Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, ГЭРБ – симптомы и лечение

Газофагельный рефлюкс с эзофагитом, ГЭРБ представляет собой повреждение нижнего отдела пищевода вследствие заброса содержимого желудка в пищевод. Хроническое заболевание с частыми рецидивами характеризуется изжогой, отрыжкой кислым, горьким, нарушением пищеварения, болью за грудиной. В результате возникает воспаление пищевода, деформация, изменение слизистой, появляются эрозии, язвы, ранки, меняется структура органа, развивается пищевод Баррета.

Содержание статьи

Что это такое

При нормальном функционировании пищеварительного тракта кислотность в пищеводе нейтральная. При наличии воспалительных процессов, а также в процессе ослабления сфинктера, который отделяет пищевод от желудка, происходит заброс кислого содержимого. Для пищевода это подобно ожогу кислотой. При частом забросе, хроническом воспалении разрушается слизистая органа, ткани, начинаются деформации. При отсутствии квалифицированного лечения клетки пищевода начинают мутировать, превращаются в раковые.

Описание проблемы

Газофагельный рефлюкс с эзофагитом может возникать, как следствие других заболеваний желудочно-кишечного тракта с повышением либо понижением кислотности, либо как самостоятельная патология. В целом же газофагельный рефлюкс с эзофагитом может быть вполне безобидным явлением, при нарушении режима питания, неправильного рациона, употребления некоторых провоцирующих продуктов. Это не что иное, как отрыжка с содержанием кислых, горьких масс.

В сложном понимании – это рефлюксная болезнь, остановить которую довольно сложно, поскольку не установлена первопричина. Специалисты называют предполагающими факторами нарушение иммунной системы, эндокринной, курение, алкоголь, стрессы, нервное напряжение, излишний вес, лекарственные препараты.

Как выглядит, фото

Определить наличие ГЭРБ и рефлюкса с эзофагитом можно самостоятельно. Попадание содержимого желудка в пищевод сопровождается выбросом горьких, кислых масс в ротовую полость, характерными звуками отрыжки. Во рту присутствует неприятный привкус, запах. Однако для подтверждения диагноза требуется пройти инструментальное обследование. Состояние слизистой зависит от продолжительности болезни, сложности течения, сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

На начальной стадии ГЭРБ пищевод воспаленный, цвет красный, внешне напоминает ожог. Отсутствуют деформации, существенные изменения. По мере протекания болезни наблюдается деформация тканей – уплотнение, истончение. Развиваются язвы, ранки, эрозии. На последней стадии видны патологические преобразования тканей, сужение просвета пищевода.

Степени и стадии ГЭРБ, рефлюкс эзофагита

Согласно Международной классификации болезней, принятой в 1994 году в США, эзофагит делится на 4 степени, проходит последовательно 4 стадий. Каждая из них сопровождается характерными изменениями слизистой пищевода. В США принято степени эзофагита обозначать буквами A, B, C, D, в России это соответствует стадиям 1, 2, 3, 4.

1. Наблюдается небольшое поражение пищевода, размер эрозии около 5 мм.
2. Появляется несколько эрозий, которые имеют тенденцию сливаться в одну.
3. В нижнем отделе пищевода происходит образование язв, в патологический процесс вовлечен практически весь орган.
4. Поражение слизистой охватывает более 75% всей площади, просматриваются язвы, стеноз пищевода.

Рефлюкс эзофагит, как отдельное явление не вызывает серьезных патологий, но способствует развитию ГЭРБ.

Осложнения:

• Язва пищевода;
• Внутреннее кровотечение;
• Уменьшение, сужение просвета пищевода, требующее хирургического вмешательства;
• Осиплый голос;
• Пищевод Баррета;
• Затрудненное глотание;
• Рак.

Тяжелые формы развиваются в большинстве случаев при несвоевременном обращении к специалистам, неквалифицированной терапии.

Симптомы

Определить наличие рефлюкс эзофагита можно самостоятельно. Попадание содержимого желудка в пищевод сопровождается неприятным привкусом во рту, запахом. Присутствует отрыжка кислым, горьким. Наблюдается изжога. Вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения вызывает ряд других неприятных симптом, даже таких, что напрямую не связаны с пищеводом, системой пищеварения.

Пищеводные проявления:

• Боль за грудиной;
• Изжога;
• Отрыжка;
• Изжога;
• Кислый, горький привкус во рту;
• Расстройство акта глотания, будто что-то мешает.

Боль при  ГЭРБ усиливается после горячей, чрезмерно холодной, кислой пищи. Усиливается во время глотания, нагибания туловища, в положении лежа. Отдает в спину, руку, область шеи. Облегчение наступает после приема антацидных препаратов, которые способны нейтрализовать соляную кислоту.

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• Поражение зубов – кариес, зубной камень, разрушение эмали;
• Рефлюксный фарингит – воспаление глотки;
• Рефлюксный ларингит – воспалительные процессы в глотке;
• Синуситы – воспаление пазух носа;
• Слабость;
• Головная боль;
• Снижение трудоспособности;
• Нарушение сна, бессонница.

Кроме этого, ГЭРБ может маскироваться под другие болезни, с характерными для них признаками.

• Ишемическая болезнь сердца – боль в левом подреберье, головокружение, повышенное сердцебиение. Прием препаратов для снижения артериального давления не приносит облегчения, тогда как антациды избавляют от неприятных ощущений за 5-10 минут.
• Бронхиальная астма – одышка, нарушение дыхания, удушье, сухой кашель, нехватка воздуха. Если в результате бронхиальной астмы наблюдается спазм бронхов, при ГЭРБ – в пищеводе, желудке.
• Мерцательная аритмия. Имеет подобную симптоматику с ишемической болезнью сердца. Нарушается ритм сердечных сокращений.

Чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование с сопоставлением всестороннее информации.

Причины

Рефлюкс эзофагит может возникать вследствие постоянного раздражения слизистой пищевода на фоне повышения либо понижения кислотности под воздействием острой, соленой, жирной пищи, вредных привычек. Непосредственно ГЭРБ развивается из-за иных патологий, от которых достаточно сложно избавиться.

• Курение;
• Алкоголь;
• Несбалансированное питание;
• Переедание;
• Острая, соленая, жирная пища;
• Частая рвота;
• Ожирение;
• Сахарный диабет;
• Патологически слабый иммунитет;
• Прием медикаментов;
• Снижение тонуса сфинктера;
• Грыжа пищевода;
• Системная склеродермия – редкостное заболевание, в результате которого, наблюдается утолщение слизистой, кожи, потеря эластичности;
• Присутствие назогастрального зонда при тяжелых болезнях с невозможностью осуществлять питание.

Рефлюкс эзофагит может проявляться как один из признаков других болезней ЖКТ – гастрита, гастродуоденита, панкреатита и др. В данном случае наблюдается тошнота, тяжесть в желудке, урчание, вздутие, метеоризм, нарушение стула.

Диагностика

Предусматривает проведение нескольких этапов.

1. Анализ жалоб, образа жизни больного, сопоставление симптомов. Выяснение генетической предрасположенности относительно заболеваний ЖКТ у родственников.
2. Объективный осмотр кожи, глаз, пальпация живота.
3. Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови позволяет определить наличие воспалительного процесса, общее состояние здоровья пациента. Биохимический анализ крови выявляет сопутствующие заболевания. Анализ кала осуществляют для оценки пищеварительной способности организма, наличия скрытых внутренних кровотечений, что может появляться вследствие осложнения ГЭРБ. Анализ мочи дает информацию о функционировании выводящих путей.
4. Инструментальные методы обследования – наиболее информативные.

• Пищеводная манометрия оценивает сократительную способность пищевода, перистальтику кишечника.
• Измерение кислотности рн. В норме в пищеводе данный показатель равняется 5-6 единицам, при рефлюкс болезни снижается до 1-2.
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Внутреннее исследование состояния слизистой органа, в результате которого выявляются поврежденные участки, степень развития болезни, а также собирается материал для исследования структуры желудочного сока.
• Рентгеноскопическое исследование. Проводят, если от предыдущего метода пациент отказывается либо его невозможно провести. Больной проглатывает окись бария, которая хорошо отображается под рентгеновскими лучами, делают фото с разных сторон. Метод выявляет рефлюкс болезнь в половине случаев.
• Провокационная проба. Пациенту дают небольшое количество специального вещества – кислоты. При наличии ГЭРБ через несколько минут начинается неприятное жжение в грудине, отрыжка и другие характерные симптомы.
• Дыхательная проба для исследования уровня бактерий Хеликобактер, которые являются основным провокатором гастрита, сопутствующих заболеваний.
• Ультразвуковое исследование, компьютерная томография проводятся для оценки состояния органов брюшной полости.

В завершение проводится консультация специалиста, в ходе которой он сопоставляет все данные, полученные разными методами исследования, назначает терапию.

Диета и правильное питание

Может использоваться как самостоятельный метод лечения при наличии рефлюкс эзофагита, в составе комплексной терапии при ГЭРБ. Диетическое питание предусматривает исключение из рациона продуктов, провоцирующих брожение, повышенное газообразование, замедление пищеварения, повышение кислотности. Правильное питание заключается в соблюдении режима приема пищи, качества продуктов, количества.

Основные правила:

• Тщательно пережевывать, не глотать большими кусками;
• Больше пить минеральной негазированной воды, отказаться от газированных напитков, кофе, крепкого чая;
• Исключить алкоголь, курение, питание всухомятку, продукты с содержанием химических добавок – усилители вкуса, консерванты, ароматизаторы, загустители и др.;
• Не употреблять жареную, острую, жирную, соленую пищу, сладости, кислые фрукты, соки;
• Ужин должен быть легким, кушать не менее чем за 2 часа до сна;
• В рацион должна входить кисломолочная продукция, каши, супы, овощное пюре.

Запрещенные продукты:

• Капуста;
• Бобовые;
• Жареные пирожки;
• Свежая выпечка;
• Яблоки;
• Сливы;
• Вишни;
• Виноград;
• Лук;
• Специи;
• Растительное масло;
• Жирная рыба, свинина;
• Сметана;
• Сыр;
• Пиво;
• Квас;
• Шоколад;
• Какао;
• Варенье;
• Мед;
• Мороженое;
• Торты;
• Соусы;
• Черный хлеб;
• Консервы;
• Копчености;
• Томатный, цитрусовый сок;
• Сдобное печение.

Разрешенные продукты:

• Молоко;
• Кефир;
• Йогурт;
• Ряженка;
• Рис;
• Овсянка;
• Гречка;
• Манная крупа;
• Печенье крекер;
• Белый хлеб;
• Банан;
• Дыня;
• Арбуз;
• Яблоко сладкое;
• Морковный сок;
• Картофель;
• Свекла;
• Морковь;
• Огурец;
• Тыква;
• Кабачок;
• Белый хлеб;
• Яйца;
• Компот из сухофруктов;
• Чай из лекарственных трав.

Продолжительность диетического питания в терапевтических целях зависит от сложности заболевания, придерживаться правильного питания нужно постоянно для предотвращения рецидивов.

Лечение

Существуют основные медикаменты для лечения ГЭРБ, вспомогательные – помогающие повысить иммунитет, укрепить организм, предотвратить скорые рецидивы.

1. Антациды. Препараты нейтрализуют соляную кислоту, устраняют изжогу, успокаивают слизистую, защищают от воздействия раздражающих факторов, купируют воспаление. Убирают тошноту, боль, изжогу, отрыжку, чувство тяжести. Действуют местно, практически не проникают в кровоток. Из побочных эффектов – сгущение каловых масс при длительном применении, вздутие живота, повышенное газообразование. Разрешается принимать без перерыва месяц. Терапевтический эффект наступает в течение 5 минут, длится 4 часа. Эффективные средства Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Гевискон.
2. Ингибиторы протонной помпы, антисекреторные средства. Снижают выработку соляной кислоты, предотвращают, останавливают патологические изменения в тканях слизистой. Залечивают раны, эрозии, язвы, предупреждают их развитие. Препараты принимают курсом от 14 дней до 6 месяцев. Имеют противопоказания, ряд побочных эффектов. Перед активным использованием нужно проконсультироваться со специалистом. В большинстве случаев принимают одну таблетку на день. Эффективные препараты Омез, Омепразол, Ранитидин, комбинированный препарат Викаир.
3. Прокинетики, усилители перистальтики. Способствуют продвижению пищи из желудка в кишечник, предупреждают давление в пищеварительном тракте, повышенное газообразование, повышают упругость сфинктера. Устраняют тошноту, чувство тяжести, распирания, изжогу, отрыжку. Лучшие препараты – Мотилиум, Моилак, Домрид, Домпиредон. При правильном применении не вызывают побочных эффектов. Перед употреблением нужно ознакомиться с инструкцией, поскольку имеются противопоказания.

Дополнительно назначают сорбенты для выведения токсинов, устранения изжоги, вздутия, повышенного газообразования – Смекта, Активированный уголь, Энтерол, Энтеросгель. А также Коликид, Меверин, Папаверин, Эспумизан для улучшения работы кишечника, нейтрализации газо, снятия спазма. Укрепляют иммунитет, нормализуют микрофлору кишечника пробиотиками, витаминами, настойками из лекарственных трав. Рекомендуется Бифидумбактерин, Лактиале, Лактовит, Турбиотик, настойка Эхинацеи. Успокоить живот, устранить отрыжку способны седативные препараты – настойка валерианы, пустырника, глода, Нова-Пассит. При щелочном рефлюксе с пониженной кислотностью назначают Урсофальк, Урсосан, запрещаются антациды, ингибиторы протонной помпы.

Народные средства

Для лечения рефлюкс-эзофагита используют некоторые продукты, растения, соки овощей, фруктов.

Молоко

Теплое, с добавлением пищевой соды на кончике ножа, снижает кислотность, холодное с медом – повышает. Одно и то же средство можно использовать при повышенном, пониженном уровне соляной кислоты. За один раз выпивают не менее 100 мл молока.

Яйца

Пьют сырыми натощак, между приемом пищи. Действуют подобно антацидам. Больше подходят для лечения ГЭРБ перепелиные.

Минеральная вода

В терапевтических целях используется негазированный напиток. Пить следует не спеша, маленькими глотками. За сутки нужно выпить бутылку.

Морковный сок

Принимают по 100 мл между приемом пищи.

Картофельный сок

Обязательно пьют свежим до того, как он потемнеет. Разовая доза – 50-100 мл. Обязательно принимают натощак, перед сном. Разрешается сочетать с морковным.

Семена льна

Заливают кипяченой водой, ставят на маленький огонь. Варят в течение 15 минут, снимают с плиты. После остывания процеживают. Пить нужно по 50 мл 4 раза за сутки. Подходит для всех случаев ГЭРБ.

Народные средства могут выступать самостоятельным лекарством, в составе комплексной терапии для усиления эффекта медикаментов.

Профилактика

Чтобы избежать появления рефлюкс эзофагита, развития ГЭРБ, необходимо:

• Не пить газированные напитки;
• Минимизировать употребление алкоголя, кофе;
• Ограничить шоколад, конфеты, сырые овощи, кислые фрукты;
• Носить свободную одежду, не допускать сдавливания грудины;
• Не наклоняться, не заниматься физическим трудом в течение 30 минут после еды;
• Не ложиться непосредственно после трапезы;
• Ужинать не позднее, чем за 2 часа до сна;
• Заниматься бегом либо больше ходить;
• Высыпаться;
• Спать с приподнятым туловищем на высокой подушке;
• Не употреблять запрещенные продукты, соблюдать режим.

Своевременно обращаться за помощью к специалистам, не допускать хронического течения болезни.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву о гастроэзофагеальном рефлюксе с эзофагитом и ГЭРБ в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.

Ирина: «Помогает Алмагель, диета, минеральная вода. Молоко не всегда – может усиливаться изжога даже после теплого. Хот кислотность у меня точно повышена, должно гасить. Мятный чай тоже провоцирует изжогу, как и аптечная ромашка, осторожнее с напитками на травах!»

Ксения: «Мучаюсь уже 3 года с рефлюкс-эзофагитом. Врачи назначают одно и то же, только с разными названиями. Пробовала всякие схемы, в составе обязательно антацид, прокинетик, ингибиторы протонной помпы. Часто рекомендуют схему — Алмагель, Омепразол. Толку от такого лечения ноль, пока пьешь лучше, стоит прекратить, снова все повторяется. На диете сижу постоянно. Не умеют пока врачи лечить болезни ЖКТ, потому они в хронические переходят всегда.»

Видео

ogkt.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностка и лечение

Раскидайловская, 69/71 Многопрофильная клиника Жилмассив «Радужный», 19/2 Поликлиника для всей семьи Черноморск, ул. 1-го мая, 23 Поликлиника для всей семьи +38 (048) 730-00-30 Круглосуточная горячая линия +38 (048) 752-9-000 Скорая помощь +38 (048) 752-9-000 Скорая помощь +38 (067) 752-9-000 +38 (063) 752-9-000 +38 (050) 752-9-000

• О нас
  • О Медицинском доме Odrex
  • Специалисты
  • Лицензия
  • 3d-тур
  • Medical Hub Odrex
  • Вакансии
  • Отзывы
• Новости и статьи
  • Новости
  • Статьи
  • Медицинские кейсы
  • Видео
  • E-mail дайджест
  • Афиша событий
  • Энциклопедия заболеваний и симптомов
• Контакты
  • Многопрофильная клиника на Раскидайловской
  • Поликлиника для всей семьи в жилмассиве Радужный
  • Оставить отзыв
  • Facebook
  • Telegram
  • Instagram
  • YouTube
• Диагностика
  • Видеоэндоскопия
  • Допплерография и дуплексное сканирование сосудов
  • Ирригоскопия кишечника
  • Компьютерная периметрия
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Коронарная ангиография
  • Лабораторные исследования
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Маммография
  • Рентгенография
  • Спекл трэкинг эхокардиоскопия
  • Cтресс-эхокардиоскопия с добутамином
  • Суточное мониторирование
  • Тредмил-тест
  • Ультразвуковые исследования (УЗИ)
  • Чреспищеводная эхокардиоскопия
  • Check-Up
• Направления
  • Аллергология
  • Амбулаторно-поликлиническое направление
  • Анестезиология
  • Бариатрия
  • Гастроэнтерология
  • Гемодиализ
  • Гинекология
  • Декларация с семейным врачом
  • Дерматология
  • Детская поликлиника
  • Детский стационар
  • Диагностика
  • Иммунология
  • Интенсивная терапия
  • Кардиология
  • Кардиология и кардиохирургия
  • Клиника диетологии Самойленко
  • Малоинвазивная хирургия
  • Маммология
  • Неврология
  • Нейрохирургия
  • Нефрология
  • Общая хирургия
  • Онкология
  • Ортопедия и травматология
  • Отоларингология
  • Офтальмология
  • Педиатрия
  • Плазмаферез
  • Пластическая хирургия
  • Программы годового обслуживания
  • Проктология
  • Психология и психотерапия
  • Пульмонология
  • Рентгенэндоваскулярная хирургия и электрофизиология
  • Семейная медицина
  • Скорая помощь Odrex
  • Сосудистая хирургия
  • Стоматология
  • Терапия боли
  • Торакальная хирургия
  • Урология
  • Физиотерапия и реабилитация
  • Химиотерапия
  • Хирургия сердца и магистральных сосудов
  • Центр лечения инсультов
  • Эндокринология
  • Эндоскопическая хирургия
  • Поликлиника всей семьи в Радужном
  • Поликлиника всей семьи в Черноморске

Записаться +38 (048) 730-00-30 Круглосуточная горячая линия +38 (048) 752-9-000 Скорая помощь

О нас

О нас

• О Медицинском доме Odrex
• Специалисты
• Лицензия
• 3d-тур
• Medical Hub Odrex
• Вакансии
• Отзывы

Новости и статьи

Новости и статьи

• Новости
• Статьи
• Медицинские кейсы
• Видео
• E-mail дайджест
• Афиша событий
• Энциклопедия заболеваний и симптомов

Контакты

Контакты

• Многопрофильная клиника на Раскидайловской
• Поликлиника для всей семьи в жилмассиве Радужный
• Оставить отзыв
• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube

Диагностика

Диагностика

• Видеоэндоскопия
• Допплерография и дуплексное сканирование сосудов
• Ирригоскопия кишечника
• Компьютерная периметрия
• Компьютерная томография (КТ)
• Коронарная ангиография
• Лабораторные исследования
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Маммография
• Рентгенография
• Спекл трэкинг эхокардиоскопия
• Cтресс-эхокардиоскопия с добутамином
• Суточное мониторирование
• Тредмил-тест
• Ультразвуковые исследования (УЗИ)
• Чреспищеводная эхокардиоскопия
• Check-Up

Направления

Направления

• Аллергология
• Амбулаторно-поликлиническое направление
• Анестезиология
• Бариатрия
• Гастроэнтерология
• Гемодиализ
• Гинекология
• Декларация с семейным врачом
• Дерматология
• Детская поликлиника
• Детский стационар
• Диагностика
• Иммунология
• Интенсивная терапия
• Кардиология
• Кардиология и кардиохирургия
• Клиника диетологии Самойленко
• Малоинвазивная хирургия
• Маммология
• Неврология
• Нейрохирургия
• Нефрология
• Общая хирургия
• Онкология
• Ортопедия и травматология
• Отоларингология
• Офтальмология
• Педиатрия

odrex.ua

Рефлюкс гастрит: симптомы и лечение, диета

Заболевания органов пищеварения широко распространены среди взрослого населения. Заброс пищевого комка у некоторых людей является вариантом нормы. Однако при неблагоприятных условиях формируется патологический рефлюкс, который провоцирует возникновение рефлюкс-гастрита. Частота встречаемости его колеблется от 20 до 50 %. Гастроэнтерологи уделяют особое внимание этой нозологической форме, учитывая этиологические и патогенетические механизмы развития патологии. Состояние требует определенного подхода к диагностике, диете и лечению препаратами.

Содержание

Что такое рефлюкс-гастрит

Воспалительные изменения обусловлены нарушением работы привратника, который расположен в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Недостаточность сфинктера приводит к движению пищевого комка в обратном направлении: от двенадцатиперстной кишки к желудку.

Рефлюкс-гастрит – это воспаление слизистой желудка, обусловленное раздражающим воздействием щелочного содержимого с примесью желчи в результате заброса из 12-перстной кишки. Постепенно происходят дистрофические и некробиотические изменения эпителия желудка. Увеличивается секреция соляной кислоты, которая, попадая в кишечник, вызывает дуоденит.

---

Билиарный рефлюкс-гастрит: симптомы и лечение

---

Причины

Заболевание возникает вследствие воздействия совокупности факторов. Развитие рефлюкс-гастрита во многом обусловлено образом жизни.

Однако формирование патологии связывают с такими причинами:

• избыточным употреблением алкогольных напитков;
• курением;
• постоянным влиянием стресса, переутомлением, психоэмоциональными факторами;
• избыточным весом;
• состоянием беременности за счет смещения внутренних органов;
• сопутствующей хронической патологией желудочно-кишечного тракта;
• тяжелыми физическими нагрузками, связанными с поднятием тяжести;
• резекцией желудка по модификациям Бильрот при новообразованиях органа;
• пластикой пилоруса;
• применением медикаментов, снижающих тонус сфинктеров.

Важно! В развитии нарушений главная роль принадлежит бактерии Helicobacter pylori, которая вызывает воспалительный процесс.

Классификация рефлюкс-гастрита

Патология желудка, вызванная забросом пищевого содержимого, формирует различные варианты воспалительного процесса. Рефлюкс-гастрит относится к типу C. Реактивные изменения появляются за счет химического воздействия на слизистую оболочку желудка. Врачи пользуются классификацией, представленной в таблице.

Таблица 1. Классификация гастрита

Категория	Виды
По времени возникновения	Острый Хронический
По гистологическому типу	Неатрофический (поверхностный) ·         очаговый; ·         диффузный Субатрофический Атрофический ·         умеренный; ·         выраженный; ·         гиперпластический; ·         редкая форма. Гипертрофический Антральный Эрозивный
По распространенности	Очаговый Диффузный катаральный
По течению	Фаза обострения Фаза ремиссии

Хронический рефлюкс-гастрит

Воспаление желудка с недостаточностью сфинктеров привратника и кардии развивается постепенно. Формируется хронический рефлюкс-гастрит с типичными симптомами. При этом поражение слизистой оболочки может иметь различный характер: от катарального (поверхностного воспаления) до образования эрозий или атрофии слизистой.

Поверхностный рефлюкс-гастрит

На фоне дуодено-гастрального рефлюкса содержимое кишечника попадает в дистальный и антральный отдел желудка. Постоянное раздражение слизистой вызывает поверхностные катаральные изменения. Может наблюдаться очаговый или диффузный поверхностный рефлюкс-гастрит (разлитой) с характерными эндоскопическими признаками на ФГДС.

Эрозивный рефлюкс-гастрит

В некоторых случаях на слизистой оболочке появляются поверхностные эрозивные очаги без атрофического процесса. Эти местные признаки характерны для эрозивного рефлюкс-гастрита. Патологический процесс имеет особые симптомы и лечение, как при язвенной болезни желудка.

---

Эрозия желудка: симптомы и лечение, фото

---

Атрофический рефлюкс-гастрит

В тяжелых случаях дуодено-гастральный рефлюкс приводит к атрофии слизистой, гиперпластическому и эрозивному процессу. У некоторых пациентов при длительном агрессивном воздействии желудочного сока развивается субатрофический или диффузный атрофический рефлюкс-гастрит. Воспалительные изменения характеризуются симптомами воспалительного состояния с пониженной кислотностью.

---

Атрофический гастрит: симптомы и лечение у женщин

---

Симптомы рефлюкс-гастрита

Длительное время признаки заболевания слабо выражены. Только когда рефлюкс-гастрит прогрессирует, симптомы начинают беспокоить пациента. При их появлении следует обратиться к специалисту для своевременной диагностики и лечения. Воспаление желудка, которое сопровождается забросом пищевого химуса из двенадцатиперстной кишки, характеризуется следующими проявлениями:

• ноющей болью и дискомфортом после приема пищи;
• чувством тяжести в верхней половине живота;
• отрыжкой кислым или горьким;
• рвотой с примесью частично переваренной еды;
• потерей массы тела;
• тошнотой;
• изменением стула в виде диареи или запора.

Если рефлюкс-гастрит сопровождается дисфункцией желчевыводящих путей, отмечается заброс желчи в желудок. Присутствие желчных кислот вызывает специфический воспалительный процесс, при котором отмечаются привкус горечи во рту, рвота с примесью желчи.

Симптомы присоединения рефлюкс-эзофагита

При недостаточности сфинктера кардиального отдела желудка наблюдается заброс желудочного содержимого в пищевод.

Часто это происходит во время сна, когда человек находится в горизонтальном положении, во время беременности. Постепенно формируется рефлюкс-гастрит с рефлюкс-эзофагитом с такими клиническими признаками:

Агрессивное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода со временем приводит к рубцовым изменениям и его сужению.

Симптомы дуоденита

Воспалительная реакция в двенадцатиперстной кишке редко бывает изолированной. В основном отмечается хроническое течение заболевания, которое возникает на фоне дисфункции сфинктеров желудочно-кишечного тракта. К симптомам рефлюкс-гастрита присоединяются проявления дуоденита (воспаления 12-перстной кишки) и бульбита (воспалительного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки):

• дискомфорт в верхних отделах живота после приема пищи;
• болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны;
• метеоризм;
• снижение аппетита;
• неспецифические признаки в виде раздражительности, повышенной утомляемости.

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз, необходимо выполнить полное обследование пациента. Гастроэнтеролог уточняет жалобы, анамнез, проводит оценку объективного статуса и назначает дополнительные методы исследования. Перечень вспомогательных диагностических техник включает:

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с гистологией биоптата слизистой, с разных участков желудка.
3. рН-метрию с целью определения уровня кислотности в верхних отделах пищеварительного тракта.
4. Выявление хеликобактерной инфекции с помощью уреазного теста, иммуноферментного анализа, ПЦР (определения антител) и других методов.
5. УЗИ для определения сопутствующей патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Внимание! При наличии рефлюкса с развитием эзофагита появляются симптомы, которые характерны для болезней сердца. С целью исключения кардиальной патологии назначают ЭКГ и Эхо-КГ.

Рефлюкс-гастрит: лечение

Основной принцип помощи при заболевании заключается в комплексном подходе к терапии. Если имеет место хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит, дуоденит лечение назначает гастроэнтеролог на основании результатов диагностики. Первым шагом на пути к выздоровлению является правильно организованная диета, которая включает специальное питание. Протокол предусматривает медикаментозную терапию лекарственными препаратами и физиотерапевтические методы. Схема лечения направлена на устранение этиологических причин и патогенетических механизмов развития заболевания, предотвращение обострения состояния.

Медикаментозное лечение

Основное направление протокола – схема терапии, которую – проводят медикаментозно – таблетками и другими формами выпуска для перорального приема лекарства. Лечение гастрита и рефлюкс-эзофагита включает группы препаратов, которые устраняют симптомы заболевания и восстанавливают работу пищеварительного тракта.

Таблица 2. Препараты для лечения рефлюкс-гастрита

Группы медикаментозных средств	Названия препаратов	Терапевтическое действие
Антисекреторные вещества	Пантопразол, Омепразол, Омез, Нольпаза, Лансопразол	Снижают продукцию соляной кислоты
Антациды	Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель	Создают защитный слой на поверхности слизистой оболочки, уменьшают агрессивное влияние секрета при гиперацидном состоянии
Альгинаты	Гавискон, Натрия альгинат	Вступая в реакцию с соляной кислотой, образует гелевую основу на поверхности эпителия с нейтральным уровнем рН
Прокинетики	Мотилиум, Домрид	Нормализует перистальтику кишечника, препятствует забросу содержимого кишечника в желудок и пищевод, уменьшает проявления тошноты, рвоты
Урсодезоксихолевая кислота	Урсофальк, Урсосан	Снижает секрецию холестерина, заменяет токсическую форму желчных кислот на нетоксическую
Препараты висмута	Де-нол	Проявляет противомикробный и вяжущий эффект
Гастропротекторы	Сукральфат	Образует на поверхности слизистой пленку, препятствует обратному ходу желчи, пепсина и соляной кислоты
Антибактериальные средства	Антибиотики группы пенициллинов, макролидов, рифампицинов	Уничтожают Helicobacter pylori

Диета при рефлюкс-гастрите

Гастроэнтерологи уделяют особое внимание диете пациентов с доуденальногастральным рефлюксом (ДГР). Лечебное питание при рефлюкс-гастрите направлено на предотвращение заброса пищи в верхние отделы пищеварительного тракта. Назначают меню согласно столу № 5. Рекомендуют придерживаться дробного режима приема блюд, чтобы обеспечить полноценное переваривание еды и уменьшить застой пищевого комка в желудке. Перечень разрешенных и запрещенных продуктов представлен в таблице 3.

Таблица 3. Питание при рефлюкс-гастрите

Что можно кушать	Что нельзя кушать
Супы на овощных отварах с любыми крупами	Рыбный, говяжий, грибной бульон, борщ, щи
Котлеты, тефтели, фрикадельки в отварном виде или паровые	Жареные котлеты, мясо, особенно жирных сортов, копченые мясные продукты, колбасы
Нежирные сорта рыбы – судак, карп, хек	Рыбу с высоким содержанием жира – лосось, семга, пеленгас, белан
Картофель запеченный, отварной	Жареный картофель
Хлеб пшеничный, подсушенный	Ржаной хлеб, сладкую дрожжевую сдобу
Суфле или омлет из яиц	Яичницу
Некислый творог, простоквашу, сметану, молоко с низким содержанием жира	Кефир, кислый йогурт, жирный сыр, ряженку
Овощи на пару	Термически необработанные овощи, в том числе капусту, редьку, лук, редис, томаты
Фрукты с нейтральным вкусом – яблоки, груши, персики, сливы	Кислые ягоды, фрукты, цитрусовые
Кисели и компоты	Газированные напитки, соки, фреши, кофе, крепкий чай, какао, мед, варенье

Важно! Перед основными приемами пищи следует выпивать стакан воды комнатной температуры для уменьшения концентрации соляной кислоты в желудке.

Лечение рефлюкс-гастрита народными средствами

Наряду с традиционной терапией специалисты рекомендуют альтернативную медицину. Натуральные продукты давно применяются для облегчения симптомов заболеваний и нормализации работы желудочно-кишечного тракта. При лечении рефлюкс-гастрита народными средствами самые эффективные препараты и рецепты – на основе растительных компонентов. Рецепты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Народные методы терапии рефлюкс-гастрита

Лекарственное вещество	Правила приема
Смесь из мяты, плодов аниса, корня аира, травы душицы	По столовой ложке каждого компонента смешивают, добавляют 400 мл воды и настаивают на водяной бане 20 минут. Принимают 6 раз в день по 100 мл
Облепиховое масло	Пить по 1 чайной ложке перед приемом пищи
Семя льна с ромашкой и корнем солодки	Соединяют по 2 столовые ложки семян и цветков ромашки с 1 столовой ложки корня солодки. Заливают 500 мл кипятка, настаивают в течение часа. Принимать по полстакана 3 раза в день
Отвар шиповника	Столовую ложку ягод заливают стаканом кипятка и настаивают в течение 2 часов. Средство оказывает бактерицидное действие и полезно при гипоацидном состоянии
Одуванчики	Растения пересыпают сахаром. Полученный сок принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день, предварительно растворив его в воде

Минеральная вода при рефлюкс-эзофагите и гастрите

Эффективным профилактическим и лечебным средством при воспалительных процессах пищеварительного тракта, связанных с забросом содержимого, является минеральная вода. Специальный состав природного происхождения облегчает неприятные проявления, улучшает пищеварение и моторную функцию органов. Подходят сульфатные кальциево-магниевые, натрий-кальций-хлоридные воды. Лечить рефлюкс-гастрит помогают следующие виды источников:

• Трускавецкая – София, Мария;
• Моршинская;
• Ессентуки 4;
• Боржоми;
• Азовская;
• Казачинская.

Профилактика

При заболевании пищеварительной системы, которая связана с нарушением моторики и забросом содержимого в верхние отделы, перед врачом и пациентом стоят две задачи. Одна из них – чем лечить рефлюкс-гастрит. Однако не менее важным вопросом остается профилактика состояния. На первичном этапе необходимо максимально уменьшить влияние провоцирующих факторов, которые включают нормализацию образа жизни, правильное питание, терапию сопутствующих заболеваний. Вторичные мероприятия направлены на своевременную диагностику и лечение рефлюкс-гастрита и ГЭРБ. Соблюдение рекомендаций гастроэнтеролога помогает навсегда избавиться от проблемы и улучшить прогноз выздоровления.

Рекомендуемые материалы:

Билиарный рефлюкс-гастрит (желчный гастрит)

Рефлюкс-эзофагит: причины, симптомы и лечение у взрослых

Лечение гастрита с повышенной кислотностью медикаментами

Антитела к Helicobacter pylori: результат анализа и расшифровка

Народные средства от гастрита — эффективные рецепты и методы

Питание при эрозивном гастрите,примерное меню на неделю

Рентгеноскопия желудка с барием

Симптомы при гастрите и язве желудка

ФГС: несколько важных рекомендаций по подготовке к исследованию

stomach-diet.ru

Гастроэзофагеальный рефлюкс: причины, симптомы и лечение

Гастроэзофагеальный рефлюкс – болезнь, последствием которой является раздражение части пищевода, находящейся возле нижнего сфинктера пищевода. Нарушение деятельности пищеводного кольца провоцирует обратный выброс (рефлюкс) в пищеводную трубку серной кислоты желудка, содержимого его или двенадцатиперстной кишки человека.

Распространение рефлюксной болезни, болезненная симптоматика – неприятная сторона заболевания. Все больше людей страдают рефлюксом из-за неправильного питания, физических нагрузок. Отсутствие лечения приводит пищевод в воспалительное состояние, которое может со временем перерасти в рак пищевода. Постоянное воспаление из-за выброса ведет к сужению трубки пищевода, что утяжеляет процесс прохождение еды.

Первые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – норма, пока не приводят к дискомфорту. Ощущение кислотности во рту после еды – нормальная реакция организма, если не повторяется чаще двух-трёх раз в неделю. Наличие рефлюкса может быть незамечено, даже если это ночной рефлюкс.

Виды ГЭРБ

Кислотность желудочной среды составляет шесть – семь по шкале кислотности. Выброс в пищевод желудочной кислоты с содержимым или без понижает pH до четырёх. Такой вид ГЭРБ взял название кислый.

Выделяют сверхкислый рефлюкс. Речь о таком идет, когда и без того сниженный уровень понижается меньше четырёх.

Рефлюксы бывают щелочными. Происходят при забросе содержимого из желудка вместе желчными частицами, лизолецитина. Кислотность поднимается свыше отметки семь на pH метре.

Этиология

Возникновение заболевания не случайно. Множество факторов влияет на развитие. Распространённая причина возникновения – повышенная скорость поглощения еды в увеличенном объёме. Употребление жирного, мучного задерживает пищу в желудке, повышает давление внутри него.

Причины возникновения ГЭРБ:

• Лишний вес.
• Период беременности.
• Вредные привычки: сигареты, алкоголь.
• Снижена функциональность мышечного кольца нижнего пищевода.
• Частое переедание.
• Аллергия на некоторые виды пищи.
• Физические нагрузки.
• Нервные срывы.
• Резкая смена рациона, качества еды.
• Приём некоторых препаратов.

Симптоматика

Симптомы гастроэзофагеальной болезни схожи с эзофагитом. ГЭРБ имеет типичные и нетипичные проявления. К типичным относят:

• Частая изжога.
• Отрыжка кислым, горьковатым привкусом.
• Рвотные позывы, рвота (гастроэнтеральный ацидос).
• Ощущение кислотности во рту.
• Икота.

Нетипичные проявления эзофагеального заболевания:

• Проявления в легких (одышка, мучающий кашель).
• Сердечные проблемы (аритмия).
• Признаки ухо-горло-носовых болезней фарингита, ларингита, отита.
• Проблемы с зубами (пародонтоз).
• Анемия вследствие частого кровоизлияния воспалений пищевода.

Осложнение болезни

В трёх случаях из десяти гастроэзофагеальная болезнь оканчивается рефлюкс-эзофагитом. Воспаление пищеводной оболочки усиливается вплоть до образования язв, рубцов, приводящих к стриктурам. Стриктуры сужают пищеводную трубку.

Диагностика

Лечение назначается после уточнения диагноза, формы тяжести заболевания. При подозрении на ГЭРБ проводят эндоскопию, делают биопсию на проверку оболочки пищеводной трубки на диагноз пищевода Барретта.

Кроме эндоскопии проводят рентгенографическое исследование. С помощью него выявляют также язвы, стриктуры пищевода. Для проверки функциональности нижнего сфинктера проводят манометрию.

Рентгенографическое исследование пищевода

Гастроэзофагорефлюксная болезнь диагностируется способом ввода в пищеводный отдел разведенного раствора соляной кислоты. Такой метод называется проба Бернштейна. Ощущение сильного жжения говорит о наличии заболевания. С помощью электромиографии проверяется моторика.

Нетипичные симптомы при ГЭРБ – признаки ларингита, фарингита. Убедитесь, что заболевания – причина рефлюксной болезни, проконсультировавшись с врачом-отоларингологом. Употребление антацидов успокаивает симптоматику, связанную с отоларингологическими заболеваниями.

Ставить диагнозы может только гастроэнтерологический центр или врачи-гастроэнтерологи районной больницы.

Лечение

Выбор лечения зависит от морфологических изменений в пищеводе, желудке. В основном прибегают к комплексному подходу, включающему медицинские препараты, изменение питания и некоторые способы нетрадиционной медицины. В крайнем случае, при неэффективности лечения или запущенности болезни приходится прибегать к операции.

Классический подход

Медикаментозное лечение подразумевает под собой уменьшение уровня кислотности, восстановление моторики. Лечить заболевание необходимо посредством антисекреторных средств, антацидов, прокинетиков.

К антисекреторным средствам относят блокаторы Н2, ингибиторы протонного насоса. Второе более эффективно по сравнению с первым. Его преимуществом является меньший уровень побочных эффектов. ИПН включает в себя рабепразол, эзомепразол, пантопразол. Дозировка, время лечения назначается врачом.

Антациды, к которым относятся фосфалюгель, альмагель, маалокс также назначаются врачом. Функция антацидов – урегулировать кислотность желудка.

Моторика восстанавливается с помощью прокинетиков. Функциональность этих лекарственных препаратов заключается в усилении перистальтики.

Кроме перечисленных лекарств могут назначаться препараты витаминной категории. Чаще всего этими витаминами бывают пантотеновая кислота и метилметионинсульфония хлорид. В народе они называются как витамин В5 и витамин U соответственно. Хлорид работает как обезболивающее – сокращает желудочную секрецию. А кислота работает над восстановлением оболочки пищевода, улучшает перистальтику.

Нетрадиционная медицина

Народными средствами вылечить эзофагеальный синдром не получится. Нетрадиционную народную медицину рассматривают как вспомогательный компонент или способ провести профилактику недуга.

От изжоги и боли в грудинном отделе спасают следующие средства:

• Минеральная вода. Если она газированная, стоит выпустить газ и подогреть ее до 40 градусов. Соли воды нейтрализуют кислотности желудочной среды, уменьшают боль и приступы изжоги.
• Сок картофеля. Крахмал, содержащийся в картофеле, обволакивает пищевод, защищая от излишнего воздействия соляной кислоты.
• Молоко, молочные продукты.
• Травы, ягоды (зверобой, облепиха, мелисса).

Диета, образ жизни

После постановления диагноза, в зависимости от факторов, которые повлияли на развитие болезни, стоит исключить их. Гастрорефлюксная болезнь возникает на фоне лишнего веса человека. Для эффективного лечения этот вес стоит нормализовать.

Рацион больного должен исключать из себя острые блюда, кислые, жареную пищу или жирную. Исключить также стоит алкоголь, крепкий чай, а также кофе. Употребление маринованных овощей, соленья свести к нулю.

Важный совет, которого стоит придерживаться – это употребление еды маленькими порциями. Переедание может спровоцировать возобновление симптоматики. Носить тесные вещи: корсеты, пояса, блузки, джинсы на талии – не рекомендуется. Спать необходимо в приподнятом положении.

Хирургическое вмешательство

Такое вмешательство проводится после долгого безуспешного лечения. Способов восстановить былую функциональность желудка множество. Единственное, что их объединяет – восстановление деятельности мышечного кольца между пищеводом и желудком.

Одним из современных способов является операция с надеванием своеобразного браслета на пищеводную трубку, который не позволяет происходить выбросу кислоты, содержимого в пищевод.

Операции проводятся при осложнениях, которые невозможно вылечить медикаментами. К таким диагнозам относят пищевод Барретта, а также рефлюкс-эзофагита третьей и четвертой степеней. Стриктуры также могут стать причиной оперативному вмешательству специалистов.

Хирургическое вмешательство решит проблему болезни, но поддерживать состояние придется все равно медикаментозным способом. После операции больные остаются зависимыми от ингибиторов (ИПН).

gastrotract.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > Клинические протоколы МЗ РК

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
·               купирование клинических симптомов
·               заживление эрозий
·               предотвращение или устранение осложнений
·               повышение качества жизни
·               профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ[22,23].

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
·               блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
·               ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
·               блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
–              фармакологической толерантности
–              требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
–         нарушать гомеостаз кальция
–         усугублять нарушения сердечного ритма
–         вызывать гипомагниемию. 

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП [22,23]. В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь[24]. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель [22,23,25].

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой [21].

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств [20,21].

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

diseases.medelement.com

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Как самостоятельная нозологическая форма гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вошла лишь в Международную классификацию болезней Х пересмотра (Шифр К 21.0). Под ГЭРБ понимают заболевание, сопровождающееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характер­ных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). Морфологи­ческим субстратом заболевания является эзофагит, как неэрозивный (неэрозивная форма ГЭРБ), так и эрозивный разной степени выра­женности (эрозивная форма ГЭРБ).

Эпидемиология. Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространенность заболевания изу­чена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симпто­мов – от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков ослож­ненного рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения США частота изжоги – основного симптома ГЭРБ – составляет 20-40%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу рефлюкс-эзофа­гита. По данным клиники кафедры факультетской терапии ТГМА, в 796 из 2719 протоколов гастроскопии (29,3%), выполненной в 1999 г., от­мечено наличие рефлюкс-эзофагита той или иной степени выраженности.

Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Особенности физиологии пищевода. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приема пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40-120 мм рт. ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10-20 мм рт. ст.

Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счет перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии. В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1-1,5 сек, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6-8 сек, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объем принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приема пищи. Однако благодаря внутрибрюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой “розетки”, острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок. В этих случаях формируется рефлюкс-эзофагит вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Этиология и патогенез. Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

• Недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормо­нов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины), некоторых лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоко­лада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с разви­тием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пище­воде, длительном назначении назогастрального зонда, бужировании пи­щевода, системной склеродермии.

• Недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие гастроэзофагеального рефлюкса в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

• Повреждающее действие ионов водорода, пепсина, трипсина и желчных кислот на защитный слизистый барьер пищевода, причем основное значение имеет не их агрессивность по отношению к слизистой оболочке, а продолжительность задержки в его полости.

• Замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности слизистой пищевода. Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, позволяющий устранять сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как скорость выхода химического раздражителя из полости пищевода. Клиренс обеспечивается перистальтической активностью пищевода, ощелачивающим компонентом слюны и слизи. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

• Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:

• Стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

• Типичные позы (постуральный фактор) в процессе бытовой либо профессиональной дея­тельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления.

• Ожирение, способствующее высокому стоянию диафрагмы.

• Курение вследствие расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС.

• Длительный прием лекарственных препаратов, приводящих к сни­жению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пи­щеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, бета-адре­ноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные проти­вовоспалительные препараты и др.

Клиника ГЭРБ складывается из типичных (пищеводных) и атипичных (внепищеводных) признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Ее клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов.

Изжога настолько типична для проявлений ГЭРБ, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение «ГЭРБ-опросника» (L. Lundell, 1998).

Если пациент отвечает “да” на все из поставленных вопросов, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса в процессе суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85%.

ГЭРБ-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль. Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы. В первую очередь, это легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, которые возникают либо усиливаются в горизонтальном положении. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают “кислотные” поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта, в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество желудочных жалоб – абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, что связано с сочетанной патологией желудка.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Осложнения. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

Диагностика. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, в течение которого рН сохраняется на уровне 4,0 ниже превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода на срок свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут – резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается прове­дением функциональных проб (стандартный тест хлористоводородной кислоты, перфузионный тест Бернштейна), позволяющих документиро­вать факт рефлюкса. Реже с этой целью используется зондирование с при­менением метиленового синего.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления), а также обнаружить грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция, задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса.

Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита.

На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией (по Савари и Миллеру) различают 4 степени эзофагита.

При рефлюкс-эзофагите I степени выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся эрозии.

Для рефлюкс-эзофагита II степени типично наличие сливающихся, но не захватывающих всю поверхность слизистой эрозивных поражений.

При рефлюкс-эзофагите III степени в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые охватывают всю поверхность слизистой пищевода циркулярно выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень рефлюкс-эзофагита характеризуется наличием хронической язвы, стеноза его просвета, либо выявлением при гистологическом исследовании картины пищевода Барретта, для которой типична цилиндрическая метаплазия эпителия пищеводной слизистой.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы.

При назначении терапевтического теста должны быть соблюдены, по меньшей мере, два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить гастроэзофагеальный рефлюкс, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии положительного лечебного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели.

Проводить обследование в полном объеме всем больным с клиническими проявлениями ГЭРБ нет необходимости. Сегодня гастроэнтерологи выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» формы заболевания. Первая из них при наличии пищеводных жалоб сопровождается типичной эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности. Во втором случае типичный симптомокомплекс не сопровождается морфологической картиной эзофагита. Именно эта ситуация требует дифференциальной диагностики с ИБС либо уточнения сочетания ГЭРБ и ИБС, ГЭРБ и бронхиальной астмы. При сомнениях в диагнозе показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, ЭГДС, пищеводной манометрии и суточной рН-метрии пищевода.

Стандарты диагностики. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006) в перечень диагностических назначений, подлежащих выполнению в стационарных и ам­булаторно-поликлинических учреждениях при первичном обследовании пациентов с ежедневной либо частой изжогой, сохраняющейся свыше трех недель, входит ЭГДС с гистологической верификацией эзофагита при отсутствии его макроскопических изменений.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больных имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода. С этой целью проводят мониторирование рН пищевода для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса, при наличии соответствующего оборудования для манометрии – измерение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. При подозрении на двигательные расстройства показано контрастное рентгенологическое исследование.

«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) для больных с ГЭРБ регламентируют обя­зательные однократные лабораторные исследования:

• общий анализ крови с контролем при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней;

• группа крови и резус-фактор;

• анализ кала на скрытую кровь;

• общий анализ мочи;

• железо сыворотки крови.

Обязательными инструментальными исследованиями являются:

• однократная электрокардиография;

• двукратная (до и после лечения) эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, а также консультации специалистов проводятся в зависимости от сопут­ствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

При дифференциации между собой различных заболеваний пище­вода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако ре­шающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследова­ний (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализиро­вать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологи­ческие характеристики слизистой.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по ре­зультатам комплексных исследований с изучением толерантности к физи­ческой нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирова­ние, ЧПЭС и т. д.) и наличии несомненного рефлюкс-эзофагита. В сомни­тельных случаях показано проведение коронарной ангиографии. До 20% отрица­тельных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.

Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длитель­ный прием антиишемических препаратов нередко провоцирует у больных изжоги. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений гастроэзофа­геального рефлюкса и его последствий (терапевтический тест).

Лечение. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ – купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабаты­вающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

• рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;

• показано выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

• не рекомендуется прием пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;

• не рекомендуется отдых в положении лежа после приема пищи;

• при наличии ожирения необходимо снизить массу тела;

• нежелательно ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.

• больным предлагается ограничить или отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов;

• рекомендуется отказ от курения.

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимули­ровать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пище­вода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся шоколад, острые приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей – грейпфруты, апельсины, ана­насы, томаты, огурцы и др.

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перисталь­тику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ дол­жен быть сведен к минимуму.

Индивидуально решается вопрос о продолжении необходимой терапии ле­карственными препаратами, облегчающими условия возникновения ре­флюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, М-холинолитики, седативные и тран­квилизирующие препараты, стимуляторы -адренорецепторов, -адре­ноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, про­гестины, нитраты пролонгированного действия, а также нестероидные противовос­палительные средства. Тактика ведения таких пациентов определяется прогностической значимостью основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов.

1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра­гастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соля­ной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими пре­паратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пище­вода.

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого. При рефлюксе она попадает в просвет пищевода и оказывает ощелачивающий эффект.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на сли­зистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

В последнее время наиболее часто назначаются ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, нексиум), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, гастрозол, ультоп), он назначается по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высокая эффективность ингибиторов про­тонной помпы определяет их применение у пациентов с эро­зивно-язвенным эзофагитом.

Широкое применение находят и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина. При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) – по 20 мг в два приема.

studfile.net

Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Солдатский Ю.Л.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних нескольких десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире: в среднем 40–45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ – периодически возникающую изжогу. В частности, в США около 45% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а 7% – ежедневно. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40–60% [1].

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого [2]. Непо­сред­ственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно–кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита; и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс–эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20–30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 час в сутки), ведет к повреждению окружающих тканей с формированием пищеводных и внепищеводных проявлений, т.е. к развитию ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или увеличения эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его «самоочищения» от кислого содержимого желудка; а также повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b–адренергические средства, теофиллин) и др. [3,4].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [3,4]. К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастральной области или за грудиной, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод). Изжога – наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных и возникающий вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о во­вле­чении в процесс бронхолегочной, сердечно–сосудистой систем и ЛОР–органов.
К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ [5]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ [4,6]. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, потому что уменьшается частота глотательных движений и, следовательно, увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.
К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) [4].
Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии [7].
В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к оториноларингологам или терапевтам с жалобами, характерными для хронической оториноларингологической, кардиальной или бронхопульмональной патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце, и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [8].
Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент – карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [9]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани определяется невысокий уровень карбоангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛР [10]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и гортани, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Различия в клинической симптоматике ГЭРБ и ФЛР представлены в таблице 1.
Наиболее распространенными симптомами ФЛР являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель – у 51%, ком в горле – у 47%, желание «прочистить горло» – у 42% [8]. Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем и т.д., что затрудняет диагностику. Полагают, что ФЛР может играть важную роль в патогенезе таких заболеваний гортани как: узелки голосовых складок, функциональные нарушения голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, отек Рейнке [11]. Непосредственное воздействие рефлюктата на слизистую оболочку особенно велико в задних отделах гортани, поэтому контактные гранулемы и язвы обычно локализуются в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. Влияние ФЛР на развитие и течение таких заболеваний, как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз, злокачественные опухоли гортани, остается дискутабельным [12–14], впрочем, как и вопрос об участии рефлюкса в патогенезе развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Считается, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ФЛР и синуситом, включает хроническое раздражение слизистой оболочки полости носа и хроническую адгезию бактериальных агентов к слизистой оболочке. Однако нет достоверной разницы в частоте выявления кислого содержимого желудка в ротоглотке у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, и у здоровых волонтеров [15]. И хотя есть сведения о большой частоте выявления рефлюктата в носоглотке у больных, страдающих хроническим риносинуситом [16], другие исследователи [17] считают, что рефлюкс не играет заметной роли в патогенезе этого заболевания. Физиологические основы возможного влияния ФЛР на хроническое воспаление слуховой трубы, приводящее к отиту, также окончательно не определены и дискутируются. Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки, которое приводит к обструкции Евстахи­евой трубы, хотя оно может быть также связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистальной части пищевода через языкоглоточный нерв.
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является суточная рН–метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продол­жительность (в норме рН пищевода составляет 5,5–7,0; в случае рефлюкса – рН менее 4 или более 7), связь с приемом пищи, положением тела. В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики ФЛР. Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб пациента, изменений со стороны гортани при ла­рин­госкопии, дополнительных методов исследования, подтверждающих рефлюкс, а также на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение. Из инструментальных методов диагностики ФЛР наиболее информативными являются суточная рН–мет­рия с одновременным использованием двух зондов (гло­точного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия [18]. Однако до сих пор в мире не проведено ни одного исследования, охватывающего достаточное число здоровых добровольцев, которое позволило бы определить нормативные показатели для достоверной диагностики ФЛР при рН–метрии глотки и пищевода, что крайне затрудняет как инструментальную диагностику заболевания, так и возможность проведения каких–либо контролируемых медицинских исследований.
Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.
Изменение образа жизни включает в себя: нормализацию массы тела; уменьшение физических нагрузок, особенно связанных с наклоном туловища вперед; диетические рекомендации – частое дробное питание, последний прием пищи не позднее, чем за несколько часов до сна, прекращение или резкое ограничение употребления шоколада, кофе, чая, газированных и других напитков, содержащих кофеин, а также продуктов, повышающих газообразование, горячей и острой пищи и др.; отказ от курения, приема алкогольных напитков; по возможности – ограничение или отмена лекарственных препаратов, повышающих кислотность желудка или снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитратов, теофиллинов, антагонистов кальция и др.).
Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных и альгинатных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
Однако медикаментозное лечение как ГЭРБ, так и ФЛР необходимо производить с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором патологии является недостаточность антирефлюксного барьера. При этом кислотность желудочного содержимого может быть нормальной или даже сниженной, т.е. развитие заболевания связано в основном с попаданием желудочного содержимого в нефизиологическое для него место. В связи с этим целесообразно применение альгинатов, кратковременно снижающих кислотность содержимого желудка. Единственный препарат этой группы, который совсем недавно появился в России, – Гевискон («Рекитт Бенкизер Хэлскэр», Великобри­та­ния).
Активными веществами Гевискона являются натрия альгинат, натрия гидрокарбонат и кальция карбонат. Механизм действия препарата имеет физическую природу, он не всасывается в системный кровоток. При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым со­дер­жимым желудка, образуя прочный вязкий гель альгината или альгинатный «плот», имеющий практически нейтральное значение рН, который находится на поверхности содержимого желудка и препятствует за­бро­су кислоты, пепсина и желчи в пищевод. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка зна­чительно дольше. Это связано с тем, что гидрокарбонат натрия взаимодействует с соляной кислотой, образуя пузырьки углекислого газа, «пропитывающие» альгинатный «плот», придавая ему плавучесть. В результате Гевискон эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод, не изменяет кислотность содержимого желудка и не препятствует процессам пищеварения. К тому же гель сам может попадать в пищевод, и таким образом защищая воспаленную слизистую оболочку, способствует ее заживлению [19]. Препарат разрешен к безрецептурному отпуску из аптеки для пациентов старше 6 лет. В связи с отсутствием системного действия Гевискон также разрешен к применению у беременных и кормящих матерей и показал высокую эффективность при терапии ГЭРБ у беременных [20]. Гевискон применяют у детей от 6 до 12 лет по 5–10 мл, детям старше 12 лет и взрослым назначают по 10–20 мл после приемов пищи и перед сном. Дли­тель­ность терапии составляет 2 недели и больше.
При недостаточной эффективности лечения или в тяжелых случаях заболевания дополнительно к альгинатам или антацидам назначают прокинетики, Н2–антигистаминные препараты (Н2–блокаторы), ингибиторы протонной помпы. Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, способствуют усилению моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Н2–блокаторы и ингибиторы протонной помпы тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина; однако Н2–блокаторы в последние годы используют значительно реже в связи с их системным действием и меньшей эффективностью по сравнению с ингибиторами протонной помпы.
Медикаментозная терапия ФЛР должна быть более агрессивной и длительной, чем лечение ГЭРБ, что связано с тем, что гортань более чувствительна к повреждающему действию рефлюктата, чем пищевод.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ и ФЛР являются отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев и состояния, угрожающие жизни, такие как: ларингоспазм, рубцовый стеноз гортани, астма, предраковые состояния и рак гортани. Для хирургического лечения в основном используют фундопликацию по Ниссену, целью которой является восстановление нижнего пищеводного сфинктера [21].

Литература
1. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Consilium Medicum. – 2006.– № 2.– С. 22 – 27.
2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: Медпрактика–М, 2003.– 360 с.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.– Пособие для врачей.– М., 2005.– 15 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – Пособие для врачей. –М., 2005.– 30 с.
5. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials of gastro–oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro–oesophageal reflux.// BMJ.– 2006.–Vol .332, №1.–P. 11–17.
6. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma.// Am J Med.–1997.–Vol. 103, № 5A.–P. 84 –90.
7. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease.// Otolaryngol Clin North Am.–1996.–Vol. 29, № 1. – P. 27–38.
8. Koufman J.A The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD).// Laryngoscope.– 1991.–Vol. 101, № 4 Pt2 (Suppl. 53) – 78 p.
9. Axford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2001. – Vol –110, № 12. – P. 1099–1108.
10. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.– 2003. – Vol. 112, № 6. – P. 481 – 491.
11. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2002.–Vol. 111, № 5.– P. 441–446.
12. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis.// Otolaryngol Head Neck Surg.–1999.–Vol.120, № 7.– P. 683– 688.
13. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 3. – P. 486 – 491.
14. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 12.– P. 2201 – 2205.
15. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate.// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 7.– P. 1182 – 1191.
16. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis.// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 6.– P. 946 – 957.
17. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe.// Laryngoscope.– 2004.– Vol. 114, № 9.– P. 1582 – 1586.
18. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24– hour simultaneous ambulatory impedance and pH–monitoring study.// Am J Gastroenterol. –2004. –Vol. 99, № 6. – P. 1000–1010.
19. Chatfield S. A comprasion of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro–oesophageal disease.//Curr Med Res Opin.– 1999.– Vol. 15, № 3.– P. 152 – 159.
20. Lindow S.W., Reqnell P., Sykes J., Little S. An open–label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy.// Int J Clin Pract.– 2003.– Vol. 57, № 3.– P. 175 – 179.
21. Fuchs K.H., Breithaupt W., Fein M., et al. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long–term benefits.// Lanqenbecks Arch Surg.–2005.–Vol. 390, №3.–P. 197–202.

www.rmj.ru