительные научные достижения в лечении этого заболевания.

Поскольку в Северной Америке (определенных в данном руководстве как Соединенные Штаты и Канада) отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания, оценивающие современные схемы лечения, рекомендации ACG в основном основываются на данных клинических испытаний, полученных в других частях мира. Эти лечебные рекомендации основаны на ряде вопросов.

Что известно об эпидемиологии инфекции H. pylori в Северной Америке? Какие группы риска?

H.pylori обычно возникает в детстве, хотя способы заражения неясны. Факторы риска включают низкий социально-экономический статус; увеличение количества братьев и сестер; и наличие инфицированного родителя, особенно матери. Заболеваемость и распространенность заболевания обычно выше среди лиц, родившихся за пределами Северной Америки. В Северной Америке это чаще встречается у иммигрантов и в определенных расовых группах. (в целом распространенность среди неиспаноязычных белых ниже, чем среди других групп, таких как чернокожие, латиноамериканцы, коренные американцы и коренные жители Аляски).

Каковы показания для тестирования и лечения H. pylori?

Некоторым пациентам показано обследование на H. pylori. Любой пациент с положительным результатом теста на инфекцию H. pylori должен получить лечение.

Все пациенты с активной или предшествующей язвенной болезнью должны быть проверены на инфекцию H. pylori, если нет документации о том, что инфекция ранее была излечена. Пациенты с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка низкой степени злокачественности, или с анамнезом эндоскопической резекции раннего рака желудка также должны быть обследованы.Тестирование у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не рекомендуется, если у пациента в анамнезе нет язвенной болезни или диспепсии. Если при обследовании пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обнаруживается инфекция H. pylori, лечение следует предлагать с учетом того, что симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вряд ли улучшатся.

Основываясь на доказательствах низкого качества, ACG также рекомендует тестирование тем, кто начинает длительную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, пациентам с необъяснимой железодефицитной анемией и взрослым с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

В идеале для диагностики инфекции H. pylori следует использовать тесты для выявления активной инфекции, такие как дыхательный тест на мочевину, тест на фекальный антиген или эндоскопическая биопсия. Однако, поскольку предварительная вероятность заражения выше у пациентов с документально подтвержденной язвенной болезнью, у этих пациентов приемлемо тестирование на антитела к иммуноглобулину G. Неэндоскопическое обследование – это вариант у пациентов моложе 60 лет с неисследованной диспепсией без красных флажков. Если у пациентов с диспепсией используется эндоскопия, следует выполнить биопсию желудка.

Недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно тестирования и лечения бессимптомных пациентов с семейным анамнезом рака желудка или пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическими полипами желудка или гиперемезисом беременных.

Каковы научно обоснованные стратегии лечения первой линии для врачей в Северной Америке?

H. pylori обычно лечат комбинацией антибиотиков и ингибитора протонной помпы (ИПП). Пациентов следует спросить о предыдущем приеме антибиотиков, чтобы помочь составить схему лечения.Не существует схемы со 100% излечением от инфекции H. pylori, и очень мало схем с коэффициентом излечения 90%, если таковые имеются. Авторы использовали рекомендованные и предложенные термины, чтобы выразить свои предпочтения.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Тройная терапия кларитромицином состоит из ИПП, кларитромицина (биаксина) и амоксициллина или метронидазола (флагил) в течение 14 дней. Эффект устойчивости H. pylori к кларитромицину хорошо задокументирован. Следует избегать применения кларитромицина в местах, где резистентность превышает 15%, а также у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию макролидов.

Квартальная терапия висмутом состоит из ИПП, висмута, тетрациклина и нитроимидазола в течение 10–14 дней. Это может быть особенно хорошим вариантом для пациентов, подвергшихся воздействию макролидов или страдающих аллергией на пенициллин. Хотя резистентность к метронидазолу влияет на эффективность этого режима, она не так сильна, как тройная терапия кларитромицином. Четырехкратную терапию висмутом следует строго рассматривать как терапию первой линии при высокой резистентности к кларитромицину или у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию макролидов.

Сопутствующая терапия включает ИПП, кларитромицин, амоксициллин и нитроимидазол (тинидазол [Тиндамакс] или метронидазол) в течение 10–14 дней. Эта схема является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, не менее эффективен, чем тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью. Ограниченные данные показывают, что эффекты устойчивости к кларитромицину при этой схеме меньше, чем при тройной терапии кларитромицином. Продолжительность от 10 до 14 дней кажется подходящей, хотя исследования для оценки того, улучшает ли эрадикацию продление терапии до 14 дней, продолжаются.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ

Последовательная терапия состоит из ИПП и амоксициллина в течение пяти-семи дней, а затем ИПП, кларитромицина и нитроимидазола в течение пяти-семи дней. Хотя 10-дневная последовательная терапия представляется жизнеспособной альтернативой 14-дневной тройной терапии кларитромицином, 10 дней последовательной терапии не превосходят 14-дневную тройную терапию кларитромицином. Продление последовательной терапии до 14 дней может улучшить показатели эрадикации, но необходимы дополнительные исследования.Сложность последовательной терапии может ограничивать ее использование.

Гибридная терапия, гибрид последовательной и сопутствующей терапии, состоит из ИПП и амоксициллина в течение семи дней, за которыми следуют ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол в течение семи дней. Эта схема является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, не менее эффективен, чем тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью. Хотя рандомизированные контролируемые испытания показали, что гибридная терапия похожа на сопутствующую терапию, сложность гибридной терапии может ограничивать ее использование.

Тройная терапия левофлоксацином состоит из ИПП, левофлоксацина (левакина) и амоксициллина в течение 10–14 дней. Левофлоксацин – это фторхинолон, обладающий антимикробной активностью in vitro в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая H. pylori. Немногочисленные имеющиеся данные позволяют предположить, что устойчивость к фторхинолонам может быть такой же, если не выше, чем устойчивость к кларитромицину в Северной Америке. Также отсутствуют данные о влиянии устойчивости к фторхинолонам на лечение. Тройная терапия левофлоксацином в течение 10–14 дней представляется сопоставимой альтернативой тройной терапии кларитромицином.Лучшими вариантами, по-видимому, являются последовательная терапия фторхинолоном (ИПП и амоксициллин в течение пяти-семи дней, затем ИПП, фторхинолон и нитроимидазол в течение пяти-семи дней) или терапия НАГРУЗКОЙ (левофлоксацин, омепразол [Прилосек], нитазоксанид [ Алиния] и доксициклин в течение 7-10 дней).

Какие факторы предсказывают успешную ликвидацию при лечении инфекции H. pylori?

Факторы успеха могут быть связаны с факторами пациента или с инфекцией.Основными детерминантами являются выбор режима, соблюдение пациентом режима приема нескольких лекарственных препаратов с частыми побочными эффектами, а также чувствительность штамма H. pylori к комбинации используемых антибиотиков. Количество доз в день и тяжесть побочных эффектов влияют на приверженность лечению. Для врачей важно обсудить преимущества и проблемы терапии перед тем, как начать лечение. Другие факторы пациента, такие как курение сигарет, сахарный диабет и генетика, также могут играть роль в неэффективности лечения.

Из факторов, связанных с инфекцией, чувствительность к антибиотикам оказалась наиболее важным фактором успеха лечения в клинических испытаниях и популяционных исследованиях. Устойчивость к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину ограничивает их эффективность и увеличивает распространенность инфекции H. pylori. Устойчивость к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину (микобутину) встречается редко.

Что мы знаем об устойчивости к противомикробным препаратам H. pylori в Северной Америке? Какие методы можно использовать для оценки устойчивости и когда их следует использовать?

Данных о сопротивлении немного.Необходимы дополнительные исследования для определения местных, региональных и национальных моделей устойчивости H. pylori к антибиотикам, которые помогут выбрать режим лечения.

Устойчивость можно оценить с помощью культурального или молекулярного тестирования; однако эти методы не широко доступны в США. Тестирование посредством посева сложно выполнить и занимает несколько дней. В случае успеха методы культивирования включают разбавление в агаре, дисковую диффузию и Е-тест. Молекулярные тесты, такие как полимеразная цепная реакция или гибридизация флуоресцентно меченых нуклеиновых кислот, являются более быстрой и простой альтернативой культивированию.Однако молекулярное тестирование на устойчивость к H. pylori в настоящее время не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Отсутствие знаний об устойчивости к H. pylori в Соединенных Штатах резко контрастирует с другими частями мира, создавая препятствия для рекомендаций по лечению, основанных на фактических данных.

Должны ли мы проверять эффективность лечения после эрадикационной терапии H. pylori?

Поскольку эффективность эрадикационной терапии H. pylori снижается, после лечения нередко возникает хроническая инфекция.Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию. Тестирование следует проводить как минимум через четыре недели после завершения антибактериальной терапии и после того, как лечение ИПП было прекращено на одну-две недели. Хотя рекомендация по посттестированию интуитивно понятна, научных доказательств рентабельности такого тестирования нет, за исключением сценария кровотечения из пептических язв.

Если терапия первой линии неэффективна, каковы варианты терапии спасения?

Если инфекция сохраняется после лечения, следует избегать приема тех же антибиотиков при повторном лечении пациента.Режимы четырехкратной терапии висмутом или левофлоксацина предпочтительны для пациентов, которые первоначально получали режим, содержащий кларитромицин. Схема, содержащая кларитромицин или левофлоксацин, предпочтительна для пациентов, которые первоначально получали четырехкратную терапию висмутом. При выборе терапии спасения следует учитывать данные о местной устойчивости к противомикробным препаратам и предыдущее воздействие антибиотиков на пациента. Как и терапия первой линии, рекомендации ACG по спасательной терапии основаны на эмпирическом отборе, а не на результатах культурального исследования и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.

Четырехкратная терапия висмутом (ИПП, висмут, тетрациклин, метронидазол) в течение 14 дней или тройная терапия левофлоксацином (ИПП, левофлоксацин, амоксициллин) в течение 14 дней являются рекомендуемыми режимами спасения. Другие предлагаемые схемы включают сопутствующую терапию (ИПП, кларитромицин, амоксициллин, нитроимидазол) в течение 10–14 дней, тройную терапию рифабутином (ИПП, амоксициллин и рифабутин) в течение 10 дней и двойную терапию высокими дозами (ИПП и амоксициллин) в течение 14 дней. . Тройная терапия кларитромицином не рекомендуется для терапии спасения.

Когда следует рассмотреть возможность проведения теста на аллергию на пенициллин у пациентов с инфекцией H. pylori?

Амоксициллин – важный компонент схем лечения H. pylori. Однако есть альтернативы, которые не включают амоксициллин, в первую очередь четырехкратная терапия висмутом. Тестирование на аллергию может быть рассмотрено после одного или двух неудачных попыток терапии первой линии. Чаще всего исключается истинная аллергия на пенициллин, и можно безопасно начинать терапию, содержащую амоксициллин.

Источник рекомендаций: Американский колледж гастроэнтерологии

Используется ли система оценки доказательств? Да

Описан систематический поиск литературы? Да

Руководство разработано участниками, не имеющими финансовых связей с промышленностью? №

Рекомендации, основанные на результатах, ориентированных на пациента? Да

Опубликованный источник: Am J Gastroenterol.Февраль 2017 г .; 112 (2): 212–239

Доступно по адресу: https://www.nature.com/ajg/journal/v112/n2/full/ajg2016563a.html [требуется вход в систему]

Лечение инфекции Helicobacter pylori

US Pharm. 2018; 43 (4): 27-32.

РЕЗЮМЕ: Инфекция Helicobacter pylori распространена примерно у половины населения мира. Инфекция H pylori связана с развитием язвенной болезни, рака желудка и лимфомы лимфоидной ткани слизистой оболочки.Значительный научный прогресс был достигнут в лечении инфекции H. pylori у взрослых; эти достижения рассматриваются в обновленных рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии и Торонтского консенсуса. Растущая распространенность H pylori , устойчивого к традиционным методам лечения на основе кларитромицина, является глобальной проблемой, требующей обзора доказательств для включения дополнительных схем.

Helicobacter pylori – грамотрицательная бактерия, колонизирующая желудок человека.Обычно он приобретается в детстве и передается от человека к человеку. ^1,2 Факторы риска заражения H pylori включают низкий социально-экономический статус, увеличение числа братьев и сестер и наличие инфицированного родителя. ¹

Почти половина населения мира инфицирована H. pylori . Значительная глобальная распространенность и растущая устойчивость к антибиотикам побудили Всемирную организацию здравоохранения признать H pylori в качестве высокоприоритетного патогена в 2017 году.Распространенность H pylori варьируется в зависимости от географического региона, и, по оценкам, 30% населения США инфицировано. ^1,3,4 H pylori является основным патогеном, вызывающим желудочно-кишечные заболевания, такие как язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка и лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), и это связано с негастральными заболеваниями, включая железодефицитная анемия (ЖДА) и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). ^5,6 Обновленный U.Рекомендации S. и Канады включают последние данные по лечению инфекций H. pylori .

Исторически, тестирование H. pylori было показано пациентам с клиническими проявлениями инфекции H. pylori , включая анамнез или активную ЯБ-лимфому или лимфому MALT. ^1,2,5 Последние данные способствовали расширению тестирования и включили в него группы пациентов, которые ранее считались спорными.Помимо желудочно-кишечных проявлений инфекции H pylori , данные также подтверждают использование теста H pylori при негастральных заболеваниях, таких как необъяснимые ЖДА и ИТП. ^1,2,5 См. ТАБЛИЦА 1 .

Тесты на H. pylori делятся на неэндоскопические и эндоскопические ( ТАБЛИЦА 2 ). При выборе диагностического теста следует учитывать возможность его проведения, клиническую ситуацию и стоимость.Хотя не существует стандартного теста для определения H pylori , дыхательный тест с мочевиной (UBT) предпочтительнее у пациентов без тревожных симптомов, поскольку он неинвазивен, недорог, высокочувствителен и специфичен. ² Культура, еще один метод диагностики H pylori , позволяет проводить тесты на чувствительность; тем не менее, он не широко доступен в культуре США, и тестирование на чувствительность следует рассматривать в областях с высокой резистентностью к кларитромицину или при неудачной терапии, потому что неудача схемы первого ряда указывает на вероятность развития резистентности от 60% до 70%.

Фармацевты должны знать о лекарствах, которые могут повлиять на различные типы тестов. ^2,5 Чтобы избежать ложноотрицательных результатов экспресс-теста на уреазу, UBT или теста на антиген стула (SAT), прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) следует прекратить по крайней мере за 2 недели до тестирования, а также следует прекратить прием висмута и антибиотиков. отказано по крайней мере за 4 недели до этого. Антагонисты рецептора H ₂ оказывают минимальное влияние на чувствительность диагностических тестов для H pylori , и нет рекомендаций по отмене их до тестирования.Антациды не влияют на диагностические тесты и могут использоваться для облегчения симптомов, пока не назначают терапию ИПП. ²

Лечение H. pylori следует назначать всем пациентам с положительным результатом теста на активную инфекцию, а выбранная схема лечения должна обеспечивать уровень эрадикации не менее 90%. H pylori Схемы включают тройную терапию, последовательную терапию (пациенту назначают одно лечение, затем другое), четырехкратную терапию и тройную терапию на основе левофлоксацина ( ТАБЛИЦА 3 ). ⁷ При выборе наиболее подходящей эмпирической схемы лечения H pylori следует учитывать предыдущее воздействие антибиотиков, региональные особенности устойчивости к антибиотикам и уровень эрадикации, поскольку эти факторы могут повлиять на успешное лечение. Успешное лечение также зависит от факторов хозяина, таких как аллергия и приверженность. ^8-10

Две схемы тройной терапии, которые считаются первой линией, содержат кларитромицин, ИПП и амоксициллин или метронидазол. ^1,7-9,11 Терапия на основе кларитромицина считалась наиболее переносимой и безопасной; однако рост устойчивости к антибиотикам привел к снижению эффективности. ^12,13 Показатели эрадикации при терапии на основе кларитромицина ниже 80%; Таким образом, эту терапию следует применять только в тех географических регионах, где устойчивость к кларитромицину составляет менее 15%, а также для пациентов, ранее не подвергавшихся воздействию макролидов. ^1,7-9,12

H pylori Механизм устойчивости к кларитромицину изучается, но считается, что он связан с двумя основными мутациями (A2142G и A2143G) в области пептидилтрансферазы, кодируемой в домене V 23S рРНК. ^6,13 Текущие результаты также предполагают, что по крайней мере четыре семейства эффлюкс-помпы кластеров генов в штаммах H. pylori могут иметь синергетические эффекты, вызывающие устойчивость к антибиотикам. ¹³ Дополнительные схемы становятся терапией первой линии для искоренения инфекции H. pylori , чтобы вылечить нынешний кризис резистентности к кларитромицину.

Четырехкратная терапия висмутом обеспечивает скорость эрадикации, аналогичную таковой при терапии на основе кларитромицина. ^1,2,9 Этот режим первого ряда рекомендуется в областях с высокой резистентностью, в случаях предшествующего воздействия макролидов и в случаях, когда терапия на основе кларитромицина не принесла результатов. Недостатком этого режима является большое количество таблеток; однако приверженность и переносимость аналогичны таковым для терапии на основе кларитромицина. FDA одобрило комбинированный продукт (Pylera), который содержит субцитрат висмута, тетрациклин и метронидазол в сочетании с ИПП; Эти агенты не одобрены FDA для лечения, если они назначаются отдельно. ^1,2,9

Невисмутовая четырехкомпонентная терапия (т. Е. Сопутствующая) в течение 10–14 дней (Торонтский консенсус настоятельно рекомендует 14 дней) является еще одной схемой первой линии. ^1,2,9 Этот режим также может использоваться в качестве спасительной терапии у пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori , когда первичная или предпочтительная терапия не дает результатов. Хотя никакие рандомизированные контролируемые исследования в Северной Америке не оценивали сопутствующую терапию, Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) рекомендует ее использование на основе метаанализа 19 исследований, включающих более 2000 пациентов, которые продемонстрировали высокие показатели эрадикации (в среднем 88%) даже в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину и метронидазолу. ^1,8,14 Примечательно, что, как и в случае с кларитромицином, уровень резистентности к метронидазолу также вызывает тревогу (> 20%). ^1,6

Какая схема лечения H pylori лучше всего подходит для пациентов с зарегистрированной аллергией на пенициллин? Литература предполагает, что большинство пациентов с задокументированной историей аллергии на пенициллин не имеют истинной гиперчувствительности, которая исключала бы использование схем, содержащих амоксициллин. ¹ Амоксициллин является ключевым компонентом нескольких методов лечения H pylori , поскольку показатели устойчивости остаются относительно низкими.Четырехкратная терапия висмутом не содержит амоксициллина и может применяться у пациентов с истинной аллергией на пенициллин. Если у пациента с аллергией на пенициллин не удалось добиться эрадикации после одной или двух схем, следует рассмотреть возможность проведения аллергологического тестирования, чтобы определить, можно ли безопасно использовать схемы спасения, содержащие амоксициллин. Кроме того, метаанализ подтвердил, что тройная и четверная схемы, содержащие доксициклин, эффективны в эрадикации H. pylori и могут быть рассмотрены для использования у пациентов, которые не могут принимать амоксициллин. ^1,15

ACG условно рекомендует использовать последовательные, гибридные схемы и схемы на основе фторхинолона в качестве лечения первой линии, тогда как Торонтский консенсус рекомендует не использовать их на основании недостаточных доказательств. . ^1,9 В настоящее время терапия на основе левофлоксацина является вариантом лечения спасения, но ACG считает, что она предлагает наиболее надежные данные об эффективности первой линии, основанные на международных исследованиях. ¹

Эффективность последовательной терапии зависит от географического региона. ^1,2,9 Мета-анализ глобальных данных показал, что уровень искоренения составляет 84%; однако последовательная терапия не превосходит тройную терапию (в течение 14 дней) или терапию на основе висмута и невисмута. ^8,14 Североамериканские исследования, оценивающие эффективность последовательной терапии, не обнаружили разницы в эффективности по сравнению с терапией на основе кларитромицина и предложили ее в качестве жизнеспособной альтернативы.Последовательная терапия может быть эффективным вариантом первой линии, если используется в течение 14 дней, но необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, последовательный режим сложен, что может увеличить частоту неудач. ^1,7,8,16

Гибридная терапия сочетает в себе последовательную и сопутствующую терапию и признана ACG многообещающей, поскольку в международных исследованиях она показала высокие показатели излечения. ^1,9 Терапия на основе левофлоксацина сравнима с тройной терапией кларитромицином, но в Северной Америке нет достаточных указаний по уровням резистентности к фторхинолонам, и данные свидетельствуют о том, что резистентность может быть выше по сравнению с кларитромицином.(Показатели устойчивости к антибиотикам штаммов H. pylori в США с 2009 по 2011 г. показали, что более 30% штаммов устойчивы к левофлоксацину. ¹ ) Тройной режим рифабутина с ИПП и амоксициллином и двойная терапия высокими дозами ИПП и амоксициллин не имеют достаточных доказательств и не рекомендуются. ^1,9

В целом, Торонтский консенсус и ACG пришли к согласию в отношении искоренения H. pylori и рекомендуют более длительную продолжительность лечения (14 дней), ограничение терапии на основе кларитромицина и использование в первую очередь четырехкратного висмута. терапия и сопутствующая терапия. ^1,9 Учитывая ограниченные режимы антибиотиков для лечения H pylori и повышенный уровень устойчивости к противомикробным препаратам к этим антибиотикам, существует потребность в лучших долгосрочных решениях для предотвращения и борьбы с этим патогеном человека.

Фармацевты могут выполнять важную функцию в лечении инфекций H. pylori , собирая анамнез предыдущего воздействия антибиотиков и аллергии на лекарства, а также будучи знакомыми с рекомендованными схемами первого и альтернативного первого или вспомогательного лечения, а также факторами, влияющими на эмпирический режим. выбор, например модели сопротивления в их географической зоне.Фармацевты также могут обучать пациентов их режиму лечения, подчеркивая важность приема назначенных лекарств для повышения вероятности успешного искоренения.

Использование пробиотиков для лечения H. pylori является спорным из-за противоречивых данных, а также из-за того, что формулировки, оптимальная доза, время (до, во время или после эрадикации) и продолжительность терапии не соответствуют друг другу. стандартизированный. ^1,9 Хотя ACG предполагает, что пробиотическая терапия может быть многообещающей, Торонтский консенсус рекомендует не добавлять пробиотики.В некоторых литературных источниках предлагается добавлять пробиотики, такие как виды Saccharomyces boulardii и Lactobacillus , в тройные схемы для повышения показателей эрадикации (абсолютное увеличение на 9% и 5% соответственно) и для уменьшения побочных эффектов, в первую очередь диареи (абсолютное снижение на 14% и 5% соответственно). 7% соответственно). ^8,17,18 Однако добавление пробиотиков увеличивает стоимость и нагрузку на таблетки и без того сложного режима.

В идеале, все пациенты должны пройти тестирование на эрадикацию H. pylori для подтверждения успешного лечения, а также для отслеживания показателей H. pylori ; однако подтверждение эрадикации во всех группах лечения не является рентабельным.Показания для подтверждающего исследования H pylori – эрадикация включают H pylori – ассоциированную язву, стойкие диспепсические симптомы, H pylori – ассоциированную лимфому MALT и удаление раннего рака желудка. Подтверждающие тесты следует проводить через 4-8 недель после терапии. ⁵ UBT – лучший вариант для подтверждения эрадикации H. pylori ; SAT – альтернатива. ^2,5 Серология может выявить прошлые инфекции H. pylori и не должна использоваться для контроля эффективности. ^2,9

H. pylori является глобально распространенным патогеном высокого риска. Рекомендуемое тестирование для H pylori было расширено, и все пациенты с положительным результатом должны получить лечение. UBT лучше всего подходит для обнаружения и искоренения. Антибиотики и висмут следует держать не менее 4 недель, а ИПП следует проводить не менее 2 недель до всех диагностических тестов H pylori , кроме серологических. Успешная эрадикация H pylori основана на бактериальных факторах и факторах хозяина.Тройная терапия кларитромицином исторически была лечением первой линии; однако увеличение резистентности к кларитромицину требует дополнительных терапий первой линии. Чтобы выбрать наиболее эффективный эмпирический режим, пациентов следует спросить о предыдущем приеме макролидов и аллергии на лекарства. Доказательства относительно пробиотиков для лечения H pylori противоречивы. Фармацевты должны быть знакомы со схемами лечения H pylori и разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения.Тестирование на эрадикацию рекомендуется в определенных группах пациентов через 4-8 недель после завершения лечения.

1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинические рекомендации ACG: лечение инфекции Helicobacter pylori . Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112: 212-239.
2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Управление инфекцией Helicobacter pylori – Маастрихтский отчет V / Флорентийский консенсусный доклад. Кишечник . 2017; 66: 6-30.
3. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации: Helicobacter pylori в развивающихся странах. Дж Клин Гастроэнтерол . 2011; 45: 383-388.
4. Хант Р. Х., Сяо С. Д., Мегро Ф. и др. Helicobacter pylori в развивающихся странах. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации. J Gastrointestin Liver Dis. 2011; 20: 299-304.
5. Chey WD, Wong BCY. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori . Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007; 102: 1808-1825.
6. Альба С., Бланко А., Аларкон Т. Устойчивость к антибиотикам в Helicobacter pylori . Curr Opin Infect Dis . 2017; 30: 489-497.
7. Де Франческо В., Беллезия А., Ридола Л. и др. Терапия первой линии для ликвидации Helicobacter pylori : критическая переоценка обновленных рекомендаций. Энн Гастроэнтерол . 2017; 30: 373-379.
8. Fashner J, Gitu AC. Диагностика и лечение язвенной болезни H.pylori инфекция. Ам Фам Врач . 2015; 91: 236-242.
9. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. Торонтский консенсус по лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Гастроэнтерология . 2016; 151: 51-69.e14.
10. Грэм Д.Ю., Фишбах Л. Лечение Helicobacter pylori в эпоху повышения устойчивости к антибиотикам. Кишечник . 2010; 59: 1143-1153.
11. Duck WM, Sobel J, Pruckler JM, et al. Частота возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и факторы риска среди человек, инфицированных Helicobacter pylori, , США. Emerg Infect Dis . 2004; 10: 1088-1094.
12. McNulty CA, Lasseter G, Shaw I., et al. Необходим ли эпиднадзор за устойчивостью к антибиотикам Helicobacter pylori и как его можно проводить? Алимент Фармакол Тер . 2012; 35: 1221-1230.
13. Abadi ATB. Устойчивость к кларитромицину и роль гастроэнтеролога в номинации Helicobacter pylori в качестве высокоприоритетного патогена Всемирной организацией здравоохранения. Мир Дж. Гастроэнтерол .2017; 23: 6379-6384.
14. Гисберт Дж. П., Кальвет X. Последние данные о четырехкратной (сопутствующей) терапии без висмута для эрадикации Helicobacter pylori . Clin Exp Gastroenterol . 2012; 5: 23-34.
15. Niv Y. Доксициклин в эрадикационной терапии Helicobacter pylori – систематический обзор и метаанализ. Пищеварение . 2016; 93: 167-173.
16. Георгопулос С.Д., Ксироучакис Э., Мартинес-Гонсалес Б. и др. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее десятидневную сопутствующую и последовательную терапию для эрадикации Helicobacter pylori в зоне с высокой резистентностью к кларитромицину. Eur J Intern Med . 2016; 32: 84-90.
17. Вильгельм С.М., Джонсон Дж. Л., Кале-Прадхан ПБ. Лечение клопов с помощью клопов: роль пробиотиков в качестве дополнительной терапии для Helicobacter pylori . Энн Фармакотер . 2011; 45: 960-966.
18. Szajewska H, ​​Horvath A, Piwowarczyk A. Мета-анализ: влияние добавок Saccharomyces boulardii на скорость эрадикации Helicobacter pylori и побочные эффекты во время лечения. Алимент Фармакол Тер .2010; 32: 1069-1079.
19. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, et al. Клинические рекомендации ACG и CAG: лечение диспепсии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112: 988-1013.
20. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013; 108: 308-328.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Лечение после неудачи: проблема «нереагирующих»

Резюме

Хотя наиболее эффективные в настоящее время схемы лечения излечивают около 90% инфекций, 10% пациентов остаются положительными на Helicobacter pylori .Несколько факторов способствуют неудаче лечения. К ним относятся соблюдение пациентом режима лечения, устойчивость бактерий к антибиотикам и проблемы, связанные с лечением. Неэффективность лечения приводит к развитию устойчивости бактерий к метронидазолу и кларитромицину. Повторное лечение может быть предпринято после рассмотрения нескольких различных стратегий: повторение той же схемы с полными дозами лекарств и более продолжительной продолжительностью лечения, или выбор других схем, чтобы избежать ранее использованного антибиотика, или переход на четырехкратный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) терапия или тройная терапия на основе ранитидина цитрата висмута (RBC).В принципе, желательны полные дозы и более длительное лечение. Поскольку повторное лечение всегда затруднено, выбор наилучшей доступной схемы лечения первой линии по-прежнему остается лучшим «спасательным» лечением.

Прошло более 12 лет с тех пор, как было опубликовано первое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание по искоренению инфекции H. pylori .1 Лечение для искоренения инфекции эволюционировало от отдельных агентов к множественным комбинированным методам лечения, состоящим из антисекреторного агента и один или несколько антибиотиков.2 , 3 Лечение, достигающее уровня эрадикации более 80% на основе намерения лечить, было рекомендовано большинством консенсусных конференций и властей.4-7 Теперь они включают тройную терапию на основе висмута, тройную терапию с использованием ИПП и двух антибиотиков. , четырехкратная терапия или совсем недавно комбинации с эритроцитами и двумя антибиотиками. Хотя эти комбинированные методы лечения очень эффективны для искоренения инфекции H pylori у большинства пациентов, значительная часть пациентов не справляется с этим лечением по ряду различных причин, таких как бактериальная резистентность, плохое соблюдение режима лечения или факторы, связанные с лечением.8 , 9 Повторное лечение этих пациентов, не ответивших на лечение, остается сложной проблемой, поскольку некоторым пациентам может потребоваться более двух попыток для искоренения инфекции. В этой статье представлен обзор текущей литературы о возможных причинах неэффективности лечения H pylori , обсуждается несколько подходов к повторному лечению и даются предложения для будущих исследований.

Насколько серьезна проблема неудачного лечения?

Чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо оценить эффективность наиболее рекомендуемых в настоящее время схем лечения.В комплексном мета-анализе с участием 294 лечебных групп и 15 971 пациента мы обнаружили, что наиболее эффективными схемами лечения, о которых сообщалось до 1997 г., была семидневная тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицина (C) по 500 мг два раза в день и амоксциллина (A). или метронидазол (M), или четырехкратная терапия с ИПП и висмутом (B), метронидазолом (M) и тетрациклином (T) .10 Эти схемы позволяют достичь совокупной степени эрадикации не менее 90% за счет анализа намерения лечить. Однако между исследованиями этих схем лечения существует большая разница в эффективности, с 95% доверительным интервалом (ДИ) от 81% до 100%.Это означает, что до 19% пациентов не получат этого лечения и останутся положительными на H pylori (таблица 1). В недавнем обзоре тройной терапии на основе эритроцитов Pipkin и соавт. Показали, что совокупный уровень эрадикации для семидневных эритроцитов, кларитромицина и метронидазола составлял 89% (95% ДИ 87-91%) по анализу намерения лечения и 82%. (95% ДИ от 79 до 85%) для эритроцитов, кларитромицина и амоксициллина соответственно.11 Это говорит о том, что до 21% пациентов не получат тройную терапию на основе эритроцитов и потребуют повторного лечения инфекции.

Эрадикация H. pylori: объединенные показатели успеха и неудач с наиболее часто используемыми схемами

Факторы, приводящие к неэффективности лечения

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТОМ

Плохая комплаентность

Плохая комплаентность считалась основным фактором неэффективности лечения. В пошаговом регрессионном анализе факторов, влияющих на эффективность тройной терапии на основе висмута, Graham и др. показали, что комплаентность пациента была наиболее важным фактором, предсказывающим успех лечения.9 Уровень излечения H pylori составил 96% для пациентов, которые принимали более 60% прописанных лекарств, и только 69% для тех, кто принимал меньше (p = 0,001). В недавнем исследовании неэффективности лечения инфекции H. pylori в амбулаторных условиях 30 пациентов, инфицированных H. pylori , получали лансопразол (L) 30 мг два раза в день, амоксициллин 1000 мг два раза в день и кларитромицин 500 мг два раза в день. семь дней12. Соответствие пациенту оценивалось с помощью контейнеров системы мониторинга событий приема лекарств (МЭМС), которые содержали скрытое электронное устройство, регистрирующее время открытия.Общий уровень эрадикации составил 63%. У пациентов, которые принимали более 60% предписанных лекарств, показатель излечения составил 72% (18/25), в то время как уровень эрадикации был только 20% (1/5) у тех, кто принимал менее 60% предписанных таблеток. (p = 0,028) .12 Эти результаты подтверждают, что комплаентность пациента играет важную роль в успехе лечения H. pylori . Однако значительная часть неудач лечения в этом исследовании не может быть объяснена плохой комплаентностью, поскольку уровень эрадикации составил только 72% у пациентов, которые принимали более 60% прописанных лекарств.

Бактериальная резистентность

Бактериальная резистентность к метронидазолу или кларитромицину является важным фактором, приводящим к неэффективности лечения. Существует хорошая корреляция между резистентностью бактерий к кларитромицину и неэффективностью его эрадикации; однако клиническая значимость устойчивости H pylori к нитроимидазолам, обнаруженной in vitro, является спорной. Некоторые исследования показывают, что тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицина и нитроимидазола, эффективна для искоренения инфекции H.pylori у пациентов, у которых есть штаммы, устойчивые к метронидазолу13-15; другие показывают, что эффективность значительно снижается при наличии резистентности к метронидазолу.16-19 На эти различия могли повлиять несколько факторов, в том числе различные методы, используемые для диагностики устойчивости к метронидазолу, 20 , 21 различное пороговое значение для определения минимальных ингибирующих концентраций, 22 , 23 и, вероятно, в разных местах, где были взяты образцы биопсии.24 У пациентов, у которых есть штаммы, устойчивые к метронидазолу, скорость эрадикации примерно на 30% ниже, чем у пациентов, инфицированных штаммами, чувствительными к метронидазолу, при лечении висмутом, метронидазолом и тетрациклином или тройным амоксициллином. терапия.8 Хотя ИПП может частично преодолеть влияние устойчивости к метронидазолу на эрадикацию H pylori 25, уровень эрадикации, достигаемый с помощью PAM у пациентов, инфицированных штаммами, устойчивыми к метронидазолу, примерно на 30% ниже, чем у тех, кто инфицирован чувствительными к метронидазолу штаммами. , 23 , 26 , 27 Аналогичная разница наблюдается и при лечении пациентов комбинацией PMC.8 , 28

Распространенность устойчивости H. pylori к кларитромицину, как правило, намного ниже, чем к метронидазолу во всем мире.8 Однако устойчивость H pylori к кларитромицину оказывает значительное влияние на успех лечения схем, содержащих этот препарат. Наличие первичной бактериальной резистентности к кларитромицину почти на 100% свидетельствует о неэффективности лечения при двойной терапии, состоящей из омепразола и кларитромицина.29 Следовательно, двойную терапию использовать не следует. В исследованиях с комбинациями PAC, вводимыми в течение 10–14 дней, частота эрадикации H. pylori варьировалась от 83% до 98% у пациентов, инфицированных штаммами, чувствительными к кларитромицину, тогда как только 25-50% инфекций были ликвидированы у тех, кто имел штаммы, устойчивые к кларитромицин.8

Вторичная резистентность бактерий к метронидазолу или кларитромицину значительно возрастает у пациентов, которые не прошли предыдущую эрадикационную терапию. Buckley и др. сообщили, что из 87 пациентов, получавших семидневную ЧМК (омепразол 20 мг один раз в день), 31 пациент (35,6%) был инфицирован штаммами, устойчивыми к метронидазолу, а трое (3,4%) были инфицированы штаммами, устойчивыми к оба антибиотика.16 Вторичная резистентность бактерий к кларитромицину развилась у семи (58.3%) из 12 пациентов со штаммами, резистентными к метронидазолу, которые не прошли курс лечения.16 В другом исследовании резистентность к метронидазолу была обнаружена у 28% пациентов (7/25) до лечения эрадикацией, но увеличилась до 66,7% (12/18) после безуспешного лечения. со схемами, содержащими метронидазол.30 Резистентность к кларитромицину штаммов также увеличилась с 32% до лечения до 70,6% после безуспешного лечения.30 Это говорит о том, что предыдущая неудача лечения является важным фактором, способствующим приобретенной устойчивости бактерий как к метронидазолу, так и к кларитромицину.

Штаммы H. pylori

Результаты недавних исследований также показывают, что статус бактериальных штаммов cagA ^– также является фактором риска неэффективности лечения. В многоцентровом исследовании Marais и др. показали, что эрадикация H. pylori была достигнута у 87% пациентов (54/62), инфицированных штаммами cagA ⁺ , при лечении семидневной тройной терапией на основе ИПП по сравнению с 69. % (47/68) из тех, у кого штаммы cagA ^– .31 Это наблюдение может объяснить, по крайней мере частично, разницу в уровнях эрадикации H pylori , которые сообщаются между пациентами с язвенной болезнью (ЯБ) и пациентами с неязвенной диспепсией (НЯД), когда пациенты получают лечение те же схемы.32 Вирулентные штаммы инфекции H pylori более распространены у пациентов с ЯБ, чем у пациентов с ЯБ.33 В некоторых исследованиях это могло способствовать более высокому уровню эрадикации у пациентов с ЯБ по сравнению с НУД.34 , 35 Однако, как обсуждалось ранее, комплаентность пациента играет важную роль в определении успеха лечения. По сравнению с пациентами с ЯБ, пациенты с ЯБ могут хуже переносить эрадикационную терапию из-за рефрактерности и разнообразного характера симптомов. Действительно, когда пациенты комплаентны более 90%, эрадикация может быть достигнута более чем у 90% пациентов с НУД, получавших ИПП, кларитромицин и амоксициллин или нитроимидазол (36). , 37

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕЧЕНИЕМ

Компоненты схемы

Компоненты схемы лечения также играют важную роль в эрадикации H pylori , например, какие препараты выбираются, количество и дозы препаратов, используемых в комбинации, дозирование частота и продолжительность лечения.Тройная терапия на основе ИПП значительно более эффективна для эрадикации H pylori , чем двойная терапия, состоящая из двух антибиотиков или ИПП плюс антибиотик. , 28 ИПП, вводимые два раза в день, значительно более эффективны, чем один раз в день в сочетании с кларитромицином и амоксициллином или нитроимидазолом.11 , 38 Тройная терапия на основе ИПП может ликвидировать больше инфекций H. pylori при назначении в течение 10–14 дней, чем в течение семи дней. 39 Следовательно, хорошая комбинированная терапия должна включать полные дозы лекарств, оптимальную частоту дозирования и адекватную продолжительность лечения.

Стратегии экстренного лечения после неудач

Можно предпринять несколько шагов в ведении пациентов с неэффективным лечением. К ним относятся определение статуса устойчивости бактерий к метронидазолу и / или кларитромицину (или, что менее вероятно, к амоксициллину), и соблюдение пациентом предыдущей схемы лечения. Эта информация полезна для выбора надлежащей терапии спасения в отношении того, следует ли проводить повторное лечение с использованием полных доз лекарств и в течение более длительного периода с той же комбинацией или с различными комбинациями, чтобы избежать применения антибиотика, ранее использовавшегося при подозрении на резистентность бактерий к антибиотику.

Ricci и др. сообщили об исследовании 123 пациентов, инфицированных H. pylori , которые получали ИПП 20 мг два раза в день, амоксициллин 1 г два раза в день и кларитромицин 250 мг два раза в день в течение семи дней40 Эрадикация H. pylori была достигнута у 85% из 123 пациентов. Пятнадцать пациентов не прошли терапию и остались положительными на H pylori через четыре недели после лечения. Эти пациенты прошли второй курс эрадикационной терапии полной дозой кларитромицина 500 мг два раза в день и 10-дневный курс лечения.Инфекция H pylori была излечена у 67% (6/9) пациентов, подлежащих оценке.40 Этот результат позволяет предположить, что повторное лечение инфекции H. pylori той же комбинацией все еще является выбором, когда статус устойчивости бактерий к антибиотикам не является приемлемым. известный. Однако необходимо использовать полные дозы и более длительную продолжительность лечения. Если пациентов лечат одной и той же комбинацией и в течение одной и той же продолжительности лечения, обычно сообщается о низком уровне эрадикации (41).

Поскольку приобретенная резистентность бактерий к метронидазолу или кларитромицину возникает в основном в результате неудачного предыдущего лечения, в терапии неотложной помощи обычно следует избегать применения этих антибиотиков и использовать различные комбинации для достижения высокой степени эрадикации.Тройная терапия на основе ИПП, как правило, очень эффективна для пациентов, у которых двойная терапия на основе ИПП оказалась неэффективной. , 43 В случае неэффективности тройной терапии на основе ИПП, такой как семидневный омепразол (O), амоксициллин (A) и метронидазол (M), повторное лечение семидневным омепразолом 20 мг два раза в день, амоксициллин 1 г два раза в день и кларитромицин (C) 500 мг два раза в день оказался очень эффективным с вероятностью успеха 85% .44 При наличии устойчивости к метронидазолу и / или кларитромицину в рандомизированном контролируемом исследовании Houben было показано повторное лечение через семь дней OMC. et al. , 41 неэффективны в отношении терапевтической неудачи по сравнению с семидневной четырехкратной терапией, состоящей из висмута (B), метронидазола (M), тетрациклина (T) и омепразола.Эрадикация H pylori была достигнута у 100% (11/11) пациентов, получавших OBMT, включая восемь пациентов, инфицированных штаммами H pylori , устойчивыми к метронидазолу и / или устойчивыми к кларитромицину, тогда как показатель успеха составил только 25% (2 / 8) у пациентов, получавших OMC. Ни один из пациентов, инфицированных штаммами, устойчивыми к метронидазолу и / или кларитромицину, не ответил на OMC.41

Более свежие данные показывают, что тройная терапия на основе эритроцитов может преодолеть влияние резистентных к метронидазолу и кларитромицину штаммов на лечение эрадикации H. pylori .В исследовании, опубликованном Wouden и др. , 111 пациентов, инфицированных H. pylori , лечились эритроцитами в дозе 400 мг два раза в день, кларитромицином 500 мг два раза в день и метронидазолом 500 мг два раза в день в течение семи дней. Общий показатель успеха составил 96% при анализе намерения лечить. Инфекция была излечена у 95% (20/21) пациентов, у которых были штаммы, устойчивые к метронидазолу, и у 100% (4/4) пациентов, которые были инфицированы штаммами, устойчивыми к кларитромицину, или штаммами, устойчивыми к метронидазолу и устойчивыми к кларитромицину.45 Поскольку количество пациентов, включенных в это исследование, было небольшим, эти многообещающие результаты необходимо подтвердить в будущих исследованиях. В одном недавнем анекдотическом сообщении также было высказано предположение, что фуразолидон можно использовать для замены кларитромицина или метронидазола в тройной терапии на основе ИПП для лечения H. pylori .46 В этом небольшом исследовании с участием 12 пациентов, инфицированных чувствительными к метронидазолу и чувствительными к кларитромицину штаммами H. pylori. , Graham и др. сообщили, что тройная терапия, состоящая из фуразолидона 100 мг три раза в день, омепразола 20 мг четыре раза в день и метронидазола 500 мг три раза в день или кларитромицина 500 мг три раза в день в течение 14 дней, успешно искоренила все инфекции.46 Этот многообещающий результат также нуждается в подтверждении в более крупных рандомизированных исследованиях.

Рекомендации крупных консенсусных конференций

Рекомендации по повторному лечению инфекции H. pylori были сделаны на нескольких крупных консенсусных конференциях по всему миру. 4-7 Европейская исследовательская группа Helicobacter pylori рекомендовала, чтобы в случае неэффективности лечения: Режим повторного лечения следует выбирать с учетом предыдущего лечения или микробной чувствительности, либо того и другого.В случае неэффективности тройной терапии можно использовать четырехкратную терапию на основе ИПП.6 В Азиатско-Тихоокеанском консенсусе предлагается, чтобы после неудачи лечения комбинацией кларитромицина и амоксициллина на основе РСА или эритроцитов можно было повторить тот же режим. После одной неудачи лечения схемой, содержащей метронидазол, лечение можно повторить, заменив метронидазол амоксициллином. Группа также рекомендовала семидневную четырехкратную терапию на основе ИПП в качестве дополнительной терапии.7 В Соединенных Штатах продолжительность лечения больше, чем рекомендованная в Европе, Азиатско-Тихоокеанском регионе и Канаде. 4 Согласованное совещание в США рекомендует двухнедельный курс лечения. 4 Увеличенная продолжительность лечения важна для управления лечением. неудача, которая может увеличить вероятность успеха повторного лечения40.

Какая стратегия «спасения» лучшая?

Поскольку предыдущая неудача лечения приводит к развитию вторичной резистентности бактерий как к метронидазолу, так и к кларитромицину30, а эффективность повторного лечения также значительно снижается из-за количества предыдущих курсов лечения, 47 понятно, что более высокий процент успеха при лечении первой линии, чем ниже будет неудача лечения.Таким образом, выбор наилучшей доступной схемы лечения первой линии следует рассматривать как лучший подход к «спасительному» лечению. В регионах с высокой распространенностью резистентности к метронидазолу среди населения в целом следует использовать семидневную тройную терапию, включая ИПП в рекомендуемых дозах, кларитромицин 500 мг два раза в день и амоксициллин 1 г два раза в день, если чувствительность бактерий неизвестна. . В случае резистентности к кларитромицину следует рассмотреть семидневную четырехкратную терапию на основе ИПП или четырнадцатидневную четырехкратную терапию на основе антагонистов рецепторов H ₂ .5Антагонист рецепторов PPI и H ₂ следует вводить в рекомендуемых дозах. Коллоидный салицилат висмута назначается по 120 мг четыре раза в день, метронидазол по 250 мг четыре раза в день и тетрациклин по 500 мг четыре раза в день.5 RBC 400 мг два раза в день вводится с кларитромицином 500 мг два раза в день и амоксициллином 1 г два раза в день в течение семи дней также можно рассматривать как альтернативную схему лечения первой линии.

Заключение

В заключение, информация о неэффективности лечения инфекции H. pylori в современной литературе скудна.Многие отчеты публикуются только в абстрактной форме и ограничены небольшим количеством пациентов и дизайном исследования. Однако даже при нынешних наиболее эффективных схемах лечения около 10% пациентов не получат результатов при различных видах лечения и останутся положительными на H pylori . При рассмотрении возможности повторного лечения следует оценить комплаентность пациента, устойчивость бактерий к антибиотикам и компоненты схемы. Следует использовать полные дозы всех компонентов комбинации и проводить лечение в течение двух недель.Поскольку приобретенная бактериальная резистентность в основном является результатом неэффективности предыдущего лечения, наиболее эффективную схему лечения первой линии следует рассматривать как лучшую стратегию «спасения».

Аббревиатуры, использованные в этой статье

PPI

ингибитор протонной помпы

RBC

ранитидин цитрат висмута

PUD

язвенная болезнь

NUD

язвенная болезнь 922 922 pacillic piazza – Nemours Kidshealth

Helicobacter pylori ( H.pylori ) бактерии являются частой причиной заболеваний пищеварительной системы, включая гастрит (раздражение и воспаление слизистой оболочки желудка), пептические язвы (язвы на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки или пищевода) и даже рак желудка в более зрелом возрасте. .

Эти бактерии встречаются во всем мире, но особенно в развивающихся странах, где до 10% детей и 80% взрослых, вероятно, заразились инфекцией H. pylori – обычно без каких-либо симптомов.

Признаки и симптомы

Каждый может иметь H.pylori , даже не подозревая об этом – большинство инфекций H. pylori «тихие» и не вызывают никаких симптомов. Когда бактерии – вызывают симптомы, обычно это либо симптомы гастрита, либо язвенной болезни.

У детей симптомы гастрита могут включать тошноту, рвоту и боль в животе, хотя эти симптомы наблюдаются при многих детских заболеваниях.

H. pylori , который раньше назывался Campylobacter pylori , также может вызывать пептические язвы (обычно известные как язвы желудка).У детей старшего возраста и взрослых наиболее частым признаком язвенной болезни является грызущая или жгучая боль в животе, обычно в области ниже ребер и выше пупка. Эта боль часто усиливается натощак и уменьшается, как только человек ест, пьет молоко или принимает антацидные лекарства.

У детей с язвенной болезнью могут быть кровоточащие язвы, вызывающие гематемезис (кровавая рвота или рвота, похожая на кофейную гущу) или мелена (черный, кровянистый или похожий на смолу стул).У детей младшего возраста с язвенной болезнью могут не быть таких явных симптомов, поэтому их болезнь может быть труднее диагностировать.

Инфекция

Ученые подозревают, что инфекция H. pylori может быть заразной, потому что инфекция, похоже, передается в семьях и чаще встречается там, где люди живут в многолюдных или антисанитарных условиях. Хотя исследования показывают, что инфекция передается от человека к человеку, точно не известно, как это происходит.

Стр. 2

Диагноз

Врачи могут поставить диагноз H.pylori с помощью различных типов тестов. Врач может:

• посмотрите прямо на слизистую оболочку желудка. Пациент будет находиться под седативным действием во время этой процедуры, которая включает введение эндоскопа – маленькой гибкой трубки с крошечной камерой на конце – вниз по горлу, в желудок и двенадцатиперстную кишку. Затем врач может взять образцы слизистой оболочки для проверки в лаборатории на наличие микроскопических признаков инфекции и бактерий H. pylori .
• сделать анализы крови, которые могут обнаружить присутствие H.pylori . Анализы крови сделать легко, хотя положительный результат может указывать на наличие H. pylori в прошлом, а не на активную инфекцию.
• проводят дыхательные тесты, которые могут обнаружить углерод, расщепленный H. pylori после того, как пациент выпьет раствор. Дыхательные тесты занимают много времени, не дают информации о серьезности инфекции и могут быть трудными для выполнения у маленьких детей.
• проводят анализы стула, которые могут выявить присутствие H.pylori белков в стуле (фекалиях). Подобно тесту на дыхание, тесты кала указывают на присутствие H. pylori , но не дают информации о серьезности инфекции.

Лечение

Доктора лечат инфекций H. pylori с помощью антибиотиков. Поскольку один антибиотик не может убить бактерии, вашему ребенку обычно назначают комбинацию антибиотиков. Обычно врач также назначает антациды или препараты, подавляющие кислотность, для нейтрализации или блокирования выработки желудочного сока.

Если у вашего ребенка есть симптомы кровотечения из желудка или тонкой кишки, эти симптомы будут лечить в больнице.

Поскольку инфекцию H. pylori можно вылечить с помощью антибиотиков, наиболее важным домашним лечением является назначение вашему ребенку любого прописанного антибиотика по графику в течение срока, назначенного врачом.

Один из способов облегчить боль в животе – это регулярное питание. Это означает планирование приема пищи так, чтобы желудок вашего ребенка не оставался пустым в течение длительного времени.Лучше всего есть пять или шесть небольших приемов пищи каждый день, и вашему ребенку следует отдыхать после каждого приема пищи.

Также важно не давать ребенку аспирин, аспиринсодержащие лекарства, ибупрофен или противовоспалительные препараты, потому что они могут вызвать раздражение желудка или вызвать желудочное кровотечение.

При длительной антибактериальной терапии часто можно вылечить H. pylori гастрит и язвенную болезнь (особенно язвы двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки).

Стр. 3

Профилактика

На данный момент нет вакцины против H. pylori . А из-за того, что передача не совсем понятна, рекомендаций по профилактике нет. Однако всегда важно убедиться, что вы и ваша семья:

Когда звонить врачу

Немедленно позвоните своему врачу, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов:

• сильная боль в животе
• кровавая рвота или похожая на кофейную гущу
• стул окровавленный, черный или похожий на смолу
• продолжительная грызущая или жгучая боль в области под ребрами, которая улучшается после еды, питья молока или приема антацидов

Однако важно помнить, что у детей могут возникнуть боли в животе по многим причинам – например, несварение желудка, вирусы, напряжение и беспокойство, а также аппендицит.

No related posts.