Лечение панкреатита поджелудочной железы: Комплексное обследование желудка и кишечника за 1 день в Кирове

Содержание

Лечение панкреатита в Москве. Клиника № 1 для всей семьи, м. Люблино

Панкреатит – широко распространенное заболевание, при котором воспаляется поджелудочная железа. Различают две формы заболевания – хроническая и острая. Проявления и лечение панкреатита различаются в зависимости от формы. Острая форма – более серьезная патология по сравнению с хронической, вместе с тем вялое течение болезни также может нести отдаленные последствия. Поэтому лечить необходимо обе формы панкреатита.

Почему появляются заболевания поджелудочной железы

Причин возникновения патологий поджелудочной железы немного:

  • Чрезмерное увлечение алкоголем. Алкогольный панкреатит встречается в 25-60% случаев среди взрослого населения. Чаще всего такая патология выявляется у мужчин.
  • Заболевания желчного пузыря – желчнокаменная болезнь, патологии желчевыводящих путей, застои. Такие патологии обуславливают примерно 25-40% всех проблем с поджелудочной железой.
  • Также провоцировать патологии могут травмы, нарушения в области двенадцатиперстной кишки, прием токсичных лекарственных препаратов, инфекции (в том числе гепатиты), паротит, высокий уровень жира в крови. Сахарный диабет.
  • Неправильное питание, дефицит белка в рационе, поражение гельминтами, интоксикация ртутью, свинцом и другими веществами на постоянной основе.
  • Наследственная предрасположенность.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Симптомы панкреатита

Острый панкреатит проявляется в первую очередь сильной болью в верхней части живота. Обычные спазмолитики и анальгетики не могут помочь при такой боли. К болевым ощущениям нередко прибавляется расстройство пищеварения, рвота, у пациента кружится голова, наблюдается слабость, понижается давление, могут наблюдаться симптомы обезвоживания (если рвота и диарея выражены сильно).

На УЗИ поджелудочной железы панкреатит проявляется изменением формы и размера органа, могут визуализироваться множественные кисты. Возникновение острого панкреатита внезапное, симптомы появляются достаточно резко, течение болезни тяжелое. Если пациенту не помочь вовремя, есть вероятность летального исхода.

Хроническая форма панкреатита – состояние, в которое переходит острое воспаление при отсутствии правильного лечения. Проявления этой формы панкреатита сильно отличаются от описанных выше. Больного могут беспокоить боли с области «под ложечкой», могут отдавать в спину или подреберье с обеих сторон. Интенсивность боли меняется при смене положения тела – если лечь на спину она усилится, если наклониться вперед или сесть ощущения ослабевают. Боли появляются или становятся более сильными через некоторое время после еды, особенно если пища жирная, острая или жареная.

Очень распространенный признак панкреатита в любой форме – частые поносы. В испражнениях наблюдаются частички непереваренных продуктов, количество кала сильно увеличивается, запах становится резким, на вид масса жирная, плохо смывается с поверхности унитаза. Также нарушение пищеварения выражается отрыжкой, метеоризмом, иногда рвотой. Вес пациента устремляется вниз, так как пища не переваривается полностью. И организм недополучает питательных веществ.

При хроническом панкреатите в поджелудочной не проходят некротические процессы. Вместо этого ткани перерождаются, нормальная ткань железы замещается соединительной, в результате продуцирование панкреатина сильно снижается.

Первой и самой главной причиной развития панкреатита считается алкоголизм. Второй фактор, вызывающий патологию – неполадки желчевыводящей системы (дискинезия, перекрут желчного пузыря и другие).

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Чем опасен хронический панкреатит

Хронический панкреатит может считаться не столь опасным, как острый, так как не требует срочного оперативного вмешательства, протекает достаточно вяло и не часто приносит сильного дискомфорта.

На самом же деле хроническое заболевание не менее коварно, чем его острая форма.

  • Самое часто встречающееся осложнение – образование инфицированных уплотнений в теле железы и гнойных патологий желчевыводящих путей.
  • Возможно образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозий пищевода.
  • Рак поджелудочной – еще одно возможное осложнение панкреатита, оставленного без лечения.
  • Свободная жидкость в брюшной полости, непроходимость кишечника.
  • Гипогликемия.
  • Заражение крови (сепсис).
  • Свищи в поджелудочной железе.
  • Закупорка вен, питающих селезенку и печень.
  • Нервно-психологические расстройства – проблемы с мышлением, памятью.

Диагностика

Для постановки диагноза применяется ряд простых действий:

  • Опрос и осмотр пациента, выявление жалоб, выяснение предположительных причин возникновения патологии.
  • УЗИ исследование органов брюшной полости.
  • Анализы крови и мочи, развернутое иммунологическое исследование.
  • Анализ кала – бактериологическое исследование и выявление паразитов.
  • КТ.
  • ФКС, ФГДС.

Диагностика затрагивает не только саму железу, но и окружающие органы, а также забрюшинное пространство. Так удается выявить не только панкреатит, но и сопутствующие патологии, связанные с ним.

Диагностика острого панкреатита проводится в экстренном порядке, так как если нужно хирургическое вмешательство, оно должно осуществиться как можно скорее.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Особенности лечения

Острый панкреатит – патология очень опасная и может привести к смерти пациента. Поэтому самое главное, что нужно отметить в вопросе лечения панкреатита – это запрет на самостоятельные попытки избавиться от симптомов. Для диагностики заболевания и назначения адекватного лечения достаточно обычного осмотра у гастроэнтеролога и УЗИ органов брюшной полости. Без терапии болезнь с высокой вероятностью не пройдет сама, вызовет серьезные осложнения или приведет к смерти.

Лечение острого панкреатита в основном хирургическое. Уровень инвазивности зависит от нескольких факторов:

  • Степени поражения органа.
  • Размера некроза.
  • Наличия или отсутствия инфекции.
  • Состояния организма пациента.

При остром течении или развитии осложнений хронического панкреатита, используются хирургические способы:

  • Промывание брюшной полости – перитонеальныйлаваж. Процедура проводится при помощи дренажных трубок, позволяющих вывести скопившуюся жидкость.
  • Удаление желчного пузыря – требуется не всегда, если проводится – только после того как купированы основные проявления панкреатита.
  • Удаление пораженной некрозом ткани железы. Операция относится к тяжелым как для пациента, так и для хирурга, поэтому проводится редко и только в самых крайних случаях.

При терапии хронической формы панкреатита важно устранить спровоцировавший патологию фактор:

  • Категорический отказ от алкоголя и курения. Этот пункт – основной при лечении любой формы заболевания. В некоторых случаях позволяет полностью избавиться от всех проявлений хронического панкреатита.
  • Диетическое питание. Строгое следование диете дает очень хорошие результаты при лечении заболеваний поджелудочной железы. В тяжелых случаях пациенту приходится первое время питаться внутривенно, не принимая пищу обычным способом.
  • Избавление от паразитов, если их присутствие было выявлено в ходе обследования.
  • Устранение инфекций.
  • Лечение патологий желчного пузыря, устранение застоя желчи.

Помимо этого пациенту назначаются лекарственные препараты. Среди основных:

  • Противовоспалительные средства нестероидного типа – парацетамол и другие.
  • Препараты для устранения нейропатической боли.
  • Антидепрессанты.
  • Ферментные препараты.
  • Антиоксиданты.

Помимо лечения у гастроэнтеролога может требоваться консультация других специалистов – инфекциониста, паразитолога, иммунолога, нарколога, эндокринолога, флеболога.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Профилактика

Причины возникновения панкреатита указывают на то, что в большинстве случаев его можно предотвратить (или снизить вероятность возникновения). Профилактика включает:

  • Отказ от вредных привычек.
  • Сбалансированное питание, минимум жирного, жареного, копченого (вредного для здоровья).
  • Внимательное отношение к работе печени и желчевыводящей системы – здоровье желчного пузыря также снижает вероятность развития патологии поджелудочной.

При появлении боли, дискомфорта, других неприятных симптомах важно как можно скорее обратиться к врачу и пройти обследование. Такой подход позволит выявить заболевание на самом раннем этапе и успешно устранить его. Записаться на консультацию в Многопрофильный медицинский центр «Клиника №1» в Москве и получить больше информации можно по телефону или через заявку на сайте.

Лечение панкреатита. Лечение хронического воспаления поджелудочной железы (панкреатита)

Поджелудочная железа отвечает за пищеварение и регуляцию обмена веществ, и потому обладает огромной значимостью для организма. Чтобы избежать длительного и дорогостоящего лечения этого незаменимого органа, крайне важно постоянно следить за его здоровьем. Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы, при котором нарушается ее правильное функционирование.

В современной медицине выделяют две формы заболевания – острую и хроническую. При остром панкреатите происходит разрушение ткани железы. Лечение острого панкреатита требует пребывания в стационаре и дает надежду на полное восстановление работы органа. Хроническая форма этого заболевания характеризуется снижением функции поджелудочной железы с развитием необратимых структурных изменений ее ткани. Пациенты могут проходить лечение хронического панкреатита амбулаторно под наблюдением врачей хирургического и терапевтического профиля.

Причин для развития заболевания предостаточно. Самой распространенной является злоупотребление алкоголем. Спровоцировать панкреатит могут и следующие факторы:

  • неправильное питание,
  • интоксикация лекарственными средствами,
  • нарушение кровообращения в поджелудочной железе,
  • наследственность,
  • желчекаменная болезнь, заболевания органов пищеварительного тракта.

Проявляется болезнь крайне неприятно. Ее симптоматика порой может быть очень противоречивой: одних, например, может мучить неутолимый голод, других – отсутствие аппетита, у кого-то появляется сухость во рту, у кого-то – повышенное слюноотделение. Кроме того, у больных панкреатитом может наблюдаться снижение массы тела, тошнота, боли в животе, рвота, слабость и раздражительность.

При наличии тех или иных признаков первым делом потребуется консультация гастроэнтеролога. Если специалист поставит неприятный диагноз, лечение панкреатита должно быть начато незамедлительно. Запущенная болезнь может привести к серьезным осложнениям, в числе которых развитие злокачественной опухоли.

Если вы ищете клинику в Минске, где могут правильно диагностировать болезнь и назначить эффективное лечение панкреатита, то Проктологический центр «МедКлиник» рад предложить свои услуги. Наши врачи обладают колоссальным опытом и готовы в любую минуту оказать высококвалифицированную помощь.

Лечение панкреатита | Санаторий Горный

Время чтения: 2 мин. , 27 сек.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний пищеварительного тракта составляет до 10% и имеет тенденцию к увеличению. За последние 30-40 лет частота этой болезни увеличилась более, чем в два раза. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел и: в настоящее время средний возраст больных панкреатитом составляет 35-40 лет.

При хроническом панкреатите развивается воспаление ткани поджелудочной железы. В результате воспаления возникают склеротические изменения этого органы, страдает его экскреторная и секреторная функция, то есть синтез инсулина, регулирующего обмен углеводов, и ферментов, необходимых для переваривания пищи.

Какими симптомами проявляется панкреатит

Клиническая картина хронического панкреатита довольно изменчива. Для этого заболевания наиболее типичны симптомы:

  • боль в верхней части живота и левом подреберье,
  • нарушение переваривания пищи,
  • склонность к частым поносам.

Появление боли связано с воспалением поджелудочной железы. Интенсивность боли может варьировать от ноющей до схваткообразной, острой. Нередко боль имеет опоясывающий характер, иногда может отдавать в область сердца, имитируя приступ стенокардии.

В результате нарушения переваривания пищи и усвоения питательных веществ снижается масса тела, появляются симптомы гиповитаминозов. В поджелудочной железе синтезируется инсулин – гормон, регулирующий обмен углеводов. Нарушение этой функции проявляется симптомами сахарного диабета.

Прогноз хронического панкреатита без адекватного лечения неблагоприятный. Серьезным осложнением болезни является сахарный диабет, абсцедирование, склероз и некроз поджелудочной железы.

Диагностика и лечение

Для диагностики хронического панкреатита проводят УЗИ органов брюшной полости, дуоденальное зондирование, рентгенографию и компьютерную томографию. Из лабораторных исследований назначается общий и биохимический анализ крови, анализ мочи на диастазу, копрологическое исследование.

В лечении панкреатита ведущая роль отводится диетическому питанию. Соблюдение диеты при панкреатите должно быть не эпизодическим, а постоянным. Исключают прием копченых, острых, жирных и жареных блюд. Категорически запрещается прием алкоголя, крепкого чая, кофе, шоколада.

Из медикаментов во время обострения назначают спазмолитики, анальгетики, антациды, ингибиторы ферментов. При ферментной недостаточности применяют ферментные препараты, для профилактики и лечения бактериального воспаления – антибиотики.

В период ремиссии хронического панкреатита рекомендуется курс санаторно-курортного лечения. Выбирая санаторий, где лечат хронический панкреатит, лучше выбирать санаторий, где проводится лечение природными минеральными водами. Именно такой здравницей является санаторий Горный – лучший санаторий для больных панкреатитом в Краснодарском крае. Здесь работают опытные специалисты, имеется современное лечебное оборудование, диетическое питание и комфортные условия проживания – все, что необходимо для укрепления здоровья и отличного отдыха. В программы лечения панкреатита входит питьевой прием минеральных лечебных вод, бальнеотерапия лечебными ваннами и лечебными душами, массаж, лечебная физкультура, аппаратная физиотерапия и грязелечение. Лечение панкреатита в санатории снимает воспаление, улучшает работу поджелудочной железы, предупреждает дальнейшее развитие заболевания и осложнений. Повторные курсы санаторно-курортного лечения закрепляют полученный результат лечения.

#zayavka#

Группа риска

Лица, злоупотребляющие спиртным, и те, кто не придерживается здорового режима питания.


«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. "Горный" – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Возникновение и лечение панкреатита - Американская Медицинская Клиника

К развитию воспаления поджелудочной железы ведет несколько факторов:

  • Переедание, употребление жирной и острой пищи
  • Злоупотребление алкоголем
  • Вирусные заболевания
  • Осложнения хирургических операций на поджелудочной железе и желчном пузыре
  • Прием некоторых лекарств
  • Врожденные патологии
  • Заболевания других органов пищеварения

Панкреатит имеет яркую симптоматику. Вот наиболее характерные признаки заболевания:

  • Боль в верхней части живота, под ложечкой, которая локализуется в левом или правом подреберье, в области пупка, но может быть и опоясывающей
  • Тошнота и рвота, которую трудно остановить
  • Повышение температуры тела при инфекционном поражении и понижение при шоковом состоянии
  • Небольшое пожелтение склер глаз, изредка пожелтение кожи
  • Падение артериального давления, частый пульс и одышка
  • Сухость во рту
  • Вздутие живота

В тяжелых случаях у больного появляется синюшность в области пупка и геморрагические пятна на коже. Он становится бледным, кожа приобретает серовато-землистый или желтоватый оттенок, черты лица заостряются.

Следует помнить, что данные симптомы могут быть характерны и для других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагноз может поставить только врач после проведения тщательного и всестороннего обследования.

Острый панкреатит опасен осложнениями. Если его не лечить, может начаться отмирание тканей железы и инфицирование воспаленного участка бактериями. При этом состояние больного резко ухудшается. Если не будут приняты срочные меры, все может закончится летальным исходом.

Если же панкреатит переходит в хроническую форму, то в ткани железы могут образовываться псевдокисты. Они наполнены жидкостью и разрушают структуру самого органа и желчных протоков.

При хроническом панкреатите нарушаются процессы пищеварения. Больной теряет аппетит, а несоблюдение диеты приводит к появлению сильной боли. При тяжелом поражении железы развивается ее недостаточность, что отражается и на других органах. В кровоток поступают ферменты и токсины, которые начинают разрушать сердце и легкие, также страдают почки, мозг и печень.

Острый панкреатит – это серьезное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Пациенты должны соблюдать постельный режим и обеспечить поджелудочной покой, то есть не принимать пищу в течение суток или двух. По назначению врача может проводиться антибиотикотерапия и обезболивание.

В экстренном случае больному требуется хирургическое вмешательство, чтобы избежать более серьезных последствий.

В Американской Медицинской Клинике оказывают все виды помощи при остром и хроническом панкреатите. Наши сотрудники имеют большой опыт работы в этой сфере. Пациентам гарантировано своевременное, профессиональное лечение и комфортные условия пребывания в клинике.

Лечение панкреатита (воспаление поджелудочной) | Москва

Панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые принимают участие в расщеплении веществ, переваривании пищи. Причем эти ферменты активизируются в двенадцатиперстной кишке. Если отток их нарушается, то ферменты скапливаются в железе и начинают разрушать ее со временем. Возникающее воспаление приводит к рубцеванию тканей поджелудочной железы или некрозу.

Формы панкреатита

Панкреатит имеет две формы протекания болезни. Острый панкреатит характеризуется резкой и интенсивной болью в левом подреберье, возможно даже опоясывающего характера. Развитие острого панкреатита вызвано приемом алкоголя, острой и жареной пищи. При отсутствии лечения острый панкреатит со временем переходит в хроническую форму, которую так же характеризуют острые болевые симптомы после приема пищи. Незаметно для пациента начинают происходить деструктивные изменения в самих тканях поджелудочной железы, приводя к необратимым последствиям и чередованию периодов обострения и ремиссии болезни.

Лечение панкреатита

Лечение панкреатита поджелудочной железы строго индивидуальное и назначается исключительно врачом, после соответствующей диагностики. В целом лечение панкреатита медикаментами направлено на:

  • Снятие болевых ощущений
  • Остановку разрушения поджелудочной железы в результате скопления ферментов и уменьшение выделения секрета
  • Восстановление работы желудочно-кишечного тракта и прием ферментных препаратов, помогающих переварить и усваивать пищу
  • Восстановление баланса витаминов в организме

Эффективное лечение панкреатита обусловлено соблюдением диеты, направленной на потребление большего количества белка и витаминной и исключением острой, соленой, жирной и жареной пищи. В лечение хронического панкреатита важную роль играет именно изменение пищевых привычек и прием лекарственных препаратов на протяжении всей жизни.

Лечение острого панкреатита, особенно при запущенном и тяжелом протекании болезни, осуществляется в рамках госпитализации пациента. Когда панкреатит осложняется некрозом, наличием камней в желчных протоках, то показано проведение хирургического вмешательства.

Лечение панкреатита у детей проводиться по аналогичной схеме: применяется диетическое сбалансированное питание, медикаментозное лечение и при выявлении необратимых процессов в поджелудочной железе осуществляется хирургическое вмешательство.

В нашей клинике проводится лечение панкреатита у взрослых и детей. Современное диагностическое оборудование и высокий профессионализм врачей, позволяют эффективно и индивидуально подходить к терапии поджелудочной железы, облегчая самочувствие пациентов и улучшая их качество жизни.

Запись на прием к врачу эндокринологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндокринологии в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача эндокринолога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже 

Панкреатит – лечение, виды, симптомы

Панкреатит – лечение консервативное и хирургическое

Следует помнить, что если у вас панкреатит, лечение напрямую зависит от его типа и тяжести заболевания – единой методики просто не существует.

Если выявлен острый панкреатит, лечение должно начаться сразу же, так как он является самым опасным, в плане осложнений. Как правило, назначается строгий постельный режим.

Методы лечения острого панкреатита заключаются во внутривенном введении растворов глюкозы, белковых препаратов, приеме антибиотиков, обезболивающих, сердечных, антиферментных и сосудосуживающих препаратов. Терапия должна осуществляться в хирургическом стационаре.

При диагнозе «хронический панкреатит», лечение имеет несколько главных принципов – устранение боли в фазе обострения, соблюдение диеты и нормализация функций поджелудочной железы. Медикаментозное лечение хронического панкреатита заключается в приеме анальгетиков, которые помогают снять воспаление и препаратов, чье действие направлено на подавление выработки гормонов, стимулирующих поджелудочную железу.

Особенность хронического панкреатита в том, что его следствием становится недостаточность секреции поджелудочной железы, для компенсации которой необходимо принимать желчегонные, заместительные, антиферментные препараты. Также проводится коррекция нарушений процесса пищеварения, что позволяет облегчить переваривание пищи.

В большинстве случаев, при установленном диагнозе «панкреатит», лечение назначается консервативное (лучше всего, проходящее в условиях стационара).

Лечение панкреатита хирургическим путем проводится только в крайних случаях и при возникновении осложнений – при тяжелых болевых формах, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и панкреатического потоков, абсцедировании или развитии кисты железы. И в любом случае, оперативное лечение панкреатита назначается только тогда, когда консервативная терапия, проводимая достаточное количество времени, так и остается неэффективной.

Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы

Причины

Хронический панкреатит - это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, который приводит к постепенному замещению тканей органа соединительной тканью, которая не может выполнять соответствующие функции. Хронический панкреатит может быть следствием острого панкреатита, но наиболее распространенными причинами являются употребление алкоголя и курение. В некоторых случаях причина не ясна. 

Симптомы

Хронический прогрессирующий панкреатит имеет различные симптомы. Как правило это рецидивирующая, опоясывающая боль в верхней части живота. Кроме того, панкретит может вызывать стенозирование двенадцатиперстной кишки и желчных путей, что в последствии приводит к желтухе.  Как следствие рецидивирующего острого панкреатита образуются кисты. Это усугубляет боль и чувство давления в верхней части живота. Возникают инфекции и внутренние кровотечения.

Воспаление поджелудочной железы приводит к проблемам пищеварения и, примерно у одной трети пациентов, к развитию инсулинозависимого сахарного диабета.

Диагностика

Диагноз основывается на симптомах и результатах инструментальных методов обследования (КТ или МРТ).

Хронический панкреатит приводит к патологическим изменениям поджелудочной железы, которые визуально напоминают орган, пораженный онкологическими изменениями. К тому же, хроническое воспаление может приводить к развитию опухоли. Поэтому установление точного диагноза возможно только после микроскопического исследования образцов ткани поджелудочной железы. 

Терапия

Лечение зависит от стадии заболевания и состояния больного. Обычно целью лечения является избавление от боли и профилактика повторного возникновения острого панкреатита.

Для облегчения боли в проток поджелудочной железы устанавливают стент посредством желудочно-кишечной эндоскопии. Однако, научные исследования показывают, что хирургическое лечение дает лучшие результаты.

При операции, как правило, удаляют головку поджелудочной железы, в некоторых случаях приходится удалять и часть двенадцатиперстной кишки.  После операции болевые ощущения уменьшаются на 70-80%, а со временем могут вовсе проходить.

Если у пациентов с хроническим панкреатитом есть подозрение на злокачественную опухоль, то она должна быть удалена хирургическим путем, как при раке поджелудочной железы.

Операции при хроническом панкреатите требуют большого опыта. Малоинвазивный метод хирургии в этом случае, как правило, не применяется.

Введение в заболевание поджелудочной железы: острый панкреатит

Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа - это железа, которая находится сразу за желудком ( Рисунок 1 ). Он выполняет две функции: 1) выделяет пищеварительный сок в тонкий кишечник для переваривания пищи и нейтрализует секрецию желудочной кислоты и 2) высвобождает инсулин для регулирования уровня глюкозы в крови. Существует три типа клеток поджелудочной железы: 1) ацинарные клетки, вырабатывающие пищеварительные ферменты поджелудочной железы; 2) протоковые клетки, выстилающие протоки поджелудочной железы, которые выделяют водянистую жидкость для переноса пищеварительных ферментов в кишечник; и 3) эндокринные клетки, присутствующие в островках Лангерганса, которые секретируют инсулин и другие гормоны ( Рисунок 2 ).Поскольку ацинарные и протоковые клетки секретируются в проток, эта часть называется экзокринной поджелудочной железой. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы производятся в виде неактивных предшественников и переносятся в тонкий кишечник, где происходят дополнительные ферментативные процессы, преобразующие неактивные пищеварительные ферменты в активные, которые переваривают нашу пищу. Когда ферменты поджелудочной железы преждевременно активируются в поджелудочной железе, они атакуют саму поджелудочную железу вместо переваривания пищи и вызывают панкреатит.

Острый панкреатит - наиболее частая причина госпитализации по поводу желудочно-кишечного заболевания в США.В 2009 г. было 275 000 госпитализаций по поводу острого панкреатита, а прямые ежегодные затраты составили 2,6 миллиарда долларов (1). Во всем мире заболеваемость острым панкреатитом составляет от 4,9 до 73,4 случая на 100 000 (2, 3). В Соединенных Штатах растет заболеваемость острым панкреатитом. Риск острого панкреатита увеличивается с возрастом. И мужчины, и женщины подвержены риску панкреатита; однако гендерное различие определяется причиной острого панкреатита. Например, острый панкреатит, вызванный алкоголем, более вероятен у мужчин, чем у женщин, что отражает большее употребление алкоголя мужчинами.Напротив, острый панкреатит, вызванный желчными камнями, чаще встречается у женщин. Более 60% случаев острого панкреатита приходится на взрослых (4). Однако острый панкреатит у детей и подростков стал более узнаваемым. Панкреатит в 2–3 раза чаще встречается у афроамериканцев по сравнению с европейцами (5).

Рисунок 1. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа состоит из 4 частей: головы, шеи, тела и хвоста. Рисунок 1A представляет собой анатомический рисунок, показывающий кровоснабжение поджелудочной железы.На рисунке 1b показано поперечное сечение поджелудочной железы, полученное у нормального человека. Клинически такое изображение можно получить с помощью компьютерной томографии (КТ). Поджелудочная железа находится за желудком, который был удален для визуализации поджелудочной железы. Часть толстой кишки и петли тонкой кишки также находятся впереди поджелудочной железы. За поджелудочной железой находится ряд крупных кровеносных сосудов, включая воротную вену, нижнюю полую вену, аорту, верхнюю брыжеечную артерию и вену, почки и позвонки. Дистальный общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы.По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 2. Клетки поджелудочной железы. В поджелудочной железе есть два типа железистых клеток: экзокринные клетки, которые включают ацинарные и протоковые клетки: и эндокринные клетки, присутствующие в островках Лангерганса. Внешнесекреторная часть поджелудочной железы составляет 85% поджелудочной железы. По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M.Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 3. Анатомия протока. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку через проток Вирсунга. Камни из желчного пузыря могут попадать в общий желчный проток, вызывая обструкцию, как показано на панели B. По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит.2003.

Что вызывает острый панкреатит?

Существует множество причин острого панкреатита. Самая частая причина в Соединенных Штатах - камни в желчном пузыре. Желчные камни - это крошечные камни, которые образуются в желчном пузыре. Они состоят из холестерина или желчи, которые слипаются в твердую массу. Камни из желчного пузыря могут переходить в общий желчный проток из желчного пузыря и блокировать проток поджелудочной железы, в результате чего поджелудочная жидкость собирается в протоке поджелудочной железы, что приводит к воспалению поджелудочной железы, как показано на рисунке Рисунок 3 .Желчные камни чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Это может произойти во всех возрастных группах, но чаще встречается у пожилых пациентов.

Второй по частоте причиной острого панкреатита в США является острый панкреатит, вызванный злоупотреблением алкоголем. Это наиболее частая причина острого панкреатита в странах за пределами США, особенно в европейских странах, где наблюдается рост потребления алкоголя. Алкогольный панкреатит более вероятен в популяции среднего возраста, с пиком заболеваемости в 45-55 лет (6).Алкоголь оказывает токсическое и метаболическое действие на ацинарные клетки поджелудочной железы (7). Это может вызвать непроходимость малых протоков, преждевременную активацию ферментов, аномальный кровоток в поджелудочной железе, нарушения моторики сфинктера Одди и стимуляцию высвобождения холецистокинина (ХЦК) и секретина, которые активируют секрецию поджелудочной железы. См. Рисунок 4 ниже. Риск панкреатита увеличивается с употреблением алкоголя. Взаимосвязь между алкоголем и панкреатитом до конца не изучена, поскольку лишь небольшая часть запоя приводит к панкреатиту.В настоящее время существует интерес к выявлению генетических вариаций, которые могут предрасполагать к острому панкреатиту.

Рисунок 4. Влияние алкоголя на поджелудочную железу. Изменения кровотока поджелудочной железы в сочетании с образованием свободных радикалов в результате метаболизма этанола могут вызвать повреждение свободными радикалами. Стимуляция секреции поджелудочной железы в сочетании со спазмом сфинктера Одди может привести к острой обструктивной травме. По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит.2003.

В последнее время курение стало потенциальной причиной острого панкреатита. Раньше это было связано с употреблением алкоголя. Однако недавний систематический обзор и анализ нескольких объединенных наборов данных (метаанализ) показали, что курение сигарет является независимым фактором риска развития острого панкреатита (8).

Повышенный уровень триглицеридов также может вызвать острый панкреатит. Концентрация триглицеридов в сыворотке выше 1000 мг / дл может привести к острому панкреатиту.Точный механизм не совсем понятен, хотя считается, что это связано с вредными эффектами гидролиза триглицеридов до короткоцепочечных жирных кислот, которые могут быть токсичными для поджелудочной железы. Повышенные уровни триглицеридов обычно указывают на потребление с пищей; однако семейные гипертриглицеридемические заболевания могут возникать с первичной генетической аномалией. Также пациенты с диабетом также будут иметь риск повышенного уровня триглицеридов.

Острый панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, - еще одна важная причина, на которую приходится от 3 до 5% всех случаев (9).Это самая сложная задача для врачей. Почти 240 миллионов американцев принимают по крайней мере одно лекарство еженедельно (10). В отчетах о случаях было описано более 100 лекарств, которые были связаны с острым панкреатитом, но эти исследования страдали от неправильного диагноза острого панкреатита и не смогли показать повторную реакцию с лекарством или исключить другие потенциальные причины панкреатита. Кроме того, наблюдались несоответствия времени начала приема препарата до развития острого панкреатита, также известного как латентный период.Выявлено 4 класса препаратов. К препаратам класса 1 относятся препараты, для которых имеется по крайней мере 1 отчет о случаях, в котором описывается рецидив острого панкреатита с повторным назначением препарата. Этот класс далее подразделяется на препараты классов 1а и 1b; Класс 1a относится к лекарствам, для которых имеется по крайней мере 1 отчет о случаях с положительным повторным тестом и исключены все другие потенциальные причины острого панкреатита, тогда как в классе 1b не исключены другие причины острого панкреатита.Препараты класса 1 имеют лучший уровень доказательности. Класс 2 относится к лекарствам, для которых было зарегистрировано не менее 4 отчетов о случаях и стабильная латентность более 75%. Препараты 3-го и 4-го классов относятся к тем, у которых меньше доказательств. В таблице ниже перечислены препараты класса 1a и b, связанные с острым панкреатитом (11). В последнее время возросла информация об использовании агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), таких как эксенатид, и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), таких как ситаглиптин и острый панкреатит.Эксенатид, также известный как Byetta, одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2005 году для улучшения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Вскоре после публикации здесь был опубликован случай острого панкреатита (12), а с тех пор было зарегистрировано 48 других случаев (13). То же самое произошло с ситаглиптином, также известным как янувия, который был одобрен FDA в 2006 году. Однако не были исключены и другие причины острого панкреатита, включая камни в желчном пузыре и гипертриглицеридемию, которые распространены среди диабетиков.Недавняя литература показала, что данные о заболеваемости панкреатитом у пациентов, принимающих эти препараты, невелики, и может не быть увеличения риска панкреатита (14, 15).

Острый панкреатит также может быть осложнением диагностических процедур, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), и может возникать у 30% пациентов, перенесших ЭРХПГ. Диагноз обычно ставится, если у пациента наблюдается стойкая постпроцедурная боль в животе, тошнота и рвота с повышением ферментов поджелудочной железы и / или визуализацией, которые соответствуют воспалению поджелудочной железы.

Другие редкие причины включают

  • Повышенный уровень кальция
  • Инфекции, включая паротит и вирусный гепатит
  • Абдоминальная хирургия
  • Прямая травма живота, включая спортивные травмы, автомобильные аварии и падения
  • Наследственные мутации генов
  • Злокачественная опухоль

Однако, несмотря на все известные причины, более одной трети случаев острого панкреатита являются идиопатическими, что означает, что основная этиология неизвестна (16, 17).

У детей причина панкреатита обычно связана с лекарствами, инфекциями (такими как свинка, корь, вирус Эпштейна-Барра), тупой травмой живота, врожденными дефектами поджелудочной железы и системными заболеваниями, такими как гемолитико-уремический синдром, кистозный фиброз и синдром Рея (18).

Каковы симптомы острого панкреатита?

Симптомы острого панкреатита включают внезапное начало сильной боли в верхней части живота, которая может одновременно ощущаться в спине вместе с тошнотой, рвотой и вздутием живота.Боль усиливается после еды. У пациента также может быть желтуха, что указывает на непроходимость желчного протока. У пациента также может быть жар, одышка, учащенное или медленное сердцебиение или проблемы с почками, если симптомы тяжелые. Боль в животе также является ранним признаком острого панкреатита у детей старшего возраста. Однако у детей младшего возраста первым симптомом может быть рвота.

Как диагностируется острый панкреатит?

Помимо вышеперечисленных симптомов, анализ крови покажет повышенный уровень пищеварительных ферментов поджелудочной железы - липазы и амилазы.Эти уровни обычно более чем в 3 раза превышают верхний предел нормальных уровней. Компьютерная томография (КТ) покажет, опухла ли поджелудочная железа, что укажет на воспаление. Также могут быть видны участки гипоусиления, что может указывать на некротический панкреатит. Кроме того, он может показать другие осложнения острого панкреатита, включая псевдокисту и неорганизованные скопления жидкости. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости может быть выполнено для обнаружения камней в желчном пузыре и других препятствий в системе протоков.Также будут взяты определенные анализы крови, чтобы выяснить этиологию панкреатита, такую ​​как уровни триглицеридов и кальция. История алкоголизма и / или курения указывает на это как на причину. Если с помощью этих подходов причина не обнаружена, может быть рекомендовано эндоскопическое ультразвуковое исследование для оценки поджелудочной железы и протока, чтобы определить, есть ли опухоли или другие аномалии, которые не были обнаружены на КТ или трансабдоминальном УЗИ. Эндоскопическое УЗИ - это ультразвуковой датчик на гибком эндоскопе.Он проходит в желудок и двенадцатиперстную кишку и может лучше визуализировать поджелудочную железу, поскольку поджелудочная железа расположена кзади от желудка.

Как лечится острый панкреатит?

Острый панкреатит можно разделить на разные степени тяжести. Примерно 85% случаев имеют легкую форму (также называемый острым интерстициальным панкреатитом, AIP), что указывает на протекание без осложнений. Примерно в 15% случаев у пациента может развиться тяжелый панкреатит с повреждением тканей (также называемый острым некротическим панкреатитом (ОНП), при котором у него или нее будет сложное выздоровление с системными осложнениями.Существует риск смерти, связанный с ANP.

В легких случаях острого панкреатита пациенты могут нуждаться или не нуждаться в госпитализации. В некоторых случаях их можно лечить дома, принимая обезболивающие и прозрачные жидкости. В ситуациях, когда пациент не может принимать жидкости или пероральные лекарства, его помещают в больницу на несколько дней и вводят внутривенные жидкости и обезболивающие. В случае тяжелого панкреатита пациент будет помещен в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения.

Если острый панкреатит вызван желчными камнями, пациент может пройти процедуру, известную как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чтобы удалить камни в желчном протоке и снять обструкцию. ERCP - это гибкая трубка, которая вводится через рот пациента в двенадцатиперстную кишку. Он специально разработан для доступа к желчным протокам. Он может показать анатомию поджелудочной железы и желчных протоков, включая любые стриктуры или кисты, которые могли вызвать обструкцию.У пациентов с желчнокаменным панкреатитом риск повторного развития острого панкреатита в следующем году составляет 30%, если желчный пузырь не будет удален (19).

Каковы осложнения острого панкреатита?

  1. AIP и ANP: Большинство случаев панкреатита являются AIP и не приводят к осложнениям, и только около 20% случаев относятся к ANP с частотой осложнений около 45% (20). Осложнения включают отказ других органов, таких как легкие, сосудистая система и почки.Смерть может наступить в 30% этих случаев (19, 20). АНП обычно развивается из-за снижения притока крови к железе, что приводит к мертвой и омертвевшей ткани. Раньше существовала тенденция к раннему хирургическому лечению пациентов с ANP с целью удаления поврежденных частей железы, поскольку считалось, что они способствуют отказу других органов и создают место для развития инфекций. Однако крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Нидерландах изменило подход к раннему вмешательству и позволило пациенту использовать свою собственную систему восстановления тканей.Если не было клинического улучшения в течение 72 часов с момента поступления или состояние пациента начало ухудшаться, будет применяться «поэтапный» подход. Пошаговый подход, который включал установку чрескожного дренажа и другие минимально инвазивные процедуры по сравнению с открытой некрэктомией (операцией по удалению поврежденной ткани), со средним временем до вмешательства 30 дней, и было показано, что это снизило заболеваемость и смертность ( 21, 22).
  2. Псевдокиста: Псевдокиста - это скопление жидкости, которая возникает за пределами протока поджелудочной железы из-за утечки из протока.Большинство случаев разрешаются спонтанно, в то время как небольшой процент требует вмешательства. Вмешательство включает декомпрессию путем эндоскопического размещения дренажной трубки для соединения кисты с желудком, чтобы киста дренировалась в желудок изнутри без хирургического вмешательства, открывающего брюшную полость.
  3. Экстрапанкреатические инфекции: Экстрапанкреатическая инфекция встречается примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом (23, 24). К внепанкреатическим инфекциям относятся инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей и пневмонии.

Как предотвратить острый панкреатит?

В настоящее время не существует способа скрининга пациентов для определения группы риска острого панкреатита, чтобы можно было назначить первичную профилактику. Вторичная профилактика острого панкреатита зависит от этиологии. Холецистэктомия предотвратит дальнейшие причины желчнокаменного панкреатита. Контроль триглицеридов предотвратит дальнейшие эпизоды панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией. Избегание употребления алкоголя и курения сигарет может снизить вероятность повторных эпизодов у пациентов.

Список литературы

  1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, Dibonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF , Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ Бремя желудочно-кишечных заболеваний в Соединенных Штатах: обновленная информация за 2012 год. Гастроэнтерология 143: 1179-878, 2012. PMID: 22885331
  2. Фагенхольц П.Дж., Кастильо К.Ф., Харрис Н.С., Пеллетье А.Дж., Камарго С.А. мл. Увеличение количества госпитализаций в США по поводу острого панкреатита, 1988–2003 гг. Ann Epidemiol 17: 491–497, 2007. PMID: 17448682
  3. Ядав Д., Лоуэнфельс А.Б. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа 33: 323–330, 2006. PMID: 17079934
  4. Банков П.А. Эпидемиология, естественное течение и предикторы болезней при остром и хроническом панкреатите. Gastrointest Endosc 56: S226-230, 2002. PMID: 12447272
  5. Ян А.Л., Вадхавкар С., Сингх Г., Омари МБ. Эпидемиология связанных с алкоголем заболеваний печени и поджелудочной железы в США. . Arch Intern Med. 168: 649-56, 2008. PMID: 18362258
  6. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. Изменяющийся характер острого панкреатита: эпидемиология, этиология и прогноз. Curr Gastronterol Rep 11: 97-103. 2009. PMID: 19281696
  7. Лерх М.М., Горелик Ф.С. Модели острого и хронического панкреатита. Гастроэнтерология 144: 1180-1193, 2013. PMID: 23622127
  8. Yuhara H, Ogawa M, Kawaguchi Y, Igarashi M, Mine T. Курение и риск острого панкреатита. Поджелудочная железа 43: 1201-1207, 2013. PMID: 25333404
  9. Теннер S . Острый панкреатит, индуцированный лекарственными средствами: недостаточный диагноз и избыточный диагноз. Dig Dis Sci55: 2706-2708, 2010. PMID: 20686844
  10. Джайн В. , Пичумони К.S. Желудочно-кишечные побочные эффекты рецептурных лекарств у пожилых людей. J Clin Gastroenterol 43: 103-110, 2009. PMID: 19142171
  11. Бадалов Н., Барадарян Р., Ишвара К., Ли Дж., Стейнберг В., Теннер С. Острый панкреатит, вызванный лекарствами: обзор, основанный на фактах. Clin Gastroenterol Hepatol 5: 648-661, 2007. PMID: 17395548
  12. Denker P , DiMarco P. Эксенатид как причина острого панкреатита. Уход за диабетом 29: 471-472, 2008.
  13. Иган А.Г. , Слепой Е., Дандер К., де Графф П.А., Хаммер Б.Т., Бурсье Т., Роузбро С. . Безопасность препаратов на основе инкретина для поджелудочной железы - оценка FDA и EMA. N Engl J Med 370: 794-797, 2014. PMID: 24571751
  14. Ли Л., Шен Дж., Бала М. М., Буссе Дж. В., Эбрахим С., Вандвик П. О., Риос Л. П., Малага Г., Вонг Е., Сохани З., Гайятт Г. Х., Сан X . Лечение инкретином и риск панкреатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ рандомизированных и нерандомизированных исследований. BMJ 15: 348, 2014. PMID: 24736555
  15. Ябе Д., Кувата Н., Канеко М., Ито С., Нишикино Р., Мурорани К., Курос Т., Сейно Ю. . Использование японской базы данных заявлений о страховании здоровья для оценки риска острого панкреатита у пациентов с диабетом: сравнение ингибиторов DPP-4 с другими пероральными противодиабетическими препаратами. Diabetes Obes Metab, 2014. PMID: 25146418
  16. van Brummelen S.E , Venneman N.G, van Erpecum K.J, Van-Berge-Henegouwen G.П . Острый идиопатический панкреатит: существует ли он на самом деле или это миф? Scand J Gastroenterol Suppl 239: 117-122, 2003. PMID: 14743894
  17. Фроссар Д.Л. , Стир М.Л., пастор К.М. . Острый панкреатит. Ланцет 371: 143-152, 2008. PMID: 18191686
  18. Suzuki M, Sai JK, Shimzu T. Острый панкреатит у детей и подростков. World J Gastrointest Pathophysiol 5: 416-426, 2014. PMID: 25400985
  19. van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, van Santvoort H.C, Schaapherder A.F, Nieuwenhuijs V.B, Gooszen H.G., van Ramshorst B, Boerma D, Dutch Pancreatitis Study Group . Сроки холецистэктомии после легкого билиарного панкреатита: систематический обзор. Ann Surg 255: 1446-1454, 2012. PMID: 22470079
  20. .
  21. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmen Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S , Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt P.M, Manusama E.R, van der Schelling G.P, Karsten T., Hesselink E.J, van Laarhoven C.J, Rosman C, Bosscha K, de Wit R.J, Houdijk A.P, Cuesta M.A, Wahab P.J, Gooszen H.G, Dutch Pancreatitis Study Group . Консервативный и минимально инвазивный подход к некротическому панкреатиту улучшает исход. Гастроэнтерология 141: 1254–1263, 2011. PMID: 21741922
  22. Петров М.С., Шанбхак С., Чакраборти М., Филипс А.Р., Виндзор Дж. А . Органная недостаточность и инфекция некроза поджелудочной железы как детерминанты смертности у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология 139: 813–820, 2010. PMID: 20540942
  23. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Schaapherder AF, van Eijck CH, Bollen TL, van Ramshorst B, Nieuwenhuijs VB, Timmer R, Lameris JS, Kruyt PM, Manusama ER, van der Harst E, van der Schelling GP, Karsten T., Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houydijk AP, van Leeuwen MS, Buskens E, Gooszen HG, голландский Группа по изучению панкреатита .Пошаговый подход или открытая некрэктомия при некротическом панкреатите. N Engl J Med 362: 1494-1502, 2010. PMID: 20410514
  24. Бесселинк М.Г., ван Сантворт Х.С., Бурмеестер М.А., Нивенхейс В.Б., ван Гур Х., Деджонг С.Х., Шаафердер А.Ф., Гуззен Х.Г., Голландская группа по изучению острого панкреатита . Время и влияние инфекций при остром панкреатите. Br J Surg 96: 267-273, 2009. PMID: 19125434
  25. Ву Б.У., Йоханнес Р.С., Курц С., Бэнкс П.A. Влияние внутрибольничной инфекции на исход острого панкреатита. Гастроэнтерология 135: 816-820, 2008. PMID: 18616944

журналов поджелудочной железы | Список проиндексированных статей

JOP - это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям самую свежую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

The JOP. Journal of Pancreas следует процессу одинарного слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редакционной коллегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich - UZH

Связано с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество печени, поджелудочной железы и желчных путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешено читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, гепатобилиарные и панкреатические заболевания International

Панкреатит

Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа - это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

Связанные журналы панкреатита

Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа - это две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент - «экзокринный», а второй функциональный компонент - «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Связанные журналы функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа, заболевания и терапия поджелудочной железы, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

Острый панкреатит

Острый панкреатит - это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, - это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кист. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

Связанные журналы острого панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - это перманентное воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина - употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет - частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы - злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастался и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.

Связанные журналы рака поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся дефицитом гормона поджелудочной железы инсулина, который возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет - это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, он сохраняется на всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы сахарного диабета

Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы - сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к длительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла - это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы - снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, болезней пищеварения и печени, Европейский журнал добавок к раку, Журнал гастроинтестинальной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) - это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет по гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы - это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы - это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Трансплантация, Гастроэнтерология, Панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, Журнал хирургических исследований

Островковно-клеточная карцинома

Островоклеточная карцинома - это необычный рак эндокринной поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Это также известно как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.

Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) - это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика - нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам. Он также известен как муковисцидоз.Ненормальное дыхание - самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

Связанные журналы муковисцидоза

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология - это соединение патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология - это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Связанные журналы по патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа - это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы - обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизм

Кольцо поджелудочной железы

Кольцо поджелудочной железы - редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также были зарегистрированы некоторые случаи заболевания среди взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа - это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

Острые и хронические: симптомы, причины и лечение

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - это узкий плоский железистый орган длиной от 12 до 20 см; расположен внутри брюшной полости, позади желудка и ниже печени.У него 4 (четыре) секции - голова, шея, тело и хвост. Его головной отдел соединяется с первой частью тонкой кишки (двенадцатиперстной кишкой), шея расположена рядом с верхними брыжеечными сосудами, тело лежит за задней стенкой желудка, а хвост простирается до селезенки.

Общий желчный проток также проходит через головной отдел поджелудочной железы, перенося желчь из печени и желчного пузыря в тонкий кишечник. Желчный проток и проток поджелудочной железы обычно соединяются вместе перед входом в двенадцатиперстную кишку и имеют общее отверстие в тонкой кишке.

Функция поджелудочной железы

Сок поджелудочной железы секрета поджелудочной железы (прозрачная жидкость состоит из электролитов, воды и ферментов), богатый белками и состоящий из бикарбонатной жидкости, ферментов, таких как амилаза, трипсин и липаза, эти ферменты необходимы для переваривания жиры, белки, жиры и углеводы в пище.

Поджелудочная железа выполняет две наиболее важные функции, то есть экзокринную и эндокринную функции для человеческого организма -

  • Экзокринная функция: она высвобождает пищеварительные ферменты для расщепления и переваривания жиров, продуктов, углеводов и белков в тонком кишечнике.Ферменты обычно вырабатываются и переносятся в неактивной форме в тонкий кишечник, где ферменты активируются по мере необходимости. Он также производит и высвобождает бикарбонат, который нейтрализует кислоты желудка и позволяет активировать ферменты поджелудочной железы.
  • Эндокринная функция: он производит пять гормонов, бета-клетки секретируют инсулин, альфа-клетки секретируют глюкагон, дельта-клетки секретируют соматостатин, эпсилон-клетки секретируют грелин, а клетки PP (гамма) секретируют полипептид поджелудочной железы; и выпускает их в кровь.Эти гормоны регулируют транспорт сахара (глюкозы) в клетки организма, где он используется для получения энергии и помогает поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Что такое панкреатит?

Панкреатит - это внезапное воспаление поджелудочной железы, которое может начаться внезапно и продолжаться в течение многих дней или лет, и его трудно обнаружить на ранних стадиях.

Панкреатит возникает, когда его пищеварительные соки или ферменты активируются внутри поджелудочной железы и начинают повреждать поджелудочную железу; которые вызывают повреждение и раздражение поджелудочной железы и приводят к воспалению.Это может быть легкое, краткосрочное состояние и самоограничение, или оно может вызывать серьезные опасные для жизни осложнения, которые могут сохраняться в течение многих лет.

Каковы осложнения панкреатита?

Панкреатит может вызвать тяжелые осложнения, требующие немедленного вмешательства:

  • Недоедание из-за недостатка пищеварительных ферментов
  • Диабет из-за неправильного введения инсулина
  • Инфекция поджелудочной железы
  • Проблема / недостаточность почек
  • Рак поджелудочной железы
  • Усталость и обезвоживание из-за диареи
  • Некротический панкреатит (отмирание тканей внутри поджелудочной железы из-за ограниченного кровоснабжения)
  • Псевдокиста поджелудочной железы (скопление жидкости в поджелудочной железе)
  • Проблемы с легкими, например, затрудненное дыхание

Каковы симптомы панкреатита?

Признаки и симптомы панкреатита зависят от его типа, есть некоторые общие симптомы, которые могут указывать на острый / хронический панкреатит, включая: -

  • Сильная боль в животе после еды
  • Боль в верхней части живота, которая возвращается
  • Быстрый сердцебиение
  • Расстройство желудка
  • Лихорадка
  • Нежелательная потеря веса
  • Тошнота и рвота
  • Вонючий и жирный стул
  • Нежный и опухший живот
  • Диарея
  • Кровотечение
  • Обезвоживание

Какие бывают типы панкреатита?

Есть разные типы состояний, связанных с поджелудочной железой, включая:

  1. Острый панкреатит - краткосрочное заболевание, которое возникает внезапно; вызывая воспаление поджелудочной железы.Острый панкреатит может протекать в легкой форме и может развиться дальнейшие осложнения, если не лечить и не контролировать должным образом, такие как некротический панкреатит, инфекция поджелудочной железы, псевдокиста поджелудочной железы или органная недостаточность.
    Сильная боль в животе, болезненный и опухший живот, диарея, тошнота, вздутие живота, рвота и лихорадка - общие симптомы острого панкреатита.
  2. Хронический панкреатит - хроническое заболевание, вызывающее воспаление поджелудочной железы. Это прогрессирующее заболевание, связанное с повреждением тканей поджелудочной железы, которое невозможно исправить.Чаще встречается у мужчин в возрасте от 32 до 45 лет. Не только это, но это длительно прогрессирующее заболевание; вызывая необратимое повреждение поджелудочной железы. Первоначально симптомы хронического и острого панкреатита схожи, такие как сильная боль в животе, болезненный и вздутый живот, диарея, тошнота, вздутие живота, рвота и лихорадка. При хроническом панкреатите у пациента может развиться нежелательная потеря веса, недоедание и мальабсорбция.
  3. Наследственный панкреатит - это редкое генетическое заболевание, которое возникает из-за повторяющихся приступов поджелудочной железы, которые могут привести к хроническому панкреатиту.Симптомы включают сильную боль в животе, болезненный и опухший живот, диарею, тошноту, вздутие живота, рвоту и жар. Это также увеличивает риск рака поджелудочной железы на протяжении всей жизни. Наследственный панкреатит нельзя вылечить полностью, с ним можно справиться с помощью медицинского лечения, добавок ферментов поджелудочной железы, чтобы справиться с расстройством желудка, инсулина для лечения диабета, лекарств для контроля боли и изменения образа жизни, чтобы снизить риск рака поджелудочной железы.
  4. Рак поджелудочной железы возникает, когда в тканях поджелудочной железы начинается неконтролируемый рост клеток.В поджелудочной железе могут возникать раковые и доброкачественные опухоли. Рак поджелудочной железы можно вылечить, если он обнаружен на ранней стадии, но в большинстве случаев из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях его трудно обнаружить. Рак поджелудочной железы также может замедлить выработку пищеварительных ферментов поджелудочной железой, что затрудняет расщепление пищи и усвоение питательных веществ. Эта мальабсорбция вызывает вздутие живота, водянистый, жирный стул с неприятным запахом, а также может привести к потере веса и дефициту витаминов.

Что вызывает панкреатит?

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, когда пищеварительные ферменты активируются еще в поджелудочной железе, раздражая клетки поджелудочной железы.Эти состояния могут вызвать острый или хронический панкреатит:

  • Умеренное или сильное употребление алкоголя и курение (25% случаев панкреатита)
  • Камень желчного пузыря (40% случаев острого панкреатита)
  • Гормональные нарушения
  • Травма брюшной полости
  • Наследственные заболевания
  • Ожирение
  • Рецидив острого панкреатита может вызывают хронический панкреатит
  • Муковисцидоз (наследственное опасное для жизни заболевание, которое поражает пищеварительную систему и легкие)
  • Некоторые лекарства
  • Повышенный уровень триглицеридов (жир в крови, дающий энергию)
  • Абдоминальная хирургия

Расположение боли при панкреатите

Боль, вызванная панкреатитом, может быть периодической или хронической или часто очень сильной, иногда люди могут испытывать сильную колющую боль в верхней части живота, которая распространяется не в спину.В легких случаях, вызванных острыми состояниями, боль может длиться несколько минут и длиться несколько часов, тогда как в тяжелых случаях, вызванных хроническими состояниями, боль может стать постоянной в течение многих лет.

Пациенты с панкреатитом могут испытывать боль в верхней части живота после еды или в положении лежа. Лечение на ранней стадии может помочь заново пережить симптомы и быстро избавиться от них.

Диагностика панкреатита

Панкреатит имеет физические признаки, влияющие на системы организма, и может быть диагностирован с помощью анализа крови, визуализации и процедуры вмешательства, рекомендованной врачом.

В зависимости от симптомов Гастроэнтеролог спросит об истории болезни, семейном анамнезе панкреатита, привычках в еде и питье, о приеме рецептурных или безрецептурных лекарств, включая витамины и добавки.

Для диагностики панкреатита гастроэнтеролог может порекомендовать:

  • Анализы крови и стула: анализ крови на амилазу или липазу и рутинный анализ стула на пищеварительные ферменты поджелудочной железы. При панкреатите он повышается в 3 раза по сравнению с нормальным диапазоном.Если анализ крови показывает нормальные диапазоны, нам нужно перейти к дальнейшему обследованию.
  • Визуальные тесты: Чтобы понять панкреатит и выяснить, в чем его причина. Врач может порекомендовать рентген с бариевой едой и УЗИ: специально обследовать желчный пузырь на предмет камней
  • Эндоскопическое УЗИ (EUS): эндоскопическое обследование для оценки новообразований и опухолей поджелудочной железы, кист поджелудочной железы, небольших камней в желчном протоке и желчном пузыре нет. выявлено при УЗИ.Эта процедура выполняется для сбора мелких тканей поджелудочной железы с помощью иглы FNA через стенку желудка или кишечника непосредственно в поджелудочную железу.
  • КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) или ПЭТ-сканирование: неинвазивные тесты для получения подробных изображений поджелудочной железы и окружающей среды. КТ-сканирование подвергает пациента воздействию некоторого количества радиации. Кроме того, некоторые пациенты не могут получить контраст для внутривенного введения при КТ (из-за аллергии или проблем с почками), и поэтому качество изображений будет неоптимальным.Специальный вид МРТ, называемый MRCP, может дать высококачественные изображения поджелудочной железы, протока поджелудочной железы и желчных протоков. Однако некоторые пациенты, страдающие клаустрофобией, могут отказаться от проведения МРТ.
  • Биопсия или анализ ткани: образец ткани (биопсия) поджелудочной железы может помочь диагностировать панкреатит и дополнительно выявить признаки панкреатита.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): для просмотра желчных и панкреатических протоков. Это помогает удалить камни из желчных протоков, которые вызывают закупорку желчных протоков.

Какие варианты лечения панкреатита?

Лечение панкреатита зависит от его типа, причины и состояния. При назначении лечения очень важно определить причину и степень повреждения поджелудочной железы.

Лечение панкреатита обычно требует краткосрочной или долгосрочной госпитализации для начала агрессивного лечения. В общем, для лечения панкреатита будет начато следующее лечение -

  • Обезболивающие и антибиотики для уменьшения инфекции.
  • Внутривенные (IV) жидкости, помогают предотвратить обезвоживание, чтобы остальные органы тела получали адекватный кровоток для поддержки процесса заживления.
  • Обезжиренная диета или голодание, чтобы отказаться от еды и восстановить поджелудочную железу. В этом случае питание будет подаваться через зонд для кормления.
  • Операция на желчном пузыре (холецистэктомия), если камни в желчном пузыре вызвали панкреатит.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): для удаления камней в желчном пузыре, если они блокируют желчные протоки или протоки поджелудочной железы.Существуют различные процедуры, которые можно выполнять с помощью ERCP, например:
  • Удаление камней в желчном пузыре
  • Сфинктеротомия для дренирования псевдокисты
  • Баллонная дилатация: расширение или растяжение суженного протока поджелудочной железы или желчного протока для сохранения протока открытым
  • Установка стента: размещение крошечного кусочка пластика или металла, который выглядит как соломинка, в суженную поджелудочную железу или желчный проток, чтобы он оставался открытым.
  • Хирургия поджелудочной железы, например
  • Дистальная резекция поджелудочной железы
  • Панкреатодуоденэктомия (процедура Уиппла)
  • Тотальная резекция поджелудочной железы для удаления жидкости, мертвой или пораженной ткани после трансплантации печени.

Как предотвратить панкреатит?

Употребление алкоголя и курение сигарет могут увеличить риск панкреатита. Для предотвращения панкреатита настоятельно рекомендуется бросить курить сигареты и употреблять алкоголь.

Здоровая диета, богатая клетчаткой, поддержание здорового веса, ограничение потребления сахара и регулярные физические упражнения могут защитить вас от любых неинфекционных заболеваний, таких как панкреатит.

Каковы факторы риска панкреатита?

Следующие факторы риска могут увеличить риск панкреатита -

  • Ожирение
  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Курение сигарет
  • Наследственные заболевания или генетика

Мужчины относятся к группе повышенного риска по сравнению с женщинами.Комбинация любого из вышеперечисленных факторов риска может увеличить шансы заболеть острым или хроническим панкреатитом, например, люди с ожирением, употребляющие чрезмерное количество алкоголя, или человек, курящий сигареты, и употребление алкоголя может увеличить риск острого или хронического панкреатита.

Когда обращаться за медицинской помощью

Если у вас постоянная боль в животе, которая распространяется до спины, или сильная боль в животе после еды, вам следует обратиться за медицинской помощью и проконсультироваться с гастроэнтерологом или врач.

Практическое руководство по ведению острого панкреатита

Эпидемиология

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Великобритании оценивается как 15–42 случая на 100 000 в год и ежегодно увеличивается на 2,7 %1. от 1% до 7%, который увеличивается примерно до 20% у пациентов с некрозом поджелудочной железы2. На уровень смертности влияет тяжесть заболевания, при этом были описаны несколько прогностических факторов. Наличие стойкой органной недостаточности связано с самой высокой смертностью, которая в некоторых исследованиях достигает 60%.3 Желчнокаменный панкреатит чаще встречается у женщин старше 60 лет, особенно среди больных микролитиазом, тогда как алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин.

Этиология

Несколько этиологических факторов описаны для ОП, хотя в 30% случаев этиологический фактор не может быть идентифицирован (так называемый идиопатический панкреатит) .5 Наличие микролитиаза составляет 80% идиопатических панкреатитов6. камни в желчном пузыре с последующим приемом алкоголя являются причиной 75% случаев ОП.5 Самая распространенная причина во всем мире - употребление алкоголя. Таблица 1 демонстрирует другие этиологии.

Таблица 1

Этиология и патогенез острого панкреатита

Патофизиология

Исходное событие при ОП обусловлено повреждением ацинарных клеток и нарушением секреции гранул зимогена и включает внеклеточные нервные и сосудистые механизмы, а также внутриклеточные механизмы (такие как активация внутриклеточных ферментов). , накопление кальция и активация белков теплового шока).7 8 Повышенное количество транзиентов кальция усиливает совместную локализацию зимогена и гранул лизосом и, в конечном итоге, преждевременное превращение типсиногена в трипсин. 9 Лекарства, которые могут вызывать АП через повреждение ацинарных клеток, включают азатиоприн, кортикостероиды и тиазидные диуретики. Панкреатит, вызванный этанолом, имеет разные патофизиологические механизмы. Этанол прямо токсичен для ацинарных клеток, что приводит к воспалению и разрушению мембран. Имеются также данные о том, что этанол увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, способствуя ретроградному кровотоку и активации ферментов поджелудочной железы.10 Вероятно, что ишемическое реперфузионное повреждение играет роль в развитии ОП, что подтверждается важностью ранней агрессивной жидкостной реанимации. 11 Микрососудистые изменения могут привести к увеличению проницаемости сосудов поджелудочной железы, отеку, кровотечению и некрозу поджелудочной железы. Эти гипотезы привели к обнаружению новых молекулярных терапевтических мишеней, таких как фактор некроза опухоли -α и интерлейкин-6, которые являются важными активаторами воспалительного ответа при AP.12 В недавнем Кокрановском обзоре, включающем 84 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), изучена эффективность специфические лечебные методы лечения АП; однако ни один из них не показал клинической пользы или снижения краткосрочной смертности по сравнению со стандартной поддерживающей терапией с внутривенными жидкостями, электролитами и поддержкой органов.13 Таким образом, в настоящее время не существует какой-либо роли для конкретных целевых медицинских вмешательств в лечении ОП.

Диагностический подход

Диагноз AP необходимо учитывать у любого пациента, у которого есть боль в животе. Анамнез и обследование могут указывать на АП; однако для постановки диагноза должны соблюдаться два из следующих трех критериев:

  • Типичный анамнез.

  • Повышенный уровень амилазы или липазы в сыворотке (> 3 ULN).

  • Визуализация (КТ, МРТ или УЗИ) указывает на острый панкреатит.

Анамнез

Требуется тщательный анамнез для определения характера имеющейся боли в животе и наличия факторов риска заболевания поджелудочной железы. Возраст и пол являются важными демографическими данными, потому что две наиболее распространенные причины АП различаются. Желчно-каменный панкреатит чаще всего встречается у пациентов с заболеванием желчного пузыря, обычно у женщин старше 60 лет, в то время как алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин и, как правило, в более молодом возрасте, чем у пациентов с желчнокаменным панкреатитом.1 Следует учитывать метаболическую, лекарственную и процедурную этиологию. История предыдущих AP должна быть задокументирована. Семейный анамнез важен, чтобы исключить наследственный панкреатит и синдромы семейного рака. Все лекарства, и в особенности новые лекарства, должны быть пересмотрены.

Наиболее частым проявлением боли является сильная боль в эпигастрии, которая распространяется в спину, усиливается при движении и облегчается при наклоне вперед. Пациенты могут казаться возбужденными, сбитыми с толку и испытывать стресс.В анамнезе они могут указывать на анорексию, тошноту, рвоту и снижение перорального приема14. Следует выяснить в анамнезе симптомы, соответствующие ассоциированному холангиту.

Физикальное обследование

Пациенты обычно имеют признаки гиповолемии и могут проявляться потливостью, тахикардией и тахипноэ. Лихорадка может возникать либо из-за высвобождения цитокинов как часть нормальной воспалительной реакции, либо может представлять собой осложненный панкреатит, например, некроз поджелудочной железы с инфекцией или без нее.Снижение звуков дыхания и каменистая тупая перкуссия грудной клетки предполагают плевральный выпот, который может редко присутствовать при первичном обращении, хотя обычно развивается как более позднее осложнение.15 При обследовании брюшной полости может быть выявлен болезненный и растянутый живот с произвольной защитой и с пониженными звуками кишечника, если они есть. ассоциированная кишечная непроходимость. Клинические признаки гипокальциемии редки, но могут быть очевидными. Геморрагический панкреатит встречается очень редко и может вызывать экхимозы околопупочной кожи (признак Каллена), на боках (признак Грея-Тернера) или над паховой связкой (признак Фокса).16 Другие важные отличия забрюшинного кровотечения включают разрыв аневризмы брюшной полости и разрыв внематочной беременности.

Лабораторные исследования

Должны быть получены обычные анализы крови, включая ферменты печени, триглицериды и кальций. Повышение уровня креатинина и мочевины указывает на острое повреждение почек, вторичное по отношению к потере жидкости в третьем пространстве и внутрисосудистому истощению. Гемоконцентрация связана с повышенным риском развития некроза поджелудочной железы. При отсутствии холедохолитиаза функциональные пробы печени обычно относительно нормальны.Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) при поступлении указывает на вероятное билиарное происхождение. Мета-анализ показал, что повышенная концентрация АЛТ в сыворотке на уровне 150 МЕ / л или более в течение 48 часов с момента появления симптомов имела положительную прогностическую ценность 85% в прогнозировании этиологии желчных камней у пациентов с ОП.17

Повышенные уровни сывороточной амилазы или липазы (> 3 ULN) подтверждают, но не являются патогномоничными для диагностики ОП. И наоборот, амилаза и липаза могут не достигать диагностического порога в случаях АП; поэтому необходимо иметь низкий порог для лечения пациентов, когда есть высокий индекс подозрительности.Диагностическая эффективность этих тестов снижается через несколько часов и дней после начала ОП, поэтому при подозрении на установленное ОП следует проводить дополнительные исследования. Раннее и серийное тестирование C-реактивного белка используется при ОП как индикатор тяжести и прогрессирования воспаления. Необходимо внимательно следить за оксигенацией артериальной крови и лечить гипоксию дополнительным кислородом. Следует рассмотреть возможность отбора газов артериальной крови для оценки как оксигенации, так и кислотно-основного статуса.

Визуализация

Радиографические исследования не используются для диагностики ОП, но могут определять этиологию и исключать альтернативные диагнозы. Рентгенограмма грудной клетки может показать базальный ателектаз и плевральный выпот. Рентгенограмма брюшной полости может выявить сторожевую петлю (изолированное расширение сегмента кишечника), прилегающую к поджелудочной железе, продемонстрировать кальцифицированные камни в желчном пузыре (присутствующие только в 15-20% всех случаев с подтвержденными камнями в желчном пузыре) 18 или продемонстрировать кальцификацию поджелудочной железы как признак хронического панкреатит.

Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным начальным исследованием при подозрении на желчнокаменный панкреатит, поскольку оно недорогое, доступно у постели больного и позволяет исследовать желчный пузырь и желчевыводящие пути. Чувствительность обычного ультразвука при обнаружении АД составляет до 75%, но у 25–30% пациентов она ограничена наличием газов в кишечнике.19 Пациенты, у которых наблюдается системное недомогание, сепсис или состояние без улучшения, должны пройти многофазную КТ с контрастным усилением. сканирование, чтобы исключить перипанкреатические скопления, некроз, абсцессы и сосудистые осложнения панкреатита (например, развитие тромба воротной вены, псевдоаневризмы или кровотечения).Области пониженного усиления паренхимы поджелудочной железы указывают на некроз поджелудочной железы. Хотя КТ является предпочтительным начальным методом для определения стадии АП и выявления сосудистых осложнений, ее не рекомендуется применять в течение первых 48 часов после госпитализации (если нет диагностической неопределенности), поскольку это было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и недооценкой степени поражения поджелудочной железы. некроза и без улучшения исходов пациентов.20 Для серийных обследований все большее распространение получает МРТ с использованием последовательностей МР-холангиопанкреатографии (MRCP) для выявления / исключения этиологических факторов (включая камни желчных и поджелудочных желез), улучшенного изображения твердых и жидких компонентов панкреатических и перипанкреатических скоплений (тем самым облегчая планирование дренажных процедур) и лучшую характеристику паренхимы поджелудочной железы, включая острое воспаление, остаточный объем и фиброзные изменения (от предыдущих инсультов).21–23 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) настоятельно рекомендуется только в случаях желчнокаменного панкреатита, осложненного холангитом. Мета-анализ не обнаружил доказательств того, что ранняя рутинная ЭРХПГ значительно влияет на смертность или заболеваемость при билиарном панкреатите, за исключением пациентов с сопутствующим холангитом или обструкцией желчевыводящих путей. Для выявления микролитиаза следует рассмотреть возможность ультразвукового исследования (ЭУЗИ), а для исключения новообразования поджелудочной железы следует пересмотреть визуализацию поперечного сечения, что особенно актуально для пациентов в возрасте> 50 лет.Систематический обзор, включающий 416 пациентов с идиопатическим ОП, показал диагностическую ценность EUS от 32% до 88%, выявляя либо желчный осадок, либо признаки хронического панкреатита.25 Если EUS в норме, MRCP, стимулированный секретином, может рассматриваться для оценки редких анатомических аномалий. .26

Прогнозирование в AP

Несколько прогностических оценок были разработаны или адаптированы для прогнозирования тяжести заболевания. Согласно рекомендациям Международной ассоциации панкреатологии и Американской панкреатической ассоциации (IAP / APA), наличие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) при поступлении и стойкого SIRS через 48 часов предсказывают тяжелый AP.26 Устойчивый ССВО ассоциировался со смертностью 25% по сравнению с 8% для преходящего ССВО.27 Чувствительность стойкого ССВО для прогнозирования смертности составляет 77–89%, специфичность 79–86% 27–29 и ССВО при поступлении 100 % и 31%, соответственно28. Существуют и другие системы оценки, такие как APACHEII, Ranson и модифицированная оценка Глазго, но ни одна из них не превосходит или не уступает (стойкому) SIRS при прогнозировании смертности30.

Лечение

Основная цель начального лечения - облегчить симптомы и предотвратить осложнения за счет снижения секреторных стимулов поджелудочной железы и коррекции нарушений жидкости и электролитов.Первоначально пациентов следует реанимировать жидкостью и не давать им перорально с покоем кишечника при тошноте, рвоте или болях в животе. Поддерживающая терапия продолжается до исчезновения боли и возобновления диеты. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 3–7 дней консервативного лечения. Пациенты с органной недостаточностью или плохими прогностическими признаками (стойкое SIRS, оценка по Глазго> 3, оценка APACHE> 8 и оценка по Рэнсону> 3) должны быть обследованы для госпитализации в отделение с высокой зависимостью26.

Первичная реанимация

Реанимация с использованием внутривенных жидкостей, анальгетиков и противорвотных средств должна быть частью начального лечения даже до постановки диагноза ОП.Целенаправленная регидратация с использованием раствора лактата Рингера (или раствора Хартмана) рекомендуется31 со скоростью 5-10 мл / кг / час до достижения целей реанимации26. Недавнее тройное слепое рандомизированное контролируемое исследование сравнивало лактат Рингера с физиологическим раствором при АД и показало, что Лактат Рингера был связан с противовоспалительным эффектом, который был приписан свойствам лактата.32 Мочевой катетер следует вводить при тяжелом АД, чтобы регистрировать точный баланс жидкости. Чрезмерно агрессивная гидратация приводит к увеличению числа случаев сепсиса, необходимости в усилении искусственной вентиляции легких и более высокой смертности33 34; поэтому скорость инфузии следует тщательно подбирать для каждого пациента с учетом таких факторов, как возраст и сопутствующие заболевания.Адекватная ранняя инфузионная реанимация является единственным наиболее важным аспектом лечения, снижая органную недостаточность и внутрибольничную смертность.35 Эффективный контроль боли важен для предотвращения шинирования диафрагмы, что снижает риск респираторных осложнений. Чаще всего используются опиаты (морфин или фентанил) для снятия острой боли или для обезболивания, контролируемого пациентом. Тщательный мониторинг артериальной оксигенации, кислотно-щелочного баланса и уровня глюкозы в крови должен сопровождать режимы интенсивного лечения других пациентов в критическом состоянии.

Тяжелый панкреатит

Лечение тяжелого панкреатита должно проводиться в отделении с высокой степенью зависимости. Для поддержания строгого контроля уровня глюкозы следует вводить инсулин, так как это связано со снижением заболеваемости и смертности при критических заболеваниях.36 Гипокальциемию и гипомагниемию следует выявлять и лечить, чтобы избежать развития сердечных аритмий.

Антибиотики в AP

Использование антибиотиков при неинфицированном панкреатите в настоящее время не рекомендуется, поскольку нет четких доказательств их пользы.Не было доказано, что профилактические антибиотики снижают смертность, внепанкреатические инфекции или необходимость хирургического вмешательства. Метаанализ продемонстрировал отсутствие различий в частоте инфицированного некроза, хирургического вмешательства или смертности между пациентами, получающими антибиотики, и теми, кто получал плацебо для лечения тяжелого АП.37 Некоторые исследования показали небольшую пользу в случаях тяжелого некротизирующего панкреатита; поэтому использование антибиотиков должно быть ограничено пациентами, у которых есть серьезные подозрения на инфекцию.38 Возможно, что неразумное использование антибиотиков при некрозе стенок (WON) может привести к развитию резистентных организмов, когда инфекция действительно разовьется.

Коллекции при тяжелом панкреатите

За последнее десятилетие управление коллекциями поджелудочной железы и перипанкреатита претерпело изменения. Пересмотренные в 2012 году критерии Атланты различают четыре типа скоплений перипанкреатической жидкости в AP в зависимости от содержания, степени инкапсуляции и времени (рисунок 1).

Рисунок 1

Классификация коллекций панкреатической жидкости в Атланте.39

Показания к дренажу панкреатических скоплений включают инфекцию и симптоматический стерильный некроз, в то время как могут наблюдаться стойкие бессимптомные скопления. WON обычно возникает> 4 недель после начала AP.39 Инфекционный некроз поджелудочной железы следует диагностировать на основании клинических признаков и наличия газа на изображениях, тонкоигольная аспирация обычно не требуется.26 Выбор и прогрессирование вмешательства зависит от конкретного пациента. факторы, включая анатомию коллекции, и могут включать эндоскопический или радиологический доступ.Открытая (хирургическая) некрэктомия больше не рекомендуется при некротизирующем панкреатите после знаменательного исследования PANTER (Минимально инвазивный подход Step Up по сравнению с максимальной некрэктомией у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом), опубликованного в 2010 году, которое показало, что минимально инвазивный подход по сравнению с открытой некрэктомией снизили частоту серьезных осложнений и смерти среди пациентов с некротизирующим панкреатитом и инфицированной некротической тканью.40 В целом, многие пациенты подходят для `` повышенного '' подхода, начиная с консервативного лечения, а затем до либо чрескожного дренажа, либо эндоскопического транслюминального дренажа в отобранных пациентов в опытных эндоскопических центрах большого объема.Пациентам, которые не реагируют на первоначальный чрескожный или эндоскопический дренаж, может потребоваться увеличение размера чрескожного дренажа до большего или большего количества или эндоскопическая некрэктомия у пациентов с эндоскопически установленным просветом, соприкасающимся с металлическим стентом (LAMS). Недавний мета-анализ показал, что пациенты с WON, дренированные эндоскопически с помощью LAMS, могут чувствовать себя лучше, чем пациенты, дренированные с помощью пластиковых стентов.41 Большая серия случаев в Великобритании продемонстрировала безопасность LAMS в WON, в отличие от серии в США, которая показала значительная частота осложнений от LAMS.42 43 (В нашей практике мы предпочитаем эндоскопический дренаж с LAMS большого диаметра в случаях WON, когда анатомически благоприятны, и часто вставляем пластиковый стент с косичками через LAMS, чтобы предотвратить блокирование твердым мусором LAMS и провоцирование септического эпизода. Мы визуализируем пациента через 4 недели и удалите LAMS на этом этапе. Если сбор сохранится, мы могли бы рассмотреть вопрос о сохранении проходимости тракта с помощью пластиковых стентов с косичками.)

Псевдокисты могут рассосаться спонтанно; тем не менее, дренаж требуется в случае осложнений (инфекция, непроходимость желчных или двенадцатиперстной кишки) или если у пациента наблюдаются симптомы боли.Эндоскопическая цистгастростомия с использованием нескольких пластиковых стентов с косичками является предпочтительным вариантом дренажа, хотя чрескожный дренаж может рассматриваться при неблагоприятной анатомии. Использование LAMS для дренирования псевдокист хорошо описано для простоты, но риски, клиническая польза и финансовые последствия еще не изучены. Выбор времени и выбора подхода требует междисциплинарного сотрудничества. На рисунке 2 показаны результаты КТ при AP, а на рисунке 3 показан эндоскопический вид LAMS вместе с эндоскопической некрэктомией.

Рисунок 2

Результаты КТ при остром панкреатите. Вверху слева: острый интерстициальный панкреатит; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через поджелудочную железу. Поджелудочная железа увеличивается однородно, но есть нечеткие перипанкреатические жировые тяжи с центром на головке и теле поджелудочной железы (белые сплошные стрелки), распространяющиеся на хвост (белая четкая стрелка). Обратите внимание на небольшой объем свободной жидкости в малом мешочке (между головкой поджелудочной железы и антральным отделом желудка) и в гепаторенальном пространстве.Вверху справа: псевдокиста поджелудочной железы; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через хвост поджелудочной железы. На этой стадии острое воспаление прекратилось, но в хвостовой части поджелудочной железы имеется четко выраженное кистозное поражение плотности жидкости (белая сплошная стрелка) с обычно увеличивающейся тканью поджелудочной железы по обе стороны от поражения. Внизу слева: острая некротическая коллекция; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии поздней артериальной фазы через поджелудочную железу. Обратите внимание на неоднородные участки гипоусиления паренхимы поджелудочной железы в задней части головки и хвоста поджелудочной железы (белые сплошные стрелки).Наблюдается нечетко выраженная перевязка перипанкреатического жира со свободным переходом жидкости между забрюшинным и перитонеальным отделами, вовлекающая ткани внутри поджелудочной железы и вне поджелудочной железы. Внизу справа: некроз рано отключился; постконтрастная визуализация портальной венозной фазы аксиальной КТ через поджелудочную железу. На этом этапе нечеткие перипанкреатические скопления, которые пересекаются между анатомическими компартментами, становятся более организованными с толстыми усиливающими стенками (сплошные белые стрелки) и гетерогенным внутренним мусором (например, компоненты плотности жира, белая четкая стрелка).

Рисунок 3

Эндоскопическое изображение просвета между металлическим стентом (слева) и эндоскопической некрэктомией (справа).

Питание

В случае легкого панкреатита энтеральное питание следует возобновить, как только боль в животе утихнет.44 При тяжелом панкреатите пациенты не должны принимать внутрь до полной реанимации, обычно через 48 часов, после чего нормальное энтеральное питание Следует начать диету (если она переносится) или энтеральное зондовое питание26. Два метаанализа показали, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием снижает риск сепсиса, органной недостаточности, необходимости хирургического вмешательства и смертности.45 46 Постпанкреатическое кормление больше не рекомендуется, если нет механической непроходимости выходного отверстия желудка или если пациент не может переносить кормление через назогастральный зонд. 47 Парентеральное питание следует применять для пациентов, которые не могут достичь целевых показателей питания с помощью назоеюнального кормления. Задержка до 5 дней в начале парентерального питания может быть целесообразной для возобновления перорального или энтерального питания26. Добавки ферментов поджелудочной железы следует назначать пациентам с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.48

Алкогольный панкреатит

Пациентам с алкогольным панкреатитом может потребоваться профилактика алкогольной абстиненции. Обычно используются бензодиазепины, тиамин, фолиевая кислота и поливитамины. Рекомендуются специальные амбулаторные контрольные визиты для предотвращения рецидива.49

Желчнокаменный панкреатит

Всем пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует рассмотреть возможность холецистэктомии, когда они достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы перенести операцию. В случае легкого билиарного панкреатита холецистэктомию в идеале следует выполнять во время первичной госпитализации или в течение 2 недель после выписки, поскольку интервальная холецистэктомия связана со значительным риском повторной госпитализации из-за рецидивов желчевыводящих путей.26 Систематический обзор показал, что частота повторных госпитализаций по поводу рецидивов желчевыводящих путей составляет 18% в среднем через 6 недель после госпитализации по поводу легкого желчнокаменного панкреатита50. Достаточно хорошо для операции, а желчный пузырь находится на некотором расстоянии от коллекции26. У хирургически непригодных или ослабленных пожилых пациентов ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией может рассматриваться как окончательное лечение, хотя риски сфинктеротомии должны быть сбалансированы с риском рецидивов билиарных событий.51

Прогноз

У большинства пациентов с ОП улучшается состояние в течение 1 недели консервативного лечения, и они становятся достаточно здоровыми для выписки. Перед выпиской из больницы следует установить этиологию и разработать план предотвращения рецидива. Долгосрочный прогноз основан на этиологическом факторе и приверженности пациента изменениям образа жизни. АП обычно рассасывается, и функция поджелудочной железы остается неизменной. Многие пациенты прогрессируют до рецидива АП или хронического панкреатита, и риск выше среди курильщиков, алкоголиков и мужчин.

Отчет NCEPOD (2016)

В 2016 году Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов (NCEPOD) опубликовало отчет об оказании помощи пациентам с AP в Национальной службе здравоохранения. В целом 45% пациентов получили «надлежащую практику», возможности для улучшения были выявлены у 52%, а 3% пациентов получили «менее чем удовлетворительный уход». Ключевыми областями для улучшения были лучшее документирование физиологических параметров и баллов раннего предупреждения, усиление мультидисциплинарного вклада в управление сопутствующими патологиями, точная оценка риска, связанного с питанием, упрощенные пути быстрого направления к специалистам по ЭРХПГ и своевременная холецистэктомия у пациентов с билиарным панкреатитом.Кроме того, он пришел к выводу, что все пациенты с тяжелым ОП, требующие радиологического, эндоскопического или хирургического вмешательства, должны лечиться в специализированном специализированном центре. В отчете установлено, что общая смертность в AP составляет 13%, и рекомендуется обсуждать все случаи смерти на собраниях по заболеваемости и смертности с обменом знаниями на сетевых собраниях52.

Симптомы и лечение острого панкреатита

Национальный фонд поджелудочной железы (НПФ) назначил УФА центром НПФ по панкреатиту из-за высокого качества ухода за пациентами.Подробнее об этом признании.

Что такое панкреатит?

Поджелудочная железа - это длинный плоский орган грушевидной формы, расположенный за желудком. Он вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны, в том числе инсулин. Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, которое возникает внезапно и проходит при правильном лечении.

Панкреатит возникает, когда пищеварительные ферменты активируются в поджелудочной железе, а не в тонком кишечнике. Острый панкреатит имеет несколько причин.В некоторых случаях причина может быть неизвестна.

Известные причины острого панкреатита включают

  • Непроходимость протока поджелудочной железы из-за:
    • Камни в желчном пузыре
    • Рак
    • Заболевания двенадцатиперстной кишки, первого отдела тонкой кишки, при котором поджелудочная железа опорожняется
  • Алкоголь
  • Операция или травма поджелудочной железы
  • Некоторые лекарства, например, для лечения рака
  • Ишемия - недостаточное кровоснабжение поджелудочной железы
  • Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Риск

Факторы, которые могут увеличить риск острого панкреатита, включают:

  • Злоупотребление алкоголем
  • Семейный анамнез панкреатита
  • В личном анамнезе перенесенный острый панкреатит
  • Врожденные патологии, например деление поджелудочной железы
  • ВИЧ или другие вирусные инфекции, такие как эпидемический паротит или гепатит B
  • Бактериальные и паразитарные инфекции
  • Гипертриглицеридемия - повышенный уровень триглицеридов в крови
  • Прием некоторых лекарств, например, для лечения высокого кровяного давления
  • Рак поджелудочной железы
  • Гиперлипидемия - повышенный уровень жира в крови
  • Гиперкальциемия - повышенный уровень кальция в крови
  • Муковисцидоз
  • Укус скорпиона
  • Воздействие определенных токсинов на рабочем месте

Симптомы

Симптомы могут возникать один или несколько раз.Повторяющиеся обострения симптомов известны как приступы.

Острый панкреатит может вызвать:

  • Сильная боль в центре верхней части живота, которая:
    • Иногда распространяется на верхнюю часть спины
    • Часто ухудшается от еды, ходьбы или лежа на спине
  • Тошнота и рвота
  • Субфебрильная температура
  • Желтуха - пожелтение кожи и глаз
  • Редко - шок - неотложная медицинская помощь, при которой органы и ткани не получают достаточного количества крови или жидкости

Нелеченый острый панкреатит может перерасти в хронический панкреатит - серьезное состояние, при котором поджелудочная железа становится необратимо поврежденной.

Острый панкреатит Авторские права © Nucleus Medical Media, Inc.,

Диагноз

Врач спросит о ваших симптомах и истории болезни. Будет проведен медицинский осмотр. Ваш врач спросит, сколько алкоголя вы употребляете и какие лекарства принимаете. Диагноз можно установить по вашим симптомам и результатам анализов крови.

Другие тесты могут включать:

  • Анализы крови - для выявления повышенных уровней пищеварительных ферментов амилазы и липазы
  • Анализы мочи

Визуализирующие тесты можно использовать для оценки поджелудочной железы и близлежащих структур.Визуализирующие тесты включают:

  • УЗИ брюшной полости
  • КТ брюшной полости
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Лечение панкреатита

В большинстве случаев острый панкреатит не является тяжелым и поддается лечению. Лечение острого панкреатита зависит от тяжести приступа и его причины.

Госпитализация

Обычно для лечения острого панкреатита требуется госпитализация.Во время заживления поджелудочной железы можно проводить внутривенное введение жидкости и нутритивной поддержки. В это время вы не сможете ни есть, ни пить.

Если у вас тяжелый панкреатит, вам может потребоваться назогастральный зонд. Для кормления через нос в желудок продевают длинную тонкую трубку.

Вы также можете начать лечение от любых основных причин панкреатита.

Лекарства

Ваш врач может порекомендовать:

  • Антибиотики - для лечения любых инфекций
  • Обезболивающие
  • Ингибиторы протеазы - для снижения воздействия пищеварительных ферментов
  • Инсулин - для регулирования уровня глюкозы в крови

Хирургический

Как правило, при панкреатите легкой степени хирургическое вмешательство не требуется.Это может быть необходимо, когда лечение не помогает в более тяжелых случаях.

Хирургические процедуры включают:

  • Некрэктомия - удаление отмирающей или мертвой (некротической) ткани поджелудочной железы
  • Чрескожный катетерный дренаж - в брюшную полость вводятся одна или несколько тонких трубок для отвода жидкости из поджелудочной железы
  • ECRP - удаляет камни в желчном пузыре или открывает любые разрушенные протоки
  • Холецистэктомия - удаление желчного пузыря

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития острого панкреатита, примите следующие меры:

  • Ограничьте потребление алкоголя максимум двумя напитками в день для мужчин и одним напитком в день для женщин.
  • Если у вас гиперлипидемия, ограничьте потребление жиров и следуйте плану лечения, назначенному врачом, чтобы снизить уровень липидов.
  • Увеличьте потребление овощей.
  • Повысьте уровень активности, чтобы сбросить лишний вес. Старайтесь уделять 30 минут в день почти все дни недели.
  • Убедитесь, что вы сделали своевременные прививки. Это включает эпидемический паротит, краснуху, гепатит В и ветряную оспу.

Контент был создан с использованием библиотеки здоровья EBSCO.Изменения к исходному содержанию сделаны ректором и посетителями Университета Вирджинии. Эта информация не заменяет профессиональные медицинские консультации.

Лечение панкреатита Sugar Land | Панкреатэктомия Humble

Что такое поджелудочная железа?

Поджелудочная железа - это железа, расположенная за желудком. Он играет важную роль в переваривании пищи, поскольку производит и высвобождает инсулин в кровоток для регулирования уровня сахара в крови, а также выделяет пищеварительные ферменты в тонкий кишечник для поглощения оставшейся пищи, прошедшей через желудок.

Что такое хронический панкреатит?

Когда пищеварительные ферменты, вырабатываемые органом, активируются еще в поджелудочной железе, они могут вызвать воспаление поджелудочной железы и привести к состоянию, называемому панкреатитом. Его можно дополнительно классифицировать как хронический или острый панкреатит.

Хронический панкреатит - это стойкий неизлечимый панкреатит, который приводит к прогрессирующему ухудшению состояния поджелудочной железы.

Когда опухоль или желчный камень блокируют проток поджелудочной железы, это приводит к накоплению ферментов поджелудочной железы в поджелудочной железе.Следовательно, эти ферменты начинают переваривать поджелудочную железу и окружающие ткани, что приводит к хроническому панкреатиту.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит проявляется следующими симптомами:

  • Сильная повторяющаяся боль в верхней части живота
  • Сахарный диабет из-за недостаточного производства инсулина
  • Недоедание, диарея и потеря веса

Хронический панкреатит может привести к кровотечению в брюшной полости, формированию абсцесса, а также повысить риск развития рака поджелудочной железы.

Диагноз хронического панкреатита

Чтобы диагностировать хронический панкреатит, ваш врач может провести физический осмотр, при котором ваш живот будет пальпироваться, чтобы проверить наличие шишки. Ваш врач также может назначить определенные тесты для подтверждения диагноза, включая анализы крови, УЗИ, КТ и МРТ, эндоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и биопсию поджелудочной железы.

Хронический панкреатит без лечения

При отсутствии лечения хронический панкреатит обостряется, вызывая необратимое повреждение тканей поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита

  • Лечение зависит от степени тяжести хронического панкреатита.
  • Вам будет рекомендовано воздержаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
  • Вам пропишут обезболивающее.
  • Лечение будет сосредоточено на вашем питании. Вам может потребоваться госпитализация для внутривенного введения жидкости и нутритивной поддержки. В случае продолжающейся потери веса вас могут кормить через трубку, вставленную в нос, которая проходит по горлу и в желудок (назогастральное кормление).
  • Синтетические ферменты поджелудочной железы могут быть назначены, если ваша поджелудочная железа не производит достаточного количества, после того, как вы вернетесь к своей обычной диете.
  • Вам будет прописан инсулин, если ваша поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина.
  • Операция может потребоваться при блокаде протоков поджелудочной железы.

Показания к операции

Обычно считается операция по удалению закупорки протоков поджелудочной железы. Общие показания к операции включают:

  • Рецидивирующие боли в верхней части живота
  • Опухоль поджелудочной железы
  • Инфекция или киста поджелудочной железы
  • Обструкция желчного протока или двенадцатиперстной кишки (тонкой кишки)
  • Асцит или свищ поджелудочной железы

Хирургическая процедура при хроническом панкреатите

Хирургические процедуры по лечению хронического панкреатита обычно проводятся под общим наркозом, когда вы лежите на спине.Сюда могут входить:

Дренажные процедуры: Эта процедура выполняется для снятия избыточного давления в протоках поджелудочной железы, вызванного закупоркой, и облегчения боли.

Для доступа к поджелудочной железе в брюшной полости делается небольшой разрез. Проток поджелудочной железы вскрывается по длине поджелудочной железы и дренируется. Также удаляются любые камни, присутствующие в поджелудочной железе. Затем выполняется еюностомия по Ру, чтобы реконструировать желудочно-кишечный тракт, где поджелудочная железа пришивается к тощей кишке (отдел тонкой кишки).Разрез зашивают швами. Примеры включают процедуры Дюваля, Пуэстоу – Гиллесби и Партингтона – Рошель.

Процедуры резекции : Они включают хирургическое удаление головки поджелудочной железы. Примеры включают панкреатодуоденэктомию Кауша – Уиппла, панкреатодуоденэктомию с сохранением привратника (PPPD) и операцию Бегера (резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки [DPPHR]).

Процедуры резекции и дренажа : Они включают дренирование, а также удаление части поджелудочной железы.Примеры включают процедуру Фрея и процедуру Избицкого.

Панкреатэктомия : Эта процедура включает частичное или полное удаление поджелудочной железы. В случае полного удаления поджелудочная железа заменяется функциональными клетками, которые помогают пищеварению, которые извлекаются из здоровой поджелудочной железы и вводятся в вашу печень.

Риск и осложнения

Операция по поводу хронического панкреатита может иметь определенные риски и осложнения, такие как:

  • Инфекция
  • Боль или припухлость в месте разреза
  • Травма близлежащих тканей

Лечение панкреатита | Время кормления

Аннотация

ТОМ: 99, ВЫПУСК: 08, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 26

Трейси Пинчбек, RGN, медсестра, младшая сестра, общая хирургия, больница Freeman, Ньюкасл-апон-Тайн

Поджелудочная железа, расположенная под желудком, является эндокринным и экзокринным органом.Его эндокринная функция включает производство инсулина и глюкагона, в то время как его внешнесекреторная функция важна для переваривания белков, крахмала и жиров посредством производства ферментов.

В нормально функционирующей поджелудочной железе защитная система предотвращает активацию пищеварительных ферментов до тех пор, пока они не достигнут кишечника. Панкреатит, острый или хронический, возникает, когда ферменты поджелудочной железы активируются еще в поджелудочной железе, что приводит к разрушению клеток поджелудочной железы, протоковых структур и других окружающих тканей и последующему воспалению.

Заболеваемость и смертность

Заболевание в основном поражает мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. У пациентов с запущенным хроническим панкреатитом продолжительность жизни сокращается на 10-20 лет (Bornman and Beckingham, 2001). Точные оценки заболеваемости острым панкреатитом трудно получить из-за географических, этиологических и диагностических различий. Сообщения о заболеваемости в Великобритании варьируются от 21 до 283 случаев на миллион человек, в то время как уровень смертности от четко диагностированных случаев оставался на уровне 10-15 процентов в течение последних двадцати лет (рабочая группа BSG, 1998).

Причины и осложнения

Среди многих причин острого панкреатита в Великобритании камни в желчном пузыре являются наиболее распространенными (вставка 1). Острый панкреатит - это внезапная серьезная атака на поджелудочную железу, которая обычно проходит сама собой, не вызывая долгосрочных проблем, и не будет повторяться, если причина будет устранена. Некоторые люди могут иметь более одного приступа и после каждого полностью выздоравливать.

Основными причинами осложнений являются инфекция, вызванная бактериями кишечного тракта, и сильное кровотечение из воспаленной поджелудочной железы.К другим относятся шок, дыхательная недостаточность, некроз, псевдокиста, электролитные нарушения, плевральный выпот и тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Основной причиной хронического панкреатита в Великобритании является злоупотребление алкоголем, хотя есть и другие причины, по которым это состояние может развиться, включая диету, острый панкреатит, муковисцидоз, наследственность и идиопатию.

Хронический панкреатит со временем приводит к прогрессирующему разрушению поджелудочной железы, что связано с повторяющимися приступами боли, вызванными рубцеванием тканей.Хронический панкреатит не проходит самостоятельно. Это приводит к медленному разрушению поджелудочной железы, что может быть связано с такими осложнениями, как сахарный диабет, мальабсорбция, непроходимость желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки и, в некоторых случаях, рак поджелудочной железы.

Острый панкреатит обычно не переходит в хронический панкреатит, если не возникают осложнения в результате рубцевания. Однако у людей с хроническим панкреатитом часто возникают обострения.

Признаки, симптомы и диагностика

Основным симптомом хронического панкреатита является сильная тупая боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой.Также часто встречается болезненность в эпигастрии. Может произойти сильная потеря веса, поскольку прием пищи обычно вызывает боль. Если основной причиной является злоупотребление алкоголем, пациенты уже могут страдать от недоедания. Может присутствовать стеаторея - бледный жидкий зловонный стул, который трудно смыть. Это происходит, когда разрушается более 90 процентов экзокринной ткани поджелудочной железы. Ранняя диагностика хронического панкреатита может быть трудной и обычно проводится путем исключения на основании типичных симптомов и злоупотребления алкоголем в анамнезе (Bornman and Beckingham, 2001).

Острый панкреатит также обычно проявляется болью в верхней части живота; он может быть тяжелым или постоянным, достигая спины. Симптомы также могут ухудшаться, когда пациент ест, ложится или употребляет алкоголь. В легких случаях боль продолжается несколько дней, что составляет 80% всех приступов и менее 5% смертей (рабочая группа BSG, 1998).

В более тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться вздутие живота, болезненность, гипотензия, тахикардия, лихорадка, желтуха и темная пенистая моча.Системные признаки острого панкреатита - гипергликемия, гипокальциемия, повышенное количество лейкоцитов и повышенная сывороточная амилаза (> 200 единиц / л) появляются в течение первых 24-72 часов (Schlapman, 2001). Если острый панкреатит не лечить, могут развиться другие опасные для жизни осложнения. Приблизительно у 20 процентов пациентов приступ будет оценен как серьезный, и 95 процентов смертей произойдет в этой подгруппе (рабочая группа BSG, 1998).

Правильный диагноз острого панкреатита важен для полного выздоровления.Должны быть выполнены рентген грудной клетки и брюшной полости, анамнез, амилаза сыворотки и ультразвуковое исследование. Однако, если они неубедительны, может быть показана компьютерная томография (КТ).

В соответствии с руководящими принципами Великобритании (рабочая группа BSG, 1998) тяжесть панкреатита должна быть оценена у всех пациентов в течение 48 часов после поступления с использованием многофакторной балльной системы, которая повысит точность диагноза до 70-80%. Рекомендуются баллы по шкале Глазго, СРБ (С-реактивный белок в крови) и оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE 11).Это должно выполняться медицинским персоналом.

Лечение

Лечение хронического панкреатита включает эффективное обезболивание, сбалансированное питание и добавление ферментов. Операция показана пациентам, если обезболивание неэффективно или развиваются осложнения хронического панкреатита. Руководящие принципы Великобритании по острому панкреатиту (рабочая группа BSG, 1998) рекомендуют, чтобы пациенты с легким приступом находились в палате с базовым мониторингом, периферической внутривенной терапией (IVT) и ограничением питания.При отсутствии кишечных шумов следует рассмотреть возможность введения назогастрального зонда для отдыха поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопантография (ЭРХПГ) должна выполняться для обнаружения желчных камней, аномалий или опухолей. У пациентов с желчнокаменным панкреатитом без осложнений холецистэктомия и очистка желчных протоков должны быть выполнены в течение двух-четырех недель. Однако пациенты, у которых развивается тяжелый острый панкреатит, нуждаются в полной реанимации с применением многопрофильного подхода.

Этой сложной группой пациентов следует управлять в условиях отделения интенсивной терапии или интенсивной терапии с полным мониторингом и поддержкой системы.Компьютерная томография должна быть проведена в течение 3–10 дней после госпитализации, чтобы оценить степень и тяжесть некроза и составить хирургическую стратегию с последующим сканированием для выявления развития местных осложнений.

Для предотвращения септических осложнений следует назначать профилактические антибиотики. ЭРХПГ следует проводить пациентам с тяжелым панкреатитом, если нет ответа на лечение в течение 48 часов; им также может помочь ЭРХПГ с дренированием протока и очищением, если развивается восходящий колангит.Компьютерная томография с пункционной аспирацией может быть полезна для раннего выявления инфицированного некроза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться для различения твердых и жидких воспалительных скоплений, иногда более эффективно, чем КТ. Пациентам с обширным некротизирующим панкреатитом или другими осложнениями необходимо лечение в специализированном отделении или направление в специализированное отделение, которые могут потребовать лечения в отделении интенсивной терапии, интервенционных радиологических, эндоскопических или хирургических процедур (рабочая группа BSG, 1998).

Сестринский уход

Пациентам обычно не назначают прием внутрь, и им вводят назогастральный зонд для снижения выработки ферментов поджелудочной железы, поэтому важно, чтобы медсестры обеспечивали пациентам регулярный уход за полостью рта. Медсестра и диетолог должны работать вместе, чтобы определить потребности пациента в питании. Полное родительское питание (TPN) часто используется, когда прием пищи ограничен на длительные периоды. Однако недавние исследования показали, что энтеральное питание хорошо переносится, не вызывает побочных клинических эффектов и значительно снижает количество осложнений, чем парентеральное питание (Schlapman, 2001).Медсестры должны соблюдать местную политику при введении полового парентерального питания и следить за тем, чтобы пациенты придерживались хорошо сбалансированной диеты, если это позволяет их состояние, обычно, когда боль в животе утихла и по указанию врачей.

Медсестра должна регулярно наблюдать за пациентами на предмет признаков тахикардии, гипертермии, гипотонии, а также вести строгий график баланса жидкости и записывать почасовой диурез (оптимальное значение - 30 мл / час или выше) для наблюдения за гемодинамическим статусом, таким как гиповолемия, шок, сепсис. или может развиться почечная недостаточность.По просьбе пациентов следует также назначать противорвотные средства, чтобы уменьшить тошноту и рвоту. Пациента следует наблюдать на предмет признаков подергивания мышц, тремора и раздражительности, связанных с отменой алкоголя или электролитным дисбалансом. Следует также наблюдать за пациентами на предмет признаков покраснения и отека на ногах, учитывая риск развития ТГВ. Поэтому медсестры должны обеспечить ношение антитромбозных чулок и регулярную мобилизацию пациентов.

Уровень насыщения кислородом следует контролировать каждые четыре часа, так как дыхание может стать поверхностным из-за боли или асцита, вызванного панкреатитом.Низкий уровень насыщения кислородом (менее 95 процентов) может указывать на то, что пациенту требуется дополнительная кислородная терапия или у него снижается респираторная функция. Физиотерапевт должен разъяснить пациенту важность кашля и упражнений на глубокое дыхание.

Медсестры должны использовать эффективную шкалу боли для оценки состояния пациента и связи с бригадой по обезболиванию. В острой фазе большинству пациентов требуется контролируемая пациентом анальгезия морфином: некоторые пациенты принимают опиатную анальгезию в течение длительного времени и нуждаются в поддержке и обучении.Контроль уровня сахара в крови жизненно важен, поскольку может развиться гипергликемия; При необходимости следует ввести инсулин. Пациентам с тяжелым панкреатитом требуется обширная эмоциональная поддержка из-за зачастую длительного курса госпитализации, боли и неуверенности в выздоровлении (Aronson, 1999).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *