Лечение обострения хронического панкреатита медикаментами: Хронический панкреатит: диагностика и лечение | #02/05

Содержание

Обострение хронического панкреатита: симптомы и лечение||year|IMAGESNAMESobostrenie-hronicheskogo-pankreatita-simptomi-i-lechenie/IMAGESNAMES

Хронический панкреатит представляет собой прогрессирующее воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы. Оно приводит к нарушению функции органа. При обострении хронического панкреатита возникает болезненность в левом подреберье, появляются диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты. Чтобы врач смог точно поставить диагноз, проводят УЗИ, делают РХПГ и другие диагностические обследования. Как только подтверждается обострение хронического панкреатита, назначают терапию, включающую различные виды медикаментов и диету. При их неэффективности, проводят оперативное лечение болезни.

Панкреатит хронического типа

Хронический панкреатит представляет собой заболевание поджелудочной железы, развивающееся на протяжении длительного времени и характеризующееся постепенными патологическими изменениями на клеточном уровне. В результате болезни, развивается функциональная недостаточность. Среди всех видов патологий органов ЖКТ, панкреатит диагностируется у восьми человек из ста. Причем, раньше от него страдали, в основном, люди в возрасте от пятидесяти лет, а сейчас – от тридцати лет.

Мужчины страдают панкреатитом чаще, чем женщины. За последние несколько лет, на фоне употребления алкоголя, риск развития недуга вырос до восьмидесяти процентов. Также стали чаще диагностировать различные новообразования поджелудочной железы, возникающие из-за хронической патологии.

Причины недуга

Обострение хронического панкреатита происходит по разным причинам, но чаще всего из-за злоупотребления спиртным, ЖКБ.

Алкоголь – токсический для паренхимы фактор. При желчекаменной болезни, воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков по лимфатической системе или из-за заброса желчи в поджелудочную железу.

Обострение хронического панкреатита может возникать и по другим причинам. К ним относят:

  • муковисцидоз;
  • повышенное содержание ионов кальция в крови;
  • применение некоторых лекарственных препаратов;
  • другие виды панкреатита, которые не долечили или лечили не правильно.

Виды хронического воспаления

Классификация хронического типа панкреатита выглядит следующим образом:

  1. По происхождению. Панкреатит может быть первичным и вторичным.
  2. По клиническим проявлениям. Патология может быть болевой, псевдотуморозной, латентной, сочетанной.
  3. По морфологической картине. Панкреатит может быть обструктивным, кальцифицирующим, фиброзно-склеротическим, инфильтративно-фиброзным.
  4. По характеру нарушений, выделяют гипосекреторный, обтурационный, гиперсекреторный, дуктулярный, гипо - и гиперинсулиновый панкреатит.

Симптомы обострения хронического панкреатита говорят о степени тяжести недуга и структурных нарушениях. По этому показателю, недуг делят на легкой, тяжелой и средней тяжести.

Клинические проявления


Обычно начало патологии происходит без каких-либо клинических проявлений или же симптоматика выражена слабо. Первые остро выраженные симптомы обострения хронического панкреатита наблюдаются уже при значительных нарушениях.

Основной жалобой больных является боль в верхней части живота в левом подреберье. Бывает опоясывающего характера. Боль может быть постоянной или носить приступообразный характер. Иногда она отдает в область сердца. Хронический панкреатит в стадии обострения сопровождается диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты. Во время обострения, рвота может быть частой, изнуряющей, она не приносит облегчения. Также изменяется характер стула: он становится неустойчивым, запоры чередуются с диареями. Нарушается аппетит, расстраивается пищеварение, из-за чего снижается масса тела.

С развитием недуга частота обострений увеличивается. Хроническое заболевание железы приводит не только к повреждению поджелудочной, но и смежных органов. Однако перед тем как человек обратится к врачу для лечения обострения хронического панкреатита, недуг будет протекать в скрытой форме, не напоминая о себе. Такой процесс может продолжаться долгие годы.

Внешний осмотр

Во время осмотра врач оценивает состояние кожных покровов и склер. Это важный клинический критерий, по которому можно предположить панкреатит. В период обострения, у пациентов наблюдается желтушность кожи и склер. Иногда оттенок становится коричневатым. Побледнение кожных покровов, сухость кожи – все это симптомы обострения. Также на груди и животе могут появиться красные пятна, которые остаются после надавливания на них.

Пальпация

Чтобы назначить правильное лечение обострения хронического гепатита, врач обязательно проводить пальпацию живота. Во время этой процедуры, наблюдается умеренная вздутость в эпигастральной области, атрофия подкожной жировой клетчатки.

При пальпации может наблюдаться болезненность в верхней половине животе, вокруг пупка, а также в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. В некоторых случаях панкреатит сопровождается спленомегалией и гепатомегалией.

Диагностика

Чтобы уточнить диагноз, гастроэнтеролог назначает разные методы диагностики, в том числе общий анализ крови, кровь на сахар, анализ кала.

В общем анализе крови определяется неспецифическое воспаление. Для дифференциальной диагностики, берутся пробы на активность ферментов железы в крови. Радиоиммунный анализ показывает повышенную активность эластазы, трипсина. Копрограмма определяет большое количество жиров, что помогает предположить ферментную недостаточность органа.

Если диагноз подтвержден, то диета при обострении хронического панкреатита обязательно необходима, без нее лечение будет безрезультатным.

Для более точного диагноза, обязательно назначают УЗИ органа. На нем видны изменения паренхимы и структуры. По показаниям, проводят КТ, МРТ, эндоскопию. Последний метод позволяет увидеть орган изнутри, оценить ткани железы.

При панкреатите могут провести ретроградную панкреатохолангиографию, во время которой рентгеноконтрастное вещество вводят в дуоденальный сосочек и осматривают результат.

Для оценки способности железы вырабатывать ферменты, назначают функциональные пробы со стимуляцией секрета.

Осложнения панкреатита

Подбирают диету и лечение обострения хронического панкреатита по симптомам, не стоит пренебрегать рекомендациями врача, во избежание возникновения осложнений. На ранних этапах наблюдается желтуха обтурационного типа, появляющаяся из-за нарушения оттока желчи. Также может возникать внутреннее кровотечение, гипертензия.

Реже наблюдаются осложнения системного характера в виде мультиорганных патологий, функциональной недостаточности органов и систем, синдром ДВС. По мере развития недуга, панкреатит может осложниться кровотечением пищевода, диабетом, возникновением новообразований.

Методы лечения

Главное в лечение хронического панкреатита – диета, которая подбирается в каждом случае недуга индивидуально. Немаловажную роль играет медикаментозная терапия.

Схема лечения недуга выглядит следующим образом:

  1. Диетотерапия. В лечение симптомов обострения хронического панкреатита, диета играет не последнюю роль. В период тяжелого обострения, рекомендуется воздержаться от энтерального питания, а при затихании – назначается стол №5Б. Под строгий запрет попадает алкоголь, острая, жирная, жареная пища, а также соленья и кислые продукты. Если имеется сахарный диабет, то обязательно ведется контроль сахаросодержащих продуктов.
  2. Лечение хронического панкреатита проводится так же, как терапия острой формы. Обязательно назначаются обезболивающие средства, противовоспалительные, а также медикаменты, оказывающие восстанавливающие пищеварительную функцию.

Если панкреатит вызван алкоголем, то следует отказаться от его потребления полностью. Именно этот фактор является ключевым в успешности терапии панкреатита.

В случаях гнойного осложнения, а также при обтурации желчных и/или панкреатических протоков, стеноза сфинктера, наличии кисты, при тяжелом течении болезни, назначается операционное лечение.

Диета

Диета при обострении хронического панкреатита очень важна. В первые три дня важно выдержать голодный период. После этого необходимо на протяжении нескольких недель придерживаться диеты.

  1. Дробное питание. Приемы пищи должны быть щадящими. Для этого необходимо суточный рацион разделить на шесть или восемь приемов. Пища принимается только отварная или паровая в протертом состоянии. В таком виде железа не будет испытывать сильной нагрузки.
  2. Выбор пищи. Идеальным вариантом считается выбор преимущественно белковой пищи. В данном случае рекомендуется, есть протертую говядину, нежирные сорта рыбы. Важно принимать много витаминов. Хороший эффект дает отвар смородины или шиповника.

Из рациона следует исключить крепкие бульоны, соленую пищу, свежую сдобу, сладкое, копчености, консервы. Нельзя употреблять сметану.

Каждый дополнительный продукт вводится в рацион с осторожностью, чтобы не спровоцировать болезненность.

Симптомы и лечение хронического панкреатита – два неразделимых понятия. Терапию проводят не только для улучшения функции органа, но и в соответствии с клинической картиной. К примеру, чтобы унять боль, подбирают обезболивающие средства, а для снятия спазмов – спазмолитики.

О том, какое лучше всего назначить лечение обострения хронического панкреатита, говорят симптомы и данные диагностики. В некоторых случаях, пациентам показано оперативное вмешательство.

Больным хроническим панкреатитом в период ремиссии рекомендуется придерживаться диеты с ограничением жиров. Лучше всего в меню добавлять продукты, богатые белками. Из рациона также стоит навсегда исключить газированные, кислые напитки, острое, кофе, алкоголь. А вот минеральные воды, такие как "Ессентуки", "Смирновскую" и другие стоит ввести в ежедневный рацион.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan

  • Симптомы хронического тонзиллита, его профилактика и лечение
  • Заболевание аутоиммунным тиреоидитом
  • Панкреатит: лечение в домашних условиях
  • Хронические колиты: симптомы и лечение
  • Панкреатит: причины опасного заболевания
  • Тиреоидит хронический: причины, симптомы и методы лечения
  • Размеры поджелудочной железы в норме и патологии
  • Почему стоит бояться острого холецистита?
  • Что представляют собой симптомы дуоденита
  • О чем говорят боли в желудке, отдающие в спину
  • Причины и симптомы хронического аппендицита
  • Гастрит: симптом внезапен, а лечение - длиною в жизнь
  • Хронический миелолейкоз: симптомы развития заболевания
  • Симптомы бартолинита у женщин
  • Лечение острого панкреатита. Советы и рекомендации
  • Причины, симптомы и лечение хронического гломерулонефрита
  • Хронический панкреатит: обострение. Что делать?
  • Хронический простатит: симптомы заболевания, лечение
  • Признаки и особенности хронического аппендицита
  • Гастрит: обострение, симптомы, лечение
  • Причины, симптомы, последствия и лечение хронического сальпингоофорита

Обострение хронического панкреатита: симптомы и лечение, диета

Чтобы не пришлось лечить обострение хронического панкреатита, медики рекомендуют предпринимать меры по предотвращению развития данной патологии. В первую очередь необходимо изучить основные причины, провоцирующие острое воспаление поджелудочной железы, и максимально избегать их. В большинстве случаев обострение болезни не требует обязательного хирургического вмешательства, но пренебрегая консервативным лечением, существует риск возникновения серьезных осложнений в виде проблем с процессом пищеварения и усвоением веществ в организме.

При несоблюдении предписаний врача возможны обострения хронического панкреатита.

Почему обостряется недуг?

Такое заболевание, как хронический панкреатит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, который постепенно приводит к зарастанию органа тканью, неспособной полностью выполнять свои функции. Может встречаться патология как у взрослых, так и у детей. Обостриться поджелудочная железа может по таким причинам:

  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • склонность к перееданию;
  • курение;
  • дисфункция желчевыводящих путей;
  • лишний вес;
  • регулярные стрессы;
  • злоупотребление большим количеством жира;
  • заболевания инфекционного характера.

Вернуться к оглавлению

Код болезни по МКБ 10

Единая международная классификация МКБ 10 имеет большое значение в медицине, так как она позволяет обмениваться опытом в лечении и диагностическом обследовании среди профильных специалистов различных стран. Код хронического панкреатита по МКБ 10 следующий:

  • К86.0 — алкогольный хронический панкреатит.
  • К86.1 — прочие хронические панкреатиты (инфекционный, рецидивирующий и неустановленной этиологии).
Вернуться к оглавлению

Основные симптомы

Как проявляется хронический панкреатит в стадии обострения? Отличительными признаками данного заболевания являются сильные болевые ощущения в левом боку. В случае поражения всей ткани органа, боль локализуется в пояснице и может иррадиировать в лопатку или спину. Таким образом, главные симптомы хронического панкреатита следующие:

  • отечность поджелудочной;
  • боль в животе с левой стороны;
  • скопление биологической жидкости в брюшной полости;
  • болевые ощущения в желудке.

Кроме вышеперечисленных симптомов, указывать на то, что обострился панкреатит, могут такие признаки, как:

  • повышенная температура тела;
  • рвота;
  • подташнивание;
  • понос;
  • синюшность кожных покровов;
  • жжение в пищеводе;
  • снижение аппетита;
  • метеоризм.
Вернуться к оглавлению

Сколько длится приступ?

Длительность фазы обострения панкреатита может быть различной

Хронический панкреатит в фазе обострения может сопровождаться сильнейшими болями и значительным ухудшением состояния здоровья. Однако не у всех пациентов болевые ощущения такие резкие, но вместо этого они страдают другими симптомами: отсутствием аппетита, высокой температурой, рвотой, поносом и др. Но, сколько длится острая фаза? Медики не дают однозначного ответа, так как на длительность приступа влияют многие факторы, например, причины, которые повлекли за собой развитие данной патологии или же наличие сопутствующих недугов. В среднем при обострении панкреатита приступ длится 1−2 часа и больше суток.

Вернуться к оглавлению

Как протекает острый период?

Хроническая форма панкреатита длится до конца жизни и не поддается никакому лечению. Иногда происходят обострения, но у всех больных они случаются с различной периодичностью. При отказе от вредных привычек и соблюдении назначенной диеты обостряется панкреатит крайне редко. Но когда пациенты пренебрегают профилактическими мерами и продолжают вести привычный ранее образ жизни, то заболевание прогрессирует и приводит к тяжелой стадии острого панкреатита. У больного значительно ухудшается состояние, возникает симптоматика коллапса и токсического шока. Признаки коллапса следующие:

  • кислородное голодание;
  • резкий спад артериального давления;
  • общая слабость;
  • снижение температуры тела;
  • головокружение;
  • холодный пот;
  • бледность кожных покровов.
Вернуться к оглавлению

Диагностика

С целью диагностики заболевания проводят лабораторные исследования

Прежде чем начать лечить обострение воспалительного процесса в поджелудочной железе, необходимо провести диагностическое обследование. Для постановки точного диагноза профильному специалисту потребуются результаты следующих исследований и анализов:

  • Рентген, который позволит выявить кальценат в тканях органа.
  • Анализы мочи для определения наличия амилазы.
  • Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки.
  • Анализы крови, которые включают в себя общий клинический анализ и биохимический анализ. По результатам определяют повышение лейкоцитов, СОЭ и уровень ферментов.
  • Ультразвуковое исследование, позволяющее рассмотреть размеры частей железы.
  • Компьютерная томография. Проведение такого рода диагностики выявляет степень фиброза.
Вернуться к оглавлению

Лечение состояния

Что делать, когда появляются боли в поджелудочной железе при хроническом панкреатите? В первую очередь это указывает на его обострение и, как говорилось ранее, вылечить раз и навсегда хроническую форму невозможно, поэтому терапия в данном случае направлена на устранение болевого синдрома, нормализацию функционирования поджелудочной железы и предупреждение возможных осложнений. Купировать обострение хронической формы панкреатита можно народными средствами и медикаментами, также больному назначается специальная диета.

При обострении панкреатита больному сразу требуется голодание, с помощью которого становятся менее активными ферменты и уменьшается сильная боль. В связи с этим большинство пациентов интересуется, сколько необходимо воздерживаться от приема пищи? По мнению профильных специалистов, выдерживать голодание нужно на протяжении 3-х суток, при этом больному разрешается пить воду. В обязательном порядке к голоданию назначается прием медпрепаратов.

Вернуться к оглавлению

Общие правила

Приступ хронического панкреатита потребует медицинской помощи, а до приезда врача – организацию покоя и комфорта для больного.

Терапия обострившегося панкреатита у взрослых и детей с первых минут должна проводиться под наблюдением врачей. По мнению медиков, первая помощь в данном случае может лишь навредить и усложнить диагностику недуга. Однако если случилось обострение панкреатита, но нет возможности сразу обратиться к врачам, то нужно уметь правильно оказать помощь:

  • больному обеспечить полный покой;
  • давать пить каждые 30 мин. по 50 мл воды;
  • не поить пострадавшего ферментосодержащими препаратами до приезда врачей;
  • чтобы снять боль, можно дать 0,8 мг «Но-шпы»;
  • усадить больного так, чтобы его туловище было наклонено вперед.
Вернуться к оглавлению

Прием препаратов

Обострение хронического панкреатита потребует приёма противорвотных, жаропонижающих, ферментосодержащих таблеток.

Медикаментозное лечение при обострении хронического воспаления поджелудочной железы направлено на устранение сопутствующей симптоматики и восстановление панкреатической секреции путем употребления ферментов. Для купирования рвоты, тошноты можно принять такие препараты, как «Смекта», «Хофитол», «Энтерофурил» и др. Сбить высокую температуру можно жаропонижающими препаратами: «Парацетамол», «Ибупрофен», «Аспирин».

В основе лечения обострения хронического панкреатита находится прием лекарств, имеющих в составе ферменты. Но принимать их следует, только когда состояние больного начнет улучшаться и пройдет ярко выраженная болезненная симптоматика. К ферментосодержащим препаратам относят: «Панкреатин», «Папаверин», «Мезим», «Креон», «Фестал». Снять боли у взрослых можно такими медикаментами, как «Атропин», «Кеторолак», «Но-шпа», «Трамадол» и «Меперидин». Также боли можно снять и за счет подавления панкреатической секреции, для этого пьют лекарства — прокинетики.

Вернуться к оглавлению

Народные средства

В подмогу медикаментозной терапии приходит нетрадиционная медицина. Чтобы вылечить народными средствами описываемое заболевание и купировать сопутствующие боли, необходимо делать специальные отвары и настои, обладающие желчегонным действием. Большинство рецептов народных лекарств основано на взрослой дозировке, использовать их для детей в исходном виде крайне опасно.

Представители альтернативной медицины предлагают следующие настои при панкреатите:

  • Взять по 10 г чистотела, горца, фиалки, кукурузных рыльцев, корневищаНастои из лекарственных трав применяют в дополнение к медикаментозной терапии

    одуванчика и плодов аниса. Ингредиенты перемешать и залить ½ л закипевшей воды. Поставить кипеть на 4 мин, после чего процедить и принимать трижды в сутки перед трапезой.

  • Подготовить 10 г ромашковых соцветий, 30 г мяты, 20 г бессмертника. Делать настой по предыдущему рецепту и употреблять после еды на протяжении месяца.
Вернуться к оглавлению

Диета

В процессе терапии обострения панкреатита не обойтись без специальной диеты. Приступать к употреблению пищи необходимо спустя 2−3 дня после полной голодовки. Лечебная диета подразумевает отказ от жирной, жареной пищи, употребления алкоголя, консервации, копченостей, маринадов и сладостей. В меню больного с панкреатитом должны преобладать молочные продукты, рыба и мясо нежирных сортов, приготовленные на пару или отварные. Вводить новый продукт рекомендуется постепенно, наблюдая за реакцией поджелудочной.

Вернуться к оглавлению

Если не помогает терапия?

Бывают случаи, когда после 2-недельного терапевтического курса не наступает улучшение самочувствия, тогда врачи настаивают на хирургическом вмешательстве. Если у пациента панкреатит сопровождается осложнениями, то операция требуется значительно раньше. В ходе операции у больного удаляют омертвевший участок органа и проводят санацию брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Что делать при профилактике обострения хронического панкреатита?

Чтобы не пришлось лечить острую форму хронического панкреатита, врачи рекомендуют соблюдать профилактические меры. Важно полностью отказаться от вредных привычек, своевременно посещать врача и не заниматься самолечение. Кроме этого, следует сбалансировано питаться, не переедать и сократить в меню количество углеводом и жиров.

Препараты для лечения обострения хронического панкреатита

Автор Самуэль МаркусВремя чтения 6 мин.Просмотры 24.4k.

Хронический панкреатит — патологическое состояние поджелудочной железы, отвечающей за выработку специального пищеварительного секрета. Эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, но в то же время в секреторном поджелудочном органе безостановочно развиваются необратимые повреждения. Недуг характеризуется регулярной сменой периодов рецидивов и ремиссий. Острая фаза болезни мучительна, и человек мечтает быстрее избавиться от появившихся неожиданно тяжёлых проявлений заболевания. Но решение о том, что пить при обострении панкреатита, может принять только лечащий врач. Самолечение в этом случае категорически недопустимо, так как приводит к усугублению состояния.

Причины возникновения обострения

Острая фаза болезни чаще всего носит сезонный характер, но может возникнуть и под воздействием некоторых негативных факторов. Основными причинами, по которым может обостриться заболевание, находящееся в стадии ремиссии, являются допускаемые человеком погрешности в диете или рецидивирующие холецистит и ЖКБ, болезни, связанные с нарушениями в функционировании пищеварительного тракта. К факторам риска, провоцирующим возникновение рецидива панкреатита, относятся:

  • неконтролируемый приём некоторых лекарств, основную опасность среди которых представляет такой лекарственный препарат, как Тетрациклин;
  • чрезмерное употребление солёной, острой, жирной и жареной пищи;
  • злоупотребление алкогольными напитками любой крепости;
  • частые стрессовые ситуации и переживания.

Начало обострения недуга характеризуется общей слабостью и появлением в животе сильных болей, поэтому у людей, в анамнезе которых имеется хроническая стадия панкреатита, не возникает вопросов о причине появления негативной симптоматики.

Обычно период усугубления тяжёлых симптомов длится в течение недели, а затем, после проведения адекватного лечебного курса, затихает на определённый период.

Медикаментозное лечение панкреатита в стадии обострения

При рецидиве болезни основными целями медикаментозной терапии является купирование негативной симптоматики и восстановление нормального функционирования секреторного органа пищеварительной системы. Лечебный курс при возникновении у человека патологического состояния направлен на решение следующих задач:

  1. Подавление продуцирования агрессивных протеолитических ферментов, из-за которых может разрушаться сама железа.
  2. Устранение болезненных ощущений.
  3. Снижение давления в протоках ПЖ.
  4. Нормализация водно-электролитного баланса.

О том, какие таблетки пить, чтобы достигнуть вышеназванных целей и вылечить острую фазу панкреатита, каждому конкретному пациенту должен сказать гастроэнтеролог после получения результатов проведённого диагностического исследования. Самостоятельно, без предварительной консультации с доктором, употреблять лекарственные средства категорически не рекомендуется. Даже самый эффективный, с точки зрения человека, медикамент может спровоцировать развитие серьёзных, зачастую необратимых последствий, лечиться от которых бывает очень сложно.

Важно! Как ребенок, так и взрослый человек, у которых начинает обостряться хронический панкреатит, должны находиться под постоянным наблюдением врача и принимать только прописанные доктором лекарственные препараты. Это непременное условие при рецидиве в поджелудочной железе воспалительного процесса.

Особенности лечения обострений

Терапевтические мероприятия, считающиеся «золотым стандартом» при устранении симптоматики рецидивирующего воспаления ПЖ, проводятся на фоне обязательной строгой диеты. Первые 2–3  дня пациентам рекомендовано полное голодание, поэтому больным, для обеспечения нормального функционирования организма, сразу же начинают делать внутривенные поддерживающие капельницы с раствором глюкозы. А также для выведения из организма токсинов больным усиливают питьевой режим – пить можно минералку без газа, чистую воду или слабозаваренный чай в количестве 5–6 стаканов в сутки.

Не следует забывать о том, что при обострении панкреатита все лекарства назначаются исключительно специалистом, с учётом общего состояния пациента. Вопрос о том, что принимать для облегчения тяжёлой симптоматики, решается только врачом после получения результатов диагностического исследования. Только так можно избежать дополнительного негативного воздействия на повреждённый воспалительным процессом секреторный орган ЖКТ.

Препараты для лечения обострения хронического панкреатита

Обостренный недуг, при резком ухудшении общего состояния человека, допустимо лечить исключительно в стационарных условиях. В больнице специалисты осуществляют круглосуточный контроль над изменениями геодинамики и, в случае необходимости, могут оказать своевременную помощь. Но людей, испытавших на себе тяжёлые проявления рецидива воспалительного процесса в поджелудочной железе, интересует вопрос о том, что же всё-таки можно самостоятельно принимать при хроническом панкреатите, в фазе его обострения, до приезда врача.

Взрослым пациентам гастроэнтерологи рекомендуют обратить внимание на список лекарств, указанный в таблице. В ней же даётся перечисление их фармакологических действий. Но следует помнить, что каждая таблетка из этого перечня имеет определённые противопоказания, поэтому выпить её желательно только после консультации со специалистом.

Препараты, помогающие купировать острые проявления панкреатита:

Лекарственные группыЦели назначенияПрепараты выбора
Обезболивающие средства.Купирование болевого синдрома.Но-шпа, Атропин, Платифиллин, Папаверин.
Антацидные препараты.Подавление продуцирования агрессивного поджелудочного секрета.Контрикал, Омепразол.
Ферменты.Разгрузка железы посредством заместительной терапии.Панзинорм, Креон, Дигестал.
Антибиотики.Устранение и профилактика инфекционного процесса.Ампицилин и его аналоги.

Медикаментозное лечение обострившегося панкреатита предполагает применение вышеперечисленных лекарственных средств в определённых комбинациях, которые подбираются только врачом в зависимости от того, как чувствует себя человек. Гастроэнтеролог постоянно контролирует изменения в состоянии человека и в зависимости от результатов промежуточных анализов вносит корректировки в терапевтический курс, убирая из него не подошедший лекарственный препарат и, добавляя новый.

Если поджелудочная железа обострилась у ребенка, его помещают в стационар. При проведении терапевтических мероприятий, направленных на то, чтобы купировать острый приступ, за ним всё время должен наблюдать врач. Это позволит не допустить возникновения побочных эффектов, которые может спровоцировать сильнодействующий медикаментозный препарат. Как правило, детям, у которых началось обострение панкреатита, могут быть назначены следующие лекарства:

  1. Панкреатин, ферментный препарат, аналогами которого являются Мезим и Фестал. В них содержатся вещества, которые вырабатывает поджелудочный секреторный орган, находящийся вне процесса обострения. Действие ферментных лекарств устраняет симптом острой боли и улучшает пищеварение.
  2. Октреотид. Его активное вещество соматостатин является гормоном, тормозящим функциональную деятельность поджелудочной. Прием этого лекарства обеспечивает поджелудочному органу пищеварения покой и даёт ему время для полноценного восстановления.
  3. Дюспаталин. Эффективно расслабляет спазмированные мышцы, главную причину болезненности. Также это лекарство способствует снижению воспалительного процесса и улучшению оттока, продуцируемого железой секрета.
  4. Пирензепин, холинолитическое средство, снижающее кислотность желудочного секрета, что, в свою очередь, нормализует функционирование поджелудочной железы.

В некоторых случаях лечение детей, у которых рецидивировал воспалительный процесс, поразивший поджелудочный орган пищеварения, проводится с помощью антибактериальных препаратов или кортикостероидов, улучшающих сосудистую микроциркуляцию. Решение об их назначении является прерогативой лечащего врача, который ориентируется на состояние маленького пациента и степень процесса обострения.

Хронический панкреатит | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им.

Н.А. Семашко»

Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся во время обострения признаков острого воспалительного процесса и развитием недостаточности функции внешней и внутренней секреции железы. Для лечения панкреатита важно выявить факторы, спровоцировавшие развитие этого заболевания.

Причины, вызывающие это заболевание многочисленны. Наиболее частой причиной панкреатита у мужчин является алкоголь, у женщин – заболевания желчевыводящих путей (хронический холецистит).

Среди других причин:

  • гастродуоденит,
  • язвенная болезнь,
  • гиперпаратиреоз,
  • вирусные гепатиты,
  • атеросклероз,
  • васкулиты,
  • аллергия,
  • белковое голодание,
  • ряд медикаментов,
  • самостоятельный, неконтролируемый врачом, прием биологически  активных добавок.
Беспокоит поджелудочная?
Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел. :
+7 (499) 266-98-98

При хроническом панкреатите возникает болевой синдром, явления нарушения пищеварения (диспепсия), нарушение внутри – и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также осложнения заболевания.

Боли чаще возникают в левом подреберье, слева от пупка, могут быть разлитыми, нередко опоясывающими, в верхней части живота, иногда отдают в левую поясничную область, в левую половину грудной клетки, левую лопатку.

Боли возникают или усиливаются примерно через 1 час после еды (их провоцирует обильная, жирная, жаренная, острая пища). Характер болей может быть различным – внезапным, острым, с постепенным усилением. Рецидивы сменяются безболевыми периодами. Могут отмечаться постоянные тупые, давящие боли, усиливающиеся после еды.

Явления диспепсии характеризуются отрыжкой, изжогой, тошнотой. При появлении признаков недостаточности внешней секреции железы отмечаются поносы (обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки), кишечная диспепсия (метеоризм, урчание, переливание), эндокринная недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета.

Своевременное проведение лечения панкреатита позволит избежать возможных осложнений. Осложнениями ХП являются: дисбактериоз кишечника, реактивный гепатит, псевдокисты с возможным воспалением или разрывом, сужение просвета 12-перстной кишки, механическая желтуха, варикозное расширение вен пищевода, асцит и др.

Панкреатит. Лечение

Диагноз хронического панкреатита формируется на основании жалоб пациента, клинической картины, данных лабораторного и инструментального методов обследования.

В гастроэнтерологическом отделении нашего стационара есть все необходимые условия для диагностики и лечения панкреатита.

Обследование включает:

Лабораторные методы обследования: общий  и биохимический анализ крови с определением показателей острофазовых белков, активности амилазы, др. ферментов, гликемический профиль, определение гликированного гемоглобина, копрограмму.

Инструментальные методы обследования:

Лечение панкреатита является многокомпонентным, проводится строго индивидуально, исходя из особенностей причин, вызвавших заболевание, с учетом другой патологии желудочно-кишечного тракта и сопутствующей патологии.

В лечении панкреатита используются следующие методы:

  • Диетическое питание,
  • Самые современные  лекарственные препараты, включая внутривенные инфузии ингибиторов панкреатических протеаз, спазмолитиков и др.
  • Фитотерапия.

Лечение панкреатита |Саратов-Дэнс | Саратов

Содержание страницы

 

Скорляков Александр Викторович

Кандидат медицинских наук, врач-терапевт высшей категории, специалист по электрорефлексотерапии

ЭРТ (электрорефлексотерапия) в лечении панкреатита

          Медикаменты не лечат панкреатит, они его просто поддерживают (панкреатит или пациента?). И действительно, медикаменты никогда не лечат все и сразу. Они лечат что-то одно, потом что-то другое. А цепочка все растет и растет… И конца и края ей не видно. Если лекарствами лечить только Панкреатит, то неизлеченным останется еще целый перечень сопутствующих заболеваний!

Неправильно лечить только одну болезнь! Неправильно снимать симптомы! Нужно лечить причину. Нужно лечить весь организм целиком, а не какие-то его части. Электрорефлексотерапия это именно тот метод, который отлично с этим справляется.               При курсовом лечении в рецептуре воздействия врач обязательно учтет не только симптомы основного заболевания, но и всю сопутствующую патологию пациента. Обязательно включит в схему лечения зоны и биологически активные точки общерегулирующего воздействия на организм. В результате запускаются сложные механизмы саморегуляции и восстановления. И Вы просто выздоравливаете! Это похоже на чудо. 
На самом деле, всему есть научные объяснения, метод ЭРТ испытан и проверен.

      

   Наш медицинский центр предлагает эффективное лечение на базе ЭРТ или электрорефлексотерапии, которое позволит пациенту избавиться от всех симптомов хронического панкреатита в период ремиссии, а также резко снизить частоту и интенсивность обострений. Для того, чтобы получить многолетнюю ремиссию необходимо от 2 до 4 курсов ЭРТ в течение 1-1,5 лет.         

Запишитесь к врачу:

43-79-53 или 77-28-24

                     Уже после первого же курса качество жизни наших пациентов резко возрастает, их состояние и самочувствие позволяет достаточно быстро под контролем врача расширить диету. От сеанса к сеансу пациент меняется буквально на глазах. Настроение выравнивается, становятся реже, а затем и вовсе прекращаются отрыжка, изжога, тошнота, дискомфорт и тяжесть в подреберье. Нормализуется сон, аппетит, стул.

            Если симптоматика у пациента выражена нерезко, то ЭРТ проводят в качестве монотерапии, курс может быть достаточно коротким, из 10-14 сеансов в течение 7-14 дней.

         Если болезнь протекает более тяжело, то на период обострения назначаются дополнительно, но очень щадяще медикаменты, иногда в виде капельниц или систем. В этом случае курс лечения удлиняется до 14- 21 дня и состоит из 14-28 сеансов ЭРТ.

Результаты лечения подтверждаются и инструментально: улучшение показателей отмечается на УЗИ и при биохимическом исследовании крови и мочи.

Симптомы хронического панкреатита

 

Симптомы хронического панкреатита беспокоят пациента даже в период ремиссии: плохой аппетит, похудание, рвота, тошнота, вздутие живота, отрыжка, различные нарушения стула, нерезкие ноющие непостоянные боли в верхнем отделе живота и спине чаще в левом подреберье или опоясывающего характера. От жирной и острой пищи или алкоголя, а также на фоне нервного перенапряжения или стресса у больного хроническим панкреатитом возникают обострения, сопровождающиеся жгучей, часто даже сверлящей боли опоясывающего характера. Подтвердить диагноз хронического панкреатита у пациента можно с помощью современных методов: например, УЗИ, ангиография сосудов железы, исследование активности ферментов крови и мочи.

             Хронический панкреатит - хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др. ).

           В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гельминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

              Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстициальный), паренхиматозный, склерозирующий и калькулезный панкреатит.

Конечно, чем раньше начать лечение ЭРТ, тем лучше прогноз и быстрее наступит выздоровление. Но мы берем на лечение пациентов на разной стадии заболевания, сочетание ЭРТ и грамотного медикаментозного лечения буквально творит чудеса!

Запишитесь к врачу:

43-79-53 или 77-28-24

 

Диета при хроническом панкреатите

  

        В первые 2-3 дня обострения хронического панкреатита прием пищи исключается. Питание организма обеспечивают внутривенным введением глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

           Жажду утоляют 1%-ным раствором питьевой соды. С четвертого дня постепенно увеличивают энергоценность пищи. Несоленая пища должна содержать легко растворимые простые углеводы, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, много жидкости.

               Принимать пищу необходимо малыми порциями, 7-8 раз в день. Можно употреблять фруктовые соки, сахар, мед, варенье; отвар черной смородины, отвар шиповника, клюквенный морс — всего до 2-2,5 л в день жидкости. На пятый день разрешается пища с небольшим содержанием растительных и молочных белков. С 6-7 дня лечения в рационе увеличивают количество белков и углеводов, вводят в него жиры. Пищу обязательно протирают. Из рациона больного исключают продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию и функцию поджелудочной железы: отвары мяса, рыбы, овощей, грибов, алкогольные и газированные напитки, черный хлеб, кофе, крепкий чай, сырые овощи и их соки, копчености, консервы, пряности. Запрещаются такие стимуляторы панкреатической секреции, как шоколад, какао, сдобное тесто, сметана, колбасы, кислые фруктовые соки, кислоты (лимонная, уксусная и др.).

                  В целях уменьшения рефлекторной возбудимости желчного пузыря, поджелудочной железы и ограничения двигательной функции пищеварительной системы в период обострения заболевания из рациона исключают продукты, богатые растительной клетчаткой, соединительной тканью (хрящами и сухожилиями), холодные блюда и напитки. В настоящее время доказано, что достаточное количество белков в питании больного хроническим панкреатитом улучшает течение заболевания. Поэтому в рацион такого больного включают около 140 г белков, из которых 60-70% животного происхождения. Количество углеводов ограничивается до 350-400 г в сутки, а иногда и до 150-200 г за счет исключения простых углеводов. Содержание жиров сокращается до 80 г в сутки. В период обострения хронического панкреатита и во время ремиссии рекомендуется щадящая в механическом и химическом отношении пища, приготовленная на пару, измельченная, протертая.

                     Однако "сидеть" на такой диете всю жизнь грустно. Не правда ли? Так не лучше ли избавиться от этой болезни и от тех неприятных ограничений, которые она накладывает на Вашу жизнь. Электрорефлексотерапия, медикаментозная терапия, постоянное наблюдение врача на курсе лечения всегда приводит к быстрому улучшению состояния пациента и быстрому же расширению диеты.

Приходите лечиться к нам, мы поможем Вам снять эти ограничения. 

Запишитесь к врачу:

43-79-53 или 77-28-24

Острый панкреатит.
Как быстро и качественно от него избавиться

 

 

              Панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы. При нарушении оттока выделяемых железой ферментов в двенадцатиперстную кишку, происходит активизация этих ферментов непосредственно в самой железе, это вызывает ее постепенное разрушение или самопереваривание.

Панкреатит может быть острым и хроническим.

   Симптомы:

                Очень интенсивная, постоянная боль в подреберье чаще слева или носит опоясывающий характер.

Икота, тошнота, сухость во рту, отрыжка.

Рвота может быть с примесью желчи, не приносящая облегчения. Жидкий пенистый непереваренный стул или, наоборот, запор. Вздутие живота.

При стремительном течении панкреатита общее самочувствие пациента быстро ухудшается, может подняться температура до фебрильных цифр, возможны скачки артериального давления, особенно у возрастных пациентов. Больного беспокоит одышка, липкий пот, появляется обильный желтый налет на языке. Цвет лица приобретает серо-землистый или даже желтоватый оттенок.

Лечение должно быть интенсивным и неотложным, на первом этапе больного необходимо госпитализировать. 

            К нам, в медицинский центр "Саратов-ДЭНС",  на лечение пациенты с острым панкреатитом поступают уже после выписки из стационара.

У нас они получают комплексное лечение. В основе лежит электрорефлексотерапия или ЭРТ. Сеансы при этой патологии проводят несколько раз в день в первые 5-7 дней. Курс лечения занимает от 10 до 14 дней.

              ЭРТ сочетается с в/в введением препаратов по назначению врача. Это могут быть ингибиторы гормонов контрикал или гордокс, реополиглюкин, квамател, метаболические препараты, диуретики и др. в зависимости от клинической картины и динамики состояния пациента. Лечащий врач контролирует соблюдение и постепенное расширение диеты, а также базовый прием медикаментов.

            Если пациенту проводится массивная и/или длительная медикаментозная терапия, направленная на подавление активности поджелудочной железы, а также заместительная (ферментативная) терапия или в случае достаточно выраженной деструкции ткани железы на фоне воспалительного процесса, поджелудочная железа постепенно становится «ленивой» и развивается недостаточность ее функции. В этом случае пациент рискует «сесть» на диету и ферменты пожизненно.

                      Вот здесь на помощь как раз и приходит ЭРТ. Она позволяет абсолютно мягко и корректно отрегулировать функцию поджелудочной железы и вернуть ее к норме. При этом риск перехода панкреатита в хроническую форму сводится практически к нулю. Кроме этого, эффективность лечения, основанного на ЭРТ, позволяет пациенту вернутся к привычному образу жизни и повседневным нагрузкам и значительно (правда не сразу, а в течение 1-2 месяцев) снять ограничения по питанию.

 

Запишитесь к врачу:

43-79-53 или 77-28-24

Хронический панкреатит | Санаторий Боржава

Воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы называется панкреатитом. Заболевание может протекать в острой и хронической форме, с фазами ремиссии и периодического обострения. Именно неправильный образ жизни и вредные привычки провоцируют развитие воспалительной реакции. Действие спиртных напитков, табачного дыма, лекарств, пищи с большим количеством жиров, газированные воды, все это провоцирует развитие панкреатита практически у каждого взрослого.

Последние статистические данные в Украине свидетельствуют, что хронический панкреатит беспокоит 45-50 человек на 100 тыс. населения. Острая форма встречается реже — 35 на 1 млн. населения. Оба типа заболевания способны привести к серьезным осложнениям, ими болеют в любом возрасте. Мужчины больше склонны к панкреатиту.

Поджелудочная железа — главная скрипка в процессе пищеварения!

Если острый панкреатит проявляет себя сразу, то симптомы хронического панкреатита могут маскироваться под другие заболевания, очень затрудняет своевременную диагностику заболевания. Чаще — это мужчины в возрасте 35-40 лет, которые не только имеют генетическую предрасположенность к болезни, но и ряд вредных привычек, которые повреждают нежную паренхиму органа.

Причины хронического панкреатита

Спровоцировать обострение воспалительного процесса в поджелудочной могут:

  • перенесения острого панкреатита;
  • постоянное злоупотребление спиртными напитками;
  • перекрытие протоков поджелудочной железы желчным камнем;
  • нарушение обмена веществ и избыточная масса тела
  • вирусные инфекции, которые повреждают островки поджелудочной железы;
  • неконтролируемый прием медикаментов.

Симптомы хронического панкреатита

Из-за незначительной выраженности симптомов, больные хроническим панкреатитом обращаются за помощью не сразу. Статистика показывает, что с момента развития первых симптомов до приема у врача проходит 81 месяц. За этот период соединительная ткань подвергается разрушению, что значительно ухудшает функцию пищеварения.

Именно поэтому выявление следующих признаков должно насторожить и побудить к визиту в медицинское учреждение:

  • снижение массы тела;
  • боль в верхней части живота, может беспокоить как постоянно, так и в виде приступов;
  • усиление дискомфортных ощущений после употребления жирной или острой пищи;
  • жидкие, маслянистые испражнения, имеющие неприятный зловонный запах;
  • нарушение пищеварения в виде вздутия, метеоризма, урчание в животе.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться тошнотой, рвотой, усилением боли в животе с отдачей в спину.

Лечение хронического панкреатита

Главными тремя китами в терапии хронического панкреатита является соблюдение диетических рекомендаций, изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Неотъемлемой частью является санаторно-курортная терапия, включающая лечение минеральными водами.

Прежде всего нужно устранить выявленные причины хронического панкреатита: отказаться от употребления алкоголя, контролировать ход желчно-каменной болезни, уменьшить избыточную массу тела.

Среди лекарств используются ферментативные препараты, которые обеспечивают покой поджелудочной железе. В комплекс лечебных мероприятий входят лекарства, которые снижают кислотность желудочного сока, поскольку избыток соляной кислоты вызывает стимуляцию поджелудочной. Для уменьшения тяжести в левом подреберье и боли в животе применяют спазмолитики и анальгетики.

Длительное течение хронического панкреатита существенно снижает уровень инсулина, что в дальнейшем может привести к развитию сахарного диабета. Если выраженный болевой синдром долго не исчезает, то применяется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение уменьшает отек железы и позволяет расширить панкреатические протоки.

Избежать хирургического вмешательства и обострений хронического панкреатита позволяет санаторно-курортное лечение в закарпатском санатории «Боржава»!

Для уменьшения кислотности желудочного сока, улучшения функционирования поджелудочной железы и восстановления секреторной функции ее клеток с лечебной целью используются минеральные воды «Олеговская», «Кушницкая» и «Боржавская», которые используются в санатории «Боржава». Собственные источники вод сертифицированы и не уступают по минеральному составу таким известным водам с щелочным составом, как «Ессентуки», «Боржоми» или «Джермук».

В закарпатской водолечебнице «Боржава» ведущие гастроэнтерологи подбирают индивидуальную схему курсового приема минеральных вод, помогает достичь ремиссии при хроническом панкреатите. Кроме того, диетическое питание позволяет нормализовать обмен веществ и уменьшить массу тела.

Санаторий «Боржава» является одним из лучших среди аналогичных восстановительных заведений. Тысячи благодарных пациентов смогли восстановить свое здоровье и значительно улучшить состояние органов пищеварения в целом.

Хронический панкреатит - лечение

Прежде, чем приступить к лечению хронического панкреатита, врач проводит соответствующие анализы крови, мочи и обследование поджелудочной железы методом УЗИ.

Хронический панкреатит: определение симптомов для правильного лечения

В крови характерно повышение СОЕ, снижение уровня белков. Анализ мочи выявляет альфа-амилазу в остром периоде болезни, а также билирубин в случае появления механической желтухи. УЗИ-обследование показывает изменение формы железы, деформированные края или появление узелков (кисты). Также определяют функцию поджелудочной железы по анализу кала.

Остальные симптомы хронического панкреатита:

  • боль в левом боку под ребром, иногда распространяющаяся в область сердца и живота или имеющая опоясывающий характер;
  • тошнота или рвота;
  • непереваренные остатки пищи и жирный блеск в кале;
  • резкое снижение веса.

Хронический панкреатит – лечение народными средствами

Существует несколько методов народного лечения хронического панкреатита без таблеток и медикаментов. К ним относятся:

  1. Специальное лечебное питание, включающее продукты, мягко очищающие организм. В лечении хронического панкреатита диета вообще играет одну из самых важных ролей. Очень полезной в данном случае является гречневая диета. Блюда из гречневой крупы едят в течение недели маленькими порциями по 5-6 раз в день. Важно соблюдать температурный режим принимаемой пищи. Она должна быть близкой к внутренней температуре организма. Готовую гречневую крупу (1стакан) также можно залить кефиром на ночь, а после, разделив порцию пополам, принимать 2 раза в день десятидневным курсом.
  2. Лечение хронического панкреатита травами проводят циклично: три раза по 7 дней с перерывами в 1 неделю. Самым эффективным при лечении хронического панкреатита является сбор из трав, имеющих противовоспалительное и «вытягивающее» действие: ромашка, календула, подорожник. В качестве успокоительных средств можно добавлять в сбор листья мяты. Очистительным компонентом являются рыльца кукурузы.

Лечение хронического панкреатита народными методами часто критикуется традиционной медициной. Многие продукты, используемые в качестве ингредиентов для приготовления настоек и чаев по народным рецептам, иногда входят в список запрещенных продуктов при панкреатите. Но, тем не менее, они помогают многим избавиться от панкреатита навсегда. Одним из таких лечебных народных методов является прием лимонной настойки – отличного народного средства при хроническом панкреатите. Для приготовления понадобятся:

  • лимоны – 1 кг;
  • корень петрушки – 300 г;
  • чеснок – 1 головка.

Готовят лимонную настойку так:

  1. Лимоны очищают от косточек и вместе с кожурой размельчают при помощи мясорубки.
  2. Корень петрушки и чеснок мелко нарезают и смешивают вместе.
  3. Все ингредиенты смешивают и кладут в закрытый сосуд на 14 дней.

Готовую настойку нужно принимать по одной чайной ложке трижды в день до еды. Запивать такое лекарство очень хорошо отваром из листьев смородины и земляники.

Лечение обострения хронического панкреатита

При обострении необходимо проводить медикаментозное лечение хронического панкреатита. Как правило, прием препаратов проводят в стационаре. Внутривенно вводят анальгетики и препараты, снимающие мышечный спазм. Поскольку панкреатит в острой стадии часто сопровождается многократной рвотой и поносом, большие потери жидкости компенсируют капельницами из физраствора. Схема лечения хронического панкреатита предусматривает полное голодание в период обострения болезни. В связи с этим внутривенно вводят раствор глюкозы. В качестве медикаментозного лечения назначают также ферменты, если тип панкреатита гипосекреторный.

В случае избыточного выброса ферментов поджелудочной железой, назначают препараты для снижения секреторной функции. Препараты для лечения хронического панкреатита во многом определяются типом болезни. Поэтому только лечащий врач может назначить те или иные медикаменты. Стандарты лечения хронического панкреатита в стадии обострения неизменны и действенны. Три принципа, которыми долгие годы руководствуется медицина, - голод, холод и покой – это те «три кита», на которых держится успешное лечение этой болезни.

 

Ведение острого и хронического панкреатита

Abstract

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, представляет собой серьезное заболевание, которое проявляется в острой или хронической форме. Хронический панкреатит возникает в результате необратимого рубцевания поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Выявлено шесть основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит и обструкция.Наиболее частый симптом, связанный с хроническим панкреатитом, - это боль, локализованная в верхней и средней части живота, наряду с нарушением всасывания пищи и возможным развитием диабета. Стратегии лечения острого панкреатита включают голодание и кратковременное внутривенное кормление, жидкостную терапию и обезболивание с помощью наркотиков при сильной боли или нестероидных противовоспалительных средств для более легких случаев. Пациентам с хроническими заболеваниями и симптомами требуется дополнительная помощь для решения проблем с пищеварением и возможного развития диабета.Рекомендуются диетические ограничения, а также замена ферментов и витаминные добавки. Более точные результаты могут быть достигнуты с помощью хирургических или эндоскопических методов, в зависимости от роли протоков поджелудочной железы в проявлении заболевания.

Заболеваемость и патофизиология панкреатита

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется в острой или хронической форме. Острый панкреатит возникает внезапно и непродолжительно, тогда как хронический панкреатит развивается постепенно и со временем ухудшается, что приводит к необратимому повреждению органов.

Эпидемиология

По данным Англии, Дании и США, заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 4,8 до 24,2 случаев на 100 000 населения. 1 Этот диапазон может быть неточным, так как многие случаи могут быть упущены. Смерть может наступить у 10% пациентов. 2 Заболеваемость хроническим панкреатитом изучена недостаточно. Одной из причин отсутствия эпидемиологических данных является сложность достижения общего консенсуса по классификации и диагностике хронического панкреатита, что затрудняет сравнение исследований.Большинство оценок основано на исследованиях 1980-х и 1990-х годов, проведенных в европейских странах. 3 Одно исследование в Чешской Республике показало, что заболеваемость составляет 7,9 случая на 100 000 человек, что, как было установлено, относительно аналогично показателям заболеваемости, зарегистрированным в Дании (8,7 случая на 100 000 человек) и Германии (7,0 случаев на 100 000 человек). 3 , 4 Однако эти показатели были выше, чем в Польше (4,0 случая на 100000 человек) и Швейцарии (1.6 случаев на 100000 человек). Более недавнее исследование, проведенное во Франции, показало, что общий уровень заболеваемости составляет от 5,86 до 7,74 случая на 100 000 человек, а распространенность - 26,4 случая на 100 000 человек. 5 Различия между европейскими странами, вероятно, связаны с различиями в количестве потребляемого алкоголя в каждом регионе. 6

Некоторые пациенты страдают рецидивирующим острым панкреатитом, состоянием, которое трудно отличить от хронического панкреатита на ранней стадии. Частота рецидивирующего острого панкреатита точно не определена, но, по оценкам, она составляет до 15% среди пациентов, перенесших первый приступ острого панкреатита. 3 В одном исследовании сообщалось, что частота повторного острого панкреатита составляет 10,9% у пациентов, перенесших первый приступ, при этом у 6,4% развивается хронический панкреатит. 7

Заболеваемость хроническим панкреатитом наиболее высока в возрасте от 40 до 60 лет и чаще встречается у мужчин. Различия в частоте возникновения панкреатита у мужчин и женщин, вероятно, связаны с разной частотой различных факторов риска панкреатита, связанных с каждым полом.Женщины имеют склонность к образованию камней в желчном пузыре и, следовательно, более склонны к развитию панкреатита, связанного с желчными камнями. И наоборот, мужчины чаще болеют панкреатитом, вызванным алкоголем.

Клиническая картина

Наиболее частым симптомом, связанным с панкреатитом, является боль, локализованная в верхней и средней частях живота. Пациенты часто сообщают, что их боль распространяется в спину. Острый панкреатит часто сопровождается тошнотой или рвотой, а боль может усиливаться сразу после еды.Основываясь на естественном течении хронического панкреатита, Амманн и его коллеги выделили 2 основных типа панкреатической боли. 8 Боль типа A определяется как короткие (<10 дней) эпизоды острой боли, разделенные длительными периодами без боли, тогда как боль типа B определяется как длительные (1-2 месяца) прерывистые интервалы сильной боли. Тип А возникает чаще, тогда как боль типа В, как правило, труднее лечить. Хотя боль является частым симптомом у пациентов с хроническим панкреатитом, до 20% не испытывают болезненных эпизодов.

Поскольку хронический панкреатит приводит к нарушению или снижению функции поджелудочной железы, пациенты могут также испытывать проблемы, связанные с нарушением всасывания пищи. Нарушение всасывания в первую очередь связано с уменьшением способности секретировать достаточное количество ферментов поджелудочной железы для правильного переваривания жиров, поскольку липаза поджелудочной железы является основным путем переваривания жиров. Это приводит к стеатореи, вздутию живота, расстройству желудка, диспепсии и диарее. Хотя переваривание углеводов и белков может быть уменьшено, вклад других систем организма (таких как амилаза слюны для переваривания углеводов и секреция желудочного пепсина для переваривания белков) ограничивает их мальабсорбцию.

Поджелудочная железа является ключевым компонентом регуляции уровня сахара в крови, а развитие сахарного диабета является серьезным осложнением, возникающим в результате хронического панкреатита или тяжелого острого некротического панкреатита. Панкреатит напрямую вызывает диабет в результате повреждения островковых клеток, продуцирующих инсулин клеток поджелудочной железы, вызванного воспалением.

Острое воспаление панкреатита также может привести к гибели клеток поджелудочной железы или некрозу поджелудочной железы. Часто эта некротизированная ткань инфицируется, и это состояние называется инфицированным некрозом.Некроз поджелудочной железы может привести к развитию псевдокист поджелудочной железы или тканевого абсцесса, общих осложнений, связанных с панкреатитом. Поскольку поражения поджелудочной железы, такие как алкоголь, желчнокаменная болезнь и курение, вызывают повторные повреждения поджелудочной железы, их необходимо устранять, чтобы уменьшить степень заболевания и развитие необратимого поражения желез.

Патофизиология

В совокупности злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре составляют более 80% всех случаев острого панкреатита. 3 Однако лишь небольшая часть людей с этими факторами риска действительно заболевает панкреатитом. В одном исследовании было подсчитано, что годовой риск развития панкреатита у пациентов с камнями в желчном пузыре составляет 0,05–0,2%, а также установлено, что камни в желчном пузыре имеют самый высокий риск. 9 Аналогичным образом, 2 исследования пациентов, отнесенных к категории сильно пьющих, показали, что риск развития панкреатита из-за злоупотребления алкоголем составляет 2–3%. 10 , 11 Выявлены также другие причины острого панкреатита.Анатомические аномалии или травма поджелудочной железы также могут способствовать развитию острого панкреатита. 3 Примеры этих структурных аномалий включают деление поджелудочной железы (врожденный дефект, из-за которого протоки поджелудочной железы не соединяются должным образом), кисту холедоха (врожденный дефект желчных протоков) и обструкции (такие как опухоли или стриктуры). Нарушения обмена веществ, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, также являются факторами риска острого панкреатита. Другие факторы риска острого панкреатита включают воздействие определенных лекарств или токсинов и инфекцию.

Хронический панкреатит можно условно разделить на 3 этиологии: злоупотребление алкоголем, идиопатический и другие. Злоупотребление алкоголем является основной причиной хронического панкреатита, составляя примерно 70–80% всех случаев. 3

Система классификации TIGAR-O, впервые предложенная в 2001 году, определяет 6 основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический (T), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (A), рецидивирующий и тяжелый. острый панкреатит (R) и непроходимость (O). 12 Злоупотребление алкоголем классифицируется как способствующее токсической / метаболической этиологии, равно как и употребление табака, метаболические нарушения (гиперкальциемия или гиперлипидемия), а также некоторые лекарства и токсины. Идентификация генетических мутаций, играющих роль в развитии хронического панкреатита, дала надежду на то, что этиологию панкреатита у пациентов с диагнозом идиопатическое заболевание можно будет определить; однако генетические изменения у большинства этих пациентов не обнаруживаются. 13 Генетические факторы классифицируются как аутосомно-доминантные или аутосомно-рецессивные.Мутации кодонов 29 и 122 в гене катионного трипсиногена считаются аутосомно-доминантными, а мутации в кодонах 16, 22 и 23 - аутосомно-рецессивными. Другие аутосомно-рецессивные мутации влияют на регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR) и гены SPINK1.

Хронический панкреатит вызывает необратимое рубцевание поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Наиболее распространенной гипотезой о патогенезе хронического панкреатита является гипотеза дозорного острого панкреатита (SAPE), согласно которой первоначальное повреждение или повреждение поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. 14 Затем происходит миграция звездчатых клеток и воспалительные реакции. Повторяющееся и продолжительное воспаление поджелудочной железы приводит к накоплению коллагена и белков матрикса. Цитокины, такие как фактор роста опухоли бета (TGFb), вызывают фиброз и рубцевание ткани поджелудочной железы, что может привести к снижению функции поджелудочной железы.

Ссылки

1. Перейти VLW, Everhart JE. Панкреатит. В: Эверхарт Дж. Э., редактор. Заболевания пищеварения в Соединенных Штатах: эпидемиология и влияние.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; 1994. стр. 693. NIH publ. нет. 94-1447. [Google Scholar] 2. Ланкиш П.Г., Ширрен К.А., Кунце Э. Необнаруженный острый панкреатит со смертельным исходом: почему это заболевание так часто упускается из виду? Am J Gastroenterol. 1991; 86: 322–326. [PubMed] [Google Scholar] 3. Спаниер Б.В., Дейкграаф М.Г., Бруно М.Дж. Эпидемиология, этиология и исходы острого и хронического панкреатита: обновленная информация.Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008; 22: 45–63. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дите П, Старый К, Новотный И и др. Заболеваемость хроническим панкреатитом в Чехии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 749–750. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леви П., Бартет М., Моллард Б.Р., Амуретти М., Марион-Аудиберт А.М., Дьярд Ф. Оценка распространенности и заболеваемости хроническим панкреатитом и его осложнениями. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006; 30: 838–844. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонсон, Хоскинг С.Национальная статистика диеты, потребления алкоголя и хронического панкреатита в Англии и Уэльсе, 1960-88 гг. Кишечник. 1991; 32: 1401–1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Эланд И.А., Стуркенбум М.Дж., Уилсон Дж. Х., Стрикер Б. Х. Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 год. Scand J Gastroenterol. 2000; 35: 1110–1116. [PubMed] [Google Scholar] 8. Амманн Р.В., Мюельхаупт Б. Естественная история боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология. 1999; 116: 1132–1140. [PubMed] [Google Scholar] 9.Веннеман Н.Г., Бускенс Э., Бесселинк М.Г. и др. Маленькие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2540–2550. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lankisch PG, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Каков риск алкогольного панкреатита у сильно пьющих? Поджелудочная железа. 2002; 25: 411–412. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ядав Д., Эйгенбродт М.Л., Бриггс М.Дж., Уильямс Д.К., Вайзман Э.Дж. Панкреатит: распространенность и факторы риска среди ветеранов-мужчин, участвующих в программе детоксикации.Поджелудочная железа. 2007. 34: 390–398. [PubMed] [Google Scholar] 12. Этемад Б, Уиткомб округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шнайдер А, Уиткомб округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы Лучшая Практика Рес Клин Гастроэнтерол.2002. 16 347 363 [PubMed] [Google Scholar]

Обзор острого панкреатита

Острый панкреатит - распространенное воспалительное заболевание, на которое ежегодно в США попадает более 330 000 госпиталей. 1 Раннее распознавание острого панкреатита - важный шаг для правильного лечения и оптимального терапевтического результата. Пациенты с острым панкреатитом обычно жалуются на боль в эпигастрии, отдающуюся в спину, тошноту и рвоту. Однако эти симптомы могут быть характерны и для множества других состояний, поэтому для точной диагностики острого панкреатита требуется тщательная оценка состояния пациента. Диагноз острого панкреатита основывается на наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) характерная боль в животе; (2) повышенный [≥3 раз от верхнего предела нормы (ULN)] уровни сывороточной амилазы и / или липазы; или (3) характерные результаты компьютерной томографии (КТ). 2 Повышенный уровень трипсиногена в сыворотке крови, фермента, секретируемого только поджелудочной железой, является ценным инструментом при диагностике острого панкреатита. Нормальный уровень этого фермента у пациентов с другими симптомами, характерными для острого панкреатита, указывает на то, что эти симптомы, вероятно, связаны с другим состоянием. 3 перечисляет различные причины острого панкреатита.

Таблица 1

Причины острого панкреатита

Распространенные причины
  • Желчные камни (включая микролитиаз)

  • Алкоголь (острый и хронический алкоголизм)

  • ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), особенно после билиарной манометрии

  • Травма (особенно тупая абдоминальная травма)

  • Послеоперационные (абдоминальные и неабдоминальные операции)

  • Лекарственные препараты (азатиопринтопурин, 6-мерконаприн вальпроевая кислота, препараты против ВИЧ)

  • Дисфункция сфинктера Одди

Необычные причины
  • Сосудистые причины и васкулит (ишемическая гипоперфузия) 4 Нарушения соединительной ткани и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

  • Рак поджелудочной железы

  • Гиперкальциемия

  • Периампуллярный дивертикул

  • 05

  • 05

  • Почечная недостаточность

Редкие причины
  • Инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, паразиты)

    90 eg108
  • 00109
  • 00109
  • Причины, которые следует учитывать у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита без очевидной этиологии
  • Оккультное заболевание желчных путей или протоков поджелудочной железы, особенно микролитиаз или слизистая оболочка

  • Лекарственные препараты

  • триглицеридемия

  • Pancreas divisum

  • Рак поджелудочной железы

  • Дисфункция сфинктера Одди

  • Кистозный фиброз

  • 9024 906 промышленных случаев вызваны желчными камнями (38%) или употреблением алкоголя (36%). 4 Однако несколько других факторов могут быть ответственны за развитие острого панкреатита, включая осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), метаболические причины (такие как гипертриглицеридемия или гиперкальциемия), физические причины (такие как образование поджелудочной железы) и использование некоторых лекарств (включая гидрохлоротиазид и азатиоприн). 4 Этиология не может быть определена примерно у 20% пациентов; таким пациентам ставится диагноз острый идиопатический панкреатит. 2

    Варианты лечения острого панкреатита

    Голодание и кратковременное внутривенное кормление

    После положительных результатов нескольких клинических исследований, нутритивная поддержка теперь считается важной частью лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Выбор для введения нутритивной поддержки - либо энтеральное введение, либо полное парентеральное питание (ПП). 5 Одно рандомизированное сравнительное исследование показало, что гипокалорийное питание тощей кишкой было более безопасным и менее дорогостоящим, чем парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом. 6 Однако рандомизированное клиническое исследование двух методов кормления не проводилось среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Несколько исследований показали, что энтеральная нутритивная поддержка может успешно применяться как через желудок, так и через тощую кишку. 7 Рандомизированное исследование, в котором сравнивали кормление через тощую кишку и пероральное кормление, показало, что, хотя оба метода были эффективными, зондовое кормление через тощую кишку было связано с меньшей частотой боли, 8 , скорее всего, из-за повышенной стимуляции поджелудочной железы после кормления из желудка.Отдельное исследование показало, что энтеральное питание через срединно-дистальный отдел тощей кишки не привело к стимуляции поджелудочной железы, что позволяет предположить, что этот метод предпочтительнее желудочного. 9 Введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд оказалось возможным и хорошо переносимым в одном исследовании, в котором участвовали 26 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, 10 , хотя хорошие результаты в этом исследовании было нелегко подтвердить. Рандомизированное исследование 50 пациентов с тяжелым острым панкреатитом показало, что назогастральное кормление привело к улучшению контроля уровня глюкозы в крови, хотя у этих пациентов также было больше осложнений. 11 Стандартная энтеральная смесь эффективна в этой ситуации, а специальные смеси не нужны. 12 Недавние исследования, сравнивающие энтеральное питание и парентеральное питание, показывают, что оба метода одинаково эффективны и имеют схожие побочные эффекты. 13

    Гидравлическая реанимация

    Было обнаружено, что жидкостная терапия играет решающую роль в улучшении исходов у пациентов с острым панкреатитом и является компонентом поддерживающей терапии, рекомендованной в Практических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). 14 , 15 Агрессивная жидкостная реанимация - важный метод лечения гиповолемии, которая может сопровождать острый панкреатит. Гиповолемия отрицательно влияет на микроциркуляцию в поджелудочной железе и может привести к дальнейшим осложнениям, включая гемоконцентрацию (гематокрит ≥44), тахикардию, гипотензию, скудный диурез и преренальную азотемию. 14 Уменьшение объема также может привести к органной недостаточности, которая является причиной многих ранних смертей, связанных с острым панкреатитом.Агрессивная жидкостная реанимация также может использоваться для минимизации ишемии и реперфузионного повреждения, тем самым предотвращая органную недостаточность. 16 Хотя это и не установлено клиническими исследованиями, общее мнение о количестве вводимых жидкостей составляет 250–300 куб. См / час. 2 , 17 Успех инфузионной терапии определяется контролем жизненно важных функций и диуреза, а также снижением уровня гематокрита в течение 24 часов. 14

    Обезболивание

    Боль в животе является одним из главных симптомов острого панкреатита и может варьироваться от легкого дискомфорта до сильной боли в зависимости от тяжести заболевания.Облегчение этой боли - важный шаг в лечении острого панкреатита. Парентеральные наркотики обычно назначают при тяжелом остром панкреатите. 14 Парентеральные наркотики, используемые в этом случае, включают, среди прочего, меперидин, морфин, фентанил и гидроморфон. Согласно Практическим рекомендациям ACG, нет никаких доказательств, свидетельствующих о превосходстве одного препарата над другим. 14 Следует тщательно контролировать количество и частоту, с которой эти агенты вводятся.Назначение анальгезии, контролируемой пациентом, используется для пациентов, которые испытывают особенно сильную боль. Альтернативно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере улучшения симптомов заболевания и прекращения терапии наркотиками. 18

    Антибиотикотерапия

    Опасность развития ассоциированной инфекции у пациентов с острым панкреатитом привела к использованию антибиотиков в качестве профилактической терапии для предотвращения инфицированного некроза. Инфекция панкреонекроза может развиться у 40–70% пациентов с тяжелым острым панкреатитом в течение второй и третьей недели после начала заболевания. 19 Широкое использование антибиотиков в этих условиях в значительной степени основано на Кокрановском обзоре 4 рандомизированных исследований, которые показали, что профилактическое внутривенное введение антибиотиков может снизить смертность и частоту сепсиса поджелудочной железы. 20 Однако последующий метаанализ 7 испытаний, включая 2 двойных слепых, пришел к выводу, что профилактическая антибактериальная терапия не помогает предотвратить инфицированный некроз или смертность. 21 Более поздний Кокрановский обзор показал, что, хотя уровень смертности среди пациентов, получавших профилактические антибиотики, был снижен по сравнению с плацебо (6% против 15.3%; отношение шансов, 0,37, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,83), частота инфицированного панкреонекроза была одинаковой между двумя группами лечения (20% против 27,8%; отношение шансов 0,62, 95% ДИ, 0,35–1,09) . 22 В этом обзоре польза, связанная с антибиотиками, была ограничена схемами приема бета-лактама, но не схемами приема хинолона или имидазола. Из-за противоречивых данных об их использовании ACG не рекомендует профилактическую антибиотикотерапию для пациентов с некрозом поджелудочной железы, тогда как рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют профилактические антибиотики только для пациентов с некрозом поджелудочной железы более 30%. 14 , 23 При подозрении на инфекцию можно начать антибактериальную терапию и выполнить аспирацию тонкой иглой поджелудочной железы для бактериологии; затем лечение прекращается, если инфекция не подтверждается. 19 В противном случае лечение следует продолжать в течение 14 дней.

    Октреотид

    Октреотид, синтетический вариант природного пептидного гормона соматостатина, был исследован в качестве возможного средства лечения острого панкреатита. Соматостатин является мощным ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы и, таким образом, снижает или подавляет реакцию поджелудочной железы на прием пищи. 24 Эта способность давать поджелудочной железе «отдыхать» является основным аргументом в пользу ее использования при лечении острого панкреатита. Период полувыведения соматостатина очень короткий (2–3 минуты), что значительно ограничивает его терапевтический потенциал. 25 Таким образом, октреотид был разработан и разработан так, чтобы иметь сравнительно более длительный период полураспада (примерно 72–98 минут). 25 , 26 Однако октреотид также необходимо вводить несколько раз в день для достижения терапевтических уровней; таким образом, были также разработаны препараты октреотида пролонгированного действия, требующие введения один раз в месяц. 27 Высокая доза октреотида (200 мг 3 раза в день) обычно используется для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

    В ряде клинических испытаний оценивали соматостатин и октреотид у пациентов с острым панкреатитом, и общий вывод из этих исследований состоит в том, что ни один агент не эффективен при лечении этого заболевания. 28 , 29 В крупнейшем хорошо спланированном клиническом исследовании рандомизированные пациенты (n = 302) с острым панкреатитом средней и тяжелой степени получали либо 1 из 2 доз октреотида (100 мг или 200 мг 3 раза в день), либо плацебо. 30 Тем не менее, анализ популяции, собирающейся лечиться, и оцениваемой популяции не показал значительных различий в исходах пациентов, включая уровень смертности, частоту осложнений, продолжительность боли, необходимость хирургического вмешательства или продолжительность пребывания в больнице. Исследователи пришли к выводу, что октреотид не помогает при лечении острого панкреатита. Совсем недавно метаанализ показал, что, хотя октреотид и соматостатин не приносят пользы при лечении острого панкреатита легкой степени, они снижают уровень смертности среди пациентов с тяжелым заболеванием. 31 Однако большинство клинических испытаний, включенных в этот метаанализ, не были хорошо спланированы (не рандомизированы и не контролировались) и включали лишь небольшое количество пациентов. 29 Таким образом, в настоящее время нет убедительных доказательств клинических испытаний, подтверждающих использование соматостатина или октреотида для лечения острого панкреатита.

    Исследовательские методы лечения

    Хотя патофизиология острого панкреатита четко не установлена, считается, что реактивные свободные радикалы кислорода могут играть центральную роль.Было показано, что реактивные свободные радикалы кислорода, такие как супероксид-анионы, перекись водорода и гидроксильные свободные радикалы, образуются во время эпизода панкреатита, а у пациентов с панкреатитом активность свободных радикалов выше. 32 На основании этих данных были изучены антиоксиданты как возможное терапевтическое средство при остром панкреатите. Было показано, что антиоксиданты частично эффективны на экспериментальных моделях острого панкреатита. 33 , 34 Однако на сегодняшний день антиоксиданты исследованы в клинических условиях лишь в ограниченной степени и требуют дальнейшего тестирования в хорошо спланированных клинических испытаниях.

    Ссылки

    1. Козак Л.Дж., Оуингс М.Ф., Холл М.Дж. Национальное обследование при выписке из больниц: годовое резюме за 2002 год с подробным диагнозом и данными о процедурах. Vital Health Stat. 2005; 13: 1–199. [PubMed] [Google Scholar] 2. Muddana V, Whitcomb DC, Papachristou GI. Текущее лечение и новые взгляды на острый панкреатит. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 3: 435–444. [PubMed] [Google Scholar] 3. Якобсон Д.Г., Курингтон С., Коннери К., Тоскес П.П. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность.N Engl J Med. 1984; 310: 1307–1309. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин СК. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 1427–1430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Раймондо М, Сколапио Ж.С. Каким способом кормить пациентов с тяжелым острым панкреатитом: в вену, тощую кишку или желудок? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 440–441. [PubMed] [Google Scholar] 6. Абу-Асси С., Крейг К., О'Киф С.Дж. Гипокалорийное питание тощей кишкой лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования.Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2255–2262. [PubMed] [Google Scholar] 7. Марик ЧП. Чем лучше кормить больных панкреатитом. Curr Opin Crit Care. 2009. 15: 131–138. [PubMed] [Google Scholar] 8. Панди С.К., Ахуджа В., Джоши Ю.К., Шарма М.П. Рандомизированное испытание возобновления питания через рот в сравнении с возобновлением питания через тощую кишку при остром панкреатите. Индийский J Gastroenterol. 2004; 23: 53–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кошик Н., Пьетрашевски М., Холст Дж. Дж., О'Киф SJ. Энтеральное питание без стимуляции поджелудочной железы.Поджелудочная железа. 2005. 31: 353–359. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное кормление при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Pancreatol. 2000; 28: 23–29. [PubMed] [Google Scholar] 11. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Раннее назогастральное кормление при прогнозе тяжелого острого панкреатита: клиническое рандомизированное исследование. Ann Surg. 2006; 244: 959–965. обсуждение 965-967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Макола Д., Креницкий Дж., Пэрриш С. и др.Эффективность энтерального питания при лечении панкреатита с использованием стандартной энтеральной смеси. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2347–2355. [PubMed] [Google Scholar] 13. Doley RP, Thakur DY, Wig JD и др. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите. J Pancreas. 2009. 10: 157–162. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарднер ТБ, Веге СС, Пирсон Р.К., Чари СТ. Жидкая реанимация при остром панкреатите.Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1070–1076. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Р., Свард А., Тингстедт Б., Акерберг Д. Лечение острого панкреатита: основное внимание уделяется медицинской помощи. Наркотики. 2009; 69: 505–514. [PubMed] [Google Scholar] 17. Теннер С. Первоначальное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 2489–2494. [PubMed] [Google Scholar] 18. Cruciani RA, Jain S. Панкреатическая боль: мини-обзор. Панкреатология. 2008. 8: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 19.Фроссар Дж. Л., Стир М. Л., Пастор К. М.. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2003: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бай И, Гао Дж, Цзоу Д.В., Ли З.С. Профилактические антибиотики не могут снизить инфицированный панкреонекроз и смертность при остром некротическом панкреатите: данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.Am J Gastroenterol. 2008. 103: 104–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2006: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 23. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология. 2007; 132: 2022–2044. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райхлин С. Секреция соматостатина и его физиологические функции. J Lab Clin Med. 1987. 109: 320–326.[PubMed] [Google Scholar] 25. Кац МД, Эрстад БЛ. Октреотид, новый аналог соматостатина. Clin Pharm. 1989. 8: 255–273. [PubMed] [Google Scholar] 26. Шансон П., Тимсит Дж., Харрис А.Г. Клиническая фармакокинетика октреотида. Терапевтическое применение у пациентов с опухолями гипофиза. Клин Фармакокинет. 1993; 25: 375–391. [PubMed] [Google Scholar] 27. Энтони Л.Б. Препараты аналогов соматостатина пролонгированного действия. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 (2): S216 – S218. [PubMed] [Google Scholar] 28. Банг UC, Семб С., Нойгаард К., Бендцен Ф.Фармакологический подход к острому панкреатиту. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 2968–2976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Каваллини Г., Фруллони Л. Соматостатин и октреотид при остром панкреатите: бесконечная история. Dig Liver Dis. 2001; 33: 192–201. [PubMed] [Google Scholar] 30. Uhl W., Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Андриулли А., Леандро Дж., Клементе Р. и др. Мета-анализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 237–45. [PubMed] [Google Scholar] 32. Schulz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H, Halangk W, Luthen R, Lippert H. Окислительный стресс при остром панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46: 2736–2750. [PubMed] [Google Scholar] 33. Schulz HU, Hoenl H, Schrader T, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффектов лазароидов при тяжелом остром панкреатите у крыс.Crit Care Med. 2001; 29: 861–869. [PubMed] [Google Scholar] 34. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersson R, Ihse I. Антиоксиданты и блокаторы кальциевых каналов противодействуют повреждению эндотелиального барьера, вызванному острым панкреатитом у крыс. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1129–1136. [PubMed] [Google Scholar]

    Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом

    Для многих пациентов хронический панкреатит проявляется как повторяющееся хроническое заболевание, требующее медикаментозного лечения для контроля боли в животе и усилий по сохранению качества жизни.Варианты лечения боли в животе включают хирургические и другие инвазивные методы. Со временем некоторым пациентам потребуются ферменты поджелудочной железы для переваривания пищи и инсулин для коррекции сахарного диабета.

    Небольшое потребление пищи и диетические ограничения

    На удивление мало исследований, посвященных определению оптимального размера еды для пациента с хроническим панкреатитом. При отсутствии клинических исследований разумно предложить небольшие приемы пищи в попытке снизить секрецию ферментов поджелудочной железы и жидкости.Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется избегать переедания и вместо этого чаще есть небольшими порциями.

    Пациентам с хроническим панкреатитом традиционно назначают диету с низким содержанием жиров, чтобы ограничить секрецию ферментов поджелудочной железы. 1 Однако, обсуждая с пациентами диету с низким содержанием жиров, врачи должны иметь в виду, что гормон холецистокинин (ХЦК) высвобождается в ответ не только на свободные жирные кислоты, но также на олигопептиды и аминокислоты из переваренной пищи. 2 Эти факты предполагают, что ограничение потребления белка умеренными количествами также уменьшит высвобождение ферментов поджелудочной железы с целью уменьшения боли поджелудочной железы. 2

    Основываясь на растущих доказательствах того, что алкоголь может вызывать воспаление поджелудочной железы, приводящее к боли в животе, ограничение алкоголя было предложено как часть долгосрочной стратегии контроля боли при панкреатите. 3 , 4 Полное воздержание от алкоголя однозначно рекомендуется пациентам, у которых хронический панкреатит вызван злоупотреблением алкоголем; однако не так ясно, должны ли пациенты, заболевание которых было вызвано другими факторами, полностью воздерживаться.

    В дополнение к ограничению употребления алкоголя врачи должны также посоветовать своим пациентам с хроническим панкреатитом избегать курения. 4 Исследования окончательно показали, что курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита. 5 , 6 Кроме того, курение также увеличивает риск рака поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом уже подвергаются повышенному риску развития рака поджелудочной железы. 7 , 8

    Ферментативная терапия и витаминные добавки

    Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов со стеатореей, вызванной хроническим панкреатитом, является достижение оптимальной активности ферментов в двенадцатиперстной кишке. 9 Это важно для пациентов, потерявших функцию поджелудочной железы в результате самого панкреатита или хирургической резекции. Ферментная терапия также использовалась для уменьшения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом.

    При назначении ферментов поджелудочной железы для лечения стеатореи врач должен учитывать несколько важных моментов. Во-первых, важно подтвердить наличие излишка жира в стуле. Традиционно это делалось путем измерения количества жира в 3-дневном сборе стула после употребления предписанной диеты, содержащей известное количество (100 г) жира. Однако пациенты обычно предпочитают не использовать этот метод дома, и держать пациента в больнице для этой цели слишком дорого.В качестве альтернативы, клиницист должен полагаться на то, что пациент сам сообщает о жирном или маслянистом стуле, связанном с потерей веса. В этих обстоятельствах, если использование ферментов поджелудочной железы снижает жирность стула и приводит к увеличению веса, разумное толкование состоит в том, что у пациента действительно была стеаторея. Потенциальным третьим методом определения наличия у пациента стеатореи может быть измерение эластазы в кале. Хотя снижение уровня фекальной эластазы указывает на некоторую степень недостаточности поджелудочной железы, не было показано, что конкретный уровень фекальной эластазы коррелирует с наличием стеатореи.

    Начало явной стеатореи может произойти только через несколько лет после начала мальабсорбции. Запоздалое распознавание стеатореи означает, что пациенты могли значительно отложить лечение таких осложнений, как метаболическая болезнь костей.

    Два препарата ферментов поджелудочной железы, панкреатин и панкрелипаза, используются для уменьшения мальабсорбции и связанной с ней стеатореи. 9 , 10 Эти ферменты поставляются в двух основных формах. Ферменты поджелудочной железы в форме таблеток чувствительны к инактивации кислотой желудка, что ограничивает их активность в двенадцатиперстной кишке.Стратегии обхода этого включают введение большего количества ферментов поджелудочной железы и повышение pH желудочного сока с помощью ингибитора протонной помпы. В качестве альтернативы препараты с энтеросолюбильным покрытием защищают ферменты поджелудочной железы от низких уровней pH, присутствующих в желудке, позволяя ферментам сохранять свою активность, когда они достигают двенадцатиперстной кишки. Затем ферменты с энтеросолюбильным покрытием высвобождаются в двенадцатиперстную кишку, где уровень pH превышает 5,5. Обычно доступны капсулы, содержащие от 20 000 до 24 000 единиц липазы.Основываясь на результатах рандомизированного трехстороннего перекрестного исследования, ферменты (в сумме до 96 000 единиц липазы) следует вводить с интервалами в течение всего приема пищи для достижения максимальных результатов. 11 Хотя клинические исследования ясно показывают, что мальабсорбция и стеаторея улучшаются с помощью ферментной терапии по сравнению с плацебо, одного этого вмешательства недостаточно для полного устранения стеатореи. 12

    Использование ферментной терапии поджелудочной железы для лечения боли, связанной с панкреатитом, менее определенно.Ферментные препараты, содержащие трипсин и другие протеолитические ферменты, вводятся с целью снижения активности холецистокинина, тем самым уменьшая секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Однако исследования, проверяющие это вмешательство, противоречивы, и в настоящее время нет единого мнения об использовании ферментной терапии для лечения боли в животе, связанной с панкреатитом. 9 , 10

    Вероятно, что большинству пациентов с хроническим панкреатитом будет полезно принимать добавки с жирорастворимыми витаминами.В одном исследовании 73 пациентов с хроническим панкреатитом остеопатия была обнаружена у 39% исследуемой популяции. 13 Авторы этого исследования предположили, что эта остеопатия возникла из-за нарушения всасывания витамина D, и этот вывод был подтвержден другими исследованиями. 14 , 15 Таким образом, пациенты с хроническим панкреатитом должны получать добавки витамина D (не менее 1000 единиц в день), должны получать уровень 25 гидроксивитамина D через регулярные промежутки времени, должны получать дополнительный кальций (не менее 1000 единиц в день). мг в день), и следует тщательно следить за сканированием плотности костей через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить развитие метаболического заболевания костей.

    Блокада чревного сплетения под контролем EUS

    Блокада чревного сплетения (CPB) уже много лет используется для лечения боли в поджелудочной железе. 16 Хотя его роль в контроле боли при раке поджелудочной железы четко установлена, его польза от боли при хроническом панкреатите является более спорной. 17 CPB достигается путем введения комбинированной инъекции кортикостероида и местного анестетика. Традиционная CPB с использованием задней техники может привести к серьезным осложнениям, включая параплегию.Таким образом, был разработан CPB под контролем эндоскопического ультразвука (EUS), чтобы обеспечить передний доступ и визуализацию чревного сплетения в реальном времени. С момента своего создания многочисленные исследования продемонстрировали эффективность CPB под контролем EUS в лечении боли при панкреатите. 16 Тем не менее, нет хорошо спланированных рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих CPB под контролем EUS при панкреатите боли, и отсутствуют доказательства того, что это приводит к длительному купированию боли. Обзор 6 исследований (n = 221 пациент) показал, что CPB под контролем EUS эффективен примерно у половины (51%) пациентов с хроническим панкреатитом. 18 Тем не менее, в том же обзоре сделан вывод, что, хотя этот метод был эффективным в данной ситуации, существует острая необходимость в его улучшении, а также в определении тех пациентов, которым лечение принесет наибольшую пользу. Мета-анализ и систематический обзор 8 исследований (n = 283 пациента) пришли к выводу, что CPB под контролем EUS эффективен у 59% пациентов с хроническим панкреатитом. 19 У пациентов с хроническим панкреатитом CPB под контролем EUS обычно резервируют для использования только после того, как другие стратегии управления болью потерпели неудачу. 20 Тем не менее, в других сообщениях рекомендуется использовать его на ранних этапах терапии, чтобы снизить опасность наркотической зависимости. 16 , 21

    Хирургические и эндоскопические варианты

    Расширение протока поджелудочной железы в некоторых случаях возникает в результате воспалительной реакции, возникающей в головке поджелудочной железы, блокирующей проток, а в других случаях по неясным причинам. Было проведено два рандомизированных проспективных клинических исследования, в которых сравнивали эндоскопические методы с хирургическими методами облегчения боли при панкреатите. 22 В одном случае 39 пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопического или хирургического лечения с целью дренирования расширенного главного протока поджелудочной железы. 23 В течение 2-летнего периода наблюдения пациенты, получившие хирургическое лечение, испытали значительно более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51; P <0,001) и значительно улучшили физическое здоровье ( P = 0,003) . Через 2 года больше пациентов, получивших хирургическое лечение, достигли полного или частичного облегчения боли по сравнению с пациентами, получившими эндоскопическое лечение (75% против 32%; P =.007). Кроме того, пациентам, получившим эндоскопическое лечение, потребовалось большее количество процедур (8 против 3; P <0,001). Во втором исследовании 72 пациента с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были рандомизированы для использования эндоскопических или хирургических методов. 24 Хотя оба метода изначально были одинаково успешными, 5-летнее наблюдение показало, что операция привела к более длительному обезболиванию (34% против 15%). В совокупности эти клинические испытания показывают, что хирургическое вмешательство превосходит эндоскопию в обеспечении надежного контроля боли при хроническом панкреатите у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы.

    Разумно предположить, что хирургические процедуры, направленные на улучшение дренажа главного протока поджелудочной железы, приведут к уменьшению боли. 25 Когда проток поджелудочной железы становится широко расширенным (> 6–7 мм), пациент становится кандидатом на операцию. Наиболее широко применяемым хирургическим методом в этой ситуации является латеральная панкреатикоеюностомия. 4 Хотя эта процедура изначально была успешной, приводя к краткосрочному купированию боли примерно у 80% пациентов, долгосрочные последующие исследования показывают, что такой контроль боли недолговечен. 4 Только 60% пациентов испытывают облегчение боли через 2 года после операции. 26 , 27 Есть несколько причин, которые могут объяснить, почему обезболивание непродолжительное; главным из них является наличие других непроходимостей протоков, недоступных во время операции.

    Одного дренирования протока поджелудочной железы может быть недостаточно для длительного обезболивания. Примерно у 30% пациентов с хроническим панкреатитом развивается воспалительное увеличение головки поджелудочной железы с сопутствующей обструкцией протока поджелудочной железы, вызывающей диффузное расширение протока. 4 В этих случаях существует несколько возможных хирургических процедур. Одна из них называется «процедурой Фрея», при которой головка поджелудочной железы вырезается и дренируется с помощью той же петли дефункциональной тощей кишки, которая используется для декомпрессии расширенного главного протока поджелудочной железы. Другой хирургической процедурой является панкреатодуоденэктомия, также известная как «процедура Уиппла». Эта процедура приводит к длительному обезболиванию более чем у половины пациентов, но может быть связана с немедленными и долгосрочными осложнениями.В попытке избежать некоторых из этих осложнений была разработана «процедура Бегера», при которой головка поджелудочной железы удаляется, а двенадцатиперстная кишка - нет, и проводится реконструкция для обеспечения дренажа остальной части тела и хвоста поджелудочной железы. Исследования, сравнивающие процедуры Уиппла и Бегера, показали, что они приводят к аналогичному долгосрочному облегчению боли. В качестве альтернативы была разработана новая процедура («процедура Берна») для случаев, когда головка заметно увеличена, но нет расширения протока поджелудочной железы.При процедуре Берна головка поджелудочной железы удаляется и дренируется через дефункциональную петлю тощей кишки без необходимости латеральной панкреатикоеюностомии. Псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как «скопление панкреатического сока, окруженное неэпителиализированной стенкой, которое возникает в результате острого панкреатита, травмы поджелудочной железы или хронического панкреатита», 28 , 29 может потребовать декомпрессии из-за боли в животе. или другие симптомы. Псевдокисты поджелудочной железы могут быть успешно дренированы и декомпрессированы с помощью ряда методов.Традиционная хирургическая техника включает доступ через заднюю часть желудка; этот метод может быть одинаково эффективным независимо от того, прилипла псевдокиста к желудку или нет. 30 В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение в значительной степени ограничено анатомическим положением псевдокисты, но оно может привести к высокому результату и относительно небольшому количеству осложнений. 30

    Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток успешно применяется для лечения боли при панкреатите.Эта процедура устраняет причину боли пациента, восстанавливая секреторную способность инсулина и сводя к минимуму риск диабета. Анализ 188 пациентов, прошедших эту процедуру в Университете Миннесоты, показал, что более 90% пациентов испытали полное облегчение боли и около половины прекратили употребление наркотиков. Показатели выживаемости в течение 1 года и 10 лет составили 98% и 73% соответственно. 31 В Университете Цинциннати анализ 22 пациентов показал, что 82% пациентов, которым требовалась опиоидная анальгетическая терапия до операции, не нуждались в ней после операции. 32 Эндокринная функция сохранена у 41% пациентов. Несмотря на эти успехи, некоторые вопросы необходимо прояснить в клинических исследованиях, чтобы сделать более строгие выводы относительно роли этой процедуры в лечении боли при панкреатите, включая особенности популяции пациентов, тяжесть заболевания и послеоперационный курс лечения.

    Ссылки

    1. Ши Дж. К., Хоппер И. К., Бланко П. Г., Фридман С. Д.. Достижения в управлении питанием при хроническом панкреатите.Curr Gastroenterol Rep. 2000; 2: 323–326. [PubMed] [Google Scholar] 2. Певица М.В. Секреторная реакция поджелудочной железы на стимуляторы кишечника: обзор. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987; 139: 1–13. [PubMed] [Google Scholar] 3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Употребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007. 7: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009; 169: 1035–1045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, Berglund G, Borgstrom A. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 7. Оцуки М., Таширо М. 4. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, заболевания, связанные с образом жизни. Intern Med. 2007. 46: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 8. Таламини Дж., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci. 1999; 44: 1303–1311. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ферроне М, Раймондо М, Сколапио Дж. С. Фармакотерапия панкреатическими ферментами. Фармакотерапия. 2007; 27: 910–920. [PubMed] [Google Scholar] 10. Наир Р.Дж., Лоулер Л., Миллер М.Р. Хронический панкреатит. Я семейный врач. 2007. 76: 1679–1688. [PubMed] [Google Scholar] 11. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Виларино-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированный, трехсторонний кроссоверное исследование.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 12. Вальджи А.К., Димагно М.Дж., Ву БЮ, Шенфельд П.С., Конвелл Д.Л. Систематический обзор: лечение ферментами поджелудочной железы мальабсорбции, связанной с хроническим панкреатитом. Алимент Pharmacol Ther. 2009. 29: 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж., Севчикова А., Пречечтелова М. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008. 8: 583–586. [PubMed] [Google Scholar] 14.Mann ST, Stracke H, Lange U, Klor HU, Teichmann J. Изменения минеральной плотности костей и метаболизма костей у пациентов с различными степенями хронического панкреатита. Обмен веществ. 2003. 52: 579–585. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моран С.Е., Соса Э.Г., Мартинес С.М. и др. Минеральная плотность костной ткани у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы и стеатореей. Am J Gastroenterol. 1997. 92: 867–871. [PubMed] [Google Scholar] 16. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическая ультрасонография под контролем невролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007. 13: 3575–3580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Хоффман Б.Дж. Блокада чревного сплетения / невролиз под контролем EUS. Gastrointest Endosc. 2002; 56: S26 – S28. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. J Clin Gastroenterol. 2010. 44: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пули С.Р., Редди Дж. Б., Бехтольд М.Л., Антиллон М.Р., Брюгге, WR.Невролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли, вызванной хроническим панкреатитом или болью при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci. 2009; 54: 2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 20. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 21. Буш Э. Х., Атчисон С. Р.. Стероидная блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите: результаты в 16 случаях. Дж. Клин Анест. 1989; 1: 431–433. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ковальчик Л.М., Драганов П.В.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита: технический успех, клинические исходы и осложнения. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11: 111–118. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y и др. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007. 356: 676–684. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия.2003. 35: 553–558. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннелл А., Адсон М.А., Макилрат, округ Колумбия, Илструп Д.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 141 пациента. Br J Surg. 1988. 75: 467–472. [PubMed] [Google Scholar] 26. Holmberg JT, Isaksson G, Ihse I. Отдаленные результаты панкреатикоеюностомии при хроническом панкреатите. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 339–346. [PubMed] [Google Scholar] 27. Брэдли Э. Отдаленные результаты панкреатоеюностомии у больных хроническим панкреатитом. Am J Surg.1987. 153: 207–213. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдли Э. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg. 1993; 128: 586–590. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 30. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Sielenkamper AW, Heidecke CD, Lerch MM.Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2008. 36: 105–112. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блондет Дж. Дж., Карлсон А. М., Кобаяши Т. и др. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков при хроническом панкреатите. Surg Clin North Am. 2007; 87: 1477–1501. [PubMed] [Google Scholar] 32. Родригес Рило Х.Л., Ахмад С.А., Д'Алессио Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита. J Gastrointest Surg.2003; 7: 978–989. [PubMed] [Google Scholar]

    Форма оценки

    Управление острым и хроническим панкреатитом

    PIM стремится к совершенству в непрерывном образовании, и ваше мнение имеет решающее значение для нас в этих усилиях. Чтобы помочь нам в оценке эффективности этой деятельности и дать рекомендации для будущих образовательных предложений, пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы заполнить эту форму оценки. Вы ​​должны заполнить эту форму оценки, чтобы получить подтверждение о завершении этого действия.

    Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

    1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

    Цели обучения

    После участия в этом мероприятии, Теперь я лучше могу:

    1. Обсудить варианты лечения боли при панкреатите. 1 2 3 4 5
    2.Обозначьте профили безопасности ферментов поджелудочной железы, наркотиков и антиоксидантных добавок при лечении панкреатита. 1 2 3 4 5
    3. Оцените эффективность различных ферментов поджелудочной железы, включая общее уменьшение симптомов, включая боль. 1 2 3 4 5

    На основании вашего участия в этом мероприятии выберите подходящие утверждения:

    Я получил новые стратегии / навыки / информацию, которые Могу обратиться к моей сфере практики.

    Я планирую применять новые стратегии / навыки / информацию в своей практике.

    Какие стратегии / изменения вы планируете внедрить в свою практику? ________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    Какие препятствия вы видите на пути изменения своей практики? ______________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

    Что из следующего лучше всего описывает влияние этой деятельности на вашу производительность?

    Я буду применять информацию в своей области практики.

    Мне нужна дополнительная информация, прежде чем я смогу изменить свое практическое поведение.

    Это мероприятие не изменит мою практику, поскольку моя текущая практика соответствует представленной информации.

    Это действие не изменит мою практику, так как я не согласен с представленной информацией.

    Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

    1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

    Представленный контент:

    Enhanced my текущая база знаний 1 2 3 4 5
    Ответил на мои самые насущные вопросы 1 2 3 4 5
    Предлагаемые улучшения или качество в сфере здравоохранения 1 2 3 4 5
    Был научно обоснованным и основанным на фактических данных 1 2 3 4 5
    Избегая коммерческой деятельности смещение или влияние 1 2 3 4 5

    Хотели бы вы принять участие в последующем опросе после активности?

    Да

    Нет

    Пожалуйста, перечислите любые темы, которые вы хотели бы видеть в будущих образовательных мероприятиях: _________________________________

    ________________________________________________________________________________________

    Если вы хотите получить подтверждение о завершении этого задания, пожалуйста, пройдите пост-тест выбрав лучший ответ на каждый вопрос, заполните эту оценочную проверку участия и отправьте факс по телефону: (303) 790-4876.

    Заявка на кредит

    Имя __________________________________ Степень _____________________________________

    Организация _____________________________________ Специальность _____________________________________

    Адрес

    _____________________________________________________________________________

    Город, штат, почтовый индекс _________________________________________________________________________

    Город, штат, почтовый индекс _________________________________________________________________________

    Дата0004 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9 Только: Я подтверждаю, что мое фактическое время, потраченное на выполнение этой образовательной деятельности, составляет: _____

    Я принимал участие во всей деятельности и претензия 1.0 кредитов.

    Я участвовал только в части мероприятия и требую _____ кредитов.

    Идентификатор проекта: 6890

    Сноски

    Поддерживается образовательным грантом Warner Chilcott.

    При финансовой поддержке Института последипломного образования в медицине.

    Раскрытие конфликта интересов: Институт последипломного образования в медицине (PIM) оценивает конфликт интересов со своими инструкторами, специалистами по планированию, менеджерами и другими лицами, которые могут контролировать содержание мероприятий CME.Все выявленные соответствующие конфликты интересов тщательно проверяются PIM на предмет справедливого баланса, научной объективности исследований, используемых в этой деятельности, и рекомендаций по уходу за пациентами. PIM стремится предоставлять своим учащимся высококачественные мероприятия CME и сопутствующие материалы, которые способствуют улучшению или качеству в здравоохранении, а не конкретным коммерческим интересам, связанным с коммерческой деятельностью.

    Преподаватели сообщили о следующих финансовых отношениях или отношениях с продуктами или устройствами, которые они или их супруга / партнер по жизни имеют с коммерческими интересами, связанными с содержанием этой деятельности CME:

    Раскрытие информации:

    Dr.Питер А. Бэнкс не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

    Доктор Дарвин Л. Конвелл получил финансирование исследований и / или консультационные услуги от компаний Solvay, Abbott, Axcan и ChiRhoClin.

    Доктор Филип П. Тоскес получил финансирование исследований от Национальных институтов здравоохранения, Axcan, Eurand, Johnson & Johnson и Astra-Zeneca.

    Следующие ниже планировщики и менеджеры, Линда Грэм, RN, BSN, BA, Ян Хиксон, RN, BSN, MA, Trace Hutchison, PharmD, Джулия Кирквуд, RN, BSN и Ян Шульц, RN, MSN, CCMEP, настоящим заявляют, что они или их супруг / супруга / партнер по жизни не имеют каких-либо финансовых отношений или отношений с продуктами или устройствами, имеющими какой-либо коммерческий интерес, связанный с содержанием этой деятельности в любой сумме в течение последних 12 месяцев.Жаклин Матос не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

    Раскрытие информации о немаркированном использовании: Раскрытие информации о немаркированном использовании: Это образовательное мероприятие может содержать обсуждение опубликованных и / или исследовательских применений агентов, не указанных FDA. Институт последипломного образования в медицине (PIM), Gastroenterology & Hepatology и Warner Chilcott не рекомендуют использовать какие-либо агенты вне указанных показаний.

    Мнения, выраженные в ходе образовательной деятельности, принадлежат преподавателям и не обязательно отражают точку зрения PIM, Gastro-Hep Communications или Warner Chilcott.Пожалуйста, обратитесь к официальной информации о назначении для каждого продукта для обсуждения утвержденных показаний, противопоказаний и предупреждений.

    Заявление об ограничении ответственности: Участники несут подразумеваемую ответственность за использование вновь полученной информации для улучшения результатов лечения пациентов и своего профессионального развития. Информация, представленная в этом упражнении, не предназначена для использования в качестве руководства для ведения пациентов. Любые процедуры, лекарства или другие курсы диагностики или лечения, обсуждаемые или предлагаемые в этом упражнении, не должны использоваться клиницистами без оценки состояния их пациентов и возможных противопоказаний или опасностей при использовании, изучения любой применимой информации о продукте производителя и сравнения с рекомендациями. других органов власти.

    Финансирование этой клинической монографии круглого стола было предоставлено за счет образовательного гранта Warner Chilcott. Поддержка этой монографии не означает согласия сторонника с выраженными в ней взглядами. Были приложены все усилия для обеспечения точного представления информации об употреблении наркотиков и другой информации; тем не менее, окончательная ответственность лежит на лечащем враче. Gastro-Hep Communications, Inc., спонсор и участники не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникающие в результате использования информации, содержащейся в данном документе.Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе. Никаких заявлений или одобрений в отношении каких-либо лекарств или соединений, находящихся в настоящее время в клинических исследованиях, не делается.

    Информация для авторов

    Питер А. Бэнкс, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, профессор медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

    Дарвин Л. Конвелл, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, доцент медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

    Филип П. Тоскес, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида.

    Ведение острого и хронического панкреатита

    Abstract

    Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, представляет собой серьезное заболевание, которое проявляется в острой или хронической форме. Хронический панкреатит возникает в результате необратимого рубцевания поджелудочной железы в результате длительного воспаления.Выявлено шесть основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит и обструкция. Наиболее частый симптом, связанный с хроническим панкреатитом, - это боль, локализованная в верхней и средней части живота, наряду с нарушением всасывания пищи и возможным развитием диабета. Стратегии лечения острого панкреатита включают голодание и кратковременное внутривенное кормление, жидкостную терапию и обезболивание с помощью наркотиков при сильной боли или нестероидных противовоспалительных средств для более легких случаев.Пациентам с хроническими заболеваниями и симптомами требуется дополнительная помощь для решения проблем с пищеварением и возможного развития диабета. Рекомендуются диетические ограничения, а также замена ферментов и витаминные добавки. Более точные результаты могут быть достигнуты с помощью хирургических или эндоскопических методов, в зависимости от роли протоков поджелудочной железы в проявлении заболевания.

    Заболеваемость и патофизиология панкреатита

    Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется в острой или хронической форме.Острый панкреатит возникает внезапно и непродолжительно, тогда как хронический панкреатит развивается постепенно и со временем ухудшается, что приводит к необратимому повреждению органов.

    Эпидемиология

    По данным Англии, Дании и США, заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 4,8 до 24,2 случаев на 100 000 населения. 1 Этот диапазон может быть неточным, так как многие случаи могут быть упущены. Смерть может наступить у 10% пациентов. 2 Заболеваемость хроническим панкреатитом изучена недостаточно.Одной из причин отсутствия эпидемиологических данных является сложность достижения общего консенсуса по классификации и диагностике хронического панкреатита, что затрудняет сравнение исследований. Большинство оценок основано на исследованиях 1980-х и 1990-х годов, проведенных в европейских странах. 3 Одно исследование, проведенное в Чешской Республике, показало, что заболеваемость составляет 7,9 случаев на 100000 человек, что, как было установлено, относительно аналогично показателям заболеваемости, зарегистрированным в Дании (8.7 случаев на 100 000 человек) и Германии (7,0 случаев на 100 000 человек). 3 , 4 Однако эти показатели были выше, чем в Польше (4,0 случая на 100 000 человек) и Швейцарии (1,6 случая на 100 000 человек). Более недавнее исследование, проведенное во Франции, показало, что общий уровень заболеваемости составляет от 5,86 до 7,74 случая на 100 000 человек, а распространенность - 26,4 случая на 100 000 человек. 5 Различия между европейскими странами, вероятно, связаны с различиями в количестве потребляемого алкоголя в каждом регионе. 6

    Некоторые пациенты страдают рецидивирующим острым панкреатитом, состоянием, которое трудно отличить от хронического панкреатита на ранней стадии. Частота рецидивирующего острого панкреатита точно не определена, но, по оценкам, она составляет до 15% среди пациентов, перенесших первый приступ острого панкреатита. 3 В одном исследовании сообщалось, что частота повторного острого панкреатита составляет 10,9% у пациентов, перенесших первый приступ, при этом у 6,4% развивается хронический панкреатит. 7

    Заболеваемость хроническим панкреатитом наиболее высока в возрасте от 40 до 60 лет и чаще встречается у мужчин. Различия в частоте возникновения панкреатита у мужчин и женщин, вероятно, связаны с разной частотой различных факторов риска панкреатита, связанных с каждым полом. Женщины имеют склонность к образованию камней в желчном пузыре и, следовательно, более склонны к развитию панкреатита, связанного с желчными камнями. И наоборот, мужчины чаще болеют панкреатитом, вызванным алкоголем.

    Клиническая картина

    Наиболее частым симптомом, связанным с панкреатитом, является боль, локализованная в верхней и средней частях живота. Пациенты часто сообщают, что их боль распространяется в спину. Острый панкреатит часто сопровождается тошнотой или рвотой, а боль может усиливаться сразу после еды. Основываясь на естественном течении хронического панкреатита, Амманн и его коллеги выделили 2 основных типа панкреатической боли. 8 Боль типа A определяется как короткие (<10 дней) эпизоды острой боли, разделенные длительными периодами без боли, тогда как боль типа B определяется как длительные (1-2 месяца) прерывистые интервалы сильной боли.Тип А возникает чаще, тогда как боль типа В, как правило, труднее лечить. Хотя боль является частым симптомом у пациентов с хроническим панкреатитом, до 20% не испытывают болезненных эпизодов.

    Поскольку хронический панкреатит приводит к нарушению или снижению функции поджелудочной железы, пациенты могут также испытывать проблемы, связанные с нарушением всасывания пищи. Нарушение всасывания в первую очередь связано с уменьшением способности секретировать достаточное количество ферментов поджелудочной железы для правильного переваривания жиров, поскольку липаза поджелудочной железы является основным путем переваривания жиров.Это приводит к стеатореи, вздутию живота, расстройству желудка, диспепсии и диарее. Хотя переваривание углеводов и белков может быть уменьшено, вклад других систем организма (таких как амилаза слюны для переваривания углеводов и секреция желудочного пепсина для переваривания белков) ограничивает их мальабсорбцию.

    Поджелудочная железа является ключевым компонентом регуляции уровня сахара в крови, а развитие сахарного диабета является серьезным осложнением, возникающим в результате хронического панкреатита или тяжелого острого некротического панкреатита.Панкреатит напрямую вызывает диабет в результате повреждения островковых клеток, продуцирующих инсулин клеток поджелудочной железы, вызванного воспалением.

    Острое воспаление панкреатита также может привести к гибели клеток поджелудочной железы или некрозу поджелудочной железы. Часто эта некротизированная ткань инфицируется, и это состояние называется инфицированным некрозом. Некроз поджелудочной железы может привести к развитию псевдокист поджелудочной железы или тканевого абсцесса, общих осложнений, связанных с панкреатитом. Поскольку поражения поджелудочной железы, такие как алкоголь, желчнокаменная болезнь и курение, вызывают повторные повреждения поджелудочной железы, их необходимо устранять, чтобы уменьшить степень заболевания и развитие необратимого поражения желез.

    Патофизиология

    В совокупности злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре составляют более 80% всех случаев острого панкреатита. 3 Однако лишь небольшая часть людей с этими факторами риска действительно заболевает панкреатитом. В одном исследовании было подсчитано, что годовой риск развития панкреатита у пациентов с камнями в желчном пузыре составляет 0,05–0,2%, а также установлено, что камни в желчном пузыре имеют самый высокий риск. 9 Аналогичным образом, 2 исследования пациентов, отнесенных к категории сильно пьющих, показали, что риск развития панкреатита из-за злоупотребления алкоголем составляет 2–3%. 10 , 11 Выявлены также другие причины острого панкреатита. Анатомические аномалии или травма поджелудочной железы также могут способствовать развитию острого панкреатита. 3 Примеры этих структурных аномалий включают деление поджелудочной железы (врожденный дефект, из-за которого протоки поджелудочной железы не соединяются должным образом), кисту холедоха (врожденный дефект желчных протоков) и обструкции (такие как опухоли или стриктуры). Нарушения обмена веществ, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, также являются факторами риска острого панкреатита.Другие факторы риска острого панкреатита включают воздействие определенных лекарств или токсинов и инфекцию.

    Хронический панкреатит можно условно разделить на 3 этиологии: злоупотребление алкоголем, идиопатический и другие. Злоупотребление алкоголем является основной причиной хронического панкреатита, составляя примерно 70–80% всех случаев. 3

    Система классификации TIGAR-O, впервые предложенная в 2001 году, определяет 6 основных этиологий хронического панкреатита: токсический / метаболический (T), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (A), рецидивирующий и тяжелый. острый панкреатит (R) и непроходимость (O). 12 Злоупотребление алкоголем классифицируется как способствующее токсической / метаболической этиологии, равно как и употребление табака, метаболические нарушения (гиперкальциемия или гиперлипидемия), а также некоторые лекарства и токсины. Идентификация генетических мутаций, играющих роль в развитии хронического панкреатита, дала надежду на то, что этиологию панкреатита у пациентов с диагнозом идиопатическое заболевание можно будет определить; однако генетические изменения у большинства этих пациентов не обнаруживаются. 13 Генетические факторы классифицируются как аутосомно-доминантные или аутосомно-рецессивные.Мутации кодонов 29 и 122 в гене катионного трипсиногена считаются аутосомно-доминантными, а мутации в кодонах 16, 22 и 23 - аутосомно-рецессивными. Другие аутосомно-рецессивные мутации влияют на регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR) и гены SPINK1.

    Хронический панкреатит вызывает необратимое рубцевание поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Наиболее распространенной гипотезой о патогенезе хронического панкреатита является гипотеза дозорного острого панкреатита (SAPE), согласно которой первоначальное повреждение или повреждение поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. 14 Затем происходит миграция звездчатых клеток и воспалительные реакции. Повторяющееся и продолжительное воспаление поджелудочной железы приводит к накоплению коллагена и белков матрикса. Цитокины, такие как фактор роста опухоли бета (TGFb), вызывают фиброз и рубцевание ткани поджелудочной железы, что может привести к снижению функции поджелудочной железы.

    Ссылки

    1. Перейти VLW, Everhart JE. Панкреатит. В: Эверхарт Дж. Э., редактор. Заболевания пищеварения в Соединенных Штатах: эпидемиология и влияние.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; 1994. стр. 693. NIH publ. нет. 94-1447. [Google Scholar] 2. Ланкиш П.Г., Ширрен К.А., Кунце Э. Необнаруженный острый панкреатит со смертельным исходом: почему это заболевание так часто упускается из виду? Am J Gastroenterol. 1991; 86: 322–326. [PubMed] [Google Scholar] 3. Спаниер Б.В., Дейкграаф М.Г., Бруно М.Дж. Эпидемиология, этиология и исходы острого и хронического панкреатита: обновленная информация.Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008; 22: 45–63. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дите П, Старый К, Новотный И и др. Заболеваемость хроническим панкреатитом в Чехии. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 749–750. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леви П., Бартет М., Моллард Б.Р., Амуретти М., Марион-Аудиберт А.М., Дьярд Ф. Оценка распространенности и заболеваемости хроническим панкреатитом и его осложнениями. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006; 30: 838–844. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонсон, Хоскинг С.Национальная статистика диеты, потребления алкоголя и хронического панкреатита в Англии и Уэльсе, 1960-88 гг. Кишечник. 1991; 32: 1401–1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Эланд И.А., Стуркенбум М.Дж., Уилсон Дж. Х., Стрикер Б. Х. Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 год. Scand J Gastroenterol. 2000; 35: 1110–1116. [PubMed] [Google Scholar] 8. Амманн Р.В., Мюельхаупт Б. Естественная история боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология. 1999; 116: 1132–1140. [PubMed] [Google Scholar] 9.Веннеман Н.Г., Бускенс Э., Бесселинк М.Г. и др. Маленькие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2540–2550. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lankisch PG, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Каков риск алкогольного панкреатита у сильно пьющих? Поджелудочная железа. 2002; 25: 411–412. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ядав Д., Эйгенбродт М.Л., Бриггс М.Дж., Уильямс Д.К., Вайзман Э.Дж. Панкреатит: распространенность и факторы риска среди ветеранов-мужчин, участвующих в программе детоксикации.Поджелудочная железа. 2007. 34: 390–398. [PubMed] [Google Scholar] 12. Этемад Б, Уиткомб округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шнайдер А, Уиткомб округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы Лучшая Практика Рес Клин Гастроэнтерол.2002. 16 347 363 [PubMed] [Google Scholar]

    Обзор острого панкреатита

    Острый панкреатит - распространенное воспалительное заболевание, на которое ежегодно в США попадает более 330 000 госпиталей. 1 Раннее распознавание острого панкреатита - важный шаг для правильного лечения и оптимального терапевтического результата. Пациенты с острым панкреатитом обычно жалуются на боль в эпигастрии, отдающуюся в спину, тошноту и рвоту. Однако эти симптомы могут быть характерны и для множества других состояний, поэтому для точной диагностики острого панкреатита требуется тщательная оценка состояния пациента. Диагноз острого панкреатита основывается на наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) характерная боль в животе; (2) повышенный [≥3 раз от верхнего предела нормы (ULN)] уровни сывороточной амилазы и / или липазы; или (3) характерные результаты компьютерной томографии (КТ). 2 Повышенный уровень трипсиногена в сыворотке крови, фермента, секретируемого только поджелудочной железой, является ценным инструментом при диагностике острого панкреатита. Нормальный уровень этого фермента у пациентов с другими симптомами, характерными для острого панкреатита, указывает на то, что эти симптомы, вероятно, связаны с другим состоянием. 3 перечисляет различные причины острого панкреатита.

    Таблица 1

    Причины острого панкреатита

    Распространенные причины
    • Желчные камни (включая микролитиаз)

    • Алкоголь (острый и хронический алкоголизм)

    • ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), особенно после билиарной манометрии

    • Травма (особенно тупая абдоминальная травма)

    • Послеоперационные (абдоминальные и неабдоминальные операции)

    • Лекарственные препараты (азатиопринтопурин, 6-мерконаприн вальпроевая кислота, препараты против ВИЧ)

    • Дисфункция сфинктера Одди

    Необычные причины
    • Сосудистые причины и васкулит (ишемическая гипоперфузия) 4 Нарушения соединительной ткани и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

    • Рак поджелудочной железы

    • Гиперкальциемия

    • Периампуллярный дивертикул

    • 05

    • 05

    • Почечная недостаточность

    Редкие причины
    • Инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, паразиты)

      90 eg108
    • 00109
    • 00109
    • Причины, которые следует учитывать у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита без очевидной этиологии
    • Оккультное заболевание желчных путей или протоков поджелудочной железы, особенно микролитиаз или слизистая оболочка

    • Лекарственные препараты

    • триглицеридемия

    • Pancreas divisum

    • Рак поджелудочной железы

    • Дисфункция сфинктера Одди

    • Кистозный фиброз

    • 9024 906 промышленных случаев вызваны желчными камнями (38%) или употреблением алкоголя (36%). 4 Однако несколько других факторов могут быть ответственны за развитие острого панкреатита, включая осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), метаболические причины (такие как гипертриглицеридемия или гиперкальциемия), физические причины (такие как образование поджелудочной железы) и использование некоторых лекарств (включая гидрохлоротиазид и азатиоприн). 4 Этиология не может быть определена примерно у 20% пациентов; таким пациентам ставится диагноз острый идиопатический панкреатит. 2

      Варианты лечения острого панкреатита

      Голодание и кратковременное внутривенное кормление

      После положительных результатов нескольких клинических исследований, нутритивная поддержка теперь считается важной частью лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Выбор для введения нутритивной поддержки - либо энтеральное введение, либо полное парентеральное питание (ПП). 5 Одно рандомизированное сравнительное исследование показало, что гипокалорийное питание тощей кишкой было более безопасным и менее дорогостоящим, чем парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом. 6 Однако рандомизированное клиническое исследование двух методов кормления не проводилось среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Несколько исследований показали, что энтеральная нутритивная поддержка может успешно применяться как через желудок, так и через тощую кишку. 7 Рандомизированное исследование, в котором сравнивали кормление через тощую кишку и пероральное кормление, показало, что, хотя оба метода были эффективными, зондовое кормление через тощую кишку было связано с меньшей частотой боли, 8 , скорее всего, из-за повышенной стимуляции поджелудочной железы после кормления из желудка.Отдельное исследование показало, что энтеральное питание через срединно-дистальный отдел тощей кишки не привело к стимуляции поджелудочной железы, что позволяет предположить, что этот метод предпочтительнее желудочного. 9 Введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд оказалось возможным и хорошо переносимым в одном исследовании, в котором участвовали 26 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, 10 , хотя хорошие результаты в этом исследовании было нелегко подтвердить. Рандомизированное исследование 50 пациентов с тяжелым острым панкреатитом показало, что назогастральное кормление привело к улучшению контроля уровня глюкозы в крови, хотя у этих пациентов также было больше осложнений. 11 Стандартная энтеральная смесь эффективна в этой ситуации, а специальные смеси не нужны. 12 Недавние исследования, сравнивающие энтеральное питание и парентеральное питание, показывают, что оба метода одинаково эффективны и имеют схожие побочные эффекты. 13

      Гидравлическая реанимация

      Было обнаружено, что жидкостная терапия играет решающую роль в улучшении исходов у пациентов с острым панкреатитом и является компонентом поддерживающей терапии, рекомендованной в Практических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). 14 , 15 Агрессивная жидкостная реанимация - важный метод лечения гиповолемии, которая может сопровождать острый панкреатит. Гиповолемия отрицательно влияет на микроциркуляцию в поджелудочной железе и может привести к дальнейшим осложнениям, включая гемоконцентрацию (гематокрит ≥44), тахикардию, гипотензию, скудный диурез и преренальную азотемию. 14 Уменьшение объема также может привести к органной недостаточности, которая является причиной многих ранних смертей, связанных с острым панкреатитом.Агрессивная жидкостная реанимация также может использоваться для минимизации ишемии и реперфузионного повреждения, тем самым предотвращая органную недостаточность. 16 Хотя это и не установлено клиническими исследованиями, общее мнение о количестве вводимых жидкостей составляет 250–300 куб. См / час. 2 , 17 Успех инфузионной терапии определяется контролем жизненно важных функций и диуреза, а также снижением уровня гематокрита в течение 24 часов. 14

      Обезболивание

      Боль в животе является одним из главных симптомов острого панкреатита и может варьироваться от легкого дискомфорта до сильной боли в зависимости от тяжести заболевания.Облегчение этой боли - важный шаг в лечении острого панкреатита. Парентеральные наркотики обычно назначают при тяжелом остром панкреатите. 14 Парентеральные наркотики, используемые в этом случае, включают, среди прочего, меперидин, морфин, фентанил и гидроморфон. Согласно Практическим рекомендациям ACG, нет никаких доказательств, свидетельствующих о превосходстве одного препарата над другим. 14 Следует тщательно контролировать количество и частоту, с которой эти агенты вводятся.Назначение анальгезии, контролируемой пациентом, используется для пациентов, которые испытывают особенно сильную боль. Альтернативно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по мере улучшения симптомов заболевания и прекращения терапии наркотиками. 18

      Антибиотикотерапия

      Опасность развития ассоциированной инфекции у пациентов с острым панкреатитом привела к использованию антибиотиков в качестве профилактической терапии для предотвращения инфицированного некроза. Инфекция панкреонекроза может развиться у 40–70% пациентов с тяжелым острым панкреатитом в течение второй и третьей недели после начала заболевания. 19 Широкое использование антибиотиков в этих условиях в значительной степени основано на Кокрановском обзоре 4 рандомизированных исследований, которые показали, что профилактическое внутривенное введение антибиотиков может снизить смертность и частоту сепсиса поджелудочной железы. 20 Однако последующий метаанализ 7 испытаний, включая 2 двойных слепых, пришел к выводу, что профилактическая антибактериальная терапия не помогает предотвратить инфицированный некроз или смертность. 21 Более поздний Кокрановский обзор показал, что, хотя уровень смертности среди пациентов, получавших профилактические антибиотики, был снижен по сравнению с плацебо (6% против 15.3%; отношение шансов, 0,37, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,83), частота инфицированного панкреонекроза была одинаковой между двумя группами лечения (20% против 27,8%; отношение шансов 0,62, 95% ДИ, 0,35–1,09) . 22 В этом обзоре польза, связанная с антибиотиками, была ограничена схемами приема бета-лактама, но не схемами приема хинолона или имидазола. Из-за противоречивых данных об их использовании ACG не рекомендует профилактическую антибиотикотерапию для пациентов с некрозом поджелудочной железы, тогда как рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют профилактические антибиотики только для пациентов с некрозом поджелудочной железы более 30%. 14 , 23 При подозрении на инфекцию можно начать антибактериальную терапию и выполнить аспирацию тонкой иглой поджелудочной железы для бактериологии; затем лечение прекращается, если инфекция не подтверждается. 19 В противном случае лечение следует продолжать в течение 14 дней.

      Октреотид

      Октреотид, синтетический вариант природного пептидного гормона соматостатина, был исследован в качестве возможного средства лечения острого панкреатита. Соматостатин является мощным ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы и, таким образом, снижает или подавляет реакцию поджелудочной железы на прием пищи. 24 Эта способность давать поджелудочной железе «отдыхать» является основным аргументом в пользу ее использования при лечении острого панкреатита. Период полувыведения соматостатина очень короткий (2–3 минуты), что значительно ограничивает его терапевтический потенциал. 25 Таким образом, октреотид был разработан и разработан так, чтобы иметь сравнительно более длительный период полураспада (примерно 72–98 минут). 25 , 26 Однако октреотид также необходимо вводить несколько раз в день для достижения терапевтических уровней; таким образом, были также разработаны препараты октреотида пролонгированного действия, требующие введения один раз в месяц. 27 Высокая доза октреотида (200 мг 3 раза в день) обычно используется для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

      В ряде клинических испытаний оценивали соматостатин и октреотид у пациентов с острым панкреатитом, и общий вывод из этих исследований состоит в том, что ни один агент не эффективен при лечении этого заболевания. 28 , 29 В крупнейшем хорошо спланированном клиническом исследовании рандомизированные пациенты (n = 302) с острым панкреатитом средней и тяжелой степени получали либо 1 из 2 доз октреотида (100 мг или 200 мг 3 раза в день), либо плацебо. 30 Тем не менее, анализ популяции, собирающейся лечиться, и оцениваемой популяции не показал значительных различий в исходах пациентов, включая уровень смертности, частоту осложнений, продолжительность боли, необходимость хирургического вмешательства или продолжительность пребывания в больнице. Исследователи пришли к выводу, что октреотид не помогает при лечении острого панкреатита. Совсем недавно метаанализ показал, что, хотя октреотид и соматостатин не приносят пользы при лечении острого панкреатита легкой степени, они снижают уровень смертности среди пациентов с тяжелым заболеванием. 31 Однако большинство клинических испытаний, включенных в этот метаанализ, не были хорошо спланированы (не рандомизированы и не контролировались) и включали лишь небольшое количество пациентов. 29 Таким образом, в настоящее время нет убедительных доказательств клинических испытаний, подтверждающих использование соматостатина или октреотида для лечения острого панкреатита.

      Исследовательские методы лечения

      Хотя патофизиология острого панкреатита четко не установлена, считается, что реактивные свободные радикалы кислорода могут играть центральную роль.Было показано, что реактивные свободные радикалы кислорода, такие как супероксид-анионы, перекись водорода и гидроксильные свободные радикалы, образуются во время эпизода панкреатита, а у пациентов с панкреатитом активность свободных радикалов выше. 32 На основании этих данных были изучены антиоксиданты как возможное терапевтическое средство при остром панкреатите. Было показано, что антиоксиданты частично эффективны на экспериментальных моделях острого панкреатита. 33 , 34 Однако на сегодняшний день антиоксиданты исследованы в клинических условиях лишь в ограниченной степени и требуют дальнейшего тестирования в хорошо спланированных клинических испытаниях.

      Ссылки

      1. Козак Л.Дж., Оуингс М.Ф., Холл М.Дж. Национальное обследование при выписке из больниц: годовое резюме за 2002 год с подробным диагнозом и данными о процедурах. Vital Health Stat. 2005; 13: 1–199. [PubMed] [Google Scholar] 2. Muddana V, Whitcomb DC, Papachristou GI. Текущее лечение и новые взгляды на острый панкреатит. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 3: 435–444. [PubMed] [Google Scholar] 3. Якобсон Д.Г., Курингтон С., Коннери К., Тоскес П.П. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность.N Engl J Med. 1984; 310: 1307–1309. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин СК. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 1427–1430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Раймондо М, Сколапио Ж.С. Каким способом кормить пациентов с тяжелым острым панкреатитом: в вену, тощую кишку или желудок? Am J Gastroenterol. 2005; 100: 440–441. [PubMed] [Google Scholar] 6. Абу-Асси С., Крейг К., О'Киф С.Дж. Гипокалорийное питание тощей кишкой лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования.Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2255–2262. [PubMed] [Google Scholar] 7. Марик ЧП. Чем лучше кормить больных панкреатитом. Curr Opin Crit Care. 2009. 15: 131–138. [PubMed] [Google Scholar] 8. Панди С.К., Ахуджа В., Джоши Ю.К., Шарма М.П. Рандомизированное испытание возобновления питания через рот в сравнении с возобновлением питания через тощую кишку при остром панкреатите. Индийский J Gastroenterol. 2004; 23: 53–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кошик Н., Пьетрашевски М., Холст Дж. Дж., О'Киф SJ. Энтеральное питание без стимуляции поджелудочной железы.Поджелудочная железа. 2005. 31: 353–359. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное кормление при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Pancreatol. 2000; 28: 23–29. [PubMed] [Google Scholar] 11. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Раннее назогастральное кормление при прогнозе тяжелого острого панкреатита: клиническое рандомизированное исследование. Ann Surg. 2006; 244: 959–965. обсуждение 965-967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Макола Д., Креницкий Дж., Пэрриш С. и др.Эффективность энтерального питания при лечении панкреатита с использованием стандартной энтеральной смеси. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2347–2355. [PubMed] [Google Scholar] 13. Doley RP, Thakur DY, Wig JD и др. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите. J Pancreas. 2009. 10: 157–162. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарднер ТБ, Веге СС, Пирсон Р.К., Чари СТ. Жидкая реанимация при остром панкреатите.Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1070–1076. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Р., Свард А., Тингстедт Б., Акерберг Д. Лечение острого панкреатита: основное внимание уделяется медицинской помощи. Наркотики. 2009; 69: 505–514. [PubMed] [Google Scholar] 17. Теннер С. Первоначальное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 2489–2494. [PubMed] [Google Scholar] 18. Cruciani RA, Jain S. Панкреатическая боль: мини-обзор. Панкреатология. 2008. 8: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 19.Фроссар Дж. Л., Стир М. Л., Пастор К. М.. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2003: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бай И, Гао Дж, Цзоу Д.В., Ли З.С. Профилактические антибиотики не могут снизить инфицированный панкреонекроз и смертность при остром некротическом панкреатите: данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.Am J Gastroenterol. 2008. 103: 104–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2006: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 23. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология. 2007; 132: 2022–2044. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райхлин С. Секреция соматостатина и его физиологические функции. J Lab Clin Med. 1987. 109: 320–326.[PubMed] [Google Scholar] 25. Кац МД, Эрстад БЛ. Октреотид, новый аналог соматостатина. Clin Pharm. 1989. 8: 255–273. [PubMed] [Google Scholar] 26. Шансон П., Тимсит Дж., Харрис А.Г. Клиническая фармакокинетика октреотида. Терапевтическое применение у пациентов с опухолями гипофиза. Клин Фармакокинет. 1993; 25: 375–391. [PubMed] [Google Scholar] 27. Энтони Л.Б. Препараты аналогов соматостатина пролонгированного действия. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 (2): S216 – S218. [PubMed] [Google Scholar] 28. Банг UC, Семб С., Нойгаард К., Бендцен Ф.Фармакологический подход к острому панкреатиту. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 2968–2976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Каваллини Г., Фруллони Л. Соматостатин и октреотид при остром панкреатите: бесконечная история. Dig Liver Dis. 2001; 33: 192–201. [PubMed] [Google Scholar] 30. Uhl W., Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Андриулли А., Леандро Дж., Клементе Р. и др. Мета-анализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 237–45. [PubMed] [Google Scholar] 32. Schulz HU, Niederau C, Klonowski-Stumpe H, Halangk W, Luthen R, Lippert H. Окислительный стресс при остром панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46: 2736–2750. [PubMed] [Google Scholar] 33. Schulz HU, Hoenl H, Schrader T, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффектов лазароидов при тяжелом остром панкреатите у крыс.Crit Care Med. 2001; 29: 861–869. [PubMed] [Google Scholar] 34. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersson R, Ihse I. Антиоксиданты и блокаторы кальциевых каналов противодействуют повреждению эндотелиального барьера, вызванному острым панкреатитом у крыс. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995; 30: 1129–1136. [PubMed] [Google Scholar]

      Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом

      Для многих пациентов хронический панкреатит проявляется как повторяющееся хроническое заболевание, требующее медикаментозного лечения для контроля боли в животе и усилий по сохранению качества жизни.Варианты лечения боли в животе включают хирургические и другие инвазивные методы. Со временем некоторым пациентам потребуются ферменты поджелудочной железы для переваривания пищи и инсулин для коррекции сахарного диабета.

      Небольшое потребление пищи и диетические ограничения

      На удивление мало исследований, посвященных определению оптимального размера еды для пациента с хроническим панкреатитом. При отсутствии клинических исследований разумно предложить небольшие приемы пищи в попытке снизить секрецию ферментов поджелудочной железы и жидкости.Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется избегать переедания и вместо этого чаще есть небольшими порциями.

      Пациентам с хроническим панкреатитом традиционно назначают диету с низким содержанием жиров, чтобы ограничить секрецию ферментов поджелудочной железы. 1 Однако, обсуждая с пациентами диету с низким содержанием жиров, врачи должны иметь в виду, что гормон холецистокинин (ХЦК) высвобождается в ответ не только на свободные жирные кислоты, но также на олигопептиды и аминокислоты из переваренной пищи. 2 Эти факты предполагают, что ограничение потребления белка умеренными количествами также уменьшит высвобождение ферментов поджелудочной железы с целью уменьшения боли поджелудочной железы. 2

      Основываясь на растущих доказательствах того, что алкоголь может вызывать воспаление поджелудочной железы, приводящее к боли в животе, ограничение алкоголя было предложено как часть долгосрочной стратегии контроля боли при панкреатите. 3 , 4 Полное воздержание от алкоголя однозначно рекомендуется пациентам, у которых хронический панкреатит вызван злоупотреблением алкоголем; однако не так ясно, должны ли пациенты, заболевание которых было вызвано другими факторами, полностью воздерживаться.

      В дополнение к ограничению употребления алкоголя врачи должны также посоветовать своим пациентам с хроническим панкреатитом избегать курения. 4 Исследования окончательно показали, что курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита. 5 , 6 Кроме того, курение также увеличивает риск рака поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом уже подвергаются повышенному риску развития рака поджелудочной железы. 7 , 8

      Ферментативная терапия и витаминные добавки

      Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов со стеатореей, вызванной хроническим панкреатитом, является достижение оптимальной активности ферментов в двенадцатиперстной кишке. 9 Это важно для пациентов, потерявших функцию поджелудочной железы в результате самого панкреатита или хирургической резекции. Ферментная терапия также использовалась для уменьшения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом.

      При назначении ферментов поджелудочной железы для лечения стеатореи врач должен учитывать несколько важных моментов. Во-первых, важно подтвердить наличие излишка жира в стуле. Традиционно это делалось путем измерения количества жира в 3-дневном сборе стула после употребления предписанной диеты, содержащей известное количество (100 г) жира. Однако пациенты обычно предпочитают не использовать этот метод дома, и держать пациента в больнице для этой цели слишком дорого.В качестве альтернативы, клиницист должен полагаться на то, что пациент сам сообщает о жирном или маслянистом стуле, связанном с потерей веса. В этих обстоятельствах, если использование ферментов поджелудочной железы снижает жирность стула и приводит к увеличению веса, разумное толкование состоит в том, что у пациента действительно была стеаторея. Потенциальным третьим методом определения наличия у пациента стеатореи может быть измерение эластазы в кале. Хотя снижение уровня фекальной эластазы указывает на некоторую степень недостаточности поджелудочной железы, не было показано, что конкретный уровень фекальной эластазы коррелирует с наличием стеатореи.

      Начало явной стеатореи может произойти только через несколько лет после начала мальабсорбции. Запоздалое распознавание стеатореи означает, что пациенты могли значительно отложить лечение таких осложнений, как метаболическая болезнь костей.

      Два препарата ферментов поджелудочной железы, панкреатин и панкрелипаза, используются для уменьшения мальабсорбции и связанной с ней стеатореи. 9 , 10 Эти ферменты поставляются в двух основных формах. Ферменты поджелудочной железы в форме таблеток чувствительны к инактивации кислотой желудка, что ограничивает их активность в двенадцатиперстной кишке.Стратегии обхода этого включают введение большего количества ферментов поджелудочной железы и повышение pH желудочного сока с помощью ингибитора протонной помпы. В качестве альтернативы препараты с энтеросолюбильным покрытием защищают ферменты поджелудочной железы от низких уровней pH, присутствующих в желудке, позволяя ферментам сохранять свою активность, когда они достигают двенадцатиперстной кишки. Затем ферменты с энтеросолюбильным покрытием высвобождаются в двенадцатиперстную кишку, где уровень pH превышает 5,5. Обычно доступны капсулы, содержащие от 20 000 до 24 000 единиц липазы.Основываясь на результатах рандомизированного трехстороннего перекрестного исследования, ферменты (в сумме до 96 000 единиц липазы) следует вводить с интервалами в течение всего приема пищи для достижения максимальных результатов. 11 Хотя клинические исследования ясно показывают, что мальабсорбция и стеаторея улучшаются с помощью ферментной терапии по сравнению с плацебо, одного этого вмешательства недостаточно для полного устранения стеатореи. 12

      Использование ферментной терапии поджелудочной железы для лечения боли, связанной с панкреатитом, менее определенно.Ферментные препараты, содержащие трипсин и другие протеолитические ферменты, вводятся с целью снижения активности холецистокинина, тем самым уменьшая секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Однако исследования, проверяющие это вмешательство, противоречивы, и в настоящее время нет единого мнения об использовании ферментной терапии для лечения боли в животе, связанной с панкреатитом. 9 , 10

      Вероятно, что большинству пациентов с хроническим панкреатитом будет полезно принимать добавки с жирорастворимыми витаминами.В одном исследовании 73 пациентов с хроническим панкреатитом остеопатия была обнаружена у 39% исследуемой популяции. 13 Авторы этого исследования предположили, что эта остеопатия возникла из-за нарушения всасывания витамина D, и этот вывод был подтвержден другими исследованиями. 14 , 15 Таким образом, пациенты с хроническим панкреатитом должны получать добавки витамина D (не менее 1000 единиц в день), должны получать уровень 25 гидроксивитамина D через регулярные промежутки времени, должны получать дополнительный кальций (не менее 1000 единиц в день). мг в день), и следует тщательно следить за сканированием плотности костей через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить развитие метаболического заболевания костей.

      Блокада чревного сплетения под контролем EUS

      Блокада чревного сплетения (CPB) уже много лет используется для лечения боли в поджелудочной железе. 16 Хотя его роль в контроле боли при раке поджелудочной железы четко установлена, его польза от боли при хроническом панкреатите является более спорной. 17 CPB достигается путем введения комбинированной инъекции кортикостероида и местного анестетика. Традиционная CPB с использованием задней техники может привести к серьезным осложнениям, включая параплегию.Таким образом, был разработан CPB под контролем эндоскопического ультразвука (EUS), чтобы обеспечить передний доступ и визуализацию чревного сплетения в реальном времени. С момента своего создания многочисленные исследования продемонстрировали эффективность CPB под контролем EUS в лечении боли при панкреатите. 16 Тем не менее, нет хорошо спланированных рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих CPB под контролем EUS при панкреатите боли, и отсутствуют доказательства того, что это приводит к длительному купированию боли. Обзор 6 исследований (n = 221 пациент) показал, что CPB под контролем EUS эффективен примерно у половины (51%) пациентов с хроническим панкреатитом. 18 Тем не менее, в том же обзоре сделан вывод, что, хотя этот метод был эффективным в данной ситуации, существует острая необходимость в его улучшении, а также в определении тех пациентов, которым лечение принесет наибольшую пользу. Мета-анализ и систематический обзор 8 исследований (n = 283 пациента) пришли к выводу, что CPB под контролем EUS эффективен у 59% пациентов с хроническим панкреатитом. 19 У пациентов с хроническим панкреатитом CPB под контролем EUS обычно резервируют для использования только после того, как другие стратегии управления болью потерпели неудачу. 20 Тем не менее, в других сообщениях рекомендуется использовать его на ранних этапах терапии, чтобы снизить опасность наркотической зависимости. 16 , 21

      Хирургические и эндоскопические варианты

      Расширение протока поджелудочной железы в некоторых случаях возникает в результате воспалительной реакции, возникающей в головке поджелудочной железы, блокирующей проток, а в других случаях по неясным причинам. Было проведено два рандомизированных проспективных клинических исследования, в которых сравнивали эндоскопические методы с хирургическими методами облегчения боли при панкреатите. 22 В одном случае 39 пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопического или хирургического лечения с целью дренирования расширенного главного протока поджелудочной железы. 23 В течение 2-летнего периода наблюдения пациенты, получившие хирургическое лечение, испытали значительно более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51; P <0,001) и значительно улучшили физическое здоровье ( P = 0,003) . Через 2 года больше пациентов, получивших хирургическое лечение, достигли полного или частичного облегчения боли по сравнению с пациентами, получившими эндоскопическое лечение (75% против 32%; P =.007). Кроме того, пациентам, получившим эндоскопическое лечение, потребовалось большее количество процедур (8 против 3; P <0,001). Во втором исследовании 72 пациента с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были рандомизированы для использования эндоскопических или хирургических методов. 24 Хотя оба метода изначально были одинаково успешными, 5-летнее наблюдение показало, что операция привела к более длительному обезболиванию (34% против 15%). В совокупности эти клинические испытания показывают, что хирургическое вмешательство превосходит эндоскопию в обеспечении надежного контроля боли при хроническом панкреатите у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы.

      Разумно предположить, что хирургические процедуры, направленные на улучшение дренажа главного протока поджелудочной железы, приведут к уменьшению боли. 25 Когда проток поджелудочной железы становится широко расширенным (> 6–7 мм), пациент становится кандидатом на операцию. Наиболее широко применяемым хирургическим методом в этой ситуации является латеральная панкреатикоеюностомия. 4 Хотя эта процедура изначально была успешной, приводя к краткосрочному купированию боли примерно у 80% пациентов, долгосрочные последующие исследования показывают, что такой контроль боли недолговечен. 4 Только 60% пациентов испытывают облегчение боли через 2 года после операции. 26 , 27 Есть несколько причин, которые могут объяснить, почему обезболивание непродолжительное; главным из них является наличие других непроходимостей протоков, недоступных во время операции.

      Одного дренирования протока поджелудочной железы может быть недостаточно для длительного обезболивания. Примерно у 30% пациентов с хроническим панкреатитом развивается воспалительное увеличение головки поджелудочной железы с сопутствующей обструкцией протока поджелудочной железы, вызывающей диффузное расширение протока. 4 В этих случаях существует несколько возможных хирургических процедур. Одна из них называется «процедурой Фрея», при которой головка поджелудочной железы вырезается и дренируется с помощью той же петли дефункциональной тощей кишки, которая используется для декомпрессии расширенного главного протока поджелудочной железы. Другой хирургической процедурой является панкреатодуоденэктомия, также известная как «процедура Уиппла». Эта процедура приводит к длительному обезболиванию более чем у половины пациентов, но может быть связана с немедленными и долгосрочными осложнениями.В попытке избежать некоторых из этих осложнений была разработана «процедура Бегера», при которой головка поджелудочной железы удаляется, а двенадцатиперстная кишка - нет, и проводится реконструкция для обеспечения дренажа остальной части тела и хвоста поджелудочной железы. Исследования, сравнивающие процедуры Уиппла и Бегера, показали, что они приводят к аналогичному долгосрочному облегчению боли. В качестве альтернативы была разработана новая процедура («процедура Берна») для случаев, когда головка заметно увеличена, но нет расширения протока поджелудочной железы.При процедуре Берна головка поджелудочной железы удаляется и дренируется через дефункциональную петлю тощей кишки без необходимости латеральной панкреатикоеюностомии. Псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как «скопление панкреатического сока, окруженное неэпителиализированной стенкой, которое возникает в результате острого панкреатита, травмы поджелудочной железы или хронического панкреатита», 28 , 29 может потребовать декомпрессии из-за боли в животе. или другие симптомы. Псевдокисты поджелудочной железы могут быть успешно дренированы и декомпрессированы с помощью ряда методов.Традиционная хирургическая техника включает доступ через заднюю часть желудка; этот метод может быть одинаково эффективным независимо от того, прилипла псевдокиста к желудку или нет. 30 В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение в значительной степени ограничено анатомическим положением псевдокисты, но оно может привести к высокому результату и относительно небольшому количеству осложнений. 30

      Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток успешно применяется для лечения боли при панкреатите.Эта процедура устраняет причину боли пациента, восстанавливая секреторную способность инсулина и сводя к минимуму риск диабета. Анализ 188 пациентов, прошедших эту процедуру в Университете Миннесоты, показал, что более 90% пациентов испытали полное облегчение боли и около половины прекратили употребление наркотиков. Показатели выживаемости в течение 1 года и 10 лет составили 98% и 73% соответственно. 31 В Университете Цинциннати анализ 22 пациентов показал, что 82% пациентов, которым требовалась опиоидная анальгетическая терапия до операции, не нуждались в ней после операции. 32 Эндокринная функция сохранена у 41% пациентов. Несмотря на эти успехи, некоторые вопросы необходимо прояснить в клинических исследованиях, чтобы сделать более строгие выводы относительно роли этой процедуры в лечении боли при панкреатите, включая особенности популяции пациентов, тяжесть заболевания и послеоперационный курс лечения.

      Ссылки

      1. Ши Дж. К., Хоппер И. К., Бланко П. Г., Фридман С. Д.. Достижения в управлении питанием при хроническом панкреатите.Curr Gastroenterol Rep. 2000; 2: 323–326. [PubMed] [Google Scholar] 2. Певица М.В. Секреторная реакция поджелудочной железы на стимуляторы кишечника: обзор. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987; 139: 1–13. [PubMed] [Google Scholar] 3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Употребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007. 7: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009; 169: 1035–1045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, Berglund G, Borgstrom A. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 7. Оцуки М., Таширо М. 4. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, заболевания, связанные с образом жизни. Intern Med. 2007. 46: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 8. Таламини Дж., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci. 1999; 44: 1303–1311. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ферроне М, Раймондо М, Сколапио Дж. С. Фармакотерапия панкреатическими ферментами. Фармакотерапия. 2007; 27: 910–920. [PubMed] [Google Scholar] 10. Наир Р.Дж., Лоулер Л., Миллер М.Р. Хронический панкреатит. Я семейный врач. 2007. 76: 1679–1688. [PubMed] [Google Scholar] 11. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Виларино-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированный, трехсторонний кроссоверное исследование.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 12. Вальджи А.К., Димагно М.Дж., Ву БЮ, Шенфельд П.С., Конвелл Д.Л. Систематический обзор: лечение ферментами поджелудочной железы мальабсорбции, связанной с хроническим панкреатитом. Алимент Pharmacol Ther. 2009. 29: 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Дуйсикова Х., Дите П., Томандл Дж., Севчикова А., Пречечтелова М. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008. 8: 583–586. [PubMed] [Google Scholar] 14.Mann ST, Stracke H, Lange U, Klor HU, Teichmann J. Изменения минеральной плотности костей и метаболизма костей у пациентов с различными степенями хронического панкреатита. Обмен веществ. 2003. 52: 579–585. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моран С.Е., Соса Э.Г., Мартинес С.М. и др. Минеральная плотность костной ткани у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы и стеатореей. Am J Gastroenterol. 1997. 92: 867–871. [PubMed] [Google Scholar] 16. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическая ультрасонография под контролем невролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2007. 13: 3575–3580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Хоффман Б.Дж. Блокада чревного сплетения / невролиз под контролем EUS. Gastrointest Endosc. 2002; 56: S26 – S28. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. J Clin Gastroenterol. 2010. 44: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пули С.Р., Редди Дж. Б., Бехтольд М.Л., Антиллон М.Р., Брюгге, WR.Невролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли, вызванной хроническим панкреатитом или болью при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci. 2009; 54: 2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 20. Драганов П, Тоскес ПП. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002. 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 21. Буш Э. Х., Атчисон С. Р.. Стероидная блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите: результаты в 16 случаях. Дж. Клин Анест. 1989; 1: 431–433. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ковальчик Л.М., Драганов П.В.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита: технический успех, клинические исходы и осложнения. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11: 111–118. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y и др. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007. 356: 676–684. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия.2003. 35: 553–558. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннелл А., Адсон М.А., Макилрат, округ Колумбия, Илструп Д.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 141 пациента. Br J Surg. 1988. 75: 467–472. [PubMed] [Google Scholar] 26. Holmberg JT, Isaksson G, Ihse I. Отдаленные результаты панкреатикоеюностомии при хроническом панкреатите. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 339–346. [PubMed] [Google Scholar] 27. Брэдли Э. Отдаленные результаты панкреатоеюностомии у больных хроническим панкреатитом. Am J Surg.1987. 153: 207–213. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдли Э. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg. 1993; 128: 586–590. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бэнкс PA, Freeman ML. Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 30. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Sielenkamper AW, Heidecke CD, Lerch MM.Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2008. 36: 105–112. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блондет Дж. Дж., Карлсон А. М., Кобаяши Т. и др. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков при хроническом панкреатите. Surg Clin North Am. 2007; 87: 1477–1501. [PubMed] [Google Scholar] 32. Родригес Рило Х.Л., Ахмад С.А., Д'Алессио Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита. J Gastrointest Surg.2003; 7: 978–989. [PubMed] [Google Scholar]

      Форма оценки

      Управление острым и хроническим панкреатитом

      PIM стремится к совершенству в непрерывном образовании, и ваше мнение имеет решающее значение для нас в этих усилиях. Чтобы помочь нам в оценке эффективности этой деятельности и дать рекомендации для будущих образовательных предложений, пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы заполнить эту форму оценки. Вы ​​должны заполнить эту форму оценки, чтобы получить подтверждение о завершении этого действия.

      Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

      1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

      Цели обучения

      После участия в этом мероприятии, Теперь я лучше могу:

      1. Обсудить варианты лечения боли при панкреатите. 1 2 3 4 5
      2.Обозначьте профили безопасности ферментов поджелудочной железы, наркотиков и антиоксидантных добавок при лечении панкреатита. 1 2 3 4 5
      3. Оцените эффективность различных ферментов поджелудочной железы, включая общее уменьшение симптомов, включая боль. 1 2 3 4 5

      На основании вашего участия в этом мероприятии выберите подходящие утверждения:

      Я получил новые стратегии / навыки / информацию, которые Могу обратиться к моей сфере практики.

      Я планирую применять новые стратегии / навыки / информацию в своей практике.

      Какие стратегии / изменения вы планируете внедрить в свою практику? ________________________________________

      ______________________________________________________________________________________

      Какие препятствия вы видите на пути изменения своей практики? ______________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________________

      Что из следующего лучше всего описывает влияние этой деятельности на вашу производительность?

      Я буду применять информацию в своей области практики.

      Мне нужна дополнительная информация, прежде чем я смогу изменить свое практическое поведение.

      Это мероприятие не изменит мою практику, поскольку моя текущая практика соответствует представленной информации.

      Это действие не изменит мою практику, так как я не согласен с представленной информацией.

      Оцените свой уровень согласия, обведя соответствующий рейтинг:

      1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен

      Представленный контент:

      Enhanced my текущая база знаний 1 2 3 4 5
      Ответил на мои самые насущные вопросы 1 2 3 4 5
      Предлагаемые улучшения или качество в сфере здравоохранения 1 2 3 4 5
      Был научно обоснованным и основанным на фактических данных 1 2 3 4 5
      Избегая коммерческой деятельности смещение или влияние 1 2 3 4 5

      Хотели бы вы принять участие в последующем опросе после активности?

      Да

      Нет

      Пожалуйста, перечислите любые темы, которые вы хотели бы видеть в будущих образовательных мероприятиях: _________________________________

      ________________________________________________________________________________________

      Если вы хотите получить подтверждение о завершении этого задания, пожалуйста, пройдите пост-тест выбрав лучший ответ на каждый вопрос, заполните эту оценочную проверку участия и отправьте факс по телефону: (303) 790-4876.

      Заявка на кредит

      Имя __________________________________ Степень _____________________________________

      Организация _____________________________________ Специальность _____________________________________

      Адрес

      _____________________________________________________________________________

      Город, штат, почтовый индекс _________________________________________________________________________

      Город, штат, почтовый индекс _________________________________________________________________________

      Дата0004 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9 Только: Я подтверждаю, что мое фактическое время, потраченное на выполнение этой образовательной деятельности, составляет: _____

      Я принимал участие во всей деятельности и претензия 1.0 кредитов.

      Я участвовал только в части мероприятия и требую _____ кредитов.

      Идентификатор проекта: 6890

      Сноски

      Поддерживается образовательным грантом Warner Chilcott.

      При финансовой поддержке Института последипломного образования в медицине.

      Раскрытие конфликта интересов: Институт последипломного образования в медицине (PIM) оценивает конфликт интересов со своими инструкторами, специалистами по планированию, менеджерами и другими лицами, которые могут контролировать содержание мероприятий CME.Все выявленные соответствующие конфликты интересов тщательно проверяются PIM на предмет справедливого баланса, научной объективности исследований, используемых в этой деятельности, и рекомендаций по уходу за пациентами. PIM стремится предоставлять своим учащимся высококачественные мероприятия CME и сопутствующие материалы, которые способствуют улучшению или качеству в здравоохранении, а не конкретным коммерческим интересам, связанным с коммерческой деятельностью.

      Преподаватели сообщили о следующих финансовых отношениях или отношениях с продуктами или устройствами, которые они или их супруга / партнер по жизни имеют с коммерческими интересами, связанными с содержанием этой деятельности CME:

      Раскрытие информации:

      Dr.Питер А. Бэнкс не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

      Доктор Дарвин Л. Конвелл получил финансирование исследований и / или консультационные услуги от компаний Solvay, Abbott, Axcan и ChiRhoClin.

      Доктор Филип П. Тоскес получил финансирование исследований от Национальных институтов здравоохранения, Axcan, Eurand, Johnson & Johnson и Astra-Zeneca.

      Следующие ниже планировщики и менеджеры, Линда Грэм, RN, BSN, BA, Ян Хиксон, RN, BSN, MA, Trace Hutchison, PharmD, Джулия Кирквуд, RN, BSN и Ян Шульц, RN, MSN, CCMEP, настоящим заявляют, что они или их супруг / супруга / партнер по жизни не имеют каких-либо финансовых отношений или отношений с продуктами или устройствами, имеющими какой-либо коммерческий интерес, связанный с содержанием этой деятельности в любой сумме в течение последних 12 месяцев.Жаклин Матос не сообщает о реальных или очевидных конфликтах интересов.

      Раскрытие информации о немаркированном использовании: Раскрытие информации о немаркированном использовании: Это образовательное мероприятие может содержать обсуждение опубликованных и / или исследовательских применений агентов, не указанных FDA. Институт последипломного образования в медицине (PIM), Gastroenterology & Hepatology и Warner Chilcott не рекомендуют использовать какие-либо агенты вне указанных показаний.

      Мнения, выраженные в ходе образовательной деятельности, принадлежат преподавателям и не обязательно отражают точку зрения PIM, Gastro-Hep Communications или Warner Chilcott.Пожалуйста, обратитесь к официальной информации о назначении для каждого продукта для обсуждения утвержденных показаний, противопоказаний и предупреждений.

      Заявление об ограничении ответственности: Участники несут подразумеваемую ответственность за использование вновь полученной информации для улучшения результатов лечения пациентов и своего профессионального развития. Информация, представленная в этом упражнении, не предназначена для использования в качестве руководства для ведения пациентов. Любые процедуры, лекарства или другие курсы диагностики или лечения, обсуждаемые или предлагаемые в этом упражнении, не должны использоваться клиницистами без оценки состояния их пациентов и возможных противопоказаний или опасностей при использовании, изучения любой применимой информации о продукте производителя и сравнения с рекомендациями. других органов власти.

      Финансирование этой клинической монографии круглого стола было предоставлено за счет образовательного гранта Warner Chilcott. Поддержка этой монографии не означает согласия сторонника с выраженными в ней взглядами. Были приложены все усилия для обеспечения точного представления информации об употреблении наркотиков и другой информации; тем не менее, окончательная ответственность лежит на лечащем враче. Gastro-Hep Communications, Inc., спонсор и участники не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникающие в результате использования информации, содержащейся в данном документе.Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе. Никаких заявлений или одобрений в отношении каких-либо лекарств или соединений, находящихся в настоящее время в клинических исследованиях, не делается.

      Информация для авторов

      Питер А. Бэнкс, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, профессор медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

      Дарвин Л. Конвелл, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, доцент медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс.

      Филип П. Тоскес, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида.

      Основанные на фактах клинические рекомендации по хроническому панкреатиту, 2015 г.

    • 1.

      Симосегава Т., Катаока К., Камисава Т. и др. Пересмотренные японские клинические диагностические критерии хронического панкреатита. J Gastroenterol. 2010; 45: 584–91.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 2.

      Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. УРОВЕНЬ: оценка качества доказательств для диагностических рекомендаций. Evid Based Med. 2008; 13: 162–3.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 3.

      Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций по диагностическим тестам и стратегиям. BMJ. 2008; 336: 1106–10.

      PubMed Central Статья PubMed Google ученый

    • 4.

      Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. ОЦЕНКА: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ. 2008; 336: 924–6.

      PubMed Central Статья PubMed Google ученый

    • 5.

      Pezzilli R, Talamini G, Gullo L. Поведение сывороточных ферментов поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Dig Liver Dis. 2000; 32: 233–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 6.

      Вентруччи М., Гулло Л., Даниэле С. и др. Сравнительное исследование сывороточной изоамилазы, липазы и трипсиноподобной иммунореактивности поджелудочной железы при заболевании поджелудочной железы. Пищеварение. 1983; 28: 114–21.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 7.

      Амманн Р.В., Мюнч Р., Отто Р. и др. Эволюция и регресс кальцификации поджелудочной железы при хроническом панкреатите: проспективное долгосрочное исследование 107 пациентов. Гастроэнтерология. 1988; 95: 1018–28.

      CAS PubMed Google ученый

    • 8.

      Бускейл Л., Эскурру Дж., Моро Дж. И др. Эндоскопическая ультрасонография при хроническом панкреатите: сравнительное проспективное исследование с 8 стандартными ультразвуковыми исследованиями, компьютерной томографией и ERCP. Поджелудочная железа. 1995; 10: 251–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 9.

      Рош Т., Шусдзиарра В., Борн П. и др.Современные методы визуализации в сравнении с клинической оценкой при оценке стационарных пациентов с подозрением на заболевание поджелудочной железы. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 2261–70.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 10.

      Бозкурт Т., Браун У., Леферинк С. и др. Сравнение морфологии поджелудочной железы и внешнесекреторных функциональных нарушений у пациентов с хроническим панкреатитом. Кишечник. 1994; 35: 1132–6.

      PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

    • 11.

      Саньял Р., Стивенс Т., Новак Э. и др. MRCP с усилением секретина: обзор техники и применения с предложением количественной оценки экзокринной функции. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198: 124–32.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 12.

      Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE, et al. Проспективная оценка эндоскопической ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатографии и секретинового теста в диагностике хронического панкреатита.Gastrointest Endosc. 1998. 48: 11–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 13.

      Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, et al. Проспективная оценка результатов эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с хронической болью в животе с подозрением на панкреатическое происхождение. Эндоскопия. 1993. 25: 555–64.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 14.

      Бускейл Л., Эскурру Дж., Моро Дж. И др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование при хроническом панкреатите: сравнительное проспективное исследование с обычным ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией и ERCP. Поджелудочная железа. 1995; 10: 251–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 15.

      Миката Р., Исихара Т., Тада М. и др. Клиническая полезность повторной цитологии сока поджелудочной железы через эндоскопический назо-панкреатический дренажный зонд у пациентов с раком поджелудочной железы.J Gastroenterol. 2013; 48: 866–73.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 16.

      Катаока К., Ямане Ю., Като М. и др. Диагностика хронического панкреатита с использованием неинвазивных тестов внешнесекреторной функции поджелудочной железы: сравнение с тестами дуоденальной интубации. Поджелудочная железа. 1997; 15: 409–15.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 17.

      Stasi MD, Lencioni R, Solmi L, et al.Тонкоигольная биопсия новообразований поджелудочной железы под ультразвуковым контролем: результаты многоцентрового исследования. Am J Gastroenterol. 1998. 93: 1329–33.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 18.

      Танно С., Накано Ю., Коидзуми К. и др. Аденокарциномы протоков поджелудочной железы в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с внутрипротоковыми папиллярными муцинозными новообразованиями ветвей протока. Поджелудочная железа. 2010; 39: 36–40.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 19.

      Ellis I, Lerch MM, Whitcomb DC. Генетическое тестирование на наследственный панкреатит: руководство по показаниям, консультированию, согласию и вопросам конфиденциальности. Панкреатология. 2001; 1: 405–15.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 20.

      Тейч Н., Мосснер Дж. Наследственный хронический панкреатит. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008; 22: 115–30.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 21.

      Ammann RW. Клинически обоснованная система классификации хронического алкогольного панкреатита: резюме международного семинара по хроническому панкреатиту. Поджелудочная железа. 1997. 14: 215–21.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 22.

      Рамеш Х. Предложение по новой системе классификации хронического панкреатита. J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 67–70.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 23.

      Вентруччи М., Гулло Л., Даниэле С. и др. Сравнительное исследование сывороточной изоамилазы, липазы и трипсиноподобной иммунореактивности поджелудочной железы при заболевании поджелудочной железы. Пищеварение. 1983; 28: 114–21.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 24.

      Камисава Т., Мацукава М., Йошиике М. и др. Хронический панкреатит, прогрессирующий из сегментарных поражений. Гепатогастроэнтерология. 2005; 52: 1255–8.

      PubMed Google ученый

    • 25.

      Оцуки М. Хронический панкреатит: проблемы диагностических критериев. Панкреатология. 2004; 4: 28–41.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 26.

      Каталано М.Ф., Сахай А., Леви М. и др. Критерии диагностики хронического панкреатита на основе EUS: классификация Rosemont. Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1251–61.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 27.

      Китагава М., Нарусэ С., Исигуро Х. и др. Оценка тестов внешнесекреторной функции для диагностики хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 1997; 15: 402–8.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 28.

      Катаока К., Ямане И., Като М. и др. Диагностика хронического панкреатита с использованием неинвазивных тестов внешнесекреторной функции поджелудочной железы: сравнение с тестами дуоденальной интубации. Поджелудочная железа. 1997; 15: 409–15.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 29.

      Хаякава Т., Кондо Т., Шибата Т. Взаимосвязь между внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и гистологическими изменениями при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 1170–4.

      CAS PubMed Google ученый

    • 30.

      Коидзуми М., Йошида Ю., Абэ Н. и др. Сахарный диабет в Японии. Поджелудочная железа. 1998. 16: 385–91.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 31.

      Чари СТ, Певица М.В. Проблема классификации и стадирования хронического панкреатита. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1994; 29: 949–60.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 32.

      Schneider A, Löhr JM, Singer MV. Классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM: введение единой системы классификации, основанной на обзоре предыдущих классификаций болезни. J Gastroenterol. 2007; 42: 101–19.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 33.

      Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 34.

      Axon AT, Classen M, Cotton PB, et al. Панкреатография при хроническом панкреатите: международные определения. Кишечник. 1984; 25: 1107–12.

      PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

    • 35.

      Ammann RW. Диагностика и лечение хронического панкреатита: современные знания. Swiss Med Wkly. 2006; 136: 166–74.

      PubMed Google ученый

    • 36.

      Накамура Т., Такеучи Т., Тандо Ю. Дисфункция поджелудочной железы и варианты лечения. Поджелудочная железа. 1998. 16: 329–36.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 37.

      Маротта Ф., О’Киф С.Дж., Маркс И.Н. и др.Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы: важность секреции кислоты желудочного сока, антагонисты h3 и энтеросолюбильное покрытие. Dig Dis Sci. 1989; 34: 456–61.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 38.

      Ланкиш П.Г. Ферментное лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Пищеварение. 1993; 54 (Дополнение 2): 21–9.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 39.

      Layer P, Keller J, Lankisch PG. Заместительная терапия панкреатическими ферментами. Curr Gastroenterol Rep. 2001; 3: 101–8.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 40.

      Накамура Т., Араи Ю., Тандо И. и др. Влияние омепразола на изменение уровня pH желудка и верхнего отдела тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом. Clin Ther. 1995; 17: 448–59.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 41.

      Lankisch PG. Острый и хронический панкреатит: обновленная информация о лечении. Наркотики. 1984. 28: 554–64.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 42.

      Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Пищевые добавки у пациентов с острым и хроническим панкреатитом. Гастроэнтерол Clin North Am. 1999; 28: 695–707.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 43.

      Perry RS, Gallagher J. Управление нарушением пищеварения, связанным с недостаточностью поджелудочной железы. Clin Pharm. 1985; 4: 161–9.

      CAS PubMed Google ученый

    • 44.

      Кавабе К., Ито Т., Игараси Х. и др. Текущие методы лечения диабета поджелудочной железы в Японии. Clin J Gastroenterol. 2009; 2: 1–8.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 45.

      Ито Т., Оцуки М., Игараси Х. и др.Эпидемиологическое исследование диабета поджелудочной железы в Японии в 2005 г .: общенациональное исследование. Поджелудочная железа. 2010. 39: 829–35.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 46.

      Daniel JD, Michael AN. Инкретиновая система: агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 при диабете 2 типа. Ланцет. 2006; 368: 1969–75.

      Google ученый

    • 47.

      Елашов М., Матвеенко А.В., Гиер Б. и др.Панкреатит, рак поджелудочной железы и щитовидной железы с терапией на основе глюкагоноподобного пептида-1. Гастроэнтерология. 2011; 141: 150–6.

      PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

    • 48.

      Butler PC, Elashoff M, Elahoff R, et al. Критический анализ клинического использования препаратов на основе инкретина: безопасны ли методы лечения GLP-1? Уход за диабетом. 2013; 36: 2118–25.

      PubMed Central Статья PubMed Google ученый

    • 49.

      Доре Д.Д., Хусейн М., Хоффман С. и др. Объединенный анализ использования эксенатида и риска острого панкреатита. Curr Med Res Opin. 2013; 29: 1577–86.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 50.

      Nauck MA. Критический анализ клинического использования препаратов на основе инкретина: преимущества намного перевешивают потенциальные риски. Уход за диабетом. 2013; 36: 2126–32.

      PubMed Central Статья PubMed Google ученый

    • 51.

      Бэнкс ПА, Боллен Т.Л., Дервенис С. и др. Классификация острого панкреатита – 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник. 2013; 62: 102–11.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 52.

      Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al. Равная эффективность эндоскопической и хирургической цистогастростомии для дренирования псевдокисты поджелудочной железы в рандомизированном исследовании. Гастроэнтерология. 2013; 145: 583–90.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 53.

      Nealon WH, Walser E. Одного проточного дренажа достаточно для оперативного лечения псевдокисты поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Ann Surg. 2003; 237: 614–20.

      PubMed Central PubMed Google ученый

    • 54.

      Schlosser W, Siech M, Beger HG. Лечение псевдокисты при хроническом панкреатите: хирургическое лечение основного заболевания увеличивает долгосрочный успех.Dig Surg. 2005; 22: 340–5.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 55.

      Olakowski M, Mieczkowska-Palacz H, Olakowska E, et al. Хирургическое лечение панкреатоплевральных свищей. Acta Chir Belg. 2009; 109: 735–40.

      CAS PubMed Google ученый

    • 56.

      Таджима Ю., Цуцуми Р., Куроки Т. и др. Оценка и лечение торакопанкреатической фистулы. Операция.2006; 140: 773–8.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 57.

      Ohge H, Yokoyama T, Kodama T, et al. Хирургические доступы при асците поджелудочной железы: отчет о трех случаях. Хирург сегодня. 1999; 29: 458–61.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 58.

      Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Стентирование желчевыводящих путей: показания, выбор стентов и результаты: клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).Эндоскопия. 2012; 44: 277–89.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 59.

      Lermite E, Regenet N, Tuech JJ, et al. Диагностика и лечение поджелудочной железы: развитие эндоваскулярной терапии. Поджелудочная железа. 2007. 34: 229–32.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 60.

      Инуи К., Тадзума С., Ямагути Т. и др. Лечение камней поджелудочной железы методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.Поджелудочная железа. 2005; 30: 26–30.

      PubMed Google ученый

    • 61.

      Охара Х., Хосино М., Хаякава Т. и др. Однократная экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия - лучший выбор для пациентов с камнями протока поджелудочной железы. Am J Gastroenterol. 1996; 91: 1388–94.

      CAS PubMed Google ученый

    • 62.

      Зауэрбрух Т., Холл Дж., Паумгартнер Г. Экстракорпоральная литотрипсия камней поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом и болью: проспективное последующее исследование.Кишечник. 1992; 33: 969–72.

      PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

    • 63.

      Хаякава Т., Кондо Т., Шибата Т. и др. Хронический алкоголизм, эволюция боли и прогноз при хроническом панкреатите. Пищеварение. 1993; 54: 148–55.

      Артикул Google ученый

    • 64.

      Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, et al. Естественное течение при хроническом панкреатите.Пищеварение. 1993; 54: 148–55.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 65.

      Мияке Х., Харада Х., Куничика К. и др. Клиническое течение и прогноз хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 1987; 2: 378–85.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 66.

      Андриулли А., Боттери Е., Алмасио П.Л. и др. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ.Поджелудочная железа. 2010; 39: 1205–10.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 67.

      Каваллини Дж., Таламини Дж., Ваона Б. и др. Влияние алкоголя и курения на литогенез поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 1994; 9: 42–6.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 68.

      Imoto M, DiMagno EP. Курение сигарет увеличивает риск кальцификации поджелудочной железы при позднем, но не раннем идиопатическом хроническом панкреатите.Поджелудочная железа. 2000; 21: 115–9.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 69.

      Канох М., Ибата Х., Миягава М. и др. Клинические эффекты камостата при хроническом панкреатите. Biomed Res. 1989; 10 (Дополнение 1): 145–50.

      Google ученый

    • 70.

      Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.Гастроэнтерология. 2011; 141: 1690–5.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 71.

      Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, et al. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: Клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия. 2012; 44: 784–800.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 72.

      Катаока К., Сакагами Дж., Хирота М. и др.Эффекты перорального приема элементарной диеты у пациентов с болезненным хроническим панкреатитом в реальных условиях в Японии. Поджелудочная железа. 2014; 43: 451–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 73.

      Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы: Международная исследовательская группа по панкреатиту. N Engl J Med. 1993; 328: 1433–147.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 74.

      Камисава Т., Ту И, Эгава Н. и др. Заболеваемость раком поджелудочной железы и экстрапанкреатическим раком у японских пациентов с хроническим панкреатитом. Гепатогастроэнтерология. 2007; 54: 1579–81.

      PubMed Google ученый

    • 75.

      Capurso G, Falconi M, Panzuto F, et al. Факторы риска для спорадических эндокринных опухолей поджелудочной железы: исследование случай-контроль проспективно оцениваемых пациентов. Am J Gastroenterol. 2009. 104: 3034–304.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 76.

      Ланкиш М.Р., Имото М., Лайер П. и др. Влияние небольшого количества алкоголя на клиническое течение хронического панкреатита. Mayo Clin Proc. 2001; 76: 242–51.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 77.

      Arvanitakis M, Van Laethem JL, Parma J, et al. Факторы прогнозирования рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом в связи с мутацией гена K-ras. Эндоскопия. 2004; 36: 535–42.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 78.

      Лёр М., Мюллер П., Мора Дж. И др. Мутации p53 и K-ras в образцах сока поджелудочной железы пациентов с хроническим панкреатитом. Gastrointest Endosc. 2001; 53: 734–43.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 79.

      Нойгаард С., Бендтсен Ф., Беккер У. и др. У датских пациентов с хроническим панкреатитом уровень смертности в четыре раза выше, чем у датского населения. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 384–90.

      Артикул PubMed Google ученый

    • 80.

      Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, et al. Естественное течение при хроническом панкреатите: боль, внешнесекреторная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы и прогноз заболевания. Пищеварение. 1993; 54: 148–55.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • 81.

      Кноп Ф.К., Вилсболл Т., Ларсен С. и др. Отсутствие гипогликемии после подкожного введения глюкагоноподобного пептида-1 у худых пациентов с диабетом 2 типа и у пациентов с диабетом, вторичным по отношению к хроническому панкреатиту.Уход за диабетом. 2003. 26: 2581–7.

      Артикул CAS PubMed Google ученый

    • Хронический панкреатит

      Определение (NCI) Хронический воспалительный процесс, вызывающий повреждение и фиброз паренхимы поджелудочной железы. Признаки и симптомы включают боль в животе, нарушение всасывания и сахарный диабет.
      Определение (MSH) ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛОГО ЖЕЛЕЗА, которое характеризуется повторяющейся или стойкой болью в животе с СТЕАТОРЕЙ или САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ или без них. Он характеризуется нерегулярным разрушением паренхимы поджелудочной железы, которое может быть очаговым, сегментарным или диффузным.
      Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
      MSH D050500
      ICD9 577.1
      ICD10 K86.1
      SnomedCT 123289004, 15974001, 155835007, 197462002, 2354

      , 233870001, 234689009

      Английский ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, ОБНОВЛЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА, Рецидивирующий панкреатит, Панкреатит, Хронический, хронический рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит (диагноз), хронический панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит (диагноз), хронический панкреатит, рецидивирующий панкреатит, рецидивирующий хронический панкреатит, хронический панкреатит с рецидивом, хронический панкреатит [Заболевание / обнаружение], рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит, хронический панкреатит, рецидивирующий панкреатит, рецидивирующий панкреатит, ХП - хронический панкреатит, хронический панкреатит (расстройство), рецидивирующий панкреатит (расстройство), рецидивирующий панкреатит (расстройство), хронический; панкреатит, рецидивирующий, хронический; панкреатит, панкреатит; хронический, рецидивирующий, панкреатит; хронический, панкреатит; рецидивирующий [Brill-Zinsser], панкреатит; рецидивирующий, рецидивирующий [Brill-Zinsser]; панкреатит, рецидив; панкреатит, хронический панкреатит, БДУ, хронический панкреатит (расстройство) [неоднозначно], рецидивирующий панкреатит -RETIRED-, панкреатит, рецидивирующий, панкреатит, рецидивирующий, хронический панкреатит, панкреатит; хронический
      Итальянский Рецидивирующий панкреатит, Pancreatite cronica
      Голландский рецидив панкреатита, хронический панкреатит, хронический панкреатит; панкреатит, встречавшиеся рецидивы, хронический; панкреатит, панкреатит; хронический, встречающийся рецидив, панкреатит; хронический, панкреатит; встречались рецидивы, панкреатит; рецидивирующий, рецидивный; панкреатит, рецидивы; панкреатит, хронический панкреатит, рецидивирующий панкреатит
      Французский Pancréatite récidivante, PANCREATITE A RECHUTE, PANCREATITE CHRONIQUE, Pancréatite à rechutes, Pancréatite chronique
      Немецкий хронический панкреатит, резидивный панкреатит, хронический панкреатит, резидивный панкреатит, резидивный панкреатит, хронический панкреатит, хронический панкреатит, панкреатит, хронический панкреатит, хронический панкреатит,
      Португальский Pancreatite recidivante, PANCREATITE CRONICA, PANCREATITE RECIDIVANTE, Pancreatite Recidivante, Pancreatite crónica, Pancreatite Crônica
      Японский 再 発 性 膵 炎, マ ン セ イ ス イ ン, サ イ ハ ツ セ イ ス エ ン, 慢性 膵 炎, 膵 炎 - 慢性, 膵 頭部 限 局 性 特殊 型 膵 炎, グ ル ー 90 ブ 膵
      Шведский Букспотткёртельвоспаление, крониск
      финский Krooninen haimatulehdus
      Русский ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ, ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
      Испанский ПАНКРЕАТИТ CRONICA, PANCREATITIS RECURRENTE, индолоральный панкреатит, рецидивирующий панкреатит - RETIRADO -, рецидивирующий панкреатит - RETIRADO - (Concepto no activo), панкреатит Crónica (Concepto no activo), панкреатит CRónica (панкреатит, рецидивирующий панкреатит) рецидивирующий, рецидивирующий панкреатит (trastorno), рецидивирующий панкреатит, рецидивирующий панкреатит, Crónica панкреатит, панкреатит Crónica
      Чешский Chronická pankreatitida, Recidivující pankreatitida, Relabující pankreatitida, pankreatitida chronická, chronická pankreatitida
      Польский Przewlekłe zapalenie trzustki, Zapalenie trzustki przewlekłe
      Венгерский Панкреатит Chronikus, панкреатит Visszatér, панкреатит Idült
      Норвежский Крониск панкреатитт

      Хронические боли в животе: хронический панкреатит и синдром циклической рвоты | 2018-07-23 | AHC Media

      КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

      • Причины хронического панкреатита включают употребление алкоголя и / или табака, непроходимость протоков поджелудочной железы, наследственность или аутоиммунные заболевания.
      • Осложнения хронического панкреатита включают диабет, стеаторею, тромбоз внутренних вен с варикозом желудка, псевдокисты, стриктуру протока поджелудочной железы и рак поджелудочной железы.
      • Синдром циклической рвоты впервые был описан у детей. Многие случаи связаны с мигренью, тревогой и / или депрессией. В последнее время наблюдается рост частого употребления каннабиса.
      • Острые симптомы часто поддаются лечению суматриптаном. Пациентам с циклической рвотой из-за конопли следует воздерживаться от ее употребления.Другие находят облегчение в горячем душе, использовании крема с капсаицином, галоперидола или бензодиазепинов.

      Введение

      Заболевания, такие как хронический панкреатит и синдром циклической рвоты, характеризуются хронической болью в животе, тошнотой и рвотой. Боль, связанная с этими расстройствами, часто бывает невосприимчивой к анальгетикам, что оставляет врачам неотложной помощи трудную задачу облегчения боли, одновременно пытаясь ограничить употребление опиатов. Кроме того, некоторые случаи хронической боли в животе являются вторичными по отношению к злоупотреблению психоактивными веществами (например,g., алкоголь при хроническом панкреатите, каннабис при синдроме циклической рвоты), что приводит к разочарованию среди некоторых медработников, которые могут воспринимать расстройства как причиненные им самому. Более того, связь хронических болей в животе с коморбидными психическими расстройствами, включая тревогу и депрессию, может усложнить взаимодействие врача и пациента. Такие проблемы могут привести к низкой удовлетворенности пациентов и несоблюдению лекарств среди пациентов, а также к выгоранию среди поставщиков неотложной помощи. 1,2

      Однако многие представления об этих болевых расстройствах ошибочны. Например, синдром циклической рвоты впервые был выявлен у детей, и большинство случаев не связано с употреблением психоактивных веществ. 3 Было доказано, что многие методы лечения без опиатов эффективны при лечении симптомов у пациентов. Таким образом, работникам неотложной помощи важно понимать патофизиологию и методы лечения хронических болей в животе. В этой статье будут рассмотрены два распространенных расстройства хронической боли в животе, встречающиеся при ЭД: хронический панкреатит и синдром циклической рвоты.

      Хронический панкреатит

      Эпидемиология

      И острый, и хронический панкреатит характеризуются воспалением и повреждением поджелудочной железы, хотя прогрессирование и исходы этих двух заболеваний значительно различаются. Менее чем у 20% пациентов, у которых возник эпизод острого панкреатита, будут возникать рецидивы, а у менее чем у 10% - хронический панкреатит. 4 «Рецидивирующий острый панкреатит» относится к отдельным эпизодам панкреатита, вызванным идентифицируемой причиной (например,ж., камни в желчном пузыре) с периодом разрешения между эпизодами. 5 «Хронический панкреатит» в большинстве согласованных определений требует необратимых гистологических или морфологических изменений поджелудочной железы, обычно с сопутствующей болью и длительной экзокринной и эндокринной дисфункцией. 5 Большинство пациентов с хроническим панкреатитом имеют по крайней мере один предшествующий эпизод острого панкреатита, хотя у одной трети пациентов в анамнезе нет острого панкреатита. 6 Гистологические и морфологические изменения, необходимые для диагностики хронического панкреатита, могут развиться через месяцы или годы, поэтому часто бывает трудно диагностировать на ранней стадии.

      В Соединенных Штатах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет четыре случая на 100 000 человеко-лет. Сообщается о более высокой заболеваемости во всем мире. 7 Хронический панкреатит чаще встречается у мужчин и афроамериканцев и обычно диагностируется на пятом или шестом десятилетии жизни, но может развиться и в более молодом возрасте. 5 Пациенты с хроническим панкреатитом нередко обращаются за помощью и расходами на лечение, в основном из-за хронической боли, связанной с заболеванием и его осложнениями. 8 В Соединенных Штатах Америки хронический панкреатит ежегодно обходится более чем в 150 миллионов долларов. 9

      Этиология

      Поджелудочная железа выполняет эндокринную и экзокринную функции. Его эндокринная функция включает секрецию инсулина и глюкагона, а экзокринная функция - секреция пищеварительных ферментов. 10 У пациентов с хроническим панкреатитом наблюдается повторяющийся стресс или повреждение поджелудочной железы, что приводит к разрушению ацинарных клеток и последующему высвобождению ферментов поджелудочной железы в интерстиций поджелудочной железы.В конечном итоге это приводит к некрозу и фиброзу органа. 11,12 Эпизод острого панкреатита может служить или не служить сигнальным событием в развитии хронического панкреатита. 13 Некоторые общие побуждающие факторы описаны в следующем разделе.

      Спирт. Алкоголь является наиболее частой причиной хронического панкреатита и составляет 50% случаев. 5 Неэтерифицированные сложные эфиры спирта вызывают повреждение и воспаление ацинарных клеток. 14 Кумулятивное воздействие алкоголя, включая количество и продолжительность употребления алкоголя, является наиболее важным фактором, определяющим развитие хронического панкреатита. Употребление четырех-пяти алкогольных напитков в день удваивает риск развития хронического панкреатита. 15,16 Из-за гендерных различий в абсорбции и метаболизме алкоголя женщины имеют более высокий риск развития хронического панкреатита при более низких уровнях потребления алкоголя. 17,18 В среднем от начала чрезмерного употребления алкоголя до диагностики хронического панкреатита проходит 18 лет. 19 У 25-50% пациентов с острым панкреатитом, вторичным по отношению к алкоголю, разовьется рецидив панкреатита, а среди этих пациентов у 42-80% разовьется хронический панкреатит. 20,21 Однако у многих пациентов, у которых развивается хронический панкреатит, вторичный по отношению к алкоголю, в анамнезе нет острого панкреатита. 22 Развитие хронического панкреатита можно остановить или замедлить, если пациент перестанет употреблять алкоголь. 5

      Табак. Курение табака увеличивает риск развития хронического панкреатита в зависимости от дозы независимо от алкоголя, хотя существует кумулятивный риск у пациентов, которые курят и употребляют алкоголь. 23 Никотин вызывает окислительный стресс в поджелудочной железе несколькими путями, который повреждает ацинарные клетки и приводит к фиброзу. 24 Было показано, что отказ от курения снижает прогрессирование заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом. 25

      Обструкция протока поджелудочной железы. Обструкция протока поджелудочной железы, вторичная по отношению к стриктурам, камням или внешнему сжатию, вызывает повышенное давление в протоке поджелудочной железы и может привести к фиброзу и хроническому панкреатиту. 26 Стриктуры протока поджелудочной железы могут образоваться после острого эпизода панкреатита, вызванного желчнокаменной болезнью, эндоскопической / хирургической процедуры или тупой травмы. 5 Протоки поджелудочной железы также могут быть заблокированы камнями (часто следствием уже установленного хронического панкреатита) или внешним сдавлением опухолью поджелудочной железы или кишечника. 27,28 Спорный вопрос о том, может ли поджелудочная железа, обычное и врожденное анатомическое изменение поджелудочной железы, вызвать обструкцию протока поджелудочной железы и последующий хронический панкреатит. 5

      Наследственный хронический панкреатит. Ряд генетических мутаций, включая PRSS1 , CFTR и SPINK , вызывают стресс в ацинарных клетках и связаны с развитием хронического панкреатита. 14,29-34 Пациенты с наследственным панкреатитом обычно переживают эпизоды острого панкреатита в детстве и к третьему десятилетию жизни развивают признаки хронического панкреатита. 35

      Хронический аутоиммунный панкреатит. Наиболее распространенный тип аутоиммунного панкреатита связан с редким воспалительным полиорганным синдромом, известным как воспалительное заболевание, связанное с иммуноглобулином G4 (IgG4). 7 Вместо боли в животе у многих пациентов с аутоиммунным панкреатитом вначале появляется безболезненная желтуха. 36 Часто бывает трудно отличить хронический аутоиммунный панкреатит от рака поджелудочной железы. 37 Серологические опухолевые маркеры (например, Ca 19-9), визуализация и биопсия поджелудочной железы могут помочь дифференцировать аутоиммунный панкреатит от рака поджелудочной железы.Кроме того, в отличие от рака поджелудочной железы и большинства форм хронического панкреатита, аутоиммунный панкреатит быстро реагирует на стероиды, и прогрессирование заболевания часто можно остановить.

      Патофизиология

      У пациентов с хроническим панкреатитом окислительный стресс от экзогенных (например, алкоголь) или эндогенных (например, генетических) источников вызывает повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы. Клетки выделяют кальций и ферменты поджелудочной железы, которые вызывают разрушение и фиброз прилегающей паренхимы.Последующее воспаление также может вызвать обструкцию протока поджелудочной железы, что приводит к гипертензии протока поджелудочной железы, в результате гипоперфузии и дальнейшему повреждению клеток поджелудочной железы. 7 Обычно это воспаление и фиброз вызывают боль в животе, хотя у некоторых пациентов может развиться хронический панкреатит без каких-либо симптомов. Разрушение клеток поджелудочной железы приводит к ранней эндокринной дисфункции и развитию диабета. Экзокринная дисфункция развивается позже при заболевании и проявляется стеатореей и диареей. 38

      Клинические особенности

      Клинические признаки хронического панкреатита различаются в зависимости от его этиологии. Хронический панкреатит, вторичный по отношению к алкоголю, например, обычно протекает агрессивно, тогда как хронический панкреатит другой этиологии протекает более медленно.

      Боль в животе. Боль в животе присутствует у 90% пациентов с хроническим панкреатитом. 39 ( См. Таблицу 1. ) У меньшинства пациентов не будет боли.Боль в животе обычно бывает эпигастральной, усиливается во время еды и частично уменьшается при наклоне вперед. Боль, связанная с хроническим панкреатитом, носит многофакторный характер и может быть вызвана воспалением оболочек паренхиматозных нервов, повышенным давлением в протоках поджелудочной железы, напряжением капсулы поджелудочной железы или осложнениями заболевания, такими как язва желудка. 40

      Диабет. Эндокринная недостаточность развивается у 80% пациентов с хроническим панкреатитом, приводя к панкреатогенному диабету или диабету 3с типа. 41 Примерно 5% всех случаев диабета связано с диабетом типа 3c, который диагностируется путем исключения других источников диабета и выполнения критериев как для хронического панкреатита, так и для диабета. 42 Сахарный диабет 1 и 2 типа не являются независимыми факторами риска хронического панкреатита. Пациенты с диабетом типа 3c подвержены высокому риску развития эпизодов как гипергликемии, так и гипогликемии из-за одновременной потери глюкагона и других регулирующих глюкозу гормонов, которые вырабатываются поджелудочной железой. 7

      • Хроническая боль в животе
      • Диабет 3c типа
      • Стеаторея
      • Псевдокиста поджелудочной железы
      • Стриктура общего желчного протока или протока поджелудочной железы
      • Стеноз или непроходимость двенадцатиперстной кишки
      • Варикозное расширение вен желудка вторичное по отношению к тромбозу воротной вены
      • Асцит поджелудочной железы
      • Рак поджелудочной железы
      • Плевральный выпот
      • Остеопения и остеопороз
      • Тромбоз селезеночной вены

      Стеаторея. Стеаторея, определяемая как содержание жира в стуле более 7 граммов в день, возникает, если уровень липазы падает до менее 10% от нормы. 43 Обычно это позднее проявление хронического панкреатита, которое может привести к дефициту жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K) и недоеданию.

      Тромбоз внутренних вен. Тромбоз чугунной вены (чаще всего селезеночной вены) может возникать как при остром, так и при хроническом панкреатите. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, хотя у некоторых развивается варикозное расширение вен желудка и последующее желудочно-кишечное кровотечение.Тромбоз внутренних вен можно диагностировать с помощью УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Антикоагулянтная терапия не начинается, хотя может быть проведена плановая эмболизация селезенки для предотвращения развития варикозного расширения вен желудка. 44

      Псевдокисты поджелудочной железы. Примерно у 20-40% пациентов с хроническим панкреатитом развиваются псевдокисты поджелудочной железы, которые представляют собой скопления жидкости поджелудочной железы, заключенные в воспалительные стенки. 45 ( См. Рисунок 1.) Большинство псевдокист остаются бессимптомными и наблюдаются. 46 Вмешательство оправдано у пациентов с псевдокистами, у которых развивается хроническая боль в животе, преждевременное насыщение с потерей веса, непроходимость выходного отверстия желудка, непроходимость желчных путей, инфекция, образование свищей или камни в протоке поджелудочной железы. 47 Обычно у пациентов развиваются симптомы или осложнения из-за псевдокист более 5 см в диаметре. 40

      Изображение использовано с разрешения: David Guez, MD

      Стриктуры протока поджелудочной железы. У многих пациентов с хроническим панкреатитом развиваются стриктуры протока поджелудочной железы, которые могут привести к повышению давления в протоке поджелудочной железы и последующей боли. 51,52 Большинство стриктур протоков поджелудочной железы доброкачественные; однако следует исключить злокачественное новообразование. Примерно у 10% пациентов со стриктурами протока поджелудочной железы развивается билиарный цирроз или холангит. 52 Эндоскопическое лечение доброкачественных стриктур протока поджелудочной железы показано, если у пациента развивается вторичный билиарный цирроз, камни в общем желчном протоке, стойкая желтуха или сильная боль. 53

      Рак поджелудочной железы. Около 5% пациентов с хроническим панкреатитом заболевают раком поджелудочной железы. 54-58 ( См. Рис. 2. ) Общая заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 2% за десятилетие после постановки диагноза хронического панкреатита. 56 Более высокие уровни употребления алкоголя и табака среди этих пациентов, вероятно, способствуют увеличению общего риска рака. 57,59 Без хирургической резекции ожидаемая продолжительность жизни пациентов с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы составляет менее одного года.При своевременном обнаружении и удалении опухоли пятилетняя выживаемость улучшается до 20-25%. 40

      Заболеваемость и смертность. Пациенты с хроническим панкреатитом обычно сообщают о снижении качества жизни, которое, как считается, способствует высокому уровню безработицы и низкому доходу у этих пациентов. 60 Больные хроническим панкреатитом 2.Смертность в 5 раз выше, чем в контрольной группе того же пола и возраста. 61-63 Частично повышение смертности связано с сопутствующими заболеваниями, связанными с хроническим панкреатитом, такими как диабет и язвенная болезнь. Наиболее частыми причинами смерти пациентов с хроническим панкреатитом являются злокачественные новообразования (22–23%) и сердечно-сосудистые заболевания (12–21%). 61,63

      Диагностические исследования

      Учитывая, что разрушение ацинарных клеток приводит к снижению продукции ферментов у пациентов с хроническим панкреатитом, сывороточные уровни ферментов поджелудочной железы, таких как липаза, являются ненадежными маркерами заболевания.В результате для диагностики хронического панкреатита и его осложнений обычно требуется визуализация.

      Эндоскопическое ультразвуковое исследование с контрастом или без него считается лучшим методом визуализации при хроническом панкреатите, хотя обычно оно недоступно в отделении неотложной помощи. 10,64,65 Трансабдоминальное УЗИ можно использовать для обнаружения больших псевдокистов. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография нечувствительны к выявлению ранних стадий хронического панкреатита, хотя они могут выявить осложнения позднего заболевания, включая кальцификаты поджелудочной железы, изменения протоков, атрофию поджелудочной железы, псевдокисты и злокачественные новообразования. 10,66 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) редко используется в диагностических целях и в основном была заменена эндоскопическим ультразвуком. 10

      Менеджмент

      В большинстве случаев хронического панкреатита не существует специального лечения, останавливающего прогрессирование заболевания, кроме отказа от алкоголя и курения. Управление - это в основном контроль симптомов. Медицинское лечение, состоящее из анальгетиков и добавок ферментов поджелудочной железы, эффективно при лечении симптомов примерно у 50% пациентов. 14 Он менее эффективен у пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь или курить. 67 Пациентам с диабетом требуется инсулин, и заместительная терапия ферментами поджелудочной железы обычно начинается с пациентов с внешнесекреторной недостаточностью. 7

      Эндоскопическое лечение. Было показано, что эндоскопические методы декомпрессии камней и стриктур протоков поджелудочной железы и дренирования псевдокист уменьшают боль у 65% пациентов. 51 Эндоскопическое лечение стриктур протока поджелудочной железы обычно состоит из сфинктерэктомии поджелудочной железы с последующей установкой стента. 68,69 Продолжительность стент-терапии спорна, и окклюзия стента является обычным явлением. 70 Эндоскопические методы удаления камней протока поджелудочной железы через ретроградный доступ протока поджелудочной железы включают сфинктеротомию поджелудочной железы, щипцы или использование баллонов или корзин для извлечения. 26,71,72 Для очистки камней также выполняется одновременная эндоскопическая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. 73,74 Осложнения этих процедур включают кровотечение, ятрогенный панкреатит, перфорацию протока, миграцию стента, инфекцию и стеноз сфинктера. 26

      Хирургические методы лечения. Хирургические варианты у пациентов с сильной болью, связанной с хроническим панкреатитом, включают частичную резекцию поджелудочной железы и тотальную панкреатэктомию с аутотрансплантацией островковых клеток или без нее. Исследования относительно оптимального времени для операции по лечению болезненного хронического панкреатита ограничены, хотя есть некоторые свидетельства того, что операция более эффективна, если проводится на ранней стадии заболевания. 76,77 Случаи инфицированного панкреонекроза можно лечить консервативно с помощью антибиотиков или хирургической обработки раны. 40

      Новые методы лечения. Некоторые новые методы лечения воспаления и последующего фиброза находятся в экспериментальной фазе. 14 Агонисты каннабиноид-2-рецепторов уменьшают боль, связанную с хроническим панкреатитом, и защищают ткани от фиброза. 78 Некоторые иммуномодулирующие агенты эффективны в моделях на животных, но еще не доступны для людей. 79,80 Стимуляция спинного мозга показала себя многообещающей для уменьшения боли и ежедневной потребности в опиоидах у пациентов с хроническим панкреатитом. 81

      Дополнительные аспекты

      Управление хронической болью. Считается, что хроническая стимуляция болевых рецепторов поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом приводит к ненормальной обработке боли и нервному ремоделированию в центральной нервной системе, известному как «центральная сенсибилизация». 82-85 В результате у пациентов развивается неадаптивная реакция на боль, с которой бывает трудно справиться. Ацетаминофен рекомендуется в качестве анальгетика первой линии при хронической боли. 86 Другие неопиатные препараты, эффективные при лечении боли, связанной с хроническим панкреатитом, включают габапентин, прегабалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты (ТСА). 7,87 Субанестетические дозы кетамина использовались у детей и взрослых, хотя доказательства его эффективности ограничены. 88-90 Существуют противоречивые данные о том, эффективны ли антиоксиданты для снятия боли. 91,92 Нестероидные противовоспалительные препараты следует избегать из-за риска развития язвы желудка у пациентов.Также было доказано, что отказ от алкоголя и курения уменьшает боль, и это следует поощрять. 25

      Пациентам с хроническим панкреатитом часто требуются пероральные опиаты от сильной боли; однако только 25% пациентов могут получить пользу от лечения опиоидами. 93 Было показано, что трамадол так же эффективен, как морфин, хотя и с лучшим профилем побочных эффектов, что делает его предпочтительным опиоидом первой линии. 94

      Детский хронический панкреатит. Острый панкреатит, который возникает у детей, обычно является вторичным по отношению к обструкции желчных путей, системным заболеваниям или лекарствам. До 30% случаев являются идиопатическими. 101 У 15–35% детей с острым панкреатитом разовьется рецидивирующий или хронический панкреатит; наиболее частым предрасполагающим фактором является генетическая мутация. 102 Как и взрослые, дети с хроническим панкреатитом испытывают сильную боль, у них может развиться диабет 3с типа и внешнесекреторная недостаточность. Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным методом визуализации у детей из-за отсутствия ионизирующего излучения. 101 Особое внимание уделяется лечению детей без опиоидов.

      Распоряжение

      У пациентов с хроническим панкреатитом, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе, важно установить этиологию боли. Если боль является вторичной по отношению к обострению хронической боли и может быть успешно купирована пероральными анальгетиками, пациенты могут быть выписаны домой. Пациентам с клиническими или радиологическими признаками инфекции, такими как инфицированный некроз поджелудочной железы или инфицированная псевдокиста, требуется госпитализация для антибиотиков и возможной хирургической обработки раны или дренажа.Антибиотики обычно не назначают пациентам со стерильным некрозом или профилактически. 103 Если нет сопутствующей паралитической кишечной непроходимости, следует поощрять энтеральное питание госпитализированных пациентов, поскольку парентеральное питание может привести к атрофии кишечных ворсинок, бактериальной транслокации и последующему инфицированию некротической ткани. 104,105 Профилактика стрессовых язв рекомендуется госпитализированным пациентам с учетом риска развития язв желудочно-кишечного тракта. 40

      Пациентам, которые выписываются, следует проконсультировать по поводу отказа от алкоголя и курения.Пациентов обычно направляют в учреждения первичной медико-санитарной помощи для профилактики (например, для скрининга рака), в гастроэнтерологию и к специалисту по обезболиванию.

      Синдром циклической рвоты

      Эпидемиология

      Синдром циклической рвоты характеризуется повторяющимися, самоограничивающимися и часто приводящими к потере трудоспособности эпизодами тошноты и рвоты, которые разделяются периодами без симптомов. 106,107 Впервые он был описан у детей в 1882 году. 3 Распространенность синдрома циклической рвоты оценивается в 2% у детей школьного возраста и неизвестна у взрослых, хотя на него может приходиться до 14% случаев необъяснимая тошнота и рвота у взрослых. 107-109 Чаще всего пациенты белые (63%) и женщины (63%). 106,110 Средний возраст дебюта у детей составляет приблизительно 5 лет, хотя диагноз обычно ставится только в возрасте 9 лет. 111 У взрослых средний возраст возникновения и постановки диагноза составляет от 20 до 30 лет. 106,107

      Средняя стоимость госпитализации по поводу синдрома циклической рвоты составляет около 20 000 долларов, не включая расходы, связанные с пропуском работы или амбулаторным обучением. 110 Высокий уровень медицинского рецидива был связан с трудностями в лечении расстройства и разочарованием пациентов и врачей в отношении его часто неясной этиологии. 110 Несмотря на недавнее увеличение количества опубликованной литературы о заболевании как у детей, так и у взрослых, диагноз часто упускается или ставится неверный диагноз в отделении неотложной помощи. 107,112

      Этиология

      Этиология синдрома циклической рвоты, вероятно, многофакторна и варьируется у разных пациентов, поскольку с этим расстройством связаны многие состояния и сопутствующие заболевания.Триггеры синдрома циклической рвоты чаще выявляются у детей и обнаруживаются у 80% пациентов. 108

      Сопутствующие заболевания

      Головная боль. Пациенты с синдромом циклической рвоты часто имеют головные боли в личном или семейном анамнезе. 108,110,111,113 Многие дети и взрослые также в конечном итоге заболевают мигренью, и исследования продемонстрировали аналогичные изменения электроэнцефалограммы у пациентов с синдромом циклической рвоты и мигренью. 114 Считается, что синдром циклической рвоты и мигрень могут существовать по спектру патологии; Синдром циклической рвоты считается подгруппой мигрени. 107,115 ( См. Таблицу 2. )

      Желудочно-кишечные расстройства

      • Механические: непроходимость кишечника, мальротация, грыжа, заворот, инвагинация, злокачественные новообразования
      • Функциональный: гастропарез
      • Воспалительные болезни: аппендицит, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь и воспалительное заболевание кишечника
      • Заболевания гепатобилиарной системы: холецистит, острая печеночная недостаточность, гепатит
      • Инфекции: вирусные (e.g., аденовирусы) и бактериальный

      Неврологические расстройства

      • Объемные образования: внутричерепное кровоизлияние, опухоль
      • Первичные головные боли (например, мигрень)
      • Эпилепсия

      Нарушения обмена веществ

      • Приобретены: диабетический кетоацидоз, уремия, вызванная заболеванием почек, заболеванием надпочечников, заболеванием щитовидной железы
      • Наследственный: окисление жирных кислот и митохондриальные нарушения

      Лекарства
      и токсины

      • Антибиотики, химиотерапия
      • Употребление алкоголя и запрещенных наркотиков или абстиненция

      Урологические и гинекологические заболевания

      • Камни в почках
      • Перекрут яичника
      • Гиперемезис беременных

      Использование веществ. В последнее время увеличилось количество сообщений о синдроме циклической рвоты, связанном с употреблением каннабиса, хотя опиаты и никотин также были замешаны в этом расстройстве. 110 Каннабис использовался в течение коротких периодов времени для лечения тошноты у некоторых пациентов. Однако было показано, что его длительное использование вызывает синдром циклической рвоты. Считается, что хроническое употребление приводит к накоплению в жировой ткани δ-9-тетрагидроканнабинола (ТГК), липофильного соединения каннабиса. Во время стресса липолиз высвобождает большое количество ТГК в кровоток и вызывает тошноту. 115 Воздержание от каннабиса устраняет симптомы у некоторых, но не у всех пациентов. 115

      Психиатрические болезни. Пациенты с синдромом циклической рвоты часто одновременно испытывают тревогу или депрессию, хотя причинно-следственная связь не установлена. 108,110,114,116 По оценкам, 44% случаев синдрома циклической рвоты могут быть связаны с психологическим стрессом. 108 Было показано, что лечение коморбидной тревоги улучшает клинические результаты у пациентов с синдромом циклической рвоты. 117 Пациентам с симптомами синдрома циклической рвоты рекомендуется обследоваться на предмет психических заболеваний.

      Прочие ассоциации. Синдром циклической рвоты связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастропарезом, инфекциями (чаще всего инфекциями верхних дыхательных путей), сахарным диабетом, недосыпанием, приемом лекарств, менструациями и беременностью. 107,109-111,115,119 Волнение и эмоциональный стресс - частые триггеры у детей. 114

      Патофизиология

      Точная патофизиология синдрома циклической рвоты неясна. 113,115 Учитывая сходство с мигренью (например, эпизодические приступы, стереотипное начало), синдром циклической рвоты, как и мигрень, может быть результатом вегетативной дисфункции. 108,109 Другая теория касается нейроэндокринной оси мозг-кишечник. 107,108,115,118 Обычно гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF), который стимулирует последующее высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) и антидиуретического гормона (ADH).У пациентов с синдромом циклической рвоты наблюдаются повышенные уровни АКТГ и АДГ, что, как полагают, связано с вызванным стрессом высвобождением CRF и приводит к задержке опорожнения желудка и рвоте. 108,113 ТЦА, как известно, ингибируют ген CRF, и было показано, что они эффективны при лечении синдрома циклической рвоты. 108 Другая теория связывает мутации митохондриальной ДНК с синдромом циклической рвоты у детей, хотя это не было продемонстрировано у взрослых с этим заболеванием. 115

      Клинические особенности

      Часто бывает трудно диагностировать синдром циклической рвоты в отделении неотложной помощи. Примерно у одной трети пациентов с синдромом циклической рвоты также развиваются субфебрильная температура и диарея, что затрудняет дифференциацию от гастроэнтерита. 119 До 70% пациентов с синдромом циклической рвоты испытывают боли в животе, что расширяет возможности дифференциального диагноза. 108 Кроме того, симптомы синдрома циклической рвоты сильно различаются у разных пациентов, хотя обычно у одного человека они одинаковы. 111 Одно исследование показало, что для постановки диагноза синдрома циклической рвоты требуется в среднем 15 посещений отделения неотложной помощи и пять-шесть лет симптомов. 109

      Римские критерии IV были разработаны для помощи в диагностике синдрома циклической рвоты. Пациенты должны иметь каждое из следующего в течение как минимум шести месяцев, прежде чем соответствовать диагностическим критериям состояния: стереотипные эпизоды острой рвоты, которые длятся менее одной недели; не менее трех отдельных эпизодов в предыдущем году и двух эпизодов за последние шесть месяцев, которые происходят с интервалом не менее одной недели; и отсутствие симптомов между эпизодами. 109

      Эпизоды тошноты и рвоты, связанные с синдромом циклической рвоты, характеризуются четырьмя отдельными фазами. В предрвотном периоде пациент испытывает бледность, потоотделение и тошноту. В период интенсивной рвоты у пациента может быть до 30 эпизодов рвоты в день, а также может развиться боль в животе или диарея. Затем следует фаза выздоровления, на которой тошнота и рвота постепенно проходят, и фаза между эпизодами, когда у пациента отсутствуют симптомы. 109 Эпизоды синдрома циклической рвоты обычно более продолжительны и часты у взрослых, чем у детей. Кроме того, у некоторых взрослых развивается «стадия слияния», характеризующаяся подострыми симптомами и почти постоянной тошнотой. 108

      Диагностические исследования

      Медицинские работники службы неотложной помощи вряд ли поставят диагноз пациенту с заболеванием в отделении неотложной помощи. Тем не менее, некоторые лабораторные и визуальные исследования исключают появление более возникающих патологий. Например, пациент, неоднократно посещавший отделение неотложной помощи по поводу тошноты и рвоты, предварительно проработавший лабораторию (например,ж., липаза, функциональные тесты печени) и визуализирующие исследования, которые не примечательны, в конечном итоге могут быть диагностированы синдромом циклической рвоты. 108,120,121

      Менеджмент

      Многие методы лечения синдрома циклической рвоты основаны на педиатрических исследованиях или неофициальных данных и не имеют надежных доказательств. 122 У взрослых суматриптан эффективно лечит симптомы у 56-83% пациентов и считается абортивным препаратом первой линии. 108,111,115,116,121-123 ( См. Таблицу 3.) Разрешен только для пациентов старше 12 лет. 121 Побочные эффекты суматриптана включают боль в шее и спазм сосудов. 121 Растворы, содержащие декстрозу с замещением калия (если у пациента гипокалиемия из-за рвоты) рекомендуются для внутривенной гидратации. 107,115,121 Дифенгидрамин (антагонист h2-гистамина) и ондансетрон (антагонист 5-HT) обычно используются для лечения тошноты у взрослых. 116 У детей дифенгидрамин и прохлорперазин обычно используются для лечения тошноты. 115 Если противорвотные средства не помогают, можно использовать анксиолитическое / седативное средство, такое как лоразепам. 108,111,121 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как кеторолак, обычно используются для лечения боли. Опиоиды следует использовать с осторожностью из-за риска неправильного употребления и зависимости, а также симптомов рецидива. 115

      Окружающая среда

      Поместить пациента в темную тихую комнату

      Неудачно

      Суматриптан (пациенты старше 12 лет)

      • Подкожно: 6 мг / доза, максимум 12 мг в день
      • Интраназально: 20 мг / доза, максимум 40 мг в день
      • Перорально: 50 мг / доза

      Гидратация

      • 5-10% раствор декстрозы с заменителем калия (при гипокалиемии)

      Лекарства от тошноты

      Ондансетрон, прохлорперазин, хлорпромазин

      Седативные препараты

      Лоразепам, дифенгидрамин

      Обезболивающие

      Нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, опиаты

      Экспериментальная

      Галоперидол, крем с капсаицином для местного применения

      Было показано, что

      ТЦА являются наиболее эффективными препаратами для долгосрочной профилактической терапии как у детей, так и у взрослых, при этом у более чем 75% пациентов симптомы исчезают. 116 ( См. Таблицу 4. ) У пациентов старше 5 лет амитриптилин является препаратом первой линии. У детей младше 5 лет предпочтителен ципрогептадин (антагонист гистаминовых рецепторов). 111 Побочные эффекты ТЦА включают изменения поведения, сонливость, запоры и аритмии. 121,123 Менее широко используемые лекарства, которые также эффективны для предотвращения симптомов циклической рвоты, включают пропранолол, противосудорожные средства (например, зонисамид, фенитоин) и витамины (например,g., коэнзим Q10, L-карнитин, рибофлавин). Длительное профилактическое лечение обычно не начинается в отделении неотложной помощи без предварительной консультации с гастроэнтерологом. 109,111,121,124,126

      Окружающая среда

      Избегание триггеров (например, каннабиса)

      Лекарства

      Трициклические антидепрессанты, ципрогептадин, противосудорожные средства, витамины

      У пациентов с синдромом циклической рвоты, вторичным по отношению к употреблению каннабиса, воздержание от каннабиса облегчает симптомы почти у 97% пациентов. 127 Однако, учитывая распространенное мнение, что каннабис снимает тошноту, часто бывает трудно убедить пациентов бросить курить. Имеются неофициальные данные о том, что горячий душ, бензодиазепины, галоперидол и крем с капсаицином для местного применения также являются эффективными средствами лечения симптомов, связанных с циклической рвотой, вторичной по отношению к каннабису, хотя точные механизмы действия неясны. 127-129 Введение 5 мг галоперидола внутривенно или перорально эффективно при обострениях синдрома циклической рвоты; однако он может вызвать желудочковые тахиаритмии у пациентов с удлиненными интервалами QT. 128,130

      Распоряжение

      Пациентам с неконтролируемыми симптомами, обезвоживанием или электролитными нарушениями может потребоваться госпитализация. 119 Пациентов, которые достаточно хорошо себя чувствуют для выписки, следует направлять к гастроэнтерологу для последующего наблюдения. Как правило, профилактические препараты в отделении неотложной помощи назначают только после консультации с гастроэнтерологом.

      Заключение

      Пациенты с хроническими болями в животе, включая хронический панкреатит и синдром циклической рвоты, обычно обращаются в отделение неотложной помощи с обострениями боли, тошноты и рвоты.Лицам, оказывающим неотложную помощь, важно знать о неопиатных методах лечения боли не только для предотвращения побочных эффектов опиатов и злоупотребления ими среди пациентов, но и для предотвращения «центральной сенсибилизации» и неадаптивной болевой реакции в результате длительного употребления опиатов. Вместо того, чтобы прописывать опиаты, работникам неотложной помощи следует рассмотреть альтернативы, такие как прегабалин и габапентин, при хроническом панкреатите, и суматриптан при синдроме циклической рвоты.

      В дополнение к знанию того, как контролировать симптомы у пациентов с хроническими болями в животе, медицинские работники также должны знать о возникающих осложнениях, связанных с этими расстройствами.Как описано в этой статье, пациенты с хроническим панкреатитом могут иметь эпизоды гипергликемии (вторичной по отношению к диабету 3c) или гипогликемии. Наконец, учитывая повышенный риск рака поджелудочной железы, работники неотложной помощи должны знать, как консультировать своих пациентов по вопросам прекращения употребления алкоголя и наркотиков и предоставлять соответствующие амбулаторные направления.

      ССЫЛКИ

      1. Гуантлет-Гилберт Дж., Родэм К., Джордан А., Брук П. Отношение персонала отделения неотложной помощи к людям, страдающим хронической болью: качественное исследование. Pain Med 2015; 16: 2065-2074.
      2. Донован Э., Рэнни М.Л., Рид А.М. и др. Хроническая боль в отделении неотложной помощи. R I Med J 2013; 100: 25-29.
      3. Джи С. При эпизодической или периодической рвоте. Госпиталь Св. Варфоломея 1882; 18: 1-6.
      4. Ахмед А.У., Исса Ю., Хагенаарс Дж. С. и др. Риск рецидива панкреатита и прогрессирования хронического панкреатита после первого эпизода острого панкреатита. Clin Gastroenterol Heptaol 2016; 14: 738-746.
      5. Machicad JD, Yadav D. Эпидемиология рецидивирующего острого и хронического панкреатита: сходства и различия. Dig Dis Sci 2017; 62: 1683-1691.
      6. Wilcox CM, Sandhu BS, Singh V и др. Расовые различия в клиническом профиле, причинах и исходах хронического панкреатита. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1488-1496.
      7. Majumder S, Chari ST. Хронический панкреатит. Ланцет 2016; 387: 1957-1966.
      8. Hall TC, Garcea G, Webb MA, et al.Социально-экономические последствия хронического панкреатита: систематический обзор. J Eval Clin Pract 2014; 20: 203-207.
      9. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С. и др. Бремя заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США. Гастроэнтерология 2015; 149: 1731-1741.
      10. Dimastromatteo J, Brentnall T, Kelly KA. Визуализация при заболеваниях поджелудочной железы. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14: 97-109.
      11. Kloppel G, Maillet B. Морфологические основы эволюции острого панкреатита в хронический панкреатит. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол 1992; 420: 1-4.
      12. Герасименко Ю.В., Герасименко О.В., Петерсен ОХ. Роль Са2 + в патофизиологии панкреатита. J. Physiol 2014; 592: 269-280.
      13. Whitcomb DC. Наследственный панкреатит: новые взгляды на острый и хронический панкреатит. Кишечник 1999; 45: 317-322.
      14. Джаганнатх С., Гарг ПК. Новые и экспериментальные методы лечения хронического панкреатита. Dig Dis Sci 2017; 62: 1751-1761.
      15. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al; Североамериканская группа по изучению поджелудочной железы. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med 2009; 169: 1035-1045.
      16. Ирвинг Х.М., Самохвалов А.В., Рем Дж. Алкоголь как фактор риска панкреатита. Систематический обзор и метаанализ. JOP 2009; 10: 387-392.
      17. Shield KD, Parry C, Rehm J. Хронические заболевания и состояния, связанные с употреблением алкоголя. Alcohol Res 2013; 35: 155-173.
      18. Mumenthaler MS, Taylor JL, O’Hara R, Yesavage JA. Гендерные различия в умеренных эффектах употребления алкоголя. Alcohol Res Health 1999; 23: 55-64.
      19. Лин И, Тамакоши А., Хаякава Т. и др. Связь употребления алкоголя и пищевых веществ с хроническим панкреатитом: результаты исследования случай-контроль в Японии. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2622-2627.
      20. Takeyama Y. Долгосрочный прогноз острого панкреатита в Японии. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: S15-S17.
      21. Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, et al. Естественная история острого панкреатита: долгосрочное популяционное исследование. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2797-2805.
      22. Стир М.Л., Ваксман И., Фридман С. Хронический панкреатит. N Engl J Med 1995; 332: 1482-1490.
      23. Андриулли А., Боттери Э., Алмасио П.Л. и др. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа 2010; 39: 1205-1210.
      24. Чоудхури П., Уокер А. Клеточный подход к изучению изменений в поджелудочной железе после воздействия никотина на животной модели травмы. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 547-555.
      25. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, et al; Итальянская ассоциация по изучению поджелудочной железы (AISP). Согласованные итальянские рекомендации по хроническому панкреатиту. Dig Liver Dis 2010; 42 (Дополнение 6): S381-S406.
      26. Adler JM, Gardner TB. Эндоскопическая терапия хронического панкреатита. Dig Dis Sci 2017; 62: 1729-1737.
      27. Klöppel G, Maillet B. Патология острого и хронического панкреатита. Поджелудочная железа 1993; 8: 659-670.
      28. Мадсен П., Винклер К. Внутрипротоковое давление поджелудочной железы при хроническом обструктивном панкреатите. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 553-554.
      29. Whitcomb DC, Preston RA, Aston CE и др. Ген наследственного панкреатита отображается на хромосоме 7q35. Гастроэнтерология 1996; 110: 1975-1980.
      30. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, et al.Наследственный панкреатит вызывается мутацией катионного гена трипсиногена. Нат Генет 1996; 14: 141-145.
      31. Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG, et al. Связь между мутациями гена муковисцидоза и идиопатическим панкреатитом.
        N Engl J Med 1998; 339: 653-658.
      32. Sharer N, Schwarz M, Malone G и др. Мутации гена муковисцидоза у больных хроническим панкреатитом. N Engl J Med 1998; 339: 645-652.
      33. Witt H, Luck W., Hennies HC, et al.Мутации в гене, кодирующем ингибитор сериновой протеазы, Kazal типа 1, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Генет 2000; 25: 213-216.
      34. Aoun E, Muddana V, Papachristou GI, Whitcomb DC. SPINK1 N34S тесно связан с рецидивирующим острым панкреатитом, но не является фактором риска первого или дозорного острого панкреатита. Am J Gastroenterol 2010; 105: 446-451.
      35. Yadav D, Lowenfels AB. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа 2006; 33: 323-330.
      36. Hart PA, Kamisawa T., Brugge WR, et al. Отдаленные результаты аутоиммунного панкреатита: многоцентровый международный анализ. Кишечник 2013; 62: 1771-1776.
      37. Дите П., Увирова М., Бойкова М. и др. Дифференциация аутоиммунного панкреатита от рака поджелудочной железы. Минерва Гастроэнтерол Диетол 2014; 60: 247-253.
      38. Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология 2001; 120: 682-707.
      39. Wilcox CM, Yadav D, Ye T, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 552-560.
      40. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C и др. Версия на английском языке руководящих принципов консенсуса S3 по хроническому панкреатиту: определение, этиология, диагностические исследования, медицинское, эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита. Z Гастроэнтерол 2015; 53: 1447-1495.
      41. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Течение и исход хронического панкреатита. Продольное исследование смешанной медико-хирургической серии 245 пациентов. Гастроэнтерология 1984; 86: 820-828.
      42. Hart PA, Bellin M, Andersen DK, et al. Сахарный диабет типа 3c (панкреатогенный), вторичный по отношению к хроническому панкреатиту и раку поджелудочной железы. Ланцет Гастроэнтерол Hepatol 2016; 1: 226-237.
      43. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH.Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med 1973; 288: 813-815.
      44. Harris S, Nadkarni NA, Naina HV, Vege SS. Тромбоз внутренних вен при остром панкреатите: опыт одного центра. Поджелудочная железа 2013; 42: 1251-1254.
      45. Андрен-Сандберг А., Дервенис С. Псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть I. Классификация, патофизиология, анатомические особенности и лечение. JOP 2004; 5: 8-24.
      46. Черуву CV, Кларк М.Г., Прентис М., Эйр-Брук, ИА. Консервативное лечение как вариант лечения псевдокисты поджелудочной железы. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 313-316.
      47. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Псевдокисты поджелудочной железы: наблюдение, эндоскопический дренаж или резекция? Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 614-621.
      48. Gurusamy KS, Pallari E, Hawkins N, et al. Стратегии лечения псевдокист поджелудочной железы. Кокрановская база данных Syst Rev 2016; 4: CD011392.
      49. Keane MG, Sze SF, Cieplik N, et al. Сравнение эндоскопического и чрескожного дренирования симптоматических скоплений жидкости поджелудочной железы: 14-летний опыт работы в третичном гепатобилиарном центре. Surg Endosc 2016; 30: 3730-3740.
      50. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al. Равная эффективность эндоскопической и хирургической цистогастростомии для дренирования псевдокисты поджелудочной железы в рандомизированном исследовании. Гастроэнтерология 2013; 145: 583.
      51. Рош Т., Даниэль С., Шольц М. и др.Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия 2002; 34: 765-771.
      52. Vijungco JD, Prinz RA. Лечение осложнений хронического панкреатита со стороны желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. World J Surg 2003; 27: 1258-1270.
      53. Frey CF, Suzuki M, Isaji S. Лечение хронического панкреатита, осложненного обструкцией общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки. World J Surg 1990; 14: 59-69.
      54. Колодецик Т., Шугруэ Ц, Ашат М, Метатель ЭЦ.Факторы риска рака поджелудочной железы: основные механизмы и потенциальные цели. Front Physiol 2014; 4: 415.
      55. Maire F, Micard S, Hammel P и др. Дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы: значение обнаружения мутаций KRAS2 в циркулирующей ДНК. Br J Cancer 2002; 87: 551-554.
      56. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G и др. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. N Engl J Med 1993; 328: 1433-1437.
      57. Киркегард Дж, Мортенсен Ф.В., Кронин-Фентон Д. Хронический панкреатит и риск рака поджелудочной железы: систематический обзор и метаанализ. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1366-1372.
      58. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите; этиология, заболеваемость и раннее выявление. Best Practices Clin Gastroenterol 2010; 24: 349-358.
      59. Maisonneuve P, Lowenfels AB.Факторы риска рака поджелудочной железы: краткий обзор метааналитических исследований. Int J Epidemiol 2015; 44: 186-198.
      60. Gardner TB, Kennedy AT, Gelrud A, et al. Хронический панкреатит и его влияние на занятость и медицинский опыт: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа 2010; 39: 498-501.
      61. Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т. и др. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 2011; 106: 2192-2199.
      62. Нойгаард С., Бендтсен Ф., Беккер У. и др. У датских пациентов с хроническим панкреатитом уровень смертности в четыре раза выше, чем у датского населения. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 384-390.
      63. Bang UC, Бенфилд Т., Хилдструп Л. и др. Смертность, рак и сопутствующие заболевания, связанные с хроническим панкреатитом: датское общенациональное исследование сопоставимых когорт. Гастроэнтерология 2014; 146: 989-994.
      64. Брюгге WR. Роль эндоскопического УЗИ в диагностике кистозных поражений поджелудочной железы. Панкреатология 2001; 1: 637-640.
      65. Zuccaro G Jr, Sivak MV Jr. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хронического панкреатита. Эндоскопия 1992; 24: 347-349.
      66. Сиддики А.Дж., Миллер Ф. Хронический панкреатит: особенности ультразвуковой, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Semin Ultrasound CT MRI 2007; 28: 384-394.
      67. Шалимар, Мидха С., Хасан А. и др. Долгосрочное обезболивание с оптимизированным лечением, включая антиоксиданты и повышенную интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 270-277.
      68. Пончон Т., Бори Р.М., Хеделиус Ф. и др. Эндоскопическое стентирование для снятия боли при хроническом панкреатите: результаты стандартизированного протокола. Gastrointest Endosc 1995; 42: 452-456.
      69. Smits ME, Badiga SM, Rauws EA, et al. Отдаленные результаты применения панкреатических стентов при хроническом панкреатите. Gastrointest Endosc 1995; 42: 461-467.
      70. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, et al. Эндоскопический дренаж стента поджелудочной железы при хроническом панкреатите и доминантной стриктуре: отдаленные результаты. Эндоскопия 1995; 27: 638-644.
      71. Smits ME, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Эндоскопическое лечение камней поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Gastrointest Endosc 1996; 43: 556-560.
      72. Sherman S, Lehman GA, Hawes RH, et al. Камни протоков поджелудочной железы: частота успешного эндоскопического удаления и улучшения симптомов. Gastrointest Endosc 1991; 37: 511-517.
      73. Козарек Р.А., Брандабур Дж. Дж., Болл Т. Дж. И др. Клинические результаты у пациентов, перенесших экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию по поводу хронического кальцифицирующего панкреатита. Gastrointest Endosc 2002; 56: 496-500.
      74. Seven G, Schreiner MA, Ross AS, et al. Отдаленные результаты, связанные с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией поджелудочной железы при хроническом кальцифицирующем панкреатите. Gastrointest Endosc 2012; 75: 997.
      75. Ахмед Али У., Палплац Дж. М., Нилон У. С. и др. Эндоскопическое или хирургическое вмешательство при болезненном обструктивном хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 3: CD007884.
      76. Ян CJ, Блисс Л.А., Шапира Э.Ф. и др.Систематический обзор ранних операций при хроническом панкреатите: влияние на боль, функцию поджелудочной железы и повторное вмешательство. J Gastrointest Surg 2014; 18: 1863-1869.
      77. Ян CJ, Блисс Л.А., Фридман С.Д. и др. Хирургия хронического панкреатита: роль раннего хирургического вмешательства в лечении боли. Поджелудочная железа 2015; 44: 819-823.
      78. Zhang L, Kline RH 4th, McNearney TA, et al. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным диетой с высоким содержанием алкоголя и жиров. Молочная боль 2014; 10: 66.
      79. Baumert JT, Sparmann G, Emmrich J, et al. Ингибирующее действие интерферонов на активацию звездчатых клеток поджелудочной железы. World J Gastroenterol 2006; 12: 896-901.
      80. Zhao HF, Ito T, Gibo J, et al. Генная терапия против моноцитарного хемоаттрактанта протеина 1 ослабляет экспериментальный хронический панкреатит, вызванный дибутилоловодихлоридом у крыс. Кишечник 2005; 54: 1759-1767.
      81. Капурал Л., Цивински Дж. Б., Спаркс Д. А.. Стимуляция спинного мозга при висцеральной боли при хроническом панкреатите. Нейромодуляция 2011; 14: 423-427.
      82. Талукдар Р., Редди Д.Н. Боль при хроническом панкреатите: выход за пределы протока поджелудочной железы. World J Gastroenterol 2013; 19: 6319-6328.
      83. Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S, et al. Боль при хроническом панкреатите: роль механизмов нейропатической боли. Кишечник 2008; 57: 1616-1627.
      84. Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, et al. Механизмы боли при хроническом панкреатите: Хозяина и его огня. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 151-160.
      85. Frøkjr JB, Olesen SS, Drewes AM. Фиброз, атрофия и патология протоков при хроническом панкреатите связаны с функцией поджелудочной железы, но не зависят от симптомов. Поджелудочная железа 2013; 42: 1182-1187.
      86. Джадад А.Р., Бровман Г.П. Анальгетическая лестница ВОЗ для лечения боли при раке. Повышение качества его оценки. JAMA 1995; 20; 274: 1870-1873.
      87. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, et al. В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 2011; 141: 536-543.
      88. Mannion S, O’Brien T. Кетамин в лечении хронической боли поджелудочной железы. J Управление симптомами боли 2003; 26: 1071-1072.
      89. Bouwense SA, Buscher HC, van Goor H, Wilder-Smith OH. S-кетамин модулирует гипералгезию у пациентов с хроническим панкреатитом. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 303-307.
      90. Sheehy KA, Lippold C, Rice AL, et al. Субанестетический кетамин для лечения боли у госпитализированных детей, подростков и молодых людей: одноцентровое когортное исследование. J Pain Res 2017; 10: 787-795.
      91. Zhou D, Wang W, Cheng X и др. Антиоксидантная терапия для пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Clin Nutr 2015; 34: 627-634.
      92. Cai GH, Huang J, Zhao Y, et al. Антиоксидантная терапия для снятия боли у пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Врач боли 2013; 16: 521-532.
      93. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM и др. Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология 2017; 17: 720-731.
      94. Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W., O’Keefe S. Влияние трамадола и морфина на боль и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci 1999; 44: 1107-1116.
      95. Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ и компьютерной томографии для лечения хронической боли при панкреатите. Am J Gastroenterol 1999; 94: 900-905.
      96. Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: проспективный опыт одного центра. Am J Gastroenterol 2001; 96: 409-416.
      97. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ и невролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Дж. Клин Гастроэнтерол 2010; 44: 127-134.
      98. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML и др. Нейролиз чревного сплетения под контролем EUS при боли из-за хронического панкреатита или боли при раке поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci 2009; 54: 2330-2337.
      99. Стивенс Т., Костанцо А., Лопес Р. и др. Добавление триамцинолона к эндоскопической блокаде чревного сплетения под контролем УЗИ не снижает боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 186-191.
      100. Dumonceau JM.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013; 23: 821-832.
      101. Uc A, Фишман Д.С. Заболевания поджелудочной железы. Pediatr Clin North Am 2017; 64: 685-706.
      102. Morinville VD, Husain SZ, Bai H, et al. Определения детского панкреатита и обзор современной клинической практики.
        J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 261-265.
      103. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; 5: CD002941
      104. Niederau C, Niederau M, Luthen R, et al. Экзокринная секреция поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите. Гастроэнтерология 1990; 99: 1120-1127.
      105. Петров М.С., Кукош М.В., Емельянов Н.В. Рандомизированное контролируемое исследование энтерального и парентерального питания у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом показывает значительное снижение смертности и инфицированных панкреатических осложнений при полном энтеральном питании. Dig Surg 2006; 23: 336-344.
      106. Van Driessche A, Sermijn E, Paemeleire K и др. Синдром циклической рвоты: отчет о болезни и краткий обзор литературы. Acta Clin Belg 2012 67: 123-126.
      107. Hejazi RA, McCallum RW. Обзорная статья: Синдром циклической рвоты у взрослых - новое открытие и новое определение старой сущности. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 263-273.
      108. Эванс Р.В., Уайт С. Синдром циклической рвоты и абдоминальная мигрень у взрослых и детей. Головная боль 2013; 53: 984-993.
      109. Стангеллини В., Чан Ф.К., Хаслер В.Л. и др. Гастродуоденальные расстройства. Гастроэнтерология 2016; 150: 1380-1392.
      110. Бхандари С., Венкатесан Т. Клинические характеристики, сопутствующие заболевания и исходы госпитализаций с синдромом циклической рвоты: общенациональный анализ. Dig Dis Sci 2017; 62: 2035–2044.
      111. Ирвин С., Бармхерциг Р., Гельфанд А. Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства: абдоминальная мигрень и синдром циклической рвоты. Curr Neurol Neurosci Rep 2017; 17:21.
      112. Венкатесан Т., Тарбелл С., Адамс К. и др. Обзор использования отделения неотложной помощи у пациентов с синдромом циклической рвоты. BMC Emerg Med 2010; 10: 4.
      113. Хикита Т, Кодама Х, Огита К. и др. Синдром циклической рвоты у младенцев и детей: последующее клиническое исследование. Pediatr Neurol 2016; 57: 29-33.
      114. Brown Tonore T, Spree DC, Abell T. Синдром циклической рвоты: распространенное, недооцененное заболевание. J Am Assoc Nurse Pract 2014; 26: 340-347.
      115. Shearer J, Luthra P, Ford AC. Синдром циклической рвоты: серия случаев и обзор литературы. Frontline Gastroenterol 2018; 9: 2-9.
      116. Ли Л. Я., Эбботт Л., Малангу Б. и др. Управление синдромом циклической рвоты: систематический обзор. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 1001-1006.
      117. Tarbell SE, Li BU. Показатели тревожности позволяют прогнозировать качество жизни, связанное со здоровьем, у детей и подростков с синдромом циклической рвоты. J Pediatr 2015; 167: 633-638.
      118. Лагман-Бартоломе AM, Lay C. Варианты детской мигрени: обзор эпидемиологии, диагностики, лечения и исходов. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15:34.
      119. McAninch, S, Smithson III, CC. Неотложные желудочно-кишечные расстройства. В: Stone CK, Humphries RL. ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение Скорая помощь , 8 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2017.
      120. Ханг Б.С., Борк С., Диткофф Дж. И др. Тошнота и рвота.В: Tintinalli JE, et al. Медицина неотложной помощи Тинтиналли: всестороннее учебное пособие , 8-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016.
      121. Ли БУ, Лефевр Ф., Челимский Г.Г. и др. Согласованное заявление Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания по диагностике и лечению синдрома циклической рвоты. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 379-393.
      122. Ozdemir HH, Bulut S, Berilgen MS, et al. Синдром устойчивой циклической рвоты успешно поддается лечению хлорпромазином. Acta Medica (Градец Кралове) 2014; 57: 28-29.
      123. Окумура Т., Охира М., Кумей С., Нозу Т. Взрослый пациент с синдромом циклической рвоты, успешно пролеченный пероральным суматриптаном. Am J Gastroenterol 2014; 109: 292-293.
      124. Кумар Н., Башар К., Редди Н. и др. Синдром циклической рвоты (CVS): есть ли разница в зависимости от появления симптомов - у детей и у взрослых? BMC Гастроэнтерол 2012; 12:52.
      125. Накадзато Ю., Тамура Н., Симадзу К.Взрослый случай синдрома циклической рвоты, успешно поддающийся лечению вальпроевой кислотой. J Neurol 2008; 255: 934-935.
      126. Мартинес-Эстеве Мельникова А., Шаппи М.Г., Корфф С. Рибофлавин при синдроме циклической рвоты: эффективность у трех детей. Eur J Pediatr 2016; 175: 131-135.
      127. Соренсен С.Дж., ДеСанто К., Боргельт Л. и др. Синдром каннабиноидной гиперемезии: диагностика, патофизиология и лечение - систематический обзор. J Med Toxicol 2017; 13: 71-87.
      128. Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Галоперидол для лечения синдрома каннабиноидной гиперемезии. Am J Emerg Med 2013; 31: 1003.e5-1003.e6
      129. Ричардс-младший, Гордон Б.К., Дэниэлсон А.Р., Мулен А.К. Фармакологическое лечение синдрома каннабиноидной гиперемезии: систематический обзор. Фармакотерапия 2017; 37: 725-734.
      130. Джонс Дж. Л., Абернати К. Э.. Успешное лечение подозрения на синдром каннабиноидной гиперемезии с помощью галоперидола в амбулаторных условиях. Case Rep Psychiatry 2016; 2016: 3614053.

      Сильная боль у пациентов с хроническим панкреатитом

      Введение

      Хронический панкреатит (ХП) - это патологический фибровоспалительный синдром поджелудочной железы, который приводит к стойким патологическим реакциям на паренхиматозное повреждение или стресс, проявляющимся в виде изнурительной боли в животе почти у 90% пациентов. 1,2 CP - это конечная стадия патогенного процесса, который обычно включает эпизод (ы) острого панкреатита (AP) или рецидивирующего AP (RAP).Клинические особенности установленной и конечной стадий ХП различаются у разных пациентов, поскольку недостаточность или дисфункция различных типов клеток, вовлеченных в физиологию поджелудочной железы, выявляет разную степень устойчивости или восприимчивости к повторяющимся или устойчивым травмам или стрессам. Таким образом, внешний вид поджелудочной железы на поперечном срезе брюшной полости измеряет фиброз, атрофию, кисты, кальцификаты и т. Д., Но не может предсказать, есть ли у пациента внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (EPI), 3 сахарный диабет (DM) 4 или боль. 5

      Боль при РАП и ХП значительно и отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) и приводит к прогрессивному повышению показателей инвалидности. 6,7 Боль при ХП носит многофакторный характер и, как известно, трудно поддается лечению. 8–11 В настоящее время лечение боли при РАП и ХП основано на анкетных измерениях силы боли 12 , а анальгетическая терапия основана на общих рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по лечению хронической боли. 13 Варианты лечения ХП сосредоточены на облегчении симптомов, при этом большинству пациентов с ХП назначаются опиоиды для снятия боли. 13 У некоторых пациентов камни или стриктуры протоков поджелудочной железы, препятствующие прохождению протока, можно лечить с помощью инвазивных методов лечения (эндотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [ESWL] или хирургического вмешательства) для снятия подозрения на внутрипротоковую гипертензию, хотя эти вмешательства эффективны только у части пациентов. . 9,14–17 Тотальная резекция поджелудочной железы с аутотрансплантацией островковых клеток (TPIAT) была предложена как радикальное лечение и последнее средство для пациентов с тяжелой, неуправляемой болью. 18 К сожалению, эти текущие стратегии лечения боли при ХП неоптимальны. Национальные и международные научные и клинические группы работают над разработкой методов оценки и лечения боли - важной неудовлетворенной потребности при ХП. 19–21

      Боль - это сложное переживание, которое включает в себя как сенсорную информацию, поступающую в мозг, так и интерпретацию боли, основанную на многих адаптивных и психологических факторах. Ощущение боли и влияние на качество жизни могут заметно усугубляться сосуществованием психиатрических диагнозов, таких как депрессия. 22–24 Наши знания о предрасположенности к генетическим рискам и способах лечения проблем психического здоровья у пациентов с ХП находятся на начальной стадии, но понимание взаимосвязи между психическим здоровьем и болью в поджелудочной железе может быть очень важным для оптимального ведения пациентов в будущем. Мы провели поиск литературы в PubMed на предмет релевантных статей на английском языке, опубликованных до 1 декабря 2020 г. Поисковые запросы включали хронический панкреатит и боль, а также каждое из следующих значений: генетика, генетические мутации, генетические полиморфизмы, факторы риска, психическое здоровье, тревожность и т. Д. депрессия, расстройство настроения, нейронные сети и боль, нейронные сети и расстройства настроения, тревога и депрессия, психическое состояние, расстройство настроения, каннабиноиды, опиоиды и габапентиноиды.Публикации о хроническом панкреатите и боли были подробно рассмотрены, и дополнительные ссылки из этих публикаций были рассмотрены на предмет соответствующего содержания и включены. Отчеты о случаях и серии случаев были исключены. Все другие соответствующие статьи были рассмотрены группой авторов, и наиболее актуальные статьи были рассмотрены для включения.

      Клинические характеристики боли поджелудочной железы

      Боль - это субъективная и эмоциональная реакция на фактическое или потенциальное повреждение тканей; Следовательно, объективные методы оценки боли, основанные только на патологии органа-мишени, невозможны. 25 Кроме того, оценка панкреатической боли является сложной задачей из-за множества патологий, влияющих на общий опыт, включая окислительный / метаболический стресс паренхимы поджелудочной железы, воспаление, неврит / невропатию, обструкцию протоков поджелудочной железы, ишемию и изменения периферической и центральной нервной боли. обработка. 8 Кроме того, существуют сложные эмоциональные аспекты боли. Для оценки некоторых аспектов боли при ХП использовались различные инструменты общей оценки боли.Инструменты, специфичные для ХП, теперь включают Инструмент комплексной оценки боли для ХП (COMPAT) и Инструмент качества жизни поджелудочной железы (PANQOLI), и они дают надежду на будущую оценку и классификацию характеристик, характерных для ХП. 26,27 Однако эти инструменты не могут расшифровать или определить механизмы боли и то, как факторы риска взаимодействуют с этими механизмами или как они влияют на качество жизни.

      Исторически сложилось так, что боль при ХП была разделена на две специфические модели (Типы A и B) Амманном и др. В их исследовании 1999 г. алкогольного ХП, которое было широко принято для клинической классификации боли ХП. 28 Боль типа А характеризовалась кратковременными болевыми эпизодами продолжительностью менее 10 дней, разделенными длинными безболезненными интервалами. Боль типа B характеризовалась продолжительными периодами ежедневной боли, перемежающейся группами повторяющихся сильных обострений боли. Некоторые пациенты испытывают оба типа боли: из 207 пациентов в своей серии все пациенты испытали по крайней мере один приступ боли типа A, но только 116 (56%) сообщили о боли типа B. Боль B-типа была связана с псевдокистами поджелудочной железы (или некрозами с стенками), холестазом и предположительной гипертензией протоков поджелудочной железы. 28

      В публикации 2011 года Муллади и исследователей из группы Североамериканского исследования панкреатита (NAPS2) была проведена оценка более 400 пациентов с ХП всех этиологий из 20 медицинских центров третичного уровня в Соединенных Штатах, и пациентов просили самостоятельно определить свой характер боли из 5 выбор, основанный на временном характере (прерывистый или постоянный) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) (Таблица 1). 29 Пациенты с постоянной болью (по сравнению с перемежающейся) имели более высокие показатели инвалидности, госпитализации, приема обезболивающих и более низкое качество жизни по данным прибора Short Form 12 (SF-12).Похожая картина, но на среднем уровне наблюдается у пациентов с РАП. 7 В дополнение к особенностям, описанным выше, пациенты с постоянной болью с большей вероятностью имели ХП алкогольной этиологии, чем их коллеги с перемежающейся болью. 6,29 Интересно, что около 10% пациентов с ХП не испытывают боли по причинам, которые еще не выяснены. 30 Вариабельность указывает на неидентифицированные внутренние факторы, такие как генетические варианты, психиатрические или другие факторы риска, которые влияют на природу и тяжесть болевых сигналов, поскольку визуальные особенности панкреатита не коррелируют с характером или тяжестью боли при ХП. 5

      Таблица 1 Возможные варианты самостоятельного определения характера боли и уровня тяжести, испытываемые пациентами с хроническим панкреатитом из исследования Североамериканского панкреатита (NAPS2). Пациентов просили выбрать один из пяти шаблонов (от A до E), который лучше всего описывает их опыт. Буквы в столбце «Образец» обозначают ярлык, присвоенный каждому типу боли. В таблицу добавлена ​​категория O. Классификация расширяется и включает «безболезненный» хронический панкреатит, хорошо описанное явление

      Биология панкреатической боли

      Разнообразие болевых ощущений и реакции на лечение указывает на то, что в обнаружении, передаче, интерпретации и реакции на возникновение боли у разных людей задействованы несколько механизмов.Хотя у людей существует сложная схема интегрированной сенсорной системы, боль в поджелудочной железе начинается с ядовитых стимулов поджелудочной железы. 31 Однако центральная обработка, включая психологические и эмоциональные состояния, также формирует переживание боли.

      Краткое изложение местных механизмов боли рассматривается здесь (Таблица 2). Более глубокое обсуждение основных и психологических аспектов боли подробно обсуждается ниже.

      Таблица 2 Категории факторов и лежащих в основе этиологии, которые влияют на переживание боли у пациентов с хроническим панкреатитом

      Травма и боль при остром панкреатите

      Острый панкреатит обычно вызывает боль из-за начальных сигналов повреждения от ацинарных клеток, за которыми следует воспалительная реакция, которая впоследствии активирует афференты поджелудочной железы.Боль при остром панкреатите обычно очень сильная, острая или колющая. По мере развития воспаления у пациента также появляется тошнота и даже рвота. Боль при остром панкреатите также может быть связана с висцеральной ишемией при более тяжелом остром панкреатите с утечкой капилляров, гиповолемией и полиорганной дисфункцией. 32 Заметное уменьшение боли в переднем отделе может произойти при адекватной жидкостной реанимации (личное наблюдение).

      Воспалительная боль

      Боль при продолжающемся воспалении обычно не острая и колющая, как при острой травме, а скорее грызущая, жгучая, тошнотворная или болезненная.Если боль вызвана окислительным или метаболическим стрессом, антиоксиданты часто помогают при лечении боли. 33–37 В некоторых исследованиях на животных и людях боль поджелудочной железы, а также другие типы висцерального воспаления также эффективно лечились каннабиноидами. 38–40 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эти виды терапии именно при панкреатической боли.

      Хронический панкреатит - сложный синдром, при котором пациенты имеют различные типы и степени патологии, такие как фиброз, расширение протоков, кальцификаты, атрофия или воспалительные образования.Важность воспаления при боли может быть доказана тем фактом, что атрофия поджелудочной железы часто протекает безболезненно, в то время как даже умеренное воспаление может быть болезненным. Воспалительные образования в головке поджелудочной железы, как правило, очень болезненны и изнуряют, чаще встречаются при алкогольной этиологии и устойчивы к большинству нехирургических методов лечения. 41–43

      Препятствие / давление

      Непроходимость протока поджелудочной железы также может вызывать боль. Этот тип боли может быть более острой или устойчивой и часто связан с признаками обструкции при визуализирующих исследованиях брюшной полости, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP).Этот тип боли можно облегчить с помощью эндоскопических процедур, таких как ДУВЛ для разрушения внутрипротоковых камней, ЭРХПГ для очистки протока поджелудочной железы и поперечных стриктур при стентировании протока поджелудочной железы или с помощью хирургических процедур дренирования. 9,44,45

      Невриты и невропатии

      Еще одним источником сильной боли, исходящей от поджелудочной железы при болезненном ХП, является неврит - инфильтрация нервов лейкоцитами. Этот процесс также может сопровождаться гипертрофией нервов, обычно наблюдается при воспалительных образованиях и не поддается стандартным методам лечения. 46–51 Может потребоваться хирургическая резекция, и ее следует сделать до того, как в центральной нервной системе произойдут необратимые изменения. 8,52

      Основным дифференциальным диагнозом у пациентов с панкреатитоподобной болью является различие между РАП, ХП и функциональной болью в животе (т. Е. Синдромом раздраженного кишечника). Недавние сообщения предполагают, что конкретные критерии компьютерной томографии поджелудочной железы могут быть полезны. 53 Дифференциальная диагностика менее распространенных типов боли в животе, имитирующих боль поджелудочной железы, проводится в другом месте. 54–56 Быстрое изменение характера боли, особенно при новой потере веса или развитии диабета, может быть признаком рака поджелудочной железы, 57,58 , особенно потому, что пациенты с ХП имеют высокий риск развития рака поджелудочной железы. 52,59,60

      Центральная сенсибилизация / Центральная боль

      У пациентов с тяжелым болезненным ХП, который не контролируется в течение 2–3 лет, часто развивается синдром, называемый центральной сенсибилизацией или центральной болью. 8–10 На ранних стадиях до распространения на центральную нервную систему неврологические изменения могут ограничиваться спинным мозгом и перипанкреатическими нервами висцеротома поджелудочной железы, что приводит к состоянию, называемому сегментарной сенсибилизацией. 61

      Есть несколько локализованных и интегрированных сетей мозга, участвующих в восприятии физической и психологической боли. Активация ноцицепторов - это тревожный сигнал для мозга. В условиях хронической боли постоянная тревога вызывает функциональную реорганизацию мозга. В результате пациенты с хронической болью могут иметь ряд когнитивных и неврологических нарушений. Действительно, различные состояния хронической боли связаны с различными паттернами мозговой активности и морфологическими изменениями (рассмотрено в другом месте). 62–64

      Наложение боли и эмоций в головном мозге

      Хроническая боль также вызывает изменения в психологических процессах, включая восприятие, внимание, настроение, мотивацию, обучение и память. 65 Изменения в кортиколимбических сетях, которые участвуют в этих психологических процессах, являются прямыми предикторами хронической боли. 66,67 При переходе от острой боли к хронической репрезентация мозга смещается в сторону эмоциональных контуров. 68 Также наблюдается снижение функциональной связи между медиальной префронтальной корой и гиппокампом. 69 Пациенты с хронической болью в пояснице или болью от синдрома раздраженного кишечника также обнаруживают уменьшение объема серого вещества в полосатом теле, особенно прилежащем ядре. 66,70 Пациенты с хронической болью со сниженной функцией полосатого тела демонстрируют ослабление побудительного поведения, что является общей чертой пациентов с большой депрессией. 71 Пациенты с болезненным краниомандибулярным расстройством демонстрируют повышенную активацию островка и сопутствующее усиление тревожности, и то и другое исчезает при успешной терапии. 72 Подобные изменения могут сопровождать боль от ХП.

      Влияние эмоций на восприятие боли

      Хотя хроническая боль может приводить к изменениям активности мозга, влияющим на настроение, когнитивное или эмоциональное состояние также может напрямую модулировать боль. Например, пациенты, ожидающие неэффективного обезболивания, не сообщают об отсутствии облегчения от клинически эффективной дозы опиоидов. 73 После индукции печального состояния субъекты сообщают о значительно более высоких показателях боли по сравнению с нейтральным состоянием настроения. 74 У пациентов с большой депрессией пороги термической боли значительно повышаются, и они проявляют измененные паттерны мозговой активности. 75,76 Подобно пациентам с хронической болью, люди с большим депрессивным или тревожным расстройством демонстрируют измененную функциональную взаимосвязь (см. Обзоры). 77–79 Например, в ожидании болезненного раздражителя пациенты проявляют повышенную активность в миндалине и сниженную активность в передней поясной извилине и префронтальной коре головного мозга. 80 Это говорит о том, что пациенты с большим депрессивным расстройством имеют повышенную эмоциональную реактивность во время ожидания боли, что может снизить их способность регулировать болевые ощущения. Боль, беспокойство или депрессия могут привести к изменениям передачи сигналов в перекрывающихся областях мозга, включая гиппокамп, миндалину, полосатое тело, переднюю поясную извилину и медиальную префронтальную кору. Поскольку одни и те же схемы используются для обработки боли и психологической обработки, неудивительно, что у этих групп пациентов наблюдается значительная сопутствующая патология.

      Различия в восприятии и обработке физической боли у пациентов с ХП

      Клиницисты признают, что характер боли не всегда соответствует патологическому виду поджелудочной железы при визуализации. 5 Некоторые пациенты кажутся сверхчувствительными к различным типам боли, в то время как другие либо чувствуют меньшую боль при той же травме, либо с меньшей вероятностью проявят свою боль. Различные клинические признаки боли (таблица 1) и множественные механизмы боли (таблица 2) должны быть связаны, чтобы расшифровать движущие силы и потенциаторы боли у отдельных пациентов.Необходимы новые клинические инструменты, чтобы отсортировать компоненты болевого синдрома у отдельных пациентов, чтобы каждому можно было назначить наилучшее лечение. Алгоритм лечения болезненного хронического панкреатита был ранее разработан на основе консенсусного соглашения основных обществ по исследованию поджелудочной железы. 9 Рисунок 1 представляет собой модификацию данного руководства по лечению ХП с использованием доступных в настоящее время методов лечения.

      Рисунок 1 Алгоритм клинического обезболивания при фармакологическом лечении (коричневые прямоугольники) боли при хроническом панкреатите с выделением этапов, связанных с лечением психических заболеваний, наложение (красный пунктирный прямоугольник).Может потребоваться комбинированная терапия. Если первоначальное лечение не дает результатов, на этом этапе следует пересмотреть фармакогенетический (например, CYP2D6 ) и генетический анализ психиатрических локусов высокого риска (оранжевая рамка). В настоящее время лечение антидепрессантами основывается на психологической оценке, включая оценку катастрофических состояний, депрессии и т. Д., Но генетическое тестирование на генетическую предрасположенность к сильной боли, связанной с психическими расстройствами, может определять конкретную терапию, особенно когда она связана с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ).Лечение должно быть индивидуальным из-за значительных различий в свойствах рецепторов и анальгетических механизмах между пациентами. По возможности следует избегать употребления опиоидов из-за серьезных побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт и т. Д., Но при сильной боли они могут быть назначены на ограниченный период времени, и врач всегда должен знать о дисфункции кишечника, вызванной опиоидами, и гипералгезии (наркотический кишечник). . * На этикетке кодеина, одобренном FDA, есть черный ящик с предупреждением о том, что у детей, у которых были доказательства сверхбыстрого метаболизма CYP2D6, наблюдались угнетение дыхания и смерть.Перепечатано из Pancreatology, 17 (5), Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Руководство по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите, 720–731. Авторские права (2017) с разрешения Elsevier. 9

      Сокращения: APAP, ацетаминофен; Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА, трициклические антидепрессанты.

      Количественное сенсорное тестирование

      В то время как боль - это субъективное переживание, ноцицепция определяется Международной ассоциацией по изучению боли как нейронный процесс кодирования вредных стимулов. 83 Таким образом, в отличие от боли, ноцицепция поддается оценке с помощью систематических тестов. Количественное сенсорное тестирование (QST) - это метод, используемый для измерения ноцицепции путем введения серии внешних стимулов контролируемой интенсивности. Сотрудничество исследователей разработало и протестировало протокол количественного сенсорного тестирования поджелудочной железы (P-QST), который может разделить пациентов на три фенотипа, указывающих на нормальную ноцицепцию, измененную ноцицепцию на уровне висцеротома поджелудочной железы и широко распространенную гипералгезию, указывающую на системную центральную нервную систему. сенсибилизация. 13 Хотя этот метод не тестирует боль как таковую, он может оценить изменения в нейронной передаче сигналов. Широко распространенная гипералгезия у пациентов с ХП была связана с более высокой интенсивностью боли, постоянной болью, более низким качеством жизни и более низким физическим функционированием. 61 Следует отметить, что эти ассоциации рассматривались как независимые от каких-либо сопутствующих психических заболеваний.

      CP как комплексное заболевание генов, окружающей среды и обмена веществ

      Понимание ХП требует перехода от традиционного монолитного взгляда на заболевание (например, модели ВОЗ по усилению боли для лечения боли) к более целостному взгляду 81 , где каждый случай представляет собой независимую комбинацию множественных факторов риска 82 , которые действуют в патогенный способ вызвать болезнь. 83–85 Хотя наука о новом подходе выходит за рамки этого обзора, важность генетики нельзя недооценивать. Действительно, роль генетических вариантов в генах, метаболизирующих лекарственные средства (фармакогенетика), хорошо известна и очень важна для вариабельных реакций и даже токсических исходов при лечении боли и депрессии. 86–91

      Оценка генетических вариантов - мощный инструмент, поскольку она может направить аналитика к конкретным механизмам в организме, которые, вероятно, будут дисфункциональными при травме или стрессе, а также к другим системам, которые, вероятно, будут нормальными. 92 Таким образом, эти инструменты наиболее полезны на ранних этапах развития болезни, прежде чем повреждение плохо управляемых патогенных путей станет необратимым. 93 Основная полезность генетического тестирования заключается в выявлении факторов риска, влияющих на этиологию панкреатита и механизм заболевания. Показан вторичный анализ, поскольку для лечения боли рассматриваются фармакологические методы лечения, включая генетические локусы и варианты, связанные с психическими расстройствами, а также фармакогенетику для выбора лекарств, которые с наибольшей вероятностью будут эффективны в стандартных или модифицированных дозах (рис. 1, оранжевая рамка)

      Будущие врачи-эксперты и медицинские работники должны применять более сложный анализ пациентов, в котором несколько факторов риска (т. Е. Факторы, которые не являются ни необходимыми, ни достаточными для того, чтобы вызывать болезнь сами по себе, но чаще встречаются у пациентов с заболеванием, чем у пациентов контрольной группы), сочетаются друг с другом способами, которые могут быть смоделированы для определения их комбинированного воздействия на клеточные нарушения и развитие болезней. 83 Таким образом, классические отчеты о генетическом тестировании неадекватны. Интеграция всех известных факторов должна рассматриваться в соответствующих контекстах, чтобы иметь возможность получить надежные отчеты о поддержке принятия клинических решений, которые могут служить руководством. 92 Приведенная ниже информация может дать критическое представление об этих сложных механизмах, так что полезные отчеты, включая рекомендации по поддержке принятия клинических решений, будут доступны в будущем.

      Боль поджелудочной железы и психическое здоровье

      Депрессия, тревога и физическая боль часто возникают одновременно, и их совместное возникновение может иметь экспоненциально пагубный эффект. 22,94–97 Примерно 85% пациентов, страдающих хронической болью, также страдают депрессией, и от 30% до 60% страдающих хронической болью также испытывают беспокойство. 22,96,98 Сочетание боли с депрессией и / или тревогой очень трудно лечить и увеличивает риск суицида по сравнению с людьми, не страдающими от боли. 22

      Боль при ХП значительно и негативно влияет на качество жизни и приводит к более высокому уровню инвалидности. 6 В недавнем когортном исследовании 171 пациента с ХП, проведенном Филлипсом и соавторами, тревога и депрессия (по шкале Больничной тревожности и депрессии> 7) присутствовали у 46.8% и 38,6% пациентов соответственно. 99 Частичное совпадение тревожности и депрессии наблюдалось у 29% пациентов. Пациенты, у которых было беспокойство или депрессия, сообщали о более высоких показателях распространенности боли, ее тяжести и влиянии боли на их повседневную деятельность по сравнению с их не тревожными и не депрессивными сверстниками. Пациенты с депрессией чаще принимали опиоиды. Наличие тревожности или депрессии также было связано с более низким качеством жизни, как было определено Европейской организацией по лечению рака по результатам опроса о качестве жизни в глобальном масштабе и дополнительных баллах.Наличие боли (прерывистой или постоянной) было независимо связано с ухудшением здоровья в мире, и связь между состоянием здоровья в мире и депрессией была подтверждена независимо от боли. 99

      В ранее упомянутом Североамериканском исследовании панкреатита (NAPS2) с участием 414 пациентов с ХП пациенты с постоянной болью имели более низкие оценки физического и психического здоровья, чем их коллеги с периодической болью (таблица 1, BDE, постоянная по сравнению с AC, прерывистая). 29 Кроме того, пациенты с неалкогольным хроническим панкреатитом, страдающие депрессией, часто сообщают о более высоком уровне боли и более низком качестве жизни. 100

      Наличие коморбидного психического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, у любого пациента может увеличить риск развития другого пациента. 101–103 Хотя однонаправленная причинная связь не установлена, существует сильная связь между алкогольной зависимостью, тревогой, посттравматическим стрессом и депрессией. 101–106 Эта связь, а также связь между курением, тревогой и депрессией имеют уникальное значение при болезненном ХП. Алкоголь и табак отрицательно влияют на РАП и ХП, а также способствуют переходу от первого ко второму. 107 Было замечено, что активное курение у пациентов с ХП связано с более низким физическим и психическим качеством жизни и более частым использованием антидепрессантов. 6,108,109

      Психическое здоровье пациентов с ХП и связи с генетикой боли

      Психическое отвращение к боли закодировано в областях мозга, которые также обрабатывают вознаграждение и мотивацию.Данные доклинических исследований на животных показывают, что нейропластичность кортиколимбических цепей лежит в основе симптомов тревоги и депрессии, которые часто связаны с хронической болью. 110 У пациентов с болью гипофункция полосатого тела коррелирует с изменениями настроения. 71 Учитывая перекрытие как префронтальных, так и лимбических путей, неудивительно, что функциональные изменения, вызванные болью или расстройствами настроения, влияют на проявление друг друга. Однако тот факт, что у одних людей наблюдаются заметные эффекты, а у других нет, определяется не только активностью мозга.Появляются новые доказательства того, что генетический риск депрессии и тревоги играет важную роль в психиатрических фенотипах, и что сосуществование генетического риска депрессии и тревоги у пациентов с РАП и ХП приводит к более сильному болевому переживанию.

      На сегодняшний день, насколько нам известно, было опубликовано только одно исследование, в котором изучается наложение генов психиатрического риска и боли при панкреатите. 96 Это исследование выявило 15 локусов, значимо связанных с постоянной сильной болью при панкреатите, которые ранее также были связаны с депрессией. 96 Локусы представляют собой области ДНК, которые имеют несколько SNP и генов, которые, как правило, передаются в течение нескольких поколений вместе. Таким образом, обычно невозможно точно определить фактический фактор (факторы) риска в локусе без обширных геномных тестов, но истинный фактор риска и оцениваемый SNP статистически и физически связаны. Некоторые из этих локусов боли CP также связаны с ответом на антидепрессанты. 96 Выявление ассоциации с болью при панкреатите в рамках генов психиатрического риска показывает, что боль при панкреатите не только фенотипически связана с психическими расстройствами, но и генотипически связана. 96 Это захватывающие открытия, но они требуют повторения и клинических исследований, чтобы убедиться, что кандидаты в локусы риска не представляют статистическую аберрацию (ложное открытие), и чтобы информация могла быть использована в клинической практике в качестве цели для прецизионных терапий.

      Примеры генов риска депрессии у пациентов с ХП и постоянным фенотипом сильной боли

      Мы недавно идентифицировали пять генов-кандидатов с вариантами в кодирующих или регуляторных областях локусов ДНК пациента, которые были связаны с фенотипом постоянной сильной боли. 96 Кратко описаны расположение и функция этих генов.

      Ген ROBO2 (рецептор кругового наведения 2), расположенный в 3p12.3, кодирует обходной гомолог 2 белка. ROBO2 представляет собой трансмембранный рецептор иммуноглобулина для щелевого гомолога 2 и наиболее известен тем, что опосредует миграцию клеток и ведение аксонов во время развития. Однако ROBO2 играет важную роль в поддержании тормозных синапсов в вентральной тегментальной области взрослых, которая является источником продукции дофамина. 111 Нарушение регуляции дофамина может оказывать сильное влияние как на боль, так и на сопутствующие расстройства настроения. 112

      Ген CTNND2 (катенин дельта 2, 5p15.2) кодирует белок суперсемейства броненосцев / бета-катенин, который является белком, связанным с адгезивным соединением. Белок катенина дельта 2 мешает соединениям на основе E-кадгерина и способствует распространению клеток. Во время развития CTNND2 высоко экспрессируется в мозге плода человека и связан с адгезией, миграцией и функционированием нейронов. 113 Однако консорциум Rat Genome Consortium был первой группой, продемонстрировавшей, что CTNND2 связан с объемом гиппокампа и дисфункциональными синапсами у взрослых мышей. Нивард и др. Воспроизвели это открытие на людях, показав связь между CTNND2 и тревогой и депрессией. 113

      Белок дзета-саркогликан, кодируемый SGCZ (8p22), является частью саркогликанового комплекса. SGCZ в первую очередь экспрессируется в яичниках и головном мозге. 114 Биполярное расстройство, шизофрения и большое депрессивное расстройство были связаны с генами на хромосоме 8, включая SGCZ . 115 Кроме того, SGCZ связан с антидепрессивным ответом и эффективностью палиперидона при шизофрении. 116,117

      Контактин 5 ( CNTN5, , 11q22.1) принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов и семейству контактинов, которое участвует в развитии нервной системы. Контактин 5 экспрессируется в основном в плаценте, щитовидной железе и головном мозге. 114 CNTN5, белок адгезии клеток иммуноглобулина, играет роль в соединении аксонов в корковых нейронах и росте нейритов. 118 Имеются данные о том, что фенотип расстройства аутистического спектра может быть результатом повышенной активности глутаматергических нейронов, которые имеют только одну копию CNTN5 . 119 Роль в изменении восприятия боли еще не ясна, но глутамат является ключевым нейромедиатором в сенсорных, спинномозговых и корковых нейронах.

      BAIAP2 (адаптерный белок 2, содержащий домен BAR / IMD, 17q25.3) ген кодирует специфический для мозга ингибитор ангиогенеза 1, ассоциированный с белком 2, который участвует в связывании G-белка. Белок участвует в регуляции динамики актина нейрональной мембраны в возбуждающих синапсах. У мышей удаление гена, гомологичного BAIAP2 , увеличивает активность рецепторов NMDA и приводит к аномальному поведению. 120 Это поведение меняется на противоположное у мышей, получавших мемантин, неконкурентный антагонист рецепторов NMDA. BAIAP2 также вовлечен в психические расстройства, такие как СДВГ, расстройства аутистического спектра и шизофрения у людей.

      Выводы

      Сильная боль у пациентов с ХП может быть идентифицирована и количественно оценена, но инструментов для понимания основных и различных механизмов, способствующих возникновению сильной боли у этих пациентов, не хватает. Таким образом, наиболее эффективным подходом остается хирургическое удаление части или всей поджелудочной железы. У пациентов со сложным и тяжелым заболеванием вполне вероятно, что несколько перекрывающихся механизмов одновременно вызывают боль, тревогу и депрессию. Необходимы новые инструменты для выявления ключевых патогенетических механизмов, такие как более качественные вопросники, QST и генетическое тестирование, начиная с фармакогенетики.Новые исследования наложения боли, депрессии и тревоги демонстрируют, что множественные генетические локусы риска депрессии и тревоги связаны с постоянным переживанием сильной боли и что эффекты проявляются в головном мозге. Для качественного скачка необходимы хорошо спланированные клинические испытания, которые объединяют клинические характеристики, QST, генетические и психологические оценки с целевым лечением и оценкой ответов.

      Благодарности

      Это исследование частично поддержано NIDDK T32 DK063922-17 (EKD, DCW), NIH DK061451 (DCW), R21 DK098560 (DCW).Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH и Национального фонда поджелудочной железы.

      Раскрытие информации

      Проф. Д-р Дэвид К. Уиткомб сообщает о консультациях с компаниями Abbvie, BioNTech, Nestle, Regeneron и Samsung. Он также является соучредителем, неоплачиваемым консультантом и может иметь долю в Ariel Precision Medicine. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

      Список литературы

      1. Гарднер Т. Б., Кеннеди А. Т., Гелруд А. и др.Хронический панкреатит и его влияние на занятость и медицинский опыт: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа . 2010. 39 (4): 498–501. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3181c5c693

      2. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, et al. Хронический панкреатит: проект международного консенсуса по новому механистическому определению. Панкреатология . 2016; 16 (2): 218–224. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.02.001

      3. Жан В., Акшинтала В., Грир П. Дж. И др. Низкие уровни трипсиногена в сыворотке крови при хроническом панкреатите: корреляция с паренхиматозной недостаточностью, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и диабетом, но не Кембриджские шкалы тяжести фиброза на основе КТ. Панкреатология . 2020; 20 (7): 1368–1378. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.08.025

      4. Беллин MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Характеристики пациента и заболевания, связанные с наличием сахарного диабета у взрослых с хроническим панкреатитом в США. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (9): 1457–1465. DOI: 10.1038 / ajg.2017.181

      5. Wilcox CM, Yadav D, Tian Y, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014. 13 (3): 552–560. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.10.015

      6. Мачикадо Д. Д., Аманн С. Т., Андерсон М. А. и др. Качество жизни при хроническом панкреатите определяется постоянной болью, инвалидностью / безработицей, курением и сопутствующими заболеваниями. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (4): 633–642. DOI: 10.1038 / ajg.2017.42

      7. Кот Г.А., Ядав Д., Аббербок Дж. А. и др. Рецидивирующий острый панкреатит значительно снижает качество жизни даже при отсутствии явного хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (6): 906–912. DOI: 10.1038 / s41395-018-0087-7

      8. Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М. и др. Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология . 2016; 16 (1): 83–94. DOI: 10.1016 / j.pan.2015.10.015

      9. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология .2017; 17 (5): 720–731. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.006

      10. Pasricha PJ. Раскрытие тайны боли при хроническом панкреатите. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 9 (3): 140–151. DOI: 10.1038 / nrgastro.2011.274

      11. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, Tieftrunk E, Friess H. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. HPB . 2014. 16 (6): 512–521. DOI: 10.1111 / hpb.12173

      12. Тео К., Джонсон М. Х., Трутер С., Панданабояна С., Виндзор Дж. А.Оценка боли при хроническом панкреатите: сравнительный обзор методов. Панкреатология . 2016; 16 (6): 931–939. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.09.006

      13. Филлипс А.Е., Фагих М., Кульманн Л. и др. Клинически осуществимый метод оценки и характеристики боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2020; 20 (1): 25–34. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.11.007

      14. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007. 356 (7): 676–684. DOI: 10.1056 / NEJMoa060610

      15. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия . 2003. 35 (7): 553–558.

      16. Кларк Б., Сливка А., Томизава Ю. и др. Эндоскопическая терапия эффективна при хроническом панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 10 (7): 795–802. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.12.040

      17.Drewes AM, Kempeneers MA, Andersen DK, et al. Споры об эндоскопическом и хирургическом лечении боли у пациентов с хроническим панкреатитом: за и против! Кишечник . 2019; 68 (8): 1343–1351. DOI: 10.1136 / gutjnl-2019-318742

      18. Беллин MD. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков в лечении хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (3): 324–326. DOI: 10.1038 / ajg.2017.425

      19. Smith SM, Dworkin RH, Turk DC, et al. Потенциальная роль сенсорного тестирования, биопсии кожи и функциональной визуализации мозга как биомаркеров в клинических испытаниях хронической боли: соображения IMMPACT. Дж Боль . 2017; 18 (7): 757–777. DOI: 10.1016 / j.jpain.2017.02.429

      20. Дорфман Д., Джордж М.К., Робинсон-Папп Дж., Рахман Т., Тамлер Р., Симпсон Д.М. Пациент сообщил о результатах измерения интенсивности боли: говорят ли они нам то, что нам нужно знать? Сканд Джей Бэйн . 2016; 11 (1): 73–76. DOI: 10.1016 / j.sjpain.2015.12.004

      21. Форсмарк CE, Андерсен Д.К., Фаррар Дж. Т. и др. Ускорение поставок лекарств для лечения острого и хронического панкреатита: краткое изложение рабочей группы по разработке и испытаниям лекарств для лечения хронического панкреатита на семинаре национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. Поджелудочная железа . 2018; 47 (10): 1200–1207. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000001174

      22. Гиллман А., Чжан Д., Джаркин С., Карп Дж. Ф., Чон Дж. Х., Васан А. Д.. Сравнительная эффективность встроенных служб психического здоровья в клиниках по лечению боли по сравнению со стандартной помощью. Болеутоляющее . 2020; 21 (5): 978–991. DOI: 10.1093 / pm / pnz294

      23. Нельсон С., Каннингем Н. Влияние посттравматического стрессового расстройства на клиническую картину и психосоциальную реакцию на лечение у молодежи с функциональными абдоминальными болевыми расстройствами: исследовательское исследование. Дети (Базель) . 2020; 7 (6). DOI: 10.3390 / children7060056

      24. Никулеску А.Б., Ле-никулеску Н., Леви Д.Ф. и др. На пути к точной медицине боли: диагностические биомаркеры и новые лекарства. Мол Психиатрия . 2019; 24 (4): 501–522. DOI: 10.1038 / s41380-018-0345-5

      25. Мерски Х. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендовано подкомитетом IASP по таксономии. Боль . 1979; 6 (3): 249.

      26. Тео К., Джонсон М.Х., Дрюс А.М., Виндзор Дж. А.Инструмент комплексной оценки боли (COMPAT) при хроническом панкреатите: разработка, проверка лица и пилотная оценка. Панкреатология . 2017; 17 (5): 706–719. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.004

      27. Вассеф В., ДеВитт Дж., МакГриви К. и др. Инструмент качества жизни при панкреатите: психометрическая оценка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2016; 111 (8): 1177–1186. DOI: 10.1038 / ajg.2016.225

      28. Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1999. 116 (5): 1132–1140. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70016-8

      29. Муллади Д.К., Ядав Д., Аманн С.Т. и др. Тип боли, связанные с болью осложнения, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование. Кишечник . 2011. 60 (1): 77–84. DOI: 10.1136 / gut.2010.213835

      30. Амодио А., Де Марчи Дж., Де Претис Н. и др. Безболезненный хронический панкреатит. Dig Liver Dis . 2020; 52 (11): 1333–1337.DOI: 10.1016 / j.dld.2020.08.040

      31. Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е. и др. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения. Обезболивающее . 2017; 2 (6): e625. DOI: 10.1097 / PR9.0000000000000625

      32. Комара Н.Л., Парагоми П., Грир П.Дж. и др. Тяжелый острый панкреатит: модель проницаемости капилляров, связывающая системное воспаление с полиорганной недостаточностью. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2020; 319 (5): G573 – G583.DOI: 10.1152 / ajpgi.00285.2020

      33. Бхардвадж П., Гарг П.К., Маулик С.К., Сарая А., Тандон Р.К., Ачарья С.К. Рандомизированное контролируемое исследование добавок антиоксидантов для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология . 2009; 136 (1): 149–59e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.09.028

      34. Тандон РК, Гарг ПК. Окислительный стресс при хроническом панкреатите: патофизиологическая значимость и лечение. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал . 2011. 15 (10): 2757–2766. DOI: 10.1089 / арс.2011.4115

      35. Гарг ПК. Антиоксиданты при хроническом панкреатите: причины неутешительных результатов вопреки здравым принципам. Гастроэнтерология . 2013; 144 (3): e19–20. DOI: 10.1053 / j.gastro.2012.12.031

      36. Бопанна С., Наяк Б., Пракаш С., Шалимар МСД, Гарг П.К., Гарг П.К. Повышенный окислительный стресс и недостаточный уровень антиоксидантов могут быть вовлечены в патогенез идиопатического рецидивирующего острого панкреатита. Панкреатология . 2017; 17 (4): 529–533. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.06.009

      37. Шалимар М.С., Хасан А., Дхингра Р., Гарг П.К., Гарг П.К. Долгосрочное обезболивание с оптимизированным лечением, включая антиоксиданты и повышенную интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2017; 32 (1): 270–277. DOI: 10.1111 / jgh.13410

      38. Zhang L, RHt K, McNearney TA, Johnson MP, Westlund KN. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным диетой с высоким содержанием алкоголя и жиров. Молочная боль . 2014; 10: 66. DOI: 10.1186 / 1744-8069-10-66

      39. Михальский К.В., Лаукерт Т., Саулиунайте Д. и др. Каннабиноиды уменьшают боль и уменьшают патологию при остром панкреатите, вызванном церулеином. Гастроэнтерология . 2007. 132 (5): 1968–1978. DOI: 10.1053 / j.gastro.2007.02.035

      40. Маселли Д.Б., Камиллери М. Фармакология, клинические эффекты и терапевтический потенциал каннабиноидов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2020; (в печати). DOI: 10.1016 / j.cgh.2020.04.020.

      41. Крум К.П., Ти М., Нагорни Д.М. и др. Панкреатодуоденэктомия при хроническом панкреатите - результаты обезболивания и обследования качества жизни через 15 лет после операции. J Гастроинтест Сург . 2015; 19 (12): 2146–2153. DOI: 10.1007 / s11605-015-2928-7

      42. Keck T, Wellner UF, Riediger H, et al. Отдаленный результат после 92 резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по поводу хронического панкреатита: сравнение процедур Бегера и Фрея. J Гастроинтест Сург . 2010. 14 (3): 549–556. DOI: 10.1007 / s11605-009-1119-9

      43. Кек Т., Марьянович Г., Фернандес-дель-Кастильо С. и др. Воспалительная масса головки поджелудочной железы: значительные различия в анатомической патологии немецких и американских пациентов с хроническим панкреатитом определяют очень разные хирургические стратегии. Энн Сург . 2009. 249 (1): 105–110. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e31818ef078

      44. Китано М., Гресс Т.М., Гарг П.К. и др. Международные согласованные рекомендации по интервенционной эндоскопии при хроническом панкреатите.Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (6): 1045–1055. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.022

      45. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000 Рес . 2018; 7: 7.DOI: 10.12688 / f1000research.12852.1

      46. Ди Себастьяно П., Финк Т., Вейхе Э. и др. Инфильтрация иммунных клеток и экспрессия белка 43, связанного с ростом, коррелируют с болью при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1997. 112 (5): 1648–1655. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (97) 70047-7

      47. Фрисс Х, Чжу З. В., Ди Мола Ф. Ф. Фактор роста нервов и его рецептор с высоким сродством при хроническом панкреатите. Энн Сург . 1999. 230 (5): 615–624. DOI: 10.1097 / 00000658-1990-00002

      48.Friess H, Shrikhande S, Shrikhande M и др. Нервные изменения при хроническом панкреатите на хирургической стадии не зависят от основной этиологии. Кишечник . 2002. 50 (5): 682–686. DOI: 10.1136 / gut.50.5.682

      49. Джейхан Г.О., Бергманн Ф., Кадихасаноглу М. и др. Нейротрофический фактор артемин влияет на степень повреждения нервной системы и ее рост при хроническом панкреатите. Кишечник . 2007. 56 (4): 534–544. DOI: 10.1136 / gut.2006.105528

      50. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Раух У. и др.Панкреатическая нейропатия приводит к «нервному ремоделированию» и изменению иннервации поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009. 104 (10): 2555–2565. DOI: 10.1038 / ajg.2009.380

      51. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Маак М., Фрисс Х. Судьба нервов при хроническом панкреатите: нейронное ремоделирование и панкреатическая нейропатия. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (3): 311–322. DOI: 10.1016 / j.bpg.2010.03.001

      52. Кемпенерс М.А., Исса Ю., Али У.А. и др.Международное согласованное руководство по хирургии и срокам вмешательства при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2020; 20 (2): 149–157. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.12.005

      53. Машаехи Р., Парех В.С., Фагих М., Сингх В.К., Джейкобс М.А., Захир А. Радиомические характеристики поджелудочной железы на компьютерной томографии позволяют точно дифференцировать функциональную боль в животе, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит. евро J Радиол . 2020; 123: 108778. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2019.108778

      54.Робинсон П., Перкинс Дж. С. Младший. Подход к пациентам с болью в эпигастрии. Emerg Med Clin North Am . 2016; 34 (2): 191–210. DOI: 10.1016 / j.emc.2015.12.012

      55. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Радиол . 2016; 89 (1061): 20150859. DOI: 10.1259 / bjr.20150859

      56. Ecanow JS, Gore RM. Оценка пациентов с болью в левом подреберье. Radiol Clin North Am .2015; 53 (6): 1131–1157. DOI: 10.1016 / j.rcl.2015.06.003

      57. Sharma A, Kandlakunta H, Nagpal SJS, et al. Модель для определения риска рака поджелудочной железы у пациентов с впервые возникшим диабетом. Гастроэнтерология . 2018; 155 (3): 730–9e3. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.05.023

      58. Шарма А., Смирк Т.К., Леви М.Дж., Топазиан М.А., Чари СТ. Уровень глюкозы в крови натощак позволяет оценить продолжительность и прогрессирование рака поджелудочной железы до постановки диагноза. Гастроэнтерология . 2018; 155 (2): 490–500e2.DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.04.025

      59. Андерсен Д.К., Андрен-Сандберг А., Дуэлл Е.Дж. и др. Панкреатит-диабет-рак поджелудочной железы: резюме семинара NIDDK-NCI. Поджелудочная железа . 2013. 42 (8): 1227–1237. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3182a9ad9d

      60. Гринхалф В., Леви П., Гресс Т. и др. Международное согласованное руководство по эпиднадзору за раком поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (5): 910–918. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.011

      61. Faghih MPA, Kuhlmann LF, Афгани Э., Древес AM, Ядав Д., Сингх В.К. QST поджелудочной железы позволяет дифференцировать пациентов с хроническим панкреатитом на отдельные болевые фенотипы, независимые от сопутствующих психических заболеваний. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2020; В печати.

      62. Апкарян А.В., Бушнелл М.К., Триде Р.Д., Зубиета Дж.К. Механизмы восприятия и регуляции боли мозгом человека при здоровье и болезни. евро J Pain .2005. 9 (4): 463–484.

      63. Апкарян А.В., Балики М.Н., Геха П.Ю. К теории хронической боли. Прог Нейробиол . 2009. 87 (2): 81–97. DOI: 10.1016 / j.pneurobio.2008.09.018

      64. Апкарян А.В., Хашми Дж.А., Балики М.Н. Боль и мозг: специфика и пластичность мозга при клинической хронической боли. Боль . 2011; 152 (3 доп.): S49–64. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.11.010

      65. Саймонс Л.Е., Эльман И., Борсук Д. Психологическая обработка хронической боли: нейросистемный подход. Neurosci Biobehav Ред. . 2014; 39: 61–78.

      66. Балики М.Н., Петре Б., Торби С. и др. Кортикостриатальная функциональная связь предсказывает переход к хронической боли в спине. Nat Neurosci . 2012; 15 (8): 1117–1119. DOI: 10.1038 / nn.3153

      67. Мансур А.Р., Балики М.Н., Хуанг Л. и др. Структурные свойства белого вещества головного мозга предсказывают переход к хронической боли. Боль . 2013. 154 (10): 2160–2168. DOI: 10.1016 / j.pain.2013.06.044

      68. Хашми Дж. А., Балики М. Н., Хуанг Л. и др.Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает представление мозга от ноцицептивных к эмоциональным контурам. Мозг . 2013. 136 (Pt 9): 2751–2768. DOI: 10.1093 / мозг / awt211

      69. Муцо А.А., Петре Б., Хуанг Л. и др. Реорганизация функциональной связности гиппокампа с переходом в хроническую боль в спине. Дж. Нейрофизиол . 2014. 111 (5): 1065–1076. DOI: 10.1152 / jn.00611.2013

      70. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, et al. Изменения региональной плотности серого вещества в головном мозге пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология . 2010; 139 (1): 48–57e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.03.049

      71. Ким М., Мавла И., Альбрехт Д.С. и др. Гипофункция полосатого тела как нервный коррелят изменения настроения у пациентов с хронической болью. Нейроизображение . 2020; 211: 116656. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2020.116656

      72. Дамманн Дж., Клепциг К., Шенкенбергер Э., Кордасс Б., Лотце М. Связь снижения активации фМРТ островка с изменениями тревожности у пациентов с краниомандибулярным расстройством (CMD). Behav Brain Res . 2020; 379: 112327. DOI: 10.1016 / j.bbr.2019.112327

      73. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, et al. Влияние ожидаемого лечения на эффективность препарата: визуализация обезболивающего эффекта опиоида ремифентанила. Научный перевод медицины . 2011; 3 (70): 70ра14. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3001244

      74. Boettger MK, Schwier C, Bar KJ. Печальное настроение увеличивает болевую чувствительность при стимуляции иллюзии теплового гриля: последствия для центральной обработки боли. Боль . 2011. 152 (1): 123–130. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.10.003

      75. Boettger MK, Grossmann D, Bar KJ. Пороги и восприятие боли от холода, боли от тепла и иллюзии теплового гриля у пациентов с большим депрессивным расстройством. Психосом Мед . 2013. 75 (3): 281–287. DOI: 10.1097 / PSY.0b013e3182881a9c

      76. Билек Э., Занг З., Вольф I и др. Изменения на основе нейронных сетей во время повторяющейся стимуляции тепловой боли при большой депрессии. Eur Neuropsychopharmacol .2019; 29 (9): 1033–1040. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2019.06.011

      77. Эткин А. Функциональная нейроанатомия тревоги: взгляд на нервную систему. Curr Top Behav Neurosci . 2010; 2: 251–277.

      78. Фокс М.Э., Лобо М.К. Молекулярные и клеточные механизмы депрессии: основное внимание уделяется схемам вознаграждения. Мол Психиатрия . 2019; 24 (12): 1798–1815.

      79. Ноулэнд Д., Лим Б.К. Контурные схемы депрессивного поведения: роль схемы вознаграждения и не только. Pharmacol Biochem Behav . 2018; 174: 42–52. DOI: 10.1016 / j.pbb.2017.12.010

      80. Стриго И.А., Симмонс А.Н., Мэтьюз С.К., Крейг А.Д., Паулюс М.П. Связь большого депрессивного расстройства с измененной функциональной реакцией мозга во время ожидания и обработки тепловой боли. Arch Gen Psychiatry . 2008. 65 (11): 1275–1284. DOI: 10.1001 / archpsyc.65.11.1275

      81. Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол .2019; 13 (3): 175–184. DOI: 10.1038 / s41575-018-0087-5

      82. Whitcomb DC, Североамериканское исследование панкреатита G. Панкреатит: контрольный список риска / этиологии TIGAR-O версии 2 с обзорами тем, обновлениями и учебниками по использованию. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (6): e00027. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000027

      83. Уиткомб, округ Колумбия. Учебник по точной медицине сложных хронических заболеваний. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (7): e00067. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000067

      84.Клифф Дж., Уиткомб Д.К., Симосегава Т. и др. Хронический панкреатит. Праймеры Nat Rev Dis . 2017; 3: 17060.

      85. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк К.Э., Зауэр Б.Г., Тейлор Дж. Р., Уиткомб, округ Колумбия. Клинические рекомендации АЧГ: хронический панкреатит. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (3): 322–339. DOI: 10.14309 / ajg.0000000000000535

      86. Ллойд Р.А., Хотэм Э., Холл С., Уильямс М., Суппиа В. Параметры фармакогеномики и лечения пациентов при лечении опиоидами при хронической боли: основное внимание уделяется морфину, оксикодону, трамадолу и фентанилу. Болеутоляющее . 2017; 18 (12): 2369–2387. DOI: 10.1093 / pm / pnw317

      87. Фэрбенкс Дж., Амбрайт А, Пракаш Колла Б. и др. Доказательная фармакотерапия расстройства, связанного с употреблением алкоголя: клинические жемчужины. Mayo Clin Proc . 2020; 95 (9): 1964–1977. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2020.01.030

      88. Готшалк М.Г., Домшке К. Генетика генерализованного тревожного расстройства и родственных ему черт. Диалоги Clin Neurosci . 2017; 19 (2): 159–168.

      89. Россоу К.М., он же ИТ, Максвелл-Хорн А.С., Роден Д.М., Ван Дрист С.Л.Фармакогенетика для прогнозирования нежелательных явлений, связанных с антидепрессантами. Педиатрия . 2020; 146 (6): e20200957. DOI: 10.1542 / педс.2020-0957

      90. Милосавлевич Ф., Буквич Н., Павлович З. и др. Связь плохого и промежуточного метаболизатора CYP2C19 и CYP2D6 с воздействием антидепрессантов и антипсихотиков: систематический обзор и метаанализ. JAMA Психиатрия . 2020; 25: e203643.

      91. Bousman CA, Bengesser SA, Aitchison KJ, et al. Обзор и консенсус по фармакогеномному тестированию в психиатрии. Фармакопсихиатрия . 2020; (онлайн до печати).

      92. Шелтон, Калифорния, Уиткомб, округ Колумбия. Точная медицина при заболеваниях поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol . 2020; 36 (5): 428–436.

      93. Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST, et al. Заявления международного консенсуса о раннем хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с Международной ассоциацией панкреатологов, Американской панкреатической ассоциацией, Японским обществом поджелудочной железы, Рабочей группой PancreasFest и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2018; S1424–3903 (18): 30113.

      94. Outcalt SD, Kroenke K, Krebs EE, et al. Хроническая боль и сопутствующие психические расстройства: независимые ассоциации посттравматического стрессового расстройства и депрессии с болью, инвалидностью и качеством жизни. J Behav Med . 2015; 38 (3): 535–543.

      95. Баир М.Дж., Робинсон Р.Л., Катон В., Кроенке К. Коморбидность депрессии и боли: обзор литературы. Arch Intern Med . 2003. 163 (20): 2433–2445.

      96.Данбар Э., Грир П.Дж., Мелхем Н. и др. Постоянная сильная боль при хроническом панкреатите связана с генетическими локусами большой депрессии в когорте NAPS2. Дж Гастроэнтерол . 2020; 55 (10): 1000–1009.

      97. McIntosh AM, Hall LS, Zeng Y, et al. Генетический и экологический риск хронической боли и вклад вариантов риска большого депрессивного расстройства: анализ смешанной модели на основе семьи. ПЛоС Мед . 2016; 13 (8): e1002090.

      98. Шэн Дж., Лю С., Ван И, Цуй Р., Чжан Х.Связь между депрессией и хронической болью: нейронные механизмы в головном мозге. НейроПласт . 2017; 2017: 9724371.

      99. Филлипс А.Е., Фагих М., Дрюс А.М., Сингх В.К., Ядав Д., Олесен С.С. Сопутствующие психические заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом связаны с болью и снижением качества жизни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (12): 2077–2085.

      100. Balliet WE, Edwards-Hampton S, Borckardt JJ, et al. Депрессивные симптомы, боль и качество жизни у пациентов с хроническим панкреатитом, не связанным с алкоголем. Средство от боли . 2012; 2012: 978646. DOI: 10.1155 / 2012/978646

      101. Гилман С.Е., Авраам HD. Продольное исследование порядка возникновения алкогольной зависимости и большой депрессии. Зависимость от наркотиков и алкоголя . 2001. 63 (3): 277–286. DOI: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00216-7

      102. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Тесты причинно-следственных связей между злоупотреблением алкоголем или зависимостью и большой депрессией. Arch Gen Psychiatry . 2009. 66 (3): 260–266. DOI: 10.1001 / archgenpsychiatry.2008.543

      103. Хасин Д.С., Грант Б.Ф. Большая депрессия у 6050 бывших пьющих: связь с алкогольной зависимостью в прошлом. Arch Gen Psychiatry . 2002. 59 (9): 794–800. DOI: 10.1001 / archpsyc.59.9.794

      104. Конвей К.П., Комптон В., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф. Коморбидность расстройств настроения и тревожных расстройств, а также специфических расстройств, связанных с употреблением наркотиков, согласно DSM-IV: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. Дж. Клиническая психиатрия . 2006. 67 (2): 247–257.DOI: 10.4088 / JCP.v67n0211

      105. Грант Б.Ф., Гольдштейн Р.Б., Чоу С.П. и др. Социально-демографические и психопатологические предикторы первых случаев употребления психоактивных веществ, расстройств настроения и тревожных расстройств по DSM-IV: результаты национального эпидемиологического обследования второй волны по алкоголю и связанным с ним состояниям. Мол Психиатрия . 2009. 14 (11): 1051–1066. DOI: 10.1038 / mp.2008.41

      106. Boden JM, Fergusson DM. Алкоголь и депрессия. Зависимость . 2011; 106 (5): 906–914. DOI: 10.1111 / j.1360-0443.2010.03351.x

      107. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med . 2009. 169 (11): 1035–1045. DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.125

      108. Хан С., Патель Б., Мин М. и др. Сравнение качества жизни курильщиков и некурящих с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2018; 18 (3): 269–274. DOI: 10.1016 / j.pan.2018.02.012

      109. Хан С., Хедер Дж., Бочелли Л. и др.Отказ от курения у пациентов с хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа . 2016. 45 (9): 1303–1308. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000000641

      110. Томпсон Дж. М., Нойгебауэр В. Кортико-лимбические механизмы боли. Neurosci Lett . 2019; 702: 15–23. DOI: 10.1016 / j.neulet.2018.11.037

      111. Гор BB, Миллер С.М., Джо Ю.С. и др. Круговой рецептор 2 поддерживает тормозящий контроль среднего мозга взрослого человека. Элиф . 2017; 6: 6. DOI: 10.7554 / eLife.23858

      112. Серафини Р.А., Прайс К.Д., Захариу В.Мезолимбическая дофаминовая система при хронической боли и сопутствующих аффективных заболеваниях. Биологическая психиатрия . 2020; 87 (1): 64–73. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2019.10.018

      113. Нивард М.Г., Мбарек Х., Хоттенга Дж. Дж. И др. Дальнейшее подтверждение связи между тревогой и CTNND2: репликация у людей. Гены поведения мозга . 2014; 13 (2): 195–201. DOI: 10.1111 / gbb.12095

      114. Мерфи М., Браун Г., Валлин С. и др. Справка по генам: интегрированный доступ к генам геномов в коллекции референсных последовательностей.2006 г. 2019 г. [цитируется в 2019 г.]. В: генная помощь [Интернет]. Bethesda (MD): Национальный центр биотехнологической информации (США). [цитировано в 2019 г.]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3841/. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

      115. Чен Х, Лонг Ф, Цай Б. и др. Связь с шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Часть 8: подсказка с экрана высокой плотности ассоциации хромосомы 8. Мол Нейробиол . 2017; 54 (8): 5868–5882. DOI: 10.1007 / s12035-016-0102-1

      116.Fabbri C, Kasper S, Kautzky A, et al. Полногеномное ассоциативное исследование устойчивости к лечению при депрессии и метаанализ трех независимых выборок. Br J Psychiatr . 2019; 214 (1): 36–41. DOI: 10.1192 / bjp.2018.256

      117. Li Q, Wineinger NE, Fu DJ и др. Полногеномное ассоциативное исследование эффективности палиперидона. Фармакогенет Геномика . 2017; 27 (1): 7–18. DOI: 10.1097 / FPC.0000000000000250

      118. van Daalen E, Kemner C, Verbeek NE, et al. Масштабный анализ социальной реакции клинического воздействия вариаций числа копий при аутизме. Нейрогенетика . 2011; 12 (4): 315–323. DOI: 10.1007 / s10048-011-0297-2

      119. Дено Э, Фахим М, Белый Ш. и другие. CNTN5 (-) (/ +) или EHMT2 (-) (/ +) нейроны, полученные из ИПСК человека от людей с аутизмом, развивают гиперактивные нейронные сети. eLife ; 2019. 8. DOI: 10.7554 / eLife.40092

      120. Кан Дж, Парк Х., Ким Э. IRSp53 / BAIAP2 в развитии дендритных позвонков, регуляции рецепторов NMDA и психических расстройствах. Нейрофармакология . 2016; 100: 27–39.DOI: 10.1016 / j.neuropharm.2015.06.019

      Аутоиммунный панкреатит - Диагностика и лечение

      Диагноз

      Аутоиммунный панкреатит трудно диагностировать, поскольку его признаки и симптомы очень похожи на таковые при раке поджелудочной железы. Однако точный диагноз чрезвычайно важен. Недиагностированный рак может привести к отсрочке или неполучению необходимого лечения.

      Люди с AIP , как правило, имеют общее увеличение поджелудочной железы, но у них также может быть образование в поджелудочной железе.Чтобы точно установить диагноз и определить, какой у вас тип AIP , необходимы анализы крови и визуализации.

      Тесты

      Ни один тест или характерный признак не позволяют идентифицировать аутоиммунный панкреатит. В согласованных рекомендациях по диагностике используется комбинация изображений, анализов крови и результатов биопсии.

      Специальные тесты могут включать:

      • Визуализирующие тесты. Исследования вашей поджелудочной железы и других органов могут включать КТ, МРТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP).
      • Анализы крови. Вы будете проверены на повышенный уровень иммуноглобулина IgG4, вырабатываемого вашей иммунной системой. Люди с типом 1 AIP , но обычно не с типом 2 AIP , будут иметь повышенный уровень IgG4 в крови.

        Однако положительный результат теста не обязательно означает, что вы больны. У небольшого числа людей, не страдающих аутоиммунным панкреатитом, в том числе у некоторых с раком поджелудочной железы, также наблюдается высокий уровень IgG4 в крови.

      • Эндоскопическая стержневая биопсия. В этом тесте патологи анализируют образец ткани поджелудочной железы в лаборатории. AIP имеет характерный внешний вид, который может быть легко распознан под микроскопом опытным патологоанатомом. Врачи вводят небольшую трубку (эндоскоп) через рот в желудок и под контролем ультразвука с помощью специальной иглы удаляют часть ткани из поджелудочной железы.

        Задача состоит в том, чтобы получить образец ткани, достаточно большой для анализа, а не просто несколько клеток.Эта процедура не является широко доступной, и результаты могут быть не окончательными.

      • Испытание стероидов. Аутоиммунный панкреатит обычно поддается лечению стероидами; врачи иногда используют пробный курс этого препарата для подтверждения диагноза. Однако в идеале эта стратегия должна проводиться под руководством специалиста, использоваться экономно и только при наличии веских доказательств в поддержку диагноза аутоиммунного панкреатита. Ответ на кортикостероиды измеряется с помощью компьютерной томографии и повышения уровня сывороточного IgG4.

      Лечение

      • Стентирование желчных протоков . Перед началом лечения людям с симптомами механической желтухи врачи иногда вставляют трубку для дренирования желчных протоков (стентирование желчных протоков). Однако часто желтуха улучшается только при лечении стероидами. Иногда рекомендуется дренировать, если диагноз не определен. Образцы тканей и клеток желчного протока можно получить во время установки стента.
      • Стероиды. Симптомы аутоиммунного панкреатита часто улучшаются после короткого курса преднизолона или преднизона. Многие люди реагируют быстро, даже резко. Иногда людям становится лучше без лечения.
      • Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Примерно в 30–50% случаев при типе 1 AIP и менее чем в 10% случаев при типе 2 AIP заболевание рецидивирует, требуя дополнительного лечения, иногда длительного.

        Чтобы уменьшить серьезные побочные эффекты, связанные с длительным употреблением стероидов, врачи часто добавляют к лечению препараты, подавляющие или изменяющие иммунную систему, иногда называемые стероидсберегающими. Возможно, вы сможете полностью прекратить прием стероидов в зависимости от вашей реакции на стероидсберегающие лекарства.

        Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы включают микофенолат (CellCept), меркаптопурин (Purinethol, Purixan), азатиоприн (Imuran, Azasan) и ритуксимаб (Rituxan).Как правило, они использовались в небольших группах выборки, и долгосрочные преимущества все еще изучаются.

      • Мониторинг поражения других органов. Тип 1 AIP часто связан с поражением других органов, включая увеличение лимфатических узлов и слюнных желез, рубцевание желчных протоков, воспаление печени и заболевание почек. Хотя эти признаки могут уменьшиться или полностью исчезнуть при терапии стероидами, ваш врач продолжит наблюдение за вами.

      Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

      Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой время.

      Подписаться

      Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

      Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

      Спасибо за подписку

      Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

      Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. на [email protected]

      Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

      Повторите попытку через пару минут

      Повторить

      Клинические испытания

      Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

      Подготовка к приему

      Начните с посещения лечащего врача, если у вас есть признаки или симптомы, которые вас беспокоят. Если ваш врач подозревает, что у вас может быть аутоиммунный панкреатит, вас могут направить к гастроэнтерологу или панкреатологу.

      Что вы можете сделать

      • Помните о любых предварительных ограничениях. Когда вы записываетесь на прием, обязательно спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
      • Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
      • Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
      • Составьте список всех лекарств и любых витаминов или добавок, которые вы принимаете.
      • Возьмите с собой члена семьи или друга. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
      • Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу.

      Ваше время с врачом ограничено. Вы можете чувствовать себя менее торопливо, если составите список вопросов, которые хотите задать на приеме. Вот несколько возможных вопросов об аутоиммунном панкреатите:

      • Вы можете объяснить мне результаты моих анализов?
      • Как вы можете быть уверены, что у меня нет рака поджелудочной железы?
      • Мне нужно больше тестов?
      • Как далеко прогрессировала моя болезнь?
      • Вернется ли оно после первоначального лечения?
      • Нужно ли мне пожизненное лечение для предотвращения рецидива?
      • Как следует следить за рецидивом?
      • Насколько серьезно повреждена моя поджелудочная железа?
      • Какие методы лечения могут облегчить мои признаки и симптомы?
      • Каковы возможные побочные эффекты каждого лечения?
      • Какие признаки и симптомы сигнализируют о том, что мое состояние ухудшается и мне нужно записаться на прием?
      • На какие признаки и симптомы осложнений следует обращать внимание?
      • У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
      • Есть ли какие-то ограничения, которым я должен следовать?
      • Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

      В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы, которые возникнут во время вашего визита.

      Чего ожидать от врача

      Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов.Если вы будете готовы ответить на них, то позже у вас будет больше времени, чтобы затронуть те вопросы, которые вы хотите затронуть. Ваш врач может спросить:

      • Когда у вас появились симптомы?
      • У вас боли в животе, темная моча, бледный стул, зуд или потеря веса?
      • Ваши симптомы были постоянными или случайными?
      • Насколько серьезны ваши симптомы?
      • Что может улучшить ваши симптомы?
      • Что может ухудшить ваши симптомы?
      • Были ли у вас эти симптомы раньше?
      • У вас когда-нибудь диагностировали панкреатит?
      • Вы начали принимать какие-либо новые лекарства до появления симптомов?

      Лечение аутоиммунного панкреатита в клинике Мэйо

      Янв.22, 2021

      Показать ссылки
      1. Soliman H, et al. Факторы риска и лечение рецидивов аутоиммунного панкреатита: Ритуксимаб безопасен и эффективен. Единый европейский гастроэнтерологический журнал. 2019; DOI: 10.1177 / 2050640619862459.
      2. Feldman M, et al., Eds. Хронический панкреатит. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 11-е изд. Эльзевир; 2021 г. https://www.clinicalkey.com. Проверено 1 декабря 2020 г.
      3. Whitcomb DC. Аутоиммунный панкреатит. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
      4. Goldman L, et al., Eds. Панкреатит. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 26-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
      5. Признаки и симптомы рака поджелудочной железы. Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/cancer/pancreatic-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html. Проверено 2 декабря 2020 г.
      6. Adam A, et al., ред. Поджелудочная железа. Диагностическая радиология Грейнджера и Эллисона. 7-е изд. Elsevier Limited; 2021 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
      7. Cameron AM, et al. Необычные опухоли поджелудочной железы. В кн .: Современная хирургическая терапия. 13-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 1 декабря 2020 г.
      8. AskMayoExpert. Аутоиммунный панкреатит (взрослый). Клиника Майо; 2019.
      9. Коричневый AY. Allscripts EPSi. Клиника Майо. 5 октября 2020 г.
      10. Majumder S (заключение эксперта).Клиника Майо. 6 января 2021 г.

      Связанные

      Продукты и услуги

      Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic .

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *