Новый метод обезболивания при хроническом панкреатите: старый препарат в новой упаковке: контролируемое исследование

Indian J Surg. 2017 Dec; 79 (6): 549–554.

Ашвини Кумар Пуджахари

Отделение хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака, PIN 560066 Индия

Отделение хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака PIN 560066 Индия ^{для корреспонденции.}

Поступило 20 января 2016 г .; Принята в печать 6 июля 2016 г.

Реферат

Большинство обезболивающих при хроническом панкреатите неспецифичны и непредсказуемы. Омепразол вызывает гипергастринемию из-за снижения кислотности желудочного сока. Повышенный уровень гастрина в сыворотке, в свою очередь, модулирует, снижая уровень секретина. Секретин отвечает за секрецию почти 80% сока поджелудочной железы, богатого бикарбонатом, из эпителия протоков, не влияя на выработку ферментов.Это проспективное рандомизированное исследование пациентов с хроническим панкреатитом, подтвержденным КТ. Контрольная группа получала стандартную помощь, и испытуемой добавляли 60 мг омепразола два раза в день. Отсутствие обезболивания через 14 дней расценивалось как неудача. Облегчение боли, увеличение веса и любые токсические эффекты омепразола были рассмотрены через 12 месяцев. Было включено сто тридцать семь случаев в возрасте от 19 до 72 лет. (среднее 42,67). Большинство из них были мужчинами-алкоголиками. Через 2 недели облегчение боли было отмечено у 47/69 (68.1%) и 63/65 (96,96%) в контрольной группе и группе омепразола соответственно. В конце 1 года в группе омепразола было больше прибавки в весе (95%), чем в контрольной группе (69,5%). Все псевдоцисты в группе омепразола и большинство в контрольной группе исчезли. Побочных эффектов омепразола не наблюдалось. Группа пациентов, получавших высокие дозы омепразола (HDO), значительно облегчила боль при хроническом панкреатите, чем пациенты, получавшие традиционную терапию. В группе HDO большее количество пациентов набирало вес, чем в контролируемой группе.Ни у одного пациента не было клинической, эндоскопической, биохимической или гематологической токсичности HDO. Необходимы дополнительные исследования.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1007 / s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Хронический панкреатит, высокие дозы омепразола, обезболивание, увеличение массы тела

Предпосылки и цель

Хронический панкреатит (ХП) является частым клиническим явлением.Боль в животе – наиболее частое проявление. Причина боли многофакторна, но одна из установленных причин – внутрипротоковая гипертензия. Есть много методов и лекарств, которые используются для лечения боли. Основными рекомендациями по лечению боли являются отказ от курения и употребления алкоголя [1–4], диета с низким содержанием жиров, антиоксиданты [1, 2], анальгетики, включая НПВП, кодеин, спазмолитики, неопиаты или препараты с низкой активностью. опиатные анальгетики [2], подавление секреции поджелудочной железы (октреотид) [1], обезболивающие (антидепрессанты, габапентин, прегабалин) [1, 5], а также ферменты поджелудочной железы и вспомогательные средства [1].Большинство из них неспецифичны, и облегчение боли иногда бывает непредсказуемым с побочными эффектами. Сообщается, что предпочтительный обезболивающий кодеин вызывает панкреатит, возможно, вызывая спазм сфинктера Одди [6].

Антагонист рецептора гистамина-2 (h3RA) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) уже более 20 лет используются для снижения секреции кислоты желудочного сока. ИПП подавляют лучше, чем h3RA. Известно, что терапия ИПП вызывает анацидность желудка, что приводит к щелочному pH слизистой оболочки желудка с гиперплазией G-клеток и гипергастринемией.Гипергастринемия приводит к подавлению уровня секретина по отрицательной обратной связи. Большая часть индуцированного секретином выделения панкреатического сока состоит из богатой бикарбонатом жидкости, секретируемой клетками протоков поджелудочной железы [7, 8]. Было показано, что гормоны секретина и гастрина модулируют выработку друг друга посредством механизма отрицательной обратной связи [8, 9]. Гипергастринемия вызывается ИПП, такими как омепразол, который имеет хорошие показатели безопасности и потенциально приводит к снижению выработки секретина, уменьшая выработку сока поджелудочной железы [10–12].Причина боли при ХП является многофакторной, но считается, что традиционная механическая причина боли связана с анатомическими изменениями, в том числе с признаками увеличения протокового и интерстициального давления. Как внутрипротоковое, так и интерстициальное давление поджелудочной железы связано с секрецией панкреатического сока в сочетании с некоторой формой препятствия естественному оттоку панкреатического сока [13]. И если действует гастрин-секретиновая обратная связь, ИПП уменьшают секрецию и, таким образом, снижают внутрипротоковое давление.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Исследование представляло собой рандомизированное слепое сравнение высоких доз омепразола (HDO – 60 мг два раза в день) плюс традиционные обезболивающие и только обычные обезболивающие для лечения ХП. Пациенты были случайным образом распределены в обе группы лечения.

Пациенты исследования

Пациенты с клиническими признаками ХП и подтвержденные компьютерной томографией (КТ) с признаками камня / кальцификации с или без дилатации протока или любого осложнения заболевания были проспективно набраны в течение периода исследования 2004–2013 гг. .

Критерии включения

Критерии включения были следующими: (1) хронический панкреатит, подтвержденный КТ, (2) период наблюдения не менее 12 месяцев и (3) рецидив боли даже после операции.

Критерии исключения

Критерии исключения были следующими: (1) возраст менее 18 лет, (2 ) КТ-сканирование, показывающее отсутствие ХП, (3) ХП с полной обструкцией выходного отверстия желудка, (4) безболезненный ХП , (5) нежелание пациента, (6) нежелание бросить алкоголь и курение, (7) ХП с раком при обращении и (8) ХП с другими болезненными состояниями брюшной полости, такими как почечный / мочеточниковый камень, язвенная болезнь и т. Д.

Рандомизация (Consort Chart)

Субъекты были случайным образом распределены в группу лечения в соотношении 1: 1 после согласия на исследование. Они были рандомизированы для получения либо HDO с обычными обезболивающими, либо только обычных обезболивающих. Блочная рандомизация состояла из шести блоков (AABABB, BABAAB и т. Д.), Разделенных на две отдельные группы с использованием сгенерированной компьютером последовательности случайных чисел. Ослепление больных производилось на полученное лечение. Было выполнено сокрытие распределения.

Процедура исследования

Пациенты с ХП с доказанным диагнозом были госпитализированы для отдыха, лечения под наблюдением и наблюдения за обезболиванием. Лечение и госпитализация, включая диету, предоставлялись пациентам бесплатно. Было прекращено употребление алкоголя и табака, курение и жевание. Еда давалась небольшими частыми порциями. Диабет лечили надлежащим образом. Пациентам в группе омепразола начали назначать омепразол в дозе 60 мг два раза в день перед едой и 500 мг витамина С два раза в день после еды в течение 8 недель с другими установленными методами и добавками ферментов поджелудочной железы.Пациентам, у которых была рвота, вводили парентерально. Доза омепразола была снижена до нормальной 20 мг два раза в день через 8 недель в течение года. инъекции обезболивающего трамадол 50 / диклофенак натрия75 давались по необходимости, попеременно, чтобы избежать токсичности. Всем давали успокаивающую дозу 10 мг / 0,5 мг алпразолама перед сном. Алкогольный CP получал инъекцию тиамина по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, чтобы избежать дефицита. Пациентам оказывалась эмоциональная поддержка со стороны команды совета и, при необходимости, поддержка психиатра.Никто не употреблял опиаты. Традиционная группа получала такое же лечение, за исключением омепразола.

Облегчение боли контролировалось по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 1 до 10 во время утреннего обхода автором после ночной дозы обезболивающего, но перед утренней дозой. Когда боль была терпимой и оценка по ВАШ была <04 в течение двух дней подряд без потребности в анальгетике, это считается хорошим обезболивающим. Они были выписаны через 14 дней или после адекватного обезболивания, в зависимости от того, что наступило позже.Когда через 14 дней не было обезболивания, лечение считалось неудачным. Пациентам рекомендовано продолжить лечение соответствующей группы. Они включали ежемесячный обзор в течение 3 месяцев для проверки повторения боли и увеличения веса, а также корректировку дозы омепразола. Доза омепразола была снижена до 20 мг через 12 ч через 2 месяца. Периодическая гемограмма, функции печени и почек контролировались на предмет токсичности препарата для органов, а также проводилось УЗИ, чтобы увидеть прогресс любых осложнений ХП.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта была проведена в конце года наблюдения, чтобы выявить влияние омепразола на слизистую оболочку желудка.

Первичная оценка результата

Первичной оценкой результата было уменьшение боли через 14 дней, 3 месяца и 1 год.

Вторичные критерии оценки результатов

Вторичные критерии оценки результатов были следующими: (а) прибавка в весе к концу 1 года, (б) улучшение осложнений ХП и (в) токсический эффект омепразола.

Статистический анализ

Анализ проводился с использованием SPSS v21.0. Для всех исходов значение p менее 0,05 считалось статистически значимым. Пропорции сравнивали с помощью Z-теста.

Результаты

В общей сложности 143 случая были оценены на соответствие критериям. Но к концу года 121 случай был рассмотрен (Consort Flow chart-1). Большинство составляли мужчины-алкоголики и только 7 женщин (трое из них были алкоголиками). Возрастной диапазон от 19 до 72 лет. (Среднее 42,67 SD 11,69). Двадцать один (28,77%) из них были диабетиками.Форма представления приведена в таблице, а результаты компьютерной томографии – в таблице. У двоих была просачивающаяся псевдокиста (по одной из каждой группы (рис.)), А у одного – стерильный абсцесс панкреатико-дуоденальной борозды (группа HDO). У последнего пациента с панкреатико-двенадцатиперстной бороздой стерильного абсцесса, диабетика, через 3 месяца после латеральной панкреатико-ейностомии развилась длительная лихорадка; Причина не была обнаружена, и пациент не ответил на 2-недельный курс эмпирических антибиотиков, но ответил на противотуберкулезную терапию и улучшился (блок-схема 1).В целом 96,92% пациентов получили облегчение боли при лечении HDO и 68,11% в контрольной группе ( p > 0,05) (таблица). Обезболивание было постепенным и началось только через 72 часа, но обычно оно усиливалось после еды в течение недели, а затем пациенты постепенно избавлялись от боли. К концу 2-й недели в группе HDO не потребовалось никаких дополнительных обезболивающих. Большинство осложнений, таких как воспалительная масса и псевдокиста, регрессировали очень медленно. Временные рамки разрешений не могли быть определены, так как было много переменных, таких как размер кисты, единичная или множественная, продолжительность кисты в начале приема лекарств и т. Д., А также переменный период наблюдения.Более того, основное внимание уделялось обезболиванию, и запись этих данных остается неполной. Во всех случаях в гематологических и биохимических отчетах не было обнаружено никаких отклонений от нормы. Результаты эндоскопии в конце 1 года были нормальными.

Таблица 1

Таблица 2

Вытекающая псевдокиста, которая не ответила на лечение в группе HDO

Таблица 3

Сравнение групп лечения по исходам

Обсуждение

Омепразол – самый старый и часто назначаемый ИПП [14]. Стандартная доза составляет 20 мг два раза в день при симптоматике верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда необходимо снижение кислотности. Максимальная доза требуется при синдроме Золлинцера-Эллисона (ZES). Средняя начальная поддерживающая доза в этом случае составляет 60 мг 4 раза в день, за некоторыми исключениями. Они требуют длительного лечения от 1 до 43 месяцев [15]. Снижение кислотности лучше при разделении доз по 60 мг каждые 12 ч, чем при однократном приеме 120 мг [16].Это безопасный препарат, и в исследовании токсичности омепразола на животных пероральная доза LD 50 была выше 4 г / кг [17]. Омепразол в настоящее время является препаратом выбора для пациентов с ЗЭС и безопасен для длительного лечения до 4 лет. без признаков гематологической, биохимической или желудочной токсичности [16]. Он в основном метаболизируется с помощью фермента CYP2C19, члена группы оксидаз смешанного действия P450 [14]. Таким образом, токсичность омепразола, по-видимому, является окислительной, и ее можно предотвратить с помощью антиоксидантной терапии, включая витамин C.Витамин C может быть безопасным и эффективным дополнением к лечению, требующему использования ингибиторов протонной помпы [18]. Таким образом, добавление витамина С оказалось уместным в нашем исследовании. Мысль о добавлении витамина С заключалась в том, чтобы придать некоторый кислый pH в состоянии анацидности желудка, вызванной омепразолом. Высокие дозы (10 против 1 г) витамина С также могут иметь терапевтическую эффективность при остром панкреатите. Возможные механизмы включают усиление антиокисления, блокирование перекисного окисления липидов и улучшение клеточного иммунитета [19].Во многих случаях был острый панкреатит на хронической стадии, и считается, что витамин С оказывает определенное иммунное действие, что оправдывает его использование у наших пациентов. Во время сильного угнетения кислоты более низкие, чем рекомендуемые пероральные дозы ферментов поджелудочной железы терапевтически эффективны в отношении абсорбции жира и уменьшения симптомов [20].

Настоящие данные об уменьшении воспалительной массы и диаметра протока почти в той же пропорции, но мы наблюдали это через несколько месяцев во время повторного УЗИ.Эта терапия также ускоряет рассасывание псевдокист. Скорее всего, все эти процессы связаны с диффузией жидкости, богатой амилазой, в интерстиций поджелудочной железы из-за повышенного внутрипротокового давления, а снижение протокового давления, в свою очередь, уменьшило все эти панкреатические осложнения. Это, вероятно, будет полезно для переноса даты плановой операции и ХП при заболевании малого протока. Большинство пациентов набирают вес, возможно, из-за улучшенного приема пищи, когда уходит страх боли после еды и из-за меньшей кислотной дезактивации липазы и других ферментов поджелудочной железы, что приводит к лучшему всасыванию жира [20].Мы наблюдали увеличение веса до> 20 кг за более длительный период наблюдения (рис.). Увеличение веса зависит от борьбы с болезнью с помощью улучшенного доступного питания. У всех пациентов было достаточно денег на еду после прекращения употребления алкоголя. Помимо гастрин-секретиновой обратной связи, могут быть другие механизмы действия омепразола на поджелудочную железу, которые в настоящее время неизвестны. После обширного обзора литературы было обнаружено, что рабепразол в дозе 20 мг в день уменьшает боль при хроническом панкреатите быстрее, чем фамотидин наряду с традиционными методами лечения.МРТ на 7-дневном лечении сопровождалась уменьшением размеров поджелудочной железы, диаметра главного панкреатического протока и отеком поджелудочной железы [21]. Это было небольшое исследование с ограниченным последующим наблюдением. Однако настоящее исследование является первым в своем роде, демонстрирующим облегчение боли при ХП. Наши результаты сопоставимы с более длительным периодом наблюдения. Обезболивание значительно превосходит традиционную терапию (таблица). Все случаи с псевдокистой постепенно регрессировали быстрее в группах HDO. Но мы не уверены в этом выводе, поскольку наши записи данных были неадекватными.Воспалительная масса и псевдокисты не были должным образом охарактеризованы до и после исследования, поскольку мы концентрировались на боли. Более медленное действие обезболивания в традиционной группе было связано с устранением токсичных веществ, таких как алкоголь и курение, без какого-либо изменения давления в протоке. Большинство клиницистов используют некоторые PPI / h3RA в консервативной терапии ХП. Эта группа не получала PPI, чтобы лучше различать результат.

Изображения одного пациента, показывающие прибавку в весе после терапии HDO

Еще одним вариантом лечения боли при ХП является октреотид, аналог сандостатина [22].Было подтверждено, что этот октреотид длительного действия является мощным ингибитором стимулированной экзокринной секреции поджелудочной железы человека [23, 24], тем самым снижая гипертензию протока поджелудочной железы из-за обструкции оттока и подавляя секрецию поджелудочной железы, тем самым уменьшая боль при ХП [1]. Это тот же механизм, что и у HDO. В небольшом исследовании с участием всего семи пациентов был сделан вывод, что октреотид может быть целесообразным при лечении боли при ХП [25]. Во время обширных поисков литературы не удалось найти другого подходящего исследования.

Проблемой при использовании сандостатина длительного действия является парентеральная терапия, требующая множественных инъекций, что делает его непригодным для домашней терапии.В умеренном климате сложно поддерживать холодовую цепь. Стоимость препарата снизилась, но все еще может считаться высокой для обычных пациентов с ХП. Этот препарат оказывает общее угнетающее действие на весь желудочно-кишечный тракт, снижает кровоток, вызывает атрофию стенки кишечника, снижает уровень желчи, инсулина, глюкагона, полипептида поджелудочной железы, желудочного ингибитора полипептида, гастрина, а также секретина [26]. Секреция фермента, приводящая к недостаточности поджелудочной железы, что проявляется при его длительном применении при нейроэндокринной опухоли [27].Напротив, HDO ингибирует секрецию протоков, богатую бикарбонатом, которые составляют 80% общего панкреатического сока, сохраняя нетронутой секрецию ацинаров, богатую ферментами [7, 8]. Он также подавляет кишечную секрецию и продлевает время прохождения кишечника и предотвращает сокращение желчного пузыря, что приводит к плохому всасыванию питательных веществ, включая жир, и оказывает тормозящее действие на внутреннюю гемодинамику [28]. Принимая во внимание, что HDO не вызывает значительных изменений в абсорбционном процессе, за исключением гипергастринемии [29], приводящей к отрицательной обратной связи по секретину [8, 9], и это является причиной прибавки в весе 96% к концу года.Фактически секретин играет ключевую роль в механизмах регуляции экзокринной секреции поджелудочной железы [30].

Это исследование будет способствовать проведению других исследований у пациентов с панкреатическими свищами, асцитом / выпотом поджелудочной железы, уменьшающих тяжесть острого панкреатита и послеоперационной несостоятельности панкреатических анастомозов. Более того, недостатком исследования является отсутствие оценки сывороточного гастрина и секретина для корреляции из-за финансовых ограничений. Дополнительная проблема заключается в том, что причина боли многофакторна [13] и более субъективна, чем объективна.Это также зависит от толерантности человека к боли, и отсутствие измерения воспалительных маркеров является еще одним недостатком этого исследования. Будучи первым исследованием такого рода, для лучшей ратификации и увеличения веса необходимо многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, оценивающее уровень гастрин-секретина.

Заключение

Обезболивание с помощью HDO (60 мг два раза в день) при ХП оказалось значительно лучше, чем традиционная терапия уже через 2 недели [96.9–68.1% ( p > 0,05). Разрешение псевдокисты и воспалительной массы происходило быстрее при HDO. Большинство пациентов с HDO прибавляют в весе (95%) за 1 год. Необходимы дополнительные исследования с использованием HDO при болезненном ХП.

Электронные дополнительные материалы

(DOC 40 kb)

Благодарность

Мои искренние благодарности капитану группы докторов Раджешу Гангаватикеру (хирургический гастроэнтеролог (IAF) и полковнику Т.С. Рамакришнану за их любезную поддержку по дизайну исследования и постоянной работе во время исследования).

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1007 / s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Ссылки

Новый метод обезболивания при хроническом панкреатите: старый препарат в новой упаковке: контролируемое исследование

Indian J Surg. 2017 Dec; 79 (6): 549–554.

Ашвини Кумар Пуджахари

Отделение хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака, PIN 560066 Индия

Отделение хирургии, Медицинский колледж Видехи, Бангалор, Карнатака PIN 560066 Индия ^{для корреспонденции.}

Поступило 20 января 2016 г .; Принята в печать 6 июля 2016 г.

Реферат

Большинство обезболивающих при хроническом панкреатите неспецифичны и непредсказуемы. Омепразол вызывает гипергастринемию из-за снижения кислотности желудочного сока. Повышенный уровень гастрина в сыворотке, в свою очередь, модулирует, снижая уровень секретина. Секретин отвечает за секрецию почти 80% сока поджелудочной железы, богатого бикарбонатом, из эпителия протоков, не влияя на выработку ферментов.Это проспективное рандомизированное исследование пациентов с хроническим панкреатитом, подтвержденным КТ. Контрольная группа получала стандартную помощь, и испытуемой добавляли 60 мг омепразола два раза в день. Отсутствие обезболивания через 14 дней расценивалось как неудача. Облегчение боли, увеличение веса и любые токсические эффекты омепразола были рассмотрены через 12 месяцев. Было включено сто тридцать семь случаев в возрасте от 19 до 72 лет. (среднее 42,67). Большинство из них были мужчинами-алкоголиками. Через 2 недели облегчение боли было отмечено у 47/69 (68.1%) и 63/65 (96,96%) в контрольной группе и группе омепразола соответственно. В конце 1 года в группе омепразола было больше прибавки в весе (95%), чем в контрольной группе (69,5%). Все псевдоцисты в группе омепразола и большинство в контрольной группе исчезли. Побочных эффектов омепразола не наблюдалось. Группа пациентов, получавших высокие дозы омепразола (HDO), значительно облегчила боль при хроническом панкреатите, чем пациенты, получавшие традиционную терапию. В группе HDO большее количество пациентов набирало вес, чем в контролируемой группе.Ни у одного пациента не было клинической, эндоскопической, биохимической или гематологической токсичности HDO. Необходимы дополнительные исследования.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1007 / s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Хронический панкреатит, высокие дозы омепразола, обезболивание, увеличение массы тела

Предпосылки и цель

Хронический панкреатит (ХП) является частым клиническим явлением.Боль в животе – наиболее частое проявление. Причина боли многофакторна, но одна из установленных причин – внутрипротоковая гипертензия. Есть много методов и лекарств, которые используются для лечения боли. Основными рекомендациями по лечению боли являются отказ от курения и употребления алкоголя [1–4], диета с низким содержанием жиров, антиоксиданты [1, 2], анальгетики, включая НПВП, кодеин, спазмолитики, неопиаты или препараты с низкой активностью. опиатные анальгетики [2], подавление секреции поджелудочной железы (октреотид) [1], обезболивающие (антидепрессанты, габапентин, прегабалин) [1, 5], а также ферменты поджелудочной железы и вспомогательные средства [1].Большинство из них неспецифичны, и облегчение боли иногда бывает непредсказуемым с побочными эффектами. Сообщается, что предпочтительный обезболивающий кодеин вызывает панкреатит, возможно, вызывая спазм сфинктера Одди [6].

Антагонист рецептора гистамина-2 (h3RA) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) уже более 20 лет используются для снижения секреции кислоты желудочного сока. ИПП подавляют лучше, чем h3RA. Известно, что терапия ИПП вызывает анацидность желудка, что приводит к щелочному pH слизистой оболочки желудка с гиперплазией G-клеток и гипергастринемией.Гипергастринемия приводит к подавлению уровня секретина по отрицательной обратной связи. Большая часть индуцированного секретином выделения панкреатического сока состоит из богатой бикарбонатом жидкости, секретируемой клетками протоков поджелудочной железы [7, 8]. Было показано, что гормоны секретина и гастрина модулируют выработку друг друга посредством механизма отрицательной обратной связи [8, 9]. Гипергастринемия вызывается ИПП, такими как омепразол, который имеет хорошие показатели безопасности и потенциально приводит к снижению выработки секретина, уменьшая выработку сока поджелудочной железы [10–12].Причина боли при ХП является многофакторной, но считается, что традиционная механическая причина боли связана с анатомическими изменениями, в том числе с признаками увеличения протокового и интерстициального давления. Как внутрипротоковое, так и интерстициальное давление поджелудочной железы связано с секрецией панкреатического сока в сочетании с некоторой формой препятствия естественному оттоку панкреатического сока [13]. И если действует гастрин-секретиновая обратная связь, ИПП уменьшают секрецию и, таким образом, снижают внутрипротоковое давление.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Исследование представляло собой рандомизированное слепое сравнение высоких доз омепразола (HDO – 60 мг два раза в день) плюс традиционные обезболивающие и только обычные обезболивающие для лечения ХП. Пациенты были случайным образом распределены в обе группы лечения.

Пациенты исследования

Пациенты с клиническими признаками ХП и подтвержденные компьютерной томографией (КТ) с признаками камня / кальцификации с или без дилатации протока или любого осложнения заболевания были проспективно набраны в течение периода исследования 2004–2013 гг. .

Критерии включения

Критерии включения были следующими: (1) хронический панкреатит, подтвержденный КТ, (2) период наблюдения не менее 12 месяцев и (3) рецидив боли даже после операции.

Критерии исключения

Критерии исключения были следующими: (1) возраст менее 18 лет, (2 ) КТ-сканирование, показывающее отсутствие ХП, (3) ХП с полной обструкцией выходного отверстия желудка, (4) безболезненный ХП , (5) нежелание пациента, (6) нежелание бросить алкоголь и курение, (7) ХП с раком при обращении и (8) ХП с другими болезненными состояниями брюшной полости, такими как почечный / мочеточниковый камень, язвенная болезнь и т. Д.

Рандомизация (Consort Chart)

Субъекты были случайным образом распределены в группу лечения в соотношении 1: 1 после согласия на исследование. Они были рандомизированы для получения либо HDO с обычными обезболивающими, либо только обычных обезболивающих. Блочная рандомизация состояла из шести блоков (AABABB, BABAAB и т. Д.), Разделенных на две отдельные группы с использованием сгенерированной компьютером последовательности случайных чисел. Ослепление больных производилось на полученное лечение. Было выполнено сокрытие распределения.

Процедура исследования

Пациенты с ХП с доказанным диагнозом были госпитализированы для отдыха, лечения под наблюдением и наблюдения за обезболиванием. Лечение и госпитализация, включая диету, предоставлялись пациентам бесплатно. Было прекращено употребление алкоголя и табака, курение и жевание. Еда давалась небольшими частыми порциями. Диабет лечили надлежащим образом. Пациентам в группе омепразола начали назначать омепразол в дозе 60 мг два раза в день перед едой и 500 мг витамина С два раза в день после еды в течение 8 недель с другими установленными методами и добавками ферментов поджелудочной железы.Пациентам, у которых была рвота, вводили парентерально. Доза омепразола была снижена до нормальной 20 мг два раза в день через 8 недель в течение года. инъекции обезболивающего трамадол 50 / диклофенак натрия75 давались по необходимости, попеременно, чтобы избежать токсичности. Всем давали успокаивающую дозу 10 мг / 0,5 мг алпразолама перед сном. Алкогольный CP получал инъекцию тиамина по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, чтобы избежать дефицита. Пациентам оказывалась эмоциональная поддержка со стороны команды совета и, при необходимости, поддержка психиатра.Никто не употреблял опиаты. Традиционная группа получала такое же лечение, за исключением омепразола.

Облегчение боли контролировалось по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 1 до 10 во время утреннего обхода автором после ночной дозы обезболивающего, но перед утренней дозой. Когда боль была терпимой и оценка по ВАШ была <04 в течение двух дней подряд без потребности в анальгетике, это считается хорошим обезболивающим. Они были выписаны через 14 дней или после адекватного обезболивания, в зависимости от того, что наступило позже.Когда через 14 дней не было обезболивания, лечение считалось неудачным. Пациентам рекомендовано продолжить лечение соответствующей группы. Они включали ежемесячный обзор в течение 3 месяцев для проверки повторения боли и увеличения веса, а также корректировку дозы омепразола. Доза омепразола была снижена до 20 мг через 12 ч через 2 месяца. Периодическая гемограмма, функции печени и почек контролировались на предмет токсичности препарата для органов, а также проводилось УЗИ, чтобы увидеть прогресс любых осложнений ХП.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта была проведена в конце года наблюдения, чтобы выявить влияние омепразола на слизистую оболочку желудка.

Первичная оценка результата

Первичной оценкой результата было уменьшение боли через 14 дней, 3 месяца и 1 год.

Вторичные критерии оценки результатов

Вторичные критерии оценки результатов были следующими: (а) прибавка в весе к концу 1 года, (б) улучшение осложнений ХП и (в) токсический эффект омепразола.

Статистический анализ

Анализ проводился с использованием SPSS v21.0. Для всех исходов значение p менее 0,05 считалось статистически значимым. Пропорции сравнивали с помощью Z-теста.

Результаты

В общей сложности 143 случая были оценены на соответствие критериям. Но к концу года 121 случай был рассмотрен (Consort Flow chart-1). Большинство составляли мужчины-алкоголики и только 7 женщин (трое из них были алкоголиками). Возрастной диапазон от 19 до 72 лет. (Среднее 42,67 SD 11,69). Двадцать один (28,77%) из них были диабетиками.Форма представления приведена в таблице, а результаты компьютерной томографии – в таблице. У двоих была просачивающаяся псевдокиста (по одной из каждой группы (рис.)), А у одного – стерильный абсцесс панкреатико-дуоденальной борозды (группа HDO). У последнего пациента с панкреатико-двенадцатиперстной бороздой стерильного абсцесса, диабетика, через 3 месяца после латеральной панкреатико-ейностомии развилась длительная лихорадка; Причина не была обнаружена, и пациент не ответил на 2-недельный курс эмпирических антибиотиков, но ответил на противотуберкулезную терапию и улучшился (блок-схема 1).В целом 96,92% пациентов получили облегчение боли при лечении HDO и 68,11% в контрольной группе ( p > 0,05) (таблица). Обезболивание было постепенным и началось только через 72 часа, но обычно оно усиливалось после еды в течение недели, а затем пациенты постепенно избавлялись от боли. К концу 2-й недели в группе HDO не потребовалось никаких дополнительных обезболивающих. Большинство осложнений, таких как воспалительная масса и псевдокиста, регрессировали очень медленно. Временные рамки разрешений не могли быть определены, так как было много переменных, таких как размер кисты, единичная или множественная, продолжительность кисты в начале приема лекарств и т. Д., А также переменный период наблюдения.Более того, основное внимание уделялось обезболиванию, и запись этих данных остается неполной. Во всех случаях в гематологических и биохимических отчетах не было обнаружено никаких отклонений от нормы. Результаты эндоскопии в конце 1 года были нормальными.

Таблица 1

Таблица 2

Вытекающая псевдокиста, которая не ответила на лечение в группе HDO

Таблица 3

Сравнение групп лечения по исходам

Обсуждение

Омепразол – самый старый и часто назначаемый ИПП [14]. Стандартная доза составляет 20 мг два раза в день при симптоматике верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда необходимо снижение кислотности. Максимальная доза требуется при синдроме Золлинцера-Эллисона (ZES). Средняя начальная поддерживающая доза в этом случае составляет 60 мг 4 раза в день, за некоторыми исключениями. Они требуют длительного лечения от 1 до 43 месяцев [15]. Снижение кислотности лучше при разделении доз по 60 мг каждые 12 ч, чем при однократном приеме 120 мг [16].Это безопасный препарат, и в исследовании токсичности омепразола на животных пероральная доза LD 50 была выше 4 г / кг [17]. Омепразол в настоящее время является препаратом выбора для пациентов с ЗЭС и безопасен для длительного лечения до 4 лет. без признаков гематологической, биохимической или желудочной токсичности [16]. Он в основном метаболизируется с помощью фермента CYP2C19, члена группы оксидаз смешанного действия P450 [14]. Таким образом, токсичность омепразола, по-видимому, является окислительной, и ее можно предотвратить с помощью антиоксидантной терапии, включая витамин C.Витамин C может быть безопасным и эффективным дополнением к лечению, требующему использования ингибиторов протонной помпы [18]. Таким образом, добавление витамина С оказалось уместным в нашем исследовании. Мысль о добавлении витамина С заключалась в том, чтобы придать некоторый кислый pH в состоянии анацидности желудка, вызванной омепразолом. Высокие дозы (10 против 1 г) витамина С также могут иметь терапевтическую эффективность при остром панкреатите. Возможные механизмы включают усиление антиокисления, блокирование перекисного окисления липидов и улучшение клеточного иммунитета [19].Во многих случаях был острый панкреатит на хронической стадии, и считается, что витамин С оказывает определенное иммунное действие, что оправдывает его использование у наших пациентов. Во время сильного угнетения кислоты более низкие, чем рекомендуемые пероральные дозы ферментов поджелудочной железы терапевтически эффективны в отношении абсорбции жира и уменьшения симптомов [20].

Настоящие данные об уменьшении воспалительной массы и диаметра протока почти в той же пропорции, но мы наблюдали это через несколько месяцев во время повторного УЗИ.Эта терапия также ускоряет рассасывание псевдокист. Скорее всего, все эти процессы связаны с диффузией жидкости, богатой амилазой, в интерстиций поджелудочной железы из-за повышенного внутрипротокового давления, а снижение протокового давления, в свою очередь, уменьшило все эти панкреатические осложнения. Это, вероятно, будет полезно для переноса даты плановой операции и ХП при заболевании малого протока. Большинство пациентов набирают вес, возможно, из-за улучшенного приема пищи, когда уходит страх боли после еды и из-за меньшей кислотной дезактивации липазы и других ферментов поджелудочной железы, что приводит к лучшему всасыванию жира [20].Мы наблюдали увеличение веса до> 20 кг за более длительный период наблюдения (рис.). Увеличение веса зависит от борьбы с болезнью с помощью улучшенного доступного питания. У всех пациентов было достаточно денег на еду после прекращения употребления алкоголя. Помимо гастрин-секретиновой обратной связи, могут быть другие механизмы действия омепразола на поджелудочную железу, которые в настоящее время неизвестны. После обширного обзора литературы было обнаружено, что рабепразол в дозе 20 мг в день уменьшает боль при хроническом панкреатите быстрее, чем фамотидин наряду с традиционными методами лечения.МРТ на 7-дневном лечении сопровождалась уменьшением размеров поджелудочной железы, диаметра главного панкреатического протока и отеком поджелудочной железы [21]. Это было небольшое исследование с ограниченным последующим наблюдением. Однако настоящее исследование является первым в своем роде, демонстрирующим облегчение боли при ХП. Наши результаты сопоставимы с более длительным периодом наблюдения. Обезболивание значительно превосходит традиционную терапию (таблица). Все случаи с псевдокистой постепенно регрессировали быстрее в группах HDO. Но мы не уверены в этом выводе, поскольку наши записи данных были неадекватными.Воспалительная масса и псевдокисты не были должным образом охарактеризованы до и после исследования, поскольку мы концентрировались на боли. Более медленное действие обезболивания в традиционной группе было связано с устранением токсичных веществ, таких как алкоголь и курение, без какого-либо изменения давления в протоке. Большинство клиницистов используют некоторые PPI / h3RA в консервативной терапии ХП. Эта группа не получала PPI, чтобы лучше различать результат.

Изображения одного пациента, показывающие прибавку в весе после терапии HDO

Еще одним вариантом лечения боли при ХП является октреотид, аналог сандостатина [22].Было подтверждено, что этот октреотид длительного действия является мощным ингибитором стимулированной экзокринной секреции поджелудочной железы человека [23, 24], тем самым снижая гипертензию протока поджелудочной железы из-за обструкции оттока и подавляя секрецию поджелудочной железы, тем самым уменьшая боль при ХП [1]. Это тот же механизм, что и у HDO. В небольшом исследовании с участием всего семи пациентов был сделан вывод, что октреотид может быть целесообразным при лечении боли при ХП [25]. Во время обширных поисков литературы не удалось найти другого подходящего исследования.

Проблемой при использовании сандостатина длительного действия является парентеральная терапия, требующая множественных инъекций, что делает его непригодным для домашней терапии.В умеренном климате сложно поддерживать холодовую цепь. Стоимость препарата снизилась, но все еще может считаться высокой для обычных пациентов с ХП. Этот препарат оказывает общее угнетающее действие на весь желудочно-кишечный тракт, снижает кровоток, вызывает атрофию стенки кишечника, снижает уровень желчи, инсулина, глюкагона, полипептида поджелудочной железы, желудочного ингибитора полипептида, гастрина, а также секретина [26]. Секреция фермента, приводящая к недостаточности поджелудочной железы, что проявляется при его длительном применении при нейроэндокринной опухоли [27].Напротив, HDO ингибирует секрецию протоков, богатую бикарбонатом, которые составляют 80% общего панкреатического сока, сохраняя нетронутой секрецию ацинаров, богатую ферментами [7, 8]. Он также подавляет кишечную секрецию и продлевает время прохождения кишечника и предотвращает сокращение желчного пузыря, что приводит к плохому всасыванию питательных веществ, включая жир, и оказывает тормозящее действие на внутреннюю гемодинамику [28]. Принимая во внимание, что HDO не вызывает значительных изменений в абсорбционном процессе, за исключением гипергастринемии [29], приводящей к отрицательной обратной связи по секретину [8, 9], и это является причиной прибавки в весе 96% к концу года.Фактически секретин играет ключевую роль в механизмах регуляции экзокринной секреции поджелудочной железы [30].

Это исследование будет способствовать проведению других исследований у пациентов с панкреатическими свищами, асцитом / выпотом поджелудочной железы, уменьшающих тяжесть острого панкреатита и послеоперационной несостоятельности панкреатических анастомозов. Более того, недостатком исследования является отсутствие оценки сывороточного гастрина и секретина для корреляции из-за финансовых ограничений. Дополнительная проблема заключается в том, что причина боли многофакторна [13] и более субъективна, чем объективна.Это также зависит от толерантности человека к боли, и отсутствие измерения воспалительных маркеров является еще одним недостатком этого исследования. Будучи первым исследованием такого рода, для лучшей ратификации и увеличения веса необходимо многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, оценивающее уровень гастрин-секретина.

Заключение

Обезболивание с помощью HDO (60 мг два раза в день) при ХП оказалось значительно лучше, чем традиционная терапия уже через 2 недели [96.9–68.1% ( p > 0,05). Разрешение псевдокисты и воспалительной массы происходило быстрее при HDO. Большинство пациентов с HDO прибавляют в весе (95%) за 1 год. Необходимы дополнительные исследования с использованием HDO при болезненном ХП.

Электронные дополнительные материалы

(DOC 40 kb)

Благодарность

Мои искренние благодарности капитану группы докторов Раджешу Гангаватикеру (хирургический гастроэнтеролог (IAF) и полковнику Т.С. Рамакришнану за их любезную поддержку по дизайну исследования и постоянной работе во время исследования).

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1007 / s12262-016-1526-6) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Ссылки

Спазмолитик – обзор | Темы ScienceDirect

Менструальный цикл тонко сбалансирован, и его легко вывести из равновесия из-за стресса, болезни или неправильного питания. Дисменорея определяется как болезненная менструация, которая включает боли внизу живота (менструальные спазмы), а также может сопровождаться тошнотой и усталостью.Дисменорея очень распространена. Исследования показывают, что от 25% до 95% женщин испытывают менструальные спазмы и что от 10% до 26% женщин испытывают сильную боль (Hur et al 2006, Gagua et al 2012, Sultan et al 2012). Исследование Hur 2006 года показало, что в наиболее тяжелых случаях женщины оценивали свою боль на 7,9 балла по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Милсом и др. (1988) показали, что внутриматочное давление (ВМД) пациента с дисменореей составляло 55,3 мм рт. Ст. В фазе расслабления и 175 мм рт. Ст. В фазе сокращения.Это означает, что ВМС во время схваток больше, чем во время родов. Несмотря на то, что дисменорея достаточно серьезна, чтобы влиять на повседневную деятельность, менструальные спазмы не считаются серьезной проблемой или проблемой, требующей вмешательства медсестры.

Первичная дисменорея связана с гиперпродукцией простагландинов маткой. Они вызывают гиперсокращение миометрия и сужение сосудов артериол, которые вызывают болезненные менструальные спазмы. Первичная дисменорея проявляется такими симптомами, как спазмы внизу живота, которые начинаются непосредственно перед менструацией или во время нее.Это часто связано с тошнотой, рвотой, головной болью и обмороком. Вторичная дисменорея обычно поражает пожилых женщин, у которых наблюдаются симптомы заложенности и боли, связанные с спазмами внизу живота, которые обычно начинаются за 1 неделю до менструации (McFerren 1996).

Самый распространенный способ лечения менструальной боли – это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (Harel 2008). Ударная доза НПВП (обычно вдвое превышающая обычную) сначала используется при дисменорее у подростков, а затем обычная доза до тех пор, пока симптомы не исчезнут.Подросткам с симптомами, не отвечающими на лечение НПВП в течение трех последовательных менструальных циклов, часто предлагается гормональное лечение. Обычно это комбинированные пероральные противозачаточные таблетки эстроген / прогестин. Большой метаанализ, опубликованный в журнале The Lancet (Bhala et al, 2013), показал, что НПВП повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (в наименьшей степени напроксен) и осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Удивительно, но сердечно-сосудистые заболевания, вызванные НПВП, не зависели от индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний у человека.

Ароматерапия при дисменореи

Может оказаться полезным нанесение 5–20% смеси спазмолитических, гормональных балансирующих и обезболивающих эфирных масел на нижнюю часть живота. Многие эфирные масла, такие как римская ромашка, лаванда, мускатный шалфей и розмарин, обладают спазмолитическими свойствами (таблица 20-1). Для эфирных масел с возможным гормональным действием выберите мускатный шалфей, шалфей, розу, герани и фенхель. В качестве обезболивающих эфирных масел выбирайте лемонграсс, лаванду, душистый майоран, имбирь и перечную мяту (Таблица 20-2).Han et al (2006) провели плацебо-контролируемое исследование с участием 85 медсестер с дисменореей, используя розу, шалфей и лаванду в 3% -ном разведении, нанесенном на живот. Смесь значительно уменьшила тяжесть симптомов. Hur et al (2006) использовали лаванду, мускатный шалфей и розу. В своем более позднем исследовании (Hur et al 2012) она использовала мускатный шалфей, майоран, корицу, имбирь и герань. Оу и др. (2012) использовали лаванду, мускатный шалфей и майоран. В иранском исследовании изучались эффекты перорального приема эфирного масла фенхеля при дисменорее (Хоршиди ​​и др., 2003) (Таблица 20-3).Шестьдесят студентов с дисменореей принимали 1% или 2% фенхеля перорально в начале боли, а затем с 4-часовыми интервалами. Результаты показали, что у группы 2% фенхеля было гораздо большее уменьшение боли и кровотечений.

С 2004 по 2008 годы студенты RJBA провели шесть исследований по ароматерапии и дисменорее. См. Таблицу 20-4. В каждом из первых трех исследований было выбрано одно эфирное масло – мускатный шалфей; в следующих трех исследованиях были выбраны смеси, но каждая смесь включала мускатный шалфей. Все имело положительный эффект.Для одного из исследований RJBA Кларк (2007) выбрал герань, римскую ромашку, фенхель и мускатный шалфей – ее смесь, по-видимому, помогала при предменструальном синдроме (а также при дисменорее) больше, чем в контрольной группе.

Компрессы обеспечивают комфорт при наложении на нижнюю часть живота. Бутылка с горячей водой была эффективным средством от менструальных болей на протяжении веков. Помещенный поверх компресса с эфирным маслом, он будет способствовать более быстрому впитыванию эфирных масел, а также дает дополнительный комфорт тепла.Это действительно может помочь при болевых судорогах. Пластырь для кожи с мыльным запахом был протестирован Ough et al (2008) на 11 женщинах с менструальными спазмами. В этом исследовании измельченный кусок обычного мыла (Ivory от Proctor and Gamble) был помещен на марлевые тампоны и закреплен эластичной повязкой. В некоторых случаях пластырь находился на месте в течение 20 часов. В исследовании делается вывод, что нанесение «концентрированных ароматов на кожу… может представлять собой новый метод доставки лекарств».

Весь процесс местного ухода за болезненной областью приносит с собой сильные связи между плацебо и телом и разумом, которые могут повысить эффективность терапии.Конечно, часть эфирного масла также будет вдыхаться, что оказывает психологический эффект. Тяжелая дисменорея иногда проявляется тошнотой. Вдыхание небольшого количества эфирного масла мяты перечной или мяты курчавой поможет облегчить это. Ароматерапия, используемая таким образом, работает вместе с собственными механизмами саморегуляции организма.

Обезболивание при остром панкреатите

2. Роль боли в диагностике и прогнозировании пациентов с ОП

Боль все чаще рассматривается как диагностический и прогностический фактор при ОП (1, 2, 6, 40, 60).Интересно, что помимо его роли в диагностике ОП, более поздние исследования описали интервал между началом боли и госпитализацией пациента как адекватный прогностический фактор для оценки тяжести ОП (40, 60, 61). В исследовании Phillip et al., Пациенты с сильной болью имели более короткое среднее время до госпитализации по сравнению с пациентами с умеренной болью (40, 60, 61). Интересно, что тяжесть боли также коррелировала с тяжестью ОП в этих двух когортах, и вместе с уровнями липазы в сыворотке и уровнями С-реактивного белка боль была идентифицирована как предиктор ОП (61).По степени тяжести также можно сделать вывод о причине ОП (15, 85). Здесь действительно сильная боль в животе преимущественно возникает при билиарном АП, тогда как алкогольный АП и особенно аутоиммунный панкреатит преимущественно сопровождаются более легкой абдоминальной болью (24, 42, 44).

3. Основные направления обезболивания в AP

Успешное лечение пациентов с ОП имеет три предпосылки: 1) адекватная и ранняя жидкостная реанимация (8, 30, 31, 50), 2) правильное питание (48, 50, 86) и 3) адекватное обезболивание. (5, 45, 50).Эффективное лечение боли при ОП варьируется от приема простых обезболивающих, которых может быть достаточно для пациентов с легким ОП, до приема сильнодействующих опиоидных препаратов, высоких доз антибиотиков при инфицированном некрозе поджелудочной железы и даже до хирургических или интервенционных процедур. в случаях тяжелого ОП (1, 7, 9, 25, 27, 41, 46, 50, 51, 74, 85).

Рис. 1. Модифицированная лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по Варгасу-Шафферу (84) . Лестница обезболивания ВОЗ изначально была разработана для лечения боли, вызванной раком. Однако со временем показания расширились, и лечение боли при остром панкреатите может быть основано на модифицированной версии лестницы ВОЗ. Здесь постоянство боли после применения меры низкой активности требует усиления анальгезии до более сильнодействующего вещества, которое, если есть постоянная потребность, может быть адъювантно объединено с любым средством / агентом из более низкой ступени.Эта модифицированная лестница включает интервенционные процедуры, которые могут быть показаны, если медицинские меры не смогли обеспечить адекватную анальгезию.

Однако весь спектр медицинских, интервенционных и хирургических возможностей поднимает вопрос о том, как лечить ОП вместо чрезмерного лечения. Лечение боли может показаться простой задачей в повседневной клинической практике. Помимо анальгетической лестницы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (, рисунок 1, ), которая включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или их комбинации с сильнодействующими опиоидными анальгетиками в возрастающем режиме (1, 9 , 25, 51, 56, 84), лечение боли в животе также включает интервенционные стратегии в зависимости от возникновения осложнений, связанных с АП (15, 16, 27, 29, 35, 38, 46, 64, 76, 80, 85 ).На самом деле адекватное лечение боли намного сложнее и часто требует междисциплинарных действий. Одной из причин сложностей, связанных с обезболиванием, является высокая сложность самого ПД. В то время как легкая или умеренная боль в эпигастрии часто является единственным симптомом отечного панкреатита, пациенты с острым некротическим панкреатитом часто страдают от приступов сильной боли, плеврального выпота, асцита и даже полиорганной недостаточности. Важно отметить, что в то время как легкий АП редко бывает летальным (69), летальность АП достигает не менее 30% у пациентов с острым некротическим панкреатитом и стойкой полиорганной недостаточностью (13, 37, 53).Здесь, как обсуждается далее в этой главе, больше внимания уделяется более новым обезболивающим вмешательствам, таким как анальгезия грудного отдела позвоночника, при лечении боли у пациентов с ОП (3, 33).

4. Роль медицинского лечения в обезболивании во время AP

В 1986 году ВОЗ представила лестницу обезболивания как основу для лечения сильной боли (56). Эта лестница изначально была разработана для лечения боли, вызванной раком (56). Позже режим обезболивания, предложенный ВОЗ, также был принят для лечения боли, вызванной другими причинами, помимо рака (25, 84).Согласно режиму ВОЗ, лечение боли начинается с приема нестероидных противовоспалительных препаратов слабой силы, которых может быть достаточно при легкой или умеренной боли из-за АД (5, 8, 47, 50), и постепенно повышается до сильнодействующие НПВП отдельно или в комбинации с опиоидами (56, 84). В прошлом анальгетическая лестница ВОЗ была лишь частично полезна для лечения пациентов с ОП, поскольку долгое время считалось, что опиоидные анальгетики, особенно морфин, вызывают дисфункцию сфинктера Одди после системного применения (34).Однако несколько исследований показали, что морфин не доказал достоверно неблагоприятного влияния на течение АП (57). В сравнительном исследовании метамизола (2 г / 8 ч внутривенно) и морфина (10 мг / 4 часа подкожно / подкожно) метамизол приводил к несколько более частому и более быстрому облегчению боли, чем подкожно. морфин (57). В более ранних исследованиях петидин считался предпочтительным анальгетиком при боли, вызванной АП (11). Однако Blamey et al. может показать, что бупренорфин как анальгетик длительного действия обладает аналогичной анальгетической способностью, как петидин, но с меньшей способностью вызывать физическую опиоидную зависимость (11).

Действительно, последние исследования, включая систематические обзоры, убедительно продемонстрировали, что опиоидные анальгетики можно безопасно назначать с большим преимуществом при АР, и что догму «никаких опиоидов при АР» следует считать устаревшей. С этой целью Jakobs et al. назначили 40 пациентам с острым или острым хроническим панкреатитом либо бупренорфин, либо новокаин в виде непрерывной внутривенной (в / в) инфузии и дополнительных анальгетиков по необходимости (36). Здесь пациенты, получавшие бупренорфин, имели значительно меньшую потребность после дополнительных анальгетиков и имели более низкие оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), чем пациенты, получавшие прокаин, особенно в течение первых двух дней лечения (36).В другом открытом рандомизированном контролируемом исследовании, включающем 107 пациентов с ОП, субъекты были рандомизированы для получения либо прокаина (2 г / 24 часа в виде непрерывной внутривенной инфузии) или пентазоцина (болюс внутривенно каждые 6 часов) (39). Здесь пациенты, получавшие прокаин, с большей вероятностью потребовали дополнительных анальгетиков по сравнению с пациентами, получавшими только пентазоцин (98% против 44%) (39). Кроме того, в течение первых 3 дней приема анальгетиков оценка боли была намного выше в группе пентазоцина (39).Таким образом, эти исследования предоставили доказательства неэффективности прокаина при боли, связанной с АП (47).

В целом, в настоящее время не существует разницы в риске осложнений, связанных с панкреатитом, или клинически серьезных побочных эффектов между опиоидами и другими анальгетиками (9, 36, 73, 77). В частности, опиоидные анальгетики можно считать подходящим выбором для лечения боли, связанной с ОП, и, что важно, они могут снизить потребность в дополнительной анальгезии (9).

5. Роль питания в лечении боли во время AP

Одной из интересных особенностей боли, связанной с ОП, является возможное обострение боли после приема пищи или жидкости (15, 46). Это зависящее от пищи прогрессирование боли в животе поднимает вопрос о том, насколько адекватная нутритивная терапия способствует уменьшению боли. В отличие от давно принятой старой парадигмы о преимуществах полного парентерального питания при АП, Sax et al. может ясно показать, что раннее полное парентеральное кормление пациентов с ОП не дает никаких преимуществ в отношении количества дней до перорального приема, общего пребывания в больнице или количества осложнений, связанных с ОП (66).Современная литература поддерживает идею о том, что правильное питание сильно зависит от тяжести ОП. Важно отметить, что у пациентов с легким и умеренным АД назогастральное кормление, по-видимому, хорошо переносится и может снизить интенсивность и продолжительность боли в животе, потребность в обезболивающих и риск непереносимости пероральной пищи (58). Однако до сих пор нет доказательств того, что это может также сократить продолжительность пребывания в больнице у этих пациентов (58, 75).

Интересный вопрос о взаимодействии боли с питанием при АР связан с рецидивом боли после перорального возобновления питания во время АР.В различных исследованиях частота возникновения или обострения боли после возобновления кормления колебалась между 21-25% и достигала максимума в 50–100% случаев в течение 48 часов после возобновления кормления (59). Таким образом, частота рецидивов боли после перорального возобновления питания во время АП кажется довольно высокой (59). Текущие данные свидетельствуют о том, что нутритивная поддержка должна выполняться только пациентам с тяжелым панкреатитом, тогда как нутритивная поддержка, как правило, не требуется пациентам с легкой или средней степенью заболевания, когда оральное питание следует начинать как можно скорее и насколько это приемлемо для пациентов.Если этим пациентам необходима нутритивная поддержка, предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, а не парентеральному (52). Однако четкого консенсуса относительно того, как и когда следует начинать возобновление перорального кормления, пока не достигнуто. В этом контексте Teich et al. сообщили в своем проспективном рандомизированном исследовании, что пациенты, которые могли решить самостоятельно начать пероральное возобновление питания, могли начать пероральное возобновление питания на день раньше по сравнению с пациентами, которые получали пероральное питание на основе липазы сыворотки (75).Интересно, что в группе самостоятельно выбранной диеты оральное кормление не оказало влияния на постпрандиальную боль и пребывание в больнице по сравнению с липазно-зависимым решением о возобновлении питания орально.

6. Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) при боли, вызванной AP

Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной ОП в странах Запада и Азии, частота которых достигает не менее 40% всех случаев ОП (15, 20, 72). Важный вопрос заключается в том, насколько удаление связанных с панкреатитом желчных камней с помощью ERCP также влияет на болевые ощущения и, в еще большей степени, на заболеваемость и смертность пациентов с ОП.Вполне возможно, что ЭРХПГ способствует адекватному обезболиванию при ОП за счет удаления этиологического агента. Роль ЭРХПГ в лечении боли у пациентов с ОП почти не описана в современной медицинской литературе.

В 2009 г. Chen et al. продемонстрировали, что пациенты, перенесшие ЭРХПГ из-за АП, могут получить пользу от обезболивания (18). Тем не менее, из-за возможных осложнений существует четкое согласие относительно показаний к ЭРХПГ пациентам с ОП. Единственным показанием для первичной терапии с помощью ЭРХПГ при ОП является подозрение на остающуюся обструкцию поджелудочной железы или желчных протоков или существующий холангит (8, 15, 50, 54, 76, 79).Кроме того, ЭРХПГ следует использовать только для устранения доказанных камней желчных протоков, особенно у пациентов, страдающих тяжелым ОП, с явными признаками холангита, у тех, кто не является кандидатом на холецистэктомию, у тех, кто перенес холецистэктомию, и у тех, у кого есть убедительные доказательства стойкой обструкции желчных путей (, таблица 1, ). Напротив, ЭРХПГ следует избегать у пациентов с низким или промежуточным подозрением на камни втянутого желчного протока (8, 15, 50, 54, 76, 79). Большой метаанализ Tse et al.ясно продемонстрировали, что ранняя ЭРХПГ не имеет явной пользы для пациентов с ОП по сравнению с ранним консервативным лечением (79).

В заключение, в анальгетическом режиме АР для лечения боли при АР следует предпочесть другие неинвазивные или менее инвазивные процедуры, чем ERCP. Из-за заболеваемости и смертности ЭРХПГ следует избегать как единой анальгетической процедуры, и ее следует проводить только при наличии убедительных доказательств наличия остающихся камней желчных протоков или сопутствующего холангита.

7.Роль малоинвазивной некросэктомии и декомпрессивной лапаротомии при болях с использованием AP

В лечении острого некротического панкреатита за последние годы достигнут значительный прогресс. Традиционно инфицированный панкреонекроз в результате АП считался показанием к открытой хирургической некрэктомии. Однако в последние годы появилось все больше и больше минимально инвазивных подходов, которые могут эффективно ограничить местное и системное повреждение и, таким образом, без необходимости открытой инвазивной хирургии, эффективно способствовать улучшению прогноза, сравнимому с открытой некрэктомией.Эти подходы, включая повторный чрескожный дренаж через катетеры большого калибра (21), эндоскопическую транслюминальную некрэктомию (68), ретроперитонеальный доступ с чрескожным введением эндоскопического материала (19) и особенно «поэтапный подход» (82), были убедительно доказаны. показано, что снижает частоту осложнений, связанных с некротическим АП. Тем не менее, отдаленные результаты этих минимально инвазивных подходов еще недостаточно исследованы. В исследовании GEPARD, в котором изучались отдаленные исходы пациентов с ОП после эндоскопической некрэктомии, 81% пациентов смогли избавиться от панкреонекроза и связанных с ним осложнений во время первого пребывания в больнице (68).Из числа выживших в течение длительного периода времени 16% страдали вторичным клиническим рецидивом некроза или появлением псевдокист. Важно отметить, что все эти 11 пациентов с рецидивом зависели от регулярного приема анальгетиков, тогда как в 6 из 11 случаев прием анальгетиков был эпизодическим (68). В исследовании, в котором недавно были описаны отдаленные результаты комбинированного чрескожного и эндоскопического доступа при симптоматическом и инфицированном некрозе стенок, Ross et al. сообщили, что только 2 из 117 пациентов потребовалось позднее хирургическое вмешательство по поводу стойкой боли (65).Однако в этом исследовании не сообщалось о тяжести и частоте боли, а также о приеме анальгетиков пациентами, которым не потребовалось хирургическое вмешательство по поводу боли (65). В целом, эти наблюдения предполагают, что лечение боли при некротическом ОП с помощью интервенционных методов также зависит от общего успеха вмешательства по устранению связанных с ОП осложнений, таких как некроз. С другой стороны, стойкая боль, несмотря на эти минимально инвазивные подходы, по-видимому, определяет решение о хирургическом вмешательстве (62).Пациенты со стойкими скоплениями некроза или псевдокистами склонны к развитию хронической боли в животе, однако отдаленные результаты всех этих интервенционных подходов отсутствуют. Более того, влияние этих многообещающих процедур на болевые ощущения, по-видимому, не регистрируется или не регистрируется систематически (4).

Подход, который был предложен для лечения АП-ассоциированной абдоминальной гипертензии, – это декомпрессивная лапаротомия (81). Предполагается, что абдоминальная гипертензия возникает в результате сочетания отека поджелудочной железы и внутренних органов, острого скопления перипанкреатической жидкости, капиллярной утечки, асцита и паралитической кишечной непроходимости и встречается примерно в 27–38% тяжелых случаев ОП (81).Абдоминальная гипертензия определяется Всемирным обществом синдрома брюшного отдела (WSACS) как «опасное для жизни устойчивое повышение внутрибрюшного давления (ВБД), связанное с впервые возникшей органной недостаточностью или острым обострением существующей органной недостаточности» (43). Таким образом, повышенное ВБД часто связано с дисфункцией почек и повышенным пиковым давлением в дыхательных путях. Однако вопрос о том, является ли повышенный ВБД прямой причиной полиорганной недостаточности или, скорее, следствием дисфункции органа, еще не получил ответа (78).Кроме того, пока неясно, когда и как перейти от чрескожного дренирования к агрессивной декомпрессивной лапаротомии (81). В многоцентровом исследовании DECOMPRESS будет сравниваться чрескожный катетерный дренаж с декомпрессивной лапаротомией у пациентов с повышенным ВБД во время тяжелого АД (63). До получения результатов этого исследования следует учитывать, что декомпрессивная лапаротомия представляет собой серьезное инвазивное вмешательство, на сегодняшний день не имеющее убедительно доказанной пользы для лечения повышенного ВБД (22, 78, 81).Соответственно, в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, как результаты этих агрессивных хирургических вмешательств в отношении длительного сохранения боли у этих пациентов.

8. Новые стратегии лечения боли в AP

Помимо указанных выше общих методов обезболивания при ОП, клинические исследователи пытаются разработать новые обезболивающие, которые препятствуют взаимодействию нервной системы с панкреатитом (, рис. 2, ).Недавно было показано, что в междисциплинарной среде такие вмешательства полезны не только для облегчения боли, но и для общего течения болезни.

Рисунок 2. Обезболивание при остром панкреатите (ОП). Обезболивающие для лечения боли, связанной с ОП, можно разделить на клинические методы, которые широко используются в повседневной клинической практике. Экспериментальные меры показали свою эффективность в многочисленных исследованиях с моделями AP мышей или свиней, но они не нашли применения в клинической практике.

С этой целью Bachmann et al. недавно сообщили об улучшении выживаемости благодаря торакальной эпидуральной анальгезии (TEA) в модели AP свиньи, которая основана на инфузии гликодезоксихолевой кислоты в проток поджелудочной железы (3). Здесь 7-дневная выживаемость животных, получавших бупивакаин в виде TEA, составила 82% по сравнению с всего лишь 29% в контрольной группе. Это различие было в значительной степени связано с улучшением микроциркуляции, оксигенации тканей и, как следствие, сохранением микроскопической структуры ткани в группе свиней, получавших TEA, с аналогичными результатами, ранее сообщавшимися для мышиного AP (23, 28).В исследовании 121 пациента, поступившего в отделение интенсивной терапии с АП, Bernhardt et al. сообщили об отличном обезболивании в 72% дней наблюдения, в течение которых не было необходимости в системном применении других анальгетиков (10). Уровень гемодинамической нестабильности (8%) также был низким. Время нормализации сывороточной амилазы и липазы составляло 17,4 дня (минимум один день, максимум 19 дней), а общая летальность составила 2,5%. Таким образом, в этом проспективном одиночном когортном исследовании эпидуральная анальгезия оказывала значительный обезболивающий эффект без каких-либо серьезных осложнений (10).Поэтому, основываясь на этих многообещающих наблюдениях, мы с нетерпением ждем результатов трех клинических испытаний, в которых в настоящее время изучается влияние эпидуральной анальгезии на течение АП (70).

Рассматривая потенциальные преимущества анальгезии, и особенно эпидуральной анальгезии с ее периферическими нейролитическими эффектами, на течение ОП, важно помнить о вкладе «нейрогенного воспаления» в патогенез ОП. В этом контексте различные вредные вещества, выделяемые из поврежденных ацинусов, т.е.е. зимогены, трипсин, протеазы, ионы, такие как водород или калий, могут активировать периферические ноцицептивные сенсорные нервные окончания. Эти активированные сенсорные нейроны не только передают сигнал в центр спинного мозга, но также могут перекрестно активировать другие нейроны в соседних областях спинного мозга, которые затем передают сигнал на периферию антидромным образом. Этот антидромный рефлекс приводит к высвобождению вещества P и пептида, родственного гену кальцитонина, из окончаний периферических ноцицептивных нервов.

Эти нейропептиды обладают удивительной способностью хемоаттрактировать иммунные клетки, вызывать расширение сосудов и тем самым усиливать местное воспаление.При ОП нейрогенное воспаление считается центральным патофизиологическим событием (49). Исходя из этой предпосылки, неудивительно, что эпидуральная анестезия оказывает обезболивающее и положительное влияние на течение АП. В соответствии с этой стратегией было показано, что ингибиторы рецептора-2, активируемого протеиназой (PAR2), или временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 (TRPV1), полезны для лечения боли во время экспериментального ОП у мышей (55). Сообщалось, что во время экспериментального ОП у крыс интратекальное введение габапентина усиливало обезболивающее действие субтерапевтических доз морфина (71).Другими мишенями нейронных клеток для лечения как воспаления при AP, так и AP-ассоциированной боли являются сигнализация оксида азота (NO) и глицин. Лечение крыс ингибиторами синтазы оксида азота (NOS) (14) или глицином (17) уменьшало гипералгезию брюшной полости и гистологические изменения, связанные с AP, во время AP у крыс. Недавно было показано, что блокада передачи сигналов интерлейкина-6 (ИЛ-6) с помощью перорально доступного низкомолекулярного ингибитора рецептора ИЛ-6 снижает гипералгезию брюшной полости во время АП (83). Однако все эти многообещающие нейрональные мишени еще не изучались на ранних этапах клинических испытаний.В клинических условиях, основываясь на его многообещающих эффектах при экспериментальном ОП у крыс, многообещающим и недорогим агентом, который может использоваться в качестве нового анальгетика, является магний (67). Исследование MagPEP как многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование сульфата магния для профилактики панкреатита после ERPC должно предоставить данные о влиянии магния на болевые ощущения во время панкреатита после ERCP (26). После того, как было показано, что он эффективен, помимо его превентивного использования, магний может считаться новой анальгетической альтернативой для лечения боли при ОП (26).В целом, взаимодействие нервной системы с воспалением поджелудочной железы может дать множество ключей к более эффективному лечению как самого заболевания, так и связанной с ним боли. Следовательно, усилия по внедрению этой оси в клиническую практику должны стать более заметными в ближайшем будущем.

9. Заключение

Боль в животе – самый ранний и ведущий симптом пациентов с ОП. Имеются убедительные доказательства того, что тяжесть боли также может предсказать клиническое течение ОП.Лечение боли во время AP продолжает оставаться сложной задачей в повседневной клинической практике и включает сочетание медикаментозного лечения в соответствии с анальгетической лестницей ВОЗ, адекватной нутритивной поддержки и, в некоторых случаях, интервенционной терапии с помощью, например, ERCP ( Таблица 2 ). Новые исследования также предполагают, что сильную боль в животе при ОП также можно эффективно лечить с помощью торакальной эпидуральной анестезии благодаря улучшению микроциркуляции поджелудочной железы и сохранению структуры ткани.Нарушение нейрогенного воспаления при ОП имеет большие перспективы в качестве новой анальгетической и терапевтической стратегии при ОП, которая еще нуждается в испытании в клинических испытаниях на ранней стадии. Разработка ингибиторов, направленных против выбранных мишеней афферентов поджелудочной железы, вероятно, откроет новые пути к более эффективному лечению боли как междисциплинарной проблеме.

Благодарности: Авторы благодарят доктора Матиаса Маака за его ценную помощь в создании рисунков.

10. Список литературы

1. Целевая группа Американского общества анестезиологов по острой боли M . Практические рекомендации по лечению острой боли в периоперационном периоде: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению острой боли. Анестезиология 100 (6): 1573-1581, 2004. PMID: 15166580.
2. Рабочая группа Американского общества анестезиологов по острой боли M . Практические рекомендации по лечению острой боли в периоперационном периоде: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению острой боли. Анестезиология 116 (2): 248-273,2012. PMID: 22227789.
3. Бахманн К.А., Трепте С.Дж., Томкоттер Л., Хинш А., Сторк Дж., Бергманн В. и др. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на выживаемость и микроциркуляцию при тяжелом остром панкреатите: рандомизированное экспериментальное исследование. Crit Care 17 (6): 281,2013 рэндов. PMID: 24314012.
4. Bang JY, Holt BA, Hawes RH, Hasan MK, Arnoletti JP, Christein JD и др. Результаты после применения индивидуализированного эндоскопического подхода к удаленному некрозу при остром панкреатите. Br J Surg 101 (13): 1729-1738,2014. PMID: 25333872.
5. Банки PA . Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 92 (3): 377-386,1997. PMID: 55.
6. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г. и др. Классификация острого панкреатита – 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник 62 (1): 102-111,2013. PMID: 23100216.
7. Бэнкс PA, Conwell DL и Toskes PP .Ведение острого и хронического панкреатита. Gastroenterol Hepatol (N Y) 6 (2 Suppl 3): 1-16,2010. PMID: 20567557.
8. Banks PA, Freeman ML и Комитет по параметрам практики Американского колледжа G . Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 101 (10): 2379-2400, 2006. PMID: 17032204.
9. Basurto Ona X, Rigau Comas D и Urrutia G . Опиоиды при острой боли при панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 7: CD009179,2013.PMID: 23888429.
10. Bernhardt A, Kortgen A, Niesel H и Goertz A . [Использование эпидуральной анестезии у пациентов с острым панкреатитом – проспективное исследование 121 пациента]. Анестезиол Реаним 27 (1): 16-22,2002. PMID: 116.
11. Blamey SL, Finlay IG, Carter DC и Imrie CW . Обезболивание при остром панкреатите: сравнение бупренорфина и петидина. Br Med J (Clin Res Ed) 288 (6429): 1494-1495, 1984. PMID: 6426616.
12. Брэдли Э.Л., 3-й номер .Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg 128 (5): 586-590,1993. PMID: 8489394.
13. Бутер А., Имри К.В., Картер С.Р., Эванс С. и Маккей С.Дж. . Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg 89 (3): 298-302, 2002. PMID: 11872053.
14. Камарго Е.А., Сантана Д.Г., Сильва С.И., Тейшейра С.А., Тояма М.Х., Котрим С.и др. Ингибирование оксида азота, производного индуцибельной синтазы оксида азота, в качестве терапевтической мишени при остром панкреатите, индуцированном секреторной фосфолипазой A2. Eur J Pain 18 (5): 691-700,2014. PMID: 24166730.
15. Cappell MS . Острый панкреатит: этиология, клиника, диагностика и терапия. Med Clin North Am 92 (4): 889-923, IX-X, 2008. PMID: 18570947.
16. Кэрролл Дж. К., Херрик Б., Гипсон Т. и Ли СП . Острый панкреатит: диагностика, прогноз и лечение. Am Fam Physician 75 (10): 1513-1520, 2007. PMID: 17555143.
17. Джейхан Г.О., Тимм А.К., Бергманн Ф., Гюнтер А., Агдасси А.А., Демир И.Е. и др. Профилактическое введение глицина ослабляет повреждение и воспаление поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите. Панкреатология 11 (1): 57-67,2011. PMID: 21474970.
18. Chen WX, Li YM, Gao DJ, Xiang Z, Yu CH, Xu GQ и др. Применение эндоскопической сфинктеротомии при остром панкреатите со сбором жидкости: проспективное исследование. World J Gastroenterol 11 (23): 3636-3639, 2005. PMID: 15962392.
19. Cirocchi R, Trastulli S, Desiderio J, Boselli C, Parisi A, Noya G и др. Минимально инвазивная некрэктомия в сравнении с традиционным хирургическим вмешательством при лечении инфицированного панкреонекроза: систематический обзор и метаанализ сравнительных исследований. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 23 (1): 8-20,2013. PMID: 23386143.
20. Corfield AP, Cooper MJ и Williamson RC . Острый панкреатит: смертельное заболевание, заболеваемость возрастающим. Кишечник 26 (7): 724-729, 1985. PMID: 4018637.
21. да Коста Д.В., Бурма Д., ван Сантвоорт Х.С., Хорват К.Д., Вернер Дж., Картер С.Р. и др. Поэтапное междисциплинарное повышение квалификации при некротическом панкреатите. Br J Surg 101 (1): e65-79,2014. PMID: 24272964.
22. De Waele JJ и Leppaniemi AK . Внутрибрюшная гипертензия при остром панкреатите. World J Surg 33 (6): 1128-1133, 2009. PMID: 19350318.
23. Демираг А., пастор К.М., Морель П., Жан-Кристоф С., Зиленкампер А.В., Гувенер Н. и др. Эпидуральная анестезия восстанавливает микроциркуляцию поджелудочной железы и снижает тяжесть острого панкреатита. World J Gastroenterol 12 (6): 915-920, 2006. PMID: 16521220.
24. Финкельберг Д.Л., Сахани Д., Дешпанде В. и Брюгге WR . Аутоиммунный панкреатит. N Engl J Med 355 (25): 2670-2676, 2006. PMID: 17182992.
25. Flasar MH и Goldberg E . Острая боль в животе. Med Clin North Am 90 (3): 481-503, 2006. PMID: 16473101.
26. Fluhr G, Mayerle J, Weber E, Aghdassi A, Simon P, Gress T. и др. Протокол предварительного исследования MagPEP: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование сульфата магния в профилактике панкреатита после ERCP. BMC Gastroenterol 13: 11,2013. PMID: 23320650.
27. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA и Creutzfeldt W . Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия по сравнению с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. Немецкая исследовательская группа по острому билиарному панкреатиту. N Engl J Med 336 (4): 237-242, 1997. PMID: 8995085.
28. Freise H, Lauer S, Anthonsen S, Hlouschek V, Minin E, Fischer LG и др. Грудная эпидуральная анальгезия увеличивает капиллярную перфузию слизистой оболочки подвздошной кишки и улучшает выживаемость при тяжелом остром панкреатите у крыс. Анестезиология 105 (2): 354-359, 2006. PMID: 16871070.
29. Frossard J-L, Steer ML и Pastor CM . Острый панкреатит. The Lancet 371 (9607): 143-152, 2008. PMID. 181.
30. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, Clain JE, et al. Более быстрая реанимация жидкости при тяжелом остром панкреатите снижает внутрибольничную смертность. Панкреатология 9 (6): 770-776,2009. PMID: 20110744.
31. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK и Chari ST . Жидкая реанимация при остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol 6 (10): 1070-1076,2008. PMID: 18619920.
32. Halangk W и Lerch MM .Ранние события при остром панкреатите. Gastroenterol Clin North Am 33 (4): 717-731,2004. PMID: 15528014.
33. Харпер Д. и Макнот CE . Роль грудной эпидуральной анестезии при тяжелом остром панкреатите. Crit Care 18 (1): 106,2014. PMID: 24502591.
34. Helm JF, Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, et al. Влияние морфина на сфинктер человека Одди. Кишечник 29 (10): 1402-1407,1988. PMID: 3197985.
35. Хейриес Л., Бартет М., Делвасто К., Замора С., Бернард Дж. П. и Сахель Дж. .Отдаленные результаты эндоскопического лечения деления поджелудочной железы с рецидивирующим острым панкреатитом. Gastrointest Endosc 55 (3): 376-381,2002. PMID: 11868012.
36. Якобс Р., Адамек М.Ю., фон Бубнофф А.С. и Риман Дж. Ф. . Бупренорфин или новокаин для снятия боли при остром панкреатите. Проспективное рандомизированное исследование. Scand J Gastroenterol 35 (12): 1319-1323,2000. PMID: 11199374.
37. Johnson CD и Abu-Hilal M . Стойкая органная недостаточность в течение первой недели как маркер летального исхода при остром панкреатите. Кишечник 53 (9): 1340-1344, 2004. PMID: 15306596.
38. Кадакия СК . Неотложные состояния желчевыводящих путей. Острый холецистит, острый холангит и острый панкреатит. Med Clin North Am 77 (5): 1015-1036, 1993. PMID: 8371614.
39. Kahl S, Zimmermann S, Pross M, Schulz HU, Schmidt U и Malfertheiner P . Прокаина гидрохлорид не снимает боли у пациентов с острым панкреатитом. Пищеварение 69 (1): 5-9,2004. PMID: 14755147.
40. Капур К., Репас К., Сингх В.К., Конвелл Д.Л., Мортеле К.Дж., Ву BU и др. Влияет ли продолжительность боли в животе до поступления в больницу на тяжесть острого панкреатита? JOP 14 (2): 171-175,2013. PMID: 23474564.
41. Кау М., Аль-Антабли И и Кау П. . Лечение желчнокаменного панкреатита: холецистэктомия или ЭРХПГ и эндоскопическая сфинктеротомия. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта 56 (1): 61-65, 2002. PMID. 12085036.
42. Ким КП, Ким М.Х., Сон М.Х., Ли С.С., Со Д.В. и Ли С.К. . Аутоиммунный хронический панкреатит. Am J Gastroenterol 99 (8): 1605-1616,2004.PMID: 15307882.
43. Киркпатрик А.В., Робертс Д.Д., Де Вале Дж., Яешке Р., Мальбрейн М.Л., Де Кеуленаер Б. и др. Внутрибрюшная гипертензия и синдром абдоминального компартмента: обновленные согласованные определения и рекомендации по клинической практике Всемирного общества синдрома абдоминального компартмента. Intensive Care Med 39 (7): 1190-1206,2013. PMID: 23673399.
44. Клоппель Дж., Латтгес Дж., Лор М., Замбони Дж. И Лонгнекер Д. . Аутоиммунный панкреатит: патологические, клинические и иммунологические особенности. Поджелудочная железа 27 (1): 14-19,2003. PMID: 12826900.
45. Ланкиш PG . Острый и хронический панкреатит. Обновленная информация об управлении. Наркотики 28 (6): 554-564, 1984. PMID: 6083859.
46. Lankisch PG, Apte M and Banks PA . Острый панкреатит. Ланцет , 2015. PMID: 25616312.
47. Лерх ММ . Больше нет внутривенного новокаина от боли при панкреатите? Пищеварение 69 (1): 2-4,2004. PMID: 14755146.
48. Li JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN и др. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ. PLoS One 8 (6): e64926,2013. PMID: 23762266.
49. Лиддл Р.А. и Натан Дж. Д. . Нейрогенное воспаление и панкреатит. Панкреатология 4 (6): 551-559; обсуждение 559-560,2004. PMID: 15550764.
50. Mayerle J, Hlouschek V и Lerch MM . Текущее лечение острого панкреатита. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2 (10): 473-483,2005.PMID: 16224479.
51. Мэн В., Юань Дж., Чжан Ц., Бай З., Чжоу В., Янь Дж. И др. Парентеральные анальгетики для снятия боли при остром панкреатите: систематический обзор. Панкреатология 13 (3): 201-206,2013. PMID: 23719588.
52. Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, Jensen GL, Waitzberg DL, Davies AR и др. Международное согласованное руководство по диетотерапии при панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr 36 (3): 284-291, 2012. PMID: 22457421.
53. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ and Parks RW .Связь между ранним системным воспалительным ответом, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Br J Surg 93 (6): 738-744, 2006. PMID: 16671062.
54. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D and Fossard DP . Контролируемое испытание срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии в сравнении с консервативным лечением острого панкреатита, вызванного желчными камнями. Ланцет 2 (8618): 979-983,1988.PMID: 21.
55. Нишимура С., Исикура Х., Мацунами М., Шинозаки Ю., Секигучи Ф., Нарусэ М. и др. Каскад протеиназа / активированный протеиназой рецептор-2 / временный рецепторный потенциал ваниллоид-1 влияет на панкреатическую боль у мышей. Life Sci 87 (19-22): 643-650,2010. PMID: 20932849.
56. Организация WH . Traitement de la douleur cancéreuse. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения , 1987.
57. Пейро А.М., Мартинес Дж., Мартинес Э., де Мадария Э., Льоренс П., Хорга Дж. Ф. и др. Эффективность и переносимость метамизола по сравнению с морфином при острой боли при панкреатите. Панкреатология 8 (1): 25-29,2008. PMID: 18235213.
58. Петров М.С., Макилрой К., Грейсон Л., Филлипс А.Р. и Виндзор Д.А. . Раннее кормление через назогастральный зонд в сравнении с отсутствием приема внутрь при остром панкреатите легкой и средней степени тяжести: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Nutr 32 (5): 697-703,2013. PMID: 23340042.
59. Петров М.С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Циркель Г.А., Бринк М.А. и Гуззен Х.Г. .Пероральное возобновление питания после начала острого панкреатита: обзор литературы. Am J Gastroenterol 102 (9): 2079-2084; викторина 2085,2007. PMID: 17573797.
60. Филип В., Шустер Т., Хагемес Ф., Лоренц С., Матейс Ю., Прейнфальк С. и др. Период времени от появления боли до госпитализации и осведомленности пациентов об остром панкреатите. Поджелудочная железа 42 (4): 647-654,2013. PMID: 23303202.
61. Филип В., Штайнер Дж. М. и Алгул Х. . Ранняя фаза острого панкреатита: оценка и лечение. World J Gastrointest Pathophysiol 5 (3): 158-168,2014. PMID: 25133018.
62. Puli SR, Graumlich JF, Pamulaparthy SR и Kalva N . Эндоскопическая трансмуральная некрэктомия при панкреонекрозе без стенок: систематический обзор и метаанализ. Can J Gastroenterol Hepatol 28 (1): 50-53,2014. PMID: 24212912.
63. Раденкович Д.В., Баец Д., Иванцевич Н., Бумбаширевич В., Милич Н., Еремич В. и др. Декомпрессивная лапаротомия с временным закрытием брюшной полости по сравнению с чрескожной пункцией с размещением абдоминального катетера у пациентов с синдромом брюшной полости при остром панкреатите: предпосылки и дизайн многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. BMC Surg 10: 22,2010. PMID: 20624281.
64. Родригес Дж. Р., Разо А. О., Таргарона Дж., Тайер С. П., Раттнер Д. В., Уоршоу А. Л. и др. Удаление раны и закрытая упаковка при стерильном или инфицированном некротическом панкреатите: информация о показаниях и результатах у 167 пациентов. Ann Surg 247 (2): 294-299, 2008. PMID: 18216536.
65. Росс А.С., Ирани С., Ган С.И., Роча Ф., Сигал Дж., Фотоохи М. и др. Двойной метод дренирования инфицированного и симптоматического панкреонекроза: отдаленные клинические результаты. Gastrointest Endosc 79 (6): 929-935,2014. PMID: 24246792.
66. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH, Jr., Fischer JE и др. Раннее полное парентеральное питание при остром панкреатите: отсутствие положительных эффектов. Am J Surg 153 (1): 117-124, 1987. PMID: 3099588.
67. Шик В., Шайбер Дж. А., Мурен ФК, Тури С., Джейхан Г. О., Шнекенбургер Дж. И др. Влияние добавок и истощения запасов магния на начало и течение острого экспериментального панкреатита. Кишечник 63 (9): 1469-1480,2014. PMID: 24277728.
68. Seifert H, Biermer M, Schmitt W., Jurgensen C, Will U, Gerlach R, et al. Транслюминальная эндоскопическая некрэктомия после острого панкреатита: многоцентровое исследование с долгосрочным наблюдением (исследование GEPARD). Кишечник 58 (9): 1260-1266,2009. PMID: 19282306.
69. Сингх В.К., Боллен Т.Л., Ву БУ, Репас К., Маурер Р., Ю.С. и др. Оценка степени тяжести интерстициального панкреатита. Clin Gastroenterol Hepatol 9 (12): 1098-1103,2011.PMID: 21893128.
70. Siniscalchi A, Gamberini L, Laici C, Bardi T и Faenza S . Грудная эпидуральная анестезия: влияние на внутреннее кровообращение и последствия в анестезии и интенсивной терапии. World J Crit Care Med 4 (1): 89-104,2015. PMID: 25685727.
71. Smiley MM, Lu Y, Vera-Portocarrero LP, Zidan A и Westlund KN . Интратекальный габапентин усиливает обезболивающие эффекты морфина в субтерапевтических дозах на экспериментальной модели панкреатита на крысах. Анестезиология 101 (3): 759-765, 2004. PMID: 15329602.
72. Steinberg W и Tenner S . Острый панкреатит. N Engl J Med 330 (17): 1198-1210, 1994. PMID: 7811319.
73. Стивенс М., Эслер Р. и Ашер Г. . Трансдермальный фентанил для лечения боли при остром панкреатите. Appl Nurs Res 15 (2): 102-110,2002. PMID: 11994827.
74. Swaroop VS, Chari ST и Clain JE . Тяжелый острый панкреатит. JAMA 291 (23): 2865-2868, 2004.PMID: 15199038.
75. Teich N, Aghdassi A, Fischer J, Walz B, Caca K, Wallochny T. и др. Оптимальное время возобновления перорального кормления при остром панкреатите легкой степени: результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования. Поджелудочная железа 39 (7): 1088-1092,2010. PMID: 20357692.
76. Теннер S . Первичное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Gastroenterol 99 (12): 2489-2494, 2004. PMID: 15571599.
77. Томпсон ДР .Наркотические анальгетические эффекты на сфинктер Одди: обзор данных и терапевтическое значение при лечении панкреатита. Am J Gastroenterol 96 (4): 1266-1272, 2001. PMID: 11316181.
78. Trikudanathan G и Vege SS . Современные представления о роли синдрома брюшной полости в остром панкреатите – возможность или просто эпифеномен. Панкреатология 14 (4): 238-243,2014. PMID: 25062870.
79. Tse F и Yuan Y . Ранняя рутинная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сравнении с ранней консервативной стратегией лечения острого желчнокаменного панкреатита. Кокрановская база данных Syst Rev 5: CD009779,2012. PMID: 22592743.
80. Tsiotos GG, Luque-de Leon E и Sarr MG . Отдаленный исход некротического панкреатита после некрэктомии. Br J Surg 85 (12): 1650-1653, 1998. PMID: 9876068.
81. van Brunschot S, Schut AJ, Bouwense SA, Besselink MG, Bakker OJ, van Goor H, et al. Синдром абдоминального компартмента при остром панкреатите: систематический обзор. Поджелудочная железа 43 (5): 665-674,2014.PMID: 241.
82. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. Пошаговый доступ или открытая некрэктомия при некротическом панкреатите. N Engl J Med 362 (16): 1491-1502,2010. PMID: 20410514.
83. Варданян М., Мелемеджян О.К., Прайс Т.Дж., Осипов М.Х., Лай Дж., Робертс Э. и др. Устранение боли, вызванной панкреатитом, с помощью перорально доступного низкомолекулярного антагониста рецептора интерлейкина-6. Pain 151 (2): 257-265,2010.PMID: 20599324.
84. Варгас-Шаффер G . Действует ли лестница обезболивания ВОЗ? Двадцать четыре года опыта. Can Fam Physician 56 (6): 514-517, e202-515,2010. PMID: 20547511.
85. Уиткомб округ Колумбия . Клиническая практика. Острый панкреатит. N Engl J Med 354 (20): 2142-2150, 2006. PMID: 16707751.
86. Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z и др. Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Intern Med 51 (6): 523-530,2012. PMID: 22449657.

Другие виды обезболивания при раке поджелудочной железы

Помимо обезболивающих, существуют и другие обезболивающие при раке поджелудочной железы. Эти препараты обычно используются для лечения других заболеваний, но также могут применяться для облегчения боли. Их можно принимать с другими обезболивающими, например опиоидами. Прием этих препаратов не означает, что у вас состояние, для лечения которого они обычно используются.

Прием одного из этих других препаратов может означать, что доза болеутоляющих, таких как опиоиды, может быть уменьшена.Это может помочь, если у вас есть серьезные побочные эффекты от опиоидов.

Некоторым лекарствам может потребоваться до недели, чтобы подействовать на вашу боль, поэтому они не используются для лечения внезапной резкой боли. Продолжайте принимать лекарства, даже если вы не сразу почувствуете разницу.

Прегабалин, габапентин или карбамазепин

Прегабалин, габапентин и карбамазепин обычно используются для лечения эпилепсии, но также могут применяться для лечения нервной боли. Они также могут помочь, если вам трудно заснуть.Обычно их принимают в виде таблеток.

Эти препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как плохое самочувствие, головокружение, усталость или сухость во рту. Если у вас есть побочные эффекты, обратитесь к врачу или медсестре.

Амитриптилин

Амитриптилин обычно используется для лечения депрессии, но может применяться и для снятия нервной боли. Это также может помочь, если вам трудно заснуть.

Обычно амитриптилин принимают в таблетках. Вы начнете с низкой дозы, которую при необходимости можно постепенно увеличивать каждые несколько дней.

Этот препарат может вызывать побочные эффекты, такие как чувство усталости, проблемы с мочеиспусканием, изменение зрения или сухость во рту. Если у вас появятся какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом своему врачу или медсестре.

Стероиды

Стероиды, используемые для облегчения боли при раке, включают дексаметазон и преднизолон. Их можно использовать для лечения нервной боли, боли в мягких тканях или боли в костях. Они могут помочь контролировать короткие приступы боли или сильную боль, которая требует быстрого лечения.

Стероиды можно использовать отдельно или с опиоидными обезболивающими.Они даются в виде таблеток, которые следует принимать во время еды, либо в виде жидкости, либо в виде инъекции.

Важно принимать стероиды точно так, как они прописаны врачом. Их следует использовать только в течение короткого периода времени, обычно до двух недель. Это потому, что стероиды могут вызывать побочные эффекты. К ним относятся несварение желудка, изменение настроения, спутанность сознания, боли в животе или повышение уровня сахара в крови. Поговорите со своим врачом или медсестрой, если у вас есть какие-либо побочные эффекты или если у вас диабет.

Лекарства от спазмов животика

Эти препараты известны как спазмолитики. Они помогают расслабить мышцы кишечника и могут уменьшить спазмы в животе, дискомфорт и боль.

Эти препараты включают гиосцина бутилбромид (Бускопан®). Это может быть назначено вашим терапевтом или вы можете сделать это в больнице. Он вводится путем инъекции или с помощью шприца.

Гиосцина бутилбромид может вызывать побочные эффекты, такие как сухость во рту или проблемы с опорожнением кишечника. Поговорите со своим врачом или медсестрой о приеме спазмолитических препаратов, если у вас спазмы в животе.

Кетамин

Кетамин можно использовать для снятия нервной боли. Его можно использовать с опиоидными болеутоляющими, если опиоиды не снимают всю вашу боль.

Кетамин вводится в низких дозах в виде таблеток, инъекций или шприца. Дозу можно постепенно увеличивать, чтобы лучше контролировать боль.

Кетамин может вызывать побочные эффекты, в том числе ощущение того, чего нет (галлюцинации), помутнение зрения или головокружение. Эти побочные эффекты будут тщательно контролироваться вашей медицинской бригадой.Если у вас есть побочные эффекты, обратитесь к врачу или медсестре.

Нам нужно больше исследований о кетамине и нервной боли. Он не используется регулярно, и его должны использовать только врачи, имеющие большой опыт его использования.

Продукты на основе каннабиса

Врачи-специалисты могут назначать определенные лекарства, содержащие каннабис, или продукты на основе каннабиса при определенных симптомах. Но это только в том случае, если есть четкие исследования, показывающие, что это полезно, и когда нет других лекарств, которые могли бы помочь.

Лекарства или продукты, содержащие каннабис. не могут быть прописаны от боли при раке. Это потому, что нет достаточно веских доказательств, чтобы показать, насколько хорошо это работает, и нам нужны дополнительные исследования в этом направлении.

Некоторые продукты, содержащие каннабис, доступны в Интернете. К этим продуктам может быть предъявлено множество претензий, но они могут не работать и быть низкого качества. Они также могут быть незаконными и опасными.

Магазины здорового питания могут также продавать продукты, содержащие каннабис, такие как каннабидоил (CBD) или конопляное масло, но они также могут быть низкого качества.Курение каннабиса или «уличный каннабис» запрещено законом и может быть опасным.

Если вы думаете о том, чтобы попробовать какие-либо продукты из каннабиса, сначала поговорите со своим врачом или медсестрой.

Лучевая и химиотерапия

Радиотерапия может помочь справиться с некоторыми типами боли. Это называется паллиативной лучевой терапией . Лучевая терапия также может уменьшить рак, что может помочь облегчить боль.

Паллиативная химиотерапия может замедлить рост рака и облегчить симптомы, в том числе боль.

Спросите своего врача или медсестру об этих методах лечения, чтобы узнать, подходят ли они вам.

ДЕСЯТКИ

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) предполагает использование небольшого аппарата с батарейным питанием, который можно носить с собой. Вы прикладываете липкие подушечки к коже вокруг болезненного участка. Контактные площадки выдают импульсы малых электрических токов. Это вызывает ощущение покалывания на коже и может ощущаться как булавки и иголки.

Токи временно не позволяют нервам посылать сообщения о боли в мозг.Они также могут стимулировать организм вырабатывать собственные естественные обезболивающие, называемые эндорфинами. Это дает кратковременное облегчение боли.

Нам нужны дополнительные исследования, чтобы показать, насколько хорошо аппараты TENS работают с людьми, страдающими онкологической болью. Но они просты в использовании и редко вызывают побочные эффекты. На веб-сайте NHS представлена ​​дополнительная информация о TENS.

Лекарства от функциональных желудочно-кишечных расстройств

68

68

68

68

68

68

68 с аннотацией