Аппендицит при беременности на ранних сроках: : – , , – IVONA – bigmir)net

Содержание

Операция во время беременности: существует ли опасность?

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.

Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.

Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию — операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство.

При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона — гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша.

А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции.

Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т.е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись.

Берегите себя и своего малыша!

Аппендицит при беременности у женщин: симптомы, удаление, последствия

Аппендицит, в том числе и при беременности, представляет собой воспаление червеобразного отростка – аппендикса. Сопровождается сильной болью внизу живота с правой стороны, признаками интоксикации, повышением температуры. Для диагностики назначается анализ крови, УЗИ брюшной полости, лапароскопия. Терапия заключается в хирургическом удалении аппендикса.

Причины аппендицита при беременности

Во время вынашивания плода аппендицит выявляется у 0,05–0,12% женщин. Заболевание может иметь скрытое течение, поэтому его часто диагностируют на поздних стадиях, что может быть опасным для организма матери и плода.

Аппендицит при беременности на ранних сроках сопровождается болью внизу живота

Развитию воспалительного процесса при беременности способствуют следующие факторы:

  • частые запоры. Они характерны для беременных из-за уменьшения чувствительности мышечной стенки и ухудшения перистальтики кишечника. Из-за запоров может застаиваться содержимое аппендикса, внутри него может развиваться патогенная микрофлора;
  • уменьшение кислотности желудочного сока. Такое явление наблюдается у женщин, которые до беременности страдали хроническим гипоацидным гастритом. В результате смещения внутренних органов из-за сдавления их маткой может произойти обострение патологии. Снижение кислотности может стать причиной активации микрофлоры ЖКТ;
  • смещение аппендикса и слепой кишки. Постоянно увеличивающаяся матка сдавливает отделы толстого кишечника. От этого аппендикс может перегибаться, ухудшаются его опорожнение и кровообращение, что приводит к воспалению;
  • снижение иммунитета. Так женский организм пытается защитить плод от отторжения, поэтому беременная становится уязвимой к любым заболеваниям инфекционного характера.

Все вышеперечисленные факторы приводят к активации условно-патогенной микрофлоры, имеющейся в кишечнике. Возбудителями аппендицита могут быть стафилококки, кишечная палочка.

Стадии заболевания

Аппендицит протекает в несколько стадий.

  1. Катаральная. Воспаление затрагивает слизистую червеобразного отростка и его подслизистый слой. Это легкая форма заболевания, длится примерно 6 ч после начала воспаления. Если диагностировать и удалить воспаленный аппендикс на этом этапе, осложнений быть не должно.
  2. Флегмонозная. В воспалительный процесс вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Начинается сразу после катаральной формы и длится до 24 ч.
  3. Гангренозная. Происходит частичное или полное разрушение аппендикса. Самая неблагоприятная форма заболевания, длится с 24 до 72 ч после начала воспаления. Содержимое червеобразного отростка может попасть в брюшную полость, вызвав сепсис.

Чем легче форма заболевания, тем меньше осложнений. Поэтому при появлении любых симптомов нужно обратиться к врачу.

Симптомы аппендицита при беременности

Симптомы заболевания зависят от срока беременности:

  • в I триместре симптоматика не отличается от той, что наблюдается у женщин до наступления беременности.
    Появляется внезапная режущая боль внизу живота справа. Она может быть постоянной или приступообразной, отдавать в поясничную зону. На ранних сроках для аппендицита также характерны тошнота, рвота, диарея, напряжение брюшных мышц. Беременные могут спутать такие симптомы с ранним токсикозом, поэтому не всегда вовремя обращаются за помощью;
  • на 4–8 месяцах симптоматика стертая. Боли при аппендиците умеренные, локализуются справа под ребрами. Беременные принимают их за проявления развивающейся беременности. Могут наблюдаться повышение температуры до 37,5 градусов, тошнота и рвота;
  • перед родами или во время них аппендицит тяжело диагностируется. Признаки маскируются схватками. Поэтому заподозрить воспаление аппендикса можно по другим проявлениям – гипертермия, ослабление родовой деятельности. Также при аппендиците может наблюдаться усиление болей справа в период между схватками;
  • после родов характерно типичное течение аппендицита. Он сопровождается болью, тошнотой, приступами рвоты.
    Мышечное напряжение выражено слабо, так как тонус мускулатуры еще не восстановился после вынашивания плода.

Любые нехарактерные признаки должны стать поводом обращения к врачу. Если вовремя не сделать операцию, могут развиться опасные для жизни осложнения.

Характерные симптомы аппендицита – боль в животе и тошнота

Диагностика аппендицита

Примерно в половине случаев аппендицит путают с угрозой прерывания беременности. Поздняя диагностика заболевания у женщин ухудшает прогнозы.

Для постановки правильного диагноза применяется ряд методов:

  • общий анализ крови. Характерные для аппендицита увеличенные показатели СОЭ и лейкоцитов наблюдаются и при нормальном протекании беременности. Поэтому эти показатели необходимо оценивать в динамике – быстрое нарастание воспалительных изменений может указывать на аппендицит;
  • УЗИ брюшной полости. Аппендикс в норме не виден на УЗИ. Но при аппендиците он визуализируется как образование диаметром 6–10 мм, которое отходит от слепой кишки;
  • диагностическая лапароскопия. Эффективная процедура, позволяющая обнаружить воспаление в 93% случаев. Но у нее есть ряд противопоказаний. До 16–18 недель такая методика запрещена при атипичном протекании беременности. А на более поздних сроках видимость слепой кишки нарушится из-за увеличения матки;
  • микроскопия мочи. Позволяет выявить красные и белые кровяные клетки и бактерии в моче. Такие изменения наблюдаются при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Нормальный анализ мочи на фоне неприятных ощущений характерен для аппендицита.

Учитывая триместр беременности, проводится дифференциальная диагностика с ранним токсикозом, гастритом, панкреатитом, холециститом, поздним токсикозом, пиелонефритом, внематочной беременностью и некоторыми другими заболеваниями. Поэтому пациентке могут назначить консультацию у ряда врачей – уролога, нефролога, гепатолога, гастроэнтеролога.

Лечение воспаленного аппендикса

При обнаружении у беременной аппендицита требуются срочная госпитализация и последующее удаление червеобразного отростка. Рекомендуется проведение лапароскопической операции. Если аппендицит диагностируется при родах, операция будет назначена сразу после окончания родильного процесса. Если есть проявления гангренозного аппендицита, это является показанием к одновременному кесареву сечению и удалению воспаленного червеобразного отростка.

На сроках более 18 недель, прежде чем назначить удаление аппендикса, определяется его точное положение с учетом смещения слепой кишки под давлением матки.

После операции необходимо проводить профилактику осложнений аппендицита. Для восстановления перистальтики кишечника в I триместре назначается диатермия солнечного сплетения, а в последующих – поясничного. Для предотвращения развития инфекции назначаются безопасные для плода антибиотики.

Для профилактики прерывания беременности после аппендицита необходимо соблюдать такие рекомендации:

  • постельный режим должен длиться около недели;
  • при маточных сокращениях назначаются вагинальные свечи с папаверином;
  • после выписки полезны умеренные физические нагрузки для предотвращения возникновения спаечного процесса. Во избежание разрыва шва нельзя поднимать тяжести;
  • на ранних сроках можно использовать бандаж, но если он оказывает большое давление на живот, его ношение лучше прекратить;
  • в первые 2 недели после операции проводить гигиенические процедуры лучше в душе. Они должны быть ежедневными, а после мытья нужно обрабатывать шов антисептиком.

Прогноз заболевания зависит от срока беременности, скорости обнаружения аппендицита и проведения операции. Чем быстрее начать терапию, тем выше шансы избежать осложнений.

После удаления аппендикса остается шрам

Последствия аппендицита при беременности

Аппендицит во время вынашивания плода может вызвать такие осложнения:

  • разрыв червеобразного отростка. В таком случае могут наблюдаться серьезные последствия – перитонит с выраженной интоксикацией, сепсис, пилефлебит;
  • выкидыш на ранних сроках и преждевременные роды на поздних сроках гестации;
  • после операции – риск отслойки плаценты, гипоксии плода, его инфицирования;
  • если хирургическое вмешательство проводится перед родами, это может привести к аномалиям родовой деятельности, кровотечениям.

По статистике, гибель плода при неосложненном аппендиците наблюдается в 2–7% случаев, а при гангренозном – в 28–30%. Смертность матерей составляет 1,1%.

Профилактика

Для профилактики аппендицита у женщин во время беременности необходимо соблюдать такие рекомендации:

  • скорректировать диету. Употреблять легкоусвояемую полужидкую пищу, чтобы улучшить пищеварение и предотвратить развитие запоров;
  • не переедать. Соблюдать режим питания – есть небольшими порциями 5–6 раз в день;
  • лечить острые заболевания ЖКТ, соблюдать профилактику хронических патологий.

Вышеперечисленные рекомендации не дают стопроцентной гарантии, что не начнется воспалительный процесс в червеобразном отростке. При возникновении неприятных ощущений внизу живота нужна консультация не только гинеколога, но и гастроэнтеролога.

Беременные женщины входят в группу риска развития аппендицита. Поэтому нужно внимательно следить за своими ощущениями. Если есть дискомфорт, нужно комплексное обследование, поскольку такие проявления могут указывать на другие заболевания – внематочная беременность, пиелонефрит, панкреатит и другие.

