Хронический панкреатит

Хронические боли в животе: хронический панкреатит и синдром циклической рвоты | 2018-07-23 | AHC Media

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

• Причины хронического панкреатита включают употребление алкоголя и / или табака, непроходимость протоков поджелудочной железы, наследственность или аутоиммунные заболевания.
• Осложнения хронического панкреатита включают диабет, стеаторею, тромбоз внутренних вен с варикозом желудка, псевдокисты, стриктуру протока поджелудочной железы и рак поджелудочной железы.
• Синдром циклической рвоты впервые был описан у детей. Многие случаи связаны с мигренью, тревогой и / или депрессией. В последнее время наблюдается рост частого употребления каннабиса.
• Острые симптомы часто поддаются лечению суматриптаном. Пациентам с циклической рвотой из-за конопли следует воздерживаться от ее употребления.Другие находят облегчение в горячем душе, использовании крема с капсаицином, галоперидола или бензодиазепинов.

Введение

Заболевания, такие как хронический панкреатит и синдром циклической рвоты, характеризуются хронической болью в животе, тошнотой и рвотой. Боль, связанная с этими расстройствами, часто бывает невосприимчивой к анальгетикам, что оставляет врачам неотложной помощи трудную задачу облегчения боли, одновременно пытаясь ограничить употребление опиатов. Кроме того, некоторые случаи хронической боли в животе являются вторичными по отношению к злоупотреблению психоактивными веществами (например,g., алкоголь при хроническом панкреатите, каннабис при синдроме циклической рвоты), что приводит к разочарованию среди некоторых медработников, которые могут воспринимать расстройства как причиненные им самому. Более того, связь хронических болей в животе с коморбидными психическими расстройствами, включая тревогу и депрессию, может усложнить взаимодействие врача и пациента. Такие проблемы могут привести к низкой удовлетворенности пациентов и несоблюдению лекарств среди пациентов, а также к выгоранию среди поставщиков неотложной помощи. ^1,2

Однако многие представления об этих болевых расстройствах ошибочны. Например, синдром циклической рвоты впервые был выявлен у детей, и большинство случаев не связано с употреблением психоактивных веществ. ³ Было доказано, что многие методы лечения без опиатов эффективны при лечении симптомов у пациентов. Таким образом, работникам неотложной помощи важно понимать патофизиологию и методы лечения хронических болей в животе. В этой статье будут рассмотрены два распространенных расстройства хронической боли в животе, встречающиеся при ЭД: хронический панкреатит и синдром циклической рвоты.

Хронический панкреатит

Эпидемиология

И острый, и хронический панкреатит характеризуются воспалением и повреждением поджелудочной железы, хотя прогрессирование и исходы этих двух заболеваний значительно различаются. Менее чем у 20% пациентов, у которых возник эпизод острого панкреатита, будут возникать рецидивы, а у менее чем у 10% – хронический панкреатит. ⁴ «Рецидивирующий острый панкреатит» относится к отдельным эпизодам панкреатита, вызванным идентифицируемой причиной (например,ж., камни в желчном пузыре) с периодом разрешения между эпизодами. ⁵ «Хронический панкреатит» в большинстве согласованных определений требует необратимых гистологических или морфологических изменений поджелудочной железы, обычно с сопутствующей болью и длительной экзокринной и эндокринной дисфункцией. ⁵ Большинство пациентов с хроническим панкреатитом имеют по крайней мере один предшествующий эпизод острого панкреатита, хотя у одной трети пациентов в анамнезе нет острого панкреатита. ⁶ Гистологические и морфологические изменения, необходимые для диагностики хронического панкреатита, могут развиться через месяцы или годы, поэтому часто бывает трудно диагностировать на ранней стадии.

В Соединенных Штатах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет четыре случая на 100 000 человеко-лет. Сообщается о более высокой заболеваемости во всем мире. ⁷ Хронический панкреатит чаще встречается у мужчин и афроамериканцев и обычно диагностируется на пятом или шестом десятилетии жизни, но может развиться и в более молодом возрасте. ⁵ Пациенты с хроническим панкреатитом нередко обращаются за помощью и расходами на лечение, в основном из-за хронической боли, связанной с заболеванием и его осложнениями. ⁸ В Соединенных Штатах Америки хронический панкреатит ежегодно обходится более чем в 150 миллионов долларов. ⁹

Этиология

Поджелудочная железа выполняет эндокринную и экзокринную функции. Его эндокринная функция включает секрецию инсулина и глюкагона, а экзокринная функция – секреция пищеварительных ферментов. ¹⁰ У пациентов с хроническим панкреатитом наблюдается повторяющийся стресс или повреждение поджелудочной железы, что приводит к разрушению ацинарных клеток и последующему высвобождению ферментов поджелудочной железы в интерстиций поджелудочной железы.В конечном итоге это приводит к некрозу и фиброзу органа. ^11,12 Эпизод острого панкреатита может служить или не служить сигнальным событием в развитии хронического панкреатита. ¹³ Некоторые общие побуждающие факторы описаны в следующем разделе.

Спирт. Алкоголь является наиболее частой причиной хронического панкреатита и составляет 50% случаев. ⁵ Неэтерифицированные сложные эфиры спирта вызывают повреждение и воспаление ацинарных клеток. ¹⁴ Кумулятивное воздействие алкоголя, включая количество и продолжительность употребления алкоголя, является наиболее важным фактором, определяющим развитие хронического панкреатита. Употребление четырех-пяти алкогольных напитков в день удваивает риск развития хронического панкреатита. ^15,16 Из-за гендерных различий в абсорбции и метаболизме алкоголя женщины имеют более высокий риск развития хронического панкреатита при более низких уровнях потребления алкоголя. ^17,18 В среднем от начала чрезмерного употребления алкоголя до диагностики хронического панкреатита проходит 18 лет. ¹⁹ У 25-50% пациентов с острым панкреатитом, вторичным по отношению к алкоголю, разовьется рецидив панкреатита, а среди этих пациентов у 42-80% разовьется хронический панкреатит. ^20,21 Однако у многих пациентов, у которых развивается хронический панкреатит, вторичный по отношению к алкоголю, в анамнезе нет острого панкреатита. ²² Развитие хронического панкреатита можно остановить или замедлить, если пациент перестанет употреблять алкоголь. ⁵

Табак. Курение табака увеличивает риск развития хронического панкреатита в зависимости от дозы независимо от алкоголя, хотя существует кумулятивный риск у пациентов, которые курят и употребляют алкоголь. ²³ Никотин вызывает окислительный стресс в поджелудочной железе несколькими путями, который повреждает ацинарные клетки и приводит к фиброзу. ²⁴ Было показано, что отказ от курения снижает прогрессирование заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом. ²⁵

Обструкция протока поджелудочной железы. Обструкция протока поджелудочной железы, вторичная по отношению к стриктурам, камням или внешнему сжатию, вызывает повышенное давление в протоке поджелудочной железы и может привести к фиброзу и хроническому панкреатиту. ²⁶ Стриктуры протока поджелудочной железы могут образоваться после острого эпизода панкреатита, вызванного желчнокаменной болезнью, эндоскопической / хирургической процедуры или тупой травмы. ⁵ Протоки поджелудочной железы также могут быть заблокированы камнями (часто следствием уже установленного хронического панкреатита) или внешним сдавлением опухолью поджелудочной железы или кишечника. ^27,28 Спорный вопрос о том, может ли поджелудочная железа, обычное и врожденное анатомическое изменение поджелудочной железы, вызвать обструкцию протока поджелудочной железы и последующий хронический панкреатит. ⁵

Наследственный хронический панкреатит. Ряд генетических мутаций, включая PRSS1 , CFTR и SPINK , вызывают стресс в ацинарных клетках и связаны с развитием хронического панкреатита. ^14,29-34 Пациенты с наследственным панкреатитом обычно переживают эпизоды острого панкреатита в детстве и к третьему десятилетию жизни развивают признаки хронического панкреатита. ³⁵

Хронический аутоиммунный панкреатит. Наиболее распространенный тип аутоиммунного панкреатита связан с редким воспалительным полиорганным синдромом, известным как воспалительное заболевание, связанное с иммуноглобулином G4 (IgG4). ⁷ Вместо боли в животе у многих пациентов с аутоиммунным панкреатитом вначале появляется безболезненная желтуха. ³⁶ Часто бывает трудно отличить хронический аутоиммунный панкреатит от рака поджелудочной железы. ³⁷ Серологические опухолевые маркеры (например, Ca 19-9), визуализация и биопсия поджелудочной железы могут помочь дифференцировать аутоиммунный панкреатит от рака поджелудочной железы.Кроме того, в отличие от рака поджелудочной железы и большинства форм хронического панкреатита, аутоиммунный панкреатит быстро реагирует на стероиды, и прогрессирование заболевания часто можно остановить.

Патофизиология

У пациентов с хроническим панкреатитом окислительный стресс от экзогенных (например, алкоголь) или эндогенных (например, генетических) источников вызывает повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы. Клетки выделяют кальций и ферменты поджелудочной железы, которые вызывают разрушение и фиброз прилегающей паренхимы.Последующее воспаление также может вызвать обструкцию протока поджелудочной железы, что приводит к гипертензии протока поджелудочной железы, в результате гипоперфузии и дальнейшему повреждению клеток поджелудочной железы. ⁷ Обычно это воспаление и фиброз вызывают боль в животе, хотя у некоторых пациентов может развиться хронический панкреатит без каких-либо симптомов. Разрушение клеток поджелудочной железы приводит к ранней эндокринной дисфункции и развитию диабета. Экзокринная дисфункция развивается позже при заболевании и проявляется стеатореей и диареей. ³⁸

Клинические особенности

Клинические признаки хронического панкреатита различаются в зависимости от его этиологии. Хронический панкреатит, вторичный по отношению к алкоголю, например, обычно протекает агрессивно, тогда как хронический панкреатит другой этиологии протекает более медленно.

Боль в животе. Боль в животе присутствует у 90% пациентов с хроническим панкреатитом. ³⁹ ( См. Таблицу 1. ) У меньшинства пациентов не будет боли.Боль в животе обычно бывает эпигастральной, усиливается во время еды и частично уменьшается при наклоне вперед. Боль, связанная с хроническим панкреатитом, носит многофакторный характер и может быть вызвана воспалением оболочек паренхиматозных нервов, повышенным давлением в протоках поджелудочной железы, напряжением капсулы поджелудочной железы или осложнениями заболевания, такими как язва желудка. ⁴⁰

Диабет. Эндокринная недостаточность развивается у 80% пациентов с хроническим панкреатитом, приводя к панкреатогенному диабету или диабету 3с типа. ⁴¹ Примерно 5% всех случаев диабета связано с диабетом типа 3c, который диагностируется путем исключения других источников диабета и выполнения критериев как для хронического панкреатита, так и для диабета. ⁴² Сахарный диабет 1 и 2 типа не являются независимыми факторами риска хронического панкреатита. Пациенты с диабетом типа 3c подвержены высокому риску развития эпизодов как гипергликемии, так и гипогликемии из-за одновременной потери глюкагона и других регулирующих глюкозу гормонов, которые вырабатываются поджелудочной железой. ⁷

Стеаторея. Стеаторея, определяемая как содержание жира в стуле более 7 граммов в день, возникает, если уровень липазы падает до менее 10% от нормы. ⁴³ Обычно это позднее проявление хронического панкреатита, которое может привести к дефициту жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K) и недоеданию.

Тромбоз внутренних вен. Тромбоз чугунной вены (чаще всего селезеночной вены) может возникать как при остром, так и при хроническом панкреатите. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, хотя у некоторых развивается варикозное расширение вен желудка и последующее желудочно-кишечное кровотечение.Тромбоз внутренних вен можно диагностировать с помощью УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Антикоагулянтная терапия не начинается, хотя может быть проведена плановая эмболизация селезенки для предотвращения развития варикозного расширения вен желудка. ⁴⁴

Псевдокисты поджелудочной железы. Примерно у 20-40% пациентов с хроническим панкреатитом развиваются псевдокисты поджелудочной железы, которые представляют собой скопления жидкости поджелудочной железы, заключенные в воспалительные стенки. ⁴⁵ ( См. Рисунок 1.) Большинство псевдокист остаются бессимптомными и наблюдаются. ⁴⁶ Вмешательство оправдано у пациентов с псевдокистами, у которых развивается хроническая боль в животе, преждевременное насыщение с потерей веса, непроходимость выходного отверстия желудка, непроходимость желчных путей, инфекция, образование свищей или камни в протоке поджелудочной железы. ⁴⁷ Обычно у пациентов развиваются симптомы или осложнения из-за псевдокист более 5 см в диаметре. ⁴⁰

Стриктуры протока поджелудочной железы. У многих пациентов с хроническим панкреатитом развиваются стриктуры протока поджелудочной железы, которые могут привести к повышению давления в протоке поджелудочной железы и последующей боли. ^51,52 Большинство стриктур протоков поджелудочной железы доброкачественные; однако следует исключить злокачественное новообразование. Примерно у 10% пациентов со стриктурами протока поджелудочной железы развивается билиарный цирроз или холангит. ⁵² Эндоскопическое лечение доброкачественных стриктур протока поджелудочной железы показано, если у пациента развивается вторичный билиарный цирроз, камни в общем желчном протоке, стойкая желтуха или сильная боль. ⁵³

Рак поджелудочной железы. Около 5% пациентов с хроническим панкреатитом заболевают раком поджелудочной железы. ^54-58 ( См. Рис. 2. ) Общая заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 2% за десятилетие после постановки диагноза хронического панкреатита. ⁵⁶ Более высокие уровни употребления алкоголя и табака среди этих пациентов, вероятно, способствуют увеличению общего риска рака. ^57,59 Без хирургической резекции ожидаемая продолжительность жизни пациентов с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы составляет менее одного года.При своевременном обнаружении и удалении опухоли пятилетняя выживаемость улучшается до 20-25%. ⁴⁰

Заболеваемость и смертность. Пациенты с хроническим панкреатитом обычно сообщают о снижении качества жизни, которое, как считается, способствует высокому уровню безработицы и низкому доходу у этих пациентов. ⁶⁰ Больные хроническим панкреатитом 2.Смертность в 5 раз выше, чем в контрольной группе того же пола и возраста. ^61-63 Частично повышение смертности связано с сопутствующими заболеваниями, связанными с хроническим панкреатитом, такими как диабет и язвенная болезнь. Наиболее частыми причинами смерти пациентов с хроническим панкреатитом являются злокачественные новообразования (22–23%) и сердечно-сосудистые заболевания (12–21%). ^61,63

Диагностические исследования

Учитывая, что разрушение ацинарных клеток приводит к снижению продукции ферментов у пациентов с хроническим панкреатитом, сывороточные уровни ферментов поджелудочной железы, таких как липаза, являются ненадежными маркерами заболевания.В результате для диагностики хронического панкреатита и его осложнений обычно требуется визуализация.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование с контрастом или без него считается лучшим методом визуализации при хроническом панкреатите, хотя обычно оно недоступно в отделении неотложной помощи. ^10,64,65 Трансабдоминальное УЗИ можно использовать для обнаружения больших псевдокистов. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография нечувствительны к выявлению ранних стадий хронического панкреатита, хотя они могут выявить осложнения позднего заболевания, включая кальцификаты поджелудочной железы, изменения протоков, атрофию поджелудочной железы, псевдокисты и злокачественные новообразования. ^10,66 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) редко используется в диагностических целях и в основном была заменена эндоскопическим ультразвуком. ¹⁰

Менеджмент

В большинстве случаев хронического панкреатита не существует специального лечения, останавливающего прогрессирование заболевания, кроме отказа от алкоголя и курения. Управление – это в основном контроль симптомов. Медицинское лечение, состоящее из анальгетиков и добавок ферментов поджелудочной железы, эффективно при лечении симптомов примерно у 50% пациентов. ¹⁴ Он менее эффективен у пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь или курить. ⁶⁷ Пациентам с диабетом требуется инсулин, и заместительная терапия ферментами поджелудочной железы обычно начинается с пациентов с внешнесекреторной недостаточностью. ⁷

Эндоскопическое лечение. Было показано, что эндоскопические методы декомпрессии камней и стриктур протоков поджелудочной железы и дренирования псевдокист уменьшают боль у 65% пациентов. ⁵¹ Эндоскопическое лечение стриктур протока поджелудочной железы обычно состоит из сфинктерэктомии поджелудочной железы с последующей установкой стента. ^68,69 Продолжительность стент-терапии спорна, и окклюзия стента является обычным явлением. ⁷⁰ Эндоскопические методы удаления камней протока поджелудочной железы через ретроградный доступ протока поджелудочной железы включают сфинктеротомию поджелудочной железы, щипцы или использование баллонов или корзин для извлечения. ^26,71,72 Для очистки камней также выполняется одновременная эндоскопическая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. ^73,74 Осложнения этих процедур включают кровотечение, ятрогенный панкреатит, перфорацию протока, миграцию стента, инфекцию и стеноз сфинктера. ²⁶

Хирургические методы лечения. Хирургические варианты у пациентов с сильной болью, связанной с хроническим панкреатитом, включают частичную резекцию поджелудочной железы и тотальную панкреатэктомию с аутотрансплантацией островковых клеток или без нее. Исследования относительно оптимального времени для операции по лечению болезненного хронического панкреатита ограничены, хотя есть некоторые свидетельства того, что операция более эффективна, если проводится на ранней стадии заболевания. ^76,77 Случаи инфицированного панкреонекроза можно лечить консервативно с помощью антибиотиков или хирургической обработки раны. ⁴⁰

Новые методы лечения. Некоторые новые методы лечения воспаления и последующего фиброза находятся в экспериментальной фазе. ¹⁴ Агонисты каннабиноид-2-рецепторов уменьшают боль, связанную с хроническим панкреатитом, и защищают ткани от фиброза. ⁷⁸ Некоторые иммуномодулирующие агенты эффективны в моделях на животных, но еще не доступны для людей. ^79,80 Стимуляция спинного мозга показала себя многообещающей для уменьшения боли и ежедневной потребности в опиоидах у пациентов с хроническим панкреатитом. ⁸¹

Дополнительные аспекты

Управление хронической болью. Считается, что хроническая стимуляция болевых рецепторов поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом приводит к ненормальной обработке боли и нервному ремоделированию в центральной нервной системе, известному как «центральная сенсибилизация». ^82-85 В результате у пациентов развивается неадаптивная реакция на боль, с которой бывает трудно справиться. Ацетаминофен рекомендуется в качестве анальгетика первой линии при хронической боли. ⁸⁶ Другие неопиатные препараты, эффективные при лечении боли, связанной с хроническим панкреатитом, включают габапентин, прегабалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты (ТСА). ^7,87 Субанестетические дозы кетамина использовались у детей и взрослых, хотя доказательства его эффективности ограничены. ^88-90 Существуют противоречивые данные о том, эффективны ли антиоксиданты для снятия боли. ^91,92 Нестероидные противовоспалительные препараты следует избегать из-за риска развития язвы желудка у пациентов.Также было доказано, что отказ от алкоголя и курения уменьшает боль, и это следует поощрять. ²⁵

Пациентам с хроническим панкреатитом часто требуются пероральные опиаты от сильной боли; однако только 25% пациентов могут получить пользу от лечения опиоидами. ⁹³ Было показано, что трамадол так же эффективен, как морфин, хотя и с лучшим профилем побочных эффектов, что делает его предпочтительным опиоидом первой линии. ⁹⁴

Детский хронический панкреатит. Острый панкреатит, который возникает у детей, обычно является вторичным по отношению к обструкции желчных путей, системным заболеваниям или лекарствам. До 30% случаев являются идиопатическими. ¹⁰¹ У 15–35% детей с острым панкреатитом разовьется рецидивирующий или хронический панкреатит; наиболее частым предрасполагающим фактором является генетическая мутация. ¹⁰² Как и взрослые, дети с хроническим панкреатитом испытывают сильную боль, у них может развиться диабет 3с типа и внешнесекреторная недостаточность. Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным методом визуализации у детей из-за отсутствия ионизирующего излучения. ¹⁰¹ Особое внимание уделяется лечению детей без опиоидов.

Распоряжение

У пациентов с хроническим панкреатитом, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе, важно установить этиологию боли. Если боль является вторичной по отношению к обострению хронической боли и может быть успешно купирована пероральными анальгетиками, пациенты могут быть выписаны домой. Пациентам с клиническими или радиологическими признаками инфекции, такими как инфицированный некроз поджелудочной железы или инфицированная псевдокиста, требуется госпитализация для антибиотиков и возможной хирургической обработки раны или дренажа.Антибиотики обычно не назначают пациентам со стерильным некрозом или профилактически. ¹⁰³ Если нет сопутствующей паралитической кишечной непроходимости, следует поощрять энтеральное питание госпитализированных пациентов, поскольку парентеральное питание может привести к атрофии кишечных ворсинок, бактериальной транслокации и последующему инфицированию некротической ткани. ^104,105 Профилактика стрессовых язв рекомендуется госпитализированным пациентам с учетом риска развития язв желудочно-кишечного тракта. ⁴⁰

Пациентам, которые выписываются, следует проконсультировать по поводу отказа от алкоголя и курения.Пациентов обычно направляют в учреждения первичной медико-санитарной помощи для профилактики (например, для скрининга рака), в гастроэнтерологию и к специалисту по обезболиванию.

Синдром циклической рвоты

Эпидемиология

Синдром циклической рвоты характеризуется повторяющимися, самоограничивающимися и часто приводящими к потере трудоспособности эпизодами тошноты и рвоты, которые разделяются периодами без симптомов. ^106,107 Впервые он был описан у детей в 1882 году. ³ Распространенность синдрома циклической рвоты оценивается в 2% у детей школьного возраста и неизвестна у взрослых, хотя на него может приходиться до 14% случаев необъяснимая тошнота и рвота у взрослых. ^107-109 Чаще всего пациенты белые (63%) и женщины (63%). ^106,110 Средний возраст дебюта у детей составляет приблизительно 5 лет, хотя диагноз обычно ставится только в возрасте 9 лет. ¹¹¹ У взрослых средний возраст возникновения и постановки диагноза составляет от 20 до 30 лет. ^106,107

Средняя стоимость госпитализации по поводу синдрома циклической рвоты составляет около 20 000 долларов, не включая расходы, связанные с пропуском работы или амбулаторным обучением. ¹¹⁰ Высокий уровень медицинского рецидива был связан с трудностями в лечении расстройства и разочарованием пациентов и врачей в отношении его часто неясной этиологии. ¹¹⁰ Несмотря на недавнее увеличение количества опубликованной литературы о заболевании как у детей, так и у взрослых, диагноз часто упускается или ставится неверный диагноз в отделении неотложной помощи. ^107,112

Этиология

Этиология синдрома циклической рвоты, вероятно, многофакторна и варьируется у разных пациентов, поскольку с этим расстройством связаны многие состояния и сопутствующие заболевания.Триггеры синдрома циклической рвоты чаще выявляются у детей и обнаруживаются у 80% пациентов. ¹⁰⁸

Сопутствующие заболевания

Головная боль. Пациенты с синдромом циклической рвоты часто имеют головные боли в личном или семейном анамнезе. ^{108,110,111,113} Многие дети и взрослые также в конечном итоге заболевают мигренью, и исследования продемонстрировали аналогичные изменения электроэнцефалограммы у пациентов с синдромом циклической рвоты и мигренью. ¹¹⁴ Считается, что синдром циклической рвоты и мигрень могут существовать по спектру патологии; Синдром циклической рвоты считается подгруппой мигрени. ^107,115 ( См. Таблицу 2. )

Использование веществ. В последнее время увеличилось количество сообщений о синдроме циклической рвоты, связанном с употреблением каннабиса, хотя опиаты и никотин также были замешаны в этом расстройстве. ¹¹⁰ Каннабис использовался в течение коротких периодов времени для лечения тошноты у некоторых пациентов. Однако было показано, что его длительное использование вызывает синдром циклической рвоты. Считается, что хроническое употребление приводит к накоплению в жировой ткани δ-9-тетрагидроканнабинола (ТГК), липофильного соединения каннабиса. Во время стресса липолиз высвобождает большое количество ТГК в кровоток и вызывает тошноту. ¹¹⁵ Воздержание от каннабиса устраняет симптомы у некоторых, но не у всех пациентов. ¹¹⁵

Психиатрические болезни. Пациенты с синдромом циклической рвоты часто одновременно испытывают тревогу или депрессию, хотя причинно-следственная связь не установлена. ^{108,110,114,116} По оценкам, 44% случаев синдрома циклической рвоты могут быть связаны с психологическим стрессом. ¹⁰⁸ Было показано, что лечение коморбидной тревоги улучшает клинические результаты у пациентов с синдромом циклической рвоты. ¹¹⁷ Пациентам с симптомами синдрома циклической рвоты рекомендуется обследоваться на предмет психических заболеваний.

Прочие ассоциации. Синдром циклической рвоты связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастропарезом, инфекциями (чаще всего инфекциями верхних дыхательных путей), сахарным диабетом, недосыпанием, приемом лекарств, менструациями и беременностью. ^{107,109-111,115,119} Волнение и эмоциональный стресс – частые триггеры у детей. ¹¹⁴

Патофизиология

Точная патофизиология синдрома циклической рвоты неясна. ^113,115 Учитывая сходство с мигренью (например, эпизодические приступы, стереотипное начало), синдром циклической рвоты, как и мигрень, может быть результатом вегетативной дисфункции. ^108,109 Другая теория касается нейроэндокринной оси мозг-кишечник. ^{107,108,115,118} Обычно гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF), который стимулирует последующее высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) и антидиуретического гормона (ADH).У пациентов с синдромом циклической рвоты наблюдаются повышенные уровни АКТГ и АДГ, что, как полагают, связано с вызванным стрессом высвобождением CRF и приводит к задержке опорожнения желудка и рвоте. ^108,113 ТЦА, как известно, ингибируют ген CRF, и было показано, что они эффективны при лечении синдрома циклической рвоты. ¹⁰⁸ Другая теория связывает мутации митохондриальной ДНК с синдромом циклической рвоты у детей, хотя это не было продемонстрировано у взрослых с этим заболеванием. ¹¹⁵

Клинические особенности

Часто бывает трудно диагностировать синдром циклической рвоты в отделении неотложной помощи. Примерно у одной трети пациентов с синдромом циклической рвоты также развиваются субфебрильная температура и диарея, что затрудняет дифференциацию от гастроэнтерита. ¹¹⁹ До 70% пациентов с синдромом циклической рвоты испытывают боли в животе, что расширяет возможности дифференциального диагноза. ¹⁰⁸ Кроме того, симптомы синдрома циклической рвоты сильно различаются у разных пациентов, хотя обычно у одного человека они одинаковы. ¹¹¹ Одно исследование показало, что для постановки диагноза синдрома циклической рвоты требуется в среднем 15 посещений отделения неотложной помощи и пять-шесть лет симптомов. ¹⁰⁹

Римские критерии IV были разработаны для помощи в диагностике синдрома циклической рвоты. Пациенты должны иметь каждое из следующего в течение как минимум шести месяцев, прежде чем соответствовать диагностическим критериям состояния: стереотипные эпизоды острой рвоты, которые длятся менее одной недели; не менее трех отдельных эпизодов в предыдущем году и двух эпизодов за последние шесть месяцев, которые происходят с интервалом не менее одной недели; и отсутствие симптомов между эпизодами. ¹⁰⁹

Эпизоды тошноты и рвоты, связанные с синдромом циклической рвоты, характеризуются четырьмя отдельными фазами. В предрвотном периоде пациент испытывает бледность, потоотделение и тошноту. В период интенсивной рвоты у пациента может быть до 30 эпизодов рвоты в день, а также может развиться боль в животе или диарея. Затем следует фаза выздоровления, на которой тошнота и рвота постепенно проходят, и фаза между эпизодами, когда у пациента отсутствуют симптомы. ¹⁰⁹ Эпизоды синдрома циклической рвоты обычно более продолжительны и часты у взрослых, чем у детей. Кроме того, у некоторых взрослых развивается «стадия слияния», характеризующаяся подострыми симптомами и почти постоянной тошнотой. ¹⁰⁸

Диагностические исследования

Медицинские работники службы неотложной помощи вряд ли поставят диагноз пациенту с заболеванием в отделении неотложной помощи. Тем не менее, некоторые лабораторные и визуальные исследования исключают появление более возникающих патологий. Например, пациент, неоднократно посещавший отделение неотложной помощи по поводу тошноты и рвоты, предварительно проработавший лабораторию (например,ж., липаза, функциональные тесты печени) и визуализирующие исследования, которые не примечательны, в конечном итоге могут быть диагностированы синдромом циклической рвоты. ^108,120,121

Менеджмент

Многие методы лечения синдрома циклической рвоты основаны на педиатрических исследованиях или неофициальных данных и не имеют надежных доказательств. ¹²² У взрослых суматриптан эффективно лечит симптомы у 56-83% пациентов и считается абортивным препаратом первой линии. ^{108,111,115,116,121-123} ( См. Таблицу 3.) Разрешен только для пациентов старше 12 лет. ¹²¹ Побочные эффекты суматриптана включают боль в шее и спазм сосудов. ¹²¹ Растворы, содержащие декстрозу с замещением калия (если у пациента гипокалиемия из-за рвоты) рекомендуются для внутривенной гидратации. ^107,115,121 Дифенгидрамин (антагонист h2-гистамина) и ондансетрон (антагонист 5-HT) обычно используются для лечения тошноты у взрослых. ¹¹⁶ У детей дифенгидрамин и прохлорперазин обычно используются для лечения тошноты. ¹¹⁵ Если противорвотные средства не помогают, можно использовать анксиолитическое / седативное средство, такое как лоразепам. ^108,111,121 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как кеторолак, обычно используются для лечения боли. Опиоиды следует использовать с осторожностью из-за риска неправильного употребления и зависимости, а также симптомов рецидива. ¹¹⁵

ТЦА являются наиболее эффективными препаратами для долгосрочной профилактической терапии как у детей, так и у взрослых, при этом у более чем 75% пациентов симптомы исчезают. ¹¹⁶ ( См. Таблицу 4. ) У пациентов старше 5 лет амитриптилин является препаратом первой линии. У детей младше 5 лет предпочтителен ципрогептадин (антагонист гистаминовых рецепторов). ¹¹¹ Побочные эффекты ТЦА включают изменения поведения, сонливость, запоры и аритмии. ^121,123 Менее широко используемые лекарства, которые также эффективны для предотвращения симптомов циклической рвоты, включают пропранолол, противосудорожные средства (например, зонисамид, фенитоин) и витамины (например,g., коэнзим Q10, L-карнитин, рибофлавин). Длительное профилактическое лечение обычно не начинается в отделении неотложной помощи без предварительной консультации с гастроэнтерологом. ^{109,111,121,124,126}

У пациентов с синдромом циклической рвоты, вторичным по отношению к употреблению каннабиса, воздержание от каннабиса облегчает симптомы почти у 97% пациентов. ¹²⁷ Однако, учитывая распространенное мнение, что каннабис снимает тошноту, часто бывает трудно убедить пациентов бросить курить. Имеются неофициальные данные о том, что горячий душ, бензодиазепины, галоперидол и крем с капсаицином для местного применения также являются эффективными средствами лечения симптомов, связанных с циклической рвотой, вторичной по отношению к каннабису, хотя точные механизмы действия неясны. ^127-129 Введение 5 мг галоперидола внутривенно или перорально эффективно при обострениях синдрома циклической рвоты; однако он может вызвать желудочковые тахиаритмии у пациентов с удлиненными интервалами QT. ^128,130

Распоряжение

Пациентам с неконтролируемыми симптомами, обезвоживанием или электролитными нарушениями может потребоваться госпитализация. ¹¹⁹ Пациентов, которые достаточно хорошо себя чувствуют для выписки, следует направлять к гастроэнтерологу для последующего наблюдения. Как правило, профилактические препараты в отделении неотложной помощи назначают только после консультации с гастроэнтерологом.

Заключение

Пациенты с хроническими болями в животе, включая хронический панкреатит и синдром циклической рвоты, обычно обращаются в отделение неотложной помощи с обострениями боли, тошноты и рвоты.Лицам, оказывающим неотложную помощь, важно знать о неопиатных методах лечения боли не только для предотвращения побочных эффектов опиатов и злоупотребления ими среди пациентов, но и для предотвращения «центральной сенсибилизации» и неадаптивной болевой реакции в результате длительного употребления опиатов. Вместо того, чтобы прописывать опиаты, работникам неотложной помощи следует рассмотреть альтернативы, такие как прегабалин и габапентин, при хроническом панкреатите, и суматриптан при синдроме циклической рвоты.

В дополнение к знанию того, как контролировать симптомы у пациентов с хроническими болями в животе, медицинские работники также должны знать о возникающих осложнениях, связанных с этими расстройствами.Как описано в этой статье, пациенты с хроническим панкреатитом могут иметь эпизоды гипергликемии (вторичной по отношению к диабету 3c) или гипогликемии. Наконец, учитывая повышенный риск рака поджелудочной железы, работники неотложной помощи должны знать, как консультировать своих пациентов по вопросам прекращения употребления алкоголя и наркотиков и предоставлять соответствующие амбулаторные направления.

ССЫЛКИ

1. Гуантлет-Гилберт Дж., Родэм К., Джордан А., Брук П. Отношение персонала отделения неотложной помощи к людям, страдающим хронической болью: качественное исследование. Pain Med 2015; 16: 2065-2074.
2. Донован Э., Рэнни М.Л., Рид А.М. и др. Хроническая боль в отделении неотложной помощи. R I Med J 2013; 100: 25-29.
3. Джи С. При эпизодической или периодической рвоте. Госпиталь Св. Варфоломея 1882; 18: 1-6.
4. Ахмед А.У., Исса Ю., Хагенаарс Дж. С. и др. Риск рецидива панкреатита и прогрессирования хронического панкреатита после первого эпизода острого панкреатита. Clin Gastroenterol Heptaol 2016; 14: 738-746.
5. Machicad JD, Yadav D. Эпидемиология рецидивирующего острого и хронического панкреатита: сходства и различия. Dig Dis Sci 2017; 62: 1683-1691.
6. Wilcox CM, Sandhu BS, Singh V и др. Расовые различия в клиническом профиле, причинах и исходах хронического панкреатита. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1488-1496.
7. Majumder S, Chari ST. Хронический панкреатит. Ланцет 2016; 387: 1957-1966.
8. Hall TC, Garcea G, Webb MA, et al.Социально-экономические последствия хронического панкреатита: систематический обзор. J Eval Clin Pract 2014; 20: 203-207.
9. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С. и др. Бремя заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США. Гастроэнтерология 2015; 149: 1731-1741.
10. Dimastromatteo J, Brentnall T, Kelly KA. Визуализация при заболеваниях поджелудочной железы. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14: 97-109.
11. Kloppel G, Maillet B. Морфологические основы эволюции острого панкреатита в хронический панкреатит. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол 1992; 420: 1-4.
12. Герасименко Ю.В., Герасименко О.В., Петерсен ОХ. Роль Са2 + в патофизиологии панкреатита. J. Physiol 2014; 592: 269-280.
13. Whitcomb DC. Наследственный панкреатит: новые взгляды на острый и хронический панкреатит. Кишечник 1999; 45: 317-322.
14. Джаганнатх С., Гарг ПК. Новые и экспериментальные методы лечения хронического панкреатита. Dig Dis Sci 2017; 62: 1751-1761.
15. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al; Североамериканская группа по изучению поджелудочной железы. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med 2009; 169: 1035-1045.
16. Ирвинг Х.М., Самохвалов А.В., Рем Дж. Алкоголь как фактор риска панкреатита. Систематический обзор и метаанализ. JOP 2009; 10: 387-392.
17. Shield KD, Parry C, Rehm J. Хронические заболевания и состояния, связанные с употреблением алкоголя. Alcohol Res 2013; 35: 155-173.
18. Mumenthaler MS, Taylor JL, O’Hara R, Yesavage JA. Гендерные различия в умеренных эффектах употребления алкоголя. Alcohol Res Health 1999; 23: 55-64.
19. Лин И, Тамакоши А., Хаякава Т. и др. Связь употребления алкоголя и пищевых веществ с хроническим панкреатитом: результаты исследования случай-контроль в Японии. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2622-2627.
20. Takeyama Y. Долгосрочный прогноз острого панкреатита в Японии. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: S15-S17.
21. Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, et al. Естественная история острого панкреатита: долгосрочное популяционное исследование. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2797-2805.
22. Стир М.Л., Ваксман И., Фридман С. Хронический панкреатит. N Engl J Med 1995; 332: 1482-1490.
23. Андриулли А., Боттери Э., Алмасио П.Л. и др. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа 2010; 39: 1205-1210.
24. Чоудхури П., Уокер А. Клеточный подход к изучению изменений в поджелудочной железе после воздействия никотина на животной модели травмы. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 547-555.
25. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, et al; Итальянская ассоциация по изучению поджелудочной железы (AISP). Согласованные итальянские рекомендации по хроническому панкреатиту. Dig Liver Dis 2010; 42 (Дополнение 6): S381-S406.
26. Adler JM, Gardner TB. Эндоскопическая терапия хронического панкреатита. Dig Dis Sci 2017; 62: 1729-1737.
27. Klöppel G, Maillet B. Патология острого и хронического панкреатита. Поджелудочная железа 1993; 8: 659-670.
28. Мадсен П., Винклер К. Внутрипротоковое давление поджелудочной железы при хроническом обструктивном панкреатите. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 553-554.
29. Whitcomb DC, Preston RA, Aston CE и др. Ген наследственного панкреатита отображается на хромосоме 7q35. Гастроэнтерология 1996; 110: 1975-1980.
30. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, et al.Наследственный панкреатит вызывается мутацией катионного гена трипсиногена. Нат Генет 1996; 14: 141-145.
31. Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG, et al. Связь между мутациями гена муковисцидоза и идиопатическим панкреатитом.
    N Engl J Med 1998; 339: 653-658.
32. Sharer N, Schwarz M, Malone G и др. Мутации гена муковисцидоза у больных хроническим панкреатитом. N Engl J Med 1998; 339: 645-652.
33. Witt H, Luck W., Hennies HC, et al.Мутации в гене, кодирующем ингибитор сериновой протеазы, Kazal типа 1, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Генет 2000; 25: 213-216.
34. Aoun E, Muddana V, Papachristou GI, Whitcomb DC. SPINK1 N34S тесно связан с рецидивирующим острым панкреатитом, но не является фактором риска первого или дозорного острого панкреатита. Am J Gastroenterol 2010; 105: 446-451.
35. Yadav D, Lowenfels AB. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа 2006; 33: 323-330.
36. Hart PA, Kamisawa T., Brugge WR, et al. Отдаленные результаты аутоиммунного панкреатита: многоцентровый международный анализ. Кишечник 2013; 62: 1771-1776.
37. Дите П., Увирова М., Бойкова М. и др. Дифференциация аутоиммунного панкреатита от рака поджелудочной железы. Минерва Гастроэнтерол Диетол 2014; 60: 247-253.
38. Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология 2001; 120: 682-707.
39. Wilcox CM, Yadav D, Ye T, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 552-560.
40. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C и др. Версия на английском языке руководящих принципов консенсуса S3 по хроническому панкреатиту: определение, этиология, диагностические исследования, медицинское, эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита. Z Гастроэнтерол 2015; 53: 1447-1495.
41. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Течение и исход хронического панкреатита. Продольное исследование смешанной медико-хирургической серии 245 пациентов. Гастроэнтерология 1984; 86: 820-828.
42. Hart PA, Bellin M, Andersen DK, et al. Сахарный диабет типа 3c (панкреатогенный), вторичный по отношению к хроническому панкреатиту и раку поджелудочной железы. Ланцет Гастроэнтерол Hepatol 2016; 1: 226-237.
43. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH.Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med 1973; 288: 813-815.
44. Harris S, Nadkarni NA, Naina HV, Vege SS. Тромбоз внутренних вен при остром панкреатите: опыт одного центра. Поджелудочная железа 2013; 42: 1251-1254.
45. Андрен-Сандберг А., Дервенис С. Псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть I. Классификация, патофизиология, анатомические особенности и лечение. JOP 2004; 5: 8-24.
46. Черуву CV, Кларк М.Г., Прентис М., Эйр-Брук, ИА. Консервативное лечение как вариант лечения псевдокисты поджелудочной железы. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 313-316.
47. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Псевдокисты поджелудочной железы: наблюдение, эндоскопический дренаж или резекция? Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 614-621.
48. Gurusamy KS, Pallari E, Hawkins N, et al. Стратегии лечения псевдокист поджелудочной железы. Кокрановская база данных Syst Rev 2016; 4: CD011392.
49. Keane MG, Sze SF, Cieplik N, et al. Сравнение эндоскопического и чрескожного дренирования симптоматических скоплений жидкости поджелудочной железы: 14-летний опыт работы в третичном гепатобилиарном центре. Surg Endosc 2016; 30: 3730-3740.
50. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al. Равная эффективность эндоскопической и хирургической цистогастростомии для дренирования псевдокисты поджелудочной железы в рандомизированном исследовании. Гастроэнтерология 2013; 145: 583.
51. Рош Т., Даниэль С., Шольц М. и др.Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия 2002; 34: 765-771.
52. Vijungco JD, Prinz RA. Лечение осложнений хронического панкреатита со стороны желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. World J Surg 2003; 27: 1258-1270.
53. Frey CF, Suzuki M, Isaji S. Лечение хронического панкреатита, осложненного обструкцией общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки. World J Surg 1990; 14: 59-69.
54. Колодецик Т., Шугруэ Ц, Ашат М, Метатель ЭЦ.Факторы риска рака поджелудочной железы: основные механизмы и потенциальные цели. Front Physiol 2014; 4: 415.
55. Maire F, Micard S, Hammel P и др. Дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы: значение обнаружения мутаций KRAS2 в циркулирующей ДНК. Br J Cancer 2002; 87: 551-554.
56. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G и др. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. N Engl J Med 1993; 328: 1433-1437.
57. Киркегард Дж, Мортенсен Ф.В., Кронин-Фентон Д. Хронический панкреатит и риск рака поджелудочной железы: систематический обзор и метаанализ. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1366-1372.
58. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите; этиология, заболеваемость и раннее выявление. Best Practices Clin Gastroenterol 2010; 24: 349-358.
59. Maisonneuve P, Lowenfels AB.Факторы риска рака поджелудочной железы: краткий обзор метааналитических исследований. Int J Epidemiol 2015; 44: 186-198.
60. Gardner TB, Kennedy AT, Gelrud A, et al. Хронический панкреатит и его влияние на занятость и медицинский опыт: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа 2010; 39: 498-501.
61. Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т. и др. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 2011; 106: 2192-2199.
62. Нойгаард С., Бендтсен Ф., Беккер У. и др. У датских пациентов с хроническим панкреатитом уровень смертности в четыре раза выше, чем у датского населения. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 384-390.
63. Bang UC, Бенфилд Т., Хилдструп Л. и др. Смертность, рак и сопутствующие заболевания, связанные с хроническим панкреатитом: датское общенациональное исследование сопоставимых когорт. Гастроэнтерология 2014; 146: 989-994.
64. Брюгге WR. Роль эндоскопического УЗИ в диагностике кистозных поражений поджелудочной железы. Панкреатология 2001; 1: 637-640.
65. Zuccaro G Jr, Sivak MV Jr. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хронического панкреатита. Эндоскопия 1992; 24: 347-349.
66. Сиддики А.Дж., Миллер Ф. Хронический панкреатит: особенности ультразвуковой, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Semin Ultrasound CT MRI 2007; 28: 384-394.
67. Шалимар, Мидха С., Хасан А. и др. Долгосрочное обезболивание с оптимизированным лечением, включая антиоксиданты и повышенную интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 270-277.
68. Пончон Т., Бори Р.М., Хеделиус Ф. и др. Эндоскопическое стентирование для снятия боли при хроническом панкреатите: результаты стандартизированного протокола. Gastrointest Endosc 1995; 42: 452-456.
69. Smits ME, Badiga SM, Rauws EA, et al. Отдаленные результаты применения панкреатических стентов при хроническом панкреатите. Gastrointest Endosc 1995; 42: 461-467.
70. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, et al. Эндоскопический дренаж стента поджелудочной железы при хроническом панкреатите и доминантной стриктуре: отдаленные результаты. Эндоскопия 1995; 27: 638-644.
71. Smits ME, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Эндоскопическое лечение камней поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Gastrointest Endosc 1996; 43: 556-560.
72. Sherman S, Lehman GA, Hawes RH, et al. Камни протоков поджелудочной железы: частота успешного эндоскопического удаления и улучшения симптомов. Gastrointest Endosc 1991; 37: 511-517.
73. Козарек Р.А., Брандабур Дж. Дж., Болл Т. Дж. И др. Клинические результаты у пациентов, перенесших экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию по поводу хронического кальцифицирующего панкреатита. Gastrointest Endosc 2002; 56: 496-500.
74. Seven G, Schreiner MA, Ross AS, et al. Отдаленные результаты, связанные с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией поджелудочной железы при хроническом кальцифицирующем панкреатите. Gastrointest Endosc 2012; 75: 997.
75. Ахмед Али У., Палплац Дж. М., Нилон У. С. и др. Эндоскопическое или хирургическое вмешательство при болезненном обструктивном хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 3: CD007884.
76. Ян CJ, Блисс Л.А., Шапира Э.Ф. и др.Систематический обзор ранних операций при хроническом панкреатите: влияние на боль, функцию поджелудочной железы и повторное вмешательство. J Gastrointest Surg 2014; 18: 1863-1869.
77. Ян CJ, Блисс Л.А., Фридман С.Д. и др. Хирургия хронического панкреатита: роль раннего хирургического вмешательства в лечении боли. Поджелудочная железа 2015; 44: 819-823.
78. Zhang L, Kline RH 4th, McNearney TA, et al. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным диетой с высоким содержанием алкоголя и жиров. Молочная боль 2014; 10: 66.
79. Baumert JT, Sparmann G, Emmrich J, et al. Ингибирующее действие интерферонов на активацию звездчатых клеток поджелудочной железы. World J Gastroenterol 2006; 12: 896-901.
80. Zhao HF, Ito T, Gibo J, et al. Генная терапия против моноцитарного хемоаттрактанта протеина 1 ослабляет экспериментальный хронический панкреатит, вызванный дибутилоловодихлоридом у крыс. Кишечник 2005; 54: 1759-1767.
81. Капурал Л., Цивински Дж. Б., Спаркс Д. А.. Стимуляция спинного мозга при висцеральной боли при хроническом панкреатите. Нейромодуляция 2011; 14: 423-427.
82. Талукдар Р., Редди Д.Н. Боль при хроническом панкреатите: выход за пределы протока поджелудочной железы. World J Gastroenterol 2013; 19: 6319-6328.
83. Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S, et al. Боль при хроническом панкреатите: роль механизмов нейропатической боли. Кишечник 2008; 57: 1616-1627.
84. Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, et al. Механизмы боли при хроническом панкреатите: Хозяина и его огня. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 151-160.
85. Frøkjr JB, Olesen SS, Drewes AM. Фиброз, атрофия и патология протоков при хроническом панкреатите связаны с функцией поджелудочной железы, но не зависят от симптомов. Поджелудочная железа 2013; 42: 1182-1187.
86. Джадад А.Р., Бровман Г.П. Анальгетическая лестница ВОЗ для лечения боли при раке. Повышение качества его оценки. JAMA 1995; 20; 274: 1870-1873.
87. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, et al. В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 2011; 141: 536-543.
88. Mannion S, O’Brien T. Кетамин в лечении хронической боли поджелудочной железы. J Управление симптомами боли 2003; 26: 1071-1072.
89. Bouwense SA, Buscher HC, van Goor H, Wilder-Smith OH. S-кетамин модулирует гипералгезию у пациентов с хроническим панкреатитом. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 303-307.
90. Sheehy KA, Lippold C, Rice AL, et al. Субанестетический кетамин для лечения боли у госпитализированных детей, подростков и молодых людей: одноцентровое когортное исследование. J Pain Res 2017; 10: 787-795.
91. Zhou D, Wang W, Cheng X и др. Антиоксидантная терапия для пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Clin Nutr 2015; 34: 627-634.
92. Cai GH, Huang J, Zhao Y, et al. Антиоксидантная терапия для снятия боли у пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Врач боли 2013; 16: 521-532.
93. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM и др. Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология 2017; 17: 720-731.
94. Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W., O’Keefe S. Влияние трамадола и морфина на боль и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci 1999; 44: 1107-1116.
95. Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ и компьютерной томографии для лечения хронической боли при панкреатите. Am J Gastroenterol 1999; 94: 900-905.
96. Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: проспективный опыт одного центра. Am J Gastroenterol 2001; 96: 409-416.
97. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Дж. Клин Гастроэнтерол 2010; 44: 127-134.
98. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML и др. Нейролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли из-за хронического панкреатита или боли при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci 2009; 54: 2330-2337.
99. Стивенс Т., Костанцо А., Лопес Р. и др. Добавление триамцинолона к эндоскопической блокаде чревного сплетения под контролем УЗИ не снижает боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 186-191.
100. Dumonceau JM.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013; 23: 821-832.
101. Uc A, Фишман Д.С. Заболевания поджелудочной железы. Pediatr Clin North Am 2017; 64: 685-706.
102. Morinville VD, Husain SZ, Bai H, et al. Определения детского панкреатита и обзор современной клинической практики.
     J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 261-265.
103. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; 5: CD002941
104. Niederau C, Niederau M, Luthen R, et al. Экзокринная секреция поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите. Гастроэнтерология 1990; 99: 1120-1127.
105. Петров М.С., Кукош М.В., Емельянов Н.В. Рандомизированное контролируемое исследование энтерального и парентерального питания у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом показывает значительное снижение смертности и инфицированных панкреатических осложнений при полном энтеральном питании. Dig Surg 2006; 23: 336-344.
106. Van Driessche A, Sermijn E, Paemeleire K и др. Синдром циклической рвоты: отчет о болезни и краткий обзор литературы. Acta Clin Belg 2012 67: 123-126.
107. Hejazi RA, McCallum RW. Обзорная статья: Синдром циклической рвоты у взрослых – новое открытие и новое определение старой сущности. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 263-273.
108. Эванс Р.В., Уайт С. Синдром циклической рвоты и абдоминальная мигрень у взрослых и детей. Головная боль 2013; 53: 984-993.
109. Стангеллини В., Чан Ф.К., Хаслер В.Л. и др. Гастродуоденальные расстройства. Гастроэнтерология 2016; 150: 1380-1392.
110. Бхандари С., Венкатесан Т. Клинические характеристики, сопутствующие заболевания и исходы госпитализаций с синдромом циклической рвоты: общенациональный анализ. Dig Dis Sci 2017; 62: 2035–2044.
111. Ирвин С., Бармхерциг Р., Гельфанд А. Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства: абдоминальная мигрень и синдром циклической рвоты. Curr Neurol Neurosci Rep 2017; 17:21.
112. Венкатесан Т., Тарбелл С., Адамс К. и др. Обзор использования отделения неотложной помощи у пациентов с синдромом циклической рвоты. BMC Emerg Med 2010; 10: 4.
113. Хикита Т, Кодама Х, Огита К. и др. Синдром циклической рвоты у младенцев и детей: последующее клиническое исследование. Pediatr Neurol 2016; 57: 29-33.
114. Brown Tonore T, Spree DC, Abell T. Синдром циклической рвоты: распространенное, недооцененное заболевание. J Am Assoc Nurse Pract 2014; 26: 340-347.
115. Shearer J, Luthra P, Ford AC. Синдром циклической рвоты: серия случаев и обзор литературы. Frontline Gastroenterol 2018; 9: 2-9.
116. Ли Л. Я., Эбботт Л., Малангу Б. и др. Управление синдромом циклической рвоты: систематический обзор. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 1001-1006.
117. Tarbell SE, Li BU. Показатели тревожности позволяют прогнозировать качество жизни, связанное со здоровьем, у детей и подростков с синдромом циклической рвоты. J Pediatr 2015; 167: 633-638.
118. Лагман-Бартоломе AM, Lay C. Варианты детской мигрени: обзор эпидемиологии, диагностики, лечения и исходов. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15:34.
119. McAninch, S, Smithson III, CC. Неотложные желудочно-кишечные расстройства. В: Stone CK, Humphries RL. ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение Скорая помощь , 8 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2017.
120. Ханг Б.С., Борк С., Диткофф Дж. И др. Тошнота и рвота.В: Tintinalli JE, et al. Медицина неотложной помощи Тинтиналли: всестороннее учебное пособие , 8-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016.
121. Ли БУ, Лефевр Ф., Челимский Г.Г. и др. Согласованное заявление Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания по диагностике и лечению синдрома циклической рвоты. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 379-393.
122. Ozdemir HH, Bulut S, Berilgen MS, et al. Синдром устойчивой циклической рвоты успешно поддается лечению хлорпромазином. Acta Medica (Градец Кралове) 2014; 57: 28-29.
123. Окумура Т., Охира М., Кумей С., Нозу Т. Взрослый пациент с синдромом циклической рвоты, успешно пролеченный пероральным суматриптаном. Am J Gastroenterol 2014; 109: 292-293.
124. Кумар Н., Башар К., Редди Н. и др. Синдром циклической рвоты (CVS): есть ли разница в зависимости от появления симптомов – у детей и у взрослых? BMC Гастроэнтерол 2012; 12:52.
125. Накадзато Ю., Тамура Н., Симадзу К.Взрослый случай синдрома циклической рвоты, успешно поддающийся лечению вальпроевой кислотой. J Neurol 2008; 255: 934-935.
126. Мартинес-Эстеве Мельникова А., Шаппи М.Г., Корфф С. Рибофлавин при синдроме циклической рвоты: эффективность у трех детей. Eur J Pediatr 2016; 175: 131-135.
127. Соренсен С.Дж., ДеСанто К., Боргельт Л. и др. Синдром каннабиноидной гиперемезии: диагностика, патофизиология и лечение – систематический обзор. J Med Toxicol 2017; 13: 71-87.
128. Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Галоперидол для лечения синдрома каннабиноидной гиперемезии. Am J Emerg Med 2013; 31: 1003.e5-1003.e6
129. Ричардс-младший, Гордон Б.К., Дэниэлсон А.Р., Мулен А.К. Фармакологическое лечение синдрома каннабиноидной гиперемезии: систематический обзор. Фармакотерапия 2017; 37: 725-734.
130. Джонс Дж. Л., Абернати К. Э.. Успешное лечение подозрения на синдром каннабиноидной гиперемезии с помощью галоперидола в амбулаторных условиях. Case Rep Psychiatry 2016; 2016: 3614053.

Сильная боль у пациентов с хроническим панкреатитом

Введение

Хронический панкреатит (ХП) – это патологический фибровоспалительный синдром поджелудочной железы, который приводит к стойким патологическим реакциям на паренхиматозное повреждение или стресс, проявляющимся в виде изнурительной боли в животе почти у 90% пациентов. ^1,2 CP – это конечная стадия патогенного процесса, который обычно включает эпизод (ы) острого панкреатита (AP) или рецидивирующего AP (RAP).Клинические особенности установленной и конечной стадий ХП различаются у разных пациентов, поскольку недостаточность или дисфункция различных типов клеток, вовлеченных в физиологию поджелудочной железы, выявляет разную степень устойчивости или восприимчивости к повторяющимся или устойчивым травмам или стрессам. Таким образом, внешний вид поджелудочной железы на поперечном срезе брюшной полости измеряет фиброз, атрофию, кисты, кальцификаты и т. Д., Но не может предсказать, есть ли у пациента внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (EPI), ³ сахарный диабет (DM) ⁴ или боль. ⁵

Боль при РАП и ХП значительно и отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) и приводит к прогрессивному повышению показателей инвалидности. ^6,7 Боль при ХП носит многофакторный характер и, как известно, трудно поддается лечению. ^8–11 В настоящее время лечение боли при РАП и ХП основано на анкетных измерениях силы боли ¹² , а анальгетическая терапия основана на общих рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по лечению хронической боли. ¹³ Варианты лечения ХП сосредоточены на облегчении симптомов, при этом большинству пациентов с ХП назначаются опиоиды для снятия боли. ¹³ У некоторых пациентов камни или стриктуры протоков поджелудочной железы, препятствующие прохождению протока, можно лечить с помощью инвазивных методов лечения (эндотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [ESWL] или хирургического вмешательства) для снятия подозрения на внутрипротоковую гипертензию, хотя эти вмешательства эффективны только у части пациентов. . ^9,14–17 Тотальная резекция поджелудочной железы с аутотрансплантацией островковых клеток (TPIAT) была предложена как радикальное лечение и последнее средство для пациентов с тяжелой, неуправляемой болью. ¹⁸ К сожалению, эти текущие стратегии лечения боли при ХП неоптимальны. Национальные и международные научные и клинические группы работают над разработкой методов оценки и лечения боли – важной неудовлетворенной потребности при ХП. ^19–21

Боль – это сложное переживание, которое включает в себя как сенсорную информацию, поступающую в мозг, так и интерпретацию боли, основанную на многих адаптивных и психологических факторах. Ощущение боли и влияние на качество жизни могут заметно усугубляться сосуществованием психиатрических диагнозов, таких как депрессия. ^22–24 Наши знания о предрасположенности к генетическим рискам и способах лечения проблем психического здоровья у пациентов с ХП находятся на начальной стадии, но понимание взаимосвязи между психическим здоровьем и болью в поджелудочной железе может быть очень важным для оптимального ведения пациентов в будущем. Мы провели поиск литературы в PubMed на предмет релевантных статей на английском языке, опубликованных до 1 декабря 2020 г. Поисковые запросы включали хронический панкреатит и боль, а также каждое из следующих значений: генетика, генетические мутации, генетические полиморфизмы, факторы риска, психическое здоровье, тревожность и т. Д. депрессия, расстройство настроения, нейронные сети и боль, нейронные сети и расстройства настроения, тревога и депрессия, психическое состояние, расстройство настроения, каннабиноиды, опиоиды и габапентиноиды.Публикации о хроническом панкреатите и боли были подробно рассмотрены, и дополнительные ссылки из этих публикаций были рассмотрены на предмет соответствующего содержания и включены. Отчеты о случаях и серии случаев были исключены. Все другие соответствующие статьи были рассмотрены группой авторов, и наиболее актуальные статьи были рассмотрены для включения.

Клинические характеристики боли поджелудочной железы

Боль – это субъективная и эмоциональная реакция на фактическое или потенциальное повреждение тканей; Следовательно, объективные методы оценки боли, основанные только на патологии органа-мишени, невозможны. ²⁵ Кроме того, оценка панкреатической боли является сложной задачей из-за множества патологий, влияющих на общий опыт, включая окислительный / метаболический стресс паренхимы поджелудочной железы, воспаление, неврит / невропатию, обструкцию протоков поджелудочной железы, ишемию и изменения периферической и центральной нервной боли. обработка. ⁸ Кроме того, существуют сложные эмоциональные аспекты боли. Для оценки некоторых аспектов боли при ХП использовались различные инструменты общей оценки боли.Инструменты, специфичные для ХП, теперь включают Инструмент комплексной оценки боли для ХП (COMPAT) и Инструмент качества жизни поджелудочной железы (PANQOLI), и они дают надежду на будущую оценку и классификацию характеристик, характерных для ХП. ^26,27 Однако эти инструменты не могут расшифровать или определить механизмы боли и то, как факторы риска взаимодействуют с этими механизмами или как они влияют на качество жизни.

Исторически сложилось так, что боль при ХП была разделена на две специфические модели (Типы A и B) Амманном и др. В их исследовании 1999 г. алкогольного ХП, которое было широко принято для клинической классификации боли ХП. ²⁸ Боль типа А характеризовалась кратковременными болевыми эпизодами продолжительностью менее 10 дней, разделенными длинными безболезненными интервалами. Боль типа B характеризовалась продолжительными периодами ежедневной боли, перемежающейся группами повторяющихся сильных обострений боли. Некоторые пациенты испытывают оба типа боли: из 207 пациентов в своей серии все пациенты испытали по крайней мере один приступ боли типа A, но только 116 (56%) сообщили о боли типа B. Боль B-типа была связана с псевдокистами поджелудочной железы (или некрозами с стенками), холестазом и предположительной гипертензией протоков поджелудочной железы. ²⁸

В публикации 2011 года Муллади и исследователей из группы Североамериканского исследования панкреатита (NAPS2) была проведена оценка более 400 пациентов с ХП всех этиологий из 20 медицинских центров третичного уровня в Соединенных Штатах, и пациентов просили самостоятельно определить свой характер боли из 5 выбор, основанный на временном характере (прерывистый или постоянный) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) (Таблица 1). ²⁹ Пациенты с постоянной болью (по сравнению с перемежающейся) имели более высокие показатели инвалидности, госпитализации, приема обезболивающих и более низкое качество жизни по данным прибора Short Form 12 (SF-12).Похожая картина, но на среднем уровне наблюдается у пациентов с РАП. ⁷ В дополнение к особенностям, описанным выше, пациенты с постоянной болью с большей вероятностью имели ХП алкогольной этиологии, чем их коллеги с перемежающейся болью. ^6,29 Интересно, что около 10% пациентов с ХП не испытывают боли по причинам, которые еще не выяснены. ³⁰ Вариабельность указывает на неидентифицированные внутренние факторы, такие как генетические варианты, психиатрические или другие факторы риска, которые влияют на природу и тяжесть болевых сигналов, поскольку визуальные особенности панкреатита не коррелируют с характером или тяжестью боли при ХП. ⁵

Биология панкреатической боли

Разнообразие болевых ощущений и реакции на лечение указывает на то, что в обнаружении, передаче, интерпретации и реакции на возникновение боли у разных людей задействованы несколько механизмов.Хотя у людей существует сложная схема интегрированной сенсорной системы, боль в поджелудочной железе начинается с ядовитых стимулов поджелудочной железы. ³¹ Однако центральная обработка, включая психологические и эмоциональные состояния, также формирует переживание боли.

Краткое изложение местных механизмов боли рассматривается здесь (Таблица 2). Более глубокое обсуждение основных и психологических аспектов боли подробно обсуждается ниже.

Травма и боль при остром панкреатите

Острый панкреатит обычно вызывает боль из-за начальных сигналов повреждения от ацинарных клеток, за которыми следует воспалительная реакция, которая впоследствии активирует афференты поджелудочной железы.Боль при остром панкреатите обычно очень сильная, острая или колющая. По мере развития воспаления у пациента также появляется тошнота и даже рвота. Боль при остром панкреатите также может быть связана с висцеральной ишемией при более тяжелом остром панкреатите с утечкой капилляров, гиповолемией и полиорганной дисфункцией. ³² Заметное уменьшение боли в переднем отделе может произойти при адекватной жидкостной реанимации (личное наблюдение).

Воспалительная боль

Боль при продолжающемся воспалении обычно не острая и колющая, как при острой травме, а скорее грызущая, жгучая, тошнотворная или болезненная.Если боль вызвана окислительным или метаболическим стрессом, антиоксиданты часто помогают при лечении боли. ^33–37 В некоторых исследованиях на животных и людях боль поджелудочной железы, а также другие типы висцерального воспаления также эффективно лечились каннабиноидами. ^38–40 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эти виды терапии именно при панкреатической боли.

Хронический панкреатит – сложный синдром, при котором пациенты имеют различные типы и степени патологии, такие как фиброз, расширение протоков, кальцификаты, атрофия или воспалительные образования.Важность воспаления при боли может быть доказана тем фактом, что атрофия поджелудочной железы часто протекает безболезненно, в то время как даже умеренное воспаление может быть болезненным. Воспалительные образования в головке поджелудочной железы, как правило, очень болезненны и изнуряют, чаще встречаются при алкогольной этиологии и устойчивы к большинству нехирургических методов лечения. ^41–43

Препятствие / давление

Непроходимость протока поджелудочной железы также может вызывать боль. Этот тип боли может быть более острой или устойчивой и часто связан с признаками обструкции при визуализирующих исследованиях брюшной полости, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP).Этот тип боли можно облегчить с помощью эндоскопических процедур, таких как ДУВЛ для разрушения внутрипротоковых камней, ЭРХПГ для очистки протока поджелудочной железы и поперечных стриктур при стентировании протока поджелудочной железы или с помощью хирургических процедур дренирования. ^9,44,45

Невриты и невропатии

Еще одним источником сильной боли, исходящей от поджелудочной железы при болезненном ХП, является неврит – инфильтрация нервов лейкоцитами. Этот процесс также может сопровождаться гипертрофией нервов, обычно наблюдается при воспалительных образованиях и не поддается стандартным методам лечения. ^46–51 Может потребоваться хирургическая резекция, и ее следует сделать до того, как в центральной нервной системе произойдут необратимые изменения. ^8,52

Основным дифференциальным диагнозом у пациентов с панкреатитоподобной болью является различие между РАП, ХП и функциональной болью в животе (т. Е. Синдромом раздраженного кишечника). Недавние сообщения предполагают, что конкретные критерии компьютерной томографии поджелудочной железы могут быть полезны. ⁵³ Дифференциальная диагностика менее распространенных типов боли в животе, имитирующих боль поджелудочной железы, проводится в другом месте. ^54–56 Быстрое изменение характера боли, особенно при новой потере веса или развитии диабета, может быть признаком рака поджелудочной железы, ^57,58 , особенно потому, что пациенты с ХП имеют высокий риск развития рака поджелудочной железы. ^52,59,60

Центральная сенсибилизация / Центральная боль

У пациентов с тяжелым болезненным ХП, который не контролируется в течение 2–3 лет, часто развивается синдром, называемый центральной сенсибилизацией или центральной болью. ^8–10 На ранних стадиях до распространения на центральную нервную систему неврологические изменения могут ограничиваться спинным мозгом и перипанкреатическими нервами висцеротома поджелудочной железы, что приводит к состоянию, называемому сегментарной сенсибилизацией. ⁶¹

Есть несколько локализованных и интегрированных сетей мозга, участвующих в восприятии физической и психологической боли. Активация ноцицепторов – это тревожный сигнал для мозга. В условиях хронической боли постоянная тревога вызывает функциональную реорганизацию мозга. В результате пациенты с хронической болью могут иметь ряд когнитивных и неврологических нарушений. Действительно, различные состояния хронической боли связаны с различными паттернами мозговой активности и морфологическими изменениями (рассмотрено в другом месте). ^62–64

Наложение боли и эмоций в головном мозге

Хроническая боль также вызывает изменения в психологических процессах, включая восприятие, внимание, настроение, мотивацию, обучение и память. ⁶⁵ Изменения в кортиколимбических сетях, которые участвуют в этих психологических процессах, являются прямыми предикторами хронической боли. ^66,67 При переходе от острой боли к хронической репрезентация мозга смещается в сторону эмоциональных контуров. ⁶⁸ Также наблюдается снижение функциональной связи между медиальной префронтальной корой и гиппокампом. ⁶⁹ Пациенты с хронической болью в пояснице или болью от синдрома раздраженного кишечника также обнаруживают уменьшение объема серого вещества в полосатом теле, особенно прилежащем ядре. ^66,70 Пациенты с хронической болью со сниженной функцией полосатого тела демонстрируют ослабление побудительного поведения, что является общей чертой пациентов с большой депрессией. ⁷¹ Пациенты с болезненным краниомандибулярным расстройством демонстрируют повышенную активацию островка и сопутствующее усиление тревожности, и то и другое исчезает при успешной терапии. ⁷² Подобные изменения могут сопровождать боль от ХП.

Влияние эмоций на восприятие боли

Хотя хроническая боль может приводить к изменениям активности мозга, влияющим на настроение, когнитивное или эмоциональное состояние также может напрямую модулировать боль. Например, пациенты, ожидающие неэффективного обезболивания, не сообщают об отсутствии облегчения от клинически эффективной дозы опиоидов. ⁷³ После индукции печального состояния субъекты сообщают о значительно более высоких показателях боли по сравнению с нейтральным состоянием настроения. ⁷⁴ У пациентов с большой депрессией пороги термической боли значительно повышаются, и они проявляют измененные паттерны мозговой активности. ^75,76 Подобно пациентам с хронической болью, люди с большим депрессивным или тревожным расстройством демонстрируют измененную функциональную взаимосвязь (см. Обзоры). ^77–79 Например, в ожидании болезненного раздражителя пациенты проявляют повышенную активность в миндалине и сниженную активность в передней поясной извилине и префронтальной коре головного мозга. ⁸⁰ Это говорит о том, что пациенты с большим депрессивным расстройством имеют повышенную эмоциональную реактивность во время ожидания боли, что может снизить их способность регулировать болевые ощущения. Боль, беспокойство или депрессия могут привести к изменениям передачи сигналов в перекрывающихся областях мозга, включая гиппокамп, миндалину, полосатое тело, переднюю поясную извилину и медиальную префронтальную кору. Поскольку одни и те же схемы используются для обработки боли и психологической обработки, неудивительно, что у этих групп пациентов наблюдается значительная сопутствующая патология.

Различия в восприятии и обработке физической боли у пациентов с ХП

Клиницисты признают, что характер боли не всегда соответствует патологическому виду поджелудочной железы при визуализации. ⁵ Некоторые пациенты кажутся сверхчувствительными к различным типам боли, в то время как другие либо чувствуют меньшую боль при той же травме, либо с меньшей вероятностью проявят свою боль. Различные клинические признаки боли (таблица 1) и множественные механизмы боли (таблица 2) должны быть связаны, чтобы расшифровать движущие силы и потенциаторы боли у отдельных пациентов.Необходимы новые клинические инструменты, чтобы отсортировать компоненты болевого синдрома у отдельных пациентов, чтобы каждому можно было назначить наилучшее лечение. Алгоритм лечения болезненного хронического панкреатита был ранее разработан на основе консенсусного соглашения основных обществ по исследованию поджелудочной железы. ⁹ Рисунок 1 представляет собой модификацию данного руководства по лечению ХП с использованием доступных в настоящее время методов лечения.

Количественное сенсорное тестирование

В то время как боль – это субъективное переживание, ноцицепция определяется Международной ассоциацией по изучению боли как нейронный процесс кодирования вредных стимулов. ⁸³ Таким образом, в отличие от боли, ноцицепция поддается оценке с помощью систематических тестов. Количественное сенсорное тестирование (QST) – это метод, используемый для измерения ноцицепции путем введения серии внешних стимулов контролируемой интенсивности. Сотрудничество исследователей разработало и протестировало протокол количественного сенсорного тестирования поджелудочной железы (P-QST), который может разделить пациентов на три фенотипа, указывающих на нормальную ноцицепцию, измененную ноцицепцию на уровне висцеротома поджелудочной железы и широко распространенную гипералгезию, указывающую на системную центральную нервную систему. сенсибилизация. ¹³ Хотя этот метод не тестирует боль как таковую, он может оценить изменения в нейронной передаче сигналов. Широко распространенная гипералгезия у пациентов с ХП была связана с более высокой интенсивностью боли, постоянной болью, более низким качеством жизни и более низким физическим функционированием. ⁶¹ Следует отметить, что эти ассоциации рассматривались как независимые от каких-либо сопутствующих психических заболеваний.

CP как комплексное заболевание генов, окружающей среды и обмена веществ

Понимание ХП требует перехода от традиционного монолитного взгляда на заболевание (например, модели ВОЗ по усилению боли для лечения боли) к более целостному взгляду ⁸¹ , где каждый случай представляет собой независимую комбинацию множественных факторов риска ⁸² , которые действуют в патогенный способ вызвать болезнь. ^83–85 Хотя наука о новом подходе выходит за рамки этого обзора, важность генетики нельзя недооценивать. Действительно, роль генетических вариантов в генах, метаболизирующих лекарственные средства (фармакогенетика), хорошо известна и очень важна для вариабельных реакций и даже токсических исходов при лечении боли и депрессии. ^86–91

Оценка генетических вариантов – мощный инструмент, поскольку она может направить аналитика к конкретным механизмам в организме, которые, вероятно, будут дисфункциональными при травме или стрессе, а также к другим системам, которые, вероятно, будут нормальными. ⁹² Таким образом, эти инструменты наиболее полезны на ранних этапах развития болезни, прежде чем повреждение плохо управляемых патогенных путей станет необратимым. ⁹³ Основная полезность генетического тестирования заключается в выявлении факторов риска, влияющих на этиологию панкреатита и механизм заболевания. Показан вторичный анализ, поскольку для лечения боли рассматриваются фармакологические методы лечения, включая генетические локусы и варианты, связанные с психическими расстройствами, а также фармакогенетику для выбора лекарств, которые с наибольшей вероятностью будут эффективны в стандартных или модифицированных дозах (рис. 1, оранжевая рамка)

Будущие врачи-эксперты и медицинские работники должны применять более сложный анализ пациентов, в котором несколько факторов риска (т. Е. Факторы, которые не являются ни необходимыми, ни достаточными для того, чтобы вызывать болезнь сами по себе, но чаще встречаются у пациентов с заболеванием, чем у пациентов контрольной группы), сочетаются друг с другом способами, которые могут быть смоделированы для определения их комбинированного воздействия на клеточные нарушения и развитие болезней. ⁸³ Таким образом, классические отчеты о генетическом тестировании неадекватны. Интеграция всех известных факторов должна рассматриваться в соответствующих контекстах, чтобы иметь возможность получить надежные отчеты о поддержке принятия клинических решений, которые могут служить руководством. ⁹² Приведенная ниже информация может дать критическое представление об этих сложных механизмах, так что полезные отчеты, включая рекомендации по поддержке принятия клинических решений, будут доступны в будущем.

Боль поджелудочной железы и психическое здоровье

Депрессия, тревога и физическая боль часто возникают одновременно, и их совместное возникновение может иметь экспоненциально пагубный эффект. ^22,94–97 Примерно 85% пациентов, страдающих хронической болью, также страдают депрессией, и от 30% до 60% страдающих хронической болью также испытывают беспокойство. ^22,96,98 Сочетание боли с депрессией и / или тревогой очень трудно лечить и увеличивает риск суицида по сравнению с людьми, не страдающими от боли. ²²

Боль при ХП значительно и негативно влияет на качество жизни и приводит к более высокому уровню инвалидности. ⁶ В недавнем когортном исследовании 171 пациента с ХП, проведенном Филлипсом и соавторами, тревога и депрессия (по шкале Больничной тревожности и депрессии> 7) присутствовали у 46.8% и 38,6% пациентов соответственно. ⁹⁹ Частичное совпадение тревожности и депрессии наблюдалось у 29% пациентов. Пациенты, у которых было беспокойство или депрессия, сообщали о более высоких показателях распространенности боли, ее тяжести и влиянии боли на их повседневную деятельность по сравнению с их не тревожными и не депрессивными сверстниками. Пациенты с депрессией чаще принимали опиоиды. Наличие тревожности или депрессии также было связано с более низким качеством жизни, как было определено Европейской организацией по лечению рака по результатам опроса о качестве жизни в глобальном масштабе и дополнительных баллах.Наличие боли (прерывистой или постоянной) было независимо связано с ухудшением здоровья в мире, и связь между состоянием здоровья в мире и депрессией была подтверждена независимо от боли. ⁹⁹

В ранее упомянутом Североамериканском исследовании панкреатита (NAPS2) с участием 414 пациентов с ХП пациенты с постоянной болью имели более низкие оценки физического и психического здоровья, чем их коллеги с периодической болью (таблица 1, BDE, постоянная по сравнению с AC, прерывистая). ²⁹ Кроме того, пациенты с неалкогольным хроническим панкреатитом, страдающие депрессией, часто сообщают о более высоком уровне боли и более низком качестве жизни. ¹⁰⁰

Наличие коморбидного психического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, у любого пациента может увеличить риск развития другого пациента. ^101–103 Хотя однонаправленная причинная связь не установлена, существует сильная связь между алкогольной зависимостью, тревогой, посттравматическим стрессом и депрессией. ^101–106 Эта связь, а также связь между курением, тревогой и депрессией имеют уникальное значение при болезненном ХП. Алкоголь и табак отрицательно влияют на РАП и ХП, а также способствуют переходу от первого ко второму. ¹⁰⁷ Было замечено, что активное курение у пациентов с ХП связано с более низким физическим и психическим качеством жизни и более частым использованием антидепрессантов. ^6,108,109

Психическое здоровье пациентов с ХП и связи с генетикой боли

Психическое отвращение к боли закодировано в областях мозга, которые также обрабатывают вознаграждение и мотивацию.Данные доклинических исследований на животных показывают, что нейропластичность кортиколимбических цепей лежит в основе симптомов тревоги и депрессии, которые часто связаны с хронической болью. ¹¹⁰ У пациентов с болью гипофункция полосатого тела коррелирует с изменениями настроения. ⁷¹ Учитывая перекрытие как префронтальных, так и лимбических путей, неудивительно, что функциональные изменения, вызванные болью или расстройствами настроения, влияют на проявление друг друга. Однако тот факт, что у одних людей наблюдаются заметные эффекты, а у других нет, определяется не только активностью мозга.Появляются новые доказательства того, что генетический риск депрессии и тревоги играет важную роль в психиатрических фенотипах, и что сосуществование генетического риска депрессии и тревоги у пациентов с РАП и ХП приводит к более сильному болевому переживанию.

На сегодняшний день, насколько нам известно, было опубликовано только одно исследование, в котором изучается наложение генов психиатрического риска и боли при панкреатите. ⁹⁶ Это исследование выявило 15 локусов, значимо связанных с постоянной сильной болью при панкреатите, которые ранее также были связаны с депрессией. ⁹⁶ Локусы представляют собой области ДНК, которые имеют несколько SNP и генов, которые, как правило, передаются в течение нескольких поколений вместе. Таким образом, обычно невозможно точно определить фактический фактор (факторы) риска в локусе без обширных геномных тестов, но истинный фактор риска и оцениваемый SNP статистически и физически связаны. Некоторые из этих локусов боли CP также связаны с ответом на антидепрессанты. ⁹⁶ Выявление ассоциации с болью при панкреатите в рамках генов психиатрического риска показывает, что боль при панкреатите не только фенотипически связана с психическими расстройствами, но и генотипически связана. ⁹⁶ Это захватывающие открытия, но они требуют повторения и клинических исследований, чтобы убедиться, что кандидаты в локусы риска не представляют статистическую аберрацию (ложное открытие), и чтобы информация могла быть использована в клинической практике в качестве цели для прецизионных терапий.

Примеры генов риска депрессии у пациентов с ХП и постоянным фенотипом сильной боли

Мы недавно идентифицировали пять генов-кандидатов с вариантами в кодирующих или регуляторных областях локусов ДНК пациента, которые были связаны с фенотипом постоянной сильной боли. ⁹⁶ Кратко описаны расположение и функция этих генов.

Ген ROBO2 (рецептор кругового наведения 2), расположенный в 3p12.3, кодирует обходной гомолог 2 белка. ROBO2 представляет собой трансмембранный рецептор иммуноглобулина для щелевого гомолога 2 и наиболее известен тем, что опосредует миграцию клеток и ведение аксонов во время развития. Однако ROBO2 играет важную роль в поддержании тормозных синапсов в вентральной тегментальной области взрослых, которая является источником продукции дофамина. ¹¹¹ Нарушение регуляции дофамина может оказывать сильное влияние как на боль, так и на сопутствующие расстройства настроения. ¹¹²

Ген CTNND2 (катенин дельта 2, 5p15.2) кодирует белок суперсемейства броненосцев / бета-катенин, который является белком, связанным с адгезивным соединением. Белок катенина дельта 2 мешает соединениям на основе E-кадгерина и способствует распространению клеток. Во время развития CTNND2 высоко экспрессируется в мозге плода человека и связан с адгезией, миграцией и функционированием нейронов. ¹¹³ Однако консорциум Rat Genome Consortium был первой группой, продемонстрировавшей, что CTNND2 связан с объемом гиппокампа и дисфункциональными синапсами у взрослых мышей. Нивард и др. Воспроизвели это открытие на людях, показав связь между CTNND2 и тревогой и депрессией. ¹¹³

Белок дзета-саркогликан, кодируемый SGCZ (8p22), является частью саркогликанового комплекса. SGCZ в первую очередь экспрессируется в яичниках и головном мозге. ¹¹⁴ Биполярное расстройство, шизофрения и большое депрессивное расстройство были связаны с генами на хромосоме 8, включая SGCZ . ¹¹⁵ Кроме того, SGCZ связан с антидепрессивным ответом и эффективностью палиперидона при шизофрении. ^116,117

Контактин 5 ( CNTN5, , 11q22.1) принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов и семейству контактинов, которое участвует в развитии нервной системы. Контактин 5 экспрессируется в основном в плаценте, щитовидной железе и головном мозге. ¹¹⁴ CNTN5, белок адгезии клеток иммуноглобулина, играет роль в соединении аксонов в корковых нейронах и росте нейритов. ¹¹⁸ Имеются данные о том, что фенотип расстройства аутистического спектра может быть результатом повышенной активности глутаматергических нейронов, которые имеют только одну копию CNTN5 . ¹¹⁹ Роль в изменении восприятия боли еще не ясна, но глутамат является ключевым нейромедиатором в сенсорных, спинномозговых и корковых нейронах.

BAIAP2 (адаптерный белок 2, содержащий домен BAR / IMD, 17q25.3) ген кодирует специфический для мозга ингибитор ангиогенеза 1, ассоциированный с белком 2, который участвует в связывании G-белка. Белок участвует в регуляции динамики актина нейрональной мембраны в возбуждающих синапсах. У мышей удаление гена, гомологичного BAIAP2 , увеличивает активность рецепторов NMDA и приводит к аномальному поведению. ¹²⁰ Это поведение меняется на противоположное у мышей, получавших мемантин, неконкурентный антагонист рецепторов NMDA. BAIAP2 также вовлечен в психические расстройства, такие как СДВГ, расстройства аутистического спектра и шизофрения у людей.

Выводы

Сильная боль у пациентов с ХП может быть идентифицирована и количественно оценена, но инструментов для понимания основных и различных механизмов, способствующих возникновению сильной боли у этих пациентов, не хватает. Таким образом, наиболее эффективным подходом остается хирургическое удаление части или всей поджелудочной железы. У пациентов со сложным и тяжелым заболеванием вполне вероятно, что несколько перекрывающихся механизмов одновременно вызывают боль, тревогу и депрессию. Необходимы новые инструменты для выявления ключевых патогенетических механизмов, такие как более качественные вопросники, QST и генетическое тестирование, начиная с фармакогенетики.Новые исследования наложения боли, депрессии и тревоги демонстрируют, что множественные генетические локусы риска депрессии и тревоги связаны с постоянным переживанием сильной боли и что эффекты проявляются в головном мозге. Для качественного скачка необходимы хорошо спланированные клинические испытания, которые объединяют клинические характеристики, QST, генетические и психологические оценки с целевым лечением и оценкой ответов.

Благодарности

Это исследование частично поддержано NIDDK T32 DK063922-17 (EKD, DCW), NIH DK061451 (DCW), R21 DK098560 (DCW).Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH и Национального фонда поджелудочной железы.

Раскрытие информации

Проф. Д-р Дэвид К. Уиткомб сообщает о консультациях с компаниями Abbvie, BioNTech, Nestle, Regeneron и Samsung. Он также является соучредителем, неоплачиваемым консультантом и может иметь долю в Ariel Precision Medicine. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1. Гарднер Т. Б., Кеннеди А. Т., Гелруд А. и др.Хронический панкреатит и его влияние на занятость и медицинский опыт: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа . 2010. 39 (4): 498–501. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3181c5c693

2. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, et al. Хронический панкреатит: проект международного консенсуса по новому механистическому определению. Панкреатология . 2016; 16 (2): 218–224. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.02.001

3. Жан В., Акшинтала В., Грир П. Дж. И др. Низкие уровни трипсиногена в сыворотке крови при хроническом панкреатите: корреляция с паренхиматозной недостаточностью, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и диабетом, но не Кембриджские шкалы тяжести фиброза на основе КТ. Панкреатология . 2020; 20 (7): 1368–1378. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.08.025

4. Беллин MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Характеристики пациента и заболевания, связанные с наличием сахарного диабета у взрослых с хроническим панкреатитом в США. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (9): 1457–1465. DOI: 10.1038 / ajg.2017.181

5. Wilcox CM, Yadav D, Tian Y, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014. 13 (3): 552–560. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.10.015

6. Мачикадо Д. Д., Аманн С. Т., Андерсон М. А. и др. Качество жизни при хроническом панкреатите определяется постоянной болью, инвалидностью / безработицей, курением и сопутствующими заболеваниями. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (4): 633–642. DOI: 10.1038 / ajg.2017.42

7. Кот Г.А., Ядав Д., Аббербок Дж. А. и др. Рецидивирующий острый панкреатит значительно снижает качество жизни даже при отсутствии явного хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (6): 906–912. DOI: 10.1038 / s41395-018-0087-7

8. Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М. и др. Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология . 2016; 16 (1): 83–94. DOI: 10.1016 / j.pan.2015.10.015

9. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология .2017; 17 (5): 720–731. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.006

10. Pasricha PJ. Раскрытие тайны боли при хроническом панкреатите. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 9 (3): 140–151. DOI: 10.1038 / nrgastro.2011.274

11. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, Tieftrunk E, Friess H. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. HPB . 2014. 16 (6): 512–521. DOI: 10.1111 / hpb.12173

12. Тео К., Джонсон М. Х., Трутер С., Панданабояна С., Виндзор Дж. А.Оценка боли при хроническом панкреатите: сравнительный обзор методов. Панкреатология . 2016; 16 (6): 931–939. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.09.006

13. Филлипс А.Е., Фагих М., Кульманн Л. и др. Клинически осуществимый метод оценки и характеристики боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2020; 20 (1): 25–34. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.11.007

14. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007. 356 (7): 676–684. DOI: 10.1056 / NEJMoa060610

15. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия . 2003. 35 (7): 553–558.

16. Кларк Б., Сливка А., Томизава Ю. и др. Эндоскопическая терапия эффективна при хроническом панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 10 (7): 795–802. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.12.040

17.Drewes AM, Kempeneers MA, Andersen DK, et al. Споры об эндоскопическом и хирургическом лечении боли у пациентов с хроническим панкреатитом: за и против! Кишечник . 2019; 68 (8): 1343–1351. DOI: 10.1136 / gutjnl-2019-318742

18. Беллин MD. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков в лечении хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (3): 324–326. DOI: 10.1038 / ajg.2017.425

19. Smith SM, Dworkin RH, Turk DC, et al. Потенциальная роль сенсорного тестирования, биопсии кожи и функциональной визуализации мозга как биомаркеров в клинических испытаниях хронической боли: соображения IMMPACT. Дж Боль . 2017; 18 (7): 757–777. DOI: 10.1016 / j.jpain.2017.02.429

20. Дорфман Д., Джордж М.К., Робинсон-Папп Дж., Рахман Т., Тамлер Р., Симпсон Д.М. Пациент сообщил о результатах измерения интенсивности боли: говорят ли они нам то, что нам нужно знать? Сканд Джей Бэйн . 2016; 11 (1): 73–76. DOI: 10.1016 / j.sjpain.2015.12.004

21. Форсмарк CE, Андерсен Д.К., Фаррар Дж. Т. и др. Ускорение поставок лекарств для лечения острого и хронического панкреатита: краткое изложение рабочей группы по разработке и испытаниям лекарств для лечения хронического панкреатита на семинаре национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. Поджелудочная железа . 2018; 47 (10): 1200–1207. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000001174

22. Гиллман А., Чжан Д., Джаркин С., Карп Дж. Ф., Чон Дж. Х., Васан А. Д.. Сравнительная эффективность встроенных служб психического здоровья в клиниках по лечению боли по сравнению со стандартной помощью. Болеутоляющее . 2020; 21 (5): 978–991. DOI: 10.1093 / pm / pnz294

23. Нельсон С., Каннингем Н. Влияние посттравматического стрессового расстройства на клиническую картину и психосоциальную реакцию на лечение у молодежи с функциональными абдоминальными болевыми расстройствами: исследовательское исследование. Дети (Базель) . 2020; 7 (6). DOI: 10.3390 / children7060056

24. Никулеску А.Б., Ле-никулеску Н., Леви Д.Ф. и др. На пути к точной медицине боли: диагностические биомаркеры и новые лекарства. Мол Психиатрия . 2019; 24 (4): 501–522. DOI: 10.1038 / s41380-018-0345-5

25. Мерски Х. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендовано подкомитетом IASP по таксономии. Боль . 1979; 6 (3): 249.

26. Тео К., Джонсон М.Х., Дрюс А.М., Виндзор Дж. А.Инструмент комплексной оценки боли (COMPAT) при хроническом панкреатите: разработка, проверка лица и пилотная оценка. Панкреатология . 2017; 17 (5): 706–719. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.004

27. Вассеф В., ДеВитт Дж., МакГриви К. и др. Инструмент качества жизни при панкреатите: психометрическая оценка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2016; 111 (8): 1177–1186. DOI: 10.1038 / ajg.2016.225

28. Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1999. 116 (5): 1132–1140. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70016-8

29. Муллади Д.К., Ядав Д., Аманн С.Т. и др. Тип боли, связанные с болью осложнения, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование. Кишечник . 2011. 60 (1): 77–84. DOI: 10.1136 / gut.2010.213835

30. Амодио А., Де Марчи Дж., Де Претис Н. и др. Безболезненный хронический панкреатит. Dig Liver Dis . 2020; 52 (11): 1333–1337.DOI: 10.1016 / j.dld.2020.08.040

31. Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е. и др. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения. Обезболивающее . 2017; 2 (6): e625. DOI: 10.1097 / PR9.0000000000000625

32. Комара Н.Л., Парагоми П., Грир П.Дж. и др. Тяжелый острый панкреатит: модель проницаемости капилляров, связывающая системное воспаление с полиорганной недостаточностью. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2020; 319 (5): G573 – G583.DOI: 10.1152 / ajpgi.00285.2020

33. Бхардвадж П., Гарг П.К., Маулик С.К., Сарая А., Тандон Р.К., Ачарья С.К. Рандомизированное контролируемое исследование добавок антиоксидантов для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология . 2009; 136 (1): 149–59e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.09.028

34. Тандон РК, Гарг ПК. Окислительный стресс при хроническом панкреатите: патофизиологическая значимость и лечение. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал . 2011. 15 (10): 2757–2766. DOI: 10.1089 / арс.2011.4115

35. Гарг ПК. Антиоксиданты при хроническом панкреатите: причины неутешительных результатов вопреки здравым принципам. Гастроэнтерология . 2013; 144 (3): e19–20. DOI: 10.1053 / j.gastro.2012.12.031

36. Бопанна С., Наяк Б., Пракаш С., Шалимар МСД, Гарг П.К., Гарг П.К. Повышенный окислительный стресс и недостаточный уровень антиоксидантов могут быть вовлечены в патогенез идиопатического рецидивирующего острого панкреатита. Панкреатология . 2017; 17 (4): 529–533. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.06.009

37. Шалимар М.С., Хасан А., Дхингра Р., Гарг П.К., Гарг П.К. Долгосрочное обезболивание с оптимизированным лечением, включая антиоксиданты и повышенную интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2017; 32 (1): 270–277. DOI: 10.1111 / jgh.13410

38. Zhang L, RHt K, McNearney TA, Johnson MP, Westlund KN. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным диетой с высоким содержанием алкоголя и жиров. Молочная боль . 2014; 10: 66. DOI: 10.1186 / 1744-8069-10-66

39. Михальский К.В., Лаукерт Т., Саулиунайте Д. и др. Каннабиноиды уменьшают боль и уменьшают патологию при остром панкреатите, вызванном церулеином. Гастроэнтерология . 2007. 132 (5): 1968–1978. DOI: 10.1053 / j.gastro.2007.02.035

40. Маселли Д.Б., Камиллери М. Фармакология, клинические эффекты и терапевтический потенциал каннабиноидов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2020; (в печати). DOI: 10.1016 / j.cgh.2020.04.020.

41. Крум К.П., Ти М., Нагорни Д.М. и др. Панкреатодуоденэктомия при хроническом панкреатите – результаты обезболивания и обследования качества жизни через 15 лет после операции. J Гастроинтест Сург . 2015; 19 (12): 2146–2153. DOI: 10.1007 / s11605-015-2928-7

42. Keck T, Wellner UF, Riediger H, et al. Отдаленный результат после 92 резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по поводу хронического панкреатита: сравнение процедур Бегера и Фрея. J Гастроинтест Сург . 2010. 14 (3): 549–556. DOI: 10.1007 / s11605-009-1119-9

43. Кек Т., Марьянович Г., Фернандес-дель-Кастильо С. и др. Воспалительная масса головки поджелудочной железы: значительные различия в анатомической патологии немецких и американских пациентов с хроническим панкреатитом определяют очень разные хирургические стратегии. Энн Сург . 2009. 249 (1): 105–110. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e31818ef078

44. Китано М., Гресс Т.М., Гарг П.К. и др. Международные согласованные рекомендации по интервенционной эндоскопии при хроническом панкреатите.Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (6): 1045–1055. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.022

45. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000 Рес . 2018; 7: 7.DOI: 10.12688 / f1000research.12852.1

46. Ди Себастьяно П., Финк Т., Вейхе Э. и др. Инфильтрация иммунных клеток и экспрессия белка 43, связанного с ростом, коррелируют с болью при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1997. 112 (5): 1648–1655. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (97) 70047-7

47. Фрисс Х, Чжу З. В., Ди Мола Ф. Ф. Фактор роста нервов и его рецептор с высоким сродством при хроническом панкреатите. Энн Сург . 1999. 230 (5): 615–624. DOI: 10.1097 / 00000658-1990-00002

48.Friess H, Shrikhande S, Shrikhande M и др. Нервные изменения при хроническом панкреатите на хирургической стадии не зависят от основной этиологии. Кишечник . 2002. 50 (5): 682–686. DOI: 10.1136 / gut.50.5.682

49. Джейхан Г.О., Бергманн Ф., Кадихасаноглу М. и др. Нейротрофический фактор артемин влияет на степень повреждения нервной системы и ее рост при хроническом панкреатите. Кишечник . 2007. 56 (4): 534–544. DOI: 10.1136 / gut.2006.105528

50. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Раух У. и др.Панкреатическая нейропатия приводит к «нервному ремоделированию» и изменению иннервации поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009. 104 (10): 2555–2565. DOI: 10.1038 / ajg.2009.380

51. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Маак М., Фрисс Х. Судьба нервов при хроническом панкреатите: нейронное ремоделирование и панкреатическая нейропатия. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (3): 311–322. DOI: 10.1016 / j.bpg.2010.03.001

52. Кемпенерс М.А., Исса Ю., Али У.А. и др.Международное согласованное руководство по хирургии и срокам вмешательства при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2020; 20 (2): 149–157. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.12.005

53. Машаехи Р., Парех В.С., Фагих М., Сингх В.К., Джейкобс М.А., Захир А. Радиомические характеристики поджелудочной железы на компьютерной томографии позволяют точно дифференцировать функциональную боль в животе, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит. евро J Радиол . 2020; 123: 108778. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2019.108778

54.Робинсон П., Перкинс Дж. С. Младший. Подход к пациентам с болью в эпигастрии. Emerg Med Clin North Am . 2016; 34 (2): 191–210. DOI: 10.1016 / j.emc.2015.12.012

55. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Радиол . 2016; 89 (1061): 20150859. DOI: 10.1259 / bjr.20150859

56. Ecanow JS, Gore RM. Оценка пациентов с болью в левом подреберье. Radiol Clin North Am .2015; 53 (6): 1131–1157. DOI: 10.1016 / j.rcl.2015.06.003

57. Sharma A, Kandlakunta H, Nagpal SJS, et al. Модель для определения риска рака поджелудочной железы у пациентов с впервые возникшим диабетом. Гастроэнтерология . 2018; 155 (3): 730–9e3. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.05.023

58. Шарма А., Смирк Т.К., Леви М.Дж., Топазиан М.А., Чари СТ. Уровень глюкозы в крови натощак позволяет оценить продолжительность и прогрессирование рака поджелудочной железы до постановки диагноза. Гастроэнтерология . 2018; 155 (2): 490–500e2.DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.04.025

59. Андерсен Д.К., Андрен-Сандберг А., Дуэлл Е.Дж. и др. Панкреатит-диабет-рак поджелудочной железы: резюме семинара NIDDK-NCI. Поджелудочная железа . 2013. 42 (8): 1227–1237. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3182a9ad9d

60. Гринхалф В., Леви П., Гресс Т. и др. Международное согласованное руководство по эпиднадзору за раком поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (5): 910–918. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.011

61. Faghih MPA, Kuhlmann LF, Афгани Э., Древес AM, Ядав Д., Сингх В.К. QST поджелудочной железы позволяет дифференцировать пациентов с хроническим панкреатитом на отдельные болевые фенотипы, независимые от сопутствующих психических заболеваний. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2020; В печати.

62. Апкарян А.В., Бушнелл М.К., Триде Р.Д., Зубиета Дж.К. Механизмы восприятия и регуляции боли мозгом человека при здоровье и болезни. евро J Pain .2005. 9 (4): 463–484.

63. Апкарян А.В., Балики М.Н., Геха П.Ю. К теории хронической боли. Прог Нейробиол . 2009. 87 (2): 81–97. DOI: 10.1016 / j.pneurobio.2008.09.018

64. Апкарян А.В., Хашми Дж.А., Балики М.Н. Боль и мозг: специфика и пластичность мозга при клинической хронической боли. Боль . 2011; 152 (3 доп.): S49–64. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.11.010

65. Саймонс Л.Е., Эльман И., Борсук Д. Психологическая обработка хронической боли: нейросистемный подход. Neurosci Biobehav Ред. . 2014; 39: 61–78.

66. Балики М.Н., Петре Б., Торби С. и др. Кортикостриатальная функциональная связь предсказывает переход к хронической боли в спине. Nat Neurosci . 2012; 15 (8): 1117–1119. DOI: 10.1038 / nn.3153

67. Мансур А.Р., Балики М.Н., Хуанг Л. и др. Структурные свойства белого вещества головного мозга предсказывают переход к хронической боли. Боль . 2013. 154 (10): 2160–2168. DOI: 10.1016 / j.pain.2013.06.044

68. Хашми Дж. А., Балики М. Н., Хуанг Л. и др.Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает представление мозга от ноцицептивных к эмоциональным контурам. Мозг . 2013. 136 (Pt 9): 2751–2768. DOI: 10.1093 / мозг / awt211

69. Муцо А.А., Петре Б., Хуанг Л. и др. Реорганизация функциональной связности гиппокампа с переходом в хроническую боль в спине. Дж. Нейрофизиол . 2014. 111 (5): 1065–1076. DOI: 10.1152 / jn.00611.2013

70. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, et al. Изменения региональной плотности серого вещества в головном мозге пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология . 2010; 139 (1): 48–57e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.03.049

71. Ким М., Мавла И., Альбрехт Д.С. и др. Гипофункция полосатого тела как нервный коррелят изменения настроения у пациентов с хронической болью. Нейроизображение . 2020; 211: 116656. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2020.116656

72. Дамманн Дж., Клепциг К., Шенкенбергер Э., Кордасс Б., Лотце М. Связь снижения активации фМРТ островка с изменениями тревожности у пациентов с краниомандибулярным расстройством (CMD). Behav Brain Res . 2020; 379: 112327. DOI: 10.1016 / j.bbr.2019.112327

73. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, et al. Влияние ожидаемого лечения на эффективность препарата: визуализация обезболивающего эффекта опиоида ремифентанила. Научный перевод медицины . 2011; 3 (70): 70ра14. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3001244

74. Boettger MK, Schwier C, Bar KJ. Печальное настроение увеличивает болевую чувствительность при стимуляции иллюзии теплового гриля: последствия для центральной обработки боли. Боль . 2011. 152 (1): 123–130. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.10.003

75. Boettger MK, Grossmann D, Bar KJ. Пороги и восприятие боли от холода, боли от тепла и иллюзии теплового гриля у пациентов с большим депрессивным расстройством. Психосом Мед . 2013. 75 (3): 281–287. DOI: 10.1097 / PSY.0b013e3182881a9c

76. Билек Э., Занг З., Вольф I и др. Изменения на основе нейронных сетей во время повторяющейся стимуляции тепловой боли при большой депрессии. Eur Neuropsychopharmacol .2019; 29 (9): 1033–1040. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2019.06.011

77. Эткин А. Функциональная нейроанатомия тревоги: взгляд на нервную систему. Curr Top Behav Neurosci . 2010; 2: 251–277.

78. Фокс М.Э., Лобо М.К. Молекулярные и клеточные механизмы депрессии: основное внимание уделяется схемам вознаграждения. Мол Психиатрия . 2019; 24 (12): 1798–1815.

79. Ноулэнд Д., Лим Б.К. Контурные схемы депрессивного поведения: роль схемы вознаграждения и не только. Pharmacol Biochem Behav . 2018; 174: 42–52. DOI: 10.1016 / j.pbb.2017.12.010

80. Стриго И.А., Симмонс А.Н., Мэтьюз С.К., Крейг А.Д., Паулюс М.П. Связь большого депрессивного расстройства с измененной функциональной реакцией мозга во время ожидания и обработки тепловой боли. Arch Gen Psychiatry . 2008. 65 (11): 1275–1284. DOI: 10.1001 / archpsyc.65.11.1275

81. Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол .2019; 13 (3): 175–184. DOI: 10.1038 / s41575-018-0087-5

82. Whitcomb DC, Североамериканское исследование панкреатита G. Панкреатит: контрольный список риска / этиологии TIGAR-O версии 2 с обзорами тем, обновлениями и учебниками по использованию. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (6): e00027. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000027

83. Уиткомб, округ Колумбия. Учебник по точной медицине сложных хронических заболеваний. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (7): e00067. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000067

84.Клифф Дж., Уиткомб Д.К., Симосегава Т. и др. Хронический панкреатит. Праймеры Nat Rev Dis . 2017; 3: 17060.

85. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк К.Э., Зауэр Б.Г., Тейлор Дж. Р., Уиткомб, округ Колумбия. Клинические рекомендации АЧГ: хронический панкреатит. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (3): 322–339. DOI: 10.14309 / ajg.0000000000000535

86. Ллойд Р.А., Хотэм Э., Холл С., Уильямс М., Суппиа В. Параметры фармакогеномики и лечения пациентов при лечении опиоидами при хронической боли: основное внимание уделяется морфину, оксикодону, трамадолу и фентанилу. Болеутоляющее . 2017; 18 (12): 2369–2387. DOI: 10.1093 / pm / pnw317

87. Фэрбенкс Дж., Амбрайт А, Пракаш Колла Б. и др. Доказательная фармакотерапия расстройства, связанного с употреблением алкоголя: клинические жемчужины. Mayo Clin Proc . 2020; 95 (9): 1964–1977. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2020.01.030

88. Готшалк М.Г., Домшке К. Генетика генерализованного тревожного расстройства и родственных ему черт. Диалоги Clin Neurosci . 2017; 19 (2): 159–168.

89. Россоу К.М., он же ИТ, Максвелл-Хорн А.С., Роден Д.М., Ван Дрист С.Л.Фармакогенетика для прогнозирования нежелательных явлений, связанных с антидепрессантами. Педиатрия . 2020; 146 (6): e20200957. DOI: 10.1542 / педс.2020-0957

90. Милосавлевич Ф., Буквич Н., Павлович З. и др. Связь плохого и промежуточного метаболизатора CYP2C19 и CYP2D6 с воздействием антидепрессантов и антипсихотиков: систематический обзор и метаанализ. JAMA Психиатрия . 2020; 25: e203643.

91. Bousman CA, Bengesser SA, Aitchison KJ, et al. Обзор и консенсус по фармакогеномному тестированию в психиатрии. Фармакопсихиатрия . 2020; (онлайн до печати).

92. Шелтон, Калифорния, Уиткомб, округ Колумбия. Точная медицина при заболеваниях поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol . 2020; 36 (5): 428–436.

93. Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST, et al. Заявления международного консенсуса о раннем хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с Международной ассоциацией панкреатологов, Американской панкреатической ассоциацией, Японским обществом поджелудочной железы, Рабочей группой PancreasFest и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2018; S1424–3903 (18): 30113.

94. Outcalt SD, Kroenke K, Krebs EE, et al. Хроническая боль и сопутствующие психические расстройства: независимые ассоциации посттравматического стрессового расстройства и депрессии с болью, инвалидностью и качеством жизни. J Behav Med . 2015; 38 (3): 535–543.

95. Баир М.Дж., Робинсон Р.Л., Катон В., Кроенке К. Коморбидность депрессии и боли: обзор литературы. Arch Intern Med . 2003. 163 (20): 2433–2445.

96.Данбар Э., Грир П.Дж., Мелхем Н. и др. Постоянная сильная боль при хроническом панкреатите связана с генетическими локусами большой депрессии в когорте NAPS2. Дж Гастроэнтерол . 2020; 55 (10): 1000–1009.

97. McIntosh AM, Hall LS, Zeng Y, et al. Генетический и экологический риск хронической боли и вклад вариантов риска большого депрессивного расстройства: анализ смешанной модели на основе семьи. ПЛоС Мед . 2016; 13 (8): e1002090.

98. Шэн Дж., Лю С., Ван И, Цуй Р., Чжан Х.Связь между депрессией и хронической болью: нейронные механизмы в головном мозге. НейроПласт . 2017; 2017: 9724371.

99. Филлипс А.Е., Фагих М., Дрюс А.М., Сингх В.К., Ядав Д., Олесен С.С. Сопутствующие психические заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом связаны с болью и снижением качества жизни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (12): 2077–2085.

100. Balliet WE, Edwards-Hampton S, Borckardt JJ, et al. Депрессивные симптомы, боль и качество жизни у пациентов с хроническим панкреатитом, не связанным с алкоголем. Средство от боли . 2012; 2012: 978646. DOI: 10.1155 / 2012/978646

101. Гилман С.Е., Авраам HD. Продольное исследование порядка возникновения алкогольной зависимости и большой депрессии. Зависимость от наркотиков и алкоголя . 2001. 63 (3): 277–286. DOI: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00216-7

102. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Тесты причинно-следственных связей между злоупотреблением алкоголем или зависимостью и большой депрессией. Arch Gen Psychiatry . 2009. 66 (3): 260–266. DOI: 10.1001 / archgenpsychiatry.2008.543

103. Хасин Д.С., Грант Б.Ф. Большая депрессия у 6050 бывших пьющих: связь с алкогольной зависимостью в прошлом. Arch Gen Psychiatry . 2002. 59 (9): 794–800. DOI: 10.1001 / archpsyc.59.9.794

104. Конвей К.П., Комптон В., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф. Коморбидность расстройств настроения и тревожных расстройств, а также специфических расстройств, связанных с употреблением наркотиков, согласно DSM-IV: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. Дж. Клиническая психиатрия . 2006. 67 (2): 247–257.DOI: 10.4088 / JCP.v67n0211

105. Грант Б.Ф., Гольдштейн Р.Б., Чоу С.П. и др. Социально-демографические и психопатологические предикторы первых случаев употребления психоактивных веществ, расстройств настроения и тревожных расстройств по DSM-IV: результаты национального эпидемиологического обследования второй волны по алкоголю и связанным с ним состояниям. Мол Психиатрия . 2009. 14 (11): 1051–1066. DOI: 10.1038 / mp.2008.41

106. Boden JM, Fergusson DM. Алкоголь и депрессия. Зависимость . 2011; 106 (5): 906–914. DOI: 10.1111 / j.1360-0443.2010.03351.x

107. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med . 2009. 169 (11): 1035–1045. DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.125

108. Хан С., Патель Б., Мин М. и др. Сравнение качества жизни курильщиков и некурящих с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2018; 18 (3): 269–274. DOI: 10.1016 / j.pan.2018.02.012

109. Хан С., Хедер Дж., Бочелли Л. и др.Отказ от курения у пациентов с хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа . 2016. 45 (9): 1303–1308. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000000641

110. Томпсон Дж. М., Нойгебауэр В. Кортико-лимбические механизмы боли. Neurosci Lett . 2019; 702: 15–23. DOI: 10.1016 / j.neulet.2018.11.037

111. Гор BB, Миллер С.М., Джо Ю.С. и др. Круговой рецептор 2 поддерживает тормозящий контроль среднего мозга взрослого человека. Элиф . 2017; 6: 6. DOI: 10.7554 / eLife.23858

112. Серафини Р.А., Прайс К.Д., Захариу В.Мезолимбическая дофаминовая система при хронической боли и сопутствующих аффективных заболеваниях. Биологическая психиатрия . 2020; 87 (1): 64–73. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2019.10.018

113. Нивард М.Г., Мбарек Х., Хоттенга Дж. Дж. И др. Дальнейшее подтверждение связи между тревогой и CTNND2: репликация у людей. Гены поведения мозга . 2014; 13 (2): 195–201. DOI: 10.1111 / gbb.12095

114. Мерфи М., Браун Г., Валлин С. и др. Справка по генам: интегрированный доступ к генам геномов в коллекции референсных последовательностей.2006 г. 2019 г. [цитируется в 2019 г.]. В: генная помощь [Интернет]. Bethesda (MD): Национальный центр биотехнологической информации (США). [цитировано в 2019 г.]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3841/. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

115. Чен Х, Лонг Ф, Цай Б. и др. Связь с шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Часть 8: подсказка с экрана высокой плотности ассоциации хромосомы 8. Мол Нейробиол . 2017; 54 (8): 5868–5882. DOI: 10.1007 / s12035-016-0102-1

116.Fabbri C, Kasper S, Kautzky A, et al. Полногеномное ассоциативное исследование устойчивости к лечению при депрессии и метаанализ трех независимых выборок. Br J Psychiatr . 2019; 214 (1): 36–41. DOI: 10.1192 / bjp.2018.256

117. Li Q, Wineinger NE, Fu DJ и др. Полногеномное ассоциативное исследование эффективности палиперидона. Фармакогенет Геномика . 2017; 27 (1): 7–18. DOI: 10.1097 / FPC.0000000000000250

118. van Daalen E, Kemner C, Verbeek NE, et al. Масштабный анализ социальной реакции клинического воздействия вариаций числа копий при аутизме. Нейрогенетика . 2011; 12 (4): 315–323. DOI: 10.1007 / s10048-011-0297-2

119. Дено Э, Фахим М, Белый Ш. и другие. CNTN5 (-) (/ +) или EHMT2 (-) (/ +) нейроны, полученные из ИПСК человека от людей с аутизмом, развивают гиперактивные нейронные сети. eLife ; 2019. 8. DOI: 10.7554 / eLife.40092

120. Кан Дж, Парк Х., Ким Э. IRSp53 / BAIAP2 в развитии дендритных позвонков, регуляции рецепторов NMDA и психических расстройствах. Нейрофармакология . 2016; 100: 27–39.DOI: 10.1016 / j.neuropharm.2015.06.019

Аутоиммунный панкреатит – Диагностика и лечение

Диагноз

Аутоиммунный панкреатит трудно диагностировать, поскольку его признаки и симптомы очень похожи на таковые при раке поджелудочной железы. Однако точный диагноз чрезвычайно важен. Недиагностированный рак может привести к отсрочке или неполучению необходимого лечения.

Люди с AIP , как правило, имеют общее увеличение поджелудочной железы, но у них также может быть образование в поджелудочной железе.Чтобы точно установить диагноз и определить, какой у вас тип AIP , необходимы анализы крови и визуализации.

Тесты

Ни один тест или характерный признак не позволяют идентифицировать аутоиммунный панкреатит. В согласованных рекомендациях по диагностике используется комбинация изображений, анализов крови и результатов биопсии.

Специальные тесты могут включать:

• Визуализирующие тесты. Исследования вашей поджелудочной железы и других органов могут включать КТ, МРТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP).

• Анализы крови. Вы будете проверены на повышенный уровень иммуноглобулина IgG4, вырабатываемого вашей иммунной системой. Люди с типом 1 AIP , но обычно не с типом 2 AIP , будут иметь повышенный уровень IgG4 в крови.

  Однако положительный результат теста не обязательно означает, что вы больны. У небольшого числа людей, не страдающих аутоиммунным панкреатитом, в том числе у некоторых с раком поджелудочной железы, также наблюдается высокий уровень IgG4 в крови.

• Эндоскопическая стержневая биопсия. В этом тесте патологи анализируют образец ткани поджелудочной железы в лаборатории. AIP имеет характерный внешний вид, который может быть легко распознан под микроскопом опытным патологоанатомом. Врачи вводят небольшую трубку (эндоскоп) через рот в желудок и под контролем ультразвука с помощью специальной иглы удаляют часть ткани из поджелудочной железы.

  Задача состоит в том, чтобы получить образец ткани, достаточно большой для анализа, а не просто несколько клеток.Эта процедура не является широко доступной, и результаты могут быть не окончательными.

• Испытание стероидов. Аутоиммунный панкреатит обычно поддается лечению стероидами; врачи иногда используют пробный курс этого препарата для подтверждения диагноза. Однако в идеале эта стратегия должна проводиться под руководством специалиста, использоваться экономно и только при наличии веских доказательств в поддержку диагноза аутоиммунного панкреатита. Ответ на кортикостероиды измеряется с помощью компьютерной томографии и повышения уровня сывороточного IgG4.

Лечение

• Стентирование желчных протоков . Перед началом лечения людям с симптомами механической желтухи врачи иногда вставляют трубку для дренирования желчных протоков (стентирование желчных протоков). Однако часто желтуха улучшается только при лечении стероидами. Иногда рекомендуется дренировать, если диагноз не определен. Образцы тканей и клеток желчного протока можно получить во время установки стента.
• Стероиды. Симптомы аутоиммунного панкреатита часто улучшаются после короткого курса преднизолона или преднизона. Многие люди реагируют быстро, даже резко. Иногда людям становится лучше без лечения.

• Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Примерно в 30–50% случаев при типе 1 AIP и менее чем в 10% случаев при типе 2 AIP заболевание рецидивирует, требуя дополнительного лечения, иногда длительного.

  Чтобы уменьшить серьезные побочные эффекты, связанные с длительным употреблением стероидов, врачи часто добавляют к лечению препараты, подавляющие или изменяющие иммунную систему, иногда называемые стероидсберегающими. Возможно, вы сможете полностью прекратить прием стероидов в зависимости от вашей реакции на стероидсберегающие лекарства.

  Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы включают микофенолат (CellCept), меркаптопурин (Purinethol, Purixan), азатиоприн (Imuran, Azasan) и ритуксимаб (Rituxan).Как правило, они использовались в небольших группах выборки, и долгосрочные преимущества все еще изучаются.

• Мониторинг поражения других органов. Тип 1 AIP часто связан с поражением других органов, включая увеличение лимфатических узлов и слюнных желез, рубцевание желчных протоков, воспаление печени и заболевание почек. Хотя эти признаки могут уменьшиться или полностью исчезнуть при терапии стероидами, ваш врач продолжит наблюдение за вами.

Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой время.

Подписаться

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Спасибо за подписку

Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. на [email protected].

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Подготовка к приему

Начните с посещения лечащего врача, если у вас есть признаки или симптомы, которые вас беспокоят. Если ваш врач подозревает, что у вас может быть аутоиммунный панкреатит, вас могут направить к гастроэнтерологу или панкреатологу.

Что вы можете сделать

• Помните о любых предварительных ограничениях. Когда вы записываетесь на прием, обязательно спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств и любых витаминов или добавок, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено. Вы можете чувствовать себя менее торопливо, если составите список вопросов, которые хотите задать на приеме. Вот несколько возможных вопросов об аутоиммунном панкреатите:

• Вы можете объяснить мне результаты моих анализов?
• Как вы можете быть уверены, что у меня нет рака поджелудочной железы?
• Мне нужно больше тестов?
• Как далеко прогрессировала моя болезнь?
• Вернется ли оно после первоначального лечения?
• Нужно ли мне пожизненное лечение для предотвращения рецидива?
• Как следует следить за рецидивом?
• Насколько серьезно повреждена моя поджелудочная железа?
• Какие методы лечения могут облегчить мои признаки и симптомы?
• Каковы возможные побочные эффекты каждого лечения?
• Какие признаки и симптомы сигнализируют о том, что мое состояние ухудшается и мне нужно записаться на прием?
• На какие признаки и симптомы осложнений следует обращать внимание?
• У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли какие-то ограничения, которым я должен следовать?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы, которые возникнут во время вашего визита.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов.Если вы будете готовы ответить на них, то позже у вас будет больше времени, чтобы затронуть те вопросы, которые вы хотите затронуть. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас появились симптомы?
• У вас боли в животе, темная моча, бледный стул, зуд или потеря веса?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Были ли у вас эти симптомы раньше?
• У вас когда-нибудь диагностировали панкреатит?
• Вы начали принимать какие-либо новые лекарства до появления симптомов?

Лечение аутоиммунного панкреатита в клинике Мэйо

Янв.22, 2021

1. Soliman H, et al. Факторы риска и лечение рецидивов аутоиммунного панкреатита: Ритуксимаб безопасен и эффективен. Единый европейский гастроэнтерологический журнал. 2019; DOI: 10.1177 / 2050640619862459.
2. Feldman M, et al., Eds. Хронический панкреатит. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 11-е изд. Эльзевир; 2021 г. https://www.clinicalkey.com. Проверено 1 декабря 2020 г.
3. Whitcomb DC. Аутоиммунный панкреатит. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
4. Goldman L, et al., Eds. Панкреатит. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 26-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
5. Признаки и симптомы рака поджелудочной железы. Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/cancer/pancreatic-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html. Проверено 2 декабря 2020 г.
6. Adam A, et al., ред. Поджелудочная железа. Диагностическая радиология Грейнджера и Эллисона. 7-е изд. Elsevier Limited; 2021 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
7. Cameron AM, et al. Необычные опухоли поджелудочной железы. В кн .: Современная хирургическая терапия. 13-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
8. AskMayoExpert. Аутоиммунный панкреатит (взрослый). Клиника Майо; 2019.
9. Коричневый AY. Allscripts EPSi. Клиника Майо. 5 октября 2020 г.
10. Majumder S (заключение эксперта).Клиника Майо. 6 января 2021 г.

Связанные

Продукты и услуги