У ребенка температура и болит живот. Стоит ли мне послушаться совета врача или нужно срочно обращаться в другую клинику?

У моего 2-летнего сына сегодня вечером неожиданно поднялась температура до 38,5 градусов. Еще он стал жаловаться на боль в животе, но при этом ни поноса, ни рвоты у него не было. Ровно неделю назад у него были симптомы, напоминающие пищевое отравление: понос и рвота, но без температуры. Тогда я ему дала Но-шпу, лоперамид, уголь активированный и клюквенный морс. И у него все прошло. А сегодня он снова пожаловался на боль в животе. В данный момент мы находимся в другой стране (в Бахрейне), и я отвезла сына к местному врачу. Врач отказалась направить ребенка на анализ и выписала ему только Панадол и лекарство от спазмов на случай рвоты. Диагноз она не определила. Сказала привезти ребенка повторно, только если у него через 3 дня не пройдет температура или если у него появится сильная рвота с диареей. Я боюсь, что температуру могла вызвать серьезная инфекция. Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли мне послушаться совета врача или нужно срочно обращаться в другую клинику?

Элеонора Капитонова:
Повышение температуры у ребёнка – всегда повод для обращения к врачу. В данном случае согласна с врачом, который осмотрел ребёнка и , не найдя никаких других признаков заболевания, кроме температуры, предложил за ребёнком наблюдать. Так и нужно делать: побольше поить чистой водой или травяным чаем без сахара, давать лёгкую пищу небольшими порциями и без насилия – только по желанию малыша, и наблюдать за поведением и самочувствием ребёнка. Вполне вероятно, что это обычная вирусная инфекция с кишечным синдромом.  Такие заболевания, как правило, проходят за 3-5 дней и очень распространены в жарких странах. Если же появятся другие симптомы – рвота, жидкий стул, по-прежнему будут беспокоить  боли в животе, не будет снижаться температура или проявятся какие-либо другие признаки болезни – нужно непременно снова показать ребёнка врачу.

сибирячка заразилась коронавирусом, сидя на самоизоляции

сибирячка заразилась коронавирусом, сидя на самоизоляции. Фото: аккаунт duka.sveta в “Инстаграм”.

«Выписка отменяется. У вас снова положительный анализ на коронавирус», – такие новости до слез довели 20-летнюю иркутянку Светлану Дука, которая уже третью неделю лежит в инфекционной больнице. Тесты ей, как и всем заразившимся, делают каждые два дня. Два отрицательных – значит, зараза побеждена. Первый отрицательный тест ей пришел на днях. Но накануне, увы, вновь положительный.

А заразилась девушка, сидя дома на самоизоляции. Она студентка одного из иркутских вузов, сейчас, как и остальные, учится дистанционно. Единственное место, куда выходила – в магазин за продуктами.

– Все началось 24 апреля, – рассказывает Светлана. – Первым слег мой молодой человек. У него заболело горло, температура поднялась до 37,4. Позвонили в ближайшую поликлинику, ему ответили, что раз температура невысокая, то можно и самому прийти на прием к врачу. В больнице его уверяли, что это обычное ОРВИ. А 26 апреля плохо стало и мне: поднялась температура, саднило горло. Вдобавок появился кашель, одышка и даже боли в легких при глубоком вдохе. Я тоже пошла в поликлинику. Пока ждала свою очередь, на стенде возле кабинета врача прочитала симптомы коронавируса и перепугалась: совпадают!

Но медики успокоили девушку, мол, раз не было контактов с зараженными людьми и заграничных поездок, то о COVID-19 речи нет. Тесты в больнице ей делать не стали. А на горячей линии по коронавирусу предложили сдать анализы платно, для собственного спокойствия. Но пара отказалась: пришлось бы стоять в очереди с другими пациентами, вдруг среди них есть заболевшие? Сидели дома, лечились антибиотиками, которые прописали врачи. У обоих уже пропало обоняние.

Из палаты инфекционной больницы. Фото: предоставлено Светланой Дука.

И вот 28 апреля стало ясно, откуда все-таки пришла зараза.

«У пятерых человек подозрение на коронавирус. Тесты у них взяли, ждем результатов. Если у вас поднялась температура – оставайтесь дома!» – это тревожное сообщение прислали парню Светланы в рабочем чате. Название организации пара не раскрывает, но говорит, что ее деятельность на время режима самоизоляции не приостанавливали, все сотрудники ходили на работу.

Опасения 29 апреля подтвердились – анализы у его коллег оказались положительными. В этот же день молодому человеку стало хуже. Закружилась голова, затряслись руки, было тяжело дышать – возможно, из-за волнения. Они не стали дожидаться, пока с поликлиники приедет врач (их обещали посетить и взять, наконец, анализы через день), а вызвали скорую помощь. Так и оказались в инфекционке.

– Тесты сдали в тот же вечер, а про положительные результаты узнали только 3 мая, – говорит Светлана. – Мы, конечно, к этому уже морально подготовились, но все равно было тяжело слышать про такой диагноз. Слава Богу, что я все это время соблюдала режим самоизоляции, не гуляла и не ходила в гости к родителям.

Пару разместили в одной палате. По словам девушки, лечили противовирусными и жаропонижающими препаратами, давали порошки от кашля и лекарства для пищеварения.

– Мой парень легче перенес инфекцию, три дня назад его уже выписали, – рассказывает Светлана. – У меня до сих пор красное горло и иногда при вдохе больно в груди. Рентген легких мне делали, ничего серьезного не показал. Но я настояла еще и на компьютерной томографии, для своего спокойствия. Все еще держится температура около 37,5. И очень сильно болит живот, невозможно прикоснуться.

Сейчас она в палате одна. Периодически заходят врачи и медсестры, следят за самочувствием. Выходить ей строго запрещено, палата снаружи замыкается на ключ. Так что никаких контактов с другими пациентами. С родными видеться, разумеется, тоже нельзя, но медики хотя бы передают от них посылки. О болезни Светлана решилась рассказать у себя в «Инстаграме», надеясь, что другим сибирякам это поможет вовремя распознать у себя тревожные симптомы.

Учитывая, что отрицательных теста должно прийти два, выпишется она не раньше, чем на следующей неделе.

– Так хочется домой, – вздыхает девушка. – Здесь только и остается, что смотреть в окно или зависать в телефоне. Но я верю, что скоро выздоровею, и настраиваю себя на позитив.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

«Температура 37 и жжение в груди»: сибирячка заразилась коронавирусом во время чаепития с подругой

38-летняя Анна и заразившая ее женщина переболели коронавирусом почти без симптомов (подробности)

Подробности «повторного заражения» коронавирусом в Бурятии: у пациентки произошел рецидив (Подробности)

Думали отравление, оказалось коронавирус: сибирячка о том, как ее семья заразилась COVID-19

Иркутянка Ксения Костина лежит в больнице с мужем, дочкой и свекровью (подробности)

«Сильная слабость, кашель и болит желудок»: вылечившаяся от коронавируса иркутянка рассказала о последствиях болезни

Евгения Волкова выписалась из больницы два дня назад, но сил у нее пока нет (подробности)

Заболевшая коронавирусом беременная жительница Бурятии родила здорового ребенка

Малыш и мама чувствуют себя хорошо (подробности)

Учится по «Вайберу», а выпускной в онлайне: единственная 11-классница в школе из сибирской глубинки на самоизоляции готовится к последнему звонку

17-летняя Полина Шик из села Идеал записывает песню для виртуального праздника (подробности)

К ЧИТАТЕЛЯМ

У вас есть история, которой Вы хотите поделиться? Вы стали свидетелем интересного события?

Расскажите её нашим журналистам, пришлите фото и видео:

Viber/WhatsApp: +7-952-636-47-73

Тел. : (3952)20-80-08.

Клиники Чайка – Chaika.com

Острый пиелонефрит — один из видов инфекции мочевыделительной системы, при которой поражаются почки. Воспалительный процесс, как правило, начинается в нижних отделах мочевыделительного тракта — уретре и мочевом пузыре, а затем бактериальная инфекция поднимается по мочеточникам и попадает в почки. Воспаление может развиваться в одной или обеих почках.

Самый частый возбудитель острого пиелонефрита — кишечная палочка E.coli. Эта бактерия является частью нормальной флоры кишечника, но, попадая в нижние отделы мочевыделительного тракта, вызывает воспалительный процесс. 

Симптомы

• Температура свыше 38°С, озноб;
• Боль в боку в проекции почек;
• Тошнота, рвота.

Этому состоянию могут предшествовать или параллельно наблюдаться симптомы воспаления нижних отделов мочевых путей:

• Жжение или боль при мочеиспускании;
• Учащенное мочеиспускание, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию;
• Изменение цвета и запаха мочи, мутная моча, моча с примесью крови;
• Боль внизу живота или над лобком в области мочевого пузыря.  

Если же у человека нет болей в туловище и повышения температуры, но мочеиспускание стало учащенным и болезненным, более вероятно, что это воспаление мочевого пузыря (острый цистит).

Факторы риска

• Женский пол. Короткий мочеиспускательный канал (уретра) и близость влагалища и анального отверстия создают в женском организме условия для попадания бактерий в мочевой пузырь, а затем и в почки. К заболеванию может привести нарушение гигиенических условий во время секса, многократный секс, новый половой партнер, использование спермицидных средств или диафрагмы для контрацепции, а также состояние менопаузы — в это время снижается уровень эстрогенов, что приводит к нарушению микрофлоры во влагалище и околоуретральной зоне.
• Состояния, нарушающие отток мочи из почек. Камни в почках, увеличение предстательной железы у мужчин, мочеточниковый рефлюкс — нарушение оттока мочи через мочеточники к мочевому пузырю и частичный заброс мочи обратно в почки, что часто встречается у детей.   
• Нарушения иммунной системы. Вероятность развития острого пиелонефрита повышают хронические состояния, ослабляющие иммунную систему, — сахарный диабет, системные заболевания, ВИЧ-инфекция, а также применение некоторых препаратов – глюкокортикостероидов, химиотерапии и препаратов, используемых при пересадке органов.
• Поражения спинного мозга и нарушение нервной регуляции мочевого пузыря. В этом случае пациент может не заметить первые признаки заболевания мочевыводящих путей.
• Использование мочевого катетера.
• Другие инфекции мочевыделительной системы, которыми человек переболел в течение последних 12 месяцев.  

43-летняя женщина с болью в животе и лихорадкой

В этой серии статей клиницист неожиданно обсуждает диагностический подход (обычный текст) для последовательного представления клинической информации (жирный шрифт). Дополнительные комментарии к процессу диагностических рассуждений (курсив) включены в обсуждение.

Клиническая информация: 43-летняя мексиканская женщина поступила в отделение неотложной помощи с болью в животе. Болезнь началась неделей раньше с температуры до 38.9 ° F и периодическая лобная головная боль без светобоязни или других неврологических симптомов. За два дня до обращения у нее начались боли в животе в левом верхнем квадранте (LUQ), описанные как резкие, непрекращающиеся и иррадиирующие в среднюю эякуляцию, правый верхний квадрант и левый бок. Боль не уменьшалась во время еды, но она сообщала об эпизодической тошноте и рвоте. Она отрицала кровавую рвоту, дизурию или диарею. Ее последний менструальный цикл начался 3 неделями ранее, и она отрицала недавнюю сексуальную активность.За день до этого у нее в другом отделении неотложной помощи диагностировали камни в желчном пузыре, и ей лечили пероральным метоклопрамидом и гидрокодон-ацетаминофеном.

