симптомы и лечение препаратами, диета, народные средства

Заболевания желудочно-кишечного тракта у взрослых часто сопровождаются моторной дисфункцией. Дуодено-гастральный желчный рефлюкс регистрируют примерно у половины больных с воспалительными процессами верхней половины пищеварительного тракта. В некоторых случаях изменения носят изолированный характер. Если у пациента возникает рефлюкс желчи, отмечаются неприятные симптомы, которые вызывают значительное нарушение состояния.

Чтобы устранить клинические проявления, необходимо выяснить причину патологии и назначить адекватное лечение.

Оглавление

Дуодено-гастральный рефлюкс — что это такое

Неприятные симптомы, связанные с нарушенной работой пищеварительной системы, возникают при гастрите, панкреатите, холецистите и других процессах.

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) – это патологическое состояние, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

В двенадцатиперстной кишке находится собственный секрет, в нее открываются протоки поджелудочной железы и желчные протоки.

Три вида секрета смешиваются и учувствуют в дальнейшем переваривании пищевого комка. В норме они не поднимаются выше луковицы. При рефлюксе происходит перемещение агрессивной для вышележащих органов (желудка и пищевода) среды.

В результате изменения моторно-эвакуаторной функции, связанной с нарушением регуляции сфинктеров между желудком и луковицей 12-престной кишки, желудком и пищеводом (посредством нейро-гуморальных факторов) развивается химическое воспаление в этих органах. Это означает что при дуоденогастральном рефлюксе может развиваться рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит в ответ на агрессивное воздействие желчных кислот.

Заболевание часто относят к группе патологических состояний, которые называются гастропатиями. Это состояния, которые вызваны причинами, не связанными с инфицированием Helicobacter pylori. Но не все специалисты разделяют это мнение. Потому что заброс желчи может развиваться вследствие воспалительных заболеваний, обусловленных участием бактериального возбудителя.

Классификация

Застойные процессы в желчном пузыре и его дисфункция приводят к нарушению процесса эвакуации секрета. Желчь выделяется в просвет кишки, ослабление или неправильная работа сфинктеров приводит к выбросу желчи в вышерасположенные органы. Возникает дуодено-гастральный рефлюкс, который провоцирует развитие воспаления пищевода, гастрита, бульбита и гастродуоденита.

Вначале возникает поверхностный гастрит или эритематозная гастропатия. При отсутствии лечения препаратами происходит поражение глубоких слоев слизистой, вплоть до возникновения эрозивного воспаления, а затем — атрофического гастрита. Поэтому классификация отражает клинико-морфологические аспекты заболевания.

Таблица 1. Классификация ДГР

Категории	Виды
Степени	Первая (слабая) — у 50 % больных заброс малого количества содержимого с незначительным повреждением слизистой; Вторая (умеренная) — у 10 % больных обратный возврат желчи в большем количестве вызывает стойкий воспалительный процесс; Третья (выраженная) — регулярный заброс провоцирует глубокие изменения, сопровождается яркой клинической симптоматикой
Тип повреждения тканей	Поверхностный — обратимые изменения эпителия; Катаральный — воспалительное поражение верхних слоев; Эрозивный — образование дефектов эпителия; Билиарный — специфический процесс, обусловленный воздействием желчных кислот
По времени возникновения	Острый Хронический

---

Что такое поверхносный гастродуоденит: причины, симптомы, лечение препаратами и народными средствами

---

Причины

Возникновение желчного рефлюкса обусловлено рядом прямых и непрямых факторов. Причины дуодено-гастрального рефлюкса представлены:

1. Воспалительными заболеваниями ЖКТ — язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, гастритом, гастродуоденитом, панкреатитом.
2. Функциональными поражениями — дуоденостазом, дискинезией желчевыводящих путей, недостаточностью кардии и пилорического отдела.
3. Злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта.
4. Послеоперационными состояниями. Например, после резекции желудка, удаления желчного пузыря или других видах хирургических вмешательств.
5. Лечение препаратами нестероидного противовоспалительного действия, которые оказывают влияние на тонус сфинктеров.

Опосредованными причинами, которые играют роль в развитии рефлюкса, являются:

• вынашивание плода во время беременности;
• стрессы, психоэмоциональные всплески;
• грыжевые отверстия диафрагмы;
• нарушение питания, некачественные и вредные продукты;
• избыточный вес;
• аномалии развития органов пищеварения;
• последствия нарушения техники проведения ФГДС.

Симптомы

Лечить заброс желчи нужно после комплексной диагностики. Мероприятия на первичном этапе предусматривают выявление клинических признаков и причин заболевания.

Это дает специалисту возможность четко дифференцировать другие варианты поражения ЖКТ и симптомы дуодено-гастрального рефлюкса. Чтобы начать лечение, обращают внимание на жалобы пациента, которые могут быть представлены:

1. Дискомфортом во время еды или после приема пищи, с локализацией в эпигастральной, правой подреберной области и пилородуоденальной зоне.
2. Диспепсическими явлениями — отрыжкой с горечью или кислотой, вздутием, тошнотой, периодической рвотой с примесью желчи, комом в горле.
3. Изменением характера дефекации — чередованием запора и поноса.
4. Астеническим синдромом — вялостью, слабостью, низкой трудоспособностью.
5. Потерей массы тела.
6. Анемией.
7. Сухостью кожных покровов, выпадением волос, ломкостью ногтевых пластин.

Диагностика

Перед определением схемы лечения необходимо обследовать пациента. Диагностика дуодено-гастрального рефлюкса включает объективный осмотр, сбор анамнеза для выяснения причины появления симптомов, инструментальное исследование.

Для постановки диагноза важны данные дополнительных методов:

1. Анализов крови — общего и биохимического — с целью оценки показателей работы печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявления признаков воспаления.
2. Эндоскопии с выполнением биопсии — чтобы определить наличие желчи в желудке, степень повреждения и распространения воспаления, исключения патологических образований.
3. Тестов для выявления Хеликобактер пилори — серологических, ПЦР и других вариантов.
4. рН-метрии — для уточнения кислотности желудка.
5. Рентгенологического исследования с контрастированием — чтобы выявить косвенные признаки патологии.
6. Ультразвуковой диагностики — для уточнения состояния паренхиматозных органов, их структуры и размеров.

Чем опасен дуодено-гастральный рефлюкс

Если появились признаки заброса желчи, перед врачом стоит задача — найти причину заболевания и вылечить пациента. Неприятные симптомы, сохраняющиеся на протяжении определенного промежутка времени, могут привести к серьезным последствиям. Чем опасен дуодено-гастральный рефлюкс, так это осложнениями, которые представлены:

1. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — когда химус попадает не только в желудок, но и в пищевод, вызывая повреждение слизистой оболочки, вызывая рефлюкс-эзофагит.
2. Токсико-химическим гастритом с формированием хронического воспаления желудка за счет воздействия на ткани желчи и панкреатического сока. Развивается, если неправильно лечить болезнь.
3. Аденокарциномой. Возникает при постоянном затекании содержимого 12-перстной кишки. Происходит перерождение клеток железистого характера, которое требует радикального лечения.

Лечение

При рефлюксе желчи оказывают комплексную помощь. Дуодено-гастральный рефлюкс тесно связан с гастритом и гастродуоденитом, недостаточностью кардии и пилорического отдела желудка. Поэтому мероприятия направлены на устранение симптомов и причин заболевания. К ним относится:

1. Лечебная диета.
2. Медикаментозная схема лечения препаратами.
3. Применение физиотерапевтических процедур.
4. Лечебная физкультура.
5. Использование натуральных средств в домашних условиях.

---

Важно!

Комбинирование разных направлений повышают эффективность терапии и способствуют скорейшему выздоровлению.

---

Какие препараты используют для лечения желчного рефлюкса

Медикаментозное лечение — основной метод помощи пациентам. Применяют несколько групп лекарственных средств, направленных на патогенетическое и этиологическое звено патологического процесса, а также для устранения симптомов.

Таблица 2. Рекомендованные группы препаратов для лечения дуодено-гастрального рефлюкса

Виды	Названия
Вещества с желчегонным действием	Холосас, Урсофальк, Урсосан
Прокинетики	Мотилиум, Домперидон
Ингибиторы протоновой помпы	Омез, Пантопразол
Антацидные лекарства	Фосфолюгель, Алмагель
Спазмолитики, в том числе таблетки комбинированного действия	Мебеверин, Дицетел, Энтероспазмил
Анальгетики	Бускопан, Парацетамол

Если заброс из 12-перстной кишки связан с хеликобактерной инфекцией назначают антибактериальные препараты для эрадикации возбудителя. При вовлечении в процесс поджелудочной железы, печени – ферментные препараты и другие.

Диета и лечебное меню

Щадящее меню — одно из условий выздоровления больного. Питание при дуодено-гастральном рефлюксе направлено на восстановление нормального процесса пищеварения, уменьшение раздражающего действия пищи на слизистую оболочку, обеспечение организма питательными веществами.

Продукты рекомендуют подвергать термической обработке, при которой сохраняются их полезные свойства. Это варка, тушение, приготовление на пару. Принимают блюда не менее 5 раз в день с небольшими перерывами. Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 3 часа до сна. Следует исключить жирную, острую, жареную еду, маринады и консервы, алкогольные напитки. Можно есть супы, каши, овощи и фрукты на пару, кисели, отвары из фруктов, чай, бездрожжевую сдобу, отварное мясо.

Лечебная физкультура

Физические упражнения улучшают моторную функцию, нормализуют пищеварительный процесс. Поэтому, если диагностирован дуодено-гастральный рефлюкс, лечебная физкультура рекомендована протоколом помощи пациенту. Можно выполнять элементы гимнастики.

Таблица 3. Упражнения при ДГР

Вид	Как делать
Повороты туловища	В положении стоя с руками на поясе выполняют поворот вправо, затем в противоположную сторону
Наклоны туловища	В положении стоя с руками на поясе наклоняются вперед медленно, затем возвращаются в исходное положение
Подтягивание коленей	В положении лежа подтягивают к животу одну ногу, согнутую в колене, выпрямляют и повторяют элемент другой ногой
Поднятие ног	В положении лежа по очереди поднимают выпрямленные ноги под прямым углом

Каждое упражнение делают в 3 подхода, не спеша, по 10 раз.

Народные средства

Дары природы издавна применяют для лечения заболеваний ЖКТ

Если у пациента дуодено-гастральный рефлюкс, народные средства можно назначать наряду с традиционной терапией. Для этого готовят настои, отвары, настойки и другие продукты. Преодолеть недуг помогают рецепты на основе:

• мелиссы;
• пустырника;
• корня солодки;
• душицы;
• аниса;
• мяты;
• календулы;
• льна;
• сырого картофеля.

Рецепт 1

100 грамм семян льна растирают в ступке или измельчают в кофемолке. 2 столовых ложки измельченного сырья заливают 400 мл кипятка. Доводят до кипения и дают отстояться. Процеживают и пьют по 0,5 стакана через 2 часа после еды.

Рецепт 2

Мяту, душицу и календулу смешивают в равных пропорциях. 1 ст ложку смеси трав заливают 200 мл кипятка, настаивают, фильтруют. В теплый настой добавляют столовую ложку свежевыжатого сока Алоэ и чайную ложку меда. Принимают средство в перерыв между приемами пищи.

Рецепт 3

Делают фреш из сырого картофеля доступным способом (через соковыжималку или натирают на мелкой терке и отжимают). 150 мл сока выпивают натощак. Сок можно пить 3 раза в день. Не совмещать с приемами пищи.

---

Внимание!

Можно использовать травы в чистом виде или комбинировать несколько видов растений.

---

Прогноз на выздоровление

Навсегда забыть о патологии — желание каждого пациента. Вылечить дуодено-гастральный рефлюкс полностью удается, если заболевание в острой форме. При симптомах гастропатии с неглубокими повреждениями слизистой и незначительными функциональными нарушениями на фоне адекватного лечения прогноз благоприятный с выздоровлением в короткие сроки.

Когда имеет место хроническая форма на фоне гастрита, гастродуоденита и других воспалительных состояний ЖКТ, восстановление больного происходит медленнее. Длительность ремиссии и обострение болезни зависит от причин возникновения и соблюдения пациентом рекомендаций врача по лечению.

Профилактика

Одним из главных направлений работы гастроэнтеролога является профилактика заболевания. Специалистами разработаны рекомендации для первичного, вторичного и третичного уровней помощи.

Предупреждение на начальном этапе — это уменьшение негативного влияния провоцирующих факторов, лечение сопутствующей патологии, соблюдение правил здорового способа жизни.

Задача второй ступени — строгое выполнение режима питания, медикаментозной терапии и других видов лечения. Меры направлены на быстрое выздоровление пациента, минимизацию возникновения осложнений.

Третичная профилактика заключается в соблюдении реабилитационных методик для предотвращения возникновения рецидива патологии.

Отзывы пациентов

Антон, 45 лет:

«После погрешности в еде под утро ощутил боль в животе, тошноту. После приема спазмолитика наступило облегчение, однако вечером ситуация повторилась. Терпел несколько дней. Пришлось обратиться к врачу. Заподозрили гастродуоденит и рефлюкс желчи. После обследования диагноз подтвердили. Лечение помогло, через 3 дня уменьшилась боль. Гастроэнтеролог рекомендовал продолжить курс терапии до 14 дней».

Елена, 49 лет:

«Периодически возникал дискомфорт в верхней половине живота, но я не обращала на это внимание, лечилась сама. Однажды резко почувствовала себя плохо, появилась тошнота, рвота желчью, боль в правой половине живота. В больнице диагностировали дуодено-гастральный билиарный рефлюкс. На фоне лечения стало лучше. Однако врачи предупредили, что заболевание обусловлено не только неправильным питанием, но и избыточным весом, а также хроническими заболеваниями со стороны других органов».

Марина, 54 года:

«Давно страдала забросом желчи. Лечения не всегда придерживалась. Часто неприятные ощущения возникали после сна в виде изжоги, чувства горечи во рту. В последнее время состояние ухудшилось. Поэтому обратилась к врачу. Провели ФГДС. Диагностирована аденокарцинома в области пищевода. Предстоит тяжелое лечение и операция. Поэтому советую всем людям придерживаться рекомендаций специалиста, чтобы не допустить развития такого осложнения».

Валентин, 38 лет:

«Принимал нестероидные противовоспалительные препараты по поводу ревматизма суставов. В течение последней недели появилась боль в животе, утром изжога, тошнота. После обследования у врача обнаружили рефлюкс желчи. Состояние объяснили длительным приемом лекарственных средств. После коррекции терапии состояние улучшилось. Ревматолог подобрал другое лечение для суставов».

Выводы

Дуодено-гастральный рефлюкс с забросом желчного секрета в желудок и другие отделы пищеварительной системы можно устранить при своевременном назначении терапии. С помощью современных методов диагностики можно быстро поставить диагноз и назначить препараты. Это сокращает сроки лечения и уменьшает вероятность возникновения тяжелых форм патологии.

Рекомендуемые материалы:

Эрозивный гастродуоденит: симптомы и лечение препаратами

Диета при обострении гастродуоденита

Лечение дискинезии желчного пузыря

Заброс желчи в желудок: симптомы и лечение лекарственными препаратами

Гастроскопия: суть и подготовка

Рефлюкс-гастрит: симптомы и лечение

Билиарный (желчный) рефлюкс гастрит: причины, симптомы и лечение

Дуоденогастральный рефлюкс – что это такое, лечение, препараты

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР ) — заболевание, в настоящий момент встречающееся почти у пятой части населения планеты. В большинстве случаев патология возникает по причине нарушения моторики ЖКТ. ДГР часто сочетается с поверхностным гастритом и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В наибольшей степени на течение заболевания влияет то, соблюдает ли пациент диету. Примерное меню включает в себя протертые блюда из круп и овощей в теплом виде. Допускается употребление сладких напитков, компотов, морсов. Последний прием пищи возможен не позже, чем за 2 часа до отхода ко сну. Народная медицина рекомендует использование отваров на основе лечебных трав в комбинации с основным лечением.

Суть недуга и симптоматика

Суть ДГР заключается в недостаточности сократительной функции пилорического сфинктера желудка, разделяющего просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК ). Вследствие этого при сокращении ДПК ее содержимое, включающее в себя желчь и ферментные продукты секреции поджелудочной железы, попадают в просвет желудка, где воздействуют на слизистую оболочку.

Пациенты отмечают эпизодический характер проявления субъективных симптомов, вызываемых длительным нахождением тела в горизонтальном положении или высокими физическими нагрузками.

Результатом является дискомфорт или болевые симптомы в подложечной области (эпигастрии). В дальнейшем если содержимое ДПК будет воздействовать на слизистую желудка в течение длительного времени, может произойти ее коррозия и изъязвление с развитием острого и хронического гастрита.

Основное клиническое проявление ДГР на начальных стадиях в виде боли и тяжести в подложечной области, а в дальнейшем появления неприятного запаха изо рта и тошноты, не является специфическим симптомом. Такие же симптомы могут возникать и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Широкий общественный доступ к справочным медицинским системам привел к тому, что термин «дуоденогастральный рефлюкс » часто искажают. Некоторые источники при описании этого заболевания используют термин «гастродуоденальный рефлюкс», что является неверным с точки зрения медицинской терминологии.

Группа риска

Лицами, предрасположенными к ДГР, являются представители следующих категорий:

• Пациенты, перенесшие хирургические операции на желудке. Примером служит резекция.
• Лица, злоупотребляющие алкоголем и табачной продукцией.
• Беременные женщины.
• Люди, страдающие заболеваниями пищеварительных желез.
• Пациенты, принимающие лекарственные средства, влияющие на тонус мускулатуры желудочной и кишечной стенки.
• Больные, ведущие малоподвижный образ жизни, нерационально питающиеся.
• Пациенты, страдающие ожирением.

Диагностика

Диагностика ДГР включает несколько обследований, позволяющих подтвердить диагноз:

• УЗИ брюшной полости — позволяет неинвазивно выявить нарушение функции органов брюшной полости.
• ЭГДС — позволяет визуально оценить состояние слизистой желудка и ДПК.
• Химический анализ желудочного сока. Позволяет обнаружить наличие ферментов поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин и т. д.) в составе желудочного сока, а в некоторых случаях желчных кислот.

Лечение

Вне зависимости от этиологии, при первых же симптомах пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, табачной продукции и кофеинсодержащих напитков. Прием желчегонных препаратов и средств, обладающих ульцерогенным действием (аспирин и другие НПВС), таким пациентам противопоказан. Большое значение имеет контроль массы тела и рациональное питание.

В период лечения ДГР целесообразно использовать методы физиотерапии. Пациентам рекомендуется держать в тонусе мышцы передней брюшной стенки, которые играют важную роль в работе кишечника. Им следует вести активный образ жизни, не носить тесной одежды, которая повышает внутрибрюшное давление.

Цель медикаментозной терапии при ДГР заключается в восстановлении нормальной функции органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) и контроле перистальтической функции тонкого кишечника.

Стратегию лечения ДГР определяет специалист-гастроэнтеролог. В большинстве случаев назначаются следующие препараты:

• Прокинетики – препараты, усиливающие моторику тонкого кишечника: Церукал или Домперидон.
• Ингибиторы протонной помпы: таблетки Омепразол, Нольпаза, Нексиум.
• Препараты УДКХ (урсодезоксихолевой кислоты), которые делают забрасываемое в желудок содержимое двенадцатиперстной кишки менее агрессивным. В плане симптомов это приводит к ликвидации отрыжки и облегчению боли.
• В клинической практике применяются препараты на основе трав зверобоя, тысячелистника и ромашки.
• Антацидные препараты.

Народные рецепты

На основе ромашки и зверобоя можно приготовить эффективные средства против проявлений дуоденогастрального рефлюкса.

Рецепты:

• Делают отвар из травы тысячелистника, ромашки, зверобоя и чистотела. Берут по 20 г каждого компонента. Заливают стаканом кипящей воды 1 ложку лекарственного сырья и дают настояться. Принимают по 250 мл 1 раз в день.
• Еще один рецепт предполагает использование сбора из тройчатки, мяты, тысячелистника, плодов фенхеля и травы цикория. Берут по 20 г каждой травы и заливают стаканом кипящей воды на 25 минут. Процеживают и пьют на протяжении дня.
• Отрыжку и изжогу, сопровождающую дуоденогастральный рефлюкс, лечит отвар из корней аира, хвоща, полыни, листьев шалфея, взятых поровну. Заливают столовую ложку сбора стаканом воды и кипятят 3 минуты. Немного остужают и процеживают. Пьют до еды по полстакана 3 раза в день.

Диета

При ДГР пациенты могут включить в свой рацион:

• овощи;
• некислые фрукты;
• суповые блюда на овощной основе с минимальном содержанием масла;
• морепродукты, приготовленные на пару;
• нежирное, диетическое мясо;
• куриные яйца в количестве, не превышающем 1 в сутки;
• хлеб на основе ржаной муки.

Из рациона следует полностью исключить продукты, способные создать нагрузку на печень или инициировать процессы брожения в просвете ДПК:

• белый хлеб;
• сдобная выпечка;
• блюда на основе жирных бульонов;
• жареное;
• жирное мясо;
• сало;
• грибные блюда;
• острые приправы;
• кофеинсодержащие напитки;
• кондитерские изделия с содержанием кремов на масляной или сливочной основе.

Пищу при ДГР следует тщательно пережевывать и не принимать горизонтальное положение раньше чем через час после приема.

Возможные осложнения и профилактика

Если не начать лечить ДГР вовремя или нарушить рекомендации врача, разовьются острые и хронические гастриты, язвенная болезнь желудка. Последняя может стать благоприятной почвой для формирования онкологии.

В целях снижения риска возникновения ДГР следует:

• отказаться от курения и снизить объем употребляемого алкоголя до возможного минимума, а в периоды обострения полностью отказаться от него;
• отказаться от употребления напитков с высоким содержанием кофеина;
• принимать аспирин и другие препараты, обладающие ульцерогенным действием, только по назначению врача;
• не допускать повышения массы тела выше нормального уровня;
• не злоупотреблять шоколадом, сдобными изделиями, острыми, солеными и жареными продуктами питания, чесноком и цитрусовыми.

Горечь во рту и рефлюкс

Функциональная диагностика и УЗИ

Дудин
Михаил Михайлович

Врач УЗИ диагностики

Карпочев
Максим Викторович

Ведущий врач УЗ диагностики

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Базарнова
Евгения Васильевна

Врач УЗД

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Федоров
Сергей Геннадьевич

Уролог-андролог, врач УЗИ

Рентгенология

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Андрианова
Вера Николаевна

Рентгенолог

Гончар
Анна Павловна

Рентгенолог

Терапия

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Кускунова
Евгения Александровна

Терапевт

Михейкина
Ирина Васильевна

Терапевт

Физиотерапия

Родина
Елена Вячеславовна

Физиотерапевт

Хан
Иннокентий Евгеньевич

Врач ЛФК

Кардиология

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Ветрова
Зарема Давлетовна

Кардиолог, врач функциональной диагностики

Андреев
Дмитрий Александрович

Кардиолог

Сапожникова
Ольга Алексеевна

Кардиолог

Аудиология и слухопротезирование

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Левина
Юлия Викторовна

Сурдолог-оториноларинголог

Неврология и мануальная терапия

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Екушева
Евгения Викторовна

Невролог-алголог

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Новиков
Сергей Александрович

Невролог, руководитель Центра алгологии

Лабораторные услуги

Дерматология и трихология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Шуляк
Ирина Степановна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Массаж

Ермуш
Станислав Геннадьевич

Массажист

Эндокринология

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Аллергология-иммунология

Козулина
Ирина Евгеньевна

Аллерголог-иммунолог

Стационар

Гнелица
Николай Викторович

Анестезиолог-реаниматолог

Добролюбов
Евгений Евгеньевич

Анестезиолог-реаниматолог

Цыба
Николай Александрович

Анестезиолог-реаниматолог

Антоненко
Дмитрий Валерьевич

Анестезиолог-реаниматолог

Сагалович
Михаил Абрамович

Анестезиолог-реаниматолог

Флебология

Даньков
Дмитрий Васильевич

Сердечно-сосудистый хирург-флеболог, врач УЗД

Косметология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Гепатология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Гинекология

Душкина
Ирина Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Горский
Сергей Леонидович

Ведущий хирург-гинеколог

Егорова
Елена Анатольевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Афанасьев
Максим Станиславович

Акушер-гинеколог, онкогинеколог

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Проктология

Мормышев
Вячеслав Николаевич

Проктолог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Педиатрия

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Эндоскопия

Мардачев
Олег Александрович

Эндоскопист

Хайдурова
Татьяна Константиновна

Эндоскопист

Центр травматологии и ортопедии

ЛОР (оториноларингология)

Боклин
Андрей Кузьмич

Оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Харина
Дарья Всеволодовна

Оториноларинголог, фониатр

Мирошниченко
Андрей Петрович

Оперирующий оториноларинголог,

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Джафарова
Марьям Зауровна

Оперирующий оториноларинголог

Гастроэнтерология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Урология-андрология

Долженок
Андрей Николаевич

Уролог-андролог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Шамов
Денис Алексеевич

Уролог – андролог

Федоров
Сергей Геннадьевич

Уролог-андролог, врач УЗИ

Стоматология. Терапия

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Бабкина
Екатерина Сергеевна

Стоматолог-терапевт

Сизова
Елизавета Игоревна

Стоматолог-терапевт

Хирургия

Трофимова
Ольга Викторовна

Хирург

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Кипарисов
Владислав Борисович

Хирург

Терехин
Алексей Алексеевич

Хирург

Психотерапия

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Офтальмология

Миронкова
Елена Александровна

Офтальмолог

Паршунина
Ольга Алексеевна

Офтальмолог, ретинолог. лазерный хирург

Верещагин
Лев Владиславович

Офтальмолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Центр головокружения и нарушения равновесия

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Мельников
Олег Анатольевич

Отоневролог, руководитель Центра головокружения и нарушения равновесия

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Травматология и ортопедия

Степанов
Андрей Борисович

Травматолог-ортопед

Герасимов
Денис Олегович

Хирург травматолог-ортопед, ведущий специалист

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Николаев
Антон Валерьевич

Травматолог-ортопед

Загородний
Николай Васильевич

Травматолог-ортопед

Шнайдер
Лев Сергеевич

Травматолог-ортопед

МРТ Ingenia 3. 0T

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Компьютерная томография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Маммография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Денситометрия

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Нефрология

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Центр нефрологии

Детская стоматология

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Стоматология. Хирургия

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

Стоматология. Ортопедия

Богословский
Владимир Александрович

Стоматолог-ортопед

Захарченко
Александр Валериевич

Стоматолог-ортопед

Диагностика COVID-19

Маммология

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Запиров
Гаджимурад Магомедович

Маммолог-хирург, онколог, рентгенолог

Online-консультация врача от 1490 ₽

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Герасимов
Денис Олегович

Хирург травматолог-ортопед, ведущий специалист

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Депозитная система

Служба помощи на дому

Слащева
Ольга Михайловна

терапевт

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Медицинские справки

Стоматология. Имплантология

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

МРТ открытого типа

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Центр маммологии

Стоматология. Ортодонтия

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Ревматология

Ушакова
Мария Анатольевна

Ревматолог

Старовойтова
Майя Николаевна

Ревматолог

Вакцинация от COVID-19

Центр алгологии

Дуоденогастральный рефлюкс – это.

.. Что такое Дуоденогастральный рефлюкс? Суточная рН-грамма тела желудка с дуоденогастральными рефлюксами (направленные вверх пики в правой части графика)

Дуоде́ногастра́льный рефлю́кс (ДГР) — заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Причиной ДГР является недостаточность замыкательной функции привратника, хронический дуоденит и повышенное давление в двенадцатиперстной кишке (ДПК).^[1]

ДГР ведёт к поражению слизистой оболочки желудка, преимущественно примыкающему к ДПК антрального отдела желудка, жёлчными кислотами, их солями, панкреатическими ферментами, лизолецитином и другими компонентами дуоденального содержимого.^[1]

В отношении ДГР у здоровых людей у гастроэнтерологов существуют несколько отличающиеся мнения, которые выражаются в формулировках. Так одни считают. что дуоденогастральный рефлюкс встречается у здоровых людей^[2], других пишут более определённо: ДГР постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40 % времени суток и усиливается ночью. ^[3]

Длительное существование ДГР приводит к возникновению так называемого гастрита типа С (химико-токсического).^[1]

Клинически себя проявляют только выраженные, длительно существующие рефлюксы. У пациентов появляется желтый налет на языке, боли в животе без чёткой локализации, диспепсия (отрыжка, изжога). При появлении этих признаков стоит выполнить комплексное обследование: УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, комплексную суточную рН-метрию (исследование кислотности) нижней трети пищевода, кардиального отдела и тела желудка, электрогастроэнтерографию. Особенно важно исследование уровня кислотности, так как этот метод позволяет наиболее достоверно установить наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса и степень его выраженности.^[1]

Лекарственная терапия

Лечение ДГР направлено на нормализацию моторики и связывание жёлчных кислот. Так как жёлчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только в присутствии кислоты, то, при наличии тех или иных клинических проявлений, могут назначены ингибиторы протонного насоса. Для уменьшения забросов в желудок содержимого ДПК назначают блокаторы дофаминовых D₂-рецепторов (домперидон и др.) и другие прокинетики. Для уменьшения повреждающего действия жёлчных кислот на слизистую оболочку желудка применяют препараты урсодезоксихолиевой кислоты.^[1]

Источники

Примечания

Рефлюксы
ЖКТ	Гастроэзофагеальный рефлюкс  • Дуоденогастральный рефлюкс  • Фаринголарингеальный рефлюкс
Жёлчные протоки, печень, поджелудочная железа	Дуоденобилиарный рефлюкс  • Холедохопанкреатический рефлюкс  • Билиопанкреатический рефлюкс  • Панкретобилиарный рефлюкс
Выделительная система	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс  • Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс  • Лоханочно-почечный рефлюкс
Женская репродуктивная система	Маточно-венозный рефлюкс  • Рефлюкс менструальной крови

Дуодено-гастральный рефлюкс – лечение и симптомы

Состояние диагностируют, если происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. В качестве отдельно взятой нозологической единицы дуодено гастральный рефлюкс желчи встречается редко. Чаще всего он является характерным проявлением других патологий желудочно-кишечного тракта. Для состояния характерны боли и диспепсические расстройства. Диагностика обеспечивается инструментально и лабораторным путем. Полное восстановление возможно при своевременном обращении к гастроэнтерологу, но надо понимать, что лечение будет продолжительным.

Что такое ДГР

Дуодено-гастральный рефлюкс может выступать физиологическим состоянием организма, потому не всегда рассматривается клиницистами как патология. При ДГР выявляют заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, состояние – распространенное, проявляется у 15% здорового условно-здорового населения. Если самочувствие больного при этом не ухудшается, лечение не требуется.

Дуодено-гастральный рефлюкс диагностируют при помощи внутрижелудочной рН-метрии, если кислотность желудочного содержимого составляет более 5, и она не связана с приемом пищи. В отдельных случаях дуодено-гастральный рефлюкс рассматривают как синдром, присущий многим болезням начальных отделов пищеварительного тракта. Лишь у 30% больных, дуоденогастральный рефлюкс проявляется изолированно.

Состояние характерно для функциональных и органических поражений. Дуодено-гастральный рефлюкс нередко диагностируется после проведения операций, в частности холецистэктомии и резекции по поводу язвы желудка и ДПК. Согласно статистическим данным, проблема сопровождает более 45% всех хронических болезней ЖКТ. Связи между половой принадлежностью пациента и распространенностью проблемы нет, мужчины и женщины сталкиваются с проблемой с равной частотой.

В современной классификации выделяют ДГР 4 видов:

1. Поверхностный – диагностируют при нарушении целостности слизистых оболочек желудка, не затрагивает внутренние слои.
2. Катаральный – поражение распространяется на всю слизистую оболочку желудка, запускается воспалительный процесс. Не исключено развитие катарального рефлюкса после длительного использования медикаментов и на фоне аллергии.
3. Эрозивный – на слизистой оболочке желудка образуются раны, язвы. Проявляется при чрезмерном употреблении спиртных напитков, на фоне психических расстройств.
4. Билиарный. Является следствием патологических изменений в процессах выведения желчи. Характерно совместное развитие с патологиями желчного пузыря, протоков и печени.

Прогрессирует дуодено-гастральный рефлюкс по этапам. Сперва в желудок проникает желчь из двенадцатиперстной кишки в небольшом количестве, симптоматика при этом прослеживается очень слабо. При второй степени поражения, секрет забрасывается в небольшом количестве, поражения стенок желудка не исключены, но маловероятны. Для заболевания третьей степени характерны выраженные симптомы. Возникают боли в эпигастрии, нарушается процесс переваривания пищи.

Как появляется и почему возникает патология

Относить ДГР к перечню отдельных патологий не всегда допустимо, потому медики рассматривают нарушение как синдром, характерный для отдельных заболеваний, а в отдельных случаях считают его естественным.  Если патологических оснований нет, а концентрация содержимого ДПК в желудке не превышает допустимых норм, беспокоиться не о чем, человек признается условно-здоровым.

Дуодено-гастральный рефлюкс диагностируют при значительном повышении кислотности желудочного содержимого. В таком случае к соляному компоненту постоянно подмешиваются желчные кислоты, предназначенные для расщепления пищи в кишечнике. Часто проблема проявляется после хирургических вмешательств на верхних отделах ЖКТ или удаления желчного.

Перечень основных причин, провоцирующих развитие заболевания можно представить следующим образом:

• повышенное давление внутри ДПК;
• ослабление сфинктера Одди;
• хронические болезни желудочно-кишечного тракта;
• поражения желчного пузыря;
• грыжевое выпячивание диафрагмы;
• хронические воспалительные поражения ЖКТ;
• функциональная слабость мышц, разграничивающих желудок и кишечник;
• дисбактериоз, длительное и неконтролируемое применение пробиотиков;
• серьезные нарушения режима питания;
• период беременности у женщин (особенно осложненное его течение).

В зависимости от причин, провоцирующих развитие заболевания, врач подбирает лечение. Если упустить момент, последствия могут быть необратимыми. Состояние довольно опасно при существенном повышении концентрации содержимого ДПК в желудке. Не исключено серьезное травмирование слизистых оболочек желудка.

Интересно, что дуодено-гастральный рефлюкс, в той или иной степени есть у 50% населения. В 10-15% случаев его проявление связано с периодическим выбросом секрета в результате серьезных физических нагрузок или длительного пребывания тела в положении лежа. Этим и объясняются ночные приступы.

Характерные симптомы

Рефлюкс способен протекать бессимптомно. Иногда болезнь скрывается под другими расстройствами пищеварительного тракта, потому пациенты слышат диагноз лишь в случае случайного обследования. ДГР не имеет отличительных клинических признаков, его симптомы можно представить в следующем виде:

• спазм в эпигастральной области, проявляющийся после приема пищи;
• заметное снижение аппетита;
• распирающее ощущение в животе после приема пищи;
• отрыжка с неприятным кислым вкусом и запахом;
• налет на языке желтого цвета, присутствующий, несмотря на соблюдение правил гигиены ротовой полости;
• тошнота появляется после рвоты;
• во рту металлический привкус;
• недостаток слюны в полости;
• изжога, бледность кожных покровов.

Появление перечисленных признаков в совокупности должно стать поводом для обращения к врачу. Симптомы – довольно серьезные и могут указывать на развитие опасных заболеваний ЖКТ. Состояние больного усугубляется при развитии воспалительного процесса в желудке. Возможен озноб, проявляющийся из-за повышения температуры тела.

Диагностические мероприятия

Четкой симптоматики дуоденогастральный рефлюкс не имеет, потому при первичном осмотре медики редко могут поставить точный диагноз. Чаще всего ДГР обнаруживают при обследовании с целью обнаружения других патологий гастроэнтерологического спектра. Комплексное обследование включает несколько этапов:

• сдача лабораторных проб, в частности общего и биохимического анализа крови, урины;
• УЗИ органов пищеварительного тракта;
• эндоскопическое исследование и суточное измерение кислотности желудочного сока;
• исследование содержимого желудка на предмет следов желчи;
• оценивание периодичности и интенсивности моторики ЖКТ.

На основании информации, полученной в ходе подобной диагностики, врач определяет точный диагноз и подбирает лечение, если оно требуется. В случае, когда симптомы, характерные для данного заболевания провоцируются другими патологиями, обеспечивают их лечение.

Основы лечения патологии

Если рефлюкс мешает полноценно жить, его надо корректировать на начальном этапе применяется медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие, которое может быть заменено полноценной операций при неэффективности. Получить хороший, устойчивый результат можно при комплексном подходе. Чаще всего лечение требует от пациента соблюдения специальной диеты. Иногда для восстановления нормального самочувствия используются народные средства, но целесообразность их введения в терапевтический курс стоит согласовывать частным образом с лечащим врачом.

Использование медикаментозных средств

Схема медикаментозной терапии всегда определяется после уточнения причин, провоцирующих рефлюкс, потому что важно действовать на них, направлено. Далее представлена общая схема терапии. Принимать какие-либо препараты без согласования с гастроэнтерологом не следует. При ДГР рекомендованы:

1. Средства, нормализующие перистальтику кишечника в верхних отделах пищеварительной системы.
2. Препараты, нейтрализующие отрицательное действие желчи на стенки желудка.
3. Прокинетики, стимулирующие двигательную активность желудка и способствующие нормальному продвижению пищевого комка.
4. Лекарства, способные снижать кислотность желудочного сока.

Дополнительно используются ферментные препараты, ускоряющие переваривание. Такие средства принимают продолжительным курсом, без перерывов. В противном случае получить устойчивый результат не получится. Оперативное лечение в таком случае не проводится.

Диета для пациента

Основные принципы диеты для пациентов с дуоденогастральным рефлюксом:

1. Соблюдение режима питания. Больной должен есть часто, до 6 раз в день небольшими порциями.
2. Для обработки продуктов стоит выбирать щадящие методы: варка, тушение, запекание, готовка на пару. Полностью исключается употребление жареных блюд.
3. Еда должна быть теплой, не горячей и не холодной. Любое радикальное воздействие может спровоцировать осложнение. Оптимальная температура блюда – 37 градусов.
4. Пищу надо хорошо пережевывать, не глотать продукты.
5. После еды запрещается принимать горизонтальное положение. По этой же причине запрещено есть на ночь. На пользу пойдут прогулки в легком темпе, без физических нагрузок.
6. Из рациона полностью удаляют продукты, способные в какой-то степени раздражать травмированную слизистую желудка: соленое, копченое, газированное, маринады, сладости, дрожжи, пряные овощи. Лучше отказаться от крепкого чая и кофе, в пользу разбавленных натуральных соков, отваров трав.
7. Не стоит забывать о соблюдении питьевого режима. Пациент должен выпивать не менее 1,5 литров воды в день.
8. Готовые к употреблению блюда должны быть однородными, особенно если у пациента наблюдаются обострения хронических заболеваний ЖКТ.

Безусловно, диета полагает полный отказ от курения и употребления любых напитков, содержащих спирт. Эти негативные привычки не лучшим образом сказываются на состоянии слизистых оболочек желудка. Ограничивают употребление медикаментозных препаратов, особенно из группы НПВС и обезболивающие средства. Цели их использования, допустимые дозы и возможность замены следует обсуждать с доктором.

Физиотерапия

Методики подобного воздействия давно применяются в лечении заболеваний желудочно-кишечного и билиарного тракта. Их использование оправдано, потому что за счет воздействия физических энергий ускоряется обмен веществ, восстанавливается естественная сократительная способность органа. В случае с ДГР применяют ультразвук и методику воздействия диадинамическими токами. Терапия всегда включает комплекс лечебной гимнастики, направленной на укрепление желудочного пресса.

Эффективность народной медицины

Нетрадиционная терапия заключается в использовании отваров и настоев трав с целью облегчения самочувствия. Популярные рекомендации для пациентов с патологическим рефлюксом:

1. Для устранения негативных симптомов утром стоит съедать овсяную кашу (вязкую) с добавлением меда.
2. Привычные напитки: чай и кофе лучше заменить полезными растительными отварами, приготовленными из ягод смородины, черноплодной рябины или шиповника.
3. Использовать препараты, усиливающие отток желчи можно по назначению лечащего врача, изначально удостоверившись в отсутствии конкрементов в желчном пузыре.
4. На пользу пойдет облепиховое масло, которое стоит принимать на голодный желудок, каждое утро в течение 1 месяца. Запрещено использовать метод при холецистите и панкреатите, он может вызвать обострение.
5. Употребление спиртовой настойки прополиса. Пить препарат надо по 20 капель 3 раза в день в течение 3 недель, после чего сделать равный перерыв.

Целесообразность применения методик народной медицины всегда обсуждается с лечащим врачом. Игнорирование рекомендаций доктора опасно, потому что составляющие подобного курса могут вступать во взаимодействие с медикаментозными средствами, тем самым приводя к ухудшению самочувствия.

Не следует забывать о вероятности возникновения аллергической реакции. Многие растительные компоненты способны вызывать иммунный ответ, потому перед их использованием стоит провести тест на переносимость.

Рассчитывать на то, что нетрадиционная медицина позволит быстро избавиться от негативных симптомов не следует. Чаще всего эффект проявляется по мере накопления лечебных веществ в организме, соответственно, принимать такие вещества приходиться продолжительным курсом. Длительное использование может спровоцировать привыкание, вызывающее снижение эффективности.

Последствия и осложнения

При своевременном обращении к врачу прогноз на восстановление – благоприятный. Заболевание не отличается стремительным течением, но и в таких условиях могут возникать осложнения. Основания для них создает реакция взаимодействия желудочной соляной кислоты с желчью.

Сперва проявляется воспалительный процесс, а потом на слизистых оболочках желудка формируются язвенные поражения. Не исключено развитие гастрита смешанной формы, при продолжительном игнорировании образуется язва. Есть еще одна причина постоянно контролировать течение ДГР и проходить обследование – у пациентов с патологией такого плана возрастает риск формирования злокачественных опухолей в желудке.

Профилактика ДГР

Существенно снизить вероятность развития дуодено-гастрального рефлюкса можно, если соблюдать определенные рекомендации:

• контролировать массу тела – люди с ожирением чаще сталкиваются с проблемой;
• соблюдать режим питания, есть регулярно не менее 3-4 раз в день, не переедать на ночь;
• придерживаться диетического меню, исключив вредные продукты;
• избегать продолжительных голоданий и перееданий;
• вести активный образ жизни;
• исключить алкоголь и отказаться от курения.

Перечисленные рекомендации – правила здорового образа жизни, позволяющие не провоцировать возникновение ДГР и других болезней ЖКТ. Если есть подозрение на развитие патологий, медлить с обращением к врачу нельзя, потому что лучший прогноз получают пациенты, своевременно начавшие лечение. В ходе терапии больной должен соблюдать все рекомендации гастроэнтеролога, тогда выздоровление наступит быстрее. После устранения негативной симптоматики радикально менять образ жизни – не следует, потому что недостаточность в отделах сохраняется, риск рецидива будет присутствовать постоянно.

все ли возможности мы используем? Восемнадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя uMEDp

В рамках проходившей в Москве 8–10 октября 2012 г. Восемнадцатой российской гастроэнтерологической недели состоялся сателлитный симпозиум компании Janssen, во время которого ведущие специалисты в области гастроэнтерологии поделились с аудиторией актуальными данными о распространенности, патогенезе, диагностике и подходах к лечению заболеваний, ассоциированных с нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ: функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастропареза.

Профессор А.С. Трухманов

Рис. 1. Связь между клиническими симптомами и нарушением моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта

Профессор А.А. Шептулин

Д.м.н. И.Б. Хлынов

Рис. 2. Распространенность изжоги в России (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России»

Патофизиологические основы нарушений двигательной функции пищеварительной системы

Как отметил в начале своего доклада д.м.н., профессор А.С. ТРУХМАНОВ (кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва), симптоматика многих наблюдаемых им пациентов связана с нарушениями двигательной функции пищеварительного тракта. Такие симптомы, как тяжесть в эпигастрии, чувство раннего насыщения, потеря аппетита, тошнота, вздутие живота и запоры, – это проявления гипомоторной дискинезии стенки пищеварительной трубки. К развитию этой симптоматики приводит торможение двигательной активности. Важным вопросом является возможность коррекции этих нарушений.

Большое количество диспептических симптомов связано с нарушением функций сфинктерного аппарата. При недостаточности его функции развиваются рефлюксы, которые приводят к появлению изжоги, отрыжки, срыгиванию. Дуоденогастральный рефлюкс также лежит в основе появления симптомов диспепсии, а несвоевременное раскрытие сфинктеров, например нижнего пищеводного сфинктера, приводит к появлению дисфагии, нарушение антродуоденальной координации – к появлению чувства переполнения в эпигастрии (рис. 1). Представления о пищеводе как о механическом проводнике пищи, не имеющем каких-то особенностей регуляции, неправильны. Перистальтика пищевода строго регулируется: расслабление нижнего пищеводного сфинктера начинается в тот момент, когда пищевой комок проходит через верхний пищеводный сфинктер. При этом желудок расслабляется и «ожидает» поступления пищевого комка в тот же момент, когда пища проходит через верхний пищеводный сфинктер. Объем, который дополнительно появляется в желудке, соответствует объему проглоченной пищи.

Нарушения этой регуляции приводят к появлению тягостных для пациента симптомов: дисфагии, боли, срыгиванию, чувству переполнения и т.д. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что для адекватной коррекции этих симптомов необходимо представлять себе звенья патогенеза. Каким образом может формироваться нарушение моторики? Конечно, в результате воздействий на кору головного мозга, которые происходят постоянно в виде стрессов, нарушения биологических ритмов, кроме того, у пациентов могут реализовываться местные механизмы воздействия на моторику. В итоге желудок, благодаря своему функционированию, нарушает принципы приоритетного расслабления в тот момент, когда пища в него еще не попала. Если нарушается фундальная релаксация, то пищевой комок поступает в не расслабившийся желудок. Естественно, что у пациента появляются неприятные ощущения: не имея возможности проглотить ни ложки, он предъявляет жалобы на раннее насыщение. Нарушения антродуоденальной координации, которая строго синхронизирует сокращения антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, которое в дальнейшем преобразуется в перистальтику двенадцатиперстной кишки, приводит к стазу содержимого желудка, к появлению диспептических симптомов.

Такие виды нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, как снижение тонуса дна желудка, нарушение расслабления, слабость водителей ритма, когда появляются дисритмии желудка (тахигастрия, брадигастрия), нарушение антродуоденальной координации, дилатация антрального отдела и гастропарез, приводят к целому комплексу симптомов, которые подчас становятся чрезвычайно тягостными для пациента. Основным механизмом появления таких распространенных симптомов, как тошнота и рвота, является раздражение хеморецепторов триггерной зоны. Рвота сопровождается появлением гигантских антиперистальтических волн, которые двигаются по тонкой кишке, деятельность сфинктеров изменяется, и они пропускают это ретроградное движение, желудок также сокращается в противоположном направлении, раскрывается нижний пищеводный сфинктер, пищевод начинает перистальтировать в обратном направлении. Это подчеркивает адаптивность данной системы и возможность воздействия на нее.

Среди медиаторных систем центра рвоты допаминовые рецепторы присутствуют как в хеморецепторно-пусковой зоне, так и в ядрах солитарного тракта. Базовым методом для диагностирования данных нарушений является рентгенологическое исследование с контрастным веществом, которое позволяет визуализировать нарушение моторики. Это исследование абсолютно необходимо, когда мы имеем дело с таким нарушением моторики, как дисфагия. Необходимо исследовать пищевод для возможности исключения органической патологии. Рентгенологическое исследование позволяет выявить такие нарушения, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс, гастропарез. Ультразвуковое исследование, позволяющее верифицировать дуоденогастральный рефлюкс, активно применяется сейчас в научных исследованиях, но не на практике, так как данный метод требует стандартизации и высокой квалификации специалиста.

Что касается новых высокотехнологичных методов, то это прежде всего манометрия высокого разрешения, которая позволяет увидеть перистальтику изнутри. В настоящее время мы имеем возможность проводить pH-импедансометрию. Это исследование является необходимым для диагностики слабокислых рефлюксов. Что можно назначать пациентам с нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)? Основным ингибирующим нейротрансмиттером является дофамин. Допаминергические рецепторы (всего 5 типов) делятся на 2 группы: D1-подобные и D2-подобные. D2-дофаминовые рецепторы находятся в желудке и оказывают тормозящее действие на моторику. Соответственно, логичным представляется выбор препарата, который может воздействовать на эти рецепторы. Таким препаратом является хорошо известный Мотилиум® (оригинальный домперидон). Он ускоряет опорожнение желудка, увеличивает продолжительность антральных и дуоденальных сокращений, повышает давление в пищеводе. Мотилиум® – истинный прокинетик.

Завершая доклад, профессор А.С. Трухманов отметил, что отдает предпочтение домперидону (Мотилиум®), так как считает его наиболее изученным препаратом: число опубликованных работ по его применению значительно превышает аналогичное по другим прокинетическим препаратам (левосульпириду, итоприду, бромоприду). В настоящее время в силу своей эффективности и отсутствия серьезного побочного действия домперидон остается основным прокинетиком. Строго организованные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования продемонстрировали эффективность домперидона при лечении диспепсии, гастропареза различной этиологии, тошноты и рвоты. «Мотилиум® – надежный эффективный прокинетик, улучшающий моторику желудка и влияющий как на клиническую картину функциональной диспепсии, так и на проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», – подчеркнул профессор А.С. Трухманов.


Функциональная диспепсия или хронический гастрит? Давайте мыслить по-новому

Доклад д.м.н., профессор А.А. ШЕПТУЛИН (кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва) начал с описания клинического случая. Больная, девушка 19 лет, студентка, поступила в клинику с жалобами на боли, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, отрыжку, тошноту, головные боли, снижение настроения, плохой сон, повышенную возбудимость и тревожность. Пациентка считала себя больной в течение года, ей был поставлен диагноз «хронический гастрит». Больная принимала антациды, спазмолитики, ингибиторы протонной помпы (ИПП) с незначительным улучшением. При объективном обследовании выявлено пониженное питание со стороны внутренних органов, но без существенных отклонений от нормы. При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) – поверхностный антральный гастрит, обнаружена H. pylori. Выявлена дискинезия желчного пузыря.

Формулировки диагноза, который был бы поставлен данной пациентке российскими или зарубежными гастроэнтерологами, существенно различаются. Варианты диагноза в первом случае: «поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori; бульбит; гипомоторная дискинезия желчного пузыря». Врачи из зарубежных стран сформулировали бы диагноз иначе: «функциональная диспепсия, смешанный вариант: синдром боли в эпигастрии (язвенноподобный вариант) + постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетический вариант)». В чем разница между этими диагнозами и кто в данной ситуации прав? Чтобы правильно ответить на этот вопрос, следует выяснить, что дает клиницисту диагноз «хронический гастрит». Он дает только одно – своевременное выявление предраковых изменений стенки желудка.

Для клинициста диагноз «хронический гастрит» важен только как онкологический фактор риска. Действительно, хронический воспалительный процесс на поверхности слизистой в ряде случаев приводит к атрофии фундального отдела, дисплазии, метаплазии и развитию рака желудка кишечного типа. Диагноз «хронический гастрит» ставится тем пациентам, которые нуждаются в регулярном мониторинге морфологических изменений с целью своевременного выявления атипичных клеток. Однако этот диагноз не объясняет происхождения имеющихся симптомов диспепсии и не дает никаких указаний на то, какими препаратами следует лечить больного. Современные зарубежные классификации хронического гастрита (ХГ) (Сиднейская классификация, 1990; Хьюстонская классификация, 1994; OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment – Оперативная оценка гастрита), 2008) не включают оценку клинических симптомов1, 2. Это обусловлено тем, что данный диагноз является морфологическим, а не клиническим.

Чтобы убедить практических врачей в том, что симптомы диспепсии вызываны не ХГ, в клиническую практику был введен диагноз «функциональная диспепсия». В России он пока не получил широкого распространения, хотя за рубежом данная нозологическая единица стала использоваться еще 20–30 лет назад. Тем не менее, как уточнил профессор А.А. Шептулин, критерии диагностики синдрома функциональной диспепсии (Римские критерии III, 2006) могут и должны использоваться российскими врачами. Данные критерии включают такие симптомы, как чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, боли или жжение в подложечной области, при этом у пациента не должно быть органических заболеваний, которые могли бы объяснить возникновение симптомов. Важна и продолжительность симптомов: диагноз «функциональная диспепсия» ставится, если указанные симптомы наблюдаются в течение 3 последних месяцев, а общая длительность заболевания составляет не менее полугода3.

Проблема функциональной диспепсии (ФД) в нашей стране стоит очень остро: распространенность данной нозологии в популяции составляет 25–30%, с этим синдромом связано 5% всех обращений к врачам общей практики и 25% – к гастроэнтерологам. В зависимости от того, выявляются ли у пациента органические заболевания, диспепсия разделяется на 2 подтипа: органическую (33–40% случаев) и функциональную (60–66%). Выделяют язвенноподобный (синдром острой боли), дискинетический (постпрандиальный дистресс-синдром) и смешанный варианты ФД. При первом варианте ФД ведущими симптомами являются боль в эпигастрии и чувство жжения, при втором – раннее насыщение и чувство переполнения. Этиологическими факторами ФД считаются алиментарные погрешности, курение, перенесенная пищевая токсикоинфекция, а также нервно-психические заболевания и наследственная предрасположенность. ХГ не рассматривается как причина диспептических симптомов.

У больных с синдромом острой боли основную патогенетическую роль играет кислотно-пептический фактор, а при дискинетическом варианте – нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (расстройства аккомодации, нарушения ритма перистальтики, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации). Эти нарушения коррелируют с выраженностью диспептических симптомов. Также одним из звеньев патогенеза ФД является повышение висцеральной чувствительности, считается, что оно характерно для больных с язвенноподобным вариантом и не свойственно дискинетическому варианту.

Важно помнить, что ФД является диагнозом исключения. В МКБ-10 нет классификационной рубрики для ФД, врачи используют другие разделы для кодирования данного диагноза (в частности, К.30 – диспепсия). Профессор А.А. Шептулин отметил, что ему импонирует японский подход. Так, в Японии пациентам с характерными диспептическими жалобами ставится диагноз «хронический гастрит» и указывается наблюдающийся у него вариант ФД, например: «хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori; катаральный дуоденит; язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии».

Лечение ФД включает общие мероприятия, фармако- и психотерапию. Фармакотерапия предполагает назначение ИПП, антибактериальных препаратов для эрадикации H. pylori, психотропных препаратов, а также лекарственных средств из группы прокинетиков. Метаанализ 14 исследований, в которых суммарно участвовало более 1000 пациентов, показал, что эффективность прокинетиков в лечении ФД достоверно превышает эффективность плацебо. К последним относится, в частности, домперидон (препарат Мотилиум®), обладающий рядом достоинств по сравнению с другим широко применяемым в клинической практике прокинетиком – метоклопрамидом. В то время как на фоне применения последнего нежелательные явления могут развиваться в 30% случаев, частота побочных эффектов при приеме домперидона составляет

По мнению профессора А.А. Шептулина, наблюдаемое в последнее время повышение интереса к препарату Мотилиум® связано с тем, что несколько лет назад домперидон был зарегистрирован в США, до регистрации домперидона единственным зарегистрированным в США прокинетиком был метоклопрамид. Вернувшись к представленному вначале клиническому случаю, А.А. Шептулин заметил, что применение домперидона (препарата Мотилиум®) и рабепразола привело к улучшению соматического состояния пациентки. Лечение ФД должно быть комплексным и в большинстве случаев включать терапию, направленную на разрешение стрессовой ситуации, ставшей причиной развития симптомов диспепсии. Однако на сегодняшний день нет данных, которые позволили бы однозначно определить наиболее эффективные психотропные препараты или психотерапевтические методики. Подводя итог выступления, профессор А.А. Шептулин обратил внимание аудитории на следующие положения:

• ФД – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования.
• При назначении лекарственных препаратов следует руководствоваться тем, какой тип ФД наблюдается у пациента.
• При синдроме боли целесообразно назначение комбинации ИПП в стандартных дозах и прокинетиков. Больным с постпрандиальным дистресс-синдромом показан прием прокинетиков в виде монотерапии.
• Продолжительность основного курса лечения должна составлять около 4 недель, после чего пациента следует перевести на поддерживающую терапию в режиме «по требованию».
• Эрадикационная терапия не способствует устранению диспептических симптомов, однако ее применение целесообразно для снижения риска язвенной болезни и рака желудка.

Какому пациенту показана комбинированная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, которое обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, с развитием характерных симптомов вне зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. Как отметил д.м.н. И.Б. ХЛЫНОВ (кафедра внутренних болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», Екатеринбург), нарушение моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны является ничуть не менее значимым с клинической точки зрения фактором, чем заброс в пищевод желудочного и дуоденального содержимого. Проблема ГЭРБ в России стоит чрезвычайно остро: в зависимости от строгости критериев данный диагноз можно поставить практически 40% населения (рис. 2)4. В ряде случаев ГЭРБ приводит к развитию таких осложнений, как стриктура пищевода, кровотечения и пищевод Барретта. Последний, в свою очередь, является предраковым состоянием, переходящим в аденокарциному пищевода (0,5–6% случаев в год).

Основным принципом лечения ГЭРБ должно быть правило контроля pH, основывающееся на том факте, что эрозии пищевода эпителизируются почти в 100% случаев, когда уровень внутрижелудочного рН > 4 поддерживается не менее 18 часов в сутки. Обеспечить такой уровень контроля кислотности на сегодняшний день способны ИПП, что отражено в приказе МЗ и СР РФ № 247 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гастроэзофагеальным рефлюксом», где в качестве препаратов для базисной терапии ГЭРБ предлагается использовать ИПП. Базисным в лечении ГЭРБ является оригинальный препарат Париет®. Результативность лечения ИПП может различаться, так как на это влияют такие факторы патогенеза ГЭРБ, как рефлюкс дуоденального содержимого, недостаточность запирательного механизма кардии, снижение пищеводного клиренса и уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

У ряда пациентов с ГЭРБ (в том числе у тех, кто не ответил на монотерапию ИПП) могут с успехом применяться препараты из группы прокинетиков. В частности, домперидон включен в вышеупомянутый стандарт терапии ГЭРБ. Согласно данным российского исследования, сочетание домперидона с рабепразолом позволяет увеличить эффективность лечения на 20% по сравнению с монотерапией омепразолом и на 13% эффективнее сочетания домперидона с омепразолом5. В исследовании S. Shahani и соавт. (2008) было установлено, что домперидон купирует симптомы, в том числе те, на которые практически не влияют ИПП (тошноту, отрыжку)6. Немаловажно также то, что в ходе работы не было зарегистрировано ни одного нежелательного эффекта на фоне комбинированной терапии рабепразолом и домперидоном.

В последние годы в гастроэнтерологическом сообществе наблюдается повышенный интерес к такой непростой (но регулярно встречающейся) клинической ситуации, как «перекрест» ГЭРБ и ФД. 74,3% больных, страдающих неэрозивной рефлюксной болезнью, и 10,5% пациентов с ГЭРБ имеют ФД. Таким пациентам также показаны прокинетики. К сожалению, до сих пор в подавляющем большинстве случаев (70%) пациентам с ГЭРБ в России назначают антацидные препараты, в то время как прокинетики врачи рекомендуют лишь 1,48% больных. Однако на сегодняшний день можно считать доказанным, что лечение ГЭРБ, болезни с многофакторным патогенезом, предполагает использование комбинированной терапии (ИПП + прокинетик). Широко распространенная практика назначения панкреатических ферментов при ГЭРБ является неоправданной и нецелесообразной.

Заключение

Ввиду того что важную роль в патогенезе ФД и ГЭРБ играет нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для лечения данных заболеваний обоснованным считается применение прокинетиков. Мотилиум® (оригинальный домперидон) – надежный прокинетик, эффективный в лечении ФД, гастропареза различной этиологии, ГЭРБ (в составе комбинированной терапии). Наряду с метоклопрамидом домперидон разрешен к применению в США, однако на фоне применения метоклопрамида нежелательные явления могут развиваться в 30% случаев, частота побочных эффектов при приеме домперидона составляет

Заброс желчи в желудок / Лечение и симптомы в клинике профессора Горбакова в Москве (Красногорск, Истра, Митино, Строгино)

Желчь в желудке (дуоденогастральный рефлюкс)

Дуоденогастральный рефлюкс- заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка. В норме, через некоторый период времени после поступления пищи в желудок, в просвет двенадцатиперстной кишки выделяется порция желчи, направленная на дальнейшее, более тщательное переваривание пищевого комка. Наличие желчи создает в полости двенадцатиперстной кишки щелочную среду. На границе желудка и двенадцатиперстной кишки находится пилорический сфинктер, который препятствует движению пищи в обратном направлении и отделяет кислую среду желудка от щелочной среды двенадцатиперстной кишки. При нарушении функции сфинктера, например, при неполном его смыкании, щелочное содержнимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок. Жечь оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, что, при регулярном ее воздействии вызывает хронический воспалительный процесс, называемый рефлюкс-гастритом.

Симптомы

Для рефлюкс гастрита характерны такие симптомы, как боль и тяжесть в эпигастрии, отрыжка, неприятный горький привкус во рту, тошнота, а также снижение аппетита.

Диагностика

При гастродуоденоскопии нередко удается увидеть некоторое количество желчи в полости желудка. Немаловажную роль играет ультразвуковое исследование органов брюшной полости, способное выявить патологию желчевыводящих путей. Значительно реже применяется суточная рН-метрия. Из лабораторных методов диагностики информативными являются определение уровня пищеварительных ферментов.

Лечение

Лечение должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, а также медикаментозную терапия. По-возможности устранять физические и эмоциональные перегрузки, отрицательно влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта. Недопустимы длительные перерывы в приеме пищи, употребление жирных, экстрактивных продуктов, маринадов, копченостей, кофе. Исключают курение, употребление алкоголя и газированных напитков. Лекарственная терапия подбирается врачом гастроэнтерологом в зависимости от степени выраженности симптомов и результатов обследования.

Дуоденогастральный рефлюкс или заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок – это чрезвычайно распространенное нарушение пищеварения. Симптомы, которые свидетельствуют об этой патологии, многими субъективно трактуются как «изжога» или «расстройство желудка», что свидетельствует об их малой специфичности. Точный диагноз может поставить только специалист после тщательного обследования. Если вы испытываете дискомфорт, связанный с приемом пищи, то рекомендуем вам обратиться в Клинику профессора Горбакова за специализированной помощью.

В норме, пища поступает в ротовую полость, продвигается по пищеводу в желудок, а затем попадает в двенадцатиперстную кишку. Здесь она смешивается с желчью, что обеспечивает эмульгирование (расщепление) жиров и всасывание большей части питательных веществ. Одностороннюю эвакуацию пищи в двенадцатиперстную кишку поддерживает рефлекторно открывающийся и закрывающийся пилорический сфинктер (привратник). Он также препятствует ретроградному (обратному) току пищевого комка.

Неправильное функционирование сфинктера (его недостаточное запирание), а также гипертензия в двенадцатиперстной кишке, связанная с дуоденитом в хронической форме, может стать причиной заброса желчи обратно в желудок – дуоденогастрального рефлюкса.

Зачастую данное нарушение провоцирует наличие воспалительных процессов в желудке (гастрит), двенадцатиперстной кишке (дуоденит), желчного пузыря (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей), поджелудочной железы (панкреатит), и оперативные вмешательства, а именно:

• холицестэктомия;
• резекция желудка;
• ваготомия;
• гатроэнтеростомия;
• энтеростомия.

Симптомы заброса желчи в желудок

Признаки заболевания не отличаются специфичностью, однако, можно выделить несколько симптомов дуоденогастрального рефлюкса:

• ощущение тяжести во время и после еды;
• жёлтый налёт на языке;
• тошнота и рвота с примесью желчи;
• изжога, отрыжка;
• вздутие живота;
• поносы и запоры;
• жгучая боль в чётко локализованной области живота;
• снижение массы тела.

Для выявления, либо исключения, а также лечения заброса желчи в желудок при необходимости, следует обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

Диагноз ставится на основе жалоб пациента, анамнеза и ряда лабораторных и инструментальных исследований, таких как:

• Метод фиброгастродуоденоскопии позволяет определить зияние пилорического сфинктера, отёки слизистой оболочки и наличие желчи из кишечника, воспаления слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки;
• Для выявления возврата бариевой взвеси в желудок из двенадцатиперстной кишки пользуются методом рентгеноскопии.
• Метод pH-метрии. Процесс длится в течение суток и позволяет отследить изменения уровня pH среды пищеварительного тракта.
• Билиметрия. Соскоб языка на факт присутствия желчных кислот.
• УЗИ органов брюшной полости
• Наиболее точный метод – фиброоптическая спектрофотометрия, позволяющая вычислить спектр абсорбции билирубина.

Необходимо принять во внимание, что некоторые методы диагностики заброса желчи в желудок проводятся натощак.

Специалисты подходят к лечению этой патологии комплексно. Оно включает в себя медикаментозное лечение рефлюкса, стоимость которого варьирует в зависимости от выбранных медикаментов, и диетотерапию, а также обязательную коррекцию образа жизни.

Медикаментозная терапия нейтрализует агрессивное воздействие компонентов желчи на слизистую оболочку и нормализует моторику ЖКТ. Ожидаемый эффект достигается при помощи:

• Антацидов, нивелирующих негативные воздействия кислот.
• Антагонистов рецепторов дофамина, повышающих тонус привратника.
• Спазмолитиков.
• Сорбентов. Эта группа препаратов адсорбирует кислоты желчи.
• Цитопротекторов, защищающих от повреждения слизистую оболочку, к которым относятся препараты урсодезоксихолевой кислоты. Они преображают кислоты, которые содержит поступающее в желудок содержимое двенадцатиперстной кишки, в водорастворимую форму, снижая их негативное воздействие.
• Антагонистов 5-НТ4 рецепторов серотонина. Они стимулируют перистальтику в двенадцатиперстной кишке.

И других препаратов, подбирающихся индивидуально в каждом случае.

Главная задача диетотерапии заключается в правильном режиме питания. Для начала необходимо:

• придерживаться частого и дробного приема пищи небольшими порциями;
• отказаться от горячих и холодных блюд и напитков, меда, каш на молоке, сахара;
• исключить из рациона крутые куриные, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, соления и маринады, копчености и колбасы, изделия из сдобного теста, неизмельченные фрукты и овощи, шоколад, консервы.

После ослабления течения заболевания и по рекомендации врача рацион может быть расширен, путем ввода кисломолочных и молочных продуктов, свежих фруктов и овощей.

Правильное питание при дуоденогастральном рефлюксе способствует скорому улучшению самочувствия и его продолжительным ремиссиям.

Дуодено-желудочно-пищеводный рефлюкс – что такое патологический? Сравнение пациентов с пищеводом Барретта и добровольцев того же возраста

Резюме

Введение

Целью исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу.

Субъекты и методы

Двадцать четыре последовательных пациента Барретта (8 женщин, 16 мужчин, средний возраст 57 лет), 21 пациент с эзофагитом (10 женщин, 11 мужчин, средний возраст 58 лет) и 19 здоровых пациентов контрольной группы (8 женщин). , 11 мужчин, средний возраст 51 год).Только пациентам проводилась эндоскопия с биопсией. Все группы были исследованы с помощью манометрии, 24-часового рН желудка и пищевода и одновременного мониторинга желчи в соответствии со стандартизованным протоколом. Абсорбция билирубина> 0,25 была определена как вредный желчный рефлюкс. Метод характеристики оператора приемника (ROC) был применен для определения оптимального порогового значения уровней патологического билирубина.

Результаты

Из пациентов Барретта 79% имели патологический кислый желудочный рефлюкс (pH <4> 5% от общего времени измерения).Однако у 32% здоровых людей из контрольной группы также был кислотный рефлюкс ( p <0,05) без каких-либо симптомов. Медиана рефлюкса желчи из пищевода составляла 7,8% (нижний квартиль (LQ) - верхний квартиль (UQ) = 1,6–17,8%) у пациентов с болезнью Барретта, у пациентов с эзофагитом - 3,5% (LQ – UQ = 0,1–13,5) и контраст с 0% (LQ – UQ = 0–1,0%) в контроле, p = 0,001. ROC-анализ показал оптимальное значение деления для пациентов с рефлюксом желчи более 1% в течение 24 часов (чувствительность 75%, специфичность 84%).

Заключение

Оптимальный порог для различения нормального и патологического рефлюкса желчи в пищевод составляет 1% (24-часовой мониторинг желчи с поглощением> 0.25).

Ключевые слова: Референтное значение bilitec, Рефлюкс желчи, кислотный рефлюкс, слизистая оболочка Барретта, пищевод, спектрофотометрия

Введение

Уровень заболеваемости аденокарциномой (АК) пищевода и кардии желудка в западных промышленно развитых странах быстро вырос1. Помимо злоупотребления никотином и алкоголем, факторы питания, высокий индекс массы тела, кислый желудочный рефлюкс и пищевод Барретта считаются критическими факторами канцерогенеза.2–4. Недавние исследования показали, что наличие билиарного рефлюкса в сочетании с кислым желудочным рефлюксом повреждает слизистой пищевода и вызывает осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), e.g., развитие слизистой оболочки Барретта (BM) .5,6 Дуодено-желудочный рефлюкс в пищевод (DGER), в частности, по-видимому, важен для патогенеза пищевода Барретта (7). пациенты с тяжелым эзофагитом и пищеводом Барретта.8 Восемьдесят процентов пациентов с пищеводом Барретта, принимающих ингибиторы протонной помпы, демонстрируют нормальный профиль pH пищевода, но 60% демонстрируют ненормальное воздействие желчи через пищевод, как измерено Bilitec 2000.9

В прошлом прямое и длительное количественное определение двенадцатиперстно-пищеводного рефлюкса было труднодостижимым. Теперь концентрацию билирубина можно напрямую измерить спектрофотометрией на основе удельного поглощения на длине волны 453 нм. Билиарный рефлюкс можно измерить с помощью амбулаторного фиброоптического зонда, проходящего через нос (Bilitec 2000), который регистрирует всасывание желчи. Уже опубликован ряд работ по обнажению пищевода10–13 и желудка24–16 с использованием этой техники.Однако в этих исследованиях возраст контрольной группы составлял от 25 до 35 лет. В клинической практике пациенты со слизистой Барретта обычно старше. Кроме того, авторы каждого исследования использовали различные контрольные значения для измерения билиарного рефлюкса в пищеводе, что затрудняло сравнение измеренных значений.

Целью настоящего исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи в группе здоровых лиц из контрольной группы, соответствующих возрасту и полу, и пациентов с пищеводом Барретта.

Субъекты и методы

Субъекты

Отбор контролей проводился в соответствии со строгим протоколом. В исследование были включены здоровые добровольцы, лечившиеся с 1999 по 2000 год, в возрасте от 40 до 60 лет. Никто из контрольных не принимал препараты, подавляющие кислоту или перистальтику кишечника, не имел в анамнезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не подвергался хирургическим вмешательствам на верхних отделах брюшной полости или обширным операциям на брюшной полости, а также не подвергался терапевтическим эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагностическая эндоскопия и проглатывание бария не проводились, но желчнокаменная болезнь была исключена на УЗИ.

С 1999 по 2002 год в исследование были включены 24 пациента с гистологически подтвержденной слизистой оболочкой Барретта. Для дополнительного сравнения мы включили группу пациентов с эзофагитом (стадия I – III по Савари и Миллеру) без пищевода Барретта, которым перед плановой лапароскопической фундопликацией были выполнены те же диагностические процедуры. В течение вышеупомянутого периода для этого исследования был доступен 21 пациент в возрасте старше 40 лет.Критериями исключения были хирургия пищевода, желудка или желчевыводящих путей в анамнезе, лучевая терапия брюшной или грудной клетки в анамнезе или наличие язвенной болезни, активное желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или дна, хронические заболевания пищевода или верхних отделов тонкой кишки или опухолевые заболевания. Все препараты, потенциально влияющие на перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию, были отменены по крайней мере за 1 неделю до исследования.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всем пациентам была выполнена классическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Если была необходима седация, обычно применяли внутривенное введение пропофола (до 200 мг) или изредка применяли мидазолам (до 5 мг). Во время эндоскопии было отмечено наличие и степень эзофагита, пищевода Барретта и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсии были взяты со слизистой оболочки Барретта.

Амбулаторный мониторинг pH пищевода / желудка и желчи

Всем группам была проведена манометрия пищевода, 24-часовой pH и одновременный мониторинг желчи с использованием стандартизованного протокола.Амбулаторный мониторинг pH выполнялся с использованием трансназально введенного сурьмяного pH-электрода с отдельным кожным электродом сравнения (Synetics Medical, Стокгольм, Швеция). Данные сохранялись на портативном цифровом записывающем устройстве (Digitrapper MkIII, Synectics Medical Stockholm, Швеция). Перед каждым исследованием зонд pH калибровали в буферных растворах с pH 7 и 1. Эпизод кислотного рефлюкса определялся как снижение pH пищевода до менее 4 в течение более 10 с.

Для количественной оценки дуодено-пищеводного рефлюкса использовался амбулаторный фиброоптический спектрофотометр, переданный через нос (Bilitec 2000, Synectics, Швеция).Система состоит из миниатюрного зонда диаметром 1,5 мм, который передает световые сигналы в пищевод и обратно через пластиковую волоконно-оптическую связку. Перед каждым исследованием зонд калибровали в воде. В соответствии с текущей литературой, абсорбция билирубина> 0,25 использовалась в качестве эталона для вредного билиарного рефлюкса.14

Зонды желчи и pH были скреплены лентой и переданы трансназально в пищевод и желудок, как подробно описано в другом месте.17 Верхняя часть кончики зондов были расположены на 5 см выше верхней границы нижнего сфинктера пищевода, как определено манометрией пищевода.Дистальный pH-электрод и оптоволоконный датчик помещали на дно желудка, на 10 см дистальнее нижнего сфинктера пищевода (рис.). Контрольной группы и пациентов просили следовать строгому протоколу трехразового питания без жидкости между приемами пищи. Лежачие фазы записи разрешались только ночью. Пациентов просили вести дневник, фиксируя точный характер приема пищи, фазы измерения в положении лежа на спине и прямо, а также ощущения изжоги и срыгивания.

Расположение датчиков pH и билирубина в желудке и пищеводе.(UES = верхний сфинктер пищевода; LES = нижний сфинктер пищевода).

Одновременный мониторинг желчевыводящих путей и pH проводился с применением бесцветной «белой диеты» (WD), включающей жидкую и твердую пищу с максимальным поглощением желчи in vitro 0,25 [шкала поглощения от 0 (обычная вода) до 1 (общая экран)]. Еда включала воду, молоко, тосты, картофель, курицу, сухое печенье и рыбу.

Сбор и интерпретация данных

После завершения измерений зонды у пациентов извлекались, и данные сохранялись через интерфейс на IBM-совместимом компьютере, оснащенном программным обеспечением Polygram® (Medtronic).Для анализа использовались данные каждой секунды 24-часовых измерений. Чтобы оценить наличие желудочного или пищеводного билиарного рефлюкса, был рассчитан процент времени, когда абсорбция была больше 0,25 для следующих периодов: всего в положении лежа на спине, в вертикальном положении и после приема пищи. Постпрандиальный период определялся как 2 ч после окончания приема пищи. Процент времени с pH пищевода ниже 4 и медианным pH желудка и процент времени с pH желудка, равным 1, 2, 3–7 и> 7, также был рассчитан для вышеуказанных периодов.Средняя продолжительность амбулаторного мониторингового исследования pH и Bilitec составляла 22 часа 40 минут у пациентов и 23 часа 44 минуты в контрольной группе.

Статистический анализ

Для анализа результатов использовалась программа SPSS (версия 11.0, Чикаго, Иллинойс). Для графического представления использовалась программа MedCalc для Windows (версия 9.0, MedCalc Software, Бельгия). Были установлены медианы, значения межквартильного размаха (IQR или 25–75 перцентиль). Непараметрические тесты (анализ Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса) использовались для оценки взаимосвязи между переменными.Для представления некоторых данных использовались графики Box и Whisker. На этих графиках прямоугольник представляет IQR, а усы представляют самые высокие и самые низкие значения. Также нанесены выбросы, определенные как более чем в 1,5 раза превышающие IQR от 75-го центиля. Экстремальные значения были определены как более чем трехкратный IQR от 75-го центиля.

Кривая характеристики оператора приемника (ROC) использовалась для определения порогового значения для оптимальной чувствительности и специфичности согласно Цвейгу и Кэмпбеллу18. Площадь под кривой (AUC) использовалась как измерение диагностической эффективности теста.Результаты представлены в виде точек с доверительным интервалом 95% (95% ДИ) и графически для представления всех данных. В качестве положительной группы мы использовали пациентов со слизистой оболочкой Барретта, а отрицательную тестовую группу определяли здоровыми добровольцами. Предполагалось непараметрическое распределение площади под кривой.

Предположения для расчета требуемого размера выборки были альфа = 0,05, бета = 0,80, и что тест действителен для ежедневного использования только в том случае, если менее 20% здоровых контролей и не менее 80% пациентов имеют положительный результат теста. Результаты.Расчетный размер выборки для каждой группы составил 20.

Этика

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кельнского университета. Каждый субъект дал письменное информированное согласие.

Результаты

В исследование были включены 24 пациента с пищеводом Барретта (средний возраст: 58 лет), 21 пациент с эзофагитом (средний возраст: 57 лет) и 19 здоровых людей контрольной группы со средним возрастом 51 год. У пациентов с БМ выявлен эзофагит 0 степени (4 случая), I степени (12 случаев) и II степени (8 случаев).В контрольной группе пациентов с эзофагитом было девять случаев с I степенью, восемь случаев со II степенью и три случая с III степенью. Демографические данные пациентов и добровольцев представлены в таблице (данные одного добровольца не были использованы из-за технических проблем).

Таблица 1

Демографические данные пациентов со слизистой оболочкой Барретта или эзофагитом и здоровых добровольцев

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24)	Пациенты с эзофагитом ( n = 21)	Контроли ( n = 19)	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Возраст (средний)	57 лет	58 лет	51 год	–
Мин. 39–62 года
Пол м: ж	16: 8	11:10	11: 8	нс
ИМТ (медиана) мин – макс	27,0 кг / м 2 (18,6–33,1)	26.9 кг / м 2 (17,9–31,5)	24,1 кг / м 2 (19,62–27,34)	p = 0,003
Курильщики (%)	n = 5 (20,8 )	n = 4 (19,0)	n = 6 (31,6)	нс
Без спирта%	n = 3 (12,5)	n = 5 (23,8)	n = 5 (26,3)	n.s.

Кислый желудочный рефлюкс (AGR)

Пациенты с пищеводом Барретта, 19 из 24 (79%) и 20 из 21 контрольных пациентов с эзофагитом (95%) имели патологические AGR [pH <4 в> 5% от общего числа измерения времени (TMT)], но также у 6 из 19 здоровых контролей (32%) наблюдались патологические AGR без каких-либо симптомов ( p = 0.002). Во время TMT средний AGR составил 10,6% для пациентов Barrett и 3,2% для контрольной группы ( p <0,01). В частности, измерения длительного кислотного рефлюкса (LAR), определяемого как pH рефлюкса <4, длящегося более 5 минут, показали значительные различия между пациентами и контрольной группой. Патологический AGR был обнаружен у пациентов в период измерения натощак как в положении лежа на спине, так и в вертикальном положении. Напротив, патологические AGR у здоровых людей наблюдались только в вертикальном положении (таблица).

Таблица 2

Медиана кислотного желудочного рефлюкса в пищевод у пациентов с BM или с эзофагитом и в здоровой контрольной группе

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24) [медиана (LQ-UQ )]	Пациенты с эзофагитом ( n = 21) [медиана (LQ-UQ)]	Контрольная группа ( n = 19) [медиана (LQ-UQ)]	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Процент от общего времени измерения pH <4 (%)	10,6 (6,2–38,3)	19,9 (1,6–71,7)	3,2 (0,9–5,5)	p = 0,01
Процент времени измерения в вертикальном положении pH <4 (%)	11,7 (6,03–6,4)	18,9 (8,7–60,8)	2,4 (0,9–6,1)	p <0,05
Процент времени измерения в положении лежа на спине pH <4 (%)	10.9 (0,4–27,1)	6,3 (0,0–13,3)	0,3 (0,0–4,2)	p = 0,004

24-часовой мониторинг внутрижелудочного pH и желчи

Мониторинг pH желудка не показал значимых различия между пациентами и контрольной группой для всех периодов измерения (таблица). Воздействие желудочного билирубина, указывающее на билиарный рефлюкс, было значительно более частым у пациентов, чем в контрольной группе, в течение всех периодов измерения (таблица). Воздействие желчных протоков в положении лежа на спине обычно происходило в ранние утренние часы во время сна, что выражалось в увеличении абсорбции в течение 2–3 часов с быстрым возвращением к исходным значениям примерно в то время, когда субъект возвращался в вертикальное положение.За тот же период времени мониторинг pH желудка показал повышение уровня pH до более чем 2 (рис.).

Таблица 3

Результаты 24-часового внутрижелудочного мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и здоровой контрольной группы

Параметры	Пациенты ( n = 24) [медиана (LQ – UQ)]	Контроли ( n = 19) [Медиана (LQ – UQ)]	Значимость
Медиана внутрижелудочного pH во время TMT	1.3 (1,0–1,4)	1,4 (1,1–1,7)	н.с.
Процент воздействия билирубина (%) TMT	7,8 (1,6–17,8)	0,0 (0,0–1,0)	p = 0,001
Процент воздействия билирубина (%) в прямом эфире	6,9 (0,1–12,9)	0,0 (0,0–1,3)	p <0,01
Процент воздействия билирубина (%) во время пребывания на спине	2,0 (0,0–28,6)	0.0 (0,0–0,0)	p = 0,001

24-часовой внутрижелудочный мониторинг pH и желчи у пациента с пищеводом Барретта, демонстрирующего дуоденогастральный рефлюкс ранним утром. а. Bilitec®-мониторинг, б. pH-мониторинг.

Воздействие билирубина на пищевод

По результатам TMT медиана желчного рефлюкса пищевода составила 7,8% для пациентов с пищеводом Барретта (LQ – UQ = 1,6–17,8%) и 3,5 (LQ – UQ = 0,1–13,5) для контроля пациентов, в отличие от 0% для контроля (LQ – UQ = 0–1.0%), р = 0,001). На рисунке показано, что мониторинг желчи пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и здоровых людей в контрольной группе варьировался в течение всего периода измерения и периода лежа на спине.

Результаты мониторинга желчи в пищеводе у 24 пациентов с пищеводом Барретта, 21 пациента с эзофагитом и 19 здоровых людей из контрольной группы а) общий период измерения (тест Краскела-Уоллиса = 0,01) б) период лежа на спине (тест Краскала-Уоллиса p = 0,01) .

Рабочая кривая приемника, отображающая процент истинных положительных результатов (пациенты с пищеводом Барретта, идентифицированные по воздействию билирубина) в зависимости от частоты ложных срабатываний (здоровые контроли с высоким уровнем воздействия билирубина), показана на рис.. С площадью под кривой 0,78 (95% ДИ = 0,56–0,89) ROC-анализ мониторинга желчевыводящих путей показал оптимальное значение для пациентов при 1% TMT [чувствительность 75% (95% ДИ = 53–90%). , Специфичность 84% (95% ДИ = 60–96%)]. Следовательно, пороговое значение для различения нормального и патологического билиарного рефлюкса с использованием 24-часового мониторинга желчевыводящих путей в пищеводе (порог поглощения> 0,25) должно быть зафиксировано на уровне 1% от TMT.

ROC-кривая с 95% доверительным интервалом для патологического мониторинга желчи у пациентов с пищеводом Барретта по сравнению со здоровыми контрольными пациентами, соответствующими возрасту и полу.

пациентов Барретта, 18 из 24 (75%), 15 из 21 контрольного пациента с эзофагитом (71%) и 3 из 19 контрольных пациентов (16%) показали билирийный рефлюкс в пищевод более 1,1% TMT ( p <0,001). Используя это пороговое значение, ни у одного из контрольных пациентов, у 10 из контрольных пациентов (48%) и у 11 из 24 пациентов с болезнью Барретта (46%) не было патологического воздействия билирубина во время сна.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают, что пациенты с пищеводом Барретта имеют значительно более частый дуоденогастральный рефлюкс в пищевод, чем здоровые люди из контрольной группы того же возраста и пола.Кроме того, этот рефлюкс, измеряемый воздействием кислоты и билирубина, дольше остается в пищеводе, особенно во время сна.

Роль кислотного и некислотного рефлюкса в пищевод как причинного фактора симптомов и поражений слизистой оболочки рассматривалась в ряде исследований. Не только продолжительность, но, возможно, и состав рефлюкса, играет важную роль в развитии таких поражений.13 Круглосуточный внутрижелудочный мониторинг желчи предоставил клиницисту однозначные доказательства чрезмерного дуоденогастрального рефлюкса (DGR) у 41% пациентов. с эндоскопическим эзофагитом, симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и желудочными симптомами, указывающими на ДГР.19 Рефлюкс двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно после еды, является физиологическим явлением; 20 тем не менее, билиарный рефлюкс вносит значительный вклад в поражение слизистой оболочки всего желудка 21

В нашем исследовании контрольная группа пациентов с различными степенями тяжести. При эзофагите не было выявлено значительных различий в показателях кислотного или желчного рефлюкса в желудок или пищевод по сравнению с пациентами Барретта. Это может быть вызвано отбором пациентов с эзофагитом, которые были кандидатами на фундопликацию, но обе группы пациентов значительно различались по сравнению со здоровым контролем.Поэтому наши результаты имеют большое клиническое значение, особенно для предоперационной диагностики.

Marshall et al. сравнивали здоровую контрольную группу с пациентами с различными степенями рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта в отношении измерения желчи в желудке.22 В этом исследовании средний возраст контрольных пациентов составлял 25 лет, а пациентов групп I, II , а III – 42, 50 и 60 лет соответственно. Зонд bilitec помещали на 10 см ниже нижнего сфинктера пищевода (LES).Порог поглощения билирубина составлял 0,14, и хотя не было обнаружено различий между группами по ТМТ, воздействие билирубина желудка было выше в положении лежа на спине, чем в вертикальном положении. В текущем исследовании контрольная группа была старше, чем в исследовании Маршалла. Больше дуодено-желудочного рефлюкса было зарегистрировано как у исследуемых, так и у контрольных пациентов во все периоды измерения. Эти результаты могут быть связаны с улучшением условий исследования.

Мы использовали пищеводный порог поглощения билирубина 0,25.Fein et al. [14] в исследовании in vitro абсорбции различных белых блюд показали, что наименьшее влияние пищи во время мониторинга желчи было измерено при абсорбции> 0,25.

Tack et al. сообщили о влиянии консистенции еды на результаты измерений Bilitec у здоровых субъектов.23 Они сравнили две группы молодых людей из контрольной группы. Испытуемые принимали либо только жидкую пищу, не поглощающую свет с той же длиной волны, что и билирубин, либо твердую пищу, избегая диет, которые влияют на поглощение билирубина.Авторы обнаружили существенные различия между двумя группами, используя порог поглощения билирубина> 0,14 со средним процентным соотношением (межквартильный размах) над TMT 10,9% (6,7–19,3) для твердой пищи и 0,3% (0,0–2,8) для жидкой пищи. Основные артефакты приема пищи присутствовали у субъектов, получавших твердую пищу из двух блюд (10%) и без жидкости. В нашем исследовании мы обнаружили такой артефакт приема пищи у одного пациента и одного контроля, но значения поглощения билирубина были ниже 0,25 и, следовательно, не соответствовали нашим результатам.

Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко содержит секреции желчи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Использование спектрофотометрического зонда Bilitec продемонстрировало более высокую распространенность аномального воздействия билирубина пищевода у пациентов с метаплазией Барретта по сравнению с пациентами с эрозивным повреждением или без признаков эзофагита (6,8,10,13). добровольцы включены в контрольную группу. Однако другие исследования показали повышенную распространенность гастроэзофагеального рефлюкса с возрастом.24 По этим причинам мы изучали здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу и пациентов с пищеводом Барретта или с эзофагитом. Мы обнаружили патологическую кислотность и желчный рефлюкс пищевода у одной трети контрольной группы. Возможно, это может быть вызвано артефактами или нарушением протокола волонтерами. Но в предыдущем опубликованном исследовании мы смогли показать, что у более молодых здоровых людей такого патологического рефлюкса не было.17 Возможно, эти явления вызваны расслаблением, которое чаще встречается у пожилых людей.Напротив, почти все пациенты с пищеводом Барретта (87%) и все пациенты с эзофагитом (100%) показали патологический кислотный рефлюкс и / или желчный рефлюкс, измеренные с помощью комбинированного мониторинга pH и желчи. В частности, рефлюкс желчи в пищевод во время сна был обнаружен только у пациентов с BM или с эзофагитом.

В нашем исследовании мы измерили внутрижелудочный pH и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (DGR). Медиана внутрижелудочного pH была одинаковой в обеих группах.Но пациенты с пищеводом Барретта имели значительно более длительный дуоденогастральный рефлюкс в течение 24-часового периода измерения, чем контрольная группа. Ночью было продемонстрировано больше ДГР, чем днем, в обеих группах исследуемых пациентов и в контрольной здоровой группе. Согласно ранее опубликованным исследованиям, это может быть связано со щелочным сдвигом pH. Точный механизм, с помощью которого происходит ночной DGR, и роль, которую играет поза, остаются неясными.

Bowrey et al. не смогли установить ни гастроэзофагеальный, ни дуоденогастральный рефлюкс как преобладающую причину воспаления в слизистой оболочке сердца желудка с использованием устройства Bilitec 2000.16 Это понятно, поскольку количество рефлюкса в желудок (DGR) не обязательно коррелирует с DGER в пищевод. В этом исследовании авторы продемонстрировали больше DGR у женщин в период лежа на спине, в то время как у мужчин было больше DGER. При этом корреляции между уровнями желчи в желудке и пищеводе не было. Однако контрольная группа была намного моложе пациентов. Мы обнаружили значительные различия в измерениях желчи желудка и пищевода между пациентами с BM и контрольной группой.В отличие от Bowrey et al., Мы наблюдали больше DGER у женщин в период лежа на спине и больше DGR у пациентов-мужчин.

Напротив, Banki сообщил об аналогичном воздействии на пищевод рефлюксной кислоты и билирубина у женщин и мужчин со слизистой оболочкой Барретта.28 Pfaffenbach et al. пищевода (SSBE) и пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD). Субъекты прошли манометрию пищевода и одновременный 24-часовой мониторинг pH и желчи (Bilitec 2000) со значением поглощения> 0.2 на 10,9% от общего периода. GER не отличался между группами. Однако DGER различалась у пациентов с LSBE (14,7%), SSBE (2,1%) и GERD (2,1%).

Таким образом, анализ эталонных значений показателей кислотности пищевода и рефлюкса желчи в группе здоровых, сопоставимых по возрасту и полу контролей по сравнению с пациентами с BM привел к следующим выводам:

1. Хотя около 30% здоровых контролей показали кислотный рефлюкс при мониторинге pH, пациенты с BM имели значительно более высокий кислотный рефлюкс в течение всех периодов измерения.

2. У здоровых людей не было значимого дуодено-желудочно-пищеводного рефлюкса, измеренного по абсорбции билирубина. Особенно в период лежа на спине не было рефлюкса желчи.

3. Оптимальный порог патологического рефлюкса желчи составляет 1,1% (мониторинг желчи с оптической плотностью 0,25).

Дуодено-желудочно-пищеводный рефлюкс – что такое патологический? Сравнение пациентов с пищеводом Барретта и добровольцев того же возраста

Резюме

Введение

Целью исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу.

Субъекты и методы

Двадцать четыре последовательных пациента Барретта (8 женщин, 16 мужчин, средний возраст 57 лет), 21 пациент с эзофагитом (10 женщин, 11 мужчин, средний возраст 58 лет) и 19 здоровых пациентов контрольной группы (8 женщин). , 11 мужчин, средний возраст 51 год). Только пациентам проводилась эндоскопия с биопсией. Все группы были исследованы с помощью манометрии, 24-часового рН желудка и пищевода и одновременного мониторинга желчи в соответствии со стандартизованным протоколом. Поглощение билирубина> 0.25 был определен как вредный желчный рефлюкс. Метод характеристики оператора приемника (ROC) был применен для определения оптимального порогового значения уровней патологического билирубина.

Результаты

Из пациентов Барретта 79% имели патологический кислый желудочный рефлюкс (pH <4> 5% от общего времени измерения). Однако у 32% здоровых людей из контрольной группы также был кислотный рефлюкс ( p <0,05) без каких-либо симптомов. Медиана рефлюкса желчи из пищевода составила 7,8% (нижний квартиль (LQ) – верхний квартиль (UQ) = 1).6–17,8%) у пациентов с болезнью Барретта, у пациентов с эзофагитом - 3,5% (LQ – UQ = 0,1–13,5) и, в отличие от 0% (LQ – UQ = 0–1,0%) в контроле, p = 0,001 . ROC-анализ показал оптимальное значение деления для пациентов с рефлюксом желчи более 1% в течение 24 часов (чувствительность 75%, специфичность 84%).

Заключение

Оптимальный порог для различения нормального и патологического рефлюкса желчи в пищевод составляет 1% (24-часовой мониторинг желчи с поглощением> 0,25).

Ключевые слова: Референтное значение bilitec, Рефлюкс желчи, Кислотный рефлюкс, слизистая оболочка Барретта, пищевод, спектрофотометрия

Введение

Уровень заболеваемости аденокарциномой (АК) пищевода и кардии желудка в западных промышленно развитых странах быстро вырос.1 Помимо злоупотребления никотином и алкоголем, факторы питания, высокий индекс массы тела, кислый желудочный рефлюкс и пищевод Барретта считаются критическими факторами канцерогенеза. 2–4 Недавние исследования показали, что наличие желчного рефлюкса в сочетании с кислым желудочным рефлюксом. повреждает слизистую оболочку пищевода и вызывает осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), например, развитие слизистой оболочки Барретта (ВМ) .5,6 Дуодено-желудочный рефлюкс в пищевод (ДГЭР), в частности, важен для патогенез пищевода Барретта.7 Длительные исследования аспирации пищевода документально подтвердили повышение уровня желчных кислот у пациентов с тяжелым эзофагитом и пищеводом Барретта. 8 Восемьдесят процентов пациентов с пищеводом Барретта на ингибиторах протонной помпы демонстрируют нормальный профиль pH пищевода, но 60% показывают аномальное воздействие желчи в пищевод, как измерено. by Bilitec 2000.9

В прошлом прямая и продолжительная количественная оценка дуоденоэзофагеального рефлюкса была труднодостижимой. Теперь концентрацию билирубина можно напрямую измерить спектрофотометрией на основе удельного поглощения на длине волны 453 нм.Билиарный рефлюкс можно измерить с помощью амбулаторного фиброоптического зонда, проходящего через нос (Bilitec 2000), который регистрирует всасывание желчи. Уже опубликован ряд работ по обнажению пищевода10–13 и желудка24–16 с использованием этой техники. Однако в этих исследованиях возраст контрольной группы составлял от 25 до 35 лет. В клинической практике пациенты со слизистой Барретта обычно старше. Кроме того, авторы каждого исследования использовали различные контрольные значения для измерения билиарного рефлюкса в пищеводе, что затрудняло сравнение измеренных значений.

Целью настоящего исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи в группе здоровых лиц из контрольной группы, соответствующих возрасту и полу, и пациентов с пищеводом Барретта.

Субъекты и методы

Субъекты

Отбор контролей проводился в соответствии со строгим протоколом. В исследование были включены здоровые добровольцы, лечившиеся с 1999 по 2000 год, в возрасте от 40 до 60 лет. Никто из контрольных не принимал препараты, подавляющие кислоту или перистальтику кишечника, не имел в анамнезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не подвергался хирургическим вмешательствам на верхних отделах брюшной полости или обширным операциям на брюшной полости, а также не подвергался терапевтическим эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагностическая эндоскопия и проглатывание бария не проводились, но желчнокаменная болезнь была исключена на УЗИ.

С 1999 по 2002 год в исследование были включены 24 пациента с гистологически подтвержденной слизистой оболочкой Барретта. Для дополнительного сравнения мы включили группу пациентов с эзофагитом (стадия I – III по Савари и Миллеру) без пищевода Барретта, которым перед плановой лапароскопической фундопликацией были выполнены те же диагностические процедуры. В течение вышеупомянутого периода для этого исследования был доступен 21 пациент в возрасте старше 40 лет.Критериями исключения были хирургия пищевода, желудка или желчевыводящих путей в анамнезе, лучевая терапия брюшной или грудной клетки в анамнезе или наличие язвенной болезни, активное желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или дна, хронические заболевания пищевода или верхних отделов тонкой кишки или опухолевые заболевания. Все препараты, потенциально влияющие на перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию, были отменены по крайней мере за 1 неделю до исследования.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всем пациентам была выполнена классическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Если была необходима седация, обычно применяли внутривенное введение пропофола (до 200 мг) или изредка применяли мидазолам (до 5 мг). Во время эндоскопии было отмечено наличие и степень эзофагита, пищевода Барретта и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсии были взяты со слизистой оболочки Барретта.

Амбулаторный мониторинг pH пищевода / желудка и желчи

Всем группам была проведена манометрия пищевода, 24-часовой pH и одновременный мониторинг желчи с использованием стандартизованного протокола.Амбулаторный мониторинг pH выполнялся с использованием трансназально введенного сурьмяного pH-электрода с отдельным кожным электродом сравнения (Synetics Medical, Стокгольм, Швеция). Данные сохранялись на портативном цифровом записывающем устройстве (Digitrapper MkIII, Synectics Medical Stockholm, Швеция). Перед каждым исследованием зонд pH калибровали в буферных растворах с pH 7 и 1. Эпизод кислотного рефлюкса определялся как снижение pH пищевода до менее 4 в течение более 10 с.

Для количественной оценки дуодено-пищеводного рефлюкса использовался амбулаторный фиброоптический спектрофотометр, переданный через нос (Bilitec 2000, Synectics, Швеция).Система состоит из миниатюрного зонда диаметром 1,5 мм, который передает световые сигналы в пищевод и обратно через пластиковую волоконно-оптическую связку. Перед каждым исследованием зонд калибровали в воде. В соответствии с текущей литературой, абсорбция билирубина> 0,25 использовалась в качестве эталона для вредного билиарного рефлюкса.14

Зонды желчи и pH были скреплены лентой и переданы трансназально в пищевод и желудок, как подробно описано в другом месте.17 Верхняя часть кончики зондов были расположены на 5 см выше верхней границы нижнего сфинктера пищевода, как определено манометрией пищевода.Дистальный pH-электрод и оптоволоконный датчик помещали на дно желудка, на 10 см дистальнее нижнего сфинктера пищевода (рис.). Контрольной группы и пациентов просили следовать строгому протоколу трехразового питания без жидкости между приемами пищи. Лежачие фазы записи разрешались только ночью. Пациентов просили вести дневник, фиксируя точный характер приема пищи, фазы измерения в положении лежа на спине и прямо, а также ощущения изжоги и срыгивания.

Расположение датчиков pH и билирубина в желудке и пищеводе.(UES = верхний сфинктер пищевода; LES = нижний сфинктер пищевода).

Одновременный мониторинг желчевыводящих путей и pH проводился с применением бесцветной «белой диеты» (WD), включающей жидкую и твердую пищу с максимальным поглощением желчи in vitro 0,25 [шкала поглощения от 0 (обычная вода) до 1 (общая экран)]. Еда включала воду, молоко, тосты, картофель, курицу, сухое печенье и рыбу.

Сбор и интерпретация данных

После завершения измерений зонды у пациентов извлекались, и данные сохранялись через интерфейс на IBM-совместимом компьютере, оснащенном программным обеспечением Polygram® (Medtronic).Для анализа использовались данные каждой секунды 24-часовых измерений. Чтобы оценить наличие желудочного или пищеводного билиарного рефлюкса, был рассчитан процент времени, когда абсорбция была больше 0,25 для следующих периодов: всего в положении лежа на спине, в вертикальном положении и после приема пищи. Постпрандиальный период определялся как 2 ч после окончания приема пищи. Процент времени с pH пищевода ниже 4 и медианным pH желудка и процент времени с pH желудка, равным 1, 2, 3–7 и> 7, также был рассчитан для вышеуказанных периодов.Средняя продолжительность амбулаторного мониторингового исследования pH и Bilitec составляла 22 часа 40 минут у пациентов и 23 часа 44 минуты в контрольной группе.

Статистический анализ

Для анализа результатов использовалась программа SPSS (версия 11.0, Чикаго, Иллинойс). Для графического представления использовалась программа MedCalc для Windows (версия 9.0, MedCalc Software, Бельгия). Были установлены медианы, значения межквартильного размаха (IQR или 25–75 перцентиль). Непараметрические тесты (анализ Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса) использовались для оценки взаимосвязи между переменными.Для представления некоторых данных использовались графики Box и Whisker. На этих графиках прямоугольник представляет IQR, а усы представляют самые высокие и самые низкие значения. Также нанесены выбросы, определенные как более чем в 1,5 раза превышающие IQR от 75-го центиля. Экстремальные значения были определены как более чем трехкратный IQR от 75-го центиля.

Кривая характеристики оператора приемника (ROC) использовалась для определения порогового значения для оптимальной чувствительности и специфичности согласно Цвейгу и Кэмпбеллу18. Площадь под кривой (AUC) использовалась как измерение диагностической эффективности теста.Результаты представлены в виде точек с доверительным интервалом 95% (95% ДИ) и графически для представления всех данных. В качестве положительной группы мы использовали пациентов со слизистой оболочкой Барретта, а отрицательную тестовую группу определяли здоровыми добровольцами. Предполагалось непараметрическое распределение площади под кривой.

Предположения для расчета требуемого размера выборки были альфа = 0,05, бета = 0,80, и что тест действителен для ежедневного использования только в том случае, если менее 20% здоровых контролей и не менее 80% пациентов имеют положительный результат теста. Результаты.Расчетный размер выборки для каждой группы составил 20.

Этика

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кельнского университета. Каждый субъект дал письменное информированное согласие.

Результаты

В исследование были включены 24 пациента с пищеводом Барретта (средний возраст: 58 лет), 21 пациент с эзофагитом (средний возраст: 57 лет) и 19 здоровых людей контрольной группы со средним возрастом 51 год. У пациентов с БМ выявлен эзофагит 0 степени (4 случая), I степени (12 случаев) и II степени (8 случаев).В контрольной группе пациентов с эзофагитом было девять случаев с I степенью, восемь случаев со II степенью и три случая с III степенью. Демографические данные пациентов и добровольцев представлены в таблице (данные одного добровольца не были использованы из-за технических проблем).

Таблица 1

Демографические данные пациентов со слизистой оболочкой Барретта или эзофагитом и здоровых добровольцев

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24)	Пациенты с эзофагитом ( n = 21)	Контроли ( n = 19)	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Возраст (средний)	57 лет	58 лет	51 год	–
Мин. 39–62 года
Пол м: ж	16: 8	11:10	11: 8	нс
ИМТ (медиана) мин – макс	27,0 кг / м 2 (18,6–33,1)	26.9 кг / м 2 (17,9–31,5)	24,1 кг / м 2 (19,62–27,34)	p = 0,003
Курильщики (%)	n = 5 (20,8 )	n = 4 (19,0)	n = 6 (31,6)	нс
Без спирта%	n = 3 (12,5)	n = 5 (23,8)	n = 5 (26,3)	n.s.

Кислый желудочный рефлюкс (AGR)

Пациенты с пищеводом Барретта, 19 из 24 (79%) и 20 из 21 контрольных пациентов с эзофагитом (95%) имели патологические AGR [pH <4 в> 5% от общего числа измерения времени (TMT)], но также у 6 из 19 здоровых контролей (32%) наблюдались патологические AGR без каких-либо симптомов ( p = 0.002). Во время TMT средний AGR составил 10,6% для пациентов Barrett и 3,2% для контрольной группы ( p <0,01). В частности, измерения длительного кислотного рефлюкса (LAR), определяемого как pH рефлюкса <4, длящегося более 5 минут, показали значительные различия между пациентами и контрольной группой. Патологический AGR был обнаружен у пациентов в период измерения натощак как в положении лежа на спине, так и в вертикальном положении. Напротив, патологические AGR у здоровых людей наблюдались только в вертикальном положении (таблица).

Таблица 2

Медиана кислотного желудочного рефлюкса в пищевод у пациентов с BM или с эзофагитом и в здоровой контрольной группе

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24) [медиана (LQ-UQ )]	Пациенты с эзофагитом ( n = 21) [медиана (LQ-UQ)]	Контрольная группа ( n = 19) [медиана (LQ-UQ)]	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Процент от общего времени измерения pH <4 (%)	10,6 (6,2–38,3)	19,9 (1,6–71,7)	3,2 (0,9–5,5)	p = 0,01
Процент времени измерения в вертикальном положении pH <4 (%)	11,7 (6,03–6,4)	18,9 (8,7–60,8)	2,4 (0,9–6,1)	p <0,05
Процент времени измерения в положении лежа на спине pH <4 (%)	10.9 (0,4–27,1)	6,3 (0,0–13,3)	0,3 (0,0–4,2)	p = 0,004

24-часовой мониторинг внутрижелудочного pH и желчи

Мониторинг pH желудка не показал значимых различия между пациентами и контрольной группой для всех периодов измерения (таблица). Воздействие желудочного билирубина, указывающее на билиарный рефлюкс, было значительно более частым у пациентов, чем в контрольной группе, в течение всех периодов измерения (таблица). Воздействие желчных протоков в положении лежа на спине обычно происходило в ранние утренние часы во время сна, что выражалось в увеличении абсорбции в течение 2–3 часов с быстрым возвращением к исходным значениям примерно в то время, когда субъект возвращался в вертикальное положение.За тот же период времени мониторинг pH желудка показал повышение уровня pH до более чем 2 (рис.).

Таблица 3

Результаты 24-часового внутрижелудочного мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и здоровой контрольной группы

Параметры	Пациенты ( n = 24) [медиана (LQ – UQ)]	Контроли ( n = 19) [Медиана (LQ – UQ)]	Значимость
Медиана внутрижелудочного pH во время TMT	1.3 (1,0–1,4)	1,4 (1,1–1,7)	н.с.
Процент воздействия билирубина (%) TMT	7,8 (1,6–17,8)	0,0 (0,0–1,0)	p = 0,001
Процент воздействия билирубина (%) в прямом эфире	6,9 (0,1–12,9)	0,0 (0,0–1,3)	p <0,01
Процент воздействия билирубина (%) во время пребывания на спине	2,0 (0,0–28,6)	0.0 (0,0–0,0)	p = 0,001

24-часовой внутрижелудочный мониторинг pH и желчи у пациента с пищеводом Барретта, демонстрирующего дуоденогастральный рефлюкс ранним утром. а. Bilitec®-мониторинг, б. pH-мониторинг.

Воздействие билирубина на пищевод

По результатам TMT медиана желчного рефлюкса пищевода составила 7,8% для пациентов с пищеводом Барретта (LQ – UQ = 1,6–17,8%) и 3,5 (LQ – UQ = 0,1–13,5) для контроля пациентов, в отличие от 0% для контроля (LQ – UQ = 0–1.0%), р = 0,001). На рисунке показано, что мониторинг желчи пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и здоровых людей в контрольной группе варьировался в течение всего периода измерения и периода лежа на спине.

Результаты мониторинга желчи в пищеводе у 24 пациентов с пищеводом Барретта, 21 пациента с эзофагитом и 19 здоровых людей из контрольной группы а) общий период измерения (тест Краскела-Уоллиса = 0,01) б) период лежа на спине (тест Краскала-Уоллиса p = 0,01) .

Рабочая кривая приемника, отображающая процент истинных положительных результатов (пациенты с пищеводом Барретта, идентифицированные по воздействию билирубина) в зависимости от частоты ложных срабатываний (здоровые контроли с высоким уровнем воздействия билирубина), показана на рис.. С площадью под кривой 0,78 (95% ДИ = 0,56–0,89) ROC-анализ мониторинга желчевыводящих путей показал оптимальное значение для пациентов при 1% TMT [чувствительность 75% (95% ДИ = 53–90%). , Специфичность 84% (95% ДИ = 60–96%)]. Следовательно, пороговое значение для различения нормального и патологического билиарного рефлюкса с использованием 24-часового мониторинга желчевыводящих путей в пищеводе (порог поглощения> 0,25) должно быть зафиксировано на уровне 1% от TMT.

ROC-кривая с 95% доверительным интервалом для патологического мониторинга желчи у пациентов с пищеводом Барретта по сравнению со здоровыми контрольными пациентами, соответствующими возрасту и полу.

пациентов Барретта, 18 из 24 (75%), 15 из 21 контрольного пациента с эзофагитом (71%) и 3 из 19 контрольных пациентов (16%) показали билирийный рефлюкс в пищевод более 1,1% TMT ( p <0,001). Используя это пороговое значение, ни у одного из контрольных пациентов, у 10 из контрольных пациентов (48%) и у 11 из 24 пациентов с болезнью Барретта (46%) не было патологического воздействия билирубина во время сна.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают, что пациенты с пищеводом Барретта имеют значительно более частый дуоденогастральный рефлюкс в пищевод, чем здоровые люди из контрольной группы того же возраста и пола.Кроме того, этот рефлюкс, измеряемый воздействием кислоты и билирубина, дольше остается в пищеводе, особенно во время сна.

Роль кислотного и некислотного рефлюкса в пищевод как причинного фактора симптомов и поражений слизистой оболочки рассматривалась в ряде исследований. Не только продолжительность, но, возможно, и состав рефлюкса, играет важную роль в развитии таких поражений.13 Круглосуточный внутрижелудочный мониторинг желчи предоставил клиницисту однозначные доказательства чрезмерного дуоденогастрального рефлюкса (DGR) у 41% пациентов. с эндоскопическим эзофагитом, симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и желудочными симптомами, указывающими на ДГР.19 Рефлюкс двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно после еды, является физиологическим явлением; 20 тем не менее, билиарный рефлюкс вносит значительный вклад в поражение слизистой оболочки всего желудка 21

В нашем исследовании контрольная группа пациентов с различными степенями тяжести. При эзофагите не было выявлено значительных различий в показателях кислотного или желчного рефлюкса в желудок или пищевод по сравнению с пациентами Барретта. Это может быть вызвано отбором пациентов с эзофагитом, которые были кандидатами на фундопликацию, но обе группы пациентов значительно различались по сравнению со здоровым контролем.Поэтому наши результаты имеют большое клиническое значение, особенно для предоперационной диагностики.

Marshall et al. сравнивали здоровую контрольную группу с пациентами с различными степенями рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта в отношении измерения желчи в желудке.22 В этом исследовании средний возраст контрольных пациентов составлял 25 лет, а пациентов групп I, II , а III – 42, 50 и 60 лет соответственно. Зонд bilitec помещали на 10 см ниже нижнего сфинктера пищевода (LES).Порог поглощения билирубина составлял 0,14, и хотя не было обнаружено различий между группами по ТМТ, воздействие билирубина желудка было выше в положении лежа на спине, чем в вертикальном положении. В текущем исследовании контрольная группа была старше, чем в исследовании Маршалла. Больше дуодено-желудочного рефлюкса было зарегистрировано как у исследуемых, так и у контрольных пациентов во все периоды измерения. Эти результаты могут быть связаны с улучшением условий исследования.

Мы использовали пищеводный порог поглощения билирубина 0,25.Fein et al. [14] в исследовании in vitro абсорбции различных белых блюд показали, что наименьшее влияние пищи во время мониторинга желчи было измерено при абсорбции> 0,25.

Tack et al. сообщили о влиянии консистенции еды на результаты измерений Bilitec у здоровых субъектов.23 Они сравнили две группы молодых людей из контрольной группы. Испытуемые принимали либо только жидкую пищу, не поглощающую свет с той же длиной волны, что и билирубин, либо твердую пищу, избегая диет, которые влияют на поглощение билирубина.Авторы обнаружили существенные различия между двумя группами, используя порог поглощения билирубина> 0,14 со средним процентным соотношением (межквартильный размах) над TMT 10,9% (6,7–19,3) для твердой пищи и 0,3% (0,0–2,8) для жидкой пищи. Основные артефакты приема пищи присутствовали у субъектов, получавших твердую пищу из двух блюд (10%) и без жидкости. В нашем исследовании мы обнаружили такой артефакт приема пищи у одного пациента и одного контроля, но значения поглощения билирубина были ниже 0,25 и, следовательно, не соответствовали нашим результатам.

Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко содержит секреции желчи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Использование спектрофотометрического зонда Bilitec продемонстрировало более высокую распространенность аномального воздействия билирубина пищевода у пациентов с метаплазией Барретта по сравнению с пациентами с эрозивным повреждением или без признаков эзофагита (6,8,10,13). добровольцы включены в контрольную группу. Однако другие исследования показали повышенную распространенность гастроэзофагеального рефлюкса с возрастом.24 По этим причинам мы изучали здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу и пациентов с пищеводом Барретта или с эзофагитом. Мы обнаружили патологическую кислотность и желчный рефлюкс пищевода у одной трети контрольной группы. Возможно, это может быть вызвано артефактами или нарушением протокола волонтерами. Но в предыдущем опубликованном исследовании мы смогли показать, что у более молодых здоровых людей такого патологического рефлюкса не было.17 Возможно, эти явления вызваны расслаблением, которое чаще встречается у пожилых людей.Напротив, почти все пациенты с пищеводом Барретта (87%) и все пациенты с эзофагитом (100%) показали патологический кислотный рефлюкс и / или желчный рефлюкс, измеренные с помощью комбинированного мониторинга pH и желчи. В частности, рефлюкс желчи в пищевод во время сна был обнаружен только у пациентов с BM или с эзофагитом.

В нашем исследовании мы измерили внутрижелудочный pH и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (DGR). Медиана внутрижелудочного pH была одинаковой в обеих группах.Но пациенты с пищеводом Барретта имели значительно более длительный дуоденогастральный рефлюкс в течение 24-часового периода измерения, чем контрольная группа. Ночью было продемонстрировано больше ДГР, чем днем, в обеих группах исследуемых пациентов и в контрольной здоровой группе. Согласно ранее опубликованным исследованиям, это может быть связано со щелочным сдвигом pH. Точный механизм, с помощью которого происходит ночной DGR, и роль, которую играет поза, остаются неясными.

Bowrey et al. не смогли установить ни гастроэзофагеальный, ни дуоденогастральный рефлюкс как преобладающую причину воспаления в слизистой оболочке сердца желудка с использованием устройства Bilitec 2000.16 Это понятно, поскольку количество рефлюкса в желудок (DGR) не обязательно коррелирует с DGER в пищевод. В этом исследовании авторы продемонстрировали больше DGR у женщин в период лежа на спине, в то время как у мужчин было больше DGER. При этом корреляции между уровнями желчи в желудке и пищеводе не было. Однако контрольная группа была намного моложе пациентов. Мы обнаружили значительные различия в измерениях желчи желудка и пищевода между пациентами с BM и контрольной группой.В отличие от Bowrey et al., Мы наблюдали больше DGER у женщин в период лежа на спине и больше DGR у пациентов-мужчин.

Напротив, Banki сообщил об аналогичном воздействии на пищевод рефлюксной кислоты и билирубина у женщин и мужчин со слизистой оболочкой Барретта.28 Pfaffenbach et al. пищевода (SSBE) и пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD). Субъекты прошли манометрию пищевода и одновременный 24-часовой мониторинг pH и желчи (Bilitec 2000) со значением поглощения> 0.2 на 10,9% от общего периода. GER не отличался между группами. Однако DGER различалась у пациентов с LSBE (14,7%), SSBE (2,1%) и GERD (2,1%).

Таким образом, анализ эталонных значений показателей кислотности пищевода и рефлюкса желчи в группе здоровых, сопоставимых по возрасту и полу контролей по сравнению с пациентами с BM привел к следующим выводам:

1. Хотя около 30% здоровых контролей показали кислотный рефлюкс при мониторинге pH, пациенты с BM имели значительно более высокий кислотный рефлюкс в течение всех периодов измерения.

2. У здоровых людей не было значимого дуодено-желудочно-пищеводного рефлюкса, измеренного по абсорбции билирубина. Особенно в период лежа на спине не было рефлюкса желчи.

3. Оптимальный порог патологического рефлюкса желчи составляет 1,1% (мониторинг желчи с оптической плотностью 0,25).

Дуодено-желудочно-пищеводный рефлюкс – что такое патологический? Сравнение пациентов с пищеводом Барретта и добровольцев того же возраста

Резюме

Введение

Целью исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу.

Субъекты и методы

Двадцать четыре последовательных пациента Барретта (8 женщин, 16 мужчин, средний возраст 57 лет), 21 пациент с эзофагитом (10 женщин, 11 мужчин, средний возраст 58 лет) и 19 здоровых пациентов контрольной группы (8 женщин). , 11 мужчин, средний возраст 51 год). Только пациентам проводилась эндоскопия с биопсией. Все группы были исследованы с помощью манометрии, 24-часового рН желудка и пищевода и одновременного мониторинга желчи в соответствии со стандартизованным протоколом. Поглощение билирубина> 0.25 был определен как вредный желчный рефлюкс. Метод характеристики оператора приемника (ROC) был применен для определения оптимального порогового значения уровней патологического билирубина.

Результаты

Из пациентов Барретта 79% имели патологический кислый желудочный рефлюкс (pH <4> 5% от общего времени измерения). Однако у 32% здоровых людей из контрольной группы также был кислотный рефлюкс ( p <0,05) без каких-либо симптомов. Медиана рефлюкса желчи из пищевода составила 7,8% (нижний квартиль (LQ) – верхний квартиль (UQ) = 1).6–17,8%) у пациентов с болезнью Барретта, у пациентов с эзофагитом - 3,5% (LQ – UQ = 0,1–13,5) и, в отличие от 0% (LQ – UQ = 0–1,0%) в контроле, p = 0,001 . ROC-анализ показал оптимальное значение деления для пациентов с рефлюксом желчи более 1% в течение 24 часов (чувствительность 75%, специфичность 84%).

Заключение

Оптимальный порог для различения нормального и патологического рефлюкса желчи в пищевод составляет 1% (24-часовой мониторинг желчи с поглощением> 0,25).

Ключевые слова: Референтное значение bilitec, Рефлюкс желчи, Кислотный рефлюкс, слизистая оболочка Барретта, пищевод, спектрофотометрия

Введение

Уровень заболеваемости аденокарциномой (АК) пищевода и кардии желудка в западных промышленно развитых странах быстро вырос.1 Помимо злоупотребления никотином и алкоголем, факторы питания, высокий индекс массы тела, кислый желудочный рефлюкс и пищевод Барретта считаются критическими факторами канцерогенеза. 2–4 Недавние исследования показали, что наличие желчного рефлюкса в сочетании с кислым желудочным рефлюксом. повреждает слизистую оболочку пищевода и вызывает осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), например, развитие слизистой оболочки Барретта (ВМ) .5,6 Дуодено-желудочный рефлюкс в пищевод (ДГЭР), в частности, важен для патогенез пищевода Барретта.7 Длительные исследования аспирации пищевода документально подтвердили повышение уровня желчных кислот у пациентов с тяжелым эзофагитом и пищеводом Барретта. 8 Восемьдесят процентов пациентов с пищеводом Барретта на ингибиторах протонной помпы демонстрируют нормальный профиль pH пищевода, но 60% показывают аномальное воздействие желчи в пищевод, как измерено. by Bilitec 2000.9

В прошлом прямая и продолжительная количественная оценка дуоденоэзофагеального рефлюкса была труднодостижимой. Теперь концентрацию билирубина можно напрямую измерить спектрофотометрией на основе удельного поглощения на длине волны 453 нм.Билиарный рефлюкс можно измерить с помощью амбулаторного фиброоптического зонда, проходящего через нос (Bilitec 2000), который регистрирует всасывание желчи. Уже опубликован ряд работ по обнажению пищевода10–13 и желудка24–16 с использованием этой техники. Однако в этих исследованиях возраст контрольной группы составлял от 25 до 35 лет. В клинической практике пациенты со слизистой Барретта обычно старше. Кроме того, авторы каждого исследования использовали различные контрольные значения для измерения билиарного рефлюкса в пищеводе, что затрудняло сравнение измеренных значений.

Целью настоящего исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи в группе здоровых лиц из контрольной группы, соответствующих возрасту и полу, и пациентов с пищеводом Барретта.

Субъекты и методы

Субъекты

Отбор контролей проводился в соответствии со строгим протоколом. В исследование были включены здоровые добровольцы, лечившиеся с 1999 по 2000 год, в возрасте от 40 до 60 лет. Никто из контрольных не принимал препараты, подавляющие кислоту или перистальтику кишечника, не имел в анамнезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не подвергался хирургическим вмешательствам на верхних отделах брюшной полости или обширным операциям на брюшной полости, а также не подвергался терапевтическим эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагностическая эндоскопия и проглатывание бария не проводились, но желчнокаменная болезнь была исключена на УЗИ.

С 1999 по 2002 год в исследование были включены 24 пациента с гистологически подтвержденной слизистой оболочкой Барретта. Для дополнительного сравнения мы включили группу пациентов с эзофагитом (стадия I – III по Савари и Миллеру) без пищевода Барретта, которым перед плановой лапароскопической фундопликацией были выполнены те же диагностические процедуры. В течение вышеупомянутого периода для этого исследования был доступен 21 пациент в возрасте старше 40 лет.Критериями исключения были хирургия пищевода, желудка или желчевыводящих путей в анамнезе, лучевая терапия брюшной или грудной клетки в анамнезе или наличие язвенной болезни, активное желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или дна, хронические заболевания пищевода или верхних отделов тонкой кишки или опухолевые заболевания. Все препараты, потенциально влияющие на перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию, были отменены по крайней мере за 1 неделю до исследования.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всем пациентам была выполнена классическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Если была необходима седация, обычно применяли внутривенное введение пропофола (до 200 мг) или изредка применяли мидазолам (до 5 мг). Во время эндоскопии было отмечено наличие и степень эзофагита, пищевода Барретта и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсии были взяты со слизистой оболочки Барретта.

Амбулаторный мониторинг pH пищевода / желудка и желчи

Всем группам была проведена манометрия пищевода, 24-часовой pH и одновременный мониторинг желчи с использованием стандартизованного протокола.Амбулаторный мониторинг pH выполнялся с использованием трансназально введенного сурьмяного pH-электрода с отдельным кожным электродом сравнения (Synetics Medical, Стокгольм, Швеция). Данные сохранялись на портативном цифровом записывающем устройстве (Digitrapper MkIII, Synectics Medical Stockholm, Швеция). Перед каждым исследованием зонд pH калибровали в буферных растворах с pH 7 и 1. Эпизод кислотного рефлюкса определялся как снижение pH пищевода до менее 4 в течение более 10 с.

Для количественной оценки дуодено-пищеводного рефлюкса использовался амбулаторный фиброоптический спектрофотометр, переданный через нос (Bilitec 2000, Synectics, Швеция).Система состоит из миниатюрного зонда диаметром 1,5 мм, который передает световые сигналы в пищевод и обратно через пластиковую волоконно-оптическую связку. Перед каждым исследованием зонд калибровали в воде. В соответствии с текущей литературой, абсорбция билирубина> 0,25 использовалась в качестве эталона для вредного билиарного рефлюкса.14

Зонды желчи и pH были скреплены лентой и переданы трансназально в пищевод и желудок, как подробно описано в другом месте.17 Верхняя часть кончики зондов были расположены на 5 см выше верхней границы нижнего сфинктера пищевода, как определено манометрией пищевода.Дистальный pH-электрод и оптоволоконный датчик помещали на дно желудка, на 10 см дистальнее нижнего сфинктера пищевода (рис.). Контрольной группы и пациентов просили следовать строгому протоколу трехразового питания без жидкости между приемами пищи. Лежачие фазы записи разрешались только ночью. Пациентов просили вести дневник, фиксируя точный характер приема пищи, фазы измерения в положении лежа на спине и прямо, а также ощущения изжоги и срыгивания.

Расположение датчиков pH и билирубина в желудке и пищеводе.(UES = верхний сфинктер пищевода; LES = нижний сфинктер пищевода).

Одновременный мониторинг желчевыводящих путей и pH проводился с применением бесцветной «белой диеты» (WD), включающей жидкую и твердую пищу с максимальным поглощением желчи in vitro 0,25 [шкала поглощения от 0 (обычная вода) до 1 (общая экран)]. Еда включала воду, молоко, тосты, картофель, курицу, сухое печенье и рыбу.

Сбор и интерпретация данных

После завершения измерений зонды у пациентов извлекались, и данные сохранялись через интерфейс на IBM-совместимом компьютере, оснащенном программным обеспечением Polygram® (Medtronic).Для анализа использовались данные каждой секунды 24-часовых измерений. Чтобы оценить наличие желудочного или пищеводного билиарного рефлюкса, был рассчитан процент времени, когда абсорбция была больше 0,25 для следующих периодов: всего в положении лежа на спине, в вертикальном положении и после приема пищи. Постпрандиальный период определялся как 2 ч после окончания приема пищи. Процент времени с pH пищевода ниже 4 и медианным pH желудка и процент времени с pH желудка, равным 1, 2, 3–7 и> 7, также был рассчитан для вышеуказанных периодов.Средняя продолжительность амбулаторного мониторингового исследования pH и Bilitec составляла 22 часа 40 минут у пациентов и 23 часа 44 минуты в контрольной группе.

Статистический анализ

Для анализа результатов использовалась программа SPSS (версия 11.0, Чикаго, Иллинойс). Для графического представления использовалась программа MedCalc для Windows (версия 9.0, MedCalc Software, Бельгия). Были установлены медианы, значения межквартильного размаха (IQR или 25–75 перцентиль). Непараметрические тесты (анализ Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса) использовались для оценки взаимосвязи между переменными.Для представления некоторых данных использовались графики Box и Whisker. На этих графиках прямоугольник представляет IQR, а усы представляют самые высокие и самые низкие значения. Также нанесены выбросы, определенные как более чем в 1,5 раза превышающие IQR от 75-го центиля. Экстремальные значения были определены как более чем трехкратный IQR от 75-го центиля.

Кривая характеристики оператора приемника (ROC) использовалась для определения порогового значения для оптимальной чувствительности и специфичности согласно Цвейгу и Кэмпбеллу18. Площадь под кривой (AUC) использовалась как измерение диагностической эффективности теста.Результаты представлены в виде точек с доверительным интервалом 95% (95% ДИ) и графически для представления всех данных. В качестве положительной группы мы использовали пациентов со слизистой оболочкой Барретта, а отрицательную тестовую группу определяли здоровыми добровольцами. Предполагалось непараметрическое распределение площади под кривой.

Предположения для расчета требуемого размера выборки были альфа = 0,05, бета = 0,80, и что тест действителен для ежедневного использования только в том случае, если менее 20% здоровых контролей и не менее 80% пациентов имеют положительный результат теста. Результаты.Расчетный размер выборки для каждой группы составил 20.

Этика

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кельнского университета. Каждый субъект дал письменное информированное согласие.

Результаты

В исследование были включены 24 пациента с пищеводом Барретта (средний возраст: 58 лет), 21 пациент с эзофагитом (средний возраст: 57 лет) и 19 здоровых людей контрольной группы со средним возрастом 51 год. У пациентов с БМ выявлен эзофагит 0 степени (4 случая), I степени (12 случаев) и II степени (8 случаев).В контрольной группе пациентов с эзофагитом было девять случаев с I степенью, восемь случаев со II степенью и три случая с III степенью. Демографические данные пациентов и добровольцев представлены в таблице (данные одного добровольца не были использованы из-за технических проблем).

Таблица 1

Демографические данные пациентов со слизистой оболочкой Барретта или эзофагитом и здоровых добровольцев

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24)	Пациенты с эзофагитом ( n = 21)	Контроли ( n = 19)	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Возраст (средний)	57 лет	58 лет	51 год	–
Мин. 39–62 года
Пол м: ж	16: 8	11:10	11: 8	нс
ИМТ (медиана) мин – макс	27,0 кг / м 2 (18,6–33,1)	26.9 кг / м 2 (17,9–31,5)	24,1 кг / м 2 (19,62–27,34)	p = 0,003
Курильщики (%)	n = 5 (20,8 )	n = 4 (19,0)	n = 6 (31,6)	нс
Без спирта%	n = 3 (12,5)	n = 5 (23,8)	n = 5 (26,3)	n.s.

Кислый желудочный рефлюкс (AGR)

Пациенты с пищеводом Барретта, 19 из 24 (79%) и 20 из 21 контрольных пациентов с эзофагитом (95%) имели патологические AGR [pH <4 в> 5% от общего числа измерения времени (TMT)], но также у 6 из 19 здоровых контролей (32%) наблюдались патологические AGR без каких-либо симптомов ( p = 0.002). Во время TMT средний AGR составил 10,6% для пациентов Barrett и 3,2% для контрольной группы ( p <0,01). В частности, измерения длительного кислотного рефлюкса (LAR), определяемого как pH рефлюкса <4, длящегося более 5 минут, показали значительные различия между пациентами и контрольной группой. Патологический AGR был обнаружен у пациентов в период измерения натощак как в положении лежа на спине, так и в вертикальном положении. Напротив, патологические AGR у здоровых людей наблюдались только в вертикальном положении (таблица).

Таблица 2

Медиана кислотного желудочного рефлюкса в пищевод у пациентов с BM или с эзофагитом и в здоровой контрольной группе

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24) [медиана (LQ-UQ )]	Пациенты с эзофагитом ( n = 21) [медиана (LQ-UQ)]	Контрольная группа ( n = 19) [медиана (LQ-UQ)]	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Процент от общего времени измерения pH <4 (%)	10,6 (6,2–38,3)	19,9 (1,6–71,7)	3,2 (0,9–5,5)	p = 0,01
Процент времени измерения в вертикальном положении pH <4 (%)	11,7 (6,03–6,4)	18,9 (8,7–60,8)	2,4 (0,9–6,1)	p <0,05
Процент времени измерения в положении лежа на спине pH <4 (%)	10.9 (0,4–27,1)	6,3 (0,0–13,3)	0,3 (0,0–4,2)	p = 0,004

24-часовой мониторинг внутрижелудочного pH и желчи

Мониторинг pH желудка не показал значимых различия между пациентами и контрольной группой для всех периодов измерения (таблица). Воздействие желудочного билирубина, указывающее на билиарный рефлюкс, было значительно более частым у пациентов, чем в контрольной группе, в течение всех периодов измерения (таблица). Воздействие желчных протоков в положении лежа на спине обычно происходило в ранние утренние часы во время сна, что выражалось в увеличении абсорбции в течение 2–3 часов с быстрым возвращением к исходным значениям примерно в то время, когда субъект возвращался в вертикальное положение.За тот же период времени мониторинг pH желудка показал повышение уровня pH до более чем 2 (рис.).

Таблица 3

Результаты 24-часового внутрижелудочного мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и здоровой контрольной группы

Параметры	Пациенты ( n = 24) [медиана (LQ – UQ)]	Контроли ( n = 19) [Медиана (LQ – UQ)]	Значимость
Медиана внутрижелудочного pH во время TMT	1.3 (1,0–1,4)	1,4 (1,1–1,7)	н.с.
Процент воздействия билирубина (%) TMT	7,8 (1,6–17,8)	0,0 (0,0–1,0)	p = 0,001
Процент воздействия билирубина (%) в прямом эфире	6,9 (0,1–12,9)	0,0 (0,0–1,3)	p <0,01
Процент воздействия билирубина (%) во время пребывания на спине	2,0 (0,0–28,6)	0.0 (0,0–0,0)	p = 0,001

24-часовой внутрижелудочный мониторинг pH и желчи у пациента с пищеводом Барретта, демонстрирующего дуоденогастральный рефлюкс ранним утром. а. Bilitec®-мониторинг, б. pH-мониторинг.

Воздействие билирубина на пищевод

По результатам TMT медиана желчного рефлюкса пищевода составила 7,8% для пациентов с пищеводом Барретта (LQ – UQ = 1,6–17,8%) и 3,5 (LQ – UQ = 0,1–13,5) для контроля пациентов, в отличие от 0% для контроля (LQ – UQ = 0–1.0%), р = 0,001). На рисунке показано, что мониторинг желчи пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и здоровых людей в контрольной группе варьировался в течение всего периода измерения и периода лежа на спине.

Результаты мониторинга желчи в пищеводе у 24 пациентов с пищеводом Барретта, 21 пациента с эзофагитом и 19 здоровых людей из контрольной группы а) общий период измерения (тест Краскела-Уоллиса = 0,01) б) период лежа на спине (тест Краскала-Уоллиса p = 0,01) .

Рабочая кривая приемника, отображающая процент истинных положительных результатов (пациенты с пищеводом Барретта, идентифицированные по воздействию билирубина) в зависимости от частоты ложных срабатываний (здоровые контроли с высоким уровнем воздействия билирубина), показана на рис.. С площадью под кривой 0,78 (95% ДИ = 0,56–0,89) ROC-анализ мониторинга желчевыводящих путей показал оптимальное значение для пациентов при 1% TMT [чувствительность 75% (95% ДИ = 53–90%). , Специфичность 84% (95% ДИ = 60–96%)]. Следовательно, пороговое значение для различения нормального и патологического билиарного рефлюкса с использованием 24-часового мониторинга желчевыводящих путей в пищеводе (порог поглощения> 0,25) должно быть зафиксировано на уровне 1% от TMT.

ROC-кривая с 95% доверительным интервалом для патологического мониторинга желчи у пациентов с пищеводом Барретта по сравнению со здоровыми контрольными пациентами, соответствующими возрасту и полу.

пациентов Барретта, 18 из 24 (75%), 15 из 21 контрольного пациента с эзофагитом (71%) и 3 из 19 контрольных пациентов (16%) показали билирийный рефлюкс в пищевод более 1,1% TMT ( p <0,001). Используя это пороговое значение, ни у одного из контрольных пациентов, у 10 из контрольных пациентов (48%) и у 11 из 24 пациентов с болезнью Барретта (46%) не было патологического воздействия билирубина во время сна.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают, что пациенты с пищеводом Барретта имеют значительно более частый дуоденогастральный рефлюкс в пищевод, чем здоровые люди из контрольной группы того же возраста и пола.Кроме того, этот рефлюкс, измеряемый воздействием кислоты и билирубина, дольше остается в пищеводе, особенно во время сна.

Роль кислотного и некислотного рефлюкса в пищевод как причинного фактора симптомов и поражений слизистой оболочки рассматривалась в ряде исследований. Не только продолжительность, но, возможно, и состав рефлюкса, играет важную роль в развитии таких поражений.13 Круглосуточный внутрижелудочный мониторинг желчи предоставил клиницисту однозначные доказательства чрезмерного дуоденогастрального рефлюкса (DGR) у 41% пациентов. с эндоскопическим эзофагитом, симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и желудочными симптомами, указывающими на ДГР.19 Рефлюкс двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно после еды, является физиологическим явлением; 20 тем не менее, билиарный рефлюкс вносит значительный вклад в поражение слизистой оболочки всего желудка 21

В нашем исследовании контрольная группа пациентов с различными степенями тяжести. При эзофагите не было выявлено значительных различий в показателях кислотного или желчного рефлюкса в желудок или пищевод по сравнению с пациентами Барретта. Это может быть вызвано отбором пациентов с эзофагитом, которые были кандидатами на фундопликацию, но обе группы пациентов значительно различались по сравнению со здоровым контролем.Поэтому наши результаты имеют большое клиническое значение, особенно для предоперационной диагностики.

Marshall et al. сравнивали здоровую контрольную группу с пациентами с различными степенями рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта в отношении измерения желчи в желудке.22 В этом исследовании средний возраст контрольных пациентов составлял 25 лет, а пациентов групп I, II , а III – 42, 50 и 60 лет соответственно. Зонд bilitec помещали на 10 см ниже нижнего сфинктера пищевода (LES).Порог поглощения билирубина составлял 0,14, и хотя не было обнаружено различий между группами по ТМТ, воздействие билирубина желудка было выше в положении лежа на спине, чем в вертикальном положении. В текущем исследовании контрольная группа была старше, чем в исследовании Маршалла. Больше дуодено-желудочного рефлюкса было зарегистрировано как у исследуемых, так и у контрольных пациентов во все периоды измерения. Эти результаты могут быть связаны с улучшением условий исследования.

Мы использовали пищеводный порог поглощения билирубина 0,25.Fein et al. [14] в исследовании in vitro абсорбции различных белых блюд показали, что наименьшее влияние пищи во время мониторинга желчи было измерено при абсорбции> 0,25.

Tack et al. сообщили о влиянии консистенции еды на результаты измерений Bilitec у здоровых субъектов.23 Они сравнили две группы молодых людей из контрольной группы. Испытуемые принимали либо только жидкую пищу, не поглощающую свет с той же длиной волны, что и билирубин, либо твердую пищу, избегая диет, которые влияют на поглощение билирубина.Авторы обнаружили существенные различия между двумя группами, используя порог поглощения билирубина> 0,14 со средним процентным соотношением (межквартильный размах) над TMT 10,9% (6,7–19,3) для твердой пищи и 0,3% (0,0–2,8) для жидкой пищи. Основные артефакты приема пищи присутствовали у субъектов, получавших твердую пищу из двух блюд (10%) и без жидкости. В нашем исследовании мы обнаружили такой артефакт приема пищи у одного пациента и одного контроля, но значения поглощения билирубина были ниже 0,25 и, следовательно, не соответствовали нашим результатам.

Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко содержит секреции желчи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Использование спектрофотометрического зонда Bilitec продемонстрировало более высокую распространенность аномального воздействия билирубина пищевода у пациентов с метаплазией Барретта по сравнению с пациентами с эрозивным повреждением или без признаков эзофагита (6,8,10,13). добровольцы включены в контрольную группу. Однако другие исследования показали повышенную распространенность гастроэзофагеального рефлюкса с возрастом.24 По этим причинам мы изучали здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу и пациентов с пищеводом Барретта или с эзофагитом. Мы обнаружили патологическую кислотность и желчный рефлюкс пищевода у одной трети контрольной группы. Возможно, это может быть вызвано артефактами или нарушением протокола волонтерами. Но в предыдущем опубликованном исследовании мы смогли показать, что у более молодых здоровых людей такого патологического рефлюкса не было.17 Возможно, эти явления вызваны расслаблением, которое чаще встречается у пожилых людей.Напротив, почти все пациенты с пищеводом Барретта (87%) и все пациенты с эзофагитом (100%) показали патологический кислотный рефлюкс и / или желчный рефлюкс, измеренные с помощью комбинированного мониторинга pH и желчи. В частности, рефлюкс желчи в пищевод во время сна был обнаружен только у пациентов с BM или с эзофагитом.

В нашем исследовании мы измерили внутрижелудочный pH и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (DGR). Медиана внутрижелудочного pH была одинаковой в обеих группах.Но пациенты с пищеводом Барретта имели значительно более длительный дуоденогастральный рефлюкс в течение 24-часового периода измерения, чем контрольная группа. Ночью было продемонстрировано больше ДГР, чем днем, в обеих группах исследуемых пациентов и в контрольной здоровой группе. Согласно ранее опубликованным исследованиям, это может быть связано со щелочным сдвигом pH. Точный механизм, с помощью которого происходит ночной DGR, и роль, которую играет поза, остаются неясными.

Bowrey et al. не смогли установить ни гастроэзофагеальный, ни дуоденогастральный рефлюкс как преобладающую причину воспаления в слизистой оболочке сердца желудка с использованием устройства Bilitec 2000.16 Это понятно, поскольку количество рефлюкса в желудок (DGR) не обязательно коррелирует с DGER в пищевод. В этом исследовании авторы продемонстрировали больше DGR у женщин в период лежа на спине, в то время как у мужчин было больше DGER. При этом корреляции между уровнями желчи в желудке и пищеводе не было. Однако контрольная группа была намного моложе пациентов. Мы обнаружили значительные различия в измерениях желчи желудка и пищевода между пациентами с BM и контрольной группой.В отличие от Bowrey et al., Мы наблюдали больше DGER у женщин в период лежа на спине и больше DGR у пациентов-мужчин.

Напротив, Banki сообщил об аналогичном воздействии на пищевод рефлюксной кислоты и билирубина у женщин и мужчин со слизистой оболочкой Барретта.28 Pfaffenbach et al. пищевода (SSBE) и пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD). Субъекты прошли манометрию пищевода и одновременный 24-часовой мониторинг pH и желчи (Bilitec 2000) со значением поглощения> 0.2 на 10,9% от общего периода. GER не отличался между группами. Однако DGER различалась у пациентов с LSBE (14,7%), SSBE (2,1%) и GERD (2,1%).

Таким образом, анализ эталонных значений показателей кислотности пищевода и рефлюкса желчи в группе здоровых, сопоставимых по возрасту и полу контролей по сравнению с пациентами с BM привел к следующим выводам:

1. Хотя около 30% здоровых контролей показали кислотный рефлюкс при мониторинге pH, пациенты с BM имели значительно более высокий кислотный рефлюкс в течение всех периодов измерения.

2. У здоровых людей не было значимого дуодено-желудочно-пищеводного рефлюкса, измеренного по абсорбции билирубина. Особенно в период лежа на спине не было рефлюкса желчи.

3. Оптимальный порог патологического рефлюкса желчи составляет 1,1% (мониторинг желчи с оптической плотностью 0,25).

Дуодено-желудочно-пищеводный рефлюкс – что такое патологический? Сравнение пациентов с пищеводом Барретта и добровольцев того же возраста

Резюме

Введение

Целью исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу.

Субъекты и методы

Двадцать четыре последовательных пациента Барретта (8 женщин, 16 мужчин, средний возраст 57 лет), 21 пациент с эзофагитом (10 женщин, 11 мужчин, средний возраст 58 лет) и 19 здоровых пациентов контрольной группы (8 женщин). , 11 мужчин, средний возраст 51 год). Только пациентам проводилась эндоскопия с биопсией. Все группы были исследованы с помощью манометрии, 24-часового рН желудка и пищевода и одновременного мониторинга желчи в соответствии со стандартизованным протоколом. Поглощение билирубина> 0.25 был определен как вредный желчный рефлюкс. Метод характеристики оператора приемника (ROC) был применен для определения оптимального порогового значения уровней патологического билирубина.

Результаты

Из пациентов Барретта 79% имели патологический кислый желудочный рефлюкс (pH <4> 5% от общего времени измерения). Однако у 32% здоровых людей из контрольной группы также был кислотный рефлюкс ( p <0,05) без каких-либо симптомов. Медиана рефлюкса желчи из пищевода составила 7,8% (нижний квартиль (LQ) – верхний квартиль (UQ) = 1).6–17,8%) у пациентов с болезнью Барретта, у пациентов с эзофагитом - 3,5% (LQ – UQ = 0,1–13,5) и, в отличие от 0% (LQ – UQ = 0–1,0%) в контроле, p = 0,001 . ROC-анализ показал оптимальное значение деления для пациентов с рефлюксом желчи более 1% в течение 24 часов (чувствительность 75%, специфичность 84%).

Заключение

Оптимальный порог для различения нормального и патологического рефлюкса желчи в пищевод составляет 1% (24-часовой мониторинг желчи с поглощением> 0,25).

Ключевые слова: Референтное значение bilitec, Рефлюкс желчи, Кислотный рефлюкс, слизистая оболочка Барретта, пищевод, спектрофотометрия

Введение

Уровень заболеваемости аденокарциномой (АК) пищевода и кардии желудка в западных промышленно развитых странах быстро вырос.1 Помимо злоупотребления никотином и алкоголем, факторы питания, высокий индекс массы тела, кислый желудочный рефлюкс и пищевод Барретта считаются критическими факторами канцерогенеза. 2–4 Недавние исследования показали, что наличие желчного рефлюкса в сочетании с кислым желудочным рефлюксом. повреждает слизистую оболочку пищевода и вызывает осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), например, развитие слизистой оболочки Барретта (ВМ) .5,6 Дуодено-желудочный рефлюкс в пищевод (ДГЭР), в частности, важен для патогенез пищевода Барретта.7 Длительные исследования аспирации пищевода документально подтвердили повышение уровня желчных кислот у пациентов с тяжелым эзофагитом и пищеводом Барретта. 8 Восемьдесят процентов пациентов с пищеводом Барретта на ингибиторах протонной помпы демонстрируют нормальный профиль pH пищевода, но 60% показывают аномальное воздействие желчи в пищевод, как измерено. by Bilitec 2000.9

В прошлом прямая и продолжительная количественная оценка дуоденоэзофагеального рефлюкса была труднодостижимой. Теперь концентрацию билирубина можно напрямую измерить спектрофотометрией на основе удельного поглощения на длине волны 453 нм.Билиарный рефлюкс можно измерить с помощью амбулаторного фиброоптического зонда, проходящего через нос (Bilitec 2000), который регистрирует всасывание желчи. Уже опубликован ряд работ по обнажению пищевода10–13 и желудка24–16 с использованием этой техники. Однако в этих исследованиях возраст контрольной группы составлял от 25 до 35 лет. В клинической практике пациенты со слизистой Барретта обычно старше. Кроме того, авторы каждого исследования использовали различные контрольные значения для измерения билиарного рефлюкса в пищеводе, что затрудняло сравнение измеренных значений.

Целью настоящего исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи в группе здоровых лиц из контрольной группы, соответствующих возрасту и полу, и пациентов с пищеводом Барретта.

Субъекты и методы

Субъекты

Отбор контролей проводился в соответствии со строгим протоколом. В исследование были включены здоровые добровольцы, лечившиеся с 1999 по 2000 год, в возрасте от 40 до 60 лет. Никто из контрольных не принимал препараты, подавляющие кислоту или перистальтику кишечника, не имел в анамнезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не подвергался хирургическим вмешательствам на верхних отделах брюшной полости или обширным операциям на брюшной полости, а также не подвергался терапевтическим эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагностическая эндоскопия и проглатывание бария не проводились, но желчнокаменная болезнь была исключена на УЗИ.

С 1999 по 2002 год в исследование были включены 24 пациента с гистологически подтвержденной слизистой оболочкой Барретта. Для дополнительного сравнения мы включили группу пациентов с эзофагитом (стадия I – III по Савари и Миллеру) без пищевода Барретта, которым перед плановой лапароскопической фундопликацией были выполнены те же диагностические процедуры. В течение вышеупомянутого периода для этого исследования был доступен 21 пациент в возрасте старше 40 лет.Критериями исключения были хирургия пищевода, желудка или желчевыводящих путей в анамнезе, лучевая терапия брюшной или грудной клетки в анамнезе или наличие язвенной болезни, активное желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или дна, хронические заболевания пищевода или верхних отделов тонкой кишки или опухолевые заболевания. Все препараты, потенциально влияющие на перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию, были отменены по крайней мере за 1 неделю до исследования.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всем пациентам была выполнена классическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Если была необходима седация, обычно применяли внутривенное введение пропофола (до 200 мг) или изредка применяли мидазолам (до 5 мг). Во время эндоскопии было отмечено наличие и степень эзофагита, пищевода Барретта и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсии были взяты со слизистой оболочки Барретта.

Амбулаторный мониторинг pH пищевода / желудка и желчи

Всем группам была проведена манометрия пищевода, 24-часовой pH и одновременный мониторинг желчи с использованием стандартизованного протокола.Амбулаторный мониторинг pH выполнялся с использованием трансназально введенного сурьмяного pH-электрода с отдельным кожным электродом сравнения (Synetics Medical, Стокгольм, Швеция). Данные сохранялись на портативном цифровом записывающем устройстве (Digitrapper MkIII, Synectics Medical Stockholm, Швеция). Перед каждым исследованием зонд pH калибровали в буферных растворах с pH 7 и 1. Эпизод кислотного рефлюкса определялся как снижение pH пищевода до менее 4 в течение более 10 с.

Для количественной оценки дуодено-пищеводного рефлюкса использовался амбулаторный фиброоптический спектрофотометр, переданный через нос (Bilitec 2000, Synectics, Швеция).Система состоит из миниатюрного зонда диаметром 1,5 мм, который передает световые сигналы в пищевод и обратно через пластиковую волоконно-оптическую связку. Перед каждым исследованием зонд калибровали в воде. В соответствии с текущей литературой, абсорбция билирубина> 0,25 использовалась в качестве эталона для вредного билиарного рефлюкса.14

Зонды желчи и pH были скреплены лентой и переданы трансназально в пищевод и желудок, как подробно описано в другом месте.17 Верхняя часть кончики зондов были расположены на 5 см выше верхней границы нижнего сфинктера пищевода, как определено манометрией пищевода.Дистальный pH-электрод и оптоволоконный датчик помещали на дно желудка, на 10 см дистальнее нижнего сфинктера пищевода (рис.). Контрольной группы и пациентов просили следовать строгому протоколу трехразового питания без жидкости между приемами пищи. Лежачие фазы записи разрешались только ночью. Пациентов просили вести дневник, фиксируя точный характер приема пищи, фазы измерения в положении лежа на спине и прямо, а также ощущения изжоги и срыгивания.

Расположение датчиков pH и билирубина в желудке и пищеводе.(UES = верхний сфинктер пищевода; LES = нижний сфинктер пищевода).

Одновременный мониторинг желчевыводящих путей и pH проводился с применением бесцветной «белой диеты» (WD), включающей жидкую и твердую пищу с максимальным поглощением желчи in vitro 0,25 [шкала поглощения от 0 (обычная вода) до 1 (общая экран)]. Еда включала воду, молоко, тосты, картофель, курицу, сухое печенье и рыбу.

Сбор и интерпретация данных

После завершения измерений зонды у пациентов извлекались, и данные сохранялись через интерфейс на IBM-совместимом компьютере, оснащенном программным обеспечением Polygram® (Medtronic).Для анализа использовались данные каждой секунды 24-часовых измерений. Чтобы оценить наличие желудочного или пищеводного билиарного рефлюкса, был рассчитан процент времени, когда абсорбция была больше 0,25 для следующих периодов: всего в положении лежа на спине, в вертикальном положении и после приема пищи. Постпрандиальный период определялся как 2 ч после окончания приема пищи. Процент времени с pH пищевода ниже 4 и медианным pH желудка и процент времени с pH желудка, равным 1, 2, 3–7 и> 7, также был рассчитан для вышеуказанных периодов.Средняя продолжительность амбулаторного мониторингового исследования pH и Bilitec составляла 22 часа 40 минут у пациентов и 23 часа 44 минуты в контрольной группе.

Статистический анализ

Для анализа результатов использовалась программа SPSS (версия 11.0, Чикаго, Иллинойс). Для графического представления использовалась программа MedCalc для Windows (версия 9.0, MedCalc Software, Бельгия). Были установлены медианы, значения межквартильного размаха (IQR или 25–75 перцентиль). Непараметрические тесты (анализ Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса) использовались для оценки взаимосвязи между переменными.Для представления некоторых данных использовались графики Box и Whisker. На этих графиках прямоугольник представляет IQR, а усы представляют самые высокие и самые низкие значения. Также нанесены выбросы, определенные как более чем в 1,5 раза превышающие IQR от 75-го центиля. Экстремальные значения были определены как более чем трехкратный IQR от 75-го центиля.

Кривая характеристики оператора приемника (ROC) использовалась для определения порогового значения для оптимальной чувствительности и специфичности согласно Цвейгу и Кэмпбеллу18. Площадь под кривой (AUC) использовалась как измерение диагностической эффективности теста.Результаты представлены в виде точек с доверительным интервалом 95% (95% ДИ) и графически для представления всех данных. В качестве положительной группы мы использовали пациентов со слизистой оболочкой Барретта, а отрицательную тестовую группу определяли здоровыми добровольцами. Предполагалось непараметрическое распределение площади под кривой.

Предположения для расчета требуемого размера выборки были альфа = 0,05, бета = 0,80, и что тест действителен для ежедневного использования только в том случае, если менее 20% здоровых контролей и не менее 80% пациентов имеют положительный результат теста. Результаты.Расчетный размер выборки для каждой группы составил 20.

Этика

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кельнского университета. Каждый субъект дал письменное информированное согласие.

Результаты

В исследование были включены 24 пациента с пищеводом Барретта (средний возраст: 58 лет), 21 пациент с эзофагитом (средний возраст: 57 лет) и 19 здоровых людей контрольной группы со средним возрастом 51 год. У пациентов с БМ выявлен эзофагит 0 степени (4 случая), I степени (12 случаев) и II степени (8 случаев).В контрольной группе пациентов с эзофагитом было девять случаев с I степенью, восемь случаев со II степенью и три случая с III степенью. Демографические данные пациентов и добровольцев представлены в таблице (данные одного добровольца не были использованы из-за технических проблем).

Таблица 1

Демографические данные пациентов со слизистой оболочкой Барретта или эзофагитом и здоровых добровольцев

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24)	Пациенты с эзофагитом ( n = 21)	Контроли ( n = 19)	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Возраст (средний)	57 лет	58 лет	51 год	–
Мин. 39–62 года
Пол м: ж	16: 8	11:10	11: 8	нс
ИМТ (медиана) мин – макс	27,0 кг / м 2 (18,6–33,1)	26.9 кг / м 2 (17,9–31,5)	24,1 кг / м 2 (19,62–27,34)	p = 0,003
Курильщики (%)	n = 5 (20,8 )	n = 4 (19,0)	n = 6 (31,6)	нс
Без спирта%	n = 3 (12,5)	n = 5 (23,8)	n = 5 (26,3)	n.s.

Кислый желудочный рефлюкс (AGR)

Пациенты с пищеводом Барретта, 19 из 24 (79%) и 20 из 21 контрольных пациентов с эзофагитом (95%) имели патологические AGR [pH <4 в> 5% от общего числа измерения времени (TMT)], но также у 6 из 19 здоровых контролей (32%) наблюдались патологические AGR без каких-либо симптомов ( p = 0.002). Во время TMT средний AGR составил 10,6% для пациентов Barrett и 3,2% для контрольной группы ( p <0,01). В частности, измерения длительного кислотного рефлюкса (LAR), определяемого как pH рефлюкса <4, длящегося более 5 минут, показали значительные различия между пациентами и контрольной группой. Патологический AGR был обнаружен у пациентов в период измерения натощак как в положении лежа на спине, так и в вертикальном положении. Напротив, патологические AGR у здоровых людей наблюдались только в вертикальном положении (таблица).

Таблица 2

Медиана кислотного желудочного рефлюкса в пищевод у пациентов с BM или с эзофагитом и в здоровой контрольной группе

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24) [медиана (LQ-UQ )]	Пациенты с эзофагитом ( n = 21) [медиана (LQ-UQ)]	Контрольная группа ( n = 19) [медиана (LQ-UQ)]	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Процент от общего времени измерения pH <4 (%)	10,6 (6,2–38,3)	19,9 (1,6–71,7)	3,2 (0,9–5,5)	p = 0,01
Процент времени измерения в вертикальном положении pH <4 (%)	11,7 (6,03–6,4)	18,9 (8,7–60,8)	2,4 (0,9–6,1)	p <0,05
Процент времени измерения в положении лежа на спине pH <4 (%)	10.9 (0,4–27,1)	6,3 (0,0–13,3)	0,3 (0,0–4,2)	p = 0,004

24-часовой мониторинг внутрижелудочного pH и желчи

Мониторинг pH желудка не показал значимых различия между пациентами и контрольной группой для всех периодов измерения (таблица). Воздействие желудочного билирубина, указывающее на билиарный рефлюкс, было значительно более частым у пациентов, чем в контрольной группе, в течение всех периодов измерения (таблица). Воздействие желчных протоков в положении лежа на спине обычно происходило в ранние утренние часы во время сна, что выражалось в увеличении абсорбции в течение 2–3 часов с быстрым возвращением к исходным значениям примерно в то время, когда субъект возвращался в вертикальное положение.За тот же период времени мониторинг pH желудка показал повышение уровня pH до более чем 2 (рис.).

Таблица 3

Результаты 24-часового внутрижелудочного мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и здоровой контрольной группы

Параметры	Пациенты ( n = 24) [медиана (LQ – UQ)]	Контроли ( n = 19) [Медиана (LQ – UQ)]	Значимость
Медиана внутрижелудочного pH во время TMT	1.3 (1,0–1,4)	1,4 (1,1–1,7)	н.с.
Процент воздействия билирубина (%) TMT	7,8 (1,6–17,8)	0,0 (0,0–1,0)	p = 0,001
Процент воздействия билирубина (%) в прямом эфире	6,9 (0,1–12,9)	0,0 (0,0–1,3)	p <0,01
Процент воздействия билирубина (%) во время пребывания на спине	2,0 (0,0–28,6)	0.0 (0,0–0,0)	p = 0,001

24-часовой внутрижелудочный мониторинг pH и желчи у пациента с пищеводом Барретта, демонстрирующего дуоденогастральный рефлюкс ранним утром. а. Bilitec®-мониторинг, б. pH-мониторинг.

Воздействие билирубина на пищевод

По результатам TMT медиана желчного рефлюкса пищевода составила 7,8% для пациентов с пищеводом Барретта (LQ – UQ = 1,6–17,8%) и 3,5 (LQ – UQ = 0,1–13,5) для контроля пациентов, в отличие от 0% для контроля (LQ – UQ = 0–1.0%), р = 0,001). На рисунке показано, что мониторинг желчи пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и здоровых людей в контрольной группе варьировался в течение всего периода измерения и периода лежа на спине.

Результаты мониторинга желчи в пищеводе у 24 пациентов с пищеводом Барретта, 21 пациента с эзофагитом и 19 здоровых людей из контрольной группы а) общий период измерения (тест Краскела-Уоллиса = 0,01) б) период лежа на спине (тест Краскала-Уоллиса p = 0,01) .

Рабочая кривая приемника, отображающая процент истинных положительных результатов (пациенты с пищеводом Барретта, идентифицированные по воздействию билирубина) в зависимости от частоты ложных срабатываний (здоровые контроли с высоким уровнем воздействия билирубина), показана на рис.. С площадью под кривой 0,78 (95% ДИ = 0,56–0,89) ROC-анализ мониторинга желчевыводящих путей показал оптимальное значение для пациентов при 1% TMT [чувствительность 75% (95% ДИ = 53–90%). , Специфичность 84% (95% ДИ = 60–96%)]. Следовательно, пороговое значение для различения нормального и патологического билиарного рефлюкса с использованием 24-часового мониторинга желчевыводящих путей в пищеводе (порог поглощения> 0,25) должно быть зафиксировано на уровне 1% от TMT.

ROC-кривая с 95% доверительным интервалом для патологического мониторинга желчи у пациентов с пищеводом Барретта по сравнению со здоровыми контрольными пациентами, соответствующими возрасту и полу.

пациентов Барретта, 18 из 24 (75%), 15 из 21 контрольного пациента с эзофагитом (71%) и 3 из 19 контрольных пациентов (16%) показали билирийный рефлюкс в пищевод более 1,1% TMT ( p <0,001). Используя это пороговое значение, ни у одного из контрольных пациентов, у 10 из контрольных пациентов (48%) и у 11 из 24 пациентов с болезнью Барретта (46%) не было патологического воздействия билирубина во время сна.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают, что пациенты с пищеводом Барретта имеют значительно более частый дуоденогастральный рефлюкс в пищевод, чем здоровые люди из контрольной группы того же возраста и пола.Кроме того, этот рефлюкс, измеряемый воздействием кислоты и билирубина, дольше остается в пищеводе, особенно во время сна.

Роль кислотного и некислотного рефлюкса в пищевод как причинного фактора симптомов и поражений слизистой оболочки рассматривалась в ряде исследований. Не только продолжительность, но, возможно, и состав рефлюкса, играет важную роль в развитии таких поражений.13 Круглосуточный внутрижелудочный мониторинг желчи предоставил клиницисту однозначные доказательства чрезмерного дуоденогастрального рефлюкса (DGR) у 41% пациентов. с эндоскопическим эзофагитом, симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и желудочными симптомами, указывающими на ДГР.19 Рефлюкс двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно после еды, является физиологическим явлением; 20 тем не менее, билиарный рефлюкс вносит значительный вклад в поражение слизистой оболочки всего желудка 21

В нашем исследовании контрольная группа пациентов с различными степенями тяжести. При эзофагите не было выявлено значительных различий в показателях кислотного или желчного рефлюкса в желудок или пищевод по сравнению с пациентами Барретта. Это может быть вызвано отбором пациентов с эзофагитом, которые были кандидатами на фундопликацию, но обе группы пациентов значительно различались по сравнению со здоровым контролем.Поэтому наши результаты имеют большое клиническое значение, особенно для предоперационной диагностики.

Marshall et al. сравнивали здоровую контрольную группу с пациентами с различными степенями рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта в отношении измерения желчи в желудке.22 В этом исследовании средний возраст контрольных пациентов составлял 25 лет, а пациентов групп I, II , а III – 42, 50 и 60 лет соответственно. Зонд bilitec помещали на 10 см ниже нижнего сфинктера пищевода (LES).Порог поглощения билирубина составлял 0,14, и хотя не было обнаружено различий между группами по ТМТ, воздействие билирубина желудка было выше в положении лежа на спине, чем в вертикальном положении. В текущем исследовании контрольная группа была старше, чем в исследовании Маршалла. Больше дуодено-желудочного рефлюкса было зарегистрировано как у исследуемых, так и у контрольных пациентов во все периоды измерения. Эти результаты могут быть связаны с улучшением условий исследования.

Мы использовали пищеводный порог поглощения билирубина 0,25.Fein et al. [14] в исследовании in vitro абсорбции различных белых блюд показали, что наименьшее влияние пищи во время мониторинга желчи было измерено при абсорбции> 0,25.

Tack et al. сообщили о влиянии консистенции еды на результаты измерений Bilitec у здоровых субъектов.23 Они сравнили две группы молодых людей из контрольной группы. Испытуемые принимали либо только жидкую пищу, не поглощающую свет с той же длиной волны, что и билирубин, либо твердую пищу, избегая диет, которые влияют на поглощение билирубина.Авторы обнаружили существенные различия между двумя группами, используя порог поглощения билирубина> 0,14 со средним процентным соотношением (межквартильный размах) над TMT 10,9% (6,7–19,3) для твердой пищи и 0,3% (0,0–2,8) для жидкой пищи. Основные артефакты приема пищи присутствовали у субъектов, получавших твердую пищу из двух блюд (10%) и без жидкости. В нашем исследовании мы обнаружили такой артефакт приема пищи у одного пациента и одного контроля, но значения поглощения билирубина были ниже 0,25 и, следовательно, не соответствовали нашим результатам.

Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко содержит секреции желчи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Использование спектрофотометрического зонда Bilitec продемонстрировало более высокую распространенность аномального воздействия билирубина пищевода у пациентов с метаплазией Барретта по сравнению с пациентами с эрозивным повреждением или без признаков эзофагита (6,8,10,13). добровольцы включены в контрольную группу. Однако другие исследования показали повышенную распространенность гастроэзофагеального рефлюкса с возрастом.24 По этим причинам мы изучали здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу и пациентов с пищеводом Барретта или с эзофагитом. Мы обнаружили патологическую кислотность и желчный рефлюкс пищевода у одной трети контрольной группы. Возможно, это может быть вызвано артефактами или нарушением протокола волонтерами. Но в предыдущем опубликованном исследовании мы смогли показать, что у более молодых здоровых людей такого патологического рефлюкса не было.17 Возможно, эти явления вызваны расслаблением, которое чаще встречается у пожилых людей.Напротив, почти все пациенты с пищеводом Барретта (87%) и все пациенты с эзофагитом (100%) показали патологический кислотный рефлюкс и / или желчный рефлюкс, измеренные с помощью комбинированного мониторинга pH и желчи. В частности, рефлюкс желчи в пищевод во время сна был обнаружен только у пациентов с BM или с эзофагитом.

В нашем исследовании мы измерили внутрижелудочный pH и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (DGR). Медиана внутрижелудочного pH была одинаковой в обеих группах.Но пациенты с пищеводом Барретта имели значительно более длительный дуоденогастральный рефлюкс в течение 24-часового периода измерения, чем контрольная группа. Ночью было продемонстрировано больше ДГР, чем днем, в обеих группах исследуемых пациентов и в контрольной здоровой группе. Согласно ранее опубликованным исследованиям, это может быть связано со щелочным сдвигом pH. Точный механизм, с помощью которого происходит ночной DGR, и роль, которую играет поза, остаются неясными.

Bowrey et al. не смогли установить ни гастроэзофагеальный, ни дуоденогастральный рефлюкс как преобладающую причину воспаления в слизистой оболочке сердца желудка с использованием устройства Bilitec 2000.16 Это понятно, поскольку количество рефлюкса в желудок (DGR) не обязательно коррелирует с DGER в пищевод. В этом исследовании авторы продемонстрировали больше DGR у женщин в период лежа на спине, в то время как у мужчин было больше DGER. При этом корреляции между уровнями желчи в желудке и пищеводе не было. Однако контрольная группа была намного моложе пациентов. Мы обнаружили значительные различия в измерениях желчи желудка и пищевода между пациентами с BM и контрольной группой.В отличие от Bowrey et al., Мы наблюдали больше DGER у женщин в период лежа на спине и больше DGR у пациентов-мужчин.

Напротив, Banki сообщил об аналогичном воздействии на пищевод рефлюксной кислоты и билирубина у женщин и мужчин со слизистой оболочкой Барретта.28 Pfaffenbach et al. пищевода (SSBE) и пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD). Субъекты прошли манометрию пищевода и одновременный 24-часовой мониторинг pH и желчи (Bilitec 2000) со значением поглощения> 0.2 на 10,9% от общего периода. GER не отличался между группами. Однако DGER различалась у пациентов с LSBE (14,7%), SSBE (2,1%) и GERD (2,1%).

Таким образом, анализ эталонных значений показателей кислотности пищевода и рефлюкса желчи в группе здоровых, сопоставимых по возрасту и полу контролей по сравнению с пациентами с BM привел к следующим выводам:

1. Хотя около 30% здоровых контролей показали кислотный рефлюкс при мониторинге pH, пациенты с BM имели значительно более высокий кислотный рефлюкс в течение всех периодов измерения.

2. У здоровых людей не было значимого дуодено-желудочно-пищеводного рефлюкса, измеренного по абсорбции билирубина. Особенно в период лежа на спине не было рефлюкса желчи.

3. Оптимальный порог патологического рефлюкса желчи составляет 1,1% (мониторинг желчи с оптической плотностью 0,25).

Дуодено-желудочно-пищеводный рефлюкс – что такое патологический? Сравнение пациентов с пищеводом Барретта и добровольцев того же возраста

Резюме

Введение

Целью исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и в контрольной группе, сопоставимой по возрасту и полу.

Субъекты и методы

Двадцать четыре последовательных пациента Барретта (8 женщин, 16 мужчин, средний возраст 57 лет), 21 пациент с эзофагитом (10 женщин, 11 мужчин, средний возраст 58 лет) и 19 здоровых пациентов контрольной группы (8 женщин). , 11 мужчин, средний возраст 51 год). Только пациентам проводилась эндоскопия с биопсией. Все группы были исследованы с помощью манометрии, 24-часового рН желудка и пищевода и одновременного мониторинга желчи в соответствии со стандартизованным протоколом. Поглощение билирубина> 0.25 был определен как вредный желчный рефлюкс. Метод характеристики оператора приемника (ROC) был применен для определения оптимального порогового значения уровней патологического билирубина.

Результаты

Из пациентов Барретта 79% имели патологический кислый желудочный рефлюкс (pH <4> 5% от общего времени измерения). Однако у 32% здоровых людей из контрольной группы также был кислотный рефлюкс ( p <0,05) без каких-либо симптомов. Медиана рефлюкса желчи из пищевода составила 7,8% (нижний квартиль (LQ) – верхний квартиль (UQ) = 1).6–17,8%) у пациентов с болезнью Барретта, у пациентов с эзофагитом - 3,5% (LQ – UQ = 0,1–13,5) и, в отличие от 0% (LQ – UQ = 0–1,0%) в контроле, p = 0,001 . ROC-анализ показал оптимальное значение деления для пациентов с рефлюксом желчи более 1% в течение 24 часов (чувствительность 75%, специфичность 84%).

Заключение

Оптимальный порог для различения нормального и патологического рефлюкса желчи в пищевод составляет 1% (24-часовой мониторинг желчи с поглощением> 0,25).

Ключевые слова: Референтное значение bilitec, Рефлюкс желчи, Кислотный рефлюкс, слизистая оболочка Барретта, пищевод, спектрофотометрия

Введение

Уровень заболеваемости аденокарциномой (АК) пищевода и кардии желудка в западных промышленно развитых странах быстро вырос.1 Помимо злоупотребления никотином и алкоголем, факторы питания, высокий индекс массы тела, кислый желудочный рефлюкс и пищевод Барретта считаются критическими факторами канцерогенеза. 2–4 Недавние исследования показали, что наличие желчного рефлюкса в сочетании с кислым желудочным рефлюксом. повреждает слизистую оболочку пищевода и вызывает осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), например, развитие слизистой оболочки Барретта (ВМ) .5,6 Дуодено-желудочный рефлюкс в пищевод (ДГЭР), в частности, важен для патогенез пищевода Барретта.7 Длительные исследования аспирации пищевода документально подтвердили повышение уровня желчных кислот у пациентов с тяжелым эзофагитом и пищеводом Барретта. 8 Восемьдесят процентов пациентов с пищеводом Барретта на ингибиторах протонной помпы демонстрируют нормальный профиль pH пищевода, но 60% показывают аномальное воздействие желчи в пищевод, как измерено. by Bilitec 2000.9

В прошлом прямая и продолжительная количественная оценка дуоденоэзофагеального рефлюкса была труднодостижимой. Теперь концентрацию билирубина можно напрямую измерить спектрофотометрией на основе удельного поглощения на длине волны 453 нм.Билиарный рефлюкс можно измерить с помощью амбулаторного фиброоптического зонда, проходящего через нос (Bilitec 2000), который регистрирует всасывание желчи. Уже опубликован ряд работ по обнажению пищевода10–13 и желудка24–16 с использованием этой техники. Однако в этих исследованиях возраст контрольной группы составлял от 25 до 35 лет. В клинической практике пациенты со слизистой Барретта обычно старше. Кроме того, авторы каждого исследования использовали различные контрольные значения для измерения билиарного рефлюкса в пищеводе, что затрудняло сравнение измеренных значений.

Целью настоящего исследования был анализ данных мониторинга pH и желчи в группе здоровых лиц из контрольной группы, соответствующих возрасту и полу, и пациентов с пищеводом Барретта.

Субъекты и методы

Субъекты

Отбор контролей проводился в соответствии со строгим протоколом. В исследование были включены здоровые добровольцы, лечившиеся с 1999 по 2000 год, в возрасте от 40 до 60 лет. Никто из контрольных не принимал препараты, подавляющие кислоту или перистальтику кишечника, не имел в анамнезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не подвергался хирургическим вмешательствам на верхних отделах брюшной полости или обширным операциям на брюшной полости, а также не подвергался терапевтическим эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагностическая эндоскопия и проглатывание бария не проводились, но желчнокаменная болезнь была исключена на УЗИ.

С 1999 по 2002 год в исследование были включены 24 пациента с гистологически подтвержденной слизистой оболочкой Барретта. Для дополнительного сравнения мы включили группу пациентов с эзофагитом (стадия I – III по Савари и Миллеру) без пищевода Барретта, которым перед плановой лапароскопической фундопликацией были выполнены те же диагностические процедуры. В течение вышеупомянутого периода для этого исследования был доступен 21 пациент в возрасте старше 40 лет.Критериями исключения были хирургия пищевода, желудка или желчевыводящих путей в анамнезе, лучевая терапия брюшной или грудной клетки в анамнезе или наличие язвенной болезни, активное желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода или дна, хронические заболевания пищевода или верхних отделов тонкой кишки или опухолевые заболевания. Все препараты, потенциально влияющие на перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию, были отменены по крайней мере за 1 неделю до исследования.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всем пациентам была выполнена классическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Если была необходима седация, обычно применяли внутривенное введение пропофола (до 200 мг) или изредка применяли мидазолам (до 5 мг). Во время эндоскопии было отмечено наличие и степень эзофагита, пищевода Барретта и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсии были взяты со слизистой оболочки Барретта.

Амбулаторный мониторинг pH пищевода / желудка и желчи

Всем группам была проведена манометрия пищевода, 24-часовой pH и одновременный мониторинг желчи с использованием стандартизованного протокола.Амбулаторный мониторинг pH выполнялся с использованием трансназально введенного сурьмяного pH-электрода с отдельным кожным электродом сравнения (Synetics Medical, Стокгольм, Швеция). Данные сохранялись на портативном цифровом записывающем устройстве (Digitrapper MkIII, Synectics Medical Stockholm, Швеция). Перед каждым исследованием зонд pH калибровали в буферных растворах с pH 7 и 1. Эпизод кислотного рефлюкса определялся как снижение pH пищевода до менее 4 в течение более 10 с.

Для количественной оценки дуодено-пищеводного рефлюкса использовался амбулаторный фиброоптический спектрофотометр, переданный через нос (Bilitec 2000, Synectics, Швеция).Система состоит из миниатюрного зонда диаметром 1,5 мм, который передает световые сигналы в пищевод и обратно через пластиковую волоконно-оптическую связку. Перед каждым исследованием зонд калибровали в воде. В соответствии с текущей литературой, абсорбция билирубина> 0,25 использовалась в качестве эталона для вредного билиарного рефлюкса.14

Зонды желчи и pH были скреплены лентой и переданы трансназально в пищевод и желудок, как подробно описано в другом месте.17 Верхняя часть кончики зондов были расположены на 5 см выше верхней границы нижнего сфинктера пищевода, как определено манометрией пищевода.Дистальный pH-электрод и оптоволоконный датчик помещали на дно желудка, на 10 см дистальнее нижнего сфинктера пищевода (рис.). Контрольной группы и пациентов просили следовать строгому протоколу трехразового питания без жидкости между приемами пищи. Лежачие фазы записи разрешались только ночью. Пациентов просили вести дневник, фиксируя точный характер приема пищи, фазы измерения в положении лежа на спине и прямо, а также ощущения изжоги и срыгивания.

Расположение датчиков pH и билирубина в желудке и пищеводе.(UES = верхний сфинктер пищевода; LES = нижний сфинктер пищевода).

Одновременный мониторинг желчевыводящих путей и pH проводился с применением бесцветной «белой диеты» (WD), включающей жидкую и твердую пищу с максимальным поглощением желчи in vitro 0,25 [шкала поглощения от 0 (обычная вода) до 1 (общая экран)]. Еда включала воду, молоко, тосты, картофель, курицу, сухое печенье и рыбу.

Сбор и интерпретация данных

После завершения измерений зонды у пациентов извлекались, и данные сохранялись через интерфейс на IBM-совместимом компьютере, оснащенном программным обеспечением Polygram® (Medtronic).Для анализа использовались данные каждой секунды 24-часовых измерений. Чтобы оценить наличие желудочного или пищеводного билиарного рефлюкса, был рассчитан процент времени, когда абсорбция была больше 0,25 для следующих периодов: всего в положении лежа на спине, в вертикальном положении и после приема пищи. Постпрандиальный период определялся как 2 ч после окончания приема пищи. Процент времени с pH пищевода ниже 4 и медианным pH желудка и процент времени с pH желудка, равным 1, 2, 3–7 и> 7, также был рассчитан для вышеуказанных периодов.Средняя продолжительность амбулаторного мониторингового исследования pH и Bilitec составляла 22 часа 40 минут у пациентов и 23 часа 44 минуты в контрольной группе.

Статистический анализ

Для анализа результатов использовалась программа SPSS (версия 11.0, Чикаго, Иллинойс). Для графического представления использовалась программа MedCalc для Windows (версия 9.0, MedCalc Software, Бельгия). Были установлены медианы, значения межквартильного размаха (IQR или 25–75 перцентиль). Непараметрические тесты (анализ Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса) использовались для оценки взаимосвязи между переменными.Для представления некоторых данных использовались графики Box и Whisker. На этих графиках прямоугольник представляет IQR, а усы представляют самые высокие и самые низкие значения. Также нанесены выбросы, определенные как более чем в 1,5 раза превышающие IQR от 75-го центиля. Экстремальные значения были определены как более чем трехкратный IQR от 75-го центиля.

Кривая характеристики оператора приемника (ROC) использовалась для определения порогового значения для оптимальной чувствительности и специфичности согласно Цвейгу и Кэмпбеллу18. Площадь под кривой (AUC) использовалась как измерение диагностической эффективности теста.Результаты представлены в виде точек с доверительным интервалом 95% (95% ДИ) и графически для представления всех данных. В качестве положительной группы мы использовали пациентов со слизистой оболочкой Барретта, а отрицательную тестовую группу определяли здоровыми добровольцами. Предполагалось непараметрическое распределение площади под кривой.

Предположения для расчета требуемого размера выборки были альфа = 0,05, бета = 0,80, и что тест действителен для ежедневного использования только в том случае, если менее 20% здоровых контролей и не менее 80% пациентов имеют положительный результат теста. Результаты.Расчетный размер выборки для каждой группы составил 20.

Этика

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кельнского университета. Каждый субъект дал письменное информированное согласие.

Результаты

В исследование были включены 24 пациента с пищеводом Барретта (средний возраст: 58 лет), 21 пациент с эзофагитом (средний возраст: 57 лет) и 19 здоровых людей контрольной группы со средним возрастом 51 год. У пациентов с БМ выявлен эзофагит 0 степени (4 случая), I степени (12 случаев) и II степени (8 случаев).В контрольной группе пациентов с эзофагитом было девять случаев с I степенью, восемь случаев со II степенью и три случая с III степенью. Демографические данные пациентов и добровольцев представлены в таблице (данные одного добровольца не были использованы из-за технических проблем).

Таблица 1

Демографические данные пациентов со слизистой оболочкой Барретта или эзофагитом и здоровых добровольцев

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24)	Пациенты с эзофагитом ( n = 21)	Контроли ( n = 19)	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Возраст (средний)	57 лет	58 лет	51 год	–
Мин. 39–62 года
Пол м: ж	16: 8	11:10	11: 8	нс
ИМТ (медиана) мин – макс	27,0 кг / м 2 (18,6–33,1)	26.9 кг / м 2 (17,9–31,5)	24,1 кг / м 2 (19,62–27,34)	p = 0,003
Курильщики (%)	n = 5 (20,8 )	n = 4 (19,0)	n = 6 (31,6)	нс
Без спирта%	n = 3 (12,5)	n = 5 (23,8)	n = 5 (26,3)	n.s.

Кислый желудочный рефлюкс (AGR)

Пациенты с пищеводом Барретта, 19 из 24 (79%) и 20 из 21 контрольных пациентов с эзофагитом (95%) имели патологические AGR [pH <4 в> 5% от общего числа измерения времени (TMT)], но также у 6 из 19 здоровых контролей (32%) наблюдались патологические AGR без каких-либо симптомов ( p = 0.002). Во время TMT средний AGR составил 10,6% для пациентов Barrett и 3,2% для контрольной группы ( p <0,01). В частности, измерения длительного кислотного рефлюкса (LAR), определяемого как pH рефлюкса <4, длящегося более 5 минут, показали значительные различия между пациентами и контрольной группой. Патологический AGR был обнаружен у пациентов в период измерения натощак как в положении лежа на спине, так и в вертикальном положении. Напротив, патологические AGR у здоровых людей наблюдались только в вертикальном положении (таблица).

Таблица 2

Медиана кислотного желудочного рефлюкса в пищевод у пациентов с BM или с эзофагитом и в здоровой контрольной группе

Параметры	Пациенты с пищеводом Барретта ( n = 24) [медиана (LQ-UQ )]	Пациенты с эзофагитом ( n = 21) [медиана (LQ-UQ)]	Контрольная группа ( n = 19) [медиана (LQ-UQ)]	Значение Пат.с Barrett vs Controls
Процент от общего времени измерения pH <4 (%)	10,6 (6,2–38,3)	19,9 (1,6–71,7)	3,2 (0,9–5,5)	p = 0,01
Процент времени измерения в вертикальном положении pH <4 (%)	11,7 (6,03–6,4)	18,9 (8,7–60,8)	2,4 (0,9–6,1)	p <0,05
Процент времени измерения в положении лежа на спине pH <4 (%)	10.9 (0,4–27,1)	6,3 (0,0–13,3)	0,3 (0,0–4,2)	p = 0,004

24-часовой мониторинг внутрижелудочного pH и желчи

Мониторинг pH желудка не показал значимых различия между пациентами и контрольной группой для всех периодов измерения (таблица). Воздействие желудочного билирубина, указывающее на билиарный рефлюкс, было значительно более частым у пациентов, чем в контрольной группе, в течение всех периодов измерения (таблица). Воздействие желчных протоков в положении лежа на спине обычно происходило в ранние утренние часы во время сна, что выражалось в увеличении абсорбции в течение 2–3 часов с быстрым возвращением к исходным значениям примерно в то время, когда субъект возвращался в вертикальное положение.За тот же период времени мониторинг pH желудка показал повышение уровня pH до более чем 2 (рис.).

Таблица 3

Результаты 24-часового внутрижелудочного мониторинга pH и желчи у пациентов с пищеводом Барретта и здоровой контрольной группы

Параметры	Пациенты ( n = 24) [медиана (LQ – UQ)]	Контроли ( n = 19) [Медиана (LQ – UQ)]	Значимость
Медиана внутрижелудочного pH во время TMT	1.3 (1,0–1,4)	1,4 (1,1–1,7)	н.с.
Процент воздействия билирубина (%) TMT	7,8 (1,6–17,8)	0,0 (0,0–1,0)	p = 0,001
Процент воздействия билирубина (%) в прямом эфире	6,9 (0,1–12,9)	0,0 (0,0–1,3)	p <0,01
Процент воздействия билирубина (%) во время пребывания на спине	2,0 (0,0–28,6)	0.0 (0,0–0,0)	p = 0,001

24-часовой внутрижелудочный мониторинг pH и желчи у пациента с пищеводом Барретта, демонстрирующего дуоденогастральный рефлюкс ранним утром. а. Bilitec®-мониторинг, б. pH-мониторинг.

Воздействие билирубина на пищевод

По результатам TMT медиана желчного рефлюкса пищевода составила 7,8% для пациентов с пищеводом Барретта (LQ – UQ = 1,6–17,8%) и 3,5 (LQ – UQ = 0,1–13,5) для контроля пациентов, в отличие от 0% для контроля (LQ – UQ = 0–1.0%), р = 0,001). На рисунке показано, что мониторинг желчи пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и здоровых людей в контрольной группе варьировался в течение всего периода измерения и периода лежа на спине.

Результаты мониторинга желчи в пищеводе у 24 пациентов с пищеводом Барретта, 21 пациента с эзофагитом и 19 здоровых людей из контрольной группы а) общий период измерения (тест Краскела-Уоллиса = 0,01) б) период лежа на спине (тест Краскала-Уоллиса p = 0,01) .

Рабочая кривая приемника, отображающая процент истинных положительных результатов (пациенты с пищеводом Барретта, идентифицированные по воздействию билирубина) в зависимости от частоты ложных срабатываний (здоровые контроли с высоким уровнем воздействия билирубина), показана на рис.. С площадью под кривой 0,78 (95% ДИ = 0,56–0,89) ROC-анализ мониторинга желчевыводящих путей показал оптимальное значение для пациентов при 1% TMT [чувствительность 75% (95% ДИ = 53–90%). , Специфичность 84% (95% ДИ = 60–96%)]. Следовательно, пороговое значение для различения нормального и патологического билиарного рефлюкса с использованием 24-часового мониторинга желчевыводящих путей в пищеводе (порог поглощения> 0,25) должно быть зафиксировано на уровне 1% от TMT.

ROC-кривая с 95% доверительным интервалом для патологического мониторинга желчи у пациентов с пищеводом Барретта по сравнению со здоровыми контрольными пациентами, соответствующими возрасту и полу.

пациентов Барретта, 18 из 24 (75%), 15 из 21 контрольного пациента с эзофагитом (71%) и 3 из 19 контрольных пациентов (16%) показали билирийный рефлюкс в пищевод более 1,1% TMT ( p <0,001). Используя это пороговое значение, ни у одного из контрольных пациентов, у 10 из контрольных пациентов (48%) и у 11 из 24 пациентов с болезнью Барретта (46%) не было патологического воздействия билирубина во время сна.

Обсуждение

Результаты нашего исследования подтверждают, что пациенты с пищеводом Барретта имеют значительно более частый дуоденогастральный рефлюкс в пищевод, чем здоровые люди из контрольной группы того же возраста и пола.Кроме того, этот рефлюкс, измеряемый воздействием кислоты и билирубина, дольше остается в пищеводе, особенно во время сна.

Роль кислотного и некислотного рефлюкса в пищевод как причинного фактора симптомов и поражений слизистой оболочки рассматривалась в ряде исследований. Не только продолжительность, но, возможно, и состав рефлюкса, играет важную роль в развитии таких поражений.13 Круглосуточный внутрижелудочный мониторинг желчи предоставил клиницисту однозначные доказательства чрезмерного дуоденогастрального рефлюкса (DGR) у 41% пациентов. с эндоскопическим эзофагитом, симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и желудочными симптомами, указывающими на ДГР.19 Рефлюкс двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно после еды, является физиологическим явлением; 20 тем не менее, билиарный рефлюкс вносит значительный вклад в поражение слизистой оболочки всего желудка 21

В нашем исследовании контрольная группа пациентов с различными степенями тяжести. При эзофагите не было выявлено значительных различий в показателях кислотного или желчного рефлюкса в желудок или пищевод по сравнению с пациентами Барретта. Это может быть вызвано отбором пациентов с эзофагитом, которые были кандидатами на фундопликацию, но обе группы пациентов значительно различались по сравнению со здоровым контролем.Поэтому наши результаты имеют большое клиническое значение, особенно для предоперационной диагностики.

Marshall et al. сравнивали здоровую контрольную группу с пациентами с различными степенями рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта в отношении измерения желчи в желудке.22 В этом исследовании средний возраст контрольных пациентов составлял 25 лет, а пациентов групп I, II , а III – 42, 50 и 60 лет соответственно. Зонд bilitec помещали на 10 см ниже нижнего сфинктера пищевода (LES).Порог поглощения билирубина составлял 0,14, и хотя не было обнаружено различий между группами по ТМТ, воздействие билирубина желудка было выше в положении лежа на спине, чем в вертикальном положении. В текущем исследовании контрольная группа была старше, чем в исследовании Маршалла. Больше дуодено-желудочного рефлюкса было зарегистрировано как у исследуемых, так и у контрольных пациентов во все периоды измерения. Эти результаты могут быть связаны с улучшением условий исследования.

Мы использовали пищеводный порог поглощения билирубина 0,25.Fein et al. [14] в исследовании in vitro абсорбции различных белых блюд показали, что наименьшее влияние пищи во время мониторинга желчи было измерено при абсорбции> 0,25.

Tack et al. сообщили о влиянии консистенции еды на результаты измерений Bilitec у здоровых субъектов.23 Они сравнили две группы молодых людей из контрольной группы. Испытуемые принимали либо только жидкую пищу, не поглощающую свет с той же длиной волны, что и билирубин, либо твердую пищу, избегая диет, которые влияют на поглощение билирубина.Авторы обнаружили существенные различия между двумя группами, используя порог поглощения билирубина> 0,14 со средним процентным соотношением (межквартильный размах) над TMT 10,9% (6,7–19,3) для твердой пищи и 0,3% (0,0–2,8) для жидкой пищи. Основные артефакты приема пищи присутствовали у субъектов, получавших твердую пищу из двух блюд (10%) и без жидкости. В нашем исследовании мы обнаружили такой артефакт приема пищи у одного пациента и одного контроля, но значения поглощения билирубина были ниже 0,25 и, следовательно, не соответствовали нашим результатам.

Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко содержит секреции желчи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Использование спектрофотометрического зонда Bilitec продемонстрировало более высокую распространенность аномального воздействия билирубина пищевода у пациентов с метаплазией Барретта по сравнению с пациентами с эрозивным повреждением или без признаков эзофагита (6,8,10,13). добровольцы включены в контрольную группу. Однако другие исследования показали повышенную распространенность гастроэзофагеального рефлюкса с возрастом.24 По этим причинам мы изучали здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу и пациентов с пищеводом Барретта или с эзофагитом. Мы обнаружили патологическую кислотность и желчный рефлюкс пищевода у одной трети контрольной группы. Возможно, это может быть вызвано артефактами или нарушением протокола волонтерами. Но в предыдущем опубликованном исследовании мы смогли показать, что у более молодых здоровых людей такого патологического рефлюкса не было.17 Возможно, эти явления вызваны расслаблением, которое чаще встречается у пожилых людей.Напротив, почти все пациенты с пищеводом Барретта (87%) и все пациенты с эзофагитом (100%) показали патологический кислотный рефлюкс и / или желчный рефлюкс, измеренные с помощью комбинированного мониторинга pH и желчи. В частности, рефлюкс желчи в пищевод во время сна был обнаружен только у пациентов с BM или с эзофагитом.

В нашем исследовании мы измерили внутрижелудочный pH и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (DGR). Медиана внутрижелудочного pH была одинаковой в обеих группах.Но пациенты с пищеводом Барретта имели значительно более длительный дуоденогастральный рефлюкс в течение 24-часового периода измерения, чем контрольная группа. Ночью было продемонстрировано больше ДГР, чем днем, в обеих группах исследуемых пациентов и в контрольной здоровой группе. Согласно ранее опубликованным исследованиям, это может быть связано со щелочным сдвигом pH. Точный механизм, с помощью которого происходит ночной DGR, и роль, которую играет поза, остаются неясными.

Bowrey et al. не смогли установить ни гастроэзофагеальный, ни дуоденогастральный рефлюкс как преобладающую причину воспаления в слизистой оболочке сердца желудка с использованием устройства Bilitec 2000.16 Это понятно, поскольку количество рефлюкса в желудок (DGR) не обязательно коррелирует с DGER в пищевод. В этом исследовании авторы продемонстрировали больше DGR у женщин в период лежа на спине, в то время как у мужчин было больше DGER. При этом корреляции между уровнями желчи в желудке и пищеводе не было. Однако контрольная группа была намного моложе пациентов. Мы обнаружили значительные различия в измерениях желчи желудка и пищевода между пациентами с BM и контрольной группой.В отличие от Bowrey et al., Мы наблюдали больше DGER у женщин в период лежа на спине и больше DGR у пациентов-мужчин.

Напротив, Banki сообщил об аналогичном воздействии на пищевод рефлюксной кислоты и билирубина у женщин и мужчин со слизистой оболочкой Барретта.28 Pfaffenbach et al. пищевода (SSBE) и пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD). Субъекты прошли манометрию пищевода и одновременный 24-часовой мониторинг pH и желчи (Bilitec 2000) со значением поглощения> 0.2 на 10,9% от общего периода. GER не отличался между группами. Однако DGER различалась у пациентов с LSBE (14,7%), SSBE (2,1%) и GERD (2,1%).

Таким образом, анализ эталонных значений показателей кислотности пищевода и рефлюкса желчи в группе здоровых, сопоставимых по возрасту и полу контролей по сравнению с пациентами с BM привел к следующим выводам:

1. Хотя около 30% здоровых контролей показали кислотный рефлюкс при мониторинге pH, пациенты с BM имели значительно более высокий кислотный рефлюкс в течение всех периодов измерения.

2. У здоровых людей не было значимого дуодено-желудочно-пищеводного рефлюкса, измеренного по абсорбции билирубина. Особенно в период лежа на спине не было рефлюкса желчи.

3. Оптимальный порог патологического рефлюкса желчи составляет 1,1% (мониторинг желчи с оптической плотностью 0,25).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: основы практики, общие сведения, анатомия

Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В.Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].

Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 году. Rev Gastroenterol Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].

Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишка . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].

Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы – каковы терапевтические возможности ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].

Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].

Наберите MS.Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].

DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].

Организация Гэллапа. Изжога в Америке: национальное исследование Gallup Organization . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988 г.

Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7. [Медлайн].

Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].

Свин С. Проверка симптомов: ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].

Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW.Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Ам Дж. Физиол . 1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].

Mittal RK, McCallum RW. Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Ам Дж. Физиол . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].

Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишка . 1987 декабря 28 (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Stein HJ, DeMeester TR. Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].

Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].

Buttar NS, Falk GW. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc . 2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].

Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].

Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург . 2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].

Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].

Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol . 32 августа 2003 г. (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].

El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол .2005 июн. 100 (6): 1243-50. [Медлайн].

Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Лучшая Практика Клин Гастроэнтерол . 2010 24 апреля (2): 91-7. [Медлайн].

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S и др. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия по сравнению с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. ЯМА . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].

Бхатиа Дж., Приход А.ГЭРБ или нет ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].

Левин М.С., Рубесин С.Е. Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].

Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Инт Дж. Клин Практик . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].

Вудкок Дж. Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников об обнаружении NDMA в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [выпуск новостей]. 1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.

Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ЯМА . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].

Келлерман Р., Кинтанар Т.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь 44 (4): 561-73. [Медлайн].

Сообщения для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г.

Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий ведения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.

Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ влияния ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].

Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правосторонней, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].

Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Варшней С., Келли Дж. Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].

Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].

Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].

Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].

Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].

Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Liu DC. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].

Rangel SJ, Генри MC, Brindle M, Moss RL. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более строгой оценки новых хирургических методов лечения. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].

Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].

Pascoe E, Falvey T, Jiwane A, Henry G, Krishnan U. Результаты фундопликации при детской гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].

Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].

Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Дополнение 1: 24-9. [Медлайн].

Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена в сравнении с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].

Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].

Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17-26 января. [Медлайн].

Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования (REFLUX). BMJ . 2013, 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].

Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, Ugliono E, Scozzari G, Morino M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].

Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.

Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].

Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ^® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. Клинические случаи в мире J. . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].

Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].

Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].

Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическое лечение короткого замыкания. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.

Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].

Talley NJ, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].

Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].

Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].

Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].

Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].

Гастропарез с точки зрения специалиста по кислотному рефлюксу

Гастропарез – хроническое нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующееся задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции.Больные гастропарезом жалуются на вздутие живота, тошноту, рвоту, боли и изжогу. Гастропарез может вызвать кислотный рефлюкс, поскольку нарушается опорожнение желудка. Более того, многие пациенты с кислотным рефлюксом жалуются на отрыжку, вздутие живота, боль, тошноту и срыгивание пищи; Симптомы обычно связаны с гастропарезом. Основная патофизиология, связывающая гастропарез и кислотный рефлюкс, остается плохо изученной. Однако важно поддерживать высокий индекс подозрения на возможное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта при обследовании пациентов на наличие кислотного рефлюкса.

В Хьюстонском центре изжоги и рефлюкса пациенты, поступающие для оценки кислотного рефлюкса, могут пройти манометрию пищевода для проверки на нарушение моторики пищевода и исследование опорожнения желудка для проверки задержки опорожнения желудка. Как нарушение моторики пищевода, так и задержка опорожнения желудка способствуют развитию кислотного рефлюкса.

Если гастропарез диагностируется на фоне кислотного рефлюкса, пациенты получают консультацию до начала лечения. Гастропарез – хроническое заболевание, которое трудно контролировать и лечить.Лекарств, достаточно эффективных для восстановления моторики желудка, не существует. Возможности хирургического вмешательства ограничены, а результаты субтотальной гастрэктомии являются неудовлетворительными. Традиционно процедура дренирования желудка добавляется пациентам с гастропарезом, перенесшим операцию фундопликации Ниссена для лечения кислотного рефлюкса. Обычно пилоропластика проводится с приемлемыми результатами. В одном исследовании клиники Кливленда недавно была предложена операция обходного желудочного анастомоза как хороший вариант лечения гастропареза у пациентов с болезненным ожирением.Шунтирование желудка также является отличным средством лечения кислотного рефлюкса. Однако оставшийся желудок может вызывать симптомы вздутия живота и боли, поскольку желудочный секрет имеет тенденцию накапливаться в парализованном желудке.

Лучшая альтернатива – это процедура, которую я разработал несколько лет назад, под названием продольная гастрэктомия с дуодено-ейностомией. Резекция дна желудка, по-видимому, увеличивает опорожнение желудка, а дренирование двенадцатиперстной кишки с помощью дуодено-ейностомии способствует опорожнению двенадцатиперстной кишки. Во время продольной резекции желудка важно сохранить антральный отдел, поскольку он представляет собой желудочный насос и способствует опорожнению.Я опубликовал первую продольную резекцию желудка и дуодено-ейностомию в качестве клинического случая в журнале «Хирургия ожирения и родственных заболеваний». Вторую я сделал молодому пациенту с идиопатическим гастропарезом. Оба пациента чувствовали себя очень хорошо и наблюдались в течение одного года после операции.

Периодичность желудочно-кишечного тракта влияет на многие функции организма и способствует развитию многих заболеваний, таких как кислотный рефлюкс, диабет и ожирение. Паттерны моторики желудка хорошо скоординированы и все еще плохо изучены.Будущие исследования прольют больше света на влияние перистальтики желудка на кислотный рефлюкс.