ABC-медицина

Колит является воспалением слизистой оболочки толстой кишки. Хроническая разновидность колита представляет собой не только воспалительные, но также строфические и дистрофические изменения толстой кишки, сопровождающиеся секреторными и моторными нарушениями. Данное заболевание является одним из наиболее распространенных в мире. Оно часто сочетается с воспалительными поражениями желудка и тонкой кишки (энтероколит).

Причины

Инфекционные. Как правило, они вызываются возбудителями различных кишечных инфекций, чаще всего сальмонеллами и шигеллами. Также провоцируют развитие колита инфекционные заболевания (микобактерии туберкулеза и др.), условно-патогенная и сапрофитная флора кишечника человека, вызванная дисбактериозом.

Алиментарные. Они возникают из-за грубых и длительных нарушений режима питания и диеты. Нередко на фоне ахилических гастритов, панкреатитов и хронических энтеритов развиваются сопутствующие гастриты, их причиной является систематическое раздражение слизистой оболочки толстой кишки из-за неполного переваривания пищи.

Токсические. Они возникают по причине длительных интоксикаций соединениями свинца, ртути, мышьяка, фосфора и др. Токсические колиты эндогенного характера могут возникнуть из-за раздражения стенки кишки теми продуктами, которые она выводит, например при уремии, подагре.

Лекарственные. Их причиной, как правило, является длительный бесконтрольный прием слабительных средств, имеющих в своем составе антрогликоэиды (препараты крушины, корня ревеня, листа сенны, плода жостера и др.). Также негативно влияют антибиотики и некоторые другие лекарства.

Аллергические. Наблюдаются при пищевой аллергии, а также непереносимости ряда химических и лекарственных веществ, высокой индивидуальной чувствительности человека к некоторым разновидностям бактериальной флоры кишечника и продуктам распада микроорганизмов.

Симптомы

Существует ряд основных симптомов, сопровождающих хронический колит кишечника:

• урчание в животе;
• тенезмы – ложные позывы к дефекации, заканчивающиеся выделением лишь слизи;
• ноющая боль в животе, которая возникает после обильной еды;
• запоры, периодически сменяющиеся диареей;
• метеоризм при запорах, сопровождающийся ощущением тяжести, вздутием живота, психоэмоциональным и физическим дискомфортом у пациента;
• диспепсия (тошнота, отрыжка, горечь во рту).

Среди общих симптомов можно выделить нарушение сна, повышенную раздражительность, слабость и потерю веса.

Диагностика

Копрологическое исследование

В кале присутствует большое количество слизи, микроскопическое исследование позволяет выявить эритроциты и лейкоциты. Бактериологическое исследование кала дает возможность обнаружить нарушения в толстой кишке – условно-патогенную микрофлору, изменения нормальной микрофлоры (дисбактериоз).

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование (ирригография) необходимо, чтобы локализовать процесс, зафиксировать изменения рельефа слизистой оболочки, дискинезию, отличить колит от других заболеваний.

Ректороманоскопия и колоноскопия

В ходе данных исследований выявляются катаральные (гиперемированная стенка кишки, отечность, слизистый налет) и атрофические (бледность, истонченность) изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Лечение

Диета. Больным хроническим колитом строго показано соблюдение диеты. Во время обострения назначается № 4а, она включает в себя блюда из мяса и рыбы, приготовленные на пару, паровые омлеты, черствый белый хлеб, обезжиренные слабые рыбные и мясные бульоны, каши на воде, кисели, яйца всмятку, желе и отвары из черемухи, черники, айвы, груши, шиповника, чай.

Медикаментозное лечение. Если преобладает диарейный синдром, назначаются вяжущие, адсорбирующие препараты. В случаях, когда хроническому колиту сопутствует дисбактериоз, лечение проводится с помощью антибактериальных препаратов. Устранение усиленного газообразования осуществляется активированным углем.

Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для лечения хронического колита, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.

Псевдомембранозный колит. Симптомы и лечение

Псевдомемброматозный колит – воспалительный процесс острого характера, поражающий ткани толстого кишечника. В большинстве случаев развитие патологического процесса провоцируется бактериальными агентами и длительным

приемом антибиотиков, взывающих нарушение микрофлоры.

Причины псевдомембранозного колита

Болезнь возникает на фоне активизации в кишечнике ее возбудителя Clostridium difficile. Это анаэробный организм, который начинает активно размножаться при снижении иммунитета. Чаще всего симптомы псевдомембранозного колита у взрослых проявляются в послеоперационный период или при бесконтрольном приеме антибиотиков.

Симптомы псевдомемброматозного колита специфичны, а лечение должно подбираться исключительно врачом. Главное клиническое проявление заболевания – диарея. Частота позывов может достигать 5-6 раз в день, при этом объем стула минимальный. В отдельных случаях проявляется лихорадка и повышается температура тела до 37 градусов.

Для легкой формы поражения толстого кишечника характерно проявление следующих симптомов:

• Боли в животе.
• Повышенное газообразование.
• Снижение АД.

При тяжелом течении болезни показатели систолического давления могут снижаться до 100 мм рт.ст., также появляется отдышка, сознание путается.

На фоне болезни у ряда людей могут развиться осложнения:

• Почечная недостаточность.
• Перитонит.
• Гипокалиемия.
• Перфорация стенок толстой кишки.

Эти состояния угрожают жизни, а потому больные с осложнениями нуждаются в срочной медицинской помощи.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение мембранозного колита основано на соблюдении диеты и приеме медикаментов. В период обострения врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания на протяжении 2-3 дней. Пациентам назначается дробное питание не реже 6 раз в сутки и обильное питье. На все время терапии из рациона исключают жирное, жареное, острое. Также противопоказан алкоголь, газированные напитки и соки. Разрешаются отвары трав, нежирное мясо, продукты с низким содержанием углеводов.

Во время лечения можно употреблять в пищу только отварные, запеченные или тушеные блюда.

Медицинские препараты подбираются гастроэнтерологами индивидуально с учетом тяжести воспаления. По общему правилу назначается антибактериальная терапия, а при подозрении на острую форму заболевания применяют эмпирическое лечение.

В отдельных случаях может быть показано хирургическое лечение псевдомембранозного колита. В обязательном порядке операция проводится при:

• Перитоните.
• Развитии шокового состояния.
• Отсутствии улучшений и прогрессировании болезни.
• Наличии сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Токсическом увеличении размеров органа.
• Перфорации кишечника.

Легкая форма болезни проходит уже после отмены препарата, спровоцировавшего колит. При лечении средней или тяжелой формы для закрепления положительного результата может потребоваться от 2 до 3 недель.

Читайте также по теме:
Язвенный колит
Синдром раздраженного кишечника

 

Arpimed

Дополнительные предупреждения для пациентов с раздраженным кишечником

Следует использовать только при диагнозе синдрома раздраженного кишечника. Принять во внимание следующее.

Не использовать Лоперамид,  если вы младше 18 лет.

Посоветуйтесь со своим врачом,  прежде чем  использовать лоперамид, в следующих случаях:

Если что-то из вышеперечисленного относится к Вам, проконсультируйтесь с Вашим лечащим  врачом,  прежде чем принимать Лоперамид.

Как принимать Лоперамид

Лоперамид следует принимать в точности, как указано в листке-вкладыше или как  предписано врачом. Если у Вас есть какие-то сомнения, то вам следует проконсультироваться с  Вашим лечащим врачом или фармацевтом.

 

Следуйте нижеуказанной дозировке

• Следует принимать необходимое количество капсул препарата, не вскрывая их, запивая водой. Препарат предназначен только для приема внутрь.
• Не следует принимать больше, чем указано в листке-вкладыше.
• Препарат не предназначен для длительного лечения диареи.

 

Острая краткосрочная диарея

Взрослые и подростки в возрасте  от 12 лет

Начальная доза составляет 2 капсулы (4 мг), далее применяют по 1 капсуле (2 мг) после каждого жидкого опорожнения кишечника.

Продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать  6 капсул.

Заменить жидкость, потерянную во время диареи можно выпив большее  количество жидкости, чем обычно.

Лоперамид  нельзя применять детям младше 12 лет.

 

Длительность лечения при краткосрочной диарее

Продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Если в течение 48 часов от начала лечения острой диареи не наблюдается клиническое улучшение, необходимо прекращать прием препарата и обратиться к своему лечащему врачу.

 

Диарея вследствии раздраженного кишечника

Взрослые и подростки старше 18 лет

Начальная доза составляет 2 капсулы (4 мг), далее применяют по 1 капсуле (2 мг) после каждого диарейного акта дефекации (или так, как прописано врачом).

• Вы можете использовать препарат для лечения повторяющихся приступов в течение 2 недель. Но не следует использовать в случаях диареи с длительностью более 48 часов.
• Максимальная суточная доза не должна превышать 6 капсул (12 мг).
• Заменить жидкость, потерянную во время диареи можно, выпив большее  количество жидкости, чем обычно.
• Не использовать детям и  подросткам младше 18 лет.

 

Следует  прекратить прием препарата и обратиться к врачу:

• Если Вы продолжительно  использовали это лекарство в течение 48 часов.
• Если у Вас развиваются  новые  симптомы раздраженного кишечника.
• Если ухудшилaсь симптоматика при синдроме раздраженного кишечника.
• Если симптомы раздраженного кишечника не проходят в течение 2 недель.

 

Дозировка при синдроме раздраженного кишечника

Вы можете использовать лекарство для лечения,  повторяющихся приступов  в течение 2 недель.

Но не следует использовать в случае, если приступы  длятся более 48 часов.

 

Если кто-то принял Лоперамид больше, чем рекомендовано

Если Вы приняли Лоперамид больше, чем прописано Вашим врачом, необходимо обратиться к врачу или в ближайшую больницу.

Симптомы включают учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, изменения сердцебиения (эти симптомы могут иметь потенциально серьезные, опасные для жизни последствия), мышечную ригидность, некоординированные движения, сонливость, затруднение мочеиспускания или слабое дыхание. Дети более чувствительны к высоким дозам, чем пожилые. Если ребенок принял большое количество препарата или  наблюдаются некоторые из вышеперечисленных симптомов, немедленно необходимо обратиться к врачу.

 

Если Вы забыли принять Лоперамид

Следует принять Лоперамид только по необходимости, точно следуя дозировке,  указанной выше.

Если вы забыли принять Лоперамид, примите его после следующего опорожнения.

Не принимайте двойную дозу препарата.

Воспалительные заболевания женских половых органов

Проблема воспалительных гинекологических заболеваний занимает важное место в деятельности врача акушера-гинеколога.

Эти заболевания у гинекологических больных встречаются значительно чаще других заболеваний половых органов.

Значение воспалительных заболеваний особенно велико, так как известно, что они часто обостряются, приводя больных к нетрудоспособности и даже инвалидизации. Кроме того, воспалительные процессы половых органов нередко ведут к нарушениям менструальной функции, вызывают бесплодие, общую интоксикацию организма с вовлечением в патологический процесс нервной системы, печени, почек и других жизненно важных органов и систем.

Причиной развития воспалительных заболеваний женских половых органов обычно являются микробные или вирусные возбудители.

Пути проникновения микробов в гениталии:

1. Половой – активный транспорт микробов из влагалища в вышележащие органы реализуется сперматозоидами и трихомонадами. Сперматозоиды обладают отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микробов.
2. Пассивный транспорт (самостоятельное распространение микробов и вирусов по половым органам).
3. Гематогенный транспорт (из других органов с током крови).
4. Лимфогенные (по лимфатической системе), например, из кишечника при гнойном аппендиците.

Факторы, способствующие распространению инфекции (провоцирующие факторы):

1. Переохлаждение, ослабление общих защитных сил организма в результате заболеваний других органов и систем.
2. Физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, внутриматочные спирали, внутриматочные диагностические и лечебные вмешательства, операции на органах брюшной полости, ЭКО и др.) ослабление или повреждение защитных (барьерных) механизмов шейки матки.
3. Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание, неблагоприятные условия жизни), хронический алкоголизм и наркомания.
4. Поведенческие факторы: раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, большое количество и частая смена половых партнеров при этом – использование гормональной, а не барьерной контрацепции, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации, частые спринцевания и самолечение, неправильное использование внутривлагалищных тампонов и др.

Начало заболевания часто связано со сменой полового партнера.

Специалисты классифицируют воспалительные заболевания женских половых органов по вызвавшим их возбудителям, по месту локализации, по давности и выраженности симптомов.

По виду возбудителя заболевания в гинекологии могут быть специфическими и неспецифическими:

1. Специфические воспаления вызваны инфекциями, передающимися половым путем. К ним относят ВИЧ, гонорею, герпес, трихомониаз, гонококк, трихомонаду, хламидиоз и другие. Иногда в качестве возбудителей могут выступать сразу несколько инфекций.
2. Неспецифические воспаления вызваны собственной флорой женщины, которая активизируется, если в организме произошли сбои: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком и др. В последние несколько лет все больше проблем доставляют женщинам вирусы и простейшие грибы, которые в обычном состоянии являются частью нормальной микрофлоры влагалища.

Как таковой разницы между специфическими и неспецифическими заболеваниями нет, зато есть общее правило —приступить к лечению сразу после появление первых симптомов.

По характеру воспаления могут быть острыми, подострыми, хроническими и обостренными:

1. Острое течение процесса возникает впервые и сопровождается яркими клиническими проявлениями.
2. Подострое также беспокоит женщину в первый раз, однако выражено не так явно.
3. Хроническое течение длится более четырех недель. Жалобы от пациентки на протяжении этого времени, как правило, отсутствуют и появляются лишь при обострении хронического процесса. Жалобы могут быть связаны и с уже наступившими осложнениями хронического процесса (нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушение функции других органов и систем).

Течение воспалительного процесса зависит от характера возбудителя и особенностей защитных сил организма женщин. При срыве защитных сил организма может произойти распространение процесса (сепсис).

По месту поражения женские заболевания делятся на два типа — поражения верхнего и нижнего отделов гениталий.

1. Поражения верхнего отдела объединяют следующие болезни: сальпингоофорит (воспаление яичников и маточных труб), эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки), пельвиоперитонит (воспаление брюшины), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), тубоовариальный абсцесс (гнойное воспаление придатков матки).

   Самым распространенным воспалительным заболеванием у женщин является сальпингоофорит.

   Симптомы:

   Чаще всего острый, гнойный сальпингоофорит начинается остро:

   1. Повышение температуры, иногда сопровождающееся ознобами. Размахи температуры могут быть различны, характерно вечернее повышение температуры при нормальных или субфебрильных показателях утром.
   2. Боли в низу живота. Возникают остро. В начале заболевания они, как правило, носят локальный характер, и пациентка может четко указать область поражения, при наличии сопутствующего воспаления матки и окружающих тканей боли могут быть распространенными и иррадиировать в поясницу, прямую кишку и бедро).
   3. Обильные гнойные (реже – серозо-гнойные) бели и резей при мочеиспускании. Как правило, они сопровождаются гнойными выделениями из уретры, что приводит также к появлению у больных частого, малыми порциями, болезненного мочеиспускания или сильных резей при мочеиспускании.
   4. В последующем присоединяются симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), диспепсические и эмоционально-невротические и функциональные расстройства.

   Полного излечения, как правило не происходит, чаще заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями. Обострение хронического сальпингоофорита может начаться под влиянием многих внешних факторов: переохлаждения, перегревания, утомления, реже связано с реинфекцией. В период обострения повышается температура, появляются или усиливаются боли в низу живота, увеличивается количество выделений. Обычно боли усиливаются перед и во время менструаций, иногда нарушается цикл. До половины больных отмечают нарушения половой функции: исчезает либидо, коитус становится болезненным. При продолжительном течении и частых рецидивах в патологический процесс вовлекаются мочевыделительная, нервная, эндокринная, сосудистая система, и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

   Эндометрит

   Симптомы:

   Острая форма заболевания обычно развивается после перенесенных лечебно-диагностических вмешательств на матке, операций. Предрасполагающими факторами являются оставление в полости матки плодных оболочек во время аборта, сгустков крови, большое количество патогенных и условно-патогеных (эшерехий, протей и др. ) микроорганизмов во влагалищном биоценозе.

   Острая форма начинается с повышения температуры тела появляются боли в низу живота, выделения из половых путей различного характера (гнойные, кровянисто-гнойные), женщины жалуются на слабость, головную боль.

   Без лечения воспаление может распространиться на все слои матки и параметрий – клетчатку, расположенную между листками широких связок матки. Развивается параметрит. Острая форма параметрита может привести к абсцессу параметрия, который иногда самостоятельно вскрывается в прямую кишку, матку, брюшную полость или мочевой пузырь.

   При неадекватном лечении развитие переходит в хроническое.

   Хронический эндометрит характеризуется светлыми серозными выделениями из половых путей, периодическими маточными кровотечениями вне менструации. Иногда хронический процесс протекает без каких-либо внешних симптомов, но приводит при этом к нарушению менструального цикла, невынашиванию, бесплодию.

   Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. Чаще является осложнением вышеперечисленных заболеваний.

   Симптомы: заболевание характеризуется острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, повышением температуры, учащением пульса. Язык сухой, обложен белым налетом. При современном (стертом) течении возможна малая выраженность симптомов или отсутствие некоторых из них.

   Больные нуждаются в особом наблюдении в связи с возможностью перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит, при котором необходима экстренная операция.

2. К поражениям нижнего отдела относится вульвит, кольпит (вагинит), уретрит, бартолинит и цервицит (экзоцервицит, эндоцервицит).

   Вульвит – воспаление слизистой оболочки преддверия влагалища. Развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология (ИЗСД), глистные инвазии, детские вирусные инфекции. У взрослых, как правило, вульвит сочетается с воспалением слизистой влагалища.

   Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.

   Бартолинит – это воспаление больших желез преддверия влагалища. Очень часто при несоблюдении правил гигиены половых органов в нее попадают различные бактерии и ИППП. Ее выводной проток закупоривается и в железе возникает воспалительный процесс. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы.

   Проявляется сначала покраснением вокруг наружного отверстия выводного протока, далее воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя ложный абсцесс (гнойник), который выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы и закрывает вход во влагалище. Может повышаться температура тела, болезненность в области промежности. В редких случаях воспалительный процесс может захватывать непосредственно ткань железы, при этом возникает истинный абсцесс с сильным нагноением и увеличением железы. Припухает большая и малая половые губы. Увеличиваются паховые лимфатические узлы. Повышается температура тела. От ложного абсцесса истинный отличается постоянной болью, резкой отечностью половой губы, неподвижностью кожи над абсцессом, высокой температурой.

   Гнойник может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно (без нагноения). При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется.

   Кольпит – воспаление влагалища (вагинит).

   В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд.

   Кольпит могут вызывать гонококки, трихомонады, хламидии, а также условно патогенные микроорганизмы, такие как стафилококки, стрептококки, грибы рода Candida, кишечная палочка и др. Выделяют острый и постоянный вагиниты. При остром процессе женщины жалуются на зуд в области преддверия влагалища, жжение, ощущение давления, жара в половых органах и малом тазу, многие отмечают дизурические растройства. Характерным являются обильные выделения – бели. Воспалительный процесс, вызванный различными возбудителями, имеет свои особенности. Например, обильные пенистые желтовато-зеленые выделения с неприятным запахом характерны для трихомонадного вагинита; выделения белого творожистого вида – для грибкового. При хронических формах воспаления боли отсутствуют, в основном больные жалуются на выделения, зуд, жжение, небольшие изъязвления в области преддверия влагалища.

   Бактериальный вагиноз (диагноз с 1980 года) болезнь Гарднера. Жалобы только на повышенное отхождение белей (выделения обильные, дурно пахнущие). Симптомов воспаления нет. Часто женщины жалуются на дискомфорт и жжение во влагалище. В последнее время бактериальный вагиноз рассматривают как своеобразный дизбактериоз влагалища, возникающий при уменьшении числа лактобактерий, выделяющих молочную кислоту, повышении рН вагинального секрета (больше 4,5). При этом создаются условия для массивного размножения таких микроорганизмов, как гарднереллы и облигатные анаэробы бактерии. Это заболевание редко встречается у девочек в препубертатном периоде и у женщин в постменапаузе, что указывает на большое значение гормонального компонента в возникновении такого дисбаланса.

   Цервицит представляет собой воспаление шейки матки, которое возникает в результате проникновения в цервикальный канал гонококков, трихомонад, хламидий, стафилококков, стрептококков и других бактерий, реже вирусов. Возникновению способствуют разрывы шейки матки при родах, опущение половых органов, инфекционные процессы во влагалище и, наоборот, во внутренних половых органах. При остром процессе женщину беспокоят слабые боли в низу живота, неприятные ощущения во влагалище, иногда зуд, слизистые или гнойно слизистые выделения из влагалища, болезненные ощущения во время половых контактов. При хроническом процессе жалобы выражены слабее.

   Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Может возникать при проникновении различных бактерий (стафилококков, стрептококков, гонококков, кишечной эшерихии и др. ). Эндоцервицит часто сочетается с воспалительным процессом в других отделах полового аппарата – кольпитом, сальпингоофоритом, эрозией шейки матки.

   Симптомы: слизисто-гнойные выделения из влагалища, болевых ощущений нет. Клинические признаки выражены мало. В острой стадии определяется гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии гиперемии почти нет, выделения остаются. При длительном течении процесса развивается гипертрофия (утолщение) шейки матки – цервицит

   Кондиломы остроконечные (множественные разрастания по поверхности наружных половых органов и входа влагалища). Могут распространяться на промежность, влагалище, шейку матки. Причиной возникновения кондилом служит фильтрующийся вирус (вирус папилломы человека), развитию процесса способствуют обильные выделения из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах. Очень быстро остроконечные кондиломы разрастаются при беременности.

   Симптомы: кондиломы чаще всего локализуются на наружных половых органах, промежности, вокруг заднепроходного отверстия. В случаях некроза кондилом и присоединения вторичной инфекции появляется гнойное отделяемое. Кондиломы влагалища и шейки матки во время беременности и родов могут быть причиной кровотечения. Диагноз ставят на основании осмотра.

Программа обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОТ)

Наименование обследования	Информация, которую может давать обследование
Общий анализ крови	Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, лимфопения при острых и 1 м варианте обострения хронических ВЗОТ
СРВ, серомукоиды	Увеличение уровня при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Общий белок, белковые фракции	Снижение уровня общего белка, альбуминов, повышение содержания глобулинов при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Средние молекулы, среднемо-лекулярные пептиды для оценки эндогенной интоксикации	Увеличение уровня (норма: средние молекулы -56,8±1,3 ед/мл; среднемолекулярные пептиды -85,4±1,8 мкг/мл) при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
УЗИ органов малого таза	Информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменениях: структуре яичников, спаечного процесса, инфильтративных изменений в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике
Иммунограмма	При остром и обострении хронического процесса: рост абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, а также их функциональной активности в НСТ-тесте при низком функциональном резерве; снижение показателей фагоцитоза; повышение ИЛ-1 – продуцирующей активности моноцитов; повышение содержания лизоцима в сыворотке крови; повышение уровня IgM и IgG в периферической крови; снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови; возрастание значение соотношения Т4Л8 (хелперы/супрессоры). При хроническом процессе вне обострения: снижение количественных и функциональных показателей клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов; вторичный иммунодефицит по системе Т- и В-клеточного иммунитета; понижение уровня IgA, повышение количества IgM и IgG; повышение уровня ЦИК.
Первичная микроскопия нативного материала из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)	Ключевые клетки, трихомонады, грибковая флора, лейкоцитоз.
Мазок, окрашенный по Граму из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)	Диагностика гонореи, трихомониаза, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Оценка степени обсемененности материала раздельно для грамм-отрицательных и грамм-положительных палочек, грамм-положительных кокков, грибов с использованием следующих критериев: в большом количестве – более 100 микроорганизмов в поле зрения; в умеренном количестве – 20-100 микроорганизмов в поле зрения; в малом количестве – 5-20 микроорганизмов в поле зрения; микрофлора не определяется. Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия. Результат получают в течение 1 часа.
Посев на аэробную и анаэробную микрофлору, определение чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза	Определение характера биоценоза влагалища, выявление этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов и их антибиотикочувствительности.
Определение возбудителя методом ПЦР или количественными методами (бак. посев, Фемофлор) в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия, маточных труб, малого таза (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы)	Подтверждение диагноза хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вирусной инфекции гениталий. Результат получают в течение 1 суток.
Аспирационная биопсия эндометрия	Оценка функциональных возможностей яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки, диагностика характера воспалительного процесса в эндометрии, гистобактериоскопическая характеристика возбудителя, получение представлений о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические реакции) и протективных возможностей слизеобразующего аппарата матки (лектиногистохимические исследования).
Гистероскопия	Проводится при хронических ВЗОТ для: выявления наиболее измененных участков эндометрия; проведение прицельной биопсии эндометрия для гистологического, гистохимического исследования и определения возбудителя; обнаружение сопутствующей патологии.
Лапароскопия – “золотой” стандарт диагностики острых ВЗОТ	Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ. Дифференциальная диагностика. Биопсия материала для бактериологических и гистологических (иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований. Лечебные мероприятия.

Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов

Важно помнить!!!

Выбирать метод лечения самостоятельно, основываясь на опыте подруг, родственников или на информации в СМИ, литературе – серьезная ошибка. Только обращение к врачу акушеру-гинекологу сразу при появлении первых симптомов поможет избежать серьезных осложнений и перехода воспалительного процесса в хронический. Так как двух одинаковых людей не бывает, схема лечения всегда назначается индивидуально с учетом особенностей организма, показателей обследования, наличия у женщины заболеваний других органов и т.д. При этом врач обращает внимание на возможные аллергические реакции, состояние иммунитета.

Также не стоит забывать, что хронические заболевания очень трудно поддаются лечению и избавиться от них можно только с помощью высококвалифицированного специалиста. В противном случае неизбежны рецидивы и осложнения, которые нередко опаснее самой болезни.

Хронические гинекологические заболевания нередко являются первопричиной нестабильного эмоционального состояния и снижения качества сексуальной жизни. Стоит помнить и о реальной опасности дисфункции репродуктивной системы, то есть — невозможности зачать и родить ребенка. Какими бы ни были последствия болезней, они всегда меняют жизнь женщины к худшему.

Общими принципами успешного лечения являются:

1. Своевременная и точная диагностика, в том числе контрольная после курса лечения
2. Своевременное начало лечения
3. Индивидуальный, комплексный и грамотный подход
4. Одновременное лечение половых партнеров
5. Соблюдение диеты во время лечения
6. Профилактика осложнений и обострений

!!!!Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов должно быть комплексным, то есть воздействовать на все механизмы развития заболевания!!!!

Итак, в арсенале врачей гинекологов следующие методы лечения:

1. При острых воспалениях, обострении хронических назначаются антибактериальные противовирусные препараты, которые призваны бороться с возбудителем.
2. Параллельно проводится коррекция иммунных нарушений.
3. Чтобы снизить реакцию организма на разрушение микробов, проводят десенсибилизирующую терапию.
4. Для удаления из организма токсических веществ назначают дезинтоксикационную терапию
5. При необходимости, во время курса лечения назначают лечение сопутствующих жалоб и симптомов (например, препараты против зуда, боли и др.)
6. Для профилактики отрицательного воздействия лекарств на другие органы, а также для того, чтобы назначаемые препараты “работали” с более полной отдачей назначают ферментные препараты, пробиотики.*
   *Препараты для вышеперечисленных методов могут быть назначены как в таблетированном виде для приема внутрь, так и в виде различных инъекций. Инъекции препаратов необходимо проводить в медицинском учреждении под контролем медицинского персонала (обычно – в условиях процедурного кабинета)
7. Местное лечение (спринцевания, ванночки, тампоны с лекарственными средствами, обработки, аппликации, орошения и др. ) используются для усиления эффекта антибактериальной и противовирусной терапии, а также как самостоятельный вид лечения при некоторых заболеваниях. Проводится в условиях процедурного кабинета или в домашних условиях. Для местного лечения используются различные лекарственные средства, действие которых направлено на борьбу с возбудителем, снятие симптомов воспаления, удаление продуктов распада микробов и т.д.
8. Фитотерапия – лечение растительными препаратами. Может использоваться в комплексе с другими методами и самостоятельно. Как для общего лечения, так и для местного.
9. Немедикаментозное лечение объединяет большое количество методов:
   1. Хирургическое (обычно применяется при неэффективности консервативного лечения или для удаления патологических образований в “холодный период”, то есть, после стихания острого воспаления). Проводится в условиях стационара.
   2. Акупунктура – воздействие на биологически активные точки (мезотерапия, электростимуляция активных точек, пальцевой массаж, иглорефлексотерапия)
   3. Лечебная физкультура
   4. Диетическое питание
   5. Санаторно-курортное лечение
   6. Физиотерапия – это один из методов лечения, в котором используются не химические факторы (лекарства), а физические: токи, магнитные поля, лазер, ультразвук и др.

Физиотерапия (в гинекологии в частности) в медицине и как и лекарственная терапия, подбирается индивидуально в зависимости от многих-многих особенностей человека и его болезни. Физиотерапия хороша тем, что она помогает и дополняет лечение состояний, которые не всегда хорошо поддаются традиционной терапии.

Применение физических факторов традиционно является важной составляющей в профилактике и лечении акушерской и гинекологической патологии. Физические факторы могут быть основным или вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий. Особенно актуальна физиотерапия при долечивании острых воспалительных процессов и при лечении хронических. Например, при ряде хронических заболеваний женской половой сферы приток крови к органам малого таза может быть затруднён в связи с изменениями тканей и сосудов. Медикаментозное воздействие в этом случае малоэффективно, так как действующее вещество с током крови не поступает в должном объёме к органу или ткани, оказывая при этом общее, часто негативное влияние на организм женщины в целом. Сочетание же лекарства с физиотерапией, комплексный подход к лечению заболевания позволяет добиться улучшения состояния и качества жизни женщины при минимальной лекарственной нагрузке.

При некоторых болезнях физиотерапия часто является единственным методом лечения. Например, хроническая тазовая боль как следствие спаечного процесса и невралгия тазовых нервов после перенесенных воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств изматывают пациенток физически и морально, нарушая нормальный образ жизни и гармонию сексуальных отношений. Проведенное физиотерапевтическое лечение способствует не только сокращению протяженности периода выздоровления, но и препятствует образованию спаек. Последний факт особенно значим для женщин с бесплодием. Таким образом, при проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов:

• сокращение сроков лечения
• мягкие безболезненные лечебные эффекты
• профилактика осложнений и рецидивов
• отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению
• снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них

Наиболее часто используются сегодня в гинекологии следующие аппаратные физические факторы:

• Электрическое и магнитное поля. Действующим фактором электромагнитного поля может быть преимущественно его электрическая или магнитная составляющая. Магнитотерапия характеризуется, в основном, противовоспалительным эффектом, который связан противоотёчным действием фактора. Это позволяет широко использовать магнитное поле в гинекологии в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств.
• Электротерапия (использование электрического тока). Возможно использование постоянного тока (гальванизация, лекарственный электрофорез), импульсных токов (интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение импульсными токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект.
• Действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия). Ультразвуковые (УЗ) воздействия осуществляют своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, и обеспечивают обезболивающий эффект, «размягчение спаек», улучшения кровоснабжения тканей и повышают гормональную активность яичников.
• Фототерапия. Лечение светом – использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей. Коротковолновые УФ-лучи, например, при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или слизистой оболочке, вызывают выраженный бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. К фототерапии относится и применение лазерного излучения. Низкоинтенсивное лазерное излучение включают в комплекс лечения эндоцервицитов (воспаления канала шейки матки), кольпитов (воспаление слизистой влагалища) и воспалительных заболеваний органов малого таза.

При воспалительных заболеваниях женской половой сферы чаще используются следующие физические воздействия:

1. Индуктотерапия
2. УВЧ
3. Электрофорез лекарственных средств, фонофорез
4. Ультразвук
5. Импульсные токи низкой частоты
6. Парафинотерапия
7. Грязелечение
8. Озокерит
9. Бальнеотерапия

Используются также и нетрадиционные методы лечения, такие, как гирудотерапия (лечение пиявками), апитерапия (лечение пчелами и продуктами пчеловодства).

Профилактика воспалительных заболеваний у женщин

Кто предупрежден, тот вооружен, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют девушкам и женщинам соблюдать ряд простых правил, которые помогут избежать возникновения серьезных проблем со здоровьем.

1. Употребляйте как можно больше цитрусовых и бобовых, блюд из рыбы и картофеля, а также кисломолочных продуктов (особенно тех, в чей состав входят бифидобактерии). Это позволит избежать дисбактериозов наружных половых органов.
2. Во время менструации используйте при необходимости – днем тампоны, а ночью прокладки. Помните, что супервпитывающие тампоны, а также тампоны, остающиеся во влагалище на шесть и более часов, способствуют размножению микроорганизмов.
3. Не приобретайте специфические средства интимной гигиены: цветные тампоны и туалетную бумагу, мыло с отдушкой и спреи — это может стать причиной раздражения слизистой и развития дисбактериоза и воспаления.
4. После бассейна или купания в море, старайтесь не ходить долго в мокром купальнике, так как это чревато опасностью переохлаждения органов малого таза и активизации в этих органах микробной и вирусной флоры. Кроме того, вы непроизвольно создаете идеальные парниковые условия для микробов.
5. Отдавайте предпочтение белью из натуральных тканей — синтетические ткани почти не впитывают влагу и не обеспечивают достаточно хорошей циркуляции воздуха в области гениталий. Хлопковое белье не дает образоваться щелочной среде на слизистой влагалища.
6. Ограничивайте в своем рационе продукты с высоким содержанием сахара. По мнению многих известных врачей, рафинированный сахар обладает свойствами, достаточными для поддержания хронического кандидоза.
7. Обращайте внимание даже на незначительный дискомфорт при мочеиспускании — он может быть предвестником серьезного недомогания.
8. Не ешьте слишком много хлеба и грибов, не злоупотребляйте алкоголем, особенно пивом — все эти продукты благоприятствуют возникновению хронических грибковых инфекций.
9. Соблюдайте правила гигиены и пользуйтесь лишь своими бритвенными станками и другими туалетными принадлежностями.
10. При гигиенических процедурах генитальной и перианальной области, ваши движения должны иметь направленность в сторону ануса, чтобы избежать занесения в половые органы кишечных болезней из анального отверстия.
11. Если у вашего партнера обнаружилась какая-либо инфекция, вы также должны обратиться к гинекологу — с большой долей вероятности микробная флора будет беспокоить и вас.
12. Избегайте случайных половых связей. Если же произошел незащищенный контакт со случайным половым партнером, необходимо как можно быстро обратиться в клинику для проведения профилактических мероприятий, предупреждающих заражением мочеполовыми инфекциями.

Антибиотики при ЛОР заболеваниях: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Антибиотики при ЛОР заболеваниях назначаются достаточно часто. Препараты из этой категории требуются при наличии бактериального поражения, которое вызывает воспалительный процесс. Данные лекарственные средства обладают значительными побочными действиями, но при некоторых поражениях обойтись без них все равно не получится, так как организм своими силами не сможет противостоять патологии. Не все антибиотики одинаково эффективны против тех или иных нарушений, из-за чего важно правильно подобрать препарат. В отоларингологии применяют средства нескольких групп. Самостоятельно назначать себе антибиотики категорически запрещается. Ошибка с выбором лекарства станет причиной значительного ухудшения состояния больного и будет способствовать проявлению особенно стойких бактерий.

В большинстве случаев при ЛОР заболеваниях появляется необходимость в приеме антибиотиков. Связано это с тем, что нарушение либо само вызвано непосредственно воздействием болезнетворных микроорганизмов, либо развивается вторичное бактериальное инфицирование. В том случае когда препарат подобран врачом и применяется со строгим соблюдением всех его рекомендаций, опасность для организма не возникает, а побочные действия минимизируются. Сама же терапия при этом оказывается максимально действенной. В то же время если использовать антибиотики ошибочно и безграмотно, то от них будет больше вреда, чем пользы.

Назначаться для терапии антибиотические средства могут при заболеваниях ЛОР органов в любом возрасте. Для детей дозировка при необходимости существенно корректируется, в этом случае она рассчитывается по весу больного. Не все группы препаратов возможно использовать в раннем возрасте, из-за чего при лечении ребенка дошкольного возраста могут возникать некоторые сложности. Сами же антибиотики при ЛОР заболеваниях у взрослых и детей одинаковы.

Когда нельзя обойтись без антибиотиков

В отоларингологии антибиотики применяются широко. Они показаны к использованию при бактериальных поражениях тканей, когда есть риск развития осложнений, так как организм не справляется своими силами с возбудителем. Основные заболевания, которые лечатся антибиотическими средствами, – это ангины, синуситы и отиты.

Для того чтобы определить, что требуется использование именно антибиотиков, проводится мазок из глотки, носа или уха. Полученный материал позволяет не только выявить конкретного возбудителя, а еще и определить к какому лекарству он наиболее чувствительный.

Основные показания для проведения лечения антибиотическими составами – это бактериальные инфекции, при которых нет положительного результата от проведения иной терапии, а также высока вероятность развития тяжелых осложнений. Также в обязательном порядке средство будет прописано при наличии вторичного инфицирования и после проведения хирургических вмешательств.

В зависимости от того, какие особенности организма имеются у больного, препараты могут использоваться для местного или общего действия. Они выпускаются в форме спреев, таблеток, капсул или раствора для инъекций. Последняя форма считается более безопасной, так как в меньшей степени нарушает микрофлору кишечника.

Особенности использования

Есть несколько принципов использования лекарств из группы антибиотиков, которые требуют обязательного соблюдения. Нарушения их могут приводить к тяжелым последствиям. Препарат всегда должен назначаться врачом отоларингологом, а если его нет, то терапевтом.

1. При первичном обращении, если нет возможности дождаться результатов мазка, для лечения назначается препарат широкого спектра действия, эффективный против основных возбудителей выявленной патологии. После того как результаты исследования будут получены, схема лечения при необходимости будет отредактирована.

2. При отсутствии результата требуется замена лекарственного средства. В такой ситуации может понадобиться повторное взятие мазка, так как неуспех лечения, скорее всего, означает, что при выборе лекарства совершена ошибка. Если же больной не соблюдал схему приема, то отсутствие эффекта от антибиотика связано с развитием стойкой к препарату формы возбудителя.

3. Минимальная продолжительность курса 7 дней. Обязательно пройти лечение полностью. Даже если кажется, что в лекарстве уже нет необходимости, обязательно нужно продолжить его прием. В противном случае не оконченный больным курс станет причиной появления особенно стойкого возбудителя, против которого в дальнейшем антибиотики из данной категории будут бесполезны.

4. При выборе лекарственного препарата требуется изучение карты больного с целью определения того, какие антибиотические лекарства уже были пропиты в недавнем времени. Выбирать при этом надо иное средство, так как предыдущее может оказаться уже недостаточно действенным. В один год использовать несколько раз одинаковый препарат крайне не желательно. Это допускается только в том случае, если нет иного выхода;

Также пациент в обязательном порядке должен сообщить лечащему врачу о том, какие препараты он принимает, так как далеко не со всеми средствами можно сочетать прием антибиотиков. В этом случае терапия строится по особому плану, если нет возможности отменить лекарство.

Меры предосторожности при терапии

При использовании антибиотиков с целью лечения заболеваний ЛОР органов требуется соблюдать ряд правил. Они позволят максимально оградить свой организм от негативного воздействия лекарства. Если их проигнорировать, то в дальнейшем потребуется лечение побочных эффектов, которое является достаточно длительным и сложным.

Основная опасность при использовании антибиотиков – это развитие дисбактериоза, который может оказаться очень сильным. Для предотвращения такого явления параллельно с лекарственным препаратом назначается употребление пробиотиков. Они позволят восстановить правильный баланс полезных бактерий и сохранить здоровье кишечника.

Основные лекарственные препараты

При лечении воспалительных заболеваний в отоларингологии применяют средства из пяти основных групп. По возможности лечение стараются начинать с самого легкого из них. Если нужного результата его использование не даст, переходят к тяжелым антибиотикам. Применяются для лечения такие группы антибиотических средств:

Препараты могут убивать возбудителя заболевания или же подавлять его развитие, вследствие чего он, теряя возможность размножаться и утратив способность защищаться от иммунитета человека, погибает. То, какое лекарство выбрать, определяет только врач.

Чаще всего при патологии назначают для лечения какой-либо из нескольких наиболее распространенных и эффективных препаратов, которые обладают минимум побочных действий и уничтожают при правильном использовании большинство возбудителей патологических процессов. Обычно выбирают одно из таких антибиотических средств:

• Амоксициллин – препарат полусинтетической природы, имеющий широкий спектр действий;

• Амоксиклав;

• Амоксицилин с клавулановой кислотой – комбинированное лекарство, которое обладает особенно сильным действием за счет сочетания двух компонентов;

• Азитромицин – лекарство широкого спектра действия, эффективное при большинстве поражений придаточных пазух носа;

• Цефепим – препарат для системного использования;

• Имипенем – средство широкого спектра действия;

• Цефалотоксим – полусинтетическое средство третьего поколения.

Также, кроме лекарственных средств широкого спектра действия, при точном выявлении возбудителя могут быть прописаны составы направленного воздействия на конкретного болезнетворного агента. Это лечение оказывается максимально эффективным и быстрым. Иногда назначается комбинированное воздействие при помощи местного антибиотика и общего. Такой метод, как правило, применяется только при тяжелом течении болезни с бурным гнойным процессом. В остальных случаях подбирают только один вид медикаментозного препарата.

Воспаление десен – причины, лечение и способы профилактики

Воспаление десен — общее понятие, которое подразумевает и поверхностные, и глубокие воспалительные процессы. С этой проблемой в той или иной мере сталкивается каждый, и при отсутствии должного внимания к состоянию полости рта воспаление может привести к серьезным последствиям вплоть до потери здоровых зубов. Важно вовремя распознать не только начавшееся воспаление, но и оценить глубину его распространения, получить квалифицированную помощь стоматолога и предупредить осложнения.

Причины воспаления десен

Десна может воспалиться в силу разных причин. Самой распространенной из них является неправильная, нерегулярная гигиена полости рта. Скопление зубного налета и активное размножение патогенной флоры в результате этого приводит к воспалительным реакциям. Отказ от использования ополаскивателей и зубной нити, щетка с неподходящей щетиной — все это приводит к тому, что в межзубных промежутках остаются частицы еды, которые являются питательной средой для микроорганизмов.

Скопление мягкого налета в дальнейшем приводит к формированию твердых зубных отложений — зубного камня. Он способствует размножению бактерий, а острые края образований травмируют мягкие ткани, провоцируя реактивное воспаление.

Усугубить ситуацию могут и другие факторы:

• общее ослабление защитных сил организма: при системных заболеваниях, перенесенных операциях и инфекциях;
• снижение местных защитных сил в результате травмы: повреждение может быть связано с применением щетки с жесткой щетиной, наличием ортопедических и ортодонтических конструкций, острых краев пломб и коронок зубов;
• ослабление тканей в результате химического или термического ожога;
• нехватка витаминов D и группы В, а также других микронутриентов: это может быть связано как со скудным рационом, так и с нарушениями процесса усвоения витаминов и микроэлементов из пищи при болезнях желудочно-кишечного тракта;
• эндокринные патологии: сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы;
• вредные привычки: курение, употребление алкоголя;
• прием некоторых препаратов: оральных контрацептивов, средств для нормализации артериального давления, антидепрессантов, антибиотиков и пр.

Если воспалились десны, важно выяснить причины состояния. Обращаясь к стоматологу, расскажите ему об известных вам заболеваниях, перенесенных вмешательствах и полученных травмах. Устранение причины поможет предупредить рецидив заболевания в будущем.

Виды воспалений

Выделяют два вида воспалительных процессов в области десен — гингивит и пародонтит. Гингивит — поверхностное воспаление десен, при котором в патологический процесс не вовлекается зубодесневое соединение. Обычно речь идет о воспалении сосочков десен между зубами, при этом заболевание не опасно для самих зубов: оно не провоцирует их подвижность. Гингивит классифицируется следующим образом:

• десквамативный: характеризуется выраженной краснотой и заметным слущиванием верхнего слоя тканей воспаленной десны;
• гипертрофический: для этого вида характерно увеличение размеров зубодесневых сосочков, их цвет может варьироваться от красного до синюшного. Степень тяжести определяется объемами разрастания десны — она может закрывать более половины высоты коронок зубов. Часто встречается у подростков, беременных женщин;
• атрофический: в отличие от гипертрофического, этот вид гингивита характеризуется уменьшением объема тканей десны;
• язвенный: этот воспалительный процесс отличает наличие сильного зуда и появление язв на деснах;
• острый некротизирующий: записан в МКБ отдельно. Причиной такого воспаления выступает бактериальная инфекция. Заболевание сопровождается отмиранием тканей межзубных сосочков;
• острый катаральный: это один из самых распространенных видов гингивита, для которого характерны краснота, отечность и кровоточивость десен.

Отсутствие своевременной помощи может повлечь переход острого воспаления в хроническую форму, а также привести к развитию пародонтита. Пародонтит отличается от гингивита тем, что в воспалительный процесс вовлекаются глубоко расположенные ткани, связывающие корни зубов и костную структуру. При этом десна может отслаиваться от зуба, формируя зубодесневой карман, где скапливаются остатки пищи и мягкий налет, что усугубляет ситуацию. Осложнениями пародонтита являются гнойные процессы и подвижность зубов с высоким риском их выпадения.

И гингивит, и пародонтит могут быть локальными и генерализованными. В первом случае воспаление ограничивается определенным участком, во втором — охватывает все зубы челюсти. Местное ограниченное воспаление чаще всего связано с травмой, общее — с действием других неблагоприятных факторов.

Основные проявления и симптомы

Распознать воспаление десны несложно. Могут появляться следующие симптомы:

• краснота, отечность десен;
• повышенная чувствительность мягких тканей;
• кровоточивость, связанная с ослаблением мелких кровеносных сосудов;
• характерная рыхлая поверхность десен;
• неприятный запах изо рта.

Есть и специфические проявления: при запущенном пародонтите появляются гнойные выделения, может подниматься температура тела. При язвенном гингивите заметны изъязвления на поверхности мягких тканей. Атрофический гингивит может привести к обнажению шеек зубов и появлению повышенной чувствительности к холодной и горячей пище.

Особенности диагностики

Если на десне наблюдается воспаление, необходимо обратиться к стоматологу. Лечением заболеваний пародонта занимается пародонтолог, однако диагностировать многие воспалительные заболевания десен и оказать первую помощь может стоматолог-терапевт. Диагностика включает в себя несколько основных методов:

• Визуальный осмотр. Врач оценит внешнее состояние десен, а также может обнаружить причины воспаления: кариозные полости, трещины и сколы эмали, неправильно установленные конструкции.
• Опрос: специалист соберет анамнез, задаст вопросы об образе жизни, перенесенных заболеваниях, общем состоянии здоровья.
• Инструментальные исследования. При наличии пародонтальных карманов обязательно измеряется их глубина, для этого применяется зондирование. С помощью пинцета врач определит подвижность зубов.
• Рентгенография, ортопантомография. Эти методы применяются для определения степени тяжести пародонтита, глубины патологического процесса. Врач также может убедиться в отсутствии или наличии осложнений гнойных процессов, например периодонтита.

Иногда целесообразно выполнение бактериологических посевов, чтобы определить, какой возбудитель спровоцировал воспаление. Метод предусматривает выявление чувствительности к антибиотикам.

Методы лечения

Схема лечения десен разрабатывается индивидуально, в зависимости от выявленного заболевания, общего самочувствия и степени выраженности патологии. Есть несколько методов терапии, которые можно условно разделить на местные и системные способы воздействия.

Полоскание рта

Стоматологи приветствуют полоскание полости рта как способ профилактики заболеваний, но средства, используемые в лечебных целях, отличаются по составу и действию. Полоскание позволяет решить ряд задач: удалить остатки пищи и мягкий зубной налет, уменьшить выраженность неприятных симптомов, помешать болезнетворным организмам размножаться. Лучше использовать аптечные средства, чем готовить растворы самостоятельно. Врач может назначить один из следующих растворов:

• на основе хлоргексидина;
• на основе растительных противомикробных компонентов;
• препараты с добавлением этилового спирта: используются с осторожностью, только в разбавленном виде.

