Дгр желчи: Дуодено-гастральный рефлюкс – симптомы, причины, диагностика и методы лечения.
Желчный рефлюкс: методы патогенетической терапии. Рефлюкс гастрит – методы лечения
Рефлюкс-гастрит: билиарный, поверхностный, хронический, эрозивный, атрофический, антральныйЭто одна из форм воспаления желудочной слизистой оболочки, обусловленная изменением тока дуоденального содержимого и обратным забросом его в желудок. Детергентные компоненты рефлюксата оказывают травмирующее эпителий желудка действие, что, в конечном счете, приводит к воспалительному процессу, чаще всего – в антральной части желудка.
Эпидемиология
Эпидемиология рефлюкс-гастрита определяется частотой оперативных вмешательств на органах пищеварения, применением фармакологических препаратов, распространенностью алкоголизма и другими факторами риска возникновения дуоденогастрального рефлюкса.
Например, дуоденогастральный рефлюкс является последствием ушивания язвы двенадцатиперстной кишки в 52,6% случаев, холецистэктомии – в 15,5%.
Существуют данные, что от симптоматики, сходной с дуоденогастральным рефлюксом страдает от четвертой части населения до 40%, однако обращается с подобными жалобами примерно 5–7% из них.
Более, чем у 50% обратившихся, обнаруживается антродуоденальная дисмоторика – одна из причин развития рефлюкс-гастрита.
Подавляющее большинство эпизодов хронического гастрита (около 80%) ассоциировано с хеликобактериозом, до 15% – случаи аутоиммунного атрофического воспаления желудка и только примерно 5% остается на особые виды патологии, среди которых и рефлюкс-гастрит.
Причины рефлюкс-гастритаДанное патологическое состояние провоцируется расстройством мышечной функции сфинктера, перекрывающего у здорового человека возврат дуоденального содержимого обратно в желудок. Существенные факторы риска развития этого состояния – резекция желудка, гастроэнтеростомия, холецистэктомия, пилоропластика и прочие вмешательства на органах пищеварения, которые приводят к патологическому расстройству координации моторики и эвакуации содержимого в пищеварительном канале, хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки, ее дискинезия и гипертензия, бактериальная инвазия Helicobacter pylori, гастроптоз (опущение желудка).
Вследствие приема негормональных противовоспалительных лекарств может развиться рефлюкс-гастрит. Этому способствует лечение некоторыми другими лекарствами, например, антибиотиками либо анальгетиками, железо- и калиесодержащими препаратами, злоупотребление алкоголем. Достаточно важная роль в механизме развития патологии отводится состоянию нервной системы – раздражительные, легко возбудимые люди считаются более подверженными данному заболеванию.
Патогенез рефлюкса в современной медицине рассматривается следующим образом:
- сфинктерная недостаточность, позволяющая содержимому двенадцатиперстной кишки, беспрепятственно минуя антральный и кардиальный сфинктеры, попадать обратно в желудок и пищевод;
- антродуоденальная дискоординация – отсутствие регуляции направления движения пищевого комка в двенадцатиперстной кишке;
- хирургическое удаление желудка или его части, нарушающее естественное препятствие обратного заброса рефлюксата.
Содержимое, попадающее обратно в желудок, содержит агрессивные для него вещества – желчь, её кислоты и соли, ферменты, синтезируемые поджелудочной железой, лизолецитин, кишечный сок. Оно активизирует выделение гастрина (в антруме растет количество клеток, продуцирующих этот пищеварительный гормон), и в присутствии соляной кислоты форсирует растворение жировых компонентов клеточных стенок слизистого желудочного эпителия с плотной, двигающейся в обратном направлении, лавиной ионов водорода.
Постоянное повреждение желудочного эпителия содержимым двенадцатиперстной кишки вызывает дистрофию и некробиотическую трансформацию его клеток. В этом случае поражается только эпителиальная поверхность желудка, и процесс носит очаговый характер. Данную форму воспалительного процесса относят к химико-токсикоиндуцированному гастриту (тип С).
Существует, все же, позиция, позволяющая усомниться в значимости дуоденогастрального рефлюкса в механизме развития воспалительного заболевания желудочной слизистой.
На самом деле эпителий желудка очень устойчив к действию желчи и других составляющих рефлюксата. Даже продолжительное воздействие дуоденогастрального рефлюкса вызывает незначительные повреждения его структуры. Некоторые клиницисты считают обратный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки защитной реакцией на перепроизводство соляной кислоты либо регулирующей секреторную деятельность желудочных желез, то есть заместительной – при ее недостаточности. Роль дуоденогастрального рефлюкса до сих пор находится в процессе полемики и изучения.
Симптомокомплекс этой формы воспаления желудочного эпителия часто не соизмерим со степенью ее поражения, установленного во время обследования. Нередко диагностированное по иному поводу явное наличие данной формы гастрита может иметь бессимптомное течение.
Тем не менее, при выраженной симптоматике первые признаки, на которые стоит обратить внимание – боль в эпигастрии либо возникновение ощущения тяжести во время либо сразу после еды, появление отрыжки воздухом, а также – съеденной пищей (регургитации), изжоги, тошноты, метеоризма, появление отталкивающего горьковатого привкуса во рту, рвоты желчью.
Позже могут присоединиться частые запоры или диареи, желтоватый налет на языке, потеря аппетита и снижение веса. Со временем наблюдается сухость кожных покровов, трещинки в уголках губ (заеды), слабость и быстрая утомляемость – так проявляется анемия и авитаминоз.
Болевой синдром при рефлюкс-гастрите не является характерным симптомом, но некоторые пациенты жалуются на интенсивную жгучую боль, локализованную в верхней части живота. Обычно она появляется периодически, характеризуется приступообразностью и часто является следствием физических нагрузок либо эмоциональных всплесков и стрессовых ситуаций.
К вышеописанным симптомам может присоединиться кашель, который обычно считается прерогативой простудных заболеваний, однако, на практике он нередко бывает вызван гастроэзофагеальным рефлюксом. Кашель при рефлюкс-гастрите обычно носит изнуряющий характер, он не сопровождается насморком и покраснением горла. Обычно ему сопутствуют другие диспепсические расстройства, общая слабость и недомогание.
Острый рефлюкс-гастрит – не слишком корректное определение, поскольку под острым подразумевается воспаление желудочного эпителия вследствие воздействием разовых интенсивных раздражителей. Рефлюкс-гастрит развивается из-за постоянного раздражения слизистой оболочки желудка регулярными забросами кишечного содержимого. В большинстве случаев он характеризуется бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно. Поэтому, когда речь идет о рефлюкс-гастрите, имеется в виду хроническое заболевание. Если в заключении эндоскописта говорится об острой стадии этого заболевания, то, вероятнее всего, подразумевается обострение рефлюкс гастрита.
Острый рефлюкс-гастрит возникал, по данным некоторых авторов, как вторичный, у пациентов, после проведения операций на органах пищеварения. У послеоперационных больных при развитии рефлюкс-гастрита нередко выявлялись инфицирование хеликобактером, полипозная гиперплазия и пептические язвы.
Хронический рефлюкс-гастрит протекает волнообразно, с продолжительными латентными периодами.
Выраженная (описанная выше) симптоматика соответствует стадии обострения данного заболевания.
Умеренный рефлюкс-гастрит может протекать бессимптомно или со слабо выраженной симптоматикой, может наблюдаться какой-либо один симптом, например, изжога, метеоризм или другие диспепсические проявления. Они могут иметь упорный и изматывающий характер. Умеренный либо выраженный рефлюкс-гастрит это заключение, сделанное после гастроскопии, и говорит больше о степени повреждения желудочной слизистой оболочки. Как утверждают практикующие гастроэнтерологи, степень выраженности симптомов при этой форме заболевания не всегда соответствует тяжести поражения желудочного эпителия.
ФормыЖелчь – наиболее изученный ингредиент рефлюксата. Ее кислотам отводится главная роль в патогенезе данного заболевания. Желчные кислоты, являющиеся поверхностно-активными веществами, обладают способностью растворять основные липидные компоненты клеточных мембран слизистой оболочки желудка, вызывая ее повреждение.
Патологии желчевыводящей системы в сочетании с антродуоденальной дисмоторикой и несостоятельностью сфинктерного аппарата приводят к регулярным забросам насыщенного желчными кислотами кишечного содержимого в желудок. Постоянные ожоги желчью вызывают билиарный рефлюкс-гастрит. Специфических симптомов, позволяющих по клиническим проявлениям отличить его от других видов этой патологии, нет, наиболее часто желчный рефлюкс проявляется отрыжкой и изжогой.
Морфологические трансформации желудочного слизистого покрова вследствие билиарного рефлюкса – усиленная пролиферация слизистых клеток поверхности желудка и, соответственно, разрастание эпителия, отечность на фоне умеренного воспалительного процесса. Эпителиальная поверхность приобретает базофильную структуру, насыщенную нуклеиновыми кислотами, с практическим отсутствием слизи. Клетки эпителия подвергаются дистрофическим изменениям (вакуольному перерождению, кариопикнозу), ведущим к началу некробиоза и формированию эрозий, поскольку расположенные там желудочные железы перестают вырабатывать защитную слизь.
Этот процесс может со временем развиться в эрозивный рефлюкс-гастрит, который проявляется кровотечениями из эрозий и наличием коричневатых и кровянистых прожилок в рвоте и каловых массах.
Поражение слизистой желудка, вызванное забросом дуоденального содержимого, нередко провоцируется воспалительной патологией и гипертензией в двенадцатиперстной кишке (рефлюкс-гастрит-дуоденит). Диагностировать патологические изменения можно только с помощью дуоденогастроскопии, а также – анализов биоптатов гастродуоденальной слизистой. Специфической симптоматикой этот вид гастрита не обладает.
Катаральный рефлюкс-гастрит (простой) – обычно в этом случае речь идет об остром гастрите и поверхностных повреждениях эпителия. При этом виде заболевания отекает слизистая оболочка, существует возможность распространения на всю ее поверхность и в ней начинаются дистрофические изменения. Симптоматика обычно выраженная, но без специфики.
Поверхностное воспаление, локализованное в пилорической части желудка, в сочетании с мышечной недостаточностью сфинктера между желудком и двенадцатиперстной кишкой приводит к тому, что пищевой комок, обильно сдобренный соляной кислотой, может бесконтрольно проникать в кишку, обжигая ее луковицу и вызывая в ней воспалительный процесс, называемый бульбитом.
Та же сфинктерная недостаточность не препятствует и обратному забросу содержимого в желудок. Такое беспрепятственное прохождение не до конца переработанной пищи в одном (правильном) направлении и его обратный заброс в итоге заканчивается диагнозом – рефлюкс гастрит-бульбит.
Как уже упоминалась, наиболее частое поражение эпителия при забросе дуоденального содержимого происходит в антральной части желудка (антральный рефлюкс-гастрит). Его еще называют дистальный рефлюкс-гастрит, поскольку в этот желудочный отдел включается антральная часть, пилорический канал и сфинктер привратника. Данная зона при забросе рефлюксата страдает больше всего и поражается первая. Развивается очаговый рефлюкс-гастрит. Если своевременно не диагностировать заболевание и не начать лечение, впоследствии нарастают атрофические изменения. Иногда наблюдается смешанный рефлюкс-гастрит, при котором участки воспаленной, но еще «рабочей» поверхности эпителия, сочетаются с зонами атрофии желудочных желез – очаги гиперемированной поверхности перемежаются с сероватыми участками атрофии.
В начале своего развития неатрофический рефлюкс-гастрит, очаговый и поверхностный, да еще и протекающий без выраженных симптомов, выглядит не слишком серьезным заболеванием. Прогрессирующий процесс пролиферации и диспластические изменения приводят к тому, что в дальнейшем развивается атрофический рефлюкс-гастрит. Основной отличительной характеристикой этого вида заболевания является атрофия зимогенных и париетальных клеток в глубоких слоях желудочного эпителия и вытеснение их, так называемыми, псевдопилорическими, не способными вырабатывать пищеварительные гормоны и серную кислоту. Атрофические трансформации слизистой оболочки желудка, в частности, толстокишечная метаплазия, представляют опасность озлокачествления.
То же можно сказать и о гиперпластическом рефлюкс-гастрите, который характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка и появлением кистозных, складчатых или полипозных образований.
Эритематозный рефлюкс-гастрит – эта формулировка говорит о том, что при гастроскопическом обследовании установлено, что наблюдается покраснение слизистой оболочки.
Это не диагноз, а скорее – констатация факта, которая предполагает существование гастрита или другой желудочной патологии. Для окончательной диагностики необходимы дополнительные исследования.
Фактически виды любой формы хронического воспалительного процесса в желудке являются этапами или стадиями единого течения заболевания и отражают морфологические изменения в процессе его развития. В условиях регулярного повреждения эпителиальной поверхности желудка нарушается процесс ее восстановления. Обновленный эпителий при хроническом гастрите отличается от здорового и перестает выполнять естественные функции. Развитие патологического процесса является демонстрацией дисрегенерации слизистой оболочки желудка.
Негативные изменения, происходящие со слизистой оболочкой желудка, усугубляются несвоевременным установлением диагноза и длительным отсутствием лечения. Самым неприятным последствием игнорирования данной патологии может быть развитие злокачественного новообразования.
Особенно опасными в этом смысле считаются стадии развития атрофических и гиперпластических трансформаций эпителия.
Предположение о наличии рефлюкс-гастрита делается на основании жалоб больного, его тщательного осмотра и опроса, в ходе которого выявляется причина возникновения заболевания. Особенное внимание уделяется лицам, перенесшим операции на органах пищеварения. Инструментальная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз. По результатам фиброгастродуоденоскопии выявляется очаговый воспалительный процесс (чаще в антруме), нередко – отечность эпителия, оттенок содержимого желудка – желтоватый. Воспалительный процесс при рефлюкс-гастрите обычно незначительный. Сфинктер между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой расширен.
В настоящее время гастрит (дуоденит, эзофагит) является гистологическим диагнозом, поэтому точное заключение дается на основании микроскопии биоптатов, взятых во время фиброгастродуоденоскопии.
При их изучении обнаруживаются гиперпластические изменения в слизистой оболочке, полнокровие при отсутствии значительного воспаления, необратимые изменения в клетках и их отмирание, изредка – метаплазия по кишечному типу.
С помощью антродуоденальной манометрии либо гастрографии исследуется сократительная активность и согласованность мышечных сокращений разных отделов гастродуоденальной зоны, pH-метрия либо гистаминовый (гастриновый) тест позволяет оценить уровень кислотности, контрастная ренгеноскопия либо суточная pH-метрия с использованием «Гастроскан-24» – наличие дуоденального рефлюкса.
Назначаются ультразвуковое исследование органов пищеварения для выявления сопутствующих патологий и анализы: крови, мочи, кала.
Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится с язвенными и опухолевыми поражениями антродуоденальной и гастроэзофагеальной области.
Лечение рефлюкс-гастритаОриентация лечебного процесса при данном заболевании сводится к достижению следующих целей – восстановлению нормальной двигательной функции органов системы пищеварения и компенсация деструктивного воздействия рефлюксата на эпителий желудка.
Терапия рефлюкс-гастрита включает лекарства разных фармакологических групп: стимуляторы моторики пищеварительного тракта (прокинетики), ингибиторы кислотопродукции (антациды), производные урсодезоксихолевой кислоты (гепатопротекторы), цитопротекторы, энтеросорбенты и ингибиторы протонной помпы.
Праймер (активный ингредиент – итоприда гидрохлорид) современный прокинетик избирательного действия, усиливающий пропульсивную перистальтику всех органов пищеварительного тракта и профилактирующий развитие дуоденогастрального рефлюкса. Действие данного препарата обусловлено стимуляцией высвобождения эндогенного ацетилхолина и увеличением времени его активности, что достигается с помощью угнетения активности фермента ацетилхолинэстеразы. Это тонизирует мышцы, в том числе и сфинктерные, приводит к увеличению продолжительности сокращений гладкомышечной ткани желудка и кишечника, ускоряет продвижение содержимого этих органов в нужном направлении.
Абсорбция активного вещества (примерно на 90%) происходит в кишечнике, наибольшая плазменная концентрация фиксируется по истечении ¾ часа с момента приема Праймера.
Всасывание не зависит от приема пищи. Метаболизм данного лекарства осуществляется в печени с помощью флавоновой монооксигеназой без участия цитохрома Р450, что дает возможность избежать негативного взаимодействия при сочетании его с приемом других лекарственных средств, метаболизм которых реализовывается ферментами системы СYР450. Праймер практически не оказывает токсического действия на печень, не кумулируется и не проходит сквозь гематоэнцефалический барьер. Неактивные метаболиты действующего ингредиента выводятся с мочой, для полного выведения одной дозы достаточно ½ суток.
Не назначается беременным и кормящим женщинам, в возрасте 0-11 лет, лицам с кровотечениями, прободениями, непроходимостью пищеварительных органов, сенсибилизацией, повышенным уровнем пролактина.
Гидроталцит – лекарство, применяемое при повышенном кислотообразовании. Одноименный активный компонент представляет собой алюминия-магния-гидроксид-карбонат-гидра
Имеет слоисто-сетчатую структуру со специфическим действием. В контакт с кислотой вступает наружный слой таблетки, содержащий действующий компонент. Как только кислотность снижается, высвобождение алюминия и магния прекращается до следующего момента ее повышения, когда в реакцию вступает следующая прослойка действующего вещества. Это позволяет достаточно долго, по сравнению с другими антацидными средствами, поддерживать близкую к норме кислотность желудочного сока. Кроме того, гидроталцит обладает сорбентными качествами, поглощая желчные кислоты и лизолецитин. Принимается перорально. Дозируется по 0,5-1 г с интервалом не менее часа после приема пищи и на ночь, трижды- четырежды в течение суток, детям старше шестилетнего возраста – 0,25-0,5 г. Взаимодействует с некоторыми антибиотиками и другими лекарствами, поэтому при необходимости сочетанного приема нужно выдерживать временной интервал не менее часа. Противопоказан в возрасте 0-5 лет, при обострениях почечных патологий, сенсибилизации на компоненты, беременным и кормящим женщинам.
Терапия в сочетании с ингибиторами кислотообразования является более эффективной, чем монотерапия каждым из этих препаратов.
Например, одновременный прием с рабепразолом. Этот препарат с одноименным действующим веществом угнетает кислотопроизводство путем снижения ферментативной активности водородно-калиевой аденозинтрифосфатазы на поверхности обкладочных клеток. Эффект от применения зависит от дозы и уменьшает как основное, так и стимулированное выделение соляной кислоты. Имеет слабощелочные свойства, быстро поглощается и кумулируется в обкладочных клетках. Действие лекарства несколько потенцируется при ежедневном приеме одной таблетки, стабильный эффект наступает на четвертые сутки приёма, после окончания терапии кислотообразование нормализуется спустя двое-трое суток. Метаболизируется с помощью системы цитохрома 450, что следует учитывать при назначении лекарств с аналогичным метаболизмом, не взаимодействует с гидротальцитом. Имеет немало побочных действий, при длительном лечении состояние пациентов необходимо контролировать.
Противопоказан детям, беременным и кормящим женщинам, сенсибилизированным лицам. Назначается в дозировках от 10 до 20 мг, в сутки – одноразово. Продолжительность лечения от одного до двух месяцев.
Применение в схеме терапии рефлюкс-гастрита лечебных средств, действующим компонентом которых является медвежья желчь (урсодезоксихолевая кислота), основано на ее цитопротекторном действии. Она переводит токсичные желчные кислоты в гидрофильную форму, агрессивность рефлюксата уменьшается. Улучшается клиническое состояние больного, эндоскопическое исследование показывает уменьшение очагов поражения эпителиальной поверхности желудка. Экспериментально была доказана эффективность применения производных урсодезоксихолевой кислоты как при рефлюкс-гастрите, так и при хеликобактер-позитивном гастрите, что важно, поскольку повреждающее действие на слизистую при сочетании дуоденогастрального рефлюкса и инфицирования этой бактерией синергически возрастает. Данные препараты дают позитивный эффект и при лечении пациентов, с прооперированными органами пищеварения (желудком, желчным пузырем).
Такими свойствами обладает препарат Урсосан (синонимы Урсофальк, Урсахол, Холацид). При приеме внутрь активный ингредиент хорошо поглощается тканями органов пищеварения, соединяется с серосодержащей аминокислотой таурином и аминоуксусной кислотой. Накапливается урсодезоксихолевая кислота в желчи, уровень накопления находится в зависимости от состояния печени. Метаболизм активного ингредиента лекарства происходит в кишечнике и печени, выводится, главным образом, с каловыми массами, небольшая часть – желчью. Противопоказан при воспалительных процессах в желчевыводящих органах, хронических печеночных и почечных дисфункциях, в возрасте до пяти лет и в первые три месяца беременности (в оставшиеся шесть – по жизненным показаниям). Не назначается кормящим женщинам. Пациенткам детородного возраста необходимо надежно предохраняться. Препарат может вызывать побочные реакции, чаще со стороны пищеварительной системы, и влиять на свойства других лекарственных средств, в частности, антацидов, в составе которых есть алюминий и магний.
Урсосан принимают один раз в сутки, на ночь. Дозирование и продолжительность курса индивидуальная. Стандартная доза рассчитывается следующим образом: на килограмм веса тела – 10 мг препарата. Лечение может продолжаться до 12 месяцев.
Лечебные мероприятия по устранению дуоденогастрального рефлюкса и регенерации слизистой оболочки желудка включают и антагонисты дофаминовых рецепторов, предпочтительно Домперидон, как наиболее безопасный препарат этой группы, который не преодолевает защитный барьер между кровью и тканями головного мозга и не приводит к двигательной дисфункции. Он тонизирует мышцы пилорического сфинктера, стимулирует моторику желудка, ускоряя эвакуацию пищевого комка из него, нормализует согласованность мышечных сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки. Препарат может быть назначен беременным и кормящим женщинам по жизненным показаниям. Не назначается сенсибилизированным к нему лицам, при кровотечениях, перфорациях, непроходимости пищеварительного тракта, повышенным уровнем пролактина.
Может вызывать ряд побочных действий и негативно взаимодействовать с некоторыми лекарственными препаратами. Выпускается в форме раствора, суспензии, суппозиториев и таблеток.
Дозировки для взрослых: одна или две таблетки (при выраженной симптоматике) трижды или четыре раза в день до приёма пищи. Суппозитории ректальные от двух до четырёх единиц (по 60мг).
Дозировки для детей:
- раствор (1%) – из расчета одна капля на килограмм веса от трёх до четырёх приёемов за день;
- пероральная суспензия – 0,25 мл на килограмм веса трижды за день;
- ½ таблетки дважды в сутки с весом тела от 20 до 30 кг;
- более 30кг – одна таблетка дважды в сутки;
- для возрастной группы 0-2 года суппозитории 10 мг – от двух до четырёх единиц;
- для возрастной группы от двух лет и старше суппозитории 30 мг – от двух до четырёх единиц.
В схему лечения могут быть включены антибактериальные препараты (при выявлении хеликобактерной инфекции), ферментативные средства и пробиотики в зависимости от симптоматики и состояния больного.
При хроническом, особенно несвоевременно диагностированном затяжном течении рефлюкс-гастрита, развивается авитаминоз. Витамины не усваиваются в больных органах пищеварения, особенно это касается витаминов группы В, которые участвуют в кроветворении. Их недостаток приводит к анемии, проявляющейся утомляемостью, головокружениями, расстройствам нервной системы и психики. Недостаток ретинола (витамина А) тормозит процессы регенерации, аскорбиновой кислоты – понижает иммунный барьер. При повышенной кислотности может быть полезен витамин Е, который способствует снижению ее уровня. Это все учитывается при назначении схемы терапии, врач может назначить курс отдельных витаминов или витаминно-минеральные комплексы, которые надо принимать согласно рекомендациям врача и прилагаемой к ним инструкции.
Физиотерапевтическое лечение тоже включается в терапевтическую схему, стандартные процедуры – это электрофорез или фонофорез с лекарственными препаратами. Проводятся с целью снятия болевых ощущений и воспаления.
Амплипульстерапия восстанавливает мышечную моторику, благотворно влияет на желудочный эпителий и секреторную функцию.
Иглорефлексотерапия активизирует функции пищеварительных органов, воздействуя на них через активные точки на теле человека.
ДМВ-терапия (электромагнитные дециметровые волны), УВЧ-терапия (ультравысокочастотная) – улучшают кровообращение, стимулируют заживление и устраняют отеки и боль.
Следует учитывать, что физпроцедуры противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях и наличии опухолей.
Опубликовано на сайте medidi.ru. Медицинский эксперт-редактор: Портнов Алексей Александрович.
Рисунок: Физиологический дуоденогастральный рефлюкс (по F. Н. Netter) взят из: Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Фоменко П.Г., Беляева Н.В. Желчный рефлюкс: современные теория и практика / ДНМУ им. М. Горького, Украина. – М.: Форте принт, 2014, 36 с.
Роль желчных кислот в канцерогенезе желудка uMEDp
Рак желудка входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире.
Выявление ранних форм и предраковых состояний желудка является приоритетной задачей. Этиопатогенетические механизмы канцерогенеза изучены недостаточно, установлена тесная связь с инфекцией Helicobacter pylori, значение дуоденогастрального рефлюкса как самостоятельного или опосредованного фактора не определено. В статье представлены современные данные о роли дуоденогастрального рефлюкса в развитии патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка. В качестве одного из возможных методов поддержания и восстановления гомеостаза желчных кислот и предотвращения их повреждающего воздействия на слизистую оболочку желудка рассматривается применение урсодезоксихолевой кислоты.
Рак желудка (РЖ), несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, по-прежнему остается сложной медико-социальной проблемой: занимает пятое место в структуре онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от рака во всем мире [1]. Такие тревожные статистические данные связаны с поздним выявлением РЖ, когда наблюдаются обширная инвазия и метастазирование.
Исходя из современных представлений, канцерогенез желудка – последовательный многоступенчатый процесс, известный как каскад Корреа и включающий хронический поверхностный гастрит, атрофический гастрит (АГ), кишечную метаплазию (КМ), дисплазию, внутрислизистую карциному и инвазивную неоплазию [3]. Среди указанных стадий КМ определяется как предраковое состояние слизистой оболочки желудка, результат воздействия на которое во многом определяет потенциал канцерогенеза. Среди ведущих этиологических факторов РЖ центральное место занимает инфекция Helicobacter pylori, влияющая прямо и опосредованно на слизистую оболочку желудка и выступающая основным триггером в каскаде Корреа. H. pylori признан Всемирной организацией здравоохранения канцерогеном класса I, в многочисленных исследованиях доказана его роль в развитии АГ и КМ. Установлено, что не менее 95% случаев некардиального рака этиопатогенетически связано с H.
pylori. Определение групп риска в отношении развития РЖ основано на совокупности эндоскопических, морфологических данных, а также уровней пепсиногенов – серологических маркеров атрофии слизистой оболочки при обязательном установлении статуса по H. pylori [4].
В многочисленных исследованиях показано, что эрадикация H. pylori предотвращает развитие атрофии и должна проводиться пациентам с неатрофическим гастритом. В странах с высокой распространенностью РЖ (более 20 на 100 000) признана эффективной и экономически целесообразной тактика массовой эрадикации
Ведущая этиологическая роль H. pylori в развитии некардиального рака не вызывает сомнений, уровень инфицирования остается высоким в большинстве стран. В частности, в России он достигает 78,5%. При этом только у 2–3% Н.
pylori-позитивных пациентов диагностируется РЖ [5]. Очевидный дисбаланс требует поиска дополнительных триггеров, запускающих механизмы канцерогенеза. Среди потенциальных факторов, участвующих в онкогенезе РЖ, – патологическое воздействие желчных кислот на слизистую оболочку желудка. Исследования по данному вопросу немногочисленны, а полученные данные с учетом дизайна, объема выборки в значительной мере противоречивы.
Биологическая роль и энтерогепатическая циркуляция желчных кислот
Желчные кислоты являются производными холановой кислоты. Их биосинтез – это основной метаболический путь катаболизма холестерина. Гидроксилирование и модификация холестерина в желчные кислоты превращает гидрофобный компонент мембраны в амфипатические соединения, которые могут служить мощными физиологическими детергентами для абсорбции и транспорта питательных веществ, в частности жиров и жирорастворимых витаминов, а также в качестве универсальных сигнальных молекул [6]. Биологическая роль желчных кислот многообразна. Они модулируют клеточные сигнальные пути, включая мобилизацию кальция, циклический синтез аденозинмонофосфата и активацию протеинкиназы C [7]. Желчные кислоты стимулируют секрецию провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 1-бета клетками Купфера [8]. Желчные кислоты также стимулируют передачу сигналов рецепторами инсулина [9]. В бурой жировой ткани желчные кислоты активируют TGR5, рецептор, связанный с белком Gαi [10]. TGR5 принимает участие в углеводном обмене за счет стимуляции выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы, а также снижения инсулинорезистентности периферических тканей [11–13].
В печени вырабатываются все 14 ферментов, необходимых для синтеза de novo двух первичных желчных кислот – холевой (3-альфа, 7-альфа, 12-альфа-тригидроксихолановая кислота) и хенодезоксихолевой (3-альфа, 7-альфа-дигидроксихолановая кислота) [14]. Ежедневно в печени человека синтезируется около 0,2–0,6 г желчных кислот, большинство из них конъюгированы с глицином или таурином для снижения токсичности и повышения растворимости. В кишечнике происходит деконъюгирование холевой и хенодезоксихолевой кислот. Под действием фермента кишечной микрофлоры 7-альфа-дегидроксилазы происходит отщепление 7-альфа-гидроксигруппы, в результате чего образуются вторичные желчные кислоты – дезоксихолевая и литохолевая. Холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты реабсорбируются в кишечнике и транспортируются обратно в печень. Значительное количество литохолевой кислоты выводится с калом. Небольшое количество литохолевой кислоты, циркулирующее в печени, конъюгируется с сульфатами в 3-гидрокси-положении с помощью сульфотрансферазы (SULT2A1) и выделяется с желчью [15].
Синтез желчных кислот по механизму обратной связи подавляется желчными кислотами, возвращающимися в печень в результате энтерогепатической циркуляции. Механизм реализуется через прямое ингибирующее влияние желчных кислот на фермент холестерол-7-альфа-гидроксилазу (CYP7A1) [14]. В регуляции биосинтеза желчных кислот также значение имеет фарнезоидный рецептор (FXR) [16]. В настоящее время изучено два FXR-зависимых механизма ингибирования транскрипции гена CYP7A1: непосредственно через печеночные рецепторы и опосредованно – с помощью фактора роста фибробластов тонкого кишечника.
Энтерогепатическая циркуляция, механизмы ингибирования и стимуляции биосинтеза обеспечивают гомеостаз желчных кислот с оптимальным для пищеварения количественным и качественным составом. Патологическое воздействие желчных кислот на слизистые оболочки пищеварительного тракта происходит в случае разобщения указанных процессов.
Значение желчных кислот в развитии новообразований толстого кишечника и пищевода
В настоящее время известно, что желчные кислоты участвуют в развитии злокачественных новообразований пищеварительного тракта [17, 18]. Так, эпидемиологические исследования показали, что концентрация и состав желчных кислот в кале являются важными этиологическими факторами развития колоректального рака [19, 20]. Первичные желчные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая синтезируются в печени и выводятся в двенадцатиперстную кишку, где они участвуют в метаболизме пищевых липидов [6]. Большая часть указанных желчных кислот реабсорбируется в кишечнике. Однако небольшое количество остается неабсорбированным и попадает в толстую кишку, где под действием кишечной микрофлоры преобразуется во вторичные желчные кислоты – дезоксихолевую и литохолевую [21]. Высокогидрофобные желчные кислоты, такие как литохолевая и дезоксихолевая, могут способствовать канцерогенезу и стимулировать инвазию клеток рака толстой кишки. Указанные желчные кислоты демонстрируют способность проходить через клеточную мембрану и модулировать сигнальные каскады для онкогенеза в нормальных клетках толстой кишки [22, 23].
В ряде исследований, в том числе на экспериментальных моделях, установлено участие билиарного рефлюкса в возникновении рака желудка и пищевода [24–27]. Высокое содержание холевой и дезоксихолевой кислот в рефлюктате увеличивает пролиферацию клеток и экспрессию циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в эпителиальных клетках пищевода с развитием кишечной метаплазии – ключевого морфологического субстрата пищевода Барретта [28]. Желчные кислоты могут приводить к увеличению экспрессии транскрипционного фактора кишечной дифференциации (CDX2) и интестинального муцина (MUC2) в клетках пищевода Барретта [29]. Воздействие холевой и дезоксихолевой кислот на клеточные линии рака пищевода человека приводило к значительной индукции экспрессии гена ЦОГ-2 и десятикратному увеличению продукции простагландина Е2 [30]. Канцерогенные эффекты простагландина Е2 связаны с его влиянием на клеточную пролиферацию, подавление механизмов апоптоза и иммунного надзора, а также повышением инвазивности опухолевых клеток [31].
Значение дуоденогастрального рефлюкса в развитии рака желудка
Как показывают результаты клинических и экспериментальных исследований, атрофический гастрит и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка связаны с феноменом дуоденогастрального рефлюкса [32, 33]. Рефлюкс желчи может приводить к прямому повреждению эпителиальных клеток и межклеточных контактов слизистой оболочки желудка, а также, изменяя рН желудочного содержимого, потенцирует воздействие других повреждающих факторов – кислотно-пептического и H. pylori. Длительное воздействие компонентов желчи способствует колонизации H. pylori слизистой оболочки тела желудка, приводя к прогрессированию атрофии и кишечной метаплазии [34].
Желчные кислоты, являющиеся основными компонентами дуоденогастрального рефлюкса, могут выступать в качестве канцерогенов в развитии рака желудка [35, 36]. Так, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты связаны с индукцией экспрессии CDX2 и MUC2 [37].
Воздействие хенодезоксихолевой кислоты на клетки рака желудка человека MKN-74 приводит к активации протеинкиназы C и индукции экспрессии ЦОГ-2 в сочетании с увеличением продукции простагландина E2. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) подавляет индуцированную желчными кислотами продукцию простагландина E2, не влияя на экспрессию ЦОГ-2. Изменяя состав и соотношение желчных кислот, УДХК ослабляет индуцированный желчными кислотами синтез простагландина E2 и инвазивность опухоли, не влияя на экспрессию ЦОГ-2 [38].
По данным эпидемиологических исследований, воздействие желчных кислот может вызывать КМ слизистой оболочки желудка [36]. М. Tatsugami и соавт. установили, что степень атрофии и КM достоверно положительно коррелировали с концентрацией желчных кислот у пациентов с инфекцией H. pylori [37]. Согласно многоцентровому и крупномасштабному поперечному исследованию, проведенному в Японии [39], риск развития КМ был значительно выше у пациентов с высокими концентрациями желчных кислот, независимо от статуса инфекции H. pylori. В своем исследовании M. Tatsugami и соавт. [35] показали, что у H. pylori-позитивных пациентов имеет место значимая корреляция между концентрацией желчных кислот в желудочном содержимом и степенью атрофии/кишечной метаплазии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, значительная отрицательная связь между концентрацией желчных кислот и выраженностью воспаления. Кроме того, у пациентов с высокой концентрацией желчных кислот в желудочном содержимом встречаемость рака желудка выше, чем у пациентов с низкой концентрацией желчных кислот.
X. Wang и соавт. [40] в эксперименте на молекулярно-генетическом уровне изучали рак желудка и обнаружили, что желчные кислоты – дезоксихолевая и хенодезоксихолевая в условиях кислой среды желудка вызывают прогрессирование опухоли и активность теломеразы как in vivo, так и in vitro через механизмы более высокой транскрипции гена c-Myc (регуляторный ген, кодирующий фактор транскрипции и участвующий в механизмах апоптоза и клеточной трансформации) с повышенной экспрессией обратной транскриптазы теломеразы человека (hTERT) на уровне белка и мРНК. В линиях первичных раковых клеток аденокарциномы желудка человека MKN28, MGC803 и SGC7901 те же авторы обнаружили, что 100 мкг дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в кислой среде желудка активируют c-Myc, что в свою очередь увеличивает экспрессию hTERT, тем самым повышая пролиферативную способность клеток рака желудка [40].
Влияние дуоденогастрального рефлюкса изучали также в когорте пациентов после дистальной резекции желудка, выполненной по поводу язвенной болезни. Клинические проявления, эндоскопические и морфологические изменения не ассоциировались с H. pylori, а определялись частотой дуоденогастрального рефлюкса. У пациентов с болевым абдоминальным синдромом и диспепсией рефлюкс выявляли чаще, чем у пациентов без симптомов (р
Канцеропротективные эффекты урсодезоксихолевой кислоты
Урсодезоксихолевая кислота представляет собой естественную желчную кислоту, обнаруживаемую в небольших количествах в нормальной желчи человека. Установлено, что УДХК подавляет пролиферацию и индуцирует апоптоз в клетках рака толстой кишки [42–44]. Результаты экспериментальных исследований на животных и клинических наблюдений при язвенном колите показали, что УДХК оказывает цитопротективное действие и снижает риск развития колоректального рака [45–47].
Применение УДХК ассоциируется со снижением частоты рецидивов аденом толстого кишечника у пациентов с первичным билиарным циррозом и более низкой распространенностью колоректального рака у пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом [48, 49].
В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием 1285 пациентов [50] оценивали эффективность УДХК у пациентов после эндоскопического удаления аденомы толстой кишки. Зафиксировано статистически недостоверное снижение частоты рецидивов аденомы на 12% в группе пациентов, получавших УДХК, по сравнению с контрольной группой, пациенты которой принимали плацебо. При этом на фоне лечения УДХК отмечалось статистически значимое снижение рецидивов аденом с дисплазией тяжелой степени – на 39%.
Получены многообещающие результаты применения УДХК у пациентов с предраковым состоянием желудка. В исследованиях оценивали противовоспалительную, антиоксидантную и цитопротективную активность УДХК. В зависимости от условий, УДХК обладала как про-, так и антиапоптотическими свойствами по отношению к разным типам клеток, в частности оказывала цитопротективный эффект на эпителиальные клетки, влияла на пролиферацию и апоптотическую и/или аутофагическую гибель опухолевых клеток. Наблюдалось также влияние УДХК на миграцию раковых клеток. Препарат на основе УДХК показал умеренную активность против рака толстой кишки и желудка, был эффективен в отношении гепатоцеллюлярной карциномы, особенно в комбинации с другими лекарственными средствами, такими как сорафениб [51, 52].
Заключение
Дуоденогастральный рефлюкс тесно связан со злокачественными новообразованиями и предраковыми состояниями желудка. Нарушение качественного и количественного состава желчных кислот в рефлюктате отражается на состоянии слизистой оболочки желудка. Многофакторное прямое воздействие способствует развитию воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, опосредованное – колонизации H. pylori в области тела желудка. Поддержание гомеостаза, элиминация факторов, нарушающих естественные механизмы энтерогепатической циркуляции желчных кислот, а также применение УДХК могут быть эффективны в профилактике рака желудка. Возможности и оценка эффективности конкретных терапевтических подходов требуют дальнейшего детального изучения.
Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс и патология билиарного тракта
1) Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия;
2) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
В литературном обзоре освещены современные представления о проблеме дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) при билиарной патологии, в частности, у лиц, перенесших холецистэктомию. В работе излагаются актуальные данные о вкладе ДГЭР в патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Изложены особенности механизмов прямого повреждающего действия и цитокин-опосредованного повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта желчными кислотами в составе рефлюксата. Приведены диагностические методы, позволяющие устанавливать наличие ДГЭР, уделено внимание принципам лечения пациентов с данным состоянием.
Введение
Патология билиарного тракта – одна из наиболее актуальных проблем в гастроэнтерологической практике. Так, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ЖКБ страдают 10–20% взрослого населения, при этом заболеваемость данной патологией характеризуется устойчивым ростом [1, 2]. Вместе с ростом заболеваемости растет и количество выполняемых оперативных вмешательств: так, в России в год выполняется более 500 тыс. холецистэктомий [3]. Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургических методов лечения ЖКБ, у части пациентов сохраняется или вновь появляется после холецистэктомии клиническая симптоматика, обусловленная органическими либо функциональными причинами. Для обозначения данных состояний в 1950 г. В. Pribram предложил использовать обобщенный термин «постхолецистэктомический синдром» [4]. К органическим причинам постхолецистэктомического синдрома относятся резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока, рубцовая стриктура холедоха и патологически измененная культя пузырного протока, а к функциональным – билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. Кроме того, за счет нарушения моторики билиарного тракта, а также в результате нарушения нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения, возникающих после холецистэктомии, может приводить к обострению и прогрессированию ранее не диагностированных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны [5]. К одним из таких заболеваний относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Согласно определению ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода, при этом эпидемиологические исследования показывают, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [6]. Важную роль в ассоциации между патологией билиарного тракта и ГЭРБ играет заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка в пищевод – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР).
В нормальных условиях между приемами пищи желчный пузырь расслаблен, происходит накопление и концентрация желчи. В ответ на поступление жиров после приема пищи энтероэндокринные клетки двенадцатиперстной кишки секретируют холецистокинин, что приводит к сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди. Предполагается, что после холецистэктомии за счет непрерывного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и качественных изменений в составе желчи происходит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде повышения частоты дуоденогастральных рефлюксов и повышения частоты транзиторных раслаблений нижнего пищеводного сфинктера, что в свою очередь обусловливает высокую вероятность ДГЭР. Так, было доказано, что частота дуоденогастрального рефлюкса значительно повышается у пациентов, перенесших холецистэктомию [7–10].
Взаимосвязь холецистэктомии и ГЭРБ
За последние десятилетия изучению взаимосвязи между холецистэктомией и ГЭРБ был посвящен ряд исследований. H. Hyvärinen выполнил ретроспективное исследование, в которое были включены 918 пациентов с выполненной фиброгастродуоденоскопией. По результатам исследования обнаружено, что у 125 пациентов, перенесших холецистэктомию, чаще встречались эрозивный эзофагит и дуоденогастральный рефлюкс по сравнению с 793 пациентами контрольной группы без холецистэктомии в анамнезе [11].
S. Jazrawi et al. провели неконтролируемое проспективное исследование, в которое были включены 37 пациентов, перенесших …
Ю.П. Успенский, Ю.А. Фоминых, А.А. Гнутов, В.Н. Филиппова
Перетяжка желчного пузыря, дуоденогастральный рефлюкс, повышение билирубина, изжога, тошнота
Функциональная диагностика и УЗИ
Дудин
Михаил Михайлович
Карпочев
Максим Викторович
Баранова
Юлия Викторовна
Фроловская
Людмила Викторовна
Базарнова
Евгения Васильевна
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Рентгенология
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Андрианова
Вера Николаевна
Гончар
Анна Павловна
Терапия
Горбачева
Елена Владимировна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Кускунова
Евгения Александровна
Михейкина
Ирина Васильевна
Ахкямова
Мария Альбертовна
Физиотерапия
Родина
Елена Вячеславовна
Хан
Иннокентий Евгеньевич
Кардиология
Горбачева
Елена Владимировна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Ветрова
Зарема Давлетовна
Андреев
Дмитрий Александрович
Сапожникова
Ольга Алексеевна
Аудиология и слухопротезирование
Паукова
Марина Владимировна
Колтышева
Екатерина Борисовна
Левина
Юлия Викторовна
Неврология и мануальная терапия
Замерград
Максим Валерьевич
Небожин
Александр Иванович
Иванова
Татьяна Андреевна
Екушева
Евгения Викторовна
Толстенева
Александра Игоревна
Новиков
Сергей Александрович
Лабораторные услуги
Дерматология и трихология
Шуляк
Ирина Степановна
Массаж
Ермуш
Станислав Геннадьевич
Эндокринология
Бахтеева
Ирина Владимировна
Аллергология-иммунология
Козулина
Ирина Евгеньевна
Стационар
Гнелица
Николай Викторович
Добролюбов
Евгений Евгеньевич
Цыба
Николай Александрович
Антоненко
Дмитрий Валерьевич
Сагалович
Михаил Абрамович
Флебология
Даньков
Дмитрий Васильевич
Косметология
Шуляк
Ирина Степановна
Гепатология
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Комкова
Эльвира Равиловна
Гинекология
Душкина
Ирина Александровна
Горский
Сергей Леонидович
Егорова
Елена Анатольевна
Афанасьев
Максим Станиславович
Баранова
Юлия Викторовна
Фроловская
Людмила Викторовна
Проктология
Мормышев
Вячеслав Николаевич
Бабаджанян
Арутюн Радионович
Педиатрия
Варенкова
Ольга Владимировна
Поддо
Галина Николаевна
Небожин
Александр Иванович
Маркина
Елена Александровна
Строк
Ирина Викторовна
Болучевский
Дмитрий Николаевич
Фроловская
Людмила Викторовна
Малышева
Ольга Дмитриевна
Шафоростова
Екатерина Васильевна
Толстенева
Александра Игоревна
Маргиева
Диана Анатольевна
Цибиков
Илья Владимирович
Криворотько
Михаил Сергеевич
Верещагин
Лев Владиславович
Кибизова
Лаура Георгиевна
Щербакова
Елена Михайловна
Эндоскопия
Мардачев
Олег Александрович
Хайдурова
Татьяна Константиновна
Бабаджанян
Арутюн Радионович
Центр травматологии и ортопедии
ЛОР (оториноларингология)
Боклин
Андрей Кузьмич
Варенкова
Ольга Владимировна
Марковская
Наталья Геннадьевна
Харина
Дарья Всеволодовна
Мирошниченко
Андрей Петрович
Коршунова
Наталья Александровна
Малышева
Ольга Дмитриевна
Джафарова
Марьям Зауровна
Гастроэнтерология
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Комкова
Эльвира Равиловна
Урология-андрология
Долженок
Андрей Николаевич
Болучевский
Дмитрий Николаевич
Маргиева
Диана Анатольевна
Шамов
Денис Алексеевич
Шарунов
Вячеслав Викторович
Стоматология. Терапия
Орлова
Елизавета Сергеевна
Бабкина
Екатерина Сергеевна
Сизова
Елизавета Игоревна
Хирургия
Трофимова
Ольга Викторовна
Туманов
Андрей Борисович
Кипарисов
Владислав Борисович
Маргиева
Диана Анатольевна
Терехин
Алексей Алексеевич
Психотерапия
Поддо
Галина Николаевна
Офтальмология
Миронкова
Елена Александровна
Паршунина
Ольга Алексеевна
Верещагин
Лев Владиславович
Кибизова
Лаура Георгиевна
Щербакова
Елена Михайловна
Центр головокружения и нарушения равновесия
Паукова
Марина Владимировна
Замерград
Максим Валерьевич
Колтышева
Екатерина Борисовна
Мельников
Олег Анатольевич
Иванова
Татьяна Андреевна
Травматология и ортопедия
Герасимов
Денис Олегович
Цибиков
Илья Владимирович
Криворотько
Михаил Сергеевич
Николаев
Антон Валерьевич
Загородний
Николай Васильевич
Шнайдер
Лев Сергеевич
МРТ Ingenia 3.0T
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Компьютерная томография
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Маммография
Кивасев
Станислав Александрович
Крысанова
Александра Владимировна
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Гончар
Анна Павловна
Денситометрия
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Звездина
Дарья Максимовна
Нефрология
Маркина
Елена Александровна
Центр нефрологии
Детская стоматология
Орлова
Елизавета Сергеевна
Стоматология. Хирургия
Кулиш
Александр Александрович
Стоматология. Ортопедия
Богословский
Владимир Александрович
Захарченко
Александр Валериевич
Диагностика COVID-19
Маммология
Басаков
Кирилл Сергеевич
Муртазалиева
Айна Абдулаевна
Запиров
Гаджимурад Магомедович
Абрамович
Марк Семенович
Online-консультация врача от 1490 ₽
Паукова
Марина Владимировна
Варенкова
Ольга Владимировна
Душкина
Ирина Александровна
Карданова
Ольга Дмитриевна
Марковская
Наталья Геннадьевна
Шашкова
Татьяна Валерьевна
Поддо
Галина Николаевна
Комиссаренко
Ирина Арсеньевна
Иванова
Татьяна Андреевна
Маркина
Елена Александровна
Бахтеева
Ирина Владимировна
Строк
Ирина Викторовна
Коршунова
Наталья Александровна
Малышева
Ольга Дмитриевна
Туманов
Андрей Борисович
Герасимов
Денис Олегович
Толстенева
Александра Игоревна
Даньков
Дмитрий Васильевич
Шуляк
Ирина Степановна
Депозитная система
Служба помощи на дому
Слащева
Ольга Михайловна
Коршунова
Наталья Александровна
Ахкямова
Мария Альбертовна
Медицинские справки
Стоматология. Имплантология
Кулиш
Александр Александрович
МРТ открытого типа
Кивасев
Станислав Александрович
Нечаев
Валентин Александрович
Басарболиев
Алексей Викторович
Тихонова
Валерия Сергеевна
Мухин
Андрей Андреевич
Крысанова
Александра Владимировна
Васильева
Юлия Николаевна
Шульц
Евгений Игоревич
Звездина
Дарья Максимовна
Центр маммологии
Стоматология. Ортодонтия
Шафоростова
Екатерина Васильевна
Ревматология
Ушакова
Мария Анатольевна
Старовойтова
Майя Николаевна
Вакцинация от COVID-19
Центр алгологии
Дуоденогастральный рефлюкс желчи
Даже полностью здоровый человек может сталкиваться с нарушением функций пищеварения. В ночное время или при физических нагрузках может происходить заброс в полость желудка переваренного содержимого обратно из кишечника. Такое явление носит название дуоденогастральный рефлюкс желчи. Оно не всегда развивается отдельно, чаще всего является признаком серьезных патологий таких, как дуоденит или гастрит. Поэтому чтобы не допустить осложнений, необходимо вовремя начать лечение.
Симптомы дуоденогастрального рефлюкса желчи
Так как это явление может наблюдаться у многих, то не всегда ее появление свидетельствует о протекающих патологических процессах. Однако если перечисленные далее признаки наблюдаются регулярно, то это является поводом для похода к врачу:
- боль в области брюшины, причем конкретную локализацию определить трудно;
- отрыжка с неприятным вкусом горечи;
- вздутие и распирание живота;
- налет на языке желтоватого оттенка;
- изжога и болезненные ощущения за грудиной.
Лечение дуоденогастрального рефлюкса желчи
После постановки диагноза врач назначает прием медикаментов, что позволит привести в норму работу органов ЖКТ, нормализовать их эвакуаторные функции и предупредить возникновение осложнений.
К основным препаратам относят:
- проктинетики (Цизаприд, Мотилиум), способствующие быстрому прохождению желчи;
- антациды (Альмагель, Мааалокс), уменьшающие кислотность желудка;
- препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) угнетает кислотность желчи, способствуя ее эффективному растворению;
- витамины А, группы В, Е, необходимые для восстановления работы организма и ускорения обмена веществ.
Диета при дуоденогастральном рефлюксе желчи
Лечение будет эффективным только при постоянном соблюдении особых правил питания. Это позволит устранить симптомы и предотвратить забросы содержимого из кишечника. Прежде всего, в рационе должны отсутствовать:
- горячее;
- жирное;
- сладкое;
- острое;
- копченое;
- кислое.
Также необходимо отказаться от:
- свежей выпечки;
- цитрусовых;
- газированных напитков.
Для ускорения регенеративных процессов нужно соблюдать такие правила:
- После трапезы оградить себя от физических нагрузок и некоторое время стараться не ложиться.
- Питаться маленькими порциями с частотой прием минимум пять раз в сутки.
- Тщательно пережевывать еду или измельчать ее в блендере.
- Мясо заменить рыбой.
- Употреблять больше овощей, фруктов, творога, простокваши.
- Продукты запекать или отваривать.
- Не переедать.
(PDF) DuoDenogastric reflux as a cause of reflux-gastritis
58ВЕСТНИКСОВРЕМЕННОЙКЛИНИЧЕСКОЙМЕДИЦИНЫ2015Том8, вып. 2
ОбзОРЫ
литература
Пиманов, С.И.1. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь
/ С.И. Пиманов. — Н. Новгород: Изд-во НГМА. —
2000. — 380 с.
Михаськив, И.Н.2. Роль рефлюкса дуоденального содер-
жимого в генезе рака культи желудка после резекции
желудка / И.Н. Михаськив // Хирургия. — 1980. —
№ 2. — С.44—51.
Вахрушев, Я.М.3. Комплексное изучение патогенети-
ческих механизмов эрозивного поражения желудка и
двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев, Е.В. Ники-
шина // Pocсийский гастроэнтерологический журнал. —
1998. — № 3. — С.22—29.
Санников, О.Р.4. Оптимизация диагностики дуодено-
гастрального рефлюкса после холецистэктомии: авто-
реф. дис. … канд. мед. наук / О.Р. Санников. — Пермь,
2007. — 22 с.
Бабак, О.Я.5. Желчный рефлюкс: современные взгля-
ды на патогенез и лечение / О.Я. Бабак // Сучасна
гастроэнтерологiя. — 2003. — № 1(11). — С.28—30.
Аруин, Л.И.6. Морфологическая диагностика болезней
желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер,
В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
Гончарик, И.И.7. Клиническая гастроэнтерология /
И.И. Гончарик. — Минск: Интерпрессервис, 2002. —
334 с.
Волков, В.С.8. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки — расставим
точки над «i» / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова // Верх-
неволжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 8,
№ 1. — С.26—29.
Колесникова, И.Ю.9. Почему не возникает язва две-
надцатиперстной кишки у больных хроническим
гастродуоденитом? / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков,
Е.К. Лукашева // Российские медицинские вести. —
2012. — Т. XVII., № 3. — С.69—72.
Колесникова, И.Ю.10. Особенности дуоденогастрального
рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки и его динамика после эрадикации Helicobacter
pylori / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков, Л.А. Любская
// Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло-
гия. — 2011. — № 5. — С.16—19.
Панько, С.В.11. Значение суточного рН-мониторирования
в диагностике рефлюксной патологии желудочно-
кишечного тракта / С.В. Пань ко , Г.А. Журбенк о,
А.С. Карпицкий [и др.] // Биологические ритмы: ма-
териалы Междунар. науч.-практ. конф. 11—12 окт.
2012 г. — Брест, 2012. — С.147—149.
Осипенко, М.Ф.12. Подходы к диагностике и терапии
гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи
/ М.Ф. Осипенко, М.А. Ливзан // Лечащий врач. —
2012. — № 2. — С.50—53.
Буеверов, А.О.13. Дуоденогастроэзофагеальный реф-
люкс как причина рефлюкс-эзофагита / А.О. Буеверов,
Т.Л. Лапина // Фарматека. — 2006. — № 1. — С.1—5.
Звягинцева, Т.Д.14. Хроническая дуоденальная непро-
ходимость и принципы консервативной терапии /
Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Новости медицины
и фармации. Гастроэнтерология (тематический но-
мер). — 2011. — № 367 (газета). — URL: http://www.
mif-ua.com (дата обращения 26.10.2014).
Звягинцева, Т.Д.15. Дуоденогастральный рефлюкс в прак-
тике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности
и скрытая угроза / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай //
Здоровье Украины. — 2012. — № 3. — С.11.
Юрченко, И.Н.16. Дуоденогастральный рефлюкс при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.Н. Юр-
ченко, Н.А. Каширина, Н.А. Власова // Материалы
XVII Российской гастронедели // РЖГГК. — 2011. —
№ 5, прил. 38. — C.19.
Селезнева, Э.Я.17. Внутриж елудочная рН-метр ия в
оценке секреторных и моторных нарушений желудка /
Э.Я. Селезнева // Российский гастроэнтерологический
журнал. — 1998. — № 4 — С.69—72.
Гибадулина, И.О. Возможности ультразвуковой оценки 18.
функциональных результатов хирургической коррекции
дуоденогастрального рефлюкса / И.О. Гибадулина,
Н.В. Гибадулин // SonoAce-Ultrasound. — 2011. — № 22
(мед. журнал). — URL: http://www.medison.ru/si/
Руководство по ультразвуковой диагностике заболева-19.
ний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки /
под ред. Г.К. Жерлова, С.А. Соколова. — Новосибирск:
Наука, 2005. — 208 с.
Белоусов, С.С.20. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо-
лезнь и дуоденогастральный рефлюкс / С.С. Белоусов,
С.В. Муратов, А.М. Ахмад. — Н. Новгород: Изд-во Ни-
жегородской гос. мед. академии, 2005. — 120 с.
Лапченко, Е.С.21. Состояние слизистой оболочки же-
лудка у больных с дуоденогастральным рефлюксом
/ Е.С. Лапченко, Т.М. Преображенская, Е.В. Галаева,
И.Д. Лоранская // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С.25—29.
Ивашкин, В.Т. Место антацидов в современной тера-22.
пии язвенной болезни / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская,
О.С. Шифрин, Е.Ю. Юрьева // Русский медицинский
журнал. Болезни органов пищеварения. — 2002. — Т. 4,
№ 2. –– URL: http://www.rmj.ru/
Chen, S.L.23. Effects of bile reux on gastric mucosal lesions
in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S.L. Chen,
J.Z. Mo, Z.J. Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. —
2005. — Vol. 11, № 18. — P.2834—2847.
Abe, H.24. Inuence of bile reux and Helicobacter pylori
infection on gastritis in the remnant gastric mucosa
after distal gastrectomy / H. Abe, K. Murakami, S. Satoh
[et al.] // J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 6. —
P.563—569.
Hanninen, M.L.25. Sensitivity of Helicobacter pylori to different
bile salts / M.L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.
Dis. — 1991. — Vol. 10. — P.515—518.
Caldwell, M.T.P.26. Helicobacter pylori infection increases
following cholecystectomy / M.T.P. Caldwell, M. McDermott,
S. Jazrawi [et al.] // Ir. J. Med. Sci. — 1995. — Vol. 164. —
P.52—55.
Chen, D.F.27. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of
patients with chronic cholecystitis / D.F. Chen, L. Hu, P. Yi,
D.C. Fang [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2007. —
Vol. 13, № 10. — P.1608—1611.
Bechi, P.28. Are there alternative methods for measuring
«bile» reux? / P. Bechi, F. Pucciani, F. Baldini [et al.] // Dig.
Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38, № 7. — P.1297—1306.
Lin, J.K.29. A study of diagnosis of primary biliary reux
gastritis / J.K. Lin, P.J. Hu, C.J. Li [et al.] // Zhonghua Nei
Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 42, № 2. — P.81—83.
Vere, C.C.30. Endoscopical and histological features in bile
reux gastritis / C.C. Vere, S. Cazacu, V. Comănescu
[et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. — Vol. 46,
№ 4. — P.269—274.
Li, X.B.31. Role of bile reux and Helicobacter pylori infection
on inammation of gastric remnant after distal gastrectomy
/ X.B. Li, H. Lu, H.M. Chen [et al.] // J. Dig. Dis. — 2008. —
Vol. 9, № 4 — P.208—212.
Sjövall, H.32. Meaningful or redundant complexity —
mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal
pH in the fasting state / H. Sjövall // Acta Physiol (Oxf). —
2011. — Vol. 201, № 1. — P.127—131.
Zullo, A.33. Gastric Pathology in Cholecystectomy Patients:
Role of Helicobacter pylori and Bile Reux / A. Zullo,
V. Rinaldi, C. Hassan [et al.] // Journal of Clinical
Gastroenterology. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P.335—
338.
Сравнительный анализ влияния желчного рефлюкса на слизистую оболочку желудка у детей
Сравнительный анализ влияния желчного рефлюкса на слизистую оболочку желудка у детейМазуренко Н.Н. – врач-эндоскопист УЗ «Витебский областной детский клинический центр»; Заблодский А.Н. – д.м.н., заведующий эндоскопическим отделением УЗ «Витебский областной детский клинический центр»;
Товсташов А.Л. – старший преподаватель кафедры патологической анатомии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
Матющенко О.В. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».
г.Витебск, Беларусь.
Введение. Наличие желчи при проведении гастроскопии свидетельствует о присутствии дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Рефлюксат имеет сложный состав, куда входят желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, дуоденальный сок. Длительный контакт со слизистой оболочкой желудка приводит к определенным гистологическим изменениям.
Цели. Выявить и изучить морфологические признаки в слизистой оболочке желудка у детей под влиянием агрессивной среды как ДГР.
Методы. Обследованы 77 детей в стационарных условиях на базе Витебского детского клинического центра с 1.02.2015 по 1.01.2017 41 девочка, 36 мальчиков с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта – тошноту, рвоту, дискомфорт в эпигастрии. Возрастная категория детей была от 5 до 17 лет. Средний возраст 13-15 лет. Выполнялась фиброгастродуоденоскопия , анализ кислотности, внешняя оценка сока желудка, биопсия из тела и антрального отдела желудка, хромоскопия, определение геликобактера пилори (H. pylori) быстрым уреазным тестом. Исследуемую группу разделили на H. pylori-положительных и H. pylori-негативных пациентов: с ДГР 37 человек (16 мальчиков, 21 девочка), с ДГР и H. pylori 40 человек (20 девочек, 20 мальчиков). Контрольная группа 30 человек (15 девочек, 15 мальчиков) без жалоб и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Сравнительному анализу подверглась группа 30 человек с ДГР без H. pylori и контрольная группа. Степень тяжести выраженности изменений гистологической картины определялась в трех категориях: легкой, средней и тяжелой.
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью программ Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США) в таблицах 2×2. Различия считались статистически значимыми при (р<0,05).
Результаты.
В результате исследований установлены следующие данные. У совершенно здоровых детей присутствуют признаки воспаления легкой степени в области тела и антрального отдела, как и у пациентов с ДГР, не имеющие статистической значимости (р>0,05) (11 единиц при воспалении в контрольной группе против 9 группы с ДГР (р=0,449). Ведущими изменениями, имеющими высокую статистическую значимость (р<0,05), в области тела и антрального отдела, были: фовеолярная гиперплазия (р=0,003), интерстициальный отек в области тела желудка (р=0,006), лимфоидные фолликулы в области тела желудка (р=0,049), фибропролиферация (р=0,039), ветвистость валиков в антральном отделе желудка (р=0,039), гиперемия (р=0,021). Наличие атрофии в теле желудка (0 единиц при воспалении в контрольной группе против 1 группы с ДГР (р=0,508) и в антральном отделе (7 единиц при воспалении в контрольной группе против 2 группы с ДГР (р=0,114) не имело статистической значимости (р>0.05).
Выводы.
1. Наличие у пациента ДГР влечет за собой определенные гистологические изменения в слизистой оболочке желудка в виде фовеолярной гиперплазии, интерстициального отека в области тела желудка, росту числа лимфоидных фолликулов в области тела желудка, фибропролиферации, ветвистости валиков в антральном отделе желудка, гиперемии.
2. Наличие определенной морфологической картины позволяет рассматривать ДГР в патологическом свете.
Индекс желчного рефлюкса после лечебных билиарных процедур | BMC Gastroenterology
Malagelada JR, Phillips SP, Shorter RG, Higgins JA, Magrina C, van Heerden JA, Adson MA: Послеоперационный рефлюкс-гастрит: патофизиология и долгосрочные результаты после отклонения от курса Roux-en-Y. Ann Int Med. 1985, 103: 173-183.
Артикул Google ученый
Куперман AM: Послеоперационный щелочной рефлюкс-гастрит. Surg Clin North Am.1976, 56 (6): 1445-59.
CAS PubMed Google ученый
Stein HJ, Kauer WKH, Feussner H, Siewert JR: Желчные кислоты как компоненты дуоденогастрального рефлюкса: обнаружение, связь с билирубином, механизм повреждения и клиническое значение. Гепатогастроэнтерология. 1999, 46: 66-73.
CAS PubMed Google ученый
Коек Г.Х., Вос Р., Сифрим Д., Куомо Р., Янссенс Дж., Тэк Дж .: Механизмы, лежащие в основе дуодено-желудочного рефлюкса у человека.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005, 17: 191-199. 10.1111 / j.1365-2982.2004.00633.x.
CAS Статья PubMed Google ученый
Собала Г.М., О’Коннор Х.Дж., Дьюар Е.П., Кинг Р.Ф., Аксон А.Т., Диксон М.Ф .: Желчный рефлюкс и кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1993, 46: 235-240. 10.1136 / jcp.46.3.235.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Mackie C, Hulks G, Cuschieri A: Энтерогастральный рефлюкс и желудочный клиренс рефлюксата у здоровых субъектов и у пациентов с рвотой желчью или без нее после операции по поводу язвенной болезни. Ann Surg. 1986, 204: 537-542. 10.1097 / 00000658-198611000-00005.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
King PM, Pryde A, Heading RC: Транспилорическое движение жидкости и антродуоденальная моторика у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом.Кишечник. 1987, 28: 545-548. 10.1136 / gut.28.5.545.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Schindlbeck NE, Heinrich C, Stellaard F, Paumgartner G, Müller-Lissner SA: У здоровых людей желчный рефлюкс такой же, как и у пациентов с язвой желудка. Кишечник. 1987, 28: 1577-83. 10.1136 / gut.28.12.1577.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Fiorucci S, Distrutti E, Di Matteo F, Brunori P, Santucci L, Mallozzi E, Bigazzi U, Morelli A: Циркадные вариации желудочной кислоты и секреции пепсина и внутрижелудочной желчной кислоты у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у здоровых людей. Am J Gastroenterol. 1995, 90: 270-276.
CAS PubMed Google ученый
Offerhaus GJ, Rieu PN, Jansen JB, Joosten HJ, Lamers CB: проспективное сравнительное исследование влияния послеоперационного рефлюкса желчи на гистологию слизистой оболочки желудка и инфекцию Campylobacter pylori.Кишечник. 1989, 30: 1552-1557. 10.1136 / гут.30.11.1552.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Ричи В. Щелочной рефлюкс-гастрит: критическая переоценка. Кишечник. 1984, 25: 975-987. 10.1136 / gut.25.9.975.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Muller-Lissner SA, Schindlbeck NE, Heinrich C: Рефлюкс желчных солей после холецистэктомии.Scand J Gastroenterol Suppl. 1987, 139: 20-24. 10.3109 / 0036552870
CAS Статья PubMed Google ученый
Brown TH, Walton G, Cheadle WG, Larson GM: Щелочное изменение pH желудочного сока после холецистэктомии. Am J Surg. 1989, 157: 58-65. 10.1016 / 0002-9610 (89)
CAS Статья PubMed Google ученый
Brough WA, Taylor TV, Torrance HB: Хирургические факторы, влияющие на дуоденогастральный рефлюкс.Br J Surg. 1984, 71: 770-773. 10.1002 / bjs.1800711011.
CAS Статья PubMed Google ученый
Калима Т., Шоберг Дж .: Рефлюкс желчи после холецистэктомии. Scand J Gastroenterol Suppl. 1981, 67: 153-156.
CAS PubMed Google ученый
Бирн Дж. П., Аттвуд СЭА: Дуоденогастральный рефлюкс и рак. Гепатогастроэнтерология. 1999, 46: 74-85.
CAS PubMed Google ученый
Dixon MF, Neville PM, Mapstone NP, Moayyedi P, Axon AT: Желчный рефлюкс-гастрит и пищевод Барретта: дополнительные доказательства роли дуоденогастроэзофагеального рефлюкса ?. Кишечник. 2001, 49: 359-363. 10.1136 / gut.49.3.359.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Dixon MF, Mapstone NP, Neville PM, Moayyedi P, Axon AT: Желчный рефлюкс-гастрит и кишечная метаплазия в кардии.Кишечник. 2002, 51: 351-355. 10.1136 / gut.51.3.351.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Mason RC: Дуоденогастральный рефлюкс при раке желудка крысы. Br J Surg. 1986, 73: 801-803. 10.1002 / bjs.1800731014.
CAS Статья PubMed Google ученый
Мива К., Хаттори Т., Миядзаки И.: Дуоденогастральный рефлюкс и канцерогенез передней кишки.Рак. 1995, 75: 1426-1432. 10.1002 / 1097-0142 (19950315) 75: 6+ <1426 :: AID-CNCR2820751506> 3.0.CO; 2- #.
CAS Статья PubMed Google ученый
Мива К., Сегава М., Такано И., Мацумото Х, Сахара Х, Яги М., Миядзаки И., Хаттори Т.: Введение карциномы пищевода и предсердия у крыс путем рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки. Br J Рак. 1994, 70: 185-189.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Champion G, Richter JE, Vaezi MF, Singh S, Alexander R: Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: связь с pH и важность в пищеводе Барретта. Гастроэнтерол. 1994, 108 (3): 747-754.
Артикул Google ученый
Ваези М.Ф., Рихтер Дж. Э .: Синергизм кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в осложненном пищеводе Барретта. Операция. 1995, 117: 699-704. 10.1016 / S0039-6060 (95) 80015-8.
CAS Статья PubMed Google ученый
Fountos A, Chrysos E, Tsiaoussis J, Karkavitsas N, Zoras OJ, Katsamouris A, Xynos E: Дуоденогастральный рефлюкс после билиарной хирургии: сцинтиграфическая количественная оценка и улучшение с помощью эритромицина. ANZ J Surg. 2003, 73: 400-3. 10.1046 / j.1445-2197.2003.t01-1-02654.x.
Артикул PubMed Google ученый
Tritapepe R, Piro D, Damilano I: Долгосрочные эффекты в билио-пищеварительных шунтах. Ital J Gastroenterol. 1993, 25: 425-428.
CAS PubMed Google ученый
Ди Вита Дж., Сирагуса Дж., Асаро М., Коста Р, Салерно В., Ди Пейс Дж.: Br-IDA в оценке папилло-сфинктеротомии и холедоходуоденостомии. Минерва Чир. 1991, 46: 175-178.
CAS PubMed Google ученый
Stein HJ, Smyrk TC, Demeester TR, Rouse J, Hinder RA: Клиническая ценность эндоскопии и гистологии в диагностике дуоденогастральной рефлюксной болезни.Операция. 1992, 112: 796-804.
CAS PubMed Google ученый
Тибблинг Гран Л., Блэкэддер Л., Куллман Э .: Мониторинг желчи желудка: исследование надежности Bilitec in vivo и in vitro. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2002, 37: 1334-1337. 10.1080 / 003655202761020632.
CAS Статья PubMed Google ученый
Бечи П., Чианки Ф .: Технические аспекты и клинические показания 24-часового мониторинга внутрижелудочной желчи.Гепатогастоэнтерология. 1999, 46: 54-59.
CAS Google ученый
Fuchs K-H, Fein M, Maroske J, Heimbucher J, Freys SM: Роль 24-часового мониторинга pH желудка в интерпретации 24-часового мониторинга желчи желудка при дуоденогастральном рефлюксе. Гепатогастроэнтерология. 1999, 46: 60-65.
CAS PubMed Google ученый
Bollschweiler E, Wolfgarten E, Putz B, Gutschow C, Holscher AH: Рефлюкс желчи в желудок и пищевод для добровольцев старше 40 лет.Пищеварение. 2005, 71: 65-71. 10.1159 / 000084521.
Артикул PubMed Google ученый
Бирн Дж. П., Романьоли Р., Бечи П., Аттвуд С. Е., Фукс К. Х., Коллард Дж. М.: Дуоденогастральный рефлюкс желчи в норме. Physiol Meas. 1999, 20: 149-158. 10.1088 / 0967-3334 / 20/2/304.
CAS Статья PubMed Google ученый
Медицина | Бесплатный полнотекстовый | Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на наличие и плотность Helicobacter pylori и на гастрит у детей
1.Введение
Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) – это прохождение дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок [1]. Хотя ДГР довольно часто встречается после холецистэктомии, пилоропластики и операций на желудке, он также может развиться в первую очередь из-за недостаточности привратника без каких-либо вторичных причин [1,2]. В предыдущих исследованиях было показано, что физиологически небольшое количество DGR может находиться в желудке после еды и во время голодания [2,3]. Важнейшим фактором повторного выхода содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок является ухудшение функции пилори [4].Хотя желудочная кислота и пепсин являются основными желудочными агентами, вызывающими повреждение слизистой оболочки и симптомы пищевода в пищеводе, повреждение происходит в слизистой оболочке желудка и пищевода в результате рефлюкса желчи и в поджелудочной железе, а также секреции тонкого кишечника из двенадцатиперстной кишки в желудок. Watt et al. показали, что рефлюкс желчи в желудок был связан с язвой желудка и гастритом у пациентов с дисфункцией пилорического сфинктера [5]. Однако известно, что клинические жалобы несоразмерны повреждению слизистой оболочки.Экспериментально было показано, что гастрит, вызванный DGR, не всегда бывает симптоматическим. Хотя жалобы, такие как боль в эпигастрии, загрудинная область и рвота желчью, могут развиться после ДГР, было обнаружено, что наличие и тяжесть симптомов не пропорциональны количеству желчи в рефлюксе [6,7]. Хотя DGR не имеет золотого стандарта диагностики, наличие язв, эрозий, хрупкости, эритемы слизистой оболочки и большого количества желчи в желудке, наблюдаемых при эндоскопии (особенно у пациентов с болью в животе), боли в эпигастрии, тошноты и рвоты. являются характеристиками DGR [8,9,10].Helicobacter pylori – спиралевидная грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. H. pylori является наиболее частой причиной резистентных бактериальных инфекций в мире, локализуется в слизистой оболочке желудка и вызывает гастрит, пептические язвы, В-клеточную лимфому и рак желудка [11,12]. Хотя DGR и H. pylori вызывают разные гистопатологические изменения, H. pylori разрушает слизистый барьер, вызывает воспаление и создает почву для язвы. Хотя было проведено много исследований, посвященных изучению взаимосвязи между H.pylori и DGR во взрослой возрастной группе данные противоречивы [13,14]. В некоторых исследованиях утверждалось, что слизистый барьер слизистой оболочки желудка ухудшился из-за увеличения желчной кислоты, и в результате этого уменьшается колонизация H. pylori [13]. Есть также другие исследования, в которых сообщается, что рефлюкс желчи увеличивает pH желудочного сока, нарушает микроокружение, необходимое для выживания H. pylori, и уничтожает его, нарушая колонизацию [13,14]. Однако в некоторых исследованиях сообщалось, что существует положительная связь между H.pylori и DGR, а DGR увеличивает присутствие H. pylori [15,16]. В Турции нет исследований, изучающих взаимосвязь между первичным DGR и H. pylori в детской возрастной группе. В этом исследовании мы стремились определить взаимосвязь между первичным DGR с наличием и плотностью H. pylori и гастритом, а также с факторами риска, которые влияют на развитие DGR.2. Материал и методы
2.1. Отбор пациентов
В общей сложности 361 случай, поступивший в Клинику детской гастроэнтерологии Вануского образовательного и исследовательского госпиталя при Университете медицинских наук в период с октября 2017 года по декабрь 2018 года с жалобами на диспепсию, которые перенесли эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и биопсию желудка. были включены в исследование.DGR был обнаружен в 45 случаях, а 316 случаев без DGR были использованы в качестве контрольной группы. Возраст, пол, анамнез, семейный анамнез, анамнез метаболических заболеваний, наличие сопутствующего системного заболевания, результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, результаты гистопатологического исследования биопсий слизистой оболочки желудка, получали ли они эрадикационную терапию H. pylori и ультразвуковое исследование брюшной полости. (USG) данные пациентов были записаны. В нашем исследовании для определения факторов риска ДГР оценивались возраст, пол, семейный анамнез, прошлые хирургические и интервенционные процедуры, а также наличие патологий поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и системы ЖКТ, наблюдаемых при УЗИ брюшной полости.Те, кто ранее проходил лечение по ликвидации H. pylori, предшествующую операцию по поводу гастрита, предшествующую операцию на желудке, предшествующую операцию на желчных и / или желчных протоках, предшествующие процедуры эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), те, кто получал стероидную и нестероидную противовоспалительную терапию, пациенты с диабетом и пациенты с системными сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, были исключены из исследования.
2.2. Эндоскопическая оценка
Эндоскопия пациентов была проведена с использованием устройства для эндоскопии EG530WR (Fujinon, Tokyo, Japan) в отделении эндоскопии Образовательной и исследовательской больницы Ван.Перед эндоскопией от семей было получено устное и письменное согласие. Все пациенты голодали в течение 6 часов перед эндоскопией, а после местной глоточной анестезии ксилокаином эндоскопические процедуры проводились после седации пациентов мидазоламом (0,1 мг / кг) и кетамином (1 мг / кг). Во время эндоскопии детально исследовались пищевод, кардия, глазное дно, тело и антральный отдел желудка, а также двенадцатиперстная кишка. Во время эндоскопического обследования были отмечены такие признаки гастрита, как гиперемия, хрупкость, отек, язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, образования, кровоизлияния, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и стеноз в нижнем пищеводном сфинктере, пуле желчи и рефлюкс двенадцатиперстной желчи.Регистрировались эндоскопические данные пациентов.
2.3. Гистопатологическая оценка
Эндоскопические биопсии тела и антрального отдела были отправлены в лабораторию патологии в 10% формальдегиде. После стандартных процедур последующего наблюдения за тканями образцы тканей, залитые в парафин, разрезали на срезы толщиной 5 микрон, окрашивали стандартным гематоксилин-эозином (H-E) и оценивали под световым микроскопом. После экспресс-теста на уреазу для подтверждения диагноза H. pylori биопсии окрашивали модифицированным раствором Гимзы для гистопатологической оценки H.pylori наличие и плотность. Мы измерили присутствие и плотность H. pylori в биоптатах пациентов, а также наличие и тяжесть гастрита в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией. Биопсии оценивали на интенсивность мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов, воспалительную активность (нейтрофильные инфильтраты), атрофию желез, дисплазию, метаплазию и репаративную атипию. Кроме того, случаи были классифицированы в соответствии с Хьюстонской и обновленной Сиднейской системой, где классификация соответствовала интенсивности мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов в собственной пластинке оболочки: отсутствие воспаления (степень 0), легкое воспаление (степень 1), умеренное воспаление ( Степень 2) и сильное воспаление (степень 3).Наличие H. pylori интерпретировалось как 1 (+), 2 (+) или 3 (+), а тяжесть гастрита интерпретировалась как легкая, умеренная или тяжелая [17,18].2.4. Одобрение Совета по этике
Устное и письменное информированное согласие было получено от всех субъектов, включенных в исследование, и от их родителей. После завершения исследования результаты исследования по каждому предмету были сообщены их родителям. Одобрение этического комитета на исследование было дано Комитетом по этике клинических исследований исследовательской и образовательной больницы Ван (Ван / Турция, номер разрешения 01/13, утверждено 5 мая 2019 г.).
2,5. Статистический анализ
Результаты нашего исследования были проанализированы с помощью программы Statistical Package for Social Sciences v.19.0 (SPSS Armonk, NY, USA: IBM Corp.). Данные, которые имели непрерывные значения, были представлены как среднее значение (среднее ± стандартное отклонение (SD)), а категориальные данные были представлены как частота и процент (n,%). Данные были проверены на соответствие с точки зрения нормального распределения с тестом Колмогорова – Симирнова, гистограммы и ± SD. Тест Манна – Уитни, критерий Шафиро – Уилка и t-критерий Стьюдента использовались для анализа непараметрических данных групп, а критерий хи-квадрат использовался для анализа категориальных данных.Статистически значимым считали р <0,05.
3. Результаты
Всего в настоящее исследование был включен 361 пациент. Средний возраст заболевших составил 11,6 ± 4,6 года. В общей сложности 128 (36%) заболевших были мужчинами, а 233 (64%) – женщинами. ДГР выявлен в 45 случаях (13%) и не выявлен у 316 пациентов. Пять случаев с DGR (11%) и 31 случай без DGR (10%) имели родство между родителями. Статистически значимой разницы между двумя группами не было. Ни у одного из пациентов не было семейного анамнеза ДГР, метаболических заболеваний, предшествующей операции на желудке, предшествующей операции на желчных и / или желчных протоках или предшествующей ЭРХПГ.Во всех случаях распространенность H. pylori составила 64% (231/361). При оценке плотности H. pylori результаты составили 1 (+) у 112 пациентов, 2 (+) у 80 пациентов и 3 (+) у 32 пациентов. Гастрит выявлен у 78% (282/361) пациентов. При оценке тяжести гастрита результаты были легкими у 135 пациентов, средними у 112 пациентов и тяжелыми у 35 пациентов (таблица 1). Пациенты с DGR сравнивались с контрольной группой (без DGR) для оценки эффекта DGR о распространенности и плотности H.pylori, а также наличие и тяжесть гастрита. Средний возраст пациентов с ДГР составил 13,9 ± 3,1 года, средний возраст контрольной группы – 11,3 ± 4,7 года; Было определено, что разница была статистически значимой (рр> 0,05). Когда была исследована взаимосвязь между DGR и H. pylori, было определено, что 29 (64%) пациентов с DGR были H. pylori (+), а 202 (64%) из контрольной группы были H. pylori ( +). В группе с DGR плотность H. pylori составила 1 (+) у 13 (29%) пациентов, 2 (+) у восьми (18%) пациентов и 3 (+) у восьми (18%) пациентов; у пациентов контрольной группы H.pylori составила 1 (+) у 99 (31%) пациентов, 2 (+) у 72 (23%) пациентов и 3 (+) у 31 (10%) пациента. Не было обнаружено значительных различий между двумя группами с точки зрения распространенности H. pylori или плотности H. pylori (p = 0,947, p = 0,244, соответственно). Когда была проанализирована взаимосвязь между DGR и гастритом, было определено, что гастрит был обнаружен в 37 (82%) случаях с DGR и в 245 (77%) в контрольной группе. В группе, имевшей ДГР, степень тяжести гастрита была легкой у 19 (51%) пациентов, средней – у 13 (35%) пациентов и тяжелой – у пяти (14%) пациентов.В группе контроля тяжесть гастрита была легкой у 116 (47%) пациентов, средней – у 99 (40%), тяжелой – у 30 (12%). Не было обнаружено значительных различий в отношении наличия и степени тяжести гастрита между двумя группами (p = 0,476, p = 0,829, соответственно) (таблица 2). У всех пациентов был проведен логистический регрессионный анализ. Мы обнаружили, что дуоденогастральный желчный рефлюкс не влиял на тяжесть гастрита на слизистой оболочке желудка, но тяжесть гастрита увеличилась на 15.4 раза при наличии H. pylori. Частота H. pylori и гастрита в DGR и контрольной группе (не-DGR случаи) показана на Рисунке 1.4. Обсуждение
Хотя существуют широкомасштабные исследования, изучающие взаимосвязь между DGR и H. pylori-гастритом, вызванным Что касается вторичных причин, то мало исследований, в которых анализируется связь между первичным DGR и H. pylori-гастритом [19]. В нашем исследовании мы стремились изучить взаимосвязь между первичным развитием DGR, демографическими данными и H.pylori-гастрит. Кроме того, для определения факторов риска ДГР были оценены возраст, пол, родство, семейный анамнез, метаболические заболевания, хирургические и интервенционные процедуры в их анамнезе и наличие патологий поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и системы желудочно-кишечного тракта при УЗИ брюшной полости. Никаких других факторов риска, связанных с DGR, кроме возраста, не было. Было продемонстрировано, что DGR был выше на значительном уровне у пожилых людей; однако не было обнаружено значимой корреляции между развитием DGR и полом, плотностью и присутствием H.pylori, а также наличие и тяжесть гастрита. В этом исследовании мы продемонстрировали, что ДГР был значительно выше у детей старшего возраста. Средний возраст детей с ДГР составлял 13,9 ± 3,1 года, а средний возраст детей без ДГР – 11,3 ± 4,7 года. Мы не нашли никаких предыдущих исследований по этой теме в детской возрастной группе. Предыдущие исследования во взрослой возрастной группе показали, что течение первичной ДГР является бимодальным с точки зрения возраста и чаще встречается в младшей возрастной группе (возрастной диапазон: 21–30 лет), но также распространено в возрасте 50–80 лет. диапазон [19,20].В нашем исследовании мы обнаружили, что не было значительной связи между DGR и полом, и что она одинаково наблюдалась у обоих полов. Мы не нашли исследований, посвященных взаимосвязи между полом и DGR в детской популяции. Хотя есть одно исследование, в котором изучается взаимосвязь между DGR и полом у взрослого населения, есть исследования, показывающие, что у женщин: мужчин она на 1,5: 1 выше [21]. Исследования показали, что гастрит, вызванный H. pylori, одинаково встречается у представителей обоих полов из-за одинаковой вероятности заражения H.pylori, но ДГР может чаще встречаться у женщин из-за функциональной патофизиологии [19]. Mercan et al. сообщили, что не было значительных гендерных различий между группами с и без DGR [22]. Результаты, полученные в нашем исследовании, подтверждают этот вывод. В нашем исследовании мы обнаружили, что DGR не влиял ни на наличие, ни на тяжесть гастрита. Однако до сих пор неясно, вызывает ли первичный DGR гистологические изменения слизистой оболочки желудка у детей [23,24]. Сообщалось, что кратковременный рефлюкс дуоденального содержимого в желудок во время физиологических событий редко может вызывать симптомы.ДГР возникает из-за чрезмерного заброса желчи, секрета поджелудочной железы и кишечного секрета в желудок. Повышенная частота рефлюкса желчи может привести к усилению повреждения слизистой оболочки желудка [23]. Билиарный рефлюкс, вторичный по отношению к хирургическому вмешательству, имеет характерные гистопатологические изменения, такие как фовеолярная гиперплазия, отек, гиперплазия собственной пластинки и легкое воспаление [23]. Wang et al. продемонстрировали, что легкое хроническое воспаление возникает после длительного рефлюкса в своем исследовании на крысах [24]. Из-за воздействия DGR полипы желудка присутствуют в исследованиях, сообщающих о тяжелом воспалении слизистой оболочки и кишечной метаплазии [25].Таскин и др. не обнаружили значительной разницы в хроническом воспалении между пациентами с DGR и без него [26]. Это исследование подтверждает наши данные. В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между группами с и без DGR с точки зрения распространенности H. pylori или плотности H. pylori. Хотя считается, что как DGR, так и инфекция H. pylori повреждают слизистую оболочку желудка, связь между DGR и H. pylori остается спорной. Хотя сообщалось, что DGR снижает распространенность H.pylori в некоторых исследованиях, в других исследованиях сообщалось о синергическом эффекте между DGR и H. pylori, в то время как в других до сих пор не сообщалось о значительной взаимосвязи между ними. Ито и др. сообщили, что желчные кислоты обладают антибактериологической активностью против H. pylori in vitro [27]. В предыдущих исследованиях сообщалось, что желчь подавляет колонизацию H. pylori, нарушая микросреду, необходимую для колонизации H. pylori, за счет нарушения слизистого барьера и образования щелочной среды в желудке, и был сделан вывод, что желчь уничтожает H.pylori по этому механизму [13]. Собала и др. [28] сообщили об отрицательной корреляции между наличием DGR и распространенностью H. pylori. В отличие от этих данных, Adam et al. в своем исследовании, включающем 1120 педиатрических пациентов, было установлено, что распространенность DGR составляет 8,2%, а распространенность H. pylori – 25%; они также сообщили, что H. pylori и DGR проявляют синергетический эффект [29]. Аналогичным образом Ladas et al. сообщили, что H. pylori может усиливать токсические эффекты DGR в интактной слизистой оболочке желудка и что DGR чаще встречается у H.pylori (+) и индуцированный хронический гастрит с его синергическим действием [16]. Однако ни в одном исследовании не было обнаружено корреляции между интенсивностью H. pylori и тяжестью DGR. В отличие от этих исследований Tewari et al. не обнаружили различий в распространенности H. pylori между пациентами с неязвенной диспепсией и билиарным рефлюкс-гастритом [30]. Мацухиса и др. также обнаружили, что распространенность H. pylori составляет 27,2%, и не обнаружили взаимосвязи между наличием или отсутствием DGR и распространенностью H.pylori [31]. Таскин и др. также не обнаружили различий в распространенности H. pylori между пациентами с DGR и без него [26]. Недавние исследования подтверждают наши выводы. Причина различных результатов, полученных в этих исследованиях, может быть связана с небольшим количеством случаев, оцениваемых в этих исследованиях, наличием в анамнезе хирургических вмешательств на желудке и различиями в количестве и продолжительности содержимого дуоденального рефлюкса. Более того, поскольку билирубин, который срыгивает в желудок, должен действовать при соответствующей концентрации и времени, чтобы ингибировать H.pylori, существующие различия могут влиять на различия в исходах [32].Хотя у нашего исследования есть сильные стороны, есть и некоторые ограничения. Сильные аспекты включают: (а) изучение возраста, пола, семейного анамнеза, родства родителей, метаболических заболеваний, коморбидных системных заболеваний, анатомических аномалий и патологий с точки зрения факторов риска, которые могут вызвать DGR, посредством визуализации; (б) оценка DGR в связи с контрольной группой, чтобы изучить его влияние на H.pylori и слизистая оболочка желудка; и (c) гистопатологическая оценка и сравнение плотности H. pylori и тяжести гастрита. Однако в нашем исследовании оценивался только рефлюкс желчи натощак. Тот факт, что постпрандиальный рефлюкс желчи и рефлюкс желчи натощак не оценивался, а также не измерялись продолжительность и количество желчного рефлюкса в желудок, является одним из важных ограничений нашего исследования.
Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: эффекты взаимодействия на слизистой оболочке желудка | SpringerPlus
DGR физиологичен для человека (Ritchie 1984).Таким образом, обнаружено, что рефлюкс-гастрит связан с количеством рефлюксата желчи. Биопсия антрального отдела выявила снижение гастрита и даже отсутствие гастрита у пациентов с ДГР после холецистэктомии (Фарсах и др., 1995). Напротив, Wilson et al. пришли к выводу, что чрезмерный DGR после холецистэктомии связан со стойкими диспепсическими симптомами, которые коррелируют с высоким уровнем рефлюкса желчи и хроническим гастритом при эндоскопии (Wilson et al. 1995). Larusso et al. также упомянули в долгосрочном проспективном исследовании с десятью пациентами, что рефлюкс желчных кислот натощак и общий гастрит, связанный с DGR, прогрессивно нарастают после процедуры холецистэктомии в послеоперационном периоде (Lorusso et al.1992). Однако раннее начало постхолецистэктомии DGR дало сопоставимые результаты с отдаленным рефлюкс-гастритом. Elhak et al. обнаружили увеличение неактивной формы хронического поверхностного гастрита и рефлюкс-гастрита в первый год после операции (Gad Elhak et al. 2004). Aprea et al. оценили пожилых холецистэктомированных пациентов с помощью контрольной эндоскопии через 6 месяцев после операции и пришли к выводу, что холецистэктомия является значительным фактором риска билиарного гастрита (Aprea et al. 2012).
Ранние хронические атрофические изменения слизистой оболочки желудка после холецистэктомии, связанные с ДГР, четко не идентифицированы. DGR и механизмы повреждения слизистой оболочки желудка были показаны в нескольких исследованиях на животных in vitro и in vivo (Eastwood 1975; Stein et al. 1999; Nogi et al. 2001). Деструктивный эффект двенадцатиперстной кишки на слизистую желудка определяется как реактивный гастрит (Sobala et al. 1993). Фовеолярная гиперплазия, отек и скопление собственной пластинки, острые и хронические воспалительные клетки – отличительные патогистологические находки, связанные с рефлюкс-гастритом.Диксон и др. пришли к выводу, что длительное воздействие желчного содержимого двенадцатиперстной кишки ухудшает повреждение слизистой оболочки и инициирует эндоскопическую и гистопатологическую последовательность изменений слизистой оболочки желудка, таких как атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия (Dixon et al. 1986). H. pylori был признан патогеном и предшественником трансформации слизистой оболочки желудка на каждой из этих стадий. Хотя рефлюкс желчи в желудок является потенциальным индуктором кишечной метаплазии (Houghton et al. 1986), синергетический эффект основного H.pylori гастрит считается важным фактором развития изменений слизистой оболочки желудка (Sobala et al. 1991, 1993). Роль инфекции H. pylori в желчных камнях была четко продемонстрирована в нескольких исследованиях (Takahashi et al., 2014; Zhang et al., 2015). Тем не менее, продолжаются дискуссии о колонизации H. pylori и ее влиянии на слизистую оболочку желудка у пациентов с ДГР после процедуры холецистэктомии. Во многих исследованиях упоминалось, что DGR после холецистэктомии инициирует повреждение слизистой оболочки желудка и снижает H.pylori (Фарсах и др., 1995; Гад Эльхак и др., 2004; Собала и др., 1993; Атак и др., 2012)). В отличие от этих исследований есть такие сообщения, которые продемонстрировали, что пациенты с ДГР после холецистэктомии были представлены с более высокими показателями колонизации H. pylori (Zullo et al. 1998).
В настоящем исследовании ранняя послеоперационная эндоскопия выявила значительно более высокие показатели поверхностного хронического гастрита, связанного с DGR и DGR. Послеоперационные гистологические интерпретации показали увеличение H.pylori плотность, активность нейтрофилов, воспаление слизистой оболочки и степень атрофии. Хотя обновленные показатели Сиднея не показали значительной разницы между группами легкой, средней и тяжелой степени тяжести, повышенные послеоперационные средние значения коррелировали с клиническими исходами. В этой группе пациентов без эрадикационной терапии H. pylori , послеоперационный патологический DGR и наличие инфекции H. pylori оказались независимыми факторами риска в развитии ранних атрофических изменений.Эти данные свидетельствуют о том, что ранняя атрофия слизистой оболочки желудка после процедуры холецистэктомии, возможно, связана не только с ранним началом патологического DGR и чрезмерным количеством рефлюксата желчи, но и с наличием активного гастрита H. pylori . Считалось, что в основе инфекции H. pylori и DGR лежат сопутствующие факторы, которые усиливают пагубное влияние друг друга на слизистую оболочку желудка.
Ограничения нашего исследования зависят от сложности определения послеоперационного развития процесса гастрита и точного времени проведения гистологического исследования.Большая часть взрослого населения, которому требуется процедура холецистэктомии, страдает сопутствующими желудочно-кишечными расстройствами, включая гастрит H. pylori и DGR. Следовательно, трудно идентифицировать холецистэктомию как единственный фактор риска ранней атрофии слизистой оболочки. Как указано в нашем исследовании, определение критериев исключения и оценка кумулятивных эффектов DGR, лежащих в основе гастрита H. pylori и холецистэктомии на слизистой оболочке желудка, должны быть более эффективными для определения значимых послеоперационных исходов.Хотя повреждение слизистой оболочки желудка прогрессирует постепенно в течение длительного периода времени, послеоперационный ранний забор образцов слизистой оболочки желудка также должен выявить дополнительную информацию о прогрессировании существующих дооперационных повреждений.
В заключение, наше исследование продемонстрировало холецистэктомию как причину тяжелой ДГР. Раннее начало патологического DGR также было тесно связано с ранними изменениями слизистой оболочки желудка. Инфекция H. pylori , лежащая в основе инфекции, может быть наиболее эффективным фактором в развитии ранней атрофии слизистой оболочки.Эти независимые факторы влияют на предрасположенность к хроническим атрофическим изменениям, связанным с ДГР. Принимая во внимание эти данные, необходимо провести предоперационную эндоскопию для уменьшения дополнительных побочных эффектов гастрита H. pylori и DGR на слизистую оболочку желудка путем проведения соответствующей медикаментозной терапии во время предоперационного курса.
Концентрация желчи в желудочной жидкости и риск развития пищевода Барретта | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия
Абстрактные
Пациенты с пищеводом Барретта имеют высокий риск прогрессирования аденокарциномы.Растущие, но противоречивые данные указывают на то, что рефлюкс желчи является причиной развития пищевода Барретта. Чтобы выяснить, связан ли дуоденогастральный рефлюкс с повышенным риском развития пищевода Барретта, было проведено исследование случай-контроль пораженного пищевода Барретта. Случаи ( n = 72) были идентифицированы с помощью нового гистологически подтвержденного диагноза специализированной кишечной метаплазии (свидетельствующего о пищеводе Барретта) после верхней эндоскопии по поводу рефрактерного гастроэзофагеального рефлюкса в период с октября 1997 года по сентябрь 2000 года.Случаи сравнивались с пациентами с гастроэзофагеальным рефлюксом без специализированной кишечной метаплазии (контроль; n = 72). Не было разницы в общих концентрациях желчных кислот между пациентами и контрольной группой. Риск пищевода Барретта существенно не изменялся с увеличением концентрации общих или свободных желчных кислот, соответственно (OR 0,35 (95% ДИ 0,12, 1,02) и 0,60 (95% ДИ 0,22, 1,66)). Низкий pH желудочного сока (токсический диапазон 3-5) был связан с незначительным увеличением риска развития пищевода Барретта.В заключение, не было обнаружено значительной связи между пищеводом Барретта и общими или свободными желчными кислотами в желудочном рефлюксате. Пациенты с низким pH желудочного сока (3-5) могут представлять собой подгруппу пациентов с высоким риском развития пищевода Барретта.
1. Введение
Большая часть аденокарциномы пищевода (ЭК) возникает в слизистой оболочке, замещенной специализированным железистым эпителием кишечного типа (SIM) [1]. Пищевод Барретта (ПБ) определяется как эндоскопически определяемое изменение эпителия канальцев пищевода любой длины с подтвержденной биопсией SIM, за исключением кишечной метаплазии кардии [2].Пациенты с БЭ имеют приблизительно 0,5–1,0% годовой риск развития ЭК [3]. Помимо хронического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ), ожирение, мужской пол и курение сигарет, по-видимому, играют важную роль в этиологии БЭ, но многое еще предстоит изучить.
Все больше данных свидетельствует о том, что желчный рефлюкс играет важную роль в этиологии БЭ. В исследованиях на животных желчные кислоты, особенно в кислой среде, накапливаются в клетках слизистой оболочки пищевода и вызывают растворение клеточных мембран и плотных соединений [6].Этот процесс позволяет кислоте и активированным пепсинам проникать в подслизистую область, вызывая более серьезные повреждения. Дуоденальная жидкость также увеличивает pH желудочного сока до 3-5, диапазона, который способствует фенотипической дифференциации слизистой оболочки сердечного типа в сторону SIM [7].
В нескольких исследованиях на людях была предпринята попытка количественно оценить связь между повреждением слизистой оболочки и дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Fein и его коллеги обнаружили, что 80% пациентов, у которых был ДГР, по данным зондового мониторинга Bilitec, демонстрировали повреждение слизистой оболочки пищевода по сравнению с 54% при приеме кислоты и 10% при только рефлюксе желчи [8].Кроме того, исследования, специально посвященные изучению риска БЭ и ДГР, сообщили о корреляции между уровнем желчных кислот в рефлюксате и наличием БЭ [9].
Выявление пациентов с риском БЭ среди всех пациентов с ГЭРБ является важным шагом в остановке роста заболеваемости ЭК, повышении точности эндоскопии и уменьшении количества скрининговых эндоскопий. ДГР может представлять собой важный измеримый и поддающийся изменению этиологический фактор. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, связан ли DGR (измеряемый как желчь в желудочном соке натощак) с повышенным риском БЭ у лиц, подвергающихся эндоскопии для исследования ГЭРБ в условиях общественной практики.
2. Методы
Участники этого исследования были частью более крупного исследования случай-контроль инцидентного БЭ у пациентов в возрасте 20–80 лет, которым в период с 1 октября 1997 г. по 30 сентября 2000 г. была проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта по поводу симптомов ГЭРБ. Симптомы ГЭРБ были определены как изжога, срыгивание, отрыжка, преходящая дисфагия или атипичная боль в груди. Участники с ранее диагностированным БЭ не подходили для участия в исследовании.
Информированное согласие было получено до эндоскопии.В дополнение к биопсии, взятой в ходе клинического лечения, биопсия из четырех квадрантов была взята из канальцев пищевода, проксимальнее плоскоклеточного соединения. Образцы фиксировали в формальдегиде цинка и оценивали патологами (замаскированными под результаты эндоскопии) на наличие или отсутствие SIM с использованием окрашивания альциановым синим [10]. Случаи БЭ определялись наличием SIM-карты. Пациенты с ГЭРБ, у которых патологические образцы были гистологически отрицательными для SIM, были случайным образом выбраны в качестве контроля.
Образцы желудочной жидкости (~ 5 мл) были собраны во время эндоскопии. Образцы замораживали и хранили при -70 ° C до анализа. Для каждого случая случайным образом выбирали один контроль с желудочным соком для анализа концентраций желчных кислот. Один контроль был признан непригодным после завершения анализа желчных кислот, оставив 72 случая и 71 контроль для анализа.
При эндоскопии врач зафиксировал наличие или отсутствие видимого столбчатого эпителия. Недавно потребность в эндоскопически видимой столбчатой метаплазии была поставлена под сомнение, при этом некоторые авторы описывают «ультракороткий сегмент» БЭ как гистологически подтвержденный столбчатый эпителий, который не является эндоскопически видимым.Поскольку в некоторых случаях была SIM-карта с примерно нормальным внешним видом слизистой оболочки пищевода, результаты для всех пациентов будут относиться к гистологическому диагнозу SIM. Когда анализ был специально адресован тем участникам, у которых EGD и гистология соответствуют критериям BE, представление результатов будет относиться к диагнозу BE.
2.1. Анализы желчных кислот
,00Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку из-за вариаций в анализе, желудочный сок обрабатывали в равных количествах случаев и контролей партиями.Анализ желчных кислот проводили следующим образом: 4 мл желудочного сока добавляли к 16 мл смеси хлороформ / метанол (2: 1) в 22-мл пробирке с завинчивающейся крышкой и тщательно встряхивали. После центрифугирования верхний слой (метанол / вода) удаляли и упаривали досуха в атмосфере азота при 40 ° C. Остаток растворяли в 3 мл дистиллированной воды.
Картридж для твердофазной экстракции на 300 мг (C18 Bond Elut, Varian Assoc., Walnut Creek, CA) промывали 10 мл метанола, а затем 10 мл воды.Образец наносили на картридж, который затем промывали 10 мл воды и 3 мл гексана. Затем желчные кислоты элюировали 3 мл метанола. Метанол выпаривали досуха и остаток помещали в 1 мл метанола для анализа ВЭЖХ.
ВЭЖХ-анализ конъюгированных и свободных желчных кислот проводили с помощью системы Rainin Dynamax с тремя насосами (Rainin Division of Varian), используя модификацию метода Скалии [11], в которой ацетат аммония заменяется фосфатным буфером, чтобы использовать более высокую чувствительность «масс-детектора».Образец наносили на колонку Spherisorb ODS2 размером 5 микрон, 4,6 × 250 мм (Phase Separations Ltd., Clwyd, UK) и элюировали градиентом от 65% метанола / 35% 0,03 М ацетата аммония, pH 4,5–90% метанола / 10% -ный буфер ацетата аммония, затем 100% -ный метанол. Четырнадцать стандартных желчных кислот были определены количественно с использованием испарительного светорассеивающего детектора (ELSD Mk III, Alltech, Deerfield, IL).
2.2. Статистический анализ
Статистический анализ был выполнен с использованием STATA Corp 8.0 [12]. Рассчитывали геометрические средние общие и индивидуальные концентрации желчных кислот. Средние значения были сравнены для различий между случаями и контролями с использованием двустороннего t-критерия (альфа = 0,05). Оценки относительного риска специализированной кишечной метаплазии, связанной с концентрацией в желудочном соке как общих, так и отдельных желчных кислот, были аппроксимированы отношением шансов с учетом потенциально мешающих факторов (возраст, употребление табака, индекс массы тела и пол) с использованием стратифицированного анализа и логистики. регрессионные модели.Контрольные группы с ГЭРБ использовались в качестве референтной популяции для определения квартилей уровней желчных кислот.
3. Результаты
Отдельные характеристики случаев и контролей представлены в таблице 1. Распределения по полу, расе, индексу массы тела (ИМТ) и соотношению талии к бедрам (WHR) были одинаковыми для случаев и контроля. Больные были старше и чаще курили в прошлом, чем контрольные. Пациенты мужского пола, как правило, имели более высокий ИМТ и WHR, чем контрольная группа.
Таблица 1Социально-демографические характеристики случаев и контролей при исследовании содержания желчных кислот в рефлюксате
| Характеристика | Контрольная группа с ГЭРБ, n (%) | Случаи, n (%) | |||||||
| Всего нет. | 71 | 72 | |||||||
| Пол | Женский | 30 (42,2) | 30 (41,7) | ||||||
| Мужской | 41 (57,83) | 90,3Возраст | <50 лет | 32 (45,1) | 26 (36,1) | ||||
| 50 до <70 лет | 31 (43,6) | 27 (37,5) | |||||||
| лет | 8 (11.3) | 19 (26,4) | |||||||
| Статус курения | Никогда не курил | 38 (53,5) | 28 (38,9) | ||||||
| (сигарета) | Постоянно курильщик | 2320 | 37 (51,4) | ||||||
| Действующий курильщик | 10 (14,1) | 7 (9,7) | |||||||
| Текущий индекс массы тела 9034 м3 (220 кг / м3) | |||||||||
| Гнездо | <25 | 7 (24.1) | 8 (28,6) | ||||||
| 25 до <30 | 11 (37,9) | 8 (28,6) | |||||||
| 30 до <40 | 10 (34,5) | 32,1) | |||||||
| > 40 | 1 (3,5) | 3 (10,7) | |||||||
| Наружный | <25 | 8 (20,5) | 8 (19,1) | 18 | 18 к <30 | 20 (51.3) | 16 (38,1) | ||
| 30 до <40 | 10 (25,6) | 18 (42,8) | |||||||
| > 40 | 1 (2,6) | 0 (0,0) | |||||||
| Отношение талии к бедрам | |||||||||
| Женский | <0,84 | 15 (50,0) | 16 (53321 0,8) .96 (20,0) | 9 (30,0) | |||||
| 0,9–0,96 | 6 (20,0) | 5 (16,7) | |||||||
| 0,96 | 320 (320) (0,0) | ||||||||
| Наружный | <0,84 | 2 (4,9) | 0 (0,0) | ||||||
| 0,84–0,9 | 12 (29,3) | 8 (19,1) | 8 (19,1) | 0,9–0,96 | 12 (29.3) | 18 (42,9) | |||
| 0,96 | 15 (36,6) | 16 (38,1) | |||||||
| Характеристика | GERD | Случаев, n (%) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Всего | 71 | 72 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол | Женский | 30 (42,2) | 30 (41,7) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мужской | 41 (57.8) | 42 (58,3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | <50 лет | 32 (45,1) | 26 (36,1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 50 до <70 лет | 31 (43,6) | 31 (43,6) | (37,5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥70 лет | 8 (11,3) | 19 (26,4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Курящий статус | Никогда не курил | 38 (53,5) | 28 (38,9) | (сигарета)Когда-либо куривший | 23 (32.4) | 37 (51,4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Действующий курильщик | 10 (14,1) | 7 (9,7) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Женский | <25 | 7 (24,1) | 8 (28,6) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 до <30 | 11 (37,9) | 18 820820 (28,6) 90 | 30 до <40 | 10 (34.5) | 9 (32,1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| > 40 | 1 (3,5) | 3 (10,7) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мужской | <25 | 8 (20,5) | 820 (19,1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 до <30 | 20 (51,3) | 16 (38,1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 30 до <40 | 10 (25,6) | 18 (42,8) | > 40 | 1 (2.6) | 0 (0,0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отношение талии к бедрам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Женский | <0,84 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,84–0,9 | 6 (20,0) | 9 (30,0) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,9–0,96 | 6 (20,0) | 5 (16,7) | 3 | 3 3 (10.0) | 0 (0,0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мужской | <0,84 | 2 (4,9) | 0 (0,0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,84–0,9 | 12 (29,3) | 8 (19,3) | 8 (19,3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,9–0,96 | 12 (29,3) | 18 (42,9) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0,96 | 15 (36,6) | 16 (38,1) | 1 Таблица демографические характеристики 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Характеристика | Контроль ГЭРБ, n (%) | Случаи, n (%) | |||||||
| Всего нет. | 71 | 72 | |||||||
| Пол | Женский | 30 (42,2) | 30 (41,7) | ||||||
| Мужской | 41 (57,83) | 90,3Возраст | <50 лет | 32 (45,1) | 26 (36,1) | ||||
| 50 до <70 лет | 31 (43,6) | 27 (37,5) | |||||||
| лет | 8 (11.3) | 19 (26,4) | |||||||
| Статус курения | Никогда не курил | 38 (53,5) | 28 (38,9) | ||||||
| (сигарета) | Постоянно курильщик | 2320 | 37 (51,4) | ||||||
| Действующий курильщик | 10 (14,1) | 7 (9,7) | |||||||
| Текущий индекс массы тела 9034 м3 (220 кг / м3) | |||||||||
| Гнездо | <25 | 7 (24.1) | 8 (28,6) | ||||||
| 25 до <30 | 11 (37,9) | 8 (28,6) | |||||||
| 30 до <40 | 10 (34,5) | 32,1) | |||||||
| > 40 | 1 (3,5) | 3 (10,7) | |||||||
| Наружный | <25 | 8 (20,5) | 8 (19,1) | 18 | 18 к <30 | 20 (51.3) | 16 (38,1) | ||
| 30 до <40 | 10 (25,6) | 18 (42,8) | |||||||
| > 40 | 1 (2,6) | 0 (0,0) | |||||||
| Отношение талии к бедрам | |||||||||
| Женский | <0,84 | 15 (50,0) | 16 (53321 0,8) .96 (20,0) | 9 (30,0) | |||||
| 0,9–0,96 | 6 (20,0) | 5 (16,7) | |||||||
| 0,96 | 320 (320) (0,0) | ||||||||
| Наружный | <0,84 | 2 (4,9) | 0 (0,0) | ||||||
| 0,84–0,9 | 12 (29,3) | 8 (19,1) | 8 (19,1) | 0,9–0,96 | 12 (29.3) | 18 (42,9) | |||
| 0,96 | 15 (36,6) | 16 (38,1) | |||||||
| Характеристика | GERD | Случаев, n (%) | | ||||
| Всего | 71 | 72 | ||||
| Пол | Женский | 30 (42,2) | 30 (41,7) | |||
| Мужской | 41 (57.8) | 42 (58,3) | ||||
| Возраст | <50 лет | 32 (45,1) | 26 (36,1) | |||
| 50 до <70 лет | 31 (43,6) | 31 (43,6) | (37,5) | |||
| ≥70 лет | 8 (11,3) | 19 (26,4) | ||||
| Курящий статус | Никогда не курил | 38 (53,5) | 28 (38,9) | (сигарета)Когда-либо куривший | 23 (32.4) | 37 (51,4) |
| Действующий курильщик | 10 (14,1) | 7 (9,7) | ||||
| Женский | <25 | 7 (24,1) | 8 (28,6) | |||
| 25 до <30 | 11 (37,9) | 18 820820 (28,6) 90 | 30 до <40 | 10 (34.5) | 9 (32,1) | |
| > 40 | 1 (3,5) | 3 (10,7) | ||||
| Мужской | <25 | 8 (20,5) | 820 (19,1) | |||
| 25 до <30 | 20 (51,3) | 16 (38,1) | ||||
| 30 до <40 | 10 (25,6) | 18 (42,8) | > 40 | 1 (2.6) | 0 (0,0) | |
| Отношение талии к бедрам | ||||||
| Женский | <0,84 | |||||
| 0,84–0,9 | 6 (20,0) | 9 (30,0) | ||||
| 0,9–0,96 | 6 (20,0) | 5 (16,7) | 3 | 3 3 (10.0) | 0 (0,0) | |
| Мужской | <0,84 | 2 (4,9) | 0 (0,0) | |||
| 0,84–0,9 | 12 (29,3) | 8 (19,3) | 8 (19,3) | |||
| 0,9–0,96 | 12 (29,3) | 18 (42,9) | ||||
| 0,96 | 15 (36,6) | 16 (38,1) | ||||
Результаты эзофагогастродуоденоскопии
| Контрольная группа с ГЭРБ | Случаи | |||
| Желчь видима в ЭГД | 8) | |||
| Да | 20 (28,2) | 21 (29,2) | ||
| Скорее видимый эзофагит | ||||
| Нет | 45 (63321) 903,4 | Да | 26 (36,6) | 20 (27,8) |
| Степень эзофагита | ||||
| I | 6 (23,1) | 6 (30,0) 12 | (46.2)11 (55,0) | |
| III | 1 (3,9) | 2 (10,0) | ||
| IV | 7 (26,9) | 1 (5,0) | ||
| Видимый эпителий | ||||
| Нет | 50 (71,4) | 39 (56,5) | ||
| Да | 7 (10,0) | 17 (24,6) | ||
| 18 (24,6) | ||||
| 18321 90,63 13 (18.8) |
| Контроль ГЭРБ | Случаи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Видна желчь в ЭГД | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 903 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Да | 20 (28,2) | 21 (29,2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Эзофагит явно заметен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нет | 45 (63,4) | 52 (72.2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Есть | 26 (36,6) | 20 (27,8) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень эзофагита | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I | 6 (23,1) 9018 (23,1) | II | 12 (46,2) | 11 (55,0) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III | 1 (3,9) | 2 (10,0) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV | 7 (26,9) | 20 1 (5,0) | 1 (5,0) 90|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Видимый столбчатый эпителий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No | 50 (71.4) | 39 (56,5) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Да | 7 (10,0) | 17 (24,6) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Погрешность | 13 (18,6) | 13 (18,8) |
| Контрольная группа с ГЭРБ | Случаи | |
| Видна желчь при ЭГД | ||
| № 908) | 51 (70,8) | |
| Да | 20 (28,2) | 21 (29,2) |
| Очень заметный эзофагит | ||
| (72,2) | ||
| Да | 26 (36,6) | 20 (27,8) |
| Степень эзофагита | ||
| I | 3020 90.0)||
| II | 12 (46,2) | 11 (55,0) |
| III | 1 (3,9) | 2 (10,0) |
| IV | 720 (26,9) 1 (5,0) | |
| Видимый столбчатый эпителий | ||
| Нет | 50 (71,4) | 39 (56,5) |
| Да | 7 (10,0) 903 | 7 (10,0) 903 |
| Неопределенно | 13 (18.6) | 13 (18,8) |
| Контроль ГЭРБ | Случаи | |||
| Видимая желчь в ЭГД | 7132 | 51 (70,8) | ||
| Да | 20 (28,2) | 21 (29,2) | ||
| Эзофагит явно видимый | ||||
| Нет | 45 (63.4) | 52 (72,2) | ||
| Да | 26 (36,6) | 20 (27,8) | ||
| Степень эзофагита | ||||
| 620320 I | (30,0)||||
| II | 12 (46,2) | 11 (55,0) | ||
| III | 1 (3,9) | 2 (10,0) | ||
| IV | 720 (26321 720) 1 (5.0) | |||
| Видимый столбчатый эпителий | ||||
| Нет | 50 (71,4) | 39 (56,5) | ||
| Да | 7 (10,0) | Неопределенный | 13 (18,6) | 13 (18,8) |
Не было статистически значимой связи между присутствием SIM и уровнями общего или свободного желчных кислот или любого из подвидов желчных кислот (Таблица 3a).Этот результат сохранился при многомерном анализе (Таблица 3b: контроль возраста, ИМТ, статуса курения, WHR и пола; P для тенденции = 0,25 и 0,14, соответственно).
Таблица 3aПримерное отношение шансов для SIM в соответствии с квантильным уровнем общих и свободных желчных кислот (подвиды желчных кислот не показаны)
| Желчные кислоты и подвиды | Случаи | ГЭРБ контролирует | Необработанные OR | 95% ДИ | |||
| Общая желчная кислота | |||||||
| ≤25% | 26 | 17 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 9 | 18 | 0,33 | (0,1, 0,9) | |||
| > 50≤75% | 25 | 18 | 21 0,9 , 2,2)|||||
| > 75 | 12 | 18 | 0,44 | (0,2, 1,2) | |||
| Общая свободная желчная кислота | 9020 9020% 32 | 26 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 7 | 8 | 0,71 | (0,2, 2,2) | |||
| > 50≤75% | 14 | 17 | 21 0,6 , 1,7)|||||
| > 75 | 12 | 16 | 0,61 | (0,3, 1,6) |
| Желчные кислоты и подвиды | Случаи OR | G 95% ДИ | |||||
| Общая желчная кислота | |||||||
| ≤25% | 26 | 17 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 9 | 18 | 0,33 | (0,1, 0,9) | |||
| > 50≤75% | 25 | 18 | 21 0,9 , 2,2)|||||
| > 75 | 12 | 18 | 0,44 | (0,2, 1,2) | |||
| Общая свободная желчная кислота | 9020 9020% 32 | 26 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 7 | 8 | 0,71 | (0,2, 2,2) | |||
| > 50≤75% | 14 | 17 | 21 0,6 , 1,7)|||||
| > 75 | 12 | 16 | 0,61 | (0,3, 1,6) |
| Желчные кислоты и подвиды | Случаи | Контроль за ГЭРБ | Необработанный OR | 95% ДИ | |||
| Всего желчная кислота | 21 | 3 ≤25% | 26 | 17 | 1.00 | ||
| > 25≤50% | 9 | 18 | 0,33 | (0,1, 0,9) | |||
| > 50≤75% | 25 | 18 | 21 0,9 , 2,2)|||||
| > 75 | 12 | 18 | 0,44 | (0,2, 1,2) | |||
| Общая свободная желчная кислота | 9020 9020% 32 | 26 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 7 | 8 | 0,71 | (0,2, 2,2) | |||
| > 50≤75% | 14 | 17 | 21 0,6 , 1,7)|||||
| > 75 | 12 | 16 | 0,61 | (0,3, 1,6) |
| Желчные кислоты и подвиды | Случаи OR | G 95% ДИ | |||||
| Общая желчная кислота | |||||||
| ≤25% | 26 | 17 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 9 | 18 | 0,33 | (0,1, 0,9) | |||
| > 50≤75% | 25 | 18 | 21 0,9 , 2,2)|||||
| > 75 | 12 | 18 | 0,44 | (0,2, 1,2) | |||
| Общая свободная желчная кислота | 9020 9020% 32 | 26 | 1.00 | ||||
| > 25≤50% | 7 | 8 | 0,71 | (0,2, 2,2) | |||
| > 50≤75% | 14 | 17 | 21 0,6 , 1,7)|||||
| > 75 | 12 | 16 | 0,61 | (0,3, 1,6) |
Необработанный и скорректированный шансы наличия пищевода Барретта для уровня желчной кислоты в 75 процентиле или выше
| Необработанный OR | 95% CI | Скорректированный OR * | 95% CI | Желчная кислота общая | 0.44 | (0,17, 1,13) | 0,35 | (0,12, 1,02) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общая свободная желчная кислота | 0,61 | (0,24, 1,52) | 0,60 | (0,2220 | 1) 903
Неочищенная и скорректированная вероятность наличия эзофаги Баррета уровень в 75 процентиле или выше
|