Всего найдено 1 аналог ТРИЗИМ МИКРОКАПС

ТРИЗИМ МИКРОКАПС отзывы

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ

Рандомизированное фиктивно контролируемое клиническое исследование

Аннотация

Предпосылки и цели

Хроническая боль в животе – основной симптом хронического панкреатита, но, к сожалению, ее трудно лечить. Исследования стимуляции блуждающего нерва предоставили доказательства антиноцицептивного эффекта при нескольких состояниях хронической боли. Мы исследовали обезболивающие эффекты чрескожной стимуляции блуждающего нерва по сравнению с фиктивным лечением у пациентов с хроническим панкреатитом.

Методы

Мы провели рандомизированное двойное слепое, фиктивно-контролируемое перекрестное исследование у пациентов с хроническим панкреатитом. Пациенты были случайным образом распределены для получения двухнедельной стимуляции шейного чрескожного блуждающего нерва с использованием устройства gammaCore с последующей двухнедельной имитационной стимуляцией или наоборот. Мы измеряли клинические и экспериментальные конечные точки до и после каждого лечения. Первичной клинической конечной точкой было облегчение боли, зарегистрированное в дневнике боли с использованием визуальной аналоговой шкалы.Вторичные клинические конечные точки включали оценку общего впечатления пациентов о переменах, качество жизни и анкету краткой оценки боли. Вторичные экспериментальные конечные точки включали сердечный блуждающий тонус и частоту сердечных сокращений.

Результаты

Никаких различий в оценке боли не наблюдалось в ответ на двухнедельную чрескожную стимуляцию блуждающего нерва по сравнению с фиктивным лечением (разница в средней оценке боли (визуальная аналоговая шкала): 0,17, 95% ДИ (-0,86; 1,20), P = 0,7). . Точно так же не было обнаружено различий для вторичных клинических конечных точек, за исключением увеличения показателя потери аппетита (13.9, 95% ДИ (0,5: 27,3), P = 0,04). Однако улучшение максимальной оценки боли наблюдалось при чрескожной стимуляции блуждающего нерва и имитационном лечении по сравнению с их соответствующими исходными уровнями: стимуляция блуждающего нерва (-1,3 ± 1,7, 95% ДИ (-2,21: -0,42), P = 0,007), фиктивное лечение. (-1,3 ± 1,9, 95% ДИ (-2,28: -0,25), P = 0,018). Наконец, частота сердечных сокращений снизилась через две недели чрескожной стимуляции блуждающего нерва по сравнению с имитацией лечения (-3,7 ударов / мин, 95% ДИ (-6,7: -0,6), P = 0,02).

Заключение

В этом фиктивно контролируемом перекрестном исследовании мы не нашли доказательств того, что двухнедельная чрескожная стимуляция блуждающего нерва вызывает облегчение боли у пациентов с хроническим панкреатитом.

Образец цитирования: Muthulingam JA, Olesen SS, Hansen TM, Brock C, Drewes AM, Frøkjær JB (2021) Чрескожная нейромодуляция блуждающего нерва шейки матки у пациентов с хроническим панкреатитом с хронической болью: рандомизированное фиктивно контролируемое клиническое испытание. PLoS ONE 16 (2): e0247653. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0247653

Редактор: Джулия Робинсон, СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ

Поступила: 6 мая 2020 г .; Принята к печати: 9 февраля 2021 г .; Опубликован: 26 февраля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Muthulingam et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные доступны по адресу https://doi.org/10.6084/m9.figshare.14009030.

Финансирование: Это исследование было поддержано Датским независимым исследовательским фондом (DFF – 7016-00073), Фондом Акселя-Муусфельдса и Легатом Ольги Дорис Фриис.Йенс Брондум Фрекьер получил все гранты. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: BPI, Краткая инвентаризация боли; CP, Хронический панкреатит; Вариатор, Тонус блуждающего нерва; LVS, Линейная вагусная шкала; PGIC, Оценка общего впечатления пациентов от изменений; nVNS, неинвазивная стимуляция блуждающего нерва; ВАС, Визуально-аналоговая шкала; ВНС, Стимуляция блуждающего нерва

Введение

Хроническая боль в животе является основным симптомом хронического панкреатита (ХП) и наблюдается у большинства пациентов в течение болезни [1].Недавние исследования предоставили доказательства того, что у пациентов с ХП наблюдается аномальная обработка боли в центральной нервной системе [2]. Следовательно, устойчивые ноцицептивные афферентные входы поджелудочной железы могут со временем привести к сенсибилизации периферических и центральных ноцицептивных путей, характеризующихся гиперреактивностью нейронов. Это потенциально может привести к хроническому состоянию боли независимо от периферического ноцицептивного воздействия, и пациенты обычно неадекватно реагируют на терапию, направленную против патофизиологических изменений поджелудочной железы [1].

Стимуляция блуждающего нерва (VNS) – это потенциально новое немедикаментозное лечение, направленное на вегетативные и центральные ноцицептивные пути. Предыдущие исследования показали, что VNS оказывает обезболивающее действие при нескольких болезненных состояниях, включая фибромиалгию, тазовую боль и головную боль [3–5]. Это повысило осведомленность о потенциале неинвазивной стимуляции блуждающего нерва (nVNS), и на рынке появилось несколько медицинских устройств. Исследование нашей группы на здоровых добровольцах показало, что электрическая и физиологическая модуляция парасимпатического тонуса приводит к ослаблению боли [6], что указывает на то, что парасимпатическая нервная система в целом обладает антиноцицептивным действием [7].nVNS также показал свой эффект в клинических условиях. Таким образом, два фиктивных рандомизированных контролируемых исследования и шесть исследований с участием одной группы продемонстрировали как быстрое облегчение боли, так и долгосрочное профилактическое действие nVNS при дополнительном использовании со стандартным лечением эпизодических и хронических мигренозных головных болей [8]. Анатомические проекции блуждающего нерва и его связи со многими различными областями мозга, участвующими в восприятии боли, обеспечивают потенциальный обезболивающий эффект [5]. Блуждающий нерв имеет широкие выступы во внутренних органах брюшной полости и таза, поэтому вероятной целью VNS может быть боль в животе при ХП [9].

Основываясь на ограниченной эффективности традиционных методов лечения боли при ХП, мы предположили, что двухнедельный nVNS может быть эффективным в качестве адъювантного лечения для облегчения боли и улучшения качества жизни пациентов с ХП. Целями этого исследования были: 1) первичная оценка влияния двухнедельного nVNS на болевые симптомы и качество жизни путем сравнения лечения nVNS с фиктивным лечением и 2) изучение влияния nVNS на модуляцию вегетативной нервной системы. Наконец, был предоставлен исследовательский анализ, сравнивающий nVNS и фиктивную терапию с исходными уровнями.

Материалы и методы

Обзор исследования

Это исследование было инициированным исследователем, рандомизированным, двойным слепым, фиктивно контролируемым перекрестным клиническим исследованием, оценивающим влияние цервикального nVNS на лечение боли у пациентов с ХП (рис. 1). Исследование проводилось в университетской больнице Ольборга, Дания, с января 2018 года по апрель 2019 года. В качестве активного лечения нВНС использовалось одобренное FDA медицинское устройство (gammaCore-S, ElectroCore LLC, Баскинг-Ридж, Нью-Джерси, США), а также фиктивные устройства. были идентичны по внешнему виду (ElectroCore LLC, Баскинг Ридж, Нью-Джерси, США).Комитет по этике медицинских исследований региона Северной Дании (N-20170023) и Датское медицинское агентство (2017023686) одобрили исследование. Кроме того, исследование было зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.gov (NCT03357029). Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и надлежащей клинической практикой. Для получения дополнительной информации о дизайне исследования, пожалуйста, обратитесь к протоколу исследования, который был опубликован в BMJ Open [10] (S1 Приложение, контрольный список CONSORT и протокол).

Включение больных ХП

Пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом ХП на основании диагностических критериев Mayo Clinic [11] были включены независимо от этиологии ХП.Включенные пациенты страдали хронической абдоминальной болью более 3 дней в неделю и продолжительностью более 3 месяцев, и им следует считать, что их боль недостаточно лечится обычными обезболивающими. Все пациенты должны были читать и понимать датский язык и быть в состоянии соблюдать запланированные визиты и процедуры. Все участники подписали и датировали информированное согласие и доверенность от Датского медицинского агентства [10]. Критериями исключения были постоянная алкогольная зависимость, зависимость от запрещенных наркотиков, участие в других исследованиях, в которых использовался исследуемый препарат.Пациенты с какими-либо клинически значимыми отклонениями, которые, по мнению исследователя, могли увеличить риск, связанный с участием в исследовании, были исключены. Кроме того, были исключены пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, низким артериальным давлением (<100/60), повышенным внутричерепным давлением, беременные или кормящие женщины, противопоказания к магнитно-резонансной томографии, предыдущие операции на блуждающем нерве и пациенты с известной нейропатией. Пациенты также исключались во время исследования, если они не соблюдали критерии отбора в течение периода исследования [10].Всех пациентов просили поддерживать свои обычные обезболивающие и дозировку в течение всего исследования, и им разрешалось принимать дополнительные обезболивающие только в случае сильных болевых приступов. Любые изменения, необходимые для приема обезболивающих в течение периода исследования, пациент записывал в дневник боли. Пациентам разрешалось продолжать прием следующих анальгетиков в течение периода исследования: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, трициклический антидепрессант (ТЦА), ингибитор обратного захвата серотонин-норадреналина (ИОЗСН) и габапентоиды.

Рандомизация и ослепление

Включенных пациентов случайным образом распределили в двух последовательностях (порядок лечения: nVNS / фиктивный или фиктивный / nVNS) с использованием блочной рандомизации, что позволило рандомизировать одновременно семь пациентов. Список рандомизации был создан с помощью автоматической программы рандомизации на базе Интернета. Пациенты и те, кто вводил медицинские устройства и оценивал результаты, не имели представления о групповом назначении.

Вмешательства

Активное лечение (nVNS) проводилось с использованием медицинского устройства gammaCore-S, которое коммерчески доступно и одобрено FDA для лечения первичной головной боли [8].Имитационное лечение проводилось с помощью фиктивного устройства. Два устройства были идентичны по внешнему виду, весу, визуальной и звуковой обратной связи, но фиктивное устройство не выдавало электрических стимулов (только вибрацию). Пациенты были проинструктированы самостоятельно проводить двустороннее лечение на шее три раза в день в течение двух недель дома. Была выбрана двухнедельная стимуляция, поскольку предыдущие проспективные двойные слепые, фиктивные контролируемые рандомизированные исследования с чрескожным VNS продемонстрировали, что стимуляция с помощью gammaCore вызывала обезболивающий эффект через 30, 60 и 120 минут у пациентов с мигренью [12].Поэтому мы ожидали, что двух недель будет достаточно, чтобы вызвать длительный обезболивающий эффект. Обработка проводилась через две контактные поверхности из нержавеющей стали, которые были покрыты проводящим гелем перед каждой обработкой (рис. 2). Затем устройство расположили параллельно сонной артерии на шее. Одна стимуляция длилась две минуты [13]. В первый день до лечения пациентов обучали правильному расположению и инструктировали регулировать интенсивность стимуляции с помощью кнопок +/– на устройстве для достижения комфортных и достаточных ощущений.Достаточное ощущение было получено, когда пациент постепенно увеличивал интенсивность стимуляции, что вызывало легкую боль и неприятные ощущения. Затем интенсивность сразу уменьшили на один шаг. Интенсивность стимуляции варьировала от 1 до 40 единиц, и пациенты регистрировали интенсивность стимуляции после каждого лечения в дневнике боли. Периоды лечения были разделены двухнедельным периодом вымывания. Пациенты продолжали принимать обычные обезболивающие в период вымывания.Двухнедельный период вымывания использовался в предыдущих исследованиях нейромодуляции и показал, что его достаточно для сброса эффектов нейромодуляции [10].

Рис. 2. Дизайн исследования и процедура лечения. Пациенты были проинструктированы самостоятельно вводить препарат на шее с двух сторон три раза в день в течение двух недель дома.

Обработка проводилась через две контактные поверхности из нержавеющей стали, которые были покрыты проводящим гелем перед каждой обработкой.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0247653.g002

Соответствие требованиям оценивали путем считывания оставшихся стимуляций на дисплее устройства после каждого периода лечения. В течение обоих периодов лечения всех пациентов просили регистрировать любые нежелательные явления с помощью анкеты по нежелательным явлениям.

Клиническая оценка боли и качества жизни

Первичной клинической конечной точкой была оценка влияния двухнедельного nVNS на болевые симптомы и качество жизни по сравнению с двухнедельным фиктивным лечением.Ежедневное переживание боли (максимальная интенсивность и средняя интенсивность боли) измерялось с помощью дневника боли на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где 0: отсутствие боли и 10: самая сильная боль, которую только можно представить [14]. Все пациенты были проинструктированы вести дневник боли каждый день в течение всего 8-недельного периода исследования, начиная с исходных измерений в течение семи дней подряд перед первым лечением. Одно базовое измерение и эффект двухнедельного лечения на болевые симптомы измеряли как среднее значение баллов боли за последние четыре дня базового периода и периода лечения, соответственно.

Вторичные клинические конечные точки включали три вопросника; 1) Анкета качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30) [15], 2) Краткая анкета Краткого перечня боли (BPI) [16] и 3) Общее впечатление пациента об изменениях (PGIC ) [17]. Опросники EORTC QLQ-C30 и BPI заполнялись до и после каждого периода лечения, в то время как балл PGIC оценивался в конце каждого периода лечения.

Оценка эффектов парасимпатической модуляции

Чтобы исследовать, может ли nVNS модулировать тонус блуждающего нерва сердца (CVT) у пациентов с ХП, парасимпатическая модуляция оценивалась с помощью записывающего устройства электрокардиографии (ЭКГ) eMotion Faros 180 (Mega Electronics Ltd, Куопио, Финляндия) [18].Сначала пациентам велели отдохнуть в течение пяти минут. Затем электроды ЭКГ (Ambu Blue Sensor P, Дания) помещали в левую и правую подключичные области и верхушку сердца, а затем прикрепляли к неинвазивному кардиомонитору. Система сбора биосигналов (ExtremeBiometrics, Лондон, Великобритания) использовалась для оценки параметров сердца на основе пяти минутных записей. Записи проводились до и после двух недель лечения nVNS / имитацией. Аналогичным образом записи также проводились после двух недель лечения nVNS / имитацией.

На основании записи ЭКГ, CVT оценивали как меру влияния парасимпатической нервной системы на сердце через блуждающий нерв, который берет начало в стволе головного мозга. CVT рассчитывалась от удара к удару на основе обнаружения положительных фазовых сдвигов в интервале R-R и использовалась в качестве предполагаемого измерения вариабельности сердечного ритма [18]. Таким образом, низкие значения CVT отражают низкую вариабельность сердечного ритма, тогда как высокие значения отражают высокую вариабельность сердечного ритма. CVT измеряли по линейной вагусной шкале (LVS) [18].Перед анализом данные были очищены от шума, то есть были удалены первые 10 выборок данных. Кроме того, точки данных сердечного ритма отклоняются от ударов к ударам более чем на 15 ударов. минут были удалены из-за нефизиологических причинных факторов. Поскольку последовательные интервалы R-R влияют на показатель CVT, предыдущие и следующие 7 образцов также были удалены. Наконец, измеряли частоту сердечных сокращений до и после обеих процедур.

Статистический анализ

Исследование было направлено на выявление минимальной разницы в средней суточной оценке боли в 30% между nVNS и фиктивным лечением.Основываясь на стандартном отклонении (SD) 40%, мы определили, что необходимо исследование с 16 пациентами в перекрестном дизайне, чтобы обеспечить мощность 80% с использованием двустороннего уровня значимости 0,05 [10].

Все данные представлены как средние значения и стандартное отклонение, если не указано иное. Непрерывные переменные проверяли на нормальность с помощью критерия Шапиро-Уилка. Перед проведением первичного анализа мы определили интенсивность боли как среднее значение баллов боли в дневнике пациента за последние 4 дня в каждом периоде лечения [19].Для анализа первичной конечной точки разница в интенсивности боли между двумя последовательностями лечения (nVNS / фиктивный и фиктивный / nVNS) была рассчитана для каждого пациента и сравнена с использованием t-критерия для независимых выборок. Предположение о том, что фаза вымывания была достаточно продолжительной, чтобы исключить эффект переноса, было проверено в предварительном тесте путем вычисления суммы баллов интенсивности боли для каждого субъекта и сравнения их между двумя группами последовательностей с помощью t-критерия. для независимых выборок [20]. Изменения во вторичных конечных точках продолжения (BPI, EORTC QLQ-C30, данные CVT) были проанализированы с использованием аналогичного подхода.Данные о соответствии были преобразованы в относительную шкалу (%) и проанализированы с использованием t-критерия для парных выборок. Категориальные данные (PGIC и нежелательные явления) анализировали с помощью теста Макнемара. Наконец, для дальнейшего анализа разницы для 1) nVNS по сравнению с исходным уровнем и 2) фиктивного по сравнению с исходным уровнем (в рамках группового анализа) использовали t-тесты для одной выборки. Все статистические анализы были выполнены с использованием пакета статистических программ STATA V.16.1 (StataCorp LP, College Station). Статистически значимыми считались значения P <0,05.

Результаты

Набор пациентов и клинические характеристики

Было обследовано 53 пациента, 28 – рандомизированы (рис. 1). Двадцать два пациента завершили базовую оценку. 17 пациентов завершили первый период лечения и 16 пациентов завершили оба периода лечения. Демографические и клинические характеристики включенных пациентов (n = 22) и пациентов, завершивших исследование (n = 16), обобщены в таблице 1. Характеристики пациентов в каждой последовательности (nVNS / фиктивный, n = 4 и фиктивный / nVNS, n = 12) представлены во вспомогательной информации (Таблица S1: Демографические данные по последовательностям).Пятеро из шести выбывших были отнесены к последовательности nVNS / фиктивный. Ни один из пациентов не выбыл из-за побочных эффектов или непереносимости вмешательств. При лечении nVNS применялось 98% ± 3% всех стимуляций по сравнению с 94% ± 11% при фиктивном лечении (P = 0,24). Кроме того, средняя интенсивность стимуляции составляла 31,8 ± 6,9 единиц во время лечения nVNS и 36,0 ± 7,9 единиц для фиктивного лечения (P = 0,02).

Первичные и вторичные клинические исходы

nVNS против имитации.

Первичные и вторичные клинические конечные точки (после двухнедельного вмешательства) суммированы в таблице 2. Не наблюдалось значительных различий для максимальной или средней оценки боли между двухнедельным лечением nVNS и фиктивным лечением (разница в средней оценке боли (визуальная аналоговая шкала) ): 0,17, 95% ДИ (-0,86; 1,20), P = 0,7) (рис. 3 и подтверждающая информация (рис. S1: отдельные графики максимальной и средней оценки боли)). Аналогичным образом, никаких различий не наблюдалось для вторичных клинических конечных точек, за исключением значительного увеличения показателя потери аппетита с более высокими показателями, наблюдаемыми после nVNS (13.9, 95% ДИ (0,5: 27,3), P = 0,04). PGIC не показал значительных изменений для лечения nVNS по сравнению с фиктивным лечением (таблица 3, P = 0,63). Первичные и вторичные клинические конечные точки с поправкой на исходные оценки приведены в разделе «Вспомогательная информация» (таблица S2: первичные и вторичные клинические конечные точки, скорректированные для исходных оценок), где изменений в оценках боли не наблюдалось; однако лечебный эффект nVNS был показан с улучшением физического функционирования (14,6, 95% ДИ (1.3: 28,0), P = 0,03) и одышка (-19,4, 95% ДИ (-37,3: 1,6), P = 0,04).

nVNS и фиктивные по сравнению с исходным уровнем (в рамках группового анализа).

Было обнаружено значительное снижение средней оценки боли (-0,7 ± 1,2, 95% ДИ (-1,31: -0,003), P = 0,049) и максимальной оценки боли (-1,3 ± 1,7, 95% ДИ (-2,21). : -0,42), P = 0,007) при сравнении лечения nVNS с исходным уровнем. Кроме того, было обнаружено значительное снижение максимальной оценки боли (-1,3 ± 1,9, 95% ДИ (-2,28: -0,25), P = 0,018) и тенденция к снижению средней оценки боли (-0.6 ± 1,2, 95% ДИ (-1,19: 0,03), P = 0,06) для фиктивного лечения по сравнению с исходным уровнем.

Вторичные экспериментальные результаты

Кардиологические параметры представлены в таблице 2. По сравнению с фиктивным лечением nVNS вызывало снижение частоты сердечных сокращений (-3,7 ударов в минуту, 95% ДИ (-6,7: -0,6), P = 0,02), в то время как CVT не изменялась. наблюдалось (P = 0,18). Параметры, полученные из сердца с поправкой на исходные оценки, не показали значительных различий между nVNS и фиктивным лечением (вспомогательная информация, таблица S2: первичные и вторичные клинические конечные точки, скорректированные для исходных оценок).

Неблагоприятные события

Во время исследования произошло пять серьезных нежелательных явлений (СНЯ). У одного пациента было СНЯ при госпитализации по поводу острого панкреатита в периоде nVNS. Другой пациент имел СНЯ со смертью во время фиктивного лечения, но это не было связано с вмешательством. Два пациента имели СНЯ при госпитализации в период вымывания (из-за усиления боли). В период наблюдения госпитализирован по поводу кожной сыпи. Считалось, что все SAE не связаны с nVNS или фиктивным лечением.Не было существенной разницы между nVNS и фиктивным лечением в отношении каких-либо побочных эффектов. Подробная информация о нежелательных явлениях представлена ​​в таблице 4.

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое клиническое испытание на пациентах с ХП, в котором оценивается влияние nVNS на хроническую боль в животе. В целом, мы не обнаружили никаких доказательств существенной разницы в обезболивании между двумя видами лечения. Было продемонстрировано значительное увеличение потери аппетита.Однако как nVNS, так и фиктивное лечение вызвали значительное улучшение показателей боли по сравнению с их исходным уровнем. Повышенный парасимпатический тонус, вероятно, был вызван через две недели nVNS, что отражалось в снижении частоты сердечных сокращений.

Эффект nVNS у пациентов с хронической болью

Предыдущие клинические и доклинические исследования VNS предоставили убедительные доказательства анальгетического действия при различных клинических состояниях, включая пациентов с фибромиалгией, тазовой болью и головными болями [3].В отличие от нашей гипотезы, мы не нашли доказательств того, что у пациентов с ХП наблюдалось значительное уменьшение боли по сравнению с лечением nVNS и фиктивным лечением. Интересно, что мы обнаружили уменьшение боли при сравнении лечения nVNS с исходным уровнем, то же самое было обнаружено и для фиктивного лечения. Предыдущие клинические исследования лечения боли у пациентов с ХП также показали обширный ответ на плацебо [21] не только в фармакологических исследованиях, но и в исследованиях с хирургическими вмешательствами, показывая улучшение субъективных результатов, включая боль, инвалидность и качество жизни [22]. , 23].Аналогичная картина наблюдалась в текущем исследовании, показывая потенциальный фиктивный эффект у пациентов с ХП. Значительное уменьшение боли в группе, получавшей имитацию, может скрыть истинную эффективность nVNS, и это может объяснить незначительные результаты при сравнении nVNS и фиктивного лечения.

Отсутствие антиноцицептивного эффекта после лечения nVNS по сравнению с фиктивным лечением можно объяснить только частичным усилением парасимпатической нервной системы, вызывающим антиноцицептивные эффекты, поскольку мы обнаружили влияние только на частоту сердечных сокращений, но не на CVT .Отсутствие уменьшения боли также может отражать необходимость более длительного лечения, но исследование также может быть недостаточно мощным для выявления потенциального эффекта. Хотя наши результаты не согласуются с другими исследованиями VNS, в которых фиктивный контроль не проводился, важно подчеркнуть, что влияние искажающих ковариат было уменьшено в нашем исследовании, поскольку пациенты служат в качестве их собственного контроля. Насколько нам известно, большинство исследований VNS были открытыми и не перекрестными [24–27].Исследование Lange et al. Предоставило доказательства того, что VNS может быть полезным дополнительным лечением для пациентов с фибромиалгией [24], а Oshinsky et al. продемонстрировали, что уменьшение боли коррелировало со снижением концентрации внеклеточного глутамата в головном мозге [28]. По сравнению с этими неперекрестными исследованиями, наше текущее исследование показало аналогичные результаты, то есть уменьшение боли при сравнении лечения nVNS с исходным уровнем. Таким образом, наши отрицательные результаты, вероятно, могут быть объяснены строгим дизайном исследования (двойное слепое мнимо-контролируемое перекрестное исследование).

Недавно функциональное МРТ-исследование показало, что к афферентам шейного отдела блуждающего нерва можно получить доступ неинвазивно через чрескожную электрическую стимуляцию шеи, которая перекрывает ход блуждающего нерва [29]. Кроме того, активация мозга, вызванная nVNS, была аналогична активации, вызванной инвазивным VNS, обеспечивая валидацию эффектов цервикального nVNS [27].

Модуляция парасимпатического тонуса с помощью nVNS у пациентов с ХП

Предыдущее исследование Brock et al. Продемонстрировало, что nVNS индуцировало увеличение CVT и снижение сывороточного TNF-α у здоровых добровольцев, предполагая, что nVNS оказывает вегетативный и противовоспалительный эффект [30].Таким образом, мы ожидали, что CVT будет значительно увеличиваться у пациентов с ХП после двухнедельного лечения nVNS по сравнению с фиктивным лечением. Однако мы обнаружили снижение частоты сердечных сокращений только после двух недель лечения nVNS по сравнению с фиктивным, но не обнаружили изменений в CVT. Это указывает на то, что nVNS может лишь частично модулировать парасимпатический тонус у пациентов с ХП. Это можно объяснить небольшим размером выборки, поскольку исследование проводилось по основной конечной точке (оценка боли), а не по CVT. Исследование Juel et al.у пациентов с ХП показали, что nVNS и глубокое медленное дыхание увеличивают CVT по сравнению с имитационной стимуляцией [6]. В этом исследовании также не было обнаружено влияния на боль. Однако при сравнении исследований следует соблюдать осторожность, поскольку Juel et al. измерили острый эффект VNS предсердия в сочетании с глубоким медленным дыханием, подразумевая, что одного nVNS может быть недостаточно для модуляции тонуса блуждающего нерва у пациентов с ХП.

Несмотря на безуспешное улучшение среднего CVT в нашем исследовании, nVNS потенциально может быть в состоянии модулировать парасимпатический тонус в подгруппе пациентов.Исследование, проведенное Farmer et al., Показало, что 95% доверительный интервал CVT составлял 1,9–17,8 LVS для здоровых людей [18]. Среднее значение CVT в нашем исследовании было в нижней части нормального диапазона, что указывает на то, что, вероятно, невозможно улучшить CVT у всех пациентов. Несмотря на то, что одним из критериев исключения была известная периферическая невропатия, у некоторых пациентов могла быть вегетативная невропатия. Следовательно, у некоторых пациентов может быть вагусная нейропатия, которая может затруднить регулирование парасимпатического тонуса и потенциально опосредовать антигипералгезический эффект [7].Исследование Liu et al. обнаружили, что пациенты с эпилепсией, имеющие более низкую жизнеспособность по частоте сердечных сокращений по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы, имели значительно меньший эффект лечения VNS (не отвечающие на лечение) [31]. Таким образом, эффект nVNS может быть связан со степенью вегетативной дисфункции, и CVT может быть полезен в качестве инструмента скрининга в будущих исследованиях. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что вегетативная нервная система играет важную роль в модуляции боли [7]. Учитывая, что парасимпатическая нервная система действует в широком смысле антиноцицептивно, тогда как симпатическая нервная система действует в основном про-ноцицептивно, подразумевается, что для нормального восприятия боли необходим баланс между ними [32].Таким образом, отсутствие повышения парасимпатического тонуса может привести к недостаточной профилактике гиперчувствительности висцеральной боли у пациентов с ХП [7]. Кроме того, дисбаланс между парасимпатической и симпатической нервными системами может представлять собой важный патофизиологический фактор у пациентов с ХП с висцеральной болью. Однако последнее следует детально изучить в будущих исследованиях.

Ограничения

При оценке наших результатов необходимо учитывать ряд ограничений исследования.Во-первых, даже несмотря на то, что расчет размера выборки был выполнен до этого исследования, такие расчеты в клинических исследованиях с экспериментальным вмешательством часто основаны на некоторых неопределенных предположениях. Следовательно, у нас может быть слишком маленькая выборка с риском ложноотрицательных результатов в отношении наших основных результатов. Во-вторых, парадигма и параметры nVNS могут влиять на эффект лечения, включая продолжительность лечения, количество ежедневных стимуляций, интенсивность стимуляции, одностороннюю или двустороннюю стимуляцию и т. Д.В данном исследовании продолжительность лечения составляла две недели. Нет единого мнения относительно продолжительности лечения, и в предыдущих исследованиях использовалась продолжительность вмешательства от двух недель до шести месяцев, чтобы вызвать обезболивающее действие [3,26–28,33]. Продолжительность лечения, по-видимому, различается в зависимости от типа заболевания, типа вмешательства (инвазивный VNS, ушной или шейный nVNS) и временных рамок (краткосрочный или долгосрочный эффект) [3]. Например, у пациентов с хронической болью в исследовании nVNS ушной раковины применялось лечение в течение шести недель [34], в то время как в исследовании шейного отдела nVNS лечение применялось в течение двух недель [12].Учитывая, что ХП характеризуется длительным заболеванием, будущие исследования, возможно, должны включать более длительную продолжительность лечения для восстановления функциональной пластичности нейронных цепей обработки боли. Кроме того, была выбрана продолжительность периода вымывания в две недели, поскольку было показано, что этого достаточно для сброса эффектов нейромодуляции [10], но долгосрочные эффекты также были продемонстрированы у пациентов с эпилепсией [35]. . Однако, если мы увеличим продолжительность исследования (периоды лечения и отмывки), потенциально может возникнуть высокий риск выбывания, и завершение исследования станет более трудным.В-третьих, даже несмотря на то, что фиктивное устройство не обеспечивает электростимуляции, оно не может быть физиологически инертным, поскольку обеспечивает некоторую вибрацию и тактильные ощущения, которые потенциально могут стимулировать блуждающий нерв и вызывать эффект, аналогичный активному лечению. Это также может объяснить, почему не было различий между активным и фиктивным лечением, но имелся положительный эффект при сравнении как активного, так и фиктивного лечения с их соответствующими исходными уровнями. Кроме того, последовательность лечения была несбалансированной, несмотря на рандомизацию блоков, с большим количеством выбывших в последовательности nVNS / фиктивная.Неясно, как это могло повлиять на наши выводы, даже несмотря на то, что подход статистического анализа учитывает последовательность лечения. В-четвертых, в текущем исследовании мы не анализировали образцы крови, измеряющие воспаление. Хотя при двухнедельном применении nVNS не наблюдалось уменьшения боли, было бы интересно оценить, уменьшилось ли воспаление поджелудочной железы. В-пятых, даже несмотря на то, что исследование было основано на перекрестном дизайне, где пациенты служили их собственным контролем, может присутствовать систематическая ошибка из-за критериев включения / исключения.Например, продолжающаяся алкогольная зависимость была критерием исключения, тогда как продолжающееся курение – нет, но никотин потенциально может повлиять на воспалительную систему [36]. Наконец, в этой когорте пациентов присутствуют различные мешающие факторы. Например, пациенты использовали несколько типов анальгетиков, которые могут влиять на эффект nVNS, и, как уже обсуждалось, у некоторых пациентов может быть трудно модулировать парасимпатический тонус. Кроме того, влияние сопутствующего лечения, продолжительность ХП или другие характеристики заболевания (включая стресс, тревогу и депрессию) также могут иметь значение для исследования.В будущих исследованиях также потребуется больший размер выборки, чтобы исследовать подгруппы пациентов, которые, возможно, могут иметь эффект nVNS.

Заключение

Наше фиктивно-контролируемое перекрестное исследование не предоставило доказательств того, что адъювантное лечение двухнедельным нВНС вызывает облегчение боли по сравнению с фиктивным лечением у пациентов с болезненным хроническим панкреатитом. Точно так же оценка влияния боли и качества жизни не улучшалась в ответ на nVNS по сравнению с фиктивным лечением.Однако следует обратить внимание на потенциально выраженный фиктивный эффект нейромодуляции, поскольку улучшения наблюдались как для активного, так и для фиктивного лечения по сравнению с исходным уровнем.

Благодарности

Electrocore LLC предоставила устройства gammaCore, но не повлияла на дизайн или отчет об исследовании. Статистик Нильс Хенрик Бруун, магистр медицинских наук, из отделения клинической биостатистики, Университетская больница Ольборга, Ольборг, Дания, признателен за поддержку в проведении статистического анализа первичных и вторичных конечных точек.Мы благодарим рентгенолога Кеннета Крога Йенсена из отделения радиологии университетской больницы Ольборга, Ольборг, Дания за его помощь в сборе данных.

Ссылки

1. 1. Сингх В.К., Ядав Д., Гарг П.К. Диагностика и лечение хронического панкреатита: обзор. ДЖАМА. 2019; 322: 2422–2434. pmid: 31860051
2. 2. Клифф Дж., Уиткомб Д.К., Симосегава Т., Эспозито И., Лерх М.М., Гресс Т. и др. Хронический панкреатит. Nat Rev Dis Prim. 2017; 3: 1–18.pmid: 28880010
3. 3. Chakravarthy K, Chaudhry H, Williams K, Christo PJ. Обзор использования стимуляции блуждающего нерва в лечении хронической боли. Текущие отчеты о боли и головной боли. 2015. pmid: 26493698
4. 4. Гарсия Р.Г., Лин Р.Л., Ли Дж., Ким Дж., Барбьери Р., Склокко Р. и др. Модуляция активности и связности ствола мозга с помощью стимуляции афферентного нерва предсердия блуждающего нерва, управляемого дыхательными путями, у пациентов с мигренью. Боль. 2017; 158: 1461–1472. pmid: 28541256
5. 5.Нападов В., Эдвардс Р.Р., Кахалан С.М., Менсинг Дж., Гринбаум С., Валовска А. и др. Обезболивание вызванной боли у пациентов с хронической тазовой болью с использованием стимуляции аурикулярного и блуждающего афферентного нерва через дыхательные пути. Pain Med (США). 2012; 13: 777–789. pmid: 22568773
6. 6. Джуэл Дж., Брок С., Олесен С.С., Мадзак А., Фермер А.Д., Азиз К. и др. Острое физиологическое и электрическое усиление тонуса блуждающего нерва не влияет на боль или моторику желудочно-кишечного тракта при хроническом панкреатите.J Pain Res. 2017; 10: 1347–1355. pmid: 28615966
7. 7. Бота С., Фермер А.Д., Нильссон М., Брок С., Гаврила А.Д., Древес А.М. и др. Предварительное сообщение: модуляция тонуса парасимпатической нервной системы влияет на гиперчувствительность к боли в пищеводе. Кишечник. 2015; 64: 611–7. pmid: 24870622
8. 8. Mwamburi M, Tenaglia AT, Leibler EJ, Staats PS. Обзор данных о неинвазивной стимуляции блуждающего нерва для лечения мигрени: эффективность, безопасность и последствия. Am J Manag Care.2018; 24: S507 – S516. pmid: 30543268
9. 9. Буш В., Земан Ф., Хекель А., Менне Ф., Элрих Дж., Эйххаммер П. Эффект чрескожной стимуляции блуждающего нерва на восприятие боли – экспериментальное исследование. Мозговая стимуляция. 2013; 6: 202–209. pmid: 22621941
10. 10. Muthulingam JA, Olesen SS, Hansen TM, Brock C, Drewes AM, Frøkjr JB. Протокол исследования рандомизированного двойного слепого, псевдо-контролируемого проспективного перекрестного клинического исследования нейромодуляции блуждающего нерва для лечения боли у пациентов с хроническим панкреатитом.BMJ Open. 2019; 9: e029546. pmid: 31603076
11. 11. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain J, Bakken L, DiMagno E. Различные курсы идиопатического и алкогольного хронического панкреатита с ранним и поздним началом. Гастроэнтерология. 1994; 107: 1481–7. pmid: 7926511
12. 12. Tassorelli C, Grazzi L, Tommaso M De, Pierangeli G. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва как острая терапия мигрени Рандомизированное исследование PRESTO. 2018; 0. pmid: 29
13. 8
14. 13. Используйте I, риски P.Инструкция по применению gammaCore ® -S 1: 1–28.
15. 14. Дженсен М. П., Тернер Дж. А., Романо Дж. М., Фишер Л. Д.. Сравнительная надежность и достоверность измерений интенсивности хронической боли. Боль. 1999; 83: 157–162. pmid: 10534586
16. 15. Ааронсон Н.К., Ахмедзай С., Бергман Б. и др. Европейская организация по исследованию и лечению рака QLQ-C30: инструмент качества жизни для использования в международных клинических испытаниях в онкологии. Журнал Национального института рака.1993. С. 365–376. pmid: 8433390
17. 16. Cleeland CS. Краткая инвентаризация боли (BPI). Cleel CS, MD Андерсон, онкологический центр. 1982; 1100: 6.
18. 17. Фаррар Дж. Т., Янг Дж. П., Ла Моро Л., Верт Дж. Л., Пул Р. М.. Клиническая значимость изменений интенсивности хронической боли, измеренная по 11-балльной шкале оценки боли. Боль. 2001. 94: 149–158. pmid: 116

19. 18. Фермер А.Д., Коэн С.Дж., Кано М., Велтенс Н., Ли Х.Г., Бота С. и др. Нормальные значения и воспроизводимость индекса тонуса блуждающего нерва в реальном времени у здоровых людей: многоцентровое исследование.Энн Гастроэнтерол. 2014; 27: 362–368. pmid: 25330916
20. 19. Гилрон И., Бейли Дж. М., Ту Д., Холден Р. Р., Уивер Д. Ф., Холден Р. Л.. Морфин, габапентин или их комбинация при невропатической боли. N Engl J Med. 2005; 352: 1324–1334. pmid: 15800228
21. 20. Wellek S, Blettner M. Vom richtigen Umgang mit dem Crossover-Design в клинических студиях: серия 18 из серии Bewertung wissenschaftlicher Publikationen. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109: 276–281. pmid: 22567063
22. 21.Олесен С.С., Бувенс С.А., Уайлдер-Смит ОГГ, ван Гур Х., Дрюс А.М. В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2011; 141: 536–43. pmid: 21683078
23. 22. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000 Исследования. 2018; 7: 607. pmid: 29946424
24. 23. Drewes AM, Kempeneers MA, Andersen DK, Arendt-Nielsen L, Besselink MG, Boermeester MA, et al.Споры об эндоскопическом и хирургическом лечении боли у пациентов с хроническим панкреатитом: за и против! Кишечник. 2019; 68: 1343–1351. pmid: 31129569
25. 24. Ланге Дж., Джанал М.Н., Маникер А., Фицгиббонс Дж., Фоблер М., Кук Д. и др. Безопасность и эффективность стимуляции блуждающего нерва при фибромиалгии: исследование фазы I / II, подтверждающее концепцию. Pain Med. 2011; 12: 1406–1413. pmid: 21812908
26. 25. Готфрид-Блэкмор А., Адлер Е.П., Фернандес-Беккер Н., Кларк Дж., Хабтецион А., Нгуен Л.Открытое пилотное исследование: неинвазивная стимуляция блуждающего нерва улучшает симптомы и улучшает опорожнение желудка у пациентов с идиопатическим парезом желудка. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2019; 32: e13769. pmid: 31802596
27. 26. Paulon E, Nastou D, Jaboli F, Marin J, Liebler E, Epstein O. Доказательство концепции: краткосрочная неинвазивная стимуляция шейного блуждающего нерва у пациентов с лекарственно-рефрактерным гастропарезом. Фронтлайн Гастроэнтерол. 2017; 8: 325–330. pmid: 258
28. 27. Барбанти П., Грацци Л., Эгео Дж., Падован А.М., Либлер Е., Бюссоне Г.Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва для неотложного лечения высокочастотной и хронической мигрени: открытое исследование. J Головная боль Боль. 2015; 16. pmid: 26123825
29. 28. Ошинский М.Л., Мерфи А.Л., Хекерски Х.Дж., Купер М., Саймон Б.Дж. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва как лечение аллодинии тройничного нерва. Боль. 2014; 155: 1037–1042. pmid: 24530613
30. 29. Франгос Э., Комисарук БР. Доступ к проекциям блуждающего нерва через кожную электрическую стимуляцию шеи: данные фМРТ у здоровых людей.Мозговая стимуляция. 2017; 10: 19–27. pmid: 28104084
31. 30. Brock C, Brock B, Aziz Q, Møller HJ, Pfeiffer Jensen M, Drewes AM и др. Чрескожная стимуляция шейного блуждающего нерва модулирует тонус блуждающего нерва и фактор некроза опухоли альфа. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2017; 29: 4–7. pmid: 27957782
32. 31. Лю Х., Ян З., Хуанг Л., Цюй В., Хао Х., Ли Л. Индексы вариабельности сердечного ритма как предикторы реакции на стимуляцию блуждающего нерва у пациентов с лекарственно-устойчивой эпилепсией.Эпилепсия. 2017; 58: 1015–1022. pmid: 28440954
33. 32. Маттеоли G, Boeckxstaens GE. Блуждающая иннервация кишечника и иммунный гомеостаз. Кишечник. 2013; 62: 1214–22. pmid: 23023166
34. 33. Зильберштейн С.Д., Калхун А.Х., Липтон Р.Б., Гросберг Б.М., Кэди Р.К., Дорлас С. и др. Профилактика хронической мигрени с помощью неинвазивной стимуляции блуждающего нерва: исследование EVENT. Неврология. 2016; 87: 529–538. pmid: 27412146
35. 34. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kozek-Langenecker SA, Szeles JC, Finster G, Schiesser AW, et al.Краткосрочные и долгосрочные преимущества при хронической боли в пояснице с помощью адъювантной электрической терапии по сравнению с ручной аурикулярной иглоукалыванием. Anesth Analg. 2004. pmid: 15105215
36. 35. Грацци Л., Тассорелли С., Де Томмазо М., Пиеранджели Дж., Мартеллетти П., Райнеро И. и др. Практическое и клиническое применение неинвазивной стимуляции блуждающего нерва (nVNS) для лечения острой мигрени: апостериорный анализ рандомизированного, фиктивно-контролируемого, двойного слепого исследования PRESTO. J Головная боль Боль. 2018; 19: 1–9.pmid: 29318394
37. 36. Piao WH, Campagnolo D, Dayao C, Lukas RJ, Wu J, Shi FD. Никотин и воспалительные неврологические расстройства. Acta Pharmacol Sin. 2009. 30: 715–722. pmid: 19448649

Метастазы рака шейки матки в поджелудочную железу, имитирующие первичный рак

Метастазы в поджелудочную железу встречаются редко. Мы представляем случай метастазов в поджелудочную железу в результате инвазивного рака шейки матки, проявляющегося механической желтухой.Рак желчного протока или поджелудочной железы был диагностирован на основании лабораторных данных и исследований изображений. При последующей панкреатодуоденэктомии синхронно обнаружен рак матки с перитонеальной диссеминацией. Резецированный образец содержал белесую опухоль, расположенную в поджелудочной железе, ампуле и нижнем желчном протоке, имитирующем первичный рак инфильтрирующего типа. Наиболее вероятным путем распространения метастазов в поджелудочную железу из матки представлялось распространение метастазов. Опухоли, расположенные в поджелудочной железе, даже те, которые клинически имитируют первичный рак, следует рассматривать как возможные вторичные опухоли.

метастазов в поджелудочную железу; рак шейки матки; плоскоклеточный рак

Большинство злокачественных новообразований поджелудочной железы имеют первичное протоковое происхождение, а вторичные опухоли поджелудочной железы встречаются редко [1-3]. В прошлом вторичные опухоли поджелудочной железы обычно обнаруживались при вскрытии. Наиболее частые причины возникновения включают легкие, молочные железы, кожу (меланома), желудок, толстую кишку, почки и яичники или, в хирургической серии, легкие, почки, грудь, толстую кишку и кожу (меланома) [1].Однако метастазы рака матки в поджелудочную железу встречаются очень редко [2, 3]. Действительно, среди 103 (сообщенных из Японии [3]) или 81 (сообщенных из США [2]) случаев в серии аутопсий со вторичными опухолями поджелудочной железы не было ни одного случая. В хирургических сериях было зарегистрировано только пять случаев вторичной опухоли поджелудочной железы, возникшей в результате рака шейки матки [2,4-7]. Здесь мы представляем случай в Японии с метастазом инвазивного рака шейки матки в поджелудочную железу, который проявился механической желтухой.Опухоль головки поджелудочной железы была клинически диагностирована на основании лабораторных данных и визуализационных исследований. Однако был сделан вывод, что опухоль поджелудочной железы является метастатической из-за инвазивного рака шейки матки. Мы описываем особенности поражения и обсуждаем путь метастазирования. Кроме того, мы подчеркиваем, что в таких случаях следует исключить опухоль или исключить ее как вторичную, хотя, к сожалению, лишь немногие хирурги имели возможность поставить такой диагноз.

78-летняя японка, перенесшая инфаркт мозжечка, обратилась с жалобами на потерю аппетита и общую утомляемость.Она была направлена ​​в госпиталь Медицинского колледжа национальной обороны (Сайтама, Япония) из-за желтухи и расширения общего желчного протока (выявлено при визуализирующем исследовании в местной больнице). Лабораторные данные показали повышение сывороточного билирубина (с преобладанием прямого билирубина), аспартат-трансаминаз, аланин-трансаминаз, щелочной фосфатазы, -глутарилтранспептидазы и углеводного антигена 19-9, в то время как сывороточные значения карциноэмбрионального антигена и Span-1 были в пределах нормы. Антиген плоскоклеточной карциномы сыворотки (SCC) не оценивался.Визуализирующие исследования выявили стриктуру просвета и неровность стенки нижнего желчного протока с расширением как верхнего желчного протока, так и главного протока поджелудочной железы (рис. 1). Хотя повторная цитология желчи не подтвердила злокачественность, была запланирована панкреатодуоденэктомия с предоперационной диагностикой рака поджелудочной железы или желчного протока без отдаленных метастазов. Однако во время операции в сумке Дугласа был обнаружен небольшой узелок. Неожиданно интраоперационное патологическое обследование показало, что это метастатический отложение SCC.Тазовое обследование выявило опухоль шейки матки, похожую на цветную капусту, а гистология подтвердила, что это SCC, папиллярный вариант. Мы посчитали, что у пациента есть рак желчных путей или поджелудочной железы и рак шейки матки IIIa стадии, и панкреатодуоденэктомия была завершена. Она получила наилучшую поддерживающую терапию по поводу рака шейки матки IVb стадии. Она умерла через 10 месяцев после операции. Вскрытие не проводилось.

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости выявила непроходимость нижнего желчного протока (Bi).Также наблюдается расширение верхнего протока главного панкреатического протока (MPD). Указанная шкала 3 см

В резецированном препарате, сопровождающемся расширением желчных протоков и протоков поджелудочной железы, белесоватая опухоль размером 53x27x12 мм была расположена в периампулярной области с вовлечением поджелудочной железы и нижнего желчного протока (рис. 2A). Неровный контур опухоли имитировал инфильтрирующий тип первичного рака поджелудочной железы. Гистологически опухоль состояла из плотных и трабекулярных гнезд опухолевых клеток, контактирующих друг с другом межклеточными мостиками, что соответствует характеристикам ПКР (рис. 2В).В центре некоторых опухолевых гнезд наблюдалась дегенерация, хотя ороговение опухолевых клеток было нечетким (рис. 2С). Гнезда опухоли распространяются вдоль границы между стенкой двенадцатиперстной кишки и паренхимой поджелудочной железы (рис. 2D), а некоторые обнажаются на серозной поверхности (рис. 2Е). Метастатические отложения также наблюдались в нескольких перипанкреатических лимфатических узлах. Опухоль считалась метастатическим отложением ее рака шейки матки на основании наличия рака шейки матки и отсутствия железистой дифференцировки в опухоли головки поджелудочной железы.

Рис. 2. Макроскопические и гистологические особенности опухоли головки поджелудочной железы

A. Опухоль затрагивает желчный проток (Bi), главный проток поджелудочной железы (MPD) и двенадцатиперстную кишку. Он имитировал первичный рак поджелудочной железы своим неправильным контуром. Обратите внимание также на расширение границы между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Указанная шкала 1 см. B, C. Опухоль состояла из гнезд опухолевых клеток с признаками плоскоклеточного рака (гематоксилин-эозин). D. Гнезда раковых клеток (стрелки) простираются вдоль границы между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (гематоксилин-эозин). E. Гнезда раковых клеток (стрелка) наблюдались на поверхности брюшины, продолжающейся границей между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (гематоксилин-эозин)

В хирургических сериях вторичных опухолей поджелудочной железы такие опухоли имеют тенденцию проявляться симптоматически и клинически подозреваются в том, что они являются первичным раком, особенно когда опухоль обнаруживается одиночной [1].В данном случае механическая желтуха из-за поражения желчных протоков опухоли привела к тому, что мы ее обнаружили. Однако пациентка не жаловалась ни на какие гинекологические симптомы. Таким образом, до операции опухоль была ошибочно диагностирована как первичный рак. Пациентам с первичным раком поджелудочной железы или желчного протока, сопровождающимся раком шейки матки III стадии, может быть целесообразна панкреатодуоденэктомия, поскольку 5-летняя выживаемость при раке шейки матки III стадии составляет около 40%, что лучше, чем для рака поджелудочной железы или желчи. рак протока [1,8].На самом деле, однако, у нашей пациентки был рак матки стадии IVb, для которого химиолучевая терапия может быть выбрана в качестве лечения. Даже если данная опухоль поджелудочной железы имеет типичные клинические признаки и особенности визуализации, ее следует исключить или исключить как вторичную путем тщательного обследования. Более того, оценка поражения, включая интраоперационное гистологическое и / или цитологическое исследование, может быть полезной для определения того, какой терапевтический план может быть подходящим для статуса болезни пациента.

Считается, что вторичные опухоли поджелудочной железы возникают различными путями: 1) прямым распространением, 2) лимфатическим, 3) сосудистым и / или 4) диссеминированным путями.В данном случае прямое расширение было отклонено, и только перипанкреатические лимфатические узлы показали вовлечение опухолевых клеток. Во время операции наблюдалось засева- ние раковых клеток в брюшину, и гнезда опухолевых клеток обычно располагались вдоль линии между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Это может указывать на путь распространения рака от поверхности брюшины. Хотя нельзя полностью отрицать сосудистый путь, казалось разумным сделать вывод, что метастазирование в поджелудочную железу произошло через перитонеальную диссеминацию.

Не объявлено.

1. Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS (2007) Опухоли поджелудочной железы. Сильверберг С.Г., изд. Атлас опухолевой патологии, 4-я серия. Вашингтон, округ Колумбия: Американский регистр патологии.
2. Adsay NV, Andea A, Basturk O, Kilinic N, Nasaar H, et al. (2004) Вторичные опухоли поджелудочной железы: анализ хирургической и аутопсийной базы данных и обзор литературы. Арка Вирхова 444: 527-535.[Crossref]
3. Nakamura E, Shimizu M, Itoh T, Manabe T (2001) Вторичные опухоли поджелудочной железы: клинико-патологическое исследование 103 случаев аутопсии японских пациентов. Патол Инт 51: 686-690. [Crossref]
4. Wastell C (1966) Одиночный вторичный отложение в поджелудочной железе от рака шейки матки. Postgrad Med J 42: 59-61. [Crossref]
5. Ogawa H, Tsujie M, Miyamoto A, Yasui M, Ikenaga M и др.(2011) Изолированный метастаз в поджелудочной железе при раке шейки матки: отчет о клиническом случае. Поджелудочная железа 40: 797-798. [Crossref]
6. Kuwatani M, Kawakami H, Asaka M, Marukawa K, Matsuno Y, et al. (2008) Метастазы поджелудочной железы из мелкоклеточной карциномы шейки матки, продемонстрированные тонкоигольной аспирацией под контролем эндоскопического ультразвукового исследования. Диагностика Цитопатол 36: 840-842. [Crossref]
7. Hirose Y, Matsushita T, Yamamoto H (2002) Случай метастазирования опухоли поджелудочной железы в результате рака матки. Nihon Rinsho Geka Gakkai Zasshi 65: 1283-1287.
8. Kurman RJ, Ronnett BM, Sherman ME, Wilkinson EJ (2010) Опухоли шейки матки, влагалища и вульвы. Сильверберг С.Г., изд. Атлас опухолевой патологии. 4-я серия. Вашингтон, округ Колумбия: Американский регистр патологии.

Рецидив рака поджелудочной железы в виде шейной лимфаденопатии | World Journal of Surgical Oncology

В нашу клинику обратилась 69-летняя женщина с основной жалобой на боли в эпигастрии.У нее в анамнезе был плоскоклеточный рак десны нижней челюсти, который был полностью резецирован за 2 месяца до визита (T1N0M0, стадия 1). Ее лабораторные данные были нормальными, за исключением повышенного уровня амилазы (327 Ед / л; верхний предел нормы (UNL) <125 МЕ / л) и DUPAN-2 (16000 Ед / мл; UNL <150 Ед / мл). Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением показала 45-миллиметровую низкоаттенуирующую опухоль в головке поджелудочной железы, вызывающую расширение протока поджелудочной железы и общего желчного протока (рис. 1а). КТ также выявила 24-мм лимфатический узел вдоль общей печеночной артерии (рис.1б). Дистанционных метастазов не обнаружено. Эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла под контролем УЗИ выявила хорошо дифференцированную тубулярную аденокарциному. Поскольку подозревалось инвазия опухоли в капсулу поджелудочной железы и контур верхней брыжеечной вены (SMV) был неправильным, клиническая стадия была Ph, TS3, T4 (CH +, DU-, S +, RP +, PV +, A-, PL +, OO). -), N2M0, cStage IVb (согласно классификации Японского общества поджелудочной железы (JPS) [1]) или T3N1M0, стадия IIb (согласно классификации Международного союза по борьбе с раком (UICC) [2]).