Дисплазия желчного пузыря у детей: Дискинезии желчевыводящих путей у детей – лечение у врача детской клиники Литфонда

Содержание

Дискинезия желчевыводящих путей - Услуги


Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение оттока желчи от печени по желчевыводящим путям (желчному пузырю и пузырному протоку).

Наблюдается либо слишком сильное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество желчи. Заболевание в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы

Боль в правом подреберье

  • При гиперкинетическом варианте дискинезии (то есть с повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль острая, приступообразная, кратковременная, может отдавать в правое плечо или правую лопатку. Как правило, боль возникает после физической или эмоциональной нагрузки, употребления жирной пищи
  • При гипокинетическом варианте дискинезии (то есть с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль тупая, ноющая, практически постоянная, с редкими эпизодами отсутствия боли, сопровождается чувством распирания в правом подреберье
  • Приступы желчной колики — сильная боль в правом подреберье, возникающая внезапно, сопровождающаяся учащенным сердцебиением или чувством остановки сердца, страхом, онемением конечностей

Холестатический синдром

Это целый комплекс симптомов, возникающих вследствие уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку — начальный отдел тонкого кишечника. Развивается менее чем в половине случаев.

Проявления холестатического синдрома:

  • желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.)
  • более светлый, чем обычно, кал
  • более темная, чем обычно, моча
  • гепатомегалия (увеличение печени)
  • кожный зуд

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

  • снижение аппетита
  • тошнота и рвота
  • вздутие живота
  • горечь и сухость во рту по утрам
  • неприятный запах изо рта

Проявления невроза:

  • повышенная утомляемость
  • раздражительность
  • повышенное потоотделение
  • периодически возникающие головные боли
  • снижение сексуальной активности

Причины

Причины первичных дискинезий желчевыводящих путей, связанных с врожденными пороками развития желчевыводящих путей:

  • удвоение желчного пузыря и желчных протоков
  • сужение желчного пузыря
  • перетяжки и перегородки в желчном пузыре

Причины вторичных дискинезий желчевыводящих путей (развивающихся в течение жизни) — различные заболевания, например:

  • гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка)
  • дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки)
  • язвенная болезнь (образование язв – глубоких дефектов) желудка или двенадцатиперстной кишки
  • панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
  • холецистит (воспаление желчного пузыря)
  • вирусный гепатит (системное заболевание с преимущественным поражением печени, вызываемое вирусами)
  • неврозы (осознаваемые больными излечимые расстройства психики)
  • гипофункция эндокринных желез (снижение выработки гормонов), например, гипотиреоз — гипофункция щитовидной железы

Факторы риска

  • Наследственная предрасположенность
  • Нерациональное питание (употребление большого количества жирной, жареной и острой пищи)
  • Глисты (плоские и круглые черви) и лямблии (одноклеточные организмы, имеющие жгутики).
  • Кишечные инфекции (инфекционные заболевания с преимущественным поражением пищеварительной системы)
  • Гормональные нарушения (нарушения соотношения гормонов — биологически активных веществ, регулирующих все виды деятельности организма). Например, повышенная или сниженная выработка гормонов, нарушение их состава или транспортировки
  • Вегетососудистая дистония (ВСД), или нейроциркуляторная дистония (НЦД) — расстройства вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов)
  • Психоэмоциональное напряжение (психоэмоциональные стрессы)
  • Чрезмерные физические нагрузки
  • Малоподвижный образ жизни

Диагностика в клинике Медлайн

Анализ анамнеза заболевания, жалоб, жизни и физикальный осмотр. При осмотре определяется нормальная окраска кожи или ее желтушность, сниженное или повышенное питание. При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. При простукивании определяются размеры печени и селезенки.

Лабораторные методы исследования:

  • Общий анализ крови может не выявить отклонений от нормы. При наличии воспалительных заболеваний появляется лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов — красных клеток крови (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови)
  • Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем должно быть в норме, в ней могут обнаруживаться желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью).
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень креатинина (продукта распада белка), мочевой кислоты (продукта распада веществ из ядра клетки), общего белка и его фракций (разновидностей), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-амиминотрасферазы (АсАТ или АСТ), билирубина (желчного пигмента — красящего вещества, продукта распада эритроцитов), электролитов (калий, натрий, кальций, магний)
  • Липидограмма (анализ содержания липидов, жироподобных веществ, в крови). Может выявить нарушения нормального содержания различных липидов.
  • Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень)
  • Исследование кала на наличие плоских и круглых червей, а также простейших (одноклеточных организмов)

Инструментальные методы исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет изменение размеров и формы желчного пузыря, наличие в нем камней, перегибов или перетяжек
  • Ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком. После выполнения ультразвукового исследования желчного пузыря натощак пациенту дается пробный завтрак, содержащий большое количество жиров (например, стакан сметаны или два яичных желтка). Через 30 и 60 минут вновь выполняется ультразвуковое исследование желчного пузыря. Врач оценивает, насколько своевременно и полно сократился желчный пузырь после приема пищи. Это исследование позволяет оценить форму дискинезии желчевыводящих путей — гиперкинетическая (то есть с повышенной сократимостью мышц желчевыводящих путей) или гипокинетическая (то есть с пониженной сократимостью мышц желчевыводящих путей)
  • Дуоденальное зондирование. При этом исследовании в двенадцатиперстную кишку через нос или рот вводят зонд (трубку) на длительное время. Периодически через зонд берут порции желчи для исследования. При исследовании желчи выявляют признаки воспаления, камнеобразования и др
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — изучение состояния поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощи эндоскопов (оптических приборов). Проводится при подозрении на заболевание этих органов как причину дискинезии желчевыводящих путей
  • Пероральная холецистография — метод исследования, при котором пациент выпивает контрастное (то есть делающее места его накопления видимыми на рентгене) вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития
  • Внутривенная холецистография — метод исследования, при котором внутривенно вводится контрастное вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития. Противопоказано при аллергии (индивидуальной повышенной чувствительности) к препаратом йода
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатиграфия (ЭРХПГ) — сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, дающее изображение желчевыводящих путей
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия — радиоизотопный метод исследования, при котором внутривенно вводится радиоактивный препарат, избирательно накапливающийся в печени и желчевыводящих путях, что позволяет получить их точное изображение

 

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Цель лечебных мероприятий при дискинезии желчевыводящих путей — нормализация оттока желчи и недопущение ее застоя в желчном пузыре.

Соблюдение режима труда и отдыха:

  • полноценный ночной сон не менее 8 часов
  • отход ко сну не позже 23 часов
  • чередование умственной и физической деятельности (например, выполнение гимнастики после двух часов работы за компьютером)
  • прогулки на свежем воздухе

Диетотерапия: диета №5.

  • Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи
  • Исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов
  • Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в стуки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме
  • Прием минеральных вод:
    • высокой минерализации (то есть с большим содержанием солей) при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей (с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы)
    • низкой минерализации (то есть с малым содержанием солей) при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей (повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы)

Консервативное (безоперационное) лечение.

  • Холеретики (желчегонные) средства облегчают отток желчи
  • Холеспазмолитики (препараты, снижающие повышенный тонус мышц желчевыводящих путей) применяются при гипермоторном варианте дискинезии
  • Ферментные препараты облегчают переваривание пищи при гипомоторной дисфункции
  • Сборы лекарственных трав назначаются курсами 2 раза в год. Состав сбора трав зависит от варианта дискинезии (гиперкинетический или гипокинетический)
  • Дуоденальные зондирования — удаление через зонд (трубку) содержимого двенадцатиперстной кишки после введения препаратов, стимулирующих выброс желчи из желчного пузыря
  • Закрытые тюбажи (очищение) желчного пузыря, или «слепое» зондирование — прием желчегонных средств в условиях, облегчающих отток желчи (в положении на правом боку, с теплой грелкой на правом подреберье)
  • Лечение нейротропными (влияющими на нервную систему) препаратами по рекомендации психотерапевта

Физиотерапевтическое лечение:

  • Диадинамотерапия (лечебное воздействие электрического тока различной частоты на область правого подреберья)
  • Электрофорез (воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ) с препаратами магния на область печени

Акупунктура (иглоукалывание) — метод лечения, при котором воздействие на организм осуществляется введением специальных игл в особые точки на теле

Массаж (особенно точечный) — то есть с воздействием на определенные точки человеческого тела, влияющие на деятельность желчного пузыря

Профилактика дискинезии желчевыводящих пути

Первичная профилактика дискинезии желчевыводящих путей (то есть до ее возникновения)

  • Соблюдение режима труда и отдыха
  • Полноценное питание с ограничением жирной, жареной, копченой, соленой пищи, с достаточным содержанием овощей и фруктов
  • Исключение психоэмоциональных (стрессовых) ситуаций
  • Своевременное лечение неврозов

Вторичная профилактика (то есть после возникновения дискинезии желчевыводящих путей) заключается в наиболее раннем ее выявлении — при регулярном проведении профилактических осмотров.

Первичный прием врача гастроэнтеролога (сбор анамнеза, назначение необходимого обследования для постановки диагноза, (постановка первичного диагноза)

ЦЕНА: 1500

Повторный осмотр врача гастроэнтеролога (постановка диагноза, назначение необходимого курса лечения)

ЦЕНА: 1500

Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы, лечение в Мытищах

Дискинезия желчевыводящих путей у детей – одно из частых расстройств детской пищеварительной системы. Первые симптомы нарушения появляются быстро. Ребенок жалуется на боль в животе и в правом подреберье. Лечение имеет хорошие прогнозы, но мы рекомендуем проходить в дальнейшем регулярные обследования.

В медицинском центре «Апельсин» есть собственное диагностическое отделение, поэтому мы можем гарантировать точность результатов обследования, а также сокращение сроков на его проведение. По результатам диагностического исследования врач поставит диагноз и назначит лечение. Первичный осмотр проводит педиатр, а лечить вашего малыша будет врач профильной квалификации.

Запишитесь на прием к врачу по телефону +7 (495) 646-80-03 или оставьте заявку на сайте. Сотрудник клиники перезвонит вам в течение рабочего дня.

Симптомы

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей может протекать по двум типам:

  • С гиперкинетическим нарушением моторики.
  • С гипокинетическим нарушением моторики.

В первом случае стенки желчный пузырь усиленно сокращается, во втором – его стенки расслаблены, что снижает скорость оттока желчи.

Симптомы отличаются в зависимости от того, по какому типу развивается заболевание. Дискинезия у ребенка всегда сопровождается болью. При гиперкинетическом типе заболевания болезненные ощущения возникают приступами, а при гипокинетическом – они постоянны. Боль сопровождается и другими симптомами:

  • Тошнота, рвота.
  • Тяжесть в желудке.
  • Ощущение горечи во рту.
  • Нарушения стула.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза проводят инструментальное обследование:

  • УЗИ.
  • Фракционное дуоденальное зондирование.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы крови, копрологическое исследования.

Лечение дискинезии у детей требует обязательного соблюдения диеты. Это помогает, с одной стороны, облегчить состояние малыша, снизить болевой синдром. С другой стороны, правильная диета сокращает нагрузку на желчный пузырь и желчевыводящие пути. Лекарственные препараты гастроэнтеролог подберет на основе формы заболевания и результатов обследования. В качестве дополнительных средств назначаются фитопрепараты.

Важно! Правильное питание и защита малыша от стрессов, психоэмоциональных перегрузок – это хорошая профилактика дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Контролируйте диету вашего малыша, ее правильность, регулярность. При малейшем подозрении на расстройство – обращайтесь к педиатру.

Ответы на вопросы

00:00

Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:

– Я вижу, у вас поступили вопросы. Будьте добры, ответьте на них.

Елена Ивановна Вовк, кандидат медицинских наук, доцент:

Вопрос: Осадок в желчном пузыре, перетяжки и перегибы у молодых пациентов. Как быть?

Я в двух словах сказала об этом в самом начале. У молодых больных, конечно, речь в меньшей степени идет о высоком содержании холестерина, а, в основном, об очень серьезных нарушениях моторики желчного пузыря, которые приводят к высокой скорости сатурации холестерина.

Но здесь существует некоторый патоморфоз. Да, нарушения моторики очевидны. Но алгоритм будет точно такой же. Пока нет камней, мы имеем возможность сделать ровно то, о чем я говорила в своем выступлении – категорически резко ограничить жировую нагрузку в рационе. Начать принимать холеретики.

Если существует дискинезия желчевыводящих путей – это совершенно отдельная тема (надо, чтобы это гастроэнтеролог корректировал). Но с точки зрения функциональности питания, нутрицевтической поддержки – мне кажется, в лекции мы достаточно активно об этом поговорили.

Вопрос: Вызывает ли прогестерон, применяемый при беременности, образование камней в желчном пузыре у детей?

Имеется в виду, у детей, которые еще не родились. К детям я бы этого не относила. Вообще-то, я бы не относила этого и к прогестерону, потому что он здесь совершенно не виноват. Если говорить о женских гормонах, то все неприятности с холестерином вызывают эстрогены. Они замедляют транспорт фосфолипидов через базалатеральную мембрану гепатоцита.

Вопрос: «Жёлчь» или «желчь»?

Да как вам больше нравится.

Александр Трухманов: Правильно.

Вопрос: Елена Ивановна, хочется больше ваших лекций.

Да ради Бога.

01:44

Вопрос: Поможет ли рыбий жир в профилактике желчно-каменной болезни?

Да, конечно. Доказано, что эйкозаноиды…

Рыбий жир – я бы только сказала, не рыбий, а рыбный. Все-таки, когда мы говорим о рыбьем жире в нашей стране – это то, что мы все с детства пили. Добывается из печени рыб, концентрат витамина D. Это совсем другое дело – можно до судорог допиться.

Мы говорим о рыбных жирах. Это совсем другой препарат. Он добывается из мышц рыб, живущих в холодных морях. Он как раз является источником омега-3 полиненасыщенных жиров. Это, в основном, эйкозопентаеновая кислота.

Да, он поможет, потому что увеличивает растворимость холестерина. Но, самое главное (я, может быть, не так активно это подчеркнула это в выступлении) – полиненасыщенные жиры, альфалинолиновая кислота и эйкозоноивые кислоты увеличивают окисление триглицеридов. Вот в чем проблема.

Человек, который позволяет себе переесть растительного жира, в гораздо меньшей степени увеличивает риск атерогенной дислипидемии, чем человек, который ест жир животный. Об этой эндокринной функции полиненасыщенных жиров я и говорила.

Вопрос: Пациенты принимают внутрь льняное масло для профилактики дефицита эссенциальных фосфолипидов.

«Принимают внутрь льняное масло» – звучит очень грустно. Лучше его просто есть – в рамках просто обогащенного рациона питания, в салатах. Как стратегическая идея – конечно, правильно. В этом и суть функционального питания.

Вопрос: Будет ли оказывать положительное воздействие на состояние желчи препарат «Омакор»?

Будет.

03:32

Вопрос: Своим пациентам я назначаю диету при панкреатите № 5 по Певзнеру. Если не пятую, то какова альтернатива? Можно ли назначать пациентам с постхолецистэктомическим синдромом диету 5?

Начнем со второй части. Постхолецистэктомический синдром имеет разные клинические формы, поэтому огульно сказать невозможно. Рубеж – существует диарея, или ее не существует. Если существует диарея – это сложный сценарий. Здесь диета 5 тоже не подойдет. Если же диареи нет, то, конечно, можно назначать эту диету.

Но я хочу здесь сделать некоторый акцент. В 2004-м году закончилось большое исследование Института питания Академии наук, в котором было показано, что диета № 1 и диета № 5 (которые, как вы помните, идут из XX-го века) сегодня обеспечивают нас по эссенциальным нутриентам (речь идет здесь о разных ионах (не только о жирах) не более чем на 40% – 50%.

Жизнь изменилась – изменились продукты. Дело не в диете (я имею в виду, не в номере диеты по Певзнеру). Сегодня существуют совершенно другие способы контролировать и состав питания, и его калорийность. Общая ориентация калорий должна быть на 1500 – 1700 килокалорий. Если человек уже перенес холецистэктомию, значит, холедохо- или холецистолитиаз был. Никуда не делась та ситуация биохимия желчи, которая к камням привела.

Поэтому, коллеги, еще раз в интернете можете лекцию включить. Наверняка она будет «выложена». Посмотреть там, что нужно сделать и пациенту с постхолецистэктомическим синдромом, и пациенту с билиарным панкреатитом, если это безболевой вариант. Таких панкреатитов очень много. Нужно сделать ровно то, о чем я говорила выше.

Вопрос: Как поступать с часто сочетающимся с желчно-каменной болезнью панкреатитом?

Нужно быть уверенным, что это болевая форма панкреатита. То, что при желчно-каменной болезни биллиардный панкреатит в той или иной степени бывает всегда – мы все это хорошо знаем. Если это безболевое течение – значит, все то, о чем мы сегодня говорили. Если это болевой панкреатит – безусловно, алгоритмы совершено меняются в сторону учета клиники хронического панкреатита. Это очень опасная, приоритетная задача.

Вопрос: В случае билиарного сладжа есть ли смысл превентивной операции при сопутствующей морбидности?

Не знаю, что подразумевается под морбидностью. Но если есть только сладж, конечно, оперировать не надо. А как раз надо полечить, как мы сегодня говорили.

Вопрос: Сейчас холелитиаз – не казуистика у детей.

Действительно, это так. Это как раз отражает структуру питания.

06:21

Вопрос: Знаю детей с желчно-каменной болезнью у новорожденных. С чем это связано?

С «помолодением» атеросклероза. У новорожденных, конечно, нет атеросклероза. Мы там можем говорить о генетических дефектах поддержания растворимости желчи. Эта мутация «растворена» в российской популяции. Все равно это можно корректировать увеличением растворимости холестерина – способом, о котором мы сегодня говорили (конечно, в этом смысле и метаболическом синдроме тоже).

«У новорожденных детей» – говорить не надо. Надо говорить просто о проблемах с растворимостью холестерина.

Александр Трухманов: Елена Ивановна, последний вопрос, пожалуйста.

Вопрос: Не противопоказаны ли эссенциальные фосфолипиды при билиарной дисфункции?

Конечно, не противопоказаны. Как раз наоборот.

Спасибо большое.

Александр Трухманов: Спасибо большое, Елена Ивановна, за ваш потрясающе интересный доклад, ответы на вопросы, которые поступили в таком количестве, что свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы.

Елена Вовк: Да. Это радует.

Возможности урсотерапии в клинической практике uMEDp

3 марта 2009 г. в рамках IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России состоялся научный симпозиум «Возможности урсотерапии в клинической практике», посвященный 20-летнему юбилею компании PRO.MED.CS Praha a.s. В работе симпозиума приняли участие более 300 врачей из многих регионов России.

П.Л. Щербаков, д.м.н., профессор ЦНИИГ, Москва

Рисунок 1. Возрастно-половой состав детей с ДЖП

А.А. Ильченко, д.м.н., профессор ЦНИИГ, Москва

Таблица 1. Эффективность УДХК (УРСОСАН) при ЖКБ (n=179)

М.Ф. Осипенко, д.м.н., профессор Новосибирский государственный медицинский университет

Э. П. Яковенко, д.м.н., профессор РГМУ, Москва

Клиническая трактовка лабораторных показателей при хронических заболеваниях печени

Опыт применения Урсосана в педиатрической практике

Одно из основных заболеваний, от которых страдают дети, это дискинезия желчевыводящих путей. Эта патология заключается в функциональных нарушениях моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного их сокращения. В детском возрасте 70% всех патологических состояний билиарной системы приходится на дискинезию желчных путей.

Нарушение оттока желчи у детей происходит по разным причинам. В первую очередь, особенно если беременность матери разрешалась какой-то аномалией, это несовершенство регуляторных и иннервационных механизмов нервной системы у родившихся недоношенными. Кроме того, это наследственно обусловленная высокая возбудимость и лабильность нервной системы, вегетоневроз.

И, конечно же, нельзя забывать о врожденных гормональных нарушениях, которые также сказываются на состоянии системы желчных путей.

У детей различают первичную и вторичную дискинезию желчных путей. При первичной дискинезии происходит нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности билиарной системы. Развивается она у детей уже более старшего возраста в 4-8 лет при нарушении режима питания. К сожалению, та система питания, которая была в советские времена в школах, разрушена. И только в последние годы совместными усилиями Министерства образования и Министерства здравоохранения и социального развития опять в школах в обязательном порядке вводится горячее питание. Кроме того, перенесенные острые инфекции (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез) и аллергические заболевания (аллергический ринит, обструктивный бронхит, атопический дерматит) также вносят свой вклад в патологию желчных путей.

Вторичная дискинезия желчных путей – это преимущественно висце­ро-висцелярные рефлексы патологических состояний различных органов пищеварения при хронических воспалительных процессах, протекающих в двенадцатиперстной кишке, желчных путях. Кроме того, глистные инвазии, лямблиоз являются теми болезнями, которые крайне распространены и которые также являются причиной вторичной дискинезии желчных путей.

По своему виду различают гиперто­нически-гиперкинетический и ги­­потонически-гипокинетический типы дискинезии желчных путей. Гипертонически-гиперкинетический тип диагностируется у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела нервной системы. В большинстве случаев это первичная дискинезия, которая сочетается с неврозами, вегето-сосудистой дистонией, психосоматическим синдромом. Как правило, дети, особенно после физической нагрузки, жалуются на  боли в правом боку.

Гипотонически-гипокинетический тип – это почти постоянная ноющая тупая боль в правом боку, усиливающаяся при эмоциональном напряжении, особенно этот тип начинает проявляться у детей с 10-12 лет, когда они уже могут достаточно точно локализовать свою боль и когда у детей появляются дополнительные психоэмоциональные нагрузки.

Распространенность ДЖП в странах Европы составляет около 10%, но ниже всего она в странах Средиземноморской группы: от 4-5% в Ирландии и Греции. Самая высокая распространенность ДЖП в Швеции – почти 40%. В России таких эпидемиологических исследований не проводилось. Но по отдельным центрам распространенность ДЖП составляет около 20-25%. Возрастно-половой состав детей с ДЖП представлен на рисунке 1.

Лечение ДЖП заключается в общем режиме, диетотерапии и лекарственной терапии, в зависимости от варианта ДЖП. При гипертонически-гиперкинетическом типе назначаются преимущественно холеретики (препараты, усиливающие секрецию желчи), холеспазмолитики, лекарственные растения с желчегонным действием, физиотерапия.

При гипотонически-гипокинетиче­ском типе: лечебная физкультура, массаж, тонизирующие препараты, холекинетики, холеретики, гепатопротекторы, минеральные воды высокой минерализации, физиотерапевтические процедуры.

Одним из основных препаратов, которые используются в терапии ДПЖ, является урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Этот препарат может применяться с периода новорожденности и потом плавно переходить и во взрослый возраст. История этого препарата начинается 1902 г., когда УДХК впервые была обнаружена в желчи бурого медведя, что и нашло отражение в названии (ursus (лат.) – медведь).

В 1954 г. был произведен синтез УДХК. В 1975 г. было установлено, что УДХК может десатурировать желчь и растворять мелкие холестериновые желчные камни. В 1981 г. отмечено улучшение биохимических показателей печени при  использовании УДХК, начато активное изучение ее терапевтических эффектов.

Сейчас мы активно используем препарат Урсосан. 250 мг в одной капсуле полностью соответствует суточной дозе ребенка 10-12 лет. Препарат рекомендуется принимать 1 раз в день, с 17 до 19 часов.

Достаточно хорошо изучены различные механизмы использования препарата Урсосан, в том числе и литолитический эффект: Урсосан растворяет холестериновые камни в желчном пузыре, предупреждает образование новых конкрементов. Также необходимо остановиться и на гипохолестеринемическом эффекте Урсосана: препарат снижает всасывание холестерина в кишечнике и уменьшает синтез холестерина в печени. Известны также гепатопротективный (защищает клетки печени от гепатотоксичных факторов) и цитопротективный (защищает клетки желчных протоков и эпителиоциты слизистой оболочки желудка и кишечника от агрессивных факторов) эффекты Урсосана.

Я хотел бы предложить опыт применения Урсосана в лечении дискинезии желчевыводящих путей у 30 детей по гипотонически-гипокинетическому типу. В нашей группе было приблизительно одинаковое соотношение мальчиков и девочек от 6 до 18 лет. В один прием принималась капсула Урсосана 10-15 мг в течение 14 дней. Прием этого препарата даже в качестве монотерапии показал, что оказывается хороший эффект, дети перестали жаловаться на боли в животе – в покое и при физических нагрузках, у пациентов улучшилось самочувствие. В результате даже такой короткой терапии было значительное улучшение и клинической картины, и показателей инструментальной диагностики, в том числе ультразвуковых показателей, наблюдалось уменьшение количества и выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

Клиническая эффективность УДХК при холестерин-ассоциированной патологии

Основная причина формирования холестерин-ассоциированной патологии – перенасыщение желчи холестерином в результате дефицита желчных кислот, что обосновывает применение заместительной терапии препаратами желчных кислот (ХДХК, УДХК).

Основные показания к урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта: билиарный сладж (все варианты), холецистолитиаз (по уточненным показаниям), холестероз желчного пузыря (полипозная и полипозно-сетчатая форма, в том числе и в сочетании с холецистолитиазом).

Показания к литолитической терапии основываются на данных клинического обследования, результатов биохимического исследования крови и данных УЗИ. Основные ультразвуковые критерии для отбора больных на литолитическую терапию – гомогенная, низкоэхогенная структура камня; округлая или овальная форма; поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой» ягоды; неинтенсивная, плохозаметная тень позади камня; медленное падение камня при перемене положения больного; размеры – не более 10-15 мм; объем конкрементов – не более 1/4-1/3 объема желчных протоков; коэффициент опорожнения желчных протоков – не менее 30-50%; от камней свободны пузырный и общий желчный протоки.

Наши данные по применению урсодеоксихолевой кислоты (препарат Урсосан) у достаточно большого количества больных с желчнокаменной болезнью – почти 200 человек – представлены в таблице 1.

Исследования показывают, что урсотерапия эффективна и при полипозной форме холестероза желчного пузыря, но здесь эффективность ее проявляется несколько позже. Положительная динамика (уменьшение размеров холестериновых полипов) выявляется после седьмого-девятого месяца лечения.

Интересны наши данные по эффективности урсотерапии при полипозной форме холестероза желчного пузыря в сочетании с холецистолитиазом. Казалось бы, это стопроцентное показание к оперативному лечению. В клинической практике так обычно и происходит. Нами установлено, что такие больные также могут быть подвержены консервативной терапии, и тоже может быть получен положительный эффект. При  этом, в первую очередь, растворяются холестериновые камни.

Уже на протяжении ни одного десятилетия в литературе обсуждается причины формирования желчных камней, холестероза желчного пузыря. Отдельные авторы отрицают связь холестерин-ассоциированных заболеваний билиарного тракта с дислипидемией, другие – подтверждают ее наличие. Мы обследовали большую группу больных (450 человек) с различной холестерин-ассоциированной патологией. По нашим данным примерно у каждого второго больного холестерин-ассоциированная патология протекает на фоне гиперхолестеринемии. Одним из множества различных эффектов УДХК является ее способность снижать уровень холестерина в крови. Последнее исследование, проведенное в нашей клинике, показало, что на фоне курса терапии Урсосаном происходит достаточное существенное снижение уровня холестерина.

На основании проведенных нами исследований можно заключить, что клиническая эффективность урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта зависит от вида патологии и сроков лечения.

Наличие гиперхолестеринемии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта является фактором, снижающим эффективность урсотерапии. Мы полагаем, что для повышения эффективности урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта необходимо дальнейшие исследования, и, в первую очередь, о возможности применения более высоких доз уросодеоксихолеевой кислоты.

Место УДХК в лечении функциональных расстройств билиарного тракта

Функциональные расстройства билиарного тракта включают в себя расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Нужно подчеркнуть, что функциональные расстройства билиарного тракта несколько отличаются от функциональных расстройств других отделов желудочно-кишечного тракта.

С одной стороны, функциональные расстройства – это аномалии моторики желчного пузыря, сфинктера Одди билиарного и панкреатического отделов. Это первичные расстройства функций. Кроме того,  функциональные нарушения могут носить вторичный характер и являться следствием различных патологических процессов. И наконец, то, что очень отличает эти расстройства от других функциональных нарушений – их наличие в ряде случаев может привести к органическим изменениям  билиарного тракта.

Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди достаточно четки – боли в эпигастрии или правом подреберье, которые характеризуются локализацией, интенсивность их невысокая, постепенно нарастающая, часто носящая приступообразный характер, длительность не более 30 минут. Симптомы могут повторяться с различными интервалами, то есть могут быть не ежедневными. Эти боли не связаны, с перистальтикой и изменением положения тела. Они могут сочетается с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину или правую надключичную область, будить больного. По поводу характеристики этого болевого синдрома в настоящее время  день достигнут консенсус.

Функциональные расстройства желчного пузыря, с одной стороны, могут быть проявления первичных нарушений моторики, с другой стороны, они могут быть следствием метаболических нарушений, и кроме того, функциональные расстройства предрасполагают к развитию органических заболеваний – ЖКБ, острого холецистита.

Алгоритм диагностики первичных функциональных расстройств желчного пузыря следующий. Прежде всего мы исключаем наличие структурных изменений, которыми можем объяснить наличие клинических проявлений, то есть билиарных болей – ЖКБ, сладж, микролитиаз. Для этого проводятся соответствующие исследования и лечение. В случае, если мы не находим органических объяснений существующей патологии со стороны билиарного тракта, то рекомендуется проведение холецистографии с холецистокинином и его аналогами. В том случае, если мы находим фракцию выброса менее 40%, мы обсуждаем вопрос о том, что причиной нарушения моторики желчного пузыря могут быть различные причины, не имеющие отношения собственно к билиарному тракту. Это может быть и избыточная масса тела, и сахарный диабет с развитием невропатии, и применение лекарственных препаратов. После этого следует иметь в виду, что повышение тонуса сфинктера Одди может отображаться нарушением работы и собственно желчного пузыря. В том случае, если фракция выбросов нормальная, чуть более 40%, нам необходимо искать другую причину имеющихся клинических проявлений. В том же случае, если доказано снижение моторики желчного пузыря, то мы назначаем лекарственные препараты.

Подход к терапии функциональных расстройств желчного пузыря не зависит от причины этих расстройств: первичные они или вторичные, или являются последствиями органических заболеваний билиарного тракта. Безусловно, наша основная задача – это улучшить контрактильную моторную функцию желчного пузыря. Сегодня единственным препаратом, который рекомендован для использования в этих целях, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Было проведено достаточно много клинических и экспериментальных исследований по поводу влияния УДХК на моторику желчного пузыря. Так, в частности, было проведено исследование в Нидерландах. Было установлено, что в группе пациентов, получающих УДХК, наблюдалось улучшение сократительной способности желчного пузыря, увеличение объема желчного пузыря натощак не сопровождалось снижением его сократительной способности, уменьшение выраженности воспаления стенки желчного пузыря.

Проводилась оценка у больных ЖКБ времени транзита по ЖКТ. После терапии УДХК был получен положительный эффект: ускорение времени транзита по ЖКТ, в том числе эвакуация из желудка, а также ускорение опорожнения желчного пузыря. Оценивалось и влияние УДХК у больных ЖКБ и микролитиазом на состав желчи и скорость опорожнения желчного пузыря. Была обнаружена эффективная корреляция между скоростью сокращения опорожнения желчного пузыря и составом желчи.

Еще одна работа была проведена в Индии, которая также показала улучшение оттока желчи, коррелирующего с увеличением объема желчного пузыря. Любопытная работа была проведена в США. Это экспериментальная работа о моделировании острого холецистита у морских свинок. Было показано, что предшествующее назначение УДХК существенно улучшало сократительную способность волокон желчного пузыря, предотвращало повреждение мышечной ткани и снижало проявление воспаления, в частности концентрации продуктов ПОЛ.

Теперь несколько слов о функциональных расстройствах сфинктера Одди. Под функциональными расстройствами сфинктера Одди понимается частичный вариант функциональных нарушений билиарного тракта, имеющих как органическую, так и функциональную природу, и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

В настоящее время для диагностики функциональных расстройств сфинктера Одди мы должны исключить прежде всего обструкцию ЖВП. В том случае, если эта ситуация встречается, возможно три варианта развития событий: I, билиарный тип II и билиарный тип III. 15-72% больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом имеют дисфункцию СО панкреатического типа. Среди этих больных преобладают женщины.

В том случае, если данный диагноз подтверждается, то решением этого вопроса является папиллосфинктеротомия. Кроме папиллосфинктеротомии, на первое место здесь выходят различные консервативные пути, связанные со снятием этого спазма. Это использование холецистокинина, глюкагона, нифедипина, нитратов, которые вызывают кратковременный эффект, ботулотоксина.

Итак, УДХК (Урсосан) улучшает сократительную способность желчного пузыря, увеличивает сократительную способность гладкомышечных волокон билиарного тракта, уменьшает содержание холестерина в мембране мышечных клеток, предотвращает повреждение ткани, вызванное острым холециститом, уменьшает активность перекисного окисления липидов.

УДХК в терапии хронических заболеваний печени

Для того, чтобы определить место урсодезоксихолевой кислоты в терапии хронических заболеваний печени, начнем с нозологической диагностики основных хронических заболеваний печени.

Сейчас на первое место по нашей патологии вышли хронические вирусные заболевания печени. Существуют так называемые скрининговые методы, существуют уточняющие. Чтобы не тратить время, каждого больного, который приходит к нам на прием, мы должны исследовать на вирусный гепатит В. Это заболевание опасно, оно может прогрессировать, продолжительность от начала выявления до цирроза печени колеблется от пяти до восьми лет. Поэтому здесь необходимо сразу определиться в противовирусном лечении. Безусловно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота как патогенетическая терапия. Вирусный гепатит В ассоциированный с нерепликативной фазой HBV – ДНК отрицательный, поэтому мы должны определить у больного ДНК- или ДНК+. Если ДНК вируса гепатита В отрицательный, он никакого противовирусного лечения не требует, и если там нет цирроза печени, он вообще никакого лечения не требует. Необходимо только плановое лечение печени.

При хроническом вирусном гепатите С также необходимо определить антитела к вирусу гепатита С. В 90% случаев они будут положительны. В таких условиях также может назначаться урсодезоксихолевая кислота.

Метаболические поражения печени: неалкогольный стеатоз и неалкогольный стеатогепатит. При таких заболеваниях также есть место для урсодезоксихолевой кислоты.

Токсические поражения печени – алкогольный стеатоз, алкогольный стеатогепатит, острый алкогольный гепатит. При терапии этих заболеваний польза от урсодезоксихолевой кислоты очень ощутима.

Лекарственные поражения печени, как правило, протекают с повышенным ГГТП. Большинство лекарственных поражений – это как раз зона, в которой работает урсодезоксихолевая кислота.

Внутрипеченочный холестаз – это тоже зона действия курса урсодезоксихолевой кислоты. Ничего другого для лечения этой патологии пока не придумано.

Эффекты и механизмы действия УДХК (Урсосана). Урсодезоксихолевая кислота уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот путем активации Са-зависимой альфа-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах. Также УДХК индуцирует холерез, богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

То есть, урсодезоксихолевая кислота – это единственный желчегонный препарат, который мы можем назначить больному с холестазом.

Следующий эффект УДХК – иммуномодулирующий. Препарат Урсосан попадает в печеночную клетку, если в клетке есть чужеродная белковая субстанция. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает экспрессию антигенов гистосовместимости: HLA 1 на гепатоцитах и HLA 2 на холангиоцитах. То есть урсодезоксихолевая кислота берет вот эти экспрессированные белки и прячет их внутрь печеночной клетки, и поэтому на поверхности этой клетки уже нет чужеродных белков. Клетка будет жить с этими белками, таким образом УДХК продлевает сроки жизни этой печеночной клетке.

Следующий эффект – преднизолонподобный. Урсодезоксихолевая кислота оказывает противовоспалительное действие, обусловленное снижением продукции противовоспалительных цитокинов.

Антиапоптотический эффект УДХК заключается в том, что препарат позволяет прожить печеночной клетке свою жизнь. И не закончить свои дни раньше срока, а построить запрограммированную смерть. Ей положено прожить 150-180 дней, а в условиях патологии она проживет только 100 дней. УДХК позволяет ей прожить жизнь, которая запрограммирована.Иначе говоря, урсодезоксихолевая кислота предупреждает преждевременное старение клеток.

Интересен и гепатопротективный эффект УДХК. Он заключается в встраивании УДХК в фосфолипидный бислой мембраны гепатоцита, что обуславливает стабилизацию мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота обеспечивает защиту от повреждающего действия гепатотоксичных факторов (вирусы, лекарственные препараты, алкоголь и другие токсичные вещества).

Необходимо также отметить и антифибротический, гипохолестеринемический и литолитический эффекты урсодезоксихолевой кислоты. Перечисленные эффекты еще раз подтверждают многообразие и уникальность этого препарата.

Что нужно учитывать при назначении урсодезоксихолевой кислоты? Препарат начинает проявлять свои эффекты через 2 недели от начала терапии, и через месяц они достигают максимума. Продолжительность терапии должна быть не менее 3 месяцев для того, чтобы она выполнила свои задачи. А если это внутрипеченочный экстралобулярный холестаз, обусловленный поражением желчных протоков, то препарат назначается пожизненно.

После прекращения лечения урсодезоксихолевая кислота продолжает оставаться в энтерогепатической циркуляции около месяца с сохранением терапевтических эффектов.

Каковы же показания к применению УДХК (Урсосан) в гепатологии?

Во-первых, это заболевания, протекающие с холестазом. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, атрезия (гипоплазия внутрипеченочных желчных путей), муковисцидоз (кистозный фиброз), алкогольные поражения печени, медикаментозные поражения печени, острые и хронические гепатиты различного генеза, в том числе и вирусные с холестазом, холестаз при парентеральном питании. При этих заболеваниях дозы препарата Урсосан – 15-30 мг/кг/сут. Суточная доза принимается в несколько приемов: 250-500 мг 2-4 раза в день.

Следующая группа болезней – это заболевания печени, которые протекают без холестаза. К ним относятся хронические вирусные гепатиты при невозможности проводить противовирусную терапию. В этом случае препаратом первого выбора является урсодезоксихолевая кислота. Терапия проводится длительно – месяцы и даже годы. Также значительное место в этой группе заболеваний занимают алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты низкой и умеренной степени активности, особенно с повышением уровня ГГТП, гаммаглобулинов, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Здесь терапия проводится до купирования активности – длительно, не менее трех месяцев.

При циррозах печени любой этиологии терапия проводится длительно  – годы.

Для этой группы заболеваний доза препарата Урсосан 10 мг/кг/сутки. Суточная доза делится на несколько приемов (250 мг 2-4 раза в день).

Дискинезия желчевыводящих путей - Частная клиника «Семья»

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей — это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди.

Причины возникновения дискинезий желчных путей 

  • Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза (по современным представлениям, соматоформных расстройств, которые проявляются тревогой, депрессией, раздражительностью, нарушением сна).
  • Большое значение в развитии первичных дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточной выработкой тиреоидина, глюкокортикоидов, половых гормонов .
  • Определенное значение в развитии дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей у женщин играет применение гормональных контрацептивов.
  • Большую роль в развитии первичной дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.

Симптомы дискинезии желчного пузыря

Вне приступов самочувствие удовлетворительное, наблюдается периодически возникающие, непродолжительные болевые ощущения спастического характера в правом подреберье, эпигастрии, околопупочной области.

Болевой приступ, как правило, развивается после погрешности в диете, чрезмерной физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой, иногда рвотой, запором или поносом. Боль проходит самостоятельно либо купируется спазмолитиками.

Диагностика

Лечение

Лечение должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции. Важную роль играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.

Большое внимание уделяется коррекции состояния вегетативной нервной системы.

За составлением индивидуального плана лечения запишитесь на приём к гастроэнтерологу в клинику «Семья».

Дискинезия желчного пузыря: типы болезни, первые симптомы и тактика лечения | Лекарственный справочник | Здоровье

Наша справка

Дискинезия желчного пузыря – это расстройство, при котором нарушается моторика желчного пузыря и его протоков. Из-за этого желчь поступает в двенадцатиперстную кишку в неадекватном количестве, что ведет к расстройству процесса пищеварения.

Проверьте себя

Различают два типа дискинезии: гипомоторную и гипермоторную.

При гипомоторном типе желчный пузырь и протоки сокращаются вяло, поэтому желчь застаивается в пузыре, а в двенадцатиперстную кишку поступает в малом количестве. Ее часто недостаточно для переваривания пищи. Данный вид расстройства дает о себе знать тупой болью или ощущением тяжести в правом подреберье (боль может отдавать в правую руку, правую сторону груди). Также может возникать подташнивание, горечь во рту, вздутие живота, наблюдается неустойчивый стул (то запор, то диарея), иногда – рвота желчью.

При гипермоторном типе желчный пузырь, наоборот, сокращается слишком активно. Из-за этого может возникать спазм желчных путей, который вызывает острую, колющую боль в правом подреберье (она также может отдавать в руку, плечо, правую половину груди). Подташнивание может наблюдаться, рвота бывает редко.

Важно

Дискинезия желчного пузыря – распространенное заболевание, и причин, ведущих к нему, много.

Наследственная предрасположенность: нередко дети пациентов, страдающих дискинезией, тоже сталкиваются с этой проблемой

Анатомические особенности, например, перетяжки в желчном пузыре и перегибы органа, которые нарушают нормальное сокращение желчевыводящих путей.

Заболевания желудочно-кишечного тракта: моторика желчного пузыря и его протоков может нарушаться на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастрита, гастродуоденита.

Однако далеко не всегда корень проблемы – в органах пищеварения. Развитию дискинезии могут способствовать сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и даже хроническая лор-инфекция.

Огромную роль играет эмоциональное состояние человека: моторика зависит от состояния нервной системы, поэтому при хронических стрессах, неврозах, депрессии могут возникать нарушения.

Проблемы с оттоком желчи нередко наблюдаются у женщин, принимающих гормональные контрацептивы.

Один из важнейших факторов риска – неправильное питание. Избыток жирной, острой пищи в рационе, обильные трапезы (особенно если перед этим вы долго не ели) увеличивают риск дискинезии.

SOS!

Гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей ведет к застою желчи, поэтому является одним из факторов риска образования желчных камней, то есть развития желчнокаменной болезни.

Памятка пациенту

Лечение дискинезии зависит от ее типа. При гипомоторной ДЖВП важно активизировать моторику желчного пузыря и его протоков. Для этого обычно используются желчегонные препараты. При гипермоторном типе назначают в основном спазмолитики, которые помогают расслабить желчные пути и уменьшить боль.

Людям, страдающим гипермоторным типом дискинезии, врачи рекомендуют запомнить правило трех Ж. Оно таково: из меню нужно исключить Жирное, Жареное и Желтки яиц – на фоне употребления таких продуктов и блюд больным обычно становится плохо. При гипомоторном типе яйца есть можно.

При гипермоторном типе в диете должно быть много продуктов, богатых магнием – он способствует уменьшению спазма. К ним относится гречка, пшено, цельнозерновой хлеб (но не сдоба!), зелень.

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

Печатную версию справочника покупайте в киосках вашего города или закажите в редакции по тел +7 (495)646-57-57 или по электронной почте [email protected] с пометкой ЛС (в письме укажите ФИО, почтовый адрес и телефон).

Лечение дискинезии желчевыводящих путей — как лечить дискинезию жвп, профилактика, диагностика, клиника «Тибет»

О заболевании

Дискинезия желчевыводящих путей означает недостаточное или избыточное поступление желчи для переваривания жиров. В первом случае это гипокинезия, во втором – гиперкинезия.

«Дискинезия» переводится как нарушение моторики. Это значит, что желчный пузырь или протоки работают неправильно. Это бывает связано с камнеобразованием, засорением протоков, анатомическими или нервными причинами. Таким образом, диагноз ДЖВП – не столько болезнь, сколько комплекс симптомов при разных заболеваниях.

Дискинезия у детей

Дискинезия у детей часто проявляется атопическим дерматитом и симптомами дисбактериоза. Устранить их без учета ДЖВП обычно не удается. Тибетская медицина воздействует на причину заболеваний. Этим объясняется ее успешность в лечении дискинезии желчевыводящих путей и связанных с ней болезней.

Неправильное поступление желчи ухудшает переваривание жиров и усвоение витаминов, негативно влияет на кишечную микрофлору. У детей это бывает связано с негативными эмоциями, психическими травмами, стрессами.

Поэтому в лечении ДЖВП применяются тибетские фитопрепараты, успокаивающего действия. Они гармонизируют нервную систему, повышают устойчивость к стрессам и уменьшают их последствия, восстанавливают эмоциональный баланс. При повышенной возбудимости ребенка, синдроме гиперактивности эти фитопрепараты действуют мягко, без побочных эффектов, но в то же время эффективно. Они хорошо подходят для длительного приема и могут применяться как в лечебных, так и в профилактических целях.

Развитие таких осложнений как желчекаменная болезнь, холецистит и панкреатит для детей не характерно. Возможен гастродуоденит. В любом случае врач определит, какие фитопрепараты наиболее подходят для данного случая. Наряду с фитотерапией нервной системы, как правило, применяются средства для улучшения работы желчного пузыря и печени.

Симптомы ДЖВП

Симптомы ДЖВП зависят от типа нарушения моторики желчного пузыря и каналов, по которым движется желчь.

Общие симптомы дискинезии жвп – боль справа под ребрами или в области живота, подташнивание, ощущение горечи во рту, несварение (диспепсия), а при обострениях – рвота, острые болевые приступы.

Сопутствующие нервные симптомы – расстройство сна, повышенное потоотделение (потливость), внезапные и резкие изменения настроения (эмоциональная лабильность), высокая утомляемость, раздражительность, вспыльчивость или плаксивость.

Недостаточное поступление желчи называется атонической дискинезией, или гипокинезией (гипокинетическая форма). Ее характерные симптомы – ноющие или тупые боли постоянного характера.

Избыточное поступление желчи называется гиперкинезний. Это спастическая форма, которая проявляется острыми болевыми коликами в правом подреберье. Боль обычно отдает в правое плечо и лопатку.

Лечение в нашей клинике устраняет весь комплекс симптомов при обеих формах дискинезии.

Причины

Причины возникновения ДЖВП

Тибетская медицина рассматривает ДЖВП как расстройство системы Желчь (Мхрис-па) или сочетанное расстройство Желчи и Ветра (Рлунг). Таким образом, в развитии дискинезии есть два основных фактора.

Первый – это неправильное питание. Злоупотребление жирной, жареной, острой или соленой пищей с большим количеством животных жиров, консервированными мясными или рыбными продуктами, копченостями, колбасами, крепкими алкогольными напитками – все это приводит к нарушению работы печени. Избыточная выработка желчи сопровождается ее усиленным выбросом с развитием спастической дискинезии. За ней следует истощение желчи и переход заболевания в атоническую форму.

Второй фактор – нервные стрессы, раздражительность, вспыльчивость, гневливость. Сценарий тот же. Сначала желчь усиленно поступает в 12-перстную кишку. Развивается спастическая дискинезия желчных путей, которая со временем переходит в атоническую.

Плохая эвакуация желчи приводит к ее застою. Это служит причиной образования камней (желчнокаменной болезни).

Вероятность развития ДЖВП существенно возрастает при:

  • наследственной (генетической) предрасположенности,
  • неврозах и других нервных расстройствах,
  • вегетососудистой дистонии,
  • сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксикозе) и других эндокринных расстройствах,
  • гепатите, воспалительных заболеваниях пищеварительного тракта,
  • наличии паразитов (паразитозе).

Лечебное питание при ДЖВП

Как и все расстройства системы Желчь (Мхрис-па), дискинезия желчевыводящих путей требует коррекции питания. Она проводится индивидуально, но есть ряд общих правил.

Во-первых, это переход на дробное питание, то есть понемногу, пять-шесть раз в день. В зависимости от типа заболевания рекомендуются те или иные продукты. При спастической форме потребуется отказ от жирной, жареной, острой, пряной или очень соленой пищи, консервов и копченостей. Будут рекомендованы термически обработанные или сырые овощи, фрукты, соки, молочные продукты.

При атонической форме ДЖВП будут рекомендованы согревающие продукты. Это куриные или перепелиные яйца, подсолнечное масло, нежирное мясо птицы, рыба, нейтральные овощи. Многое зависит от конституциональной принадлежности пациента, особенностей обмена веществ, состояния нервной системы. Учесть эти факторы может только врач после проведения комплексной диагностики. Благодаря этому коррекция питания в «Тибете» в Москве и в Санкт-Петербурге значительно повышает эффективность процедур и фитотерапии, а в периоды уменьшения симптомов служит надежной профилактикой их обострения.

Лечение

Лечение ДЖВП

Чтобы вылечить дискинезию желчевыводящих путей, нужно устранить ее причину. В нашей клинике это делается с помощью тибетских фитопрепаратов и рефлексотерапии по биоактивным точкам тела.

Для фитотерапии применяются традиционные тибетские средства из лекарственных трав и других природных компонентов. Химические, фармацевтические препараты мы не используем из-за возможных побочных действий.

Тибетские фитопрепараты, Легшин, Гургум и другие, действуют более эффективно и безопасно. Они оказывают противовоспалительное действие, уменьшают размеры холестериновых камней при желчнокаменной болезни, очищают печень и желчные протоки, улучшают состав желчи.

При лечении ДЖВП мы применяем тибетские фитопрепараты, которые улучшают баланс нервной системы, приводят в равновесие симпатическую и парасимпатическую системы, нормализуют психо-эмоциональное состояние.

Это объясняется тем, что в развитии дискинезии желчных путей обычно участвует нервный фактор. Стрессы, психическое напряжение, тревожность вызывают спазмы протоков и желчного пузыря.

Наряду с фитотерапией мы применяем иглоукалывание, точечный массаж и другие методы рефлексотерапии. Для лечения используются биоактивные точки по индивидуальным схемам. Они расположены на меридианах печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Используются также точки нервной системы.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей нормализует пищеварение, устраняет признаки дисбактериоза, авитаминоза.

Холелитиаз и холедохолитиаз у детей; факторы риска развития

PLoS One. 2018; 13 (5): e0196475.

, Написание - первоначальный черновик, 1 , Ресурсы, 2 , Ресурсы, 2 , Написание - просмотр и редактирование, 3 , Написание - просмотр и редактирование, 2 , Ресурсы, 4 , Ресурсы , 5 , Ресурсы, 6 , Исследование, Ресурсы, 1 , Концептуализация, 1 и, Концептуализация, Написание - обзор и редактирование 2, *

Барбора Фрыбова

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Иржи Драбек

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Йиндра Лохманова

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Ладислав Дуда

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

Степан Глава

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Даниэла Земкова

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Владимир Микса

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

Martin Kyncl

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Любош Земан

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Michal Rygl

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Radan Keil

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Павел Стрнад, редактор

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Medizinische Fakultat der RWTH Aachen, GERMANY

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что нет конкурирующих интересы существуют.

Поступило 08.12.2017; Принято 13 апреля 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Сравнить антропометрические данные (индекс массы тела [ИМТ]) у пациентов без литиаза с пациентами с симптоматической простой желчнокаменной или холедохолитиазом.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали данные 147 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в период 2001–2015 гг. Полные данные о росте 98 пациентов сравнивались с антропометрическими данными населения Чешской Республики и контрольной группы (ИМТ 100 последовательных пациентов без желчных камней при УЗИ брюшной полости, которые были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит).

Результаты

ИМТ 75 детей с простым холелитиазом и 23 детей с холедохолитиазом сравнивали со стандартной чешской педиатрической популяцией и с контрольной группой.Средний возраст (простой холелитиаз и холедохолитиаз) составлял 16 лет, а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе имелись камни в желчном пузыре. Типы литиаза включали множественный (n = 120), одиночный (n = 11) и иловый (n = 10). В пяти случаях были полипы, а в одном - дисплазия желчного пузыря. Пациенты с простым холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой без холелитиаза (p <0,0001) и стандартной чешской популяцией (p = 0,03). У пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше, чем у населения в целом (p = 0.001) и контрольной группы (p = 0,0001). Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простой желчекаменной болезнью (p = 0,03).

Заключение

Пациенты с холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем население в целом, а пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простым литиазом. Повышенный ИМТ - фактор риска развития холедохолитиаза. ЭРХПГ и ранняя лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с холедохолитиазом предлагают эквивалентные результаты у пациентов с простым холелитиазом.

Введение

Холелитиаз у детей - редкое заболевание с распространенностью от 0,13 до 0,22% [1]. Основным фактором риска холелитиаза, скорее всего, является ожирение, и рост заболеваемости детским ожирением вызывает тревогу [2]. Желчекаменная болезнь также выявляется чаще, чем в предыдущие годы, из-за более широкого использования ультразвука [3].

В настоящее время мы обращаем внимание не только на рост числа диагностированных случаев детского холелитиаза и его оперативное лечение, но также на тип желчнокаменной болезни, его возможные осложнения и частоту ожирения, в частности повышение индекса массы тела. (ИМТ).Поэтому мы оценили антропометрические данные пациентов с простым желчекаменным заболеванием и пациентов с холедохолитиазом и сравнили их с населением в целом. Мы также провели анализ отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии по поводу простого холелитиаза и холедохолитиаза после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Материалы и методы

Все пациенты с холелитиазом, прооперированные лапароскопическим доступом в нашем отделении детской хирургии в период 2001–2015 гг., Были включены в ретроспективный анализ единого центра.Рост и вес были измерены у каждого пациента с помощью устройств стандартной калибровки известной точности при их поступлении в наше отделение опытными медсестрами. У всех прооперированных пациентов был литиаз, подтвержденный ультразвуковым исследованием. Пациенты с первичным бессимптомным холелитиазом, у которых камни в желчном пузыре были диагностированы при ультразвуковом исследовании случайно, лечились консервативно и лечились урсодезоксихолевой кислотой (доза 10–20 мг / кг / день). Его введение изменяет состав желчи и должно растворять камни в желчном пузыре: эта консервативная терапия считается успешной у некоторых пациентов [4].Однако литолиз с использованием оральных желчных кислот больше не рекомендуется в соответствии с последними европейскими рекомендациями, опубликованными в 2016 году, из-за результатов, полученных на взрослых пациентах, у которых были низкие показатели излечения и высокий риск рецидива камней в желчном пузыре [5]. Эти бессимптомные пациенты наблюдались клинически с осмотрами примерно два раза в год. С 2016 года прием желчных кислот больше не применялся.

Холецистэктомия показана пациентам, перенесшим хотя бы один эпизод желчной колики или осложненным холелитиазом (холецистит или пациенты, перенесшие ЭРХПГ из-за холедохолитиаза).

Пациенты с простой желчнокаменной болезнью оперированы в плановом порядке. Пациентам, у которых был ERCP из-за холедохолитиаза, была показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия сразу после того, как их ферменты печени и амилаза снизились во время того же посещения больницы.

Хирургическая процедура заключалась в лапароскопической холецистэктомии с четырьмя портами под пневмоперитонеумом CO 2 .

ЭРХПГ у детей проводилась взрослыми квалифицированными эндоскопистами под общим наркозом и рентгеновской навигацией.Использовались стандартный диагностический и терапевтический латероскоп для взрослых (Olympus JF140 R, TJF 160) или специальный детский латероскоп (Olympus PJF 160). Детский латероскоп обязателен для младенцев младше 12 месяцев и предпочтителен для детей младше 3 лет ().

Рентген во время ЭРХПГ показывает холедохолитиаз (X1) и расширение желчного протока (X2).

Данные группы холелитиаза и холедохолитиаза были статистически оценены и сравнены с населением в целом клиническим антропологом с использованием статистического T-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, где это было необходимо.Значение p <0,05 считалось значимым.

Данные исследования

Данные из групп симптоматического холелитиаза и холедохолитиаза сравнивались с группой из 100 последовательных пациентов без желчных камней, поступивших в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, и с антропометрическими данными населения Чешской Республики (рост , вес и ИМТ с помощью SDS (шкала стандартного отклонения) в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Общенациональное антропологическое исследование, 2001 г.) [6].Значения ИМТ соотносились с графиками перцентильного роста.

Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Второго медицинского факультета Карлова университета в Праге.

Результаты

Характеристики пациентов

За 15-летний период (2001–2015 гг.) 147 пациентам была выполнена холецистэктомия лапароскопическим доступом. Средний возраст составлял 16 лет (диапазон от 15 месяцев до 18 лет 11 месяцев). Было 103 девочки (70%) и 44 мальчика (30%), а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе были камни в желчном пузыре ().

Возраст оперированных больных.

Таблица 1

Характеристика пациентов.

Средний возраст пациенты
Общее количество пациентов, перенесших холецистэктомию 147
Девочки 103 девочки (70%)
Мальчики 44 мальчика (30%)
16 лет (1–18 лет)
Семейный анамнез желчных камней 35 пациентов (24%)
Полные данные пациентов (рост, вес) 98 пациентов
Простой холелитиаз 75 пациентов
Холедохолитиаз 23 пациента
Контрольная группа без холелитиаза 100 пациентов

Коморбидные состояния в нашей исследуемой группе включали наследственный фиброз 1), склеродермия (n = 1), ганглионейробластома (n = 1), онкологические заболевания после химиотерапевтического лечения (n = 5; По 1 каждому из миелодиспластического синдрома, остеосаркомы таза, миелосаркомы орбиты, нефробластомы и острого миелоидного лейкоза).Другими сопутствующими заболеваниями были врожденный порок сердца (n = 3), divisum поджелудочной железы (n = 1), болезнь Крона (n = 1), болезнь Гиршпрунга (n = 1), эпилепсия (n = 2), тиреоидит (n = 2), и целиакия (n = 1).

Девяносто пять пациентов (64,6%) страдали простой желчнокаменной болезнью (т. Е. Перенесли эпизод желчной колики). Пятьдесят два пациента (35,4%) страдали холедохолитиазом; эти пациенты перенесли ЭРХПГ из-за клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков обструкции желчных протоков. Пятнадцать пациентов (10.2%) имели тяжелый острый билиарный панкреатит.

Антропометрические данные

Полные данные о росте (рост, вес и ИМТ) были получены для 98 пациентов из нашей группы исследования после лапароскопической холецистэктомии.

Контрольную группу составили 100 последовательных больных без желчнокаменной болезни, поступивших в отделение детской хирургии с подозрением на аппендицит. Средний возраст этой группы составлял 16 лет (от 10 до 18 лет). Было 57 девочек (57%) и 43 мальчика (43%) со средним ИМТ 18.54 ± 3,1 кг / м 2 (от 12,6 до 28,0 кг / м 2 ).

Пациенты с простым холелитиазом (n = 75) имели средний ИМТ 21,5 ± 4,8 кг / м 2 (диапазон от 13,6 до 40,1 кг / м 2 ), SDS 0,43 ± 1,43 кг / м 2 , что было значительно выше по сравнению с населением в целом (p = 0,03) () и с контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p <0,0001) (,). Пациенты с холедохолитиазом, перенесшие ЭРХПГ (n = 23), имели средний ИМТ значительно выше, чем в общей популяции (ИМТ 23.3 ± 5,4 кг / м 2 ; диапазон от 13,9 до 36,8 кг / м 2 ; SDS 1,1 ± 1,26 кг / м 2 , p = 0,001) (), а также выше по сравнению с нашей контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p = 0,0001) (,). При сравнении групп с простым холелитиазом и холедохолитиазом (с ЭРХПГ) у пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше (p = 0,03). Все значения p были статистически значимыми.

Сравнение ИМТ пациентов с простым холелитиазом, которым не проводилась ЭРХПГ (ЭРХПГ 0), с индексом контрольной группы.

Сравнение ИМТ пациентов с холедохолитиазом, перенесших процедуру ERCP (ERCP 1), с ИМТ контрольной группы.

Таблица 2

Сравнение больных желчнокаменной болезнью с антропометрическими данными Чехии.

ИМТ SDS (кг / м 2 ) p
Простой холелитиаз (n = 75) 0.43 ± 1,43 0,03
Холедохолитиаз, ЭРХПГ (n = 23) 1,1 ± 1,26 0,001

Таблица 3

Сравнение больных холелитиазом с пациентами контрольной группы.

n = 75)
Средний ИМТ (кг / м 2 ) p
Группа управления (n = 100) 18,54 ± 3,1
21.5 ± 4,8 <0,0001
Холедохолитиаз, ERCP (n = 23) 23,3 ± 5,4 0,0001

Хирургические осложнения и исход

Коэффициент конверсии в лапаротомию (n = 3%) ), включая одно преобразование из-за наличия нескольких спаек, при которых хирургическая бригада не смогла безопасно изолировать пузырный проток. Другое преобразование было связано с развитым фиброзом треугольника Калло, а последнее - из-за значительного кровотечения из ложа желчного пузыря.

Не было необходимости в проведении интраоперационной холангиографии. Ожирение не повлияло на операционные параметры.

Дренаж Редона использован у 37 пациентов (25%). Дренаж всегда удаляли между первым и вторым послеоперационным днем. Наше использование дренажей неуклонно сокращалось в течение периода нашего исследования из-за повышения нашей уверенности в лапароскопической технике.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопической холецистэктомии составила 3 ​​года.9 дн. Среднее время до первого кормления составило 19 часов. Ни средняя продолжительность пребывания в больнице, ни среднее время до первого кормления не различались как в группе с простым холецистолитиазом, так и в группе холедохолитиаза. Выздоровление было одинаковым в обеих группах.

Патологическое обследование выявило хронический цистит (с наличием фиброза, лимфоцитов, интраэпителиальных нейтрофилов и захваченных эпителиальных крипт) в 11 случаях (7,5%). Типы литиаза: множественный (n = 120, 81,6%), одиночный (n = 11, 7.5%) и ила (n = 10, 6,8%). Полипы обнаружены в 5 случаях (3,4%), дисплазия желчного пузыря - в 1 (0,7%).

Осложнения возникли у 2,7% пациентов (n = 4). В послеоперационном периоде мы заметили одно сильное кровотечение в дренаж Редона (это был пациент, перенесший раннюю холецистэктомию после ЭРХПГ по поводу холедохолитиаза), но нам удалось лечить его консервативно с помощью переливания крови. В нашей исследуемой группе было два случая расхождения раны (оба у пациентов с простым холелитиазом) и одна девочка, которой через 3 года после лапароскопической холецистэктомии пришлось перенести ЭРХПГ из-за развития холедохолитиаза.ЭРХПГ этой девушке раньше не проводилась.

Послеоперационное развитие во всех случаях было благоприятным, серьезных осложнений не наблюдалось и в нашей группе не было летальных исходов (0% смертность).

Мы не обнаружили различий в исходах для пациентов с простым холелитиазом и пациентов с холедохолитиазом (курс операции, интра- и послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице, семейный анамнез или наблюдение) после лапароскопической холецистэктомии. Даже пациенты с панкреатитом не повлияли на окончательные результаты.

Обсуждение

Связь между ожирением и метаболическим синдромом с холелитиазом хорошо описана у взрослых. Более того, некоторые интересные исследования, касающиеся этой взаимосвязи, были опубликованы и в педиатрической популяции. Kaechele et al. исследовали распространенность каменной болезни желчного пузыря в группе детей с ожирением, которые прошли ультразвуковое исследование для выявления каменной болезни желчного пузыря. Камни желчного пузыря были обнаружены у 10 из 493 пациентов с ожирением в их исследовании (2.0%) [7]. Кобник и др. опубликовали крупное популяционное поперечное исследование детей в Калифорнии в возрасте от 10 до 19 лет. Они идентифицировали 766 пациентов с камнями в желчном пузыре из медицинских карт 510 816 пациентов. Значительно более высокая заболеваемость холелитиазом наблюдалась у детей с ожирением и у девочек, которые использовали оральные контрацептивы [8]. Fradin et al. подтвердил взаимосвязь, сравнив растущий ИМТ в педиатрической популяции с увеличивающейся частотой госпитализаций по поводу желчнокаменной болезни в Нью-Йорке в своем ретроспективном исследовании с контролируемым случаем.Исследование предполагает, что ожирение является значительным фактором риска госпитализации по поводу желчнокаменной болезни [9].

Наши результаты показывают значительно более высокий ИМТ у детей с симптоматическим холелитиазом по сравнению с контрольной группой случайно обследованных детей с УЗИ исключенным холелитиазом и чешской педиатрической популяцией в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Национальное антропологическое исследование, 2001 г.) [6 ]. Этот результат был предсказан в ряде опубликованных исследований [7,8,9].Неожиданные и еще неопубликованные результаты показывают значительную корреляцию между ИМТ и риском холедохолитиаза у детей.

Дети с ожирением со средним ИМТ 21,5 уже имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с детьми с нормальным ИМТ. Однако дети, страдающие симптоматическим холецистолиатом со средним ИМТ 23 или более, подвергаются еще большему риску развития холедохолитиаза, проявляя симптомы значительно чаще, чем в общей популяции и среди населения с ожирением.

Исходя из результатов нашего исследования, мы предлагаем, чтобы дети с симптомами желчевыводящих путей и холецистолитиазом, а также нечеткое ультразвуковое исследование желчных протоков с ИМТ 23 или более, должны регулярно проходить MRCP для исключения или подтверждения холедохолитиаза.

Две возможные гипотезы могут объяснить, почему у детей с более высоким ИМТ выше вероятность развития холедохолитиаза, чем простого холецистолитиаза. Можно рассматривать «механическую» гипотезу, которая постулирует, что более высокое содержание жира в брюшной стенке вызывает большее внутрибрюшное давление, что приводит к более высокому прямому давлению на внешнюю стенку желчного пузыря.Считается, что относительно более высокое давление в субпеченочной области вызывает прямой стимул, который вытесняет конкремент из желчного пузыря во внепеченочную систему желчных протоков, что в конечном итоге вызывает обструкцию холедоха с предсказуемыми последствиями. Это объяснение ограничено тем, что касается взаимосвязи между более высоким ИМТ и более высоким внутрибрюшным давлением. Эта взаимосвязь хорошо известна у взрослых пациентов, но нет корреляции между ИМТ и внутрибрюшным давлением у педиатрических пациентов [10–14].Это открытие ослабляет «механическую» гипотезу. Следует также учитывать еще одну причину более высокой заболеваемости холедохолитиазом у детей с ожирением.

В «гуморальной» гипотезе причина более высокого риска холедохолитиаза по сравнению с более высоким ИМТ может быть более веской. Диета, богатая жирами, по-видимому, запускает несколько этапов, ведущих к образованию конкрементов желчных путей и их выходу в систему желчного дерева. Во-первых, это перенасыщение желчи, вызванное либо повышенным поглощением холестерина печенью, либо повышенным синтезом холестерина de novo.Во-вторых, нарушение моторики и нарушение сокращения желчного пузыря вызвано прямым влиянием холестерина на клеточном уровне на плазматическую мембрану гладкомышечных клеток в стенке желчного пузыря [15]. Роль более высоких уровней холецистокинина у детей с ожирением как основного гуморального стимула для постпрандиального опорожнения желчного пузыря, по-видимому, играет важную роль в этом вопросе [16].

С морфологической точки зрения, значительно увеличенная антральная область желудка, сформированная за ночь у голодающих детей с ожирением, обеспечивает большую емкость желудка и, во-вторых, больше субстрата в растворе гиперосмотического химуса, что приводит к более интенсивной экскреции холецистокинина [17].Мы считаем, что «гуморальная» гипотеза с большей вероятностью объясняет взаимосвязь между более высоким ИМТ у детей и риском холедохолитиаза, хотя «механическая» гипотеза все же может играть определенную роль.

Еще один момент, который следует принять во внимание (и хорошо описанный у взрослых), - это взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и холелитиазом. Распространенность холелитиаза значительно выше у пациентов с НАЖБП [18]. Ожидается, что и НАЖБП, и холелитиаз относятся к осложнениям инсулинорезистентности и метаболическим синдромам, имеющим сходные патогенные пути [19].НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в детском возрасте [20] и, как и у взрослых, имеет сильную корреляцию с ожирением и метаболическим синдромом [21]. Последствия НАЖБП и желчекаменной болезни в детстве вероятны, но в будущем они должны быть подтверждены специальными исследованиями.

Заболеваемость ожирением среди педиатрического населения растет в западном мире. Таким образом, прогнозируется увеличение числа случаев симптоматического холелитиаза. С нашей точки зрения и в соответствии с литературными данными, операционные результаты после холецистэктомии не зависят от ИМТ, и нет никаких различий в результатах у детей с простым холелитиазом и холедохолитиазом [22,23].

Заключение

Антропометрические данные подтвердили, что пациенты с холелитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с нормальной популяцией. Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с детьми с простой желчнокаменной болезнью. Дети с симптоматическим холецистолитиазом с более высоким ИМТ (значения, близкие к 23 кг / м 2 2 и выше) имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с населением с меньшим ожирением. Тем не менее, более высокий ИМТ не влияет на послеоперационные исходы.

Заявление о финансировании

Эта работа была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики - концептуальная разработка исследовательской организации, Университетская больница Мотол, Прага, Чешская Республика 00064203, www.mzcr.cz. Никакие финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Список литературы

1.Бэлэнеску Р.Н., Бэлэнеску Л., Дрэган Г., Мога А. и Карагааа Р. Билиарный литиаз с холедоколитиазом у детей. Хирургия (Bucur). 2015; 110 (6): 559–61 [PubMed] [Google Scholar] 2. Пастуча Д., Талафа В., Малинчикова Дж., Чихалик С., Хиджанек Дж., Хоракова Д. и др. Ожирение, гипертония и инсулинорезистентность в детстве - пилотное исследование. Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154 (1): 77–82. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марсия Л. Бак: Использование урсодиола у младенцев и детей, Детская фармакотерапия, том 15, номер 2, февраль 2009 [Google Scholar] 5.Ламмерт Ф., Акаловски М., Эрколани Г., ван Эрпекум К. Дж., Гурусами К., ван Лаарховен К. Дж. и др .: EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. Журнал гепатологии. 2016; 65: 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005 [Google Scholar] 6. Кобзова Ю., Виньерова Ю., Блаха П., Крейцовский Л., Ридлова Ю. Шестое общенациональное антропологическое исследование детей и подростков в Чешской Республике в 2001 году. Cent Eur J Public Health. 2004; 12 (3): 126–30. [PubMed] [Google Scholar] 7.Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D., Kessler A. L., Haenle M. M., Mayer H и др.: Распространенность желчного пузыря у детей и подростков с ожирением: влияние степени ожирения, пола и полового развития. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006 г. Январь; 42 (1): 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 8. Koebnick C, Smith N, Black MH, Porter AH., Richie BA, Hudson S, et al .: Детское ожирение и желчнокаменная болезнь: результаты поперечного исследования более чем 510 000 молодых людей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр., 2012: 5 (3): 328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Фрадин К., Расин А.Д., Беламарич П.Ф.: Ожирение и симптоматический желчнокаменная болезнь в детстве: эпидемиологические данные и данные случай-контроль для сильной связи. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2014: 58 (1): 102–106. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3182a939cf [PubMed] [Google Scholar] 10. Ноблетт К. Л., Дженсен Дж. К. и Остергард Д. Р. Связь индекса массы тела с внутрибрюшным давлением, измеренная с помощью многоканальной цистометрии. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.1997. 8 (6): 323–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ejike JC1, Kadry J, Bahjri K, Mathur M. Полулежа и процентили массы тела: влияние на измерения внутрибрюшного давления у тяжелобольных детей. Intensive Care Med. 2010 г. Февраль; 36 (2): 329–35. DOI: 10.1007 / s00134-009-1708-9. Epub, 2009 7 ноября. [PubMed] [Google Scholar] 12. Санчес Н. С., Тенофски П. Л., Дорт Дж. М. и Шен Л. Ю. Что такое нормальное внутрибрюшное давление? Am Surg. 2001 г. Март, 67 (3): 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 14.Сахукильо Дж., Арикан Ф., Пока М. А., Ногер М. и Мартинес-Рикарте Ф. Внутрибрюшное давление: параметр, которым пренебрегают при выборе вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии. Нейрохирургия. 2008 г. Январь: 62 (1): 143–9; обсуждение 149–50. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000311071.33615.E1 [PubMed] [Google Scholar] 15. Посо MJ1, Camello PJ, Mawe GM. Химические медиаторы нарушения моторики желчного пузыря. Curr Med Chem. 2004 г. 11 (13) июля: 1801–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schjoldager BT. Роль ХЦК в функции желчного пузыря.Ann N Y Acad Sci. 1994 г. Март 23; 713: 207–18. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чилоро М., Кароли М., Герра В., Пьеполи А. Л. и Риеццо Г. Опорожнение желудка у детей с нормальным весом и ожирением - ультразвуковое исследование. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999 г. Декабрь; 23 (12): 1303–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ярувонгванич В., Сангуанкео А., Упала С.: Значительная связь между желчнокаменной болезнью и неалкогольной жировой болезнью печени: систематический обзор и метаанализ. Заболевания органов пищеварения и науки 618 (2016): 2389–2396.DOI: 10.1007 / s10620-016-4125-2 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лориа П., Лонардо А., Ломбардини С., Карулли Л., Веррон А., Ганацци Д. и др.: Желчнокаменная болезнь в неалкогольной жировой печени: распространенность и связанные факторы. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии 208 (2005): 1176–1184. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2005.03924.x [PubMed] [Google Scholar] 21. Болдридж А. Д., Перес-Атайде А. Р., Грэм-Кук Ф., Хиггинс Л. и Лавин Дж. Э .: Идиопатический стеатогепатит в детстве: многоцентровое ретроспективное исследование.Журнал педиатрия 1275 (1995): 700–704. [PubMed] [Google Scholar] 22. Киуру Э., Кокки Х., Ювонен П., Линтула Х., Пааянен Х., Гисслер М. и др.: Влияние индекса массы тела, скорректированного по возрасту и полу (ISO-BMI), у детей с ожирением и без ожирения. подростки с холецистэктомией. In Vivo. 2014 г. Июль-август; 28 (4): 615–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фаркас Д. Т., Моради Д., Моаддел Д., Нагпал К. и Косгроув Дж. М .: Влияние индекса массы тела на результаты после лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc. 2012 г. 26 (4) апреля: 964–9. DOI: 10.1007 / s00464-011-1978-5. Epub 2011 20 октября [PubMed] [Google Scholar]

Холелитиаз и холедохолитиаз у детей; факторы риска развития

PLoS One. 2018; 13 (5): e0196475.

, Написание - первоначальный черновик, 1 , Ресурсы, 2 , Ресурсы, 2 , Написание - просмотр и редактирование, 3 , Написание - просмотр и редактирование, 2 , Ресурсы, 4 , Ресурсы , 5 , Ресурсы, 6 , Исследование, Ресурсы, 1 , Концептуализация, 1 и, Концептуализация, Написание - обзор и редактирование 2, *

Барбора Фрыбова

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Иржи Драбек

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Йиндра Лохманова

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Ладислав Дуда

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

Степан Глава

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Даниэла Земкова

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Владимир Микса

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

Martin Kyncl

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Любош Земан

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Michal Rygl

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Radan Keil

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Павел Стрнад, редактор

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Medizinische Fakultat der RWTH Aachen, GERMANY

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что нет конкурирующих интересы существуют.

Поступило 08.12.2017; Принято 13 апреля 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Сравнить антропометрические данные (индекс массы тела [ИМТ]) у пациентов без литиаза с пациентами с симптоматической простой желчнокаменной или холедохолитиазом.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали данные 147 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в период 2001–2015 гг. Полные данные о росте 98 пациентов сравнивались с антропометрическими данными населения Чешской Республики и контрольной группы (ИМТ 100 последовательных пациентов без желчных камней при УЗИ брюшной полости, которые были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит).

Результаты

ИМТ 75 детей с простым холелитиазом и 23 детей с холедохолитиазом сравнивали со стандартной чешской педиатрической популяцией и с контрольной группой.Средний возраст (простой холелитиаз и холедохолитиаз) составлял 16 лет, а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе имелись камни в желчном пузыре. Типы литиаза включали множественный (n = 120), одиночный (n = 11) и иловый (n = 10). В пяти случаях были полипы, а в одном - дисплазия желчного пузыря. Пациенты с простым холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой без холелитиаза (p <0,0001) и стандартной чешской популяцией (p = 0,03). У пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше, чем у населения в целом (p = 0.001) и контрольной группы (p = 0,0001). Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простой желчекаменной болезнью (p = 0,03).

Заключение

Пациенты с холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем население в целом, а пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простым литиазом. Повышенный ИМТ - фактор риска развития холедохолитиаза. ЭРХПГ и ранняя лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с холедохолитиазом предлагают эквивалентные результаты у пациентов с простым холелитиазом.

Введение

Холелитиаз у детей - редкое заболевание с распространенностью от 0,13 до 0,22% [1]. Основным фактором риска холелитиаза, скорее всего, является ожирение, и рост заболеваемости детским ожирением вызывает тревогу [2]. Желчекаменная болезнь также выявляется чаще, чем в предыдущие годы, из-за более широкого использования ультразвука [3].

В настоящее время мы обращаем внимание не только на рост числа диагностированных случаев детского холелитиаза и его оперативное лечение, но также на тип желчнокаменной болезни, его возможные осложнения и частоту ожирения, в частности повышение индекса массы тела. (ИМТ).Поэтому мы оценили антропометрические данные пациентов с простым желчекаменным заболеванием и пациентов с холедохолитиазом и сравнили их с населением в целом. Мы также провели анализ отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии по поводу простого холелитиаза и холедохолитиаза после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Материалы и методы

Все пациенты с холелитиазом, прооперированные лапароскопическим доступом в нашем отделении детской хирургии в период 2001–2015 гг., Были включены в ретроспективный анализ единого центра.Рост и вес были измерены у каждого пациента с помощью устройств стандартной калибровки известной точности при их поступлении в наше отделение опытными медсестрами. У всех прооперированных пациентов был литиаз, подтвержденный ультразвуковым исследованием. Пациенты с первичным бессимптомным холелитиазом, у которых камни в желчном пузыре были диагностированы при ультразвуковом исследовании случайно, лечились консервативно и лечились урсодезоксихолевой кислотой (доза 10–20 мг / кг / день). Его введение изменяет состав желчи и должно растворять камни в желчном пузыре: эта консервативная терапия считается успешной у некоторых пациентов [4].Однако литолиз с использованием оральных желчных кислот больше не рекомендуется в соответствии с последними европейскими рекомендациями, опубликованными в 2016 году, из-за результатов, полученных на взрослых пациентах, у которых были низкие показатели излечения и высокий риск рецидива камней в желчном пузыре [5]. Эти бессимптомные пациенты наблюдались клинически с осмотрами примерно два раза в год. С 2016 года прием желчных кислот больше не применялся.

Холецистэктомия показана пациентам, перенесшим хотя бы один эпизод желчной колики или осложненным холелитиазом (холецистит или пациенты, перенесшие ЭРХПГ из-за холедохолитиаза).

Пациенты с простой желчнокаменной болезнью оперированы в плановом порядке. Пациентам, у которых был ERCP из-за холедохолитиаза, была показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия сразу после того, как их ферменты печени и амилаза снизились во время того же посещения больницы.

Хирургическая процедура заключалась в лапароскопической холецистэктомии с четырьмя портами под пневмоперитонеумом CO 2 .

ЭРХПГ у детей проводилась взрослыми квалифицированными эндоскопистами под общим наркозом и рентгеновской навигацией.Использовались стандартный диагностический и терапевтический латероскоп для взрослых (Olympus JF140 R, TJF 160) или специальный детский латероскоп (Olympus PJF 160). Детский латероскоп обязателен для младенцев младше 12 месяцев и предпочтителен для детей младше 3 лет ().

Рентген во время ЭРХПГ показывает холедохолитиаз (X1) и расширение желчного протока (X2).

Данные группы холелитиаза и холедохолитиаза были статистически оценены и сравнены с населением в целом клиническим антропологом с использованием статистического T-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, где это было необходимо.Значение p <0,05 считалось значимым.

Данные исследования

Данные из групп симптоматического холелитиаза и холедохолитиаза сравнивались с группой из 100 последовательных пациентов без желчных камней, поступивших в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, и с антропометрическими данными населения Чешской Республики (рост , вес и ИМТ с помощью SDS (шкала стандартного отклонения) в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Общенациональное антропологическое исследование, 2001 г.) [6].Значения ИМТ соотносились с графиками перцентильного роста.

Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Второго медицинского факультета Карлова университета в Праге.

Результаты

Характеристики пациентов

За 15-летний период (2001–2015 гг.) 147 пациентам была выполнена холецистэктомия лапароскопическим доступом. Средний возраст составлял 16 лет (диапазон от 15 месяцев до 18 лет 11 месяцев). Было 103 девочки (70%) и 44 мальчика (30%), а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе были камни в желчном пузыре ().

Возраст оперированных больных.

Таблица 1

Характеристика пациентов.

Средний возраст пациенты
Общее количество пациентов, перенесших холецистэктомию 147
Девочки 103 девочки (70%)
Мальчики 44 мальчика (30%)
16 лет (1–18 лет)
Семейный анамнез желчных камней 35 пациентов (24%)
Полные данные пациентов (рост, вес) 98 пациентов
Простой холелитиаз 75 пациентов
Холедохолитиаз 23 пациента
Контрольная группа без холелитиаза 100 пациентов

Коморбидные состояния в нашей исследуемой группе включали наследственный фиброз 1), склеродермия (n = 1), ганглионейробластома (n = 1), онкологические заболевания после химиотерапевтического лечения (n = 5; По 1 каждому из миелодиспластического синдрома, остеосаркомы таза, миелосаркомы орбиты, нефробластомы и острого миелоидного лейкоза).Другими сопутствующими заболеваниями были врожденный порок сердца (n = 3), divisum поджелудочной железы (n = 1), болезнь Крона (n = 1), болезнь Гиршпрунга (n = 1), эпилепсия (n = 2), тиреоидит (n = 2), и целиакия (n = 1).

Девяносто пять пациентов (64,6%) страдали простой желчнокаменной болезнью (т. Е. Перенесли эпизод желчной колики). Пятьдесят два пациента (35,4%) страдали холедохолитиазом; эти пациенты перенесли ЭРХПГ из-за клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков обструкции желчных протоков. Пятнадцать пациентов (10.2%) имели тяжелый острый билиарный панкреатит.

Антропометрические данные

Полные данные о росте (рост, вес и ИМТ) были получены для 98 пациентов из нашей группы исследования после лапароскопической холецистэктомии.

Контрольную группу составили 100 последовательных больных без желчнокаменной болезни, поступивших в отделение детской хирургии с подозрением на аппендицит. Средний возраст этой группы составлял 16 лет (от 10 до 18 лет). Было 57 девочек (57%) и 43 мальчика (43%) со средним ИМТ 18.54 ± 3,1 кг / м 2 (от 12,6 до 28,0 кг / м 2 ).

Пациенты с простым холелитиазом (n = 75) имели средний ИМТ 21,5 ± 4,8 кг / м 2 (диапазон от 13,6 до 40,1 кг / м 2 ), SDS 0,43 ± 1,43 кг / м 2 , что было значительно выше по сравнению с населением в целом (p = 0,03) () и с контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p <0,0001) (,). Пациенты с холедохолитиазом, перенесшие ЭРХПГ (n = 23), имели средний ИМТ значительно выше, чем в общей популяции (ИМТ 23.3 ± 5,4 кг / м 2 ; диапазон от 13,9 до 36,8 кг / м 2 ; SDS 1,1 ± 1,26 кг / м 2 , p = 0,001) (), а также выше по сравнению с нашей контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p = 0,0001) (,). При сравнении групп с простым холелитиазом и холедохолитиазом (с ЭРХПГ) у пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше (p = 0,03). Все значения p были статистически значимыми.

Сравнение ИМТ пациентов с простым холелитиазом, которым не проводилась ЭРХПГ (ЭРХПГ 0), с индексом контрольной группы.

Сравнение ИМТ пациентов с холедохолитиазом, перенесших процедуру ERCP (ERCP 1), с ИМТ контрольной группы.

Таблица 2

Сравнение больных желчнокаменной болезнью с антропометрическими данными Чехии.

ИМТ SDS (кг / м 2 ) p
Простой холелитиаз (n = 75) 0.43 ± 1,43 0,03
Холедохолитиаз, ЭРХПГ (n = 23) 1,1 ± 1,26 0,001

Таблица 3

Сравнение больных холелитиазом с пациентами контрольной группы.

n = 75)
Средний ИМТ (кг / м 2 ) p
Группа управления (n = 100) 18,54 ± 3,1
21.5 ± 4,8 <0,0001
Холедохолитиаз, ERCP (n = 23) 23,3 ± 5,4 0,0001

Хирургические осложнения и исход

Коэффициент конверсии в лапаротомию (n = 3%) ), включая одно преобразование из-за наличия нескольких спаек, при которых хирургическая бригада не смогла безопасно изолировать пузырный проток. Другое преобразование было связано с развитым фиброзом треугольника Калло, а последнее - из-за значительного кровотечения из ложа желчного пузыря.

Не было необходимости в проведении интраоперационной холангиографии. Ожирение не повлияло на операционные параметры.

Дренаж Редона использован у 37 пациентов (25%). Дренаж всегда удаляли между первым и вторым послеоперационным днем. Наше использование дренажей неуклонно сокращалось в течение периода нашего исследования из-за повышения нашей уверенности в лапароскопической технике.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопической холецистэктомии составила 3 ​​года.9 дн. Среднее время до первого кормления составило 19 часов. Ни средняя продолжительность пребывания в больнице, ни среднее время до первого кормления не различались как в группе с простым холецистолитиазом, так и в группе холедохолитиаза. Выздоровление было одинаковым в обеих группах.

Патологическое обследование выявило хронический цистит (с наличием фиброза, лимфоцитов, интраэпителиальных нейтрофилов и захваченных эпителиальных крипт) в 11 случаях (7,5%). Типы литиаза: множественный (n = 120, 81,6%), одиночный (n = 11, 7.5%) и ила (n = 10, 6,8%). Полипы обнаружены в 5 случаях (3,4%), дисплазия желчного пузыря - в 1 (0,7%).

Осложнения возникли у 2,7% пациентов (n = 4). В послеоперационном периоде мы заметили одно сильное кровотечение в дренаж Редона (это был пациент, перенесший раннюю холецистэктомию после ЭРХПГ по поводу холедохолитиаза), но нам удалось лечить его консервативно с помощью переливания крови. В нашей исследуемой группе было два случая расхождения раны (оба у пациентов с простым холелитиазом) и одна девочка, которой через 3 года после лапароскопической холецистэктомии пришлось перенести ЭРХПГ из-за развития холедохолитиаза.ЭРХПГ этой девушке раньше не проводилась.

Послеоперационное развитие во всех случаях было благоприятным, серьезных осложнений не наблюдалось и в нашей группе не было летальных исходов (0% смертность).

Мы не обнаружили различий в исходах для пациентов с простым холелитиазом и пациентов с холедохолитиазом (курс операции, интра- и послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице, семейный анамнез или наблюдение) после лапароскопической холецистэктомии. Даже пациенты с панкреатитом не повлияли на окончательные результаты.

Обсуждение

Связь между ожирением и метаболическим синдромом с холелитиазом хорошо описана у взрослых. Более того, некоторые интересные исследования, касающиеся этой взаимосвязи, были опубликованы и в педиатрической популяции. Kaechele et al. исследовали распространенность каменной болезни желчного пузыря в группе детей с ожирением, которые прошли ультразвуковое исследование для выявления каменной болезни желчного пузыря. Камни желчного пузыря были обнаружены у 10 из 493 пациентов с ожирением в их исследовании (2.0%) [7]. Кобник и др. опубликовали крупное популяционное поперечное исследование детей в Калифорнии в возрасте от 10 до 19 лет. Они идентифицировали 766 пациентов с камнями в желчном пузыре из медицинских карт 510 816 пациентов. Значительно более высокая заболеваемость холелитиазом наблюдалась у детей с ожирением и у девочек, которые использовали оральные контрацептивы [8]. Fradin et al. подтвердил взаимосвязь, сравнив растущий ИМТ в педиатрической популяции с увеличивающейся частотой госпитализаций по поводу желчнокаменной болезни в Нью-Йорке в своем ретроспективном исследовании с контролируемым случаем.Исследование предполагает, что ожирение является значительным фактором риска госпитализации по поводу желчнокаменной болезни [9].

Наши результаты показывают значительно более высокий ИМТ у детей с симптоматическим холелитиазом по сравнению с контрольной группой случайно обследованных детей с УЗИ исключенным холелитиазом и чешской педиатрической популяцией в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Национальное антропологическое исследование, 2001 г.) [6 ]. Этот результат был предсказан в ряде опубликованных исследований [7,8,9].Неожиданные и еще неопубликованные результаты показывают значительную корреляцию между ИМТ и риском холедохолитиаза у детей.

Дети с ожирением со средним ИМТ 21,5 уже имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с детьми с нормальным ИМТ. Однако дети, страдающие симптоматическим холецистолиатом со средним ИМТ 23 или более, подвергаются еще большему риску развития холедохолитиаза, проявляя симптомы значительно чаще, чем в общей популяции и среди населения с ожирением.

Исходя из результатов нашего исследования, мы предлагаем, чтобы дети с симптомами желчевыводящих путей и холецистолитиазом, а также нечеткое ультразвуковое исследование желчных протоков с ИМТ 23 или более, должны регулярно проходить MRCP для исключения или подтверждения холедохолитиаза.

Две возможные гипотезы могут объяснить, почему у детей с более высоким ИМТ выше вероятность развития холедохолитиаза, чем простого холецистолитиаза. Можно рассматривать «механическую» гипотезу, которая постулирует, что более высокое содержание жира в брюшной стенке вызывает большее внутрибрюшное давление, что приводит к более высокому прямому давлению на внешнюю стенку желчного пузыря.Считается, что относительно более высокое давление в субпеченочной области вызывает прямой стимул, который вытесняет конкремент из желчного пузыря во внепеченочную систему желчных протоков, что в конечном итоге вызывает обструкцию холедоха с предсказуемыми последствиями. Это объяснение ограничено тем, что касается взаимосвязи между более высоким ИМТ и более высоким внутрибрюшным давлением. Эта взаимосвязь хорошо известна у взрослых пациентов, но нет корреляции между ИМТ и внутрибрюшным давлением у педиатрических пациентов [10–14].Это открытие ослабляет «механическую» гипотезу. Следует также учитывать еще одну причину более высокой заболеваемости холедохолитиазом у детей с ожирением.

В «гуморальной» гипотезе причина более высокого риска холедохолитиаза по сравнению с более высоким ИМТ может быть более веской. Диета, богатая жирами, по-видимому, запускает несколько этапов, ведущих к образованию конкрементов желчных путей и их выходу в систему желчного дерева. Во-первых, это перенасыщение желчи, вызванное либо повышенным поглощением холестерина печенью, либо повышенным синтезом холестерина de novo.Во-вторых, нарушение моторики и нарушение сокращения желчного пузыря вызвано прямым влиянием холестерина на клеточном уровне на плазматическую мембрану гладкомышечных клеток в стенке желчного пузыря [15]. Роль более высоких уровней холецистокинина у детей с ожирением как основного гуморального стимула для постпрандиального опорожнения желчного пузыря, по-видимому, играет важную роль в этом вопросе [16].

С морфологической точки зрения, значительно увеличенная антральная область желудка, сформированная за ночь у голодающих детей с ожирением, обеспечивает большую емкость желудка и, во-вторых, больше субстрата в растворе гиперосмотического химуса, что приводит к более интенсивной экскреции холецистокинина [17].Мы считаем, что «гуморальная» гипотеза с большей вероятностью объясняет взаимосвязь между более высоким ИМТ у детей и риском холедохолитиаза, хотя «механическая» гипотеза все же может играть определенную роль.

Еще один момент, который следует принять во внимание (и хорошо описанный у взрослых), - это взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и холелитиазом. Распространенность холелитиаза значительно выше у пациентов с НАЖБП [18]. Ожидается, что и НАЖБП, и холелитиаз относятся к осложнениям инсулинорезистентности и метаболическим синдромам, имеющим сходные патогенные пути [19].НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в детском возрасте [20] и, как и у взрослых, имеет сильную корреляцию с ожирением и метаболическим синдромом [21]. Последствия НАЖБП и желчекаменной болезни в детстве вероятны, но в будущем они должны быть подтверждены специальными исследованиями.

Заболеваемость ожирением среди педиатрического населения растет в западном мире. Таким образом, прогнозируется увеличение числа случаев симптоматического холелитиаза. С нашей точки зрения и в соответствии с литературными данными, операционные результаты после холецистэктомии не зависят от ИМТ, и нет никаких различий в результатах у детей с простым холелитиазом и холедохолитиазом [22,23].

Заключение

Антропометрические данные подтвердили, что пациенты с холелитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с нормальной популяцией. Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с детьми с простой желчнокаменной болезнью. Дети с симптоматическим холецистолитиазом с более высоким ИМТ (значения, близкие к 23 кг / м 2 2 и выше) имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с населением с меньшим ожирением. Тем не менее, более высокий ИМТ не влияет на послеоперационные исходы.

Заявление о финансировании

Эта работа была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики - концептуальная разработка исследовательской организации, Университетская больница Мотол, Прага, Чешская Республика 00064203, www.mzcr.cz. Никакие финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Список литературы

1.Бэлэнеску Р.Н., Бэлэнеску Л., Дрэган Г., Мога А. и Карагааа Р. Билиарный литиаз с холедоколитиазом у детей. Хирургия (Bucur). 2015; 110 (6): 559–61 [PubMed] [Google Scholar] 2. Пастуча Д., Талафа В., Малинчикова Дж., Чихалик С., Хиджанек Дж., Хоракова Д. и др. Ожирение, гипертония и инсулинорезистентность в детстве - пилотное исследование. Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154 (1): 77–82. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марсия Л. Бак: Использование урсодиола у младенцев и детей, Детская фармакотерапия, том 15, номер 2, февраль 2009 [Google Scholar] 5.Ламмерт Ф., Акаловски М., Эрколани Г., ван Эрпекум К. Дж., Гурусами К., ван Лаарховен К. Дж. и др .: EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. Журнал гепатологии. 2016; 65: 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005 [Google Scholar] 6. Кобзова Ю., Виньерова Ю., Блаха П., Крейцовский Л., Ридлова Ю. Шестое общенациональное антропологическое исследование детей и подростков в Чешской Республике в 2001 году. Cent Eur J Public Health. 2004; 12 (3): 126–30. [PubMed] [Google Scholar] 7.Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D., Kessler A. L., Haenle M. M., Mayer H и др.: Распространенность желчного пузыря у детей и подростков с ожирением: влияние степени ожирения, пола и полового развития. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006 г. Январь; 42 (1): 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 8. Koebnick C, Smith N, Black MH, Porter AH., Richie BA, Hudson S, et al .: Детское ожирение и желчнокаменная болезнь: результаты поперечного исследования более чем 510 000 молодых людей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр., 2012: 5 (3): 328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Фрадин К., Расин А.Д., Беламарич П.Ф.: Ожирение и симптоматический желчнокаменная болезнь в детстве: эпидемиологические данные и данные случай-контроль для сильной связи. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2014: 58 (1): 102–106. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3182a939cf [PubMed] [Google Scholar] 10. Ноблетт К. Л., Дженсен Дж. К. и Остергард Д. Р. Связь индекса массы тела с внутрибрюшным давлением, измеренная с помощью многоканальной цистометрии. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.1997. 8 (6): 323–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ejike JC1, Kadry J, Bahjri K, Mathur M. Полулежа и процентили массы тела: влияние на измерения внутрибрюшного давления у тяжелобольных детей. Intensive Care Med. 2010 г. Февраль; 36 (2): 329–35. DOI: 10.1007 / s00134-009-1708-9. Epub, 2009 7 ноября. [PubMed] [Google Scholar] 12. Санчес Н. С., Тенофски П. Л., Дорт Дж. М. и Шен Л. Ю. Что такое нормальное внутрибрюшное давление? Am Surg. 2001 г. Март, 67 (3): 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 14.Сахукильо Дж., Арикан Ф., Пока М. А., Ногер М. и Мартинес-Рикарте Ф. Внутрибрюшное давление: параметр, которым пренебрегают при выборе вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии. Нейрохирургия. 2008 г. Январь: 62 (1): 143–9; обсуждение 149–50. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000311071.33615.E1 [PubMed] [Google Scholar] 15. Посо MJ1, Camello PJ, Mawe GM. Химические медиаторы нарушения моторики желчного пузыря. Curr Med Chem. 2004 г. 11 (13) июля: 1801–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schjoldager BT. Роль ХЦК в функции желчного пузыря.Ann N Y Acad Sci. 1994 г. Март 23; 713: 207–18. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чилоро М., Кароли М., Герра В., Пьеполи А. Л. и Риеццо Г. Опорожнение желудка у детей с нормальным весом и ожирением - ультразвуковое исследование. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999 г. Декабрь; 23 (12): 1303–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ярувонгванич В., Сангуанкео А., Упала С.: Значительная связь между желчнокаменной болезнью и неалкогольной жировой болезнью печени: систематический обзор и метаанализ. Заболевания органов пищеварения и науки 618 (2016): 2389–2396.DOI: 10.1007 / s10620-016-4125-2 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лориа П., Лонардо А., Ломбардини С., Карулли Л., Веррон А., Ганацци Д. и др.: Желчнокаменная болезнь в неалкогольной жировой печени: распространенность и связанные факторы. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии 208 (2005): 1176–1184. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2005.03924.x [PubMed] [Google Scholar] 21. Болдридж А. Д., Перес-Атайде А. Р., Грэм-Кук Ф., Хиггинс Л. и Лавин Дж. Э .: Идиопатический стеатогепатит в детстве: многоцентровое ретроспективное исследование.Журнал педиатрия 1275 (1995): 700–704. [PubMed] [Google Scholar] 22. Киуру Э., Кокки Х., Ювонен П., Линтула Х., Пааянен Х., Гисслер М. и др.: Влияние индекса массы тела, скорректированного по возрасту и полу (ISO-BMI), у детей с ожирением и без ожирения. подростки с холецистэктомией. In Vivo. 2014 г. Июль-август; 28 (4): 615–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фаркас Д. Т., Моради Д., Моаддел Д., Нагпал К. и Косгроув Дж. М .: Влияние индекса массы тела на результаты после лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc. 2012 г. 26 (4) апреля: 964–9. DOI: 10.1007 / s00464-011-1978-5. Epub 2011 20 октября [PubMed] [Google Scholar]

Холелитиаз и холедохолитиаз у детей; факторы риска развития

PLoS One. 2018; 13 (5): e0196475.

, Написание - первоначальный черновик, 1 , Ресурсы, 2 , Ресурсы, 2 , Написание - просмотр и редактирование, 3 , Написание - просмотр и редактирование, 2 , Ресурсы, 4 , Ресурсы , 5 , Ресурсы, 6 , Исследование, Ресурсы, 1 , Концептуализация, 1 и, Концептуализация, Написание - обзор и редактирование 2, *

Барбора Фрыбова

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Иржи Драбек

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Йиндра Лохманова

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Ладислав Дуда

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

Степан Глава

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Даниэла Земкова

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Владимир Микса

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

Martin Kyncl

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Любош Земан

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Michal Rygl

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Radan Keil

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Павел Стрнад, редактор

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Medizinische Fakultat der RWTH Aachen, GERMANY

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что нет конкурирующих интересы существуют.

Поступило 08.12.2017; Принято 13 апреля 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Сравнить антропометрические данные (индекс массы тела [ИМТ]) у пациентов без литиаза с пациентами с симптоматической простой желчнокаменной или холедохолитиазом.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали данные 147 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в период 2001–2015 гг. Полные данные о росте 98 пациентов сравнивались с антропометрическими данными населения Чешской Республики и контрольной группы (ИМТ 100 последовательных пациентов без желчных камней при УЗИ брюшной полости, которые были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит).

Результаты

ИМТ 75 детей с простым холелитиазом и 23 детей с холедохолитиазом сравнивали со стандартной чешской педиатрической популяцией и с контрольной группой.Средний возраст (простой холелитиаз и холедохолитиаз) составлял 16 лет, а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе имелись камни в желчном пузыре. Типы литиаза включали множественный (n = 120), одиночный (n = 11) и иловый (n = 10). В пяти случаях были полипы, а в одном - дисплазия желчного пузыря. Пациенты с простым холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой без холелитиаза (p <0,0001) и стандартной чешской популяцией (p = 0,03). У пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше, чем у населения в целом (p = 0.001) и контрольной группы (p = 0,0001). Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простой желчекаменной болезнью (p = 0,03).

Заключение

Пациенты с холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем население в целом, а пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простым литиазом. Повышенный ИМТ - фактор риска развития холедохолитиаза. ЭРХПГ и ранняя лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с холедохолитиазом предлагают эквивалентные результаты у пациентов с простым холелитиазом.

Введение

Холелитиаз у детей - редкое заболевание с распространенностью от 0,13 до 0,22% [1]. Основным фактором риска холелитиаза, скорее всего, является ожирение, и рост заболеваемости детским ожирением вызывает тревогу [2]. Желчекаменная болезнь также выявляется чаще, чем в предыдущие годы, из-за более широкого использования ультразвука [3].

В настоящее время мы обращаем внимание не только на рост числа диагностированных случаев детского холелитиаза и его оперативное лечение, но также на тип желчнокаменной болезни, его возможные осложнения и частоту ожирения, в частности повышение индекса массы тела. (ИМТ).Поэтому мы оценили антропометрические данные пациентов с простым желчекаменным заболеванием и пациентов с холедохолитиазом и сравнили их с населением в целом. Мы также провели анализ отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии по поводу простого холелитиаза и холедохолитиаза после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Материалы и методы

Все пациенты с холелитиазом, прооперированные лапароскопическим доступом в нашем отделении детской хирургии в период 2001–2015 гг., Были включены в ретроспективный анализ единого центра.Рост и вес были измерены у каждого пациента с помощью устройств стандартной калибровки известной точности при их поступлении в наше отделение опытными медсестрами. У всех прооперированных пациентов был литиаз, подтвержденный ультразвуковым исследованием. Пациенты с первичным бессимптомным холелитиазом, у которых камни в желчном пузыре были диагностированы при ультразвуковом исследовании случайно, лечились консервативно и лечились урсодезоксихолевой кислотой (доза 10–20 мг / кг / день). Его введение изменяет состав желчи и должно растворять камни в желчном пузыре: эта консервативная терапия считается успешной у некоторых пациентов [4].Однако литолиз с использованием оральных желчных кислот больше не рекомендуется в соответствии с последними европейскими рекомендациями, опубликованными в 2016 году, из-за результатов, полученных на взрослых пациентах, у которых были низкие показатели излечения и высокий риск рецидива камней в желчном пузыре [5]. Эти бессимптомные пациенты наблюдались клинически с осмотрами примерно два раза в год. С 2016 года прием желчных кислот больше не применялся.

Холецистэктомия показана пациентам, перенесшим хотя бы один эпизод желчной колики или осложненным холелитиазом (холецистит или пациенты, перенесшие ЭРХПГ из-за холедохолитиаза).

Пациенты с простой желчнокаменной болезнью оперированы в плановом порядке. Пациентам, у которых был ERCP из-за холедохолитиаза, была показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия сразу после того, как их ферменты печени и амилаза снизились во время того же посещения больницы.

Хирургическая процедура заключалась в лапароскопической холецистэктомии с четырьмя портами под пневмоперитонеумом CO 2 .

ЭРХПГ у детей проводилась взрослыми квалифицированными эндоскопистами под общим наркозом и рентгеновской навигацией.Использовались стандартный диагностический и терапевтический латероскоп для взрослых (Olympus JF140 R, TJF 160) или специальный детский латероскоп (Olympus PJF 160). Детский латероскоп обязателен для младенцев младше 12 месяцев и предпочтителен для детей младше 3 лет ().

Рентген во время ЭРХПГ показывает холедохолитиаз (X1) и расширение желчного протока (X2).

Данные группы холелитиаза и холедохолитиаза были статистически оценены и сравнены с населением в целом клиническим антропологом с использованием статистического T-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, где это было необходимо.Значение p <0,05 считалось значимым.

Данные исследования

Данные из групп симптоматического холелитиаза и холедохолитиаза сравнивались с группой из 100 последовательных пациентов без желчных камней, поступивших в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, и с антропометрическими данными населения Чешской Республики (рост , вес и ИМТ с помощью SDS (шкала стандартного отклонения) в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Общенациональное антропологическое исследование, 2001 г.) [6].Значения ИМТ соотносились с графиками перцентильного роста.

Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Второго медицинского факультета Карлова университета в Праге.

Результаты

Характеристики пациентов

За 15-летний период (2001–2015 гг.) 147 пациентам была выполнена холецистэктомия лапароскопическим доступом. Средний возраст составлял 16 лет (диапазон от 15 месяцев до 18 лет 11 месяцев). Было 103 девочки (70%) и 44 мальчика (30%), а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе были камни в желчном пузыре ().

Возраст оперированных больных.

Таблица 1

Характеристика пациентов.

Средний возраст пациенты
Общее количество пациентов, перенесших холецистэктомию 147
Девочки 103 девочки (70%)
Мальчики 44 мальчика (30%)
16 лет (1–18 лет)
Семейный анамнез желчных камней 35 пациентов (24%)
Полные данные пациентов (рост, вес) 98 пациентов
Простой холелитиаз 75 пациентов
Холедохолитиаз 23 пациента
Контрольная группа без холелитиаза 100 пациентов

Коморбидные состояния в нашей исследуемой группе включали наследственный фиброз 1), склеродермия (n = 1), ганглионейробластома (n = 1), онкологические заболевания после химиотерапевтического лечения (n = 5; По 1 каждому из миелодиспластического синдрома, остеосаркомы таза, миелосаркомы орбиты, нефробластомы и острого миелоидного лейкоза).Другими сопутствующими заболеваниями были врожденный порок сердца (n = 3), divisum поджелудочной железы (n = 1), болезнь Крона (n = 1), болезнь Гиршпрунга (n = 1), эпилепсия (n = 2), тиреоидит (n = 2), и целиакия (n = 1).

Девяносто пять пациентов (64,6%) страдали простой желчнокаменной болезнью (т. Е. Перенесли эпизод желчной колики). Пятьдесят два пациента (35,4%) страдали холедохолитиазом; эти пациенты перенесли ЭРХПГ из-за клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков обструкции желчных протоков. Пятнадцать пациентов (10.2%) имели тяжелый острый билиарный панкреатит.

Антропометрические данные

Полные данные о росте (рост, вес и ИМТ) были получены для 98 пациентов из нашей группы исследования после лапароскопической холецистэктомии.

Контрольную группу составили 100 последовательных больных без желчнокаменной болезни, поступивших в отделение детской хирургии с подозрением на аппендицит. Средний возраст этой группы составлял 16 лет (от 10 до 18 лет). Было 57 девочек (57%) и 43 мальчика (43%) со средним ИМТ 18.54 ± 3,1 кг / м 2 (от 12,6 до 28,0 кг / м 2 ).

Пациенты с простым холелитиазом (n = 75) имели средний ИМТ 21,5 ± 4,8 кг / м 2 (диапазон от 13,6 до 40,1 кг / м 2 ), SDS 0,43 ± 1,43 кг / м 2 , что было значительно выше по сравнению с населением в целом (p = 0,03) () и с контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p <0,0001) (,). Пациенты с холедохолитиазом, перенесшие ЭРХПГ (n = 23), имели средний ИМТ значительно выше, чем в общей популяции (ИМТ 23.3 ± 5,4 кг / м 2 ; диапазон от 13,9 до 36,8 кг / м 2 ; SDS 1,1 ± 1,26 кг / м 2 , p = 0,001) (), а также выше по сравнению с нашей контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p = 0,0001) (,). При сравнении групп с простым холелитиазом и холедохолитиазом (с ЭРХПГ) у пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше (p = 0,03). Все значения p были статистически значимыми.

Сравнение ИМТ пациентов с простым холелитиазом, которым не проводилась ЭРХПГ (ЭРХПГ 0), с индексом контрольной группы.

Сравнение ИМТ пациентов с холедохолитиазом, перенесших процедуру ERCP (ERCP 1), с ИМТ контрольной группы.

Таблица 2

Сравнение больных желчнокаменной болезнью с антропометрическими данными Чехии.

ИМТ SDS (кг / м 2 ) p
Простой холелитиаз (n = 75) 0.43 ± 1,43 0,03
Холедохолитиаз, ЭРХПГ (n = 23) 1,1 ± 1,26 0,001

Таблица 3

Сравнение больных холелитиазом с пациентами контрольной группы.

n = 75)
Средний ИМТ (кг / м 2 ) p
Группа управления (n = 100) 18,54 ± 3,1
21.5 ± 4,8 <0,0001
Холедохолитиаз, ERCP (n = 23) 23,3 ± 5,4 0,0001

Хирургические осложнения и исход

Коэффициент конверсии в лапаротомию (n = 3%) ), включая одно преобразование из-за наличия нескольких спаек, при которых хирургическая бригада не смогла безопасно изолировать пузырный проток. Другое преобразование было связано с развитым фиброзом треугольника Калло, а последнее - из-за значительного кровотечения из ложа желчного пузыря.

Не было необходимости в проведении интраоперационной холангиографии. Ожирение не повлияло на операционные параметры.

Дренаж Редона использован у 37 пациентов (25%). Дренаж всегда удаляли между первым и вторым послеоперационным днем. Наше использование дренажей неуклонно сокращалось в течение периода нашего исследования из-за повышения нашей уверенности в лапароскопической технике.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопической холецистэктомии составила 3 ​​года.9 дн. Среднее время до первого кормления составило 19 часов. Ни средняя продолжительность пребывания в больнице, ни среднее время до первого кормления не различались как в группе с простым холецистолитиазом, так и в группе холедохолитиаза. Выздоровление было одинаковым в обеих группах.

Патологическое обследование выявило хронический цистит (с наличием фиброза, лимфоцитов, интраэпителиальных нейтрофилов и захваченных эпителиальных крипт) в 11 случаях (7,5%). Типы литиаза: множественный (n = 120, 81,6%), одиночный (n = 11, 7.5%) и ила (n = 10, 6,8%). Полипы обнаружены в 5 случаях (3,4%), дисплазия желчного пузыря - в 1 (0,7%).

Осложнения возникли у 2,7% пациентов (n = 4). В послеоперационном периоде мы заметили одно сильное кровотечение в дренаж Редона (это был пациент, перенесший раннюю холецистэктомию после ЭРХПГ по поводу холедохолитиаза), но нам удалось лечить его консервативно с помощью переливания крови. В нашей исследуемой группе было два случая расхождения раны (оба у пациентов с простым холелитиазом) и одна девочка, которой через 3 года после лапароскопической холецистэктомии пришлось перенести ЭРХПГ из-за развития холедохолитиаза.ЭРХПГ этой девушке раньше не проводилась.

Послеоперационное развитие во всех случаях было благоприятным, серьезных осложнений не наблюдалось и в нашей группе не было летальных исходов (0% смертность).

Мы не обнаружили различий в исходах для пациентов с простым холелитиазом и пациентов с холедохолитиазом (курс операции, интра- и послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице, семейный анамнез или наблюдение) после лапароскопической холецистэктомии. Даже пациенты с панкреатитом не повлияли на окончательные результаты.

Обсуждение

Связь между ожирением и метаболическим синдромом с холелитиазом хорошо описана у взрослых. Более того, некоторые интересные исследования, касающиеся этой взаимосвязи, были опубликованы и в педиатрической популяции. Kaechele et al. исследовали распространенность каменной болезни желчного пузыря в группе детей с ожирением, которые прошли ультразвуковое исследование для выявления каменной болезни желчного пузыря. Камни желчного пузыря были обнаружены у 10 из 493 пациентов с ожирением в их исследовании (2.0%) [7]. Кобник и др. опубликовали крупное популяционное поперечное исследование детей в Калифорнии в возрасте от 10 до 19 лет. Они идентифицировали 766 пациентов с камнями в желчном пузыре из медицинских карт 510 816 пациентов. Значительно более высокая заболеваемость холелитиазом наблюдалась у детей с ожирением и у девочек, которые использовали оральные контрацептивы [8]. Fradin et al. подтвердил взаимосвязь, сравнив растущий ИМТ в педиатрической популяции с увеличивающейся частотой госпитализаций по поводу желчнокаменной болезни в Нью-Йорке в своем ретроспективном исследовании с контролируемым случаем.Исследование предполагает, что ожирение является значительным фактором риска госпитализации по поводу желчнокаменной болезни [9].

Наши результаты показывают значительно более высокий ИМТ у детей с симптоматическим холелитиазом по сравнению с контрольной группой случайно обследованных детей с УЗИ исключенным холелитиазом и чешской педиатрической популяцией в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Национальное антропологическое исследование, 2001 г.) [6 ]. Этот результат был предсказан в ряде опубликованных исследований [7,8,9].Неожиданные и еще неопубликованные результаты показывают значительную корреляцию между ИМТ и риском холедохолитиаза у детей.

Дети с ожирением со средним ИМТ 21,5 уже имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с детьми с нормальным ИМТ. Однако дети, страдающие симптоматическим холецистолиатом со средним ИМТ 23 или более, подвергаются еще большему риску развития холедохолитиаза, проявляя симптомы значительно чаще, чем в общей популяции и среди населения с ожирением.

Исходя из результатов нашего исследования, мы предлагаем, чтобы дети с симптомами желчевыводящих путей и холецистолитиазом, а также нечеткое ультразвуковое исследование желчных протоков с ИМТ 23 или более, должны регулярно проходить MRCP для исключения или подтверждения холедохолитиаза.

Две возможные гипотезы могут объяснить, почему у детей с более высоким ИМТ выше вероятность развития холедохолитиаза, чем простого холецистолитиаза. Можно рассматривать «механическую» гипотезу, которая постулирует, что более высокое содержание жира в брюшной стенке вызывает большее внутрибрюшное давление, что приводит к более высокому прямому давлению на внешнюю стенку желчного пузыря.Считается, что относительно более высокое давление в субпеченочной области вызывает прямой стимул, который вытесняет конкремент из желчного пузыря во внепеченочную систему желчных протоков, что в конечном итоге вызывает обструкцию холедоха с предсказуемыми последствиями. Это объяснение ограничено тем, что касается взаимосвязи между более высоким ИМТ и более высоким внутрибрюшным давлением. Эта взаимосвязь хорошо известна у взрослых пациентов, но нет корреляции между ИМТ и внутрибрюшным давлением у педиатрических пациентов [10–14].Это открытие ослабляет «механическую» гипотезу. Следует также учитывать еще одну причину более высокой заболеваемости холедохолитиазом у детей с ожирением.

В «гуморальной» гипотезе причина более высокого риска холедохолитиаза по сравнению с более высоким ИМТ может быть более веской. Диета, богатая жирами, по-видимому, запускает несколько этапов, ведущих к образованию конкрементов желчных путей и их выходу в систему желчного дерева. Во-первых, это перенасыщение желчи, вызванное либо повышенным поглощением холестерина печенью, либо повышенным синтезом холестерина de novo.Во-вторых, нарушение моторики и нарушение сокращения желчного пузыря вызвано прямым влиянием холестерина на клеточном уровне на плазматическую мембрану гладкомышечных клеток в стенке желчного пузыря [15]. Роль более высоких уровней холецистокинина у детей с ожирением как основного гуморального стимула для постпрандиального опорожнения желчного пузыря, по-видимому, играет важную роль в этом вопросе [16].

С морфологической точки зрения, значительно увеличенная антральная область желудка, сформированная за ночь у голодающих детей с ожирением, обеспечивает большую емкость желудка и, во-вторых, больше субстрата в растворе гиперосмотического химуса, что приводит к более интенсивной экскреции холецистокинина [17].Мы считаем, что «гуморальная» гипотеза с большей вероятностью объясняет взаимосвязь между более высоким ИМТ у детей и риском холедохолитиаза, хотя «механическая» гипотеза все же может играть определенную роль.

Еще один момент, который следует принять во внимание (и хорошо описанный у взрослых), - это взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и холелитиазом. Распространенность холелитиаза значительно выше у пациентов с НАЖБП [18]. Ожидается, что и НАЖБП, и холелитиаз относятся к осложнениям инсулинорезистентности и метаболическим синдромам, имеющим сходные патогенные пути [19].НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в детском возрасте [20] и, как и у взрослых, имеет сильную корреляцию с ожирением и метаболическим синдромом [21]. Последствия НАЖБП и желчекаменной болезни в детстве вероятны, но в будущем они должны быть подтверждены специальными исследованиями.

Заболеваемость ожирением среди педиатрического населения растет в западном мире. Таким образом, прогнозируется увеличение числа случаев симптоматического холелитиаза. С нашей точки зрения и в соответствии с литературными данными, операционные результаты после холецистэктомии не зависят от ИМТ, и нет никаких различий в результатах у детей с простым холелитиазом и холедохолитиазом [22,23].

Заключение

Антропометрические данные подтвердили, что пациенты с холелитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с нормальной популяцией. Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с детьми с простой желчнокаменной болезнью. Дети с симптоматическим холецистолитиазом с более высоким ИМТ (значения, близкие к 23 кг / м 2 2 и выше) имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с населением с меньшим ожирением. Тем не менее, более высокий ИМТ не влияет на послеоперационные исходы.

Заявление о финансировании

Эта работа была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики - концептуальная разработка исследовательской организации, Университетская больница Мотол, Прага, Чешская Республика 00064203, www.mzcr.cz. Никакие финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Список литературы

1.Бэлэнеску Р.Н., Бэлэнеску Л., Дрэган Г., Мога А. и Карагааа Р. Билиарный литиаз с холедоколитиазом у детей. Хирургия (Bucur). 2015; 110 (6): 559–61 [PubMed] [Google Scholar] 2. Пастуча Д., Талафа В., Малинчикова Дж., Чихалик С., Хиджанек Дж., Хоракова Д. и др. Ожирение, гипертония и инсулинорезистентность в детстве - пилотное исследование. Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154 (1): 77–82. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марсия Л. Бак: Использование урсодиола у младенцев и детей, Детская фармакотерапия, том 15, номер 2, февраль 2009 [Google Scholar] 5.Ламмерт Ф., Акаловски М., Эрколани Г., ван Эрпекум К. Дж., Гурусами К., ван Лаарховен К. Дж. и др .: EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. Журнал гепатологии. 2016; 65: 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005 [Google Scholar] 6. Кобзова Ю., Виньерова Ю., Блаха П., Крейцовский Л., Ридлова Ю. Шестое общенациональное антропологическое исследование детей и подростков в Чешской Республике в 2001 году. Cent Eur J Public Health. 2004; 12 (3): 126–30. [PubMed] [Google Scholar] 7.Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D., Kessler A. L., Haenle M. M., Mayer H и др.: Распространенность желчного пузыря у детей и подростков с ожирением: влияние степени ожирения, пола и полового развития. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006 г. Январь; 42 (1): 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 8. Koebnick C, Smith N, Black MH, Porter AH., Richie BA, Hudson S, et al .: Детское ожирение и желчнокаменная болезнь: результаты поперечного исследования более чем 510 000 молодых людей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр., 2012: 5 (3): 328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Фрадин К., Расин А.Д., Беламарич П.Ф.: Ожирение и симптоматический желчнокаменная болезнь в детстве: эпидемиологические данные и данные случай-контроль для сильной связи. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2014: 58 (1): 102–106. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3182a939cf [PubMed] [Google Scholar] 10. Ноблетт К. Л., Дженсен Дж. К. и Остергард Д. Р. Связь индекса массы тела с внутрибрюшным давлением, измеренная с помощью многоканальной цистометрии. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.1997. 8 (6): 323–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ejike JC1, Kadry J, Bahjri K, Mathur M. Полулежа и процентили массы тела: влияние на измерения внутрибрюшного давления у тяжелобольных детей. Intensive Care Med. 2010 г. Февраль; 36 (2): 329–35. DOI: 10.1007 / s00134-009-1708-9. Epub, 2009 7 ноября. [PubMed] [Google Scholar] 12. Санчес Н. С., Тенофски П. Л., Дорт Дж. М. и Шен Л. Ю. Что такое нормальное внутрибрюшное давление? Am Surg. 2001 г. Март, 67 (3): 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 14.Сахукильо Дж., Арикан Ф., Пока М. А., Ногер М. и Мартинес-Рикарте Ф. Внутрибрюшное давление: параметр, которым пренебрегают при выборе вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии. Нейрохирургия. 2008 г. Январь: 62 (1): 143–9; обсуждение 149–50. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000311071.33615.E1 [PubMed] [Google Scholar] 15. Посо MJ1, Camello PJ, Mawe GM. Химические медиаторы нарушения моторики желчного пузыря. Curr Med Chem. 2004 г. 11 (13) июля: 1801–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schjoldager BT. Роль ХЦК в функции желчного пузыря.Ann N Y Acad Sci. 1994 г. Март 23; 713: 207–18. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чилоро М., Кароли М., Герра В., Пьеполи А. Л. и Риеццо Г. Опорожнение желудка у детей с нормальным весом и ожирением - ультразвуковое исследование. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999 г. Декабрь; 23 (12): 1303–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ярувонгванич В., Сангуанкео А., Упала С.: Значительная связь между желчнокаменной болезнью и неалкогольной жировой болезнью печени: систематический обзор и метаанализ. Заболевания органов пищеварения и науки 618 (2016): 2389–2396.DOI: 10.1007 / s10620-016-4125-2 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лориа П., Лонардо А., Ломбардини С., Карулли Л., Веррон А., Ганацци Д. и др.: Желчнокаменная болезнь в неалкогольной жировой печени: распространенность и связанные факторы. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии 208 (2005): 1176–1184. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2005.03924.x [PubMed] [Google Scholar] 21. Болдридж А. Д., Перес-Атайде А. Р., Грэм-Кук Ф., Хиггинс Л. и Лавин Дж. Э .: Идиопатический стеатогепатит в детстве: многоцентровое ретроспективное исследование.Журнал педиатрия 1275 (1995): 700–704. [PubMed] [Google Scholar] 22. Киуру Э., Кокки Х., Ювонен П., Линтула Х., Пааянен Х., Гисслер М. и др.: Влияние индекса массы тела, скорректированного по возрасту и полу (ISO-BMI), у детей с ожирением и без ожирения. подростки с холецистэктомией. In Vivo. 2014 г. Июль-август; 28 (4): 615–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фаркас Д. Т., Моради Д., Моаддел Д., Нагпал К. и Косгроув Дж. М .: Влияние индекса массы тела на результаты после лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc. 2012 г. 26 (4) апреля: 964–9. DOI: 10.1007 / s00464-011-1978-5. Epub 2011 20 октября [PubMed] [Google Scholar]

Холелитиаз и холедохолитиаз у детей; факторы риска развития

PLoS One. 2018; 13 (5): e0196475.

, Написание - первоначальный черновик, 1 , Ресурсы, 2 , Ресурсы, 2 , Написание - просмотр и редактирование, 3 , Написание - просмотр и редактирование, 2 , Ресурсы, 4 , Ресурсы , 5 , Ресурсы, 6 , Исследование, Ресурсы, 1 , Концептуализация, 1 и, Концептуализация, Написание - обзор и редактирование 2, *

Барбора Фрыбова

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Иржи Драбек

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Йиндра Лохманова

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Ладислав Дуда

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

Степан Глава

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Даниэла Земкова

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Владимир Микса

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

Martin Kyncl

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Любош Земан

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Michal Rygl

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Radan Keil

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Павел Стрнад, редактор

1 Кафедра детской хирургии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

2 Кафедра внутренней медицины Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

3 2 nd Кафедра внутренней медицины - гастроэнтерология, Карлов университет в Праге, Медицинский факультет в Градец Кралове, Университетская клиника Градец Кралове, Градец Кралове, Чешская Республика

4 Кафедра педиатрии Карлова университета в Праге, 2 Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

5 Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Карлов университет в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская больница в Мотоле в Праге, Прага, Чешская Республика

6 Кафедра радиологии Карлова университета в Праге, 2 nd Медицинский факультет, Университетская клиника Мотол в Праге, Прага, Чешская Республика

Medizinische Fakultat der RWTH Aachen, GERMANY

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что нет конкурирующих интересы существуют.

Поступило 08.12.2017; Принято 13 апреля 2018 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Сравнить антропометрические данные (индекс массы тела [ИМТ]) у пациентов без литиаза с пациентами с симптоматической простой желчнокаменной или холедохолитиазом.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали данные 147 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в период 2001–2015 гг. Полные данные о росте 98 пациентов сравнивались с антропометрическими данными населения Чешской Республики и контрольной группы (ИМТ 100 последовательных пациентов без желчных камней при УЗИ брюшной полости, которые были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит).

Результаты

ИМТ 75 детей с простым холелитиазом и 23 детей с холедохолитиазом сравнивали со стандартной чешской педиатрической популяцией и с контрольной группой.Средний возраст (простой холелитиаз и холедохолитиаз) составлял 16 лет, а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе имелись камни в желчном пузыре. Типы литиаза включали множественный (n = 120), одиночный (n = 11) и иловый (n = 10). В пяти случаях были полипы, а в одном - дисплазия желчного пузыря. Пациенты с простым холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой без холелитиаза (p <0,0001) и стандартной чешской популяцией (p = 0,03). У пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше, чем у населения в целом (p = 0.001) и контрольной группы (p = 0,0001). Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простой желчекаменной болезнью (p = 0,03).

Заключение

Пациенты с холелитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем население в целом, а пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ, чем пациенты с простым литиазом. Повышенный ИМТ - фактор риска развития холедохолитиаза. ЭРХПГ и ранняя лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с холедохолитиазом предлагают эквивалентные результаты у пациентов с простым холелитиазом.

Введение

Холелитиаз у детей - редкое заболевание с распространенностью от 0,13 до 0,22% [1]. Основным фактором риска холелитиаза, скорее всего, является ожирение, и рост заболеваемости детским ожирением вызывает тревогу [2]. Желчекаменная болезнь также выявляется чаще, чем в предыдущие годы, из-за более широкого использования ультразвука [3].

В настоящее время мы обращаем внимание не только на рост числа диагностированных случаев детского холелитиаза и его оперативное лечение, но также на тип желчнокаменной болезни, его возможные осложнения и частоту ожирения, в частности повышение индекса массы тела. (ИМТ).Поэтому мы оценили антропометрические данные пациентов с простым желчекаменным заболеванием и пациентов с холедохолитиазом и сравнили их с населением в целом. Мы также провели анализ отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии по поводу простого холелитиаза и холедохолитиаза после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Материалы и методы

Все пациенты с холелитиазом, прооперированные лапароскопическим доступом в нашем отделении детской хирургии в период 2001–2015 гг., Были включены в ретроспективный анализ единого центра.Рост и вес были измерены у каждого пациента с помощью устройств стандартной калибровки известной точности при их поступлении в наше отделение опытными медсестрами. У всех прооперированных пациентов был литиаз, подтвержденный ультразвуковым исследованием. Пациенты с первичным бессимптомным холелитиазом, у которых камни в желчном пузыре были диагностированы при ультразвуковом исследовании случайно, лечились консервативно и лечились урсодезоксихолевой кислотой (доза 10–20 мг / кг / день). Его введение изменяет состав желчи и должно растворять камни в желчном пузыре: эта консервативная терапия считается успешной у некоторых пациентов [4].Однако литолиз с использованием оральных желчных кислот больше не рекомендуется в соответствии с последними европейскими рекомендациями, опубликованными в 2016 году, из-за результатов, полученных на взрослых пациентах, у которых были низкие показатели излечения и высокий риск рецидива камней в желчном пузыре [5]. Эти бессимптомные пациенты наблюдались клинически с осмотрами примерно два раза в год. С 2016 года прием желчных кислот больше не применялся.

Холецистэктомия показана пациентам, перенесшим хотя бы один эпизод желчной колики или осложненным холелитиазом (холецистит или пациенты, перенесшие ЭРХПГ из-за холедохолитиаза).

Пациенты с простой желчнокаменной болезнью оперированы в плановом порядке. Пациентам, у которых был ERCP из-за холедохолитиаза, была показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия сразу после того, как их ферменты печени и амилаза снизились во время того же посещения больницы.

Хирургическая процедура заключалась в лапароскопической холецистэктомии с четырьмя портами под пневмоперитонеумом CO 2 .

ЭРХПГ у детей проводилась взрослыми квалифицированными эндоскопистами под общим наркозом и рентгеновской навигацией.Использовались стандартный диагностический и терапевтический латероскоп для взрослых (Olympus JF140 R, TJF 160) или специальный детский латероскоп (Olympus PJF 160). Детский латероскоп обязателен для младенцев младше 12 месяцев и предпочтителен для детей младше 3 лет ().

Рентген во время ЭРХПГ показывает холедохолитиаз (X1) и расширение желчного протока (X2).

Данные группы холелитиаза и холедохолитиаза были статистически оценены и сравнены с населением в целом клиническим антропологом с использованием статистического T-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, где это было необходимо.Значение p <0,05 считалось значимым.

Данные исследования

Данные из групп симптоматического холелитиаза и холедохолитиаза сравнивались с группой из 100 последовательных пациентов без желчных камней, поступивших в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, и с антропометрическими данными населения Чешской Республики (рост , вес и ИМТ с помощью SDS (шкала стандартного отклонения) в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Общенациональное антропологическое исследование, 2001 г.) [6].Значения ИМТ соотносились с графиками перцентильного роста.

Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Второго медицинского факультета Карлова университета в Праге.

Результаты

Характеристики пациентов

За 15-летний период (2001–2015 гг.) 147 пациентам была выполнена холецистэктомия лапароскопическим доступом. Средний возраст составлял 16 лет (диапазон от 15 месяцев до 18 лет 11 месяцев). Было 103 девочки (70%) и 44 мальчика (30%), а у 35 пациентов (24%) в семейном анамнезе были камни в желчном пузыре ().

Возраст оперированных больных.

Таблица 1

Характеристика пациентов.

Средний возраст пациенты
Общее количество пациентов, перенесших холецистэктомию 147
Девочки 103 девочки (70%)
Мальчики 44 мальчика (30%)
16 лет (1–18 лет)
Семейный анамнез желчных камней 35 пациентов (24%)
Полные данные пациентов (рост, вес) 98 пациентов
Простой холелитиаз 75 пациентов
Холедохолитиаз 23 пациента
Контрольная группа без холелитиаза 100 пациентов

Коморбидные состояния в нашей исследуемой группе включали наследственный фиброз 1), склеродермия (n = 1), ганглионейробластома (n = 1), онкологические заболевания после химиотерапевтического лечения (n = 5; По 1 каждому из миелодиспластического синдрома, остеосаркомы таза, миелосаркомы орбиты, нефробластомы и острого миелоидного лейкоза).Другими сопутствующими заболеваниями были врожденный порок сердца (n = 3), divisum поджелудочной железы (n = 1), болезнь Крона (n = 1), болезнь Гиршпрунга (n = 1), эпилепсия (n = 2), тиреоидит (n = 2), и целиакия (n = 1).

Девяносто пять пациентов (64,6%) страдали простой желчнокаменной болезнью (т. Е. Перенесли эпизод желчной колики). Пятьдесят два пациента (35,4%) страдали холедохолитиазом; эти пациенты перенесли ЭРХПГ из-за клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков обструкции желчных протоков. Пятнадцать пациентов (10.2%) имели тяжелый острый билиарный панкреатит.

Антропометрические данные

Полные данные о росте (рост, вес и ИМТ) были получены для 98 пациентов из нашей группы исследования после лапароскопической холецистэктомии.

Контрольную группу составили 100 последовательных больных без желчнокаменной болезни, поступивших в отделение детской хирургии с подозрением на аппендицит. Средний возраст этой группы составлял 16 лет (от 10 до 18 лет). Было 57 девочек (57%) и 43 мальчика (43%) со средним ИМТ 18.54 ± 3,1 кг / м 2 (от 12,6 до 28,0 кг / м 2 ).

Пациенты с простым холелитиазом (n = 75) имели средний ИМТ 21,5 ± 4,8 кг / м 2 (диапазон от 13,6 до 40,1 кг / м 2 ), SDS 0,43 ± 1,43 кг / м 2 , что было значительно выше по сравнению с населением в целом (p = 0,03) () и с контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p <0,0001) (,). Пациенты с холедохолитиазом, перенесшие ЭРХПГ (n = 23), имели средний ИМТ значительно выше, чем в общей популяции (ИМТ 23.3 ± 5,4 кг / м 2 ; диапазон от 13,9 до 36,8 кг / м 2 ; SDS 1,1 ± 1,26 кг / м 2 , p = 0,001) (), а также выше по сравнению с нашей контрольной группой (ИМТ 18,54 ± 3,1 кг / м 2 , p = 0,0001) (,). При сравнении групп с простым холелитиазом и холедохолитиазом (с ЭРХПГ) у пациентов с холедохолитиазом средний ИМТ был значительно выше (p = 0,03). Все значения p были статистически значимыми.

Сравнение ИМТ пациентов с простым холелитиазом, которым не проводилась ЭРХПГ (ЭРХПГ 0), с индексом контрольной группы.

Сравнение ИМТ пациентов с холедохолитиазом, перенесших процедуру ERCP (ERCP 1), с ИМТ контрольной группы.

Таблица 2

Сравнение больных желчнокаменной болезнью с антропометрическими данными Чехии.

ИМТ SDS (кг / м 2 ) p
Простой холелитиаз (n = 75) 0.43 ± 1,43 0,03
Холедохолитиаз, ЭРХПГ (n = 23) 1,1 ± 1,26 0,001

Таблица 3

Сравнение больных холелитиазом с пациентами контрольной группы.

n = 75)
Средний ИМТ (кг / м 2 ) p
Группа управления (n = 100) 18,54 ± 3,1
21.5 ± 4,8 <0,0001
Холедохолитиаз, ERCP (n = 23) 23,3 ± 5,4 0,0001

Хирургические осложнения и исход

Коэффициент конверсии в лапаротомию (n = 3%) ), включая одно преобразование из-за наличия нескольких спаек, при которых хирургическая бригада не смогла безопасно изолировать пузырный проток. Другое преобразование было связано с развитым фиброзом треугольника Калло, а последнее - из-за значительного кровотечения из ложа желчного пузыря.

Не было необходимости в проведении интраоперационной холангиографии. Ожирение не повлияло на операционные параметры.

Дренаж Редона использован у 37 пациентов (25%). Дренаж всегда удаляли между первым и вторым послеоперационным днем. Наше использование дренажей неуклонно сокращалось в течение периода нашего исследования из-за повышения нашей уверенности в лапароскопической технике.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопической холецистэктомии составила 3 ​​года.9 дн. Среднее время до первого кормления составило 19 часов. Ни средняя продолжительность пребывания в больнице, ни среднее время до первого кормления не различались как в группе с простым холецистолитиазом, так и в группе холедохолитиаза. Выздоровление было одинаковым в обеих группах.

Патологическое обследование выявило хронический цистит (с наличием фиброза, лимфоцитов, интраэпителиальных нейтрофилов и захваченных эпителиальных крипт) в 11 случаях (7,5%). Типы литиаза: множественный (n = 120, 81,6%), одиночный (n = 11, 7.5%) и ила (n = 10, 6,8%). Полипы обнаружены в 5 случаях (3,4%), дисплазия желчного пузыря - в 1 (0,7%).

Осложнения возникли у 2,7% пациентов (n = 4). В послеоперационном периоде мы заметили одно сильное кровотечение в дренаж Редона (это был пациент, перенесший раннюю холецистэктомию после ЭРХПГ по поводу холедохолитиаза), но нам удалось лечить его консервативно с помощью переливания крови. В нашей исследуемой группе было два случая расхождения раны (оба у пациентов с простым холелитиазом) и одна девочка, которой через 3 года после лапароскопической холецистэктомии пришлось перенести ЭРХПГ из-за развития холедохолитиаза.ЭРХПГ этой девушке раньше не проводилась.

Послеоперационное развитие во всех случаях было благоприятным, серьезных осложнений не наблюдалось и в нашей группе не было летальных исходов (0% смертность).

Мы не обнаружили различий в исходах для пациентов с простым холелитиазом и пациентов с холедохолитиазом (курс операции, интра- и послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице, семейный анамнез или наблюдение) после лапароскопической холецистэктомии. Даже пациенты с панкреатитом не повлияли на окончательные результаты.

Обсуждение

Связь между ожирением и метаболическим синдромом с холелитиазом хорошо описана у взрослых. Более того, некоторые интересные исследования, касающиеся этой взаимосвязи, были опубликованы и в педиатрической популяции. Kaechele et al. исследовали распространенность каменной болезни желчного пузыря в группе детей с ожирением, которые прошли ультразвуковое исследование для выявления каменной болезни желчного пузыря. Камни желчного пузыря были обнаружены у 10 из 493 пациентов с ожирением в их исследовании (2.0%) [7]. Кобник и др. опубликовали крупное популяционное поперечное исследование детей в Калифорнии в возрасте от 10 до 19 лет. Они идентифицировали 766 пациентов с камнями в желчном пузыре из медицинских карт 510 816 пациентов. Значительно более высокая заболеваемость холелитиазом наблюдалась у детей с ожирением и у девочек, которые использовали оральные контрацептивы [8]. Fradin et al. подтвердил взаимосвязь, сравнив растущий ИМТ в педиатрической популяции с увеличивающейся частотой госпитализаций по поводу желчнокаменной болезни в Нью-Йорке в своем ретроспективном исследовании с контролируемым случаем.Исследование предполагает, что ожирение является значительным фактором риска госпитализации по поводу желчнокаменной болезни [9].

Наши результаты показывают значительно более высокий ИМТ у детей с симптоматическим холелитиазом по сравнению с контрольной группой случайно обследованных детей с УЗИ исключенным холелитиазом и чешской педиатрической популяцией в соответствии с последними доступными чешскими стандартами (VI. Национальное антропологическое исследование, 2001 г.) [6 ]. Этот результат был предсказан в ряде опубликованных исследований [7,8,9].Неожиданные и еще неопубликованные результаты показывают значительную корреляцию между ИМТ и риском холедохолитиаза у детей.

Дети с ожирением со средним ИМТ 21,5 уже имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с детьми с нормальным ИМТ. Однако дети, страдающие симптоматическим холецистолиатом со средним ИМТ 23 или более, подвергаются еще большему риску развития холедохолитиаза, проявляя симптомы значительно чаще, чем в общей популяции и среди населения с ожирением.

Исходя из результатов нашего исследования, мы предлагаем, чтобы дети с симптомами желчевыводящих путей и холецистолитиазом, а также нечеткое ультразвуковое исследование желчных протоков с ИМТ 23 или более, должны регулярно проходить MRCP для исключения или подтверждения холедохолитиаза.

Две возможные гипотезы могут объяснить, почему у детей с более высоким ИМТ выше вероятность развития холедохолитиаза, чем простого холецистолитиаза. Можно рассматривать «механическую» гипотезу, которая постулирует, что более высокое содержание жира в брюшной стенке вызывает большее внутрибрюшное давление, что приводит к более высокому прямому давлению на внешнюю стенку желчного пузыря.Считается, что относительно более высокое давление в субпеченочной области вызывает прямой стимул, который вытесняет конкремент из желчного пузыря во внепеченочную систему желчных протоков, что в конечном итоге вызывает обструкцию холедоха с предсказуемыми последствиями. Это объяснение ограничено тем, что касается взаимосвязи между более высоким ИМТ и более высоким внутрибрюшным давлением. Эта взаимосвязь хорошо известна у взрослых пациентов, но нет корреляции между ИМТ и внутрибрюшным давлением у педиатрических пациентов [10–14].Это открытие ослабляет «механическую» гипотезу. Следует также учитывать еще одну причину более высокой заболеваемости холедохолитиазом у детей с ожирением.

В «гуморальной» гипотезе причина более высокого риска холедохолитиаза по сравнению с более высоким ИМТ может быть более веской. Диета, богатая жирами, по-видимому, запускает несколько этапов, ведущих к образованию конкрементов желчных путей и их выходу в систему желчного дерева. Во-первых, это перенасыщение желчи, вызванное либо повышенным поглощением холестерина печенью, либо повышенным синтезом холестерина de novo.Во-вторых, нарушение моторики и нарушение сокращения желчного пузыря вызвано прямым влиянием холестерина на клеточном уровне на плазматическую мембрану гладкомышечных клеток в стенке желчного пузыря [15]. Роль более высоких уровней холецистокинина у детей с ожирением как основного гуморального стимула для постпрандиального опорожнения желчного пузыря, по-видимому, играет важную роль в этом вопросе [16].

С морфологической точки зрения, значительно увеличенная антральная область желудка, сформированная за ночь у голодающих детей с ожирением, обеспечивает большую емкость желудка и, во-вторых, больше субстрата в растворе гиперосмотического химуса, что приводит к более интенсивной экскреции холецистокинина [17].Мы считаем, что «гуморальная» гипотеза с большей вероятностью объясняет взаимосвязь между более высоким ИМТ у детей и риском холедохолитиаза, хотя «механическая» гипотеза все же может играть определенную роль.

Еще один момент, который следует принять во внимание (и хорошо описанный у взрослых), - это взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и холелитиазом. Распространенность холелитиаза значительно выше у пациентов с НАЖБП [18]. Ожидается, что и НАЖБП, и холелитиаз относятся к осложнениям инсулинорезистентности и метаболическим синдромам, имеющим сходные патогенные пути [19].НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в детском возрасте [20] и, как и у взрослых, имеет сильную корреляцию с ожирением и метаболическим синдромом [21]. Последствия НАЖБП и желчекаменной болезни в детстве вероятны, но в будущем они должны быть подтверждены специальными исследованиями.

Заболеваемость ожирением среди педиатрического населения растет в западном мире. Таким образом, прогнозируется увеличение числа случаев симптоматического холелитиаза. С нашей точки зрения и в соответствии с литературными данными, операционные результаты после холецистэктомии не зависят от ИМТ, и нет никаких различий в результатах у детей с простым холелитиазом и холедохолитиазом [22,23].

Заключение

Антропометрические данные подтвердили, что пациенты с холелитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с нормальной популяцией. Пациенты с холедохолитиазом имели значительно более высокий ИМТ по сравнению с детьми с простой желчнокаменной болезнью. Дети с симптоматическим холецистолитиазом с более высоким ИМТ (значения, близкие к 23 кг / м 2 2 и выше) имеют значительно более высокий риск холедохолитиаза по сравнению с населением с меньшим ожирением. Тем не менее, более высокий ИМТ не влияет на послеоперационные исходы.

Заявление о финансировании

Эта работа была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики - концептуальная разработка исследовательской организации, Университетская больница Мотол, Прага, Чешская Республика 00064203, www.mzcr.cz. Никакие финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Список литературы

1.Бэлэнеску Р.Н., Бэлэнеску Л., Дрэган Г., Мога А. и Карагааа Р. Билиарный литиаз с холедоколитиазом у детей. Хирургия (Bucur). 2015; 110 (6): 559–61 [PubMed] [Google Scholar] 2. Пастуча Д., Талафа В., Малинчикова Дж., Чихалик С., Хиджанек Дж., Хоракова Д. и др. Ожирение, гипертония и инсулинорезистентность в детстве - пилотное исследование. Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154 (1): 77–82. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марсия Л. Бак: Использование урсодиола у младенцев и детей, Детская фармакотерапия, том 15, номер 2, февраль 2009 [Google Scholar] 5.Ламмерт Ф., Акаловски М., Эрколани Г., ван Эрпекум К. Дж., Гурусами К., ван Лаарховен К. Дж. и др .: EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. Журнал гепатологии. 2016; 65: 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005 [Google Scholar] 6. Кобзова Ю., Виньерова Ю., Блаха П., Крейцовский Л., Ридлова Ю. Шестое общенациональное антропологическое исследование детей и подростков в Чешской Республике в 2001 году. Cent Eur J Public Health. 2004; 12 (3): 126–30. [PubMed] [Google Scholar] 7.Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D., Kessler A. L., Haenle M. M., Mayer H и др.: Распространенность желчного пузыря у детей и подростков с ожирением: влияние степени ожирения, пола и полового развития. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006 г. Январь; 42 (1): 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 8. Koebnick C, Smith N, Black MH, Porter AH., Richie BA, Hudson S, et al .: Детское ожирение и желчнокаменная болезнь: результаты поперечного исследования более чем 510 000 молодых людей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр., 2012: 5 (3): 328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Фрадин К., Расин А.Д., Беламарич П.Ф.: Ожирение и симптоматический желчнокаменная болезнь в детстве: эпидемиологические данные и данные случай-контроль для сильной связи. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2014: 58 (1): 102–106. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3182a939cf [PubMed] [Google Scholar] 10. Ноблетт К. Л., Дженсен Дж. К. и Остергард Д. Р. Связь индекса массы тела с внутрибрюшным давлением, измеренная с помощью многоканальной цистометрии. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.1997. 8 (6): 323–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ejike JC1, Kadry J, Bahjri K, Mathur M. Полулежа и процентили массы тела: влияние на измерения внутрибрюшного давления у тяжелобольных детей. Intensive Care Med. 2010 г. Февраль; 36 (2): 329–35. DOI: 10.1007 / s00134-009-1708-9. Epub, 2009 7 ноября. [PubMed] [Google Scholar] 12. Санчес Н. С., Тенофски П. Л., Дорт Дж. М. и Шен Л. Ю. Что такое нормальное внутрибрюшное давление? Am Surg. 2001 г. Март, 67 (3): 243–8. [PubMed] [Google Scholar] 14.Сахукильо Дж., Арикан Ф., Пока М. А., Ногер М. и Мартинес-Рикарте Ф. Внутрибрюшное давление: параметр, которым пренебрегают при выборе вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии. Нейрохирургия. 2008 г. Январь: 62 (1): 143–9; обсуждение 149–50. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000311071.33615.E1 [PubMed] [Google Scholar] 15. Посо MJ1, Camello PJ, Mawe GM. Химические медиаторы нарушения моторики желчного пузыря. Curr Med Chem. 2004 г. 11 (13) июля: 1801–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schjoldager BT. Роль ХЦК в функции желчного пузыря.Ann N Y Acad Sci. 1994 г. Март 23; 713: 207–18. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чилоро М., Кароли М., Герра В., Пьеполи А. Л. и Риеццо Г. Опорожнение желудка у детей с нормальным весом и ожирением - ультразвуковое исследование. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999 г. Декабрь; 23 (12): 1303–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ярувонгванич В., Сангуанкео А., Упала С.: Значительная связь между желчнокаменной болезнью и неалкогольной жировой болезнью печени: систематический обзор и метаанализ. Заболевания органов пищеварения и науки 618 (2016): 2389–2396.DOI: 10.1007 / s10620-016-4125-2 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лориа П., Лонардо А., Ломбардини С., Карулли Л., Веррон А., Ганацци Д. и др.: Желчнокаменная болезнь в неалкогольной жировой печени: распространенность и связанные факторы. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии 208 (2005): 1176–1184. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2005.03924.x [PubMed] [Google Scholar] 21. Болдридж А. Д., Перес-Атайде А. Р., Грэм-Кук Ф., Хиггинс Л. и Лавин Дж. Э .: Идиопатический стеатогепатит в детстве: многоцентровое ретроспективное исследование.Журнал педиатрия 1275 (1995): 700–704. [PubMed] [Google Scholar] 22. Киуру Э., Кокки Х., Ювонен П., Линтула Х., Пааянен Х., Гисслер М. и др.: Влияние индекса массы тела, скорректированного по возрасту и полу (ISO-BMI), у детей с ожирением и без ожирения. подростки с холецистэктомией. In Vivo. 2014 г. Июль-август; 28 (4): 615–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фаркас Д. Т., Моради Д., Моаддел Д., Нагпал К. и Косгроув Дж. М .: Влияние индекса массы тела на результаты после лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc. 2012 г. 26 (4) апреля: 964–9. DOI: 10.1007 / s00464-011-1978-5. Epub, 20 октября 2011 г. [PubMed] [Google Scholar]

Последствия кишечной метаплазии желчного пузыря у детей с нарушением соединения панкреатобилиарной системы

Цель: Панкреатобилиарная недостаточность (PBM) связана с повышенной частотой злокачественных новообразований желчного пузыря. Кишечная метаплазия часто наблюдается при заболевании желчного пузыря и является фактором риска карциномы желчного пузыря у взрослых.Прогрессирование гиперплазии-дисплазии-карциномы является одним из возможных механизмов, участвующих в канцерогенезе желчевыводящих путей. В этом исследовании мы оцениваем желчный пузырь детей с PBM на предмет кишечной метаплазии и других гистологических изменений.

Методы: С января 1997 г. по июль 2010 г. в нашем учреждении прошли лечение 45 детей с МПК. Всего в наш анализ были включены 42 ребенка, включая гистологию и обзор медицинских карт.

Результаты: Средний возраст составлял 2,9 года (диапазон от 1 месяца до 16,5 лет). Наиболее частой гистологической находкой была гиперплазия слизистой оболочки ворсинчатого типа, обнаруженная у 24 пациентов (57,1%). Метаплазия слизистых желез и бокаловидно-клеточная метаплазия наблюдались у 12 (28,6%) и 7 (16,7%) пациентов соответственно. Случаев злокачественных новообразований не было. Уровень амилазы внутри желчного пузыря у пациентов с гиперплазией слизистой оболочки был значительно повышен (81 373 ± 92 442 vs.38 932 ± 61 466; р = 0,042). У пациентов с метаплазией слизистых желез уровень амилазы в сыворотке был значительно выше (833 ± 1214 против 343 ± 358; p = 0,024).

Вывод: Частота кишечной метаплазии относительно высока даже у детей с МПК. Такие изменения слизистой связаны с холангитом, возникающим в результате регургитации панкреатического сока в желчный проток, что также вызывает гиперамилаземию через холангиовенозный рефлюкс.

Заболевание желчного пузыря у детей - HealthyChildren.org

Автор: Eveline Shue, MD, FAAP

Примерно каждый пятый взрослый страдает заболеванием желчного пузыря. Проблемы с желчным пузырем, такие как камни в желчном пузыре, менее вероятны у детей и подростков, но становятся все более распространенными. Вот что нужно знать родителям.

Что такое болезнь желчного пузыря?

Желчный пузырь - это орган, расположенный на правой стороне тела под печенью.Печень вырабатывает желчь - жидкость, которая помогает переваривать пищу. Желчный пузырь хранит желчь. Когда ваш ребенок ест, желчный пузырь выделяет желчь через протоки, соединяющие его с кишечником.

G Заболевание мочевого пузыря часто возникает, когда желчь затвердевает и образует камни. Это может быть вызвано или связано с:

Какие проблемы могут вызывать камни в желчном пузыре?

Дети с камнями в желчном пузыре могут иметь:

  • Боль от камней в желчном пузыре (желчная колика)

  • Инфекция желчного пузыря (холецистит)

  • Камни в желчных протоках, которые могут блокировать отток желчных протоков. желчь (холедохолитиаз)

  • Воспаление поджелудочной железы (панкреатит)

Какие симптомы желчных камней у детей?

Желчные камни не всегда вызывают симптомы.Однако у детей с камнями в желчном пузыре могут возникать боли в верхней правой или средней части живота, чуть ниже грудной клетки. Боль может ощущаться острой, спастической или тупой и распространяться на спину или правое плечо. Это может приходить и уходить, ухудшаясь после еды, особенно от продуктов с высоким содержанием жира.

Если желчный камень блокирует проток, у ребенка также может быть:

Могут ли дети иметь заболевание желчного пузыря без желчных камней?

Иногда у детей возникают проблемы с желчным пузырем, не приводящие к образованию камней.Сюда могут входить:

Бескаменный холецистит. У детей иногда развивается воспаление желчного пузыря без желчных камней.

Дискинезия желчевыводящих путей. При этом состоянии желчный пузырь испытывает затруднения при сжатии желчи. Обычно у детей с дискинезией желчевыводящих путей камни в желчном пузыре отсутствуют.

Какие анализы будут проводиться для диагностики заболевания желчного пузыря?

Если врачи считают, что у вашего ребенка проблемы с желчным пузырем, они могут попросить:

  • Анализы крови

  • Ультразвук для исследования желчного пузыря

  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография для получения подробных изображений (MRCP) желчные протоки

  • КТ, обычно если анализы крови показывают воспаление или инфекцию поджелудочной железы

  • Холесцинтиграфия или гепатобилиарное сканирование (HIDA) для выявления инфекции или дискинезии желчевыводящих путей

Примечание: диагностические тесты, такие как как холесцинтиграфия или сканирование HIDA может иметь ограниченную точность при не желчнокаменной болезни желчного пузыря.

Что можно сделать, чтобы моему ребенку стало лучше?

Наблюдение. Многие родители и дети знают, какие продукты вызывают боль в желчном пузыре. Эти продукты часто представляют собой жирные продукты или продукты с большим содержанием жира. Иногда боль можно уменьшить, отказавшись от этих продуктов.

Медицина. В настоящее время не существует надежного лекарства от болезни желчного пузыря.

Хирургия. Единственный надежный способ вылечить заболевание желчного пузыря - удалить желчный пузырь хирургическим путем. Эта процедура называется холецистэктомией.Операция на желчном пузыре обычно проводится лапароскопически с использованием видеокамеры и нескольких крошечных разрезов или разрезов. Ваш хирург может порекомендовать процедуру, называемую холангиограммой, если кажется, что камни застряли в протоках, отводящих желчь в кишечник. Для этого во время операции вводят краситель в желчные протоки и делают рентген.

Иногда вокруг желчного пузыря слишком много инфекции, и лапароскопическая операция небезопасна. В этом случае вашему хирургу может потребоваться сделать операцию с одним большим разрезом.

Помните


Регулярные посещения педиатра вашего ребенка могут помочь избежать проблем с желчным пузырем, сохраняя под контролем состояние здоровья, которое может сделать их более вероятными.

Дополнительная информация

О докторе Шу


Эвелин Шу, MD, FAAP , член секции хирургии Американской академии педиатрии, детский общий хирург в Детской больнице Лос-Анджелеса и Мемориальной детской больнице Лонг-Бич.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Дисплазия желчного пузыря: что делать?

Введение При случайных холецистэктомиях патологоанатомы обнаруживают случайную дисплазию слизистой желчного пузыря на срезах, представленных в соответствии с протоколом для гистологического исследования. Если выявлена ​​дисплазия, берутся дополнительные срезы и / или желчный пузырь полностью исследуется, чтобы исключить лежащую в основе аденокарциному.Целью нашего исследования было оценить частоту последующего выявления инвазивной аденокарциномы на дополнительных срезах после того, как случайно обнаруженная дисплазия была отмечена на обычном срезе холецистэктомии. Мы также стремились изучить значение случайного обнаружения дисплазии и аденокарциномы, а также показать связь дисплазии желчного пузыря с синхронной или метахронной дисплазией / неоплазией в желчных путях. Материал и методы Наше исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом.Мы ретроспективно идентифицировали 41 случай плановой холецистэктомии с 1991 по 2017 год, в которых не было клинических подозрений на новообразование и не было выявленных массовых поражений, но при гистопатологическом анализе была обнаружена неоплазия (аденокарцинома в 4 случаях и дисплазия в 37 случаях). . Были рассмотрены патологии всех случаев, подтвержден диагноз и степень дисплазии. Клиническая информация была получена из электронных медицинских карт. Результаты Из 37 случаев дисплазии у 10 (27%) наблюдалась дисплазия высокой степени (HGD), а в остальных - дисплазия низкой степени (LGD).Все 4 случая аденокарциномы имели грубые аномалии (такие как фарфоровый желчный пузырь, разрыв, утолщение и шероховатость стенок или зернистая слизистая оболочка). Напротив, ни в одном из 37 случаев дисплазии не было серьезных отклонений от нормы. В 24 (из 37) случаев дисплазии были представлены дополнительные срезы (медиана 8; от 2 до 29), а в 11 случаях желчный пузырь был представлен полностью. Ни в одном из этих случаев не было обнаружено каких-либо дополнительных патологий на дополнительных участках. Интересно, что 7 случаев дисплазии (18.9%; 6 LGD и 1 HGD) были связаны с сопутствующим злокачественным новообразованием поджелудочной железы. По оставшимся 30 случаям информация о последующем наблюдении была доступна в 16 случаях (53,3%) со средним периодом наблюдения 76,5 месяцев (от 12 до 204 месяцев).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *