Холестаз беременности (ВЧБ) – симптомы, причины и лечение

---

Каковы риски?

ПМС сопряжена с рядом рисков, вызывающих серьезную озабоченность. Это связано с повышенным риском мертворождения (внутриутробная гибель плода), преждевременные роды, респираторный дистресс у новорожденного, меконий окрашивание преэклампсия и Сахарный диабет при беременности.

---

Респираторный дистресс у новорожденного

Холестаз увеличивает риск Респираторный дистресс-синдром после рождения (РДС). Считается, что повышенный уровень желчных кислот препятствует образованию химического вещества, называемого поверхностно-активное вещество что позволяет легким расширяться после рождения. Существует повышенный риск того, что младенцу потребуется респираторная поддержка после рождения.

---

Мекониевый проход

Меконий обычно сохраняется в кишечнике младенца до момента рождения; это первые каловые массы ребенка, липкие, густые и темно-зеленые.

Иногда (часто в ответ на дистресс плода) он попадает в околоплодные воды до родов или во время родов. Если затем ребенок вдохнет зараженную жидкость, могут возникнуть проблемы с дыханием. При беременности, вызванной холестазом, меконий часто выводится до родов.

---

Преждевременные роды

ВЧД ассоциируется со значительным числом преждевременных родов. Существует повышенный риск самопроизвольных преждевременных родов, который в некоторых исследованиях наблюдался в 60% родов, однако при активном ведении большинство исследований сообщают о частоте 30-40%. Более ранние проявления внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ), по-видимому, несут в себе еще больший риск преждевременных родов, а также беременностей двойней или тройней.

---

мертворождение

Мертворождение, как правило, происходит в последние несколько недель беременности. Причина, по которой это происходит, до конца не выяснена, хотя считается, что это связано с

аритмия сердца вызвано повышенным содержанием желчных кислот.

Недавний метаанализ позволил дополнительно уточнить риск мертворождения при беременности, осложненной: холестаз и показали, что этот риск увеличивается с повышением уровня желчных кислот. При уровне желчных кислот ниже 100 мкмоль / л риск составляет менее 0.28% и аналогичен нормальной беременности. Когда уровень желчной кислоты превышает 100, риск мертворождения увеличивается до более чем 3%.

О здоровье: как определить застой желчи в организме рассказали пациентам в «Школе здоровья» Цивильской ЦРБ

На начальных этапах застой желчи легко корректируется, но, если запустить ситуацию, дело может закончиться даже экстренной операцией.

Наверное, каждому знакомо ощущение: съешь кусочек жирной пищи, а остается чувство, что объелся. Появляется тяжесть в правом боку, пища, кажется, долго не переваривается.  Это один из симптомов застоя желчи.

Вместе с врачом ультразвуковой диагностики Цивильской центральной районной больницы Марией Алексеевой в «Школе здоровья» для пациентов разобрали основные признаки неблагополучия в желчном пузыре и выяснили, как это можно лечить.

Признаки застоя желчи:

• ноющая и тянущая боль в правом боку после физической нагрузки;
• ощущение дискомфорта в правом боку – как будто там что-то мешает или сдавливает;
• боль справа при наклоне и повороте;
• при долгом сидении в неправильной позе начинает ныть правая рука, появляется боль в правой лопатке;
• сухость или горечь во рту, незначительные изменения оттенка кожи.

Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой.

Холестаз (застой желчи) занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год.

Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники (долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом).

Желчь – продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник (двенадцатиперстную кишку), где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры (эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь), помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу (фермент поджелудочной железы).

Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре – небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.

Если желчь по каким-либо причинам застаивается и не поступает в кишечник, это приводит к нарушению всего процесса пищеварения. Холестаз может повлечь за собой не только нарушение функции ЖКТ, но и серьезные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: авитаминоз, остеопороз, желчекаменная болезнь, холецистит, в тяжелых случаях – цирроз печени (скопление желчи, ее повышенная концентрация изменяет и перерабатывает клетки печени), а также может стать причиной формирования сахарного диабета.

Поэтому запускать это состояние нельзя.

Чтобы желчь не застаивалась, врач специалист первой категории Мария Михайловна предупредила, о чем необходимо помнить пациентам.

Застою желчи отчасти способствует как сама печень, которая вырабатывает желчь, так и протоки, по которым она движется, и желчный пузырь.

Чтобы не было проблем, желчь всегда должна быть жидкой, а не вязкой или желеобразной.

Желчь – высококонцентрированный секрет, когда она долго находится в неподвижном состоянии, начинает формироваться осадок, сначала в виде хлопьев, затем они образуют камни. Не стоит забывать, что желчь выделяется на каждый прием пищи и роль правильного регулярного питания очень важна в профилактике образования камней!

Движение желчи осуществляется по протокам, окруженным мышцами. Не лишним будет помнить, что любой стресс ведет к спазму, в том числе и мышечному, что может привести к банальному пережатию самих протоков и их впускающих и выпускающих сфинктеров. Желчь может застрять в протоках.

Поэтому прием пищи всегда должен быть в спокойной обстановке и правильной позе: доставляйте себе удовольствие – завтракайте, обедайте и ужинайте красиво.

Сформировавшийся застой желчи можно распознать по следующим признакам:

• тупая боль в правом подреберье;
• частая отрыжка;
• увеличенная печень;
• темная моча и светлый кал;
• запоры или понос;
• неприятный запах изо рта;
• хроническая усталость, сонливость;
• горечь во рту;
• постоянный кожный зуд;
• желтый цвет кожи и белков глаз.

При первых признаках застоя лучше сразу сделать УЗИ. При ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу. При долгом застое может формироваться и песок, и камни в желчном пузыре, и при любой стимуляции движения желчи можно спровоцировать и движение камней. Если камень маленький, то хоть и с болью, но он выйдет из протока, а большой способен закупорить проток.

И в этом случае показана экстренная операция.

Для точной постановки диагноза при застое желчи требуется дополнительное обследование и лечение:

1. УЗИ печени и желчных протоков. Оно поможет оценить масштаб поражения и наличие камней. Наличие желчного осадка укажет на то, что желчь густая и вязкая, с трудом продвигается по желчным протокам, поэтому может застаиваться. Скопление желчи в протоках вызывает увеличение печени в объеме.
2. Общие анализы крови и мочи помогут оценить общее состояние организма.
3. Биохимия крови даст полное представление о работе печени и желчного пузыря.
4. Анализ желчи позволит определить ее состав.
5. Копрограмма поможет оценить работу кишечника, а также качество процесса пищеварения.

После всех обследований врач назначит лечение. На ранних стадиях это легко корректируется.

В профилактических целях полезно делать слепой тюбаж, это приносит облегчение, пить желчегонные травы или сборы и добавлять в свой рацион продукты, обладающие мягким желчегонным действием (горечи, зелень, грубая клетчатка).

Помните, что застой желчи – это в большинстве случаев проблема, созданная образом жизни человека, и она имеет свои предпосылки (нерациональное питание, стрессы, гиподинамия…).

Получайте удовольствие от жизни, убирайте предпосылки и живите здоровыми!

Внутрипеченочный холестаз при болезнях печени: от диагноза до лечения | #06/99

При длительно существующем холестазе нарушается липидный обмен, в результате чего на коже образуются ксантомы и ксантелазмы

Внутрипеченочный холестаз (ВХ) может развиваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Соответственно этому выделяют ВХ, обусловленный поражением гепатоцитов и каналикул, и ВХ, связанный с поражением протоков.

Этиология и патогенез ВХ многообразны. Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными метаболическими нарушениями (холестаз беременных, при муковисцидозе, при альфа-1-антитрипсиновой недостаточности и др.). Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз характерен для первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита, этиология которых неизвестна, а также для некоторых других заболеваний с известными причинами, например, для вторичного склерозирующего холангита.

При гепатоцеллюлярном и каналикулярном холестазах преимущественно поражаются транспортные системы мембран, а для экстралобулярного холестаза характерно повреждение эпителия желчных протоков. Для ВХ характерно поступление в кровь, а следовательно, и в ткани, различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки и других отделах кишечника. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.

В основе формирования клинических симптомов лежат три фактора:
– избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
– уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
– воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.

• Клиническая картина

Характерными симптомами холестаза, в том числе ВХ, являются: кожный зуд, желтуха, ксантомы, ксантелазмы, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. Выраженность симптомов ВХ зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции гепатоцитов и печеночно-клеточной недостаточности.

Кожный зуд обычно предшествует появлению желтухи.

При ВХ присоединяются симптомы, связанные с недостатком желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров (стеаторея, похудение, дефицит жирорастворимых витаминов).

При длительно существующем холестазе закономерно выявляются: дефицит витамина Д (оссалгии, проксимальная миопатия, остеопороз, иногда остеомаляция), витамина Е (мышечная слабость, мозжечковая атаксия), витамина К(геморрагический синдром, гипопротромбинемия), витамина А (“куриная слепота”, гиперкератоз кожи, ксерофтальмия, кератомаляция). При формировании билиарного цирроза печени присоединяются признаки билиарной гипертензии (упорный метеоризм, асцит, спленомегалия) и печеночно-клеточной недостаточности (потеря массы тела, атрофия мышц, гипоальбуминемия и др.). К характерным лабораторным признакам ВХ относят: увеличение в крови щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютаминтранспептидазы (ГГТП) до трех и более норм, а также повышение в крови холестерина (свыше полутора норм), желчных кислот (до полутора норм и выше) и некоторых других маркеров (лейцинаминопептидазы и др.), имеющих определенное диагностическое значение.

Уровень трансаминаз обычно повышен, но, как правило, он ниже уровней ферментов холестаза и только при быстро прогрессирующем холестазе уровень АсАТ и АлАТ резко возрастает, особенно при внепеченочном обструктивном синдроме.

Важным, но необязательным лабораторным признаком ВХ является повышение уровня конъюгированного билирубина, холестерина и его производных.

К симптомам, связанным с задержкой липидов в организме, относят ксантомы на коже, во внутренних органах, в том числе на оболочках нервных стволов с проявлениями полинейропатии.

Прежде чем диагностировать болезни, при которых проявляются ВХ, необходимо исключить внепеченочный холестаз, который также может длительно протекать под маской ВХ.

Внепеченочный холестаз имеет следующие характерные признаки: надстенотическое расширение протоков, выявляемое на УЗИ, и блокада протоков (холедохолитиаз, стриктура и др.), выявляемая при эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ).

Внутрипеченочный холестаз (ВХ) характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. ВХ обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо их сочетанием

ВХ на уровне гепатоцитов, каналикулов и даже экстралобулярных желчных протоков, по существу, клинически неразличимы, поскольку внутрипеченочный билиарный тракт представляет собой непрерывную систему, и поэтому любой патологический процесс на уровне печени, в том числе поражающий гепатоциты, может сопровождаться холестазом. Гепатоцеллюлярный холестаз развивается как при острых, так и при хронических гепатитах вирусной, алкогольной, лекарственной и токсической этиологии, при циррозе печени, а также при невоспалительных заболеваниях печени (амилоидоз, саркоидоз и др.).

• Исследования, подтверждающие ВХ

ВХ при первичном билиарном циррозе (ПБЦ):
1. Повышение уровня ЩФ до пяти и более норм. Печеночное происхождение ЩФ подтверждается одновременным повышением ГГТ, особенно в ранней стадии.
2. Содержание АлАТ и АсАТ повышается в меньшей степени, чем ЩФ и ГГТП.
3. Уровень сывороточного альбумина остается нормальным до развития поздней стадии цирроза печени.
4. Высокий уровень антимитохондриальных антител М2.
5. Закономерное увеличение Ig M и холестерина в сыворотке крови.
6. Гистологическое исследование биоптата печени выявляет признаки холестаза. Септальный фиброз, гистиолимфоцитарные инфильтраты.
   Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и их трансформация в фибробласты.

Первичный склерозирующий холангит:
1. Лабораторные и клинические признаки холестаза.
2. Отсутствие антимитохондриальных антител.
3. УЗИ позволяет исключить другие признаки холестаза.
4. При ЭРХГ — сужение внутрипеченочных протоков в виде “четок”.
5. Ректосигмоскопия с прицельной биопсией из прямой кишки для установления возможной связи с язвенным колитом.

Таблица 1. Патогенетические подходы к медикаментозной терапии ВХ

Механизмы холестаза	Этиология	Препараты первого выбора
Снижение проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны	Алкогольные или лекарственные поражения печени, беременность	В основном гептал
Ингибирование K+-Na+-АТФазы и других мембранных переносчиков	Лекарственные поражения печени, бактериальные поражения печени	В основном гептал
Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного транспорта компонентов желчи	Гепатиты вирусные, лекарственные, алкогольные, циррозы печени, бактериальные инфекции (холангиты), доброкачественный возвратный холестаз	В основном гептал (возможно, фенобарбитал)
Нарушение формирования мицелл желчи, обусловленное изменением состава желчных кислот	Болезни кишечника, обусловленные избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом, парентеральное питание, синдром Целлвегера	Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), рифампицин, фенобарбитал
Нарушение целостности каналикул (мембран, микрофиламентов, клеточных соединений)	Лекарства, оральные контрацептивы, бактериальные инфекции, болезнь Бейлера	Гептал
Нарушение целостности эпителия протоков и их проходимости	ПБЦ, ПСХ, вторичный склерозирующий холангит, состояние после пересадки печени, идеопатическая дуктопения, билиарная атрезия	УДХК или рифампицин в сочетании с гепталом

ВХ беременных:
1. Лабораторные и клинические признаки холестаза (типичные отклонения от нормы).
2. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, макроцитарная и гемолитическая анемия, увеличение СОЭ.
3. Биохимические исследования: увеличение в крови амилазы и мочевой кислоты.

Независимо от этиологии и нозологии ВХ, постоянное присутствие в избыточном количестве желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к некрозу гепатоцитов и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Если холестаз наблюдается в течение трех–пяти лет, то формируется цирроз печени с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. Тяжесть и выраженность клинических симптомов и при ВХ чрезвычайно вариабельны. Но почти всегда процесс прогрессирует, если не устраняется причина, обусловившая его развитие, — например, лекарство, алкоголь, вирус, бактерии и т. д.

• Медикаментозное лечение

В лечении используются любые лекарственные средства, влияющие на этиологию и патогенез болезни, если это возможно; также предпринимаются попытки оказать медикаментозное влияние на отдельные симптомы, например, устранить дефицит витаминов, улучшить процессы пищеварения и всасывания и т. д. Однако у каждого конкретного больного надо применять только патогенетически обоснованную лекарственную терапию.

• Краткая характеристика некоторых препаратов, используемых при ВХ

1. Адеметионин-1,4-бутандисульфонат (S-адеметионин, гептал) — биологическое вещество, входящее в состав тканей и жидких сред организма и участвующее в реакциях трансметилирования. Обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью.

В течение двух-трех недель целесообразно применять ежедневно внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл (400-800 мг), а в дальнейшем принимать внутрь по 400 мг (одна таблетка) два–четыре раза в день натощак.

Курс лечения. При остром ВХ полтора — два месяца, при хроническом — с учетом эффективности.

2. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — обладает разносторонним позитивным действием на гепатобилиарную систему при ВХ и желчекаменной болезни. УДХК абсорбируется в прямой кишке. При систематическом приеме внутрь (10 мг/кг в сутки) она включается в энтерогепатическую циркуляцию, обеспечивая нормализацию желчеобразовательной и выделительной функций печени. Чаще применяется препарат урсофальк, назначаемый при ВХ внутрь по 250 мг два-три раза в день на длительный период. Возможно сочетание с гепталом.

3. Рифампицин (рифадин, рифарен и др.) — в основе его позитивного действия при ВХ лежит индукция микросомальных ферментов печени. Препарат вызывает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, головная боль и др.)

Эффект от применения препаратов, используемых при ВХ, как правило, больными оценивается по тому, как они влияют на зуд (его выраженность обычно уменьшается через несколько дней, но исчезает зуд лишь через один-два месяца от начала лечения. Врачами эффект оценивается, кроме того, по клиническим и лабораторным показателям (уровни ЩФ, ГГТП, холестерина и др.).

---

О патофизиологии холестаза

Как известно, желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, коньюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и других веществ) и металлов, в частности меди. Общее количество выделяемой печенью желчи в сутки составляет в среднем 600 мл. Основными же органическими компонентами желчи являются желчные кислоты, которые поступают из двух источников:

• первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) синтезируются из холестерина в гепатоцитах;
• вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая, литохолевая) образуются из первичных желчных кислот в кишечнике под действием бактерий, колонизирующих преимущественно начальные отделы толстого кишечника. В печени и кишечнике могут образовываться и третичные желчные кислоты (сульфолитохолевая, урсодезоксихолевая), которые, так же как и вторичные, участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Формирование желчи проходит в три этапа: 1) захват из крови ее компонентов на уровне базолатеральной мембраны; 2) метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов; 3) выделение их через каналикулярную (билиарную) мембрану в желчные каналикулы.

В физиологических условиях транспорт желчных кислот из плазмы в гепатоцит осуществляется благодаря наличию в составе базолатеральных мембран K+-Na+-АТФазы. Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной мембраны до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами.

Выделение компонентов желчи из цитоплазмы гепатоцитов в просвет каналикулов против градиента концентрации осуществляют АТФ-зависимые транспортные белки, которые синтезируются в гепатоцитах наряду со щелочной фосфатазой (ЩФ). В результате функционирования этих транспортных систем в каналикулы поступают желчные кислоты и их соли, а также ряд осмотически активных веществ (глютатион, бикарбонаты), обеспечивающих поступление воды в каналикулы по осмотическому градиенту из синусоидов. Ток желчи во всей системе протоков зависит от темпов образования желчи. Из каналикулов желчь через вставочные канальцы Геринга поступает в желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют интралобулярные, а затем и общий желчный проток. Эпителий протоков секретирует бикарбонаты и воду, формируя тем самым окончательный состав желчи, поступающей по внепеченочному желчному протоку (холедоху) в двенадцатиперстную кишку.

Диагностика и лечение при синдроме холестаза

Любой патологический процесс в печени может сопровождаться синдромом холестаза – уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение месяцев или лет) приводит к развитию билиарного цирроза.

Холестаз разделяют на вне- и внутрипеченочный, острый и хронический, желтушный и безжелтушный. Внепеченочный холестаз возникает при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока. Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков (что подтверждается при холангиографии). Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым). В одних случаях этиологические факторы поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других – нет (первичный билиарный цирроз – ПБЦ, первичный склерозирующий холангит – ПСХ). При ряде заболеваний (склерозирующий холангит, гистиоцитоз Х) поражаются как вне-, так и внутрипеченочные протоки.

Патогенез
Образование желчи включает ряд энергозависимых транспортных процессов: захват компонентов желчи из крови (желчных кислот, других органических и неорганических ионов), перенос их через синусоидальную мембрану внутрь клетки, далее через канальцевую мембрану в желчный капилляр. Транспорт компонентов желчи зависит от функционирования белков – переносчиков, встроенных в синусоидальную и канальцевую мембраны (в том числе Na⁺-, K⁺-АТФазы, переносчиков для желчных кислот, органических анионов и др.). В основе развития холестаза лежат нарушения этих транспортных процессов. 
При механической обструкции магистральных протоков основное значение в развитии синдрома холестаза имеет повышение давления в желчных протоках (желчная гипертензия более 15-25 см вод. ст. приводит к подавлению секреции желчи).
Некоторые желчные кислоты, обладающие выраженными поверхностно-активными свойствами, накапливаясь при холестазе, могут вызывать повреждения клеток печени и усиливать холестаз. Основным звеном в развитии некроза гепатоцитов считают повреждение желчными кислотами мембран митохондрий, что уменьшает синтез АТФ в клетке, повышает внутриклеточную концентрацию кальция, стимулирует кальцийзависимые гидролазы, повреждающие цитоскелет гепатоцита.
С влиянием желчных кислот связывают также апоптоз гепатоцитов – запрограммированную смерть клетки (происходит повышение внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией магнийзависимых ядерных протеаз, эндонуклеаз и деградацией ДНК), а также не наблюдаемую в норме экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах, HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, которые могут быть факторами развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.

Клинические проявления
Основные клинические проявления холестаза (как острого, так и хронического) – зуд кожи, желтуха и нарушение всасывания жиров.
Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (> 80%) и не являются ранними признаками заболевания. Зуд значительно ухудшает качество жизни пациентов, природа его окончательно не выяснена. Вероятно, соединения, вызывающие зуд (пруритогены), синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. В то же время прямой корреляции между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке крови выявить не удается. 
Маркеры хронического холестаза – ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Туберозные ксантомы (в виде бугорков) обнаруживаются на разгибательных поверхностях в области крупных суставов, ягодиц, в местах, подвергающихся давлению, рубцовых изменений кожи.
Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудения, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). Выраженность стеатореи, как правило, соответствует степени желтухи. 
Длительный холестаз осложняется образованием камней в желчной системе. При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическую триаду составляют боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, желтуха).
Синтетическая и детоксикационная функции печени при холестазе долгое время остаются сохранными, при длительной холестатической желтухе (3-5 лет) развивается печеночно-клеточная недостаточность.

Лабораторные показатели при холестазе
В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего желчных кислот. Уровень билирубина сыворотки (конъюгированного) повышается в течение первых 3 недель заболевания, затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При ликвидации холестаза уровень билирубина снижается постепенно, что связано с образованием в сыворотке билиальбумина (билирубина, ковалентно связанного с альбумином).
Маркеры холестаза – щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (усиление синтеза ферментов под влиянием желчных кислот), лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотидаза.
При хроническом холестазе повышается уровень липидов (не постоянно): холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов, в основном за счет фракций низкой плотности. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.
Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как повышение уровня маркеров холестаза, в то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АсАТ, АлАТ может быть очень высокой – более 10 верхних пределов нормы (как при остром гепатите).
В ряде случаев при наличии клинических признаков холестаза активность ЩФ-сыворотки может быть в пределах нормы или даже понижена, что связано с отсутствием кофакторов данного фермента (цинка, магния, В¹²). В редких случаях уровень ГГТ остается нормальным.

Диагностические подходы
При обследовании больного с синдромом холестаза необходимо разграничить внутри- и внепеченочный холестаз на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии могут свидетельствовать боли в животе (при камнях в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. Лихорадка и озноб являются симптомами холангита у больных с камнями в протоках или стриктурами желчевыводящих путей. Плотность и бугристость печени при пальпации может отражать далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени (первичное или метастатическое).
Алгоритм диагностического обследования предполагает выполнение в первую очередь ультразвукового исследования, которое позволяет выявить характерный признак механической блокады желчных путей – надстенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока более 6 мм). При выявлении расширения протоков показана холангиография. 
Процедура выбора – эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозможности ретроградного заполнения желчевыводящих путей используют чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Оба метода позволяют одновременно дренировать желчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. При ЭРХГ возможно проведение эндоскопической сфинктеротомии (для удаления камней). Внутривенная холангиография в диагностике холестаза неинформативна. 
При отсутствии ультразвуковых признаков расширения желчных протоков дальнейшее обследование определяется клиническими данными.
При подозрении на поражение протоков (камни или склерозирующий холангит) выполняют ЭРХГ, при отсутствии изменений возможно проведение биопсии печени.
При подозрении на внутрипеченочный холестаз установить диагноз помогает биопсия печени. Если обнаруживаются изменения в желчных протоках, обязательна ЭРХГ.
Биопсия печени может быть выполнена только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). Локализовать уровень поражения (внутри- или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием (НIDA). Перспективно применение магнитно-резонансной холангиографии как неинвазивного метода, не уступающего по информативности контрастной рентгенографии. 

Лечение холестаза 
Если известен причинный фактор холестаза, проводят этиологическое лечение: удаление камня, резекцию опухоли, своевременную отмену лекарств, дегельминтизацию и др. При наличии механической обструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).
Диетические ограничения включают уменьшение животных жиров в диете (при наличии стеатореи), употребление маргаринов, содержащих триглицериды со средней длиной цепи (их всасывание происходит без участия желчных кислот). При развитии гиповитаминозов необходима заместительная терапия витаминами перорально или парентерально. При невозможности определения уровня витаминов в сыворотке лечение назначают эмпирически, особенно при желтухе.
Средство выбора при необструктивном холестазе во многих случаях – урсодеоксихоловая кислота (УДХК) – безопасность применения которой и эффективность в отношении клинических и лабораторных симптомов холестаза доказаны. УДХК представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся в кишечнике и печени, составляющую 0,1-5% от общего пула желчных кислот. Препарат нетоксичен вследствие гидрофильности молекулы. При лечении УДХК происходит смещение пропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами. УДХК вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действие на мембраны. Кроме того, УДХК способна встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие (это показано в экспериментах на изолированных мембранах гепатоцитов, эритроцитов, клеток слизистой желудка), уменьшая продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов HLA I класса, предотвращая развитие аутоиммунных реакций (иммуномодулирующее действие). УДХК оказывает желчегонное действие вследствие холегепатического шунта. Оптимальная доза УДХК составляет 10-15 мг/кг в сутки. Препарат принимают длительно (постоянно).
Для лечения зуда кожи используют фенобарбитал, холестирамин, колестипол, при рефрактерном зуде – плазмаферез, фототерапию (ультрафиолетовое облучение).

Литература
1. Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза // РМЖ. – Том 6. – №7. – 1998.
2. Лейшнер У. Новые аспекты терапии с использованием уросодезоксихолевой кислоты // Сучасна гастроентерологія. – № 3 (17). – 2004. – С. 60-61.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Практическое руководство // Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной и Н.А. Мухина. – М.: ГЭО-ТАР. – Медицина, 1999. – 864 с.
4. Широкова Е. Н. Первичный билиарный цирроз: естественное течение, диагностика и лечение // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – № 3. – С. 2-7.
5. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и др. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лечению // Практикующий врач. – 1998. – № 13. – С. 20-23.
6. Урсосан – новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей: Сб. статей / Под ред. М.Х. Турьянова. – Российская медицинская академия последипломного образования, 2001.
7. Invernizzi P., Setchell K.D., Crosignani A. (1999). Hepatology. 29. 320-327.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.07.2021 Урологія та андрологія Доброякісна гіперплазія передміхурової залози: консервативне лікування

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є поширеною проблемою серед чоловіків старше 50 років, і її поширеність із віком зростає. За останні 20 років фокус лікування ДГПЗ, завдяки появі інгібіторів 5α-редуктази, змістився з хірургічного на медикаментозне. У статті представлені результати досліджень ефективності та безпечності препарату цієї групи – дутастериду у порівнянні його з іншими засобами для лікування ДГПЗ….

28.07.2021 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Предиктивні маркери застосування пазопанібу як терапії першої лінії при раку нирок

Для визначення ефективності та переносимості медичних препаратів найбільш важливими є дані реальної клінічної практики. Автори цього дослідження вивчали показники осіб із нирково-клітинною карциномою, щоб отримати результати, не проаналізовані у попередніх клінічних випробуваннях, у яких брали участь ретельно відібрані пацієнти. Метою дослідження було визначення ефективності лікування, частоти побічних ефектів та предиктивних маркерів терапії на основі аналізу ретроспективних даних пацієнтів із прогресуючими пухлинами нирок, які отримували пазопаніб. …

28.07.2021 Урологія та андрологія Конгрес Асоціації урологів України: що нового?

17-18 червня у м. Києві за сприяння Асоціації урологів України, ДУ «Інститут урології НАМН України», Національної академії медичних наук України відбувся конгрес Асоціації урологів України. На заході були висвітлені питання сучасного підходу до лікування захворювань сечовивідної системи, а саме переваги інтраренальної хірургії при лікуванні сечокам’яної хвороби, переваги симультанного підходу у веденні поєднаної хірургічної патології, позитивні ефекти метаболізм-коригуючої та антихолінестеразної терапії при лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози, застосування мірабегрону та тамсулозину в комплексному лікуванні симптомів нижніх сечовивідних шляхів….

28.07.2021 Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Постковідний синдром в андрології

COVID-19 не зникає безслідно, залишаючи певний відсоток ускладнень, які прийнято називати постковідними (синдром «постковідної втоми»). Останні часто демонструють поліорганність, із переважним ураженням судинної та нервової тканин різних систем організму людини, у тому числі й сечостатевої. Надвисокий стресовий рівень виступає провідним чинником етіологічного фактора так званого постковідного синдрому в урологічних хворих, переважна частка якого буде складатися з емоційно-тривожних розладів….

Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В.М. Циркунов – д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) – персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) – относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в
сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат – ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ – улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат – Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК – в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени – в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена. При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени – с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23]. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40]. Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем – активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери – увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза – 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения – 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений – снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК – Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. – Т. 7. – № б. – С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. – № 5. –
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. – 2006. – № 6. – С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. – Т. 5. – № 6. – С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. – 2003. – № 6. – С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов – Минск, 2008. – С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин – активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. – 1996. – № 4. – С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. – 2001. – №1. – С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo – Curr.Gastroenterol., 2002, – 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, – J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, – Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, – Hepatol., 2001. – 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson – Semin. Perinatol., 1998. – Vol. 22. – P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes – Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. – P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann – J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial./ A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella – Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. – 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You – Gastroenterol., 1993. – 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, – Hepatol., 1994. – 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin – cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin – J. Lipid Res., 1996. – 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. – 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield – Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai – Am. J. Physiol., 1993. – 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, – Gastroent., 2005. – Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate – induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger – Gastroenterol., 2001. – 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor – J. Hepatol., 2001. – 35:134-146.
27. Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. – 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda – Lancet, 1991. – 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico – Hepatol., 2001. – Mar. – 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli – Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. – 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta – Hepatol., 1992. – Vol. 15. – P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer – J. Hepatol., 2000. – 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. – Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon – UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. – 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA – induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant – Hepatol., 2002. – 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes – Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. – P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid – induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer – Mol. Med., 1998. – 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi – Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. – Vol. 112. – P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North – Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. – Vol. 102. – P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman – Gastroenterol., 1996. 111:165-171.

Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Кузьмин Владимир Николаевич расскажет нам о внутрипеченочном холестазе беременных.

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Хотелось бы остановиться на важной проблеме – проблеме патологий печени у беременных и, в частности, внутрипеченочном холестазе беременных. Хотелось бы сказать, что в целом отмечается рост различных патологий печени в популяции, и беременные не являются исключением. К сожалению, этой проблемой занимаются разные смежные специалисты: и гастроэнтерологи, и инфекционисты, и, конечно, этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи.

…приблизительно того, что имеются довольно тяжелые осложнения при различных формах патологий печени. К сожалению, пациентки, которые уже имеют заболевания печени до беременности, отягощают ситуацию беременности. И наоборот, иногда беременность может способствовать каким-то срывам адаптационных процессов, заболеваниям печени, патологиям печени, вызывая тяжелую акушерскую патологию и осложнения беременности.

В целом, чего мы боимся для матери и плода, когда имеется та или иная патология печени? В первую очередь, развития осложнений печеночной недостаточности в связи с высокой нагрузкой на печень на фоне беременности, особенно когда у пациентки имеются различные хронические заболевания печени.

Также опасность представляет срыв адаптационных процессов с развитием акушерской патологии, как развитие гестозов, преэклампсии, внутрипеченочного холестаза, более тяжелых форм осложнений в виде HELLP-синдрома и развитие плацентарной недостаточности. Также проблемы инфекционного генеза – в первую очередь, инфицирование вирусами гепатита В и С, как во время беременности, так и во время родов. И осложнения различных хронических объемных поражений и образований печени или осложнения, связанные с течением злокачественного опухолевого процесса печени, которое может быть утяжелено самой беременностью.

На сегодняшний день по классификации заболевания печени принято делить на патологии печени, обусловленные беременностью, то есть связанные напрямую с беременностью. В первую очередь, это внутрипеченочный холестаз беременности, это такие тяжелые состояния как острый жировой гепатоз беременных, и различные формы гестозов, преэклампсии, тяжелых форм в виде HELLP-синдрома. Вторая часть – это заболевания печени, не связанные с беременностью. Эту огромную группу представляют вирусные гепатиты, другие инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекции, герпетическая инфекция, а также общесоматические заболевания – в первую очередь желчнокаменная болезнь. Выделяют еще хронические заболевания печени при беременности, обусловленные, в основном, либо диффузными заболеваниями печени, либо какими-то различными объемными образованиями в области печени.

Появление такого фактора как желтуха зачастую у беременных классифицируется только в одну сторону – это развитие вирусного гепатита. Но, к сожалению, причины могут быть различные, и нельзя сводить понятие желтухи только к развитию вирусного гепатита.

В первую очередь, это связано с надпеченочными факторами, в основном, с развитием гемолиза, HELLP-синдрома как тяжелого осложнения, ДВС-синдрома. Обусловлено увеличением билирубина, других показателей. Конечно, такие тяжелые осложнения, в первую очередь, с точки зрения акушерской тактики направлены на экстренное родоразрешение.

Вторая категория факторов, которыми может быть обусловлена желтуха во время беременности, связана с печеночными факторами. К ним относятся как раз и гепатит, и дистрофия печени, а также внутрипеченочный холестаз беременности, а также различные формы ферментопатии. В основном, связаны именно с изменением уровня ферментов печени: билирубина, и других функциональных проб, что влечет за собой различную тактику ведения таких пациенток.

Третья группа – это подпеченочные факторы, связанные, в основном, с желчнокаменной болезнью и обструкцией желчевыводящих путей, которые купируются, в основном, либо хирургическим, либо консервативным выведением желчи из организма.

На сегодняшний день среди причин нарушений функций печени у беременных две основные причины: это вирусные гепатиты, а также холестаз беременных. Конечно, две эти причины, в основном и образуют всю патологию функций печени у беременных, и в основном приходится дифференцировать между этими составляющими. Поэтому в обязательный комплекс обследования беременных женщин должно входить более расширенное понятие обследования, в первую очередь, на вирусные гепатиты. Не только на Hbs-антиген, который больше применяется и на который обследуются беременные женщины, а более детализированная ситуация, потому что, к сожалению, просто по общим маркерам как гепатита В, так и гепатита С не всегда представляется возможным выработка тактики ведения беременных, как во время беременности, так и решение вопроса о родоразрешении.

Также необходимо расширение вопросов об обследовании беременных пациенток с точки зрения биохимического исследования, связанного с определением различных показателей биохимического состава крови. Но здесь хочется сказать, что некоторые изменения биохимических показателей иногда меняются в зависимости от срока беременности или на фоне беременности. Речь идет о следующих показателях: альбумин может снижаться примерно на 20%, это тоже нужно иметь в виду; это щелочная фосфатаза, которая может повышаться; это холестерин. Из различных форм глобулинов могут несколько снижаться гамма-глобулины. Неизменные показатели, которые, мы считаем, надо обобщать и акцентировать внимание у беременных женщин: в первую очередь, это показатели билирубина; это показатели ферментов печени АЛТ и АСТ; это различные формы триглицеридов, которые могут тоже, кстати, повышаться, но незначительно с увеличением сроков беременности; и другие показатели биохимического состава крови, на основании которых можно заподозрить или поставить диагноз о различных изменениях функций печени.

В частности, по частоте развития на сегодняшний день среди беременных присутствует большое количество женщин, у которых диагностируется такое понятие как внутрипеченочный холестаз беременных – это дистрофическое поражение печени, обусловленное именно чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, в основном эстрогенам, во время беременности. Эта ситуация возникает на фоне беременности, и после родоразрешения внутрипеченочный холестаз и его симптомы постепенно исчезают. В основном, по частоте возникновения внутрипеченочного холестаза больше характерно развитие во второй половине беременности, и даже после 30 недель беременности.

С точки зрения различного написания диагнозов иногда фигурирует как понятие внутрипеченочного холестаза, как холестатический гепатоз беременности, как идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных. Но по классификации МКБ-10 все это поражения печени во время беременности, родов или послеродовом периоде.

На сегодняшний день различные степени тяжести внутрипеченочного холестаза классифицируются в основном по тяжести заболевания: это легкая степень, среднетяжелая и тяжелая. Врачам, в основном, приходится иметь дело со средней тяжестью либо с тяжелой формой внутрипеченочного холестаза.

Хочется сказать о нескольких факторах, которые предрасполагают развитие внутрипеченочного холестаза и на которые иногда необходимо обращать внимание при поступлении таких женщин в различные стационары, в частности, в родильные дома. В первую очередь, имеется генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов, и это является генетически детерминированным заболеванием. Внутрипеченочный холестаз, в основном, передается по материнской линии, поэтому из анамнеза тоже можно обращать внимание на эти факторы. Возможно наличие врожденного дефекта синтеза ферментов и врожденный дефект синтеза желчных кислот, вследствие чего и происходит такая атипичная реакция.

Далее хотелось бы обратить внимание врачей на рецидивирующий характер внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях. Поэтому, если женщина в повторной беременности или повторно родящая, обязательно надо обратить внимание, не было ли похожих клинических симптомов, проявлений холестаза у данной беременной в предыдущих беременностях.

Клинические проявления, в основном, характеризуются развитием холестаза как во втором, так и в третьем триместре беременности. Причем имеется тенденция к нарастанию клинических проявлений ближе к родам, и полное исчезновение их после родоразрешения.

Однако данная патология может иметь за собой и осложнения с точки зрения акушерской патологии. Это, в первую очередь, конечно, развитие большого количества осложнений в виде прерывания беременности, в основном, на позднем сроке с развитием преждевременных родов, с развитием состояния дистресс-синдрома плода, и воздействие на плацентарный комплекс, и в целом на беременность, может вызывать даже гибель плода на поздних сроках.

Для оценки клинических проявлений необходимо оценивать, в первую очередь, ситуации, связанные с женщинами после 20 недель, но чаще холестатический гепатоз дебютирует все-таки после 30-й недели беременности. В первую очередь, нужно обращать внимание на такое клиническое проявление как кожный зуд, который может быть как легкой степени интенсивности, так и выраженной, и тяжелой интенсивности. Причем кожный зуд намного опережает развитие желтухи, иногда желтуха может не развиваться. Мы рекомендуем делать акцент именно на том, что для холестатического гепатоза беременных не характерны увеличение печени и селезенки, не характерны различные виды интоксикации и отсутствуют диспепсический синдром и болевой синдром, и общее состояние женщины не страдает. Вот этот дисбаланс, когда имеются выраженные проявления, например, кожного зуда, и при этом женщина себя чувствует хорошо, это как раз и является одним из клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных. Однако ВХБ необходимо дифференцировать с другими формами возможной холестатической реакции и развития, в том числе и желтухи, в первую очередь, с холестатической формой острого вирусного гепатита, с лекарственным гепатитом и различными формами хронических заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика на сегодняшний день как в амбулаторном режиме, так и в стационаре, в основном, дифференцируется с вирусным гепатитом у беременных; с таким тяжелым осложнением беременности как острый жировой гепатоз беременных, где требуется именно экстренное разрешение; а также с тяжелыми формами гестоза, такими как HELLP-синдром. В целом, хочется подчеркнуть то, что при дифференциальной диагностике для холестатического гепатоза, в отличие от других, характерно то, что повышение тех же ферментов не является слишком высоким. Да, они повышаются, но не так высоко как, например, при вирусном гепатите. И так же отличиями является то, что изменения в свертываемости крови больше характерны для других форм, в первую очередь, для жирового гепатоза, чем для холестатического гепатоза, а для холестаза беременных больше превалирует в сторону клиники кожного зуда.

При развитии холестаза у беременных после родоразрешения обычно нормализуются лабораторные показатели в течение первых суток, иногда в течение первой недели, в зависимости от течения данного заболевания. Если холестаз беременных развивается намного раньше во время беременности, то обычно имеется тенденция к утяжелению в сторону каких-то осложнений, в первую очередь преждевременных родов, а также возможность осложнения, опасного для нас, акушеров-гинекологов – это кровотечение в родах, в основном обусловленное недостаточностью витамина К. Поэтому таких пациенток надо очень внимательно обследовать и оценивать с точки зрения как ведения беременности, так и с точки зрения ведения родов, оценивая и факторы риска, которые на сегодняшний день имеются, в том числе не только анамнестические – многоплодная беременность тоже может давать осложнение в виде холестаза беременных.

С точки зрения постановки диагноза внутрипеченочный холестаз позволяет нам устанавливать диагноз на основании концентрации сывороточных желчных кислот. Это наиболее оптимальный маркер для холестаза беременных, на основании которого можно поставить диагноз внутрипеченочного холестаза и дальше решать вопрос о дальнейшей тактике ведения такой пациентки. Также к маркерам внутрипеченочного холестаза относится повышение щелочной фосфотазы, которая является одним из маркеров холестаза; повышение гамма-глутамилтрансферазы; возможно изменение альфа-, бета-глобулинов, повышение билирубина, триглицеридов, и возможно незначительное снижение альбумина; гамма-глутамилтранспептидаза может оставаться даже в пределах нормы. В связи с этим, на наш взгляд, только комплексное лабораторное обследование позволяет четко поставить данный диагноз. Что касается повышения активности ферментов АЛТ, АСТ, то здесь может быть повышение от незначительного до значительного. Но при значительном повышении ферментов (более, чем в 10 раз от нормы) необходимо в первую очередь дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Как я уже сказал, при длительном течении холестаза у беременных возможно снижение содержания витамина К, которое напрямую коррелирует со снижением концентрации протромбина, что может вызывать или иногда вызывает тяжелые акушерские осложнения в виде акушерских кровотечений. Поэтому в плане и в тактике ведения таких пациенток обязательно должен быть осуществлен прогноз по возможным осложнениям не только в беременности, но и во время родов, в частности, по развитию послеродового кровотечения; или должны предприниматься определенные шаги для профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Что касается дополнительных методов обследования, в частности ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, то здесь не представляется возможным поставить этот диагноз в связи с отсутствием каких-то специфических изменений при ультразвуковом исследовании.

Лечение внутрипеченочного холестаза. Конечно, целью лечения является, в первую очередь, купирование симптомов холестаза беременных, исчезновение и купирование симптомов угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. Это является основными пунктами для лечения, и в связи с тем, что холестаз беременных, который возникает на фоне беременности, обусловлен беременностью, добиваться полностью исчезновения возможных симптомов не всегда представляется возможным. Но максимально купировать эти симптомы и самое главное пролонгирование беременности до нормального срока родов – это основная наша задача.

Методы лечения. Из немедикаментозных методов лечения возможно применение различных эфферентных методов лечения, которые позволяют элиминировать какие-то соединения, но на сегодняшний день все-таки основными методами медикаментозного лечения являются гепатопротекторы, холеретики, антиоксиданты.

Оценка эффективности лечения. В первую очередь, это исчезновение кожного зуда или его интенсивности, или улучшение с точки зрения снижения интенсивности кожного зуда как клинического симптома, на основании которых мы можем определить эффективность лечения. Во-вторых, это снижение биохимических показателей: снижение уровня первичных желчных кислот и активности щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, ферментов печени и билирубина. Третье: исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности и пролонгирование ее, а также снижение частоты как невынашивания беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождение здоровых детей без каких-то перинатальных заболеваний и осложнений.

На сегодняшний день имеет место распространенная терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты, в частности препаратом Урсосан, для применения эффективной терапии холестаза, и в частности холестаза беременных. Данным препаратом в нашей клинике мы пользуемся уже давно у беременных женщин, он показал довольно хорошие результаты. Этот препарат может применяться именно у беременных женщин, не является противопоказанием для беременности, что в ряду ограниченного применения препаратов, в частности гепатопротекторов, нам позволяет бороться с внутрипеченочным холестазом беременных. При применении данного препарата в течение определенного времени снижаются как клинические симптомы с точки зрения развития кожного зуда, исчезновение проявлений кожного зуда, а также снижается уровень желчных кислот в крови.

Достоинством препаратов урсодезоксихолевой кислоты все-таки является возможность применения во время беременности в связи с низким развитием побочных эффектов и отсутствием каких-либо поражений для плода. Эти препараты ходят в категорию В по классификации FDA, где показан низкий риск воздействия препаратов на развитие патологий плода. На основании многочисленных опытов клиник мира, и в частности нашей клиники, препараты урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан, в частности) уменьшают и кожный зуд, нормализуют биохимические показатели, что очень важно для пролонгирования беременности таких женщин и рождения детей в нормальном сроке беременности, а также возможности добавления в комбинацию препаратов, в том числе для улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Применение препарата Урсосан в третьем триместре беременности не вызывало никаких побочных эффектов на основании нашего многочисленного опыта, а также не осложняло и без того тяжелое течение беременности данной пациентки, а только улучшало дополнительное пролонгирование беременности и чаще рожали именно доношенных и здоровых детей.

В целом хочется сказать, что на сегодняшний день для лечения внутрипеченочного холестаза оптимальными являются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Также в случаях тяжелого течения холестаза беременных, даже длительного течения холестаза беременных рекомендуется для профилактики осложнений еще введение витамина К за несколько дней до родов с целью снижения риска кровотечения во время родов и послеродовом периоде. Также обязательно лечение фето-плацентарной недостаточности во время беременности с включением различных комплексов препаратов, включая и инфузионную терапию, на основании чего будет как пролонгирование беременности, так и снижение частоты перинатальных осложнений. С учетом того, что мы перешли на новый критерий живорожденности с 22 недель, мы должны даже на маленьких сроках пытаться рожать здоровых детей.

В целом, хочется сказать, что прогноз при холестатическом гепатозе беременных благоприятный. Данная патология полностью исчезает после родов, однако, риск возможных осложнений в виде преждевременных родов и кровотечений врач должен помнить, когда поступает такая женщина или такую пациентку необходимо наблюдать или лечить и дальше проводить ее в течение беременности и родов.

В заключение, мне хотелось бы сказать, что развитие любого патологического состояния в печени у беременных женщин всегда происходит не стандартно, не по акушерским канонам, иногда не по инфекционным канонам, дифференциальная диагностика всегда происходит в какие-то сжатые сроки. При этом, мне хотелось бы обратить внимание, что не всегда в этой ситуации необходим перевод таких пациенток из одного учреждения в другое, потому что любой перевод таких пациенток только ухудшает ситуацию. А вот решительных действий и усилий больше требует именно не инфекционные заболевания печени, особенно болезни печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Билиарный цирроз – это хроническое аутоиммунной природы заболевание, которое возникает в результате нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и желчевыводящим путям (холестаз) и характеризующее замещением паренхиматозной ткани печени на соединительную (фиброз). Прогноз самого заболевания зависит от диагностики и в недиагностируемых случаях приводит к ухудшению развития: прогрессирующему разрушению паренхимы с образованиями очагов фиброза, в результате которого возникает цирроз печени и печеночная недостаточность.

По статистическим данным в экономических развитых странах диагностируется билиарный цирроз у людей в возрасте от 30 до 55 лет, чаще у мужчин. Соотношение заболеваемости мужчин к женщинам – примерно 3 к 1.

Причины возникновения:

По причине возникновения выделяют 2 типа билиарного цирроза:

Первичный билиарный цирроз – механизм возникновения заключается в том, что возникает аутоиммунное воспаление в самой ткани печени. Вырабатываются антитела на печеночные клетки (гепатоциты) и воспринимаются они организмом человека как чужеродные. К самому процессу присоединяется защитная система, в виде лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, вырабатывающие биологически активные вещества и антитела. Все они в совокупности разрушают гепатоциты, вызывают нарушения кровоснабжения, обмена веществ и застой желчи, приводящие к общему разрушению архитектоники (структуры) печени.

• Генетическая предрасположенность
• Люди, страдающие аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз, склеродермия, узелковый полиартериит, саркоидоз
• Из научных источниках известно, что около 15% случаев возникновения заболевания способствует инфекционный субстрат как вирус герпеса, краснухи, Эпштейна-Барра

Вторичный билиарный цирроз печени, возникает по причине закупорки или сужения просвета внутрипеченочных желчных протоков.

• Аномалии развития (врожденные или приобретенные) желчных протоков и желчного пузыря
• Желчнокаменная болезнь
• Сужение или закупорка просвета желчевыводящих путей после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, доброкачественные опухоли
• Сдавление извне желчевыводящих путей воспаленной поджелудочной железой или опухолью

Симптомы билиарного цирроза печени

Основные неспецифические симптомы:

• Слабость
• Головная боль
• Головокружение
• Снижение аппетита
• Нарушение памяти и внимания
• Потеря веса
• Апатия
• Нарушение сна в ночное время суток и сонливость днем

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:

• Рвота кишечным содержимым
• Интенсивные боли в правом подреберье
• Вздутие кишечника
• Чередование диареи и запора
• Желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек)
• Кожный зуд
• Потемнение мочи
• Обесцвечивание кала
• Появление под кожей век, ушей и фаланг пальцев желтых бугристых включений (ксантем)
• Увеличение печени и селезенки

Симптомы портальной гипертензии:

• «Голова медузы» – симптом, который сочетает в себе наличие увеличенного в объеме живота и наличие на коже передней брюшной стенки ярко выраженной венозной сети
• Рвота «кофейной гущею» – симптом, который свидетельствует о кровотечении из вен пищевода или желудка
• «Дегтеобразный» стул – симптом, свидетельствующий о кровотечении из тонкого кишечника
• Темно-красная кровь, выделяющаяся из прямой кишки при акте дефекации – симптом, свидетельствующий о наличии кровотечения из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке
• Пальмарная эритема – покраснение ладоней
• Появление на коже телеангиоэктазий – сосудистых звездочек

Диагностика

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимическое исследование крови
• Печеночные пробы
• Коагулограмма
• Липидограмма
• Пункционная биопсия печени для верификации диагноза.
• УЗИ печени
• КТ печени
• МРТ печени
• Ретроградной холангиографии

Лечение билиарного цирроза печени

Лечение цирроза печени заключается в применение специальных лекарственных препаратов и строгом соблюдением диеты, но сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием.

Применяются следующие группы препаратов: лекарственные средства урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Леводекса), гепатопротекторы ( Гептал, Гепа-Мерц) и при отсутствии эффекта от препаратов применяется трансплантация (пересадка) печени.

Холестаз беременности – Симптомы и причины

Обзор

Внутрипеченочный холестаз во время беременности, широко известный как холестаз во время беременности, представляет собой заболевание печени, которое возникает на поздних сроках беременности. Состояние вызывает сильный зуд, но без сыпи. Зуд обычно возникает на руках и ногах, но также может влиять на другие части тела.

Холестаз беременных может вызывать у вас сильное дискомфорт. Но более тревожными являются потенциальные осложнения для вас и вашего ребенка.Из-за риска осложнений ваш врач может порекомендовать ранние роды.

Симптомы

Сильный зуд – главный симптом холестаза при беременности. Сыпи нет. Большинство женщин чувствуют зуд на ладонях или подошвах ног, но некоторые женщины ощущают зуд повсюду. Зуд часто усиливается ночью и может быть настолько беспокоящим, что вы не можете заснуть.

Зуд чаще всего возникает в третьем триместре беременности, но иногда начинается раньше.По мере приближения срока родов может стать хуже. Однако после рождения ребенка зуд обычно проходит в течение нескольких дней.

Другие менее распространенные признаки и симптомы холестаза беременности могут включать:

• Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• Тошнота
• Потеря аппетита

Когда обращаться к врачу

Немедленно обратитесь к своему лечащему врачу, если вы начнете чувствовать постоянный или сильный зуд.

Причины

Причина холестаза при беременности не выяснена. Ваши гены могут сыграть роль. Иногда заболевание передается по наследству. Также были идентифицированы определенные генетические варианты.

Гормоны беременности также могут быть задействованы. Гормоны беременности повышаются по мере приближения к сроку родов. Врачи считают, что это может замедлить нормальный отток желчи – пищеварительной жидкости, вырабатываемой в печени, которая помогает вашей пищеварительной системе расщеплять жиры.Вместо того, чтобы покидать печень, в органе накапливается желчь. В результате соли желчных кислот со временем попадают в кровоток, что может вызвать зуд.

Факторы риска

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск развития холестаза при беременности, включают:

• В личном или семейном анамнезе холестаз беременных
• Поражение или заболевание печени в анамнезе
• Беременность двойней или более

Примерно у 60–70 процентов женщин рецидивы.В тяжелых случаях риск рецидива может достигать 90.

Осложнения

Осложнения холестаза при беременности могут возникнуть у мамы или развивающегося ребенка.

У мам заболевание может временно повлиять на то, как организм усваивает жир. Плохое всасывание жира может привести к снижению уровня витамин К-зависимых факторов, связанных со свертыванием крови. Но это осложнение встречается редко, и проблемы с печенью в будущем не редкость.

У младенцев осложнения холестаза беременности могут быть тяжелыми. Они могут включать:

• Слишком ранние роды (преждевременные роды)
• Проблемы с легкими из-за вдыхания мекония – липкого зеленого вещества, которое обычно накапливается в кишечнике развивающегося ребенка, но может переходить в околоплодные воды, если у мамы холестаз
• Смерть ребенка на поздних сроках беременности до родов (мертворождение)

Поскольку осложнения могут быть очень опасными для вашего ребенка, ваш врач может рассмотреть возможность стимулирования родов до положенного срока.

Профилактика

Не существует известного способа предотвратить холестаз при беременности.

12 ноября 2020 г.

Холестаз – заболевания печени и желчного пузыря

• Если результаты анализа крови отклоняются от нормы, необходимо провести визуализацию, обычно ультразвуковое исследование

Врач подозревает холестаз у людей, страдающих желтухой, и пытается определить, находится ли причина в печени или за ее пределами, на основе симптомов и результатов медицинского обследования.

Недавнее использование лекарств, которые могут вызывать холестаз, предполагает, что причина в печени. Небольшие паукообразные кровеносные сосуды, видимые на коже (так называемые паучьи ангиомы), увеличенная селезенка и скопление жидкости в брюшной полости (асцит), которые являются признаками хронического заболевания печени, также предполагают причину в печени.

Результаты, указывающие на причину за пределами печени, включают определенные виды боли в животе (например, периодическую боль в верхней правой части живота, а иногда и в правом плече) и увеличенный желчный пузырь (ощущаемый во время физического обследования или обнаруживаемый при визуализации). исследования).

Некоторые симптомы (например, потеря аппетита, тошнота и рвота) не указывают на то, находится ли причина в печени или за ее пределами.

Обычно анализы крови делают для измерения уровней двух ферментов (щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы), которые очень высоки у людей с холестазом. Однако, если уровень щелочной фосфатазы очень высок, но уровень гамма-глутамилтранспептидазы нормальный, причиной высокого уровня щелочной фосфатазы, вероятно, является не холестаз.Анализ крови, измеряющий уровень билирубина, указывает на тяжесть холестаза, но не на его причину.

Визуализирующее исследование, обычно ультразвуковое исследование, почти всегда проводится, если результаты анализа крови отклоняются от нормы. Компьютерная томография (КТ) или иногда магнитно-резонансная томография (МРТ) может выполняться в дополнение к УЗИ или вместо него. Если причина кроется в печени, может быть сделана биопсия печени, которая обычно устанавливает диагноз.

Если причиной является закупорка желчных протоков, обычно требуется более точное изображение этих протоков.Обычно выполняется одно из следующих действий:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): гибкий зонд (эндоскоп) вводится через рот в тонкий кишечник, а рентгеноконтрастное вещество (которое можно увидеть на рентгеновских снимках) вводится через трубку в желчь и протоки поджелудочной железы. Затем делают рентген.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): MRCP – это МРТ желчных и панкреатических протоков со специальными методами, которые используются для того, чтобы жидкость в протоках выглядела яркой, а окружающие ткани – темными.

• Эндоскопическое УЗИ: изображения получают с помощью ультразвукового зонда, вводимого с гибкой трубкой для просмотра (эндоскоп) через рот в тонкий кишечник.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности – распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности.Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке. Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз – распространенное заболевание печени во время беременности.Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь – это вещество, вырабатываемое печенью. Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности – сильный зуд (кожный зуд). Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль – это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности – распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз – распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь – это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности – сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль – это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности – распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз – распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь – это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности – сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль – это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности – распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз – распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь – это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности – сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль – это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: аномальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше срока, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Холестаз беременности | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз при беременности – это заболевание печени. Он замедляет или останавливает нормальный поток желчь из желчного пузыря. Это вызывает зуд и пожелтение кожи, глаз и слизистые оболочки (желтуха). Иногда холестаз начинается на ранних сроках беременности. Но это чаще встречается во втором и третьем триместрах.Чаще всего это уходит в через несколько дней после родов. Высокий уровень желчи может вызвать серьезные проблемы для ваш развивающийся ребенок (плод).

Что вызывает холестаз при беременности?

Медицинские работники не знают что вызывает холестаз беременности. Они действительно знают, что такое бывает:

• Ваша печень вырабатывает желчь. Желчь помогает расщеплять жиры во время пищеварения.
• Желчный пузырь хранит желчь.
• Гормоны, выделяемые вашим организмом во время беременности, изменяют работу желчного пузыря. Этот может вызвать замедление или прекращение оттока желчи.
• Желчь накапливается в печени и попадает в кровоток.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Главный симптом холестаза при беременности – сильный зуд.Это иногда называется кожным зудом. Может быть по всему телу. Но чаще встречается на ладонях руки и подошвы ног. Ночью также может быть хуже. Другие симптомы могут включают:

• Боль в животе (живот), хотя это нечасто
• Стул светлый (испражнения)
• Желтый цвет кожи, глаз и слизистых оболочек (желтуха), хотя это не общий

Симптомы холестаза иногда похожи на другие заболевания.Всегда видеть Ваш лечащий врач для диагностики.

Как диагностируется холестаз при беременности?

Ваш лечащий врач может подумать, что у вас холестаз беременности, если вы есть сильный зуд. Лабораторные тесты помогут подтвердить диагноз. У вас могут быть эти тесты:

• Функциональные пробы печени, включая количество желчной кислоты в крови.Этот результат теста высокий холестаз при беременности.
• Другие лабораторные тесты, включая протромбиновое время. Это проверяет, насколько хорошо ваша кровь сворачивается.

У вас также могут быть другие тесты, такие как ультразвуковое исследование трубок, по которым проходит желчь. (желчные протоки).

Как лечится холестаз беременных?

Вы и ваш поставщик медицинских услуг обсудим наиболее подходящее для вас лечение на основе:

• Ваша беременность
• Общее состояние вашего здоровья и история болезни
• Как вы больны
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, процедурами или терапией

Цели лечения холестаза беременных – уменьшить зуд и предотвратить осложнения.Лечение может включать:

• Медицина. Чтобы уменьшить зуд и снизить уровень желчи.
• Измерение общего содержания желчной кислоты в сыворотке крови. Можно проверить уровень желчи в крови. Это помогает вашему врачу выяснить лечение.
• Мониторинг плода. Поставщик медицинских услуг может проверить вашего развивающегося ребенка на наличие каких-либо проблем.
• Ранняя доставка. Вы можете родить ребенка раньше срока, на сроке от 37 до 38 недель беременности. Это уменьшит риск для вашего ребенка. Это может быть вагинальное родоразрешение с лекарством от родов. Или у вас может быть кесарево сечение. Ваш лечащий врач может решить, что вы должны родить еще раньше, в зависимости от ваших симптомов, результатов анализов и беременности история.

Какие возможные осложнения холестаза? беременность?

Существует серьезный риск осложнений у вашего развивающегося ребенка, если у вас холестаз. беременности. К осложнениям относятся:

• Дистресс плода. Это означает, что ваш развивающийся ребенок не очень хорошо себя чувствует. Например, ребенок не может получать достаточно кислорода.
• Преждевременные роды. Вы можете подвергнуться большему риску преждевременных родов.
• Меконий в околоплодных водах. Это означает, что у вашего ребенка дефекация до рождения. Это может вызвать очень серьезные проблемы с дыханием.
• Проблемы с дыханием. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием, как у новорожденного.

Холестаз беременных также может привести к дефициту витамина К. Для этого потребуется пройти лечение до родов, потому что это может вызвать слишком сильное кровотечение.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас есть:

• Сильный зуд
• Желтый цвет глаз, кожи или слизистых оболочек (желтуха)

Основные сведения о холестазе беременности

• Холестаз беременных – это состояние, при котором замедляется или останавливается нормальный отток желчи. в желчном пузыре.
• Может вызвать сильный зуд. Это самый частый симптом.
• Цели лечения холестаза беременных – уменьшить зуд и предотвратить осложнения для вашего развивающегося ребенка.
• Дети женщин с холестазом часто рожают раньше срока (обычно около 37 недель) из-за рисков.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Ирина Бурд к.м.н.

Медицинский обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP

Медицинский обозреватель: Хизер Тревино

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.