Этапы открытой холецистэктомии: Лапароскопическая холецистэктомия | Галлингер Ю.И.

Содержание

показания, анализы и ход операции, цена – ЦКБ РАН, Москва

 

Здоровый желчный пузырь – важный и необходимый орган, участвующий в пищеварении, но при патологических изменениях нормальная его работа невозможна. Наоборот, измененный желчный пузырь становится источником проблем – это потенциальный очаг боли и развития инфекций. Поэтому его удаление не оказывает серьезного влияния на физиологические процессы, облегчая состояние человека.

Виды холецистэктомии

Если терапевтическое лечение желчного не приносит результатов или есть явные показания к оперативному вмешательству, врачи клиники ЦКБ РАН в Москве дадут рекомендации по выбору метода операции. Это может быть классическая открытая холецистэктомия, операция на желчном пузыре эндоскопическим способом или хирургическое вмешательство из минидоступа.

  • Лапароскопическая холецистэктомия – вмешательство, которое отличается малой операционной травмой, быстрым и достаточно легким восстановлением. Через проколы в брюшной стенке вводятся инструменты и видеокамера. В результате нагнетания воздуха обеспечивается обзор для проведения необходимых операций. В некоторых случаях по завершении операции врач обеспечивает дренирование жидкости из подпеченочного пространства. Через 2-3 дня пациент самостоятельно покидает отделение и восстанавливается в домашних условиях.
  • Операция из мини доступа (разрез 3-7 см) – объективным желанием большинства пациентов является проведения лапароскопической операции холецистэктомии желчного пузыря. Однако не для всех клинических случаев такой вид хирургического лечения подходит. С целью снижения степени травматизма в ходе удаления желчного пузыря может быть принято решение о проведении операции из минидоступа под правой реберной дугой – это компромиссный вариант между традиционной полостной операцией и лапароскопической.

Если вам показана плановая операция (лапароскопическая холецистэктомия), обращайтесь к специалистам ЦКБ РАН. В условиях современного стационара мы проводим на высоком уровне любые операции по удалению желчного – однопортовые, ретроградные (от шейки), антеградные (от дна). Уточнить стоимость операции можно в прайсе на сайте клиники. Однако лучше получить всю информацию оцене и рекомендации по виду непосредственно на консультации специалистов ЦКБ.

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивная операция удаления желчного пузыря с использованием лапароскопической технологии – через сантиметровый разрез. Сегодня это единственный способ планового лечения хронического холецистита.

Операция считается наиболее часто выполняемой из всех проводимых на внутренних органах.

Преимущества использования методики

  • Уменьшение болезненности после операции.
  • Короткий период пребывания в стационаре (менее суток).
  • Быстрое возвращение пациента к привычной организации быта.
  • Хороший косметический эффект.
  • Улучшение качества жизни.
  • Практически исключена вероятность развития вентральной грыжи.
  • Минимальное травмирование брюшной стенки.

Показания к проведению лапароскопической операции

Сначала принимается решение о необходимости проведения операции, а затем уже выбирается методика. В настоящее время использование лапароскопической методики считается оправданным при любом возрасте пациентов, даже при наличии избыточного веса.

Лапароскопическая холецистэктомия показана при следующих заболеваниях:

  • Холецистит, не поддающийся лечению консервативными методами;
  • Холестероз желчного пузыря;
  • Холецистит в острой стадии;
  • Холецистолитиаз, проходящий бессимптомно;
  • Опухоли желчного пузыря (в том числе папилломы).

Если заболевание сопровождается болями, пациенты не удивляются назначенной операции.

Когда заболевание проходит бессимптомно, и выявляется случайно, также рекомендовано оперативное лечение. В этом случае операция переносится легче.

При данном диагнозе возможно развитие папиллом – доброкачественных опухолей, поэтому операция начинается с подробного осмотра полости на предмет разрастания опухолевого образования. Если имеют сомнения в доброкачественности образования, выполняется переход от лапаротомии к открытому типу хирургического вмешательства – полостной операции.

Когда лапаротомная холецистэктомия недопустима?

Абсолютные противопоказания:

  • Плохая свертываемость крови;
  • Патология жизненно важных функций в стадии декомпенсации;
  • Критическое состояние пациента.

Относительные противопоказания определяются, как правило, укомплектованностью клиники современным оборудованием, индивидуальными особенностями больного и опытом хирурга. Вопрос применения методики – совместное решение хирурга и анестезиолога.

Существуют ситуации, когда выполнить операцию не представляется возможным из-за анатомических отклонений или воспалительного процесса. В этих случаях производится открытая операция.

Подготовительный период

Проводится обследование для оценки состояния организма и выявления сопутствующих заболеваний:

  • Физикальное обследование:
  • Анализы крови и мочи;
  • УЗИ внутренних органов;
  • ЭКГ;
  • Рентген или флюорография грудной клетки;
  • Осмотр врачей;
  • Эзофагогастродуоденоскопия.

Этот список может быть расширен за счет колоноскопии, МРТ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Кроме этого необходимо:

  • Заблаговременно ввести в меню только легкую пищу;
  • Поставить очистительную клизму дважды перед операцией – вечером и утром;
  • При необходимости может быть назначенэспумизан;
  • Принять душ.

Все лекарства принимаются только по согласованию с врачом.

Ход операции

Лапаротомная холецистэктомия проводится под общим наркозом и длится примерно 40 минут. Этапы процедуры следующие:

  • В брюшную полость вводят углекислый газ.
  • Вводятся трубки с клапанами, чтобы можно было вставить инструменты, не выпуская газ, и трубка с видеокамерой – лапароскоп. На мониторах отражается ход операции с многократным увеличением.
  • Устанавливают троакары.
  • Специальными инструментами удерживают желчный пузырь, пережимают клипсами проток и артерию.
  • Желчный пузырь отделяют и удаляют.
  • Проводят дренирование брюшной полости.

Реабилитация

Первые послеоперационные часы пациент проводит в реанимации, затем его переводят в палату. Через несколько часов можно вставать. Дренаж удаляется на следующий день. Восстановление поводится в течение месяца после операции:

  • Нужно соблюдать режим дня;
  • Принимать назначенные лекарства.
  • Постепенно вводить физической нагрузки.

Необходимость в соблюдении диеты существует только в первые месяцы после операции, пока проходит адаптация организма к новым условиям. Уже через полгода ограничения снимаются.

Говоря о результатах лапаротомной холецистэктомии, стоит отметить, что операция считается стандартным методом лечения. Главное преимущество – быстрое выздоровление. Методика безопасна, частота конверсий в открытую операцию – минимальна.

Осложнения

Возможны следующие негативные последствия:

  • Истекание желчи в брюшную полость, если плохо ушит пузырный проток;
  • Перитонит;
  • Воспалительный процесс;
  • Грыжа.

Отзывы

Практически все отзывы наших пациентов положительные – операцию считают эффективной, быстрой и малотравматичной. Неприятные моменты, на которые обращают внимание пациенты:

  • Боль в животе из-за вздутия;
  • Трудности с дыханием, так как легкие были сдавлены;
  • Приходится голодать в первое время.

Все эти ощущения быстро проходят. Прооперированные пациенты сходятся во мнении, что эти симптомы можно перетерпеть, они несравнимы с пользой от операции.

Где лучше сделать лапаратомию?

Цена лапороскопической операции несколько выше, чем операции открытого типа, когда пересекаются мышцы брюшной стенки. Однако учитывая сокращение времени нахождения в стационаре, суммарные затраты на лечение получаются ниже, чем при полостной операции.

Узнать стоимость оперативного лечения можно на консультации специалиста ЦКБ РАН в Москве или по телефону клиники.

Холецистэктомия (операция по удалению желчного пузыря)

Желчнокаменная болезнь занимает 1 место среди всех хирургических болезней, обгоняя даже аппендицит. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн. больных ЖКБ, ею страдает от 10 до 35% взрослого населения.  Увы, чем старше мы становимся, тем больше риск стать обладателем «геологического музея в миниатюре» - после сорока лет у 20% женщин и у 8% мужчин обнаруживаются камни в желчном пузыре. У значительной части пациентов наличие камней ничем себя не проявляет. Но чем больше времени проходит, тем чаще бессимптомное «камненосительство» сменяется их перемещением, блокадой желчеоттока, что вызывает приступы «желчной колики», а в последующем ведёт к развитию воспаления и многочисленных грозных осложнений, который требуют оперативного лечения.  

  • Какая операция при ЖКБ самая щадящая?

Лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения ЖКБ. Несложная, быстрая и щадящая операция по удалению желчного пузыря особенно рекомендуется  для пациентов  преклонного возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. А для молодых пациентов, особенно женщин, важным аргументом  является и то, что за короткое время следы от проколов становятся практически незаметными. Кроме этого, лапароскопическая холецистэктомия практически исключает риск образования послеоперационных грыж, поэтому отпадает необходимость приобретения и длительного ношения послеоперационного бандажа.

  • Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии?

Минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

  • А можно ли удалить камни, а желчный пузырь оставить?

Технически это сделать несложно, и на заре развития желчной хирургии именно так и делалось, но, к сожалению, камни в желчном пузыре образуются вновь. Именно поэтому в настоящее время желчный пузырь как источник камнеобразования удаляется при ЖКБ во всех случаях. Дело в том, что при ЖКБ  по происшествии определённого времени в пузыре происходят необратимые изменения, в результате которых он перестает выполнять свою роль, а становится лишь источником камнеобразования, воспаления и даже развития злокачественной опухоли. Функцию желчного пузыря к этому времени берут на себя желчные протоки и печень, поэтому операция не нарушает функции пищеварения, но при этом надёжно избавляет от многочисленных возможных осложнений.

  • Какова подготовка к операции?

Перед операцией необходимо пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы ЖКБ и сопутствующие заболевания.

Перед проведением операции  хирург может рекомендовать:

- принять специальный медицинский препарат, чтобы очистить кишечник;

- за несколько часов до операции воздержаться от еды и питья;

- прекратить приём некоторых лекарств и добавок;

- принять душ, используя специальное антибактериальное мыло.

  •  Какая анестезия применяется во время операции?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Это необходимо для того, чтобы хорошо расслабить  брюшную стенку. Пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания. Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса. В среднем операция длится около 40 минут.

  • Как проходит операция?

Её выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары). В брюшную полость с помощью  специального насоса вводят углекислый газ, чтобы создать пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры, специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях.

  • Каковы возможные осложнения лапароскопической  холецистэктомии?

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. Однако в случае с лапароскопической  холецистэктомией они крайне редки – не более 0, 24 % от общего количества вмешательств. В большинстве случаев они связаны с повреждением, нарушением проходимости или несостоятельностью желчевыводящих протоков и хорошо поддаются лечению такими способами, как стентирование желчных протоков или операции холедохоэнтеростомии. Важно: риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке!

  • Как протекает послеоперационный  период?

После лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать, на следующий день  - принимать жидкую пищу. Пациенты молодого возраста  могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке выдается больничный лист и выписка из карты стационарного больного, где изложен диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили, и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без существенных ограничений, не сдерживать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов. Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии.

Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря

Что такое лапароскопическая холецистэктомия?

Лапароскопическая  холецистэктомия – это  операция по удалению желчного пузыря. Лапаропической, или малоинвазивной, хирургией называют хирургические вмешательства с использованием видеокамеры и нескольких тонких инструментов.

Во время лапараскопической операции хирург делает небольшие разрезы (не более 1,27 см) и вводит через них пластиковые трубочки: порты. Затем через порты в брюшную полость вводят камеру и инструменты. Камера передает изображение органов брюшной полости на монитор. Поскольку при минимальном разрезе хирург не имеет возможности самостоятельно осмотреть внутренние органы пациента, камера становится его «глазами». Таким образом, хирург может проводить операцию, получая изображения с камеры, которая находится в теле пациента.

Лапароскопическая или малоинвазийная операция имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной операцией: пациент испытывает меньше дискомфорта после операции, поскольку разрезы небольшие; быстрее отходит от наркоза; меньше находится в больнице; быстрее восстанавливается и возвращается к обычной жизни; послеоперационные шрамы почти незаметны. Кроме того, в отличие от открытой операции, после лапараскопической операции остается меньше рубцов на внутренних органах и тканях.

Цена

Стоимость лечения 168$

Как проходит лапароскопическая  холецистэктомия?

Наши врачи провели не одну тысячу лапароскопических операций по удалению желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия состоит из следующих основных этапов:

  1. пациенту дают общий наркоз;
  2. хирург делает четыре разреза: один разрез в области пупка (длиной не более 1,27 см) и еще три разреза длиной от 0,625 см до 1,27 см. Затем через разрезы вводят четыре  лапароскопические порта . Они предназначены для камеры и инструментов;
  3. лапараскоп (тонкий инструмент с линзой на конце) вводится через порт около пупка и подсоединяется к специальной камере. Лапараскоп передает на экран увеличенное изображение внутренних органов пациента;
  4. хирург вводит специальные длинные хирургические инструменты через три порта и аккуратно отделяет желчный пузырь от тканей, соединяющих его с печенью и желчным протоком. Затем хирург вытягивает желчный пузырь из брюшной полости через один из портов;
  5. при необходимости хирург может сделать рентген (холангиографию), чтобы определить, есть ли камни в желчных протоках;
  6. после удаления желчного пузыря из брюшной полости, хирург зашивает разрезы.

В каком случае хирург может принять решение заменить лапараскопическую операцию на операцию открытого типа?

В редких случаях пациентам проводят открытую операцию вместо лапароскопической. Хирург может принять такое решение, если во время операции выясняется, что у пациента имеется значительное количество рубцовой ткани, или анатомическая структура органов недостаточно ясна. Такое  происходит  не чаще, чем в 5% случаев.

Хирург может принять решение о замене лапароскопической операции на открытую, если есть угроза здоровью и жизни пациента. Факторы, которые могут повлиять на выбор типа операции: ожирение, наличие плотной рубцовой ткани, которая образовалась после предыдущих полостных операций, острый холецистит или кровотечение во время операции.

Каков риск послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии?

Лапароскопическая холецистэктомия – одна из самых безопасных операций. Коэффициент возникновения осложнений не превышает 2%.  Подавляющее большинство пациентов быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни. После лапароскопической  холецистэктомии могут возникнуть такие осложнения, как кровотечение, инфицирование, вытекание желчи в брюшную полость, пневмония, образование тромбов и проблемы с сердцем.

В редких случаях при операции могут повредить соседние с желчным пузырем органы: общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку или тонкую кишку. Для устранения повреждений может потребоваться еще одна операция. Если во время операции случайно или преднамеренно вскрывают желчный пузырь, камни могут попасть в брюшную полость и в дальнейшем привести к появлению рубцов.

Как быстро пациент восстановится и сможет выйти на работу?

Обычно восстановление занимает около недели. По прошествии семи дней пациенты могут снова садиться за руль, подниматься по лестнице, поднимать тяжести и работать. Все  зависит от самочувствия  пациента. Ходить можно и нужно. На следующий день после операции пациентам можно снимать повязку и принимать душ. Как правило, после возвращения домой состояние пациентов с каждым днем улучшается.

Большинство пациентов полностью восстанавливаются и выходят на работу спустя 7-10 дней после операции. В целом, все индивидуально и зависит от того, кем работает пациент. Тем, кто занят ручным трудом или работой, связанной с поднятием тяжестей, лучше повременить 2-4 недели.

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

Холецистэктомия - хирургическая операция по удалению желчного пузыря, который представляет собой грушеобразный орган, расположенный непосредственно под печенью в правой части брюшной полости. В желчном пузыре накапливается желчь - образующаяся в печени жидкость, которая принимает участие в процессе пищеварения.

 

Различают экстренную холецистэктомию и холецистэктомию выполняемую в плановом порядке (в период ремиссии, при отсутствии симптомов). 

 

Показания к удалению желчного пузыря

Холецистэктомия проводится при холецистите и желчнокаменной болезни для удаления желчных камней и борьбы с осложнениями, которые они вызывают. Лечащий врач может рекомендовать операцию в следующих случаях:

 

— Хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре, желчнокаменная болезнь)

 

— Полипы и холестероз желчного пузыря;

 

— Камни в желчном протоке (холедохолитиаз)

 

— Воспаление желчного пузыря (бескаменный холецистит)

 

— Бессимптомный холецистолитиаз (отсутствие симптомов при наличии камней в желчном пузыре)

 

Холецистэктомия выполняемая в плановом порядке - достаточно простая операция, которая редко влечет за собой осложнения. В большинстве случаев, пациент может отправиться домой через 1-2 дня после проведения операции.

 

Удаление желного пузыря в экстренном порядке проводится при непосредственной угрозе жизни пациента, когда возникшие осложнения холецистита делают попытки добиться стойкой стабилизации общего состояния пациента бесперспективными:

 

— при перитоните;

 

— гангренозном холецистите;

 

— перфорации стенки желчного пузыря

 

Методы удаления желчного пузыря

В настоящее время существует 3 основных технологии выполнения холецистэктомии:

 

1. Лапароскопическая холецистэктомия

2. Открытая холецистэктомия из минидоступа

3. Традиционная открытая холецистэктомия

 

Принципиальным отличием во всех указанных методах является только доступ к желчному пузырю.

 

Лапароскопическая холецистэктомия

 

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется наиболее часто, проводится под общим наркозом с интубацией трахеи (введение тонкой эластичной трубки в трахею во время наркоза, которую пациент не чувствует), что позволяет минимизировать риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания желудочного содержимого в легкие) во время операции.

 

После наступления анестезии, хирург, через специальную тонкую иглу в брюшную полость нагнетат углекислый газ. Цель нагнетания углекислого газа - приподнять брюшную стенку и одновременно поджать внутренние органы, образно говоря «надуть живот». Углекислый газ абсолютно безвреден для организма и его нагнетание позволяет создать в брюшной полости пространство для работы хирурга. После этого производиться прокол в области пупка, через который вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой, для осмотра органов брюшной полости, а также с целью визуального контроля дальнейшего хода операции. Изображение с видеокамеры лапароскопа передается на монитор в операционной и позволяет хирургам контролировать свои действия.

 

На следующем этапе проводятся проколы брюшной стенки (от 1 до 3) для введения инструментов - манипуляторов необходимых для удаления желчного пузыря. После диагностических манипуляций, если требуется, приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости (через один из проколов).

 

 

После извлечения желчного пузыря проводится холангиография - специальное рентгеновское исследование желчного протока на наличие отклонений. Если хирург обнаруживает камни или другие патологии в желчном протоке, также может быть проведено медицинское вмешательство, направленное на их устранение.

 

По окончании операции, углекислый газ удаляется из брюшной полости, накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Лапароскопическая холецистэктомия длится от 30 минут до 2 часов, в среднем - 40 минут.

 

Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. В некоторых случаях хирург может начать проведение лапароскопической холецистэктомии и решить сделать более широкий разрез из-за наличия рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений.

 

Как правило, уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Выписка из стационара происходит обычно на следующий день после проведения операции, однако некоторым требуется остаться в больнице дольше. Пациент сможет отправиться домой после того как сможет есть, пить и самостоятельно передвигаться без болезненных ощущений. Для полного восстановления требуется примерно неделя.

 

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

 

— Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли, меньшая вероятность инфицирования, меньшие риски возникновения послеоперационной грыжи, быстрый восстановительный период;

 

— Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;

 

— Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.

 

—  Щадящее оперативное воздействие. Учитывая многократное увеличение и специальные хирругические инструменты, очаги патологии удаляют, не затрагивая здоровые ткани

 

Открытая холецистэктомия из минидоступа

 

Не всем пациентам возможно выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря. Анатомические аномалии, выраженный воспалительный или спаечный процесс в брюшной полости, сопутствующие заболевания, препятствующие наложению пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом) являются поводом для проведения открытой малоинвазивной холецистэктомии.

 

При этом методе доступ к желчному пузырю осуществляется через разрез (от 3 до 7 см) в области правого подреберья. Мышцы и ткани приподнимаются для освобождения печени и желчного пузыря. Далее приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости.

 

Затем проводится контрольная холангиография. Накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Открытая холецистэктомия из минидоступа длится 30 минут до 2 часов, в среднем - 40 минут.

 

Сроки пребывания больных в стационаре немного длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 1 - 3 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

 

Традиционная открытая холецистэктомия

 

В настоящее время этот метод холецистэктомии применяется либо в экстренных случаях, например, при остром холецистите осложненном разлитым перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

 

Традиционная открытая холецистэктомия выполняется через большие разрезы брюшной стенки, что сопровождается её значительной травмой и как следствие, развитием нередких послеоперационных осложнений, например, послеоперационных вентральных грыж или инфекционных осложнений. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде может развиться парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания.

 

Безусловно, ранняя послеоперационная активность пациента ограничена, период реабилитации и нетрудоспособности более длительный. Для восстановления потребуется провести в больнице 3 - 7 дней. После этого требуется от четырех до шести недель для полного восстановления.

 

Осложнения холецистэктомии

Существует очень малая вероятность возникновения следующих осложнений:

 

— Подтекание желчи

— Кровотечение

— Образование тромбов

— Смерть

— Воздушная эмболия

— Возникновение проблем с сердцем

— Инфицирование послеоперационной раны

— Повреждение ближайших органов: желчного протока, печени и тонкого кишечника

— Панкреатит

— Пневмония

 

Риск возникновения осложнений зависит от общего состояния здоровья и причин возникновения холецистита. Риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке.

 

После холецистэктомии

Следует заранее подготовиться к послеоперационному восстановлению. Большинство людей отправляется домой на следующий день после проведения холецистэктомии, но возникновение осложнений может увеличить срок пребывания в больнице. В некоторых случаях для удаления желчного пузыря хирургу приходится сделать разрез брюшной стенки. Больному в таком случае придется остаться в больнице на более длительный срок. Не всегда можно точно сказать, как будет проходить операция. В случае если придется остаться в больнице дольше, стоит сразу взять с собой личные вещи, например, зубную щетку, удобную одежду, книги или журналы, чтобы не было скучно.

 

Договоритесь с кем-нибудь, кто бы мог отвезти Вас домой после выписки и присмотреть за Вами. Попросите друга или члена семьи отвезти Вас домой и остаться с Вами в первую ночь после операции.

 

Благодаря проведению холецистэктомии боль и дискомфорт, которые доставляют желчные камни, пройдут. Консервативное лечение как, например, изменение режима питания не предотвращает появление желчных камней. Холецистэктомия - единственный способ предотвратить образование желчных камней.

 

После проведения холецистэктомии у некоторых пациентов возникает диарея в легкой степени, которая затем проходит. Большинство пациентов не сталкиваются с проблемами пищеварения после холецистэктомии. Желчный пузырь не является органом необходимым для здорового пищеварения.

 

То, насколько быстро пациент сможет вернуться к своей обычной деятельности после холецистэктомии, зависит от метода оперативного вмешательства и общего состояния здоровья. Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, могут вернуться к работе через несколько дней. Пациентам, перенесшим открытую холецистэктомию, требуется несколько недель, чтобы восстановиться и вернуться к работе.

 

Подготовка к холецистэктомии

Перед плановой операцией проводится ряд исследований для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующих заболеваний: 

 

Общий анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, альбумин, амилаза, глюкоза, билирубин, креатинин, электролиты и др.)

Коагулограмма (протромбин, МНО, фибриноген, АЧТВ, ВСК)

Определение группы крови, резус фактора

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном

Определение антител к вирусу иммунодефицита ВИЧ 1 / 2 (anti-HIV)

Определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV-total)

Определение антигена вируса гепатита В (HBsAg)

Электрокардиограмма

Рентгенография грудной клетки

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР - холангиография

Осмотр терапевта

Осмотр анестезиолога

 

Этот список может быть расширен, при необходимости

 

Перед проведением плановой холецистэктомии хирург может рекомендовать:

 

— Выпить специальный медицинский препарат (по назначению врача, например, фортранс) для того чтобы промыть кишечник. За несколько часов до операции больному могут назначить раствор, который выведет кал из кишечника.

 

— Воздержаться от еды за ночь до операции. Можно запить лекарства небольшим количеством воды, однако за четыре часа до операции следует воздержаться от еды и питья.

 

— Прекратить приём некоторых лекарств и добавок. Необходимо сообщить врачу названия всех принимаемых лекарств и добавок и продолжить принимать лишь те, которые скажет врач. Врач может запретить приём некоторых лекарств и добавок, так как они могут повысить вероятность возникновения кровотечения.

 

— Принять душ или ванну используя специальное мыло. Врач может рекомендовать специальное антибактериальное мыло.

 

Более подробную информацию о холецистэктомии Вы можете получить у хирурга клиники "Здоровье 365" г. Екатеринбурга.

 

Связанные статьи:

 

Боль в животе

Боль внизу живота

Аппендицит

УЗИ брюшной полости

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР - холангиография (см. МРТ брюшной полости)

Желчный пузырь

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона.

Гастроэнтерит

Желчнокаменная болезнь / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре, печеночных желчных протоках или в общем желчном протоке. Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре.

 

 

Какие факторы способствуют развитию желчнокаменной болезни?

  1. Принадлежность к женскому полу. По статистике женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин. Беременность и роды тоже увеличивают шанс развития данного заболевания.
  2. Возраст. Риск развития болезни увеличивается с каждым годом на 1% у женщин, и 0. 5% у мужчин
  3. Наследственная предрасположенность.
  4. Избыточная масса тела.
  5. Избыточное питание с преобладанием жирной пищи.
  6. Низкокалорийные диеты.
  7. Нарушение липидного обмена.
  8. Гормональные нарушения.
  9. Прием лекарственных препаратов (фибраты, гормональные контрацептивы, октреотид).
  10. Хронические заболевания кишечника и поджелудочной железы.
  11. Анатомические изменения желчевыводящей системы.
  12. Хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей.
  13. Функциональные билиарные расстройства.
  14. Эндокринологическая патология (сахарный диабет, гипотиреоз).

Если 2 и более пункта из этого списка верно для Вас,
то Вы находитесь в группе риска.

Не рискуйте.

Обратитесь на первичный осмотр к врачу гастроэнтерологу.

Почему нужен осмотр врача?

Первые стадии желчнокаменной болезни часто не сопровождаются ярко выраженными симптомами или протекают бессимптомно на протяжении 10-15 лет. Больной чувствует себя прекрасно и не подозревает, что уже сейчас нуждается в помощи специалиста.

Игнорируя это, Вы лишаетесь шанса подавить болезнь малыми силами и без серьезных последствий для организма.

Выявление нарушений состава желчи (наличие густой желчи в желчном пузыре) именно в этом периоде великолепно поддается лечению и предотвращает формирование камней, а значит минимизирует риск хирургического вмешательства в дальнейшем!

Лечить осложнения и запущенную стадию — дольше, сложнее и дороже.

Стадии желчнокаменной болезни

I Стадия - начальная или предкаменная

На этой стадии можно выявить густую неоднородную желчь в желчном пузыре, формирование билиарного сладжа, наличие замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

Если пропустить лечение на этой стадии,

начинается образование желчных камней.

Если приступить к лечению

Возникает возможность нормализации реологических свойств желчи.  Можно воспрепятствовать процессу камнеобразования и дальнейшего развития болезни.

Пациентам с выявленной I стадией показана консультация врача гастроэнтеролога-гепатолога:

  • для определения тактики лечения
  • для контроля свойств желчи, функций желчного пузыря и желчевыводящей системы
     

II Стадия - формирование желчных камней

На этой стадии в ходе обследования выявляется наличие желчных камней:

  • в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках
  • по количеству конкрементов: одиночные, множественные
  • по составу: холестериновые, пигментные, смешанные

Определяется клиническая картина — в какой форме проявляется заболевание:

  • латентное (скрытое) течение заболевания
  • болевая форма с типичными желчными коликами
  • диспепсическая форма (пациент жалуется на ощущение тяжести или чувство распирания в области правого подреберья)
  • желчнокаменная болезнь протекает под маской других заболеваний

Если пропустить лечение на этой стадии,

в дальнейшем оперативное вмешательство станет неизбежным.

Если приступить к лечению

Возникает возможность растворить холестериновые камни, не прибегая к оперативному вмешательству. Можно предотвратить осложнения.

Пациентам показана консультация врача гастроэнтеролога-гепатолога для назначения лечения.

При наличии показаний врач гастороэнтеролог-гепатолог назначит совместную консультацию с хирургом для определения дальнейшей тактики лечения.
 

III Стадия - хронический рецидивирующий калькулезный холецистит

При частых обострениях заболевания показана совместная консультация врача хирурга и гастроэнтеролога-гепатолога для решения вопроса об оперативном лечении и специальной подготовки к операции.
 

IV Стадия - осложнения

Показана совместная консультация врача хирурга и гастроэнтеролога-гепатолога. 

Симптомы

Очень часто, особенно на начальных стадиях, желчнокаменная болезнь никак не дает о себе знать и не тревожит больного. Более чем у половины пациентов камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Обычно симптомы проявляются на более запущенных и опасных стадиях заболевания. Поэтому, если Вы наблюдаете у себя что-то из нижеописанного, Вам рекомендована консультация
врача гастроэнтеролога.

Минимальные проявления желчнокаменной болезни:

  • тяжести в животе (тяжесть в правом подреберье)
  • отрыжка
  • тошнота
  • запор
  • метеоризм

Желчнокаменная болезнь развивается медленно, годами. Ее симптомы нарастают постепенно. В течение нескольких лет Вы можете ощущать тяжесть в правом подреберье после приема пищи (особенно при употреблении жирного, жареного мяса, копченых, соленых, маринованных продуктов, а также вина). В дальнейшем к неприятным ощущениям могут присоединиться тошнота, рвота и резкая острая схваткообразная боль в правом подреберье — печеночная колика.

Если вы наблюдаете у себя похожую ситуацию — не подвергайте свое здоровье риску и не ждите осложнений — обратитесь
к врачу гастроэнтерологу.

Серьезные проявления желчнокаменной болезни

Это могут быть сильные боли в верхних отделах живота, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (желчная или печеночная колика).

К вышеописанным симптомам могут добавиться: желтуха (слизистые и кожные покровы окрашиваются в желтый цвет), зуд, смена цвета мочи на более темный, осветление кала (закупорка камнем общего желчного протока — самое распространенное осложнение желчной колики)

Если Вы испытываете эти симптомы, можно с высокой вероятностью предположить: желчнокаменная болезнь на запущенной стадии.

Описанные осложнения требуют оперативного вмешательства, т.к. приводят к летальному исходу.

К сожалению, некоторые негативные последствия заболевания останутся на всю жизнь — даже, если Вам окажут самую высококачественную медицинскую помощь. После проведения операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии) примерно у половины пациентов отмечается сохранении боли, тошноты и других неприятных симптомов.  Это состояние называется постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), найти причину развития которого - задача гастроэнтеролога и врача ультразвуковой диагностики. Для решения этой задачи применяется УЗ-метод - динамическая эхо-холедохография (УЗИ желчных протоков).

Не откладывайте визит к врачу гастроэнтерологу.

Позаботьтесь о своем здоровье сегодня!

Осложнения желчнокаменной болезни

Часто больные знают о том, что у них в желчном пузыре есть камни. Однако, если камни не проявляются какими-либо симптомами, либо эти симптомы появляются редко и не влияют на качество жизни, больные предпочитают не обращать на это внимания.

Если не обращать на это внимания, первый же приступ желчной колики может привести к очень серьезным осложнениям:

  • Механическая желтуха — камни из желчного пузыря попадают в протоки и препятствуют поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Сопровождается острыми, мучительными болями в верхних отделах живота, пожелтением глаз и кожных покровов, потемнением мочи, осветлением кала. Это состояние опасно тем, что возникает застой желчи в системе внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоках. На этом фоне поражается печень, и начинают разрушаться ее клетки (развивается гепатит). Если застой желчи продолжается в течение длительного времени, то это приводит к нарушению функции печени и впоследствии к печеночной недостаточности.
  • Холедохолитиаз — образование камней в желчевыводящих протоках или попадание их в протоки из желчного пузыря. Часто встречающееся осложнение, сопровождается усилением болевого синдрома, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.

Желчная колика сопровождается состоянием:

  • Билиарный панкреатит. Проток поджелудочной железы, по которому идет выделение ферментов, соединяется с общим желчным протоком и они вместе, через одно отверстие (большой дуоденальный сосочек), впадают в двенадцатиперстную кишку. Попадание камней в общий желчный проток ниже уровня впадения панкреатического протока сопровождается возникновением воспаления поджелудочной железы.
  • Стенозирующий паппилит. Это рубцовое сужение большого дуоденального сосочка, чаще всего возникающее на фоне его травматизации мелкими камнями, проходящими через него. Развитие такого осложнения сопровождается выраженной симптоматикой: частыми болевыми приступами, возможно развитие желтухи, панкреатита, воспаления желчного пузыря и желчных протоков.
  • Холангит. Это воспаление общего желчного протока. При этом ко всей вышеописанной симптоматике присоединяется интоксикация и лихорадка.
  • Холецистит. Воспаление желчного пузыря. Наиболее часто возникающее осложнение. Сопровождается острыми болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой, интоксикацией

Другие осложнения

В каких случаях необходимо обследоваться?

  1. При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
  2. Если кто-то из Ваших ближайших родственников страдает желчнокаменной болезнью.
  3. При избыточной массе тела.
  4. При быстром снижении веса (например, с целью похудения).
  5. В случае неправильного питания (употребление пищи 1-2 раза в день, прием недостаточного количества жидкости, предпочтение жирной, жареной, острой, копченой, соленой пищи).
  6. При нарушении обмена липидов (гиперхолестеринемия, дислипидемия).
  7. При длительном приеме фибратов, гормональных контрацептивов.
  8. При анатомических аномалиях в желчевыводящей системе.
  9. При сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы.
  10. После беременности и родов.

Любой из перечисленных факторов — это повод обратиться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу. Не ждите осложнений.

Диагностика ЖКБ

Первый этап диагностики:

Консультация опытного врача гастроэнтеролога-гепатолога, который внимательно выслушает Вас, выяснит историю заболевания, проведет объективное обследование, определит объем необходимого дополнительного обследования.

Второй этап диагностики:

Лабораторные и инструментальные исследования:

  • общий анализ крови и мочи
  • биохимическое исследование крови
  • копрологическое исследование
  • фиброгастродуоденоскопия

Ведущее значение в диагностике принадлежит УЗ-исследованию желчного пузыря, позволяющему определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, количество конкрементов и их величину.

Третий этап диагностики:

На основе полученных данных врач гастроэнтеролог предоставит расширенные рекомендации по соблюдению диеты, ведению правильного образа жизни, плановой медикаментозной терапии, в случае необходимости, направит на консультацию к хирургу.

Такая диагностика в нашей клинике помогает решить пациенту решить вопросы:

  • определение стадии желчнокаменной болезни
  • диагностика и лечение сопутствующих заболеваний
  • на основе результатов исследования будут сформированы рекомендации по соблюдению диеты, ведению правильного образа жизни, плановой медикаментозной терапии, которые улучшат самочувствие и приведут к выздоровлению
  • определение показаний для оперативного лечения

Лечение желчнокаменной болезни

Тактика лечения зависит от стадии заболевания

Самый эффективный метод лечения — это лечение на ранних стадиях, когда болезнь можно взять под контроль как немедикаментозными (режим, диета), так и медикаментозными методами лечения.

На поздних стадиях высок риск развития серьезных осложнений, которые могут привести к инвалидности или даже к летальному исходу. На этих стадиях оперативное лечение неизбежно.

В I стадии желчнокаменной болезни показаны:

Консультация и наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога, в рамках которого Вы получите назначения и рекомендации:

  • по активному образу жизни — занятия физкультурой способствуют оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии
  • по нормализации массы тела
  • по коррекции эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и др.)
  • по стимуляции синтеза и секреции желчных кислот печенью, нормализации физико-химического состава желчи.

Во II стадии желчнокаменной болезни показаны:

Консультация и наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога, в рамках которого Вы получите назначения и рекомендации:

  • по лечебному питанию
  • по нормализации массы тела, борьбе с гиподинамией
  • по коррекции липидного обмена
  • по медикаментозному растворению камней с помощью препаратов желчных кислот

В III стадии желчнокаменной болезни показаны:

Консультация и наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога, в рамках которого Вы получите назначения и рекомендации:

  • по лечебному питанию и нормализации массы тела
  • по коррекции липидного обмена и медикаментозному растворению камней
  • по купированию приступа желчной колики

Решение вопроса об оперативном лечении — в ходе совместной консультации врача гастроэнтеролога-гепатолога и врача-хирурга.

VI стадия желчнокаменной болезни — оперативное лечение

Для назначения оперативного лечения требуется совместная консультация врача хирурга и врача гастроэнтеролога-гепатолога. В ходе этой консультации будет выработана тактика такого лечения и решены вопросы, связанные с подготовкой к лечению.

Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является:

  • острый калькулезный холецистит
  • камни общего желчного протока
  • гангрена желчного пузыря
  • кишечная непроходимость
  • хронический калькулезный холецистит с нефункционирующим желчным пузырем («отключенный» желчный пузырь)

Операция показана также в тех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами).

В настоящее время используют следующие виды лечения:

  • открытую и лапароскопическую холецистэктомию
  • холедистолитотомию
  • холецистостомию
  • папиллосфинктеротомию

Выбор тактики терапии определяется согласованностью действий между врачом гастроэнтерологом-гепатологом и хирургом.

Этапы лечения в IV стадии желчнокаменной болезни

Нехирургический этап

Врач гастроэнтеролог ведет пациента с момента выявления самых первых бессимптомных признаков заболевания.

Почему решение об удалении пузыря принимает гастроэнтеролог совместно с хирургом?

В ПолиКлинике ЭКСПЕРТ проводится совместная консультация врача хирурга и врача гастроэнтеролога и совместно определяется дальнейшая тактика.

Только гастроэнтеролог обладает полной информацией о состоянии желчного пузыря пациента. При назначении лечения (в том числе и назначение на хирургическую операцию) во внимание принимаются такие факторы, как:

  • клинические проявления
  • длительность заболевания и его стадия
  • размер камней, их количество, фактор присутствия камней в протоках желчного пузыря
  • количество желчных колик в анамнезе, наличие осложнений и сопутствующей патологии

После уточнения всех вышеописанных факторов можно определить тактику лечения конкретного пациента.

Хирургический этап

Удаление желчного пузыря проводится в плановом или экстренном порядке.

Плановое оперативное лечение

Проводится после соответствующей предоперационной подготовки, купирования (приостановления) осложнений ЖКБ с помощью консервативной терапии. Цель подготовки – адаптировать организм пациента к предстоящей операции (убрать воспаления в желчном пузыре). В этом случае удаление желчного пузыря будет проходить с минимальными последствиями для больного (риск послеоперационных осложнений сильно снижается).

В экстренном порядке

Проводят операции при развитии осложнений ЖКБ, которые без срочного вмешательства, приведут к летальному исходу. Данный вид вмешательства считается самым травматичным для организма и восстановление может быть более длительным.

При решении о плановом оперативном лечении врач гастроэнтеролог проводит этап предоперационной подготовки.

Подготовка минимизирует риски осложнений и облегчает протекание хирургического вмешательства, травматичного для организма.

Постхирургический этап

Сопровождение пациента после хирургического вмешательства.

Рекомендованы периодические обследования на которых врач гастроэнтеролог наблюдает за состоянием пациента и активностью заболевания. Это позволит врачу во время скорректировать лечение при появлении постхирургических осложнений.

Зачем нужна помощь врача гастроэнтеролога на послеоперационном этапе?

В первую очередь специалист:

  • остановит развитие осложнений постоперационного этапа (медикаментозным методом)
  • поможет адаптироваться пациенту к жизни без желчнокаменного пузыря
  • составит индивидуальную диету для пациента
  • даст рекомендации касательно образа жизни
  • с помощью плановых диагностик будет отслеживать состояние пациента. В случае повторного появления осложнений врач гастроэнтеролог назначит соответствующее лечение.

С удаленным желчным пузырем пациенту необходимо
постоянное регулярное наблюдение,
так как это отражается на качестве его жизни.

Без помощи врача гастроэнтеролога или при несоблюдении его рекомендаций, жизнь пациента с постхолецистэктомическом синдромом может превратится в адскую череду диарей и невыносимых болей в животе.

Чтобы не попасть в волну осложнений и очередных проблем эти пациенты не должны забывать о необходимости постоянного регулярного наблюдения врача гастроэнтеролога.

Если после оперативного лечения сохраняются симптомы ЖКБ, то это является тревожным знаком, при котором необходимо как можно быстрее обратиться к гастроэнтерологу. Чаще всего это связано с уже развившимися осложнениями ЖКБ и требуют своевременной диагностики и правильного лечения.

Если оперативное вмешательство выполнено вовремя (не по экстренным показаниям, до развития серьезных осложнений), то никакого дискомфорта возникать не будет. Однако, это не значит, что после операции происходит излечение от ЖКБ. Поэтому, для того, чтобы предотвратить повторное образование камней, только уже не в желчном пузыре, а в желчных протоках необходимо наблюдаться гастроэнтерологом, ежегодно проходить обследование, в первую очередь - УЗ-исследование желчных протоков (динамическую эхо-холедохографию) и по необходимости проводить курсы терапии.

Последствия после удаления желчного пузыря

Зачем нужна помощь врача гастроэнтеролога на данном этапе?

После холецистэктомии (удаления желчного пузыря) может развиться постхолецистэктомический синдром.

Встречается у 10-30% пациентов прошедших операцию. Данный синдром очень сильно сказывается на качестве жизни больного. К примеру, неправильный прием пищи провоцирует сильные приступы поноса и боли в животе. Людям, страдающим от постхолецистэктомического синдрома, приходится соблюдать строгую диету и подстраивать под нее своей ритм жизни.

На данном этапе помощь гастроэнтеролога сильно облегчит жизнь пациента. Однако, соблюдение всех рекомендаций врача, в любом случае, требует огромных усилий от больного
на протяжении всей жизни.

Подробнее о постхолецистэктомическом синдроме

На развитие постхолецистэктомического синдрома влияет множество факторов, в том числе своевременность и качество оперативного лечения.

Постхолецистэктомический синдром включает в себя функциональные расстройства, органические поражения, связанные с рецидивом заболевания или с сопутствующими заболеваниями (хронический панкреатит, язвенная болезнь). Чаще всего он проявляется сохранением болей, иногда тошнотой, вздутием живота, отрыжкой, горьким привкусом во рту, изжогой, диареей.

Очень высок риск развития этого синдрома у тех, кто имел осложненное течение желчнокаменной болезни, и был оперирован на фоне воспалительного процесса в экстренном порядке по жизненным показаниям. Причем, синдром имеет органический характер, и подобрать адекватную терапию для устранения беспокоящих симптомов обычно нелегко. Для выяснения точной причины развития ПХЭС в качестве старта обследования используется динамическая эхо-холедохография (УЗИ желчных протоков).

Если же удаление желчного пузыря происходит в плановом порядке, после соответствующей предоперационной подготовки, то шанс развития постхолецистэктомического синдрома резко снижается. А если и будут возникать беспокоящие симптомы, то вероятнее всего, они будут носить функциональный характер, протекать более благоприятно и при соблюдении всех рекомендаций гастроэнтеролога не будут влиять на самочувствие и качество жизни.

Почему рекомендуется лечить желчнокаменную болезнь в ПолиКлинике ЭКСПЕРТ?

Что Вы получите, обратившись к нам:

  • эффективное и безопасное лечение
  • современное диагностическое оборудование
  • врачи гастроэнтерологи высшей категории, специализирующиеся на лечении данного вида заболеваний.
  • совместная консультация врача хирурга и врача гастроэнтеролога
  • индивидуальную программу лечения, в соответствии с состоянием заболевания и особенностями Вашего организма

При лечении желчнокаменной болезни врач-куратор ПолиКлиники ЭКСПЕРТ готов сопровождать Вас на всех этапах лечения. Начиная от первичной консультации, заканчивая периодом постхирургического вмешательства, Вы всегда можете рассчитывать на помощь и поддержку врача-куратора.

Прогноз

Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих факторов, включая возможные осложнения. Известны редкие случаи спонтанного выздоровления, когда приступ желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишки. Как правило, прогноз благоприятен и зависит от своевременного обращения к врачу гастроэнтерологу-гепатологу, адекватной консервативной терапии или качества хирургического лечения.

Профилактика и рекомендации по стилю жизни

  1. Соблюдение режима, диеты: прием пищи каждые 3-4 часа, исключать длительные периоды голодания, выпивать достаточное количество жидкости за сутки. Составить правильную программу питания поможет врач диетолог.
  2. Исключить жирные и жареные блюда, копченые продукты, крепкий алкоголь.
  3. Включить в рацион пищевые волокна.
  4. Ведение активного образа жизни, занятия физкультурой.
  5. Привести индекс массы тела к нормальному значению.
  6. Не сбрасывать быстро вес, делать это постепенно.
  7. По возможности исключить прием препаратов, способствующих камнеобразованию (оральные контрацептивы, антибиотики, фибраты).
  8. При наличии сахарного диабета стараться удерживать его в стадии компенсации.

Рекомендации по питанию

  1. Сахар — источник эндогенного холестерина, от него следует отказаться.
  2. Увеличить объем употребления сбалансированных по аминокислотному составу белков.
  3. Увеличить объем употребления растительных белков: овсяная и гречневая крупы, морские водоросли.
  4. Приучить себя к регулярному питанию растительными волокнами.
  5. Избегать употребления бобовых, животных жиров, кофе.
  6. Пренебрежение завтраком повышает риск развития желчнокаменной болезни.
  7. Витамины Е и C уменьшают вероятность образования желчных камней.

К сожалению, для того, чтобы забыть о желчнокаменной болезни на более поздних стадиях, недостаточно просто соблюдать правильный режим и диету. Любой врач скажет Вам, что «это лишь дополнительная терапия, а не основное лечение».

Если у Вас:

Ничего не болит. Случайно выявили деформацию в желчном пузыре

Деформация желчного пузыря зачастую относится к анатомическим особенностям и может длительное время протекать бессимптомно. В то же время может наблюдаться нарушение оттока желчи из желчного пузыря, перенасыщении желчи холестерином, образование осадка, замазкообразной желчи, формирование билиарного сладжа, который является важнейшим условием формирования желчных камней. Со временем возможно появление жалоб:

  • на периодическое чувство дискомфорта или тупые боли в правом подреберье
  • горечь во рту
  • метеоризм
  • неустойчивый стул со склонностью к диарее.

В данном случае рекомендован активный образ жизни, занятие физкультурой, нормализация массы тела. Необходима консультация врача гастроэнтеролога с целью подбора медикаментозной терапии (при необходимости), рекомендаций по правильному питанию, дальнейшего наблюдения.

Ничего не болит. Случайно выявили хлопья, густую желчь, билиарный сладж в желчном пузыре

Примерно у половины пациентов билиарный сладж не вызывает каких-либо симптомов и выявляется лишь при УЗИ желчного пузыря. Многие больные не придают значения этой патологии и не обращаются в врачу. Между тем, длительное существование билиарного сладжа более чем у половины больных может осложняться билиарным панкреатитом, дисфункцией или стенозом сфинктера Одди, острым холециститом, холангитом, отключением желчного пузыря. У 20% формируются желчные камни. Для предотвращения развития ЖКБ и осложнений рекомендовано своевременное обращение к врачу гастроэнтерологу-гепатологу. В результате будут выявлены и устранены причин, способствующие формированию билиарного сладжа и развитию осложнений.

Есть жалобы. Выявили деформацию желчного пузыря, хлопья, густую желчь, билиарный сладж в желчном пузыре

При возникновении жалоб обойтись рекомендациями по изменению образа жизни, умеренной физической нагрузке, нормализации массы тела, зачастую недостаточно. Необходима консультация гастроэнтеролога с целью подбора медикаментозной терапии, которая позволит улучшить выведение желчи из желчного пузыря, купирует болевой синдром, предотвратит образование желчных камней и развитие осложнений в будущем, и, как следствие, позволит избежать оперативного лечения в запущенных случаях.

Давно выявили камни, но ничего не беспокоит

Латентное (бессимптомное) камненосительство требует длительного наблюдения врача гастроэнтеролога-гепатолога:

  • для определения показаний по проведению хенотерапии — медикаментозного растворения конкрементов с помощью желчных кислот (в случае наличия холестериновых камней)
  • для проведения УЗИ, которое определит размеры и формы желчного пузыря, толщину его стенки, количество конкрементов и их величину
  • для определения динамики этих показателей с течением времени

При необходимости проводится совместная консультация с врачом хирургом и определяются показания для оперативного лечения.

Есть жалобы. Выявили камни в желчном пузыре

Безотлагательно обращаться на консультацию к врачу гастроэнтерологу, на которой специалист определит:

  • показания для проведения медикаментозного растворения камней
  • подберет терапию с целью купирования жалоб пациента
  • выявит метаболические нарушения, лежащие в основе камнеобразования.

Успех консервативной терапии ЖКБ определяется четким соблюдением рекомендаций, правильным подбором литолитической терапии. Эффективность лечения контролируют врач гастроэнтеролог-гепатолог с помощью ультразвукового исследования, которое необходимо проводить в течение всего курса лечения. После окончания медикаментозного курса растворения конкрементов, в редких случаях, возможен рецидив камнеобразования. Поэтому, для профилактики рецидива врач гастроэнтеролог формирует поддерживающую и профилактическую терапию.

Тяжесть, дискомфорт, боли под «ложечкой» и в правом подреберье

Эти жалобы довольно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря (в том числе и при желчнокаменной болезни).

Если Вас беспокоит тяжесть, дискомфорт, боли под «ложечкой» и в правом подреберье, необходимо обратиться за помощью к врачу гастроэнтерологу-гепатологу, который:

  • выяснит историю заболевания
  • проведет объективные исследования
  • определит объем необходимого дополнительного обследования

Есть камни, была 1 колика

Обязательное наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога:

  • для назначения необходимого лечения
  • для контроля ситуации и постоянного наблюдения

Эта простая мера:

  • снижает риск повторной колики
  • препятствует развитию заболевания и осложнений

Есть камни, было 2 колики

Повторные желчные колики, рецидивирующее течение заболевания увеличивает риск развития осложнений и риск смерти почти в 4 раза.

В этом случае показано обязательное наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога совместно с хирургом:

  • для определения тактики лечения
  • в случае необходимости – для решения вопроса об оперативном лечении

Необходимо удалить желчный пузырь - что делать?

При подготовке к плановой холецистэктомии необходима совместная консультация врача гастроэнтеролога-гепатолога и хирурга:

  • для определения наличия показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству
  • при необходимости – для составления плана дополнительного обследования

В случае решения об оперативном лечении важно выполнить ряд инструментальных и лабораторных исследований, которые входят в стандарт обследования перед оперативным вмешательством.

Уже удален желчный пузырь. Нужно ли наблюдение врача, и у какого специалиста наблюдаться?

Желчный пузырь является важным органом желудочно-кишечного тракта. При его отсутствии часто наблюдаются:

  • изменение гормональной функции
  • изменение концентрационной функции
  • нарушения, связанные с изменившимися условиями усвоения пищи в кишечнике.

Это приводит к нарушениям моторики и секреторной функции желудка, язвенному поражению желудка или двенадцатиперстной кишки, дуоденитам, панкреатитам, поражениям кишечника, нарушению обмена жирорастворимых витаминов, белкового и углеводного, жирового обмена и обмена кальция.

Пациенты, перенесшие холецистэктомию (то есть хирургическое удаление желчного пузыря), нуждаются в постоянном наблюдении у врача гастроэнтеролога-гепатолога.

В большинстве случаев удаление желчного пузыря не избавляет пациента от нарушений метаболизма, лежащих в основе камнеобразования. Отделяемая желчь содержит много холестериновых кристаллов, остается густой и вязкой. После операции патологические процессы, лежащие в основе ЖКБ, протекают в новых условиях: в силу отсутствия желчного пузыря выполняемая им физиологическая функция далее невозможна, моторика желчевыводящих путей нарушена, регуляция процессов желчеобразования и желчевыведения отсутствует.

Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно отсутствие концентрации желчи в межпищеварительный период и выброса ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением выведения желчи и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотичное ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушает переваривание и всасывание липидов, уменьшает бактерицидные свойства содержимого кишечника, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста нормальной кишечной микрофлоры.

В этой связи пациента могут беспокоить:

  • тошнота
  • рвота
  • изжога
  • ощущение горечи во рту
  • метеоризм
  • неустойчивый стул
  • запор
  • частый жидкий стул
  • боли в животе

Избыточный бактериальный рост в кишечнике приводит к нарушениям белкового, углеводного и жирового обмена, обмена кальция и жирорастворимых витаминов. Это приводит:

  • к частым обильным поносам
  • к снижению массы тела
  • к остеопорозам (нарушениям минерализации костей)
  • к авитаминозам, которые проявляются потерей кожной эластичности, мелкими морщинами, шелушением, депигментацией, сухостью кожи, поражением губ (гиперемия, отек, шелушение, образование трещин и корочки, мокнутье в уголках рта), поражением языка (изъязвление сосочков, появление трещин), поражением десен (разрыхление и кровоточивость, ослабление фиксации зубов и их выпадение)

Как минимум 1 раз в 4 месяца — с такой периодичностью рекомендовано регулярное наблюдение врача гастроэнтеролога-гепатолога и проведение УЗИ желчных протоков (динамическая эхо-холедохография) после холецистэктомии в целях ранней диагностики возможных осложнений.

Спустя год после удаления желчного пузыря появились прежние симптомы: боли в правом боку, тошнота, жидкий стул

У пациентов после удаления желчного пузыря имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с массой факторов:

  • изменение химического состава желчи
  • нарушение выведения желчи в двенадцатиперстную кишку
  • нарушение моторики желчевыводящих путей
  • избыточный рост патогенной микрофлоры в кишечнике
  • нарушение переваривания пищи, всасывания питательных веществ

В этом случае необходимо:

  • консультация врача гастроэнтеролога-гепатолога
  • специализированное ультразвуковое исследование (динамическая эхо-холедохография)
  • предметное обследование
  • комплексное лечение
  • дальнейшее длительное наблюдение

Истории лечения

История №1

Пациентка Т., 42 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ к врачу гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, тошноту, горечь во рту, тяжесть и боль в правом подреберье после еды.

Из анамнеза заболевания известно, что после родов 15 лет назад прибавила в массе тела 23 кг, питается нерегулярно, любит сладкое и жирное. В течение 3-х лет последних лет принимает гормональные контрацептивы. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что мама и бабушка пациентки страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Обе были прооперированы.

При осмотре пациентки обращало на себя внимание ожирение 2 степени, неинтенсивные боли при пальпации правого подреберья, обложенность языка. В процессе консультации было проведено УЗИ органов брюшной полости, где было установлено наличие одиночного облаковидного образования, занимающего 1/3 объема желчного пузыря с уплотнением его

Лапароскопическая холецистэктомия | Евромед. Частная клиника в Омске. Крупнейший медицинский центр Омска

Несмотря на развитие нехирургических методов лечения холецистита, в ряде случаев возникает необходимость в проведении операции - холецистэктомии. В настоящее время большой процент операций по удалению желчного пузыря выполняется "закрытым" способом. Это так называемая лапароскопическая холецистэктомия, которая является "золотым стандартом" в лечении желчнокаменной болезни.

В чем заключается суть вмешательства?

В процессе выполнения операции пациент находится в состоянии медикаментозного сна, при этом проводится искусственная вентиляция лёгких. На передней брюшной стенке выполняется 4 прокола. Самый большой (миниразрез) делается под пупком, через него удалённый желчный пузырь будет извлечен из брюшной полости. Через другие проколы в брюшную полость вводятся оптическая система, подключенная к цифровой видеокамере с высоким разрешением, и инструменты, с помощью которых выполняется операция. Изображение при этом транслируется на монитор.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

  1. Минимальный травматизм тканей передней брюшной стенки, что ведет к сокращению сроков госпитализации: при нормальном течении послеоперационного периода пациенту можно встать уже через 6-8 часов после окончания операции, а ещё через двое суток пациент может уйти домой.
  2. Высокая точность диагностики и лечения: многократное оптическое увеличение изображения хода операции на мониторе помогает рассмотреть мельчайшие особенности анатомии оперируемого органа, также в ходе операции есть возможность выполнить обзорную ревизию органов брюшной полости.
  3. Косметичный операционный доступ: после заживления проколы, через которые проводится операция, оставляют малозаметные рубцы.
  4. Практически полное исключение риска развития послеоперационных вентральных грыж, которые нередко развиваются после "открытой" холецистэктомии, особенно у пожилых, тучных пациентов.

Основным показанием к проведению холецистэктомии является калькулезный холецистит (желчнокаменная болезнь). Также холецистэктомия проводится при наличии камней в желчном пузыре без клинических проявлений, остром холецистите в раннем периоде, хроническом бескаменном холецистите при неэффективности консервативного лечения, а также при полипах желчного пузыря.

Холецистэктомия в Киеве. Удаление желчного пузыря

Желчный пузырь – это маленький каплевидный орган, размещенный под печенью. Его основное предназначение – хранение желчи, от которой зависит продуктивность переваривания жиров. При некоторых заболеваниях орган приходится удалять. После операции его функции берет на себя печень. Специалисты клиники АЦМД подберут оптимальную программу терапии желчного пузыря консервативными и хирургическими методами. Доверьте свое здоровье профессионалам клиники АЦМД!

В каких случаях назначается удаление? 

Показанием к удалению желчного чаще всего становится осложненная желчнокаменная патология. Операция может потребоваться также при следующих состояниях:

  • Острый холецистит. Процент летальности от этого заболевания варьируется от 1 до 6%. Из-за отсутствия своевременного лечения острый холецистит приводит к некрозу пузыря, образованию в нем свищей, нагноению, внутрибрюшным абсцессам. 
  • Холедохолитиаз. Без хирургического вмешательства это осложнение приводит к желтухе, холангиту, панкреатиту. 
  • Холестероз. Отложение холестерина непосредственно в стенки желчного органа является аргументом для хирургического вмешательства только в симбиозе с желчнокаменной патологией. 
  • Кальциноз. При патологии повышается риск развития онкологии до 30-и%.
  • Полипы в желчном пузыре. Новообразования могут достигать размера до 15 мм и закупоривать пузырь. 

Особенности и специфика холецистэктомии

Хирургическое удаление желчного пузыря называется холецистэктомией. Операция может проводиться несколькими способами: лапароскопическим, а также классическим – через открытый надрез. Каждый вид вмешательства обладает своими особенностями, преимуществами и недостатками. Методика удаления желчного подбирается индивидуально с учетом показаний, запущенности заболевания и сопутствующих осложнений. 

Все способы удаления желчного пузыря принципиально отличаются только методом обеспечения доступа к органу. Независимо от выбранной техники, холецистэктомия проводится в несколько этапов:

  • выделение, перевязывание, пересечение проток и артерии;
  • отделение пузыря от печени;
  • обработка ложа;
  • извлечение пузыря из брюшной полости;
  • дренирование (в случае необходимости). 

Лапароскопическое удаление 

Холецистэктомия методом лапароскопии – самый инновационный, малоинвазивный и безопасный способ. Операцию выполняют с помощью специализированного аппарата через небольшие проколы в передней стенке живота. В полученные отверстия вводятся «троакары» (эластичные трубочки), а затем брюшина заполняется углекислым газом, который создает полость для работы хирурга. 

Через «троакары» удаляются анатомические элементы пузыря. Процесс контролируется с помощью компактной камеры. Современные хирургические видеосистемы обеспечивают отличный обзор, что позволяет производить сложные вмешательства с ювелирной точностью. 

Преимущества лапароскопии:

  • минимальная травматизация;
  • быстрый период восстановления;
  • отсутствие потребности в длительном стационарном лечении;
  • низка вероятность осложнений. 

Противопоказаниями к лапароскопии желчного являются:

  • аномальное расположение желчных путей;
  • активный воспалительный процесс;
  • наличие спаек;
  • интраоперационные осложнения. 

При наличии противопоказаний пациенту назначается классическая открытая операция. 

Малоинвазивная открытая операция 

Холецистэктомия малоинвазивного типа проводится через 3-7-сантиметровый разрез под ребрами. Операция практикуется с целью минимизирования травм брюшины. Ее основные преимущества:

  • пригодность для пациентов, которые в прошлом перенесли операции в брюшине;
  • обеспечение беспрепятственного визуального контроля;
  • возможность применения классических приемов диссекции;
  • минимальный риск осложнений. 

Малоинвазивная хирургическая операция назначается, если невозможно провести лапароскопию. В отличие от лапароскопического вмешательства, после открытой хирургической процедуры придется пробыть в стационаре от 3-х до 5-и суток. Срок домашней реабилитации также более длительный. 

Полноценная открытая холецистэктомия

Классическая холецистэктомия выполняется через большой косой разрез Кохера или Федорова. Таким образом обеспечивается прямой доступ к желчному пузырю и полноценный обзор хирургического поля. В ходе операции можно осуществлять:

  • измерение диаметра и зондирование протоков;
  • интраоперационную холангиографию;
  • холедохотомию и холедохоскопию. 

В нынешнее время открытую классическую операцию назначают только в случае крайней необходимости, чаще всего при остром холецистите с обширным перитонитом. Преимущество открытой операции заключается в свободном доступе к оперируемым органам. Недостатки:

  • значительное травмирование тканей;
  • длительный послеоперационный период;
  • высокая вероятность раневых осложнений.

Подготовка к операции

Подготовка заключается в полноценном обследовании пациента для выявления противопоказаний и оценки состояния здоровья. Пациенту необходимо сдать лабораторные анализы, пройти УЗИ или КТ, а также выполнить другие рекомендации лечащего специалиста. Непосредственно перед операцией нужно:

  • перейти на легкую пищу с последним употреблением еды до 18:00;
  • сделать клизму вечером и утром;
  • отказаться от еды и напитков в день проведения операции.

При наличии дополнительных заболеваний, которые могут стать противопоказаниями, перед удалением желчного пузыря следует пройти соответствующее лечение. 

Эффективность удаления желчного пузыря

После проведения холецистэктомии пациенты избавляются от беспокоящих ранее симптомов полностью за 1-6 месяцев. Операция помогает предотвратить многочисленные осложнения патологий желчного пузыря и значительно улучшить качество жизни.

Если вам назначили холецистэктомию, не стоит откладывать и сомневаться. Обращайтесь к профессионалам клиники АЦМД. Здесь вам окажут квалифицированную помощь и помогут вернуть здоровье! 

Открытая холецистэктомия - StatPearls - NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в США, при которой ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней. С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии.Сегодня 92% холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техники выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

  • Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.

  • Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.

  • Опишите осложнения открытой холецистэктомии.

  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей, улучшая исходы для пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболевание желчного пузыря - одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах с использованием более чем одной процедуры.2 миллиона холецистэктомий ежегодно. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились на дому в течение 2-6 дней после операции. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1]. Этот метод показал 30% -ное увеличение общей эффективности выборных холецистэктомий.Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии по-прежнему более распространены во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопической холецистэктомии в 1990-х годах травмы общего желчного протока (CBD) увеличились в три-десять раз. Уровень травм снизился до 0,3%, но остался на том же уровне, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические травмы CBD обычно более сложны. [3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения ординатора общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчного дерева остается одной из наиболее изменчивых областей тела [4] [5]. Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности сегментов IVB и V печени. У него нет капсулы. Существует небольшое выпадение дистального отдела желчного пузыря, называемое мешочком Хартмана, которое дистально сужается к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера. Пузырный проток соединяется с желчным протоком в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков.Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку через Ampulla Vater. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные радикалы в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят непосредственно в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшки, которые могут привести к послеоперационной утечке желчи, если не будут идентифицированы и не устранены во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через кистозную артерию, которая обычно ответвляется от правой печеночной артерии, которая ответвляется от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Часто используемый ориентир - треугольник Калота. Есть два определения этого анатомического ориентира. В первоначальном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемым описанием треугольника Калота является пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени.Последнее описание помогает идентифицировать кистозную артерию, которая находится в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Портальная вена находится чуть ниже общего желчного протока. Хирург всегда должен помнить о высокой распространенности разнообразия этой области тела, а на самом деле такой вещи, как стандартная анатомия желчевыводящих путей, не существует. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, дополнительные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов будут иметь измененную анатомию.Одна из самых опасных ситуаций - короткий пузырный проток с сопутствующей короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая кистозная артерия может привести к травме или перерезке правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7].

Показания

С появлением лапароскопической холецистэктомии показания к открытой холецистэктомии уменьшились.Наиболее частый случай (от 2% до 10%), когда выполняется открытая холецистэктомия, - это переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение сделано по разным причинам. Каждый раз, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические отклонения, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни желчных протоков и неконтролируемое кровотечение - все это показания для перехода к открытой процедуре. Необходимость общего обследования желчных протоков также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое обследование желчных протоков может быть затруднено.Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости с образованием спаек и других сопутствующих состояний (в частности, диабетического мелита) [8] [9] [8]. Ситуации пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и нечеткая анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Это показывает здравый смысл, чтобы завершить операцию самым безопасным способом. [10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры лапароскопической техникой, поскольку это можно сделать амбулаторно и сокращает время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели.Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, запущенные сердечные и респираторные заболевания, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания, являются относительными противопоказаниями к лапаротомии. Кроме того, если есть опасения по поводу возможного рака желчного пузыря, резекция не должна продолжаться до тех пор, пока не будет завершено тщательное обследование, включая потенциальную глубину инвазии и метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз.Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиограммы должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиограмма. Также должны быть доступны колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока. Корзины желчных протоков, захваты и катетеры Фогарти также необходимы для удаления камней из общих желчных протоков. При исследовании желчных протоков также требуется набор Т-образных трубок. Часто посевы также делаются в случае острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут быть полезны в зависимости от условий эксплуатации. Если необходима холангиограмма, полезны либо рентгеновский снимок с плоской пластиной, либо рентгеноскопия на С-образной руке. [12]

Персонал

Опытный хирург, которому комфортно выполнять открытую холецистэктомию, является самым важным человеком. В наше время у жителей меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов [13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог.Также нужен опытный первый помощник. Обычно это старший ординатор. Специалист по чистке и медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим рентгенолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо пройти тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает в себя УЗИ желчного пузыря и, возможно, компьютерную томографию брюшной полости, сканирование Hida и анализ крови.Решение о плановой открытой холецистэктомии должен принимать хирург. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую [14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть назначена стандартная предоперационная подготовка, такая как отказ от приема внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать в себя тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Могут быть задействованы и другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка.

Методика

После того, как пациенту проведена соответствующая анестезия и подготовка, делается надрез в правом подреберье (по Кохеру) или разрез по верхней средней линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования рюкзаков и ретракторов.Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Калота и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить печень ретракторами. После того, как хирург надлежащим образом идентифицировал все структуры порта гепатиса, желчный пузырь захватывается зажимами и манипулируется, чтобы облегчить лучшую визуализацию. Принимается решение удалить желчный пузырь сверху вниз или классическим способом от треугольника Калота вверх. Сначала идентифицируют пузырный проток и разделяют между ними, как и кистозную артерию.Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или утечек желчи из протока Люшки. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависит от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный билирубин и расширенный общий желчный проток (более 8 мм) [15]. Затем брюшная полость закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, и может потребоваться дренировать его декомпрессионной иглой перед началом лечения. Как и в лапароскопии, эта техника основана на опыте и удобстве хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить отличное критическое представление о безопасности перед обрезанием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Хартмана настолько фиброзен, что необходимы маневры «спасения»; они могут включать холецистостомическую трубку, частичную холецистэктомию или некроз с выходом задней стенки [16] [17].Закрытые дренажные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга. [12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это нетипичная ситуация холецистэктомии. Следовательно, частота связанных осложнений выше, чем при рутинной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18] [19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, чаще возникает грыжа, раневая инфекция и гематома.Открытая операция обычно более болезненна, чем лапароскопическая. Утечка желчи и повреждение желчного протока, а также оставшиеся камни желчного протока - все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с повышенными прямыми и косвенными затратами. Обычно это связано с дополнительным временем, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или приема лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчного протока.Более продолжительное время восстановления может лишить людей работы в течение длительного периода. [20]

Клиническая значимость

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при проведении открытых холецистэктомий. При определенных условиях в качестве начальной операции требуется запланированная открытая техника. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Ничто не заменит опыт и надлежащую клиническую оценку в сложных случаях.Подготовка является ключевым моментом, и о том, чтобы просить о помощи при возникновении ситуации, не следует забывать или смотреть свысока. Нет заменителя безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс почистить открытый холе. Они уже не очень распространены. Причина, по которой дело открыто, обычно предшествует какой-то сложной проблеме, которая заставляет использовать этот метод. [21]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболевании желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.Полное знание всех техник и показаний к холецистэктомии обязательно для грамотного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике - часть арсенала современного хирурга. Признаки рака желчного пузыря, плохой визуализации или неразличимой анатомии - все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии NIH. 1992 14-16 сентября; 10 (3): 1-28. [PubMed: 1301217]
2.
Сильверстейн А., Костас-Чаварри А., Гаквайя М.Р., Луле Дж., Мукхопадхьяй С., Меара Дж. Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41 (5): 1225-1233. [PubMed: 270]
3.
Grau-Talens EJ, Motos-Micó JJ, Giraldo-Rubio R, Aparicio-Gallego JM, Salgado JF, Ibáñez CD, Mangione-Castro PG, Arribas-Jurado M, Jordán-Chaves C, Arias-Díaz J. Small- разрез холецистэктомии (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сентябрь; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.
Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Уллах М.Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих клиническую больницу третичного уровня в Карачи. Cureus. 2020 27 декабря; 12 (12): e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.
Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка анатомии васкулобилиарной системы, имеющей отношение к лапароскопической холецистэктомии. J Minim Access Surg. 2017 октябрь-декабрь; 13 (4): 273-279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.
Хандра-Лука А, Бен Ромдхейн Х.М., Хонг СМ. Люшковские протоки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Int J Surg Pathol. 2020 августа; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.
Мадни Т.Д., Наконезный П.А., Имран Дж.Б., Таверас Л., Каннингем Х.Б., Вела Р., Кларк А.Т., Миншалл, Коннектикут, Истман А.Л., Лук С., Фелан Х.А., Криппс М.В. Сравнение шкал оценки холецистита. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.
Станишич В., Миличевич М., Кочев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 декабрь; 60: 728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.
Куиллин Р.С., Бернс Дж. М., Пинеда Дж. А., Хансеман Д., Рудич С. М., Эдвардс М. Дж., Тевар А. Д.. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с циррозом печени: предикторы исхода. Операция. 2013 Май; 153 (5): 634-40. [PubMed: 23305593]
10.
Гомес, Калифорния, Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли, доктор медицины, Гомес СС, Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес CB, Гимарайнш, Сан-Франциско.Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. World J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9 (5): 118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.
Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Troisi RI . Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: согласованное мнение экспертов. Dig Surg. 2019; 36 (1): 1-6. [PubMed: 29339660]
12.
Есе И., Озтюрк Б., Йилмаз Х., Йормаз С., Шахин М. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный оксидативный стресс: проспективное клиническое испытание.Ann Surg Treat Res. 2017 Апрель; 92 (4): 179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.
St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. Рост минимально инвазивной хирургии: 16-летний анализ прогрессивной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020 окт-декабрь; 24 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.
Ábrahám S, Németh T, Benkő R, Matuz M, Váczi D, Tóth I, Ottlakán A, Andrási L , Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G.Оценка коэффициента конверсии в связи с предоперационными факторами риска и опытом хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. BMC Surg. 2021 марта 20; 21 (1): 151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.
Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакаль-Ремихио мл. Соответствующее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation / UCLA.Surg Endosc. 2010 Май; 24 (5): 1187-94. [PubMed: 19915905]
16.
Тай В.М., Тох Й.Дж., Шелат В.Г., Хьюи К.В., Джуннаркар С.П., Вун В., Лоу Дж. К.. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 Октябрь; 34 (10): 4536-4542. [PubMed: 31701285]
17.
Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия для «трудного желчного пузыря»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.
Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M, Corbella D, Sartelli М., Сугрю М., Ансалони Л. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2015 июн; 18: 196-204. [PubMed: 25958296]
20.
Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после многопрофильной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной диссеминацией: отчет о болезни. Surg Case Rep.2017 Декабрь; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.
Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Повышенная частота холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедуры холецистэктомии в течение семи лет.J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 209-215. [PubMed: 30573436]

Открытая холецистэктомия - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах, при которой ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. . До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней.С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92% холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техники выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

  • Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.

  • Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.

  • Опишите осложнения открытой холецистэктомии.

  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей, улучшая исходы для пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболевание желчного пузыря - одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились на дому в течение 2-6 дней после операции. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1].Этот метод показал 30% -ное увеличение общей эффективности выборных холецистэктомий. Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии по-прежнему более распространены во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопической холецистэктомии в 1990-х годах травмы общего желчного протока (CBD) увеличились в три-десять раз. Уровень травм снизился до 0,3%, но остался на том же уровне, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические травмы CBD обычно более сложны.[3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения ординатора общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчного дерева остается одной из наиболее изменчивых областей тела [4] [5]. Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности сегментов IVB и V печени. У него нет капсулы. Существует небольшое выпадение дистального отдела желчного пузыря, называемое мешочком Хартмана, которое дистально сужается к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера.Пузырный проток соединяется с желчным протоком в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку через Ampulla Vater. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные радикалы в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят непосредственно в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшки, которые могут привести к послеоперационной утечке желчи, если не будут идентифицированы и не устранены во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через кистозную артерию, которая обычно ответвляется от правой печеночной артерии, которая ответвляется от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Часто используемый ориентир - треугольник Калота. Есть два определения этого анатомического ориентира. В первоначальном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемым описанием треугольника Калота является пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени.Последнее описание помогает идентифицировать кистозную артерию, которая находится в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Портальная вена находится чуть ниже общего желчного протока. Хирург всегда должен помнить о высокой распространенности разнообразия этой области тела, а на самом деле такой вещи, как стандартная анатомия желчевыводящих путей, не существует. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, дополнительные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов будут иметь измененную анатомию.Одна из самых опасных ситуаций - короткий пузырный проток с сопутствующей короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая кистозная артерия может привести к травме или перерезке правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7].

Показания

С появлением лапароскопической холецистэктомии показания к открытой холецистэктомии уменьшились.Наиболее частый случай (от 2% до 10%), когда выполняется открытая холецистэктомия, - это переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение сделано по разным причинам. Каждый раз, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические отклонения, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни желчных протоков и неконтролируемое кровотечение - все это показания для перехода к открытой процедуре. Необходимость общего обследования желчных протоков также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое обследование желчных протоков может быть затруднено.Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости с образованием спаек и других сопутствующих состояний (в частности, диабетического мелита) [8] [9] [8]. Ситуации пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и нечеткая анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Это показывает здравый смысл, чтобы завершить операцию самым безопасным способом. [10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры лапароскопической техникой, поскольку это можно сделать амбулаторно и сокращает время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели.Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, запущенные сердечные и респираторные заболевания, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания, являются относительными противопоказаниями к лапаротомии. Кроме того, если есть опасения по поводу возможного рака желчного пузыря, резекция не должна продолжаться до тех пор, пока не будет завершено тщательное обследование, включая потенциальную глубину инвазии и метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз.Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиограммы должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиограмма. Также должны быть доступны колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока. Корзины желчных протоков, захваты и катетеры Фогарти также необходимы для удаления камней из общих желчных протоков. При исследовании желчных протоков также требуется набор Т-образных трубок. Часто посевы также делаются в случае острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут быть полезны в зависимости от условий эксплуатации. Если необходима холангиограмма, полезны либо рентгеновский снимок с плоской пластиной, либо рентгеноскопия на С-образной руке. [12]

Персонал

Опытный хирург, которому комфортно выполнять открытую холецистэктомию, является самым важным человеком. В наше время у жителей меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов [13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог.Также нужен опытный первый помощник. Обычно это старший ординатор. Специалист по чистке и медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим рентгенолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо пройти тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает в себя УЗИ желчного пузыря и, возможно, компьютерную томографию брюшной полости, сканирование Hida и анализ крови.Решение о плановой открытой холецистэктомии должен принимать хирург. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую [14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть назначена стандартная предоперационная подготовка, такая как отказ от приема внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать в себя тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Могут быть задействованы и другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка.

Методика

После того, как пациенту проведена соответствующая анестезия и подготовка, делается надрез в правом подреберье (по Кохеру) или разрез по верхней средней линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования рюкзаков и ретракторов.Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Калота и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить печень ретракторами. После того, как хирург надлежащим образом идентифицировал все структуры порта гепатиса, желчный пузырь захватывается зажимами и манипулируется, чтобы облегчить лучшую визуализацию. Принимается решение удалить желчный пузырь сверху вниз или классическим способом от треугольника Калота вверх. Сначала идентифицируют пузырный проток и разделяют между ними, как и кистозную артерию.Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или утечек желчи из протока Люшки. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависит от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный билирубин и расширенный общий желчный проток (более 8 мм) [15]. Затем брюшная полость закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, и может потребоваться дренировать его декомпрессионной иглой перед началом лечения. Как и в лапароскопии, эта техника основана на опыте и удобстве хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить отличное критическое представление о безопасности перед обрезанием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Хартмана настолько фиброзен, что необходимы маневры «спасения»; они могут включать холецистостомическую трубку, частичную холецистэктомию или некроз с выходом задней стенки [16] [17].Закрытые дренажные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга. [12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это нетипичная ситуация холецистэктомии. Следовательно, частота связанных осложнений выше, чем при рутинной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18] [19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, чаще возникает грыжа, раневая инфекция и гематома.Открытая операция обычно более болезненна, чем лапароскопическая. Утечка желчи и повреждение желчного протока, а также оставшиеся камни желчного протока - все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с повышенными прямыми и косвенными затратами. Обычно это связано с дополнительным временем, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или приема лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчного протока.Более продолжительное время восстановления может лишить людей работы в течение длительного периода. [20]

Клиническая значимость

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при проведении открытых холецистэктомий. При определенных условиях в качестве начальной операции требуется запланированная открытая техника. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Ничто не заменит опыт и надлежащую клиническую оценку в сложных случаях.Подготовка является ключевым моментом, и о том, чтобы просить о помощи при возникновении ситуации, не следует забывать или смотреть свысока. Нет заменителя безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс почистить открытый холе. Они уже не очень распространены. Причина, по которой дело открыто, обычно предшествует какой-то сложной проблеме, которая заставляет использовать этот метод. [21]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболевании желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.Полное знание всех техник и показаний к холецистэктомии обязательно для грамотного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике - часть арсенала современного хирурга. Признаки рака желчного пузыря, плохой визуализации или неразличимой анатомии - все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии NIH. 1992 14-16 сентября; 10 (3): 1-28. [PubMed: 1301217]
2.
Сильверстейн А., Костас-Чаварри А., Гаквайя М.Р., Луле Дж., Мукхопадхьяй С., Меара Дж. Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41 (5): 1225-1233. [PubMed: 270]
3.
Grau-Talens EJ, Motos-Micó JJ, Giraldo-Rubio R, Aparicio-Gallego JM, Salgado JF, Ibáñez CD, Mangione-Castro PG, Arribas-Jurado M, Jordán-Chaves C, Arias-Díaz J. Small- разрез холецистэктомии (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сентябрь; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.
Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Уллах М.Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих клиническую больницу третичного уровня в Карачи. Cureus. 2020 27 декабря; 12 (12): e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.
Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка анатомии васкулобилиарной системы, имеющей отношение к лапароскопической холецистэктомии. J Minim Access Surg. 2017 октябрь-декабрь; 13 (4): 273-279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.
Хандра-Лука А, Бен Ромдхейн Х.М., Хонг СМ. Люшковские протоки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Int J Surg Pathol. 2020 августа; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.
Мадни Т.Д., Наконезный П.А., Имран Дж.Б., Таверас Л., Каннингем Х.Б., Вела Р., Кларк А.Т., Миншалл, Коннектикут, Истман А.Л., Лук С., Фелан Х.А., Криппс М.В. Сравнение шкал оценки холецистита. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.
Станишич В., Миличевич М., Кочев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 декабрь; 60: 728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.
Куиллин Р.С., Бернс Дж. М., Пинеда Дж. А., Хансеман Д., Рудич С. М., Эдвардс М. Дж., Тевар А. Д.. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с циррозом печени: предикторы исхода. Операция. 2013 Май; 153 (5): 634-40. [PubMed: 23305593]
10.
Гомес, Калифорния, Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли, доктор медицины, Гомес СС, Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес CB, Гимарайнш, Сан-Франциско.Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. World J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9 (5): 118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.
Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Troisi RI . Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: согласованное мнение экспертов. Dig Surg. 2019; 36 (1): 1-6. [PubMed: 29339660]
12.
Есе И., Озтюрк Б., Йилмаз Х., Йормаз С., Шахин М. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный оксидативный стресс: проспективное клиническое испытание.Ann Surg Treat Res. 2017 Апрель; 92 (4): 179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.
St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. Рост минимально инвазивной хирургии: 16-летний анализ прогрессивной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020 окт-декабрь; 24 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.
Ábrahám S, Németh T, Benkő R, Matuz M, Váczi D, Tóth I, Ottlakán A, Andrási L , Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G.Оценка коэффициента конверсии в связи с предоперационными факторами риска и опытом хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. BMC Surg. 2021 марта 20; 21 (1): 151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.
Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакаль-Ремихио мл. Соответствующее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation / UCLA.Surg Endosc. 2010 Май; 24 (5): 1187-94. [PubMed: 19915905]
16.
Тай В.М., Тох Й.Дж., Шелат В.Г., Хьюи К.В., Джуннаркар С.П., Вун В., Лоу Дж. К.. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 Октябрь; 34 (10): 4536-4542. [PubMed: 31701285]
17.
Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия для «трудного желчного пузыря»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.
Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M, Corbella D, Sartelli М., Сугрю М., Ансалони Л. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2015 июн; 18: 196-204. [PubMed: 25958296]
20.
Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после многопрофильной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной диссеминацией: отчет о болезни. Surg Case Rep.2017 Декабрь; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.
Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Повышенная частота холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедуры холецистэктомии в течение семи лет.J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 209-215. [PubMed: 30573436]

Открытая холецистэктомия - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах, при которой ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. . До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней.С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92% холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техники выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

  • Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.

  • Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.

  • Опишите осложнения открытой холецистэктомии.

  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей, улучшая исходы для пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболевание желчного пузыря - одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились на дому в течение 2-6 дней после операции. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1].Этот метод показал 30% -ное увеличение общей эффективности выборных холецистэктомий. Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии по-прежнему более распространены во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопической холецистэктомии в 1990-х годах травмы общего желчного протока (CBD) увеличились в три-десять раз. Уровень травм снизился до 0,3%, но остался на том же уровне, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические травмы CBD обычно более сложны.[3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения ординатора общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчного дерева остается одной из наиболее изменчивых областей тела [4] [5]. Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности сегментов IVB и V печени. У него нет капсулы. Существует небольшое выпадение дистального отдела желчного пузыря, называемое мешочком Хартмана, которое дистально сужается к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера.Пузырный проток соединяется с желчным протоком в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку через Ampulla Vater. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные радикалы в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят непосредственно в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшки, которые могут привести к послеоперационной утечке желчи, если не будут идентифицированы и не устранены во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через кистозную артерию, которая обычно ответвляется от правой печеночной артерии, которая ответвляется от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Часто используемый ориентир - треугольник Калота. Есть два определения этого анатомического ориентира. В первоначальном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемым описанием треугольника Калота является пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени.Последнее описание помогает идентифицировать кистозную артерию, которая находится в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Портальная вена находится чуть ниже общего желчного протока. Хирург всегда должен помнить о высокой распространенности разнообразия этой области тела, а на самом деле такой вещи, как стандартная анатомия желчевыводящих путей, не существует. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, дополнительные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов будут иметь измененную анатомию.Одна из самых опасных ситуаций - короткий пузырный проток с сопутствующей короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая кистозная артерия может привести к травме или перерезке правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7].

Показания

С появлением лапароскопической холецистэктомии показания к открытой холецистэктомии уменьшились.Наиболее частый случай (от 2% до 10%), когда выполняется открытая холецистэктомия, - это переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение сделано по разным причинам. Каждый раз, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические отклонения, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни желчных протоков и неконтролируемое кровотечение - все это показания для перехода к открытой процедуре. Необходимость общего обследования желчных протоков также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое обследование желчных протоков может быть затруднено.Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости с образованием спаек и других сопутствующих состояний (в частности, диабетического мелита) [8] [9] [8]. Ситуации пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и нечеткая анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Это показывает здравый смысл, чтобы завершить операцию самым безопасным способом. [10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры лапароскопической техникой, поскольку это можно сделать амбулаторно и сокращает время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели.Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, запущенные сердечные и респираторные заболевания, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания, являются относительными противопоказаниями к лапаротомии. Кроме того, если есть опасения по поводу возможного рака желчного пузыря, резекция не должна продолжаться до тех пор, пока не будет завершено тщательное обследование, включая потенциальную глубину инвазии и метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз.Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиограммы должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиограмма. Также должны быть доступны колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока. Корзины желчных протоков, захваты и катетеры Фогарти также необходимы для удаления камней из общих желчных протоков. При исследовании желчных протоков также требуется набор Т-образных трубок. Часто посевы также делаются в случае острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут быть полезны в зависимости от условий эксплуатации. Если необходима холангиограмма, полезны либо рентгеновский снимок с плоской пластиной, либо рентгеноскопия на С-образной руке. [12]

Персонал

Опытный хирург, которому комфортно выполнять открытую холецистэктомию, является самым важным человеком. В наше время у жителей меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов [13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог.Также нужен опытный первый помощник. Обычно это старший ординатор. Специалист по чистке и медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим рентгенолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо пройти тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает в себя УЗИ желчного пузыря и, возможно, компьютерную томографию брюшной полости, сканирование Hida и анализ крови.Решение о плановой открытой холецистэктомии должен принимать хирург. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую [14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть назначена стандартная предоперационная подготовка, такая как отказ от приема внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать в себя тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Могут быть задействованы и другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка.

Методика

После того, как пациенту проведена соответствующая анестезия и подготовка, делается надрез в правом подреберье (по Кохеру) или разрез по верхней средней линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования рюкзаков и ретракторов.Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Калота и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить печень ретракторами. После того, как хирург надлежащим образом идентифицировал все структуры порта гепатиса, желчный пузырь захватывается зажимами и манипулируется, чтобы облегчить лучшую визуализацию. Принимается решение удалить желчный пузырь сверху вниз или классическим способом от треугольника Калота вверх. Сначала идентифицируют пузырный проток и разделяют между ними, как и кистозную артерию.Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или утечек желчи из протока Люшки. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависит от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный билирубин и расширенный общий желчный проток (более 8 мм) [15]. Затем брюшная полость закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, и может потребоваться дренировать его декомпрессионной иглой перед началом лечения. Как и в лапароскопии, эта техника основана на опыте и удобстве хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить отличное критическое представление о безопасности перед обрезанием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Хартмана настолько фиброзен, что необходимы маневры «спасения»; они могут включать холецистостомическую трубку, частичную холецистэктомию или некроз с выходом задней стенки [16] [17].Закрытые дренажные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга. [12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это нетипичная ситуация холецистэктомии. Следовательно, частота связанных осложнений выше, чем при рутинной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18] [19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, чаще возникает грыжа, раневая инфекция и гематома.Открытая операция обычно более болезненна, чем лапароскопическая. Утечка желчи и повреждение желчного протока, а также оставшиеся камни желчного протока - все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с повышенными прямыми и косвенными затратами. Обычно это связано с дополнительным временем, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или приема лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчного протока.Более продолжительное время восстановления может лишить людей работы в течение длительного периода. [20]

Клиническая значимость

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при проведении открытых холецистэктомий. При определенных условиях в качестве начальной операции требуется запланированная открытая техника. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Ничто не заменит опыт и надлежащую клиническую оценку в сложных случаях.Подготовка является ключевым моментом, и о том, чтобы просить о помощи при возникновении ситуации, не следует забывать или смотреть свысока. Нет заменителя безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс почистить открытый холе. Они уже не очень распространены. Причина, по которой дело открыто, обычно предшествует какой-то сложной проблеме, которая заставляет использовать этот метод. [21]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболевании желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.Полное знание всех техник и показаний к холецистэктомии обязательно для грамотного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике - часть арсенала современного хирурга. Признаки рака желчного пузыря, плохой визуализации или неразличимой анатомии - все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии NIH. 1992 14-16 сентября; 10 (3): 1-28. [PubMed: 1301217]
2.
Сильверстейн А., Костас-Чаварри А., Гаквайя М.Р., Луле Дж., Мукхопадхьяй С., Меара Дж. Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41 (5): 1225-1233. [PubMed: 270]
3.
Grau-Talens EJ, Motos-Micó JJ, Giraldo-Rubio R, Aparicio-Gallego JM, Salgado JF, Ibáñez CD, Mangione-Castro PG, Arribas-Jurado M, Jordán-Chaves C, Arias-Díaz J. Small- разрез холецистэктомии (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сентябрь; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.
Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Уллах М.Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих клиническую больницу третичного уровня в Карачи. Cureus. 2020 27 декабря; 12 (12): e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.
Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка анатомии васкулобилиарной системы, имеющей отношение к лапароскопической холецистэктомии. J Minim Access Surg. 2017 октябрь-декабрь; 13 (4): 273-279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.
Хандра-Лука А, Бен Ромдхейн Х.М., Хонг СМ. Люшковские протоки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Int J Surg Pathol. 2020 августа; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.
Мадни Т.Д., Наконезный П.А., Имран Дж.Б., Таверас Л., Каннингем Х.Б., Вела Р., Кларк А.Т., Миншалл, Коннектикут, Истман А.Л., Лук С., Фелан Х.А., Криппс М.В. Сравнение шкал оценки холецистита. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.
Станишич В., Миличевич М., Кочев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 декабрь; 60: 728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.
Куиллин Р.С., Бернс Дж. М., Пинеда Дж. А., Хансеман Д., Рудич С. М., Эдвардс М. Дж., Тевар А. Д.. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с циррозом печени: предикторы исхода. Операция. 2013 Май; 153 (5): 634-40. [PubMed: 23305593]
10.
Гомес, Калифорния, Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли, доктор медицины, Гомес СС, Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес CB, Гимарайнш, Сан-Франциско.Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. World J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9 (5): 118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.
Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Troisi RI . Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: согласованное мнение экспертов. Dig Surg. 2019; 36 (1): 1-6. [PubMed: 29339660]
12.
Есе И., Озтюрк Б., Йилмаз Х., Йормаз С., Шахин М. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный оксидативный стресс: проспективное клиническое испытание.Ann Surg Treat Res. 2017 Апрель; 92 (4): 179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.
St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. Рост минимально инвазивной хирургии: 16-летний анализ прогрессивной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020 окт-декабрь; 24 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.
Ábrahám S, Németh T, Benkő R, Matuz M, Váczi D, Tóth I, Ottlakán A, Andrási L , Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G.Оценка коэффициента конверсии в связи с предоперационными факторами риска и опытом хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. BMC Surg. 2021 марта 20; 21 (1): 151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.
Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакаль-Ремихио мл. Соответствующее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation / UCLA.Surg Endosc. 2010 Май; 24 (5): 1187-94. [PubMed: 19915905]
16.
Тай В.М., Тох Й.Дж., Шелат В.Г., Хьюи К.В., Джуннаркар С.П., Вун В., Лоу Дж. К.. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 Октябрь; 34 (10): 4536-4542. [PubMed: 31701285]
17.
Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия для «трудного желчного пузыря»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.
Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M, Corbella D, Sartelli М., Сугрю М., Ансалони Л. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2015 июн; 18: 196-204. [PubMed: 25958296]
20.
Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после многопрофильной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной диссеминацией: отчет о болезни. Surg Case Rep.2017 Декабрь; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.
Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Повышенная частота холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедуры холецистэктомии в течение семи лет.J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 209-215. [PubMed: 30573436]

Открытая холецистэктомия - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах, при которой ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. . До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней.С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92% холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техники выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

  • Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.

  • Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.

  • Опишите осложнения открытой холецистэктомии.

  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей, улучшая исходы для пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболевание желчного пузыря - одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились на дому в течение 2-6 дней после операции. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1].Этот метод показал 30% -ное увеличение общей эффективности выборных холецистэктомий. Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии по-прежнему более распространены во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопической холецистэктомии в 1990-х годах травмы общего желчного протока (CBD) увеличились в три-десять раз. Уровень травм снизился до 0,3%, но остался на том же уровне, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические травмы CBD обычно более сложны.[3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения ординатора общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчного дерева остается одной из наиболее изменчивых областей тела [4] [5]. Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности сегментов IVB и V печени. У него нет капсулы. Существует небольшое выпадение дистального отдела желчного пузыря, называемое мешочком Хартмана, которое дистально сужается к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера.Пузырный проток соединяется с желчным протоком в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку через Ampulla Vater. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные радикалы в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят непосредственно в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшки, которые могут привести к послеоперационной утечке желчи, если не будут идентифицированы и не устранены во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через кистозную артерию, которая обычно ответвляется от правой печеночной артерии, которая ответвляется от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Часто используемый ориентир - треугольник Калота. Есть два определения этого анатомического ориентира. В первоначальном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемым описанием треугольника Калота является пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени.Последнее описание помогает идентифицировать кистозную артерию, которая находится в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Портальная вена находится чуть ниже общего желчного протока. Хирург всегда должен помнить о высокой распространенности разнообразия этой области тела, а на самом деле такой вещи, как стандартная анатомия желчевыводящих путей, не существует. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, дополнительные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов будут иметь измененную анатомию.Одна из самых опасных ситуаций - короткий пузырный проток с сопутствующей короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая кистозная артерия может привести к травме или перерезке правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7].

Показания

С появлением лапароскопической холецистэктомии показания к открытой холецистэктомии уменьшились.Наиболее частый случай (от 2% до 10%), когда выполняется открытая холецистэктомия, - это переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение сделано по разным причинам. Каждый раз, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические отклонения, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни желчных протоков и неконтролируемое кровотечение - все это показания для перехода к открытой процедуре. Необходимость общего обследования желчных протоков также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое обследование желчных протоков может быть затруднено.Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости с образованием спаек и других сопутствующих состояний (в частности, диабетического мелита) [8] [9] [8]. Ситуации пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и нечеткая анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Это показывает здравый смысл, чтобы завершить операцию самым безопасным способом. [10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры лапароскопической техникой, поскольку это можно сделать амбулаторно и сокращает время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели.Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, запущенные сердечные и респираторные заболевания, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания, являются относительными противопоказаниями к лапаротомии. Кроме того, если есть опасения по поводу возможного рака желчного пузыря, резекция не должна продолжаться до тех пор, пока не будет завершено тщательное обследование, включая потенциальную глубину инвазии и метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз.Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиограммы должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиограмма. Также должны быть доступны колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока. Корзины желчных протоков, захваты и катетеры Фогарти также необходимы для удаления камней из общих желчных протоков. При исследовании желчных протоков также требуется набор Т-образных трубок. Часто посевы также делаются в случае острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут быть полезны в зависимости от условий эксплуатации. Если необходима холангиограмма, полезны либо рентгеновский снимок с плоской пластиной, либо рентгеноскопия на С-образной руке. [12]

Персонал

Опытный хирург, которому комфортно выполнять открытую холецистэктомию, является самым важным человеком. В наше время у жителей меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов [13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог.Также нужен опытный первый помощник. Обычно это старший ординатор. Специалист по чистке и медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим рентгенолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо пройти тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает в себя УЗИ желчного пузыря и, возможно, компьютерную томографию брюшной полости, сканирование Hida и анализ крови.Решение о плановой открытой холецистэктомии должен принимать хирург. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую [14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть назначена стандартная предоперационная подготовка, такая как отказ от приема внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать в себя тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Могут быть задействованы и другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка.

Методика

После того, как пациенту проведена соответствующая анестезия и подготовка, делается надрез в правом подреберье (по Кохеру) или разрез по верхней средней линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования рюкзаков и ретракторов.Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Калота и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить печень ретракторами. После того, как хирург надлежащим образом идентифицировал все структуры порта гепатиса, желчный пузырь захватывается зажимами и манипулируется, чтобы облегчить лучшую визуализацию. Принимается решение удалить желчный пузырь сверху вниз или классическим способом от треугольника Калота вверх. Сначала идентифицируют пузырный проток и разделяют между ними, как и кистозную артерию.Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или утечек желчи из протока Люшки. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависит от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный билирубин и расширенный общий желчный проток (более 8 мм) [15]. Затем брюшная полость закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, и может потребоваться дренировать его декомпрессионной иглой перед началом лечения. Как и в лапароскопии, эта техника основана на опыте и удобстве хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить отличное критическое представление о безопасности перед обрезанием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Хартмана настолько фиброзен, что необходимы маневры «спасения»; они могут включать холецистостомическую трубку, частичную холецистэктомию или некроз с выходом задней стенки [16] [17].Закрытые дренажные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга. [12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это нетипичная ситуация холецистэктомии. Следовательно, частота связанных осложнений выше, чем при рутинной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18] [19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, чаще возникает грыжа, раневая инфекция и гематома.Открытая операция обычно более болезненна, чем лапароскопическая. Утечка желчи и повреждение желчного протока, а также оставшиеся камни желчного протока - все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с повышенными прямыми и косвенными затратами. Обычно это связано с дополнительным временем, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или приема лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчного протока.Более продолжительное время восстановления может лишить людей работы в течение длительного периода. [20]

Клиническая значимость

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при проведении открытых холецистэктомий. При определенных условиях в качестве начальной операции требуется запланированная открытая техника. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Ничто не заменит опыт и надлежащую клиническую оценку в сложных случаях.Подготовка является ключевым моментом, и о том, чтобы просить о помощи при возникновении ситуации, не следует забывать или смотреть свысока. Нет заменителя безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс почистить открытый холе. Они уже не очень распространены. Причина, по которой дело открыто, обычно предшествует какой-то сложной проблеме, которая заставляет использовать этот метод. [21]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболевании желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.Полное знание всех техник и показаний к холецистэктомии обязательно для грамотного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике - часть арсенала современного хирурга. Признаки рака желчного пузыря, плохой визуализации или неразличимой анатомии - все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии NIH. 1992 14-16 сентября; 10 (3): 1-28. [PubMed: 1301217]
2.
Сильверстейн А., Костас-Чаварри А., Гаквайя М.Р., Луле Дж., Мукхопадхьяй С., Меара Дж. Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41 (5): 1225-1233. [PubMed: 270]
3.
Grau-Talens EJ, Motos-Micó JJ, Giraldo-Rubio R, Aparicio-Gallego JM, Salgado JF, Ibáñez CD, Mangione-Castro PG, Arribas-Jurado M, Jordán-Chaves C, Arias-Díaz J. Small- разрез холецистэктомии (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сентябрь; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.
Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Уллах М.Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих клиническую больницу третичного уровня в Карачи. Cureus. 2020 27 декабря; 12 (12): e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.
Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка анатомии васкулобилиарной системы, имеющей отношение к лапароскопической холецистэктомии. J Minim Access Surg. 2017 октябрь-декабрь; 13 (4): 273-279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.
Хандра-Лука А, Бен Ромдхейн Х.М., Хонг СМ. Люшковские протоки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Int J Surg Pathol. 2020 августа; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.
Мадни Т.Д., Наконезный П.А., Имран Дж.Б., Таверас Л., Каннингем Х.Б., Вела Р., Кларк А.Т., Миншалл, Коннектикут, Истман А.Л., Лук С., Фелан Х.А., Криппс М.В. Сравнение шкал оценки холецистита. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.
Станишич В., Миличевич М., Кочев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 декабрь; 60: 728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.
Куиллин Р.С., Бернс Дж. М., Пинеда Дж. А., Хансеман Д., Рудич С. М., Эдвардс М. Дж., Тевар А. Д.. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с циррозом печени: предикторы исхода. Операция. 2013 Май; 153 (5): 634-40. [PubMed: 23305593]
10.
Гомес, Калифорния, Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли, доктор медицины, Гомес СС, Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес CB, Гимарайнш, Сан-Франциско.Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. World J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9 (5): 118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.
Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Troisi RI . Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: согласованное мнение экспертов. Dig Surg. 2019; 36 (1): 1-6. [PubMed: 29339660]
12.
Есе И., Озтюрк Б., Йилмаз Х., Йормаз С., Шахин М. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный оксидативный стресс: проспективное клиническое испытание.Ann Surg Treat Res. 2017 Апрель; 92 (4): 179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.
St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. Рост минимально инвазивной хирургии: 16-летний анализ прогрессивной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020 окт-декабрь; 24 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.
Ábrahám S, Németh T, Benkő R, Matuz M, Váczi D, Tóth I, Ottlakán A, Andrási L , Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G.Оценка коэффициента конверсии в связи с предоперационными факторами риска и опытом хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. BMC Surg. 2021 марта 20; 21 (1): 151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.
Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакаль-Ремихио мл. Соответствующее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation / UCLA.Surg Endosc. 2010 Май; 24 (5): 1187-94. [PubMed: 19915905]
16.
Тай В.М., Тох Й.Дж., Шелат В.Г., Хьюи К.В., Джуннаркар С.П., Вун В., Лоу Дж. К.. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 Октябрь; 34 (10): 4536-4542. [PubMed: 31701285]
17.
Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия для «трудного желчного пузыря»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.
Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M, Corbella D, Sartelli М., Сугрю М., Ансалони Л. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2015 июн; 18: 196-204. [PubMed: 25958296]
20.
Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после многопрофильной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной диссеминацией: отчет о болезни. Surg Case Rep.2017 Декабрь; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.
Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Повышенная частота холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедуры холецистэктомии в течение семи лет.J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 209-215. [PubMed: 30573436]

Открытая холецистэктомия - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах, при которой ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. . До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней.С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92% холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техники выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, подвергающимися этой процедуре.

Цели:

  • Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.

  • Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.

  • Опишите осложнения открытой холецистэктомии.

  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей, улучшая исходы для пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболевание желчного пузыря - одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились на дому в течение 2-6 дней после операции. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1].Этот метод показал 30% -ное увеличение общей эффективности выборных холецистэктомий. Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии по-прежнему более распространены во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопической холецистэктомии в 1990-х годах травмы общего желчного протока (CBD) увеличились в три-десять раз. Уровень травм снизился до 0,3%, но остался на том же уровне, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические травмы CBD обычно более сложны.[3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения ординатора общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчного дерева остается одной из наиболее изменчивых областей тела [4] [5]. Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности сегментов IVB и V печени. У него нет капсулы. Существует небольшое выпадение дистального отдела желчного пузыря, называемое мешочком Хартмана, которое дистально сужается к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера.Пузырный проток соединяется с желчным протоком в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку через Ampulla Vater. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные радикалы в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят непосредственно в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшки, которые могут привести к послеоперационной утечке желчи, если не будут идентифицированы и не устранены во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через кистозную артерию, которая обычно ответвляется от правой печеночной артерии, которая ответвляется от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Часто используемый ориентир - треугольник Калота. Есть два определения этого анатомического ориентира. В первоначальном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемым описанием треугольника Калота является пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени.Последнее описание помогает идентифицировать кистозную артерию, которая находится в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Портальная вена находится чуть ниже общего желчного протока. Хирург всегда должен помнить о высокой распространенности разнообразия этой области тела, а на самом деле такой вещи, как стандартная анатомия желчевыводящих путей, не существует. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, дополнительные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов будут иметь измененную анатомию.Одна из самых опасных ситуаций - короткий пузырный проток с сопутствующей короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая кистозная артерия может привести к травме или перерезке правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7].

Показания

С появлением лапароскопической холецистэктомии показания к открытой холецистэктомии уменьшились.Наиболее частый случай (от 2% до 10%), когда выполняется открытая холецистэктомия, - это переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение сделано по разным причинам. Каждый раз, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические отклонения, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни желчных протоков и неконтролируемое кровотечение - все это показания для перехода к открытой процедуре. Необходимость общего обследования желчных протоков также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое обследование желчных протоков может быть затруднено.Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости с образованием спаек и других сопутствующих состояний (в частности, диабетического мелита) [8] [9] [8]. Ситуации пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и нечеткая анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Это показывает здравый смысл, чтобы завершить операцию самым безопасным способом. [10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры лапароскопической техникой, поскольку это можно сделать амбулаторно и сокращает время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели.Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, запущенные сердечные и респираторные заболевания, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания, являются относительными противопоказаниями к лапаротомии. Кроме того, если есть опасения по поводу возможного рака желчного пузыря, резекция не должна продолжаться до тех пор, пока не будет завершено тщательное обследование, включая потенциальную глубину инвазии и метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз.Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиограммы должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиограмма. Также должны быть доступны колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока. Корзины желчных протоков, захваты и катетеры Фогарти также необходимы для удаления камней из общих желчных протоков. При исследовании желчных протоков также требуется набор Т-образных трубок. Часто посевы также делаются в случае острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут быть полезны в зависимости от условий эксплуатации. Если необходима холангиограмма, полезны либо рентгеновский снимок с плоской пластиной, либо рентгеноскопия на С-образной руке. [12]

Персонал

Опытный хирург, которому комфортно выполнять открытую холецистэктомию, является самым важным человеком. В наше время у жителей меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов [13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог.Также нужен опытный первый помощник. Обычно это старший ординатор. Специалист по чистке и медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим рентгенолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо пройти тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает в себя УЗИ желчного пузыря и, возможно, компьютерную томографию брюшной полости, сканирование Hida и анализ крови.Решение о плановой открытой холецистэктомии должен принимать хирург. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую [14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть назначена стандартная предоперационная подготовка, такая как отказ от приема внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать в себя тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Могут быть задействованы и другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка.

Методика

После того, как пациенту проведена соответствующая анестезия и подготовка, делается надрез в правом подреберье (по Кохеру) или разрез по верхней средней линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования рюкзаков и ретракторов.Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Калота и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить печень ретракторами. После того, как хирург надлежащим образом идентифицировал все структуры порта гепатиса, желчный пузырь захватывается зажимами и манипулируется, чтобы облегчить лучшую визуализацию. Принимается решение удалить желчный пузырь сверху вниз или классическим способом от треугольника Калота вверх. Сначала идентифицируют пузырный проток и разделяют между ними, как и кистозную артерию.Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или утечек желчи из протока Люшки. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависит от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный билирубин и расширенный общий желчный проток (более 8 мм) [15]. Затем брюшная полость закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, и может потребоваться дренировать его декомпрессионной иглой перед началом лечения. Как и в лапароскопии, эта техника основана на опыте и удобстве хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить отличное критическое представление о безопасности перед обрезанием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Хартмана настолько фиброзен, что необходимы маневры «спасения»; они могут включать холецистостомическую трубку, частичную холецистэктомию или некроз с выходом задней стенки [16] [17].Закрытые дренажные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга. [12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это нетипичная ситуация холецистэктомии. Следовательно, частота связанных осложнений выше, чем при рутинной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18] [19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, чаще возникает грыжа, раневая инфекция и гематома.Открытая операция обычно более болезненна, чем лапароскопическая. Утечка желчи и повреждение желчного протока, а также оставшиеся камни желчного протока - все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с повышенными прямыми и косвенными затратами. Обычно это связано с дополнительным временем, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или приема лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчного протока.Более продолжительное время восстановления может лишить людей работы в течение длительного периода. [20]

Клиническая значимость

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при проведении открытых холецистэктомий. При определенных условиях в качестве начальной операции требуется запланированная открытая техника. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Ничто не заменит опыт и надлежащую клиническую оценку в сложных случаях.Подготовка является ключевым моментом, и о том, чтобы просить о помощи при возникновении ситуации, не следует забывать или смотреть свысока. Нет заменителя безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс почистить открытый холе. Они уже не очень распространены. Причина, по которой дело открыто, обычно предшествует какой-то сложной проблеме, которая заставляет использовать этот метод. [21]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболевании желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.Полное знание всех техник и показаний к холецистэктомии обязательно для грамотного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике - часть арсенала современного хирурга. Признаки рака желчного пузыря, плохой визуализации или неразличимой анатомии - все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии NIH. 1992 14-16 сентября; 10 (3): 1-28. [PubMed: 1301217]
2.
Сильверстейн А., Костас-Чаварри А., Гаквайя М.Р., Луле Дж., Мукхопадхьяй С., Меара Дж. Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41 (5): 1225-1233. [PubMed: 270]
3.
Grau-Talens EJ, Motos-Micó JJ, Giraldo-Rubio R, Aparicio-Gallego JM, Salgado JF, Ibáñez CD, Mangione-Castro PG, Arribas-Jurado M, Jordán-Chaves C, Arias-Díaz J. Small- разрез холецистэктомии (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сентябрь; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.
Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Уллах М.Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих клиническую больницу третичного уровня в Карачи. Cureus. 2020 27 декабря; 12 (12): e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.
Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка анатомии васкулобилиарной системы, имеющей отношение к лапароскопической холецистэктомии. J Minim Access Surg. 2017 октябрь-декабрь; 13 (4): 273-279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.
Хандра-Лука А, Бен Ромдхейн Х.М., Хонг СМ. Люшковские протоки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Int J Surg Pathol. 2020 августа; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.
Мадни Т.Д., Наконезный П.А., Имран Дж.Б., Таверас Л., Каннингем Х.Б., Вела Р., Кларк А.Т., Миншалл, Коннектикут, Истман А.Л., Лук С., Фелан Х.А., Криппс М.В. Сравнение шкал оценки холецистита. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.
Станишич В., Миличевич М., Кочев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 декабрь; 60: 728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.
Куиллин Р.С., Бернс Дж. М., Пинеда Дж. А., Хансеман Д., Рудич С. М., Эдвардс М. Дж., Тевар А. Д.. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с циррозом печени: предикторы исхода. Операция. 2013 Май; 153 (5): 634-40. [PubMed: 23305593]
10.
Гомес, Калифорния, Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли, доктор медицины, Гомес СС, Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес CB, Гимарайнш, Сан-Франциско.Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. World J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9 (5): 118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.
Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Troisi RI . Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: согласованное мнение экспертов. Dig Surg. 2019; 36 (1): 1-6. [PubMed: 29339660]
12.
Есе И., Озтюрк Б., Йилмаз Х., Йормаз С., Шахин М. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный оксидативный стресс: проспективное клиническое испытание.Ann Surg Treat Res. 2017 Апрель; 92 (4): 179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.
St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. Рост минимально инвазивной хирургии: 16-летний анализ прогрессивной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020 окт-декабрь; 24 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.
Ábrahám S, Németh T, Benkő R, Matuz M, Váczi D, Tóth I, Ottlakán A, Andrási L , Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G.Оценка коэффициента конверсии в связи с предоперационными факторами риска и опытом хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. BMC Surg. 2021 марта 20; 21 (1): 151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.
Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакаль-Ремихио мл. Соответствующее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation / UCLA.Surg Endosc. 2010 Май; 24 (5): 1187-94. [PubMed: 19915905]
16.
Тай В.М., Тох Й.Дж., Шелат В.Г., Хьюи К.В., Джуннаркар С.П., Вун В., Лоу Дж. К.. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 Октябрь; 34 (10): 4536-4542. [PubMed: 31701285]
17.
Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия для «трудного желчного пузыря»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.
Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, Leandro G, Montori G, Ceresoli M, Corbella D, Sartelli М., Сугрю М., Ансалони Л. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2015 июн; 18: 196-204. [PubMed: 25958296]
20.
Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после многопрофильной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной диссеминацией: отчет о болезни. Surg Case Rep.2017 Декабрь; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.
Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Повышенная частота холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедуры холецистэктомии в течение семи лет.J Visc Surg. 2019 июн; 156 (3): 209-215. [PubMed: 30573436]

Как это сделать: лапароскопическая холецистэктомия - Majumder

Видео 1 Как я это делаю: лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная холангиограмма.

Введение

В Соединенных Штатах желчнокаменная болезнь остается распространенным заболеванием, от которого страдают от 20 до 25 миллионов американцев, что составляет 10–15% населения (1,2).Хотя не у каждого пациента с камнями в желчном пузыре проявляются симптомы или требуется вмешательство, лапароскопическая холецистэктомия (ЖК), на которую приходится 90% всех холецистэктомий, остается одной из наиболее часто выполняемых процедур - по консервативным оценкам, 750 000 в год (3). С момента своего появления в 1980-х годах и последующего принятия, LC стала стандартом медицинской помощи благодаря своим преимуществам, заключающимся в снижении стоимости и продолжительности пребывания в больнице, а также повышении удовлетворенности пациентов (4,5). В целом, LC считается безопасной процедурой, поскольку примерно у 6–8% пациентов могут возникать осложнения (6), включая кровотечение, абсцесс, утечку желчи, повреждение кишечника / сосудов, раневые осложнения и повреждение желчных протоков (BDI) ( 6,7).Хотя с годами травмы желчных протоков стали реже, примерно в 0,2–0,4% случаев, частота все же несколько выше, чем в эпоху открытой холецистэктомии (8,9). Таким образом, безопасное выполнение лапароскопической холецистэктомии и соблюдение изложенных ниже принципов имеет решающее значение.

BDI был связан с другими осложнениями и необходимостью дальнейших процедур / вмешательств, более высокой смертностью, более низким качеством жизни и инвалидностью, увеличением бремени здравоохранения и судебными тяжбами (10,11).Исследования показали увеличение краткосрочной и долгосрочной смертности из-за BDI (12). Чтобы повысить безопасность холецистэктомии и снизить частоту повреждения желчевыводящих путей, в 2014 году Общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) сформировало Рабочую группу по безопасной холецистэктомии с целью повышения культуры безопасности в отношении этой процедуры (13). Авторы сообщают о хирургических методах, которые соответствуют принципам SAGES во время лапароскопической холецистэктомии для обеспечения безопасности процедуры.


Оперативная техника

Пациента помещают в положение лежа на спине с поджатой левой рукой для облегчения интраоперационной холангиографии.

Когда хирург стоит слева от пациента, а первый ассистент стоит справа от пациента, получают доступ в брюшную полость и устанавливают пневмоперитонеум. В нашей практике мы обычно выполняем технику открытого отсечения и установку канюли Хассона в пупок (положение T1) (, рис. 1, ).У пациентов с предшествующими перипупковыми разрезами по средней линии используется альтернативный участок доступа, закрытый иглой Верреса в правом верхнем квадранте срединно-ключичной области ниже печени или в левом верхнем квадранте (точка Палмера) или через открытый эпигастральный разрез. У пациентов с ожирением закрытый доступ к игле Верреса получают справа от средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, так как пупок смещен к низу; это позволяет расположить порт камеры для адекватной визуализации места рассечения.После создания пневмоперитонеума порты 5 мм помещаются в правое латеральное подреберье (Т2) и правую подреберную срединно-ключичную линию (Т3) вместе с эпигастральным портом 5 мм (Т4), который вводится как раз к правому краю. серповидной связки. Захват, вводимый из точки Т2, используется для вытяжения в головной части глазного дна для подъема желчного пузыря, а захват через срединно-ключичный порт втягивает инфундибулум в латеральном и нижнем направлениях. Хирург использует рабочие троакары Т3 и Т4.

Рисунок 1 Расположение порта для лапароскопической холецистэктомии.

Этап 1: Рассечение гепатоцистозного треугольника

Желчный пузырь втягивается над печенью с помощью головной тракции, в то время как нижнебоковая тракция шейки желчного пузыря проводится через среднеключичный порт. Помощник обычно может поддерживать постоянное натяжение на этом втягивающем устройстве, если не требуется регулировка для изменения визуализации.Используя Т3, хирург может манипулировать шейкой желчного пузыря, чтобы обнажить переднюю (медиальную) и заднюю (латеральную) стороны по мере необходимости. Если желчный пузырь растянут, мы рекомендуем декомпрессировать его с помощью игольчатого аспирационного устройства, чтобы избежать перфорации с утечкой желчи и желчных камней. Если есть спайки, их снимают тупо или с использованием монополярной энергии, стараясь избежать использования энергии вблизи двенадцатиперстной кишки, которая может прилипать к желчному пузырю. Рассечение начинается с рассечения брюшины по краю желчного пузыря с обеих сторон, чтобы открыть гепатоцистозный треугольник.Он может проходить вверх по стенке желчного пузыря на границе с печенью. Для очистки треугольника от жира и фиброзной ткани необходимо сочетание тупого рассечения и разумного прижигания.

Шаг 2: Установление критического взгляда на безопасность

Критический взгляд на безопасность требует соблюдения трех критериев: (I) гепатоцистозный треугольник (определяемый как треугольник, образованный пузырным протоком, общим печеночным протоком и нижним краем печени) очищен от всех жировых и фиброзных тканей. .Общий желчный проток и общий печеночный проток ищутся, но не вскрываются путем вскрытия; (II) нижняя треть желчного пузыря отделяется от печени, чтобы обнажить кистозную пластинку. Кистозная пластинка определяется как ложе желчного пузыря и представляет собой ямку желчного пузыря; и (III) две и только две структуры должны входить в желчный пузырь, представляющие пузырный проток и пузырную артерию. Как только эта точка зрения будет установлена, мы рекомендуем сделать паузу и подтвердить операционному хирургу и ассистенту перед обрезкой любых структур.На этом этапе идентификация аномальной анатомии имеет решающее значение. Варианты расположения пузырного протока и входа в общий желчный проток являются обычными, как и варианты в анатомии артерий. Тщательное понимание и понимание аберрантной анатомии важно для минимизации риска травмы. Одним из распространенных соображений является обеспечение того, чтобы правая печеночная артерия не была ошибочно принята за кистозную артерию или добавочную ветвь сзади в области кистозной пластинки.

Этап 3.Кистозная артерия отсечена и разделена

В нашем учреждении для минимизации затрат используется многоразовый наладчик зажимов с зажимами 8 мм для зажима кистозной артерии, два зажима на проксимальной стороне и один зажим на дистальной стороне (для образца) с достаточным зазором между ними для разделения.Ножницы-крючки используются для разделения артерии. Во время этого процесса следует проявлять осторожность, чтобы не сместить проксимальные зажимы. Мы рекомендуем оставлять небольшую манжету из ткани за краем зажимов, чтобы предотвратить случайное смещение во время операции или после нее. Зажим помещается на шейку желчного пузыря на верхнем конце соединения пузырного протока и ГБ. Разделение прямо на зажиме может предрасполагать дистальный зажим для образца к смещению.

Шаг 4: Оперативная холангиография и разделение пузырного протока

Мы регулярно выполняем холангиографию.Холангиография чаще выполняется выборочно, но убедительными признаками являются подозрение на камни CBD (анамнез аномальных функциональных проб печени или желчнокаменный панкреатит), расширенный общий желчный проток, неопределенность анатомии или беспокойство по поводу повреждения желчевыводящих путей, а также наличие в анамнезе обходного желудочного анастомоза по Ру Y, которое исключает последующую ЭРХПГ. Если холангиограмма не проводится, как и при пузырной артерии, пузырный проток можно обрезать с помощью трех титановых зажимов, двух со стороны опоры и одного со стороны образца желчного пузыря.В случаях, когда пузырный проток расширен или утолщен, или есть камни желчных протоков, следует использовать предварительно завязанный внутрипетлевый шов для закрепления протока на проксимальной стороне.

Если необходимо выполнить интраоперационную холангиограмму, на стыке пузырного протока и инфундибулюма желчного пузыря помещается один зажим. Пузырный проток частично рассекают крючковыми ножницами. Затем кистозная дуктотомия расширяется с помощью микроножниц, чтобы разрушить любые клапаны в пузырном протоке.Затем в пузырный проток вводится мочеточниковый катетер 4 French с помощью холангиоклампа Olson для его фиксации. Одноточечные пленки используются для регулировки положения С-образной дуги, чтобы можно было визуализировать как все желчное дерево, так и двенадцатиперстную кишку в центре кадра. Мы используем два шприца по 20 мл, один из которых содержит физиологический раствор, а другой - смесь физиологического раствора и йодсодержащего контрастного вещества в соотношении 50-50, прикрепленных через трехходовой кран для инъекций. Проток сначала промывают физиологическим раствором, а затем контрастируют при рентгеноскопии.Следует видеть ретроградное заполнение общего печеночного протока, а также правую и левую ветви в печень, а контраст должен беспрепятственно проникать в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая проходимость желчных протоков. Если контрастное вещество не попадает в двенадцатиперстную кишку, следует ввести 1 мг глюкагона внутривенно для расслабления сфинктера Одди и повторить инъекцию через 2–3 минуты. Если возникают трудности с ретроградным заполнением протока, можно поместить пациента в Тренделенбург, осторожно сжать дистальный проток атравматическим зажимом или ввести внутривенную инъекцию морфина для облегчения контрактуры сфинктера.Если в желчном протоке визуализируется камень, то следует принять решение о том, пытаться ли провести транскистозное исследование общего желчного протока, лапароскопическую холедохотомию или направление для послеоперационной ЭРХПГ, в соответствии с опытом и предпочтениями хирурга.

После получения удовлетворительной холангиограммы катетер для холангиограммы удаляется, пузырный проток дважды перерезается и разделяется. Как указано выше, если есть опасения по поводу безопасности зажимов на пузырном протоке, вместо этого следует использовать предварительно завязанный петлевой шов.

Шаг 5: Отделение желчного пузыря от ложа печени

После разделения пузырного протока выполняется ретроградное рассечение желчного пузыря от ложа печени. В нашем учреждении мы используем монополярное энергетическое устройство с L-образным крючком для отделения желчного пузыря от печени. Следует соблюдать осторожность, чтобы оставаться в плоскости между желчным пузырем и ложем печени. Попадание в ложе печени может привести к кровотечению и / или утечке желчи из поверхностного субпаренхиматозного протока.Попадание в желчный пузырь с утечкой желчи и камней затрудняет последующее рассечение, но не должно иметь никаких неблагоприятных последствий, если вся желчь и камни удалены с поля. Поддержание соответствующей ретракции путем перемещения шейки желчного пузыря вперед и назад для оптимизации визуализации и поддержания напряжения на линии рассечения облегчает этот этап операции. При затрудненном желчном пузыре на фоне острого холецистита современное энергетическое устройство, такое как ультразвуковой коагулятор, может лучше поддерживать основу гемостаза и производить меньше дыма, что делает рассечение проще и эффективнее.Непосредственно перед полным отсоединением желчного пузыря от его ложа необходимо оставить последнюю насадку, чтобы можно было втягивать печень в головной части и четко визуализировать кистозную пластинку для обеспечения необходимого гемостаза. Ложе печени орошается, и с поля удаляется вся кровь, желчь или желчь. Затем желчный пузырь помещается в мешок для захвата и удаляется через отверстие 10–12 мм.

Шаг 6: Удаление образца и порта

Как только образец помещен в пакет, его можно удалить через 10-миллиметровый порт, будь то пупок или эпигастральная область.Эти шаги кратко описаны в нашем видео ( Видео 1 ). Может потребоваться некоторое увеличение кожи и фасциального отверстия, особенно если есть несколько или более крупных камней или утолщенный желчный пузырь. После удаления образца все порты вентилируются для удаления остаточного газа CO 2 . Фасция в месте порта для извлечения должна быть закрыта швом 0-Vicryl или аналогичным, а кожа зашита подкожным швом из рассасывающейся мононити.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этой рукописи и любых сопроводительных изображений.


Список литературы

  1. Everhart JE, Ruhl CE. Бремя болезней пищеварительной системы в Соединенных Штатах. Часть III: печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа. Гастроэнтерология 2009; 136: 1134-44. [Crossref] [PubMed]
  2. Shaffer EA. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 132-40. [Crossref] [PubMed]
  3. Russo MW, Wei JT, Thiny MT и др.Статистика заболеваний пищеварительной системы и печени, 2004 г. Гастроэнтерология, 2004 г .; 126: 1448-53. [Crossref] [PubMed]
  4. Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR, et al. Показания и результаты холецистэктомии: сравнение до и постлапароскопической эпох. Энн Сург 1998; 227: 343-50. [Crossref] [PubMed]
  5. Calland JF, Tanaka K, Foley E, et al. Амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия: исходы для пациентов после реализации клинического пути. Энн Сург 2001; 233: 704-15.[Crossref] [PubMed]
  6. Мерфи М.М., Нг С.К., Саймонс Дж. П. и др. Предикторы серьезных осложнений после лапароскопической холецистэктомии: хирург, больница или пациент? J Am Coll Surg 2010; 211: 73-80. [Crossref] [PubMed]
  7. Giger UF, Michel JM, Opitz I, et al. Факторы риска периоперационных осложнений у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: анализ 22 953 последовательных случаев из базы данных Швейцарской ассоциации лапароскопической и торакоскопической хирургии.J Am Coll Surg 2006; 203: 723-8. [Crossref] [PubMed]
  8. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, et al. Интраоперационная холангиография и риск повреждения общего желчного протока во время холецистэктомии. JAMA 2003; 289: 1639-44. [Crossref] [PubMed]
  9. Пучер PH, Брант Л.М., Дэвис Н. и др. Тенденции результатов и меры безопасности после 30 лет лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и анализ объединенных данных. Surg Endosc 2018; 32: 2175-83. [Crossref] [PubMed]
  10. Kern KA.Судебный процесс по поводу халатности, связанный с лапароскопической холецистэктомией: стоимость, причины и последствия. Arch Surg 1997; 132: 392-7; обсуждение 397-8. [Crossref] [PubMed]
  11. Кэрролл Б.Дж., Родившийся М., Филлипс Э. Травмы общих желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, повлекшие судебные тяжбы. Surg Endosc 1998; 12: 310-3; обсуждение 314. [Crossref] [PubMed]
  12. Booij KAC, De Reuver PR, Van Dieren S, et al. Долгосрочное влияние травмы желчного протока на заболеваемость, смертность, качество жизни и ограничения, связанные с работой.Энн Сург 2018; 268: 143-50. [Crossref] [PubMed]
  13. Программа безопасной холецистэктомии SAGES. Доступно в Интернете: https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/

doi: 10.21037 / ales.2020.02.06
Цитируйте эту статью как: Majumder A, Altieri MS, Brunt LM. Как мне это сделать: лапароскопическая холецистэктомия. Энн Лапароск Эндоскопическая хирургия 2020; 5:15.

Холецистэктомия | Johns Hopkins Medicine

Что такое холецистэктомия?

Холецистэктомия - это операция по удалению желчного пузыря.

Желчный пузырь - это небольшой орган под печенью. Он находится в верхней правой части живота или живота. Желчный пузырь хранит пищеварительный сок, называемый желчью, который вырабатывается в печени.

Существует 2 вида операций по удалению желчного пузыря:

  • Открытый (традиционный) метод. В этом методе делается 1 надрез (разрез) длиной от 4 до 6 дюймов в верхнем правом углу живота. Хирург находит желчный пузырь и удаляет его через разрез.

  • Лапароскопический метод. В этом методе используются от 3 до 4 очень маленьких разрезов. В нем используется длинная тонкая трубка, называемая лапароскопом. В трубке есть крошечная видеокамера и хирургические инструменты. Трубка, камера и инструменты вводятся через разрезы. Хирург делает операцию, глядя на экран телевизора. Желчный пузырь удаляется через 1 разрез.

Лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна. Это означает, что на животе используются очень маленькие разрезы.Кровотечение меньше. Время восстановления обычно короче, чем при открытой операции.

В некоторых случаях лапароскоп может показать, что ваш желчный пузырь сильно болен. Или может показать другие проблемы. Тогда хирургу, возможно, придется использовать метод открытой хирургии для безопасного удаления желчного пузыря.

Зачем нужна холецистэктомия?

Холецистэктомия может быть сделана, если у вас желчный пузырь:

Проблемы с желчным пузырем могут вызывать боль, которая:

  • Обычно на правой стороне или в середине верхней части живота

  • Может быть постоянным или может ухудшиться после тяжелой еды

  • Иногда может быть больше похоже на полноту, чем на боль

  • Может ощущаться в спине и на кончике правой лопатки

Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту, лихорадку и озноб.

Симптомы проблем с желчным пузырем могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

У вашего лечащего врача могут быть и другие причины рекомендовать холецистэктомию.

Каковы риски холецистэктомии?

Некоторые возможные осложнения холецистэктомии могут включать:

  • Кровотечение

  • Инфекция

  • Травма трубки (желчного протока), по которой желчь из желчного пузыря попадает в тонкий кишечник

  • Травма печени

  • Шрамы и ощущение онемения в месте разреза

  • Выпячивание органа или ткани (грыжа) в месте разреза

Во время лапароскопической процедуры вам в живот вводят хирургические инструменты.Это может повредить кишечник или кровеносные сосуды.

Вы можете столкнуться с другими рисками, которые уникальны для вас. Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Как мне подготовиться к холецистэктомии?

  • Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Задайте ему или ей любые вопросы, которые у вас есть.

  • Вас могут попросить подписать форму согласия, дающую разрешение на процедуру. Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

  • Ваш врач задаст вопросы о вашем прошлом здоровье. Он или она также может провести вам медицинский осмотр. Это необходимо для того, чтобы перед процедурой убедиться, что вы находитесь в хорошем состоянии. Вам также могут потребоваться анализы крови и другие диагностические тесты.

  • Нельзя есть и пить за 8 часов до процедуры. Часто это означает отказ от еды и питья после полуночи.

  • Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что беременны.

  • Сообщите своему врачу, если у вас аллергия или чувствительность к любым лекарствам, латексу, пластырям и обезболивающим (местным и общим).

  • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Сюда входят как отпускаемые без рецепта, так и рецептурные лекарства. В его состав также входят витамины, травы и другие добавки.

  • Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови. Сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо разжижающие кровь лекарства, аспирин, ибупрофен или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Возможно, вам придется прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

  • Если это амбулаторная процедура, вам нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой. Вы не сможете водить машину из-за лекарства, которое расслабляет вас до и во время процедуры.

  • Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам поставщик, чтобы подготовиться.

Что происходит во время холецистэктомии?

Вам могут сделать холецистэктомию амбулаторно или во время пребывания в больнице. Способы проведения операции могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Холецистэктомия обычно выполняется, когда вам дают лекарства, чтобы погрузить вас в глубокий сон (под общим наркозом).

Обычно холецистэктомия выполняется следующим образом:

  1. Вас попросят снять любые украшения или другие предметы, которые могут мешать во время операции.

  2. Вас попросят снять одежду и дадут вам халат.

  3. Вам будет введена линия для внутривенного введения (IV) в руку или кисть.

  4. Вас положат на операционный стол спиной. Будет начата анестезия.

  5. Вам в горло введут трубку, чтобы помочь вам дышать. Во время операции анестезиолог проверит вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови.

  6. Если на месте операции много волос, их можно обрезать.

  7. Кожа над местом операции будет очищена стерильным (антисептическим) раствором.

Холецистэктомия открытым методом

  1. Будет сделан разрез. Разрез может проходить под ребрами с правой стороны живота. Или это может быть сделано в верхней части живота.

  2. Ваш желчный пузырь удален.

  3. В некоторых случаях в разрез можно ввести 1 или несколько дренажей. Это позволяет оттекать жидкости или гной.

Лапароскопический метод холецистэктомии

  1. В брюшной полости будут сделаны 3 или 4 небольших разреза.Углекислый газ попадет в брюшную полость, чтобы она вздулась. Это позволяет легко увидеть желчный пузырь и близлежащие органы.

  2. Лапароскоп вводится в разрез. Хирургические инструменты будут вставлены через другие разрезы, чтобы удалить желчный пузырь.

  3. По окончании операции лапароскоп и инструменты удаляются. Через разрезы выходит углекислый газ. Большая его часть будет поглощена вашим телом.

Завершение процедуры, оба метода

  1. Желчный пузырь будет отправлен в лабораторию для тестирования

  2. Разрезы будут закрыты швами или хирургическими скобами

  3. Стерильные повязки, повязки или лейкопластыри будут закрывать раны

Что происходит после холецистэктомии?

В больнице

После процедуры вы попадете в палату восстановления для наблюдения.Ваш процесс выздоровления будет зависеть от типа операции и типа анестезии, которую вы перенесли. Когда ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются, вы проснетесь и будете бодрствовать, вас отвезут в палату.

Лапароскопическая холецистэктомия может выполняться амбулаторно. В этом случае вас могут выписать домой из палаты выздоровления.

При необходимости вы получите обезболивающее. Медсестра может дать вам его. Или вы можете ввести его себе через устройство, подключенное к вашей внутривенной (внутривенной) линии.

У вас может быть тонкая пластиковая трубка, которая проходит через нос в желудок. Это необходимо для удаления воздуха, который вы проглатываете. Трубка будет удалена, когда кишечник будет работать нормально. Вы не сможете есть или пить, пока трубка не будет удалена.

У вас может быть 1 или несколько дренажных отверстий в разрезе, если выполнялась открытая процедура. Дренаж будет удален примерно через день. Вас могут выписать, когда дренаж еще внутри и на него наложена повязка. Следуйте инструкциям вашего поставщика по уходу за ним.

Вас попросят встать с постели через несколько часов после лапароскопической процедуры или на следующий день после открытой процедуры.

В зависимости от ситуации вам могут дать выпить жидкости через несколько часов после операции. Постепенно вы сможете есть больше твердой пищи по мере переносимости.

Будет организован повторный визит к вашему провайдеру. Обычно это происходит через 2–3 недели после операции.

Дома

Когда вы вернетесь домой, важно, чтобы разрез оставался чистым и сухим.Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию. Если используются швы или хирургические скобки, они будут удалены во время последующего визита в офис. Если используются клейкие полоски, они должны быть сухими, и обычно они отпадают в течение нескольких дней.

Разрез и мышцы живота могут болеть, особенно после длительного стояния. Если вам сделали лапароскопическую операцию, вы можете почувствовать боль от углекислого газа, остающегося в животе. Эта боль может длиться несколько дней. Он должен чувствовать себя немного лучше с каждым днем.

Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или другие обезболивающие могут повысить риск кровотечения. Обязательно принимайте только те лекарства, которые одобрены вашим лечащим врачом.

Ходьба и ограниченное движение в целом допустимы. Но вам следует избегать напряженной деятельности. Ваш поставщик услуг сообщит вам, когда вы сможете вернуться к работе и вернуться к обычным занятиям.

Позвоните своему провайдеру, если у вас есть что-либо из следующего:

  • Лихорадка или озноб

  • Покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из места разреза

  • Усиление боли вокруг места разреза

  • Пожелтение кожи или белков глаз (желтуха)

  • Живот или боль в животе, спазмы или отек

  • Отсутствие испражнения или газов в течение 3 дней

  • Боль за грудиной

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *