Viszera – гастроэнтерологический центр Мюхена

Рефлюкс эзофагит лечение в Германии — методы

Если диагностирован рефлюкс эзофагит лечение в Германии подразумевает комплекс методов. В первую очередь назначается медикаментозная терапия, однако в тяжелых случаях может быть применено хирургическое лечение.

Чаще всего при диагнозе эрозивный рефлюкс эзофагит лечение в Германии назначается консервативное. Подбираются препараты, действие которых направлено на снижение кислотности желудочного сока, позволяет усилить защиту слизистой пищевода от вредных воздействий, повысить сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения пищевода. В большинстве случаев это дает возможность взять под контроль эрозивный эзофагит. Лечение включает комплекс препаратов и подбирается персонально. Кроме того немецкие врачи дают детальные рекомендации о коррекции образа жизни, что также должно положительно сказаться на состоянии здоровья и самочувствии.

Если лекарственная терапия не помогает и заболевание протекает в тяжелой форме, может потребоваться при рефлюкс эзофагите операция. Хирургическое лечение также применяется при появлении осложнений: кровотечений, язв, развития стриктур, пищевода Баррета.

Когда при диагнозе рефлюкс эзофагит назначается операция, цена зависит от размера хирургического вмешательства и особенностей состояния здоровья пациента.

Узнать, сколько стоит операция при рефлюкс эзофагите, можно, связавшись с нами.

Мы отправим предварительный запрос в профильную гастроэнтерологическую клинику, перешлем им имеющиеся у вас медицинские документы, результаты обследований, анализы, и получим подробные расчёты стоимости хирургии для вашего конкретного случая.

Гастроэнтерологические операции в Германии

Вы также можете пройти обследование ЖКТ в Германии для уточнения диагноза и получения наиболее полной картины состояния.

Лечение в Германии вместе с нами — это возможность для вас заниматься только своим здоровьем, не отвлекаясь на бытовые и организационные вопросы — их мы берем на себя.

Хотите лечиться в лучших клиниках Германии и консультироваться у лучших гастроэнтерологов ? Отправьте нам запрос на лечение прямо сейчас!

Срочная консультация по телефону

причины, симптомы, диагностика и лечение

Воспаление, развивающееся в нижнем отделе пищевода из-за периодического попадания в него содержимого желудка, это терминальный эзофагит.

Здоровый организм имеет механизмы защиты пищевода от обратных выбросов из желудка.

В том числе:

1. Самоочищение пищевода – происходит нейтрализация попавшей туда кислоты.
2. Слизь, выделяемая специальными железами, помогает защищать стенки пищевода.
3. Здоровый тонус сфинктеров.
4. Своевременное обновление клеток оболочки.

Причины возникновения

Причина возникновения болезни – нарушение любого из механизмов защиты.

Это происходит под действием следующих факторов:

• последствия операции на желудке;
• долгий прием некоторых лекарств;
• чрезмерная полнота; из-за давления диафрагмы часть желудка попадает в грудную клетку;
• употребление алкогольных напитков, кофе в больших количествах;
• сильное эмоциональное потрясение;
• беременность;
• патология нервно-мышечного аппарата (у детей).

Классификация

В зависимости от изменений слизистой выделяют четыре вида эзофагита: катаральный, эрозивно-язвенный, геморрагический и некротический.

По происхождению его делят на первичный, развившийся самостоятельно, и вторичный, возникший на фоне других заболеваний ЖКТ.

По локализации очагов воспаления эрозивный эзофагит делят на: дистальный – язвы расположены в нижней части пищевода, проксимальный – поражены верхние отделы и тотальный – поражен весь пищевод.

Эрозивный эзофагит – тяжелая форма заболевания, при которой на слизистой образуются эрозии (язвы). Симптоматика проявляется в сильно выраженной форме, доставляя дискомфорт.

При определении болезни ставится ее степень (от I до V или от A до D).

При диагностировании 1 степени – это одиночная язвочка размером не более 5 мм; 2 степени – отдельная или несколько эрозий радиусом более 25-30 мм; 3 степени – поражение одной трети нижней части пищевода; 4 степени – большие и множественные очаги воспаления, хроническая форма.

Хронический эзофагит развивается либо из-за недолечивания острой формы болезни, либо при алкоголизме и употреблении в пищу некачественных продуктов с содержанием грубых волокон.

Осложнения, которые возникают при эзофагите:

• болезнь Баррета, что приводит к развитию онкологии;
• формирование язвы и нарушение целостности слоев пищевода;
• из-за стеноза затруднено проглатывание пищи;
• сопутствующие инфекции, распространяющиеся на соседние органы.

Симптомы заболевания

Выделяют пищеводные и непищеводные симптомы.

К первым относятся:

• изжога;
• неприятный привкус во рту утром;
• тошнота, рвота;
• отрыжка кислым или горьким повышенное слюноотделение;
• дискомфорт при заглатывании пищи;
• резкая боль в грудном отделе.

Все названые симптомы позволяют заподозрить воспаление и пройти нужные обследования.

Внепищеводные же не являются строго выраженными признаками заболевания ЖКТ. Охриплость голоса, продолжительный сухой кашель, ощущение кома в горле, боли в шейном отделе, воспаленные десны, боли в нижней челюсти – эти симптомы не сразу указывают на причину возникновения.

Диагностика

При обнаружении вышеперечисленных симптомов обратитесь к гастроэнтерологу и пройдите обследование.

Методы выявления заболевания:

1. Рентгенография пищевода с контрастным веществом выявляет эрозии, также определяет грыжи диафрагмы.
2. Морфологическая оценка проводится впоследствии изучения клеток под микроскопом. Такое исследование позволяет исключить злокачественные образования.
3. PH-метрия пищевода определяет кислотность и выявляет длительность и количество рефлюксов.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия – осмотр при помощи эндоскопического аппарата. Помогает увидеть стенки пищевода, и оценить наличие воспаления и его проявления.
5. Хромоэзофагоскопия проводится в ходе фиброэзофагогастродуоденоскопии с помощью красителей. Эта процедура помогает определить зоны, предрасположенные к образованию раковых клеток, откуда проводят биопсию для последующей морфологической оценки.

Лечение

После диагностирования заболевания в зависимости от его степени врач предложит варианты лечения:

• изменение стиля жизни;
• диетотерапия;
• лечение медикаментозными средствами;
• оперативное вмешательство.

Операция при эрозивном эзофагите

Диетотерапия

Для успешного лечения необходимо строго соблюдать диету и придерживаться некоторых правил:

1. Питаться шесть-семь раз в сутки малыми порциями.
2. Блюда должны быть теплыми, не слишком горячими, не слишком холодными.
3. Готовить на воде, желательно без масла. Не использовать специи и приправы.
4. Приготовление на пару, тушение, запекание – основные методы приготовления пищи. Не употреблять копченые, жаренные, приготовленные на гриле продукты.
5. Исключить кислые соки, продукты, приводящие к образованию метеоризма: капуста, свежее молоко, яблоки, выпечка.
6. Разрешено использовать мясо и рыбу диетических сортов. Индейка, кролик, куриная грудка, пангасисус, треска и речная рыба идеально подойдут для пополнения рациона.
7. Молочные продукты, обезжиренные или с пониженным процентом жирности, разрешено использовать при соблюдении диеты, кроме цельного молока, ряженки и сметаны.

Цель соблюдения диеты при лечении – уменьшение выделения желудочного сока, устранение метеоризма и брожения, что позволит снизить рефлюкс в пищевод.

Изменения в образе жизни

Чтобы не усугублять симптомы болезни, откажитесь от некоторых вредных привычек. Исключите употребление алкоголя, кофе, бросьте курить. Не следует пить во время еды. Пейте воду между приемами пищи.

Не стоит ложиться сразу после еды, постарайтесь не наклоняться, не носите стесняющую движения, тугую одежду. Спать рекомендуется в положении, при котором голова должна быть выше уровня ног, для этого желательно приподнять изголовье кровати. Если присутствует избыточный вес, постарайтесь привести фигуру в норму.

Медикаментозное лечение предполагает назначение препаратов различного направления:

• прокинетики, помогающие снизить внутрижелудочное давление;
• антациды, снижающие уровень кислотности в желудке;
• Н2-гистамоноблокаторы и препараты, уменьшающие выделение желудочного сока;
• противовоспалительные препараты;
• гомеопатические средства.

Помимо традиционных также стоит воспользоваться народными методами лечения, основой которых являются настои и отвары из трав.

Ниже представлены рецепты, помогающие при эзофагите.

Возьмите по 2 части листьев мелисы, грецкого ореха, репешка. Четыре части спорыша и листьев подорожника и три части корней камнеломки (бадана) смешайте. Одну ложку сбора залейте 200 мл крутого кипятка и оставьте настаиваться 12 часов. Процеженный настой принимать за четверть часа до еды по 70 мл в теплом виде в течение трех-пяти недель.

Отвар из цветов ромашки и листьев мяты, смешанных в равных пропорциях, около 2 чайных ложек заливают кипятком. Через полчаса отвар готов. Его принимают по полстакана утром и вечером.

Для длительного лечения используют следующую смесь: 500 гр. измельченных листьев алоэ заливают отваром зверобоя (пол-литра кипятка на 100 гр. воды), добавляют по пятьсот граммов меда и белого крепленного вина. Настаивают в течение недели. Принимать такую смесь необходимо в течение месяца.

Обычный картофель – эффективное средство для облегчения симптомов эзофагита.

Отвар из клубней. Глубокую посуду на треть заполнить картофелем, залить водой и доведя до кипения уваривать 2 часа. Процедить получившийся бульон и пить его по полстакана перед каждым приемом пищи.

Сироп из одуванчиков. Для приготовления сиропа используют свежесобранные головки цветов. Их следует поместить в стеклянную тару, пересыпав слои сахаром или медом в соотношении 50/50, и хорошо утрамбовать.

По истечении некоторого времени выделится сок. Одну чайную ложку сиропа разбавляют половиной стакана воды и принимают до еды.

Чтобы уменьшить воспаление и снизить болевые ощущения, используют отвар из семян укропа. Для приготовления берут 2 ложки семян и заливают кипящей водой. Полученную смесь нужно уваривать в течение 15 минут и дать настояться. Принимают настой по одной чайной ложке перед едой не более 10 дней подряд.

Лечить воспаление народными средствами целесообразно в симбиозе с классическими методами для большей эффективности.

Эрозивный эзофагит – часто встречающееся заболевание. При своевременном и правильном лечении он не доставляет много хлопот.

что влияет на развитие и чем лечить

Воспалительные процессы в слизистой оболочке пищевода встречаются часто среди населения, хотя большинство не подозревает о патологическом процессе в организме. Как любое заболевание, эзофагит имеет тенденцию к прогрессированию и осложнениям.

Место воспаления при дистальном эзофагите

Что обусловливает патологию

Различают воспаление, вызванное рефлюксом, и эзофагит, возникающий в результате влияния провоцирующих факторов.

1. Дистальный рефлюкс эзофагит вызывает заброс химуса, он имеет похожую клиническую картину на другие формы патологии.
2. Травмы пищевода.
3. Язвенная болезнь.
4. Беременность.
5. Алкоголь.
6. Разная температура употребляемых продуктов, например, горячее и холодное.
7. Кислые, острые, пряные, копченые, твердые блюда приводят к микротравмам стенки.
8. Неблагоприятные условия труда, например, работа на нефтепромышленном предприятии, когда оказывается постоянное воздействие токсических веществ на клетки, что приводит к воспалению, то есть развивается эрозивный эзофагит.
9. Частое переедание способствует ослаблению мышечного тонуса сфинктера между пищеводом и желудком.
10. Вирусы, бактерии и грибки.
11. Аллергия.
12. Диафрагмальные грыжи.
13. Операции на органах.
14. Влияние лекарственных препаратов, например, при использовании нестероидных противовоспалительных средств.
15. Неясная этиология.

Язва является причиной развития дистального эзофагита

Классификация

По локализации

Эзофагит может распространяться по всей длине пищевода, поэтому выделяют несколько типов заболевания:

• проксимальный – поражение в верхнем отделе органа;
• дистальный – вовлечение нижнего уровня, расположенного рядом со входом в желудок;
• тотальный – воспаление всего пищевода.

В зависимости от распространенности выделяют

• поверхностный;
• отечный;
• эрозивный.

Такое разделение на типы обусловлено происходящими процессами в слизистой оболочке. Дистальный эзофагит эрозивный – воспалительное заболевание в конечном отделе пищевода, проявляющееся образованием изъязвлений на слизистой оболочке, не проникающие вглубь стенки.

Место локализации проксимального эзофагита

По стадиям

1. Дистальный эзофагит в начале развития поддается лечению и полному исчезновению, потому что процессы затрагивают ограниченные участки. Локальные покраснения, небольшая сглаженность стенок пищевода, слизистая имеет рыхлую консистенцию.
2. При второй степени поражения вытягиваются по форме, но не затрагивают более 10% длины, дефектов может быть много, выделяется экссудат. Эзофагит поддается излечению полностью.
3. Для третей степени характерно вовлечение до 50% дистальной поверхности, но не более. Выделяется экссудат, поражение не распространяется циркулярно, могут быть участки некроза.
4. При четвертой степени появляются некротические массы, дефект сливается, занимает около 5 см дистальной части и имеет циркулярный вид.

Клиническая картина

Чтобы диагностировать заболевание и начать лечение, нужно хорошо знать симптомы.

1. Чувство изжоги за грудной клеткой после приема пищи, при повышенном напряжении и в горизонтальном положении, проходящее в результате применения соды или антацидных препаратов.
2. Чувство кислого или горького, что обусловлено рефлюксом – забросом содержимого желудка в ротовую полость.
3. Повышенное слюноотделение, чаще ночью.
4. Боль ощущается в груди или в эпигастральной области.
5. Во время откашливания выделяется мокрота с примесями крови и сгустков.
6. При долгом течении болезни появляется кашель, обусловленный вовлечением диафрагмы.
7. Затрудненное глотание.
8. Нервозность, повышенная чувствительность связаны с раздражением слизистой и постоянным дискомфортом.
9. Все симптомы усиливаются в горизонтальном положении больного.
10. Из-за изжоги и отрыжки во рту появляется запах, отталкивающий собеседника.

Горечь и чувство кислого — возможный симптом эзофагите

Особенности терапии

Эрозивный дистальный эзофагит подлежит излечению, поэтому при первых симптомах обращайтесь за помощью к врачу. Это необходимо делать, чтобы курс проходил правильно. Цель – избавиться от провоцирующего фактора. Иногда больным не нужно проводить долгого приема препаратов, потому что причина болезни кроется в нарушенном питании.

Перед назначением лекарств необходимо будет пройти диагностические процедуры, чтобы определить причину развития патологии. Направления на обследование дает либо врач, либо вы выполняете их самостоятельно.

В чем заключается лечение

1. Соблюдение диеты, исключающей острые, пряные, копченые, жареные блюда.
2. Избавиться от вредных привычек.
3. Поменять неблагоприятную работу, избегать негативных факторов окружающей среды.
4. Вылечить аллергию.

Медикаментозные курсы

При неэффективности терапии назначают медикаменты.

1. Дистальный эзофагит бактериального происхождения лечат антибиотиками. Курс препаратов эффективен, так как уничтожается возбудитель заболевания – то есть выполняется этиотропное лечение.

Антибиотики для лечения дистального эзофагита

• Амоксиклав — к компоненту чувствительны многие бактерии, поэтому его часто назначают при невыясненной этиологии.
• Амоксициллин — эффективен при Helicobacter pilory, в связи с этим препарат входит в курс при язвенной болезни;
• Кларитромицин — включен в эрадикационную терапию при ЯБ, вызванной хеликобактер пилори.

2. При вирусной инфекции назначают противовирусные препараты:

• Циклоферон;
• Виферон;
• Когацел.

3. Лечение грибковой инфекции.
4. Антацидные препараты, уменьшающие кислотность в желудке. При ее снижении будет проходить изжога. Лечение средствами данной группы не приводит к исчезновению болезни, а является симптоматической. Когда действие вещества заканчивается, жалобы возвращаются вновь.

• Гастал;
• Гастерин;
• Ренни;
• Алюмаг;
• Маалокс;
• Ульгастрин.

Другие средства

От них могут быть побочные эффекты, поэтому нужно внимательно изучать инструкцию.

Таблетки для уменьшения выделения кислоты

• Чтобы стабилизировать кислотность в желудке, назначают препараты, уменьшающие выделение соляной кислоты:

1. Лансопразол угнетает синтез пепсина, лечение составляет до восьми недель, курс в 88% приводит к полному выздоровлению.
2. Париет — препарат начинает действовать через час, на всасывание не влияет время суток и прием пищи, таблетку принимают один раз в день, когда лечат дистальный эзофагит.
3. Омепразол назначают около 40 мг в 24 часа, при его приеме происходит угнетение секреции соляной кислоты и пепсина. Лечение длится до восьми недель, принимается, запивая водой, не разжевывая.

• Эрозивный эзофагит лечат с помощью препаратов, улучшающих регенерацию слизистой оболочки:

1. облепиховое мало;
2. Солкосерил;
3. Мизопростол;
4. Сайтотек.

• Лечение включает повышение иммунного ответа, поэтому эффективно принимать иммуностимуляторы:

1. Элеутерококк;
2. Эхинацея;
3. Иммунал;
4. Бронхомунал;
5. Анаферон.

Все препараты не нужно принимать, они приведены лишь для ознакомления. Врач определяет группу лекарств, подбирает необходимую терапию и выписывает рецепты для получения средств в аптеке. Сегодня не все сети продают медикаменты без соответствующих документов, например, для покупки антибиотиков нужно предоставить назначение врача.

О методах лечения рефлюксной болезни Вы сможете узнать из данного видео:

Дистальный эрозивный эзофагит | Центр лечения в Германии

Диагностика и лечение эзофагита в Германии.

Жалобы пациента. При поступлении холодной или горячей пищи испытывает боли. Частая изжога после приема пищи, особенно жирной. Отрыжка кислым с примесью горечи. Иногда ночью просыпался от нехватки воздуха. Все это, с его слов длиться, примерно, четыре – пять месяцев.

Диагностика заболеваний пищевода в Германии

Осмотр видеогастроскопом. Пищевод свободно проходим, в с/3 пищевода по задней стенке подслизистое образование до 9мм в диметре, слизистая в дистальном отделе с продольными эрозиями протяженностью до Зсм. Переходная линия неровная, смещена на 3,5см. Фрагмент метаплазированного эпителия в виде языка на 4-7часах 1,5×3см слизистая рыхлая с полиповидными разрастаниями по 2-Змм, при биопсии ткань фрагментируется. Кардия не смыкается. ПОД расширено. В желудке небольшое к-во прозрачной жидкости. Складки слизистой расположены физиологично, расправляются при нагнетании воздуха. Угол желудка не деформирован. Привратник правильной формы, смыкается плотно, свободно проходим, заброса дуоденального содержимого не наблюдается. Луковица ДПК обычной формы, слизистая темно-розовая. Фатеров сосок без патологических изменений.

Заключение по результатам диагностики в клинике Мюнхена

• Дистальный эрозивный эзофагит.
• Очаговая гиперплазия слизистой пищевода. Suspicio neo.
• Очаговый поверхностный гастрит.

С целью выработки целевой терапии для лечения эрозивного эзофагита в Германии была проведена эндоскопическая ультрасонография пищевода под местной анестезией.

Результаты обследования

Стенка пищевода до с/3 сохраняет равномерную слоистую структуру. На 30см от резцов по задней стенке локальное утолщение мышечного слоя 11×16мм с четкими контурами, гипоэхогенной неоднородной структурой и с анэхогенными полостями 2-4мм. Перифокально инфильтрации нет. В дистальном отделе слизистый слой диффузно уплотнен с поверхностными дефектами, в зоне метаплазированного участка на 6-7часах слизистый слой утолщен до Змм, инфильтрирован с вовлечением подслизистого слоя на протяжении 12мм, мышечный слой просматривается, слой адвентиции ровный. Мышечный жом кардии истончен толщина 1мм. Параэзофагеальные лимфоузлы не визуализируются.

Заключение по дополнительному обследованию

• Дистальный эрозивный эзофагит.
• Очаговое утолщение слизистой с инфильтративными изменениями прилежащих слоев.
• Подслизистое образование с/3 пищевода.

Амбулаторно выполнена лечебная терапия в клинике Мюнхена по лечению эрозивного эзофагита. Даны рекомендации по схеме питания и образу жизни.

Медицинская или хирургическая терапия при эрозивном рефлюкс-эзофагите

Ann Surg. 2002 Aug; 236 (2): 191–202.

Анализ затрат и полезности с использованием модели Маркова

Джозеф Романьоло

От * отделения гастроэнтерологии, Госпиталь Предгорья, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада; отделение хирургии отделения общей хирургии больницы Серых монахинь, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; и ‡ Отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, больница Royal Alexandra, Эдмонтон, Альберта, Канада

Майкл А.Meier

От * отделения гастроэнтерологии, Госпиталь Предгорья, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада; отделение хирургии отделения общей хирургии больницы Серых монахинь, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; и ‡ Отделение медицины, Отделение гастроэнтерологии, Королевская больница Александра, Эдмонтон, Альберта, Канада

Дэниел С. Садовски

От * Отделения гастроэнтерологии, Больница Предгорья, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада; отделение хирургии отделения общей хирургии больницы Серых монахинь, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; и ‡ Отделение медицины, Отделение гастроэнтерологии, Больница Royal Alexandra, Эдмонтон, Альберта, Канада

От * Отделения гастроэнтерологии, Больница Предгорья, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада; отделение хирургии отделения общей хирургии больницы Серых монахинь, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; и ‡ Отделение медицины, Отделение гастроэнтерологии, Королевская больница Александра, Эдмонтон, Альберта, Канада

Реферат

Цель

Сравнить стоимость и полезность лечебных и поддерживающих схем омепразола и лапароскопической фундопликации Ниссена (ЛНФ) в рамках канадской медицинской системы.

Сводные общие данные

Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы при эндоскопически подтвержденном рефлюкс-эзофагите является безопасным и эффективным вариантом лечения. В последнее время хирургическим методом выбора при этом заболевании стала ЛНФ.

Методы

Базовый случай авторов – 45-летний мужчина с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, резистентный к блокаторам H ₂ . Был проведен анализ полезности затрат для сравнения двух стратегий. Двухэтапная марковская модель (фазы восстановления и обслуживания) использовалась для оценки затрат и коммунальных услуг с временным горизонтом 5 лет. Дисконтированные прямые затраты были оценены с точки зрения провинциального министерства здравоохранения, а дисконтированные оценки качества жизни были получены из медицинской литературы.Анализ чувствительности был проведен для проверки устойчивости модели к предположениям авторов и определения пороговых значений. Моделирование 10 000 пациентов методом Монте-Карло использовалось для оценки отклонений и 95% межпроцентильных диапазонов.

Результаты

За 5-летний период исследования LNF был дешевле омепразола (3519,89 долларов США по сравнению с 5464,87 долларов США на пациента) и стал более экономичным вариантом через 3,3 года наблюдения. Авторы обнаружили, что омепразол в дозе 20 мг / день должен стоить менее 38 долларов.60 в месяц до того, как медикаментозное лечение станет рентабельным; и наоборот, для того чтобы медикаментозное лечение было рентабельным, стоимость LNF должна была бы превышать 5 273,70 долларов США или продолжительность пребывания в больнице более 4,2 дня. Оценки количества лет жизни с поправкой на качество существенно не различались между двумя вариантами лечения, а дополнительные затраты на лечение составили 129 665 долларов на количество продленных лет жизни с поправкой на качество.

Выводы

Для пациентов с тяжелым эзофагитом ЛНФ является экономически эффективной альтернативой длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы.

Симптомы изжоги поражают 7% взрослого населения Северной Америки ежедневно, 14% еженедельно и 36% ежемесячно. ¹ Три процента страдающих изжогой имеют тяжелые симптомы. ² Эпидемиологические исследования амбулаторных пациентов показали, что рефлюкс не ограничен географией или культурой. Семьдесят три процента субъектов в Миннесоте страдали умеренной изжогой или срыгиванием, по крайней мере, еженедельно. ³ В Финляндии у 54% пожилых женщин и 66% мужчин ежемесячно возникала изжога. ⁴ В Швеции 25% респондентов анкеты признались, что у них частая изжога. ⁵ Эти данные позволяют предположить, что симптоматическая изжога является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, несмотря на очевидные различия в частоте ее возникновения. Кроме того, недавно было показано, что существует сильная связь между симптоматическим рефлюксом и аденокарциномой пищевода (отношение шансов 7,7). ⁶

Эрозии дистального отдела пищевода, визуализированные при эндоскопии, указывают на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).Хотя изжога является обычным явлением, эндоскопические изменения обнаруживаются у меньшинства людей. Тем не менее, обнаружение эндоскопической ГЭРБ важно в том смысле, что с ее помощью можно прогнозировать плохую скорость заживления с помощью блокаторов H ₂ или прокинетических препаратов. Тем не менее, ингибиторы протонной помпы (ИПП), по-видимому, обладают значительным терапевтическим преимуществом в лечении подгруппы людей с эзофагитом II – IV степени, хотя успех заживления зависит от степени эзофагита на момент обращения, при этом эзофагит IV степени имеет гораздо более высокую медицинскую неэффективность. показатель. ^7,8

Самым неприятным аспектом лечения ГЭРБ является высокая частота рецидивов после успешного лечения. Более чем у 80% пациентов с эрозивным (степень II и выше) эзофагитом рецидивы рецидивируют в течение 6 месяцев, причем 50% рецидивов возникают в течение первого месяца. ^9,10 Это наблюдение привело некоторых к выводу, что поддерживающая терапия необходима всем людям с эндоскопически подтвержденной рефлюксной болезнью. В этом контексте изучались различные классы лекарств.Поддерживающие испытания с прокинетическими агентами и блокаторами H ₂ продемонстрировали умеренную эффективность в группе тяжелого эзофагита, предполагая, что так называемый «поэтапный» подход может быть невозможен после достижения заживления с помощью ИПП. Эксперты пришли к выводу, что лекарство, успешно исцеляющее, должно быть лекарством, используемым в качестве поддерживающего. ¹¹

До появления сильнодействующих антисекреторных препаратов хирургия была краеугольным камнем в долгосрочном лечении ГЭРБ. Открытая фундопликация по Ниссену была предложена Рудольфом Ниссеном в 1956 году и с тех пор завоевала уважение как эффективная альтернатива поддерживающей терапии.Данные долгосрочного наблюдения показывают, что до 90% пациентов не имеют симптомов и не нуждаются в поддерживающих препаратах после 20 лет наблюдения. ^12,13 Хотя существует множество известных хирургических доступов, все они могут быть разделены на полные (360 °) или частичные (180 °) обертывания. Процедура Ниссена – это полная фундопликация, тогда как операции по Belsey Mark IV, Dor и Toupet являются частичными и, как правило, не столь успешны в восстановлении компетентности нижнего пищеводного сфинктера. ^14,15

С 1991 года лапароскопическая фундопликация Ниссена (ЛНФ) показала физиологические результаты, аналогичные результатам открытой техники. ^16,17 Амбулаторный мониторинг pH пищевода у пациентов до и после LNF продемонстрировал 10-кратное сокращение времени воздействия кислоты в дистальном отделе пищевода. ^18,19 Было также обнаружено, что лапароскопическая хирургия нормализует 24-часовое исследование pH у 91% пациентов. ²⁰ Физиологические измерения давления нижнего сфинктера пищевода показали среднее увеличение на 8.От 3 до 16,2 мм рт. Ст. После ЛНФ. ^21–24 Таким образом, эффективность LNF аналогична эффективности его открытого аналога с периодом наблюдения более 3 лет. ²⁵ Предварительные результаты (n = 310) европейского многоцентрового рандомизированного исследования не показали различий в частоте эндоскопических или симптоматических рецидивов между медикаментозной и лапароскопической терапией, только у 6,7% рецидивов в хирургической группе в течение 5 лет. ²⁶ Качество жизни было одинаковым между двумя группами при сроке наблюдения до 5 лет. ^27,28 Для людей, которым требуется длительная поддерживающая терапия по поводу ГЭРБ, ЛНФ становится все более жизнеспособным вариантом с очевидными преимуществами снижения стоимости и предотвращения долгосрочных побочных эффектов лекарств. ²⁹ В этом исследовании мы стремились сравнить стоимость и клинические последствия двух вариантов лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита: ЛНФ и поддерживающей медикаментозной терапии омепразолом.

МЕТОДЫ

Марковская модель

Двухступенчатая марковская модель была построена с использованием программного пакета DATA (TreeAge, Бостон, Массачусетс). ³⁰ Нашим базовым случаем был мужчина 45 лет с эндоскопически подтвержденным эрозивным эрозивным эзофагитом II – IV степени, резистентным к блокаторам H ₂ . Мы выбрали временной горизонт 5 лет из-за имеющихся в настоящее время данных о частоте рецидивов. ³¹ В нашем моделировании рассматривались два варианта лечения: медикаментозная терапия омепразолом для эндоскопического заживления и поддерживающая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством с использованием ЛНФ.

Марковская модель прогноза является одним из примеров альтернативы стандартным методам анализа решений, в которых переходы между состояниями здоровья и различными заболеваниями моделируются с течением времени. ³² Вместо допущения, например, единовременной вероятности терапевтического отказа, как в стандартном анализе решений, модель вместо этого оценивает определенную вероятность отказа в течение каждого временного цикла.

Одним из существенных ограничений модели Маркова является нехватка памяти. ³² Модель предполагает, что предыдущий опыт человека в модели не влияет на вероятности последующих событий (т.е. вероятности перехода не зависят друг от друга).В нашем анализе для медицинской руки модели требовалась определенная степень памяти, поскольку поддерживающая доза зависела от требуемой лечебной дозы. Таким образом, была построена двухэтапная модель, которая включала создание пяти отдельных цепей Маркова, вытекающих из пяти схем, необходимых для успешного заживления (описанных ниже). Имеются данные о том, что исходная степень эзофагита не оказывает значительного влияния на исход после LNF, поэтому моделирование памяти для хирургической руки не проводилось. ³³

иллюстрирует математические взаимосвязи состояний работоспособности, используемых в нашей марковской модели. Переходы разрешались в конце каждого трехмесячного цикла. Коэффициенты, полученные из медицинской литературы, были преобразованы в вероятности перехода согласно ранее опубликованным методам (с использованием формулы P (t) = 1 – e ^-rt , где P (t) – вероятность события в течение временного цикла, r – скорость, а t – продолжительность цикла, выраженная в тех же единицах времени, которые используются в скорости). ³⁰ Частота варьировалась с использованием интерполяции приближенной функции риска, полученной из литературы, для переходов, для которых предположение о постоянных опасностях не подходило в течение 5-летнего периода (симптоматический рецидив и переход между дозами омепразола, послеоперационная дисфагия). ^25,31 Соответствующие возрасту и полу показатели смертности населения (ожидаемая продолжительность жизни 31,8 года и 37,0 года для 45-летних мужчин и женщин, соответственно) взяты из опубликованной статистики естественного движения населения провинции Альберта. ³⁴ По завершении каждого цикла были начислены затраты и коммунальные услуги.

Рис. 1. Марковские состояния и возможные переходы, смоделированные для поддерживающих фаз двух вариантов лечения: (A) омепразол и (B) лапароскопическая фундопликация Ниссена.

Коммунальные услуги

Коммунальные услуги использовались для оценки качества жизни, начиная от бессимптомного цикла, который составляет 0,25 лет жизни с поправкой на качество (QALY, т. Е. Три «здоровых» месяца), до смерти, которой присваивается полезность 0.Бесполезность, которая была вычтена из этой идеальной полезности, была отнесена к болезненным состояниям, таким как повторяющиеся симптомы рефлюкса или послеоперационное восстановление (). В недавнем канадском исследовании использовались стандартные методы игры и временного компромисса у пациентов с симптоматическим рефлюксом для оценки бесполезности, связанной с хронической ГЭРБ. ³⁵ Исследователи обнаружили, что симптомы рефлюкса были связаны с полезностью от 0,90 до 0,97, в зависимости от используемой техники. В нашей модели использовалось среднее этих двух цифр.Эта бесполезность применялась в течение 1 месяца для каждого пациента, у которого случился рецидив во время цикла. Предполагалось, что для тех, кто находится в медицинской группе, бесполезность, связанная с хроническим приемом омепразола, аналогична таковой от другой хронической медикаментозной терапии, такой как гиполипидемические средства (0,01). ³⁶ Предполагалось, что хирургическое вмешательство имеет бесполезность 0,5 в течение ближайшего 2-недельного послеоперационного периода. Для тех хирургических пациентов, которым требовалась дилатация или удаление инородного тела, присвоенная бесполезность была равна 0.20 за 1 неделю. Все коммунальные услуги были дисконтированы по ставке 3% годовых на этапе технического обслуживания.

Таблица 1. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ МОДЕЛИ

Затраты

Для анализа затрат мы использовали точку зрения министерства здравоохранения провинции Канады (Альберта). Дисконтированные прямые затраты (в канадских долларах) были рассчитаны на основе местных затрат, понесенных больницей, лекарственным справочником или министерством здравоохранения провинции (). Отдельные затраты были рассчитаны на основе сборов, выставленных нерезидентам. Стоимость LNF была оценена на основе местного исследования затрат, проведенного в больнице Grey Nuns Hospital в Эдмонтоне, Канада.Средняя продолжительность пребывания (1,2 дня), расходные материалы и другие расходы на больницу для LNF были рассчитаны путем анализа всех таких операций, выполненных в течение 3-месячного периода. При анализе чувствительности учитывались диапазоны продолжительности пребывания в больнице, о которых сообщалось в недавней литературе. Суточные были рассчитаны на основе счетов, выставленных лицам, не проживающим в Альберте (больница Gray Nuns). Гонорары врачей были рассчитаны на основе тарифной сетки Плана медицинского страхования Альберты. Для целей анализа финансовая стоимость смерти была принята равной нулю.Все затраты были дисконтированы по ставке 3% годовых на этапе технического обслуживания.

Таблица 2. ОЦЕНКА СТОИМОСТИ МОДЕЛИ

Лечебная рука

Лечебная рука состояла из начальной фазы заживления, за которой следовала поддерживающая терапия, обе с использованием омепразола PPI. На этапе заживления пациенты были распределены в одну из пяти лечебных групп, каждая из которых представляла разные дозы и / или продолжительность терапии, необходимые для успешного эндоскопического заживления. Мы основывали долю пациентов, которым назначен каждый из пяти режимов заживления, в первую очередь на вероятностях, полученных из работы Клинкенберг-Кнол и др., Которые опубликовали подробные данные об исцелении и поддерживающей терапии для пациентов с рефрактерным эрозивным (II – IV степени) эзофагитом с использованием эндоскопических методов. критерии успеха и рецидива излечения (см.). ³¹ В этой когорте омепразол в дозе 40 мг в день излечил 64% пациентов через 1 месяц, с дополнительным заживлением 18% через 2 месяца и 13% через 3 месяца. Из оставшихся 4% вылечились через 4 месяца, а 1% потребовалось 4 месяца терапии плюс дополнительный месяц омепразола в дозе 60 мг / день. Эти наблюдения были подтверждены другими исследованиями. ^37–42

После выздоровления пациенты медицинского подразделения переходили на поддерживающую фазу омепразолом 20 мг / сут. Пациенты, которым для достижения заживления требовалось более 4 месяцев терапии или более 60 мг / день омепразола, получали омепразол 40 мг / день в поддерживающей фазе.Если пациенты рецидивировали, их поддерживающая доза увеличивалась на 20 мг / день до максимальной 60 мг / день. Вероятность рецидива была выведена из данных Klinkenberg-Knol et al. ³¹ Для поддержания ремиссии через 1 год наблюдения требовались следующие суточные дозы: 20 мг для 65%, 40 мг для 32% и 60 мг для 3% пациентов. Другие исследователи наблюдали аналогичную частоту рецидивов. ^43–47 Мы предположили, что люди в группе поддерживающей терапии, которым требуется 60 мг / день омепразола, будут выбирать LNF из расчета 20% ежегодно.Первоначальная верхняя эндоскопия требовалась не только на этапе медицинского лечения, но и в том случае, если пациенту потребовалось 60 мг омепразола в любое время во время анализа. Для всех поддерживающих групп посещения врача требовались только для пациентов с симптомами, с максимальной частотой каждые 3 месяца.

Хирургическая терапия

В хирургической руке модели фазой заживления считалась сама операция. Если кто-то выживает после операции, он входит в марковскую модель для фазы поддержки.В исследовании, опубликованном в 1997 году, Perdikis и др. Проанализировали текущую литературу по LNF, включая 2453 пациента и 24 исследования с периодом наблюдения до 3 лет (медиана недоступна). ²⁵ обобщает литературу с 1996 г. по настоящее время для сравнения. В исследовании Perdikis et al., Уровень периоперационной смертности при ЛНФ составил 0,2%. Из обзора более поздней литературы явствует, что даже этот низкий показатель может быть завышенной оценкой. ^{17,23,48–64} Срочная лапаротомия потребовалась из-за осложнений (перфорация, кровотечение, перфорация, пневмоторакс, спленэктомия) в 1 случае.5%, в то время как 5,8% требовали перехода к открытому доступу (по причинам воздействия, перфорации, кровотечения, задержки CO ₂ или пневмоторакса). Для сравнения, в более поздних публикациях средний коэффициент конверсии составляет 3,3%. ^{17,23,48–64} Во время последующего наблюдения дилатация потребовалась 3,5% пациентов из-за симптомов дисфагии или вздутия живота, а 0,5% потребовалась эндоскопия для выявления переедания. Частота промежуточной и долгосрочной дисфагии в более поздних отчетах существенно не различается, со средневзвешенным значением 4.8%. ^{17,23,48–64} Повторное хирургическое вмешательство потребовалось в 1,6% случаев либо при дисфагии / вздутии живота, либо при повторяющихся симптомах рефлюкса. В обзоре Perdikis et al., ²⁵ 3,4% пациентов по-прежнему нуждались в антисекреторных препаратах для устранения симптомов рефлюкса.

Таблица 3. РЕЗЮМЕ ЛИТЕРАТУРЫ 1996–2000

Основываясь на приведенных выше данных, мы предположили, что среди пациентов, у которых развились рецидивирующие симптомы после ЛНФ, одна треть предпочла бы повторить операцию (через открытый доступ), а остальные будет продолжать прием омепразола 40 мг / день на протяжении всего исследования.Хотя четыре небольших исследования теперь показали, что лапароскопические повторные процедуры могут быть осуществимы, этот вариант не был смоделирован, так как было сочтено, что в этой области необходимы более крупные исследования. ^65–68 Для открытого подхода использовался коэффициент смертности 1,4%. ^69–72 Повторные хирургические неудачи поддерживались омепразолом 40 мг / день. Если 40 мг / день не помогли, дозу увеличили до 60 мг / день («Fail Med-Surgery» в).

В хирургической группе всем пациентам выполнялась эндоскопия не только при обращении, но и в том случае, если в любой момент анализа требовался омепразол в дозе 60 мг / день, как в медицинской группе.Эндоскопия также проводилась, если пациенту требовалась дилатация или удаление инородного тела, с использованием скорости, оцененной Perdikis et al. ²⁵ (см.). После удаления инородного тела использовалась скорость расширения 70%. ⁷³

Анализ чувствительности и моделирование Монте-Карло

Анализ чувствительности был проведен для проверки устойчивости модели по отношению к предполагаемым значениям параметров. Клинически значимые диапазоны были протестированы с использованием доступной литературы (см.).

В моделировании Монте-Карло каждый пациент проходит через модель от начала до конца (5 лет), причем переходы в каждом цикле определяются генератором случайных чисел и вероятностями, связанными с этим переходом. ³² Целью моделирования является оценка точности представляющих интерес результатов (затрат и коммунальных услуг). Для каждой группы было смоделировано 10 000 пациентов, что дало оценки средних затрат и полезности для каждой стратегии, а также стандартное отклонение и 95% интерпроцентильные диапазоны для каждого параметра.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашем анализе базового случая LNF был дешевле омепразола. На 5-летнем временном горизонте модели стоимость LNF на одного пациента составила 3 ​​519,89 долларов по сравнению с 5 464,87 долларов на медикаментозное лечение. Это представляет собой дополнительные затраты на лечение в размере 1 944,98 долларов на пациента. Оценки QALY существенно не различались между группами лечения: 4,335 и 4,350 для LNF и медикаментозной терапии соответственно, что соответствует разнице менее чем в 1 «день здоровья» за 5 лет ().Это соответствует дополнительным затратам на лечение в размере 129 665 долларов за каждый полученный QALY. Мы провели анализ чувствительности, чтобы проверить надежность исходных предположений и определить пороговые значения (). Односторонний анализ чувствительности показал, что выводы модели в наибольшей степени зависят от значений трех переменных: стоимости лечения, стоимости операции и времени.

Рис. 2. Односторонний анализ чувствительности, сравнивающий два варианта лечения, поскольку они различаются в зависимости от стоимости омепразола (медикаментозное лечение: пунктирная линия; хирургическое вмешательство: сплошная линия).Пороговое значение (точка, при которой ожидаемые затраты на оба метода лечения равны) составляет 38,60 долларов США в месяц. Вертикальная пунктирная линия представляет стоимость, используемую в модели (68,65 долларов США).

Рис. 3. Односторонний анализ чувствительности, сравнивающий два варианта лечения, поскольку они различаются в зависимости от стоимости операции (медикаментозное лечение: пунктирная линия; хирургическое вмешательство: сплошная линия). Порог составляет 5 296,40 долларов США. Вертикальная пунктирная линия представляет стоимость, используемую в модели (3091 доллар США).

Рис. 4. Односторонний анализ чувствительности, сравнивающий затраты на два варианта лечения, поскольку они меняются со временем (медикаментозное лечение: пунктирная линия; хирургическое вмешательство: сплошная линия).Порог составляет 3,1 года или 12,2 цикла. В 5 лет операция – менее затратный вариант.

Таблица 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МОДЕЛИ

Результаты моделирования Монте-Карло для 10 000 пациентов суммированы в и. Используя моделирование методом Монте-Карло, 95% -ный межпроцентильный диапазон стоимости стратегии лечебной терапии составил от 1912 до 8628 долларов, а распределение было тримодальным: самая большая мода – между 4000 и 5000 долларов, вторая меньшая – между 7000 и 8000 долларов, а распределение – тримодальным. наименьший – от 1000 до 2000 долларов.Это, вероятно, отражает три моделируемых поддерживающих дозирования (20, 40 или 60 мг / день омепразола). которые со временем имеют расходящиеся тенденции затрат. Соответствующий интервал для хирургической руки составлял от 3 091 до 9 548 долларов; это распределение было смещено в сторону более низких значений с выбросами (фактически второй режим), соответствующими пациентам, у которых возникли осложнения, от 9 000 до 10 000 долларов. Для коммунальных предприятий 95% интерпроцентиль для медикаментозной терапии составлял от 1,48 до 4,73 QALY; для хирургической руки – 1.От 23 до 4,73 QALY.

Рис. 5. Эта гистограмма отображает распределение возможных 5-летних затрат с использованием моделирования Монте-Карло для 10 000 гипотетических пациентов по двум ветвям модели.

Таблица 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ МОНТЕ-КАРЛО

Интервалы, полученные в результате моделирования Монте-Карло, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они являются результатом математического моделирования с учетом переменных и диапазонов, включенных в модель, для которых распределения малоизвестны и могут не точно отражать истинную изменчивость в общей популяции.Однако, судя по результатам этого анализа, хирургическое лечение оказалось менее затратным, чем медикаментозное лечение. Не было клинически значимой разницы в качестве жизни, оцениваемой по QALY.

отображает результаты одностороннего анализа чувствительности стоимости лечения. Ежемесячная стоимость омепразола должна быть снижена до менее 38,60 долларов, прежде чем медицинская терапия станет более дешевым вариантом, и до 38,80 долларов, прежде чем она станет рентабельной. Аналогичным образом, наш анализ хирургической руки показал, что стоимость LNF должна вырасти более чем на 5296 долларов.40 долларов до медицинского варианта будет менее затратной стратегией, а 5 273,70 доллара – до того, как она станет рентабельной (см.). Поскольку основным фактором, определяющим стоимость хирургических процедур в Канаде, является продолжительность пребывания в больнице, мы провели отдельный односторонний анализ этой переменной. Поскольку продолжительность пребывания в больнице превысила 4,2 дня или стоимость одного дня в больнице превысила 1857 долларов, медицинская терапия стала лучшим вариантом. Односторонний анализ с использованием времени в качестве зависимой переменной показал, что первоначальные затраты на хирургическую процедуру окупились после 3.1 год по сравнению с медицинской группой (см.), А соотношение затрат и эффективности стало лучше после 3,3 года.

представляет собой двусторонний анализ чувствительности, одновременно иллюстрирующий взаимосвязь между временными и ежемесячными медицинскими затратами. Это позволяет наносить на график местные затраты на лекарства и ожидаемое время обслуживания. Например, если ожидается, что затраты на лекарства составят 40 долларов в месяц и ожидается 2 года поддерживающей терапии, медикаментозная терапия будет дешевле, чем LNF.Другие переменные, включая стоимость эндоскопии, визитов в офис и плату за отпуск лекарств, по-видимому, одинаково влияли на обе стратегии и, следовательно, не влияли на выводы модели.

Рис. 6. Двусторонний анализ чувствительности, одновременно изучающий влияние стоимости омепразола и ожидаемой продолжительности лечения на общую стоимость двух стратегий. Заштрихованная область под линией выделяет координаты, соответствующие условиям, при которых лечение будет менее затратным.Координаты, расположенные над линией, соответствуют условиям, при которых операция является менее затратным вариантом.

Поскольку ЛФН является относительно новым терапевтическим вмешательством, его долгосрочная эффективность еще не установлена. В нашем анализе базового случая мы предположили, что частота неудач составляет 5,5% за 5 лет (неудача определяется как возвращение симптомов рефлюкса, требующих применения поддерживающей терапии омепразолом в любой дозе). Однако в нескольких других отчетах предполагается, что частота отказов может достигать от 5% до 10% в год (см.). ^69,74,75 Таким образом, в нашем анализе чувствительности использовалась максимальная частота отказов до 10% в год. При таком расчете 5-летние затраты на LNF составят 4 030,16 долларов. Тем не менее, ежегодная частота неудач для LNF должна вырасти выше 37% в год, прежде чем медикаментозное лечение станет менее дорогостоящим вариантом. Однако, как и следовало ожидать, при такой частоте отказов полезность LNF падает примерно линейно до 4,24 QALY. Как и ожидалось, полезности, связанные с качеством жизни, были наиболее чувствительны к долгосрочным эффектам послеоперационных симптомов и ежедневного приема лекарств.Повышение более 3% годовой частоты отказов LNF приведет к тому, что качество жизни коммунальных предприятий, соответственно, станет менее благоприятным.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании мы стремились определить стоимость и последствия длительного медикаментозного или хирургического лечения для подгруппы пациентов с ГЭРБ с эрозивным (степень II или выше) рефлюкс-эзофагитом. Наш анализ показывает, что ЛНФ является экономически эффективным вариантом для пациентов среднего возраста с эрозивным эзофагитом, когда ожидаемое время поддерживающей терапии превышает 3.1 год.

Однако результаты нашего анализа значительно отличаются от результатов предыдущего американского исследования по этому вопросу. Heudebert et al. ⁷⁶ обнаружили, что, хотя обе стратегии были одинаково эффективны, омепразол был значительно дешевле, чем LNF. Хотя существует несколько важных различий в методологии, главное отличие – это затраты, указанные в американской модели. Стоимость в исследовании Heudebert et al. Была поразительно выше для всех вмешательств, кроме лекарственной терапии.Например, стоимость LNF составила 7500 долларов США против 3091 канадских долларов в нашей модели. Для сравнения, большинство других опубликованных оценок затрат LNF были меньше, чем использованные в модели Heudebert et al. В недавнем рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем открытую и лапароскопическую фундопликацию, финские больничные расходы составили 2981 доллар. ⁷⁷ Второе исследование, в котором сравнивались затраты на открытые и лапароскопические операции в Швеции, показало, что прямые затраты на LNF составили 27 693 шведских крон. ⁷⁸ Третья американская оценка больничных расходов LNF пришла к цифре в 6000 долларов, что примерно вдвое меньше, чем оценка для открытого доступа. ⁷⁹ Наконец, одна из последних американских оценок затрат с использованием программы амбулаторной хирургии составляла 4 588 долларов в качестве больничных расходов. Кроме того, стоимость гастроскопии была как минимум в четыре раза выше (1105 долларов США) в исследовании Heudebert et al, чем в нашем анализе. Хотя эти различия отражают международные различия в стоимости товаров и услуг, они также указывают на то, что медицинские экономические модели не обязательно переносимы через политические границы.

Два других исследования изучали качество жизни после ЛНФ.Один исследовал это с точки зрения улучшения симптомов и сокращения употребления лекарств и обнаружил, что благодаря этим показателям качество жизни улучшилось. ⁸⁰ Второе исследование, посвященное изучению «психологического благополучия» и шкалы оценки желудочно-кишечных симптомов, показало, что качество жизни пациентов нормализовалось после операции к 12 месяцам. ⁸¹

Проблема с предыдущим анализом этого вопроса заключалась в предположении, что интенсивность отказов LNF является основным долгосрочным неблагоприятным последствием вмешательства.Однако по мере расширения опыта в настоящее время все больше признается, что некоторые люди будут испытывать перемежающуюся дисфагию и затруднения при приеме пищи. Фактически, досрочно завершившееся рандомизированное исследование по сравнению открытой и лапароскопической хирургии показало более высокий уровень дисфагии при лапароскопии. ⁴⁸ Хотя синдром «вздутия живота» также может возникать, эти симптомы, как правило, проходят в течение 3–6 месяцев после операции, обычно их можно лечить консервативно и без расширения, и, следовательно, они не будут иметь такого большого влияния на расходы или коммунальные услуги. ^58,82,83 Включение таких факторов, как продолжающиеся неблагоприятные симптомы, приведет к смещению любой модели против хирургического вмешательства, но это необходимо учитывать в будущих исследованиях.

Несмотря на то, что выводы нашего анализа устойчивы в рамках и ограничениях модели, некоторые вопросы требуют осторожности при интерпретации результатов. Во-первых, был смоделирован только один из доступных в настоящее время ИПП (омепразол). Хотя было опубликовано несколько прямых испытаний лансопразола и пантопразола с омепразолом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что все три ИПП обладают одинаковой лечебной и поддерживающей эффективностью при ГЭРБ. ^84–91 Хотя более новые ИПП имеют немного меньшую стоимость, необходимо снижение как минимум на 50%, прежде чем медикаментозная терапия станет более рентабельной в нашей модели.

Вторая проблема – потенциальные долгосрочные осложнения терапии ИПП, которые нельзя было надежно смоделировать просто из-за отсутствия данных. До недавнего времени карциноидные опухоли при хроническом применении ИПП не были зарегистрированы у людей, несмотря на опасения, высказанные в исследованиях на животных. Однако отчет на японском языке может быть первым подобным человеческим затруднением. ⁹² Хотя уровни гастрина иногда могут становиться очень высокими, они не измеряются рутинно, поскольку клинические последствия гипергастринемии в этих условиях неясны. ⁹³ Полипы фундальной железы могут возникать, но, как считается, имеют благоприятный прогноз и не требуют ни наблюдения, ни лечения. Атрофический гастрит и гиперплазия аргирофильных клеток наблюдались примерно у 20% пациентов в 5-летнем исследовании Kuipers et al. ⁹⁴ Большая часть развития атрофии наблюдалась у Helicobacter pylori -позитивных пациентов, и ни одно из этих изменений не наблюдалось у пациентов, перенесших фундопликацию.Klinkenberg-Knol и др. ⁹⁵ недавно показали в исследовании со средним периодом наблюдения 6,5 лет, что атрофия встречается у 4,7% и 0,7% из пациентов с положительной и отрицательной реакцией на H. pylori , соответственно, и что эти показатели были связаны с возрастом пациента и тяжестью гастрита в начале терапии. Ни дисплазии, ни новообразования не наблюдалось за более чем 1000 пациенто-лет наблюдения. ⁹⁵ Хотя сохраняется опасение, что эрадикация H. pylori может предрасполагать к ухудшению симптомов рефлюкса, симптоматический рецидив не зависел от H.pylori в большом исследовании Klinkenberg-Knol et al. ⁹⁵ Эти вопросы, хотя и важны и вызывают озабоченность, не могут быть рассмотрены в данном анализе, поскольку их влияние на стоимость и клинический исход в настоящее время неизвестно.

В-третьих, пищеводные осложнения рефлюкса, такие как развитие пептической стриктуры во время медикаментозной терапии, не моделируются главным образом потому, что частота возникновения этих исходов точно не известна. Расширения, смоделированные в хирургической группе, предназначались для осложнений хирургической процедуры, а не для стриктур, вызванных рефлюксом.Кроме того, невозможно было точно смоделировать исход пищевода Барретта. Хотя хирургическая терапия может быть более эффективной, чем медикаментозная терапия, в предотвращении таких осложнений, как пищевод Барретта, никаких долгосрочных испытаний, напрямую сравнивающих эффективность этих терапевтических подходов, еще не опубликовано. ⁹⁶ Недавнее исследование продемонстрировало снижение частоты аденокарциномы у тех, кто подвергается хирургическому вмешательству, в многоцентровом рандомизированном исследовании Администрации ветеранов (n = 248). ²⁸ Кроме того, проблема повторного роста плоского эпителия по сравнению с лежащим в его основе синдромом Барретта у пациентов с очевидно успешным регрессом делает даже существующую литературу, касающуюся показателей успешности, слишком ненадежной для использования в нашей модели. ⁹⁷

Четвертым ограничением нашей модели является достоверность имеющихся данных о долгосрочном успехе LNF. К сожалению, хорошо известная предвзятость в литературе склоняется к сообщению о благоприятных результатах. Мы признаем, что литература, скорее всего, отражает опыт лучших центров и не может относиться конкретно к каждому хирургу.Однако существенным уклоном в противоположную сторону является включение результатов, полученных в начале эры LNF. Из-за долгой кривой обучения, ^52,98,99 эти результаты, вероятно, немного хуже, чем нынешняя практика, поскольку частота осложнений, по-видимому, продолжает снижаться даже после 100 процедур. ^52,98,99 Хирургические расходы могут незначительно отличаться от центра к центру, так же как продолжительность пребывания может варьироваться от хирурга к хирургу. Однако, несмотря на эти возможные несоответствия, анализ чувствительности подтвердил, что наши выводы были надежными в пять раз выше заявленной частоты неудач, на 2000 долларов выше наших хирургических затрат и до средней продолжительности пребывания, которая в настоящее время была бы неприемлемой (4.2 дня).

Последнее ограничение, которое мы обсудим, связано с выбором самой модели. Как отмечалось ранее, метод Маркова является одним из методов среди группы динамических моделей, которые позволяют моделировать события во времени. Эта характеристика важна для решения рассматриваемой проблемы, поскольку рецидив со временем происходит постепенно, а стоимость и бесполезность медикаментозной терапии также возрастают. Учитывая, что время и текущее клиническое состояние, вероятно, являются наиболее мощными предикторами исхода, а предыдущие события не имеют большого влияния, мы сочли эту модель подходящей.Основное ограничение модели, нехватка памяти, делает невозможным моделирование эффекта «снежного кома», при котором пациент, который, например, получает дилатацию из-за симптомов вздутия живота, с большей вероятностью, чем другие, потребует последующей дилатации или того, что пациенту, которому требуется переход на открытую лапаротомию, более или менее вероятно, что ему потребуются лекарства. Этот аргумент можно привести в противоположном направлении, поскольку пациенты, которые, например, хорошо себя чувствовали в первый год после операции, могут иметь более низкий риск последующих осложнений.Однако, поскольку затраты и коммунальные услуги ограничены снизу, но не ограничены сверху, остается возможность предвзятого отношения к медицинскому подразделению. Модель по своей сути делает группы более однородными и, таким образом, имеет тенденцию переоценивать точность, не принимая во внимание эти редкие выбросы. Тем не менее, степень, в которой эти предыдущие события влияют на большинство будущих событий, точно не известна, и поэтому моделирование памяти для этого типа событий, даже если бы это было возможно, не имело бы большой достоверности.

Математическое моделирование должно рассматриваться как таковое и никоим образом не предназначено для замены жизненного опыта. Кроме того, можно напомнить о верхнем пределе 95% интерпроцентильных диапазонов, полученных из анализа Монте-Карло, что хирургическое лечение может быть изнурительным и дорогостоящим при возникновении серьезных осложнений. Хотя в нашей модели лапароскопический подход кажется в среднем на на более рентабельным, чем длительная медикаментозная терапия, это не предсказывает лучший подход для человека.Однако с социальной точки зрения выводы нашей модели весьма актуальны. Клиническая оценка, предпочтения пациентов и выбор пациентов имеют очевидное значение.

Хотя можно смоделировать с макроэкономической точки зрения варианты, доступные при долгосрочном лечении ГЭРБ, окончательное решение будут принимать пациенты и их врачи. Они будут строить свои предпочтения, учитывая неблагоприятные эффекты, затраты и ожидаемые долгосрочные результаты. На сегодняшний день мало проработано относительно отношения пациентов и врачей к хирургическому лечению ГЭРБ по сравнению с медикаментозным лечением.По нашему опыту, большинство врачей первичной медико-санитарной помощи считают ЛФН дорогостоящими, инвазивными и чрезмерными. ¹⁰⁰ Наша работа ясно продемонстрировала, что такое отношение необходимо пересмотреть. В Канаде антирефлюксная хирургия становится все более частой в регионах, где большинство процедур выполняется лапароскопически. ¹⁰¹ Мы считаем, что LNF является экономически эффективным вариантом лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита. Следует предупредить, что эти результаты нельзя и не следует экстраполировать на пациентов с ГЭРБ с отрицательным результатом эндоскопии или легким эзофагитом (степень I).Когда ситуации требуют длительного поддержания ИПП и такие специфические для пациента факторы, как возраст, хирургический риск и индивидуальные предпочтения благоприятны, следует рассмотреть возможность применения ЛФН. Ожидаются окончательные данные нескольких незавершенных рандомизированных исследований по сравнению медикаментозной терапии и антирефлюксной хирургии в эпоху лапароскопии.

Выражение признательности

Авторы благодарят Джанет Ключки из общественной больницы и медицинского центра Серых монахинь за ее помощь в составлении данных о расходах на расходные материалы, а также на операционные и реабилитационные помещения, связанные с LNF.

Сноски

Переписка: д-р Дэниел С. Садовски, доктор медицинских наук, FRCP (C), Suite 310 Hys Center, 11010–101 Street, Эдмонтон, Альберта, T5H 4B9.

Электронная почта: [email protected]

Доктор Романьоло спонсировался Фондом медицинских исследований Альберты «Наследие».

Принято к публикации 31 декабря 2001 г.

Ссылки

34. Экономика здравоохранения, статистика, Alberta Health. Смертность в Альберте. 18 марта 1991 г.

Распространенность, факторы риска и клинические корреляты эрозивного эзофагита и пищевода Барретта у иранских пациентов с симптомами рефлюкса

Предпосылки. Эрозивный эзофагит (ЭЭ) и пищевод Барретта (БЭ) – два важных осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мы стремились изучить распространенность и факторы риска ЭЭ и БЭ в иранской группе пациентов с симптомами рефлюкса. Мы также исследовали взаимосвязь между симптомами рефлюкса и результатами эндоскопии. Методы. В исследование были включены 736 пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которым была выполнена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Диагноз пищевода Барретта был подтвержден патологическим обследованием, а инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) была выявлена ​​с помощью экспресс-теста на уреазу. Результаты. У двухсот восьмидесяти трех и 34 пациентов были ЭЭ и БЭ, соответственно. Многофакторный анализ показал, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы () и инфекция H. pylori () были двумя существенно связанными факторами риска эзофагита. Только возраст был связан с БЭ, при этом пациенты с ПБ были более старыми (), чем другие. Выводы. Распространенность ЭЭ и ПЭ у иранских пациентов с рефлюксом аналогична таковой в западных странах. Инфекция H. pylori и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть серьезными факторами риска развития эзофагита, как и пожилой возраст пищевода Барретта. Наконец, симптомы рефлюкса не имеют существенной связи с результатами эндоскопии.

1. Введение

ГЭРБ является распространенным заболеванием в западных странах, поражающим от 10% до 20% населения в целом [1]. Пищевод Барретта (ПЭ) и эрозивный эзофагит (ЭЭ) – два наиболее часто встречающихся осложнения ГЭРБ.Были предложены различные факторы риска для ГЭРБ в восточных и западных странах, но данные о том, как эти факторы способствуют развитию осложнений ГЭРБ, противоречивы. Поскольку ГЭРБ – довольно распространенная проблема в Иране [2], заболевание и его осложнения требуют тщательного рассмотрения. Для этого в настоящем исследовании мы решили изучить распространенность ПБ и ЭЭ в группе пациентов, которым проводилась эндоскопия верхних отделов ЖКТ по ​​поводу симптомов рефлюкса. Затем мы изучили, есть ли пол и Helicobacter pylori (H.pylori) вносят какой-либо вклад в развитие БЭ и ЭЭ.

Было показано, что от 10% до 70% пациентов с ГЭРБ могут иметь соответствующие эндоскопические данные, тогда как доказательства эзофагита могут присутствовать примерно у 8% бессимптомных лиц [3]. Точно так же БЭ не развивается у всех пациентов с ЭЭ, у которых в анамнезе был гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [4], в то время как до 25% пациентов с БЭ могут не иметь в анамнезе ГЭРБ [5]. В результате мы также исследовали взаимосвязь между клиническими симптомами пациентов с ГЭРБ и их эндоскопическими данными.В связи с этим мы оценили клинические корреляты пациентов с ГЭРБ, у которых эзофагит был классифицирован согласно классификации Лос-Анджелеса (Лос-Анджелес) [6].

2. Материалы и методы

Исследование проводилось в больнице Сина, общей лечебной и хирургической университетской больнице в столичном городе Тегеран (столица Ирана с предполагаемым населением 15 миллионов человек), которая обеспечивает состояние забота о миллионах жителей Тегерана. Мы включили 736 последовательных пациентов с симптомами ГЭРБ, поступивших в амбулаторную гастроэнтерологическую клинику больницы Сина; ни один из них не был направлен терапевтом или специалистом.В этом исследовании мы определили ГЭРБ как состояние, при котором пациенты должны иметь легкие симптомы рефлюкса в течение двух или более дней в неделю или умеренные или тяжелые симптомы, по крайней мере, в течение одного дня в неделю [7]. Тяжесть изжоги оценивалась гастроэнтерологом-экспертом по ГЭРБ во время клинического визита. Нашими критериями тяжести изжоги были следующие: легкая, с осознанием симптома, но легко переносимая; умеренный, дискомфорт, достаточный, чтобы мешать нормальной деятельности; тяжелые, выводящие из строя, с невозможностью выполнять нормальную деятельность [8].Пациенты с документально подтвержденной пептической болезнью в анамнезе, хирургическим вмешательством на желудке или пищеводе и пациенты с двигательными нарушениями, такими как ахалазия, диффузный спазм пищевода или склеродермия, были исключены.

Протокол исследования был одобрен местным комитетом по этике, и все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты были полностью проинформированы о протоколе исследования и дали согласие на эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

Все верхние эндоскопии выполнялись с использованием видеоэндоскопа GIF100 или GIF130 (Olympus, Lake Success, NY).ЭЭ определяли как наличие одного или нескольких повреждений слизистой оболочки дистального отдела пищевода при эндоскопии (эрозия или изъязвление). Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвержден наличием желудочных складок на ≥3 см выше диафрагмальной щели. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки также определялись как поражения диаметром не менее 0,5 см, имеющие однозначную глубину и расположенные в любой части желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. На основании результатов эндоскопии пациенты были разделены на три группы, включая пациентов с нормальным пищеводно-желудочным переходом (NEJ), пациентов с EE и пациентов с пищеводом Барретта.Следует отметить, что пациенты с сосуществующими пищеводом Барретта и эзофагитом были включены в группу Барретта при сравнении пациентов с BE с другими пациентами и в группу эзофагита при сравнении EE с NEJ.

Подозреваемый БЭ был взят из четырех квадрантов пораженного эпителия на расстоянии 2 см друг от друга. Все образцы биопсии окрашивали гематоксилином и эозином (H&E) и окрашивали альциановым синим (pH 2,5). Затем образцы были исследованы двумя экспертами-патологами на наличие кишечной метаплазии, определяемой наличием прозрачных бокаловидных клеток в цилиндрическом эпителии.С помощью патологии и экспресс-теста на уреазу (RUT) наличие инфекции H. pylori также было исследовано в образцах, полученных из антрального отдела.

3. Статистический анализ

Был проведен описательный анализ и рассчитаны частоты и процентное соотношение категориальных переменных. Чтобы обобщить количественные переменные, мы использовали средние значения и стандартные отклонения.

При необходимости использовались точный тест Фишера и тест с двумя выборками для проверки связи поражений пищевода (BE и / или EE) с демографическими характеристиками пациента, наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и положительным результатом RUT.После этого была выполнена логистическая регрессия для определения переменных, предсказывающих БЭ или ЭЭ. Эти переменные включали пол, возраст, ИМТ, курение сигарет, употребление алкоголя, инфекцию H. pylori и размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Чтобы оценить скорректированное отношение шансов (OR) для каждой переменной, мы включили переменные с a, полученные в результате одномерного анализа, в качестве независимых факторов в прямой пошаговой логистической регрессии. Наконец, был проведен многомерный анализ, чтобы найти факторы, которые были в значительной степени связаны с развитием EE или BE.Двусторонний считался статистически значимым.

4. Результаты

Всего было включено 736 пациентов со средним возрастом 48,9 года (медиана: 50, диапазон: 15–86). Четыреста одиннадцать (55,8%) мужчин и 325 (44,2%) женщин. ЭЭ был обнаружен у 283 пациентов (38,5%) и классифицирован по классификации LA. Из них 218 (77%) пациентов относились к классу A LA, 51 (18%) к B, 9 (3,2%) к C и 5 (1,8%) к классу D. Только 34 пациента (4,6%) имели пищевод Барретта. , У 14 из них был сопутствующий ЭЭ, 11 из которых были в Лос-Анджелесе класса A, 2 – в классе B и 1 – в классе D.Стриктуры пищевода или аденокарциномы не обнаружено.

Восемьдесят восемь (12%) пациентов имели эндоскопические доказательства язвенной болезни. Из них у 28 была язва желудка (3,8%), а у 60 – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (8,2%). Примечательно, что у 51 из этих пациентов не было никаких эндоскопических доказательств ЭЭ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена ​​у 106 пациентов (14,4%). Наконец, RUT продемонстрировал инфекцию H. pylori у 216 человек.

Демографические характеристики пациентов с EE и NEJ представлены в таблице 1.Обе группы были сопоставимы по полу () и возрасту (). Пациенты с NEJ включали 235 мужчин (54,3%) и 198 женщин (45,7%) в возрасте от 16 до 85 лет (среднее значение, медиана = 49). Средний возраст пациентов с эзофагитом составлял 50,14 года, из них 58% составляли мужчины. Точно так же пациенты с ПБ имели средний возраст 59,19 лет, при этом 67,6% из них были мужчинами. Примечательно, что доля мужчин среди пациентов с БЭ была выше по сравнению с пациентами без БЭ, но разница не была статистически значимой () (Таблица 2).

Только грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была значимо связана с наличием пищевода Барретта или ЭЭ (). Действительно, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была обнаружена у 57,8% пациентов с эзофагитом () по сравнению с 24,5% пациентов с NEJ ().

Что касается клинических симптомов, то изжога и водяная сыпь были единственными симптомами, которые достоверно коррелировали с положительной при эндоскопии ГЭРБ (и, соответственно). Между двумя группами не было значительных различий в других клинических данных.Не было также значимой связи между каждой степенью классификации LA и типичными симптомами рефлюкса (). Таблица 3 иллюстрирует распределение симптомов рефлюкса у пациентов с эрозивными изменениями и без них.

Экспресс-тест на уреазу был положительным у значительно большего числа () пациентов с NEJ по сравнению с пациентами () с эзофагитом ().Однако не было обнаружено статистически значимой связи между наличием инфекции H. pylori и типичными симптомами рефлюкса.

Многофакторный анализ показал, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (скорректированный OR, 4,56; 95% ДИ, 3,30–6,31;) и инфекция H. pylori (скорректированный OR, 1,75; 95% ДИ, 1,24–2,48;) были двумя существенно связанными факторами риска. при эзофагите. Возраст был единственным фактором риска, значимо связанным с БЭ, при этом пациенты с ПБ были более старшего возраста (Скорректированное ОШ, 1,04; 95% ДИ, 1.02–1.06; ) чем другие.

5. Обсуждение

ЭЭ и ПЭ обычно встречаются у западных пациентов с ГЭРБ с приблизительной распространенностью 30–60% [9] и 5–15% [10] соответственно. Однако в странах Востока зарегистрированы более низкие показатели. Например, в Турции частота ЭЭ и ПБ у пациентов с симптомами рефлюкса составляет около 8–16% по сравнению с 1,5% соответственно [9]. В настоящем исследовании примерно у 43% пациентов были поражения пищевода либо пищевода Барретта (4.6%) или эрозивный эзофагит (38,5%). Это показывает, что распространенность этих осложнений у иранских рефлюксеров в некоторой степени аналогична таковой у западных популяций. Вероятно, разные факторы риска EE / BE у иранских пациентов могут быть причиной такой разной распространенности.

Несмотря на неоднозначные результаты, в различных исследованиях предлагались разные факторы риска ЭЭ. Например, в Serrano et al. В исследовании была обнаружена значимая взаимосвязь между тяжелым эзофагитом и пожилым возрастом, мужским полом, курением и H.pylori [11]. Что касается симптомов ГЭРБ, частота изжоги, но не продолжительность или тяжесть срыгивания, была в значительной степени связана с ЭЭ, по данным Locke et al. [4]. В другом исследовании, проведенном Rosaida и Goh, факторами риска ЭЭ были мужской пол, индейская раса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и употребление алкоголя [12]. Наконец, в Labenz et al. исследования, мужской пол, избыточный вес, регулярное употребление алкоголя, ГЭРБ в анамнезе в течение более одного года и курение / бывший курильщик были отмеченными факторами риска [13].

В соответствии с предыдущими исследованиями мы обнаружили, что наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является сильным фактором риска развития эзофагита () [12, 14]. Однако, в отличие от некоторых других исследований, мы не смогли найти какой-либо значимой связи между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и БЭ [15].

Мы обнаружили, что пациенты с ПБ были более старыми (), чем другие пациенты с ГЭРБ, что согласуется с данными предыдущей литературы. Фактически, БЭ является редким заболеванием у пациентов моложе 40–50 лет [16].Хотя пациенты с эзофагитом имели более высокий средний возраст по сравнению с пациентами с NEJ, наш анализ не показал значительной разницы между двумя группами. Этот результат противоречит некоторым другим исследованиям, в которых пожилой возраст считался фактором риска эзофагита [11].

Сообщается также, что мужской пол является независимым фактором риска эзофагита [11–13]. Более того, в качестве возможных причин для объяснения гендерного эффекта были предложены различная масса париетальных клеток, функция нижней части пищевода или индекс массы тела у разных полов [16].Однако в нашем исследовании доля мужского пола существенно не различалась между пациентами, у которых был эзофагит, и теми, у кого его не было. Точно так же мы не смогли найти какого-либо значительного влияния на пол, который можно было бы рассматривать как фактор риска для БЭ.

Связь между H. pylori и развитием ГЭРБ, ЭЭ и ВЭ еще не полностью изучена. Однако что касается роли H.pylori в ГЭРБ, было высказано предположение, что инфекция может иметь некоторую связь с симптомами ГЭРБ.Фактически, гастрит H. pylori может приводить к гипосекреции кислоты и, в конечном итоге, к потере ощущения жжения, в то время как чувство срыгивания остается неизменным (объемный рефлюкс) [9]. В настоящем исследовании мы обнаружили, что значительно большая часть пациентов с NEJ по сравнению с другими пациентами имела инфекцию H. pylori (). Однако не было обнаружено статистически значимой связи между наличием инфекции H. pylori и типичными симптомами рефлюкса. Что касается этого, то возможная причина (-ы) этой разницы требует более тщательного изучения.

Основная цель разработки классификации Лос-Анджелеса заключалась в предоставлении клинически значимой стратификации по степени тяжести эзофагита. Симптомы ГЭРБ непоследовательно коррелировали с эндоскопическими данными ЭЭ в различных исследованиях, некоторые из которых поддерживают такую ​​корреляцию, хотя и не со всеми симптомами рефлюкса [4], а некоторые выступают против нее [17, 18]. Наше исследование не показало значимой корреляции между симптомами рефлюкса и различными эндоскопическими степенями ЭЭ в соответствии с классификацией ЛА.Также не было обнаружено значительных различий между симптомами рефлюкса у пациентов с EE и NEJ.

Однако есть и другие факторы, которые следует учитывать. Например, мы обнаружили, что у 51 из 88 пациентов с язвенной болезнью не было никаких признаков ЭЭ. Поскольку хорошо известно, что пептическая болезнь может объяснять и / или способствовать развитию симптомов рефлюкса, таких как изжога или срыгивание, мы должны признать, что пептическая болезнь может быть основной причиной ГЭРБ у ряда наших пациентов с NEJ [19].Точно так же следует учитывать гиперчувствительность пищевода, при которой у человека могут быть симптомы, похожие на ГЭРБ, но при этом не более чем нормальное воздействие кислоты пищевода [20].

В этом исследовании у нас также были некоторые ограничения. Например, исследование проводилось в Тегеранском регионе, который не может точно отражать проблему для всей страны, хотя это самый густонаселенный регион Ирана. Кроме того, нам было сложно получить точные данные о других важных переменных, таких как диета пациентов, которые могли исказить результаты исследования.Следовательно, проведение аналогичных исследований в масштабах всей страны необходимо для получения более точной оценки распространенности БЭ / ЭЭ среди всего населения Ирана и их клинически значимых факторов риска.

В заключение, мы показали в рамках перекрестного исследования, что распространенность таких осложнений ГЭРБ, как БЭ и ЭЭ, у иранцев близка к таковой в развитых странах. Кроме того, инфекция H. pylori и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть серьезными факторами риска развития эзофагита в Иране.Точно так же пожилой возраст можно рассматривать как значительный фактор риска развития БЭ при ГЭРБ. Наконец, симптомы рефлюкса, по-видимому, не позволяют надежно предсказать одновременное поражение пищевода при эндоскопии.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов относительно публикации этой статьи.

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни и динамика микробиома пищевода: проспективное многоцентровое исследование

В текущем исследовании мы оценили эффективность лечения 20 мг эзомепразола у пациентов с НЭРБ.Как было показано ранее, НЭРБ с меньшей вероятностью будет реагировать на терапию ИПП ^7,20,21 . Наше исследование также показало, что частота отсутствия ответа на прием ИПП в течение четырех недель составляет 21,8% при изжоге и 14,5% при срыгивании. Эти результаты были относительно выше по сравнению с результатами крупномасштабного исследования ГЭРБ (включая эрозивный эзофагит), проведенного Eggleston et al. ²² В этом исследовании частота отсутствия ответа составила 9,8% для изжоги и 12,4% для регургитации после четырех недель лечения ИПП (20 мг эзомепразола, что является той же дозой, что и в нашем исследовании).Частота полного ответа в нашем исследовании составила 54,5% для изжоги и 50,9% для регургитации, тогда как в исследовании Eggleston et al. изжога составила 60,6%, а регургитация – 60,1%. Относительно более низкий процент ответов в нашем исследовании, чем у Eggleston et al. может быть связано с включением только пациентов с НЭРБ.

Однако эффективность лечения может быть увеличена при длительной терапии ИПП. В нашем исследовании полный ответ на восьмой неделе составил 60,0% для изжоги и 61%.8% по поводу срыгивания, а частота отсутствия ответа на восьмой неделе составила 7,3% по изжоге и 9,1% по поводу срыгивания. Эти восьминедельные показатели ответа в этом исследовании были аналогичны четырехнедельным показателям ответа в исследовании Eggleston et al., Которое включало как пациентов с эрозивным эзофагитом, так и пациентов с НЭРБ. Даже у пациентов с НЭРБ типичные симптомы можно эффективно контролировать с помощью длительной терапии ИПП.

Одной из основных причин неэффективности лечения пациентов, которым предположительно был поставлен диагноз НЭРБ, является неправильный диагноз.У некоторых пациентов с диагнозом НЭРБ на самом деле может быть гиперчувствительность пищевода или функциональная изжога, а не истинная НЭРБ ²⁰ . В текущее исследование мы включили пациентов, у которых наблюдались типичные симптомы ГЭРБ с высокой частотой и относительно большой продолжительностью. У участников проявлялись симптомы, отличные от изжоги / срыгивания, такие как тошнота / рвота или вздутие живота, с меньшей степенью тяжести. Хотя мы не проводили 24-часовой амбулаторный мониторинг pH, мы полагаем, что в наше исследование в основном включались пациенты с истинной НЭРБ, а не с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой.Следует иметь в виду, что длительная терапия ИПП не всегда гарантирует успешный контроль симптомов у пациентов, у которых предположительно диагностирована НЭРБ.

В нашем исследовании мы также стремились оценить изменения биологических маркеров, которые, как уже известно, связаны с рефлюкс-эзофагитом слизистой оболочки пищевода. Среди маркеров воспаления, проницаемости и гиперчувствительности воспалительные цитокины в основном снижались при терапии ИПП. Все воспалительные биомаркеры, за исключением IL-1β, снизились после введения ИПП с умеренными амплитудами.В нашем предыдущем исследовании экспрессия IL-1β не показала каких-либо существенных различий, когда илапразол, новый класс ингибиторов секреции желудочной кислоты, вводился пациентам с НЭРБ ²³ . Среди сниженных воспалительных цитокинов наиболее заметным был NF-κB, который является плейотропным регулятором индуцибельной экспрессии нескольких генов ^24,25,26 . Постоянно активированный NF-κB обычно идентифицируется в различных опухолях и линиях раковых клеток ^27,28,29,30 . В нескольких исследованиях сообщалось, что он регулирует пролиферацию клеток, развитие опухолей и трансформацию клеток ^25,31 .Экспрессия NF-κB постепенно увеличивается по мере прогрессирования заболевания от пищевода Барретта до аденокарциномы пищевода ^24,32,33 . В нашем исследовании экспрессия в пищеводе NF-κB у пациентов с НЭРБ была значительно снижена после восьми недель лечения. Подавление кислоты с помощью терапии ИПП не только улучшило типичные симптомы ГЭРБ, но также снизило экспрессию воспалительных цитокинов. Кроме того, экспрессия NF-κB достоверно коррелировала с численностью фузобактерий пищевода.Хотя нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи между фузобактериями и воспалением пищевода, это может быть интересным открытием, поскольку известно, что фузобактерии связаны с гингивитом, пародонтитом, эзофагитом и раком пищевода ^34,35 .

В дополнение к NF-κB, мы показали, что уровни экспрессии IL-6 и IL-8 снижаются после терапии ИПП. Известно, что NF-κB активирует различные цитокины, включая IL-6, что приводит к усилению передачи сигналов STAT3 ³³ .Другое исследование продемонстрировало, что как IL-6, так и активированный STAT3 были увеличены в трансформированных клетках Барретта ^33,36 . IL-8 является мощным активатором NF-κB и обычно обнаруживается при аденокарциноме пищевода ^24,37 . Недавно Данбар и др. . сообщил, что рефлюкс-эзофагит может быть вызван провоспалительными цитокинами, а не химическим повреждением желудочной кислотой, желчью и пепсином ³⁸ . Терапия ИПП оказывает прямое противовоспалительное действие, независимо от его воздействия на секрецию кислоты ³⁸ .Хотя механизмы активности ИПП при НЭРБ точно не известны, мы обнаружили, что ИПП снижает воспаление даже у пациентов с НЭРБ.

Одним из основных результатов нашего исследования является микробиом ротоглотки и пищевода до и после терапии ИПП. Мы обнаружили, что Streptococcus является наиболее распространенным бактериальным таксоном в микробиоме пищевода пациентов с НЭРБ. Хорошо известно, что Streptococcus широко распространены как в нормальном, так и в больном пищеводе ( i.е. , ГЭРБ или пищевод Барретта) ³⁵ . Мы дополнительно идентифицировали Haemophilus , Prevotella , Veillonella , Neisseria и Granulicatella , которые часто встречаются в пищеводе пациентов с НЭРБ. Эти бактериальные таксоны принадлежат к микробиому типа II, который, как предполагают Yang et al., Характерен для пациентов с ГЭРБ и пищеводом Барретта. ¹⁷ .

Относительное количество основных бактериальных таксонов в ротоглотке и пищеводе пациентов с НЭРБ было примерно одинаковым, как показано на рис.3. Традиционно считалось, что микробная флора пищевода является преходящей и переместилась из ротоглотки ³⁹ . В исследовании, основанном на культуре, Streptococcus были наиболее часто изолированными бактериями в пищеводе, а также ротоглотке ³⁹ . В нашем исследовании мы обнаружили, что относительная численность основных бактериальных таксонов была сходной между ротоглоткой и пищеводом, используя анализ секвенирования гена 16S рРНК. Большинство бактериальных таксонов в пищеводе могут происходить из бактериальных популяций ротоглотки даже у пациентов с НЭРБ.Хотя численность основных бактериальных таксонов в ротоглотке и пищеводе кажется схожей, график PCA для исходного микробиома продемонстрировал, что состав микробиома пищевода значительно отличался от состава микробиома ротоглотки, как показано на рис. 4A. Относительное количество второстепенных бактериальных таксонов на уровне рода (обозначенных как «другие» на рис. 3C) составляло 14,4% для ротоглотки и 22,4% для пищевода. Однако после терапии ИПП не было значительных различий в микробном составе ротоглотки и пищевода.Эти данные предполагают, что относительное количество минорных бактериальных таксонов в пищеводе пациентов с НЭРБ может зависеть от кислотного рефлюкса и может быть устранено с помощью терапии ИПП. Эти второстепенные бактериальные таксоны включали Enterobacteriaceae, Chitinophagaceae, неклассифицированное семейство Clostridiales XIII и Methylobacteriaceae, как показал линейный дискриминантный анализ. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку микробные составы существенно не различались между исходным уровнем и восьмой неделей в каждом органе (ротоглотке или пищеводе).

Это первое исследование по оценке реакции на лечение и изменений в экспрессии биологических маркеров и микробных композиций после терапии ИПП у пациентов с НЭРБ. Тем не менее, текущее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, размер выборки исследования был относительно небольшим, и только 18 пациентов были включены в анализ биологических маркеров и микробиомов, которые были вторичными конечными точками нашего исследования. Следовательно, следует с осторожностью интерпретировать результаты биологических маркеров и микробных композиций.Во-вторых, диагноз НЭРБ не был подтвержден 24-часовым амбулаторным мониторингом pH. Следовательно, могут быть включены пациенты с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой, а не с истинной НЭРБ, что является общим ограничением в исследованиях, подобных этому исследованию. Однако в клинической практике НЭРБ обычно диагностируют и лечат без мониторинга pH. Чтобы отразить реальную ситуацию, мы включили пациентов с диагнозом НЭРБ без мониторинга pH. В-третьих, количество экстрагированной ДНК было недостаточным для анализа микробиома в нескольких образцах пищевода, хотя мы получили два образца биопсии для анализа микробиома от всех кандидатов.Это может быть связано с более низким содержанием микробиома пищевода по сравнению с другими средами, такими как толстый кишечник. По нашему опыту, достаточно ДНК может быть извлечено из четырех образцов биопсии желудка ⁴⁰ . В последующих исследованиях микробиома пищевода мы рассмотрим возможность получения более двух образцов биопсии для адекватного анализа. В-четвертых, в нашу исследуемую популяцию не вошли здоровые люди. Фактически, мы сравнивали только показатели симптомов ГЭРБ, уровни экспрессии биологических маркеров и микробный состав между двумя разными временными точками (или между органами в анализе микробиома).Таким образом, трудно определить, полностью ли результат лечения и изменения в экспрессии биологических маркеров и микробном составе вызваны терапией ИПП. Пациенты с эрозивной рефлюксной болезнью в это исследование не включались. Могут потребоваться дальнейшие исследования различного статуса заболевания (НЭРБ по сравнению со здоровой или эрозивной рефлюксной болезнью). В-пятых, в нашем исследовании не контролировалось потребление пищи, что могло повлиять на микробный состав ротоглотки и пищевода. Если бы диетическое потребление контролировалось, можно было бы сделать более окончательный вывод.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование обеспечивает лучшее понимание эффективности терапии ИПП, а также данные об экспрессии биологических маркеров после введения ИПП вместе с анализом микробиомов ротоглотки и пищевода у пациентов с НЭРБ. Терапия половинными дозами ИПП в течение восьми недель была эффективной для контроля типичных симптомов ГЭРБ. Терапия ИПП также снижает экспрессию воспалительных цитокинов, включая IL-6, IL-8 и NF-κB, в пищеводе. Хотя основные бактериальные таксоны в пищеводе, включая Streptococcus , Haemophilus , Prevotella , Veillonella , Neisseria и Granulicatella , в целом были схожи с таксоном ротоглотки и ротоглотки. и пищевод перед терапией ИПП у пациентов с НЭРБ.Однако влияние ИПП на микробиом ротоглотки или пищевода в этом исследовании не выявлено. На микробные композиции ротоглотки и пищевода терапия ИПП не влияла. Влияние ИПП на микробиом у пациентов с НЭРБ должно быть более изучено в будущих исследованиях.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) | Здоровье пищеварительной системы

Обзор

Обзор и факты о неэрозивной рефлюксной болезни (NERD)

Неэрозивная рефлюксная болезнь (NERD) – это тип гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GERD), при которой пищевод не поврежден желудочной кислотой.В более распространенных случаях ГЭРБ желудочная кислота просачивается в пищевод, вызывая эрозии и язвы. Некоторые врачи считают, что НЭРБ – менее тяжелая форма ГЭРБ, которая со временем может перерасти в эрозивную форму болезни. При отсутствии лечения НЭРБ может негативно повлиять на ваше общее состояние пищеварения.

Симптомы

Симптомы и признаки неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

По сути, НЭРБ вызывает те же симптомы, что и ГЭРБ, но без какого-либо повреждения пищевода.Эти симптомы могут включать:

• Боль в груди
• Ощущение комка в горле
• Изжога, особенно ночью или после еды
• Проблемы с глотанием
• Срыгивание или отрыжка пищей или желудочной кислотой

Если ваш NERD суетится по ночам, вы можете получить:

Риски

Причины и факторы риска неэрозивной рефлюксной болезни (NER

) Существует несколько факторов риска, которые могут повлиять на развитие NERD, в том числе:

• Чрезмерное употребление алкоголя или кофе
• Развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой живот выпячивается в диафрагму
• Еда большими порциями
• Еда ночью
• Употребление жареной или жирной пищи
• Ожирение
• Беременность
• Склеродермия и другие типы заболеваний соединительной ткани
• Курение

Врачи также считают, что NERD имеет генетический компонент, что означает, что вы можете унаследовать его от своих родителей.

Диагностика

Тесты и диагностика неэрозивной рефлюксной болезни (NERD)

Лучший способ диагностировать NERD – это эндоскопия, при которой гибкая трубка с прикрепленной к ней камерой вставляется в горло. Перед эндоскопией вам нужно будет прекратить прием кислотоподавляющих препаратов как минимум на четыре недели.

Если во время эндоскопии ваш пищевод воспалился и покраснел, вам, скорее всего, поставят диагноз эрозивной рефлюксной болезни (ERD). Если ваш пищевод выглядит нормально, вам, вероятно, поставят диагноз НЭРБ.

Вы также можете пройти тест на зонд pH. Врач вставит вам в горло небольшой зонд на 24 часа, чтобы определить, есть ли у вас кислотный рефлюкс. Это поможет им понять, насколько серьезен ваш рефлюкс.

Лечение

Лечение и уход при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Ваш врач, скорее всего, назначит вам ингибиторы протонной помпы (ИПП), чтобы помочь положить конец НЭРБ. Они блокируют выработку кислоты, чтобы предотвратить ее попадание в пищевод.

Вы также можете принимать антациды, которые помогают нейтрализовать кислоту желудка и уменьшить симптомы. Наконец, блокаторы h3-рецепторов могут кратковременно снизить количество продукции кислоты.

При тяжелой НЭРБ, не поддающейся лечению, может потребоваться операция по удалению фундопликации. Это включает в себя обертывание верхней части желудка вокруг нижнего сфинктера пищевода, чтобы сжать его и предотвратить утечку.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – Knowledge @ AMBOSS

Резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, при котором содержимое желудка попадает обратно в пищевод, вызывая раздражение слизистой оболочки.Рефлюкс в первую очередь вызван несоответствующим временным расслаблением нижнего сфинктера пищевода (НПС). Факторы риска включают ожирение, стресс, определенные пищевые привычки (например, тяжелые приемы пищи или лежание вскоре после еды) и изменения в анатомии пищеводно-желудочного перехода (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Типичными симптомами являются загрудинная жгучая боль (изжога) и срыгивание, но проявления могут быть различными и могут также включать такие симптомы, как боль в груди и дисфагия. Большинство пациентов с подозрением на ГЭРБ должны получать эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП).Диагностические исследования, например, эзофагогастродуоденоскопия (EGD) и / или 24-часовой pH-тест, могут быть показаны для подтверждения диагноза или исключения других причин симптомов. Лечение включает изменение образа жизни, прием лекарств и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Лечение эзофагита особенно важно, потому что хроническое повреждение слизистой оболочки может вызвать пищевод Барретта – предраковое состояние, которое может прогрессировать до аденокарциномы.

Определение

• Гастроэзофагеальный рефлюкс: регургитация содержимого желудка в пищевод (также может возникать у здоровых людей, например.г., после употребления жирной пищи или вина)
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Состояние, при котором рефлюкс вызывает неприятные симптомы (обычно включая изжогу или срыгивание) и / или повреждение / осложнения пищевода
  • Наиболее частой эндоскопической находкой, связанной с повреждением слизистой оболочки пищевода, является рефлюкс-эзофагит. ^[1]
    • НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь): характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при отсутствии повреждения пищевода, такого как рефлюкс-эзофагит, при эндоскопии (50–70% пациентов с ГЭРБ) ^[2]
    • ERD (эрозивная рефлюксная болезнь) ): гастроэзофагеальный рефлюкс с признаками повреждения пищевода, такого как рефлюкс-эзофагит, при эндоскопии (30–50% пациентов с ГЭРБ) ^[2]

Эпидемиология

Эпидемиологические данные, если иное не указано в США. указано.

Этиология

ГЭРБ развивается, когда факторы, способствующие рефлюксу, такие как разъедание желудочного сока, преодолевают защитные механизмы, такие как желудочно-пищеводный переход и кислотный клиренс пищевода.

Механизмы

• Дисфункция гастроэзофагеального перехода может возникать из-за следующих факторов:
  • Повышенная частота преходящей релаксации нижнего сфинктера пищевода (TLESR) ^[4]
    • Обычно TLESR позволяют выходить скопившимся газам, раздувающим желудок.
    • У лиц с ГЭРБ ^[5]
      • Около двух третей TLERS также сопровождаются рефлюксом желудочного содержимого.
      • Частота TLESR увеличивается.
  • Дисбаланс между внутрижелудочным давлением и давлением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) ^[5]
    • Рефлюкс возникает, когда внутрижелудочное давление выше, чем давление, создаваемое НПС.
    • Тонус LES может быть снижен такими веществами, как кофеин и нитроглицерин, а также условиями, вызывающими денервацию мышечного слоя, такими как склеродермия (см. «Факторы риска / ассоциации» ниже).
    • Внутрижелудочное давление повышается при беременности, задержке опорожнения желудка, ожирении и других состояниях.
  • Анатомические аномалии гастроэзофагеального перехода (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли)
• Нарушение кислотного клиренса пищевода ^[6]

Каталожные номера: ^{[9] [10]}

Клинические особенности

• Типичные симптомы
• Атипичные симптомы
• Экстраэзофагеальные симптомы
• Отягчающие факторы
  • Лежать вскоре после еды
  • Определенные продукты / напитки

Каталожные номера: ^{[9] [11]}

Патология

Гистопатологические находки включают следующее (могут варьироваться в зависимости от тяжести повреждения слизистой оболочки): ^[12]

Дифференциальные диагнозы

• Инфекционный эзофагит: обычно у пациентов с ослабленным иммунитетом
• Лекарственный эзофагит: некоторые лекарства могут вызывать раздражение слизистой оболочки пищевода, что приводит к эрозиям и язвам. ^[15]
  • Вызывает
    • Антибиотики (например, тетрациклин, доксициклин и клиндамицин)
    • Противовоспалительные препараты, НПВП (например, аспирин)
    • Бисфосфонаты (например, алендронат калия)
    , соединения железа, хинидин, сульфат железа)
  • Результаты эндоскопии
    • Перфорированные язвы с легкими воспалительными изменениями окружающей слизистой оболочки
    • Типичные места: места сужения пищевода (например, места сужения пищевода).г., за счет перстневидного хряща, дуги аорты)
  • Профилактика: прием препарата в вертикальном положении, запивая стаканом воды
• Эозинофильный эзофагит
  • Причины
  • Клинические особенности
  • Результаты эндоскопии
  • Лечение ^[16]

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Диагностика

Подход

• Типичные симптомы: предположить диагноз ГЭРБ и начать эмпирическое исследование ИПП.
  • Хороший ответ: часто используется для подтверждения диагноза ГЭРБ.
  • Симптомы сохраняются: показано EGD.
• Атипичные симптомы или признаки тревоги: рассмотрите возможность эндоскопического обследования (см. «Показания для ФГДС»).
• Экстраэзофагеальные симптомы: сначала исключите другие диагнозы.

Если присутствующим симптомом является боль в груди, сначала следует исключить другие диагнозы. (См. «Диагностика» в «Боль в груди» для всестороннего обследования.)

Отрицательный ответ на испытание ИПП не исключает ГЭРБ.

EGD

• Показания
• Подтверждающие данные (обычно в нижней трети пищевода) ^[20]
• Биопсии
  • Обычно не показаны для диагностики ГЭРБ
  • Рассмотрите возможность исключения других диагнозов или осложнений (например, эозинофильный эзофагит, пищевод Барретта).
  • Гистологические данные см. В разделе «Патология».

> 50% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивный рефлюкс и нормальные результаты эндоскопии. ^[22]

Мониторинг pH пищевода

Мониторинг pH пищевода является золотым стандартом и может использоваться для объективного определения аномального рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Это не обычный диагностический тест. ^[9]

• Показания
  • Рефрактерные симптомы ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП
  • Подтверждение подозрения на НЭРБ
  • Обследование перед хирургической или эндоскопической антирефлюксной процедурой
• Процедура
  • Измерение рН пищевода в течение 24–48 часов с использованием телеметрической капсулы или трансназального катетера
  • Документирование соответствующих событий пациентом
• Подтверждающие данные: снижение pH в пищеводе до 4 или ниже, что коррелирует с симптомами кислотного рефлюкса и провоцирующей активностью. ^[23]

Дальнейшие диагностические исследования

Обычно не показаны, поскольку они играют ограниченную роль в диагностике ГЭРБ; полезно, если эндоскопия неубедительна.

Лечение

Первоначальное лечение ГЭРБ состоит из изменения образа жизни и начала кислотосупрессивной терапии, предпочтительно с помощью ИПП. Хирургическая терапия обычно не показана и должна рассматриваться только в отдельных случаях, например.g., пациенты, у которых развиваются осложнения, несмотря на получение оптимальной медикаментозной терапии.

Фармакологическая терапия

См. «Антациды и препараты, подавляющие кислотность», где указаны агенты, подробные дозировки и фармакологические аспекты.

Изменения образа жизни

Существуют противоречивые данные о том, какие изменения образа жизни приносят значительную пользу.Следующие рекомендации обычно упоминаются в литературе, но к ним следует подходить в индивидуальном порядке, поскольку они могут принести облегчение только некоторым пациентам.

• Рекомендации по питанию
  • Маленькими порциями
  • Избегайте еды по крайней мере за 3 часа до сна.
  • Избегайте продуктов / напитков, которые вызывают симптомы. ^[33]
• Рекомендации по физике
  • Похудание у пациентов с ожирением
  • Поднимите изголовье кровати (на 10–20 см) для пациентов с ночными симптомами.
• Уменьшение количества вызывающих веществ или их отсутствие

Хирургическая терапия

Антирефлюксная хирургия может быть рассмотрена для некоторых пациентов после тщательной оценки. Предикторы успешных исходов включают: ^{[35] [36]}

Показания

• Прекращение лечения (например, из-за несоблюдения режима лечения или побочных эффектов)
• Симптомы, не поддающиеся лечению
• Осложнения, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, e.g., тяжелый эзофагит, стриктуры, рецидивирующая аспирация

Фундопликация

Осложнения

Пищевод Барретта

• Определение: кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода, вызванная хроническим рефлюксом.
• Заболеваемость: до 15% пациентов с ГЭРБ
• Факторы риска пищевода Барретта ^[9]
  • Мужской пол
  • Европейское происхождение
  • Возраст ≥ 50 лет
  • Ожирение
  • Симптомы ≥ 5 лет
• Патофизиология
• Патология
• Осложнения: аденокарцинома пищевода (см. «Рак пищевода»).
• Управление и наблюдение
  • ИПП терапия ^[25]
  • Эндоскопия с биопсией в четырех квадрантах через каждые 2 см подозрительной области (слизистая оболочка цвета лосося)
  • Рассмотрите возможность антирефлюксной хирургии или резекции сегмента на основании оценки специалиста. ^{[35] [36]}

Дополнительные осложнения

• Рефлюкс-эзофагит: наиболее частое осложнение ГЭРБ ^[40]
• Железодефицитная анемия: эрозии и язвы слизистой оболочки → хроническое кровотечение → анемия
• Стриктура пищевода
  • Этиология: наиболее частые последствия рефлюкс-эзофагита; или проглатывание едких веществ ^[40]
  • Клинические признаки: дисфагия твердой пищи.
  • Диагностика
  • Лечение
    • Лечение первой линии: дилатация с помощью расширителя буж / баллонного расширителя и ИПП у пациентов с рефлюксом
    • В рефрактерных случаях (множественные рецидивы): инъекция стероидов перед дилатацией; эндоскопический электрохирургический разрез
  • Рецидив возникает у большинства пациентов; Часто требуется несколько попыток лечения.
• Кольцо пищеводное
  • Кольца Шацки: сужение пищевода
    • Чаще всего наблюдается в области плоскоклеточного соединения
    • Обычно вызвано хроническим кислотным рефлюксом
    • Может привести к дисфагии
• Осложнения при аспирации желудочного содержимого
• Рефлюкс-ларингит: охриплость голоса (из-за ларингофарингеального рефлюкса)

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

(PDF) Неэрозивная рефлюксная болезнь по сравнению с эрозивным эзофагитом в отношении кислотного рефлюкса и характера симптомов

Восприятие боли за счет повышенной чувствительности хеморецепторов

Активность к кислоте. Появляется все больше и больше литературы, демонстрирующей стимулы, не связанные с кислотой, которые вызывают классическую изжогу

. С другой стороны, раздражители, не связанные с кислотой

, такие как дуоденогастроэзофа-

, геальный рефлюкс, механочувствительность, моторные события и содержание рефлюкса

(внутридуоденальное содержание жира), могут повторно вызвать изжогу у здоровых субъектов и пациентов.

с ГЭРБ (25,26).

Следует отметить, что место проведения нашего исследования

представляло собой крупную больницу с оказанием вторичной медицинской помощи (клиника невральной гастроэнтерологии ge-

, направления от общих практикующих врачей

) и третичной помощи (специализированная

клиника моторики, направления специалистов) functi-

ons. Полученные данные не обязательно относятся к

пациентам с диспепсией первичной медико-санитарной помощи, и это ограничение должно быть принято во внимание при обобщении наших результатов.

Таким образом, в этом исследовании оценивались характеристики кислотного рефлюкса

и паттерны симптомов у пациентов

с НЭРБ по сравнению с пациентами с

ЭЭ. Мы обнаружили, что пациенты с ЭЭ показали сходную картину кислотного рефлюкса

с пациентами с НЭРБ, но

пациентов с НЭРБ продемонстрировали значительно более низкую степень воздействия кислоты пищевода

по сравнению с пациентами с ЭЭ. У большинства

пациентов с отрицательной реакцией на нервную систему (NERD) была изжога, не связанная с кислотным рефлюксом (SI <50%).Это необходимо для дальнейшего определения

различных подгрупп пациентов, у которых есть

и широкое определение НЭРБ. Такая информация

может заставить нас переосмыслить наши текущие определения

NERD и улучшить наше понимание пат-

гофизиологии и терапии этого расстройства.

Благодарность:

авторы хотели бы поблагодарить Фарзанский институт исследований и технологий

logy за их техническую помощь.

FROOTAN et al.

470

ССЫЛКИ

1. Локк Г.Р., 3-й, Талли, штат Нью-Джерси, С.Л. Ф. и др. Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: исследование населения ba-

sed в округе Олмстед, штат Миннесота. Гастроэнтерология

1997; 112: 1448-56.

2. Кеннеди Т., Джонс Р. Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса

в популяции Великобритании и консультации

о поведении пациентов с этими симптомами. Алимент Фар-

макол Тер 2000; 14: 1589-94.

3. Соми М.Х., Фарханг С., Нассери-Могхаддам С. и др. Preva-

Распространенность и факторы риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в

Тебриз, Иран. Иранский журнал J Publ Health 2008; 37: 85-90.

4. Малекзаде Р., Нассери-Могхаддам С., Сотудех М. Газ –

троэзофагеальная рефлюксная болезнь: новая эпидемия. Arch Irani-

an Med 2003; 6: 127-40.

5. Nouraie M, Razjouyan H, Assady M, et al. Эпидемиология

симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в Тегеране, Иран: телефонный опрос населения.Arch Iran Med 2007; 10:

289-94.

6. Фасс С. Эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь

(НЭРБ): сравнение эпидемиологических, физиологических и рапевтических характеристик. J Clin Gastroenterol 2007; 41:

131-7.

7. Дент Дж., Брун Дж., Фендрик А. и др. Основанный на фактических данных ап-

похвалы по лечению рефлюксной болезни – Отчет магазина Genval Work-

. Gut 1999; 44 (Дополнение 2): S1-16.

8. Richter JE.Длительное лечение гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни и ее осложнений. Am J Gastroenterol

1997; 92: 30С-5С.

9. ДеБур В.А., Титгат ГНГ. Медикаментозная терапия при рефлюксе пищевода –

гит. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 147-57.

10. Shi G, Bruley des Varannes S, Scarpignato C, et al. Симптомы, связанные с рефлюксом

, у пациентов с нормальным воздействием кислоты на пищевод. Gut 1995; 37: 457-64.

11. Линд Т., Хавелунд Т., Карлссон Р. и др.Изжога без

эзофагита: эффективность терапии омепразолом и особенности

, определяющие терапевтический ответ. Сканд Дж Гастроэнтерол

1997; 32: 974-9.

12. Армстронг Д., Беннетт Дж. Р., Блюм А. Л. и др. Эндоскопическая оценка эзофагита

: отчет о проделанной работе по соглашению наблюдателя

. Гастроэнтерология 1996; 111: 85-92.

13. Weiner GJ, Morgan TM, Copper JB, et al. Амбулаторный 24-

часовой мониторинг pH пищевода, воспроизводимость и вариабельность

параметров pH.Dig Dis Sci 1988; 33: 1127-33.

14. Винер Дж. Дж., Рихтер Дж. Э., Купер Дж. Б. и др. Симптом in-

dex: клинически важный параметр амбулаторного 24-ho-

pH-мониторинга пищевода. Am J Gastroenterol 1988;

83: 358-9.

15. Мартинес С.Д., Малагон И.Б., Гарвал Х.С. и др. Неэрозивная

рефлюксная болезнь (НЭРБ): кислотный рефлюкс и характер симптомов.

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537-45.

16. Smout AJPM. Эндоскопически-отрицательная кислотная рефлюксная болезнь.Ali-

ment Pharmacol Ther 1997; 11 (Дополнение 2): 81-5.

17. Орландо RC. Обзорная статья: сопротивление слизистой оболочки пищевода –

у.е. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 191-7.

18. Фраццони М., Де Микели Э., Саварино В. Различные модели воздействия кислоты пищевода

отличают осложненный рефлюкс

болезнь от эрозивного рефлюкс-эзофагита или неэрозивного рефлюкса

ve. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1091-

8.

19. Куран С.О., Дагли У., Алким К., Огуз Д. Гиперчувствительный эзоп-

hagus: можно ли его классифицировать как подгруппу гастроэзофага-

рефлюксной болезни? Turk J Gastroenterol 2002; 13: 24-30.

20. Буттар С.Н., Фальк Г.В. Патогенез желудочно-пищеводного тракта №

люкс и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc 2001; 76: 226-

34.

21. Кончилло Дж. М., Шварц М. П., Селима М. и др. Кислотный и

некислотный рефлюкс у пациентов с эрозивным пищеводом

tis и неэрозивной рефлюксной болезнью (NERD): исследование с использованием внутрипросветного мониторинга импеданса

.Dig Dis Sci 2008; 53:

1506-12.

22. Xiao YL, Lin JK, Cheung TK, et al. Профиль рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Китая

se с комбинированным

многоканальным внутрипросветным мониторингом импеданса-pH. J

Гастроэнтерол Гепатол 2009; 24: 1113-8.

Эзофагит – El Atlas Gastrointestinal