Клиницист

Боль в левом подреберье обычно возникает в результате гастрита, колита (изгиб селезенки), панкреатита, пиелонефрита, нефролитиаза, увеличения или инфаркта селезенки или пневмонии левой нижней доли. Прерывистые головные боли часто сопровождают системные заболевания, поэтому проблема заключается в том, чтобы определить, сигнализирует ли связанная лихорадка о внутричерепном инфекционном процессе, таком как менингит, энцефалит или абсцесс мозга.Выраженность и продолжительность головной боли, отсутствие в анамнезе головных болей, наличие менингеальных признаков и неврологический дефицит являются общими показаниями для визуализации центральной нервной системы и анализа спинномозговой жидкости.

Диагностическое обоснование

Представление проблемы – это абстрактное резюме, состоящее из одного предложения, в котором подробно излагаются ключевые особенности дела. Он запускает правдоподобные диагностические гипотезы и направляет исследование дальнейших исторических элементов, особенностей физического осмотра и диагностического тестирования.В сложных случаях часто необходимо рассматривать более одного представления проблемы. Здесь конкурирующими версиями могут быть: (1) 43-летняя женщина репродуктивного возраста с подострым лихорадочным заболеванием и головными болями, связанными с болью в животе, тошнотой и рвотой LUQ; или (2) 43-летняя женщина репродуктивного возраста с острым началом резкой, неослабевающей боли LUQ, тошнотой и рвотой.

Используя первое представление проблемы, врач, вероятно, рассмотрит серьезные внутричерепные инфекции и массовые поражения.Во втором представлении проблемы боль LUQ является фокусом, который направляет дальнейший сбор данных. Часто бывает полезно изучить конкурирующие представления о проблеме, чтобы избежать «преждевременного закрытия». Преждевременное закрытие – это неспособность рассмотреть другие правдоподобные диагнозы после того, как будет установлен первоначальный рабочий диагноз. Это одна из наиболее частых ошибок клинических рассуждений, допускаемых клиницистами. ¹

У нее не было серьезной истории болезни. Единственным ее лекарством был парацетамол.История ее семьи ничем не примечательна. Она была безработной и отрицала употребление алкоголя, табака или наркотиков в настоящее время или ранее. Она родилась в Мексике и иммигрировала в Соединенные Штаты в возрасте 23 лет. Она регулярно ездит в Мексику и вернулась 3 недели назад после двухмесячного визита.

Обзор систем отличался ночной потливостью и преднамеренной потерей веса на 20 фунтов за последние несколько месяцев.

Хотя потеря веса на 20 фунтов описывается как преднамеренная, редкость этого достижения и связанная с ним ночная потливость указывают на системное заболевание, такое как инфекция, аутоиммунное заболевание или злокачественное новообразование.Поездка в Мексику подвергает ее риску туберкулеза (желудочно-кишечные и ЦНС) и амебиаза (колита или абсцесса печени). Аутоиммунные синдромы с желудочно-кишечными проявлениями включают системную красную волчанку (СКВ), узелковый полиартериит и воспалительные заболевания кишечника. Лимфома была бы наиболее вероятной злокачественной опухолью, учитывая ее возраст и конституциональные симптомы.

Типичный для сложных, неоднозначных случаев на ранней стадии, клиницист должным образом рассматривает очень широкий дифференциальный диагноз.Три категории – инфекции, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования – обеспечивают структуру для осмысления этого случая. Клиницист использует возраст, пол и историю поездок пациента, чтобы сфокусировать подробный дифференциальный диагноз в каждой категории. Теперь проблема представлена: 43-летняя женщина с острой, неослабевающей болью LUQ и подострой историей ночного потоотделения, потерей веса и недавней поездкой в ​​Мексику.

У нее было умеренное недомогание из-за боли в животе.Температура 38,1 ° C, артериальное давление 96/43 мм рт.ст., частота пульса 125 ударов в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту. У нее была желтуха склеры. Обследования легких и сердца были нормальными, за исключением тахикардии. Живот не растянут с нормальными звуками кишечника, но диффузно болезнен, особенно в LUQ. Размах печени до перкуссии 15 см, селезенка не пальпируется. У нее не было перитонеальных признаков или болезненности реберно-позвоночного угла, тазовое обследование было нормальным. Неврологический осмотр и кожный осмотр были нормальными.

Ее внешний вид и показатели жизнедеятельности предполагают синдром системной воспалительной реакции (ССВО), который требует немедленной оценки, стабилизации и, как правило, эмпирического лечения антибиотиками. Желтуха, лихорадка и боль в животе делают острый бактериальный холангит первоочередной проблемой, несмотря на неопределенность в отношении природы подострого основного заболевания. Гепатомегалия обычно объясняется воспалением, инфильтрацией или застоем печени. Сильное увеличение обычно вызывается инфильтративным процессом и не наблюдается при заболеваниях, связанных с желчнокаменной болезнью.

Существует несоответствие между наличием желтухи и гепатомегалии и стойкой болью LUQ. Правдоподобные объяснения включают первичные заболевания печени с острой портальной гипертензией и застой в селезенке; левосторонняя внутрибрюшная инфекция или злокачественное новообразование (например, дивертикулит или рак толстой кишки), распространяющиеся в печень через портальный кровоток; или единичный злокачественный (например, лимфома), инфекционный (например, эндокардит) или инфильтративный (например, саркоидоз) процесс, одновременно поражающий печень и селезенку (или другой левосторонний орган брюшной полости).

Теперь проблема представлена: остро больная, возможно сепсис, 43-летняя женщина, недавно приехавшая в Мексику, лихорадка, диффузная боль в животе, желтуха и гепатомегалия. Врач распознает признаки, соответствующие ССВО, и немедленно дает рекомендации к действию, включая эмпирическое лечение бактериального холангита. Это пример распознавания образов. Другие особенности случая остаются загадочными и помечены как противоречащие друг другу: боль LUQ с гепатомегалией и желтухой.Такие несогласованные особенности требуют аналитических рассуждений, процесса, включающего осознанную проверку гипотез, чтобы направлять дальнейшие решения по анамнезу, обследованию или диагностическому тестированию. Во всех случаях, кроме самых простых, клиницисты используют как распознавание образов, так и аналитические рассуждения одновременно, чтобы установить и определить приоритетность возможных диагнозов, как показано здесь.

Первоначальные лабораторные исследования: количество лейкоцитов 8,300 / мм3 (66% PMN, 31% лимфоцитов, 3% моноцитов), гемоглобин 12.

5 мг / дл, MCV 75 мкм ³ , количество тромбоцитов 88000 / мм ³ , щелочная фосфатаза 301 Ед / л, АСТ 334 Ед / л, АЛТ 133 Ед / л, общий билирубин 5,1 мг / дл, прямой билирубин 3,4 мг / дл, альбумин 2,3 г / дл и МНО 1,2. Креатинин, кальций и липаза в норме. Анализ мочи показал умеренный белок, 22 белых кровяных тельца на поле высокого увеличения и 14 красных кровяных телец на поле высокого увеличения. Наряду с зернистыми и гиалиновыми цилиндрами были обнаружены три цилиндра белых клеток на поле высокого увеличения.

УЗИ брюшной полости показало легкую гепатомегалию, легкую спленомегалию, легкое утолщение стенки желчного пузыря и перихолекистозную жидкость. Камни в желчном пузыре и расширение желчных протоков отсутствовали. Рентгенограмма грудной клетки в норме. Пациент был госпитализирован с предполагаемым холециститом и лечился цефтриаксоном и метронидазолом.

Заметная тромбоцитопения может возникнуть в результате острой инфекции или токсического действия лекарств, но также необходимо учитывать аутоиммунитет, гиперспленизм или инфильтративный процесс в костном мозге. Результаты анализа мочи совместимы с пиелонефритом, но в анамнезе нет дизурии или болезненности реберно-позвоночного угла. Другие объяснения результатов исследования мочи включают гломерулонефрит или мочекаменную болезнь. Эндокардит из-за отложения иммунных комплексов может вызвать этот активный осадок мочи и затронуть печень.

Лабораторные исследования указывают на комбинированный холестатический и гепатоцеллюлярный процесс. Отношение AST к ALT совместимо с алкогольным гепатитом, который может проявляться системной токсичностью и болями в животе; поэтому здесь было бы логично вернуться к истории алкоголя.Следует проверить уровень ацетаминофена. Результаты сонограммы, особенно отсутствие камней в желчном пузыре, существенно снижают вероятность острого холецистита, а боль в животе слева никогда не подтверждала этот диагноз. Учитывая биохимические доказательства прямого поражения печени и необъяснимую боль в левом верхнем квадранте, показана КТ брюшной полости.

У нее подострое заболевание, связанное с потерей веса, ночным потоотделением, ССВО, продолжительной лихорадкой, болью LUQ, гепатопатией и тромбоцитопенией. Основные соображения включают алкогольный гепатит, СКВ с аутоиммунным гепатитом, лимфому или вялотекущую инфекцию. Ее поездка в Мексику и возможное поражение ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг) делают очевидными туберкулез, грибковые инфекции (например, гистоплазмоз), эндокардит (особенно если у нее недиагностированный ревматический порок сердца) и бруцеллез. Также показано тестирование на ВИЧ.

Врач ясно сформулировал пересмотренное представление проблемы в первом предложении параграфа выше.Новые данные породили новые гипотезы (например, об алкогольном гепатите) и опровергли более ранние гипотезы (например, о холецистите). Следующий диагностический тест (КТ брюшной полости) выбирается для выявления признаков, которые позволяют различать конкурирующие диагнозы.

КТ брюшной полости показала легкую гепатомегалию, легкую спленомегалию и неоднородную селезенку с множественными небольшими гиподенсными поражениями (рис. ). ). Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) было нормальным. У пациента продолжала подниматься температура.Дальнейшие лабораторные исследования показали отрицательные серологические реакции на гепатиты A, B и C, отрицательные результаты тестирования на ВИЧ и нереактивные тесты RPR и PPD. Множественные посевы крови и мочи были стерильными через 2 дня.

КТ-изображения, показывающие гепатомегалию и небольшие гиподензивные образования в селезенке (красные стрелки).

Острый холецистит исключен обычным сканированием HIDA. Множественные гиподенсные поражения в селезенке указывают на инфильтративный или эмболический процесс (вызывающий микроабсцессы), а ферменты печени участвуют в аналогичном процессе в печени.Отрицательные посевы крови значительно снижают вероятность подострого бактериального эндокардита, но отрицательный посев крови остается возможным. Туберкулез, гистоплазмоз, кокциоидомикоз, бруцеллез, ку-лихорадка и инфекция бартонеллы могут проявляться гранулематозным поражением печени и селезенки, что согласуется с результатами КТ. Brucella является эндемиком Мексики и проявляется разнообразными, часто нелокализованными проявлениями, хотя у нее отсутствуют часто отмечаемые костно-суставные проявления (т.э., периферический артрит, сакроилеит или спондилит). Необходим дальнейший сбор анамнеза для оценки ее риска заражения бруцеллой или коксиеллой (например, контакт с домашним скотом или непастеризованными молочными продуктами), бартонеллой (например, контакт с кошками, вшами или блохами, бездомность) или туберкулезом, а также для окончательного исключения недавнего использования антибиотиков, что является частой причиной. культурально-отрицательного эндокардита. Отрицательный RPR исключает диссеминированный сифилис, если у пациента нет феномена прозоны (чрезвычайно высокий титр трепонем, который дает ложноотрицательный результат).Серологические исследования кокцидиоидомикоза и антиген гистоплазмы мочи могут быть полезны, поскольку эти инфекции являются эндемическими для Калифорнии и Мексики, соответственно. Учитывая значительную патологию печени с отрицательными посевами и серологическими тестами на сегодняшний день, биопсия печени была бы следующим логическим шагом для диагностики.

В настоящее время клиницист ставит диагнозы, которые могут объяснить наиболее отличительные признаки в этом случае: множественные небольшие гиподенсированные поражения селезенки с лихорадкой, аномалии печеночных тестов и гепатоспленомегалия.Структура сместилась в сторону «инфильтративного или эмболического процесса». Поскольку менее инвазивные серологические тесты и посевы не позволяют поставить конкретный диагноз, клиницист рекомендует провести биопсию печени.

Обследование кала на яйцеклетки и паразитов, а также окрашивание кала и мокроты на КУБ были отрицательными. Антинуклеарные антитела (ANA) и антимитохондриальные антитела были отрицательными. Антитело против гладких мышц (AMSA) составляло 1:40, и электрофорез сывороточного белка был нормальным. Биопсия печени стержневой иглой выявила гепатит с инфильтрацией хроническими воспалительными клетками и неказеозными гранулемами.Пятна были отрицательными на грибковые и кислотоустойчивые элементы.

Отрицательный результат ANA, нормальный электрофорез белков и низкий титр AMSA не подтверждают диагноз аутоиммунного гепатита. Гранулематозный гепатит совместим с вышеупомянутыми инфекциями (туберкулезом, гистоплазмозом, ку-лихорадкой и бруцеллезом). Это также наблюдается при неинфекционной этиологии, такой как лимфома, саркоидоз и первичный билиарный цирроз. Хотя за соответствующими культурами необходимо внимательно следить, отрицательные микобактериальные и грибковые пятна, отрицательный PPD и нормальный рентгеновский снимок грудной клетки снижают вероятность туберкулеза и гистоплазмоза.Отсутствие лимфаденопатии (при осмотре или визуализирующих исследованиях) делает лимфому и саркоидоз маловероятными. Наличие в анамнезе контакта с животными или свидетельства порока сердца подтверждают наличие хронической Ку-лихорадки, которая очень похожа на бруцеллез. Хотя ни одно заболевание не было окончательно исключено, бруцеллез является ведущим диагнозом, поскольку он эндемичен для Мексики и может быть причиной хронического лихорадочного гранулематозного заболевания, поражающего печень, селезенку и, возможно, костный мозг.

Приоритизация рабочего дифференциального диагноза требует присвоения вероятностей болезней, которые лучше всего объясняют представление рабочей проблемы (Таблица ).

Таблица 1

Клиницисты определяют приоритетность диагнозов по степени соответствия заболеваний рабочей проблеме Представление ²

Представление проблемы : Молодая женщина, Мексика, подострое лихорадочное заболевание, тромбоцитопения, множественные поражения селезенки и гранулематозный гепатит
Диагностический уровень	Рекомендации по диагностике
I (близкое соответствие)	Бруцеллез
Ib (потенциально смертельный исход через 24 часа; вариабельное соответствие)	Холангит (острое проявление)
II (промежуточное соответствие)	Лимфома лихорадка, туберкулез, гистоплазмоз
III (ограниченное соответствие)	Саркоидоз, СКВ, алкогольный гепатит, холецистит, аутоиммунный гепатит

На 4-й день госпитализации посев крови, взятый в отделении неотложной помощи за пределами больницы, дал положительный результат на Brucella melitensis. Пациенту было начато лечение доксициклином и рифампицином с быстрым исчезновением всех симптомов и лабораторных отклонений. Эхокардиограмма и антиген гистоплазмоза мочи не назначались. Серологические исследования на Coxiella burnetii были отрицательными, а серологический анализ на бруцелл позже дал положительный результат с уровнем антител IgM 3,53 в / в (нормальный <1,70 в / в). Она прошла 6-недельный курс антибиотиков, и все прошло хорошо. Дальнейшая история показала, что, посещая свой дом в сельской местности Мексики, она часто доила семейных коров.

Рецидивирующие боль в нижней части живота и лихорадка как начальное проявление хронической болезни у взрослых при отсутствии артралгии и других системных нарушений

Eur J Case Rep Intern Med. 2017; 4 (6): 000619.

Отделение неотложной внутренней медицины, больница Уолсолл Манор, Уолсолл, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 11.04.2017 г .; Принята к печати 27 апреля 2017 г.

Abstract

У 34-летней афро-карибской женщины наблюдались повторяющиеся эпизоды лихорадки и боли внизу живота в течение двух месяцев, без улучшения, несмотря на курсы антибиотиков по поводу возможных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.При поступлении в больницу пациент прошел лечение от возможного пиелонефрита или воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Были проведены обширные исследования возможного источника инфекции. Однако все повторные микробиологические культуры были нормальными. Пациент был дополнительно обследован на предмет других возможных причин, включая заболевание соединительной ткани, гематологические нарушения или новообразование, все из которых были нормальными. Диагноз болезни Стилла у взрослых (AOSD) был подтвержден ревматологом на основании диагностических критериев Ямагути для AOSD наряду со значительно повышенным уровнем ферритина в сыворотке.Пациентка лечилась стероидами, после чего у нее было отмечено заметное клиническое улучшение наряду с заметным снижением уровня ферритина в сыворотке.

ТОЧКИ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ

• Четыре гигантских причины лихорадки неизвестного происхождения: инфекции, заболевания соединительной ткани, гематологические расстройства и злокачественные новообразования.

• AOSD – это диагноз исключения с использованием критериев Ямагути наряду с повышенным уровнем ферритина (наиболее чувствительный биомаркер).

• Большинство пациентов с AOSD поддаются лечению стероидами.Однако примерно одной трети пациентов требуется дальнейшая иммуносупрессия для достижения ремиссии заболевания.

Ключевые слова: Болезнь Стилла у взрослых, AOSD, лихорадка неизвестного происхождения, гипертермия, боль внизу живота

ВВЕДЕНИЕ

AOSD – редкое мультисистемное воспалительное заболевание. Типичная клиническая триада AOSD – циклическая лихорадка высокой степени, артралгия и сыпь ^[1] . Все случаи, описанные в литературе, представлены как минимум лихорадкой и артралгией / артритом наряду с другими вариабельными систематическими эффектами ^[2] .Случай, представленный в этой статье, отражает сложность постановки подтвержденного диагноза AOSD у пациента, изначально имеющего атипичный характер с легкой болью в нижней части живота и лихорадкой неизвестного происхождения при отсутствии артралгии или поражения суставов. Диагноз AOSD был поставлен после проведения серии исследований, которые исключили какие-либо инфекционные, аутоиммунные, гематологические или неопластические причины гипертермии неизвестного происхождения. Диагноз был поставлен на основании клинически одобренных критериев Ямагути для диагностики AOSD наряду со значительно повышенным уровнем сывороточного ферритина ^[3] .

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

34-летний мужчина афро-карибского происхождения, поступивший в отделение неотложной помощи, с 2-месячным анамнезом лихорадки и легкой боли внизу живота. Первоначально ее лечили в общине от рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, но симптомы не исчезли, поэтому она сама обратилась в отделение неотложной помощи. Пациент сообщил о постепенном появлении лихорадки и перемежающейся боли внизу живота. У пациентки также недавно возникла боль в горле, от которой она лечилась по месту жительства от инфекции верхних дыхательных путей.Пациент отрицал наличие каких-либо симптомов со стороны мочеполовых путей. У пациентки не было никаких изменений в ее привычке к кишечнику на протяжении всего периода болезни, и у нее не было кровотечений из прямой кишки. Пациентка не имела респираторных или неврологических симптомов и отрицала наличие сыпи, потери веса, ночного потоотделения, артралгии, а также шишек или шишек на любом участке тела. Больной женат, имеет одного ребенка. Последняя менструация была за неделю до госпитализации. Пациент была во Франции со своей семьей за 3 недели до ее обращения.Она отказалась от каких-либо болезней или контактов с больными людьми за границей. Других недавних путешествий не было. В остальном она была в хорошей форме с медицинской точки зрения и не принимает никаких регулярных лекарств. Она отрицала, что принимала или вводила какие-либо запрещенные наркотики. В семейном анамнезе не было недавних заболеваний, заболеваний соединительной ткани, гематологических заболеваний или злокачественных новообразований.

Пациент был бдительным при клиническом обследовании, без бледности, желтухи, цианоза или дубинки. Жизненно важные показатели при поступлении: температура 39,4 градуса и тахикардия 126 ударов в минуту, в остальном нормальная частота дыхания, артериальное давление и сатурация кислорода 99% на воздухе.Отмечено увеличение шейных лимфатических узлов, но при пальпации других групп лимфоузлов нормальная. Кардио-респираторные обследования без особенностей, живот мягкий с легкой надлобковой болезненностью при отсутствии каких-либо увеличений органов, защитной или возвратной болезненности с нормальными звуками кишечника при аускультации. Нет очаговой неврологии или каких-либо признаков менингизма ().

Циклический характер высокой лихорадки пациента наряду с другими жизненно важными показателями в течение первых пяти дней после поступления пациента.

Методы и процедуры

Первоначальные исследования показали нормальный рентген грудной клетки и нормальный анализ мочи. Обычный анализ крови показал умеренно повышенные маркеры воспаления с умеренно нарушенным тестом функции печени. Первоначально пациент лечился от подозрения на мочеполовой сепсис (возможный пиелонефрит или ВЗОМТ) с помощью внутривенных жидкостей и антибиотиков. Затем пациентка была осмотрена гинекологами (на основании подозреваемого диагноза ВЗОМТ, а также положительного результата на бета-хорионический гонадатропин человека (бета-ХГЧ).Трансвагинальное УЗИ было выполнено в срочном порядке и показало нормальное обследование, без каких-либо продуктов зачатия, исключающих беременность или другое гинекологическое заболевание.

У пациента продолжался всплеск температуры, несмотря на внутривенное введение различных антибиотиков широкого спектра действия при гипертермии неизвестного происхождения в соответствии с рекомендациями местного микробиолога.

Все микробиологические исследования были нормальными, включая посевы из дыхательных путей, мочи и кала, а также посевы гинекологических мазков.Полный бактериальный и вирусный скрининг на стойкую лихорадку был нормальным (включая ВИЧ и гепатит). Пациент также прошел нормальный серповидноклеточный скрининг и гемоглобинопатию, иммунологический скрининг и скрининг на ревматоидный артрит. У пациента были выявлены положительные антитела против нуклеиновой кислоты (ANA) с нормальным скринингом на волчанку, антитела ANCA и ENA. Было выполнено трансгрудное эхо-сканирование, которое исключило любую вегетацию с нормальными структурами сердца. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза не показала очагов инфекции или злокачественных новообразований, объясняющих стойкую лихорадку.Гематолог осмотрел пациента и выполнил биопсию кости, которая показала нормальные клетки костного мозга в отсутствие злокачественных клеток.

У пациента обнаружено значительное повышение уровня сывороточного ферритина (47869 мкг / л) с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), а также лактатдегидрогеназа (ЛДГ 2000 единиц / литр). Симптомы, признаки и обследования пациентов получили только один балл из одиннадцати (положительный результат ANA) по критериям системной красной волчанки (СКВ) Американской коллегии ревматологов, за исключением диагноза СКВ.Пациентка не показала изменений в ее привычке к кишечнику на протяжении всего периода болезни, и она не заметила крови или слизи в фекалиях. У пациентки не было симптомов, указывающих на кишечную мальабсорбцию, и не было каких-либо внекишечных особенностей, которые могли бы указывать на диагноз воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Отсутствие основных клинических признаков ВЗК наряду со значительно повышенным уровнем ферритина при нормальных КТ брюшной полости и таза сделали диагноз ВЗК очень маловероятным. ^[4–6] .

Пациент был стабильным и был выписан на регулярную терапию парацетамолом и ибупрофеном. Первоначальный диагноз – гипертермия неизвестного происхождения после всех неоднократно нормальных микробиологических и иммунологических исследований, наряду с компьютерной томографией всего тела и биопсией кости. Пациентка была осмотрена в амбулаторной клинике через неделю после выписки, где она была повторно госпитализирована с постоянной лихорадкой. Полное микробиологическое обследование было повторено, оно было нормальным. Диагноз исключения AOSD был установлен и подтвержден ревматологом с использованием диагностических критериев Ямагути наряду со значительно повышенным уровнем сывороточного ферритина, а также СОЭ и ЛДГ ^[3] .Пациент соответствовал двум основным критериям (лихорадка более 39 ° по Цельсию, продолжающаяся более недели наряду с лейкоцитозом с более чем 80% полиморфонуклеарных клеток) в дополнение к трем второстепенным критериям (боль в горле, лимфаденопатия и нарушение функции печени). Все антибиотики были отменены, и пациенту были начаты высокие дозы преднизолона, на что пациент очень хорошо отреагировал, поэтому курс стероидов был снижен в течение четырех недель. Состояние пациентки значительно улучшилось при осмотре в поликлинике ревматологии.Пациентке объяснили возможную потребность в модифицирующих заболевание противоревматических препаратах (DMARD), если ее симптомы снова вернутся в будущем.

ОБСУЖДЕНИЕ

Болезнь Стилла у взрослых (AOSD) – это редкое мультисистемное воспалительное заболевание, впервые описанное Байуотерсом в 1971 году после изучения 17 пациентов, у которых у детей наблюдаются сходные с болезнью Стилла признаки ^[7,8] . АОП обычно поражает молодых людей (чаще всего в возрасте 16–35 лет) и имеет ежегодный уровень заболеваемости менее 1 на 100 000.Поражает в равной степени оба пола ^{[8, 9]} .

Причина неизвестна, но считается, что ее этиология является многофакторной, при этом была выявлена ​​комбинация генетических и экологических (в основном инфекционных) факторов. ^[10] . AOSD по-прежнему является диагностической проблемой для большинства врачей, и в большинстве зарегистрированных случаев этот диагноз был поставлен путем исключения. Наиболее часто используемые диагностические критерии для постановки диагноза AOSD были разработаны Yamaguchi et al. . ^[3] . Для подтверждения диагноза AOSD по диагностическим критериям Ямагути у пациента должно быть как минимум два основных критерия и три второстепенных критерия.

Основной систематический обзор AOSD, проведенный Ohta et al. показали, что все из их 228 зарегистрированных случаев AOSD проявлялись артралгией, за исключением одного конкретного случая ^[11] . Об этом случае первоначально сообщил Bywaters в 1971 году, но никаких подробностей о связанных симптомах и признаках не было предоставлено. ^[8] .Кроме того, 13% из 228 случаев, описанных Ohta et al., Имели абдоминальную боль без четких подробностей о том, была ли у какого-либо случая абдоминальная боль, связанная с поражением суставов, в первоначальном представлении ^[11] .

Лечение АОПН обычно начинается с приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и около 80% пациентов нуждаются в стероидах для полного выздоровления. Примерно 35% пациентов нуждаются в БПВП, таких как метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид, в качестве поддерживающей терапии для борьбы с заболеванием ^[13] .Имеются убедительные доказательства, подтверждающие использование биологических агентов (в основном агентов против TNF, таких как инфликсимаб и этанерцепт), особенно у рефрактерных пациентов с AOSD ^[13-15] .

Большинство пациентов с диагнозом AOSD выздоровели, и их функции вернулись к норме. Тем не менее, согласно литературным данным, примерно у трети пациентов с ASOD развивается эрозивный полиартрит ревматоидного типа ^[11-15] . Это подчеркивает важность рассмотрения ранней диагностики AOSD у любого пациента, поступившего с гипертермией неизвестного происхождения с нормальным микробиологическим, аутоиммунным скринингом, визуализацией тела и биопсией костного мозга.

Выражение признательности

Авторы хотели бы поблагодарить Лиз Эскью, библиотекаря-специалиста по фактической информации, больница Уолсолл-Манор, Уолсолл, Соединенное Королевство. Доктор Срех и доктор Раджаия хотели бы заявить, что они внесли равный вклад в рукопись.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Михаеску Р., Сербан С., Мозос И., Сирбу Э. Болезнь у взрослых по-прежнему проявляется в виде стойкой лихорадки неизвестного происхождения: описание случая и обзор литературы.J. Banagladesh Coll Phys Surg. 2014; 32: 224–228. [Google Scholar] 2. Карреньо М.А., Карвалло А., Трехо С., Бальестеро Ф., Мартинес К. Болезнь взрослого Стилла. Отличный тренажер: ретроспективный обзор 20 пациентов. Rev Med Chil. 2009; 137: 1010–1016. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ямагути М., Охта А., Цунемацу Т., Касукава Р. и др. Предварительные критерии классификации взрослой болезни Стилла. J Rheumatol. 1992; 19: 424–430. [PubMed] [Google Scholar] 7. Магадур-Жоли Г., Бийод Э., Барьер Дж. Х., Пеннек Ю. Л. и др.Эпидемиология болезни Стилла у взрослых: оценка заболеваемости ретроспективным исследованием на западе Франции. Ann Rheum Dis. 1995; 54: 587–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Шин С.Х., Шин Д.Х., Рю П.Й., Чунг С.С., Ри Дж.Х. Профиль провоспалительных цитокинов в сыворотках пациентов с сепсисом Vibrio vulnificus. FEMS Immunol Med Microbiol. 2002. 33: 133–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Охта А., Ямагути М., Канеока Х., Нагайоши Т., Хиида М. Болезнь взрослого Стилла: обзор 228 случаев из литературы.J Rheumatol. 1987; 14: 1139–46. [PubMed] [Google Scholar] 13. Manger B, Rech J, Schett G. Использование метотрексата при болезни Стилла у взрослых. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28 (Дополнение 61): S168 – S171. [PubMed] [Google Scholar] 14. Коккинос А., Илиопулос А., Грека П., Эфтимиу А. и др. Успешное лечение рефрактерной болезни у взрослых инфликсимабом. Проспективная несравнительная серия с участием четырех пациентов. Clin Rheumatol. 2004; 23: 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хусни М.Э., Майер А.Л., Мисе П.Дж., Оверман С.С. и др.Этанерцепт в лечении взрослых пациентов с болезнью Стилла. Ревматоидный артрит. 2002; 46: 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar]

Мальчик 5 лет с болью в животе и лихорадкой

01 февраля 2008 г.

Читать 8 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

Ранее здоровый 5-летний мальчик поступил в отделение неотложной помощи с двухчасовым анамнезом болей в животе и лихорадки до 103 ° F. Проснувшись в то же утро, он выглядел здоровым и не жаловался.В школе у ​​него поднялась температура, и его отправили домой. Впоследствии у него было несколько эпизодов диареи и некровавой, не желчной рвоты.

Пациент не имел серьезной истории болезни, без предыдущих госпитализаций или операций. Он не принимал никаких лекарств и не болел аллергией. Пациент не имел контактов с больными. Он жил дома со своими родителями и шестью братьями и сестрами, все из которых были здоровы. Не было никаких контактов с животными или истории путешествий. Семейный анамнез не повлиял.Его вакцинация была своевременной, и он без задержек соответствовал уровню развития. Обзор систем дал отрицательный ответ на любые дальнейшие жалобы.

У пациента появились петехии на теле.

Источник: Dawn Muench

По прибытии в реанимацию его физический осмотр показал следующее: температура 103,5 ° F, частота сердечных сокращений 151 удар в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту и ​​сатурация кислорода 98% в воздухе помещения. Первоначально он был настороже и не испытывал острых ощущений.Его зрачки были круглыми и реактивными, конъюнктива чистая, шея гибкая, без признаков менингизма. Легкие чистые при аускультации с обеих сторон. Кардиологическое обследование было значимым для тахикардии, но не было замечено шума, трений или скачков, а наполнение капилляров длилось менее двух секунд. Его живот был невосприимчивым, без отскока и защиты. Никаких высыпаний или кожных повреждений не отмечалось, неврологическое обследование не выявило нарушений.

Исходные лабораторные значения были следующими: количество лейкоцитов было 24 200 / мм ³ (с дифференциалом 80% сегментированных нейтрофилов, 10% полос, 7% лимфоцитов и 3% моноцитов).Гемоглобин был 13,3 г / дл, а количество тромбоцитов – 286000 / мм ³ . Уровень аспартатаминотрансферазы был незначительно повышен до 45 Ед / л (0–37), но остальные ферменты печени, билирубин, химический состав сыворотки, тесты функции почек и тесты коагуляции были в пределах нормы. Общий анализ мочи без особенностей.

Пациент находился в отделении неотложной помощи несколько часов. Первоначально у него было два эпизода некровавой рвоты без желчи, и у него поднялась температура до 104,8 ° F. В течение следующих нескольких часов пациент продолжал проявлять бодрость, а показатели жизнедеятельности оставались стабильными.Однако лихорадка сохранялась, и он продолжал жаловаться на боли в животе. Он получил несколько болюсов изотонической жидкости и ондансетрон от тошноты. Для исключения аппендицита была проведена компьютерная томография брюшной полости, которая оказалась отрицательной.

Вскоре после этого мать пациентки остро уведомила персонал отделения неотложной помощи, что у ее сына внезапный приступ недержания кала, и он стал мало реагировать на словесные стимулы. Было замечено, что у него на груди появились петехии, которых не было несколькими часами ранее.После краткого дополнительного кислорода он стал более отзывчивым и пожаловался на головную боль. Внутривенно вводили цефтриаксон, дексаметазон и дополнительные болюсы жидкости. Выполнена люмбальная пункция, в результате которой выявлено содержание глюкозы в спинномозговой жидкости 54 мг / дл, белка 29 мг / дл, 112 ядерных клеток (97% PMNS) и 220 эритроцитов / мм ³ . При окраске по Граму спинномозговой жидкости микроорганизмы не наблюдались. Ванкомицин был добавлен к его схеме приема антибиотиков, и он был переведен в педиатрическое отделение интенсивной терапии.Его кровяное давление впоследствии снизилось до 69 мм рт.ст. / 33 мм рт.ст., и он практически не реагировал. Пациенту интубировали, вставили центральный венозный катетер и назначили инотропные препараты.

Наиболее вероятным возбудителем, связанным с этим серьезным развивающимся заболеванием, является:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Грамотрицательный сепсис с энтеробактериями
4. Риккетсия риккетсии

Ответ

Окраска крови

по Граму выявила грамотрицательные диплококки, а посев крови и спинномозговой жидкости вырастил Neisseria meningitidis серогруппы B в течение 24 часов.

В течение первых пяти дней госпитализации пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких, у него развилась тяжелая коагулопатия и стойкая гипотензия. Его активно поддерживали несколькими инотропными агентами, свежезамороженной плазмой и переливаниями крови, а также активированным протеином С в течение 96 часов. Он продолжил внутривенную антибиотикотерапию цефтриаксоном и ванкомицином. Примерно через пять дней он был экстубирован и был выписан в отличном состоянии через 10 дней госпитализации.Вскоре после этого он вернулся в школу и не имел никаких свидетельств неврологических или других последствий.

После подтверждения диагноза обратились в органы здравоохранения, и его семья и одноклассники прошли курс лечения с помощью профилактических противомикробных препаратов.

N. meningitidis – высокопатогенный организм, который может вызывать менингит, молниеносный сепсис из-за менингококкемии или и то, и другое. Несмотря на исключительную восприимчивость ко многим антибиотикам, ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение, поскольку системный ответ хозяина может привести к быстрому прогрессированию до потенциально необратимых последствий или смерти. N. meningitidis , Haemophilus influenzae тип b и Streptococcus pneumoniae исторически были наиболее частыми причинами бактериального менингита у детей, хотя в развитых странах уровни последних двух патогенов снизились в результате эффективных детских вакцин. . Как и у нашего пациента, симптомы не всегда изначально указывают на диагноз, но состояние ребенка может быстро ухудшиться и потребовать немедленного вмешательства.

Н.meningitidis колонизирует респираторный эпителий носоглотки примерно 3% людей. Передача происходит при прямом контакте с человеком или при контакте с респираторными каплями. Считается, что бессимптомные носители являются основным источником инфекционных случаев. Колонизация носоглотки является обычным явлением и способствует развитию иммунитета хозяина. В редких случаях колонизация приводит к инвазивному заболеванию. Инкубационный период для N. meningitidis обычно составляет менее четырех дней, но колеблется от одного до 10 дней.

Показатели менингококковой инфекции составляют от одного до трех на 100 000 в развитых странах и от 10 до 25 на 100 000 в развивающихся странах. Приблизительно от 1500 до 3000 случаев заболевания ежегодно возникают в Соединенных Штатах. Заболевания чаще встречаются у детей младше 2 лет и подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Первокурсники, живущие в общежитиях, и новобранцы, подвергаются значительно более высокому риску инвазивной менингококковой инфекции. Другие факторы риска включают контакт с инфицированным человеком (риск до 500 раз выше), терминальный комплемент (C5-C9) или дефицит пропердина и аспления.

Существует по крайней мере 13 серогрупп, из которых A, B, C, Y и W135 ответственны примерно за 90% заболеваний человека. Эпидемиологическая разбивка в настоящее время в Соединенных Штатах оценивается следующим образом: B 30%, C 28% и Y 37%. Серогруппа B, против которой нет эффективной вакцины, преобладает у младенцев, вызывая более 50% случаев заболевания у детей в возрасте до 2 лет.

Окраска крови

по Граму выявила грамотрицательные диплококки, а посев крови и спинномозговой жидкости вырастил Neisseria meningitidis серогруппы B в течение 24 часов.

Источник: Кэти Чарнок

Клинические проявления

У детей обычно наблюдаются неспецифические симптомы, включая лихорадку, рвоту, миалгию, летаргию, диарею и боль в животе.

Классические признаки менингококковой инфекции, такие как петехиальная или геморрагическая сыпь, изменения психического статуса и признаки менингита (рвота, головная боль, светобоязнь, ригидность шеи, положительный симптом Кернига или Брудзинского) могут не присутствовать изначально, но часто развиваются внезапно через 12 и более часов. потом.Отсутствие признаков менингеальной раздражительности не исключает диагноз. Признаки шока могут включать боль в ногах, прохладные конечности, цианоз, задержку наполнения капилляров и олигурию. Проницаемость сосудов в легких также может увеличиваться, что приводит к респираторной недостаточности из-за отека легких. О распространенном внутрисосудистом свертывании крови могут свидетельствовать подкожные кровоизлияния, желудочное и / или десневое кровотечение и просачивание из мест венепункции.

Молниеносная пурпура встречается у 15-25% пациентов с менингококкемией.Раннее лечение антибиотиками при обеспечении адекватной перфузии может предотвратить это осложнение. Было доказано, что активированный протеин С устраняет коагулопатию и может помочь уменьшить тяжесть повреждения. В тяжелых случаях может потребоваться санация и / или ампутация.

N. meningitidis – неподвижный аэробный грамотрицательный диплококк, положительный по отношению к каталазе и оксидазе. Лучше всего он растет на пластине с шоколадным агаром с 5-7% углекислого газа. Посевы крови положительны в 40–75% случаев, а посевы спинномозговой жидкости положительны у 50–90% пациентов, не подвергавшихся какой-либо антимикробной терапии.Любое предшествующее лечение антибиотиками быстро стерилизует спинномозговую жидкость и кровь, а результаты посевов могут быть отрицательными уже после одного часа терапии антибиотиками. Однако не следует откладывать прием антибиотиков до люмбальной пункции, несмотря на эти изменения. Можно культивировать другие стерильные жидкости.

Тест латексной агглютинации с антителами к менингококковым капсульным антигенам можно использовать в качестве экспресс-тестов для образцов спинномозговой жидкости, хотя чувствительность и специфичность для серогруппы B значительно ниже, чем для A и C.ПЦР-анализ на N. meningitidis в крови и спинномозговой жидкости может использоваться для быстрого обнаружения, но в настоящее время недоступен в большинстве клинических лабораторий.

Первым шагом в лечении является раннее распознавание, поскольку может быстро развиться прогрессирование шока и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, несмотря на агрессивную раннюю поддерживающую терапию. Следует вводить внутривенные антибиотики; цефтриаксон является наиболее распространенным. До тех пор, пока не будет окончательно поставлен диагноз N. meningitidis , обычно добавляют ванкомицин из-за возможности высокорезистентного S.пневмония. Необходимо получить лабораторные анализы, включающие общий анализ крови, химический состав сыворотки и печеночные ферменты, тесты на коагуляцию, подсчет клеток спинномозговой жидкости и биохимические анализы, а также посевы крови и спинномозговой жидкости. Подавляющее большинство североамериканских изолятов N. meningitidis остаются чувствительными к пенициллину, что делает его приемлемым выбором для терапии; тем не мение; в большинстве случаев назначают цефалоспорин третьего поколения. Достаточно пятидневного курса терапии.

Раннее распознавание и лечение шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови также имеют решающее значение в лечении менингококкемии. При наличии признаков шока может потребоваться агрессивная жидкостная реанимация и инотропная терапия. Использование стероидов для лечения септического шока или менингококкового менингита у детей является спорным, и эффективность не установлена. Испытания с использованием активированного протеина С или дротрекогина альфа (Xigris, Eli Lilly) у пациентов с тяжелым сепсисом были многообещающими.Активированный протеин C обладает антикоагулянтным и противовоспалительным действием. Результаты одного исследования показали, что у детей 28-дневная смертность от всех причин снизилась, с меньшей частотой серьезных кровотечений, таких как внутричерепное кровоизлияние.

Смертность и последствия

Несмотря на улучшенное вмешательство для этих пациентов, смертность остается в диапазоне от 8% до 10%. Смертность наиболее высока среди подростков, достигая 20%. Последствия возникают примерно у 11–19% пациентов, обычно через 4–10 дней после начала системного заболевания.Симптомы, опосредованные иммунным комплексом, чаще всего артрит, встречаются примерно у 15% детей. Другие осложнения включают потерю пальцев или конечностей, перикардит с возможным переходом в тампонаду, дисфункцию VI, VII и / или VIII черепных нервов, стойкую потерю слуха, умственную отсталость, диссеминированную скелетно-мышечную менингококцемию (поражения кожи, поражение суставов и тендосиновит) и пневмонию. Неврологические последствия при менингококковом менингите встречаются реже, чем при H. influenzae и S.пневмония.

Консультативный комитет CDC по практике иммунизации рекомендует менингококковую вакцину для людей с высоким риском, включая первокурсников колледжей, живущих в общежитиях, военнослужащих, микробиологов и медицинских работников, регулярно подвергающихся воздействию N. meningitidis , а также людей с терминальной недостаточностью комплемента или с актуальная или функциональная аспления. Любой, кто едет в районы с высоким уровнем заболеваемости менингококковой инфекцией, особенно в Африке к югу от Сахары, должен быть вакцинирован.

Четырехвалентная полисахаридная вакцина против N. meningitidis типов A, C, Y, W135, известная как MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur), была одобрена в 1981 году и рекомендована пациентам с высоким риском в возрасте старше 2 лет. Более новая конъюгированная вакцина, известная как MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur), была одобрена в 2005 году и обеспечивает улучшенный и более продолжительный иммунитет к тем же четырем серотипам. В настоящее время Menactra одобрена для использования только пациентами в возрасте от 11 до 55 лет. С 2006 года рекомендованная ACIP всеобщая вакцинация всех детей в возрасте от 11 до 12 лет является частью плановой вакцинации.

Химиопрофилактика должна быть проведена в течение 24 часов для лиц, близких к человеку с этим заболеванием. В школе или детском саду детям, воспитателям и учителям в одном классе или комнате для ухода за детьми следует лечить профилактику. Профилактические антибиотики рекомендуются медицинским работникам, которые проводят реанимацию «рот в рот», интубацию трахеи и аспирацию. Утвержденное лечение включает рифампицин или цефтриаксон у детей и ципрофлоксацин у взрослых.

Для дополнительной информации:

• Кэти Чарнок, MSIV – второй лейтенант., USAF, MC Медицинской школы Джорджтаунского университета и Дина Э. Саттер, доктор медицины, майор, USAF, MC и работает в медицинском центре Wilford Hall, AFB Lackland, штат Техас.
• Профилактика менингококковой инфекции и борьба с ней: рекомендации по применению менингококковой вакцины у педиатрических пациентов. [Заявление о политике AAP]. Педиатрия . 2005; 116: 496-505.
• Винсент Дж., Надел С. Дротрекогин альфа (активированный) у пациентов с тяжелым сепсисом с молниеносной пурпурой, менингитом или менингококковой инфекцией: ретроспективный анализ пациентов, включенных в недавние клинические исследования. Центр интенсивной терапии . 2005; 9: R331-R343.
• Кирш Э, Бартон П., Китчен Л. Патофизиология, лечение и исход менингококкемии: обзор и недавний опыт. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 967-979.
• Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Лонг СС, Макмиллан Дж. А., ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2006 год . 27-е изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2006.
• Золото R. Neisseria meningitidis.В кн .: Long S, ed. Принципы и практика детских инфекционных болезней . 2-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2002.
• Javid MH. Менингококцемия. Сайт медицины. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Обновлено 26 ноября 2007 г. Проверено 11 января 2008 г.
• Hart C, Thomson A. Менингококковая инфекция и ее лечение у детей. BMJ . 2006; 333: 685-690.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

The Pediatric Infectious Disease Journal

У ранее здоровой 16-летней девочки в течение 4 дней наблюдалась тактильная лихорадка, тошнота, рвота без желчных пузырей / без крови и боли в животе, преимущественно в правом подреберье.До появления этих симптомов она также жаловалась на запоры в течение нескольких дней, которые к моменту обращения перешли в жидкий стул, а затем в нормальный стул.

За несколько дней до начала болезни пациент эмигрировал из городского района Бирмы в США. Незадолго до отъезда из Бирмы она и ее братья и сестры ели жареные свиные кишки, популярную бирманскую еду, которую покупали у уличного торговца. Из 4 детей, которые съели кишечник свиньи, у 3 (включая пациента) развились симптомы.Брат пациентки жаловался на тошноту, рвоту и боли в животе, а у ее сестры поднялась температура. Их симптомы исчезли самостоятельно, в то время как пациентка, которая насытилась большим количеством перекуса, продолжала жаловаться. Семья отрицала укусы насекомых, контакты с животными или контакты с кем-либо, больным туберкулезом.

Пациент поступил в другую больницу с тошнотой, рвотой, сильными болями в животе и лихорадкой до 38,9 ° C. Общий анализ крови (CBC) показал количество лейкоцитов (WBC) 2200 / мм ³ с 48% сегментированными формами, 35% лимфоцитами, 16% моноцитами, 1% базофилами и абсолютным количеством нейтрофилов (ANC) 1053. / мм ³ .Гемоглобин и гематокрит составляли 10,1 г / дл и 30,9% соответственно, а количество тромбоцитов – 82000 / мм ³ . Полная метаболическая панель была нормальной, за исключением умеренно повышенных уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы 62 и 31 ед / л соответственно. Анализ мочи в норме, тест на беременность отрицательный. Рентгенограмма грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости без особенностей, за исключением того, что последнее показало утолщенную стенку желчного пузыря без желчных камней.

Пациент лечился ципрофлоксацином из-за опасений по поводу брюшного тифа, а метронидазол был добавлен из-за возможной внутрибрюшной инфекции.У пациентки сохранялась лихорадка до 39,7 ° C, и на второй день госпитализации у нее появилась мочеиспускательная способность с большими темными сгустками крови, связанными с ее менструациями. Анализ мочи, выполненный в то время, был значительным для больших количеств крови и следов белка, но в остальном был нормальным. Протромбиновое время составляло 10,9 секунды, частичное тромбопластиновое время составляло 38,2 секунды, международное нормализованное отношение составляло 1,0, фибриноген составлял 170 мг / дл и d-димер составлял от 0,25 до 0,5 мкг / мл. Ферритин был 708 нг / мл, а непрямой тест Кумбса был отрицательным.Последующий общий анализ крови показал WBC 1700 / мм ³ с 35% сегментированных форм, 46% лимфоцитов, 19% моноцитов, <1% базофилов и ANC 588 / мм ³ . Гемоглобин и гематокрит составляли 11,9 г / дл и 35,8% соответственно, а количество тромбоцитов – 52000 / мм ³ . Мазки на моноспот и малярию были отрицательными, посевы крови не показали роста. Туберкулиновая кожная проба не показала уплотнения. Цефтазидим был добавлен к схеме лечения пациента из-за продолжающейся лихорадки в контексте прогрессирующей нейтропении.

На третий день госпитализации у пациента продолжались боли в животе, тошнота и рвота, но уже не было лихорадки. Количество тромбоцитов упало до 23000 / мм ³ , что потребовало переливания 1 единицы тромбоцитов. Из-за панцитопении и постоянных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта пациент был переведен в Детскую больницу и исследовательский центр Окленда. По прибытии ее температура была 36,9 ° C, частота пульса – 87 ударов в минуту, частота дыхания – 16 вдохов в минуту, артериальное давление – 95/62 мм рт.При физикальном обследовании были выявлены небные петехии, диффузная болезненность живота, которая была наиболее выражена в правом верхнем квадранте, и возможная гепатомегалия. Отмечена розовая макулярная сыпь в околопупочной области.

CBC после переноса показал WBC 5800 / мм ³ с 14% сегментированных форм, 12% полосатых форм, 60% лимфоцитов, 9% моноцитов, 5% реактивных лимфоцитов и ANC 1508 / мм ³ . Гемоглобин и гематокрит составляли 11,5 г / дл и 37% соответственно, а количество тромбоцитов – 52000 / мм ³ .Посевы крови и кала были отрицательными. Микроскопия кала не показала ни яиц, ни паразитов. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивного белка составляли 10 мм / ч и 0,11 мг / дл соответственно. Гамма-глутамилтранспептидаза была немного повышена до 74 единиц / л. Титры вируса Эпштейна-Барра соответствовали прошлой инфекции.

Компьютерная томография брюшной полости выявила небольшие двусторонние плевральные выпоты с околопеченочной и перихолекистозной жидкостью без утолщения стенки желчного пузыря, жировой прослойки кпереди от печени и значительного тазового асцита, но с нормальным аппендиксом, маткой и яичниками.

Ципрофлоксацин был продолжен, но цефтазидим и метронидазол были отменены, потому что у пациента больше не было лихорадки или нейтропении, а также потому, что визуализирующие исследования не выявили какой-либо острой внутрибрюшной патологии. У нее был 1 эпизод некровавой водянистой диареи, после которой у нее не было стула в течение 2 дней.

Диагностический тест выявил диагноз.

Развязка

Продолжение с. 931.

Дифференциальный диагноз лихорадки и боли в животе у ребенка, недавно иммигрировавшего из Юго-Восточной Азии, является широким и включает такие инфекционные этиологии, как малярия, брюшной тиф, бруцеллез, вирусный гепатит и лихорадка денге.У пациента с симптомами гастроэнтерита следует также учитывать такие патогены, как нетифоидные Salmonella, виды Campylobacter, виды Shigella, энтеропатогенные E. coli , E. coli O157: H7 и Yersinia enterocolitica . Наличие в анамнезе подозрительной пищи иногда может дать этиологический ключ и помочь в диагностике.

История недавнего употребления в пищу кишечника свиньи у нашего пациента вызвала опасения по поводу инфицирования Yersinia enterocolitica .Этот энтероинвазивный грамотрицательный стержень вызывает различные заболевания, от самоограничивающегося энтерита до бактериемии и системных заболеваний. Чаще всего он передается при употреблении в пищу зараженных продуктов, таких как сырые или недоваренные продукты из свинины. ¹ Приготовление цыплят, этнической пищи, использующей в качестве основы свиной кишечник, было связано с инфекцией Yersinia, явлением, хорошо описанным среди афроамериканских младенцев. ² Симптомы обычно появляются через 4–7 дней после заражения и включают жар, боль в животе и сильно кровавый стул.Сопутствующие симптомы могут включать артралгии и сыпь, а у детей старшего возраста и подростков может развиваться боль в правом нижнем квадранте живота, которая может имитировать аппендицит. Некоторые исследования показывают, что у младенцев больше шансов заболеть бактериемией Yersinia. ³

Хотя у нашего пациента были тяжелые абдоминальные симптомы и убедительный анамнез воздействия, никаких значительных бактериальных патогенов с помощью посева крови или стула не было выделено. Вместо этого общий титр антител к денге оказался положительным при разведении ≥1: 1024.Подтверждающий тест на денге был отправлен в Лабораторию вирусных и риккетсиозных заболеваний Департамента здравоохранения Калифорнии и также оказался положительным: концентрация IgG составила 22,93 мг / дл и концентрация IgM 3,16 мг / дл, что подтвердило недавнюю инфекцию. Ципрофлоксацин был отменен, и пациентка оставалась без лихорадки на протяжении всей госпитализации в Детской больнице и Исследовательском центре Окленда. Боль в животе и рвота постепенно исчезли, а ее аппетит и уровень энергии улучшились.

Вирус денге – это арбовирус, распространяемый подвидом комара Aedes, в первую очередь Aedes aegypti . Существует 4 серотипа вируса (от DEN-1 до DEN-4), и все они могут вызывать одинаково тяжелое заболевание. Заражение вирусом денге распространено в городских районах Южной Азии, Америки и западной части Тихого океана. Это наиболее распространенная арбовирусная инфекция во многих тропических и субтропических регионах мира. Общая заболеваемость растет, и ежегодно во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) регистрируется до 500 000 случаев. ⁴ Исторически в Азии дети страдали чаще, чем взрослые, тогда как в Северной Америке болезнь поражает в первую очередь взрослое население. ⁵ Болезнь эндемична в Бирме, где вспышки происходили с циклами от 3 до 5 лет с момента первой известной крупной вспышки в стране в 1970 году. ⁶

Тяжесть инфицирования вирусом денге варьируется от субклинической инфекции до опасного для жизни шока. Описаны 3 основных клинических проявления денге: лихорадка денге (DF), геморрагическая лихорадка денге (DHF) и шоковый синдром денге (DSS).Эти сущности, вероятно, представляют собой разные точки в континууме болезни. ⁷

Пациенты с острой DF могут иметь неспецифическое лихорадочное заболевание, которое трудно отличить от других вирусных инфекций, хотя лихорадка может быть сильной и двухфазной («седловидной»). Другие типичные симптомы включают миалгию, артралгию, сыпь, лейкопению и лимфаденопатию. Проспективное исследование ⁸ в Таиланде показало, что дети с инфекцией, вызванной вирусом денге, чаще сообщали об анорексии, тошноте и рвоте и имели больше шансов получить положительный тест на жгут, чем дети с другими лихорадочными заболеваниями.Кроме того, у этих пациентов было более низкое общее количество лейкоцитов, абсолютное количество нейтрофилов и абсолютное количество моноцитов, а также более высокие значения аминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В некоторых случаях заболевание прогрессирует до ДГФ, которая определяется ВОЗ следующим образом: лихорадка, любые геморрагические проявления, тромбоцитопения (≤100 000 тромбоцитов / мм ³ ) и признаки повышенной проницаемости капилляров. ⁹ Риск DHF увеличивается как минимум в 15 раз при втором эпизоде ​​инфекции.Васкулопатия и повышенная проницаемость сосудов могут привести к признакам утечки капилляров, но обычно они легкие и преходящие. Однако в некоторых случаях DHF может прогрессировать до DSS, который характеризуется постоянной утечкой капилляров, ведущей к плевральным и перикардиальным выпотам, а также признакам и симптомам шока. По данным ВОЗ, сильная боль в животе или повышение гематокрита также могут предвещать его начало. Клиническая декомпенсация часто наступает через несколько дней после дефекации. Описаны такие осложнения, как энцефалопатия, реже энцефалит, печеночная недостаточность, кардиомиопатия и сильное кровотечение. ¹⁰

Лечение инфекции, вызванной вирусом денге, зависит от тяжести клинической картины. Противовирусного лечения вируса денге не существует. В случае DF лечение является поддерживающим и включает пероральное или внутривенное введение жидкости, жаропонижающие средства и тщательный мониторинг развития шока. При кровотечении или шоке необходима тщательная инфузионная терапия кристаллоидами или коллоидами. Для большинства детей DF является самоограничивающимся состоянием, и даже те, кто прогрессирует до DHF или DSS, хорошо себя чувствуют при тщательном наблюдении и соответствующем контроле жидкости.У небольшой части детей наблюдается дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, кровотечение или кома. При отсутствии лечения летальность достигает 50%, но при соответствующей поддерживающей терапии общий уровень летальности от ДГФ составляет менее 1%. ⁹ Заражение одним серотипом вируса денге обеспечивает только кратковременный гетеротипический иммунитет, но не обеспечивает перекрестный иммунитет против инфекции другими серотипами. ¹¹ Коммерческих вакцин против вируса денге нет, хотя испытания четырехвалентной вакцины продолжаются.

Этот случай подчеркивает важность поддержания широкого дифференциального диагноза лихорадки у человека, прибывшего из-за пределов США, даже несмотря на убедительную историю болезни.

ССЫЛКИ

1. Американская академия педиатрии. Yersenia enterocolitica и Yersenia pseudotuberculosis Инфекции. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Лонг С.С. и др., Ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2006 год. 27-е изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2006: 732–734. 2. Ли Л.А., Гербер А.Р., Лонсуэй Д.Р. и др. Yersinia enterocolitica O: 3 инфекции у младенцев и детей, связанные с домашним приготовлением детенышей. N Engl J Med . 1990; 322: 984–987. 3. Абдель-Хак Н.М., Асмар Б.И., Абухаммур В.М. и др. Инфекция Yersinia enterocolitica у детей. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: 954–958. 4.Гусман М., Кури Г. Денге: обновленная информация. Ланцет Инфекция Дис . 2002; 2: 33–42. 5. Холстед С. Денге в Северной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии: чем они отличаются? Rev Panam Salud Pública . 2006; 6: 407–415. 6. Thu HM, Lowry K, Myint TT, et al. Вспышка денге в Мьянме, связанная с вытеснением серотипов 2, 3 и 4 денге 1. Emerg Infect Dis . 2004; 10: 593–597. 7. Ригау-Перес Дж. Тяжелая денге: необходимость в новых определениях случая. Ланцет . 2006; 6: 297–302. 8. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Ранние клинико-лабораторные показатели острой денге. J Заразить Dis . 1997. 176: 313–321. 9. Всемирная организация здравоохранения. Геморрагическая лихорадка денге: диагностика, лечение, профилактика и контроль . 2-е изд. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1997 г. 10. Соломон Т., Данг Н., Вон Д. и др. Неврологические проявления инфекции денге. Ланцет . 2000; 355: 1053–1059. 11. Сабин А. Исследования лихорадки денге во время Второй мировой войны. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1952; 1: 30–50.

Ребенок 3-х лет с болями в животе и лихорадкой

ИСТОРИЯ ДЕЛА

Ранее здоровый трехлетний мужчина был обследован на предмет лихорадки и боли в животе, и была сделана рентгенограмма грудной клетки (рис. 1⇓). Был собран подробный анамнез, и родители сообщили, что у ребенка «вздутие живота» в возрасте нескольких месяцев.Им показалось, что он был спокойным ребенком, менее склонным к бегу и играм, чем его сверстники. В прошлом году два эпизода бронхита вызвали кожные уколы, показавшие сенсибилизацию к деревьям, собакам, кошкам, Alternaria alternata и Aspergillus fumigatus . В остальном история ребенка не сопровождалась респираторными симптомами, такими как тахипноэ, постоянный кашель, хрипы или боль в груди.

Рис. 1—

Задний передний рентгеновский снимок грудной клетки.

Клинический осмотр

При клиническом обследовании у ребенка наблюдалась гипноэия с нормальными звуками грудной клетки и 98–99% насыщением воздуха в помещении.Его печень и селезенка были на 3 см и 2 см ниже реберной дуги соответственно; вес и рост были на 75-м и 25-м процентилях соответственно. Лабораторные данные представлены в таблице 1⇓.

Таблица. 1–

Лабораторные данные

Исследование функции легких

Спирометрия

, выполненная с плохой комплаентностью, продемонстрировала низкую форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и низкий объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ ₁ ; 66 и 72% прогнозируемых значений соответственно) и соотношение ОФВ ₁ / ФЖЕЛ 98%, что соответствует ограничительной схеме.

Радиологическое, эндоскопическое, цитологическое и гистологическое исследование

Выполнена компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) грудной клетки (рис. 2⇓) и бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). При бронхоскопии макроскопических отклонений не выявлено. Цитологический анализ БАЛ выявил небольшое увеличение лимфоцитов (24%). Культура БАЛ на бактерии и грибки и окраска на Mycobacterium tuberculosis были отрицательными. Также были собраны аспираты и биопсии костного мозга.Образец костного мозга показан на рисунке 3⇓.

Рис. 2—

Компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения.

Рис. 3—

Аспират костного мозга (окраска по Гимзе).

ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПЕРЕКЛЮЧАТЬ СТРАНИЦУ, ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РАДИОГРАФИИ ГРУДИ, ВЫЧИСЛЕННОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО СКАНИРОВАНИЯ И ОБРАЗЦА КОСТНОГО МОЗГА И ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки показала диффузные интерстициальные инфильтраты легких с узловатой структурой и диффузным увеличением плотности (рис.1⇑).

Компьютерная томография высокого разрешения

Диффузные двусторонние интерстициальные помутнения с ретикулярным рисунком, охватывающим все доли, без внутригрудных или средостенных аденопатий на КТ грудной клетки не было обнаружено (рис. 2⇑).

Образец костного мозга

Наличие пенистых клеток (липид-накапливающих макрофагов) на мазке костного мозга (рис. 3⇑). Аналогичные клетки были обнаружены в БАЛ.

Диагноз: болезнь Ниманна-Пика тип B.

Клиническое представление подтвердило предварительный диагноз лизосомного расстройства накопления.

Заболеванием, наиболее совместимым с клиническими, лабораторными и патологическими данными, была болезнь Ниманна-Пика типа B. Этот диагноз был подтвержден сниженным уровнем активности сфингомиелин фосфодиэстеразы в периферических лейкоцитах (1,25 нмоль · мг ^-1 · ч ^-1 ; нормальные значения 3,4 ± 0,9) и в культивируемых фибробластах. Анализ гена сфингомиелиназы лизосомальной кислоты SMPD1 выявил две мутации (W32X / L225P).

КЛИНИЧЕСКИЙ КУРС

В течение 1 года наблюдения ребенок всегда был здоров, никогда не страдал респираторными симптомами или инфекциями, и никакой терапии не требовалось. Он стал более сговорчивым, и тесты функции легких были повторены. Сопротивление дыхательных путей измеряли методом RINT (MicroRint®; Micro Medical Ltd, Рочестер, Великобритания) и находились в пределах нормальных значений (0,71 кПа · л ^-1 · с ^-1 ). Его функциональная остаточная емкость, измеренная с помощью метода многократного дыхания и ультразвукового расходомера (Spiroware®; ECO Medics AG, Дурнтен, Швейцария), была ниже нормы для его роста (13.7 мл · кг ^-1 ). Спирометрия, выполненная с помощью спирометра с водяным колоколом (Biomedin, Падуя, Италия), показала значения на нижней границе нормального диапазона: FVC 81% pred; ОФВ ₁ 84% пред; Соотношение FEV ₁ / FVC 89%; и форсированный поток в середине выдоха 86% пред. Гипоксемии или значительной бронхиальной обструкции после нагрузки не наблюдалось (максимальное падение ОФВ ₁ после нагрузки составляло 6%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Детская интерстициальная болезнь легких включает большую группу редких заболеваний у детей.Его диагностика требует высокого уровня подозрительности, поскольку начало болезни часто бывает незаметным, но любая задержка может привести к значительному ремоделированию легких. Проявления и исходы отличаются от взрослых пациентов, и во многих случаях установлено, что они имеют первопричину, что делает критически важным постановку правильного этиологического диагноза 1, 2.

Саркоидоз был первым заболеванием, подозреваемым в случае, представленном здесь. Коварное появление признаков и симптомов, гепатоспленомегалия, аномальные результаты тестов функции печени, высокие уровни ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и радиологические признаки соответствовали этому диагнозу.Однако саркоидоз редко встречается у детей, и, более того, до 4 лет кожа, глаза и суставы являются наиболее часто поражаемыми участками, тогда как легкие обычно сохраняются. Более того, не было гиперкальциемии, гиперкальциурии или поражения лимфатических узлов, делающих этот диагноз маловероятным 3, 4.

Иммуноглобулин E для Aspergillus fumigatus и гиперэозинофилия могут указывать на грибковый аллергический альвеолит, но рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томография и БАЛ не соответствовали такому диагнозу.

Легочный гемосидероз исключен при отсутствии анемии и гиперферритинемии. Поражение легких при коллагеновой болезни считалось маловероятным, поскольку не было связанных клинических признаков или циркулирующих аутоантител.

Следующим этапом диагностики логически была бы открытая биопсия легкого. Однако гепатоспленомегалия у ребенка, высокий уровень АПФ и гиперхолестеринемия с низкой фракцией липопротеинов высокой плотности наводили на мысль о лизосомном нарушении накопления (подтвержденном наличием пенистых клеток в ЖБАЛ и аспирате костного мозга).Ферментный анализ позволил провести дифференциальную диагностику между болезнью Гоше типа I и болезнью Ниманна-Пика типа B и привел к окончательному диагнозу даже без выполнения биопсии.

Ниманна-Пика – гетерогенное лизосомное расстройство накопления с шестью вариантами, имеющими различные клинические и биохимические особенности. Все они наследуются как аутосомно-рецессивные и поражают многие ткани (печень, селезенку, костный мозг, нервную систему и легкие) в различной пропорции. Типы A, B, E и F связаны с недостаточностью лизосомальной сфингомиелиназы, тогда как типы C и D вызваны измененным процессингом внутриклеточного холестерина.Тип А характеризуется задержкой развития, висцеромегалией, ретинопатией и прогрессирующей неврологической дегенерацией, ведущей к смерти в первые годы жизни. Типы C и D представляют собой подострое течение с висцеральным и неврологическим поражением. Тип B характеризуется гепатоспленомегалией, гиперлипидемией и поражением легких. Он также прогрессирует медленнее, большинство пациентов доживают до взрослого возраста и не затрагивают центральную нервную систему. Поражение легких происходит из-за накопления гистиоцитов пены, накапливающей липиды, в межлобулярных перегородках или альвеолярных пространствах.Недавние исследования на животных моделях показывают, что недостаточная активность сфингомиелиназы также может влиять на нормальный состав сурфактанта и катаболизм, способствуя нарушению функции легких 5, 6. У этого ребенка было обнаружено выраженное снижение ФЖЕЛ, сопровождающееся умеренным ограничительным паттерном, который не стало хуже в течение 1 года наблюдения. Насколько известно авторам, это первое описание функции легких у ребенка дошкольного возраста с интерстициальной болезнью легких Ниманна-Пика.

Большинство случаев болезни Ниманна-Пика типа B диагностируется в младенчестве или детстве, когда во время планового медицинского осмотра обнаруживается увеличение печени или селезенки. На момент постановки диагноза обычно наблюдаются лишь легкие рентгенологические признаки поражения легких. У людей с более тяжелым поражением во втором десятилетии жизни может развиться одышка при физической нагрузке и гипоксемия. Поражение печени редко приводит к циррозу, портальной гипертензии или асциту. Однако увеличение селезенки может вызвать панцитопению.У некоторых пациентов могут быть вишнево-красные пятна 7.

Активность фермента можно измерить в лейкоцитах и ​​культивируемых фибробластах. Это полезно для дифференциальной диагностики по сравнению с другими нарушениями накопления, особенно болезнью Гоше, с которой у него много общих клинических признаков. Члены семьи могут быть проверены на гетерозиготный статус с помощью анализа ДНК, а внутриутробный диагноз может быть поставлен на культивируемых клетках из околоплодных вод.

В заключение, имеется небольшое количество зарегистрированных педиатрических случаев болезни Ниманна-Пика типа B, диагностированной после выявления интерстициальной болезни легких 8–11.Авторы представили случай интерстициального поражения легких у ребенка дошкольного возраста без респираторных симптомов. Связанное с этим поражение органов и тонкие биохимические изменения сузили диагностический спектр и привели к окончательному диагнозу без необходимости проведения биопсии легкого.

Каталожные номера

1. ↵

   Клемент А. Целевая группа ERS. Целевая группа по хроническим интерстициальным заболеваниям легких у иммунокомпетентных детей. Eur Respir J 2004; 24: 686–697.

2. ↵

   Fan LL, Deterding RR, Langston C. Повторное посещение детской интерстициальной болезни легких. Педиатр Пульмонол 2004; 38: 369–378.

3. ↵

   Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. Заявление о саркоидозе. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736–755.

4. ↵

   Хетерингтон С. Саркоидоз у детей раннего возраста. Ам Дж. Дис Чайлд 1982; 136: 13–15.

5. ↵

   Ikegami M, Dhami R, Schuchman EH. Альвеолярный липопротеиноз на мышиной модели болезни Ниманна-Пика с дефицитом кислой сфингомиелиназы. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003; 284: L518 – L525.

6. ↵

   Минай О.А., Салливан Э.Дж., Столлер Дж.К. Поражение легких при болезни Ниманна-Пика: клинический случай и обзор литературы. Респир Мед 2000; 94: 1241–1251.

7. ↵

   Wasserstein MP, Desnick RJ, Schuchman EH, et al. Естественная история болезни Ниманна-Пика типа B: результаты 10-летнего лонгитюдного исследования. Педиатрия 2004; 114: 672–677.

8. ↵

   Райх Д., Кедар А., Кибанский С. Клиническое и биохимическое исследование ребенка с ненейропатической формой В типа болезни Ниманна-Пика. Eur J Pediatr 1979; 13: 133–140.

9. Hammersen G, Oppermann HC, Harms E, Blassmann K, Harzer K. Окулоневральное вовлечение в ферментативно подтвержденный случай болезни Ниманна-Пика типа B.Eur J Pediatr 1979; 132: 77–84.

10. Павоне Л., Фьюмара А., Ла Роса М. Болезнь Ниманна-Пика тип B: клинические признаки и последующее наблюдение за новым случаем. Журнал Наследие Metab Dis 1986; 9: 73–78.

11. ↵

    Ниггеманн Б., Ребиен В., Ран В., Ван У. Бессимптомное поражение легких у 2 детей с болезнью Ниманна-Пика типа B. Дыхание 1994; 61: 55–57.

Причины боли в животе у детей при лихорадке

** Когда ваш ребенок болен, все остальное кажется второстепенным.

Это чрезвычайная ситуация?

Если вы испытываете серьезные медицинские симптомы, немедленно обратитесь за неотложной помощью.

Боль в животе с повышением температуры тела – одна из самых частых причин обращения ребенка к врачу. Эти симптомы могут быть вызваны несколькими состояниями, некоторые из которых гораздо серьезнее других. ** Возраст вашего ребенка и другие симптомы, такие как рвота или диарея, являются важным фактором при выявлении возможных причин.

Инфекционные болезни являются причиной большинства случаев болей в животе с повышением температуры тела у детей 1.Приблизительно 1 из 100 детей с внезапной болью в животе будет иметь состояние, требующее хирургического вмешательства, согласно статье в «Pediatric Gastroenterololy, Hepatology and Nutrition. 13» за декабрь 2013 г. у детей 13. Гастроэнтерит, который обычно называют желудочным заболеванием или желудочным гриппом, описывает воспаление желудка и кишечника. Заболевание чаще всего вызывается вирусом, например ротавирусом или норовирусом.Бактерии, паразиты и токсины также могут быть виноваты. Дети с гастроэнтеритом обычно испытывают общую боль в животе и спазмы 3. Лихорадка является обычным явлением и отражает усилия организма по борьбе с инфекцией. Водянистая диарея – еще один отличительный симптом гастроэнтерита, который может сопровождаться тошнотой и рвотой. В стуле могут присутствовать кровь, слизь или и то, и другое, особенно при бактериальном гастроэнтерите.

• Гастроэнтерит – наиболее частая причина болей в животе с повышением температуры тела у детей 1.
  
• Кровь, слизь или и то, и другое могут присутствовать в стуле, особенно при бактериальном гастроэнтерите.

Инфекции вне пищеварительной системы

Что вызывает лихорадку и рвоту у детей?

Инфекции вне пищеварительной системы часто вызывают боль в животе с лихорадкой у детей 1. Пневмония, инфекция легких, обычно вызывает лихорадку и может вызвать боль в животе, особенно когда пневмония поражает нижние части легких, близко к животу. Инфекция мочевыводящих путей – еще одна причина, по которой ребенок страдает лихорадкой и болями в животе. Чаще всего возникает при инфекции почек, известной как пиелонефрит.

Даже инфекция горла или фарингит может вызвать у некоторых детей лихорадку и боль в животе. 13. Для диагностики этих инфекций обычно достаточно тщательного медицинского осмотра и некоторых просто лабораторных тестов.

• Инфекции вне пищеварительной системы часто вызывают боль в животе с лихорадкой у детей 1.
  
• Даже инфекция горла или фарингит может вызвать жар и боль в животе у некоторых детей 1.

Аппендицит

Аппендицит – наиболее частая хирургическая причина боли в животе с лихорадкой. Состояние включает воспаление аппендикса, короткой трубчатой ​​структуры, которая выступает из кишечника в правом нижнем углу живота. Чаще всего страдают подростки и подростки, хотя болезнь может возникать и в других возрастных группах.

Боль при аппендиците обычно начинается с тупого дискомфорта в области вокруг пупка.В течение 24 часов боль обычно становится более сильной, смещается в нижнюю правую часть живота и обычно усиливается при физической активности. При аппендиците часто наблюдается субфебрильная температура, могут развиться тошнота и рвота. Ребенку с симптомами, которые могут указывать на аппендицит, требуется срочное медицинское обследование. Во избежание разрыва аппендикса и перитонита, генерализованной инфекции брюшной полости, обычно рекомендуется быстрое хирургическое удаление воспаленного отростка.

• Аппендицит – наиболее частая хирургическая причина боли в животе с лихорадкой.
  
• Боль при аппендиците обычно начинается с тупого дискомфорта в области вокруг пупка.

Брыжеечный аденит

Симптомы кишечных глистов у детей

Брыжеечный аденит описывает воспаление лимфатических узлов, окружающих кишечник. Это заболевание чаще всего поражает детей и обычно возникает из-за инфекции, обычно вирусной, но, возможно, бактериальной. ** Симптомы мезентериального аденита включают лихорадку и боль в животе, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей или сочетанием этих симптомов.

** Признаки и симптомы мезентериального аденита можно легко принять за другие состояния, особенно за аппендицит.

Однако, в отличие от аппедицита, мезентериальный аденит обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней, хотя в некоторых случаях полное выздоровление может занять до нескольких недель. В то же время детям с мезентериальным аденитом требуется адекватная гидратация и, возможно, лекарства для контроля боли и лихорадки.

• Мезентериальный аденит описывает воспаление лимфатических узлов, окружающих кишечник.
  
• Однако, в отличие от аппедицита, мезентериальный аденит обычно проходит сам по себе в течение нескольких дней, хотя в некоторых случаях полное выздоровление может занять до нескольких недель.

Предупреждения и меры предосторожности

** Другие менее распространенные, но серьезные состояния также могут вызывать боль в животе с лихорадкой у детей 1.

** Потому что даже медицинскому работнику может быть сложно различить множество возможных причин этих заболеваний. Симптомы, важно обратиться к врачу, если ваш ребенок испытывает постоянную, прогрессирующую или усиливающуюся боль в животе.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка высокая температура, рвота кровью, дегтеобразный или кровянистый стул или признаки или симптомы обезвоживания, в том числе: – сухость во рту и языке или потрескавшиеся губы – уменьшение мочеиспускания или темная моча – повышенная раздражительность или сонливость, особенно у младенцев и маленьких детей – прохладная, сухая кожа – плач без слез – запавшее мягкое пятно у младенцев

Проверено и отредактировано: Tina M. St. John, MD

Боль в животе и лихорадка у детей Пожилой пациент с сахарным диабетом

Описание случая

62-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с 5-дневной историей сильной боли в животе с субфебрильной температурой.В анамнезе был сахарный диабет и артериальная гипертензия. У него была тахикардия, гипотензия и диффузная болезненность живота. Исследования показали, что количество лейкоцитов составляет 22 400 / мм ³ (4000–10 000 / мм ³ ), мочевина крови 180 мг / дл (9–43 мг / дл), креатинин 1,8 мг / дл (0,66–1,25 мг / дл) и прокальцитонина 180 нг / мл (<0,5 нг / мл). Анализ мочи под микроскопом показал большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Компьютерная томография с контрастным усилением показала множественные пузырьки воздуха в стенке мочевого пузыря, свидетельствующие об эмфизематозном цистите (ЭК) (рис. 1A), с отслеживанием газа в лоханочно-лоханочной системе левой почки (рис. 1B).Также были отмечены два плохо очерченных мешковидных выпадения, возникающих из боковой стенки инфраренальной аорты, с забрюшинными пузырьками воздуха, указывающими на микотические аневризмы (рис. 1А). Были вставлены двойной J-образный стент левого мочеточника и уретральный катетер, и пациенту внутривенно вводили меропенем. Посев мочи и крови вырастил Escherichia coli (> 100 000 колоний), чувствительных к карбапенемам. У пациента развился обострение сепсиса, осложнившееся тяжелым повреждением почек, и ему была начата непрерывная ЗПТ.В итоге пациент умер от септического шока.

Рисунок 1.

Эмфизематозный цистит с поступлением газа в лоханочно-лоханочную систему левой почки. (A) Изображение корональной постконтрастной компьютерной томографии, показывающее обширный воздух внутри мочевого пузыря, указывающий на эмпизематозный цистит (наконечник стрелки). Из боковой стенки инфраренальной аорты отходят два нечетко выраженных мешковидных выпадения с забрюшинными воздушными пятнышками, указывающими на микотические аневризмы (стрелка).(B) Коронарное изображение постконтрастной компьютерной томографии, показывающее эмфизематозный цистит, с отслеживанием газа в лоханочно-лоханочной системе левой почки (наконечник стрелки) и околопочечной жировой прослойки.

Обсуждение

ЭК – редкая форма осложненной инфекции мочевыводящих путей, характеризующаяся газом в стенке и просвете мочевого пузыря. Инфекция может распространяться в почки, когда газ распространяется в лоханочно-чешуйчатую систему или в почечную паренхиму, что в данном случае известно как эмфизематозный пиелонефрит.Факторами риска являются пожилой возраст, плохо контролируемый сахарный диабет и застой мочи. E. coli (60%) и Klebsiella pneumoniae (10–20%) – наиболее распространенные организмы, выделяемые из посевов мочи. Другие организмы включают Enterobacter aerogenes , Proteus mirabilis , Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus faecalis , Candida spp. И Clostridium spp. (1). Пациенты жалуются на боли в животе, лихорадку, гематурию и пневмурию.Диагноз подтверждается обнаружением газа в стенке мочевого пузыря при УЗИ и компьютерной томографии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Лечение состоит из раннего дренирования мочевого пузыря с назначением антибиотиков, на основе посева мочи и хорошего гликемического контроля (2,3). В редких случаях требуется хирургическое вмешательство в виде цистэктомии (частичной / тотальной). Бактериальный посев может привести к эмфизематозному аортиту с грибковыми аневризмами. Смертность, связанная с эмфизематозным аортитом, составляет 50–100% при отсутствии операции (4).

Очки обучения

• ∙ Для ранней диагностики ЭК необходим высокий индекс подозрительности.

• ∙ Диагностические методы визуализации, такие как УЗИ и компьютерная томография, могут идентифицировать эмфизематозный процесс в мочевом пузыре и почках.

• ∙ Раннее начало приема антибиотиков и дренирование мочевого пузыря может спасти жизнь.

Раскрытие информации

Всем авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Информированное согласие было получено от пациента.

Вклад авторов

Дж. Аштекар и П. Хетан просмотрели и отредактировали рукопись; Дж. Аштекар, П. Хетан и В. Рамтеке разработали концепцию исследования и несли ответственность за ресурсы; П. Хетан и В. Рамтеке написали первоначальный черновик и отвечали за курирование данных; а В.

No related posts.