Хронический аппендицит клиника и диагностика

Ведущим симптомом хронического аппендицита являются умеренные колющие, ноющие или давящие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, беге, физической нагрузке и нарушении режима питания. Боли чаще всего иррадиируют в правую ногу. Локализация и иррадиация болей меняются в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка.

У больных с рецидивирующим и резидуальным хроническим аппендицитом симптоматика заболевания появляется после перенесенных ранее приступов острого аппендицита, а при первично хроническом — развивается постепенно, без заметных причин. Не исключена . возможность, что причиной первичного хронического аппендицита являются болезни других органов пищеварения, болезни половой сферы у женщин и бессимптомно прошедшее острое воспаление слизистой червеобразного отростка.

Боли периодически усиливаются, приковывают внимание больных, мешают их нормальной жизни и работе, угнетают возможным появлением острого приступа и необходимости экстрепной операции, что нередко приводит к неврастеническим состояниям и исхуданию.

У многих больных боли сопровождаются тошнотой, редко — рвотой. Почти у всех больных бывают запоры, которые вызывают интоксикацию и ухудшают течение аппендицита. Иногда больные хроническим аппендицитом жалуются на понижение аппетита, изжогу, отрыжку, вздутие живота, урчание, усиление болей после приема грубой пищи. При выраженной клинической картине работоспособность больных понижается.

Общее состояние больных удовлетворительное, они нередко выглядят вполне здоровыми. Язык обложен беловатым налетом, иногда ощущается неприятный запах изо рта. При длительном страдании может быть обнаружена некоторая дряблость брюшной стенки в правой подвздошно-паховой области. Выполнение активных движений сопровождается небольшими болевыми ощущениями в правой подвздошной области или в другом месте, соответственно локализации червеобразного отростка. В этой же области обнаруживается слабая перкуторная болезненность, и иногда повышение перкуторного звука (слепая кишка раздута).

Пальпация дает болезненность правой подвздошной области, усиливающуюся при глубокой пальпации. У многих больных прощупывается раздутая уплотненная и болезненная слепая кишка. У худощавых людей, и у. детей можно прощупать червеобразный отросток и определить его длину и толщину. Пальпацию отростка надо проводить осторожно. Wullstein, Wilms (1913г.) в своей книге сообщают о наблюдении, когда после настойчивой пальпации червеобразного отростка в последнем образовалась «гематома величиною с грецкий орех». Аускультация в диагностике хронического аппендицита имеет малое значение. Исследование через прямую кишку и через влагалище у женщин необходимо для дифференциальной диагностики и может оказаться ценным при тазовом положении червеобразного отростка.

При хроническом аппендиците бывают слабо положительные симптомы Ситковского, Образцова, Бартомье — Михельсона, Ровзинга. Длительное страдание с многократными приступами острого аппендицита может привести к атрофическим изменениям мышц в правой подвздошной области, и тогда становится положительным второй симптом Иванова — увеличение расстояния между пупком и верхней остью правой подвздошной кости. У некоторых больных после недавнего обострения (усиления) болей, не давшего картины острого аппендицита (больной перенес обострение на ногах, не обращаясь к врачу), могут быть едва уловимыми (очень слабыми) симптомы Воскресенского и Щеткина — Блюмберга.

Диагностика должна основываться на подробном изучении жалоб, анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования. Если диагноз хронического аппендицита не вызывает сомнения, показана операция, и расширять дополнительные методы исследования нет необходимости,—конечно, если нет других показаний к этому (например, подозрение на язвенную болезнь желудка). При сомнении в диагнозе или недостаточной уверенности следует исследовать желудочный сок, сделать рентгеноскопию желудка и кишечника, ирригоскопию, провести специальное исследование печени, желчного пузыря или мочеполовых органов. В диагностике хронического аппендицита придают большое значение рентгеновскому исследованию слепой кишки и червеобразного отростка. Высокую оценку рентгеновскому методу исследования хронического аппендицита дают

А.А. Русанов (1960), Г.М. Щекотов, С.Г. Жукова (1970). И.X. Геворкян (1970) пишет, что рентгеновский диагноз хронического аппендицита подтверждается морфологическим исследованием у 99,5% больных. Е.С. Драчинская и А.Л. Поляков (1969), А.М. Ерухимович (1967) считают рентгеновское исследование, ведущим в диагностике хронического аппендицита. К рентгенологическим признакам хронического аппендицита относят болезненность в области слепой кишки под экраном, стаз в червеобразном отростке и слепой кишке, болезненность и ограниченную подвижность отростка, ограничение подвижности слепой кишки, незаполнение контрастной массой червеобразного отростка, деформацию отростка. Относительными признаками хронического аппендицита считают спазм привратника, спазм баугиниевой заслонки, расширение терминального отдела подвздошной кишки. Большой интерес представляют данные Г.М. Щекотова и С.Г. Жуковой, отражающие рентгенологические изменения в червеобразном отростке при хроническом аппендиците (табл. 5).

Хронический аппендицит клиника и диагностика 1

Объем исследования определяется трудностью диагностики. При невозможности решить вопрос о наличии хронического аппендицита (такие случаи бывают) надо перейти к решению вопроса о нуждаемости больного в операций. При этом наряду с многими факторами учитывают течение заболевания (прогрессирует или регрессирует) и эффективность консервативного лечения.

Тщательный анализ диагностических и тактических ошибок при хроническом аппендиците показывает, что они в основном связаны с нарушением элементарных правил исследования больного. Пренебрежение этими правилами и поспешность в работе — источник ошибок. Не надо никогда делать исключений при исследовании больного, нельзя выпускать ни одного элемента из схемы истории болезни, как бы ни казались состояние больного хорошим, а диагноз — несомненным.

Опытный ординатор с большим стажем работы исследовал больного К., 57 лет, поступившего в клинику 27/VIII-71 г. с диагнозом «хронический аппендицит». Диагноз не вызывал никакого сомнения, в анамнезе два приступа аппендицита, типичная клиника, выразительная симптоматика. Состояние больного хорошее. «Границы сердца нормальные, верхушечный толчок в V межреберье слева, пульс 74 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения». Как в последующем оказалось, эту запись врач сделал без исследования сердечно-сосудистой системы и допустил первую грубую ошибку.

Не обратив внимания на ускоренную РОЭ (31), сдвиг в формуле белой крови (вторая ошибка) и не считая нужным направить больного на обязательную рентгеноскопию легких (третья ошибка), врач назначил больного на операцию, уверенно доложив на клинической конференции о типичной клинической картине хронического аппендицита и очевидных показаниях к операции (четвертая ошибка1 — врач не сообщил на конференции об изменениях в крови и невыполненной рентгеноскопии).

30/VIII-71 г. лечащий врач под местной анестезией вскрыл брюшную полость в правой подвздошной области, вместо слепой кишки нашел сигмовидную и вызвал в операционную профессора. Слепая кишка с червеобразным отростком оказалась в левой подвздошной области. Произведена аппендэктомия. Анестезиолог обнаружил, что сердце у больного в правой половине грудной клетки.

В послеоперационном периоде начали исправлять ошибки. Сделали рентгеноскопию грудной клетки и желудка. Подтвердили диагноз полного обратного положения внутренних органов (situs viscerum inversus), а в желудке обнаружили большой полип в пилорическом и рак в кардиальном отделах. После соответствующей подготовки больному вскоре была сделана гастрэктомия, которую он перенес хорошо.

Морфологическое исследование подтвердило все три диагноза: хронический аппендицит, рак и полип желудка.

Если бы врач не допустил следующих одна за другой четырех грубых ошибок, то, конечно, больной был бы оперирован по поводу злокачественной опухоли желудка с одновременным удалением червеобразного отростка, который беспокоил больного в настоящее время больше, чем бессимптомно протекавший раковый процесс. Диагноз был бы построен точно, если бы врач не покривил душой и послушал здоровому на вид человеку сердце. Обнаружив сердце справа, он, конечно, назначил бы рентгеноскопию желудка и кишечника (для определения их положения) и получил бы в руки основной диагноз, сопутствующее заболевание и ясный план действий.

Приведенный пример не столько иллюстрирует ошибочную диагностику хронического аппендицита (таких примеров в литературе много), сколько раскрывает механизм возникновения диагностической и тактической ошибок, обусловленных нарушением, казалось бы, совершенно незначительного момента в исследовании больного с хроническим аппендицитом.

Хронический аппендицит – причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

Общие сведения

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Хронический аппендицит

Причины

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.

1. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
2. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
3. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Патогенез

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Симптомы хронического аппендицита

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

Дифференциальная диагностика

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:

Лечение хронического аппендицита

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

Хронический аппендицит – лечение, симптомы у женщин и мужчин, диагностика

Содержание статьи:

Хронический аппендицит – редкая форма вялого воспаления червеобразного отростка (аппендикса), которая развивается после перенесенного приступа острого аппендицита и сопровождается атрофическими и склеротическими изменениями стенки аппендикса. Заболевание чаще выявляется у женщин молодого возраста. У детей и пожилых людей практически не встречается.

Хронический аппендицит чаще встречается у молодых женщин

Формы заболевания

Выделяют три формы хронического аппендицита:

• остаточная (резидуальная) форма – развивается после ранее перенесенного острого аппендицита, который закончился выздоровлением без проведения хирургического вмешательства;
• первично-хроническая форма – развивается медленно, без предшествующего приступа острого аппендицита. Некоторые специалисты ставят под сомнение его наличие, поэтому диагноз первично-хронического аппендицита ставится только при исключении наличия любой другой патологии, способной вызывать схожую клиническую картину;
• рецидивирующая форма – характерны повторно возникающие у пациента симптомы острого аппендицита, которые после перехода болезни в стадию ремиссии стихают.

В любой момент хронический аппендицит может перейти в острую форму, и несвоевременное выполнение хирургической операции в этом случае грозит развитием перитонита – потенциально опасного для жизни состояния.

Причины и факторы риска

Основная причина развития хронического аппендицита – это медленнотекущий инфекционный воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Развитию первично-хронического воспаления способствуют нарушения трофики и иннервации стенки аппендикса, которые приводят к снижению местного иммунитета. В результате микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, провоцируют слабовыраженное воспаление, которое может длиться на протяжении многих лет, вызывая дискомфорт и болезненные ощущения в правой половине живота. При неблагоприятных условиях вялотекущий воспалительный процесс может резко активироваться, и тогда развивается острый аппендицит.

Основная причина хронического аппендицита – вялотекущий инфекционный процесс

Вторично-хроническое воспаление является исходом острого воспаления червеобразного отростка. Если в силу тех или иных причин не было проведено хирургическое лечение острого аппендицита, в аппендиксе образуются весьма плотные спайки, уменьшающие его просвет. Это становится причиной застоя в червеобразном отростке содержимого кишечника, что и провоцирует длительный воспалительный процесс незначительной активности.

Рецидивирующая форма хронического аппендицита может быть обусловлена как первичным, так и вторичным хроническим воспалением. Периоды обострения заболевания провоцируются различными неблагоприятными факторами (стресс, переохлаждение, острые инфекционные заболевания), которые снижают общий иммунитет и тем самым создают предпосылки для усиления активности воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Рецидивирующий хронический аппендицит в очень редких случаях развивается и после оперативного удаления аппендикса (аппендектомии). Это может произойти, если хирург оставил часть червеобразного отростка длиной более 2 см.

Симптомы хронического аппендицита

Симптоматика хронического аппендицита смазана, а иногда может и вовсе отсутствовать (в периоды ремиссии при рецидивирующей форме). Обычно пациенты жалуются на периодически возникающие ноющие тупые боли в правой подвздошной области. Боли небольшой интенсивности, но могут усиливаться под влиянием грубых погрешностей в диете, интенсивных физических нагрузок.

Основной симптом хронического аппендицита – тупые ноющие боли в подвздошной области

Другими симптомами хронического аппендицита являются:

• метеоризм;
• запоры, чередующиеся с поносами;
• тошнота;
• повышение температуры тела в вечернее время до субфебрильных значений (37,1 – 37,9 °С).

У женщин симптомом хронического аппендицита бывает боль, возникающая в момент механического воздействия в области тела матки, например, при половом акте или гинекологическом осмотре при помощи вагинального зеркала.

Боли, возникающие в момент проведения ректального обследования предстательной железы, могут являться симптомом хронического аппендицита у мужчин.

Хронический аппендицит также может сопровождаться развитием мочепузырных проявлений – частых и болезненных мочеиспусканий.

При обострении хронического аппендицита у пациентов развивается клиническая картина, соответствующая острому аппендициту.

Читайте также:

6 причин обогатить рацион клетчаткой

Морские водоросли: 6 причин для включения в рацион

7 деликатесов, которые опасно употреблять в пищу

Диагностика хронического аппендицита

Диагностика хронического аппендицита довольно сложна, так как объективные клинические симптомы заболевания отсутствуют. Определенную помощь в диагностике оказывают данные анамнеза – указание пациента на один или несколько перенесенных им приступов острого аппендицита.

Косвенными признаками хронического аппендицита могут являться слабоположительные (вне обострения) симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова, а также наличие зоны локальной болезненности в правой подвздошной области.

Хронический аппендицит чаще выявляется у женщин молодого возраста. У детей и пожилых людей практически не встречается.

При подозрении на хронический аппендицит выполняют ирригоскопию (рентгенография толстого кишечника с применением контраста). При этом выявляются следующие изменения:

• сужение просвета и деформация червеобразного отростка;
• неполное заполнение его просвета контрастом;
• замедленное опорожнение (выведение контраста).

Для исключения новообразований в толстой и слепой кишке показано проведение колоноскопии, а также ультразвукового сканирования и обзорной рентгенографии брюшной полости.

В качестве дифференциальной диагностики хронического аппендицита используют ирригоскопию и колоноскопию

Лабораторная диагностика хронического аппендицита малоинформативна, так как в клинических анализах крови и мочи изменения обычно не выявляются, или они связаны с какой-либо другой патологией.

Дифференциальная диагностика хронического аппендицита проводится со следующими заболеваниями:

Лечение хронического аппендицита

Если диагноз хронического аппендицита не вызывает сомнений и у больного отмечается стойкий болевой синдром, проводят аппендэктомию – операцию по удалению червеобразного отростка лапароскопическим или традиционным (открытым) способом.

При сомнении в наличии хронического аппендицита от выполнения аппендэктомии следует воздержаться, так как удаление неизмененного отростка в дальнейшем обычно лишь усугубляет выраженность болевого синдрома, послужившего основанием для хирургического вмешательства.

Операция по удалению аппендикса выполняется в том случае, если диагноз «хронический аппендицит» не вызывает сомнений

Лечение хронического аппендицита с невыраженной симптоматикой консервативное. Пациентам назначают спазмолитические и противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры.

Возможные последствия и осложнения

Длительно протекающий хронический аппендицит приводит к развитию спаечного процесса в брюшной полости, что, в свою очередь, может стать причиной кишечной непроходимости.

В любой момент хронический аппендицит может перейти в острую форму, и несвоевременное выполнение хирургической операции в этом случае грозит развитием перитонита – потенциально опасного для жизни состояния.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении хронического аппендицита благоприятный.

Профилактика

Специальных мер профилактики хронического аппендицита не существует. Необходимо придерживаться здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек, занятия спортом, соблюдение режима труда и отдыха), что позволяет повысить активность иммунной системы и тем самым снизить риск воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Видео с YouTube по теме статьи:

симптомы у женщин, методы диагностики, терапия

Хронический аппендицит диагностируется преимущественно у женского пола и является очень редкой патологией. Заболевание развивается при купировании острого аппендицита любыми способами, кроме аппендэктомии. Люди с таким диагнозом находятся в зоне риска и должны постоянно находиться под присмотром врача.

Причины развития хронического аппендицита

Аппендикс – заболевание, представляющее собой воспаление в стенках червеобразного отростка слепой кишки. По статистике у женщин эта патология развивается намного чаще, чем у мужчин. Известны две формы развития аппендицита:

1. Первично-хронический процесс – вялотекущее воспаление отростка, не вызывающее острых проявлений. Диагноз ставят в том случае, когда отсутствуют экспериментально или инструментально подтвержденные заболевания, в симптоматике которых присутствуют боли в правой области живота.
2. Вторично-хронический процесс – возникает при рецидивирующем остром течении аппендицита. Главной причиной такой патологии является неправильно оказанная помощь, при которой в тканях отростка появляются рубцы и развиваются застойные явления. При вторичном хроническом процессе человека на протяжении всей жизни мучают периодические боли.

Хронический аппендицит, признаки которого часто рецидивируют, лучше заблаговременно удалить. Неблагоприятные факторы, воздействующие на организм, могут вызвать обострения, которые приведут к развитию острого аппендицита, требующего оперативного вмешательства.

Симптоматика патологии

Многие пищеварительные и мочеполовые заболевания имеют такие же проявления, как и хронический аппендицит. Симптомы у женщин могут протекать в легкой форме и не вызывать повышенного внимания. Основные признаки аппендицита:

• тяжесть и тянущая боль в правом боку – после переедания, употребления жирной пищи и физических нагрузок боль значительно усиливается;
• нарушаются пищеварительные процессы – человека постоянно сопровождает вздутие живота, тошнота, рвота, запоры или диарея;
• появляются боли в области мочевого пузыря, мочеточников, поясницы, у женщин боль может распространяться в области яичников и влагалища, а у мужчин дискомфорт появляется в области прямой кишки;
• мочеиспускание учащается и становится болезненным;
• развивается гипертермия – в вечернее время температура тела повышается до 37,5-38 градусов.

При любых проявлениях дискомфорта в правой подвздошной области и появлении кишечных расстройств необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Хронический аппендицит: симптомы у женщин

При обострении воспаления пациентка чувствует тянущую или ноющую боль, локализующуюся в пупочной и правой подвздошной области живота. Она не может лежать на левом боку, появляются трудности с перемещением. Чаще всего эти симптомы обостряются в ночное или утреннее время.

При гинекологическом осмотре появляется сильная боль, также она характерна для пальпации живота. Женщины, имеющие заболевания придатков, могут не распознать обострение своевременно, что приведет к тяжелым осложнениям.

Особенности анатомического строения женского организма провоцируют болевые ощущения в области живота в период менструации и при сексуальных контактах. Это связано с близким расположением органов мочеполовой и пищеварительной систем. Поэтому любое подозрение на аппендицит не должно оставаться без внимания.

Диагностика хронического аппендицита

Выявить хроническое течение воспаления червеобразного отростка достаточно сложно. Патология не имеет ярко выраженных симптомов и может дифференцироваться со многими пищеварительными и мочеполовыми заболеваниями.

После детального опроса и первичного осмотра больному необходимо пройти дополнительные обследования. Острый аппендицит, диагностика которого проведена своевременно, не вызовет серьезных осложнений у пациента.

При хроническом аппендиците врач может назначить следующие диагностические мероприятия:

1. Рентгенологическое обследование брюшной полости – указывает на наличие закупорки отростка слепой кишки каловыми массами, что способствует развитию хронического воспалительного процесса. Чаще всего такое явление встречается у детей.
2. Анализ крови – необходим для определения количества лейкоцитов в крови, так как именно эти клетки свидетельствуют о развитии любой воспалительной патологии в организме.
3. Анализ мочи – при хроническом аппендиците все показатели должны быть в норме. Появление в моче красных и белых клеток крови свидетельствует о наличии инфекционной патологии и заболеваниях почек.
4. УЗИ аппендицита – позволяет быстро и точно определить воспаление или абсцесс аппендикса. Ультразвуковое обследование позволяет исключить наличие заболеваний мочеполовой системы, имеющих похожую симптоматику с хроническим воспалением отростка слепой кишки.
5. Компьютерная томография – исключает все смежные заболевания, которые имеют схожую симптоматику.

Для постановки правильного диагноза необходимо провести полное обследование организма и исключить смежные патологии. Любое подозрение на аппендицит должно быть подтверждено или опровергнуто квалифицированным врачом.

Способы лечения патологии

Основным способом лечения является аппендэктомия, которая может проводиться при помощи открытого метода или лапароскопии. Решение о необходимости удаления воспаленного отростка принимает врач на основе полученных результатов обследования, тяжести симптоматики и общего состояния больного.

В некоторых случаях можно отказаться от удаления отростка, когда высоки риски осложнения аппендицита. При этом врачи обязаны предоставить необходимое консервативное лечение (только если устранение патологии возможно без оперативного вмешательства).

Консервативная терапия включает в себя прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры и средства, нейтрализующие кишечные расстройства.

Лапароскопия аппендицита

Лапароскопия – обследование, которое проводится путем введения в кишечник тонкой трубки с камерой на конце. Этот метод позволяет обнаружить любые заболевания в кишечнике. Лапароскопия представляет собой современный метод удаления аппендицита.

Для проведения операции в брюшной стенке делают три разреза. В один из них вводится лапароскоп. Он дает возможность хирургам видеть все, что происходит в брюшной полости и регулировать направление своих действий.

Лапароскопия аппендицита значительно облегчает послеоперационный период – больному уже через несколько часов можно вставать с кровати. Реабилитационный период протекает легче, чем при открытой аппендэктомии, а шрамы остаются практически незаметными.

Диета в реабилитационном периоде и при консервативном лечении

Как и при любой патологии, при хроническом аппендиците необходимо соблюдение специальной диеты:

• из ежедневного меню следует исключить острые, соленые, жареные и жирные блюда;
• меню должно быть разбито на 5-6 приемов пищи маленькими порциями;
• черный чай и кофе нужно исключить и отдать предпочтение морсам, компотам и зеленому чаю;
• сладкие газировки, консервацию, копчености и приправы тоже нужно исключить из своего меню;
• диета должна быть сбалансированной и включать в себя все категории продуктов.

Только соблюдение всех предписаний врача позволит минимизировать неприятные ощущения и боль при обострениях течения хронического воспаления червеобразного отростка.

Осложнения хронического аппендицита

Самое опасное осложнение – когда перерастает в острую форму хронический аппендицит. Симптомы у женщин при этом обостряются, появляется сильная боль, рвота, повышается температура тела.

Возможно развитие аппендикулярного инфильтрата – воспалительно измененных тканей, плотно спаянных между собой. Требует назначения обезболивающих препаратов, противовоспалительных средств и антибиотиков, а также физиотерапевтических процедур. После купирования острой симптоматики (около 2-4 месяцев) рекомендуется провести аппендэктомию.

Хроническое воспаление может вызвать появление спаек, которые будут провоцировать переход патологии в острую форму. Осложнения аппендицита, вызванные спаечными процессами в червеобразном отростке, устраняются физиотерапевтическими методами или при помощи хирургического вмешательства.

Хронический аппендицит при беременности

Так как постепенный рост плода вызывает смещение органов брюшной полости и оказывает давление на органы мочеполовой системы, воспаление отростка может приобрести острую форму и быть опасным для матери и будущего ребенка. Очень важно внимательно следить за своим состоянием при наличии такого диагноза, как хронический аппендицит.

Симптомы у женщин могут быть схожи со многими гинекологическими и урологическими заболеваниями и требуют внимательности и ответственности врачей, чтобы вовремя дифференцировать обострение. Чтобы избежать переживаний и опасностей, связанных с воспалением аппендикса, рекомендуется удалить его еще на стадии планирования беременности.

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Воспаление яичников или оофорит часто сочетается с воспалительными процессами в маточных трубах (аднекситом) и других органах репродуктивной системы. Признаки оофорита у женщин могут быть как в одном яичнике, так и в обоих. С уточнением локализации патологии говорят о правостороннем, левостороннем или двухстороннем оофорите. Диагностикой и лечением занимается врач гинеколог.

Причины и симптомы оофорита у женщин

Оофорит редко бывает отдельным заболеванием. Чаще он возникает на фоне имеющихся инфекций, которые без терапии распространяются по организму. Воспаление возникает от инфицирования или увеличения количества условно-патогенной микрофлоры грибков рода Кандида, стрептококков, хламидий, кишечной палочкой и других микроорганизмов. Факторы, увеличивающие риск:

• инфекционные гинекологические заболевания;
• переохлаждение;
• внутриматочная спираль, гинекологические манипуляции в матке;
• активная половая жизнь без предохранения с разными партнерами;
• гормональные и эндокринные сбои;
• большие физические нагрузки;
• стрессы, постоянное утомление, неправильное питание.

Признаки оофорита могут отличаться при остром и хроническом воспалении. Основные жалобы:

• боль в животе, усиливающаяся во время секса;
• уменьшение либидо и аноргазмия;
• гнойные выделения;
• нерегулярные менструации, небольшие кровотечения между ними;
• повышение общей температуры;

При оофорите симптомы могут быть схожи на признаки аппендицита, эндометриоза, миомы матки, кисты яичников, внематочной беременности и других гинекологических патологий.

Диагностика и лечение оофорита у женщин

Гинеколог ставит диагноз после проведения:

• осмотра на гинекологическом кресле с зеркалами;
• пальпации живота;
• УЗИ;
• бактериологического посева выделений;
• ПЦД-тестов;
• анализов крови и мочи;
• лапароскопии – осмотра с миниатюрной видеокамерой;
• гистеросальпингоскопии – обследовании матки и фаллопиевых труб с помощью ультразвука и контрастного вещества.

Как будут лечить оофорит зависит от причин его возникновения, стадии и сопутствующих заболеваний. Применяют:

• антибиотики;
• противовоспалительные медикаменты;
• иммуномодуляторы;
• обезболивающие лекарства;
• физиотерапию – гинекологический массаж, электрофорез, лазерную, магнитную терапию, грязелечение.

Лечение оофорита могут проводить амбулаторно и стационарно. Не стоит искать рекомендации в интернете и народной медицине как лечить оофорит у женщин. Это может быть опасно появлением осложнений:

• бесплодие из-за непроходимости фаллопиевых труб;
• внематочные беременности;
• воспаление других органов брюшной полости;
• пиелонефрит, цистит;
• сбои в менструальном цикле.

При первых симптомах оофорита необходима консультация гинеколога для назначения лечения и сохранения здоровья.

Обоснование диагноза “хронический аппендицит” у детей

На правах рукописи

003172ВБ0

Сулавко Яков Павлович

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА «ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ» У ДЕТЕЙ

14 00 35 – детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Р13М 2000

Москва-2008

003172860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им М Ф Владимирского

Ведущее учреждение

ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН

Защита диссертации состоится « » 2008 в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н П. Котлукова

Общая характеристика работы Актуальность ппобпемы

Проблема рецидивирующих периодических болей в животе у пациентов детского возраста остается достаточно сложной для решения вплоть до настоящего времени Это один из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачам различных специальностей Являясь общим признаком множества различных заболеваний, хронический абдоминальный синдром становится поводом для проведения обследования ребенка Не всегда при тщательно проведенном исследовании удается выявить истинную причину болей в животе Назначаемая эмпирическая терапия по поводу гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки, дискинезий различных органов желудочно-кишечного тракта нередко не приносит желаемого результата, но снижает социальную активность ребенка, предопределяет иное качество жизни маленького пациента [Gorenstin А 1996, Graham D 2001, Fingerhut А 2001, Hofler Н 1980, PeitzU 1999]

Особенно остро данная проблема стоит в случаях, когда хронический болевой абдоминальный синдром проявляется острыми приступами болей в животе, которые являются поводом для экстренной госпитализации ребенка в хирургические стационары Хотя в последствии в ходе динамического наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявляется, подобные эпизоды могут представлять неблагоприятную атмосферу развития и жизни ребенка С одной стороны, постоянная необходимость обращения к врачу, требующая госпитализации, ограничивает возможность отдыха, учебы С другой стороны, пренебрежительное несерьезное отношение к «привычным» приступам болей в животе может стать причиной позднего обращения в случае возможного развития острого хирургического заболевания органов брюшной полости [Березин И Ф 1972, KoudelkaJ 1996, Stroh С 1999]

Одной из вероятных причин рецидивирующих болей в животе является хроническая патология червеобразного отростка Однако, диагностика хронического аппендицита достаточно затруднительна, отсутствуют четкие, патогномоничные симптомы данного заболевания Учитывая определенные трудности и ошибки в диагностики хронического аппендицита, сложился стереотип скептического отношения к этому диагнозу в среде врачей педиатрического профиля, вплоть до отрицания возможности развития хронического воспаления в червеобразном отростке [Казаков Г М 1960, Церенцян Д М 1971,MangiA А 2000]

Широкое внедрение лапароскопии в повседневную практику отделения абдоминальной хирургии и многолетний опыт наблюдения детей с хроническими рецидивирующими болями в животе позволяют утверждать, что хронический подострый воспалительный процесс в червеобразном отростке в детском возрасте встречается достаточно часто [Спопе О 2001, Коис1е1ка J 1996, Naffis Б 1993, БЬ^еЮ 1999]

Отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики и показаний к лечению хронического аппендицита у детей предопределяют актуальность и необходимость проведения исследования по данному вопросу

Цель исследования

Обосновать правомочность диагноза “хронический аппендицит” в детском возрасте

Задачи исследования’

1 Изучить и детально описать клиническую картину хронического аппендицита у детей

2 Определить, по данным ультразвукового исследования, объективные критерии хронического воспаления червеобразного отростка

3 Доказать наличие определенных морфологических изменений червеобразного отростка и регионарных лимфатических узлов, сопутствующих хроническому воспалительному процессу

4 Разработать тактику и методику лечебных мероприятий при установлении диагноза хронический аппендицит у детей

Научная новизна исследования-

В настоящее время, подавляющее большинство пациентов с хроническими рецидивирующими болями, преимущественно в правой подвздошной области, длительное время наблюдаются педиатрами, гастроэнтерологами Проводимая консервативная эмпирическая терапия не оказывает ожидаемого эффекта Разработан алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, включающий обширный диапазон лабораторных и инструментальных методов диагностики Периодически возникающие приступы острых болей в животе, типичные по локализации в правых отделах живота, и нередкие госпитализации с подозрением на острый аппендицит являются показанием для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза с прицельным сканированием правой подвздошной ямки с целью выявления

возможной патологи» червеобразного отростка Предложены критерии ультразвуковой диагностики хронической патологии червеобразного отростка Обнаружение изменений в сонографической картине структур илеоцекальной области, а именно чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке, – позволяет диагностировать хронический аппендицит Учитывая длительный характерный болевой абдоминальный синдром и отсутствие патологии со стороны других органов брюшной полости при обследовании, показано проведение диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза хронического аппендицита и исключения возможной другой патологии органов брюшной полости Определен оптимальный этиологически обоснованный малоинвазивный метод лечения – лапароскопическая аппендэктомия Предложенная тактика сводит к минимуму возможные отрицательные последствия оперативного лечения Оценены изменения при морфологическом исследовании образцов удаленных червеобразных отростков Выявление межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией определило правильность трактовки клинических проявлений и объективность диагностических процедур Длительное катамнестическое наблюдение, в ходе которого отмечается купирование хронического абдоминального синдрома, также доказало адекватность проводимого лечения

Практическая значимость работы

Внедрен в клиническую практику алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, позволяющий выявить причину абдоминального синдрома в стучае хронического воспаления червеобразного отростка В случае длительного абдоминального синдрома в правых отделах живота показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопии, лабораторных исследований крови, мочи, кала Необходимость проведения других диагностических манипуляций обусловлена выявленными изменениями Возможной причиной периодических болей в правых отделах живота следует рассматривать хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке

Предложены клинические и ультразвуковые критерии наличия хронического аппендицита, объективность которых доказаны при морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков по поводу хронического аппендицита

Обоснован и внедрен в клиническую практику принцип активной хирургической тактики с использованием лапароскопической техники -лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците у детей

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы (главный врач, докт мед наук, профессор Попов В В ), отделения абдоминальной хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А П), а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор Гераськин А В )

Материалы диссертации доложены на

1 Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области № 466 от 26 02 2004 г

2 X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 4-8 02 2005

3 Научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», октябрь 2005

4 Научно-практической конференциии сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста, сотрудников ДГКБ №13 им Н Ф Филатова от 18 12 2006

Публикации-

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и 1 таблицей Указатель литературы содержит ссылки на 49

отечественных и 96 зарубежных источников

# * #

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор А В Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени НФ Филатова города Москвы, (главный врач, докт мед наук, профессор В В Попов) Морфологические микропрепараты консультированы кандидатом медицинских наук Левитским М В , на кафедре Патологической анатомии педиатрического факультета ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор Талалаев А Г)

Содержание диссертации Материалы и методы исследования Общая характеристика бочьных

Были проанализированы данные 3120 пациентов, поступивших и находившихся на обследовании и лечении в период с 1997 по 2001 год в ДГКБ № 13 с хроническим болевым синдромом Все пациенты обследованы в плановом порядке Выполнялись лабораторные исследования крови, мочи, кала, микробного пейзажа толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопия

По показаниям проводились Рн-метрия желудка, контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, эскреторная урография, уретероцистография, ректороманоскопия

У 138 рассматриваемых пациентов при всестороннем обследовании не было выявлено какой-либо патологии Однако сохраняющийся болевой синдром в виде периодических приступов болей в правых отделах живота явился поводом для госпитализации в отделение неотложной и гнойной хирургии С направляющим диагнозом острый аппендицит в клинику поступили 96,55% пациентов В 3,45% случаев поступили с диагнозом рецидивирующие боли в животе, подозрение на хронический аппендицит В 46,3 % случаев пациенты первично обратились в приемное отделение ДГКБ № 13 им НФ Филатова 35,2% детей доставлены бригадой скорой медицинской помощи В 18,5% случаев дети направлены амбулаторно-поликлиническим учреждением Возраст детей составлял от 7 до 15 лет (таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных по возрасту в исследуемой группе

Возраст, год Всего

7-9 10-12 13-15

Количество больных 46 35 57 138

Итого в процентах 25,37% 33,33% 41,3% 100%

Распределение больных по полу мальчики – 56 (40,6%), девочки – 82 (59,4%)

Принимая во внимания, что подавляющее число пациентов госпитализированы с диагнозом «подозрение на острый аппендицит», больные находились под динамическим наблюдением с периодичностью осмотров каждые 3 часа в первые 12 часов пребывания в стационаре

В ходе наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявлялось Впоследствии пациенты подвергались клиническому обследованию, включавшему более детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр и консультация педиатра

При сборе анамнеза выяснялись жалобы, сроки возникновения болевого абдоминального синдрома Особое внимание уделялось изучению результатов обследования в ходе предыдущих госпитализаций

Клинический осмотр проводился по общепринятой методике С учетом жалоб пациентов оценивались результаты пальпаторного исследования живота, включая бимануальную пальпацию и выявление симптомов раздражения брюшины

Методы исследования

В план лабораторного обследования пациентов входили общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологический анализ кала и анализ кала на дисбактериоз, определение микрофлоры ротовой полости и толстой кишки, забор крови для выявления инфекций (сифилис, гепатиты, ВИЧ), определение группы крови и резус-фактора

С целью исключения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, пациентам, в анамнезе которых отсутствовало указание на ранее выполненную фиброэзофагогастродуоденоскопию в течение последних 6 месяцев, проводилось вышеуказанное исследование с использованием модели фиброскопа У01-РР-7

Методика ультразвукового исследования у пациентов с подо фением на хронический аппендицит

Всем пациентам с хроническими рецидивирующими болями в животе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза с использованием аппарата УЗИ марки Akuson 128 ХР/10, конвексным датчиком с частотой 7 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц Для обзорной ультрасонографип применяется датчик 5 МГц Для визуализации структур правой подвздошной области, в частности червеобразного отростка используется линейный датчик 7,5 МГц

Исследование проводилось, как правило, на 2-ой день госпитализации Части пациентам ультрасонография была выполнена при поступлении в стационар В день процедуры исключался прием пищи и жидкости до обследования При необходимости для выявления патологии органов малого таза у пациентов женского пола пубертатного возраста проводилось повторное исследование с наполненным мочевым пузырем При отсутствии патологии со стороны органов малого таза, в последующем для выявления эхографической картины хронического аппендицита исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря

Обследование начинается с осмотра органов брюшной полости Выявляются особенности ультразвуковой картины петель кишечника, наличие увеличенных мезентеральных узлов Проводится исследование органов малого таза

В основе выявления хронически измененного червеобразного отростка лежит прямая визуализация его структур В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имевший характерные изменения Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку

У 21 пациента обследование проводилось с использованием аппарата с небольшой разрешающей способностью (Hitachi 450 UB, Aloca 1400) с применением датчика 7,5 МГц, что не помещало выявить изменения червеобразного отростка, характерные, по нашему мнению, для хронического аппендицита

Диагностическая лапароскопия и лапароскопическая методика лечения хронического аппендицита у детей

Полученные данные выше описанных методов обследования и анамнестические сведения позволили нам связать болевой абдоминальный синдром в правых отделах живота лишь с хронической патологией червеобразного отростка

Методом лечения хронического аппендицита являлось удаление аппендикса Родителям предоставлялась исчерпывающая информация о заболевании ребенка, объяснялся смысл и необходимость хирургического лечения и последствия отказа от лечения Выбор оставался за родителями

После согласия родителей на оперативное лечение проводилось обследование ребенка, подготовка к хирургическому лечению – выполнялась ЭКГ, осмотр педиатра, осмотр пациента анестезиологом, с целью определения риска оперативного вмешательства

Всем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия по методике открытой лапароскопии

Принципиально важным являлось проведение тщательной ревизии брюшной полости для выявления возможной причины болевого абдоминального синдрома, учитывая возможность ложноположительного заключения ультразвукового исследования о патологии червеобразного отростка

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая аппендэктомия

Также у 11 пациентов произведена биопсия лимфатических узлов брыжейки червеобразного отростка

Для профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефазолин (в форме натриевой соли) 50 мг/кг/сут, гентамицина сульфат 3 мг/кг/сут, метронидазол 40 мг/кг/сут) и десенсибилизирующая терапия (хлоропирамина гидрохлорид) в течение 5 дней

На 5-е послеоперационные сутки проводилось контрольное УЗИ органов брюшной полости и малого таза Перед выпиской проводился общий анализ крови и мочи Выписка осуществлялась на седьмые-десятые послеоперационные сутки при отсутствии патологии при контрольном обследовании

Методика гистологического исследования

При макроскопической оценке препарата уделяли внимание размерам, отмечали наличие деформации червеобразного отростка, наличию неравномерного

расширения ограниченных участков, изучалось содержимое просвета червеобразного отростка

Для оценки микроскопической структуры удаленные червеобразные отростки и лимфатические узлы собственной брыжейки аппендикса фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина Для гистологического исследования червеобразных отростков производились поперечные срезы, а также срезы лимфатических узлов Срезы толщиной 6 мкм подвергали дальнейшей обработке по общепринятым методикам Морфологическая структура изучалась после обработки препаратов гематоксилином и эозином при микроскопическом увеличении 126 крат Результаты клинического обследования

Клинически во всех наблюдениях имелось приступообразное течение заболевания с локальными болями в животе, длительностью от 6 месяцев до 4 лет

В большинстве случаев после очередного подобного приступа ребенок госпитализировался с диагнозом подозрение на острый аппендицит Однократно госпитализировались 76 детей, двукратно- 45, более двух раз 17 больных У 4 детей в анамнезе имеются указание на проведение диагностической лапароскопии по поводу подозрения на острый аппендицит, которая не выявила острого воспалительного процесса в области червеобразного отростка, аппендэктомия не проводилась

У большинства больных боли локализовались в правой подвздошной области (78 наблюдений – 56,7%), в нижних отделах живота в 25 случаях (17,9%), реже в околопупочной области (у 16 больных – 11,9%) и в правых отделах живота (у 19 больных – 13,5%) У ряда больных приступы болей в животе сопровождались тошнотой (16 пациентов – 11,9%), рвотой (у 31 – 22,3%), запорами или поносами (у 19 – 13,4%) У 46,4% пациентов отмечалась субфебрильная температура тела (до 38 градусов) Фебрильная лихорадка выявлена была у 3,4% больных

При объективном осмотре пальпаторно определялась умеренная болезненность в правой подвздошной области в 92 случаях (67,2%), внизу живота у 25 пациентов (17 9%), в правых отделах живота у 21 больных (14,9% ) У 19 детей (13,4%) отмечались слабо положительные симптомы раздражения брюшины У одного пациента отмечался положительный симптом поколачивания справа При ректальном обследовании у 2 пациентов справа выявлялась болезненность

По данным лабораторных анализов у 20,5% пациентов выявлен лейкоцитоз (до 15 х 109), у одного больного абсолютный лимфоцитоз У 5% пациентов

отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов У 2 детей относительная эозинофилия Остальные показатели, выявленные в процессе обследования, оставались в пределах возрастной нормы

Результаты ультразвукового исследования

У всех пациентов в ходе эхографического исследования брюшной полости и малого таза не было выявлено ультразвуковых признаков патологии внутренних органов При прицельном сканировании правой подвздошной ямки во всех случаях отмечалось наличие в правой подвздошной ямке свободной жидкости в количестве 1-5 мл или жидкости в межпетлевых пространствах виде эхонегативных линий, прилежащих к червеобразному отростку, которые облегчали выявление аппендикса В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имеющий характерные изменения Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку

Диаметр червеобразного отростка, как правило, оставался в норме (в пределах 4-6 мм), но неодинаковый на протяжении, с чередующимися участками сужения до 3 мм и расширения до 6 мм (92%) Реже отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка до 1 см (15,2%) У всех пациентов достаточно хорошо визуализировалась слоистая структура стенки аппендикса, за счет эхографической дифференцировки гипоэхогенного мышечного и гиперэхогенного слизистого слоя Толщина среднего слоя, пониженной эхогенности, составляла около 1-2 мм Просвет отростка оставался не расширенным, но при продольном сканировании можно было выявить не только различный диаметр в разных его отделах, но и наличие плотных включений в виде структур неправильной овальной или округлой формы, различного размера и в большинстве случаев повышенной эхогенности и соответствующее расширение просвета аппендикса (у 44,2% больных) В 17 (12,3%) случаях определялись копролиты, выполняющие просвет отростка У 3 пациентов была выявлена частичная облитерация просвета червеобразного отростка Червеобразный отросток имел булавовидную или веретенообразную форму (63%)

Характерным проявлением хронического аппендицита по ультразвуковой картине является выявление увеличенных в размере до 10-20 мм мезентериальных лимфатических узлов в правых отделах живота Увеличения других групп

мезентериальных лимфатических узлов не отмечалось (в проекции ворот печени, в области поджелудочной железы, в левых отделах брюшной полости)

Выявление локальной болезненности при дозированной компрессии датчиком в правой подвздошной области, с одной стороны являлось в определенном степени патогномоничным признаком патологии червеобразного отростка, с другой стороны позволяло с большей легкостью визуализировать его среди структур правой подвздошной ямки Также при надавливании датчиком выявлялись несжимаемость, ригидность червеобразного отростка (17,4%), отсутствие его смещаемости относительно слепой кишки (22,5%), париетальной брюшины, подвздошной мышцы, что может косвенно рассматриваться как проявление хронического воспалительного процесса с образование спаек, фиксирующих червеобразный отросток

В ряде случаев, отросток удавалось увидеть, окруженным образованием несколько повышенной эхогенности (частью сальника), неправильной формы, мелкоячеситой структуры, расположенной преимущественно между передней стенкой брюшной полости и структур илеоцекапьной области (слепой, подвздошной кишки, червеобразного отростка)

При наличии достаточно хорошо видимых изменений червеобразного отростка, структура слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки не претерпевала каких-либо изменений, визуализировалась нормальная толщина стенок (1-4 мм), хорошо поддающаяся компрессии слепая кишка, с содержимым различной эхогенности

Стоит отметить, что у 8,7 % пациентов ультрасонографическая картина напоминала изменения, выявляемые при флегмопозном аппендиците Отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка от 6 до 13 мм, с выраженной гипоэхогенностью среднего слоя аппендикса (мышечный слой), расширение просвета червеобразного отростка до 4 мм, реактивные изменения сальника в виде мелкоячеистой гиперэхогенной структуры, интимно прилегающей к слепой кишке и червеобразному отростку, не смещаемой при компрессии, наличие 10 мл и более свободной жидкости в правой повздошной ямке и малом тазу

Резучьтаты диагностической лапароскопии Во всех случаях в процессе выполнения диагностической лапароскопии не было выявлено какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза

Червеобразный отросток был изменен у всех пациентов деформирован плоскостными спайками различной степени выраженности с фиксацией на

протяжении к куполу слепой кишки или к париетальной брюшине (79,7%), утолщен в средней трети или на верхушке (в 68,1% случаев), ригиден (21%), с незначительными фибринозными наложениями (7,25%)

У 19 (13,8%) больных пальпаторно манипулятором хорошо определялось наличие калового камня в просвете

Всем пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия по описанной выше методике Ни в одном случае мы не встретились с интраоперационными проблемами и осложнениями в послеоперационном периоде Результаты гистологического исследования Макроскопическое изучение 138 червеобразных отростков, удаленных в ходе аппендэктомии у детей с клиническим диагнозом хронический аппендицит, дало нам возможность обнаружить изменения, которые варьировали от минимальных проявлений в виде гиперемии серозной оболочки различной степени выраженности в 84 случаях, сочетающихся с наличием одиночных спаек в 72 случаях, до выраженных изменений анатомического строения червеобразного отростка в виде утолщения стенок и уменьшения просвета, обусловленных процессами фиброза

При гистологическом исследовании выше описанного материала обнаруженные в червеобразных отростках изменения можно разделить на следующие большие группы В первую группу вошли червеобразные отростки (72 случая), в которых были выявлены признаки хронического воспаления, характеризующиеся увеличением соединительной ткани и лнмфогистиоцитарными инфильтратами в различных слоях червеобразного отростка

В слизистой оболочке червеобразного отростка отмечалась атрофия призматического эпителия с метаплазией его в кубический в большом количестве случаев В собственной пластинке слизистой оболочки выявлено разрастание соединительной ткани различной степени выраженности с утолщением и склерозом стенок интрамуральных сосудов В 27 случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое отмечалась незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация

В подслизистом слое отмечались процессы, которые проявлялись изменением количественного и качественного состава соединительной ткани Эти изменения затрагивали и сосудистый компонент подслизистого слоя в виде утолщения стенок и уменьшения просвета сосудов, вплоть до полной его облитерации При исследовании лимфоидного аппарата в этой группе отмечался широкий спектр изменений, которые характеризовались полиморфизмом, проявляющимся от незначительной гиперплазии лимфоидных фолликулов, до выраженного увеличения

количества лимфоидиой ткани в червеобразном отростке с образованием реактивных центров, что не сопровождалось сколько-нибудь значительной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя клетками воспалительного ряда В ходе исследовании нами были отмечены 3 случая, в которых склероз подслизистого слоя приводил к полной атрофии лимфоидного аппарата червеобразного отростка

В мышечном слое отмечались изменения в виде липоматоза, незначительного разрастания соединительной ткани, переходящего в склероз, вплоть до полной атрофии мышечного слоя и замещения его соединительнотканными структурами

Как правило, при этом наблюдались выраженные изменения интрамурального нервного аппарата, в виде клеточных повреждений, проявляющихся вакуолизацией цитоплазмы Нередко, наблюдались изменения интрамурлльных сосудов в виде гипертрофии их стенок

При исследовании серозной оболочки, червеобразных отростков этой группы, не было выявлено сколько-нибудь выраженной патологии В 23 случаях на фоне фиброза и склероза отмечались изменения в виде незначительного отека серозной оболочки, что проявлялось в виде визуализации клеток мезотелия при микроскопическом исследовании и в 5 случаях наблюдалось умеренное полнокровие сосудов серозной оболочки В то же время ни в одном исследованном случае в этой группе не отмечалось наличия экссудативного воспаления с элементами лейкоцитарной инфильтрации затрагивающего хотя бы одни из слоев червеобразного отростка

Вторая группа, 39 случаев, была выделена на основании патологических изменений, которые на фоне выше перечисленных морфологических признаков хронического воспаления сочетались с вариантами острого экссудативного воспаления в виде простого или поверхностного аппендицита, и характеризовались соответствующей клинической картиной

В слизистой обочочке отмечались изменения собственной пластинки, характеризующиеся увеличением в ней соединительнотканных структур – склероза, гипертрофии стенки сосудов с уменьшением их просвета Эта морфологическая картина сопровождалась наличием в слизистои оболочке червеобразного отростка тех или иных форм острого поверхностного аппендицита, характеризующихся стазами в кровеносных сосудах, а так же краевым стоянием лейкоцитов и незначительной периваскулярной инфильтрацией клетками воспаления

В подслизистом слое, наряду с фиброзом и склерозом, характеризующими хроническое течение процесса, так же отмечались изменения характерные для

острого поверхностного аппендицита Это проявлялось в виде гиперплазии лимфоидной ткани червеобразного отростка, инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, как подслизистого слоя, так и слизистой оболочки различной степени выраженности, особенно в дистальных отделах отростка

Микроскопическое исследование серозной оболочки, во всех выше изложенных случаях с обострением хронического аппендицита, показало отек и полнокровие сосудов не сопровождающееся наличием в ней клеточных инфильтратов

В третью группу вошли 27 случаев При исследовании этой группы препаратов в просвете червеобразных отростков нами были обнаружены этиологические факторы, способствующие обострению процесса каловые камни в 19 случаях, в 6 случаях острицы, и в 2 случаях инородные тела растительного происхождения (овощное семечко и древесная щепка)

При микроскопическом исследовании этой группы препаратов в слизистой оболочке червеобразных отростков отмечались процессы, характеризующиеся атрофией клеток эпителия, наличием участков изъязвления, утолщением собственной пластинки слизистой оболочки, благодаря процессам разрастания соединительной ткани В слизистой оболочке отмечалось наличие инфильтратов клетками лимфогистиоцитарной природы с небольшим количеством лейкоцитов и эозинофилов В сосудах слизистой оболочки выявлялось полнокровие, стенки сосудов утолщены, просвет их сужен

В подслизистом слое преобладают процессы склероза с гиперплазией лимфоидного аппарата и образованием реактивных центров в лимфоидных фолликулах В просвете некоторых сосудов отмечается краевое стояние лейкоцитов, а вокруг периваскулярная инфильтрация клетками воспаления

В мышечном слое отмечаются процессы атрофии мышечных волокон с замещением их соединительнотканными структурами Серозная оболочка незначительно утолщена за счет отека и фиброза

В 11 случаях нами были исследованы участки лимфоидной ткани, лимфатических узлов, ассоциированной с червеобразными отростками В них при микроскопическом исследовании определялись реактивные изменения, которые выражались в уменьшении количества лимфоцитов в корковом веществе, формировании центров размножения, в которых отмечалось незначительное количество клеток лимфопоэтического ряда в состоянии митотического деления, что

вписывается в общую морфологическую картину, характеризующую хроническое течение процесса

Результаты лечения и клтамнестмческого наблюдения

Отдаленные результаты оперативного лечения хронического аппендицита прослежены у всех больных в сроки от 5 до 7 лет после операции при непосредственном контакте или по анкетам

Анкета (заполняется ребенком совместно с родителями при катамнестическом обследовании)

Критерии Да Нет

1 Хорошее самочувствие

2 Есть ли польза от операции (аппендэктомии) – упучшение самочувствия

3 Исчезли ли боли, беспокоившие до операции

4 Боли в животе чаще 1 раза в неделю

5 Боли в животе чаще 1 раза в 3 месяца

6 Частые пропуски занятий в школе по причине болей в животе

7 Обращение в поликлинику по поводу болей в животе

8 Госпитализация в больницу с болями в животе после операции

9 Тяжесть в животе после еды

10 Тошнота, рвота

11 Запоры (частота стула реже 1 раза в 2 дня), понос

12 Боли в животе связанные с перееданием, употреблением некачественных продуктов в сочетании с рвотой, поносом

В 98 случаях в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором не было выявлено какой-либо патологии

Все дети и их родители отмечали положительные изменения в общем состоянии, заключавшиеся в исчезновении болевого абдоминального синдрома, повышения физической активности ребенка, улучшении аппетита Стоит отметить отличный косметический результат оперативного вмешательства В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечалось воспалительных явлений в области послеоперационных ран Заживление послеоперационных ран

происходило первичным натяжением с образованием тонкого рубца длиной до 7 мм

Развития гипертрофических и келоидных рубцов не отмечалось

***

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают что, хронический аппендицит, выявляемый у 4,4% пациентов с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, можно расценить как редко встречаемое заболевание желудочно-кишечного тракта Принципиальное значение имеет периодичность болевых приступов в животе, и однотипность болевого синдрома если не по интенсивности, то по локализации Подавляющее ботьшинство пациентов предъявляли жалобы на боли в правых отделах живота, в правой подвздошной области Именно локализация болевого абдоминального синдрома может стать поводом возникновения подозрения на хронический аппендицит На этапе диагностических поисков хронический аппендицит выступает как «диагноз исключения»

В ходе исследования выявлено, что наиболее часто хронический аппендицит встречается в подростковом возрасте Из большого количества предложенных симптомов, указывающих на хронический аппендицит, нам представляется приемлемым определение следующих локальная болезненность при пальпации живота, выявление симптомов раздражения брюшины В ходе проведенного исследования выявить какие-либо изменения лабораторных показателей, закономерно отмечаемых у больных с хроническим аппендицитом, не удалось Мы отказались от проведения рентгеноконтрастного исследования всем пациентам с подозрением на хронический аппендицит Наиболее ценным и информативным методом предоперационной диагностики хронического аппендицита у детей, по нашему мнению, является ультрасонография Стоит отметить особенную ценность этого обследования как метода исключения, помогающего провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися хроническим абдоминальным болевым синдромом Нам представляется, что выполнение ультразвукового исследования полностью может продублировать информацию, полученную при проведении более сложного рентгеноконтрастного исследования

В 110 случаях при диагностической лапароскопии у больных с хроническим аппендицитом были выявлены спайки разной степени выраженности, фиксирующие червеобразный отросток к париетальной брюшине, куполу слепой кишки и терминальным отделам подвздошной кишки Именно связь с аппендиксом позволяет отличать выявленные спайки от естественных связок, фиксирующих илеоцекальный

отдел При проведении лапароскопической аппендэктомии в процессе «скелетизации» аппендикса от брыжейки производится разделение спаек тупым и острым путем с применением биполярной, реже монополярнои коагуляции Эго несколько осложняет проведения аппендэктомии Однако стоит отметить, что проведение оперативного вмешательства в плановом порядке, в отсутствии выраженного острого воспаления в илеоцекальной области, позволяет провести аппендэктомию с минимальным риском интраоиерационных осложнений

Данные гистологического исследования предопределили то, что мы обозначили патологическое состояние, выявленное у пациентов, явившихся объектами нашего исследования, как «хронический аппендицит», ориентируясь на общепринятые принципы оценки вышеуказанных изменений

Принципиальное значение в нашем исследовании мы придавали длительности катамнестического наблюдения Основным критерием правильности избранной активной хирургической тактики в отношении пациентов с хроническим аппендицитом явилось исчезновение характерного абдоминального болевого синдрома Немаловажный факт, на который указывали родители, был психологический комфорт, отсутствие опасений за ребенка в плане развития острою аппендицита, тревоживших родителей до оперативного лечения Отсутствие характерных болей в животе, а следовательно, хороший эффект предпринятого лечения, по-видимому, можно объяснить тем, что тщательным образом выявлены и оценены показания к оперативному лечению

Выводы

1 Хронический аппендицит у детей встречается в 4,4 % спучаев от общего количества пациентов с рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом

2 Основными симптомами хронического аппендицита при УЗИ брюшной полости являются чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке

3 Морфологически хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарпой инфильтрацией, а также с увеличением количества соединительной ткани, фиброзом или склерозом всех слоев аппендикса вплоть до полной их атрофии

4 Лечение хронического аппендицита у детей только оперативное Операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия

Практические рекомендации

1 Пациентам с рецидивирующими болями в животе следует проводить расширенное инструментальное и лабораторное исследование, включающее ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопию, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов, копрограмму Дополнительные методы обследования, типа колоноскопии, различных видов рентгенографии, выполняются по показаниям в зависимости от результатов ранее проведенных методов

2 Наиболее информативным методом исследования у пациентов с хроническим аппендицитом является прицельное ультразвуковое сканирование правых отделов живота с выявлением характерных признаков

3 Объективными диагностическими критериями хронического аппендицита являются периодические боли в правых отделах живота в совокупности с сонографичексими признаками изменений аппендикса при отсутствии другой патологии при обследовании

4 Проведение диагностической лапароскопии позволяет уточнить диагноз хронического аппендицита и исключить другую патологию, проявляющуюся сходной клинической картиной Выявление признаков хронического аппендицита является показанием к проведению лапароскопической аппендэктомии

Синеок плбот. опубчнкопанных по теме диссертации

1 Сулавко Я П Хронический аппендицит у детей, обоснование правомерности диагноза //Вестник РГМУ -2002 -№ I (22) -С 97

2 Смирнов А H , Сулавко Я П Хронический аппендицит у детей (обзоры ) // Детская хирургия -2003 – № 4 – С 43-44

3 Смирнов А H , Дронов А Ф , Поддубный И В , Левитскнй M В , Фатеев 10 Е , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко

Я П Трунов В О , Ярустовский П M , Война CAO правомочности диагноза «хронический аппендицит» у детей // Детская хирургия -2005 -№4 – С 2427

4 Сулавко Я П Обоснование правомочности диагноза – хронический аппендицит у детей // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «фармакотерапия в педиатрии» 2005 -С 143

5 Смирнов А H , Дронов А Ф , Поддубный И В , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко Я П , Трунов В О , Ярустовский П M Новые технологии в диагностике и лечении хронического аппендицита у детей // 2005 Москва, 25-27 окт – С 371-372

6 Смирнов А H , Дронов А Ф , Левитская M В , Аль-Машат H А , Маннанов

А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Трунов В О , Ярустовский П M , Сулавко Я П Критерии диагностики и тактика лечения хронического аппендицита у детей // Эндоскопическая хирургия – Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России -2006 Москва, 15-17 02 том 3/12 -С 61

7 Сулавко Я П , Левитский M В , Аль-Машат H А Диагностические критерии диагноза «хронический аппендицит» у детей, тактика ведения // Гастроэнтерология (специальный выпуск) -2006-Апрель -С 185

8 Смирнов А H, Дронов А Ф , Поддубный И В , Левитский M В , Фатеев 10 Е , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко

Я П Трунов В О , Ярустовский П M , Война С А Хронический аппендицит как первопричина длительных рецидивирующих болей в животе у детей Вопросы современной педиатрии – 2007 /том 6 / – №7 – С 24-28

Заказ К» 55/06/08 Подписано в печать 02 06 2008 Тираж 70 экз Уел п л 1 25

О ООО “Цифровичок”, тел (495)797-75-76,(495) 778-22-20 \v\vw ср’ ги , е-тай т/о@с/г ги

Консервативное лечение острого аппендицита (перевод)

Journal of Gastrointestinal Surgery (2009) 13:966-970 DOI 10.1007/s11605-009-0835-5
Conservative Management of Acute Appendicitis 
Ajaz A. Malik  Shams-ul Bari 

Резюме

Острый аппендицит – наиболее распространённое заболевание в неотложной хирургии. Первичное лечение состоит традиционно в аппендэктомии. Антибиотики вводят до операции и продолжат после неё, по мере необходимости.

Методы. Исследование выполнено в медицинском институте, Сринагар, Кашмир, Индия для определения роли антибиотиков, как единственного метода лечения острого аппендицита (ОА) в сочетании с аналгетиками, по необходимости. Всего обследовано 80 пациентов с абдоминальной болью продолжительностью менее 72 часов. Из них 40 больных лечили в/в введением антибиотиков в течении двух дней с последующим пероральным их продолжением на протяжении 7 дней. Остальные 40 больных, группа контроля, перенесли аппендэктомию.

Результаты. Больные после консервативной терапии выписаны через 3 дня, исключая двух, которым выполнена операция через 12 и 24 часа после поступления, соответственно, из-за признаков перитонита на фоне перфоративного аппендицита. Диагностическая точность в прооперированной группе составила 90%. Двое больных имели перфоративный аппендицит на операции.

Заключение. Наше мнение состоит в том, что консервативное лечение ОА антибиотиками весьма эффективно, в основном, они могут обойтись без операции. Больные, лечённые исключительно антибиотиками, меньше страдают от боли, требуют меньше обезболивающих, но имеют высокую частоту рецидивов – 10%.

Введение

McBurney первым сообщил о 8 пациентах с острым аппендицитом, лечённых ранней аппендэктомией в 1889г [1]. Coldrey в 1959 лечил 471 специально не отобранных больных консервативно с низкой летальностью и малым числом осложнений [2], но идея спорна и сегодня. Anonymous из 500 больных с подозрением на острый аппендицит, 425 лечил консервативно с использованием традиционной китайской медицины и антибиотиков [3]. Однако, у 7 из 100 обследованных позже наблюдали рецидив ОА. Во всех случаях оценивали клинику заболевания и его историю. Лечение оценивали без стандартизации и последующего осмотра. Предоперационное назначение антибиотиков использовали, как средство задержки операции в ночные часы. В то же время, частота перфораций, осложнений и продолжительности госпитализации у больных, оперированных до 6 часов, сходна с теми, кто оперирован в промежутке от 6 до 18 часов после поступления [4].

Консервативное лечение ОА защищали успешно многие авторы [5-11]. Хотя некоторые рекомендовали «отсроченную» аппендэктомию [5-9] при подозрении на опухоль слепой кишки или рецидив аппендицита. Консервативное лечение рекомендовали на американских подводных лодках [12] и советских кораблях в море – 247 больных [13]. Было выполнено лишь несколько проспективных рандоминизированных исследований.

Материалы и методы

Больные

80 человек было обследовано между августом 2003 и июлем 2005 с последующим наблюдением в течении года. Наблюдали 56 мужчин и 24 женщины в возрасте 17-64 лет. Подробная информация о представлена в табл.1,2. Больные были оценены по системе подсчёта очков Alvarado, которая включала различные данные, симптомы, лабораторные результаты, связанные с острым аппендицитом [15].

Таблица 1. Симптомы и их значимость при остром аппендиците

Симптомы	Очки
Миграция боли в правую подвздошную область	2
Тошнота, рвота	1
Напряжение в правом подвздошной области	2
Блюмберга	1
Температура	1
Ровзинга	1
Лейкоцитоз	2

Таблица 2. Сумма баллов и вероятность острого аппендицита

Баллов 1-4	ОА маловероятен
Баллов 5-6	ОА возможен, необходимо наблюдение
Баллов 6-7	ОА точен, показана немедленная операция

 

УЗИ, лабораторные тесты, как белые кровяные тельца, уровень протеина были использованы, как диагностический инструмент для идентификации АО [16,17]. Плюс типичный анамнез и клинические данные, в том числе по системе подсчёта очков Alvarado, позитивные данные УЗИ, лейкоцитоз и С-реактивный белок (табл.3). УЗИ было позитивно у 64 (80%) случаев. КТ не проводили из-за её высокой стоимости в этой части мира.

Табл.3. Характеристика больных с острым аппендицитом.

	Антибиотики	Хирургия
№ больных	40	40
Средний возраст	28,7 (17-56)	32,6 (18-64)
Пол (М/Ж)	13:7	14:6
Продолжительность боли (час)	23.0	21.3
Лейкоцитоз (х109/л)	14.2(4.9)	14.7(4.4)
С-реактивный белок при поступлении (мг/л)	43(29)	42(34)
Температура при поступлении	37.4	37.6
Число больных, лечённых антибиотиками	40	8
Диклофан, дозы (мг)	75(50)	200(100)
Пребывание в госпитале (дни)	0,3	2.1
Раневая инфекция	-	3
Рецидив аппендицита	4	-
Продолжительность наблюдения (мес)	18.3	18.4

Консервативная терапия

Ципрофлоксацин вводили по 500 мг каждые 12 часов и метронидазол – по 500 мг каждые 8 часов в течении 2 дней. Препарат назначали только внутривенно. Боль регистрировали каждые 6 часов, термометрию выполняли дважды в день. Больных выписывали не позже 3-го дня. Перорально далее назначали Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день и тинидазол – по 600мг 2 раза в день, всего 7 дней.

Хирургия

Прооперированным больным назначали антибиотики только в случае перфорации отростка или обсеменения брюшной полости на 48 часов. Выписывали из стационара сразу после нормализации состояния. Удалённый отросток направляли на гистологию.

Дальнейшее наблюдение

Больных осматривали на 7-й, 12, 30 день после госпитализации.

Методы

Боль регистрировали при помощи визуальных аналогов каждые 6 часов нахождения в стационаре – от 0 очков до 100, боль снимали диклофенаком в/м, а после выписки – парацетамолом.

УЗИ выполняли на 12 и 30 дни. При этом у 38 больных, леченных консервативно антибиотиками, отросток был визуализирован у 15 на 12-й день. Через месяц у 15 больных аппендикс визуализирован у 9. Из этих 9 у 4 наступил рецидив аппендицита через год. Все консервативно пролеченные пациенты с рецидивом ОА прооперированы.

Результаты

Консервативно лечённая группа

Потребовалось значительно меньше аналгетиков у больных, лечённых консервативно (p<0.001). Боль у них через 12 часов после начала терапии была значительно меньше (p<0.001). Лейкоцитоз спадал значительно быстрее, а температура была значительно ниже на 1 и 2 дни после госпитализации. Однако, С-реактивный белок был сходен в обеих группах.

Группа хирургии

У 36 диагноз подтверждён гистологически (табл. 4). У 4 аппендикс был не изменён: у 2 наблюдали разрыв кисты яичника, у 1 мужчины – дивертикулит Меккеля и у 1 женщины – пельвиоперитонит.

Последствия

Боль была значительно меньше на 7-й и 12-й день у больных, лечённых антибиотиками. Лейкоцитоз также продолжал снижаться к 7 дню, однако статистических различий не было. Трое больных после удаления гангренозного аппендикса через неделю были регоспитализированы из-за раневой инфекции, их лечили антибиотиками 5 дней.

Четверо больных, леченных антибиотиками, регоспитализированы из-за рецидива ОА, они прооперированы. Вмешательства выполнены в среднем через 8 (4-12) месяцев после консервативного лечения.

Табл. 4. Гистологическая картина у прооперированных больных.

Диагноз	К-во больных
Аппендицит: ·              Катаральный ·              Флегмонозный ·              Гангренозный ·              Перфоративный	7 12 15 2
Неизменённый аппендикс ·                Разрыв кисты ·                Дивертикулит ·                Пельвтоперитонит	2 1 1

Обсуждение

Основа патогенеза ОА состоит в обструкции его просвета с развитием инфекции. В 60% случаев закупорка просвета происходит в результате гиперплазии подслизистого слоя. Такую форму чаще наблюдают у детей, что приводит к развитию катарального ОА. При флегмонозном ОА воспаление распространяется на ткани, окружающие отросток. Сначала это только воспаление и гиперемия отростка. Далее воспаление и отёк увеличиваются, что приводит к гангрене.

Традиционно диагноз ОА ставят на основании анамнеза, физикального обследования и лейкоцитоза. В атипичных случаях, у больных с длительными симптомами, необычным анамнезом или вводящими в заблуждение физикальными данными диагностике помогает УЗИ или КТ. Достоверность КТ при ОА составляет 95-100%, что позволяет рекомендовать его, как рутинное обследование при ОА. Исследование, выполненное Horton et al. сообщает о 100% специфичности и 97% чувствительности КТ и 90% специфичности и 76% чувствительности УЗИ при ОА [20]. В нашем исследовании УЗИ было позитивно в 80% случаев. Мы не применяли КТ из-за её высокой стоимости в нашей стране.

Больные с подозрением на ОА требуют высокой диагностической точности, так как негативная аппендэктомия несёт с собой значительную вероятность осложнений от раневого сепсиса, ОКН, пневмонии, бесплодия из-за повреждений фимбрий. Диагностическая скрининг-система уменьшает число негативных аппендэктомий, как было доложено ранее [15,23]. Велик риск развития спаечного процесса в брюшной полости при удалении неизменённого отростка, в сравнении с ОА. Лейкоцитоз, С-реактивный белок и УЗИ могут существенно помочь в точной диагностике [17, 28, 29].

Вероятно, клинического обследования через 30 дней после антибиотикотерапии вполне достаточно. Наш опыт, как и опыт других [14] показывает, что 10-дневной антибиотикотерапии вполне достаточно. Консервативное лечение, начатое в пределах 6 часов от появления болей в животе, не менее эффективно, чем в других сообщениях [13].

Число рецидивов по нашим данным коррелирует с другими сообщениями [2,3]. Консервативное лечение ОА особенно полезно в периферических центрах, в развивающихся странах, с низким уровнем медицины. А также в других ситуациях, когда операция невозможна. Необходимы дальнейшие исследования возможностей консервативного лечения ОА антибиотиками.

Перевёл проф. Фёдоров И.В.

Литература

1. McBurney C. Experiences with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y Med J 1889;50:1676-1684.

2. Coldrey E. Five years of conservative treatment of acute appendicitis. J Int Coll Surg 1959;32:255-261.

3. Anonymous. R. Combined traditional Chinese and western medicine in acute appendicitis. Chin Med J 1977;3:266-269.

4. Surana R, Quinn F, Puri P. Is it necessary to perform appendec­tomy in the middle of the night in children. BMJ 1993;306:1168.

5. Ambjommson E. Management of appendiceal abscess. Curr Surg. 1984;41:4-9.

6. Bagi P, Oueholm S. Non-operative management of the ultrason-ically evaluated appendiceal mass. Surgery. 1987;101:602-605.

7. Engkvist O. Appendectomy a froid: a superfluous routine operation? Acta Chir Scand 1971;137:797-800.

8.       McPherson AG, Kinmoth JB. Acute appendicitis and the appendix mass. Br J Surg. 1945;32:365-70. doi:.10.1002/bjs.18003212705.

9.       Thomas DR. Conservative management of the appendix mass. Surgery 1973;73:677-80.

10.     EACS. Acute appendicitis—Operative versus conservative man-
agement: EACS guidelines for endoscopic surgery. Heidelberg: Springer, 2006, pp 387-389.

11. Mosegaard A, Nielsen OS. Interval appendectomy: A retrospec­tive study. Acta Chir Scand 1979;145:109-11.

12. Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a non-surgical environment: a retrospective case review. Mil Med. 1990;155:345-347.

13. Gurin NN, Slobodchuk IUS, Gavrilov IUF. The efficacy of the conservative treatment of patients with acute appendicitis on board ships at sea. Vestn Khir 1992;148:144-150.

14. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitus. Br J Surg. 1995;82:166-169. doi:10.1002/bjs.1800820207.

15. Malik AA, Wani NA. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis-evaluation through modified Alvarado score. Aust N Z J. Surg 1998;68:504-505.

16.     Eriksson S, Granstrom L, Bark S. Laboratory tests in patients with
suspected acute appendicitis. Acta Chir Scand 1989;155:11 -20.

17.     Granstrom L, Erikson S, Tisell A. Ultrasonography as a tool in the
diagnosis of acute appendicitis: A prospective study. Surg Res Commun 1992;11:309-314.

18. Puylaert JBCM. Acute appendicitis US evaluation using graded compression. Radiology 1986;158:355-360.

19. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2(7889):1127- 1131.

20. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ. A prospective trail of computed tomography and ultra sonagraphy for diagnosing appendicitis in the atypical patients. Am J Surg 2001;182(3):305-306.

21. Oeutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some appendicectomies unnecessary? An analysis of 319 white appendices. J R Coll Surg Edinb 1983;28:35-40.

22. Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand, 1982;148:51 -62.

23.     Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. A prospective study. Ann R Coll Surg Engl. 1994;76:418-419.

24. Arnbjornsson E. Small intestinal obstruction after appendectomy: an avoidable complication? Curr Surg 1984;41:354-357.

25. Raf LE. Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstruction. Acta Chir Scand 1969;135:73-76.

26. Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW Jr. Vascularized appendical transplants in biliary and urinary tract replacement. J PediatrSurg 1971;6:630-638. doi:10.1016/0022-3468(71)90389-7.

27. WeinJberg RW. Appendix ureteroplasty. Br J Urol 1976;48:234.

28. Eriksson S, Granstrom L, Tisell A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis. Is it difficult to learn. Br J Surg 1993;80 (suppl):4.

29. Singh JK et al. Imaging of acute abdomen and pelvis: Acute appendicitis and beyond. Radiographies 2007;27:1419-1431.

30. Athey PA, Hacken JB, Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix. J Clin Ultrasound. 1984;12:333-337.

31. Simpson J, Scholefield J. Acute appendicitis. The Foundation Years 2006;2(2):72-75.

32.     Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumours of the
appendix. Ann Surg 1993;217:385-90.

Комментарий Юрия Викторовича Шапиро.

(Стаж 57 лет, оперирующий неотложный хирург, г.Москва)

Всё новое – это хорошо забытое старое .В течение трёх лет моей работы в Нексиканской районной больнице Магаданской области тактика при остром аппендиците была следующей. Если от момента заболевания прошло более 48 часов и не было явлений перитонита, больной лечился консервативно: холод, покой, антибиотики первого поколения – иных в то время не было. Пренебрежение этой тактикой было чревато – при операции разрушался грануляционный вал, образовавшийся   вокруг воспалённого отростка и воспалительный процесс генерализовывался. Я однажды пренебрёг этим правилом и чуть было не потерял больного, за что был нещадно наказан своим учителем – тактика эта была в тридцатые годы общепринятой, сейчас заикнуться о консервативной тактике при остром аппендиците просто опасно – первый вопрос, который задают хирургу – сколько времени прошло от момента заболевания до момента поступления в больницу и от момента поступления до операции? Никакие объяснения во внимание приняты не будут!

Хронический аппендицит: симптомы и причины

Ваш аппендикс представляет собой мешочек в форме пальца, соединенный с толстой кишкой. Он может воспаляться и инфицироваться, что приводит к болезненному состоянию, известному как аппендицит.

Хронический аппендицит – это воспаление аппендикса, которое длится недели, месяцы или даже годы. Возникающие симптомы аппендицита – особенно боль в правом нижнем углу живота, где расположен аппендикс, – могут исчезнуть сами по себе, чтобы вернуться позже.Согласно отчету, опубликованному в American Surgeon , на хронический аппендицит приходится всего 1,5 процента всех случаев аппендицита. (1)

Острый аппендицит против хронического аппендицита

Когда люди говорят о аппендиците, они обычно имеют в виду острый аппендицит, который обычно начинается с боли в животе вокруг пупка, которая затем мигрирует в нижний правый угол. живот и усиливается.

Могут возникнуть и другие многочисленные симптомы, в том числе:

• Тошнота
• Низкая температура
• Рвота
• Запор
• Диарея
• Потеря аппетита
• Отсутствие отхождения газов или стула

Обычно возникает острый аппендицит брюшной инфекцией, которая распространилась на аппендикс, или непроходимостью, такой как затвердевший стул, посторонний предмет или язва, которая заблокировала просвет аппендикса (внутреннюю полость аппендикса).(2)

Если аппендикс не удалить в кратчайшие сроки, давление внутри органа будет увеличиваться до тех пор, пока аппендикс не разорвется, высвобождая его содержимое в брюшную полость и потенциально вызывая другие серьезные инфекции.

Иногда, однако, просвет аппендикса закрывается лишь частично, что приводит к хроническому аппендициту. Источники частичной закупорки включают:

• Кальцинированные каловые отложения, называемые фекалиями
• Увеличенная лимфатическая ткань на стенке аппендикса
• Опухоли
• Посторонние предметы, такие как булавки, камни и пули

Со временем воспаление аппендикс ухудшится, и его внутреннее давление будет расти.Но вместо того, чтобы разорвать аппендикс, давление преодолеет частичную преграду, позволяя содержимому аппендикса выйти из мешочка.

Когда это происходит, симптомы аппендицита частично или полностью исчезают – до тех пор, пока непроходимость не вызовет повторное воспаление аппендикса.

Как и острый аппендицит, хронический аппендицит чаще всего проявляется болью в правой нижней части живота. Боль может быть такой же острой и сильной, как при остром аппендиците, но часто она больше похожа на тупую.Иногда боль в животе – единственный симптом, который испытывают люди с хроническим аппендицитом.

В других случаях люди могут страдать от некоторых других типичных симптомов острого аппендицита, включая тошноту, лихорадку и диарею.

Некоторые врачи проводят различие между рецидивирующим аппендицитом и хроническим аппендицитом. В отчете о клиническом случае, опубликованном в мае 2015 г. в журнале « Терапевтические достижения в гастроэнтерологии », описывается разница между рецидивирующим и хроническим аппендицитом.(3) Один или несколько эпизодов острого аппендицита продолжительностью от одного до двух дней считаются рецидивирующим аппендицитом. С другой стороны, хронический аппендицит обычно проявляется в виде менее сильной, почти непрерывной боли в животе, длящейся дольше 48 часов, иногда до недель, месяцев или даже лет.

После правильной диагностики хронического аппендицита удаление аппендикса обычно устраняет симптомы у большинства пациентов. (4)

Когда и почему неправильно диагностируют хронический аппендицит

В начале 1900-х годов диагноз хронического аппендицита ставился относительно часто.Но поскольку боль в животе может быть вызвана множеством различных заболеваний, включая кисты яичников, (5) несварение желудка и пищевую аллергию, врачи часто неправильно диагностируют хронический аппендицит и проводят ненужную аппендэктомию – хирургическую процедуру, при которой удаляется аппендикс.

Хронический аппендицит вызвал споры, и некоторые эксперты сомневались, существует ли это состояние вообще. (6) Сегодня хронический аппендицит хорошо документирован в медицинской литературе, но врачи иногда диагностируют пациентам какое-то другое заболевание, когда на самом деле у них хронический аппендицит.

Чаще всего хронический аппендицит путают с другими состояниями, потому что у пациента нет типичных симптомов аппендицита (7) или симптомы считаются результатом другого состояния, которое может вызвать повторяющуюся боль в животе или хроническое воспаление, в том числе:

Использование методов визуализации, включая ультразвук, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и, в частности, компьютерную томографию (КТ), может помочь отличить эти состояния здоровья от хронического воспаления, но они не являются надежными.Например, по крайней мере в одном случае врачи использовали компьютерную томографию для диагностики молодой женщины с воспалительным заболеванием органов малого таза, когда у нее действительно был хронический аппендицит, согласно отчету 2004 года в журнале Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. (5) Подобный случай произошел у человека с болезнью Крона, согласно отчету 2005 года в World Journal of Gastroenterology. (8)

Что касается острого аппендицита, его симптомы также похожи на многие другие состояния, поэтому иногда его также неправильно диагностируют, что приводит к ненужным аппендэктомиям.Исследование 2011 года, опубликованное в American Journal of Surgery , показало, что почти 12 процентов всех аппендэктомий, выполненных в Соединенных Штатах в период с 1998 по 2007 год, произошли у людей, у которых не было аппендицита, а было какое-то другое заболевание. (9)

Но если аппендицит пропустить, это может привести к серьезным осложнениям. Ошибочный диагноз, как отмечается в исследовании, опубликованном в январе 2013 года в Американском медицинском журнале , может привести как к образованию абсцессов, так и к бесплодию.(7)

Дополнительный отчет Деборы Шапиро.

Это раздражение кишечника или аппендикса?

У некоторых людей боль при синдроме раздраженного кишечника (СРК) может быть очень сильной и даже имитировать аппендицит. Отличить их друг от друга не так просто, как думают некоторые, и даже врачам бывает трудно дифференцировать их только на основе симптомов.

Тем не менее, есть способы выяснить, вызвана ли ваша боль в животе СРК или признаком того, что вам необходимо немедленное лечение воспаленного аппендикса.

Библиотека научных фотографий / Getty Images

Что такое аппендицит?

Аппендицит – серьезное заболевание, при котором аппендикс воспаляется и наполняется гноем. Это может произойти из-за закупорки, вызванной фекалиями, увеличенным лимфатическим узлом, инородным предметом или, в редких случаях, опухолью.

При возникновении аппендицита аппендикс необходимо немедленно удалить с помощью аппендэктомии, чтобы предотвратить его разрыв, поскольку это может привести к опасным для жизни осложнениям.

При разрыве аппендикса его содержимое может вылиться в брюшную полость, подвергая вас риску серьезной и потенциально смертельной инфекции, известной как перитонит. Хотя окончательным лечением разрыва аппендикса обычно является аппендэктомия, ваш врач может сначала назначить вам курс антибиотиков, чтобы снизить риск послеоперационной инфекции.

Симптомы острого аппендицита

Есть несколько способов узнать, есть ли у вас острый аппендицит и требуется ли немедленная медицинская помощь.Во-первых, боль часто возникает внезапно и сосредотачивается вокруг пупка.

Среди других признаков острого аппендицита:

• Боль, которая усиливается и перемещается в нижнюю правую часть живота
• Боль, усиливающаяся при движении или кашле
• Потеря аппетита
• Тошнота
• Рвота
• Низкая температура
• Озноб

СРК против аппендицита

Одним из основных признаков аппендицита является то, что боль будет мигрировать из пупка в правый нижний квадрант живота.При СРК боль, как правило, сосредоточена в середине живота ближе к животу.

Риск ненужной операции

Поскольку осложнения острого аппендицита настолько серьезны, хирурги, как правило, проявляют осторожность и решают удалить аппендикс любому человеку, симптомы которого указывают на аппендицит.

Это приводит к высокому уровню так называемой «отрицательной аппендэктомии», то есть удаления невоспаленного аппендикса. Частота отрицательных аппендэктомий составляет примерно 15% даже при использовании современных диагностических технологий.

Поскольку симптомы аппендицита и СРК совпадают, люди с СРК, по-видимому, подвергаются более высокому риску ненужных операций в целом, включая отрицательные аппендэктомии. Исследования показывают, что это может быть связано с тем, что люди с СРК с большей вероятностью обращаются за лечением и, как правило, более тревожны, чем люди без него.

«Хронический аппендицит»

Одно из основных различий между СРК и аппендицитом заключается в том, что первый является хроническим, а второй – острым.Хотя у людей с СРК могут быть острые вспышки симптомов, болезнь, как правило, является чем-то, с чем они постоянно живут.

Однако есть небольшая группа ученых, которые утверждают, что у некоторых людей есть хронический аппендицит, иначе известный как рецидивирующий аппендицит, синдром аппендикопатии или нейрогенная аппендикопатия.

Хронический аппендицит не получил широкого признания в медицинском сообществе, и даже те, кто поддерживает эту теорию, признают, что это редко.Предполагается, что это состояние связано с частичной или периодической обструкцией аппендикса.

Если бы такое состояние существовало, оно могло бы очень хорошо маскироваться под СРК, учитывая, что оба синдрома включают повторяющуюся боль в животе (часто усиливающуюся от обильного приема пищи), а также хроническую диарею, запор или и то, и другое.

Единственным отличительным фактором может быть то, что у людей с хроническим аппендицитом повторяющаяся боль находится в правом нижнем углу живота.

Отличия

Учитывая, что многие пациенты с СРК подвергаются ненужному хирургическому вмешательству, большинство экспертов настоятельно не рекомендуют делать аппендэктомию человеку с СРК – если, конечно, нет признаков острого аппендицита.

Обычно это включает в себя набор тестов для подтверждения наличия аппендицита, в том числе:

Слово Verywell

Важно отметить, что симптомы и степень тяжести аппендицита могут сильно различаться от одного человека к другому. Если вы подозреваете, что аппендикс является причиной ваших симптомов, немедленно обратитесь к врачу. Не жди.

Если ваш аппендикс разорвался, боль может уменьшиться, но только временно. В дополнение к усилению боли ваш живот будет очень чувствительным к прикосновениям, и все вышеупомянутые симптомы будут появляться снова, но неизменно хуже.

Даже если ваша боль окажется СРК (или другим заболеванием), лучше перестраховаться, чем сожалеть.

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор	Принадлежность
Shahram Lotfipour, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Макс Джейсон, BS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS	Тайбэйский медицинский университет, медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Mohammad Helmy, MD	Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
К. Эрик Маккой, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Bharath Chakravarthy, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, которые имеют врачи. После того, как был диагностирован аппендицит, наиболее распространенным способом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит среди беременных – самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. ¹ Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. ² У беременных женщин более высокая вероятность перфорации аппендикса – до 55% по сравнению с 4–19% в общей популяции. ² Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, тем самым затрудняя диагностику аппендицита. ¹ Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. ³

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. ⁴ Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. ^{5, 6} Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня.

Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. ⁷ Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но у нее не было в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент продемонстрировал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке Макберни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль в области пупка, которая, по ее мнению, по характеру и месту расположения отличалась от ее вспышек волчанки, которые часто сопровождаются мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не был визуализирован. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

Изображение 1

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

Изображение 2

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) размером до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. ⁸ Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. ⁹ Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. ⁸

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит – наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.

Что является основным обучающим моментом?

Магнитно-резонансная томография – это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

Как это может улучшить практику экстренной медицины?

Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

Методы физического осмотра, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. ¹⁰ Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. ^{9, 10} Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. ¹¹ Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. ^{12, 13}

Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первоначальную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. ⁶ Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать кишечные газы и ожирение. ¹⁴ Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. ¹⁵

В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. ¹⁶ Если УЗИ-диагноз острого аппендицита у беременной не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. ¹⁶ МРТ не излучает ионизирующее излучение и не имеет известных побочных эффектов ни для матери, ни для плода. ^{17, 18} Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность – 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. ⁶ МРТ – текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. ⁶

Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов – 10% при отрицательных аппендэктомиях. ³ Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению смертности плода. ¹¹

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. ¹⁹ Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. ²⁰ Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. ²¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ – лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки – это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение Институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected]. 2: 112–115

История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. Дж. Ам Колл Сург . 2007; 205 (4): 534-40.

4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте – подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2000; 182 (5): 1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

10. Аль-Мульхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатская J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости . 2015; 40 (8): 3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

18. Де Уайлд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2-3): 335-53.

19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. ДЖАМА . 2015; 313 (23): 2340-8.

20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

Аппендицит при беременности. Медицинская помощь крайне необходима, когда беременная женщина жалуется на новую боль в животе.

Аппендицит во время беременности можно не заметить. Фактически, это одно из самых распространенных неакушерских хирургических заболеваний во время беременности. Из-за неспецифических симптомов, связанных с нормальной беременностью, таких как боль в животе, тошнота и рвота, аппендицит у беременных очень трудно диагностировать. Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье будущих матерей, так и на здоровье плода. Если его не лечить вовремя, шансы потери плода могут значительно возрасти.

Аппендицит при беременности

Аппендицит – это инфекция или воспаление аппендикса, представляющего собой мешочек в форме пальца, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Он может поразить любого человека в любом возрасте, включая беременных женщин. Аппендицит во время беременности связан с повышенным риском серьезных осложнений и заболеваемости по сравнению с населением в целом. Вследствие трудностей диагностики частота перфорации выше у беременных женщин, что сказывается как на здоровье матери, так и на здоровье плода.Заболеваемость аппендицитом у беременных значительно выше в течение первых 6 месяцев (первый и второй триместры). Если его не лечить вовремя, это может в конечном итоге привести к разрыву аппендикса и инфекциям в брюшной полости (известному как перитонит). Эти опасные для жизни осложнения повышают вероятность преждевременных родов и потери плода.

Признаки и симптомы аппендицита при беременности

Боль в животе часто встречается при беременности.Обычно это вызвано расширением матки и растяжением связок. Тем не менее, неспецифические симптомы, связанные с нормальной беременностью, такие как боль в животе, тошнота и рвота, затрудняют точную диагностику аппендицита. По мере роста матки во время беременности происходит смещение кишечника и подвижность аппендикса. Боль в животе может быть не выявлена ​​при обследовании брюшной полости. Когда срок беременности увеличивается, боль может распространяться в верхнюю правую часть живота, а расположение аппендикса может измениться.По сравнению с обычными пациентами с болью в нижней правой части живота, чтобы получить аппендицит у беременных женщин, диагностированных правильно, требуются высококвалифицированные и специализированные врачи. Помимо боли в животе, другие симптомы могут включать тошноту, потерю аппетита, метеоризм и болезненность живота. Для выявления других возможных состояний необходимо провести дифференциальный диагноз. При инфицировании аппендикса развиваются лихорадка и озноб. При отсутствии лечения воспаленный аппендикс в конечном итоге лопнет или перфорирует и выльет инфекционные материалы в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе.При подозрении на аппендицит во время беременности необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Подготовка перед лечением

При появлении болей в животе и подозрении на аппендицит необходимо немедленно оказать медицинскую помощь. Следует строго избегать самолечения, такого как прием лекарств и употребление большего количества еды и напитков для временного облегчения боли. В случае необходимости экстренной помощи и показания хирургического вмешательства необходимо ограничение в пище и воде.

Диагностика аппендицита при беременности

Тесты и процедуры, используемые для диагностики аппендицита у беременных, включают:

• Сбор анамнеза для определения признаков и симптомов других возможных состояний.
• Полный медицинский осмотр и обследование брюшной полости, включая ригидность и склонность живота. Чтобы определить аномалию аппендикса, необходимы профессиональные знания врачей.
• Анализы крови (общий анализ крови) для проверки уровня лейкоцитов. Более высокий уровень может указывать на инфекцию. Однако у беременных женщин уровень лейкоцитов обычно выше нормы.
• Анализ мочи (общий анализ мочи) для определения наличия в моче эритроцитов и лейкоцитов, которые обычно обнаруживаются при инфекциях мочевыводящих путей.
• Визуализирующие обследования, такие как УЗИ верхних отделов брюшной полости. МРТ может потребоваться дополнительно для диагностики аппендицита у беременных женщин, особенно когда подтверждающий диагноз не может быть установлен с помощью других тестов.

Лечение аппендицита при беременности

После подтверждения аппендицита у беременных в большинстве случаев показано хирургическое удаление аппендикса. Работая в междисциплинарном подходе, хирурги совместно с акушерами и гинекологами совместно планируют хирургическое лечение, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты лечения аппендицита при сохранении здоровья беременности. Кроме того, в большинстве случаев кесарево сечение не требуется.Тем не менее, план лечения варьируется от человека к человеку, в зависимости от тяжести, осложнений и общего состояния здоровья пациентов.

Поскольку у беременных женщин больше шансов развить разрыв аппендикса, из-за которого инфекционное содержимое попадает в брюшную полость и вызывается сепсис, необходимо немедленно провести экстренную операцию.

Хирургическое лечение по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Существует два типа аппендэктомии: открытая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия.Последний все чаще используется из-за его превосходных преимуществ. По сравнению с открытой аппендэктомией, требующей открытого разреза, лапароскопический аппендицит представляет собой минимально инвазивную операцию по удалению аппендикса через небольшие разрезы. Хирурги, акушеры и гинекологи работают через эти небольшие разрезы, вставляя хирургический инструмент и хирургическую камеру (лапароскоп), наблюдая увеличенные изображения внутренних органов на экране монитора. Лапароскопическая аппендэктомия обычно является предпочтительным методом из-за меньшего размера разрезов, меньшей кровопотери, меньшей боли и рубцов, более быстрого восстановления, а также снижения риска послеоперационных осложнений, таких как снижение частоты инфекций.

Передовые хирургические технологии играют решающую роль в достижении наилучших возможных хирургических результатов. Усовершенствованная трехмерная лапароскопическая хирургия позволяет хирургам выполнять процедуры с большей скоростью и большей точностью, а также улучшать хирургические результаты. К лапароскопической камере прилагаются 2 объектива высокой четкости. Благодаря использованию новейшей трехмерной лапароскопической хирургической системы хирурги в трехмерных очках могут наблюдать за процедурой на видеомониторе высокого разрешения с полным HD, естественным трехмерным зрением и восприятием глубины.Благодаря достижениям в лапароскопическом инструменте с разрешением 4K Ultra High Definition, он позволяет хирургам четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы, которое отображается на 55-дюймовом экране хирургического монитора. Как следствие, по сравнению с предыдущей версией Full HD он помогает повысить хирургическую точность и повысить безопасность окружающих областей. Однако сложность лапароскопической процедуры в основном определяется положением аппендикса и наличием осложнений.Что еще более важно, наилучшие возможные результаты могут быть достигнуты с помощью поддерживающих технологий и опыта хирургов с мультидисциплинарным подходом.

Аппендицит при беременности поражает как будущих мам, так и младенцев. Если его не лечить вовремя, серьезные осложнения могут привести к опасным для жизни состояниям. Не следует упускать из виду аппендицит беременным женщинам. При подозрении на аппендицит настоятельно рекомендуется немедленная медицинская помощь, чтобы получить точный диагноз и своевременное лечение.

Острый аппендицит: решение проблемы диагностики в отделении неотложной помощи | 1999-04-12

Автор: Гэри Халс, доктор медицины, Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Пальметто Ричленд, Колумбия, Южная Каролина.

Рецензент: Джеймс Л. Ларсон, доктор медицины, Доцент кафедры неотложной медицины факультета неотложной медицины Медицинского факультета Университета Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина.

Пациенты с болью в животе представляют собой одни из самых сложных случаев, с которыми приходится сталкиваться в отделении неотложной помощи (ED).Кроме того, «боль в животе» также является одной из наиболее частых основных жалоб. Этих пациентов осматривают каждую смену, они могут варьироваться от младенца до пожилого пациента из дома престарелых, и им часто требуется гораздо больше времени, чем обычному пациенту, чтобы увидеть и оценить. Некоторые пациенты с острыми процессами, требующими хирургического вмешательства, на самом деле довольно хорошо себя чувствуют в начале своего течения, что позволяет легко упустить из виду серьезность их проблемы. Аналогичным образом, другие пациенты сначала кажутся больными с «острым животом» только для того, чтобы резко улучшить состояние во время пребывания в ЭД, и в конечном итоге их выписывают по причине гастрита или запора.Даже после тщательного и тщательного обследования лучшими врачами конечным результатом таких встреч с пациентами часто является «боль в животе неясной этиологии». Этот диагноз применяется к 40% пациентов с ЭД, которые были выписаны по поводу боли в животе. ^1,2 Хотя в конечном итоге это правильный диагноз для многих пациентов, задача врача неотложной помощи состоит в том, чтобы определить подгруппу пациентов, которым требуется дальнейшее вмешательство. Случай острого аппендицита – важный диагноз, который нужно найти, и опасно пропустить его у таких пациентов.

Аппендицит – довольно распространенное заболевание, встречающееся в ED, один случай на 1000 человек в год. ^3,4 Риск развития аппендицита у каждого человека составляет 6%. ⁵ Это наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство у детей и беременных. ^6,7 Несмотря на то, что острый аппендицит является обычным явлением, врачам и хирургам часто трудно поставить точный диагноз. До 30% пациентов с доказанным аппендицитом ошибочно диагностируются и выписываются врачом до того, как будут правильно идентифицированы. ⁸ Частота отрицательных результатов лапаротомии остается в диапазоне 20-25%. ⁹ Показатели еще выше среди пожилых людей, женщин и детей, что свидетельствует о сложности постановки этого диагноза в этих подгруппах. Хотя заболеваемость и смертность со временем снизились, приемлемый уровень перфорации остается на уровне около 20%. ^{10, 11} Однако этот показатель приближается к ошеломляющим 70% у пациентов моложе 9 лет и старше 60 лет. ^12,13 Смертность от простого аппендицита – 0.1%, но увеличивается в 20-60 раз при перфорации. ^3,14-16 Частота раневой инфекции у всех пациентов увеличивается до 35% при перфорации. ^17,18 Легко понять, почему неправильный диагноз аппендицита является пятой ведущей причиной успешного судебного разбирательства против врачей неотложной помощи и составляет 15% всех долларов, выплаченных в исках о халатности ED. ^8,19

Атипичные проявления и аппендицит у групп высокого риска, таких как дети, пожилые люди и беременные пациенты, трудно обнаружить.Частота осложнений, включая смерть, напрямую связана с задержкой постановки диагноза и хирургического вмешательства. Тот факт, что ни один лабораторный тест не дает стопроцентной точности для диагностики аппендицита, усугубляет проблему. При сочетании всех этих факторов неудивительно, что попытки диагностировать у пациентов аппендицит могут привести к разочарованию и замешательству как для пациента, так и для врача. К сожалению, если «упустить» случай аппендицита, это может привести к неудовлетворительным результатам и для обоих.Следующий обзор острого аппендицита поможет обновить нашу точку зрения на это опасное заболевание. Тщательный обзор патофизиологии острого аппендицита и его клинических особенностей у пациентов с высоким риском может помочь улучшить результаты и снизить судебно-медицинский риск.

– Редактор

Введение

При оценке пациента, у которого рассматривается диагноз аппендицита, следует выделить несколько ключевых моментов. Аппендицит чаще всего встречается в возрасте 10–30 лет, но может наблюдаться у пациентов любого возраста.Сообщалось, что это редко встречается у младенцев. ²⁰ Его следует включить в дифференциал любого пациента , поступившего в отделение неотложной помощи с болью в животе. В то время как большинство пациентов будут иметь боль в правом нижнем квадранте (RLQ), аппендикс можно найти в любом месте брюшной полости. Одно исследование более чем 10 000 случаев показало, что аппендикс был ретроцекальным в 65% случаев и в тазу в 31%. ²¹ Другой знаковый 40-летний обзор более 70000 случаев обнаружил аппендикс в правом верхнем квадранте у 4% испытуемых, в левом верхнем квадранте – у 0.06% и левый нижний квадрант 0,04%. ²² Недиагностированная врожденная аномалия ротации может объяснить некоторые из этих более причудливых мест.

Хотя это и не типично, рецидивирующие эпизоды и даже хронический аппендицит являются признанными клиническими проявлениями. ^9,23,24 Имеются даже отчеты о случаях пациентов с УЗИ и клинических проявлениях острого аппендицита, которые наблюдаются без хирургического вмешательства, и чей аппендикс на УЗИ вернулся в норму. ^25,26 По оценке одного автора, рецидивирующий аппендицит поражает 6% людей, у которых в конечном итоге диагностирован острый аппендицит. ²⁷ Острый аппендицит следует рассматривать, даже если у пациента уже были подобные эпизоды боли ранее или если боль сохранялась более 1-2 недель.

Наконец, полезно иметь в виду бесчисленное множество болезней, которые можно спутать с острым аппендицитом. В верхней части списка находятся острый гастроэнтерит (AGE) и воспалительные заболевания органов малого таза (PID). Поразительным моментом здесь является то, что каждый из них чаще встречается в ЭД, чем острый аппендицит. Не забывайте учитывать диагноз аппендицита у этих пациентов.(Стратегии дифференциации этих образований от аппендицита будут обсуждаться в следующих разделах). К другим состояниям, которые реже путают с аппендицитом, но которые все же необходимо помнить, относятся: болезнь Крона, миттлешмерц, панкреатит, перекрут яичка, дивертикул Меккеля, дивертикулит, желчекаменная болезнь, непроходимость кишечника, эндометриоз, киста яичника, трубно-яичниковый абсцесс, внематочная беременность, мочеиспускание. инфекция тракта и пиелонефрит. Суть в том, что многие пациенты, которые ежедневно наблюдаются с болью в животе в отделении неотложной помощи, не страдают аппендицитом, но, если аппендикс не удален, любой из пациентов может иметь это заболевание.

Патофизиология острого аппендицита

Некоторые трудности в распознавании острого аппендицита можно уменьшить, если понять, как развивается это заболевание. Внимание к последовательности событий и реакции организма на них может помочь врачу определить аппендицит, независимо от того, появляется ли у пациента через 12 часов или через два дня после начала заболевания. Аппендикс представляет собой слепой мешочек, который возникает из нижней границы слепой кишки. Он содержит лимфоидную ткань, но функция аппендикса остается загадкой.Отсутствие хирургического вмешательства не позволяет обнаружить заметных потерь; однако даже отрицательная лапаротомия не несет в себе, среди прочего, риска раневой инфекции, потери плода и инфаркта миокарда. ^28-30 Хотя при рождении аппендикс содержит мало лимфоидной ткани, с возрастом ее становится больше. Это продолжается, достигая пика в подростковом возрасте, а с возрастом следует атрофия этой ткани. Это соответствует риску и пику заболеваемости аппендицитом и может объяснить, почему 69% случаев наблюдаются у пациентов в возрасте 10-30 лет. ³¹ Считается, что закупорка просвета отростка является первым событием в развитии аппендицита. ³² Гипертрофия лимфатической ткани может играть роль в обструкции просвета, особенно у детей. Это может объяснить, почему острый аппендицит может следовать за гастроэнтеритом, инфекциями верхних дыхательных путей, корью или инфекционным мононуклеозом. ³³ К сожалению, когда аппендицит развивается на поздних стадиях вирусного заболевания, различение этих двух состояний может быть затруднено.Теория лимфатической гиперплазии также согласуется с тем фактом, что большинство случаев происходит в период с октября по май, что коррелирует с более высокой частотой кишечных инфекций в это же время. ³⁴

Считается, что закупорка просвета отростка также возникает из-за других факторов. Некоторые причины непроходимости включают фекалиты, стриктуры, барий, опухоли, острицы и инородные тела. Примеры более необычных инородных тел включают кости, семена, дерево, металл, пластик и даже жевательную резинку. ³⁴ Закупорка просвета вызывает каскад событий, завершающихся острым аппендицитом. Во-первых, эпителиальные клетки, выстилающие аппендикс, продолжают секретировать слизь после того, как просвет заблокирован. Накопление этой жидкости приводит к растяжению аппендикса, что снижает венозный и лимфатический дренаж аппендикса. Бактерии размножаются в просвете и быстро проникают в стенку отростка. Это приводит к дальнейшему отеку аппендикса и дополнительному растяжению его мышечной стенки.Ощущение растяжения стенки отростка передается висцеральными вегетативными нервами, входящими в спинной мозг вдоль Т8-Т10. Поскольку висцеральная боль плохо локализована, это объясняет, почему пациент чувствует только неопределенную околопупочную боль. На этом этапе у пациента простой аппендицит. В среднем пациенты должны появиться на этой стадии за 17 часов. ³⁵ Следовательно, важно понимать, что пациенты, у которых наблюдается лишь «несколько часов» неопределенной боли в животе, могут быть уже в начале своего курса аппендицита.Выявление пациентов на этой стадии заболевания может снизить риск последующей перфорации.

Если непроходимость просвета не устранена, повышенное внутрипросветное давление нарушает кровоснабжение венозной артерии в аппендиксе. Последующая ишемия стенки отростка приводит к некрозу, перфорации и образованию абсцесса. Когда воспаление опосредованно достигает париетальной брюшины через воспаленную стенку отростка или непосредственно через перфорацию, возникает соматическая боль. Интересно, что классическая нежность RLQ отскока на самом деле является признаком вероятной или надвигающейся перфорации .Стимуляция соматических болевых рецепторов вызывает более сильную локализованную боль RLQ. Это основа миграции боли из околопупочной области в RLQ и может быть ключевым признаком для дифференциации аппендицита от других заболеваний. Среднее время от начала заболевания до перфорации – 34 часа; Для образования абсцесса требуется 72 часа. ³⁵ Когда происходит перфорация, давление в просвете отростка снижается, и это может объяснить, почему некоторые пациенты испытывают кратковременное облегчение боли.У взрослых абсцесс часто ограничивается сальником. Однако у маленьких детей сальник развит хуже, и разрыв аппендикса быстрее приводит к диффузному перитониту.

Нетипичные презентации не редкость

Классические презентации на самом деле не такие уж классические. Пациент, который выглядит здоровым и жалуется на несварение желудка, может иметь такой же риск острого инфаркта миокарда, как и больной, который жалуется на «слона, сидящего у меня на груди».«Врач неотложной помощи быстро учится проявлять особую бдительность в отношении« атипичных »проявлений стенокардии и лечить этих пациентов консервативно при госпитализации, если нельзя безопасно исключить диагноз нестабильной стенокардии. Хотя острый аппендицит может быть не так распространен, как нестабильная стенокардия, Врач неотложной помощи должен с подозрением относиться к пациентам с болью в животе и иногда подходить к ним аналогичным образом. Другими словами, если вы не можете безопасно исключить аппендицит в качестве диагноза, может быть разумным получить консультацию или принять пациента для вашей защиты. и их.Следующее обсуждение покажет, насколько разнообразными могут быть признаки и симптомы острого аппендицита.

В то время как ни один врач неотложной помощи не пропустит пациента с классическими симптомами боли, начинающейся околопупочной кишкой и переходящей в RLQ и связанной с рвотой, анорексией, рикошетом и лихорадкой, важно понимать, сколько пациентов представляет без классических признаков . . «Классические» проявления аппендицита встречаются только у 50-60% пациентов. ^14,19,36,37 Таблица 1 суммирует частоту признаков и симптомов, наблюдаемых у пациентов с доказанным аппендицитом.В то время как большинство пациентов жалуются на боль в животе, только около половины (49-61%) сообщают историю миграции боли в RLQ. Только около двух третей жалуются на тошноту, рвоту или анорексию. Число с нежностью RLQ составляет около 100%, но только от одной трети до двух третей имеют нежность отскока. Что еще хуже, 30% женщин могут иметь болезненность при движении шейки матки (ШМТ) на экзамене! ^14,19,36,37 Классические поясничные и запирательные признаки отсутствуют на 85-90% обследований. Обязательно помнить, что перитонеальные признаки достоверно присутствуют после того, как произошла перфорация.Средняя температура при поступлении не достигает даже классического порога в 38 ° C, чтобы определить наличие лихорадки. Вывод из этих цифр заключается в том, что не следует сбрасывать со счетов аппендицит у пациента с болью в животе только потому, что у него нет «классических» признаков.

Таблица 1. Признаки и симптомы острого аппендицита 1,4,14,31,37,96,144
Симптомы	Частота (%)
Боль в животе	97-100
Миграция боли в RLQ	49–61
Тошнота	67-78
Рвота	49-74
Анорексия	70-92
Лихорадка	10-20
Диарея	4-16
Запор	4-16
Знаки
Болезненность живота	95–100
RLQ нежность	90-95
Нежность отскока	33-68
Болезненность прямой кишки	30-40
Болезненность при движении шейки матки	30
Жесткость	12
Поясничный знак	5-3
Знак обтуратора	5-8
Знак Ровсинга	5
Пальпируемая масса	<5
Средняя температура	37.9 ° С
____________________________________________________

Тот факт, что аппендикс можно найти в различных анатомических точках, помогает объяснить некоторые из этих различий. (См. Рис. 1.) Только когда отросток расположен спереди, он может контактировать с передней брюшиной и производить классическое представление. Если кончик аппендикса лежит ретроцекально, меньше воспаления достигнет кишечника, вызывая анорексию, тошноту или рвоту.Эти пациенты могут даже испытывать боль в боку вместо боли в животе. Крайний пример этой проблемы встречается, когда аппендикс находится во внебрюшинном положении; К счастью, это случается нечасто. Когда аппендикс является ретролеальным, возникает воспаление мочеточника, вызывающее боль в яичках или результаты лабораторных исследований, указывающие на инфекцию мочевыводящих путей. (См. Раздел «Анализ мочи» на стр. 75.) Когда кончик кончика достигает правого верхнего квадранта, как во время беременности, результаты могут больше соответствовать острому холециститу, чем аппендициту. (Дополнительную информацию о диагностике аппендицита во время беременности см. В разделе «Группы пациентов с высоким риском»).

Диагностические тесты

№ Лабораторный тест может установить диагноз острого аппендицита со 100% точностью. Имея это в виду, пациенту с «классическим» представлением не следует делать никаких лабораторных исследований, которых задержат их переход к операции. Однако, как указывалось выше, у большинства пациентов нет такой четкой картины.У этих пациентов будут использоваться дополнительные тесты в сочетании с наблюдением и повторным обследованием, чтобы помочь подтвердить диагноз аппендицита или исключить другой диагноз. В следующем разделе будут обсуждаться сильные и слабые стороны широко используемых лабораторных тестов, а также недавние исследования по оценке изображений с помощью компьютерной томографии (КТ) и ультразвука. Помните, что хотя некоторые из этих тестов могут быть полезны, наиболее полезными «тестами» являются анамнез и физикальное обследование, за которыми следует консультация хирурга и наблюдение, когда диагноз вызывает сомнения.

Подсчет лейкоцитов. Польза подсчета лейкоцитов (WBC) для диагностики острого аппендицита в отделении неотложной помощи долгое время оставалась спорной. Разговор знаком: общий хирург / ординатор спрашивает: «Что такое белый счет?» и врач / резидент отделения неотложной помощи заявляет консультанту: «Какая разница?» Затем общий хирург / резидент отвечает: «Я осмотрю пациента после того, как будут сделаны лейкоциты, снимки и т. Д.». К счастью, проблема постепенно решается; даже хирургическая литература сообщает, что лейкоциты не важны и не влияют на решение об операции. ³⁸ В общем, врачи отделения неотложной помощи все еще проводят подсчет лейкоцитов при рассмотрении аппендицита, а хирурги иногда доставляют пациента в операционную без лабораторий. Лучший совет – знать предпочтения консультантов, с которыми вы регулярно взаимодействуете, и делать то, что они предпочитают, или предоставить им документы, чтобы проинформировать их о противоположной точке зрения.

Факты таковы, что лейкоцитоз наблюдается у 75-80% пациентов с острым аппендицитом, ⁵ и аналогичное количество имеют повышенное количество незрелых полосовых форм или «сдвига влево».« ³⁹ Оба эти значения сами по себе оказались бесполезными для исключения аппендицита, поскольку они слишком неспецифичны; их можно увидеть при многих заболеваниях (AGE, PID), которые также путают с аппендицитом. ^40,41 Однако несколько авторов сообщают, что только 4-11% пациентов с аппендицитом будут иметь и количество лейкоцитов менее 10 000 и нормальный дифференциал нейтрофилов менее 75%. ^5,32,42,43 В то время как сочетание нормальных лейкоцитов и дифференциала, очевидно, снижает вероятность аппендицита у этих пациентов, и опять же, это не исключает его у всех пациентов.Также может потребоваться время, чтобы это поднялось; Одно исследование отметило, что, хотя количество лейкоцитов в конечном итоге показало повышение, оно оставалось нормальным у 80% пациентов в течение первых 24 часов. ^44,45 Кроме того, в некоторых группах высокого риска реже наблюдается повышенное количество лейкоцитов. У пожилых пациентов количество лейкоцитов при поступлении нормальное у 45% пациентов. ⁴⁶

Типичный диапазон лейкоцитов при простом аппендиците составляет от 12 000 до 18 000 клеток на мм ³ .К сожалению, многие заболевания, которые могут имитировать острый аппендицит (например, ВЗОМТ, разрыв кисты яичника, ВОЗРАСТ, внематочная беременность и т. Д.), Также могут вызывать образование лейкоцитов в этом диапазоне. Более того, прогрессивное увеличение количества лейкоцитов с течением времени оказалось ненадежным для дифференциации аппендицита от других заболеваний. ^47,48 Как упоминалось выше, недавняя статья показала, что лейкоциты сами по себе не повлияли на решение хирургов оперировать пациентов с болью при RLQ. ³⁹ Кроме того, количество лейкоцитов от 15 000 до 25 000 на мм ³ , как сообщается, связано с перфорацией. ⁴⁹ Однако в другой недавней статье, посвященной 1919 случаям, это оспаривается, поскольку показано, что количество лейкоцитов не может предсказать наличие перфорации. Это исследование показало, что доля пациентов с повышенным количеством лейкоцитов и перфорацией во время операции была равна доле перфорированных с нормальным количеством лейкоцитов. ⁵⁰ Это согласуется с другими исследованиями. ^51,52

Другие сывороточные маркеры, такие как только уровни С-реактивного белка, ⁵³ эластаза лейкоцитов, ⁵⁴ и даже сканирование лейкоцитов технеция ⁶¹ , также были исследованы на предмет возможного использования в диагностике аппендицита.Тем не менее, их надежность пока не доказана, чтобы рекомендовать их для общего использования. ^56,57 Наконец, проспективно оценивалась комбинация уровней С-реактивного белка с лейкоцитами и дифференциалом, «тройным тестом». ⁵⁸ Хотя способность точно предсказать аппендицит снова была низкой (37%), авторы обнаружили высокую отрицательную прогностическую ценность, близкую к 100%. ⁵⁸ Другими словами, если все три теста отрицательны (лейкоциты <9000, дифференциал нейтрофилов <75%, С-реактивный белок <0.6 мг / дл) вероятность аппендицита очень мала. Это может оказаться полезным после дополнительной проверки на большем количестве пациентов.

Анализ мочи. Анализ мочи (UA) полезен для выявления почечной колики, поскольку аппендицит обычно не вызывает гематурию. Но не заблуждайтесь, если UA показывает лейкоциты и бактериурию. Хотя большинство авторов заявляют, что более 30 лейкоцитов указывает на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП), если аппендикс соприкасается с мочеточником, НК при аппендиците может имитировать ИМП.При задокументированном аппендиците до 30% UAs показывают более 5 лейкоцитов на поле высокого увеличения, ⁵⁹ и бактериурия может присутствовать до 15%. ⁶⁰ Наконец, не забывайте, что всем женщинам детородного возраста следует проводить тест на беременность, чтобы исключить внематочную беременность.

Обычная рентгенография. Плоские и вертикальные снимки брюшной полости давно используются при обследовании пациентов с подозрением на аппендицит. Врачи отметили, что эти тесты мало помогают в диагностике аппендицита. ⁶¹ Печально известный фекалит – единственная находка, специфичная для аппендицита, но редко встречается на простых пленках. Заболеваемость 2% не оправдывает затрат на получение исследования. ^14,62,63 Другие данные, которые, как сообщается, полезны при диагностике аппендицита (местные уровни жидкости и воздуха, масса мягких тканей, облитерация поясничной мышцы, газ в аппендиксе и т. Д.), Также были показаны при других заболеваниях ^{39 , 64} и у нормальных людей. ^62,65,66 В конечном итоге простые пленки могут помочь выявить другие заболевания (т.например, кишечная непроходимость), но они мало полезны у пациентов, у которых диагностирован острый аппендицит. ³⁹

Аналогичный консенсус был достигнут относительно использования бариевой клизмы для диагностики аппендицита. В то время как непроходимый аппендикс не должен заполняться барием, нормальный аппендикс не заполнит 10-12% людей, ^67-69 , таким образом, обобщая неприемлемую частоту ложноположительных результатов. Другие исследования также показали обратное; «закупоренный» аппендикс также может полностью заполниться барием. ^67,70 Что еще хуже, бариевая клизма также подозревается как причина аппендицита. ⁷¹ Эти факты побудили большинство авторов рекомендовать прекратить использование бариевой клизмы при лечении аппендицита. ^72,73

Компьютерная томография. Ранние исследования компьютерной томографии (КТ) показали, что, хотя этот метод чрезвычайно полезен при диагностике многих видов абдоминальной патологии в условиях неотложной помощи, он не так полезен при диагностике аппендицита. ^74-76 Возможно, небольшой размер и вариабельное расположение аппендикса стали причиной первоначального низкого выхода результатов КТ при аппендиците. Однако более поздние исследования, в том числе одно проспективное исследование ⁷⁷ , показали, что спиральная компьютерная томография намного более точна при аппендиците, чем сообщалось ранее. Сообщалось о чувствительности 97–100%, специфичности 95% и степени точности 98%. ^77,78 Даже если аппендицит не был идентифицирован с помощью этого метода, альтернативный диагноз был найден у 54-80% пациентов. ^77,78 Другое ретроспективное исследование показало, что отрицательная КТ-лапаротомия снизилась до 4% у взрослых мужчин и 8% у женщин с овуляцией, ⁷⁹ по сравнению с типичными показателями 20% у мужчин и 45% у женщин детородного возраста. Интересно, что в этих случаях частота перфорации не была ниже, а оставалась в диапазоне 19-22%. ⁷⁹ Обнадеживающие показатели чувствительности и специфичности побудили одного автора заявить, что «великий имитатор острого аппендицита нашел свое место».« ⁸⁰ Однако, по крайней мере, один эксперт указал, что отрицательный результат сканирования не исключает окончательно аппендицит, ⁷⁴ и недавний обзор этого предмета в хирургической литературе подчеркивает, что улучшение результатов не было продемонстрировано при рутинном использовании. новой технологии. ⁸¹ Очевидно, что для разрешения этого противоречия необходимы дальнейшие исследования на большем количестве пациентов.КТ может помочь в выявлении флегмоны или аппендикулярного абсцесса, но клинического обследования у этих пациентов обычно достаточно для хирургического вмешательства. .Наконец, КТ не всегда исключает патологию яичников, ВЗОМТ, гастроэнтерит или другие заболевания в дифференциале, но она имеет преимущество перед ультразвуком в том, что обследование не вызывает боли, а ожирение не влияет на исследование. На рисунке 2 показаны типичные результаты КТ острого аппендицита как в ранних, так и в запущенных случаях.

Ультразвук. Ультразвуковое (УЗИ) обследование пациентов с болью в животе быстро расширяется в отделениях неотложной помощи. Результаты УЗИ у взрослых включают визуализацию несжимаемого отростка более 6-7 мм в диаметре от внешней стенки до наружной стенки, диаметра одной стенки более 2 мм, расширенного просвета или наличия периаппендикулярной жидкости.Одна группа экспертов определила три критерия диагностики аппендицита с помощью УЗИ: 1) болезненный, несжимаемый аппендикс; 2) отсутствие перистальтики отростка; и 3) общий диаметр более 6 мм. ⁸³ На рисунке 3 показан пример несжимаемого расширенного аппендикса на УЗИ и пример аппендикулярного абсцесса. У взрослых чувствительность составляет 75–89% ^84,85 , а специфичность – 95%, что дает общую точность 87–96%. ^84-86 Аналогичный диапазон чисел недавно был установлен при использовании УЗИ у детей с аппендицитом: ^87-89 , хотя по крайней мере два опубликованных исследования показывают, что результаты не улучшаются при использовании УЗИ у детей. ^90,91

Преимущества США хорошо известны. Это быстрое исследование, доступное в большинстве отделений неотложной помощи, неинвазивное, с низким риском и достоверностью. ^84,85,92,93 Несмотря на свою полезность, диагностика может быть затруднена, если аппендикс не визуализируется на УЗИ. Это особенно часто встречается у пациентов с ожирением и пациентов с перфорацией и / или абсцессом. ⁸³ Тест также может быть проблематичным, если боль пациента не позволяет ему или ей выдерживать давление, которое необходимо приложить с помощью зонда в RLQ для визуализации аппендикса.В этом отношении все диагностические критерии зависят от визуализации аппендикса, и, если он не виден на УЗИ, диагноз аппендицита все еще возможен. Действительно, одной из причин отсутствия визуализации является перфорация, чувствительность которой, как сообщается, составляет всего 29%. ⁹⁴ Следовательно, каким бы хорошим ни было УЗИ, ему все еще не хватает возможности исключить диагноз в 100% случаев. УЗИ оказывается наиболее полезным на ранних стадиях заболевания, когда диагноз неясен.Как и в других ситуациях, с которыми мы обычно сталкиваемся (например, при боли в груди и отрицательных ЭКГ), положительные результаты полезны, но отрицательные исследования означают «продолжайте искать». Для обеспечения безопасности пациента может потребоваться повторный осмотр, консультация и допуск для наблюдения. Было показано, что наблюдение в отделении неотложной помощи или в стационаре полезно у пациентов с возможным аппендицитом ^14,95 без увеличения риска осложнений. ^96,97

Популяции пациентов с высоким риском

К сожалению, здоровые взрослые мужчины – единственная группа пациентов, у которой оценка возможного аппендицита может считаться «рутинной».«Атипичное» представление встречается чаще. В следующих разделах рассматриваются стратегии выявления острого аппендицита в других подгруппах пациентов: овуляционные женщины, беременные женщины, дети, пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом.

Женщины с овуляцией. Основная причина, по которой диагностика аппендицита у женщин может быть затруднена, заключается в том, что другие, более распространенные состояния, такие как воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОМТ) и разрыв кисты яичников, можно спутать с аппендицитом.ВЗОМТ заслуживает особого внимания, поскольку его бывает особенно сложно отличить от аппендицита. Воспалительный процесс, связанный с ВЗОМТ, может маскироваться под аппендицит, вызывая болезненность RLQ, повышение уровня лейкоцитов, лихорадку и анамнез, соответствующий аппендициту. Частота отрицательных результатов лапаротомии 30-50% у взрослых женщин свидетельствует о сложности диагностики аппендицита в этой популяции. ^14,98,99 Недавнее исследование 174 небеременных женщин показало, что 33% из них были неправильно диагностированы, прежде чем их правильно определили как имеющих аппендицит. ¹⁰⁰ У большинства женщин с ошибочным диагнозом были атипичные признаки в их клинических проявлениях, включая диффузную двустороннюю боль в нижнем квадранте, ШМТ и болезненность правых придатков. ¹⁰⁰

Многие авторы пытались идентифицировать признаки, которые могли бы различать эти два заболевания, и предложили следующее. (См. Таблицу 2.) При ретроспективном обзоре 1000 случаев аппендицита вероятность аппендицита повышается при наличии анорексии / тошноты / рвоты и появления боли менее чем за день до обращения. ¹⁴ Среди других выявленных признаков, повышающих вероятность ВЗОМТ, были: боль более двух дней до появления симптомов и появление симптомов в течение семи дней после последнего менструального цикла. Однако одно исследование, специально посвященное полезности определения времени боли и стадии менструального цикла, не обнаружило разницы между началом боли при ВЗОМТ или аппендиците и стадией менструального цикла пациентки. ¹⁰¹ Другое проспективное исследование предложило четыре дополнительных критерия: наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, болезненность живота, отличная от RLQ, ШМТ и двусторонняя болезненность придатков. ⁴ Более свежий ретроспективный обзор поддерживает эти критерии и добавляет в анамнез вагинальные выделения, симптомы мочеиспускания и выделения из ротовой полости в качестве дополнительных признаков для подтверждения диагноза ВЗОМТ. ¹⁰²

Таблица 2. Признаки, помогающие дифференцировать ВЗОМТ и аппендицит *
Характеристика:	Воспалительные заболевания органов малого таза	Острый аппендицит
Боль в животе:
Расположение: Продолжительность: Начало:	переменная, может излучать назад присутствует с болью> 2 дней в течение 7 дней менструального цикла	переход на RLQ присутствует с болью <2 дней не имеет отношения к менструации
Болезненность при движении шейки матки:	обычных – 82% **	реже 28-30%
Болезненность двусторонних придатков:	чаще встречается – 58%	необычно – 8%
История предыдущего PID:	чаще встречаются – 44%	необычно – 8%
Наличие тошноты / рвоты:	реже	чаще
* Ни один признак не может надежно отличить ВЗОМТ от аппендицита. 4 ** Все данные из справки 4 _________________________________________________________________________

Хотя эти критерии могут помочь в клинической оценке, они не на 100% надежны. ¹⁰³ Например, ШМТ может возникнуть при аппендиксе, лежащем в тазу, и, следовательно, не может использоваться отдельно для диагностики ВЗОМТ. ¹⁰⁴ Ультразвук с вагинальным датчиком может быть полезным методом, помогающим снизить частоту осложнений и ненужных операций у взрослых женщин.Еще один недавно изученный подход – диагностическая лапароскопия, стратегия, которая снизила частоту отрицательных аппендэктомий до 5%. ¹⁰⁵

Беременность. Хотя эти два состояния могут сосуществовать, беременность не влияет на частоту острого аппендицита; ¹⁰⁶ на самом деле аппендицит возникает одинаково в каждом триместре ¹⁰⁷ с частотой примерно одна на 1500–2200 беременностей. ^20,108 Риск как для матери, так и для плода является значительным, если аппендицит не диагностируется на ранней стадии, при этом уровень смертности составляет около 2% для матери и до 35% для ребенка. ¹⁰⁹ Один сложный аспект диагностики возникает из-за смещения аппендикса по мере прогрессирования беременности. (См. Рис. 4.) Смещение аппендикса во время беременности может заставить врача спутать аппендицит с холециститом или пиелонефритом, которые часто встречаются на более поздних сроках беременности. Другой проблемой является сходство между симптомами, встречающимися на ранних сроках беременности и острым аппендицитом; к ним относятся анорексия, тошнота, рвота и легкая боль в животе.Кроме того, естественное повышение уровня лейкоцитов во время беременности может еще больше запутать клиническую картину. В результате УЗИ может оказаться наиболее полезным тестом для подтверждения диагноза аппендицита у беременных. При УЗИ нет риска для пациента или плода, а заболевание почек или камни в желчном пузыре могут быть легко идентифицированы у большинства пациентов. Использование УЗИ может привести к ранней хирургической консультации. В конечном счете, лучший совет – знать, что аппендицит может возникать у беременных, и задокументировать другие диагнозы перед выпиской или госпитализацией пациента.Наконец, консультация обязательна, когда клиническая картина не ясна.

Дети

В то время как острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием у детей, только 5% посещений по поводу боли в животе у детей вызваны аппендицитом. ¹ Наблюдение за таким большим количеством детей с различными причинами боли в животе, большинство из которых вызвано доброкачественными заболеваниями, может убаюкивать врача в ложной уверенности и может увеличить риск не поставить диагноз.В самом деле, до 50% детей с задокументированным аппендицитом, которые сначала осматриваются врачом, получают неправильный диагноз. ^55,110 Более того, чем младше ребенок, тем больше вероятность задержки в диагностике, ведущей к перфорации. У детей младше 2 лет частота перфорации приближается к 100%; частота перфорации составляет около 71% в возрастной группе 3-5 лет и 40% в возрастной группе от 6 до 10 лет. ^110,111 Некоторые из особенностей, связанных с перфорацией, включают: более молодой возраст, домашнее наблюдение после первого посещения, продолжительность боли более двух дней, атипичные клинические признаки и температура выше 39 ° C. ^112-114 Частота осложнений, включая инфицирование раны и даже смерть, коррелирует с перфорацией, вызванной задержкой лечения.

Возраст – один из наиболее распространенных ошибочных диагнозов аппендицита у детей. Это неудивительно, поскольку многие признаки, симптомы и результаты двух заболеваний могут частично совпадать. Более того, AGE очень распространен, и считается, что лимфоидная гиперплазия, вторичная по отношению к вирусным заболеваниям, вызывает аппендицит в результате обструкции просвета.Однако невозможно сказать, сколько из этих «пропущенных» случаев аппендицита на самом деле представляют собой аппендицит после ВОЗРАСТА. В любом случае несколько стратегий могут помочь снизить вероятность отсутствия аппендицита при возможном ВОЗРАСТЕ. (См. Таблицу 3.) Если у ребенка боли в животе и рвота, но нет диареи, то ВОЗРАСТ не следует указывать в качестве диагноза, и следует более серьезно рассматривать аппендицит. Кроме того, наличие диареи не исключает аппендицит из дифференциальной диагностики.Одно исследование оценивало наличие диареи у детей младше 3 лет с аппендицитом и показало, что диарея присутствовала в 33% случаев. ¹¹⁵ Другой исследователь указал, что диарея от AGE обычно водянистая и обильная, тогда как диарея, связанная с аппендицитом, имеет тенденцию быть менее объемной и может иметь слизистый стул. ⁴¹ Запор часто упоминается как источник боли в животе у детей и присутствует у 8% детей с аппендицитом. ⁴¹

Таблица 3. Признаки, помогающие отличить AGE от аппендицита
Характеристика:	Острый гастроэнтерит	Острый аппендицит
Боль в животе:
Расположение: Продолжительность: Персонаж: Экзамен:	плохо локализован прерывистый спастическая, разлитая признаков брюшины нет	плохо локализован в начале курса, позже локализован в RLQ более константа со временем становится более суровым Наличие перитонеальных признаков
Рвота:	начинается с боли или до нее	начинается после боли, иногда спустя несколько часов
Диарея:	водянистый, большой объем	слизистая, малый объем
Лихорадка:	присутствует в начале курса	отсутствует изначально или только низкая
____________________________________________________________________

Соответственно, запор в анамнезе не должен «исключать» аппендицит.В одном исследовании запор предрасполагал пациентов к высокому уровню ошибочного диагноза. ¹¹⁶

Лихорадка часто отсутствует на ранних стадиях аппендицита, но гораздо реже при AGE. ⁴¹ Временному соотношению рвоты и боли неоднократно придается значение. При AGE рвота возникает до или одновременно с болью и при аппендиците; рвота должна начаться после того, как будет отмечена боль. ⁴¹ Наконец, локализованная болезненность никогда не должна игнорироваться или интерпретироваться как признак ВОЗРАСТА.Для выявления локализованной болезненности может потребоваться повторное обследование, поскольку обследование брюшной полости у детей может быть трудным для оценки в рамках одной попытки. Боль AGE более диффузная и спастическая, при этом аппендицит должен приводить к постоянно локализованной болезненной области. Эта область не может быть локализована в классической «точке Макберни», поскольку исследования с применением бариевой клизмы показали, что фактическое расположение аппендикса обычно ниже и медиальнее точки Макберни. ¹¹⁷ Одно исследование подчеркнуло, что 15% оснований отростков находятся на расстоянии более 10 см от точки Макберни! Следовательно, воспроизводимая точечная болезненность в любом месте рядом с RLQ у ребенка должна вызывать серьезные подозрения на наличие аппендицита.

Пожилые

Пожилых пациентов с болью в животе трудно обследовать в отделении неотложной помощи. Гериатрические пациенты чаще страдают серьезной патологией, а их показатели жизнедеятельности и результаты обследования не всегда отражают тяжесть их основного заболевания. Диагностические проблемы с аппендицитом у пожилых людей хорошо задокументированы. Только 5-10% случаев аппендицита диагностируются без промедления у пациентов старше 60 лет, но более 50% общей смертности приходится на эту возрастную группу. ^9,18 Задержки до обращения к врачу приводят к смертности следующим образом: большинство пациентов старше 60 лет ждали 24-48 часов, прежде чем обратиться к врачу. ^118-120 Одно исследование отметило, что 17% пациентов старше 60 лет были замечены и неправильно диагностированы с нехирургической проблемой до того, как им был поставлен правильный диагноз аппендицита. ¹²¹ Общие хирургические ошибочные диагнозы включают непроходимость кишечника, холецистит и язвенную болезнь. ¹²² Кроме того, только 51% пациентов были правильно идентифицированы как имеющие аппендицит до операции, ^18,123 и 50% пациентов старше 60 лет, умерших от аппендицита, были госпитализированы на три дня или более до операции. ¹²⁴

Хотя частота перфорации у них такая же, как у маленьких детей (46-83%), ^18,125 это может быть не только из-за поздних представлений и неправильного диагноза. Одно исследование отметило, что у пациентов, поступивших в течение 24 часов с момента появления симптомов, у пациентов старше 50 лет вероятность перфорации была в два раза выше (частота 24%) по сравнению с пациентами в возрасте от 30 лет. ¹¹⁸

Предполагается, что стенка аппендикса у пожилых пациентов слабее и быстрее перфорируется; кроме того, пациенты старшего возраста могут быть не в состоянии выступить в качестве надежной защиты.Наличие коморбидных состояний у пожилых пациентов также затрудняет оценку. Наконец, физический осмотр может ввести в заблуждение. Боль и болезненность при RLQ отсутствовали у 23% пожилых пациентов, ^126,127 , а классическая миграция боли отсутствовала у 60-80% пожилых людей с аппендицитом. ^18,128,119 Было также отмечено, что тошнота, рвота и анорексия реже возникают по сравнению с более молодыми взрослыми. ^18,118 Более свежий обзор, охватывающий 10-летний период, подчеркивает диагностические проблемы: только 20% пациентов старше 60 лет имели «классическую» анорексию, лихорадку, боль RLQ и повышенный уровень лейкоцитов. ¹⁸ Как и в случае с другими группами высокого риска, следует подчеркнуть, что атипичные проявления являются обычным явлением, и, следовательно, рассмотрение аппендицита у каждого пожилого пациента с болью в животе имеет важное значение для улучшения результатов.

Пациенты с ослабленным иммунитетом

Хотя при рассмотрении лиц с ослабленным иммунитетом на ум приходят пациенты с ВИЧ, пациенты, принимающие хронические стероиды, пациенты с серповидноклеточной анемией, принимающие химиотерапию, диабетики, пациенты на диализе и другие пациенты с подавленной иммунной системой также подвержены более высокому риску осложнений и неправильный диагноз аппендицита.У ВИЧ-инфицированных пациентов могут быть другие причины боли в животе, которые могут затруднить постановку диагноза (например, криптоспоридиоз, лимфома и цитомегаловирусный [ЦМВ] колит). Хотя были сообщения о микобактериальных инфекциях, имитирующих аппендицит, ¹²⁸ пациенты со СПИДом также могут иметь аппендицит из-за осложнений, связанных с их ВИЧ. Сообщалось также о аппендиците, вызванном саркомой Капоши, цитомегаловирусом ^{129,130 ​​}, ¹³¹ и микобактериальной инфекцией ¹³² .Пациенты с дисфункцией иммунной системы подвергаются более высокому риску, поскольку их воспалительная реакция на инфекцию и перфорацию снижается, что приводит к задержке проявления и замаскированным признакам и / или симптомам. ¹³³ Сообщается, что частота перфорации достигает 50% в одной серии пациентов с ВИЧ. ¹³⁴ WBC не помогает этим пациентам, поскольку подавление костного мозга предотвращает их повышение. Раннее использование диагностической лапароскопии было рекомендовано в качестве альтернативы диагностической хирургии у этих пациентов, чтобы помочь в ранней диагностике и уменьшить количество осложнений, а также ненужных операций. ¹³⁵

Путь острого аппендицита

Ведение пациентов с подозрением на аппендицит в отделении неотложной помощи можно разделить на три группы риска: с высокой, средней или низкой клинической вероятностью диагноза. В таблице 4 представлены краткие сведения о предлагаемом подходе для этих трех групп пациентов. Пациенты с низким клиническим подозрением после обследования могут быть безопасно отправлены домой из отделения неотложной помощи при условии соблюдения надлежащих мер предосторожности и при условии, что пациент может вернуться через 12-24 часа.С точки зрения управления рисками чрезвычайно важно обратить внимание пациента и / или его семьи на риски невыполнения предписаний. Пациентов с умеренным клиническим подозрением и отрицательным УЗИ следует либо наблюдать в отделении неотложной помощи в течение 4-6 часов, либо, предпочтительно, помещать в отделение наблюдения для серийных обследований каждые 2-4 часа. В общих интересах всегда получать консультацию хирурга у пациентов, у которых диагноз неясен после оценки ЭД. Пациенты с высоким клиническим подозрением не должны подвергаться ненужным задержкам в отделении неотложной помощи перед операцией.Следует начать внутривенную (в / в) реанимацию жидкостью, все пациенты должны быть НКО, и следует назначить противорвотные средства для уменьшения дискомфорта от тошноты и рвоты. Антибиотики должны быть начаты в отделении неотложной помощи и должны обеспечивать анаэробный и грамотрицательный эффект широкого спектра действия. Цефотетан или цефокситин (доза для взрослых 2 грамма внутривенно) можно назначать в виде отдельных препаратов при аппендиците. У детей часто рекомендуется тройная антибиотикотерапия; ампициллин (100-200 мг / кг / 24 часа каждые 4 часа внутривенно), клиндамицин (30-40 мг / кг / 24 часа каждые 6 часов внутривенно) и гентамицин (5.0-7,5 мг / кг / 24 ч каждые 8 ​​ч в / в). ^136,137 Помните, что гентамицин относится к «категории C» при беременности (безопасность не установлена), тогда как цефалоспорины относятся к «категории B» (обычно безопасны). Было показано, что предоперационное использование антибиотиков снижает частоту осложнений, ¹³⁸ , но их следует назначать после консультации с лечащим врачом.

Таблица 4. Предлагаемый путь лечения острого аппендицита при ЭД *

Высокая клиническая вероятность

Анамнез и физикальное обследование (включая тазовое и ректальное) НПО Физиологический замок и жидкостная реанимация Общий анализ мочи Тест на беременность в моче, если применимо Хирургическая консультация Антибиотик (цефотетан или цефокситин) Аппендэктомия

Умеренная клиническая вероятность

Анамнез и физикальное обследование (включая тазовое и ректальное) НПО Солевой замок и регидратация при необходимости CBC Общий анализ мочи Тест на беременность в моче, если применимо Хирургическая консультация УЗИ или КТ При положительном результате – аппендэктомия Если отрицательный, наблюдение и серийные осмотры

Низкая клиническая вероятность

Анамнез и физический осмотр (включая тазовый и ректальный) CBC Общий анализ мочи Тест на беременность в моче, если применимо УЗИ или КТ, если симптомы не исчезнут во время последующего наблюдения Хирургическая консультация для последующего наблюдения При последующем наблюдении в отделении неотложной помощи см. Повторение через 12-24 часа. осмотр, с более ранним возвращением при усилении симптомов * По материалам ссылки 82 ___________________________________________________________

Лекарства для снятия боли у пациентов с ЭД с сильной болью в животе заслуживают особого внимания.В общем, каждому пациенту с высоким подозрением на аппендицит следует давать обезболивающее. Хотя существуют разногласия относительно сроков купирования боли у пациентов с ЭД со значительной абдоминальной болью, проспективные исследования показали, что надлежащее использование внутривенных наркотиков не приводит к неправильной диагностике пациентов с острой абдоминальной болью; это может фактически повысить точность диагностики, сделав обследование более плодотворным. Эта концепция получила поддержку как в хирургической литературе, ^{139, 140} , так и в литературе по неотложной медицине. ^141,142 Большинству пациентов внутривенное обезболивание следует вводить после разговора с консультантом, но это не должно стать источником «битвы за сферы влияния» между врачом отделения неотложной помощи и хирургом. Просто заявите, что пациенту очень некомфортно, он требует некоторого облегчения, и вы чувствуете, что небольшая доза выбранного вами лекарства не изменит диагноз пациента. Позвонив консультанту до того, как будет назначено какое-либо обезболивающее, ему или ей будет предоставлен выбор между посещением отделения неотложной помощи для осмотра пациента перед внутривенным обезболиванием, или он или она могут активно участвовать в выборе лекарств и в каких дозах. .Если консультант возражает против использования обезболивающих, хорошей альтернативой является использование дроперидола (Inapsine®). Хотя этот препарат является противорвотным средством, связанным с галдолом, он может уменьшить беспокойство, связанное с сильной болью, а также облегчить тошноту. Восприятие пациентом того, что врач заботится об его боли в достаточной степени, чтобы без промедления дать ему некоторое облегчение, поможет ему пережить ожидание, пока не будет обеспечено более адекватное обезболивание. Если к хирургу сразу же нет доступа, следует назначить внутривенное обезболивание.

Стратегии управления рисками

Диагностика острого аппендицита остается клинической проблемой. До 30% пациентов с патологически подтвержденным аппендицитом были осмотрены и неправильно диагностированы другим врачом, прежде чем были правильно идентифицированы. ⁸ Одно исследование, характеризующее особенности неправильного диагноза аппендицита с привлечением судебных тяжб против врачей отделения неотложной помощи, показало, что только 55% небеременных пациенток поступали «классически». ¹⁴³ Поскольку неправильный диагноз аппендицита входит в пятерку основных причин успешных судебных исков о злоупотреблении служебным положением против врачей неотложной помощи в Соединенных Штатах, ^8,19 следует использовать стратегии снижения этого риска.В таблице 5 приведены несколько полезных моментов, которые помогут врачам-терапевтам снизить риски при оценке пациентов с возможным аппендицитом.

Таблица 5. Советы по снижению риска халатности при подозрении на аппендицит 9

• Все пациенты с болезненностью RLQ страдают аппендицитом, пока не будет доказано обратное. • Имейте в виду, что “нетипичное” представление является обычным явлением. • Остерегайтесь групп высокого риска: детей, овулирующих или беременных женщин, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом. • 50% смертей от аппендицита приходится на пожилых людей. Будьте особенно бдительны при атипичном проявлении аппендицита у пожилых пациентов. • Рвота после появления боли в животе больше соответствует аппендициту, чем другим диагнозам. • Хорошо документируйте все медицинские осмотры, включая ректальное / тазовое обследование. • Проведите серийные обследования брюшной полости и задокументируйте их. Диагностировать аппендицит достаточно сложно, не ограничивая данные неполными обследованиями. • Никогда не используйте нормальные лейкоциты, чтобы определить, что у пациента нет аппендицита. • Помните, что ни один тест не исключит аппендицит со 100% точностью. • Не давайте внутривенные наркотики пациентам с неопределенной болью в животе и неясным диагнозом. Всегда обращайтесь за консультацией к хирургу и не выписывайте пациентов с болями в животе, требующими обезболивания с помощью наркотических средств, если нет четкого нехирургического диагноза (например, панкреатит легкой степени). • Используйте диагноз «абдоминальная боль неясной этиологии» для всех пациентов с нечеткими представлениями и объясните пациенту, что вы «еще не знаете, что вызывает их симптомы.” • Никогда не выписывайте диагноз острого гастроэнтерита при выписке, если в анамнезе не было диареи. • Обязательно проконсультируйтесь в случаях, когда диагноз аппендицита вызывает сомнение. • Дайте полные и четкие инструкции по выписке / дальнейшим действиям и хорошо их задокументируйте. • Не отправляйте пациентов домой, если диагноз ставится под сомнение и есть обоснованные сомнения, что пациент может или вернется в соответствии с указаниями (например, алкоголики, бездомные, без транспорта, неблагонадежные родители и т. Д.) • Сообщите каждому пациенту, выписанному из отделения неотложной помощи по поводу боли в животе, что «аппендицит может развиться у любого человека всего за 24 часа», чтобы они поняли важность повторного посещения при продолжающейся или усиливающейся боли. _________________________________________________________________________________

Недавний обзор судебных процессов против врачей неотложной помощи по поводу пропущенного аппендицита выявил несколько особенностей, которые обычно встречаются в этих случаях. ¹⁴³ Семь статистически значимых признаков неправильно диагностированных случаев включают: отсутствие дистресса при поступлении, отсутствие тошноты или рвоты, отсутствие реакции на экзамен, отсутствие контроля при экзамене, отсутствие результатов ректального исследования, назначение наркотических обезболивающих в отделении неотложной помощи, и ED-диагностика гастроэнтерита. В целом, диагноз с большей вероятностью был пропущен у пациентов с атипичными признаками, включая отсутствие тяжелого дистресса, тошноты и рвоты, а также отсутствие отклика и настороженности при обследовании.Они предположили, что, возможно, пациенты обращались в период после первоначальной перфорации и до того, как могли развиться признаки перитонита. Тот факт, что пациенты с ошибочным диагнозом испытывали боль в среднем на 50% дольше, чем в контрольных случаях, подтверждает эту интерпретацию. Пациенты, у которых был пропущен аппендицит, также имели плохую документацию по истории болезни и физическому осмотру в своих картах. Местоположение, продолжительность, качество, излучение и особенности увеличения / уменьшения боли постоянно отсутствовали.Физические осмотры были неполными, так как ректальные исследования не были задокументированы и / или не проводились. Почти 50% пациентов, которым был поставлен неверный диагноз, были помечены как «гастроэнтерит». Интересно, что ни у одного пациента в этом исследовании, у которого был пропущен аппендицит, не было тошноты, рвоты и диареи, зарегистрированных как присутствующие в их диаграммах. Как уже упоминалось ранее, не рекомендуется выписывать пациента с диагнозом гастроэнтерит, у которого нет диареи. Может быть предпочтительнее охарактеризовать заболевание как «боль в животе неясной этиологии» и поделиться этой неопределенностью с пациентами и их родственниками.Это подчеркнет важность возвращения для повторной оценки.

Хотя использование обезболивающих при аппендиците подробно обсуждалось, в этом исследовании проводится важное различие. У пациентов с вероятным аппендицитом после консультации с лечащим врачом уместно обезболивание с помощью наркотических средств. Это не должно толковаться как означающее, что наркотики следует давать пациентам, у которых боль не является сильной, если они не поступают или не проходят консультацию в отделении неотложной помощи.Это исследование показало, что употребление наркотических средств для снятия боли с большей вероятностью было связано с ошибочным диагнозом у пациентов с гастроэнтеритом. Этим пациентам вводили наркотики только при неясных абдоминальных симптомах, а затем отправляли домой без консультации. Их контрольной группе пациентов, которым был поставлен диагноз, а не , также вводили наркотические средства, но только после того, как диагноз аппендицита был записан в карте и была получена хирургическая консультация. По оценкам, 50% пропущенных случаев можно было бы предотвратить, если бы пациентам, нуждающимся в наркотиках от боли в животе, была предоставлена ​​хирургическая консультация или госпитализация для наблюдения вместо выписки домой.Наконец, важным моментом является то, что 3% пациентов с пропущенным аппендицитом умерли , в то время как ни один из контрольной группы не умер. Эта цифра согласуется с данными исследования, в котором отмечаются случаи смерти только у неправильно диагностированных пациентов. ¹¹⁶

В исследовании, посвященном детям, было отмечено 28% ошибочных диагнозов в 181 случае. В этих 50 случаях неправильного диагноза у детей в возрасте до 13 лет Rothrock et al. ¹¹⁶ обнаружили, что наиболее частым ошибочным диагнозом является возраст. Как и в предыдущем исследовании, они обнаружили пациентов с ошибочным диагнозом, представленных «атипично» со средним возрастом более 5 лет (5.3 года против 7,9 лет) и больше жаловался на запор, диарею, дизурию, раздражительность, летаргию и признаки инфекций верхних дыхательных путей. При физикальном обследовании пациенты с неправильным диагнозом также реже имели болезненность в животе. Однако следует отметить, что 48% неправильно диагностированных пациентов действительно имели максимальную болезненность в RLQ, а пациентов по-прежнему не имели хирургических проблем. Это подчеркивает тот факт, что нежность RLQ у ребенка никогда не должна считаться незначительной, пока не будет доказано обратное.Наконец, медицинские осмотры были плохо документированы, особенно ректальные. Хотя многие врачи могут посчитать ректальное исследование малоэффективным у взрослых, и по крайней мере одно исследование подтвердило это, ¹⁴⁴ результаты у детей заметно отличаются. Некоторые авторы сообщают, что до 50-80% детей с аппендицитом имеют локализованную болезненность при ректальном исследовании и что у 25% будет ректальное образование. ^{145 146}

Резюме

В конечном счете, точный диагноз острого аппендицита затруднен даже для опытных врачей скорой помощи и хирургов.Как уже говорилось в этой статье, на самом деле нетипичные презентации встречаются чаще. Здоровые взрослые мужчины составляют единственную группу пациентов с низким риском ошибочного диагноза. Единственный пациент в отделении неотложной помощи, который застрахован от аппендицита, – это пациент, которому уже удалили аппендикс! Только осознавая ограничения доступных диагностических тестов и поддерживая высокое подозрение на аппендицит в группах высокого риска, врач отделения неотложной помощи может снизить риск ошибочного диагноза.

В конечном итоге, есть три группы пациентов: те, у кого это есть, те, у кого нет, и те, у кого может быть. В первую группу входят пациенты, у которых обследования и анамнез очень подозрительны на аппендицит; их легко узнать. Во-вторых, есть пациенты с очень низкой вероятностью развития аппендицита. Эти пациенты также легко расположены, но не должны выходить за дверь без «разговора». В конце встречи врач отделения неотложной помощи должен проанализировать полученные данные и свою интерпретацию жалобы пациента.Пациента необходимо отправить домой с четкими письменными мерами предосторожности с указанием того, что ему следует искать (усиление боли в животе, лихорадка, рвота или беспокойство по поводу улучшения) и когда возвращаться (в течение 8–12 часов). Пациент и его или ее родственники должны знать о рисках, если они не вернутся в соответствии с указаниями (т. Е. Сильная инфекция, которая может убить его или ее). Одна из версий, которая позволяет достичь всех этих целей за очень короткое время, заключается в следующем: «Мистер / мисс Х, я не верю, что у вас сейчас аппендицит. Однако у вас все еще есть аппендикс, и у любого, у кого он есть, могут возникнуть проблемы. всего за 24 часа и нужна операция.Если вы чувствуете себя хуже, боль, лихорадка или рвота усиливаются, вы должны вернуться для повторного обследования, иначе вы можете сильно заболеть и даже умереть от этого ». Сохраняя ясную, простую и конкретную информацию, пациенты с большей вероятностью чтобы сохранить важную информацию. Это также дает пациентам время задавать вопросы, касающиеся их оценки и диагноза, прежде чем они уйдут. Хотя не каждому пациенту в загруженном отделении неотложной помощи требуется длительное обсуждение перед выпиской, потратить несколько дополнительных минут с пациентами из группы повышенного риска – это не лишний раз. время потрачено не зря.

Последняя группа – все промежуточные; эти пациенты могут быть трудными для сортировки. До тех пор, пока не будет доступен точный диагностический тест, пациенту, у которого диагноз остается под вопросом после оценки ЭД, должна быть хирургическая консультация и госпитализация для наблюдения. Одна педиатрическая серия показала, что соблюдение этой рекомендации снизило частоту отрицательных лапаротомий до 1,5% с частотой перфорации на 30%. ¹⁴⁷ Оба эти показателя значительно ниже, чем типичные показатели для детей. ⁴ Другое недавнее исследование 252 пациентов показало, что краткосрочное наблюдение в течение 10 часов значительно повысило диагностическую точность. ⁹⁵ Пословица хирурга «когда сомневаешься, снимай» может быть изменена для врача реанимации на «если сомневаешься, не отсылай их!»

Ссылки

1. Брюер Р.Дж., Голден ГТ, Хитч, округ Колумбия, и др. Боль в животе: анализ 1000 последовательных случаев в отделении неотложной помощи университетской больницы. Am J Surg 1976; 131: 219-223.

2. Станиленд-младший, Дитчберн Дж., Де Домбал FT. Клиническая картина острого живота: исследование 600 пациентов. BMJ 1972; 3: 393-398.

3. Пипер Р., Кагер Л. Заболеваемость острым аппендицитом и аппендэктомией: эпидемиологическое исследование 971 случая. Acta Chir Scand 1982; 148: 45-49.

4. Бонгард Ф., Ландерс Д.В., Льюис Ф. Дифференциальный диагноз аппендицита и воспалительных заболеваний органов малого таза: проспективный анализ. Am J Surg 1985; 150: 90-96.

5. Катто Дж. Острый аппендицит. В: Tintinalli JE, et al, eds. Неотложная медицина – подробное учебное пособие . 3-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1992: 461-463.

6. Janik JS, Firor HV. Детский аппендицит: 20-летнее исследование 1640 детей в больнице округа Кук (Иллинойс). Arch Surg 1979; 114: 717-719.

7. Бабакния А., Парса Н., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol 1977; 50: 40-44.

8.Роджерс Дж. Боль в животе: предвидение. Даллас: Американский колледж врачей скорой помощи; Декабрь 1986 г., выпуск 3.

9. Салкин М.С. Аппендицит: как избежать невозможности поставить диагноз. ED Legal Letter 1996; 7: 113-124.

10. Уильямс GR. Послание Президента: История аппендицита. С анекдотами, иллюстрирующими его важность. Энн Сург 1983; 197: 495-506.

11. Берри Дж., Солод RA. Аппендицит приближается к столетнему юбилею. Энн Сург 1984; 200: 567-575.

12. Стоун Х. Х., Сандерс Дж. Л., Мартин Дж. Д.. Прободный аппендицит у детей. Хирургия 1971; 69: 673-678.

13. Оуэнс Б.Дж., Хамит Х.Ф. Аппендицит у пожилых людей. Ann Surg 1978; 187: 392-396.

14. Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. В., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

15. Миттлпункт А, Нора П.Ф. Современные возможности лечения острого аппендицита: анализ 1000 последовательных случаев. Хирургия 1966; 60: 971.

16. Джесс П. Острый аппендицит: эпидемиология, диагностическая точность и осложнения. Scand J Gastroenterol 1983; 18: 161-163.

17. Scher KS, Coil JA. Продолжающаяся проблема перфорированного аппендицита. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 535-538.

18. Horattas MC, Guyton DP, Wu D. Переоценка аппендицита у пожилых людей. Am J Surg 1990; 160: 291-293.

19. Траутлейн Дж. Дж., Ламберт Р. Л., Миллер Дж.Злоупотребление служебным положением в отделении неотложной помощи – Рассмотрение 200 случаев. Ann Emerg Med 1984; 13: 709-711.

20. Доэрти GM, Льюис FR. Аппендицит: постоянная диагностическая проблема. Emerg Med Clin North Am 1989; 7: 537-553.

21. Wakely CPG. Положение червеобразного отростка установлено при анализе 10 000 случаев. Дж Анат 1933; 67: 277.

22. Коллинз, округ Колумбия. 71000 образцов аппендикса человека: заключительный отчет, подводящий итоги сорокалетнего исследования. Am J Proctol 1963; 14: 365-381.

23. Маттей П., Сола Дж. Э., Йео Си Дж. Хронический и рецидивирующий аппендицит – это редкие явления, которые часто неправильно диагностируют. J Am Coll Surg 1994; 178: 385-389.

24. Саврин Р.А., Клаузен К., Мартин Э.В. и др. Хронический и рецидивирующий аппендицит. Am J Surg 1979; 137: 355-357.

25. Хеллер М.Б., Сколник М.Л. Ультразвуковая документация спонтанного разрешения аппендицита. Am J Emerg Med 1993; 11: 51-53.

26. Мигрень С., Атри М., Брет П.М. и др. Спонтанно разрешающийся острый аппендицит: Клиническая и сонографическая документация. Радиология 1997; 205: 55-58.

27. Барбер, доктор медицины, Макларен Дж, Рейни Дж. Б. Рецидивирующий аппендицит. Br J Surg 1997; 84: 110-112.

28. Chang FC, Hogle HH, Веллинг DR. Судьба отрицательного отростка. Am J Surg 1973; 126: 752-756.

29. Хобсон Т., Розенман Л.Д. Острый аппендицит. Когда правильно ошибаться? Am J Surg 1964; 108: 306-312.

30. Закон D, Закон R, Эйсман Б. Продолжающаяся проблема острого и перфорированного аппендицита. Am J Surg 1976; 131: 533-535.

31. Ротрок SG. Преодоление ограничений и подводных камней в диагностике аппендицита. Emerg Med Rep 1992; 13: 41-52.

32. Arnbjornsson E, Bengmank S. Обструкция просвета аппендикса в связи с патогенезом острого аппендицита. Acta Chir Scand 1983; 149: 789-791.

33. Харт LS.Состояния, требующие хирургического вмешательства: аппендицит. В: Баркин Р.М. и др., Ред. Детская неотложная медицина: концепции и клиническая практика. 1-е изд. Mosby-Year Book, Inc: 1997: 847-850.

34. Брумер М. Аппендицит: сезонная заболеваемость и послеоперационные раневые инфекции. Br J Surg 1970; 57: 93-99.

35. Мисра С.П., Двиведи М., Мисра В. и др. Предоперационная сонографическая диагностика острого аппендицита, вызванного Acsaris lumbricoides. J Clin Ultrasound 1999; 27: 96-97.

36. Линц Д. Н., Грабовский Э. Э., Франчески Д. и др. Способствует ли нынешняя среда здравоохранения повышению заболеваемости и смертности детей от острого аппендицита? J Ped Surg 1993; 28: 321-328.

37. Пипер Р., Кагер Л., Насман П. Острый аппендицит: клиническое исследование 1018 случаев экстренной аппендэктомии. Acta Chir Scand 1982; 148: 51-62.

38. Кларк Дж. Р., Шоффстолл Дж. М.. Аппендицит. В: Schwartz GR, et al, eds. Принципы и практика неотложной медицины. Филадельфия, Леа и Фебигер; 1992: 1687-1897.

39. Английский CD, Аллен В., Коппола Э.Д., et al. Чрезмерная зависимость признака лейкоцитоза при диагностике аппендицита. Am Surg 1977; 43: 339-402.

40. Макларио Д., Ротрок С.Г. Понимание разнообразных проявлений и ведения детей с острыми абдоминальными расстройствами. Ped Emerg Med Reports 1997; 2: 111-122.

42. Сассо Р.Д., Ханна Е.А., Мур Д.Л. Количество лейкоцитов и нейтрофилов при остром аппендиците. Am J Surg 1970; 120: 563-566.

43. Стропила АТ. Значение количества лейкоцитов в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1976; 63: 143-144.

44. Хоффман Дж., Расмуссен О.О. Помогает в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1989; 76: 774-779.

45. Doraiswamy NV. Подсчет нейтрофилов при остром аппендиците у детей. Br J Surg 1977; 64: 342-344.

46. Freund HR, Rubinstien E. Аппендицит у пожилых: действительно ли все по-другому? Энн Сург 1984; 50: 573-576.

47. Тимсен Д.А., Тонг Г.К., Грюнберг Дж.С. Проспективная оценка С-реактивного белка у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Surg Gynecol Obstet 1989; 55: 466-468.

48. Скотт Дж. Х. III, Амин М., Харти Дж. И.. Аномальный анализ мочи при аппендиците. Дж. Урол 1983; 129: 1015.

49. Стрингель Г. Аппендицит у детей: симптоматический подход для снижения частоты осложнений. Am J Surg 1987; 154: 631-635.

50.Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С. и др. Количество лейкоцитов – плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg 1998; 64: 983-985.

51. Молодой Д.В. Результаты неотложной аппендэктомии по поводу болезненности правого нижнего квадранта. Am J Surg 1989; 157: 428-430.

52. Грэм Дж. М., Покорный В. Дж., Харберг Ф. Дж. Острый аппендицит у детей дошкольного возраста. Am J Surg 1980; 139: 247-250.

53. Пааянен Х., Манискка А., Лаато М. и др.Зависимы ли маркеры воспаления сыворотки от возраста при остром аппендиците? J Am Coll Surg 1997; 184: 303-308.

54. Эрикссон С., Гранстром Л., Оландер Б. и др. Эластаза лейкоцитов как маркер в диагностике острого аппендицита. Eur J Surg 1995; 161: 901-905.

55. Хеннеман П.Л., Маркус С.С., Инкилс С.Х. и др. Оценка детей с возможным аппендицитом с помощью сканирования лейкоцитов с технецием 99m. Педиатрия 1990; 85: 838-843.

56.Халлен С., Асберг А. Точность C-реактивного белка в диагностике острого аппендицита – метаанализ. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 373-380.

57. van Dieijen-Visser MP, Go PM, Brombacher PJ. Значение лабораторных исследований у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991; 29: 749-752.

58. Dueholm S, Bagi P, Bud M. Лабораторная помощь в диагностике острого аппендицита. Слепое проспективное исследование, касающееся диагностической ценности подсчета лейкоцитов, дифференциального подсчета нейтрофилов и С-реактивного белка. Dis Colon Rectum 1989; 32: 855-859.

59. Скотт Дж. Х., Амин М., Харти Дж. И.. Аномальный анализ мочи при аппендиците. Урология 1983; 129: 1015.

60. Арнбьернссон Э. Бактериурия при аппендиците. Am J Surg 1988; 155: 356-358.

61. Кэмпбелл JPM, Ганн А.А. Рентгенограммы брюшной полости и острая боль в животе. Br J Surg 1988; 75: 554-556.

62. Баха Р.К., Макнейр ММ. Полезные рентгенологические признаки при остром аппендиците у детей. Clin Rad 1977; 28: 193-196.

63. Филд С., Гай П.Дж., Апсделл С.М. и др. Рентгенография живота в вертикальном положении при острой брюшной полости: следует ли отказаться от ее обычного использования? Br Med J 1985; 290: 1934-1936.

64. Шимкин П.М. Радиология острого аппендицита. AJR Am J Roentgenol 1978; 130: 1001-1004.

65. Ротрок С.Г., Грин С.М., Хардинг М. и др. Рентгенография брюшной полости при выявлении острых медикаментозных и хирургических заболеваний у детей. Pediatr Emerg Care 1991; 7: 281-285.

66. Schnaufer L, Soroosh M. Неотложные состояния брюшной полости. В: Флейшер Г.Р. и Людвиг С., ред. Учебник детской неотложной медицины. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1993: 1309-1313.

67. Саковер Р.П., Дель Фава RL. Частота визуализации нормального отростка при исследовании бариевой клизмы. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974; 121: 312-317.

68. Hatch Ei, Naffis D, Chanlder NW.Подводные камни использования бариевой клизмы при раннем аппендиците у детей. J Pediatr Surg 1981; 16: 309-312.

69. Schey WL. Использование бария в диагностике аппендицита у детей. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 118: 95-103.

70. Dietz WW. Ошибка рентгенологически отрицательного отростка. JAMA 1969; 208: 1495.

71. Палдер С.Б., Далессандри КМ. Бариевый аппендицит. West J Med 1988; 148: 462-464.

72.Престон CA, Карч SB. Влияние пола и использования бариевой клизмы на заболеваемость острым аппендицитом. Am J Emerg Med 1989; 7: 253-255.

73. Smith DE, Kirchmer NA, Stewart DR. Использование бариевой клизмы в диагностике острого аппендицита и его осложнений. Am J Surg 1979; 38: 829-834.

74. Balthazar EJ, Megibow AJ, Hulnick O, et al. КТ аппендицита. Am J Roentgenol 1986; 147: 705-710.

75. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, et al.Острый аппендицит: корреляция КТ и УЗИ у 100 пациентов. Радиология 1994; 190: 31-35.

76. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, et al. Аппендицит: проспективное обследование с помощью КТ высокого разрешения. Радиология 1991; 180: 21-24.

77. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Техника спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита: проспективная оценка сфокусированной компьютерной томографии аппендикса. Радиология 1997; 202: 139-144.

78.Funaki B, Grosskreutz SR, Funaki CN. Использование спиральной компьютерной томографии без усиления с кишечным контрастным веществом при подозрении на аппендицит у пациентов, проходящих лечение в общественной больнице. Am J Roentgenol 1998; 171: 997-1001.

79. Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Аппендицит: влияние компьютерной томографии на отрицательную аппендэктомию и частоту перфорации. Am J Gastroenterol 1998; 93: 786-771.

80. Мэлоун А.Дж., Шетти MR. Диагностика аппендицита. Ланцет 1997; 14: 349.

81. Wilcox RT, Traverso LW. Изменились ли оценка и лечение острого аппендицита с помощью новых технологий? Surg Clin North Am 1997; 77: 1355-1370.

82. Гринфилд Р. Х., Хеннеман ПЛ. Заболевания тонкой кишки. В: Rosen P, et al, eds. Неотложная медицина: концепции и клиническая практика. 4-е изд. Mosby-Year Book, Inc; 1998: 2005-2021 гг.

83. Промес СБ. Разные приложения: Аппендицит. В: Саймон BC, Snoey ER, ред. Ультразвук в неотложной и амбулаторной медицине 1-е изд.Mosby-Year Book, Inc; 1997: 252-256.

84. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. Проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med 1987; 317: 666-669.

85. Джеффри РБ, Лаинг ФК, Льюис Фр. Острый аппендицит: сонографические критерии на основе 250 случаев. Радиология 1988; 167: 327-329.

86. Якоэ М.Э., Джеффри РБ. Сонография аппендицита и дивертикулита. Radiol Clin North Am 1994; 32: 899-912.

87. Crady SK, Jones JS, Wyn T, et al. Клиническая достоверность УЗИ у детей с подозрением на аппендицит. Ann Emerg Med 1993; 22: 1125-1129.

88. Шульте Б., Бейер Д., Кайзер С. и др. Ультрасонография при подозрении на острый аппендицит в детстве – отчет о 1285 случаях. Em J Ultrasound 1998; 8: 177-182.

89. Ramachandran P, Sivit CJ, Newman KD, et al. Ультрасонография как дополнение к диагностике острого аппендицита: четырехлетний опыт. J Pediatr Surg 1996; 31: 164-167.

90. Ford RD, Passinault WJ, Morse ME. Диагностическое УЗИ при подозрении на аппендицит: улучшают ли добавленные расходы? Am Surg 1994; 60: 895-898.

91. Рузвельт Г.Е., Рейнольдс С.Л. Улучшает ли использование ультразвукового исследования исход детей с аппендицитом? Acad Emerg Med 1998; 5: 1071-1075.

92. Schwerk WB, Wichtrup B, Rothmund M, et al. Ультрасонография в диагностике острого аппендицита: проспективное исследование. Гастроэнтерол 1989; 97: 630-639.

93. Джон Х., Нефф, Келемен М. Диагностика аппендицита сегодня: Клинические и ультразвуковые выводы. World J Surg 1993; 17: 243-249.

94. Абу-Юсефф М.М., Филлипс М.Э., Франкен Е.А. и др. Сонография острого аппендицита. Критический обзор. Crit Rev. Диагностика изображений 1989; 29: 381-408.

95. Graff L, Radford MJ, Werne C. Вероятность аппендицита до и после наблюдения. Ann Emerg Med 1991; 20: 503-507.

96. Джонс П.Ф. Активное наблюдение при лечении острой боли в животе у детей. BMJ 1976; 2: 531-533.

97. White JJ, Santillana M, Haller JA. Интенсивное стационарное наблюдение: безопасный способ уменьшить ненужную аппендэктомию. Энн Сург 1975; 41: 793-798.

98. Hoffman J, Rasmussen AB. Помогает в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1989; 76: 774-779.

99. Пипер Р., Кагер Л. Заболеваемость острым аппендицитом и аппендэктомией: эпидемиологическое исследование 971 случая. Acta Chir Scand 1982; 148: 51-62.

100. Rothrock SG, et al. Ошибочный диагноз аппендицита у небеременных женщин детородного возраста. J Emerg Med 1995; 13: 1-8.

101. Робинсон Дж. А., Берч Б. Х. Оценка значения менструального анамнеза для дифференциации острого аппендицита от ВЗОМТ. Surg Gynecol Obstet 1984; 159: 149-152.

102. Webster DP, Schneider CN, Cheche S, et al. Дифференциация острого аппендицита от ВЗОМТ у женщин детородного возраста. Am J Emerg Med 1993; 11: 569-572.

103. Najem AZ, Barillo DJ, Spillert CR, et al. Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза. JAMA 1991; 266: 2594-2604.

104. Хеннеман П.Л., Маркус С.С., Батлер Дж. А. и др. Обследование женщин с возможным аппендицитом с помощью сканирования лейкоцитов с технецием-99m. Am J Emerg Med 1990; 8: 373-378.

105. Borgstein PJ, Gordijn RV, Eijsbouts QA, et al. Острый аппендицит – явный случай у мужчин, игра в угадайку у молодых женщин.Проспективное исследование роли лапароскопии. Surg Endosc 1997; 11: 923-927.

106. Тамир И.Л., Бонград Ф.С., Кляйн С.Р. Острый аппендицит у беременной. Am J Surg 1990; 160: 571-575.

107. Каннингем Ф. Г., Маккуббин Дж. Г.. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol 1975; 45: 415-420.

108. Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol 1977; 50: 40-44.

109.Каммерер В.А. Неакушерские операции при беременности. Med Clin North Am 1979; 63: 1157-1164.

110. Саврин Р.А., Клатуорти Х.В. Разрыв аппендицита: постоянная диагностическая проблема. Педиатрия 1979; 63: 36-43.

111. Schorlemmer GR, Herbst CA. Прободный аппендицит новорожденных. South Med J 1983; 76: 536-537.

112. Сэмюэлс Г.А. Аппендицит у детей. West Indian Med J 1971; 20: 105.

113. Brickman ID, Леон В.Острый аппендицит в детстве. Хирургия 1966; 60: 1083.

114. Фостер JH, Эдвардс WH. Острый аппендицит в младенчестве и детстве: 20-летнее исследование в больнице общего профиля. Энн Сург 1957; 146: 70.

115. Хорвиц Дж. Р., Гурсой М., Яксич Т. и др. Важность диареи как основного симптома аппендицита у детей раннего возраста. Am J Surg 1997; 173: 80-82.

116. Ротрок С.Г., Скеоч Г., Раш Дж. Дж. И др. Клинические особенности неправильно диагностированного аппендицита у детей. Ann Emerg Med 1991; 20: 45-50.

117. Ramsden WH, Mannion RA, Simpkins KC, et al. Приложение там, где вы думаете, а если нет, имеет ли это значение? Clin Radiol 1993; 47: 100-103.

118. Hirsch SB, Wilder JR. Острый аппендицит у больных в стационаре старше 60 лет. 1974–1984 годы. Mt Sinai J Med 1987; 54: 29-33.

119. Зал A, Wright TM. Острый аппендицит у гериатрических больных. Ann Surg 1978; 44: 147-150.

120.Андерссон А., Бергдахи Л. Острый аппендицит у пациентов старше 60 лет. Ann Surg 1978; 44: 445-447.

121. Burns RP, Cochran JL, Russell WL, et al. Аппендицит у пожилых пациентов. Энн Сург 1985; 201: 695-704.

122. Reiss R, Deutsch AA. Экстренные абдоминальные процедуры у пациентов старше 70 лет. J Gerontol 1985; 40: 154-158.

123. Telfer S, Fenyo G, Holt PR, et al. Острая боль в животе у пациентов старше 50 лет. Scand J Gastroenterol 1988; 144 (sup): 47-50.

124. Альбано В.А., Зелински С.М., Орган CH. Действительно ли аппендицит у пожилых людей отличается? Гериатрия 1975; 30: 81-88.

125. Thorbjarson B, Loehr WJ. Острый аппендицит у пациентов старше 60 лет. Surg Gynecol Obstet 1967; 125: 1277-1280.

126. Хаббелл Д.С., Бартон В.К., Соломон О.Д. Аппендицит у пожилых людей. Surg Gynecol Obstet 1960; 110: 289-292.

127. Зал A, Wright TM. Острый аппендицит у гериатрических больных. Am Surg 1978; 44: 147-150.

128. Висванатан К., Джонс П.Д., Трускетт П. Абдоминальная микобактериальная инфекция, имитирующая острый аппендицит у больного СПИДом. Aust N Z J Surg 1993; 63: 558-560.

129. Четти Р., Славин Ю.Л., Миллер Р.А. Саркома Капоши проявляется как острый аппендицит у ВИЧ-1-инфицированного пациента. Histopath 1993; 23: 590-591.

130. Зебровска Г., Уолш Н.М. Связанная с вирусом иммунодефицита человека саркома аппендикса Капоши и острый аппендицит.Отчет о случае и обзор литературы. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 1157-1160.

131. Neumayer LA, Maker R, Ampel NM, et al. Цитомегаловирусный аппендицит у больного ВИЧ-инфекцией. Arch Surg 1993; 128: 467-468.

132. Ливингстон Р.А., Сибри Г.К., Пайдас С.Н. и др. Аппендицит, вызванный комплексом Mycobacterium avium у подростка, инфицированного ВИЧ. Clin Infect Dis 1995; 20: 1579-1580.

133. Stellato TA, Хвостовик RR.Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта у онкологического больного. Семин Онкол 1989; 16: 521-531.

134. Савиоз Д., Лирони А., Зурбухен П. и др. Острая боль в правой подвздошной ямке при приобретенном иммунодефиците: сравнение пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и без него. Br J Surg 1996; 83: 644-666.

135. Биндеров С.Р., Шакед А.А. Острый аппендицит у больных СПИД / ВИЧ-инфекцией. Am J Surg 1991; 162: 9-12.

136. Россер С.Б., Назем А.Аппендицит в детской возрастной группе. J Natl Med Assoc 1988; 80: 401-403.

137. Бауэр Т., Венниц Б., Холм Б. и др. Антибиотикопрофилактика при остром неперфорированном аппендиците. Датская многоцентровая исследовательская группа III. Ann Surg 1989; 209: 307-311.

138. Антимикробная профилактика в хирургии. Med Lett Drugs Ther 1993; 35: 91-94.

139. Золтие Н., Куст М.П. Обезболивание в остром животе. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68: 209-210.

140. Аттард А.Р., Корлетт М.Дж., Киндер Нью-Джерси и др. Безопасность раннего обезболивания при острой боли в животе. BMJ 1992; 305: 554-556.

141. Pace S, Burke TF. Внутривенный морфин для раннего обезболивания у пациентов с острой болью в животе. Acad Emerg Med 1996; 3: 1086-1092.

142. LoVecchio F, Oster N, Sturmenn K, et al. Применение анальгетиков у пациентов с острой болью в животе. J Emerg Med 1997; 15: 775-779.

143.Руснак Р.А., Бурер Ю.М., Фастов Ю.С. Ошибочный диагноз острого аппендицита: общие признаки, обнаруживаемые в случаях после судебного разбирательства. Am J of Emerg Med 1994; 12: 397-402.

144. Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-565.

145. Бартлетт Р.Х., Эраклис А.Т., Уилкинсон Р.Х. Аппендицит в младенчестве. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 99-105.

146. Брикман И.Д., Леон В. Острый аппендицит в детстве. Pediatr Surg 1960; 5: 1083-1089.

147. Putnam TC, Emmens RW. Аппендицит у детей. S urg Gyn Obstet 1990; 170: 527-532.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Аппендицит

История болезни

18-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на правостороннюю боль в животе в течение двух дней, связанную с лихорадкой, рвотой и диареей.

Результаты КТ

Аппендицит увеличен с маленьким аппендиколитом и окружен жировыми прослойками, а некоторое количество жидкости с утолщением прилегающих петель кишечника представляет собой аппендицит с возможной перфорацией.

Патология

Острый перфоративный гнойный аппендицит и периаппендицит.

Общие сведения

Аппендицит определяется как воспаление внутренней оболочки червеобразного отростка, которое распространяется на другие его части.Это состояние является распространенным и неотложным хирургическим заболеванием с разнообразными проявлениями, частым совпадением с другими клиническими синдромами и значительной заболеваемостью, которая увеличивается с задержкой диагностики. Фактически, несмотря на диагностические и терапевтические достижения в медицине, аппендицит остается неотложной клинической ситуацией и является одной из наиболее частых причин острой боли в животе.

Нет единого признака, симптома или диагностического теста, точно подтверждающего диагноз воспаления аппендикса во всех случаях, а классическая анорексия и околопупочная боль в анамнезе с последующей тошнотой, болью в правом нижнем квадранте (RLQ) и рвотой встречаются только в 50 процентах случаев. случаев.

Аппендицит может возникать по нескольким причинам, например, инфекция аппендикса, но наиболее важным фактором является закупорка его просвета. При отсутствии лечения аппендицит может вызвать серьезные осложнения, включая перфорацию или сепсис, и даже привести к смерти. Однако дифференциальный диагноз аппендицита часто представляет собой клиническую проблему, поскольку аппендицит может имитировать несколько заболеваний брюшной полости.

Аппендэктомия остается единственным методом лечения аппендицита (см. Лечение и ведение).Цели хирурга – оценить относительно небольшую популяцию пациентов, направленных с подозрением на аппендицит, и минимизировать частоту отрицательной аппендэктомии без увеличения частоты перфорации. Врач отделения неотложной помощи (ED) должен оценить большую группу пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в животе любой этиологии, с целью приблизиться к 100-процентной чувствительности диагноза с экономией времени, затрат и консультаций.

Этиология

Аппендицит вызывается закупоркой просвета отростка.Наиболее частые причины непроходимости просвета включают лимфоидную гиперплазию, вторичную по отношению к воспалительному заболеванию кишечника (ВЗК) или инфекциям (чаще встречаются в детстве и у молодых людей), застой фекалий и фекалиты (чаще у пожилых пациентов), паразиты (особенно в странах Востока). , реже инородные тела и новообразования.

Фекалиты образуются, когда соли кальция и фекальные остатки накапливаются вокруг очага уплотненного фекального материала, расположенного внутри аппендикса. Лимфоидная гиперплазия связана с различными воспалительными и инфекционными заболеваниями, включая болезнь Крона, гастроэнтерит, амебиаз, респираторные инфекции, корь и мононуклеоз.

Обструкция просвета отростка реже связана с бактериями (виды Yersinia, аденовирус, цитомегаловирус, актиномикоз, виды микобактерий, виды Histoplasma), паразитами (например, виды Schistosomes, острицы, Strongyloides stercoralis), чужеродным материалом (например, гранулы, внутриматочная спираль, шпилька для языка, активированный уголь), туберкулез и опухоли.

Стадии аппендицита

Стадии аппендицита можно разделить на раннюю, гнойную, гангренозную, перфоративную, флегмонозную, самопроизвольно разрешающуюся, рецидивирующую и хроническую.

Аппендицит на ранней стадии – на ранней стадии аппендицита закупорка просвета аппендикса приводит к отеку слизистой оболочки, изъязвлению слизистой оболочки, бактериальному диапедезу, вздутию аппендикса из-за скопления жидкости и повышению внутрипросветного давления. Стимулируются висцеральные афферентные нервные волокна, и пациент ощущает легкую висцеральную околопупочную или эпигастральную боль, которая обычно длится от четырех до шести часов.

Гнойный аппендицит – Повышение внутрипросветного давления в конечном итоге превышает давление капиллярной перфузии, что связано с затрудненным лимфатическим и венозным оттоком и позволяет бактериальной и воспалительной жидкости проникать в напряженную стенку аппендикса.Трансмуральное распространение бактерий вызывает острый гнойный аппендицит. Когда воспаленная серозная оболочка червеобразного отростка соприкасается с париетальной брюшиной, пациенты обычно испытывают классический сдвиг боли от периумбилика к правому нижнему квадранту живота (RLQ), который является непрерывным и более сильным, чем ранняя висцеральная боль.

Гангренозный аппендицит – Возникают интрамуральные венозные и артериальные тромбозы, приводящие к гангренозному аппендициту.

Перфорированный аппендицит. Сохраняющаяся ишемия тканей приводит к инфаркту аппендикса и перфорации.Перфорация может вызвать локальный или генерализованный перитонит.

Флегмонозный аппендицит или абсцесс – Воспаленный или перфорированный аппендикс может быть отделен стенкой от соседнего большого сальника или петель тонкой кишки, что приводит к флегмонозному аппендициту или фокальному абсцессу.

Спонтанное разрешение аппендицита – Если обструкция просвета отростка устраняется, острый аппендицит может разрешиться спонтанно. Это происходит, если причиной симптомов является лимфоидная гиперплазия или когда фекалит выходит из просвета.

Рецидивирующий аппендицит – частота повторного аппендицита составляет 10 процентов. Диагноз считается таковым, если у пациента в разное время возникали похожие проявления боли RLQ, которые после аппендэктомии, как было гистологически доказано, были результатом воспаления аппендикса.

Хронический аппендицит – Хронический аппендицит встречается с частотой 1% и определяется следующим: (1) у пациента в анамнезе есть боль RLQ продолжительностью не менее трех недель без альтернативного диагноза; (2) после аппендэктомии у пациента наблюдается полное облегчение симптомов; (3) гистопатологически было доказано, что симптомы являются результатом хронического активного воспаления стенки отростка или фиброза отростка.

Рекомендации по диагностике

Общая точность диагностики острого аппендицита составляет примерно 80 процентов, что соответствует средней частоте ложноотрицательных аппендэктомий в 20 процентов. Точность диагностики зависит от пола: от 78 до 92 процентов у пациентов мужского пола и от 58 до 85 процентов у пациентов женского пола.

Классическая история анорексии и околопупочной боли с последующей тошнотой, болью в правом нижнем квадранте (RLQ) и рвотой наблюдается только в 50 процентах случаев.Рвота, предшествующая боли, указывает на кишечную непроходимость, и диагноз аппендицита следует пересмотреть.
Дифференциальный диагноз аппендицита часто представляет собой клиническую проблему, потому что аппендицит может имитировать несколько заболеваний брюшной полости (см. Дифференциалы). Пациенты со многими другими заболеваниями имеют симптомы, сходные с симптомами аппендицита, например:

• Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или тубо-яичниковый абсцесс
• Эндометриоз
• Киста или перекрут яичника
• Уретеролитиаз и почечная колика
• Дегенерирующая лейомиома матки
• Дивертикулит
• Болезнь Крона
• Карцинома толстой кишки
• Гематома влагалища прямой кишки
• Холецистит
• Бактериальный энтерит
• Мезентериальный аденит и ишемия
• Колико-сальниковая инфекция
UTI)
• Гастроэнтерит
• Энтероколит
• Панкреатит
• Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Другие проблемы, которые следует учитывать у пациента с подозрением на аппендицит, включают аппендицит культи отростка, тифлит, эпиплоидный аппендагит, псоазинизцесс и псоасиницит.

Аппендицит неправильно диагностируется у 33 процентов небеременных женщин детородного возраста. Наиболее частыми ошибочными диагнозами являются ВЗОМТ, за которыми следуют гастроэнтерит и инфекция мочевыводящих путей. Чтобы отличить боль в аппендиксе от боли при ВЗОМТ, анорексия и появление боли более чем через 14 дней после менструации позволяют предположить аппендицит. Предыдущие ВЗОМТ, выделения из влагалища или мочевые симптомы указывают на ВЗОМТ. При физикальном обследовании болезненность за пределами ПКР, болезненность при движении шейки матки, выделения из влагалища и положительный анализ мочи подтверждают диагноз ВЗОМТ.

Хотя отрицательная аппендэктомия, по-видимому, не оказывает отрицательного воздействия на здоровье матери или плода, задержка диагностики с перфорацией действительно увеличивает заболеваемость плода и матери. Таким образом, беременным женщинам рекомендуется агрессивное обследование аппендикса.

Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) в моче полезен для дифференциации аппендицита от ранней внематочной беременности. Однако, что касается количества лейкоцитов, физиологический лейкоцитоз во время беременности делает это исследование менее полезным для диагностики, чем в другие периоды, и в литературе не цитируются надежные отличительные параметры лейкоцитов.

Лечение

Если у вас нет осложнений, хирург обычно удаляет ваш аппендикс вскоре после того, как врач сочтет, что у вас может быть это заболевание. Для получения информации об этом типе хирургии см .: Аппендэктомия.

Поскольку тесты, используемые для диагностики аппендицита, не идеальны, иногда операция покажет, что ваш аппендикс в норме. В этом случае хирург удалит аппендикс и исследует остальную часть брюшной полости на предмет других причин боли.

Если компьютерная томография показывает, что у вас абсцесс от разорванного аппендикса, вас могут лечить от инфекции. После того, как инфекция и опухоль исчезнут, вам удалят аппендикс.

Ожидания (прогноз)

Если аппендикс будет удален до его разрыва, вы, скорее всего, скоро выздоровеете после операции.

No related posts.