Самостоятельное приготовление растворов сопряжено с определенными сложностями: труднее рассчитать дозировку и обеспечить нужную концентрацию веществ, хранить готовое средство не рекомендуется — каждый раз придется готовить свежую порцию. С учетом частоты полосканий до 4−6 раз в сутки, выполнять последнюю рекомендацию будет непросто. Однако иногда воспользоваться отварами трав можно: применяются ромашка, календула, шалфей, кора дуба. Важно помнить, что на растительные компоненты возможны аллергические реакции, а кора дуба при длительном применении может вызывать изменения оттенка эмали зубов. Также нужно согласовать применение выбранного средства с врачом.

Местные средства: мази, гели

Если полоскание предусматривает краткосрочное воздействие на ткани, то нанесение мазей и гелей позволяет добиться более продолжительного воздействия. Большинство аптечных средств не обладают выраженным системным действием. Такие лекарства от воспаления десен бывают нескольких видов:

• противовоспалительные: в их состав входят антибактериальные препараты, антисептики, такие как метронидазол, хлоргексидин и пр. Они призваны остановить размножение болезнетворных бактерий и уничтожить их;
• заживляющие и ускоряющие регенерацию: основываются на регенерантах и репарантах в составе, стимулируют процесс восстановления нормальной структуры тканей;
• противогрибковые: это специфические средства, используемые в стоматологической практике реже. Они применяются в случае диагностирования грибковой или сочетанной инфекции, с которой связано воспаление десен;
• обезболивающие: некоторые мази содержат лидокаин или другие местные анестетики, которые позволяют эффективно справиться не только с болью, но и с зудом, а также повышенной чувствительностью.

Большинство средств являются комбинированными: сочетают в себе сразу несколько компонентов, что позволяет упростить и ускорить процесс лечения.

Зубные пасты

Зубные пасты не являются самостоятельным способом лечения воспалительных заболеваний десен. Однако во многих случаях целесообразно использовать их дополнительно к основному курсу терапии. В состав паст могут входить следующие компоненты:

• экстракты трав с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом: экстракты ромашки, шалфея, прополиса, эхинацеи и пр.;
• минеральные соли;
• противокариозные компоненты;
• гексэтидин — антисептик.

Абразивные частицы в таких пастах отсутствуют или имеют крайне малые размеры. Это позволяет мягко очищать зубы без травмирования поверхности эмали и мягких тканей. Использовать противовоспалительные зубные пасты на постоянной основе не рекомендуется, их можно применять до 4−6 недель.

Препараты системного действия

Чем именно медикаментозно лечить воспаление десен, порекомендует врач. В некоторых случаях местного воздействия недостаточно, и специалист может назначить лекарственные средства для приема внутрь. Основные группы препаратов:

• Антибактериальные препараты. Используются при генерализованных формах воспаления, обычно при пародонтите. Антибиотики широкого спектра действия применяют при неуточненной инфекции, узкого — при выполнении определенных бактериологических исследований и наличии точной информации о возбудителе патологии.
• Противогрибковые средства. Применяются в случае грибковой инфекции полости рта.
• Иммуномодуляторы. Врач может порекомендовать их как самостоятельное средство или в составе комплексной терапии.
• Антигистаминные лекарства. Позволяют снять отек, купировать аллергические реакции, предупредить возникновение нежелательных реакций на другие лекарственные средства.

В качестве дополнения к основному курсу лечения может быть назначен прием витаминно-минеральных комплексов.

Лечебно-профилактические мероприятия в клинике

Если десна воспалилась после лечения зуба, установки коронки или другой конструкции, можно обратиться к своему лечащему врачу. Во многих случаях коррекция пломбы или коронки, шлифовка и полировка позволяют устранить причину воспалительной реакции. В случаях, когда воспаление возникает не сразу после стоматологических процедур или реакция генерализованная, необходимо посетить пародонтолога. Что может порекомендовать врач? Возможные варианты:

1. Профессиональная гигиена полости рта. Чистку зубов у гигиениста дважды в год необходимо проходить даже здоровым людям. При остром воспалении процедуру придется отложить, но после того как болезненные симптомы утихнут, важно избавиться от зубного налета и камня. Сегодня широко применяется ультразвуковая чистка для устранения твердых зубных отложений, а также метод Air Flow для ликвидации мягкого налета.
2. Физиотерапия. Есть несколько видов физиопроцедур, помогающих закрепить результаты основного курса лечения:
   • дарсонвализация: ее используют при отсутствии гнойных процессов. Воздействие на ткани токами высокой частоты позволяет улучшить кровоснабжение и скорее справиться с недугом;
   • электрофорез: метод сочетает в себе воздействие тока и применение лекарственных препаратов. Могут быть использованы растворы витаминов для укрепления сосудистой стенки, улучшения кровотока;
   • массаж: воздействие на ткани выполняется путем применения вакуумного аппарата. Это необходимо для улучшения кровотока и оттока лимфы, устранения отечности.

Обычно курс физиотерапии состоит не менее чем из 5 сеансов.

Способы профилактики

Чтобы свести к минимуму риск воспаления десен, важно пользоваться подходящей зубной пастой и щеткой, а также не отказываться от применения зубной нити. Дважды в год рекомендовано проходить профессиональную гигиену. Ее можно сочетать с плановыми осмотрами у врача-стоматолога. При выявлении заболеваний зубов необходимо как можно скорее приступить к их лечению.

Если недуг уже проявил себя, важно правильно подбирать средства от воспаления десен. Многие пациенты прибегают к народным методам лечения: полосканиям солевыми и содовыми растворами или отварами лекарственных трав. Но важно помнить, что некоторые способы не только малоэффективны, но и таят в себе опасность. Так, при воспалительных процессах любого типа следует избегать прогревающих процедур, использования настоек на спирту, средств, которые могут вызвать ожог слизистых.

Назначать препараты может только врач. Мы не рекомендуем заниматься самолечением — обращение к квалифицированному стоматологу поможет быстрее и эффективнее справиться с недугом и предупредить осложнения. Точная диагностика и комплексный подход — важнейшие условия быстрого выздоровления. Записаться на прием к врачу в клинику «СТОМА» вы можете по телефону или через специальную форму на сайте.

Неоперативные методы лечения дивертикулита ободочной кишки (обзор литературы) | Тимербулатов

1. Rezapour M., Ali S., Stollman N. Diverticular disease: an update on pathogenesis and management. Gut Liver. 2018;12:125–32. DOI: 10.5009/gnl16552

2. Peery AF. Recent Advances in Diverticular Disease. Curr Gastroenterol Rep. 2016 Jul;18(7):37. DOI: 10.1007/s11894-016-0513-1

3. Kupcinskas J., Strate L.L., Bassotti G., Torti G., Herszènyi L., Malfertheiner P., et al. Pathogenesis of diverticulosis and diverticular disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):7–10. DOI: 10.15403/jgld-551

4. Peery A.F., Crockett S.D., Murphy C.C., Lund J.L., Dellon E.S., Williams J.L., et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–72.e11. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.063

5. Wheat C.L., Strate L.L. Trends in hospitalization for diverticulitis and diverticular bleeding in the United States from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:96–103.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.03.030

6. Peery A.F., Crockett S.D., Barritt A.S., Dellon E.S., Eluri S., Gangarosa L.M., et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology. 2015;149:1731–41.e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.08.045

7. Bollom A., Austrie J., Hirsch W., Nee j., Friedlander D., Ellingson K., et al. Emergency department burden of diverticulitis in the USA, 2006–2013. Dig Dis Sci. 2017;62:2694–703. DOI: 10.1007/s10620-017-4525-y

8. Masoomi H., Buchberg B., Nguyen B., Tung V., Stamos M.J., Mills S. Outcomes of laparoscopic versus open colectomy in elective surgery for diverticulitis. World J Surg. 2011;35:2143–8. DOI: 10.1007/s00268-011-1117-4

9. Jeger V., Pop R., Forudastan F., Barras J.P., Zuber M., Piso R.J. Is there a role for procalcitonin in diff erentiating uncomplicated and complicated diverticulitis in order to reduce antibiotic therapy? A prospective diagnostic cohort study. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14555. DOI: 10.4414/smw.2017.14555

10. Hogan J., Sehgal R., Murphy D., O’Leary P., Coff ey J.C. Do infl ammatory indices play a role in distinguishing between uncomplicated and complicated diverticulitis? Dig Surg.2017;34:7–11. DOI: 10.1159/000447250

11. Kechagias A., Rautio T., Makela J. Th e early c-reactive protein trend does not have a role in monitoring acute diverticulitis progression. Chirurgia (Bucur). 2016;111(1):43–7. PMID: 26988538

12. Mäkelä J.T., Klintrup K., Takala H., Rautio T. Th e role of C-reactive protein in prediction of the severity of acute diverticulitis in an emergency unit. Scand J Gastroenterol. 2015;50(5):536–41. DOI: 10.3109/00365521.2014.999350

13. Bolkenstein H.E., van de Wall B.J., Consten E.C., van der Palen J., Broeders I.A, Draaisma W.A. Development and validation of a diagnostic prediction model distinguishing complicated from uncomplicated diverticulitis. Scand J Gastroenterol. 2018;53(10-11):1291–7. DOI: 10.1080/00365521.2018.1517188

14. Alshamari M., Norrman E., Geijer M., Jansson K., Geijer H. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016;26:1766–74. DOI: 10.1007/s00330-015-3984-9

15. Wasvary H., Turfah F., Kadro O., Beauregard W. Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg. 1999;65:632–6. PMID: 10399971

16. Hall J.F., Roberts P.L., Ricciardi R., Read T., Scheirey C., Wald C, et al. Long-term follow-up aft er an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum. 2011;54(3):283–8. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3182028576

17. Kameda T., Kawai F., Taniguchi N., Kobori Y. Usefulness of transabdominal ultrasonography in excluding adnexal disease. J Med Ultrason (2001). 2016;43(1):63–70. DOI: 10.1007/s10396-015-0666-9

18. Nielsen K., Richir M.C., Stolk T.T., van der Ploeg T., Moormann G.R.H.M., Wiarda B.M., et al. Th e limited role of ultrasound in the diagnostic process of colonic diverticulitis. World J Surg. 2014;38(7):1814–8. DOI: 10.1007/s00268-013-2423-9

19. Schreyer A.G., Layer G., German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) as well as the German Society of General and Visceral Surgery (DGAV) in collaboration with the German Radiology Society (DRG). S2k guidlines for diverticular disease and diverticulitis: diagnosis, classifi cation, and therapy for the radiologist. Rofo. 2015;187(8):676–84. DOI: 10.1055/s-0034-1399526

20. Dirks K., Calabrese E., Dietrich C.F., Gilja O.H., Hausken T., Higginson A., et al. EFSUMB position paper: recommendations for gastrointestinal ultrasound (GIUS) in acute appendicitis and diverticulitis. Ultraschall Med. 2019;40(2):163–75. DOI: 10.1055/a-0824-6952

21. istä E., Hjern F., Blomqvist L., Von Heijne A., Abraham-Nordling M. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. Diff erentiation with computed tomography versus magneticresonance imaging: preliminary experiences. Acta Radiol. 2013;54(3):237–41. DOI: 10.1258/ar.2012.120543

22. Daniels L., Unlu C., de Korte N., van Dieren S., Stockmann H.B., Vrouenraets B.C., et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a fi rst episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52–61. DOI: 10.1002/bjs.10309

23. Mege D., Yeo H. Meta-analyses of current strategies to treat uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):371–8. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001295

24. Isacson D., Smedh K., Nikberg M., Chabok A. Long-term follow-up of the AVOD randomized trial of antibiotic avoidance in uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2019;106(11):1542–8. DOI: 10.1002/bjs.11239

25. van Dijk S.T., Daniels L., Unlu C., de Korte N., van Dieren S., Stockmann H.B., et al. Long-term eff ects of omitting antibiotics in uncomplicated acute diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018;113(7):1045–52. DOI: 10.1038/s41395-018-0030-y

26. Shabanzadeh D.M., Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database System Rev. 2012;(11):CD009092. DOI: 10.1002/14651858.CD009092.pub2.

27. Estrada Ferrer O., Ruiz Edo N., Hidalgo Grau L.A., Abadal Prades M., Del Bas Rubia M., Garcia Torralbo E.M., et al. Selective nonantibiotic treatment in sigmoid diverticulitis: is it time to change the traditional approach? Tech Coloproctol. 2016;20(5):309–15. DOI: 10.1007/s10151-016-1464-0

28. Emile S.H., Elfeki H., Sakr A., Shalaby M. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure. Tech Coloproctol. 2018;22(7):499–509. DOI: 10.1007/s10151-018-1817-y

29. Bolkenstein H.E., Draaisma W.A., van de Wall B., Consten E., Broeders I. Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure. Int J ColorectalDis. 2018;33(7):863–9. DOI: 10.1007/s00384-018-3055-1

30. Feingold D., Steele S.R., Lee S., Kaiser A., Boushey R., Buie W.D., et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):284–94. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000075

31. Schug-Pass C., Geers P., Hugel O., Lippert H., Kockerling F. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2010;25(6):751–9. DOI: 10.1007/s00384-010-0899-4

32. Biondo S., Golda T., Kreisler E., Espin E., Vallribera F., Oteiza F., et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg. 2014;259(1):38–44. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182965a11

33. Gregersen R., Mortensen L.Q., Burcharth J., Pommergaard H.C., Rosenberg J. Treatment of patients with acute colonic diverticulitis complicated by abscess formation: a systematic review. Int J Surg. 2016;35:201–8. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.10.006

34. Elagili F., Stocchi L., Ozuner G., Kiran R.P. Antibiotics alone instead of percutaneous drainage as initial treatment of large diverticular abscess. Tech Coloproctol. 2015;19(2):97–103. DOI: 10.1007/s10151-014-1250-9

35. Devaraj B., Liu W., Tatum J., Cologne K., Kaiser A.M. Medically treated diverticular abscess associated with high risk of recurrence and disease complications. Dis Colon Rectum. 2016;59(3):208–15. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000533

36. Garfi nkle R., Kugler A., Pelsser V., Vasilevsky C.-A., Morin N., Gordon P., et al. Diverticular abscess managed with long-term defi nitive nonoperative intent is safe. Dis Colon Rectum. 2016;59(7):648–55. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000624

37. Toorenvliet B.R., Swank H., Schoones J.W., Hamming J.F., Bemelman W.A. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12(9):862–7. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.02052.x

38. Strate L.L., Morris A.M. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156(5):1282–98.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.12.033

39. Schafmayer C., Harrison J.W., Buch S., Lange Ch., Reichert M.C., Hofer Ph., et al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut. 2019;68(5):854–65. DOI: 10.1136/gutjnl-2018-317619

40. Strate L.L., Keeley B.R., Cao Y., Wu K., Giovannucci E.L., Chan AT. Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology. 2017;152(5):1023–30.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

41. Liu P.H., Cao Y., Keeley B.R., Tam I., Wu K., Strate L.L., et al. Adherence to a healthy lifestyle is associated with a lower risk of diverticulitis among men. Am J Gastroenterol. 2017;112(12):1868–76. DOI: 10.1038/ajg.2017.398

42. Aune D., Sen A., Norat T., Riboli E. Dietary fi bre intake and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2020;59(2):421–32. DOI: 10.1007/s00394-019-01967-w

43. Aune D., Sen A., Leitzmann M.F., Tonstad S., Norat T., Vatten LJ. Tobacco smoking and the risk of diverticular disease — a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Colorectal Dis. 2017;19(7):621–33. DOI: 10.1111/codi.13748

44. Aune D., Sen A., Leitzmann M.F., Norat T., Tonstad S., Vatten L.J. Body mass index and physical activity and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2017;56(8):2423–38. DOI: 10.1007/s00394-017-1443-x

45. Picchio M., Elisei W., Brandimarte G., Di Mario F., Malfertheiner P., Scarpignato C., et al. Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon and for primary prevention of diverticulitis: a systematic review of randomized clinical trials. J Clin Gastroenterol. 2016;50(suppl 1):S64–9. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000669

46. Picchio M., Elisei W., Tursi A. Mesalazine to treat symptomatic uncomplicated diverticular disease and to prevent acute diverticulitis occurrence. A systematic review with meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gastrointestin Liver Dis. 2018;27(3):291–7. DOI: 10.15403/jgld.2014.1121.273.pic

47. Carter F., Alsayb M., Marshall J.K., Yuan Y. Mesalamine (5-ASA) for the prevention of recurrent diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD009839. DOI: 10.1002/14651858.CD009839.pub2

48. Lanas A., Ponce J., Bignamini A., Mearin F. One year intermittent rifaximin plus fi bre supplementation vs. fi bre supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis. 2013;45(2):104–9. DOI: 10.1016/j.dld.2012.09.006

49. Moniuszko A., Rydzewska G. Th e eff ect of cyclic rifaximin therapy on symptoms of diverticular disease from the perspective of the gastroenterology outpatient clinic: a “real-life” study. Prz Gastroenterol. 2017;12(2):145–51. DOI: 10.5114/pg.2017.68167

50. Bianchi M., Festa V., Moretti A., Ciaco A., Mangone M., Tornatore V., et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Th er. 2011;33(8):902–10. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2011.04606.x

51. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., Picchio M., Forti G., Pianese G., et al. Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease–a double- blind, randomised, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Th er. 2013;38(7):741–51. DOI: 10.1111/apt.12463

52. Suhardja T.S., Norhadi S., Seah E.Z., Rodgers-Wilson S. Is early colonoscopy aft er CT-diagnosed diverticulitis still necessary? Int J Colorectal Dis. 2017;32(4):485–9. DOI: 10.1007/s00384-016-2749-5

53. Sallinen V., Mentula P., Leppдniemi A. Risk of colon cancer aft er computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc. 2014;28(3):961–6. DOI: 10.1007/s00464-013-3257-0

54. Sharma P.V., Eglinton T., Hider P., Frizelle F. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation aft er radiologically confi rmed acute diverticulitis. Ann Surg. 2014;259(2):263–72. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000294

55. Meyer J., Orci L.A., Combescure C., et al. Risk of colorectal cancer in patients with acute diverticulitis: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(8):1448–56.e17. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.07.031

56. Lahat A., Yanai H., Menachem Y., Avidan B., Bar-Meir S. Th e feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy. 2007;39(6):521–4. DOI: 10.1055/s-2007-966399

57. Elmi A., Hedgire S.S., Pargaonkar V., Cao K., McDermott S., Harisinghani M. Is early colonoscopy benefi cial in patients with CT-diagnosed diverticulitis? AJR Am J Roentgenol. 2013;200(6):1269–74. DOI: 10.2214/AJR.12.9539

58. Ramphal W., Schreinemakers J.M., Seerden T.C., Crolla R.M., Rijken A.M., Gobardhan P.D. What is the risk of colorectal cancer aft er an episode of acute diverticulitis in conservatively treated patients? J Clin Gastroenterol. 2016;50(4):e35–9. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000373

59. Walker A.S., Bingham J.R., Janssen K.M., et al. Colonoscopy aft er Hinchey I and II left -sided diverticulitis: utility or futility? Am J Surg. 2016;212(5):837–43. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.02.012

Роль антибиотиков в лечении воспалительного заболевания кишечника

Abstract

Считается, что воспалительное заболевание кишечника вызывается аберрантным иммунным ответом на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина. Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях двух основных воспалительных заболеваний кишечника: болезни Крона (БК) и язвенного колита. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при этих заболеваниях.Конкретные бактериальные патогены, такие как вирулентные штаммы Escherichia coli , Bacteroides spp и Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза, были связаны с патогенезом воспалительного заболевания кишечника. Антибиотики могут влиять на течение этих заболеваний, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты. Различные антибиотики, включая ципрофлоксацин, метронидазол, их комбинацию, рифаксимин и противотуберкулезные схемы, оценивались в клинических испытаниях для лечения воспалительного заболевания кишечника.Для лечения активной просветной CD антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии и более эффективны у пациентов с заболеванием, поражающим толстую кишку. Рифамиксин, неабсорбируемый рифамицин, показал многообещающие результаты. Лечение гнойных осложнений БК, таких как абсцессы и свищи, включает дренаж и терапию антибиотиками, чаще всего ципрофлоксацином, метронидазолом или их комбинацией. Антибиотики также могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов БК.Данные о язвенном колите немногочисленны и в основном состоят из небольших исследований по оценке ципрофлоксацина, метронидазола и рифаксимина. Большинство исследований не показали положительного эффекта при лечении активного язвенного колита антибиотиками, хотя два метаанализа пришли к выводу, что антибиотикотерапия связана с умеренным улучшением клинических симптомов. Антибиотики демонстрируют клиническую пользу при использовании для лечения поучита. Обратными сторонами лечения антибиотиками, особенно при повторяющихся или длительных курсах лечения, например, при воспалительных заболеваниях кишечника, являются значительные побочные эффекты, которые часто вызывают непереносимость лечения, инфекцию Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить точную роль антибиотиков при воспалительных заболеваниях кишечника.

Ключевые слова: Лечение антибиотиками, Воспалительное заболевание кишечника, Язвенный колит, болезнь Крона

Основной совет: Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях воспалительного заболевания кишечника. Антибиотики могут влиять на течение воспалительного заболевания кишечника, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты.При болезни Крона антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии, более эффективны у пациентов с поражением толстой кишки и полезны при лечении гнойных осложнений. Данные о лечении язвенного колита более скудны и менее убедительны, хотя лечение антибиотиками может дать некоторую пользу. Следует учитывать побочные эффекты, риск заражения Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль лечения антибиотиками при воспалительных заболеваниях кишечника.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) – это иммуноопосредованное рецидивирующее идиопатическое заболевание кишечника. Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) подвергают опасности два основных типа ВЗК. ЯК представляет собой хроническое воспалительное состояние, характеризующееся рецидивирующими и перемежающимися эпизодами воспаления, ограниченными слизистой оболочкой толстой кишки, и характеризуется кровавым стулом и нерегулярной архитектурой крипт.БК характеризуется трансмуральным поражением, скиповыми поражениями и гранулемами, которые могут поражать весь желудочно-кишечный тракт и вызывать фиброз, кишечную непроходимость и свищи [1]. Заболеваемость ВЗК варьируется в разных географических регионах: распространенность ЯК составляет 500 на 100000 человек в Европе и 250 на 100000 в Северной Америке, а для БК: 320 на 100000 в Европе и 200 на 100000 в США [2]. Заболеваемость ВЗК со временем растет и может стать глобальной болезнью [3].

Этиология ВЗК до конца не выяснена. Аберрантный иммунный ответ на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина считается основой этого расстройства с нарушением регуляции врожденной и адаптивной иммунной системы слизистой оболочки, направленной против просветных бактерий или их продуктов в просвете кишечника [4,5].

МИКРОБИОТА ЖЕЛЕЗА И IBD

Экосистема кишечника взрослого человека содержит триллионы организмов более чем 1000 видов, из которых наиболее многочисленны виды из филы Firmicutes и Bacteroidetes [6].Изменения в бактериальной популяции кишечника происходят с течением времени и зависят от возраста, диеты, гигиены, климата, географии и этнической принадлежности [7,8]. В настоящее время более 25 заболеваний или синдромов связаны с измененным микробиомом кишечника [9]. Существует множество данных, подтверждающих важность микробиоты кишечника в воспалительном процессе, существующем при ВЗК [10,11]. Например, генно-инженерные мыши с дефицитом цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-10 или крысы, содержащие трансген HLA-B27 (генетические мутации, связанные с ВЗК), защищены от колита в стерильном состоянии, но у них развивается ВЗК при отсутствии микробов. восстановление нормальной кишечной флоры, таким образом подразумевая, что колит зависит от присутствия кишечных бактерий [12,13].

Специфические бактерии, которые вызывают аберрантный иммунный ответ и тем самым вносят вклад в патогенез ВЗК, еще не обнаружены. Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза (MAP) давно обсуждается как причина CD [14]. Мета-анализ 2007 года пришел к выводу, что ассоциация MAP с CD кажется специфической (OR 7,01 по сравнению с пациентами без ВЗК и 4,13 по сравнению с пациентами с UC при оценке с помощью ПЦР), но ее роль в этиологии CD еще предстоит определить [15].Другие бактерии, которые, как сообщается, участвуют в развитии CD, – это Yersinia enterocolitica и Listeria monocytogenes [16]. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при ВЗК [10,17]. У пациентов с ВЗК снижено количество Eubacterium spp, Lactobacillus spp и Bacteroides spp [17]. Было высказано предположение, что потеря бактерий, превращающих неперевариваемые пищевые волокна в короткоцепочечные жирные кислоты, может способствовать развитию ВЗК [18].Пациенты с ЯК и БК имеют различный бактериальный состав фекалий [19]. У пациентов с ВЗК наблюдается относительное увеличение кишечных протеобактерий, в основном из-за более высокого обилия адгезивной инвазивной Escherichia coli (AIEC), которая чаще встречается у пациентов с подвздошной БК [10,20]. Эти бактерии проникают в эпителий кишечника и реплицируются в энтероцитах с нарушением экспрессии иммунно-ассоциированных молекул, которые обнаруживаются при БК, вызывая воспаление кишечника [21]. Было обнаружено, что другие бактерии, такие как Faecalibacterium prausnitzii , количество которых снижается у пациентов с ВЗК, защищают мышей от воспалительного колита [10,22].Не только состав, но и функция микробиоты кишечника, по-видимому, различаются у людей с CD, которые имеют более высокий уровень фекального трипсина, фермента, который вырабатывается поджелудочной железой и обычно инактивируется Bacteroides spp [23].

Также продолжаются дискуссии о том, играют ли прикрепляющиеся к слизистой оболочке бактерии более важную роль, чем бактерии просвета в распространении ВЗК [10]. Было обнаружено, что поверхности слизистой оболочки пациентов с ВЗК густо колонизированы Bacteroides fragilis [24].

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ВБК

Плюсы

Поскольку кишечные бактерии играют важную роль в развитии ВЗК, модуляция микробиоты кишечника стала активной областью исследований. Управлять микробиотой кишечника можно с помощью пребиотиков, пробиотиков, фекальных трансплантатов и антибиотиков [6,11,25]. Пребиотики – это диетические соединения, которые вызывают определенные изменения в составе и / или активности желудочно-кишечной микробиоты, а пробиотики – это живые организмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина.

Антибиотики могут влиять на течение ВЗК, снижая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты в пользу полезных бактерий [11,25]. Они также могут быть нацелены на определенные бактерии, которые предположительно участвуют в патогенезе ВЗК, такие как введение ципрофлоксацина, аминогликозидов или рифаксимина против вирулентных бактерий Escherichia coli и других грамотрицательных кишечных бактерий, метронидазол для анаэробов (в частности, Bacteroides fragilis), или противотуберкулезные препараты, разработанные для лечения микобактериальной инфекции (MAP), которая, как предполагается, играет роль в развитии CD [26].

Антибиотики могут использоваться для лечения первичного патологического процесса ВЗК (включая заболевание просвета и фистулизирующее заболевание при БК и колите в случае ЯК), для лечения избыточного бактериального роста или для лечения септических осложнений ВЗК, таких как абсцессы и посттравматические заболевания. инфекции операционной раны. Его также можно использовать для поддержания ремиссии или для лечения поучита.

Против

Лечение антибиотиками также может быть связано с отрицательными результатами. Побочные эффекты ципрофлоксацина включают тендинит, разрыв сухожилий, светочувствительность, подавление роста хрящевой ткани у плода и детей, молочницу полости рта и удлинение интервала QT [27,28].Метронидазол часто вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и может вызывать стойкую периферическую невропатию при применении в течение продолжительных интервалов времени [29]. Инфекция, вызванная Clostridium dificille (CDI), также является важным предостережением для всех видов лечения антибиотиками. Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития ИКД и имеют худшие исходы ИКД [30,31]. В последнее время возникли опасения, что антибиотики могут вызывать ВЗК, изменяя микробиоту кишечника, и некоторые исследования обнаружили связь между антибиотиками и БК [32].Крупнейшее исследование показало сильную связь между БК и предшествующим использованием антибиотиков у 577627 датских детей, предполагая, что изменения в кишечной микробиоте в раннем возрасте могут влиять на развитие иммунной системы кишечника [33]. Антибиотики могут также вызывать обратный эффект на кишечные бактерии после прекращения терапии, как продемонстрировано в исследовании с участием 20 пациентов с ВЗК, в котором обнаружено резкое увеличение концентрации бактерий слизистой оболочки уже через 1 неделю после прекращения терапии антибиотиками, оставаясь на прежнем уровне. уровень, который, по крайней мере, на одну степень выше в течение 5 месяцев по сравнению с пациентами без лечения антибиотиками [34].Еще один недостаток лечения антибиотиками – это развитие устойчивости к антибиотикам. Китайское исследование, проведенное в 2014 году, показало, что две трети грамотрицательных изолятов из изолятов абдоминального абсцесса у пациентов с БК были устойчивы к ципрофлоксацину [35]. Другое исследование продемонстрировало устойчивость к рифаксимину у 12/48 IBD-ассоциированных штаммов Escherichia coli подвздошной кишки, которая была в значительной степени связана с предшествующим лечением рифаксимином и, как было обнаружено, коррелировала со специфической мутацией в бактериальном эффлюксном насосе [36].

АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ CD

Наибольшее количество клинических исследований, посвященных лечению антибиотиками ВЗК, было проведено на пациентах с CD. Антибиотики можно использовать для лечения первичного активного заболевания, включая: заболевание просвета и заболевание свищей, и они могут использоваться при вторичных септических осложнениях, таких как абсцессы, послеоперационные инфекции или даже для поддержания ремиссии. В клинических испытаниях оценивались различные антибиотики, чаще всего ципрофлоксацин, метронидазол (каждый отдельно и в комбинации), рифаксимин, кларитромицин и противотуберкулезные схемы.

Активное заболевание просвета

Было опубликовано несколько метаанализов, посвященных лечению антибиотиками пациентов с активной CD. Метаанализ 2011 года показал, что антибиотики превосходят плацебо в индукции ремиссии активной CD (ОР для ремиссии заболевания 0,85, 95% ДИ: 0,73–0,99) [37]. Мета-анализ 2012 года включал 11 рандомизированных двойных слепых исследований с участием в общей сложности 832 пациентов с CD, которые лечились антибиотиками широкого спектра действия, включая ципрофлоксацин, метронидазол, комбинацию обоих, рифаксимин, кларитромицин и другие.Продолжительность лечения варьировала от 2 до 16 недель. Некоторые пациенты получали сопутствующую терапию стероидами или иммунодепрессантами. Клиническое улучшение произошло у 56,1% (214/429) пациентов в группе антибиотиков и у 37,9% (153/403) пациентов в группе плацебо. ОШ клинического улучшения составило 1,35 (95% ДИ: 1,16–1,58) [38]. Другой недавно опубликованный метаанализ включал 15 рандомизированных контрольных испытаний с участием 1407 пациентов с CD. Используемые антибиотики включали ципрофлоксацин, кларитромицин, метронидазол и рифаксимин, а продолжительность лечения составляла не менее 4 недель.Комбинированный ОР для клинической ремиссии или ответа у пациентов с БК составил 1,33 (95% ДИ: 1,17–1,51, P <0,00001) [39].

Анализ исследований, оценивающих монотерапию ципрофлоксацином, не обнаружил существенной разницы в скорости клинического ответа между пациентами, получавшими ципрофлоксацин, и пациентами, получавшими плацебо [39]. Хотя в единственном испытании с участием 47 пациентов с умеренно активным резистентным заболеванием, которым случайным образом назначали ципрофлоксацин 500 мг перорально два раза в день в течение 6 месяцев, показатели активности заболевания были значительно ниже, чем у тех, кто получал плацебо [40].Продолжительность лечения 4–10 недель была связана со значительным улучшением результатов, но в исследованиях, в которых пациенты получали антибиотики> 10 недель, не было обнаружено значительных различий [39]. Это может быть связано с развитием устойчивости к антибиотикам после длительного воздействия ципрофлоксацина на кишечную флору. Лечение ципрофлоксацином при активной БК оказалось более эффективным у пациентов с поражением толстой кишки, что также подтверждается исследованиями других видов лечения антибиотиками [41].

Анализ исследований метронидазола показывает умеренную пользу при лечении активной CD. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) включало 105 пациентов (хотя только 56 завершили исследование), которые получали метронидазол в течение 16 недель или плацебо. Отмечалось достоверное снижение индекса активности заболевания, но без разницы в частоте ремиссии [42]. У пациентов, получавших метронидазол в дозе 20 мг / кг в день, наблюдалось большее улучшение активности заболевания, чем у пациентов, получавших 10 мг / кг в день.Метронидазол был более эффективен у пациентов с поражением толстой кишки [42]. Частота побочных эффектов, о которых сообщалось в исследованиях с использованием метронидазола, колеблется от 10% до 50% в зависимости от дозы и продолжительности терапии, причем наиболее частыми побочными эффектами являются непереносимость желудочно-кишечного тракта, нейротоксичность и металлический привкус [43]. До трети пациентов прекращают терапию из-за непереносимости [44].

Комбинированная терапия ципрофлоксацином и метронидазолом оценивалась в нескольких исследованиях. Одно исследование, включавшее 134 пациента, получавших метронидазол 500 мг два раза в день и ципрофлоксацин 500 мг два раза в день или плацебо в течение 8 недель (все пациенты одновременно получали будесонид), не обнаружило разницы в частоте ремиссии, хотя у пациентов с поражением толстой кишки больше пациентов принимало антибиотики. группа достигла ремиссии (не достигла статистической значимости) [41].Другое исследование пациентов, которым назначили ципрофлоксацин и метронидазол по сравнению с метилпреднизолоном в течение 12 недель, выявило большую долю пациентов в клинической ремиссии в группе стероидов (не достигло статистической значимости) [45].

Рифаксимин, минимально абсорбируемый антибиотик широкого спектра действия с грамположительным, грамотрицательным и анаэробным покрытием, оценивался в нескольких клинических испытаниях [46]. Метаанализ 2011 года включал 2 испытания рифаксимина по лечению активной БК.В этих испытаниях участвовало 485 пациентов, и было высказано предположение, что рифамиксин эффективен для индукции ремиссии с пониженным риском сохранения активного заболевания (ОР = 0,81, 95% ДИ: 0,68–0,97) у пациентов, получавших рифаксимин по сравнению с плацебо [37]. Все дозы были объединены для этого метаанализа, хотя данные свидетельствуют о том, что 800 мг 2 раза в день более эффективны, чем 400 мг 2 раза в день или 1,2 г 2 раза в день в течение 12 недель. Другое исследование 402 пациентов с БК показало, что у пациентов, получавших 12-недельное лечение рифаксимином с пролонгированным высвобождением, в конце периода исследования: 62% пациентов, получавших дозу рифаксимина 800 мг, находились в стадии ремиссии, по сравнению с 43% пациентов, получавших плацебо (43 из 101) ( P = 0.005) [47]. Ремиссия была достигнута у 54% и 47% пациентов, получавших 400 мг и 1200 мг рифаксимина с пролонгированным высвобождением, соответственно; эти показатели не отличались от показателей плацебо. Отсутствие зависимости доза-ответ, вероятно, было вызвано большим количеством пациентов, которые прекратили терапию в группе 1200 мг. Опять же, поражение толстой кишки было связано с более высоким ответом на лечение антибиотиками [47]. Другое испытание рифаксимина 800 мг два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо показало, что 100% пациентов в группе рифаксимина достигли ремиссии по сравнению с 84% в группе плацебо [48].

Терапия, направленная на атипичные микобактерии, оценивалась в нескольких клинических испытаниях. Опубликованный в 2000 г. метаанализ 8 клинических исследований, в которых оценивали антимикобактериальную терапию активной CD (в каждом исследовании использовалась разная комбинация препаратов), обнаружил, что только в 3 исследованиях, в которых применялась сопутствующая стероидная терапия, наблюдался положительный эффект от приема стероидов. это лечение и пришел к выводу, что лечение БК антимикобактериальной терапией, по-видимому, неэффективно без курса кортикостероидов, вызывающих ремиссию [49].В крупное испытание 2007 г. вошли 213 пациентов, которым случайным образом назначили комбинацию кларитромицина, рифабутина и клофазимина или плацебо в течение 2 лет в дополнение к преднизолону в течение 16 недель. Единственный временной интервал, в котором был отмечен значительный эффект, составлял 16 недель (когда все еще принимались сопутствующие стероиды). Уровни MAP в слизистой оболочке не измерялись до и после терапии, поэтому неясно, было ли улучшение симптомов связано со снижением MAP [50].

Гнойные осложнения: абсцессы и свищи

Большинство исследований, упомянутых выше, проводились на пациентах с активным поражением просвета.Перфорирующие гнойные осложнения БК, такие как интраабдоминальные / аноректальные абсцессы и свищи, связаны с трансмуральной транслокацией бактерий из пораженного кишечника в прилегающие ткани [51]. Эти осложнения часто встречаются у пациентов с БК, поскольку частота возникновения внутрибрюшных абсцессов в литературе колеблется от 10% до 30% [52], а аноректальные свищи развиваются примерно у 20-30% пациентов с БК [53]. Немногочисленные исследования лечения антибиотиками были направлены на пациентов со свищами.В метаанализе, опубликованном в 2015 году, анализ подгрупп трех испытаний, в которых ципрофлоксацин использовался для лечения перианальных свищей, выявил значительное увеличение клинического ответа и ремиссии в группе ципрофлоксацина по сравнению с группой плацебо (RR = 1,64, 95%). ДИ: 1,16–2,32, P = 0,005) [39]. Одно из испытаний включало 25 пациентов, которые были рандомизированы на ципрофлоксацин, метронидазол или плацебо. Ремиссия на 10 неделе произошла у 30% пациентов, получавших ципрофлоксацин, ни у одного пациента, получавшего метронидазол, и у 1 пациента (12.5%), получавших плацебо ( P = 0,41). Ответ на 10-й неделе наблюдался у 4 пациентов (40%), получавших ципрофлоксацин, у 1 пациента (14,3%), получавших метронидазол, и у 1 пациента (12,5%), получавших плацебо ( P = 0,43) [54]. Других контролируемых испытаний нет, но в клинических отчетах отмечается, что антибиотики длительного действия необходимы для предотвращения рецидива свищей. В исследовании с участием 21 пациента с хронической неустранимой БК промежности, получавших метронидазол в среднем в течение 6,5 месяцев, дренаж, эритема и уплотнение резко уменьшились у всех пациентов, а полное заживление было достигнуто у 10 из 18 пациентов, продолжавших лечение, хотя 50% у пациентов развились неврологические побочные эффекты, требующие снижения дозы или отмены [55].

Лечение абдоминальных и аноректальных абсцессов состоит из хирургического или чрескожного дренирования в сочетании с антибактериальной терапией. Небольшие (<3 см) абсцессы можно лечить только антибиотиками, особенно в случаях без сопутствующих свищей или у пациентов, ранее не получавших иммуномодуляторы. Антибиотики должны действовать на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Считается целесообразным сочетание фторхинолонов или цефалоспоринов и метронидазола [51].

Поддержание ремиссии

Рецидив активной болезни является обычным явлением после достижения ремиссии у пациентов с CD.Длительное лечение антибиотиками может снизить частоту рецидивов, хотя часто связано с побочными эффектами и непереносимостью лечения. Метаанализ, включавший 3 РКИ с участием 186 пациентов с БК в покое, выявил статистически значимый эффект антибиотиков в предотвращении рецидива БК по сравнению с плацебо (ОР рецидива = 0,62; 95% ДИ: 0,46–0,84) [37]. Во всех исследованиях оценивались противомикробные препараты, которые можно было считать антимикобактериальными, хотя во всех изучались разные схемы лечения. Последующее наблюдение продолжалось 9–12 мес., И во всех испытаниях не сообщалось о методе рандомизации или методе сокрытия распределения, и поэтому имелся неясный риск систематической ошибки.Исследование 83 пациентов с БК, достигших ремиссии при стандартной терапии преднизоном и будесонидом, оценивало 800 мг рифаксимина два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо и обнаружило, что через 12 недель 100% все еще находились в стадии ремиссии в группе рифаксимина . против – 84% в группе плацебо. Превосходство в поддержании ремиссии было продемонстрировано через 24 недели (78% против 41%), а также через 48 недель 55% против 25% [48].

Профилактика послеоперационных рецидивов

Эндоскопические и клинические рецидивы БК – обычное явление после хирургической резекции [56,57].Бактерии просвета могут играть потенциальную роль в увеличении вероятности рецидива, поскольку одно исследование показало, что рецидив заболевания развивается только тогда, когда слизистая оболочка повторно подвергается воздействию содержимого просвета [58]. Профилактика послеоперационного рецидива БК с помощью антибиотиков оценивалась в нескольких клинических исследованиях [59]. Одно исследование показало, что комбинация метронидазола (в течение одного месяца) и азатиоприна (в течение одного года) была связана с более низкой частотой рецидивов, чем прием одного метронидазола [60]. Другие исследования показали, что метронидазол, по сравнению с плацебо, снижает частоту рецидивов БК в послеоперационном периоде [61].

Избыточный бактериальный рост

Избыточный бактериальный рост, который относительно часто встречается при БК, вызывает симптомы, варьирующие от легкого дискомфорта в желудочно-кишечном тракте до тяжелой диареи и мальабсорбции [62]. Несколько схем лечения антибиотиками, включая ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин, эффективны для нормализации водородных дыхательных тестов, что является одним из неинвазивных методов диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике [63,64]. В исследовании, проведенном в 2000 году, 14 пациентов с неактивной БК подвздошной кишки и избыточным бактериальным ростом, по оценке с помощью водородного дыхательного теста, были слепо распределены для приема рифаксимина (1200 мг / сут) или плацебо в течение одной недели.Через 14 дней водородный дыхательный тест оказался отрицательным у семи из семи пациентов, получавших рифаксимин, и у двух из семи в группе плацебо. Через 30 дней водородный дыхательный тест был положительным у всех пациентов из группы рифаксимина и плацебо, что позволяет предположить, что рифаксимин лишь временно устраняет избыточный бактериальный рост у пациентов с CD [65].

ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ДЛЯ UC

Имеется меньше данных о лечении ЯК антибиотиками, включая испытания с небольшим количеством пациентов, при отсутствии хорошо спланированных плацебо-контролируемых испытаний.Несколько различных антибиотиков, по отдельности или в комбинации, были оценены для лечения ЯК.

Активный UC

Проспективное РКИ перорального применения метронидазола 1,35 г / день по сравнению с сульфасалазином 4,5 г / день в течение 28 дней для амбулаторного лечения 46 пациентов с легким или умеренным ЯК, показало, что 6/23 (26%) получавших метронидазол улучшился на по сравнению с у 13 из 19 пациентов, получавших сульфасалазин (68%) ( P <0,01), сделав вывод, что метронидазол неэффективен в терапии острого приступа нетяжелого ЯК [66].В другом рандомизированном контролируемом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК, получавших метронидазол или плацебо в дополнение к стероидам в течение 5 дней, не обнаружили существенной разницы между двумя группами [67]. В двух РКИ, сравнивающих внутривенную или пероральную терапию в дополнение к стероидам при легком и тяжелом ЯК в течение 2 недель, не было обнаружено существенной разницы в клиническом улучшении [68, 69]. В другом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК получали метронидазол (0,5 г 3 раза в день) и тобрамицин (4 мг / кг 3 раза в день) или плацебо ( n = 20) в дополнение к полному парентеральному питанию, внутривенному введению гидрокортизона (100 мг 4 раза в день) и гидрокортизона. клизмы (100 мг 2 раза в день).У 63% пациентов, получавших антибиотики, и у 65% пациентов, получавших плацебо, наблюдалось существенное улучшение [70]. В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании ципрофлоксацина и пробиотика Escherichia coli по Ниссле у 100 пациентов с активным ЯК, среди пациентов, получавших ципро / плацебо, 78% достигли ремиссии против 89% в группе плацебо. / группа плацебо [71].

С другой стороны, испытание ципрофлоксацина против плацебо в дополнение к стероидам в течение 6 месяцев у 83 пациентов с плохим ответом на традиционную терапию показало, что неэффективность лечения в группе ципрофлоксацина составила 21% против 44% в группе группа плацебо [72].Другое исследование показало, что у 84 пациентов с острым рецидивом ЯК, которые были рандомизированы для приема перорального тобрамицина или плацебо в течение 1 недели в качестве дополнения к стероидной терапии, 74% в группе тобрамицина достигли полной симптоматической ремиссии по сравнению с 43% в группе плацебо. ( P = 0,008). Группа тобрамицина также достигла лучших гистологических показателей ( P <0,05) в конечной точке [73]. Испытание рифаксимина для лечения активного ЯК показало, что рифаксимин превосходит плацебо [74].В открытом исследовании 94 пациентов со стероидорезистентным или зависимым активным ЯК, получавших пероральный амоксициллин, тетрациклин и метронидазол в течение двух недель, 63,3% стероидорезистентных и 73,4% стероидозависимых пациентов показали клинический ответ в течение 2 недель [75 ]. Метаанализ 2011 года включал девять испытаний с участием 662 пациентов с активным ЯК, только одно испытание с низким риском систематической ошибки и обнаружение высокой гетерогенности между испытаниями предполагало систематическую ошибку публикации или другие небольшие эффекты исследования.Терапия проводилась от 7 дней до 3 месяцев, и обычно набирались пациенты с умеренно активным ЯК. Было три испытания, в которых оценивали ципрофлоксацин без статистически значимого преимущества по сравнению с плацебо. Во всех других испытаниях оценивались отдельные антибиотики или их комбинации. В целом наблюдался статистически значимый эффект в пользу антибиотиков (ОР активного ЯК = 0,64; 95% ДИ: 0,43–0,96, P = 0,03) [37]. Другой метаанализ 2012 года показал, что пациентов с ЯК, получающих антибактериальную терапию, 2 года.17 пациентов с большей вероятностью испытают клиническую ремиссию [38].

Поддержание ремиссии

Считается, что, как и при БК, стойкое воспаление кишечника, связанное с дисбиозом кишечника, вызывает обострения ЯК, поэтому теоретически можно использовать антибиотики для поддержания ремиссии. В двойном слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность метронидазола (0,6 г / день) против сульфасалазина (2 г / день) в течение 12 месяцев в поддержании ремиссии у пациентов с ЯК. В испытание приняли участие 40 пациентов, а 33 завершили его.Ремиссия сохранялась в течение 12 месяцев у 9 из 20 пациентов при приеме метронидазола и у 3 из 15 пациентов при приеме сульфасалазина ( P <0,05), что позволяет предположить, что метронидазол может быть полезным для поддержания ремиссии у пациентов с ЯК [76]. Другое исследование, в котором сообщалось о 2-летнем наблюдении за исследованием острого ЯК, в котором сравнивали 7 дней перорального тобрамицина и плацебо, не обнаружило разницы в частоте рецидивов через 1 и 2 года, предполагая, что 7 дней тобрамицина не повлияли на долгосрочный рецидив. ставки [77].

Паучит

Паучит является наиболее часто наблюдаемым долгосрочным осложнением тотальной проктоколэктомии с анастомозом подвздошно-анальный мешок, который является окончательным методом лечения ЯК. Патогенез поучита неясен, но предполагается, что он является результатом аномального иммунного ответа на измененные бактерии просвета и / или слизистой оболочки с постепенным переходом от сообщества бактерий, подобных подвздошной кишке, к сообществу бактерий, подобных толстой кишке, у генетически восприимчивых хозяев. Поучит подразделяется на острый (симптомы <4 недель) и хронический (≥ 4 недель) [78].Большинство пациентов с острым поучитом отвечают на начальную терапию антибиотиками, но примерно у 60% наблюдается по крайней мере один рецидив [79]. В систематическом обзоре 2010 г., который включал четыре рандомизированных исследования, оценивающих пять агентов для лечения острого поучита, ципрофлоксацин был более эффективен в индукции ремиссии по сравнению с метронидазолом. Не было обнаружено, что рифаксимин более эффективен, чем плацебо [80]. У пациентов с хроническим поучитом исследование показало, что у 15 пациентов с антибиотикорезистентным поучитом 80% пациентов достигли клинической ремиссии при индивидуальной антибактериальной терапии, основанной на результатах теста на чувствительность колиформных бактерий [81].

Также оценивалась поддерживающая терапия после разрешения поучита. В одном исследовании 51 пациент в стадии ремиссии поучита начал поддерживающую терапию рифаксимином в дозе 200 мг / сут (до 1800 мг / сут) на срок до 24 месяцев. Баллы симптомов индекса активности заболевания поучитом оценивались каждые 1-3 мес для оценки эффективности. У 65% из них ремиссия сохранялась в течение 3 месяцев [82].

РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ВЗК

Рекомендации различных ассоциаций, которые были опубликованы по лечению ВЗК и учитывают роль антибиотикотерапии, будут пересмотрены.

Рекомендации по лечению БК

В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACOG) от 2009 г. говорится, что, хотя антибиотики широко используются в клинической практике для лечения БК, контролируемые испытания не всегда демонстрируют эффективность при заболеваниях просвета. Инфекция или абсцесс требуют соответствующей антибактериальной терапии или дренирования. Негнойные перианальные осложнения БК следует лечить одним метронидазолом или в комбинации с ципрофлоксацином, с необходимостью непрерывной терапии для предотвращения повторного дренирования [83].

Британское общество гастроэнтерологов (BSG) опубликовало рекомендации по лечению ВЗК в 2011 г. [84]. Они резюмируют, что антибиотики играют важную роль в лечении вторичных осложнений при БК, таких как абсцессы и избыточный бактериальный рост, и что есть некоторые доказательства того, что метронидазол и ципрофлоксацин могут иметь специфическое применение при БК.

В рекомендациях Европейской организации по болезни Крона и колита (ECCO), опубликованных в 2011 г., говорится, что Консенсус не поддерживает антибиотики при умеренно активной БК подвздошной кишки в качестве терапии первой линии, если не подозреваются септические осложнения.При умеренной и тяжелой илеоцекальной болезни антибиотики следует назначать пациентам с температурой или очаговой болезненностью, или у которых визуализация показала абсцесс [85]. Добавление ципрофлоксацина и метронидазола к будесониду не показало никаких преимуществ по сравнению с одним будесонидом при активной CD.

В рекомендациях Ассоциации американских семейных врачей по ведению БК от 2003 г. указано, что при лечении БК легкой и средней степени тяжести антибиотикотерапия метронидазолом, ципрофлоксацином или их комбинацией может быть приемлемой альтернативой другим методам лечения [86] .

Руководство по лечению ЯК

В рекомендациях ACOG по лечению ЯК от 2010 г. не упоминается лечение антибиотиками при заболевании легкой-средней степени тяжести [87]. При тяжелом колите при отсутствии какой-либо доказанной инфекции контролируемые испытания антибиотиков не показали терапевтического эффекта от использования антибиотиков при добавлении к внутривенным стероидам. Однако протоколы, описывающие схемы лечения тяжелого колита, обычно включают антибиотики широкого спектра действия для пациентов с признаками токсичности или с ухудшением симптомов, несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

BSG заявляет в своих рекомендациях, что нет четких доказательств в поддержку использования антибиотиков при ЯК в качестве терапии, модифицирующей болезнь [84].

В рекомендациях ECCO от 2012 г. говорится, что антибиотики следует использовать при лечении ЯК только в том случае, если рассматривается инфекция (например, при остром, первом приступе короткой продолжительности или после поездки в район, где амебиаз является эндемическим), или сразу до операции [88]. Контролируемые испытания перорального или внутривенного введения метронидазола, тобрамицина, ципрофлоксацина или ванкомицина при остром колите не показали устойчивой пользы в дополнение к традиционной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Появляется все больше доказательств того, что микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе как БК, так и ЯК. Для пациентов с БК: лечение метронидазолом, с ципрофлоксацином или без него и лечение рифаксимином может дать умеренный эффект при применении при активных заболеваниях просвета, особенно в толстой кишке. Метронидазол, ципрофлоксацин или их комбинация рекомендуются для лечения перианальных свищей и гнойных осложнений, таких как абсцессы.Антибиотики могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов. Что касается ЯК, не было показано последовательной пользы от лечения нетяжелого колита, хотя антибиотики широкого спектра действия могут быть полезны при тяжелом или молниеносном течении болезни. Антибиотики важны при лечении поучита. Важно определить показания к лечению антибиотиками при ВЗК, чтобы уменьшить количество ненужного лечения, которое может привести к повышению устойчивости кишечной флоры к антибиотикам, а также с целью оптимизации лечения.Необходимы многоцентровые РКИ с большой выборкой, чтобы лучше определить роль антибиотикотерапии при ВЗК.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: о потенциальном конфликте интересов или раскрытии информации не сообщалось.

Открытый доступ: Эта статья является статьей в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 19 марта 2015 г.

Первое решение: 25 июня 2015 г.

Статья в прессе: 13 ноября 2015 г.

P- Рецензент: Amarapurkar DN S- Редактор: Kong JX L- Редактор: A E- Редактор: Ma S

Роль антибиотиков в лечении воспалительного заболевания кишечника

Реферат

Считается, что воспалительное заболевание кишечника вызывается аномальным иммунный ответ на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина.Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях двух основных воспалительных заболеваний кишечника: болезни Крона (БК) и язвенного колита. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при этих заболеваниях. Конкретные бактериальные патогены, такие как вирулентные штаммы Escherichia coli , Bacteroides spp и Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза, были связаны с патогенезом воспалительного заболевания кишечника.Антибиотики могут влиять на течение этих заболеваний, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты. Различные антибиотики, включая ципрофлоксацин, метронидазол, их комбинацию, рифаксимин и противотуберкулезные схемы, оценивались в клинических испытаниях для лечения воспалительного заболевания кишечника. Для лечения активной просветной CD антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии и более эффективны у пациентов с заболеванием, поражающим толстую кишку.Рифамиксин, неабсорбируемый рифамицин, показал многообещающие результаты. Лечение гнойных осложнений БК, таких как абсцессы и свищи, включает дренаж и терапию антибиотиками, чаще всего ципрофлоксацином, метронидазолом или их комбинацией. Антибиотики также могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов БК. Данные о язвенном колите немногочисленны и в основном состоят из небольших исследований по оценке ципрофлоксацина, метронидазола и рифаксимина.Большинство исследований не показали положительного эффекта при лечении активного язвенного колита антибиотиками, хотя два метаанализа пришли к выводу, что антибиотикотерапия связана с умеренным улучшением клинических симптомов. Антибиотики демонстрируют клиническую пользу при использовании для лечения поучита. Обратными сторонами лечения антибиотиками, особенно при повторяющихся или длительных курсах лечения, например, при воспалительных заболеваниях кишечника, являются значительные побочные эффекты, которые часто вызывают непереносимость лечения, инфекцию Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить точную роль антибиотиков при воспалительных заболеваниях кишечника.

Ключевые слова: Лечение антибиотиками, Воспалительное заболевание кишечника, Язвенный колит, болезнь Крона

Основной совет: Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях воспалительного заболевания кишечника. Антибиотики могут влиять на течение воспалительного заболевания кишечника, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты.При болезни Крона антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии, более эффективны у пациентов с поражением толстой кишки и полезны при лечении гнойных осложнений. Данные о лечении язвенного колита более скудны и менее убедительны, хотя лечение антибиотиками может дать некоторую пользу. Следует учитывать побочные эффекты, риск заражения Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль лечения антибиотиками при воспалительных заболеваниях кишечника.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) – это иммуноопосредованное рецидивирующее идиопатическое заболевание кишечника. Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) подвергают опасности два основных типа ВЗК. ЯК представляет собой хроническое воспалительное состояние, характеризующееся рецидивирующими и перемежающимися эпизодами воспаления, ограниченными слизистой оболочкой толстой кишки, и характеризуется кровавым стулом и нерегулярной архитектурой крипт.БК характеризуется трансмуральным поражением, скиповыми поражениями и гранулемами, которые могут поражать весь желудочно-кишечный тракт и вызывать фиброз, кишечную непроходимость и свищи [1]. Заболеваемость ВЗК варьируется в разных географических регионах: распространенность ЯК составляет 500 на 100000 человек в Европе и 250 на 100000 в Северной Америке, а для БК: 320 на 100000 в Европе и 200 на 100000 в США [2]. Заболеваемость ВЗК со временем растет и может стать глобальной болезнью [3].

Этиология ВЗК до конца не выяснена. Аберрантный иммунный ответ на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина считается основой этого расстройства с нарушением регуляции врожденной и адаптивной иммунной системы слизистой оболочки, направленной против просветных бактерий или их продуктов в просвете кишечника [4,5].

МИКРОБИОТА ЖЕЛЕЗА И IBD

Экосистема кишечника взрослого человека содержит триллионы организмов более чем 1000 видов, из которых наиболее многочисленны виды из филы Firmicutes и Bacteroidetes [6].Изменения в бактериальной популяции кишечника происходят с течением времени и зависят от возраста, диеты, гигиены, климата, географии и этнической принадлежности [7,8]. В настоящее время более 25 заболеваний или синдромов связаны с измененным микробиомом кишечника [9]. Существует множество данных, подтверждающих важность микробиоты кишечника в воспалительном процессе, существующем при ВЗК [10,11]. Например, генно-инженерные мыши с дефицитом цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-10 или крысы, содержащие трансген HLA-B27 (генетические мутации, связанные с ВЗК), защищены от колита в стерильном состоянии, но у них развивается ВЗК при отсутствии микробов. восстановление нормальной кишечной флоры, таким образом подразумевая, что колит зависит от присутствия кишечных бактерий [12,13].

Специфические бактерии, которые вызывают аберрантный иммунный ответ и тем самым вносят вклад в патогенез ВЗК, еще не обнаружены. Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза (MAP) давно обсуждается как причина CD [14]. Мета-анализ 2007 года пришел к выводу, что ассоциация MAP с CD кажется специфической (OR 7,01 по сравнению с пациентами без ВЗК и 4,13 по сравнению с пациентами с UC при оценке с помощью ПЦР), но ее роль в этиологии CD еще предстоит определить [15].Другие бактерии, которые, как сообщается, участвуют в развитии CD, – это Yersinia enterocolitica и Listeria monocytogenes [16]. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при ВЗК [10,17]. У пациентов с ВЗК снижено количество Eubacterium spp, Lactobacillus spp и Bacteroides spp [17]. Было высказано предположение, что потеря бактерий, превращающих неперевариваемые пищевые волокна в короткоцепочечные жирные кислоты, может способствовать развитию ВЗК [18].Пациенты с ЯК и БК имеют различный бактериальный состав фекалий [19]. У пациентов с ВЗК наблюдается относительное увеличение кишечных протеобактерий, в основном из-за более высокого обилия адгезивной инвазивной Escherichia coli (AIEC), которая чаще встречается у пациентов с подвздошной БК [10,20]. Эти бактерии проникают в эпителий кишечника и реплицируются в энтероцитах с нарушением экспрессии иммунно-ассоциированных молекул, которые обнаруживаются при БК, вызывая воспаление кишечника [21]. Было обнаружено, что другие бактерии, такие как Faecalibacterium prausnitzii , количество которых снижается у пациентов с ВЗК, защищают мышей от воспалительного колита [10,22].Не только состав, но и функция микробиоты кишечника, по-видимому, различаются у людей с CD, которые имеют более высокий уровень фекального трипсина, фермента, который вырабатывается поджелудочной железой и обычно инактивируется Bacteroides spp [23].

Также продолжаются дискуссии о том, играют ли прикрепляющиеся к слизистой оболочке бактерии более важную роль, чем бактерии просвета в распространении ВЗК [10]. Было обнаружено, что поверхности слизистой оболочки пациентов с ВЗК густо колонизированы Bacteroides fragilis [24].

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ВБК

Плюсы

Поскольку кишечные бактерии играют важную роль в развитии ВЗК, модуляция микробиоты кишечника стала активной областью исследований. Управлять микробиотой кишечника можно с помощью пребиотиков, пробиотиков, фекальных трансплантатов и антибиотиков [6,11,25]. Пребиотики – это диетические соединения, которые вызывают определенные изменения в составе и / или активности желудочно-кишечной микробиоты, а пробиотики – это живые организмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина.

Антибиотики могут влиять на течение ВЗК, снижая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты в пользу полезных бактерий [11,25]. Они также могут быть нацелены на определенные бактерии, которые предположительно участвуют в патогенезе ВЗК, такие как введение ципрофлоксацина, аминогликозидов или рифаксимина против вирулентных бактерий Escherichia coli и других грамотрицательных кишечных бактерий, метронидазол для анаэробов (в частности, Bacteroides fragilis), или противотуберкулезные препараты, разработанные для лечения микобактериальной инфекции (MAP), которая, как предполагается, играет роль в развитии CD [26].

Антибиотики могут использоваться для лечения первичного патологического процесса ВЗК (включая заболевание просвета и фистулизирующее заболевание при БК и колите в случае ЯК), для лечения избыточного бактериального роста или для лечения септических осложнений ВЗК, таких как абсцессы и посттравматические заболевания. инфекции операционной раны. Его также можно использовать для поддержания ремиссии или для лечения поучита.

Против

Лечение антибиотиками также может быть связано с отрицательными результатами. Побочные эффекты ципрофлоксацина включают тендинит, разрыв сухожилий, светочувствительность, подавление роста хрящевой ткани у плода и детей, молочницу полости рта и удлинение интервала QT [27,28].Метронидазол часто вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и может вызывать стойкую периферическую невропатию при применении в течение продолжительных интервалов времени [29]. Инфекция, вызванная Clostridium dificille (CDI), также является важным предостережением для всех видов лечения антибиотиками. Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития ИКД и имеют худшие исходы ИКД [30,31]. В последнее время возникли опасения, что антибиотики могут вызывать ВЗК, изменяя микробиоту кишечника, и некоторые исследования обнаружили связь между антибиотиками и БК [32].Крупнейшее исследование показало сильную связь между БК и предшествующим использованием антибиотиков у 577627 датских детей, предполагая, что изменения в кишечной микробиоте в раннем возрасте могут влиять на развитие иммунной системы кишечника [33]. Антибиотики могут также вызывать обратный эффект на кишечные бактерии после прекращения терапии, как продемонстрировано в исследовании с участием 20 пациентов с ВЗК, в котором обнаружено резкое увеличение концентрации бактерий слизистой оболочки уже через 1 неделю после прекращения терапии антибиотиками, оставаясь на прежнем уровне. уровень, который, по крайней мере, на одну степень выше в течение 5 месяцев по сравнению с пациентами без лечения антибиотиками [34].Еще один недостаток лечения антибиотиками – это развитие устойчивости к антибиотикам. Китайское исследование, проведенное в 2014 году, показало, что две трети грамотрицательных изолятов из изолятов абдоминального абсцесса у пациентов с БК были устойчивы к ципрофлоксацину [35]. Другое исследование продемонстрировало устойчивость к рифаксимину у 12/48 IBD-ассоциированных штаммов Escherichia coli подвздошной кишки, которая была в значительной степени связана с предшествующим лечением рифаксимином и, как было обнаружено, коррелировала со специфической мутацией в бактериальном эффлюксном насосе [36].

АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ CD

Наибольшее количество клинических исследований, посвященных лечению антибиотиками ВЗК, было проведено на пациентах с CD. Антибиотики можно использовать для лечения первичного активного заболевания, включая: заболевание просвета и заболевание свищей, и они могут использоваться при вторичных септических осложнениях, таких как абсцессы, послеоперационные инфекции или даже для поддержания ремиссии. В клинических испытаниях оценивались различные антибиотики, чаще всего ципрофлоксацин, метронидазол (каждый отдельно и в комбинации), рифаксимин, кларитромицин и противотуберкулезные схемы.

Активное заболевание просвета

Было опубликовано несколько метаанализов, посвященных лечению антибиотиками пациентов с активной CD. Метаанализ 2011 года показал, что антибиотики превосходят плацебо в индукции ремиссии активной CD (ОР для ремиссии заболевания 0,85, 95% ДИ: 0,73–0,99) [37]. Мета-анализ 2012 года включал 11 рандомизированных двойных слепых исследований с участием в общей сложности 832 пациентов с CD, которые лечились антибиотиками широкого спектра действия, включая ципрофлоксацин, метронидазол, комбинацию обоих, рифаксимин, кларитромицин и другие.Продолжительность лечения варьировала от 2 до 16 недель. Некоторые пациенты получали сопутствующую терапию стероидами или иммунодепрессантами. Клиническое улучшение произошло у 56,1% (214/429) пациентов в группе антибиотиков и у 37,9% (153/403) пациентов в группе плацебо. ОШ клинического улучшения составило 1,35 (95% ДИ: 1,16–1,58) [38]. Другой недавно опубликованный метаанализ включал 15 рандомизированных контрольных испытаний с участием 1407 пациентов с CD. Используемые антибиотики включали ципрофлоксацин, кларитромицин, метронидазол и рифаксимин, а продолжительность лечения составляла не менее 4 недель.Комбинированный ОР для клинической ремиссии или ответа у пациентов с БК составил 1,33 (95% ДИ: 1,17–1,51, P <0,00001) [39].

Анализ исследований, оценивающих монотерапию ципрофлоксацином, не обнаружил существенной разницы в скорости клинического ответа между пациентами, получавшими ципрофлоксацин, и пациентами, получавшими плацебо [39]. Хотя в единственном испытании с участием 47 пациентов с умеренно активным резистентным заболеванием, которым случайным образом назначали ципрофлоксацин 500 мг перорально два раза в день в течение 6 месяцев, показатели активности заболевания были значительно ниже, чем у тех, кто получал плацебо [40].Продолжительность лечения 4–10 недель была связана со значительным улучшением результатов, но в исследованиях, в которых пациенты получали антибиотики> 10 недель, не было обнаружено значительных различий [39]. Это может быть связано с развитием устойчивости к антибиотикам после длительного воздействия ципрофлоксацина на кишечную флору. Лечение ципрофлоксацином при активной БК оказалось более эффективным у пациентов с поражением толстой кишки, что также подтверждается исследованиями других видов лечения антибиотиками [41].

Анализ исследований метронидазола показывает умеренную пользу при лечении активной CD. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) включало 105 пациентов (хотя только 56 завершили исследование), которые получали метронидазол в течение 16 недель или плацебо. Отмечалось достоверное снижение индекса активности заболевания, но без разницы в частоте ремиссии [42]. У пациентов, получавших метронидазол в дозе 20 мг / кг в день, наблюдалось большее улучшение активности заболевания, чем у пациентов, получавших 10 мг / кг в день.Метронидазол был более эффективен у пациентов с поражением толстой кишки [42]. Частота побочных эффектов, о которых сообщалось в исследованиях с использованием метронидазола, колеблется от 10% до 50% в зависимости от дозы и продолжительности терапии, причем наиболее частыми побочными эффектами являются непереносимость желудочно-кишечного тракта, нейротоксичность и металлический привкус [43]. До трети пациентов прекращают терапию из-за непереносимости [44].

Комбинированная терапия ципрофлоксацином и метронидазолом оценивалась в нескольких исследованиях. Одно исследование, включавшее 134 пациента, получавших метронидазол 500 мг два раза в день и ципрофлоксацин 500 мг два раза в день или плацебо в течение 8 недель (все пациенты одновременно получали будесонид), не обнаружило разницы в частоте ремиссии, хотя у пациентов с поражением толстой кишки больше пациентов принимало антибиотики. группа достигла ремиссии (не достигла статистической значимости) [41].Другое исследование пациентов, которым назначили ципрофлоксацин и метронидазол по сравнению с метилпреднизолоном в течение 12 недель, выявило большую долю пациентов в клинической ремиссии в группе стероидов (не достигло статистической значимости) [45].

Рифаксимин, минимально абсорбируемый антибиотик широкого спектра действия с грамположительным, грамотрицательным и анаэробным покрытием, оценивался в нескольких клинических испытаниях [46]. Метаанализ 2011 года включал 2 испытания рифаксимина по лечению активной БК.В этих испытаниях участвовало 485 пациентов, и было высказано предположение, что рифамиксин эффективен для индукции ремиссии с пониженным риском сохранения активного заболевания (ОР = 0,81, 95% ДИ: 0,68–0,97) у пациентов, получавших рифаксимин по сравнению с плацебо [37]. Все дозы были объединены для этого метаанализа, хотя данные свидетельствуют о том, что 800 мг 2 раза в день более эффективны, чем 400 мг 2 раза в день или 1,2 г 2 раза в день в течение 12 недель. Другое исследование 402 пациентов с БК показало, что у пациентов, получавших 12-недельное лечение рифаксимином с пролонгированным высвобождением, в конце периода исследования: 62% пациентов, получавших дозу рифаксимина 800 мг, находились в стадии ремиссии, по сравнению с 43% пациентов, получавших плацебо (43 из 101) ( P = 0.005) [47]. Ремиссия была достигнута у 54% и 47% пациентов, получавших 400 мг и 1200 мг рифаксимина с пролонгированным высвобождением, соответственно; эти показатели не отличались от показателей плацебо. Отсутствие зависимости доза-ответ, вероятно, было вызвано большим количеством пациентов, которые прекратили терапию в группе 1200 мг. Опять же, поражение толстой кишки было связано с более высоким ответом на лечение антибиотиками [47]. Другое испытание рифаксимина 800 мг два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо показало, что 100% пациентов в группе рифаксимина достигли ремиссии по сравнению с 84% в группе плацебо [48].

Терапия, направленная на атипичные микобактерии, оценивалась в нескольких клинических испытаниях. Опубликованный в 2000 г. метаанализ 8 клинических исследований, в которых оценивали антимикобактериальную терапию активной CD (в каждом исследовании использовалась разная комбинация препаратов), обнаружил, что только в 3 исследованиях, в которых применялась сопутствующая стероидная терапия, наблюдался положительный эффект от приема стероидов. это лечение и пришел к выводу, что лечение БК антимикобактериальной терапией, по-видимому, неэффективно без курса кортикостероидов, вызывающих ремиссию [49].В крупное испытание 2007 г. вошли 213 пациентов, которым случайным образом назначили комбинацию кларитромицина, рифабутина и клофазимина или плацебо в течение 2 лет в дополнение к преднизолону в течение 16 недель. Единственный временной интервал, в котором был отмечен значительный эффект, составлял 16 недель (когда все еще принимались сопутствующие стероиды). Уровни MAP в слизистой оболочке не измерялись до и после терапии, поэтому неясно, было ли улучшение симптомов связано со снижением MAP [50].

Гнойные осложнения: абсцессы и свищи

Большинство исследований, упомянутых выше, проводились на пациентах с активным поражением просвета.Перфорирующие гнойные осложнения БК, такие как интраабдоминальные / аноректальные абсцессы и свищи, связаны с трансмуральной транслокацией бактерий из пораженного кишечника в прилегающие ткани [51]. Эти осложнения часто встречаются у пациентов с БК, поскольку частота возникновения внутрибрюшных абсцессов в литературе колеблется от 10% до 30% [52], а аноректальные свищи развиваются примерно у 20-30% пациентов с БК [53]. Немногочисленные исследования лечения антибиотиками были направлены на пациентов со свищами.В метаанализе, опубликованном в 2015 году, анализ подгрупп трех испытаний, в которых ципрофлоксацин использовался для лечения перианальных свищей, выявил значительное увеличение клинического ответа и ремиссии в группе ципрофлоксацина по сравнению с группой плацебо (RR = 1,64, 95%). ДИ: 1,16–2,32, P = 0,005) [39]. Одно из испытаний включало 25 пациентов, которые были рандомизированы на ципрофлоксацин, метронидазол или плацебо. Ремиссия на 10 неделе произошла у 30% пациентов, получавших ципрофлоксацин, ни у одного пациента, получавшего метронидазол, и у 1 пациента (12.5%), получавших плацебо ( P = 0,41). Ответ на 10-й неделе наблюдался у 4 пациентов (40%), получавших ципрофлоксацин, у 1 пациента (14,3%), получавших метронидазол, и у 1 пациента (12,5%), получавших плацебо ( P = 0,43) [54]. Других контролируемых испытаний нет, но в клинических отчетах отмечается, что антибиотики длительного действия необходимы для предотвращения рецидива свищей. В исследовании с участием 21 пациента с хронической неустранимой БК промежности, получавших метронидазол в среднем в течение 6,5 месяцев, дренаж, эритема и уплотнение резко уменьшились у всех пациентов, а полное заживление было достигнуто у 10 из 18 пациентов, продолжавших лечение, хотя 50% у пациентов развились неврологические побочные эффекты, требующие снижения дозы или отмены [55].

Лечение абдоминальных и аноректальных абсцессов состоит из хирургического или чрескожного дренирования в сочетании с антибактериальной терапией. Небольшие (<3 см) абсцессы можно лечить только антибиотиками, особенно в случаях без сопутствующих свищей или у пациентов, ранее не получавших иммуномодуляторы. Антибиотики должны действовать на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Считается целесообразным сочетание фторхинолонов или цефалоспоринов и метронидазола [51].

Поддержание ремиссии

Рецидив активной болезни является обычным явлением после достижения ремиссии у пациентов с CD.Длительное лечение антибиотиками может снизить частоту рецидивов, хотя часто связано с побочными эффектами и непереносимостью лечения. Метаанализ, включавший 3 РКИ с участием 186 пациентов с БК в покое, выявил статистически значимый эффект антибиотиков в предотвращении рецидива БК по сравнению с плацебо (ОР рецидива = 0,62; 95% ДИ: 0,46–0,84) [37]. Во всех исследованиях оценивались противомикробные препараты, которые можно было считать антимикобактериальными, хотя во всех изучались разные схемы лечения. Последующее наблюдение продолжалось 9–12 мес., И во всех испытаниях не сообщалось о методе рандомизации или методе сокрытия распределения, и поэтому имелся неясный риск систематической ошибки.Исследование 83 пациентов с БК, достигших ремиссии при стандартной терапии преднизоном и будесонидом, оценивало 800 мг рифаксимина два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо и обнаружило, что через 12 недель 100% все еще находились в стадии ремиссии в группе рифаксимина . против – 84% в группе плацебо. Превосходство в поддержании ремиссии было продемонстрировано через 24 недели (78% против 41%), а также через 48 недель 55% против 25% [48].

Профилактика послеоперационных рецидивов

Эндоскопические и клинические рецидивы БК – обычное явление после хирургической резекции [56,57].Бактерии просвета могут играть потенциальную роль в увеличении вероятности рецидива, поскольку одно исследование показало, что рецидив заболевания развивается только тогда, когда слизистая оболочка повторно подвергается воздействию содержимого просвета [58]. Профилактика послеоперационного рецидива БК с помощью антибиотиков оценивалась в нескольких клинических исследованиях [59]. Одно исследование показало, что комбинация метронидазола (в течение одного месяца) и азатиоприна (в течение одного года) была связана с более низкой частотой рецидивов, чем прием одного метронидазола [60]. Другие исследования показали, что метронидазол, по сравнению с плацебо, снижает частоту рецидивов БК в послеоперационном периоде [61].

Избыточный бактериальный рост

Избыточный бактериальный рост, который относительно часто встречается при БК, вызывает симптомы, варьирующие от легкого дискомфорта в желудочно-кишечном тракте до тяжелой диареи и мальабсорбции [62]. Несколько схем лечения антибиотиками, включая ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин, эффективны для нормализации водородных дыхательных тестов, что является одним из неинвазивных методов диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике [63,64]. В исследовании, проведенном в 2000 году, 14 пациентов с неактивной БК подвздошной кишки и избыточным бактериальным ростом, по оценке с помощью водородного дыхательного теста, были слепо распределены для приема рифаксимина (1200 мг / сут) или плацебо в течение одной недели.Через 14 дней водородный дыхательный тест оказался отрицательным у семи из семи пациентов, получавших рифаксимин, и у двух из семи в группе плацебо. Через 30 дней водородный дыхательный тест был положительным у всех пациентов из группы рифаксимина и плацебо, что позволяет предположить, что рифаксимин лишь временно устраняет избыточный бактериальный рост у пациентов с CD [65].

ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ДЛЯ UC

Имеется меньше данных о лечении ЯК антибиотиками, включая испытания с небольшим количеством пациентов, при отсутствии хорошо спланированных плацебо-контролируемых испытаний.Несколько различных антибиотиков, по отдельности или в комбинации, были оценены для лечения ЯК.

Активный UC

Проспективное РКИ перорального применения метронидазола 1,35 г / день по сравнению с сульфасалазином 4,5 г / день в течение 28 дней для амбулаторного лечения 46 пациентов с легким или умеренным ЯК, показало, что 6/23 (26%) получавших метронидазол улучшился на по сравнению с у 13 из 19 пациентов, получавших сульфасалазин (68%) ( P <0,01), сделав вывод, что метронидазол неэффективен в терапии острого приступа нетяжелого ЯК [66].В другом рандомизированном контролируемом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК, получавших метронидазол или плацебо в дополнение к стероидам в течение 5 дней, не обнаружили существенной разницы между двумя группами [67]. В двух РКИ, сравнивающих внутривенную или пероральную терапию в дополнение к стероидам при легком и тяжелом ЯК в течение 2 недель, не было обнаружено существенной разницы в клиническом улучшении [68, 69]. В другом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК получали метронидазол (0,5 г 3 раза в день) и тобрамицин (4 мг / кг 3 раза в день) или плацебо ( n = 20) в дополнение к полному парентеральному питанию, внутривенному введению гидрокортизона (100 мг 4 раза в день) и гидрокортизона. клизмы (100 мг 2 раза в день).У 63% пациентов, получавших антибиотики, и у 65% пациентов, получавших плацебо, наблюдалось существенное улучшение [70]. В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании ципрофлоксацина и пробиотика Escherichia coli по Ниссле у 100 пациентов с активным ЯК, среди пациентов, получавших ципро / плацебо, 78% достигли ремиссии против 89% в группе плацебо. / группа плацебо [71].

С другой стороны, испытание ципрофлоксацина против плацебо в дополнение к стероидам в течение 6 месяцев у 83 пациентов с плохим ответом на традиционную терапию показало, что неэффективность лечения в группе ципрофлоксацина составила 21% против 44% в группе группа плацебо [72].Другое исследование показало, что у 84 пациентов с острым рецидивом ЯК, которые были рандомизированы для приема перорального тобрамицина или плацебо в течение 1 недели в качестве дополнения к стероидной терапии, 74% в группе тобрамицина достигли полной симптоматической ремиссии по сравнению с 43% в группе плацебо. ( P = 0,008). Группа тобрамицина также достигла лучших гистологических показателей ( P <0,05) в конечной точке [73]. Испытание рифаксимина для лечения активного ЯК показало, что рифаксимин превосходит плацебо [74].В открытом исследовании 94 пациентов со стероидорезистентным или зависимым активным ЯК, получавших пероральный амоксициллин, тетрациклин и метронидазол в течение двух недель, 63,3% стероидорезистентных и 73,4% стероидозависимых пациентов показали клинический ответ в течение 2 недель [75 ]. Метаанализ 2011 года включал девять испытаний с участием 662 пациентов с активным ЯК, только одно испытание с низким риском систематической ошибки и обнаружение высокой гетерогенности между испытаниями предполагало систематическую ошибку публикации или другие небольшие эффекты исследования.Терапия проводилась от 7 дней до 3 месяцев, и обычно набирались пациенты с умеренно активным ЯК. Было три испытания, в которых оценивали ципрофлоксацин без статистически значимого преимущества по сравнению с плацебо. Во всех других испытаниях оценивались отдельные антибиотики или их комбинации. В целом наблюдался статистически значимый эффект в пользу антибиотиков (ОР активного ЯК = 0,64; 95% ДИ: 0,43–0,96, P = 0,03) [37]. Другой метаанализ 2012 года показал, что пациентов с ЯК, получающих антибактериальную терапию, 2 года.17 пациентов с большей вероятностью испытают клиническую ремиссию [38].

Поддержание ремиссии

Считается, что, как и при БК, стойкое воспаление кишечника, связанное с дисбиозом кишечника, вызывает обострения ЯК, поэтому теоретически можно использовать антибиотики для поддержания ремиссии. В двойном слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность метронидазола (0,6 г / день) против сульфасалазина (2 г / день) в течение 12 месяцев в поддержании ремиссии у пациентов с ЯК. В испытание приняли участие 40 пациентов, а 33 завершили его.Ремиссия сохранялась в течение 12 месяцев у 9 из 20 пациентов при приеме метронидазола и у 3 из 15 пациентов при приеме сульфасалазина ( P <0,05), что позволяет предположить, что метронидазол может быть полезным для поддержания ремиссии у пациентов с ЯК [76]. Другое исследование, в котором сообщалось о 2-летнем наблюдении за исследованием острого ЯК, в котором сравнивали 7 дней перорального тобрамицина и плацебо, не обнаружило разницы в частоте рецидивов через 1 и 2 года, предполагая, что 7 дней тобрамицина не повлияли на долгосрочный рецидив. ставки [77].

Паучит

Паучит является наиболее часто наблюдаемым долгосрочным осложнением тотальной проктоколэктомии с анастомозом подвздошно-анальный мешок, который является окончательным методом лечения ЯК. Патогенез поучита неясен, но предполагается, что он является результатом аномального иммунного ответа на измененные бактерии просвета и / или слизистой оболочки с постепенным переходом от сообщества бактерий, подобных подвздошной кишке, к сообществу бактерий, подобных толстой кишке, у генетически восприимчивых хозяев. Поучит подразделяется на острый (симптомы <4 недель) и хронический (≥ 4 недель) [78].Большинство пациентов с острым поучитом отвечают на начальную терапию антибиотиками, но примерно у 60% наблюдается по крайней мере один рецидив [79]. В систематическом обзоре 2010 г., который включал четыре рандомизированных исследования, оценивающих пять агентов для лечения острого поучита, ципрофлоксацин был более эффективен в индукции ремиссии по сравнению с метронидазолом. Не было обнаружено, что рифаксимин более эффективен, чем плацебо [80]. У пациентов с хроническим поучитом исследование показало, что у 15 пациентов с антибиотикорезистентным поучитом 80% пациентов достигли клинической ремиссии при индивидуальной антибактериальной терапии, основанной на результатах теста на чувствительность колиформных бактерий [81].

Также оценивалась поддерживающая терапия после разрешения поучита. В одном исследовании 51 пациент в стадии ремиссии поучита начал поддерживающую терапию рифаксимином в дозе 200 мг / сут (до 1800 мг / сут) на срок до 24 месяцев. Баллы симптомов индекса активности заболевания поучитом оценивались каждые 1-3 мес для оценки эффективности. У 65% из них ремиссия сохранялась в течение 3 месяцев [82].

РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ВЗК

Рекомендации различных ассоциаций, которые были опубликованы по лечению ВЗК и учитывают роль антибиотикотерапии, будут пересмотрены.

Рекомендации по лечению БК

В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACOG) от 2009 г. говорится, что, хотя антибиотики широко используются в клинической практике для лечения БК, контролируемые испытания не всегда демонстрируют эффективность при заболеваниях просвета. Инфекция или абсцесс требуют соответствующей антибактериальной терапии или дренирования. Негнойные перианальные осложнения БК следует лечить одним метронидазолом или в комбинации с ципрофлоксацином, с необходимостью непрерывной терапии для предотвращения повторного дренирования [83].

Британское общество гастроэнтерологов (BSG) опубликовало рекомендации по лечению ВЗК в 2011 г. [84]. Они резюмируют, что антибиотики играют важную роль в лечении вторичных осложнений при БК, таких как абсцессы и избыточный бактериальный рост, и что есть некоторые доказательства того, что метронидазол и ципрофлоксацин могут иметь специфическое применение при БК.

В рекомендациях Европейской организации по болезни Крона и колита (ECCO), опубликованных в 2011 г., говорится, что Консенсус не поддерживает антибиотики при умеренно активной БК подвздошной кишки в качестве терапии первой линии, если не подозреваются септические осложнения.При умеренной и тяжелой илеоцекальной болезни антибиотики следует назначать пациентам с температурой или очаговой болезненностью, или у которых визуализация показала абсцесс [85]. Добавление ципрофлоксацина и метронидазола к будесониду не показало никаких преимуществ по сравнению с одним будесонидом при активной CD.

В рекомендациях Ассоциации американских семейных врачей по ведению БК от 2003 г. указано, что при лечении БК легкой и средней степени тяжести антибиотикотерапия метронидазолом, ципрофлоксацином или их комбинацией может быть приемлемой альтернативой другим методам лечения [86] .

Руководство по лечению ЯК

В рекомендациях ACOG по лечению ЯК от 2010 г. не упоминается лечение антибиотиками при заболевании легкой-средней степени тяжести [87]. При тяжелом колите при отсутствии какой-либо доказанной инфекции контролируемые испытания антибиотиков не показали терапевтического эффекта от использования антибиотиков при добавлении к внутривенным стероидам. Однако протоколы, описывающие схемы лечения тяжелого колита, обычно включают антибиотики широкого спектра действия для пациентов с признаками токсичности или с ухудшением симптомов, несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

BSG заявляет в своих рекомендациях, что нет четких доказательств в поддержку использования антибиотиков при ЯК в качестве терапии, модифицирующей болезнь [84].

В рекомендациях ECCO от 2012 г. говорится, что антибиотики следует использовать при лечении ЯК только в том случае, если рассматривается инфекция (например, при остром, первом приступе короткой продолжительности или после поездки в район, где амебиаз является эндемическим), или сразу до операции [88]. Контролируемые испытания перорального или внутривенного введения метронидазола, тобрамицина, ципрофлоксацина или ванкомицина при остром колите не показали устойчивой пользы в дополнение к традиционной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Появляется все больше доказательств того, что микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе как БК, так и ЯК. Для пациентов с БК: лечение метронидазолом, с ципрофлоксацином или без него и лечение рифаксимином может дать умеренный эффект при применении при активных заболеваниях просвета, особенно в толстой кишке. Метронидазол, ципрофлоксацин или их комбинация рекомендуются для лечения перианальных свищей и гнойных осложнений, таких как абсцессы.Антибиотики могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов. Что касается ЯК, не было показано последовательной пользы от лечения нетяжелого колита, хотя антибиотики широкого спектра действия могут быть полезны при тяжелом или молниеносном течении болезни. Антибиотики важны при лечении поучита. Важно определить показания к лечению антибиотиками при ВЗК, чтобы уменьшить количество ненужного лечения, которое может привести к повышению устойчивости кишечной флоры к антибиотикам, а также с целью оптимизации лечения.Необходимы многоцентровые РКИ с большой выборкой, чтобы лучше определить роль антибиотикотерапии при ВЗК.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: о потенциальном конфликте интересов или раскрытии информации не сообщалось.

Открытый доступ: Эта статья является статьей в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 19 марта 2015 г.

Первое решение: 25 июня 2015 г.

Статья в прессе: 13 ноября 2015 г.

P- Рецензент: Amarapurkar DN S- Редактор: Kong JX L- Редактор: A E- Редактор: Ma S

Роль антибиотиков в лечении воспалительного заболевания кишечника

Реферат

Считается, что воспалительное заболевание кишечника вызывается аномальным иммунный ответ на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина.Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях двух основных воспалительных заболеваний кишечника: болезни Крона (БК) и язвенного колита. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при этих заболеваниях. Конкретные бактериальные патогены, такие как вирулентные штаммы Escherichia coli , Bacteroides spp и Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза, были связаны с патогенезом воспалительного заболевания кишечника.Антибиотики могут влиять на течение этих заболеваний, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты. Различные антибиотики, включая ципрофлоксацин, метронидазол, их комбинацию, рифаксимин и противотуберкулезные схемы, оценивались в клинических испытаниях для лечения воспалительного заболевания кишечника. Для лечения активной просветной CD антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии и более эффективны у пациентов с заболеванием, поражающим толстую кишку.Рифамиксин, неабсорбируемый рифамицин, показал многообещающие результаты. Лечение гнойных осложнений БК, таких как абсцессы и свищи, включает дренаж и терапию антибиотиками, чаще всего ципрофлоксацином, метронидазолом или их комбинацией. Антибиотики также могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов БК. Данные о язвенном колите немногочисленны и в основном состоят из небольших исследований по оценке ципрофлоксацина, метронидазола и рифаксимина.Большинство исследований не показали положительного эффекта при лечении активного язвенного колита антибиотиками, хотя два метаанализа пришли к выводу, что антибиотикотерапия связана с умеренным улучшением клинических симптомов. Антибиотики демонстрируют клиническую пользу при использовании для лечения поучита. Обратными сторонами лечения антибиотиками, особенно при повторяющихся или длительных курсах лечения, например, при воспалительных заболеваниях кишечника, являются значительные побочные эффекты, которые часто вызывают непереносимость лечения, инфекцию Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить точную роль антибиотиков при воспалительных заболеваниях кишечника.

Ключевые слова: Лечение антибиотиками, Воспалительное заболевание кишечника, Язвенный колит, болезнь Крона

Основной совет: Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе и осложнениях воспалительного заболевания кишечника. Антибиотики могут влиять на течение воспалительного заболевания кишечника, уменьшая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты.При болезни Крона антибиотики могут иметь умеренный эффект в снижении активности заболевания и достижении ремиссии, более эффективны у пациентов с поражением толстой кишки и полезны при лечении гнойных осложнений. Данные о лечении язвенного колита более скудны и менее убедительны, хотя лечение антибиотиками может дать некоторую пользу. Следует учитывать побочные эффекты, риск заражения Clostridium dificile и повышение устойчивости к антибиотикам.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль лечения антибиотиками при воспалительных заболеваниях кишечника.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) – это иммуноопосредованное рецидивирующее идиопатическое заболевание кишечника. Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) подвергают опасности два основных типа ВЗК. ЯК представляет собой хроническое воспалительное состояние, характеризующееся рецидивирующими и перемежающимися эпизодами воспаления, ограниченными слизистой оболочкой толстой кишки, и характеризуется кровавым стулом и нерегулярной архитектурой крипт.БК характеризуется трансмуральным поражением, скиповыми поражениями и гранулемами, которые могут поражать весь желудочно-кишечный тракт и вызывать фиброз, кишечную непроходимость и свищи [1]. Заболеваемость ВЗК варьируется в разных географических регионах: распространенность ЯК составляет 500 на 100000 человек в Европе и 250 на 100000 в Северной Америке, а для БК: 320 на 100000 в Европе и 200 на 100000 в США [2]. Заболеваемость ВЗК со временем растет и может стать глобальной болезнью [3].

Этиология ВЗК до конца не выяснена. Аберрантный иммунный ответ на кишечные бактерии у генетически восприимчивого хозяина считается основой этого расстройства с нарушением регуляции врожденной и адаптивной иммунной системы слизистой оболочки, направленной против просветных бактерий или их продуктов в просвете кишечника [4,5].

МИКРОБИОТА ЖЕЛЕЗА И IBD

Экосистема кишечника взрослого человека содержит триллионы организмов более чем 1000 видов, из которых наиболее многочисленны виды из филы Firmicutes и Bacteroidetes [6].Изменения в бактериальной популяции кишечника происходят с течением времени и зависят от возраста, диеты, гигиены, климата, географии и этнической принадлежности [7,8]. В настоящее время более 25 заболеваний или синдромов связаны с измененным микробиомом кишечника [9]. Существует множество данных, подтверждающих важность микробиоты кишечника в воспалительном процессе, существующем при ВЗК [10,11]. Например, генно-инженерные мыши с дефицитом цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-10 или крысы, содержащие трансген HLA-B27 (генетические мутации, связанные с ВЗК), защищены от колита в стерильном состоянии, но у них развивается ВЗК при отсутствии микробов. восстановление нормальной кишечной флоры, таким образом подразумевая, что колит зависит от присутствия кишечных бактерий [12,13].

Специфические бактерии, которые вызывают аберрантный иммунный ответ и тем самым вносят вклад в патогенез ВЗК, еще не обнаружены. Mycobacterium avium подвид паратуберкулеза (MAP) давно обсуждается как причина CD [14]. Мета-анализ 2007 года пришел к выводу, что ассоциация MAP с CD кажется специфической (OR 7,01 по сравнению с пациентами без ВЗК и 4,13 по сравнению с пациентами с UC при оценке с помощью ПЦР), но ее роль в этиологии CD еще предстоит определить [15].Другие бактерии, которые, как сообщается, участвуют в развитии CD, – это Yersinia enterocolitica и Listeria monocytogenes [16]. Было обнаружено, что изменения микробиоты кишечника и, в частности, уменьшение разнообразия кишечных микробов связаны с хроническим воспалением кишечника при ВЗК [10,17]. У пациентов с ВЗК снижено количество Eubacterium spp, Lactobacillus spp и Bacteroides spp [17]. Было высказано предположение, что потеря бактерий, превращающих неперевариваемые пищевые волокна в короткоцепочечные жирные кислоты, может способствовать развитию ВЗК [18].Пациенты с ЯК и БК имеют различный бактериальный состав фекалий [19]. У пациентов с ВЗК наблюдается относительное увеличение кишечных протеобактерий, в основном из-за более высокого обилия адгезивной инвазивной Escherichia coli (AIEC), которая чаще встречается у пациентов с подвздошной БК [10,20]. Эти бактерии проникают в эпителий кишечника и реплицируются в энтероцитах с нарушением экспрессии иммунно-ассоциированных молекул, которые обнаруживаются при БК, вызывая воспаление кишечника [21]. Было обнаружено, что другие бактерии, такие как Faecalibacterium prausnitzii , количество которых снижается у пациентов с ВЗК, защищают мышей от воспалительного колита [10,22].Не только состав, но и функция микробиоты кишечника, по-видимому, различаются у людей с CD, которые имеют более высокий уровень фекального трипсина, фермента, который вырабатывается поджелудочной железой и обычно инактивируется Bacteroides spp [23].

Также продолжаются дискуссии о том, играют ли прикрепляющиеся к слизистой оболочке бактерии более важную роль, чем бактерии просвета в распространении ВЗК [10]. Было обнаружено, что поверхности слизистой оболочки пациентов с ВЗК густо колонизированы Bacteroides fragilis [24].

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ВБК

Плюсы

Поскольку кишечные бактерии играют важную роль в развитии ВЗК, модуляция микробиоты кишечника стала активной областью исследований. Управлять микробиотой кишечника можно с помощью пребиотиков, пробиотиков, фекальных трансплантатов и антибиотиков [6,11,25]. Пребиотики – это диетические соединения, которые вызывают определенные изменения в составе и / или активности желудочно-кишечной микробиоты, а пробиотики – это живые организмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина.

Антибиотики могут влиять на течение ВЗК, снижая концентрацию бактерий в просвете кишечника и изменяя состав кишечной микробиоты в пользу полезных бактерий [11,25]. Они также могут быть нацелены на определенные бактерии, которые предположительно участвуют в патогенезе ВЗК, такие как введение ципрофлоксацина, аминогликозидов или рифаксимина против вирулентных бактерий Escherichia coli и других грамотрицательных кишечных бактерий, метронидазол для анаэробов (в частности, Bacteroides fragilis), или противотуберкулезные препараты, разработанные для лечения микобактериальной инфекции (MAP), которая, как предполагается, играет роль в развитии CD [26].

Антибиотики могут использоваться для лечения первичного патологического процесса ВЗК (включая заболевание просвета и фистулизирующее заболевание при БК и колите в случае ЯК), для лечения избыточного бактериального роста или для лечения септических осложнений ВЗК, таких как абсцессы и посттравматические заболевания. инфекции операционной раны. Его также можно использовать для поддержания ремиссии или для лечения поучита.

Против

Лечение антибиотиками также может быть связано с отрицательными результатами. Побочные эффекты ципрофлоксацина включают тендинит, разрыв сухожилий, светочувствительность, подавление роста хрящевой ткани у плода и детей, молочницу полости рта и удлинение интервала QT [27,28].Метронидазол часто вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и может вызывать стойкую периферическую невропатию при применении в течение продолжительных интервалов времени [29]. Инфекция, вызванная Clostridium dificille (CDI), также является важным предостережением для всех видов лечения антибиотиками. Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития ИКД и имеют худшие исходы ИКД [30,31]. В последнее время возникли опасения, что антибиотики могут вызывать ВЗК, изменяя микробиоту кишечника, и некоторые исследования обнаружили связь между антибиотиками и БК [32].Крупнейшее исследование показало сильную связь между БК и предшествующим использованием антибиотиков у 577627 датских детей, предполагая, что изменения в кишечной микробиоте в раннем возрасте могут влиять на развитие иммунной системы кишечника [33]. Антибиотики могут также вызывать обратный эффект на кишечные бактерии после прекращения терапии, как продемонстрировано в исследовании с участием 20 пациентов с ВЗК, в котором обнаружено резкое увеличение концентрации бактерий слизистой оболочки уже через 1 неделю после прекращения терапии антибиотиками, оставаясь на прежнем уровне. уровень, который, по крайней мере, на одну степень выше в течение 5 месяцев по сравнению с пациентами без лечения антибиотиками [34].Еще один недостаток лечения антибиотиками – это развитие устойчивости к антибиотикам. Китайское исследование, проведенное в 2014 году, показало, что две трети грамотрицательных изолятов из изолятов абдоминального абсцесса у пациентов с БК были устойчивы к ципрофлоксацину [35]. Другое исследование продемонстрировало устойчивость к рифаксимину у 12/48 IBD-ассоциированных штаммов Escherichia coli подвздошной кишки, которая была в значительной степени связана с предшествующим лечением рифаксимином и, как было обнаружено, коррелировала со специфической мутацией в бактериальном эффлюксном насосе [36].

АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ CD

Наибольшее количество клинических исследований, посвященных лечению антибиотиками ВЗК, было проведено на пациентах с CD. Антибиотики можно использовать для лечения первичного активного заболевания, включая: заболевание просвета и заболевание свищей, и они могут использоваться при вторичных септических осложнениях, таких как абсцессы, послеоперационные инфекции или даже для поддержания ремиссии. В клинических испытаниях оценивались различные антибиотики, чаще всего ципрофлоксацин, метронидазол (каждый отдельно и в комбинации), рифаксимин, кларитромицин и противотуберкулезные схемы.

Активное заболевание просвета

Было опубликовано несколько метаанализов, посвященных лечению антибиотиками пациентов с активной CD. Метаанализ 2011 года показал, что антибиотики превосходят плацебо в индукции ремиссии активной CD (ОР для ремиссии заболевания 0,85, 95% ДИ: 0,73–0,99) [37]. Мета-анализ 2012 года включал 11 рандомизированных двойных слепых исследований с участием в общей сложности 832 пациентов с CD, которые лечились антибиотиками широкого спектра действия, включая ципрофлоксацин, метронидазол, комбинацию обоих, рифаксимин, кларитромицин и другие.Продолжительность лечения варьировала от 2 до 16 недель. Некоторые пациенты получали сопутствующую терапию стероидами или иммунодепрессантами. Клиническое улучшение произошло у 56,1% (214/429) пациентов в группе антибиотиков и у 37,9% (153/403) пациентов в группе плацебо. ОШ клинического улучшения составило 1,35 (95% ДИ: 1,16–1,58) [38]. Другой недавно опубликованный метаанализ включал 15 рандомизированных контрольных испытаний с участием 1407 пациентов с CD. Используемые антибиотики включали ципрофлоксацин, кларитромицин, метронидазол и рифаксимин, а продолжительность лечения составляла не менее 4 недель.Комбинированный ОР для клинической ремиссии или ответа у пациентов с БК составил 1,33 (95% ДИ: 1,17–1,51, P <0,00001) [39].

Анализ исследований, оценивающих монотерапию ципрофлоксацином, не обнаружил существенной разницы в скорости клинического ответа между пациентами, получавшими ципрофлоксацин, и пациентами, получавшими плацебо [39]. Хотя в единственном испытании с участием 47 пациентов с умеренно активным резистентным заболеванием, которым случайным образом назначали ципрофлоксацин 500 мг перорально два раза в день в течение 6 месяцев, показатели активности заболевания были значительно ниже, чем у тех, кто получал плацебо [40].Продолжительность лечения 4–10 недель была связана со значительным улучшением результатов, но в исследованиях, в которых пациенты получали антибиотики> 10 недель, не было обнаружено значительных различий [39]. Это может быть связано с развитием устойчивости к антибиотикам после длительного воздействия ципрофлоксацина на кишечную флору. Лечение ципрофлоксацином при активной БК оказалось более эффективным у пациентов с поражением толстой кишки, что также подтверждается исследованиями других видов лечения антибиотиками [41].

Анализ исследований метронидазола показывает умеренную пользу при лечении активной CD. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) включало 105 пациентов (хотя только 56 завершили исследование), которые получали метронидазол в течение 16 недель или плацебо. Отмечалось достоверное снижение индекса активности заболевания, но без разницы в частоте ремиссии [42]. У пациентов, получавших метронидазол в дозе 20 мг / кг в день, наблюдалось большее улучшение активности заболевания, чем у пациентов, получавших 10 мг / кг в день.Метронидазол был более эффективен у пациентов с поражением толстой кишки [42]. Частота побочных эффектов, о которых сообщалось в исследованиях с использованием метронидазола, колеблется от 10% до 50% в зависимости от дозы и продолжительности терапии, причем наиболее частыми побочными эффектами являются непереносимость желудочно-кишечного тракта, нейротоксичность и металлический привкус [43]. До трети пациентов прекращают терапию из-за непереносимости [44].

Комбинированная терапия ципрофлоксацином и метронидазолом оценивалась в нескольких исследованиях. Одно исследование, включавшее 134 пациента, получавших метронидазол 500 мг два раза в день и ципрофлоксацин 500 мг два раза в день или плацебо в течение 8 недель (все пациенты одновременно получали будесонид), не обнаружило разницы в частоте ремиссии, хотя у пациентов с поражением толстой кишки больше пациентов принимало антибиотики. группа достигла ремиссии (не достигла статистической значимости) [41].Другое исследование пациентов, которым назначили ципрофлоксацин и метронидазол по сравнению с метилпреднизолоном в течение 12 недель, выявило большую долю пациентов в клинической ремиссии в группе стероидов (не достигло статистической значимости) [45].

Рифаксимин, минимально абсорбируемый антибиотик широкого спектра действия с грамположительным, грамотрицательным и анаэробным покрытием, оценивался в нескольких клинических испытаниях [46]. Метаанализ 2011 года включал 2 испытания рифаксимина по лечению активной БК.В этих испытаниях участвовало 485 пациентов, и было высказано предположение, что рифамиксин эффективен для индукции ремиссии с пониженным риском сохранения активного заболевания (ОР = 0,81, 95% ДИ: 0,68–0,97) у пациентов, получавших рифаксимин по сравнению с плацебо [37]. Все дозы были объединены для этого метаанализа, хотя данные свидетельствуют о том, что 800 мг 2 раза в день более эффективны, чем 400 мг 2 раза в день или 1,2 г 2 раза в день в течение 12 недель. Другое исследование 402 пациентов с БК показало, что у пациентов, получавших 12-недельное лечение рифаксимином с пролонгированным высвобождением, в конце периода исследования: 62% пациентов, получавших дозу рифаксимина 800 мг, находились в стадии ремиссии, по сравнению с 43% пациентов, получавших плацебо (43 из 101) ( P = 0.005) [47]. Ремиссия была достигнута у 54% и 47% пациентов, получавших 400 мг и 1200 мг рифаксимина с пролонгированным высвобождением, соответственно; эти показатели не отличались от показателей плацебо. Отсутствие зависимости доза-ответ, вероятно, было вызвано большим количеством пациентов, которые прекратили терапию в группе 1200 мг. Опять же, поражение толстой кишки было связано с более высоким ответом на лечение антибиотиками [47]. Другое испытание рифаксимина 800 мг два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо показало, что 100% пациентов в группе рифаксимина достигли ремиссии по сравнению с 84% в группе плацебо [48].

Терапия, направленная на атипичные микобактерии, оценивалась в нескольких клинических испытаниях. Опубликованный в 2000 г. метаанализ 8 клинических исследований, в которых оценивали антимикобактериальную терапию активной CD (в каждом исследовании использовалась разная комбинация препаратов), обнаружил, что только в 3 исследованиях, в которых применялась сопутствующая стероидная терапия, наблюдался положительный эффект от приема стероидов. это лечение и пришел к выводу, что лечение БК антимикобактериальной терапией, по-видимому, неэффективно без курса кортикостероидов, вызывающих ремиссию [49].В крупное испытание 2007 г. вошли 213 пациентов, которым случайным образом назначили комбинацию кларитромицина, рифабутина и клофазимина или плацебо в течение 2 лет в дополнение к преднизолону в течение 16 недель. Единственный временной интервал, в котором был отмечен значительный эффект, составлял 16 недель (когда все еще принимались сопутствующие стероиды). Уровни MAP в слизистой оболочке не измерялись до и после терапии, поэтому неясно, было ли улучшение симптомов связано со снижением MAP [50].

Гнойные осложнения: абсцессы и свищи

Большинство исследований, упомянутых выше, проводились на пациентах с активным поражением просвета.Перфорирующие гнойные осложнения БК, такие как интраабдоминальные / аноректальные абсцессы и свищи, связаны с трансмуральной транслокацией бактерий из пораженного кишечника в прилегающие ткани [51]. Эти осложнения часто встречаются у пациентов с БК, поскольку частота возникновения внутрибрюшных абсцессов в литературе колеблется от 10% до 30% [52], а аноректальные свищи развиваются примерно у 20-30% пациентов с БК [53]. Немногочисленные исследования лечения антибиотиками были направлены на пациентов со свищами.В метаанализе, опубликованном в 2015 году, анализ подгрупп трех испытаний, в которых ципрофлоксацин использовался для лечения перианальных свищей, выявил значительное увеличение клинического ответа и ремиссии в группе ципрофлоксацина по сравнению с группой плацебо (RR = 1,64, 95%). ДИ: 1,16–2,32, P = 0,005) [39]. Одно из испытаний включало 25 пациентов, которые были рандомизированы на ципрофлоксацин, метронидазол или плацебо. Ремиссия на 10 неделе произошла у 30% пациентов, получавших ципрофлоксацин, ни у одного пациента, получавшего метронидазол, и у 1 пациента (12.5%), получавших плацебо ( P = 0,41). Ответ на 10-й неделе наблюдался у 4 пациентов (40%), получавших ципрофлоксацин, у 1 пациента (14,3%), получавших метронидазол, и у 1 пациента (12,5%), получавших плацебо ( P = 0,43) [54]. Других контролируемых испытаний нет, но в клинических отчетах отмечается, что антибиотики длительного действия необходимы для предотвращения рецидива свищей. В исследовании с участием 21 пациента с хронической неустранимой БК промежности, получавших метронидазол в среднем в течение 6,5 месяцев, дренаж, эритема и уплотнение резко уменьшились у всех пациентов, а полное заживление было достигнуто у 10 из 18 пациентов, продолжавших лечение, хотя 50% у пациентов развились неврологические побочные эффекты, требующие снижения дозы или отмены [55].

Лечение абдоминальных и аноректальных абсцессов состоит из хирургического или чрескожного дренирования в сочетании с антибактериальной терапией. Небольшие (<3 см) абсцессы можно лечить только антибиотиками, особенно в случаях без сопутствующих свищей или у пациентов, ранее не получавших иммуномодуляторы. Антибиотики должны действовать на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Считается целесообразным сочетание фторхинолонов или цефалоспоринов и метронидазола [51].

Поддержание ремиссии

Рецидив активной болезни является обычным явлением после достижения ремиссии у пациентов с CD.Длительное лечение антибиотиками может снизить частоту рецидивов, хотя часто связано с побочными эффектами и непереносимостью лечения. Метаанализ, включавший 3 РКИ с участием 186 пациентов с БК в покое, выявил статистически значимый эффект антибиотиков в предотвращении рецидива БК по сравнению с плацебо (ОР рецидива = 0,62; 95% ДИ: 0,46–0,84) [37]. Во всех исследованиях оценивались противомикробные препараты, которые можно было считать антимикобактериальными, хотя во всех изучались разные схемы лечения. Последующее наблюдение продолжалось 9–12 мес., И во всех испытаниях не сообщалось о методе рандомизации или методе сокрытия распределения, и поэтому имелся неясный риск систематической ошибки.Исследование 83 пациентов с БК, достигших ремиссии при стандартной терапии преднизоном и будесонидом, оценивало 800 мг рифаксимина два раза в день в течение 12 недель по сравнению с плацебо и обнаружило, что через 12 недель 100% все еще находились в стадии ремиссии в группе рифаксимина . против – 84% в группе плацебо. Превосходство в поддержании ремиссии было продемонстрировано через 24 недели (78% против 41%), а также через 48 недель 55% против 25% [48].

Профилактика послеоперационных рецидивов

Эндоскопические и клинические рецидивы БК – обычное явление после хирургической резекции [56,57].Бактерии просвета могут играть потенциальную роль в увеличении вероятности рецидива, поскольку одно исследование показало, что рецидив заболевания развивается только тогда, когда слизистая оболочка повторно подвергается воздействию содержимого просвета [58]. Профилактика послеоперационного рецидива БК с помощью антибиотиков оценивалась в нескольких клинических исследованиях [59]. Одно исследование показало, что комбинация метронидазола (в течение одного месяца) и азатиоприна (в течение одного года) была связана с более низкой частотой рецидивов, чем прием одного метронидазола [60]. Другие исследования показали, что метронидазол, по сравнению с плацебо, снижает частоту рецидивов БК в послеоперационном периоде [61].

Избыточный бактериальный рост

Избыточный бактериальный рост, который относительно часто встречается при БК, вызывает симптомы, варьирующие от легкого дискомфорта в желудочно-кишечном тракте до тяжелой диареи и мальабсорбции [62]. Несколько схем лечения антибиотиками, включая ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин, эффективны для нормализации водородных дыхательных тестов, что является одним из неинвазивных методов диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике [63,64]. В исследовании, проведенном в 2000 году, 14 пациентов с неактивной БК подвздошной кишки и избыточным бактериальным ростом, по оценке с помощью водородного дыхательного теста, были слепо распределены для приема рифаксимина (1200 мг / сут) или плацебо в течение одной недели.Через 14 дней водородный дыхательный тест оказался отрицательным у семи из семи пациентов, получавших рифаксимин, и у двух из семи в группе плацебо. Через 30 дней водородный дыхательный тест был положительным у всех пациентов из группы рифаксимина и плацебо, что позволяет предположить, что рифаксимин лишь временно устраняет избыточный бактериальный рост у пациентов с CD [65].

ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ДЛЯ UC

Имеется меньше данных о лечении ЯК антибиотиками, включая испытания с небольшим количеством пациентов, при отсутствии хорошо спланированных плацебо-контролируемых испытаний.Несколько различных антибиотиков, по отдельности или в комбинации, были оценены для лечения ЯК.

Активный UC

Проспективное РКИ перорального применения метронидазола 1,35 г / день по сравнению с сульфасалазином 4,5 г / день в течение 28 дней для амбулаторного лечения 46 пациентов с легким или умеренным ЯК, показало, что 6/23 (26%) получавших метронидазол улучшился на по сравнению с у 13 из 19 пациентов, получавших сульфасалазин (68%) ( P <0,01), сделав вывод, что метронидазол неэффективен в терапии острого приступа нетяжелого ЯК [66].В другом рандомизированном контролируемом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК, получавших метронидазол или плацебо в дополнение к стероидам в течение 5 дней, не обнаружили существенной разницы между двумя группами [67]. В двух РКИ, сравнивающих внутривенную или пероральную терапию в дополнение к стероидам при легком и тяжелом ЯК в течение 2 недель, не было обнаружено существенной разницы в клиническом улучшении [68, 69]. В другом исследовании 39 пациентов с тяжелым ЯК получали метронидазол (0,5 г 3 раза в день) и тобрамицин (4 мг / кг 3 раза в день) или плацебо ( n = 20) в дополнение к полному парентеральному питанию, внутривенному введению гидрокортизона (100 мг 4 раза в день) и гидрокортизона. клизмы (100 мг 2 раза в день).У 63% пациентов, получавших антибиотики, и у 65% пациентов, получавших плацебо, наблюдалось существенное улучшение [70]. В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании ципрофлоксацина и пробиотика Escherichia coli по Ниссле у 100 пациентов с активным ЯК, среди пациентов, получавших ципро / плацебо, 78% достигли ремиссии против 89% в группе плацебо. / группа плацебо [71].

С другой стороны, испытание ципрофлоксацина против плацебо в дополнение к стероидам в течение 6 месяцев у 83 пациентов с плохим ответом на традиционную терапию показало, что неэффективность лечения в группе ципрофлоксацина составила 21% против 44% в группе группа плацебо [72].Другое исследование показало, что у 84 пациентов с острым рецидивом ЯК, которые были рандомизированы для приема перорального тобрамицина или плацебо в течение 1 недели в качестве дополнения к стероидной терапии, 74% в группе тобрамицина достигли полной симптоматической ремиссии по сравнению с 43% в группе плацебо. ( P = 0,008). Группа тобрамицина также достигла лучших гистологических показателей ( P <0,05) в конечной точке [73]. Испытание рифаксимина для лечения активного ЯК показало, что рифаксимин превосходит плацебо [74].В открытом исследовании 94 пациентов со стероидорезистентным или зависимым активным ЯК, получавших пероральный амоксициллин, тетрациклин и метронидазол в течение двух недель, 63,3% стероидорезистентных и 73,4% стероидозависимых пациентов показали клинический ответ в течение 2 недель [75 ]. Метаанализ 2011 года включал девять испытаний с участием 662 пациентов с активным ЯК, только одно испытание с низким риском систематической ошибки и обнаружение высокой гетерогенности между испытаниями предполагало систематическую ошибку публикации или другие небольшие эффекты исследования.Терапия проводилась от 7 дней до 3 месяцев, и обычно набирались пациенты с умеренно активным ЯК. Было три испытания, в которых оценивали ципрофлоксацин без статистически значимого преимущества по сравнению с плацебо. Во всех других испытаниях оценивались отдельные антибиотики или их комбинации. В целом наблюдался статистически значимый эффект в пользу антибиотиков (ОР активного ЯК = 0,64; 95% ДИ: 0,43–0,96, P = 0,03) [37]. Другой метаанализ 2012 года показал, что пациентов с ЯК, получающих антибактериальную терапию, 2 года.17 пациентов с большей вероятностью испытают клиническую ремиссию [38].

Поддержание ремиссии

Считается, что, как и при БК, стойкое воспаление кишечника, связанное с дисбиозом кишечника, вызывает обострения ЯК, поэтому теоретически можно использовать антибиотики для поддержания ремиссии. В двойном слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность метронидазола (0,6 г / день) против сульфасалазина (2 г / день) в течение 12 месяцев в поддержании ремиссии у пациентов с ЯК. В испытание приняли участие 40 пациентов, а 33 завершили его.Ремиссия сохранялась в течение 12 месяцев у 9 из 20 пациентов при приеме метронидазола и у 3 из 15 пациентов при приеме сульфасалазина ( P <0,05), что позволяет предположить, что метронидазол может быть полезным для поддержания ремиссии у пациентов с ЯК [76]. Другое исследование, в котором сообщалось о 2-летнем наблюдении за исследованием острого ЯК, в котором сравнивали 7 дней перорального тобрамицина и плацебо, не обнаружило разницы в частоте рецидивов через 1 и 2 года, предполагая, что 7 дней тобрамицина не повлияли на долгосрочный рецидив. ставки [77].

Паучит

Паучит является наиболее часто наблюдаемым долгосрочным осложнением тотальной проктоколэктомии с анастомозом подвздошно-анальный мешок, который является окончательным методом лечения ЯК. Патогенез поучита неясен, но предполагается, что он является результатом аномального иммунного ответа на измененные бактерии просвета и / или слизистой оболочки с постепенным переходом от сообщества бактерий, подобных подвздошной кишке, к сообществу бактерий, подобных толстой кишке, у генетически восприимчивых хозяев. Поучит подразделяется на острый (симптомы <4 недель) и хронический (≥ 4 недель) [78].Большинство пациентов с острым поучитом отвечают на начальную терапию антибиотиками, но примерно у 60% наблюдается по крайней мере один рецидив [79]. В систематическом обзоре 2010 г., который включал четыре рандомизированных исследования, оценивающих пять агентов для лечения острого поучита, ципрофлоксацин был более эффективен в индукции ремиссии по сравнению с метронидазолом. Не было обнаружено, что рифаксимин более эффективен, чем плацебо [80]. У пациентов с хроническим поучитом исследование показало, что у 15 пациентов с антибиотикорезистентным поучитом 80% пациентов достигли клинической ремиссии при индивидуальной антибактериальной терапии, основанной на результатах теста на чувствительность колиформных бактерий [81].

Также оценивалась поддерживающая терапия после разрешения поучита. В одном исследовании 51 пациент в стадии ремиссии поучита начал поддерживающую терапию рифаксимином в дозе 200 мг / сут (до 1800 мг / сут) на срок до 24 месяцев. Баллы симптомов индекса активности заболевания поучитом оценивались каждые 1-3 мес для оценки эффективности. У 65% из них ремиссия сохранялась в течение 3 месяцев [82].

РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ВЗК

Рекомендации различных ассоциаций, которые были опубликованы по лечению ВЗК и учитывают роль антибиотикотерапии, будут пересмотрены.

Рекомендации по лечению БК

В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (ACOG) от 2009 г. говорится, что, хотя антибиотики широко используются в клинической практике для лечения БК, контролируемые испытания не всегда демонстрируют эффективность при заболеваниях просвета. Инфекция или абсцесс требуют соответствующей антибактериальной терапии или дренирования. Негнойные перианальные осложнения БК следует лечить одним метронидазолом или в комбинации с ципрофлоксацином, с необходимостью непрерывной терапии для предотвращения повторного дренирования [83].

Британское общество гастроэнтерологов (BSG) опубликовало рекомендации по лечению ВЗК в 2011 г. [84]. Они резюмируют, что антибиотики играют важную роль в лечении вторичных осложнений при БК, таких как абсцессы и избыточный бактериальный рост, и что есть некоторые доказательства того, что метронидазол и ципрофлоксацин могут иметь специфическое применение при БК.

В рекомендациях Европейской организации по болезни Крона и колита (ECCO), опубликованных в 2011 г., говорится, что Консенсус не поддерживает антибиотики при умеренно активной БК подвздошной кишки в качестве терапии первой линии, если не подозреваются септические осложнения.При умеренной и тяжелой илеоцекальной болезни антибиотики следует назначать пациентам с температурой или очаговой болезненностью, или у которых визуализация показала абсцесс [85]. Добавление ципрофлоксацина и метронидазола к будесониду не показало никаких преимуществ по сравнению с одним будесонидом при активной CD.

В рекомендациях Ассоциации американских семейных врачей по ведению БК от 2003 г. указано, что при лечении БК легкой и средней степени тяжести антибиотикотерапия метронидазолом, ципрофлоксацином или их комбинацией может быть приемлемой альтернативой другим методам лечения [86] .

Руководство по лечению ЯК

В рекомендациях ACOG по лечению ЯК от 2010 г. не упоминается лечение антибиотиками при заболевании легкой-средней степени тяжести [87]. При тяжелом колите при отсутствии какой-либо доказанной инфекции контролируемые испытания антибиотиков не показали терапевтического эффекта от использования антибиотиков при добавлении к внутривенным стероидам. Однако протоколы, описывающие схемы лечения тяжелого колита, обычно включают антибиотики широкого спектра действия для пациентов с признаками токсичности или с ухудшением симптомов, несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

BSG заявляет в своих рекомендациях, что нет четких доказательств в поддержку использования антибиотиков при ЯК в качестве терапии, модифицирующей болезнь [84].

В рекомендациях ECCO от 2012 г. говорится, что антибиотики следует использовать при лечении ЯК только в том случае, если рассматривается инфекция (например, при остром, первом приступе короткой продолжительности или после поездки в район, где амебиаз является эндемическим), или сразу до операции [88]. Контролируемые испытания перорального или внутривенного введения метронидазола, тобрамицина, ципрофлоксацина или ванкомицина при остром колите не показали устойчивой пользы в дополнение к традиционной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Появляется все больше доказательств того, что микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе как БК, так и ЯК. Для пациентов с БК: лечение метронидазолом, с ципрофлоксацином или без него и лечение рифаксимином может дать умеренный эффект при применении при активных заболеваниях просвета, особенно в толстой кишке. Метронидазол, ципрофлоксацин или их комбинация рекомендуются для лечения перианальных свищей и гнойных осложнений, таких как абсцессы.Антибиотики могут играть роль в поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационных рецидивов. Что касается ЯК, не было показано последовательной пользы от лечения нетяжелого колита, хотя антибиотики широкого спектра действия могут быть полезны при тяжелом или молниеносном течении болезни. Антибиотики важны при лечении поучита. Важно определить показания к лечению антибиотиками при ВЗК, чтобы уменьшить количество ненужного лечения, которое может привести к повышению устойчивости кишечной флоры к антибиотикам, а также с целью оптимизации лечения.Необходимы многоцентровые РКИ с большой выборкой, чтобы лучше определить роль антибиотикотерапии при ВЗК.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: о потенциальном конфликте интересов или раскрытии информации не сообщалось.

Открытый доступ: Эта статья является статьей в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 19 марта 2015 г.

Первое решение: 25 июня 2015 г.

Статья в прессе: 13 ноября 2015 г.

P- Рецензент: Amarapurkar DN S- Редактор: Kong JX L- Редактор: A E- Редактор: Ma S

Симптомы, причины, лечение и профилактика

Обзор

Что такое псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит – воспаление (отек, раздражение) толстой кишки.Во многих случаях это происходит после приема антибиотиков. Использование антибиотиков может привести к росту бактерии Clostridium difficile ( C. diff ) и инфицированию слизистой оболочки кишечника, вызывая воспаление. Некоторые антибиотики, такие как пенициллин, клиндамицин (Cleocin®), цефалоспорины и фторхинолоны, повышают вероятность избыточного роста C. diff .

Кто подвержен риску заболевания псевдомембранозным колитом?

К людям с наибольшим риском развития псевдомембранозного колита относятся:

• Воспитанники домов престарелых
• Люди, длительное время находящиеся в больнице
• Люди, живущие с другим тяжелым заболеванием

Симптомы и причины

Что вызывает псевдомембранозный колит?

Для некоторых людей C.diff является частью нормальной бактериальной флоры или скопления бактерий в желудочно-кишечном тракте. Псевдомембранозный колит возникает в результате изменения бактериальной флоры после приема антибиотиков.

В некоторых случаях прием антибиотиков может вызвать неконтролируемый рост C. diff и выброс токсинов (ядов) в ткани кишечника. Эти токсины атакуют слизистую оболочку кишечника и вызывают симптомы псевдомембранозного колита.

Каковы симптомы псевдомембранозного колита?

Симптомы псевдомембранозного колита включают:

• Частая водянистая диарея, иногда с кровью
• Боль и нежность в животе
• Судороги
• Тошнота
• Лихорадка
• Потеря аппетита

В более тяжелых случаях может развиться сепсис (потенциально опасная чрезмерная реакция организма на инфекцию).

Большинство людей с псевдомембранозным колитом замечают симптомы через 5–10 дней после начала лечения антибиотиками.

Диагностика и тесты

Как диагностируется псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит диагностируется путем исследования образца кала (кала) в лаборатории на определение токсинов, продуцируемых C.diff .

Врачи могут диагностировать псевдомембранозный колит с помощью ректороманоскопии. В этой процедуре используется тонкая гибкая трубка (сигмоидоскоп), с помощью которой врач может осмотреть внутреннюю часть толстой кишки.

Ведение и лечение

Как лечится псевдомембранозный колит?

Первое, что может порекомендовать вам врач, – это прекратить прием антибиотика, который вызвал инфекцию псевдомембранозного колита.

Псевдомембранозный колит лечится антибиотиками, направленными против этой инфекции. В большинстве случаев врачи назначают метронидазол (Flagyl®), ванкомицин (Vancocin®) или фидаксомицин (Dificid®) на срок до 14 дней.

Псевдомембранозный колит рецидивирует (возвращается) у 20% людей, прошедших лечение. Если это произойдет, ваш врач назначит еще одну дозу антибиотика.

В новом методе лечения, известном как пересадка фекалий, используется стул от здорового донора, чтобы помочь восстановить нормальную бактериальную флору в кишечнике, особенно если инфекция вернулась после первого лечения.

Какие осложнения связаны с псевдомембранозным колитом?

Осложнения псевдомембранозного колита включают следующие:

• Некоторые люди переносят повторное инфицирование C. diff , которое может вызывать многократное повторение псевдомембранозного колита.
• Если инфекция C. diff ухудшится, вы можете обезвоживаться (терять много жидкости) из-за частой диареи. Вы также можете временно лишиться дефекации.
• В редких случаях псевдомембранозный колит вызывает токсический мегаколон (сильное вздутие или отек кишечника), перфорацию кишечника (пункцию) или сепсис.Эти состояния представляют собой неотложную медицинскую помощь, которую необходимо немедленно лечить.

Позвоните 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас есть признаки этих осложнений, в том числе:

• Сильное вздутие живота (вздутие живота) и боль
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Болезненность живота

Профилактика

Можно ли предотвратить псевдомембранозный колит?

Псевдомембранозный колит, вызванный неконтролируемым ростом C.diff можно предотвратить с помощью следующих основных санитарных правил:

• Часто мойте руки водой с мылом.
• Мойте руки после посещения кого-либо в доме престарелых или больнице.
• Продезинфицируйте поверхности чистящими средствами на основе хлорного отбеливателя.
• Не принимайте антибиотики, кроме тех, которые прописал врач.
• Если вы ухаживаете за человеком с C. diff , наденьте одноразовые перчатки и вымойте руки после любого контакта.
• Если ваша одежда испачкалась стулом от человека, инфицированного C. diff , постирайте одежду с мылом и хлорным отбеливателем.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы людей с псевдомембранозным колитом?

При лечении большинство людей полностью излечиваются от псевдомембранозного колита.У небольшого числа людей повторное заражение C. diff может привести к повторным приступам болезни.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу псевдомембранозного колита?

Если у вас развиваются симптомы псевдомембранозного колита, особенно если вы недавно принимали антибиотики, обратитесь к врачу для обследования и лечения.

вариантов лекарств от болезни Крона

Успешное лечение позволяет заживить кишечную ткань и помогает облегчить такие симптомы, как жар, диарея и боль в животе.

---

Есть несколько групп лекарств, используемых для лечения болезни Крона. Некоторые из этих вариантов используются для того, чтобы контролировать свои симптомы, что известно как , вызывающее ремиссию . Медикаментозная терапия, также называемая поддерживающая ремиссия или поддерживающая , используется для уменьшения частоты обострений Крона.

Вы и ваш лечащий врач являетесь партнерами в вашем здоровье. Этот список распространенных лекарств Крона может помочь вам начать информированное обсуждение со своим врачом.

Аминосалицилаты (5-ASA)

К ним относятся лекарства, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК). Эти препараты не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для использования при болезни Крона, но они могут уменьшить воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Аминосалицилаты считаются эффективными при лечении эпизодов болезни Крона легкой и средней степени тяжести и полезны в качестве поддерживающего лечения для предотвращения рецидивов заболевания.Лучше всего они работают в толстой кишке и не особенно эффективны, если болезнь ограничена тонкой кишкой.

Примеры

• Сульфасалазин

• Мезаламин

• Ольсалазин

• Бальсалазид

Продолжительность видео 00:01:04

аминосалицилаты Аминосалицилаты – это соединения, которые содержат 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA) и уменьшают воспаление слизистой оболочки кишечника.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше!

Кортикостероиды

Кортикостероиды подавляют иммунную систему и используются для лечения умеренной и тяжелой болезни Крона. Эти препараты действуют неспецифично, , что означает, что они подавляют весь иммунный ответ , а не нацелены на определенные части иммунной системы, вызывающие воспаление.

Кортикостероиды обладают значительными краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами и не должны использоваться в качестве поддерживающего лекарства.Если вы не можете отказаться от стероидов без рецидива симптомов, вашему врачу может потребоваться прописать другие лекарства, которые помогут справиться с болезнью.

Примеры

Эти лекарства доступны перорально и ректально.

• Преднизон

• Метилпреднизолон

Продолжительность видео 00:01:13

Кортикостероиды при ВЗК Кортикостероиды – мощные и быстродействующие противовоспалительные препараты, которые часто используются при лечении обострений ВЗК.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

Иммуномодуляторы

Этот класс лекарств модулирует или подавляет реакцию иммунной системы организма, поэтому не может вызывать продолжающееся воспаление. Иммуномодуляторы, начало действия которых может занять несколько месяцев, обычно используются, когда аминосалицилаты и кортикостероиды неэффективны или были эффективны лишь частично.

Эти лекарства могут быть полезны для уменьшения или устранения потребности в кортикостероидах и для поддержания ремиссии у людей, которые не ответили на другие лекарства, назначенные для этой цели.

Примеры

• Азатиоприн

• 6-меркаптопурин

• Циклоспорин

• Такролимус

Продолжительность видео 00:01:10

Иммуномодуляторы при ВЗК Иммуномодуляторы ослабляют или модулируют активность иммунной системы.И лекарства, которые часто используются для лечения людей с ВЗК. Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

Антибиотики

Антибиотики могут применяться для лечения бактериальных инфекций желудочно-кишечного тракта. Инфекции при болезни Крона могут включать абсцессы и свищи вокруг анального канала и влагалища.

Примеры

• Метронидазол

• Ампициллин

• Ципрофлоксацин

Продолжительность видео 00:01:21

Антибиотики при ВЗК Антибиотики часто используются в качестве основного метода лечения, прежде всего, при болезни Крона и при определенных осложнениях при ВЗК.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

Биологические / биосимиляры

Эти препараты представляют собой новейший класс терапии для людей с болезнью Крона, которые плохо поддаются традиционной терапии. Биопрепараты – это антитела, выращенные в лаборатории, которые не позволяют определенным белкам в организме вызывать воспаление.

Примеры

• Адалимумаб

• Цертолизумаб пегол

• Инфликсимаб

• Натализумаб

• Устекинумаб

• Ведолизумаб

Продолжительность видео 00:01:21

Биопрепараты для ВЗК Биопрепараты – это антитела, выращенные в лаборатории, которые не дают определенным белкам в организме вызывать воспаление.Их механизмы действия более точно нацелены на факторы, ответственные за ВЗК.

Биосимиляры – почти идентичные копии других уже одобренных биологических препаратов. Они обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и первоначально одобренная биологическая терапия для целевой популяции пациентов. Узнайте о недавно одобренных биосимилярах.

Примеры

• Инфликсимаб-абда

• Инфликсимаб-дыйб

• Инфликсимаб-qbtx

• адалимумаб-fkjp

• Адалимумаб-bwwd

• Адалимумаб-afzb

Повлияла ли на вас ступенчатая терапия? Пошаговая терапия – это практика медицинского страхования, которая может потребовать, чтобы вы попробовали и потерпели неудачу при приеме лекарства, прежде чем покрывать первоначально назначенное вам лечение.Узнайте больше о ступенчатой ​​терапии и о том, что вы можете сделать, чтобы защитить свое здоровье.

Более широкое употребление антибиотиков увеличивает риск воспалительного заболевания кишечника

Boston— Согласно новому исследованию, более частое использование антибиотиков, особенно широкого спектра действия, связано с более высоким риском развития воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).

Это относится как к язвенному колиту, так и к болезни Крона, согласно отчету в The Lancet Gastroenterology & Hepatology .

Исследователи из Гарвардской медицинской школы и Каролинского института в Швеции отмечают, что связь сохранялась, когда пациентов сравнивали с их братьями и сестрами. Они также подчеркивают, что ВЗК становится все более распространенным явлением, особенно в Европе, США и других странах, где чаще используются антибиотики.

В исследовании говорится, что растет опасение, что антибиотики могут навсегда изменить хрупкие микробные сообщества в кишечнике, что приведет к желудочно-кишечным заболеваниям.

«Я думаю, это подтверждает то, что многие из нас подозревали – что антибиотики, которые отрицательно влияют на микробные сообщества кишечника, являются фактором риска ВЗК», – сказал ведущий автор исследования Лонг Нгуен, доктор медицинских наук, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы. «Однако, несмотря на это убедительное обоснование и, казалось бы, интуитивное предположение, до сих пор не проводились исследования в масштабах населения, подтверждающие эту гипотезу».

В справочной информации в статьях отмечается, что использование антибиотиков в раннем возрасте связано с ВЗК у детей, но данные по взрослым неоднозначны.Целью нынешних исследователей было изучить связь между антибактериальной терапией и ВЗК в большом популяционном исследовании.

В своем проспективном исследовании «случай-контроль» авторы сосредоточились на шведах в возрасте 16 лет и старше с диагнозом ВЗК на основании гистологии и по крайней мере одним диагностическим кодом для ВЗК или его подтипов, язвенного колита и болезни Крона. Последовательные пациенты с инцидентом ВЗК были идентифицированы в исследовании ESPRESSO (эпидемиология, усиленная гистопатологическими отчетами в Швеции), а также на них были сделаны перекрестные ссылки со шведским регистром пациентов и реестром прописанных лекарств.

В конечном счете, основное внимание было уделено 23 982 новым пациентам с ВЗК – 15 951 с язвенным колитом, 7898 болезнью Крона, 133 неклассифицированным ВЗК – с диагнозом в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2016 г. Эти пациенты сравнивались с 117 827 подобранной контрольной группой, поскольку а также 8 732 брата и сестры, которые также были идентифицированы.

Исследователи сообщают, что после поправки на несколько факторов риска коэффициент риска у пациентов, которые принимали антибиотики, по сравнению с теми, кто никогда не принимал антибиотики, составил 1,88 (95% ДИ, 1.79–1,98) для диагностики ВЗК, 1,74 (1,64–1,85) для язвенного колита и 2,27 (2,06–2,49) для болезни Крона.

Исследование показало, что aOR был выше у пациентов, получавших одну дозу антибиотиков (1,11, 1,07–1,15), две выдачи антибиотиков (1,38, 1,32–1,44) и три или более доз антибиотиков (1,55, 1,49–1,61), чем пациенты, у которых их не было.

«Был отмечен повышенный риск язвенного колита (при применении трех и более антибиотиков 1.47, 95% ДИ, 1,40–1,54) и болезнь Крона (1,64, 1,53–1,76) с более высокими оценками, соответствующими антибиотикам широкого спектра действия », – советуют авторы. «Подобные, но невысокие результаты наблюдались, когда братьев и сестер использовались в качестве контрольной группы, с AOR 1,35 (95% ДИ, 1,28–1,43) для пациентов, получивших три или более лекарств, по сравнению с контрольной группой в целом».

Это привело к выводу, что более высокая совокупная подверженность системной антибактериальной терапии, особенно у лиц с более широким спектром микробного покрытия, по-видимому, связана с более высоким риском впервые возникшего ВЗК и его подтипов.

«Наши результаты, если они подтверждены долгосрочными проспективными исследованиями на людях или механистическими доклиническими исследованиями, предполагают необходимость дальнейшего усиления рационального использования антибиотиков для предотвращения роста хронических заболеваний, связанных с дисбактериозом, включая ВЗК», – заключают исследователи.

«Выявление факторов риска ВЗК очень важно, и, в конечном счете, наша цель – предотвратить заболевание», – добавил старший автор, профессор Йонас Ф. Людвигссон, доктор медицинских наук, педиатр университетской больницы Эребру и профессор кафедры медицинской эпидемиологии. и биостатистика, Каролинский институт.«Наше исследование дает еще один кусок головоломки и еще больше причин избегать ненужного использования антибиотиков».

Содержание данной статьи носит исключительно информационный характер. Содержание не предназначено для замены профессиональных советов. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

« Щелкните здесь, чтобы вернуться к еженедельным новостям.

Язвенный колит – Лечение – NHS

Лечение язвенного колита зависит от тяжести состояния и частоты обострения симптомов.

Основными целями лечения являются:

• уменьшают симптомы, известные как вызывание ремиссии (период без симптомов)
• сохранить ремиссию

Обычно это связано с приемом различных лекарств, хотя иногда может быть и хирургическое вмешательство.

Обычно ваше лечение предоставляется рядом медицинских специалистов, в том числе:

• врачи-специалисты, например гастроэнтерологи или хирурги
• GP
• медсестры-специалисты

Ваше лечение часто будет координировать ваша медсестра-специалист и ваша группа по уходу, и они обычно будут вашим основным контактным лицом, если вам понадобится помощь или совет.

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты, также известные как 5-ASA, представляют собой лекарства, которые помогают уменьшить воспаление. Это, в свою очередь, позволяет зажить поврежденной ткани.

Обычно они являются первым вариантом лечения язвенного колита легкой или средней степени тяжести.

5-ASA можно использовать в качестве краткосрочного лечения обострений. Их также можно принимать в течение длительного времени, обычно на всю оставшуюся жизнь, для поддержания ремиссии.

5-ASA можно взять:

• перорально – проглатывая таблетку или капсулу
• в виде суппозитория – капсула, которую вы вставляете в нижнюю часть (прямую кишку), где она растворяется.
• через клизму, при которой жидкость закачивается в толстую кишку

То, как вы принимаете 5-ASA, зависит от серьезности и степени вашего состояния.

Если у вас язвенный колит легкой или средней степени тяжести, вам обычно предлагают принимать 5-АСК в форме суппозитория или клизмы.

Если ваши симптомы не улучшатся через 4 недели, вам могут посоветовать также принимать 5-АСК в форме таблеток или капсул.

Эти лекарства редко имеют побочные эффекты, но у некоторых людей могут возникнуть:

Кортикостероиды

Кортикостероиды, такие как преднизолон, являются более мощным лекарством, используемым для уменьшения воспаления.

Их можно использовать с 5-ASA или вместо них для лечения обострения, если только 5-ASA не эффективны.

Как и 5-ASA, стероиды можно вводить перорально, через суппозиторий или клизму.

Но в отличие от 5-ASA, кортикостероиды не используются в качестве длительного лечения для поддержания ремиссии, поскольку они могут вызывать потенциально серьезные побочные эффекты, такие как ослабление костей (остеопороз) и мутные пятна на хрусталике глаза (катаракта). , при длительном использовании.

Побочные эффекты кратковременного приема стероидов могут включать:

• прыщи
• прибавка в весе
• повышенный аппетит
• изменения настроения, например, повышение раздражительности
• трудности со сном (бессонница)

Узнайте больше о побочных эффектах кортикостероидов

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты, такие как такролимус и азатиоприн, представляют собой лекарства, снижающие активность иммунной системы.

Обычно их дают в виде таблеток для лечения легких или умеренных обострений или поддержания ремиссии, если ваши симптомы не подействовали на другие лекарства.

Иммунодепрессанты могут быть очень эффективными при лечении язвенного колита, но часто требуется время, чтобы они начали действовать (обычно от 2 до 3 месяцев).

Лекарства могут сделать вас более уязвимыми для инфекции, поэтому важно незамедлительно сообщать терапевту о любых признаках инфекции, таких как высокая температура или болезнь.

Они также могут снизить выработку красных кровяных телец, что делает вас предрасположенным к анемии.

Вам понадобятся регулярные анализы крови, чтобы контролировать уровень клеток крови и проверять наличие других проблем.

Лечение тяжелых обострений

В то время как легкие или умеренные обострения обычно можно лечить дома, более серьезные обострения следует лечить в больнице, чтобы свести к минимуму риск обезвоживания и потенциально смертельных осложнений, таких как разрыв толстой кишки.

В больнице вам будут вводить лекарства и иногда жидкости непосредственно в вену (внутривенно).

Лекарства, которые у вас есть, обычно представляют собой кортикостероиды или иммунодепрессанты, называемые инфликсимабом или циклоспорином.

Циклоспорин

Циклоспорин действует так же, как и другие иммунодепрессанты, снижая активность иммунной системы.

Но он более эффективен, чем лекарства, используемые для лечения легких случаев язвенного колита, и начинает действовать гораздо раньше (обычно в течение нескольких дней).

Циклоспорин вводится медленно, капельно в руку (вливание), и лечение обычно будет непрерывным, около 7 дней.

Побочные эффекты циклоспорина при внутривенном введении могут включать:

• неконтролируемое дрожание или дрожание части тела (тремор)
• чрезмерный рост волос
• крайняя усталость (утомляемость)
• опухшие десны
• чувствует и болеет
• понос

Циклоспорин также может вызывать более серьезные проблемы, такие как высокое кровяное давление и снижение функции почек и печени, но во время лечения вы будете регулярно контролироваться для выявления их признаков.

Биологические препараты

Инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и ведолизумаб – это лекарства, которые уменьшают воспаление кишечника, воздействуя на белки, которые иммунная система использует для стимуляции воспаления.

Эти лекарства блокируют эти рецепторы и уменьшают воспаление.

Их можно использовать для лечения взрослых с язвенным колитом средней и тяжелой степени, если другие варианты не подходят или не работают.

Инфликсимаб также можно использовать для лечения детей или молодых людей в возрасте от 6 до 17 лет с тяжелым язвенным колитом.

Лечение длится 12 месяцев, если лекарство не подействует.

Прочтите полное руководство NICE по адресу:

Инфликсимаб

Инфликсимаб вводится в виде инфузии в течение 1-2 часов. Дальнейшие инфузии будут введены через 2 недели и снова через 6 недель.

Затем каждые 8 ​​недель вводят

инфузий, если лечение все еще требуется.

Общие побочные эффекты инфликсимаба могут включать:

• повышенный риск заражения – сообщите о любых симптомах возможной инфекции, таких как кашель, высокая температура или боль в горле, терапевту
• ощущение, что вы или окружающая среда движетесь (головокружение) и головокружение
• аллергическая реакция, вызывающая затруднение дыхания, крапивницу и головные боли

В большинстве случаев реакция на лекарство возникает в первые 2 часа после окончания инфузии.

Но у некоторых людей после инфузии наблюдается замедленная реакция через несколько дней или даже недель.

Если после приема инфликсимаба вы начнете испытывать перечисленные выше симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

После первой инфузии вы будете находиться под тщательным наблюдением, и при необходимости можно будет использовать сильнодействующие противоаллергические препараты, например адреналин.

Инфликсимаб обычно не подходит для людей с туберкулезом (ТБ) или гепатитом B в анамнезе и должен применяться с осторожностью у людей с ВИЧ или гепатитом С.

Это связано с тем, что в ряде случаев инфликсимаб активировал скрытые инфекции.

Лекарство также не рекомендуется людям с сердечными заболеваниями или рассеянным склерозом.

Тофацитиниб

Тофацитиниб – это новое лекарство от язвенного колита.

Он также воздействует на иммунную систему, но делает это иначе, чем другие лекарства.

Таблетки рекомендуются людям с умеренным и тяжелым язвенным колитом, если стандартные методы лечения или биопрепараты не работают или не подходят.

Тофацитиниб не рекомендуется применять при беременности. Женщинам следует использовать надежные средства контрацепции во время приема и в течение не менее 4 недель после окончания курса.

Хирургия

Если у вас частые обострения, которые существенно влияют на качество вашей жизни, или если у вас особенно тяжелые обострения, которые не поддаются лечению лекарствами, возможно хирургическое вмешательство.

Операция по поводу язвенного колита заключается в окончательном удалении толстой кишки (колэктомия).

После удаления толстой кишки тонкая кишка будет использоваться для вывода продуктов жизнедеятельности из организма, а не из толстой кишки.

Этого можно достичь, создав:

• илеостома – тонкая кишка выводится из отверстия в животе; поверх этого отверстия помещаются специальные мешки для сбора отходов после операции
• подвздошно-анальный мешок (также известный как J-образный мешок), в котором часть тонкой кишки используется для создания внутреннего мешочка, который затем соединяется с вашим анусом, что позволяет вам в обычном режиме качать.

Илеоанальные пакеты используются все чаще, потому что не требуется внешний мешок для сбора отходов.

После удаления толстой кишки язвенный колит не может возобновиться после операции.

Но важно учитывать риски хирургического вмешательства и последствия постоянной илеостомии или илеоанального кармана.

Узнайте больше об илеостомиях и илеоанальных мешочках

Справка и поддержка

Жизнь с таким заболеванием, как язвенный колит, особенно если у вас тяжелые симптомы, может быть разочаровывающим и изолирующим опытом.

Общение с другими людьми с этим заболеванием может обеспечить поддержку и утешение.

Crohn’s and Colitis UK предоставляет информацию о том, где можно получить помощь и поддержку.

Последняя проверка страницы: 23 января 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 23 января 2022 г.

.