Лечение хронического панкреатита в стадии обострения препараты: Хронический панкреатит: диагностика и лечение | #02/05

Опубликовано от Оставить комментарий

Содержание

Лечение хронического панкреатита

(Симптомы и лечение панкреатита)

Хронический панкреатит (панкреатит острый) – хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Причины развития панкреатита

– интоксикация алкоголем;
– желчнокаменная болезнь;
– воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;
– травмы;
– прием некоторых лекарственных препаратов;
– наследственные нарушения обмена веществ, болезни соединительной ткани.

Санаторно-курортное лечение при хроническом панкреатите

Санаторно-курортное лечение показано больным с рецидивирующим или латентным течением хронического панкреатита. Реабилитация таких больных возможна лишь при заболевании легкой или средней тяжести, с редкими обострениями (не чаще 1—2 раз в год), в фазе полной или неполной ремиссии.

При тяжелой форме хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом и нарушениями проходимости панкреатических протоков санаторно-курортное лечение строго противопоказано.

Реабилитационное лечение пациентов с хроническим панкреатитом проводится в гастроэнтерологических санаториях.

Основным лечебным фактором являются минеральные воды. Для больных хроническим панкреатитом подходят нейтральные или слабощелочные и слабокислые минеральные воды. Минерализация их должна быть слабой или умеренной. Таким требованиями отвечают «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4. Питьевые минеральные воды из источника способствуют снятию болевого синдрома, улучшению проходимости панкреатических протоков за счет спазмолитического действия, нейтрализуют разрушительное действие панкреатических ферментов на железу и стенки желудочно-кишечного тракта. Врач подберет питьевой режим. Обычно минеральные воды применяются в небольших дозах, 1—2 раза в день по 1/4—1/2 стакана за 30—60 мин до еды.

Благоприятным воздействием на работу поджелудочной железы обладают также углекислые, углекисло-водородные, хлоридно-натриевые, радоновые ванны. Они нормализуют нейрогуморальную регуляцию деятельности желудочно-кишечного тракта, оказывают успокаивающее воздействие на нервную систему пациента.

В гастроэнтерологических санаториях широко применятся и грязелечение больных хроническим панкреатитом. В зависимости от стадии болезни врач подберет необходимый вид грязелечения. Чаще всего применяются гальваногрязь, озокерит (температура не более 52 ºС) на поясничную область и верхнюю половину живота.

Из питания исключаются все продукты, возбуждающие секрецию поджелудочной железы и стимулирующие кислотообразование.

Врачи, специализирующиеся на гомеопатии, подберут каждому больному настои и отвары целебных сборов. При хроническом панкреатите применяются листья бессмертника, березы, мята, душица, одуванчик, подорожник, чистотел, зверобой, шиповник. Эти лекарственные травы оказывают спазмолитическое, желчегонное действие. Под их воздействием исчезают явления диспепсии. Каждое утро в санатории больным дают соки, обладающие лечебным воздействием на поджелудочную железу. Это морковный, огуречный, свекольный сок.

В процессе санаторно-курортного лечения пациент может пройти курс физиотерапии. Физиотерапия, как правило, назначается при болевом синдроме и в фазе затихания обострения хронического панкреатита. Категорически противопоказано физиолечение при тяжелой форме панкреатита, обострении заболевания, а также при нарушении проходимости панкреатических ходов. В санаториях есть оборудованные современной техникой кабинеты для проведения ультразвуковой терапии, индуктотермии, электрофореза лекарственных веществ (новокаина, платифиллина). При болевом синдроме пациентам назначаются процедуры с применением диадинамических токов, синусоидальных модулированных токов, дециметровых волн. Из современных методов используются лазеротерапия, иглоукалывание. Кроме того, в последние годы в санаториях широко применяется электродренинг контрикала, когда препарат наносится на кожу.

Важной частью восстановительного лечения является психологическая реабилитация. Особенно в ней нуждаются лица с болевой формой хронического панкреатита, поскольку постоянные болевые ощущения приводят к стрессу, эмоциональной неустойчивости, депрессии. Уже сама природа, свежий воздух и живописные пейзажи несут в себе положительный заряд эмоций. Помогают восстановить душевное равновесие и профессиональные медицинские психологи.

Онлайн-тесты на oltest.ru: Гастроэнтерология – все вопросы (44/66)

Онлайн-тестыТестыМедицинаГастроэнтерологиявопросы


646. При абсцессе или большой псевдокисте ПЖ могут наблюдаться:
• каудальное смешение Трейцевой связки
• обструкция ДПК
• расширение дуоденального изгиба
• смещение желудка кпереди

647. При муковисцидозе в поте больных содержится больше, чем в норме
• натрия

648. При муковисцидозе обычно поражаются:
• бронхолегочная система
• печень
• поджелудочная железа
• потовые железы

649. При обострении хронического панкреатита (нестабильный больной) в комплексную терапию целесообразно включить:
• баралгин
• блокаторы h3-рецепторов гистамина


• жидкие антациды
• трасилол (гордокс, контрикал)

650. При обострении хронического панкреатита в комплексную терапию включают:
• антибактериальные препараты
• ингибиторы протонной помпы (контралок, эзомепразол)
• контрикал (трасилол) или гордокс
• соматостатин
• спазмолитики

651. При обострении хронического панкреатита для купирования болевого синдрома можно использовать все перечисленные препараты, кроме
• морфина

652. При подозрении на хронический панкреатит, необходимо исключить:
• висцеральный ишемический синдром
• калькулезный холецистит
• рак поджелудочной железы
• язвенную болезнь

653. При хроническом панкреатите в фазе выраженного обострения с синдромом “уклонения ферментов”, принципы медикаментозной терапии включают назначение:
• М-холиноблокатора
• антиферментного препарата трасилола или контрикала

654. Признаки панкреатической экзогенной и эндогенной недостаточности развиваются:
• при потере 80-90% функционирующей паренхимы ПЖ

655. Принципы медикаментозного лечения хронического панкреатита в фазе обострения предусматривают:
• купирование болей, торможение секреции, снятие спазма протоков, инактивацию панкреатических ферментов
• нормализацию электролитных расстройств и дезинтоксикационную терапию
• применение антацидов и антисекреторных средств
• устранение кишечного дисбактериоза

656. Разделение поджелудочной железы чаще встречается между:
• головкой и телом

657. Рак поджелудочной железы метастазирует:
• в брюшину
• в легкие
• в лимфатические узлы брюшной полости
• в печень

658. Ранним признаком внешнесекреторной недостаточности является стеаторея. Последняя возникает:

• в копрограмме появляется нейтральный жир
• при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой

659. Секрецию панкреатического сока наиболее активно стимулируют:
• секретин
• холецистокинин

660. Среди клинических форм хронического панкреатита выделяют:
• воспалительную (паренхиматозную)
• кальцифицирующую
• обструктивную
• псевдоопухолевую (гиперпластическую)


20. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение.

Хронический панкреатит – персистирующее воспаление поджелудочной железы, приводящее к постоянным структурным изменениям с фиброзом и стриктурами протока поджелудочной железы. Данные изменения приводят к снижению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

Основные клинические проявления хронического панкреатита

Боль в животе и потеря веса являются двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

Пациенты испытывают периодические приступы выраженной боли в эпигастрии или левом подреберье, а также боли могут иррадиировать в спину. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется и через 6-12 часов после диетической погрешности. Еще больший “инкубационный” период иногда приходится наблюдать после употребления больших доз алкоголя – он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Иногда боль может не иметь связи с приёмом пищи. Боль может отмечаться ночью.

Точные механизмы, лежащие в основе появления болей, остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут быть: воспаление поджелудочной железы, увеличение внутрипанкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, такие как стеноз общего желчного протока.

Приблизительно в 20% случаев наблюдают безболевое течение хронического панкреатита.

Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция (мальдигестия) в результате панкреатической недостаточности (полифекалия, стеаторея).

Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Клинические варианты течения хронического панкреатита

Некоторые авторы предлагают выделять 5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:

1. Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 мес., причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.

О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

2. Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

Обострения возникают часто – иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов.

Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 – 80% больных) и не столь значительно.

Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных), клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

4. Кистозный хронический панкреатит.

Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочную железу. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

5. Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы.

Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.

Клиническая диагностика

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома и диспептических явлений (тошнота, рвота, которая не приносит облегчения). Оценивается стабильность веса (если наблюдается снижение массы тела, уточняется на сколько уменьшился вес больного и за какой срок). Важен характер стула – поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Дуоденогастральный рефлюкс способствует неприятному запаху изо рта.

Осмотр

При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны “кровавые слезки” – возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Пальпация

При легком течении хронического панкреатита исследование живота может не выявить патологии. Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц при послеоперационной грыже. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите.

Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита живот умеренно вздут и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение – “резиновый живот” наблюдается нередко при тяжелых формах острого панкреатита.

При тромбозе селезеночной вены может наблюдаться спленомегалия (увеличение селезёнки).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ . Лейкоцитоз более 11 х 109/л и СОЭ более 30 мм/час присущи хроническому панкреатиту с тяжелым течением.

Исследование толерантности к глюкозе

Если через 2 часа после приёма 75 г глюкозы её содержание в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при содержании глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.

Исследование ферментов

Определение α-амилазы.

Определение α-амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита.

α-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ – S-слюнной и Р-панкреатической. При выраженном обострении хронического панкреатита рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента.

Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, достигающая больших величин, наблюдается как правило лишь при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении хронического панкреатита определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции поджелудочной железы. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование её нашло сравнительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

Повышение активности амилазы в крови при нормальной активности амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) рекомендуется исследовать “амилазокреатининовый коэффициент”, равный: клиренс амилазы / клиренс креатинина в %. При остром панкреатите (обострении хронического панкреатита) наблюдается преимущественный рост активности амилазы мочи , выделение креатинина не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита (обострении хронического панкреатита).

Исследование амилазы достаточно неспецифично. Относительно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез. Поэтому в диагностике панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам, в первую очередь определению эластазы.

Определение активности липазы.

Исследование липазы (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, а также титрометрическим методом. Первый метод существенно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите – менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите – он является более надежным.

Определение активности фосфолипазы А 2 .

Уровень фосфолипазы А 2 закономерно повышается при остром панкреатите. Метод находит все большее применение в диагностике обострений хронического панкреатита.

Исследование трипсина крови.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании – чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Однако это не касается диагностического определения трипсина радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность.

Подобный подход устраняет помехи вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина – достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина, как и низкие показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлений хронического панкреатита.

Исследование эластазы крови.

Эластаза сыворотки крови повышается при обострении хронического панкреатита (остром панкреатите), причем это повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследование кала

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты могут быть получены лишь при взвешивании кала в течении трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет его широкое применение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете содержащей 100 г жира. Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита.

Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так как явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов поджелудочной железы. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела. Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Прямые тесты исследования внешнесекреторной функции

Возможно прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

В связи с тем, что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина поджелудочная железа выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное представление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями.

При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбонатов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложноположительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах.

Инвазивность метода, дороговизна и сложность приобретения секретина и панкреозимина ограничивает использование этого информативного теста.

Л У Н Д Т – тест.

Получил широкое распространение. Используемый раздражитель вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения 12-перстной кишки вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, в момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают в течение 120 минут. До введения раздражителя в течение 30 мин. откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин. после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных.

Ложноположительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резецированным желудком и сахарным диабетом

Визуализирующие и инструментальные исследования

Данные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, поскольку позволяют визуализировать железу, ее протоки и отчасти двенадцатиперстную кишку.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Ангиография поджелудочной железы

Хронический панкреатит относится к заболеваниям со склонностью к рецидивам. При своевременной диагностике и тщательном лечении у 2/3 больных патологический процесс в поджелудочной железе стихает.

Задачи лечения

Изменение образа жизни (для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов на поджелудочную железу).

Облегчение боли.

Восполнение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

Методы лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронического панкреатита можно разделить на три вида:

  1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита

Характерными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации.

Принципы неотложной помощи больным с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита:

  • Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2-блокаторов второго-третьего поколения ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )), блокаторов протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет )), октреотида ( Сандостатин ).

  • Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки ( маннит ( Маннит ), фуросемид ( Лазикс )).

  • Предотвращение ферментной интоксикации ( апротинин ( Контрикал , Гордокс ), октреотид ( Сандостатин )).

  • Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола ( Перфалган УПСА ), метамизола натрия ( Анальгин , Баралгин М ) или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

  • Коррекция водно-электролитного баланса ( изотонический раствор натрия хлорида , раствор Рингера , растворы глюкозы низкой концентрации ).

  • Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибактериальные средства).

  1. Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита

Тактика лечения при обострении хронического панкреатита основана на сочетании медикаментозного лечения и диетотерапии.

В медикаментозном лечении применяют холино- и спазмолитические препараты с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.

Диетотерапия.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях хронических панкреатитов, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течении 1-3 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию.

Медикаментозное лечение.

Анальгетики и спазмолитики (купирование боли).

Холино- и спазмолитические препараты ( атропин , платифиллин ( Платифиллина г/т ), пирензепин ( Гастроцепин ), дротаверин ( Но-шпа ), папаверин ( Папаверина гидрохлорид )) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.

У трети пациентов с хроническим панкреатитом отмечается упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол ( Перфалган УПСА ), метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ). На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (Фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.

В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол ( Залдиар ) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке, небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания.

Антациды и антисекреторные препараты

В качестве антацидов используют Алмагель , Фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет ) и др.).

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира – липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой ( Креон 10000 и Креон 25000 ).

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины A , D , E , K), а также группы B .

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или

Цефоперазон ( Цефобид ) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или

Цефуроксим ( Зинацеф ) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.

В амбулаторной практике применяют доксициклин ( Юнидокс солютаб ) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим ( Супракс ) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение пефлоксацином ( Абакталом ) и азитромицин ( Сумамед ).

Антиферментная терапия.

У сравнительно немногих больных, главным образом при интерстициальном и паренхиматозном вариантах хронического панкреатита, протекающих с отеком поджелудочной железы, а также значительной и стойкой гиперамилаземией, возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: апротинин ( Контрикал ) 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), апротинин ( Гордокс ) в дозе 100 000 ЕД.

Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.

Коррекция нервно-психических расстройств.

Почти у трети больных, длительно страдающих хроническим панкреатитом, развиваются нервно-психические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая “ферментная интоксикация” (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам , медазепам , амитриптилин ( Амитриптилин Никомед ), сульпирид ( Эглонил ). В последние годы применяют также сертралин ( Золофт ) и адеметионин ( Гептрал ).

  1. Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения хронического панкреатита. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о ближайших рецидивах болезни. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение хронического панкреатита. Вопрос о смене характера работы стоит у лиц, постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором – самых скромных диетических ограничений.

Лица, получившие в период обострения хронического панкреатита психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес.

Ферментотерапия.

В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами.

При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Антисекреторные препараты.

В случае появления сильных болей показаны Н2-блокаторы ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет ) и др.).

Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина , суточная потребность составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

  • Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.

  • Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.

  • Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).

  • Упорная рвота и прогрессирующее похудание.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ | Белякова

1. Маев ИВ, Вьючнова ЕС, Дичева ДТ, Овсянникова ЕВ. Эффективность ингибитора протонной помпы омепразола (лосека МАПС) при хроническом панкреатите в стадии обострения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001;11(6):54-7. (Maev IV, V’yuchnova ES, Dicheva DT, Ovsyannikova EV. [Efficacy of proton pump inhibitor – omeprazole (Losec MUPS) in relapse of chronic pancreatitis]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2001;11(6):54-7. Russian).

2. Маев ИВ, Казюлин АН, Кучерявый ЮА, Демочко ЕА, Пирогова АИ. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита. В: Цуканов ВВ, ред. Клинико- эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции. Красноярск; 2003. с. 49-52. (Maev IV, Kazjulin AN, Kucheryavyy JuA, Demochko EA, Pirogova AI. Some epidemiological aspects of chronic pancreatitis. In: Tsukanov VV, editor. Clinical epidemiological and ethno-ecological aspects of digestive organs diseases. Materials of the 3rd East-Siberian Gastroenterology Conference. Krasnoyarsk; 2003. p. 49-52. Russian).

3. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet. 2003;361(9367):1447-55.

4. Маев ИВ, Казюлин АН, Кучерявый ЮА. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. (Maev IV, Kazyulin AN, Kucheryavyy YuA. Chronic pancreatitis. Moscow: Meditsina; 2005. Russian).

5. Калинин АВ, Логинов АФ, Хазанов АИ, ред. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2013. (Kalinin AV, Loginov AF, Khazanov AI, editors. Gastroenterology and hepatology: diagnosis and treatment. Manual for physicians. Moscow: MEDpress-inform; 2013. Russian).

6. Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235-46.

7. Тучина ЛМ, Порошенко ГГ. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы. Российский гастроэнтерологический журнал. 2001;(2):154. (Tuchina LM, Poroshenko GG. [Predominance of the diseases of pancreas in population of Moscow]. Rossiyskiy gastroenterologicheskiy zhurnal. 2001;(2):154. Russian).

8. Губергриц НБ. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика-М; 2003. (GubergritsNB. Treatment of a pancreatitis. Pancreatic enzyme preparations in gastroenterology. Moscow: Medpraktika-M; 2003. Russian).

9. Bornman PC, Botha JF, Ramos JM, Smith MD, Van der Merwe S, Watermeyer GA, Ziady CC. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J. 2010;100(12 Pt 2): 845-60.

10. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol. 2000;27(1):21-7.

11. Белоусова ЕА, Никитина НВ, Цодиков ГВ. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека. 2008;(13):103-8. (Belousova EA, Nikitina NV, Tsodikov GV. [Pancreatic enzyme preparations improve the treatment algorithm for chronic pancreatitis]. Farmateka. 2008;(13):103-8. Russian).

12. Krishnamurty DM, Rabiee A, Jagannath SB, Andersen DK. Delayed release pancrelipase for treatment of pancreatic exocrine insufficiency associated with chronic pancreatitis. Ther Clin Risk Manag. 2009;5(3):507-20.

13. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Охлобыстин АВ, Кучерявый ЮА, Трухманов АС, Шептулин АА, Шифрин ОС, Лапина ТЛ, Осипенко МФ, Симаненков ВИ, Хлынов ИБ, Алексеенко СА, Алексеева ОП, Чикунова МВ. Протокол диагностики и лечения хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70- 97. (Ivashkin VT, Maev IV, Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA, Trukhmanov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko MF, Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova MV. [Protocol diagnostics and treatment of chronic pancreatitis]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014;24(4):70-97. Russian).

14. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, Gaia E, Graziani R, Pezzilli R, Uomo G, Andriulli A, Balzano G, Benini L, Calculli L, Campra D, Capurso G, Cavestro GM, De Angelis C, Ghezzo L, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Mutignani M, Ventrucci M, Zamboni G, Amodio A, Vantini I; Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP), Bassi C, Delle Fave G, Frulloni L, Vantini I; Zamboni G. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010;42 Suppl 6:S381-406.

15. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Pancreatic enzyme replacement therapy. Curr Gastroenterol Rep. 2001;3(2):101-8.

16. Белоусов ЮБ, Кукес ВГ, Лепахин ВК, Петров ВИ, ред. Клиническая фармакология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. (Belousov YuB, Kukes VG, Lepakhin VK, Petrov VI, editors. Clinical pharmacology: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. Russian).

17. Бутов ЮС, Скрипкин ЮК, Иванов ОЛ, ред. Дерматовенерология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2013. (Butov YuS, Skripkin YuK, Ivanov OL, editors. Dermatovenerology: national guidelines. Moscow: GEOTARMedia; 2013. Russian).

18. Кобалава ЖД, Котовская ЮВ, Моисеев ВС. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. (Kobalava ZhD, Kotovskaya YuV, Moiseev VS. Arterial hypertension: keys to diagnosis and treatment. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. Russian).

19. Чучалин АГ, ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. (Chuchalin AG, editor. Pulmonology: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. Russian).

Острый и хронический панкреатит у собак. Воспаления поджелудочной железы собак, диагностика, лечение, профилактика в Санкт-Петербурге.

Описание

Острый и хронический панкреатит у собак – воспаление поджелудочной железы диагностика, лечение, профилактика.

Экзокринная (выделительная) функция поджелудочной железы важна для переваривания и всасывания питательных веществ из корма. В ней синтезируются такие ферменты как амилаза, липаза. Попадая через проток поджелудочной железы в 12 перстную кишку, они переваривают в кишечнике жиры и углеводы.

Нарушения экзокринной функции возникают в следствие воспаления (панкреатита) или при уменьшении функциональных компонентов этого органа. По нашим наблюдениям у собак чаще всего регистрируется острый панкреатит или хронический панкреатит в стадии обострения. В данное время эта патология встречается довольно часто, что связано, скорее всего с неправильным кормлением собак, а так же генетической предрасположенностью (цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, пудели) наибольшему риску развития панкреатита подвержены молодые собаки в возрасте до 4-5 лет. Не последнюю роль в постановке этого диагноза играет развитая диагностическая база.

Симптомы

Хронический панкреатит у собаки может развиваться как вторичное, сопутствующее заболевание при энтерите, холецистите, после операций на кишечнике (после удаления инородных тел). Поскольку поджелудочная железа недоступна клиническим методам исследования, то диагностика панкреатитов представляет определенную сложность. Основными клиническими признаками, указывающими на панкреатит, являются болезненность брюшной стенки в области эпигастрия, рвота вскоре после приема пищи, животное горбится, частый и обильный кал, с кислым запахом. Перистальтика кишечника усилена, он вздут. Аппетит чаще всего сохранен, температура тела чаще всего в пределах нормы, но при обострении возможно резкое повышение температуры тела до 40С, отказ от корма, отсутствие стула, в следствии атонии кишечника.

При хронической форме панкреатита, несмотря на то, что животное ест, оно худеет, владельцы жалуются на тусклую шерсть и не прекращающюяся линьку. Так как эти клинические признаки неспецифичны, необходимо проводить дополнительные исследования, такие как, биохимический анализ крови, анализ кала, рентгеновские снимки с контрастом, (бария сульфат), УЗИ диагностика поджелудочной железы возможна только при правильной подготовке животного к этому исследованию, из-за вздутия кишечника, за 1-2 дня до исследования собакам назначают эспумизан внутрь .

В биохимии крови при панкреатите резко повышается уровень амилазы в сыворотке крови, повышается активность печеночных ферментов.

При острой форме панкреатита в клинической крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы в лево. При исследовании кала отмечают большое количество жировых капель, что указывает на нарушение переваривания жиров. На УЗИ поджелудочная железа диффузно увеличена, имеет неправильные очертания, и смешанную эхогенность. На рентгенограмме затемнения в правом подреберье, вентральное или правостороннее смещение 12-перстной кишки, смещение в каудальном направлении поперечно расположенных участков толстой кишки. Только проведение комплексного обследования позволяет поставить достоверный диагноз.

Лечение

При лечении важно правильно кормить животных. При остром панкреатите – голодная диета минимум сутки, затем постепенное дробное кормление. Сейчас большим подспорьем являются диетические корма. По нашим наблюдениям, собаки, содержащиеся на диетических рационах выздоравливали значительно быстрее, чем животные находившиеся на обычном питании. В начальную стадию заболевания животным назначался сухой или консервированный корм с низким содержанием жира и клетчатки такие, как Royal Canin Didestive low fat, Eukanuba Intestinal, Hills Can i/d в соответствии с массой собаки. Диета назначалась минимум на 1 месяц, затем животное переводили на Royal Canin Vet size nutrition или на Eukanuba special care sensitive digestion ( проблемное пищеварение).

При жестком соблюдении режима кормления, дозировок, рецидивов заболевания не отмечалось. На фоне диет применяли следующее медикаментозное лечение: В первые дни при остром течении капельно вводили гордокс, контрикал или сандостатин вместе с раствором Хартмана. После применения этих препаратов состояние животного улучшалось, это может служить подтверждением правильного диагноза. Для снятия болевого синдрома применяли спазмолитики – но-шпу, папаверин, баралгин. Назначались антибиотики широкого спектра действия. В качестве заместительной терапии, когда животное начинало принимать пищу, назначали панзинорм.

При хронических панкреатитах вне фазы обострения назначались диетические корма пожизненно.

Казакова Светлана Николаевна, ветеринарный врач – терапевт

Лечение хронического панкреатита в Мариуполе, диагностика и лечение хронического панкреатита, цены на лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе. Он характеризуется снижением внутри- и внешнесекреторных функций органа и сопровождается болью и вздутием живота. Чтобы не допустить обострений и перехода заболевания на следующую стадию, необходимо вовремя обратиться к врачу. Пройти диагностику и квалифицированное лечение хронического панкреатита по доступной цене можно в клинике «АС Медикэл». У нас ведется запись на индивидуальную консультацию к врачам, которые, согласно отзывам клиентов, являются одними из лучших специалистов Мариуполя и Донецкой области.

 

Симптомы и диагностика

На начальных стадиях симптоматика заболевания выражена слабо. На следующих этапах хронический панкреатит характеризуется вздутием и опоясывающей болью в области живота. С развитием патологического процесса могут нарушаться функции ЖКТ (диспепсия, рвота, снижение массы тела). Если на этом этапе лечить только симптомы, то может развиться сахарный диабет и другие обострения, которые сопровождаются разрушением поджелудочной железы.

С течением заболевания врач может заметить у больного желтушность кожных покровов, сухость кожи и вздутие живота. Для постановки диагноза необходимо провести:

  • лабораторный анализ крови больного на активность панкреатических веществ;
  • УЗИ, КТ и МРТ внутренних органов;
  • эндоскопическую ультрасонографию;
  • панкреатохолангиографию.

При проведении лабораторного анализа крови может наблюдаться избыток таких веществ, как эластаза и трипсин. В течение дифференциальной диагностики нужно исключить другие заболевания органов ЖКТ.

 

Лечение хронического панкреатита

Лечение данного заболевания может быть медикаментозным или хирургическим. Медикаментозная терапия подразумевает прием препаратов, направленных на устранение симптомов заболевания (антибиотики, противовоспалительные вещества, анальгетики и др.). В это время больной может находиться в стационаре.

Хирургическое лечение включает проведение операций, призванных устранить причину заболевания:

  • финктеротомии;
  • иссечения камней;
  • панкрэктомии;
  • вазэктомии и др.

Они помогают предотвратить развитие обострений хронического панкреатита, дисфункций поджелудочной железы и сахарного диабета. Провести их по доступной цене можно в нашем медицинском центре.

 

Наши преимущества

Специализированный центр «АС Медикэл» в Мариуполе предлагает широкий спектр медицинских услуг по доступной стоимости. Запись на консультацию и прием ведется круглосуточно.

Обращаясь к нам, вы можете рассчитывать на:

  • индивидуальный подход к каждому взрослому и ребенку,
  • инновационные методы диагностики,
  • эффективное лечение,
  • оптимальный уровень цен,
  • возможность изучать отзывы пациентов.

Свяжитесь с представителем клиники «АС Медикэл», чтобы воспользоваться квалифицированными услугами по самой выгодной стоимости в Мариуполе и Донецкой области.

препараты и цель их применения

Панкреатит относится к тем немногим заболеваниям, лечение которых в хронической и острой форме существенно отличается. Если при первичном выявлении назначаются антиферменты и анальгезирующие лекарства, то при вялотекущем панкреатите напротив, используются препараты для стимуляции секреции и спазмолитики. По этой причине важно обращаться к врачу не только при появлении каких-либо симптомов, но и вне обострения с целью проведения профилактической терапии.

При хронической стадии панкреатита назначаются анальгезирующие препараты

Препараты для снятия болей

Хроническая стадия характеризуется вялым течением, но, тем не менее, практически у 1/3 пациентов возникают болевые ощущения. В таких случаях назначаются анальгезирующие препараты, например, Баралгин или Анальгин. При выраженных болях могут использоваться инъекционные формы. При назначении последнего достаточно пяти миллилитров, а вот первый применяется в количестве 3 мл. Через 2-3 дня пациенту рекомендуется отказаться от уколов и перейти на таблетированные лекарства. При не остром панкреатите достаточно принимать до трех штук анальгетика в сутки.

При использовании Парацетамола на фоне поражений печени максимальная дозировка должна быть не более трех грамм.

Может оказаться и так, что боли будут особенно выраженными. Объясняется это тем, что воспалительный очаг расположен рядом с нервным пучком. В такой ситуации ни таблетки, ни уколы обычных анальгетиков не помогают. Поэтому врачам приходится лечить хронический процесс наркотическими препаратами. Допускается введение Промедола в количестве одного миллилитра. Также может использоваться Трамадол или Синтрадон. Последние лекарства выпускаются как в виде раствора для инъекций, так и в форме капсул. В некоторых случаях приходится дополнять анальгетики Стелазином. Подобное лечение может продолжаться не более трех суток.

Введение Промедола, Трамадола или Синтрадона допускается при сильных болевых ощущениях

Как правило, через 3-4 дня боли стихают, а лечение хронического процесса продолжается уже без обезболивающих средств. Но не исключено, что принимать лекарства придется более длительный период.

Специфическая терапия

Как при остром, так и при хроническом течении назначаются антибактериальные препараты. Согласно статистике, именно благодаря им удается снизить вероятность рецидивирования патологии и избежать опасных последствий. Подобные таблетки могут использовать даже в тех случаях, когда у пациента на данный момент отсутствуют какие-либо симптомы панкреатита.

Наиболее часто предпочтение отдается таблетированным формам. Также могут использоваться суспензии и инъекции. Популярными и эффективными являются такие препараты, как Бисептол, Тетрациклин и Бактрим. Они выпускаются в виде таблеток и часто применяются для лечения воспаления у взрослых в хроническом течении. Если же эти средства малоэффективны, могут использоваться инъекции Рифампицина или Ампициллина.

Антибактериальные препараты назначаются при остром и хроническом течении панкреатита

Медикаментозное лечение с применением антибиотиков при хроническом панкреатите позволяет добиться следующих эффектов:

  • устранение гипертермии через сутки от начала лечения;
  • нормализация общего состояния;
  • ускорение процесса регенерации тканей железы;
  • сокращение продолжительности курса.

Антибактериальные препараты назначаются только после консультации специалиста с учетом возможных негативных последствий и исключения противопоказаний.

Медикаментозное лечение будет успешным только в том случае, если препараты используются правильно. В связи с этим выделяют правила применения антибиотиков при хроническом панкреатите:

  • таблетки для взрослых и детей кардинально отличаются;
  • начинать лечение всегда лучше с самого безопасного средства и только при отсутствии эффекта использовать сильные препараты;
  • предпочтение отдается инъекциям, так как они лучше усваиваются;
  • продолжительность лечения не менее 7 дней;
  • подбор препаратов осуществляется индивидуально после полного обследования.

При затяжном течении заболевания вне стадии обострения рекомендуется принимать ферментные препараты

Ферменты для железы

Для обострения хронического панкреатита достаточно нарушить диету. Избыток жирной пищи приводит к тому, что железа просто не успевает вырабатывать нужное количество сока, что повышает нагрузку на орган и ухудшает его функцию. В связи с этим при затяжном течении вне стадии обострения следует принимать ферментные препараты. Особенно важно правильно выбрать, какие из них будут максимально эффективными в данном случае.

Чтобы железа не воспалялась и поступающая пища полностью переваривалась, необходимо, чтобы вырабатывалось не менее 150 миллиграмм трипсина за один час и 20 тысяч единиц липазы. Если же имеется панкреатит, скорость выработки снижается, а нагрузка возрастает. В подобной ситуации особенно уместными будут препараты, содержащие микрокапсулы, которые высвобождаются не в желудке, а именно в кишечнике, нормализуя пищеварение. Отличным примером является Креон с различной дозировкой активного вещества.

Лечить панкреатит с применением ферментных средств можно только после снятия острого периода. В противном случае может ухудшиться состояние органа. Часто назначается по две таблетки во время еды. Дозировка препаратов определяется только исходя из используемого рациона. Чем выше количество потребляемых жиров, тем большей должна быть доза. В некоторых случаях хронического панкреатита лечение проводится с применением 60 тысяч единиц липазы.

Если нарушена выработка желчного фермента, рекомендуется применение препаратов Панзинорм или Панкурмен

Особенно внимательно нужно подойти к выбору средства. При нарушении внешнесекреторной функции уместным будет Креон. Если же параллельно имеются изменения выработки желчного фермента, лучше лечить воспаление такими препаратами, как Панзинорм или Панкурмен. При повышении количества жиров в копрограмме дополнительно нужно назначать жирорастворимые витамины.

Признаками правильно подобранной дозировки являются следующие показатели:

  • устранение диспепсии;
  • нормализация стула;
  • стабилизация веса;
  • снижение выраженности стеатореи.

Продолжительность терапии при хроническом панкреатите может быть от трех недель до нескольких лет.

Противосекреторные средства и их необходимость

Антиферментная терапия проводится исключительно в острой стадии панкреатита, но при хроническом течении также может возникать необходимость в них. Как правило, подобными препаратами лечить воспаление приходится в тех случаях, когда диагностирована интерстициальная форма с яркими признаками отека. В такой ситуации назначается Контрикал или Гордокс на протяжении недели. Препараты вводятся только в условиях стационара под пристальным вниманием медицинского персонала.

В острой стадии панкреатита при хроническом течении заболевания может возникать необходимость в антиферментной терапии

Опасность таких средств в том, что они провоцируют аллергические реакции. В тех случаях, когда вероятность развития осложнений от хронического панкреатита выше риска появления аллергии, параллельно с антиферментными средствами вводятся антигистаминные, что позволяет снизить вероятность шока и прочих негативных последствий.

Дополнительные средства

Помимо перечисленного, для лечения панкреатита используются и иные препараты. Болевой синдром можно снять спазмолитиками, например, Атропином или Папаверином. Это могут быть как таблетки, так и инъекции. Какие именно формы уместны в конкретном случае, решает врач.

Также необходимыми будут антацидные препараты, в частности, Альмагель или Ранитидин. Тут нужно подойти к выбору средства особенно внимательно. Дело в том, что лечить заболевание лекарствами, схожими с Альмагелем, нет смысла. Препараты за счет содержания алюминия только разбавляют уже имеющуюся кислотность и создают защитную пленку. В отличие от них Ранитидин снижает выработку сока, исключая тем самым раздражение слизистой. Используется сразу два вида лекарств, что позволяет устранить изжогу, тошноту и боли в желудке.

Лечение хронического панкреатита часто требует назначения антацидных препаратов

При посещении врача нелишним будет поинтересоваться, какие еще препараты уместны для лечения воспаления у взрослых. Помимо перечисленных выше, назначаются витамины, так как нарушение пищеварения негативно сказывается на усвоении питательных веществ, поступающих с продуктами. Оптимальным решением будет применение инъекционных форм в связи с их лучшей усвояемостью. По сравнению с ними таблетки могут просто не усваиваться в желудке и кишечнике.

Назначаются сахароснижающие препараты. Они необходимы будут тогда, когда на фоне нарушения работы железы повышается уровень глюкозы в крови. Такое лечение должно сопровождаться диетой.

Ознакомившись с видео, Вы получите еще больше полезной информации о лечении и диете при хроническом панкреатите:

Ведение острого и хронического панкреатита

Abstract

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, представляет собой серьезное заболевание, которое проявляется в острой или хронической форме. Хронический панкреатит возникает в результате необратимого рубцевания поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Выявлено шесть основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит и обструкция.Наиболее частый симптом, связанный с хроническим панкреатитом, – боль, локализованная в верхней и средней части живота, наряду с нарушением всасывания пищи и возможным развитием диабета. Стратегии лечения острого панкреатита включают голодание и кратковременное внутривенное кормление, жидкостную терапию и обезболивание с помощью наркотиков при сильной боли или нестероидных противовоспалительных средств для более легких случаев. Пациентам с хроническими заболеваниями и симптомами требуется дополнительная помощь для решения проблем с пищеварением и возможного развития диабета.Рекомендуются диетические ограничения, а также замена ферментов и витаминные добавки. Более точные результаты могут быть достигнуты с помощью хирургических или эндоскопических методов, в зависимости от роли протоков поджелудочной железы в проявлении заболевания.

Заболеваемость и патофизиология панкреатита

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется в острой или хронической форме. Острый панкреатит возникает внезапно и непродолжительно, тогда как хронический панкреатит развивается постепенно и со временем ухудшается, что приводит к необратимому повреждению органов.

Эпидемиология

По данным Англии, Дании и США, заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 4,8 до 24,2 случаев на 100 000 населения. 1 Этот диапазон может быть неточным, так как многие случаи могут быть упущены. Смерть может наступить у 10% пациентов. 2 Заболеваемость хроническим панкреатитом изучена недостаточно. Одной из причин отсутствия эпидемиологических данных является сложность достижения общего консенсуса по классификации и диагностике хронического панкреатита, что затрудняет сравнение исследований.Большинство оценок основано на исследованиях 1980-х и 1990-х годов, проведенных в европейских странах. 3 Одно исследование в Чешской Республике показало, что заболеваемость составляет 7,9 случая на 100 000 человек, что, как было установлено, относительно аналогично показателям заболеваемости, зарегистрированным в Дании (8,7 случая на 100 000 человек) и Германии (7,0 случая на 100 000 человек). 3 , 4 Однако эти показатели были выше, чем в Польше (4,0 случая на 100000 человек) и Швейцарии (1.6 случаев на 100000 человек). Более недавнее исследование, проведенное во Франции, показало, что общий уровень заболеваемости составляет от 5,86 до 7,74 случая на 100 000 человек, а распространенность – 26,4 случая на 100 000 человек. 5 Различия между европейскими странами, вероятно, связаны с различиями в количестве потребляемого алкоголя в каждом регионе. 6

Некоторые пациенты страдают рецидивирующим острым панкреатитом, состоянием, которое трудно отличить от хронического панкреатита на ранней стадии. Частота рецидивирующего острого панкреатита точно не определена, но, по оценкам, она составляет до 15% среди пациентов, перенесших первый приступ острого панкреатита. 3 В одном исследовании сообщалось о частоте повторного острого панкреатита у 10,9% пациентов, перенесших первый приступ, при этом у 6,4% развился хронический панкреатит. 7

Заболеваемость хроническим панкреатитом наиболее высока в возрасте от 40 до 60 лет и чаще встречается у мужчин. Различия в частоте возникновения панкреатита у мужчин и женщин, вероятно, связаны с разной частотой различных факторов риска панкреатита, связанных с каждым полом.Женщины имеют склонность к образованию камней в желчном пузыре и, следовательно, более склонны к развитию панкреатита, связанного с желчными камнями. И наоборот, мужчины чаще болеют панкреатитом, вызванным алкоголем.

Клиническая картина

Наиболее частым симптомом, связанным с панкреатитом, является боль, локализованная в верхней и средней частях живота. Пациенты часто сообщают, что их боль распространяется в спину. Острый панкреатит часто сопровождается тошнотой или рвотой, а боль может усиливаться сразу после еды.Основываясь на естественном течении хронического панкреатита, Амманн и его коллеги выделили 2 основных типа панкреатической боли. 8 Боль типа A определяется как короткие (<10 дней) эпизоды острой боли, разделенные длительными периодами без боли, тогда как боль типа B определяется как длительные (1-2 месяца) прерывистые интервалы сильной боли. Тип А возникает чаще, тогда как боль типа В, как правило, труднее лечить. Хотя боль является частым симптомом у пациентов с хроническим панкреатитом, до 20% не испытывают болезненных эпизодов.

Поскольку хронический панкреатит приводит к нарушению или снижению функции поджелудочной железы, пациенты могут также испытывать проблемы, связанные с нарушением всасывания пищи. Нарушение всасывания в первую очередь связано с уменьшением способности секретировать достаточное количество ферментов поджелудочной железы для правильного переваривания жиров, поскольку липаза поджелудочной железы является основным путем переваривания жиров. Это приводит к стеатореи, вздутию живота, расстройству желудка, диспепсии и диарее. Хотя переваривание углеводов и белков может быть уменьшено, вклад других систем организма (таких как амилаза слюны для переваривания углеводов и секреция желудочного пепсина для переваривания белков) ограничивает их мальабсорбцию.

Поджелудочная железа является ключевым компонентом регуляции уровня сахара в крови, а развитие сахарного диабета является серьезным осложнением, возникающим в результате хронического панкреатита или тяжелого острого некротического панкреатита. Панкреатит напрямую вызывает диабет в результате повреждения островковых клеток, продуцирующих инсулин клеток поджелудочной железы, вызванного воспалением.

Острое воспаление панкреатита также может привести к гибели клеток поджелудочной железы или некрозу поджелудочной железы. Часто эта некротизированная ткань инфицируется, и это состояние называется инфицированным некрозом.Некроз поджелудочной железы может привести к развитию псевдокист поджелудочной железы или тканевого абсцесса, общих осложнений, связанных с панкреатитом. Поскольку поражения поджелудочной железы, такие как алкоголь, желчнокаменная болезнь и курение, вызывают повторное повреждение поджелудочной железы, их необходимо устранять, чтобы уменьшить степень заболевания и развитие необратимого поражения желез.

Патофизиология

В совокупности злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре составляют более 80% всех случаев острого панкреатита. 3 Однако лишь небольшая часть людей с этими факторами риска действительно заболевает панкреатитом. Одно исследование рассчитало, что годовой риск развития панкреатита составлял 0,05–0,2% среди пациентов с камнями в желчном пузыре, а также было установлено, что камни в желчном пузыре были связаны с самым высоким риском. 9 Аналогичным образом, 2 исследования пациентов, отнесенных к категории сильно пьющих, показали, что риск развития панкреатита из-за злоупотребления алкоголем составляет 2–3%. 10 , 11 Выявлены также другие причины острого панкреатита.Анатомические аномалии или травма поджелудочной железы также могут способствовать развитию острого панкреатита. 3 Примеры этих структурных аномалий включают поджелудочную железу (врожденный дефект, из-за которого протоки поджелудочной железы не соединяются должным образом), кисту холедоха (врожденный дефект желчных протоков) и непроходимость (например, опухоли или стриктуры). Нарушения обмена веществ, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, также являются факторами риска острого панкреатита. Другие факторы риска острого панкреатита включают воздействие определенных лекарств или токсинов и инфекцию.

Хронический панкреатит можно разделить на 3 этиологии: злоупотребление алкоголем, идиопатический и другие. Злоупотребление алкоголем является основной причиной хронического панкреатита, составляя примерно 70–80% всех случаев. 3

Система классификации TIGAR-O, впервые предложенная в 2001 году, определяет 6 основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический (T), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (A), рецидивирующий и тяжелый. острый панкреатит (R) и непроходимость (O). 12 Злоупотребление алкоголем классифицируется как способствующее токсической / метаболической этиологии, равно как и употребление табака, метаболические нарушения (гиперкальциемия или гиперлипидемия), а также некоторые лекарства и токсины. Выявление генетических мутаций, играющих роль в развитии хронического панкреатита, вселяет надежду на то, что этиологию панкреатита у пациентов с диагнозом идиопатическое заболевание можно определить; однако генетические изменения у большинства этих пациентов не обнаруживаются. 13 Генетические факторы классифицируются как аутосомно-доминантные или аутосомно-рецессивные.Мутации кодонов 29 и 122 в гене катионного трипсиногена считаются аутосомно-доминантными, а мутации в кодонах 16, 22 и 23 – аутосомно-рецессивными. Другие аутосомно-рецессивные мутации влияют на регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR) и гены SPINK1.

Хронический панкреатит вызывает необратимое рубцевание поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Наиболее распространенной гипотезой относительно патогенеза хронического панкреатита является гипотеза дозорного острого панкреатита (SAPE), согласно которой первоначальное поражение или повреждение поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. 14 Затем происходит миграция звездчатых клеток и воспалительные реакции. Повторяющееся и продолжительное воспаление поджелудочной железы приводит к накоплению коллагена и белков матрикса. Цитокины, такие как фактор роста опухоли бета (TGFb), вызывают фиброз и рубцевание ткани поджелудочной железы, что может привести к снижению функции поджелудочной железы.

Ссылки

1. Перейти VLW, Everhart JE. Панкреатит. В: Эверхарт Дж. Э., редактор. Заболевания пищеварения в Соединенных Штатах: эпидемиология и влияние.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; 1994. стр. 693. NIH publ. нет. 94-1447. [Google Scholar] 2. Ланкиш П.Г., Ширрен К.А., Кунце Э. Необнаруженный острый панкреатит со смертельным исходом: почему это заболевание так часто упускается из виду? Am J Gastroenterol. 1991; 86: 322–326. [PubMed] [Google Scholar] 3. Спаниер Б.В., Дейкграаф М.Г., Бруно М.Дж. Эпидемиология, этиология и исходы острого и хронического панкреатита: обновленная информация.Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008; 22: 45–63. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дите П, Старый К, Новотный И и др. Заболеваемость хроническим панкреатитом в Чехии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 749–750. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леви П., Бартет М., Моллард Б.Р., Амуретти М., Марион-Аудиберт А.М., Дьярд Ф. Оценка распространенности и заболеваемости хроническим панкреатитом и его осложнениями. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006; 30: 838–844. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонсон, Хоскинг С.Национальная статистика диеты, потребления алкоголя и хронического панкреатита в Англии и Уэльсе, 1960-88 гг. Кишечник. 1991; 32: 1401–1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Эланд И.А., Стуркенбум М.Дж., Уилсон Дж. Х., Стрикер Б. Х. Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 год. Scand J Gastroenterol. 2000; 35: 1110–1116. [PubMed] [Google Scholar] 8. Амманн Р.В., Мюельхаупт Б. Естественная история боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология. 1999; 116: 1132–1140. [PubMed] [Google Scholar] 9.Веннеман Н.Г., Бускенс Э., Бесселинк М.Г. и др. Маленькие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2540–2550. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lankisch PG, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Каков риск алкогольного панкреатита у сильно пьющих? Поджелудочная железа. 2002; 25: 411–412. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ядав Д., Эйгенбродт М.Л., Бриггс М.Дж., Уильямс Д.К., Вайзман Э.Дж. Панкреатит: распространенность и факторы риска среди ветеранов-мужчин, участвующих в программе детоксикации.Поджелудочная железа. 2007. 34: 390–398. [PubMed] [Google Scholar] 12. Этемад Б, Уиткомб округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шнайдер А, Уиткомб округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы Лучшая Практика Рес Клин Гастроэнтерол.2002. 16 347 363 [PubMed] [Google Scholar]

Обзор острого панкреатита

Острый панкреатит – это распространенное воспалительное заболевание, на которое ежегодно в Соединенных Штатах приходится более 330 000 госпитализаций. 1 Раннее распознавание острого панкреатита – важный шаг для правильного лечения и оптимального терапевтического результата. Пациенты с острым панкреатитом обычно жалуются на боль в эпигастрии, отдающуюся в спину, тошноту и рвоту. Однако эти симптомы могут быть характерны и для множества других состояний, поэтому для точной диагностики острого панкреатита требуется тщательная оценка состояния пациента. Диагноз острого панкреатита основывается на наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) характерная боль в животе; (2) повышенные [≥3 раза от верхнего предела нормы (ULN)] уровни сывороточной амилазы и / или липазы; или (3) характерные результаты компьютерной томографии (КТ). 2 Повышенный уровень трипсиногена в сыворотке крови, фермента, секретируемого только поджелудочной железой, является ценным инструментом при диагностике острого панкреатита. Нормальный уровень этого фермента у пациентов с другими симптомами, характерными для острого панкреатита, указывает на то, что эти симптомы, вероятно, связаны с другим состоянием. 3 перечисляет различные причины острого панкреатита.

Таблица 1

Причины острого панкреатита

Распространенные причины

  • Желчные камни (включая микролитиаз)

  • Алкоголь (острый и хронический алкоголизм)

    • ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), особенно после билиарной манометрии

  • Травма (особенно тупая абдоминальная травма)

  • Послеоперационные (абдоминальные и неабдоминальные операции)

  • Лекарственные препараты (азатиопринтопурин, 6-мерконаприн вальпроевая кислота, препараты против ВИЧ)

  • Дисфункция сфинктера Одди

Необычные причины

  • Сосудистые причины и васкулит (ишемическая гипоперфузия) 4 Нарушения соединительной ткани и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

  • Рак поджелудочной железы

  • Гиперкальциемия

  • Периампуллярный дивертикул

  • 05

  • 05

  • Почечная недостаточность

Редкие причины

  • Инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, паразиты)

    90 eg108
  • 00109
  • 00109
    • Причины, которые следует учитывать у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита без очевидной этиологии

  • Оккультное заболевание желчных путей или протоков поджелудочной железы, особенно микролитиаз или слизистая оболочка

  • Лекарственные препараты

  • триглицеридемия

  • Pancreas divisum

  • Рак поджелудочной железы

  • Дисфункция сфинктера Одди

  • Кистозный фиброз

  • 9024 906 промышленных случаев вызваны желчными камнями (38%) или употреблением алкоголя (36%). 4 Однако несколько других факторов могут быть ответственны за развитие острого панкреатита, включая осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), метаболические причины (такие как гипертриглицеридемия или гиперкальциемия), физические причины (такие как образование поджелудочной железы) и использование некоторых лекарств (включая гидрохлоротиазид и азатиоприн). 4 Этиология не может быть определена примерно у 20% пациентов; таким пациентам ставится диагноз острый идиопатический панкреатит. 2

    Варианты лечения острого панкреатита

    Голодание и кратковременное внутривенное кормление

    После положительных результатов нескольких клинических исследований, нутритивная поддержка теперь считается важной частью лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Выбор для введения нутритивной поддержки – либо энтеральное введение, либо полное парентеральное питание (ПП). 5 Одно рандомизированное сравнительное исследование показало, что гипокалорийное питание тощей кишкой было более безопасным и менее дорогостоящим, чем парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом. 6 Однако рандомизированное клиническое исследование двух методов кормления не проводилось среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Несколько исследований показали, что энтеральная нутритивная поддержка может успешно применяться как через желудок, так и через тощую кишку. 7 Рандомизированное исследование, в котором сравнивали кормление через тощую кишку и оральное кормление, показало, что, хотя оба метода были эффективными, зондовое кормление через тощую кишку было связано с меньшей частотой возникновения боли, 8 , скорее всего, из-за повышенной стимуляции поджелудочной железы после кормления из желудка.Отдельное исследование показало, что энтеральное питание через срединно-дистальный отдел тощей кишки не привело к стимуляции поджелудочной железы, что позволяет предположить, что этот метод предпочтительнее желудочного. 9 Введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд оказалось возможным и хорошо переносимым в одном исследовании, в котором участвовали 26 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, 10 , хотя хорошие результаты в этом исследовании было нелегко подтвердить. Рандомизированное исследование 50 пациентов с тяжелым острым панкреатитом показало, что назогастральное кормление привело к улучшению контроля уровня глюкозы в крови, хотя у этих пациентов также было больше осложнений. 11 Стандартная энтеральная смесь эффективна в этой ситуации, а специальные смеси не нужны. 12 Недавние исследования, сравнивающие энтеральное питание и парентеральное питание, показывают, что оба метода одинаково эффективны и имеют схожие побочные эффекты. 13

    Гидравлическая реанимация

    Было обнаружено, что жидкостная терапия играет решающую роль в улучшении исходов у пациентов с острым панкреатитом и является компонентом поддерживающей терапии, рекомендованной в Практических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). 14 , 15 Агрессивная жидкостная реанимация – важный метод лечения гиповолемии, которая может сопровождать острый панкреатит. Гиповолемия отрицательно влияет на микроциркуляцию в поджелудочной железе и может привести к дальнейшим осложнениям, включая гемоконцентрацию (гематокрит ≥44), тахикардию, гипотензию, скудный диурез и преренальную азотемию. 14 Уменьшение объема также может привести к органной недостаточности, которая является причиной многих ранних смертей, связанных с острым панкреатитом.Агрессивная жидкостная реанимация также может использоваться для минимизации ишемии и реперфузионного повреждения, тем самым предотвращая органную недостаточность. 16 Хотя это и не установлено клиническими исследованиями, общее мнение о количестве вводимых жидкостей составляет 250–300 куб. См / час. 2 , 17 Успех инфузионной терапии определяется контролем жизненно важных функций и диуреза, а также снижением уровня гематокрита в течение 24 часов. 14

    Обезболивание

    Боль в животе является одним из главных симптомов острого панкреатита и может варьироваться от легкого дискомфорта до сильной боли в зависимости от тяжести заболевания.Облегчение этой боли – важный шаг в лечении острого панкреатита. Парентеральные наркотики обычно назначают при тяжелом остром панкреатите. 14 Парентеральные наркотики, используемые в этом случае, включают, среди прочего, меперидин, морфин, фентанил и гидроморфон. Согласно Практическим рекомендациям ACG, нет никаких доказательств, свидетельствующих о превосходстве одного препарата над другим. 14 Следует внимательно следить за количеством и частотой, с которой эти агенты вводятся.Назначение анальгезии, контролируемой пациентом, используется для пациентов, которые испытывают особенно сильную боль. Альтернативно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере улучшения симптомов заболевания и прекращения терапии наркотиками. 18

    Антибиотикотерапия

    Опасность развития ассоциированной инфекции у пациентов с острым панкреатитом привела к использованию антибиотиков в качестве профилактической терапии для предотвращения инфицированного некроза. Инфекция панкреонекроза может развиться у 40–70% пациентов с тяжелым острым панкреатитом в течение второй и третьей недели после начала заболевания. 19 Широкое использование антибиотиков в этих условиях в значительной степени основано на Кокрановском обзоре 4 рандомизированных исследований, которые показали, что профилактическое внутривенное введение антибиотиков может снизить смертность и частоту сепсиса поджелудочной железы. 20 Однако последующий метаанализ 7 испытаний, включая 2 двойных слепых, пришел к выводу, что профилактическая антибактериальная терапия не помогает предотвратить инфицированный некроз или смертность. 21 Более поздний Кокрановский обзор показал, что, хотя уровень смертности среди пациентов, получавших профилактические антибиотики, был снижен по сравнению с плацебо (6% против 15.3%; отношение шансов, 0,37, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,83), частота инфицированного панкреонекроза была одинаковой между двумя группами лечения (20% против 27,8%; отношение шансов 0,62, 95% ДИ, 0,35–1,09) . 22 В этом обзоре польза, связанная с антибиотиками, была ограничена схемами приема бета-лактама, но не схемами приема хинолона или имидазола. Из-за противоречивых данных об их использовании ACG не рекомендует профилактическую терапию антибиотиками для пациентов с некрозом поджелудочной железы, тогда как рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют профилактические антибиотики только для пациентов с некрозом поджелудочной железы более 30%. 14 , 23 При подозрении на инфекцию можно начать антибактериальную терапию и выполнить аспирацию тонкой иглой поджелудочной железы для бактериологии; затем лечение прекращается, если инфекция не подтверждается. 19 В противном случае лечение следует продолжать в течение 14 дней.

    Октреотид

    Октреотид, синтетическая версия природного пептидного гормона соматостатина, изучается в качестве возможного средства лечения острого панкреатита. Соматостатин является мощным ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы и, таким образом, снижает или подавляет реакцию поджелудочной железы на прием пищи. 24 Эта способность давать поджелудочной железе «отдыхать» является основным аргументом в пользу ее использования при лечении острого панкреатита. Период полувыведения соматостатина очень короткий (2–3 минуты), что значительно ограничивает его терапевтический потенциал. 25 Таким образом, октреотид был разработан и разработан так, чтобы иметь сравнительно более длительный период полураспада (приблизительно 72–98 минут). 25 , 26 Однако октреотид также необходимо вводить несколько раз в день для достижения терапевтических уровней; таким образом, были также разработаны препараты октреотида пролонгированного действия, требующие введения один раз в месяц. 27 Высокая доза октреотида (200 мг 3 раза в день) обычно используется для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

    В ряде клинических испытаний оценивали соматостатин и октреотид у пациентов с острым панкреатитом, и общий вывод из этих исследований состоит в том, что ни один агент не эффективен при лечении этого заболевания. 28 , 29 В крупнейшем хорошо спланированном клиническом исследовании рандомизированные пациенты (n = 302) с острым панкреатитом от умеренной до тяжелой получали либо 1 из 2 доз октреотида (100 мг или 200 мг 3 раза в день), либо плацебо. 30 Тем не менее, анализ популяции, собирающейся лечиться, и оцениваемой популяции не показал значительных различий в исходах пациентов, включая уровень смертности, частоту осложнений, продолжительность боли, необходимость хирургического вмешательства или продолжительность пребывания в больнице. Исследователи пришли к выводу, что октреотид не помогает при лечении острого панкреатита. Совсем недавно метаанализ показал, что, хотя октреотид и соматостатин не приносят пользы при лечении острого панкреатита легкой степени, они снижают уровень смертности среди пациентов с тяжелым заболеванием. 31 Однако большинство клинических испытаний, включенных в этот метаанализ, не были хорошо спланированы (не рандомизированы и не контролировались) и включали лишь небольшое количество пациентов. 29 Таким образом, в настоящее время нет убедительных доказательств клинических испытаний, подтверждающих использование соматостатина или октреотида для лечения острого панкреатита.

    Исследовательские методы лечения

    Хотя патофизиология острого панкреатита четко не установлена, считается, что реактивные свободные радикалы кислорода могут играть центральную роль.Было показано, что реактивные свободные радикалы кислорода, такие как супероксид-анионы, перекись водорода и гидроксильные свободные радикалы, образуются во время эпизода панкреатита, а у пациентов с панкреатитом активность свободных радикалов выше. 32 На основании этих данных антиоксиданты были изучены как возможное терапевтическое средство при остром панкреатите. Было показано, что антиоксиданты частично эффективны на экспериментальных моделях острого панкреатита. 33 , 34 Однако на сегодняшний день антиоксиданты исследованы в клинических условиях лишь в ограниченной степени и требуют дальнейшего тестирования в хорошо спланированных клинических испытаниях.

    Ссылки

    1. Козак Л.Дж., Оуингс М.Ф., Холл М.Дж. Национальное обследование при выписке из больниц: годовое резюме за 2002 год с подробным диагнозом и данными о процедурах. Vital Health Stat. 2005; 13: 1–199. [PubMed] [Google Scholar] 2. Муддана V, Уиткомб, округ Колумбия, Папахристу Г.И. Текущее лечение и новые взгляды на острый панкреатит. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 3: 435–444. [PubMed] [Google Scholar] 3. Якобсон Д.Г., Курингтон С., Коннери К., Тоскес П.П. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность.N Engl J Med. 1984; 310: 1307–1309. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин СК. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 1427–1430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Раймондо М, Сколапио Ж.С. Каким путем кормить пациентов с тяжелым острым панкреатитом: в вену, тощую кишку или желудок? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 440–441. [PubMed] [Google Scholar] 6. Абу-Асси С., Крейг К., О’Киф С.Дж. Гипокалорийное питание тощей кишкой лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования.Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2255–2262. [PubMed] [Google Scholar] 7. Марик ЧП. Чем лучше кормить больных панкреатитом. Curr Opin Crit Care. 2009. 15: 131–138. [PubMed] [Google Scholar] 8. Панди С.К., Ахуджа В., Джоши Ю.К., Шарма М.П. Рандомизированное испытание возобновления питания через рот в сравнении с возобновлением питания через тощую кишку при остром панкреатите. Индийский J Gastroenterol. 2004; 23: 53–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кошик Н., Пьетрашевски М., Холст Дж. Дж., О’Киф SJ. Энтеральное питание без стимуляции поджелудочной железы.Поджелудочная железа. 2005. 31: 353–359. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное кормление при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Pancreatol. 2000; 28: 23–29. [PubMed] [Google Scholar] 11. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Раннее назогастральное кормление при прогнозе тяжелого острого панкреатита: клиническое рандомизированное исследование. Ann Surg. 2006; 244: 959–965. обсуждение 965-967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Макола Д., Креницкий Дж., Пэрриш С. и др.Эффективность энтерального питания при лечении панкреатита с использованием стандартной энтеральной формулы. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2347–2355. [PubMed] [Google Scholar] 13. Doley RP, Thakur DY, Wig JD и др. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите. J Pancreas. 2009. 10: 157–162. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарднер ТБ, Веге СС, Пирсон Р.К., Чари СТ. Жидкая реанимация при остром панкреатите.Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1070–1076. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Р., Свард А., Тингстедт Б., Акерберг Д. Лечение острого панкреатита: основное внимание уделяется медицинской помощи. Наркотики. 2009; 69: 505–514. [PubMed] [Google Scholar] 17. Теннер С. Первоначальное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 2489–2494. [PubMed] [Google Scholar] 18. Cruciani RA, Jain S. Панкреатическая боль: мини-обзор. Панкреатология. 2008. 8: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 19.Фроссар Дж. Л., Стир М. Л., Пастор К. М.. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2003: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бай И, Гао Дж, Цзоу Д.В., Ли З.С. Профилактические антибиотики не могут снизить инфицированный панкреонекроз и смертность при остром некротическом панкреатите: данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.Am J Gastroenterol. 2008. 103: 104–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2006: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 23. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология. 2007; 132: 2022–2044. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райхлин С. Секреция соматостатина и его физиологическая функция. J Lab Clin Med. 1987. 109: 320–326.[PubMed] [Google Scholar] 25. Кац МД, Эрстад БЛ. Октреотид, новый аналог соматостатина. Clin Pharm. 1989. 8: 255–273. [PubMed] [Google Scholar] 26. Шансон П., Тимсит Дж., Харрис А.Г. Клиническая фармакокинетика октреотида. Терапевтическое применение у пациентов с опухолями гипофиза. Клин Фармакокинет. 1993; 25: 375–391. [PubMed] [Google Scholar] 27. Энтони Л.Б. Препараты аналогов соматостатина пролонгированного действия. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 (2): S216 – S218. [PubMed] [Google Scholar] 28. Банг UC, Семб С., Нойгаард К., Бендцен Ф.Фармакологический подход к острому панкреатиту. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 2968–2976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Каваллини Г., Фруллони Л. Соматостатин и октреотид при остром панкреатите: бесконечная история. Dig Liver Dis. 2001; 33: 192–201. [PubMed] [Google Scholar] 30. Uhl W., Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Андриулли А., Леандро Дж., Клементе Р. и др. Мета-анализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 237–45. [PubMed] [Google Scholar] 32. Schulz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H, Halangk W, Luthen R, Lippert H. Окислительный стресс при остром панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46: 2736–2750. [PubMed] [Google Scholar] 33. Schulz HU, Hoenl H, Schrader T, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффектов лазароидов при тяжелом остром панкреатите у крыс.Crit Care Med. 2001; 29: 861–869. [PubMed] [Google Scholar] 34. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersson R, Ihse I. Антиоксиданты и блокаторы кальциевых каналов противодействуют повреждению эндотелиального барьера, вызванному острым панкреатитом у крыс. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1129–1136. [PubMed] [Google Scholar]

    Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом

    Для многих пациентов хронический панкреатит проявляется как повторяющееся хроническое заболевание, требующее медикаментозного лечения для контроля боли в животе и усилий по сохранению качества жизни.Варианты лечения боли в животе включают хирургические и другие инвазивные методы. Со временем некоторым пациентам потребуются ферменты поджелудочной железы для переваривания пищи и инсулин для коррекции сахарного диабета.

    Небольшое потребление пищи и диетические ограничения

    На удивление мало исследований, посвященных определению оптимального размера еды для пациента с хроническим панкреатитом. При отсутствии клинических исследований разумно предложить небольшие приемы пищи в попытке снизить секрецию ферментов поджелудочной железы и жидкости.Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется избегать переедания и вместо этого чаще есть небольшими порциями.

    Пациентам с хроническим панкреатитом традиционно назначают диету с низким содержанием жиров, чтобы ограничить секрецию ферментов поджелудочной железы. 1 Однако, обсуждая с пациентами диету с низким содержанием жиров, врачи должны иметь в виду, что гормон холецистокинин (ХЦК) высвобождается в ответ не только на свободные жирные кислоты, но также на олигопептиды и аминокислоты из переваренной пищи. 2 Эти факты предполагают, что ограничение потребления белка умеренными количествами также уменьшит высвобождение ферментов поджелудочной железы с целью уменьшения боли поджелудочной железы. 2

    Основываясь на растущих доказательствах того, что алкоголь может вызывать воспаление поджелудочной железы, приводящее к боли в животе, ограничение алкоголя было предложено как часть долгосрочной стратегии контроля боли при панкреатите. 3 , 4 Полное воздержание от алкоголя однозначно рекомендуется пациентам, чей хронический панкреатит вызван злоупотреблением алкоголем; однако не так ясно, должны ли пациенты, заболевание которых было вызвано другими факторами, полностью воздерживаться.

    В дополнение к ограничению употребления алкоголя врачи должны также посоветовать своим пациентам с хроническим панкреатитом избегать курения. 4 Исследования окончательно показали, что курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита. 5 , 6 Кроме того, курение также увеличивает риск рака поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом уже подвергаются повышенному риску развития рака поджелудочной железы. 7 , 8

    Ферментативная терапия и витаминные добавки

    Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов со стеатореей, вызванной хроническим панкреатитом, является достижение оптимальной активности ферментов в двенадцатиперстной кишке. 9 Это важно для пациентов, потерявших функцию поджелудочной железы в результате самого панкреатита или хирургической резекции. Ферментная терапия также использовалась для уменьшения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом.

    При назначении ферментов поджелудочной железы для лечения стеатореи врач должен учитывать несколько важных моментов. Во-первых, важно подтвердить наличие излишка жира в стуле. Традиционно это делалось путем измерения количества жира в 3-дневном сборе стула после употребления предписанной диеты, содержащей известное количество (100 г) жира. Однако пациенты обычно предпочитают не использовать этот метод дома, и держать пациента в больнице для этой цели слишком дорого.В качестве альтернативы, клиницист должен полагаться на то, что пациент сам сообщает о жирном или маслянистом стуле, связанном с потерей веса. В этих обстоятельствах, если использование ферментов поджелудочной железы снижает жирность стула и приводит к увеличению веса, разумное толкование состоит в том, что у пациента действительно была стеаторея. Потенциальным третьим методом определения наличия у пациента стеатореи может быть измерение эластазы в кале. Хотя снижение уровня фекальной эластазы указывает на некоторую степень недостаточности поджелудочной железы, не было показано, что конкретный уровень фекальной эластазы коррелирует с наличием стеатореи.

    Начало явной стеатореи может произойти только через несколько лет после начала мальабсорбции. Запоздалое распознавание стеатореи означает, что пациенты могли значительно отложить лечение таких осложнений, как метаболическая болезнь костей.

    Два препарата ферментов поджелудочной железы, панкреатин и панкрелипаза, используются для уменьшения мальабсорбции и связанной с ней стеатореи. 9 , 10 Эти ферменты поставляются в двух основных формах. Ферменты поджелудочной железы в форме таблеток чувствительны к инактивации кислотой желудка, что ограничивает их активность в двенадцатиперстной кишке.Стратегии обхода этого включают введение большего количества ферментов поджелудочной железы и повышение pH желудочного сока с помощью ингибитора протонной помпы. В качестве альтернативы составы с энтеросолюбильным покрытием защищают ферменты поджелудочной железы от низких уровней pH, присутствующих в желудке, позволяя ферментам сохранять свою активность, когда они достигают двенадцатиперстной кишки. Затем ферменты с энтеросолюбильным покрытием высвобождаются в двенадцатиперстную кишку, где уровень pH превышает 5,5. Обычно доступны капсулы, содержащие от 20 000 до 24 000 единиц липазы.Основываясь на результатах рандомизированного трехстороннего перекрестного исследования, ферменты (в сумме до 96 000 единиц липазы) следует вводить с интервалами в течение всего приема пищи для достижения максимальных результатов. 11 Хотя клинические исследования ясно показывают, что мальабсорбция и стеаторея улучшаются с помощью ферментной терапии по сравнению с плацебо, одного этого вмешательства недостаточно для полного устранения стеатореи. 12

    Использование ферментной терапии поджелудочной железы для лечения боли, связанной с панкреатитом, менее определенно.Ферментные препараты, содержащие трипсин и другие протеолитические ферменты, вводятся с целью снижения активности холецистокинина, тем самым уменьшая секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Однако исследования, проверяющие это вмешательство, противоречивы, и в настоящее время нет единого мнения об использовании ферментной терапии для лечения боли в животе, связанной с панкреатитом. 9 , 10

    Вероятно, что большинству пациентов с хроническим панкреатитом будет полезно принимать добавки с жирорастворимыми витаминами.В одном исследовании 73 пациентов с хроническим панкреатитом остеопатия была обнаружена у 39% исследуемой популяции. 13 Авторы этого исследования предположили, что эта остеопатия возникла из-за нарушения всасывания витамина D, и этот вывод был подтвержден другими исследованиями. 14 , 15 Таким образом, пациенты с хроническим панкреатитом должны получать добавки витамина D (не менее 1000 единиц в день), должны получать уровень 25 гидроксивитамина D через регулярные промежутки времени, должны получать дополнительный кальций (не менее 1000 единиц в день). мг в день), и следует тщательно следить за сканированием плотности костной ткани через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить развитие метаболического заболевания костей.

    Блокада чревного сплетения под контролем EUS

    Блокада чревного сплетения (CPB) уже много лет используется для лечения боли в поджелудочной железе. 16 Хотя его роль в контроле боли при раке поджелудочной железы четко установлена, его польза от боли при хроническом панкреатите является более спорной. 17 CPB достигается путем введения комбинированной инъекции кортикостероида и местного анестетика. Традиционная CPB с использованием задней техники может привести к серьезным осложнениям, включая параплегию.Таким образом, был разработан CPB под контролем эндоскопического ультразвука (EUS), чтобы обеспечить передний доступ и визуализацию чревного сплетения в реальном времени. С момента его создания многочисленные исследования продемонстрировали эффективность CPB под контролем EUS в лечении боли при панкреатите. 16 Однако нет хорошо спланированных рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих CPB под контролем EUS при панкреатите боли, и отсутствуют доказательства того, что это приводит к устойчивому купированию боли. Обзор 6 исследований (n = 221 пациент) показал, что CPB под контролем EUS эффективен примерно у половины (51%) пациентов с хроническим панкреатитом. 18 Однако в том же обзоре сделан вывод о том, что, хотя этот метод был эффективен в данной ситуации, существует острая необходимость в его улучшении, а также в определении тех пациентов, которым лечение принесет наибольшую пользу. Мета-анализ и систематический обзор 8 исследований (n = 283 пациента) пришли к выводу, что CPB под контролем EUS эффективен у 59% пациентов с хроническим панкреатитом. 19 У пациентов с хроническим панкреатитом CPB под контролем EUS обычно резервируют для использования только после того, как другие стратегии управления болью потерпели неудачу. 20 Тем не менее, в других сообщениях рекомендуется использовать его на ранних этапах терапии, чтобы снизить опасность наркотической зависимости. 16 , 21

    Хирургические и эндоскопические варианты

    Расширение протока поджелудочной железы в некоторых случаях возникает в результате воспалительной реакции, возникающей в головке поджелудочной железы, блокирующей проток, а в других случаях по неясным причинам. Было проведено два рандомизированных проспективных клинических исследования, в которых сравнивали эндоскопические методы с хирургическими методами облегчения боли при панкреатите. 22 В одном случае 39 пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопического или хирургического лечения с целью дренирования расширенного главного панкреатического протока. 23 В течение 2-летнего периода наблюдения пациенты, получившие хирургическое лечение, испытали значительно более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51; P <0,001) и значительно улучшили физическое здоровье ( P = 0,003) . Через 2 года больше пациентов, получивших хирургическое лечение, достигли полного или частичного облегчения боли по сравнению с пациентами, получившими эндоскопическое лечение (75% против 32%; P =.007). Кроме того, пациентам, получившим эндоскопическое лечение, потребовалось большее количество процедур (8 против 3; P <0,001). Во втором исследовании 72 пациента с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были рандомизированы для использования эндоскопических или хирургических методов. 24 Хотя оба метода изначально были одинаково успешными, 5-летнее наблюдение показало, что операция привела к более длительному обезболиванию (34% против 15%). В совокупности эти клинические испытания показывают, что хирургическое вмешательство превосходит эндоскопию в обеспечении надежного контроля боли при хроническом панкреатите у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы.

    Разумно предположить, что хирургические процедуры, направленные на улучшение дренажа главного протока поджелудочной железы, приведут к уменьшению боли. 25 Когда проток поджелудочной железы становится широко расширенным (> 6–7 мм), пациент становится кандидатом на операцию. Наиболее широко используемым хирургическим методом в этой ситуации является латеральная панкреатикоеюностомия. 4 Хотя эта процедура изначально была успешной и приводила к краткосрочному купированию боли примерно у 80% пациентов, долгосрочные последующие исследования показали, что такой контроль боли недолговечен. 4 Только 60% пациентов чувствуют облегчение боли через 2 года после операции. 26 , 27 Есть несколько причин, которые могут объяснить, почему обезболивание непродолжительное; главным из них является наличие других непроходимостей протоков, недоступных во время операции.

    Одного дренирования протока поджелудочной железы может быть недостаточно для длительного обезболивания. Примерно у 30% пациентов с хроническим панкреатитом развивается воспалительное увеличение головки поджелудочной железы с сопутствующей обструкцией протока поджелудочной железы, вызывающей диффузное расширение протока. 4 В этих случаях возможны несколько хирургических вмешательств. Одна из них называется «процедурой Фрея», при которой головка поджелудочной железы вырезается и дренируется с помощью той же петли дефункциональной тощей кишки, которая используется для декомпрессии расширенного главного протока поджелудочной железы. Другой хирургической процедурой является панкреатодуоденэктомия, также известная как «процедура Уиппла». Эта процедура приводит к длительному обезболиванию более чем у половины пациентов, но может быть связана с немедленными и долгосрочными осложнениями.В попытке избежать некоторых из этих осложнений была разработана «процедура Бегера», при которой головка поджелудочной железы удаляется, а двенадцатиперстная кишка – нет, и проводится реконструкция для обеспечения дренажа остальной части тела и хвоста поджелудочной железы. Исследования, сравнивающие процедуры Уиппла и Бегера, показали, что они приводят к аналогичному долгосрочному облегчению боли. В качестве альтернативы была разработана новая процедура («процедура Берна») для случаев, когда головка заметно увеличена, но нет расширения протока поджелудочной железы.В процедуре Берна головка поджелудочной железы удаляется и дренируется через дефункциональную петлю тощей кишки без необходимости латеральной панкреатикоеюноанастомии. Псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как «скопление панкреатического сока, окруженное неэпителиализированной стенкой, которое возникает в результате острого панкреатита, травмы поджелудочной железы или хронического панкреатита», 28 , 29 может потребовать декомпрессии из-за боли в животе. или другие симптомы. Псевдокисты поджелудочной железы могут быть успешно дренированы и декомпрессированы с помощью ряда методов.Традиционная хирургическая техника включает доступ через заднюю часть желудка; этот метод может быть одинаково эффективным независимо от того, прилипла псевдокиста к желудку или нет. 30 В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение в значительной степени ограничено анатомическим положением псевдокисты, но оно может привести к высокому результату и относительно небольшому количеству осложнений. 30

    Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток успешно применяется для лечения боли при панкреатите.Эта процедура устраняет причину боли пациента, восстанавливая секреторную способность инсулина и сводя к минимуму риск диабета. Анализ 188 пациентов, прошедших эту процедуру в Университете Миннесоты, показал, что более 90% пациентов испытали полное облегчение боли и около половины прекратили употребление наркотиков. Показатели выживаемости в течение 1 года и 10 лет составили 98% и 73% соответственно. 31 В Университете Цинциннати анализ 22 пациентов показал, что 82% пациентов, которым требовалась опиоидная анальгетическая терапия до операции, не нуждались в ней после операции. 32 Эндокринная функция сохранена у 41% пациентов. Несмотря на эти успехи, некоторые вопросы необходимо прояснить в клинических исследованиях, чтобы сделать более строгие выводы относительно роли этой процедуры в лечении боли при панкреатите, включая особенности популяции пациентов, тяжесть заболевания и послеоперационный курс лечения.

    Ссылки

    1. Ши Дж. К., Хоппер И. К., Бланко П. Г., Фридман С. Д.. Достижения в управлении питанием при хроническом панкреатите.Curr Gastroenterol Rep. 2000; 2: 323–326. [PubMed] [Google Scholar] 2. Певица М.В. Секреторная реакция поджелудочной железы на стимуляторы кишечника: обзор. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987; 139: 1–13. [PubMed] [Google Scholar] 3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Употребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007. 7: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ядав Д., Хавс Р. Х., Бренд RE и др. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009; 169: 1035–1045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, Berglund G, Borgstrom A. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 7. Оцуки М., Таширо М. 4. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, заболевания, связанные с образом жизни. Intern Med. 2007. 46: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 8. Таламини Дж., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci. 1999; 44: 1303–1311. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ферроне М, Раймондо М, Сколапио Дж. С.. Фармакотерапия панкреатическими ферментами. Фармакотерапия. 2007; 27: 910–920. [PubMed] [Google Scholar] 10. Наир Р.Дж., Лоулер Л., Миллер М.Р. Хронический панкреатит. Я семейный врач. 2007. 76: 1679–1688. [PubMed] [Google Scholar] 11. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Виларино-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированный, трехсторонний кроссоверное исследование.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 12. Вальджи А.К., Димагно М.Дж., Ву БЮ, Шенфельд П.С., Конвелл Д.Л. Систематический обзор: лечение ферментами поджелудочной железы мальабсорбции, связанной с хроническим панкреатитом. Алимент Pharmacol Ther. 2009. 29: 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж., Севчикова А., Пречечтелова М. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008. 8: 583–586. [PubMed] [Google Scholar] 14.Mann ST, Stracke H, Lange U, Klor HU, Teichmann J. Изменения минеральной плотности костей и метаболизма костей у пациентов с различными степенями хронического панкреатита. Обмен веществ. 2003. 52: 579–585. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моран С.Е., Соса Э.Г., Мартинес С.М. и др. Минеральная плотность костной ткани у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы и стеатореей. Am J Gastroenterol. 1997. 92: 867–871. [PubMed] [Google Scholar] 16. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическое ультразвуковое исследование под контролем невролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007. 13: 3575–3580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Хоффман Б.Дж. Блокада чревного сплетения / невролиз под контролем EUS. Gastrointest Endosc. 2002; 56: S26 – S28. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. J Clin Gastroenterol. 2010. 44: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пули С.Р., Редди Дж. Б., Бехтольд М.Л., Антиллон М.Р., Брюгге, WR.Невролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли, вызванной хроническим панкреатитом или болью при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci. 2009; 54: 2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 20. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 21. Буш Э. Х., Атчисон С. Р.. Стероидная блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите: результаты в 16 случаях. Дж. Клин Анест. 1989; 1: 431–433. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ковальчик Л.М., Драганов П.В.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита: технический успех, клинические исходы и осложнения. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11: 111–118. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y и др. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007. 356: 676–684. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия.2003. 35: 553–558. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннелл А., Адсон М.А., Макилрат, округ Колумбия, Илструп Д.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 141 пациента. Br J Surg. 1988. 75: 467–472. [PubMed] [Google Scholar] 26. Holmberg JT, Isaksson G, Ihse I. Отдаленные результаты панкреатикоеюностомии при хроническом панкреатите. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 339–346. [PubMed] [Google Scholar] 27. Брэдли Э. Отдаленные результаты панкреатоеюностомии у больных хроническим панкреатитом. Am J Surg.1987. 153: 207–213. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдли Э. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg. 1993; 128: 586–590. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 30. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Sielenkamper AW, Heidecke CD, Lerch MM.Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2008. 36: 105–112. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блондет Дж. Дж., Карлсон А. М., Кобаяши Т. и др. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков при хроническом панкреатите. Surg Clin North Am. 2007; 87: 1477–1501. [PubMed] [Google Scholar] 32. Родригес Рило Х.Л., Ахмад С.А., Д’Алессио Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита. J Gastrointest Surg.2003; 7: 978–989. [PubMed] [Google Scholar]

    Форма оценки

    Управление острым и хроническим панкреатитом

    PIM стремится к совершенству в непрерывном образовании, и ваше мнение имеет решающее значение для нас в этих усилиях. Чтобы помочь нам в оценке эффективности этой деятельности и дать рекомендации для будущих образовательных предложений, пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы заполнить эту форму оценки. Вы ​​должны заполнить эту форму оценки, чтобы получить подтверждение о завершении этого действия.

    Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

    1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

    Цели обучения

    После участия в этом мероприятии, Теперь я лучше могу:

    1. Обсудить варианты лечения боли при панкреатите. 1 2 3 4 5
    2.Обозначьте профили безопасности ферментов поджелудочной железы, наркотиков и антиоксидантных добавок при лечении панкреатита. 1 2 3 4 5
    3. Оцените эффективность различных ферментов поджелудочной железы, включая общее уменьшение симптомов, включая боль. 1 2 3 4 5

    На основании вашего участия в этом мероприятии выберите подходящие утверждения:

    Я получил новые стратегии / навыки / информацию, которые Могу обратиться к моей сфере практики.

    Я планирую применять новые стратегии / навыки / информацию в своей практике.

    Какие стратегии / изменения вы планируете внедрить в свою практику? ________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    Какие препятствия вы видите на пути изменения своей практики? ______________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

    Что из следующего лучше всего описывает влияние этой деятельности на вашу производительность?

    Я буду применять информацию в своей области практики.

    Мне нужна дополнительная информация, прежде чем я смогу изменить свое практическое поведение.

    Это мероприятие не изменит мою практику, поскольку моя текущая практика соответствует представленной информации.

    Это действие не изменит мою практику, так как я не согласен с представленной информацией.

    Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

    1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

    Представленный контент:

    Enhanced my текущая база знаний 1 2 3 4 5
    Ответил на мои самые насущные вопросы 1 2 3 4 5
    Предлагаемые улучшения или качество в сфере здравоохранения 1 2 3 4 5
    Был научно обоснованным и научно обоснованным 1 2 3 4 5
    Избегая коммерческой деятельности смещение или влияние 1 2 3 4 5

    Хотели бы вы принять участие в последующем опросе после активности?

    Да

    Нет

    Перечислите любые темы, которые вы хотели бы видеть в будущих образовательных мероприятиях: _________________________________

    ________________________________________________________________________________________

    Если вы хотите получить подтверждение о завершении этого задания, пожалуйста, пройдите пост-тест выбрав лучший ответ на каждый вопрос, заполните эту оценочную проверку участия и отправьте факс по телефону: (303) 790-4876.

    Запрос на кредит

    Имя __________________________________ Степень _____________________________________

    Организация _____________________________________ Специальность _____________________________________

    Адрес _____________________________________________________________________________

    Город, Штат, Почтовый индекс _________________________________________________________________________

    Город, Штат, Почтовый индекс _________________________________________________________________________

    Дата0004 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9 Только: Я подтверждаю, что мое фактическое время, потраченное на выполнение этого учебного мероприятия, составляет: _____

    Я принимал участие во всем мероприятии и претензия 1.0 кредитов.

    Я участвовал только в части мероприятия и требую _____ кредитов.

    Идентификатор проекта: 6890

    Сноски

    Поддерживается образовательным грантом Warner Chilcott.

    При финансовой поддержке Института последипломного образования в медицине.

    Раскрытие конфликта интересов: Институт последипломного образования в медицине (PIM) оценивает конфликт интересов со своими инструкторами, специалистами по планированию, менеджерами и другими лицами, которые могут контролировать содержание мероприятий CME.Все выявленные соответствующие конфликты интересов тщательно проверяются PIM для обеспечения справедливого баланса, научной объективности исследований, используемых в этой деятельности, и рекомендаций по уходу за пациентами. PIM стремится предоставлять своим учащимся высококачественные мероприятия CME и сопутствующие материалы, которые способствуют улучшению или качеству в здравоохранении, а не конкретным коммерческим интересам, связанным с коммерческой деятельностью.

    Преподаватели сообщили о следующих финансовых отношениях или отношениях с продуктами или устройствами, которые они или их супруга / партнер по жизни имеют с коммерческими интересами, связанными с содержанием этой деятельности CME:

    Раскрытие информации:

    Dr.Питер А. Бэнкс не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

    Доктор Дарвин Л. Конвелл получил финансирование исследований и / или гонорары за консультации от компаний Solvay, Abbott, Axcan и ChiRhoClin.

    Доктор Филип П. Тоскес получил финансирование исследований от Национальных институтов здравоохранения, Axcan, Eurand, Johnson & Johnson и Astra-Zeneca.

    Следующие ниже планировщики и менеджеры, Линда Грэм, RN, BSN, BA, Ян Хиксон, RN, BSN, MA, Trace Hutchison, PharmD, Джулия Кирквуд, RN, BSN и Ян Шульц, RN, MSN, CCMEP, настоящим заявляют, что они или их супруг / супруга / партнер по жизни не имеют каких-либо финансовых отношений или отношений с продуктами или устройствами, имеющими какой-либо коммерческий интерес, связанный с содержанием этой деятельности в любой сумме в течение последних 12 месяцев.Жаклин Матос не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

    Раскрытие информации о немаркированном использовании: Раскрытие информации о немаркированном использовании: Это образовательное мероприятие может содержать обсуждение опубликованных и / или исследовательских применений агентов, не указанных FDA. Институт последипломного образования в медицине (PIM), Gastroenterology & Hepatology и Warner Chilcott не рекомендуют использовать какие-либо агенты вне указанных показаний.

    Мнения, выраженные в ходе образовательной деятельности, принадлежат преподавателям и не обязательно отражают точку зрения PIM, Gastro-Hep Communications или Warner Chilcott.Пожалуйста, обратитесь к официальной информации о назначении для каждого продукта для обсуждения утвержденных показаний, противопоказаний и предупреждений.

    Заявление об ограничении ответственности: Участники несут подразумеваемую ответственность за использование вновь полученной информации для улучшения результатов лечения пациентов и своего профессионального развития. Информация, представленная в этом упражнении, не предназначена для использования в качестве руководства для ведения пациентов. Любые процедуры, лекарства или другие курсы диагностики или лечения, обсуждаемые или предлагаемые в этом упражнении, не должны использоваться клиницистами без оценки состояния их пациентов и возможных противопоказаний или опасностей при использовании, изучения любой применимой информации о продукте производителя и сравнения с рекомендациями. других органов власти.

    Финансирование этой клинической монографии круглого стола было предоставлено за счет образовательного гранта Warner Chilcott. Поддержка этой монографии не означает согласия сторонника с выраженными в ней взглядами. Были приложены все усилия для обеспечения точного представления информации об употреблении наркотиков и другой информации; тем не менее, окончательная ответственность лежит на лечащем враче. Gastro-Hep Communications, Inc., спонсор и участники не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникшие в результате использования информации, содержащейся в данном документе.Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе. Никаких заявлений или одобрений в отношении каких-либо лекарств или соединений, находящихся в настоящее время в клинических исследованиях, не делается.

    Информация для авторов

    Питер А. Бэнкс, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, профессор медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

    Дарвин Л. Конвелл, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, доцент медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

    Филип П. Тоскес, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида.

    Ведение острого и хронического панкреатита

    Abstract

    Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, представляет собой серьезное заболевание, которое проявляется в острой или хронической форме. Хронический панкреатит возникает в результате необратимого рубцевания поджелудочной железы в результате длительного воспаления.Выявлено шесть основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит и обструкция. Наиболее частый симптом, связанный с хроническим панкреатитом, – боль, локализованная в верхней и средней части живота, наряду с нарушением всасывания пищи и возможным развитием диабета. Стратегии лечения острого панкреатита включают голодание и кратковременное внутривенное кормление, жидкостную терапию и обезболивание с помощью наркотиков при сильной боли или нестероидных противовоспалительных средств для более легких случаев.Пациентам с хроническими заболеваниями и симптомами требуется дополнительная помощь для решения проблем с пищеварением и возможного развития диабета. Рекомендуются диетические ограничения, а также замена ферментов и витаминные добавки. Более точные результаты могут быть достигнуты с помощью хирургических или эндоскопических методов, в зависимости от роли протоков поджелудочной железы в проявлении заболевания.

    Заболеваемость и патофизиология панкреатита

    Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется в острой или хронической форме.Острый панкреатит возникает внезапно и непродолжительно, тогда как хронический панкреатит развивается постепенно и со временем ухудшается, что приводит к необратимому повреждению органов.

    Эпидемиология

    По данным Англии, Дании и США, заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 4,8 до 24,2 случаев на 100 000 населения. 1 Этот диапазон может быть неточным, так как многие случаи могут быть упущены. Смерть может наступить у 10% пациентов. 2 Заболеваемость хроническим панкреатитом изучена недостаточно.Одной из причин отсутствия эпидемиологических данных является сложность достижения общего консенсуса по классификации и диагностике хронического панкреатита, что затрудняет сравнение исследований. Большинство оценок основано на исследованиях 1980-х и 1990-х годов, проведенных в европейских странах. 3 Одно исследование, проведенное в Чешской Республике, показало, что заболеваемость составляет 7,9 случаев на 100000 человек, что, как было установлено, относительно аналогично показателям заболеваемости, зарегистрированным в Дании (8.7 случаев на 100 000 человек) и Германии (7,0 случаев на 100 000 человек). 3 , 4 Однако эти показатели были выше, чем в Польше (4,0 случая на 100 000 человек) и Швейцарии (1,6 случая на 100 000 человек). Более недавнее исследование, проведенное во Франции, показало, что общий уровень заболеваемости составляет от 5,86 до 7,74 случая на 100 000 человек, а распространенность – 26,4 случая на 100 000 человек. 5 Различия между европейскими странами, вероятно, связаны с различиями в количестве потребляемого алкоголя в каждом регионе. 6

    Некоторые пациенты страдают рецидивирующим острым панкреатитом, состоянием, которое трудно отличить от хронического панкреатита на ранней стадии. Частота рецидивирующего острого панкреатита точно не определена, но, по оценкам, она составляет до 15% среди пациентов, перенесших первый приступ острого панкреатита. 3 В одном исследовании сообщалось о частоте повторного острого панкреатита у 10,9% пациентов, перенесших первый приступ, при этом у 6,4% развился хронический панкреатит. 7

    Заболеваемость хроническим панкреатитом наиболее высока в возрасте от 40 до 60 лет и чаще встречается у мужчин. Различия в частоте возникновения панкреатита у мужчин и женщин, вероятно, связаны с разной частотой различных факторов риска панкреатита, связанных с каждым полом. Женщины имеют склонность к образованию камней в желчном пузыре и, следовательно, более склонны к развитию панкреатита, связанного с желчными камнями. И наоборот, мужчины чаще болеют панкреатитом, вызванным алкоголем.

    Клиническая картина

    Наиболее частым симптомом, связанным с панкреатитом, является боль, локализованная в верхней и средней частях живота. Пациенты часто сообщают, что их боль распространяется в спину. Острый панкреатит часто сопровождается тошнотой или рвотой, а боль может усиливаться сразу после еды. Основываясь на естественном течении хронического панкреатита, Амманн и его коллеги выделили 2 основных типа панкреатической боли. 8 Боль типа A определяется как короткие (<10 дней) эпизоды острой боли, разделенные длительными периодами без боли, тогда как боль типа B определяется как длительные (1-2 месяца) прерывистые интервалы сильной боли.Тип А возникает чаще, тогда как боль типа В, как правило, труднее лечить. Хотя боль является частым симптомом у пациентов с хроническим панкреатитом, до 20% не испытывают болезненных эпизодов.

    Поскольку хронический панкреатит приводит к нарушению или снижению функции поджелудочной железы, пациенты могут также испытывать проблемы, связанные с нарушением всасывания пищи. Нарушение всасывания в первую очередь связано с уменьшением способности секретировать достаточное количество ферментов поджелудочной железы для правильного переваривания жиров, поскольку липаза поджелудочной железы является основным путем переваривания жиров.Это приводит к стеатореи, вздутию живота, расстройству желудка, диспепсии и диарее. Хотя переваривание углеводов и белков может быть уменьшено, вклад других систем организма (таких как амилаза слюны для переваривания углеводов и секреция желудочного пепсина для переваривания белков) ограничивает их мальабсорбцию.

    Поджелудочная железа является ключевым компонентом регуляции уровня сахара в крови, а развитие сахарного диабета является серьезным осложнением, возникающим в результате хронического панкреатита или тяжелого острого некротического панкреатита.Панкреатит напрямую вызывает диабет в результате повреждения островковых клеток, продуцирующих инсулин клеток поджелудочной железы, вызванного воспалением.

    Острое воспаление панкреатита также может привести к гибели клеток поджелудочной железы или некрозу поджелудочной железы. Часто эта некротизированная ткань инфицируется, и это состояние называется инфицированным некрозом. Некроз поджелудочной железы может привести к развитию псевдокист поджелудочной железы или тканевого абсцесса, общих осложнений, связанных с панкреатитом. Поскольку поражения поджелудочной железы, такие как алкоголь, желчнокаменная болезнь и курение, вызывают повторное повреждение поджелудочной железы, их необходимо устранять, чтобы уменьшить степень заболевания и развитие необратимого поражения желез.

    Патофизиология

    В совокупности злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре составляют более 80% всех случаев острого панкреатита. 3 Однако лишь небольшая часть людей с этими факторами риска действительно заболевает панкреатитом. Одно исследование рассчитало, что годовой риск развития панкреатита составлял 0,05–0,2% среди пациентов с камнями в желчном пузыре, а также было установлено, что камни в желчном пузыре были связаны с самым высоким риском. 9 Аналогичным образом, 2 исследования пациентов, отнесенных к категории сильно пьющих, показали, что риск развития панкреатита из-за злоупотребления алкоголем составляет 2–3%. 10 , 11 Выявлены также другие причины острого панкреатита. Анатомические аномалии или травма поджелудочной железы также могут способствовать развитию острого панкреатита. 3 Примеры этих структурных аномалий включают поджелудочную железу (врожденный дефект, из-за которого протоки поджелудочной железы не соединяются должным образом), кисту холедоха (врожденный дефект желчных протоков) и непроходимость (например, опухоли или стриктуры). Нарушения обмена веществ, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, также являются факторами риска острого панкреатита.Другие факторы риска острого панкреатита включают воздействие определенных лекарств или токсинов и инфекцию.

    Хронический панкреатит можно разделить на 3 этиологии: злоупотребление алкоголем, идиопатический и другие. Злоупотребление алкоголем является основной причиной хронического панкреатита, составляя примерно 70–80% всех случаев. 3

    Система классификации TIGAR-O, впервые предложенная в 2001 году, определяет 6 основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический (T), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (A), рецидивирующий и тяжелый. острый панкреатит (R) и непроходимость (O). 12 Злоупотребление алкоголем классифицируется как способствующее токсической / метаболической этиологии, равно как и употребление табака, метаболические нарушения (гиперкальциемия или гиперлипидемия), а также некоторые лекарства и токсины. Выявление генетических мутаций, играющих роль в развитии хронического панкреатита, вселяет надежду на то, что этиологию панкреатита у пациентов с диагнозом идиопатическое заболевание можно определить; однако генетические изменения у большинства этих пациентов не обнаруживаются. 13 Генетические факторы классифицируются как аутосомно-доминантные или аутосомно-рецессивные.Мутации кодонов 29 и 122 в гене катионного трипсиногена считаются аутосомно-доминантными, а мутации в кодонах 16, 22 и 23 – аутосомно-рецессивными. Другие аутосомно-рецессивные мутации влияют на регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR) и гены SPINK1.

    Хронический панкреатит вызывает необратимое рубцевание поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Наиболее распространенной гипотезой относительно патогенеза хронического панкреатита является гипотеза дозорного острого панкреатита (SAPE), согласно которой первоначальное поражение или повреждение поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. 14 Затем происходит миграция звездчатых клеток и воспалительные реакции. Повторяющееся и продолжительное воспаление поджелудочной железы приводит к накоплению коллагена и белков матрикса. Цитокины, такие как фактор роста опухоли бета (TGFb), вызывают фиброз и рубцевание ткани поджелудочной железы, что может привести к снижению функции поджелудочной железы.

    Ссылки

    1. Перейти VLW, Everhart JE. Панкреатит. В: Эверхарт Дж. Э., редактор. Заболевания пищеварения в Соединенных Штатах: эпидемиология и влияние.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; 1994. стр. 693. NIH publ. нет. 94-1447. [Google Scholar] 2. Ланкиш П.Г., Ширрен К.А., Кунце Э. Необнаруженный острый панкреатит со смертельным исходом: почему это заболевание так часто упускается из виду? Am J Gastroenterol. 1991; 86: 322–326. [PubMed] [Google Scholar] 3. Спаниер Б.В., Дейкграаф М.Г., Бруно М.Дж. Эпидемиология, этиология и исходы острого и хронического панкреатита: обновленная информация.Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008; 22: 45–63. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дите П, Старый К, Новотный И и др. Заболеваемость хроническим панкреатитом в Чехии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 749–750. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леви П., Бартет М., Моллард Б.Р., Амуретти М., Марион-Аудиберт А.М., Дьярд Ф. Оценка распространенности и заболеваемости хроническим панкреатитом и его осложнениями. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006; 30: 838–844. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонсон, Хоскинг С.Национальная статистика диеты, потребления алкоголя и хронического панкреатита в Англии и Уэльсе, 1960-88 гг. Кишечник. 1991; 32: 1401–1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Эланд И.А., Стуркенбум М.Дж., Уилсон Дж. Х., Стрикер Б. Х. Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 год. Scand J Gastroenterol. 2000; 35: 1110–1116. [PubMed] [Google Scholar] 8. Амманн Р.В., Мюельхаупт Б. Естественная история боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология. 1999; 116: 1132–1140. [PubMed] [Google Scholar] 9.Веннеман Н.Г., Бускенс Э., Бесселинк М.Г. и др. Маленькие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2540–2550. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lankisch PG, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Каков риск алкогольного панкреатита у сильно пьющих? Поджелудочная железа. 2002; 25: 411–412. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ядав Д., Эйгенбродт М.Л., Бриггс М.Дж., Уильямс Д.К., Вайзман Э.Дж. Панкреатит: распространенность и факторы риска среди ветеранов-мужчин, участвующих в программе детоксикации.Поджелудочная железа. 2007. 34: 390–398. [PubMed] [Google Scholar] 12. Этемад Б, Уиткомб округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шнайдер А, Уиткомб округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы Лучшая Практика Рес Клин Гастроэнтерол.2002. 16 347 363 [PubMed] [Google Scholar]

    Обзор острого панкреатита

    Острый панкреатит – это распространенное воспалительное заболевание, на которое ежегодно в Соединенных Штатах приходится более 330 000 госпитализаций. 1 Раннее распознавание острого панкреатита – важный шаг для правильного лечения и оптимального терапевтического результата. Пациенты с острым панкреатитом обычно жалуются на боль в эпигастрии, отдающуюся в спину, тошноту и рвоту. Однако эти симптомы могут быть характерны и для множества других состояний, поэтому для точной диагностики острого панкреатита требуется тщательная оценка состояния пациента. Диагноз острого панкреатита основывается на наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) характерная боль в животе; (2) повышенные [≥3 раза от верхнего предела нормы (ULN)] уровни сывороточной амилазы и / или липазы; или (3) характерные результаты компьютерной томографии (КТ). 2 Повышенный уровень трипсиногена в сыворотке крови, фермента, секретируемого только поджелудочной железой, является ценным инструментом при диагностике острого панкреатита. Нормальный уровень этого фермента у пациентов с другими симптомами, характерными для острого панкреатита, указывает на то, что эти симптомы, вероятно, связаны с другим состоянием. 3 перечисляет различные причины острого панкреатита.

    Таблица 1

    Причины острого панкреатита

    Распространенные причины

    • Желчные камни (включая микролитиаз)

    • Алкоголь (острый и хронический алкоголизм)

      • ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), особенно после билиарной манометрии

    • Травма (особенно тупая абдоминальная травма)

    • Послеоперационные (абдоминальные и неабдоминальные операции)

    • Лекарственные препараты (азатиопринтопурин, 6-мерконаприн вальпроевая кислота, препараты против ВИЧ)

    • Дисфункция сфинктера Одди

    Необычные причины

    • Сосудистые причины и васкулит (ишемическая гипоперфузия) 4 Нарушения соединительной ткани и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

    • Рак поджелудочной железы

    • Гиперкальциемия

    • Периампуллярный дивертикул

    • 05

    • 05

    • Почечная недостаточность

    Редкие причины

    • Инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, паразиты)

      90 eg108
    • 00109
    • 00109
      • Причины, которые следует учитывать у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита без очевидной этиологии

    • Оккультное заболевание желчных путей или протоков поджелудочной железы, особенно микролитиаз или слизистая оболочка

    • Лекарственные препараты

    • триглицеридемия

    • Pancreas divisum

    • Рак поджелудочной железы

    • Дисфункция сфинктера Одди

    • Кистозный фиброз

    • 9024 906 промышленных случаев вызваны желчными камнями (38%) или употреблением алкоголя (36%). 4 Однако несколько других факторов могут быть ответственны за развитие острого панкреатита, включая осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), метаболические причины (такие как гипертриглицеридемия или гиперкальциемия), физические причины (такие как образование поджелудочной железы) и использование некоторых лекарств (включая гидрохлоротиазид и азатиоприн). 4 Этиология не может быть определена примерно у 20% пациентов; таким пациентам ставится диагноз острый идиопатический панкреатит. 2

      Варианты лечения острого панкреатита

      Голодание и кратковременное внутривенное кормление

      После положительных результатов нескольких клинических исследований, нутритивная поддержка теперь считается важной частью лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Выбор для введения нутритивной поддержки – либо энтеральное введение, либо полное парентеральное питание (ПП). 5 Одно рандомизированное сравнительное исследование показало, что гипокалорийное питание тощей кишкой было более безопасным и менее дорогостоящим, чем парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом. 6 Однако рандомизированное клиническое исследование двух методов кормления не проводилось среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Несколько исследований показали, что энтеральная нутритивная поддержка может успешно применяться как через желудок, так и через тощую кишку. 7 Рандомизированное исследование, в котором сравнивали кормление через тощую кишку и оральное кормление, показало, что, хотя оба метода были эффективными, зондовое кормление через тощую кишку было связано с меньшей частотой возникновения боли, 8 , скорее всего, из-за повышенной стимуляции поджелудочной железы после кормления из желудка.Отдельное исследование показало, что энтеральное питание через срединно-дистальный отдел тощей кишки не привело к стимуляции поджелудочной железы, что позволяет предположить, что этот метод предпочтительнее желудочного. 9 Введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд оказалось возможным и хорошо переносимым в одном исследовании, в котором участвовали 26 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, 10 , хотя хорошие результаты в этом исследовании было нелегко подтвердить. Рандомизированное исследование 50 пациентов с тяжелым острым панкреатитом показало, что назогастральное кормление привело к улучшению контроля уровня глюкозы в крови, хотя у этих пациентов также было больше осложнений. 11 Стандартная энтеральная смесь эффективна в этой ситуации, а специальные смеси не нужны. 12 Недавние исследования, сравнивающие энтеральное питание и парентеральное питание, показывают, что оба метода одинаково эффективны и имеют схожие побочные эффекты. 13

      Гидравлическая реанимация

      Было обнаружено, что жидкостная терапия играет решающую роль в улучшении исходов у пациентов с острым панкреатитом и является компонентом поддерживающей терапии, рекомендованной в Практических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). 14 , 15 Агрессивная жидкостная реанимация – важный метод лечения гиповолемии, которая может сопровождать острый панкреатит. Гиповолемия отрицательно влияет на микроциркуляцию в поджелудочной железе и может привести к дальнейшим осложнениям, включая гемоконцентрацию (гематокрит ≥44), тахикардию, гипотензию, скудный диурез и преренальную азотемию. 14 Уменьшение объема также может привести к органной недостаточности, которая является причиной многих ранних смертей, связанных с острым панкреатитом.Агрессивная жидкостная реанимация также может использоваться для минимизации ишемии и реперфузионного повреждения, тем самым предотвращая органную недостаточность. 16 Хотя это и не установлено клиническими исследованиями, общее мнение о количестве вводимых жидкостей составляет 250–300 куб. См / час. 2 , 17 Успех инфузионной терапии определяется контролем жизненно важных функций и диуреза, а также снижением уровня гематокрита в течение 24 часов. 14

      Обезболивание

      Боль в животе является одним из главных симптомов острого панкреатита и может варьироваться от легкого дискомфорта до сильной боли в зависимости от тяжести заболевания.Облегчение этой боли – важный шаг в лечении острого панкреатита. Парентеральные наркотики обычно назначают при тяжелом остром панкреатите. 14 Парентеральные наркотики, используемые в этом случае, включают, среди прочего, меперидин, морфин, фентанил и гидроморфон. Согласно Практическим рекомендациям ACG, нет никаких доказательств, свидетельствующих о превосходстве одного препарата над другим. 14 Следует внимательно следить за количеством и частотой, с которой эти агенты вводятся.Назначение анальгезии, контролируемой пациентом, используется для пациентов, которые испытывают особенно сильную боль. Альтернативно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере улучшения симптомов заболевания и прекращения терапии наркотиками. 18

      Антибиотикотерапия

      Опасность развития ассоциированной инфекции у пациентов с острым панкреатитом привела к использованию антибиотиков в качестве профилактической терапии для предотвращения инфицированного некроза. Инфекция панкреонекроза может развиться у 40–70% пациентов с тяжелым острым панкреатитом в течение второй и третьей недели после начала заболевания. 19 Широкое использование антибиотиков в этих условиях в значительной степени основано на Кокрановском обзоре 4 рандомизированных исследований, которые показали, что профилактическое внутривенное введение антибиотиков может снизить смертность и частоту сепсиса поджелудочной железы. 20 Однако последующий метаанализ 7 испытаний, включая 2 двойных слепых, пришел к выводу, что профилактическая антибактериальная терапия не помогает предотвратить инфицированный некроз или смертность. 21 Более поздний Кокрановский обзор показал, что, хотя уровень смертности среди пациентов, получавших профилактические антибиотики, был снижен по сравнению с плацебо (6% против 15.3%; отношение шансов, 0,37, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,83), частота инфицированного панкреонекроза была одинаковой между двумя группами лечения (20% против 27,8%; отношение шансов 0,62, 95% ДИ, 0,35–1,09) . 22 В этом обзоре польза, связанная с антибиотиками, была ограничена схемами приема бета-лактама, но не схемами приема хинолона или имидазола. Из-за противоречивых данных об их использовании ACG не рекомендует профилактическую терапию антибиотиками для пациентов с некрозом поджелудочной железы, тогда как рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют профилактические антибиотики только для пациентов с некрозом поджелудочной железы более 30%. 14 , 23 При подозрении на инфекцию можно начать антибактериальную терапию и выполнить аспирацию тонкой иглой поджелудочной железы для бактериологии; затем лечение прекращается, если инфекция не подтверждается. 19 В противном случае лечение следует продолжать в течение 14 дней.

      Октреотид

      Октреотид, синтетическая версия природного пептидного гормона соматостатина, изучается в качестве возможного средства лечения острого панкреатита. Соматостатин является мощным ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы и, таким образом, снижает или подавляет реакцию поджелудочной железы на прием пищи. 24 Эта способность давать поджелудочной железе «отдыхать» является основным аргументом в пользу ее использования при лечении острого панкреатита. Период полувыведения соматостатина очень короткий (2–3 минуты), что значительно ограничивает его терапевтический потенциал. 25 Таким образом, октреотид был разработан и разработан так, чтобы иметь сравнительно более длительный период полураспада (приблизительно 72–98 минут). 25 , 26 Однако октреотид также необходимо вводить несколько раз в день для достижения терапевтических уровней; таким образом, были также разработаны препараты октреотида пролонгированного действия, требующие введения один раз в месяц. 27 Высокая доза октреотида (200 мг 3 раза в день) обычно используется для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

      В ряде клинических испытаний оценивали соматостатин и октреотид у пациентов с острым панкреатитом, и общий вывод из этих исследований состоит в том, что ни один агент не эффективен при лечении этого заболевания. 28 , 29 В крупнейшем хорошо спланированном клиническом исследовании рандомизированные пациенты (n = 302) с острым панкреатитом от умеренной до тяжелой получали либо 1 из 2 доз октреотида (100 мг или 200 мг 3 раза в день), либо плацебо. 30 Тем не менее, анализ популяции, собирающейся лечиться, и оцениваемой популяции не показал значительных различий в исходах пациентов, включая уровень смертности, частоту осложнений, продолжительность боли, необходимость хирургического вмешательства или продолжительность пребывания в больнице. Исследователи пришли к выводу, что октреотид не помогает при лечении острого панкреатита. Совсем недавно метаанализ показал, что, хотя октреотид и соматостатин не приносят пользы при лечении острого панкреатита легкой степени, они снижают уровень смертности среди пациентов с тяжелым заболеванием. 31 Однако большинство клинических испытаний, включенных в этот метаанализ, не были хорошо спланированы (не рандомизированы и не контролировались) и включали лишь небольшое количество пациентов. 29 Таким образом, в настоящее время нет убедительных доказательств клинических испытаний, подтверждающих использование соматостатина или октреотида для лечения острого панкреатита.

      Исследовательские методы лечения

      Хотя патофизиология острого панкреатита четко не установлена, считается, что реактивные свободные радикалы кислорода могут играть центральную роль.Было показано, что реактивные свободные радикалы кислорода, такие как супероксид-анионы, перекись водорода и гидроксильные свободные радикалы, образуются во время эпизода панкреатита, а у пациентов с панкреатитом активность свободных радикалов выше. 32 На основании этих данных антиоксиданты были изучены как возможное терапевтическое средство при остром панкреатите. Было показано, что антиоксиданты частично эффективны на экспериментальных моделях острого панкреатита. 33 , 34 Однако на сегодняшний день антиоксиданты исследованы в клинических условиях лишь в ограниченной степени и требуют дальнейшего тестирования в хорошо спланированных клинических испытаниях.

      Ссылки

      1. Козак Л.Дж., Оуингс М.Ф., Холл М.Дж. Национальное обследование при выписке из больниц: годовое резюме за 2002 год с подробным диагнозом и данными о процедурах. Vital Health Stat. 2005; 13: 1–199. [PubMed] [Google Scholar] 2. Муддана V, Уиткомб, округ Колумбия, Папахристу Г.И. Текущее лечение и новые взгляды на острый панкреатит. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 3: 435–444. [PubMed] [Google Scholar] 3. Якобсон Д.Г., Курингтон С., Коннери К., Тоскес П.П. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность.N Engl J Med. 1984; 310: 1307–1309. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин СК. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 1427–1430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Раймондо М, Сколапио Ж.С. Каким путем кормить пациентов с тяжелым острым панкреатитом: в вену, тощую кишку или желудок? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 440–441. [PubMed] [Google Scholar] 6. Абу-Асси С., Крейг К., О’Киф С.Дж. Гипокалорийное питание тощей кишкой лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования.Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2255–2262. [PubMed] [Google Scholar] 7. Марик ЧП. Чем лучше кормить больных панкреатитом. Curr Opin Crit Care. 2009. 15: 131–138. [PubMed] [Google Scholar] 8. Панди С.К., Ахуджа В., Джоши Ю.К., Шарма М.П. Рандомизированное испытание возобновления питания через рот в сравнении с возобновлением питания через тощую кишку при остром панкреатите. Индийский J Gastroenterol. 2004; 23: 53–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кошик Н., Пьетрашевски М., Холст Дж. Дж., О’Киф SJ. Энтеральное питание без стимуляции поджелудочной железы.Поджелудочная железа. 2005. 31: 353–359. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное кормление при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Pancreatol. 2000; 28: 23–29. [PubMed] [Google Scholar] 11. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Раннее назогастральное кормление при прогнозе тяжелого острого панкреатита: клиническое рандомизированное исследование. Ann Surg. 2006; 244: 959–965. обсуждение 965-967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Макола Д., Креницкий Дж., Пэрриш С. и др.Эффективность энтерального питания при лечении панкреатита с использованием стандартной энтеральной формулы. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2347–2355. [PubMed] [Google Scholar] 13. Doley RP, Thakur DY, Wig JD и др. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите. J Pancreas. 2009. 10: 157–162. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарднер ТБ, Веге СС, Пирсон Р.К., Чари СТ. Жидкая реанимация при остром панкреатите.Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1070–1076. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Р., Свард А., Тингстедт Б., Акерберг Д. Лечение острого панкреатита: основное внимание уделяется медицинской помощи. Наркотики. 2009; 69: 505–514. [PubMed] [Google Scholar] 17. Теннер С. Первоначальное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 2489–2494. [PubMed] [Google Scholar] 18. Cruciani RA, Jain S. Панкреатическая боль: мини-обзор. Панкреатология. 2008. 8: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 19.Фроссар Дж. Л., Стир М. Л., Пастор К. М.. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2003: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бай И, Гао Дж, Цзоу Д.В., Ли З.С. Профилактические антибиотики не могут снизить инфицированный панкреонекроз и смертность при остром некротическом панкреатите: данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.Am J Gastroenterol. 2008. 103: 104–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2006: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 23. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология. 2007; 132: 2022–2044. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райхлин С. Секреция соматостатина и его физиологическая функция. J Lab Clin Med. 1987. 109: 320–326.[PubMed] [Google Scholar] 25. Кац МД, Эрстад БЛ. Октреотид, новый аналог соматостатина. Clin Pharm. 1989. 8: 255–273. [PubMed] [Google Scholar] 26. Шансон П., Тимсит Дж., Харрис А.Г. Клиническая фармакокинетика октреотида. Терапевтическое применение у пациентов с опухолями гипофиза. Клин Фармакокинет. 1993; 25: 375–391. [PubMed] [Google Scholar] 27. Энтони Л.Б. Препараты аналогов соматостатина пролонгированного действия. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 (2): S216 – S218. [PubMed] [Google Scholar] 28. Банг UC, Семб С., Нойгаард К., Бендцен Ф.Фармакологический подход к острому панкреатиту. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 2968–2976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Каваллини Г., Фруллони Л. Соматостатин и октреотид при остром панкреатите: бесконечная история. Dig Liver Dis. 2001; 33: 192–201. [PubMed] [Google Scholar] 30. Uhl W., Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Андриулли А., Леандро Дж., Клементе Р. и др. Мета-анализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 237–45. [PubMed] [Google Scholar] 32. Schulz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H, Halangk W, Luthen R, Lippert H. Окислительный стресс при остром панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46: 2736–2750. [PubMed] [Google Scholar] 33. Schulz HU, Hoenl H, Schrader T, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффектов лазароидов при тяжелом остром панкреатите у крыс.Crit Care Med. 2001; 29: 861–869. [PubMed] [Google Scholar] 34. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersson R, Ihse I. Антиоксиданты и блокаторы кальциевых каналов противодействуют повреждению эндотелиального барьера, вызванному острым панкреатитом у крыс. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1129–1136. [PubMed] [Google Scholar]

      Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом

      Для многих пациентов хронический панкреатит проявляется как повторяющееся хроническое заболевание, требующее медикаментозного лечения для контроля боли в животе и усилий по сохранению качества жизни.Варианты лечения боли в животе включают хирургические и другие инвазивные методы. Со временем некоторым пациентам потребуются ферменты поджелудочной железы для переваривания пищи и инсулин для коррекции сахарного диабета.

      Небольшое потребление пищи и диетические ограничения

      На удивление мало исследований, посвященных определению оптимального размера еды для пациента с хроническим панкреатитом. При отсутствии клинических исследований разумно предложить небольшие приемы пищи в попытке снизить секрецию ферментов поджелудочной железы и жидкости.Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется избегать переедания и вместо этого чаще есть небольшими порциями.

      Пациентам с хроническим панкреатитом традиционно назначают диету с низким содержанием жиров, чтобы ограничить секрецию ферментов поджелудочной железы. 1 Однако, обсуждая с пациентами диету с низким содержанием жиров, врачи должны иметь в виду, что гормон холецистокинин (ХЦК) высвобождается в ответ не только на свободные жирные кислоты, но также на олигопептиды и аминокислоты из переваренной пищи. 2 Эти факты предполагают, что ограничение потребления белка умеренными количествами также уменьшит высвобождение ферментов поджелудочной железы с целью уменьшения боли поджелудочной железы. 2

      Основываясь на растущих доказательствах того, что алкоголь может вызывать воспаление поджелудочной железы, приводящее к боли в животе, ограничение алкоголя было предложено как часть долгосрочной стратегии контроля боли при панкреатите. 3 , 4 Полное воздержание от алкоголя однозначно рекомендуется пациентам, чей хронический панкреатит вызван злоупотреблением алкоголем; однако не так ясно, должны ли пациенты, заболевание которых было вызвано другими факторами, полностью воздерживаться.

      В дополнение к ограничению употребления алкоголя врачи должны также посоветовать своим пациентам с хроническим панкреатитом избегать курения. 4 Исследования окончательно показали, что курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита. 5 , 6 Кроме того, курение также увеличивает риск рака поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом уже подвергаются повышенному риску развития рака поджелудочной железы. 7 , 8

      Ферментативная терапия и витаминные добавки

      Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов со стеатореей, вызванной хроническим панкреатитом, является достижение оптимальной активности ферментов в двенадцатиперстной кишке. 9 Это важно для пациентов, потерявших функцию поджелудочной железы в результате самого панкреатита или хирургической резекции. Ферментная терапия также использовалась для уменьшения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом.

      При назначении ферментов поджелудочной железы для лечения стеатореи врач должен учитывать несколько важных моментов. Во-первых, важно подтвердить наличие излишка жира в стуле. Традиционно это делалось путем измерения количества жира в 3-дневном сборе стула после употребления предписанной диеты, содержащей известное количество (100 г) жира. Однако пациенты обычно предпочитают не использовать этот метод дома, и держать пациента в больнице для этой цели слишком дорого.В качестве альтернативы, клиницист должен полагаться на то, что пациент сам сообщает о жирном или маслянистом стуле, связанном с потерей веса. В этих обстоятельствах, если использование ферментов поджелудочной железы снижает жирность стула и приводит к увеличению веса, разумное толкование состоит в том, что у пациента действительно была стеаторея. Потенциальным третьим методом определения наличия у пациента стеатореи может быть измерение эластазы в кале. Хотя снижение уровня фекальной эластазы указывает на некоторую степень недостаточности поджелудочной железы, не было показано, что конкретный уровень фекальной эластазы коррелирует с наличием стеатореи.

      Начало явной стеатореи может произойти только через несколько лет после начала мальабсорбции. Запоздалое распознавание стеатореи означает, что пациенты могли значительно отложить лечение таких осложнений, как метаболическая болезнь костей.

      Два препарата ферментов поджелудочной железы, панкреатин и панкрелипаза, используются для уменьшения мальабсорбции и связанной с ней стеатореи. 9 , 10 Эти ферменты поставляются в двух основных формах. Ферменты поджелудочной железы в форме таблеток чувствительны к инактивации кислотой желудка, что ограничивает их активность в двенадцатиперстной кишке.Стратегии обхода этого включают введение большего количества ферментов поджелудочной железы и повышение pH желудочного сока с помощью ингибитора протонной помпы. В качестве альтернативы составы с энтеросолюбильным покрытием защищают ферменты поджелудочной железы от низких уровней pH, присутствующих в желудке, позволяя ферментам сохранять свою активность, когда они достигают двенадцатиперстной кишки. Затем ферменты с энтеросолюбильным покрытием высвобождаются в двенадцатиперстную кишку, где уровень pH превышает 5,5. Обычно доступны капсулы, содержащие от 20 000 до 24 000 единиц липазы.Основываясь на результатах рандомизированного трехстороннего перекрестного исследования, ферменты (в сумме до 96 000 единиц липазы) следует вводить с интервалами в течение всего приема пищи для достижения максимальных результатов. 11 Хотя клинические исследования ясно показывают, что мальабсорбция и стеаторея улучшаются с помощью ферментной терапии по сравнению с плацебо, одного этого вмешательства недостаточно для полного устранения стеатореи. 12

      Использование ферментной терапии поджелудочной железы для лечения боли, связанной с панкреатитом, менее определенно.Ферментные препараты, содержащие трипсин и другие протеолитические ферменты, вводятся с целью снижения активности холецистокинина, тем самым уменьшая секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Однако исследования, проверяющие это вмешательство, противоречивы, и в настоящее время нет единого мнения об использовании ферментной терапии для лечения боли в животе, связанной с панкреатитом. 9 , 10

      Вероятно, что большинству пациентов с хроническим панкреатитом будет полезно принимать добавки с жирорастворимыми витаминами.В одном исследовании 73 пациентов с хроническим панкреатитом остеопатия была обнаружена у 39% исследуемой популяции. 13 Авторы этого исследования предположили, что эта остеопатия возникла из-за нарушения всасывания витамина D, и этот вывод был подтвержден другими исследованиями. 14 , 15 Таким образом, пациенты с хроническим панкреатитом должны получать добавки витамина D (не менее 1000 единиц в день), должны получать уровень 25 гидроксивитамина D через регулярные промежутки времени, должны получать дополнительный кальций (не менее 1000 единиц в день). мг в день), и следует тщательно следить за сканированием плотности костной ткани через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить развитие метаболического заболевания костей.

      Блокада чревного сплетения под контролем EUS

      Блокада чревного сплетения (CPB) уже много лет используется для лечения боли в поджелудочной железе. 16 Хотя его роль в контроле боли при раке поджелудочной железы четко установлена, его польза от боли при хроническом панкреатите является более спорной. 17 CPB достигается путем введения комбинированной инъекции кортикостероида и местного анестетика. Традиционная CPB с использованием задней техники может привести к серьезным осложнениям, включая параплегию.Таким образом, был разработан CPB под контролем эндоскопического ультразвука (EUS), чтобы обеспечить передний доступ и визуализацию чревного сплетения в реальном времени. С момента его создания многочисленные исследования продемонстрировали эффективность CPB под контролем EUS в лечении боли при панкреатите. 16 Однако нет хорошо спланированных рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих CPB под контролем EUS при панкреатите боли, и отсутствуют доказательства того, что это приводит к устойчивому купированию боли. Обзор 6 исследований (n = 221 пациент) показал, что CPB под контролем EUS эффективен примерно у половины (51%) пациентов с хроническим панкреатитом. 18 Однако в том же обзоре сделан вывод о том, что, хотя этот метод был эффективен в данной ситуации, существует острая необходимость в его улучшении, а также в определении тех пациентов, которым лечение принесет наибольшую пользу. Мета-анализ и систематический обзор 8 исследований (n = 283 пациента) пришли к выводу, что CPB под контролем EUS эффективен у 59% пациентов с хроническим панкреатитом. 19 У пациентов с хроническим панкреатитом CPB под контролем EUS обычно резервируют для использования только после того, как другие стратегии управления болью потерпели неудачу. 20 Тем не менее, в других сообщениях рекомендуется использовать его на ранних этапах терапии, чтобы снизить опасность наркотической зависимости. 16 , 21

      Хирургические и эндоскопические варианты

      Расширение протока поджелудочной железы в некоторых случаях возникает в результате воспалительной реакции, возникающей в головке поджелудочной железы, блокирующей проток, а в других случаях по неясным причинам. Было проведено два рандомизированных проспективных клинических исследования, в которых сравнивали эндоскопические методы с хирургическими методами облегчения боли при панкреатите. 22 В одном случае 39 пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопического или хирургического лечения с целью дренирования расширенного главного панкреатического протока. 23 В течение 2-летнего периода наблюдения пациенты, получившие хирургическое лечение, испытали значительно более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51; P <0,001) и значительно улучшили физическое здоровье ( P = 0,003) . Через 2 года больше пациентов, получивших хирургическое лечение, достигли полного или частичного облегчения боли по сравнению с пациентами, получившими эндоскопическое лечение (75% против 32%; P =.007). Кроме того, пациентам, получившим эндоскопическое лечение, потребовалось большее количество процедур (8 против 3; P <0,001). Во втором исследовании 72 пациента с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были рандомизированы для использования эндоскопических или хирургических методов. 24 Хотя оба метода изначально были одинаково успешными, 5-летнее наблюдение показало, что операция привела к более длительному обезболиванию (34% против 15%). В совокупности эти клинические испытания показывают, что хирургическое вмешательство превосходит эндоскопию в обеспечении надежного контроля боли при хроническом панкреатите у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы.

      Разумно предположить, что хирургические процедуры, направленные на улучшение дренажа главного протока поджелудочной железы, приведут к уменьшению боли. 25 Когда проток поджелудочной железы становится широко расширенным (> 6–7 мм), пациент становится кандидатом на операцию. Наиболее широко используемым хирургическим методом в этой ситуации является латеральная панкреатикоеюностомия. 4 Хотя эта процедура изначально была успешной и приводила к краткосрочному купированию боли примерно у 80% пациентов, долгосрочные последующие исследования показали, что такой контроль боли недолговечен. 4 Только 60% пациентов чувствуют облегчение боли через 2 года после операции. 26 , 27 Есть несколько причин, которые могут объяснить, почему обезболивание непродолжительное; главным из них является наличие других непроходимостей протоков, недоступных во время операции.

      Одного дренирования протока поджелудочной железы может быть недостаточно для длительного обезболивания. Примерно у 30% пациентов с хроническим панкреатитом развивается воспалительное увеличение головки поджелудочной железы с сопутствующей обструкцией протока поджелудочной железы, вызывающей диффузное расширение протока. 4 В этих случаях возможны несколько хирургических вмешательств. Одна из них называется «процедурой Фрея», при которой головка поджелудочной железы вырезается и дренируется с помощью той же петли дефункциональной тощей кишки, которая используется для декомпрессии расширенного главного протока поджелудочной железы. Другой хирургической процедурой является панкреатодуоденэктомия, также известная как «процедура Уиппла». Эта процедура приводит к длительному обезболиванию более чем у половины пациентов, но может быть связана с немедленными и долгосрочными осложнениями.В попытке избежать некоторых из этих осложнений была разработана «процедура Бегера», при которой головка поджелудочной железы удаляется, а двенадцатиперстная кишка – нет, и проводится реконструкция для обеспечения дренажа остальной части тела и хвоста поджелудочной железы. Исследования, сравнивающие процедуры Уиппла и Бегера, показали, что они приводят к аналогичному долгосрочному облегчению боли. В качестве альтернативы была разработана новая процедура («процедура Берна») для случаев, когда головка заметно увеличена, но нет расширения протока поджелудочной железы.В процедуре Берна головка поджелудочной железы удаляется и дренируется через дефункциональную петлю тощей кишки без необходимости латеральной панкреатикоеюноанастомии. Псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как «скопление панкреатического сока, окруженное неэпителиализированной стенкой, которое возникает в результате острого панкреатита, травмы поджелудочной железы или хронического панкреатита», 28 , 29 может потребовать декомпрессии из-за боли в животе. или другие симптомы. Псевдокисты поджелудочной железы могут быть успешно дренированы и декомпрессированы с помощью ряда методов.Традиционная хирургическая техника включает доступ через заднюю часть желудка; этот метод может быть одинаково эффективным независимо от того, прилипла псевдокиста к желудку или нет. 30 В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение в значительной степени ограничено анатомическим положением псевдокисты, но оно может привести к высокому результату и относительно небольшому количеству осложнений. 30

      Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток успешно применяется для лечения боли при панкреатите.Эта процедура устраняет причину боли пациента, восстанавливая секреторную способность инсулина и сводя к минимуму риск диабета. Анализ 188 пациентов, прошедших эту процедуру в Университете Миннесоты, показал, что более 90% пациентов испытали полное облегчение боли и около половины прекратили употребление наркотиков. Показатели выживаемости в течение 1 года и 10 лет составили 98% и 73% соответственно. 31 В Университете Цинциннати анализ 22 пациентов показал, что 82% пациентов, которым требовалась опиоидная анальгетическая терапия до операции, не нуждались в ней после операции. 32 Эндокринная функция сохранена у 41% пациентов. Несмотря на эти успехи, некоторые вопросы необходимо прояснить в клинических исследованиях, чтобы сделать более строгие выводы относительно роли этой процедуры в лечении боли при панкреатите, включая особенности популяции пациентов, тяжесть заболевания и послеоперационный курс лечения.

      Ссылки

      1. Ши Дж. К., Хоппер И. К., Бланко П. Г., Фридман С. Д.. Достижения в управлении питанием при хроническом панкреатите.Curr Gastroenterol Rep. 2000; 2: 323–326. [PubMed] [Google Scholar] 2. Певица М.В. Секреторная реакция поджелудочной железы на стимуляторы кишечника: обзор. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987; 139: 1–13. [PubMed] [Google Scholar] 3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Употребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007. 7: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ядав Д., Хавс Р. Х., Бренд RE и др. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009; 169: 1035–1045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, Berglund G, Borgstrom A. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 7. Оцуки М., Таширо М. 4. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, заболевания, связанные с образом жизни. Intern Med. 2007. 46: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 8. Таламини Дж., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci. 1999; 44: 1303–1311. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ферроне М, Раймондо М, Сколапио Дж. С.. Фармакотерапия панкреатическими ферментами. Фармакотерапия. 2007; 27: 910–920. [PubMed] [Google Scholar] 10. Наир Р.Дж., Лоулер Л., Миллер М.Р. Хронический панкреатит. Я семейный врач. 2007. 76: 1679–1688. [PubMed] [Google Scholar] 11. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Виларино-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированный, трехсторонний кроссоверное исследование.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 12. Вальджи А.К., Димагно М.Дж., Ву БЮ, Шенфельд П.С., Конвелл Д.Л. Систематический обзор: лечение ферментами поджелудочной железы мальабсорбции, связанной с хроническим панкреатитом. Алимент Pharmacol Ther. 2009. 29: 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж., Севчикова А., Пречечтелова М. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008. 8: 583–586. [PubMed] [Google Scholar] 14.Mann ST, Stracke H, Lange U, Klor HU, Teichmann J. Изменения минеральной плотности костей и метаболизма костей у пациентов с различными степенями хронического панкреатита. Обмен веществ. 2003. 52: 579–585. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моран С.Е., Соса Э.Г., Мартинес С.М. и др. Минеральная плотность костной ткани у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы и стеатореей. Am J Gastroenterol. 1997. 92: 867–871. [PubMed] [Google Scholar] 16. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическое ультразвуковое исследование под контролем невролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007. 13: 3575–3580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Хоффман Б.Дж. Блокада чревного сплетения / невролиз под контролем EUS. Gastrointest Endosc. 2002; 56: S26 – S28. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. J Clin Gastroenterol. 2010. 44: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пули С.Р., Редди Дж. Б., Бехтольд М.Л., Антиллон М.Р., Брюгге, WR.Невролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли, вызванной хроническим панкреатитом или болью при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci. 2009; 54: 2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 20. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 21. Буш Э. Х., Атчисон С. Р.. Стероидная блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите: результаты в 16 случаях. Дж. Клин Анест. 1989; 1: 431–433. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ковальчик Л.М., Драганов П.В.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита: технический успех, клинические исходы и осложнения. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11: 111–118. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y и др. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007. 356: 676–684. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия.2003. 35: 553–558. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннелл А., Адсон М.А., Макилрат, округ Колумбия, Илструп Д.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 141 пациента. Br J Surg. 1988. 75: 467–472. [PubMed] [Google Scholar] 26. Holmberg JT, Isaksson G, Ihse I. Отдаленные результаты панкреатикоеюностомии при хроническом панкреатите. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 339–346. [PubMed] [Google Scholar] 27. Брэдли Э. Отдаленные результаты панкреатоеюностомии у больных хроническим панкреатитом. Am J Surg.1987. 153: 207–213. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдли Э. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg. 1993; 128: 586–590. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 30. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Sielenkamper AW, Heidecke CD, Lerch MM.Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2008. 36: 105–112. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блондет Дж. Дж., Карлсон А. М., Кобаяши Т. и др. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков при хроническом панкреатите. Surg Clin North Am. 2007; 87: 1477–1501. [PubMed] [Google Scholar] 32. Родригес Рило Х.Л., Ахмад С.А., Д’Алессио Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита. J Gastrointest Surg.2003; 7: 978–989. [PubMed] [Google Scholar]

      Форма оценки

      Управление острым и хроническим панкреатитом

      PIM стремится к совершенству в непрерывном образовании, и ваше мнение имеет решающее значение для нас в этих усилиях. Чтобы помочь нам в оценке эффективности этой деятельности и дать рекомендации для будущих образовательных предложений, пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы заполнить эту форму оценки. Вы ​​должны заполнить эту форму оценки, чтобы получить подтверждение о завершении этого действия.

      Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

      1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

      Цели обучения

      После участия в этом мероприятии, Теперь я лучше могу:

      1. Обсудить варианты лечения боли при панкреатите. 1 2 3 4 5
      2.Обозначьте профили безопасности ферментов поджелудочной железы, наркотиков и антиоксидантных добавок при лечении панкреатита. 1 2 3 4 5
      3. Оцените эффективность различных ферментов поджелудочной железы, включая общее уменьшение симптомов, включая боль. 1 2 3 4 5

      На основании вашего участия в этом мероприятии выберите подходящие утверждения:

      Я получил новые стратегии / навыки / информацию, которые Могу обратиться к моей сфере практики.

      Я планирую применять новые стратегии / навыки / информацию в своей практике.

      Какие стратегии / изменения вы планируете внедрить в свою практику? ________________________________________

      ______________________________________________________________________________________

      Какие препятствия вы видите на пути изменения своей практики? ______________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________________

      Что из следующего лучше всего описывает влияние этой деятельности на вашу производительность?

      Я буду применять информацию в своей области практики.

      Мне нужна дополнительная информация, прежде чем я смогу изменить свое практическое поведение.

      Это мероприятие не изменит мою практику, поскольку моя текущая практика соответствует представленной информации.

      Это действие не изменит мою практику, так как я не согласен с представленной информацией.

      Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

      1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

      Представленный контент:

      Enhanced my текущая база знаний 1 2 3 4 5
      Ответил на мои самые насущные вопросы 1 2 3 4 5
      Предлагаемые улучшения или качество в сфере здравоохранения 1 2 3 4 5
      Был научно обоснованным и научно обоснованным 1 2 3 4 5
      Избегая коммерческой деятельности смещение или влияние 1 2 3 4 5

      Хотели бы вы принять участие в последующем опросе после активности?

      Да

      Нет

      Перечислите любые темы, которые вы хотели бы видеть в будущих образовательных мероприятиях: _________________________________

      ________________________________________________________________________________________

      Если вы хотите получить подтверждение о завершении этого задания, пожалуйста, пройдите пост-тест выбрав лучший ответ на каждый вопрос, заполните эту оценочную проверку участия и отправьте факс по телефону: (303) 790-4876.

      Запрос на кредит

      Имя __________________________________ Степень _____________________________________

      Организация _____________________________________ Специальность _____________________________________

      Адрес _____________________________________________________________________________

      Город, Штат, Почтовый индекс _________________________________________________________________________

      Город, Штат, Почтовый индекс _________________________________________________________________________

      Дата0004 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9 Только: Я подтверждаю, что мое фактическое время, потраченное на выполнение этого учебного мероприятия, составляет: _____

      Я принимал участие во всем мероприятии и претензия 1.0 кредитов.

      Я участвовал только в части мероприятия и требую _____ кредитов.

      Идентификатор проекта: 6890

      Сноски

      Поддерживается образовательным грантом Warner Chilcott.

      При финансовой поддержке Института последипломного образования в медицине.

      Раскрытие конфликта интересов: Институт последипломного образования в медицине (PIM) оценивает конфликт интересов со своими инструкторами, специалистами по планированию, менеджерами и другими лицами, которые могут контролировать содержание мероприятий CME.Все выявленные соответствующие конфликты интересов тщательно проверяются PIM для обеспечения справедливого баланса, научной объективности исследований, используемых в этой деятельности, и рекомендаций по уходу за пациентами. PIM стремится предоставлять своим учащимся высококачественные мероприятия CME и сопутствующие материалы, которые способствуют улучшению или качеству в здравоохранении, а не конкретным коммерческим интересам, связанным с коммерческой деятельностью.

      Преподаватели сообщили о следующих финансовых отношениях или отношениях с продуктами или устройствами, которые они или их супруга / партнер по жизни имеют с коммерческими интересами, связанными с содержанием этой деятельности CME:

      Раскрытие информации:

      Dr.Питер А. Бэнкс не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

      Доктор Дарвин Л. Конвелл получил финансирование исследований и / или гонорары за консультации от компаний Solvay, Abbott, Axcan и ChiRhoClin.

      Доктор Филип П. Тоскес получил финансирование исследований от Национальных институтов здравоохранения, Axcan, Eurand, Johnson & Johnson и Astra-Zeneca.

      Следующие ниже планировщики и менеджеры, Линда Грэм, RN, BSN, BA, Ян Хиксон, RN, BSN, MA, Trace Hutchison, PharmD, Джулия Кирквуд, RN, BSN и Ян Шульц, RN, MSN, CCMEP, настоящим заявляют, что они или их супруг / супруга / партнер по жизни не имеют каких-либо финансовых отношений или отношений с продуктами или устройствами, имеющими какой-либо коммерческий интерес, связанный с содержанием этой деятельности в любой сумме в течение последних 12 месяцев.Жаклин Матос не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

      Раскрытие информации о немаркированном использовании: Раскрытие информации о немаркированном использовании: Это образовательное мероприятие может содержать обсуждение опубликованных и / или исследовательских применений агентов, не указанных FDA. Институт последипломного образования в медицине (PIM), Gastroenterology & Hepatology и Warner Chilcott не рекомендуют использовать какие-либо агенты вне указанных показаний.

      Мнения, выраженные в ходе образовательной деятельности, принадлежат преподавателям и не обязательно отражают точку зрения PIM, Gastro-Hep Communications или Warner Chilcott.Пожалуйста, обратитесь к официальной информации о назначении для каждого продукта для обсуждения утвержденных показаний, противопоказаний и предупреждений.

      Заявление об ограничении ответственности: Участники несут подразумеваемую ответственность за использование вновь полученной информации для улучшения результатов лечения пациентов и своего профессионального развития. Информация, представленная в этом упражнении, не предназначена для использования в качестве руководства для ведения пациентов. Любые процедуры, лекарства или другие курсы диагностики или лечения, обсуждаемые или предлагаемые в этом упражнении, не должны использоваться клиницистами без оценки состояния их пациентов и возможных противопоказаний или опасностей при использовании, изучения любой применимой информации о продукте производителя и сравнения с рекомендациями. других органов власти.

      Финансирование этой клинической монографии круглого стола было предоставлено за счет образовательного гранта Warner Chilcott. Поддержка этой монографии не означает согласия сторонника с выраженными в ней взглядами. Были приложены все усилия для обеспечения точного представления информации об употреблении наркотиков и другой информации; тем не менее, окончательная ответственность лежит на лечащем враче. Gastro-Hep Communications, Inc., спонсор и участники не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникшие в результате использования информации, содержащейся в данном документе.Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе. Никаких заявлений или одобрений в отношении каких-либо лекарств или соединений, находящихся в настоящее время в клинических исследованиях, не делается.

      Информация для авторов

      Питер А. Бэнкс, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, профессор медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

      Дарвин Л. Конвелл, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, доцент медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

      Филип П. Тоскес, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида.

      Рассмотрение подходов, изменение поведения, фармакологическое облегчение боли в животе

      Автор

      Джейсон Л. Хаффман, MD Gastrointestinal Associates PC

      Джейсон Л. Хаффман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американской Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Техасская медицинская ассоциация

      Раскрытие: Ничего не раскрывать.

      Соавтор (ы)

      Камил Обидин, MD Доцент медицины, Отделение болезней органов пищеварения, Медицинский факультет Университета Эмори; Консультант отдела эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты

      Камил Обидин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

      Раскрытие информации: раскрывать нечего.

      Mohammad Wehbi, MD Адъюнкт-профессор медицины, младший директор программы, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Эмори; Заведующий отделением гастроэнтерологии, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты

      Мохаммад Вехби, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации

      Раскрытие информации: не раскрывать.

      Главный редактор

      BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

      BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

      Раскрытие: Ничего не разглашать.

      Благодарности

      Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

      Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

      Раскрытие: Ничего не раскрывать.

      Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии, Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

      Раскрытие информации: Medscape Reference Salary Employment

      Ноэль Уильямс, доктор медицины Почетный профессор медицинского факультета Университета Далхаузи, Галифакс, Новая Шотландия, Канада; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада

      Ноэль Уильямс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж врачей и хирургов Канады

      Раскрытие: Ничего не раскрывать.

      Пол Якше, доктор медицины Доцент медицины, Университет Миннесоты, медицинский директор клиники поджелудочной железы и желчевыводящих путей, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский центр Университета Фэйрвью

      Пол Якше, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации поджелудочной железы и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

      Раскрытие: Ничего не раскрывать.

      Лечение боли при хроническом панкреатите

      Ежеквартальные обзоры
      Ключевые слова: Панкреатит, отказ от алкоголя, трамадол, прегабалин, заместители ферментов поджелудочной железы, антиоксиданты
      Вишал Шарма, Суриндер Сингх Рана, Дипак Кумар Бхасин
      Отделение гастроэнтерологии,
      Медицинский институт последипломного образования
      Образование и наука,
      Чандигарх – 160012, Индия

      Корреспондент       : ДокторДипак К Бхасин
      Почта: [email protected]

      DOI : http://dx.doi.org/10.7869/tg.218

      Аннотация

      Хронический панкреатит – распространенное заболевание, вызываемое различными этиологическими факторами. Обычно это проявляется болями в животе и внешнесекреторной (стеаторея, недоедание) или эндокринной недостаточностью (сахарный диабет).Боль в животе является доминирующим симптомом у этих пациентов. Для лечения доступны медицинские, эндоскопические и хирургические методы лечения. Этот обзор посвящен фармакологическим подходам к лечению боли при панкреатите. Прежде чем приступить к лечению боли, целесообразно исключить такие осложнения, как рак поджелудочной железы, псевдокисты, воспалительные образования, непроходимость желчных путей или двенадцатиперстной кишки, которые могут способствовать возникновению боли в животе. Фармакологические меры для облегчения боли включают центральные анальгетики, ферментные добавки и антиоксиданты.Другие меры включают эндоскопическое и хирургическое лечение, которые здесь не обсуждаются. Надлежащее лечение внешнесекреторной и эндокринной недостаточности и успешный контроль диабета также важны при лечении хронического панкреатита.

      Хронический панкреатит (ХП) – это фибровоспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим и необратимым повреждением.Это проявляется болями в животе и / или внешнесекреторной или эндокринной недостаточностью [1]. Это конечный результат многих этиологических факторов, вызывающих повреждение поджелудочной железы. Диагноз ХП следует рассматривать только в соответствующих клинических условиях, поскольку гистологические данные ХП (хроническое воспаление, фиброз и разрушение желез) могут сопровождать многие состояния, такие как хроническое злоупотребление алкоголем, пожилой возраст, сахарный диабет и хроническое заболевание почек [2]. Классификация TIGARO обеспечивает этиологический подход к классификации хронического панкреатита.Классификация перечисляет различные этиологические агенты / процессы, участвующие в возникновении хронического панкреатита, и включает: токсико-метаболические (алкоголь, табак, токсины, гиперкальциемия, хроническое заболевание почек), идиопатические (раннее или позднее начало), генетические (наследственные из-за мутаций в катионный трипсиноген, CFTR или SPINK-1), аутоиммунный (связанный с системным склерозом, склерозирующим заболеванием, связанный с IgG4), рецидивирующий (в результате повторяющихся эпизодов острого панкреатита) или обструктивный (деление поджелудочной железы, злокачественное новообразование поджелудочной железы или внутрипротоковое муцинозное новообразование).[1,3,4] Однако врачи обычно используют систему классификации, основанную на изменениях в главном протоке поджелудочной железы. Заболевание малых протоков характеризуется диаметром протока поджелудочной железы <5 мм или минимальными протоковыми изменениями; в то время как при заболевании крупных протоков главный проток поджелудочной железы расширен (> 5 мм) и наблюдаются явные отклонения на ERCP или MRCP [5]. Диагноз панкреатита малого протока обычно основывается на наличии типичной боли и изменений хронического панкреатита при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, хотя отклонения от нормы при прямых тестах на гормональную стимуляцию после нормального ЭРХПГ остаются стандартом для диагностики.[6] Различие между маленькими и большими заболеваниями протоков имеет важное терапевтическое значение, как будет обсуждаться ниже. Ведение хронического панкреатита является многомерным: лечение основной этиологии, лечение боли в животе и лечение экзокринной и эндокринной недостаточности, недоедания и таких осложнений, как псевдокиста, псевдоаневризма, непроходимость желчевыводящих путей или рак поджелудочной железы. Настоящий обзор посвящен медикаментозному лечению боли при хроническом панкреатите.Подход к лечению хронического панкреатита Прежде чем приступить к лечению хронического панкреатита, важно поставить правильный диагноз, выяснить основную этиологию или факторы риска и скорректировать их, после чего следует устранение симптомов, особенно боли в животе и / или эндокринной или экзокринной системы. недостаточность. Диагноз часто устанавливается на основании анамнеза, таких методов визуализации, как УЗИ брюшной полости, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная панкреатография (MRCP), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или иногда эндоскопическая ретроградная панкреатикография (ERCP).[3-5] Хотя эти методы отлично подходят для диагностики заболевания крупных протоков, заболевание мелких протоков может не обнаруживаться, потому что эти методы в основном сосредоточены на изменениях протоков. В таких ситуациях эндоскопическое ультразвуковое исследование может использоваться для изучения паренхиматозных изменений, что может помочь в диагностике хронического панкреатита при отсутствии изменений протоков. [7,8] Хотя были описаны различные функциональные тесты, их использование в клиниках нечасто. они в основном используются в исследовательских / исследовательских целях.После установления точного диагноза хронического панкреатита важно знать обо всех проблемах, которые могут возникнуть у пациента. Полезно оценить боль в животе, которая является наиболее частым и доминирующим симптомом у этих пациентов. Также необходимо провести оценку экзокринной и эндокринной функций. [9] Оценка должна включать в себя попытки четко очертить анатомию протока поджелудочной железы на предмет наличия дилатации протока, стриктуры, разрыва и протоковых камней.MRCP обеспечивает хороший способ обнаружения этих аномалий. Оценка неполная без оценки сопутствующих осложнений. Часто причиной основной боли является наличие псевдокисты, образования головки поджелудочной железы (воспалительного или злокачественного) или обструкции желчных путей.

      Эти осложнения потребуют соответствующей эндоскопической и / или хирургической терапии и могут облегчить симптомы пациента. Управление этиологией и факторами риска Были описаны различные этиологические факторы, ответственные за ХП.Наиболее частая этиология – идиопатическая и алкогольная. [10] В последнее время табак также был признан фактором риска. Метаанализ 12 исследований показал, что у нынешних курильщиков относительный риск возникновения хронического панкреатита в 2,8 раза выше, чем у некурящих после поправки на потребление алкоголя. [11] Табак ускоряет прогрессирование хронического панкреатита, связанного с алкоголем, и демонстрирует зависимость от дозы с началом экзокринной недостаточности поджелудочной железы (PEI) и возникновением кальцификатов поджелудочной железы.С увеличением количества лет курения табака диагноз хронического панкреатита ставился раньше, и с дальнейшим увеличением вероятность обнаружения кальцификатов поджелудочной железы и присутствия PEI увеличивалась [12]. В другом недавнем отчете также говорится, что курение является фактором прогрессирования ХП в такие осложнения, как кальцификаты и ПЭИ, но не сахарный диабет. [13] В крупном популяционном исследовании острого панкреатита, посвященном изучению эффекта отказа от курения, курение было зарегистрировано как фактор риска не желчнокаменного панкреатита, но риск снизился до уровня некурящих через два десятилетия после прекращения курения.[14] Кроме того, в отчете о 360 пациентах с хроническим панкреатитом, которые наблюдались более 6 лет, шансы развития кальцификации поджелудочной железы увеличивались с увеличением уровня курения, а отказ от курения снизил риск кальцификации до уровней, аналогичных у некурящих. [15]

      Имеются данные, подтверждающие, что воздержание от алкоголя является важным вмешательством в ведение ХП. В отчете о 50 пациентах с ХП, связанным с алкоголем, Страм и его коллеги наблюдали за 42 пациентами в течение периода от 1 до 13 лет и продемонстрировали, что 17 из 21 пациента, которые вернулись к нормальной жизни, прекратили прием алкоголя.Из 21 человека, перенесшего осложнения ХП, восемь пациентов продолжали употреблять алкоголь. Эффект от боли в животе также был очевиден. Из 18 пациентов, прекративших употребление алкоголя, у 12 не было боли, в то время как из семи пациентов, которые продолжали пить, только у одного не было боли. [16] Есть множество других сообщений, которые демонстрируют пользу воздержания от алкоголя в облегчении боли в животе у пациентов с алкогольным панкреатитом. [17,18] Панкреатографическое исследование также продемонстрировало стабилизацию протоковых изменений панкреатита у лиц, воздерживающихся от алкоголя.[19] В рандомизированном исследовании, в котором оценивалась роль повторных вмешательств каждые шесть месяцев медсестрами в отношении потребления алкоголя в группе пациентов с острым панкреатитом, связанным с алкоголем, было отмечено снижение частоты рецидивов панкреатита в группе вмешательства, что предполагает роль повторных вмешательств. упор на воздержание для предотвращения боли поджелудочной железы. [20] О значении этиологического лечения также сообщалось в отношении панкреатита, связанного с гиперпаратиреозом. В отчете, посвященном изучению хронического панкреатита, связанного с первичным гиперпаратиреозом, у девяти пациентов, шестерым была проведена паратиреоидэктомия.За ними наблюдали в течение 14,3 ± 13,8 месяцев (6–36 месяцев), и ни у одного из них не было рецидива боли в животе, что свидетельствует о пользе лечения основной этиологии для облегчения боли в животе. [21]

      Лечение боли в животе

      Анальгетики

      Боль в животе является наиболее распространенным симптомом хронического панкреатита. Теперь понятно, что генез боли при ХП включает как локальные изменения протоков поджелудочной железы, так и паренхиматозные изменения, а также изменения восприятия боли на периферическом и центральном уровнях.Некоторые авторы описывают это как проблемы с водопроводом и проводкой соответственно. [22,23] На рисунке 1 показаны различные факторы, которые могут быть ответственны за боль при хроническом панкреатите и направленное управление различными факторами. [6,22,24] Роль. анальгетиков важно, и большинству пациентов с ХП потребуется какая-либо форма обезболивания. [25] Использование анальгетиков должно сдерживаться возможным риском зависимости, связанной с употреблением опиоидов, и другими побочными эффектами, связанными с неизбирательным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).[26] Риск опиоидной зависимости может быть выше у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В отчете о 219 пациентах с ХП около половины пациентов нуждались в опиоидах для обезболивания. [27] Перед тем, как приступить к медикаментозной терапии, важно полностью оценить природу и последствия боли: эпизодическая или постоянная, какова частота, есть ли какие-либо отягощающие факторы, и влияет ли она на сон или работу? Также может быть целесообразно обследовать пациентов на предмет депрессии, поскольку наличие аффективных расстройств коррелирует с выраженностью боли.[27] В отчете, оценивающем злоупотребление опиоидами у 307 пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом, наличие депрессивных симптомов и употребление алкоголя, по-видимому, увеличивают риск злоупотребления опиоидами. [28] В то время как эпизодическую боль можно контролировать с помощью анальгетиков SOS, хроническая боль потребует постоянного приема лекарств, а также препаратов SOS при обострениях.

      Лишь в нескольких исследованиях оценивалась эффективность различных анальгетиков, используемых для обезболивания при ХП. В небольшом перекрестном рандомизированном исследовании 18 пациентов, сравнивающих трансдермальный фентаниловый пластырь с морфином с замедленным высвобождением, не было замечено никакой разницы в эффективности по сравнению с обезболивающим или качеством жизни.Однако существовала потребность в назначении более высокой дозы фентанила, чем рекомендовано производителем, было больше кожных побочных эффектов и требовалось ежедневное введение более высокого морфина немедленного высвобождения для облегчения боли. Даже с этими оговорками, исследование предполагает, что трансдермальные пластыри с фентанилом могут быть полезны для лечения боли в животе при ХП [29]. Трамадол стал важным лекарством для лечения боли поджелудочной железы с действием, направленным как на опиоидные рецепторы, так и на ингибирование обратного захвата серотонина-норадреналина, и имеет меньший потенциал злоупотребления.В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 25 пациентов, сравнивающих пероральный морфин с трамадолом, полученным в течение 5 дней, большее количество пациентов, получавших трамадол, сообщили, что их обезболивание было лучше, чем у морфина на 4-й день. У пациентов, получавших морфин, наблюдалось увеличение времени транзита через рот и толстую кишку. предполагая большее влияние морфина на функцию желудочно-кишечного тракта. Средняя доза трамадола и морфина в течение четырех дней составляла 840 мг и 238 мг соответственно. [30] Также доступны фиксированные комбинации трамадола с ацетаминофеном, которые могут использоваться при ХП.

      Проблемы с «проводкой», включая повреждение нейронов, вызывающее сенсибилизацию периферических нервных окончаний и изменения в центральной нервной системе, особенно в корковых центрах, требуют центральных анальгетиков для лечения хронической боли, резистентной к панкреатиту. Аллодиния и гипералгезия – частые явления при ХП [31]. Также уровень центральной сенсибилизации может варьироваться в зависимости от стадии хронического панкреатита. [32] Следовательно, такие препараты, как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и габапентиноиды, играют роль в контроле боли у пациентов с ХП.У этих пациентов для обезболивания обычно используется амитриптилин. ТЦА работают синергетически с опиоидами, а также помогают справиться с сопутствующей депрессией. [33] Габапентиноиды действуют, уменьшая высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат, пептид, родственный гену кальцитонина, и вещество P, которые играют роль в возникновении боли. Из двух габапентиноидов, используемых в клинической практике, прегабалин обладает лучшей анальгезией, более высокой биодоступностью при пероральном приеме и большей продолжительностью действия, чем габапентин. [34] Было оценено использование прегабалина при болях поджелудочной железы.В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, оценивающем использование прегабалина у 64 пациентов с хроническим панкреатитом в течение трех недель, Олесен и др. Продемонстрировали, что прегабалин более эффективен в достижении обезболивания, как измерено с помощью визуальной аналоговой шкалы. Кроме того, пациенты, принимавшие прегабалин, лучше воспринимали свое состояние здоровья, в то время как в обеих группах было схожее качество жизни и профиль нежелательных явлений [35]. Та же группа также продемонстрировала, что успех терапии прегабалином можно предсказать с помощью коэффициента обнаружения электрической боли, и у респондента была повышенная чувствительность к электростимуляции области поджелудочной железы, чем у не отвечающих.Количественное сенсорное тестирование включает использование различных внешних стимулов для оценки периферических и центральных сенсорных функций. [36]

      Также эффективность прегабалина в облегчении боли соизмерима с изменениями электроэнцефалографических характеристик, включая замедление колебаний мозговых волн, что регистрируется изменениями в спектральных картинах электроэнцефалографии. Повышение активности тета-волн было отмечено при лечении прегабалином. [37] Эти отчеты предполагают, что персонализированная анальгетическая терапия с использованием сенсорных тестов для прогнозирования ответа на конкретный фармакологический агент может стать реальностью для пациентов с хроническим панкреатитом в будущем.Дозировка и побочные эффекты обычно используемых фармакологических методов лечения боли поджелудочной железы суммированы в таблице 1. [6,22,24] Хотя некоторые авторы предположили, что лестница обезболивания ВОЗ, рекомендованная для боли при раке, может быть столь же полезной при боли в ХП, употребление опиоидов следует сдерживать с осторожностью, чтобы избежать потенциального злоупотребления.

      Добавки ферментов поджелудочной железы

      Считается, что изменения архитектуры протоков частично ответственны за возникновение боли при ХП. Такие изменения протоков, особенно наличие камней или стриктур, могут вызвать препятствие свободному току ферментов поджелудочной железы при диетической стимуляции.Действительно, усиление боли во время еды и возникающий в результате страх перед едой (ситофобия) является частым признаком боли в поджелудочной железе [38].

      Таким образом, предполагается, что подавление секреции поджелудочной железы, связанной с приемом пищи, может помочь в лечении боли. Доставка ферментов поджелудочной железы (особенно протеаз) разрушает кишечный рилизинг-фактор CCK, тем самым преодолевая гиперстимулирующее состояние, которое существует при ХП. [33,39] Чтобы гарантировать эффективность ферментов при лечении боли, необходимо обеспечить доставку ферментов поджелудочной железы через двенадцатиперстную кишку и поэтому использование препаратов без покрытия (без энтеросолюбильного покрытия или таблеток) может оказаться полезным для достижения этой клинической цели.Кроме того, поскольку секреция поджелудочной железы лишь частично находится под гуморальным контролем, преимущества лишь незначительны. В испытаниях, показывающих пользу ферментов поджелудочной железы, использовались препараты без энтеросолюбильного покрытия в высокой суточной дозе 192 000 USP липазы (64 000 USP липазы во время еды и ночью). [39,40] Также целесообразно одновременно использовать ингибиторы протонной помпы для избегать разложения кислотой в желудке. Преимущество наиболее очевидно у пациентов с заболеванием мелких протоков. Множество других испытаний продемонстрировали отсутствие пользы от ферментных препаратов с энтеросолюбильным покрытием в аналогичных или даже более высоких дозах.[41-44] В этих испытаниях ферменты использовались в течение различных периодов времени от 3 недель до 4 месяцев. [35-40] Это подчеркивает важность использования ферментов у пациентов, которым их введение с большей вероятностью принесет пользу. В отчете, оценивающем использование панкреатических ферментов без энтеросолюбильного покрытия в группе пациентов с панкреатической болью в животе, было высказано предположение, что ответ был лучше у пациентов с эндоскопическими ультразвуковыми признаками, соответствующими или предполагающими ХП согласно критериям Роземунта. [45]

      Антиоксиданты

      Одной из теорий, объясняющих патогенез ХП, является теория электрофильного стресса, которая рассматривает токсичные метаболиты и истощение глутатиона как один из механизмов, ведущих к воспалению и фиброзу.Таким образом, коррекция оксидантантиоксидантного баланса может остановить воспаление и облегчить боль. [1,46] Многочисленные клинические испытания оценивали использование антиоксидантов для лечения боли при хроническом панкреатите. В рандомизированном исследовании исследователи рандомизировали пациентов с ХП в группу плацебо или комбинации антиоксидантов (600 мкг органического селена, 0,54 г аскорбиновой кислоты, 9000 МЕ β-каротина, 270 МЕ β-токоферола и 2 г метионина в суточной дозе). Результаты показали значительное сокращение количества болезненных дней в месяц и использование анальгетиков в группе антиоксидантов.Снижение количества продуктов перекисного окисления липидов (веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой) также было выше в группе антиоксидантов, а общая антиоксидантная способность (способность плазмы к восстановлению железа) была выше. Прекращение участия в исследовании было выше в группе плацебо (21%), чем в группе лечения (6,6%). [47] Тем не менее, исследование ANTICIPATE, в котором 70 пациентов рандомизировали для приема либо плацебо, либо 6 таблеток в день комбинации антиоксидантов (каждая таблетка содержала 50 мкг l-селенометионина, 113,4 мг атокоферола ацетата, 126.3 мг аскорбиновой кислоты, 480 мг l-метионина и 44,2 мг β-каротина) в течение шести месяцев не отметили разницы в средних показателях боли между двумя группами. Потребление опиатов было одинаковым для двух групп в этом испытании. [48] В этих двух испытаниях были различия. Первый был проведен среди населения Индии с идиопатическим ХП в качестве основной этиологии и средним возрастом пациентов ~ 30 лет. С другой стороны, исследование ANTICIPATE в основном включало пациентов с алкогольным панкреатитом со средним возрастом 50 лет, и значительное число пациентов (54%) получали ранее вмешательство.Также были различия в дозировках антиоксидантов, используемых в этих испытаниях. [47, 48] Следует отметить, что многие другие отчеты показали пользу от боли при использовании антиоксидантов. В двойном слепом перекрестном исследовании с участием 20 пациентов с рецидивирующим панкреатитом (15 с ХП), получавших антиоксиданты (витамин А, С, Е, селен и метионин), ни у одного из пациентов не было приступа острой боли во время приема антиоксидантов [49]. ] Другое двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование продемонстрировало преимущества в облегчении боли и качестве жизни по сравнению с использованием плацебо.[50] В другом сообщении о 61 пациенте с ХП, получавшем плацебо или антиоксиданты в течение 3 месяцев, было отмечено, что большее снижение уровня фактора роста тромбоцитов AA (PDGF-AA) было в группе антиоксидантов. Снижение PDGF-AA коррелировало со снижением боли и уменьшением потребности в анальгетиках. PDGF-AA является маркером фиброза поджелудочной железы и увеличивает пролиферацию звездчатых клеток. [51]

      Однако систематический обзор показал, что использование комбинаций антиоксидантов (витаминов A, C, E, селен и метионин) с большей вероятностью будет более полезным для снятия боли при хроническом панкреатите, чем использование одного лекарства.[52] В ходе испытаний одного препарата сообщалось об использовании саденозилметионина, куркумина (активное начало куркумы), аллопуринола и диметилсульфоксида (ДМСО). В большинстве этих испытаний не сообщалось о каких-либо преимуществах, за исключением испытания с ректальным введением аллопуринола и ДМСО. [52-55] В целом кажется, что умеренные преимущества комбинированных антиоксидантов в облегчении боли при хроническом панкреатите могут быть более выраженными. у более молодых пациентов с неалкогольной этиологией, заболеванием мелких протоков и у тех, у кого не было неудачных вмешательств для облегчения боли в животе.

      Другие меры

      Октреотид, аналог соматостатина, подавляет секрецию поджелудочной железы и был оценен для облегчения боли при хроническом панкреатите. Результаты были противоречивыми. В перекрестном исследовании применения октреотида подкожно в течение трех дней у десяти пациентов с ХП не было отмечено значительного улучшения в уменьшении боли. [56] Однако в другом сообщении об использовании октреотида трижды в день у шести пациентов сообщается о некоторой анальгетической эффективности [57]. Другой отчет об использовании октреотида длительного действия (Octreotide-LAR) показал, что его эффективность была эквивалентна октреотиду короткого действия у шести пациентов с болью, связанной с ХП.[58] Электроакупунктура и чрескожная электрическая стимуляция нервов также были оценены у 23 пациентов с ХП и оказались менее эффективными, чем медикаментозное лечение. [59] Также сообщалось об эффективности стимуляции спинного мозга, но опыт ограничен. [60,61] В 12-недельном исследовании с использованием йоги для пациентов с хроническим панкреатитом среди 24 пациентов было отмечено снижение потребности в обезболивающих, снижение восприятия боли и беспокойства. отметил, предлагая некоторые преимущества. [62]

      Помимо обезболивания

      Лечение хронического панкреатита должно включать лечение внешнесекреторной недостаточности, которая является поздним признаком течения хронического панкреатита и проявляется в виде стеатореи.Другие осложнения, такие как панкреатогенный диабет, избыточный бактериальный рост тонкой кишки (SIBO), нарушения питания, такие как авитаминоз, гастропарез, остеопения и остеопороз, следует контролировать и корректировать. [3,6,24] Подводя итог, успешное медицинское лечение хронического панкреатита включает оценку и лечение болей в животе, внешнесекреторной и эндокринной недостаточности и неправильного питания. Если боль в животе невозможно контролировать с помощью медикаментов или если сосуществуют такие осложнения, как псевдокиста, масса головы, желчная или двенадцатиперстная непроходимость, возможно, стоит использовать инвазивные (эндоскопические или хирургические) методы лечения для оптимального облегчения симптомов.

      Ссылки

      1. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Хронический панкреатит. Ланцет. 2011; 377: 1184–97.
      2. Stamm BH. Частота и диагностическое значение незначительных патологических изменений в поджелудочной железе у взрослых при аутопсии: систематическое исследование 112 аутопсий у пациентов без известных заболеваний поджелудочной железы. Hum Pathol. 1984; 15: 677–83.
      3. Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки.Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707.
      4. Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G. Патогенез хронического панкреатита: научно обоснованный обзор прошлых теорий и недавних разработок. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 2256–70.
      5. Chaudhary V, Rana SS, Rao C, Bhasin DK. Стратегии управления хроническим панкреатитом. В: Обновление Mediciane, 2013 API Индия, стр. 271–6.
      6. Lieb JG, 2-е место, Forsmark CE. Обзорная статья: боль и хронический панкреатит. Алимент Pharmacol Ther.2009; 29: 706–19.
      7. Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J, Wiersema M, Brugge W и др. Критерии диагностики хронического панкреатита на основе EUS: классификация Rosemont. Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1251–61.
      8. Стивенс Т, Парси Массачусетс. Эндоскопическое УЗИ для диагностики хронического панкреатита. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2010; 16: 2841–50.
      9. Рикельс М.Р., Беллин М., Толедо Ф.Г., Робертсон Р.П., Андерсен Д.К., Чари С.Т. и др. Выявление, оценка и лечение сахарного диабета при хроническом панкреатите: рекомендации PancreasFest 2012.Панкреатология. 2013; 13: 336–42.
      10. Бхасин Д.К., Сингх Г., Рана С.С., Чоудри С.М., Шафик Н., Малхотра С. и др. Клинический профиль идиопатического хронического панкреатита в Северной Индии. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 594–9.
      11. Andriulli A, Botteri E, Almasio PL, Vantini I, Uomo G, Maisonneuve P и др. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа. 2010; 39: 1205–10.
      12. Rebours V, Vullierme MP, Hentic O, Maire F, Hammel P, Ruszniewski P и др.Курение и течение рецидивирующего острого и хронического алкогольного панкреатита: дозозависимая зависимость. Поджелудочная железа. 2012; 41: 1219–24.
      13. Луасес-Регейра М., Иглесиас-Гарсия Дж., Линдквист Б., Кастинейра-Альварино М., Ньето-Гарсия Л., Ларино-Нойя Дж. И др. Курение как фактор риска осложнений при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2014; 43: 275–80.
      14. Садр-Азоди О., Андрен-Сандберг А., Орсини Н., Волк А. Курение сигарет, отказ от курения и острый панкреатит: проспективное популяционное исследование.Кишечник. 2012; 61: 262–7.
      15. Talamini G, Bassi C, Falconi M, Sartori N, Vaona B, Bovo P и др. Отказ от курения при клиническом начале хронического панкреатита и риске кальцификации поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2007. 35: 320–6.
      16. Strum WB. Воздержание при хроническом алкогольном панкреатите. Влияние на боль и исход. J Clin Gastroenterol. 1995; 20: 37–41.
      17. Хаякава Т., Кондо Т., Шибата Т., Сугимото Ю., Китагава М. Хронический алкоголизм и эволюция боли и прогноза при хроническом панкреатите.Dig Dis Sci. 1989; 34: 33–8.
      18. Gastard J, Joubaud F, Farbos T., Loussouarn J, Marion J, Pannier M и др. Этиология и течение первичного хронического панкреатита в Западной Франции. Пищеварение. 1973; 9: 416–28.
      19. Maejima S, Kawa S, Hasebe O, Homma T. Взаимосвязь между алкогольным статусом и серийными изменениями панкреатографических результатов у пациентов с подозрением на ранний хронический алкогольный панкреатит. Поджелудочная железа. 1996; 13: 209–14.
      20. Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Jarvinen S, Raty S, Sand J.Частота рецидивов острого алкогольного панкреатита может быть уменьшена: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009; 136: 848–55.
      21. Bhadada SK, Udawat HP, Bhansali A, Rana SS, Sinha SK, Bhasin DK. Хронический панкреатит при первичном гиперпаратиреозе: сравнение с алкогольным и идиопатическим хроническим панкреатитом. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 959–64.
      22. Poulsen JL, Olesen SS, Malver LP, Frokjaer JB, Drewes AM. Боль и хронический панкреатит: сложное взаимодействие множества механизмов.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 19: 7282–91.
      23. Anaparthy R, Pasricha PJ. Боль и хронический панкреатит: сантехника или проводка? Curr Gastroenterol Rep. 2008; 10: 101–6.
      24. Forsmark CE. Лечение хронического панкреатита. Гастроэнтерология. 2013; 144: 1282–91 e3.
      25. Гарг П.К., Тандон РК. Обследование хронического панкреатита в Азиатско-Тихоокеанском регионе. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19: 998–1004.
      26. Savage SR, Кирш К.Л., Пассик SD.Проблемы использования опиоидов для лечения боли у людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Addict Sci Clin Pract. 2008; 4: 4–25.
      27. Нусрат С., Ядав Д., Билефельдт К. Боль и употребление опиоидов при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2012; 41: 264–70.
      28. Барт К.С., Баллиет В., Пелик С.М., Мадан А., Малкольм Р., Адамс Д. и др. Скрининг на предмет злоупотребления опиоидами и связанных с ним факторов риска среди пациентов с хронической болью при неалкогольном панкреатите. Pain Med. 2014; 15: 1359–64.
      29. Ниманн Т., Мадсен Л.Г., Ларсен С., Торсгаард Н.Опиоидное лечение болезненного хронического панкреатита. Int J Pancreatol. 2000; 27: 235–40.
      30. Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W., O’Keefe S. Влияние трамадола и морфина на боль и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci. 1999; 44: 1107–16.
      31. Goulden MR. Боль при хроническом панкреатите: постоянная клиническая проблема. Br J Pain. 2013; 7: 8–22.
      32. Bouwense SA, Olesen SS, Drewes AM, Frokjaer JB, van Goor H, Wilder-Smith OH.Связано ли изменение центральной обработки боли со стадией заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом, страдающих болью? Предварительное исследование. PLoS One. 2013; 8: e55460.
      33. Chauhan S, Forsmark CE. Управление болью при хроническом панкреатите: алгоритм лечения. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010. 24: 323–35.
      34. Ramaswamy S, Wilson JA, Colvin L. Адъювантная анальгезия без опиоидов в периоперационном уходе. Продолжить просвещение Anaesth Crit Care Pain. 2013; 13: 152–7.
      35. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van Goor H, Drewes AM.В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2011; 141: 536–43.
      36. Olesen SS, Graversen C, Bouwense SA, van Goor H, Wilder-Smith OH, Drewes AM. Количественное сенсорное тестирование позволяет прогнозировать эффективность прегабалина при болезненном хроническом панкреатите. PLoS One. 2013; 8: e57963.
      37. Graversen C, Olesen SS, Olesen AE, Steimle K, Farina D, Wilder-Smith OH, et al. Обезболивающий эффект прегабалина у пациентов с хронической болью отражается в изменении спектральных показателей фармако-ЭЭГ.Br J Clin Pharmacol. 2012; 73: 363–72.
      38. Петерсен Дж. М., Forsmark CE. Хронический панкреатит и нарушение пищеварения. Семин Гастроинтест Дис. 2002; 13: 191–9.
      39. Slaff J, Jacobson D, Tillman CR, Curington C, Toskes P. Протеазоспецифическое подавление экзокринной секреции поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 1984; 87: 44–52.
      40. Isaksson G, Ihse I. Уменьшение боли пероральным препаратом ферментов поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Dig Dis Sci. 1983; 28: 97–102.
      41. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H.Симптоматический эффект ферментной терапии поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 104–8.
      42. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, Bocchia P, Ciravegna G, Cantor P и др. Отсутствие эффекта от длительного лечения экстрактом поджелудочной железы при повторяющихся болях в животе у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 392–8.
      43. Mossner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G. Лечение боли экстрактами поджелудочной железы при хроническом панкреатите: результаты проспективного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Пищеварение. 1992; 53: 54–66.
      44. Уинстед Н.С., Уилкокс СМ. Клинические испытания замены ферментов поджелудочной железы при болезненном хроническом панкреатите – обзор. Панкреатология. 2009; 9: 344–50.
      45. Zubarik R, Ganguly E. Критерии Роузмонта позволяют прогнозировать болевой ответ на добавление ферментов поджелудочной железы у пациентов с подозрением на хронический панкреатит, которым проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование. Кишечная печень. 2011; 5: 521–6.
      46. Braganza JM. Основа этиогенеза хронического панкреатита.Пищеварение. 1998; 59 Дополнение 4: 1–12.
      47. Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK, Saraya A, Tandon RK, Acharya SK. Рандомизированное контролируемое исследование добавок антиоксидантов для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2009; 136: 149–59 e2.
      48. Сиривардена А.К., Мейсон Дж. М., Шин А. Дж., Макин А. Дж., Шах Н. С.. Антиоксидантная терапия не уменьшает боль у пациентов с хроническим панкреатитом: исследование ANTICIPATE. Гастроэнтерология. 2012; 143: 655–63 e1.
      49. Уден С., Билтон Д., Натан Л., Хант Л. П., Мэйн С., Браганса Дж. М..Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: плацебо-контролируемое исследование. Алимент Pharmacol Ther. 1990; 4: 357–71.
      50. Кирк Г. Р., Уайт Дж. С., Маккай Л., Стивенсон М., Янг И., Клементс В. Д. и др. Комбинированная антиоксидантная терапия уменьшает боль и улучшает качество жизни при хроническом панкреатите. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 499–503.
      51. Dhingra R, Singh N, Sachdev V, Upadhyay AD, Saraya A. Влияние добавок антиоксидантов на суррогатные маркеры фиброза при хроническом панкреатите: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Поджелудочная железа. 2013; 42: 589–95.
      52. Cai GH, Huang J, Zhao Y, Chen J, Wu HH, Dong YL и др. Антиоксидантная терапия для снятия боли у пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Врач боли. 2013; 16: 521–32.
      53. Durgaprasad S, Pai CG, Vasanthkumar, Alvres JF, Namitha S. Пилотное исследование антиоксидантного действия куркумина при тропическом панкреатите. Индийский J Med Res. 2005; 122: 315–8.
      54. Banks PA, Hughes M, Ferrante M, Noordhoek EC, Ramagopal V, Slivka A.Уменьшает ли аллопуринол боль при хроническом панкреатите? Int J Pancreatol. 1997; 22: 171–6.
      55. Salim AS. Роль акцепторов свободных радикалов, полученных из кислорода, в лечении повторяющейся боли, вызванной хроническим панкреатитом. Новый подход. Arch Surg. 1991; 126: 1109–14.
      56. Malfertheiner P, Mayer D, Schiefer B, Buchler M, Ditschuneit H. Облегчает ли подавление секреции поджелудочной железы хроническую боль при хроническом панкреатите? Гастроэнтерология. 1992; 102: A277.
      57. Schmalz MJ, Soergel KH, Johanson JF.Влияние октреотида ацетата (сандостатина) на боль при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология. 1992; 102: A290.
      58. Lieb JG, 2nd, Shuster JJ, Theriaque D, Curington C, Cintron M, Toskes PP. Пилотное исследование октреотида LAR по сравнению с октреотидом tid для оценки боли и качества жизни при хроническом панкреатите. JOP. 2009; 10: 518–22.
      59. Ballegaard S, Christophersen SJ, Dawids SG, Hesse J, Olsen NV. Иглоукалывание и чрескожная электрическая нервная стимуляция в лечении боли, связанной с хроническим панкреатитом.Рандомизированное исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1985; 20: 1249–54.
      60. Vergani F, Boukas A, Mukerji N, Nanavati N, Nicholson C, Jenkins A. Стимуляция спинного мозга при висцеральной боли, связанной с хроническим панкреатитом: отчет о 2 случаях. World Neurosurg. 2014; 81: 651 e17–9.
      61. Капурал Л., Цивински Дж. Б., Спаркс Д. А.. Стимуляция спинного мозга при висцеральной боли при хроническом панкреатите. Нейромодуляция. 2011; 14: 423–6.
      62. Сарин С., Кумари В. Йога для реабилитации при хроническом панкреатите.Кишечник. 2006; 55: 1051.


      Хронический панкреатит | Loma Linda University Health

      Хронический панкреатит

      ЧТО ТАКОЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

      Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, которое возникает и проходит с течением времени.Воспаление изменяет способность поджелудочной железы нормально функционировать, вызывая необратимое повреждение. Часто возникает рубцевание ткани поджелудочной железы. В тяжелых случаях это может привести к тому, что поджелудочная железа перестает вырабатывать ферменты и инсулин.

      В Университете здравоохранения Лома Линда мы обладаем уникальной квалификацией для лечения хронического панкреатита. Сертифицированные специалисты нашего Центра болезней органов пищеварения являются лидерами в лечении заболеваний поджелудочной железы.

      КАКОВЫ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА?

      Хотя симптомы панкреатита могут различаться, симптомы могут включать:

      • Сильная боль в животе / животе, которая может распространяться на спину и грудь
      • Тошнота
      • Рвота
      • Учащенное сердцебиение
      • Лихорадка
      • Припухлость, болезненность или болезненность в верхней части живота
      • Низкое артериальное давление
      • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)

      Поскольку симптомы панкреатита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем, они всегда должны оцениваться врачом.

      ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

      Хронический панкреатит чаще всего вызывается:

      • Злоупотребление алкоголем
      • Желчные камни, поскольку они блокируют проток поджелудочной железы, поэтому ферменты не могут покинуть поджелудочную железу

      Другие способствующие причины могут включать:

      • Образ жизни, а именно ожирение и курение
      • Высокие триглицериды
      • Повышенный уровень кальция в крови
      • Некоторые лекарства: эстрогены, стероиды, тиазидные диуретики
      • Инфекции: паротит, гепатит А или В, сальмонелла
      • Травма или операция на животе
      • Опухоль
      • Муковисцидоз
      • Определенные генетические дефекты или наследственные признаки
      • Врожденные аномалии поджелудочной железы
      • Травма поджелудочной железы
      • Повторные приступы острого панкреатита

      Иногда причина хронического панкреатита неизвестна.

      КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

      Панкреатит диагностируется на основании истории болезни, медицинского осмотра и диагностических тестов. Диагностическое обследование может включать:

      • Анализы крови на повышение уровня ферментов поджелудочной железы
      • Рентген брюшной полости для просмотра изображений внутренних тканей, костей и органов
      • Ультразвук для осмотра внутренних органов и оценки кровотока
      • Компьютерная томография или МРТ для выявления воспаления поджелудочной железы
      • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), при которой МРТ используется для получения подробных изображений поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков
      • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), при котором оценивается поджелудочная железа с помощью тонкой трубки с присоединенным ультразвуком (пациенты находятся под действием седативных препаратов, поскольку трубка вводится через рот)
      • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой используется тонкая трубка с прикрепленной камерой для достижения тонкой кишки и введения катетера в желчный проток, удаляя все желчные камни, вызывающие панкреатит (пациенты находятся под седативным действием, когда трубка вводится через рот)

      КАК ЛЕЧИТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

      Людям с хроническим панкреатитом требуется постоянная медицинская помощь, чтобы минимизировать симптомы, замедлить повреждение поджелудочной железы и устранить любые осложнения.Обычно назначаемые препараты для лечения хронического панкреатита включают:

      • Обезболивание – Обезболивание начинается с лекарств, отпускаемых без рецепта (таких как ацетаминофен или ибупрофен). Если это неэффективно, могут быть прописаны легкие опиоиды (например, кодеин). Если легкие опиоиды не снимают боль, могут быть назначены сильные опиоиды (например, морфин).
      • Антиоксидантная терапия – Смесь антиоксидантов, содержащая витамин C, витамин E, селен и метионин, может применяться в качестве добавки в сочетании с традиционной терапией.

      Хирургическое лечение хронического панкреатита включает:

      • Боковая панкреатикоеюностомия – Также известная как модифицированная процедура Пуэстоу, она может облегчить боль почти у 80% пациентов.
      • Классическая процедура Уиппла – Эта операция позволяет удалить воспаление и образование на головке поджелудочной железы; однако с этим связаны высокие риски. По возможности может быть рекомендована менее рискованная модифицированная процедура Уиппла.
      • Модифицированная процедура Уиппла – Эта процедура позволяет сэкономить больше тканей, чем классическая процедура Уиппла.Это может быть эффективным для снятия боли и возобновления повседневной активности.
      • Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков (TP-IAT) – Для некоторых пациентов, у которых боль остается невыносимой, несмотря на стандартные медицинские и хирургические подходы, TP-IAT дает значительное облегчение симптомов. Однако это не лекарство.
      • Двусторонняя торакоскопическая спланхникэктомия – Эта хирургическая резекция одного или нескольких чревных нервов может быть вариантом для людей, страдающих постоянной хронической болью при панкреатите.Хотя эта процедура не является широко доступной, при необходимости ее может проводить торакальный хирург.

      Хронический панкреатит может быть уменьшен по степени тяжести за счет изменения образа жизни, например:

      • Бросить курить
      • Устранение алкоголя
      • Еда небольшими порциями с низким содержанием жира
      • Помощь пищеварению с помощью ферментных добавок
      • Для тех, кто страдает диабетом, следуя инструкциям врача по инсулину.

      В центре здравоохранения Университета Лома Линда по лечению заболеваний пищеварительной системы лечатся больше заболеваний поджелудочной железы, чем в любом медицинском центре в регионе.Наши специалисты имеют сертификаты в области гастроэнтерологии и хирургии с повышенным уровнем подготовки и опытом в этой области. Наши гастроэнтерологи и хирурги работают вместе, чтобы лечить сложные состояния поджелудочной железы и желчных путей с помощью единой команды.

      КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА?

      Осложнения хронического панкреатита включают долгосрочные проблемы с:

      • Постоянная боль в животе
      • Неспособность правильно переваривать пищу
      • Недоедание и неспособность усваивать питательные вещества
      • Истончение костей и костей выходного дня, которые могут привести к переломам костей
      • Нежелательная потеря веса
      • Диабет
      • Сбор жидкости вокруг поджелудочной железы (псевдокиста)
      • Сужение или закупорка желчного протока или протока поджелудочной железы
      • Утечка из протока поджелудочной железы
      • Истончение и ослабление костей, которое может привести к переломам костей
      • Необратимое повреждение поджелудочной железы
      • Рак поджелудочной железы, особенно у пациентов с диабетом и панкреатитом
      • Сердечная, легочная или почечная недостаточность

      Хотя хронический панкреатит встречается реже, чем в случае острого панкреатита, если его не лечить, он может привести к некротическому панкреатиту, что в конечном итоге может привести к смерти.

      КТО ГРАНИЦЫ ЗА ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

      К людям, наиболее подверженным риску хронического панкреатита, относятся:

      • Мужчины в возрасте от 30 до 40 лет (хотя хронический панкреатит может развиться у женщин)
      • Те, кто употреблял алкоголь в течение длительного периода времени
      • Люди с определенными наследственными заболеваниями, такими как муковисцидоз
      • Страдающие камнями в желчном пузыре
      • Пациенты с такими состояниями, как повышенный уровень триглицеридов и волчанка

      СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

      • Выбирайте здоровую пищу. Образ жизни играет важную роль в профилактике панкреатита. Если вы подвергаетесь риску из-за любого из перечисленных здесь факторов образа жизни, немедленно примите меры, чтобы изменить эти привычки
      • Обратитесь за медицинской помощью . Если вы испытываете симптомы хронического панкреатита, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Проактивность важна, и она начинается с оценки врача. Чтобы запросить оценку в Loma Linda University Health, свяжитесь с вашим поставщиком медицинских услуг или запишитесь на прием через MyChart.

      Журналы поджелудочной железы | Список проиндексированных статей

      JOP – это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

      Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям новейшую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

      СОП. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редакционной коллегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

      Цитирование
      Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich – UZH

      Связано с

      Сеть сторонников панкреатита
      Греческое общество печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей
      Белорусский панкреатический клуб

      Заявление об открытом доступе

      Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешается читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

      Поджелудочная железа

      Поджелудочная железа – это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

      Связанные журналы поджелудочной железы

      Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

      Панкреатит

      Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа – это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

      Связанные журналы панкреатита

      Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

      Функция поджелудочной железы

      Поджелудочная железа – это две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент – «экзокринный», а второй функциональный компонент – «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

      Связанные журналы функции поджелудочной железы

      Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

      Острый панкреатит

      Острый панкреатит – это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, – это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кист. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

      Связанные журналы острого панкреатита

      Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

      Хронический панкреатит

      Хронический панкреатит – это необратимое воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшает нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина – употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет – частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

      Связанные журналы хронического панкреатита
      Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

      Рак поджелудочной железы

      Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастался и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.

      Связанные журналы рака поджелудочной железы

      Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

      Сахарный диабет

      Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся недостаточностью инсулина гормона поджелудочной железы, которая возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет – это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, оно длится всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

      Связанные журналы сахарного диабета

      Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

      Хирургия поджелудочной железы

      Хирургия поджелудочной железы – сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к длительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла – это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы – снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

      Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

      Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, Журнал гастроинтестинальной хирургии

      Аутоиммунный панкреатит

      Аутоиммунный панкреатит (АИП) – это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

      Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

      Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет по гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

      Псевдокиста поджелудочной железы

      Псевдокиста поджелудочной железы – это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

      Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

      Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

      Трансплантация поджелудочной железы

      Трансплантация поджелудочной железы – это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с сахарным диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

      Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

      Трансплантация, Гастроэнтерология, Панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, Журнал хирургических исследований

      Островковно-клеточная карцинома

      Островоклеточная карцинома – это необычный рак эндокринной поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Он также известен как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.

      Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

      Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский журнал медицины

      Муковисцидоз

      Муковисцидоз (МВ) – это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика – нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам. Он также известен как муковисцидоз.Ненормальное дыхание – самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

      Связанные журналы муковисцидоза

      Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

      Патофизиология

      Патофизиология или физиопатология – это соединение патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология – это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

      Связанные журналы патофизиологии

      Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

      Искусственная поджелудочная железа

      Искусственная поджелудочная железа – это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы – обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

      Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
      Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизм

      Кольцо поджелудочной железы

      Кольцо поджелудочной железы – редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также были зарегистрированы некоторые случаи заболевания среди взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

      Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

      Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

      Заболевания поджелудочной железы

      Поджелудочная железа – это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

      Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

      Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

      Алкогольный панкреатит: как избежать рисков

      Если бы вас спросили, какие риски для здоровья и какие осложнения связаны со злоупотреблением алкоголем, что бы вы ответили? Ослабленная иммунная система? Цирроз печени? Сердечное заболевание?

      Вы были бы правы, поскольку все эти риски для здоровья связаны со злоупотреблением алкоголем.

      Но еще один менее понятный, хотя и распространенный риск для здоровья – это панкреатит, вызванный алкоголем.

      Поджелудочная железа – большая железа, которая расположена позади желудка и примыкает к тонкой кишке, в верхней части живота.

      Поджелудочная железа играет две основные роли:

      • Высвобождение пищеварительных ферментов, помогающих пищеварению
        процесс в тонком кишечнике.
      • Выделение гормонов глюкагона и инсулина для регулирования
        уровня сахара в крови и контроля того, как организм использует пищу для получения энергии.

      Давайте исследуем взаимосвязь между употреблением алкоголя и злоупотреблением алкоголем и вызванным алкоголем панкреатитом:

      Панкреатит – это когда поджелудочная железа набухает и воспаляется, повреждая ее клетки.

      Повреждение поджелудочной железы в результате панкреатита или других проблем возникает, когда пищеварительные ферменты, которые секретируются поджелудочной железой, становятся активными в поджелудочной железе, прежде чем они попадают в тонкий кишечник.

      Когда эти пищеварительные ферменты, которые обычно активируются в тонком кишечнике, вместо этого активируются в поджелудочной железе, они начинают атаковать этот важный орган.

      Существует два типа панкреатита: острый панкреатит и хронический панкреатит.

      1. Острый панкреатит

      Острый панкреатит, связанный с алкоголем, – это резкое воспаление поджелудочной железы, которое длится очень короткий период времени. Его степень тяжести может варьироваться от легкой до опасной для жизни.

      В большинстве случаев острый панкреатит обычно заканчивается полным выздоровлением после правильного лечения.

      Однако в некоторых тяжелых случаях может развиться инфекция, образование кист, кровотечение в железе, скопление жидкости в брюшной полости и даже повреждение тканей.Тяжелый острый панкреатит также может поражать другие органы, такие как легкие, сердце и почки.

      Острый панкреатит может проявляться как приступ тошноты, рвоты и боли в животе, а в некоторых тяжелых случаях может сопровождаться коллапсом кровообращения и глубокими метаболическими нарушениями.

      Острые эпизоды вызванного алкоголем панкреатита могут повторяться и обычно вызваны увеличением потребления алкоголя.

      Могут развиться такие осложнения, как эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы, утечка жидкости поджелудочной железы и сужение желчного протока, что приведет к образованию псевдокист, мальабсорбции, желтухе и диабету.

      Самая частая причина острого панкреатита – камни в желчном пузыре, за которыми следуют употребление и злоупотребление алкоголем, а затем различные менее распространенные причины.

      Однако важно отметить, что панкреатит, вызванный алкоголем, является наиболее опасным, главным образом потому, что он легко может привести к хроническому панкреатиту, связанному с употреблением алкоголя.

      2. Хронический панкреатит

      Хронический панкреатит – это давнее заболевание, которое продолжается даже после устранения первоначального триггера.

      Это длительное и тяжелое воспаление поджелудочной железы обычно возникает после одного или нескольких эпизодов острого панкреатита.

      Состояние характеризуется необратимым повреждением и рубцеванием ткани поджелудочной железы. Хотя существует множество потенциальных причин хронического панкреатита, одной из основных причин является чрезмерное употребление алкоголя.

      Повреждение поджелудочной железы в результате хронического употребления алкоголя может не вызывать каких-либо значительных симптомов в течение нескольких лет. Однако в некоторых случаях у человека могут внезапно развиться симптомы хронического панкреатита.

      Основные клинические симптомы хронического панкреатита, вызванного алкоголем, включают боль и дискомфорт в животе в сочетании с нарушением пищеварения / мальабсорбции и диабетом в результате эндокринной и внешнесекреторной недостаточности.

      Естественное течение и стадии вызванного алкоголем панкреатита трудно охарактеризовать в основном из-за того, что пациенты обычно страдают симптомами панкреатита в течение различных периодов времени.

      Более того, биопсия ткани поджелудочной железы проводится редко, если врачи не подозревают злокачественную опухоль.Тем не менее, этот процесс можно остановить, отказавшись от употребления алкоголя на ранней стадии.

      Даже когда болезнь установлена, отказ от алкоголя может снизить частоту воспалительных эпизодов и даже позволить лучше контролировать как эндокринную, так и внешнесекреторную недостаточность.

      1. Симптомы острого панкреатита

      В большинстве случаев острый панкреатит возникает довольно быстро. Даже если поджелудочная железа воспаляется, обычно не возникает необратимых повреждений, а последствия длятся всего несколько дней.

      Некоторые из распространенных симптомов острого панкреатита включают:

      • Сильная, постоянная боль в животе, которая может отдавать через спину и плечи. Боль может усиливаться при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием жира.
      • Болезненность или вздутие живота
      • Липкая кожа
      • Учащение пульса
      • Тошнота и рвота
      • Субфебрильная температура
      • Нежный и опухший живот
      • Учащенный пульс
      • Пониженное артериальное давление

      Если не лечить вовремя, острый панкреатит легко может стать серьезным заболеванием.

      Однако при своевременном и правильном лечении большинство людей могут выздороветь и избежать серьезных или даже опасных для жизни осложнений.

      Если основной причиной является употребление алкоголя и злоупотребление им, врачи рекомендуют пациентам полностью отказаться от употребления алкоголя.

      Следовательно, даже после полного выздоровления необходимы дополнительные меры для устранения причины острого панкреатита.

      После острого приступа панкреатита продолжение употребления алкоголя
      опасно и может привести к развитию хронической формы панкреатита.

      2. Симптомы хронического панкреатита

      Хронический панкреатит возникает в результате постоянного воспаления поджелудочной железы, которое приводит к нарушению нормальной работы.

      Симптомы хронического панкреатита включают:

      • Периодическая сильная боль в животе, отдающая от спины и ребер. В некоторых случаях боль может выводить из строя
      • Боль в спине
      • Потеря веса и диарея, вызванные нарушением всасывания (плохого всасывания) пищи.Плохое усвоение пищи происходит из-за того, что поджелудочная железа не выделяет достаточно пищеварительных ферментов, чтобы помочь в расщеплении пищи
      • У пациентов может развиться диабет, если инсулин-продуцирующие клетки повреждены.
      • Желтуха (пожелтение глаз и кожи)
      • Стеаторея (образование жирного стула с неприятным запахом в результате плохого усвоения жира)

      Когда у пациента развивается хронический панкреатит, могут возникнуть различные другие осложнения, такие как хроническая боль, недостаточность питания, диабет и даже рак поджелудочной железы.

      Обе формы алкогольного панкреатита могут быть вызваны злоупотреблением алкоголем.

      Хотя симптомы хронического панкреатита, вызванного алкоголем, схожи с симптомами острого панкреатита, вызванного алкоголем, последствия хронического панкреатита обычно длятся гораздо дольше и в основном являются постоянными.

      Пациентам с хроническим панкреатитом могут потребоваться лекарственные препараты, помогающие регулировать уровень сахара в крови и переваривать пищу на всю оставшуюся жизнь.

      Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены риску развития диабета, если инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы повреждены.

      Хронический панкреатит также может вызывать другие осложнения, такие как псевдокисты, также известные как кисты поджелудочной железы. Один из ключевых шагов по смягчению последствий, которые необходимо предпринять пациентам с хроническим панкреатитом, – это отказ от алкоголя.

      Прекращение употребления алкоголя останавливает дальнейшее повреждение поджелудочной железы и может даже остановить развитие болезни и ее отступление.

      Хотя камни в желчном пузыре и чрезмерное употребление алкоголя являются основными причинами панкреатита, болезнь также может быть вызвана другими факторами и состояниями, такими как хирургическое вмешательство, аутоиммунное заболевание, инфекции, лекарства, травмы и нарушения обмена веществ.

      Однако примерно у 15% пациентов с острым панкреатитом причина неизвестна.

      Почти у 70% людей, страдающих хроническим панкреатитом, это состояние вызвано длительным употреблением алкоголя и злоупотреблением алкоголем.

      Другие причины хронического панкреатита включают муковисцидоз, наследственные заболевания, камни в желчном пузыре, некоторые лекарства и высокий уровень триглицеридов.

      Причина до 30% хронического панкреатита неизвестна.

      Процедуры и тесты, используемые для диагностики острого или хронического панкреатита, обычно включают:

      • Анализы крови для определения уровня пищеварительных ферментов в крови.Повышенный уровень ферментов амилазы и липазы наряду с указанными выше симптомами может указывать на острый панкреатит
      • Функциональные пробы поджелудочной железы, чтобы определить, вырабатывает ли поджелудочная железа ферменты в нужном количестве
      • Биопсии
      • Анализы мочи для определения наличия ферментов или желчи, которые могут указывать на панкреатит
      • Компьютерная томография (КТ) для оценки степени воспаления поджелудочной железы и поиска камней в желчном пузыре
      • УЗИ брюшной полости для определения воспаления поджелудочной железы и поиска камней в желчном пузыре
      • Тесты Штолля для измерения уровня жира в стуле.
        повышенный уровень жира может указывать на то, что пищеварительная система не усваивает питательные вещества должным образом, что является одним из основных симптомов хронического панкреатита
      • Тесты на переносимость для измерения степени повреждения поджелудочной железы
      • Эндоскопическое ультразвуковое исследование для выявления закупорки и воспаления в желчном протоке или протоке поджелудочной железы
      • МРТ (магнитно-резонансная томография) для поиска аномалий поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков

      Щелкните здесь для получения дополнительной информации.

      Врач может порекомендовать другие процедуры и тесты в зависимости от конкретной ситуации пациента.

      1. Как лечится острый панкреатит?

      Острый панкреатит обычно лечат обезболивающими и внутривенно вливанием в больнице. Однако у некоторых людей состояние может быть тяжелым, и некоторым может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии.

      Такие пациенты обычно нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку тяжелые случаи острого панкреатита могут повредить жизненно важные органы, такие как почки, легкие или сердце.

      В некоторых тяжелых случаях панкреатит может привести к повреждению или гибели ткани поджелудочной железы, а в случае инфицирования может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления поврежденной или мертвой ткани.

      2. Как лечится хронический панкреатит?

      Хронический панкреатит, вызванный алкоголем, трудно поддается лечению. Ваш врач может попытаться облегчить вашу боль и решить проблемы с питанием с помощью лекарств.

      Сильную боль можно облегчить с помощью таких методов, как хирургическое вмешательство или эндоскопическое ультразвуковое исследование.Ваш врач может порекомендовать ферменты поджелудочной железы, диету с низким содержанием жиров или даже инсулин.

      В некоторых случаях хирургическое вмешательство может помочь восстановить отток гормонов или ферментов поджелудочной железы, облегчить боль в животе, снизить частоту приступов или разблокировать проток поджелудочной железы.

      No related posts.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *