Медикаментозное лечение мочекаменной болезни: Средства, применяемые при мочекаменной болезни

Содержание

Современные аспекты медикаментозного лечения пациентов с мочекаменной болезнью

В статье проанализированы современные направления медикаментозного лечения (спазмолитическая, литокинетическая, цитратная терапия) пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие современных методов лечения, сохраняется необходимость в использовании фармакологических препаратов, поскольку их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые в лечении пациентов с мочекаменной болезнью

Таблица 2. Медикаментозное лечение пациентов с МКБ и специфическими нарушениями мочи

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к рецидивированию. По официальным данным Минздрава России, за период 2002–2012 гг. абсолютное количество больных МКБ увеличилось на 25,1% и составило не менее 787 555 человек. Примерно в 65–70% случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20–25 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни. По мировым данным, показатели распространенности уролитиаза варьируют от 1 до 20%. В странах с высоким уровнем жизни, таких как Швеция, Канада или США, заболеваемость МКБ превышает 10% [1–4]. Известно, что наиболее распространенными являются кальциевые камни, на долю которых приходится не менее 80% (85–90% – оксалатно-кальциевые, 1–10% – фосфатно-кальциевые, 5% – оксалат и фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой), реже встречаются мочекислые (5–10%), струвитные (5–15%) и цистиновые (1–3%) камни [5, 6].

Современные технологии дистанционной литотрипсии и рент­ген-эндоскопической хирургии (чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия) позволяют максимально эффективно избавить больного от камня. Однако ни один из существующих методов удаления мочевого камня не решает проблему камнеобразования, что требует в послеоперационном периоде комплексных методов лечения и метафилактики [7, 8]. Разнообразные метаболические нарушения и типы камнеобразования определяют применение тех или иных лекарственных препаратов и их комбинаций в комплексном лечении больных МКБ (табл. 1 и 2) [9].

Важным этапом в лечении больных МКБ является купирование почечной колики с помощью комбинаций различных препаратов: метамизола, диклофенака, индометацина, ибупрофена, трамадола. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2016 г., при выборе препарата первой линии лечения следует отдавать предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам. Они эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты. Однако необходимо учитывать, что диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Диклофенак противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярной патологией. При наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений диклофенак применяют только в вынужденных случаях. Ввиду того что увеличение дозы и длительности терапии повышает риск осложнений, препараты должны назначаться в наименьших дозах и на возможно минимальный период времени [10–12].

Для купирования приступа почечной колики используют и спазмолитические препараты, которые способствуют отхождению мелких конкрементов, а также уменьшают отек тканей в зоне локализации камня. Наибольшее применение в урологической практике нашел миотропный спазмолитик дротаверин (Но-шпа). Препарат селективно блокирует содержащуюся в гладкомышечных клетках мочевых путей фосфодиэстеразу 4, что ведет к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата. Последнее связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие фосфодиэстераза 4 [13].

Важным аспектом ведения больных нефролитиазом является правильный подбор медикаментозной экспульсивной (литокинетической) терапии, способствующей отхождению конкрементов или их фрагментов. Литокинетическая терапия включает в себя две основные группы препаратов: альфа-адреноблокаторы и растительные диуретики.

Тамсулозин – один из наиболее часто используемых альфа-1-адреноблокаторов в урологии. Фармакологическое действие препарата при МКБ обусловлено снижением тонуса гладких мышц мочевыводящих путей, что ведет к купированию приступа почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [14, 15]. Клиническая эффективность данной группы препаратов также подтверждается исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, альфузозина и силодозина. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно для пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [16, 17].

До настоящего времени сохраняет актуальность такое направление консервативного лечения, как использование препаратов растительного происхождения. Они применяются:

  • для профилактики рецидивов камнеобразования;
  • улучшения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе и их фрагментов после дистанционной литотрипсии;
  • профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом хронического пиелонефрита [18].

Преимуществом фитопрепаратов является минимальное количество побочных реакций и нежелательных лекарственных взаимодействий, а также возможность длительного приема, что очень важно в метафилактике рецидива МКБ.

В лечении больных МКБ давно (более 60 лет) и эффективно применяется фитотерапия эфирными маслами (терпенами). Литокинетическое действие данной группы препаратов обусловлено совокупностью диуретического, противовоспалительного и спазмолитического свойств. Основное фармакологическое действие терпенов заключается в снятии спазма гладкой мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также в усилении почечного кровотока, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, терпены в высоких концентрациях обладают бактериостатическим эффектом.

Одним из препаратов, основу которого составляет особая комбинация растительных терпенов, является Роватинекс (Мединторг). В состав препарата входят анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен (альфа и бета) 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретическое, противовоспалительное (антибактериальное) действие, а также усиливают почечный кровоток. Пинен (альфа и бета) и фенхон ответственны за спазмолитический и противовоспалительный (антибактериальный) эффект, цинеол – за противовоспалительный (антибактериальный) эффект. Установлено, что Роватинекс оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней и их фрагментов, уменьшает выраженность болевого синдрома, усиливает почечный кровоток, улучшая функцию почек и повышая диурез. Сочетая в себе противовоспалительные и противомикробные свойства по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, Роватинекс усиливает фармакологический эффект антимикробных препаратов. Назначение препарата повышает процент отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне снижения интенсивности болевого синдрома. Препарат Роватинекс способствует снижению лейкоцитурии, увеличению суточного диуреза и стабилизации рН мочи. Прием препарата не сопровождается развитием осложнений, побочных эффектов, что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для метафилактики рецидивного камнеобразования [19].

В качестве составляющей части литокинетической терапии и метафилактики МКБ зарекомендовал себя растительный комбинированный препарат Канефрон Н (Бионорика). Входящие в состав Канефрона Н эфирные масла и фенолкарболовые кислоты оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, обладают диуретическим эффектом, потенцируют эффект антибактериальной терапии [20].

К группе растительных лекарственных средств относится также биологически активная добавка НефраДоз (Штада) – фитокомплекс из семи растительных соединений, обладающих литокинетическим действием. Установлено, что НефраДоз статистически достоверно снижает плотность мочи за счет диуретического эффекта, уменьшает бактериурию и лейкоцитурию, снижает концентрацию уратов, оксалатов и фосфатов, а также повышает частоту отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне ослабления интенсивности боли [21]. Кроме того, в состав НефраДоза входит растительный полифенол ресвератрол. Ресве­ратрол характеризуется противоопухолевым, нейропротективным, кардиопротективным, противовоспалительным, антидиабетическим и антибактериальным действием.

Если купирование почечной колики и восстановление нарушенного пассажа мочи не могут быть достигнуты лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, прибегают к дренированию верхних мочевых путей или экстренной дезинтеграции (литоэкстракции) камня с помощью дистанционной литотрипсии, уретероскопии и т.д.

Особое внимание следует уделить больным уратным нефролитиазом, поскольку у них возможно хемолитическое растворение (цитратный литолиз) конкрементов. Этот процесс основан на ощелачивании мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Главным показателем правильно протекающего процесса хемолиза (литолиза) является динамика рН мочи. Необходимо поддерживать рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, при этом следует назначать и дозировать цитраты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер). В пределах данных значений рН хемолиз наиболее эффективен, а при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция [22]. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [23].

К препаратам для цитратной терапии относится Блемарен (Эспарма). В составе препарата преобладает лимонная кислота, а значительную часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Вышеперечисленные свойства обеспечивают дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, причем кислотно-основное состояние крови не изменяется. Цитрат связывает ионы кальция от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен ввиду наибольшей концентрации цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и в первую очередь оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов [24].

В качестве одного из лекарственных средств для литолиза зарекомендовал себя также препарат Уралит-У (Мадаус). Уралит-У является смесью щелочных солей, которые сочетаются со слабыми кислотами. Фармакологический эффект препарата основан на регулировании pH мочи и длительном поддержании реакции мочи в пределах значений щелочной среды (pH 6,2–7,5), при которых соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов. Соль щелочных металлов и слабой кислоты, выделяясь с мочой, сдвигает pH мочи в щелочную сторону (до 6,2–7,5), что определяет повышение степени диссоциации и растворимости мочевой кислоты. Биодоступность Уралита-У составляет около 100%. Препарат быстро и практически в полном объеме всасывается из пищеварительного тракта. Выводится из организма вместе с мочой, во время лечения электролитный баланс крови не изменяется [25].

Таким образом, несмотря на развитие современных методов лечения (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия), необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется, поскольку комплексная медикаментозная терапия позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Лечение мочекаменной болезни. Дробление камней в почках и мочеточнике. Удаление камней почки

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – заболевание, при котором в органах мочевыводящей системы образуются конкременты (камни).

Почки выполняют функцию поддержания водного, минерального и солевого баланса организма. У здорового человека моча представляет собой сложный сбалансированный насыщенный солевой раствор, состоящий из множества органических и неорганических соединений, которые находятся в определенном равновесии. При определенных условиях и состояниях, например, дегидратации (недостаточном потреблении жидкости), баланс нарушается, и в моче образуют кристаллы, которые, собираясь вместе в последствии являются основой для образования конкрементов. Наиболее часто камни состоят из оксалата кальция, реже из фосфата кальция, мочевой кислоты, струвита (магний-аммоний-фосфат) и цистина. Наиболее вероятную причину образования камней можно выяснить только после полного специализированного лабораторного обследования (анализ состава камня, биохимия крови, биохимия суточной мочи). Нередко удается выявить какое-либо нарушение обмена веществ и назначить лечение.

Образующиеся в почках камни с током мочи могут продвигаться ниже по мочевым путями. Чаще всего камень в процессе своего продвижения вклинивается в просвет мочеточника и вызывает нарушение оттока мочи из почки- возникает приступ почечной колики – сильнейшей боли в пояснице, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, примесью крови в моче. При присоединении инфекции в почке (пиелонефрита) возникает озноб и повышение температуры выше 38 градусов. Без лечения (в первую очередь, восстановления нормального оттока мочи) инфекция может распространяться по организму и принять генерализованную форму, возникает уросепсис, который является смертельно опасным состоянием. Размер камня мочеточника не оказывает никакого влияния на степень болевых ощущений. При продвижении камня по мочеточнику может меняться локализация болей. При попадании камня в мочевой пузырь боль проходит. Из мочевого пузыря конкремент выходит безболезненно в процессе мочеиспускания, т.к. диаметр уретры и у мужчин и у женщин больше диаметра мочеточника.

Диагностика при мочекаменной болезни

Основными методами для диагностики и определения тактики лечения являются рентгенологические исследования – обычная рентгенография мочевыводящих путей (обзорная урография), компьютерная томография, экскреторная (внутривенная) урография. Наибольшей информативностью обладает компьютерная томография, позволяющая увидеть любые виды камней и точно определить их локализацию и размеры. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является простым, недорогим и безопасным методом диагностики. Позволяет определить наличие камней в почках, наличие гидронефроза, определить камни в верхних отделах и в устье мочеточника (место, где мочеточник впадает в мочевой пузырь). УЗИ не является окончательным методом и всегда требует дополнительного рентгенологического обследования.

Методы лечения мочекаменной болезни

1. Консервативное лечение мочекаменной болезни (наблюдение).

В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение конкрементов из мочеточников без вмешательства. Вероятность самостоятельного отхождения зависит от размера и локализации конкремента:

  • высокая вероятность: камни мочеточника менее 4 мм в диаметре в дистальной части мочеточника (ближе к мочевому пузырю),
  • низкая вероятность: камни мочеточника более 6 мм в проксимальной части мочеточника (ближе к почке),
  • при консервативном лечении обычно врач назначает препараты, которые способствуют самостоятельному отхождению камня и уменьшают частоту возникновения болевых приступов. Так же нужно пить больше жидкости (более 2 литров в сутки) и обязательно мочиться в емкость, для того, чтобы зафиксировать возможное отхождение камня.
В следующих случаях консервативное лечение противопоказано:
  • пациенты с единственной почкой,
  • при признаках инфекции мочевых путей (как правило, проявляется повышением температуры тела),
  • при наличии тошноты и рвоты,
  • сильной боли, не поддающейся медикаментозному лечению,
  • при почечной недостаточности.

Консервативное лечение может проводиться в течение 3-4 недель. Если за это время камень самостоятельно не вышел, то требуется применение какого-либо из способов его удаления. 

2. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ, ДУВЛТ, «дробление камней»).

Дистанционная литотрипсия относится к наименее травматичным методам лечения мочекаменной болезни. Возможно выполнение литотрипсии в амбулаторном режиме, возвращение к обычному образу жизни на следующий день. Принцип метода дистанционной литотрипсии заключается в образовании ударных волн специальным аппаратом (литотриптором) и фокусировке этих волн на конкременте в теле человека, в результате камень фрагментируется на мелкие осколки (размер зависит от состава камня и режима литотрипсии), которые отходят самостоятельно с током мочи. При литотрипсии для образования ударных волн используют различные виды генераторов (электромагнитный, электрогидравлический, пьезоэлектрический), в целом, эффективность различных видов генераторов примерно одинакова. Наведение на конкремент (фокусировка) может осуществляться либо с помощью рентгена (при контрастных камнях), либо с помощью ультразвука. Процедура дистанционной литотрипсии малоболезненная, поэтому, как правило, общего обезболивания (наркоза) не требуется. В случае литотрипсии крупных камней в почке (более 1,5 – 2 см) перед процедурой может потребоваться установка мочеточникового стента для предотвращения массивного отхождения фрагментов и образования каменной дорожки.


Эффективность литотрипсии зависит от размеров, состава и локализации камня (50-85%). наиболее эффективно дробление камней в почке и в верхней трети мочеточника. Процедура длится около часа, после процедуры необходимо наблюдение в течении 2 часов. Процесс отхождения фрагментов конкремента может занимать до 3 месяцев.

Возможные осложнения: формирование гематомы в почке, обструкция мочеточника фрагментами («каменная дорожка»), появление кровоизлияний в месте дробления камней. 

3. Контактная уретеролитотрипсия (КЛТ).

Контактная литотрипсия заключается в разрушении (дроблении камней с помощью сжатого воздуха, ультразвука или лазера) и извлечении конкрементов из мочевых путей с помощью специального эндоскопического инструмента (уретероскопа) через мочеиспускательный канал (уретру) без разрезов. В большинстве случаев после процедуры контактной литотрипсии в почку устанавливается внутренний мочеточниковый стент, который необходимо удалить через 3-7 дней. Процедура контактной литотрипсии проводится под спинальной или общей анестезией. К преимуществам метода контактной литотрипсии относится высокая эффективность (75-100%), возможность избавиться от нескольких камней за одну процедуру, малая травматичность (можно вернуться к обычному образу жизни на следующий день). Недостатки – необходимость проведения анестезии, возможность развития осложнений: повреждения мочеточников, кровотечение, формирование стриктур мочеточников, инфекционные осложнения. Наибольшей эффективностью контактная литотрипсия обладает при дроблении камней в средней и нижней трети мочеточника. 

4. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия.

Применяется при больших (более 2 см) почечных камнях. Разрушение и удаление камней из почки через небольшой разрез в поясничной области. По направлению к камню создается туннель, через который с помощью специального эндоскопического инструмента (нефроскоп) камень разрушается (ультразвуком, лазером или пневматически) и извлекается наружу. После литотрипсии в полостную систему почки (лоханку) устанавливается наружный дренаж (нефростома), иногда внутренний дренаж (мочеточниковый стент), который удаляется после того, как врач убедится, что все фрагменты конкремента извлечены. В случае если в почке остаются фрагменты требуется повторная процедура для их извлечения, которая обычно короче по времени.

Эффективность лечения 80-99% и зависит от размера и локализации камня. Возможные осложнения: кровотечения, пиелонефрит, повреждение лоханки и мочеточника, повреждение соседних органов. Время лечения занимает около недели, возвращение к обычной активности в течении 2-4 недель. 

5. Лапароскопическая хирургия.

Лапароскопическое удаление камней лоханки и мочеточников является современным и малотравматичным методом. Данный подход в целом ряде случаев обеспечивает отличные результаты при минимальном риске осложнений и быстром восстановлении после операции. Преимущества лапароскопии в том, что она позволяет через несколько кожных проколов сделать тот же объем работы, что и при большой “полостной” операции с поясничным разрезом длиной 15-20 см. Подобная тактика особенно хороша в ситуациях, когда необходимо симультанное (одновременное) удаление камня и, например, выполнение пластической операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. 

6. Открытая хирургия.

С учетом развития современного оборудования и технологий необходимость в открытых операциях возникает редко, не более 5% всех операций по поводу мочекаменной болезни. К операции, как правило, приходится прибегать в особо сложных случаях и недоступности или неэффективности других, менее инвазивных методов лечения. 

Главное для пациента

  • В настоящее время медицина все еще не позволяет абсолютно точно установить механизм камнеобразования. Как следствие, не существует общепризнанных и высокоэффективных методов профилактики и медикаментозного лечения большинства форм данного заболевания.
  • Хирургическое лечение мочекаменной болезни в последние десятилетия совершило грандиозный рывок вперед, изменившись до неузнаваемости. Сегодня практически нет места открытой (“полостной”) хирургии.
  • Основные современные методы лечения мочекаменной болезни: дистанционная литотрипсия (дробление камней ударной волной), контактная и перкутанная литотрипсия (с применением современных, в т.ч. гибких эндоскопов и различных способов разрушения камней: лазерного, ультразвукового, пневматического), лапароскопия.
  • К сожалению, не существует универсального способа разрушения камней. Дистанционная литотрипсия – действительно самый малоинвазивный (минимально травматичный) метод. Однако он имеет достаточно много ограничений. В ряде случаев данный подход вообще не эффективен. А нередко бывает так, что после дистанционной литотрипсии (даже в самых умелых руках) для окончательного достижения цели (или борьбы с осложнениям) требуется дополнительное привлечение других методов дробления камней.
  • Оптимальные условия для эффективного и безопасного лечения мочекаменной болезни могут быть созданы ТОЛЬКО в стационаре, располагающем ВСЕМИ современными методами разрушения камней и соответствующими квалифицированными специалистами.
  • Ограниченность в выборе способа хирургического лечения мочекаменной болезни часто приводит к значительному “усложнению жизни” и пациента и доктора.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни при помощи цитратной терапии

Статья опубликована на с. 74-78

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — заболевание, морфологическим субстратом которого является образование конкрементов в мочевыводящих путях и сопутствующие этому изменения мочевого тракта. Данное заболевание характеризуется повсеместной распространенностью и множеством этиологических и патогенетических факторов. Также оно является одним из самых часто встречающихся заболеваний почек, наблюдается приблизительно у 3–4 % всего населения земного шара, у 2 % населения Европы. В нашей стране самая высокая ежегодная заболеваемость наблюдается в Донецкой области и составляет 5,3 на 10 000 населения. Заболевание относится к группе дисметаболических нефропатий.

Причинами дисметаболических нефропатий являются: застой мочи, инфекции мочеполовой системы, приобретенные и унаследованные нарушения обмена веществ (мочевой кислоты, щавелевой кислоты, кальция, цистина и др.), эндокринные заболевания, онкологические заболевания, лучевая терапия, прием некоторых лекарственных препаратов (фторхинолонов, возможна реакция на блокаторы рецепторов к ангиотензину).

При этом ведущими причинами наиболее часто встречаемых оксалатурии и уратурии являются либо наследственные дефекты, либо нарушения диеты (повышенное потребление мяса и др.), хронические воспалительные поражения кишечника. Другими эндогенными факторами могут быть эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, гиперфункция паращитовидных желез, гипер-­ или гиповитаминоз. Существуют данные о комбинации наследственных ферментопатий и выявленного нарушения эмбриогенеза у взрослых пациентов с дисметаболической нефропатией.

К экзогенным (и потенциально модифицируемым) факторам можно отнести особенности питьевого и пищевого режима, прием лекарственных препаратов, климатические особенности региона проживания и др.

Согласно одному из проведенных исследований, опубликованному в журнале Europеan Urology, МКБ ассоциирована с физическими и психическими нарушениями, приводящими к клинически значимому ухудшению качества жизни. В рамках этого исследования было отобрано 115 человек, обращавшихся к врачу по поводу МКБ на протяжении 5 лет, каждый из которых заполнил специализированные опросники, такие как SF­36® (анкета из 36 вопросов касательно качества жизни и медицинской помощи). Авторы пришли к выводу, что существует множество влияний уролитиаза на качество жизни пациентов, которые стоит учитывать при выборе тактики лечения при различных типах МКБ [1].

Конкременты можно разделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные). Выделяют оксалатную, уратную, цистиновую, фосфатную, карбонатную дисметаболическую нефропатии. Эти же нефропатии могут встречаться в различных комбинациях, что осложняет течение заболевания.

Чаще болеют мужчины (соотношение мужчины/женщины составляет 3 : 1), за исключением конкрементов инфекционной этиологии — струвитных камней, которые чаще встречаются у женщин.

Ниже представлены различные виды конкрементов, встречающихся при уролитиазе, и их химический состав (табл. 1).

Чаще всего в клинической практике встречаются кальциевые, представленные солями фосфорной и щавелевой кислоты (фосфаты и оксалаты), и уратные конкременты (соли мочевой кислоты).

У большинства пациентов наблюдается мочевой синдром с лейкоцитурией и/или эритроцитурией. Также в моче можно выявить белок и цилиндры, что является показателем повреждения гломерулярного фильтра.

Прогрессирование заболевания проявляется в виде развития интерстициального нефрита, что в дальнейшем приводит к склерозу и атрофии паренхимы почки. Это, в свою очередь, усугубляет течение заболевания и способствует прогрессивному ухудшению функции почек с развитием хронической почечной недостаточности.

Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ, 2013), первым диагностическим методом исследования при подозрении на МКБ должно быть ультразвуковое исследование (УЗИ) ввиду его безопасности и дешевизны [2]. Этот метод позволяет выявить, кроме наличия конкрементов, степень расширения верхних мочевыводящих путей. Этот метод также наиболее чувствителен и специфичен при размере конкрементов более 5 мм и их почечной локализации (96 и 100 % соответственно).

Обзорная рентгенография обладает меньшими чувствительностью и специфичностью (44–77 и 80–88 %), однако с ее помощью можно определить рентгеноконтрастность конкрементов. Напомним, что уратные конкременты нерентгеноконтрастны.

Существует множество методов лечения, профилактики и метафилактики (комплекс мероприятий по предупреждению рецидива уролитиаза после проведенного первичного лечения) МКБ. Огромную долю терапии МКБ составляет медикаментозная терапия, которая остается весьма эффективной [3].

Первым правилом является рекомендация пить много воды, увеличивая количество мочи. Людям с риск-­фактором МКБ или имевшей место МКБ предлагается больше пить при занятиях спортом или любой деятельности, которая вызывает повышенное потоотделение. Критерием достаточного количества потребления жидкости является диурез 1,5–2 л.

Следующее правило — изменение пищевого рациона. Например, при уратной нефропатии важным является придерживаться диеты с ограниченным содержанием белка (пуринов — мясные субпродукты, такие как печень, язык и сладкое мясо, анчоусы, сардины, бекон, говядина, цветная капуста, треска, ветчина, телятина и оленина). При оксалатной нефропатии необходимо потреблять богатые оксалатами и кальцием продукты одновременно. При этом оксалаты и кальций будут связываться друг с другом в желудке и кишечнике до попадания в почки, что сделает менее вероятным образование камней в почках. Изолированное снижение оксалатов в продуктах питания малоэффективно.

Далее обязательными являются постоянный контроль и, при необходимости, коррекция уровня pH мочи. Последнее осуществляется при помощи диеты и лекарственных препаратов, представляющих собой буферные системы для поддержания pH на оптимальном уровне 6,5–7, таких как цитратные препараты. Натуральные цитраты содержатся в лимонаде (смешивание сока лайма или лимона с водой и заменителем сахара). Цитратные препараты входят в обязательный курс лечения пациентов с МКБ, согласно последним рекомендациям ЕАУ (2013) [3]. Препараты с комбинацией цитрата натрия и цитрата калия являются универсальными для лизиса уратных конкрементов и метафилактики кальциевых, так как снижают выведение кальция и улучшают растворимость оксалата кальция.

Кроме того, ввиду рентгенонегативности уратных конкрементов проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) возможно только под контролем УЗИ и ограничено только возможностью дробления конкрементов, локализованных в почке. Поэтому нередко единственным способом избежать контактной уретеролитотрипсии является применение цитратной терапии.

В норме суточная экскреция цитратов должна быть  более 1,9 ммоль/1,73 м2/сут (365 мг/1,73 м2/сут) у мужчин и более 1,6 ммоль/1,73 м2/сут (310 мг/1,73 м2/сут) у женщин. При МКБ нередко развивается выраженная гипоцитратурия, требующая постоянного восполнения извне. В связи с этим ЕАУ (2013) формулирует следующие рекомендации (табл. 2).

При лечении уратного уролитиаза цитратам отводится ключевая роль, так как с их помощью легче всего корректировать и контролировать уровень pH. Основным фактором в патогенезе уратного уролитиаза является снижение pH мочи менее 6,5. При значении pH выше этой границы образования солей мочевой кислоты не происходит.

Механизмы образования уратных конкрементов, как и влияние на них цитратных препаратов, достаточно полно изучены специалистами. Вместе с тем огромный интерес представляют исследования эффективности цитратов в комплексной терапии пациентов с кальциевыми конкрементами, так как они встречаются чаще всего и не поддаются прямому медикаментозному лизису.

Доказательная база существующих рекомендаций формировалась на основе многочисленных исследований. В одном из них оценивалась эффективность цитратов как в профилактике появления новых, так и в снижении скорости роста существующих кальциевых конкрементов у пациентов после ударно­волновой литотрипсии (УВЛ) или чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ).

В рамках исследования было задействовано 76 пациентов с кальциевыми конкрементами в анамнезе, которые на момент исследования были удалены или были размером менее 4 мм после проведенных УВЛ или ЧНЛ. Все пациенты независимо распределены на две группы. В одной группе (n = 39) применялся комбинированный препарат цитрата калия и цитрата натрия в дозе 81 мЭкв. Другая группа (n = 37) выступила в качестве контроля. Результаты анализов крови, суточного диуреза и обзорной урографии были оценены через 12 месяцев по сравнению с исходными значениями.

В начале исследования гипоцитратурия наблюдалась у 20 из 39 пациентов (46,05 %) из группы 1 и у 15 из 37 пациентов (40,5 %) группы 2. Через 12 месяцев гипоцитратурия наблюдалась у 3 из 39 (7,69 %) и у 14 из 37 (37,83 %) пациентов из групп 1 и 2 соответственно (p = 0,007). Среди пациентов, у которых конкременты изначально отсутствовали, у 92,3 % пациентов, принимавших препарат, они отсутствовали и через 12 месяцев. В контрольной группе доля пациентов без рецидива составила 57,7 %. Увеличение конкрементов в размере наблюдалось у 7,7 % леченых пациентов и у 54,5 % пациентов из контрольной группы. Авторы при­шли к выводу, что комбинация цитрата калия и цитрата натрия оказывает благоприятный эффект у пациентов с кальциевыми конкрементами, препятствуя развитию рецидивов и увеличению конкрементов в размерах [4].

В другом рандомизированном плацебо-­контролируемом исследовании оценивалось профилактическое и терапевтическое влияние препаратов цитрата натрия. В исследовании участвовали четыре группы: контрольная группа здоровых мужчин, контрольная группа здоровых женщин, группа мужчин и группа женщин с оксалатными конкрементами. В каждой группе было по 30 человек. В каждой группе 20 человек принимали препарат, содержащий цитрат натрия, 10 человек — плацебо в течение 7 дней. Был проанализирован суточный диурез на трех контрольных точках: в начале исследования, спустя 7 дней приема препарата и 10 дней (спустя 3 дня после отмены). Анализировались био­- и физико-­химические факторы риска. Также проводилось тестирование их ингибирующих свойств в экспериментах на кристаллизацию. Данные статистически проанализированы при помощи дисперсионного анализа (ANOVA). Результаты показали, что в группе пациентов, принимавших препарат, снизилась кислотность мочи, концентрация в ней оксалата кальция и мочевой кислоты, кристаллизация оксалата кальция. Таким образом, результаты исследования показывают, что препарат с цитратом натрия значительно снижает риск образования кальциевых конкрементов, в частности оксалатов [5].

В схожем исследовании показана эффективность комбинированного введения цитрата натрия и оксида магния в качестве ингибитора образования конкрементов из солей кальция. В результате концентрация оксалатов в моче снизилась на 66,5 % [6].

Также представляют интерес публикации на тему благоприятного эффекта цитрата натрия при уролитиазе, ассоциированном с нефротоксичным влиянием меламина и циануровой кислоты, которые повсеместно встречаются в бытовых товарах и напрямую воздействуют на организм человека. Результаты этого исследования показывают, что цитрат натрия может препятствовать развитию уролитиаза, возникшего вследствие воздействия меламина и циануровой кислоты [7].

Таким образом, сегодня достоверно известно, что цитратная терапия при МКБ демонстрирует высокую эффективность при самых распространенных видах конкрементов и различной их этиологии. Использование препаратов цитрата калия и цитрата натрия оказывает наиболее выраженное благоприятное воздействие в их комбинации друг с другом или в рамках комплексной терапии с другими лекарственными средствами и хирургическим лечением. Согласно рекомендациям ЕАУ (2013), показаниями для лечения цитратными препаратами являются гипоцитратурия, развивающаяся на фоне первичной гипероксалурии (ПГ), кристаллизации оксалата кальция при кишечной гипероксалурии, почечно-­тубулярный ацидоз (ПТА), нефрокальциноз на фоне гипероксалурии, цистинурии.

К медикаментозным способам предотвращения кристаллизации оксалата кальция при первичной гипероксалурии относятся диуретики, щелочные цитраты и магний. Тем не менее при терминальной стадии почечной недостаточности для лечения ПГ необходима одновременная трансплантация печени и почки.

Схемы лечения согласно рекомендациям ЕАУ (2013) включают:

— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сутки в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости лечения пациентом;

— щелочной цитрат: 9–12 г/сутки для взрослых, 0,1–0,15 мЭкв/кг/сутки для детей;

— магний 200–400 мг/сутки (терапия магнием противопоказана при почечной недостаточности).

При кишечной гипероксалурии показана терапия щелочными цитратами для повышения рН мочи и содержания цитратов (табл. 3).

В терапии почечно­-тубулярного ацидоза главная терапевтическая задача заключается в восстановлении кислотно­-щелочного равновесия. Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА, подщелачивание с помощью щелочных цитратов или бикарбоната натрия представляется основным способом нормализации метаболических процессов (внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием (ЕАУ, 2013). Щелочная нагрузка снижает канальцевую реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь, приводит к нормализации выведения цитрата и в то же время к снижению обмена кальция. В случае полного ПТА эффективность лечения можно контролировать с помощью определения газов венозной крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л). Если после восстановления кислотно­-щелочного равновесия выведение кальция остается повышенным (> 8 ммоль/сутки), снижения выведения кальция с мочой можно добиться назначением тиазидов (табл. 4, 5).

Цистиновые конкременты, согласно рекомендациям ЕАУ (2013), также требуют лечения цитратом калия (табл. 6).

В Украине уже много лет цитратная терапия проводится широко известным препаратом Блемарен, представленным на фармрынке компанией «Эспарма». Это комбинированный препарат цитрата натрия и калия гидрокарбоната, эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями [8]. Блемарен дозируется индивидуально, средняя суточная доза может составлять 6–18 г действующего вещества (2–6 шипучих таблеток в сутки). Шипучие таблетки растворяются в воде или фруктовом соке. Суточная доза распределяется на 3 равные части, которые принимают в течение дня (например, в 8:00, 14:00, 21:00). Контроль за эффективностью Блемарена осуществляют путем определения рН свежей мочи 3 раза в сутки перед очередным приемом препарата. Для этого используют стандартные индикаторные полоски, вложенные в каждую упаковку. Длительность лечения не ограничена.

Bibliography

1. Europеan Urology. — 2012, August 62(2).

2. Türk C. (chair), Knoll T. (vice­-chair), Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. — 2013.

3. Руководство Европейской ассоциации урологов 2013 по уролитиазу (сокращенное изложение) // Почки. — 2013. — № 4. — С. 44-­54.

4. Lojanapiwat B., Tanthanuch M., Pripathanont C., Ratchanon S., Srinualnad S., Taweemonkongsap T., Kanyok S., Lammongkolkul S. Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy // Int. Braz. J. Urol. — 2011 Sep-­Oct. — 37(5). — 611­-6.

5. Allie­-Hamdulay S., Rodgers A.L. Prophylactic and therapeutic properties of a sodium citrate preparation in the management of calcium oxalateurolithiasis: randomized, placebo­-controlled trial // Urol. Res. — 2005 May. — 33(2). — 116­-24. Epub 2005 May 4.

6. Kato Y., Yamaguchi S., Yachiku S., Nakazono S., Hori J., Wada N., Hou K. Changes in urinary parameters after oral administration of potassium­sodium citrate and magnesium oxide to prevent urolithiasis // Urology. — 2004 Jan. — 63(1). — 7­-11; discussion 11-­2.

7. Chen Y.T., Hsuan S.L., Jiann B.P., Chou C.C., Chang S.C., Lee Y.F., Chien M.S., Lee W.C., Tsai F.J., Liao J.W. Effects of sodium citrate on melamine­cyanuric acid mixture­induced urolithiasis in rats // Clin. Chim. Acta. — 2013 Sep 23. — 424. — 76­-82. doi: 10.1016/j.cca.2013.05.016. Epub 2013 May 28.

8. Шпоть Е.В., Султанова Е.А. Цитратная терапия мочекаменной болезни // Фарматека. — 2012. — № 4. — С. 10­-13.

9. Fink H.A., Akornor J.W., Garimella P.S. et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta­analysis of ran­domized trials // Eur. Urol. — 2009. — 56(1). — 72­-80.

10. Siener R., Ebert D., Nicolay C. et al. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers // Kidney Int. — 2003. — 63(3). — 1037­-1043.

11. Siener R., Glatz S., Nicolay C. et al. The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation // Obes. Res. — 2004. — 12(1). — 106­-113.

12. Straub M., Strohmaier W.L., Berg W. et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline // World J. Urol. — 2005. — 23(5). — 309­-323.

13. Wabner C.L., Pak C.Y. Effect of orange juice consumption on urinary stone risk factors // J. Urol. — 1993. — 149(6). — 1405­-1408.

14. Gettman M.T., Segura J.W. Struvite stones: diagnosis and current treatment concepts // J. Endourol. — 1999 Nov. — 13(9). — 653-­8.

15. Straub M., Strohmaier W.L., Berg W. et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline // World J. Urol. — 2005 Nov. — 23(5). — 309­-23.

16. Coe F.L., Evan A., Worcester E. Kidney stone disease // J. Clin. Invest. — 2005 Oct. — 115(10). — 2598-­608.

17. Wagner C.A., Mohebbi N. Urinary pH and stone formation // J. Nephrol. — 2010 Nov-­Dec. — 23(Suppl. 16). — S165­-9.

18. Takei K., Ito H., Masai M. et al. Oral calcium supplement decreases urinary oxalate excretion in patients with enteric hyperoxaluria // Urol. Int. — 1998. — 61(3). — 192­-5.

19. Ettinger B., Citron J.T., Livermore B., Dolman L.I. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not // J. Urol. — 1988 Apr. — 139(4). — 679­-84.

20. Ohkawa M., Tokunaga S., Nakashima T. et al. Thiazide treatment for calcidiopathichypercalciuria // Br. J. Urol. — 1992 Jun. — 69(6). — 571­-6.

21. Wilson D.R., Strauss A.L., Manuel M.A. Comparison of mcalcium nephrolithiasis // Urol. Res. — 1984. — 12. — 39­-40.

Консервативное медикаментозное лечение МКБ и терапия

Если у вас есть камень в почке или мочеточнике, наличие которого ни как симптоматически не проявляется вы обычно не получаете терапию. Врач даст вам график для регулярных посещений, чтобы убедиться, что ваше состояние не становится хуже. Если ваш камень может выйти самостоятельно с мочой, врач может назначить лекарства, для облегчения этого процесса. Это называется консервативная терапия. Если ваш камень продолжает увеличиваться в размерах или приводит к частым появлениям боли, вы получите активную терапию.

Консервативная терапия при мочекаменной болезни

Большинство камней из почек и мочеточников выходят самостоятельно с мочой. Однако в зависимости от размера и местоположения камня потребуется некоторое время для его самостоятельного выхода. У Вас могут быть приступы почечной колики во время движения камня. Если у Вас есть камень очень малого размера, с вероятностью 95% он самостоятельно выйдет в течение 6 недель.

Вы должны знать, что:

  • Чем ближе камень к мочевому пузырю, тем больше вероятность его отхождения.
  • Чем больше камень, тем меньше вероятность его отхождения.

Медикаментозная литокинетическая терапия

Ваш врач может назначить препараты (так называемые альфа-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов) чтобы ускорить прохождение камня и уменьшить болевой компонент. Это называется медикаментозной литокинетической терапией, и является наиболее эффективной при камнях в мочеточнике.

Альфа-блокаторы не зарегистрированы в качестве препаратов для отхождения камней, но они улучшают прохождение камней через мочевые пути. Если вам необходима медикаментозная литокинетическая терапия, врач обсудит с Вами возможные побочные эффекты лекарственных препаратов.

Во время медикаментозной литокинетической терапии Вы должны постоянно наблюдаться у своего врача. Он контролирует движение камня и функционирование почек.

Если вы испытываете сильную боль, имеется инфекция мочевыводящих путей или почки плохо функционируут, в таком случае медикаментозная литокинетическая терапия не является вариантом выбора. Врач подбирает другие варианты лечения.

Растворение камней

Если у вас уратные камни, есть вариант их растворить. Это делается путем увеличения pH вашей мочи, чтобы сделать ее щелочной, а не кислой. Обычно используют пероральные препараты такие как щелочной цитрат или бикарбонат натрия. При уровне pH 7,0-7,2 камень будет уменьшаться в размерах и даже может раствориться полностью. Вы можете легко проверить значение рН мочи у себя дома с помощью лакмусовой бумаги.

Активное лечение

Необходимо активное лечение если камни в почках или мочеточниках вызывают симптоматику. Если у вас нет симптомов, вы все равно продолжаете лечение в случае если:

  • камень продолжает расти
  • у вас повышен риск камнеобразования
  • имеется инфекция мочевыводящих путей
  • камень имеет большие размеры
  • вы предпочитаете активное лечение

Ваш врач будет рекомендовать удаления камня из мочеточника, если:

  • камень большого размера, чтобы самостоятельно выйти с мочой
  • у вас постоянные боли на фоне приема лекарств
  • функция ваших почек полностью нарушена либо близка к этому состоянию

Существует три распространенных способа удаления камней:

  1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ),
  2. Контактная уретеролитотрипсиия (КУЛТ),
  3. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ).

Каждый из этих методов имеют свои преимущества и недостатки. Врач предложит наиболее подходящий метод в зависимости от вашей ситуации.

Лечение мочекаменной болезни в Центре эндоурологии и лечения мочекаменной болезни ЕМС в Москве

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это заболевание, которое характеризуется нарушением обмена веществ с дальнейшим образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре). Среди причин обменных нарушений, приводящих к образованию мочевых камней, определённую роль играют наследственный/генетический фактор (цистинурия, ксантинурия, первичная гипероксалурия и т.д.), малоподвижный образ жизни, неправильное питание, недостаточное употребление жидкости, экологические факторы (неблагоприятный состав питьевой воды), заболевания эндокринной системы (гиперпаратиреоидизм), почек (нефрокальциноз), желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, синдром кишечной мальабсорбции, последствия некоторых операций), различные причины нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря (сужение/стриктура мочеточника, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома предстательной железы и др.). Мочевые камни образуются в результате выпадения в осадок и кристаллизации солей и органических веществ, растворенных в моче, и отличаются размером, расположением, рентгенологическими характеристиками (контрастные и неконтрастные), причинами их образования и минеральным составом.

Распространенность. Заболеванием страдает около 3% населения Земли, оно диагностируется в 32-40% случаев всех урологических болезней, и находится на втором месте после инфекционно-воспалительной патологии мочеполовых органов. Может быть выявлено в любом возрасте, но, как правило, мужчины болеют этим заболеванием в 3 раза чаще, чем женщины. Зачастую камни образуются в одной почке, но примерно в 15% случаев мочекаменная болезнь носит двусторонний характер.

Признаки мочекаменной болезни

Камни могут долгое время не беспокоить человека, но когда они начинают нарушать отток мочи, появляется сильная боль – почечная колика. Появляется острая боль в спине и в пояснице, как правило, с одной стороны. Также пациент может испытывать проблемы с мочеиспусканием.

Опасность камней в почках

При отстутствии лечения может развиваться острое воспаление (пиелонефрит). Совместно с почечной коликой воспаление может приводить к потере функции почки, или, по-другому, к ее отказу, а в некоторых случаях – даже к летальному исходу из-за развития тяжелейшего инфекционного процесса.

Диагностика

Процесс диагностики включает в себя следующие процедуры:

  1. Консультация и осмотр врачом-урологом, сбор подробного анамнеза;

  2. УЗИ почек, верхних и нижних мочевых путей;

  3. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или обзорной и экскреторной урографии;

  4. Анализы крови и мочи;

  5. Анализ минерального состава удалённого или самостоятельно отошедшего камня.

Лечение

Общая схема лечения включает в себя разрушение (удаление) конкремента и коррекцию метаболических нарушений (профилактику повторного камнеобразования). Урологическая клиника ЕМС оснащена на самом высоком уровне, а врачи отделения эндоурологии и мочекаменной болезни владеют всеми современными методами лечения МКБ и способны выполнить любую сложнейшую высокотехнологичную операцию круглосуточно.

В составе Урологической клиники EMC работает специализированная Клиника почечной колики, оказывающая в круглосуточном режиме весь спектр экстренной помощи пациентам: выезд бригады скорой помощи, снятие боли, проведение диагностики (УЗИ, КТ и лабораторная диагностика), в случае необходимости – удаление камня.

Мы проводим лечение при МКБ, в том числе беременным женщинам. 

Методики лечение МКБ, применяемые в ЕМС

  • Медикаментозное лечение, способствующее снятию боли при почечной колике и отхождению камня небольших размеров в сочетании с современным физиотерапевтическим воздействием (различные ультразвуковые, лазерные и другие методики).

  • Контактная литотрипсия (КЛТ) – эндоскопическое разрушение и удаление переместившихся из почки в мочеточник камней, а также камней почки и мочевого пузыря трансуретральным доступом (доступ через уретру или мочеиспускательный канал без разрезов и проколов). Операция проводится с использованием ультратонких безопасных гибких эндоскопов (уретероскопов) и лазерных систем эффективного контактного дробления камней. Камни мочевого пузыря разрушаются через специальный уретроцистоскоп с помощью ультразвуковой, механической и лазерной энергии.

  • Перкутанная или чрескожная нефролитотомия/литотрипсия/литолапаксия. Клиника урологии ЕМС – лидер по лечению крупных (коралловидных) и осложнённых камней почек в России. Такие камни удаляются при помощи перкутанной нефролитотомии, которую также называют пункционной нефролитолапаксией или чрескожной контактной нефролитотрипсией. В Урологической клинике ЕМС используется уникальная методика перкутанного доступа через небольшой прокол (менее 1 см) для разрушения камней мочевого пузыря (перкутанная цистолитотрипсия), что позволяет избежать травмы уретры эндоскопом. Это особенно важно для мужчин. Данная методика является высокоэффективной, минимально инвазивной (без больших разрезов и открытой операции, как это было раньше) и требует пребывания в стационаре в большинстве случаев не более 1-2 дней.

  • Лекарственный литолиз (растворение некоторых типов камней). Метод позволяет растворить камни (в основном из мочевой кислоты и ее солей) без операции и литотрипсии. Данная методика должна проводиться сугубо под контролем уролога, так как при неправильном лечении можно не только не растворить камни, но и спровоцировать их дальнейший рост.

Метафилактика (профилактика) МКБ

По результатам исследования состава мочевого камня и выявленных нарушений обмена веществ назначается специфическая диета с ограничением или увеличением приёма определённых продуктов и компонентов пищи, увеличением количества употребляемой жидкости. Подвергаются коррекции выявленные расстройства эндокринной системы, устраняются выявленные причины нарушения оттока мочи (стриктура уретры, аденома простаты, стриктура мочеточника, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), проводится лечение инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса и т.д. Профилактические мероприятия являются обязательным компонентом комплексного лечения пациентов и залогом длительного или даже полного избавления от заболевания.

Врачи отделения эндоурологии и мочекаменной болезни Урологической клиники ЕМС владеют всеми современными методиками лечения патологии, обладают навыками работы на лазерных, ультразвуковых и дистанционных ударно-волновых системах ведущих мировых производителей. Команда специалистов способна решать самые сложные задачи и избавить от мочевых камней любой локализации, размеров и сложности. Специалисты клиники готовы прийти Вам на помощь и в неотложной ситуации, и в осуществлении планового хирургического и консервативного лечения МКБ. 

Мочекаменная болезнь, лечение МКБ в клинике ИнТайм

Успешное лечение МКБ при своевременном обращении в клинику

Мочекаменная болезнь — это образование камней (конкрементов) в почках, мочевом пузыре или мочеточниках. Заболевание может развиться вследствие нарушенного обмена веществ, на фоне хронических болезней кишечника и желудка, в результате различных патологий мочеполовой системы и почек, а также может быть спровоцировано другими факторами.

В клинике «ИнТайм» проводится как медикаментозное лечение мочекаменной болезни, так и удаление камней оперативными методами. Мы применяем достоверные методики диагностики: ультразвуковое обследование с помощью высокоточных аппаратов iU 22 с 4, GE Logiq C5 и Mindray DC-3, а также проводим полный спектр лабораторных исследований в собственной лаборатории клиники.

Обращаясь в клинику «ИнТайм», вы доверяете свое здоровье квалифицированным специалистам. Мы проведем тщательную диагностику и подберем оптимальную стратегию лечения для каждого пациента.

Отправьте заявку
на бесплатную консультацию

Мы осуществляем первую бесплатную консультацию для новых пациентов. Просто оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Если вы уже были нашим клиентом, вы можете воспользоваться этой формой для заказа обратного звонка.

Спасибо!

Ваша заявка принята.
Мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Преимущества лечения в нашей клинике

Квалифицированные специалисты

У нас работают опытные урологи высшей категории, профессора, академики и доктора медицинских наук. Наши специалисты имеют многолетний опыт медикаментозного лечения МКБ и оперативного удаления камней, все процедуры выполняются по международным стандартам ВОЗ.

Современное оборудование и безопасные методики

При диагностике используются УЗИ-аппараты GE Logiq C5, Mindray DC-3 и iU 22 с 4, позволяющие с максимальной точностью определять размеры и положение камней. Мы отдаем предпочтение безоперационному удалению камней из почек, используя такие прогрессивные методики, как удаление камней с помощью лазера (аппарат «МИЛТА-К), ультразвуковое дробление камней, проводим неинвазивные, малоинвазивные и эндоскопические операции.

Комфортное лечение

Попасть на прием можно в удобное для вас время, заранее записавшись по телефону. Если понадобится лечение в стационаре, к вашим услугам комфортабельные палаты и современные операционные. Внимательный персонал позаботится о том, чтобы вы не испытывали неудобств во время пребывания в клинике.

Транспортная доступность

Добраться к нам вы сможете на метро – рядом станции Парк Культуры, Спортивная и Фрунзенская. Также к нам без труда можно доехать на автомобиле по Третьему Транспортному кольцу.

Лечение мочекаменной болезни

При боли внизу живота, пояснице или паху, крови в моче и повышенной температуре следует посетить клинику для функциональной и лабораторной диагностики. По результатам обследований назначают консервативное, оперативное или комплексное лечение. Острая боль, кровь в моче, проблемы с мочеиспусканием – показания к хирургическому удалению камней.

Один из самых эффективных методов удаления камней – эндоскопическое дробление. Этот способ позволяет извлечь камень полностью, а период реабилитации после операции занимает короткий период. Еще одна прогрессивная методика неинвазивного лечения – удаление камней лазером. Под действием лазера камни превращаются в песок, а затем выводятся с мочой.

При камнях в почках лечение медикаментами должно назначаться только специалистом. Бесконтрольный прием лекарственных препаратов может усугубить течение болезни и усложнить лечение.

Мы заботимся о вашем здоровье!

В клинике «ИнТайм» успешно проводят медикаментозное лечение камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, а также выполняют все виды оперативных вмешательств. Обращаясь к нам, вы можете быть уверены в эффективном лечении.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни при помощи цитратной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

На допомогу практикуючому лкарю

To Help the Practitioner

почки

НИРКИ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ПОМОЩИ ЦИТРАТНОЙ ТЕРАПИИ

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролити-аз, — заболевание, морфологическим субстратом которого является образование конкрементов в мочевыводящих путях и сопутствующие этому изменения мочевого тракта. Данное заболевание характеризуется повсеместной распространенностью и множеством этиологических и патогенетических факторов. Также оно является одним из самых часто встречающихся заболеваний почек, наблюдается приблизительно у 3—4 % всего населения земного шара, у 2 % населения Европы. В нашей стране самая высокая ежегодная заболеваемость наблюдается в Донецкой области и составляет 5,3 на 10 000 населения. Заболевание относится к группе дисметаболических нефропатий.

Причинами дисметаболических нефропатий являются: застой мочи, инфекции мочеполовой системы, приобретенные и унаследованные нарушения обмена веществ (мочевой кислоты, щавелевой кислоты, кальция, цистина и др.), эндокринные заболевания, онкологические заболевания, лучевая терапия, прием некоторых лекарственных препаратов (фторхинолонов, возможна реакция на блокаторы рецепторов к ангиотензину).

При этом ведущими причинами наиболее часто встречаемых оксалатурии и уратурии являются либо наследственные дефекты, либо нарушения диеты (повышенное потребление мяса и др.), хронические воспалительные поражения кишечника. Другими эндогенными факторами могут быть эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, гиперфункция паращитовидных желез, гипер- или гиповитаминоз. Существуют данные о комбинации наследственных ферментопатий и выявленного нарушения эмбриогенеза у взрослых пациентов с дисметаболической нефропатией.

К экзогенным (и потенциально модифицируемым) факторам можно отнести особенности питьевого и пищевого режима, прием лекарственных препаратов, климатические особенности региона проживания и др.

Согласно одному из проведенных исследований, опубликованному в журнале Еигореап Urology, МКБ ассоциирована с физическими и психическими нарушениями, приводящими к клинически значимому ухудшению качества жизни. В рамках этого исследования было отобрано 115 человек, обращавшихся к врачу по поводу МКБ на протяжении 5 лет, каждый из которых

заполнил специализированные опросники, такие как SF-36® (анкета из 36 вопросов касательно качества жизни и медицинской помощи). Авторы пришли к выводу, что существует множество влияний уролитиаза на качество жизни пациентов, которые стоит учитывать при выборе тактики лечения при различных типах МКБ [1].

Конкременты можно разделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные). Выделяют оксалатную, уратную, цистиновую, фосфатную, карбонатную дисметаболическую не-фропатии. Эти же нефропатии могут встречаться в различных комбинациях, что осложняет течение заболевания.

Чаще болеют мужчины (соотношение мужчины/женщины составляет 3 : 1), за исключением конкрементов инфекционной этиологии — стру-витных камней, которые чаще встречаются у женщин.

Ниже представлены различные виды конкрементов, встречающихся при уролитиазе, и их химический состав (табл. 1).

Чаще всего в клинической практике встречаются кальциевые, представленные солями фосфорной и щавелевой кислоты (фосфаты и оксалаты), и уратные конкременты (соли мочевой кислоты).

У большинства пациентов наблюдается мочевой синдром с лейкоцитурией и/или эритроци-турией. Также в моче можно выявить белок и цилиндры, что является показателем повреждения гломерулярного фильтра.

Прогрессирование заболевания проявляется в виде развития интерстициального нефрита, что в дальнейшем приводит к склерозу и атрофии паренхимы почки. Это, в свою очередь, усугубляет течение заболевания и способствует прогрессивному ухудшению функции почек с развитием хронической почечной недостаточности.

Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ, 2013), первым диагностическим методом исследования при подозрении на МКБ должно быть ультразвуковое исследование (УЗИ) ввиду его безопасности и дешевизны [2]. Этот метод позволяет выявить, кро-

На допомогу практикуючому лкарю / То Help the Prаctitioner

ме наличия конкрементов, степень расширения верхних мочевыводящих путей. Этот метод также наиболее чувствителен и специфичен при размере конкрементов более 5 мм и их почечной локализации (96 и 100 % соответственно).

Обзорная рентгенография обладает меньшими чувствительностью и специфичностью (44—77 и 80—88 %), однако с ее помощью можно определить рентгеноконтрастность конкрементов. Напомним, что уратные конкременты нерентгенокон-трастны.

Существует множество методов лечения, профилактики и метафилактики (комплекс мероприятий по предупреждению рецидива уролитиаза после проведенного первичного лечения) МКБ. Огромную долю терапии МКБ составляет медикаментозная терапия, которая остается весьма эффективной [3].

Первым правилом является рекомендация пить много воды, увеличивая количество мочи. Людям с риск-фактором МКБ или имевшей место МКБ предлагается больше пить при занятиях спортом или любой деятельности, которая вызывает повышенное потоотделение. Критерием достаточного количества потребления жидкости является диурез 1,5—2 л.

Следующее правило — изменение пищевого рациона. Например, при уратной нефропатии важным является придерживаться диеты с ограниченным содержанием белка (пуринов — мясные субпродукты, такие как печень, язык и сладкое мясо, анчоусы, сардины, бекон, говядина, цветная капуста, треска, ветчина, телятина и оленина). При оксалатной нефропатии необходимо потре-

блять богатые оксалатами и кальцием продукты одновременно. При этом оксалаты и кальций будут связываться друг с другом в желудке и кишечнике до попадания в почки, что сделает менее вероятным образование камней в почках. Изолированное снижение оксалатов в продуктах питания малоэффективно.

Далее обязательными являются постоянный контроль и, при необходимости, коррекция уровня рН мочи. Последнее осуществляется при помощи диеты и лекарственных препаратов, представляющих собой буферные системы для поддержания рН на оптимальном уровне 6,5—7, таких как цитрат-ные препараты. Натуральные цитраты содержатся в лимонаде (смешивание сока лайма или лимона с водой и заменителем сахара). Цитратные препараты входят в обязательный курс лечения пациентов с МКБ, согласно последним рекомендациям ЕАУ (2013) [3]. Препараты с комбинацией цитрата натрия и цитрата калия являются универсальными для лизиса уратных конкрементов и метафилакти-ки кальциевых, так как снижают выведение кальция и улучшают растворимость оксалата кальция.

Кроме того, ввиду рентгенонегативности урат-ных конкрементов проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) возможно только под контролем УЗИ и ограничено только возможностью дробления конкрементов, локализованных в почке. Поэтому нередко единственным способом избежать контактной уретеролитотрипсии является применение цитратной терапии.

В норме суточная экскреция цитратов должна быть более 1,9 ммоль/1,73 м2/сут (365 мг/1,73 м2/сут) у мужчин и более 1,6 ммоль/1,73 м2/сут (310 мг/

Название Наименование химическое

Оксалатные Оксалат кальция моногидрат

Оксалат кальция дигидрат

Фосфатные Гидроксофосфат кальция

Карбонат-фосфат кальция

Фосфат кальция-водорода

Фосфат кальция

Гидрогенфосфат кальция дигидрат

Фосфат магния-аммония гексагидрат

Гидрогенфосфат магния тригидрат

Уратные Мочевая кислота дигидрат

Мочевая кислота

Урат аммония

Урат натрия

Карбонатные Карбонат кальция

Цистиновые Цистин

Ксантиновые Ксантин

Гипоксантин

Другие Сульфат кальция

Таблица 1. Классификация конкрементов мочевыводящих путей по их химическому составу

На допомогу практикуючому лкарю / To Help the Practitioner

1,73 м2/сут) у женщин. При МКБ нередко развивается выраженная гипоцитратурия, требующая постоянного восполнения извне. В связи с этим ЕАУ (2013) формулирует следующие рекомендации (табл. 2).

При лечении уратного уролитиаза цитратам отводится ключевая роль, так как с их помощью легче всего корректировать и контролировать уровень pH. Основным фактором в патогенезе уратного уролитиаза является снижение pH мочи менее 6,5. При значении pH выше этой границы образования солей мочевой кислоты не происходит.

Механизмы образования уратных конкрементов, как и влияние на них цитратных препаратов, достаточно полно изучены специалистами. Вместе с тем огромный интерес представляют исследования эффективности цитратов в комплексной терапии пациентов с кальциевыми конкрементами, так как они встречаются чаще всего и не поддаются прямому медикаментозному лизису.

Доказательная база существующих рекомендаций формировалась на основе многочисленных исследований. В одном из них оценивалась эффективность цитратов как в профилактике появления новых, так и в снижении скорости роста существующих кальциевых конкрементов у пациентов после ударно-волновой литотрипсии (УВЛ) или чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ).

В рамках исследования было задействовано 76 пациентов с кальциевыми конкрементами в анамнезе, которые на момент исследования были удалены или были размером менее 4 мм после проведенных УВЛ или ЧНЛ. Все пациенты независимо распределены на две группы. В одной группе (п = 39) применялся комбинированный препарат цитрата калия и цитрата натрия в дозе 81 мЭкв. Другая группа (п = 37) выступила в качестве контроля. Результаты анализов крови, суточного диуреза и обзорной урографии были оценены через 12 месяцев по сравнению с исходными значениями.

В начале исследования гипоцитратурия наблюдалась у 20 из 39 пациентов (46,05 %) из группы 1 и у 15 из 37 пациентов (40,5 %) группы 2. Через 12 месяцев гипоцитратурия наблюдалась у 3 из 39 (7,69 %) и у 14 из 37 (37,83 %) пациентов из групп 1 и 2 соответственно (p = 0,007). Среди пациентов, у которых конкременты изначально отсутствовали, у 92,3 % пациентов, принимавших препарат, они отсутствовали и через 12 месяцев. В контрольной группе доля пациентов без рецидива составила 57,7 %. Увеличение конкрементов в размере наблюдалось у 7,7 % леченых пациентов и у 54,5 % пациентов из контрольной группы. Авторы пришли к выводу, что комбинация цитрата калия и цитрата натрия оказывает благоприятный эффект у пациентов с кальциевыми конкрементами, препятствуя развитию рецидивов и увеличению конкрементов в размерах [4].

В другом рандомизированном плацебо-контро-лируемом исследовании оценивалось профилактическое и терапевтическое влияние препаратов цитрата натрия. В исследовании участвовали четыре группы: контрольная группа здоровых мужчин, контрольная группа здоровых женщин, группа мужчин и группа женщин с оксалатными конкрементами. В каждой группе было по 30 человек. В каждой группе 20 человек принимали препарат, содержащий цитрат натрия, 10 человек — плацебо в течение 7 дней. Был проанализирован суточный диурез на трех контрольных точках: в начале исследования, спустя 7 дней приема препарата и 10 дней (спустя 3 дня после отмены). Анализировались био- и физико-химические факторы риска. Также проводилось тестирование их ингибирую-щих свойств в экспериментах на кристаллизацию. Данные статистически проанализированы при помощи дисперсионного анализа (ANOVA). Результаты показали, что в группе пациентов, принимавших препарат, снизилась кислотность мочи, концентрация в ней оксалата кальция и мочевой кислоты, кристаллизация оксалата кальция. Та-

Показатели мочи Рекомендуемое лечение LE GR

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1а А

Гипероксалурия Ограничение потребления оксалата 2b А

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3-4 С

Препараты кальция 2 В

Абсорбция оксалата 3 В

Гипоцитратурия Цитрат калия 1b А

Высокое содержание натрия Ограниченное потребление соли 1b А

Низкий объем выделяемой мочи Увеличение потребления жидкости 1b А

Содержание мочевины, свидетельствующее о высоком потреблении животных белков Ограничение потребления животных белков 1b А

Нарушений не обнаружено Употребление большого количества жидкости 2b В

Таблица 2. Рекомендации по медикаметозномулечению пациентов со специфическими нарушениями

состава мочи

На допомогу практикуючому лкарю / То Не1р РгаеШопег

ким образом, результаты исследования показывают, что препарат с цитратом натрия значительно снижает риск образования кальциевых конкрементов, в частности оксалатов [5].

В схожем исследовании показана эффективность комбинированного введения цитрата натрия и оксида магния в качестве ингибитора образования конкрементов из солей кальция. В результате концентрация оксалатов в моче снизилась на 66,5 % [6].

Также представляют интерес публикации на тему благоприятного эффекта цитрата натрия при уролитиазе, ассоциированном с нефротоксичным влиянием меламина и циануровой кислоты, которые повсеместно встречаются в бытовых товарах и напрямую воздействуют на организм человека. Результаты этого исследования показывают, что цитрат натрия может препятствовать развитию уролитиаза, возникшего вследствие воздействия меламина и циануровой кислоты [7].

Таким образом, сегодня достоверно известно, что цитратная терапия при МКБ демонстрирует высокую эффективность при самых распространенных видах конкрементов и различной их этиологии. Использование препаратов цитрата калия и цитрата натрия оказывает наиболее выраженное благоприятное воздействие в их комбинации друг с другом или в рамках комплексной терапии с другими лекарственными средствами и хирургическим лечением. Согласно рекомендациям ЕАУ (2013), показаниями для лечения цитратными препаратами являются гипоцитратурия, развивающаяся на фоне первичной гипероксалурии (ПГ), кристаллизации оксалата кальция при кишечной гипероксалурии, почечно-тубулярный ацидоз (ПТА), нефрокальциноз на фоне гипероксалурии, цистинурии.

К медикаментозным способам предотвращения кристаллизации оксалата кальция при первичной гипероксалурии относятся диуретики, щелочные цитраты и магний. Тем не менее при терминаль-

ной стадии почечной недостаточности для лечения ПГ необходима одновременная трансплантация печени и почки.

Схемы лечения согласно рекомендациям ЕАУ (2013) включают:

— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5—20 мг/кг/ сутки в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости лечения пациентом;

— щелочной цитрат: 9—12 г/сутки для взрослых, 0,1—0,15 мЭкв/кг/сутки для детей;

— магний 200—400 мг/сутки (терапия магнием противопоказана при почечной недостаточности).

При кишечной гипероксалурии показана терапия щелочными цитратами для повышения рН мочи и содержания цитратов (табл. 3).

В терапии почечно-тубулярного ацидоза главная терапевтическая задача заключается в восстановлении кислотно-щелочного равновесия. Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА, подщелачивание с помощью щелочных цитратов или бикарбоната натрия представляется основным способом нормализации метаболических процессов (внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием (ЕАУ, 2013). Щелочная нагрузка снижает канальцевую реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь, приводит к нормализации выведения цитрата и в то же время к снижению обмена кальция. В случае полного ПТА эффективность лечения можно контролировать с помощью определения газов венозной крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л). Если после восстановления кислотно-щелочного равновесия выведение кальция остается повышенным (> 8 ммоль/сутки), снижения выведения кальция с мочой можно добиться назначением тиазидов (табл. 4, 5).

Цистиновые конкременты, согласно рекомендациям ЕАУ (2013), также требуют лечения цитратом калия (табл. 6).

В Украине уже много лет цитратная терапия проводится широко известным препаратом Бле-марен, представленным на фармрынке компанией

Таблица 3. Терапия щелочными цитратами для повышения рН мочи и содержания цитратов

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3-4 С

Препараты кальция 2 В

Абсорбция оксалата 3 В

Небольшой объем мочи Увеличение потребления жидкости 1Ь А

Биохимический фактор риска

Показание к медикаментозному лечению

Схема лечения

Гиперкальциурия

Экскреция кальция > 8 ммоль/сутки

Гидрохлортиазид:

— у взрослых в начальной дозе 25 мг/сутки с повышением до 50 мг/сутки;

— у детей 0,5-1 мг/кг/сутки

Неадекватная реакция (рН) мочи

Внутриклеточный ацидоз в нефроне

Щелочной цитрат 9-12 г/сутки в 3 приема или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза в день

Таблица 4. Медикаментозное лечение почечно-тубулярного ацидоза

На дoпoмoгy пpактикyючoмy лiкаpю I To Help the Practitioner

Таблица 5

Риск-фактор (моча) Предлагаемое лечение LE GR

Дистальный ПТА Цитрат калия 2b B

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия la A

Таблица 6. Рекомендации по лечению цистиновых конкрементов

Методы лечения LE GR

Разведение мочи Рекомендуется большое потребление жидкости, чтобы суточный диурез был не менее 3 л. Для этого следует выпивать не менее 150 мл жидкости в час З В

Подщелачивание При экскреции цистина < 3 ммоль/сутки следует назначать цитрат калия 3-10 ммоль 2-3 раза в день для получения рН > 7,5 З В

Комплексообразование с цистином При экскреции цистина > 3 ммоль/сутки или неэффективности других методов — тиопро-нин 250-2000 мг/сутки. Каптоприл 75-100 мг/сутки З В

«Эспарма». Это комбинированный препарат цитрата натрия и калия гидрокарбоната, эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями [8]. Блемарен дозируется индивидуально, средняя суточная доза может составлять 6—18 г действующего вещества (2—6 шипучих таблеток в сутки). Шипучие таблетки растворяются в воде или фруктовом соке. Суточная доза распределяется на 3 равные части, которые принимают в течение дня (например, в 8:00, 14:00, 21:00). Контроль за эффективностью Блемарена осуществляют путем определения рН свежей мочи 3 раза в сутки перед очередным приемом препарата. Для этого используют стандартные индикаторные полоски, вложенные в каждую упаковку. Длительность лечения не ограничена.

Список литературы

1. European Urology. — 2012, August 62(2).

2. Türk C. (chair), Knoll T. (vice-chair), Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M, Seitz C. European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. — 2013.

3. Руководство Европейской ассоциации урологов 2013 по уролитиазу (сокращенное изложение) // Почки. — 2013. — № 4. — С. 44-54.

4. Lojanapiwat B., Tanthanuch M, Pripathanont C, Ratcha-non S., Srinualnad S., Taweemonkongsap T., Kanyok S., Lammong-kolkul S. Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy // Int. Braz.. J. Urol. — 2011 Sep-Oct. — 37(5). — 611-6.

5. Allie-Hamdulay S., Rodgers A.L. Prophylactic and therapeutic properties of a sodium citrate preparation in the management of calcium oxalateurolithiasis: randomized, placebo-controlled trial // Urol. Res. — 2005 May. — 33(2). — 116-24. Epub 2005 May 4.

6. Kato Y, Yamaguchi S., Yachiku S., Nakazono S., Hori J., Wada N., Hou K. Changes in urinary parameters after oral administration of potassium-sodium citrate and magnesium oxide to prevent urolithiasis // Urology. — 2004 Jan. — 63(1). — 7-11; discussion 11-2.

7. Chen Y.T., Hsuan S.L., Jiann B.P., Chou C.C., Chang S.C., Lee Y.F., Chien M.S., Lee W.C., Tsai F.J., Liao J.W. Effects of sodium citrate on melamine-cyanuric acid mixture-induced urolithiasis

in rats // Clin. Chim. Acta. — 2013 Sep 23. — 424. — 76-82. doi: 10.1016/j.cca.2013.05.016. Epub 2013May 28.

8. Шпоть Е.В., Султанова Е.А. Цитратная терапия мочекаменной болезни // Фарматека. — 2012. — № 4. — С. 10-13.

9. Fink H.A., Akornor J.W, Garimella P.S. et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of ran-domized trials// Eur. Urol. — 2009. — 56(1). — 72-80.

10. Siener R., Ebert D., Nicolay C. et al. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers // Kidney Int. —

2003. — 63(3). — 1037-1043.

11. Siener R., Glatz S., Nicolay C. et al. The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation // Obes. Res. —

2004. — 12(1). — 106-113.

12. Straub M, Strohmaier W.L., Berg W. et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline //World J. Urol. — 2005. — 23(5). — 309-323.

13. Wabner C.L., Pak C.Y. Effect of orange juice consumption on urinary stone risk factors// J. Urol. — 1993. — 149(6). — 1405-1408.

14. Gettman M.T., Segura J.W. Struvite stones: diagnosis and current treatment concepts // J. Endourol. — 1999 Nov. — 13(9). — 653-8.

15. Straub M, Strohmaier W.L., Berg W. et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline //World J. Urol. — 2005Nov. — 23(5). — 309-23.

16. Coe F.L., Evan A., Worcester E. Kidney stone disease // J. Clin. Invest. — 2005 Oct. — 115(10). — 2598-608.

17. Wagner C.A., Mohebbi N. Urinary pH and stone formation // J. Nephrol. — 2010 Nov-Dec. — 23(Suppl. 16). — S165-9.

18. Takei K., Ito H., Masai M. et al. Oral calcium supplement decreases urinary oxalate excretion in patients with enteric hyperoxaluria // Urol. Int. — 1998. — 61(3). — 192-5.

19. EttingerB, Citron J.T., Livermore B., Dolman L.I. Chlortha-lidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not// J. Urol. — 1988Apr. — 139(4). — 679-84.

20. Ohkawa M, Tokunaga S., Nakashima T. et al. Thiazide treatment for calcidiopathichypercalciuria // Br. J. Urol. — 1992 Jun. — 69(6). — 571-6.

21. Wilson D.R., StraussA.L., ManuelM.A. Comparison ofmcal-cium nephrolithiasis// Urol. Res. — 1984. — 12. — 39-40.

Подготовил: Домбровский Я.А., Киевская городская больница № 18 Получено 20.01.14 □

Фармакотерапия мочекаменной болезни: данные клинических исследований

Kidney Int. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 августа 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3088497

NIHMSID: NIHMS276209

Orson W. Moe

1 Charles and Jane Pak Center of Mineral Research Center , Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Отделение внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

3 Отделение физиологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

Маргарет С.Pearle

1 Центр минерального метаболизма и клинических исследований Чарльза и Джейн Пак, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Хашаяр Сахаи

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского университета Техаса Center, Даллас, Техас, США

3 Департамент физиологии, Техасский университет Саут hwestern Medical Center, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Для корреспонденции: Orson W.Мо, Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Бульвар Гарри Хайнса, Даллас, Техас 75380, США. [email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Kidney Int. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Мочекаменная болезнь – это всемирная проблема, которая требует значительных затрат на здоровье и экономику. Медикаментозная терапия, изменяющая течение каменной болезни, имеет огромное медицинское и финансовое воздействие.Мочекаменная болезнь – это последнее проявление широкого спектра этиологии и патогенеза. Небольшой прогресс в понимании патофизиологии препятствовал успешной разработке таргетной терапии. Текущие режимы основаны в основном на рациональном изменении биохимии и физической химии мочи, чтобы снизить риск выпадения осадков. Что касается фармакотерапии, существуют препараты, успешно улучшающие гиперкальциурию, гипоцитратурию, ацидурию, гиперурикозурию и гиперцистинурию. Эти агенты доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в улучшении биохимических и физико-химических факторов риска в моче, а также клинических исходов.Несмотря на то, что наши текущие схемы лечения явно улучшили ведение камнеобразователей и улучшили их жизнь, в знаниях о патофизиологии каменной болезни все еще есть четко определенные огромные пробелы, которые можно заполнить с помощью объединенных фундаментальных научных и клинических исследований.

Ключевые слова: клиническое испытание , гиперкальциурия, заболевание почек: улучшение глобальных результатов, камни в почках, патофизиология почечной недостаточности и прогрессирование

Мочекаменная болезнь – глобальная проблема, охватывающая все географические регионы с оценочной ежегодной заболеваемостью 1%, распространенностью 3 –5% и пожизненный риск 15–25%.Заболевшая мочекаменная болезнь в большинстве случаев имеет тенденцию повторяться. Согласно данным проекта «Урологические заболевания в Америке», общая годовая стоимость нефролитиаза в Соединенных Штатах в 2000 году составила около 5,3 миллиарда долларов. Это подчеркивает ущерб, наносимый этой болезнью людям трудоспособного возраста и обществу в целом. Учитывая высокую стоимость срочного лечения и / или хирургического вмешательства, очевидна привлекательность лечебно-профилактической программы для уменьшения количества камней или увеличения вероятности успешного консервативного лечения острого камня.Действительно, простые стратегии медицинского лечения с использованием недорогих лекарственных препаратов показали свою эффективность и рентабельность. 1 Ретроспективное исследование пациентов, наблюдаемых до 20 лет, показало устойчивую эффективность медикаментозной терапии в улучшении биохимических параметров и клинических проявлений. 2

Несмотря на постоянное улучшение терапии с использованием ударно-волновой терапии и эндоурологических методик, прогресс в медицинской терапии был довольно скромным.С этиологической и патофизиологической точки зрения важно подчеркнуть, что мочекаменная болезнь – это просто последнее проявление разнообразных и системных этиологических и патогенных явлений. Основным препятствием в этой области в прошлом и настоящем является тот факт, что разработка специфической таргетной терапии была затруднена из-за относительно медленного прогресса в разгадывании патофизиологии. Современные медицинские подходы основаны на тщательно продуманной и рациональной модификации биохимии и физической химии мочи для снижения риска образования камней, а не этиологии.Этот краткий обзор не предназначен для обсуждения патофизиологии мочекаменной болезни, а скорее представляет собой краткое изложение существующих клинических данных по медикаментозной терапии. Будут выделены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, а неконтролируемые и ретроспективные исследования будут упомянуты. В этом обзоре не рассматриваются изменения в питании и образе жизни, а также хирургическое лечение. Из-за нехватки места полное и исчерпывающее цитирование невозможно.

Медицинская экспульсивная терапия (Met)

Одна из областей, в которой медикаментозная терапия изменяет естественное течение каменной болезни, – это спонтанное прохождение камней в мочеточнике.Двумя наиболее важными факторами при прогнозировании отхождения камня в мочеточнике являются размер и расположение камня. Мета-анализ обсервационных исследований показал, что частота спонтанного отхождения составляет 12, 22 и 45% для проксимальных, средних и дистальных камней мочеточника, соответственно, и 55, 35 и 8% для камней <4, 4–6 и> 6 мм соответственно. 3 Однако даже камни, которые в конечном итоге проходят, могут вызывать изнуряющую боль в течение непредсказуемого промежутка времени. Следовательно, необходимы агенты, которые способствуют самопроизвольному отхождению камней и уменьшают симптомы, связанные с отхождением камней.

Были оценены кортикостероиды, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы оказались наиболее многообещающими агентами при МЕТ. Блокаторы кальциевых каналов подавляют сокращение гладких мышц и уменьшают спазм мочеточника, тогда как антагонисты α-1 адренорецепторов снижают тонус гладких мышц мочеточника, частоту и силу перистальтики. 4 5

В метаанализе девяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали блокаторы кальциевых каналов или альфа-блокаторы, с кортикостероидами или без них, с плацебо или отсутствием лечения. 6 Пациенты, получавшие МЕТ, имели на 65% большую вероятность самопроизвольного отхождения камней, чем контрольная группа (общий коэффициент риска 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,88, P <0,0001). Эффективность была продемонстрирована как для блокаторов кальциевых каналов (отношение риска 1,90, 95% ДИ 1,51–2,40, P <0,001), так и для альфа-блокаторов (отношение рисков 1,54, 95% ДИ 1,29–1,85, P <0,001). Дополнительное преимущество кортикостероидов с блокаторами кальциевых каналов или альфа-блокаторами было незначительным.В одном небольшом РКИ прямое сравнение тамсулозина с тамсулозином и кортикостероидом не выявило разницы в частоте прохождения камней, но в группе кортикостероидов камни вылетали в среднем на 2 дня раньше. 7

Метаанализ 11 РКИ (911 пациентов) показал, что вероятность спонтанного отхождения камней с альфа-блокаторами на 44% выше по сравнению с отсутствием лечения (отношение рисков 1,44, 95% ДИ 1,31–1,59, P < 0,001). 8 Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации 2007 г. по изучению мочеточниковых камней оценила все доступные испытания МЕТ и определила, что альфа-блокаторы приводят к абсолютному увеличению частоты прохождения камней на 29% (95% ДИ 20–37), тогда как Блокаторы кальциевых каналов показали только статистически незначимое улучшение на 9% (95% ДИ 7–25) после отсутствия лечения. 9 Преобладание подтипов α1D-рецепторов в дистальных отделах мочеточника и детрузора предполагает, что селективные антагонисты могут иметь более высокую эффективность, но на сегодняшний день нет данных, подтверждающих это утверждение. 10 12

Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации по камням мочеточника рекомендовала назначать МЕТ пациентам с впервые выявленным камнем мочеточника <10 мм и хорошо контролируемыми симптомами. 9 Имеются убедительные доказательства в пользу использования МЕТ у пациентов с дистальным камнем мочеточника <10 мм. Из-за его низкой стоимости и высокого профиля безопасности предотвращение даже одного хирургического вмешательства с лихвой компенсирует стоимость MET.

Остались вопросы. В большинстве РКИ тестировались пациенты с камнями дистального отдела мочеточника. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на пациентов с камнями проксимального и среднего мочеточников. Роль кортикостероидов все еще не ясна.Наконец, оптимальная схема МЕТ в отношении агента (ов), дозировки, продолжительности и отбора пациентов ожидает дальнейших крупномасштабных многоцентровых рандомизированных исследований. Сводка различных методов лечения МЕТ показана на.

Стол 1

| Лекарства, обычно используемые в лечебной экспульсивной терапии

2 9015 9015 9015 9015 9015 XL Procard -Селективный 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Тип Лекарство Рекомендуемая дозировка

Общее название Торговое наименование
Адалат 30 мг / день
блокатор Адалат CC
Procardia Тамсулозин Фломакс 0.4 мг / день
α-адреноблокатор Flomaxtra
Urimax
α -Selective день
α-блокатор
α 1 -Селективный Доксазозин Cardura α-блокатор 4 мг / день
Кортикостероид Deflazacort Calcort 30 мг / день
Cortax
Cortax
Глюкокортикоид Метилпреднизолон Медрол 16 мг / сутки
A-methaPred
Депо-Медрол Solu-Medrol

Гиперкальциурия

В настоящее время единственной лекарственной терапией, направленной на снижение содержания кальция в моче, являются тиазидные диуретики.Эффективность тиазида в отношении рецидивирующего образования кальциевых камней была проверена в шести РКИ. 13 18 В четырех из этих исследований, охватывающих в общей сложности почти 460 пациенто-лет, тиазидные диуретики значительно уменьшили рецидивы камней. 15 18 Изученные популяции камнеобразователей были неоднородными, и в трех исследованиях гиперкальциурия наблюдалась у 20–100% испытуемых. 15 16 , 18 Анализы подгрупп не проводились между популяциями гиперкальциурических и нормокальциурических камней в почках, чтобы определить, является ли лечение более эффективным в одной группе.В одном исследовании пропагандировался «неселективный» подход к профилактике почечных камней при исключении вторичных причин, таких как почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, гиперкальциемические расстройства и инфекции мочевыводящих путей. 16 В исследованиях, в которых были доступны данные до лечения, количество каменных камней уменьшилось просто за счет включения в исследование, подчеркивающее важность общей медицинской помощи.

Напротив, два РКИ, проведенных в общей сложности на 75 пациенто-лет, пришли к выводу, что тиазид неэффективен в снижении количества камней в почках. 13 14 Отрицательные результаты частично могут быть связаны с меньшим размером выборки и более короткой продолжительностью лечения. Более того, вопреки исследованиям, процитированным выше, 15 18 потребление жидкости и диетические ограничения не контролировались. 13 14 Поскольку гипокалиемии, индуцированной тиазидом, не было, отрицательный ответ в этих исследованиях маловероятен из-за гипоцитратурии, вызванной гипокалиемией.

Результаты РКИ согласуются с открытыми исследованиями, в которых в общей сложности использовалось более 6600 пациенто-лет лечения тиазидным нефролитиазом. 19 25 Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг два раза в день снизил частоту образования камней у нормокальциурических камней в почках. 26 Coe et al. сообщил о новом камнеобразовании только у 2 из 37 пациентов с идиопатической гиперкальциурией, получавших трихлорметиазид (4 мг / день) в общей сложности за 740 пациенто-месяцев лечения. кальциевые камни с гиперкальциурией и / или гиперурикозурией более 625 пациенто-лет. 20 За 88 пациенто-лет бендрофлуметиазид (2,5 мг / день) уменьшал образование новых камней по сравнению с фазой до лечения. 25 Pak et al. разделил гиперкальциурию на преимущественно кишечную гиперабсорбцию или почечную утечку и отметил снижение частоты камнеобразования с 2,1 до 0,40 в обеих группах пациентов. 23 За 5-летний опыт применения гидрохлоротиазида (50 мг / день) и амилорида (5 мг / день) у 519 пациентов с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, 65% из которых были классифицированы как гиперкальциурические, в обработанная группа в отличие от прогнозируемых 916 камней. 22 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на.

Стол 2

| Крупное клиническое испытание фармакотерапии мочекаменной болезни

9015 по сравнению с обоими 9015 9015
Автор (ссылка) Препарат N Дизайн Результат
Почечная колика 9 6 α-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сравнении с плацебо или без Rx Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Parsons et al. 8 α-блокатор по сравнению с отсутствием Rx 911 Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Гиперкальциурия Brocks et al. 13 Бендрофлуметиазид по сравнению с плацебо 62 РКИ Обе группы показали снижение камнеобразования
Scholz et al. 14 Гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо 51 РКИ Тиазиды уменьшали кальциурию, но не каменные события
Лаерум и Ларсен 15 Ларсена 15 Гидро-плацебо образование новых камней. Длительный интервал, свободный от камней.
Ettinger et al. 16 Хлорталидон против гидроксида магния против плацебо 124 РКИ Хлорталидон более эффективен, чем гидроксид магния или плацебо в снижении количества камней
Ohkawa et al. 17 Трихлорметиазид по сравнению с отсутствием лечения 175 РКИ Снижение уровня кальциурии и камнеобразования
Borghi et al. 18 Диета против диеты + индапамид против диеты + индапамид + аллопуринол 75 РКИ Диета + фармакотерапия лучше, чем одна диета.
Гипоцитратурия Barcelo et al. 31 Цитрат калия по сравнению с плацебо 57 РКИ Уменьшение камнеобразования и повышение цитрата в моче
Ettinger et al. 32 Цитрат калия-магния по сравнению с плацебо 64 РКИ Снижение камнеобразования
Hofbauer et al. 33 Диета + цитрат натрия и калия по сравнению с диетой 50 РКИ Нет разницы в камнеобразовании
Soygür et al. 34 Цитрат калия по сравнению с отсутствием лечения после ударно-волновой литотрипсии 110 РКИ Уменьшение рецидива камней
Kang et al. 35 Смесь цитрата калия, тиазида, аллопуринола по сравнению с отсутствием лечения после чрескожной нефролитотомии 226 NCT Уменьшение рецидива камней
Pak и др. 36 Цитрат калия по сравнению с предварительной обработкой у пациентов с камнеобразователями кальцием и мочевой кислотой 89 NNT Уменьшение камнеобразования
Ацидурия (камни мочевой кислоты) Pak et al. 42 Цитрат калия 18 NNT Уменьшение каменных явлений
Гиперурикозурия (кальциевые камни) Ettinger et al. 47 Аллопуринол по сравнению с плацебо 60 РКИ Снижение количества камней
Coe 20 Тиазид по сравнению с аллопуринолом 9015 перед лечением 9015 по сравнению с обоими
Цистинурия Dahlberg et al. 50 d-пеницилламин 89 Ретроспектива Снижение камнеобразования и растворение камней
Chow et al. 51 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 16 NNT Уменьшение камнеобразования
Pak et al. 52 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 66 Ретроспектива Оба препарата одинаково эффективны в снижении количества камней
Barbey et al. 53 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 27 Ретроспективный Уменьшение каменных явлений

Частота возникновения побочных эффектов при отмене тиазидных диуретиков составляет примерно 30% побочных эффектов гораздо реже. 19 Оказывает ли длительное воздействие тиазид вредное воздействие на камнеобразователей, еще предстоит изучить. Метаанализ клинических испытаний с участием пациентов с гипертонией выявил взаимосвязь между изменениями уровня глюкозы в сыворотке крови и концентраций калия. 27 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа также показало повышенную частоту впервые возникшего сахарного диабета у пациентов, получавших хлорталидон, по сравнению с амлодипином или лизиноприлом. Возможная патофизиологическая связь между тиазидами и непереносимостью глюкозы неизвестна, вызывает озабоченность 28 и не была проспективно исследована на популяциях почечных камней. Частично гипокальциурический эффект тиазида обусловлен простым увеличением абсорбции кальция проксимальными канальцами, вызванным сокращением объема.Если бы это было правдой, тиазидный эффект мог бы быть достигнут одинаково хорошо с диетическим ограничением натрия без риска непереносимости глюкозы. Краткое описание лекарств, используемых при лечении гиперкальциурического нефролитиаза, подробно описано в.

Таблица 3

| Препараты, обычно применяемые при лечении гиперкальциурического кальциевого нефролитиаза

Лекарственное средство Рекомендуемая (ые) дозировка (и) Комментарии
Гидрохлоротиазид 50 мг / сут однократно
является предпочтительным, поскольку доза дважды в день может вызвать частую никтурию и, как следствие, дискомфорт пациента.
Хлорталидон 25 мг / день
50 мг / день
Обе дозы снижают содержание кальция в моче в одинаковой степени. Из-за длительного действия это лечение может вызвать гипокалиемию и гипоцитратурию.
Индапамид 1,2 мг / день
2,5 мг / день
Это лечение может иметь меньше побочных эффектов, чем гидрохлоротиазид, включая редкие случаи гипокалиемии и гипотонии.
Амилорид 5 мг / день Это лечение представляет собой калийсберегающий диуретик, который снижает содержание кальция в моче, но в меньшей степени, чем гидрохлоротиазид.
Амилорид / гидрохлоротиазид 5 мг / 50 мг / день Поддерживает гипокальциурический эффект тиазида, предотвращая развитие тяжелой гипокалиемии.
Трихлорметиазид 2 мг / день
4 мг / день
Этот препарат не продается в США.

В краткосрочном исследовании было показано, что бисфосфонаты снижают выведение кальция с мочой. 29 30 Однако не проводилось никаких долгосрочных РКИ, показывающих эффективность этих агентов в популяции с рецидивирующими кальциевыми камнями.

Гипоцитратурия

Было проведено три рандомизированных исследования у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями. 31 33 Это были гетерогенные популяции в отношении экскреции цитрата с мочой с нормальным или низким нормальным цитратом с мочой, о которых сообщалось в двух исследованиях: 31 , 32 и низким содержанием цитрата мочи у половины пациентов. третье исследование. 33 В двух из этих исследований лечение цитратом калия или цитратом калия-магния в дозе 30–60 мЭкв / день в общей сложности на 129 пациенто-лет уменьшало рецидивирующее образование камней оксалата кальция. 31 , 32 Однако одно РКИ с участием 25 пациентов в течение более 3 лет с пероральным приемом цитрата натрия-калия (90 мЭкв / день) не показало эффективности по сравнению с высоким потреблением жидкости и диетическими ограничениями. 33 Различия между этими исследованиями могут быть связаны с небольшими размерами и более высокими дозировками щелочной обработки в последнем исследовании.

Довольно драматический результат был получен в одном контролируемом исследовании с использованием 60 мг-экв цитрата калия / день у 34 пациентов с остаточными камнями в течение 4 недель и 56 пациентов без остаточных камней после ударно-волновой литотрипсии, цитрат калия значительно снизил частоту рецидивов камней до нуля. через 12 месяцев у леченных субъектов по сравнению с 28.5 рецидивов камней у нелеченных субъектов ( P = <0,05). 34 В исследовании Kang et al. У из 503 субъектов, получавших лечение в среднем в течение 41 месяца (диапазон 6–168), наблюдалось значительное и стойкое повышение pH мочи (5,90–6,46, P <0,0001) и цитрата (470–700 мг в день, ). P <0,0001) и снижение скорости камнеобразования с 1,89 до 0,46 камня в год ( P <0,0001). 35

Этот эффект совместим с результатами нерандомизированных исследований.При гипоцитратурическом мочекаменной болезни, вызванной кальцием или мочевой кислотой, цитрат калия (1–4,33 года) скорректировал физико-химический профиль и уменьшил камнеобразование у 98% пациентов, а необходимость хирургического вмешательства по поводу образования новых камней полностью отпала. 36 У рецидивирующих камнеобразователей с одной лишь гипоцитратурией лечение цитратом калия увеличивало содержание цитрата в моче и снижало скорость общего камнеобразования с 0,7 / год 0,13 / год ( P <0,005). 37 У пациентов с гипоцитратурией и другими метаболическими нарушениями наблюдалось более резкое снижение общей скорости камнеобразования с 1.2 / год по сравнению с 0,08 / год после лечения ( P <0,05). Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в.

Щелочная обработка относительно безопасна и имеет незначительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна потенциальная проблема заключается в том, что чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней из-за увеличения содержания моногидрофосфата. Хотя эта патофизиологическая связь была предложена, она никогда не изучалась. Интересно, что лечение цитратом калия у пациентов с дистальным почечным канальцевым ацидозом и ранее существовавшим высоким pH мочи, как было показано, значительно снижает, а не увеличивает частоту рецидивов почечных камней. 38 Интересно, что если использовать JESS вместо программы EQUIL для прогнозирования перенасыщения, 39 рост насыщенности брушита не заметен при повышении pH, а насыщение оксалата кальция фактически падает. Хотя лечение щелочами натрия и калия одинаково эффективно для повышения pH мочи, цитрат калия более эффективен в предотвращении образования кальциевых камней за счет уменьшения выведения кальция с мочой. 40 В настоящее время нет данных, сравнивающих фармакологическую щелочную терапию с диетическими манипуляциями с цитратом мочи.

Камни мочевой кислоты

Поскольку кислый pH мочи является наиболее преобладающим фактором в развитии камней мочевой кислоты, ощелачивание мочи является наиболее эффективным способом лечения пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты. 40 , 41 У пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты (чистая мочевая кислота и смешанные камни из мочевой кислоты и оксалата кальция), получавших цитрат калия в дозе 30–80 мЭкв / день, pH мочи и недиссоциированная мочевая кислота увеличиваются и появляются новые камни формация уменьшилась с 1.От 20 до 0,01 камней / год, 40 , 42 Ремиссия камней наблюдалась у 94% пациентов, а групповое камнеобразование уменьшилось на 99%. Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в. Хотя он не был протестирован в долгосрочных рандомизированных исследованиях, бикарбонат натрия также может оказывать такое же подщелачивающее действие, хотя это лечение может повышать риск образования кальциевых камней из-за гиперкальциурии, индуцированной натрием, стимулирования кристаллизации оксалата кальция, индуцированной уратом натрия. и осаждение фосфата кальция, вызванное высоким pH.Хотя подщелачивание мочи не лежит в основе патофизиологии ацидурии при камнях мочевой кислоты, это прагматичная и эффективная терапия. Начальная рекомендуемая доза щелочи составляет 30-40 мг-экв / день. Обычной практикой является частое измерение pH мочи в течение 24 часов и титрование дозы щелочи для поддержания pH мочи выше 6,1, но ниже 7,0, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями из фосфата кальция. Однако pH мочи из 24-часового сбора мочи может не адекватно отражать суточные колебания pH мочи в периоды экстремальной кислотности.Хотя прямые измерения pH мочи в течение дня были бы непрактичными, измерения pH можно проводить с помощью анализа мочи с помощью щупа. 43 , 44 Это может позволить корректировать дозировку лекарства по мере необходимости в течение дня. Аллопуринол в дозировке 300 мг / сут применяют, когда экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 600 мг / сут у женщин и 700 мг / сут у мужчин. Это лечение обязательно следует рассматривать у пациентов с гиперурикемией, включая первичную подагру, пациентов с врожденными нарушениями метаболизма, миелопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией и синдромом лизиса опухоли.

Гиперурикозурический кальциево-нефролитиаз

Хотя гиперурикозура обычно не является причиной образования камней из мочевой кислоты при отсутствии ацидурии, существует состояние гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, при котором урат натрия или мочевая кислота способствует образованию камней из оксалата кальция. 45 , 46 Камнеобразователи из оксалата кальция с гиперурикозурией, но не с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипероксалурией или гипоцитратурией, выиграют от уменьшения гиперурикозурии.Два исследования показали, что для гиперурикозурических образований камней из оксалата кальция без других метаболических нарушений аллопуринол эффективен в снижении количества мочевой кислоты и рецидивов камней в моче по сравнению с отсутствием лечения (). 20 , 47 У гиперурикозурических образовавших камни оксалата кальция с множественными метаболическими нарушениями преимущество уменьшения гиперурикозуры одним аллопуринолом менее очевидно. 48 Это подчеркивает важность патофизиологической и метаболической оценки с полными профилями крови и мочи.

Ингибитор ксантиноксидазы, не являющийся пуриновым аналогом, был недавно одобрен для лечения гиперурикемии, связанной с подагрическим артритом. Хотя показано, что он эффективен в снижении гиперурикемии и приступов артрита, о влиянии на урикозурию не сообщалось. Исходя из механизма его действия, можно было бы ожидать гипоурикозурических эффектов, поэтому для пациентов, которые не переносят аллопуринол, фебуксостат является приемлемым вариантом без дополнительных данных. Использование рекомбинантной уриказы не имеет доказанной роли в хроническом лечении гиперурикозурии.

Цистинурия

Поскольку зависимость растворимости цистина в моче от pH была показана более полувека назад, щелочная обработка широко использовалась для лечения пациентов с цистинурией. Однако одна щелочная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку из-за высокого pKa цистина необходима большая доза (8.5). Такая сильно щелочная моча может предрасполагать пациента к образованию кальций-фосфатных камней, поэтому для растворения цистина рекомендуется pH мочи 6,5–7,0.У пациентов с тяжелой цистинурией (> 1000 мг / день) обычно требуются другие агенты, которые представляют собой производные тиола, которые расщепляют одну молекулу цистина на два цистеина и создают хорошо растворимое дисульфидное соединение лекарственного средства и молекулу цистеина. 49 Dahlberg et al. впервые показал, что рецидивы новых камней, их прохождение и рост камней уменьшались при добавлении d-пеницилламина (диметилцистеина) к консервативному лечению. 50 Эти агенты не влияют на основной дефект цистинурии, но их использование основано на богатом биохимическом и физико-химическом действии α-меркаптопропионилглицин (тиопронин) в настоящее время является наиболее часто назначаемым средством для пациентов с цистинурией.Chow et al. сравнил эффект консервативного лечения гидратации и ощелачивания с медикаментозным лечением с использованием d-пеницилламина или тиопронина и показал снижение количества каменных камней с 1,6 до 0,452 в год. 51 Одно исследование показало ремиссию камней, вызванную тиопронином, у 63% пациентов, которые ранее получали лечение d-пеницилламином, и у 71% пациентов, которые не получали лечения. Тиопронин снизил скорость образования камней на 81 и 94% соответственно. 52 Лечение d-пеницилламином или тиопронином значительно снизило вероятность камнеобразования на 32–65% по сравнению с консервативным лечением с гидратацией и лечением щелочью. 51 , 53 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на. Однако до настоящего времени не было проведено РКИ, демонстрирующих превосходство медикаментозного лечения над плацебо в этой популяции.

α-Меркаптопропионилглицин может иметь меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с d-пеницилламином 52 и, следовательно, иногда является предпочтительным, хотя оба препарата эффективны в снижении частоты возникновения камней в почках. Было высказано предположение, что тиолсодержащее соединение каптоприл действует аналогичным образом для уменьшения экскреции цистина с мочой, 54 , 55 , но это открытие не было воспроизведено другими. 53 , 56 Таким образом, в легких случаях цистинурии разумного подщелачивания мочи и жидкости может быть достаточно, но в более тяжелых случаях следует добавить тиоловый агент, такой как тиопронин или d-пеницилламин.

Гипероксалурия

Гипероксалурия является столь же важным фактором перенасыщения оксалатом кальция, как и гиперкальциурия. Гипероксалурия может быть результатом редких моногенетических причин (первичная гипероксалурия 1-го типа: дефицит аланин-глиоксилат-аминотрансферазы; 2-й тип: дефицит глиоксилатредуктазы-гидроксипируватредуктазы).Пациентам с типом 1 можно назначать пиридоксин. В одном исследовании с участием более 250 пациенто-лет пиридоксин уменьшал гипероксалурию, но не сообщалось о влиянии на камни. 57 Пациенты с типом 2 вряд ли ответят на пиридоксин. 58 Из-за его редкости РКИ по этому заболеванию не проводилось. К сожалению, в настоящее время не существует доказанной фармакотерапии для эффективного лечения более распространенной формы «идиопатической» гипероксалурии, присутствующей почти у 40% пациентов с камнеобразованием. Пробиотический подход Oxalobacter formigenes или прямое введение рекомбинантной оксалатдекарбоксилазы все еще находится в экспериментальной фазе со смешанными результатами как для людей, так и для грызунов.Хотя разложение оксалата в просвете, безусловно, снижает оксалат в стуле, до сих пор неясно, снизит ли это оксалат в моче. В другом краткосрочном исследовании пациентов с кишечной гипероксалурией лечили увеличивающимися дозами смеси молочнокислых бактерий. Это исследование продемонстрировало снижение перенасыщения оксалатом кальция во время этого лечения, в основном из-за снижения экскреции оксалата с мочой. Однако степень изменения не была статистически значимой. 59

Текущее состояние и направление дальнейших клинических исследований

Несмотря на некоторые очевидные и обнадеживающие успехи, которые мы наблюдали за последние несколько десятилетий, мы стоим на этапе, когда существует острая потребность в разработке новых медицинских фармакотерапевтических средств при мочекаменной болезни как по глубине, так и по горизонтали.Подход к разработке универсального протокола лечения, независимо от основной патофизиологии или даже химических параметров мочи, может иметь прагматическую привлекательность из-за абсолютной простоты, отсутствия исследований и первоначального снижения затрат. Это действительно не в интересах пациента, так как вероятность неэффективной или даже вредной терапии высока. Дальнейшие усилия следует направить на усовершенствование терапии на основе лежащей в основе этиологии и патофизиологии, чтобы в конечном итоге терапию можно было адаптировать к отдельному камнеобразователю, а не к популяции камнеобразователей.Это потребует скоординированных и одновременных исследований на уровне лабораторных стендов, исследований метаболизма человека и клинических исследований на уровне населения. Большинство прорывных открытий, несомненно, будет происходить из первых двух категорий. В настоящий момент и с существующей базой данных некоторые клинические испытания могут быть очень информативными и, несомненно, улучшат наши существующие протоколы лечения. Эти усилия должны быть многоцентровыми, чтобы обеспечить мощность и сократить время до завершения.Для такого распространенного заболевания это действительно должна быть достижимая цель при наличии поддержки.

Как указано выше, можно систематически тестировать терапию, направленную на известную лежащую в основе патофизиологию, используя индивидуализированные схемы по сравнению с неселективным поверхностным лечением для камнеобразователей. Хотя таргетная терапия интуитивно верна, ее практическая полезность не была окончательно задокументирована в виде испытаний. Можно было бы предсказать, что результаты будут в пользу индивидуализированной терапии, но это необходимо продемонстрировать на популяционном уровне.Такие клинические данные послужат обоснованием и мотивацией для метаболической оценки всех пациентов с мочекаменной болезнью. Иногда, когда идеал невозможен и осознавая, что могут быть обстоятельства в некоторых практиках, в которых метаболическая оценка нереалистична, какой эмпирический фармакологический агент (ы) следует использовать для известковых камней – щелочь, тиазиды или и то, и другое?

Существует необходимость сравнения фармакотерапии, диетической терапии и того и другого. Как обсуждалось ранее, гипокальциурический эффект одних тиазидов необходимо сравнивать только с ограничением натрия в пище, а также с ограничением соли плюс тиазид.Хотя большинство экспертов согласятся, что тиазидная терапия без ограничения натрия неразумна, неясно, имеют ли тиазиды, добавленные к ограничению натрия, дополнительные прямые преимущества при гипокальциурии и / или здоровье костей. Если действие тиазидов действительно связано исключительно с сокращением объема, можно рассмотреть возможность их использования в качестве альтернативы или дополнения к ограничению натрия в пище. Долгосрочные побочные эффекты тиазидов, особенно в отношении непереносимости глюкозы, у камнеобразователей также должны быть проспективно оценены.Неизвестно, оказывают ли тиазиды прямое влияние на метаболизм глюкозы или дефицит калия может быть причиной этого. Другое фармакологическое и диетическое лечение – это цитрат калия и диета с низким содержанием белка / кислоты. Можно обнаружить сопоставимую эффективность фармакологической и диетической терапии в строго контролируемых клинических испытаниях, но соблюдение режима лечения может быть затруднено при хронических диетических изменениях, оставляющих калиевую щелочь в качестве предпочтительного выбора. Ограничение белка также может сильно отличаться от нейтрализации кислоты, потому что могут быть некислотные компоненты белка, которые являются литогенными.

Другое исследование будет посвящено проверке однократной и комбинированной терапии. Эмпирический подход, используемый практикующими врачами, заключается в том, что, когда одного лечения недостаточно, часто пробуют или добавляют второй препарат. Два препарата лучше, чем один? Интуитивно понятный ответ – да, но у нас действительно нет клинических данных, подтверждающих, действительно ли комбинированная терапия лучше. Поскольку ни один из текущих режимов не является полностью эффективным, очевидно, что есть возможности для дальнейшего уменьшения камнеобразования. Комбинированная терапия тиазидом и цитратом калия логична с патофизиологической точки зрения и не обязательно надумана.

Другой вид исследования будет заключаться в проспективном изучении реакции камнеобразователей, которые никогда не подвергались процедурам, по сравнению с теми, кто их прошел. Ретроспективные данные, по-видимому, указывают на гораздо лучший результат лечения пациентов после литотрипсии или чрескожных процедур, чем у пациентов без лечения после неинвазивного хирургического вмешательства. Это наиболее интригующее открытие, заставляющее задуматься, есть ли фундаментальные различия в патобиологии после хирургического вмешательства, или пациенты просто становятся более послушными и мотивированы избегать дальнейших процедур.Поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, существует острая необходимость в понимании долгосрочного воздействия фармакотерапии на параметры, отличные от химического состава мочи и камней, например, на здоровье костей.

В качестве текущих маркеров образования камней в почках используется компьютерный анализ химического состава мочи в качестве суррогатов или случаев образования камней в качестве долгосрочных результатов золотого стандарта. Можно рассматривать промежуточную форму физико-химического суррогата, такую ​​как агломерация и рост кристаллов, как дополнительное считывание для улучшения прогноза.Наконец, поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, такие исходы, как инсулинорезистентность и гипертония, также должны быть нацелены и изучены в ходе вмешательства.

Нет сомнений в том, что эти усилия являются дорогостоящими, как и все многоцентровые клинические испытания, и им следует уделять первоочередное внимание, когда ресурсы ограничены. Также очевидно, что нам необходимы дальнейшие многоуровневые усилия в области фундаментальных наук, подразделениях метаболических исследований и популяционных исследованиях, чтобы разгадать и открыть стратегии вмешательства, направленные на патофизиологию.Хотя мочекаменная болезнь редко несет в себе тяжелое проклятие в виде терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний или новообразований, она действительно оказывает глубокое влияние на качество жизни, в отличие от вышеупомянутых состояний; Излечение мочекаменной болезни не за горами, если приложить соответствующие усилия.

Благодарности

Мы благодарны доктору Чарльзу Паку за чтение рукописи и ценные предложения. Поддержку авторов оказывают Национальные институты здравоохранения (DK20543, {“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK081523”, “term_id”: “187687437”, “term_text”: ” DK081523 “}} DK081523 и {” type “:” entrez-нуклеотид “,” attrs “: {” text “:” DK081432 “,” term_id “:” 187686433 “,” term_text “:” DK081432 “}} DK081432) , Центр исследования почек О’Брайена ({“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK079328”, “term_id”: “187463794”, “term_text”: “DK079328”} } DK079328), Центр метаболизма минералов Чарльза и Джейн Пак и Фонд семьи Симмонсов.Мы также хотим поблагодарить г-жу Хэдли Армстронг за помощь в подготовке этой рукописи.

Сноски

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, et al. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. J Urol. 2004; 172 (6 Pt 1): 2275–2281. [PubMed] [Google Scholar] 3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Естественная история и современные концепции лечения небольших камней мочеточника.Eur Urol. 1993. 24: 172–176. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигала С., Деллабелла М., Миланезе Г. и др. Доказательства наличия подтипов альфа1-адренорецепторов в мочеточнике человека. Neurourol Urodyn. 2005. 24: 142–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холлингсворт Дж. М., Роджерс М. А., Кауфман С. Р. и др.Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет. 2006; 368: 1171–1179. [PubMed] [Google Scholar] 7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-экспульсивная терапия дистального уретеролитиаза: рандомизированное проспективное исследование роли кортикостероидов, используемых в сочетании с упрощенной схемой лечения тамсулозином, и качества жизни, связанного со здоровьем. Урология. 2005; 66: 712–715. [PubMed] [Google Scholar] 8. Парсонс Дж. К., Херган Л. А., Сакамото К. и др. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении камней мочеточника.J Urol. 2007; 177: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 9. Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. J Urol. 2007; 178: 2418–2434. [PubMed] [Google Scholar] 10. Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М. и др. Сравнение и эффективность 3 различных альфа1-адреноблокаторов при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2005; 173: 2010–2012. [PubMed] [Google Scholar] 11. Педро Р.Н., Хинк Б., Хендлин К. и др. Терапия изгнанием камней из дистального отдела мочеточника альфузозином: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Urol. 2008. 179: 2244–2247. обсуждение 2247. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sun X, He L, Ge W и др. Эффективность селективного альфа-1D-блокатора нафтопидила в качестве лечебной экспульсивной терапии при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2009. 181: 1716–1720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Brocks P, Dahl C, Wolf H и др. Предотвращают ли тиазиды рецидивирующие идиопатические кальциевые камни в почках? Ланцет. 1981; 2: 124–125. [PubMed] [Google Scholar] 14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Двойное слепое исследование тиазида при рецидивирующем кальциевом литиазе.J Urol. 1982; 128: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаерум Э., Ларсен С. Тиазидная профилактика мочекаменной болезни. Двойное слепое исследование общей практики. Acta Med Scand. 1984; 215: 383–389. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эттингер Б., Цитрон Дж. Т., Ливермор Б. и др. Хлорталидон снижает рецидивы кальцинированного оксалата кальция, а гидроксид магния – нет. J Urol. 1988. 139: 679–684. [PubMed] [Google Scholar] 17. Окава М., Токунага С., Накашима Т. и др. Тиазидное лечение кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с идиопатической гиперкальциурией.Br J Urol. 1992; 69: 571–576. [PubMed] [Google Scholar] 18. Борги Л., Меши Т., Герра А. и др. Рандомизированное проспективное исследование нетиазидного диуретика, индапамида, для предотвращения рецидивов кальциевых камней. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22 (Приложение 6): S78 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 20. Coe FL. Леченый и нелеченый рецидивирующий кальциевый нефролитиаз у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, гиперурикозурией или отсутствием метаболических нарушений. Ann Intern Med. 1977; 87: 404–410. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maschio G, Tessitore N, D’Angelo A и др.Профилактика кальциевого нефролитиаза с помощью низких доз тиазида, амилорида и аллопуринола. Am J Med. 1981; 71: 623–626. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пак С.Й., Петерс П., Хурт Г. и др. Возможна ли селективная терапия рецидивирующего нефролитиаза? Am J Med. 1981; 71: 615–622. [PubMed] [Google Scholar] 24. Coe FL, Kavalach AG. Гиперкальциурия и гиперурикозурия у больных кальциевым нефролитиазом. N Engl J Med. 1974; 291: 1344–1350. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бакман У., Даниэльсон Б.Г., Йоханссон Г. и др.Эффекты терапии бендрофлуметиазидом у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках. Br J Urol. 1979; 51: 175–180. [PubMed] [Google Scholar] 26. Йендт Э.Р., Коханим М. Профилактика кальциевых камней с помощью тиазидов. Kidney Int. 1978; 13: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зиллих А.Дж., Гарг Дж., Басу С. и др. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония. 2006. 48: 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сагильд У, Андерсен В, Андреасен ПБ. Толерантность к глюкозе и реакция на инсулин при экспериментальном истощении калия.Acta Med Scand. 1961; 169: 243–251. [PubMed] [Google Scholar] 29. Heller HJ, Zerwekh JE, Gottschalk FA, et al. Уменьшение костеобразования и относительно повышенная резорбция костной ткани при абсорбтивной гиперкальциурии. Kidney Int. 2007. 71: 808–815. [PubMed] [Google Scholar] 30. Weisinger JR. Новые взгляды на патогенез идиопатической гиперкальциурии: роль кости. Kidney Int. 1996; 49: 1507–1518. [PubMed] [Google Scholar] 31. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе.J Urol. 1993; 150: 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза. J Urol. 1997; 158: 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, et al. Профилактика цитратом щелочи при идиопатическом рецидивирующем уролитиазе с оксалатом кальция – проспективное рандомизированное исследование. Br J Urol. 1994; 73: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сойгур Т., Акбай А., Купели С. Влияние терапии цитратом калия на рецидивы камней и остаточные фрагменты после ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни с оксалатом кальция нижнего чашечки чашечки: рандомизированное контролируемое исследование.J Endourol. 2002. 16: 149–152. [PubMed] [Google Scholar] 35. Канг Д.Е., Мэлони М.М., Халеблиан Г.Е. и др. Влияние медикаментозного лечения на рецидивы камнеобразования после чрескожной нефролитотомии. J Urol. 2007; 177: 1785–1788. обсуждение 1788–1789 гг. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. J Urol. 1985; 134: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 37. Уолли Н.А., Мейерс А.М., Мартинс М. и др. Долгосрочные эффекты терапии цитратом калия на образование новых камней в группах рецидивирующих камнеобразователей с гипоцитратурией.Br J Urol. 1996; 78: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 38. Премингер Г.М., Сахаи К., Скурла С. и др. Профилактика рецидивирующих кальциевых камней с помощью терапии цитратом калия у пациентов с ацидозом дистальных почечных канальцев. J Urol. 1985; 134: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роджерс А., Элли-Хамдулай С., Джексон Г. Терапевтическое действие цитрата при мочекаменной болезни объясняется химическим составом: повышение pH является определяющим фактором. Пересадка нефрола Dial. 2006; 21: 361–369. [PubMed] [Google Scholar] 40.Сахаи К., Никар М., Хилл К. и др. Противоположные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей. Kidney Int. 1983; 24: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В. и др. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 42. Пак С.Ю., Сахаи К., Фуллер С. Успешное лечение нефролитиаза мочевой кислоты с помощью цитрата калия.Kidney Int. 1986. 30: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 43. Родман Дж. С.. Профилактика камней мочевой кислоты альтернативными дневными дозами щелочных солей калия. J Urol. 1991; 145: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кэмерон М.А., Бейкер Л.А., Маалуф Н.М. и др. Циркадные колебания pH мочи и риск нефролитиаза мочевой кислоты. Пересадка нефрола Dial. 2007. 22: 2375–2378. [PubMed] [Google Scholar] 45. Coe FL. Гиперурикозурический кальциево-оксалатный нефролитиаз. Kidney Int. 1978; 13: 418–426. [PubMed] [Google Scholar] 46.Пак С.Й., Барилла Д.Е., Холт К. и др. Влияние пероральной пуриновой нагрузки и аллопуринола на кристаллизацию солей кальция в моче пациентов с гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом. Am J Med. 1978; 65: 593–599. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Рандомизированное испытание аллопуринола в профилактике оксалатных камней кальция. N Engl J Med. 1986; 315: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эттингер Б. Играет ли гиперурикозурия роль в оксалатно-кальциевом литиазе? J Urol.1989; 141 (3 Pt 2): 738–741. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дальберг П.Дж., ван ден Берг С.Дж., Курц С.Б. и др. Клинические особенности и лечение цистинурии. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 533–542. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чоу Г.К., Стрим С.Б. Медикаментозное лечение цистинурии: результаты современной клинической практики. J Urol. 1996; 156: 1576–1578. [PubMed] [Google Scholar] 52. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Лечение цистинового нефролитиаза с помощью альфа-меркаптопропионилглицина. J Urol. 1986; 136: 1003–1008.[PubMed] [Google Scholar] 53. Барби Ф., Джоли Д., Рье П. и др. Медикаментозное лечение цистинурии: критическая переоценка отдаленных результатов. J Urol. 2000; 163: 1419–1423. [PubMed] [Google Scholar] 54. Sloand JA, Izzo JL., Jr. Каптоприл снижает экскрецию цистина с мочой при цистинурии. Arch Intern Med. 1987; 147: 1409–1412. [PubMed] [Google Scholar] 55. Перацелла М.А., Буллер Г.К. Успешное лечение цистинурии каптоприлом. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 504–507. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дальберг П.Дж., Джонс Д.Д.Цистинурия: неспособность каптоприла снизить выведение цистина. Arch Intern Med. 1989; 149: 713–717. [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллинер Д.С., Эйкхольт Дж. Т., Бергстраль Э. Дж. И др. Результаты длительного лечения ортофосфатом и пиридоксином у пациентов с первичной гипероксалурией. N Engl J Med. 1994; 331: 1553–1558. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yendt ER, Cohanim M. Ответ на физиологическую дозу пиридоксина при первичной гипероксалурии I типа. N Engl J Med. 1985; 312: 953–957. [PubMed] [Google Scholar] 59.Lieske JC, Goldfarb DS, De Simone C и др. Использование пробиотиков для уменьшения кишечной гипероксалурии. Kidney Int. 2005; 68: 1244–1249. [PubMed] [Google Scholar]

Фармакотерапия мочекаменной болезни: данные клинических испытаний

Kidney Int. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 августа 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3088497

NIHMSID: NIHMS276209

Orson W. Moe

1 Charles and Jane Pak Center of Mineral Research Center , Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Отделение внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

3 Отделение физиологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

Маргарет С.Pearle

1 Центр минерального метаболизма и клинических исследований Чарльза и Джейн Пак, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Хашаяр Сахаи

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского университета Техаса Center, Даллас, Техас, США

3 Департамент физиологии, Техасский университет Саут hwestern Medical Center, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Для корреспонденции: Orson W.Мо, Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Бульвар Гарри Хайнса, Даллас, Техас 75380, США. [email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Kidney Int. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Мочекаменная болезнь – это всемирная проблема, которая требует значительных затрат на здоровье и экономику. Медикаментозная терапия, изменяющая течение каменной болезни, имеет огромное медицинское и финансовое воздействие.Мочекаменная болезнь – это последнее проявление широкого спектра этиологии и патогенеза. Небольшой прогресс в понимании патофизиологии препятствовал успешной разработке таргетной терапии. Текущие режимы основаны в основном на рациональном изменении биохимии и физической химии мочи, чтобы снизить риск выпадения осадков. Что касается фармакотерапии, существуют препараты, успешно улучшающие гиперкальциурию, гипоцитратурию, ацидурию, гиперурикозурию и гиперцистинурию. Эти агенты доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в улучшении биохимических и физико-химических факторов риска в моче, а также клинических исходов.Несмотря на то, что наши текущие схемы лечения явно улучшили ведение камнеобразователей и улучшили их жизнь, в знаниях о патофизиологии каменной болезни все еще есть четко определенные огромные пробелы, которые можно заполнить с помощью объединенных фундаментальных научных и клинических исследований.

