Гастро рефлюкс: Гастроэзофагеальный рефлюкс | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Опубликовано 26.04.1971 от alexxlab Оставить комментарий

Содержание

лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)

Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)

Что такое гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь?

Истинная (первичная) гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием паражения нижнего сфинктера пищевода и проявляется зиянием (раскрытием) кардии (пищеводно-желудочного соединения) при эндоскопии пищевода или его контрастной рентгенографии, при которых находят признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

К клиническим проявлениям ГЭРБ относят тяжелую изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, загрудинная боль при глотке, затруднение прохождения пищи в желудок, возможны эпигастральная боль и внепищеводные проявления – ночной кашель, повторяющийся бронхоспазм и т.д.

Вторичная (симптоматическая) ГЭРБ возникает на фоне других имеющихся у пациента заболеваний органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденостаз, ахалазия кардии и др), либо системных заболеваний (склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани, эозинофильный эзофагит).

Поздними осложнениями длительно существующей ГЭРБ является развитие пептической язвы и стриктуры (рубцовое сужение) в нижней трети пищевода, что нередко случается в пожилом возрасте и требует сложного хирургического лечения. Другим частым осложнением ГЭРБ является метаплазия Баррета- замещение слизистой оболочки пищевода над кардией кишечным эпителием, что нередко сопровождается дисплазией эпителия и угрозой развития аденокарциномы пищевода.

Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?

Задача специалистов нашего центра установить истинную причину ГЭРБ и определить оптимальный метод лечения (консервативная терапия с оценкой состояния клинической ситуации в динамике, либо оперативное лечение – вид антирефлюксной операции и прогноз ее результата в зависимости от имеющихся симптомов).

Выполнение лапароскопической фундопликации в нашем центре гарантирует правильное определение показаний к данному методу лечения, тщательное соблюдение методики вмешательства, что является залогом его эффективности и хороших отдаленных результатов.

Кому необходимо хирургическое лечение при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни?

Показаниями к антирефлюксной операции при ГЭРБ может служить как истинная ГЭРБ, так вторичный желудочно-пищеводного рефлюкс (кислый или щелочной). Оперативное лечение показано при истинной ГЭРБ, осложненной метаплазией Баррета, стриктурой пищевода, укорочением пищевода, пищеводными кровотечениями, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется либо в варианте полной фундопликации (short-floppy Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная по А.Ф. Чернусову).

У пациентов с патологическим ожирением и тяжелыми проявлениями ГЭРБ в нашем центре используется лапароскопическое гастрошунтирование, что позволяет наряду со стойкой коррекцией массы тела избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лапароскопическая фундопликация, как правило, легко переносится пациентом, позволяет устранить симптомы ГЭРБ, избавить пациента от необходимости постоянного приема медикаментозной терапии, улучшает качество жизни. Результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ оценивают при рентгеноскопии и эзофагогастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Частота рецидива (возврата) симптомов через несколько лет после лапароскопической фундопликации не превышает 6-8% от всех оперированных пациентов.

Патофизиология, терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неэрозивной рефлюксной болезни

Добрый день и добрый вечер, уважаемые коллеги. Как сказал Владимир Трофимович, наши Интернет-сессии будут иметь регулярный характер, и поэтому многие аспекты тех или иных заболеваний будут рассмотрены неоднократно. Сегодня разрешите остановиться на вопросах патологической физиологии и введении в лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается как классичесская кислотозависимое заболевание. Основным повреждающим фактором при данном заболевании является содержимое желудочного сока, прежде всего, соляная кислота, протон. Сегодня мы рассмотрим с вами механизм, при котором реализуется гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть те составляющие патологической физиологии ГЭРБ, которые приводят к снижению pH в пищеводе ниже четырех, что является основным критерием для диагностики ГЭРБ и является основным фактором для развития клинической картины, эндоскопической и морфологической симптоматики. Итак, существует три основных механизма реализации гастроэзофагеального рефлюкса. Первый – это так называемое «преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера». Дело в том, что в норме нижний пищеводный сфинктер время от времени раскрывается для освобождения желудка от заглоченного воздуха, и вот этот вот механизм преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера тонко регулируется холинергической и нехолинергической, неадренергической стимуляцией, основным медиатором которой является молекула оксида озота. На этом графике вы видите, как во время глотка может расслабляться нижний пищеводный сфинктер. Тут указки нету? Правая часть этого слайда демонстрирует… Да, спасибо. Значит, вот глоток, во время глотка, в норме это давление в пищеводе, идет перистальтическая волна, а филолетовым вы видите, как расслабляется нижний пищеводный сфинктер. Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера возникает вне глотка: глотка нет, а вы видите, как нижний пищеводный сфинктер, тем не менее, снижает свое давление. В этот момент pH в пищеводе падает, то есть в этот момент осуществляется механизм реализации гастроэзофагеального рефлюкса. Итак, преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера имеет место у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и служит механизмом реализации рефлюкса. Главным стимулом для преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера является растяжение желудка, и тут очень много моментов, которые нам необходимо с вами разобрать. Прежде всего, как я уже сказал, физиологическое значение этих расслаблений – это выход проглоченного воздуха. Кроме растяжения желудка, прежде всего, воздухом, это может осуществляться и в результате стимуляции, идущей от верхних отделов пищевода, то есть преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера взаимосвязано с перистальтикой грудного отдела пищевода. Медиаторами этих расслаблений являются холецистокинин и оксид азота. Очень важно представлять себе следующее: у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нарушается вот эта тонкая регуляция расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Механизмы этого нарушения пока неясны, то есть причины увеличения числа преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у больных ГЭРБ неясны. Но установлен факт, что количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ статистически достоверно выше, чем у нас с вами, у здоровых людей. К чему приводят эти преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера? Вот давайте посмотрим, что происходит после еды у пациентов с ГЭРБ и, кстати, заодно рассмотрим вопрос дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ по такому симптому как изжога. К сожалению, до сих пор в учебниках для студентов имеет место следующая симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: «У пациентов с язвенной болезнью может возникать изжога и отрыжка». На самом деле изжога – это кардинальный и главный симптом именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Посмотрите, что происходит: после еды pH пищевого комка повышается, и в результате этого симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – боль классическая, она уменьшается или исчезает. Но даже после еды в области кардия в так называемом «кислом кармане» pH сохраняется низким. После еды увеличивается давление в желудке. Вот это вот само растяжение желудка, о котором мы говорили, приводит к увеличению числа преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и содержимое «кислого кармана» поступает в пищевод, pH в пищеводе падает ниже четырех, появляется изжога и, соответственно, вся клиническая симптоматика. Итак, мы понимаем, почему у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после еды появляется изжога. Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одним из главных механизмов в реализации ГЭРБ. Второй механизм очень важный, мы хорошо его знаем, давайте просто вспомним его и договоримся о тех общих понятиях, которые необходимо использовать для диагностики и в дальнейшем лечении этих пациентов. Итак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Посмотрите на эту рентгенограмму, здесь очень четко хорошо видны все составляющие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вот желудок. Нижний пищеводный сфинктер, который здесь вот изображен, в норме должен находиться на уровне диафрагмы. Сочетаются два запирательных механизма – НПС и диафрагма. В том случае, если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, часть желудка выходит в грудную полость (вот этот, видите, грыжевой мешок), и что происходит? Происходит деструктуризация запирательного механизма: нижний пищеводный сфинктер здесь, ножки диафрагмы здесь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к нарушению запирательного механизма и, соответственно, появлению гастроэзофагеального рефлюкса. Вот здесь вот очень интересные данные, которые получены при проведении импедансометрии. Импеданс, то есть, сопротивление, измерение сопротивления, это методика, которая позволяет визуализировать сопротивление потоку чего-либо, болюса в данном случае, по пищеводу на том или ином уровне. В объемном изображении мы видим то сопротивление в единицах давления, которое находится на уровне нижнего пищеводного сфинктера в сочетании с диафрагмой у здорового человека. Вот вы видите уровень 10 мм рт. ст. У здорового человека это давление, мы знаем, если мы делаем измерение давления в нижнем пищеводном сфинктере, оно должно быть выше 15 мм рт. ст. А вот посмотрите, что происходит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При импедансометрии, то есть при изучении сопротивления, мы видим, как нижний пищеводный сфинктер деструктуризируется. То есть, есть давление, внутреннее давление самого нижнего пищеводного сфинктера и есть давление диафрагмы. По отдельности каждое из этих давлений уменьшается и составляет что-то около 10 мм рт. ст. Тут мы с вами понимаем, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, естественно, приводит к тому, что гастроэзофагеальный рефлюкс имеет место и довольно выраженный. При лечении, уменьшении грыжи, то есть при сопоставлении этих двух механизмов, давление вновь увеличивается. То есть, в принципе, наша задача при лечении этих пациентов будет состоять в том, чтобы либо убрать приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера либо каким-то образом восстановить градиент давления в области диафрагмы. Третий очень важный момент, который мы должны учитывать при разборе патологической физиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, это уменьшение клиренса, то есть очищение пищевода от рефлюктата. Существуют три вида перистальтики грудного отдела пищевода: первичное (…)(04:59:52) глотание, то есть то, которое способствует продвижению болюса; вторичное, это самая важная перистальтика, которая осуществляет очищение пищевода от рефлюктата; третичная перистальтика носит характер подчистки, освобождения грудного отдела пищевода от попавшего туда рефлюктата. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью этот компонент также нарушен. Вот посмотрите, что происходит в норме. Здоровому человеку дают выпить какое-то количество кислой жидкости, и это количество жидкости, находящейся в пищеводе резко уменьшается в ответ на глотание пациента. рН в пищеводе которое тоже снизилось (вы видите) ниже 4-х после того, как человек принял кислое содержимое, затем в дальнейшем после глотков рН увеличивается. Здесь еще следует помнить о наличии, так называемого химического клиренса – рН в пищеводе увеличивается и за счет того, что слюна имеет щелочной характер. Таким образом, мы можем сказать, что патологическая физиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни содержит в себе три элемента нарушения двигательной функции. Это кислотозависимое заболевание, но в основе его лежат либо преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, либо грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, либо и то и другое, и нарушение двигательной активности пищевода. Теперь, уважаемые коллеги, рассматривая вопросы патологической физиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы не можем не затронуть важную проблему, которая последнее время все чаще и чаще рассматривается, вопросы задают, и мы должны с вами договориться о единой точке зрения. Итак, вопрос: влияет ли инфекция хеликобактер пилори или эрадикация инфекции хеликобактер пилори на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Здесь приведены две точки зрения, связывающие инфекцию хеликобактер пилори и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Я сразу хочу оговориться и сказать, что эти две точки зрения нами не поддерживаются. Однако, давайте их рассмотрим. Одна группа говорит о том, что пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не надо проводить эрадикацию. Почему? Потому что они считают (и в этом они правы), что нету доказательств, что хеликобактер пилори вызывает гастроэзофагеальную рефлексную болезнь. Это действительно так. Эти коллеги, которые считают, что пациентам не надо проводить эрадикацию, считают, что ингибиторы протонной помпы будут более эффективны при лечении ГЭРБ у пациентов с хеликобактер пилори позитивным статусом. Третья позиция, которую они поддерживают и выдвигают, что язвенная болезнь менее вероятна из-за постоянного приема ингибиторов протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, вы знаете, это может продолжаться годами, поэтому риск язвенной болезни уменьшается и эрадикацию проводить не надо. И, наконец, вот этот пункт: хеликобактер пилори может предупредить развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Он выдвигается в результате проведения, так скажем, не до конца завершенных исследований, которые демонстрируют обратно пропорциональную зависимость в частоте инфицирования хеликобактер пилори и некоторых осложнений рефлюксной болезни, в частности пищевода Барретта. Однако я могу сразу сказать, и начать именно с этого пункта, эти исследования, которые продемонстрировали отдельные зависимости, отдельные обратные пропорции, тем не менее, не завершены. И если мы будет обсуждать детали, то увидим, что никакой взаимосвязи между инфекцией хеликобактер пилори и развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нету. Я сейчас покажу диаграммы, доказывающие это. Теперь вторая точка зрения, которая говорит о том, что больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью надо проводить эрадикацию. Эта позиция поддерживается следующими утверждениями, и мы согласны с некоторыми из них. Прежде всего, согласны с тем, что нету доказательств, что эрадикация хеликобактер пилори ухудшает течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Действительно так. Коллеги, поддерживающие точку зрения о необходимости эрадикации инфекции хеликобактер пилори у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, говорят о том, что длительный прием ингибиторов протонной помпы может вызвать развитие атрофического гастрита у хеликобактер пилори-позитивных пациентов. Отчасти мы можем с этим согласиться. Однако следует говорить о том, что развитие атрофического гастрита у хеликобактер пилори-позитивных пациентов может происходить лишь в результате чрезвычайно длительного приема ингибиторов протонной помпы. Это связано с бактериальной экспансией у этих пациентов, продвижение вверх и развитие фундального гастрита, но я еще раз подчеркиваю, что исследования, которые были посвящены данному вопросу, свидетельствуют о необходимости проведения тридцатилетнего лечения ингибиторами протонной помпы для того, чтобы риск развития атрофического гастрита действительно стал реальным. Сторонники этой точки зрения считают, что эрадикация хеликобактер пилори может уменьшить явления диспепсии. Это вероятно так, но в данной ситуации это не имеет большого значения, потому что мы знаем, в настоящее время ни язвенная диспепсия, как нозология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь разведены, им даны четкие определения, поэтому не следует смешивать проблему эрадикации хеликобактер пилори у больных с диспепсией с тем вопросом, которые рассматриваем мы. И, наконец, третье – развитие язвенной болезни более вероятно при перерыве приема ингибиторов протонной помпы. У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым проводится лечение ингибиторами протонной помпы, существует несколько вариантов проведения такой терапии. Проведение терапии ингибиторами протонной помпы, в частности, по требованию, практически полностью исключает ту ситуацию, при которой развитие язвенной болезни становиться более вероятным. Итак, посмотрите на метаанализ работ, посвященных взаимосвязи инфекции хеликобактер пилори и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вы видите, что большинство этих работ свидетельствуют об отсутствии взаимного влияния инфекции хеликобактер пилори и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В марте прошлого года на согласительном совещании было принято несколько положений, которые в определенной степени проводят промежуточный итог данной дискуссии. Итак, мы с вами должны знать, что Маастрихт-3 говорит следующее: эрадикация хеликобактер пилори не способствует возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эрадикация хеликобактер пилори не влияет на результаты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы, у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нет необходимости диагностики хеликобактер пилори. Диагностику хеликобактер пилори необходимо проводить больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с предполагаемым длительным, я уже говорил каким, приемом ингибиторов протонной помпы. Таким образом, Владимир Трофимович Ивашкин сформулировал для нас правила, которые в настоящее время следует соблюдать в решении данного вопроса. При сочетании хеликобактер пилори-ассоциированных заболеваний с одной стороны и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с другой, их взаимное влияние не определено. Поэтому, уважаемые коллеги, мы должны лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводить по принятым рекомендациям в целях улучшения качества жизни и предупреждения развития осложнений, в частности, в первую очередь пищевода Барретт. А лечение хеликобактер пилори-ассоциированных заболеваний следует проводить в соответствии с принятыми соглашениями, включающими эффективные способы эрадикации инфекции. Таким образом, хеликобактер пилори-ассоциированные заболевания это одна проблема, и мы знаем, как подходить к ее решению, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, это вторая проблема, и мы знаем, как подходить к ее решению. Диагностику хеликобактер пилори действительно необходимо проводить больным рефлюксной болезнью с предполагаемым длительным приемом ингибиторов протонной помпы и наличием хеликобактер пилори-ассоциированных заболеваний. Мы говорили о том, что все механизмы, реализующие гастроэзофагеальный рефлюкс, приводят к снижению рН в пищеводе ниже 4, это является основным пунктом для диагностики и это является основным механизмом для возникновения клинической картины, эндоскопических проявлений и морфологических изменений. И я уже говорил, что мы, по всей видимости, будем рассматривать и другие вопросы, посвященные данной проблеме, какую-то инструментальную диагностику, в частности и эндоскопические критерии диагностики, рН-метрические критерии диагностики. Однако в настоящее время мы должны с вами помнить и о наличии такого простого диагностического теста, который доказывает еще раз и показывает то, как мы можем выяснить вот эту зависимость развития клинической картины со снижением рН ниже 4. Рабипрозоловый тест. Назначение Рабипрозола в дозе 20 мг в сутки улучшает самочувствие больных в течение одного-трех дней. С чем это связано? Рабипрозол в настоящее время является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, повышение рН в желудке более 3-х приводит к повышению рН в пищеводе более 4-х в течение первых же суток. Поэтому мы можем сказать, что внедрение этого простого метода диагностики рефлюксной болезни можно рекомендовать все шире и шире. Переходя к вопросам лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы должны напомнить о задачах, стоящих в этом плане перед нами, прежде всего быстрое избавление пациентов от любой симптоматики, заживление эрозий. Вы видите на этом слайде фотографии эндоскопической картины одной и той же пациентки. Вот видите, слева это язвенный эзофагит, язвы занимают практически 75% окружности. Вот тут, если будет возможность, мы обсудим очень интересную и важную проблему – у пациентов иногда с язвенным эзофагитом заживление язв происходит быстрее, чем заживление эрозий. Это проблема, которая до сих пор мало освящена и нас она очень интересует. И, наконец, предупреждение рецидивов и осложнений. Мы знаем, что если мы поддерживаем рН в пищеводе… Вот нижние графики рН до лечения, вы видите рефлюксы, выраженные, длительные рефлюксы, могут быть ночные рефлюксы, и результаты лечения, это поддержание рН в пищеводе более 4-х, максимально приближено к 23-м часам в сутки. Это условие приводит к предупреждению как рецидивов, так и осложнений. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению разных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вам известны, я позволю себе просто вам их напомнить. Итак, первая задача, это индукция ремиссии эрозивного эзофагита, заживление эрозий. Необходимо назначить ингибиторы протонной помпы на 4 недели при единичных эрозиях, на 8 недель при множественных эрозиях, в частности, Париет можно назначать 20 мг одни раз в день. После заживления эрозий проведение контрольной эндоскопии является факультативной, необязательной, если есть возможность, следует провести. Затем необходимо стремиться к поддержанию ремиссии эрозивного эзофагита. Ингибиторы протонной помпы в половинной дозе, для Париета это 10 мг, для Омепразола это 20 мг. Назначается раз в день либо по требованию на период от 26 до 52 недель. И, наконец, третья стратегия – купирование симптомов к отсутствию эрозивного эзофагита, то есть при неэрозивной рефлюскной болезни. Мы также назначаем ингибиторы протонной помпы в половинной дозе один раз в неделю либо по требованию на 4 недели. Эта стратегия отработана, мы можем ее обсудить, если будут эти вопросы. Однако разрешите сказать несколько слов о перспективах фармакологического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в плане нормализации моторики. Сейчас мы имеем возможность назначения прокинетиков, которые, однако, действуют лишь на отдельные составляющие рефлюксной болезни, нормализуя перистальтику желудка, улучшая антродуоденальную координацию. Перспектива развития лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, это фармакологическая блокада преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Посмотрите, какие существуют обнадеживающие данные. Эльаргенин, который блокирует синтез оксида азота, приводит к уменьшению количества преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Не обнадеживают ли нас эти данные? Да, вероятно можно рассчитывать на то, что в дальнейшем будут разработаны фармакологические средства, блокирующие преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Также, если мы попытаемся воздействовать на такой медиатор преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, холецистокенин, также мы, вероятно, будем иметь какие-то перспективы в этом плане. Агонист гамма аминомасляной кислоты баклофен также подавляет преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей. Итак, уважаемые коллеги, на стадии разработки находится ряд препаратов, которые, вероятно, в дальнейшем, в ближайшем будущем, займут свое место в коррекции нарушений двигательной функции пищевода, нижнего пищеводного сфинктера. И, наконец, финальная часть, это обсуждение хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, безусловно, занимает свое место. Однако давайте обсудим, какое. Вот здесь несколько иллюстраций демонстрирующие те методы, которые в настоящее время существуют. Прежде всего, это лапароскопическая фундопликация, метод выбора среди хирургических способов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая восстанавливает запирательную функцию в зоне диафрагмы. Разработанные и очень активно, можно сказать, агрессивно внедряются эндоскопические методы лечения рефлюксной болезни, введение через эндоскоп вещества, которое в жидком виде сюда вводится, затем, полимеризуясь, симулирует нижний пищеводный сфинктер, препятствуя рефлюксу, это, так называемый Энтерикс. Доставка через зонд излучения сверхвысокой частоты, как СВЧ-печь туда подносится для того, чтобы образовалась соединительная ткань, это, по сути дела, рубцы в зоне нижнего пищеводного сфинктера, тоже в целях симуляции восстановления нижнего пищеводного сфинктера. Создание клапана Губарева, одного из антирефлюксных механизмов с помощью наложения скобок на слизистую оболочку желудка, это из положения ретрофлексии мы видим. Все эти методики очень дорогие и они демонстрируют то, как хирургическая, эндоскопическая индустрия стремительно внедряется в данную область. Мы можем сказать то, что антирефлюксная хирургия, безусловно, показана при осложненном течении заболевания. Однако, антирефлюксная хирургия все-таки это агрессивный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и так как отсутствует доказательство каких-либо преимуществ по сравнению с адекватным медикаментозным лечением, антирефлюксная хирургия должна рассматриваться только по очень строгим показаниям, по известным показаниям, мы их обсудим, если будет возможность. Итак, в заключение следует подчеркнуть то, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, это классическая кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции, которое обусловлено преходящими расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера, наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и угнетением клиренса пищевода. Эрадикация инфекции хеликобактер пилори не вызывает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. На наш взгляд, ингибиторы протонной помпы, в частности Париет, являются золотым стандартом фармакологического лечения рефлюксной болезни, а фармакологическая блокада преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, это, можно так выразиться, радужная перспектива будущих лет. Антирефлюксная хирургия должна обсуждаться при доказанной неэффективности медикаментозного лечения в специализированном учреждении в течении минимум полутора лет. Спасибо за внимание.

ГЭРБ симптомы и лечение у взрослых. ГЭРБ лечение у взрослых. Гастроэзофагеальная болезнь симптомы и лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – очень распространённое явление. Казалось бы – просто изжога. Но не стоит недооценивать этот симптом, поскольку изжога – это клиническое проявление химического раздражения слизистой пищевода соляной кислотой, которая вырабатывается в желудке.

Изжога возникает потому, что соляная кислота забрасывается из желудка в пищевод, а в норме этого быть не должно. Очень часто пациенты с проблемой рефлюкса обращаются к гастроэнтерологу и получают лечение препаратами, снижающими секрецию желудочного сока. Такая терапия снимает проявления изожги, но причина изжоги не диагностируется. В Ильинской больнице ведение пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов – семейный врач пациента, хирург, гастроэнтеролог, специалисты по эндоскопической и лучевой диагностике. Такое сотрудничество позволяет принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов.

Эндоскопическая диагностика

Золотой стандарт диагностики при гастроэзофагеальном рефлюксе – эндоскопическое исследование. Эндоскоп – тонкий и гибкий инструмент, на конце которого находится миниатюрная видеокамера высокого разрешения и источник света. Эндоскоп безболезненно проводится через пищевод в желудок и дает возможность оценить повреждение их слизистой оболочки, состояние пищеводного сфинктера, положение желудка относительно диафрагмы.

В Ильинской больнице используются самое современное эндоскопическое оборудование, в том числе трансназальные эндоскопы диаметром 5,8 мм. Такой эндоскоп проводится не через рот, как все привыкли, а через нос. Это очень комфортно для пациента, так как манипуляция не затрагивает рефлекторные зоны, которые вызывают рвотный рефлекс, перед введением эндоскопа носовой ход анестезируется. Во время трансназальной эндоскопии пациент и врач могут общаться, введенный эндоскоп этому не мешает.

В Ильинской больнице эндоскопическое исследование может выполняться под седацией. В амбулаторных условиях анестезиологи проводят внутривенную анестезию – пациенту делают специальный внутривенный укол, он засыпает, и врачи спокойно могут выполнять любые диагностические манипуляции. Эндоскопическое исследование под седацией максимально комфортно для пациента.

Если эндоскопическое исследование не выявило хирургической патологии, то назначается медикаментозное таблетированное лечение, ведением пациента занимается гастроэнтеролог. Но в большинстве случаев причиной рефлюксной болезни является хирургическая патология – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Источник изображения: Designua/Shutterstock

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Через пищеводное отверстие желудок мигрирует выше диафрагмы, из-за этого сфинктер, который находится между пищеводом и желудком (нижний пищеводный сфинктер) функционирует неполноценно. Особенно сильно изжога у таких пациентов проявляется, когда они принимают горизонтальное положение. В этом положении желудок и пищевод работают как сообщающиеся сосуды. У пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть и внепищеводные проявления: ночной кашель, аспирация (проникновение) желудочного сока в бронхи и дыхательные пути, вследствие чего могут развиться аспирационные бронхиты и даже пневмонии. Такие пациенты нуждаются в комплексной помощи.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводится малотравматичная лапароскопическая операция. Через 5 проколов размером 1 см. в брюшную полость вводятся видеокамера и инструменты. Часть желудка, которая проникла через диафрагмальное отверстие вверх и образовала грыжу, возвращается на место. Диафрагмальное отверстие ушивается до нормальных размеров. Поскольку нижний пищеводный сфинктер плохо выполняет свою функцию, в области пищеводно-желудочного перехода из тканей желудка формируется «муфта», предотвращающая рефлюкс кислоты из желудка в пищевод.

В стандартной ситуации операция длится около часа. На следующий день пациенту проводится рентгенологическое исследование с контрастированием. Оценивается скорость поступления контраста из пищевода в желудок. Если все нормально – пациенту разрешается пить воду. На следующий день пациент уже может есть пищу. Через 2-3 дня после операции пациент выписывается домой.

Наиболее точный и щадящий метод хирургического лечения – лапароскопическая операция с использованием хирургического робота Da Vinci. Посмотрите видео: руководитель отделения минимально травматичной хирургии и эндоскопии Ильинской больницы Михаил Выборный выполняет робот-ассистированную операцию по поводу грыжи диафрагмального отверстия.

Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.

ММА имени И.М. Сеченова

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают определенный комплекс клинических симптомов (изжога, боли), возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, который может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. В первом случае говорят об «эндоскопически негативной ГЭРБ», во втором – об «эндоскопически позитивной ГЭРБ», или рефлюкс-эзофагите.

Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Во-первых, эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога – ведущий симптом ГЭРБ – выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США, например, отмечается у 25 млн человек [1, 2].

Во-вторых, следует подчеркнуть большую клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствовали специально проведенные исследования, сами больные ГЭРБ оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца [3]. В настоящее время самое пристальное внимание уделяется «внепищеводным» симптомам ГЭРБ, в частности, ее кардиологическому варианту. Было отмечено, что в 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма [4].

Серьезные осложнения могут развиваться у больных ГЭРБ и со стороны самого пищевода. Так, у 2% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ возникают пищеводные кровотечения, у 8-20% больных формируются пептические стриктуры пищевода и у 10% пациентов происходит замещение (метаплазия) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз [5]. Заметное увеличение распространенности ГЭРБ среди населения является объяснением того факта, почему в структуре рака пищевода произошло значительное снижение удельного веса плоскоклеточного рака и повышение (с 8% до 50%) удельного веса аденокарциномы.

Наконец, определенные трудности возникают и при лечении больных ГЭРБ. Если средние сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 недели, язв желудка – 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода у многих больных могут достигать 8-12 недель. При этом прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых 3 месяцев) развитием рецидива заболевания [6].

Таким образом, три рассмотренных выше аспекта (эпидемиологический, клинический и терапевтический) делают в настоящее время ГЭРБ одной из главных проблем в гастроэнтерологии.

Сейчас значительно упростилась и приобрела большую практическую направленность классификация ГЭРБ. Вместо известной классификации Savary-Miller, имевшей массу модификаций и потому приводившей к путанице в оценке и сопоставлении стадий заболевания, сейчас применяется простая и очень понятная классификация ГЭРБ, выделяющая неэрозивную (НЭРБ), эрозивную (ЭРБ) формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевод Баррета [7]. НЭРБ является наиболее частой формой ГЭРБ (встречается у 60% пациентов), характеризуется непрогрессирующим течением и отсутствием осложнений. Эрозивный эзофагит наблюдается у 37% больных ГЭРБ; эта форма заболевания может прогрессировать и осложняться развитием кровотечений, пептической язвы и пептических стриктур пищевода. Наконец, пищевод Баррета возникает у 3% больных ГЭРБ и рассматривается, как потенциально предраковое заболевание.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Широкое распространение в диагностике ГЭРБ (особенно ее эндоскопически негативных форм) получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением уровня рН в пищеводе < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д., можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].

Дополнительную помощь в диагностике ГЭРБ оказывает рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода.

Основное место в диагностике ГЭРБ и оценке степени тяжести рефлюкс-эзофагита занимает эндоскопическое исследование. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Для уточнения характера нарушений моторики пищевода может применяться эзофаготономанометрия. Ценность этого метода возрастает при необходимости выбора тактики хирургического лечения больных.

К другим методам, применяющимся при диагностике ГЭРБ, относятся билиметрия, позволяющая выявить щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия. С целью распознавания эндоскопически негативной ГЭРБ может использоваться т.н. тест Бернштейна: вливание в пищевод раствора соляной кислоты приводит при наличии ГЭРБ к появлению типичных клинических симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что в отличие от стенокардических боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого пациента, имеющего длительный (более 5 лет) анамнез ГЭРБ. При эндоскопическом исследовании в таких случаях обращает на себя внимание изменение обычной окраски слизистой оболочки пищевода, которая становится ярко-розовой (иногда при этом выявляются характерные «языки» измененной слизистой оболочки, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода). Диагноз подтверждается гистологически при обнаружении тонкокишечного цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни» (lifestyle modification). Эти мероприятия включают в себя определенные диетические установки (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна, рекомендацию не ложиться после еды, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера), прекращение курения, приема алкогольных напитков и применения лекарственных препаратов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс, подъем головного конца кровати на 15-20 см, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализацию массы тела.

Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением невсасывающихся антацидных препаратов, содержащих гидроокись алюминия и гидроокись магния, способных оказать быстрый, хотя и непродолжительный симптоматический эффект.

С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких больных отводится прокинетикам – препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. До недавнего времени с этой целью применялся блокатор допаминовых рецепторов метоклопрамид. Сейчас этот препарат стараются не назначать из-за центральных побочных эффектов метоклопрамида (экстрапирамидные расстройства) и его гиперпролактинемического действия. Домперидон, являющийся блокатором периферических допаминовых рецепторов, и цизаприд, активирующий серотониновые 5-НТ₄-рецепторы, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс, нормализуют опорожнение желудка и при назначении их в дозе 10 мг 4 раза в сутки оказывают хороший эффект, не вызывая центрального побочного действия и гиперпролактинемии. Правда, при назначении цизаприда следует иметь в виду возможность его аритмогенного эффекта.

Раньше прокинетики назначались в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ), оказываясь эффективными у 70-80% больных. Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонного насоса. В настоящее время усиленно изучается эффективность применения при лечении ГЭРБ нового прокинетика – селективного агониста 5-НТ₄-рецепторов тегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника.

В начало 90-х годов на основании мета-анализа большого количества исследований было сформулировано т.н. «правило Белла», согласно которому заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 не менее 16-22 часов на протяжении суток [10]. Применявшиеся прежде с этой целью Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.) даже в очень высоких дозах оказались не способны выполнить это правило, в связи с чем в настоящее время они окончательно уступили свое место блокаторам протонного насоса (омепразолу, лансопразолу, рабепразолу и др.). Результаты мета-анализа 43 сравнительных исследований, включавших в общей сложности 7635 больных ГЭРБ, показали, что блокаторы протонного насоса вдвое быстрее купируют боли, чем Н₂-блокаторы, а общая частота исчезновения болей при применении данных препаратов составляет соответственно 77,4% и 47,6% [11].

Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, применяющимися в лечении ГЭРБ. Назначаемые в удвоенных (омепразол 80 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах, эти препараты позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 89-90% больных.

До недавнего времени при лечении ГЭРБ применялись чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов. Схема «поэтапно возрастающей» терапии (step-up treatment) назначалась при нетяжелом течении заболевания и предусматривала последовательный переход от менее сильных препаратов к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделялось изменению образа жизни и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывалось недостаточно, то на 2-м этапе назначались прокинетики или Н₂-блокаторы. При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе лечения применялись блокаторы протонного насоса или (в особенно резистентных случаях) комбинация блокаторов протонного насоса с прокинетиками или Н₂-блокаторами.

При применении схемы «поэтапно снижающейся» терапии (step down treatment) с самого начала назначались блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больные постепенно переводились на прием Н₂-блокаторов или прокинетиков.

В настоящее время блокаторы протонного насоса заняли основную нишу в лечении ГЭРБ, а схема их назначения стала определяться формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Баррета) (рис. 1) [12].

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ (пояснения в тексте)

При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных (омепразол) или половинных (рабепразол) дозах. Основной курс лечения составляет 8 недель, после чего больные переводятся на поддерживающий прием данных препаратов (в течение 26-52 недель). В настоящее время отрабатывается схема поддерживающей терапии в режиме «по требованию» (on demand), когда больные сами определяют необходимость поддерживающего приема блокаторов протонного насоса в зависимости от своего самочувствия.

При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных (омепразол 40 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах. Основной курс лечения продолжается 8-12 недель. При недостаточно хорошей динамике эпителизации эрозий доза рабепразола может быть увеличена до 40 мг в сутки, омепразола – до 60-80 мг в сутки. Кроме того, к лечению могут быть добавлены прокинетики. Комбинация блокаторов протонного насоса и Н₂-блокаторов, как показали по следние исследования, себя не оправдала и не привела к улучшению результатов лечения по сравнению с монотерапией блокаторами протонного насоса. После достижения заживления эрозий больные также переводятся на поддерживающий (лучше всего – ежедневный) прием стандартных (омепразол 20 мг) или половинных (рабепразол 10 мг) доз.

При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода и др.), а также неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического лечения. Предпочтение в настоящее время отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену, дающей более 90% хороших и отличных результатов.

При обнаружении пищевода Баррета проводится тщательный поиск дисплазии эпителия пищевода. При отсутствии дисплазии эпителия проводится лечение блокаторами протонного насоса под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода и рекомендуется последующее динамическое наблюдение с проведением эндоскопического исследования через год.

При обнаружении дисплазии низкой степени назначаются блокаторы протонного насоса (омепразол в дозе 40 мг в сутки, рабепразол в дозе 20 мг в сутки) на 8-12 недель с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени рекомендуется продолжить постоянный прием блокаторов протонного насоса с контрольным гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев. В дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно.

При выявлении дисплазии высокой степени решается вопрос о проведении эндоскопического (лазерная или фотодинамическая коагуляция участков метаплазированного эпителия) или хирургического лечения (резекция). Лазерная и фотодинамическая деструкция слизистой оболочки пищевода при синдроме Баррета может приводить к восстановлению в пищеводе нормального многослойного плоского эпителия. Этот метод лечения также должен сопровождаться приемом блокаторов протонного насоса.

Таким образом, соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений.

Литература:

1. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course . – Geneva, 2002. – P. 13-22.

2. Spechler S.J. Epidemiology of gastro-oesophageal history of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion.- 1992.-Vol.51.- Suppl.1.- P.24-29.

3. Dimenas E., Glise H., Hallerback B. et al. Quality of life in patients with UGI symptoms // Scand. J.Gastroenterol. – 1993. – Vol.28. – P.681-687.

4. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2002. – 21 с.

5. Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. Barrett’s oesophagus and carcinoma // Recent insights into its development and possible prevention // Scand. J.Gastroenterol. – 1993. – Vol.28. – Suppl.200. – P.59-64.

6. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1993. – Vol.7. – P.293-312.

7. Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection» – An Interactive Symposium. – 9 UEGW. – Amsterdam, 2001. – Abstract Book. – P.4-5.

8. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Petersfield, 1992.

9. Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Значение суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин.мед. – 1999. – №7. – С.39-42.

10. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. – 1992. – Vol.51. – Suppl. 1. – P.59-67.

11. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analisis // Gastroenterology – 1997. – Vol.112. – 1798-1810.

12. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Склянская О.А., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. – М., 2002. – 20 с.

Гастроэзофагеальный рефлюкс › Болезни › ДокторПитер.ру

Рефлюкс (позднелат. refluxus обратное течение) — передвижение жидкого содержимого полых органов в обратном (антифизиологическом) направлении. В отличие от регургитации, при которой обратное передвижение содержимого совершается путем активного забрасывания, рефлюкс представляет собой пассивное затекание, обусловленное разностью давления жидкости в сообщающихся полых органах или действием силы тяжести при недостаточности либо отсутствии клапанного аппарата, препятствующего затеканию. Рефлюкс нередко наблюдается при заболевании органов пищеварения и мочевыделения. Поступление в полый орган содержимого, которое ему несвойственно, может вызвать в нем патологические изменения

Признаки

Клинические проявления соответствуют картине эзофагита, но их интенсивность не всегда соответствует степени воспаления по морфологическим признакам. В некоторых случаях течение гастроэзофагального рефлюкса клинически бессимптомно, а почти в половине случаев — малосимптомно. Наиболее характерным симптомом является изжога, ощущаемая в подложечной области и за грудиной. По мере прогрессирования процесса она становится интенсивнее и продолжительнее и может стать постоянной, мучительной, заставляющей больного ограничивать движения, прибегать к питью холодной воды, щелочей и другим попыткам ее устранения. К другим частым проявлениям относятся боль и тяжесть за грудиной, иногда требующие дифференциальной диагностики со стенокардией. В отличие от последней ощущения за грудиной при гастроэзофагальном рефлюксе появляются или усиливаются в основном после еды и в горизонтальном положении, а также при повышении внутрибрюшного давления (вздутие живота, наклоны, статическая нагрузка), не купируются нитроглицерином. При формировании недостаточности кардии возможны отрыжка, срыгивание, а при выраженном отеке слизистой оболочки или осложнении гастроэзофагального рефлюкса стенозом пищевода отмечается затруднение прохождения пищи по пищеводу, что проявляется дисфагией.

Описание

Гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть затекание желудочного содержимого в пищевод, встречается наиболее часто и имеет самостоятельное клиническое значение, так как сопровождается мучительными для больного ощущениями и приводит к развитию таких серьезных осложнений как эзофагит, рецидивирующая язва пищевода и сужение пищевода. Возникает этот рефлюкс в основном из-за несостоятельности функции области пищеводно-желудочного перехода — нижнего пищеводного сфинктера, хотя могут иметь значение также патология диафрагмально-пищеводной связки, слизистой розетки, снижение тонуса диафрагмального жома, стенки внутрибрюшной части пищевода и круговых мышц желудка. Возникновению гастроэзофагального рефлюкса и задержке содержимого желудка в пищеводе способствуют расстройство перистальтики пищевода, повышенное внутрижелудочное и внутрибрюшное давление. Тонус нижнего пищеводного сфинктера, зависимый от состояния мышцы и контролируемый нервными и гормональными влияниями, снижается и приводит к гастроэзофагальному рефлюксу при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, после операций на желудке и пищеводе, при сахарном диабете, болезнях пищевода, врожденной неполноценности соединительной ткани, при длительном применении холинолитиков и щелочей, употреблении избыточной жирной пищи, алкоголя, под влиянием никотина. Вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода содержимым желудка (особенно при высокой его кислотности) возникает ее воспаление — рефлюкс-эзофагит.

Диагностика

Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса при выраженной картине рефлюкс-эзофагита устанавливают по клиническим симптомам. При бессимптомном и малосимптомном течении установить диагноз и уточнить его помогают дополнительные исследования. Рентгенологически гастроэзофагальный рефлюкс может быть установлен по перемещению из желудка в пищевод бариевой взвеси, но отсутствие этого перемещения при исследовании в вертикальном положении больного не исключает гастроэзофагального рефлюкса. Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики начальных стадий рефлюкс-эзофагита; косвенными признаками гастроэзофагального рефлюкса служат пролапс складок желудка в пищевод, наличие хиатальной грыжи, зияние кардии. Эзофагоманометрия позволяет обнаружить пониженное давление дистального сфинктера пищевода, а место, в котором гастроэзофагальный рефлюкс может быть установлен с наибольшей вероятностью, можно определить с помощью рН-электрода, введенного в пищевод, по периодическому появлению в этом месте кислой реакции при суточном измерении рН. Этот наиболее точный метод диагностики применяется в стационарных условиях; другие перечисленные методы исследования могут быть проведены в поликлинике.

Лечение

Лечение больных с гастроэзофагеальным рефлюксом комплексное; оно включает диетотерапию, медикаментозную коррекцию нарушений моторной и секреторной функции желудка, тонуса пищевода, физиотерапию, при необходимости также хирургическое вмешательство. Ограничивают употребление жирных продуктов и разовый объем принимаемой пищи (с целью уменьшения давления в желудке) при 4—6-разовом питании, причем последний прием пищи должен быть не позже чем за 3—4 ч до сна. Исключают отдых в горизонтальном положении после еды. С целью повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид курсами по 3—4 недели. Исключают или резко сокращают прием холинолитиков. При возникновении рефлюкс-эзофагита показаны алмагель или фосфалюгель, которые следует принимать, не разводя водой, вскоре после еды; облепиховое масло внутрь по 1—2 чайных ложки 2—3 раза день после еды в течение 10—15 дней. При значительной гиперсекреции соляной кислоты в желудке целесообразно назначать блокаторы Н₂-рецепторов. Используя иглотерапию или фотолазерное воздействие на биологически активные точки, определяемые индивидуально. Показаниями к хирургическому лечению являются отсутствие эффекта от консервативной терапии в случаях, когда рефлюкс обусловлен наличием параэзофагальной грыжи, а также осложнения незаживающей язвой или стенозом пищевода.

проявления, частота и причины возникновения, способы устранения uMEDp

В статье представлены результаты двухфазного исследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Первая фаза – проспективное клинико-инструментальное интервенционное исследование включала 52 пациента с ГЭРБ без исходной кардиальной патологии. Кардиальный синдром выявлен у 78,8% больных. Его основными проявлениями были боли в грудной клетке, головные боли, головокружение, выраженная вегетативная дисфункция, ослабление I тона на верхушке, нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости, тенденция к дилатации левых отделов сердца, снижению глобальной сократительной способности миокарда. Показано, что оригинальный рабепразол (Париет) высокоэффективен в лечении не только ГЭРБ, но и такого внепищеводного проявления заболевания, как кардиальный синдром. Во второй фазе – двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании участвовали 80 пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке. Результаты этой фазы позволили сделать вывод, что при ведении пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке, особенно входящими в структуру кардиального синдрома ГЭРБ, необходимо к терапии добавлять ингибиторы протонной помпы, в том числе с диагностической целью. Целесообразно использовать рабепразол как более эффективный по сравнению с омепразолом антисекреторный препарат.

Рис. 1. Локализация кардиальной и пищеводной боли

Таблица 1. Данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ГЭРБ до и после лечения

Таблица 2. Данные эхокардиографии у больных ГЭРБ до и после лечения

Таблица 3. Величина константы диссоциации различных ИПП

Таблица 4. Результаты суточного мониторирования уровня рН у больных ГЭРБ на фоне терапии

Рис. 2. Динамика купирования НКБГ у пациентов первой группы в условиях диагностического теста с ИПП

Рис. 3. Динамика купирования НКБГ у пациентов первой группы в условиях курсового лечения ИПП

Актуальность проблемы

Повышенное внимание к проблемам внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в частности к кардиальному синдрому, обусловлено рядом причин. Распространенность ГЭРБ в западных популяциях варьирует от 10 до 30% [1–3], в России – от 11,6 до 23,6% в зависимости от региона [4]. В странах Азии этот показатель ниже, но достаточно значим – 5–10% [5]. Не случайно в 1997 г. Европейским обществом гастроэнтерологов (European Society of Gastroenterology) на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) ГЭРБ была провозглашена болезнью XXI в. [6]. Кардиальный синдром при ГЭРБ встречается часто и проявляется болью за грудиной или в области сердца, повышением артериального давления, транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости, диффузными изменениями миокарда у больных без фоновой кардиальной патологии [7–10]. Несмотря на распространенное сочетание пищеводных болей и болей в прекардиальной области, их причинно-следственные связи изучены недостаточно [10]. Отметим, что боль за грудиной всегда вызывает повышенную настороженность и в ряде случаев расценивается как стенокардитическая, тем более что у многих больных локализация и иррадиация болей схожи (рис. 1) [11]. В то же время, по данным коронарографии, почти у трети пациентов боли за грудиной не кардиального происхождения, а связаны с патологией пищевода, как правило с ГЭРБ [12]. В половине случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода) [10, 13, 14]. По мнению ряда авторов, кардиальный синдром при ГЭРБ может быть связан с развитием рефлекторной стенокардии на фоне коронарного атеросклероза или интактных коронарных артерий либо с синдромом Х [9, 13, 15–17]. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод приводит к нарушению моторной функции, хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера. Эти факторы могут стать причиной болевых ощущений за грудиной. Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через nervus vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [9, 13, 15, 17]. ГЭРБ может приводить к увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) [18]. В то же время описанный выше кардиальный синдром, включающий кардиалгию, нарушения ритма и проводимости, диффузные изменения ЭКГ у больных ГЭРБ без фоновой кардиальной патологии, может быть обусловлен развитием миокардиодистрофии [1, 19]. Данные факты свидетельствуют о многофакторности развития кардиального синдрома при ГЭРБ. Изучение характера изменений, свойственных данному синдрому, позволит избежать ошибок при определении характера кардиальной патологии, разработать тактику коррекции состояния сердечно-сосудистой системы, точнее оценить тяжесть и прогноз заболевания.

Целью исследования стало изучение проявлений кардиального синдрома, непосредственно связанного с ГЭРБ, у больных ГЭРБ, не имевших фоновой кардиальной патологии до и после терапии основного заболевания.

Дизайн первой фазы исследования

Первая фаза исследования представляла собой проспективное клинико-инструментальное интервенционное исследование, в котором участвовали 52 пациента с ГЭРБ. Диагноз был верифицирован в соответствии с имеющимися рекомендациями [8, 9, 13, 16, 20–22] на основании данных анамнеза, типичных жалоб, 24-часовой рН-метрии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгеновского исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие фоновой кардиальной патологии исключалось на основании данных анамнеза, ЭКГ покоя, эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ, измерения артериального давления.

В основную группу вошли 52 больных ГЭРБ (30 (57,7%) мужчин и 22 (42,3%) женщины, средний возраст 29,8 ± 1,5 года).

Контрольную группу представляли 50 здоровых лиц (31 (62%) мужчина, 19 (38%) женщин, средний возраст 32,3 ± 2,1 года).

Результаты первой фазы исследования

Изжога отмечалась у всех пациентов, болевой абдоминальный синдром – у 41 (78,8%) больного в виде кратковременных ноющих болей умеренной интенсивности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, метеоризм – у 26 (50,0%), отрыжка – у 28 (53,8%), чувство горечи во рту – у 32 (61,5%), дисфагия и одинофагия – у 14 (26,9%), неустойчивый стул – у 12 (23,1%) больных. По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) недостаточность кардии диагностирована у 31 (59,6%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 14 (26,9%), рефлюкс-эзофагит I степени – у 14 (26,9%), неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – у 38 (73,1%). Единичные эрозии в кардиальной части желудка наблюдались у 3 (5,8%) пациентов, единичные эрозии слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) – у 8 (15,3%). Эрозивный бульбит отмечался у 12 (23,1%) больных. В целом по всей группе обследованных при анализе результатов рН желудочного содержимого выявлена некоторая неоднородность по показателям базального рН. Гиперацидность регистрировалась у 27 (51,9%), нормацидность – у 19 (36,5%), гипацидность – у 6 (11,5%). рН пищевода при НЭРБ составил 2,18 ± 0,11, при ГЭРБ – 2,14 ± 0,1, рН желудка – 1,90 ± 0,1 и 1,86 ± 0,1 соответственно. Отклонение рН в кислую сторону ( Клинические проявления кардиального синдрома имели место у 41 (78,8%) больного. Боли за грудиной у 14 (26,9%) пациентов сочетались с одинофагией и изжогой и купировались приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторов, антацидов по требованию. В то же время на длительные ноющие и колющие боли в области сердца жаловался 31 (59,6%) пациент. Как правило, боли возникали или усиливались на фоне изжоги, болевого абдоминального и диспепсического синдромов, психоэмоциональных нагрузок, не сопровождались признаками ишемии миокарда по данным ЭКГ и эхокардиографии, не купировались сублингвальным приемом нитроглицерина. Из 45 пациентов с болями в грудной клетке сильные боли отмечали 16 (35,6%), умеренные – 26 (57,8%), слабые – 3 (6,7%). Приступы сердцебиения испытывали 30 (57,7%) больных, перебои в деятельности сердца – 17 (32,7%), субъективную одышку – 17 (32,7%), головные боли – 31 (59,6%) и головокружение – 24 (46,2%) пациента. Эти эффекты возникали или усиливались при ухудшении течения ГЭРБ, стрессовых ситуациях, на фоне болей в грудной клетке.

Вегетативная дисфункция манифестировала широким спектром жалоб. Эмоциональная лабильность проявлялась в виде частой беспредметной смены настроения, повышенной ранимости, повышенной агрессивности, немотивированных страхов (23 (45,0%), 15 (28,6%) и 17 (33,3%) больных соответственно). Повышенная потливость отмечалась у 24 (46,2%) пациентов, чувство жара и озноба – у 9 (17,3%). Ни у одного из обследованных больных не было в анамнезе резекции желудка, но демпинг-подобные состояния имели место у 19 (36,5%). Вегетативные кризы наблюдались у 28 (53,8%) пациентов с соматовегетативным компонентом в виде потливости, перебоев в деятельности сердца, сердцебиения, удушья, головокружения, чувства дурноты. При аускультации сердца ослабление I тона на верхушке выявлено у 20 (38,4%) больных без фоновой кардиальной патологии.

При анализе ЭКГ покоя отмечалась высокая частота (39 (75%) случаев) умеренных диффузных изменений миокарда в виде нарушения реполяризации желудочков с изменением сегмента ST, уплощения, инверсии либо появления высокого некоронарогенного зубца Т в двух и более отведениях. Данные изменения во всех случаях сочетались с кардиалгией. Нагрузка на левый желудочек на фоне диффузных изменений миокарда регистрировалась у 11 (21,2%) пациентов. На фоне кардиалгии и диффузных изменений миокарда, проявлений вегетативной дисфункции выявлены нарушения функции автоматизма: синусовая тахикардия у 18 (34,6%), синусовая брадикардия у 6 (11,5%), синусовая аритмия у 13 (25,%) обследованных. Суточное мониторирование ЭКГ проводили у 31 больного основной группы и 8 пациентов контрольной группы (табл. 1). В основной группе отмечено достоверно меньше эпизодов синусовой брадикардии и достоверно больше эпизодов синусовой тахикардии по сравнению с контрольной группой, что обусловлено преобладанием симпатикотонии у обследованных больных. У пациентов с ГЭРБ имелись ЭКГ-признаки электрической нестабильности миокарда. Так, частота суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии достоверно преобладала в основной группе, причем экстрасистолия носила политопный характер с сочетанием суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у 21 больного из 31. У остальных десяти отмечалась только суправентрикулярная экстрасистолия. У пациентов с «ночными кислотными прорывами» в восьми случаях имели место преходящее нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса, политопная экстрасистолия, причем у пяти из них были кратковременные эпизоды суправентрикулярной тахикардии в ночные и ранние утренние часы. При эхокардиографическом исследовании (табл. 2) все показатели находились в пределах нормы. Однако больные с выраженной и умеренной кардиалгией, нарушениями функции автоматизма, возбудимости и проводимости, диффузными изменениями миокарда имели тенденцию к расширению левого предсердия (ЛП), конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) левого желудочка, снижению фракции выброса (ФВ), что нашло отражение в достоверном отличии средних величин данных показателей от контрольных. В настоящее время не вызывает сомнения, что препаратом выбора при ГЭРБ являются ИПП. Необходимо отметить, что все применяемые сегодня ИПП достаточно эффективны, однако различия в структуре влияют на изменение скорости ингибирования и концентрации ингибитора, которая обеспечивает максимальный эффект [23]. Максимальная скорость наступления антисекреторного эффекта оригинального рабепразола по сравнению с другими ИПП показана в многочисленных клинических исследованиях [23–28]. Скорость накопления ИПП в канальцах париетальных клеток определяется показателем константы ионизации или диссоциации (рКа), которая у разных ИПП варьирует в пределах 3,8–5,0 [23–25, 29–31]. Чрезвычайно низкий уровень рН в просвете секреторного канальца и уровни рКа позволяют ИПП избирательно накапливаться в париетальной клетке более чем в 1000-кратном количестве по отношению к концентрации в крови. Однако различия между ИПП по величине рКа обусловливают разную аккумуляцию ИПП в париетальных клетках, кислотоустойчивость и степень активации [23, 24, 25, 29–31]. У оригинального рабепразола показатель рКа наивысший (табл. 3). Это объясняет его более раннюю трансформацию в активную форму по сравнению с другими ИПП, что предопределяет более быстрые блокирование протонной помпы и ингибирование кислотообразования. Оригинальный рабепразол наименее стабилен в кислой среде благодаря уровню рКа и легко активируется не только при низком, но и при высоком уровне рН, то есть в слабокислой среде. Активность других ИПП при повышении уровня рН снижается. Максимально быстро подавляет кислотообразование именно оригинальный рабепразол как самый кислотонеустойчивый агент, медленнее – омепразол и лансопразол. Самое медленное действие оказывает пантопразол. рН большинства париетальных клеток около 1, но у части из них – около 3. Последнее обстоятельство объясняется различной степенью стимуляции париетальных клеток и их возрастом. Оригинальный рабепразол активируется даже при средних значениях рН = 3 и в этих условиях ингибирует протонную помпу как старых, так и недостаточно стимулированных молодых париетальных клеток. В этом заключается преимущество оригинального рабепрозола перед другими ИПП при средних показателях рН в просвете секреторных канальцев (примерно в 10 раз сильнее) как старых, так и нестимулированных молодых париетальных клеток [29, 31]. Метаболический профиль оригинального рабепразола существенно отличается от такового остальных ИПП [32, 33]. Уникальное свойство препарата состоит в том, что цитохромы CYP2C19 и CYP3A4 лишь частично вовлекаются в метаболизм рабепразола [29, 34]. Основной путь его метаболизма – неэнзиматическое восстановление в тиоэфир рабепразола [29]. Следовательно, кислотоингибирующий эффект оригинального рабепразола должен быть менее зависимым от фенотипа CYP2С19 по сравнению с таковым других ИПП, что снижает долю лекарства, метаболизирующегося через эти изоформы цитохрома P-450 [35], и обеспечивает более стабильный антисекреторный эффект независимо от метаболизма пациентов (быстрый, промежуточный, медленный) [23, 29, 36]. Соотношение средних уровней показателей «область под кривой „время – концентрация“ (AUС)» для пациентов с медленным и быстрым метаболизмом оказалось различным у таких ИПП, как омепразол, лансопразол, пантопразол и оригинальный рабепразол (6,3, 4,7, 6,0 и 1,8 соответственно) [29, 37]. Оригинальный рабепразол (Париет) имеет наименьшие различия в показателях AUC между группами субъектов с медленным и быстрым метаболизмом ИПП по сравнению с другими представителями этого класса. Приведенные факты подтверждают предположение о меньшей зависимости метаболизма рабепразола от генетического полиморфизма CYP2C19 [29, 37]. Предлагается ранжировать зависимость ИПП от генетического полиморфизма CYP2C19 в такой последовательности: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Интересно, что повторные дозы омепразола у субъектов с медленным метаболизмом увеличивают AUC, а при назначении рабепразола такой эффект отсутствует [29, 37]. В ряде случаев «быстрые» метаболизаторы требуют увеличения суточной дозы ИПП в сравнении со стандартной. К рабепразолу сказанное не относится. Кроме того, для подбора оптимальной дозы препарата не требуется проведение малодоступного молекулярно-генетического исследования или суточной внутрижелудочковой рН-метрии. Пища может замедлять биодоступность омепразола, лансопразола, эзомепразола, но не рабепразола [36, 38]. По данным метаанализа 57 исследований ИПП, посвященных изучению величины среднего интегрального рН у здоровых добровольцев и больных ГЭРБ, относительная эффективность составила 0,23, 090, 1,00, 1,60, 1,82 для пантопразола, лансопразола, омепразола, эзомепразола и рабепразола, если эффективность омепразола принять за единицу [39]. Оригинальный рабепразол в силу высокого антисекреторного действия продемонстрировал высокую эффективность в отношении купирования клинической симптоматики и заживления пищевода. Это позволяет считать его препаратом выбора при ГЭРБ, в том числе при ее внепищеводных проявлениях [8, 22, 24, 25, 31, 40]. Итак, все 52 больных принимали оригинальный рабепразол (Париет) в дозах, соответствующих рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и компании-производителя, в течение восьми недель. Кроме того, пациенты получали советы по изменению образа жизни, воздержанию от приема препаратов, усиливающих симптомы ГЭРБ. К 3–7-му дню терапии значительно снизилась частота абдоминального болевого синдрома, изжоги, одинофагии и дисфагии. Полное прекращение данных симптомов зарегистрировано к 14-му дню. Метеоризм, чувство горечи во рту, отрыжка, неустойчивый стул купировались медленнее. К 14-му дню они выявлялись у 8 (15,2%) больных, к окончанию лечения сохранялись у 4 (7,7%) пациентов. При эндоскопическом исследовании эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не зарегистрированы ни в одном случае. Суточное мониторирование уровня рН в пищеводе и желудке было проведено больным в 1-й и 14-й дни, а также на 56-й день наблюдения. При анализе полученных результатов учитывалось общее время с рН 4 в желудке наблюдалось достоверное увеличение процента времени к 14-му дню терапии, тенденция к увеличению показателя прослеживалась и к 56-му дню (табл. 4). Купирование проявлений кардиального синдрома коррелировало с динамикой проявлений ГЭРБ. Боли за грудиной исчезли одновременно с прекращением изжоги, одинофагии, дисфагии. Частота болей в области сердца снизилась с 59,6 до 28,8% (p 0,05). Случаев нарушения возбудимости не отмечалось, у всех больных нормализовалась частота сердечных сокращений. По данным суточного мониторирования ЭКГ (табл. 1), на фоне назначения рабепразола у больных количество эпизодов брадикардии достоверно (р

По данным эхокардиографии, после проведенного лечения (табл. 2) средние величины ЛП, КДО и КСО, ФВ приблизились к значениям, практически не отличавшимся от контрольных. Это можно трактовать как улучшение регуляции сердечно-сосудистой системы, функционального состояния миокарда.

Обсуждение результатов первой фазы

Результаты первой фазы исследования позволили сделать ряд выводов. Кардиальный синдром ГЭРБ выявлен у 78,8% больных молодого и среднего возраста без фоновой кардиальной патологии. Основными его проявлениями являлись боли за грудиной, колющие и ноющие боли в области сердца, приступы сердцебиения, ощущения перебоев в деятельности сердца, головные боли, головокружение, выраженная вегетативная дисфункция, вплоть до развития демпинг-подобных состояний, вегетативных кризов, ослабление I тона на верхушке, синусовая тахикардия, аритмия, экстрасистолическая аритмия, преходящие нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, тенденция к дилатации левых отделов сердца, снижению глобальной сократительной способности миокарда. Основными факторами развития тяжелых и фатальных аритмий можно считать нарушения ритма и проводимости, диффузные изменения миокарда у пациентов с «ночными кислотными прорывами», выявленные у 8 (15,2%) больных без исходной кардиальной патологии. Как отмечалось выше, механизм развития синдрома имеет сложный характер. Очевидно, раздражение рецепторов пищевода за счет кислотного заброса в пищевод приводит к нарушениям межорганных отношений, висцеро-висцеральных рефлексам, психовегетативному синдрому с нарушениями регуляторных влияний на состояние сердечно-сосудистой системы, возникновению электрической нестабильности миокарда с развитием нарушений функций автоматизма и возбудимости. В нашем исследовании ни в одном случае, по данным ЭКГ покоя, суточного мониторирования ЭКГ, не выявлено признаков снижения коронарного кровообращения. Следовательно, у наших больных рефлекторная стенокардия не развивалась и во всех случаях имели место некоронарогенные боли. Кроме того, длительные ноющие боли в области сердца, ослабление I тона на верхушке, диффузные изменения миокарда, преходящие нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости, нагрузка на левый желудочек по данным ЭКГ, тенденция к дилатации левых отделов сердца и снижению фракции выброса, купируемые на фоне лечения ИПП, могут свидетельствовать о развитии у пациентов обратимых проявлений миокардиодистрофии.

Данные первой фазы исследования позволяют сделать вывод, что Париет является средством выбора для лечения не только ГЭРБ, но и такого внепищеводного проявления заболевания, как кардиальный синдром ГЭРБ.

Дизайн второй фазы исследования

Учитывая, что окончательно судить об эффективности препарата можно только на основании сравнительных исследований, мы разработали дизайн второй фазы. Она представляла собой двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование. В нем участвовали 80 пациентов (58 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 26 до 74 лет (средний возраст 49,4 ± 2,91 года) с некоронарогенными болями в грудной клетке (НКБГ), которые считались внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Пациенты в течение последних трех месяцев имели не менее трех эпизодов в неделю болей в грудной клетке (стенокардитического характера или с локализацией за грудиной). Данная когорта пациентов была отобрана из больных, проходивших обследование в кардиологическом отделении стационара с подозрением на впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию. На основании проведенного в этом отделении тщательного обследования (проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, по показаниям – коронарография и радиоизотопное исследование перфузии миокарда с технецием 99m тетрофосмином) диагноз ишемической болезни сердца был исключен. Все отобранные пациенты были подвергнуты предварительной диагностической оценке с применением ЭГДС и 24-часовой рН-метрии пищевода. Пациенты с другими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта были исключены из исследования. Рандомизацию проводили методом запечатанных пронумерованных конвертов после предварительной стратификации пациентов по полу.

Этап I исследования (пять недель) представлял собой диагностический тест с ИПП в виде двойного слепого перекрестного исследования. Первоначально больные были рандомизированы на две группы, получавшие оригинальный рабепразол (Париет) (20 мг утром) или омепразол (40 мг утром) в течение семи дней. После семидневного периода отмывки пациентам меняли лечение: тем, кто получал ранее омепразол, назначали рабепразол и наоборот. Этот период также продолжался семь дней. Исходно выраженность симптомов у участников исследования оценивали с помощью ежедневного заполнения дневника регистрации клинических проявлений. Тест с любым из назначавшихся препаратов признавали диагностически значимым, если индекс болей в грудной клетке снижался не менее чем на 50% от исходного уровня.

Результаты второй фазы исследования На этапе I по итогам инструментального обследования 49 (61,3%) пациентов были отнесены к первой группе. Из них у 6 (12,2%) при ЭГДС был обнаружен эзофагит (стадия А), при выполнении суточной рН-метрии отклонения не наблюдались. У 30 (61,2%) больных выявлен патологический ГЭР по результатам рН-метрии, эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода на ЭГДС отсутствовало. У 13 (26,6%) пациентов имели место как рефлюкс-эзофагит (у 7 больных в стадии А, у 6 – в стадии В), так и патологический ГЭР. Таким образом, у 30 (61,2%) больных первой группы диагностирована НЭРБ, у 19 (38,8%) – ГЭРБ. Вторую группу составил 31 (38,8%) пациент. Результаты ЭГДС и рН-метрия не выявили отклонений, но у пациентов этой группы имелись клинические проявления ГЭРБ, в том числе НКБГ. Все пациенты валифицировались как больные НЭРБ. Группы были сопоставимы по демографическим характеристикам. Большинство пациентов были мужчины (72,5%). Пациенты обеих групп помимо доминирующего симптома в виде болей в грудной клетке предъявляли жалобы на дневную и ночную изжогу, кислотную регургитацию, дисфагию и одинофагию. По двум последним симптомам различие между группами было статистически незначимо (р > 0,05). Изжога и кислотная регургитация достоверно чаще встречались в первой группе (р Как показал анализ интенсивности симптомов, исходный уровень значений интенсивности НКБГ не выявил статистически значимых различий между пациентами обеих групп (р > 0,05). Сравнение исходных значений показателя интенсивности симптомов (ПИНС) боли в грудной клетке перед началом этапа I и после «перекреста» также продемонстрировало отсутствие значимых различий в каждой группе. В первой группе на фоне приема рабепразола имела место более быстрая динамика купирования симптомов с достижением эффекта (снижение показателя интенсивности НКБГ на 50% и более от исходного уровня) у большинства пациентов (40 (81,6%)) уже к третьему дню. В то же время в группе омепразола наилучшие результаты – 36 (73,5%) больных со снижением ПИНС боли в грудной клетке на 50% и более от исходного уровня – были достигнуты только к шестому дню (рис. 2). При этом с первого по пятый день проведения теста различие между двумя группами было статистически значимо (р 0,05). На фоне эффективного лечения рабепразолом полное купирование НКБГ наблюдалось у 21 (52,5%) пациента, тогда как на фоне приема омепразола – только у 14 (38,9%) (р 0,05). У 6 (19,4%) пациентов зарегистрирован положительный ответ на рабепразол, у 7 (22,6%) – на омепразол. Диагностический тест с рабепразолом оказался эффективным в общей сложности у 46 пациентов (40 (87%) из первой группы и 6 (13%) из второй). При проведении теста с омепразолом положительный эффект отмечался у 43 пациентов (36 (84%) из первой группы, 7 (16%) из второй). Чувствительность теста с рабепразолом составила 81,6%, специфичность – 80,6%. Предсказательная ценность положительного результата оказалась равной 86,9%, отрицательного – 73,6%. Точность теста – 81,3%. Все 80 пациентов, первоначально включенных в исследование, успешно завершили этап I. Для этапа II (курсовое лечение высокими дозами ИПП в течение 12 недель) были отобраны 49 рефлюкс-положительных пациентов. Участники исследования продолжали прием тех же препаратов, которые принимали после «перекреста» на этапе диагностического теста с ИПП. Таким образом, для курсового лечения 27 больным был назначен рабепразол, 22 – омепразол в дозах, соответствующих рекомендациям РГА и компании-производителя. В условиях курсового лечения оригинальный рабепразол также продемонстрировал преимущество в отношении купирования (полностью или не менее чем на 50% от исходного уровня показателя интенсивности симптомов болей в грудной клетке). Такая картина имела место на протяжении всех 12 недель исследования (рис. 3). К моменту завершения терапии полное или существенное (то есть на 50% и более от исходного уровня интенсивности) купирование НКБГ было достигнуто у 23 (92%) больных, принимавших оригинальный рабепразол, и 16 (76%) – использовавших омепразол (р Полностью завершили курсовое лечение 46 пациентов. У троих развились нежелательные побочные явления. У одного пациента из группы омепразола появилась диарея (прекратилась через день после отмены препарата). В группе оригинального рабепразола у одного пациента отмечалась выраженная тошнота, у другого – головная боль. Данные явления также прошли после отмены препарата.

Следует заметить, что незначительные побочные эффекты в обеих группах свидетельствуют о безопасности 12-недельной терапии ИПП. Кроме того, при проведении длительного курсового лечения ИПП увеличение (по сравнению с результатами, полученными при проведении диагностического теста) количества больных с купированным болевым синдромом подтверждает правильность избранной тактики ведения и лечения пациентов с НКБГ.

Обсуждение результатов второй фазы исследования

Как показали результаты второй фазы исследования, при ведении больных, страдающих некоронарогенными болями в грудной клетке, особенно входящими в структуру кардиального синдрома ГЭРБ, в схемы терапии необходимо включать ИПП, в том числе с диагностической целью. При этом предпочтение следует отдавать рабепразолу как более эффективному по сравнению с омепразолом антисекреторному препарату.

Симптомы, причины, методы лечения, средства для облегчения

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ – это расстройство пищеварения, которое поражает мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Это кольцо называется нижним сфинктером пищевода (LES). Если он у вас есть, вы можете получить изжогу или кислотное расстройство желудка. Врачи считают, что у некоторых людей это может быть из-за состояния, называемого грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев вы можете облегчить симптомы ГЭРБ, изменив диету и образ жизни.Но некоторым людям могут потребоваться лекарства или операция.

Причины ГЭРБ

Термин «гастроэзофагеальный» относится к желудку и пищеводу. Рефлюкс означает отток или возврат. Гастроэзофагеальный рефлюкс – это когда то, что находится в желудке, попадает в пищевод.

При нормальном пищеварении LES открывается, позволяя пище попасть в желудок. Затем он закрывается, чтобы пища и кислый желудочный сок не попали обратно в пищевод. Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда НПС слаб, или расслабляется, когда этого не должно быть.Это позволяет содержимому желудка течь в пищевод.

Факторы риска ГЭРБ

Более 60 миллионов взрослых американцев страдают изжогой не реже одного раза в месяц, и более 15 миллионов взрослых людей страдают изжогой каждый день, включая многих беременных женщин. Недавние исследования показывают, что ГЭРБ у младенцев и детей встречается чаще, чем думали врачи. Это может вызвать снова и снова рвоту. Это также может вызвать кашель и другие проблемы с дыханием.

Некоторые врачи считают, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может ослабить НПС и повысить вероятность гастроэзофагеального рефлюкса.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть живота поднимается в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме (диафрагмальный перерыв). Диафрагма – это мышца, отделяющая живот от груди. Недавние исследования показывают, что отверстие в диафрагме помогает поддерживать нижний конец пищевода.

Многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не страдают изжогой или рефлюксом. Но наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать более легкому забросу содержимого желудка в пищевод.

Кашель, рвота, напряжение или внезапная физическая нагрузка могут повысить давление в животе и привести к грыже пищеводного отверстия диафрагмы. У многих в остальном здоровых людей в возрасте от 50 и старше есть маленький. Хотя обычно это заболевание среднего возраста, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы поражают людей любого возраста.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно не нуждаются в лечении. Но это может быть необходимо, если существует опасность ущемления грыжи или ее искривления, при котором прекращается кровоснабжение. Вам также может потребоваться лечение, если оно сопровождается тяжелым ГЭРБ или эзофагитом (воспалением пищевода).Ваш врач может провести операцию, чтобы уменьшить грыжу или предотвратить удушение.

Несколько других факторов могут повысить вероятность того, что у вас будет ГЭРБ:

Выбор диеты и образа жизни может усугубить кислотный рефлюкс, если он у вас уже есть:

Симптомы ГЭРБ

Наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога (кислотная расстройство желудка). Обычно это похоже на жгучую боль в груди, которая начинается за грудиной и распространяется вверх к шее и горлу. Многие люди говорят, что кажется, что еда возвращается в рот, оставляя кислый или горький привкус.

Жжение, давление или боль при изжоге могут длиться до 2 часов. Часто после еды становится хуже. Лежание или наклоны также могут вызвать изжогу. Многие люди чувствуют себя лучше, если встают прямо или принимают антацид, выводящий кислоту из пищевода.

Люди иногда принимают изжогу за боль от сердечного приступа или сердечного приступа, но есть различия. Физические упражнения могут усилить боль при сердечных заболеваниях, а отдых может облегчить ее. Изжога реже сопровождается физической активностью.Но вы не заметите разницы, поэтому немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникнет боль в груди.

Помимо боли, у вас также может быть

Если у вас кислотный рефлюкс ночью, у вас также может быть:

Затяжной кашель
Ларингит
Астма, которая возникает внезапно или ухудшается
Проблемы со сном

Лечение ГЭРБ и домашние средства

Лечение ГЭРБ направлено на уменьшение количества рефлюкса или уменьшение повреждения слизистой оболочки пищевода от рефлюкса.

Ваш врач может порекомендовать безрецептурные или рецептурные лекарства для лечения ваших симптомов.

Антациды: Эти препараты могут помочь нейтрализовать кислоту в пищеводе и желудке и остановить изжогу. Многие люди считают, что антациды, отпускаемые без рецепта, обеспечивают временное или частичное облегчение. Некоторым людям помогает антацид в сочетании с пенообразователем. Исследователи считают, что эти соединения образуют пенопласт в верхней части желудка, который останавливает кислотный рефлюкс.
Но длительное употребление антацидов может вызвать побочные эффекты, включая диарею, изменение метаболизма кальция (изменение того, как организм расщепляет и использует кальций) и накопление магния в организме.Слишком много магния может быть опасным для людей с заболеванием почек. Если вам нужны антациды более 2 недель, поговорите со своим врачом.
Блокаторы h3: При хроническом рефлюксе и изжоге врач может порекомендовать лекарства, снижающие кислотность желудка. Эти лекарства включают блокаторы h3, которые помогают блокировать секрецию кислоты в желудке. Блокаторы h3 включают: циметидин (Тагамет), фамотидин (Пепцид) и низатидин.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Также известные как кислотные помпы , , эти препараты блокируют белок, необходимый для выработки желудочной кислоты.ИПП включают декслансопразол (Дексилант), эзомепразол (Нексиум), лансопразол (Превацид), омепразол (Прилосек), омепразол / бикарбонат натрия (Зегерид), пантопразол (Протоникс) и рабепразол (Аципразол).
Prokinetics: В редких случаях эти препараты помогают вашему желудку быстрее опорожняться, поэтому у вас не остается так много кислоты. Они также могут помочь при таких симптомах, как вздутие живота, тошнота и рвота. Но они также могут иметь серьезные побочные эффекты. Многие люди не могут их принимать, а тем, кто может, следует делать это только в течение ограниченного времени.Примеры прокинетиков включают домперидон и метоклопрамид (Clopra, Maxolon, Metozolv, Reglan).

Изменения диеты и образа жизни

Есть несколько изменений, которые врачи предлагают вам внести в свой образ жизни, чтобы облегчить симптомы ГЭРБ.

Избегайте продуктов, вызывающих раздражение: Держитесь подальше от продуктов, которые могут расслабить LES, включая шоколад, перечную мяту, жирную пищу, кофеин и алкогольные напитки. Вам также следует избегать продуктов и напитков, которые могут вызвать раздражение поврежденной слизистой оболочки пищевода, если они вызывают симптомы, таких как цитрусовые фрукты и соки, томатные продукты и перец.
Ешьте меньшие порции: Меньшие порции во время еды также могут помочь контролировать симптомы. Кроме того, прием пищи не менее чем за 2–3 часа до сна позволяет снизить кислотность в желудке и частично опустошить желудок.
Ешьте медленно: Не торопитесь при каждом приеме пищи.
Тщательно пережевывайте пищу: Это может помочь вам не забыть об этом, если вы положите вилку после того, как откусите. Возьмите его снова, только когда вы полностью пережевываете и проглатываете кусочек.
Бросьте курить: Курение сигарет ослабляет LES. Отказ от курения важен для уменьшения симптомов ГЭРБ.
Поднимите голову: Поднятие изголовья кровати на 6-дюймовых блоках или сон на специально разработанном клине позволяет гравитации уменьшить заброс содержимого желудка в пищевод. Не используйте подушки, чтобы поддержать себя. Это только усиливает давление на желудок.
Сохраняйте здоровый вес: Избыточный вес часто ухудшает симптомы.Многие люди с избыточным весом находят облегчение, когда худеют.
Носите свободную одежду: Одежда, сжимающая талию, оказывает давление на живот и нижнюю часть пищевода.
Иглоукалывание: В одном исследовании лечение иглоукалыванием остановило рефлюкс в исследуемой группе лучше, чем ИПП, с результатами, которые сохранялись дольше. Чтобы подтвердить это, нам нужны более крупные исследования, но первые результаты обнадеживают.

Диагноз тяжелой ГЭРБ

Если у вас тяжелый длительный пищеводный рефлюкс или если ваши симптомы не улучшаются после лечения, вам могут потребоваться тесты для точного диагноза.Ваш врач может использовать одну или несколько процедур для этого:

Эндоскопия: Ваш врач вставит небольшую трубку с подсветкой с крошечной видеокамерой на конце (эндоскоп) в пищевод, чтобы искать воспаление или раздражение ткани. (эзофагит). Если результаты ненормальные или сомнительные, они могут взять небольшой образец ткани для дальнейшего исследования (биопсии).
Серия для верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Это может быть один из первых тестов, который сделает ваш врач. Это специальный рентгеновский снимок, который показывает пищевод, желудок и верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки).Он дает ограниченную информацию о возможном рефлюксе, но может помочь исключить другие состояния, такие как язвенная болезнь.
Манометрия пищевода и исследование импеданса: Этот тест проверяет низкое давление в пищеводе. Он также может указывать на нарушения в сокращении мышц пищевода.
Тестирование pH: Если сложно поставить точный диагноз, ваш врач может измерить уровень кислоты в пищеводе с помощью этого теста. Он отслеживает, сколько кислоты в пищеводе во время еды, активности и сна.Новые методы долгосрочного отслеживания pH сделали этот инструмент более эффективным.

Хирургия тяжелой ГЭРБ

Если вам необходимы регулярные высокие дозы ИПП для контроля симптомов, если у вас есть повреждение пищевода даже при приеме лекарств и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вам может потребоваться операция по поводу ГЭРБ. Но сначала вы должны попробовать все остальные способы лечения.

Фундопликация: Это процедура, повышающая давление в нижнем отделе пищевода. Врач обмотает верхнюю часть живота вокруг LES.Это сжимает мышцы и повышает давление в нижнем отделе пищевода, чтобы остановить рефлюкс. Они сделают это либо с помощью лапароскопа (небольшие отверстия в животе), либо с помощью открытой хирургии.

Трансоральная фундопликация без разреза (TIF): В новой операции этой операции используется эндоскоп (небольшая трубка с камерой) для обертывания желудка вокруг LES пластиковыми фиксаторами. Это менее инвазивно, чем стандартная фундопликация.

Процедура Stretta: Ваш врач вводит в пищевод небольшую трубку, которая использует низкочастотное тепло для изменения формы LES.

Операция LINX: Ваш врач наматывает ленту из магнитных титановых шариков вокруг того места, где встречаются ваш желудок и пищевод. Магнитное притяжение шариков удерживает их достаточно свободно, чтобы пища могла пройти в желудок, но достаточно плотно, чтобы остановить рефлюкс.

ГЭРБ Осложнения

Иногда ГЭРБ приводит к серьезным осложнениям:

Язва пищевода: Желудочная кислота разъедает пищевод до образования открытой язвы. Эти язвы часто болезненны и могут кровоточить.Они могут затруднить глотание.

Стриктура пищевода: Желудочная кислота повреждает нижнюю часть пищевода и вызывает образование рубцовой ткани. Эта рубцовая ткань накапливается до тех пор, пока не сужает внутреннюю часть пищевода и затрудняет проглатывание пищи.

Пищевод Барретта: Кислотный рефлюкс изменяет клетки в ткани, выстилающей пищевод. Подкладка становится толще и краснеет. Это состояние связано с более высокой вероятностью рака пищевода.

Проблемы с легкими: Если рефлюкс достигает задней стенки горла, он может вызвать раздражение и боль.Оттуда он может попасть в легкие (аспирация). В этом случае ваш голос может охрипнуть. У вас также может быть постназальная жидкость, заложенность грудной клетки и затяжной кашель. Если ваши легкие воспаляются, у вас может развиться астма, бронхит и, возможно, даже пневмония.

ГЭРБ Перспективы

Хотя ГЭРБ может ограничивать вашу повседневную активность, это редко опасно для жизни. Если вы поймете причины и получите надлежащее лечение, вы почувствуете себя лучше.

Что такое ГЭРБ? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

F Обращайтесь к организациям за важной информацией о ГЭРБ

О ГЭРБ

Официальный веб-сайт Международного фонда желудочно-кишечных заболеваний, О ГЭРБ – это некоммерческая организация поддержки пациентов, которая предлагает множество ресурсов для людей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и моторики.На веб-сайте есть информация о симптомах ГЭРБ и других состояниях желудочно-кишечного тракта и вариантах лечения. Плюс к этому есть ежемесячные чаты в Твиттере. Узнавайте информацию о ежемесячных чатах в блоге фонда.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Эта организация предоставляет врачам, исследователям, преподавателям пациентов и пациентам информацию о желудочно-кишечных расстройствах, включая ГЭРБ. На сайте также есть центр для пациентов с информацией, подготовленной специалистами и проверенной консультантом по пациентам, чтобы обеспечить ее понимание широкой аудиторией.Не пропустите на YouTube анимационный видеоролик о профилактике ГЭРБ во время праздников. (На самом деле это полезно в любое время, когда вы не можете контролировать свое меню.)

Американский колледж гастроэнтерологии

Американский колледж гастроэнтерологии – это профессиональная ассоциация гастроэнтерологов и специалистов по желудочно-кишечному тракту. Сайт является основным ресурсом для врачей и профессионалов, но на нем также есть раздел для пациентов с фактами и информацией о различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе возможность поиска гастроэнтеролога в вашем районе.

Любимые интернет-ресурсы по ГЭРБ

Mayo Clinic

Этот замечательный ресурс позволяет узнать, какие анализы ожидать при диагностике ГЭРБ, какие методы лечения может предложить ваш врач и даже попробовать пару трав – в дополнение к вашим режим лечения от врача – чтобы облегчить ваши симптомы. Вы также можете найти врача в вашем районе в разделе «Найти врача» на главной странице.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Этот институт является подразделением Национальных институтов здравоохранения и финансируется федеральным правительством для исследования методов лечения многих заболеваний, включая ГЭРБ.В дополнение к проверенной базовой информации о состоянии и лечении, сайт предлагает информацию о том, как участвовать в клинических испытаниях, которые вы, возможно, захотите обсудить со своим врачом.

Рекомендации по образу жизни для лечения ГЭРБ

Cleveland Clinic

В этом ресурсе указаны продукты, которых следует избегать, а также варианты из определенных категорий, которые с меньшей вероятностью вызывают симптомы. Пример: нежирная или обезжиренная сметана и сливочный сыр получили одобрение; Полноценные версии получают одобрение.

Академия питания и диетологии

В Академии питания и диетологии есть отличная страница, на которой показано, как возникает ГЭРБ, чтобы помочь вам лучше понять это состояние. На сайте также есть советы по питанию, которых следует избегать, и другие способы уменьшения триггеров.

F avorite Блоги О ГЭРБ

Gastroenterology Associates

В этом блоге, размещенном в гастроэнтерологической клинике, содержится основная информация о диагностике и лечении ГЭРБ.Темы включают изменение образа жизни, лекарства и процедуры для лечения этого состояния.

Габби

Мотивационный лектор, лайф-коуч и автор Веб-сайт Габриэль Бернстайн наполнен информацией о том, как вести здоровый образ жизни. В ее блоге освещаются темы от медитации до здорового питания, в том числе ее личный опыт с ГЭРБ и воспалением кишечника.

Дополнительная отчетность от Марк Хенрикс .

Причины ГЭРБ – Информация о ГЭРБ

Что вызывает рефлюкс?

После проглоченной пищи по пищеводу она стимулирует клетки желудка вырабатывать кислоту и пепсин (фермент), которые помогают пищеварению.Полоса мышц в нижней части пищевода, называемая нижним сфинктером пищевода (LES), действует как барьер, предотвращающий обратный поток (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. LES обычно расслабляется, позволяя проглоченной пище попасть в желудок.

Рефлюкс возникает, когда этот барьер расслабляется в неподходящее время, является слабым или иным образом нарушается. Такие факторы, как вздутие желудка, задержка опорожнения желудка, большая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком много кислоты в желудке, также могут способствовать возникновению кислотного рефлюкса.

Что вызывает ГЭРБ?

Не существует единой причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это происходит, когда защитные силы пищевода подавляются содержимым желудка, которое рефлюксом попадает в пищевод. Это может вызвать повреждение тканей. ГЭРБ также может протекать без повреждения пищевода (примерно 50-70% пациентов имеют эту форму заболевания).

Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда барьер LES каким-либо образом нарушен. Случайный рефлюкс возникает нормально и без последствий, кроме нечастой изжоги, у людей, не страдающих ГЭРБ.У людей с ГЭРБ рефлюкс вызывает частые симптомы или повреждает ткань пищевода.

Некоторые, но не все люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы страдают ГЭРБ и наоборот. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка перемещается над диафрагмой от брюшной полости к области груди. Диафрагма – это мышца, которая отделяет грудную клетку (содержащую пищевод) от брюшной полости (содержащую желудок). Если диафрагма повреждена, это может поставить под угрозу способность LES предотвращать кислотный рефлюкс.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может снизить давление сфинктера, необходимое для поддержания антирефлюксного барьера.

Даже если LES и диафрагма не повреждены и функционируют нормально, рефлюкс все же может возникать. LES может расслабиться после обильной еды, что приведет к вздутию верхней части желудка. Когда это происходит, давление в LES оказывается недостаточным для предотвращения рефлюкса. У некоторых пациентов НПС слишком слабая или не может обеспечить достаточное давление для предотвращения рефлюкса в периоды повышенного давления в брюшной полости.

Степень повреждения пищевода – и степень тяжести ГЭРБ – зависит от частоты рефлюкса, количества времени, в течение которого отфлюгированный материал остается в пищеводе, и количества кислоты в пищеводе.

Адаптировано из публикации IFFGD: вопросы и ответы GERD. Отредактировано в 2010 году Ронни Фассом, доктором медицины, председателем отделения GI и гепатологии, Медицинский центр Metro Health, Кливленд, Огайо. Авторы оригинала: Джоэл Э. Рихтер, доктор медицины, Филип О. Кац, доктор медицины, и Дж. Патрик Уоринг, М.Редактор: Уильям Ф. Нортон, Международный фонд функциональных желудочно-кишечных расстройств, Милуоки, Висконсин.

Кислотный рефлюкс – Американский колледж гастроэнтерологии

Ваш врач или гастроэнтеролог может пожелать оценить ваши симптомы с помощью дополнительных тестов, когда неясно, вызваны ли ваши симптомы кислотным рефлюксом, или если вы страдаете такими осложнениями ГЭРБ, как дисфагия (затруднение глотания), кровотечение, удушье или если Ваши симптомы не улучшаются с помощью рецептурных лекарств.Ваш врач может решить провести один или несколько из следующих тестов.

Верхняя серия GI

Для верхней серии GI вам будет предложено проглотить жидкую смесь бария. Затем радиолог делает серию снимков и видео, чтобы наблюдать, как барий движется по пищеводу в желудок.

Вам будет предложено занять различные положения на рентгеновском столе, пока радиолог будет наблюдать за желудочно-кишечным трактом. При необходимости будут сделаны постоянные снимки (рентгеновские снимки).

Эндоскопия

Этот тест заключается в пропускании через рот небольшой светящейся гибкой трубки в пищевод и желудок для выявления аномалий. Тест обычно проводится с помощью седативных средств. Это лучший тест для выявления воспаления пищевода и предраковых состояний пищевода (пищевода Барретта) или других осложнений пищевода.

Тестирование кислоты (pH)

Диагноз ГЭРБ часто ставится только на основании физического состояния и анамнеза.Однако иногда для диагностики и лечения ГЭРБ необходимо прямое измерение количества кислоты / жидкости, поступающей в пищевод. Тест pH включает либо введение небольшого катетера через нос в пищевод, либо небольшого чипа, непосредственно прикрепленного к пищеводу во время эндоскопии, что может предоставить объективные данные о степени кислотного рефлюкса.

Атипичные симптомы

Помимо изжоги и срыгивания, ГЭРБ может вызывать ряд других симптомов за пределами пищевода.

Боль в груди: Пациенты с ГЭРБ могут испытывать боль в груди, похожую на стенокардию или боль в сердце. Обычно у них также есть другие симптомы, такие как изжога и кислотная отрыжка. Если врач говорит, что боль в груди исходит не от сердца, не забывайте о пищеводе. С другой стороны, если у вас болит грудь, не следует предполагать, что это ваш пищевод, пока врач не проведет обследование на предмет наличия сердечной недостаточности.

Астма: Кислотный рефлюкс может усугубить астму. Недавние исследования показывают, что у большинства астматиков есть кислотный рефлюкс.Признаки того, что ГЭРБ может ухудшить вашу астму, включают: 1) астму, которая впервые появляется в зрелом возрасте; 2) астма, которая усиливается после еды, лежа или физических упражнений; и 3) астма, протекающая преимущественно ночью. Лечение кислотного рефлюкса может излечить астму у одних пациентов и снизить потребность в лекарствах от астмы у других.

Проблемы с ухом, носом и горлом: Кислотный рефлюкс может быть причиной хронического кашля, боли в горле, ларингита с охриплостью голоса, частого прочистки горла или наростов на голосовых связках.Если эти проблемы не решаются стандартным лечением, подумайте о ГЭРБ.

ASGE | Общие сведения о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда содержимое желудка попадает обратно в пищевод. Это происходит, когда клапан между желудком и пищеводом, известный как нижний сфинктер пищевода, не закрывается должным образом.

Каковы симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Распространенными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются изжога и / или кислотная регургитация.Изжога – это ощущение жжения за грудиной, которое возникает, когда содержимое желудка раздражает нормальную слизистую оболочку пищевода. Кислотная регургитация – это ощущение, как жидкость из желудка поднимается через грудную клетку и может достигнуть рта. Менее распространенные симптомы, которые также могут быть связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, включают, среди прочего, необъяснимую боль в груди, хрипы, боль в горле и кашель.

Что вызывает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает при дисбалансе между нормальными защитными механизмами пищевода и наступательными факторами, такими как кислота и другие пищеварительные соки и ферменты в желудке.Часто барьер между желудком и пищеводом нарушается из-за ослабления мышцы (нижнего сфинктера пищевода) или наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой часть желудка смещается в грудную клетку. Однако грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются довольно часто, и не у всех людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы бывает рефлюкс.

Основной причиной рефлюкса является ожирение, когда повышенное давление в брюшной полости преодолевает барьер между желудком и пищеводом. Ожирение, беременность, курение, чрезмерное употребление алкоголя и употребление разнообразных продуктов, таких как кофе
, цитрусовые напитки, продукты на основе томатов, шоколад, мята перечная и жирная пища, также могут способствовать развитию симптомов рефлюкса.

Как диагностируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Когда у пациента наблюдаются общие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а именно изжога и / или кислотная регургитация, дополнительные тесты перед началом лечения обычно не нужны. Если симптомы не поддаются лечению или если присутствуют другие симптомы, такие как потеря веса, проблемы с глотанием или внутреннее кровотечение, может потребоваться дополнительное тестирование.

Верхняя эндоскопия – это тест, при котором небольшая трубка с подсветкой на конце используется для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (первой части тонкой кишки).Перед этим тестом вы получите лекарства, которые помогут вам расслабиться и уменьшить дискомфорт, который вы можете испытывать. Верхняя эндоскопия позволяет вашему врачу увидеть слизистую оболочку пищевода и обнаружить любые признаки повреждения, вызванного ГЭРБ.

Биопсию ткани можно проводить с помощью инструмента, похожего на пинцет. Получение биопсии не вызывает боли и дискомфорта.

Другой тест, известный как pH-тест, измеряет кислотность в пищеводе и может быть проведен либо путем прикрепления небольшого датчика к пищеводу во время эндоскопии, либо путем помещения тонкого гибкого зонда в пищевод, который будет оставаться там в течение 24 часов. пока измеряется содержание кислоты.Эта информация передается на небольшой диктофон, который вы носите на поясе. Рентгенологическое исследование не играет роли в первичной оценке людей с симптомами рефлюксной болезни.

Как лечится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Симптомы рефлюкса иногда исчезают, если уменьшаются или устраняются излишки диеты или образа жизни, вызывающие симптомы. Отказ от этих предметов может уменьшить ваш дискомфорт:

кофе
цитрусовые напитки
Продукция на томатной основе
газированные напитки
шоколад
мята перечная
жирная или острая пища
ест за три часа до сна
курение
чрезмерное употребление алкоголя
лишний вес

Подпирание изголовья кровати на ночь может быть полезным.

Если симптомы не исчезнут, антациды, отпускаемые без рецепта, могут уменьшить дискомфорт. Однако антациды действуют только в течение короткого времени, и по этой причине они играют ограниченную роль в лечении рефлюксной болезни. Антагонисты гистаминовых рецепторов h3 (циметидин, ранитидин и фамотидин) снижают выработку кислоты в желудке. Эти лекарства хорошо подходят для лечения легких симптомов рефлюкса, они вполне безопасны и не имеют побочных эффектов. Они доступны без рецепта в уменьшенной дозе или в более высокой дозе по рецепту врача.

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол и рабепразол) очень эффективны при лечении симптомов рефлюкса. Эти лекарства действуют, блокируя заключительный этап выработки кислоты в желудке, и обычно их принимают один или два раза в день перед едой. При симптомах рефлюкса, которые возникают часто, ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективным лекарственным средством.

Прокинетики или лекарства, стимулирующие мышечную активность желудка и пищевода, иногда используются для лечения рефлюксной болезни.Единственным доступным лекарством на рынке является метоклопрамид, который не имеет большого преимущества при лечении рефлюксной болезни и имеет множество побочных эффектов, некоторые из которых могут быть серьезными.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов с хорошо документированной рефлюксной болезнью, которые не могут переносить лекарства или продолжают иметь срыгивание в качестве основного симптома. Если симптомы сохраняются, несмотря на лечение, необходимо провести всестороннюю оценку, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Операция по лечению рефлюксной болезни известна как фундопликация.В этой процедуре удаляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и часть желудка оборачивается вокруг нижнего конца пищевода, чтобы укрепить барьер между пищеводом и желудком. Операция обычно проводится с помощью лапароскопа, инструмента, который позволяет избежать полного разреза желудка. Из-за сложности этой операции важно найти квалифицированного хирурга, который имеет опыт выполнения этой процедуры и может обсудить риски и преимущества процедуры.

Когда мне следует обратиться к врачу?

Вам следует немедленно обратиться к врачу, если у вас есть такие симптомы, как необъяснимая потеря веса, проблемы с глотанием или внутреннее кровотечение, помимо изжоги и / или кислотной регургитации.Симптомы, которые сохраняются после простых изменений образа жизни, также требуют посещения врача. Кроме того, если вы регулярно принимаете безрецептурные лекарства для уменьшения таких симптомов, как изжога или кислотная отрыжка, вам следует проконсультироваться с врачом, чтобы определить лучший курс лечения для вас.

F.Y.I.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) может быть связана с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, беременностью, курением, чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением определенных продуктов, таких как кофе, цитрусовые напитки, продукты на основе томатов, шоколад, мята перечная и жирная пища.

Пересмотрено и обновлено 09 сентября

ВАЖНОЕ НАПОМИНАНИЕ:
Предыдущая информация предназначена только для предоставления общей информации, а не в качестве окончательной основы для диагностики или лечения в каком-либо конкретном случае. Очень важно проконсультироваться с врачом по поводу вашего конкретного состояния.

Изжога и кислотный рефлюкс – NHS

Изжога – это чувство жжения в груди, вызванное попаданием желудочной кислоты в горло (кислотный рефлюкс).Если это продолжается, это называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Проверить, есть ли у вас кислотный рефлюкс

Основные симптомы кислотного рефлюкса:

изжога – ощущение жжения в середине груди
неприятный кислый вкус во рту, вызванный кислотой желудка

У вас также может быть:

кашель или икота, которая продолжает возвращаться
хриплый голос
неприятный запах изо рта
вздутие живота и плохое самочувствие

Ваши симптомы, вероятно, будут хуже после еды, в положении лежа и при наклонах.

Причины изжоги и кислотного рефлюкса

У многих людей время от времени появляется изжога. Часто нет очевидной причины.

Иногда это вызвано или усугубляется:

определенными продуктами питания и напитками, такими как кофе, помидоры, алкоголь, шоколад и жирные или острые продукты
лишний вес
курение
беременность
стресс и беспокойство
некоторые лекарства, такие как противовоспалительные болеутоляющие (например, ибупрофен)
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – когда часть желудка перемещается вверх в грудь

Как самому облегчить изжогу и кислотный рефлюкс

Простые изменения образа жизни могут помочь остановить или уменьшить изжогу.

Делать

ешьте меньше, чаще ешьте
приподнимите один конец кровати на 10-20 см, подложив что-нибудь под кровать или матрас – ваша грудь и голова должны быть выше уровня вашей талии, чтобы желудочная кислота не попадала к вашему горлу
попытайтесь похудеть, если у вас избыточный вес
попробуйте найти способы расслабиться

Не

нет еды или питья, которые вызывают у вас симптомы
не есть за 3–4 часа до сна
Не носите одежду, облегающую талию
не курю
не употреблять слишком много алкоголя
не прекращайте прием прописанных лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом

Фармацевт может помочь при изжоге и кислотном рефлюксе.

Обратитесь к фармацевту за советом, если у вас продолжает появляться изжога.

Они могут порекомендовать лекарства, называемые антацидами, которые могут облегчить ваши симптомы.

Лучше всего принимать их во время еды или сразу после еды, так как именно тогда у вас может возникнуть изжога. Они также могут работать дольше, если принимать их во время еды.

Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если:

Изменения в образе жизни и аптечные лекарства не помогают
у вас изжога большую часть дней в течение 3 недель и более
у вас есть другие симптомы, такие как застревание пищи в горле, частая болезнь или потеря веса без причины

A GP может назначить более сильное лечение и помочь исключить более серьезные причины ваших симптомов.

Информация: Обновление

Коронавирус (COVID-19): как связаться с GP

По-прежнему важно получить помощь от терапевта, если она вам нужна. Чтобы связаться с вашим терапевтом:

посетите их веб-сайт
используйте приложение NHS
позвоните им

Узнайте об использовании NHS во время COVID-19

Лечение у терапевта

Врач общей практики может прописать лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП), которое снижает выработку кислоты в желудке.ИПП включают:

Обычно вам нужно принимать этот тип лекарства в течение 4 или 8 недель, в зависимости от того, насколько серьезен ваш кислотный рефлюкс.

Важный

Вернитесь к терапевту, если симптомы вернутся после прекращения приема лекарства. Возможно, вам понадобится рецепт на длительный срок.

Обследования и операции при изжоге и кислотном рефлюксе

Если лекарства не помогают или симптомы серьезны, терапевт может направить вас к специалисту для:

тестов, чтобы выяснить, что вызывает ваши симптомы, например, гастроскопия (где через горло проходит тонкая трубка с камерой)
операция на желудке для остановки кислотного рефлюкса – лапароскопическая фундопликация

Последняя проверка страницы: 9 сентября 2020 г.
Срок следующей проверки: 9 сентября 2023 г.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) | Мичиган Медицина

Обзор темы

Подходит ли вам эта тема?

Эта тема посвящена гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у взрослых.Для получения информации о рефлюксе у младенцев и детей см. Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и детей. Для получения информации о рефлюксе во время беременности см. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь во время беременности. Для получения информации о периодической изжоге см. Изжога.

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Рефлюкс означает, что желудочная кислота и соки текут из желудка обратно в трубку, ведущую из горла в желудок (пищевод). Это вызывает изжогу.Часто беспокоящая вас изжога называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ.

Слишком много еды или наклоны вперед после еды иногда вызывают изжогу и кислый привкус во рту. Но время от времени изжога не означает, что у вас ГЭРБ. При ГЭРБ рефлюкс и изжога длятся дольше и возникают чаще. Если это произойдет с вами, обязательно лечите, потому что ГЭРБ может вызвать язвы и повреждение пищевода.

Что вызывает ГЭРБ?

Обычно, когда вы глотаете пищу, она сначала проходит по пищеводу (пищеводу).Клапан открывается, пропуская пищу в желудок, а затем клапан закрывается. При ГЭРБ клапан закрывается недостаточно плотно. Желудочная кислота и соки из желудка возвращаются вверх (рефлюкс) в пищевод.

Каковы симптомы?

Основной симптом ГЭРБ – изжога. Это может быть ощущение жжения, тепла или боли прямо за грудиной. Ночью, когда вы пытаетесь заснуть, часто возникают симптомы.

Если вы испытываете боль за грудиной, важно убедиться, что она не вызвана проблемами с сердцем.Чувство жжения, вызванное ГЭРБ, обычно возникает после еды. Боль из сердца обычно ощущается как тяжесть, стеснение, дискомфорт или тупая боль. Чаще всего это происходит после того, как вы ведете активный образ жизни.

Как диагностируется ГЭРБ?

Сначала ваш врач проведет медицинский осмотр и задаст вам вопросы о вашем здоровье. Вам могут потребоваться или не потребоваться дальнейшие тесты. Ваш врач может просто лечить ваши симптомы, порекомендовав лекарства, снижающие или блокирующие кислотность желудка. К ним относятся блокаторы h3, такие как фамотидин (Пепцид), и ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол (Прилосек).Если изжога исчезнет после приема лекарства, врач, скорее всего, поставит диагноз ГЭРБ.

Как лечится?

При легких симптомах ГЭРБ можно попробовать лекарства, отпускаемые без рецепта. К ним относятся антациды (например, Tums), блокаторы h3 (например, Pepcid) и ингибиторы протонной помпы (например, Prilosec). Также могут помочь изменение диеты, снижение веса при необходимости и другие изменения в образе жизни. Если после попытки изменения образа жизни и приема лекарств, отпускаемых без рецепта, у вас все еще есть симптомы, обратитесь к врачу.

Ваш врач может порекомендовать операцию, если лекарства не работают или вы не можете принимать лекарства из-за побочных эффектов. Хирургия фундопликации укрепляет клапан между пищеводом и желудком. Но многие люди продолжают нуждаться в лекарствах даже после операции.

ГЭРБ часто встречается у беременных. Изменения образа жизни и антациды обычно используются в первую очередь для лечения беременных женщин с ГЭРБ. Большинство антацидов, отпускаемых без рецепта, безопасно использовать во время беременности для лечения симптомов.Антациды, содержащие бикарбонат натрия, могут вызывать накопление жидкости, поэтому их не следует принимать беременным женщинам. И не используйте антациды, содержащие трисиликат магния, потому что они могут быть небезопасны для вашего ребенка. Но можно использовать антациды, содержащие карбонат кальция (например, Tums). Если изменения в образе жизни и антациды не помогают контролировать симптомы, поговорите со своим врачом о применении других лекарств. В большинстве случаев симптомы проходят после рождения ребенка.

Как вы можете управлять ГЭРБ?

Возможно, вам придется принимать лекарства в течение многих лет, чтобы контролировать симптомы.Но вы также можете изменить свой образ жизни, чтобы облегчить симптомы ГЭРБ. Вот что стоит попробовать:

Измените свои привычки в еде.
- Лучше есть несколько небольших приемов пищи вместо двух или трех больших приемов пищи.
- После еды подождите 2–3 часа, прежде чем лечь. Ночные закуски – не лучшая идея.
- Шоколад, мята и алкоголь могут усугубить ГЭРБ. Они расслабляют клапан между пищеводом и желудком.
- Острая пища, продукты с высоким содержанием кислоты (например, помидоры и апельсины) и кофе могут усугубить симптомы ГЭРБ у некоторых людей.Если ваши симптомы ухудшились после того, как вы съели определенную пищу, вы можете прекратить есть эту пищу, чтобы увидеть, улучшатся ли ваши симптомы.
Не курите и не жуйте табак.
Если у вас изжога ночью, поднимите изголовье кровати на 6–8 дюймов (20 см), поставив каркас на блоки или подложив под изголовье матраса пенопласт. (Добавление дополнительных подушек не работает.)
Не носите тесную одежду вокруг талии.
Похудей, если нужно. Может помочь похудание от 5 до 10 фунтов.

Причина

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда желудочная кислота и соки возвращаются обратно в пищевод, трубку, соединяющую горло с желудком. Это происходит, когда клапан между нижним концом пищевода и желудком (нижний сфинктер пищевода) закрывается недостаточно плотно.

В большинстве случаев ГЭРБ возникает, когда клапан расслабляется в неподходящее время и остается открытым слишком долго.Обычно клапан открывается только на несколько секунд, когда вы глотаете. Некоторые продукты, такие как мята и шоколад, могут расслабить клапан, чтобы он не закрывался плотно. Алкоголь, табак и некоторые лекарства также могут расслабить клапан.

Некоторые продукты могут усугубить ГЭРБ. Избегайте их, чтобы уменьшить изжогу. К ним относятся цитрусовые, жирная и жареная пища, чеснок и лук, острая пища и продукты на основе томатов, такие как соус для спагетти и пицца.

Воспроизвести желудочный сок могут другие вещества, например:

Гормональные изменения при беременности. Изжога часто встречается во время беременности, потому что гормоны замедляют работу пищеварительной системы.
Слабый нижний сфинктер пищевода. Если этот клапан слабый, он не может нормально закрываться, и рефлюкс будет происходить чаще.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . ГЭРБ распространена среди людей с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Медленное пищеварение. Если пища остается в желудке слишком долго, прежде чем попасть в тонкий кишечник, содержимое желудка с большей вероятностью попадет в пищевод и вызовет изжогу.
Переполненный желудок. Переполненный желудок увеличивает вероятность того, что клапан расслабится и позволит желудочному соку вернуться в пищевод.

Симптомы

Основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включают:

Стойкая изжога. Изжога – это неприятное ощущение или жгучая боль за грудиной. Это может произойти после еды, вскоре после того, как вы лягте, или когда вы наклонитесь вперед.У некоторых людей ГЭРБ бывает без изжоги.
Кислый или горький привкус во рту. Обратный поток желудочной кислоты и сока в пищевод может вызвать этот кислый или горький вкус.

Изжога, вызванная ГЭРБ, обычно ощущается в течение 2 часов после еды. Если изжога длится несколько часов, например всю ночь, у вас может быть тяжелая ГЭРБ.

Другие симптомы ГЭРБ могут включать:

Боль в груди.Это может быть тупой, сильный дискомфорт, распространяющийся по груди. Эта боль в груди может возникать при изжоге, и ее можно спутать с болью при сердечном приступе.
Охриплость.
Проблемы с глотанием. Это чаще встречается при поздних стадиях ГЭРБ.
Ощущение, что у вас что-то застряло в горле.
Кашель.
Избыточная слюна.
Тошнота.

Что происходит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать раздражение или воспаление пищевода, трубки, соединяющей горло с желудком.Это состояние называется эзофагитом. ГЭРБ без эзофагита иногда называют неэрозивной рефлюксной болезнью.

Если у вас легкие симптомы ГЭРБ – неприятное ощущение жжения, тепла, тепла или боли сразу за грудиной – вы можете лечить себя лекарствами, отпускаемыми без рецепта, которые уменьшают или блокируют кислоту.

Продвинутая ГЭРБ может вызвать такие осложнения, как:

Сильное воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит), эрозия пищевода и язвы.
Сужение пищевода.
Пищевод Барретта, в котором клетки, выстилающие пищевод изнутри, заменены клетками, подобными тем, которые выстилают внутреннюю часть желудка и кишечника. Пищевод Барретта встречается нечасто, но может привести к раку пищевода.
Респираторные проблемы, такие как постоянный кашель, астма, пневмония и ларингит.
Ускорение разрушения зубов, так как желудочная кислота попадает в рот и стирает зубную эмаль.

Некоторые люди с ГЭРБ подвержены повышенному риску рака пищевода.

Что увеличивает ваш риск

Факторы, повышающие риск возникновения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включают ваш образ жизни и определенные состояния здоровья.

Образ жизни

Избыточный вес.
Курение.
Распитие алкогольных напитков.
Употребление определенных продуктов, например шоколада или мяты, которые могут расслабить клапан между желудком и пищеводом.

Состояние здоровья

Беременность. Многие беременные женщины имеют симптомы ГЭРБ во время беременности. В большинстве случаев симптомы проходят после рождения ребенка.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Прием некоторых лекарств. Если вы считаете, что принимаемое вами лекарство может вызывать симптомы ГЭРБ, поговорите со своим врачом.

Когда вам следует позвонить своему врачу?

Основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является неприятное ощущение жжения, тепла, тепла или боли сразу за грудиной, чувство, обычно называемое изжогой.Иногда изжога может ощущаться как боль в груди при сердечном приступе.

Позвонить 911 или другие службы экстренной помощи немедленно , если:

У вас симптомы сердечного приступа. К ним могут относиться:
- Боль или давление в груди или странное ощущение в груди.
- Потоотделение.
- Одышка.
- Тошнота или рвота.
- Боль, давление или странное ощущение в спине, шее, челюсти или верхней части живота, либо в одном или обоих плечах или руках.
- Головокружение или внезапная слабость.
- Учащенное или нерегулярное сердцебиение.

После того, как вы позвоните в службу 911, оператор может посоветовать вам жевать 1 таблетку для взрослых или 2–4 небольших дозы аспирина. Ждите скорую. Не пытайтесь водить машину самостоятельно.

Немедленно позвоните своему врачу , если вы:

Рвота кровью.
Стул окровавленный, черный или темно-бордовый.

Если у вас симптомы ГЭРБ, позвоните своему врачу:

Не улучшаются после 2 недель лечения в домашних условиях, они отличаются или ухудшаются, или мешают нормальной деятельности.
Происходят с удушьем или затруднением глотания.
Происходят с большой потерей веса, когда вы не пытаетесь похудеть.
Возникают часто в течение нескольких лет и лишь частично облегчаются изменением образа жизни и лекарствами, отпускаемыми без рецепта, которые снижают или блокируют кислоту.

Бдительное ожидание

Бдительное ожидание – это выжидательный подход. Иногда легкую изжогу можно облегчить, изменив образ жизни и приняв безрецептурные лекарства, снижающие или блокирующие кислотность.Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из перечисленных выше симптомов.

Кого смотреть

Следующие специалисты в области здравоохранения могут оценить симптомы ГЭРБ:

Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях пищеварительного тракта (гастроэнтерологу), чтобы проверить тяжелые симптомы ГЭРБ или узнать, нужна ли операция. Если вы думаете об операции, вас также могут направить к хирургу общего профиля, который имеет опыт лечения проблем с желудком и пищеводом.

Экзамены и тесты

Чтобы узнать, есть ли у вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ваш врач может сначала задать вам вопросы о ваших симптомах, например о том, есть ли у вас частое неприятное ощущение жжения, тепла, тепла или боли сразу за грудиной (изжога). . Если у вас часто возникает изжога, ваш врач может прописать лекарства для лечения ГЭРБ без проведения каких-либо других анализов.

Если лекарства не помогают, можно сдать другие анализы.Сюда могут входить:

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это позволяет вашему врачу осматривать внутреннюю оболочку пищевода, желудка и первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки) с помощью тонкого гибкого инструмента для просмотра, называемого эндоскопом.
Пищеводные тесты. Это может быть сделано, чтобы узнать, насколько хорошо мышцы пищевода перемещают пищу, или чтобы отслеживать, как часто кислота попадает в пищевод и как долго она там остается.
Серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Эти рентгеновские снимки пищевода и желудка могут помочь найти другие проблемы, которые могут вызывать симптомы ГЭРБ.

Обзор лечения

Цели лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):

Уменьшение обратного потока или рефлюкса желудочной кислоты и сока в пищевод.
Предотвращение повреждения слизистой оболочки пищевода или помощь в заживлении слизистой оболочки, если повреждение произошло.
Предотвращение возвращения ГЭРБ.
Предотвращение проблем со здоровьем, которые могут возникнуть из-за ГЭРБ.

Лечение начинается с изменения привычек, избегания вещей, которые вызывают у вас симптомы, и приема безрецептурных лекарств, снижающих или блокирующих кислотность. Если после приема лекарств в течение нескольких недель симптомы не исчезнут, возможно, вам потребуются лекарства, отпускаемые по рецепту. Возможно, вам придется продолжать лечение в течение длительного времени, чтобы предотвратить возвращение симптомов ГЭРБ. Если ГЭРБ повторяется или ухудшается, возможно, вам следует подумать об операции.

Измените привычки

Изменение образа жизни – важная часть лечения симптомов ГЭРБ. Отказ от курения, снижение веса при необходимости и изменение пищевых привычек – все это поможет вам почувствовать себя лучше.

Принимать лекарства

Если вы принимали лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения своих симптомов более 2 недель, поговорите со своим врачом. Желудочная кислота может вызвать повреждение пищевода. Если у вас часто возникают симптомы ГЭРБ или они очень сильны, ваш врач может порекомендовать вам принимать лекарства, отпускаемые по рецепту.

Обязательно продолжайте принимать лекарства в соответствии с указаниями врача, потому что прекращение лечения часто вернет симптомы.

Избегайте триггеров

Важной частью лечения ГЭРБ является предотвращение триггеров. Эти вещи могут включать:

Острые продукты.
Жирная пища.
Напитки, содержащие кофеин или алкоголь.
Некоторые лекарства.

Если вы считаете, что ваши симптомы ухудшаются после того, как вы съели определенную пищу, вы можете перестать есть эту пищу, чтобы посмотреть, помогает ли она.

Если вы думаете, что лекарство ухудшает ваши симптомы, поговорите со своим врачом.

Следите за изменениями

Если ваши симптомы не улучшаются после лечения или ухудшаются, ваш врач может посоветовать вам чаще принимать лекарство. Или вас могут переключить на более высокую дозу или более сильное лекарство.

Ваш врач может также направить вас к специалисту для проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Иногда ГЭРБ приводит к другим проблемам со здоровьем, таким как пищевод Барретта.Часть вашего лечения может включать дополнительные эндоскопии и другие тесты для контроля вашего здоровья.

Иногда требуется операция, например, когда лекарства не снимают симптомы или если вы не можете принимать лекарства в течение длительного периода времени. Хирургия может принести пользу, но также может вызвать проблемы с глотанием и отрыжкой. Некоторым людям все же необходимо принимать лекарства после операции. А некоторым людям снова нужна операция.

Профилактика

Некоторые лекарства могут вызывать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) в качестве побочного эффекта.Если какие-либо лекарства, которые вы принимаете, вызывают изжогу, проконсультируйтесь с врачом. Не прекращайте принимать рецептурные лекарства, пока не поговорите со своим врачом.

Лекарства

Если вы принимали лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения своих симптомов более 2 недель, поговорите со своим врачом. Если у вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желудочная кислота может вызвать повреждение пищевода. Ваш врач может помочь вам подобрать подходящее лечение.Изменение образа жизни по-прежнему является важной частью лечения ГЭРБ, когда вы принимаете лекарства.

Обычно сначала пробуют антациды, блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы, отпускаемые по рецепту или без рецепта. Банки с лекарствами:

Облегчить симптомы (изжога, кислый вкус или боль).
Дайте пищеводу зажить.
Предотвратить осложнения ГЭРБ.

Выбор лекарств

Антациды, такие как Mylanta и Tums.Антациды нейтрализуют желудочную кислоту и снимают изжогу. Если вы хотите принимать лекарство только тогда, когда вас беспокоят симптомы, хорошим выбором будут антациды. Будьте осторожны, когда принимаете безрецептурные антациды. Многие из этих лекарств содержат аспирин. Прочтите этикетку, чтобы убедиться, что вы не принимаете больше рекомендованной дозы. Слишком много аспирина может нанести вред.
Кислотные восстановители. К ним относятся:
- блокаторы h3, такие как циметидин (Тагамет) и фамотидин (Пепцид).Блокаторы h3 уменьшают количество кислоты в желудке. Большинство из них доступны как без рецепта, так и по рецепту. Если безрецептурные блокаторы h3 не облегчают ваши симптомы, поговорите со своим врачом о том, чтобы попробовать лекарство, отпускаемое по рецепту.
- Ингибиторы протонной помпы, такие как лансопразол (Превацид) и омепразол (Прилосек). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают количество кислоты в желудке. Некоторые доступны без рецепта.

Лекарства не могут постоянно предотвращать все симптомы ГЭРБ.Даже если вы принимаете кислотный редуктор каждый день, время от времени у вас все равно может возникать изжога. При такой изжоге можно принимать антациды. Но если вы чувствуете, что ежедневные лекарства не помогают контролировать симптомы ГЭРБ, поговорите со своим врачом. Возможно, вам придется попробовать другое лекарство.

Что думать о

Врачи обычно стараются выбрать лечение, при котором используется достаточно лекарств, чтобы контролировать ваши симптомы, но не настолько, чтобы побочные эффекты стали серьезной проблемой.

Хирургия

Хирургическое вмешательство может использоваться для лечения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые не купируются лекарствами.

Хирургия может быть вариантом, когда:

Лекарства не снимают полностью симптомы, а остальные симптомы вызваны рефлюксом желудочного сока.
Человек не хочет или из-за побочных эффектов не может принимать лекарства в течение длительного периода времени для контроля симптомов ГЭРБ.
Наряду с рефлюксом у человека есть такие симптомы, как астма, охриплость голоса или кашель, которые не улучшаются должным образом при лечении лекарствами.

Преимущества хирургического вмешательства необходимо сравнивать с возможными осложнениями и новыми симптомами, которые могут возникнуть у вас после операции. Операция по поводу ГЭРБ может вызвать проблемы с глотанием и отрыжкой. Это также может вызвать избыточное газообразование в пищеварительном тракте, что приводит к вздутию живота и отхождению газов (метеоризм).

После операции вам могут потребоваться другие процедуры для решения этих проблем.Некоторым людям все же необходимо принимать лекарства, чтобы контролировать свои симптомы, даже после операции. А некоторым людям снова нужна операция.

Выбор операции

Фундопликационная операция – это наиболее распространенная операция, применяемая для лечения ГЭРБ. Эта операция укрепляет клапан между пищеводом и желудком (нижний сфинктер пищевода), чтобы кислота не попадала в пищевод так же легко. Снимает симптомы ГЭРБ и воспаления пищевода (эзофагит).

Другие виды хирургических вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут включать:

Частичная фундопликация. При частичной фундопликации желудок только частично оборачивают вокруг пищевода. Полная фундопликация включает обертывание желудка вокруг пищевода так, чтобы он полностью его окружал. В большинстве операций по фундопликации используется метод полной фундопликации.
Гастропексия. Гастропексия прикрепляет желудок к диафрагме, так что желудок не может пройти через отверстие в диафрагме в грудную клетку. Гастропексия проводится реже, чем фундопликация.

Список литературы

Консультации по другим работам
Агентство медицинских исследований и качества (2011 г.). Сравнительная эффективность стратегий лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обновленная информация (публикация AHRQ No.11-EHC049-EF). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. Также доступно в Интернете: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&productid=781.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2008 г.). Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология, 135 (4): 1383–1391.
Зальцман Дж. Р., Понерос Дж. М. (2009 г.).Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В NJ Greenberger et al., Под ред., Current Diagnosis and Treatment: Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, pp. 139–147. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
E.Грегори Томпсон, врач-терапевт
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Элизабет Т. Руссо, врач-терапевт
Арвидас Д.

Разное