Деструктивный панкреатит: причины, симптомы и лечение

Панкреатит – серьёзное заболевание поджелудочной железы. Развитие боязни носит стремительный характер, что часто, особенно в случае промедления с лечением, чревато серьёзнейшими осложнениями. Острый деструктивный панкреатит или «панкреонекроз» – это осложнение острого панкреатита, возникающее вследствие развития воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы, которое приводит к нарушению обменных процессов и отмиранию клеток этого органа.

Деструктивный панкреатит – тяжёлое и опасное заболевание, которое нередко приводит к летальному исходу.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Причины возникновения и развития болезни

Поджелудочная железа – важный и незаменимый орган, участвующий в пищеварительных процессах. Она производит три основных фермента:

• Липазу – отвечает за переваривание жиров, поступающих с пищей;
• Трипсин – отвечает за переваривание белков;
• Амилазу – отвечает за переработку углеводов.

Кроме того, орган производит гормоны, отвечающие за уровень сахара в крови человека.

Поджелудочная железа

Воспаление тканей поджелудочной железы, сужение либо закупорка панкреатических протоков приводит к тому, что пищеварительные ферменты не подпадают, как положено – в кишечник, а начинают свою пищеварительную активность в поджелудочной железе. В результате этого начинается процесс переваривания собственных тканей. Кроме того, этот «пищеварительный» процесс выходит за пределы самой поджелудочной железы и затрагивает окружающие ткани и органы. Эти же ферменты попадают и в кровоток, в результате чего происходит поражение сердца, печени, почек, головного мозга, лёгких.

Формы и стадии развития

Под воздействием повреждающих факторов происходит отмирание клеток и тканей или, иначе говоря, некроз. По характеру и локализации повреждений железы деструктивный панкреатит бывает:

• Мелкоочаговым;
• Среднеочаговым;
• Крупноочаговым;
• Тотально-субтотальным – поражены все отделы поджелудочной железы (головка, тело, хвост).

Далее, если вовремя не обратиться за помощью, происходит возникновение гнойных образований под действием бактериальных токсинов и развитие абсцесса, как самой железы, так и окружающих тканей, и внутренних органов.

Болезнь характеризуется тяжёлым течением и при неблагоприятных обстоятельствах может наступить смерть пациента. Это может произойти как в первые дни после начала приступа в результате отказа жизненно важных органов и систем организма («ранняя смерть»), либо на третьей-четвёртой неделе («поздняя смерть») – в результате возникновения гнойно-септических осложнений.

Развитие панкреатита

Болезнь имеет три стадии развития.

Первая – ферментативная

На этом этапе начинается некротическое изменение ткани поджелудочной железы. Этот процесс происходит в течение трёх суток и носит название ферментативной фазы заболевания. Панкреатические ферменты выходят из ацинарных клеток и под действием фермента фосфолипазы А происходит разрушение клеточных мембран с последующим проникновением внутрь клеток железы фермента липазы.

Вторая стадия – реактивная

Эта фаза длится со второй по третью неделю с момента начала заболевания. Дальнейшее развитие болезни зависит от реакции организма на очаги некротического поражения. На таком этапе исход зависит от того, происходит ли рассасывание перипанкреатического инфильтрата, либо происходит образование кист и дальнейшее нагноение.

Третья стадия – секвестрационная

Начинается эта фаза с третьей недели с момента возникновения приступа и длится до нескольких месяцев. На этом этапе происходит образование свищей и кист без дальнейших осложнений (стерильный панкреонекроз), либо происходит дальнейшее усугубление ситуации, то есть развивается инфицированная форма панкреонекроза.

Это чрезвычайно опасная ситуация, когда возникают абсцессы, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит и сепсис. На этой стадии очень велика вероятность летального исхода.

Секвестрационная стадия панкреатита

Причины возникновения болезни

Возникновение и развитие этой смертельно опасной болезни обусловлено рядом причин, основными из которых являются чрезмерное увлечение крепкими алкогольными напитками и патологии жёлчного пузыря.

• Злоупотребление алкоголем. Это наиболее частая причина возникновения острого панкреатита. Как правило, возникает у людей, имеющих алкогольный стаж 5-15 лет, но не исключены случаи возникновения приступа после единичного случая употребления алкогольных напитков, в особенности в сочетании с жирной жареной пищей.
• Желчнокаменная болезнь. В этом случае панкреатит развивается по причине закупорки жёлчным камнем сфинктера Одди, в результате чего желчь попадает через панкреатические протоки в поджелудочную железу. Либо имеет место закупорка желчным камнем панкреатических протоков и ферменты поджелудочной железы, не имея возможности попасть в кишечник, активируются в самой железе.

Кроме этого, известен и ряд других причин возникновения деструктивного панкреатита.

1. Неконтролируемый приём лекарственных средств;
2. Инфекционные и вирусные заболевания;
3. Врождённые дефекты поджелудочной железы;
4. Травмы поджелудочной железы;
5. Неудачно проведенные операции и послеоперационные осложнения;
6. Наличие паразитов в организме;
7. Отравление химическими веществами и укусы ядовитых насекомых.

Симптоматика

Симптомы острого деструктивного панкреатита появляются в скором времени после обильного застолья с большим количеством алкоголя и жирной жареной мясной пищей либо в ночное время.

Возникновение приступа острого панкреатита характеризуется:

1. Появлением острой и нестерпимой боли вверху живота. Она может локализоваться в правой части живота – если поражена головка поджелудочной железы, в левой – если хвост, и в центре – если поражение затронуло тело поджелудочной железы. При тотально-субтотальном повреждении боли носят опоясывающий характер. Болевые ощущения не снимаются обезболивающими препаратами.
2. Возникновением тошноты и рвоты. Приступы рвоты носят затяжной и мучительный характер. Сначала – это съеденная ранее пища, затем – желчь. После приступа рвоты облегчение не наступает.
3. Наличием признаков метеоризма и появлением диареи, что обусловлено недостатком ферментов, которые не попадают в кишечник для обеспечения процессов пищеварения.

В результате интоксикации происходит обезвоживание организма. Пациент ощущает сухость во рту. Далее с развитием болезни может наблюдаться:

• Покраснение лица;
• Повышение температуры;
• Учащение пульса;
• Одышка;
• Появление синюшных пятен на животе и ягодицах в результате повреждения сосудов;
• Пожелтение склер глаз и желтушный цвет лица в результате нарушения оттока жёлчи;
• Возникновение чувства страха;
• Потеря сознания.

Диагностика

Острый деструктивный панкреатит не имеет чёткой клинической картины, его симптомы схожи с симптомами других форм. Вследствие этого необходимо проведение тщательного исследования и диагностики. При подозрении на острый панкреатит больного доставляют в стационар для проведения обследования и оказания экстренной помощи.

Целью диагностики является:

• Определение фазы заболевания и степени поражения организма;
• Своевременное обнаружение осложнений;
• Выявление причин заболевания.

С этой целью проводятся:

1. Лабораторные исследования крови и мочи;
2. УЗИ – для определения размеров поджелудочной железы, исследования её формы и контуров, выявление наличия жидкости в забрюшинном пространстве;
3. Рентгенологическое исследование – выявляет степень вздутия кишечника;
4. Диагностическая лапароскопия – для определения наличия кровяных скоплений в полости и кровоизлияний по бокам брюшины;
5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – помогают выявить участки некроза, определить состояние других внутренних органов.

Лечение

Лечение проводится в условиях стационара и направлено на следующие цели:

• Ликвидация болевых ощущений;
• Снятие спазмов протоков поджелудочной железы и воспаления;
• Обеспечение стабильной работы сердца;
• Снятие последствий интоксикации;
• Профилактика воспалительных процессов.

Хирургическое вмешательство предпринимается в случае отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Деструктивный панкреатит – тяжёлое заболевание. Оно характеризуется высоким процентом смертности и инвалидности. Во избежание неприятностей необходимо пересмотреть отношение к алкоголю, а также вовремя проходить обследование на предмет других заболеваний внутренних органов, которые могут спровоцировать приступ острого панкреатита.

Деструктивный панкреатит: причины, диагностика и лечение

При этой патологии нарушаются обменные процессы в организме, работа клеток поджелудочной железы, и в итоге она начинает переваривать саму себя. Этот процесс вызывает отмирание клеток органа. В запущенном состоянии данное заболевание может привести к смертельному исходу.

Формы заболевания

В зависимости от выраженности симптомов и стадии развития болезни выделяют несколько форм деструктивного панкреатита:

1. Токсемия. На этом этапе у человека в крови появляются токсины, которые имеют бактериальную природу.
2. Абсцесс. Он может формироваться не только в самой поджелудочной железе, но и в близлежащих органах.
3. Гнойные изменения. Обычно происходят в тканях поджелудочной железы, однако могут касаться и забрюшинной клетчатки.

Причины

Существует достаточно много факторов, которые могут вызвать развитие этого опасного заболевания. К ним относится следующее:

• употребление избыточного количества алкогольных напитков;
• злоупотребление жирными и жареными продуктами;
• язвенная болезнь;
• операции или травматические повреждения брюшной полости;
• желчнокаменная болезнь;
• тяжелые формы вирусных или инфекционных заболеваний.

В настоящее время панкреонекроз принято считать одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости. При его развитии поражается не только поджелудочная железа, но и другие органы пищеварения. По мере развития болезни поджелудочная железа отекает, после чего в ней образуются участки некроза. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не приступить к лечению, возможен смертельный исход.

Симптомы

Основным проявлением деструктивного панкреатита является острая боль, которая локализуется в левом подреберье. Она может отдавать в плечо, спину, бок, иногда ощущается и в области сердца. Болевые ощущения носят постоянный характер, иногда они немного утихают, особенно в горизонтальном положении с прижатыми к животу коленями.

Особенности болей обычно зависят от формы заболевания и его причин:

• у 6 % пациентов дискомфорт имеет умеренный характер;
• 10 % больных из-за болей впадают в состояние коллапса;
• 40 % людей испытывают острые боли;
• 44 % пациентов описывают ощущения как нестерпимые.

Обязательным признаком такого панкреатита является рвота, которая не приносит облегчения. В результате происходит обезвоживание организма. В связи с увеличением содержания вазоактивных компонентов косвенным проявлением болезни является покраснение лица. Если же человек попадает в состояние коллапса, его кожа бледнеет.

Кроме того, эта болезнь приводит к увеличению уровня эластазы – в избыточном количестве она разрушает кровеносные сосуды, что чревато кровотечениями в органах пищеварения. Вследствие таких процессов могут появиться сине-фиолетовые пятна на ягодицах. Кроме того, они могут локализоваться на боках, в районе пупка, на передней брюшной стенке.

Диагностика

Чтобы лечение заболевания было эффективным, нужно как можно раньше поставить точный диагноз. Особого внимания требуют пациенты, имеющие в анамнезе нарушения функционирования поджелудочной железы.

Панкреонекрозу обычно предшествует панкреатит или другие заболевания этого органа. Тяжелая форма болезни характеризуется повышенным беспокойством или возбуждением – в таких ситуациях человека нужно немедленно госпитализировать.

Нарушения, происходящие в центральной нервной системе, могут стать причиной комы и других опасных последствий, потому так важно своевременно провести все необходимые диагностические процедуры.

Чтобы выявить патологию, выполняют ультразвуковое исследование – с его помощью удается обнаружить отек поджелудочной железы, некроз, неравномерную структуру органа. Кроме того, в качестве дополнительных методов может применяться компьютерная томография или целиакография.

Однако наибольшую диагностическую ценность имеет лапароскопия. С ее помощью можно дифференцировать диагноз, то есть отличить панкреонекроз от холецистита, аппендицита, прободной язвы или других острых состояний органов брюшной полости.

Методы лечения

Обычно человек с деструктивным панкреатитом попадает в больницу в стадии токсемии. На основании характерных признаков заболевания врач может поставить диагноз, который следует подтвердить с помощью лабораторных анализов.

Поскольку панкреонекроз может иметь непредсказуемое течение, врачам нужно быть готовыми ко всем вариантам развития событий. Комплекс лечебных мероприятий в первую очередь должен быть направлен на инактивацию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой.
Кроме того, очень важно восстановить отток из этого органа, очистить его от токсинов и провести обезболивание. Пациенту при этом нужно обеспечить полный покой и голодание. Желудок через зонд промывают с помощью холодной воды.

При панкреонекрозе проводят детоксикацию, которая заключается в выведении из организма избыточного количества ферментов и цитотоксинов. Этого удается достичь при помощи форсированного диуреза, который предполагает внутривенное и внутриартериальное введение препаратов, провоцирующих частое выделение мочи. Продолжительность этой процедуры может составлять неделю.

При выявлении в брюшной полости пациента жидкости с примесями крови, проводится лапароскопический диализ. Его выполняют при помощи дренажа, через который выводится жидкость и вводится раствор. Этот препарат включает новокаин, хлорид натрия и антибиотики. После того как жидкость станет прозрачной и сократится содержание в ней амилазы, процедуру можно прекратить. При нарастающей интоксикации или появлении осложнений в виде желтухи проводится гемосорбция, которая заключается в очищении крови.

Если лечение было проведено правильно, фаза токсемии должна завершиться полным выздоровлением пациента. Однако в некоторых случаях она может перерасти в стадию гнойных осложнений.

Если методы лекарственной терапии не дают желаемых результатов, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. В ходе операции иссекают пораженные ткани поджелудочной железы, оставляя лишь здоровые участки, которые могут выполнять свои функции. Чтобы предотвратить заражение инфекцией, врач должен назначить курс антибиотикотерапии.

В последующие дни человеку необходимо соблюдать специальную диету. Для этого нужно отказаться от жирных и острых блюд, употреблять больше фруктов и овощей. Также очень полезны в данном случае кисломолочные продукты. Благодаря соблюдению такого режима питания удастся ускорить восстановление поджелудочной железы.

Деструктивный панкреатит – это очень опасное заболевание, которое при отсутствии адекватного лечения может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу. Поэтому так важно при появлении первых же признаков этой патологии обратиться к квалифицированному врачу, который сумеет поставить точный диагноз и подобрать адекватное лечение.

Автор: Карнаух Екатерина Владимировна,
специально для сайта Zhkt.ru

Видео о заболеваниях поджелудочной железы

возможные причины, симптомы, методы диагностики и терапия

Панкреатит – это серьезная патология поджелудочной железы, которая стремительно развивается и при отсутствии своевременного лечения приводит к опасным последствиям. В МКБ-10 у острого деструктивного панкреатита код К85. При этом заболевании нарушаются обменные процессы в организме, и поджелудочная железа начинает переваривать сама себя. В результате этого процесса происходит некроз клеток органа. В статье подробнее рассмотрим симптомы и причины этой опаснейшей болезни.

Что это такое

Под деструктивным панкреатитом понимают воспаление поджелудочной железы, ее ткани отмирают и уже не восстанавливаются. Орган отекает и в буквальном смысле слова начинает пожирать сам себя. Патология развивается вследствие нарушения обменных процессов. Это приводит к сбоям в работе других систем организма, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта.

Острый деструктивный панкреатит начинается с обычного панкреатита. Об этом всегда сигнализируют специфические признаки. Присутствие патологии сильно влияет на работу нервной системы человека, вплоть до наступления комы. Без лечения болезнь быстро прогрессирует и в какой-то момент может привести к необратимым последствиям. Статистика говорит, что 25 % пациентов, страдающих панкреонекрозом (острым деструктивным панкреатитом), умирают.

Стадии

Специалисты выделяют несколько стадий панкреатита:

• Ферментативная: в течении трех дней в тканях железы развиваются некротические изменения. Из клеток выходят панкреатические ферменты, и под влиянием фосфолипазы А разрушаются клеточные мембраны.
• Реактивная: длится со второй по третью неделю с начала заболевания. Дальнейшее течение недуга зависит от реакции организма на отмирание тканей. Исход будет зависеть от того, происходит ли рассасывание инфильтрата или образуются кисты и абсцессы.
• Секвестрационная. Согласно МКБ-10 деструктивный панкреатит имеет шифр К85. Данная стадия начинается с третьей недели от момента развития патологии и продолжается несколько месяцев. В этот период образуются свищи и кисты, внутренние кровотечения, может начаться заражение крови. Это самый опасный период болезни, во время которого возможен летальный исход.

Формы острого деструктивного панкреатита

Заболевание имеет три формы, которые зависят от интенсивности проявления признаков и степени развития:

1. Токсемия: в кровоток попадают токсичные вещества, которые имеют бактериальную среду. Эта форма характеризуется тошнотой, рвотой и поносом.
2. Абсцесс. Возникает при скоплении в тканях и органах гноя. Абсцесс может образовываться как в самой поджелудочной железе, так и в соседних органах.
3. Следующей формой деструктивного панкреатита являются гнойные изменения как в самом органе, так и в забрюшинном пространстве.

Причины

Известно несколько факторов, которые приводят к развитию такого смертельно-опасного заболевания, как панкреонекроз. Главными считаются: злоупотребление алкоголем и болезни желчного пузыря.

• Чрезмерное употребление алкогольных напитков считается самой частой причиной развития патологии. Как правило, болезнь появляется у людей, которые злоупотребляют спиртным от пяти до пятнадцати лет. Однако зафиксированы случаи возникновения панкреатита при единичном приеме алкоголя, зачастую в комплексе с жирной или жареной пищей.
• Желчнокаменная болезнь. Патология развивается из-за закупорки камнем сфинктера Одди, в связи с чем желчь начинает попадать в поджелудочную железу. Еще одной причиной может быть закупорка камнем панкреатических протоков, что приводит к активизированию ферментов в самой железе.

Другие причины

Помимо основных факторов, влияющих на развитие болезни, есть еще несколько причин:

• Вирусные и инфекционные болезни.
• Врожденные патологии поджелудочной железы.
• Травмы этого органа.
• Наличие паразитов в организме.
• Прим большого количества лекарственных препаратов.
• Последствия хирургических операций.
• Укусы ядовитых насекомых.
• Отравления токсичными средствами.

Симптомы

Есть три основных признака, которые свидетельствуют о недомогании и развитии панкреатита:

• вздутие живота и метеоризм;
• сильный болевой синдром;
• тошнота и рвота.

Боль ощущается в левой части тела и спине, может отдаваться в боку или в районе сердца. Боль имеет опоясывающий и ноющий характер, и может затихать, когда человек находится в положении лежа, с подтянутыми к груди ногами. Как только больной встает, неприятные ощущения возвращаются. Интенсивность болевого синдрома индивидуальна: для кого-то боль кажется терпимой, а кто-то изнемогает от нее.

Частая рвота приводит к обезвоживанию организма, при этом может наблюдаться покраснение лица, бледность и потеря сознания.

Также при деструктивном панкреатите наблюдаются: повышенная температура тела, учащение сердечных сокращений и одышка. Могут возникать синие пятна над пупком, на ягодицах и боках, пожелтение глазных яблок и паническое настроение.

Диагностика

Диагностика деструктивного панкреатита осложняется тем, что симптомы заболевания схожи с симптомами других болезней. В результате требуется проводить тщательное обследование. При подозрениях на острую форму патологии больного доставляют в стационар и помимо диагностирования предоставляют неотложную помощь.

Специалисты выявляют стадию панкреатита, степень поражения организма и устанавливают первопричину. Для этого проводят такие исследования:

• сдается анализ крови и мочи;
• при помощи УЗИ выявляется размер поджелудочной железы, ее форма и присутствие жидкости в забрюшинном пространстве;
• степень вздутия кишечного отдела выявляют при помощи рентген исследования;
• для установления присутствия крови в полостях и кровоизлияний сбоку живота проводят лапароскопию;
• при помощи компьютерной томографии и МРТ обнаруживают участки некроза, наблюдают за состоянием других органов.

Лечение

Чаще всего пациент попадает в больницу на стадии токсемии. После проведенных исследований специалист составляет индивидуальное лечение деструктивного панкреатита. Чаще всего болезнь имеет непредсказуемое протекание, поэтому врач должен быть готов к разным вариантам развития патологии.

В условиях стационара проводятся следующие типы лечения:

• снятие болевого синдрома;
• ликвидация спазмов и воспалений протоков поджелудочной железы;
• профилактика воспалительных процессов;
• снятие интоксикации;
• терапия, направленная на улучшение работы сердца.

При отсутствии необходимого эффекта от медикаментозного лечения может быть показано хирургическое вмешательство.

Операция

Хирургическое вмешательство при деструктивном панкреатите помогает восстановить отток панкреатических ферментов и устранить некротический участок железы. Самым успешным считается пункционно-дренирующее лечение.

Операция назначается и в том случае, когда выявляется наличие камней, абсцессов или кист.

Пациенту устанавливается дренаж и производится удаление отмерших участков. Реже требуется резекция. Метод исполнения операции может быть пункционным или лапаротомическим (со вскрытием брюшной полости) и лапароскопическим, при помощи прокола. Такие операции проводятся не раньше пяти дней с начала развития болезни.

Диета

При диагностировании панкреатита в первые сутки назначается полный отказ от пищи, при этом больной должен употреблять большое количество воды. Она должна быть негазированной и чистой, постепенно воду можно заменить на отвар шиповника или морсы.

Через 3-5 дней в меню можно включить супы и каши на воде, а впоследствии расширить меню. Диета предполагает следующие правила:

• отказ от запрещенной еды: жирное, жареное, желтки яиц, соленое, копченое, газированные напитки, грибы, печеное и сладкое, кофе, шоколад.
• питание должно быть дробным – четыре-шесть раз в день, через каждые три часа;
• блюда должны готовиться при помощи тушения, запекания и отваривания.

Диетическое меню при деструктивном панкреатите разрешает употреблять:

• все виды блюд из отварных овощей;
• ягоды и фрукты;
• пюре;
• блюда из круп;
• вегетарианские супы;
• кисломолочные продукты с низким содержанием жира;
• нежирную рыбу;
• кисель, сладкий сок, чай.

Осложнения

Несвоевременное лечение болезни может привести к таким тяжелым последствиям:

• заболевание может перерасти в хроническую форму с ферментативной недостаточностью;
• снижение количества крови;
• шок;
• воспаление брюшины;
• внутренние кровотечения;
• гнойные образования;
• анемия;
• инфицирование крови;
• появление язв;
• закупорка венозных сосудов тромбом;
• разрастание соединительных тканей – фиброз.

Чаще всего встречаются гнойные воспаления, они появляются вместе с отмиранием тканей или через 1-2 недели.

Наиболее часто встречаются гнойные осложнения. Они могут развиваться параллельно с некрозом тканей или через 1-2 недели.

Прогноз

Острый деструктивный панкреатит – это опаснейшее заболевание поджелудочной железы, которое приводит к серьезным последствиям при отсутствии своевременного лечения. В запущенных случаях, без терапии патология приводит к летальному исходу.

К развитию болезни поджелудочной железы приводит неправильный образ жизни:

• перекусы на бегу;
• нездоровая пища;
• курение;
• прием алкогольных напитков;
• игнорирование инфекционных заболеваний в организме.

На исход патологии также влияют следующие факторы:

• степень воздействия ферментов на ткани;
• наличие местных и системных осложнений;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих болезней;
• величина очага некроза;
• своевременность операции.

Самый печальный прогноз наблюдается при таких симптомах:

• пожилой возраст, старше 50 лет;
• повышенное содержание уровня лейкоцитов в крови;
• сахарный диабет;
• высокая концентрация мочевины;
• высокая активность печеночных ферментов;
• обезвоживание.

В тяжелых случаях вероятность смерти повышается до 50 %. Ранняя терапия позволяет снизить риски и улучшить прогноз.

При своевременном обращении к специалисту панкреатит поддается успешному лечению. Для этого необходимо раз в полгода посещать гастроэнтеролога, который сможет вовремя выявить наличие каких-либо нарушений в организме и назначить необходимое лечение.

Деструктивный панкреатит: что это такое и как лечить? – Лечение | Панкреатит

По статистике одной из самых тяжелых патологий поджелудочной железы является панкреонекроз (деструктивный панкреатит). Это заболевание в 1 случае из 4 оборачивается летальным исходом, так как больной не успел своевременно обратиться за медицинской помощью. Панкреонекроз к нарушениям в обмене веществ и ухудшению работы клеток. Это становится причиной того, что орган начинает буквально перевариваться сам себя посредством ферментов. Происходит постепенное отмирание клеток, восстановить которые не представляется возможным.

Панкреонекроз: формы и стадии

Высокий процент смертности – характерная черта панкреонекроза. Летальный исход наступает, как правило, либо в течение первой недели, либо на четвертой. Для пенсионеров опасной является вторая неделя с начала прогрессирования болезни.

Условно панкреонекроз подразделяют на три стадии:

1. Первая степень (ферментативная) представляет собой формирование в поджелудочной омертвления (некроза). Процесс занимает около трех дней. Нередко наступает мнимое улучшение, когда стихает болевой синдром и другие неприятные ощущения, сопровождающие болезнь.
2. Вторая стадия (реактивная) – это период на второй неделе прогрессирующего омертвления клеток и тканей.
3. Третья стадия оборачивается либо выздоровлением, либо нагноением, в зависимости от того, насколько своевременной была помощь и каковым было состояние больного накануне приступа.

Острый деструктивный панкреатит, в свою очередь, также разделяют на три типа:

• Отравление токсинами бактерий, которые размножаются в очаге инфекции, крови, другими словами – токсемия. Сопровождают ее рвота, повышение температуры тела, понос и пр.
• Скопление в тканях и органах гноя в ходе прогрессирующего воспаления – абсцесс. Он может локализоваться как в самом органе, так и в смежных от него.
• Гнойные изменения, формирующиеся в поджелудочной и/или забрюшинном пространстве.

Причины панкреонекроза

Наибольшую опасность среди заболеваний пищеварительной системы представляет деструктивный панкреатит, так как при его наличии поражается вся брюшная полость и подвергается воспалению. Специалисты выделяют ряд негативных факторов, приводящих к столь страшной болезни:

1. Чрезмерное увлечение распитием алкогольных напитков.
2. Патологии желчевыводящих путей: дискинезия, желчекаменная болезнь, холецистит, опухоли желчных протоков и пузыря и пр.
3. Язвы желудочно-кишечного тракта.
4. Повреждения брюшной полости, в том числе и в ходе операционного вмешательства.
5. Пристрастие к острой и жирной пище.
6. Осложнения инфекционных и вирусных заболеваний.
7. Гельминты.
8. Передозировка лекарственных препаратов.
9. Инфаркт кишечника.

Симптоматика деструктивного панкреатита

Признаков, заставляющих задуматься о недомогании и панкреонекрозе, в частности, всего три:

• Метеоризм или вздутие живота.
• Рвотные позывы и тошнота.
• Сильные боли.

Болевой синдром поражает спину и левую сторону тела, может отдавать в сердце или бока. Характер опоясывающий и ноющий. Постоянные боли иногда могут смениться временным затиханием, при занятии положения лежа, когда ноги подтянуты к груди. Если вернуться в стоячее положение, болевые ощущения вернутся.

Интенсивность боли индивидуальна. Кто-то готов стерпеть, пока другие изнемогают от нее.

Рвотные позывы частые, в большинстве своем заканчиваются выходом рвоты, что быстро истощает организм и приводит к обезвоживанию. Может наблюдаться при этом покраснение кожных покровов, а при потере сознания – бледность.

На фоне повышенной температуры тела нередко увеличивается частота сердечных сокращений и появляется одышка. Отклонение в большую сторону от нормы показателей эластазы проявляется в виде лопнувших сосудов и панического состояния. Синюшные пятна могут локализоваться над пупком, на боках или ягодицах.

Диагностика панкреонекроза

Своевременная постановка диагноза – не только залог успешного выздоровления, но и шанс избежать летального исхода. При поражении нервной системы, которое неизбежно на поздних стадиях деструктивного панкреатита, возможно коматозное состояние или даже смерть.

Ключевую роль в диагностике играет ультразвук. Посредством УЗИ удается выявить присутствует ли отечность железы и не нарушена ли ее структура. В качестве дополнительных мер может понадобится проведение компьютерной томографии и/или селективной артериографии чревного ствола.

Отличить острую деструкцию от других схожих по симптоматике болезней поможет лапароскопия.

Лечение деструктивного панкреатита

Госпитализация – обязательная мера, поэтому отказываться от нее ни в коем случае нельзя. Только в условиях больницы вам будет оказана необходимая помощь и будут проведены все необходимые манипуляция для постановки верного диагноза.

Промывание желудка показано в течение первых суток и в целом больному назначается строгий покой. Спасительное голодание занимает до трех дней, в ходе которых питание поступает посредством капельниц. В дальнейшем рекомендована диета, отхождение от которой недопустимо. Курс мочегонных средств обусловлен необходимостью вывода токсинов.

К лапароскопическому диализу прибегают только в том случае, если в брюшной полости обнаружили жидкость с примесью крови. Если отравление продуктами распада клеток не прекращается, пациентам назначают процедуру по удалению различных токсических продуктовиз крови. и коррекцию гемостаза с помощью контакта крови с сорбентом вне организма, то есть гемосорбцию, призванную очистить кровь после перенесенной интоксикации организма.

После проведенных манипуляций, при условии их эффективности и своевременности, больной быстро идет на поправку и его образ жизнью возвращается к привычному. Однако велик риск, что вмешательства не будут иметь результата, и тогда начнется процесс нагноения. Именно в этом случае не обойтись без операционного вмешательства.

В ходе хирургической манипуляции иссекаются воспаленные фрагменты органа, не задевая здоровые. Чтобы скорее восстановить самочувствие обязателен курс антибиотиков. После стоит придерживаться диеты, в которой упор сделан на кисломолочные продукты, овощи, ягоды и фрукты.

Увы, но медицина не все властна. Если ни хирургическая, ни консервативная терапии не дали желаемых результатов, больным с диагнозом деструктивный панкреатит назначаются лекарственные препараты, которые оказывают обезболивающий эффект и облегчают симптоматику. Они помогут поддержать уровень жизни, но о выздоровлении речь уже не идет.

Панкреонекроз – диагностика и лечение в Москве у доктора Мороз Ольги Владимировны

 

В настоящее время острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) входит в тройку самых распространенных хирургических заболеваний. Особенности расположения поджелудочной железы, многообразие вариантов течения и проявления обуславливают сложность как медикаментозного, так и хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Острый панкреатит – это острое воспаление ткани поджелудочной железы, в основе которого лежит некроз, т.е. гибель панкреатоцитов и, как следствие, освобождение ферментов, повреждающих ткань железы и окружающую клетчатку. Летальность при данном заболевании особенно тяжелого течения является весьма высокой и составляет около 30-40%.

Основными этиологическими факторами развития острого панкреатита являются:

• алиментарный – в качестве провоцирующего фактора выступает пища и/или употребление алкоголя,
• травматический, в т.ч. вследствие оперативных вмешательств и эндоскопического ретроградного рентгенологического исследования желчных протоков (ЭРХПГ),
• лекарственный,
• билиарный – прохождение мелких конкрементов по желчным протокам и их фиксация в месте впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку,
• аутоимунный, т.е. воспаление поджелудочной железы возникает из-за действия на ткань железы собственных антител организма
• идиопатический, точная причина заболевания неизвестна

Существует множество классификаций острого панкреатита. При классифицировании учитываются этиологические факторы, распространенность процесса, локализация поражения, распространение на окружающую клетчатку, развитие осложнений.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит повреждение клеток поджелудочной железы из-за застоя панкреатического сока, либо его сгущения под влиянием вышеописанных факторов. При разрушении клеток железы происходит ранняя активация ферментов, которые внутри клетки находятся в неактивном состоянии и переходят в активное состояние только в желудочно-кишечном тракте под действием пищи и желчных кислот. Это приводит к повреждению ткани железы, ее воспалению и отёку. Если на данном этапе патологический процесс останавливается, то отек постепенно затухает и железа приходит в нормальное состояние. Такая форма называется острый отечный панкреатит, лечится консервативно, не требует хирургического лечения и имеет нулевую летальность.

Однако, если отёк не затухает, то существует вероятность дальнейшего усугубления ситуации. Отёк железы приводит к появлению участков некроза (т.е. отмирания ткани) выходу активных панкреатических ферментов в окружающую клетчатку, а также кровеносное русло. Что, в свою очередь, приводит к местным и системным осложнениям. К местным осложнениям относится некроз забрюшинной клетчатки, а к системным – развитие дыхательной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Это фаза асептического некроза деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Цифры летальности в этой группе больных очень высоки, и такие пациенты требуют лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. При дальнейшем развитии процесса погибшие участки ткани могут инфицироваться, что приводит к развитию гнойно-некротических осложнений.  Инфицирование обычно происходит из желудочно-кишечного тракта, т.к. на фоне воспаления забрюшинной клетчатки нарушается моторная функция толстой кишки, в просвете застаивается содержимое, это приводит к растяжению стенок кишки, ишемии и нарушению ее барьерной функции. Вследствие этого бактерии из просвета толстого кишечника могут попадать в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство, где уже имеются участки некроза ткани, являющиеся благоприятной средой для размножения патогенной флоры. Это фаза гнойно-некротических осложнений, она требует обязательного хирургического лечения вместе с консервативной терапией.

При отёчной форме острого панкреатита эффективной тактикой является применение консервативной терапии.

При развитии асептического панкреонекроза предпочтительным видом лечения также является консервативная терапия. Однако, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство и его задачами на этой стадии являются: эвакуация токсического экссудата (жидкости) из брюшной полости и забрюшинного пространства путем пункции, либо дренирования этих зон. При благополучном течении заболевания это может оказаться окончательным методом хирургического лечения.

Развитие гнойно-некротических осложнений требует более активных и обширных оперативных вмешательств. Характер вмешательств зависит от степени поражения железы, окружающей клетчатки, степени секвестрации – отделения некротизированных участков тканей. В настоящее время существует тенденция к миниинвазимному лечению, которое заключается в дренировании зон некроза специальными дренажами большого диаметра, что позволяет эффективно эвакуировать секвестры (омертвевшие участки жировой ткани забрюшинного пространства). У 79% больных с острым деструктивным панкреатитом миниинвазивные пункционно-дренажные вмешательства являются окончательным методом лечения. Преимуществами метода является малая травматичность и отсутствие эндотрахеального наркоза. К недостаткам относится длительность проводимого лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев).

К сожалению, далеко не всегда можно обойтись миниинвазивным методом лечения. В случае необходимости традиционных хирургических вмешательств также стараются использовать наименее травматичный лапараскопический доступ через проколы передней брюшной стенки. Однако для проведения адекватного удаления омертвевшей ткани в некоторых случаях необходимо выполнение лапаратомии, предусматривающей доступ через большой разрез на передней брюшной стенке, или люмботомии, когда доступ обеспечивается через поясничную область только к забрюшинной клетчатке, минуя брюшную полость, чтобы исключить её инфицирование при эвакуации секвестров. Одномоментное удаление всей зоны некроза не всегда возможно, поэтому часто проводится многократное выполнение санирующих вмешательств.

 Показания к объему вмешательства должны определяться мультидисплинарной командой по результатам комплексной оценки состояния пациента, локализации гнойных очагов и сопутствующей патологии. 

Деструктивный панкреатит: что это такое?

Воспаление поджелудочной железы — грозное заболевание, именуемое панкреатитом. Сущность процесса в том, что ферменты для пищеварения в кишечник не попадают. Они остаются в тканях органа. Здесь же активируют свое действие и начинают расщеплять ткани железы вместо пищи. В результате ее клетки отмирают.

Чем больше очаги поражения, тем меньше функциональность органа. Как итог, организм начинает лихорадить от недостатка ферментов и гормонов, вызывая нарушения обменных процессов в клетках. Человек теряет здоровье на глазах. Патология в железе носит название деструктивный панкреатит. Это самая тяжелая форма из панкреатитов. Второе ее название – панкреонекроз. Такое заболевание может вызвать летальный исход. По статистике это случается в 25 % случаев, а если время упущено, то % доходит до 40.

Формы патологии и причины

Панкреонекроз выделяется в несколько категорий по сопровождающим факторам: тяжести развития панкреатита, месте возникновения, длительности течения. Категории приобретают следующие формы:

• абортивная, отечная, острая сопровождается отеком тканей паренхимы и развитием некроза тканей;
• жировая — необратимое окончание актуальной жизнедеятельности клеток при активации жироразрушающего фермента — липазы;
• геморрагическая — возникает в случаях острого панкреатита или обострении хронического. Сущность процесса в быстром и необратимом отмирании клеток при активировании протеазы фермента, разрушающего структуры белков;
• очаговая – изолированное поражение очагов железы, не превышающее 30% всех тканей. Деструкция захватывает парапанкреатическую клетчатку;
• вялотекущая – опасная из-за отсутствия выраженных симптомов и адекватного лечения;
• гемостатичная, гнойная говорит сама за себя. Возникают очаги, наполненные кровью или другой жидкостью, которая способна загноится и выйти в забрюшинную область.

Такие деструктивные формы панкреатита создают свои симптомы, по которым можно судить о степени поражения поджелудочной железы. По ним различают стадии развития панкреонекроза:

1. Первоначальный этап, асептический панкреатит, первые 4–7 дней. Затем прогрессирует некротическая патология, начинающаяся с заражения бактериями, жизнедеятельность которых выбрасывает в кровь токсины. Возникает токсемия;
   скопление некротических тканей, кровоизлияния провоцируют абсцесс, который может образоваться как в железе, так и за ее пределами, в органах, окружающих железу.
2. Процессы распада продолжаются, абсцессы увеличиваются, что приводит к гнойным изменениям в железе и отравлении всего организма. На этом этапе смертность доходит до 30%, если в случае не инфицированного панкреонекроза погибает всего 10% пациентов.

Причины

Природой заложена крепость и надежность человеческого организма. И только стечение ряда факторов и причин дают его сбои. Незначительное заболевание провоцирует возможности опасных патологий. Правильная диагностика — успех излечения. Лечить надо первопричину недуга, а не его симптоматику.

Обобщая по-крупному причины возникновения деструктивного панкреатита, в основном согласно статистике выделяют две:

• 70 % пациентов этого недуга длительное время принимают алкоголь;
• 30% больных имеют сопутствующее заболевание — желчнокаменную болезнь.

Причины панкреатита можно разграничить на более мелкие провокаторы:

• постоянное переедание, увлечение жирной и жареной пищей;
• беспорядочный прием лекарственных препаратов;
• травмы органов малого таза;
• паразиты в организме;
• недуги, вызванные вирусами и инфекциями;
• проведение некоторых хирургических исследований, при которых можно получить травму органов пищеварения: эндоскопия, холецистэктомия.

Все эти факторы нарушают защитные функции поджелудочной железы:

• усиливается секреция;
• сильно растягиваются протоки;
• нарушается отток панкреатического сока;
• появляется отечность паренхимы;
• включается неверная активация ферментов;
• разрушаются стенки сосудов.

Такие последствия сбоя в работе органа вызывают интоксикацию всего организма, задевая работу печени, почек, мозга, сердечно-сосудистой системы.

Триада Мондора

Острый деструктивный панкреатит в своей основе имеет 3 главные симптомы:

• боль;
• рвота;
• метеоризм.

Их именуют триадой Мондора.

Боль настигает внезапно по истечении некоторого времени после приема обильной трапезы: жирной, жареной плюс алкоголь. Продолжительность и их сила могут спровоцировать болевой шок, потерю сознания. Место локализации живот, отдел выше пупка. Рвота многократно сотрясает организм, не принося облегчения, но обезвоживает его. Метеоризм раздувает тело, что кажется, разорвет его. Очень неприятный симптом. Этой динамике развития присущи более общие и знакомые симптомы:

повышается температура тела;

• учащается пульс;
• возникает одышка;
• желтушность кожного покрова;
• появляется испуг.

Диагностика и исцеление

Как правило, в клинику пациенты попадают при токсемии. Тяжесть состояния определяется лабораторными анализами и инструментальными исследованиями. Отступление от нормы в анализах крови, мочи и кала опытному врачу укажет на воспалительный процесс в поджелудочной железе, т. е. панкреатит.

Множество инструментальных исследований позволит добавить информацию о степени поражения органа панкреатитом:

• структура и присутствие некрозов железы определяется методом УЗИ;
• апароскопия важная часть исследования, которая позволит уточнить диагноз;
• КТ — томография компьютером дает серию снимков в разных проекциях для оценки тяжести состояния;
• целиакография — рентген дерева сосудов, питающих всю брюшную полость;
• для оценки состояния желудка используется фиброгастродуоденоскопия;
• рассмотреть слизистые оболочки сосудов в очагах поражения железы позволяет ангиография;
• радиография нужна для оценки положения плевральных полостей.

Вся диагностика направлена на разработку адекватного лечения. Цели излечения:

• прервать развитие патологического процесса панкреатита в пораженной железе;
• не допустить серьезных усугублений и старта загнивания при панкреатите.

Тактику лечения выбирает доктор. Она находится в зависимости от степени запущенности болезни:

• консервативная терапия;
• все формы острого панкреатита, имеющие инфицированную подноготную панкреонекроза, требуют хирургического вмешательства.

Фульминантная форма деструктивного панкреатита разрушает орган за несколько часов, процесс невозможно контролировать. Это прямой путь к летальному исходу, так как ни интенсивные терапевтические меры, ни оперативная интервенция бессильны. И, наоборот, панкреонекроз до вступления в свою инфекционную фазу может успешно излечиться своевременностью оказанной помощи.

Восстановительная терапия предполагает тактику лечения панкреатита с использованием антибиотиков. Затем, главенствующая составляющая лечения недуга это диета, по длительности до полугода, а возможно, придерживаться ее придется всю жизнь. В ее меню овощи, фрукты, кисломолочная продукция.

Только сила духа самого пациента позволит запустить процесс выздоровления. Ни лучший доктор, ни эффективные методы лечения не дадут результата без соблюдения установленных правил жизнедеятельности и режима.

что это, причины, симптомы и лечение

Заболевания желудочно-кишечного тракта часто сопровождаются осложнениями и несут массу неприятных ощущений пациенту. Если воспаляется поджелудочная железа, то страдает вся пищеварительная система. Одной из самых тяжелых болезней поджелудочной железы является деструктивный панкреатит, который еще называют панкреонекрозом. Не меньше, чем у 25% пациентов наступает летальный исход из-за несвоевременного обращения к врачу. Вследствие появления заболевания нарушается обмен веществ, клетки органа начинают хуже работать, что провоцирует переваривание органом самого себя. Это ведет к отмиранию клеток, которые не восстановятся.

Общая характеристика

Данное заболевание имеет высокую степень смертности, а особенно это касается пациентов с тяжелыми осложнениями. Смерть может наступить как на первой, так и на четвертой неделе прогрессирования заболевания. На второй неделе летальный исход наступает редко, возникая в большинстве случаев у пожилых людей. Болезнь имеет 3 стадии развития:

1. На 1 ранней стадии формируется некроз в органе. Период длится 3 суток, его еще называют ферментативной фазой. Наступление «светлого промежутка», для которого характерно уменьшение болевых ощущений, стихание симптомов.
2. 2 стадия начинается со второй недели болезни, второе название – реактивная фаза.
3. На 3 стадии у больного может наступить выздоровление или появляются гнойные образования. Это зависит от запущенности случая и от своевременного проведения лечебных мероприятий.

Вернуться к оглавлению

Формы заболевания

Панкреонекроз или деструктивный панкреатит.

Острый деструктивный панкреатит имеет 3 формы, появляющиеся в виде:

• токсемии, в период которой в кровь попадают токсины, имеющие бактериальную природу;
• абсцесса, формирующегося в поджелудочной железе и соседних органах;
• гнойных изменений, которые образуются не только в поджелудочной железе, но и в забрюшной клетчатке.

Вернуться к оглавлению

Причины

Среди множества факторов появления деструктивной формы панкреатита выделяют два главных фактора – чрезмерное употребление спиртных напитков и заболевания желчевыводящих путей. Помимо этого, влияют такие факторы, как:

• появление язв в желудочно-кишечном тракте;
• недавно перенесенные операции либо травмы брюшной области;
• чрезмерное употребление жирных или острых блюд;
• осложнения вследствие перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний;
• поражения гельминтами;
• применение лекарственных препаратов в больших дозах;
• появление инфаркта кишечника.

Панкреонекроз считается одним из самых опасных заболеваний, ведь при его возникновении воспаляется практически вся брюшная полость. В случае несвоевременного обнаружения болезни и отсутствии лечения, пациент может умереть.

Вернуться к оглавлению

Симптомы

Боль с левой стороны – один из симптомов.

Появление деструктивного панкреатита можно заподозрить по трем основным признакам – метеоризму, рвоте и сильных болевых ощущениях. Боль распространяется по левой стороне, иногда отдавая в спину, бока или сердце. Этот симптом пребывает постоянно, но иногда может на время утихать. Это происходит, если пациент в лежачем положении подтягивает ноги к грудной клетке, но если он встает – болевые ощущения вновь возвращаются.

Некоторые пациенты способны терпеть боль, потому что она проявляется не сильно, а некоторые испытывают нестерпимые проявления. Кроме этого, появляется рвота, которая может открываться часто, истощая организм человека. Начинается обезвоживание, краснеет лицо, а если пациент теряет сознание, кожа приобретает бледный оттенок.

У пациента может повышаться температура, пульс учащается в несколько раз, начинается одышка. Пациент может пребывать в состоянии испуга, у него разрушаются сосуды из-за увеличенного уровня эластазы. Нередко из-за этого у пациента можно заметить фиолетовые проявления на ягодицах, боках или над пупком.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Прежде чем начинать лечение, врачу необходимо установить точный диагноз. Особенно это касается пациентов, которые уже имели нарушения функционирования поджелудочной железы. Если пациент пребывает в состоянии сильного беспокойства и возбудимости, это свидетельствует о тяжелой форме заболевания. В таком случае пациента нужно срочно госпитализировать и немедленно начинать лечение.

Когда начинаются сбои в работе нервной системы, пациент может впасть в кому или умереть. Чтобы этого избежать, нужно вовремя провести диагностику.

Для постановки диагноза проводят ультразвуковое исследование. Оно помогает определить уровень отечности поджелудочной железы, неравномерность ее структуры. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении компьютерной томографии или целиакографии.

Самым лучшим способом диагностирования является проведение лапараскопии. Она помогает отличить панкреатит от других заболеваний, схожих по симптомам. Например, это могут быть аппендицит или прободная язва, а не острая деструкция.

Вернуться к оглавлению

Лечение

При появлении деструкции больного срочно госпитализируют. Гастроэнтеролог отправляет пациента на сдачу анализов, чтобы определить точную картину болезни. После этого разрабатывается план проведения лечебных мероприятий.

В первые дни больной должен находиться в состоянии покоя, ему промывают желудок. Пациенту назначается голодание, после которого наступает строгая диета. Из диетического меню исключаются острые, жирные, сладкие, кислые и маринованные блюда, чтобы ситуация не обострилась. Чтобы вывести токсины, начинают вводить диуретические препараты, которые отличаются усиленным мочеиспусканием.

Лапароскопический диализ — введение специального раствора.

Если у пациента обнаруживают жидкость с кровяной примесью в брюшной части, то ему советуют пройти лапароскопический диализ. В случае усиления интоксикации назначают гемосорбцию, которая очищает кровь в организме. Когда лечебные консервативные способы лечения проводятся правильно, пациент через некоторое время выздоравливает и возвращается к нормальному образу жизни. Но если они не несут никакого результата, у пациента развиваются гнойные осложнения.

Если подобные способы лечения не помогают, а состояние больного только ухудшается, то гастроэнтеролог начинает лечить пациента хирургическим путем. С помощью операции удаляют воспаленные участки железы, но оставляют здоровые. После операционного вмешательства врач прописывает курс антибиотиков, чтобы восстановить организм.

Когда проведен основной курс лечения, больному прописывается облегченная диета, к которой со временем добавляются новые продукты. Лучше в этот период употреблять кисломолочную продукцию, в небольших порциях овощи, фрукты и ягоды. Такое диетическое меню позволяет человеку быстрее восстановиться.

К сожалению, в особенно тяжелых случаях человека не удается спасти ни консервативным, ни хирургическим путем. Поэтому врачи прописывают препараты, которые лишь на время облегчат симптомы.

Вернуться к оглавлению

Вывод

Для пациентов, болеющих деструктивными формами панкреатита, требуется неотложная медицинская помощь. В запущенных случаях, когда человек не обратился вовремя к врачу, и лечение было начато слишком поздно, наступает летальный исход.

Деструктивным панкреатитом может заболеть каждый, если не будет соблюдать правильный образ жизни. Вредные привычки, нездоровое питание, отсутствие лечения инфекционных болезней – это может провоцировать появление воспалительных процессов в поджелудочной железе. Поэтому нужно дважды в год проходить гастроэнтеролога, который проведет полный осмотр и при необходимости назначит лечение.

Деструктивный хронический панкреатит безалкогольных протоков

Задний план: Патология неалкогольного хронического панкреатита еще недостаточно изучена.

Цели: Выявить основные изменения ткани поджелудочной железы у пациентов, хирургически пролеченных по поводу неалкогольного хронического панкреатита.

Пациенты: Были рассмотрены образцы панкреатэктомии от 12 пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом, включая четырех пациентов с аутоиммунными или родственными заболеваниями (синдром Шегрена, первичный склерозирующий холангит, язвенный колит и болезнь Крона).

Методы: Морфологические изменения изучались гистологически и иммуногистохимически (для определения типа воспалительных клеток) и сравнивались с изменениями поджелудочной железы, обнаруженными у 12 пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом.

Результаты: У пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом, с ассоциированными аутоиммунными или родственными заболеваниями или без них, воспаление поджелудочной железы особенно затрагивает протоки, что обычно приводит к их непроходимости и иногда к разрушению протоков. Ни одна из этих особенностей не наблюдалась при алкогольном хроническом панкреатите, который, однако, проявлял псевдокисты и кальцификаты.

Вывод: Изменения поджелудочной железы у пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом явно отличаются от таковых с алкогольным хроническим панкреатитом. Термин «хронический протоковый деструктивный панкреатит» используется для обозначения этого типа заболевания поджелудочной железы.

Наследственный панкреатит – Национальный фонд поджелудочной железы

Наследственный панкреатит (HP) – это редкое генетическое заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами приступов поджелудочной железы, которые могут прогрессировать до хронического панкреатита.Симптомы включают боль в животе, тошноту и рвоту. Начало приступов обычно происходит в первые два десятилетия жизни, но может начаться в любом возрасте. По оценкам, в Соединенных Штатах не менее 1000 человек страдают наследственным панкреатитом.

HP также связывают с повышенным риском рака поджелудочной железы на протяжении всей жизни. Рак поджелудочной железы является 4-й по значимости причиной смерти от рака среди американцев. Риск развития рака поджелудочной железы у лиц с наследственным панкреатитом составляет 40% в течение жизни.Этот повышенный риск во многом зависит от продолжительности хронического панкреатита и воздействия алкоголя и курения из окружающей среды. Одно недавнее исследование показало, что люди с хроническим панкреатитом в течение более 25 лет имели более высокий уровень рака поджелудочной железы по сравнению с людьми в общей популяции. Эта повышенная частота, по-видимому, связана с длительным хроническим панкреатитом, а не с мутацией гена (все мутации катионного трипсиногена). Важно отметить, что эти значения риска могут быть выше, чем ожидалось, потому что в этих исследованиях рака поджелудочной железы используется высокоселективная популяция, а не случайно выбранная популяция.

На данный момент лекарства от HP нет. Лечение симптомов, связанных с HP, является лучшим методом лечения. Пациентам могут быть назначены добавки ферментов поджелудочной железы для лечения нарушения пищеварения, инсулин для лечения диабета, анальгетики и наркотики для контроля боли, а также изменения образа жизни для снижения риска рака поджелудочной железы (например, ЗАПРЕЩАЕТСЯ КУРИТЬ!).

Диетические рекомендации, помогающие контролировать боль при пищеварении, включают употребление в течение дня небольших приемов пищи с высоким содержанием углеводов и низким содержанием белков и жиров.Ферменты поджелудочной железы, такие как креон, поджелудочная железа и виолиаза, полезны для улучшения пищеварения и уменьшения диареи и боли у некоторых пациентов с более запущенными заболеваниями.

Известно, что курение и алкоголь резко увеличивают риск приступов поджелудочной железы у людей с HP. Категорически не рекомендуется курить, так как это удваивает риск рака поджелудочной железы. Точно так же этим пациентам не рекомендуется употреблять алкоголь, поскольку алкоголь является известным фактором риска как острого, так и хронического панкреатита.Поэтому всем пациентам с HP рекомендуется избегать курения и употребления алкоголя.

Хронический деструктивный панкреатит безалкогольных протоков

В западных странах наиболее частой причиной хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем, на которое приходится примерно 70% случаев.1 Следующим по частоте типом является так называемый идиопатический хронический панкреатит ( ВЧД), который составляет 10–40% всех случаев и не имеет известной причины. В редких случаях могут иметь значение такие факторы, как наследственность, гиперкальциемия или аутоиммунный фон.2 Более того, в некоторых частях Индии и Африки существует особый тип хронического панкреатита, который не связан ни с одним из факторов, известных в западных странах. 2 Этот тип хронического панкреатита встречается у детей и подростков и, как считается, вызывается недоедание.

Обычно считается, что патология хронического панкреатита одинакова для всех этиологических типов. Однако большинство описаний относится к хроническому алкогольному панкреатиту (ACP) или учитывает только конечную стадию заболевания, когда все типы хронического панкреатита могут выглядеть одинаково.3-5 Таким образом, мы хорошо осведомлены об эволюции морфологических изменений, происходящих у пациентов с ACP. Однако морфологические особенности ранней стадии хронического панкреатита и развивающегося хронического панкреатита наследственного, метаболического, идиопатического или тропического типов неизвестны.

Особый тип хронического панкреатита, о котором все чаще сообщается в последние годы, связан с аутоиммунными и родственными заболеваниями, такими как первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, хроническое идиопатическое воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), синдром Шегрена, системная красная волчанка и различные комбинации этих состояний.6-20 В клинических условиях этих заболеваний в поджелудочной железе могут наблюдаться изменения, получившие название склерозирующего панкреатита. , 16 Однако похоже, что аналогичные изменения могут происходить и в поджелудочной железе у пациентов без проявлений аутоиммунных заболеваний.

За последние несколько лет мы собрали серию случаев хронического панкреатита, которые соответствовали строгому определению идиопатического типа или были клинически связаны с аутоиммунными или родственными заболеваниями. У многих из них была желтуха, и их лечили хирургическим путем, так как подозревалась карцинома головки поджелудочной железы.Мы проанализировали гистологические и иммуногистохимические данные резецированных образцов поджелудочной железы от 12 пациентов. В частности, мы сравнили изменения поджелудочной железы у этих пациентов с изменениями, описанными в литературе у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, и исследовали, явно ли эти изменения отличаются от изменений, наблюдаемых у пациентов с ACP.

Материалы и методы

Мы изучили истории болезни и гистопатологию поджелудочной железы у 12 пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом (NACP) (пять женщин и семь мужчин; средний возраст 41 год; диапазон 17–77), которые лечились. хирургическим путем и сравнил результаты с образцами панкреатэктомии от 12 пациентов с ACP (две женщины и 10 мужчин; средний возраст 43 года; диапазон 31–51).Четверо пациентов с NACP (все мужчины; средний возраст 49 лет; диапазон 29–77) также имели аутоиммунное или аутоиммунное заболевание: каждый случай был связан с синдромом Шегрена, первичным склерозирующим холангитом, язвенным колитом и болезнью Крона.

Блоки тканей 14 хирургических образцов от 12 пациентов с NACP были получены из файлов и консультационных архивов кафедр патологии Католического университета Левена, Бельгия (пациенты 1–4, 9 и 10), Университета Дюссельдорфа, Германия (пациенты 6 и 11), Муниципальная больница Байройт, Германия (пациент 5), Муниципальная больница Люнебурга, Германия (пациент 7), Академическая больница Йетте, Свободный университет Брюсселя, Бельгия (пациент 12), и Кильский университет , Германия (пациент 8).Тканевые блоки хирургических образцов от 12 пациентов с ACP были получены из архива консультаций одного из авторов (GK). Все образцы тканей обычно фиксировали формалином или фиксатором Буэна и заливали парафином. Дополнительные образцы биопсии от одного пациента (пациент 9) были частично зафиксированы в B5 (фиксатор на основе ртути), залиты парафиновым воском и частично свежезаморожены в изопентане, охлажденном жидким азотом, и хранились при -70 ° C до использования.

Срезы (толщиной 3 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, периодной кислотой Шиффа как с предварительной обработкой амилазой, трихромом Массона и Гимза, так и без нее.Антитела, используемые для иммуногистохимических красителей, перечислены в таблице 1 вместе с источником и ссылкой на их специфичность, если применимо. Подмножество Т-хелперов / индукторов идентифицировали путем одновременного применения OKT4 и Leu3a.22 Иммуногистохимическое окрашивание проводили на фиксированном формалине, препарате Буэна или B5 с использованием метода пероксидаза-антипероксидаза (PAP). Срезы криостата толщиной мкм, зафиксированные в холодном ацетоне и высушенные при комнатной температуре в течение 18 часов.24

Таблица 1

Моноклональные антитела, используемые для исследования воспалительного инфильтрата в поджелудочной железе у пациентов с неалкогольным и алкогольным хроническим панкреатитом

Регистрировали степень фиброза и воспаления. Перилобулярный фиброз определялся как наличие соединительной ткани в междольковых пространствах, тогда как внутрилобулярный фиброз определялся как распространение перилобулярного фиброза на ацинарную ткань. Число иммуногистохимически идентифицированных T (UCHL1-положительных) или B (L26-положительных) лимфоцитов подсчитывали вокруг пораженных протоков в последовательных срезах и выражали в виде числа на поле высокого увеличения (hpf) (× 63-6.15 мм ² ). В каждом случае были проанализированы четыре поля, в том числе по одному пораженному протоку.

Результаты

КЛИНИЧЕСКИЕ И РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 2 приведены основные клинические и рентгенологические характеристики 12 пациентов с NACP. Половина пациентов была в возрасте 30 лет или моложе при первичном обращении, тогда как остальным пациентам было 40–77 лет. У четырех пациентов было аутоиммунное или аутоиммунное заболевание (таблица 2). Их средний возраст составлял 49 лет (от 29 до 77 лет).У пяти пациентов (42%) возникла боль в животе и заметно увеличились сывороточные концентрации липазы и / или амилазы. У других пяти пациентов симптомом была механическая желтуха. У двух пациентов NACP был случайным обнаружением при диагностике язвы желудка (пациент 4) и во время наблюдения по поводу язвенного колита (пациент 10). Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST), происходящая из нисходящей части двенадцатиперстной кишки и распространяющаяся в забрюшинное пространство, была включена в дуодено-панкреатэктомическую резекцию пациента 8.Опухоль показала положительную реакцию на α-актин гладких мышц и в ограниченной степени на белок S100, но без гистологических признаков злокачественности. Не было рентгенологических, хирургических или гистопатологических доказательств того, что опухоль вызвала панкреатит. Ни у одного из пациентов не было холелитиаза в анамнезе.

Таблица 2

Основные клинические данные у 12 пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом

ЭРХПГ или сонография, или и то, и другое, и компьютерная томография выявили сегментарный стеноз главного протока поджелудочной железы у девяти пациентов и терминального сегмента дистального желчного протока в Семь.У четырех пациентов был стеноз как дистального желчного протока, так и протока Вирсунга. Десять пациентов (все, кроме пациентов 1 и 6) были прооперированы по поводу клинического или радиологического, или того и другого, подозрения на злокачественное новообразование. Это подозрение сохранялось даже при макроскопическом исследовании образца резекции, как показано на рис. 1.

Рисунок 1

: Общий вид неалкогольного хронического панкреатита, имитирующего карциному поджелудочной железы (образец дуодено-гемипанкреатэктомии от пациента 8). На разрезе головка поджелудочной железы выглядит затвердевшей и бледной.Сужен интрапанкреатический сегмент дистального желчного протока (стрелки).

Все пациенты чувствовали себя хорошо после операции, за исключением пациента 1, которому была проведена повторная операция по поводу рецидивирующих симптомов. Через три года после клиновидной биопсии была сделана панкреатикоеюностомия. Через девять месяцев после этого была проведена вторая панкреатикоеюностомия.

Скрининг аутоантител и антител к гепатиту С (антинуклеарные антитела, антимитохондриальные антитела, антитела островковых клеток, антитела цитоплазмы тироидных клеток, антитела к коллоидным мышцам, антитела гладких мышц, антитела слюнной железы, антитела эпителия толстой кишки, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA), цитоплазматические антитела к цитоплазме (pANCA) цитоплазматическое Ab, гепатит C) 25-27 выполнено большинству пациентов.Единственным положительным результатом была реакция на pANCA в сыворотке пациента 12. Четыре пациента страдали аутоиммунными или аутоиммунными заболеваниями (таблица 2).

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 3 приведены наиболее важные изменения поджелудочной железы у пациентов с NACP. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями и без них имели гистологически и иммуногистохимически сопоставимые изменения. Наиболее заметными у пациентов с NACP были плотные лимфоцитарные воспалительные инфильтраты вокруг междольковых протоков, особенно протоков среднего и большого размера (рис. 2).Степень перидуктального воспаления различалась от протока к протоку, но в среднем у девяти пациентов она была умеренной, а у трех – тяжелой. У семи пациентов было вовлечено более 80% межлобулярных протоков, включая главный проток поджелудочной железы. У остальных пациентов было поражено меньшее количество межлобулярных протоков, и пораженные протоки были неравномерно распределены по ткани поджелудочной железы.

Таблица 3

Основные гистологические данные при неалкогольном хроническом панкреатите (NACP) по сравнению с алкогольным хроническим панкреатитом (ACP)

Рисунок 2

: Деструктивный хронический панкреатит безалкогольного протока: большой междольковый проток, окруженный плотным воспалительным инфильтратом, состоящим из мононуклеарных клеток .Гематоксилин и эозин; оригинальное увеличение × 60.

Воспаление перидуктала привело к разрушению эпителия протока (рис. 3 и 4) и развитию перидуктального фиброза (рис. 5). Эти изменения вызвали облитерацию протока и фиброз ацинарной ткани перед поражением протока (рис. 5). В областях с тяжелой непроходимостью протока ацинарная паренхима была почти полностью замещена фиброзной тканью. Во всех случаях степень перилобулярного фиброза была оценена как более обширная, чем (n = 8) или равная (n = 4) степени внутрилобулярного фиброза.Более чем в половине образцов поджелудочной железы прогрессирующий фиброз чередовался с участками, в которых было обнаружено только перидуктальное воспаление. У четырех пациентов фиброз поджелудочной железы сузил общий желчный проток.

Рисунок 3

: Хронический панкреатит с деструкцией неалкогольных протоков: воспалительный процесс, разрушающий эпителий (стрелки) некоторых межлобулярных протоков. Гематоксилин и эозин; оригинальное увеличение × 120.

Рисунок 4

: Деструктивный хронический панкреатит безалкогольного протока: небольшой межлобулярный проток, внедренный в плотный воспалительный инфильтрат.Эпителий поражен лимфоцитами и гранулоцитами. Гематоксилин и эозин; исходное увеличение × 240.

Рисунок 5

: Деструктивный хронический панкреатит неалкогольного протока: выраженные изменения поджелудочной железы, характеризующиеся фиброзным замещением ацинарной ткани и тяжелой облитерацией протока. Гематоксилин и эозин; оригинальное увеличение × 120.

Выраженный облитерирующий флебит вен малого и среднего размера наблюдался только у одного пациента (пациент 9). Дискретные поражения вен наблюдались у пациентов 3, 6 и 11.Белковые пробки, кальцификаты и / или псевдоцисты не были обнаружены ни в одном из образцов.

Перидуктальные инфильтраты (некоторые с лимфоидными фолликулами) состояли из лимфоцитов (общий лейкоцитарный антиген положительный), плазматических клеток, макрофагов (положительный Kp1) с некоторыми примесью дендритных клеток (положительный S100), эозинофилов и нейтрофилов. B-лимфоциты (положительные по L26) были явно менее многочисленны, чем Т-лимфоциты (положительные по UCHL1). Среднее соотношение B-лимфоцитов к T-лимфоцитам у наших пациентов составляло 3,60: 58,28 (диапазон B-лимфоцитов 0–5.50 ячеек на HPF; Диапазон Т-лимфоцитов 14,35–121,75). У одного пациента (пациент 10) B-лимфоциты были многочисленными и составляли от 65 до 67 клеток на HPF. Поэтому последние значения не были включены в расчет средних значений или диапазонов. Т-лимфоциты перидуктального инфильтрата были CD4 (положительные по ОКТ4 и Leu3a) и CD8 (положительные по ОКТ8). Т-лимфоциты иногда обнаруживались в самом эпителии протоков. Эпителий протоков малого и среднего размера локально экспрессирует антигены MHC класса I (HLA-ABC-положительный) и II (HLA-DR и HLA-DQ-положительный).

Образцы ACP показали диффузный перилобулярный фиброз (12/12) и очаговый внутрилобулярный фиброз (11/12). Обычными были классические признаки ACP, такие как кальцификаты (75%), псевдокисты (50%) и аутопищеварительный некроз (34%). И картина распределения, и состав воспалительного инфильтрата отличались от таковых при NACP (таблица 3).

Обсуждение

Наши морфологические данные свидетельствуют о том, что все 12 пациентов с NACP (восемь пациентов с хроническим панкреатитом неизвестного происхождения и четыре пациента с ассоциированными аутоиммунными и родственными заболеваниями) имели форму панкреатита, которая явно отличается от ACP и, вероятно, представляет собой особую и особую форму панкреатита. пока еще редко описываемый тип панкреатита.

Основным морфологическим признаком этого типа NACP было выраженное перидуктальное воспаление, которое, по-видимому, вызывало обструкцию протока, а иногда и деструкцию протока. Это воспаление, связанное с протоком, часто было неравномерно распределено в ткани поджелудочной железы, прогрессирующие поражения чередовались с довольно свежими изменениями или даже в значительной степени не затронутыми областями. Перидуктальный инфильтрат состоял в основном из Т-лимфоцитов, но всегда содержал группы В-лимфоцитов и разбросанные плазматические клетки и макрофаги.Полиморфноядерные лейкоциты, некоторые из них эозинофильные, были отмечены в местах разрыва эпителия протока и очевидного разрушения протока. Воспалительный процесс, очевидно, вызвал фиброз, который охватил протоки и распространился на межлобулярные перегородки. Там, где ацинарная ткань была заменена фиброзом, соседние межлобулярные протоки, по-видимому, были сильно разрушены или даже исчезли, что позволяет предположить, что дольчатый фиброз был вызван обструкцией протоков. Пока нет готового объяснения сосудистым изменениям.Однако они были поразительной особенностью только у одного пациента.

Когда мы сравнили изменения поджелудочной железы у пациентов с NACP с таковыми в группе ACP, были выявлены четкие различия, которые предполагали различные патогенетические механизмы. При ACP протоки были деформированы и часто содержали кальцификаты. Иногда наблюдались псевдокисты и аутопищеварительный некроз. Ни одна из этих особенностей ACP3-5 не присутствовала в NACP. Напротив, перидуктальное воспаление и изменения протоков, наблюдаемые при NACP, не встречались при ACP.Более того, были различия в составе воспалительного инфильтрата. При ACP лимфоцитарный инфильтрат почти полностью состоит из Т-лимфоцитов 28. , 29 тогда как в NACP они также содержали разбросанные агрегаты В-лимфоцитов. Особенностью, которая не способствовала различию между NACP и ACP, была экспрессия MHC класса II, которая в одинаковой степени проявлялась при обоих заболеваниях и, по-видимому, часто встречается при хроническом панкреатите независимо от его типа.29

Литература содержит ряд отчетов, описывающих тип панкреатита, который кажется сопоставимым или даже идентичным тому, что мы наблюдали в нашей серии пациентов с NACP.В 1950 г. Болл и др. 11 сообщили об изменениях поджелудочной железы у пациентов с язвенным колитом и назвали этот воспалительный процесс хроническим интерстициальным панкреатитом. Было обнаружено, что интерстициальный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, вовлекающий протоки, связан с фибробластической реакцией. Очень похожие, хотя и более обширные, изменения поджелудочной железы были описаны у нескольких пациентов с первичным склерозирующим холангитом.7-9 Помимо хронического интерстициального воспаления, облитерирующего межлобулярные протоки, в некоторых из этих случаев также наблюдался облитерирующий флебит мелких вен.Недавно были описаны изменения хронического протокового деструктивного панкреатита в сочетании с синдромом Шегрена, но также без сопутствующих аутоиммунных или родственных заболеваний. , 21

Причина специфического перидуктального и деструктивного воспаления протоков в поджелудочной железе у наших пациентов с NACP и тех, о которых сообщалось в литературе, неясна. Более того, похоже, что нет значительных различий в изменениях поджелудочной железы между пациентами с аутоиммунным фоном и пациентами без него.В нашей серии пациентов с NACP мы не смогли различить аутоиммунные и неаутоиммунные изменения. Следовательно, кажется, что хроническое деструктивное воспаление перидуктов и протоков не ограничивается клинически очевидным аутоиммунным фоном, но может также возникать у пациентов, принадлежащих к категории ВЧД.

Тесная связь между хроническим воспалением и протоками, наблюдаемая в нашей серии пациентов с NACP, предполагает, что клетки протоков или их содержимое являются мишенью воспалительного процесса.С чисто морфологической точки зрения изменения протока поджелудочной железы очень напоминают изменения желчных протоков, наблюдаемые при первичном билиарном циррозе или, тем более, при первичном склерозирующем холангите. Это поразительное сходство с первичным склерозирующим холангитом имеет особое значение, поскольку, как мы уже упоминали, ряд случаев, описанных в литературе, был связан с этим заболеванием. В нашей серии исследований был один такой случай, тогда как у второго пациента поражение интрапанкреатической части желчного протока очень наводило на мысль о внепеченочном первичном склерозирующем холангите.Однако у этого последнего пациента не было ни признаков внутрипеченочного первичного склерозирующего холангита по оценке ERCP, ни антител, таких как pANCA, которые могут быть обнаружены почти у 70% пациентов с первичным склерозирующим холангитом.30 Аутоантитела были протестированы в количество наших пациентов, чтобы найти признаки возможного аутоиммунного фона. За исключением антинейтрофильных цитоплазматических антител, обнаруженных у пациента с ассоциированным первичным склерозирующим холангитом, не было обнаружено ни одного. Однако антитела против карбоангидразы II не тестировались.Это может представлять интерес с учетом недавней демонстрации таких антител у пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом и синдромом Шегрена.31 , 32

Таким образом, изменения поджелудочной железы у наших пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом явно отличаются от таковых с алкогольным хроническим панкреатитом. Поскольку описанные поражения сосредоточены вокруг протоков и кажутся деструктивными по своей природе, мы предлагаем термин «хронический протоковый деструктивный панкреатит» для этого типа заболевания поджелудочной железы.Хотя воспалительные изменения протока указывают на аутоиммунный процесс, только у трети наших пациентов наблюдались дополнительные аутоиммунные признаки. Таким образом, у остальных пациентов, у которых по клиническому определению был идиопатический хронический панкреатит, могут быть задействованы другие патогенетические механизмы. Вероятно, что хронический деструктивный панкреатит протоков может быть специфической находкой у пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом.

Благодарности

Авторы благодарны профессорам В. Десмету, Э. Понетту и С. Япу за их конструктивные комментарии.Мы благодарим г-жу N Buelens за ее квалифицированную техническую помощь и г-жу K Dege за секретарскую помощь. Часть этой статьи была представлена ​​на Неделе заболеваний пищеварительной системы Американской гастроэнтерологической ассоциации, Сан-Диего, 1995 г., и опубликована в виде тезисов ( Gastroenterology 1995; 108: A351).

Острый или хронический панкреатит | Здоровье пищеварительной системы Hoag

Острый панкреатит – это состояние, при котором возникает внезапное начало. воспаления поджелудочной железы.Воспаление возникает чаще всего из-за чрезмерного употребления алкоголя или камней в желчном пузыре. Другие причины включают: лекарства, повышенный уровень кальция или липидов в крови. В целом острая панкреатит – заболевание легкой степени, которое обычно сопровождается быстрым выздоровление в течение нескольких дней от начала болезни. Во время приступа острый панкреатит, проток поджелудочной железы часто разрушается, что приводит к подтекание сока поджелудочной железы. Эти соки поджелудочной железы переваривают поджелудочную железу. и окружающие ткани, ведущие к некротической ткани.Эта некротическая ткань может заразиться, что приведет к тяжелому сепсису.

Примерно у 15-20% пациентов с острым панкреатитом тяжелое поражение поджелудочной железы, что может быть опасным для жизни заболеванием. Многие осложнения наблюдаемые при тяжелом остром панкреатите, связаны с количеством поджелудочной железы. некроз или количество присутствующей мертвой ткани поджелудочной железы. Некроз из-за плохого кровотока. Тяжелый острый панкреатит – серьезное, опасное для жизни заболевание, требующее экспертного медицинского обследования и лечения.

Продолжение рецидива острого панкреатита приводит к известному состоянию. как хронический панкреатит. Хронический панкреатит часто связан с: обширное рубцевание и разрушение ткани поджелудочной железы. Это условие чаще всего развивается из-за воспалительного поражения поджелудочной железы по много лет из-за воздействия алкоголя и курения. Однако в некоторых У пациентов это состояние может развиваться без видимой причины. Потому что пациенты с хроническим панкреатитом подвержены риску развития значительных проблемы со здоровьем, такие как диабет и рак, экспертная медицинская оценка и лечение имеют важное значение.

Факторы риска панкреатита

Известно несколько факторов, повышающих риск панкреатита, в том числе:

• Употребление алкоголя
• Женский пол, если камни в желчном пузыре
• Афроамериканец
• Повышенный уровень триглицеридов

Симптомы острого и хронического панкреатита

Симптомы различаются в зависимости от типа панкреатита. Некоторые из наиболее распространенных симптомов включают следующее:

• Острый панкреатит может проявляться такими симптомами, как: сильная боль в животе, опухший / вздутый живот, боль в спине, лихорадка, тошнота / рвота и тахикардия.
• Тяжелый острый панкреатит (некроз поджелудочной железы) может иметь симптомы например: стойкая лихорадка, боль в животе, потеря веса, тошнота / рвота, инфекция кровотока и дыхательная недостаточность.
• Хронический панкреатит может проявляться такими симптомами, как: Рецидивирующие приступы боль в животе или спине, потеря веса, диабет, диарея и неприятный запах табуреты, которые плавают.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, важно обратиться за надлежащей оценкой и лечением к опытному специалисту в области здравоохранения. в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Клиническое течение острого панкреатита и его медиаторы воспаления

Острый панкреатит (ОП) – частое неотложное состояние. В большинстве случаев он проявляется в легкой и самоограничивающейся форме. Однако примерно у 20% пациентов развивается тяжелое заболевание с местными осложнениями со стороны поджелудочной железы (включая некроз, абсцесс или псевдокисты), системной органной дисфункцией или и тем, и другим. Недавно была предложена современная классификация степени тяжести ОП, основанная на факторах, причинно связанных с тяжестью ОП.Эти факторы бывают как местными (перипанкреатический некроз), так и системными (органная недостаточность). При ОП воспаление инициируется внутриклеточной активацией проферментов поджелудочной железы и / или ядерного фактора- κ B. Активированные лейкоциты проникают в поджелудочную железу и вокруг нее и играют центральную роль в определении тяжести ОП. Воспалительная реакция сначала носит локальный характер, но может усиливаться, приводя к системной подавляющей выработке медиаторов воспаления и ранней органной недостаточности. Одновременно вырабатываются противовоспалительные цитокины и специфические ингибиторы цитокинов.Эта противовоспалительная реакция может чрезмерно компенсировать и подавлять иммунный ответ, подвергая хозяина риску системной инфекции. В настоящее время нет специального лечения AP. Однако есть несколько полезных поддерживающих методов лечения и вмешательств на раннем этапе. Кроме того, углубление понимания патогенеза системного воспаления и развития дисфункции органов может предоставить нам будущие методы лечения.

1. Введение

Острый панкреатит (ОП) – это заболевание различной этиологии, но каждое из них вызывает сходную картину заболевания, что указывает на то, что все они сходятся в одной общей точке, чтобы инициировать каскад событий, приводящих к ОП [1, 2].Неопровержимые доказательства указывают на то, что это обычное явление включает преждевременную активацию и удержание протеаз в ацинусах, что вызывает клеточное повреждение [3]. Параллельно или альтернативно этим событиям активируется ядерный фактор провоспалительного фактора транскрипции κ B (NF- κ B), что приводит к усилению экспрессии цитокинов и хемокинов [4]. Следовательно, происходит рекрутирование воспалительных клеток, таких как нейтрофилы и макрофаги [5].Это еще больше усиливает воспалительную реакцию и степень повреждения поджелудочной железы. Степень выхода этих медиаторов в кровоток определяет характер системной воспалительной реакции. Наконец, если разрешение не происходит, может развиться инфекция поджелудочной железы.

В этой статье описывается клиническое течение ОП, особенно системного воспаления и ключевых медиаторов, лежащих в его основе. Мы подробно описываем важность органной недостаточности для исхода. Наконец, мы размышляем о будущих перспективах иммуномодулирующих методов лечения, которые будут действовать в качестве терапевтических агентов, контролирующих повреждение.

2. Клиническое течение острого панкреатита

Согласно классификации Атланты тяжелое ОП определяется наличием местных осложнений и / или органной недостаточности (шок, легочная недостаточность и почечная недостаточность) [6]. Классификация Атланты подвергалась критике за то, что она не позволяла различать подгруппы пациентов с разными исходами; например, пациенты с местным осложнением и благоприятным исходом были классифицированы как тяжелые [7]. Поэтому недавно была предложена основанная на детерминантах классификация степени тяжести ОП [8].Эта классификация в основном основана на факторах, которые причинно связаны с тяжестью ОП. Эти факторы называются «детерминантами», и они являются как локальными, так и системными. Местным определяющим фактором тяжести является некроз поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, называемый некрозом поджелудочной железы (пери). Системный детерминант тяжести охватывается термином органная недостаточность. Органная недостаточность определяется для трех систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и респираторной) с использованием шкалы SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) [9] или при нарушении соответствующего порога следующим образом: (i) сердечно-сосудистая : потребность в инотропном средстве, (ii) почечный : креатинин ≥ 171 μ моль / л (≥ 2.0 мг / дл), (iii) респираторный : PaO ₂ / FiO ₂ ≤ 300 мм рт. . Таким образом, можно выделить четыре категории степени тяжести. (I) Легкий острый панкреатит характеризуется отсутствием как (пери) панкреонекроза, так и органной недостаточности. (Ii) Умеренный острый панкреатит характеризуется наличием стерильных ( пери) некроз поджелудочной железы и / или преходящая органная недостаточность.(iii) Тяжелый острый панкреатит характеризуется наличием инфицированного (пери) панкреонекроза или стойкой органной недостаточности. (iv) Критический острый панкреатит характеризуется наличием инфицированного (пери) панкреонекроза и стойкой органной недостаточности .Классификация степени тяжести ОП будет продолжать развиваться, и в будущем потребуются дальнейшие модификации, основанные на клиническом опыте и оценке предложенной новой системы.

Органная недостаточность часто развивается на ранних стадиях АП.Около половины пациентов, у которых разовьется органная недостаточность, будут иметь ее при поступлении или в течение 24 часов после госпитализации [10–12]. Наиболее частой органной недостаточностью при тяжелом ОП является дыхательная недостаточность. При наличии единственной органной недостаточности смертность составляет менее 10%, тогда как при полиорганной недостаточности смертность составляет 35–50% [1]. Органная недостаточность может возникать в почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, неврологической, свертывающей, эндокринной или иммунологической системе [13]. Кроме того, отказ разных органов по-разному влияет на прогноз [14].Если органная недостаточность уже присутствует при поступлении, у большинства пациентов она прогрессирует до полиорганной недостаточности, и уровень смертности высок [11]. Действительно, половина смертности приходится на первую неделю болезни и связана с тяжелой полиорганной недостаточностью [15]. Второй пик смертности наступает значительно позже и связан с органной недостаточностью из-за инфекционных осложнений и сепсиса [15]. Продолжительность органной недостаточности также имеет решающее значение. Если органная недостаточность определена как преходящая (<48 ч), у пациента будет благоприятный исход.В случае стойкой (> 48 ч) органной недостаточности повышается риск заболеваемости и смертности [16, 17]. Тем не менее, раннее выявление пациентов, у которых развивается тяжелая АП с органной недостаточностью, будет иметь важное значение для улучшения прогноза за счет более раннего вмешательства с соответствующей реанимацией в специализированных больницах.

В настоящее время не существует специального лечения AP. Лечение заболевания в основном поддерживающее и направлено на предотвращение и лечение системных осложнений. Очевидно, что отсроченная госпитализация в отделение интенсивной терапии ухудшает прогноз у пациентов с тяжелым ОП и ранней органной недостаточностью [18].Действительно, прогноз тяжелого ОП улучшился благодаря раннему и агрессивному консервативному лечению в отделениях интенсивной терапии. Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рекомендуется при лечении АП желчных путей с обструкцией желчевыводящих путей [19]. Энтеральное питание считается предпочтительным методом питания при тяжелом ОП и приводит к снижению инфекционных осложнений и необходимости хирургического вмешательства, а также снижает уровень смертности [20, 21]. Позднее в ходе ОП инфекционные осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности.Поэтому были использованы профилактические антибиотики. Однако существуют серьезные опасения по поводу политики антибиотикопрофилактики [22, 23]. В исследовании Beger et al. проводившаяся до того, как антибиотикопрофилактика стала широко применяться, организмы, культивируемые из инфицированных панкреонекрозов, имели преимущественно желудочно-кишечное происхождение ( Escherichia coli и Bacteroides spp.) [24]. В микробиологических результатах более позднего исследования, сравнивающего перфлоксацин и имипенем при панкреонекрозе, преобладали устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus и Candida spp.[25]. Это развитие важно, поскольку существуют доказательства, указывающие на то, что инфицирование грибами и устойчивыми к лекарствам микроорганизмами связано со значительным увеличением смертности [26]. Более того, результаты двух дальнейших рандомизированных контролируемых исследований не показали пользы для профилактики с помощью антибиотиков [27, 28]. Самым крупным и последним исследованием антибиотикопрофилактики было многоцентровое проспективное двойное слепое и плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, проведенное в 32 центрах в Северной Америке и Европе [28], в котором участвовали 100 пациентов с клинически тяжелым подтвержденным некротическим панкреатитом: 50 получили меропенем и 50 получали плацебо.Это исследование не продемонстрировало статистически значимых различий между группами лечения панкреатической или перипанкреатической инфекции, смертности или потребности в хирургическом вмешательстве и не поддержало раннее профилактическое применение противомикробных препаратов у пациентов с тяжелым острым некротическим панкреатитом.

Роль пробиотической терапии оценивалась голландской группой изучения острого панкреатита [29]. Исследование PROPATRIA было двойным слепым, плацебо-контролируемым и рандомизированным многоцентровым исследованием, целью которого было продемонстрировать снижение инфекционных осложнений за счет энтерального применения многовидового пробиотического препарата у пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП.Обоснование этого исследования было четко установлено. Инфекция панкреонекроза является основной причиной смерти в (AP). Бактериальная транслокация через барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта является механизмом, который, как полагают, ответственен за это осложнение. Антибиотикопрофилактика не смогла уменьшить инфекционные осложнения. Напротив, пробиотики являются непатогенными бактериями, которые при доставке в кишечник хозяина могут снижать бактериальную транслокацию, предотвращая бактериальный рост патогенов, поддерживая барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и оказывая местное и системное иммуномодулирующее действие.Таким образом, это была в высшей степени подходящая тема для рандомизированного контролируемого исследования. Обнаружение 15 дополнительных смертей в этом исследовании в группе пробиотиков было неожиданным и, действительно, шокирующим. У девяти пациентов в группе пробиотиков развилась ишемия кишечника (восемь со смертельным исходом), по сравнению ни с одним в группе плацебо. Однако научная оценка этого нового лечения могла спасти еще много жизней; поскольку он предотвратил ad hoc и широкое распространение пробиотической терапии, основанной на анекдоте и личных предубеждениях, которые в противном случае почти неизбежно имели бы место.Именно поэтому проводятся рандомизированные контролируемые клинические испытания. Механизм ишемии кишечника в группе пробиотиков остается предметом дальнейшего изучения. Введение пробиотических бактерий в дополнение к энтеральному питанию могло увеличить местную потребность в кислороде с комбинированным пагубным воздействием на уже критически сниженный кровоток. Второе возможное объяснение может заключаться в том, что присутствие пробиотиков вызывает локальное воспаление на уровне слизистой оболочки. Однако, учитывая фатальный характер этих осложнений, следует настоятельно не рекомендовать применение любого типа пробиотиков этой категории пациентов.

Диагностика панкреонекроза основана на результатах динамической компьютерной томографии с контрастным усилением [30]. Хотя для определения некроза поджелудочной железы требуется компьютерная томография с контрастным усилением, это может быть нецелесообразно в условиях неотложной клинической ситуации из-за почечной недостаточности и гиповолемии. В настоящее время признано, что с точки зрения заболеваемости и смертности наиболее важным фактором является органная недостаточность [31, 32], независимо от наличия или отсутствия панкреонекроза, который развивается позже [33] и, следовательно, времени контрастирования. томография может быть отложена.Полную степень некроза поджелудочной железы можно оценить только через 3 дня после появления симптомов. Пациентам с хронической органной недостаточностью, признаками сепсиса или клиническим ухудшением, возникающим после первоначального улучшения, рекомендуется пройти компьютерную томографию, которая должна выполняться в соответствии с протоколом поджелудочной железы, и все пациенты должны получать пероральный и внутривенный контраст [34].

Дифференциация стерильного и инфицированного некроза имеет важное значение для пациентов с некрозом> 30% на КТ и стойкими симптомами, а также для пациентов с некрозом любой степени и признаками сепсиса.Это достигается тонкоигольной аспирацией для бактериологии панкреатического или перипанкреатического некроза или наличия забрюшинного газа на КТ [34, 35]. Пациентам со стерильным некрозом обычно следует продолжать консервативное лечение. Диагноз инфицированного некроза является показанием к рентгенологическому или хирургическому вмешательству.

Хотя хорошие результаты были зарегистрированы у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, которым была проведена радиологически установленная чрескожная дренажа, стандартным лечением остается хирургическая некрэктомия [34].Описаны новые подходы с минимальным доступом к некрэктомии с особенно обнадеживающими результатами, полученными с помощью ретроперитонеоскопического доступа в сочетании с послеоперационным постоянным орошением [36]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование поддержало «поэтапный» подход, а не первичную открытую некрэктомию. Этот подход пытается контролировать сепсис с помощью радиологически установленного дренажа, и только в случае неудачи пациент приступает к некрэктомии. Сначала пробуют минимально инвазивный подход, переходящий к открытому доступу, если сепсис полностью не разрешится [37].

Обычно принято, что операцию в AP следует отложить как можно дольше. Однако бывают случаи, когда внутрибрюшная гипертензия требует хирургической декомпрессии на ранней стадии заболевания [38].

3. Местное и системное воспаление

Независимо от этиологического фактора, триггерные события АП приводят к преждевременной активации протеаз поджелудочной железы в результате внутриклеточной колокализации пищеварительных и лизосомальных ферментов [2, 3].Внутриклеточная активация проферментов поджелудочной железы приводит к разрушению паренхимы и самоперевариванию поджелудочной железы [2, 39–41]. Недавно было показано, что аутофагия (основной путь клеточной деградации) в AP активируется, но также нарушается из-за дефектной функции лизосом [42, 43]. Следовательно, ацинарные клетки становятся более предрасположенными к пагубному воздействию активированных зимогенов, что в конечном итоге приводит к некрозу и воспалению [43, 44]. Кроме того, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что повсеместно индуцибельный фактор транскрипции NF- κ B играет важную роль на различных стадиях AP, опосредуя экспрессию многочисленных генов, участвующих в воспалении [4].Поскольку AP также влияет на экстрапанкреатические ткани, неудивительно, что активация NF- κ B также может быть обнаружена за пределами поджелудочной железы. Хотя связь между панкреатическим NF- κ B и активацией трипсиногена в AP является предметом дискуссий, недавние результаты предполагают, что эти процессы могут быть не связаны и оба могут вызывать воспаление [4]. Более ранние события могут быть опосредованы внутриклеточной передачей сигналов Ca ²⁺ и активными формами кислорода [45].

Медиаторы воспаления в AP включают различные цитокины (например,g., фактор некроза опухоли (TNF-), интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-6 и IL-18), хемокины (например, IL-8, хемоаттрактантный белок моноцитов-1, воспалительный белок макрофагов- 1, хемоаттрактантный белок-1 моноцитов и связанный с ростом онкоген-), молекулы адгезии, фактор активации тромбоцитов, а также формы активного кислорода и азота [45–49]. При легком ОП локальное воспаление контролируется воспалительной реакцией хозяина с локализацией провоспалительных медиаторов в пораженной области. В других тяжелых случаях повреждение и воспаление поджелудочной железы может перейти в системное воспаление, вызывающее синдром системного воспалительного ответа (SIRS) (Таблица 1) [50].В некоторых случаях этот ответ является подавляющим и распространенным, когда в кровоток попадают провоспалительные медиаторы, такие как TNF-, IL-1, IL-6 и IL-8 [51, 52]. В печени ИЛ-6 является мощным индуктором синтеза белков острой фазы, то есть С-реактивного белка и прокальцитонина [53]. Кроме того, циркулирующие нейтрофилы и моноциты активируются и экспрессируют молекулы адгезии (то есть CD11b) и высвобождают свои протеолитические ферменты и кислородные радикалы, которые повреждают эндотелиальные клетки сосудов и клетки паренхимы органов.Эндотелий сосудов активируется во всем организме, и экспрессия молекул клеточной адгезии повышается, что приводит к экстравазации и активации нейтрофилов [54]. Повышается проницаемость эндотелия, что приводит к образованию большого количества тканевой жидкости (отеку). Это вместе с микрососудистыми нарушениями (т.е. сужением сосудов, недостаточной перфузией и повышенной вязкостью крови) приводит к недостатку кислорода, что приводит к дисфункции и повреждению жизненно важных органов [55, 56]. При экспериментальном тяжелом ОП было продемонстрировано, что нарушения микроциркуляции присутствуют не только в поджелудочной железе, но также в толстой кишке, печени, почках и легких [56].Фактически, легкие и почки обычно являются поврежденными органами при ОП, поскольку они имеют обширное капиллярное русло. Маркеры гиповолемии (гемоконцентрация, тахикардия, олигурия и гипотензия) часто обнаруживаются при тяжелом ОП при поступлении.

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) : эта реакция проявляется двумя или более из следующих условий: <Температура> 38 ° C или <Температура> 38 ° C C Частота пульса> 90 уд / мин Частота дыхания> 20 вдохов / мин или PaCO 2 <4.3 кПа. Количество лейкоцитов <4000 или> 12000 клеток / мм 3 , или> 10% незрелых (полосатых) форм. Сепсис : этот ответ проявляется, когда два или более из вышеперечисленных состояний возникают в результате инфекции.

Система свертывания крови является неотъемлемой частью воспалительной реакции. Было показано, что нарушения свертывания крови возникают при тяжелом ОП [57–59] и связаны с тяжестью заболевания и развитием органной недостаточности [60].Активация системной коагуляции приводит к тромбозу сосудов малого и среднего размера во многих органах, что называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС). Тромбоцитопения является частым признаком тяжелого АП и вызвана чрезмерным потреблением тромбоцитов при ДВС-синдроме. D-димер также является маркером ДВС-синдрома, и было показано, что он высокий при тяжелом АП [61]. Белок является естественным антикоагулянтом крови и играет важную роль в регуляции каскада свертывания крови при воспалении. Белок активируется комплексом тромбин-тромбомодулин на поверхности эндотелия [62].Активированный белок (APC) инактивирует фактор и фактор VIII и подавляет образование тромбина. В экспериментальных исследованиях APC также оказывает противовоспалительное действие [63, 64].

4. Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS) и иммуносупрессия

При высвобождении провоспалительных медиаторов одновременно продуцируются противовоспалительные цитокины, что приводит к синдрому компенсаторного ответа (CARS) [65, 66]. Высокие циркулирующие концентрации противовоспалительных медиаторов, таких как рецепторы TNF, IL-10, IL-11 и IL-1ra, были зарегистрированы в AP [67–71].Если противовоспалительный ответ адекватен, пациент выздоравливает. В случае недостаточного контроля провоспалительный взрыв приводит к дисфункции отдаленных органов. Противовоспалительная реакция может также чрезмерно компенсировать и подавлять иммунный ответ, чрезмерно делая пациента восприимчивым к иммуносупрессии и инфекционным осложнениям. Несмотря на то, что CARS возникает на ранней стадии тяжелого AP, инфекционные осложнения являются результатом, по крайней мере частично, нарушения клеточного иммунитета и возникают на более поздней стадии заболевания [24] (Рисунок 1).

Мониторинг экспрессии HLA-DR является полезным маркером для определения функции моноцитов и тесно коррелирует с клиническим течением AP. При иммуносупрессии дефектные защитные механизмы хозяина включают функциональные нарушения в моноцитах, которые характеризуются заметно сниженной экспрессией человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) DR и сниженным синтезом провоспалительных цитокинов, например, TNF- [72, 73]. IL-10, наиболее важный противовоспалительный цитокин, подавляет активность ряда провоспалительных цитокинов [74].Кроме того, он способен снижать экспрессию моноцитов HLA-DR [75]. Моноциты с низкой плотностью HLA-DR демонстрируют нарушение способности презентации антигена [76]. IL-1ra является специфическим антагонистом IL-1, конкурентно связывается с рецептором IL-1 и блокирует опосредованные IL-1 ответы [77].

Еще в 1989 году Garcia-Sabrido et al. показали корреляцию между плохим исходом и анергией к тесту на гиперчувствительность замедленного типа в качестве маркера измененной клеточной иммунной функции при ОП [78]. Хотя ИЛ-10 является противовоспалительным медиатором, концентрация ИЛ-10 в плазме высока на очень ранней стадии тяжелого ОП и даже является многообещающим прогностическим маркером органной недостаточности [70, 71].Экспрессия моноцитов HLA-DR снижается на ранней стадии тяжелого АП [12, 79, 80]. Снижение экспрессии HLA-DR в моноцитах предсказывает развитие органной недостаточности [12], развитие вторичных инфекций [66] и летальный исход [80] при ОП. Существует значительная отрицательная корреляция высоких концентраций IL-6 и IL-10 в плазме с экспрессией HLA-DR в AP [66]. В настоящее время уровень иммуносупрессии можно измерить лабораторными методами, но это еще не нашло широкого распространения в клинической практике. Например, доступны хемилюминесцентные иммуноанализы для IL-10 и IL-6, но для измерения HLA-DR моноцитов необходима проточная цитометрия.

Li et al. недавно исследовали экспрессию сфингозинкиназы 1 (SphK1) / сфингозин-1-фосфата (S1P) в иммуно-эффекторных клетках, включая нейтрофилы, моноциты и лимфоциты, у 22 пациентов с тяжелым ОП, пытаясь определить роль SphK1 / S1P. в модулировании воспалительной реакции [81]. Экспрессия активности SphK1 и SphK была заметно увеличена в периферических иммунных клетках на ранней стадии SAP, а затем снижалась на стадии восстановления у пациентов. Более того, они обнаружили, что уровень мРНК S1P ₃ в периферических нейтрофилах и лимфоцитах пациентов с SAP был значительно повышен на ранней стадии по сравнению со здоровыми добровольцами и снижался в период восстановления.Экспрессия SphK1 на периферических нейтрофилах, моноцитах и ​​Т-лимфоцитах CD4 ⁺ положительно коррелировала с APACHE II и уровнями провоспалительных цитокинов в сыворотке, включая TNF- (), IL-1 () и IL-6. Эти наблюдения показывают возможную иммуномодулирующую роль передачи сигналов SphK1 / S1P в воспалительном ответе при SAP, предполагая, что регуляция пути SphK1 / S1P может представлять новые мишени при лечении SAP [81].

5. Иммуномодулирующая терапия

В настоящее время не существует специфической медикаментозной терапии ОП.Пациенты с легким ОП выздоравливают без вмешательства, и новые стратегии лечения должны быть сосредоточены на пациентах с тяжелым ОП и риском органной недостаточности. Появляется все больше доказательств того, что на ранней стадии ОП чрезмерная активация лейкоцитов и взрыв воспалительных цитокинов имеют решающее значение для развития ранней органной недостаточности и повышенного риска СПОН [82–85]. Новые терапевтические стратегии, направленные на предотвращение активности провоспалительных медиаторов или блокирование их синтеза, были оценены как терапевтические варианты.

Прогрессу в исследованиях AP препятствует недоступность поджелудочной железы человека для наблюдения, отсутствие безопасных методов биопсии поджелудочной железы, трудности в различении исходных событий от сопутствующей воспалительной реакции и саморазрушительный характер самого процесса заболевания. Следовательно, большая часть наших знаний об AP получена на животных моделях болезни, но они страдают от недостатка трансляционного воздействия при применении к человеческому состоянию [86, 87].Большая часть оставшейся информации является результатом исследований циркулирующих медиаторов воспаления и клеток. Неудивительно, что прогресс в понимании и лечении AP был медленным. Ключ к будущим достижениям должен заключаться в получении данных о людях, у которых развилось это заболевание, по сравнению с значимыми контрольными данными.

Один из основных интересов был TNF-, который является ключевым регулятором других провоспалительных цитокинов и активатором прайминга иммунных клеток [88]. В клинических исследованиях точная оценка роли TNF- проблематична.Причины, объясняющие это общее отсутствие корреляции этого ключевого медиатора воспаления с тяжестью заболевания, сосредоточены на его коротком периоде полужизни, фазовом высвобождении, маскирующих эффектах циркулирующих ингибиторов и, в основном, на паракринном уровне функции. Важно понимать, что в основном уровни в тканях, а не концентрации в сыворотке, ответственны за подавляющее большинство биологических эффектов цитокинов [4].

При профилактическом введении или вскоре после индукции экспериментального АР антитела против TNF снижали тяжесть заболевания у крыс [89] и мышей [90] модели АР, но есть и неутешительные результаты [91].Кроме того, клинические испытания анти-TNF при сепсисе не увенчались успехом [92, 93]. Блокирование цитокинового каскада на уровне рецептора IL-1 с его природным специфическим антагонистом (IL-1ra) снижает повреждение поджелудочной железы у мышей, вызванных церулеином [94]. Кроме того, противовоспалительная терапия агонистом ИЛ-10 снижает тяжесть АП, индуцированного церулеином, у мышей [95] и уменьшает острое повреждение легких на модели АП на кроликах [96]. Селективное ингибирование ИЛ-1 в АР, индуцированном таурохолатом, у крыс [97] и ингибирование ИЛ-8 в модели АР на кроликах [98] продемонстрировали положительные эффекты.В экспериментальных исследованиях на мышах было эффективным лечение антителами против молекул адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии (ICAM) -1 [99-101]. Кроме того, в модели тяжелого АП на крысах сообщалось, что блокада рецептора эндотелина снижает капиллярную утечку и улучшает микроциркуляцию [102, 103]. В исследованиях на людях использование антагонистов фактора активации тромбоцитов первоначально казалось многообещающим при АР [104, 105], но более поздние испытания не смогли подтвердить положительный эффект [10]. Однако попытки лечения по блокированию различных единичных провоспалительных реакций кажутся ошибочной стратегией.В сложной сети воспалительного ответа может быть более полезной комбинированная терапия для ингибирования нескольких провоспалительных агентов [106, 107]. Клинические испытания противовоспалительной терапии было трудно провести, так как многие пациенты обращаются на позднюю стадию заболевания, когда органная недостаточность вот-вот разовьется или может уже присутствовать [10]. Кажется, что терапевтическое окно для противовоспалительной терапии в клинической практике очень ограничено (более подробную информацию см. В разделе 6) [10], поскольку пациент, возможно, уже находится на пути к CARS или даже находится в состоянии иммуносупрессии.

Системное воспаление и органная недостаточность при тяжелом ОП демонстрируют те же характеристики, что и механизмы, вызванные сепсисом, обширным хирургическим вмешательством, травмой или тяжелым ожогом [108]. Таким образом, результаты исследований в этих условиях должны иметь отношение к тяжелому ОП. Например, при сепсисе снижение уровня протеина С в крови коррелирует с плохим прогнозом [109]. Было показано, что при тяжелом АП дефекты пути протеина С связаны с развитием органной недостаточности [60]. У пациентов с менингококкемией с ДВС лечение АРС предотвратило развитие органной недостаточности и снизило смертность [110].У пациентов с тяжелым сепсисом лечение APC было безопасным и, как полагали, привело к снижению смертности [111, 112]. Однако недавнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование продемонстрировало, что APC не смог значительно снизить смертность через 28 или 90 дней у пациентов с септическим шоком [113]. Фактически, из-за последних результатов, рекомбинантный человеческий APC был снят с рынка для лечения сепсиса Eli Lilly в 2011 году. На крысиной модели тяжелого APC лечение уменьшало воспаление в поджелудочной железе и легких и улучшало выживаемость [114].Было также обнаружено, что рекомбинантный человеческий APC улучшает индуцированный церулеином (мягкий) AP через апоптотические пути и пути NF- κ B [115]. Однако в плацебо-контролируемых клинических испытаниях с участием 32 пациентов с тяжелым ОП лечение АРС тяжелого ОП не принесло клинической пользы пациентам [116].

Иммуносупрессия играет важную роль в развитии вторичных инфекций в более позднем течении ОП. Лечение пациентов с этими поздними осложнениями связано с высоким уровнем смертности.Следовательно, были бы полезны новые методы диагностики и мониторинга уровня иммуносупрессии. В клинической работе терапевтические средства для восстановления нарушенных механизмов защиты хозяина могут быть полезны пациентам с высоким риском осложнений. Иммуностимуляция гамма-интерфероном оказалась полезной у пациентов с анергическим сепсисом [73]. При тяжелом ОП и сепсисе функция моноцитов нарушена [73, 117]. Сообщалось, что лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (GM-CSF) увеличивает экспрессию моноцитов HLA-DR и способность продукции TNF, а также может улучшить клиническое течение у пациентов с сепсисом [118, 119]. Изучение in vitro моноцитов, взятых у пациентов с ОП, показало, что праймирование клеток интерфероном-гамма и GM-CSF увеличивает экспрессию HLA-DR и восстанавливает индуцированную липополисахаридом секрецию TNF- [117]. Эти иммуномодулирующие методы лечения и способы найти пациентов, которым они принесут пользу, будут иметь первостепенное значение. Однако, прежде чем станет возможным оптимальное и индивидуализированное иммуномодулирующее лечение, необходимо провести дальнейшие исследования.

Интервенционное окно: оптимальное время для проведения вмешательств, ограничивающих ущерб, было описано Норманом [120].Это «интервенционное окно» существует между моментом обращения к пациенту и началом развития органной дисфункции. Как правило, первое происходит через 12–18 часов после начала заболевания, тогда как при втором заболеваемость быстро возрастает на второй и третий день, отличая тех, у кого может быть сложный приступ, от тех, у кого может быть легкий приступ. Производство цитокинов начинается вскоре после начала заболевания, но достигает пика только через 36–48 часов. Это было элегантно продемонстрировано с использованием панкреатита после ЭРХПГ в качестве модели человека для изучения начального цитокинового ответа после инициации заболевания [121].Этот сценарий обеспечивает потенциальное терапевтическое окно возможностей, которое начинается при обращении в больницу и может длиться 2-3 дня, в течение которых может быть использован антагонизм медиаторов воспаления в попытке ослабить развитие СПОН. Однако опыт клинических испытаний, таких как исследование III фазы лексипафанта (антагониста PAF), ставит под сомнение это [10]. В этом исследовании основная гипотеза, на которой основывался расчет мощности, была опровергнута неожиданным открытием, что у 44% пациентов при входе в исследование была органная недостаточность; только у 14% развилась новая органная недостаточность.

6. Будущие направления

Иммуномодуляция может представлять собой потенциальный способ улучшить исход при тяжелом ОП. Однако это требует глубокого знания основных механизмов и иммунологического состояния пациента. На данный момент нам не хватает важной информации, чтобы модулировать иммунный ответ, и необходимы более фундаментальные исследования. Перспективным представляется мониторинг состояния иммунной дисфункции по экспрессии моноцитов HLA-DR во время госпитализации пациентов с тяжелым ОП. Более глубокое понимание патофизиологии ОП важно для разработки эффективных вмешательств, касающихся процесса воспалительной реакции.Необходимо точно идентифицировать пациентов с тяжелым ОП, подверженных риску органной недостаточности, чтобы срочно перевести их в реанимационное отделение. Помогает ли мониторинг сигнальных путей циркулирующих лейкоцитов, таких как NF- κ B, сигнальных преобразователей и активаторов транскрипции (STAT), а также членов семейства митоген-активированных протеинкиназ, найти пациентов с риском вторичных инфекций и, таким образом, Поздняя органная недостаточность в настоящее время исследуется [122–124]. Поскольку в патогенезе ОП участвуют несколько медиаторов, стратегии лечения, вероятно, в будущем будут сосредоточены на комбинированной терапии.Интуитивно кажется полезным подавить провоспалительную реакцию у пациентов с риском чрезмерного подавления иммунитета, чтобы предотвратить несоответствующий CARS. Однако очевидно, что окно противовоспалительной терапии для подавления чрезмерной активации воспалительной реакции очень ограничено. Наконец, анализ сигнальных паттернов лейкоцитов может выявить новые терапевтические мишени при тяжелом ОП.

Аутоиммунный панкреатит: открытие скрытой сущности | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Гипотеза После вызванных алкоголем и наследственных заболеваний идиопатический хронический панкреатит является наиболее частой причиной кальцифицирующего панкреатита.Это обозначение используется, когда не обнаружена ассоциированная причина хронического панкреатита. Мы представляем 6 случаев идиопатического панкреатита, в которых результаты послеоперационного патологического обследования показали лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит или аутоиммунный панкреатит.

Дизайн Ретроспективная серия кейсов. Были изучены медицинские карты 6 пациентов, направленных на лечение по поводу аутоиммунного панкреатита. Продолжительность наблюдения варьируется, самое продолжительное – 5 лет.Сообщается о заболевании и обзор литературы.

Настройка Общинная больница на 200 коек, расположенная в большом городе. Пациенты были направлены после лечения рецидивирующего панкреатита в другое место.

Пациенты и методы Обследованы шесть пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Они были выбраны, потому что патологический обзор показал, что все они страдали аутоиммунным панкреатитом.

Результаты Представлено шесть случаев лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита, и предполагается, что лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит следует рассматривать чаще при хроническом аутоиммунном панкреатите.

Заключение Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит становится все более признанной причиной хронического панкреатита и должен учитываться при обследовании пациентов с хроническим панкреатитом без видимой причины.

Хронический рецидивирующий панкреатит чаще всего связан с алкоголизмом, хотя известны и другие причины. ¹ Недавно в литературе был проведен обзор заболевания, идентифицированного как хронический аутоиммунный панкреатит или лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP). ² На сегодняшний день в литературе выявлено менее 100 случаев хронического аутоиммунного панкреатита, все из которых были диагностированы при патологическом исследовании резецированных образцов. Сообщалось о связанных аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена и склеродермия, а также о склерозирующем холангите, особенно у пожилых мужчин. У большинства пациентов нет сопутствующих заболеваний, и ЛПСП редко подозревается или диагностируется до операции. Мы сообщаем о нашем опыте с 6 пациентами, направленными на хирургическое лечение хронического панкреатита или с подозрением на злокачественное новообразование, при котором результаты патологического обследования помогли подтвердить диагноз.Только у 1 пациента до операции был диагностирован ЛПСП. У остальных 5 диагноз был подтвержден в послеоперационном периоде.

К нам обратилась 30-летняя женщина с рецидивирующим панкреатитом и стриктурой протока поджелудочной железы. У нее была стойкая и непреодолимая боль. Она получала инъекции в чревное сплетение для снятия боли в течение более года без улучшения ее симптомов. В марте 1998 г. она перенесла ограниченную дистальную резекцию поджелудочной железы по поводу легкого заболевания дистальной железы и продольный разрез проксимального протока поджелудочной железы с панкреатикоеюноанастомозом по Ру.По результатам патологического исследования обнаружен лимфоплазмоцитарный инфильтрат. В августе 1998 года она вернулась с рецидивирующими симптомами всего через 2 месяца после обезболивания и отказалась от лечения стероидами. Из-за стойких симптомов было предложено дальнейшее хирургическое лечение дистального отдела поджелудочной железы. Прошла обследование с резекцией дистального отдела поджелудочной железы. Результаты патологического исследования этого образца продемонстрировали дальнейший LPSP. Через 5 лет она чувствует себя хорошо, без боли. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

Стоматолог, мужчина 72 лет, обратился с жалобой на впервые возникшую желтуху. Он сообщил о зуде и незначительной потере веса без других существенных жалоб. Обследование показало расширенную систему протоков поджелудочной железы, но отсутствие очаговых масс при визуализации тела, и у него был умеренно расширенный общий желчный проток проксимальнее поджелудочной железы. Результаты тестирования аномальной функции печени включали уровень билирубина 2 мг / дл (34,2 мкмоль / л) и уровень щелочной фосфатазы 253 Ед / л.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявила стриктуру в дистальном отделе общего желчного протока. Из-за опасений, что эта стриктура была злокачественной, пациенту было выполнено обследование и панкреатодуоденэктомия по поводу значительного очагового поражения головки поджелудочной железы. По результатам патологического обследования выявлен тяжелый хронический панкреатит. Через короткое время он вернулся с нарастающей желтухой. Чрескожная холангиография выявила склерозирующий холангит, не выявленный до операции, а обзор хирургического образца выявил LPSP как гистологический подтип в резецированной поджелудочной железе.В течение нескольких месяцев он лечился стероидами и чрескожным билиарным стентом. Стент был удален после улучшения структуры протока и нормализации функции печени. Он оставался здоровым в течение 4 лет. Ему не нужны ферменты поджелудочной железы, и его толерантность к глюкозе в норме.

28-летняя женщина обратилась с жалобой на тяжелую, трудноизлечимую левостороннюю боль в животе и хронический рецидивирующий панкреатит, которые были диагностированы с помощью компьютерной томографии и из-за повышенного содержания ферментов поджелудочной железы во время госпитализации по поводу аналогичных повторяющихся приступов.У нее были стойкие ферментные аномалии, и ее боль не исчезла, несмотря на лечение. Реконструированная компьютерная томография поджелудочной железы показала неперфузированный хвост поджелудочной железы, содержащий кистозное поражение. Впоследствии она перенесла неосложненную дистальную резекцию поджелудочной железы и спленэктомию по поводу очагового дистального панкреатита. Хирургические результаты показали нормальную железу в области головы, шеи и крючковидного отростка, но заметно фиброзную, пораженную дистальную часть тела и хвоста с кистозной массой. По результатам патологического исследования выявлен ЛПСП.Она чувствует себя хорошо, через 5 лет симптомы полностью исчезли. Поджелудочная железа функционирует нормально. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

У 25-летней женщины рецидивирующий панкреатит и стриктура протока поджелудочной железы. Первоначальные симптомы у нее проявились в послеродовом периоде, после чего была проведена лапароскопическая холецистэктомия с последующей ЭРХПГ и удалением камня. Затем она была госпитализирована 10 раз за 1 год по поводу рецидива панкреатита.Установка панкреатического стента технически прошла успешно, но не облегчила ее симптомы. Она сообщала о ежедневных приступах легкой боли в животе, обычно связанной с приемом пищи. Она длительно получала наркотики и противорвотные средства с минимальной пользой. Несмотря на консервативный подход с использованием наркотиков и диеты, симптомы сохранялись. В июне 2001 года она перенесла дистальную панкреатэктомию и спленэктомию по поводу тяжелого дистального воспаления поджелудочной железы и фиброза. Патологическая оценка продемонстрировала LPSP.Она здорова, симптомы заметно улучшились. Ее отучили от употребления наркотиков, и она придерживается обычной диеты. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

31-летняя женщина была направлена ​​к нам для лечения трудноизлечимой боли, вызванной хроническим панкреатитом. Открытая холецистэктомия, выполненная 10 лет назад по поводу желчнокаменной болезни, не предотвратила приступов. С тех пор ее несколько раз госпитализировали с рецидивирующим панкреатитом.Ей несколько раз выполняли ЭРХПГ, установили не менее 3 билиарных и панкреатических стентов. Последнее эндоскопическое обследование было за 4 месяца до направления. Она жаловалась на ежедневную тошноту и рвоту, с перемежающейся диареей и сильной, если не устранимой, болью в животе, которая не купируется длительным приемом наркотических обезболивающих. Во время операции у нее была диффузно пораженная поджелудочная железа с выраженной фиброзной плотной головкой. Она перенесла панкреатодуоденэктомию и выздоровела без осложнений.Патологическая оценка показала LPSP резецированного препарата. После операции у нее значительно улучшились симптомы. Ей не нужны ферменты поджелудочной железы, и ее толерантность к глюкозе в норме.

39-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в животе и рецидив панкреатита. У нее долгая история хронического панкреатита. В 1996 году она прошла процедуру Puestow по поводу рецидивирующего панкреатита и закупорки протока поджелудочной железы в головке железы.В 1997 году у нее возникла сильная боль и повторяющиеся приступы панкреатита. Во время операции наиболее тяжелые находки были сосредоточены на головке железы. Произведена панкреатодуоденальная резекция. По результатам патологического исследования выявлен хронический фиброзирующий и склерозирующий панкреатит. У нее не было боли до января 2004 г., когда она обратилась с жалобой на сильную боль в эпигастрии и обострение ранее существовавшего сахарного диабета. Она отметила, что боль была периодической в ​​течение 18 месяцев, но за последние несколько недель стала сильной и невыносимой.Результаты анализа крови свидетельствовали об аутоиммунном панкреатите. Курс стероидов не принес облегчения. Компьютерная томография поджелудочной железы показала диффузное кальцифицирующее заболевание в остатке поджелудочной железы. По поводу тяжелого дистального заболевания ей была сделана тотальная резекция поджелудочной железы. Патологическая оценка продемонстрировала LPSP. Она выздоравливает и отмечает заметное уменьшение боли, хотя обезболивание еще не завершено. Ей требуются добавки с ферментами поджелудочной железы перед едой, и теперь у нее сахарный диабет 1 типа.

В Соединенных Штатах хронический панкреатит давно ассоциируется с употреблением алкоголя, поскольку большинство пациентов с хроническим панкреатитом потребляют значительные количества алкоголя. ¹ Прямой причинный механизм между алкоголем и хроническим панкреатитом менее ясен. Значительное количество пациентов с хроническим панкреатитом отрицают какую-либо связь с алкоголем или другими причинами, поэтому заболевание считается идиопатическим. Распространенность этого заболевания непостоянна, но колеблется от 15% до 30%. ³

За последнее десятилетие мы узнали, что хронический панкреатит – неоднородное заболевание. Существуют различные механизмы повреждения поджелудочной железы, вызывающие хронический панкреатит, включая наследственный панкреатит, панкреатит, связанный с мутациями гена муковисцидоза, и панкреатит, связанный с кистозной дистрофией стенки двенадцатиперстной кишки. ⁴ Другая концепция утверждает, что острый панкреатит может перерасти в хронический панкреатит, и предполагает, что воспалительное заболевание поджелудочной железы более точно описывает спектр панкреатитов и должно заменить термины острый и хронический панкреатит . ⁵

Инстилляция тринитробензолсульфоновой кислоты в проток поджелудочной железы крыс вызвала изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при хроническом панкреатите у людей. ⁶ Тринитробензолсульфоновая кислота действует как гаптен, изменяя клеточную мембрану и антигенный профиль протока поджелудочной железы.Новый антиген стимулирует иммунный Т-клеточный ответ, за которым следует инфильтрация воспалительными клетками протока поджелудочной железы, что приводит к фиброзу и ацинарной атрофии. Интересны изменения в желчном протоке, аналогичные таковым при склерозирующем холангите, после инъекции тринитробензолсульфоновой кислоты в желчный проток. Это открытие демонстрирует, что в хронический панкреатит может быть вовлечен необструктивный аутоиммунный механизм. ⁶

Хотя аутоиммунный механизм хронического панкреатита был предложен в течение 50 лет, связь и ее доказательства менее ясны. ⁷ Сообщалось о наличии у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом антител против карбоангидразы. ⁶

Патологические находки при аутоиммунном панкреатите показывают лимфоплазмоцитарный инфильтрат, вовлекающий проток поджелудочной железы, дольки, ацинусы, общий проток и перипанкреатические кровеносные сосуды, особенно стенки вен. ⁸ Протоки поджелудочной железы имеют повышенную продукцию гистосовместимых антигенов типа III. ⁶ Вторая гистологическая картина характеризовалась инфильтратом нейтрофилов. ⁵

Аутоиммунный панкреатит был идентифицирован по многим критериям, включая первичный хронический панкреатит , деструктивный панкреатит неалкогольных протоков , LPSP , аутоиммунный панкреатит , гранулематозный панкреатит , скреатолезный панкреатит , и панкреатозный панкреатоз . Все эти термины отражают описательную номенклатуру, связанную с некоторыми случаями аутоиммунного панкреатита. ⁹

Клиническая картина для большинства пациентов – это хронический панкреатит или карцинома, при котором в головке поджелудочной железы или дистальных желчных протоках выявляется образование, связанное с желтухой. ¹⁰ Большинство сообщений об этой сущности представляют собой обзоры патологических находок в резецированных образцах поджелудочной железы. В обзоре 254 резекций поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита распространенность LPSP составила 15%. ⁴

Демографические данные пациентов различны. Возраст пациентов в нашем исследовании колебался от 25 до 72 лет. За исключением одного пожилого мужчины, остальные пациенты были молодыми женщинами без ассоциированных аутоиммунных заболеваний. В литературе описано не менее 20 мужчин (70%) и 8 женщин (30%). ⁶ Ни одна из женщин не страдала ассоциированным аутоиммунным заболеванием или склерозирующим холангитом; напротив, 15 (75%) мужчин имели хотя бы одно из этих состояний. Наконец, 16 из 20 мужчин были старше 40 лет и только 2 из 8 женщин. Наш опыт похож. Ни один из пациентов в нашем исследовании не употреблял алкоголь регулярно, и никто из них не злоупотреблял алкоголем. Ни один из пациентов в нашем исследовании не принимал никаких веществ или лекарств, токсичных для поджелудочной железы.

Аутоиммунный панкреатит не установлен, но курс лечения может быть изменен стероидами, если диагноз поставлен до операции. ¹¹ Хотя только несколько отчетов описывают ответ на стероидную терапию, ¹¹ разумно предложить ее в качестве специфической терапии. У 1 пациента с заболеванием, диагностированным до операции, мы использовали стероидную терапию, хотя и неэффективно.

Диагностические критерии в основном гистологические, с наличием плотной лимфоцитарной инфильтрации вокруг основных и / или вторичных протоков поджелудочной железы, с очаговой или диффузной деструкцией протоков и преобладанием Т-лимфоцитов.Однако гистологические образцы предоставляются после операции и оправдывают предоперационную терапию. ⁶ Иммуногистохимическое окрашивание клеток показывает, что клетки являются CD3-положительными; CD8 положительный; и, иногда, TIA-1 положительный. В некоторых случаях также содержались CD20- и CD68-положительные клетки. ⁵

Другие критерии, которые могут помочь в диагностике аутоиммунного панкреатита, включают высокий титр неорганических аутоантител, ⁸ цитологических образцов, полученных при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ или компьютерной томографии, ⁶ клинический ответ на стероиды, ⁷ предполагают морфологические изменения при компьютерной томографии в разные фазы контраста или протоковые изменения при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ¹² и протоковые изменения, наблюдаемые при ERCP. ¹³

Мы подозреваем, что со временем диагностика аутоиммунного панкреатита станет более простой и распространенной. Легкий или умеренный панкреатит легче не заметить при отсутствии гистологических данных. Резекция поджелудочной железы может быть ошибочно выполнена при умеренном аутоиммунном панкреатите, или рак поджелудочной железы может быть ошибочно лечен стероидами. ⁷

Мы подозреваем, что аутоиммунный панкреатит связан с идиопатическим хроническим панкреатитом; распространенность неизвестна.Диагноз сложен, и его следует подозревать у всех пациентов с аутоиммунным панкреатитом. Хирургические препараты устанавливают диагноз. Тонкоигольная биопсия имеет диагностический потенциал, но она инвазивна и ее роль не определена. Мы надеемся, что с уделением большего внимания идиопатическому панкреатиту, и особенно аутоиммунному панкреатиту, будут разработаны и применены более точные диагностические критерии и схемы лечения. До тех пор необходимо помнить об аутоиммунном панкреатите у неалкогольных пациентов с хроническим панкреатитом.

Для корреспонденции: Майкл Уэйн, DO, Отделение хирургии, Медицинский центр Кабрини, 222 E 19th St, Suite 2J, New York, NY 10003 ([email protected]).

Принята к публикации: 17 декабря 2004 г.

2) Скалли КАЛИ Шерберт JCTrainer Т.Д. Характерный вид деструктивного хронического панкреатита неалкогольных протоков: сообщение о двух случаях. Arch Pathol Lab Med 2000; 1241535-1538PubMedGoogle Scholar3.Ectors NMaillet BAerts RRandall SKahn EMcKinley MJ Неалкогольный протоковый деструктивный хронический панкреатит. Кишечник 1997; 41263-268PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Кавагути KKoike Мцурута KOkamoto ATabata IFujita N Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит с холангитом: вариант первичного склерозирующего холангита с обширным поражением поджелудочной железы. Hum Pathol 1991; 22387-395PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Notohara KBurgart LJYadav DChari ССмырк TC Идиопатический хронический панкреатит с перидуктальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией: клинико-патологические особенности 35 случаев. Am J Surg Pathol 2003; 271119–1127PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Cavallini Г.Фруллони L Аутоиммунитет и хронический панкреатит: скрытая связь. JOP 2001; 261-68Google Scholar7.Ито TNakano Икоянаги S и другие. Аутоиммунный панкреатит как новое клиническое проявление: три случая аутоиммунного панкреатита с эффективной стероидной терапией. Dig Dis Sci 1997; 421458-1468PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Frulloni Ллиани CCalore BBovo Пваона BФилиппини M Клинико-морфологические признаки аутоиммунного панкреатита. Поджелудочная железа 1999; 19420Google ScholarCrossref 9. Монтефуско PPGeiss ACBronzo Р.Л.Рэндалл SKahn EMcKinley MJ Склерозирующий холангит, хронический панкреатит и синдром Шегрена: комплекс синдромов. Am J Surg 1984; 147822-826PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Петтер LMMartin JK JrMenke DM Локализованный лимфоплазматический панкреатит с формированием воспалительной псевдоопухоли поджелудочной железы. Mayo Clin Proc 1998; 73447-450PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Erkelens GWVleggaar FPLesterhuis Wvan Buuren HRvan der Werf SD Склерозирующий панкреатохолангит, поддающийся стероидной терапии. Lancet 1999; 35443-44PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Ирие HHonda HBaba S и другие. Аутоиммунный панкреатит: характеристики КТ и МРТ. AJR Am J Roentgenol 1998; 1701323-1327PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Ван Хо LGryspeerdt Секторов N и другие. Неалкогольный хронический панкреатит с деструкцией протоков: результаты визуализации. AJR Am J Roentgenol 1998; 170643-647PubMedGoogle ScholarCrossref

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

.

No related posts.