Ключевые слова: клиническое испытание , гиперкальциурия, заболевание почек: улучшение глобальных результатов, камни в почках, патофизиология почечной недостаточности и прогрессирование

Мочекаменная болезнь – глобальная проблема, охватывающая все географические регионы с оценочной ежегодной заболеваемостью 1%, распространенностью 3 –5% и пожизненный риск 15–25%.Заболевшая мочекаменная болезнь в большинстве случаев имеет тенденцию повторяться. Согласно данным проекта «Урологические заболевания в Америке», общая годовая стоимость нефролитиаза в Соединенных Штатах в 2000 году составила около 5,3 миллиарда долларов. Это подчеркивает ущерб, наносимый этой болезнью людям трудоспособного возраста и обществу в целом. Учитывая высокую стоимость срочного лечения и / или хирургического вмешательства, очевидна привлекательность лечебно-профилактической программы для уменьшения количества камней или увеличения вероятности успешного консервативного лечения острого камня.Действительно, простые стратегии медицинского лечения с использованием недорогих лекарственных препаратов показали свою эффективность и рентабельность. 1 Ретроспективное исследование пациентов, наблюдаемых до 20 лет, показало устойчивую эффективность медикаментозной терапии в улучшении биохимических параметров и клинических проявлений. 2

Несмотря на постоянное улучшение терапии с использованием ударно-волновой терапии и эндоурологических методик, прогресс в медицинской терапии был довольно скромным.С этиологической и патофизиологической точки зрения важно подчеркнуть, что мочекаменная болезнь – это просто последнее проявление разнообразных и системных этиологических и патогенных явлений. Основным препятствием в этой области в прошлом и настоящем является тот факт, что разработка специфической таргетной терапии была затруднена из-за относительно медленного прогресса в разгадывании патофизиологии. Современные медицинские подходы основаны на тщательно продуманной и рациональной модификации биохимии и физической химии мочи для снижения риска образования камней, а не этиологии.Этот краткий обзор не предназначен для обсуждения патофизиологии мочекаменной болезни, а скорее представляет собой краткое изложение существующих клинических данных по медикаментозной терапии. Будут выделены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, а неконтролируемые и ретроспективные исследования будут упомянуты. В этом обзоре не рассматриваются изменения в питании и образе жизни, а также хирургическое лечение. Из-за нехватки места полное и исчерпывающее цитирование невозможно.

Медицинская экспульсивная терапия (Met)

Одна из областей, в которой медикаментозная терапия изменяет естественное течение каменной болезни, – это спонтанное прохождение камней в мочеточнике.Двумя наиболее важными факторами при прогнозировании отхождения камня в мочеточнике являются размер и расположение камня. Мета-анализ обсервационных исследований показал, что частота спонтанного отхождения составляет 12, 22 и 45% для проксимальных, средних и дистальных камней мочеточника, соответственно, и 55, 35 и 8% для камней <4, 4–6 и> 6 мм соответственно. 3 Однако даже камни, которые в конечном итоге проходят, могут вызывать изнуряющую боль в течение непредсказуемого промежутка времени. Следовательно, необходимы агенты, которые способствуют самопроизвольному отхождению камней и уменьшают симптомы, связанные с отхождением камней.

Были оценены кортикостероиды, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы оказались наиболее многообещающими агентами при МЕТ. Блокаторы кальциевых каналов подавляют сокращение гладких мышц и уменьшают спазм мочеточника, тогда как антагонисты α-1 адренорецепторов снижают тонус гладких мышц мочеточника, частоту и силу перистальтики. 4 5

В метаанализе девяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали блокаторы кальциевых каналов или альфа-блокаторы, с кортикостероидами или без них, с плацебо или отсутствием лечения. 6 Пациенты, получавшие МЕТ, имели на 65% большую вероятность самопроизвольного отхождения камней, чем контрольная группа (общий коэффициент риска 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,88, P <0,0001). Эффективность была продемонстрирована как для блокаторов кальциевых каналов (отношение риска 1,90, 95% ДИ 1,51–2,40, P <0,001), так и для альфа-блокаторов (отношение рисков 1,54, 95% ДИ 1,29–1,85, P <0,001). Дополнительное преимущество кортикостероидов с блокаторами кальциевых каналов или альфа-блокаторами было незначительным.В одном небольшом РКИ прямое сравнение тамсулозина с тамсулозином и кортикостероидом не выявило разницы в частоте прохождения камней, но в группе кортикостероидов камни вылетали в среднем на 2 дня раньше. 7

Метаанализ 11 РКИ (911 пациентов) показал, что вероятность спонтанного отхождения камней с альфа-блокаторами на 44% выше по сравнению с отсутствием лечения (отношение рисков 1,44, 95% ДИ 1,31–1,59, P < 0,001). 8 Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации 2007 г. по изучению мочеточниковых камней оценила все доступные испытания МЕТ и определила, что альфа-блокаторы приводят к абсолютному увеличению частоты прохождения камней на 29% (95% ДИ 20–37), тогда как Блокаторы кальциевых каналов показали только статистически незначимое улучшение на 9% (95% ДИ 7–25) после отсутствия лечения. 9 Преобладание подтипов α1D-рецепторов в дистальных отделах мочеточника и детрузора предполагает, что селективные антагонисты могут иметь более высокую эффективность, но на сегодняшний день нет данных, подтверждающих это утверждение. 10 12

Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации по камням мочеточника рекомендовала назначать МЕТ пациентам с впервые выявленным камнем мочеточника <10 мм и хорошо контролируемыми симптомами. 9 Имеются убедительные доказательства в пользу использования МЕТ у пациентов с дистальным камнем мочеточника <10 мм. Из-за его низкой стоимости и высокого профиля безопасности предотвращение даже одного хирургического вмешательства с лихвой компенсирует стоимость MET.

Остались вопросы. В большинстве РКИ тестировались пациенты с камнями дистального отдела мочеточника. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на пациентов с камнями проксимального и среднего мочеточников. Роль кортикостероидов все еще не ясна.Наконец, оптимальная схема МЕТ в отношении агента (ов), дозировки, продолжительности и отбора пациентов ожидает дальнейших крупномасштабных многоцентровых рандомизированных исследований. Сводка различных методов лечения МЕТ показана на.

Стол 1

| Лекарства, обычно используемые в лечебной экспульсивной терапии

2 9015 9015 9015 9015 9015 XL Procard -Селективный 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Тип Лекарство Рекомендуемая дозировка

Общее название Торговое наименование
Адалат 30 мг / день
блокатор Адалат CC
Procardia Тамсулозин Фломакс 0.4 мг / день
α-адреноблокатор Flomaxtra
Urimax
α -Selective день
α-блокатор
α 1 -Селективный Доксазозин Cardura α-блокатор 4 мг / день
Кортикостероид Deflazacort Calcort 30 мг / день
Cortax
Cortax
Глюкокортикоид Метилпреднизолон Медрол 16 мг / сутки
A-methaPred
Депо-Медрол Solu-Medrol

Гиперкальциурия

В настоящее время единственной лекарственной терапией, направленной на снижение содержания кальция в моче, являются тиазидные диуретики.Эффективность тиазида в отношении рецидивирующего образования кальциевых камней была проверена в шести РКИ. 13 18 В четырех из этих исследований, охватывающих в общей сложности почти 460 пациенто-лет, тиазидные диуретики значительно уменьшили рецидивы камней. 15 18 Изученные популяции камнеобразователей были неоднородными, и в трех исследованиях гиперкальциурия наблюдалась у 20–100% испытуемых. 15 16 , 18 Анализы подгрупп не проводились между популяциями гиперкальциурических и нормокальциурических камней в почках, чтобы определить, является ли лечение более эффективным в одной группе.В одном исследовании пропагандировался «неселективный» подход к профилактике почечных камней при исключении вторичных причин, таких как почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, гиперкальциемические расстройства и инфекции мочевыводящих путей. 16 В исследованиях, в которых были доступны данные до лечения, количество каменных камней уменьшилось просто за счет включения в исследование, подчеркивающее важность общей медицинской помощи.

Напротив, два РКИ, проведенных в общей сложности на 75 пациенто-лет, пришли к выводу, что тиазид неэффективен в снижении количества камней в почках. 13 14 Отрицательные результаты частично могут быть связаны с меньшим размером выборки и более короткой продолжительностью лечения. Более того, вопреки исследованиям, процитированным выше, 15 18 потребление жидкости и диетические ограничения не контролировались. 13 14 Поскольку гипокалиемии, индуцированной тиазидом, не было, отрицательный ответ в этих исследованиях маловероятен из-за гипоцитратурии, вызванной гипокалиемией.

Результаты РКИ согласуются с открытыми исследованиями, в которых в общей сложности использовалось более 6600 пациенто-лет лечения тиазидным нефролитиазом. 19 25 Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг два раза в день снизил частоту образования камней у нормокальциурических камней в почках. 26 Coe et al. сообщил о новом камнеобразовании только у 2 из 37 пациентов с идиопатической гиперкальциурией, получавших трихлорметиазид (4 мг / день) в общей сложности за 740 пациенто-месяцев лечения. кальциевые камни с гиперкальциурией и / или гиперурикозурией более 625 пациенто-лет. 20 За 88 пациенто-лет бендрофлуметиазид (2,5 мг / день) уменьшал образование новых камней по сравнению с фазой до лечения. 25 Pak et al. разделил гиперкальциурию на преимущественно кишечную гиперабсорбцию или почечную утечку и отметил снижение частоты камнеобразования с 2,1 до 0,40 в обеих группах пациентов. 23 За 5-летний опыт применения гидрохлоротиазида (50 мг / день) и амилорида (5 мг / день) у 519 пациентов с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, 65% из которых были классифицированы как гиперкальциурические, в обработанная группа в отличие от прогнозируемых 916 камней. 22 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на.

Стол 2

| Крупное клиническое испытание фармакотерапии мочекаменной болезни

9015 по сравнению с обоими 9015 9015
Автор (ссылка) Препарат N Дизайн Результат
Почечная колика 9 6 α-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сравнении с плацебо или без Rx Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Parsons et al. 8 α-блокатор по сравнению с отсутствием Rx 911 Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Гиперкальциурия Brocks et al. 13 Бендрофлуметиазид по сравнению с плацебо 62 РКИ Обе группы показали снижение камнеобразования
Scholz et al. 14 Гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо 51 РКИ Тиазиды уменьшали кальциурию, но не каменные события
Лаерум и Ларсен 15 Ларсена 15 Гидро-плацебо образование новых камней. Длительный интервал, свободный от камней.
Ettinger et al. 16 Хлорталидон против гидроксида магния против плацебо 124 РКИ Хлорталидон более эффективен, чем гидроксид магния или плацебо в снижении количества камней
Ohkawa et al. 17 Трихлорметиазид по сравнению с отсутствием лечения 175 РКИ Снижение уровня кальциурии и камнеобразования
Borghi et al. 18 Диета против диеты + индапамид против диеты + индапамид + аллопуринол 75 РКИ Диета + фармакотерапия лучше, чем одна диета.
Гипоцитратурия Barcelo et al. 31 Цитрат калия по сравнению с плацебо 57 РКИ Уменьшение камнеобразования и повышение цитрата в моче
Ettinger et al. 32 Цитрат калия-магния по сравнению с плацебо 64 РКИ Снижение камнеобразования
Hofbauer et al. 33 Диета + цитрат натрия и калия по сравнению с диетой 50 РКИ Нет разницы в камнеобразовании
Soygür et al. 34 Цитрат калия по сравнению с отсутствием лечения после ударно-волновой литотрипсии 110 РКИ Уменьшение рецидива камней
Kang et al. 35 Смесь цитрата калия, тиазида, аллопуринола по сравнению с отсутствием лечения после чрескожной нефролитотомии 226 NCT Уменьшение рецидива камней
Pak и др. 36 Цитрат калия по сравнению с предварительной обработкой у пациентов с камнеобразователями кальцием и мочевой кислотой 89 NNT Уменьшение камнеобразования
Ацидурия (камни мочевой кислоты) Pak et al. 42 Цитрат калия 18 NNT Уменьшение каменных явлений
Гиперурикозурия (кальциевые камни) Ettinger et al. 47 Аллопуринол по сравнению с плацебо 60 РКИ Снижение количества камней
Coe 20 Тиазид по сравнению с аллопуринолом 9015 перед лечением 9015 по сравнению с обоими
Цистинурия Dahlberg et al. 50 d-пеницилламин 89 Ретроспектива Снижение камнеобразования и растворение камней
Chow et al. 51 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 16 NNT Уменьшение камнеобразования
Pak et al. 52 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 66 Ретроспектива Оба препарата одинаково эффективны в снижении количества камней
Barbey et al. 53 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 27 Ретроспективный Уменьшение каменных явлений

Частота возникновения побочных эффектов при отмене тиазидных диуретиков составляет примерно 30% побочных эффектов гораздо реже. 19 Оказывает ли длительное воздействие тиазид вредное воздействие на камнеобразователей, еще предстоит изучить. Метаанализ клинических испытаний с участием пациентов с гипертонией выявил взаимосвязь между изменениями уровня глюкозы в сыворотке крови и концентраций калия. 27 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа также показало повышенную частоту впервые возникшего сахарного диабета у пациентов, получавших хлорталидон, по сравнению с амлодипином или лизиноприлом. Возможная патофизиологическая связь между тиазидами и непереносимостью глюкозы неизвестна, вызывает озабоченность 28 и не была проспективно исследована на популяциях почечных камней. Частично гипокальциурический эффект тиазида обусловлен простым увеличением абсорбции кальция проксимальными канальцами, вызванным сокращением объема.Если бы это было правдой, тиазидный эффект мог бы быть достигнут одинаково хорошо с диетическим ограничением натрия без риска непереносимости глюкозы. Краткое описание лекарств, используемых при лечении гиперкальциурического нефролитиаза, подробно описано в.

Таблица 3

| Препараты, обычно применяемые при лечении гиперкальциурического кальциевого нефролитиаза

Лекарственное средство Рекомендуемая (ые) дозировка (и) Комментарии
Гидрохлоротиазид 50 мг / сут однократно
является предпочтительным, поскольку доза дважды в день может вызвать частую никтурию и, как следствие, дискомфорт пациента.
Хлорталидон 25 мг / день
50 мг / день
Обе дозы снижают содержание кальция в моче в одинаковой степени. Из-за длительного действия это лечение может вызвать гипокалиемию и гипоцитратурию.
Индапамид 1,2 мг / день
2,5 мг / день
Это лечение может иметь меньше побочных эффектов, чем гидрохлоротиазид, включая редкие случаи гипокалиемии и гипотонии.
Амилорид 5 мг / день Это лечение представляет собой калийсберегающий диуретик, который снижает содержание кальция в моче, но в меньшей степени, чем гидрохлоротиазид.
Амилорид / гидрохлоротиазид 5 мг / 50 мг / день Поддерживает гипокальциурический эффект тиазида, предотвращая развитие тяжелой гипокалиемии.
Трихлорметиазид 2 мг / день
4 мг / день
Этот препарат не продается в США.

В краткосрочном исследовании было показано, что бисфосфонаты снижают выведение кальция с мочой. 29 30 Однако не проводилось никаких долгосрочных РКИ, показывающих эффективность этих агентов в популяции с рецидивирующими кальциевыми камнями.

Гипоцитратурия

Было проведено три рандомизированных исследования у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями. 31 33 Это были гетерогенные популяции в отношении экскреции цитрата с мочой с нормальным или низким нормальным цитратом с мочой, о которых сообщалось в двух исследованиях: 31 , 32 и низким содержанием цитрата мочи у половины пациентов. третье исследование. 33 В двух из этих исследований лечение цитратом калия или цитратом калия-магния в дозе 30–60 мЭкв / день в общей сложности на 129 пациенто-лет уменьшало рецидивирующее образование камней оксалата кальция. 31 , 32 Однако одно РКИ с участием 25 пациентов в течение более 3 лет с пероральным приемом цитрата натрия-калия (90 мЭкв / день) не показало эффективности по сравнению с высоким потреблением жидкости и диетическими ограничениями. 33 Различия между этими исследованиями могут быть связаны с небольшими размерами и более высокими дозировками щелочной обработки в последнем исследовании.

Довольно драматический результат был получен в одном контролируемом исследовании с использованием 60 мг-экв цитрата калия / день у 34 пациентов с остаточными камнями в течение 4 недель и 56 пациентов без остаточных камней после ударно-волновой литотрипсии, цитрат калия значительно снизил частоту рецидивов камней до нуля. через 12 месяцев у леченных субъектов по сравнению с 28.5 рецидивов камней у нелеченных субъектов ( P = <0,05). 34 В исследовании Kang et al. У из 503 субъектов, получавших лечение в среднем в течение 41 месяца (диапазон 6–168), наблюдалось значительное и стойкое повышение pH мочи (5,90–6,46, P <0,0001) и цитрата (470–700 мг в день, ). P <0,0001) и снижение скорости камнеобразования с 1,89 до 0,46 камня в год ( P <0,0001). 35

Этот эффект совместим с результатами нерандомизированных исследований.При гипоцитратурическом мочекаменной болезни, вызванной кальцием или мочевой кислотой, цитрат калия (1–4,33 года) скорректировал физико-химический профиль и уменьшил камнеобразование у 98% пациентов, а необходимость хирургического вмешательства по поводу образования новых камней полностью отпала. 36 У рецидивирующих камнеобразователей с одной лишь гипоцитратурией лечение цитратом калия увеличивало содержание цитрата в моче и снижало скорость общего камнеобразования с 0,7 / год 0,13 / год ( P <0,005). 37 У пациентов с гипоцитратурией и другими метаболическими нарушениями наблюдалось более резкое снижение общей скорости камнеобразования с 1.2 / год по сравнению с 0,08 / год после лечения ( P <0,05). Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в.

Щелочная обработка относительно безопасна и имеет незначительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна потенциальная проблема заключается в том, что чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней из-за увеличения содержания моногидрофосфата. Хотя эта патофизиологическая связь была предложена, она никогда не изучалась. Интересно, что лечение цитратом калия у пациентов с дистальным почечным канальцевым ацидозом и ранее существовавшим высоким pH мочи, как было показано, значительно снижает, а не увеличивает частоту рецидивов почечных камней. 38 Интересно, что если использовать JESS вместо программы EQUIL для прогнозирования перенасыщения, 39 рост насыщенности брушита не заметен при повышении pH, а насыщение оксалата кальция фактически падает. Хотя лечение щелочами натрия и калия одинаково эффективно для повышения pH мочи, цитрат калия более эффективен в предотвращении образования кальциевых камней за счет уменьшения выведения кальция с мочой. 40 В настоящее время нет данных, сравнивающих фармакологическую щелочную терапию с диетическими манипуляциями с цитратом мочи.

Камни мочевой кислоты

Поскольку кислый pH мочи является наиболее преобладающим фактором в развитии камней мочевой кислоты, ощелачивание мочи является наиболее эффективным способом лечения пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты. 40 , 41 У пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты (чистая мочевая кислота и смешанные камни из мочевой кислоты и оксалата кальция), получавших цитрат калия в дозе 30–80 мЭкв / день, pH мочи и недиссоциированная мочевая кислота увеличиваются и появляются новые камни формация уменьшилась с 1.От 20 до 0,01 камней / год, 40 , 42 Ремиссия камней наблюдалась у 94% пациентов, а групповое камнеобразование уменьшилось на 99%. Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в. Хотя он не был протестирован в долгосрочных рандомизированных исследованиях, бикарбонат натрия также может оказывать такое же подщелачивающее действие, хотя это лечение может повышать риск образования кальциевых камней из-за гиперкальциурии, индуцированной натрием, стимулирования кристаллизации оксалата кальция, индуцированной уратом натрия. и осаждение фосфата кальция, вызванное высоким pH.Хотя подщелачивание мочи не лежит в основе патофизиологии ацидурии при камнях мочевой кислоты, это прагматичная и эффективная терапия. Начальная рекомендуемая доза щелочи составляет 30-40 мг-экв / день. Обычной практикой является частое измерение pH мочи в течение 24 часов и титрование дозы щелочи для поддержания pH мочи выше 6,1, но ниже 7,0, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями из фосфата кальция. Однако pH мочи из 24-часового сбора мочи может не адекватно отражать суточные колебания pH мочи в периоды экстремальной кислотности.Хотя прямые измерения pH мочи в течение дня были бы непрактичными, измерения pH можно проводить с помощью анализа мочи с помощью щупа. 43 , 44 Это может позволить корректировать дозировку лекарства по мере необходимости в течение дня. Аллопуринол в дозировке 300 мг / сут применяют, когда экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 600 мг / сут у женщин и 700 мг / сут у мужчин. Это лечение обязательно следует рассматривать у пациентов с гиперурикемией, включая первичную подагру, пациентов с врожденными нарушениями метаболизма, миелопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией и синдромом лизиса опухоли.

Гиперурикозурический кальциево-нефролитиаз

Хотя гиперурикозура обычно не является причиной образования камней из мочевой кислоты при отсутствии ацидурии, существует состояние гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, при котором урат натрия или мочевая кислота способствует образованию камней из оксалата кальция. 45 , 46 Камнеобразователи из оксалата кальция с гиперурикозурией, но не с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипероксалурией или гипоцитратурией, выиграют от уменьшения гиперурикозурии.Два исследования показали, что для гиперурикозурических образований камней из оксалата кальция без других метаболических нарушений аллопуринол эффективен в снижении количества мочевой кислоты и рецидивов камней в моче по сравнению с отсутствием лечения (). 20 , 47 У гиперурикозурических образовавших камни оксалата кальция с множественными метаболическими нарушениями преимущество уменьшения гиперурикозуры одним аллопуринолом менее очевидно. 48 Это подчеркивает важность патофизиологической и метаболической оценки с полными профилями крови и мочи.

Ингибитор ксантиноксидазы, не являющийся пуриновым аналогом, был недавно одобрен для лечения гиперурикемии, связанной с подагрическим артритом. Хотя показано, что он эффективен в снижении гиперурикемии и приступов артрита, о влиянии на урикозурию не сообщалось. Исходя из механизма его действия, можно было бы ожидать гипоурикозурических эффектов, поэтому для пациентов, которые не переносят аллопуринол, фебуксостат является приемлемым вариантом без дополнительных данных. Использование рекомбинантной уриказы не имеет доказанной роли в хроническом лечении гиперурикозурии.

Цистинурия

Поскольку зависимость растворимости цистина в моче от pH была показана более полувека назад, щелочная обработка широко использовалась для лечения пациентов с цистинурией. Однако одна щелочная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку из-за высокого pKa цистина необходима большая доза (8.5). Такая сильно щелочная моча может предрасполагать пациента к образованию кальций-фосфатных камней, поэтому для растворения цистина рекомендуется pH мочи 6,5–7,0.У пациентов с тяжелой цистинурией (> 1000 мг / день) обычно требуются другие агенты, которые представляют собой производные тиола, которые расщепляют одну молекулу цистина на два цистеина и создают хорошо растворимое дисульфидное соединение лекарственного средства и молекулу цистеина. 49 Dahlberg et al. впервые показал, что рецидивы новых камней, их прохождение и рост камней уменьшались при добавлении d-пеницилламина (диметилцистеина) к консервативному лечению. 50 Эти агенты не влияют на основной дефект цистинурии, но их использование основано на богатом биохимическом и физико-химическом действии α-меркаптопропионилглицин (тиопронин) в настоящее время является наиболее часто назначаемым средством для пациентов с цистинурией.Chow et al. сравнил эффект консервативного лечения гидратации и ощелачивания с медикаментозным лечением с использованием d-пеницилламина или тиопронина и показал снижение количества каменных камней с 1,6 до 0,452 в год. 51 Одно исследование показало ремиссию камней, вызванную тиопронином, у 63% пациентов, которые ранее получали лечение d-пеницилламином, и у 71% пациентов, которые не получали лечения. Тиопронин снизил скорость образования камней на 81 и 94% соответственно. 52 Лечение d-пеницилламином или тиопронином значительно снизило вероятность камнеобразования на 32–65% по сравнению с консервативным лечением с гидратацией и лечением щелочью. 51 , 53 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на. Однако на сегодняшний день не было проведено РКИ, демонстрирующих превосходство медикаментозного лечения над плацебо в этой популяции.

α-Меркаптопропионилглицин может иметь меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с d-пеницилламином 52 и, следовательно, иногда является предпочтительным, хотя оба препарата эффективны в снижении частоты возникновения камней в почках. Было высказано предположение, что тиолсодержащее соединение каптоприл действует аналогичным образом для уменьшения экскреции цистина с мочой, 54 , 55 , но это открытие не было воспроизведено другими. 53 , 56 Таким образом, в легких случаях цистинурии разумного подщелачивания мочи и жидкости может быть достаточно, но в более тяжелых случаях следует добавить тиоловый агент, такой как тиопронин или d-пеницилламин.

Гипероксалурия

Гипероксалурия является столь же важным фактором перенасыщения оксалатом кальция, как и гиперкальциурия. Гипероксалурия может быть результатом редких моногенетических причин (первичная гипероксалурия 1-го типа: дефицит аланин-глиоксилат-аминотрансферазы; 2-й тип: дефицит глиоксилатредуктазы-гидроксипируватредуктазы).Пациентам с типом 1 можно назначать пиридоксин. В одном исследовании с участием более 250 пациенто-лет пиридоксин уменьшал гипероксалурию, но не сообщалось о влиянии на камни. 57 Пациенты с типом 2 вряд ли ответят на пиридоксин. 58 Из-за его редкости РКИ по этому заболеванию не проводилось. К сожалению, в настоящее время не существует доказанной фармакотерапии для эффективного лечения более распространенной формы «идиопатической» гипероксалурии, присутствующей почти у 40% пациентов с камнеобразованием. Пробиотический подход Oxalobacter formigenes или прямое введение рекомбинантной оксалатдекарбоксилазы все еще находится в экспериментальной фазе со смешанными результатами как для людей, так и для грызунов.Хотя разложение оксалата в просвете, безусловно, снижает оксалат в стуле, до сих пор неясно, снизит ли это оксалат в моче. В другом краткосрочном исследовании пациентов с кишечной гипероксалурией лечили увеличивающимися дозами смеси молочнокислых бактерий. Это исследование продемонстрировало снижение перенасыщения оксалатом кальция во время этого лечения, в основном из-за снижения экскреции оксалата с мочой. Однако степень изменения не была статистически значимой. 59

Текущее состояние и направление дальнейших клинических исследований

Несмотря на некоторые очевидные и обнадеживающие успехи, которые мы наблюдали за последние несколько десятилетий, мы стоим на этапе, когда существует острая потребность в разработке новых медицинских фармакотерапевтических средств при мочекаменной болезни как по глубине, так и по горизонтали.Подход к разработке универсального протокола лечения, независимо от основной патофизиологии или даже химических параметров мочи, может иметь прагматическую привлекательность из-за абсолютной простоты, отсутствия исследований и первоначального снижения затрат. Это действительно не в интересах пациента, так как вероятность неэффективной или даже вредной терапии высока. Дальнейшие усилия следует направить на усовершенствование терапии на основе лежащей в основе этиологии и патофизиологии, чтобы в конечном итоге терапию можно было адаптировать к отдельному камнеобразователю, а не к популяции камнеобразователей.Это потребует скоординированных и одновременных исследований на уровне лабораторных стендов, исследований метаболизма человека и клинических исследований на уровне населения. Большинство прорывных открытий, несомненно, будет происходить из первых двух категорий. В настоящий момент и с существующей базой данных некоторые клинические испытания могут быть очень информативными и, несомненно, улучшат наши существующие протоколы лечения. Эти усилия должны быть многоцентровыми, чтобы обеспечить мощность и сократить время до завершения.Для такого распространенного заболевания это действительно должна быть достижимая цель при наличии поддержки.

Как указано выше, можно систематически тестировать терапию, направленную на известную лежащую в основе патофизиологию, используя индивидуализированные схемы по сравнению с неселективным поверхностным лечением для камнеобразователей. Хотя таргетная терапия интуитивно верна, ее практическая полезность не была окончательно задокументирована в виде испытаний. Можно было бы предсказать, что результаты будут в пользу индивидуализированной терапии, но это необходимо продемонстрировать на популяционном уровне.Такие клинические данные послужат обоснованием и мотивацией для метаболической оценки всех пациентов с мочекаменной болезнью. Иногда, когда идеал невозможен и осознавая, что могут быть обстоятельства в некоторых практиках, в которых метаболическая оценка нереалистична, какой эмпирический фармакологический агент (ы) следует использовать для известковых камней – щелочь, тиазиды или и то, и другое?

Существует необходимость сравнения фармакотерапии, диетической терапии и того и другого. Как обсуждалось ранее, гипокальциурический эффект одних тиазидов необходимо сравнивать только с ограничением натрия в пище, а также с ограничением соли плюс тиазид.Хотя большинство экспертов согласятся, что тиазидная терапия без ограничения натрия неразумна, неясно, имеют ли тиазиды, добавленные к ограничению натрия, дополнительные прямые преимущества при гипокальциурии и / или здоровье костей. Если действие тиазидов действительно связано исключительно с сокращением объема, можно рассмотреть возможность их использования в качестве альтернативы или дополнения к ограничению натрия в пище. Долгосрочные побочные эффекты тиазидов, особенно в отношении непереносимости глюкозы, у камнеобразователей также должны быть проспективно оценены.Неизвестно, оказывают ли тиазиды прямое влияние на метаболизм глюкозы или дефицит калия может быть причиной этого. Другое фармакологическое и диетическое лечение – это цитрат калия и диета с низким содержанием белка / кислоты. Можно обнаружить сопоставимую эффективность фармакологической и диетической терапии в строго контролируемых клинических испытаниях, но соблюдение режима лечения может быть затруднено при хронических диетических изменениях, оставляющих калиевую щелочь в качестве предпочтительного выбора. Ограничение белка также может сильно отличаться от нейтрализации кислоты, потому что могут быть некислотные компоненты белка, которые являются литогенными.

Другое исследование будет посвящено проверке однократной и комбинированной терапии. Эмпирический подход, используемый практикующими врачами, заключается в том, что, когда одного лечения недостаточно, часто пробуют или добавляют второй препарат. Два препарата лучше, чем один? Интуитивно понятный ответ – да, но у нас действительно нет клинических данных, подтверждающих, действительно ли комбинированная терапия лучше. Поскольку ни один из текущих режимов не является полностью эффективным, очевидно, что есть возможности для дальнейшего уменьшения камнеобразования. Комбинированная терапия тиазидом и цитратом калия логична с патофизиологической точки зрения и не обязательно надумана.

Другой вид исследования будет заключаться в проспективном изучении реакции камнеобразователей, которые никогда не подвергались процедурам, по сравнению с теми, кто их прошел. Ретроспективные данные, по-видимому, указывают на гораздо лучший результат лечения пациентов после литотрипсии или чрескожных процедур, чем у пациентов без лечения после неинвазивного хирургического вмешательства. Это наиболее интригующее открытие, заставляющее задуматься, есть ли фундаментальные различия в патобиологии после хирургического вмешательства, или пациенты просто становятся более послушными и мотивированы избегать дальнейших процедур.Поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, существует острая необходимость в понимании долгосрочного воздействия фармакотерапии на параметры, отличные от химического состава мочи и камней, например, на здоровье костей.

В качестве текущих маркеров образования камней в почках используется компьютерный анализ химического состава мочи в качестве суррогатов или случаев образования камней в качестве долгосрочных результатов золотого стандарта. Можно рассматривать промежуточную форму физико-химического суррогата, такую ​​как агломерация и рост кристаллов, как дополнительное считывание для улучшения прогноза.Наконец, поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, такие исходы, как инсулинорезистентность и гипертония, также должны быть нацелены и изучены в ходе вмешательства.

Нет сомнений в том, что эти усилия являются дорогостоящими, как и все многоцентровые клинические испытания, и им следует уделять первоочередное внимание, когда ресурсы ограничены. Также очевидно, что нам необходимы дальнейшие многоуровневые усилия в области фундаментальных наук, подразделениях метаболических исследований и популяционных исследованиях, чтобы разгадать и открыть стратегии вмешательства, направленные на патофизиологию.Хотя мочекаменная болезнь редко несет в себе тяжелое проклятие в виде терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний или новообразований, она действительно оказывает глубокое влияние на качество жизни, в отличие от вышеупомянутых состояний; Излечение мочекаменной болезни не за горами, если приложить соответствующие усилия.

Благодарности

Мы благодарны доктору Чарльзу Паку за чтение рукописи и ценные предложения. Поддержку авторов оказывают Национальные институты здравоохранения (DK20543, {“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK081523”, “term_id”: “187687437”, “term_text”: ” DK081523 “}} DK081523 и {” type “:” entrez-нуклеотид “,” attrs “: {” text “:” DK081432 “,” term_id “:” 187686433 “,” term_text “:” DK081432 “}} DK081432) , Центр исследования почек О’Брайена ({“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK079328”, “term_id”: “187463794”, “term_text”: “DK079328”} } DK079328), Центр метаболизма минералов Чарльза и Джейн Пак и Фонд семьи Симмонсов.Мы также хотим поблагодарить г-жу Хэдли Армстронг за помощь в подготовке этой рукописи.

Сноски

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, et al. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. J Urol. 2004; 172 (6 Pt 1): 2275–2281. [PubMed] [Google Scholar] 3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Естественная история и современные концепции лечения небольших камней мочеточника.Eur Urol. 1993. 24: 172–176. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигала С., Деллабелла М., Миланезе Г. и др. Доказательства наличия подтипов альфа1-адренорецепторов в мочеточнике человека. Neurourol Urodyn. 2005. 24: 142–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холлингсворт Дж. М., Роджерс М. А., Кауфман С. Р. и др.Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет. 2006; 368: 1171–1179. [PubMed] [Google Scholar] 7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-экспульсивная терапия дистального уретеролитиаза: рандомизированное проспективное исследование роли кортикостероидов, используемых в сочетании с упрощенной схемой лечения тамсулозином, и качества жизни, связанного со здоровьем. Урология. 2005; 66: 712–715. [PubMed] [Google Scholar] 8. Парсонс Дж. К., Херган Л. А., Сакамото К. и др. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении камней мочеточника.J Urol. 2007; 177: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 9. Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. J Urol. 2007; 178: 2418–2434. [PubMed] [Google Scholar] 10. Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М. и др. Сравнение и эффективность 3 различных альфа1-адреноблокаторов при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2005; 173: 2010–2012. [PubMed] [Google Scholar] 11. Педро Р.Н., Хинк Б., Хендлин К. и др. Терапия изгнанием камней из дистального отдела мочеточника альфузозином: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Urol. 2008. 179: 2244–2247. обсуждение 2247. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sun X, He L, Ge W и др. Эффективность селективного альфа-1D-блокатора нафтопидила в качестве лечебной экспульсивной терапии при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2009. 181: 1716–1720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Brocks P, Dahl C, Wolf H и др. Предотвращают ли тиазиды рецидивирующие идиопатические кальциевые камни в почках? Ланцет. 1981; 2: 124–125. [PubMed] [Google Scholar] 14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Двойное слепое исследование тиазида при рецидивирующем кальциевом литиазе.J Urol. 1982; 128: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаерум Э., Ларсен С. Тиазидная профилактика мочекаменной болезни. Двойное слепое исследование общей практики. Acta Med Scand. 1984; 215: 383–389. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эттингер Б., Цитрон Дж. Т., Ливермор Б. и др. Хлорталидон снижает рецидивы кальцинированного оксалата кальция, а гидроксид магния – нет. J Urol. 1988. 139: 679–684. [PubMed] [Google Scholar] 17. Окава М., Токунага С., Накашима Т. и др. Тиазидное лечение кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с идиопатической гиперкальциурией.Br J Urol. 1992; 69: 571–576. [PubMed] [Google Scholar] 18. Борги Л., Меши Т., Герра А. и др. Рандомизированное проспективное исследование нетиазидного диуретика, индапамида, для предотвращения рецидивов кальциевых камней. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22 (Приложение 6): S78 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 20. Coe FL. Леченый и нелеченый рецидивирующий кальциевый нефролитиаз у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, гиперурикозурией или отсутствием метаболических нарушений. Ann Intern Med. 1977; 87: 404–410. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maschio G, Tessitore N, D’Angelo A и др.Профилактика кальциевого нефролитиаза с помощью низких доз тиазида, амилорида и аллопуринола. Am J Med. 1981; 71: 623–626. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пак С.Й., Петерс П., Хурт Г. и др. Возможна ли селективная терапия рецидивирующего нефролитиаза? Am J Med. 1981; 71: 615–622. [PubMed] [Google Scholar] 24. Coe FL, Kavalach AG. Гиперкальциурия и гиперурикозурия у больных кальциевым нефролитиазом. N Engl J Med. 1974; 291: 1344–1350. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бакман У., Даниэльсон Б.Г., Йоханссон Г. и др.Эффекты терапии бендрофлуметиазидом у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках. Br J Urol. 1979; 51: 175–180. [PubMed] [Google Scholar] 26. Йендт Э.Р., Коханим М. Профилактика кальциевых камней с помощью тиазидов. Kidney Int. 1978; 13: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зиллих А.Дж., Гарг Дж., Басу С. и др. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония. 2006. 48: 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сагильд У, Андерсен В, Андреасен ПБ. Толерантность к глюкозе и реакция на инсулин при экспериментальном истощении калия.Acta Med Scand. 1961; 169: 243–251. [PubMed] [Google Scholar] 29. Heller HJ, Zerwekh JE, Gottschalk FA, et al. Уменьшение костеобразования и относительно повышенная резорбция костной ткани при абсорбтивной гиперкальциурии. Kidney Int. 2007. 71: 808–815. [PubMed] [Google Scholar] 30. Weisinger JR. Новые взгляды на патогенез идиопатической гиперкальциурии: роль кости. Kidney Int. 1996; 49: 1507–1518. [PubMed] [Google Scholar] 31. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе.J Urol. 1993; 150: 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза. J Urol. 1997; 158: 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, et al. Профилактика цитратом щелочи при идиопатическом рецидивирующем уролитиазе с оксалатом кальция – проспективное рандомизированное исследование. Br J Urol. 1994; 73: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сойгур Т., Акбай А., Купели С. Влияние терапии цитратом калия на рецидивы камней и остаточные фрагменты после ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни с оксалатом кальция нижнего чашечки чашечки: рандомизированное контролируемое исследование.J Endourol. 2002. 16: 149–152. [PubMed] [Google Scholar] 35. Канг Д.Е., Мэлони М.М., Халеблиан Г.Е. и др. Влияние медикаментозного лечения на рецидивы камнеобразования после чрескожной нефролитотомии. J Urol. 2007; 177: 1785–1788. обсуждение 1788–1789 гг. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. J Urol. 1985; 134: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 37. Уолли Н.А., Мейерс А.М., Мартинс М. и др. Долгосрочные эффекты терапии цитратом калия на образование новых камней в группах рецидивирующих камнеобразователей с гипоцитратурией.Br J Urol. 1996; 78: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 38. Премингер Г.М., Сахаи К., Скурла С. и др. Профилактика рецидивирующих кальциевых камней с помощью терапии цитратом калия у пациентов с ацидозом дистальных почечных канальцев. J Urol. 1985; 134: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роджерс А., Элли-Хамдулай С., Джексон Г. Терапевтическое действие цитрата при мочекаменной болезни объясняется химическим составом: повышение pH является определяющим фактором. Пересадка нефрола Dial. 2006; 21: 361–369. [PubMed] [Google Scholar] 40.Сахаи К., Никар М., Хилл К. и др. Противоположные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей. Kidney Int. 1983; 24: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В. и др. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 42. Пак С.Ю., Сахаи К., Фуллер С. Успешное лечение нефролитиаза мочевой кислоты с помощью цитрата калия.Kidney Int. 1986. 30: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 43. Родман Дж. С.. Профилактика камней мочевой кислоты альтернативными дневными дозами щелочных солей калия. J Urol. 1991; 145: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кэмерон М.А., Бейкер Л.А., Маалуф Н.М. и др. Циркадные колебания pH мочи и риск нефролитиаза мочевой кислоты. Пересадка нефрола Dial. 2007. 22: 2375–2378. [PubMed] [Google Scholar] 45. Coe FL. Гиперурикозурический кальциево-оксалатный нефролитиаз. Kidney Int. 1978; 13: 418–426. [PubMed] [Google Scholar] 46.Пак С.Й., Барилла Д.Е., Холт К. и др. Влияние пероральной пуриновой нагрузки и аллопуринола на кристаллизацию солей кальция в моче пациентов с гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом. Am J Med. 1978; 65: 593–599. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Рандомизированное испытание аллопуринола в профилактике оксалатных камней кальция. N Engl J Med. 1986; 315: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эттингер Б. Играет ли гиперурикозурия роль в оксалатно-кальциевом литиазе? J Urol.1989; 141 (3 Pt 2): 738–741. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дальберг П.Дж., ван ден Берг С.Дж., Курц С.Б. и др. Клинические особенности и лечение цистинурии. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 533–542. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чоу Г.К., Стрим С.Б. Медикаментозное лечение цистинурии: результаты современной клинической практики. J Urol. 1996; 156: 1576–1578. [PubMed] [Google Scholar] 52. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Лечение цистинового нефролитиаза с помощью альфа-меркаптопропионилглицина. J Urol. 1986; 136: 1003–1008.[PubMed] [Google Scholar] 53. Барби Ф., Джоли Д., Рье П. и др. Медикаментозное лечение цистинурии: критическая переоценка отдаленных результатов. J Urol. 2000; 163: 1419–1423. [PubMed] [Google Scholar] 54. Sloand JA, Izzo JL., Jr. Каптоприл снижает экскрецию цистина с мочой при цистинурии. Arch Intern Med. 1987; 147: 1409–1412. [PubMed] [Google Scholar] 55. Перацелла М.А., Буллер Г.К. Успешное лечение цистинурии каптоприлом. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 504–507. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дальберг П.Дж., Джонс Д.Д.Цистинурия: неспособность каптоприла снизить выведение цистина. Arch Intern Med. 1989; 149: 713–717. [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллинер Д.С., Эйкхольт Дж. Т., Бергстраль Э. Дж. И др. Результаты длительного лечения ортофосфатом и пиридоксином у пациентов с первичной гипероксалурией. N Engl J Med. 1994; 331: 1553–1558. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yendt ER, Cohanim M. Ответ на физиологическую дозу пиридоксина при первичной гипероксалурии I типа. N Engl J Med. 1985; 312: 953–957. [PubMed] [Google Scholar] 59.Lieske JC, Goldfarb DS, De Simone C и др. Использование пробиотиков для уменьшения кишечной гипероксалурии. Kidney Int. 2005; 68: 1244–1249. [PubMed] [Google Scholar]

Фармакотерапия мочекаменной болезни: данные клинических испытаний

Kidney Int. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 августа 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3088497

NIHMSID: NIHMS276209

Orson W. Moe

1 Charles and Jane Pak Center of Mineral Research Center , Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Отделение внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

3 Отделение физиологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

Маргарет С.Pearle

1 Центр минерального метаболизма и клинических исследований Чарльза и Джейн Пак, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Хашаяр Сахаи

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского университета Техаса Center, Даллас, Техас, США

3 Департамент физиологии, Техасский университет Саут hwestern Medical Center, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Для корреспонденции: Orson W.Мо, Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Бульвар Гарри Хайнса, Даллас, Техас 75380, США. [email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Kidney Int. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Мочекаменная болезнь – это всемирная проблема, которая требует значительных затрат на здоровье и экономику. Медикаментозная терапия, изменяющая течение каменной болезни, имеет огромное медицинское и финансовое воздействие.Мочекаменная болезнь – это последнее проявление широкого спектра этиологии и патогенеза. Небольшой прогресс в понимании патофизиологии препятствовал успешной разработке таргетной терапии. Текущие режимы основаны в основном на рациональном изменении биохимии и физической химии мочи, чтобы снизить риск выпадения осадков. Что касается фармакотерапии, существуют препараты, успешно улучшающие гиперкальциурию, гипоцитратурию, ацидурию, гиперурикозурию и гиперцистинурию. Эти агенты доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в улучшении биохимических и физико-химических факторов риска в моче, а также клинических исходов.Несмотря на то, что наши текущие схемы лечения явно улучшили ведение камнеобразователей и улучшили их жизнь, в знаниях о патофизиологии каменной болезни все еще есть четко определенные огромные пробелы, которые можно заполнить с помощью объединенных фундаментальных научных и клинических исследований.

Ключевые слова: клиническое испытание , гиперкальциурия, заболевание почек: улучшение глобальных результатов, камни в почках, патофизиология почечной недостаточности и прогрессирование

Мочекаменная болезнь – глобальная проблема, охватывающая все географические регионы с оценочной ежегодной заболеваемостью 1%, распространенностью 3 –5% и пожизненный риск 15–25%.Заболевшая мочекаменная болезнь в большинстве случаев имеет тенденцию повторяться. Согласно данным проекта «Урологические заболевания в Америке», общая годовая стоимость нефролитиаза в Соединенных Штатах в 2000 году составила около 5,3 миллиарда долларов. Это подчеркивает ущерб, наносимый этой болезнью людям трудоспособного возраста и обществу в целом. Учитывая высокую стоимость срочного лечения и / или хирургического вмешательства, очевидна привлекательность лечебно-профилактической программы для уменьшения количества камней или увеличения вероятности успешного консервативного лечения острого камня.Действительно, простые стратегии медицинского лечения с использованием недорогих лекарственных препаратов показали свою эффективность и рентабельность. 1 Ретроспективное исследование пациентов, наблюдаемых до 20 лет, показало устойчивую эффективность медикаментозной терапии в улучшении биохимических параметров и клинических проявлений. 2

Несмотря на постоянное улучшение терапии с использованием ударно-волновой терапии и эндоурологических методик, прогресс в медицинской терапии был довольно скромным.С этиологической и патофизиологической точки зрения важно подчеркнуть, что мочекаменная болезнь – это просто последнее проявление разнообразных и системных этиологических и патогенных явлений. Основным препятствием в этой области в прошлом и настоящем является тот факт, что разработка специфической таргетной терапии была затруднена из-за относительно медленного прогресса в разгадывании патофизиологии. Современные медицинские подходы основаны на тщательно продуманной и рациональной модификации биохимии и физической химии мочи для снижения риска образования камней, а не этиологии.Этот краткий обзор не предназначен для обсуждения патофизиологии мочекаменной болезни, а скорее представляет собой краткое изложение существующих клинических данных по медикаментозной терапии. Будут выделены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, а неконтролируемые и ретроспективные исследования будут упомянуты. В этом обзоре не рассматриваются изменения в питании и образе жизни, а также хирургическое лечение. Из-за нехватки места полное и исчерпывающее цитирование невозможно.

Медицинская экспульсивная терапия (Met)

Одна из областей, в которой медикаментозная терапия изменяет естественное течение каменной болезни, – это спонтанное прохождение камней в мочеточнике.Двумя наиболее важными факторами при прогнозировании отхождения камня в мочеточнике являются размер и расположение камня. Мета-анализ обсервационных исследований показал, что частота спонтанного отхождения составляет 12, 22 и 45% для проксимальных, средних и дистальных камней мочеточника, соответственно, и 55, 35 и 8% для камней <4, 4–6 и> 6 мм соответственно. 3 Однако даже камни, которые в конечном итоге проходят, могут вызывать изнуряющую боль в течение непредсказуемого промежутка времени. Следовательно, необходимы агенты, которые способствуют самопроизвольному отхождению камней и уменьшают симптомы, связанные с отхождением камней.

Были оценены кортикостероиды, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы оказались наиболее многообещающими агентами при МЕТ. Блокаторы кальциевых каналов подавляют сокращение гладких мышц и уменьшают спазм мочеточника, тогда как антагонисты α-1 адренорецепторов снижают тонус гладких мышц мочеточника, частоту и силу перистальтики. 4 5

В метаанализе девяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали блокаторы кальциевых каналов или альфа-блокаторы, с кортикостероидами или без них, с плацебо или отсутствием лечения. 6 Пациенты, получавшие МЕТ, имели на 65% большую вероятность самопроизвольного отхождения камней, чем контрольная группа (общий коэффициент риска 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,88, P <0,0001). Эффективность была продемонстрирована как для блокаторов кальциевых каналов (отношение риска 1,90, 95% ДИ 1,51–2,40, P <0,001), так и для альфа-блокаторов (отношение рисков 1,54, 95% ДИ 1,29–1,85, P <0,001). Дополнительное преимущество кортикостероидов с блокаторами кальциевых каналов или альфа-блокаторами было незначительным.В одном небольшом РКИ прямое сравнение тамсулозина с тамсулозином и кортикостероидом не выявило разницы в частоте прохождения камней, но в группе кортикостероидов камни вылетали в среднем на 2 дня раньше. 7

Метаанализ 11 РКИ (911 пациентов) показал, что вероятность спонтанного отхождения камней с альфа-блокаторами на 44% выше по сравнению с отсутствием лечения (отношение рисков 1,44, 95% ДИ 1,31–1,59, P < 0,001). 8 Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации 2007 г. по изучению мочеточниковых камней оценила все доступные испытания МЕТ и определила, что альфа-блокаторы приводят к абсолютному увеличению частоты прохождения камней на 29% (95% ДИ 20–37), тогда как Блокаторы кальциевых каналов показали только статистически незначимое улучшение на 9% (95% ДИ 7–25) после отсутствия лечения. 9 Преобладание подтипов α1D-рецепторов в дистальных отделах мочеточника и детрузора предполагает, что селективные антагонисты могут иметь более высокую эффективность, но на сегодняшний день нет данных, подтверждающих это утверждение. 10 12

Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации по камням мочеточника рекомендовала назначать МЕТ пациентам с впервые выявленным камнем мочеточника <10 мм и хорошо контролируемыми симптомами. 9 Имеются убедительные доказательства в пользу использования МЕТ у пациентов с дистальным камнем мочеточника <10 мм. Из-за его низкой стоимости и высокого профиля безопасности предотвращение даже одного хирургического вмешательства с лихвой компенсирует стоимость MET.

Остались вопросы. В большинстве РКИ тестировались пациенты с камнями дистального отдела мочеточника. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на пациентов с камнями проксимального и среднего мочеточников. Роль кортикостероидов все еще не ясна.Наконец, оптимальная схема МЕТ в отношении агента (ов), дозировки, продолжительности и отбора пациентов ожидает дальнейших крупномасштабных многоцентровых рандомизированных исследований. Сводка различных методов лечения МЕТ показана на.

Стол 1

| Лекарства, обычно используемые в лечебной экспульсивной терапии

2 9015 9015 9015 9015 9015 XL Procard -Селективный 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Тип Лекарство Рекомендуемая дозировка

Общее название Торговое наименование
Адалат 30 мг / день
блокатор Адалат CC
Procardia Тамсулозин Фломакс 0.4 мг / день
α-адреноблокатор Flomaxtra
Urimax
α -Selective день
α-блокатор
α 1 -Селективный Доксазозин Cardura α-блокатор 4 мг / день
Кортикостероид Deflazacort Calcort 30 мг / день
Cortax
Cortax
Глюкокортикоид Метилпреднизолон Медрол 16 мг / сутки
A-methaPred
Депо-Медрол Solu-Medrol

Гиперкальциурия

В настоящее время единственной лекарственной терапией, направленной на снижение содержания кальция в моче, являются тиазидные диуретики.Эффективность тиазида в отношении рецидивирующего образования кальциевых камней была проверена в шести РКИ. 13 18 В четырех из этих исследований, охватывающих в общей сложности почти 460 пациенто-лет, тиазидные диуретики значительно уменьшили рецидивы камней. 15 18 Изученные популяции камнеобразователей были неоднородными, и в трех исследованиях гиперкальциурия наблюдалась у 20–100% испытуемых. 15 16 , 18 Анализы подгрупп не проводились между популяциями гиперкальциурических и нормокальциурических камней в почках, чтобы определить, является ли лечение более эффективным в одной группе.В одном исследовании пропагандировался «неселективный» подход к профилактике почечных камней при исключении вторичных причин, таких как почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, гиперкальциемические расстройства и инфекции мочевыводящих путей. 16 В исследованиях, в которых были доступны данные до лечения, количество каменных камней уменьшилось просто за счет включения в исследование, подчеркивающее важность общей медицинской помощи.

Напротив, два РКИ, проведенных в общей сложности на 75 пациенто-лет, пришли к выводу, что тиазид неэффективен в снижении количества камней в почках. 13 14 Отрицательные результаты частично могут быть связаны с меньшим размером выборки и более короткой продолжительностью лечения. Более того, вопреки исследованиям, процитированным выше, 15 18 потребление жидкости и диетические ограничения не контролировались. 13 14 Поскольку гипокалиемии, индуцированной тиазидом, не было, отрицательный ответ в этих исследованиях маловероятен из-за гипоцитратурии, вызванной гипокалиемией.

Результаты РКИ согласуются с открытыми исследованиями, в которых в общей сложности использовалось более 6600 пациенто-лет лечения тиазидным нефролитиазом. 19 25 Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг два раза в день снизил частоту образования камней у нормокальциурических камней в почках. 26 Coe et al. сообщил о новом камнеобразовании только у 2 из 37 пациентов с идиопатической гиперкальциурией, получавших трихлорметиазид (4 мг / день) в общей сложности за 740 пациенто-месяцев лечения. кальциевые камни с гиперкальциурией и / или гиперурикозурией более 625 пациенто-лет. 20 За 88 пациенто-лет бендрофлуметиазид (2,5 мг / день) уменьшал образование новых камней по сравнению с фазой до лечения. 25 Pak et al. разделил гиперкальциурию на преимущественно кишечную гиперабсорбцию или почечную утечку и отметил снижение частоты камнеобразования с 2,1 до 0,40 в обеих группах пациентов. 23 За 5-летний опыт применения гидрохлоротиазида (50 мг / день) и амилорида (5 мг / день) у 519 пациентов с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, 65% из которых были классифицированы как гиперкальциурические, в обработанная группа в отличие от прогнозируемых 916 камней. 22 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на.

Стол 2

| Крупное клиническое испытание фармакотерапии мочекаменной болезни

9015 по сравнению с обоими 9015 9015
Автор (ссылка) Препарат N Дизайн Результат
Почечная колика 9 6 α-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сравнении с плацебо или без Rx Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Parsons et al. 8 α-блокатор по сравнению с отсутствием Rx 911 Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Гиперкальциурия Brocks et al. 13 Бендрофлуметиазид по сравнению с плацебо 62 РКИ Обе группы показали снижение камнеобразования
Scholz et al. 14 Гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо 51 РКИ Тиазиды уменьшали кальциурию, но не каменные события
Лаерум и Ларсен 15 Ларсена 15 Гидро-плацебо образование новых камней. Длительный интервал, свободный от камней.
Ettinger et al. 16 Хлорталидон против гидроксида магния против плацебо 124 РКИ Хлорталидон более эффективен, чем гидроксид магния или плацебо в снижении количества камней
Ohkawa et al. 17 Трихлорметиазид по сравнению с отсутствием лечения 175 РКИ Снижение уровня кальциурии и камнеобразования
Borghi et al. 18 Диета против диеты + индапамид против диеты + индапамид + аллопуринол 75 РКИ Диета + фармакотерапия лучше, чем одна диета.
Гипоцитратурия Barcelo et al. 31 Цитрат калия по сравнению с плацебо 57 РКИ Уменьшение камнеобразования и повышение цитрата в моче
Ettinger et al. 32 Цитрат калия-магния по сравнению с плацебо 64 РКИ Снижение камнеобразования
Hofbauer et al. 33 Диета + цитрат натрия и калия по сравнению с диетой 50 РКИ Нет разницы в камнеобразовании
Soygür et al. 34 Цитрат калия по сравнению с отсутствием лечения после ударно-волновой литотрипсии 110 РКИ Уменьшение рецидива камней
Kang et al. 35 Смесь цитрата калия, тиазида, аллопуринола по сравнению с отсутствием лечения после чрескожной нефролитотомии 226 NCT Уменьшение рецидива камней
Pak и др. 36 Цитрат калия по сравнению с предварительной обработкой у пациентов с камнеобразователями кальцием и мочевой кислотой 89 NNT Уменьшение камнеобразования
Ацидурия (камни мочевой кислоты) Pak et al. 42 Цитрат калия 18 NNT Уменьшение каменных явлений
Гиперурикозурия (кальциевые камни) Ettinger et al. 47 Аллопуринол по сравнению с плацебо 60 РКИ Снижение количества камней
Coe 20 Тиазид по сравнению с аллопуринолом 9015 перед лечением 9015 по сравнению с обоими
Цистинурия Dahlberg et al. 50 d-пеницилламин 89 Ретроспектива Снижение камнеобразования и растворение камней
Chow et al. 51 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 16 NNT Уменьшение камнеобразования
Pak et al. 52 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 66 Ретроспектива Оба препарата одинаково эффективны в снижении количества камней
Barbey et al. 53 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 27 Ретроспективный Уменьшение каменных явлений

Частота возникновения побочных эффектов при отмене тиазидных диуретиков составляет примерно 30% побочных эффектов гораздо реже. 19 Оказывает ли длительное воздействие тиазид вредное воздействие на камнеобразователей, еще предстоит изучить. Метаанализ клинических испытаний с участием пациентов с гипертонией выявил взаимосвязь между изменениями уровня глюкозы в сыворотке крови и концентраций калия. 27 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа также показало повышенную частоту впервые возникшего сахарного диабета у пациентов, получавших хлорталидон, по сравнению с амлодипином или лизиноприлом. Возможная патофизиологическая связь между тиазидами и непереносимостью глюкозы неизвестна, вызывает озабоченность 28 и не была проспективно исследована на популяциях почечных камней. Частично гипокальциурический эффект тиазида обусловлен простым увеличением абсорбции кальция проксимальными канальцами, вызванным сокращением объема.Если бы это было правдой, тиазидный эффект мог бы быть достигнут одинаково хорошо с диетическим ограничением натрия без риска непереносимости глюкозы. Краткое описание лекарств, используемых при лечении гиперкальциурического нефролитиаза, подробно описано в.

Таблица 3

| Препараты, обычно применяемые при лечении гиперкальциурического кальциевого нефролитиаза

Лекарственное средство Рекомендуемая (ые) дозировка (и) Комментарии
Гидрохлоротиазид 50 мг / сут однократно
является предпочтительным, поскольку доза дважды в день может вызвать частую никтурию и, как следствие, дискомфорт пациента.
Хлорталидон 25 мг / день
50 мг / день
Обе дозы снижают содержание кальция в моче в одинаковой степени. Из-за длительного действия это лечение может вызвать гипокалиемию и гипоцитратурию.
Индапамид 1,2 мг / день
2,5 мг / день
Это лечение может иметь меньше побочных эффектов, чем гидрохлоротиазид, включая редкие случаи гипокалиемии и гипотонии.
Амилорид 5 мг / день Это лечение представляет собой калийсберегающий диуретик, который снижает содержание кальция в моче, но в меньшей степени, чем гидрохлоротиазид.
Амилорид / гидрохлоротиазид 5 мг / 50 мг / день Поддерживает гипокальциурический эффект тиазида, предотвращая развитие тяжелой гипокалиемии.
Трихлорметиазид 2 мг / день
4 мг / день
Этот препарат не продается в США.

В краткосрочном исследовании было показано, что бисфосфонаты снижают выведение кальция с мочой. 29 30 Однако не проводилось никаких долгосрочных РКИ, показывающих эффективность этих агентов в популяции с рецидивирующими кальциевыми камнями.

Гипоцитратурия

Было проведено три рандомизированных исследования у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями. 31 33 Это были гетерогенные популяции в отношении экскреции цитрата с мочой с нормальным или низким нормальным цитратом с мочой, о которых сообщалось в двух исследованиях: 31 , 32 и низким содержанием цитрата мочи у половины пациентов. третье исследование. 33 В двух из этих исследований лечение цитратом калия или цитратом калия-магния в дозе 30–60 мЭкв / день в общей сложности на 129 пациенто-лет уменьшало рецидивирующее образование камней оксалата кальция. 31 , 32 Однако одно РКИ с участием 25 пациентов в течение более 3 лет с пероральным приемом цитрата натрия-калия (90 мЭкв / день) не показало эффективности по сравнению с высоким потреблением жидкости и диетическими ограничениями. 33 Различия между этими исследованиями могут быть связаны с небольшими размерами и более высокими дозировками щелочной обработки в последнем исследовании.

Довольно драматический результат был получен в одном контролируемом исследовании с использованием 60 мг-экв цитрата калия / день у 34 пациентов с остаточными камнями в течение 4 недель и 56 пациентов без остаточных камней после ударно-волновой литотрипсии, цитрат калия значительно снизил частоту рецидивов камней до нуля. через 12 месяцев у леченных субъектов по сравнению с 28.5 рецидивов камней у нелеченных субъектов ( P = <0,05). 34 В исследовании Kang et al. У из 503 субъектов, получавших лечение в среднем в течение 41 месяца (диапазон 6–168), наблюдалось значительное и стойкое повышение pH мочи (5,90–6,46, P <0,0001) и цитрата (470–700 мг в день, ). P <0,0001) и снижение скорости камнеобразования с 1,89 до 0,46 камня в год ( P <0,0001). 35

Этот эффект совместим с результатами нерандомизированных исследований.При гипоцитратурическом мочекаменной болезни, вызванной кальцием или мочевой кислотой, цитрат калия (1–4,33 года) скорректировал физико-химический профиль и уменьшил камнеобразование у 98% пациентов, а необходимость хирургического вмешательства по поводу образования новых камней полностью отпала. 36 У рецидивирующих камнеобразователей с одной лишь гипоцитратурией лечение цитратом калия увеличивало содержание цитрата в моче и снижало скорость общего камнеобразования с 0,7 / год 0,13 / год ( P <0,005). 37 У пациентов с гипоцитратурией и другими метаболическими нарушениями наблюдалось более резкое снижение общей скорости камнеобразования с 1.2 / год по сравнению с 0,08 / год после лечения ( P <0,05). Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в.

Щелочная обработка относительно безопасна и имеет незначительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна потенциальная проблема заключается в том, что чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней из-за увеличения содержания моногидрофосфата. Хотя эта патофизиологическая связь была предложена, она никогда не изучалась. Интересно, что лечение цитратом калия у пациентов с дистальным почечным канальцевым ацидозом и ранее существовавшим высоким pH мочи, как было показано, значительно снижает, а не увеличивает частоту рецидивов почечных камней. 38 Интересно, что если использовать JESS вместо программы EQUIL для прогнозирования перенасыщения, 39 рост насыщенности брушита не заметен при повышении pH, а насыщение оксалата кальция фактически падает. Хотя лечение щелочами натрия и калия одинаково эффективно для повышения pH мочи, цитрат калия более эффективен в предотвращении образования кальциевых камней за счет уменьшения выведения кальция с мочой. 40 В настоящее время нет данных, сравнивающих фармакологическую щелочную терапию с диетическими манипуляциями с цитратом мочи.

Камни мочевой кислоты

Поскольку кислый pH мочи является наиболее преобладающим фактором в развитии камней мочевой кислоты, ощелачивание мочи является наиболее эффективным способом лечения пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты. 40 , 41 У пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты (чистая мочевая кислота и смешанные камни из мочевой кислоты и оксалата кальция), получавших цитрат калия в дозе 30–80 мЭкв / день, pH мочи и недиссоциированная мочевая кислота увеличиваются и появляются новые камни формация уменьшилась с 1.От 20 до 0,01 камней / год, 40 , 42 Ремиссия камней наблюдалась у 94% пациентов, а групповое камнеобразование уменьшилось на 99%. Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в. Хотя он не был протестирован в долгосрочных рандомизированных исследованиях, бикарбонат натрия также может оказывать такое же подщелачивающее действие, хотя это лечение может повышать риск образования кальциевых камней из-за гиперкальциурии, индуцированной натрием, стимулирования кристаллизации оксалата кальция, индуцированной уратом натрия. и осаждение фосфата кальция, вызванное высоким pH.Хотя подщелачивание мочи не лежит в основе патофизиологии ацидурии при камнях мочевой кислоты, это прагматичная и эффективная терапия. Начальная рекомендуемая доза щелочи составляет 30-40 мг-экв / день. Обычной практикой является частое измерение pH мочи в течение 24 часов и титрование дозы щелочи для поддержания pH мочи выше 6,1, но ниже 7,0, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями из фосфата кальция. Однако pH мочи из 24-часового сбора мочи может не адекватно отражать суточные колебания pH мочи в периоды экстремальной кислотности.Хотя прямые измерения pH мочи в течение дня были бы непрактичными, измерения pH можно проводить с помощью анализа мочи с помощью щупа. 43 , 44 Это может позволить корректировать дозировку лекарства по мере необходимости в течение дня. Аллопуринол в дозировке 300 мг / сут применяют, когда экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 600 мг / сут у женщин и 700 мг / сут у мужчин. Это лечение обязательно следует рассматривать у пациентов с гиперурикемией, включая первичную подагру, пациентов с врожденными нарушениями метаболизма, миелопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией и синдромом лизиса опухоли.

Гиперурикозурический кальциево-нефролитиаз

Хотя гиперурикозура обычно не является причиной образования камней из мочевой кислоты при отсутствии ацидурии, существует состояние гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, при котором урат натрия или мочевая кислота способствует образованию камней из оксалата кальция. 45 , 46 Камнеобразователи из оксалата кальция с гиперурикозурией, но не с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипероксалурией или гипоцитратурией, выиграют от уменьшения гиперурикозурии.Два исследования показали, что для гиперурикозурических образований камней из оксалата кальция без других метаболических нарушений аллопуринол эффективен в снижении количества мочевой кислоты и рецидивов камней в моче по сравнению с отсутствием лечения (). 20 , 47 У гиперурикозурических образовавших камни оксалата кальция с множественными метаболическими нарушениями преимущество уменьшения гиперурикозуры одним аллопуринолом менее очевидно. 48 Это подчеркивает важность патофизиологической и метаболической оценки с полными профилями крови и мочи.

Ингибитор ксантиноксидазы, не являющийся пуриновым аналогом, был недавно одобрен для лечения гиперурикемии, связанной с подагрическим артритом. Хотя показано, что он эффективен в снижении гиперурикемии и приступов артрита, о влиянии на урикозурию не сообщалось. Исходя из механизма его действия, можно было бы ожидать гипоурикозурических эффектов, поэтому для пациентов, которые не переносят аллопуринол, фебуксостат является приемлемым вариантом без дополнительных данных. Использование рекомбинантной уриказы не имеет доказанной роли в хроническом лечении гиперурикозурии.

Цистинурия

Поскольку зависимость растворимости цистина в моче от pH была показана более полувека назад, щелочная обработка широко использовалась для лечения пациентов с цистинурией. Однако одна щелочная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку из-за высокого pKa цистина необходима большая доза (8.5). Такая сильно щелочная моча может предрасполагать пациента к образованию кальций-фосфатных камней, поэтому для растворения цистина рекомендуется pH мочи 6,5–7,0.У пациентов с тяжелой цистинурией (> 1000 мг / день) обычно требуются другие агенты, которые представляют собой производные тиола, которые расщепляют одну молекулу цистина на два цистеина и создают хорошо растворимое дисульфидное соединение лекарственного средства и молекулу цистеина. 49 Dahlberg et al. впервые показал, что рецидивы новых камней, их прохождение и рост камней уменьшались при добавлении d-пеницилламина (диметилцистеина) к консервативному лечению. 50 Эти агенты не влияют на основной дефект цистинурии, но их использование основано на богатом биохимическом и физико-химическом действии α-меркаптопропионилглицин (тиопронин) в настоящее время является наиболее часто назначаемым средством для пациентов с цистинурией.Chow et al. сравнил эффект консервативного лечения гидратации и ощелачивания с медикаментозным лечением с использованием d-пеницилламина или тиопронина и показал снижение количества каменных камней с 1,6 до 0,452 в год. 51 Одно исследование показало ремиссию камней, вызванную тиопронином, у 63% пациентов, которые ранее получали лечение d-пеницилламином, и у 71% пациентов, которые не получали лечения. Тиопронин снизил скорость образования камней на 81 и 94% соответственно. 52 Лечение d-пеницилламином или тиопронином значительно снизило вероятность камнеобразования на 32–65% по сравнению с консервативным лечением с гидратацией и лечением щелочью. 51 , 53 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на. Однако на сегодняшний день не было проведено РКИ, демонстрирующих превосходство медикаментозного лечения над плацебо в этой популяции.

α-Меркаптопропионилглицин может иметь меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с d-пеницилламином 52 и, следовательно, иногда является предпочтительным, хотя оба препарата эффективны в снижении частоты возникновения камней в почках. Было высказано предположение, что тиолсодержащее соединение каптоприл действует аналогичным образом для уменьшения экскреции цистина с мочой, 54 , 55 , но это открытие не было воспроизведено другими. 53 , 56 Таким образом, в легких случаях цистинурии разумного подщелачивания мочи и жидкости может быть достаточно, но в более тяжелых случаях следует добавить тиоловый агент, такой как тиопронин или d-пеницилламин.

Гипероксалурия

Гипероксалурия является столь же важным фактором перенасыщения оксалатом кальция, как и гиперкальциурия. Гипероксалурия может быть результатом редких моногенетических причин (первичная гипероксалурия 1-го типа: дефицит аланин-глиоксилат-аминотрансферазы; 2-й тип: дефицит глиоксилатредуктазы-гидроксипируватредуктазы).Пациентам с типом 1 можно назначать пиридоксин. В одном исследовании с участием более 250 пациенто-лет пиридоксин уменьшал гипероксалурию, но не сообщалось о влиянии на камни. 57 Пациенты с типом 2 вряд ли ответят на пиридоксин. 58 Из-за его редкости РКИ по этому заболеванию не проводилось. К сожалению, в настоящее время не существует доказанной фармакотерапии для эффективного лечения более распространенной формы «идиопатической» гипероксалурии, присутствующей почти у 40% пациентов с камнеобразованием. Пробиотический подход Oxalobacter formigenes или прямое введение рекомбинантной оксалатдекарбоксилазы все еще находится в экспериментальной фазе со смешанными результатами как для людей, так и для грызунов.Хотя разложение оксалата в просвете, безусловно, снижает оксалат в стуле, до сих пор неясно, снизит ли это оксалат в моче. В другом краткосрочном исследовании пациентов с кишечной гипероксалурией лечили увеличивающимися дозами смеси молочнокислых бактерий. Это исследование продемонстрировало снижение перенасыщения оксалатом кальция во время этого лечения, в основном из-за снижения экскреции оксалата с мочой. Однако степень изменения не была статистически значимой. 59

Текущее состояние и направление дальнейших клинических исследований

Несмотря на некоторые очевидные и обнадеживающие успехи, которые мы наблюдали за последние несколько десятилетий, мы стоим на этапе, когда существует острая потребность в разработке новых медицинских фармакотерапевтических средств при мочекаменной болезни как по глубине, так и по горизонтали.Подход к разработке универсального протокола лечения, независимо от основной патофизиологии или даже химических параметров мочи, может иметь прагматическую привлекательность из-за абсолютной простоты, отсутствия исследований и первоначального снижения затрат. Это действительно не в интересах пациента, так как вероятность неэффективной или даже вредной терапии высока. Дальнейшие усилия следует направить на усовершенствование терапии на основе лежащей в основе этиологии и патофизиологии, чтобы в конечном итоге терапию можно было адаптировать к отдельному камнеобразователю, а не к популяции камнеобразователей.Это потребует скоординированных и одновременных исследований на уровне лабораторных стендов, исследований метаболизма человека и клинических исследований на уровне населения. Большинство прорывных открытий, несомненно, будет происходить из первых двух категорий. В настоящий момент и с существующей базой данных некоторые клинические испытания могут быть очень информативными и, несомненно, улучшат наши существующие протоколы лечения. Эти усилия должны быть многоцентровыми, чтобы обеспечить мощность и сократить время до завершения.Для такого распространенного заболевания это действительно должна быть достижимая цель при наличии поддержки.

Как указано выше, можно систематически тестировать терапию, направленную на известную лежащую в основе патофизиологию, используя индивидуализированные схемы по сравнению с неселективным поверхностным лечением для камнеобразователей. Хотя таргетная терапия интуитивно верна, ее практическая полезность не была окончательно задокументирована в виде испытаний. Можно было бы предсказать, что результаты будут в пользу индивидуализированной терапии, но это необходимо продемонстрировать на популяционном уровне.Такие клинические данные послужат обоснованием и мотивацией для метаболической оценки всех пациентов с мочекаменной болезнью. Иногда, когда идеал невозможен и осознавая, что могут быть обстоятельства в некоторых практиках, в которых метаболическая оценка нереалистична, какой эмпирический фармакологический агент (ы) следует использовать для известковых камней – щелочь, тиазиды или и то, и другое?

Существует необходимость сравнения фармакотерапии, диетической терапии и того и другого. Как обсуждалось ранее, гипокальциурический эффект одних тиазидов необходимо сравнивать только с ограничением натрия в пище, а также с ограничением соли плюс тиазид.Хотя большинство экспертов согласятся, что тиазидная терапия без ограничения натрия неразумна, неясно, имеют ли тиазиды, добавленные к ограничению натрия, дополнительные прямые преимущества при гипокальциурии и / или здоровье костей. Если действие тиазидов действительно связано исключительно с сокращением объема, можно рассмотреть возможность их использования в качестве альтернативы или дополнения к ограничению натрия в пище. Долгосрочные побочные эффекты тиазидов, особенно в отношении непереносимости глюкозы, у камнеобразователей также должны быть проспективно оценены.Неизвестно, оказывают ли тиазиды прямое влияние на метаболизм глюкозы или дефицит калия может быть причиной этого. Другое фармакологическое и диетическое лечение – это цитрат калия и диета с низким содержанием белка / кислоты. Можно обнаружить сопоставимую эффективность фармакологической и диетической терапии в строго контролируемых клинических испытаниях, но соблюдение режима лечения может быть затруднено при хронических диетических изменениях, оставляющих калиевую щелочь в качестве предпочтительного выбора. Ограничение белка также может сильно отличаться от нейтрализации кислоты, потому что могут быть некислотные компоненты белка, которые являются литогенными.

Другое исследование будет посвящено проверке однократной и комбинированной терапии. Эмпирический подход, используемый практикующими врачами, заключается в том, что, когда одного лечения недостаточно, часто пробуют или добавляют второй препарат. Два препарата лучше, чем один? Интуитивно понятный ответ – да, но у нас действительно нет клинических данных, подтверждающих, действительно ли комбинированная терапия лучше. Поскольку ни один из текущих режимов не является полностью эффективным, очевидно, что есть возможности для дальнейшего уменьшения камнеобразования. Комбинированная терапия тиазидом и цитратом калия логична с патофизиологической точки зрения и не обязательно надумана.

Другой вид исследования будет заключаться в проспективном изучении реакции камнеобразователей, которые никогда не подвергались процедурам, по сравнению с теми, кто их прошел. Ретроспективные данные, по-видимому, указывают на гораздо лучший результат лечения пациентов после литотрипсии или чрескожных процедур, чем у пациентов без лечения после неинвазивного хирургического вмешательства. Это наиболее интригующее открытие, заставляющее задуматься, есть ли фундаментальные различия в патобиологии после хирургического вмешательства, или пациенты просто становятся более послушными и мотивированы избегать дальнейших процедур.Поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, существует острая необходимость в понимании долгосрочного воздействия фармакотерапии на параметры, отличные от химического состава мочи и камней, например, на здоровье костей.

В качестве текущих маркеров образования камней в почках используется компьютерный анализ химического состава мочи в качестве суррогатов или случаев образования камней в качестве долгосрочных результатов золотого стандарта. Можно рассматривать промежуточную форму физико-химического суррогата, такую ​​как агломерация и рост кристаллов, как дополнительное считывание для улучшения прогноза.Наконец, поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, такие исходы, как инсулинорезистентность и гипертония, также должны быть нацелены и изучены в ходе вмешательства.

Нет сомнений в том, что эти усилия являются дорогостоящими, как и все многоцентровые клинические испытания, и им следует уделять первоочередное внимание, когда ресурсы ограничены. Также очевидно, что нам необходимы дальнейшие многоуровневые усилия в области фундаментальных наук, подразделениях метаболических исследований и популяционных исследованиях, чтобы разгадать и открыть стратегии вмешательства, направленные на патофизиологию.Хотя мочекаменная болезнь редко несет в себе тяжелое проклятие в виде терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний или новообразований, она действительно оказывает глубокое влияние на качество жизни, в отличие от вышеупомянутых состояний; Излечение мочекаменной болезни не за горами, если приложить соответствующие усилия.

Благодарности

Мы благодарны доктору Чарльзу Паку за чтение рукописи и ценные предложения. Поддержку авторов оказывают Национальные институты здравоохранения (DK20543, {“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK081523”, “term_id”: “187687437”, “term_text”: ” DK081523 “}} DK081523 и {” type “:” entrez-нуклеотид “,” attrs “: {” text “:” DK081432 “,” term_id “:” 187686433 “,” term_text “:” DK081432 “}} DK081432) , Центр исследования почек О’Брайена ({“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK079328”, “term_id”: “187463794”, “term_text”: “DK079328”} } DK079328), Центр метаболизма минералов Чарльза и Джейн Пак и Фонд семьи Симмонсов.Мы также хотим поблагодарить г-жу Хэдли Армстронг за помощь в подготовке этой рукописи.

Сноски

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, et al. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. J Urol. 2004; 172 (6 Pt 1): 2275–2281. [PubMed] [Google Scholar] 3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Естественная история и современные концепции лечения небольших камней мочеточника.Eur Urol. 1993. 24: 172–176. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигала С., Деллабелла М., Миланезе Г. и др. Доказательства наличия подтипов альфа1-адренорецепторов в мочеточнике человека. Neurourol Urodyn. 2005. 24: 142–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холлингсворт Дж. М., Роджерс М. А., Кауфман С. Р. и др.Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет. 2006; 368: 1171–1179. [PubMed] [Google Scholar] 7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-экспульсивная терапия дистального уретеролитиаза: рандомизированное проспективное исследование роли кортикостероидов, используемых в сочетании с упрощенной схемой лечения тамсулозином, и качества жизни, связанного со здоровьем. Урология. 2005; 66: 712–715. [PubMed] [Google Scholar] 8. Парсонс Дж. К., Херган Л. А., Сакамото К. и др. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении камней мочеточника.J Urol. 2007; 177: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 9. Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. J Urol. 2007; 178: 2418–2434. [PubMed] [Google Scholar] 10. Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М. и др. Сравнение и эффективность 3 различных альфа1-адреноблокаторов при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2005; 173: 2010–2012. [PubMed] [Google Scholar] 11. Педро Р.Н., Хинк Б., Хендлин К. и др. Терапия изгнанием камней из дистального отдела мочеточника альфузозином: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Urol. 2008. 179: 2244–2247. обсуждение 2247. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sun X, He L, Ge W и др. Эффективность селективного альфа-1D-блокатора нафтопидила в качестве лечебной экспульсивной терапии при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2009. 181: 1716–1720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Brocks P, Dahl C, Wolf H и др. Предотвращают ли тиазиды рецидивирующие идиопатические кальциевые камни в почках? Ланцет. 1981; 2: 124–125. [PubMed] [Google Scholar] 14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Двойное слепое исследование тиазида при рецидивирующем кальциевом литиазе.J Urol. 1982; 128: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаерум Э., Ларсен С. Тиазидная профилактика мочекаменной болезни. Двойное слепое исследование общей практики. Acta Med Scand. 1984; 215: 383–389. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эттингер Б., Цитрон Дж. Т., Ливермор Б. и др. Хлорталидон снижает рецидивы кальцинированного оксалата кальция, а гидроксид магния – нет. J Urol. 1988. 139: 679–684. [PubMed] [Google Scholar] 17. Окава М., Токунага С., Накашима Т. и др. Тиазидное лечение кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с идиопатической гиперкальциурией.Br J Urol. 1992; 69: 571–576. [PubMed] [Google Scholar] 18. Борги Л., Меши Т., Герра А. и др. Рандомизированное проспективное исследование нетиазидного диуретика, индапамида, для предотвращения рецидивов кальциевых камней. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22 (Приложение 6): S78 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 20. Coe FL. Леченый и нелеченый рецидивирующий кальциевый нефролитиаз у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, гиперурикозурией или отсутствием метаболических нарушений. Ann Intern Med. 1977; 87: 404–410. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maschio G, Tessitore N, D’Angelo A и др.Профилактика кальциевого нефролитиаза с помощью низких доз тиазида, амилорида и аллопуринола. Am J Med. 1981; 71: 623–626. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пак С.Й., Петерс П., Хурт Г. и др. Возможна ли селективная терапия рецидивирующего нефролитиаза? Am J Med. 1981; 71: 615–622. [PubMed] [Google Scholar] 24. Coe FL, Kavalach AG. Гиперкальциурия и гиперурикозурия у больных кальциевым нефролитиазом. N Engl J Med. 1974; 291: 1344–1350. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бакман У., Даниэльсон Б.Г., Йоханссон Г. и др.Эффекты терапии бендрофлуметиазидом у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках. Br J Urol. 1979; 51: 175–180. [PubMed] [Google Scholar] 26. Йендт Э.Р., Коханим М. Профилактика кальциевых камней с помощью тиазидов. Kidney Int. 1978; 13: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зиллих А.Дж., Гарг Дж., Басу С. и др. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония. 2006. 48: 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сагильд У, Андерсен В, Андреасен ПБ. Толерантность к глюкозе и реакция на инсулин при экспериментальном истощении калия.Acta Med Scand. 1961; 169: 243–251. [PubMed] [Google Scholar] 29. Heller HJ, Zerwekh JE, Gottschalk FA, et al. Уменьшение костеобразования и относительно повышенная резорбция костной ткани при абсорбтивной гиперкальциурии. Kidney Int. 2007. 71: 808–815. [PubMed] [Google Scholar] 30. Weisinger JR. Новые взгляды на патогенез идиопатической гиперкальциурии: роль кости. Kidney Int. 1996; 49: 1507–1518. [PubMed] [Google Scholar] 31. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе.J Urol. 1993; 150: 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза. J Urol. 1997; 158: 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, et al. Профилактика цитратом щелочи при идиопатическом рецидивирующем уролитиазе с оксалатом кальция – проспективное рандомизированное исследование. Br J Urol. 1994; 73: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сойгур Т., Акбай А., Купели С. Влияние терапии цитратом калия на рецидивы камней и остаточные фрагменты после ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни с оксалатом кальция нижнего чашечки чашечки: рандомизированное контролируемое исследование.J Endourol. 2002. 16: 149–152. [PubMed] [Google Scholar] 35. Канг Д.Е., Мэлони М.М., Халеблиан Г.Е. и др. Влияние медикаментозного лечения на рецидивы камнеобразования после чрескожной нефролитотомии. J Urol. 2007; 177: 1785–1788. обсуждение 1788–1789 гг. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. J Urol. 1985; 134: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 37. Уолли Н.А., Мейерс А.М., Мартинс М. и др. Долгосрочные эффекты терапии цитратом калия на образование новых камней в группах рецидивирующих камнеобразователей с гипоцитратурией.Br J Urol. 1996; 78: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 38. Премингер Г.М., Сахаи К., Скурла С. и др. Профилактика рецидивирующих кальциевых камней с помощью терапии цитратом калия у пациентов с ацидозом дистальных почечных канальцев. J Urol. 1985; 134: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роджерс А., Элли-Хамдулай С., Джексон Г. Терапевтическое действие цитрата при мочекаменной болезни объясняется химическим составом: повышение pH является определяющим фактором. Пересадка нефрола Dial. 2006; 21: 361–369. [PubMed] [Google Scholar] 40.Сахаи К., Никар М., Хилл К. и др. Противоположные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей. Kidney Int. 1983; 24: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В. и др. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 42. Пак С.Ю., Сахаи К., Фуллер С. Успешное лечение нефролитиаза мочевой кислоты с помощью цитрата калия.Kidney Int. 1986. 30: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 43. Родман Дж. С.. Профилактика камней мочевой кислоты альтернативными дневными дозами щелочных солей калия. J Urol. 1991; 145: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кэмерон М.А., Бейкер Л.А., Маалуф Н.М. и др. Циркадные колебания pH мочи и риск нефролитиаза мочевой кислоты. Пересадка нефрола Dial. 2007. 22: 2375–2378. [PubMed] [Google Scholar] 45. Coe FL. Гиперурикозурический кальциево-оксалатный нефролитиаз. Kidney Int. 1978; 13: 418–426. [PubMed] [Google Scholar] 46.Пак С.Й., Барилла Д.Е., Холт К. и др. Влияние пероральной пуриновой нагрузки и аллопуринола на кристаллизацию солей кальция в моче пациентов с гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом. Am J Med. 1978; 65: 593–599. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Рандомизированное испытание аллопуринола в профилактике оксалатных камней кальция. N Engl J Med. 1986; 315: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эттингер Б. Играет ли гиперурикозурия роль в оксалатно-кальциевом литиазе? J Urol.1989; 141 (3 Pt 2): 738–741. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дальберг П.Дж., ван ден Берг С.Дж., Курц С.Б. и др. Клинические особенности и лечение цистинурии. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 533–542. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чоу Г.К., Стрим С.Б. Медикаментозное лечение цистинурии: результаты современной клинической практики. J Urol. 1996; 156: 1576–1578. [PubMed] [Google Scholar] 52. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Лечение цистинового нефролитиаза с помощью альфа-меркаптопропионилглицина. J Urol. 1986; 136: 1003–1008.[PubMed] [Google Scholar] 53. Барби Ф., Джоли Д., Рье П. и др. Медикаментозное лечение цистинурии: критическая переоценка отдаленных результатов. J Urol. 2000; 163: 1419–1423. [PubMed] [Google Scholar] 54. Sloand JA, Izzo JL., Jr. Каптоприл снижает экскрецию цистина с мочой при цистинурии. Arch Intern Med. 1987; 147: 1409–1412. [PubMed] [Google Scholar] 55. Перацелла М.А., Буллер Г.К. Успешное лечение цистинурии каптоприлом. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 504–507. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дальберг П.Дж., Джонс Д.Д.Цистинурия: неспособность каптоприла снизить выведение цистина. Arch Intern Med. 1989; 149: 713–717. [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллинер Д.С., Эйкхольт Дж. Т., Бергстраль Э. Дж. И др. Результаты длительного лечения ортофосфатом и пиридоксином у пациентов с первичной гипероксалурией. N Engl J Med. 1994; 331: 1553–1558. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yendt ER, Cohanim M. Ответ на физиологическую дозу пиридоксина при первичной гипероксалурии I типа. N Engl J Med. 1985; 312: 953–957. [PubMed] [Google Scholar] 59.Lieske JC, Goldfarb DS, De Simone C и др. Использование пробиотиков для уменьшения кишечной гипероксалурии. Kidney Int. 2005; 68: 1244–1249. [PubMed] [Google Scholar]

Фармакотерапия мочекаменной болезни: данные клинических испытаний

Kidney Int. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 августа 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3088497

NIHMSID: NIHMS276209

Orson W. Moe

1 Charles and Jane Pak Center of Mineral Research Center , Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Отделение внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

3 Отделение физиологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

Маргарет С.Pearle

1 Центр минерального метаболизма и клинических исследований Чарльза и Джейн Пак, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Хашаяр Сахаи

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского университета Техаса Center, Даллас, Техас, США

3 Департамент физиологии, Техасский университет Саут hwestern Medical Center, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Для корреспонденции: Orson W.Мо, Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Бульвар Гарри Хайнса, Даллас, Техас 75380, США. [email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Kidney Int. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Мочекаменная болезнь – это всемирная проблема, которая требует значительных затрат на здоровье и экономику. Медикаментозная терапия, изменяющая течение каменной болезни, имеет огромное медицинское и финансовое воздействие.Мочекаменная болезнь – это последнее проявление широкого спектра этиологии и патогенеза. Небольшой прогресс в понимании патофизиологии препятствовал успешной разработке таргетной терапии. Текущие режимы основаны в основном на рациональном изменении биохимии и физической химии мочи, чтобы снизить риск выпадения осадков. Что касается фармакотерапии, существуют препараты, успешно улучшающие гиперкальциурию, гипоцитратурию, ацидурию, гиперурикозурию и гиперцистинурию. Эти агенты доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в улучшении биохимических и физико-химических факторов риска в моче, а также клинических исходов.Несмотря на то, что наши текущие схемы лечения явно улучшили ведение камнеобразователей и улучшили их жизнь, в знаниях о патофизиологии каменной болезни все еще есть четко определенные огромные пробелы, которые можно заполнить с помощью объединенных фундаментальных научных и клинических исследований.

Ключевые слова: клиническое испытание , гиперкальциурия, заболевание почек: улучшение глобальных результатов, камни в почках, патофизиология почечной недостаточности и прогрессирование

Мочекаменная болезнь – глобальная проблема, охватывающая все географические регионы с оценочной ежегодной заболеваемостью 1%, распространенностью 3 –5% и пожизненный риск 15–25%.Заболевшая мочекаменная болезнь в большинстве случаев имеет тенденцию повторяться. Согласно данным проекта «Урологические заболевания в Америке», общая годовая стоимость нефролитиаза в Соединенных Штатах в 2000 году составила около 5,3 миллиарда долларов. Это подчеркивает ущерб, наносимый этой болезнью людям трудоспособного возраста и обществу в целом. Учитывая высокую стоимость срочного лечения и / или хирургического вмешательства, очевидна привлекательность лечебно-профилактической программы для уменьшения количества камней или увеличения вероятности успешного консервативного лечения острого камня.Действительно, простые стратегии медицинского лечения с использованием недорогих лекарственных препаратов показали свою эффективность и рентабельность. 1 Ретроспективное исследование пациентов, наблюдаемых до 20 лет, показало устойчивую эффективность медикаментозной терапии в улучшении биохимических параметров и клинических проявлений. 2

Несмотря на постоянное улучшение терапии с использованием ударно-волновой терапии и эндоурологических методик, прогресс в медицинской терапии был довольно скромным.С этиологической и патофизиологической точки зрения важно подчеркнуть, что мочекаменная болезнь – это просто последнее проявление разнообразных и системных этиологических и патогенных явлений. Основным препятствием в этой области в прошлом и настоящем является тот факт, что разработка специфической таргетной терапии была затруднена из-за относительно медленного прогресса в разгадывании патофизиологии. Современные медицинские подходы основаны на тщательно продуманной и рациональной модификации биохимии и физической химии мочи для снижения риска образования камней, а не этиологии.Этот краткий обзор не предназначен для обсуждения патофизиологии мочекаменной болезни, а скорее представляет собой краткое изложение существующих клинических данных по медикаментозной терапии. Будут выделены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, а неконтролируемые и ретроспективные исследования будут упомянуты. В этом обзоре не рассматриваются изменения в питании и образе жизни, а также хирургическое лечение. Из-за нехватки места полное и исчерпывающее цитирование невозможно.

Медицинская экспульсивная терапия (Met)

Одна из областей, в которой медикаментозная терапия изменяет естественное течение каменной болезни, – это спонтанное прохождение камней в мочеточнике.Двумя наиболее важными факторами при прогнозировании отхождения камня в мочеточнике являются размер и расположение камня. Мета-анализ обсервационных исследований показал, что частота спонтанного отхождения составляет 12, 22 и 45% для проксимальных, средних и дистальных камней мочеточника, соответственно, и 55, 35 и 8% для камней <4, 4–6 и> 6 мм соответственно. 3 Однако даже камни, которые в конечном итоге проходят, могут вызывать изнуряющую боль в течение непредсказуемого промежутка времени. Следовательно, необходимы агенты, которые способствуют самопроизвольному отхождению камней и уменьшают симптомы, связанные с отхождением камней.

Были оценены кортикостероиды, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы оказались наиболее многообещающими агентами при МЕТ. Блокаторы кальциевых каналов подавляют сокращение гладких мышц и уменьшают спазм мочеточника, тогда как антагонисты α-1 адренорецепторов снижают тонус гладких мышц мочеточника, частоту и силу перистальтики. 4 5

В метаанализе девяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали блокаторы кальциевых каналов или альфа-блокаторы, с кортикостероидами или без них, с плацебо или отсутствием лечения. 6 Пациенты, получавшие МЕТ, имели на 65% большую вероятность самопроизвольного отхождения камней, чем контрольная группа (общий коэффициент риска 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,88, P <0,0001). Эффективность была продемонстрирована как для блокаторов кальциевых каналов (отношение риска 1,90, 95% ДИ 1,51–2,40, P <0,001), так и для альфа-блокаторов (отношение рисков 1,54, 95% ДИ 1,29–1,85, P <0,001). Дополнительное преимущество кортикостероидов с блокаторами кальциевых каналов или альфа-блокаторами было незначительным.В одном небольшом РКИ прямое сравнение тамсулозина с тамсулозином и кортикостероидом не выявило разницы в частоте прохождения камней, но в группе кортикостероидов камни вылетали в среднем на 2 дня раньше. 7

Метаанализ 11 РКИ (911 пациентов) показал, что вероятность спонтанного отхождения камней с альфа-блокаторами на 44% выше по сравнению с отсутствием лечения (отношение рисков 1,44, 95% ДИ 1,31–1,59, P < 0,001). 8 Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации 2007 г. по изучению мочеточниковых камней оценила все доступные испытания МЕТ и определила, что альфа-блокаторы приводят к абсолютному увеличению частоты прохождения камней на 29% (95% ДИ 20–37), тогда как Блокаторы кальциевых каналов показали только статистически незначимое улучшение на 9% (95% ДИ 7–25) после отсутствия лечения. 9 Преобладание подтипов α1D-рецепторов в дистальных отделах мочеточника и детрузора предполагает, что селективные антагонисты могут иметь более высокую эффективность, но на сегодняшний день нет данных, подтверждающих это утверждение. 10 12

Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации по камням мочеточника рекомендовала назначать МЕТ пациентам с впервые выявленным камнем мочеточника <10 мм и хорошо контролируемыми симптомами. 9 Имеются убедительные доказательства в пользу использования МЕТ у пациентов с дистальным камнем мочеточника <10 мм. Из-за его низкой стоимости и высокого профиля безопасности предотвращение даже одного хирургического вмешательства с лихвой компенсирует стоимость MET.

Остались вопросы. В большинстве РКИ тестировались пациенты с камнями дистального отдела мочеточника. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на пациентов с камнями проксимального и среднего мочеточников. Роль кортикостероидов все еще не ясна.Наконец, оптимальная схема МЕТ в отношении агента (ов), дозировки, продолжительности и отбора пациентов ожидает дальнейших крупномасштабных многоцентровых рандомизированных исследований. Сводка различных методов лечения МЕТ показана на.

Стол 1

| Лекарства, обычно используемые в лечебной экспульсивной терапии

2 9015 9015 9015 9015 9015 XL Procard -Селективный 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Тип Лекарство Рекомендуемая дозировка

Общее название Торговое наименование
Адалат 30 мг / день
блокатор Адалат CC
Procardia Тамсулозин Фломакс 0.4 мг / день
α-адреноблокатор Flomaxtra
Urimax
α -Selective день
α-блокатор
α 1 -Селективный Доксазозин Cardura α-блокатор 4 мг / день
Кортикостероид Deflazacort Calcort 30 мг / день
Cortax
Cortax
Глюкокортикоид Метилпреднизолон Медрол 16 мг / сутки
A-methaPred
Депо-Медрол Solu-Medrol

Гиперкальциурия

В настоящее время единственной лекарственной терапией, направленной на снижение содержания кальция в моче, являются тиазидные диуретики.Эффективность тиазида в отношении рецидивирующего образования кальциевых камней была проверена в шести РКИ. 13 18 В четырех из этих исследований, охватывающих в общей сложности почти 460 пациенто-лет, тиазидные диуретики значительно уменьшили рецидивы камней. 15 18 Изученные популяции камнеобразователей были неоднородными, и в трех исследованиях гиперкальциурия наблюдалась у 20–100% испытуемых. 15 16 , 18 Анализы подгрупп не проводились между популяциями гиперкальциурических и нормокальциурических камней в почках, чтобы определить, является ли лечение более эффективным в одной группе.В одном исследовании пропагандировался «неселективный» подход к профилактике почечных камней при исключении вторичных причин, таких как почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, гиперкальциемические расстройства и инфекции мочевыводящих путей. 16 В исследованиях, в которых были доступны данные до лечения, количество каменных камней уменьшилось просто за счет включения в исследование, подчеркивающее важность общей медицинской помощи.

Напротив, два РКИ, проведенных в общей сложности на 75 пациенто-лет, пришли к выводу, что тиазид неэффективен в снижении количества камней в почках. 13 14 Отрицательные результаты частично могут быть связаны с меньшим размером выборки и более короткой продолжительностью лечения. Более того, вопреки исследованиям, процитированным выше, 15 18 потребление жидкости и диетические ограничения не контролировались. 13 14 Поскольку гипокалиемии, индуцированной тиазидом, не было, отрицательный ответ в этих исследованиях маловероятен из-за гипоцитратурии, вызванной гипокалиемией.

Результаты РКИ согласуются с открытыми исследованиями, в которых в общей сложности использовалось более 6600 пациенто-лет лечения тиазидным нефролитиазом. 19 25 Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг два раза в день снизил частоту образования камней у нормокальциурических камней в почках. 26 Coe et al. сообщил о новом камнеобразовании только у 2 из 37 пациентов с идиопатической гиперкальциурией, получавших трихлорметиазид (4 мг / день) в общей сложности за 740 пациенто-месяцев лечения. кальциевые камни с гиперкальциурией и / или гиперурикозурией более 625 пациенто-лет. 20 За 88 пациенто-лет бендрофлуметиазид (2,5 мг / день) уменьшал образование новых камней по сравнению с фазой до лечения. 25 Pak et al. разделил гиперкальциурию на преимущественно кишечную гиперабсорбцию или почечную утечку и отметил снижение частоты камнеобразования с 2,1 до 0,40 в обеих группах пациентов. 23 За 5-летний опыт применения гидрохлоротиазида (50 мг / день) и амилорида (5 мг / день) у 519 пациентов с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, 65% из которых были классифицированы как гиперкальциурические, в обработанная группа в отличие от прогнозируемых 916 камней. 22 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на.

Стол 2

| Крупное клиническое испытание фармакотерапии мочекаменной болезни

9015 по сравнению с обоими 9015 9015
Автор (ссылка) Препарат N Дизайн Результат
Почечная колика 9 6 α-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сравнении с плацебо или без Rx Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Parsons et al. 8 α-блокатор по сравнению с отсутствием Rx 911 Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Гиперкальциурия Brocks et al. 13 Бендрофлуметиазид по сравнению с плацебо 62 РКИ Обе группы показали снижение камнеобразования
Scholz et al. 14 Гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо 51 РКИ Тиазиды уменьшали кальциурию, но не каменные события
Лаерум и Ларсен 15 Ларсена 15 Гидро-плацебо образование новых камней. Длительный интервал, свободный от камней.
Ettinger et al. 16 Хлорталидон против гидроксида магния против плацебо 124 РКИ Хлорталидон более эффективен, чем гидроксид магния или плацебо в снижении количества камней
Ohkawa et al. 17 Трихлорметиазид по сравнению с отсутствием лечения 175 РКИ Снижение уровня кальциурии и камнеобразования
Borghi et al. 18 Диета против диеты + индапамид против диеты + индапамид + аллопуринол 75 РКИ Диета + фармакотерапия лучше, чем одна диета.
Гипоцитратурия Barcelo et al. 31 Цитрат калия по сравнению с плацебо 57 РКИ Уменьшение камнеобразования и повышение цитрата в моче
Ettinger et al. 32 Цитрат калия-магния по сравнению с плацебо 64 РКИ Снижение камнеобразования
Hofbauer et al. 33 Диета + цитрат натрия и калия по сравнению с диетой 50 РКИ Нет разницы в камнеобразовании
Soygür et al. 34 Цитрат калия по сравнению с отсутствием лечения после ударно-волновой литотрипсии 110 РКИ Уменьшение рецидива камней
Kang et al. 35 Смесь цитрата калия, тиазида, аллопуринола по сравнению с отсутствием лечения после чрескожной нефролитотомии 226 NCT Уменьшение рецидива камней
Pak и др. 36 Цитрат калия по сравнению с предварительной обработкой у пациентов с камнеобразователями кальцием и мочевой кислотой 89 NNT Уменьшение камнеобразования
Ацидурия (камни мочевой кислоты) Pak et al. 42 Цитрат калия 18 NNT Уменьшение каменных явлений
Гиперурикозурия (кальциевые камни) Ettinger et al. 47 Аллопуринол по сравнению с плацебо 60 РКИ Снижение количества камней
Coe 20 Тиазид по сравнению с аллопуринолом 9015 перед лечением 9015 по сравнению с обоими
Цистинурия Dahlberg et al. 50 d-пеницилламин 89 Ретроспектива Снижение камнеобразования и растворение камней
Chow et al. 51 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 16 NNT Уменьшение камнеобразования
Pak et al. 52 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 66 Ретроспектива Оба препарата одинаково эффективны в снижении количества камней
Barbey et al. 53 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 27 Ретроспективный Уменьшение каменных явлений

Частота возникновения побочных эффектов при отмене тиазидных диуретиков составляет примерно 30% побочных эффектов гораздо реже. 19 Оказывает ли длительное воздействие тиазид вредное воздействие на камнеобразователей, еще предстоит изучить. Метаанализ клинических испытаний с участием пациентов с гипертонией выявил взаимосвязь между изменениями уровня глюкозы в сыворотке крови и концентраций калия. 27 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа также показало повышенную частоту впервые возникшего сахарного диабета у пациентов, получавших хлорталидон, по сравнению с амлодипином или лизиноприлом. Возможная патофизиологическая связь между тиазидами и непереносимостью глюкозы неизвестна, вызывает озабоченность 28 и не была проспективно исследована на популяциях почечных камней. Частично гипокальциурический эффект тиазида обусловлен простым увеличением абсорбции кальция проксимальными канальцами, вызванным сокращением объема.Если бы это было правдой, тиазидный эффект мог бы быть достигнут одинаково хорошо с диетическим ограничением натрия без риска непереносимости глюкозы. Краткое описание лекарств, используемых при лечении гиперкальциурического нефролитиаза, подробно описано в.

Таблица 3

| Препараты, обычно применяемые при лечении гиперкальциурического кальциевого нефролитиаза

Лекарственное средство Рекомендуемая (ые) дозировка (и) Комментарии
Гидрохлоротиазид 50 мг / сут однократно
является предпочтительным, поскольку доза дважды в день может вызвать частую никтурию и, как следствие, дискомфорт пациента.
Хлорталидон 25 мг / день
50 мг / день
Обе дозы снижают содержание кальция в моче в одинаковой степени. Из-за длительного действия это лечение может вызвать гипокалиемию и гипоцитратурию.
Индапамид 1,2 мг / день
2,5 мг / день
Это лечение может иметь меньше побочных эффектов, чем гидрохлоротиазид, включая редкие случаи гипокалиемии и гипотонии.
Амилорид 5 мг / день Это лечение представляет собой калийсберегающий диуретик, который снижает содержание кальция в моче, но в меньшей степени, чем гидрохлоротиазид.
Амилорид / гидрохлоротиазид 5 мг / 50 мг / день Поддерживает гипокальциурический эффект тиазида, предотвращая развитие тяжелой гипокалиемии.
Трихлорметиазид 2 мг / день
4 мг / день
Этот препарат не продается в США.

В краткосрочном исследовании было показано, что бисфосфонаты снижают выведение кальция с мочой. 29 30 Однако не проводилось никаких долгосрочных РКИ, показывающих эффективность этих агентов в популяции с рецидивирующими кальциевыми камнями.

Гипоцитратурия

Было проведено три рандомизированных исследования у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями. 31 33 Это были гетерогенные популяции в отношении экскреции цитрата с мочой с нормальным или низким нормальным цитратом с мочой, о которых сообщалось в двух исследованиях: 31 , 32 и низким содержанием цитрата мочи у половины пациентов. третье исследование. 33 В двух из этих исследований лечение цитратом калия или цитратом калия-магния в дозе 30–60 мЭкв / день в общей сложности на 129 пациенто-лет уменьшало рецидивирующее образование камней оксалата кальция. 31 , 32 Однако одно РКИ с участием 25 пациентов в течение более 3 лет с пероральным приемом цитрата натрия-калия (90 мЭкв / день) не показало эффективности по сравнению с высоким потреблением жидкости и диетическими ограничениями. 33 Различия между этими исследованиями могут быть связаны с небольшими размерами и более высокими дозировками щелочной обработки в последнем исследовании.

Довольно драматический результат был получен в одном контролируемом исследовании с использованием 60 мг-экв цитрата калия / день у 34 пациентов с остаточными камнями в течение 4 недель и 56 пациентов без остаточных камней после ударно-волновой литотрипсии, цитрат калия значительно снизил частоту рецидивов камней до нуля. через 12 месяцев у леченных субъектов по сравнению с 28.5 рецидивов камней у нелеченных субъектов ( P = <0,05). 34 В исследовании Kang et al. У из 503 субъектов, получавших лечение в среднем в течение 41 месяца (диапазон 6–168), наблюдалось значительное и стойкое повышение pH мочи (5,90–6,46, P <0,0001) и цитрата (470–700 мг в день, ). P <0,0001) и снижение скорости камнеобразования с 1,89 до 0,46 камня в год ( P <0,0001). 35

Этот эффект совместим с результатами нерандомизированных исследований.При гипоцитратурическом мочекаменной болезни, вызванной кальцием или мочевой кислотой, цитрат калия (1–4,33 года) скорректировал физико-химический профиль и уменьшил камнеобразование у 98% пациентов, а необходимость хирургического вмешательства по поводу образования новых камней полностью отпала. 36 У рецидивирующих камнеобразователей с одной лишь гипоцитратурией лечение цитратом калия увеличивало содержание цитрата в моче и снижало скорость общего камнеобразования с 0,7 / год 0,13 / год ( P <0,005). 37 У пациентов с гипоцитратурией и другими метаболическими нарушениями наблюдалось более резкое снижение общей скорости камнеобразования с 1.2 / год по сравнению с 0,08 / год после лечения ( P <0,05). Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в.

Щелочная обработка относительно безопасна и имеет незначительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна потенциальная проблема заключается в том, что чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней из-за увеличения содержания моногидрофосфата. Хотя эта патофизиологическая связь была предложена, она никогда не изучалась. Интересно, что лечение цитратом калия у пациентов с дистальным почечным канальцевым ацидозом и ранее существовавшим высоким pH мочи, как было показано, значительно снижает, а не увеличивает частоту рецидивов почечных камней. 38 Интересно, что если использовать JESS вместо программы EQUIL для прогнозирования перенасыщения, 39 рост насыщенности брушита не заметен при повышении pH, а насыщение оксалата кальция фактически падает. Хотя лечение щелочами натрия и калия одинаково эффективно для повышения pH мочи, цитрат калия более эффективен в предотвращении образования кальциевых камней за счет уменьшения выведения кальция с мочой. 40 В настоящее время нет данных, сравнивающих фармакологическую щелочную терапию с диетическими манипуляциями с цитратом мочи.

Камни мочевой кислоты

Поскольку кислый pH мочи является наиболее преобладающим фактором в развитии камней мочевой кислоты, ощелачивание мочи является наиболее эффективным способом лечения пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты. 40 , 41 У пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты (чистая мочевая кислота и смешанные камни из мочевой кислоты и оксалата кальция), получавших цитрат калия в дозе 30–80 мЭкв / день, pH мочи и недиссоциированная мочевая кислота увеличиваются и появляются новые камни формация уменьшилась с 1.От 20 до 0,01 камней / год, 40 , 42 Ремиссия камней наблюдалась у 94% пациентов, а групповое камнеобразование уменьшилось на 99%. Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в. Хотя он не был протестирован в долгосрочных рандомизированных исследованиях, бикарбонат натрия также может оказывать такое же подщелачивающее действие, хотя это лечение может повышать риск образования кальциевых камней из-за гиперкальциурии, индуцированной натрием, стимулирования кристаллизации оксалата кальция, индуцированной уратом натрия. и осаждение фосфата кальция, вызванное высоким pH.Хотя подщелачивание мочи не лежит в основе патофизиологии ацидурии при камнях мочевой кислоты, это прагматичная и эффективная терапия. Начальная рекомендуемая доза щелочи составляет 30-40 мг-экв / день. Обычной практикой является частое измерение pH мочи в течение 24 часов и титрование дозы щелочи для поддержания pH мочи выше 6,1, но ниже 7,0, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями из фосфата кальция. Однако pH мочи из 24-часового сбора мочи может не адекватно отражать суточные колебания pH мочи в периоды экстремальной кислотности.Хотя прямые измерения pH мочи в течение дня были бы непрактичными, измерения pH можно проводить с помощью анализа мочи с помощью щупа. 43 , 44 Это может позволить корректировать дозировку лекарства по мере необходимости в течение дня. Аллопуринол в дозировке 300 мг / сут применяют, когда экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 600 мг / сут у женщин и 700 мг / сут у мужчин. Это лечение обязательно следует рассматривать у пациентов с гиперурикемией, включая первичную подагру, пациентов с врожденными нарушениями метаболизма, миелопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией и синдромом лизиса опухоли.

Гиперурикозурический кальциево-нефролитиаз

Хотя гиперурикозура обычно не является причиной образования камней из мочевой кислоты при отсутствии ацидурии, существует состояние гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, при котором урат натрия или мочевая кислота способствует образованию камней из оксалата кальция. 45 , 46 Камнеобразователи из оксалата кальция с гиперурикозурией, но не с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипероксалурией или гипоцитратурией, выиграют от уменьшения гиперурикозурии.Два исследования показали, что для гиперурикозурических образований камней из оксалата кальция без других метаболических нарушений аллопуринол эффективен в снижении количества мочевой кислоты и рецидивов камней в моче по сравнению с отсутствием лечения (). 20 , 47 У гиперурикозурических образовавших камни оксалата кальция с множественными метаболическими нарушениями преимущество уменьшения гиперурикозуры одним аллопуринолом менее очевидно. 48 Это подчеркивает важность патофизиологической и метаболической оценки с полными профилями крови и мочи.

Ингибитор ксантиноксидазы, не являющийся пуриновым аналогом, был недавно одобрен для лечения гиперурикемии, связанной с подагрическим артритом. Хотя показано, что он эффективен в снижении гиперурикемии и приступов артрита, о влиянии на урикозурию не сообщалось. Исходя из механизма его действия, можно было бы ожидать гипоурикозурических эффектов, поэтому для пациентов, которые не переносят аллопуринол, фебуксостат является приемлемым вариантом без дополнительных данных. Использование рекомбинантной уриказы не имеет доказанной роли в хроническом лечении гиперурикозурии.

Цистинурия

Поскольку зависимость растворимости цистина в моче от pH была показана более полувека назад, щелочная обработка широко использовалась для лечения пациентов с цистинурией. Однако одна щелочная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку из-за высокого pKa цистина необходима большая доза (8.5). Такая сильно щелочная моча может предрасполагать пациента к образованию кальций-фосфатных камней, поэтому для растворения цистина рекомендуется pH мочи 6,5–7,0.У пациентов с тяжелой цистинурией (> 1000 мг / день) обычно требуются другие агенты, которые представляют собой производные тиола, которые расщепляют одну молекулу цистина на два цистеина и создают хорошо растворимое дисульфидное соединение лекарственного средства и молекулу цистеина. 49 Dahlberg et al. впервые показал, что рецидивы новых камней, их прохождение и рост камней уменьшались при добавлении d-пеницилламина (диметилцистеина) к консервативному лечению. 50 Эти агенты не влияют на основной дефект цистинурии, но их использование основано на богатом биохимическом и физико-химическом действии α-меркаптопропионилглицин (тиопронин) в настоящее время является наиболее часто назначаемым средством для пациентов с цистинурией.Chow et al. сравнил эффект консервативного лечения гидратации и ощелачивания с медикаментозным лечением с использованием d-пеницилламина или тиопронина и показал снижение количества каменных камней с 1,6 до 0,452 в год. 51 Одно исследование показало ремиссию камней, вызванную тиопронином, у 63% пациентов, которые ранее получали лечение d-пеницилламином, и у 71% пациентов, которые не получали лечения. Тиопронин снизил скорость образования камней на 81 и 94% соответственно. 52 Лечение d-пеницилламином или тиопронином значительно снизило вероятность камнеобразования на 32–65% по сравнению с консервативным лечением с гидратацией и лечением щелочью. 51 , 53 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на. Однако на сегодняшний день не было проведено РКИ, демонстрирующих превосходство медикаментозного лечения над плацебо в этой популяции.

α-Меркаптопропионилглицин может иметь меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с d-пеницилламином 52 и, следовательно, иногда является предпочтительным, хотя оба препарата эффективны в снижении частоты возникновения камней в почках. Было высказано предположение, что тиолсодержащее соединение каптоприл действует аналогичным образом для уменьшения экскреции цистина с мочой, 54 , 55 , но это открытие не было воспроизведено другими. 53 , 56 Таким образом, в легких случаях цистинурии разумного подщелачивания мочи и жидкости может быть достаточно, но в более тяжелых случаях следует добавить тиоловый агент, такой как тиопронин или d-пеницилламин.

Гипероксалурия

Гипероксалурия является столь же важным фактором перенасыщения оксалатом кальция, как и гиперкальциурия. Гипероксалурия может быть результатом редких моногенетических причин (первичная гипероксалурия 1-го типа: дефицит аланин-глиоксилат-аминотрансферазы; 2-й тип: дефицит глиоксилатредуктазы-гидроксипируватредуктазы).Пациентам с типом 1 можно назначать пиридоксин. В одном исследовании с участием более 250 пациенто-лет пиридоксин уменьшал гипероксалурию, но не сообщалось о влиянии на камни. 57 Пациенты с типом 2 вряд ли ответят на пиридоксин. 58 Из-за его редкости РКИ по этому заболеванию не проводилось. К сожалению, в настоящее время не существует доказанной фармакотерапии для эффективного лечения более распространенной формы «идиопатической» гипероксалурии, присутствующей почти у 40% пациентов с камнеобразованием. Пробиотический подход Oxalobacter formigenes или прямое введение рекомбинантной оксалатдекарбоксилазы все еще находится в экспериментальной фазе со смешанными результатами как для людей, так и для грызунов.Хотя разложение оксалата в просвете, безусловно, снижает оксалат в стуле, до сих пор неясно, снизит ли это оксалат в моче. В другом краткосрочном исследовании пациентов с кишечной гипероксалурией лечили увеличивающимися дозами смеси молочнокислых бактерий. Это исследование продемонстрировало снижение перенасыщения оксалатом кальция во время этого лечения, в основном из-за снижения экскреции оксалата с мочой. Однако степень изменения не была статистически значимой. 59

Текущее состояние и направление дальнейших клинических исследований

Несмотря на некоторые очевидные и обнадеживающие успехи, которые мы наблюдали за последние несколько десятилетий, мы стоим на этапе, когда существует острая потребность в разработке новых медицинских фармакотерапевтических средств при мочекаменной болезни как по глубине, так и по горизонтали.Подход к разработке универсального протокола лечения, независимо от основной патофизиологии или даже химических параметров мочи, может иметь прагматическую привлекательность из-за абсолютной простоты, отсутствия исследований и первоначального снижения затрат. Это действительно не в интересах пациента, так как вероятность неэффективной или даже вредной терапии высока. Дальнейшие усилия следует направить на усовершенствование терапии на основе лежащей в основе этиологии и патофизиологии, чтобы в конечном итоге терапию можно было адаптировать к отдельному камнеобразователю, а не к популяции камнеобразователей.Это потребует скоординированных и одновременных исследований на уровне лабораторных стендов, исследований метаболизма человека и клинических исследований на уровне населения. Большинство прорывных открытий, несомненно, будет происходить из первых двух категорий. В настоящий момент и с существующей базой данных некоторые клинические испытания могут быть очень информативными и, несомненно, улучшат наши существующие протоколы лечения. Эти усилия должны быть многоцентровыми, чтобы обеспечить мощность и сократить время до завершения.Для такого распространенного заболевания это действительно должна быть достижимая цель при наличии поддержки.

Как указано выше, можно систематически тестировать терапию, направленную на известную лежащую в основе патофизиологию, используя индивидуализированные схемы по сравнению с неселективным поверхностным лечением для камнеобразователей. Хотя таргетная терапия интуитивно верна, ее практическая полезность не была окончательно задокументирована в виде испытаний. Можно было бы предсказать, что результаты будут в пользу индивидуализированной терапии, но это необходимо продемонстрировать на популяционном уровне.Такие клинические данные послужат обоснованием и мотивацией для метаболической оценки всех пациентов с мочекаменной болезнью. Иногда, когда идеал невозможен и осознавая, что могут быть обстоятельства в некоторых практиках, в которых метаболическая оценка нереалистична, какой эмпирический фармакологический агент (ы) следует использовать для известковых камней – щелочь, тиазиды или и то, и другое?

Существует необходимость сравнения фармакотерапии, диетической терапии и того и другого. Как обсуждалось ранее, гипокальциурический эффект одних тиазидов необходимо сравнивать только с ограничением натрия в пище, а также с ограничением соли плюс тиазид.Хотя большинство экспертов согласятся, что тиазидная терапия без ограничения натрия неразумна, неясно, имеют ли тиазиды, добавленные к ограничению натрия, дополнительные прямые преимущества при гипокальциурии и / или здоровье костей. Если действие тиазидов действительно связано исключительно с сокращением объема, можно рассмотреть возможность их использования в качестве альтернативы или дополнения к ограничению натрия в пище. Долгосрочные побочные эффекты тиазидов, особенно в отношении непереносимости глюкозы, у камнеобразователей также должны быть проспективно оценены.Неизвестно, оказывают ли тиазиды прямое влияние на метаболизм глюкозы или дефицит калия может быть причиной этого. Другое фармакологическое и диетическое лечение – это цитрат калия и диета с низким содержанием белка / кислоты. Можно обнаружить сопоставимую эффективность фармакологической и диетической терапии в строго контролируемых клинических испытаниях, но соблюдение режима лечения может быть затруднено при хронических диетических изменениях, оставляющих калиевую щелочь в качестве предпочтительного выбора. Ограничение белка также может сильно отличаться от нейтрализации кислоты, потому что могут быть некислотные компоненты белка, которые являются литогенными.

Другое исследование будет посвящено проверке однократной и комбинированной терапии. Эмпирический подход, используемый практикующими врачами, заключается в том, что, когда одного лечения недостаточно, часто пробуют или добавляют второй препарат. Два препарата лучше, чем один? Интуитивно понятный ответ – да, но у нас действительно нет клинических данных, подтверждающих, действительно ли комбинированная терапия лучше. Поскольку ни один из текущих режимов не является полностью эффективным, очевидно, что есть возможности для дальнейшего уменьшения камнеобразования. Комбинированная терапия тиазидом и цитратом калия логична с патофизиологической точки зрения и не обязательно надумана.

Другой вид исследования будет заключаться в проспективном изучении реакции камнеобразователей, которые никогда не подвергались процедурам, по сравнению с теми, кто их прошел. Ретроспективные данные, по-видимому, указывают на гораздо лучший результат лечения пациентов после литотрипсии или чрескожных процедур, чем у пациентов без лечения после неинвазивного хирургического вмешательства. Это наиболее интригующее открытие, заставляющее задуматься, есть ли фундаментальные различия в патобиологии после хирургического вмешательства, или пациенты просто становятся более послушными и мотивированы избегать дальнейших процедур.Поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, существует острая необходимость в понимании долгосрочного воздействия фармакотерапии на параметры, отличные от химического состава мочи и камней, например, на здоровье костей.

В качестве текущих маркеров образования камней в почках используется компьютерный анализ химического состава мочи в качестве суррогатов или случаев образования камней в качестве долгосрочных результатов золотого стандарта. Можно рассматривать промежуточную форму физико-химического суррогата, такую ​​как агломерация и рост кристаллов, как дополнительное считывание для улучшения прогноза.Наконец, поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, такие исходы, как инсулинорезистентность и гипертония, также должны быть нацелены и изучены в ходе вмешательства.

Нет сомнений в том, что эти усилия являются дорогостоящими, как и все многоцентровые клинические испытания, и им следует уделять первоочередное внимание, когда ресурсы ограничены. Также очевидно, что нам необходимы дальнейшие многоуровневые усилия в области фундаментальных наук, подразделениях метаболических исследований и популяционных исследованиях, чтобы разгадать и открыть стратегии вмешательства, направленные на патофизиологию.Хотя мочекаменная болезнь редко несет в себе тяжелое проклятие в виде терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний или новообразований, она действительно оказывает глубокое влияние на качество жизни, в отличие от вышеупомянутых состояний; Излечение мочекаменной болезни не за горами, если приложить соответствующие усилия.

Благодарности

Мы благодарны доктору Чарльзу Паку за чтение рукописи и ценные предложения. Поддержку авторов оказывают Национальные институты здравоохранения (DK20543, {“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK081523”, “term_id”: “187687437”, “term_text”: ” DK081523 “}} DK081523 и {” type “:” entrez-нуклеотид “,” attrs “: {” text “:” DK081432 “,” term_id “:” 187686433 “,” term_text “:” DK081432 “}} DK081432) , Центр исследования почек О’Брайена ({“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK079328”, “term_id”: “187463794”, “term_text”: “DK079328”} } DK079328), Центр метаболизма минералов Чарльза и Джейн Пак и Фонд семьи Симмонсов.Мы также хотим поблагодарить г-жу Хэдли Армстронг за помощь в подготовке этой рукописи.

Сноски

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, et al. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. J Urol. 2004; 172 (6 Pt 1): 2275–2281. [PubMed] [Google Scholar] 3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Естественная история и современные концепции лечения небольших камней мочеточника.Eur Urol. 1993. 24: 172–176. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигала С., Деллабелла М., Миланезе Г. и др. Доказательства наличия подтипов альфа1-адренорецепторов в мочеточнике человека. Neurourol Urodyn. 2005. 24: 142–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холлингсворт Дж. М., Роджерс М. А., Кауфман С. Р. и др.Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет. 2006; 368: 1171–1179. [PubMed] [Google Scholar] 7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-экспульсивная терапия дистального уретеролитиаза: рандомизированное проспективное исследование роли кортикостероидов, используемых в сочетании с упрощенной схемой лечения тамсулозином, и качества жизни, связанного со здоровьем. Урология. 2005; 66: 712–715. [PubMed] [Google Scholar] 8. Парсонс Дж. К., Херган Л. А., Сакамото К. и др. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении камней мочеточника.J Urol. 2007; 177: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 9. Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. J Urol. 2007; 178: 2418–2434. [PubMed] [Google Scholar] 10. Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М. и др. Сравнение и эффективность 3 различных альфа1-адреноблокаторов при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2005; 173: 2010–2012. [PubMed] [Google Scholar] 11. Педро Р.Н., Хинк Б., Хендлин К. и др. Терапия изгнанием камней из дистального отдела мочеточника альфузозином: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Urol. 2008. 179: 2244–2247. обсуждение 2247. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sun X, He L, Ge W и др. Эффективность селективного альфа-1D-блокатора нафтопидила в качестве лечебной экспульсивной терапии при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2009. 181: 1716–1720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Brocks P, Dahl C, Wolf H и др. Предотвращают ли тиазиды рецидивирующие идиопатические кальциевые камни в почках? Ланцет. 1981; 2: 124–125. [PubMed] [Google Scholar] 14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Двойное слепое исследование тиазида при рецидивирующем кальциевом литиазе.J Urol. 1982; 128: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаерум Э., Ларсен С. Тиазидная профилактика мочекаменной болезни. Двойное слепое исследование общей практики. Acta Med Scand. 1984; 215: 383–389. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эттингер Б., Цитрон Дж. Т., Ливермор Б. и др. Хлорталидон снижает рецидивы кальцинированного оксалата кальция, а гидроксид магния – нет. J Urol. 1988. 139: 679–684. [PubMed] [Google Scholar] 17. Окава М., Токунага С., Накашима Т. и др. Тиазидное лечение кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с идиопатической гиперкальциурией.Br J Urol. 1992; 69: 571–576. [PubMed] [Google Scholar] 18. Борги Л., Меши Т., Герра А. и др. Рандомизированное проспективное исследование нетиазидного диуретика, индапамида, для предотвращения рецидивов кальциевых камней. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22 (Приложение 6): S78 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 20. Coe FL. Леченый и нелеченый рецидивирующий кальциевый нефролитиаз у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, гиперурикозурией или отсутствием метаболических нарушений. Ann Intern Med. 1977; 87: 404–410. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maschio G, Tessitore N, D’Angelo A и др.Профилактика кальциевого нефролитиаза с помощью низких доз тиазида, амилорида и аллопуринола. Am J Med. 1981; 71: 623–626. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пак С.Й., Петерс П., Хурт Г. и др. Возможна ли селективная терапия рецидивирующего нефролитиаза? Am J Med. 1981; 71: 615–622. [PubMed] [Google Scholar] 24. Coe FL, Kavalach AG. Гиперкальциурия и гиперурикозурия у больных кальциевым нефролитиазом. N Engl J Med. 1974; 291: 1344–1350. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бакман У., Даниэльсон Б.Г., Йоханссон Г. и др.Эффекты терапии бендрофлуметиазидом у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках. Br J Urol. 1979; 51: 175–180. [PubMed] [Google Scholar] 26. Йендт Э.Р., Коханим М. Профилактика кальциевых камней с помощью тиазидов. Kidney Int. 1978; 13: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зиллих А.Дж., Гарг Дж., Басу С. и др. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония. 2006. 48: 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сагильд У, Андерсен В, Андреасен ПБ. Толерантность к глюкозе и реакция на инсулин при экспериментальном истощении калия.Acta Med Scand. 1961; 169: 243–251. [PubMed] [Google Scholar] 29. Heller HJ, Zerwekh JE, Gottschalk FA, et al. Уменьшение костеобразования и относительно повышенная резорбция костной ткани при абсорбтивной гиперкальциурии. Kidney Int. 2007. 71: 808–815. [PubMed] [Google Scholar] 30. Weisinger JR. Новые взгляды на патогенез идиопатической гиперкальциурии: роль кости. Kidney Int. 1996; 49: 1507–1518. [PubMed] [Google Scholar] 31. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе.J Urol. 1993; 150: 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза. J Urol. 1997; 158: 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, et al. Профилактика цитратом щелочи при идиопатическом рецидивирующем уролитиазе с оксалатом кальция – проспективное рандомизированное исследование. Br J Urol. 1994; 73: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сойгур Т., Акбай А., Купели С. Влияние терапии цитратом калия на рецидивы камней и остаточные фрагменты после ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни с оксалатом кальция нижнего чашечки чашечки: рандомизированное контролируемое исследование.J Endourol. 2002. 16: 149–152. [PubMed] [Google Scholar] 35. Канг Д.Е., Мэлони М.М., Халеблиан Г.Е. и др. Влияние медикаментозного лечения на рецидивы камнеобразования после чрескожной нефролитотомии. J Urol. 2007; 177: 1785–1788. обсуждение 1788–1789 гг. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. J Urol. 1985; 134: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 37. Уолли Н.А., Мейерс А.М., Мартинс М. и др. Долгосрочные эффекты терапии цитратом калия на образование новых камней в группах рецидивирующих камнеобразователей с гипоцитратурией.Br J Urol. 1996; 78: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 38. Премингер Г.М., Сахаи К., Скурла С. и др. Профилактика рецидивирующих кальциевых камней с помощью терапии цитратом калия у пациентов с ацидозом дистальных почечных канальцев. J Urol. 1985; 134: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роджерс А., Элли-Хамдулай С., Джексон Г. Терапевтическое действие цитрата при мочекаменной болезни объясняется химическим составом: повышение pH является определяющим фактором. Пересадка нефрола Dial. 2006; 21: 361–369. [PubMed] [Google Scholar] 40.Сахаи К., Никар М., Хилл К. и др. Противоположные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей. Kidney Int. 1983; 24: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В. и др. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 42. Пак С.Ю., Сахаи К., Фуллер С. Успешное лечение нефролитиаза мочевой кислоты с помощью цитрата калия.Kidney Int. 1986. 30: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 43. Родман Дж. С.. Профилактика камней мочевой кислоты альтернативными дневными дозами щелочных солей калия. J Urol. 1991; 145: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кэмерон М.А., Бейкер Л.А., Маалуф Н.М. и др. Циркадные колебания pH мочи и риск нефролитиаза мочевой кислоты. Пересадка нефрола Dial. 2007. 22: 2375–2378. [PubMed] [Google Scholar] 45. Coe FL. Гиперурикозурический кальциево-оксалатный нефролитиаз. Kidney Int. 1978; 13: 418–426. [PubMed] [Google Scholar] 46.Пак С.Й., Барилла Д.Е., Холт К. и др. Влияние пероральной пуриновой нагрузки и аллопуринола на кристаллизацию солей кальция в моче пациентов с гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом. Am J Med. 1978; 65: 593–599. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Рандомизированное испытание аллопуринола в профилактике оксалатных камней кальция. N Engl J Med. 1986; 315: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эттингер Б. Играет ли гиперурикозурия роль в оксалатно-кальциевом литиазе? J Urol.1989; 141 (3 Pt 2): 738–741. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дальберг П.Дж., ван ден Берг С.Дж., Курц С.Б. и др. Клинические особенности и лечение цистинурии. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 533–542. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чоу Г.К., Стрим С.Б. Медикаментозное лечение цистинурии: результаты современной клинической практики. J Urol. 1996; 156: 1576–1578. [PubMed] [Google Scholar] 52. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Лечение цистинового нефролитиаза с помощью альфа-меркаптопропионилглицина. J Urol. 1986; 136: 1003–1008.[PubMed] [Google Scholar] 53. Барби Ф., Джоли Д., Рье П. и др. Медикаментозное лечение цистинурии: критическая переоценка отдаленных результатов. J Urol. 2000; 163: 1419–1423. [PubMed] [Google Scholar] 54. Sloand JA, Izzo JL., Jr. Каптоприл снижает экскрецию цистина с мочой при цистинурии. Arch Intern Med. 1987; 147: 1409–1412. [PubMed] [Google Scholar] 55. Перацелла М.А., Буллер Г.К. Успешное лечение цистинурии каптоприлом. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 504–507. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дальберг П.Дж., Джонс Д.Д.Цистинурия: неспособность каптоприла снизить выведение цистина. Arch Intern Med. 1989; 149: 713–717. [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллинер Д.С., Эйкхольт Дж. Т., Бергстраль Э. Дж. И др. Результаты длительного лечения ортофосфатом и пиридоксином у пациентов с первичной гипероксалурией. N Engl J Med. 1994; 331: 1553–1558. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yendt ER, Cohanim M. Ответ на физиологическую дозу пиридоксина при первичной гипероксалурии I типа. N Engl J Med. 1985; 312: 953–957. [PubMed] [Google Scholar] 59.Lieske JC, Goldfarb DS, De Simone C и др. Использование пробиотиков для уменьшения кишечной гипероксалурии. Kidney Int. 2005; 68: 1244–1249. [PubMed] [Google Scholar]

Фармакотерапия мочекаменной болезни: данные клинических испытаний

Kidney Int. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 августа 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3088497

NIHMSID: NIHMS276209

Orson W. Moe

1 Charles and Jane Pak Center of Mineral Research Center , Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Отделение внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

3 Отделение физиологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

Маргарет С.Pearle

1 Центр минерального метаболизма и клинических исследований Чарльза и Джейн Пак, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Хашаяр Сахаи

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского центра Техасского университета , Даллас, Техас, США

1 Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент внутренней медицины Юго-западного медицинского университета Техаса Center, Даллас, Техас, США

3 Департамент физиологии, Техасский университет Саут hwestern Medical Center, Даллас, Техас, США

4 Отделение урологии Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США

Для корреспонденции: Orson W.Мо, Чарльз и Джейн Пак Центр минерального метаболизма и клинических исследований, Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Бульвар Гарри Хайнса, Даллас, Техас 75380, США. [email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Kidney Int. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Мочекаменная болезнь – это всемирная проблема, которая требует значительных затрат на здоровье и экономику. Медикаментозная терапия, изменяющая течение каменной болезни, имеет огромное медицинское и финансовое воздействие.Мочекаменная болезнь – это последнее проявление широкого спектра этиологии и патогенеза. Небольшой прогресс в понимании патофизиологии препятствовал успешной разработке таргетной терапии. Текущие режимы основаны в основном на рациональном изменении биохимии и физической химии мочи, чтобы снизить риск выпадения осадков. Что касается фармакотерапии, существуют препараты, успешно улучшающие гиперкальциурию, гипоцитратурию, ацидурию, гиперурикозурию и гиперцистинурию. Эти агенты доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях в улучшении биохимических и физико-химических факторов риска в моче, а также клинических исходов.Несмотря на то, что наши текущие схемы лечения явно улучшили ведение камнеобразователей и улучшили их жизнь, в знаниях о патофизиологии каменной болезни все еще есть четко определенные огромные пробелы, которые можно заполнить с помощью объединенных фундаментальных научных и клинических исследований.

Ключевые слова: клиническое испытание , гиперкальциурия, заболевание почек: улучшение глобальных результатов, камни в почках, патофизиология почечной недостаточности и прогрессирование

Мочекаменная болезнь – глобальная проблема, охватывающая все географические регионы с оценочной ежегодной заболеваемостью 1%, распространенностью 3 –5% и пожизненный риск 15–25%.Заболевшая мочекаменная болезнь в большинстве случаев имеет тенденцию повторяться. Согласно данным проекта «Урологические заболевания в Америке», общая годовая стоимость нефролитиаза в Соединенных Штатах в 2000 году составила около 5,3 миллиарда долларов. Это подчеркивает ущерб, наносимый этой болезнью людям трудоспособного возраста и обществу в целом. Учитывая высокую стоимость срочного лечения и / или хирургического вмешательства, очевидна привлекательность лечебно-профилактической программы для уменьшения количества камней или увеличения вероятности успешного консервативного лечения острого камня.Действительно, простые стратегии медицинского лечения с использованием недорогих лекарственных препаратов показали свою эффективность и рентабельность. 1 Ретроспективное исследование пациентов, наблюдаемых до 20 лет, показало устойчивую эффективность медикаментозной терапии в улучшении биохимических параметров и клинических проявлений. 2

Несмотря на постоянное улучшение терапии с использованием ударно-волновой терапии и эндоурологических методик, прогресс в медицинской терапии был довольно скромным.С этиологической и патофизиологической точки зрения важно подчеркнуть, что мочекаменная болезнь – это просто последнее проявление разнообразных и системных этиологических и патогенных явлений. Основным препятствием в этой области в прошлом и настоящем является тот факт, что разработка специфической таргетной терапии была затруднена из-за относительно медленного прогресса в разгадывании патофизиологии. Современные медицинские подходы основаны на тщательно продуманной и рациональной модификации биохимии и физической химии мочи для снижения риска образования камней, а не этиологии.Этот краткий обзор не предназначен для обсуждения патофизиологии мочекаменной болезни, а скорее представляет собой краткое изложение существующих клинических данных по медикаментозной терапии. Будут выделены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, а неконтролируемые и ретроспективные исследования будут упомянуты. В этом обзоре не рассматриваются изменения в питании и образе жизни, а также хирургическое лечение. Из-за нехватки места полное и исчерпывающее цитирование невозможно.

Медицинская экспульсивная терапия (Met)

Одна из областей, в которой медикаментозная терапия изменяет естественное течение каменной болезни, – это спонтанное прохождение камней в мочеточнике.Двумя наиболее важными факторами при прогнозировании отхождения камня в мочеточнике являются размер и расположение камня. Мета-анализ обсервационных исследований показал, что частота спонтанного отхождения составляет 12, 22 и 45% для проксимальных, средних и дистальных камней мочеточника, соответственно, и 55, 35 и 8% для камней <4, 4–6 и> 6 мм соответственно. 3 Однако даже камни, которые в конечном итоге проходят, могут вызывать изнуряющую боль в течение непредсказуемого промежутка времени. Следовательно, необходимы агенты, которые способствуют самопроизвольному отхождению камней и уменьшают симптомы, связанные с отхождением камней.

Были оценены кортикостероиды, гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы оказались наиболее многообещающими агентами при МЕТ. Блокаторы кальциевых каналов подавляют сокращение гладких мышц и уменьшают спазм мочеточника, тогда как антагонисты α-1 адренорецепторов снижают тонус гладких мышц мочеточника, частоту и силу перистальтики. 4 5

В метаанализе девяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали блокаторы кальциевых каналов или альфа-блокаторы, с кортикостероидами или без них, с плацебо или отсутствием лечения. 6 Пациенты, получавшие МЕТ, имели на 65% большую вероятность самопроизвольного отхождения камней, чем контрольная группа (общий коэффициент риска 1,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,45–1,88, P <0,0001). Эффективность была продемонстрирована как для блокаторов кальциевых каналов (отношение риска 1,90, 95% ДИ 1,51–2,40, P <0,001), так и для альфа-блокаторов (отношение рисков 1,54, 95% ДИ 1,29–1,85, P <0,001). Дополнительное преимущество кортикостероидов с блокаторами кальциевых каналов или альфа-блокаторами было незначительным.В одном небольшом РКИ прямое сравнение тамсулозина с тамсулозином и кортикостероидом не выявило разницы в частоте прохождения камней, но в группе кортикостероидов камни вылетали в среднем на 2 дня раньше. 7

Метаанализ 11 РКИ (911 пациентов) показал, что вероятность спонтанного отхождения камней с альфа-блокаторами на 44% выше по сравнению с отсутствием лечения (отношение рисков 1,44, 95% ДИ 1,31–1,59, P < 0,001). 8 Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации 2007 г. по изучению мочеточниковых камней оценила все доступные испытания МЕТ и определила, что альфа-блокаторы приводят к абсолютному увеличению частоты прохождения камней на 29% (95% ДИ 20–37), тогда как Блокаторы кальциевых каналов показали только статистически незначимое улучшение на 9% (95% ДИ 7–25) после отсутствия лечения. 9 Преобладание подтипов α1D-рецепторов в дистальных отделах мочеточника и детрузора предполагает, что селективные антагонисты могут иметь более высокую эффективность, но на сегодняшний день нет данных, подтверждающих это утверждение. 10 12

Объединенная группа клинических рекомендаций Американской урологической ассоциации / Европейской урологической ассоциации по камням мочеточника рекомендовала назначать МЕТ пациентам с впервые выявленным камнем мочеточника <10 мм и хорошо контролируемыми симптомами. 9 Имеются убедительные доказательства в пользу использования МЕТ у пациентов с дистальным камнем мочеточника <10 мм. Из-за его низкой стоимости и высокого профиля безопасности предотвращение даже одного хирургического вмешательства с лихвой компенсирует стоимость MET.

Остались вопросы. В большинстве РКИ тестировались пациенты с камнями дистального отдела мочеточника. Неясно, можно ли экстраполировать результаты на пациентов с камнями проксимального и среднего мочеточников. Роль кортикостероидов все еще не ясна.Наконец, оптимальная схема МЕТ в отношении агента (ов), дозировки, продолжительности и отбора пациентов ожидает дальнейших крупномасштабных многоцентровых рандомизированных исследований. Сводка различных методов лечения МЕТ показана на.

Стол 1

| Лекарства, обычно используемые в лечебной экспульсивной терапии

2 9015 9015 9015 9015 9015 XL Procard -Селективный 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Тип Лекарство Рекомендуемая дозировка

Общее название Торговое наименование
Адалат 30 мг / день
блокатор Адалат CC
Procardia Тамсулозин Фломакс 0.4 мг / день
α-адреноблокатор Flomaxtra
Urimax
α -Selective день
α-блокатор
α 1 -Селективный Доксазозин Cardura α-блокатор 4 мг / день
Кортикостероид Deflazacort Calcort 30 мг / день
Cortax
Cortax
Глюкокортикоид Метилпреднизолон Медрол 16 мг / сутки
A-methaPred
Депо-Медрол Solu-Medrol

Гиперкальциурия

В настоящее время единственной лекарственной терапией, направленной на снижение содержания кальция в моче, являются тиазидные диуретики.Эффективность тиазида в отношении рецидивирующего образования кальциевых камней была проверена в шести РКИ. 13 18 В четырех из этих исследований, охватывающих в общей сложности почти 460 пациенто-лет, тиазидные диуретики значительно уменьшили рецидивы камней. 15 18 Изученные популяции камнеобразователей были неоднородными, и в трех исследованиях гиперкальциурия наблюдалась у 20–100% испытуемых. 15 16 , 18 Анализы подгрупп не проводились между популяциями гиперкальциурических и нормокальциурических камней в почках, чтобы определить, является ли лечение более эффективным в одной группе.В одном исследовании пропагандировался «неселективный» подход к профилактике почечных камней при исключении вторичных причин, таких как почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, гиперкальциемические расстройства и инфекции мочевыводящих путей. 16 В исследованиях, в которых были доступны данные до лечения, количество каменных камней уменьшилось просто за счет включения в исследование, подчеркивающее важность общей медицинской помощи.

Напротив, два РКИ, проведенных в общей сложности на 75 пациенто-лет, пришли к выводу, что тиазид неэффективен в снижении количества камней в почках. 13 14 Отрицательные результаты частично могут быть связаны с меньшим размером выборки и более короткой продолжительностью лечения. Более того, вопреки исследованиям, процитированным выше, 15 18 потребление жидкости и диетические ограничения не контролировались. 13 14 Поскольку гипокалиемии, индуцированной тиазидом, не было, отрицательный ответ в этих исследованиях маловероятен из-за гипоцитратурии, вызванной гипокалиемией.

Результаты РКИ согласуются с открытыми исследованиями, в которых в общей сложности использовалось более 6600 пациенто-лет лечения тиазидным нефролитиазом. 19 25 Гидрохлоротиазид в дозе 50 мг два раза в день снизил частоту образования камней у нормокальциурических камней в почках. 26 Coe et al. сообщил о новом камнеобразовании только у 2 из 37 пациентов с идиопатической гиперкальциурией, получавших трихлорметиазид (4 мг / день) в общей сложности за 740 пациенто-месяцев лечения. кальциевые камни с гиперкальциурией и / или гиперурикозурией более 625 пациенто-лет. 20 За 88 пациенто-лет бендрофлуметиазид (2,5 мг / день) уменьшал образование новых камней по сравнению с фазой до лечения. 25 Pak et al. разделил гиперкальциурию на преимущественно кишечную гиперабсорбцию или почечную утечку и отметил снижение частоты камнеобразования с 2,1 до 0,40 в обеих группах пациентов. 23 За 5-летний опыт применения гидрохлоротиазида (50 мг / день) и амилорида (5 мг / день) у 519 пациентов с рецидивирующим кальциевым нефролитиазом, 65% из которых были классифицированы как гиперкальциурические, в обработанная группа в отличие от прогнозируемых 916 камней. 22 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на.

Стол 2

| Крупное клиническое испытание фармакотерапии мочекаменной болезни

9015 по сравнению с обоими 9015 9015
Автор (ссылка) Препарат N Дизайн Результат
Почечная колика 9 6 α-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сравнении с плацебо или без Rx Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Parsons et al. 8 α-блокатор по сравнению с отсутствием Rx 911 Мета-анализ Повышенная вероятность выхода камней
Гиперкальциурия Brocks et al. 13 Бендрофлуметиазид по сравнению с плацебо 62 РКИ Обе группы показали снижение камнеобразования
Scholz et al. 14 Гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо 51 РКИ Тиазиды уменьшали кальциурию, но не каменные события
Лаерум и Ларсен 15 Ларсена 15 Гидро-плацебо образование новых камней. Длительный интервал, свободный от камней.
Ettinger et al. 16 Хлорталидон против гидроксида магния против плацебо 124 РКИ Хлорталидон более эффективен, чем гидроксид магния или плацебо в снижении количества камней
Ohkawa et al. 17 Трихлорметиазид по сравнению с отсутствием лечения 175 РКИ Снижение уровня кальциурии и камнеобразования
Borghi et al. 18 Диета против диеты + индапамид против диеты + индапамид + аллопуринол 75 РКИ Диета + фармакотерапия лучше, чем одна диета.
Гипоцитратурия Barcelo et al. 31 Цитрат калия по сравнению с плацебо 57 РКИ Уменьшение камнеобразования и повышение цитрата в моче
Ettinger et al. 32 Цитрат калия-магния по сравнению с плацебо 64 РКИ Снижение камнеобразования
Hofbauer et al. 33 Диета + цитрат натрия и калия по сравнению с диетой 50 РКИ Нет разницы в камнеобразовании
Soygür et al. 34 Цитрат калия по сравнению с отсутствием лечения после ударно-волновой литотрипсии 110 РКИ Уменьшение рецидива камней
Kang et al. 35 Смесь цитрата калия, тиазида, аллопуринола по сравнению с отсутствием лечения после чрескожной нефролитотомии 226 NCT Уменьшение рецидива камней
Pak и др. 36 Цитрат калия по сравнению с предварительной обработкой у пациентов с камнеобразователями кальцием и мочевой кислотой 89 NNT Уменьшение камнеобразования
Ацидурия (камни мочевой кислоты) Pak et al. 42 Цитрат калия 18 NNT Уменьшение каменных явлений
Гиперурикозурия (кальциевые камни) Ettinger et al. 47 Аллопуринол по сравнению с плацебо 60 РКИ Снижение количества камней
Coe 20 Тиазид по сравнению с аллопуринолом 9015 перед лечением 9015 по сравнению с обоими
Цистинурия Dahlberg et al. 50 d-пеницилламин 89 Ретроспектива Снижение камнеобразования и растворение камней
Chow et al. 51 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 16 NNT Уменьшение камнеобразования
Pak et al. 52 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 66 Ретроспектива Оба препарата одинаково эффективны в снижении количества камней
Barbey et al. 53 d-пеницилламин или α-меркаптопропионилглицин по сравнению с консервативным Rx 27 Ретроспективный Уменьшение каменных явлений

Частота возникновения побочных эффектов при отмене тиазидных диуретиков составляет примерно 30% побочных эффектов гораздо реже. 19 Оказывает ли длительное воздействие тиазид вредное воздействие на камнеобразователей, еще предстоит изучить. Метаанализ клинических испытаний с участием пациентов с гипертонией выявил взаимосвязь между изменениями уровня глюкозы в сыворотке крови и концентраций калия. 27 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа также показало повышенную частоту впервые возникшего сахарного диабета у пациентов, получавших хлорталидон, по сравнению с амлодипином или лизиноприлом. Возможная патофизиологическая связь между тиазидами и непереносимостью глюкозы неизвестна, вызывает озабоченность 28 и не была проспективно исследована на популяциях почечных камней. Частично гипокальциурический эффект тиазида обусловлен простым увеличением абсорбции кальция проксимальными канальцами, вызванным сокращением объема.Если бы это было правдой, тиазидный эффект мог бы быть достигнут одинаково хорошо с диетическим ограничением натрия без риска непереносимости глюкозы. Краткое описание лекарств, используемых при лечении гиперкальциурического нефролитиаза, подробно описано в.

Таблица 3

| Препараты, обычно применяемые при лечении гиперкальциурического кальциевого нефролитиаза

Лекарственное средство Рекомендуемая (ые) дозировка (и) Комментарии
Гидрохлоротиазид 50 мг / сут однократно
является предпочтительным, поскольку доза дважды в день может вызвать частую никтурию и, как следствие, дискомфорт пациента.
Хлорталидон 25 мг / день
50 мг / день
Обе дозы снижают содержание кальция в моче в одинаковой степени. Из-за длительного действия это лечение может вызвать гипокалиемию и гипоцитратурию.
Индапамид 1,2 мг / день
2,5 мг / день
Это лечение может иметь меньше побочных эффектов, чем гидрохлоротиазид, включая редкие случаи гипокалиемии и гипотонии.
Амилорид 5 мг / день Это лечение представляет собой калийсберегающий диуретик, который снижает содержание кальция в моче, но в меньшей степени, чем гидрохлоротиазид.
Амилорид / гидрохлоротиазид 5 мг / 50 мг / день Поддерживает гипокальциурический эффект тиазида, предотвращая развитие тяжелой гипокалиемии.
Трихлорметиазид 2 мг / день
4 мг / день
Этот препарат не продается в США.

В краткосрочном исследовании было показано, что бисфосфонаты снижают выведение кальция с мочой. 29 30 Однако не проводилось никаких долгосрочных РКИ, показывающих эффективность этих агентов в популяции с рецидивирующими кальциевыми камнями.

Гипоцитратурия

Было проведено три рандомизированных исследования у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями. 31 33 Это были гетерогенные популяции в отношении экскреции цитрата с мочой с нормальным или низким нормальным цитратом с мочой, о которых сообщалось в двух исследованиях: 31 , 32 и низким содержанием цитрата мочи у половины пациентов. третье исследование. 33 В двух из этих исследований лечение цитратом калия или цитратом калия-магния в дозе 30–60 мЭкв / день в общей сложности на 129 пациенто-лет уменьшало рецидивирующее образование камней оксалата кальция. 31 , 32 Однако одно РКИ с участием 25 пациентов в течение более 3 лет с пероральным приемом цитрата натрия-калия (90 мЭкв / день) не показало эффективности по сравнению с высоким потреблением жидкости и диетическими ограничениями. 33 Различия между этими исследованиями могут быть связаны с небольшими размерами и более высокими дозировками щелочной обработки в последнем исследовании.

Довольно драматический результат был получен в одном контролируемом исследовании с использованием 60 мг-экв цитрата калия / день у 34 пациентов с остаточными камнями в течение 4 недель и 56 пациентов без остаточных камней после ударно-волновой литотрипсии, цитрат калия значительно снизил частоту рецидивов камней до нуля. через 12 месяцев у леченных субъектов по сравнению с 28.5 рецидивов камней у нелеченных субъектов ( P = <0,05). 34 В исследовании Kang et al. У из 503 субъектов, получавших лечение в среднем в течение 41 месяца (диапазон 6–168), наблюдалось значительное и стойкое повышение pH мочи (5,90–6,46, P <0,0001) и цитрата (470–700 мг в день, ). P <0,0001) и снижение скорости камнеобразования с 1,89 до 0,46 камня в год ( P <0,0001). 35

Этот эффект совместим с результатами нерандомизированных исследований.При гипоцитратурическом мочекаменной болезни, вызванной кальцием или мочевой кислотой, цитрат калия (1–4,33 года) скорректировал физико-химический профиль и уменьшил камнеобразование у 98% пациентов, а необходимость хирургического вмешательства по поводу образования новых камней полностью отпала. 36 У рецидивирующих камнеобразователей с одной лишь гипоцитратурией лечение цитратом калия увеличивало содержание цитрата в моче и снижало скорость общего камнеобразования с 0,7 / год 0,13 / год ( P <0,005). 37 У пациентов с гипоцитратурией и другими метаболическими нарушениями наблюдалось более резкое снижение общей скорости камнеобразования с 1.2 / год по сравнению с 0,08 / год после лечения ( P <0,05). Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в.

Щелочная обработка относительно безопасна и имеет незначительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна потенциальная проблема заключается в том, что чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования кальций-фосфатных камней из-за увеличения содержания моногидрофосфата. Хотя эта патофизиологическая связь была предложена, она никогда не изучалась. Интересно, что лечение цитратом калия у пациентов с дистальным почечным канальцевым ацидозом и ранее существовавшим высоким pH мочи, как было показано, значительно снижает, а не увеличивает частоту рецидивов почечных камней. 38 Интересно, что если использовать JESS вместо программы EQUIL для прогнозирования перенасыщения, 39 рост насыщенности брушита не заметен при повышении pH, а насыщение оксалата кальция фактически падает. Хотя лечение щелочами натрия и калия одинаково эффективно для повышения pH мочи, цитрат калия более эффективен в предотвращении образования кальциевых камней за счет уменьшения выведения кальция с мочой. 40 В настоящее время нет данных, сравнивающих фармакологическую щелочную терапию с диетическими манипуляциями с цитратом мочи.

Камни мочевой кислоты

Поскольку кислый pH мочи является наиболее преобладающим фактором в развитии камней мочевой кислоты, ощелачивание мочи является наиболее эффективным способом лечения пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты. 40 , 41 У пациентов с нефролитиазом мочевой кислоты (чистая мочевая кислота и смешанные камни из мочевой кислоты и оксалата кальция), получавших цитрат калия в дозе 30–80 мЭкв / день, pH мочи и недиссоциированная мочевая кислота увеличиваются и появляются новые камни формация уменьшилась с 1.От 20 до 0,01 камней / год, 40 , 42 Ремиссия камней наблюдалась у 94% пациентов, а групповое камнеобразование уменьшилось на 99%. Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано в. Хотя он не был протестирован в долгосрочных рандомизированных исследованиях, бикарбонат натрия также может оказывать такое же подщелачивающее действие, хотя это лечение может повышать риск образования кальциевых камней из-за гиперкальциурии, индуцированной натрием, стимулирования кристаллизации оксалата кальция, индуцированной уратом натрия. и осаждение фосфата кальция, вызванное высоким pH.Хотя подщелачивание мочи не лежит в основе патофизиологии ацидурии при камнях мочевой кислоты, это прагматичная и эффективная терапия. Начальная рекомендуемая доза щелочи составляет 30-40 мг-экв / день. Обычной практикой является частое измерение pH мочи в течение 24 часов и титрование дозы щелочи для поддержания pH мочи выше 6,1, но ниже 7,0, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями из фосфата кальция. Однако pH мочи из 24-часового сбора мочи может не адекватно отражать суточные колебания pH мочи в периоды экстремальной кислотности.Хотя прямые измерения pH мочи в течение дня были бы непрактичными, измерения pH можно проводить с помощью анализа мочи с помощью щупа. 43 , 44 Это может позволить корректировать дозировку лекарства по мере необходимости в течение дня. Аллопуринол в дозировке 300 мг / сут применяют, когда экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 600 мг / сут у женщин и 700 мг / сут у мужчин. Это лечение обязательно следует рассматривать у пациентов с гиперурикемией, включая первичную подагру, пациентов с врожденными нарушениями метаболизма, миелопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией и синдромом лизиса опухоли.

Гиперурикозурический кальциево-нефролитиаз

Хотя гиперурикозура обычно не является причиной образования камней из мочевой кислоты при отсутствии ацидурии, существует состояние гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, при котором урат натрия или мочевая кислота способствует образованию камней из оксалата кальция. 45 , 46 Камнеобразователи из оксалата кальция с гиперурикозурией, но не с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипероксалурией или гипоцитратурией, выиграют от уменьшения гиперурикозурии.Два исследования показали, что для гиперурикозурических образований камней из оксалата кальция без других метаболических нарушений аллопуринол эффективен в снижении количества мочевой кислоты и рецидивов камней в моче по сравнению с отсутствием лечения (). 20 , 47 У гиперурикозурических образовавших камни оксалата кальция с множественными метаболическими нарушениями преимущество уменьшения гиперурикозуры одним аллопуринолом менее очевидно. 48 Это подчеркивает важность патофизиологической и метаболической оценки с полными профилями крови и мочи.

Ингибитор ксантиноксидазы, не являющийся пуриновым аналогом, был недавно одобрен для лечения гиперурикемии, связанной с подагрическим артритом. Хотя показано, что он эффективен в снижении гиперурикемии и приступов артрита, о влиянии на урикозурию не сообщалось. Исходя из механизма его действия, можно было бы ожидать гипоурикозурических эффектов, поэтому для пациентов, которые не переносят аллопуринол, фебуксостат является приемлемым вариантом без дополнительных данных. Использование рекомбинантной уриказы не имеет доказанной роли в хроническом лечении гиперурикозурии.

Цистинурия

Поскольку зависимость растворимости цистина в моче от pH была показана более полувека назад, щелочная обработка широко использовалась для лечения пациентов с цистинурией. Однако одна щелочная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку из-за высокого pKa цистина необходима большая доза (8.5). Такая сильно щелочная моча может предрасполагать пациента к образованию кальций-фосфатных камней, поэтому для растворения цистина рекомендуется pH мочи 6,5–7,0.У пациентов с тяжелой цистинурией (> 1000 мг / день) обычно требуются другие агенты, которые представляют собой производные тиола, которые расщепляют одну молекулу цистина на два цистеина и создают хорошо растворимое дисульфидное соединение лекарственного средства и молекулу цистеина. 49 Dahlberg et al. впервые показал, что рецидивы новых камней, их прохождение и рост камней уменьшались при добавлении d-пеницилламина (диметилцистеина) к консервативному лечению. 50 Эти агенты не влияют на основной дефект цистинурии, но их использование основано на богатом биохимическом и физико-химическом действии α-меркаптопропионилглицин (тиопронин) в настоящее время является наиболее часто назначаемым средством для пациентов с цистинурией.Chow et al. сравнил эффект консервативного лечения гидратации и ощелачивания с медикаментозным лечением с использованием d-пеницилламина или тиопронина и показал снижение количества каменных камней с 1,6 до 0,452 в год. 51 Одно исследование показало ремиссию камней, вызванную тиопронином, у 63% пациентов, которые ранее получали лечение d-пеницилламином, и у 71% пациентов, которые не получали лечения. Тиопронин снизил скорость образования камней на 81 и 94% соответственно. 52 Лечение d-пеницилламином или тиопронином значительно снизило вероятность камнеобразования на 32–65% по сравнению с консервативным лечением с гидратацией и лечением щелочью. 51 , 53 Краткое изложение этих испытаний проиллюстрировано на. Однако на сегодняшний день не было проведено РКИ, демонстрирующих превосходство медикаментозного лечения над плацебо в этой популяции.

α-Меркаптопропионилглицин может иметь меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с d-пеницилламином 52 и, следовательно, иногда является предпочтительным, хотя оба препарата эффективны в снижении частоты возникновения камней в почках. Было высказано предположение, что тиолсодержащее соединение каптоприл действует аналогичным образом для уменьшения экскреции цистина с мочой, 54 , 55 , но это открытие не было воспроизведено другими. 53 , 56 Таким образом, в легких случаях цистинурии разумного подщелачивания мочи и жидкости может быть достаточно, но в более тяжелых случаях следует добавить тиоловый агент, такой как тиопронин или d-пеницилламин.

Гипероксалурия

Гипероксалурия является столь же важным фактором перенасыщения оксалатом кальция, как и гиперкальциурия. Гипероксалурия может быть результатом редких моногенетических причин (первичная гипероксалурия 1-го типа: дефицит аланин-глиоксилат-аминотрансферазы; 2-й тип: дефицит глиоксилатредуктазы-гидроксипируватредуктазы).Пациентам с типом 1 можно назначать пиридоксин. В одном исследовании с участием более 250 пациенто-лет пиридоксин уменьшал гипероксалурию, но не сообщалось о влиянии на камни. 57 Пациенты с типом 2 вряд ли ответят на пиридоксин. 58 Из-за его редкости РКИ по этому заболеванию не проводилось. К сожалению, в настоящее время не существует доказанной фармакотерапии для эффективного лечения более распространенной формы «идиопатической» гипероксалурии, присутствующей почти у 40% пациентов с камнеобразованием. Пробиотический подход Oxalobacter formigenes или прямое введение рекомбинантной оксалатдекарбоксилазы все еще находится в экспериментальной фазе со смешанными результатами как для людей, так и для грызунов.Хотя разложение оксалата в просвете, безусловно, снижает оксалат в стуле, до сих пор неясно, снизит ли это оксалат в моче. В другом краткосрочном исследовании пациентов с кишечной гипероксалурией лечили увеличивающимися дозами смеси молочнокислых бактерий. Это исследование продемонстрировало снижение перенасыщения оксалатом кальция во время этого лечения, в основном из-за снижения экскреции оксалата с мочой. Однако степень изменения не была статистически значимой. 59

Текущее состояние и направление дальнейших клинических исследований

Несмотря на некоторые очевидные и обнадеживающие успехи, которые мы наблюдали за последние несколько десятилетий, мы стоим на этапе, когда существует острая потребность в разработке новых медицинских фармакотерапевтических средств при мочекаменной болезни как по глубине, так и по горизонтали.Подход к разработке универсального протокола лечения, независимо от основной патофизиологии или даже химических параметров мочи, может иметь прагматическую привлекательность из-за абсолютной простоты, отсутствия исследований и первоначального снижения затрат. Это действительно не в интересах пациента, так как вероятность неэффективной или даже вредной терапии высока. Дальнейшие усилия следует направить на усовершенствование терапии на основе лежащей в основе этиологии и патофизиологии, чтобы в конечном итоге терапию можно было адаптировать к отдельному камнеобразователю, а не к популяции камнеобразователей.Это потребует скоординированных и одновременных исследований на уровне лабораторных стендов, исследований метаболизма человека и клинических исследований на уровне населения. Большинство прорывных открытий, несомненно, будет происходить из первых двух категорий. В настоящий момент и с существующей базой данных некоторые клинические испытания могут быть очень информативными и, несомненно, улучшат наши существующие протоколы лечения. Эти усилия должны быть многоцентровыми, чтобы обеспечить мощность и сократить время до завершения.Для такого распространенного заболевания это действительно должна быть достижимая цель при наличии поддержки.

Как указано выше, можно систематически тестировать терапию, направленную на известную лежащую в основе патофизиологию, используя индивидуализированные схемы по сравнению с неселективным поверхностным лечением для камнеобразователей. Хотя таргетная терапия интуитивно верна, ее практическая полезность не была окончательно задокументирована в виде испытаний. Можно было бы предсказать, что результаты будут в пользу индивидуализированной терапии, но это необходимо продемонстрировать на популяционном уровне.Такие клинические данные послужат обоснованием и мотивацией для метаболической оценки всех пациентов с мочекаменной болезнью. Иногда, когда идеал невозможен и осознавая, что могут быть обстоятельства в некоторых практиках, в которых метаболическая оценка нереалистична, какой эмпирический фармакологический агент (ы) следует использовать для известковых камней – щелочь, тиазиды или и то, и другое?

Существует необходимость сравнения фармакотерапии, диетической терапии и того и другого. Как обсуждалось ранее, гипокальциурический эффект одних тиазидов необходимо сравнивать только с ограничением натрия в пище, а также с ограничением соли плюс тиазид.Хотя большинство экспертов согласятся, что тиазидная терапия без ограничения натрия неразумна, неясно, имеют ли тиазиды, добавленные к ограничению натрия, дополнительные прямые преимущества при гипокальциурии и / или здоровье костей. Если действие тиазидов действительно связано исключительно с сокращением объема, можно рассмотреть возможность их использования в качестве альтернативы или дополнения к ограничению натрия в пище. Долгосрочные побочные эффекты тиазидов, особенно в отношении непереносимости глюкозы, у камнеобразователей также должны быть проспективно оценены.Неизвестно, оказывают ли тиазиды прямое влияние на метаболизм глюкозы или дефицит калия может быть причиной этого. Другое фармакологическое и диетическое лечение – это цитрат калия и диета с низким содержанием белка / кислоты. Можно обнаружить сопоставимую эффективность фармакологической и диетической терапии в строго контролируемых клинических испытаниях, но соблюдение режима лечения может быть затруднено при хронических диетических изменениях, оставляющих калиевую щелочь в качестве предпочтительного выбора. Ограничение белка также может сильно отличаться от нейтрализации кислоты, потому что могут быть некислотные компоненты белка, которые являются литогенными.

Другое исследование будет посвящено проверке однократной и комбинированной терапии. Эмпирический подход, используемый практикующими врачами, заключается в том, что, когда одного лечения недостаточно, часто пробуют или добавляют второй препарат. Два препарата лучше, чем один? Интуитивно понятный ответ – да, но у нас действительно нет клинических данных, подтверждающих, действительно ли комбинированная терапия лучше. Поскольку ни один из текущих режимов не является полностью эффективным, очевидно, что есть возможности для дальнейшего уменьшения камнеобразования. Комбинированная терапия тиазидом и цитратом калия логична с патофизиологической точки зрения и не обязательно надумана.

Другой вид исследования будет заключаться в проспективном изучении реакции камнеобразователей, которые никогда не подвергались процедурам, по сравнению с теми, кто их прошел. Ретроспективные данные, по-видимому, указывают на гораздо лучший результат лечения пациентов после литотрипсии или чрескожных процедур, чем у пациентов без лечения после неинвазивного хирургического вмешательства. Это наиболее интригующее открытие, заставляющее задуматься, есть ли фундаментальные различия в патобиологии после хирургического вмешательства, или пациенты просто становятся более послушными и мотивированы избегать дальнейших процедур.Поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, существует острая необходимость в понимании долгосрочного воздействия фармакотерапии на параметры, отличные от химического состава мочи и камней, например, на здоровье костей.

В качестве текущих маркеров образования камней в почках используется компьютерный анализ химического состава мочи в качестве суррогатов или случаев образования камней в качестве долгосрочных результатов золотого стандарта. Можно рассматривать промежуточную форму физико-химического суррогата, такую ​​как агломерация и рост кристаллов, как дополнительное считывание для улучшения прогноза.Наконец, поскольку мочекаменная болезнь является системным заболеванием, такие исходы, как инсулинорезистентность и гипертония, также должны быть нацелены и изучены в ходе вмешательства.

Нет сомнений в том, что эти усилия являются дорогостоящими, как и все многоцентровые клинические испытания, и им следует уделять первоочередное внимание, когда ресурсы ограничены. Также очевидно, что нам необходимы дальнейшие многоуровневые усилия в области фундаментальных наук, подразделениях метаболических исследований и популяционных исследованиях, чтобы разгадать и открыть стратегии вмешательства, направленные на патофизиологию.Хотя мочекаменная болезнь редко несет в себе тяжелое проклятие в виде терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний или новообразований, она действительно оказывает глубокое влияние на качество жизни, в отличие от вышеупомянутых состояний; Излечение мочекаменной болезни не за горами, если приложить соответствующие усилия.

Благодарности

Мы благодарны доктору Чарльзу Паку за чтение рукописи и ценные предложения. Поддержку авторов оказывают Национальные институты здравоохранения (DK20543, {“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK081523”, “term_id”: “187687437”, “term_text”: ” DK081523 “}} DK081523 и {” type “:” entrez-нуклеотид “,” attrs “: {” text “:” DK081432 “,” term_id “:” 187686433 “,” term_text “:” DK081432 “}} DK081432) , Центр исследования почек О’Брайена ({“type”: “entrez-нуклеотид”, “attrs”: {“text”: “DK079328”, “term_id”: “187463794”, “term_text”: “DK079328”} } DK079328), Центр метаболизма минералов Чарльза и Джейн Пак и Фонд семьи Симмонсов.Мы также хотим поблагодарить г-жу Хэдли Армстронг за помощь в подготовке этой рукописи.

Сноски

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, et al. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. J Urol. 2004; 172 (6 Pt 1): 2275–2281. [PubMed] [Google Scholar] 3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Естественная история и современные концепции лечения небольших камней мочеточника.Eur Urol. 1993. 24: 172–176. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигала С., Деллабелла М., Миланезе Г. и др. Доказательства наличия подтипов альфа1-адренорецепторов в мочеточнике человека. Neurourol Urodyn. 2005. 24: 142–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холлингсворт Дж. М., Роджерс М. А., Кауфман С. Р. и др.Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет. 2006; 368: 1171–1179. [PubMed] [Google Scholar] 7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-экспульсивная терапия дистального уретеролитиаза: рандомизированное проспективное исследование роли кортикостероидов, используемых в сочетании с упрощенной схемой лечения тамсулозином, и качества жизни, связанного со здоровьем. Урология. 2005; 66: 712–715. [PubMed] [Google Scholar] 8. Парсонс Дж. К., Херган Л. А., Сакамото К. и др. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении камней мочеточника.J Urol. 2007; 177: 983–987. [PubMed] [Google Scholar] 9. Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. J Urol. 2007; 178: 2418–2434. [PubMed] [Google Scholar] 10. Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М. и др. Сравнение и эффективность 3 различных альфа1-адреноблокаторов при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2005; 173: 2010–2012. [PubMed] [Google Scholar] 11. Педро Р.Н., Хинк Б., Хендлин К. и др. Терапия изгнанием камней из дистального отдела мочеточника альфузозином: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Urol. 2008. 179: 2244–2247. обсуждение 2247. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sun X, He L, Ge W и др. Эффективность селективного альфа-1D-блокатора нафтопидила в качестве лечебной экспульсивной терапии при камнях дистального отдела мочеточника. J Urol. 2009. 181: 1716–1720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Brocks P, Dahl C, Wolf H и др. Предотвращают ли тиазиды рецидивирующие идиопатические кальциевые камни в почках? Ланцет. 1981; 2: 124–125. [PubMed] [Google Scholar] 14. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Двойное слепое исследование тиазида при рецидивирующем кальциевом литиазе.J Urol. 1982; 128: 903–907. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лаерум Э., Ларсен С. Тиазидная профилактика мочекаменной болезни. Двойное слепое исследование общей практики. Acta Med Scand. 1984; 215: 383–389. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эттингер Б., Цитрон Дж. Т., Ливермор Б. и др. Хлорталидон снижает рецидивы кальцинированного оксалата кальция, а гидроксид магния – нет. J Urol. 1988. 139: 679–684. [PubMed] [Google Scholar] 17. Окава М., Токунага С., Накашима Т. и др. Тиазидное лечение кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с идиопатической гиперкальциурией.Br J Urol. 1992; 69: 571–576. [PubMed] [Google Scholar] 18. Борги Л., Меши Т., Герра А. и др. Рандомизированное проспективное исследование нетиазидного диуретика, индапамида, для предотвращения рецидивов кальциевых камней. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22 (Приложение 6): S78 – S86. [PubMed] [Google Scholar] 20. Coe FL. Леченый и нелеченый рецидивирующий кальциевый нефролитиаз у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, гиперурикозурией или отсутствием метаболических нарушений. Ann Intern Med. 1977; 87: 404–410. [PubMed] [Google Scholar] 22. Maschio G, Tessitore N, D’Angelo A и др.Профилактика кальциевого нефролитиаза с помощью низких доз тиазида, амилорида и аллопуринола. Am J Med. 1981; 71: 623–626. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пак С.Й., Петерс П., Хурт Г. и др. Возможна ли селективная терапия рецидивирующего нефролитиаза? Am J Med. 1981; 71: 615–622. [PubMed] [Google Scholar] 24. Coe FL, Kavalach AG. Гиперкальциурия и гиперурикозурия у больных кальциевым нефролитиазом. N Engl J Med. 1974; 291: 1344–1350. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бакман У., Даниэльсон Б.Г., Йоханссон Г. и др.Эффекты терапии бендрофлуметиазидом у пациентов с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках. Br J Urol. 1979; 51: 175–180. [PubMed] [Google Scholar] 26. Йендт Э.Р., Коханим М. Профилактика кальциевых камней с помощью тиазидов. Kidney Int. 1978; 13: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зиллих А.Дж., Гарг Дж., Басу С. и др. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония. 2006. 48: 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сагильд У, Андерсен В, Андреасен ПБ. Толерантность к глюкозе и реакция на инсулин при экспериментальном истощении калия.Acta Med Scand. 1961; 169: 243–251. [PubMed] [Google Scholar] 29. Heller HJ, Zerwekh JE, Gottschalk FA, et al. Уменьшение костеобразования и относительно повышенная резорбция костной ткани при абсорбтивной гиперкальциурии. Kidney Int. 2007. 71: 808–815. [PubMed] [Google Scholar] 30. Weisinger JR. Новые взгляды на патогенез идиопатической гиперкальциурии: роль кости. Kidney Int. 1996; 49: 1507–1518. [PubMed] [Google Scholar] 31. Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе.J Urol. 1993; 150: 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза. J Urol. 1997; 158: 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 33. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, et al. Профилактика цитратом щелочи при идиопатическом рецидивирующем уролитиазе с оксалатом кальция – проспективное рандомизированное исследование. Br J Urol. 1994; 73: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сойгур Т., Акбай А., Купели С. Влияние терапии цитратом калия на рецидивы камней и остаточные фрагменты после ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни с оксалатом кальция нижнего чашечки чашечки: рандомизированное контролируемое исследование.J Endourol. 2002. 16: 149–152. [PubMed] [Google Scholar] 35. Канг Д.Е., Мэлони М.М., Халеблиан Г.Е. и др. Влияние медикаментозного лечения на рецидивы камнеобразования после чрескожной нефролитотомии. J Urol. 2007; 177: 1785–1788. обсуждение 1788–1789 гг. [PubMed] [Google Scholar] 36. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. J Urol. 1985; 134: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 37. Уолли Н.А., Мейерс А.М., Мартинс М. и др. Долгосрочные эффекты терапии цитратом калия на образование новых камней в группах рецидивирующих камнеобразователей с гипоцитратурией.Br J Urol. 1996; 78: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 38. Премингер Г.М., Сахаи К., Скурла С. и др. Профилактика рецидивирующих кальциевых камней с помощью терапии цитратом калия у пациентов с ацидозом дистальных почечных канальцев. J Urol. 1985; 134: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роджерс А., Элли-Хамдулай С., Джексон Г. Терапевтическое действие цитрата при мочекаменной болезни объясняется химическим составом: повышение pH является определяющим фактором. Пересадка нефрола Dial. 2006; 21: 361–369. [PubMed] [Google Scholar] 40.Сахаи К., Никар М., Хилл К. и др. Противоположные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей. Kidney Int. 1983; 24: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В. и др. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 42. Пак С.Ю., Сахаи К., Фуллер С. Успешное лечение нефролитиаза мочевой кислоты с помощью цитрата калия.Kidney Int. 1986. 30: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 43. Родман Дж. С.. Профилактика камней мочевой кислоты альтернативными дневными дозами щелочных солей калия. J Urol. 1991; 145: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кэмерон М.А., Бейкер Л.А., Маалуф Н.М. и др. Циркадные колебания pH мочи и риск нефролитиаза мочевой кислоты. Пересадка нефрола Dial. 2007. 22: 2375–2378. [PubMed] [Google Scholar] 45. Coe FL. Гиперурикозурический кальциево-оксалатный нефролитиаз. Kidney Int. 1978; 13: 418–426. [PubMed] [Google Scholar] 46.Пак С.Й., Барилла Д.Е., Холт К. и др. Влияние пероральной пуриновой нагрузки и аллопуринола на кристаллизацию солей кальция в моче пациентов с гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом. Am J Med. 1978; 65: 593–599. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Рандомизированное испытание аллопуринола в профилактике оксалатных камней кальция. N Engl J Med. 1986; 315: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эттингер Б. Играет ли гиперурикозурия роль в оксалатно-кальциевом литиазе? J Urol.1989; 141 (3 Pt 2): 738–741. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дальберг П.Дж., ван ден Берг С.Дж., Курц С.Б. и др. Клинические особенности и лечение цистинурии. Mayo Clin Proc. 1977; 52: 533–542. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чоу Г.К., Стрим С.Б. Медикаментозное лечение цистинурии: результаты современной клинической практики. J Urol. 1996; 156: 1576–1578. [PubMed] [Google Scholar] 52. Пак С.Й., Фуллер С., Сахаи К. и др. Лечение цистинового нефролитиаза с помощью альфа-меркаптопропионилглицина. J Urol. 1986; 136: 1003–1008.[PubMed] [Google Scholar] 53. Барби Ф., Джоли Д., Рье П. и др. Медикаментозное лечение цистинурии: критическая переоценка отдаленных результатов. J Urol. 2000; 163: 1419–1423. [PubMed] [Google Scholar] 54. Sloand JA, Izzo JL., Jr. Каптоприл снижает экскрецию цистина с мочой при цистинурии. Arch Intern Med. 1987; 147: 1409–1412. [PubMed] [Google Scholar] 55. Перацелла М.А., Буллер Г.К. Успешное лечение цистинурии каптоприлом. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 504–507. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дальберг П.Дж., Джонс Д.Д.Цистинурия: неспособность каптоприла снизить выведение цистина. Arch Intern Med. 1989; 149: 713–717. [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллинер Д.С., Эйкхольт Дж. Т., Бергстраль Э. Дж. И др. Результаты длительного лечения ортофосфатом и пиридоксином у пациентов с первичной гипероксалурией. N Engl J Med. 1994; 331: 1553–1558. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yendt ER, Cohanim M. Ответ на физиологическую дозу пиридоксина при первичной гипероксалурии I типа. N Engl J Med. 1985; 312: 953–957. [PubMed] [Google Scholar] 59.Lieske JC, Goldfarb DS, De Simone C и др. Использование пробиотиков для уменьшения кишечной гипероксалурии. Kidney Int. 2005; 68: 1244–1249. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение мочекаменной болезни

US Pharm. 2020; 45 (9): 34-36.

Мочекаменная болезнь – образование камней (камней) в почках, мочевом пузыре и / или уретре – становится все более распространенным явлением, с частотой примерно 12% во всем мире, и связана с повышенным риском терминальной стадии почечной недостаточности.Наиболее распространенной формой почечного камня является оксалат кальция (CaOx) на почечной сосочковой поверхности. 1,2

Камнеобразование включает сложный процесс, который является результатом ряда физико-химических явлений, а именно перенасыщения, зародышеобразования, роста, агрегации и удержания камней внутри трубчатых клеток. Кроме того, клеточное повреждение способствует удержанию частиц на поверхности почечных сосочков. В настоящее время не существует лекарств, предотвращающих или излечивающих образование камней в почках.Требуются более глубокие знания патофизиологии почечных камней, чтобы способствовать лучшему пониманию терапевтических подходов, а также клинических показаний для этих подходов. 1,2

Этиология

Мочекаменная болезнь – это сложный многофакторный процесс, включающий внутренние факторы (например, возраст, пол, наследственность) и внешние факторы (например, географию, климат, диету [например, продукты, богатые оксалатами] , минеральный состав, прием воды). Камни в почках – частая причина появления крови в моче и боли в животе, паху или спине.Развитие камней связано с уменьшением объема мочи или повышенным выделением таких компонентов, как кальций, ураты, цистин, оксалат, фосфат и ксантин. Камни, которые образуются в области сбора мочи почек, варьируются по размеру от крошечных до размеров почечной лоханки. Камни в почках встречаются у каждого 20-го человека в какой-то момент жизни (примерно 0,5% в год в Северной Америке и Европе). 3,4

Химический состав

Нарушения в составе мочи из-за ряда различных химических веществ ответственны за химический состав камней в почках.Размер, форма и химический состав камней разнообразны. Камни в почках обычно подразделяются на следующие пять типов в зависимости от различий в минеральном составе и патогенезе 1,2,4 :

CaOx: Кальциевые камни, составляющие примерно 80% всех мочевых камней, состоят из чистый CaOx (50%), фосфат кальция (5%) или их комбинация (45%). Главный компонент кальциевых камней – гидрофосфат кальция или гидроксиапатит.Обнаруженный в большинстве почечных камней, CaOx встречается в виде моногидрата CaOx (COM), дигидрата CaOx (COD) или их смеси (на смешанную форму приходится более 60% случаев). COM чаще встречается в клинических камнях, чем ХПК, и это самый термодинамически стабильный тип камня. 1,2,4 Камнеобразование CaOx включает многие элементы, такие как гиперурикозурия, гипероксалурия и гиперкальциурия. Камнеобразованию CaOx способствует pH мочи от 5,0 до 6,5, а камни из фосфата кальция развиваются, когда pH превышает 7.5. У кальциевых камней более высокая частота рецидивов, чем у других видов почечных камней. 1,2,4

Фосфат магния-аммония: Эти камни, составляющие от 10% до 15% всех мочевых камней, развиваются у пациентов с хроническими инфекциями мочевыводящих путей, продуцирующими уреазу. Уреаза необходима для расщепления мочевины на аммиак и диоксид углерода; это делает мочу более щелочной, что повышает pH. Фосфат менее растворим при щелочном pH, чем при кислом pH; поэтому фосфат осаждается на нерастворимых аммониевых продуктах, что приводит к образованию большого количества камней.Женщины чаще, чем мужчины, развивают этот вид камня. 1,2

Мочевая кислота: Камни из мочевой кислоты, которые чаще встречаются у мужчин, составляют от 3% до 10% всех камней. Диета с высоким содержанием пуринов, особенно диета с высоким содержанием мяса и рыбы, может привести к гиперурикозурии, низкому объему мочи и низкому pH мочи (<5,05), и эти условия могут привести к образованию камней мочевой кислоты. Эти камни могут образовываться в почках у людей с подагрическим артритом.Обычно причина нефролитиаза мочевой кислоты идиопатическая. 1,2

Цистин: Этот тип камня составляет менее 2% всех камней и вызван цистинурией, генетическим заболеванием, при котором аминокислота цистин накапливается в моче, что приводит к образованию камней. . Каждый день люди, гомозиготные по цистинурии, выделяют более 600 ммоль нерастворимого цистина. Наличие цистина в моче – единственное клиническое проявление цистиновых камней. 1,2,4

Вызванные лекарствами: Приблизительно 1% всех камней вызывается такими лекарствами, как триамтерен, гвайфенезин, атазанавир и сульфаниламидные препараты. Эти агенты могут вызывать образование камней благодаря своему метаболическому действию, мешающему метаболизму CaOx или пурина. 1,2

Механизм и факторы риска

Патогенез мочекаменной болезни – сложный биохимический процесс, который до конца не изучен.Образование камней в почках – это биологический процесс, включающий физико-химические изменения и перенасыщение мочи. Перенасыщение вызывает осаждение растворенных веществ в моче, что приводит к зародышеобразованию и образованию кристаллических конкрементов. Превращение жидкости в твердое вещество зависит от pH и определенных концентраций избыточных веществ. Уровень насыщения мочи камнеобразующими компонентами, такими как кальций, фосфор, мочевая кислота, оксалат, цистин, и низкий объем мочи является фактором риска кристаллизации.Таким образом, процесс кристаллизации зависит от термодинамики и кинетики перенасыщенного раствора. Литиаз можно предотвратить, избегая перенасыщения. В большинстве случаев мочекаменная болезнь зависит от степени дисбаланса между ингибиторами мочеиспускания и промоторами кристаллизации. 2,5

Факторы, влияющие на характеристики камней в почках

У здорового человека моча содержит химические вещества, предотвращающие образование кристаллов. Ингибиторы камнеобразования снижают инициирование перенасыщения, зародышеобразования, роста кристаллов, скорости агрегации и других процессов, необходимых для образования.Типами ингибиторов являются небольшие органические анионы (например, цитрат), небольшие неорганические анионы (например, пирофосфаты), многовалентные катионы металлов (например, магний) и макромолекулы (например, гликозаминогликаны, гликопротеины). Эти ингибиторы работают не у всех одинаково, что приводит к образованию камней у некоторых людей. Крошечные кристаллы обычно проходят через мочевыводящие пути и выходят из организма незаметно. 2,6

Напротив, промоторы – это вещества, которые способствуют образованию камней различными способами.К ним относятся липиды клеточных мембран (например, фосфолипиды, холестерин, гликолипиды), повышение уровня гормона кальцитриола за счет стимуляции паратироидным гормоном, оксалат, цистин, кальций, натрий и низкий объем мочи. Среди пациентов с рецидивирующим камнеобразованием экскреция оксалатов с мочой была выше, тогда как экскреция цитрата была ниже. Было высказано предположение, что причиной камнеобразования в целом является дисбаланс между ингибиторами и промоторами мочевых камней. 2,6

Профилактика и лечение

Для эффективной профилактики необходимо устранить причину образования камней.Как правило, профилактика первого и второго эпизодов мочекаменной болезни требует правильного питания, а также приема лекарств. Управление питанием – оптимальная стратегия профилактики камней в почках. 2

Пациентам следует увеличить потребление воды и других жидкостей, чтобы достичь суточного диуреза не менее 2 л. Адекватное потребление жидкости снижает сатурацию мочи и разбавляет стимуляторы кристаллизации CaOx. Следует ограничить потребление продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как шпинат, орехи, картофельные чипсы, картофель фри и свекла. 2

Важно уменьшить количество потребляемого натрия. Натрий увеличивает риск образования камней за счет уменьшения реабсорбции кальция в канальцах почек и увеличения кальция в моче. Также рекомендуется ограничить потребление белков животного происхождения, которые увеличивают кислотную нагрузку из-за высокого уровня серосодержащих аминокислот. Высокое потребление белка снижает pH мочи и уровень цитрата, тем самым увеличивая выведение кальция с мочой за счет реабсорбции костей. Пациентам с очень кислой мочой может потребоваться меньше есть мяса, птицы и рыбы и избегать продуктов, содержащих витамин D.Рекомендуется повышенное потребление овощей и фруктов, богатых калием. 2,7

Снижение потребления кальция приводит к усилению всасывания оксалата в кишечнике, что может вызвать повышенный риск камнеобразования. Рекомендуется ограничить потребление витамина С на основе превращения аскорбиновой кислоты в оксалат in vivo. 2 Для предотвращения образования цистиновых, CaOx и мочевых кислотных камней мочу следует подщелачивать, потребляя много овощей и фруктов, принимая дополнительные цитраты или рецептурные цитраты, или выпивая щелочные минеральные воды.У пациентов с камнями мочевой кислоты необходимо контролировать подагру, а у пациентов с цистиновыми камнями необходимо ограничить потребление натрия и белка. Чтобы предотвратить образование кальциево-фосфатных камней, мочу следует подкислять. 2 Клюквенный сок оказывает влияние на профилактику и лечение заболеваний мочевыводящих путей, но большинство урологов не рекомендуют его для камнеобразователей из-за его подкисляющего действия и содержания оксалатов. 1

Медикаментозного лечения мочекаменной болезни не существует, но некоторые лекарства могут облегчить боль.Альфа-адреноблокаторы, такие как тамсулозин, и комбинация дутастерида и тамсулозина расслабляют мышцы мочеточника, помогая пациенту быстрее вывести камень с меньшей болью. Также считается, что блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (тадалафил) действуют, расслабляя гладкие мышцы мочеточника и уменьшая сокращения мочеточника. 8 При сильной боли в отделении неотложной помощи могут быть введены внутривенные наркотики и противовоспалительные препараты. Менее болезненные камни можно лечить с помощью ибупрофена, но его следует использовать под наблюдением врача, так как он может вызвать почечную недостаточность. 8

Такие процедуры, как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и лапароскопическая уретеролитотомия, произвели революцию в лечении литиаза мочевыводящих путей и почек. Эти методы обладают высокой эффективностью дезинтеграции камней, меньшим воздействием анестезии, более короткой госпитализацией и меньшим количеством осложнений. 9

Чрескожная нефролитотомия, минимально инвазивная процедура, выполняемая под общим наркозом, представляет собой еще один метод удаления оленьих камней и камней в почках размером более 2 см в области таза.Риск осложнений при чрескожной нефролитотомии выше, чем при других эндоскопических процедурах, и они должны выполняться опытным врачом. 9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кумар С.Б.Н., Кумар К.Г., Шриниваса В., Билал С. Обзор мочекаменной болезни. Int J Универсальная аптека Life Sci . 2012; 2: 269-280.
2. Алелигн Т., Петрос Б. Каменная болезнь почек: обновленная информация о текущих концепциях. Adv Urol. 2018; 2018: 3068365.
3. Сингх К.Б., Сайло С.Л.Понимание эпидемиологии и этиологических факторов мочекаменной болезни: обзор. Научная наука . 2013; 13: 169-174.
4. Sofia NH, Manickavasakam K, Walter TM. Распространенность и факторы риска почечнокаменной болезни. Глобальный анализ J Res. 2016; 5: 183-187.
5. Чибер Н., Шарма М., Каур Т., Сингла С.К. Минерализация в здоровье и механизм образования камней в почках. Int J Pharm Sci Invention . 2014; 3: 25-31.
6. Басаварадж Д. Р., Бияни С. С., Браунинг А. Дж., Картледж Дж. Дж. Роль ингибиторов и промоторов мочевых камней в почках в патогенезе кальцийсодержащих почечных камней. Серия обновлений EAU-EBU . 2007; 5: 126-136.
7. Фрассетто Л., Кольштадт И. Лечение и профилактика камней в почках: обновленная информация. Ам Фам Врач . 2011; 84: 1234-1242.
8. Stöppler MC. Лечение камней в почках. www.medicinenet.com/kidney_stone_treatment/views.htm. По состоянию на 1 июня 2020 г.
9. Шафи Х., Моаззами Б., Пургасем М., Касаэян А. Обзор вариантов лечения мочевых камней. Caspian J Intern Med . 2016; 7: 1-6.

Информация, содержащаяся в этой статье, предназначена только для информационных целей.Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Медицинское лечение общих мочевых камней

1. Pearle MS, Калхун Э.А., Curhan GC. Проект «Урологические болезни в Америке»: мочекаменная болезнь. Дж Урол . 2005; 173: 848–57 ….

2.Дельвеккио, Премингер GM. Медицинское лечение каменной болезни. Curr Opin Urol . 2003. 13: 229–33.

3. Менон М., Резник М.И. Мочевой литиаз: этиология, диагностика и лечение. В: Campbell MF, Walsh PC, Retik AB, ред. Урология Кэмпбелла. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders, 2002.

4. Мандель Н. Механизм камнеобразования. Семин Нефрол . 1996; 16: 364–74.

5. Смит Р.К., Розенфилд АТ, Чой К.А., Эссенмахер КР, Верга М, Гликман М.Г., и другие.Острая боль в боку: сравнение КТ без контрастного усиления и внутривенной урографии. Радиология . 1995; 194: 789–94.

6. Филдинг Дж. Р., Стил Дж., Фокс Л.А., Хеллер Х, Loughlin KR. Спиральная компьютерная томография в оценке острой боли в боку: замена экскреторной урографии. Дж Урол . 1997; 157: 2071–3.

7. Сегура JW, Премингер GM, Ассимос Д.Г., Дретлер С.П., Кан Р.И., Lingeman JE, и другие.Клинические рекомендации по камням мочеточника Сводный отчет группы по лечению камней в мочеточнике. Дж Урол . 1997; 158: 1915–21.

8. Porpiglia F, Гиньон G, Фиори С, Фонтана Д, Скарпа Р.М. Нифедипин в сравнении с тамсулозином в лечении камней нижних отделов мочеточника. Дж Урол . 2004. 172: 568–71.

9. Чандхок ПС. Когда медицинская профилактика рецидивирующих кальциевых камней является рентабельной? Дж Урол .2002; 168: 937–40.

10. Лотан Ю., Кадедду Дж. А., Рурборн К.Г., Пак CY, Pearle MS. Экономическая эффективность стратегий лечения нефролитиаза. Дж Урол . 2004; 172 (6 pt 1): 2275–81.

11. Цян З., Ке З. Вода для предотвращения образования мочевых камней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (3): CD004292.

12. Borghi L, Мески Т, Амато Ф, Бриганти А, Новарини А, Джаннини А.Объем мочи, вода и рецидивы при идиопатическом кальциевом нефролитиазе: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. Дж Урол . 1996; 155: 839–43.

13. Borghi L, Скианки Т, Мески Т, Герра А, Аллегри Ф, Маджоре U, и другие. Сравнение двух диет для профилактики рецидивов камней при идиопатической гиперкальциурии. N Engl J Med . 2002; 346: 77–84.

14. Курхан Г.К., Willett WC, Римм ЭБ, Speizer FE, Штампфер MJ.Размер тела и риск образования камней в почках. Дж. Ам Соц Нефрол . 1998; 9: 1645–52.

15. Тейлор Э. Н., Штампфер MJ, Curhan GC. Ожирение, увеличение веса и риск образования камней в почках. ЯМА . 2005; 293: 455–62.

16. Тиселиус HG. Рецидивирующее камнеобразование у пациентов, получавших ДУВЛ. J Stone Dis . 1992; 4: 152–7.

17. Холмс Р.П., Гудман Х.О., Assimos DG. Вклад диетических оксалатов в экскрецию оксалатов с мочой. Почки Инт . 2001; 59: 270–6.

18. Пак С.Ю., Фуллер С, Сахаи К, Премингер GM, Бриттон Ф. Длительное лечение кальциевого нефролитиаза цитратом калия. Дж Урол . 1985; 134: 11–9.

19. Allie-Hamdulay S, Роджерс АЛ. Профилактические и терапевтические свойства препарата цитрата натрия при лечении оксалатно-кальциевой мочекаменной болезни: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Урол Рес .2005; 33: 116–24.

20. Голт MH, Чейф LL, Морган Дж. М., Парфри П.С., Харнетт Дж. Д., Уолш Э.А., и другие. Сравнение пациентов с идиопатическими кальций-фосфатными и оксалатными камнями. Медицина (Балтимор) . 1991; 70: 345–59.

21. Coe FL, Parks JH, Nakagawa Y. Ингибиторы и промоторы кристаллизации оксалата кальция. В: Coe FL, Favus MJ, ред. Нарушения костного и минерального обмена.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press, 1992.

22. Moe OW, Уменьшить N, Сахаи К. Патофизиология мочекислого нефролитиаза. Endrocrinol Metab Clin North Am . 2002; 31: 895–914.

23. Kramer HJ, Чой HK, Аткинсон К., Штампфер М, Curhan GC. Связь между подагрой и нефролитиазом у мужчин: последующее исследование медицинских работников. Почки Инт . 2003. 64: 1022–6.

24.Шекарриз Б, Столлер МЛ. Нефролитиаз мочевой кислоты: современные концепции и противоречия. Дж Урол . 2002. 168 (4 ч. 1): 1307–14.

25. Немой, штат Нью-Джерси, Стэйни Т.А. Хирургическое, бактериологическое и биохимическое лечение «инфекционных камней». ЯМА . 1971; 215: 1470–6.

26. Рус С.Н., Тернер WR. Ретроспективное исследование 95 пациентов с оленьим камнем. Дж Урол . 1977; 118: 902–4.

27. Кога С, Аракаки Ю., Мацуока М, Охьяма К. Олений рог – отдаленные результаты лечения. Br J Urol . 1991; 68: 122–4.

28. Fishbein WN, Карбон ПП. Катализ уреазы: II. Ингибирование фермента гидроксимочевиной, гидроксиламином и ацетогидроксамовой кислотой. Дж. Биол. Хим. . 1965; 240: 2407–14.

29. Гриффит Д.П., Хонсари Ф, Скурник JH, Джеймс К.Э. Рандомизированное исследование ацетогидроксамовой кислоты для лечения и профилактики инфекционно-индуцированных мочевых камней у пациентов с травмой спинного мозга.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *