Боль слева в подреберье: Страница не найдена
О чем говорит боль в животе 31 июля 2021 года
Недавно с нашим соседом Владимиром Павловичем едва не приключилась беда. Балагур и шутник, которого знает весь дом, внезапно куда-то исчез.
– В больнице он, – вздохнув, рассказала его жена. – Живот болел, три дня мучился. Пошёл к терапевту, тот отправил его к хирургу. А врач в отпуске! Так он рукой махнул, говорит, пройдёт. Потом температура под 40, увезли на скорой в больницу. Оказалось – гнойный аппендицит, еле спасли врачи, говорят, ещё бы немного – и…
…На самом деле боль в животе может возникнуть по целому ряду причин: как безобидных, так и требующих немедленной госпитализации.
О чём может говорить боль в животе? И как не пропустить тот момент, когда пора срочно бежать к врачу?
Под ложечкой, то есть в середине грудной клетки
Симтомы. «Сосёт», ноет, болит в середине грудины.
О чём говорит? Гастрит, язвенная болезнь желудка.
Что делать? Если такие боли появляются часто, не затягивайте с визитом к гастроэнтерологу. Для облегчения состояния можно принять антацидный препарат (особенно при изжоге). Для профилактики приступов боли исключите из рациона всё кислое, острое, маринованное, грубую волокнистую пищу, а также газированные напитки и алкоголь.
В правом подреберье
Симптомы. Боль отдаёт в поясницу справа, правую половину грудной клетки или правое плечо. Сопровождается чувством горечи во рту, иногда – рвотой желчью, после которой наступает облегчение.
О чём говорит? Проблемы с печенью, холецистит (воспаление желчного пузыря), желчнокаменная болезнь.
Что делать? В разгар приступа можно принять спазмолитический препарат, он уменьшит боль. Также пойдут на пользу ферментные препараты. Если боль не прошла или усиливается, нужно вызвать скорую: выход камня из желчного пузыря может требовать срочной медицинской помощи.
Если прошла – всё равно не затягивайте с визитом к врачу-гастроэнтерологу и обследованием.
В верхней части живота – справа, слева, в центре
Симптомы. Сильная боль, возникает после недавнего (и, как правило, избыточного) приёма алкоголя, острой или жирной пищи. Помимо неё ощущается сухость и неприятный привкус во рту, возникает многократная, не приносящая облегчения рвота.
О чём говорит? Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы.
Что делать? Немедленно вызывать скорую: острый панкреатит – опасное состояние, которое может привести к безвозвратной гибели части поджелудочной железы. До приезда врача нельзя ничего есть, пить, нужно лечь, приложив к животу холодную грелку.
Около пупка
Симптомы. Напоминает кратковременные рези или схватки. Появляется после употребления пищи, богатой грубой клетчаткой, фруктов, крепкого кофе. Нередко сопровождается вздутием живота, метеоризмом, запором или диареей.
О чём говорит? Проблемы с кишечником.
Что делать? Освободите живот от стягивающей одежды, прилягте. Лёгкими движениями погладьте живот вокруг пупка по часовой стрелке. Можно принять спазмолитический препарат. Обычно боли проходят самостоятельно через несколько минут. Но если такое случается регулярно, нужно показаться гастроэнтерологу.
Боль в животе
Боль в животе является одной из самых частых причин обращения за экстренной медицинской помощью и в ряде случаев — одним из симптомов острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и др.), требующих экстренного направления больного в хирургическое отделение.
Этиология
Основные причины боли, локализуемой пациентами в области живота, следующие:
- Заболевания и повреждения органов брюшной полости (желудок, желчный пузырь, кишечник, матка и ее придатки и пр.).
- Заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства (почка, поджелудочная железа, забрюшинные гематомы при переломах костей таза и травмах почек, расслаивающая аневризма брюшной аорты).
- Тромбозы и эмболии сосудов брюшной полости.
- Иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной клетки (крупозная пневмония, плеврит, базальные плевропневмонии, инфаркт миокарда, перикардит).
- Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (брюшные грыжи, спонтанные и травматические разрывы сосудов передней брюшной стенки с образованием гематом в ее толще, флегмоны брюшной стенки).
- Иррадиирующие боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга (переломы нижнегрудных и поясничных позвонков, опухоли спинного мозга и кризы при спинной сухотке, пояснично-крестцовые радикулиты и т. д.).
Локализация боли в большинстве случаев указывает на поражение того или иного органа.
Так, боль в правом верхнем отделе живота наблюдается главным образом при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, восходящей толстой кишки, правой почки и правостороннем диафрагмальном плеврите.
Боль в левом верхнем отделе живота характерна для заболеваний желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки и левой почки.
Самой частой причиной боли в правой нижней части живота является острый аппендицит. Она может вызываться также поражениями слепой и конечного отдела подвздошной кишки, заболеваниями внутренних половых органов у женщин.
Причины боли в левой нижней части живота обычно бывают заболевания сигмовидной кишки и внутренних половых органов.
Однако в ряде случаев локализация больным боли не совпадает с топографией пораженного органа брюшной полости. Так, большинство больных острым аппендицитом в течение первых часов от начала заболевания отмечают боль не в правой подвздошной области, соответствующей расположению червеобразного отростка, а в эпигастральной области. Иногда диагноз острого аппендицита может быть поставлен именно по характерному перемещению боли из эпигастрия или околопупочной область в нижний правый квадрант живота. При нарушенной внематочной беременности и значительном кровоизлиянии в брюшную полость основной жалобой больных нередко бывает мучительная боль в эпигастрии и обоих подреберьях, отдающая в шею и плечевые суставы.
Иррадиация боли характерна для ряда заболеваний и поражения определенных органов. Так, боль в правом подреберье, исходящая из желчного пузыря и желчных путей, как правило, иррадиирует вверх, в правую половину грудной клетки и правое плечо. Боль в эпигастрии при язве желудка и боль при остром панкреатите отдают в спину и поясницу. Боли в обеих подвздошных областях, обусловленные заболеваниями внутренних половых органов у женщин, обычно имеют характерную иррадиацию вниз с ощущением давления на мочевой пузырь и прямую кишку.
Ряд острых процессов в брюшной полости сопровождается характерной изолированной иррадиацией боли в область плечевого сустава при полном отсутствии каких-либо изменений самого сустава или окружающих его тканей (так называемый френикус-симптом). Эта жалоба иногда выступает на первый план, но даже если сам больной и не заявляет об этом, следует активно расспросить его о подобной иррадиации болей.
Плечевой френикус-симптом характерен для тех заболеваний, при которых внезапно происходят излияние в брюшную полость крови или содержимого желудка и раздражение диафрагмальной брюшины. Он нередко сопутствует кровоизлияниям, обусловленным разрывом маточной трубы, печени, селезенки, и чрезвычайно часто встречается при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностика
Определение характера боли в животе во многом способствует правильной диагностике. Необходимо выяснить, началась ли боль внезапно или нарастала постепенно. Так, внезапно возникшая острая, так называемая кинжальная, боль в животе наблюдается при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Внезапный характер боли в животе свойствен некоторым видам острой кишечной непроходимости (заворот кишки, ущемление ее, узлообразование). Внезапно начинается боль в животе при остром панкреатите, тромбозе сосудов кишечника, разрыве или перекруте кист яичника у женщин. Чрезвычайно характерно внезапное развитие боли для печеночной и почечной колик.
Отчетливая связь боли, локализуемой пациентом в эпигастральной области, с приемом пищи, постепенное усиление боли вскоре после еды или возникновение ее в ночное время, сезонное весенне-осеннее обострение процесса характерны для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительная или постоянная тянущая, давящая боль в эпигастральной области с ощущением распирания желудка у пожилых больных, сочетающаяся с похуданием, позволяют заподозрить новообразование желудка.
Важное диагностическое значение имеет наблюдение за поведением больного и его позой во время приступа острой боли в животе. Больные с обострением язвенной болезни обычно сидят или лежат, скорчившись, с приведенными к животу ногами. Больные с перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно стонут или кричат от интенсивной боли, однако сохраняют вынужденное однотипное горизонтальное положение, так как попытка изменить его приводит к резкому усилению боли.
Такое же положение характерно для больных с местными или разлитыми перитонитами различной этиологии с той разницей, что самостоятельные (не зависящие от обследования) боли в животе обычно менее интенсивны и больные лежат относительно спокойно.
Для обильных внутрибрюшных кровоизлияний (внематочная беременность, разрывы печени, селезенки) в ряде случаев характерна упорная попытка больных приподнять голову или сесть (так называемый симптом «ваньки-встаньки», обусловленный мучительной болью при дыхании вследствие раздражения диафрагмальной брюшины скопившейся кровью).
Резкое и постоянное беспокойство больных, стоны или крики, беспрерывные попытки к изменению положения тела (горизонтальное положение сменяется ходьбой, сидением) очень часто наблюдаются при печеночной и почечной коликах. Для этих приступов характерны также внезапные развитие и окончание.
Чрезвычайно беспокойно ведут себя и больные в ранней стадии (до развития некроза кишки и перитонита) острой кишечной непроходимости, вызванной сдавлением кишечной петли штрантом, ее заворотом, узлообразованием или инвагинацией.
В некоторых случаях острая боль в животе является ведущей жалобой больных с острой патологией органов грудной клетки (базальные плевропневмонии, гастралгическая форма инфаркта миокарда и т. д.). Нередко она сопровождается появлением объективных признаков, свойственных острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, и прежде всего ограниченного напряжения мышц брюшной стенки. Резкое растяжение капсулы печени при быстром нарастании правожелудочковой недостаточности может обусловить усиливающуюся на вдохе болезненность при пальпации в правом подреберье и имитировать острый холецистит. Однако постоянное наличие субъективных и объективных признаков поражения органов дыхания и кровообращения (одышка, кашель, кровохарканье, нарушения ритма сердца, наличие хрипов в легких и притупления перкуторного звука над их участками) позволяет обычно .
Таким образом, внимательная и всесторонняя оценка боли в животе и наблюдение за пациентом дают значительную информацию. Тщательный расспрос и полноценное объективное обследование больного, жалующегося на острую боль в животе, позволяют решить основную задачу, стоящую перед врачом на догоспитальном этапе, — выявить больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Экстренной госпитализации в хирургический стационар подлежат все больные с подозрением на перитонит, кишечную непроходимость, мезентерлальный тромбоз, острый аппендицит, холецистит, панкреатит, почечную колику. В плановом порядке могут госпитализироваться пациенты с желчно- и мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом и др.
Не занимайтесь самолечением.
Своевременно обращайтесь за медицинской помощью.
Боли в левом подреберье и ребрах спереди снизу – Вопрос гастроэнтерологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области.
В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.39% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Боль в левом боку. Какие могут быть причины?
Боль в левой части живота может значить, что вы серьезно больны. Она может быть вызванной разными причинами, поэтому нужно как можно скорее обратиться к врачу, чтобы определить правильную.
hok1994Поделиться
3,873
просмотров
О том, что делать при болях в левом боку читайте здесь.
Внезапная сильная боль в левом подреберье
Очень сильные боли в левом боку с опоясывающим распространением в спину это частый признак острого панкреатита. В этом случае боли в животе постоянные и продолжительные до нескольких суток. Частыми симптомами в этом случае является тошнота, не останавливающаяся даже после рвоты. Острый панкреатит это опасная болезнь и при появлении симптомов нужно сразу обратиться к врачу.
Хроническая боль в левом подреберье или внутрисердечная после еды
Хроническая боль в левом подреберье или внутрисердечной полости после еды нередко является признаком панкреатита и требует срочного лечения, так как это заболевание свидетельствует о том, что поджелудочная железа имеет повреждения.
Боли в животе слева под ребрами
Боли в животе слева под ребрами могут быть вызваны проблемами с селезенкой. Боль чаще всего вызывается увеличенной селезенкой, которая начинает сдавливать окружающие органы. Увеличение селезенки может иметь много причин, поэтому лучше обратиться к врачу, чтобы знать наверняка. Причиной боли также могут быть увеличенные кисты селезенки (они могут быть разного рода) – это также серьезная причина для посещения доктора.
Быстрая боль в селезенке может также появиться в результате ее разрыва из-за травмы, которая из-за хрупкости этого органа совсем не трудна, особенно при увеличении. Это обычно сопровождается массивным кровоизлиянием, и единственным способом решения проблемы является удаление селезенки.
Относительно редкой причиной боли и расширения селезенки являются абсцессы или опухоли.
Боль в этой области также может означать образование диафрагмального абсцесса, когда между селезенкой и диафрагмой накапливаются гнойные выделения. Сопутствующими симптомами являются температура, икота, одышка.
Пульсирующая боль в животе слева
Такая боль, часто иррадиирующая в поясницу и промежность, может быть признаком аневризмы брюшной аорты. Если вы ощущаете подобное, то поспешите к врачу, ведь при разрыве аневризмы боль достигает уровня, когда человек не может её выдержать и есть невероятно высокий риск геморрагического шока. Он опасен для жизни, и только немедленная сосудистая операция может спасти пациента.
Спазмы в животе
Спазмы в животе и боль, которые усиливаются при надавливании на пораженный участок, тошнота, лихорадка, озноб, диарея, запоры могут быть симптомами дивертикулита. Вам нужно обратиться за медицинской помощью без промедления. При этой болезни нельзя ставить клизмы или принимать лекарства имеющие слабительный эффект.
Сильная систолическая боль в левой нижней части живота
Это женская проблема, которая может быть признаком аднексита. Боль диффузная, имеет переменную интенсивность, ее часто чувствуют в правом боку и внизу спины, вместе с левым боком. В зависимости от степени тяжести воспаления она сопровождается зловонными выделениями из влагалища, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, болью во время полового акта. Вы должны проконсультироваться с гинекологом как можно скорее, иначе вы можете стать бесплодной.
Какие существуют дифференциальные диагнозы боли в животе по регионам?
Давайте разберем наиболее распространенные дифференциальные диагнозы боли в животе по девяти областям живота.
Имейте в виду, что и анатомические области, и квадранты живота полезны при сопоставлении анатомических структур в этих областях. Вы можете выбрать, что вы предпочитаете использовать (например, регионы или квадранты), поскольку оба используются во всей медицинской терминологии. Но в этой статье мы будем использовать девять анатомических областей.
В правой ипохондрической области боль и болезненность могут быть связаны с такими заболеваниями желчного пузыря, как желчнокаменная болезнь или холецистит. Эти пациенты могут испытывать боль в правом подреберье (RUQ) после употребления жирной пищи.
Язвы двенадцатиперстной кишки связаны с болью в области RUQ и правого подреберья. Обычно эта боль уменьшается с приемом пищи или антацидов.
Гепатит и другие гепатобилиарные заболевания, такие как цирроз, гепатома (например, рак печени) или холангит (напр.g., инфекция системы желчных протоков) также проявляется болью и болезненностью в этой области. Они часто связаны с повышенным билирубином, желтухой и желтухой склеры.
Рис. 1. Дифференциальный диагноз боли в правом подреберье включает заболевания желчного пузыря (холелитиаз или холецистит), язвы двенадцатиперстной кишки, гепатит и гепатобилиарные заболевания (цирроз, гепатома или холангит).
Дифференциальный диагноз при боли в эпигастрии
Боль и болезненность в эпигастрии могут быть связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и гастритом.Они часто проявляются изжогой, срыгиванием, кашлем и даже болью в груди.
Язвы желудка также могут вызывать боль в эпигастральной области. Как правило, боль усиливается во время еды и не снимается антацидами.
Панкреатит часто проявляется болью в эпигастрии, сопровождающейся тошнотой, рвотой и анорексией. Общие причины панкреатита включают камни в желчном пузыре, злоупотребление алкоголем и гиперлипидемию. Поэтому не забудьте проверить эти расстройства в вопросах анамнеза, когда у пациента возникает боль в эпигастрии.
Рис. 2. Дифференциальные диагнозы, общие для эпигастральной области, включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), гастрит, язву желудка и панкреатит.
Дифференциальный диагноз при боли в левом подреберье
Боль в левом подреберье может возникать при ГЭРБ, гастрите или язве желудка. Кроме того, разрыв селезенки, киста или другие заболевания селезеночной этиологии могут сопровождаться болью в этой области, которая часто иррадирует в спину.Эти заболевания могут также включать анемию тромботического происхождения, которая может привести к обнаружению спленомегалии при физикальном осмотре.
Рис. 3. Дифференциальные диагнозы, общие для левой подреберья, включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), гастрит, язвы желудка и заболевания селезенки (например, разрыв селезенки или кисту).
Дифференциальный диагноз при боли в правом пояснице
Боль в правой поясничной области может быть связана с гепатитом или даже брыжеечной ишемией, затрагивающей петли тонкой кишки.Пациенты часто жалуются на боль, которая кажется непропорциональной обследованию.
Этиология брыжеечной ишемии часто имеет сосудистую природу и может быть эмболической, тромботической или неокклюзионной ишемией. Эмболическая ишемия обычно представляет собой внезапное начало боли, тогда как тромботическая и неокклюзионная ишемическая боль может быть хронической или постепенной.
Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, часто сначала поражают терминальный отдел подвздошной кишки, поэтому они также могут проявляться в виде боли в правой поясничной области.У этих пациентов также часто наблюдается диарея и потеря веса.
Пациент с непроходимостью тонкой кишки часто жалуется на боль, тошноту, рвоту и отсутствие дефекации и отхождения газов. Уместные вопросы из анамнеза могут помочь определить предыдущие операции, которые могут быть причиной общей этиологии, такой как спайки, грыжи или новообразования.
Рис. 4. Дифференциальный диагноз боли в правой поясничной области включает гепатит, брыжеечную ишемию, воспалительное заболевание кишечника и непроходимость тонкого кишечника.
Дифференциальный диагноз при пупочной боли
Боль в пупочной области может быть связана с панкреатитом или язвенной болезнью, включая язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Это также может быть связано с ишемией брыжейки или непроходимостью тонкого кишечника.
При осмотре и пальпации также оцените пупочную грыжу. Если грыжу не удается вправить, скорее всего, она заключена в ущемление и потребует консультации хирурга.
Энтерит (e.g., воспаление тонкой кишки), которое может быть вызвано несколькими этиологиями (например, бактериальными, вирусными или аутоиммунными проблемами), также может проявляться болью в области пупка. Эти пациенты часто жалуются на тошноту, рвоту и диарею. Важно спросить о недавних приемах пищи и о том, болен ли кто-либо из контактов пациента, поскольку бактерии в зараженных продуктах питания являются частой причиной энтерита.
Ранний аппендицит также может проявляться околопупочной болью, которая позже локализуется в правом нижнем квадранте или правой подвздошной области.
Рис. 5. Дифференциальные диагнозы, общие для пупочной области, включают панкреатит, пептические язвы, мезентериальную ишемию, непроходимость тонкой кишки, пупочную грыжу, энтерит и ранний аппендицит.
Дифференциальный диагноз при боли в пояснице слева
В левой поясничной области вы снова можете столкнуться с болью селезеночной этиологии, мезентериальной ишемией, энтеритом или непроходимостью тонкой кишки.
Рисунок 6. Дифференциальные диагнозы, общие для левой поясничной области, включают заболевания селезенки, ишемию брыжейки, энтерит и непроходимость тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз при боли в правой подвздошной области
Что касается правой подвздошной области, пациенты могут иметь острое начало мигрирующей боли в нижнем правом квадранте, а также анорексию, тошноту и рвоту, которые вызывают аппендицит.
Также правосторонние паховые грыжи могут сопровождаться болью в правой подвздошной области.Первым признаком часто бывает выпуклость в паховой области.
Осмотрите и пальпируйте грыжу, чтобы определить, ущемлена она или ущемлена. Это может проявляться признаками непроходимости, если кишечник ущемлен. Если у пациента паховая грыжа с правой стороны и симптомы обструкции, такие как тошнота, рвота, анорексия, боль или запор, грыжа может содержать часть слепой кишки, которая вызывает непроходимость.
Рисунок 7. Дифференциальные диагнозы, общие для правой подвздошной области, включают аппендицит, паховую грыжу и непроходимость тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз при боли в гипогастрии
Боль в гипогастрии (например, надлобковой области) может быть вызвана аппендицитом или дивертикулитом. Однако дивертикулит может начаться с боли в нижнем левом квадранте, если он затрагивает сигмовидную кишку и левую кишку.
Ишемический колит часто проявляется болью и ярко-красным ректальным кровотечением сосудистой этиологии, например брыжеечной ишемии.Левая ободочная кишка обычно ассоциируется с ишемическим колитом из-за водоразделов, обнаруживаемых рядом с изгибом селезенки в дистальном отделе поперечной ободочной кишки и в верхней части прямой кишки.
Цистит или инфекция мочевыводящих путей также могут вызывать боль в подчревной области.
Рис. 8. Дифференциальные диагнозы, общие для гипогастральной области, включают аппендицит, дивертикулит, ишемический колит, цистит и инфекцию мочевыводящих путей.
Дифференциальный диагноз при боли в левой подвздошной области
Боль в левой подвздошной области обычно вызывается дивертикулитом, паховой грыжей и ишемическим колитом.
Как уже упоминалось, первым признаком паховой грыжи часто является выпуклость в паховой области. Если левосторонняя паховая грыжа проявляется такими симптомами, как тошнота, рвота, анорексия, боль или запор, грыжа может ущемлять сигмовидную кишку и вызывать непроходимость.
Воспалительное заболевание кишечника (в частности, язвенный колит) также может присутствовать здесь, потому что оно, как правило, в первую очередь поражает прямую кишку. Часто проявляется кровавым поносом, болью, лихорадкой и потерей веса.
Рис. 9. Дифференциальные диагнозы, общие для левой подвздошной области, включают дивертикулит, паховую грыжу, ишемический колит и воспалительное заболевание кишечника (особенно язвенный колит).
Дифференциальный диагноз боли в нескольких областях живота
Боль в ипохондрии справа и слева
Боль в левой и правой ипохондрических областях может возникать при легочных или сердечных причинах, таких как пневмония, инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии.Они также могут проявляться болью в груди и одышкой.
Рис. 10. Когда у пациента возникает боль в левой (L) и правой (R) ипохондрической областях, его симптомы могут иметь легочные или сердечные причины, такие как пневмония, инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии.
Боль в эпигастрии и пупке
Разрыв аневризмы аорты может проявляться внезапной болью в груди и животе в эпигастральной и пупочной областях.
Рис. 11. Когда у пациента возникает внезапная боль в эпигастральной и пупочной областях, это может быть связано с разрывом аневризмы аорты.
Боль в пояснице слева или справа
Внезапные колики в боку в левой или правой поясничной области наряду с лихорадкой и / или дизурией (например, болезненным или затрудненным мочеиспусканием) могут быть вызваны нефролитиазом (например, камни в почках) или пиелонефритом (например, инфекцией почек).
Рисунок 12. Боль в левой (L) или правой (R) области поясницы может быть вызвана нефролитиазом (например, камни в почках) или пиелонефритом (например, инфекцией почек).
Двусторонняя подвздошная боль
Боль в левой и правой подвздошных областях может указывать на перекрут яичника или кисту яичника у женщин.
Боль в этих двух областях также может быть вызвана перекрутом яичка у мужчин.
Рис. 13. Боль в левой (L) и правой (R) подвздошных областях может быть вызвана перекрутом яичника, перекрутом яичка или кистой яичника.
На этом пока все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйтесь для получения бесплатной пробной учетной записи, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам. Мы поможем вам принять правильные решения для вас и ваших пациентов.
Неожиданная боль в левом верхнем квадранте живота у 30-летнего мужчины
BMJ Case Rep. 2009; 2009: bcr2007055517.
Изображения в …
C Жан Луи
1 Отделение неотложной медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
N Велилья
2 Отделение внутренней медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
B Fernandez
1 Отделение неотложной медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
C Beaumont
1 Отделение неотложной медицины, Госпиталь Наварры, Памплона, Испания
I Сантьяго
1 Отделение неотложной медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
1 Отделение неотложной медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
2 Отделение внутренней медицины, Больница Наварры, Памплона, Наварра, Испания
Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd и Британская ассоциация врачей неотложной и неотложной помощи ine 30-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с появлением интенсивной боли в левом верхнем квадранте с иррадиацией в спину через 2 часа.
Физикальное обследование показало болезненность в левом подреберье. Первоначальные лабораторные результаты не были примечательными. Компьютерная томография брюшной полости выявила клиновидное гиподенсное поражение, совместимое с инфарктом селезенки ().
Компьютерная томография брюшной полости с признаками инфаркта селезенки.
Клинические проявления инфаркта селезенки включают боль в левом верхнем квадранте, лихорадку, рвоту и плевритную боль в груди. Одна треть случаев протекает бессимптомно и может быть обнаружена случайно при радиологическом исследовании или вскрытии.
У молодых людей это связано с заболеваниями гематологического происхождения, включая истинную полицитемию, лейкоз, лимфомы и состояния гиперкоагуляции. 1 Эмболические расстройства, такие как инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий, часто встречаются у пожилых пациентов. Другие причины включают аутоиммунные заболевания и заболевания, связанные с коллагеном, травмы, мононуклеоз и малярию.
Осложнения включают абсцесс, кровотечение и разрыв, которые могут потребовать хирургического вмешательства. Первоначальное ведение поддерживает анальгезию и инфузионную терапию.
Все возможные причины были исключены, и пациент быстро выздоровел.
Выражение признательности
Эта статья была адаптирована из работ Луи С. Жана, Велилья Н., Фернандеса Б., Бомонта С., Сантьяго I. Неожиданная боль в левом верхнем квадранте живота у 30-летнего мужчины Emergency Medicine Journal 2008; 25: 423
Сноски
Конкурирующие интересы: Не заявлены.
Было получено информированное согласие на публикацию деталей в этом отчете.
СПРАВОЧНИК
1. Гупта С., Какар А. Инфаркт селезенки необычной этиологии. J Ind Acad Clin Med 2004; 5: 310–14 [Google Scholar]Почему внезапное начало сильной боли в животе, а затем сыпь?
53-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи в Лондоне после того, как покинула свое рабочее место из-за, по ее словам, чрезвычайно сильной и жгучей боли в левой верхней части живота, иррадиирующей в левую спину.
Она объясняет, что никогда раньше не испытывала этих симптомов и не болела острыми заболеваниями, требующими госпитализации.
В прошлом ее история болезни включает несварение желудка и срыгивание, которые исследует ее врач. В ее семейном анамнезе нет дополнительной информации, и результаты физикального обследования ничем не примечательны.
Показатели жизненно важных функций в пределах нормы, результаты общего обследования ничем не примечательны. Однако при пальпации живота выявляется очень болезненная, теплая область левого подреберья с повышенной чувствительностью; нет свидетельств увеличения органов или видимых кожных повреждений.
Клиницисты проводят ЭКГ и лабораторные анализы; результаты, включая уровень тропонина, в норме. После того, как анализ мочи выявляет микроскопическую гематурию, врачи назначают компьютерную томографию почек, мочеточников и мочевого пузыря – снова без каких-либо отклонений.
Учитывая гемодинамическую стабильность пациента, нормальные лабораторные и визуальные данные, врачи ставят предварительный диагноз неспецифической боли в животе и выписывают ее из отделения неотложной помощи.
Ей рекомендуется проконсультироваться со своим терапевтом на следующий день для последующего наблюдения и обратиться к врачу-гастроэнтерологу для исследования симптомов несварения желудка и срыгивания.
Двадцать четыре часа спустя у пациентки появляются высыпания на коже левого подреберья / поясницы. Она посещает своего терапевта, который на основании ее клинической картины ставит предварительный диагноз: опоясывающий герпес.
Пациенту начали принимать пероральный прием парацетамола 500 мг плюс полугидрат кодеинфосфата 30 мг четыре раза в день и пероральный прием ацикловира 800 мг пять раз в день.
Через неделю пациент полностью выздоровел без каких-либо осложнений, а клиническое обследование через 6 недель показывает полное исчезновение симптомов.
Обсуждение
Клиницисты, представляющие этот случай необычной формы опоясывающего герпеса, отмечают, что атипичные симптомы могут отсрочить постановку диагноза и привести к менее благоприятным результатам.
Вирус ветряной оспы (VZV), впервые выделенный в 1954 г. из везикулярной жидкости поражений ветряной оспы и опоясывающего лишая в культуре клеток, вызывает два клинически разных заболевания: ветряную оспу и опоясывающий лишай.
Первичная инфекция обычно возникает в детстве и проявляется ветряной оспой, острой и очень заразной инфекцией, характеризующейся генерализованной везикулярной сыпью.
Как и другие альфа-герпесвирусы, VZV создает латентный период в нервной ткани после первичной инфекции. Любое снижение способности адекватного иммунного ответа – например, в контексте злокачественной лимфомы, ВИЧ-инфекции или иммуносупрессивной терапии – может привести к реактивации VZV, позволяя вирусу перемещаться от сенсорных ганглиев к нервным окончаниям кожи. и распространяется на эпителиальные клетки кожи, что приводит к клиническим признакам опоясывающего герпеса.
Опоясывающий лишай обычно поражает пожилых людей, проявляясь в виде локализованных кожных высыпаний, связанных с невралгической болью и обычно затрагивающих один дерматом, не пересекающий срединную линию.
Наиболее частыми участками являются дерматомы грудного, тройничного, поясничного и шейного отделов, но могут быть поражены любые участки кожи, отмечают авторы случая.
Пожизненный риск развития опоясывающего лишая составляет около 32% и увеличивается с возрастом и снижением иммунитета, так что около 50% людей будут поражены к 85 годам.
Хотя диагноз, как правило, ясен, атипичные проявления опоясывающего герпеса могут иметь ряд серьезных и потенциально разрушительных осложнений как у иммунокомпетентных, так и у лиц с ослабленным иммунитетом.Диагностика может быть особенно сложной у пациентов с атипичными клиническими проявлениями, такими как глиома, опоясывающий лишай и двусторонний опоясывающий лишай.
У некоторых пациентов также могут быть такие осложнения, как стойкая боль, связанная с опоясывающим герпесом, или постгерпетическая невралгия (ПГН). Факторами риска развития ПГН являются возраст старше 50 лет, женский пол, опоясывающая виремия, обнаруживаемая с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), тяжелая или диссеминированная сыпь, а также наличие продрома и сильной боли во время обращения.
Как и опоясывающий герпес, PHN зависит от возраста, заболеваемость резко возрастает после 50 лет, с цифрами в общем диапазоне:
- 5/1000 человеко-лет (PY) для лиц в возрасте 50-60 лет
- 6- 7 / 1,000 PY для возраста 70-80
- До 10 / 1,000 PY для возраста старше 90
Кроме того, примерно у 20% пациентов старше 60 лет осложнения заболевания сохраняются более года.
Позднего диагноза с возможным отрицательным результатом можно избежать, если врачи имеют низкий порог подозрения и начинают своевременное тестирование с помощью иммунофлуоресцентного анализа на антиген VZV или ПЦР с последующим адекватным лечением, пишут авторы случая.Это может включать различные специальности, включая инфекционные заболевания, дерматологию, иммунологию, неврологию, обезболивание и психологическую поддержку.
Авторы отмечают, что, хотя у большинства пациентов симптомы исчезают в течение недели после простого обезболивания, рекомендации предполагают, что другим могут потребоваться противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир, фамцикловир и бривудин.
Эффективность вакцины Zostavax наиболее высока для людей в возрасте от 60 до 64%, но затем снижается с возрастом – до 41% для лиц 70–79 лет и 18% для лиц от 80 лет и старше.
Однако в США FDA в 2017 году одобрило вакцину Shingrix, которая в настоящее время считается предпочтительной вакциной против опоясывающего лишая, отмечают авторы дела. (Обе вакцины одобрены для взрослых в возрасте от 50 лет и старше для профилактики опоясывающего лишая и связанных с ним осложнений, независимо от того, есть ли у людей опоясывающий лишай или нет).
Заключение
Авторы дела пришли к выводу, что, поскольку атипичные проявления опоясывающего герпеса могут привести к позднему диагнозу, а также к неблагоприятным исходам, важно всегда помнить об инфекции опоясывающего герпеса как возможной возможности при оценке пациентов с острым началом боли в животе.Команда также рекомендует сообщать об атипичных случаях как способ изучить различные презентации и улучшить лечение, а также результаты.
Кейт Кнайзель – независимый медицинский журналист из Бельвилля, Онтарио.
Раскрытие информации
Авторы дела сообщили об отсутствии финансовых или иных конфликтов интересов.
Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus.Простой тест доказал, что подросток с болями в животе не был ипохондриком.
Алана Бро надеялась, что колледж станет поворотным моментом в ее здоровье.
Начиная с третьего класса, Бро боролась с целым рядом недугов, из-за которых она не могла попасть в школу больше раз, чем она могла сосчитать.У нее были частые боли в животе и мигрени, и, казалось, она заразилась всеми вирусами, которые поразили ее среднюю школу. Несмотря на это, она заставляла себя брать уроки AP, бегать по беговой дорожке и играть в клубный волейбол; В ее семье ожидались спортивные и академические успехи.
Колледж обещал передышку. Впервые за долгие годы она не будет заниматься спортом. У нее будет время, чтобы лучше позаботиться о себе и завести новых друзей, которые не знали ее как «Ипохондрика» – как тренер окрестил ее во время публичной перебранки, которая все еще ужалила ее.
Итак, когда первый год обучения в колледже в Алабаме оказался самым болезненным периодом в ее жизни, Бро почувствовала себя «крайне разбитой» и искренне беспокоилась о своем будущем.
Совет подруги – в сочетании с последующим тестированием – показал, что у нее было широко разрекламированное расстройство, открытие, которое кажется самым удивительным, потому что на него так долго не обращали внимания.
Хотя новости потребовали радикальных изменений и знания того, что ей придется справляться с их последствиями до конца своей жизни, «я был очень рад получить диагноз», – сказал Бро, которому сейчас 22 года.
Сколько себя помнит Бро, у нее болел живот.
Ее детство в пригороде Атланты было отмечено многочисленными походами к педиатру, который неизменно диагностировал вирус. Тупая боль внизу живота мешала сидеть; лежа в постели, казалось, облегчало боль.Чтобы успокоить желудок, она могла есть крекеры или хлеб.
Ее мать, медсестра, занимавшаяся родами, была так же сбита с толку, как и педиатр Бро, по поводу причины ее боли. «Моя мать знала достаточно, чтобы знать, что я не притворяюсь», – сказал Бро. «Я любил школу и очень не хотел ее пропускать».
Ее дед, хирург, тоже был в растерянности. Но учителя Бро подозревали, что ее боли в животе были отражением социального стресса, который она испытывала в школе.
Это не была диковинная теория. Отсутствие Бро было настолько частым, что ее одноклассники из начальной школы придумали «игру», предполагая, сколько дней она будет отсутствовать на этой неделе.Когда она пришла в школу, ее дразнили.
Когда Бро было 12 лет, мать отвела ее к детскому гастроэнтерологу. Он исключил язвы. «Она отличница и стремится к совершенству», – писал доктор, и иногда испытывает «стресс, связанный с этим».
Специалист, не заказавший анализы крови, пришел к выводу, что у нее висцеральная гипералгезия – по сути, высокочувствительный желудок. Среди его рекомендаций: минимизировать стресс.
Сон не помогал
В средней школе Бро чувствовал себя немного лучше.Но в старшей школе появились новые симптомы: сильные головные боли и чередующиеся приступы запора и диареи.
Ее неоднократно проверяли на мононуклеоз, распространенный вирус, вызывающий утомляемость.
Иногда, когда у нее начинались сильные головные боли, она уходила из класса, чтобы вздремнуть в школьном лазарете. Она принимала больше витаминов: анализы крови показали, что у нее анемия и дефицит витамина D. Похоже, что больше сна не прибавляло ей энергии. Через восемь часов она проснулась, чувствуя себя измученной, но лишенной энергии.
Волейбол служил убежищем: когда она играла, она не замечала боли. «Думаю, я просто разделила это на части», – сказала она.
Один из самых неудачных моментов произошел в ее выпускном классе, когда один из ее тренеров перед командой обвинил ее в ипохондрике, и эта характеристика, казалось, нашла отклик у ее товарищей по команде. Бро подумал, прав ли тренер. «Я спрашивал себя и задавался вопросом:« Почему я всегда болею? »»
Ее посещаемость в том году была такой непостоянной – она пропустила более 20 дней – что декан ее частной школы сказал ей, что если она пропустит какое-то время в течение месяца до окончания учебы она не сможет получить диплом в своем классе.
К тому времени Бро отказалась от нескольких спортивных стипендий в колледжах, опасаясь, что никогда не сможет участвовать в соревнованиях все четыре года.
Она также решила, что в колледже она вообще не будет заниматься спортом, «что никогда не было вариантом в моей семье». Она думала, что отказ от игры освободит ей время, чтобы лучше позаботиться о себе. В отличие от старшей школы, в первый год обучения она планировала пройти легкий курс.
Перед тем, как осенью 2012 года она уехала в школу, ее педиатр взял 13 пробирок с кровью для проверки на множество потенциальных заболеваний, но ничего не нашел.«Она сказала мне:« По крайней мере, мы знаем, что нет ничего серьезного », – вспоминает Бро.
От плохого к худшему
На первом курсе. Бро почувствовал себя хуже, чем когда-либо. «Меня тошнило каждое утро, когда я просыпалась, у меня была пронизывающая мигрень, и мне приходилось спать или лечь после каждого приема пищи», – вспоминала она. Ее диета состояла в основном из студенческой еды: жареного сыра, консервированного супа и кесадильи, приготовленных в микроволновой печи. Она глотала безрецептурные болеутоляющие, чтобы чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы идти на занятия.
В те дни, когда она была слишком больна, чтобы встать с постели, она свернулась калачиком в своей комнате в общежитии, ела разрыхлители пшеницы и полагалась, что друзья принесут ей воду и еду.Несколько раз ей было так больно, что она буквально поползла в ванную.
Она посещала студенческий центр здоровья по определенной схеме. «Я думаю, у тебя снова грипп», – сказал Бро.
Она решила, что, может быть, это ее новый нормальный образ жизни. Месяц спустя подруга упомянула, что ее собственные проблемы с желудком значительно улучшились после того, как она перешла на диету, лишенную молочных продуктов и глютена, белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене.
«Я думал, что без глютена – это слишком сложно», – сказала Бро, решившая посмотреть, как она поживает без молочных продуктов.Через месяц она заметила небольшое улучшение.
В мае 2013 года, вскоре после того, как она вернулась домой из школы на лето, Бро проконсультировалась с гастроэнтерологом из Атланты Марком Соненшайном.
Соненшайн сказал, что он обратил внимание на десятилетнюю историю Брой боли в животе и тот факт, что она прошла и компьютерную томографию, и ультразвуковое исследование, ни одно из которых ничего не нашло. Он решил заказать анализ крови на тканевую трансглутаминазу, или tTG, который позволяет выявить целиакию, хроническое кишечное заболевание, вызванное аллергией на глютен.Бро никогда не проверялся.
Результаты были однозначными. Показатель tTG более 4 единиц на миллилитр указывает на вероятную целиакию. Уровень Бро был 94; другой тест также указал на целиакию.
Следующим шагом в подтверждении диагноза была эндоскопия, процедура, которая включает в себя вырезание крошечных образцов ткани из тонкой кишки Бро для биопсии.
Большинство людей уже слышали о безглютеновой диете, но многие из них плохо понимают, что такое глютен на самом деле и как он вписывается в здоровую диету.(The Washington Post)
«Неплохой случай»
Биопсия, проведенная через несколько недель, оказалась окончательной: Бро «имел довольно тяжелый случай» целиакии, сказал Соненшайн.
Целиакия поражает примерно 1 из 133 американцев, большинство из которых не знают, что страдают. Расстройство передается в семье – двоюродному брату Бро был поставлен диагноз целиакия – и чаще встречается у женщин и европеоидов. У людей, страдающих этим заболеванием, употребление глютена или чего-то, что с ним контактировало, например воды, используемой для варки пшеничных макарон, вызывает аутоиммунную реакцию, которая повреждает ворсинки, крошечные выступы в тонкой кишке, которые поглощают питательные вещества.Результатом является воспаление и длительное повреждение ворсинок, что может вызвать недоедание в результате мальабсорбции. Хотя целиакия в основном связана с симптомами желудочно-кишечного тракта (боль в животе – одна из ее наиболее характерных черт), болезнь также может вызывать анемию, усталость и головные боли, а также депрессию. Несмотря на широкую огласку безглютеновых диет, глютеновая болезнь остается недооцененной: по оценкам экспертов, менее 20 процентов пострадавших американцев знают, что у них она есть.
«Если не поставить диагноз, есть последствия, – сказал Соненшайн.К ним относятся остеопороз, бесплодие и анемия. Но, как он отметил, целиакия «очень поддается лечению с помощью изменения образа жизни», а именно отказа от глютена, который содержится не только в пище, но и в зубной пасте, витаминах и других продуктах. Конечно, это были крекеры, которые Бро ела, полагая, что они успокоили ее желудок, и, вероятно, это было в витаминах и некоторых из тогдашних безрецептурных лекарств, которые она принимала.
Бро сказала, что рада, что наконец-то поставили диагноз. По ее словам, сначала было трудно отказаться от глютена, но через месяц на новой диете она почувствовала себя заметно лучше.Последующая биопсия в феврале 2014 года показала, что повреждение ее кишечника зажило. Бро должен закончить учебу в мае, а следующей осенью будет принят в юридический факультет.
Приспособление к ее диагностике не обошлось без неровностей. Бро сказала, что поправилась на 20 фунтов и продолжает бороться со скептицизмом по поводу того, почему она не может есть глютен. «Без глютена», – сказала она, – стало сокращением от причуды – диеты, которую придерживаются люди, которые утверждают, что у них пищевая аллергия, хотя они этого не делают, но просто предпочитают избегать определенных продуктов.
«Для 1 процента из нас, страдающих целиакией, – сказал Бро, – это не выбор, это необходимость».
Отправьте свою решенную медицинскую тайну по адресу [email protected]. Пожалуйста, никаких нераскрытых дел. Прочтите предыдущие загадки на wapo.st/medicalmysteries.
Распечатка: лихорадка и боль в животе
Распечатка: лихорадка и боль в животе – причины и диагностикаЖар и боль в животе – причины и диагностика
(Установите Margins в File -> Page SetUp равным 0.0 дюймов для наилучшего результата)
Пациент с лихорадкой и болями в животе испытывает сильное недомогание. дифференциальная диагностика при инфекциях желудочно-кишечного тракта солидные органов брюшной полости, гинекологических органов и отраженной боли от инфекции вне брюшной полости. Подход к диагностике и выбор антибиотиков будет следовать указаниям, изложенным в главе Эмпиризм-философия и практика ( Рисунок 1 ).Первый шаг – разработать список проблем. Из этого списка проблем можно провести клинический дифференциальный диагноз. сгенерировано. На основании клинического диагноза микробиологическая дифференциация После этого может быть поставлен диагноз. Тяжесть болезни, в которой была инфекция. приобретенные (в сообществе или в больнице), сопутствующие заболевания и Также необходимо учитывать лекарственную аллергию. Наконец, эмпирический антибиотик отбор может происходить только после тщательного рассмотрения предполагаемых микробиология, тяжесть заболевания и место заражения.
Рисунок 1: Подход к пациенту с лихорадкой и боли в животе
RUQ, правый верхний квадрант; RLQ, правый нижний квадрант; LLQ, Левый нижний квадрант; LUQ, левый верхний квадрант; AAS. Острая брюшная серия; КТ, компьютерная томография; ВЗОМТ, воспалительные заболевания органов малого таза
ПРОБЛЕМА: Боль в животе
Первый пункт деления – это общий характер боли: либо диффузная, либо диффузная. или локализованный.См. рисунки 1 и 2 . Диффузная боль в животе вызывает беспокойство у генерализованный перитонит. Раздражение брюшины вызывает умеренную или сильную боль это усугубляется движением, заставляя пациента лежать неподвижно. Звуки кишечника гипоактивен или отсутствует. Есть добровольная и недобровольная охрана и отскок. нежность. Больные часто имеют токсический вид. Пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно тем, кто принимает высокие дозы кортикостероидов, требуют повышенной бдительности поскольку противовоспалительное действие кортикостероидов может маскировать жар и раздражающие признаки перитонита.
Боль, локализованная в определенной области или квадранте живота, может указывать на специфическая инфекция органов, включая печень, селезенку, поджелудочную железу, почки, мочевой пузырь, толстая кишка, яичники / сальпинкс или матка ( Таблица 2 ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛ ДИАГНОСТИКА
диффузный Боль в животе ( цифры 1 и 2 , Таблица 1 )
Диффузная боль в животе может быть вызвана бактериальной инфекцией ранее существовавшего асцитического жидкость, обычно при циррозе печени, называемом первичным или спонтанный бактериальный перитонит (САД).Перфорация органа с просыпанием содержимое желудочно-кишечного тракта в брюшную полость, именуемое вторичным перитонит, также вызывает диффузную боль в животе, хотя начало часто бывает более острый и более токсичный для пациента, чем у пациентов с САД. При циррозе пациент с асцитом, проявляющийся диффузной болью в животе, часто сложно отличить первичный перитонит от вторичного. Острый брюшной серия или компьютерная томография (КТ) могут выявить свободный воздух брюшины в последнее условие.Вторичный перитонит носит полимикробный характер, а первичный. перитонит является мономикробным.
Таблица 1 описывает клиническую картину, факторы риска и диагностические оценка диффузной боли в животе (Проблема №1 из Рисунок 1 ). Пациенты при подозрении на САД следует пройти парацентез. Жидкость следует отправить за подсчет и дифференциация клеток, содержание белка, уровень лактата, pH и окраска по Граму и культура. Некоторые исследования показали, что урожайность посева асцитической жидкости может быть увеличено путем инъекции жидкости во флаконы с культурой крови для инкубация.САД диагностируется по наличию бактерий на пятне по Граму или культура и / или количество лейкоцитов в жидкости> 250 клеток / мм 3 . Подтверждающие данные включают содержание белка> 3 г / дл и лактата> 25 мг / дл. Меньше обычно диффузная абдоминальная боль может передаваться в область живота от пневмония, инфекция тела позвонка или дерматомный опоясывающий лишай. Клостридиум difficile , ассоциированный колит, следует рассматривать у пациентов с диарея, диффузная (или местная) боль в животе (часто с лейкоцитозом) и недавно принимали антибиотики или недавно были госпитализированы.Неинфекционные синдромы, такие как воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит, панкреатит, узелковый полиартериит (PAN), семейная средиземноморская лихорадка (FMF), порфирия, серповидно-клеточный криз и злокачественные новообразования могут проявляться лихорадкой и разлитые боли в животе.
Некоторые инфекционные процессы, такие как вторичный перитонит желудочно-кишечного тракта. перфорация немедленно опасна для жизни и требует срочной диагностики и Хирургическое вмешательство. Другие чаще носят подострый характер (вирусные гепатит), и обследование может проходить в менее критическом темпе.
Таблица 1: Диагностика пациентов с диффузной абдоминальной боль Факторы риска Презентация Оценка Первичная Перитонит Асцит вследствие цирроза тяжелой степени гипоальбуминемия от нефротического синдрома, ХСН, злокачественная опухоль
Катетер CAPD
ВП шунты
Диффузная боль в животе, лихорадка, тошнота, рвота 1
Лейкоцитоз 3
Другие признаки и симптомы печеночной недостаточности 5
Посев крови 4
AAS
КТ брюшной полости
Парацентез 2
Ферменты печени 7
Амилаза, липаза
Среднее Перитонит Аппендицит
Холецистит
Дивертикулит
Язвенная болезнь
Травма живота
Непроходимость кишечника
Мезентериальная ишемия
Хирургическая несостоятельность анастомоза
Инфекции ГУ 6
Острое начало диффузной боли в животе, лихорадки, тошноты, рвоты
Брюшная полость ригидная, гипоактивная или отсутствует кишечные шумы, охранные и отскок нежность
Лейкоцитоз 3
AAS
КТ брюшной полости
Ферменты печени 7
Амилаза, липаза
Исследовательская лапаротомия
Нижняя доля Пневмония Стремление
Курение
ХОБЛ
Боль в верхней части живота
Кашель, возможно наличие гипоксии
Локализованные хрипы при осмотре грудной клетки
Посев крови
Рентген грудной клетки
CT, компьютеризированный томография; ХСН, застойная сердечная недостаточность; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких болезнь; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; ГУ, мочеполовой; CAPD, непрерывная перитонеальная катетер для диализа; ВП, вентрикулоперитонеальный; ААС, острая брюшная полость, серия
1 Пациенты с циррозом печени и первичным перитонитом могут иногда поступать без лихорадка или боли в животе.Следует рассмотреть возможность проведения парацентеза. стационарные пациенты с асцитом.
2 Асцитическую жидкость следует отправить на подсчет и дифференциальный анализ лейкоцитов. белок, окраска по Граму и посев, уровень лактата и pH. Жидкость также может быть вставлен в бутыль для посева крови для посева. Выход асцитической жидкости Плохое окрашивание по Граму и посев. Отрицательный результат теста не исключает спонтанный бактериальный перитонит (САД). Количество жидких лейкоцитов> 250 клеток / мм 3 – диагностика САД.
3 Пациенты с тяжелыми инфекциями могут иметь лейкопению и выраженную бандемию
.4 Два наборы следует получить до начала приема антибиотиков. Выход крови посевов при вторичном перитоните приближается к 75%, при этом существенно хуже у пациентов с САД.
5 Энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен
,006 септик аборт, сальпингит, послеродовой эндометрит
7 Печень ферменты; аспартатаминотрансфераза (AST), аланинаминотрансфераза (ALT), щелочная фосфатаза, билирубин
Локализованный Боль в животе
Локализованная боль в животе может быть вызвана многими причинами, включая 1) внутреннюю боль. перфорация с локализованным сдерживанием, например дивертикулит, 2) инфекции закупорка органов, например, при холецистите и аппендиците, 3) бактериемическое распространение, приводящее к образованию абсцесса в почках, печени или селезенке и 4) распространение бактерий в бесплодные органы, такие как поджелудочная железа. (инфицированная псевдокиста или абсцесс поджелудочной железы) или почка (пиелонефрит).В к дифференциальной диагностике локализованной боли в животе можно подойти по локализации боли: правый верхний квадрант (RUQ), левый верхний квадрант (LUQ), правый нижний квадрант квадрант (RLQ) и левый нижний квадрант (LLQ). См. Рисунок 2 .
Таблица 2 описывает клиническая картина, факторы риска и диагностическая оценка для локализованных боль в животе (Задача № 2 из Рисунок 1 ). Как при диффузной боли в животе неинфекционные заболевания, перечисленные выше, в дополнение к острым алкогольный гепатит, острый инфаркт миокарда, внематочная беременность и разрыв киста яичника может проявляться локализованными абдоминальными симптомами, которые могут имитировать инфекционное заболевание.
Таблица 2: Диагностика пациентов С локальной болью в животе Факторы риска Презентация Оценка Гепатит Употребление алкоголя
IDU
Проглатывание зараженных пищевых продуктов
RUQ боль
Лихорадка, тошнота, рвота
Желтуха
Ферменты печени 7
Серологические тесты на вирусный гепатит 3
Серологические тесты для менее распространенных причин, как указано 4
Абсцесс печени Аппендицит, Дивертикулит, Холецистит
Бактериемия
RUQ и боль в эпигастрии
Лихорадка, тошнота, рвота
лейкоцитоз
Посев крови
Ферменты печени 7
RUQ УЗИ
КТ
Холецистит 1 Камни в желчном пузыре
Травма, ожоги
Постпрандиальный RUQ и колики
Лихорадка, тошнота, рвота
(+) Знак Мерфиса 2
Лейкоцитоз
Посев крови
RUQ УЗИ 5
Ферменты печени 7
Амилаза, липаза
HIDA сканирование
Холангит Обструкция желчного дерева камнями в желчном пузыре, злокачественная опухоль, хирургия
RUQ боль 6
Лихорадка, тошнота, рвота
Желтуха
Лейкоцитоз
Посев крови
RUQ УЗИ
Ферменты печени 7
Амилаза, липаза
Аппендицит Обычно нет
Инородные тела
Опухоль
Стриктуры
Паразитарная инфекция 8
Периферийная боль, переходящая в RLQ
Лихорадка, тошнота, рвота
Лейкоцитоз
КТ
Дивертикулит Дивертикулез
,00 LLQ боль 9
Лихорадка, тошнота, рвота
Лейкоцитоз
Посев крови
КТ
Абсцесс селезенки Бактериемия
Эндокардит
Серповидно-клеточная анемия
IDU
,00 Боль LUQ, относящаяся к левому плечу
Лихорадка, тошнота, рвота
Лейкоцитоз
КТ
CXR 11
Колит 10 Загрязненные продукты питания и вода
Антибиотики
Диарея, гематохезия
RLQ, LLQ боль
Лихорадка
Лейкоцитоз
Культура стула 10
Лейкоциты в кале
,00Clostridium difficile Анализ токсинов
Воспалительные заболевания органов малого таза Молодой возраст и активная половая жизнь 12
Новый сексуальный партнер
Бактериальный вагиноз
ВМС
RLQ, LLQ боль
Лихорадка
Лейкоцитоз
Бимануальное исследование таза
УЗИ органов малого таза
КТ
Посев из шейки матки на Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis
Эндометрит Беременность 13
,00 Надлобковая боль
Лихорадка
Лейкоцитоз
Бимануальное исследование органов малого таза
Абсцесс поджелудочной железы Панкреатит
,00 Боли в области пупка и спины
,00Лихорадка
Лейкоцитоз
Посев крови
Ферменты печени 7
Амилаза, липаза
КТ
Абсцесс почки Камни в почках
Обструкция мочеточника
DM
Бактериемия
,00 Боль в боку и спине
Лихорадка
Лейкоцитоз
Посев крови
Посев мочи
УЗИ почек
КТ
Пиелонефрит Камни в почках
Обструкция мочеточника
ДМ
Боль в боку и спине
Лихорадка, тошнота, рвота
Лейкоцитоз
Посев крови
Посев мочи
УЗИ почек
ПИН, употребление инъекционных наркотиков; RUQ, справа вверху квадрант; RLQ, правый нижний квадрант; LLQ, левый нижний квадрант; LUQ, слева вверху квадрант; КТ, компьютерная томография; Сахарный диабет, сахарный диабет; Рентгенография грудной клетки; HIDA = гепатобилиарная иминодиуксусная кислота, ВМС, Средства внутриматочные противозачаточные
1 95% к оплате к камням в желчном пузыре.Бескаменный холецистит можно увидеть после травм, операций, ожогов. а у людей с ВИЧ-инфекцией – подавление иммунитета и
СД.2 Мерфис Признак: остановка вдоха при пальпации RUQ. Назван в честь Джона Б. Мерфи (1857-1918), хирург из Чикаго, Иллинойс.
3 Гепатит IgG и антитела IgM к вирусу, поверхностный антиген гепатита B (HBsAg), гепатит B поверхностные антитела (HBsAb), ядерные антитела против гепатита B (HBcAb), вирус гепатита C антитело.
4 IgM, IgG антитело к цитомегаловирусу (CMV), моноспот к вирусу Эпштейна-Барра (EBV) инфекция, антитела к инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
5 Утолщенный стенка желчного пузыря, перихолекистозная жидкость, (+) сонографический знак Murphys
6 В классическая триада Шарко: боль, лихорадка и желтуха RUQ наблюдается менее чем в 20% случаев. пациентов.
7 Печень ферменты: аспартатаминотрансфераза (AST), аланинаминотрансфераза (ALT), щелочная фосфатаза, билирубин
8 Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis
9 Боль может быть RLQ или надлобковой в зависимости от положения толстой кишки и расположения воспаленные дивертикулы.
10 Включая пищевой бактериальный колит от Campylobacter, Salmonella, Шигелла , Эшерихия. Coli 015H7 и относящиеся к антибиотикам Clostridium difficile.
11 мая выявить ателектаз левой нижней доли, выпот, приподнятую левую гемидиафрагму
12 Таз воспалительные заболевания (ВЗОМТ) часто возникают из-за возбудителей, передающихся половым путем, таких как как Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis.
13 Посещено чаще с кесаревым сечением, разрывом плодных оболочек на срок> 6 часов, множественным обследования шейки матки и хориоамнионит.
Рисунок 2: Последовательный процесс для Продумывание диагноза, микробиологии и терапии пациента с лихорадкой и боли в животе
МИКРОБИОЛОГИЯ
Решения относительно выбора антибиотика чаще всего необходимо принимать до идентификация возбудителя (ов), вызывающего нарушение.Во многих случаях микробный патогены никогда не выделяются или посевы проводятся после того, как антибиотики был инициирован, что привело к ложноотрицательным результатам. Кроме того, изолированный возбудитель может не полностью отражать микробиологию инфекции. Например, Escherichia coli может быть единственным изолятом из посева крови пациента с дивертикулярным абсцессом, несмотря на полимикробный характер инфекции. Следовательно, микробиология инфекции должна основываться на клинических данных. диагноз.
Еще один важный фактор при осмыслении микробиологии – осторожность. рассмотрение того, где пациент заразился инфекцией. Приобретенные инфекции в сообществе чаще вызваны менее устойчивыми аэробными грамотрицательными палочки (GNR), такие как E. coli, Клебсиелла и Proteus spp .. Больница приобретенные инфекции чаще вызываются более устойчивыми GNR Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella spp , Pseudomonas aeruginosa и энтерококки, устойчивые к ванкомицину (VRE).
Таблица 3 обобщает микробиологию перитонит, вызывающий разлитую боль в животе. Первичный бактериальный перитонит бывает классически монобактериальный. Бактериология вторичного перитонита зависит от место разрыва органа. Флора желудка и верхнего отдела тонкой кишки часто включает слюнные организмы, такие как стрептококки, лактобациллы и Candida spp. Дистальный отдел тощей кишки, подвздошной и толстой кишки являются полимикробными, включая аэробные GNR, анаэробы, такие как бактероиды и clostridia spp ., и энтерококки. . У тяжелобольного с вторичным перитонит, часто трудно определить происхождение перфорации перед лапаротомией. Поэтому лучше всего предположить наихудший микробный случай. сценарий и предположим, что перфорация связана с бактериями толстой кишки.
Таблица 4 обобщает микробиологию локализованных внутрибрюшных инфекций. Инфекции, связанные с билиарными или желудочно-кишечными источниками (дивертикулит, холецистит, аппендицит, абсцесс поджелудочной железы), являются полимикробными.Тазовый воспалительное заболевание (ВЗОМТ) обычно передается половым путем болезнь. Пиелонефрит и абсцессы почек чаще всего бывают монобактериальными. Абсцессы в печени могут быть полимикробными (если происходят из желчного пузыря, аппендикс или кишечник) или мономикробный (если вызван бактериемическим посевом) в зависимости от на источнике, тогда как абсцессы селезенки чаще всего имеют кровоток и мономикробный.
1 Первичный перитонит чаще всего бывает мономикробным. У трети пациентов отрицательный культуры из парацентеза. Анаэробные бактерии встречаются редко, и их следует изолировать. вызывают беспокойство о вторичном перитоните.
Таблица 3: Микробиология диффузного перитонита
Клинический диагноз
Приобретено сообществом
Приобретена больница
Первичный перитонит 1
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp
ИЛИ
S. pneumoniae
ИЛИ
Стрептококки, энтерококки
Стойкий E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp
ИЛИ
с.aeruginosa
Вторичный перитонит 2 E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp
И
Энтерококки
И
Анаэробы, в том числе Bacteroides, Клостридиум, Prevotella
Устойчивый E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, P. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter
И
Энтерококки, включая VRE
И
Анаэробы, включая Bacteroides, Clostridium, Prevotella
И
Candida spp. .
2 Вторичный перитонит является полимикробным с участием аэробных грамотрицательных палочек (ГНР), энтерококки и анаэробы.
Таблица 4: Микробиология локализованных внутрибрюшных инфекции
Клинический Диагноз
Приобретено сообществом
Приобретена больница
Дивертикулит
Энтеральный GNR 1
И
Энтерококки
И
Анаэробы 3
Устойчивый к кишечному тракту GNR 2
И
Энтерококки, включая VRE
И
Анаэробы 3
Аппендицит
Такой же как дивертикулит
Такой же как дивертикулит
поджелудочной железы абсцесс
Такой же как дивертикулит
Такой же как дивертикулит
Холецистит
Холангит
Кишечный GNR 1
Анаэробы 3,10
Устойчивый к кишечному тракту GNR 2
Анаэробы 3,10
Печеночный абсцесс 4
Энтеральный GNR 1
И / ИЛИ
Энтерококки
И / ИЛИ
Анаэробы 3
ИЛИ
С.золотистый, стрептококки, Кандида, Иерсиния 5 ИЛИ
Entamoeba histolytica 6
Устойчивый к кишечному тракту GNR 2
И / ИЛИ
Энтерококки, включая VRE
И / ИЛИ
Анаэробы 3
ИЛИ
С.aureus, Streptococci, Candida,
Селезенка абсцесс 7
S. aureus, Streptococci
E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp
MRSA, VRE
Стойкий E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, P. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter
Колит
Campylobacter jejuni , Salmonella spp , Shigella spp , E. coli 0157: H7, Vibrio parahaemolyticus , Yersinia enterocolitica 8
Entamoeba histolytica 6
Clostridium difficile 9
Clostridium difficile 9
Таз Воспалительное заболевание
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Кишечный GNR 1 и анаэробы 3
Микоплазма
Не применимо
Эндометрит
Энтеральный GNR 1 и анаэробы 3
Streptococcus agalactiae
Gardnerella vaginalis
Устойчивый к кишечнику GNR 2 и анаэробы 3
Streptococcus agalactiae
Почечная абсцесс
E.coli, Proteus mirabilis, клебсиелла pneumoniae
S. aureus , стрептококки
Устойчивый к кишечному тракту GNR 2
Энтерококки, включая VRE
Candida spp
Пиелонефрит
E.coli, Proteus mirabilis, клебсиелла pneumoniae
Устойчивый к кишечному тракту GNR 2
Энтерококки, включая VRE
Candida spp
Гепатит
Вирусный гепатит А, В, С
CMV
GNR, грамотрицательный стержень; CMV, цитомегаловирус; VRE, энтерококки, устойчивые к ванкомицину; MRSA, метициллин устойчивый Staphylococcus aureus
1 E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp
2 Устойчивый E. coli, клебсиелла виды, Proteus spp, Enterobacter spp, P. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter
3 Bacteroides, Clostridium, Prevotella, анаэробный стрептококк
4 Мост часто полимикробные, возникающие из-за инфекций гепатобилиарного дерева, аппендицит, дивертикулит.
5 Может быть монобактериальные из-за эндокардита или бактериемии.
6 Связано с поездкой за пределы США
7 Мост часто монобактериальные, связанные с бактериемией и эндокардитом. 25% полимикробны.
8 Пищевой
9 Связано с использованием антибиотиков.
10 Реже изолированы, за исключением пациенты с билиарно-кишечным анастомозом.
ДИАГНОСТИКА
При отсутствии клинических признаков разлитого перитонита диагностическое визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ должна проводиться в плановом порядке. проводится у тяжелобольных с интраабдоминальной инфекцией. Срочность Исследование продиктовано степенью имеющейся гемодинамической нестабильности. Большинство пациентов следует обследовать в течение нескольких часов после постановки клинического диагноза.Этот Первоначальное визуализационное исследование стало центральным для принятия терапевтических решений с тех пор, как интервенционная радиология заменила оперативное лечение многих локализованных процессы, в том числе дивертикулярные абсцессы. КТ с двойным контрастом – это лучший метод для полной оценки степени заболевания в большинстве ситуаций. Ультразвук также довольно универсален и имеет дополнительное преимущество: переносной, что позволяет выполнять определенные процедуры в отделении интенсивной терапии. Тем не мение, Ультрасонография ограничена газами кишечника, телосложением и более низкой чувствительностью при забрюшинных процессах или паренхиматозной инфекции.Обычно выбор модальность основана на опыте и предпочтениях интервенционного радиолог.
The Окраска по грамму
Окрашивание по Граму – это эмпирический метод дифференциации видов бактерий на две большие группы (грамположительные и грамотрицательные) на основе химического и физические свойства их клеточных стенок. Метод назван в честь своего изобретателя, датский ученый Ганс Христиан Иоахим Грам (1853 1938), который отформатировал техника 1884 года.
Грамположительные бактерии имеют толстую сетчатую клеточную стенку из пептидогликана. (50-90% клеточной стенки), которые окрашивают пурпурный цвет, а грамотрицательных бактерий имеют более тонкий слой (10% клеточной стенки), окрашивающий в розовый цвет.
Грамотрицательные бактерии также имеют дополнительную внешнюю мембрану, которая содержит липидов и отделен от клеточной стенки периплазматическим пространством. Есть четыре основных этапа окрашивания по Граму, которые включают нанесение основного красителя кристаллический фиолетовый на термоскрепленный мазок бактериальной культуры или образца, с последующим добавлением протравы (йод Грама), быстрое обесцвечивание с спирт или ацетон и контрастное окрашивание сафранином.Окраска по Граму наиболее общепринятая процедура окрашивания в клинической микробиологии. Этот инструмент может помочь врач для определения наличия инфекции, возможной этиологии и руководство по выбору подходящего антибиотика всего за 15 минут.
Грамположительная клеточная стенка
Стенка грамположительных клеток Стенка грамположительных клеток характеризуется наличие очень толстого слоя пептидогликана, который отвечает за сохранение красителей кристаллического фиолетового во время процедуры окрашивания по Граму.В стенку грамположительных клеток встроены полиспирты, называемые тейхоевой кислотой. которые связаны липидами с образованием липотейхоевых кислот. Потому что липотейхоевые кислоты ковалентно связаны с липидами внутри цитоплазматической мембраны. отвечает за связывание пептидогликана с цитоплазматической мембраной. Тейхойк кислоты дают грамположительной клеточной стенке общий отрицательный заряд из-за наличие фосфодиэфирных связей между мономерами тейхоевых кислот.
Грамм Отрицательная клеточная стенка
Грамотрицательная клеточная стенка В отличие от грамположительной клеточной стенки грамотрицательная клеточная стенка отрицательная клеточная стенка содержит тонкий слой пептидогликана, прилегающий к цитоплазматическая мембрана, которая ответственна за неспособность клеточной стенки к сохраняют окраску кристаллического фиолетового при обесцвечивании этанолом в течение окрашивание.Помимо слоя пептидогликана, стенка грамотрицательных клеток также содержит дополнительную внешнюю мембрану, состоящую из фосфолипидов и липополисахариды.
Насадки для окрашивания по Граму
Джек Д. Рихс
1. Слайд подготовка
По возможности следует выбирать гнойный материал.
Равномерно и тонко нанесите образец на предметное стекло.Слишком толстый мазок будет быть трудным для обесцвечивания и невозможного чтения.
Не покрывайте образцом все предметное стекло. Это затруднит обращение и при обесцвечивании участки могут быть пропущены. Площадь размером с никель обычно достаточно.
2. Слайд фиксация
Материал должен быть закреплен на слайде, чтобы предотвратить его смывание во время окрашивание.Это можно сделать, быстро проведя слайд над мягким пламенем ( слайд не должен становиться горячим на ощупь) или на теплом слайде. Перегрев может изменяют морфологию клеток или вызывают более быстрое обесцвечивание организмов.
Альтернативный и лучший метод фиксации – заполнить слайд метанол в течение 1 минуты. Фиксация метанолом предотвращает вымывание жидких образцов с предметного стекла лучше, чем фиксация при нагревании, сохраняет морфологию клеток крови и приводит к более четкому фону.
3. Окрашивание
Нанесите кристаллический фиолетовый, йод и сафранин, затопив все предметное стекло. Это обеспечит равномерное окрашивание всех участков.
4. Обесцвечивание
Важнейшим этапом процедуры окрашивания по Граму является этап обесцвечивания. Удерживайте слайд в наклоненном вниз положении и дайте обесцвечивателю течь. по мазку.Будьте осторожны, чтобы не пропустить ни одной части мазка. Обычно несколько секунд хватит.
95% этанол обесцвечивается медленнее, чем ацетон / спирт, чем ацетон.
5. Чтение окраска по Граму
Начните просматривать слайд с помощью 10-кратного объектива. Это позволит вам сосредоточиться быстро и искать гнойные участки. Масляная иммерсионная линза со 100-кратным увеличением необходим для просмотра отдельных бактерий.
При просмотре окраски по Граму смотрите на множество полей под микроскопом и в разных области слайда.
Наличие большого количества клеток плоского эпителия в мазке обычно указывает на плохо отобранный образец, который будет содержать нормальную флору, тогда как наличие полиморфноядерные лейкоциты и отсутствие клеток плоского эпителия свидетельствует о хорошем проба и воспалительный процесс.
Некоторые образцы, находящиеся на препарировании, будут иметь на предметном стекле участки толще, чем другие.Это может привести к обесцвечиванию участков, в результате чего организмы истинно грамотрицательные окажутся грамположительными. Микроскопические поля, которые содержат осадитель кристаллического фиолетового или PMN, макрофаги или эпителиальные клетки пурпурные пятна – это недостаточно обесцвеченные участки.
грамположительных бактерии обычно легко выделяются на розоватом фон. Грамотрицательные организмы из-за их более низкой контрастности могут быть пропущено, особенно в более толстых мазках. Haemophilus, Bacteroides и Fusobacterium – это грамотрицательные бактерии которые часто упускаются из виду из-за их размера, плеоморфных морфология или слабое окрашивание.
Необычное образование в левом верхнем квадранте: бронхолегочная мальформация передней кишки
Мы сообщаем о случае женщины, у которой возник дискомфорт в эпигастрии. Физикальное обследование выявило большую массу в левом верхнем квадранте, заполняющую левый верхний квадрант.После обширного предоперационного обследования ей была проведена резекция этого сантиметрового образования с иссечением en bloc части левой гемидиафрагмы. Послеоперационное выздоровление прошло без осложнений. Гистопатология выявила бронхолегочную мальформацию передней кишки с секвестрацией легких. Эта аномалия развития передней кишки обычно возникает в грудной полости; однако это может произойти ниже диафрагмы. Здесь мы сообщаем случай и подробный обзор эмбриологии, клинических особенностей и лечения этих чрезвычайно редких клинических состояний.
1. Введение
Кисты и дупликации – частые аномалии развития. Бронхолегочная секвестрация – это редкая врожденная аномалия нижних дыхательных путей, состоящая из нефункционирующей массы легочной ткани, которая не имеет нормального сообщения с трахеобронхиальным деревом [1]. В зависимости от локализации секвестрации классифицируются как внутрилобарные (когда поражение находится в пределах нормальной доли и не имеет собственной висцеральной плевры) или экстрадолевые (когда образование находится за пределами нормального легкого и имеет собственную висцеральную плевру).
Термин «бронхолегочная мальформация передней кишки» используется для широкого охвата спектра эмбриологических поражений, которые включают секвестрацию бронхолегочной артерии, стеноз трахеи, бронхогенные кисты, врожденные кистозно-аденоматоидные мальформации, атрезию / стеноз бронхов и врожденную долевую эмфизему. Относительная частота бронхолегочной секвестрации в спектре бронхолегочных пороков развития передней кишки составляет 27% [2]. Приблизительно 10-15% экстрадолевых секвестров обнаруживаются внутри или под диафрагмой [3].
Забрюшинные бронхогенные кисты, несмотря на их редкость, встречаются с одинаковой частотой среди мужчин и женщин в широком возрастном диапазоне. Зарегистрированная частота таких экстрадолевых, поддиафрагмальных пороков развития составляет 1 на 10000 [4], причем самый старый случай произошел у 62-летнего мужчины [5], а самый молодой – у 3-месячной девочки (диагностирована антенатально на 23 неделе беременности. беременность) [6].
Большинство зарегистрированных случаев являются случайными находками при визуализации и имеют диаметр менее 5 см.Наиболее частым симптомом является боль в эпигастрии или спине, аналогичная текущему случаю, но возникающая при кистах более 7 см. Самый крупный случай, описанный в медицинской литературе, требует максимального размера 10 см [5, 7]. Наш футляр превосходит это с максимальным размером 11 см.
2. История болезни
48-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с двухмесячной историей нарастания дискомфорта в эпигастрии. У нее не было никаких сопутствующих симптомов. При клиническом обследовании обнаружено плотное болезненное образование в левом подреберье.Он был непульсирующим, тупым при перкуссии и двигался вниз при дыхании. Верхний край пальпировать не удавалось, а нижний край пальпировался. Ранее она перенесла цистэктомию правого яичника по поводу доброкачественной дермоидной кисты. Все исходные гематологические и биохимические показатели были исследованы и находились в пределах нормы.
Ультразвук выявил большую (9 см × 10 см × 11 см) плохо васкуляризированную массу, отделенную от селезенки, содержащую смешанные твердые и кистозные элементы.Также были очевидны внутренние перегородки.
КТ (рис. 1) продемонстрировала мультисептированную кистозную массу с множественными очагами кальцификации внутри ее стенок. Было отмечено сопутствующее поднятие левой гемидиафрагмы и смещение хвоста поджелудочной железы и желудка кпереди и селезенки вбок.
МРТ (рис. 2) показала высокий сигнал на T2-взвешенных изображениях и подтвердила его отделение от селезенки, желудка, поджелудочной железы и надпочечников. Сосудистой инвазии или ассоциированной лимфаденопатии не было.
Поскольку образование вызывало значительный дискомфорт и неопределенный потенциал злокачественности, было принято решение удалить эту массу. Пациент был помещен в положение лежа на спине. Разрез по верхней средней линии облегчил адекватный доступ к левому верхнему квадранту. Кистозная масса прикрепилась к перепончатой части левого полушария. Это было вырезано en bloc после аспирации 700 миллилитров вязкой жидкости. Межреберная дренажная трубка была помещена в левый гемиторакс, прикрепленная к подводному затвору, и дефект диафрагмы был закрыт полидиоксаноном 2/0.Послеоперационное выздоровление прошло успешно, выписана домой на 6-е сутки после операции. При амбулаторном наблюдении она оставалась здоровой.
Анализ гематоксилина и эозина показал, что многолучевая структура выстлана мерцательным эпителием респираторного типа с витиеватой гранулематозной реакцией (рис. 3). Отложения кальция и аморфного дегенеративного материала были замечены в кистозных пространствах. Между кистозными пространствами также отмечены островки хряща и жира. Окончательный гистологический диагноз – доброкачественная бронхолегочная мальформация передней кишки.
3. Обсуждение
Gerle et al. в 1968 г. впервые использовал термин «бронхолегочная мальформация передней кишки» и описал 13 случаев секвестрации легких, сообщающихся с желудочно-кишечным трактом [8]. Однако только в 1976 г. Heithoff et al. расширил термин, чтобы охватить спектр патологических образований, о которых говорилось во введении [9].
Принято считать, что пороки развития передней кишки возникают из-за избыточного зачатка легкого, который возникает каудально к нормальному зачатку легкого и мигрирует каудально вместе с развивающимся пищеводом.Если добавочный зачаток легкого возникает до развития плевры, он внедряется в соседнее нормальное легкое, образуя внутридолевую секвестрацию. И наоборот, если он развивается позже, после образования плевры, он растет отдельно от соседнего легкого, окруженного собственной плеврой, становясь внелолевой секвестрацией. Этот процесс происходит на 3–7 неделе развития [9]. Точный механизм того, почему такие поражения лежат в забрюшинном пространстве, неизвестен; однако Sumiyoshi et al.предположили, что часть трахеобронхиального дерева может быть «отщеплена» образованием плевроперитонеальных мембран (будущая диафрагма) с последующей каудальной миграцией через перикардиоперитонеальный канал [4].
Дифференциальный диагноз новообразования в левом подреберье обширен и выходит за рамки данного отчета, но дифференциал забрюшинной кисты, выстланной псевдостратифицированным мерцательным столбчатым эпителием, включает кистозную тератому (только шесть зарегистрированных случаев) [5], бронхолегочную секвестрацию. , кисты уротелиального и мюллеровского происхождения и другие кисты передней кишки [6].Дифференцирующие гистологические факторы включают следующее: тератомы состоят из ткани трех зародышевых листков; легочная секвестрация включает паренхиму легкого в плевральную оболочку; Мюллеровы или уротелиальные кисты имеют субэпителиальный хрящ и серомукозные железы; хорошо развитые слои гладких мышц предполагают кисты пищевода.
Презентация полностью варьируется и зависит от типа, размера и расположения. Их часто выявляют при антенатальном УЗИ. Иногда возникает водянка, предположительно в результате сдавления сосудов.В серии из 41 беременности, во время которых экстрадолевая секвестрация была обнаружена антенатально [10], поражение было обнаружено во втором триместре при обычном скрининге, поражение разрешилось в 71,8% (28/39) беременностей, а водянка присутствовала в 9,7% ( 4/41). Послеродовое проявление может быть пневмонией, кровотечением, болью, отеком или случайным обнаружением при визуализации.
Наиболее частые места сообщения этих забрюшинных поражений находятся в левой паранадпочечниковой области с нижними пищеводными и кардиоэзофагеальными соединениями (83%) [9].Кровоснабжение варьирует, наиболее частыми кровоснабжающими сосудами являются грудная аорта, брюшная аорта и ветви легочной артерии [9].
Хирургическая резекция – это стандартное лечение для облегчения симптомов и в случае, если есть опасения относительно его злокачественного потенциала [11, 12]. Хирургический подход к экстрадолевой секвестрации включает идентификацию всех питающих сосудов и удаление поражения и плевры, покрывающей его. Артериальная эмболизация также описана при лечении этих поражений [13, 14].
Из-за нехватки опубликованной литературы по этой теме мало что известно о результатах резекции. Пациенты с внутригрудной секвестрацией чувствовали себя хорошо без значительных осложнений. В большинстве случаев заболеваемость приходилась на рецидивирующие инфекции дыхательных путей [15].
В заключение, внегрудные бронхолегочные мальформации являются редкими доброкачественными патологическими образованиями. Они могут достигать значительных размеров до появления неспецифических симптомов. Несмотря на детальную предоперационную визуализацию, хирургическое удаление важно для облегчения симптоматики и выяснения его злокачественного потенциала.
Детская боль в животе: учитывайте пневмонию при дифференциальном диагнозе
Срочное сообщение : Боль в животе может быть серьезной жалобой, особенно у молодых пациентов. Рассмотрите полный спектр дифференциальной диагностики, чтобы начать быстрое и эффективное лечение.
Curtis Kommer MD, Latha Shankar, MD, MBA и Роберт Стюарт, MD
Введение
Со времен Гиппократа способность врачей разгадывать тайну боли в животе пациента стала синонимом искусство и практика медицины.В частности, боль в животе у детей с ее обширным дифференциальным диагнозом и ограничениями при сборе анамнеза и физикальном обследовании может быть сложной задачей для врача, оказывающего неотложную помощь.
Следующая история болезни 6-летнего мальчика с болью в животе предлагает понимание – и, как мы надеемся, некоторые полезные навигационные инструменты – о важности глубоких знаний о дифференциальной диагностике.
Изложение дела
I.R., 6-летний мальчик, был доставлен в центр неотложной помощи «Аврора» своей матерью.Она рассказала о трехдневной истории боли в животе, отсутствии аппетита и периодической рвоте. Никакой лихорадки не оценили, и они не заметили диареи или кровавой рвоты. Упоминался нечастый сухой кашель, но не было других симптомов насморка.
В анамнезе не было недавних травм, недавних путешествий или облучений, а медицинский и хирургический анамнез ребенка был отрицательным.
I.R. выглядел слегка больным, утомленным, с сухими слизистыми оболочками. Кроме того, мы нашли:
- темп: 100.2
- пульс: 126
- дыхание: 24 / мин
- % O2 насыщ. 99%
Кожа и обследование EENT в норме.
При аускультации грудной клетки выявлены базилярные хрипы слева.
Абдоминальное обследование показало ладьевидную область, мягкий живот без органегалий или новообразований, активные звуки кишечника и легкую болезненность при пальпации в левом верхнем квадранте.
Ректальное исследование отложено. Гениталии в норме.
В центре внимания возможные причины
Хотя причины боли в животе у детей могут варьироваться в зависимости от возраста (таблица 1), различные исследования показали, что наиболее частым и общим идентифицируемым диагнозом является запор (48%), за которым следует гастроэнтерит (28%).
Хирургические причины были выявлены в <2% случаев боли в животе у детей.
Наиболее частые экстраабдоминальные причины включают пневмонию (до 5% посещений с болью в животе), фарингит и острый лейкоз. 8 .g., злоупотребление, диабет, инфекция)
Базовое мнемоническое устройство для снятия боли в животе у детей (такое, как показано в таблице 2) может быть полезным инструментом для занятого врача; пример использования анамнеза и физических данных для сужения диагностических соображений представлен на рисунке 1.
Таблица 1.Возможные причины боли в желудке у ребенка | ||||||
| Синдром | Типичная причина | Возрастная группа | Типичные клинические синдромы | |||
| Бактериальные | Пневмококк; другие | Все возрасты (чаще <6 лет) | · Внезапное начало · Высокая температура · Плохой / токсичный внешний вид, более очаговые результаты при осмотре · Боль в груди / животе, очаговый инфильтрат при рентгенографии | |||
| Атипичный – младенческий возраст | Chlamydia trachomatis | <3 мес | · Тахипноэ · Легкая гипоксемия · Отсутствие лихорадки · Свистящее дыхание · Интерстициальные инфильтраты на рентгеновском снимке грудной клетки | 905 > 5 лет | · Постепенное начало · Низкая температура · Распространенные результаты обследования – хрипы, диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки | |
| Вирус | Множественные вирусы | Все возрасты (от 3 месяцев до 5 лет чаще ) | · Выраженные симптомы со стороны верхних дыхательных путей · Низкая температура или ее отсутствие 921 19 · Распространенные результаты осмотра при осмотре – возможны хрипы, диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки | |||
Таблица 2.«Боль в животе» объясняет это | ||||
| A | Аппендицит | |||
| B | Заболевания крови (серповидно-клеточный, HSP, HUS, лейкоз) | |||
| D | 1 D | Диабет (D | ) O | Перекрут яичника или яичка |
| M | Мальротация (заворот, инвагинация, грыжа) | |||
| I | Инфекция (фарингит, пневмония, гастроэнтерит) | |||
| A | Злоупотребление | |||
| L | Лимфаденит, мезентериальный | |||
| P | Беременность / PID | |||
| PID | 9551PID2 | Воспалительное заболевание кишечника | ||
| N | Стул отсутствует (запор) | |||
Пневмо nia как причина боли в животе
Пневмония, как наиболее частая внеабдоминальная причина боли в животе у детей, также может быть тяжелым диагнозом, который нельзя пропустить, со значительной заболеваемостью и смертностью.
Как правило, у детей наблюдается кашель, насморк или другие респираторные симптомы. Лихорадка является наиболее воспроизводимым признаком, встречающимся в 83% подтвержденных пневмоний.
Боль в животе является результатом как висцеральной, так и соматической иннервации диафрагмы и брюшины.
Раздражение этих афферентных путей инфильтратом нижней доли легочной артерии обычно воспринимается ребенком как боль в левом или правом верхнем квадранте живота, но иногда может быть отнесено к нижней части живота, даже имитируя аппендицит.
При болях в животе наличие лихорадки и респираторных симптомов может побудить к рассмотрению рентгенограммы грудной клетки и возможной госпитализации, особенно если отмечены какие-либо из следующих событий:
- Младенец <3-х месяцев
- Наличие других хронических заболеваний
- Насыщение кислородом <92%
- Частота дыхания> 70 (младенцы),> 50 (дети старшего возраста) или респираторный дистресс
- Признаки обезвоживания
- Семья не может обеспечить надлежащий уход или наблюдение
Продолжение дела
I.Оценка Р. в клинике неотложной помощи включала:
- нормальный HGB
- Уровень лейкоцитов повысился до 34000
- Натрий уменьшился на 129.
Рентгенограмма грудной клетки выявила инфильтрат левой нижней доли легкого (Рисунок 2 и Рисунок 3) .
Его лечили ацетаминофеном перорально, внутривенно гидратацией и внутривенно вводили цефтриаксон.
После периода наблюдения он почувствовал клиническое улучшение, лихорадку и комфорт, и был выписан с пероральным приемом азитромицина и тщательным наблюдением в отделении первичной медико-санитарной помощи.
Сообщение на дом
Столкнувшись с этой основной жалобой, пересмотр дифференциального диагноза педиатрической боли в животе сводит к минимуму возможность пропуска серьезного диагноза и максимизирует способность клинициста объединить анамнез, физический и другие данные, чтобы сделать лучший возможный диагноз.
В данном случае это позволило врачу неотложной помощи рассмотреть нетипичную, но заведомо известную причину боли в животе у детей: пневмонию.