Читайте также: почему болит желудок при беременности

Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности

Во время беременности боли внизу живота – обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости – аппендицита. Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы – в статье.

пятница, апреля 5th, 2019

Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!

Зарегистрируйся сегодня

Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции

Аппендицит у беременных: причины возникновения

Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры. У беременных женщин риск заболеть аппендицитом возрастает. Это объясняется рядом изменений, которые претерпевает женский организм в этом положении:

  • Матка увеличивается в размере, занимает все больше места в брюшной полости, выталкивая слепую кишку и червеобразный отросток выше. Сдавливание и перегибы отростка нарушают циркуляцию крови в нем, создаются идеальные условия для роста патогенных микроорганизмов.
  • Частые запоры не позволяют кишечнику нормально очищаться. Застой содержимого кишечника приводит к размножению болезнетворных бактерий и воспалению.
  • Иммунная система и лимфоидный аппарат слепой кишки перестраиваются, повышается вероятность развития тромбозов или спазмов.

По статистике, среди всех женщин, которым ставят такой диагноз, 3,5% - будущие мамы.

Аппендицит во время беременности – состояние довольно опасное, и не только потому, что несет риск и для женщины, и для малыша. Дело в том, что симптомы заболевания у беременных протекают немного по-другому, маскируясь под разные состояния.

Читайте также: Геморрой после родов: как и чем лечить?

Симптомы аппендицита при беременности

Аппендицит у беременных начинается постепенно. Первые клинические проявления развиваются в течение 7-12 часов. Симптомы могут быть совершенно разными, а состояние беременной ухудшается с каждым часом.

Как распознать аппендицит при беременности:

  1. Боль в животе.

Локализация боли зависит от срока беременности. Ведь чем больше матка, тем сильнее смещен кишечник. На более ранних сроках – первые 10 недель – женщина может чувствовать боль в правой подвздошной области. На более поздних сроках беременности слепая кишка меняет расположение, и боль перемещается в правую боковую область живота, ближе к пупку.

Важно! При аппендиците боль может возникнуть в разных участках живота, но как только она окончательно сконцентрируется в правых его зонах – это повод бить тревогу.

  1. Тошнота.

Вернее, тошнота в сочетании со рвотой. Часто эти симптомы путают с обычным токсикозом, особенно на первых неделях беременности. Поэтому, будьте внимательней к таким проявлениям и следите за дальнейшим состоянием.

  1. Повышенная температура тела.

При аппендиците у беременных температура поднимается до 38,0°С.

  1. Сухой язык с белым налетом.

При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После осмотра и анализов крови врач установит точный диагноз и предпримет меры. На аппендицит будут четко указывать болезненные ощущения при пальпации живота и повышенное число лейкоцитов в крови.

Чем грозит аппендицит при беременности

Подозревая аппендицит у беременных, диагноз проверяют и перепроверяют гораздо тщательней, чем в любом другом случае. Ведь любое оперативное вмешательство несет риск и для будущей мамы, и для малыша.

Если не прооперировать аппендицит вовремя, последствия могут быть очень тяжелыми. Например, результатом может быть перитонит с острой интоксикацией. Для беременных – это приговор, ведь такое состояние заканчивается обширным заражением и невозможностью вынашивать ребенка дальше.

Оперативное вмешательство при аппендиците обязательно, и проводится по тому же алгоритму, что и в любом другом случае. Для удаления воспаленного червеобразного отростка у беременных в медицине используют две методики:

  • Традиционная операция, когда аппендикс удаляется через разрез в брюшной полости
  • Эндоскопия – отросток удаляется через прокол с помощью лапероскопа. Этот способ считается оптимальным для беременных, ведь позволяет минимизировать повреждения тканей, количество внутренних разрезов и послеоперационную боль. После такого оперативного вмешательства восстановительный период проходит быстрее, что очень важно.

Но даже если операция была выполнена успешно, осложнения все же возможны. По статистике, примерно у 17% беременных возникают воспалительные процессы, вызванные инфекцией, кишечная непроходимость. Чтобы свести к минимуму возможные нежелательные последствия, крайне важно не пренебрегать перечисленными в материале симптомами и вовремя обратиться к врачу.

Читайте также:

Молочница при беременности: симптомы и лечение

Топ 3 признака внематочной беременности

 

Подробнее

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острое либо хроническое воспалительное поражение червеобразного отростка, которое может возникать у женщины во время вынашивания ребенка, в родах либо сразу после них.

Причины

Появление воспалительного поражения аппендикулярного отростка на этапе гестации связывают с активацией смешанной микрофлоры, находящейся в просвете кишечника. В этом случае возбудителем инфекционного поражения аппендикса чаще всего являются анаэробные неспорообразующие бактерии либо стафило- и энтерококки, а также кишечная палочка.

В период гестации возникновению воспалительного поражения червеобразного отростка способствуют.

Изменение положение слепой кишки и аппендикса. В этом случае смещение органов брюшной полости вверх возникает в результате давления увеличивающейся в размерах матки на отделы толстого кишечника. В следствии таких изменений может происходить перегибание, растягивание, нарушение положения и ухудшение кровоснабжение отростка. В следствии таких изменений наблюдается торможение защитных спаечных процессов, которые отграничивают воспалительный очаг.

Иногда заболевание обусловлено возникновением у беременной женщины запоров. Это связано с тем, многие беременные сталкивается с проблемой опорожнения кишечника. В этом случае запоры возникают на фоне ухудшения перистальтики в следствии снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений, угнетающим воздействием прогестерона. При запорах отмечается застой содержимого аппендикулярного отростка и повышение вирулентности микрофлоры кишечника.

Изменение кислотности желудочного сока. Несмотря на то, что для большинства беременных характерно повышение кислотности желудочного секрета, у некоторых женщин с хроническим гипоацидным гастритом, изменение расположения внутренних органов вызывает обострение заболевания, вследствие чего желудочный секрет больше не может справляться со своей защитной функцией, что вызывает активное размножение в пищеварительном тракте патогенных микроорганизмов.

Нарушение работы иммунной системы, также играет далеко не последнюю роль в развитии патологии в результате физиологического снижения защитных сил организма, что также провоцирует активное размножение болезнетворных организмов.

Симптомы

В первом триместре беременности симптомы острого аппендицита такие же, как и вне гестационного периода. У женщины отмечается появление острых резких болей в правой подвздошной области, которые могут носить постоянный либо приступообразный характер. Боли могут иррадиировать в нижнюю треть живота или поясницу. В редких случаях на начальной стадии недуга боли могут локализироваться в области желудка и только по мере прогрессирования воспаления перемещаться в правую подвздошную область. Также у пациентки может отмечаться появление напряжения брюшной стенки, повышение температуры, вздутие живота и диспепсические расстройства.

Клиническая картина во втором или третьем триместрах обусловлена смещением аппендикса вверх. В этом случае боли носят менее выраженный характер, а растянутость передней стенки живота не позволяет провести его пальпацию. У женщины отмечается возникновение умеренных болей, локализирующихся в правой части живота ближе к реберному краю. Также может отмечаться появление субфебрильной температуры тела и диспепсических нарушений.

Помимо этого, происходит усиление выраженности перитонеальных симптомов Образцова и Бартомье-Михельсона.

Диагностика

Диагностирование заболевания осложняется возникновением нетипичной симптоматики, вследствие чего у женщины чаще всего предполагается угроза преждевременного прерывания беременности. Для постановки диагноза женщине назначается общий анализ крови, ультразвуковое следование брюшной полости и проведение диагностической лапароскопии.

Лечение

При выявлении у женщины симптомов воспалительного поражения аппендикулярного отростка ей показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока.

Профилактика развития осложнений и прерывания беременности основана на устранении послеоперационного пареза кишечник. Для этого беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, противопоказан прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, способные вызывать сокращение миометрия. Для нормализации кишечной перистальтики на ранних сроках беременности назначают диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области.

Профилактика

Профилактика развития аппендицита беременных основана на своевременном лечении запоров, а также любых воспалительных поражений пищеварительного тракта.

Хирурги инфекционной больницы №2 провели операцию женщине на 8 месяце беременности

Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным. Но, к сожалению, боли в животе могут быть характерны не только для нормального развития беременности. В такой чрезвычайно ответственный для женщины момент, иногда отмечается развитие грозного заболевания – аппендицита – очага гнойного воспаления в животе. Заболевание может фатально сказаться и на течении беременности, и стать угрозой для жизни матери и ребенка.

Так и пациентка на 29-й неделе беременности попала в инфекционную больницу №2 на Соколиной горе по скорой помощи с подозрением на кишечную инфекцию. Женщина жаловалась на боли в правой половине живота, тошноту. Хронических заболеваний она не имела и с инфекционными больными не контактировала.

В родильном доме ИКБ №2 больную осмотрели дежурные врачи — кишечной инфекции не оказалось, зато заподозрили острый аппендицит. В срочном порядке пациентка была переведена в хирургическое отделение. После УЗИ-обследования больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением Александром Фаллером, диагноз подтвержден.

Женщину экстренно подготовили к операции.

Подавляющее число операций при остром аппендиците в ИКБ №2 выполняется под общим обезболиванием с использованием лапароскопической технологии. Однако состояние пациентки требовало индивидуального подхода, как из-за самой беременности, так и из-за ее срока, обусловливающего увеличение матки в размерах, что ограничивает возможность эндоскопических манипуляций брюшной полости, и также смещает аппендикс из его наиболее частого расположения в более высокие отделы брюшной полости.

Врачи отделения приняли решение об использовании во время хирургического вмешательства не наркоза, а проводниковой анестезии и выполнении операции из традиционного доступа – разреза в правой подвздошной области.

- Пациентке была проведена спинальная анестезия. Женщина находилась в бодрствующем состоянии, но при этом нижняя половина ее тела, включая живот, стала нечувствительной к боли, — рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог Владимир Тян.

Использование регионарной спинальной анестезии позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать многих нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод. Такая анестезия является наилучшим выбором и для беременной женщины . Развитие аппендицита у будущей матери способно спровоцировать угрозу прерывания беременности. Важно очень ответственно проводить все манипуляции.

- В данном случае, — поясняет врач-хирург Геннадий Письменный , — совместно с врачом-акушером-гинекологом Ириной Костиной мы выбрали наиболее безопасный способ хирургического вмешательства. Открытая хирургическая операция была предпочтительнее всего для женщины. Мы сделали небольшой разрез, ориентированный на положение червеобразного отростка, выявленное при предоперационном УЗИ, а длительность процедуры составила всего 20 минут. Это командная работа, в которой также участвовали операционные медицинские сестры.

В данный момент женщине и её будущему малышу ничего не угрожает. Беременность протекает успешно, а пациентка с нетерпением ждет появления на свет малыша.

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

Острый аппендицит в поздние сроки беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.346.2-002.1:618.2

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

И. Ф. Крот, Е. А. Эйныш, А. А. Призенцов Гомельский государственный медицинский университет

Острый аппендицит является самым распространенным острым хирургическим заболеванием брюшной полости у беременных и в большинстве случаев имеет атипичное и осложненное течение. Приведен обзор литературы и описаны два клинических случая возникновения осложненных форм острого аппендицита в III триместре беременности. В первом примере на фоне запоздалой диагностики развился аппендикулярный абсцесс, оперативное лечение произведено на 17-е сутки от начала заболевания при беременности 35 недель. Во втором случае на сроке 35-36 недель произведена аппендэктомия, на 2-е сутки послеоперационного периода произошли роды через естественные родовые пути, на 9-е сутки развилась спаечная кишечная непроходимость. Роды у обеих женщин произошли преждевременно через естественные родовые пути на 2-е и 9-е сутки послеоперационного периода.

Ключевые слова: аппендицит, беременность, родоразрешение.

ACUTE APPENDICITIS DURING LATE PREGNANCY I. F. Krot, E. A. Eynysh, A. A. Prizentsov Gomel State Medical University

Acute appendicitis is the most common acute surgical abdominal disease in pregnant women, and in most cases has а non-typical and complicated course. The article presents a brief literature review and describes two clinical cases of the complicated forms of acute appendicitis in the III trimester of pregnancy. In the former case, there was appendicular abscess caused by untimely diagnosis, the surgery was performed on the seventeenth day from the onset of the illness at a term of 35 weeks. In the latter case, a woman at a term of 35-36 weeks was performed appendectomy and two days after the surgery she gave birth vaginally and then on the ninth day developed adhesive intestinal obstruction. Both the women had a preterm vaginal delivery on days 2 and 9 of the postoperative period.

Key words: appendicitis, pregnancy, delivery.

Острый аппендицит — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных, частота которого, по данным разных авторов, составляет 0,05-5 % [1-5]. Эта частота превышает популяционный уровень у женщин репродуктивного возраста, что является следствием физиологических изменений во время беременности: иммуносупрессии, гормонального влияния прогестерона на моторику кишечника, топографических особенностей расположения органов брюшной полости при беременности.

Наиболее часто острый аппендицит встречается в I и II триместрах беременности (19-36 и 27-60 % соответственно), реже — в III (1533 %) и в послеродовом периоде (6-8 %). Трудность диагностики, физиологические изменения у беременных, запоздалое оперативное вмешательство приводят к увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита. Так, перфоративные формы острого аппендицита у беременных диагностируются чаще, чем в популяции (30-40 против 5-10 % в общей популяции). В результате летальность при остром аппендиците у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности и составляет 1,0-1,1 против 0,1-0,3 % у небере-

менных, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7 % [1, 4]. Чем больше срок беременности, тем выше уровень летальности. Летальность в поздние сроки беременности при разлитом перитоните составляет до 20-50 % для матери и до 40-90 % для плода. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17 % случаев [1, 6]. Высока частота и диагностических ошибок при остром аппендиците. Она составляет у беременных от 11,9 до 44,0 %, причем в равной мере допускается гипо-и гипердиагностика, соотношение частот которых составляет, соответственно, 25 и 31 % [1, 4, 7].

Небезопасен острый аппендицит у беременной и для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют 2-17 % и возрастают до 19,4-50 % при осложненных формах аппендицита [1, 4]. В исследованиях обнаружено, что риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии существенно повышается и составляет 14-28 % [1]. Кроме того, неоправданная аппендэктомия тоже в 2-2,5 раза повышает риск прерывания беременности в послеоперационном периоде.

Трудности диагностики аппендицита во многом зависят от физиологических изменений во время беременности. Смещение слепой кишки зависит от положения пациентки, сроков беременности, тонуса передней брюшной стенки, формы живота. В первой половине беременности слепая кишка находится на 5-7 см ниже уровня гребня подвздошной кости, во второй половине — на уровне гребня подвздошной кости или на 3-5 см ниже него, а также смещается кзади. В то же время существуют данные, что беременность не приводит к смещению слепой кишки с червеобразным отростком. Это объясняется тем, что частота атипичного расположения отростка у женщин вне беременности не отличается от таковой во время беременности [8, 9].

При беременности кишечник становится толерантным к простагландинам, серотонину, ацетилхолину и другим биологически активным веществам в связи с повышением порога чувствительности специфических хеморецепторов. Гипотонию кишечника поддерживает также высокий уровень прогестерона. Снижение тонуса гладких мышц кишечника и сдавление его маткой, перегибы червеобразного отростка приводят к нарушению эвакуации из него и внутристеноч-ной ишемии, что способствует развитию воспаления. К факторам, затрудняющим диагностику, относятся также расслабление мышц брюшного пресса, физиологический лейкоцитоз беременных, наличие различных диспепсических расстройств, снижение системного иммунного ответа. В связи со смещением вверх большого сальника реже наступает ограничение процесса, а при больших сроках беременности ввиду закрытия маткой входа в малый таз выпот распространяется преимущественно вверх, формируя разлитой перитонит и поддиафрагмальные абсцессы. Также диагностику затрудняют часто симулирующие острый аппендицит угроза прерывания, пиелонефрит беременных, преждевременная отслойка плаценты.

Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине на течение острого аппендицита влияют вышеуказанные факторы. При этом болевой синдром может быть невыраженным, вследствие чего пациентки не фиксируют на нем внимания. Рвота часто наблюдается при беременности и не имеет диагностического значения. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Следует также учитывать, что лейкоцитоз до 15*109/л у беременных — явление физиологическое. В некоторых случаях локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а несколько вы-

ше и латеральнее. Вследствие растяжения передней брюшной стенки локальное напряжение мышц выражено слабо, а на поздних сроках может отсутствовать из-за того, что слепая кишка прикрыта маткой. По той же причине могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Основное значение имеют положительный симптом Михельсона (усиление болей в положении на правом боку) и усиление болей при смещении матки слева направо [2, 3, 7].

Применение диагностической лапароскопии при больших сроках беременности ограничено высоким риском повреждения матки и других органов, а также сложностью визуализации всех отделов брюшной полости. В случае необходимости лапароскоп вводится по «открытой» методике, а для лучшей визуализации правого бокового канала пациентку укладывают на левый бок. В I триместре проведение диагностической лапароскопии более безопасно и не вызывает особых сложностей [10, 11, 12].

При установлении диагноза: «Острый аппендицит» показано оперативное лечение в экстренном порядке. При этом никакая форма аппендицита не является показанием к прерыванию беременности, которая ведется максимально консервативно. Используют токолитические, спазмолитические, седативные препараты. В I и II триместрах применяют доступы Волковича — Дьяконова, реже — Леннандера, в III — доступ Вол-ковича — Дьяконова, но выполняют его выше гребня подвздошной кости или срединную лапа-ротомию. Если после аппендэктомии на поздних сроках беременности развивается родовая деятельность, родоразрешение ведется через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется только по строгим показаниям.

При разлитом аппендикулярном перитоните у беременных под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию, аппендэк-томию, санацию и дренирование брюшной полости, рану брюшной стенки зашивают наглухо.

При доношенной беременности ввиду предстоящих родов операцию на фоне перитонита начинают с кесарева сечения, затем после ушивания и перитонизации раны матки производят аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В современных условиях при наличии мощных антибактериальных средств удается избежать ампутации матки, что в недавнем прошлом было обязательным в подобных ситуациях. При развитии острого аппендицита в нормально протекающих родах необходимо скорейшее родоразрешение через естественные пути, а затем производится ап-пендэктомия. При развитии острого аппендицита в патологически протекающих родах необходимы одновременные кесарево сечение и аппендэктомия [4, 5, 6, 13, 14].

Приводим описание двух клинических случаев, представляющих интерес с точки зрения диагностики, лечения и акушерской ситуации при развитии аппендицита в поздние сроки беременности.

Первобеременная К., 25 лет, обратилась в приемный покой одной из больниц города 30.03.2012 г. на сроке беременности 32 недели с жалобами на жидкий стул, тошноту, неоднократную рвоту, боли в животе, повышение температуры тела. Заболела остро 30.03.2012 г. Была осмотрена акушером-гинекологом, рекомендована госпитализация в инфекционный стационар, где находилась на стационарном лечении с 30.03.2012 по 02.04.2012 г. с диагнозом: «Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии». Консультирована хирургом: данных об острой хирургической патологии не было выявлено. С 03.04 по 08.04 находилась под наблюдением участкового акушера-гинеколога

Проведен консилиум от 16.04.2012 г. и выставлен диагноз: «Лихорадка неясного генеза. Беременность 34 недели. Истмико-цервикальная недостаточность (корригирована акушерским пессарием)». Проведено УЗИ органов брюшной полости от 16.04.2012 г.: в мезогастрии справа за маткой выявлено образование 86 на 47 мм, неправильной формы, с неровным наружным контуром, паренхима образования неоднородная с жидкостным включением. Заключение: УЗИ-признаки аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием.

Пациентка переведена 17.04.2012 г. в хирургическое отделение ГГКБ №3 для дальнейшего лечения. При переводе предъявляла жалобы на ноющие боли в животе и повышение температуры тела. При общем осмотре: сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание свободное, 20 в минуту, границы легких перкуторно не изменены, при аускультации — дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД — 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык сухой чистый. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации болезненный в правой боковой области, дефанса мышц нет. Перистальтика активная. Симптомы Пастернацкого, Воскресенского, Щет-

и терапевта. Повторно поступила в терапевтическое отделение 09.04.2012 г. с жалобами на потливость, повышение температуры тела до 38 °С в вечернее время с диагнозом: «Пневмония?». Проведено обследование. Флюорография 10.04.2012 г.: очаговых и инфильтратив-ных теней не выявлено, корни структурные, синусы свободные. В биохимическом анализе крови от 10.04.2012 г. патологических изменений не выявлено (С-реактивный белок не определялся). Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко: без патологии. Мазок из цер-викального канала и уретры: без патологии. ЭКГ от 10.04.2012 г.: ритм синусовый. Анализ мазка на тифо-паратифозную группу от 10.04.2012 г.: патогенные энтеробактерии не обнаружены. УЗИ плода от 10.04.2012 г.: беременность 33-34 недели. УЗИ органов брюшной полости и почек 10.04.2012 г.: патологии не выявлено.

кина-Блюмберга, Ровзинга отрицательные, симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона сомнительные. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. Проведено полное лабораторное и инструментальное обследование. Общий анализ крови: эритроциты — 4,13 х 1012/л, гемоглобин — 123 г/л, тромбоциты — 334 х 109/л, лейкоциты — 17,9 х 109/л, палочкоядерные ней-трофилы — 9 %, сегментоядерные нейтрофилы — 82 %, лимфоциты — 6 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 66 мм/ч. УЗИ органов брюшной полости: справа от матки определяется неоднородное гипо- и изоэхогенное образование с нечеткими контурами, размерами 5х4х6 см, болезненное при пальпации. Свободной жидкости в малом тазу и других отделах брюшной полости не выявлено. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, левая почка без особенностей. Правая почка не увеличена, лоханка расширена до 25 мм, паренхима сохранена. Заключение: инфильтрат правой подвздошной области. Правосторонняя пие-лэктазия и гидрокаликоз. УЗИ плода: беременность 34-35 недель. Синдром задержки роста плода 1 ст., асимметричная форма. Нарушений маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков не выявлено. Кардиотокография: не-

Таблица 1 — Данные общего анализа крови в динамике

Дата Эритро-цитых1012/л Гемоглобин, г/л Лейкоциты х109/л Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Эозино-филы ,% Моноциты, % Лимфоциты, % СОЭ, мм/ч

10.04 4,19 124 13,96 20 60 2 10 7 58

12.04 4,25 129 10,56 11 62 3 6 18 58

16.04 3,68 113 16,6 13 62 2 1 22 65

стрессовый тест реактивный; STV-5,9, критерии Доуза-Редмана соблюдены. Пациентка была осмотрена консилиумом врачей. Выставлен диагноз: «Аппендикулярный абсцесс. Беременность 34-35 недель. Истмико-цервикальная недостаточность (корригирована акушерским пессарием). Синдром задержки роста плода 1 ст. асимметричная форма». Учитывая данный диагноз, рекомендовано оперативное лечение. 17.04.2012 г. под эндотрахеальным наркозом косо-переменным разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. При ревизии в свободной брюшной полости выпота не выявлено. Визуализируется неизмененная правая маточная труба. Купол слепой кишки малосмещаем, за ним пальпируется плотный инфильтрат до 8 на 4 см. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, выделилось около 150 мл густого гноя с неприятным запахом. Дифференцировать в инфильтрированных тканях червеобразный отросток не представляется возможным. Полость абсцесса промыта растворами антисептиков, дренирована перчаточно-марлевым тампоном. На рану наложены наводящие швы, асептическая повязка. При микробиологическом исследовании содержимого абсцесса выделена E. Coli, чувствительная к ципрофлоксацину, гентамицину, устойчивая к цефтазидиму, цефатоксиму, амок-сиклаву. Послеоперационный период протекал без особенностей, в дальнейшем рана зажила вторичным натяжением. Проводилось обезболивание, антибиотикотерапия (цефепим + мет-ронидазол), инфузионная терапия, токолиз (сернокислая магнезия), профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного, лечение плацентарной недостаточности, уход за раной. На 2-е сутки пациентка была переведена из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение. На 9-е сутки послеоперационного периода на сроке гестации 36 недель (252 дня) беременная К. была переведена в акушерское обсервационное отделение в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и началом спонтанной родовой деятельности. Роды велись через естественные родовые пути с максимальным обезболиванием, лечением гипоксии плода. Родилась живая девочка массой 2.200 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Общая продолжительность родов составила 5 часов, кровопоте-ря в родах — 200 мл. При гистологическом исследовании последа выявлены признаки внут-риматочной гипоксии плода и внутриутробного инфицирования (выпадение фибриноида, полнокровие, кровоизлияния, лимфоцитарная инфильтрация оболочек, базальный децидуит, париетальный хориодецидуит.). Послеродовый период протекал без осложнений. На 6-е сутки по-

сле родов пациентка с ребенком переведена в педиатрическое отделение для дальнейшего лечения новорожденного в связи с его недоношенностью.

Пациентка С., 34 лет, повторноберемен-ная, находилась на лечении в одном из стационаров г. Гомеля с угрожающими преждевременными родами на сроке беременности 35-36 недель. 05.09.2012 г. появились жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, двукратный жидкий стул. Заболела остро утром 05.09.2012 г. Пациентка была направлена для консультации к дежурному хирургу с диагнозом: «Острый аппендицит? Беременность 35-36 недель». Переведена в хирургическое отделение. Осмотрена хирургом, дежурным терапевтом и гинекологом. Проведены лабораторные и инструментальные обследования. Обший анализ крови: эритроциты — 3,31 х 1012/л, гемоглобин — 107 г/л, лейкоциты — 21,1 х 109/л, палочкоя-дерные нейтрофилы — 16 %, сегментоядерные нейтрофилы — 77 %, моноциты — 3 %, лимфоциты — 3 %, базофилы — 1 %, СОЭ — 19 мм/ч. Данные других результатов обследования без патологических изменений. Выставлен диагноз: «Острый аппендицит. Беременность 35-36 недель». По экстренным показаниям 06.09.2012 г. под эндотрахеальным наркозом пациентке произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Клинический диагноз: «Острый гангренозный аппендицит. Беременность 35 недель». В условиях отделения интенсивной терапии проводилось обезболивание, инфузион-ная терапия, антибиотикотерапия (амоксиклав + метронидазол), терапия по сохранению беременности (сернокислая магнезия, гинипрал). 07.09.2012 г. около 5 часов утра у пациентки появились боли в животе, по поводу которых была осмотрена акушером-гинекологом. Учитывая высокий риск преждевременных родов, была переведена в ГГКБ № 3, где продолжала лечение в отделении интенсивной терапии с диагнозом: «Беременность 35-36 недель. Угрожающие преждевременные роды. Состояние после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита от 06.09.2012 г.». Проводилось обезболивание, антибактериальная, инфузионная, симптоматическая, токолити-ческая терапия, профилактика гипоксии плода. 08.09.2012 г. в 8.00 у пациентки произошло преждевременное излитие околоплодных вод и началась родовая деятельность, она была переведена в акушерское обсервационное отделение для родоразрешения. Роды велись через естественные родовые пути с максимальным обезболиванием, профилактикой гипоксии плода и эпизиотомией во втором периоде. В 10.25 родилась живая недоношенная девочка массой 2880 г, длиной 53 см с оценкой по шкале Ап-

гар 8/8 баллов. Общая продолжительность родов — 3 часа. Кровопотеря в родах — 270 мл. В 22.00 состояние пациентки ухудшилось. Осмотрена дежурным хирургом и акушером-гинекологом. Пациентка предъявляла жалобы на вздутие живота, тошноту, боли тянущего характера в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, задержку газов. При объективном осмотре — состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, ЧД — 18 в минуту. Пульс — 78 ударов в минуту, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая, выслушивается шум плеска. Дно матки на уровне пупка, матка контурируется плохо. Газы не отходили. Стула не было. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Был выставлен диагноз: «Первые сутки послеродового периода после вторых преждевременных родов. Состояние после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита от 06.09.12 г. Динамическая кишечная непроходимость». Пациентка переведена в отделение интенсивной терапии, где в течение суток проводилось комплексное лечение кишечной непроходимости (назогастральный зонд, эпидуральная анестезия, стимуляция моторики кишечника, инфу-зионная терапия, антибактериальная терапия). 10.09.12 г. проведен консилиум, на котором констатировано отсутствие эффекта от проводимого лечения. Выставлен диагноз: «Третьи сутки послеродового периода после вторых преждевременных родов (08.09.2012 г.). Состояние после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита (06.09.12 г.). Ранняя спаечная кишечная непроходимость». Пациентке показано экстренное оперативное лечение. Произведена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В брюшной полости до 500 мл соломенного выпота. В рану прилежат растянутые до 7 см петли тонкой кишки. Ввиду невозможности детальной ревизии выполнена верхняя срединная лапаротомия. Тонкая кишка растянута жидкостью и газом, стенка ее обычного цвета, перистальтика прослеживается. На расстоянии 20 см от илеоцекаль-ного угла подвздошная кишка сложена в виде «двустволки» и припаяна к задней стенке матки на площадке до 5 см, там же имеются наложения фибрина. Нижележащий отдел подвздошной кишки спавшийся. Ободочная кишка без патологии. Ретроградно тонкая кишка опорожнена. Произведена назоинтестинальная ин-

тубация тощей кишки. Брюшная полость промыта, осушена, дренирована трубчатым дренажом. Раны послойно ушиты. В послеоперационном периоде проводилось интенсивное лечение, клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг. 14.09.12 г. пациентка переведена в акушерское обсервационное отделение. Выписана на 13-е сутки после родов под наблюдение участкового акушера-гинеколога и хирурга. Раны зажили первичным натяжением.

Приведенные случаи демонстрируют сложность диагностики и лечения острого аппендицита во время беременности. В первом клиническом примере имеет место запоздалая диагностика, приведшая к формированию осложненной формы острого аппендицита. Ввиду неоднозначной клинической картины имели место сложности дифференциальной диагностики, хирургическое лечение произведено лишь на 17-е сутки от начала заболевания. Второй случай демонстрирует картину развития послеоперационного осложнения в виде ранней спаечной кишечной непроходимости. Акушерские исходы в обоих примерах показывают высокий риск прерывания беременности после хирургического лечения аппендицита, что соответствует литературным данным. У пациенток на 2-е и 9-е сутки после операции начались преждевременные роды. Характер начала родов с преждевременного из-лития околоплодных вод свидетельствует об инфицировании фетоплацентарного комплекса. Выбор тактики родоразрешения во втором клиническом примере был особенно сложен, так как роды через естественные родовые пути велись на 2-е сутки послеоперационного периода. Данные литературных источников и собственный клинический опыт свидетельствуют об относительной безопасности ведения родов через естественные родовые пути на 5-7-е и более поздние сутки послеоперационного периода, но приведенный пример показывает возможность ведения родов и в более ранние сроки. Выбранная тактика ро-доразрешения позволила избежать гнойно-септических послеродовых осложнений.

Таким образом, течение острого аппендицита в поздние сроки беременности отличается от такового при ранних сроках беременности и без нее, что следует учитывать практикующим специалистам для оптимизации диагностики и выбора лечебной тактики.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Шаймарданов, Р. Ш. Острый аппендицит у беременных / Р. Ш. Шаймарданов, Р. Ф. Гумаров // Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология. — 2011. — № 6 (54). — С. 53-56.

2. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных / С. В. Доброквашин [и др.] // Практическая медицина. Хирургия. — 2010. — № 8 (47). — С. 79-80.

3. Шаймарданов, Р. Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных /

Р. Ш. Шаймарданов, Р. Ф. Гумаров // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622-625.

4. Национальное руководство «Акушерство» / под ред. Э. К. Айламазяна [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 678-679.

5. Дивакова, Т. С. Особенность ведения беременных с острым аппендицитом / Т. С. Дивакова, Е. А. Киселева // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. — Витебск, 2002. — С. 106-107.

6. Острый аппендицит и беременность / В. Н. Сидоренко [и др.] // Медицинская панорама. — 2011. — № 6. — С. 44-47.

7. Амельченя, О. А. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных / О. А. Амельченя, Н. Е. Николаев // Мед. журнал. — 2010. — № 3. — С. 29-31.

8. Гринберг, А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

9. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 15-18.

10. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В. П. Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12-15.

11. Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy / B. Kir-shtein [at al.] // World J Surg. — 2009. — Vol. 33. — P. 475-480.

12. Laparoscopic appendectomy in pregnant patients: are view of 45 cases / P. Lemieux [at al.] // Surg Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 1701-1705.

13. Беременность и острый аппендицит / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. —2010. — № 3. — С. 4-16.

14. Empyema and lung abscess as complication of a perforated appendicitis in a pregnant woman / A. Dietrich [et al.] // Int J Surg Case Rep. — 2012. — № 3 (12). — Р. 622-624.

Поступила 29.10.2014

ИЗ МАТЕРИАЛОВ XV ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА «МАТЬ И ДИТЯ» «ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ» (МОСКВА, 23-26 СЕНТЯБРЯ 2014 г.)

УДК 618.1+618.2/.7

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ (по итогам XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя»)

Е. А. Эйныш, И. Ф. Крот Гомельский государственный медицинский университет

Основными вопросами для обсуждения на XV Всероссийском научном форуме явились: организация акушерской и неонатальной помощи, пути снижения материнской и младенческой смертности, осложнения беременности и родов, выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела, гинекологическая патология, онкологические заболевания и репродукция.

Ключевые слова: Всероссийский научный форум, материнская и перинатальная смертность, осложнения беременности и родов, гинекологическая патология.

PROSPECTIVE ARES OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (upon the XV All-Russian Scientific Forum «Mother and Child»)

E. A. Eynysh, I. F. Krot

Gomel State Medical University

The main issues for discussion at the XV Russian Science Forum were: organization of obstetric and neonatal care, ways to reduce maternal and infant mortality, complications of pregnancy and childbirth, nursing of infants with extremely low birth weight, gynecological pathology, oncological diseases and reproduction.

Key words: Russian Scientific Forum, maternal and perinatal mortality, complications of pregnancy and childbirth, gynecological pathology.

Всероссийский научный форум «Мать и дитя» состоялся в г. Москве 23-26 сентября 2014 г. и собрал 3097 участников из 72 регионов РФ, 165 городов страны, 18 стран мира. На церемонии открытия форума выступили директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения МЗ РФ Е. Н. Байбарина, директор ФБГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перина-тологии имени В. И. Кулакова» Г. Т. Сухих, руководитель Росздравнадзора М. А. Мураш-

ко, которые отметили растущий интерес ведущих отечественных и зарубежных специалистов к главному событию года для профессионального сообщества акушеров-гинекологов России. В докладе Е. Н. Байбариной особое внимание было обращено на профилактику материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Отмечено, что материнская смертность в РФ имеет устойчивую направленность к снижению, ее показатель на 100 тыс. живорождений 11,3. Для снижения младенческой смертности осо-

Аппендицит во время беременности - StatPearls

Непрерывное обучение

Аппендицит во время беременности - это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит - наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или какой-либо другой механической этиологии.Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений - история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти.Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот. Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [6]. Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[8] Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях - 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [7].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита [9]. Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к повышению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом в начале аппендицита преобладают аэробные организмы, а позже - смешанные аэробы и анаэробы. Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту.[10] Наиболее частое положение отростка - ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта.Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить, скорее, при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею.[11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците. По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, указывающая на тазовый аппендицит).Временной ход симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту, а также анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке Макберни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты наводили на мысль об увеличении точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора - ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако ультразвуковое исследование зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к ультразвуку [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии - лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NETs)

(GEP-NET) - наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка состояния печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. По сути, размер первичной опухоли диктует необходимость хирургического вмешательства. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярного карциноида размером от 1 до 2 см все еще неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Карциномы бокаловидных клеток являются повсеместным образованием злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести комплексную оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Несколько предоперационных рентгенологических особенностей, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения - очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При наличии любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита - это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или "лопнувшего" аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, вылитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен принимать участие в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход - лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М.Т., Петткер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм М.А., Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, - это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т.К., Зарецкий М.В., Макинтайр Д.Д., Твиклер Д.М.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов - плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности - факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen WT, Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М., Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT аппендикса у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.16 декабря 2016; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018, 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности - StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности - это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит - наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или какой-либо другой механической этиологии. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита.Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений - история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот.Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется от 1 из 800 до 1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше.[4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин. [6] Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36% [8]. Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях - 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно.[7]

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка. Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита.[9] Расширение аппендикса является причиной первичной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом.Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к повышению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою. При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом в начале аппендицита преобладают аэробные организмы, а позже - смешанные аэробы и анаэробы.Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту. [10] Чаще всего положение отростка - ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания. По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант.После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком.Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить, скорее, при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците.По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, указывающая на тазовый аппендицит).Временной ход симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту, а также анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке Макберни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты наводили на мысль об увеличении точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора - ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако ультразвуковое исследование зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к ультразвуку [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии - лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NETs)

(GEP-NET) - наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка состояния печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. По сути, размер первичной опухоли диктует необходимость хирургического вмешательства. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярного карциноида размером от 1 до 2 см все еще неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Карциномы бокаловидных клеток являются повсеместным образованием злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести комплексную оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Несколько предоперационных рентгенологических особенностей, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения - очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При наличии любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита - это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или "лопнувшего" аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, вылитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен принимать участие в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход - лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М.Т., Петткер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм М.А., Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, - это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т.К., Зарецкий М.В., Макинтайр Д.Д., Твиклер Д.М.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов - плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности - факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen WT, Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М., Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT аппендикса у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.16 декабря 2016; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018, 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности - StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности - это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит - наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или какой-либо другой механической этиологии. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита.Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений - история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот.Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется от 1 из 800 до 1 из 1500 беременностей, причем во втором триместре заболеваемость выше.[4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин. [6] Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36% [8]. Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях - 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно.[7]

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка. Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита.[9] Расширение аппендикса является причиной первичной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом.Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к повышению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою. При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом в начале аппендицита преобладают аэробные организмы, а позже - смешанные аэробы и анаэробы.Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту. [10] Чаще всего положение отростка - ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания. По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант.После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком.Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить, скорее, при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците.По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, указывающая на тазовый аппендицит).Временной ход симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту, а также анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке Макберни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты наводили на мысль об увеличении точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора - ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако ультразвуковое исследование зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к ультразвуку [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии - лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NETs)

(GEP-NET) - наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка состояния печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. По сути, размер первичной опухоли диктует необходимость хирургического вмешательства. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярного карциноида размером от 1 до 2 см все еще неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Карциномы бокаловидных клеток являются повсеместным образованием злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести комплексную оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Несколько предоперационных рентгенологических особенностей, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения - очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При наличии любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита - это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или "лопнувшего" аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, вылитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен принимать участие в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход - лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М.Т., Петткер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 Июль; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм М.А., Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают и могут задержать диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, - это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т.К., Зарецкий М.В., Макинтайр Д.Д., Твиклер Д.М.Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж.. Количество лейкоцитов - плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая полезность магнитно-резонансной томографии при оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, МБ, Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности - факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen WT, Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по Руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М., Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT аппендикса у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.16 декабря 2016; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018, 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic

Автор: Эрик Функ, доктор медицины ()

Насколько распространен аппендицит при беременности?

Аппендицит во время беременности встречается относительно редко. Большинство исследований показывают, что примерно 0,1% беременных страдают аппендицитом. (1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешает, когда один из этих пациентов обращается в ваше отделение неотложной помощи.Помимо внутриутробных осложнений, наиболее частой хирургической проблемой во время беременности является аппендицит. (1,2,3,4) Это наиболее часто встречается во втором триместре. (1) Фактически, перфорированный аппендикс является основной хирургической причиной потери плода во время беременности. При перфорации аппендикса частота потери плода увеличивается в 3 раза. (5) Одно исследование показало, что смертность плода составляет 8%, причем все они происходят в случаях перфорации аппендикса. (2) После перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность чрезвычайно редка.(2)

К сожалению, аппендицит может быть очень неспецифическим. Многие симптомы, возникающие в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечетких представлений важно хорошо понимать уникальные аспекты диагностики и ухода за беременной пациенткой с подозрением на аппендицит.

Какие части анамнеза и физического состояния важны?

Один из самых стойких мифов о материнском аппендиците - то, что у пациентки будет боль в правом подреберье.Единственное исследование, проведенное Бэром в 1932 году, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не страдали аппендицитом. В документе было показано, что матка будет медленно перемещать содержимое брюшной полости вверх, в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к миграции аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных пациенток с аппендицитом. Около 70-80% этих пациентов в первую очередь будут иметь боль в правом нижнем квадранте.(1, 2). Только 7% пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом сообщают о боли в правом подреберье. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов отмечалась болезненность при отскоке при обследовании. Другой важный элемент анамнеза - это продолжительность времени от появления симптомов до обращения в реанимацию, которая напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)

Медицинский осмотр может выявить лихорадку, но это не помогает при постановке диагноза. Пациенты часто жалуются на тошноту и рвоту.Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита в значительной степени совпадают с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациенток, аппендицит может быть связан с анорексией. Новое начало боли в животе должно побудить врача неотложной помощи рассмотреть аппендицит, но ни один единичный результат не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).

Какие лабораторные исследования полезны?

Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности.Лейкоцитоз имеет ограниченное применение у небеременных пациенток с аппендицитом. У беременных картина еще более запутывается из-за физиологического лейкоцитоза. (1) Одно исследование показало увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если будет выявлен новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.

Иногда лабораторные исследования могут быть более полезными для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, анализ крови на сепсис, включающий посев крови и уровень лактата, важен для беременной пациентки, которая находится в септическом шоке в результате разрыва аппендицита.

Какой вид изображения нужен пациенту?

Очевидно, что предпочтение отдается визуализации, не связанной с облучением, чтобы не причинить вред плоду. Наиболее широко изучены УЗИ и МРТ. Ультразвук зависит от оператора и может подавляться наличием кишечных газов.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования, посвященные беременным пациенткам с аппендицитом, имеют меньшие размеры выборки, но в одном исследовании ультразвук был 100% специфичным и 48% чувствительным (2). Хотя радиационное воздействие следует по возможности минимизировать, Уоллес и др. Предложили ультразвуковое исследование с последующей компьютерной томографией, если это не дает результатов. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании одного клинического обследования, 36% на основании одного только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ, если необходимо.(3) Эти результаты иллюстрируют проблемы диагностики аппендицита только на основании физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.

Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности - реальный вариант в тех учреждениях, которые имеют круглосуточную возможность МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ-сканирований, и может составлять всего 20 минут. Стандартизованного подхода к использованию МРТ для лечения аппендицита не существует, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут широко варьироваться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с помощью этого метода и может не обнаруживаться у 31% пациентов. Было высказано предположение, что невизуализация, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на частоту невизуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)

Учитывая эти данные, разумным подходом является использование ультразвука с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был подтвержден на больших наборах данных пациентов.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении таких пациентов. Если аппендикс не разорвался и в остальном ситуация не осложнена, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, польза хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозным лечением менее очевидна. (5)

Заключение:

Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Плохие исходы, включая гибель плода, более вероятны после перфорации аппендикса.Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр мало помогают в определении того, у кого из пациентов есть аппендицит. Боль чаще всего локализуется в правом нижнем квадранте вне зависимости от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации достаточно надежны, но часто бывают неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Уместен мультидисциплинарный подход, включающий акушерство и хирургическое обследование.Несмотря на проблемы, связанные с выявлением и лечением этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи обеспечить превосходный уход за беременными пациентами с аппендицитом.

Список литературы

  1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-9.
  2. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности - факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-7.
  3. Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (1): 46-50.
  4. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183 (3): 671-5.
  5. Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H.Ведение пациентов с разрывом аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Пет 2): 453-6.
  6. Baer JL, Reis RA, Arens, RA. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1932; 98 (16): 1359-1364.
  7. Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, et al. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345.e1-6.

Изображение Shutterstock использовано с разрешения.

Теги: Без категории

Аппендицит при беременности Статья

.

Непрерывное образование

Аппендицит во время беременности - это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.
  • Кратко описать ведение беременных пациенток с аппендицитом.
  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.
  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Введение

Аппендицит - наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости.Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка.Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или какой-либо другой механической этиологии. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений - история смерти Гарри Гудини.Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот. Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp .Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [6]. Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины потеря плода может увеличиться до 6%.[7] При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%. [8] Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях - 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [7].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита [9]. Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к повышению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом в начале аппендицита преобладают аэробные организмы, а позже - смешанные аэробы и анаэробы. Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту.[10] Наиболее частое положение отростка - ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. К неклассическим симптомам относятся недомогание, изжога, метеоризм, запор и диарея.[11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольное торможение при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить, скорее, при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости.Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците. По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность при отскоке над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)
  • Признак Ровсинга (боль в правом нижнем квадранте, выявленная при пальпации левого нижнего квадранта)
  • Признак Данфи (усиление боли в животе при кашле)

Другие сопутствующие признаки, такие как поясничный признак (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, свидетельствующий о ретроцекальном аппендиците) или запирательный признак (боль при внутреннем вращении правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит), встречаются редко.Временной ход симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту, а также анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке Макберни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное обследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением. у беременных женщин и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный аппендикс находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать это открытие только в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты наводили на мысль об увеличении точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Визуализация

Из-за риска отрицательных аппендэктомий всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется рутинная визуализация для получения точности диагноза. Первоначальное исследование выбора - ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также полезен для получения информации о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако ультразвуковое исследование зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к ультразвуку [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности происходит на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / менеджмент

Обычно лечение острого аппендицита - аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению соседних структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда у беременной возникает перфорация аппендикса через стенку, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании абсцессов аппендикса у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии - лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Однако в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (метод Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Кроме того, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% этого спектра могут проявляться остро. Наиболее частыми злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) являются наиболее распространенными гистопатологическими подтипами. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка состояния печени и подвздошно-ободочного лимфатического узла. По сути, размер первичной опухоли диктует необходимость хирургического вмешательства. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярного карциноида размером от 1 до 2 см все еще неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

бокалоклеточная карцинома

бокалоклеточная карцинома является повсеместной формой злокачественных новообразований аппендикса в том смысле, что они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Следует провести комплексную оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Несколько предоперационных рентгенологических особенностей, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченный аппендицит может перерасти в тяжелые осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок.Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, вероятно, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода. Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки.Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным, а при отсутствии лечения - очень серьезным, поскольку аппендикс может лопнуть, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит легко поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется сильной болью в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть. Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры.Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Врач или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра. При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе.Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При наличии любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита - это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или "лопнувшего" аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, вылитый из аппендикса, необходимо смыть. Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз.Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен принимать участие в лечении беременных с подозрением на аппендицит.Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационном периоде фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных пациенток. [44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход - лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка. [Уровень 5]


Аппендицит во время беременности: симптомы и лечение

Изображение: Shutterstock

Боль в животе - один из многих симптомов, которые вы испытываете во время беременности (1).Боль обычно возникает из-за расширяющейся матки, которая растягивает окружающие ее ткани.

Но если вы испытываете острую пульсирующую боль в правом нижнем углу живота, это симптом аппендицита, который может быть опасным для жизни, если его не лечить. Аппендицит возникает у одной из каждых 1000–1500 беременностей (2), обычно в течение первых двух триместров.

Здесь MomJunction расскажет, что такое аппендицит, его причины, симптомы, лечение и уход.

Что такое аппендицит?

Аппендицит - это воспаление аппендикса, рудиментарного пальцеобразного органа, прикрепленного к толстой кишке.Нефункциональный орган расположен в нижней части живота и имеет длину от двух до четырех дюймов.

В некоторых случаях воспаленный аппендикс заполнен гноем, вызывая боль и дискомфорт. Это не очень распространено во время беременности, но при его наличии не следует откладывать визит к врачу (2).

Аппендицит во время беременности обычно протекает остро и проявляется в виде быстро распространяющейся боли. Единственное лечение для этого - удаление аппендикса хирургическим путем.

В очень редких случаях у вас может развиться хронический аппендицит, также называемый аппендиксом к урчанию или ворчанию.Это приводит к боли в животе, которая больше похожа на тупую.

Вернуться к началу

Каковы причины аппендицита во время беременности?

Беременны или нет, аппендицит может поразить кого угодно в любое время. Основными и частыми причинами этого состояния являются (3):

  • Накопление кала в аппендиксе, вызывающее закупорку
  • Закупорка просвета аппендикса (внутри аппендикса, где образуется слизь), что может произойти из-за к внешним или внутренним факторам
  • Образование кальцинированных каловых отложений в аппендиксе, которые также называют камнями аппендикса
  • Присутствие кишечных микробов, таких как острицы, в пищеварительном тракте
  • Проглатывание любых инородные вещества, такие как булавки, камни или пули, которые могут осесть в приложении.
  • Бактериальные инфекции, такие как корь, сальмонелла или бактерии Shigella

Аппендицит также может быть генетическим.Риск развития аппендицита выше, если член семьи страдал от него ранее.

Вернуться к началу

Каковы признаки и симптомы аппендицита во время беременности?

Вот симптомы, на которые следует обращать внимание при диагностике аппендицита (4).

  1. Боль в животе: Боль в животе - классический симптом аппендицита. Если боль, которую вы испытываете, находится в правом нижнем квадранте живота (обычно между пупком и тазовой костью) и усиливается при надавливании в этой области, обратитесь к врачу.Боль при аппендиците начинается с легкой пульсации и вскоре становится интенсивной и даже невыносимой.
  1. Вагинальное кровотечение: Кровотечение во время беременности не является нормальным. А если у вас сильная боль в правом нижнем углу живота вместе с кровотечением, это может быть аппендицит. Легкое или сильное - любое вагинальное кровотечение наряду с болью во время беременности требует немедленной медицинской помощи.
  1. Тошнота и рвота: И тошнота, и рвота являются обычными симптомами беременности.Но если вы испытываете их вместе с болями внизу живота, это может быть аппендицит.
  1. Высокая температура: Высокая температура почти всегда сопровождает аппендицит. Если вы испытываете боль в животе и не снижаете температуру, обратитесь к врачу.
  1. Вздутие живота: Иногда аппендицит может привести к вздутию живота. Он может быть незаметен женщинам на поздних сроках беременности, но при наблюдении и прикосновении можно определить этот симптом.

В некоторых случаях вы также почувствуете потерю аппетита, утомляемость и запор. Однако большинство этих симптомов схожи с симптомами родов. И если вы испытываете их на более поздних сроках беременности, вероятно, они испытывают схватки. В любом случае лучше всего посоветоваться с врачом.

Вернуться к началу

Что произойдет, если у вас разорвется аппендикс во время беременности?

Если пренебречь состоянием и не проверить симптомы, существует риск разрыва аппендикса.Это может в дальнейшем привести к серьезным осложнениям, включая заболеваемость матери и плода (5).

Итак, если вы подозреваете аппендицит, немедленно идите на полную диагностику, чтобы избежать осложнений.

Вернуться к началу

Как диагностировать аппендицит во время беременности?

Если ваш врач подозревает аппендицит, он может предложить следующие процедуры и тесты для диагностики состояния (4): -

  • Анализ крови для определения количества лейкоцитов, которое обычно увеличивается в случае аппендицита.
  • Анализ мочи, поскольку аппендицит может привести к инфекциям мочевыводящих путей.
  • Визуализирующие обследования, которые включают УЗИ брюшной полости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Они обнаруживают воспаление аппендикса и препятствия, вызывающие это состояние.

Если диагноз подтверждает аппендицит, врач предложит следующий шаг.

Вернуться к началу

Лечение аппендицита у беременных

Варианты лечения аппендицита включают:

Лекарства: Антибиотики для лечения легкого воспаления и инфекции.Для лучших результатов их также вводят внутривенно (6).

Хирургическое вмешательство (лапароскопическая аппендэктомия): Если ваш аппендикс сильно воспален или ваш врач подозревает перфорацию аппендикса, операция будет единственным выходом. Если вы находитесь в первом или втором триместре, лапароскопической операции будет достаточно. Но если вы находитесь в третьем триместре, вам может понадобиться разрез большего размера (7).

Открытая аппендэктомия - это вариант в третьем триместре, поскольку лапароскопия затруднена при большой матке.

Вернуться к началу

Что происходит после операции по поводу аппендицита?

Ваш врач будет наблюдать за ребенком и проверять, нет ли преждевременных схваток после операции.

Однако у большинства женщин из-за этих схваток не рождаются преждевременные роды. Они успешно переносят беременность и рожают здорового ребенка.

Вернуться к началу

Как принять меры после аппендэктомии?

Время восстановления обычно короткое, и вы можете покинуть больницу через несколько дней после операции (7).Тем не менее, вам следует:

  • Не поднимать тяжелые предметы
  • Включать хорошо сбалансированную диету
  • Наблюдение у хирурга через неделю или две после процедуры
  • Полностью отдохнуть во время движения немного через частые промежутки времени.

Отсутствие надлежащего ухода после операции может негативно повлиять на вашу беременность.

Вернуться к началу

Влияет ли лапароскопическая аппендэктомия на беременность?

Лапароскопическая аппендэктомия безопасна и предпочтительна при хороших исходах для матери и плода (8).Однако с этим связано несколько рисков и проблем.

  • Видимость жизненно важна в случае лапароскопических операций, которые не идеальны на поздних сроках беременности, когда растущая матка может закрывать обзор аппендикса.
  • Существует небольшой риск тератогенеза до начала второго триместра из-за лекарств, вводимых во время операции. Поэтому лучшее время для операции - второй триместр, когда органы полностью сформированы и вероятность преждевременных родов невысока.Однако нет возможности отложить операцию до второго триместра в случае острого аппендицита.
  • Если операция необходима срочно, ее следует проводить независимо от срока беременности. Благополучие матери всегда является приоритетом.
  • Долгосрочный прогноз для детей, рожденных от матерей, перенесших аппендэктомию во время беременности, хороший (9).
  • Нет исследований, показывающих, что разрез при аппендэктомии может открываться повторно во время родов.Однако, если вам кажется, что вы не восстанавливаетесь после операции, показано кесарево сечение.

Вернуться к началу

Можно ли забеременеть после аппендэктомии?

Да, после аппендэктомии можно забеременеть. Поскольку аппендикс не имеет никакого смысла в организме, его удаление не повлияет на вашу фертильность.

Вернуться к началу

Как предотвратить аппендицит во время беременности?

Хотя нет надежного способа предотвратить это состояние, определенные изменения в питании и образе жизни могут помочь снизить риск.

  • Соблюдайте диету, богатую клетчаткой. Пищевые волокна смягчают стул, позволяя ему свободно проходить, не попадая в аппендикс. Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, включая лук, сладкий картофель, брокколи, брюссельскую капусту, семена чиа, льняную коноплю, шелуху семян подорожника, стручковую фасоль, горох, грибы и сырой миндаль.
  • Пейте достаточно воды, принимая вышеуказанные продукты.
  • Включите в рацион пробиотики, такие как кефир, йогурт и пахта, для здорового поступления полезных бактерий в пищеварительный тракт.
  • Занимайтесь легкими упражнениями (такими как быстрая ходьба, езда на велосипеде и плавание) для оптимального функционирования тела.

Вернуться к началу

Может ли аппендицит предотвратить беременность?

Аппендицит не предотвратит беременность. В редких случаях это может повлиять на беременность, если маточные трубы повреждены воспалением (вызванным аппендицитом). Это может предотвратить попадание сперматозоидов в яйцеклетку.

При отсутствии лечения аппендицит во время беременности может представлять опасность как для матери, так и для ребенка.Состояние может привести к серьезным последствиям, и с ним следует немедленно обращаться. Поскольку хирургическое вмешательство - единственный способ вылечить аппендицит, важно проконсультироваться с экспертом, чтобы выбрать правильный курс действий и обезопасить себя и ребенка.

Вернуться к началу

У вас есть чем поделиться? Дайте нам знать в разделе комментариев ниже.

Сравнение лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии при подозрении на аппендицит во время беременности: систематический обзор и обновленный метаанализ | BMC Surgery

Результаты поиска

Блок-схема выбора исследования представлена ​​на рис.1. Всего было идентифицировано 801 исследование. После проверки заголовков и аннотаций 46 статей прошли полнотекстовую оценку, в результате чего было исключено 24 исследования; Таким образом, 22 сравнительных исследования с участием в общей сложности 4694 женщин, из которых 905 подверглись АП и 3789 - ОА, соответствовали критериям включения.

Рис. 1

Блок-схема поиска литературы и выбора исследований

Характеристики исследований

Характеристики включенных исследований представлены в таблице 1 [3, 16,17,18,19,20,21,22, 23,24,25,26, 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39].Три исследования [33, 36, 38] были сравнительными проспективными когортными исследованиями, а девятнадцать исследований [3, 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 30,31,32, 34, 35, 37, 39] представляли собой сравнительные ретроспективные обзоры медицинских карт пациентов. Исследования проводились в период с 1996 по 2016 год в Соединенных Штатах Америки ( n = 9) [25, 26, 30, 33,34,35, 37,38,39], Корее ( n = 4) [ 16, 20, 22, 23], Израиль ( n = 3) [3, 19, 36], Турция ( n = 2) [17, 31], Китай ( n = 1) [18] , Индия (n = 1) [21], Нидерланды (n = 1) [24] и Тунис (n = 1) [32].Средний возраст пациентов колебался от 22,8 до 30,8 лет. Операция проводилась в основном во втором триместре, за исключением исследований Eom et al. [23] и Upadhyay et al. [33]. Частота отрицательной аппендэктомии варьировала от 0 до 42,9%. Частота осложненного аппендицита колебалась от 0 до 31,3%. О гибели плода сообщалось в 21 исследовании [3, 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 31,32,33,34,35,36,37,38,39] , а о преждевременных родах сообщалось в 16 исследованиях [16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26, 33, 35,36,37,38].Кроме того, масса тела при рождении была указана в восьми исследованиях [3, 16, 17, 19, 20, 23, 25, 35], а оценка по шкале Апгар - в шести исследованиях [3, 17, 19, 20, 25, 35]. ].

Таблица 1 Исходные характеристики включенных исследований

Исходы беременности

Риск потери плода был значительно выше у женщин, перенесших ЛА, по сравнению с женщинами, перенесшими ОА, а суммарное ОШ составило 1,72 (95% ДИ: 1,22– 2.42) в модели фиксированных эффектов ( P = 0,89; I 2 = 0%) (рис.2). Анализ с удалением одного исследования показал, что исследование McGory et al. [34] оказали относительно сильное влияние на результаты, и удаление этого исследования из анализа показало, что не было значительной разницы между LA и OA в отношении риска потери плода (OR 1,163, 95% CI: 0,68–1,99; P = 0,581) (рис.3).

Рис. 2

Лесной график, на котором сравнивается потеря плода после лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии. ЛА: лапароскопическая аппендэктомия; ОА: открытая аппендэктомия; ДИ: доверительный интервал

Рис.3

Анализ чувствительности, в котором изучалось влияние отдельных исследований на объединенные оценки потери плода. ЛА: лапароскопическая аппендэктомия; ОА: открытая аппендэктомия; ДИ: доверительный интервал

Не было обнаружено существенной разницы между LA и OA в отношении преждевременных родов (OR 0,76, 95% CI: 0,51–1,15) в модели фиксированных эффектов ( P = 0,92; I 2 = 0 %) (Рис.4). Более того, анализ чувствительности не показал каких-либо изменений в отношении преждевременных родов после исключения конкретных исследований (рис.5).

Рис. 4

Лесной график, на котором сравниваются преждевременные роды после лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии. ЛА: лапароскопическая аппендэктомия; ОА: открытая аппендэктомия; ДИ: доверительный интервал

Рис. 5

Анализ чувствительности, в котором изучалось влияние отдельных исследований на объединенные оценки преждевременных родов. ЛА: лапароскопическая аппендэктомия; ОА: открытая аппендэктомия; ДИ: доверительный интервал

Метаанализы других исходов беременности, например, веса при рождении и оценки по шкале Апгар, показаны в таблице 2.Вес при рождении ( n = 409) не показал значимого MD между LA и OA (MD 0,01, 95% ДИ: -0,09–0,10; P = 0,88) в модели фиксированных эффектов ( P = 1,00. ; I 2 = 0%). Группы LA и OA сравнивали по шкале Апгар в пяти исследованиях (оценка по шкале Апгар через 1 минуту: n = 287; оценка по шкале Апгар через 5 минут: n = 219). Данные были неоднородными (оценка по шкале Апгар через 1 минуту: P = 0,03; I 2 = 66%; оценка по шкале Апгар через 5 минут: P <0.001; I 2 = 84%), а нестандартизированные MD составили 0,12 (95% ДИ: -0,18–0,08; P = 0,43) для оценки по шкале Апгар через 1 минуту и ​​- 0,02 (95% ДИ: -0,16–0,12. ; P = 0,76) для оценки по шкале Апгар через 5 мин, что указывает на отсутствие значительных различий между группами в отношении оценок по шкале Апгар.

Таблица 2 Сводка метаанализов беременности и хирургических исходов при лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии

Операционные результаты

Данные, описывающие раневую инфекцию и частоту внутрибрюшных абсцессов, время операции и LOS, были объединены между исследования (таблица 2).В девяти исследованиях сообщалось о частоте инфицирования раны [3, 16, 17, 20, 21, 22, 25, 30, 35], а объединенные результаты показали, что риск раневой инфекции был значительно ниже в группе LA по сравнению с что в группе ОА (OR 0,40, 95% ДИ: 0,21–0,76; P = 0,005). В семнадцати исследованиях сообщалось о LOS [3, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 30, 31, 35, 36, 38], а в 12 из них сообщалось средние и стандартные отклонения [3, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 30, 31, 35]. В пяти оставшихся исследованиях не сообщалось о стандартных отклонениях [18, 23, 24, 36, 38], а в двух исследованиях указывались медианы и межквартильные диапазоны [18, 24]; следовательно, их нельзя было использовать в метаанализе.Десять исследований определили LOS как «продолжительность пребывания в больнице», а два исследования [3, 26] определили LOS как «послеоперационную LOS». В метаанализе использовалась только «продолжительность пребывания в больнице». Среднее значение LOS было значительно короче в группе LA по сравнению с таковой в группе OA (MD -1,01, 95% CI: -1,61–0,41; P = 0,001), но анализ показал неоднородность ( P <0,001 ; I 2 = 86%).

В двенадцати исследованиях сообщалось о времени операции [3, 16, 17, 20, 21, 23, 24, 25, 30, 31, 36, 38], и в восьми из них сообщалось о средних значениях и стандартных отклонениях [3 , 16, 17, 20, 21, 25, 30, 31].В четырех оставшихся исследованиях не сообщалось о стандартных отклонениях [23, 24, 36, 38], а в одном исследовании [24] сообщалось о медиане и межквартильном размахе; следовательно, эти исследования не могли быть использованы в метаанализе. Не было существенных различий между группами LA и OA в отношении времени операции (MD 2,23, 95% CI: -3,20–7,65; P = 0,42 ) или частота внутрибрюшных абсцессов (OR 0,79, 95% ДИ: 0,33–1,85; P = 0,58) [3, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 30].

Мета-регрессионный анализ

Мета-регрессионный анализ был проведен для оценки того, повлияли ли год, в котором было опубликовано исследование, наличие осложненного аппендицита, срок беременности на момент операции, триместр или наличие отрицательной аппендэктомии. результаты метаанализа, например, потеря плода и преждевременные роды.Ни один из мета-регрессионных анализов не был статистически значимым (таблица 3). Мета-регрессионный анализ показал тенденции к уменьшению OR потери плода в связи с более поздним годом публикации и увеличению OR потери плода в сочетании с более высокой частотой осложненного аппендицита (рис. 6).

Таблица 3 Мета-регрессионный анализ влияния каждой ковариаты на потерю плода и преждевременные роды Рис. 6

Диаграммы разброса мета-регрессионных анализов эффектов года публикации ( и ) и осложненного аппендицита (b ) по отношениям шансов потери плода

Ошибка публикации

Воронкообразные графики потери плода и преждевременных родов представлены на рис.7. Контуры почти симметричны, что указывает на отсутствие доказательств предвзятости публикации.

Рис. 7

Графики-воронки исследований, описывающих потерю плода ( a ) и преждевременные роды ( b )

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *