Дуодено гастральный рефлюкс что это такое лечение: Дуодено-гастральный рефлюкс – симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Опубликовано 30.06.1970 от alexxlab Оставить комментарий

Содержание

Дуодено-гастральный рефлюкс

Что такое дуодено-гастральный рефлюкс?

Собственно, это заброс содержимого 12 перстной кишки в желудок. И происходит такая ситуация, когда по каким-то причинам в 12-перстной кишке нарушается проходимость. В этом случае давление в кишке повышается, и привратник (сфинктер, в норме препятствующий попаданию кишечного содержимого в желудок) начинает это самое содержимое в желудок пропускать. То есть в желудок попадают желчь, агрессивные ферменты поджелудочной железы и собственно содержимое 12 перстной кишки, сильно отличающееся по кислотности от содержимого желудка. Чаще всего рефлюкс является проявлением различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, к примеру: хронического гастрита, язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но может встречаться и самостоятельно.

Проявляется это заболевание собственно болями разной интенсивности в эпигастрии (верхних отделах живота), изжогой после приема пищи, тошнотой, отрыжкой воздуха, вздутием и распиранием в животе, горький привкус во рту

Почему же так происходит, какие факторы способствуют развитию рефлюкса?

Курение (воздействие никотина на собственно никотиновые рецепторы в итоге снижает тонус гладкой мускулатуры привратника, что приводит к забросу содержимого кишки в желудок.
Прием лекарственных препаратов. Действующих на гладкую мускулатуру
Глистная инвазия
Дисбактериоз
Аномалии развития кишечника
Грыжа диафрагмы
Беременность
Несбалансированное питание (нерегулярно и всухомятку)
Употребление в большом количестве острой и жирной пищи.
Нарушение функций поджелудочной железы (недостаточность, панкреатит, сахарный диабет)

Лечить дуодено-гастральный рефлюкс необходимо, так как с течением времени и прогрессированием заболевание может переродиться в злокачественное. И лечение должно быть комплексное. Кроме медикаментозной терапии назначенной специалистом, необходимо пересмотреть свои пищевые и жизненные привычки. Отказаться от кофеина, курения и алкоголя, сбросить вес, отказаться от желчегонных препаратов, аспирина. Обязательно соблюдение щадящей диеты стол No5 по Певзнеру (смотрите нашу публикацию от 15 января 2020года). Ну и главное- собственно за терапией НЕОБХОДИМО обратиться к специалисту.

Ну а к гастроэнтерологу Вы можете записаться совершенно самостоятельно на удобное для Вас время на нашем сайте или по телефону 22-22-03

Будьте здоровы и любимы!

Лечение рефлюкса в СПб

Рефлюкс – заболевание ЖКТ, при котором происходит обратный ток содержимого желудка или кишечника. При гастральном рефлюксе желудочный сок попадает в пищевод и становится причиной химического ожога. Если не пытаться с ним бороться, то со временем это приведет к язвенной болезни.

Классификация рефлюксов

Рефлюксы органов ЖКТ классифицируются по локализации:

Дуодено-гастральный рефлюкс. Проникновение содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Гастроэзофагеальный рефлюкс . Проникновение содержимого желудка в пищевод.
Фаринголарингеальный рефлюкс. Проникновение содержимого желудка в горло.

Симптомы рефлюксов

Признаки рефлюкса различаются в зависимости от вида заболевания. Общими для всех видов рефлюксов считаются следующие симптомы:

отрыжка;
изжога;
тошнота.

При дуодено-гастральном рефлюксе на языке появляется желтый налет, возможна боль в животе с неясной локализацией. Гастроэзофагеальный рефлюкс отличается кислой отрыжкой и загрудинной болью. При фаринголарингеальном рефлюксе появляется охриплость в голосе, кашель, ощущение кома в горле.

Причины рефлюксов

Основной причиной рефлюксов называют повышенное давление в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться в результате удаления желчного пузыря или лечения язвы. Гастроэзофагеальный (гастральный) рефлюкс начинается на фоне неспособности пищевода самоочищаться. Также на это заболевание влияют ожирение, неправильное питание, стрессы. Причиной фаринголарингеального рефлюкса могут стать грыжа отверстия диафрагмы и неполное опорожнение желудка.

Лечение рефлюксов

Лечение рефлюксов заключается в медикаментозном курсе или даже в хирургическом вмешательстве.

При лечении дуодено-гастрального рефлюкса используются домперидон и другие прокинетики, уменьшающие забросы содержимого 12-перстной кишки в желудок. Для уменьшения действия желчи при рефлюксе назначают лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты.

При гастроэзофагеальном и фаринголарингеальном рефлюксе тоже назначаются антисекреторные средства и прокинетики. К ним добавляют антациды для нейтрализации желудочного сока. Также назначаются витамины, стимулирующие перистальтику кишечника для полного вывода содержимого желудка.

Кроме применения лекарств, врач может рекомендовать ряд профилактических мер. В первую очередь необходимо нормализовать вес и изменить привычную диету. Питаться нужно дробно, 4-5 раз в день и небольшими порциями. Исключить из рациона продукты, раздражающие слизистую пищевода и подстегивающие увеличение выработки желчи при рефлюксе. Также рекомендуется отказ от тесной одежды, усиливающей внутрибрюшное давление.

В ряде случаев, если медикаментозное лечение не дает результатов, может понадобиться вмешательство хирурга. В качестве инвазивного лечения применяются методики с использованием современного оборудования. Магнитные браслеты LINX, надеваемые на пищевод, предотвращают вбросы содержимого желудка в пищевод. Для лечения грыжи отверстия диафрагмы используются эндоскопические аппараты. Операции на желудке часто проводятся методом лапароскопии.

В нашей клинике есть отделение гастроэнтерологии, где можно пройти обследование ЖКТ с последующим лечением рефлюксов.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад

Пр.Маршала Жукова 28к2
Кировский район

Автово
Проспект Ветеранов
Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Желудочно-пищеводный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

Желудочно-пищеводным рефлюксом называют патологический обратный заброс части содержимого желудка в вышележащий отдел пищеварительной системы – пищевод. Это состояние, имеющее также название гастроэзофагеального рефлюкса, в норме почти не наблюдающееся у здоровых людей, часто служит фоном для воспалительно-дистрофических процессов пищевода и дыхательных путей.

Желудочное содержимое (химус с соком желудка) на всех этапах пищеварения отличается высокой кислотностью (рН 1-4) из-за присутствия соляной кислоты. При его попадании в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), в просвете которого чаще бывает нейтральная реакция, наблюдается повреждение слизистой оболочки в виде покраснений (гиперемий), эрозий. При вовлечении глублежащих отделов пищевода, а также при длительном воздействии агрессивного фактора, в ряде случаев, могут образовываться язвы пищевода и даже наблюдаться опухолевая трансформация (развитие рака пищевода).

Причины желудочно-пищеводного рефлюкса

Причиной дуоденогастрального рефлюкса может стать дисбаланс в работе желудочно-пищеводного сфинктера (гладкой мышцы, не дающей в норме содержимому желудка попадать в пищевод), нарушение нервной регуляции указанного мышечного образования вследствие заболеваний желудка, других смежных органов, сбой в вегетативной иннервации. К желудочно-пищеводному рефлюксу нередко приводит хронический гастрит, воспаление 12-перстной кишки, опухолевые процессы в кардиальной части пищевода, желудка, язвенная болезнь различных локализаций.

Работа, связанная с длительным и регулярным подъёмом тяжестей, может способствовать повышению внутрибрюшного давления и сформировать пищеводную грыжу диафрагмы (растяжение диафрагмального отверстия), а это, в свою очередь, может привести к дуоденогастральному рефлюксу.

С возрастом происходит ослабление всей мышечной системы, сфинктеров, в том числе и желудочно-пищеводного. Поэтому дуоденогастральный рефлюкс у пожилых людей – нередкое явление, особенно на фоне регулярного переедания, сахарного диабета, гипотиреоза и ожирения.

Патология других отделов пищеварительной системы может отражаться на течении заболевания и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс. Например, хронический панкреатит с явлениями метеоризма (вздутие живота), колит с хроническими запорами, повышают внутрибрюшное давление и способствуют прогрессированию заброса в пищевод содержимого желудка.

Хронические запоры, хронический гипомоторный колит, долихосигма, замедление транзита содержимого толстой кишки может способствовать рефлюксу при наличии других факторов. Запоры вызывают повышение давления в брюшной полости, что при длительном анамнезе заболевания, особенно в сочетании с избыточным весом, способствует забросу кислого содержимого из зоны желудка в пищевод.

Постоянное ношение тяжестей, выраженные силовые нагрузки с вовлечением брюшного пресса способны потенциировать патологические процессы, приводящие к рефлюксу.

Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса

Желудочно-пищеводный (дуоденогастральный) рефлюкс проявляется ощущением изжоги, или мучительного жжения по ходу всего пищевода, в области грудины, тошнотой, снижением аппетита, периодически кислой рвотой. Иногда наблюдается отрыжка горьким (при сопутствующем дуодено-гастральном рефлюксе). Беспокоит тяжесть в подложечной (эпигастральной) зоне, боль после еды, часто натощак. Со временем болевые симптомы могут становиться постоянными. Больные для облегчения дискомфорта вынуждены часто принимать антациды (альмагель, фосфалюгель), соду.

При длительном течении рефлюкса и остром (или хроническом) раздражении эпителиальной ткани пищевода развивается эзофагит (воспалительный процесс в пищеводе), иногда формируются язвы. Пищеводная язва характеризуется постоянным болевым синдромом, более длительным, чем при эрозиях.

Заброс кислоты в просвет пищевода, а также полость рта ночью во время сна, может приводить к раздражению гортани и даже трахеи. Постоянное воздействие кислоты способствует хроническим процессам в лёгких (бронхит, астма, ларингит). Аспирация, особенно у ослабленных больных, может привести к пневмонии.

Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса чаще используется метод эндоскопии (ЭФГДС), позволяющий в деталях рассмотреть все дефекты слизистой, взять биопсию подозрительного участка.

Принципы лечения гастродуоденального рефлюкса

Больным, страдающим пищеводным рефлюксом, назначают строгое соблюдение рациона питания, с исключением кофе, какао, жареной, богатой экстрактивными веществами и специями, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя, концентрированных соков, кислых блюд.

Особенности образа жизни, неблагоприятно сказывающиеся на течении рефлюкса желательно модифицировать. Рациональным советом для уменьшения выраженности дуоденогастрального рефлюкса может стать снижение лишнего веса, борьба с гиподинамией, запорами.

Не рекомендуется принимать горизонтальное положение сразу после еды (3-4 часа не ложиться), поднимать тяжести, использовать тугие пояса, спать советуют с приподнятым изголовьем.

Для купирования воспаления применяют антисекреторные средства и антациды, по назначению врача проводят противоязвенное лечение. В ряде случаев, для уменьшения степени заброса из желудка применяют прокинетические лекарственные средства.

При появлении симптомов рефлюкса и изжоги самостоятельный приём лекарств часто оказывается неэффективным, так как успех терапии зависит от своевременности постановки точного диагноза и лечения собственно болезни, а не только его симптомов. Также за симптомами изжоги и боли за грудиной могут скрываться многие заболевания, не имеющие прямого отношения к пищеводу (например, болезни сердца, лёгких).

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Почему возникают проблемы?

Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться по причине:

анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки;
хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне рубцовых изменений связочного аппарата, спаек в зоне тонкого кишечника;
хирургического удаления привратника;
функциональной несостоятельности пилорического сфинктера;
расстройства моторики ЖКТ, в частности, нарушения координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Все это приводит к тому, что пищевой комок или желчь поступает из тонкого кишечника в желудок, откуда может забрасываться и в вышерасположенные отделы – пищевод, глотку. Кислоты, входящие в состав желчи, повреждают слизистую оболочку желудка и пищевода. Это сопровождается развитием гастрита и эзофагита. Очень часто у пациентов с дуодено-гастральным рефлюксом диагностируются:

функциональная диспепсия;
рефлюкс-гастрит;
гастрит с пониженной кислотностью;
язвенная болезнь желудка;
пищевод Баррета.

Хроническое повреждение слизистой запускает процесс ее метаплазии, то есть перерождения. На поврежденных участках образуются нетипичные для этой зоны клетки. В тяжелых случаях это приводит к развитию плоскоклеточного рака пищевода.

Повреждение слизистой глотки может сопровождаться катаральным фарингитом и пароксизмальным ларингоспазмом. Нередки также жалобы пациентов на боли в области грудной клетки (проекции сердца), кашель, поражение органов дыхания. Их появление может быть вызвано раздражением ветвей блуждающего нерва.

Каким должно быть лечение?

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса начинается с консервативных мероприятий: диеты и медикаментозной терапии. В том случае, если эти меры не позволяют достичь желаемого результата, симптоматика сохраняется, а болезнь прогрессирует, выполняется хирургическое вмешательство. Основная цель операции – укрепить пилорический сфинктер, то есть создать механическое препятствие для заброса дуоденального содержимого в желудок, и устранить имеющиеся препятствия для продвижения пищевого комка и желчи.

В настоящее время ведущие хирурги страны – в частности, Константин Пучков – проводят хирургическое лечение этой патологии методом лапароскопии. После такой операции на брюшной стенке пациента остается несколько незаметных рубцов, а восстановительный период протекает очень быстро.

В первый день после операции они начинают пить, на второй принимают жидкую пищу. Уже на вторые-третьи сутки большинство пациентов выписывается из стационара. К работе они могут приступить уже через две-три недели после операции. В течение полугода им рекомендуется соблюдение мягкой диеты, в дальнейшем пациент возвращается к привычному рациону и не нуждается в приеме лекарственных средств.

Примечательно, что сегодня в рамках одного хирургического вмешательства можно провести хирургическое лечение нескольких заболеваний. Такой подход позволяет полностью наладить работу желудочно-кишечного тракта с минимальными временными затратами и ущербом для здоровья пациента.

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Дуодено-гастральным рефлюксом, то есть забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, страдает, по меньшей мере, половина гастроэнтерологических больных. Редко эта патология носит изолированный характер; чаще она возникает на фоне прочих нарушений работы ЖКТ или становится причиной этих нарушений.

Почему возникают проблемы?

Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться по причине:

анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки;
хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне рубцовых изменений связочного аппарата, спаек в зоне тонкого кишечника;
хирургического удаления привратника;
функциональной несостоятельности пилорического сфинктера;
расстройства моторики ЖКТ, в частности, нарушения координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

функциональная диспепсия;
рефлюкс-гастрит;
гастрит с пониженной кислотностью;
язвенная болезнь желудка;
пищевод Баррета.

Каким должно быть лечение?

возможные причины, симптомы, методы диагностики, диета и методы терапии

Такая патология, как дуодено-гастральный рефлюкс (в МКБ-10 код отсутствует) выявляется у 15 % на первый взгляд здоровых людей. Это заболевание пищеварительного тракта, для которого характерен заброс в желудок желчных кислот и ферментов 12-перстной кишки. Недуг очень редко встречается самостоятельно. В большинстве случаев развитие дуодено-гастрального рефлюкса происходит в результате других заболеваний, таких как гастрит, язва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, но существует и масса других причин.

Общая информация

Дуодено-гастральный рефлюкс развивается при нарушении дуоденальной проходимости, в результате которой происходит повышение давления в 12-перстной кишке. При этом заметно ослабляется замыкательная функция привратника желудка. Пилорический сфинктер перестает выполнять должным образом свои основные функции, а еда, которая успела частично перевариться и продвинуться в кишечник, возвращается обратно в желудок.

Как показывает статистика, заболевание встречается примерно у одинакового числа мужчин и женщин. Нередко его диагностируют у студенческой молодежи.

Причины развития заболевания

В качестве причин дуодено-гастрального рефлюкса гастроэнтерологи выделяют такие факторы, как:

панкреатит;
недостаток гормона гастрина;
гепатит;
грыжа диафрагмы;
холецистит;
дисбактериоз;
сахарный диабет;
синдром незавершенного поворота короткой кишки и кишечника;
ожирение;
воспалительные процессы в желчном пузыре и поджелудочной железе;
глистная инвазия;
недостаточность и другие заболевания поджелудочной железы;
беременность;
хирургические вмешательства на органах пищеварительной системы (холецистэктомия, ушивание язвы и другие операции).

К развитию патологии также способны привести:

курение;
алкогольная зависимость;
частое употребление в пищу слишком горячих, острых и жирных блюд;
нерегулярное питание;
несбалансированное питание, отсутствие жидкой пищи в рационе;
длительный прием спазмолитиков, антибиотиков;
частые стрессы.

Симптомы заболевания

Признаки дуодено-гастрального рефлюкса нередко можно спутать с симптомами других заболеваний органов пищеварительной системы. Но у данного недуга есть своя отличительная особенность. Все симптомы начинают проявляться примерно через полчаса после еды. Именно столько времени обычно необходимо для того, чтобы пища успела начать переработку в желудке и перейти на следующий этап. При наличии заболевания этот налаженный процесс дает сбой, в результате которого частички еды вместе с ферментами и кислотами попадают обратно в желудок и воздействуют на его слизистую оболочку.

Дуодено-гастральный рефлюкс сопровождается следующими признаками:

Боли в животе. Обычно они локализуются в верхней части, носят приступообразный характер, имеют среднюю или высокую интенсивность.
Метеоризм.
Изжога, которая возникает практически сразу после употребления еды.
Отрыжка воздухом (в некоторых случаях – кислым содержимым).
Срыгивание кислым содержимым или небольшим количеством еды.
Привкус горечи во рту.
Появление белого или желтоватого налета на языке.
Тошнота, рвота с примесями желчи (в случаях, когда болезнь прогрессирует).

Так как при диагнозе «дуодено-гастральный рефлюкс» нарушаются процессы пищеварения, питательные вещества перестают усваиваться в полной мере. В результате развивается авитаминоз, для которого характерны:

снижение массы тела;
покраснения и заеды в уголках рта;
ухудшение состояния ногтей, кожи и волос.

При обнаружении вышеописанных симптомов заболевания нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу, который проведет обследование и назначит правильное лечение.

Степени заболевания

В зависимости от того, как давно началось развитие заболевания и какое количество желчных кислот содержится в отделах желудка, патологию разделяют на несколько степеней:

Дуодено-гастральный рефлюкс 1 степени. Это начальная стадия недуга, во время которой в желудке обнаруживается минимальное количество содержимого 12-перстной кишки. Как правило, на этом этапе отсутствуют какие-либо признаки заболевания. В более редких случаях пациент может замечать некоторые симптомы, но не обращает на них внимания и думает, что они возникли из-за неправильного питания и вскоре самостоятельно исчезнут.
Дуодено-гастральный рефлюкс 2 степени. Именно на этом этапе большинство пациентов узнают о своем заболевании. Во время диагностики ферменты и кислоты 12-перстной кишки обнаруживаются в фундальном отделе желудка. Периодически возникающие симптомы заставляют больного заподозрить наличие недуга и обратиться за помощью к гастроэнтерологу.
Дуодено-гастральный рефлюкс 3 степени. Данную форму заболевания принято считать самой сложной и запущенной. Содержимое 12-перстной кишки можно обнаружить в нижнем сфинктере пищевода и на дне желудка. Третья степень сопровождается ярко выраженным появлением всех симптомов заболевания, которые доставляют пациенту большой дискомфорт.

Диагностика заболевания

Нередко дуодено-гастральный рефлюкс удается диагностировать совершенно случайно. К примеру, это может произойти во время профилактического осмотра или комплексного обследования, целью которого было выявить совершенно другое заболевание органов пищеварительной системы.

В остальных случаях потребуется проведение специальной диагностики. Визуальный осмотр пациента не даст практически никакого результата. Единственное, что сможет отметить врач, – это белый или желтоватый налет на языке. Также проводятся аускультация (прослушивание) и пальпация (прощупывание) живота. Во время данных процедур определяется наличие болезненности, перистальтических шумов и урчания в животе.

Для выявления дуодено-гастрального рефлюкса необходимо проведение и инструментальных методов исследования. Это могут быть:

антродуоденальная манометрия;
измерение кислотности желудочного сока;
электрогастрография.

При необходимости могут применяться вспомогательные методы диагностики:

УЗИ;
ФГДС;
обзорная рентгенография;
дифференциальная диагностика.

Прежде чем подтвердить диагноз «дуодено-гастральный рефлюкс», гастроэнтеролог должен будет полностью исключить наличие недугов со схожей симптоматикой:

гастрит;
язва;
дуоденит;
острый холецистит;
острый панкреатит;
острый холангит;
желчекаменная болезнь.

Медикаментозное лечение

Применение препаратов при дуодено-гастральном рефлюксе проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации возникает лишь при выраженных болях, сильной рвоте и развитии различных осложнений заболевания, а также с целью проведения дополнительных обследований.

Главная цель медикаментозного лечения – восстановить функциональность органов пищеварительной системы. С этой целью пациенту могут назначить:

Прокинетики для скорейшего переваривания пищи, ее лучшего усвоения и продвижения по тонкому кишечнику. К таким препаратам относятся «Домперидон» и «Церукал».
Улучшить моторику кишечника поможет «Тримедат».
Для защиты желудка от воздействия содержимого 12-перстной кишки используют «Нексиум» и «Омез».
Избавиться от изжоги помогут «Гевискон», «Фосфалюгель», «Альмагель».
Мосаприда цитрат усилит перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты сделают содержимое 12-перстной кишки водорастворимым, что уменьшит его агрессивное влияние на желудок.

В случаях, когда медикаментозное лечение не принесло желаемых результатов, принимается решение о необходимости хирургического вмешательства. Но и здесь все не так просто. Дело в том, что выполнить качественную пластику привратника желудка очень сложно технически. А накладывание соустья (анастомоза) между кишечником и желудком не сможет заменить и полноценно выполнять функции сфинктера.

Диета как часть общей терапии

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса включает в себя и соблюдение специальной строгой диеты. Пациентам разрешено принимать в пищу:

овощные супы без зажарки;
отварную, запеченную или приготовленную на пару рыбу;
нежирное мясо;
яйца;
овощи;
некислые фрукты;
зелень;
варенья;
компоты;
мед;
желе;
подсушенный хлеб.

Питание при дуодено-гастральном рефлюксе должно быть дробным, что подразумевает употребление небольших порций до шести раз в сутки.

Что касается ограничений, на весь период лечения пациенту запрещены:

жареное тесто;
свежий хлеб и сдобная выпечка;
сало и жиры животного происхождения;
грибы;
пряности и приправы;
шоколад;
бобовые;
торты со сливочными и масляными кремами;
мороженое.

Лечение народными средствами

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса не исключает применения и различных народных средств. В частности, это могут быть отвары таких растений, как тысячелистник, зверобой, ромашка, аир, шалфей, лен, дягиль. При этом специалисты напоминают, что не стоит полностью отказываться от медикаментозного лечения и отдавать предпочтение народным средствам, которые кажутся более безопасными. Последние могут лишь дополнять основную терапию.

Возможные осложнения

Дуодено-гастральный рефлюкс может стать причиной развития других, более серьезных заболеваний и патологий. К примеру, это могут быть:

Токсико-химический гастрит С. Обычно заболевание возникает в результате неправильного или незаконченного лечения дуодено-гастрального рефлюкса. Недуг является воспалением слизистой оболочки желудка из-за постоянного воздействия на нее панкреатического сока и желчи.
Аденокарцинома. Это злокачественное новообразование пищевода, которое возникает в результате изменений его слизистой оболочки, разрастания и перерождения ее клеток. Главная причина, по которой происходит этот процесс, – попадание в пищевод содержимого желудка.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сопровождается забросом в пищевод содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.

В особо тяжелых случаях могут возникнуть осложнения в виде «выпадения» желудка и двенадцатиперстной кишки из нормального акта пищеварения. В такой ситуации пациент не сможет питаться самостоятельно, его будут кормить путем введения специальных веществ через кровь.

Прогноз на будущее

В большинстве случаев прогноз на будущее после лечения дуодено-гастрального рефлюкса будет благоприятным. Возникновение нежелательных негативных последствий возможно лишь при запущенности заболевания, неправильно подобранной терапии, отказе от выполнения всех рекомендаций врача.

Профилактика

Чтобы не допустить появления такого неприятного заболевания, как дуодено-гастральный рефлюкс, необходимо:

отрегулировать свое питание;
исключить переедание;
своевременно обращаться за помощью к специалистам при возникновении проблем с органами пищеварения;
не заниматься самолечением и принимать препараты только под наблюдением врача;
заниматься лечебной физкультурой и выполнять упражнения для укрепления брюшного пресса и мышечного корсета.

Будьте здоровы!

Дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

infants]: avtoref. dis. … d-ra med. nauk / Davydova Irina Vladimirovna. — M., 2010. — 48 s.

19. High-resolution CT of chest in children and young adults who were born prematurely: findings in a population-based study / S.M. Aukland, T. Holvorsen, K. Fosse [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 2006. — № 187. — P.1012—1018.

20. Baraldi, E. Chronic lung disease after premature birth / E. Baraldi, M. Filippone // N. Engi. J. Med. — 2007. — № 357. — P. 1946—1955.

21. Global strategy for asthma management and prevention Global initiative for asthma (GINA) // GINA. — 2010. — URL: http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/ ThongTinYDuoc/HuongdanDieutri/Hen/GINA_Pocket_ Adult_2010.t al.] // Allergy. — 2008. — Vol. 63. — P.5.

23. Doyle, L.W. Respiratory function at age in extremely lou birthweight / very preterm children in Victoria in 1991—1992 / L.W. Doyle // Pediatr. Pulmonol. — 2006. — № 118. — P.108—113.

24. Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence / L.W. Doyle, B. Faber, C. Calanan [et al.] // Pediatric. — 2006. — № 118. — P. 108—113.

25. Ellison-Loschmann, L. Socioeconomic status, asthma and chronic bronchitis in a large community-based stady / L. Ellison-Loschmann, J. Sunyer, E. Plana // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 29. — P.897—905.

26. Van Gent, R. Poor perception of dyspnea in children with undiagnosed asthma / R. van Gent., L.E.M. van Essen-Zandvliet // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. Mon. — 2010. — № 47. — P.251—262.

28. Emphysema in yang adult survivors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia / P.M. Wong, A.N. Lees, N. French [et al.] // Eur. RespirY J. — 2008. — № 32. — P.321—328.

29. Alekseevskih, Yu.G. Strukturno-funkcional’nye osobennosti krupnyh i melkih bronhov i razlichiya voznikayuschih v nih vospalitel’nyh reakcii [Structural and functional features of the large and small bronchi and differences arising in these inflammatory reactions] / Yu.G. Alekseevskih, I.K. Esipova // Arhiv patologii. — 1994. — № 4. — S.6—9.

30. E p i d e m i o l o g i c h e s k i e p o d h o d y k i z u c h e n i y u rasprostranennosti recidiviruyuschih i hronicheskih bronholegochnyh zabolevanii u detei na primere Sankt-Peterburga: metod. rekomendacii [Epidemiological approaches to the study of the prevalence of recurrent and chronic bronchopulmonary diseases in children by the example of St. Petersburg: guidelines] / A.V. Bogdanova, E.V. Boicova, A.O. Karelin [i dr.]. — SPb., 2004. — 25 s.

31. Zaiceva, O.V. Bronhoobstruktivnyi sindrom [Bronchial obstruction] / O.V. Zaiceva // Infekciya respiratornogo trakta u detei rannego vozrasta [In Respiratory tract infections in infants] / pod red. G.A. Samsyginoi. — M., 2006. — C.279.

32. Goloborod’ko, M.M. Rasprostranennost’ i faktory riska formirovaniya boleznei melkih bronhov u detei na primere g. Sankt-Peterburga i Leningradskoi oblasti [Prevalence and risk factors for the formation of small airways disease in children by the example of St. Petersburg and Leningrad region]: dis. … kand. med. nauk / Goloborod’ko Mariya Mihailovna — SPb., 2009. — 15 s.

33. Gosudarstvennyi doklad o sostoyanii zdorov’ya naseleniya Rossiiskoi Federacii v 2005 g. [State report on the health status of the population of the Russian Federation in 2005] // Zdravoohranenie Rossiiskoi Federacii [Health of the Russian Federation]. — 2007. — № 5. — C.3—34.

34. 2010 Child Asthma Data: Prevalence Tables [electronic resource] // Centers for Disease Control and Prevention. — 2010. —URL: http: www.cdc.gov/asthma/brfss/2010/child/ lifetime/tablek/htm

35. Truncova, E.S. Rasprostranennost’ hronicheskih i recidiviruyuschih nespecificheskih zabolevanii legkih v Yuzhnom regione strany (g. Astrahan’) [The prevalence of chronic and recurrent nonspecific pulmonary diseases in the Southern region of the country (Astrakhan)]: avtoref. dis. … kand. med. nauk / Truncova Evgeniya Semenovna. — SPb., 2005. — C.7—16.

36. Gaiduk, I.M. Respiratornaya allergiya u detei: epidemiologiya, sovremennyi podhod k terapii i profilaktike [Respiratory allergies in children: epidemiology, modern approach to therapy and prevention]: avtoref. dis. … d-ra med. nauk / Gaiduk Irina Mihailovna. — SPb., 2013. — 35 s.

37. Zabolevaemost’ detskogo naseleniya Rossii v 2011 g.: stat. materialy / Ministerstvo zdravoohraneniya i social’nogo razvitiya [The incidence of child population in Russia in 2011 statistics.The Ministry of Health Social Development]. — M., 2012. — ch. 5. — 144 s.

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС КАК ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТА

ШАМИЛЬ ЗУЛЬФАРОВИЧ ГАПИЕВ, аспирант кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-927-421-03-08, e-mail: [email protected]

НАИЛЬ БАГАУВИЧ АМИРОВ, докт. мед. наук, профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-905-313-01-11

Реферат. Цель исследования — проанализировать проблему дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) у различных категорий больных, выявить последствия, к которым приводит наличие данной патологии. Материал и методы. В предложенном обзоре литературы приводятся взгляды на патофизиологические механизмы ДГР и развитие рефлюкс-гастрита (РГ). Проводится анализ работ, указывающих на взаимосвязь ДГР и развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). Приводятся данные исследований, в которых имеются несовпадающие друг с другом результаты воздействия желчного рефлюкса на Н. pylori. Результаты и их обсуждение. В клинической картине нет симптомов, специфичных для ДГР, поэтому диагностика строится главным образом на инструментальных методах исследования. Заключение. В лечении ДГР и рефлюкс-гастрита на сегодняшний день применяются различные группы препаратов, эффективность которых исследована в разной степени, а

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

общепринятые схемы лечения данной патологии отсутствуют. Приведена обоснованность назначения урсоде-зоксихолиевой кислоты (УДХК) при ДГР

Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, кишечная метаплазия, урсодезоксихолиевая кислота.

DUODENOGASTRiO REFLUX AS A CAUSE OF REFLUX-GASTRiTiS

SHAMIL Z. GALIEV. graduate student of Department of general practice of SBEIHPE «Kazan State Medical University»,

Kazan, Russia, tel. 8-927-421-03-08, e-mail: [email protected]

NAIL B. AMIROV, D.Med.Sci., Professor of Department of general practice of SBEI HPE «Kazan State Medical University», Kazan, Russia, tel. 8-905-313-01-11

Abstract. Aim. The purpose of the study is to look into the problem of duodenogastric reflux (DGR) among different categories of patients. And also to identify consequences of the disease. Material and methods. The literature review shows different existing positions on pathophysiological mechanisms of the DGR and development of reflux gastritis. The main attention is paid on of the articles pointing on the link between DGR and the development of precancerous changes in the gastric mucosa. Comparison of different surveys on how biliary reflux affects H. Pylori displays controversy in their data. Results. Mainly it’s because the clinical picture of DGR has no specific symptoms, so generally the diagnosis is based on instrumental methods of research. Conclusion. It is known than different groups of drugs are used in the treatment of the DGR and reflux gastritis. Nevertheless their efficiency has not been studied uniformly. And the generally accepted regimen for this illness seems has not been found yet. It is shown the validity of UDCA prescription for DGR treatment.

Key words: duodenal reflux, reflux gastritis, intestinal metaplasia, UDCA.

Патофизиологические аспекты дуодено-гастрального рефлюкса. Дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока. Оно выявляется у 20—25% обследуемых [1], а у больных, страдающих патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и обнаруживается в 45—100% случаев [2]. Одни авторы рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его важную роль в регуляции желудочной секреции [8, 9, 32]. Другие исследователи отводят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [3].

В ходе измерений концентрации желчных кислот в желудке с помощью фиброоптической спектрофотометрии (Bilitec, 2000) было показано, что желчь в желудке у здоровых пациентов присутствует 37% от времени записи: 28% в дневное время и 47% в ночное [38]. H. Sjovall (2011), исследуя особенности работы мигрирующего моторного комплекса в зоне антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, выделяет наличие рефлюкса в содержимом двенадцатиперстной кишки, в котором отсутствует желчь, но содержатся бикарбонат и секреторный IgA. Такому рефлюксу автор отводит большую физиологическую роль в регулировании кислотности антродуоденальной зоны [32].

Основываясь на данных суточной интрагаст-ральной рН-метрии, В.С. Волков и соавт. (2010) делают вывод, что дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40% времени суток и усиливается ночью. Общее число ДГР у здоровых людей составляет в среднем 60—68 раз, в то время как у

больных язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки — 27—32 раза. Обнаружено также, что у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки средняя продолжительность рефлюкса вдвое меньше, чем у здоровых людей, для них характерно отсутствие его ночной активации и ограничение преимущественно антральным отделом [8]. Исследуя ДГР у больных хроническим гастродуоденитом, И.Ю. Колесникова и соавт. (2012) придают ему роль антиязвенного протектора. У таких больных повышенная кислотность в теле желудка сочетается с нормально функционирующим ДГР, что способствует компенсации антрального ощелачивания. В то же время у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки по сравнению со здоровыми людьми значительно повышена кислотность в теле желудке и его антральном отделе, меньше частота и продолжительность ДГР, отсутствуют его нормальные циркадные колебания. По мнению авторов, роль ДГР в патогенезе таких кислотозависимых заболеваний, как хронический гастрит и ЯБ двенадцатиперстной кишки, до конца не изучена и является предметом дальнейших исследований [9].

Патогенез рефлюкс-гастрита. Рефлюкс-гастрит (РГ) (щелочной рефлюкс-гастрит) рассматривается как своеобразная форма заболевания, связанная с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, что оказывает повреждающее действие вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки желудка компонентами рефлюксата.

В настоящее время определены следующие механизмы развития желчного рефлюкса, приводящего к патологическим изменениям слизистой оболочки желудка:

• несостоятельность сфинктерного аппарата: дуоденальное содержимое может свободно достигать желудка и пищевода через пилорический и нижний пищеводный сфинктеры;

• антродуоденальная дисмоторика — нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой,

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

которые управляют направлением тока дуоденального содержимого;

• ликвидация естественного антирефлюксного барьера (после частичной гастрэктомии и других оперативных вмешательств) [5].

В развитии ДГР наряду с антиперистальтическим механизмом участвует фактор повышения давления в двенадцатиперстной кишке и следующее за ним развитие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) [14]. В течении синдрома ХДН различают компенсированную, субкомпен-сированную и декомпенсированную стадии. При компенсированной (или латентной) стадии ХДН еще сохраняется замыкательная функция привратника. При субкомпенсированной стадии ХДН нарастает гипертензия в двенадцатиперстной кишке, появляются антиперистальтические сокращения, возникает застой желчи и секрета поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка постепенно расширяется, истощается ее нервно-мышечный аппарат, что приводит к расслаблению привратникового жома и забросу дуоденального содержимого в желудок, развивается ДГР. Желудок расширяется, а в результате повреждения его слизистой оболочки желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит (РГ). В стадии декомпенсации ХДН гипертензия и усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки сменяются гипотонией и атонией, значительной ее дилатацией, что приводит к развитию порочного круга: содержимое двенадцатиперстной кишки свободно перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно. Длительный стаз в двенадцатиперстной кишке приводит к инфицированию содержимого и обусловливает развитие уже хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки, появлением в ней эрозий и изъязвлений.

Среди компонентов рефлюксата наиболее хорошо изучен механизм повреждающего действия желчных кислот, им, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода и желудка при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). Желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, обладают детергентными свойствами и способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксили-рования желчных кислот и, что очень важно, от рН желудочного содержимого. При низких значениях последнего слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, другие конъюгаты в таких условиях преципитируют. Напротив, при высоких значениях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированные и дигидроксильные желчные кислоты обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные [5].

Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода и желудка, представлены не только желчными кислотами, но и лизолецитином, и трипсином. Установлено, что конъюгированные желчные кислоты (в первую очередь, тауриновые конъюгаты) и лизолецитин об-

ладают более выраженным повреждающим эффектом на слизистую пищевода и желудка при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита и рефлюкс-гастрита. Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН, т.е. их повреждающее действие в присутствии ДГЭР усиливается на фоне медикаментозного подавления кислого рефлюкса. Токсичность неконъюгированных желчных кислот обусловлена преимущественно их ионизированными формами, которые легче проникают через слизистую оболочку пищевода. Приведенные данные могут объяснять факт отсутствия адекватного клинического ответа на монотерапию антисекреторными препаратами у 15—20% больных воспалительными заболеваниями слизистой пищевода и желудка [12].

Результатом постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым являются дистрофические и некробиотические изменения желудочного эпителия. Морфологические изменения при этом стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При РГ она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным базофильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пик-ноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [6].

Информативность морфологической диагностики изменений слизистой оболочки желудка при ДГР очень высока. По причине стереотипности изменений слизистой оболочки желудка появилась возможность разработать индекс ДГР, основанный на гистологических данных. Данный индекс был введен G.M. Sobala и соавт. в 1993 г. на основании данных биопсии антрального отдела желудка или дистального отдела культи желудка. Индекс выводится на основе наличия и тяжести некоторых гистологических параметров: отек в собственной пластинке слизистой оболочки желудка (обозначенный как E в формуле ниже), кишечная метаплазия (IM), хроническое воспаление (CI в приведенной ниже формуле) и колонизация Helicobactor pylori (.H.p.) в желудке. Каждому гистологическому параметру патологоанатом присваивает оценку от 0 до 3, что соответствует уровням: отсутствие параметра, легкая, умеренная или высокая степень наличия соответственно. Формула определения индекса билиарного рефлюкса (сокращенно BRI) была выведена на основе ступенчатого логистического регрессионного анализа:

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

BRI = (7 x Е) + (3 x IM) + (4 x CI) — (6 x Н.р.).

По данным Sobala и соавт., BRI выше 14 указывает на ДГР (что соответствует уровню желчных кислот более 1 ммоль/л, т.е. выше уровня верхнего предела физиологической нормы) с 70% чувствительности и 85% специфичности. Основываясь на этих данных, а также на том, что другие методы диагностики ДГР не обладают на сегодняшний день высокой точностью, данный индекс используется рядом авторов в качестве диагностического критерия в клинических исследованиях [40, 45 и др.].

Вторичный билиарный рефлюкс-гастрит. Наверное, самой многочисленной группой пациентов, у которых развивается вторичный рефлюкс-гастрит (РГ), являются пациенты, перенесшие холецистэктомию (ХЭ). Все больше данных появляется о том, что ХЭ, которая является золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), связана с высоким риском развития различной патологии слизистой оболочки желудка. У пациентов после ХЭ с удлинением времени после операции увеличивается риск развития РГ [26], кишечной метаплазии и даже рака желудка [33]. Предыдущие исследования [35] показали, что от 51 до 89% пациентов после ХЭ имеют патологический ДГР, имеется значительная корреляция между уровнем внутрижелудочных желчных кислот и тяжестью ДГР. G. Aprea и соавт. (2012) исследовали пациентов после проведенной ХЭ на протяжении 6 мес послеоперационного периода. Обнаружилось, что у 58% таких пациентов возникает РГ, для диагностики которого использовался гистологический BRI. Причем клиническая симптоматика в послеоперационном периоде не соответствует гистологическим данным: в то время как BRI был положительный у 58% пациентов после ХЭ, клинические симптомы в виде диспепсии были обнаружены только у 41,9% из них. При этом уровень инфицированности Н. pylory у таких пациентов оставался неизменным как до, так и после операции, несмотря на высокий уровень показателей ДГР [45].

Другой вид операций, при котором высок процент изменений слизистой оболочки желудка по причине желчного рефлюкса, — это резекции желудка или операции на тонкой кишке [24, 30]. S. Kuran и соавт. (2008) изучали пациентов, которым проводились различные манипуляции на желчевыводящих путях, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическое стентирование или холедоходуоде-ностомия при патологиях, не связанных со злокачественными новообразованиями. Оказалось, что все указанные выше процедуры связаны с повышенным риском развития ДГР. Наиболее высокий процент ДГР возникает у больных после холедоходуодено-стомии. При этом, если у пациентов, которые не были прооперированы, ДГР в основном оказывает влияние на антральный отдел желудка, то у пациентов, перенесших перечисленные выше операции на желчных путях, в том числе и после ХЭ, ДГР воздействует как на антральный отдел, так и на тело желудка [46]. Таким образом, по мере проведения новых исследований появляется все больше данных

о возникновении послеоперационных осложнений, причиной которых выступает ДГР.

Дуоденогастральный рефлюкс и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. В

связи с тем общим положением, что хроническое воспаление является предрасполагающим фактором в развитии рака, а также с доказанным фактом, что в желудке воспаление, вызванное Helicobacter pylori, связано с развитием рака желудка, возникает вопрос о взаимосвязи гастрита, вызванного ДГР, с канцерогенезом. До настоящего времени нет прямых доказательств, что ДГР является причиной развития рака желудка. В «скандинавском исследовании» изучалась взаимосвязь ДГР и рака желудка у пациентов после ХЭ. Для того чтобы изучить вопрос, является ли длительное неинфекционное воспаление, каковым является ДГР, предиктором канцерогенеза, K. Fall и соавт. (2007) провели масштабное исследование большой когорты населения после проведенной ХЭ. Как известно, после такой операции с высокой частотой возникают ДГР и реактивный гастрит. Были исследованы данные 251 672 пациентов Шведского национального регистра госпитализированных больных, которые перенесли ХЭ с 1970 по 1997 г. При этом все случаи заболевания раком желудка были выявлены через взаимосвязь со Шведским регистром заболеваемости раком. В качестве сравнения использовались показатели заболеваемости раком среди всего населения Швеции. Для обеих групп были высчитаны стандартизированные коэффициенты заболеваемости. В результате было выявлено, что у больных после ХЭ на 11% возрастает риск возникновения рака дистального отдела желудка. Причем такая взаимосвязь была найдена только у мужчин и в течение 10 лет после операции. У женщин не было выявлено изменения риска заболеваемости, кроме того, у мужчин со сроком операции более 10 лет такая связь также не наблюдалась. Тот факт, что взаимосвязь изменялась в зависимости от пола и затрагивала сравнительно короткий период, а с течением времени ослабевала, то, по мнению авторов, она ослабляет причинноследственную связь между ХЭ и раком желудка на протяжении долгого периода времени [35].

В ряде исследований изучались патогенетические механизмы воздействия билиарного рефлюкса на слизистую оболочку желудка и определялось, может ли ДГР быть фактором канцерогенеза. Так как при ДГР наблюдается усиление пролиферации слизистых клеток, это увеличивает вероятность возникновения опухолевого клона эпителиальных клеток. Такие клоны возникают, в частности, в тех случаях, когда хронические повреждения эпителия связаны с рефлюксом желчи [36].

В ряде других исследований изучались факторы, которые способствуют развитию кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, так как кишечная метаплазия также может быть фактором канцерогенеза. Ранее уже было показано, что такая метаплазия связана с хроническим воспалением, вызванным или желудочно-пищеводным рефлюксом, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), или хеликобактерной инфекцией.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

Другим этиологическим фактором является рефлюкс желчи. Было показано, что рефлюкс желчи является независимым фактором риска в развитии кишечной метаплазии как на уровне кардиального отдела слизистой оболочки желудка [41], так и в других отделах желудка. Причем такие изменения слизистой оболочки желудка наблюдались, по некоторым данным, уже на протяжении 6 мес после операции [47], в то время как другие исследователи [45] считают такой срок слишком коротким для развития метаплазии на фоне патологического ДГР и РГ

В большом исследовании T Matsuhisa и соавт. (2013) было обнаружено наличие взаимосвязи между риском возникновения атрофического гастрита и кишечной метаплазии и рефлюксом желчных кислот в желудок, а также наличие хеликобактерной инфекции. В исследовании приняло участие 2 283 пациента с наличием желчных кислот в содержимом желудка натощак. Пациенты были разделены на группы по уровню концентрации желчных кислот. При этом оказалось, что риск развития атрофического гастрита не связан с наличием ДГР ни у Н. pylori-позитивных, ни у Н. pylori-негативных пациентов. В то время как риск развития кишечной метаплазии связан с наличием повышенных концентраций желчных кислот в желудке у Н. pylori-негативных пациентов [42]. В исследованиях последних лет было обнаружено, что воздействие желчных кислот на слизистую оболочку желудка, в частности хеноде-зоксихолевой кислоты (ХДК), имеет свой, не связанный с H. pylori, механизм действия. В эксперименте in vitro на культуре клеток было показано, что ХДК приводит к кишечной метаплазии клеток слизистой оболочки желудка путем экспрессии генов Cdx2 и MUC2, вызывающих подобные изменения. Причем эффект воздействия ХДК на экспрессию этих генов был дозозависимым [43]. Такие же данные были получены in vivo при исследовании воздействия желчных кислот на слизистую оболочку желудка у пациентов, инфицированных H. pylori. Несмотря на то что при воздействии желчных кислот уровень воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, вызванных H. pylori, снижался, на фоне ДГР развивались атрофия и кишечная метаплазия и повышался риск возникновения рака желудка [44].

H. pylori и дуоденогастральный рефлюкс в патогенезе гастрита. Вопрос о взаимодействии таких патогенных факторов, как H. pylori и желчи в развитии рефлюкс-гастрита, ставится уже давно. Известны данные об ингибирующем воздействии желчных кислот на H. pylori, это было продемонстрировано в работе M.L. Hanninen (1991), где под действием хенодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот (основных компонентов желчи) происходило разрушение этого микроорганизма in vitro [25]. Однако в клинических исследованиях имеются различные данные по этому вопросу.

У пациентов после ХЭ исследования различных авторов показали разные результаты по уровню обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка. Имеются исследования, в которых количественные показатели обсемененности H. pylori снижались в послеоперационном периоде [47].

В других исследованиях обсемененность H. pylori не изменялась [33] или даже увеличивалась [26] и в послеоперационном периоде. Во многих случаях авторы отмечают синергизм этих двух патогенных факторов в возникновении патологических изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов после ХЭ.

При исследовании пациентов, перенесших резекцию желудка или прооперированных на кишечнике, также нет однозначных данных по влиянию Н. pylori на течение рефлюкс-гастрита. Исследования, проведенные у таких больных, выявили, что частота гастрита культи, вызванного Н. pylori возрастает после резекции желудка и снижается после операций на желчевыводящих путях [30]. У тех больных, у которых операция выполнена таким способом, который защищает культю желудка от желчного рефлюкса (резекция желудка по Бильрот-2), были более высокие показатели обсемененности H. pylori и более низкие показатели воспаления слизистой оболочки желудка, по данным эндоскопического исследования. И, наоборот, у больных, которым была проведена резекция желудка по Бильрот-1, показатели воспаления слизистой оболочки желудка были выше, а уровень обсемененности H. pylori — ниже [24].

В более позднем исследовании X.B. Li и соавт. (2008) показатели хронического воспаления, его активность, атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка у пациентов после резекции дистальной части желудка на фоне присутствия H. pylori были значительно более высокими, чем у H. pylori-негативных пациентов. На основании этих данных авторы делают вывод о том, что и ДГР, и инфицированность H. pylori утяжеляют течение гастрита [31].

В исследованиях пациентов с первичным билиарным рефлюксом было также отмечено взаимное влияния рефлюкса и H. pylori на состояние слизистой оболочки желудка. При оценке влияния билиарного рефлюкса на выраженность повреждений слизистой оболочки желудка у пациентов с диспепсией и хроническим гастритом было выявлено, что как степень изменений слизистой оболочки, так и колонизация инфекцией H. pylori коррелировали с длительностью билиарного рефлюкса [22]. В другом исследовании было найдено, что у пациентов с хроническим каль-кулезным холециститом, инфицированных H. pylori, желчный рефлюкс встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц и у неинфицированных больных [27]. В одном из ранних исследований, посвященных этой проблеме, при исследовании пациентов с билиарным рефлюксом было обнаружено, что это не только два независимых фактора в развитии гастрита. При наличии инфицированности H. pylori количество рефлюксов в желудок возрастает [34]. Однако в последующих исследованиях не было найдено подтверждения такой взаимосвязи.

Можно предположить комплексный механизм воздействия ДГР и H. pylori на слизистую оболочку желудка. Так, абсорбция рефлюктанта желчи на поверхности слизистой оболочки желудка оказывает прямой повреждающий эффект, а также усиливает

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

действие пепсина и соляной кислоты; повреждение слизистой оболочки желудка в свою очередь способствует колонизации Н. pylori от антрального отдела до тела желудка. В отсутствие инфицирования Н. pylori вследствие забросов щелочного содержимого из ДПК и изменения рН возможна бактериальная контаминация микрофлорой нижележащих отделов пищеварительного тракта, что также приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина. В «чистом» виде ДГР встречается редко, в большинстве случаев он диагностируется на фоне других заболеваний ЖКТ, прежде всего гастродуоденальной патологии, что накладывает отпечаток на клиническую симптоматику рефлюкса, в значительной степени маскируя ее. Клинические проявления ДГР характеризуются преобладанием диспептических симптомов — отрыжкой воздухом или кислым, тошнотой, изжогой, рвотой желчью, горечью во рту, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Боли в животе носят периодический характер, чаще схваткообразный, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми ситуациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГР с соответствующей симптоматикой выражена слабее, однако чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляются симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в эпига-стрии, усиливающуюся после приема пищи, иногда достигающую значительной интенсивности [15].

Чаще всего указанные выше симптомы возникают как следствие развившегося на фоне ДГР гастрита. Несостоятельность сфинктерного аппарата, антродуоденальная дискоординация (нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишки), а также резекции части желудка, приводящая к ликвидации естественного антирефлюксного барьера, являются причиной формирования желчного рефлюкса и служат важными факторами анамнеза, выявление которых может привести к правильной постановке диагноза [11].

В связи с тем, что нет клинических симптомов, специфичных для ДГР, его диагностика в большей степени проводится на основании инструментальных методов исследования.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса. Наиболее распространенным на сегодняшний день методом диагностики, при котором устанавливается диагноз ДГР, является эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия. Среди изменений, определяемых при ЭГДС, наблюдаются наличие очаговой гиперемии, отек слизистой оболочки желудка, окрашивание содержимого желудка в желтый цвет. Привратник, из которого в желудок порционно поступает желчь, зияет [4, 5]. Наиболее распространенными эндоскопическими изменениями при ДГР являются: эритема слизистой оболочки желудка, наличие желчи в желудке, утолщение складок желудка, эрозии, атрофия слизистой оболочки желудка, пе-

техии, кишечная метаплазия и полипы желудка [29]. Причем, по данным авторов, после операций на желудке, таких как резекция желудка, пилоропластика и наложение желудочно-кишечного анастомоза при возникновении рефлюкс-гастрита, наиболее часто возникали такие изменения слизистой оболочки желудка, как острое воспаление, наличие хеликобак-терной инфекции, образование желудочных полипов и пептических язв. В то время как у пациентов после операций на желчевыводящих путях, таких как ХЭ или наложение холедоходуоденального анастомоза, более частыми были изменения в виде отека и дисплазии слизистой оболочки желудка.

рН-метрия как кратковременная, так и суточная позволяет оценить профиль внутрижелудочной рН и высоту рефлюкса. Более достоверным методом является суточная рН-метрия. При этом определяется рН в теле желудка и антральном отделе. За ДГР принимается «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны [17].

В связи с тем, что указанные выше методы диагностики ДГР являются недостаточно точными, они часто дополняются другими методами. Среди них можно отметить аспирацию содержимого желудка, выполняемую совместно с ФЭГДС или рН-метрией, которые позволяют провести биохимический анализ находящихся в желудке желчных кислот и определить их концентрацию [4].

При ультразвуковой диагностике (эхография с водной нагрузкой) в случае заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую среду желудка, т.е. при ДГР, на эхограммах периодически, соответственно забросу в желудок дуоденального содержимого, регистрируется ретроградное движение пузырьков газа (эхогенных участков) и жидкости от привратника к телу желудка [18, 19].

При рентгеноскопии желудка характерным признаком ДГР является регургитация бария из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Из методов диагностики билиарного рефлюкса наиболее точной, по мнению ряда авторов [28, 47, 56], является фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec, 2000), основанная на определении абсорбционного спектра билирубина. В отличие от диагностики аппаратом Bilitec, изолированное мони-торирование рН внутри пищевода или желудка признано неудовлетворительным, так как нет возможности с точностью определить, когда заканчивается постпрандиальный период. Кроме того, по мнению ряда авторов, фиброоптическая спектрофотометрия является наиболее удобным диагностическим методом для пациента. Однако более поздние исследования показали, что если для измерения концентрации желчи в пищеводе фиброоптическая спектрофотометрия является достаточно точной методикой, то для измерений уровня билирубина в желудке методика не так точна. K.H. Fuchs и соавт. (1999) [37] при исследовании пищевода и желудка с помощью Biliteс и рН-мониторинга обнаружили несоответствие этих двух методов в регистрации ДГР. Так, в щелочной среде регистрируется повышение

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

уровня билирубина более часто при постоянном рН (43%), а увеличение рН — при неизменном уровне билирубина (37%). Другие авторы показали, что данные по концентрации билирубина, измеренные с помощью Bilitec, не совсем точны в кислой среде желудка [38, 39].

Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с HIDA меченым радиоизотопом технеция применяется в условиях стационара, однако до настоящего времени имеет ряд преимуществ перед другими методами, так как является неинвазивным и физиологическим методом определения ДГР Исследования, проведенные в последние годы, показали наличие корреляции между тяжестью гистологических изменений на слизистой оболочке желудка и наличием ДГР на сцинтиграфии. Будучи физиологической методикой с хорошей воспроизводимостью результатов, гепатобилиарная сцинтиграфия подходит для рутинного клинического применения в диагностике ДГР [47]. Для косвенного определения уровня ДГР широко используется индекс, основанный на гистологических изменениях слизистой оболочки желудка, о котором говорилось выше.

Лечение. Лечение ДГР и РГ представляет сложную задачу и включает назначение прокинетиков, антацидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), ингибиторов протонной помпы (ИПП), сорбентов и цитопротекторов.

Терапия ДГР направлена на нейтрализацию раздражающего действия компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка и пищевода (в случае УДХК, сорбентов и цитопротекторов), на нормализацию пропульсивной способности ЖКТ (прокинетики). Терапия, подавляющая кислотопродукцию, может быть эффективна в снижении повреждающего действия соляной кислоты и желчи. Подавление кислотопродукции с применением ИПП эффективно снижает как кислотный, так и желчный рефлюкс [49]. Возможный механизм, который задействован в подавлении желчного рефлюкса, связан с тем, что ИПП увеличивают длительность III фазы активности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период. Удлинение данной фазы, названной мигрирующим моторным комплексом, может приводить к ускорению продвижения содержимого желудка по антруму и двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, должно уменьшить число ДГР и объем как кислотного, так и желчного заброса в желудок. Данный факт был обнаружен L. Vinter-Jensen и соавт. (1989) при исследовании воздействия омепразола на мигрирующий моторный комплекс у здоровых добровольцев [51].

Помимо рабепразола у больных РГ применяется антацид местного действия — гидротальцит. Достоинством этого антацида является его специфическая слоисто-сетчатая структура, которая создает механизм для оптимального рН-контроля, создаваемого препаратом. Механизм действия данной структуры состоит в том, что когда гидротальцит взаимодействует с кислотой, активны только поверхностные слои таблетки, включающие в себя окись алюминиевого и магниевого гидратата. Как только показатель

рН становится больше 5, реакция останавливается. Оставшиеся слои решетки, представленные прослойками воды и анионов углекислой кислоты, сохраняются до тех пор, пока секреция кислоты вновь не возрастет. Далее включается в действие следующий слой гидротальцита. Благодаря этому препарат не только быстро избавляет от изжоги, боли, тяжести в желудке, но и дольше, чем другие антациды, удерживает рН на уровне 3, не нарушая при этом процесса пищеварения [21]. Помимо поддержания рН у гидротальцита имеется также свойство адсорбента, благодаря чему адсорбируются желчь и лизолецитин. В исследовании H. Chen и соавт. (2010) при применении рабепразола или гидротальцита в монотерапии уровень купирования симптомов при ДГР был недостаточен. Исследование показало, что при применении комбинированной терапии (рабепразол плюс гидротальцит) снижались все показатели ДГР, которые исследовались авторами: диспептическая симптоматика, эндоскопические и гистологические данные ДГР, количество желчных рефлюксов, количество желчных рефлюксов длительностью более 5 мин и процент времени, в течение которого обнаруживался билирубин в содержимом желудка. Таким образом, комбинированная терапия рабепразолом плюс гидротальцитом наиболее эффективна по сравнению с группой пациентов без терапии и по сравнению с монотерапией каждым препаратом у больных ДГР [50].

К препаратам, которые применяются для восстановления ЖКТ и устранения ДГР, относятся антагонисты дофаминовых рецепторов (метокло-прамид, домперидон), агонисты 5-НТ4 серотонино-вых рецепторов (мосаприд, тегасерод), препараты комбинированного действия: антагонисты периферических дофаминовых D2-рецепторов и блокаторы ацетилхолинэстеразы (итоприда гидрохлорид), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), агонисты опиоидных периферических рецепторов (тримебутина малеат), неселективные блокаторы синтеза NO и др.2-антагонист) связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Антагонисты дофаминовых рецепторов повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка и улучшают антродуоденальную координацию, способствуя тем самым устранению ДГР. Из препаратов этой группы чаще применяется домпери-дон в связи с тем, что метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать большое количество побочных эффектов: мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессию, а также эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, галакторея).

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

Препарат комбинированного действия итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Он усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект в результате взаимодействия с D2-рецепторами триггерной зоны (эффективность препарата 57—81%). Антагонист периферических опиоидных рецепторов тримебу-тина малеат является универсальным регулятором моторики, оказывает спазмолитическое (антагонист NMDA-рецепторов) или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ (эффективность 83%). Тримебутин оказывает стимулирующее влияние на III фазу активности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период, что приводит к улучшению пропульсивной перистальтики ЖКТ и доказанному уменьшению ДГР [15].

Кроме прокинетиков при наличии билиарного рефлюкса применяются, как было показано выше, антациды и цитопротекторы, сорбенты для нейтрализации соляной кислоты и адсорбции желчных кислот и лизолецитина, а также с целью повышения устойчивости слизистой оболочки желудка к действию повреждающих агрессивных факторов.

Основанием для применения УДХК при гастрите и эзофагите, обусловленных ДГР, служит ее цитопротекторный эффект. УДХК способствует переходу желчных кислот, содержащихся в забрасываемом содержимом, в водорастворимую форму, что уменьшает агрессивные свойства рефлюксата. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и предотвращение индуцированного ими апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и слизистой пищевода.

Эффективность УДХК в лечении желчного рефлюкс-гастрита была показана в экспериментальных научных исследованиях.

Т. Kawamura и соавт. (1989) вызывали у экспериментальных крыс стрессовое повреждение желудка. Предварительное назначение УДХК защищало желудок экспериментального животного от ульцерации, при этом уровень каталазы в сыворотке крови и ткани желудка был существенно ниже, чем у животных из группы контроля. Кроме того, УДХК в данном эксперименте продемонстрировала антиоксидантный эффект [55]. В 2008 г. группой ученых были опубликованы результаты эксперимента по применению УДХК у мышей, инфицированных H. pylori. Мыши с H. pylori-позитивным гастритом были разделены на две группы: 1-я получала УДХК, а 2-я — плацебо. Результаты эксперимента показали уменьшение колонизации H. pylori на слизистой оболочке желудка. Это повлияло на степень выраженности гастрита, которая оценивалась по активности миелопероксидазы, свидетельствующей о наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов в ткани желудка. Данный показатель определялся на 4, 6 и 8-й нед приема УДХК, при этом отмечалось его снижение на 60, 40 и 37,5% соответственно. В

этом же исследовании было показано, что УДХК при гастрите снижает уровень малатдегидрогеназы и кислородных радикалов, что может предотвратить апоптоз при H. pylori-позитивном гастрите. Таким образом, на экспериментальной модели была показана эффективность применения УДХК не только при поражениях, вызванных ДГР, но и при гастритах, причиной которых является H. pylori [54]. Это важный аспект применения УДХК в силу того, что, как было отмечено выше, в патогенезе рефлюксгастритов желчные кислоты и H. pylori обладают синергизмом в повреждающем воздействии на слизистую оболочку желудка и пищевода.

A.B. Stefaniwsky и соавт. (1985) применяли УДХК у больных после операций на желудке в дозе 1000 мг/сут в течение месяца. У больных присутствовали эпигастральная боль, тошнота и рвота желчью. В плацебоконтролируемом исследовании оценивалось влияние УДХК на клиническую симптоматику и гистологические показатели слизистой оболочки желудка. В результате лечения с помощью УДХК значительно уменьшились интенсивность и частота болей, почти исчезли тошнота и рвота. За период терапии доля УДХК в желчи, полученной из желудочного содержимого, выросла до 50% от общего количества желчных кислот [52].

Эффективность лечения РГ с помощью УДХК, подтвержденная эндоскопическим исследованием, была отмечена и у больных после ХЭ. M. Ozkaya и соавт. (2002) исследовали воздействие УДХК на уровень эпидермального фактора роста в слизистой оболочке желудка. Данный индуктор пролиферации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка секретируется в ответ на повреждение слизистой, а также является фактором защиты и заживления слизистой оболочки желудка у больных с билиарным РГ после проведенной ХЭ. В исследовании участвовал 31 пациент с ДГР и различными степенями гастрита. После 6-недельного курса лечения УДХК у 29% пациентов наблюдалось полное исчезновение эндоскопических симптомов заболевания, а у остальных пациентов излечение было частичным. Однако уровень эпидермального фактора роста значительно снижался у всех пациентов на фоне лечения УДХК. Низкий уровень высвобождения фактора роста эпидермиса можно объяснить заживлением слизистой оболочки желудка после курса лечения. Однако авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выяснить, имеет ли УДХК прямое влияние на эпидермальный фактор роста или эта взаимосвязь опосредованная [53].

Таким образом, ДГР как патологический рефлюкс осложняет течение многих функциональных и органических заболеваний ЖКТ, является одним из факторов, способствующих канцерогенезу в слизистой оболочке желудка, а его клинические проявления не позволяют своевременно диагностировать ДГР и предотвратить его последствия. Одновременно с этим методы диагностики и лечения ДГР нуждаются в дальнейшей доработке и нахождении оптимальных и общепринятых схем и алгоритмов.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

ЛИТЕРАТУРА

1. Пиманов, С.И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь / С.И. Пиманов. — Н. Новгород: Изд-во НГМА. — 2000. — 380 с.

2. Михаськив, И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции желудка / И.Н. Михаськив // Хирургия. — 1980. — № 2. — С.44—51.

3. Вахрушев, Я.М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина // Pocсийский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 3. — С.22—29.

4. Санников, О.Р Оптимизация диагностики дуодено-гастрального рефлюкса после холецистэктомии: авто-реф. дис. … канд. мед. наук / О.Р Санников. — Пермь, 2007. — 22 с.

5. Бабак, О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О.Я. Бабак // Сучасна гастроэнтеролога. — 2003. — № 1(11). — С.28—30.

6. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер,

В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

7. Гончарик, И.И. Клиническая гастроэнтерология / И.И. Гончарик. — Минск: Интерпрессервис, 2002. — 334 с.

8. Волков, В.С. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — расставим точки над «i» / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова // Верхневолжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 8, № 1. — С.26—29.

9. Колесникова, И.Ю. Почему не возникает язва двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом? / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков,

Е.К. Лукашева // Российские медицинские вести. — 2012. — Т XVII., № 3. — С.69—72.

10. Колесникова, И.Ю. Особенности дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и его динамика после эрадикации Helicobacter pylori / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков, Л.А. Любская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 5. — С.16—19.

11. Панько, С.В. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике рефлюксной патологии желудочнокишечного тракта / С.В. Панько, Г.А. Журбенко, А.С. Карпицкий [и др.] // Биологические ритмы: материалы Междунар. науч.-практ. конф. 11—12 окт. 2012 г. — Брест, 2012. — С.147—149.

12. Осипенко, М.Ф. Подходы к диагностике и терапии гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи / М.Ф. Осипенко, М.А. Ливзан // Лечащий врач. — 2012. — № 2. — С.50—53.

13. Буеверов, А.О. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита / А.О. Буеверов, Т.Л. Лапина // Фарматека. — 2006. — № 1. — С.1—5.

14. Звягинцева, Т.Д. Хроническая дуоденальная непроходимость и принципы консервативной терапии / Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). — 2011. — № 367 (газета). — URL: http://www. mif-ua.com (дата обращения 26.10.2014).

15. Звягинцева, ТД. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Здоровье Украины. — 2012. — № 3. — С.11.

16. Юрченко, И.Н. Дуоденогастральный рефлюкс при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.Н. Юрченко, Н.А. Каширина, Н.А. Власова // Материалы XVII Российской гастронедели // РЖГГК. — 2011. — № 5, прил. 38. — C.19.

17. Селезнева, Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка /

Э.Я. Селезнева // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 4 — С.69—72.

18. Гибадулина, И.О. Возможности ультразвуковой оценки функциональных результатов хирургической коррекции дуоденогастрального рефлюкса / И.О. Гибадулина,

Н.В. Гибадулин // SonoAce-Ultrasound. — 2011. — № 22 (мед. журнал). — URL: http://www.medison.ru/si/

19. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / под ред. ГК. Жерлова, С.А. Соколова. — Новосибирск: Наука, 2005. — 208 с.

20. Белоусов, С.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс / С.С. Белоусов,

C. В. Муратов, А.М. Ахмад. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. — 120 с.

21. Лапченко, Е.С. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с дуоденогастральным рефлюксом / Е.С. Лапченко, Т.М. Преображенская, Е.В. Галаева, И.Д. Лоранская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С.25—29.

22. Ивашкин, В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская,

O. С. Шифрин, Е.Ю. Юрьева // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т 4, № 2. — URL: http://www.rmj.ru/

23. Chen, S.L. Effects of bile reflux on gastric mucosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S.L. Chen,

J.Z. Mo, Z.J. Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 18. — P.2834—2847.

24. Abe, H. Influence of bile reflux and Helicobacter pylori infection on gastritis in the remnant gastric mucosa after distal gastrectomy / H. Abe, K. Murakami, S. Satoh [et al.] // J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 6. —

P. 563—569.

25. Hanninen, M.L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M.L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 10. — P.515—518.

26. Caldwell, M.T.P. Helicobacter pylori infection increases following cholecystectomy / M.T.P. Caldwell, M. McDermott, S. Jazrawi [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 164. — P52—55.

27. Chen, D.F. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of patients with chronic cholecystitis / D.F. Chen, L. Hu, P Yi,

D. C. Fang [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 10. — P1608—1611.

28. Bechi, P. Are there alternative methods for measuring «bile» reflux? / P Bechi, F. Pucciani, F. Baldini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, № 7. — P1297—1306.

29. Lin, J.K. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J.K. Lin, PJ. Hu, C.J. Li [et al.] // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 42, № 2. — P.81—83.

30. Vere, C.C. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C.C. Vere, S. Cazacu, V. Comanescu [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. — Vol. 46, № 4. — P269—274.

31. Li, X.B. Role of bile reflux and Helicobacter pylori infection on inflammation of gastric remnant after distal gastrectomy / X.B. Li, H. Lu, H.M. Chen [et al.] // J. Dig. Dis. — 2008. — Vol. 9, № 4 — P.208—212.

32. Sjovall, H. Meaningful or redundant complexity — mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state / H. Sjovall // Acta Physiol (Oxf). — 2011. — Vol. 201, № 1. — P127—131.

33. Zullo, A. Gastric Pathology in Cholecystectomy Patients: Role of Helicobacter pylori and Bile Reflux / A. Zullo, V. Rinaldi, C. Hassan [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P335— 338.

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

34. Ladas, S.D. Helicobacter pylori may induce bile reflux: link between H. pylori and bile induced injury to gastric epithelium / S.D. Ladas, J. Katsogridakis, H. Malamou [et al.] // Gut. — 1996. — Vol. 38, № 1. — P. 15—18.

35. Fall, K. Risk for Gastric Cancer After Cholecystectomy / K. Fall, W. Ye, O. Nyren // The American Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol. 102, № 6. — P.1180— 1184.

36. Mac Dowall, J.E. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J.E. Mac Dowall, P. Willis,

R. Prescott [et al.] // Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 53. — P.784—787.

37. Fuchs, K.H. The role of 24-hr gastric pH-monitoring in the interpretation of 24-hr gastric bile monitoring for duodenogastric reflux / K.H. Fuchs, M. Fein, J. Maroske [et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.60—65.

38. Tibbling, G.L. Gastric bile monitoring: an in vivo and in vitro study of Bilitec reliability / G.L. Tibbling, L. Blackadder, T. Franzen, E. Kullman // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, № 11. — P.1334—1337.

39. Bechi, P. Technical aspects and clinical indications of 24-hour intragastric bile monitoring / P. Bechi, F. Cianchi // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.54—59.

40. Sobala, G.M. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G.M. Sobala, H.J. O’Connor, E.P. Dewar [et al.] // J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 46. — P.235—240.

41. Dixon M.F. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia / M.F. Dixon, N.P. Mapstone, P.M. Neville [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P.351—355.

42. Matsuhisa, T. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases / T. Matsuhisa, T. Arakawa, T. Watanabe [et al.] // Dig. Endosc. — 2013. — Vol. 25, № 5. — P.519—525.

43. Xu, Y. Bile Acids Induce Cdx2 Expression Through the Farnesoid X Receptor in Gastric Epithelial Cells / Y Xu, T. Watanabe, T. Tanigawa [et al.] // J. Clin. Biochem. Nutr. — 2010. — Vol. 46, № 1. — P.81—86.

44. Tatsugami, M. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. / M. Tatsugami, M. Ito, S. Tanaka [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2012. — Vol. 21, № 11. — P.2101—2107.

45. Aprea, G. Morpho-functional gastric pre-and post-operative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease / G. Aprea, A. Canfora, A. Ferronetti [et al.] // BMC Surg. — 2012. — Vol. 12, № 1. — P.5.

46. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2008. — Vol. 8. — P.4.

47. Atak, I. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia / I. Atak, K. Ozdil, M. Yucel [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2012. — Vol. 59, № 113. — P.59—61.

48. Chen, T.-F. Comparative evaluation of intragastric bile acids and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of duodenogastric reflux / T.-F. Chen, P.K. Yadav, R.-J. Wu [et al.] //World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19, № 14. — P.2187—2196.

49. Menges, M. Increased acid and bile reflux in Barrett’s oesophagus compared to reflux oesophagitis, and effect of proton pump inhibitor therapy / M. Menges, M. Muller,

M. Zeitz // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P.331—337.

50. Chen, H. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after

cholecystectomy / H. Chen, X. Li, Z. Ge [et al.] // Can. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P.197—201.

51. Vinter-Jensen, L. A double-blind placebo-controlled trial of omeprazole on characteristics of the migrating motor complex in healthy volunteers / L. Vinter-Jensen,

K. Kraglund, S.A. Pedersen // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1989. — Vol. 3, № 6. — P.615—620.

52. Stefaniwsky, A.B. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. / A.B. Stefaniwsky, G.S. Tint, J. Speck [et al.] // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, № 5. — P.1000—1004.

53. Ozkaya, M. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal growth factor in patients with bile reflux gastritis / M. Ozkaya, A. Erten, I. Sahin [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 13, № 4. — P.198—202.

54. Thao, T.D. Antibacterial and anti-atrophic effects of a highly soluble, acid stable UDCA formula in Helicobacter pylori-induced gastritis / T.D. Thao, H.C. Ryu, S.H. Yoo [et al.] // Biochem. Pharmacol. — 2008. — Vol. 75, № 11. — P.2135—2146.

55. Kawamura, T. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion restraint stress ulcer of rats / T. Kawamura,

F. Koizumi, A. Ishimori // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 86, № 10. — P.2373—2378.

56. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R.M. Herman, J. Legut-ko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, № 2. — P.90—94.

REFERENCES

1. Pimanov, S.I. Gastrit, ezofagit i yazvennaya bolezn’ [Gastritis, esophagitis and peptic ulcer] / S.I. Pimanov. —

N. Novgorod: Izd-vo NGMA. — 2000. — 380 s.

2. Mihas’kiv, I.N. Rol’ reflyuksa duodenal’nogo soderzhimogo v geneze raka kul’ti zheludka posle rezekcii zheludka [The role of reflux of duodenal contents in the genesis of cancer of the gastric stump after gastrectomy] / I.N. Mihas’kiv // Hirurgiya [Surgery]. — 1980. — № 2. — S.44—51.

3. Vahrushev, Ya.M. Kompleksnoe izuchenie patogene-ticheskih mehanizmov erozivnogo porazheniya zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki [Comprehensive study of pathogenetic mechanisms of erosive lesions of the stomach and duodenum] / Ya.M. Vahrushev, E.V. Nikishina // Pocsiiskii gastroenterologicheskii zhurnal [Russian Journal of Gastroenterology]. — 1998. — № 3. —

S.22—29.

4. Sannikov, O.R. Optimizaciya diagnostiki duodeno-gastral’nogo reflyuksa posle holecistektomii [Optimizing the diagnosis of duodenal reflux after cholecystectomy]: avtoref. dis. … kand. med. nauk / O.R. Sannikov. — Perm’, 2007. — 22 s.

5. Babak, O.Ya. Zhelchnyi reflyuks: sovremennye vzglyady na patogenez i lechenie [Bile reflux: current views on the pathogenesis and treatment] / O.Ya. Babak // Suchasna gastroenterologiya [Modern Gastroenterology]. — 2003. — № 1(11). — S.28—30.

6. Aruin, L.I. Morfologicheskaya diagnostika boleznei zheludka i kishechnika [Morphological diagnosis of diseases of the stomach and intestines] / L.I. Aruin,

L. L. Kapuller, V.A. Isakov. — M.: Triada-H, 1998. — 496 s.

7. Goncharik, I.I. Klinicheskaya gastroenterologiya [Clinical Gastroenterology] / I.I. Goncharik. — Minsk: Interpresservis, 2002. — 334 s.

8. Volkov, V.S. Duodenogastral’nyi reflyuks i yazvennaya bolezn’ dvenadcatiperstnoi kishki — rasstavim tochki nad «i» [Duodenal reflux and duodenal ulcer — dot the «i»] / V.S. Volkov, I.Yu. Kolesnikova // Verhnevolzhskii medicinskii zhurnal [Verhnevolzhskiy Medical Journal]. —

2010. — T 8, № 1. — S.26—29.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

9. Kolesnikova, I.Yu. Pochemu ne voznikaet yazva dvenadcatiperstnoi kishki u bol’nyh hronicheskim gastroduodenitom? [Why is not there a duodenal ulcer in patients with chronic gastroduodenitis?] / I.Yu. Kolesnikova, V.S. Volkov, E.K. Lukasheva // Rossiiskie medicinskie vesti [Russian Medical News]. — 2012. — T. XVII., № 3. —

S. 69—72.

10. Kolesnikova, I.Yu. Osobennosti duodenogastral’nogo reflyuksa pri yazvennoi bolezni dvenadcatiperstnoi kishki i ego dinamika posle eradikacii Helicobacter pylori [Features of duodenogastric reflux with duodenal ulcer and its dynamics after Helicobacter pylori eradication] / I.Yu. Kolesnikova, V.S. Volkov, L.A. Lyubskaya // Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology ]. — 2011. — № 5. — S.16—19.

11. Pan’ko, S.V. Znachenie sutochnogo rN-monitorirovaniya v diagnostike reflyuksnoi patologii zheludochno-kishechnogo trakta [Meaning of daily pH monitoring in diagnosing reflux diseases of the gastrointestinal tract] / S.V. Pan’ko,

G.A. Zhurbenko, A.S. Karpickii [i dr.] // Biologicheskie ritmy: materialy Mezhdunar. nauch.-prakt. konf. 11—12 okt. 2012 g. [Biological rhythms: Materials intern. scientific and practical. conference]. — Brest, 2012. — S.147—149.

12. Osipenko, M.F. Podhody k diagnostike i terapii gastrita, associirovannogo s reflyuksom zhelchi [Approaches to diagnosis and treatment of gastritis associated with bile reflux] / M.F. Osipenko, M.A. Livzan // Lechaschii vrach [Treating physician]. — 2012. — № 2. — S.50—53.

13. Bueverov, A.O. Duodenogastroezofageal’nyi reflyuks kak prichina reflyuks-ezofagita [Duodenogastroesophageal reflux as a reason of reflux oesophagitis] / A.O. Bueverov,

T. L. Lapina // Farmateka. — 2006. — № 1. — S.1—5.

14. Zvyaginceva, T.D. Hronicheskaya duodenal’naya neprohodimost’ i principy konservativnoi terapii [Chronic duodenal obstruction and principles of conservative therapy] / T.D. Zvyaginceva, I.I. Shargorod // Novosti mediciny i farmacii. Gastroenterologiya (tematicheskii nomer) [News of medicine and pharmacy. Gastroenterology]. — 2011. — № 367 (gazeta). — URL: http://www.mif-ua.com (data obrascheniya 26.10.2014).

15. Zvyaginceva, T.D. Duodenogastral’nyi reflyuks v praktike vracha-gastroenterologa: ochevidnye opasnosti i skrytaya ugroza [Duodenogastric reflux in practice of Gastroenterologist: obvious dangers and hidden threat] / T.D. Zvyaginceva, A.I. Chernobai // Zdorov’e Ukrainy. — 2012. — № 3. — S.11.

16. Yurchenko, I.N. Duodenogastral’nyi reflyuks pri gastroezofageal’noi reflyuksnoi bolezni [Duodenogastric reflux with gastroesophageal reflux disease] /

I.N. Yurchenko, N.A. Kashirina, N.A. Vlasova // Materialy XVII Rossiiskoi gastronedeli [Materials XVII Russian gastro week] // RZHGGK. — 2011. — № 5, pril. 38. — C.19.

17. Selezneva, E.Ya. Vnutrizheludochnaya rN-metriya v ocenke sekretornyh i motornyh narushenii zheludka [Intragastric pH-metry in the evaluation of secretory and motor disorders of the stomach] / E.Ya. Selezneva // Rossiiskii gastroenterologicheskii zhurnal [Russian Journal of Gastroenterology]. — 1998. — № 4 — S.69—72.

18. Gibadulina, I.O. Vozmozhnosti ul’trazvukovoi ocenki funkcional’nyh rezul’tatov hirurgicheskoi korrekcii duodenogastral’nogo reflyuksa [Ultrasound evaluation of the functional capabilities of the results of surgical correction of duodenogastric reflux] / I.O. Gibadulina, N.V. Gibadulin // SonoAce-Ultrasound. — 2011. — № 22 (med. zhurnal). — URL: http://www.medison.ru/si/

19. Rukovodstvo po ul’trazvukovoi diagnostike zabolevanii pischevoda, zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki [Guide to the ultrasound diagnosis of diseases of the esophagus,

stomach and duodenum] / pod red. G.K. Zherlova, S.A. Sokolova. — Novosibirsk: Nauka, 2005. — 208 s.

20. Belousov, S.S. Gastroezofageal’naya reflyuksnaya bolezn’ i duodenogastral’nyi reflyuks [Gastroesophageal reflux disease and duodenogastric reflux] / S.S. Belousov, S.V. Muratov, A.M. Ahmad. — N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoi gos. med. akademii, 2005. — 120 s.

21. Lapchenko, E.S. Sostoyanie slizistoi obolochki zheludka u bol’nyh s duodenogastral’nym reflyuksom [Condition of the gastric mucosa in patients with duodeno-gastric reflux] / E.S. Lapchenko, T.M. Preobrazhenskaya,

E.V. Galaeva, I.D. Loranskaya // Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. — 2010. — № 9. — S.25— 29.

22. Ivashkin, V.T. Mesto antacidov v sovremennoi terapii yazvennoi bolezni [The place of antacids in modern therapy of peptic ulcer] / V.T. Ivashkin, E.K. Baranskaya,

O. S. Shifrin, E.Yu. Yur’eva // Russkii medicinskii zhurnal. Bolezni organov pischevareniya [Russian Medical Journal. Diseases of the digestive]. — 2002. — T. 4, № 2. — URL: http://www.rmj.ru/

23. Chen, S.L. Effects of bile reflux on gastric mucosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S.L. Chen,

J.Z. Mo, Z.J. Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 18. — P.2834—2847.

P. 563—569.

25. Hanninen, M.L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M.L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 10. — P.515—518.

26. Caldwell, M.T.P Helicobacter pylori infection increases following cholecystectomy / M.T.P. Caldwell, M. McDermott, S. Jazrawi [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 164. — P.52—55.

27. Chen, D.F. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of patients with chronic cholecystitis / D.F. Chen, L. Hu, P. Yi, D.C. Fang [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 10. — P.1608—1611.

28. Bechi, P. Are there alternative methods for measuring «bile» reflux? / P. Bechi, F. Pucciani, F. Baldini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, № 7. — P.1297—1306.

29. Lin, J.K. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J.K. Lin, P.J. Hu, C.J. Li [et al.] // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 42, № 2. — P.81—83.

30. Vere, C.C. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C.C. Vere, S. Cazacu, V. Comanescu [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. — Vol. 46, № 4. — P.269—274.

32. Sjovall, H. Meaningful or redundant complexity — mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state / H. Sjovall // Acta Physiol (Oxf). —

2011. — Vol. 201, № 1. — P.127—131.

ОБЗОРЫ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

35. Fall, K. Risk for Gastric Cancer After Cholecystectomy / K. Fall, W. Ye, O. Nyren // The American Journal of Gastroenterology. — 2007. — Vol. 102, № 6. — P.1180— 1184.

36. Mac Dowall, J.E. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J.E. Mac Dowall, P. Willis,

R. Prescott [et al.] // Clin. Pathol. — 2000. — Vol. 53. — P.784—787.

39. Bechi, P. Technical aspects and clinical indications of 24-hour intragastric bile monitoring / P. Bechi, F. Cianchi // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, № 25. — P.54—59.

40. Sobala, G.M. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G.M. Sobala, H.J. O’Connor, E.P. Dewar [et al.] // J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 46. — P.235—240.

41. Dixon M.F. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia / M.F. Dixon, N.P. Mapstone, P.M. Neville [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P.351—355.

44. Tatsugami, M. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. / M. Tatsugami, M. Ito,

S. Tanaka [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. —

2012. — Vol. 21, № 11. — P.2101—2107.

45. Aprea, G. Morpho-functional gastric pre-and postoperative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease / G. Aprea, A. Canfora, A. Ferronetti [et al.] // BMC Surg. — 2012. — Vol. 12, № 1. — P.5.

46. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2008. — Vol. 8. — P.4.

49. Menges, M. Increased acid and bile reflux in Barrett’s oesophagus compared to reflux oesophagitis, and effect of proton pump inhibitor therapy / M. Menges, M. Muller,

M. Zeitz // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P.331—337.

50. Chen, H. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy / H. Chen, X. Li, Z. Ge [et al.] // Can.

J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P.197— 201.

51. Vinter-Jensen, L. A double-blind placebo-controlled trial of omeprazole on characteristics of the migrating motor complex in healthy volunteers / L. Vinter-Jensen,

K. Kraglund, S.A. Pedersen // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1989. — Vol. 3, № 6. — P.615—620.

52. Stefaniwsky, A.B. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. / A.B. Stefaniwsky, G.S. Tint, J. Speck [et al.] // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, № 5. — P.1000—1004.

55. Kawamura, T. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion restraint stress ulcer of rats / T. Kawamura, F. Koizumi, A. Ishimori // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 86, № 10. — P.2373— 2378.

56. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R.M. Herman, J. Legutko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, № 2. — P.90—94.

ПОЛЬЗА И ВРЕД ЭЛЕКТРОННЫХ СИГАРЕТ СКВОЗЬ ПРИЗМУ

разных терапевтических методологий

ВЛАДИМИР ДАВЫДОВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Казань, Россия, тел. +7-843-238-60-74, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования. В статье приводится аналитический обзор современных исследований по оценке пользы и вреда использования электронных сигарет (ЭС) при никотиновой зависимости. Материал и методы. Изучены результаты исследования нескольких десятков работ, выполненных в дизайне доказательных исследований. Результаты и их обсуждение. Делается вывод о том, что оценка эффективности зависит от того, какой терапевтической парадигмы придерживается исследователь — стратегии «нулевой толерантности» или «снижения вреда». В первом случае позитивное влияние оценивается исключительно на основании полного отказа от курения (как обычных, так и электронных сигарет), во втором — используются критерии уменьшения вредных последствий курения. Обращается внимание на то, что медики имеют отношения с реальными пациентами, значительная часть которых не желает бросать курить и будет продолжать курить, несмотря на очевидные риски

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2

ОБЗОРЫ

Дуоденогастральный рефлюкс: клинические и терапевтические аспекты

Дуоденогастральный рефлюкс (рефлюкс желчи) может вызывать воспаление и / или изъязвление слизистой оболочки желудка, 1-5 кишечную метаплазию в желудке 6 и повышенный риск рака желудка7. нарушение моторики антродуоденальной области (спонтанный рефлюкс) .8 9 У взрослых это также может быть осложнением частичной гастрэктомии, 4 5 10 11, но эта операция у детей проводится очень редко. Диагноз дуоденогастрального рефлюкса – сложный.У взрослых нет патогномоничных клинических симптомов, указывающих на рефлюкс желчи.4 Обычно это обнаруживается во время эндоскопии, но было замечено, что процесс введения эндоскопа генерирует ретропульсивные волны и приводит к рефлюксу желчи. 12 Морфологические изменения слизистой оболочки желудка также не могут подтвердить диагноз. 12 Таким образом, было разработано несколько дополнительных методов, таких как измерение концентраций желчных кислот13 и натрия в содержимом желудка, 14pH-метрия 15 и ультразвуковая допплерография.16 17 Динамическая холесцинтиграфия, которая успешно использовалась в течение нескольких лет, позволяет оценить степень рефлюкса (индекс рефлюкса), а модификация метода, введенного Mackie и соавт. , 18 с молоком в качестве пробного завтрака, кажется особенно полезно.

Дуоденогастральный рефлюкс также может возникнуть во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, и обычно диагноз не подтверждается другими методами. Также нет данных о заболеваемости рефлюксом желчи и о том, как часто он является причиной повторяющихся болей в животе у детей.19 Корреляция между тяжестью рефлюкса и воспалительными поражениями слизистой оболочки желудка не анализировалась, и существует очень мало исследований, посвященных роли прокинетических препаратов в ограничении рефлюкса желчи у детей. 21 год

В нашем исследовании мы стремились: (1) определить частоту дуоденогастрального рефлюкса у детей, страдающих хронической повторяющейся болью в животе; (2) оценить возможную связь между степенью рефлюкса и тяжестью воспалительных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; (3) наблюдать, соответствуют ли области наибольшего накопления изотопов на холесцинтиграфии участкам наиболее сильного воспаления в желудке; и (4) наблюдать, улучшают ли прокинетические препараты в сочетании с противовоспалительными средствами симптомы и признаки у пациентов с гастритом и дуоденитом, страдающих рефлюксом желчи.

Материалы и методы

Мы изучили 1120 детей, у которых была диагностирована рецидивирующая боль в животе и которые поступили в отделение педиатрии, детской гастроэнтерологии и онкологии Медицинского университета Гданьска с 1993 по 1996 год включительно. Всем детям было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопа Olympus GIF-PQ 20 или GIF-PQ 10. Мы обследовали пищевод, желудок и чашечку двенадцатиперстной кишки и визуально оценивали степень воспаления слизистой оболочки желудка по Сиднейской шкале.22 Учитывались следующие признаки: наличие нормальных кровеносных сосудов, наличие отека, эритемы, экссудата, эрозии, гипертрофии или атрофии складки слизистой оболочки желудка. Степень прогрессирования оценивали по шкале от I до IV (I степень – без изменений; II степень – легкие изменения; III степень – умеренные изменения; IV степень – тяжелые изменения). В двенадцатиперстной кишке мы оценивали степень визуального воспаления как легкую, умеренную или тяжелую. Учитывали наличие отека, эритемы, экссудата, эрозии и гипертрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.Мы провели уреазный тест (CLO-тест) у всех пациентов, чтобы исключить или подтвердить инфекцию Helicobacter pylori . Мы взяли два образца биопсии из желудка (тела и антрального отдела) и один из двенадцатиперстной кишки для морфологической оценки у всех детей. В образцах желудка оценивали гистологическое воспаление по Сиднейской шкале. Мы учитывали следующие особенности: интенсивность и активность воспаления, степень атрофии желудочных желез и наличие метаплазии.Мы оценивали степень прогрессирования по шкале от I до IV (как указано выше). В двенадцатиперстной кишке учитывались следующие особенности: интенсивность и активность воспаления и наличие метаплазии. Мы оценивали степень прогрессирования как легкую, среднюю и тяжелую.

У детей с эндоскопическим подозрением на рефлюкс желчи мы провели динамическую холесцинтиграфию для подтверждения диагноза рефлюкса желчи.

По результатам эндоскопического обследования изначально диагностирован желчный рефлюкс у 92 детей.Детей перед холесцинтиграфией не давали. Мы вводили радиофармпрепарат (технеций-99m; HEPIDA) внутривенно в дозе 3-4 мКи (111–148 МБк) на дозу, и сборы проводились каждые пять минут, каждое продолжалось одну минуту. После пятого измерения давали выпить детям 150–200 мл сгущенного коровьего молока. После 12-го измерения мы перорально дали 2 мКи (74 МБк) ^99m Tc для определения желудочного поля.

Оценка результатов холесцинтиграфии была основана на: морфологических характеристиках (кривые время-активность по желудочному полю) и индексе рефлюкса, рассчитанном путем деления количества желудочных подсчетов, полученных во время воздействия, на сумму желудочных и кишечных подсчетов.

Мы случайным образом выбрали контрольную группу из 50 человек из группы детей без эндоскопических признаков желчного рефлюкса. Некоторые пациенты с рефлюксом желчи, подтвержденным сцинтиграфией, получали прокинетический препарат (цизаприд) в дополнение к противовоспалительным препаратам (трикалия дицитратобисмутат и амоксициллин и метронидазол у детей с H pylori ). Чтобы оценить эффективность цизаприда, мы случайным образом разделили пациентов на две группы: группу детей, получавших цизаприд, и группу детей, которые не получали цизаприд.На рисунке 1 показано распределение детей по различным группам. Мы давали цизаприд в течение шести недель, трикалия дицитратобисмутат в течение четырех недель, амоксициллин в течение семи дней и метронидазол в течение 14 дней. Повторная сцинтиграфия была проведена через три недели после окончания лечения.

фигура 1

Критерии включения детей с хронической абдоминальной болью в наше исследование дуоденогастрального рефлюкса.

Мы проанализировали результаты с помощью критерия χ ² и критерия Манна-Уитни.

Наше исследование было одобрено исследовательским консультативным комитетом Медицинского университета Гданьска.

Результаты

Из 1120 детей у 92 (8,21%) выявлен рефлюкс желчи при эндоскопии. Наличие рефлюкса подтверждено сцинтиграфией (группа А) у 59 пациентов, что составляет 5,27% детей с болями в животе. Диапазон индекса рефлюкса составлял 2–20% (медиана 5,6%).

Группа B состояла из 50 пациентов, выбранных случайным образом из пациентов, у которых не было рефлюкса желчи при эндоскопии.В группе А было 43 девочки и 16 мальчиков, а в группе Б – 22 девочки и 28 мальчиков. В группе А возраст детей варьировался от 4 до 17 лет со средним значением (SD) 12,25 (2,58) года. В группе B возраст детей составлял от 5 до 17 лет (средний возраст 11,58 года; стандартное отклонение 3,08). Не было обнаружено никаких симптомов, достаточно характерных для идентификации пациентов с рефлюксом желчи из группы пациентов с повторяющейся болью в животе.

В таблице 1 приведены результаты эндоскопического и гистологического исследования желудка.Эндоскопически в теле желудка у пациентов группы А наблюдались более тяжелые поражения, чем в группе В (p <0,01). Однако частота тяжелых поражений антрального отдела в обеих группах была одинаковой. Степень гистологического воспаления также была сходной в двух группах (таблица 1). Инфекция Helicobacter pylori была выявлена у 15 детей из группы А и 27 из группы B. Дети, у которых не было рефлюкса желчи, были значительно чаще инфицированы H pylori по сравнению с детьми, у которых был рефлюкс желчи (p <0.005). В таблице 2 представлены результаты эндоскопической и гистологической оценки двенадцатиперстной кишки. Не было значительной разницы в распределении тяжести поражений между двумя группами. В группе А (дети с рефлюксом) мы также проанализировали сцинтиграфические изображения. Было три типа распределения радиофармацевтического агента: (1) изотоп равномерно распределялся в желудке; (2) изотоп, накопленный в антральном отделе; и (3) изотоп, накопленный в сердечной области.

Таблица 1

Результаты эндоскопической и гистологической оценки слизистой оболочки желудка по наличию или отсутствию рефлюкса желчи

Таблица 2

Результаты эндоскопической и гистологической оценки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия или отсутствия рефлюкса желчи

Статистический анализ (тест χ ²) не показал корреляции между областями накопления радиофармацевтического агента и локализацией гистологически оцененных воспалительных поражений в желудке (таблица 3).

Таблица 3

Области накопления радиофармпрепарата и локализация воспалительных поражений в желудке

Мы обнаружили, что интенсивность воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке не зависела от степени рефлюкса (таблица 4).

Таблица 4

Индекс рефлюкса (Ri) и воспалительные изменения желудка

В нашем исследовании не было обнаружено корреляции между областями накопления изотопов и локализацией гистологически оцененных воспалительных поражений в желудке.Чтобы объяснить это явление, мы провели следующий эксперимент. Мы выполнили холесцинтиграфию трем взрослым добровольцам мужского пола так же, как и детям в нашем исследовании. Содержимое желудка, содержащее 200 мл сгущенного коровьего молока в качестве тестовой еды и радиофармацевтический агент, откачивали и помещали в стеклянную чашу для искажения. Чашки искажения исследовали с помощью γ-камеры. Снимки, сделанные сразу после помещения в стеклянную чашку для искажения, и снимки, сделанные позже, показывают тенденцию радиофармацевтического агента собираться наверху.Анализ распределения изотопов показал, что изотопные частицы, связанные с переваренным молоком, накапливаются в верхней части чашки (рис. 2). Это явление является артефактом сцинтиграфического исследования и вызвано использованием молока в качестве пробной еды.

фигура 2

Распределение радиофармпрепарата в чаше для искажения, заполненной содержимым желудка и рефлюксным материалом. (A) сразу после приема содержимого желудка, (B) через 15 минут после приема содержимого желудка. Красный, низкая радиоактивность; желтый, высокая радиоактивность.

Детям группы А, перенесшим гастрит и желчный рефлюкс, вводили противовоспалительные препараты. Первоначально 36 из 59 пациентов получали дополнительное лечение цизапридом, но шесть были потеряны при последующем наблюдении, поэтому здесь сообщается только о 30.

Оценка лечения цизапридом была основана на двух показателях: клиническое улучшение и изменение индекса рефлюкса. Поскольку большинство пациентов не согласились на дальнейшую эндоскопию, анализ изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе лечения был невозможен.

У тех, кто получал цизаприд, начальный индекс рефлюкса колебался от 2% до 20% (медиана, 5,9%), а соответствующие результаты у тех, кто не получал цизаприд, варьировались от 2,2% до 18% (медиана, 6,4%). После лечения цизапридом у 18 детей не было признаков желчного рефлюкса (в среднем 0%). У пяти детей, не получавших цизаприд, не было желчного рефлюкса (в среднем 6%). Статистический анализ (тест Манна-Уитни) показал, что лечение цизапридом снижает частоту желчного рефлюкса (U = 192.5; р <0,01).

Клиническое улучшение было отмечено у 28 детей, получавших цизаприд, и у 18 детей, которые не получали цизаприд.

Цизаприд хорошо переносился большинством пациентов; только двое детей пожаловались на усиление болей в животе, что заставило нас исключить препарат из схемы лечения этих пациентов. Других побочных эффектов не отмечалось.

Обсуждение

Эндоскопические критерии рефлюкса желчи у детей такие же, как у взрослых.Как было показано в других статьях, их недостаточно для установления диагноза. Другие методы позволяют верифицировать эндоскопический диагноз в 30–40% случаев4. Аналогичные результаты были получены в нашем исследовании (верификация эндоскопического диагноза в 64,1% случаев).

Особый интерес представляет влияние рефлюкса желчи на слизистую желудка. Хотя многие авторы наблюдали корреляцию между наличием рефлюкса желчи и интенсивностью воспалительных поражений, 1-4 6 также есть много работ, в которых такие корреляции не были обнаружены.12 23 24 Ранее упоминалось, что концентрация желчных кислот у пациентов с рефлюксом желчи очень редко бывает такой высокой, как в экспериментальных условиях.4 Высокие концентрации желчных кислот и лизолецитина наблюдаются в основном у пациентов, перенесших операцию на дистальных отделах желудка. , и в наше исследование таких случаев не было. Индекс рефлюкса также был довольно низким у обследованных нами детей. В некоторых исследованиях сообщалось о показателях рефлюкса до 1–70% 4, и они определенно выше у пациентов, перенесших частичную гастрэктомию (обычно индекс рефлюкса> 20%).25 У детей степень рефлюкса сравнительно низкая, и, вероятно, поэтому он не имеет решающего влияния на индукцию поражения слизистой оболочки. Следовательно, должны быть некоторые другие факторы, которые ответственны за воспалительные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Некоторые из них широко известны, например, генетическая предрасположенность, психологические факторы и инфекция H. pylori . В нашем исследовании, кажется, доминируют первые два фактора. В семейном анамнезе заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта были очень распространены.В 42,4% семей мы обнаружили в анамнезе язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Наша статья подтверждает важность психологических факторов в развитии гастритов и дуоденитов.

Инфекция Helicobacter pylori оказывает значительно меньшее влияние на развитие воспалительных поражений у детей с рефлюксом желчи. Эти пациенты были значительно реже инфицированы бактерией, чем дети без рефлюкса. Вероятно, это связано с ощелачиванием содержимого желудка у детей с рефлюксом желчи, что может затруднить колонизацию H. pylori .Другие авторы также отмечали это явление у взрослых. 26 год

При сцинтиграфической верификации желчного рефлюкса у детей мы отметили, что области накопления изотопов не соответствуют областям наиболее тяжелого воспаления, диагностированного эндоскопически и морфологически. Было показано, что модификация Маки18 холесцинтиграфии приводит к появлению артефактов, что затрудняет интерпретацию. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы найти другой тестовый обед, чтобы этот полезный диагностический метод можно было применить более широко.Схемы лечения детей с рефлюксом желчи еще не установлены. В нашем исследовании мы добавили прокинетический препарат к противовоспалительному агенту при лечении. Цизаприд был выбран потому, что у него очень мало побочных эффектов и он эффективен для улучшения координации гастродуоденальной зоны.20 27 28 Как отмечалось в других отчетах, препарат хорошо переносился. Наше исследование доказало его эффективность в устранении рефлюкса желчи.

Остается ответить на один вопрос: следует ли и в каких ситуациях давать прокинетические препараты.Наше исследование не позволяет нам сделать клинические выводы, которые помогли бы врачу принять решение о лечении. Тот факт, что эти препараты также используются при так называемой функциональной диспепсии, гастрите или язве желудка, делает проблему еще более сложной. Обычно в этих случаях причиной расстройства является нарушение эвакуации содержимого желудка, а прокинетические препараты помогают поддерживать надлежащее удаление оставшейся пищи. По этой причине многие авторы предлагают назначать прокинетические препараты при лечении гастрита и / или язвы желудка и при так называемой функциональной диспепсии.29-32 Эта проблема, несомненно, требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

Гастродуоденальный рефлюкс был диагностирован эндоскопически у 92 из 1120 детей с рецидивирующими болями в животе, а холесцинтиграфия подтвердила его наличие у 59 из этих детей. Это говорит о необходимости верификации эндоскопического диагноза другими методами
Не было достоверной разницы в интенсивности воспалительных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки между детьми с рефлюксом желчи и детьми без этого заболевания.Это говорит о том, что могут быть другие факторы, которые важны для детей, такие как генетическая предрасположенность и психогенные факторы
Изотопный метод, применяемый для подтверждения эндоскопического диагноза, несет потенциальную ошибку из-за использования молока в качестве пробной еды. Это вызывает несоответствие между областями наиболее интенсивного накопления изотопа и локализацией воспалительного поражения в желудке
Введение прокинетического препарата (цизаприда) имеет большое влияние на снижение индекса рефлюкса.

Рефлюкс желчи – Диагностика и лечение

Диагноз

Описание ваших симптомов и сведений из вашей истории болезни обычно достаточно, чтобы врач мог диагностировать проблему рефлюкса. Но различить кислотный рефлюкс и рефлюкс желчи сложно и требуется дальнейшее тестирование.

Вам также могут пройти анализы на предмет повреждений пищевода и желудка, а также предраковых изменений.

Тесты могут включать:

Эндоскопия. Тонкая гибкая трубка с камерой (эндоскопом) вводится в горло. Эндоскоп может показать желчь, пептические язвы или воспаление желудка и пищевода. Ваш врач также может взять образцы ткани для проверки на пищевод Барретта или рак пищевода.
Амбулаторные кислотные пробы. В этих тестах используется зонд для измерения кислоты, чтобы определить, когда и как долго кислота возвращается в пищевод.Амбулаторные кислотные тесты могут помочь вашему врачу исключить кислотный рефлюкс, но не желчный рефлюкс.
В одном тесте тонкая гибкая трубка (катетер) с зондом на конце вводится через нос в пищевод. Зонд измеряет кислотность в пищеводе в течение 24 часов.
В другом тесте, называемом тестом Браво, зонд прикрепляется к нижней части пищевода во время эндоскопии, а катетер удаляется.
Импеданс пищевода. Этот тест определяет, происходит ли рефлюкс газа или жидкости в пищевод. Это полезно для людей, которые срыгивают некислые вещества (например, желчь) и не могут быть обнаружены кислотным датчиком. Как и в стандартном тесте с датчиком, для определения импеданса пищевода используется датчик, который вводится в пищевод с катетером.

Лечение

Коррекция образа жизни и лекарства могут быть очень эффективными при кислотном рефлюксе в пищевод, но желчный рефлюкс лечить труднее.Существует мало доказательств, оценивающих эффективность лечения рефлюкса желчи, отчасти из-за трудности установления рефлюкса желчи как причины симптомов.

Лекарства

Урсодезоксихолевая кислота. Это лекарство может уменьшить частоту и тяжесть ваших симптомов.
Сукральфат. Это лекарство может образовывать защитное покрытие, которое защищает слизистую оболочку желудка и пищевода от рефлюкса желчи.
Секвестранты желчных кислот. Врачи часто назначают секвестранты желчных кислот, которые нарушают циркуляцию желчи, но исследования показывают, что эти препараты менее эффективны, чем другие методы лечения. Побочные эффекты, такие как вздутие живота, могут быть серьезными.

Хирургическое лечение

Врачи могут порекомендовать операцию, если лекарства не помогают уменьшить тяжелые симптомы или есть предраковые изменения в желудке или пищеводе.

Некоторые виды операций могут быть более успешными, чем другие, поэтому обязательно обсудите с врачом все «за» и «против».

Возможные варианты:

Отводная хирургия. Во время операции этого типа врач создает новое соединение для оттока желчи дальше по тонкой кишке, отводя желчь от желудка.
Антирефлюксная хирургия. Часть желудка, ближайшую к пищеводу, оборачивают, а затем зашивают вокруг нижнего сфинктера пищевода. Эта процедура укрепляет клапан и может уменьшить кислотный рефлюкс. Однако мало доказательств эффективности операции при рефлюксе желчи.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

В отличие от кислотного рефлюкса, желчный рефлюкс не связан с факторами образа жизни. Но поскольку многие люди испытывают как кислотный рефлюкс, так и рефлюкс желчи, ваши симптомы могут быть облегчены путем изменения образа жизни:

Бросьте курить. Курение увеличивает производство кислоты в желудке и высушивает слюну, что помогает защитить пищевод.
Ешьте небольшими порциями. Более частое и меньшее употребление пищи снижает давление на нижний сфинктер пищевода, помогая предотвратить открытие клапана в неподходящее время.
После еды оставайтесь в вертикальном положении. После еды подождите два-три часа перед тем, как лечь, дайте вашему желудку время очиститься.
Ограничьте употребление жирной пищи. Пища с высоким содержанием жиров расслабляет нижний сфинктер пищевода и замедляет скорость, с которой пища покидает ваш желудок.
Избегайте проблемной еды и напитков. Некоторые продукты увеличивают выработку кислоты в желудке и могут расслабить нижний сфинктер пищевода. Продукты, которых следует избегать, включают кофеиносодержащие и газированные напитки, шоколад, цитрусовые продукты и соки, заправки на основе уксуса, лук, продукты на основе томатов, острую пищу и мята.
Ограничьте или избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя расслабляет нижний сфинктер пищевода и раздражает пищевод.
Избавьтесь от лишнего веса. Изжога и кислотный рефлюкс более вероятны, когда избыточный вес оказывает дополнительное давление на желудок.
Поднимите кровать. Сон с приподнятой верхней частью тела на 4–6 дюймов (10–15 см) может помочь предотвратить симптомы рефлюкса. Поднять изголовье кровати с помощью блоков или спать на пенопласте более эффективно, чем использовать дополнительные подушки.
Расслабьтесь. Когда вы находитесь в состоянии стресса, пищеварение замедляется, что может усугубить симптомы рефлюкса.Могут помочь методы релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

Альтернативная медицина

Многие люди с частыми проблемами желудка, включая изжогу, используют безрецептурные или альтернативные методы лечения для облегчения симптомов. Помните, что даже природные средства могут иметь риски и побочные эффекты, включая потенциально серьезные взаимодействия с лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Всегда проводите тщательное исследование и поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать альтернативную терапию.

Подготовка к приему

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть признаки или симптомы, общие для рефлюкса желчи.После первичной оценки вашего врача вас могут направить к специалисту по расстройствам пищеварения (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

Запишите все симптомы, которые у вас были и как долго.
Составьте список вашей ключевой медицинской информации, , включая любые другие состояния, от которых вы лечитесь, и названия любых лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
Найдите члена семьи или друга, который может пойти с вами на прием, , если возможно. Кто-то из ваших сопровождающих может помочь запомнить, что говорит врач.
Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу. Если вы заранее составите список вопросов, это поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом.

Не стесняйтесь задавать вопросы во время приема. Некоторые вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

У меня рефлюкс желчи?
Какой подход к лечению вы рекомендуете?
Есть ли побочные эффекты, связанные с этим лечением?
Могу ли я внести какие-либо изменения в образ жизни или диету, чтобы уменьшить или контролировать свои симптомы?
У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Вас могут спросить:

Каковы ваши симптомы?
Как давно у вас наблюдаются эти симптомы?
Ваши симптомы приходят и уходят или остаются примерно такими же?
Если ваши симптомы включают боль, где находится ваша боль?
Были ли у вас признаки и симптомы рвоты?
Кажется, что-нибудь вызывает у вас симптомы, включая определенные продукты или напитки?
Вы похудели без всяких попыток?
Обращались ли вы раньше к врачу по поводу этих симптомов?
Какие методы лечения вы пробовали до сих пор? Что-нибудь помогло?
Были ли у вас диагностированы другие заболевания?
Вам делали операцию на желудке или удаляли желчный пузырь?
Какие лекарства вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, витамины, травы и добавки?
Какой у вас типичный ежедневный рацион?
Вы употребляете алкоголь? Сколько?
Вы курите?

Октябрь21, 2020

Дуоденогастральный рефлюкс – обзор

Желчь

У многих людей желчь часто попадает в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. Компоненты желчи, в частности, желчные кислоты, холевая, таурохолевая и гликохолевая кислота и их деоксигенированные метаболиты, считаются важными в возникновении тяжелых повреждений пищевода, включая эрозивный эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта (52).

Кроме того, было показано, что метаболиты желчных солей обладают способностью проникать в эпителиальные клетки и связываться с клеточными рецепторами в клетках-предшественниках пищевода, чтобы активировать многие метаболические пути в экспериментальных моделях с использованием клеточных линий.Jaiswal et al. (53) показали, что конъюгированная соль желчных кислот гликохенодезоксихолевая кислота была высокоэффективной в активации пути передачи сигнала киназы P13 / Akt в клеточной линии аденокарциномы Барретта. Известно, что этот путь способствует пролиферации клеток и подавляет апоптоз. Jaiswal et al. (54) изучали влияние солей желчных кислот на нормальные плоские клетки пищевода и неопухолевые клетки Барретта. Нормальные плоские клетки пищевода, подвергшиеся воздействию солей желчных кислот в течение 5 минут, не увеличивали количество клеток. В эпителиальных клетках Барретта воздействие солей желчных кислот увеличивало количество клеток на 31%, увеличивало уровни фосфорилированного p38 и ERK в два-три раза, увеличивало включение BrdU на 30% и уменьшало апоптоз, индуцированный УФ-излучением, на 15-20%.Авторы пришли к выводу, что воздействие солей желчных кислот вызывает пролиферацию неопухолевой клеточной линии Барретта путем активации путей ERK и p38 MAPK, и предположили, что это может быть потенциальным механизмом, посредством которого рефлюкс желчи может способствовать неопластической прогрессии пищевода Барретта.

Эффект солей желчных кислот на активацию эпителиальных клеток Барретта посредством изменений генетических путей был также продемонстрирован на экспериментальных животных. Stamp (55) показал, что у крыс, которым была сделана гастрэктомия и еюностомия, чтобы позволить желчным кислотам рефлюкс в пищевод, за 50 недель развилось много карцином, в то время как другие модификации, которые удерживали желчь из пищевода, не вызывали рака.Авторы пришли к выводу, что желчные кислоты, рефлюксные в пищевод людей, также должны вызывать рак, особенно в западных обществах с их диетами с высоким содержанием жиров, которые обеспечивают обильное поступление желчи. Они показали, что желчные кислоты могут проникать в клетки модели OE33 и активировать онкоген c-myc при pH 4, генный комплекс NF-kappaB при pH 6,5 и вызывать пролиферацию клеток. В своем обсуждении авторы предположили, что кислотосупрессивная терапия, используемая для лечения пациентов с пищеводом Барретта, солюбилизирует свободные желчные кислоты и некоторые конъюгаты глицина, позволяя им проникать в эпителиальные клетки.Эти внутриклеточные желчные кислоты обладают способностью вызывать клеточные изменения, вызывающие канцерогенез. Таким образом, авторы пришли к выводу, что методы предотвращения попадания желчных кислот в желудок или предотвращения их реакции должны быть разработаны, но до тех пор кислотоподавляющая терапия должна быть ограничена, а не продвигаться.

Проникновение метаболитов солей желчных кислот в эпителиальные клетки пищевода является критическим фактором канцерогенеза, поскольку оно, по-видимому, является предпосылкой для активации желчными кислотами различных метаболических путей, которые приводят к повышенной пролиферации клеток.Изучение метаболизма солей желчных кислот показывает, что существует критический диапазон pH от 3 до 6, в котором желчные кислоты существуют в своей растворимой, неионизированной форме, могут проникать через клеточные мембраны и накапливаться в клетках слизистой оболочки (рис. 10.24). При более низком pH желчные кислоты осаждаются, а при более высоком pH желчные кислоты существуют в своей не повреждающей ионизированной форме (56).

РИСУНОК 10.24. Влияние pH желудочного сока на желчные кислоты, попавшие в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. У нормального человека с pH желудочного сока в диапазоне от 1 до 3 (а) желчные кислоты инактивируются осаждением.В состоянии частичного подавления кислоты, обычно имеющемся у пациентов, принимающих препараты, подавляющие кислоту (b), pH желудочного сока находится в диапазоне от 3 до 6, а метаболиты желчных кислот находятся в растворимом, неионизированном состоянии, где они, как было показано, попадают в эпителиальный клетки и вызывают канцерогенез. У пациентов с полным подавлением кислотности (c) желчные кислоты находятся в растворимом ионизированном состоянии, где они не активны как канцерогены.

Эти экспериментальные данные о метаболизме желчных кислот и клеточной активности представляют пугающий сценарий.Попадание желчи в желудок при дуоденогастральном рефлюксе – очень частое, если не универсальное явление. У пациента с нормальной кислотностью желудочного сока в диапазоне pH от 1 до 3 желчные кислоты осаждаются в безвредные нерастворимые молекулы (рис. 10.25). При pH выше 6 желчные кислоты остаются в ионизированной форме, что препятствует их проникновению в клетки. При pH от 3 до 6 желчные кислоты и их метаболиты превращаются в неионизированные растворимые молекулы, которые могут проникать через клеточные мембраны и проникать в эпителиальные клетки.

РИСУНОК 10.25. Эффект частичного подавления кислоты ( справа ), когда pH желудочного сока находится в диапазоне от 2 до 6 по сравнению с неэффективным (т.е. pH желудка в диапазоне от 1 до 3) подавлением кислоты ( слева ). Повышенный pH рефлюксата вызывает усиление кишечной метаплазии у пациентов с пониженной кислотностью. Превращение желчных кислот в канцерогены увеличивает вероятность превращения кишечной метаплазии в рак. Обратите внимание, что эти два пациента являются типичными пациентами Paull et al.(31) и Chandrasoma et al. (10), предполагая, что эти различия могут объяснить повышенную заболеваемость аденокарциномой, которая произошла в этот период.

Подавление кислотности, особенно когда оно неполное, как у подавляющего большинства пациентов, принимающих эти лекарства, как без рецепта, так и по рецепту, приводит к увеличению pH желудка до критического диапазона pH от 3 до 6, где оно способствует генерации канцерогенные молекулы из эндогенных желчных кислот, когда они присутствуют в желудке.Даже в условиях строгого контроля с применением ингибиторов протонной помпы в высоких дозах редко удается достичь полного подавления кислоты, при котором pH желудочного сока постоянно остается выше 6. Поэтому весьма вероятно, что большинство пациентов, принимающих кислотосупрессивную терапию, имеют повышенное количество канцерогенных производных желчных кислот в желудке. Эти производные желчных кислот не являются канцерогенными по отношению к эпителиальным клеткам желудка, плоскоклеточным клеткам пищевода и метапластическим цилиндрическим эпителиальным клеткам пищевода в сердечных и оксинтокардиальных слизистых оболочках.Однако эти молекулы проникают в клетки кишечного эпителия пищевода, вызывая трансформации, которые, вероятно, вызывают канцерогенез.

Исследования импеданса пищевода показывают, что подавление кислоты существенно не снижает ни количество эпизодов рефлюкса, ни их объем. Он только увеличивает pH в достаточной степени, чтобы предотвратить симптомы, вызванные кислотой в пищеводе. Поскольку он вызывает симптоматическое улучшение, мы предположили в главах 8 и 9, что он увеличивает преобразование метапластической слизистой оболочки сердца в кишечную метаплазию и ингибирует преобразование слизистой оболочки сердца в оксинтокардиальную слизистую оболочку (рис.9.24). Это резко увеличивает популяцию клеток-мишеней, поскольку кишечная метаплазия увеличивается как по распространенности, так и по количеству в сегменте пищевода, выстланном столбчатой оболочкой. Повышенная щелочность гастроэзофагеального рефлюкса, который стал канцерогенным из-за подавления кислоты, одновременно создала в пищеводе благоприятную среду для его действия.

У пациента с кишечной метаплазией продолжающийся рефлюкс способствует проникновению этих растворимых метаболитов желчных кислот и, по-видимому, вызывает изменения в генетических и метаболических путях, которые приводят к пролиферации этих клеток и ингибируют апоптоз.Хотя точный путь, вызывающий канцерогенез, неизвестен, вполне вероятно, что это механизм канцерогенеза в пищеводе Барретта.

Цикл, при котором подавление кислоты увеличивает вероятность рака у пациента с пищеводом Барретта, завершен. Повышение эффективности кислотного подавления также могло бы объяснить рост числа случаев аденокарциномы, вызванной рефлюксом, с середины 1970-х годов (рис. 10.25).

Дуоденогастральный рефлюкс – обзор

6.27.1 Состояние болезни

Существует два основных типа кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) пищевода. Ночная секреция кислоты также может быть связана с охриплостью голоса, ларингитом и даже симптомами астмы. Хотя они имеют совершенно разную этиологию, основным терапевтическим подходом всегда был контроль секреции желудочного сока.

ЯБД на протяжении большей части истории человечества являлась распространенным заболеванием этой области желудочно-кишечного тракта и приводила к очень значительной связанной с этим смертности из-за перфорации и кровотечения.В двадцатом веке контроль секреции кислоты, сначала хирургическим, а затем и медицинским, стал возможным, что значительно снизило серьезные последствия этого заболевания. ¹ В середине 1980-х годов была предложена связь с инфекцией Helicobacter pylori . ² В настоящее время общепризнано, что, помимо кислоты, для развития ЯБ необходимо инфицирование этим организмом. Хотя ЯБ в настоящее время гораздо менее распространен в развитых странах, возможно, из-за снижения инфицирования на H.pylori , это очень важно в слаборазвитых регионах мира, где уровень инфицирования остается примерно на уровне 90%. Путь передачи бактерий остается неизвестным, но больше всего подозрений сосредоточено на водоснабжении и его очистке. Метод лечения ЯБ или ее симптомов теперь требует подавления кислоты, а также подтвержденной эрадикации H. pylori , если установлена активная инфекция. Для эрадикации требуется подавление кислотности в сочетании как минимум с двумя антибиотиками два раза в день в течение как минимум 7 дней.³

ГЭРБ, с другой стороны, растет в распространенности в развитых странах мира и может также предрасполагать сначала к пищеводу Барретта, а затем к раку пищевода. ^4,5 Таким образом, не только делается упор на заживление любых эрозий нижних отделов пищевода, но также существует опасение, что лечение должно распространяться на полное облегчение симптомов. Когда были введены антагонисты рецепторов гистамина (H ₂), первым из которых был циметидин, эти препараты позволили заживить пептические язвы в течение 8 недель, но оказали меньшее влияние на ГЭРБ.С введением ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как омепразол, ГЭРБ также стала поддающейся эффективному лечению с точки зрения заживления, этого обычно достаточно 8 недель лечения. Однако полное облегчение симптомов намного сложнее: хотя заживление происходит при pH просвета пищевода более 4,0, ^6,7 этот pH все еще достаточно высок, чтобы активировать кислоточувствительные ионные каналы (ASIC) в нервах пищевода. эпителий, порог активации которых составляет примерно pH 5.0, что приводит к боли. Учитывая механизм действия ИПП, как обсуждается ниже, это особенно верно для пациентов с ночной ГЭРБ. Ночной рефлюкс также приводит к ларингиту и даже астме, ⁸, требующим высокоэффективного подавления кислоты для лечения. Хотя лечение боли ингибиторами ЦОГ-2 считалось средством предотвращения общих желудочных симптомов и поражений, связанных с лечением ингибиторами ЦОГ-1, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), сердечной безопасностью первого класса препаратов. были поставлены под сомнение лекарственные препараты, а также данные, указывающие на отсутствие желудочных симптомов.⁹ Комбинация ИПП с ингибитором ЦОГ-1, по-видимому, снижает частоту желудочных побочных эффектов. ^10,11

Дуоденогастральный рефлюкс-индуцированный (щелочной) эзофагит | SpringerLink

Schidlbeck NE, Heinrich C, Stellard F, et al. : У здоровых людей рефлюкс желчи не меньше, чем у пациентов с язвой желудка . Кишечник 1987, 88 : 1577–1583.

Google Scholar

Vaezi MF, Singh S, Richter JE: Роль кислотного и дуоденогастрального рефлюкса в повреждении слизистой оболочки пищевода: обзор исследований на животных и людях . Гастроэнтерология 1995, 108 : 1897–1907.

PubMed Статья CAS Google Scholar

Чемпион G, Рихтер Дж. Э., Ваези М. Ф., и др. : Дуоденогстроэзофагеальный рефлюкс: связь с pH и важность в пищеводе Барретта . Гастроэнтерология 1994, 107 : 747–754.

PubMed CAS Google Scholar

Attwood SE, Ball CS, Barlow AP, et al. : Роль внутрижелудочного и внутрипищеводного ощелачивания в генезе осложнений нижнего пищевода с столбчатой выстилкой по Барретту . Кишечник 1993, 34 : 11–15.

PubMed CAS Google Scholar

Harmon JW, Johnson LF, Maydonvitch CL: Влияние кислоты и солей желчных кислот на слизистую оболочку пищевода кролика . Dig Dis Sci 1981, 26 : 65–72.

PubMed Статья CAS Google Scholar

Helsinger N: Эзофагит после тотальной гастрэктомии: последующее исследование с участием 9 пациентов через 5 и более лет после операции . Acta Chir Scand 1959, 118 : 190–201.

Google Scholar

Орландо Р.К., Бозымски Е.М.: Изжога при злокачественной анемии – следствие рефлюкса желчи . N Engl J Med 1973, 289 : 522–523.

PubMed CAS Статья Google Scholar

Pellegrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, et al. : Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс . Am J Surg 1978, 135 : 177–184.

PubMed Статья CAS Google Scholar

De Vault KR, Georgeson S, Castell DO: Стимуляция слюны имитирует воздействие на пищевод рефлюксного содержимого двенадцатиперстной кишки . Am J Gastroenterol 1993, 88 : 1040–1043.

Google Scholar

10.

Бечи П., Пуччиани Ф., Балдини Ф., и др. : Долгосрочный амбулаторный мониторинг энтерогастрального рефлюкса.Валидация новой оптоволоконной техники . Dig Dis Sci 1993, 38 : 1297–1306.

PubMed Статья CAS Google Scholar

11.

Ваези М.Ф., Лакамера Р.Г., Рихтер Дж.Э .: Проверочные исследования Bilitec 2000; система амбулаторного мониторинга дуоденогастрального рефлюкса . Am J Physiology 1994, 267 : G1050-G1057.

CAS Google Scholar

12.

Vaezi MF, Richter JE: Роль кислотного и дуоденогастрального рефлюкса в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . Гастроэнтерология 1996, 111 : 1192–1199.

PubMed Статья CAS Google Scholar

13.

Marshall RE, Anggiansah A, Owen WA, Owen WJ: Взаимосвязь между кислотным и желчным рефлюксом и симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . Кишечник 1997, 40 : 182–187.

PubMed CAS Статья Google Scholar

14.

Vaezi MF, Richter JE: Вклад кислоты и DGER в повреждение слизистой оболочки пищевода и симптомы у пациентов с частичной гастрэктомией . Кишечник 1997, 41 : 297–302.

PubMed CAS Статья Google Scholar

15.

Marshall RE, Anggiansah A, Owen WA, Owen WJ: Исследование симптомов эзофагеального рефлюкса после операции на желудке с комбинированным мониторингом pH и билирубина . Br J Surg 1993, 86 : 271–275.

Артикул Google Scholar

16.

Wilmer A, Tack J, Frans E, et al. : Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс и повреждение слизистой оболочки пищевода у пациентов на ИВЛ . Гастроэнтерология 1999, 116 : 1293–1299.

PubMed Статья CAS Google Scholar

17.

Gut A, Gaia C, Netzer P, et al. : Уменьшение желчи и кислотного рефлюкса пищевода пантопразолом у пациентов с рефлюкс-эзофагитом . Гастроэнтерология 1997, 112 : A135.

Google Scholar

18.

Marshall RE, Anggiansah A, Manifold DK, et al. : Влияние омепразола 20 мг два раза в день на дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс желчи в пищеводе Барретта . Кишечник 1998, 43 : 603–606.

PubMed CAS Статья Google Scholar

19.

KockGH, Sifrim D, Lerut T, et al. : Эффект баклофена, агониста ГАМКВ, у пациентов с симптомами дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса, резистентных к ингибиторам протонной помпы . Кишечник 2003, 52 : 1397–1402. Исследования показывают, что баклофен в дозе 20 мг три раза в день может снизить DGER, подавляя возникновение временного расслабления LES после еды.

Артикул Google Scholar

20.

Vaezi MF, Sears R, Richter JE: Плацебо-контролируемое испытание цизаприда у пациентов после гастрэктомии с DGER . Dig Dis Sci 1996, 41 : 754–763.

PubMed Статья CAS Google Scholar

21.

Малагелада Дж. Р., Филипс С. Ф., Шортер Р. Г., и др. : Послеоперационный рефлюкс-гастрит: патофизиология и отдаленные результаты после отклонения по Ру . Ann Intern Med 1985, 107 : 178–183.

Google Scholar

22.

Klingler PJ, Perdikis G, Wilson P, Hinder RA: Показания, технические возможности и результаты операции дуоденального переключателя при патологическом дуоденогастральном рефлюксе . Гепатогастроэнтерология 1999, 46 : 97–102.

PubMed CAS Google Scholar

23.

Clain JE, Malagelada JR, Chadwick VS, Hofmann AF: Связывающие свойства in vitro антацидов для конъюгированных желчных кислот . Гастроэнтерология 1977, 73 : 556–559.

PubMed CAS Google Scholar

24.

Meshkinpour H, Elashoff J, Stewart H, Sturdevant RA: Влияние холестирамина на симптомы рефлюкс-гастрита: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование . Гастроэнтерология 1977, 73 : 441–443.

PubMed CAS Google Scholar

25.

Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA: Желчный рефлюкс-гастрит . Am J Gastroenterol 1973, 60 : 9–22.

PubMed CAS Google Scholar

26.

Herrington JL, Sawyers JL, Whitehead WA: Хирургическое лечение рефлюкс-гастрита . Ann Surg 1974, 180 : 526–537.

PubMed Статья Google Scholar

27.

Stafaniwsky AB, Tint GS, Speck J, et al. : Лечение желчного рефлюкс-гастрита урсодеойхолевой кислотой . Гастроэнтерология 1985, 89 : 1000–1004.

Google Scholar

28.

Buch KL, Weinstein WM, Hill TA, et al. : Терапия сукральфатом у пациентов с симптомами щелочного рефлюкс-гастрита.Рандомизированное двойное слепое исследование . Am J Med 1985, 79 ( доп. 2C ): 49–54.

PubMed Статья CAS Google Scholar

29.

Hameeteman W: Клинические исследования сукральфата при рефлюкс-эзофагите . J Clin Gastroenterol 1991, 13 ( доп. 2 ): S16-S20.

PubMed Google Scholar

30.

Бонавина Л., Инкарбон Р., Сегалин А., и др. : Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс после операции на желудке: хирургическое лечение и результаты у 42 последовательных пациентов . Гепатогастроэнтерология 1999, 46 : 92–96.

PubMed CAS Google Scholar

Рефлюкс дуоденального содержимого вызывает канцерогенез пищевода

Статья о пересмотре дела

Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: рефлюкс Содержимое двенадцатиперстной кишки вызывает канцерогенез пищевода

Наоки Хашимото ^*
Отделение хирургии, Университет Киндай, Япония

^* Автор, ответственный за переписку: Наоки Хашимото, Департамент Хирургия, Университет Киндай, 589-8511 377-2 Оно- Хигаси Осака Саяма Осака, Япония

Опубликован: 18 января 2018 г.
Цитируйте эту статью как : Hashimoto N.Холецистэктомия и Дуоденогастральный рефлюкс – рефлюкс Содержание двенадцатиперстной кишки вызывает пищевод Канцерогенез. Clin Surg. 2018; 3: 1867.

Аннотация

Холецистэктомия – очень распространенная операция. Пациенты, перенесшие холецистэктомию, имеют повышенное рефлюкс желчи и панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки в желудок и более высокая частота дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Существует повышенная вероятность попадания сока двенадцатиперстной кишки в пищевод. Рефлюкс двенадцатиперстной кишки может вызвать повреждение слизистой оболочки и способствовать онкогенезу.Следовательно, мы сделали модель рефлюкса крысы, на которой была создана эзофаго-дуоденостомия с тотальной гастрэктомией. для разрешения хронического заброса дуоденального содержимого в пищевод. Север макроскопический, микроскопические и молекулярные изменения наблюдались почти в 100% случаев после 40 недель. хронического дуодено-пищеводного рефлюкса. Было обнаружено, что сок двенадцатиперстной кишки (особенно желчная кислота) вызвать рак пищевода в нашей животной модели. Следовательно, холецистэктомия связана с умеренно повышенный риск рака пищевода, возможно, из-за токсического действия рефлюксного сока двенадцатиперстной кишки (особенно желчная кислота) на слизистой оболочке пищевода.Нам необходимо полностью понимать DGR, чтобы адекватно консультировать пациентов о последствиях холецистэктомии.
Ключевые слова: холецистэктомия; Дуоденогастральный рефлюкс; Эзофаго-дуоденостомия; Пищевода рак; Желчные кислоты

Введение

Холецистэктомия – наиболее частая плановая хирургическая операция на брюшной полости, и большинство пациентов после этого совершенно здоровы. Иногда у пациентов появляются симптомы тошноты и боли, но эти обычно со временем оседают. В некоторых случаях тревожным последствием является дискинезия желчевыводящих путей.К счастью, для у большинства с осложненной патологией желчевыводящих путей это нечастый исход. Это особенно важно понимать физиопатологию, которая может возникнуть в результате холецистэктомии при бессимптомном течении пациенты. Целью данной работы является изучение того, увеличивает ли холецистэктомия DGR и рефлюкс дуоденальное содержимое вызывает канцерогенез пищевода, судя по моим экспериментальным данным и литературным данным.

Влияние холецистэктомии на микросреду пищевода и отток желчи

Механизм функции желчного пузыря очень сложен и требует многих гуморальных и нервных контролирует.В межпищеварительный период желчный пузырь расслаблен, сфинктер Одди закрыт. и желчный пузырь наполняется желчью. Желчь накапливается в желчном пузыре между приемами пищи и выводится в двенадцатиперстной кишке сокращением желчного пузыря в ответ на стимулированную едой секрецию CCK из двенадцатиперстная кишка. CCK высвобождается в ответ на небольшие пептиды и жирные кислоты в двенадцатиперстной кишке. Это вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Когда желчный пузырь удаляется, место для хранения между приемами пищи разрушается, и желчь непрерывно течет в двенадцатиперстная кишка, способствующая ретроградному рефлюксу в желудок, ведущему к дуодено-желудочному рефлюксу.Потеря функций желчного резервуара приводит к ненормальной ситуации, когда желчь попадает в двенадцатиперстную кишку в непрерывный, а не прерывистый режим, и связан с приемом пищи. Большой объем желчи после холецистэктомии может перегрузить очищающую способность проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и, следовательно, вызывают дуоденогастральный рефлюкс через привратник. Появляется все больше свидетельств важности дуоденогастральный рефлюкс, который усиливается после холецистэктомии. Есть свидетельства того, что вовлекает дуоденогастральный пищеводный рефлюкс в патогенез пищевода Барретта и рака [1,2].Уолш и др. [3] ранее показали, что холецистэктомия связана с увеличением заболеваемость ГЭРБ. Фридман и др. [4] предположили связь между холецистэктомией и повышенный риск аденокарциномы пищевода, возможно, из-за токсического действия рефлюксных желчь на слизистой оболочке пищевода. Необходимы дальнейшие исследования связи между рефлюксом желчи и канцерогенез пищевода.

Оценка DGR

Объективное физиологическое измерение DGR затруднено и до недавнего времени большинство методов, используемых для измерения DGR, имели требуется интубация, которая помимо того, что является инвазивной техникой сам по себе может способствовать DGR и приводить к ложным результатам.

Сцинтиграфия

Гепатобилиарная сцинтиграфия проводилась с использованием 3–4 мкКи 99 мкл. Tc-HIDA. Техника сцинтиграфической оценки была подробно описано ранее [5]. Снимки передней брюшной полости были сняты с помощью гамма-камеры, каждое изображение размером 500 тыс. принимается с 5-минутными интервалами в течение 60 минут. Интерпретация изображения и Тяжесть DGR оценивалась и оценивалась в соответствии со следующими шкала; о, рефлюкса нет; 1, заброс только в антральный отдел; 2, умеренный рефлюкс в тело; 3 – выраженный отток в организм и средства; и 4, рефлюкс в пищевод.
Мы исследовали с помощью сцинтиграфии только холецистэктомию. группа. Легкая ДГР 1 степени наблюдалась у 2 (22%) из 9 пациентов. [6]. Сцинтиграфическая документация DGR технически проста, проста и физиологичен, поскольку он неинвазивен. Но надежность и точность сцинтиграфии было оспорено. Самая частая проблема была перекрытие тонкой кишки и желудка встречается у 36% пациентов, что не исправимо. Другие проблемы включали перекрытие левого доли печени и желудка, движения пациента и прерывистые характер рефлюкса желчи.

Гистологическое определение рефлюкса желчи

ЭРХПГ выполняли с помощью дуоденоскопа TJF-240 (Olympus, Япония), а эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась с помощью Эзофагогастродуоденоскоп QX10 (Olympus, Япония). В течение Во время процедуры были получены 2 биопсии антрального отдела желудка и 2 биопсии. из корпуса. Патологоанатом (ГА), не имеющий отношения к пациенту клинические результаты оценивали каждый образец ткани желудка в соответствии с вышеупомянутая система индекса рефлюкса желчи (BRI), разработанная Собалой, и другие.[7] В этой системе индекс рассчитывается на основе присутствия / выраженность некоторых гистологических показателей: отек в пластинке propria, кишечная метаплазия (IM), хроническое воспаление (CI) и Колонизация Hp в желудке. Для каждого образца патологоанатом присвоена оценка от 0 до 3 (что означает отсутствие, легкая, умеренная, или отмечены соответственно) для каждого гистологического параметра. Индекс значение затем вычислялось по формуле, полученной из пошагового логистический регрессионный анализ. BRI = (7 × E) + (3 × IM) + (4 × CI) – (6 × Hp).Согласно Sobala, et al. [7], BRI выше 14 означает DGR с 70% чувствительность и 85% специфичность.

Амбулаторный мониторинг билирубина

В 1993 г. Бечи и др. [8] утвердили систему для амбулаторного обнаружения. рефлюкса желчи с помощью волоконно-оптической спектрофотометрической системы (BillitecR2000, Synectics и Стокгольм, Швеция). Система состояла из волокна оптический зонд диаметром 5 мм с открытой канавкой диаметром 2 мм какие две длины волны излучаются и отбираются образцы материала билирубин обнаруживается между зеркалом и оптоволоконным наконечником на конец зонда по поглощению света на 453 нм, где билирубин имеет пик поглощения.Данные собираются в портативном регистраторе данных и позже. проанализированы на компьютере. Этот метод позволяет амбулаторно обнаружить желчи в пищеводе почти так же, как определение pH. Тем не менее есть некоторые ограничения. Некоторые цветные продукты могут помешать измерениям и мелкие кусочки пищи могут попасть застрял между зеркалом и концом световода. На низком pH ниже 3,5 билирубин образует диммеры с разными оптическими свойствами вызывая занижение концентрации билирубина не менее 30 процентов [8].Устройство BillitecR – лучший способ мониторинга уровни билирубина в пищеводе, однако интерпретация желудочного билирубин более сложен, и BillitecR не так точен в этом параметр.

Влияние DGR на канцерогенез пищевода в Rat Model

Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) несет повышенный риск развития повреждения слизистой оболочки пищевода, столбчатая метаплазия, дисплазия и аденокарцинома пищевод. Эти изменения вызваны тем, что рефлюксный сок достигает слизистая оболочка пищевода желудка, обычно содержащая желчь составные части.Эксперименты на крысах показали, что дуоденальное содержимое вызвать рак пищевода без воздействия канцерогенов, тогда как содержимое желудка – нет. Чтобы смоделировать эффект потенциального канцерогенный рефлюкс сока есть соответствующие хирургические методы (сквозная эзофаго-дуоденостомия), обеспечивающая подходящую модель для рефлюкс-индуцированных патологий пищевода без необходимости для дополнительного введения канцерогенов. Основное назначение Экспериментальное исследование было направлено на изучение частоты возникновения ГЭРБ, вызванной злокачественное образование из-за дуодено-пищеводного анастомоза.

Животные и дизайн экспериментального Хирургия

Для моего экспериментального исследования ГЭРБ 30 крыс-самцов линии Вистар (в среднем вес от 250 г до 300 г). Продольная лапаротомия по средней линии была выполнена сквозная эзофаго-дуоденостомия с тотальная гастрэктомия (EDA) была произведена атравматическим рассасывающимся прерывистые швы для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом. Этот процедура допускает хронический заброс дуоденального содержимого в пищевод через место анастомоза. Крыс приносили в жертву 40 недель после операции под общим наркозом и брюшной полости и грудной клетки были вскрыты.Пищевод и двенадцатиперстная кишка удалены. в непрерывном, продольном направлении, разложенном на пробковой пластине для макроскопическое исследование.

Гистопатологические изменения

Все животные, подвергшиеся хирургическому вмешательству, показали признаки хронической ГЭРБ, включая гиперплазию базальных клеток, акантоз и гиперкератоз. В рассечение образца пищевода показало типичные признаки ГЭРБ как утолщенная стена и отмеченные неправильные складки с типичным булыжником внешний вид, простирающийся от середины пищевода до анастомоза эзофаго-дуоденостомии.Внешний вид гортани и двенадцатиперстная кишка в норме. В многослойном плоском эпителии в средней части пищевода присутствовали типичные рефлюкс-ассоциированные симптомы. В нижней части пищевода обнаружены изъязвленные плоскоклеточные клетки. карцинома с инвазивными очагами кератинового жемчуга. Прилегающий плоскоклеточный эпителий был диспластическим, от легкой дисплазии до карциномы in situ, где базальный слой уже был заменен пропуском метаплазия столбчатой слизистой оболочки. На стыке чешуек и столбиков, микроскопическая аденокарцинома, поражающая подслизистую область, была идентифицированы.Столбчатый эпителий (CLE) развивается в дистальном часть пищевода. CLE наблюдалась у 40% на 40-й неделе. Тяжелая дисплазия произошла в 100% случаев плоскоклеточной карциномы (SCC). наблюдалась в 40% случаев, а аденокарцинома (ADC) наблюдалась в 30% на 40 неделе. Иммунореактивность СОХ2 в основном наблюдалась в инфильтрирующих клетках и фибробластах в строме. Рак пищевода встречается в двух основных гистопатологических формах: ADC, который развивается из предшественник, воспалительное метапластическое поражение, пищевод Барретта и SCC, который развивается из нормальной слизистой оболочки через классический последовательность гиперплазия-дисплазия-карцинома.По сравнению с АЦП, SCC реже является воспалительным, за исключением пациентов из областей в мир, где этот тип рака встречается очень часто, например например Северный Иран. Было несколько эпителиальных клеток SCC. и ADC, который сильно экспрессировал белок COX2 [9]. P53 дикого типа накопление белка наблюдалось как положительное ядерное окрашивание в ADC, тогда как в SCC он был отрицательным. Бенуа и др. [10] предложили, чтобы хроническое воспаление может представлять собой физиопатологический контекст в котором фактор транскрипции NF-каппа B может взаимодействовать с активировать COX2.(c) Канцерогенный потенциал рефлюкса дуоденального сока. на слизистой оболочке пищевода.
У людей большая часть EAC возникает в пищеводе Барретта, где столбчато-клеточная метаплазия заменяет нативный плоскоклеточный эпителий выстилает дистальный отдел пищевода. Важно отметить, что двенадцатиперстная кишка сок, то есть желчь, вызывает окислительный стресс в эпителии пищевода, что приводит к хроническому воспалению, а затем к метаплазии. В нашем Модель на крысах [9], общая желчная кислота в просвете пищевода была значительно выше. увеличилось в модели EDA по сравнению с крысами с ложной операцией.Желчь соли могут быть нацелены на несколько потенциально взаимосвязанных путей, что приводит к к нарушению слизистого барьера и может изменить функцию клеток с которыми они, вероятно, свяжутся. Понимание природы вызванные регургитацией поражения слизистой оболочки предполагают использование подходящих экспериментальные модели. В наших экспериментах строго макроскопические, микроскопические и молекулярные изменения наблюдались почти в 100% случаев после 40-й недели хронической двенадцатиперстно-пищеводной рефлюкс. Мы подтвердили, что сок двенадцатиперстной кишки без экзогенного Введение канцерогена, несомненно, может способствовать эпителиальному гиперпролиферация и канцерогенез пищевода.В Мива исследование на крысах, у которых дуоденоэзофагеальный рефлюкс был вызван создание пищеводно-дуоденального анастомоза было индукцией рака пищевода, который не был обнаружен, если дуоденальный сок был отводится дальше по кишечнику [11].

Желчные кислоты

Воздействие желчных кислот на эпителий пищевода инициирует серию реакций, включая повышенную проницаемость клеток и расширенные межклеточные пространства, повреждение и восстановление клеток, воспаление и активация провоспалительных факторов транскрипции и генов [12].И все эти реакции предрасполагают пищевод к дисплазии и рак [13]. Ширвани и др. [14]. предположил, что желчные кислоты стимулируют Экспрессия COX2, связанная с хроническим воспалением рост эпителиальных клеток пищевода Барретта и рак. В Исследование in vitro, проведенное Дженкинсом, показало, что воздействие на слизистую пищевода физиологический уровень желчных кислот активирует NF-KB, который активирует СОХ2 [15,16]. Бенуа и др. [10] | предположил, что хроническое воспаление (рефлюкс дуоденального содержимого) может представлять собой физиопатологическое контекст, в котором фактор транскрипции NF-каппа B может взаимодействовать для активации COX2.

Заключение

Учитывая повышенную вероятность дуоденально-желудочного рефлюкса и гастроэзофагеальный рефлюкс после холецистэктомии наблюдается повышенная шанс попадания дуоденального сока в пищевод. Дуоденальный сок (особенно желчная кислота), как было обнаружено, вызывает рак пищевода. в нашей модели на животных. Следовательно, холецистэктомия связана с умеренно повышенный риск рака пищевода, возможно, из-за токсическое действие рефлюксного сока двенадцатиперстной кишки (особенно желчной кислоты) на слизистая пищевода.Следовательно, нам необходимо полностью понимать DGR, чтобы адекватно проконсультировать пациентов о последствиях холецистэктомии.

Список литературы

Souza RF, Krishnan K, Spechler SJ. Азбука создания метаплазии Барретта. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2008: 295 (2): G211-8.
Gutschow CA, Bludau M, Vallbohmer D, Schröder W, Bollschweiler E, Hölscher AH. НЭРБ, ГЭРБ и пищевод Барретта: пересмотр роли кислотного и некислотного рефлюкса с комбинированным мониторингом pH-импеданса.Dig Dis Sci. 2008; 53 (12): 3076-81.
McDonnell CO, Bailey I, Stumpf T, Walsh TN, Johnson CD. Влияние холецистэктомии на холецистокинин плазмы. Am J Gastroenterol. 2002; 97 (9): 2189-92.
Freedman J, Ye W, Naslund E, Lagergren J. Связь между холецистэктомией и аденокарциномой пищевода. Гастроэнтерология. 2001; 121 (3): 548-53.
Xynos E, Vassilakis JS, Fountos A, George Pechlivanides, Nikolaus Karkavitsas. Энтерогастральный рефлюкс после различных видов противоязвенных операций на желудке: количественное определение сцинтиграфией 99mTc-HIDA.Гастроэнтерология. 1991: 101: 991-8.
Хашимото Н., Ясуда Т., Инаяма М., Хо Х, Синкай М., Каваниси К. и др. Дуоденогастральный рефлюкс после холедоходуоденоанастомоза: оценка сцинтиграфией с технецием-99m. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 796-8.
Sobala GM, О’Коннор HJ, Dewar EP, King RF, Axon AT, Dixon MF. Желчный рефлюкс и кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1993; 46 (3): 235-40.
Vaezi MF, Lacamera R, Richter JE. Валидационные исследования системы амбулаторного мониторинга дуоденогастрального рефлюкса Bilitec 2000.Am J Physiol. 1994: 267 (6): G1050-7.
Хашимото Н. Экспрессия COX2 и p53 при раке пищевода у крыс, вызванном рефлюксом дуоденального содержимого. ISRN Гастроэнтерология. 2012; 2012: 914824.
Бенуа В., де Мораес Е., Дар Н.А., Тараншон Е., Бурс В., Отфёй А. и др. Для транскрипционной активации циклооксигеназы-2 опухолевым супрессором p53 требуется ядерный фактор-каппа B. Онкоген. 2006: 25: 5708-18.
Мива К., Сахара Х, Сегава М., Шиничи К., Такахиро С., Ицуо М. и др. Рефлюкс дуоденального или гастродуоденального содержимого вызывает у крыс карциному пищевода.Int J Cancer. 1996; 67: 269-74.
Тоби Н.А., Хоссейни С., Арготе С.М., Добрукали А.М., Авейда М.С., Орландо Р.К. Расширенные межклеточные пространства и проницаемость шунта в эпителии пищевода, неэрозивно поврежденном кислотой. Am J Gastroenterology. 2004; 99: 13-22.
Барлоу WJ, Орландо RC. Патогенез изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни: объединяющая гипотеза. Гастроэнтерология. 2005; 128 (3): 771-8.
Ширвани В.Н., Уату-Ласкар Р., Каур Б.С., Омари МБ, Триадафилопулос Г. Экспрессия циклооксигеназы 2 в пищеводе Барретта и аденокарциноме: Ex vivo индукция солями желчных кислот и воздействием кислоты.Гастроэнтерология. 2000; 118 (3): 487-96.
Райе Б., Гелинас С. Аберрантные гены rel / nfkb и активность при раке человека. Онкоген. 1999; 18 (49): 6938-47.
Hinz M, Löser P, Mathas S, Krappmann D, Dörken B, Scheidereit C. Конститутивная NF-каппа B поддерживает высокую экспрессию характерной генной сети, включая CD 40, CD86 и набор антиапоптотических генов в Hodgkin / Reed -Клетки Штейнберга. Кровь. 2001; 97: 2798-807.

Рефлюкс желчи | Воробей

Желчь необходима для переваривания жиров и вывода из организма изношенных эритроцитов и некоторых токсинов.Желчь вырабатывается в печени и хранится в желчном пузыре.

Прием пищи, содержащей даже небольшое количество жира, сигнализирует желчному пузырю о выделении желчи, которая по тонкой трубке попадает в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Заброс желчи в желудок

Желчь и пища смешиваются в двенадцатиперстной кишке и попадают в тонкую кишку. Пилорический клапан, массивное мышечное кольцо, расположенное на выходе из желудка, обычно открывается лишь слегка – достаточно, чтобы освободить около одной восьмой унции (примерно 3.75 миллилитров) или меньше разжиженной пищи за раз, но этого недостаточно, чтобы пищеварительные соки забросали в желудок.

В случае рефлюкса желчи клапан не закрывается должным образом, и желчь вымывается обратно в желудок. Это может привести к воспалению слизистой оболочки желудка (рефлюкс-гастрит желчи).

Рефлюкс желчи в пищевод

Желчь и желудочная кислота могут рефлюксом в пищевод, когда другой мышечный клапан, нижний сфинктер пищевода, не работает должным образом.Нижний сфинктер пищевода разделяет пищевод и желудок. Клапан обычно открывается ровно настолько, чтобы позволить пище пройти в желудок. Но если клапан ослабевает или ненормально расслабляется, желчь может снова попасть в пищевод.

Что приводит к рефлюксу желчи?

Рефлюкс желчи может быть вызван:

Осложнения операции. Операция на желудке, включая полное или частичное удаление желудка и операцию желудочного обходного анастомоза для снижения веса, является причиной большинства желчных рефлюксов.
Пептические язвы. Язвенная болезнь может заблокировать пилорический клапан, так что он не открывается или не закрывается должным образом.
No related posts.

Лечение

Дуодено гастральный рефлюкс что это такое лечение: Дуодено-гастральный рефлюкс – симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Дуодено-гастральный рефлюкс

Лечение рефлюкса в СПб

Классификация рефлюксов

Симптомы рефлюксов

Причины рефлюксов

Лечение рефлюксов

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Желудочно-пищеводный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

Причины желудочно-пищеводного рефлюкса

Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса

Принципы лечения гастродуоденального рефлюкса

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Почему возникают проблемы?

Каким должно быть лечение?

возможные причины, симптомы, методы диагностики, диета и методы терапии

Общая информация

Причины развития заболевания

Симптомы заболевания

Степени заболевания

Диагностика заболевания

Медикаментозное лечение

Диета как часть общей терапии

Лечение народными средствами

Возможные осложнения

Прогноз на будущее

Профилактика

Дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Дуоденогастральный рефлюкс: клинические и терапевтические аспекты

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение

ВЫВОДЫ

Рефлюкс желчи – Диагностика и лечение

Диагноз

Лечение

Лекарства

Хирургическое лечение

Клинические испытания

Образ жизни и домашние средства

Альтернативная медицина

Подготовка к приему

Что вы можете сделать

Чего ожидать от врача

Дуоденогастральный рефлюкс – обзор

Желчь

Дуоденогастральный рефлюкс – обзор

6.27.1 Состояние болезни

Дуоденогастральный рефлюкс-индуцированный (щелочной) эзофагит | SpringerLink

Рефлюкс дуоденального содержимого вызывает канцерогенез пищевода

Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: рефлюкс Содержимое двенадцатиперстной кишки вызывает канцерогенез пищевода

Аннотация

Введение

Влияние холецистэктомии на микросреду пищевода и отток желчи

Оценка DGR

Сцинтиграфия

Гистологическое определение рефлюкса желчи

Амбулаторный мониторинг билирубина

Влияние DGR на канцерогенез пищевода в Rat Model

Животные и дизайн экспериментального Хирургия

Гистопатологические изменения

Желчные кислоты

Заключение

Список литературы

Рефлюкс желчи | Воробей

Заброс желчи в желудок

Рефлюкс желчи в пищевод

Что приводит к рефлюксу желчи?

Добавить комментарий Отменить ответ