Дуодено гастральный рефлюкс 3 степени что: Дуодено-гастральный рефлюкс – симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Содержание

Способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения степени тяжести дуоденогастрального рефлюкса. У детей проводят эндоскопическое обследование и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. При этом в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток. И при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, в слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс I степени. Способ обеспечивает повышение точности способа до 95%.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения степени тяжести гастрита, вызванного дуоденогастральным рефлюксом (ДГР).

Дуоденогастральный рефлюкс считается одним из важнейших патогенетических факторов рефлюкс-гастрита в связи с тем, что степень тяжести рефлюкс-гастрита напрямую зависит от степени дуоденогастрального рефлюкса.

Различают три степени дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.

Наличие и высота заброса может быть определена рентгенологически. Рентгенологическое исследование двигательной функции желудочно-кишечного тракта отличается функциональностью и возможностью визуального наблюдения.

Однако данный способ не позволяет оценить степень выраженности самого патологического процесса. Кроме того, оценка субъективна, исследование связано с радиационной нагрузкой, что ограничивает применение метода в детской гастроэнтерологии.

Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита по выявлению дуоденогастрального рефлюкса путем эндоскопического исследования.

При нахождении в полости желудка мутной жидкости зеленого цвета устанавливают наличие дуоденогастрального рефлюкса, что позволяет в совокупности с данными о состоянии слизистой оболочки желудка судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита. (Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей». - М., Медицина, 1984. - 280 с.).

Однако данный способ не обеспечивает точности в оценке степени тяжести патологического процесса.

Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита путем ультразвукового исследования (С.И.Пиманов Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рефлюкса. // Тер. Архив. - 1991. - №2. - с.42-44).

Способ позволяет дифференцировать три степени дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка.

Определяющими признаками при этом являются:

I степень (слабо выраженный ДГР) - характеризуется незначительным забросом дуоденального содержимого, а ретроградно движущиеся эхогенные участки распространяются в пределах дистальной части антрального отдела желудка.

II степень (умеренно выраженный ДГР) - характеризуется существенным забросом дуоденального содержимого в желудок, «эхогенное облако» в антральном отделе более частое и интенсивнее по сравнению с со слабо выраженным рефлюксом.

III степень (резко выраженный ДГР) - характеризуется частым появлением признаков заброса большого объема дуоденального содержимого и проявляется регистацией в антральной части и в области тела желудка ретроградно движущегося эхогенного «взрыва» или диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему антрального отдела желудка.

Данный способ позволяет косвенно судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита.

Точность способа недостаточна особенно в отношении III степени, так как в одних случаях эхогенность ограничивается антральным отделом желудка, в других случаях распространяется и на тело желудка.

Поскольку морфологические критерии диагностики патологических состояний являются самыми точными и объективными, за прототип изобретения выбран способ, включающий морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. «Хронический гастрит», Амстердам, 1993. Стр.221-222).

Наиболее характерным признаком рефлюкс-гастрита считают резко уплощенный базофильный эпителий, напоминающий по внешнему виду эпителий краев язв, что обусловлено действием желчных кислот, находящихся в кишечном содержимом.

В данном способе учитывают также характер изменений эпителия желудочных ямочек, их конфигурации, содержания клеток инфильтрата в собственной пластинке.

Хотя все эти признаки расценивают как структурные изменения, соответствующие рефлюкс-гастриту, они не являются специфичными для данного заболевания, так как в большей степени указанные изменения свидетельствуют только о наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка и позволяют судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита лишь косвенно.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности способа.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей, включающем эндоскопическое обследование ребенка и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток с локализацией в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела, и при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс I степени.

Обоснованием новизны данного способа служит отсутствие в литературных и патентных источниках информации данных об использовании предлагаемых критериев в качестве диагностических признаков степени тяжести рефлюкс-гастрита.

Таким образом, морфологические критерии оценки степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей являются новыми.

Обоснованием научно-технического уровня данного способа служит тот факт, что до настоящего времени не было известно, что маркером измененной конфигурации поверхностно-ямочного отдела слизистой оболочки желудка являются комплексы гладких мышечных клеток, располагающиеся в основании ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка.

Работоспособность способа подтверждена при обследовании 42 больных.

Точность способа составляет 95%.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ребенку натощак проводят эндоскопическое обследование, по наличию в просвете желудка мутноватой жидкости определяют дуоденогастральный рефлюкс, получают биоптаты тела и антрального отдела желудка, проводят микроскопирование ткани и определяют степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса.

Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из историй болезни:

1. Больной Еранцев А., 1994 г.р., история болезни №1311/370, проживающий в г.Нижнем Новгороде, поступил в клинику 19 мая 2006 года с жалобами на боли в животе, возникающие чаще после еды, локализующиеся в околопупочной области, отрыжку.

Объективно при поступлении - состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено незначительно. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, бледноваты, с «мраморностью». Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Язык умеренно обложен бело-желтым налетом. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. При пальпации живота отмечалась болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной областях, слева от пупка, в правой и левой подвздошной областях. Стул оформлен, регулярный.

В общем анализе крови - относительный лимфоцитоз.

По данным рН-метрии, гиперацидное состояние натощак и при стимуляции с декомпенсацией ощелачивания.

Биохимический анализ крови в пределах нормы.

По данным УЗИ органов брюшной полости, перегиб выводного отдела желчного пузыря, признаки холестаза.

При эндоскопическом исследовании 24.05.06 г.: слизистая оболочка пищевода без воспалительных изменений, в желудке большое количество мутной светло-зеленоватой жидкости и много слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, складки утолщены, извиты. Привратник полностью не смыкается. Слизистая луковицы гиперемирована, отечна, складки утолщены. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки отечная, бледноватая, признаки папиллита.

Эндоскопический диагноз: пангастрит экссудативно-эритематозный; бульбит эритематозный; дуоденит дистальный застойный; папиллит; дуоденогастральный рефлюкс.

При морфологическом исследовании: фрагмент слизистой оболочки тела желудка, полученный в пределах желез. Определяются высокие валики, извитые ямочки, в поверхностном эпителии определяются многочисленные МЭЛ с зонами лизиса, собственная пластинка слабо инфильтрирована.

В поверхностном эпителии слизистой оболочки антрального отдела желудка участки уплощенного эпителия чередуются с участками высокого цилиндрического эпителия, определяются глубокие штопорообразно извитые ямочки, слой желез несколько сужен. Собственная пластинка слизистой оболочки слабо инфильтрирована, преобладают плазмоциты.

Обращает внимание присутствие комплексов гладких мышечных клеток в основании желудочных ямочек тела желудка и в области вставочных отделов желез антрального отдела.

Заключение: рефлюкс-гастрит III степени.

2. Бессолицын Павел, 9 лет, находился в НИИ детской гастроэнтерологии с 4.06.07 по 15.06.07 (№ ист. болезни 1569/459).

Поступил повторно с жалобами на эпизодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, сниженный аппетит. Мальчик страдает язвенной болезнью с 6 лет, заболевание носило неблагоприятный характер: непрерывно-рецидивирующее течение с развитием грубой рубцовой деформации луковицы. Наблюдается в институте по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки с 2005 г.

При поступлении: состояние по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие нарушено незначительно. Кожа, слизистые чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови, мочи - без патологии. По данным УЗИ органов брюшной полости, S-образный перегиб желчного пузыря, умеренные реактивные изменения поджелудочной железы.

По данным ЭГДФС, в пищеводе слизистая без воспалительных изменений, в желудке умеренное количество мутной зеленоватого цвета жидкости с примесью слизи. Слизистая тела желудка умеренно гиперемирована, отечна. Складки несколько утолщены, извиты. В антруме слизистая бледноватая, отечная, с утолщенными ригидными складками и смазанным рельефом. Привратник полностью не сомкнут, неправильной формы. Луковица 12-перстной кишки деформирована. Слизистая ее бледная, отечная, складки несколько утолщены. В выходном отделе, на передней и задней стенках наблюдаются рубцы с конвергированными складками. Дефекты не определяются. Выходной отдел луковицы 12-перстной кишки визуально сужен, но свободно проходим. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки розовая. Складки циркулярной формы, ровные.

Эндоскопическое заключение: язвы луковицы в ст.4, рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, сужение выходного отдела луковицы. Бульбит. Гастрит тела желудка эритематозно-экссудативный. Гастрит антральный с гиперплазией складок, выраженный. Дуоденогастральный рефлюкс.

По данным гистологического исследования биоптатов, слизистая оболочка без выраженных воспалительных изменений.

В слизистой оболочке антрального отдела желудка определяется слабо выраженная инфильтрация собственной пластинки с нахождением комплексов гладкомышечных клеток в основании вставочных отделов желез. Данные за дуоденогастральный рефлюкс II степени.

12-перстная кишка: определяется фрагмент слизистой оболочки, представленный ворсинками и криптами с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов проведенного лабораторного и инструментального обследований установлен клинический диагноз - язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза неполной клинической ремиссии, осложненная кровотечением в анамнезе. Формирующийся стеноз выходного отдела луковицы. Хронический гастродуоденит (рефлюкс-гастрит II степени), период обострения. Перегиб желчного пузыря.

3. Колосов Миша, 14 лет, находился в НИИ детской гастроэнтерологии с 31.01.07 по 27.02.07 (№ ист. болезни 321/98).

Поступил с жалобами на боли в животе приступообразного характера, локализующиеся в околопупочной области, до и после еды, отрыжку после еды.

Боли в животе беспокоят с 12 лет, через год при обследовании в институте впервые была диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. В течение 2006 г.обострений не было. С января 2007 г.вновь появились боли в животе, диспепсические проявления.

Был госпитализирован в клинику.

При поступлении состояние по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие нарушено незначительно. Кожа чистая. Склеры субиктеричны. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, пузырной точке. Печень - по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

При обследовании общий анализ крови, мочи - без патологии. По данным УЗИ органов брюшной полости, перегиб выводного отдела желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. При эндоскопическом исследовании: признаки дистального рефлюкс-эзофагита с наличием гастроэзофагеального рефлюкса. В желудке большое количество мутной зеленового цвета жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, складки утолщены. Привратник полностью не смыкается. Луковица 12-перстной кишки спазмирована, деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна, в выходном отделе на передней и задней стенках имеются 2 участка с конвергированными складками, в центре которых имеются бледные рубцы. Слизистая постбульбарных отделов 12-перстной кишки отечная, желтоватого цвета, складки рыхлые, покрыты желтоватым налетом. В просвете кишки желтоватая жидкость. Тонус кишки высокий.

Эндоскопическое заключение - пангастрит эритематозно-экссудативный, бульбит эритематозно-экссудативный, постъязвенные рубцы луковицы, воспалительно-рубцовая деформация луковицы, дистальный дуоденит, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс.

По данным желудочного зондирования, во всех порциях сока примесь желчи, гиперацидность натощак.

По данным биохимического анализа крови, повышение общего билирубина до 79, 2 мкмоль/л за счет непрямого.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки - поверхностный гастрит тела желудка. Атрофический антрум-гастрит. Степень атрофии слабая. Дуоденогастральный рефлюкс I степени.

Поверхностный дуоденит.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов проведенного лабораторного и инструментального обследований установлен клинический диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза неполной клинической ремиссии, неосложненная. Хронический гастродуоденит (рефлюкс-гастрит I степени), период обострения с повышенной кислотопродукцией. Сопутствующее заболевание - синдром Жильбера. Перегиб желчного пузыря.

Способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита у детей, включающий эндоскопическое обследование ребенка и морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, отличающийся тем, что в биоптатах желудка в основании желудочных ямочек тела желудка и вставочных отделов желез антрального отдела желудка определяют комплексы гладких мышечных клеток и при наличии комплексов в слизистой оболочке обоих отделов определяют дуоденогастральный рефлюкс III степени, в слизистой оболочке антрального отдела желудка - дуоденогастральный рефлюкс II степени, при отсутствии комплексов в слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка - дуодено-гастральный рефлюкс I степени.

Эхосонографическое исследование желудка у детей с сочетанными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической гастродуоденальной патологией

Введение

Вструктуре гастроэнтерологических заболеваний у детей гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из ведущих мест, что обусловлено неуклонным ростом во всех возрастных группах, мультифакториальностью и разнообразием клинической картины.

По данным авторов, ГЭРБ наиболее часто формируется у детей на фоне хронической гастродуоденальной патологии [9]. В патогене зе ГЭРБ ведущую роль играет нарушение моторной функции пищевода, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, снижение пищеводного клиренса. При наличии хронического гастродуоденита отягощающими моментами являются гиперсекреция соляной кислоты, снижение моторной функции желудка, приводящее к застою кислого содержимого, увеличение интрагастрального давления. Повышение агрессивных свойств желудочного содержимого, а также увеличение времени экспозиции его в пищеводе приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки [4].

Диагностика ГЭРБ базируется на клинической картине, которая включает в себя как пищеводные, так и внепищеводные симптомы. К жалобам, непосредственно характеризующим поражение пищевода, относят изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль за грудиной. Однако, как показывают данные литературы, такие симптомы имеют место лишь у трети пациентов старшей возрастной группы [3]. При сочетанных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта имеют место также жалобы, присущие как ГЭРБ, так и хронической гастродуоденальной патологии: эпигастральная боль, тошнота, рвота, отрыжка воздухом. Кроме того, у детей довольно часто встречаются внепищеводные (респираторные, отоларингологические, стоматологические, кардиальные) проявления ГЭРБ [5]. С одной стороны, эти симптомы являются вспомогательными в диагностике, с другой — отвлекают внимание педиатра от решения гастроэнтерологических проблем.


Среди инструментальных исследований до недавнего времени «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считали суточный pH-мониторинг. Одним из главных показателей этого метода является время, на протяжении которого рН пищевода достигает показателя ниже 4. Данный метод исследования позволяет определить наличие патологического кислого рефлюкса [8].


Импедансометрия является сравнительно новой методикой диагностики ГЭРБ, позволяющей определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса [14].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают в себя измерение давления покоя и давления расслабления верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, частоты и длительности преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения сфинктеров пищевода (расстояние от крыльев носа), длины пищевода [6].

Рентгенологическое исследование ЖКТ показано у детей младшего возраста для определения врожденных аномалий, диагностики осложнений ГЭРБ. Оно позволяет выявить степень повреждения слизистой оболочки пищевода, а также изучить моторную функцию пищевода и желудка. Метод малоинформативен при небольших повреждениях пищевода и связан с лучевой нагрузкой на больного [13].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения.

Для изучения двигательной функции пищевода применяется метод сцинтиграфии с Tc, с помощью которого можно изучить опорожнение желудка, диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и легочную аспирацию [13].

Эзофагогастродуоденоскопия попрежнему остается одним из наиболее информативных методов при оценке морфологических изменений слизистой пищевода и гастродуоденальной зоны, а также для выявления моторных дисфункций [2]. Однако, как эндоскопический, так и другие указанные методы исследования, не всегда возможно успешно проводить, ввиду наличия ряда технических причин и инвазивности. В этой связи поиск других методов визуализации ГЭР остается актуальным. В настоящее время достаточно широко применяется эхосонографическое исследование желудка, позволяющее определить наличие воспалительного процесса, а также наличие моторных дисфункций [7,11,12,10]. Однако общепринятая стандартизация методики определения ГЭР у детей с помощью эхосонографического исследования отсутствует.

Целью исследования является сопоставление результатов эхосонографического и эндо скопического исследования желудка у детей с сочетанными ГЭРБ и хроническим гастродуоденитом.

 

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 64 ребенка с сочетанными ГЭРБ и хронической гастродуоденальной патологией в возрасте от 10 до 18 лет, находящихся на стационарном лечении в КНП «МДКЛ №19» ХГС.

Диагнозы установлены согласно МКБ-10 на основании жалоб, сбора анамнеза, объективного осмотра и верифицированы с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Всем детям также было проведено эхосонографического исследование желудка по стандартной методике с помощью аппарата LOGIQ F8 General Electric с использованием конвексного датчика с частотой 3–5 МГц. Для лучшей дифференцировки структуры стенок желудка применяли линейный датчик с частотой 5–7 МГц [1].

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить. При запорах рекомендовалось поставить очистительную клизму.

При эхосонографическом исследовании обращали внимание на наличие секреторной жидкости в полости желудка, толщину стенок и дифференциацию их на слои. В норме на эхограмме стенка желудка в области средней трети тела и выходном отделе представлена пятью слоями: 1-й — внутренний эхогенный слой соответствует границе жидкость-стенка и отражает слизистую оболочку; 2-й — гипо или анэхогенный является собственной мышечной пластинкой слизистой; 3-й — эхогенный подслизистый; 4-й — гипо- или анэхогенный мышечный; 5-й — наружный эхогенный — серозная оболочка. Толщина стенки в средней трети тела — до 3,5–4 мм, в антральном отделе — до 5 м. Толщина каждого слоя стенки не превышала 1 мм.

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить.

В качестве контраста для визуализации абдоминальной части пищевода и всех отделов желудка использовалась дегазированная минеральная вода комнатной температуры. Жидкость принималась через трубочку во избежание попадания воздуха, под контролем ультразвукового исследования в реальном времени в различных положениях тела пациента. При поступлении очередной порции жидкости у выхода пищевода, в кардиальном отделе желудка регистрируется ретроградная струя содержимого желудка в пищевод в виде столбика гиперэхогенных включений — пузырьков с акустической тенью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс оценивался по степеням в зависимости от расстояния, где визуализировалась ретроградная струя жидкости: до нижней трети пищевода соответствовал I степени, до середины пищевода — II степени, выше середины пищевода — III степени. Также учитывалось количество забросов жидкости в течение одной минуты. При I степени рефлюкса наблюдался 1 заброс жидкости в минуту, при II степени — 2–3 рефлюкса, при III степени — более 3 рефлюксов в минуту. Для оценки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) использовался тот же контраст. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался в виде гиперэхогенной струи, движущейся от привратника в сторону антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс оценивали по частоте и высоте столбика струи. С частотой до одного в минуту, распространяющийся до угла желудка ДГР, считался слабо выраженным (I степень), при 2–3 в минуту и также достигающий угла желудка — умеренным (II степень), при более 3 в минуту и располагающийся до тела желудка — резко выраженным (III степень). Это соответствовало количественной оценке ДГР. Дуоденогастральный рефлюкс считался слабо выраженным (I степень), если высота струи рефлюкса варьировала в пределах 7–12 мм, умеренным (II степень) — 13–20 мм и резко выраженным (III степень) — более 20 мм.

Исследование было выполнено в соответ ствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом (ЛЭК) всех участвующих учреждений. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).

 

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам эндоскопического исследования у всех детей имели место изменения со стороны слизистой желудка и двенадцатипалой кишки (ДПК) разной степени выраженности. У 30 (46,8%) детей была выявлена умеренно выраженная эритематозная гастропатия, на основании которой подтвержден диагноз «Хронический гастрит». У 34 (53,1%) пациентов была выявлена ярко выраженная эритематозная гастродуоденопатия. Этим детям был установлен диагноз «Хронический гастродуоденит».

При ультразвуковом исследовании 27 (67%) детям также был установлен диагноз «Хронический гастрит» при наличии эхосонографических патологических признаков, представленных в таблице.

Сопоставление частоты выявления патоло гии желудка при разных видах исследования показало, что частота диагностики хронического гастрита при эндоскопическом исследовании достоверно (p<0,05) превышала таковую при эхосонографическом исследовании (рис. 1).

Гастроэзофагеальный рефлюкс имел место у всех наблюдаемых нами детей при проведении эндоскопического исследования: ГЭР I степени — у 5 (7,8%) детей, ГЭР II степени — у 53 (82,8%) детей, ГЭР III степени — у 6 (9,3%) детей.

При эхосонографическом исследовании ГЭР отмечался у 57 (89,1±6,3%) детей, что статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ГЭР при эндоскопическом исследовании (рис. 2). ГЭР I степени выраженности был выявлен у 2 (3,1%) детей, ГЭР II степени — у 50 (78,1%), ГЭР III степени — у 5 (7,8)%. Частота ГЭР различной степени выраженности также не отличалась при эхосонографическом и эндоскопическом исследовании (p>0,05).

При проведении ЭГДС у 49 (76,5%) детей был выявлен ДГР: ДГР I степени — у 5 (7,8%), ДГР II степени — у 27 (42,2%), ДГР III — у 17 (27,8%) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс при эхосонографическом исследовании был выявлен у 43 (67,2%) детей, что также статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ДГР при эндоскопическом исследовании (p>0,05) (рис. 3). ДГР I степени отмечался у 10 (15,6%) детей, ДГР II степени — у 22 (34,4%), ДГР III степени — у 11 (17,2%). Такое же распределение по степени выраженности ДГР наблюдалось и при эндоскопическом исследовании.

 

Выводы

1. Эхосонографическое исследование же лудка позволяет с высокой точностью диагнос тировать ГЭР и ДГР у детей.

2. Неинвазивность метода позволяет приме нять его у детей различных возрастных групп.

3. Данный метод возможно использовать для оценки эффективности коррекции моторных нарушений верхних отделов пищевари тельного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

Литература

1. Abdullaev RYa, Gapchenko VV, Spuzyak MI, Vinnik YuA. (2009). Ultrasonography of the stomach and duodenum. Kharkov: Nove slovo: 104 [Абдуллаев РЯ, Гапченко ВВ, Спузяк МИ, Винник ЮА. (2009). Ультрасонография желудка и 12-перстной кишки: учеб пособие. Харьков: Нове слово: 104].

2. Zagorskiy SE, Kletskiy SK. (2010). Morphological and endoscopic comparisons in the study of the esophagus in children and adolescents. Medical Journal. 3: 75—79 [Загорский СЭ, Клецкий СК. (2010). Морфолого-эндоскопические сопоставления при исследовании пищевода у детей и подростков. Медицинский журнал. 3: 75—79].

3. Zimnytska TV, Shevchenko NV, Holovko TV, Kirianchuk NV, Bulich IM. (2019). Characteristics of the heart rhythm in children with gastroesophageal reflux disease. Child`s health. 14;1: 54—59 [Зімницька ТВ, Шевченко НВ, Головко ТВ, Кір'янчук НВ, Буліч ІМ. (2019). Характеристика серцевого ритму в дітей із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Здоровье ребенка. 14;1: 54—59].

4. Zubarenko АV, Kravchenko TY. (2013). Modern look to gastroesophagealreflux disease in children. Perinatologiya i pediatriya. 1: 17—19 [Зубаренко ОВ, Кравченко ТЮ. (2013). Сучасний погляд на гастро4 езофагеальну рефлюксну хворобу у дітей. Перинатологія та педіатрія. 1: 17—19].

5. Kryuchko TO, Nesina IM. (2013). Features of extraesophageal manifes4 tations of gastroesophageal reflux disease in children. Child`s health. 4: 16—19 [Крючко ТО, Несіна ІМ. (2013). Особливості позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей. Здоровье ребенка. 4: 16—19].

6. Maev IV, Barkalova EV, Ovsepyan MA, Kucheryavyi YuA, Andreev DN. (2017). Possibilities of pH impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal reflux disease. Therapeutic archive. 89 (2): 76—78 [Маев ИВ, Баркалова ЕВ, Овсепян МА, Кучерявый ЮА, Андреев ДН. (2017). Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 89(2): 76—78]. doi: 10.17116/terarkh301789276483

7. Oparin OA, Lavrova NV, Lobunets OO. (2009). The role of ultrasound scanning in diagnostics of gastroesophageal reflux disease in students. Actual problems of modern medicine: Bulletin of Ukrainian Medical Stomatological Academy. 9(4): 161—162 [Опарин АА, Лаврова НВ, Лабунец ОА. (2009). Роль ультразвукового исследования в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у студентов. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 9(4): 161—162].

8. Tsvetkov PM, Gureev AN, Tsvetkova LN, Kvirkveliya MA, Faustova EV. (2008). Daily pH monitoring in the diagnosis of diseases of the upper digestive tract in children. Pediatria. Journal named after GN Speransky. 67(6): 61—65 [Цветков ПМ, Гуреев АН, Цветкова ЛН, Квирквелия МА, Фаустова ЕВ. (2008). Суточное мониторирование рН в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Педиатрия. Журнал им ГН Сперанского. 67(6): 61—65].

9. Shadrin OG. (2009). Pediatric aspects of gastroesophageal reflux disease. Health of Ukraine. 6/1: 11 [Шадрин, О. Г. (2009). Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Здоров'я України. 6/1: 11].

10. Carvalho CF, Santos TCRS, Santos AAS, Meirelles MAVFO, Bersot CAC. (2012). Transabdominal ultrasound in the detection of gastroesophageal reflux disease in children: review of 500 cases. ECR 2012. C41857. doi: 10.1594/ecr2012/C41857 https://posterng.netkey.at/esr/ viewing/index.ph?module=viewing_poster&task=&pi=112608

11. Dehdashti H, Dehdashtian M, Rahim F, Payvasteh M. (2011). Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease in infants. Saudi journal of gastroenterology: official journal of the Saudi Gastroenterology Association. 17(1): 53—57. doi: 10.4103/131943767.74483

12. Madi-Szabo L, Kocsis G. (2000). Examination of gastroesophageal reflux by transabdominal ultrasound: Can a slow, trickling form of reflux be responsible for reflux esophagitis? Canadian Journal of Gastroenterology. 14(7): 588—592. doi: 10.1155/2000/690605

13. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M et al. (2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 66(3): 516—554. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889

14. Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. (2017). Gastro-Esophageal Reflux in Children. International journal of molecular sciences. 18(8): 1671. doi: 10.3390/ijms18081671.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - функциональное расстройство, развивающееся после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и в большей степени связанное с нарушением функции сфинктера Одди (СО). ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (нарушение функции 12-перстной кишки - дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, заброс желчи в желудок - дуоденогастральный рефлюкс).

Постхолецистэктомический синдром развивается почти у половины оперированных пациентов.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:
  • спастический вариант
  • вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения жиров
  • вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), застоем желчи в протоках
  • вариант с дисфункцией СО, с хронической билиарной недостаточностью, нарушением пищеварения жиров, кишечной гипертензией, спазмом СОп
  • то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом.
Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:
  1. Способствующие (дисфункция сфинктера Одди - ДСО).
  2. Разрешающие:
  • синдром избыточного бактериального роста
  • дуоденальная гипертензия (повышение давления в 12-перстной кишке)
  • хроническая билиарная недостаточность
  • кишечная и абдоминальная гипертензия (повышение давления в кишечнике и в брюшной полости)
  • дуоденогастральный рефлюкс.

Симптомы ПХЭС

Выделяют два клинических типа ДСО: билиарный и панкреатический.

  • Билиарный тип характеризуется приступом ноющих или острый болей в правом подреберье, связанных, а иногда и не связанных с приемом пищи. 
  • Панкреатический тип характеризуется болями в эпигастрии (проекции желудка), над пупком, опоясывающими болями. Может отмечаться горечь во рту, подташнивание.

Диагностика ПХЭС

В диагностический спектр исследований должны входить:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова соска
  • ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния сфинктера Одди (пищевая и фармакологическая пробы)
  • эндоскопическая ультрасонография
  • динамическая эхо-холедохография
  • динамическая холесцинтиграфия с Т 99
  • водородный дыхательный тест
  • рентгенологическое исследование.

Лечение ПХЭС

После того как диагноз поставлен и расшифрованы механизмы развития заболевания, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим этапам.

I. Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения. По срокам выделяют несколько ступеней:

  • Диета раннего послеоперационного периода: дробное 6-разовое питание с последним приемом пищи перед сном, ограничение жиров, добавление в рацион продуктов, содержащих клетчатку, овощи и фрукты должны быть термически обработаны.
  • Диета периода функциональной адаптации: сохраняется дробность питания с восстановлением имевшихся ограничений.
  • Диета периода некомпенсированной билиарной недостаточности и нарушенного пищеварения жиров. Необходимо восстановление жиров в рационе в сочетании с восполнением желчных кислот и ферментов.

II. Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС и включает в себя различные группы препаратов, снимающих спазмы, регуляторы моторики, противовоспалительные и антибактериальные средства, препараты желчных кислот, ферментные средства. 

Терапия должна быть беспрерывной (продолжительность и интенсивность подбираются индивидуально).

III. В случаях неэффективности проведения комплексного лечения решается вопрос о проведении хирургических вмешательств — папиллосфинктеротомия.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения ПХЭС. В целом можно сказать, что состояние склонно к рецидивированию.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома не существует. Поэтому для лечения болевого синдрома и предотвращения рецидивов рекомендуется соблюдение регулярного питания и плановые визиты к врачу гастроэнтерологу.

Часто задаваемые вопросы

Обусловлено ли развитие ПХЭС хирургическими ошибками?

По мере изучения механизма развития данного процесса было установлено, что погрешности в проведении хирургического вмешательства стоят на последнем месте среди причин формирования данного состояния.

Лечится ли ПХЭС?

Заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому лечение должно проводится курсами, порой пожизненно.

Как часто развивается ПХЭС после удаления желчного пузыря?

В среднем, заболевание развивается у 30% лиц, подвергшихся холецистэктомии.

Можно ли ограничиться соблюдением диеты в лечении ПХЭС?

Соблюдение диетических рекомендаций обязательный, но не единственный этап в лечении данного состояния.

Применяются ли препараты желчных кислот в лечении ПХЭС?

Да, в случае, если имеются признаки нарушения состава, образования и выделения желчи.

Истории болезни

История №1

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. Из анамнеза известно, что 7 лет назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. В дальнейшем пациентка соблюдала диету. Жалоб не предъявляла.

Последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные жалобы, что и послужило поводом для обращения к врачу. 

При проведении УЗИ органов брюшной полости по месту жительства серьезных нарушений в структуре органов выявлено не было. Врач-гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ назначил комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее оценку функции желчных протоков и сфинктера Одди (динамическая холедохография).

По результатам обследования было установлено вторичное функциональное расстройство сфинктенра Одди (ПХЭС). Назначена диетотерапия и курсовое лечение направленное на восстановление функции желчевыводящей системы в отсутствие желчного пузыря. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, пациентка жалоб не предъявляет, продолжает лечение и наблюдение врача-куратора в условиях Клиники ЭКСПЕРТ.

История №2

Пациент П., 48 лет обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Из анамнеза известно, что 3 года назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. Старался соблюдать диету с незначительными погрешностями. Алкоголем не злоупотреблял. При обращении к врачу по месту жительства состояние было расценено как хронический панкреатит и назначались курсы ферментных препаратов поджелудочной железы без значимого эффекта, в связи с чем пациент обратился в Клинику ЭКСПЕРТ.

При проведении комплексного лабораторно-инструментального обследования, назначенного врачом Клиники ЭКСПЕРТ было установлено, что указанные жалобы обусловлены не воспалительным процессом в поджелудочной железе, а формированием функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу. По этому поводу было назначено лечение, включающее в себя не только ферментные препараты, но и средства спазмолитического действия, препараты желчных кислот. На фоне указанного лечения жалобы прекратились. Пациент продолжает курсовую антирецидивную терапию.

Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии

На правах рукописи

САННИКОВ иа3062 1ЭЭ

Олег Рудольфович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

003062199

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав - профессор М Ф За-ривчацкий)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» «._» 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (г Пермь, ул Коммунистическая, 26) Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) представляет собой феномен, заключающийся в ретроградном поступлении дуоденального содержимого в просвет желудка Он встречается в практике врача-эндоскописта во время рутинных исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и характеризуется появлением примеси желчи к желудочному секрету различной степени интенсивности

Сопоставление результатов работ различных авторов показывает, что дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока при заболеваниях органов пищеварения, а кратковременный и незначительный ДГР обнаруживается у 0,5—15% здоровых людей (НП Акимов, 1982, ГТМПостолов, 1987) По данным СИПиманова (2000), он встречается у 20 - 25% обследуемых, а у больных, страдающих патологией органов этой зоны, ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и обнаруживается в 45 - 100% случаев (СААмиджанов и соавт., 1978, И Н Михаськив, 1979, К A Koelsch, 1978)

Одни авторы (АГСаакян и соавт, 1978, РМФилимонов, 1981) рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его важную роль в регуляции желудочной секреции (В Ф Чернов и соавт, 2000) или считают сомнительным отнесение его к патологии (А ДБитти, 1995, Alexander-Williams J,1982, Wolff G, 1988) Другие исследователи (ЯМВахрушев и соавт, 1998, С И Еремеев и соавт, 2002, KBielecki, 1978, GF Gowen, 1985) отводят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Существует большое число инструментальных и лабораторных методик оценки ДГР, однако все они обладают различной чувствительностью и, соответственно, уровнем достоверности полученных результатов, причем некоторые из них, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), по мнению отдельных авторов (Т Альбужи, 2001), сами провоцируют возникновение рефлюкса, что может приводить к его гипердиагностике Кроме

того, до сих пор отсутствует общепринятый комплекс обследования больных, направленный на выявление ДГР и его причин

Большинство авторов наблюдали дуоденогастральный рефлюкс у больных, страдающих патологией гастродуоденальной зоны, вместе с тем встречаются отдельные работы (П С Постолов и соавт, 1990, Н Г Гнаткж и соавт, 1997, Т Альбужи, 2000, Z Kopanski et al, 1995, Р Wilson et al, 1995, RPeterli et al, 1998), описывающие этот феномен у больных, перенесших холецистэктомию У этих пациентов выявлена связь ДГР с возникновением рефлюкс-гастрита, билиарнозависимого панкреатита, инфекцией Helicobacter pylon Актуальность изучения ДГР у этого контингента больных объясняется еще и тем, что заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков относятся к числу широко распространенных болезней Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо считают "болезнью века", "болезнью цивилизации" В нашей стране ЖКБ встречается у 5-20% населения (С Г Бурков и соавт, 1995, В Т Ивашкин и соавт, 2002)

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении ЖКБ, число холецистэктомий (ХЭ) продолжает расти В Российской Федерации они занимают второе место среди всех операций, уступая лишь аппендэк-томиям (С Р Добровольский и соавт, 2006, И В Нагай, 2007, JIБ Лазебник и соавт, 2004) Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению, а у 15^0% пациентов (У Лейшнер, 2001, П Я Григорьев и соавт, 2002, Л Б Лазебник и соавт, 2004) сохраняются существовавшие ранее клинические симптомы или развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые некоторыми авторами термином "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС)

ПХЭС является собирательным понятием, подразумевающим патологические проявления, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции (Р А Иванченкова, 1998) Большинство клиницистов считают термин "постхолецистэктомический синдром" малоудачным или даже неправомочным, поскольку он не отражает сути страдания, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у данной категории больных

Остается неизученной проблема адекватной диагностики ДГР у больных, перенесших холецистэктомию, не изучено его влияние на прогресси-

рование патологических изменений в органах панкреатобилиарной и гаст-родуоденальной зон Решению этих задач посвящено настоящее исследование

Цель исследования

Улучшить диагностику дуоденогастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, а также у больных, имеющих другую патологию органов панкреатогастродуоденальной зоны, путем оптимизации диагностического процесса с использованием дублирующей методики Задачи исследования

1 Провести анализ симптомов, встречающихся у больных дуодено-гастральным рефлюксом, определить их патогномоничность и достоверность

2 Выявить частоту встречаемости дуоденогастрального рефлюкса у пациентов различных групп, в том числе перенесших холецистэктомию

3 Разработать объективную методику диагностики дуоденогастрального рефлюкса с использованием контрольной дублирующей методики

4 Установить, является ли дуоденогастральный рефлюкс компенсаторным механизмом «ощелачивания» избыточно закисляемой среды желудка посредством субмаксимальной стимуляции гистамином желудочной секреции

5 Усовершенствовать эндоскопическую классификацию степеней рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки

6 Определить взаимосвязь между клинической, эндоскопической, рН-метрической и морфологической картинами при дуоденогаст-ральном рефлюксе

Научная новизна исследования

1 Впервые обосновано использование дублирующей методики для оптимизации диагностики ДГР в различных клинических группах

2 Показана неоднородность клинической и эндоскопической картин, а также данных краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии при ДГР

3 Установлена взаимосвязь между перенесенной холецистэктомией в отдаленном периоде и частотой возникновения ДГР

4 Разработана удобная для практического использования эндоскопическая классификация степени рубцовой деформации ДПК

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость оценки ДГР использованием не менее двух методов, позволяющих повысить достоверность регистрации реф-люкса и исключить индуцированный характер последнего

Дополнение методики кратковременной интрагастральной рН-метрии введением тонкого катетера в желудок для аспирации желудочного содержимого или использование специального зонда с капилляром способствует повышению информативности исследования и исключению графических артефактов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Патогномоничных клинических признаков дуоденогастраль-ного рефлюкса не существует

2 Для достоверного выявления ДГР необходимо применять ФЭГДС и внутрижелудочную рН-метрию, дополненную использованием тонкого катетера или специального рН-зонда с капилляром для аспирации желудочного содержимого

3 Атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки желудка легкой и умеренной степени выраженности не являются специфичными для ДГР ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать лишь диффузную атрофию слизистой оболочки

4 Холецистэктомия влияет на нормальный транзит желчи и нередко осложняется ДГР

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), Республиканской научно-практической конференции патологоанатомов в г Ижевске (2005), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (2006) Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (2006)

Личное участие автора в проведенных исследованиях

Автор самостоятельно наблюдал и обследовал 100 пациентов, провел анализ полученных данных, усовершенствовал способ диагностики дуо-деногастрального рефлюкса с использованием дублирующей методики, разработал эндоскопическую классификацию степени рубцовой деформации ДПК

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в МСЧ № 41 г Глазова, в эндоскопическом и хирургических отделениях клинической медсанчасти №1 г Перми, а также используются на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании раздела хирургического лечения патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале», получено удостоверение на рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Работа включает 19 таблиц, 16 рисунков Библиографический список содержит 217 источников, из них 150 работ отечественных авторов и 67 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных Для реализации поставленных задач обследовано 100 человек, среди которых были пациенты, обратившиеся в амбулаторном порядке (53 чел), и госпитализированные в терапевтическое отделение ГУЗ МСЧ № 41 г Глазова (47 чел ) за период с 2001 по 2004 годы Среди пациентов преобладали женщины (62 %), а соотношение мужчин и женщин составило 1,2 2 Средний возраст был 42,9±11,4 года Все обследованные распределены по трем репрезентативным группам, сформированным методом простой рандомизации Первую группу (40 человек) составили пациенты с ДГР, манифестированным при проведении ФЭГДС Данная группа была клинически разнородной, тк включала в себя больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Д11К) и желудка, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом и др , а также пациентов с признаками ДГР без каких-либо визуальных изменений слизистой Средний возраст пациентов этой группы составил 42,3±11,1 года, отмечалось преобладание мужчин (60%) Вторая группа (30 человек) представлена больными, перенесшими холецистэктомию по поводу ЖКБ в отдаленном периоде (18 и более месяцев), независимо от факта наличия или отсутствия ДГР Средний возраст больных этой группы составил 45,9±9,8 лет, преобладали лица женского пола (83,33%) В группу сравнения вошло 30 пациентов с визуально неизмененной слизистой оболочкой пищевода, желудка и ДПК и без признаков ДГР Средний возраст пациентов этой группы составил 41,1±13,0 года, здесь так же отмечалось преобладание женщин (70%)

ФЭГДС являлась первым инструментальным методом, устанавливавшим факт наличия или отсутствия ДГР Исследование проводили с помощью аппарата с торцевой оптикой Olympus GIF XQ-30 (Япония) под местной анестезией с использованием 10% раствора лидокаина в виде спрея Во время ФЭГДС визуально оценивали состояние слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка и ДПК При этом обращали внимание на выраженность рвотного рефлекса, полноту смыкания кардии и привратника, характер желудочного секрета и наличие примеси в нем, признаки ре-гургитации желчи в желудок и желудочного содержимого в просвет пищевода, наличие язвенных, эрозивных дефектов, Рубцовых деформаций стенок, полнокровия слизистой, атрофических изменений и др Осуществляли биопсию СО антрального отдела и тела желудка и нижней трети пищевода

Внутрижелудочную рН-метрию проводили через несколько дней после ФЭГДС При выполнени кратковременной рН-метрии использовали зонды закрытого типа ГА-5 с пятью измерительными электродами и накожным электродом сравнения, изготовляемые из медицинского пластиката, с наружным диаметром 4,2 мм. После предварительной анестезии слизистой оболочки и ее анемизации с целью уменьшения отека и кровоточивости путем закапывания в носовые ходы 2-3 капель 0,1% раствора ксилометазолина, подогретый в теплой воде зонд вводили в желудок трансназально, благодаря чему достигалось практически полное подавление рвотного рефлекса Зонд устанавливали таким образом, чтобы верхний датчик находился в нижней трети пищевода (над кардией), а два дис-тальных - в выходном отделе желудка Двумя оставшимися датчиками оценивали рН тела и кардиального отдела желудка Исследование проводили пациенту в положении сидя на программно-аппаратном комплексе "Гастроскан-5" Аппарат установлен на базе PC класса Intel Celeron (433 MHz, 96 МБ, 6 Гб), снабжен программным обеспечением, работающем в ОС Microsoft Windows 98 Сертификат соответствия № РОСС RU ИМ02 В03877

Стандартный цикл включал исследование базального рН (30 мин), стимулированного рН (субмаксимальная стимуляция 0,1% раствором гистамина в дозе 0,02 мг/кг массы пациента в течение 45 мин) и проведение двух щелочных тестов (через 30 мин от начала исследования и

после стимуляции гистамином) путем введения через рот в желудок 0,5 г бикарбоната натрия, растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды.

Свидетельством ДГР считалось наличие пиков на рН-грамме ан-трума с разницей значений не менее 3 единиц (Н Я Малькова-Хаимова и соавт, 2004, С В Силуянов и соавт, 2005)

В тех случаях, когда значения рН в антральном отделе желудка были высокими (гипо- и анацидные состояния, компенсированное кисло-тообразование), оценить ДГР не представлялось возможным Определенные трудности представляли и те случаи, когда всплески на рН-грамме не достигали высокой амплитуды или были единичными Учитывая это, методика кратковременной интрагастральной рН-метрии нами была дополнена трансназальным введением в желудок тонкого катетера, в качестве которого применялась промывная трубка типа Р\\МЬ, используемая в эндоскопических исследованиях, с внешним диаметром 2 мм Забор желудочного содержимого в количестве, не превышающем 3 мл, производился в начале исследования (на 2-3 мин ), в конце периода оценки базальной секреции (на 28-30 мин ) и в конце периода оценки стимулированной секреции Оценивали прозрачность секрета, наличие в нем примеси желчи Данная процедура выполнялась для повышения достоверности регистрации ДГР при сопоставлении данных, получаемых на рН-граммах и при визуальной оценке секрета

Всем исследуемым проводилось УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы на аппарате "А1ока 880-1700" (Япония) Оценивали размеры органов, функциональные и структурные изменения (деформации, дефекты наполнения, изменения паренхимы органов диффузного или очагового характера, толщины стенок и т д)

Общеклинические лабораторные исследования проводились в поликлинике МСЧ №41 г Глазова При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемоглобин-цианидным методом, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов подсчитывали в камере Гаряева Лейкоцитарную формулу определяли после окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе Биохимические исследования выполняли на русифицированной модели биохимического анализатора Аи1оЬита1угег — 9008+ «Нитал» (Германия) с использованием реактивов «Ншпап» (Германия) Из биохимических показателей опре-

детали содержание билирубина (общего и прямого) унифицированным методом Ендрашека-Грофа, аланинаминотрансферазы, аспартатами-нотрансферазы и щелочной фосфатазы оптимизированным энзиматиче-ским кинетическим методом, глюкозы - глюкозооксидазным методом

Забор материала для морфологической оценки осуществлялся во время ФЭГДС Биоптаты из антралыюго отдела и верхней трети тела желудка, а также из нижней трети пищевода фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили по спиртам в восходящей концентрации, затем заливали в парафин по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином Состояние слизистой оболочки (СО) оценивали полуколичественным методом (микроскоп ЛОМО МИКМЕД-1, окуляр 7х, увеличение объектива х10, х20, х40), отмечали наличие и степень активности воспалительного процесса в СО желудка, пользуясь "визуально-аналоговой шкалой морфологических изменений СО желудка", предложенной М Dixon (1996) Активность воспаления оценивали по наличию инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами поверхностного эпителия и собственной пластинки СО желудка на фоне свойственной хроническому гастриту (ХГ) инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами

Полученные данные инструментальных и клинических методов исследования подвергнут обработке методом дисперсионного анализа, выявлявшим статистически достоверную связь для явлений, выраженных абсолютными числами Статистически достоверным считались результаты при значении р< 0,05, а высоко достоверными - при /><0,01) Результаты исследования обработаны компьютерной программой «Statistica v 5 5А»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа результатов обследования 100 пациентов не установлено патогномоничных клинических проявлений ДГР Такие клинические признаки, как боль, явления диспепсии, сопровождающиеся ДГР, манифестированным на ФЭГДС или рН-метрии, сопряжены с функциональными нарушениями моторики ЖКТ и не могут сами по себе характеризовать ДГР Болевой синдром у больных, перенесших холецистэк-томию, прослеживался в большем числе случаев, чем в группе сравнения

и в I груше (63,33%, 6,67% и 47,5% соответственно, р<0,01), однако утверждать, что он является следствием ДГР, нет оснований Правильнее предположить, что рефлюкс возникает на фоне нарушений антродуоде-нальной координации, спастической дискинезии данной зоны и тесно сопряженной с ней панкреатобилиарной системы Нарастание во II группе числа случаев болевого синдрома, сопровождаемого ДГР, по сравнению с I группой может свидетельствовать в пользу выраженности функциональных нарушений у больных ЖКБ с перенесенной ранее холецистэктомией

Явления диспепсии, несмотря на некоторое преобладание их во II группе, также не дают достаточных основании для того, чтобы выделить их как патогномоничный признак, характеризующий ДГР Наиболее частым симптомом, явно преобладавшим во II группе, является чувство горечи во рту (56,67%, в I группе - 17,5%, в группе сравнения - 0%, р<0,01), который свидетельствует не только о нарушении функции привратника и ангродуоденальной координации, а также и вышележащих сфинктеров -кардиального и глоточного, и мог бы быть трактован как дуоденогастро-эзофагооральный рефлюкс Данный признак характеризует не ДГР как таковой, а более глубокие нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, когда имеют место расстройства сразу нескольких сфинктерных аппаратов - пилорического, кардиального и фарингеального, и содержимое ДНК ретроградно поступает в вышележащие органы - желудок, пищевод и глотку (О Я Бабак, 2003). В таких случаях рекомендуется проведение суточного мониторирования внутрипшцеводного рН для оценки интенсивности ГЭР.

Ультразвуковой метод диагностики, выполненный в стандартной методике, не выявлял ДГР непосредственно, однако давал возможность оценить состояние органов панкреатобилиарной зоны Из всех изменений заслуживает внимания относительное преобладание структурных изменений поджелудочной железы во II группе (53,33%, в I группе - 25%, в группе сравнения - 36,67%, р<0,01), что может свидетельствовать о повреждении паренхимы поджелудочной железы при билиарной гипертен-зии и холедохопанкреатическом рефлюксе, сопутствующем ЖКБ, но не может указывать, возникли эти изменения, когда пациент страдал ЖКБ или они появились в послеоперационном периоде

Оценка воспроизводимости ДГР проводилась с использованием кратковременной рН-метрии желудка, где по данным аспираций установлено, что ДГР имеет более стойкое выражение во II группе по сравнению с группой сравнения и I группой (63,33%, 26,67% и 40% соответственно, /><0,01) Такая воспроизводимость рефлюкса может свидетельствовать о существующих нарушениях пассажа желчи у больных, перенесших ХЭ (табл 1) В этой группе выявлена высокая частота базального ДГР (23,33%, в I группе - 5%, в III группе - 3,33%,/><0,01), обусловленная нарушением антродуоденальной координации натощак

Таблица 1

Воспроизводимость ДГР на рН-метрии по результатам мшшаспираций желудочного содержимого

Группы

Показатель 1 II III (сравнения)

ФЭГДС наличие ДГР (п=40) ДГР отсутствует (л=8) наличие ДГР ("=22) всего (л=30) ДГР отсутствует (л=30)

Базальный и стимулированный 10 (25%) 1 (12,5%) 7 (31,82%) 8 (26,67%) 5 (16,67%)

flTPV Базальный 2 (5%) 3 (37,5%) 4 (18,18%) 7 (23,33%) 1 (3,33%)

по зонду Стимулированный 4 (10%) нет 4 (18,18%) 4 (13,33%) 2 (6,67%)

Всего 16 (40%) 4 (50%) 15 (68,18%) 19 (63,33%) 8 (26,67%)

ДГР- * по зонду 24 (60%) 4 (50%) 7 (31,82%) 11 (36,67%) 22 (73,33%)

Примечание во II группе пациентов было 2 подгруппы (в таблице

они выделены серым фоном), общее количество человек в каждой из них было принято за 100% Статистическую обработку проводили в группе в целом

Искусственно созданное закисление желудочной среды посредством гистаминовой стимуляции не сказалось на увеличении частоты реф-люкса и последний вряд ли может выступать полноценным нейтрализатором соляной кислоты и регулятором кислотности при ряде патологических состояний, сопровождающихся гиперпродукцией НС1 Однако, учитывая, что ДГР в 26,67% воспроизводился в группе сравнения, можно с большой долей вероятности говорить, что рефлюкс встречается и у здоровых лиц, что согласуется с мнением ряда авторов (П М Постолов и соавт, 1987, С.И Пиманов, 2000). Воспроизводимость ДГР на рН-метрии желудка не равна 100% и подтверждает предположение о том, что ФЭГДС сама по себе может провоцировать рефлюкс, и согласуется с мнением Т Альбужи (2001)

При анализе графиков рН-грамм и сопоставлении их с данными, полученными при аспирации желудочного содержимого, выявлен высокий процент расхождений во всех группах, что свидетельствует о неточности только лишь графической оценки ДГР и оказалось своеобразной исследовательской находкой (табл 2)

Диагностическая ценность данного метода в таких случаях является сомнительной, выявляя несостоятельность математической оценки ДГР Поэтому нами предложено использовать параллельно аспирацион-ный метод, отличающийся от традиционного как объемом аспирации, так и введением зонда Предпочтение отдаем рН-метрическому зонду с датчиками и имеющему капилляр для аспирации желудочного секрета с диаметром 1-2 мм Внешний диаметр зонда не должен превышать 5 мм

Во всех группах преобладали пациенты с умеренно выраженным рвотным рефлексом, лишь в группе сравнения отмечалось преобладание слабо выраженного рвотного рефлекса (30%) по сравнению с I и II группами (12,5% и 20% соответственно, р<0,01) Неполное смыкание привратника отмечено в 3,33% случаев у пациентов группы сравнения и у 25% и 26,67% больных соответственно I и II групп (р<0,01)

Несмотря на значительную субъективность этого признака, он может свидетельствовать в пользу имеющихся функциональных нарушений

Таблица 2

Расхождения данных "зонд/рН-граммы" и случаи невозможности идентификации ДГР по рН-граммам

Показатель Группы

1 II III (сравнения)

ФЭГДС наличие ДГР (л=40) ДГР отсутствует (я=8) наличие ДГР (п=22) всего (п=30) ДГР отсутствует (л=30)

Расхождение показаний "зонд/ рН-кривые" Базальный + стимулированный 7 (17,5%) нет 2 (9,09%) 2 (6,67%) 4 (13,33%)

Базальный 1 (2,5%) 2 (22,5%) 2 (9,09%) 4 (13,33%) 1 (3,33%)

Стимулированный 1 (2,5%) нет 5 (22,73%) 5 (16,67%) 1 (3,33%)

Всего 9 (22,5%) 2 (22,5%) 9 (40,91%) 11 (36,67%) 6 (20%)

Невозможность оценки ДГР по рН-кривым Базальный + стимулированный 11 (27,5%) 3 (37,5%) 3 (13,64%) 6 (20%) 1 (3,33%)

Базальный 2 (5%) нет 5(22,73%) 5(16 67%) 6 (20%)

Стимулированный нет нет 1 (4,55%) 1 (3 33%) 1 (3,33%)

Всего 13 (32,5%) 3 (37,5%) 9 (40,91%) 12 (40%) 8 (26,67%)

Нами разработана эндоскопическая классификация степеней рубцовой деформации ДНК Для I степени характерен один небольшой косо-поперечный рубец или легкое втяжение стенки без уменьшения просвета и без деформации ДПК При II степени имеется несколько рубцов на разных стенках, нарушается конфигурация луковицы, возникает ее асимметрия и появляется отек и гиперскладчатость слизистой оболочки Существенное уменьшение просвета ДПК, множество хаотично расположенных рубцов и выраженный бульбит, затрудняющие подробный осмотр стенок и проведение эндоскопа в дистальные ее отделы, характерны для III степени

Рубцовая деформация луковицы ДПК была зарегистрирована у 35% больных I группы и в 6,67% случаев во II группе Однако, учитывая, что воспроизводимость рефлюкса на рН-метрии желудка оказалась выше во II группе, чем в I, можно полагать, что сама по себе рубцовая деформация луковицы ДПК не провоцирует возникновение ДГР, но при формировании ХДН, сопровождающейся дуоденостенозом, деформацией и недостаточностью привратника, гастростазом и признаками рефлюкс-гастрита, ДГР возникает чаще (X Д Джумбаев, 1997),

Оценивая корреляцию между выраженностью ДГР по степени помутнения желудочного секрета и воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, нами не обнаружено объективной закономерности В обеих группах (группа сравнения не учитывалась) отмечается преобладание легких проявлений ДГР в виде слабой примеси желчи в секрете без его помутнения (72,73% во 2 подгруппе II группы и 55% в I группе соответственно) Процент больных с неизмененной слизистой был выше в I группе (50%), чем во II (26,67%), несмотря на большую степень выраженности у них рефлюкса (мутная желчь) Во II группе рефлюкс чаще сопровождался поверхностным диффузным гастритом (все пациенты 2 подгруппы) и лишь легкой примесью желчи к секрету желудка В I группе, наоборот, отмечается небольшое преобладание антрального поверхностного гастрита над диффузным (по 12,5% в сочетании с мутной или светлой желчью) Учитывая такую противоречивость полученных данных, можно констатировать, что визуальная оценка воспалительных изменений СО является весьма субъективной и условной (в том числе и в сопровождении ДГР), но в то же время воспалительные изменения могут быть не

связаны с рефлюксом, а вызываться другими факторами, например, инфекцией Helicobacter pylori Субъективность и неточность визуальных признаков гастрита подтверждается и морфологическими исследованиями, при которых имеются существенные отклонения как в сторону гипер-, так и гиподиагностики при ФЭГДС

В целом установлен одинаково высокий процент нераспознанных атрофических изменений слизистой во всех группах (82,5%, 83,33% и 86,67% в I, II и Ш группах соответственно), при этом в I группе отмечено всего 2 случая гипердиагностики атрофического гастрита По-видимому, в ряде ситуаций справедливо заключение А L Blum с соавт. (1979), утверждающего, что эндоскопические наблюдения при ДГР выявляют эритему слизистой оболочки желудка, а не признаки гастрита (табл 3)

Таблица 3

Корреляция эндоскопических и морфологических методов исследования у больных с дуоденогастральиым рефлюксом

Показатель Группы

1 II III (сравнения)

наличие ДГР (п=40) ДГР отсутствует (л=8) наличие ДГР (п=22) всего (л=30) ДГР отсутствует (л=30)

Нераспознанные на ФЭГДС ат-рофические изменения 33 (82,5%) 6 (75%) 19 (86,36%) 25 (83 33%) 26 (86,67%)

Гипердиагностика атрофических изменений на ФЭГДС 2 (5%) нет нет нет нет

Нераспознанные на ФЭГДС воспалительные изменения 13 (32,5%) 3 ■ (37,5%) 1 (4,55%) 4 (13,33%) 13 (43,33%)

Гипердиагностика воспалительных изменений на ФЭГДС 8 (20%) 1 (12,5%) 9 (40,91%) 10 (33,33%) нет

Во всех группах отмечается и относительно высокий процент неактивного хронического гастрита с локализацией воспаления одновременно как в антруме, так и в теле (42,5%, 63,33% и 46,67% в I, II и III группах соответственно, р<0,01) Учитывая, что все изменения встречаются во всех группах примерно с одинаковой частотой, можно говорить о том, что ДГР вряд ли может служить самостоятельной и единственной причиной указанных изменений Отсюда следует, что роль ДГР в возникновении атрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки явно преувеличена

ВЫВОДЫ

1 Дуоденогастральный рефлюкс следует рассматривать как функциональные изменения, связанные с моторными нарушениями в га-стродуоденальной и панкреатобилиарной зонах, в основе которых лежит расстройство антродуоденальной координации с поступлением желчи из желчевыводящих путей в просвет ДПК, а оттуда — ретроградно в просвет желудка Патогномоничных клинических признаков ДГР нет

2 У пациентов, перенесших холецистэктомию, ДГР выявляется достоверно чаще, чем у здоровых лиц и пациентов с патологией гас-тропанкреато дуоденальной зоны, составляя соответственно 63,33%, 26,67% и 40,0%

3. Для комплексной диагностики дуоденогастрального реф-люкса следует использовать не менее двух методов исследования фибро-эзофагогастродуоденоскопию в сочетании с кратковременной внутриже-лудочной рН-метрией с трансназальным введением зонда со специальным капилляром или тонкого катетера

4 Искусственное закисление желудочной среды посредством гистаминовой стимуляции не сказывается на увеличении частоты дуоденогастрального рефлюкса Фиброэзофагогастродуоденоскопия способна провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса Дуоденогастральный рефлюкс выявляется при рН-метрии более чем у 1/4 практически здоровых лиц

5 Связь между выраженностью рефлюкса и распространенностью гастрита отсутствует Воспалительные и атрофические изменения

слизистой оболочки могут быть обусловлены не только рефлюксом, но и другими факторами

6 В практике врача-эндоскописта целесообразно использовать трехстепенную классификацию рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с учетом величины просвета органа, количества и характера рубцов и состояния слизистой оболочки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное обследование больных с ДГР наряду с традиционной ФЭГДС необходимо включать кратковременную интрагастраль-ную рН-метрию желудка, выполняемую в качестве самостоятельной процедуры в ближайшие дни после ФЭГДС, и дополнять ее трансназальным введением специального капиллярного зонда или тонкого катетера для аспирации желудочного секрета

2 Аспирация желудочного секрета через капиллярный зонд или тонкий катетер должна осуществляться в начале и в конце базального периода, а в случае гипоацидных и анацидных состояний - дополнительно в конце периода стимуляции желудочной секреции Объем аспирата не должен превышать 2 — 3 мл

3 Для выявления признаков воспаления слизистой оболочки желудка необходимо патоморфологическое исследование ее биоптата в сочетании с симптомами дуоденогастрального рефшокса или желудочного дискомфорта.

4 В практике врача-эндоскописта необходимо ограничить применение термина "поверхностный гастрит" и заменить его такими описательными заключениями, как "гиперемическая диффузная (очаговая) гастропатия" или "признаки диффузного (очагового) полнокровия слизистой".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Заривчацкий МФ Сравнительная характеристика дуоденогаст-рального рефлюкса при эзофагогастродуоденоскопии и кратковременной интрагастральной рН-метрии и методика, повышающая достоверность его регистрации/ МФ Заривчацкий, ОР Санников!I Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения) Материалы к 100-летию Н С Епифанова - Киров, 2003 - С 68-70

2 Санников О Р Дуоденогастралъный рефлюкс и методика, повышающая достоверность его регистрации/ О Р Санников, М Ф Заривчацкий// Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической ге-патолопш и трансфузионной медицины Сборник научных трудов, посвященный 60-летию профессора М Ф Заривчацкого - Пермь Изд-во ПГТУ, 2003 -С 338-343

3 Заривчацкий МФ Патоморфологические и эндоскопические аспекты атрофии слизистой желудка в сравнительной оценке дуоденога-стрального рефлюкса у здоровых и больных лиц/ М Ф Заривчацкий, О Р Санников// Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ - Ижевск, 2005 - С 76-79

4 Заривчацкий МФ Дуоденогастральный рефлюкс норма или патология? Исследование у здоровых или больных лиц, в том числе перенесших холецистэктомию/ М Ф Заривчацкий, О Р Санников, С Л Морозов// Пермский медицинский журнал - 2005 - Т 22, №3 - С 32-36

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Рационализаторское предложение №2311 «Катетер трансназальный для аспирации желудочного содержимого во время кратковременной трансназальной рН-метрии и методика, повышающая достоверность регистрации дуоденогастрального рефлюкса», выданное ГОУ ВПО ПГМА Росздрава 14 04 2003 г

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

Сжк - концентрация желчных кислот

СО - слизистая оболочка

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ - хронический гастрит

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ХЭ - холецистэктомия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

рН — водородный показатель

САННИКОВ Олег Рудольфович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26 01.2007 Формат 90X60/16 Уел печ л 1,44 Бумага ВХИ Набор компьютерный Тираж 100 экз Заказ № 156/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г. Пермь, ул Героев Хасана, 105

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ | Бокова

Аннотация

Актуальность. Доказано наличие клинико-патогенетической взаимосвязи между заболеваниями органов пищеварения и компонентами  метаболического   синдрома  у взрослых. Цель – изучить морфофункциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта и степень  обсемененности Helicobacter pylori у детей с метаболическим  синдромом. Материал и методы. Обследованы 274 ребенка  в  возрасте  от  9 до  16  лет: 1-ю группу составили 144 ребенка  с метаболическим  синдромом, 2-ю – 80 пациентов  с ожирением  без метаболического   синдрома,   3-ю  –  50  детей с нормальной  массой  тела, имеющие  различные  заболевания желудочно-кишечного  тракта. Обследование включало эзофагогастродуоденоскопию,  забор   биопсийного   материала для морфологического и бактериологического исследования.   Результаты.  Жалобы  на  боли в эпигастральной или пилородуоденальной области  дети из 1-й и 2-й групп предъявляли достоверно  реже,  чем в 3-й группе (15,2, 26,8 и   54%  обследованных   соответственно;   р1vs3 и p2vs3 < 0,05). Функциональные  и структурные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта имели 90,3, 86,3 и 96% детей, эзофагит  –  19,4,  17,5  и  12%  соответственно. В 1-й и 2-й группах достоверно  чаще, чем в 3-й, диагностировали  гастрит (31,9, 37,5 и 14% соответственно, р1vs3   и p2vs3 < 0,05), при этом в 3-й группе  чаще  выявляли  гастродуоденит   (37,5, 42,5 и 78%) и язвенную  болезнь  двенадцатиперстной кишки (1,4, 2,5 и 8% соответственно).   Гастрит с поражением  антрального  отдела  отмечен у 55,5, 45 и 40%, эрозии  желудка – у 5,6, 7,5 и 4%, дуоденит – у 44,4, 50 и 86%, эрозии луковицы – у 2,8, 1,3 и 2%, активные язвы – у 1,4, 2,5 и 8%, недостаточность  кардии – у 33,3, 22,5 и 28%, дуоденогастральный рефлюкс – у 27,8, 26,3 и 24% больных 1-, 2и 3-й групп соответственно. У большинства пациентов независимо от группы (83,3, 87,5 и 77,3%) в биоптатах слизистой оболочки  желудка выявлялась  картина активного хронического гастрита. Различная степень  обсемененности Н. pylori установлена у 61,5, 58,3 и 46,2% детей 1-, 2и 3-й групп соответственно. Заключение.  Частота воспалительных изменений  верхних отделов желудочно-кишечного тракта во всех обследованных группах одинаковая  (93–95%) и не зависит  от массы тела. Моторно-эвакуаторные  нарушения у детей с ожирением регистрируются чаще, чем у детей с нормальной  массой тела, независимо от наличия метаболического  синдрома. Для детей с метаболическим  синдромом  характерно  наличие  умеренно  выраженного  активного  хронического   гастрита,  ассоциированного с Н. pylori, протекающего на фоне минимальной клинической  симптоматики, с преобладанием очагового  характера  воспалительного  процесса над распространенным.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

16171819202122

23242526272829

3031     

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Ответы специалистов на вопросы по медицине (страница 3)

!

Для взрослых

Для детей

На ваши вопросы отвечают ведущие врачи медицинских учреждений Челябинска.



Всего вопросов 663 показывается по 5 10 15 25

28.10.2016

Здравствуйте. У сына (31 год) с 2012 года боли слева внизу живота. Прописывали тримедат, закофальк, дюспаталин. Боли продолжаются. В основном через какое-то время после еды. В январе 2016 лежал в больнице. Иригоскопия-перекрут нисходящей ободочной кишки и недостаточность баугиниевой заслонки. Затем сделали колоноскопию - баугиниевая заслонка сомкнута. Слизистая очагово гипермирована на всем протяжении. Заключение колит(катаральный).Пьет тримедат. Закофальк ношпу. Боль продолжается. Затихает после спазмалетиков..Проверили почки-патологии нет. Что делать? Татьяна

Уважаемая Татьяна! Надо исключить патологию позвоночника(у невролога). Кроме того, лечение колита( в том объеме, который Вы казываете) недостаточно. Необходима консультация гастроэнтеролога и коррекция лечения

28.10.2016

Здравствуйте, Пирогова Ирина Юрьевна! По результатам ФГСД ставят: Недостаточность кардиального жома. Выраженный гастрит. Доудено-гастральный рефлюкс. Умеренно выраженный бульбит. Хотя в марте была только недостаточность кард жома и хр гастрит. Подозревают, что ухудшение произошло из-за проблем с желчным пузырем. До последнего ФГС прошла, узи в результате которого нашли взвесь в ЖП. Пролечилась месяц Урсофальком. Сделала контрольное УЗИ по Ротанову. Взвесь ушла и был поставлен диагноз ДЖВП по гипертоничекому типу. Перегиб в области тела ЖП. ЖП сократился на 1/3, что составило 62%. По сути почти норма, с не большим отклонением. Очень часто чувствую обжигающие волны в желудке подозреваю, что это жечь раздражает слизистую желудка. Так же происходит заброс в пищевод и глотку, из-за этого всегда воспалена носоглотка и ставят фалликулярный фарингит. Ингибиторы не помогают (видимо потому что рефлюкс не кислый,а желчный). От ипп только хуже. Усиливается газооброзование, забросы учащаются, про горло вообще молчу(.Один врач прописывает Урсосан на 3 месяца,другой категорически против т.к желчь явилась причиной гастрита,бульбита. Помогите,пожалуйста, как быть в этой ситуации? Пить желчегонные или нет? Диеты придерживаюсь,правил при гэрб тоже придерживаюсь.По рентгенографии грыжи нет.Хеликобактер П сл обсемененность.Пропила 2 курса Хелинорма.Ни давно сдала гистологию. Результата пока не знаю.Какая именно диета при гипертоническом типе ДЖВП?Все проблемы возникли после беременности.Является ли моя мед картина противопоказанием для второй беременности?Очень надеюсь на вашу помощь.Спасибо Алёна

Уважаемая Алена! Необходима очная консультация для правильных ответов на Ваши вопросы

19.10.2016

Здравствуйте, сын в октябре 2015г вернулся из армии и вот уже в течение года страдает панкреатитом. Год сидим на диете, пьем лекарство. лежим в больнице практически через месяц. Боли только утихают. амилаза повышена( доходила до 2000).Я прочитала что у вас делают операцию. Расскажите,пожалуйста ,о ней. И можно ли к вам записаться и как это сделать? Спасибо. Татьяна

Здравствуйте, Татьяна! Показания к оперативному лечению определяет врач-хирург и она выполняется при осложненниях панкреатита, сам панкреатит(то есть воспаление железы и нарущение ее работы) она не лечит.Сейчас достаточно большие возможности нехирургических методов лечения. Необходима очная консультация с коррекцией терапии и возможно операция не потребуется

01.10.2016

Добрый день! При планировании беременности гинеколог назначил утром до еды аквадетрим, после еды фемибион и в обед ферритаб. Поскольку у меня проблемы с желудком я была у гастроэнтеролога и он мне назначил НОльпазу утром, итомед также утром и урососан на ночь. Подскажите, можно ли принимать все эти лекарства вместе? не снизит ли нольпаза всасывания аквадетрима и др. витаминов? Татьяна

Уважаемая Татьяна! В вопросе отсутствует диагноз, выставленный гастроэнтерологом и результаты обследования, согласно которым диагноз выставлен с дальнейшим назначением терапии. Рекомендую обратиться с этим вопросом к лечащему гастроэнтерологу

14.09.2016

Добрый день! По назначению гастроэнтеролога принимаю схему лечения от хеликобактера: вильпрафен и флемоксин по 1000 мг 2 раза в день 10 дней, нольпазу 40 мг и улькавис в течение месяца, затем хелинорм и бактистатин в течении следующего месяца. До этого выявили на фгс эрозии дпк, пил пилобакт АМ 7 дней. По повторной фгс: хронический бульбит в стадии стихающего обострения, деформация луковицы ДПК. Гастроэнтеролог говорит, что деформация может быть только после язвы, значит я язву давно перенес на ногах, теперь остались эрозии. Также делали биопсию: хронический поверхностный слабо-умеренной степени активности антрум-гапстрит со слабой обсемененность хеликобактер. Сейчас 5й день принимаю эту схему и меня мучает урчание в животе, особенно когда ложусь на левый бок вечером. Ложусь не голодным. Скажите, пожалуйста, может ли быть это урчание от приема антибиотиков? Спасибо! Андрей

Уважаемый Андрей! Конечно, антибиотики могут приводить к временному дисбиозу. Рекомендую добавить к лечению препарат Энтерол по 1 капсуле 2 раза в день до еды до начала курса синбиотиков(бактистатин и хелинорм)

25.08.2016

Добрый день! Мужчине 65 лет. По УЗИ брюшной полости обнаружили в воротах печени лимфоузел 31мм. 1)Это норма? Если нет, то какие последствия могут быть если не лечить? 2)Недавно пропил флемоксин солютаб+клацид+париет (от хеликобактер). Может ли после этих антибиотиков увеличиться лимфоузел? Елена

Уважаемая Елена! При выявлении лимфоузла в области ворот печени необходимо проведение компьютерной томографии брюшной полости. Если наличие узла подтверждается, то потребуется так называемое посистемное обследование: эндоскопическое обследование желудка, кишечника, рентгенография легких, УЗИ щитовидной железы, малого таза, исключение заболеваний крови. Назначить такое обслеование может врач-терапевт, он же направит к специалистам при выявлении какой-либо патологии

24.08.2016

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, была у врача. Симптомы такие: запоры бывают, отрыжка воздухом, тяжесть в желудке, болит желудок. По УЗИ (Хеликобактер) пролечилась все равно повторный положительно. Рефлюкс и дуоденит. Врач выписал: Интетрикс затем Альфа-нормикс , Риофлора-баланс Нео затем Риофлора имуно. Правильно ли это( жидкий стул беспокоит крайне редко)? И как принимать Интетрикс вместе с Риофлора- баланс? Или сначала пропить Интетрикс затем Альфа-нормикс а потом уже Риофлора-баланс? Спасибо! Мария

Уважаемая Мария! Для того, чтобы корригировать микрофлору кишечника, надо знать, что она нарушена. Однозначно, что Вам показаны препараты,регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта и желчегонные препараты. Относительно хеликобактера- самым точным методом диагностики является забор материала из желудка при фиброгастроскопии. Чтобы рекомендовать схему лечения, нужна дополнительная информация

15.08.2016

Добрый день! У свекрови по результатам ФГС с биопсией выявлен хеликобактер пилори. Она пролечилась антибиотиками. Сейчас для контроля излеченности ей предлагают повторное ФГС с биопсией. Вопрос такой: разве нельзя по анализам крови или кала увидеть в динамике излечился ли хеликобактер? Узнавала в одной из лабораторий, делают они только иммуноглобулин G к пилори, что не покажет ясной картины. Подскажите какие анализы сдать или выход только повторное ФГС? Спасибо. Светлана

Уважаемая Светлана! Действительно, морфологическое исследование биоптата слизистой желудка, проведенное через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, обладает наибольшей точностью в плане контроля эрадикации хеликобактер пилори. Для контроля эффективности лечения может применяться определение антител к хеликобактеру при условии, есть есть резкльтат до лечения(титр должен снизиться). В идеале это исследование можно сочетать с опредлением антигена хеликобактера в кале или дыхательным тестом для определения наличия хеликобактер пилори(то есть надо использовать 2 неинвазивных теста или ФГС с биопсией слизистой желудка)

07.08.2016

Добрый день! От чего может быть дуаденно-гастральный рефлюкс (по результату ФГС)? Беспакоют иногда отрыжки, изжога, небольшой налет на языке. Несколько лет назад был повышен биллирубин, желтоватые склеры были. Назначали желчегонные средства ( желчегонный чай, воду ессентуки-17, отвар овса, холосас и др). Сейчас биллирубин в норме. На синдром Жильбера генетический анализ отрицательный. Узи тоже в норме. Может ли быть рефлюкс от хеликобактера? Спасибо! Андрей

Уважаемый Андрей! Действительно, повышение уровня непрямого билирубина и заброс желчи не связаны между собой. Дуодено-гастральный рефлюкс возникает на фоне нарушения моторики 12- перстной кишки(дуоденостаз), сфинктера Одди, из которого в 12-перстную кишку поступают желчь и секрет поджелудочной железы, застоя желчи в желчном пузыре(холецистит), синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки. Поэтому необходимо сделать УЗИ органов брюшной полости, дыхательный тест на синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки и затем с лечащим врачом определиться по схеме лечения.

24.07.2016

Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, есть ли в Челябинске опытные специалисты по лечению анорексии? Еленва

Добрый день! Лечение пациента с анорексией необходимо проводить команде врачей-гастроэнтеролог, диетолог, психотерапевт.

06.07.2016

Здравствуйте! Меня мучают запоры на протяжении многих лет, сейчас самостоятельно я уже не могу сходить, пью слабительные. Слабительные в воскресенье выпью и схожу, и так до следующего воскресенья, т.е. раз в неделю. Позывы для опорожнения кишечника имеются, но газы выходят и на этом процедура опорожнения заканчивается (приходится делать клизму, если заранее не выпила слабительное). Кал спрессованный и круглый тёмно-коричневого цвета. Бывает пучит живот ближе к желудку, изжога тоже иногда бывает. Ирригоскопию, колоноскопию и гастроскопию прошла - патологий нет. Врач назначал Хилак форте 3 месяца, но сдвигов ноль. Возможно у меня метеоризм? Куда мне обратится и как вылечиттся от этого недуга. Ольга

Уважаемая Ольга! Необходимо исключить патологию щитовидной железы(гипотиреоз), нужен осмотр эндокринолога. Для составления программы лечения запоров нужна консультация гастроэнтеролога. Хилак-форте вызывает запоры и не применяется в данном случае.

04.07.2016

Здравствуйте. Два года назад поставили по ФГДС диагноз ГЭРБ, хр.гастрит, атрофия антрального отдела, ХП слабой обсемененности. По ренгенографии: Недостаточность кардии. ГПОД НЕТ. Назначены ИПП, прокинетики, но мне ничего не помогает. Придерживаюсь строгой диеты. Горло очень страдает от забросов. Ставят фолликулярный фарингит, ринит, как следствие ГЭРБ. Недавно по УЗИ нашли взесь в желчном пузыре (Принимаю урсофальк). Есть подозрение, что рефлюкс у меня не кислый, а желчный. Как это можно проверить? А также, скажите, с помощью какого исcледования можно определить форму дискинезии (гипотоническая или гипертоническая)? Ведь от формы зависит лечение? Алёна

Здравствуйте, Алена! Рефлюкс желчи в желудок можно видеть на фиброгастроскопии или УЗИ желудка при отсутствии избыточного веса. Наиболее точный метод-Рн- импедансометрия - отсутсвует в нашем городе. Нарушение моторики желчного пузыря диагностируют на УЗИ желчного пухзыря по Ротанову. Лечение при ГЭРБ длительное, подбор терапии идет лечащим врачом постоянно с учетом наличия или отсутствия эффекта.

02.07.2016

Здравствуйте! Мне 45.Принимаю ливодекса от двух небольших камней(3-5 мм) в желчном. Сейчас обострился гастрит. Подскажите, пожалуйста,что можно принимать (10-ти дневный курс антибиотиков?) и ливодексу пока не принимать? алексей

Здравствуйте, Алексей! Лечение гастрита проводится в зависимости от причины, вызвавшей его(заброс желчи, хеликобактерная инфекция, пищевые прогрешности). Смысл приема Ливодекса станет ясен, если сделать компьютерную томографию желчного пузыря с оценкой состава камня. Если это кальциевый камень, то он не растворится.

28.06.2016

Здравствуйте! Принимаю омепрозол около месяца по назначению врача для лечения эрозивного бульбита, еще лив 52. Уже второй день чувствую боль чуть выше справа пупка. В первый день боль сопровождалась поносом, пил смекту. Стул нормальный, а дискомфорт есть. Боли схваткообразные, на несколько секунд, потом прекращается. В любом положении, чаще всего сидя. Скажите, пожалуйста, с чем связаны эти боли и как быть? Спасибо! Андрей

Здравствуйте, Андрей! Прием омепразола более 1 месяца при эрозивном бульбите не нужен. Нет информации - зачем назначен ЛИВ-52- препарат с недоказанной эффективностью. Вероятно, есть холецистит, но необходимо проведение УЗИ брюшной полости и консультация гастроэнтеролога.

18.06.2016

Здравствуйте,мне 23 года.Уже несколько лет испытываю дискомфорт в животе левее пупка. В течение дня принимаю пищу и к вечеру надувается живот так, что его невозможно втянуть, возникает дискомфорт и газообразование. Ощущение, что кишечник уже забит едой, и из-за этого отказываюсь от ужина, хотя объем принимаемой пищи за день не велик. Утром после похода в туалет все проходит, и к обеду начинается по новой. В течение дня, сразу после еды появляется отрыжка и проходит через 30 минут. Делала обследование ФГС и выявили поверхностный гастрит, бульбит и ДГР. Принимала препараты для лечения ДГР(мотиллиум, нольпаза, гэвискон, около месяца и состояние не улучшилось). Сейчас принимаю только нольпазу по 20мг утром и вечером, если ее не принимать, то ко всем ощущениям прибавляется чувство жжения в желудке (и как-будто выпила литр жирного масла). Часто мучают запоры. По совету врача год назад пробовала принимать два антибиотика сразу, лечение избавило от всех проблем, но, к сожалению, всего на 2 месяца, потом все вернулось обратно. Помимо всего этого, начались проблемы с кожей (нарывающие воспаления на щеках), которые во время приема антибиотиков тоже прошли на время. Скажите, пожалуйста, может мне пропить еще один курс антибиотиков? Но, очень не хочется вредить организму ими. Какие еще есть варианты лечения? Маргарита

Здравствуйте, Маргарита! Надо провести дообследование-фиброколоноскопию, УЗИ или МРТ брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмму, обследование на паразитозы ЖКТ с последующим осмотром гастроэнтеролога.

18.06.2016

Добрый день! Недавно сделал ФГС, заключение: эрозивный бульбит, хронический очаговый гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс. Гастроэнтеролог назначил омепрозол. Слышал, что эрозии могут быть от бактерии Хеликобактер пилори. Хотел бы сдать на это анализ. Но увидел, что анализов на хеликобактер пилори несколько. Скажите, вот из этих какой именно лучше сдать анализ: 1. Helicobacter Pylori IgA (антитела класса IgА к Helicobacter pylori) 2. Helicobacter Pylori IgM (антитела класса IgM к Helicobacter pylori) 3. Anti-H.pylori IgG (антитела класса IgG к Helicobacter pylori)? И вообще целесообразно ли сдавать? Спасибо! Андрей

Здравствуйте, Андрей! Если анализ на хеликобактер не взят во время осмотра желудка, то лучше комбинировать 2 метода-сывороточный, о котором Вы пишете, и анализ кала на антиген Нр.

12.06.2016

Здравствуйте. Прошу вас помочь моей жене. У неё поставлен диагноз Вальдмана. Лежали и в Копейске, и в областной в Челябинске. Последний раз лежала в Челябинске, пролежала 25 дней и её выписали. Но перед этим подняли и гемоглобин и белок, то есть альбумин. Приехали в Копейск, тут ничего нет из лекарств. Что делать нам? Помогите. Николай

Уважаемый Николай! Заболевание является редким, чаще бывает у детей, у взрослых нужна уверенность в поставленном диагнозе. Лечение больше симптоматическое, необходима диета с содержанием белка выше физиологической нормы и снижением количества жиров, а также заместительная терапия витаминами, минералами и другими добавками для дополнительного питания. Лучше совместное ведение пациента гастроэнтерологом и диетологом.

30.05.2016

Добрый день. На протяжении нескольких месяцев меня беспокоит постоянное ощущение кома пиши в пищеводе. По результатам ФГДС: наблюдается заброс пищи в пищевод, розетка кардии смыкается плотно. Диагноз: гастроэзофагеальный рефлюкс, поверхностный хронический гастрит. Назначано: ОмезД, мотилак 2 недели, затем назначено: ганатон, иборогаст 1 мес. Диету соблюдаю, ем небольшими порциями, не ем за 2 часа перед сном. Однако лечение совсем не помогает. Нужно ли сдать анализ крови на хеликобактер (гастроэнтеролог считает, что нет необходимости)?. Если да то через какое время после моего лечения иборогастом можно сдавать? Какое еще лечение вы порекомендуете? Иртна

Добрый день! Необходимо продолжить прием Ганатона и ОмезаД в течение 2 месяцев. Дообследовать щитовидную железу(ультразвуковое исследование, уровень гормонов). Возможно, потребуется консультация психотерапевта при сохранении описанных симптомов более 2 месяцев.

24.05.2016

Добрый день! Хочу понять, долго будет врач тянуть с операцией. Сил нету терпеть эту боль. У меня кавернозная гемангиома печени 3см. Уже месяц, она меня мучает. Что делать? Мне страшно, ведь она может лапнуть, а у меня 2ое детей. Оксана

Уважаемая Оксана! Гемангиома печени 3 см в диаметре не может давать болевые ощущения и не нуждается в оперативном лечении. Скорее Вас беспокоит желчный пузырь или 12-перстная кишка-нужна консультация гастроэнтеролога.

21.05.2016

Здравствуйте! Почитала в интернете по симптомам у меня метеоризм. От чего он бывает? Это возрастное или могут быть другие причины? 57 лет. лина

Здравствуйте, Лина. Для возникновения метеоризма много причин, главная-неправильное питание, переедание. Причиной могут быть болезни кишечника, желчного пузыря, желудка. Желательно сходить на приём к гастроэнтерологу, для назначения лечения.

20.05.2016

Добрый день! Гастроэнтеролог направил на фгс по поводу того, что дефицит массы тела (вес 65, рост 189). я сделал, заключение: Эрозивный бульбит, Хронический очаговый гастрит, Дуоденогастральный рефлюкс. Скажите, пожалуйста, какие заболевания я имею, исходя из фгс и каков прогноз по лечению? Спасибо! Андрей

Уважаемый Андрей! Исходя из результатов ФГС, У Вас хронический гастрит на фоне дуодено-гастрального рефлюкса(заброса желчи из 12-пертсной кишки в желудок) и эрозивный дуоденит, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. Для поиска причины дефицита массы тела необходимо оценить работу поджелудочной железы, кишечника(дообследование у гастроэнтеролога), исключить хронические инфекции(инфекционист или гастроэнтеролог), заболевания желез внутренней секреции(осмотр эндокринолога). Пока надо провести лечение гастрита и дуоденита(результат ФГС) у гастроэнтеролога.

13.05.2016

Здравствуйте! Сдала анализы, инфекций никаких не обнаружили, только слизь в кале. После каждого приема пищи позывы в туалет, жидкий стул со слизью. Какие могут быть причины? И какое лечение? 58 лет. лина

Уважаемая, Лина! Если инфекций не обнаружено, показано эндоскопическое обследование толстой кишки-фиброколоноскопия с последующим осмотром гастроэнтеролога.

10.05.2016

Здравствуйте! В 2008 году мне удалили желчный пузырь. Мне 41 год. Сейчас, в этом году, появилась деликатная проблема-газы мучают. Придерживаюсь диеты, стараюсь хорошо пережевывать пищу, питаюсь по режиму небольшими порциями, лишнего веса не имею.Причем метеоризм появляется в независимости от того, ела ли бобовые, капусту и другие продукты, которые пучат. Подскажите, пожалуйста, что делать? юлия

Здравствуйте, Юлия! Вам необходимо провести санацию кишечника.

01.05.2016

Здравствуйте! У меня проблемы с кишечником(запоры, не часто). Врачи говорят идти на фгс, но я очень боюсь! Боюсь, что задохнусь этой трубкой! У меня психологическая проблема, я боюсь глотать таблетки(боюсь, что подавлюсь и задохнусь) и даже еду пережевываю очень тщательно, так как когда не прожую, чувствую как она медленно идет по пищеводу и боюсь, что опять же задохнусь! Что делать? Юлия

Уважаемая Юлия! Запоры редко связаны с патологией желудка, скорее-это проблемы с кишечником. Осмотр кишечника проводится на фиброколоноскопии, которая может быть проведена внутривенной анестезией, если Вы психологически не готовы к эндоскопическим обследованиям.

06.04.2016

Добрый день! Моей дочери 15 лет назначили макмирор после обнаружения цист лямблий. Врач предупредил, что лечиться нужно всей семье. Но дело в том, что у меня неспецифический язвенный колит (тотальное поражение), на данный момент в стадии ремиссии. Можно ли мне принимать макмирор, не спровоцирует ли данный препарат обострение? Ирина

Здравствуйте, Ирина. Если по копрограмме у вас нет лямлий, лечение макмирором не обязятельно. В вашем случае, если у вас появится метеоризм(а это часто бывает при няк, пропейте курс макмирора, так как надо периодически проводить санацию кишечника.

Понимание степени 3 VUR и ее вариантов лечения

Что такое VUR степень 3?

VUR степень 3 аналогична степени 2, когда моча проходит весь путь вверх по мочеточнику и попадает в ту часть почки, где моча собирается, прежде чем стекать в мочеточник (почечную лоханку). Однако при 3 степени мочеточники и почечная лоханка выглядят ненормальными по размеру или форме.

Вероятность спонтанного разрешения варьируется в зависимости от возраста ребенка, степени VUR и того, находится ли VUR на одном мочеточнике или на обоих мочеточниках.

Таблица разрешения

VUR - процентная вероятность разрешения рефлюкса через указанное количество лет 1

Американская урологическая ассоциация

Возраст 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет
Степень 3 - Один мочеточник 0-24 месяцев 21,4% 38,2% 51.5% 61,9% 70,0%
Степень 3 - Один мочеточник 2-5 лет 13,4% 25,0% 35,1% 43,8% 51,3%
Степень 3 - Один мочеточник 5-10 лет 10,8% 20,5% 29,1% 36,7% 43,6%
Степень 3 - Оба мочеточника 0-24 месяцев 12.7% 23,8% 33,5% 41,9% 49,3%
Степень 3 - Оба мочеточника 2-5 лет 7,0% 13,5% 19,6% 25,2% 30,5%
Степень 3 - Оба мочеточника 5-10 лет 2,6% 5,2% 7,7% 10,1% 12,5%

Более тяжелые степени рефлюкса связаны с более низкими показателями спонтанного разрешения и более высокой частотой рубцевания почек. 2

Варианты лечения 3 степени по ВУР

Существует четыре основных способа лечения вашего ребенка детским урологом или врачом, в зависимости от тяжести ПМР вашего ребенка. Чем выше оценка, тем больше вероятность, что потребуется лечение. Вашими вариантами лечения VUR степени 3 являются осторожное ожидание, антибиотики, эндоскопическое лечение с помощью Deflux или хирургическое вмешательство. 3

Deflux показан для лечения детей с VUR 2-4 степени.

Влияние первичного дуоденогастрального рефлюкса желчи на наличие и плотность Helicobacter pylori и на гастрит у детей

Medicina (Каунас). 2019 Dec; 55 (12): 775.

Мехмет Агин

1 Отделение педиатрии, Отделение детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Образовательная и исследовательская больница Ван, 65300 Ван, Турция

Юсуф Каяр

2 Отделение Внутренняя медицина, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Образовательная и исследовательская больница Ван, Ван 65300, Турция; мок.oohay @ rayaky

1 Отделение педиатрии, Отделение детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Образовательная и исследовательская больница Ван, 65300 Ван, Турция

2 Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Ван Образования и исследований Госпиталь, 65300 Ван, Турция; [email protected]

Поступило 25.09.2019; Принято 2 декабря 2019 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /). Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки и цели: Хотя существует множество исследований, изучающих взаимосвязь между дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) и Helicobacter pylori у взрослых пациентов, представленные данные противоречивы. Кроме того, в литературе очень мало исследований, посвященных взаимосвязи между DGR и H. pylori в детской возрастной группе. В настоящем исследовании мы исследовали влияние первичного DGR на H.pylori и гастрит. Материалы и методы: В исследование был включен 361 пациент, поступивший в клинику нашей больницы с жалобами на диспепсию, которым были выполнены эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и биопсия желудка. Результаты: ДГР было обнаружено в 45 случаях, и 316 случаев, у которых не было ДГР, были рассмотрены в качестве контрольной группы. Были проведены сравнения между случаями DGR и контрольной группой с точки зрения факторов риска (возраст, пол), наличия и плотности H.pylori , а также наличие и тяжесть гастрита. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 11,6 ± 4,6 года. В общей сложности 128 (36%) случаев были мужчинами и 233 (64%) женщинами. ДГР присутствовал в 45 (13%) случаях. Средний возраст пациентов с ДГР составил 13,9 ± 3,1 года, средний возраст контрольной группы - 11,3 ± 4,7, статистически значимые различия выявлены ( p <0,001). Не было обнаружено значительных различий по полу между DGR и контрольной группой ( p > 0.05). H. pylori (+) выявлен у 29 (64%) пациентов с ДГР и у 202 (64%) пациентов контрольной группы. Не было обнаружено значительных различий между распространенностью H. pylori ( p = 0,947). Гастрит выявлен у 37 (82%) пациентов с ДГР и у 245 (77%) пациентов контрольной группы ( p = 0,476). Не было обнаружено значительных различий между наличием и плотностью H. pylori , наличием, тяжестью гастрита и DGR ( p > 0.05). Выводы: Возраст пациентов с ДГР был значительно выше, чем в контрольной группе, и было показано, что пожилой возраст является фактором риска первичного ДГР. Было обнаружено, что присутствие DGR не влияет на наличие и степень тяжести H. pylori . В этой ситуации мы считаем важным искоренить инфекцию H. pylori , особенно в случае, когда H. pylori присутствует вместе с DGR.

Ключевые слова: дуоденогастральный желчный рефлюкс, гастрит, Helicobacter pylori , возраст

1.Введение

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) - это прохождение дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок [1]. Хотя ДГР довольно часто встречается после холецистэктомии, пилоропластики и операций на желудке, он также может развиться в первую очередь из-за недостаточности привратника без каких-либо вторичных причин [1,2]. В предыдущих исследованиях было показано, что физиологически небольшое количество DGR может находиться в желудке после еды и во время голодания [2,3]. Наиболее важным фактором повторного выхода содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок является ухудшение функции пилори [4].Хотя желудочная кислота и пепсин являются основными желудочными агентами, вызывающими повреждение слизистой оболочки и пищеводные симптомы в пищеводе, повреждение происходит в слизистой оболочке желудка и пищевода в результате рефлюкса желчи и в поджелудочной железе, а также секреции тонкого кишечника из двенадцатиперстной кишки в желудок. Watt et al. показали, что рефлюкс желчи в желудок был связан с язвой желудка и гастритом у пациентов с дисфункцией пилорического сфинктера [5]. Однако известно, что клинические жалобы несоразмерны повреждению слизистой оболочки.Экспериментально было показано, что гастрит, вызванный DGR, не всегда бывает симптоматическим. Хотя жалобы, такие как боль в эпигастрии, боль в загрудинной области и рвота желчью, могут развиваться после DGR, наличие и тяжесть симптомов не были пропорциональны количеству желчи в рефлюксе [6,7]. Хотя DGR не имеет золотого стандарта диагностики, наличие язв, эрозий, хрупкости, эритемы слизистой оболочки и большого количества желчи в желудке, наблюдаемых при эндоскопии (особенно у пациентов с болью в животе), боли в эпигастрии, тошноты и рвоты. являются характеристиками DGR [8,9,10].

Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. H. pylori является наиболее частой причиной резистентных бактериальных инфекций в мире, локализуется в слизистой оболочке желудка и вызывает гастрит, пептические язвы, В-клеточную лимфому и рак желудка [11,12]. Хотя DGR и H. pylori вызывают разные гистопатологические изменения, H. pylori разрушает слизистый барьер, инициирует воспаление и создает почву для язвы.Хотя было проведено много исследований по изучению взаимосвязи между H. pylori и DGR во взрослой возрастной группе, данные противоречивы [13,14]. В некоторых исследованиях утверждалось, что слизистый барьер слизистой оболочки желудка ухудшился из-за увеличения желчной кислоты, и в результате этого уменьшилась колонизация H. pylori [13]. Есть также другие исследования, в которых сообщается, что рефлюкс желчи увеличивает pH желудочного сока, нарушает микросреду, необходимую для выживания H.pylori , и уничтожает его, нарушая колонизацию [13,14]. Однако в некоторых исследованиях сообщалось, что существует положительная связь между H. pylori и DGR, а DGR увеличивал присутствие H. pylori [15,16]. В Турции нет исследований, изучающих взаимосвязь между первичным DGR и H. pylori в детской возрастной группе. В этом исследовании мы стремились определить взаимосвязь между первичным DGR с присутствием и плотностью H.pylori и гастрит, а также факторы риска, влияющие на развитие DGR.

2. Материалы и методы

2.1. Отбор пациентов

В общей сложности 361 случай, поступивший в Клинику детской гастроэнтерологии Ванского образовательного и исследовательского госпиталя при Университете медицинских наук в период с октября 2017 года по декабрь 2018 года с жалобами на диспепсию, которые перенесли эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и биопсию желудка. были включены в исследование. DGR был обнаружен в 45 случаях, а 316 случаев без DGR были использованы в качестве контрольной группы.Возраст, пол, анамнез, семейный анамнез, анамнез метаболических заболеваний, наличие сопутствующего системного заболевания, результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, результаты гистопатологического исследования биопсий, взятых из слизистой оболочки желудка, получали ли они эрадикационную терапию H. pylori и Регистрировались данные УЗИ брюшной полости (УЗИ) пациентов. В нашем исследовании для определения факторов риска ДГР оценивались возраст, пол, семейный анамнез, прошлые хирургические и интервенционные процедуры, а также наличие патологий поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и системы ЖКТ, наблюдаемых при УЗИ брюшной полости.Те, кто ранее прошел курс эрадикационной терапии H. pylori , предшествующие операции по поводу гастрита, предшествующие операции на желудке, предшествующие операции на желчных и / или желчных протоках, предшествующие процедуры эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), те, кто получал стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. лечение, пациенты с диабетом и пациенты с системными сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, были исключены из исследования.

2.2. Эндоскопическая оценка

Эндоскопия пациентов была проведена с использованием эндоскопического устройства EG530WR (Fujinon, Tokyo, Japan) в отделении эндоскопии Образовательной и исследовательской больницы Ван.Перед эндоскопией от семей было получено устное и письменное согласие. Все пациенты голодали в течение 6 часов перед эндоскопией, а после местной глоточной анестезии ксилокаином эндоскопические процедуры проводились после седации пациентов мидазоламом (0,1 мг / кг) и кетамином (1 мг / кг). Во время эндоскопии детально исследовались пищевод, кардия, глазное дно, тело и антральный отдел желудка, а также двенадцатиперстная кишка. Во время эндоскопического обследования были отмечены такие признаки гастрита, как гиперемия, хрупкость, отек, язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, образования, кровоизлияния, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и стеноз в нижнем пищеводном сфинктере, пуле желчи и рефлюкс двенадцатиперстной желчи.Регистрировались эндоскопические данные пациентов.

2.3. Гистопатологическая оценка

Эндоскопические биопсии тела и антрального отдела были отправлены в лабораторию патологии в 10% формальдегиде. После стандартных процедур последующего наблюдения за тканями образцы тканей, залитые в парафин, разрезали на срезы толщиной 5 микрон, окрашивали стандартным гематоксилин-эозином (H-E) и оценивали под световым микроскопом. После экспресс-теста на уреазу для подтверждения диагноза H. pylori биопсии окрашивали модифицированным Гимза для гистопатологической оценки H.pylori наличие и плотность. Мы измерили присутствие и плотность H. pylori в биопсиях пациентов, а также наличие и тяжесть гастрита в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией. Биопсии оценивали на интенсивность мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов, воспалительную активность (нейтрофильные инфильтраты), атрофию желез, дисплазию, метаплазию и репаративную атипию. Кроме того, случаи были классифицированы в соответствии с Хьюстонской и обновленной Сиднейской системой, где классификация соответствовала интенсивности мононуклеарных воспалительных клеточных инфильтратов в собственной пластинке оболочки: отсутствие воспаления (степень 0), легкое воспаление (степень 1), умеренное воспаление ( Степень 2) и сильное воспаление (степень 3).Наличие H. pylori интерпретировалось как 1 (+), 2 (+) или 3 (+), а тяжесть гастрита интерпретировалась как легкая, умеренная или тяжелая [17,18].

2.4. Одобрение Совета по этике

Устное и письменное информированное согласие было получено от всех субъектов, включенных в исследование, и от их родителей. После завершения исследования результаты исследования по каждому предмету были сообщены их родителям. Одобрение этического комитета на исследование было дано Комитетом по этике клинических исследований исследовательской и образовательной больницы Ван (Ван / Турция, номер разрешения 01/13, утверждено 5 мая 2019 г.).

2.5. Статистический анализ

Результаты нашего исследования были проанализированы с помощью программы Statistical Package for Social Sciences v.19.0 (SPSS Armonk, NY, USA: IBM Corp.). Данные, которые имели непрерывные значения, были представлены как среднее значение (среднее ± стандартное отклонение (SD)), а категориальные данные были представлены как частота и процент ( n ,%). Данные были проверены на соответствие с точки зрения нормального распределения с тестом Колмогорова – Симирнова, гистограммы и ± SD. Тест Манна – Уитни, критерий Шафиро – Уилка и тест Стьюдента t использовались для анализа непараметрических данных групп, а критерий хи-квадрат использовался для анализа категориальных данных. p <0,05 считали статистически значимым.

3. Результаты

Всего в настоящее исследование был включен 361 пациент. Средний возраст заболевших составил 11,6 ± 4,6 года. В общей сложности 128 (36%) заболевших были мужчинами, а 233 (64%) - женщинами. ДГР выявлен в 45 случаях (13%) и не выявлен у 316 пациентов. Пять случаев с DGR (11%) и 31 случай без DGR (10%) имели родство между родителями. Статистически значимой разницы между двумя группами не было.Ни у одного из пациентов не было семейного анамнеза DGR, метаболических заболеваний, предшествующей операции на желудке, предшествующей операции на желчных и / или желчных протоках или предшествующей ERCP. Во всех случаях распространенность H. pylori составила 64% (231/361). При оценке плотности H. pylori результаты составили 1 (+) у 112 пациентов, 2 (+) у 80 пациентов и 3 (+) у 32 пациентов. Гастрит выявлен у 78% (282/361) пациентов. При оценке тяжести гастрита результаты были легкими у 135 пациентов, средними у 112 пациентов и тяжелыми у 35 пациентов ().

Таблица 1

Демографические, эндоскопические и гистопатологические данные пациентов.

1322 903 903 903 903 903
Номер%
Пол Мужской 128 36
Женский 233 64
Дуоденогастральный рефлюкс желчи
Нет 316 87
Helicobacter pylori Да 231 64
Нет 130 36
Helicobacter pylori плотность 1 112 31
2
3 39 11
Гастрит Да 282 78
Нет 79 22
Гастрит тяжести 37 Легкая форма
Умеренная 112 31
Тяжелая 35 10

Пациентов с ДГР сравнивали с контрольной группой (без ДГР), чтобы оценить влияние ДГР на распространенность и плотностью H.pylori , а также наличие и тяжесть гастрита. Средний возраст пациентов с ДГР составил 13,9 ± 3,1 года, средний возраст контрольной группы - 11,3 ± 4,7 года; Было определено, что разница была статистически значимой ( p <0,001). Когда была исследована взаимосвязь между полом и DGR, было определено, что 15 (33%) пациентов с DGR были мужчинами, количество мужчин в контрольной группе составляло 113 (36%), и разница была незначительной. значимый уровень ( p > 0.05). Когда была исследована взаимосвязь между DGR и H. pylori , было определено, что 29 (64%) пациентов с DGR были H. pylori (+), а 202 (64%) из контрольной группы были H. pylori (+). В группе с DGR плотность H. pylori составляла 1 (+) у 13 (29%) пациентов, 2 (+) у восьми (18%) пациентов и 3 (+) у восьми (18%) пациентов; у пациентов контрольной группы плотность H. pylori составляла 1 (+) у 99 (31%) пациентов, 2 (+) у 72 (23%) пациентов и 3 (+) у 31 (10%) пациентов. ) пациенты.Не было обнаружено значительных различий между двумя группами с точки зрения распространенности H. pylori или плотности H. pylori ( p = 0,947, p = 0,244, соответственно). Когда была проанализирована взаимосвязь между DGR и гастритом, было определено, что гастрит был обнаружен в 37 (82%) случаях с DGR и в 245 (77%) в контрольной группе. В группе, имевшей ДГР, степень тяжести гастрита была легкой у 19 (51%) пациентов, средней - у 13 (35%) пациентов и тяжелой - у пяти (14%) пациентов.В группе контроля тяжесть гастрита была легкой у 116 (47%) пациентов, средней - у 99 (40%), тяжелой - у 30 (12%). Не было обнаружено значительных различий в отношении наличия и степени тяжести гастрита между двумя группами ( p = 0,476, p = 0,829, соответственно) (). У всех пациентов был проведен логистический регрессионный анализ. Мы обнаружили, что рефлюкс дуоденогастральной желчи не влиял на тяжесть гастрита на слизистой оболочке желудка, но тяжесть гастрита увеличилась на 15.4 раза при наличии H. pylori . Частота H. pylori и гастрита в DGR и контрольной группах (без DGR) показана в.

Сравнение частоты H. pylori и гастрита в группах с дуоденогастральным рефлюксом (DGR) и контрольной (случай без DGR).

Таблица 2

Взаимосвязь между присутствием DGR и демографическими данными, наличием и плотностью H. pylori , а также наличием и тяжестью гастрита.

Дуоденогастральный рефлюкс желчи
Да Нет с.
Возраст 13,9 ± 3,1 11,3 ± 4,7 <0,001
Пол Мужской 15 (33%) 113 (36%) 0,750
Женский 30 (67%) 203 (64%)
Наличие Helicobacter pylori Да 29 (64%) 202 (64%) 0.946
Нет 16 (36%) 114 (36%)
Плотность Helicobacter pylori 1 13 (29%) 99 (31%) 0,244
2 8 (18%) 72 (23%)
3 8 (18%) 31 (10%)
Гастрит Да 37 ( 82%) 245 (78%) 0,476
Нет 8 (18%) 71 (23%)
Тяжесть гастрита Легкая 19 (51%) 116 (47%) 0.829
Умеренная 13 (35%) 99 (40%)
Серьезная 5 (14%) 30 (12%)

4. Обсуждение

Хотя Имеются широкомасштабные исследования, в которых изучается взаимосвязь между DGR и гастритом H. pylori , вызванным вторичными причинами, мало исследований, в которых анализируется взаимосвязь между первичным DGR и гастритом H. pylori [19]. В нашем исследовании мы стремились изучить взаимосвязь между первичным развитием DGR, демографическими данными и H.pylori гастрит. Кроме того, для определения факторов риска ДГР были оценены возраст, пол, родство, семейный анамнез, метаболические заболевания, хирургические и интервенционные процедуры в их анамнезе, а также наличие патологий поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и системы желудочно-кишечного тракта при УЗИ брюшной полости. Других факторов риска, связанных с DGR, кроме возраста, не было. Было продемонстрировано, что DGR был выше на значительном уровне у пожилых людей; однако не было обнаружено значительной корреляции между развитием DGR и полом, плотностью и присутствием H.pylori , а также наличие и тяжесть гастрита.

В этом исследовании мы продемонстрировали, что DGR был значительно выше у детей старшего возраста. Средний возраст детей с ДГР составлял 13,9 ± 3,1 года, а средний возраст детей без ДГР - 11,3 ± 4,7 года. Мы не нашли никаких предыдущих исследований по этой теме в детской возрастной группе. Предыдущие исследования во взрослой возрастной группе показали, что течение первичной ДГР является бимодальным с точки зрения возраста и чаще встречается в младшей возрастной группе (возрастной диапазон: 21–30 лет), но также распространено в возрасте 50–80 лет. диапазон [19,20].В нашем исследовании мы обнаружили, что не было значительной связи между DGR и полом, и что она одинаково наблюдалась у обоих полов. Мы не нашли исследований, посвященных взаимосвязи между полом и DGR в детской популяции. Хотя существует одно исследование, в котором изучается взаимосвязь между DGR и полом у взрослого населения, есть исследования, показывающие, что у женщин: мужчин этот показатель на 1,5: 1 выше [21]. Исследования показали, что гастрит H. pylori встречается одинаково у обоих полов из-за одинаковой вероятности заражения H.pylori , но DGR может чаще встречаться у женщин из-за функциональной патофизиологии [19]. Mercan et al. сообщили, что не было значительных гендерных различий между группами с и без DGR [22]. Результаты нашего исследования подтверждают этот вывод.

В нашем исследовании мы обнаружили, что DGR не влияет ни на наличие, ни на тяжесть гастрита. Однако до сих пор неясно, вызывает ли первичный DGR гистологические изменения слизистой оболочки желудка у детей [23,24]. Сообщалось, что кратковременный рефлюкс дуоденального содержимого в желудок во время физиологических событий редко может вызывать симптомы.ДГР возникает из-за чрезмерного заброса желчи, секрета поджелудочной железы и кишечного секрета в желудок. Повышенная частота рефлюкса желчи может привести к усилению повреждения слизистой оболочки желудка [23]. Билиарный рефлюкс, вторичный по отношению к хирургическому вмешательству, имеет характерные гистопатологические изменения, такие как фовеолярная гиперплазия, отек, гиперплазия собственной пластинки и легкое воспаление [23]. Wang et al. продемонстрировали, что легкое хроническое воспаление возникает после длительного рефлюкса в своем исследовании на крысах [24]. Из-за воздействия DGR полипы желудка присутствуют в исследованиях, сообщающих о тяжелом воспалении слизистой оболочки и кишечной метаплазии [25].Таскин и др. не обнаружили значительной разницы в хроническом воспалении между пациентами с DGR и без него [26]. Это исследование подтверждает наши данные.

В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между группами с и без DGR с точки зрения распространенности H. pylori или плотности H. pylori . Хотя считается, что инфекция DGR и H. pylori повреждает слизистую оболочку желудка, связь между DGR и H. pylori остается спорной.Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что DGR снижает распространенность H. pylori , в других исследованиях сообщалось о синергетическом эффекте между DGR и H. pylori , в то время как другие по-прежнему не сообщали о значительной взаимосвязи между ними. Ито и др. сообщили, что желчные кислоты обладают антибактериологической активностью против H. pylori in vitro [27]. В предыдущих исследованиях сообщалось, что желчь ингибирует колонизацию H. pylori , нарушая микросреду, необходимую для H.pylori за счет разрушения слизистого барьера и образования щелочной среды в желудке, и сделан вывод, что желчь уничтожает H. pylori по этому механизму [13]. Собала и др. [28] сообщили об отрицательной корреляции между наличием DGR и распространенностью H. pylori . В отличие от этих данных, Adam et al. в своем исследовании с участием 1120 педиатрических пациентов было установлено, что распространенность DGR составила 8,2%, а распространенность H. pylori - 25%; они также сообщили, что H.pylori и DGR проявляли синергетический эффект [29]. Аналогичным образом Ladas et al. сообщили, что H. pylori может усиливать токсические эффекты DGR в интактной слизистой оболочке желудка и что DGR чаще встречается в случаях H. pylori (+) и индуцирует хронический гастрит с его синергическим эффектом [16]. Однако ни в одном исследовании не было обнаружено корреляции между интенсивностью H. pylori и тяжестью DGR. В отличие от этих исследований Tewari et al. не обнаружили разницы в распространенности H.pylori между пациентами с неязвенной диспепсией и билиарным рефлюкс-гастритом [30]. Мацухиса и др. также обнаружили, что распространенность H. pylori составляет 27,2%, и не обнаружили взаимосвязи между наличием или отсутствием DGR и распространенностью H. pylori [31]. Таскин и др. также не обнаружили различий в распространенности H. pylori между пациентами с DGR и без него [26]. Недавние исследования подтверждают наши выводы. Причина различных результатов, полученных в этих исследованиях, может быть связана с небольшим количеством случаев, оцениваемых в этих исследованиях, наличием в анамнезе хирургических вмешательств на желудке и различиями в количестве и продолжительности содержимого дуоденального рефлюкса.Более того, поскольку билирубин, который срыгивает в желудок, должен действовать в соответствующей концентрации и времени, чтобы подавить инфекцию H. pylori , существующие различия могут влиять на различия в исходах [32].

Хотя у нашего исследования есть сильные стороны, есть и некоторые ограничения. Сильные аспекты включают: (а) исследование возраста, пола, семейного анамнеза, родства родителей, метаболических заболеваний, коморбидных системных заболеваний, анатомических аномалий и патологий с точки зрения факторов риска, которые могут вызвать DGR, посредством визуализации; (b) оценка DGR в связи с контрольной группой, чтобы изучить его влияние на H.pylori и слизистая оболочка желудка; и (c) гистопатологическая оценка и сравнение плотности H. pylori и тяжести гастрита. Однако в нашем исследовании оценивался только рефлюкс желчи натощак. Тот факт, что постпрандиальный рефлюкс желчи и рефлюкс желчи натощак не оценивались, а также не измерялись продолжительность и количество желчного рефлюкса в желудок, является одним из важных ограничений нашего исследования.

5. Выводы

Возраст пациентов с ДГР был значительно выше, чем в контрольной группе, и было продемонстрировано, что пожилой возраст является фактором риска первичного ДГР.Также было продемонстрировано, что не было значительной разницы между случаями с DGR и контрольной группой с точки зрения наличия и плотности H. pylori , а также наличия и степени тяжести гастрита. Однако уже известно, что гистопатологические изменения происходят из-за воздействия на слизистую желудка желчной кислоты и желчного рефлюкса, а также повреждения слизистой оболочки желудка из-за инфекции H. pylori . Учитывая это, мы считаем важным искоренить H.pylori , особенно при наличии DGR.

Благодарности

Авторы заявляют, что это исследование не получало финансовой поддержки.

Вклад авторов

M.A. и Y.K. разработали протокол исследования, провели скрининг и включили пациентов, оценили результаты, предварительно проанализировали данные и написали рукопись. М.А. и Ю.К. разработал протокол исследования и аналитическую основу для исследования и участвовал в написании рукописи.М.А. обследовал пациентов. М.А. и Ю.К. руководил разработкой и выполнением исследования, выполнял окончательный анализ данных и участвовал в написании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Финансирование

Это исследование не получало внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Fein M., Fuchs K.H., Bohrer T., Freys S.M., Thiede A. Волоконно-оптический метод для 14-часового мониторинга рефлюкса желчи.Копать землю. Дис. Sci. 1996; 41: 216–225. DOI: 10.1007 / BF02208607. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Кин Ф. Б., Димагно Е. П., Малагелада Дж. Р. Дуоденогастральный рефлюкс у людей: его связь с антродуоденальной моторикой натощак и секрецией желудка, поджелудочной железы и желчных путей. Гастроэнтерология. 1981; 81: 726–731. DOI: 10.1016 / 0016-5085 (81)

-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Miiller-Lissner S.A., Fimmel C.J., Sonnenberg A., Will N., Müller-Duysing W., Heinzel F., Müller R., Blum A.L. Новый подход к количественной оценке дуоденогастрального рефлюкса у здоровых добровольцев и пациентов с язвой желудка I типа.Кишечник. 1983; 24: 515–517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пацци П., Скалия С., Стабеллини Г., Тревизани Л., Алвиси В., Гварнери М. Желчный рефлюкс-гастрит у пациентов без предшествующей операции на желудке: терапевтические эффекты урсодезоксихолической асида. Curr. Ther. Res. 1989. 45: 476–487. [Google Scholar] 5. Watt P.C.H., Sloan J.M., Spencer A., ​​Kennedy T.L. Гистология послеоперационного желудка до и после отведения желчи. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.) 1983; 287: 1410–1412. DOI: 10.1136 / bmj.287.6403.1410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Германс Д., Сокал Е.М., Коллард Дж. М., Романьоли Р., Буц Дж. П. Первичный дуоденогастральный рефлюкс у детей и подростков. Евро. J. Pediatr. 2003. 162: 598–602. DOI: 10.1007 / s00431-003-1259-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ортис П., Сантибанес Г., Брионес Э., Марин В., Пальма А. Дуоденогастральный рефлюкс: валидационное исследование его эндоскопической визуализации. Rev. Med. Чили. 1998. 126: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ли Э.Л., Фельдман М.Гастриты и гастропатии. В: Фельдман М., Фридман Л., Брандт Л.Дж., редакторы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. 8-е изд. Сондерс Эльзевир; Филадельфия, Пенсильвания, США: 2006. С. 1067–1083. [Google Scholar] 9. Лоффельд Р.Дж., Либеров Б., Деккерс П.Е. Изменяющаяся распространенность эндоскопических диагнозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта: одноцентровое исследование. Нет. J. Med. 2012; 70: 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ши В.Дж., Ши Г., Милан П.П., Чанг С.Ю., Хуанг В.С. Внутригрудная активность желудка при холесцинтиграфии приводит к большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы с дуоденогастральным рефлюксом.Clin. Nucl. Med. 2010. 35: 376–378. DOI: 10.1097 / RLU.0b013e3181d6269c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Pellicano R., Ribaldone D.G., Fagoonee S., Astegiano M., Saracco G.M., Megraud F. Панорама инфекции Helicobacter pylori в 2016 г .: Ключевые сообщения для клиницистов. Panminerva Med. 2016; 58: 304–317. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мичулевичене Ю., Калкаускас Х., Йонайтис Л., Кюделис Г., Тамошюнас В., Прашкявичюс А., Купчинскас Л., Берг Д. Генотипы Helicobacter pylori у литовских пациентов с хроническим гастритом и язвой двенадцатиперстной кишки.Medicina. 2008. 44: 449–454. DOI: 10.3390 / medicina44060058. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. О’Коннор Х.Дж., Вятт Дж.И., Диксон М.Ф., Аксон А.Т. Campylobacter как организмы и рефлюкс-гастрит. J. Clin. Патол. 1986; 39: 531–534. DOI: 10.1136 / jcp.39.5.531. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ниемела С., Карттунен Т., Хейкла Дж., Мяентауста О., Лехтола Дж. Взаимосвязь Campylobacter pylori и дуоденогастрального рефлюкса. Копать землю. Дис. Sci. 1989; 34: 1021–1024. DOI: 10.1007 / BF01536367.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Нетцер П., Гут А., Брандлер Р., Гайя К., Хальтер Ф., Инауэн В. Влияние пантопразола на моторику пищевода, желчный и кислотный рефлюкс у пациентов с эзофагитом. Алимент. Pharmacol. Ther. 2001; 15: 1375–1384. DOI: 10.1046 / j.1365-2036.2001.01069.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Ladas S.D., Katsogridakis J., Malamou H., Giannopoulou H., Kesse-Elia M., Raptis S.A. Helicobacter pylori может вызывать рефлюкс желчи: связь между H. pylori и повреждением эпителия желудка, вызванным желчью.Кишечник. 1996; 38: 15–18. DOI: 10.1136 / gut.38.1.15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Горреа П. Классификация и классификация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am. J. Surg. Патол. 1996; 20: 1161–1181. DOI: 10.1097 / 00000478-199610000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Горреа П. Гистологическая классификация гастрита и инфекции Helicobacter pylori : наконец-то согласие.Международный семинар по гистопатологии гастрита? Helicobacter. 1997; 2: S17 – S24. DOI: 10.1111 / j.1523-5378.1997.06b09.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Баракат Е.А., Аббас Н.Ф., Эль-Холи Н.Ю. Первичный желчный рефлюкс-гастрит по сравнению с гастритом, вызванным Helicobacterpylori: сравнительное исследование. Египет. J. Intern. Med. 2018; 30: 23–27. DOI: 10.4103 / ejim.ejim_42_17. [CrossRef] [Google Scholar] 20. Вере С.С., Казаку С., Комэнеску В., Могоантэ Л., Роговяну И., Чуреа Т. Эндоскопические и гистологические особенности при рефлюкс-гастрите с желчью.ПЗУ. J. Morphol. Эмбериол. 2005. 46: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 21. Келлосало Дж., Алаваикко М., Лайтинен С. Влияние процедур на желчевыводящих путях на дуоденогастральный рефлюкс и слизистую оболочку желудка. Сканд. J. Gastroenterol. 1991; 26: 1272–1278. DOI: 10.3109 / 003655298624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Меркан Э., Думан У., Тихан Д., Дилектасли Э., Сенол К. Холецистэктомия и дуоденогастральный рефлюкс: взаимодействующие эффекты на слизистой оболочке желудка. SpringerPlus. 2016; 5: 1970. DOI: 10.1186 / s40064-016-3641-z.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Zhang Y., Yang X., Gu W., Shu X., Zhang T., Jiang M. Гистологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с первичным желчным рефлюкс-гастритом. Мир J. Surg. Онкол. 2012; 10: 27. DOI: 10.1186 / 1477-7819-10-27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ван X.W., Mo J.Z., Zhi L.M., Chen X.Y., Shi Y., Xiao S.D. Влияние длительного рефлюкса желчи на слизистую желудка крыс. Подбородок. J. Dig. 2006; 26: 295–299. [Google Scholar] 25. Чанг В.К., Линь С.К., Чуан Д.С., Чао Ю.С. Дуоденогастральный рефлюкс: предложена новая эндоскопическая классификация пациентов с симптомами. J. Med. Sci. 2016; 36: 1–5. [Google Scholar] 26. Ташкин В., Седеле М., Сака О., Кантарчекен Б. Влияние дуоденогастрального рефлюкса на присутствие Helicobacter pylori и гастрихистопатологические изменения. Турок. J. Gastroenterol. 2003. 14: 239–242. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ито М., Вада К., Тан С., Китано Ю., Кай Дж., Макино И. Антибактериальное действие желчных кислот против Helicobacter pylori и изменения его ультраструктурной морфологии: эффект неконъюгированной дигидроксигенальной желчной кислоты.J. Gastroenterol. 1999; 34: 571–576. DOI: 10.1007 / s005350050374. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Собала Г.М., О’Коннор Х.Дж., Дьюар Э.П., Кинг Р.Ф., Аксон А.Т., Диксон М.Ф. Желчный рефлюкс и кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка. J. Clin. Патол. 1993; 46: 235–240. DOI: 10.1136 / jcp.46.3.235. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Саршевский А., Корзон М., Каминска Б., Ласс П. Дуоденогастральный рефлюкс: клинические и терапевтические аспекты. Arch. Дис. Ребенок. 1999; 81: 16–20. DOI: 10.1136 / ADC.81.1.16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Тевари С.Н., Сересо Л., Прайс Г. Распространенность гастрита, вызванного Campylobacter pylori: исследование симптоматической неязвенной диспепсии и желчного гастрита. J. Clin. Гастроэнтерол. 1989; 11: 271–277. DOI: 10.1097 / 00004836-1980-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Мацухиса Т., Цукуи Т. Взаимосвязь между рефлюксом желчных кислот в желудок и атрофией слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазией в биоптатах. J. Clin. Biochem.Nutr. 2012; 50: 217–221. DOI: 10.3164 / jcbn.11-90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Huajun L., Zhongyan Z., Yunfang L., Xiumei Y., Kaiyu H., Weiguo H. Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты в лечении детей с желчным рефлюкс-гастритом. Мод. Практик. Med. 2011; 23: 192–194. [Google Scholar]

Важность дуоденогастрального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Британский журнал хирургии

Абстрактные

Общие сведения

Желчь в пищеводе часто встречается у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и связана с метаплазией Барретта и раком.Хотя дуоденогастральный рефлюкс является предпосылкой попадания желчи в пищевод, мало что известно о его значении при ГЭРБ.

Методы

Около 341 пациента с ГЭРБ были обследованы с помощью одновременного 24-часового мониторинга билирубина желудка и пищевода. Определение повышенного воздействия билирубина было основано на 95-м процентилях у здоровых добровольцев. Была проанализирована взаимосвязь между воздействием желудочного и пищеводного билирубина и корреляция с тяжестью заболевания.

Результаты

Из 341 пациента с ГЭРБ у 130 (38,1 процента) было повышенное воздействие билирубина в пищеводе и у 173 (50,7 процента).Из 173 пациентов с желчью в пищеводе 89 (51,4 процента) имели нормальное состояние, а 84 (48,6 процента) имели повышенное воздействие билирубина желудка. Из этих 84 пациентов 75 (89 процентов) страдали эзофагитом или пищеводом Барретта ( P = 0,003). Эти эффекты были в основном связаны с различиями в рефлюксе лежа на спине.

Заключение

Желчь в пищеводе возникает в результате нормального или повышенного воздействия билирубина желудка. Пациенты с повышенным дуоденогастральным рефлюксом более подвержены эзофагиту или пищеводу Барретта.Эти данные подчеркивают роль дуоденогастрального рефлюкса как дополнительного фактора в патогенезе ГЭРБ.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как аномальное воздействие на пищевод рефлюкс желудочного сока 1 . Желудочный сок состоит из желудочного секрета, такого как кислота и пепсин, а также двенадцатиперстного содержимого, такого как желчные кислоты и трипсин, которые попали в желудок в виде дуоденогастрального рефлюкса (DGR) 2 .Содержимое двенадцатиперстной кишки, которое забрасывается в пищевод, здесь называется желчью в пищеводе, чтобы отличить его от дуоденогастрального рефлюкса в желудок.

Исследования либо с прямым измерением содержания желчной кислоты в аспирате пищевода 3 , 4 , либо с использованием спектрофотометрического мониторинга концентрации билирубина в качестве суррогатного маркера желчи 5–7 показали, что воздействие желчи в пищеводе увеличивается пропорционально тяжесть эзофагита с наибольшим воздействием у пациентов с пищеводом Барретта 8–12 .Наибольшая экспозиция билирубина пищевода наблюдалась у пациентов с дисплазией и аденокарциномой пищевода 13–15 . В моделях на животных воздействие на пищевод двенадцатиперстной кишки было ключевым фактором в развитии аденокарциномы пищевода 16–19 . Следовательно, было высказано предположение, что желчь в пищеводе является важным этиологическим фактором в генезе метаплазии и рака Барретта 20 , 21 .

Теория состоит в том, что некомпетентный нижний сфинктер пищевода позволяет кислоте и желчи достигать пищевода.Логично, что чем больше дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) присутствует в желудке, тем больше должно достигнуть пищевода. Однако оценка DGR имеет методологические ограничения. Долгосрочные аспирационные исследования обременительны, и, хотя измерение импеданса и pH-метрия позволяют обнаруживать кислотный и некислотный рефлюкс, они не могут определить состав рефлюксата. В настоящее время мониторинг концентрации билирубина - единственный способ оценить химическую природу кислого и некислотного материала в пищеводе или желудке 22 .

Исследования аспирации показали, что ДГР - это физиологическое явление, возникающее в основном после еды и ночью 23 , 24 , открытие подтверждено мониторингом билирубина желудка 25 . Нормальные значения DGR, измеренные с помощью мониторинга билирубина, были получены несколькими группами 25–29 . Остается неясным, является ли желчь пищевода только физиологическим DGR, который переместился в пищевод с кислотой, или количество DGR имеет какое-либо значение для патогенеза ГЭРБ.Marshall et al. 30 сообщили, что воздействие желудочного билирубина у 66 пациентов было одинаковым во всем спектре тяжести ГЭРБ. Напротив, Romagnoli et al. 26 идентифицировали группу пациентов с ГЭРБ, у которых было избыточное количество ДГР при мониторинге билирубина желудка. Авторы настоящего исследования обнаружили, что более трети пациентов с ГЭРБ имели повышенную экспозицию желудочного билирубина 28 . В этих исследованиях не сообщалось о взаимосвязи между воздействием желудочного и пищеводного билирубина, а корреляция воздействия желудочного билирубина с тяжестью заболевания никогда не описывалась.

Цели настоящего исследования заключались в количественной оценке воздействия билирубина желудка и пищевода одновременно у пациентов с ГЭРБ, соотнесении воздействия билирубина желудка с воздействием билирубина пищевода и корреляции этого показателя с тяжестью заболевания.

Пациенты и методы

В период с января 1997 г. по декабрь 2001 г. 341 пациент (232 мужчины и 109 женщин; средний возраст 49 (диапазон 16–77) лет) с ГЭРБ был направлен на обследование до проведения антирефлюксной операции. Всем пациентам проводилась эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 24-часовой мониторинг pH пищевода с использованием сурьмяного зонда по стандартной методике, а также одновременный мониторинг билирубина желудка и пищевода, как подробно описано ниже.ГЭРБ определялся как наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта или положительный показатель pH по Джонсон-ДеМестер (более 14,7) 31 . Пациенты с симптомами ГЭРБ, но с отрицательным показателем pH, и те, кто ранее перенес операцию на передней кишке, были исключены. Было обнаружено 189 пациентов с эрозивным эзофагитом при эндоскопии (степень А в Лос-Анджелесе или выше), 76 - с пищеводом Барретта при эндоскопии и биопсией, подтверждающими кишечную метаплазию, и 76 - с неэрозивной рефлюксной болезнью, как было документально подтверждено pH-метрией.

Нормальные значения экспозиции желудочного билирубина были получены в предыдущем исследовании с участием 41 здорового человека (24 мужчины и 17 женщин; средний возраст 28 (диапазон 19–48) лет), перенесших эндоскопию для исключения патологии желудка. 28 . Для воздействия билирубина пищевода нормальные значения были получены у 35 здоровых людей (24 мужчины и 11 женщин; средний возраст 30 (диапазон 19–48) лет), у которых был нормальный нижний сфинктер пищевода при манометрии и нормальное воздействие кислоты пищевода при мониторинге pH.Чтобы упростить сравнение, для мониторинга билирубина желудка и пищевода был применен порог поглощения 0,25. Пищеводные данные также были проанализированы с использованием стандартного порога поглощения 0 · 14 8 , 9 , 11–13 . Нормальные значения приведены в таблице 1. Они показывают, что DGR в некоторой степени физиологичен, тогда как желчь в пищеводе почти никогда не наблюдается у здоровых людей. Основываясь на 95-м процентилях воздействия билирубина, повышенное воздействие билирубина в желудке было определено как время воздействия, превышающее 24,8% (поглощение более 0,25), а повышенное воздействие на пищевод - как время воздействия, превышающее 11,8% (поглощение более 0,14).Протоколы исследования были одобрены местным этическим комитетом.

Таблица 1

Нормальные значения процентного времени воздействия билирубина

Местоположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана . 95-й процентиль .
Желудочный 41> 0 · 25 6 · 8 (7 · 9) 4 · 3 24 · 8
Пищеводный 35> 0 · 25 0 · 2 (0 · 9) 0 · 0 0 · 4
Пищеводный 35> 0 · 14 2 · 0 (4 · 2) 0 · 5 11 · 8
Расположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана . 95-й процентиль .
Желудочный 41> 0 · 25 6 · 8 (7 · 9) 4 · 3 24 · 8
Пищеводный 35> 0 · 25 0 · 2 (0 · 9) 0 · 0 0 · 4
Пищеводный 35> 0 · 14 2 · 0 (4 · 2) 0 · 5 11 · 8
Таблица 1

Нормальные значения процентного времени воздействия билирубина

Местоположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана . 95-й процентиль .
Желудочный 41> 0 · 25 6 · 8 (7 · 9) 4 · 3 24 · 8
Пищеводный 35> 0 · 25 0 · 2 (0 · 9) 0 · 0 0 · 4
Пищеводный 35> 0 · 14 2 · 0 (4 · 2) 0 · 5 11 · 8
Расположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана . 95-й процентиль .
Желудочный 41> 0 · 25 6 · 8 (7 · 9) 4 · 3 24 · 8
Пищеводный 35> 0 · 25 0 · 2 (0 · 9) 0 · 0 0 · 4
Пищеводный 35> 0 · 14 2 · 0 (4 · 2) 0 · 5 11 · 8

Мониторинг билирубина был основан на методе фиброоптического спектрофотометра (Bilitec® 2000; Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США).Эта система состоит из зонда диаметром 1,5 мм, прикрепленного к фиброоптическому пучку. Воздействие билирубина измеряется непрерывно путем сравнения поглощения двух разных световых сигналов каждые 1 с и выражается в относительных единицах уровней поглощения от 0 до 1. Система калибруется в воде перед каждым исследованием на нулевое поглощение.

Пациенты прекратили принимать какие-либо лекарства, влияющие на моторику или секрецию желудочно-кишечного тракта за 3 дня до исследования, а также ингибиторы протонной помпы за 1 неделю до исследования.Нижний сфинктер пищевода локализовали с помощью стационарной манометрии пищевода. Желудочные датчики располагались на 5 см ниже нижней границы нижнего пищеводного сфинктера, а пищеводные датчики - на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера. Круглосуточный мониторинг проводился в течение двух дней подряд, мониторинг pH в первый день с помощью сурьмяного электрода (Digitrapper ™ Mk III; Medtronic) и одновременный мониторинг желудочного и пищеводного билирубина во второй.

Зонды вводились вместе через нос.Устройства сбора данных носили на поясе на талии пациента. Регистрация длилась не менее 22 часов. Пациенты записывали время приема пищи или жидкости и изменения позы в дневниковой карточке. Им было приказано оставаться в вертикальном положении днем. Пациенты придерживались твердой диеты, которая ограничивалась едой с низким уровнем поглощения, такой как вода и молоко, белый хлеб, рис, курица, сыр пармезан и ванильное мороженое 10 . Кофе, алкоголь и курение были запрещены. После удаления зонды проверяли на наличие пищи и других покрытий.Перед анализом были исключены измерения с очевидным вмешательством пищи, о чем свидетельствуют постоянные уровни поглощения ( n = 15). Данные были проанализированы таким же образом, как и для исследований pH, путем расчета времени воздействия на пороге поглощения 0,25 в желудке и 0,14 и 0,25 в пищеводе (Polygram ™; Medtronic). Было проанализировано общее время воздействия в вертикальном положении и на спине, включая периоды приема пищи.

Статистический анализ

Все данные представлены как среднее значение (см.г) и медианы с межквартильным размахом. Статистические оценки использовали точный критерий Фишера, критерии χ 2 или непараметрические тесты (критерий Манна – Уитни U , критерий Крускала – Уоллиса) с программным обеспечением SAS® (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена. P <0,050 считалось значимым.

Результаты

Время воздействия билирубина на желудок и пищевод у пациентов с ГЭРБ было значительно выше, чем у здоровых людей (таблица 2).Воздействие желудочного билирубина было также выше, чем воздействие на пищевод у пациентов с ГЭРБ ( P <0,001).

Таблица 2

Процент времени экспозиции билирубина у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Местоположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (с.г.) . Медиана (межквартильный размах) .
Желудочный 341> 0 · 25 22 · 9 (20 · 8) 18 · 2 (5 · 4–35 · 1)
Пищеводный 341> 0 · 25 6 · 7 (10 · 4) 1 · 4 (0 · 3–9 · 6)
Пищеводный 341> 0 · 14 21 · 1 (22 · 2) 12 · 2 (2 · 9–33 · 9)
Местоположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана (межквартильный размах) .
Желудочный 341> 0 · 25 22 · 9 (20 · 8) 18 · 2 (5 · 4–35 · 1)
Пищеводный 341> 0 · 25 6 · 7 (10 · 4) 1 · 4 (0 · 3–9 · 6)
Пищеводный 341> 0 · 14 21 · 1 (22 · 2) 12 · 2 (2 · 9–33 · 9)
Таблица 2

Процентное время воздействия билирубина у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Расположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана (межквартильный размах) .
Желудочный 341> 0 · 25 22 · 9 (20 · 8) 18 · 2 (5 · 4–35 · 1)
Пищеводный 341> 0 · 25 6 · 7 (10 · 4) 1 · 4 (0 · 3–9 · 6)
Пищеводный 341> 0 · 14 21 · 1 (22 · 2) 12 · 2 (2 · 9–33 · 9)
Местоположение . n . Поглощение * . Воздействие билирубина (% времени) .
Среднее (стандартное отклонение) . Медиана (межквартильный размах) .
Желудочный 341> 0 · 25 22 · 9 (20 · 8) 18 · 2 (5 · 4–35 · 1)
Пищеводный 341> 0 · 25 6 · 7 (10 · 4) 1 · 4 (0 · 3–9 · 6)
Пищеводный 341> 0 · 14 21 · 1 (22 · 2) 12 · 2 (2 · 9–33 · 9)

Воздействие билирубина желудка и пищевода и время воздействия pH пищевода коррелировали слабо.Самый высокий коэффициент корреляции был обнаружен между воздействием билирубина желудка и пищевода ( r s = 0,38, P <0,001), за которым следует коэффициент корреляции между воздействием билирубина пищевода и воздействием кислоты пищевода ( r s = 0,27, P <0,001). Воздействие желудочного билирубина не коррелировало с воздействием кислоты пищевода ( r с = 0,15, P = 0,007).

Распространенность повышенного воздействия билирубина желудка и пищевода анализировалась на основе 95-го процентиля нормальных значений.Из 341 пациента с ГЭРБ у 130 (38,1%) наблюдалось увеличение желудочного содержимого, а у 173 (50,7%) было повышенное воздействие билирубина пищевода. Из 173 пациентов с желчью в пищеводе у 89 (51,4 процента) желудочный желудок был нормальным, а у 84 (48,6 процента) наблюдалось повышенное воздействие желудочного билирубина. У большинства пациентов с повышенным воздействием на желудок (84 из 130, 64,6%) также была желчь в пищеводе ( P <0,001). Временной характер этих отношений показан на рис. 1.

Рис.1

Примеры корреляции между повышенным воздействием на желудок (процентное время воздействия более 24,8%; пунктирная линия) и повышенным воздействием на пищевод (процентное время воздействия более 11,8%; пунктирная линия) при одновременном воздействии на желудок и пищевод определение билирубина у трех пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. a Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода: наибольшее количество дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) происходило ночью в положении лежа на спине.Пациенты с вертикальным рефлюксом и ДГР только в положении лежа на спине не имели повышенного воздействия билирубина пищевода. Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода наблюдалась у 13,5% пациентов. b Нормальное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR, не превышающий физиологических уровней, перемещается в пищевод во время рефлюкса и обнаруживается как повышенное воздействие на пищевод, поскольку даже небольшое количество желчи в пищеводе является ненормальным. Нормальная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 26,1% пациентов. c Повышенное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR в вертикальном положении приводил к увеличению воздействия на пищевод. Обратите внимание, что у этого пациента DGR в пищевод не попал в положении лежа на спине. Повышенная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 24,6% пациентов. Остальные 35,8% имели нормальное воздействие на желудок и пищевод. M прием пищи, P после приема пищи, S в положении лежа на спине

Рис. 1

Примеры корреляции между повышенным воздействием желудочного сока (процентное время воздействия более 24 · 8%; пунктирная линия) и повышенным воздействием на пищевод (процентное время воздействия более чем 11 · 8%; пунктирная линия) 8 процентов; пунктирная линия) при одновременном измерении билирубина желудка и пищевода у трех пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. a Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода: наибольшее количество дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) происходило ночью в положении лежа на спине. Пациенты с вертикальным рефлюксом и ДГР только в положении лежа на спине не имели повышенного воздействия билирубина пищевода. Повышенная экспозиция желудочного и нормального билирубина пищевода наблюдалась у 13,5% пациентов. b Нормальное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR, не превышающий физиологических уровней, перемещается в пищевод во время рефлюкса и обнаруживается как повышенное воздействие на пищевод, поскольку даже небольшое количество желчи в пищеводе является ненормальным.Нормальная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 26,1% пациентов. c Повышенное воздействие билирубина желудка и пищевода: DGR в вертикальном положении приводил к увеличению воздействия на пищевод. Обратите внимание, что у этого пациента DGR в пищевод не попал в положении лежа на спине. Повышенная экспозиция желудочного и пищеводного билирубина была обнаружена у 24,6% пациентов. Остальные 35,8% имели нормальное воздействие на желудок и пищевод.M прием пищи, P после приема пищи, S Supine

Время воздействия билирубина в желудке и пищеводе определяли количественно в соответствии с тяжестью рефлюксной болезни. Время воздействия желудочного билирубина было одинаковым у пациентов с эрозивным эзофагитом (24,9%) и пищеводом Барретта (24,7%) и было выше, чем у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (15,0%) ( P = 0,029) (Таблица 3). Аналогичные результаты были получены для распространенности чрезмерного ДГР ( P = 0,002) (Таблица 4).Наибольшее воздействие билирубина пищевода было обнаружено у пациентов с пищеводом Барретта. Различия в воздействии кислоты на пищевод не были значительными (Таблица 3).

Таблица 3

Процентное время воздействия билирубина и кислоты, классифицированное в зависимости от тяжести рефлюксной болезни

Местоположение . Порог . Экспозиция (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Воздействие билирубина
Желудочный Абсорбция> 0,25 15 · 0 (13 · 3) 24 · 9 (22 · 7) 24 · 7 (20 · 6)
14 · 5 (4 · 6–23 · 8) 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) 0 · 029
Пищеводный Абсорбция> 0,25 3 · 4 (5 · 7) 7 · 4 (11 · 0) 8 · 5 (11 · 8)
1 · 1 (0 · 2–3 · 3) 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) 0 · 052
Пищеводная Абсорбция> 0 · 14 16 · 3 (20 · 2) 21 · 7 (22 · 5) 24 · 5 ( 23 · 0)
7 · 9 (2 · 3 –24 · 5) 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) 0 · 051
Воздействие кислоты
Пищеводный pH <4 10 · 0 (8 · 5) 13 · 7 (23 · 0) 15 · 1 (14 · 3)
8 · 1 (5 · 6–12 · 9) 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) 0 · 362
Расположение . Порог . Экспозиция (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Воздействие билирубина
Желудочный Абсорбция> 0,25 15 · 0 (13 · 3) 24 · 9 (22 · 7) 24 · 7 (20 · 6)
14 · 5 (4 · 6–23 · 8) 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) 0 · 029
Пищеводный Абсорбция> 0,25 3 · 4 (5 · 7) 7 · 4 (11 · 0) 8 · 5 (11 · 8)
1 · 1 (0 · 2–3 · 3) 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) 0 · 052
Пищеводная Абсорбция> 0 · 14 16 · 3 (20 · 2) 21 · 7 (22 · 5) 24 · 5 ( 23 · 0)
7 · 9 (2 · 3 –24 · 5) 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) 0 · 051
Воздействие кислоты
Пищеводный pH <4 10 · 0 (8 · 5) 13 · 7 (23 · 0) 15 · 1 (14 · 3)
8 · 1 (5 · 6–12 · 9) 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) 0 · 362
Таблица 3

Процент времени воздействия билирубина и кислоты, классифицированный в зависимости от тяжести рефлюксной болезни

Местоположение . Порог . Экспозиция (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Воздействие билирубина
Желудочный Абсорбция> 0,25 15 · 0 (13 · 3) 24 · 9 (22 · 7) 24 · 7 (20 · 6)
14 · 5 (4 · 6–23 · 8) 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) 0 · 029
Пищеводный Абсорбция> 0,25 3 · 4 (5 · 7) 7 · 4 (11 · 0) 8 · 5 (11 · 8)
1 · 1 (0 · 2–3 · 3) 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) 0 · 052
Пищеводная Абсорбция> 0 · 14 16 · 3 (20 · 2) 21 · 7 (22 · 5) 24 · 5 ( 23 · 0)
7 · 9 (2 · 3 –24 · 5) 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) 0 · 051
Воздействие кислоты
Пищеводный pH <4 10 · 0 (8 · 5) 13 · 7 (23 · 0) 15 · 1 (14 · 3)
8 · 1 (5 · 6–12 · 9) 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) 0 · 362
Расположение . Порог . Экспозиция (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Воздействие билирубина
Желудочный Абсорбция> 0,25 15 · 0 (13 · 3) 24 · 9 (22 · 7) 24 · 7 (20 · 6)
14 · 5 (4 · 6–23 · 8) 19 · 8 (5 · 0–37 · 7) 21 · 8 (6 · 6–38 · 4) 0 · 029
Пищеводный Абсорбция> 0,25 3 · 4 (5 · 7) 7 · 4 (11 · 0) 8 · 5 (11 · 8)
1 · 1 (0 · 2–3 · 3) 1 · 5 (0 · 3–11 · 2) 2 · 2 (0 · 3–14 · 5) 0 · 052
Пищеводная Абсорбция> 0 · 14 16 · 3 (20 · 2) 21 · 7 (22 · 5) 24 · 5 ( 23 · 0)
7 · 9 (2 · 3 –24 · 5) 12 · 1 (3 · 1–35 · 5) 20 · 3 (3 · 2–39 · 0) 0 · 051
Воздействие кислоты
Пищеводный pH <4 10 · 0 (8 · 5) 13 · 7 (23 · 0) 15 · 1 (14 · 3)
8 · 1 (5 · 6–12 · 9) 9 · 3 (4 · 4–14 · 4) 10 · 3 (4 · 4–22 · 4) 0 · 362
Таблица 4

Взаимосвязь между воздействием билирубина и тяжестью рефлюксной болезни

Местоположение . Порог поглощения . 95-й процентиль (%) .% пациентов . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Желудочный> 0 · 25> 24 · 8 21 42 · 9 43 0 · 002
Пищеводный> 0 · 25> 0 · 4 58 72 · 5 72 0 · 053
Пищеводный> 0 · 14> 11 · 8 42 50 · 8 59 0 · 108
Расположение . Порог поглощения . 95-й процентиль (%) .% пациентов . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Желудочный> 0 · 25> 24 · 8 21 42 · 9 43 0 · 002
Пищеводный> 0 · 25> 0 · 4 58 72 · 5 72 0 · 053
Пищеводный> 0 · 14> 11 · 8 42 50 · 8 59 0 · 108
Таблица 4

Взаимосвязь между воздействием билирубина и тяжестью рефлюксной болезни

Местоположение . Порог поглощения . 95-й процентиль (%) .% пациентов . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Желудочный> 0 · 25> 24 · 8 21 42 · 9 43 0 · 002
Пищеводный> 0 · 25> 0 · 4 58 72 · 5 72 0 · 053
Пищеводный> 0 · 14> 11 · 8 42 50 · 8 59 0 · 108
Расположение . Порог поглощения . 95-й процентиль (%) .% пациентов . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Желудочный> 0 · 25> 24 · 8 21 42 · 9 43 0 · 002
Пищеводный> 0 · 25> 0 · 4 58 72 · 5 72 0 · 053
Пищеводный> 0 · 14> 11 · 8 42 50 · 8 59 0 · 108

Отдельный анализ билирубинового рефлюкса для вертикального и лежачего положений показан в таблице 5.Значительные различия были обнаружены в положении лежа на спине для всех сравнений, тогда как различия в положении стоя не были значительными.

Таблица 5

Процентное время воздействия билирубина в вертикальном положении и лежа на спине, классифицированное в зависимости от тяжести рефлюксной болезни

Местоположение . Порог поглощения . Воздействие билирубина (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Вертикальная осанка
Желудочный> 0,25 13 · 1 (12 · 1) 18 · 2 (21 · 0) 19 · 7 (18 · 3)
10 · 4 (3 · 6–18 · 4) 10 · 6 (2 · 8–26 · 0) 16 · 2 (6 · 5–26 · 7) 0 · 092
Пищеводный> 0 · 25 3 · 9 (7 · 3) 5 · 7 (9 · 6) 6 · 1 (8 · 9)
1 · 0 (0 · 3–3 · 7) 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) 0 · 364
Пищеводный> 0 · 14 16 · 1 (20 · 9) 18 · 9 (19 · 9) 21 · 3 (20 · 7 )
7 · 6 (1 · 8–20 · 5) 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 025 13 · 6 (3 · 9–38 · 7) 0 · 099
Поза лежа на спине
Желудочный> 0 · 25 19 · 2 (21 · 3) 34 · 6 (31 · 2) 31 · 9 (30 · 5)
10 · 4 (2 · 4–28 · 7) 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) 0 · 012
Пищеводный> 0 · 25 2 · 7 (7 · 6) 10 · 0 (18 · 0) 11 · 7 (20 · 3)
0 (0–0 · 2) 0 (0–12 · 8) 0 (0–15 · 0) 0 · 003
Пищеводный> 0 · 14 16 · 3 (26 · 1) 25 · 5 (32 · 4) 29 · 1 (32 · 1)
7 · 9 (5 · 1–14 · 7) 6 · 8 (0–51 · 5) 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) 0 · 042
Расположение . Порог поглощения . Воздействие билирубина (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Вертикальная осанка
Желудочный> 0,25 13 · 1 (12 · 1) 18 · 2 (21 · 0) 19 · 7 (18 · 3)
10 · 4 (3 · 6–18 · 4) 10 · 6 (2 · 8–26 · 0) 16 · 2 (6 · 5–26 · 7) 0 · 092
Пищеводный> 0 · 25 3 · 9 (7 · 3) 5 · 7 (9 · 6) 6 · 1 (8 · 9)
1 · 0 (0 · 3–3 · 7) 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) 0 · 364
Пищеводный> 0 · 14 16 · 1 (20 · 9) 18 · 9 (19 · 9) 21 · 3 (20 · 7 )
7 · 6 (1 · 8–20 · 5) 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 025 13 · 6 (3 · 9–38 · 7) 0 · 099
Поза лежа на спине
Желудочный> 0 · 25 19 · 2 (21 · 3) 34 · 6 (31 · 2) 31 · 9 (30 · 5)
10 · 4 (2 · 4–28 · 7) 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) 0 · 012
Пищеводный> 0 · 25 2 · 7 (7 · 6) 10 · 0 (18 · 0) 11 · 7 (20 · 3)
0 (0–0 · 2) 0 (0–12 · 8) 0 (0–15 · 0) 0 · 003
Пищеводный> 0 · 14 16 · 3 (26 · 1) 25 · 5 (32 · 4) 29 · 1 (32 · 1)
7 · 9 (5 · 1–14 · 7) 6 · 8 (0–51 · 5) 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) 0 · 042
Таблица 5

Процентное время воздействия билирубина в вертикальном положении и на спине, классифицированное в зависимости от степени тяжести рефлюксная болезнь

Расположение . Порог поглощения . Воздействие билирубина (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Вертикальная осанка
Желудочный> 0,25 13 · 1 (12 · 1) 18 · 2 (21 · 0) 19 · 7 (18 · 3)
10 · 4 (3 · 6–18 · 4) 10 · 6 (2 · 8–26 · 0) 16 · 2 (6 · 5–26 · 7) 0 · 092
Пищеводный> 0 · 25 3 · 9 (7 · 3) 5 · 7 (9 · 6) 6 · 1 (8 · 9)
1 · 0 (0 · 3–3 · 7) 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) 0 · 364
Пищеводный> 0 · 14 16 · 1 (20 · 9) 18 · 9 (19 · 9) 21 · 3 (20 · 7 )
7 · 6 (1 · 8–20 · 5) 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 025 13 · 6 (3 · 9–38 · 7) 0 · 099
Поза лежа на спине
Желудочный> 0 · 25 19 · 2 (21 · 3) 34 · 6 (31 · 2) 31 · 9 (30 · 5)
10 · 4 (2 · 4–28 · 7) 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) 0 · 012
Пищеводный> 0 · 25 2 · 7 (7 · 6) 10 · 0 (18 · 0) 11 · 7 (20 · 3)
0 (0–0 · 2) 0 (0–12 · 8) 0 (0–15 · 0) 0 · 003
Пищеводный> 0 · 14 16 · 3 (26 · 1) 25 · 5 (32 · 4) 29 · 1 (32 · 1)
7 · 9 (5 · 1–14 · 7) 6 · 8 (0–51 · 5) 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) 0 · 042
Расположение . Порог поглощения . Воздействие билирубина (% времени) . п. * .
NERD ( n = 76) . Эзофагит ( n = 189) . Барретта ( n = 76) .
Вертикальная осанка
Желудочный> 0,25 13 · 1 (12 · 1) 18 · 2 (21 · 0) 19 · 7 (18 · 3)
10 · 4 (3 · 6–18 · 4) 10 · 6 (2 · 8–26 · 0) 16 · 2 (6 · 5–26 · 7) 0 · 092
Пищеводный> 0 · 25 3 · 9 (7 · 3) 5 · 7 (9 · 6) 6 · 1 (8 · 9)
1 · 0 (0 · 3–3 · 7) 1 · 5 (0 · 3–7 · 2) 1 · 6 (0 · 4 –9 · 1) 0 · 364
Пищеводный> 0 · 14 16 · 1 (20 · 9) 18 · 9 (19 · 9) 21 · 3 (20 · 7 )
7 · 6 (1 · 8–20 · 5) 11 · 1 (4 · 1–27 · 3) 90 025 13 · 6 (3 · 9–38 · 7) 0 · 099
Поза лежа на спине
Желудочный> 0 · 25 19 · 2 (21 · 3) 34 · 6 (31 · 2) 31 · 9 (30 · 5)
10 · 4 (2 · 4–28 · 7) 30 · 1 (2 · 6–58 · 0) 26 · 5 (2 · 4–48 · 5) 0 · 012
Пищеводный> 0 · 25 2 · 7 (7 · 6) 10 · 0 (18 · 0) 11 · 7 (20 · 3)
0 (0–0 · 2) 0 (0–12 · 8) 0 (0–15 · 0) 0 · 003
Пищеводный> 0 · 14 16 · 3 (26 · 1) 25 · 5 (32 · 4) 29 · 1 (32 · 1)
7 · 9 (5 · 1–14 · 7) 6 · 8 (0–51 · 5) 18 · 8 (0 · 1–53 · 0) 0 · 042

Характер билирубинового рефлюкса также оценивался в зависимости от тяжести заболевания.Из 84 пациентов с повышенным воздействием билирубина как в пищевод, так и в желудок у 75 (89 процентов) был эрозивный эзофагит или пищевод Барретта, что указывает на то, что существует группа пациентов с рефлюксной болезнью, осложненной повышенным количеством DGR. У пациентов без рефлюкса билирубина или с повышенным воздействием билирубина только в пищевод или желудок эрозивный эзофагит или пищевод Барретта встречались значительно реже (74%; P = 0,003, точный тест Фишера).Эрозивный эзофагит или пищевод Барретта присутствовал у 70% пациентов с нормальным воздействием билирубина желудка и пищевода, у 74% пациентов с нормальным воздействием билирубина желудка и повышенного содержания билирубина в пищеводе и у 85% пациентов с повышенным уровнем желудочного и пищеводного билирубина. воздействие билирубина.

Обсуждение

Желчь в пищеводе была предложена как важный фактор в патогенезе метаплазии и рака Барретта 20 , 21 .Предыдущие отчеты о спектрофотометрическом мониторинге концентрации билирубина были сосредоточены на пищеводной желчи и продемонстрировали, что воздействие желчи ухудшается пропорционально тяжести ГОРД 8 , 10–12 . Настоящее исследование показало, что желчь в пищеводе возникла из-за физиологического DGR у 51,4% пациентов и из-за повышенного воздействия билирубина желудка у 48,6% пациентов. Почти все пациенты с повышенным воздействием билирубина как в пищевод, так и в желудок страдали эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта.

Сложность количественной оценки воздействия DGR является основной причиной ограниченных знаний о DGR у пациентов с ГЭР. Лучшим доступным методом долгосрочной оценки DGR является мониторинг билирубина с помощью Bilitec®. Валидационные исследования показали хорошую корреляцию между показаниями Bilitec® и концентрациями желчных кислот 5–7 с воспроизводимыми результатами 8 , 10–15 . Однако у этого метода есть проблемы и ограничения, которые необходимо решить.

Волоконно-оптический катетер склонен улавливать жидкость или частицы на кончике зонда, что приводит к завышению оценки DGR. Пытаясь уменьшить количество пищевых артефактов, некоторые исследователи использовали жидкую диету для мониторинга Bilitec® 8 , 11 , но это может усугубить рефлюкс 32 . В настоящем исследовании во всех записях Bilitec® использовалась твердая диета, проверенная на низкий уровень поглощения, чтобы максимально соответствовать нормальным диетическим привычкам 10 , 33 .Менее 5% исследований были исключены из-за подозрений на пищевые артефакты. Поскольку самые высокие уровни воздействия билирубина при желудочном мониторинге регулярно обнаруживались в фазе лежа на спине, это означало, что влияние пищи не имело большого значения для анализа общего процента времени воздействия.

В отличие от pH 4 в качестве стандартного порога кислотного рефлюкса, выбор пороговых значений абсорбции для мониторинга билирубина является спорным. В большинстве исследований использовались пороговые значения от 0,25 до 0,44 для желудочного тестирования 25–29 и от 0,14 до 0,25 для исследования пищевода 8 , 10–15 .Чтобы упростить сравнение, для мониторинга билирубина желудка и пищевода был применен порог поглощения 0,25. Данные о пищеводе также анализировались с обычно применяемым порогом абсорбции 0,14. С этим обычным порогом были воспроизведены результаты воздействия билирубина пищевода 9 , 13 , 14 .

Поскольку мониторинг Bilitec® намного менее точен, чем pH-метрия (и, вероятно, его следует рассматривать как полуколичественный), данные в настоящем исследовании были представлены как время воздействия, так и распространенность нормального или повышенного воздействия.Это ограничение может объяснить относительно низкий коэффициент корреляции между временем воздействия на желудок и пищевод. Влияние времени воздействия желудочного билирубина на количество желчи в пищеводе было выше, чем время воздействия кислоты пищевода. Однако корреляция между воздействием кислоты и билирубина могла быть уменьшена из-за ежедневных колебаний, поскольку исследования pH и мониторинг билирубина проводились в последовательные дни.

Сообщаемая распространенность повышенной экспозиции желудочного билирубина в значительной степени зависит от значений, определенных как нормальные.Количество DGR в контроле было почти идентично нормальным значениям, указанным другими 29 . Международное многоцентровое исследование DGR у здоровых субъектов сообщило об аналогичном среднем значении, но о более высоком 95-м процентиле, вероятно, связанном с тем, что была дана жидкая диета 27 . Даже на основе более высокого 95-го процентиля, как сообщает Byrne et al. 27 , по крайней мере, у 20% пациентов с ГЭРБ обнаружено повышенное воздействие билирубина желудка.Из-за этих ограничений мониторинга билирубина и из-за отбора пациентов точное количество пациентов с ГЭРБ и повышенным количеством ДГР неизвестно. Однако наблюдение группы пациентов с ГЭРБ и повышенным количеством ДГР остается важным выводом этого исследования. Он подчеркивает, что повышенное количество DGR может быть дополнительным фактором в патогенезе ГОРД 34 , 35 . Патофизиология ДГР при ГЭРБ до сих пор полностью не изучена, и необходимы дальнейшие исследования механизмов.

Среди пациентов с повышенной экспозицией билирубина как в пищеводе, так и в желудке 89 процентов страдали эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. В отличие от результатов в пищеводе, воздействие желудочного билирубина на пациентов с эзофагитом или пищеводом Барретта было идентичным. Следовательно, тенденция воздействия на пищевод должна быть связана с тем фактом, что общий рефлюкс кислоты и желчи в пищевод больше у пациентов с метаплазией Барретта, что подтверждает гипотезу о том, что и кислота, и желчь играют роль в этом процессе.В настоящее время неясно, подвергаются ли пациенты с чрезмерным ДГР и эзофагитом более высокий риск прогрессирования метаплазии или рака.

Желчь в пищеводе возникает в результате нормального или повышенного воздействия билирубина желудка. Некомпетентный нижний сфинктер пищевода позволяет кислоте и желчи достигать пищевода, а количество желудочного билирубина, вызываемого рефлюксом, контролирует воздействие на пищевод. Когда DGR увеличивается, у пациентов более высока вероятность развития эзофагита или пищевода Барретта.Эти данные подчеркивают роль DGR как дополнительного фактора в патогенезе GORD.

Список литературы

1

Dent

J

,

Brun

J

,

Fendrick

AM

,

Fennerty

MB

,

Janssens

J

,

J

000 Kahrilas

Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни - отчет семинара Genval

.

Gut

1999

;

44

(

Suppl 2

):

S1

-

S16

,2

Pellegrini

CA

,

DeMeester

TR

,

Wernly

Skinner

JA4

ДБ

.

Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс

.

Am J Surg

1978

;

135

:

177

-

184

.3

Kauer

WK

,

Peters

JH

,

DeMeester

TR

,

Feussner

, Ирландия

, Feussner

Stein

HJ

et al.

Состав и концентрация рефлюкса желчной кислоты в пищевод у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

.

Хирургия

1997

;

122

:

874

-

881

,4

Nehra

D

,

Howell

P

,

Pye

JK

,

Beynon

J

.

Оценка комбинированных профилей желчной кислоты и pH с использованием автоматического устройства для отбора проб при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

Br J Surg

1998

;

85

:

134

-

137

.5

Bechi

P

,

Pucciani

F

,

Baldini

F

,

Cosi

F4

,

Cosi

F4

,

Mazzanti

R

et al.

Длительный амбулаторный мониторинг энтерогастрального рефлюкса. Валидация новой оптоволоконной техники

.

Dig Dis Sci

1993

;

38

:

1297

-

1306

.6

Vaezi

MF

,

Lacamera

RG

,

Richter

JE

.

Валидационные исследования Bilitec 2000: амбулаторная система мониторинга дуоденогастрального рефлюкса

.

Am J Physiol

1994

;

267

:

G1050

-

G1057

,7

Stipa

F

,

Stein

HJ

,

Feussner

H

,

Siew

0005

Kraemer

Kraemer

Kraemer

Оценка некислотного пищеводного рефлюкса: сравнение долгосрочного аспирационного теста на рефлюкс и фиброоптического мониторинга билирубина

.

Dis Esophagus

1997

;

10

:

24

-

28

.8

Чемпион

G

,

Рихтер

JE

,

Vaezi

MF

,

Singh

0004 S

,

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: связь с pH и важность в пищеводе Барретта

.

Гастроэнтерология

1994

;

107

:

747

-

754

.9

Caldwell

MTP

,

Lawlor

P

,

Byrne

PJ

,

Walsh

TN4

TN4

Амбулаторный мониторинг эзофагеального рефлюкса желчи в пищеводе Барретта

.

Br J Surg

1995

;

82

:

657

-

660

.10

Kauer

WK

,

Peters

JH

,

DeMeester

TR

,

Ирландия

AP

,

Bremner

CG

000

Hagen

Смешанный рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного соков более вреден для пищевода, чем один желудочный сок. Еще раз подчеркнула необходимость хирургического лечения

.

Ann Surg

1995

;

222

:

525

-

531

.11

Tack

J

,

Koek

G

,

Demedts

I

,

Sifrim

D

,

Janssens

J

.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь плохо реагирует на однократную дозу ингибиторов протонной помпы у пациентов без пищевода Барретта: кислотный рефлюкс, рефлюкс желчи или и то, и другое?

Am J Гастроэнтерол

2004

;

99

:

981

-

988

.12

Vaezi

MF

,

Singh

S

,

Richter

JE

.

Роль кислотного и дуоденогастрального рефлюкса в повреждении слизистой оболочки пищевода: обзор исследований на животных и людях

.

Гастроэнтерология

1995

;

108

:

1897

-

1907

.13

Vaezi

MF

,

Richter

JE

.

Синергизм кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса при осложненном пищеводе Барретта

.

Хирургия

1995

;

117

:

699

-

704

.14

Fein

M

,

Ирландия

AP

,

Ritter

MP

,

Peters

JH

000

000

,

Бремнер

CG

et al.

Дуоденогастральный рефлюкс потенцирует повреждающие эффекты гастроэзофагеального рефлюкса

.

J Gastrointest Surg

1997

;

1

:

27

-

33

.15

Stein

HJ

,

Kauer

WK

,

Feussner

H

,

Siewert

JR

.

Рефлюкс желчи при доброкачественном и злокачественном пищеводе Барретта: эффект подавления лекарственной кислоты и фундопликации Ниссена

.

J Gastrointest Surg

1998

;

2

:

333

-

341

.16

Miwa

K

,

Sahara

H

,

Segawa

M

,

Kinami

S

S

Миядзаки

I

et al.

Рефлюкс дуоденального или гастродуоденального содержимого вызывает у крыс карциному пищевода

.

Int J Cancer

1996

;

67

:

269

-

274

.17

Buttar

NS

,

Wang

KK

,

Leontovich

O

,

Westcott

Андерсон

MA

et al.

Химиопрофилактика аденокарциномы пищевода ингибиторами ЦОГ-2 на животной модели пищевода Барретта

.

Гастроэнтерология

2002

;

122

:

1101

-

1112

.18

Нисидзима

K

,

Miwa

K

,

Miyashita

T

,

Ninami

S4 Fushida

S

et al.

Влияние процедуры отведения желчных протоков на канцерогенез пищевода Барретта, вызванный хирургическим вмешательством двенадцатиперстно-пищеводного рефлюкса у крыс

.

Ann Surg

2004

;

240

:

57

-

67

.19

Theisen

J

,

Peters

JH

,

Fein

M

,

Hughes

000

000

000

000

000

000 9A DeMeester

SR

et al.

Мутагенный потенциал дуоденоэзофагеального рефлюкса

.

Ann Surg

2005

;

241

:

63

-

68

.20

DeMeester

SR

,

DeMeester

TR

.

Столбчатая слизистая оболочка и кишечная метаплазия пищевода: пятьдесят лет противоречий

.

Ann Surg

2000

;

231

:

303

-

321

.21

Jankowski

JA

,

Harrison

RF

,

Perry

I

,

Balkwill

000

Метаплазия Барретта

.

Ланцет

2000

;

356

:

2079

-

2085

.22

Sifrim

D

,

Castell

D

,

Dent

J

,

Kahrilas

PJ

Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет по обнаружению и определениям кислотного, некислотного и газового рефлюкса

.

Кишечник

2004

;

53

:

1024

-

1031

.23

Müller-Lissner

SA

,

Fimmel

CJ

,

Sonnenberg

A

,

Will

N

,

Muller-Duysing

W

и др.

Новый подход к количественной оценке дуоденогастрального рефлюкса у здоровых добровольцев и пациентов с язвой желудка I типа

.

Gut

1983

;

24

:

510

-

518

.24

Fiorucci

S

,

Distrutti

E

,

Di Matteo

F

,

Brunori

P

,

Santucci

L

et al.

Циркадные вариации желудочной кислоты и секреции пепсина и внутрижелудочной желчной кислоты у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у здоровых людей

.

Am J Gastroenterol

1995

;

90

:

270

-

276

.25

Koek

GH

,

Vos

R

,

Sifrim

D

,

Cuomo

R

,

Janssens

J

,

000

000 Tack

0004.

Механизмы, лежащие в основе дуодено-желудочного рефлюкса у человека

.

Нейрогастроэнтерол Мотил

2005

;

17

:

191

-

199

.26

Romagnoli

R

,

Collard

JM

,

Bechi

P

,

Salizzoni

M

.

Желудочные симптомы и дуоденогастральный рефлюкс у пациентов, направленных по поводу симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и эндоскопического эзофагита

.

Хирургия

1999

;

125

:

480

-

486

0,27

Бирн

JP

,

Romagnoli

R

,

Bechi

P

,

Attwood

SE

,

SE

,

Коллард

JM

.

Дуоденогастральный рефлюкс желчи в норме

.

Physiol Meas

1999

;

20

:

149

-

158

,28

Fein

M

,

Freys

SM

,

Sailer

M

,

Maroske

Tig

Fuchs

KH

.

Мониторинг билирубина желудка для оценки дуоденогастрального рефлюкса

.

Dig Dis Sci

2002

;

47

:

2769

-

2774

,29

Болльшвайлер

E

,

Вольфгартен

E

,

Putz

B

,

Gutschow

Gutschow

Gutschow

Заброс желчи в желудок и пищевод у добровольцев старше 40 лет

.

Пищеварение

2005

;

71

:

65

-

71

.30

Marshall

RE

,

Anggiansah

A

,

Owen

WA

,

Коллектор

DK

,

Owen

WJ

.

Степень дуоденогастрального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

евро J Гастроэнтерол гепатол

2001

;

13

:

5

-

10

.31

Джеймисон

JR

,

Stein

HJ

,

DeMeester

TR

,

Bonavina

L4 Hinder

RA

et al.

Амбулаторный круглосуточный мониторинг pH пищевода: нормальные значения, оптимальные пороги, специфичность, чувствительность и воспроизводимость

.

Am J Gastroenterol

1992

;

87

:

1102

-

1111

.32

Vaezi

MF

,

Richter

JE

.

Роль кислоты и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

Гастроэнтерология

1996

;

111

:

1192

-

1199

.33

Barrett

MW

,

Myers

JC

,

Watson

DI

,

Jamieson

GG

.

Диетическое вмешательство при использовании Bilitec для оценки рефлюкса желчи

.

Dis Esophagus

1999

;

12

:

60

-

64

.34

Бремнер

CG

.

Неразделимые сфинктеры. Взаимосвязь пилорического и нижнего сфинктеров пищевода

.

S Afr J Surg

1989

;

27

:

119

-

124

.35

Stein

HJ

,

Barlow

AP

,

DeMeester

TR

,

Hinder

RA

.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Роль нижнего сфинктера пищевода, кислоты пищевода и кислотно-щелочного воздействия и дуоденогастрального рефлюкса

.

Ann Surg

1992

;

216

:

35

-

43

.

Copyright © 2006 British Journal of Surgery Society Ltd. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Эта статья публикуется и распространяется в соответствии с условиями модели публикации стандартных журналов Oxford University Press (https: //academic.oup. ru / journals / pages / open_access / funder_policies / chorus / standard_publication_model)

Лечение рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - Гастроэнтерология и гепатология

Резюме: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - распространенное заболевание, которое лечат с помощью изменения образа жизни, снижения веса и приема лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП).Эмпирический курс терапии ИПП является эффективной и рентабельной стратегией лечения ГЭРБ. Однако у некоторых пациентов терапии ИПП и изменения образа жизни недостаточно для контроля симптомов. Когда симптомы сохраняются, несмотря на эмпирическую терапию, пациенты считаются страдающими рефрактерной ГЭРБ. Этот ярлык недооценивает широкий дифференциальный диагноз патологии передней кишки, которая может имитировать симптомы ГЭРБ. Тщательный анамнез симптомов, реакция на терапию ИПП, соблюдение режима лечения, комплаентность и время помогает понять, помогает ли лекарство.Если пациенты не поддаются лечению, необходимо рассмотреть альтернативную этиологию ГЭРБ. Многие из этих альтернатив могут быть определены с помощью эндоскопии верхних отделов или дополнительных исследований, таких как манометрия пищевода с высоким разрешением или исследование опорожнения желудка, в зависимости от симптомов. Если альтернативная причина не найдена, а индексная эндоскопия в норме, может быть проведено дополнительное тестирование с использованием традиционных методов измерения pH или импеданса на основе результатов предыдущего обследования и реакции на терапию. Дальнейшая терапия, в том числе медицинская, эндоскопическая или хирургическая, может быть нацелена на этиологию.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, связанное с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, которое приводит к неприятным симптомам (обычно изжоге и срыгиванию). 1 ГЭРБ поражает от 18% до 28% жителей Северной Америки, при этом исследования показывают, что от 20% до 40% американцев имеют симптомы ГЭРБ, что делает его наиболее распространенным желудочно-кишечным расстройством в Соединенных Штатах. 2,3 Помимо значительного снижения качества жизни, потенциальные осложнения ГЭРБ включают стриктуры, дисфагию, эзофагит, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. 4-6

Производство кислоты играет решающую роль в развитии изжоги. 7 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают выработку кислоты и являются основой лечения ГЭРБ. 8 Несмотря на эффективность терапии ИПП, значительный процент пациентов с симптомами ГЭРБ не отвечает. 9 Было подсчитано, что примерно у 30% пациентов с предполагаемым диагнозом ГЭРБ не будет улучшаться симптоматика, частично или полностью, несмотря на терапию ИПП. 10 Наиболее частым проявлением ГЭРБ при амбулаторном приеме в гастроэнтерологическое отделение являются нерешенные симптомы, возникшие после неэффективности терапии ИПП. 11,12

Рефрактерные симптомы ГЭРБ - сложная, но важная тема, требующая потенциально дорогостоящих диагностики, лечения и лечения. 13 Однако необходимо выделить рефрактерные симптомы ГЭРБ (например, сообщение об изжоге или срыгивании), которые могут не быть связаны с ГЭРБ. В этой статье основное внимание уделяется распознаванию рефрактерной ГЭРБ и рефрактерных симптомов ГЭРБ, дифференциальной диагностике, а также роли диагностических тестов и вариантов лечения.

Определение

ГЭРБ можно подразделить на эрозивную рефлюксную болезнь или неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) на основании данных эндоскопии. Оба типа демонстрируют переменный успех при терапии ИПП. Пациенты с НЭРБ не обнаруживают эзофагита при эндоскопии, но имеют типичные симптомы ГЭРБ, как правило, с длительным воздействием кислоты пищевода при мониторинге pH. В одном исследовании пациенты с НЭРБ, составляющие до 70% популяции с ГЭРБ, имели более низкий эффективный ответ на терапию ИПП один раз в день через 4 недели по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом (37% против 56% соответственно). с аналогичным исследованием, показывающим сопоставимые результаты. 12,14 Пациенты с нормальным временем воздействия кислоты, но с индексом положительных симптомов (SI) или вероятностью ассоциации симптомов (SAP), классифицируются как имеющие гиперчувствительность к рефлюксу. Если изжога остается преобладающим симптомом, но SI и SAP в норме, пациенты классифицируются как имеющие функциональную изжогу в соответствии с критериями Рима IV. 15 Оба этих функциональных расстройства пищевода являются этиологией стойких симптомов рефрактерной ГЭРБ почти у 90% пациентов. 16 Эти 2 функциональных расстройства пищевода часто сопровождаются типичной ГЭРБ. Согласно одному исследованию, у 75% пациентов с ГЭРБ, резистентных к терапии ИПП один раз в день, у 62,5% наблюдалась функциональная изжога, а у 12,5% - гиперчувствительность к рефлюксу. 17 Учитывая преобладание наложения функциональных заболеваний пищевода, лечение должно быть направлено на нейромодуляцию, психологическую терапию и дополнительную терапию, а не на усиление приема антирефлюксных препаратов или хирургические или эндоскопические вмешательства. 18

Еще больше усложняют определение рефрактерной ГЭРБ дифференциальные ответы типичных симптомов ГЭРБ на терапию ИПП. Изжога более чувствительна, чем регургитация, на лечение ИПП, и регургитация, вероятно, играет важную роль в симптоматической ГЭРБ. 19,20 Кроме того, мнения экспертов различаются по поводу того, следует ли рассматривать неудачу лечения стандартной дозой ИПП один раз в день или частичное отсутствие ответа на два раза в день. 13,21,22 Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендовала терапию ИПП два раза в день для всех пациентов с подозрением на ГЭРБ и неадекватным ответом на терапию ИПП один раз в сутки до того, как предположить, что лечение неэффективно. 23 Для целей этой статьи рефрактерная ГЭРБ будет определена как неадекватная реакция на симптомы после не менее 8 недель терапии ИПП два раза в день. При подозрении на рефрактерную ГЭРБ необходимо провести дифференциальный диагноз этих симптомов.

Дифференциальная диагностика рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

По оценкам экспертов, более двух третей пациентов, обращенных к гастроэнтерологу с рефрактерными симптомами ГЭРБ к терапии ИПП, не имеют ГЭРБ. 24 Исследование, проведенное с помощью pH-импедансного мониторинга, показало, что до 63% рефрактерных пациентов с ГЭРБ сообщают о симптомах, которые не могут быть коррелированы с ГЭРБ. 25 Дифференциальный диагноз рефрактерной ГЭРБ можно разделить в зависимости от этиологии (таблица 1).

Недостаточное кислотоподавление или повышенный рефлюкс

Соответствие ингибиторам протонной помпы и сроки Два наблюдательных исследования показали, что только 53,8% и 67.7% пациентов, соответственно, получали рецепты на ИПП не менее 80% времени. 26,27 Было показано, что время приема лекарств является серьезной проблемой при терапии ИПП. 28 Оптимальное время - за 30-60 минут до еды. Одно исследование показало, что только 46% пациентов принимали ИПП в подходящее время. 29 Другое исследование показало, что 36% врачей не дают никаких указаний или не дают неправильных указаний пациентам относительно сроков их лечения ИПП. 30 Исследование, проведенное в США, показало, что 70% врачей первичного звена и 20% гастроэнтерологов рекомендовали пациентам принимать ИПП перед сном или считали, что время приема не имеет значения. 31 Экономичный и первый шаг для руководства включает обсуждение соответствия лекарств и обучение в надлежащее время.

Полиморфизм цитохрома P450 2C19 PPI в значительной степени метаболизируются ферментом печени цитохромом P450 2C19 (CYP2C19).Для этого фермента существуют три возможных генотипа: экстенсивные метаболизаторы, промежуточные метаболизаторы и слабые метаболизаторы. 32 Исследования показывают, что скорость ответа ИПП варьируется между 3 группами: 52,2% интенсивных метаболизаторов, 56,7% промежуточных метаболизаторов и 61,3% слабых метаболизаторов ( P = 0,047) отвечают эффективно. 33 Кроме того, пациенты с интенсивным метаболизмом на 66% чаще испытывали рефрактерные симптомы при приеме стандартных доз ИПП по сравнению с пациентами с плохим метаболизмом. 33 Точная роль дифференциальной активности CYP2C19 остается неясной, так как почти все исследования проводились с применением ИПП один раз в сутки. Тем не менее, в исследовании, в котором изучалась частота ответа ИПП по сравнению с интенсивным метаболизмом от среднего до слабого при терапии ИПП один раз в день и два раза в день, авторы обнаружили, что после 8 недель терапии промежуточными и экстенсивными метаболизаторами терапия ИПП два раза в день была ассоциируется со значительно более устойчивой симптоматической реакцией по сравнению с терапией один раз в день. 34 Не было различий в группе с плохим метаболизмом, что позволяет предположить, что метаболизм ИПП может играть роль в рефрактерной ГЭРБ. 34 В настоящее время недостаточно доказательств для тестирования генетического полиморфизма рефрактерной ГЭРБ; Эмпирический переход ИПП к терапии ИПП, не зависящей от CYP2C19, обеспечивает более экономичную стратегию, чем генетическое тестирование. 35

Слабокислый или некислотный рефлюкс Два многомерных анализа показали, что эпизоды рефлюкса, которые простираются проксимально от смешанного состава жидкость-газ, в значительной степени связаны с симптомами независимо от pH-статуса рефлюкса. 36,37 Слабокислый рефлюкс определяется как любое событие рефлюкса, при котором pH пищевода падает на 1 единицу или более, но все же остается меньше 4, как измерено импедансом pH. 38 Механизм, с помощью которого слабокислый или некислый рефлюкс может вызывать симптомы, полностью не изучен, но считается, что это комбинация механического вздутия и / или содержимого рефлюкса. Два исследования выявили механическое растяжение путем воспроизведения симптомов изжоги с механической баллонной дилатацией при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у пациентов. 39,40 Кроме того, желчная кислота и пепсин могут присутствовать при слабокислотном или некислотном рефлюксе и могут способствовать химическому раздражению слизистой оболочки пищевода. 41,42 Предыдущее воздействие кислоты, вероятно, приводит к боли в пищеводе и гиперчувствительности при воздействии слабокислого или некислотного содержимого рефлюкса независимо от pH. 43 Будущие исследования необходимы для дальнейшего уточнения взаимосвязи между рефрактерным ГЭРБ и слабокислотным и некислотным рефлюксом.

Ночной кислотный прорыв Ночной кислотный прорыв (NAB) чрезвычайно распространен, так как его испытывают до 80% пациентов, получающих терапию ИПП два раза в день. 44 Одно исследование продемонстрировало эффективность антагонистов рецепторов гистамина-2 (h3RA) в сочетании с омепразолом 20 мг два раза в день в ночное время в почти полном устранении NAB. 45 Однако другое исследование показало аналогичные показатели тяжести симптомов независимо от того, лечился ли пациент ранитидином, несмотря на снижение NAB. 46 В настоящее время недостаточно доказательств того, что только НАБ является значительной причиной рефрактерной ГЭРБ.

Пропущенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Текущее тестирование на ГЭРБ имеет ограничения и может привести к пропущенному диагнозу.Катетерное тестирование может быть неудобным и может ограничивать типичные режимы питания пациентов, что приводит к нехарактерным образцам кислотного рефлюкса и увеличивает вероятность ложноотрицательных результатов. 47-49 Хотя было показано, что амбулаторный мониторинг pH снижает дискомфорт пациента, ложноотрицательные результаты появляются в 30% случаев. 50 ГЭРБ - хроническое заболевание; следовательно, измерение pH за 48-часовой период, вероятно, не сможет уловить хроническую природу этого заболевания. 51,52 Исследования еще не выяснили роль пропущенного гастроэзофагеального рефлюкса в симптоматической рефрактерной ГЭРБ, но текущие исследования лучше понимают роль тестирования целостности слизистой оболочки пищевода как более полезного заменителя ГЭРБ. 52

Кислотный карман Кислотный карман - это скопление сильной желудочной кислоты после приема пищи рядом с пищеводно-пищеводным переходом, которая не смешивается с пищей. Кислотный карман может мигрировать в пищевод вскоре после еды, вызывая потенциальные симптомы рефлюкса.Использование PPI может уменьшить размер этого кармана и повысить pH желудочного сока. 53 Тем не менее, неизвестно, насколько значительно, если вообще, кислотный карман вносит вклад в рефрактерную ГЭРБ.

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) означает рефлюкс дуоденального содержимого через желудок в пищевод. Желчные кислоты могут играть роль в рефрактерной ГЭРБ через слабокислый или некислотный рефлюкс. Было показано, что более тяжелые формы ГЭРБ имеют как кислый, так и желчный рефлюкс по сравнению с менее тяжелыми формами. 54 Кроме того, существует значительная связь между DGER и рефрактерной GERD: 88% пациентов с PPI-refractor GERD имеют доказательства DGER по сравнению с 27% респондентов PPI. 55

Функциональные расстройства

Функциональные желудочно-кишечные расстройства определяются как симптоматические расстройства без какой-либо очевидной органической этиологии. 56 Римские критерии IV определяют функциональную изжогу как эпизодическую загрудинную боль в течение не менее 3 месяцев без признаков рефлюкса или основного нарушения моторики, как показывают нормальные тесты EGD и нормального pH, с отрицательной связью между симптомами и событиями рефлюкса. 57 Подсчитано, что около 60% пациентов с рефрактерной ГЭРБ квалифицируются как имеющие функциональную изжогу. 58

Механизм, лежащий в основе функциональной изжоги, до конца не изучен, но считается, что он частично связан с гиперчувствительностью к рефлюксу. Эта гиперчувствительность определяется как повышенная чувствительность пищевода к различным химическим, механическим, электрическим и температурным раздражителям, что может быть связано с сенсибилизацией кишечной нервной системы к кислоте через расширенные внутриклеточные пространства. 59 Было показано, что пациенты с рефрактерной ГЭРБ имеют повышенную болевую чувствительность как к механической, так и к электрической стимуляции. 60

И функциональная изжога, и гиперчувствительность к рефлюксу также усиливаются психологическим стрессом. 59 Точная роль психологических сопутствующих заболеваний в отношении рефрактерной ГЭРБ является спорной. 9 При сравнении общего жизненного стресса с типичными симптомами изжоги, значительный жизненный стресс предсказывал усиление тяжести изжоги и общих симптомов. 61

Альтернативные диагнозы, не связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Есть несколько состояний, не связанных с ГЭРБ, которые следует учитывать у пациентов с симптомами, резистентными к ИПП, включая синдром Золлингера-Эллисона, аутоиммунные кожные заболевания и эзофагит, вызванный приемом таблеток (Таблица 1). 9,22 Следующие нарушения, которые могут привести к изжоге и / или срыгиванию, заслуживают особого внимания.

Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит (ЭоЕ) является важным клиническим аспектом у любого пациента с рефрактерным ГЭРБ.Хотя ГЭРБ является потенциальной этиологией, и использование ИПП может улучшить EoE, вероятно, также существует аэроаллерген или компонент пищевого аллергена, опосредованный высвобождением цитокинов Т-хелперных клеток 2 типа. Диагноз обычно ставится с помощью EGD с биопсией, выявляющей более 15 эозинофилов на одно поле зрения под большим увеличением. 62 Дифференцировать это состояние с ГЭРБ может быть сложно, поскольку они имеют общую симптоматику, могут быть связаны с эозинофилией и оба могут отвечать на терапию ИПП. 9 Учитывая повышенную частоту EoE, Американский колледж гастроэнтерологии в настоящее время рекомендует EGD с биопсией пищевода для всех пациентов с рефрактерной GERD, чтобы исключить EoE. 63

Ахалазия Ахалазия - редкое нарушение моторики пищевода, характеризующееся аперистальтикой, гипертонией нижнего пищеводного сфинктера и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабиться. Пациент часто сообщает о дисфагии, вызванной употреблением твердой и жидкой пищи, срыгивании, а иногда и изжоге. Некоторые пациенты сообщают только о симптомах изжоги, резистентных к терапии ИПП, когда изжога фактически связана с задержкой пищи и жидкости над нижним сфинктером пищевода.Этот диагноз может быть поставлен с помощью ФГДС и подтвержден манометрией пищевода. 64

Гастропарез Гастропарез характеризуется задержкой опорожнения желудка в тонкий кишечник, что приводит к усилению рефлюкса. Симптомы обычно включают боль в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота после приема пищи и тошноту. 22 Была обнаружена небольшая установленная связь между рефрактерным ГЭРБ и гастропарезом: одно исследование показало, что у рефрактерных пациентов с ГЭРБ с эрозивным эзофагитом вероятность задержки опорожнения желудка выше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом, но без симптомов. 65

Оценка

Если есть какие-либо тревожные симптомы (например, дисфагия, потеря веса, железодефицитная анемия, кровотечение), Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует, чтобы этим пациентам сначала была сделана ФГДС, чтобы исключить пищевод Барретта, строгую болезнь и злокачественные новообразования, среди прочего. условия. 66 Когда у пациента появляются типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и рефлюкс, без тревожных симптомов, целесообразно эмпирически начать лечение одной дозой ИПП утром перед завтраком (рисунок).Врачи также должны изменить образ жизни своих пациентов для снижения веса, отказа от курения, поднятия изголовья кровати и избежания правого бокового положения лежа на поверхности. 67 Если эти вмешательства не помогают, важно проверить соблюдение пациентом режима лечения ИПП и обеспечить правильное время его введения. Если эти вмешательства по-прежнему не дают результатов, пациентам следует начинать терапию ИПП два раза в день. Если симптомы у пациентов сохраняются после 8 недель, они будут классифицированы как имеющие рефрактерную ГЭРБ, и им следует продолжить диагностическое тестирование с помощью ФГДС. 63

Верхняя эндоскопия

Эндоскопия позволяет визуально определить наличие эзофагита, что помогает врачу в дифференциальной диагностике. Это также позволяет исключить другие расстройства, такие как эзофагит, вызванный таблетками, EoE, болезнь строгости и злокачественные новообразования. Тщательное начальное лечение позволяет правильно подойти к диагностике пациента с рефрактерной ГЭРБ. При отсутствии очевидного эзофагита биопсия пищевода может быть полезной, особенно при сопутствующей дисфагии, чтобы исключить пищевод Барретта, красный плоский лишай или EoE.Во время эндоскопии следует уделять особое внимание грыже пищеводного отверстия диафрагмы и возможному сморщенному нижнему пищеводному сфинктеру, чтобы оценить ахалазию или возможное нарушение моторики. Оценка желудка на предмет отложенной пищи также может помочь определить вероятность пареза желудка.

Проверка рефлюкса

Когда есть сообщение об изжоге или срыгивании без очевидного эзофагита при эндоскопии и стойких симптомах, несмотря на терапию ИПП, необходимо выполнить анализ pH, чтобы определить роль кислотного рефлюкса.Независимо от того, проводится ли pH-тест с помощью катетера или беспроводное pH-тестирование во время эндоскопии, pH-тест должен проводиться с использованием антирефлюксных препаратов, чтобы оценить естественное состояние производства кислоты в желудке. Как упоминалось ранее, пропущенный ГЭРБ возможен из-за моментального снимка, полученного с помощью этих методов. Таким образом, когда это возможно, предпочтительнее использовать беспроводную pH-капсулу, поскольку она предлагает от 48 до 96 часов мониторинга pH с предполагаемым сокращением трансназального катетера, что может ограничить пищевые привычки и активность, что может привести к пропущенному диагнозу.

Тестирование pH-импеданса

Для пациентов с ГЭРБ, диагностированной по результатам предшествующей эндоскопии или pH-теста с прорывными симптомами, следует рассмотреть возможность многоканального внутрипросветного импеданса-pH (MII-pH) для оценки роли слабокислого или некислотного содержания. Учитывая установленный диагноз ГЭРБ, это тестирование следует завершить на терапии ИПП, чтобы определить роль прорывного рефлюкса. 68 Из пациентов, проходящих тестирование MII-pH, 25% будут иметь положительный SI или SAP для некислотного рефлюкса, который вызывает их рефрактерную ГЭРБ. 10,69 Однако у большинства пациентов рефрактерная ГЭРБ не является следствием кислотного или некислотного рефлюкса на основе SI или SAP. 10,69 Решение провести амбулаторное тестирование pH по сравнению с тестированием MII-pH было обсуждено. Проведен проспективный логистический регрессионный анализ с участием 471 пациента; На основании прогнозной модели пациенты с рефрактерной изжогой и неудачной терапией ИПП два раза в день считались имеющими низкую предварительную вероятность умеренного или тяжелого рефлюкса, и им было рекомендовано пройти амбулаторное тестирование pH после терапии. 70 Для пациентов с экстраэзофагеальным рефлюксом, наличие изжоги, астмы и индекса массы тела выше 25, как было установлено, имеют высокую вероятность рефлюкса, и этим пациентам было рекомендовано пройти тестирование MII-pH во время терапии. 70

Манометрия пищевода с высоким разрешением

Хотя манометрия пищевода с высоким разрешением не является тестом первой линии при рефрактерной ГЭРБ, она играет роль в определении имитаторов ГЭРБ, включая ахалазию, синдром руминации и наджелудочную отрыжку.Эти диагнозы часто основываются на анамнезе пациента и обследовании; Эндоскопия может дополнить этот дифференциальный диагноз, а манометрия пищевода с высоким разрешением может подтвердить ахалазию и, если ее увидеть во время обследования, может показать синдром руминации. Изжога наблюдается почти у 35% пациентов с ахалазией, поэтому ее следует рассматривать при дифференциальной диагностике потенциальной этиологии рефрактерной ГЭРБ. 71

Тест опорожнения желудка

Пациентам с подозрением на парез желудка необходимо выполнить тест на опорожнение желудка, чтобы подтвердить этот диагноз.Если это подтвердится, увеличение дозы ИПП вряд ли поможет, но изменения в диете и потенциальные прокинетики могут помочь улучшить моторику желудка, что может уменьшить симптомы рефлюкса.

Медицинская терапия при частичном ответе ингибитора протонной помпы

Ингибиторы протонного насоса

Для пациентов с отклонениями от нормы при эндоскопии, pH-тестировании или тестировании импеданса, обусловленных рефлюксом как этиологией симптомов, ИПП являются основой терапии.Как обсуждалось ранее, правильное время и соблюдение режима являются ключом к улучшению симптомов. Особое внимание следует уделять пациентам с потенциальным изоферментом CYP2C19, приводящим к быстрому метаболизму. Хотя в настоящее время это тестирование не является рентабельным, одна из стратегий заключается в использовании лекарств, которые не метаболизируются исключительно CYP2C19 (например, рабепразол или эзомепразол). Для пациентов с частичным ответом на терапию ИПП переход на CYP2C19-независимые ИПП является разумным шагом (таблица 2).

Антагонисты рецепторов гистамина-2

h3RA можно назначать пациентам, у которых есть реакция на ИПП и у которых наблюдаются ночные симптомы. Учитывая их эффективность, несмотря на прием пищи, h3RA служат вариантом для уменьшения ночных симптомов. В исследовании с участием 20 пациентов с ГЭРБ в течение 28-дневного периода исследования добавление h3RA уменьшало общее процентное время pH желудочного сока до менее 4, но не было никакой разницы через 2 недели. 72 Учитывая эти результаты, существует потенциальная толерантность к h3RA, что ограничивает энтузиазм в отношении долгосрочной эффективности.

Альгинатные антациды

Альгинатные антациды действуют, образуя механический барьер между содержимым желудка и нижним сфинктером пищевода при воздействии желудочной кислоты. 73,74 Благодаря этой способности образовывать барьер, альгинатные антациды нашли применение в борьбе с изжогой и срыгиванием после еды. 75 Для пациентов с частичным ответом на ИПП добавление альгинатных антацидов служит полезным дополнением.

Нейромодуляторы

Пациентам с рефлюксной гиперчувствительностью или функциональной изжогой могут помочь лекарства, направленные на уменьшение болевых путей центральной нервной системы.И трициклические антидепрессанты, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут снижать чувствительность пищевода. В исследовании, сравнивающем плацебо, флуоксетин и омепразол при рефрактерной ГЭРБ, флуоксетин уменьшал частоту изжоги по сравнению с плацебо или омепразолом. 76

Эндоскопическая терапия рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Трансоральная фундопликация без разреза

Как метод эндоскопического обертывания части глазного дна вокруг гастроэзофагеального перехода, трансоральная фундопликация без разрезов (TIF) стала наиболее изученным эндоскопическим методом с рандомизированными контролируемыми доказательствами на уровне испытаний по лечению рефрактерной ГЭРБ.В исследовании TEMPO было обнаружено, что TIF превосходит терапию высокими дозами ИПП у 60 пациентов, определенных как частичный ответ на терапию ИПП, после 6 месяцев первичного результата улучшения регургитации. 77 Однако при вторичном исходе и TIF, и PPI используют нормализованное воздействие кислоты пищевода. В последующем рандомизированном контролируемом исследовании первичного исхода регургитации 87 пациентов были назначены на терапию TIF, а 42 пациента - на терапию PPI с имитацией хирургического вмешательства, с улучшением симптомов регургитации, наблюдаемым в группе TIF. 78 Обе группы показали улучшение результатов по ГЭРБ; во вторичном анализе pH пищевода улучшился после TIF (в среднем 9,3% до и 6,3% после; P <0,001), но не после имитации операции (в среднем 8,6% до и 8,9% после). 78 Данные пятилетнего наблюдения за исследованием TEMPO показали, что 34% пациентов получали ежедневную терапию ИПП по сравнению со 100% пациентов при скрининге, что означает, что полное прекращение использования ИПП в долгосрочном послеоперационном периоде не проводилось. показано. 79 Учитывая улучшение терапии ИПП в исследовании TEMPO и необходимость вернуться к применению ИПП после ТИФ в подгруппе пациентов, роль ТИФ при рефрактерной ГЭРБ может быть ограничена пациентами с преобладающими симптомами регургитации. Следует проявлять осторожность при использовании TIF, чтобы полностью исключить необходимость в длительном применении ИПП (Таблица 2).

Радиочастотная абляция

Данные серии случаев показали улучшение симптомов у пациентов с рефрактерной ГЭРБ.В проспективном анализе намерения лечить 217 пациентов, доставка радиочастотной энергии (Stretta, Restech) была выполнена с основным результатом, показывающим нормализацию ГЭРБ-связанного со здоровьем качества жизни (GERD-HRQL) в 70% или более. пациентов в 10 лет. 80 Эти результаты ограничены отсутствием контролируемых данных и физиологического тестирования изменений рефлюкса. В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать радиочастотную абляцию у пациентов с рефрактерной ГЭРБ; необходимы дальнейшие исследования для определения его роли в управлении и долгосрочной эффективности по сравнению с проспективными контролируемыми исследованиями с использованием физиологического тестирования pH.

Хирургическая терапия при частичном ответе ингибитора протонной помпы

Лапароскопическая фундопликация

Лапароскопическая фундопликация Ниссена (ЛФН) - важный инструмент в лечении типичных симптомов ГЭРБ, которые поддаются лечению ИПП. Прогностические факторы ответа на антирефлюксные операции включают улучшение симптомов при терапии ИПП как минимум на 50%, соблюдение антирефлюксных препаратов, наличие типичных симптомов ГЭРБ и объективные данные о кислотном рефлюксе. 81,82 Плохой ответ на терапию ИПП является независимым фактором риска отсутствия ответа на антирефлюксную операцию. Рефрактерные симптомы ГЭРБ не всегда связаны с кислотным рефлюксом, и поэтому хирургический барьер для рефлюкса не улучшает симптомы. Без вышеупомянутых показателей ответа следует проявлять осторожность при тщательном отборе пациентов с рефрактерной ГЭРБ для антирефлюксной хирургии (таблица 2). 83

В недавнем рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании 78 пациентов с рефрактерной рефрактерной рефлюксной болезнью были рандомизированы в 3 группы. 84 Лапароскопическая фундопликация плюс омепразол (18/27 пациентов; 67%) превосходила (по шкале GERD-HRQL) активное медикаментозное лечение баклофеном плюс омепразол (7/25 пациентов; 28%; P =. 007) и для контроля только омепразола для лечения (3/26 пациентов; 12%; P <0,001). 84

Магнитное увеличение сфинктера

Минимально инвазивные антирефлюксные операции предложили новые методы антирефлюксной терапии, включая увеличение магнитного сфинктера (MSA; LINX, Torax Medical), которое расположено вокруг нижнего сфинктера пищевода и позволяет болюсному прохождению и способности отрыгивать как преимущество перед хирургической фундопликацией. .В ретроспективной серии «случай-контроль» из 66 пациентов 34 подверглись MSA и 32 перенесли LNF с основным результатом, показывающим улучшение GERD-HRQL (MSA, от 20,6 до 5,0; LNF, от 22,8 до 5,1). 85 Послеоперационные баллы по DeMeester были нормализованы в обеих группах, но наблюдалось улучшение способности отрыгивать, а также ощущения газов и вздутия живота при MSA по сравнению с LNF. 85 Ограничения широкого использования MSA при рефрактерной ГЭРБ включают отсутствие проспективных или рандомизированных данных и отсутствие статистической мощности для первичного результата улучшения физиологических данных, а не только результатов, сообщаемых пациентами.

Сводка

Рефрактерная ГЭРБ - распространенное заболевание, наблюдаемое как в клиниках первичной медико-санитарной помощи, так и в гастроэнтерологических клиниках. При появлении симптомов тщательный сбор анамнеза может помочь определить тревожные симптомы, требующие эндоскопии, по сравнению с патологией, не связанной с ГЭРБ, или сопутствующим функциональным заболеванием пищевода. Когда симптомы сохраняются, обычно проводится инвазивное тестирование для выявления объективных признаков рефлюкса и исключения не-ГЭРБ этиологии симптомов срыгивания или изжоги.Для оценки рефлюкса или слабокислого или некислотного содержания следует рассмотреть возможность тестирования параметров рефлюкса с помощью традиционного тестирования pH или теста MII-pH. Благодаря прогнозируемым симптомам частичного ответа на терапию ИПП, объективным признакам рефлюкса, возможной механической грыже пищеводного отверстия диафрагмы и соблюдению режима лечения хирургическая фундопликация играет роль в лечении патологического рефлюкса с объективными результатами. Минимально инвазивная хирургия и эндоскопические варианты являются новыми, но еще не продемонстрировали долгосрочного управления параметрами pH.Важно отметить, что подавляющую распространенность функциональных нарушений пищевода при ГЭРБ не следует недооценивать, и в этих ситуациях терапия, направленная на нейромодуляцию, а также поведенческая терапия, с большей вероятностью будет иметь долгосрочную эффективность и устранит необходимость в ненужных хирургических вмешательствах или повышении антирефлюксной терапии. лекарства.

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать. Медицинский центр Университета Вандербильта и Diversatek Healthcare совместно владеют патентом на тестирование целостности слизистой оболочки.

Список литературы

1. Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П., Дент Дж., Джонс Р.; Global Consensus Group. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2006; 101 (8): 1900-1920.

2. Ямасаки Т., Хемонд С., Эйса М., Ганоци С., Фасс Р. Изменяющаяся эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: становятся ли пациенты моложе? Дж Нейрогастроэнтерол Мотил .2018; 24 (4): 559-569.

3. Рихтер JE, Рубинштейн JH. Презентация и эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2018; 154 (2): 267-276.

4. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. И др. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология . 2012; 143 (5): 1179-1187.e3.

5. Subramanian CR, Triadafilopoulos G. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Гастроэнтерол Реп (Oxf) . 2015; 3 (1): 41-53.

6. DiPalma JA. Ведение тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж Клин Гастроэнтерол . 2001; 32 (1): 19-26.

7. Смит Дж. Л., Опекун А. Р., Ларкай Е., Грэм Д. Я. Чувствительность слизистой оболочки пищевода к pH при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 1989; 96 (3): 683-689.

8. Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 лет ингибиторам протонной помпы: всесторонний обзор. Печень кишечника . 2017; 11 (1): 27-37.

9. Mermelstein J, Chait Mermelstein A, Chait MM.Рефрактерная к ингибиторам протонной помпы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения. Клин Экспер Гастроэнтерол . 2018; 11: 119-134.

10. Сифрим Д., Зербиб Ф. Диагностика и ведение пациентов с симптомами рефлюкса, невосприимчивыми к ингибиторам протонной помпы. Кишечник . 2012; 61 (9): 1340-1354.

11. Фасс Р., Шапиро М., Декель Р., Сьюэлл Дж. Систематический обзор: отказ ингибитора протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - что дальше? Алимент Фармакол Тер .2005; 22 (2): 79-94.

12. Дин Б. Б., Гано А. Д. мл., Найт К., Офман Дж. Дж., Фасс Р. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004; 2 (8): 656-664.

13. Hershcovici T, Fass R. Пошаговое лечение рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварительный тракт . 2013; 26 (1): 27-36.

14. Miwa H, Sasaki M, Furuta T, et al; Группа по изучению кислотных симптомов (ARS). Эффективность рабепразола при разрешении симптомов изжоги у пациентов с неэрозивной и эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: многоцентровое исследование из Японии. Алимент Фармакол Тер . 2007; 26 (1): 69-77.

15. Ang D, Teo EK, Ang TL, et al. Браво или нет? Сравнение беспроводного pH-мониторинга пищевода и обычного pH-катетера для оценки неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в многорасовой азиатской когорте. Копатель Дж. . 2010; 11 (1): 19-27.

16. Gyawali CP, Fass R. Управление гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология . 2018; 154 (2): 302-318.

17. Абдалла Дж., Джордж Н., Ямасаки Т., Ганоци С., Фасс Р.Большинство пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым не удалось пройти терапию ингибиторами протонной помпы, также имеют функциональные расстройства пищевода. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019; 17 (6): 1073-1080.e1.

18. Фасс О.З., Фасс Р. Перекрытие между ГЭРБ и функциональными расстройствами пищевода - ключевой механизм неэффективности лечения. Curr Treat Options Гастроэнтерол. 2019; 17 (1): 161-164.

19. Карилас П.Дж., Йонссон А., Денисон Х., Вернерссон Б., Хьюз Н., Хауден К.В. Регургитация менее чувствительна к подавлению кислоты, чем изжога, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 10 (6): 612-619.

20. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Ответ регургитации на терапию ингибиторами протонной помпы в клинических испытаниях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011; 106 (8): 1419-1425.

21. Hershcovici T, Fass R. Алгоритм диагностики и лечения рефрактерной ГЭРБ. Лучшая Практика Клин Гастроэнтерол . 2010; 24 (6): 923-936.

22. Richter JE. Как справиться с рефрактерной ГЭРБ. Нат Клин Практик Гастроэнтерол Гепатол . 2007; 4 (12): 658-664.

23. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2008; 135 (4): 1383-1391, 1391.e1-e5.

24. Herregods TV, Troelstra M, Weijenborg PW, Bredenoord AJ, Smout AJ. Пациенты с симптомами рефрактерного рефлюкса часто не имеют ГЭРБ. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015; 27 (9): 1267-1273.

25. Ван Сост Э.М., Сирсема П.Д., Дилеман Дж. П., Стуркенбум М.С., Кейперс Э.Дж. Стойкость и приверженность ингибиторам протонной помпы в повседневной клинической практике. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (2): 377-385.

26. Бреденоорд AJ, Smout AJ. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2008; 20 (3): 217-223.

27. Gosselin A, Luo R, Lohoues H, et al. Влияние соблюдения режима ингибитора протонной помпы на использование ресурсов здравоохранения и затраты у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Значение здоровья . 2009; 12 (1): 34-39.

28. Хунгин А.П., Рубин Г., О’Фланаган Х. Факторы, влияющие на комплаентность при длительной терапии ингибиторами протонной помпы в общей практике. Br J Gen Pract. 1999; 49 (443): 463-464.

29. Гунаратнам Н.Т., Джессап Т.П., Инадоми Дж., Лашевски Д.П. Неоптимальные дозы ингибиторов протонной помпы распространены у пациентов с плохо контролируемой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23 (10): 1473-1477.

30.Chey WD, Inadomi JM, Booher AM, Sharma VK, Fendrick AM, Howden CW. Восприятие и практика врачей первичной медико-санитарной помощи в отношении лечения ГЭРБ: результаты национального исследования. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (6): 1237-1242.

31. Баррисон А.Ф., Джарбо Л.А., Вайнберг Б.М., Ниммагадда К., Салливан Л.М., Вульф М.М. Особенности использования ингибиторов протонной помпы в клинической практике. Am J Med . 2001; 111 (6): 469-473.

32. Фурута Т., Шираи Н., Ватанабе Ф. и др. Влияние генотипических различий цитохрома P4502C19 на частоту излечения от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лансопразолом. Clin Pharmacol Ther. 2002; 72 (4): 453-460.

33. Итикава Х., Сугимото М., Сугимото К., Андох А., Фурута Т. Генотип быстрого метаболизма CYP2C19 является фактором риска невосприимчивости к терапии ингибиторами протонной помпы при рефлюкс-эзофагите. J Gastroenterol Hepatol. 2016; 31 (4): 716-726.

34. Чен В.Й., Чанг В.Л., Цай Ю.К., Ченг Х.С., Лу С.К., Шеу Б.С. Двойной прием пантопразола ускоряет устойчивый симптоматический ответ у пациентов с избыточным весом и ожирением с рефлюкс-эзофагитом в классах A и B. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010; 105 (5): 1046-1052.

35. Эль Руби Н., Лима Дж. Дж., Джонсон Дж. А. Ингибиторы протонной помпы: от фармакогенетики CYP2C19 до точной медицины. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2018; 14 (4): 447-460.

36. Тутуян Р., Вела М.Ф., Хилл Э.Г., Майни I, Агравал А, Кастелл Д.О. Характеристики эпизодов симптоматического рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии. Am J Gastroenterol. 2008; 103 (5): 1090-1096.

37. Зербиб Ф., Дурье А., Роман С., Капдепонт М, Мион Ф.Детерминанты восприятия гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов со стойкими симптомами, несмотря на ингибиторы протонной помпы. Gut. 2008; 57 (2): 156-160.

38. Сифрим Д., Кастелл Д., Дент Дж., Карилас П.Дж. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса: обзор и согласованный отчет об обнаружении и определениях кислотного, некислотного и газового рефлюкса. Кишечник . 2004; 53 (7): 1024-1031.

39. Такеда Т., Набае Т., Кассаб Дж., Лю Дж., Миттал РК. Растяжение стенки пищевода: стимул для возникновения ощущения пищевода, вызванного растяжением. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2004; 16 (6): 721-728.

40. de Caestecker JS, Pryde A, Heading RC. Место и механизм восприятия боли при растяжении пищеводного баллона и внутривенном введении эдрофония у пациентов с болью в груди в пищеводе. Gut. 1992; 33 (5): 580-586.

41. Ваези MF, Lacamera RG, Richter JE. Валидационные исследования Bilitec 2000: амбулаторная система мониторинга дуоденогастрального рефлюкса. Am J Physiol. 1994; 267 (6 пт 1): G1050-G1057.

42. Пирсон Дж. П., Парих С., Орландо Р. К. и др. Обзорная статья: рефлюкс и его последствия - гортанные, легочные и пищеводные проявления. Конференция приурочена к 9-му Международному симпозиуму по человеческому пепсину (ISHP), Кингстон-апон-Халл, Великобритания, 21-23 апреля 2010 г. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33 (приложение 1): 1-71.

43. Emerenziani S, Ribolsi M, Guarino MP, et al. Эпизоды кислотного рефлюкса повышают чувствительность пищевода к восприятию слабокислого и смешанного рефлюкса у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014; 26 (1): 108-114.

44. Сюэ С., Кац П.О., Банерджи П., Тутуиан Р., Кастелл Д.О. Блокаторы h3 перед сном улучшают контроль над кислотностью желудочного сока в ночное время у пациентов с ГЭРБ, принимающих ингибиторы протонной помпы. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15 (9): 1351-1356.

45. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ранитидин контролирует ночное повышение кислотности желудочного сока при приеме омепразола: контролируемое исследование с участием здоровых людей. Гастроэнтерология. 1998; 115 (6): 1335-1339.

46. Орр WC, Харниш MJ. Эффективность омепразола два раза в день с дополнительной блокадой h3 перед сном в подавлении ночной кислотности пищевода и желудочного сока. Алимент Фармакол Тер . 2003; 17 (12): 1553-1558.

47. Iluyomade A, Olowoyeye A, Fadahunsi O, et al. Вмешательство в повседневную деятельность и основные нежелательные явления во время мониторинга pH пищевода с помощью беспроводной капсулы Bravo по сравнению с обычным интраназальным катетером: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Dis Esophagus. 2017; 30 (3): 1-9.

48. Саритас Юксель Э, Хиггинботам Т., Слотер Дж. К. и др. Использование прямых эндоскопических измерений импеданса слизистой оболочки в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 10 (10): 1110-1116.

49. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF; Институт Американской Гастроэнтерологической Ассоциации; Комитет по клинической практике и менеджменту качества. Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2008; 135 (4): 1392-1413, 1413.e1-e5.

50. Ценг Д., Ризви А.З., Феннерти МБ и др. 48-часовой мониторинг pH повышает чувствительность при обнаружении аномального воздействия кислоты на пищевод. J Gastrointest Surg. 2005; 9 (8): 1043-1051.

51. Веннер Дж., Йоханссон Дж., Джонссон Ф., Оберг С. Оптимальные пороги и различительная способность 48-часового беспроводного мониторинга pH пищевода в диагностике ГЭРБ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007; 102 (9): 1862-1869.

52. Патель Д.А., Хиггинботэм Т., Слотер Дж. С. и др. Разработка и проверка системы контурного анализа импеданса слизистой оболочки для выявления нарушений пищевода. Гастроэнтерология. 2019; 156 (6): 1617-1626.e1.

53. Boeckxstaens G. Связь между кислотным карманом и ГЭРБ. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2013; 9 (9): 595-596.

54. Ваези М.Ф., Рихтер Дж. Э. Значение дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса в амбулаторной практике. Гепатогастроэнтерология. 1999; 46 (25): 40-47.

55. Kunsch S, Neesse A, Linhart T, Nell C, Gress TM, Ellenrieder V. Проспективная оценка дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, невосприимчивых к терапии ингибиторами протонной помпы. Пищеварение . 2012; 86 (4): 315-322.

56. Уитфилд К.Л., Шульман Р.Дж. Варианты лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств: от эмпирических к дополнительным подходам. Pediatr Ann. 2009; 38 (5): 288-290, 292-294.

57. Дроссман Д.А. Функциональные желудочно-кишечные расстройства: история болезни, патофизиология, клинические особенности и Рим IV [опубликовано в Интернете 19 февраля 2016 г.]. Гастроэнтерология. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.02.032.

58. Ямасаки Т., О’Нил Дж., Фасс Р. Последние сведения о функциональной изжоге. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2017; 13 (12): 725-734.

59. Мива Х., Кондо Т., Осима Т., Фукуи Х., Томита Т., Ватари Дж. Ощущение пищевода и гиперчувствительность пищевода - обзор от скамьи к постели. J Neurogastroenterol Motil. 2010; 16 (4): 353-362.

60. Hershcovici T, Fass R. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - обновленная информация. J Neurogastroenterol Motil. 2010; 16 (1): 8-21.

61. Налибофф Б.Д., Майер М., Фасс Р. и др. Влияние жизненного стресса на симптомы изжоги. Psychosom Med. 2004; 66 (3): 426-434.

62. О’Ши К.М., Асевес С.С., Деллон Э.С. и др. Патофизиология эозинофильного эзофагита. Гастроэнтерология. 2018; 154 (2): 333-345.

63. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (3): 308-328.

64. Ислам С. Ахаласия. Semin Pediatr Surg. 2017; 26 (2): 116-120.

65. Дикман Р., Боаз М., Айзич С., Бениашвили З., Фасс Р., Нив Ю. Сравнение клинических характеристик пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым не удалось пройти терапию ингибиторами протонной помпы, и пациентов, которые полностью ответили. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17 (4): 387-394.

66. Бадилло Р., Фрэнсис Д. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014; 5 (3): 105-112.

67. Кан Дж. Х., Кан Дж. Й. Меры образа жизни при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические и патофизиологические соображения. Ther Adv Chronic Dis. 2015; 6 (2): 51-64.

68. Vela MF. Некислотный рефлюкс: определение многоканального внутрипросветного импеданса и pH, клиническое значение и лечение. Am J Gastroenterol. 2009; 104 (2): 277-280.

69. Зербиб Ф., Сифрим Д., Тутуиан Р., Аттвуд С., Ланделл Л. Современное медикаментозное и хирургическое лечение трудноизлечимого ГЭРБ. United European Gastroenterol J. 2013; 1 (1): 21-31.

70. Патель Д.А., Шарда Р., Чокси Ю.А. и др. Модель для выбора тестов на терапии или вне ее для пациентов с рефрактерными пищеводными или внепищеводными симптомами. Гастроэнтерология. 2018; 155 (6): 1729-1740.e1.

71.Понсе Дж, Ортис В., Марото Н., Понсе М., Бустаманте М., Гарригес В. Высокая распространенность изжоги и низкой кислотной чувствительности у пациентов с идиопатической ахалазией. Dig Dis Sci. 2011; 56 (3): 773-776.

72. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE. Долгосрочный эффект терапии h3RA на повышение уровня кислотности желудочного сока в ночное время. Гастроэнтерология. 2002; 122 (3): 625-632.

73. Мандель К.Г., Дегги Б.П., Броди Д.А., Джейкоби Г.И. Альгинатные препараты в лечении кислотного рефлюкса и изжоги (обзор литературы) [на немецком языке]. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2008; (4): 64-77.

74. Зентилин П., Дульбекко П., Саварино Е. и др. Оценка антирефлюксных свойств альгината натрия с помощью комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и pH-метрии. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (1): 29-34.

75. Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, Thomas E, Boeckxstaens GE. Альгинатно-антацидный состав локализуется в кислотном кармане для уменьшения кислотного рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013; 11 (12): 1585-1591.

76. Ostovaneh MR, Saeidi B., Hajifathalian K, et al. Сравнение омепразола с флуоксетином для лечения пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией, у которых не удалось применить ингибиторы протонной помпы один раз в сутки: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014; 26 (5): 670-678.

77. Trad KS, Barnes WE, Simoni G, et al. Трансоральная фундопликация без разрезов, эффективная для устранения симптомов ГЭРБ у лиц, частично ответивших на терапию ингибиторами протонной помпы, через 6 месяцев: рандомизированное клиническое исследование TEMPO. Surg Innov. 2015; 22 (1): 26-40.

78. Хантер Дж. Г., Карилас П. Дж., Белл Р. К. и др. Эффективность трансоральной фундопликации по сравнению с омепразолом для лечения регургитации в рандомизированном контролируемом исследовании. Гастроэнтерология. 2015; 148 (2): 324-333.e5.

79. Trad KS, Barnes WE, Prevou ER, et al. 5-летнее испытание TEMPO: трансоральная фундопликация (TIF 2.0) безопасна, долговечна и рентабельна. Surg Innov. 2018; 25 (2): 149-157.

80. Ноар М., Сквайрс П., Хан С.Радиочастотная доставка энергии в нижний сфинктер пищевода улучшает результаты, о которых сообщают пациенты с гастроэзофагеальным рефлюксом, в когорте неудачной лапароскопической фундопликации по Ниссену. Эндоскопическая хирургия. 2017; 31 (7): 2854-2862.

81. Хайден Дж., Джеймисон Г. Оптимизация исхода после лапароскопической антирефлюксной хирургии. ANZ J Surg. 2006; 76 (4): 258-263.

82. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, et al. Многофакторный анализ факторов, прогнозирующих исход после лапароскопической фундопликации по Ниссену. J Gastrointest Surg. 1999; 3 (3): 292-300.

83. Lundell L, Bell M, Ruth M. Систематический обзор: лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц, частично отвечающих на ингибиторы протонной помпы. World J Gastroenterol. 2014; 20 (3): 804-813.

84. Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, et al. Рандомизированное исследование медикаментозного и хирургического лечения рефрактерной изжоги. N Engl J Med. 2019; 381 (16): 1513-1523.

85. Луи Б. Э., Фаривар А. С., Шульц Д., Бреннан С., Валлиер Е., Айе Р. У.Краткосрочные результаты использования увеличения магнитного сфинктера по сравнению с фундопликацией по Ниссену для лечения резистентной с медицинской точки зрения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ann Thorac Surg. 2014; 98 (2): 498-504.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: медикаментозное или хирургическое лечение?

Справочная информация . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - распространенное заболевание, которое растет во всем мире. Заболевание включает широкий спектр клинических симптомов и нарушений от простой изжоги без эзофагита до эрозивного эзофагита с тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода и кишечная метаплазия.Диагностика основывается в основном на амбулаторном исследовании pH пищевода и эндоскопии. О том, как лучше всего лечить это тяжелое заболевание, ведутся давние дебаты. Методы и результаты . Медикаментозное лечение с помощью ИПП имеет превосходную эффективность в обращении симптомов ГЭРБ, но их следует принимать пожизненно, и долгосрочные побочные эффекты действительно существуют. Тем не менее, пациенты, которые стремятся к окончательному излечению и имеют серьезные осложнения или не переносят длительное лечение ИПП, являются кандидатами на хирургическое лечение.Лапароскопическая антирефлюксная хирургия обеспечивает значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у большинства пациентов. Заключение . Хирургическое лечение следует назначать в основном молодым пациентам, стремящимся к постоянным результатам. Однако выбор схемы лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента. Пациент, врач и хирург должны выбрать лучший вариант лечения для каждого конкретного случая.

1. Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), признанная клинической сущностью только в середине 1930-х годов, в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в западных странах, при этом 10–20 человек испытывают симптомы еженедельно [ 1–4]. Его распространенность также увеличивается на Дальнем Востоке (Япония) и других регионах Азии [5, 6]. Это может быть связано с повышенным потреблением жиров в рационе и увеличением доли людей с ожирением [7, 8].

Заболевание характеризуется широким спектром клинических симптомов и нарушений [9].Согласно Монреальскому определению и классификации заболевания [10], ГЭРБ - это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения. Заболевание включает пищеводный и экстраэзофагеальный синдромы. Синдромы пищевода включают симптоматические синдромы, то есть типичный рефлюксный синдром и рефлюксный синдром боли в груди и синдромы с повреждением пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит , рефлюкс-стриктура , пищевод Барретта ( BE) и аденокарцинома пищевода .Внеэзофагеальные синдромы - это респираторные заболевания, такие как хронический кашель, астма, ларингит, средний отит, в основном вызванные рефлюксом желудочного сока в дыхательные пути [11].

ГЭРБ - хроническое заболевание, характеризующееся в основном изжогой и кислотной регургитацией во время повседневной деятельности. Кроме того, примерно у 45 пациентов с симптомами ГЭРБ наблюдаются ночные симптомы (НТГ), а у пациентов с НТГ значительно выше вероятность умеренного или тяжелого ГЭРБ [12].Целью терапии пациентов с ГЭРБ является достижение симптоматического облегчения, предотвращение рецидивов и выздоровление пациентов с тяжелым эзофагитом или осложненным заболеванием. Этих целей теперь можно достичь с помощью лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые в настоящее время являются основой лечения ГЭРБ. С другой стороны, антирефлюксная хирургия, открытая или лапароскопическая, эффективно использовалась для долгосрочного контроля над заболеванием [13].

В этом обзоре мы попытаемся сравнить преимущества и недостатки как медикаментозного, так и хирургического лечения и представить основные показания для обоих вариантов лечения ГЭРБ.

2. Естественная история

Естественная история ГЭРБ еще недостаточно изучена [14]. Изучение естествознания при ГЭРБ обычно ретроспективно и часто сопровождается множеством недостатков. Для естественной истории ГЭРБ были предложены две разные концепции. Традиционная концепция рассматривает болезнь как спектр, подчеркивая потенциальное прогрессирование пациентов по всему спектру с течением времени [15, 16]. В легкой части спектра находятся пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а в тяжелой - пациенты с осложненным ГЭРБ (эрозивный эзофагит, стриктура, пищевод Барретта) [17].Эта концептуальная основа сфокусирована на повреждении слизистой оболочки пищевода как наиболее значимом клиническом исходе при ГЭРБ. Недавнее крупное проспективное когортное исследование подтверждает эту концепцию, показывая, что истинное прогрессирование от легкого до тяжелого заболевания и даже до БЭ произошло в течение 2 лет наблюдения [17].

Напротив, новая концепция указывает на то, что ГЭРБ - это категориальное заболевание с тремя различными формами: NERD , эрозивный эзофагит и пищевод Барретта . Эти три фенотипа представляют разные расстройства, и перемещение между ними ограничено, предполагая, что однажды определенные фенотипы остаются верными своей форме [5, 18, 19].После прекращения лечения симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться; тем не менее, пациенты в одной из трех отдельных сущностей рецидивируют в той же самой сущности, а не в какой-либо из двух других. Эта концептуальная основа смещает наше внимание с повреждения слизистой оболочки на механизмы, приводящие к возникновению симптомов. В крупном исследовании со средней продолжительностью мониторинга 7,6 лет было обнаружено, что ГЭРБ обычно не прогрессирует с течением времени [20]. Согласно этому отчету, ГЭРБ является хроническим, но не прогрессирующим заболеванием; Симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться, но эндоскопические данные у большинства пациентов не прогрессируют.После прекращения лечения пациенты, относящиеся к одному из 3-х динстиктов, рецидивируют с тем же заболеванием, а не с каким-либо из двух других. Однако другие исследования подтверждают, что прогрессирование НЭРБ в эрозивный эзофагит возможно только у 10 пациентов с ГЭРБ. Остальные пациенты остаются в рамках своих соответствующих фенотипических представлений [21].

Пациенты с тяжелым эзофагитом подвержены особенно высокому риску развития стриктуры. У одного пациента в год развивается стриктура, которая обычно является прямым результатом прерванной кислотосупрессивной терапии [20].Длительные симптомы рефлюкса являются основным фактором риска развития БЭ. У этих пациентов длительное кислотное и, возможно, щелочное повреждение приводит к значительному изменению слизистой оболочки пищевода от плоского эпителия до столбчатой ​​формы. Более того, нарушения перистальтики пищевода и нарушение моторики желудка являются другими факторами, которые могут играть важную роль в патогенезе БЭ. Часто неспособность разрешить симптомы с помощью кислотоснижающих препаратов может быть связана с наличием дуоденального содержимого в рефлюксате, вызывающим неаблятированное повреждение пищевода и связанные с ним нарушения моторики [22].Пациенты с БЭ имеют повышенный риск аденокарциномы пищевода; Фактически заболеваемость аденокарциномой у этих пациентов в 40 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, почти у 10 пациентов с БЭ на момент первичной эндоскопии была сопутствующая аденокарцинома [23].

3. Патофизиология

В нижней части пищевода находится зона повышенного давления, нижний сфинктер пищевода (LES), который играет главную роль в предотвращении рефлюкса желудочного химуса в пищевод.Факторами, способствующими этому, являются собственная мускулатура дистального отдела пищевода, перевязочные волокна кардии, ножки диафрагмы и внутрибрюшное давление [24, 25].

LES расслабляется в ответ на перистальтику пищевода, обеспечивая прохождение болюса в желудок. Преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR) - это висцеральные рефлексы, возникающие в основном в ответ на растяжение желудка, и их частота зависит от еды и курения. С терапевтической точки зрения ГЭРБ - это нарушение моторики и воздействия кислоты пищевода.Механизмы моторики включают временную релаксацию нижнего сфинктера пищевода (TLESR), аномалии давления в нижнем пищеводе (включая наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), нарушение перистальтики пищевода и задержку опорожнения желудка. Среди этих нарушений моторики TLESR считаются ведущими. У пациентов с ГЭРБ на TLESR приходится 50–75 эпизодов рефлюкса, особенно у пациентов с постпрандиальным или вертикальным рефлюксом [26–29]. Напротив, у пациентов с рефлюксом в основном лежа на спине LES становится некомпетентным, и роль TLESR уменьшается [28].

Согласно классической точке зрения ГЭРБ, кислотный рефлюкс (надир pH 4) считается наиболее важным компонентом патогенеза этого заболевания, основанного на индукции изжоги во время перфузии пищевода кислыми растворами [30]. Однако текущие данные об использовании многоканального импеданса с датчиком pH предполагают, что слабокислые явления (надир pH от 4 до 7) в пищеводе связаны с классическими симптомами ГЭРБ, особенно у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [31, 32].Кроме того, исследования с использованием мониторинга билирубина вместе с мониторингом pH показали синергизм между кислотным и желчным рефлюксом в определении повреждения слизистой оболочки пищевода [33, 34].

ГЭРБ часто ассоциируется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, особенно с скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа I типа). При этом типе грыжи кардия желудка может перемещаться вперед и назад между задним средостением и брюшной полостью. Следовательно, гастроэзофагеальный переход является некомпетентным, и большие объемы желудочного содержимого беспрепятственно проходят в пищеводный мешок; кроме того, чем больше размер грыжи, тем выше риск патологического рефлюкса [35, 36].

Инфекция Helicobacter pylori ( H. pylori ) также участвует в патогенезе ГЭРБ. Инфекция H. pylori может быть связана либо с повышенной секрецией кислоты [37], либо с ахлоридрией с последующим атрофическим гастритом [38], в зависимости от вида бактерии и вызванной воспалительной реакции [8]. Наблюдения показывают, что пациентов с отрицательным результатом на H. pylori и пациентов имеют более тяжелый эзофагит, чем H . pylori , предполагают, что этот организм может играть защитную роль при ГЭРБ [39].Действительно, инфицирование этими бактериями может вызывать атрофию и снижение продукции желудочного сока, что снижает риск развития ГЭРБ. Напротив, ликвидация инфекции H. pylori может привести к возвращению к нормальному образованию кислоты и обострению ГЭРБ [40]. Однако более поздние клинические исследования не смогли найти достаточных доказательств возможной роли инфекции H. pylori в развитии ГЭРБ и эрозивного эзофагита [41]. Однако в клинической практике, поскольку хронический H.pylori связана с повышенным риском пептической язвы и рака желудка, текущие рекомендации рекомендуют эрадикацию H. pylori независимо от потенциального воздействия на ГЭРБ [42].

4. Диагностическая методология

Хотя для диагностики ГЭРБ доступно множество инструментов, таких как эндоскопия, манометрия, амбулаторный мониторинг pH и эзофагограмма, ни один из них не считается золотым стандартом. Здесь будет проанализирована полезность и клиническое применение каждого теста.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта - один из основных используемых тестов, и его основное применение у пациентов с ГЭРБ - оценка неудач лечения и управление рисками. Эндоскопия может выявить повреждение слизистой оболочки пищевода из-за ГЭРБ (эрозивный эзофагит, изъязвление, стриктура, пищевод Барретта). Эндоскопистов направляют на определение разрыва слизистой оболочки пищевода с эзофагитом в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагита в 1996 году [43]. Типичный эзофагит важен для диагностики ГЭРБ [43].Идентификация эзофагита высокоспецифична (90–95) для ГЭРБ, но эндоскопия имеет совершенно низкую чувствительность, главным образом потому, что у большинства пациентов с симптоматической ГЭРБ не будет доказательств повреждения слизистой оболочки [44]. В клинической практике эндоскопия используется в качестве скринингового теста на ПБ пищевода или карциному пищевода у пациентов с хронической ГЭРБ [45, 46]. Таким образом, всем пациентам в возрасте 50 лет с 5–10-летней изжогой следует проводить эндоскопический скрининг на БЭ и дисплазию. Эндоскопия также может играть важную роль в концепции «тревожных симптомов», хотя недавний метаанализ показал, что они плохо работают в качестве диагностических тестов.Предлагаемые тревожные симптомы включают рвоту, потерю веса, дисфагию, анемию, признаки желудочно-кишечной кровопотери, боль в груди или образование в эпигастрии [47]. Среди них дисфагия и особенно неприятная дисфагия требует эндоскопического обследования, поскольку может указывать на стриктуру или злокачественное новообразование. Более того, у пациентов с ГЭРБ с дисфагией без очевидного препятствующего поражения потенциальная ценность эндоскопии с биопсией пищевода возрастает, поскольку эозинофильный эзофагит признается смешанной клинической картиной [48].Нет данных, подтверждающих полезность рутинной биопсии пищевода у пациентов с симптомами рефлюкса без дисфагии [49].

У пациентов со стойкими симптомами рефлюкса, несмотря на терапию ИПП и нормальные результаты эндоскопии, рекомендуется дальнейшее обследование для установления диагноза ГЭРБ или выявления альтернативных диагнозов, таких как двигательные аномалии пищевода (в основном ахалазия), функциональная изжога или эозинофильная эзофагит. Таким образом, манометрия должна быть вторым диагностическим тестом для оценки перистальтической функции и диагностики ахалазии.Этот тест помогает проанализировать функцию перистальтической активности тела пищевода и LES перед антирефлюксной операцией. Нормальное давление при LES находится в диапазоне от 12 до 30 мм рт. Механически дефектный сфинктер определяется как имеющий одну из следующих характеристик: среднее давление покоя менее 6 мм рт. 1 см [50]. Однако согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации [51] манометрия не показана для подтверждения подозреваемого диагноза ГЭРБ.Он в основном используется для установления диагноза дисфагии в случаях, когда невозможно обнаружить механическую обструкцию (например, стриктуру). Он также показан для предоперационной оценки кандидатов на антирефлюксную операцию, чтобы исключить ахалазию или неэффективную перистальтику (30 мм рт. Ст.) [52]. В сочетании с импедансом манометрия помогает выявить пациентов со значительным дефектом моторики, например, ахалазией или аперистальтикой, связанной с заболеванием коллагена, например склеродермией [53].Недавние исследования показали, что манометрия с высоким разрешением имеет лучшую чувствительность при распознавании атипичного паттерна двигательных нарушений пищевода [54]. Кроме того, манометрия служит для локализации LES для последующего мониторинга pH для документирования аномального воздействия кислоты на пищевод.

Лучший метод диагностики кислотного рефлюкса - это 24-часовой тест pH [2]. Эпизоды кислотного рефлюкса определяются как падение pH 4. Общий балл, известный как баллов DeMeester , рассчитывается по специальной формуле; это значение не должно превышать 14.7 у нормальных предметов. Катетер и беспроводной мониторинг pH позволяют количественно определить кислотное воздействие на пищевод и оценить временную взаимосвязь между симптомами и явлениями кислотного рефлюкса [55]. Вопрос о том, следует ли проводить обследование при включении или выключении ИПП, все еще обсуждается. Пациентам с низким индексом предрасположенности к рефлюксной болезни часто рекомендуется пройти тестирование, чтобы исключить ГЭРБ. Таким образом, у пациента, не принимающего ИПП с нормальным уровнем pH, рассматриваемые симптомы не могут быть связаны с рефлюксом.Исследование на фоне терапии обычно проводят, когда пациенты принимают ИПП два раза в день, чтобы проверить гипотезу остаточного кислотного рефлюкса [55, 56]. Пороговое время воздействия кислоты для исследования аномального pH, проводимого при терапии ИПП, предлагается снизить до уровня 1,6 [57]. Поскольку диагностическая ценность исследования ИПП ограничена [58, 59], включение показателей симптомов (индекс симптомов, вероятность ассоциации симптомов) добавляет важный аспект к интерпретации мониторинга pH. В то время как время pH 4 указывает на присутствие ненормальной кислоты, индексы симптомов помогают идентифицировать причинную связь конкретного симптома с эпизодами кислотного рефлюкса, независимо от того, является ли общее воздействие кислоты пищевода нормальным или ненормальным.Исследование с положительным pH для ИПП предполагает, что стойкая изжога у пациентов может быть связана с продолжающимся кислотным рефлюксом (наличие аномального pH указывает на недостаточное ингибирование кислоты, тогда как положительные показатели симптомов при нормальном pH предполагают, что изжога вызывается нормальным уровнем воздействия кислоты) [32 , 56, 59, 60]. Отрицательный pH-тест на ИПП убедительно свидетельствует о том, что симптомы пациентов не связаны с продолжающимся кислотным рефлюксом. Однако отрицательный pH-тест на ИПП не исключает возможности основного рефлюкса, который может быть кофактором симптомов пациента и адекватно подавляется ИПП.Поскольку плохая переносимость pH-зондов может привести к значительному снижению активности, провоцирующей рефлюкс [61], было предложено использовать беспроводную pH-капсулу, которая позволяет проводить комбинированное тестирование как с включенными, так и с включенными ИПП, для повышения чувствительности теста pH [61]. 55, 62].

У пациентов с ГЭРБ, у которых дважды в день неэффективность ИПП, очень многообещающим методом является мониторинг импеданса пищевода и pH . Многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса с помощью датчика pH (MII-pH) может обнаруживать все типы рефлюкса (кислый, слабокислый и слабощелочной).Этот тест измеряет сопротивление электропроводности содержимого пищевода, таким образом обнаруживая любое изменение pH пищевода из-за наличия рефлюкса жидкости или газа [63, 64]. Более того, с включением нескольких каналов, он может определять направление движения болюса, что позволяет идентифицировать глотание (антероградный) и рефлюкс (ретроградный) [63]. Следовательно, он превосходит мониторинг pH в обнаружении симптомов рефлюкса, связанных со слабокислым или некислотным рефлюксом у пациентов, получающих терапию ИПП [60, 65].Тест также может предоставить информацию о высоте столба рефлюкса внутри пищевода и связи между симптомами и эпизодами рефлюкса (с использованием индекса симптома или вероятности ассоциации симптомов) [63]. Тем не менее, использование импедансного катетера с датчиком pH желудочного сока можно использовать для оценки того, в достаточной ли степени подавляется секреция кислоты желудочного сока лекарством. Таким образом, наиболее важным клиническим показанием для мониторинга MII-pH является оценка пациентов со стойкими симптомами, несмотря на терапию ИПП [66, 67].Действительно, Mainie et al. [65] и Zerbib et al. [32] показали, что почти у 50 пациентов, получавших ИПП два раза в день, симптомы со стороны пищевода во время 24-часового комбинированного мониторинга MII-pH были связаны со стойким рефлюксом. Хотя импеданс-pH-мониторинг является наиболее чувствительным методом для выявления всех форм гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо рассмотреть полезность этого теста в клинической практике. Таким образом, до сих пор неясно, следует ли проводить импеданс-pH-мониторинг с ИПП или без них [68].Более того, анализ мониторинга импеданса-pH основан на ассоциациях симптомов, которые имеют ограничения, такие как резкие точки отсечения, множественные типы (индекс симптома, вероятность ассоциации симптомов) и неопределенные временные окна для анализа [69] . Кроме того, следует выполнять ручную коррекцию событий рефлюкса, которая требует много времени, поскольку доступное программное обеспечение имеет тенденцию переоценивать количество эпизодов рефлюкса [70].

Химический состав рефлюксата можно оценить с помощью прибора Bilitec , который оценивает рефлюкс желчи с билирубином в качестве суррогатного маркера.Обнаружение билирубина в рефлюксе указывает на дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Недавнее исследование показало, что значительное количество стойких симптомов возникает в связи с рефлюксом желчи по данным Bilitec [71]. Однако ограниченная доступность Bilitec и диетические ограничения, которым пациенты должны следовать во время теста, делают его будущее весьма туманным.

Эзофагограмма с барием должна рассматриваться в первую очередь у пациентов с ГЭРБ с дисфагией [52].Наружную анатомию пищевода и проксимального отдела желудка можно визуализировать с помощью эзофагограммы . Это также может показать тип и размер связанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этот диагностический инструмент достаточно точен в случаях тяжелого (98,7) или умеренного (86) эзофагита, но имеет очень низкую точность при легком эзофагите (24,6) [72–74]. Более того, рефлюкс бария во время рентгенологического исследования положительный только у 25–75 пациентов с симптомами и ложноположительный почти у 20 здоровых пациентов [75].

Вышеупомянутые диагностические тесты в основном инвазивные, дорогостоящие и обычно недоступны для практикующих врачей. Тест на ингибитор протонной помпы (ИПП) - это альтернативный неинвазивный тест для диагностики ГЭРБ, доступный каждому лечащему врачу. Этот тест включает короткий курс приема высоких доз ИПП (обычно омепразола) и используется в качестве диагностической стратегии первой линии [52]. Идея теста основана на гипотезе о том, что если пациент сообщает о симптомах, соответствующих ГЭРБ, и отвечает на терапию ИПП, то у него должна быть ГЭРБ.Стратегия тестирования ИПП не столь надежна у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, как у пациентов с эзофагитом. Действительно, недавний клинический обзор подтверждает, что клиническая потребность в тесте ИПП возрастает по мере уменьшения истинной распространенности ГЭРБ в пищеводе (эрозивная, неэрозивная рефлюксная болезнь, некардиальная боль в груди) и экстраэзофагеальных синдромах. Недавно комитет Рима III предположил, что отсутствие ответа на полный курс ИПП является обязательным для диагностики функциональной изжоги [76].Они также признали, что пациенты с нормальным тестом ИПП и эндоскопией, но отвечающие на лечение ИПП, должны рассматриваться как пациенты с ГЭРБ.

Ограничением теста является то, что в случае отрицательного ответа диагностическая ценность эндоскопии ограничена, так как предполагаемое наличие повреждения слизистой оболочки, которое является высокоспецифичным для ГЭРБ, скорее всего, будет излечено [49]. Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не определило, может ли положительный ответ на тест ИПП предсказать долгосрочную реакцию на лечение [52].

5. Подходы к лечению

Модификации образа жизни и диеты вместе с антацидами долгое время были первой линией лечения. Уменьшение потребления жира, потеря веса, отказ от курения, приподнятие изголовья кровати и отказ от лежания в течение 3 часов после еды, по-видимому, уменьшают кислотное воздействие на нижнюю часть пищевода [77]. Кроме того, кажется, помогает отказ от некоторых продуктов, таких как кофе [78], шоколад, алкоголь, мята, лук и чеснок, которые, как известно, снижают давление LES [72].Хотя не существует рандомизированных испытаний для проверки эффективности этих мер, экспертное мнение считает, что разумно информировать пациента о факторах, которые могут вызвать рефлюкс.

Антациды, альгиновая кислота и безрецептурные кислотные супрессивные средства полезны для облегчения симптомов более легких форм ГЭРБ [72, 73, 79]. В нескольких прошлых исследованиях было показано, что эффективное облегчение симптомов достигается у большинства пациентов, принимающих безрецептурные препараты [80, 81].

5.1. Кислотное подавление для GERD

Антагонисты рецептора гистамина 2 (h3RA) были терапией выбора для подавления кислоты с середины 1970-х годов до введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) в конце 1980-х [82]. В настоящее время без рецепта можно приобрести несколько типов h3RA-циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина. Эти препараты в обычных дозах могут снизить кислотность желудочного сока, особенно после еды. h3RA обладают гораздо большей продолжительностью действия, чем антациды [73].Однако несколько недостатков ограничивают использование h3RA для лечения ГЭРБ. Они неэффективны при лечении тяжелого эзофагита; Кроме того, поддерживающая терапия стандартными дозами h3RA не может предотвратить рецидивы [83]. Сегодня они используются для лечения легких форм заболевания и терапии по требованию, особенно при ночных симптомах [84].

Класс ИПП - наиболее эффективный тип кислотосупрессивной терапии. PPI представляют собой замещенные бензимидазолы, которые необратимо связывают H + K + -АТФазу, заключительную стадию секреции кислоты желудочного сока [85].Члены этой группы включают омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Стандартные дозы каждого типа лекарственного средства могут оказывать аналогичное ингибирующее действие на кислоту. Омепразол является препаратом с самым длинным документированным отчетом о безопасности, тогда как новейшие препараты, рабепразол и пантопразол, могут меньше, чем два других, взаимодействовать с метаболизмом цитохома P450 [86]. Несколько исследований показали превосходство ИПП над h3RA в лечении рефлюкс-эзофагита. Клинкенберг-Кнол и др.[87] документально подтвердили эффективный долгосрочный контроль ГЭРБ с помощью ИПП, показывая, что длительная терапия омепразолом в обычных дозах (от 20 до 60 мг / сут) способствует заживлению эзофагита на срок до 11 лет. ИПП в стандартных дозах контролируют симптомы более чем в 80 случаях и излечивают эзофагит почти в 90 случаях в течение 4–8 недель [88]. Недавний метанализ пациентов с эзофагитом показал, что ИПП демонстрируют лучший лечебный эффект и более быстрое облегчение симптомов, чем антагонисты гистаминовых рецепторов (h3RA), которые, в свою очередь, лучше, чем плацебо [89].Успешность заживления эзофагита составила 83 после 8 недель терапии. Более того, ИПП эффективны для поддержания заживления эзофагита и контроля симптомов у пациентов, ответивших на курс лечения в течение 6–12 месяцев [49, 90]. Вопрос о том, превосходит ли один PPI другой, является предметом разногласий. Хотя данные свидетельствуют о различиях между различными ИПП в отношении скорости заживления [91], абсолютные различия в эффективности очень скромны и более выражены у пациентов с тяжелым эзофагитом [89].Однако индивидуальная вариабельность реакции пациента на ИПП широко варьирует, и пациентам, не отвечающим на один ИПП, обычно рекомендуется переход на другой [92].

Применение ИПП не столь надежно для устранения симптомов ГЭРБ у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии. Только у 61 пациента изжога исчезла с помощью ИПП, что по-прежнему лучше, чем у 40 пациентов с введением h3RA [93, 94]. Таким образом, ответ пациентов с НЭРБ на стандартную дозу ИПП примерно на 20–30 ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.

Неадекватная симптоматическая реакция на терапию ИПП один раз в день затрагивает до 40 пациентов с ГЭРБ и является наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гастроэнтерологи [59]. Большинство этих пациентов происходят из группы с НЭРБ и функциональной изжогой. При неэффективности ИПП эксперты рекомендуют увеличить дозировку ИПП до двух раз в день для улучшения облегчения симптомов [49]. Тем не менее, определение потенциальных механизмов отсутствия ответа на ИПП должно быть рассмотрено перед вышеупомянутой терапевтической стратегией.Предполагаемые механизмы неэффективности лечения ИПП включают комплаентность, неправильное время дозирования, слабокислый рефлюкс, DGER, задержку опорожнения желудка, гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит, ночной рефлюкс, остаточный кислотный рефлюкс, сниженный биодоступность ИПП, и психологические сопутствующие заболевания [56, 95]. Перед назначением какого-либо оценочного теста у всех пациентов следует оценить соблюдение режима лечения и время дозирования. Оптимальное время для приема ИПП - за 30 минут до еды. Среди других механизмов наибольшее внимание уделяется слабокислотному рефлюксу или DGER.При наличии слабокислого рефлюкса или DGER гиперчувствительность пищевода к явлениям рефлюкса низкой интенсивности предполагается в качестве основного механизма генерации симптомов [96, 97]. Таким образом, очевидно, что успех лечения зависит от выявления предполагаемого механизма неэффективности ИПП. В случае остаточного кислотного рефлюкса увеличение дозы ИПП до двух раз в день, переход на другой ИПП или добавление h3RA, в основном, при внебольничном рефлюксе могут стать успешным вариантом терапии [98].

5.1.1. Новые агенты

Недавно появились новые агенты для лечения пациентов, не отвечающих на лечение ИПП. Чтобы решить эту клиническую проблему, исследовательские усилия были сосредоточены на «подавлении рефлюкса», то есть на подавлении преходящей релаксации нижних отделов пищевода (TLESR), преобладающего механизма ГЭРБ. Таким образом, рецептор -аминомасляной кислоты (ГАМК) типа B () стал одной из наиболее многообещающих мишеней для лекарств, с помощью которых можно модулировать TLESR [99]. Таким образом, у пациентов с положительным результатом теста на импеданс пищевода на наличие слабокислого рефлюкса следует рассмотреть возможность лечения баклофеном, агонистом ГАМК, который снижает частоту TLESR.Из-за обширного профиля побочных эффектов препарата обычно предлагается низкая начальная доза с постепенным увеличением дозы. Другой вариант лечения этих пациентов, особенно если основным резистентным симптомом является регургитация, - это антирефлюксная хирургия. Недавнее исследование подтвердило, что пациенты, резистентные к ИПП и имевшие положительный SI или SAP на импеданс пищевода, успешно перенесли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену [100]. У пациентов с отрицательным мониторингом импеданса пищевода могут быть полезны модуляторы висцеральной боли [56, 98].Эти агенты (трициклические антидепрессанты, тразодон и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), используемые в дозах, не влияющих на настроение, обладают висцеральным обезболивающим действием, действуя на уровне центральной нервной системы и / или сенсорных афферентов. Промотирующие агенты (прокинетики) использовались в сочетании с ИПП для лечения ГЭРБ [101]. Однако оказалось, что очень немногие из этих агентов полезны. Цизаприд, селективный агонист рецептора 5-HT4, использовался в прошлом для симптоматического лечения ночного рефлюкса, поскольку он может значительно снизить TLESR во время сна.Однако от него отказались из-за его документально подтвержденной связи с фатальными аритмиями [102]. Тегасерод, новый селективный частичный агонист 5-HT4, используется для лечения синдрома раздраженного кишечника и исследуется для лечения ГЭРБ. В недавнем исследовании этот препарат уменьшал количество эпизодов кислотного рефлюкса пищевода после еды, хотя без видимого эффекта на давление нижнего сфинктера пищевода [103].

5.1.2. Поддерживающая терапия

ГЭРБ - хроническое заболевание, которое часто требует длительной поддерживающей терапии.Независимо от эндоскопического статуса на момент постановки диагноза, у большинства пациентов с ГЭРБ рецидив наступает в течение шести месяцев после прекращения краткосрочной кислотосупрессивной терапии. Наиболее убедительные данные по поддерживающей терапии относятся к эрозивному эзофагиту. Недавний метаанализ показал, что у 75 пациентов с эрозивным эзофагитом, получающих острую терапию ИПП, рецидив наступил через 6–12 месяцев без поддерживающей терапии [104]. В этом обзоре представлены доказательства того, что ИПП являются наиболее эффективной терапией (по сравнению с h3RA и по сравнению с плацебо) для поддержания ремиссии у пациентов с эзофагитом - как с точки зрения эндоскопического воспаления, так и с точки зрения облегчения симптомов.Хотя h3RA уступают ИПП, они могут играть определенную роль у пациентов с непереносимостью ИПП.

У пациентов с НЭРБ есть разные терапевтические возможности: ежедневные (непрерывные), прерывистые фиксированные курсы или терапия по требованию. Роль ежедневной поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ менее ясна. Вышеупомянутый обзор показал, что ИПП превосходят плацебо и H 2 -РА в отношении контроля симптомов [104]. Поскольку потребность в поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ обусловлена ​​влиянием остаточных симптомов на качество их жизни, терапия по требованию (лечение только при появлении симптомов) может быть разумным подходом.Действительно, доля пациентов с ГЭРБ, которым не требуется ежедневная доза подавления кислоты для поддержания контроля над симптомами, оценивается в 20-40 [105]. Систематический обзор показал, что терапия по требованию доступными в настоящее время ИПП оказывается эффективной при долгосрочном ведении пациентов с НЭРБ или легкими и неисследованными формами ГЭРБ, но не у пациентов с эрозивным эзофагитом [106]. Хотя ИПП в целом более эффективны, антациды или альгинат-антациды также играли важную роль в качестве адъювантной терапии по требованию [107].Это произошло потому, что оба препарата обладают способностью обеспечивать быстрое и адекватное облегчение симптомов ГЭРБ; они наиболее эффективны, когда изжога уже присутствует, тогда как ИПП более эффективны в предотвращении изжоги [49, 107].

Основной проблемой при длительной терапии ИПП являются потенциальные побочные эффекты, которые могут поразить пациентов, которые хронически лечились этими препаратами. Сначала существовал потенциальный риск развития карциноидных опухолей, вызванных атрофическим гастритом и / или гипергастринемией, из-за гипохлоргидрии.Тем не менее, эти риски незначительны, если даже продемонстрированы в условиях клинической практики [108]. В настоящее время выявлены новые проблемы; наиболее убедительные данные связывают использование ИПП с повышенным риском колита Clostridium difficile и бактериального гастроэнтерита [108, 109]. Что касается перелома бедра, существует повышенный риск, который кажется относительно низким, но заслуживающим внимания [110]. Предполагаемый механизм перелома - снижение абсорбции кальция из-за ингибирования кислоты [111].Считается хорошей медицинской практикой скрининг и лечение пожилых людей на остеопороз независимо от применения ИПП [49]. Обобщая имеющиеся данные о соотношении риск / польза для ИПП, следует отметить, что ИПП следует использовать по соответствующим показаниям и не следует использовать в более высоких дозах или в течение более длительного периода, необходимого для достижения желаемого результата.

5.2. Хирургия при ГЭРБ
5.2.1. Открытая антирефлюксная хирургия

Антирефлюксная хирургия получила развитие только после того, как в 1950-х годах было документально подтверждено, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы связана с ГЭРБ [112].Вначале, когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считалась основным фактором в возникновении ГЭРБ, проводилась антирефлюксная хирургия, чтобы уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и удержать LES в брюшной полости [113]. Позже, когда низкое давление LES стало считаться основным фактором несостоятельности желудочно-пищеводного перехода, для повышения давления LES были выполнены антирефлюксные процедуры [114]. Фундопликация была впервые введена Ниссеном в 1956 году после случайного наблюдения, что пластырь дна, используемый для укрепления линии пищеводного шва, также может корректировать гастроэзофагеальный рефлюкс.В последующие годы для лечения ГЭРБ применялась процедура Belsey and Toupet [115] (частичное обертывание, 180–200 °). Несмотря на эту относительно короткую историю, методы антирефлюксной хирургии постепенно совершенствовались с течением времени, что привело к постепенному улучшению клинического результата [114, 116].

На сегодняшний день, учитывая, что преходящая релаксация НПС (TLESR) является основным механизмом, ответственным за ГЭРБ, целью операции является удлинение внутрибрюшной части НПС, уменьшение объема дна желудка и предотвращение смещения НПС. при вздутии желудка после еды [117].

После четырех десятилетий лечения открытыми антирефлюксными процедурами были хорошо описаны отдаленные клинические результаты после открытой операции. DeMeester et al. [13], а также другие авторы [118, 119] сообщили о длительном контроле рефлюкса после фундопликации по Ниссену.

После полного обертывания фундального отдела может возникнуть несколько неблагоприятных последствий; к ним относятся стойкая дисфагия, неспособность отрыгивать и рвоту, переполнение в эпигастрии, вздутие живота и боль после еды, временный дискомфорт при глотании и иногда интенсивное газообразование [120].Многие из этих постфундопликационных побочных эффектов были включены в термин «синдром газового вздутия ». Действительно, было продемонстрировано, что после этих процедур наблюдается повышение тонуса LOS, более заметное после тотальной фундопликации [121]. Повышение давления сфинктера происходит, когда нижняя часть пищевода помещается во внутрибрюшное положение, где она находится в среде с положительным давлением [122]. Возможное объяснение может заключаться в том, что полная фундопликация может чрезмерно исправить механический дефицит в гастроэзофагеальном соединении, создавая сверхкомпетентную кардиальную систему [123].

С другой стороны, несколько исследований показали, что эти операции уменьшают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и восстанавливают физиологию желудочно-пищеводного перехода до нормального состояния. Фундопликация по Ниссену снижает постпрандиальный рефлюкс, влияя на частоту TLOSR. Более того, эти операции делают неполной релаксацию LES, вызванную глотанием, за счет механического сжатия сегмента LES [120, 123]. Фундопликация Тупе охватывает только половину окружности пищевода, поэтому базальный тонус LES сфинктера значительно ниже, чем при процедуре Ниссена [121].Эта процедура нормализует тонус LES без нарушения способности LES расслабляться при правильной стимуляции [124]. Более того, кажется, что она поддерживает такой же высокий уровень контроля рефлюкса, как и процедура Ниссена. Было показано, что пациенты после процедуры Тупе имеют меньше неприятных газов и сохраняют способность отрыгивать, не подвергая опасности важные механизмы предотвращения рефлюкса [120, 125].

В прошлом было поддержано, что пациенты с плохой моторикой пищевода (амплитуда сокращения дистального отдела пищевода 30 мм рт. Ст.) Должны лечиться частичной фундопликацией, а не полной, чтобы избежать побочного эффекта последней.Однако эта идея не нашла подтверждения в результатах рандомизированного клинического исследования [126]. Процедура Тупе имеет клинические преимущества, но есть также некоторые технические модификации процедуры Ниссена, которые помогают минимизировать эти побочные эффекты [127, 128]. Предпочтительной и наиболее эффективной модификацией фундопликации по Ниссену является короткая «гибкая» фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 90 при минимальной заболеваемости и смертности.

Пациенты с пищеводом Барретта обычно страдают тяжелой формой ГЭРБ, и антирефлюксные операции предлагают потенциальные преимущества за счет восстановления давления НПС и устранения желудочного или щелочного рефлюкса в пищевод [129].Влияние антирефлюксной хирургии на естественное течение пищевода Барретта является предметом споров. Несколько исследований документально подтверждают эффективность хирургической терапии в профилактике кишечной метаплазии у пациентов с ГЭРБ [129, 130]. Другие не зафиксировали регресса кишечной метаплазии после антирефлюксных процедур [131, 132]. Несмотря на то, что полная регрессия происходит редко, обычно наблюдается регресс длины эпителия Барретта [130, 133]. Более того, прогрессирование заболевания после антирефлюксной операции до тяжелой дисплазии или аденокарциномы происходит реже по сравнению с медикаментозной терапией [129].Это объясняется тем, что фундопликация создает новый антирефлюксный клапан, который предотвращает как кислотный, так и желчный рефлюкс, что является предпосылкой для развития пищевода Барретта [134].

5.2.2. Лапароскопическая хирургия

За последние пятнадцать лет появление лапароскопической хирургии изменило способ выполнения антирефлюксной хирургии, со связанными с ней преимуществами минимально инвазивной хирургии, сделав обертывание пищевода более приемлемым. Несмотря на то, что открытая операция по поводу ГЭРБ была зарезервирована для пациентов с тяжелой симптоматикой или осложнениями, внедрение лапароскопии в лечение заболевания привело к тенденции оперировать на более ранней стадии [135].О первой серии лапароскопической фундопликации впервые сообщили в 1991 г. Geagea из Канады [136] и Dallemagne из Бельгии [137]. С тех пор эта операция распространилась по всему миру и была введена в повседневную клиническую практику как предпочтительное хирургическое лечение ГЭРБ. Преимущества этого метода - уменьшение боли, меньшее количество хирургических травм, более короткое пребывание в больнице и лучший косметический результат. Несколько исследований сообщили об отличных краткосрочных результатах этой процедуры [114, 116, 138].Однако в других сообщениях подчеркивается высокая частота ранних послеоперационных осложнений, таких как параэзофагеальная миграция повязки или желудка [139, 140]. По мере накопления опыта, смертность после лапароскопической фундопликации по Ниссену была очень ограниченной, не превышающей 0,1. Однако пациенты должны привыкнуть к нескольким побочным эффектам, таким как невозможность рвоты или отрыжки и / или механическое препятствие проглоченному болюсу из-за конструкции обертки [141]. Более того, дисфагия достаточной степени тяжести, требующая расширения пищевода, имеет место примерно у 6 пациентов после антирефлюксной хирургии [142, 143].Недавнее рандомизированное клиническое исследование показало, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену связана с большим количеством жалоб на обструкцию в раннем послеоперационном периоде, чем при открытом доступе [142]. Однако это не было подтверждено другими авторами [144]. Среди лапароскопических хирургов существует консенсус в отношении того, что лоскут Ниссена должен быть коротким и гибким, чтобы избежать ранней дисфагии [141]. Что касается отдаленных клинических исходов, лапароскопический подход предлагает хорошие или отличные результаты после периода наблюдения более 5 лет; тем не менее, все еще существует возможность технического сбоя, а частота повторных операций варьируется от 4 до 13 [145].Dallemagne et al. [146] сообщили, что у 90 из группы пациентов симптомы контролировались через 10 лет после операции, и что менее чем 10 пациентам пришлось возобновить прием лекарств. Они также наблюдали больше рецидивов после частичной задней фундопликации (Toupet), чем после фундопликации по Ниссену. С другой стороны, рецидивирующий рефлюкс после фундопликации по Ниссену часто может потребовать повторной операции из-за сопутствующей дисфагии. В случаях тяжелой стойкой дисфагии фундопликацию по Ниссену следует прекратить и заменить на процедуру Тупе [147, 148].

Стойкая дисфагия из-за очень тугой намотки, разрыва намотки, неправильного размещения и соскальзывания повязки являются причинами неудач и требуют повторной операции [149]. Раннее выявление этих проблем может побудить к лапароскопической ревизии. Однако более поздняя идентификация после первой послеоперационной недели часто требует более обширных открытых процедур. Опытные хирурги могут выполнить лапароскопические ревизии даже через несколько месяцев после первоначальной процедуры [150]. При ревизии выполняется полное сокращение предыдущего обертывания, устранение перерыва и дальнейшая фундопликация.Симптоматическое улучшение наблюдается у большинства пациентов после ревизионных операций по поводу дисфагии. Лапароскопическая ревизия технически сложна, но может дать удовлетворительные результаты, аналогичные результатам начальной операции [151].

Другая проблема основана на наблюдении, что пациенты с пищеводом Барретта, перенесшие фундопликацию, которая впоследствии потерпела неудачу, имеют повышенный риск развития рака пищевода во время длительного наблюдения из-за рецидивирующего рефлюкса.По этой причине, если фундопликация не удалась, пациенты должны возобновить прием ИПП до выполнения лапароскопической ревизии [134].

Лапароскопическая фундопликация заменила открытый доступ в большинстве центров, будучи более приемлемой для хирургов и пациентов. Этот подход может эффективно контролировать симптомы ГЭРБ и улучшать качество жизни даже у пациентов с упорной ГЭРБ [151]. Лапароскопический подход также оказался столь же эффективным, как и открытый подход в борьбе с симптомами ГЭРБ.Хотя частота дисфагии после обеих процедур одинакова, при открытом доступе выше частота послеоперационных грудных и раневых осложнений. Более того, частота временного переполнения желудка и синдрома вздутия живота выше при открытом доступе [152]. В целом лапароскопическая фундопликация - это точная процедура с приемлемым уровнем осложнений, доступная для хирурга общей практики. Врачи и хирурги теперь охотно направляют или проводят лапароскопическую фундопликацию, по крайней мере, у отдельных пациентов.

5.2.3. Эндолюминальная хирургия

В последние несколько лет для лечения ГЭРБ были внедрены новые эндоскопические методы. Эндолюминальная гастропликация (ELGP) была первым из предложенных эндоскопических методов лечения ГЭРБ. EndoCinch (C.R. Bard Inc., Cranston, RI), коммерчески доступная система наложения швов была использована для ELGP. Эффективность этой системы доказана в многоцентровых исследованиях на Западе [153], а также в Японии [154]. Процедура была признана безопасной и эффективной примерно у 60 пациентов с ГЭРБ [155].Однако он не смог нормализовать кислотный рефлюкс, имел серьезные осложнения, а данные о долгосрочной устойчивости отсутствуют [156]. Другой метод с использованием устройства Plicator (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA) получил широкое распространение. Этот метод имитирует эффекты антирефлюксной хирургии, воссоздавая антирефлюксный барьер, восстанавливая угол Шипа и формируя односторонний гастроэзофагеальный клапан. Процедура Plicator была опробована в нескольких центрах, и было показано, что она снижает симптомы ГЭРБ и использование лекарств в течение как минимум 36 месяцев после первоначального лечения [155, 157].Более того, эта процедура не вызывает серьезных осложнений и в целом хорошо переносится [157].

Более практичный метод, новая методика эндолюминальной фундопликации (ELF), была внедрена для преодоления некоторых недостатков Plicator, таких как невозможность уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и создать прочный желудочно-пищеводный клапан. Согласно технике ELF, желудочно-пищеводный клапан создается изнутри желудка через трансоральный доступ. Устройство Esophyx (Endogastric Solutions, Inc., Редмонд, Вашингтон, США) вводится трансно для создания омега-образного клапана полной толщины длиной 3–5 см и окружностью 200–300 ° за счет доставки нескольких крепежных элементов под эндоскопической визуализацией [158]. Этот новый метод приводит к созданию прочного и долговечного желудочно-пищеводного клапана, который улучшает функциональность антирефлюксного барьера. В Европе проводится многоцентровое исследование для оценки долгосрочной эффективности процедуры ELF [159].

5.3. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ

Хирургическое лечение ГЭРБ ранее ограничивалось случаями с хроническим осложненным рефлюксом и тяжелой симптоматикой, не поддающейся лечению.Сегодня во всем мире наблюдается повышенная тенденция к хирургическому вмешательству на ранних стадиях заболевания [160]. Это изменение в клинической практике в основном связано с прогрессом в хирургической технике, увеличением удовлетворенности пациентов лапароскопией и повышением осведомленности об ухудшении качества жизни пациентов, которые не получают эффективного лечения [161]. Более того, растущий энтузиазм пациентов и хирургов к малоинвазивной хирургии привел к более широкому применению лапароскопии в лечении ГЭРБ во многих институтах по всему миру.Хотя современная лекарственная терапия очень эффективна в долгосрочном лечении ГЭРБ, антирефлюксная хирургия кажется более рентабельной, чем медикаментозная терапия, и более безопасной в отношении долгосрочных эффектов подавления кислотности и развития аденокарциномы пищевода у пациентов с тяжелыми формами гриппа. болезнь [162].

Существует несколько исследований, в которых клинический результат лапароскопической антирефлюксной хирургии подтверждается по сравнению с длительной терапией ИПП. Крупное рандомизированное клиническое исследование из Великобритании показало значительно лучший физиологический контроль рефлюкса у пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, чем у пациентов, получающих поддерживающую терапию ИПП [163].Также улучшилось общее самочувствие в хирургической группе после 12 месяцев наблюдения. Тем не менее, недавнее проспективное исследование лапароскопической фундопликации Ниссена, проведенное группой Дж. Хантера из Атланты [164] со средним сроком наблюдения 11 лет, продемонстрировало значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у 70 пациентов. Это убедительное доказательство эффективности и долговечности лапароскопического доступа. Кроме того, недавнее проспективное исследование, проведенное в Великобритании [165], по сравнению лапароскопической фундопликации по Ниссену с терапией ИПП, с 7-летним периодом наблюдения, продемонстрировало, что у всех пациентов, независимо от типа терапии, наблюдалось значительное улучшение симптомов после первых 12 лет лечения. месяцы; однако у пациентов, перенесших операцию, несмотря на то, что они получали оптимальное лечение ИПП, при долгосрочном наблюдении наблюдалось дальнейшее улучшение симптомов.

Однако другие авторы сообщают о скромных результатах после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Balsara et al. [166] из Индии ретроспективно проанализировали свой опыт лапароскопической фундопликации за 8-летний период. Операция была проведена 84 пациентам, 74 из которых находились под наблюдением от 7 месяцев до 8 лет. Из этих пациентов 57 (77) имели хороший результат операции. У семнадцати (23) был плохой результат из-за неудачного обертывания, задержки опорожнения желудка или вздутия живота.Авторы обнаружили индивидуальные переменные, предсказывающие хороший ответ на операцию, в том числе хороший ответ на ИПП, объемный рефлюкс и показатель pH более 14. Они пришли к выводу, что для оптимизации результатов операции необходимы строгие критерии отбора. Неправильный выбор может привести к тому, что операция может не принести пользу пациенту, но ему может быть хуже, чем до операции.

Кроме того, другие исследования ставят под сомнение превосходство антирефлюксной хирургии в лечении эзофагита. Таким образом, Lundell et al.[167] сообщили о 5- и 7-летних результатах рандомизированного контролируемого исследования пациентов с эзофагитом, получавших омепразол или хирургическое вмешательство. Через 7 лет два курса лечения были схожими в отношении частоты рецидивов эзофагита (10,3 омепразола против 11,8 антирефлюксной хирургии). Вдобавок эти два метода лечения оказались эквивалентными в лечении слизистой оболочки пищевода.

Существуют также противоречивые данные об эффективности антирефлюксной хирургии при пищеводе Барретта. Предыдущие сообщения подтверждают, что лапароскопическая антирефлюксная хирургия является наиболее эффективным методом лечения пищевода Барретта, поскольку она обеспечивает прочный барьер для рефлюкса, стимулирует регресс кишечной метаплазии и снижает риск аденокарциномы [168].Однако недавний метаанализ [169] не может доказать какой-либо защитный эффект хирургического вмешательства против рака пищевода.

Хотя превосходство хирургического вмешательства над терапией ИПП в отношении симптоматического контроля рефлюкса хорошо известно, нет контролируемых данных, сравнивающих эти два лечения в отношении экстраэзофагеальных синдромов. Однако обсервационные исследования показывают некоторую пользу хирургического лечения тщательно отобранных пациентов с синдромом рефлюкс-кашля [170] и синдромом рефлюксной астмы [171].

Что касается недавно развивающейся эндолюминальной терапии, нет исследований, сравнивающих эффективность этих устройств с какой-либо медикаментозной терапией или антирефлюксной хирургией. По мнению некоторых авторов, операция с использованием пликатора может быть вариантом лечения для пациентов с легкой симптоматической ГЭРБ, которые не хотят продолжать принимать ИПП и которые в настоящее время не желают проходить хирургическое лечение [157]. Однако из-за небольшого числа и короткого периода наблюдения за этими предварительными исследованиями эндолюминальной терапии ГЭРБ [172] еще слишком рано делать выводы о ее эффективности и отдаленных результатах.

6. Заключение

ГЭРБ - очень распространенное заболевание с широким спектром клинических симптомов и расстройств. С терапевтической точки зрения, ГЭРБ возникает в результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод из-за механизмов, включая TLESR и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Для диагностики рекомендуется использовать тест ИПП как простой диагностический инструмент для выявления пациентов с ГЭРБ. В случаях с высокой вероятностью ГЭРБ и отрицательным результатом теста на ИПП лучшим методом диагностики рефлюкса является 24-часовой тест pH отдельно или в сочетании с импедансом.

ИПП считаются лучшим терапевтическим вариантом для начального лечения пациентов с ГЭРБ. Симптоматические рецидивы очень часты; поэтому большинству пациентов требуется длительное лечение. Цели эффективной поддерживающей терапии - контроль симптомов и предотвращение осложнений. Варианты медикаментозного и хирургического лечения эффективны в качестве поддерживающей терапии. ИПП являются основой длительного лечения. У пациентов с тяжелым эзофагитом продолжительная терапия ИПП с наименьшим эффективным кодом, основанным на контроле симптомов, является подходящей долгосрочной стратегией.Терапия по требованию является разумной стратегией при длительном ведении пациентов с НЭРБ.

Выбор подходящих кандидатов на операцию по-прежнему остается проблемой. Обычно молодые пациенты, которые хотят отказаться от длительной поддерживающей терапии, являются лучшими кандидатами на операцию. Также хирургическое вмешательство может помочь пациентам, которые невосприимчивы к медикаментозному лечению, особенно с ночной регургитацией, и молодым пациентам с рецидивирующими пептическими стриктурами. Еще одним важным фактором, определяющим исход антирефлюксной хирургии, является опыт хирурга.Было показано, что центры с низким объемом работы дают гораздо худшие результаты.

Выбор схемы лечения всегда должен быть индивидуальным для каждого пациента. Поэтому пациент, врач и хирург должны решить, какой вариант лечения лучше всего. Медикаментозные и хирургические методы лечения ГЭРБ не конкурируют или даже не дополняют друг друга. Вероятно, это две стороны одной медали.

Анализ амбулаторного мониторинга дуоденогастроэзофагеального рефлюкса

  • 1.

    Johnsson F, Joelsson B, Floren CH, Nilsson A: Желчные соли в пищеводе пациентов с эзофагитом. Scand J Gastroenterol 23: 712-716, 1988

    Google Scholar

  • 2.

    Готли Д.К., Морган А.П., Болл Д., Купер М.Дж.: Концентрации желчных кислот в рефлюксате пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Br J Surg 75: 587-590, 1988

    Google Scholar

  • 3.

    Drane WE, Karvelis K, Johnson DA, Silverman ED: Сцинтиграфическая оценка дуоденогастрального рефлюкса.Проблемы, подводные камни и технический обзор. Clin Nucl Med 12: 377-384, 1987

    Google Scholar

  • 4.

    Attwood SEA, DeMeester TR, Bremner CG, Barlow AP, Hinder RA: Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс: влияние на развитие осложнений в нижнем пищеводе с столбчатой ​​оболочкой Барретта. Хирургия 106: 764-776, 1989

    Google Scholar

  • 5.

    Ифтихар С.Ю., Ледингем С., Эванс Д., Юсуф С.В., Стил Р.Дж., Аткинсон М., Хардкасл Д.Д.: Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс: мониторинг двойного датчика pH.Кишечник 37: 465-470, 1995

    Google Scholar

  • 6.

    Сингх С., Брэдли Л.А., Рихтер Дж. Э.: Детерминанты щелочной среды pH пищевода в контрольной группе и у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Кишечник 34: 309-316, 1993

    Google Scholar

  • 7.

    Devault KR, Georgeson S, Castell DO: Стимуляция слюны имитирует воздействие на пищевод рефлюксом дуоденального содержимого. Am J Gastroenterol 88: 1040-1043, 1993

    Google Scholar

  • 8.

    Bechi P, Pucciani F, Baldini F, Cosi F, Falciai R, Mazzanti R, Castagnoli A, Passeri A, Boscherini S: длительный амбулаторный мониторинг энтерогастрального рефлюкса. Валидация новой оптоволоконной техники. Dig Dis Sci 38: 1297-1306, 1993

    Google Scholar

  • 9.

    Ваези М.Ф., Лакамера Р.Г., Рихтер Дж.Э.: валидационные исследования Bilitec 2000: система амбулаторного мониторинга дуоденогастрального рефлюкса. Am J Physiol 267: G1050-G1057, 1994

    Google Scholar

  • 10.

    Caldwell MT, Бирн PJ, Brazil N, Crowley V, Attwood SE, Walsh TN, Hennessy TP: Амбулаторная система мониторинга рефлюкса желчи: оценка in vitro . Physiol Meas 15: 57-65, 1994

    Google Scholar

  • 11.

    Stipa F, Stein HJ, Feussner H, Kraemer S, Siewert JR: Оценка некислотного пищеводного рефлюкса: Сравнение между долгосрочным тестом на аспирацию рефлюкса и мониторингом фибробилирубина. Dis Esophagus 10: 24-28, 1997

    Google Scholar

  • 12.

    Champion G, Richter JE, Vaezi MF, Singh S, Alexander R: Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: связь с pH и важность в пищеводе Барретта. Гастроэнтерология 107: 747-754, 1994

    Google Scholar

  • 13.

    Колдуэлл М.Т., Лоулор П., Бирн П.Дж., Уолш Т.Н., Хеннесси Т.П. Амбулаторный мониторинг пищеводного рефлюкса желчи в пищеводе Барретта. Br J Surg 82: 425-426, 1995

    Google Scholar

  • 14.

    Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR, Feussner H, Ireland AP, Stein HJ, Siewert RJ: Смешанный рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного соков более вреден для пищевода, чем один желудочный сок. Еще раз подчеркнута необходимость хирургического лечения. Энн Сург 222: 135-136, 1995

    Google Scholar

  • 15.

    Ваези М.Ф., Рихтер Дж. Э .: Роль кислотного и дуоденогастроэ-софагеального рефлюкса в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология 111: 1192-1199, 1996

    Google Scholar

  • 16.

    Marshall REK, Anggiansah A, Owen WA, Owen WJ: Взаимосвязь между кислотным и желчным рефлюксом и симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник 40: 182-187, 1997

    Google Scholar

  • 17.

    Savary M, Miller G: L'oesophage. Manuel et Atlas d'Endoscopie. Золотурн, Верлаг Гассманн, 1977

    Google Scholar

  • 18.

    Армстронг Д., Монье П., Николе М., Блюм, А.Л., Савари, М.: Система «MUSE». В Слизистая оболочка пищевода. R Guili, GNJ Tytgat, TR DeMeester, JP Galmiche (редакторы). Амстердам, Elsevier Science, 1994, стр. 313-321

    Google Scholar

  • 19.

    Tack J, Koek G, Bisschops R, Sifrim D, Lerut T, Janssens J: Диетические ограничения во время амбулаторного мониторинга дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Поданный.

  • 20.

    Маршалл Р.Э., Анггиана А., Оуэн В.А., Оуэн В.Дж.: Временная взаимосвязь между пищеводным рефлюксом желчи и pH при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Eur J Gastroenterol Hepatol 10 (5): 385-392, 1998

    Google Scholar

  • Текущее лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у населения с ожирением

  • 1. Всемирная организация здравоохранения. Ожирение и лишний вес. Доступно по адресу https://www.who.int/topics/obesity/en/ [последний доступ 28 апреля 2020 г.].

  • 2. Огден К.Л., Яновски С.З., Кэрролл М.Д., Флегал КМ. Эпидемиология ожирения. Гастроэнтерология 2007; 132: 2087-102.

    DOIPubMed
  • 3. Брагетто И., Корн О., Чендес А., Гутьеррес Л., Валладарес Н. и др. Лапароскопическое лечение пациентов с ожирением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта: проспективное исследование. Obes Surg 2012; 22: 764-72.

    DOIPubMed
  • 4. Прачанд В.Н., Алверди Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и тяжелое ожирение: фундопликация или бариатрическая хирургия? Всемирный журнал J Gastroenterol 2010; 16: 3757-61.

    DOIPubMedPMC
  • 5. Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П., Дент Дж., Джонс Р.; Global Consensus Group.Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20. quiz 1943

    PubMed
  • 6. Кристо И., Пайредер М., Йомрих Г., Фельзенрайх Д.М., Николич М. и др. Современные исследования функции пищевода и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с патологическим ожирением. Obes Surg 2019; 29: 3536-41.

    DOIPubMed
  • 7. Мартинес С.Д., Малагон И.Б., Гарвал Х.С., Куи Х., Фасс Р. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - кислотный рефлюкс и картины симптомов.Алимент Фармакол Тер 2003; 17: 537-45.

    DOIPubMed
  • 8. Ямасаки Т., Фасс Р. Гиперчувствительность к рефлюксу: новое функциональное расстройство пищевода. Журнал Neurogastroenterol Motil 2017; 23: 495-503.

    DOIPubMedPMC
  • 9. Дикман Р., Маради-Ромеро С., Фасс Р. Роль модуляторов боли при расстройствах пищевода - без боли нет преимущества. Нейрогастроэнтерол Мотил 2014; 26: 603-10.

    DOIPubMed
  • 10. Штайн Х. Дж., Либерманн-Мефферт Д., ДеМестер Т. Р., Шнайдер Г. Т., Сиверт Дж. Р..Трехмерное изображение давления и мышечной структуры нижнего пищеводного сфинктера человека. Хирургия 1995; 117: 692-8.

    DOIPubMed
  • 11. Скиннер БД. Патофизиология гастроэзофагеального рефлюкса. Энн Сург 1985; 202: 546-56.

    DOIPubMedPMC
  • 12. Патти М.Г., Гантерт В., Уэй Л.В. Анатомия пищевода и гастроэзофагеального перехода. Surg Clin North Am 1997; 77: 959-69.

    DOIPubMed
  • 13. Муса Х., Хассан М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Педиатр Clin North Am 2017; 64: 487-505.

    DOIPubMedPMC
  • 14. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, DeMeester SR, Lin MW, et al. Ожирение и гастроэзофагеальный рефлюкс: количественная оценка связи между индексом массы тела, воздействием кислоты пищевода и статусом нижнего пищеводного сфинктера у большой группы пациентов с симптомами рефлюкса. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1440-7.

    DOIPubMedPMC
  • 15. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, et al. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода.Гастроэнтерология 2006; 130: 639-49.

    DOIPubMed
  • 16. Sugerman HJ, DeMaria EJ, Felton WL, Nakatsuka M, Sismanis A. Повышенное внутрибрюшное давление и давление наполнения сердца при псевдоопухоле мозга, связанной с ожирением. Неврология 1997; 49: 507-11.

    DOIPubMed
  • 17. de Vries DR, van Herwaarden MA, Smout AJ, Samsom M. Градиенты гастроэзофагеального давления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взаимосвязь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, индексом массы тела и воздействием кислоты на пищевод.Am J Gastroenterol 2008; 103: 1349-54.

    DOIPubMed
  • 18. Herbella FA, Sweet MP, Tesesco P, Nipomnick I., Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Журнал Gastrointest Surg 2007; 11: 286-90.

    DOIPubMed
  • 19. Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Clin North Am 2014; 43: 161-73.

    DOIPubMedPMC
  • 20. Руигомес А., Гарсиа Родригес Л.А., Валландер М.А., Йоханссон С., Эклунд С.Стриктура пищевода: частота, схемы лечения и частота рецидивов. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2685-92.

    DOIPubMed
  • 21. Кэмерон А.Дж., Отт Б.Дж., Пейн В.С. Заболеваемость аденокарциномой пищевода с столбчатыми стенками (Барретта). N Eng J Med 1985; 313: 857-9.

    DOIPubMed
  • 22. Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, et al. Эрозивный эзофагит является фактором риска развития пищевода Барретта: эндоскопическое последующее исследование на уровне сообщества. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1946-52.

    DOIPubMed
  • 23. Акияма Т., Йонеда М., Инамори М., Иида Н., Эндо Н. и др. Висцеральное ожирение и риск развития пищевода Барретта у японских пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. БМК Гастроэнтерол 2009; 9: 56.

    DOIPubMedPMC
  • 24. Вуд РК, Ян YX. Пищевод Барретта в 2008 году: обновленная информация. Кейо Дж. Мед 2008; 57: 132-8.

  • 25. Корли Д.А., Кубо А., Левин Т.Р., Блок G, Хабель Л. и др. Абдоминальное ожирение и индекс массы тела как факторы риска развития пищевода Барретта.Гастроэнтерология 2007; 133: 34-41.

    DOIPubMed
  • 26. Шахин Нью-Джерси, Рихтер Дж. Пищевод Барретта. Ланцет 2009; 373: 850-61.

  • 27. Росси М., Баррека М., де Бортоли Н., Ренци С., Санти С. и др. Эффективность фундопликации по Ниссену по сравнению с медикаментозной терапией при регрессе дисплазии низкой степени у пациентов с пищеводом Барретта: проспективное исследование. Энн Сург 2006; 243: 58-63.

    DOIPubMedPMC
  • 28. Паррилла П., Мартинес де Аро Л.Ф., Ортис А., Мунитис В., Молина Дж. И др.Долгосрочные результаты рандомизированного проспективного исследования по сравнению медикаментозного и хирургического лечения пищевода Барретта. Энн Сург 2003; 237: 291-8.

    DOIPubMedPMC
  • 29. Chang EY, Morris CD, Seltman AK, O’Rourke RW, Chan BK, et al. Влияние антирефлюксной хирургии на канцерогенез пищевода у пациентов с пищеводом Барретта: систематический обзор. Энн Сург 2007; 246: 11-21.

    DOIPubMedPMC
  • 30. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, et al. Длительное лечение омепразолом при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность, безопасность и влияние на слизистую оболочку желудка.Гастроэнтерология 2000; 118: 661-9.

    DOIPubMed
  • 31. Marshall RE, Anggiansah A, Manifold DK, Owen WA, Owen WJ. Влияние омепразола 20 мг два раза в день на дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюкс желчи в пищеводе Барретта. Gut 1998; 43: 603-6.

    DOIPubMedPMC
  • 32. Уоринг JP. Постфундопликационные осложнения. Профилактика и лечение. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 1007-19.

    DOIPubMed
  • 33. Spechler SJ. Регрессирует ли пищевод Барретта после операции (или ингибиторов протонной помпы)? Dig Dis 2014; 32: 156-63.

    DOIPubMed
  • 34. Адил М.Т., Аль-Таан О, Рашид Ф., Мунасингхе А., Джайн В. и др. Систематический обзор и метаанализ влияния обходного желудочного анастомоза по Ру на пищевод Барретта. Obes Surg 2019; 29: 3712-21.

    DOIPubMed
  • 35. Braghetto I., Lanzarini E, Korn O, Valladares H, Molina JC, et al. Манометрические изменения нижнего сфинктера пищевода после рукавной гастрэктомии у пациентов с ожирением. Obes Surg 2010; 20: 357-62.

    DOIPubMed
  • 36. Дженко А., Соричелли Э, Казелла Г., Маселли Р., Кастаньето-Гисси Л. и др.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта после лапароскопической рукавной гастрэктомии: возможное, недооцененное отдаленное осложнение. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 568-74.

    DOIPubMed
  • 37. Соричелли Э., Казелла Дж., Баглио Дж., Маселли Р., Эрнести И. и др. Отсутствие корреляции между симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и поражениями пищевода после рукавной гастрэктомии. Surg Obes Relat Dis 2018; 14: 751-6.

    DOIPubMed
  • 38. Себастианелли Л., Бенуа М., Ванбервлиет Г., Байи Л., Роберт М. и др.Систематическая эндоскопия через 5 лет после рукавной гастрэктомии приводит к высокому уровню пищевода Барретта: результаты многоцентрового исследования. Obes Surg 2019; 29: 1462-9.

    DOIPubMed
  • 39. Фельзенрайх Д.М., Кефурт Р., Шерманн М., Бекерхинн П., Кристо И. и др. Рефлюкс, расширение рукава и пищевод Барретта после лапароскопической рукавной гастрэктомии: долгосрочное наблюдение. Obes Surg 2017; 27: 3092-101.

    DOIPubMed
  • 40. Шахин Н.Дж., Вайнберг Д.С., Денберг Т.Д., Чоу Р., Казим А. и др .; Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Верхняя эндоскопия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рекомендации по передовой практике от комитета клинических рекомендаций Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед 2012; 157: 808-16.

    DOIPubMed
  • 41. Левин М.С., Рубесин С.Е. История и эволюция бариевой ласточки для оценки состояния глотки и пищевода. Дисфагия 2017; 32: 55-72.

    DOIPubMed
  • 42. Ховард П.Дж., Махер Л., Прайд А., Кэмерон Е.В., заголовок RC. Пятилетнее проспективное исследование заболеваемости, клинических характеристик и диагностики ахалазии в Эдинбурге.Gut 1992; 33: 1011-5.

    DOIPubMedPMC
  • 43. Граймс О.Ф., Стивенс Х.Б., Маргулис А.Р. Ахалазия пищевода. Am J Surg 1970; 120: 198-202.

    DOIPubMed
  • 44. Арбер Н., Гроссман А., Лурье Б., Хоффман М., Рубинштейн А. и др. Эпидемиология ахалазии в центре Израиля. Редкость рака пищевода. Dig Dis Sci 1993; 38: 1920-5.

    DOIPubMed
  • 45. Стефанидис Д., Хоуп В.В., Кон Г.П., Рирдон П.Р., Ричардсон В.С. и др. Рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Surg Endosc 2010; 24: 2647-69.

    DOIPubMed
  • 46. Сайно Дж., Бонавина Л., Липхэм Дж. К., Данн Д., Ганц Р. А.. Увеличение магнитного сфинктера при гастроэзофагеальном рефлюксе через 5 лет: окончательные результаты пилотного исследования показывают долгосрочное снижение кислотности и улучшение симптомов. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2015; 25: 787-92.

    DOIPubMedPMC
  • 47. Ganz RA, Edmundowicz SA, Taiganides PA, Lipham JC, Smith CD, et al. Отдаленные результаты пациентов, получающих устройство для увеличения магнитного сфинктера при гастроэзофагеальном рефлюксе.Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 671-7.

    DOIPubMed
  • 48. Perez AR, Moncure AC, Rattner DW. Ожирение отрицательно сказывается на исходе антирефлюксных операций. Surg Endosc 2001; 15: 986-9.

    DOIPubMed
  • 49. Morgenthal CB, Lin E., Shane MD, Hunter JG, Smith CD. Кто не сможет выполнить лапароскопическую фундопликацию по Ниссену? Предоперационный прогноз отдаленных результатов. Surg Endosc 2007; 21: 1978-84.

    DOIPubMed
  • 50. Келлог Т.А., Андраде Р., Маддаус М., Слюсарек Б., Бухвальд Н. и др.Анатомические данные и исходы антирефлюксных процедур у пациентов с болезненным ожирением, перенесших лапароскопическую конверсию желудочного обходного анастомоза по Ру. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 52-7.

    DOIPubMed
  • 51. Ангрисани Л., Сантоникола А., Иовино П., Витиелло А., Хига К. и др. Всемирное исследование IFSO, 2016 г .: первичные, внутрипросветные и ревизионные процедуры. Obes Surg 2018; 28: 3783-94.

    DOIPubMed
  • 52. Гагнер М., Дейтель М., Эриксон А.Л., Кросби Р.Д. Обзор лапароскопической рукавной гастрэктомии (LSG) на Четвертом международном саммите консенсуса по рукавной гастрэктомии.Obes Surg 2013; 23: 2013-7.

    DOIPubMed
  • 53. Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W., Rakitt T., Kingston A, et al. Симптоматическое улучшение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после лапароскопического желудочного анастомоза по Ру. Surg Endosc 2002; 16: 1027-31.

    DOIPubMed
  • 54. Стефанидис Д., Хоуп В.В., Кон Г.П., Рирдон П.Р., Ричардсон В.С. и др .; Комитет по руководству SAGES. Рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Surg Endosc 2010; 24: 2647-69.

    DOIPubMed
  • 55. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-28.

  • 56. Скьетрома М., Пиччоне Ф., Клементи М., Сесилия Е.М., Систа Ф. и др. Краткосрочные и долгосрочные, 11-22 года, результаты после лапароскопической фундопликации по Ниссену у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения. Дж. Обес 2017; 2017: 7589408.

    DOIPubMedPMC
  • 57. Chiu S, Birch DW, Shi X, Sharma AM, Karmali S.Влияние рукавной гастрэктомии на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: систематический обзор. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 510-5.

    DOIPubMed
  • 58. DuPree CE, Blair K, Steele SR, Martin MJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия у пациентов с ранее существовавшей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: национальный анализ. JAMA Surg 2014; 149: 328-34.

    DOIPubMed
  • 59. Химпенс Дж., Доббелейр Дж., Петерс Г. Долгосрочные результаты лапароскопической рукавной гастрэктомии при ожирении. Энн Сург 2010; 252: 319-24.

    DOIPubMed
  • 60. Ор Дж. Э., Рокс DJ, Unlu C, Хазебрук Э. Дж. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg 2016; 211: 250-67.

    DOIPubMed
  • 61. Gu L, Chen B, Du N, Fu R, Huang X и др. Связь между бариатрической хирургией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор и метаанализ. Obes Surg 2019; 29: 4105-13.

    DOIPubMed
  • 62. Кавана Р., Смит Дж., Башир Ю., Джонс Д., Авгенакис Е. и др.Оптимизация результатов бариатрической хирургии: новый предоперационный протокол в бариатрической популяции с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Surg Endosc 2020; 34: 1812-8.

    DOIPubMed
  • 63. Сингх П.М., Панвар Р., Борле А., Гоудра Б., Триха А. и др. Эффективность и безопасность применения протоколов ERAS в бариатрической хирургии: систематический обзор с метаанализом и последовательным анализом доказательств. Obes Surg 2017; 27: 489-501.

    DOIPubMed
  • 64. Торелл А., Маккормик А.Д., Авад С., Рейнольдс Н., Рулин Д. и др.Рекомендации по периоперационному уходу в бариатрической хирургии: рекомендации общества по ускоренному восстановлению после операции (ERAS). Мировой журнал J Surg 2016; 40: 2065-83.

    DOIPubMed
  • 65. Małczak P, Pisarska M, Piotr M, Wysocki M, Budzyński A, et al. Улучшенное восстановление после бариатрической хирургии: систематический обзор и метаанализ.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *