Хронический калькулезный холецистит обострение: Хронический калькулезный холецистит — Клиника хирургии “Кураре”

Содержание

Хронический калькулезный холецистит. Лечение от _ руб. в Клинике ABC. Обострение хронического калькулезного холецистита лечение

Хронический калькулезный холецистит ― это осложненное течение желчекаменной болезни с воспалением пузырной стенки. Ткани гипертрофируются, отекают, как следствие нарушается эвакуаторно-моторная функция. То есть патология не обособленная, а часто сопровождается дискинезией. Если не проводится лечение, нарастает атония. Такое состояние еще называют «мертвый желчный пузырь».

Останавливается он из-за облитерации камнями. Лечение хронического калькулезного холецистита включает нормализацию состава желчи, устранение инфекции, опорожнение и дренирование. Народная медицина не способна справиться с заболеванием. Рекомендуется гастроэнтерологами как вспомогательное средство.

Конкременты находятся в теле или протоках пузыря, бывает смешанная локализация. Одиночные камни не менее опасны, чем множественные. Они так же подвижны, перекрывают холедох. При сокращениях и выбросе желчи царапают слизистую. Когда орган опорожнен, ущемляются между складками, оказываемое ими давление приводит к пролежням.

Увеличивается число случаев холецистита у детей. Мужская и женская тенденция меняется с возрастом. Мальчики до 6-8 лет болеют в 2-3 раза чаще девочек, после 12 лет наоборот. Ведущей причиной является нарушение режима питания, замена домашней еды продуктами быстрого приготовления (пельмени, заварная вермишель), злоупотребление сладостями с красителями, чипсами. Прием пищи должен быть дробный, с меню из натуральных продуктов, минимальным количеством специй, жиров.

Бессимптомная стадия приходится на момент образования сладжей, вялотекущего воспаления. Калькулезная форма происходит из безкалькулезной или ЖКБ. Поэтому человеку трудно заметить изменения в организме. При любом дискомфорте в эпигастрии или кишечнике, чувстве тяжести после еды, подташнивание, нужно обратиться к врачу.


Анатомическая и генетическая предрасположенность

30% холецистита связаны с аномальным строением желчного пузыря, без погрешностей в режиме питания. Неправильное формирование органа во время внутриутробного развития становится причиной застоя секреторной жидкости и ее слабого выброса. При аплазии орган недоразвит, желчь поступает непосредственно из печеночного протока в холедох. Гипоплазия характеризуется быстрым выбросом, ввиду того, что полость меньше нормы.

В первом случае, страдает холедох, сосочек 12-перстной кишки. Во втором, возникает холецистит, так как кислоты не успеваю разжижать желчь, из-за высокой вязкости на стенках оседают билирубиновые, холестериновые сладжи.

Также ухудшает перистальтику неправильная форма, локализация:

  • слева, поперек, внутри печени
  • слабая фиксация (есть риск перегиба)
  • две доли, много камер, удвоение, трипликация
  • шаровидная, S-образная форма и бумеранг

40-55% холецистита составляет зависимость от наследственных факторов, без отклонений в анатомии. Родовая динамика может быть в виде шахматной доски или идти из поколения в поколение. В большей степени это только предрасположенность, а значит его можно избежать с помощью профилактики, своевременного лечения ЖКТ.

Лечение обострения хронического калькулезного холецистита бывает медикаментозное и хирургическое

. Если есть перитонеальные осложнения или желчный не выполняет свою функцию, его удаляют. При сохранении целостности, моторики, свободном протоке, единичных камнях, лечение консервативное.


Профилактика и ключевые симптомы

Профилактика холецистита направлена на нормализацию обмена веществ, моторной и секреторной функции. Поэтому способствует стабилизации всей системы пищеварения. Разделяйте прием пищи на 5-6 раз дробными порциями. Исключите жирные, острые, жареные продукты. Употребляйте 1,5-2 литра жидкости в день.

Пройдите диспансерное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания:

  • гастрит
  • язва желудка
  • цирроз печени
  • вирусный гепатит
  • сахарный диабет
  • панкреатит

Лечение ЖКТ и правильное питание уменьшают влияние провоцирующих факторов. К группе риска относятся люди с ожирением, беременные, женщины старше 50 лет.

Даже если проявления неспецифические, нужно обратиться к гастроэнтерологу. Расстройство стула, тошнота, отрыжка ― общие признаки. На область поражения указывает место боли ― правое подреберье. К специфическим симптомам относится:

  1. Желтушность склер, кожи, слизистых.
  2. Зуд кожи.
  3. Моча цвета пива.
  4. Белый кал.
  5. Печеночная колика.

Острый хронический калькулезный холецистит сопровождается болезненным спазмом, отдающим в правое плечо, под лопатку, шею. Желтуха, зуд становятся выраженными, так как нарастает интоксикация. Присоединяется головная боль, замедление пульса, падение АД. Тошнота переходит в непрерывную рвоту горечью.

Нельзя ставить грелку на правое подреберье, тепло поспособствует воспалению. Вызовите скорую помощь, примите спазмолитики, но не другие обезболивающие, они смажут клиническую картину, но не уберут спазм. Не медлите с экстренным лечением. Острые камни травмируют стенки, протоки органа вплоть до разрыва. Закупорка холедоха провоцирует водянку, эмпиему.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Как лечить холецистит с ЖКБ?

Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения лечится противовоспалительными, спазмолитическими препаратами. Для расслабления мышечных волокон назначается пероральное (таблетки) или парентеральное (инъекции) введение Папаверина, Но-шпы, Баралгина, Атропина. По показаниям лечение дополняется новокаиновой блокадой.

Для компенсации гепатобилиарной системы, устранения инфекции выписываются:

  1. Гепатопротекторы: Гептрал, Гепабене, Эссенциале, Фосфоглив.
  2. Ферменты: Панзинорм, Креон, Фестал, Мезим.
  3. Антибиотики: Цефоперазон, Амоксициллин, Тобрамицин, Цефепим, Метронидазол.

Первые три дня нужен покой и голод. Пациент соблюдает постельный режим. Нельзя есть, только пить некрепкий чай, сок, отвар шиповника. Литолитики для разрушения конкрементов противопоказанны в острой фазе.

Решение о холецистэктомии принимается в первые трое суток. Операция показана при перитоните, пристеночном инфильтрате, напряженной водянке.

Если нет экстренных показаний, пациент продолжает консервативное лечение. С 4-го дня переходит на диету №5В. Рацион дополняется слизистыми супами, протертыми кашами, сухарями, киселем. С 9-10 дня лечебный стол №5А. Меню дополняется супом-пюре, паровым омлетом, 1% кефиром, суфле из нежирного мяса, картофельным и морковным пюре.

Хронический калькулезный холецистит желчного пузыря после обострения лечится литолитиками: Хенохол, Хенофальк, Эксхол. При отсутствии эффекта проводится ударно-волновая терапия. Пациент продолжает прием ферментов, гепатопротекторов, соблюдение диеты.

В нашем медцентре проводиться устранение любых проявлений данного заболевания. Вы можете пройти консультацию в «Клинике ABC». Для записи вам необходимо воспользоваться телефоном или формой обратной связи на сайте. Администратор подберет наиболее удобное для вас время визита.


Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.

Неотложная помощь при остром калькулезном холецистите

Клинический процесс/процедураУровеньСтепеньРекомендация
Диагноз4CДля установления диагноза острого холецистита не существует специфических клинических и лабораторных тестов. Для верификации диагноза необходим детальный анализ данных анамнеза, детальное физикальное обследование и клинические лабораторные исследования
2BТрансабдоминальное ультразвуковое исследование пациентов с острым холециститом является методом выбора для подтверждения или исключения диагноза. Методика обладает высокой степенью информативности, специфичности и характеризуется низкой стоимостью. Высокая специфичность при выявлении камней в желчном пузыре и неивазивность — важные преимущества методики
3CЭксплоративная лапаротомия с диагностической целью является довольно надежным методом, но не может рассматриваться как адекватный метод для установления диагноза, поскольку его чувствительность и специфичность для подтверждения острого холецистита в соответствии с принятыми критериями очень низкая
2BНет убедительных доказательств преимуществ диагностики острого холецистита с помощью компьютерной томографыъ. В тоже время диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии может быть сопоставима с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием. Но данных в пользу магнитно-резонансной томографии на сегодня недостаточно

Сканирование гепатобилиарной зоны с использованием радиоизотопного метода на базе аминодиуксусной кислоты обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления острого холецистита. Но использование ионизирующих радиопрепаратов длительное время, требуемое для проведения обследования, резко ограничивает его применение

4CДля повышения качества обследования при установлении диагноза рекомендовано сочетание клинических, лабораторных и визуальных методов исследования. Но наилучшая комбинация пока не известна
Лечение2BЭффективность применения препаратов для растворения желчных камней или иных лекарственных средств в сочетании ударно-волновой литотрипсией в лечении острого холецистита не доказана и не может рекомендоваться
4CПоскольку эффективность удаление камня из желчного пузыря не доказана — холецистэктомия остается единственным надежным методом лечения
3CХирургическое лечение (холецистэктомия) более эффективно в лечении острого холецистита по сравнению с терапевтическими методами, сопровождается минимальным риском рецидива, меньшей стоимостью и низкой заболеваемостью
2CАнтибиотикотерапия может использоваться при лечении первого эпизода острого холецистита и в качестве профилактической поддержки; но необходимо помнить о высоком риске рецидива. Поэтому хирургическое лечение должно рассматриваться как более эффективная методика лечения
3C
Холецистэктомия является золотым стандартом лечения острого калькулезного холецистита
5DЕсли оперативное лечение в силу различных обстоятельств не может быть проведено, показано назначение антибактериальных препаратов и анальгетиков с немедленной транспортировкой пациента в центр неотложной хирургии, поскольку риск осложнений при калькулезном холецистите довольно высок
Антибактериальная терапия1BАнтибиотики в послеоперационный период могут не применяться при неосложненном остром холецистите и операции, выполненной без осложнений
3BПри наличии осложнений назначение антибактериальной терапии проводят с учетом предполагаемого возбудителя и риска развития антибиотикорезистентности
3CРезультаты микробиологического обследования необходимо учитывать для эффективного плана лечения осложненных форм острого холецистита и с целью профилактики антибиотикорезистентности и формирования перекрестной чувствительности к препаратам
Пациенты групп высокого риска3BВозраст пациентов старше 80 лет при наличии острого холецистита необходимо рассматривать как дополнительный фактор повышенного риска интраоперационных осложнений, заболеваемости и смертности
3CСопутствующий сахарный диабет не может рассматриваться как противопоказание к выполнению ургентного хирургического вмешательства, но его необходимо учитывать как коморбидное состояние
4CВ настоящее время нет доказательств какого-либо преимущества использования шкал риска оперативного вмешательства при остром холецистите. Поэтому ASA, POSSUM и APACHE II имеют, по-видимому, равные значения для определения риска. Но, предположительно, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, применение шкалы APACHE II более обоснованно, поскольку она дает возможность оценить риск развития неблагоприятных событий и в послеоперационный период у пациентов, находящихся в палатах интенсивного лечения
Время проведения вмешательства1AРанняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее отсроченной у пациентов с острым калькулезным холециститом при ее проведении в течение 10 дней после установления диагноза
2BРаннюю лапароскопическую холецистэктомию не следует проводить у пациентов с острым холециститом спустя 10 дней с момента появления симптомов, при отсутствии признаков острого перитонита, сепсиса или иного состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. В данной ситуации необходимо отложить вмешательство на 45 дней, что более целесообразно
1AРанняя лапароскопическая холецистэктомия должна быть выполнена как можно раньше в пределах 10 дней со времени установления диагноза, что сопряжено с меньшим риском развития осложнений и меньшей длительностью госпитализации
Вид хирургического вмешательства2BЛапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора у пациентов с острым холециститом. Противопоказания могут быть обусловлены риском анестезиологического обеспечения и развитием септического шока
1AЛапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите безопасна, сопровождается низкой частотой осложнений и способствует сокращению госпитального периода
3CЛапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите выполнима у таких категорий, как лица пожилого возраста >80 лет, дети с циррозом А и В, беременные. Операция безопасна и эффективно выполнима
3AСубтотальная холецистэктомия показана в ситуациях осложненного течения острого калькулезного холецистита, при необходимости расширенной санации брюшной полости, гангрене желчного пузыря, неясной или сложной анатомии и риске повреждения желчных протоков и может быть выполнена как лапароскопически, так и открытым доступом
3BВ случае локального сильного воспаления, выраженного спаечного процесса, развившегося кровотечения в зоне треугольника Кало или повреждения желчных протоков следует немедленно перейти на открытую операцию
Сопутствующий холедохолитиаз2BПовышение уровня печеночных трансаминаз и/или билирубина является недостаточным для подозрения на наличие холедохолитиаза и требует дополнительных обследований
1AВыявление камней в общем желчном протоке при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании рассматривается как высокоинформативный предиктор холедохолитиаза и служит поводом для дальнейшего диагностического поиска с использованием иных методов
2BБиохимические показатели печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, и ультразвуковое исследование должны проводиться всем пациентам для оценки риска холедохолитиаза при подозрении на него
5DСтратификация риска развития холедохолитиаза должна проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными и предложенными Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (American Society of Gastrointestinal Endoscopy ) и Американским обществом хирургов-эндоскопистов желудочно-кишечного тракта (Society of American of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)
1AУ пациентов с умеренным риском развития холедохолитиаза необходимо выполнить до операции магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование, интраоперационную холангиографию или лапароскопическое ультразвуковое исследование, которые определяются возможностями лечебного учреждения и опытом его проведения
1AДля пациентов, имеющих высокий риск холедохолитиаза, необходимо до операции выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; интраоперационную холангиографию, лапароскопическое ультразвуковое исследование проводят в зависимости от возможностей учреждения
1АКамни в общем желчном протоке могут быть удалены до операции, интраоперационно или после операции в зависимости от технических возможностей и опыта лечебного учреждения
Альтернативные варианты лечения4Холецистэктомия при адекватной антибиотикотерапии может предотвратить дальнейшее септическое состояние при осложненном холецистите, но доказательств эффективности методики мало
4CЧрескожное чреспеченое дренирование желчных протоков либо желчного пузыря при септических состояниях рассматривается как предпочтительная и эффективная малоинвазивная процедура, требующая минимум финансовых затрат
2BПеркутанная холецистостомия может рассматриваться как возможная альтернатива хирургическому вмешательству у незначительного числа пациентов после неэффективного консервативного лечения и крайне высокого хирургического риска вмешательства из-за сопутствующей патологии
5DОтсроченная лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена у пациентов после снижения операционного, анестезиологического и иных рисков оперативного вмешательства

Лечение хронического калькулезного холецистита в Москве | Доктор Чой

Хронический калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря, при котором просвет самого пузыря либо желчных протоков закрывается камнями (конкрементами), имеющими различный размер. Болезнь бывает острой и хронической, и конкременты имеют разные размеры, форму. Опасность заболевания заключается в том, что длясь годами, она прогрессирует. Наблюдаются периоды обострения и ремиссий. Заболевание получило широкое распространение — по данным ВОЗ им страдает не менее 10% взрослого населения Земли. Особую опасность для здоровья и жизни представляет перемещение камней к шейке желчного пузыря, когда вследствие этого идет стремительное развитие желтухи и приступ желчной колики.

Виды заболевания

Болезнь имеет две формы — острую и хроническую. Острая форма встречается чрезвычайно редко. Важно! Эта форма заболевания развивается на фоне длящейся в течение долгого времени желчекаменной болезни, о которой больной не подозревает, так как его ничего не беспокоит. Для того чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь опасности, следует регулярно проводить обследования. В противном случае, в результате внезапной закупорки шейки желчного пузыря камнем, развивается острое воспаление его стенок. Это может произойти по причине попадания болезнетворной инфекции из находящихся рядом с пузырем органов. При длительном бессистемном течении болезни желчь постепенно теряет свои антисептические свойства. В результате происходит деструкция стенок пузыря, они утолщаются, внутри скапливается гной и развивается перитонит, который может привести к смерти. Хроническая форма. Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ) — это длительное течение болезни, характеризующееся постепенным развитием. Инфекция здесь не доминирует. Главный спусковой механизм болезни — постоянный застой желчи, изменение ее состава, неблагоприятное воздействие застойной желчи на стенки пузыря. Инфекционный фактор играет уже не столь значимую роль.

Причины возникновения заболевания

Предрасполагающим факторами являются:
  • пожилой возраст;
  • малоподвижный образ жизни;
  • дуоденальные и холедохиальные дивертикулы;
  • цирроз печени;
  • болезнь Крона;
  • женский пол;
  • вынашивание плода и роды;
  • ожирение;
  • значительная потеря веса в короткий период времени и голодание;
  • наследственный фактор;
  • инфекции билиарной системы;
  • сахарный диабет;
  • полное парентеральное питание;
  • длительный прием производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона.

Симптомы заболевания

Симптоматика отличается в зависимости от формы. Острая:
  • резкое снижение артериального давления;
  • холодный пот, слабость;
  • рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения;
  • желтуха;
  • изменение цвета мочи;
  • изменение структуры и цвета кала;
  • острая боль в правом боку, ирригирующая в правое плечо, лопатку;
  • при гнойном воспалении — резкое повышение температуры тела.
Хроническая:
  • боль не столь интенсивная, как при острой форме, возникающая при погрешности в питании или приме алкоголя;
  • постоянная не интенсивная боль ноющего характера в правом боку;
  • иногда отрыжка горьким;
  • приступа тошноты;
  • пи погрешности в питании — рвота;
  • артериальное давление стабильно;
  • температура тела нормальная.
Хронический калькулезный холецистит, симптомы которого могут быть не ярко выражены, часто развивается годами и несет большую опасность для здоровья и жизни. Постановка диагноза и назначение адекватного лечение является прерогативой квалифицированных специалистов.

Диагностика заболевания

Точная диагностика заболевания предполагает серьезное обследование. Клиника «Доктор Чой» проводит следующие виды исследований;
  • пульсовая диагностика. Метод, при котором диагноз устанавливается по пульсу пациента. Является эффективным и безопасным методом, не имеющим противопоказаний и возрастных ограничений;
  • биорезонансная диагностика AURUM. Метод, позволяющий с большой точностью проследить начало формирования калькулезного холецистита и предотвратить тяжелые последствия;
  • биорезонансная диагностика IMEDIS FOLL, которая диагностирует имеющиеся патологии. Метод ценен тем, что врач получает возможность обнаружить наличие в организме паразитов и инфекций, которые явились причиной развития холецистита инфекционной природы. Диагностика играет ведущую роль для предотвращения развития острого холецистита, опасного для жизни.

Лечение в клинике «Доктор Чой»

Хронический калькулезный холецистит, лечение которого в клинике осуществляется в несколько этапов, требует пристального внимания со стороны пациента и регулярного обследования у врача. Специалисты клиники «Доктор Чой» разработали несколько этапов лечения:
  • первичную бесплатную консультацию;
  • комплекс диагностических исследований;
  • повторную консультацию после обследований;
  • курс лечения;
  • обследование после курса лечения;
  • последующий врачебный контроль.

Профилактика болезни

Профилактические меры при всех видах болезни:
  • строгое соблюдение диеты;
  • полный отказ от алкоголя;
  • отсутствие стрессов;
  • снижение тяжелых физических нагрузок;
  • снижение избыточного веса;
  • регулярное посещение врача

Читать также

Избыточный вес

Снижение веса

Лечение дисбактериоза кишечника

Лечение дискинезии желчного пузыря

Остеопатия

Хронический калькулезный холецистит (история болезни) реферат по медицине

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Пол - мужской Дата и час поступления в клинику: 26. 02.98, 20 00 Группа крови - А(II) Rh(+) пол. Вес - 69 кг. Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович. Возраст - 74 года. Национальность - русский. Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53. Пенсионер. Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического). Подпись куратора _________________ . Клинический диагноз: 1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения; 2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких; 3) осложнения - гепатит. Дата: 12 марта 1998 г. Подпись куратора __________________ . ЖАЛОБЫ Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки. 1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная. 2. КОЖА Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют. 3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила - достаточная. 4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке. 5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с потерей сознания. Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина. Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении. 6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное. 2. ПОКРОВЫ ТЕЛА Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения. Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие Ногти имеют нормальную форму и толщину. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки - местные, в обеих нижних конечностях. Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны. 3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила - удовлетворительная. Тонус мышц - нормальный. Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный. Голова - обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа - 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные. Шея - короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный. 4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки - нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания - смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений - 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка. При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 99 см, при глубоком вдохе - 101 см, при полном выдохе - 97 см. Перкуссия легких: 1). Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы; высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига - 7 см; нижние границы легких - см. табл. 1. Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям. Топографические линии Правое легкое Левое легкое Linea paravertebralis VII межреберье -- Linea medioclavicularis VII ребро -- Linea axillaris anterior VIII ребро VIII ребро Linea axillaris media IX ребро IX ребро Linea axillaris posterior X ребро X ребро Linea scapularis XI ребро XI ребро Linea paravertebralis остистый отросток XII грудного позвонка остистый отросток XII грудного позвонка 2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких. 5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Артерии не извитые, мягкие. Пульс - 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен. Артериальное давление - 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что говорит о стойком повышении артериального давления. Заметно некоторое расширение вен нижних конечностей. При осмотре области сердца сердечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии, толчок усиленный. При перкуссии сердца определяются границы его абсолютной и относительной тупости (табл. 2). Таблица 2. Границы абсолютной и относительной тупости сердца пациента. Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая По правому краю грудины На 1 см левее левого краю грудины Левая По левой 0 0 1 Fсреднеключич ной линии На 2 см кнутри от левой 0 0 1 Fсреднеключич ной линии Верхняя На уровне III ребра На уровне IV межреберья Аускультация сердца: тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках аускультации. Ритм - правильный. Функциональные пробы: Штанге - 18 с., Собразе - 20 с. 6. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Губы имеют обычный цвет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, твердого и мягкого неба - влажная, розового цвета. Зубы: 8 7 6 5 4+ 3 2 (1) 1 2 3 (4) 5 (6) 7 8 8 7 6 5 (4) 3 (2) 1 1 2 3 (4) 5 6+ 7о 8 Условные обозначения: “х” - зуб отсутствует; “4о” - кариозный зуб; “7+” - зуб пломбированный; (3) - коронка; (3,4,5) - мост. уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный. 3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У курируемого больного патологический процесс локализуется в желчном пузыре и печени, так как главная жалоба курируемого больного - острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки; а при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется его некоторое увеличение, незначительное уплотнение и резкая болезненность; симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные; нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, болезненный; размеры печени по Курлову увеличены; при осмотре склер обнаружена их иктеричность. Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у него внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больного жалоб на незначительные боли в правом подреберье задолго до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у больного по началу - острый, а по патогенезу - обострение хронического. Заболевание можно считать прогрессирующим, так как, несмотря на успешно проводимую инфузионную терапию в стационаре, при рассмотрении динамики болезни на более продолжительном отрезке времени (от момента появления первых жалоб, которые не послужили причиной обращения к врачу, до момента курации) основные симптомы прогрессируют. Общее состояние больного за период лечения в стационаре улучшилось. По характеру патологического процесса заболевание курируемого больного воспалительное, так как наблюдаются следующие местные и общие признаки воспаления: локальная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации; болезненность желчного пузыря и печени при глубокой пальпации; четкая локализация боли при пальпации указывает на воспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражение париетального листка; наличие у больного в начале заболевания общих проявлений в виде лихорадки, общей слабости и разбитости. Таким образом, патологический процесс, локализующийся желчном пузыре, по началу - острый; по течению - прогрессирующий; по патогенезу - обострение хронического; по характеру - воспалительный дает основание поставить предварительный диагноз: острый холецистит, возникший как обострение хронического. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Ввиду того, что у больного установлен предварительный диагноз “острый холецистит”, необходимо провести следующие дополнительные исследования: а) общие: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ. 4. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости. 5. Анализ кала на яйца глистов. б) специальные: 1. Фиброгастроскопия. 2. Пероральная или внутривенная холецистография. 3. Если необходимо - эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография. 4. УЗИ желчного пузыря. 5. Дуоденальное зондирование. 6. Биохимический анализ крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови. 7. Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря. Для оценки основных параметров гомеостаза больному необходимо провести следующие дополнительные исследования: 1. ЭКГ с нагрузочными пробами. 2. Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография. 4. Коагулограмма. 5. Анализ мочи по Зимницкому. 6. Биохимический анализ крови - определение почечного и печеночного комплексов. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Общий анализ крови. Эр. - 4,4 Т/л Hb - 130 г/л ЦП - 0,88 СОЭ - 10 мм/ч Лейк. - 8,1 Г/л Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л) Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л) Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л) Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л) Заключение: на гемограмме наблюдается относительная и абсолютная эозинофилия, абсолютный и относительный лимфоцитоз, относительная нейтропения с нормальным абсолютным количеством нейтрофилов; имеется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вправо; индекс сдвига ядра нейтрофилов = 0. 3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно- психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе. 4. Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания и рекомендации лечащего врача. Особое внимание следует обратить на нормализацию моторной функции желчного пузыря, борьбу с отложением камней в желчном пузыре (например, прием уродезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Проводить патогенетическое (антисклеротическая терапия) и симптоматическое (купирование приступов боли в области сердца) лечение ИБС, а также активную антигипертензивную терапию. Для нормализации функции внешнего дыхания показан прием отхаркивающих препаратов, ЛФК с элементами дыхательной гимнастики. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Калькулезный холецистит (синоним - желчекаменная болезнь, cholelithiasis) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты). Этиология Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита: 1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии. 2. Холестаз. 3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме. 4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией. 5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным). 6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития. 7. Паренхиматозные заболевания печени. Патогенез Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита: 1) концепция метаболический нарушений; 2) воспалительная концепция. На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно- воспалительный (воспалительная концепция). Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато- холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней. Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико- химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи. По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. - М.: Советская энциклопедия, 1991. 2. Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 1978. 3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. - М.: Изд-во РГМУ, 1997. 4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. - Томск: Издательство Томского университета, 1994. 5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева - М.: Медицина, 1983. 6. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Холецистит. Лечение холецистита. Хронический холецистит, калькулезный холецистит

О заболевании

Холецистит – это острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Наиболее часто хронический холецистит сопровождается образованием камней и представляет собой осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ). В этом случае диагностируется калькулезный холецистит. Реже встречается бескаменная, или некалькулезная форма заболевания.

Калькулезный холецистит относится к самым распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости. Женщины страдают им в 3-4 раза чаще мужчин.

Одновременно калькулезный холецистит (ЖКБ) - один из наиболее частых поводов для хирургической операции – удаления желчного пузыря, или холецистэктомии. По количеству выполняемых операций холецистит уступает только аппендициту.

Между тем, в большинстве случаев хирургической операции при калькулезном холецистите можно избежать, если провести лечение методами тибетской медицины.

Симптомы холецистита

Лечение методами тибетской медицины устраняет все симптомы хронического холецистита, включая ноющие и тупые боли в правом подреберье, подташнивание, тошноту, ощущение дискомфорта после еды нарушение стула (поносы или запоры).

Кроме того, лечение в клинике «Тибет» позволяет избавиться от сопутствующих симптомов, связанных с нарушением пищеварения, авитаминозом: высокой утомляемости, пониженного иммунитета, частых простудных заболеваний.

Наиболее часто поводом для обращения за медицинской помощью служит обострение хронического калькулезного холецистита – печеночные колики. Закупорка желчного протока пришедшим в движение камнем вызывает пожелтение кожи, острые, резкие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры, болезненное напряжение мышц в правой части живота. Такое обострение может произойти внезапно, даже если до этого симптомы заболевания были выражены слабо (так называемое камненосительство).

Причины

Причины возникновения холецистита и их устранение

Тибетская медицина рассматривает холецистит как следствие дисбаланса регулирующей системы Мхрис-па (печень, желчевыводящие пути). Основные причины расстройства этой системы – злоупотребление жирной, острой, соленой, жареной пищей, а также нервные стрессы и негативные эмоции – гнев, вспыльчивость, раздражительность.

Неправильное питание усиливает выработку желчи, а нервные стрессы вызывают спастические явления, нарушают ее эвакуацию из желчного пузыря, чем вызывают застой желчи, ее загустение и образование желчных камней. Образование желчных камней, или холелитиаз провоцирует воспаление слизистой оболочки желчного пузыря.

Как правило, хронический холецистит сопровождается нарушением работы печени, что представляет большую угрозу для здоровья. Не случайно тибетская медицина выделяет печень и желчевыводящие пути в отдельную регулирующую систему. Ведь печень выполняет более трехсот важных и важнейших функций в организме. Помимо участия в пищеварении (без желчи невозможно расщепление и усвоение жиров), она активно участвует в гормональной регуляции, расщепляя и выводя из организма отработавшие гормоны. Ухудшение ее функций приводит к избытку женских гормонов – эстрогенов, что вызывает развитие мастопатии, гинекологических и других гормонозависимых заболеваний. Кроме того, печень играет важную роль в синтезе строительного материала хрящевых тканей – коллагена. При нарушении ее работы страдают суставные ткани с развитием артрозов (гонартроза, коксартроза, спондилоартроза и других артрозов суставов).

Лечение методами тибетской медицины восстанавливает нормальную работу печени и тем самым предупреждает или устраняет заболевания, связанные с ее нарушением. Этим объясняется тот факт, что лечение хронического холецистита (ЖКБ) в клинике «Тибет» оказывает комплексное оздоровляющее действие.

Лечение в нашей клинике проводится с учетом первопричины и всех имеющихся факторов заболевания, к которым относятся ожирение (избыточный вес), хронический гепатит, панкреатит, гастрит, заболевания кишечника (болезнь Крона, резекция тонкого кишечника), очаги хронической инфекции (гинекологические заболевания, хронический тонзиллит), расстройство нервной системы, переедание или недостаточное, нерегулярное питание, неправильное питание. Устранение этих факторов служит максимально эффективному лечению хронического холецистита (ЖКБ).

Наряду с фитотерапией и рефлексотерапией, важной частью лечения является коррекция питания.

Лечение

Лечение холецистита

В клинике «Тибет» проводится лечение хронического холецистита с помощью комплексных методик, доказавших свою высокую эффективность. Применение тибетских фитопрепаратов в сочетании с иглоукалыванием, точечным массажем и другими процедурами позволяет достичь следующих результатов:

  • устранить желчные колики,
  • устранить боли в правом подреберье, тошноту и другие симптомы заболевания,
  • улучшить пищеварение,
  • предупредить развитие реактивного панкреатита и других заболеваний,
  • повысить качество жизни.

Фитопрепараты, назначаемые при холецистите, оказывают противовоспалительное действие, очищают желчевыводящие пути, печень от шлаков, регулируют выработку желчи, нормализуют ее состав, эвакуацию из желчного пузыря.

При калькулезном холецистите эти фитопрепараты помогают растворить камни в желчном пузыре и безболезненно вывести их из организма или значительно уменьшить их размеры, количество, увеличить просвет желчного пузыря, улучшить его функции. При этом эффективность растворения желчных камней зависит, в первую очередь, от их состава.

Иглоукалывание и другие процедуры рефлексотерапии по биоактивным точкам желчного пузыря, печени, нервной системы устраняют дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП), нормализуют поступление желчи для пищеварения, улучшают работу печени, способствуют устранению воспалительного процесса.

Воздействие на биоактивные точки нервной системы нормализует иннервацию, устраняет спазмы желчного пузыря, улучшает психоэмоциональное состояние, устраняет раздражительность, повышает эмоциональную стабильность, что благотворно влияет на работу печени, желчевыводящих путей.

Такое комплексное воздействие позволяет с успехом лечить хронический холецистит и ЖКБ, предупредить закупорку желчевыводящих путей и необходимость хирургической операции, комплексно оздоровить организм.

Диета при холецистите

Лечебная диета при холецистите назначается индивидуально, в зависимости от особенностей организма, причины заболевания, характера обменных процессов, пищеварения.

Общие требования, которые предполагает диета при холецистите – это отказ от жирной, жареной, острой, соленой пищи, копченостей, консервов, злоупотребления спиртными напитками, нерегулярного питания, переедания. Пища должна быть не слишком горячей, желательно теплой, а питание – дробным, то есть небольшими порциями пять-шесть раз в день.

Коррекция питания повышает эффективность процедур и фитотерапии, позволяет достичь еще более позитивных результатов и их надежного закрепления.

Хронический калькулезный холецистит беременных (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ БЕРЕМЕННЫХ

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Трефилова М.А.1, Гафурова М.М.2 Email: [email protected]

'Трефилова Марина Аркадьевна — студент; 2Гафурова Миляуша Марселевна — студент, кафедра факультетской хирургии, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: представленная статья посвящена изучению беременности как одного из факторов риска развития камней в желчном пузыре. В данной статье рассмотрена актуальность проблемы, представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии и патогенетическим механизмам развития холецистита в период беременности. Описан клинический случай хронического калькулезного холецистита в стадии обострения у беременной, на основании которого можно предположить влияние данного заболевания на протекание беременности и родов.

Ключевые слова: холецистит, желчнокаменная болезнь, беременность.

CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS OF PREGNANT WOMEN

(CLINICAL CASE) Trefilova M.A.1, Gafurova M.M.2

'Trefilova Marina Arkadevna — Student; 2Gafurova Milyausha Marselevna — Student, DEPARTMENT OF FACULTY SURGERY, IZHEVSK STATE MEDICAL ACADEMY, IZHEVSK

Abstract: the article is devoted to the study ofpregnancy as one of the risk factors for the development of gallstones. In this article considered the urgency of the problem, the article presents modern information about epidemiology, etiology and pathogenetic mechanisms of cholecystitis development during pregnancy. There are described a clinical case of chronic cholecystitis in the acute stage in a pregnant woman, on the basis of which we can assume the effect of this disease on the course of pregnancy and childbirth.

Keywords: cholecystitis, cholelithiasis, pregnancy.

УДК 616.37-002

Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов.

Актуальность:

Хронический холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. По данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения земного шара страдает хроническим холециститом. В развитых странах частота заболевания составляет 10-15% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В России распространенность заболевания достигает 12%. Наибольшая заболеваемость 71,1% приходится на возраст 40-59 лет. Отмечается увеличение частоты встречаемости хронического холецистита у лиц молодого возраста, в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин. После 70 лет половые различия в заболеваемости исчезают, заболеваемость постепенно увеличивается и достигает 30-40%.

Эпидемиология:

Беременность — это физиологическое состояние организма, она является периодом повышенной нагрузки на все органы, особенно значительной для женщин, уже имеющих ту или иную патологию [2].

В настоящее время у беременных женщин наблюдается увеличения роста частоты экстрагенитальной патологии, в том числе хирургической, что оказывает негативное влияние на течение и исход гестационного процесса.

Исследуя данную проблему, большинство авторов причину заболеваний желчевыделительной системы связывает с беременностью и родами, в их развитии имеет большое значение множество и других факторов, таких как конституция, наследственность, инфекция, застой, изменение химического состава и физических свойств желчи, нарушение обмена. Поэтому многие авторы считают, что именно при беременности имеется совокупность всех этих факторов. Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30-35% женщин, причём в большинстве случаев в третьем триместре беременности. В 88% случаев заболевание проявляется болевым синдромом [1].

Этиология и патогенез:

Во время беременности создаются благоприятные условия как для манифестации уже имеющейся желчнокаменной болезни, проявляющейся преимущественно в виде желчной колики или острого холецистита и требующей экстренного оперативного и интенсивного консервативного лечения, так и развития данной патологии на фоне свойственных беременности нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в форме гипокинезии с застоем желчи, а также повышения вязкости желчи с формированием билиарного сладжа и желчных камней [2].

В развитии хронического холецистита основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, обусловленный дискинетическими нарушениями. Последние, как правило, и обуславливают клинические проявления болезни [4].

В основе дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей лежат нарушения их двигательной активности, обусловленные расстройствами нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезий: гипер- и гипомоторную, которые имеют определенные различия. Гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризуется усиленной сократительной способностью желчного пузыря и протоков, вследствие чего в двенадцатиперстную кишку выбрасывается слишком большое количество желчи. Данная форма дискинезии чаще развивается у молодых людей.

Гипомоторная дискинезия характеризуется вялой сократительной способностью желчного пузыря и протоков, вследствие чего в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное, очень малое количество желчи. Для беременных характерны гипомоторные нарушения, поскольку основным гормоном, преобладающим во вторую половину беременности является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основной физиологический смысл его действия в организме беременной - расслабление матки, препятствие преждевременным родам, выкидышу). В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря. Именно двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных, а не воспаление [6].

Клиническая картина.

Хронический холецистит в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. В анамнезе беременной есть указания на перенесённый ранее острый холецистит или периодические обострения хронического холецистита, чаще — дискинезию желчевыводящих путей [3].

В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция).

При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.

Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность [6]. В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях отмечают умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови иногда обнаруживают повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), щелочной фосфотазы и g-глутамилтранспептидазы (ГГТ), гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию [5].

Посев жёлчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако результаты имеют условное значение, поскольку к пузырной порции жёлчи примешивается содержимое двенадцатиперстной кишки. Нередко в посевах жёлчи, полученной из воспалённого пузыря, вообще нет роста микробов.

В диагностике хронического холецистита наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости [6]. Основной эхографический признак хронического холецистита — утолщение стенок более 3 мм, утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный. Обычно патологические изменения более выражены в области шейки жёлчного пузыря. При ультразвуковой холецистографии возможно выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за которыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию жёлчного пузыря, которая, как правило, снижена [5].

Приводим клинический пример.

Пациентка К., 34 года, поступила 10.02.2017 года, госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ 1 РКБ с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

Считает себя больной с 9 февраля 2017 года, когда во время беременности (32 недели) появились интенсивные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Развитию заболевания способствовали тошнота и многократная рвота. Пациентка обратилась за помощью в поликлинику.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт.ст., пульс - 79 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы Лепене, Мейо-Робсона, Ортнера положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Матка в нормотонусе. По данным УЗИ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, в стадии обострения, конкремент в шейке желчного пузыря, расширение внутри- и внепеченочных протоков, умеренные диффузные изменения в печени. По данным МРТ: Холецитстолитиаз.

Клинические и эхографические данные ЖКБ, хронического калькулезного холецистита являются показанием к оперативному лечению в плановом порядке, но так как у пациентки имеется беременность (3 триместр) было назначено консервативное лечение.

10.02.2017 года - интенсивное консервативное лечение с использованием препаратов «Урсосан», «Креон», спазмолитических, обезболивающих средств и лечебного питания.

13.02.2017 года - была проведена эвакуация желчи путём пункции желчного пузыря под контролем УЗИ. В результате пункции камень шейки желчного пузыря был удален, после чего наступило улучшение состояния пациентки.

17.02.2017 года - выписана в удовлетворительном состоянии и отправлена на долечивание по месту медицинского обслуживания.

В ходе исследования нами было изучено 12 историй болезни, женщины в возрасте от 23-35 лет. У 3 пациенток проявления заболевания проявились в послеродовом периоде. У 6 пациенток клиника заболевания появилась в третьем триместре беременности. У 2 пациенток заболевание протекало без клинических проявлений, желчнокаменная болезнь обнаруживалась случайно при ультразвуковом исследовании. У 1 пациентки острый холецистит сочетался с отечной формой острого панкреатита.

Таким образом, из данных исследования можно сделать вывод, что беременность является одним из факторов холелитогенеза. Желчнокаменная болезнь, ранее не беспокоившая пациентку, может проявиться при беременности или в раннем послеродовом периоде, но также может протекать без клинических проявлений. Обострение острого холецистита во время беременности может вызвать осложнения, опасные для жизни и женщины, и ребёнка. С целью профилактики острого холецистита и его осложнений необходимо обследовать всех женщин, планирующих беременность, и при наличии желчнокаменной болезни проводить плановое оперативное лечение этого заболевания до беременности.

Список литературы / References

1. Додхоева М.Ф., Абдусаматова З.М., Олимова Л.И. Гестационный процесс и перинатальные исходы при хроническом холецистите // Журнал Доклады Академии наук Республики Таджикистан, 2013. № 7. С. 574-580.

2. Еремина Е.Ю. Панкреатит у беременных // Журнал Практическая медицина, 2012. № 3. С. 61-70.

3. Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., Проничев В.В. Острый холецистит: учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. Ижевск, 2015. 44 с.

4. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни: Учебник / под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 784 с.

5. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство: учебник для вузов М.: Медицина, 2009. 656 с.

6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. М.: «Триада-Х», 2009. 815 с.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, И. И.Ковалев, заведующий хирургическим отделением поликлиники № 1

Желчнокаменная болезнь – это заболевание желчевыделительной системы, при котором в желчных протоках или желчном пузыре образуются конкременты (камни).

В нынешнее время данным недугом болеет каждый десятый человек старше сорока лет. Женщины, в сравнении с мужчинами, страдают этим заболеванием в два раза чаще.

Причины возникновения

В образовании камней, как правило, основную роль играют два фактора: высокий уровень концентрации соли в желчи (при нарушении обмена веществ) и застой желчи в желчном пузыре. Главными провокаторами желчнокаменной болезни (ЖКБ) являются:

Малоподвижный образ жизни (сидячая работа).

Голодание, переедание и нерегулярное питание.

Ожирение.

Беременность.

Прием гормональных контрацептивов.

Болезни поджелудочной железы.

Дискинезия желчных путей.

Классификация желчнокаменной болезни

На сегодняшний день выделяют три стадии данного недуга:

Первая стадия – физико-химическая. Симптомы желчнокаменной болезни в этой стадии отсутствуют. В желчном пузыре камней обнаружить не удается.

Вторая стадия – бессимптомное камненосительство. Камни в желчном пузыре есть, но пациенты никаких жалоб не предъявляют.

Третья стадия – развитие осложнений. Как правило, в этой стадии возникает приступ желчнокаменной болезни.

Пока камни находятся в желчном пузыре, больной может даже и не догадываться о своем недуге, так как никаких симптомов желчнокаменной болезни он не ощущает. Заподозрить данное заболевание человек сможет только во время первых настораживающих признаков: горечь во рту, дискомфорт в правом подреберье, изжога, отрыжка и тошнота. Если камень из желчного пузыря выходит в желчные протоки, то в этот момент возникает приступ желчнокаменной болезни (желчная колика). У больного в верхней части живота или в правом подреберье возникает резкая боль, которая может «отдавать» в спину, правую руку или правую ключицу. Помимо спонтанной боли, приступ желчнокаменной болезни сопровождается тошнотой, горечью во рту и рвотой, не приносящей облегчения. Бывают случаи, когда камень (маленьких размеров) минует протоки и выпадает в двенадцатиперстную кишку. В таких ситуациях приступ желчнокаменной болезни прекращается самостоятельно, и камень выходит вместе с калом. Если этого не произошло, то возникает закупорка желчных путей, а также, появляется опасность развития подпеченочной желтухи и острого холецистита.

Диагноз устанавливается с помощью жалоб больного и некоторых дополнительных исследований. Для начала пациенту делают УЗИ органов брюшной полости. Если ситуация более серьезная, то прибегают к холецистохолангиографии (рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества).

Лечить данное заболевание можно и терапевтическим, и хирургическим способами. Обычно, лечение желчнокаменной болезни начинают с помощью терапевтических методов. К ним относятся: растворение камней с применением специальных препаратов (хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты). Этот метод эффективный только в случае небольших единичных холестериновых камней. Если у больного нет никаких противопоказаний, то курс лечения этими препаратами длиться около 1.5 года. Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия – это быстрое разрушение камней ударной акустической волной, которая создается с помощью

специальных аппаратов. Лечение желчнокаменной болезни этим методом показано только в случае холестериновых камней (до 3 см). Процедура практически безболезненна и очень хорошо переносится пациентами. Кусочки камней самостоятельно выходят с организма вместе с калом. Диета при желчнокаменной болезни – это один из самых основных аспектов лечения. Прием пищи должен быть 4-6 разовым с полным исключением жареного, жирного, острого, газированных напитков и шоколада. Помимо этого, строго запрещается употребление жирного мяса (свинина, баранина), копченостей, алкогольных напитков и раздражающих приправ. Здоровое питание при желчнокаменной болезни включает в себя молочные продукты и растительную пищу. Очень полезно в пищу добавлять пшеничные отруби.

Помимо этого, в рационе ежедневно должно присутствовать огромное количество овощей, а также, запеченные, паровые и отварные блюда. а также рекомендуют больным употреблять черствый серый либо белый хлеб; вегетарианские, молочные и фруктовые супы; крупы и макаронные изделия; овощи и зелень в любом виде; оливковое, подсолнечное и сливочное (умеренно) масла; мед, сыр, молоко и творог.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в нынешнее время является очень популярным. Оно заключается в удалении желчного пузыря. Его можно провести 2 способами – лапароскопическая холецистэктомия и классическая холецистэктомия. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, а также, тяжести состояния пациента, хирург сам выбирает тип операции.

Профилактические меры

Если у больного нет никаких симптомов желчнокаменной болезни и конкременты (камни) ведут себя достаточно спокойно, то применять хирургический метод лечения не желательно. Таким людям нужно всего лишь проводить профилактические мероприятия, препятствующие обострению болезни. Профилактика данного недуга включает в себя: умеренное сбалансированное питание, нормализацию веса, отказ от голодания и нерегулярного поступления пищи, достаточный питьевой режим и умеренная физическая нагрузка. Людям с ЖКБ желательно каждый день заниматься ходьбой, так как она значительно улучшает функционирование желчного пузыря, а это препятствует застою желчи и образованию новых камней.

Заведующий хирургическим отделением поликлиники № 1 И. И.Ковалев

Хронический холецистит - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хронический холецистит - это длительное подострое состояние, вызванное механической или функциональной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Он проявляется хронической симптоматикой, которая может сопровождаться обострением более выраженных симптомов (острая желчная колика) или может прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей срочного вмешательства (острый холецистит).В этом упражнении проводится обзор патофизиологии хронического холецистита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в его ведении.

Целей:

  • Вспомните причину хронического холецистита.

  • Опишите обследование пациента с подозрением на хронический холецистит.

  • Обобщите варианты лечения хронического холецистита.

  • Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих хроническим холециститом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Хронический холецистит - это хроническое заболевание, вызванное продолжающимся воспалением желчного пузыря, приводящим к механической или физиологической дисфункции его опорожнения. Он представляет собой тлеющее течение, которое может сопровождаться обострениями усиления боли (острая желчная колика) или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей неотложного вмешательства (острый холецистит).Есть классические признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием, а также его распространенность в определенных группах пациентов. Две формы хронического холецистита - калькулезная (возникает на фоне холелитиаза) и бескаменная (без камней в желчном пузыре). Однако большинство случаев хронического холецистита обычно связано с желчнокаменной болезнью.

Этиология

Хронический холецистит чаще всего возникает на фоне холелитиаза. Предполагаемая этиология - повторяющиеся эпизоды острого холецистита или хронического раздражения желчными камнями, вызывающие воспалительную реакцию в стенке желчного пузыря.Иногда этот термин используется для описания боли в животе, вызванной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Это частично совпадает с дисфункцией сфинктера Одди и лучше всего называется дискинезией желчного пузыря или желчного пузыря.

Факторы риска холелитиаза включают в себя:

  • Женский пол

  • Ожирение

  • Быстрая потеря веса

  • Беременность

  • Пожилой возраст

  • 4 Испанцы

    Эпидемиология хронического холецистита в основном параллельна эпидемиологии холелитиаза.Конкретные данные об этом заболевании ограничены.

    Желчнокаменная болезнь - очень распространенное заболевание. Около 10-20% населения мира в какой-то момент жизни разовьются желчные камни, и около 80% из них протекают бессимптомно [1]. Ежегодно в США делают около 500 000 холецистэктомий по поводу болезни желчного пузыря. Частота образования камней в желчном пузыре ежегодно увеличивается с возрастом. Более четверти женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. В США около 14 миллионов женщин и 6 миллионов мужчин в возрасте от 20 до 74 лет имеют камни в желчном пузыре.Ожирение увеличивает вероятность образования камней в желчном пузыре, особенно у женщин, из-за увеличения желчной секреции холестерина. С другой стороны, пациенты с резкой потерей веса или голоданием имеют более высокую вероятность образования желчных камней, вторичных по отношению к застою желчных путей. Кроме того, существует также гормональная связь с камнями в желчном пузыре. Было показано, что эстроген приводит к увеличению холестерина желчи, а также к снижению сократимости желчного пузыря. У женщин репродуктивного возраста или принимающих эстроген-содержащие контрацептивы образование желчных камней в два раза выше, чем у мужчин.У людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, также наблюдается увеличение образования камней в желчном пузыре, а также снижение сократимости стенки желчного пузыря из-за невропатии. [2]

    Патофизиология

    Окклюзия пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является основной патологией, лежащей в основе этого заболевания. Более 90% хронического холецистита связано с наличием камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре, вызывая периодическую обструкцию оттока желчи, чаще всего из-за закупорки пузырного протока, приводят к воспалению и отеку стенки желчного пузыря.Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою оттока желчи, вызывая образование желчных камней и, как следствие, хронический холецистит. [3]

    Было высказано предположение, что литогенная желчь приводит к увеличению опосредованного свободными радикалами повреждения из-за гидрофобных солей желчных кислот. Это в сочетании со сниженной защитой слизистой оболочки из-за более низких уровней простагландина E2 приводит к непрерывному воспалительному состоянию. Когда рецепторы холецистокинина гладкой мускулатуры поражены, происходит нарушение сокращения желчного пузыря, что приводит к застою и ухудшает разрешающую среду, в которой литогенная желчь способствует воспалению.[4]

    Гистопатология

    Стенка желчного пузыря может быть утолщена в разной степени, и могут наблюдаться спайки с серозной поверхностью. В некоторых случаях из-за обширного фиброза желчный пузырь может выглядеть сморщенным. Присутствует гипертрофия гладких мышц, особенно при длительных хронических состояниях. Билирубинат кальция или холестериновые камни присутствуют чаще всего и могут различаться по размеру от песочных до полностью заполняющих весь просвет желчного пузыря. Они могут быть множественными или единственными.При бескаменной болезни может обнаруживаться осадок или очень вязкая желчь. Эти находки являются обычными предшественниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Также может присутствовать нормальная желчь. Различные виды бактерий встречаются в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют или усиливаются в 90% случаев в образцах хронического холецистита. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки.Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени. Т-лимфоциты - это обычные клетки, за которыми следуют плазматические клетки и гистиоциты. Видны метапластические изменения. Обычно наблюдается гипертрофия слизистой оболочки мышечной ткани с различной степенью фиброза стенок и эластоза. Вариант, при котором отложение кальция и гиалиновый фиброз приводит к диффузному истончению стенки желчного пузыря, называется гиалинизирующим холециститом. Хрупкая консистенция также дала ему название «фарфоровый желчный пузырь». [5]

    История и физика

    Пациенты с симптомами хронического холецистита обычно жалуются на тупую боль в правом верхнем углу живота, которая иррадирует от талии к середине спины или правому верхушке лопатки.Боль может усиливаться при приеме жирной пищи, но классическая постпрандиальная боль при остром холецистите встречается реже. Тошнота и периодическая рвота также сопровождают жалобы на повышенное вздутие живота и метеоризм. Часто симптомы проявляются вечером или ночью. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких недель или месяцев, в отличие от резких и тяжелых проявлений острого холецистита. Может наблюдаться постепенное ухудшение симптомов или учащение эпизодов. Лихорадка и тахикардия наблюдаются редко.Пожилые пациенты с холециститом могут иметь расплывчатые симптомы, и они подвержены риску прогрессирования до осложненного заболевания. Следовательно, при диагностике этого состояния требуется высокий индекс клинической подозрительности.

    Оценка

    Лабораторные исследования не являются специфическими или чувствительными при постановке диагноза хронического холецистита. У этих пациентов могут отсутствовать лейкоцитоз и аномальные тесты функции печени, в отличие от острой болезни. Однако должны быть выполнены базовые лабораторные исследования в виде панели метаболизма, функций печени и общего анализа крови.Сердечные исследования, включая ЭКГ и тропонины, следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

    Диагностическое исследование выбора при клиническом подозрении на хронический холецистит - ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта. Это неинвазивное исследование, которое доступно в большинстве медицинских учреждений, позволяет точно оценить желчный пузырь на предмет утолщения стенки или воспаления. Это также помогает в оценке камней в желчном пузыре или ила. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием обычно выявляет желчнокаменную болезнь, повышенное выделение желчи и утолщение стенки желчного пузыря.Сам желчный пузырь может выглядеть растянутым или сжатым, однако перихолекистозное воспаление и скопление жидкости обычно отсутствуют [6]. Расширение желчного пузыря и усиление прилегающей ткани печени в большей степени способствуют развитию острого холецистита, тогда как чрезмерное усиление стенки желчного пузыря чаще наблюдается при хроническом заболевании [7]. Учитывая совпадение результатов между острым и хроническим холециститом, иногда для окончательного диагноза может быть достаточно ультразвукового исследования и КТ.Магнитно-резонансная томография (МРТ) - полезная альтернатива для пациентов, которые не могут пройти компьютерную томографию из-за радиационной опасности или почечного повреждения. [8] Диагностическим тестом выбора для подтверждения хронического холецистита является гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование HIDA с холецистокинином (CCK). Наиболее частыми сцинтиграфическими находками являются задержка визуализации желчного пузыря (от 1 до 4 часов) и задержка увеличения времени прохождения от желчных путей к кишечнику [9]. Индикатор вводится внутрисосудисто и концентрируется в желчном пузыре.Затем вводят CCK и рассчитывают процент опорожнения желчного пузыря (фракция выброса - EF). ФВ ниже 35% на 15-минутном отрезке считается дискинетическим желчным пузырем и наводит на мысль о хроническом холецистите.

    Лечение / ведение

    Предпочтительным лечением хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия. Он отличается низкой заболеваемостью и может проводиться в амбулаторных условиях. Открытая холецистэктомия также возможна, однако требует госпитализации и более длительного периода восстановления.Эта операция показана пациентам, которые не являются кандидатами на лапароскопию, например, перенесшим обширные операции и спайки. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно выполняется, когда возникает проблема холедохолитиаза. Этим пациентам обычно проводят ЭРХПГ перед плановой операцией.

    Пациенты, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству, могут находиться под тщательным наблюдением и лечением консервативно. Диета с низким содержанием жиров может помочь уменьшить частоту симптомов.У пациентов с симптоматическим холелитиазом использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК или урсодиол) снижает частоту возникновения желчных колик и острого холецистита [10]. Однако литература о его роли при хроническом холецистите ограничена. Ведение бессимптомных пациентов со случайно обнаруженным хроническим холециститом зависит от характеристик пациента. Бессимптомные пациенты, у которых нет радиологических или клинических опасений злокачественных новообразований, также могут находиться под тщательным наблюдением с помощью последующих изображений.

    Дифференциальный диагноз

    Существуют и другие распространенные заболевания, которые могут имитировать проявления хронического холецистита. Тщательный анализ клинической картины часто может помочь в правильном обследовании. Общие клинические признаки этих заболеваний следующие:

    • Острый холецистит: непрерывная сильная боль в правой части живота, длящаяся несколько часов, связанная с лихорадкой, тошнотой и рвотой у плохо выглядящего пациента, свидетельствует об остром холецистите. [11].
    • Рак желчного пузыря: хронические абдоминальные симптомы, связанные с потерей веса или другими конституциональными симптомами, должны вызывать подозрение. Визуализация и гистология помогают поставить окончательный диагноз.

    • Язвенная болезнь: наличие боли в эпигастральной области живота и раннее чувство насыщения должны предупреждать о возможности язвенной болезни. К тревожным симптомам относятся потеря веса, анемия, мелена или дисфагия [12].
    • ГЭРБ: Чувство жжения в эпигастрии или загрудинной области, которое может быть связано с срыгиванием пищевого материала.

    • Рак желудка: наличие тревожных симптомов язвенной болезни, стойкая рвота, признаки злокачественности или другие факторы риска должны предупреждать о возможности этого [13].
    • Инфаркт миокарда: В случае ишемии нижней стенки или правого желудочка симптомами могут быть боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой. Другие сердечные симптомы, такие как головокружение или SOB, или факторы риска коронарной ишемии, должны побуждать к тому же обследованию [14].
    • Брыжеечная ишемия: острый вариант проявляется сильной острой болью в животе, а хронический вариант - обычно постпрандиальной болью.Старость, факторы риска атеросклероза, кровь в стуле и потеря веса относятся к особенностям этого состояния [15].
    • Мезентериальный васкулит: наличие продолжающихся абдоминальных симптомов, необъяснимых регулярным обследованием, и наличие других признаков, характерных для системного васкулита, может быть связано с этим относительно недооцененным, но опасным состоянием [16].

    Прогноз

    Большинство неосложненных случаев холецистита имеют отличный исход.Во многих случаях поддерживающая терапия может помочь с симптомами. В большинстве случаев проводится плановая холецистэктомия для предотвращения будущих осложнений. Хотя операция безопасна, могут произойти повреждения желчных протоков, и их необходимо контролировать в послеоперационном периоде.

    Осложнения

    Размножение бактерий в желчном пузыре может привести к острому холециститу или скоплению гноя. В некоторых случаях желчный камень может разрушиться в двенадцатиперстной кишке и ударить по терминальному отделу подвздошной кишки, проявляясь в виде желчной непроходимости.В редких случаях у пациента может развиться эмфизематозный холецистит из-за присутствия газообразующих организмов, таких как клостридии, кишечная палочка и клебсиелла. Это заболевание чаще всего встречается у диабетиков и связано с высоким уровнем смертности. Связь между хроническим холециститом и раком желчного пузыря противоречива. Хотя было показано, что хроническое воспаление связано с повышенным риском рака [17], данные об этом ограничены. Ксантогранулематозный холецистит - это вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, локально распространяющемуся за пределы стенки желчного пузыря.В этом тяжелом варианте чаще возникают такие осложнения, как абсцессы и свищи. Это считается предраковым заболеванием. Фарфоровый желчный пузырь в большинстве случаев протекает бессимптомно. Связь со злокачественными новообразованиями снова спорна, но все согласны с тем, что она несет в себе немного повышенный риск рака. [18]

    Консультации

    Диагноз обычно ставится на уровне первичной медико-санитарной помощи или в стационаре. Консультация гастроэнтеролога обязательна при подозрении на желчнокаменную обструкцию желчевыводящих путей.В противном случае большинство пациентов направляют в общую хирургию для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Диагностика и лечение холецистита - это многопрофильный командный подход. В диагностике жизненно важна высокая степень подозрительности. Следующим шагом является направление к хирургической бригаде с последующим принятием решения о необходимости лапароскопической операции. Также важен хороший хирургический уход с хорошим послеоперационным наблюдением. Консультирование по вопросам пищевых привычек при поддержке диетолога и изменение образа жизни имеют решающее значение для пациентов, получающих консервативное лечение.

    Ссылки

    1.
    Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Кишечная печень. 2012 Апрель; 6 (2): 172-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3343155] [PubMed: 22570746]
    2.
    Андерку О., Олтяну Г., Михайляну Ф., Станку Б., Дорин М. Факторы риска острого холецистита и интраоперационных осложнений. Ann Ital Chir. 2017; 88: 318-325. [PubMed: 224]
    3.
    Ван Л., Сунь В., Чанг Й, Йи З.Дифференциальный протеомный анализ желчи между гангренозным холециститом и хроническим холециститом. Мед-гипотезы. 2018 декабрь; 121: 131-136. [PubMed: 30396466]
    4.
    Гуарино М.П., ​​Конг П., Цикала М., Аллони Р., Каротти С., Бехар Дж. Урсодезоксихолевая кислота улучшает сократимость мышц и воспаление желчных пузырей с симптомами холестерина. Кишечник. 2007 июн; 56 (6): 815-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1954869] [PubMed: 17185355]
    5.
    Бенхадура М., Эльшайхи А., Эльдруки С., Эльфэди О.Регулярное гистопатологическое исследование образцов желчного пузыря после холецистэктомии: пора ли изменить существующую практику? Turk J Surg. 2018 11 сентября;: 1-4. [PubMed: 30248293]
    6.
    Смит Э.А., Диллман Дж. Р., Элсайес К. М., Мениас Колорадо, Буде РО. Изображение поперечного сечения острого и хронического воспалительного заболевания желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol. 2009 Янв; 192 (1): 188-96. [PubMed: 1

    00]
    7.
    Йео Д.М., Юнг С.Е. Дифференциация острого холецистита от хронического холецистита: Определение полезных результатов мультидетекторной компьютерной томографии.Медицина (Балтимор). 2018 август; 97 (33): e11851. [Бесплатная статья PMC: PMC6112975] [PubMed: 30113479]
    8.
    Каура С.Х., Хагиги М., Маца Б.В., Хайду С.Х., Розенкранц А.Б. Сравнение результатов КТ и МРТ для дифференциации острого холецистита от хронического. Clin Imaging. 2013 июль-август; 37 (4): 687-91. [PubMed: 23541278]
    9.
    Chamarthy M, Freeman LM. Результаты сканирования гепатобилиарной системы при хроническом холецистите. Clin Nucl Med. 2010 Апрель; 35 (4): 244-51. [PubMed: 20305411]
    10.
    Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Терапия урсодезоксихолевой кислотой при заболевании желчного пузыря, история еще не завершена. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 21 августа; 19 (31): 5029-34. [Бесплатная статья PMC: PMC3746374] [PubMed: 23964136]
    11.
    Хаффман Дж. Л., Шенкер С. Острый бескаменный холецистит: обзор. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Янв; 8 (1): 15-22. [PubMed: 19747982]
    12.
    Малик Т.Ф., Гнанапандитан К., Сингх К. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 18 июня 2021 г. Язвенная болезнь. [PubMed: 30521213]
    13.
    Аджани Дж. А., Ли Дж., Сано Т., Джанджигиан Ю. Ю., Фан Д., Сонг С. Аденокарцинома желудка. Nat Rev Dis Primers. 1 июня 2017 г .; 3: 17036. [PubMed: 28569272]
    14.
    Альбулуши А., Яннопулос А., Кафкас Н., Драгасис С., Павлидес Г., Чатзизисис Ю.С. Острый инфаркт миокарда правого желудочка. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2018 июл; 16 (7): 455-464. [PubMed: 29
    8]
    15.
    Gnanapandithan K, Feuerstadt P. Обзорная статья: Брыжеечная ишемия. Curr Gastroenterol Rep.2020 марта 17; 22 (4): 17. [PubMed: 32185509]
    16.
    Гнанапандитан К., Шарма А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июля 2021 г. Мезентериальный васкулит. [PubMed: 31536217]
    17.
    Goetze TO. Карцинома желчного пузыря: факторы прогноза и варианты лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 21 ноября; 21 (43): 12211-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4649107] [PubMed: 26604631]
    18.
    Patel S, Roa JC, Tapia O, Dursun N, Bagci P, Basturk O, Cakir A, Losada H, Sarmiento J, Adsay V. Гиалинизирующий холецистит и связанные с ним карциномы: клинико-патологический анализ отличительного варианта холецистита с фарфороподобным особенности и сопутствующие диагностически сложные карциномы. Am J Surg Pathol. 2011 Август; 35 (8): 1104-13. [PubMed: 21716080]

    Хронический холецистит - PubMed

    Обзор

    В: StatPearls [Интернет].Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 января

    .

    Принадлежности Расширять

    Принадлежности

    • 1 McLaren Greater Lansing, MSUCOM
    • 2 Больница Йель-Нью-Хейвен
    • 3 Государственный медицинский колледж и больница Килпаук
    • 4 Университет штата Мичиган
    Бесплатные книги и документы

    Элемент в буфере обмена

    Обзор

    Марк В.Джонс и др.

    Бесплатные книги и документы Показать детали Показать варианты

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 Янв.

    .

    Принадлежности

    • 1 McLaren Greater Lansing, MSUCOM
    • 2 Больница Йель-Нью-Хейвен
    • 3 Государственный медицинский колледж и больница Килпаук
    • 4 Университет штата Мичиган

    Элемент в буфере обмена

    Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    Отрывок

    Хронический холецистит - это хроническое заболевание, вызванное продолжающимся воспалением желчного пузыря, приводящим к механической или физиологической дисфункции его опорожнения.Он представляет собой тлеющее течение, которое может сопровождаться обострениями усиления боли (острая желчная колика) или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей неотложного вмешательства (острый холецистит). Есть классические признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием, а также его распространенность в определенных группах пациентов. Две формы хронического холецистита - калькулезная (возникает на фоне холелитиаза) и бескаменная (без камней в желчном пузыре). Однако большинство случаев хронического холецистита обычно связано с желчнокаменной болезнью.

    Авторские права © 2021, StatPearls Publishing LLC.

    Похожие статьи

    • Роль простагландинов E и F при бескаменной болезни желчного пузыря.

      Камински Д.Л., Дешпанда Ю.Г., Томас Л.А. Камински Д.Л. и др. Гепатогастроэнтерология.1987 Апрель; 34 (2): 70-3. Гепатогастроэнтерология. 1987 г. PMID: 3596460

    • Визуализация желчного пузыря.

      Джонс М.В., Кашьяп С., Фергюсон Т. Джонс М.В. и др. 2020 11 сентября. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв. 2020 11 сентября. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв. PMID: 29262051 Бесплатные книги и документы.Рассмотрение.

    • Бескаменный холецистит.

      Джонс М.В., Фергюсон Т. Джонс М.В. и др. 2021 11 августа. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв. 2021 11 августа. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв. PMID: 2

      17 Бесплатные книги и документы. Рассмотрение.

    • Желчекаменная болезнь и холецистит.

      Ширмер Б.Д., Винтерс К.Л., Эдлич РФ. Schirmer BD, et al. J Long Term Eff Med Implants. 2005; 15 (3): 329-38. DOI: 10.1615 / jlongtermeffmedimplants.v15.i3.90. J Long Term Eff Med Implants. 2005 г. PMID: 16022643 Рассмотрение.

    • Холецистостеатоз: объяснение увеличения частоты холецистэктомий.

      Аль-Аззави Х. Х., Накиб А., Саксена Р., Малуччо М. А., Питт Х. А..Аль-Аззави HH и др. J Gastrointest Surg. 2007 июл; 11 (7): 835-42; обсуждение 842-3. DOI: 10.1007 / s11605-007-0169-0. J Gastrointest Surg. 2007 г. PMID: 17458589

    использованная литература

      1. Стинтон Л. М., Шаффер Е. А.. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак.Кишечная печень. 2012 Апрель; 6 (2): 172-87. - ЧВК - PubMed
      1. Андерку О, Олтяну Дж., Михайляну Ф., Станку Б., Дорин М.Факторы риска острого холецистита и интраоперационных осложнений. Ann Ital Chir. 2017; 88: 318-325. - PubMed
      1. Ван Л, Сун В., Чанг Й, Йи З. Дифференциальный протеомный анализ желчи между гангренозным холециститом и хроническим холециститом.Мед-гипотезы. 2018 декабрь; 121: 131-136. - PubMed
      1. Гуарино М.П., ​​Конг П., Цикала М., Аллони Р., Каротти С., Бехар Дж. Урсодезоксихолевая кислота улучшает сократимость мышц и воспаление желчных пузырей с симптомами холестерина.Кишечник. 2007 июн; 56 (6): 815-20. - ЧВК - PubMed
      1. Бенхадура М., Эльшайхи А., Эльдруки С., Эльфаэди О.Регулярное гистопатологическое исследование образцов желчного пузыря после холецистэктомии: пора ли изменить существующую практику? Turk J Surg. 2018 11 сентября;: 1-4. - PubMed

    Показать все 18 ссылок

    [Икс]

    цитировать

    Копировать

    Формат: AMA APA ГНД NLM

    Острый и хронический бескаменный холецистит, связанный с расслоением аорты | Журнал хирургических историй болезни

    Аннотация

    Бекалькулезный холецистит - редкое, но опасное для жизни заболевание, но его патогенез до конца не выяснен.Мы пережили два случая бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты. В случае 1 некалькулезный холецистит возник сразу после обострения расслоения аорты. Лапаротомия показала некротический холецистит с образованием свежих тромбов. У пациента 2 на 65-е сутки расслоения аорты развился бескаменный холецистит. Лапаротомия выявила перфорацию желчного пузыря. Гистологическое исследование выявило фиброз и гемосидероз в субсерозном слое. Гистологические данные этих двух пациентов совершенно разные: случай 1 - острая ишемия, а случай 2 - хроническая ишемия.Хотя ранее сообщалось о нескольких случаях острого ишемического холецистита, хронический бескаменный холецистит (БКХ) не зарегистрирован. Расслоение аорты в анамнезе могло быть фактором риска развития острой болезни и САС из-за относительно пониженного внутреннего кровотока.

    ВВЕДЕНИЕ

    Острый бескаменный холецистит (ОАХ) определяется как воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных камней, которое составляет 2–15% всех случаев острого холецистита [1, 2].Часто встречается у пациентов с множественными травмами, ожогами, недавними операциями по поводу заболеваний желчевыводящих путей, сепсисом, шоком любого вида, полным парентеральным питанием и длительным голоданием. Более того, согласно последним сообщениям, количество пациентов с ААА среди амбулаторных больных растет. По сравнению с острым калькулезным холециститом, AAC часто протекает быстро из-за высокой частоты некроза и перфорации. Следовательно, несвоевременная диагностика и лечение приводят к высокому уровню смертности.Недавно мы диагностировали два случая бескаменного холецистита, которые были вызваны расслоением аорты.

    ДЕЛО

    Корпус 1

    69-летний мужчина с 8-летней историей расслоения аорты Стэнфордского типа B с жалобами на рвоту и боль в животе. Физикальное обследование показало болезненность правой верхней части живота, но без мышечной защиты. Анализы крови показали лейкоцитоз и повышенный уровень амилазы, но другие лабораторные данные были в пределах нормы.Сонография брюшной полости показала воспалительную утолщенную стенку желчного пузыря без желчных камней и желчного осадка. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением также показала увеличение ложного просвета по сравнению с исследованием, проведенным 5 годами ранее. Желчный пузырь, тело и хвост поджелудочной железы опухли, что указывало на острый панкреатит и AAC (рис. 1A). В желчном пузыре было обнаружено сильно увеличивающееся поражение, которое, по всей видимости, было кровоизлиянием в желчный пузырь. Лапаротомия выявила некротический холецистит с преобладающими гистопатологическими изменениями на дне желчного пузыря (рис.1Б). Патологические исследования показали частичный дефект слизистой оболочки и подслизистое кровотечение по всей стенке желчного пузыря (рис. 1С). Кроме того, свежие тромбы были обнаружены в артериолах на глазном дне и реже в теле / ​​шейке желчного пузыря (рис. 1D).

    Рисунок 1:

    ( A ) КТ показала расслоение аорты по Стэнфордскому протоколу типа B, толщину стенки желчного пузыря без желчных камней и опухшую поджелудочную железу. ( B ) Макроскопическое исследование показало некроз дна желчного пузыря.( C ) Гистологическое исследование выявило частичный дефект слизистой оболочки, тромбы слизистой / подслизистой артерии и подслизистое кровотечение в теле стенки желчного пузыря (H&E × 100). ( D ) Гистологическое исследование выявило образование свежих тромбов в артериолах на дне желчного пузыря (H&E × 400).

    Рисунок 1:

    ( A ) Компьютерная томография показала расслоение аорты по Стэнфорду типа B, толщину стенки желчного пузыря без желчных камней и опухшую поджелудочную железу.( B ) Макроскопическое исследование показало некроз дна желчного пузыря. ( C ) Гистологическое исследование выявило частичный дефект слизистой оболочки, тромбы слизистой / подслизистой артерии и подслизистое кровотечение в теле стенки желчного пузыря (H&E × 100). ( D ) Гистологическое исследование выявило образование свежих тромбов в артериолах на дне желчного пузыря (H&E × 400).

    Корпус 2

    В больницу поступил 74-летний мужчина с жалобами на острую боль в спине.Ему был поставлен диагноз расслоение аорты типа B по Стэнфордскому университету, и ему сразу же было проведено консервативное лечение. На 65-й день госпитализации у него внезапно появилась высокая температура и сильная боль в правом подреберье с местной мышечной защитой, но лабораторные данные были в пределах нормы. При сонографическом исследовании стенка желчного пузыря не утолщена, желчных камней и желчного осадка не обнаружено. Однако КТ с контрастным усилением продемонстрировала бескаменный холецистит с частичным дефектом стенки дна желчного пузыря.Небольшое скопление жидкости было обнаружено вокруг дефицита (рис. 2А). Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря (рис. 2В). Хотя в резецированном образце не было обнаружено желчных камней, гистопатологическое исследование выявило фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (рис. 2C и D). Фиброзное изменение интимы артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря. Патологических данных васкулита не обнаружено.

    Рисунок 2:

    ( A ) КТ показала расслоение аорты по Стэнфорду типа B, дефект стенки дна желчного пузыря и местный сбор жидкости.( B ) Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря. ( C ) Гистологическое исследование показало фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (H&E × 100). ( D ) Фиброзное изменение артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря (H&E × 100).

    Рисунок 2:

    ( A ) Компьютерная томография показала расслоение аорты по Стэнфорду типа B, дефект стенки дна желчного пузыря и местный сбор жидкости. ( B ) Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря.( C ) Гистологическое исследование показало фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (H&E × 100). ( D ) Фиброзное изменение артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря (H&E × 100).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Хотя патогенез AAC еще недостаточно выяснен, несколько факторов были предложены в качестве возможных механизмов этого заболевания [3]. Не только застой желчи из-за повышенной вязкости желчи, но и сужение ампулы из-за наркотиков или отек ампулы Фатера может привести к увеличению внутрипросветного давления желчного пузыря.В экспериментальном исследовании вентиляция с положительным давлением может повышать давление в общем желчном протоке [4]. Кроме того, в некоторых сообщениях предполагалось, что ишемия играет центральную роль в патогенезе AAC [5]. Желчный пузырь имеет терминальную артерию, поэтому снижение перфузионного давления желчного пузыря из-за висцеральной гипоперфузии может легко привести к ишемии слизистой оболочки желчного пузыря. Hakala et al. продемонстрировал, что капиллярный кровоток был регулярным при холецистите, связанном с желчнокаменной болезнью, но при AAC капиллярный кровоток был слабым и нерегулярным [6].Таким образом, они заявили, что AAC следует называть «острым ишемическим холециститом».

    Насколько нам известно, ранее сообщалось только о двух случаях AAC, явно вызванных расслоением аорты [7, 8]. Соответствующие подробности этих случаев, включая два наших случая, приведены в таблице 1. Патология этих предыдущих случаев аналогична нашему случаю 1. Roth et al. сообщил, что микроскопическое исследование выявило глубокий бесклеточный некроз стенки желчного пузыря со свежими тромбами в мелких сосудах, сопровождающийся небольшой полиморфно-ядерной инфильтрацией.Sög˘ütlü et al. сообщил, что желчный пузырь полностью некротизирован с внеклеточным трансмуральным тяжелым некрозом. Случай 1 показал образование свежих тромбов в артериолах и частичный дефект слизистой оболочки в стенке желчного пузыря. Эти гистологические данные характерны для острого ишемического изменения. Roth et al. сообщил, что расслоение аорты может вызвать тромбоз кистозной артерии из-за низкого внутреннего кровотока. Мы предполагаем аналогичную причину для случая 1, потому что у пациента был острый панкреатит в основном в теле и хвосте поджелудочной железы одновременно.

    Таблица 1:

    Сводка четырех зарегистрированных случаев бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты

    . Возраст / пол . Тип расслоения аорты . Начало . Лечение . Патология .
    Roth et al. 57M de Bakey type III Вскоре Открытая холецистэктомия Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная без перфорации и др. и др. 62M de Bakey type III В тот же день Открытая холецистэктомия Полностью некротическая
    Случай 1 69M Стэнфордский тип B Открытая холецистэктомия Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
    Случай 2 74M Стэнфордский тип B 2 месяца спустя Открытая холецистэктомия Перфорация глазного дна, фиброз 64 и субосидероз 905
    . Возраст / пол . Тип расслоения аорты . Начало . Лечение . Патология .
    Roth et al. 57M de Bakey type III Вскоре Открытая холецистэктомия Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная без перфорации и др. и др. 62M de Bakey type III В тот же день Открытая холецистэктомия Полностью некротическая
    Случай 1 69M Стэнфордский тип B Открытая холецистэктомия Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
    Случай 2 74M Стэнфордский тип B 2 месяца спустя Открытая холецистэктомия Перфорация глазного дна, фиброз 64 и субосидероз 905 :

    Краткое изложение четырех зарегистрированных случаев бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты

    0 905 исследование AAC показало, что нейтрофилы на границе кровеносных сосудов и дилатации лимфатических сосудов наблюдались, что указывает на наличие ишемического и реперфузионно-опосредованного повреждения [9].С другой стороны, Случай 2 представил перфорацию дна желчного пузыря с относительно небольшим острым воспалением и инфильтрацией лимфоцитов. Длительная хроническая ишемия приводит к атрофии слизистой оболочки и широкому спектру фиброза собственной пластинки или более глубокой, включая частичную гиалинизацию. Гистологическое исследование случая 2 также показало фиброз и гемосидероз в подсерозном слое и хроническое фиброзное изменение артериол, которое было совместимо с гистологическим изменением хронической ишемии.Другими словами, Случай 2 более уместно назвать «хроническим бескаменным холециститом (ХБХ)». Недавние сообщения показали, что число некалькулезных холециститов у амбулаторных больных увеличивается, и исходы у этих пациентов были намного лучше, чем у бескаменных холециститов у стационарных пациентов [10]. Различие результатов было неизвестно, но могло быть объяснено различием сущности заболевания; острые и хронические. Потребуется дальнейшее гистологическое исследование.

    Снижение внутреннего кровотока из-за расслоения аорты может вызвать острую и хроническую ишемию в периферической части желчного пузыря.Следовательно, расслоение аорты в анамнезе могло быть фактором риска как AAC, так и CAC. Во избежание плохого прогноза желательно немедленное хирургическое вмешательство.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не объявлено.

    ССЫЛКИ

    1

    Kalliafas

    S

    ,

    Ziegler

    DW

    ,

    Flancbaum

    L

    ,

    Choban

    PS

    .

    Острый бескаменный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исходы

    .

    Am Surg

    1998

    ;

    64

    :

    471

    -

    5

    ,2

    Huffman

    JL

    ,

    Schenker

    S

    .

    Острый бескаменный холецистит: обзор

    .

    Клин Гастроэнтерол Гепатол

    2010

    ;

    8

    :

    15

    -

    22

    .3

    Орландо

    R

    3rd,

    Gleason

    E

    ,

    Drezner

    AD

    .

    Острый бескаменный холецистит у тяжелобольного

    .

    Am J Surg

    1983

    ;

    145

    :

    472

    -

    6

    ,4

    Johnson

    EE

    ,

    Hedley-Whyte

    J

    .

    Непрерывная вентиляция с положительным давлением и холедоходуоденальное сопротивление потоку

    .

    J Appl Physiol

    1975

    ;

    39

    :

    937

    -

    42

    .5

    Уоррен

    BL

    .

    Окклюзия мелких сосудов при остром бескаменном холецистите

    .

    Хирургический

    1992

    ;

    111

    :

    163

    -

    8

    .6

    Hakala

    T

    ,

    Nuutinen

    PJ

    ,

    Ruokonen

    ET

    ,

    Alhava

    E

    Микроангиопатия при остром бескаменном холецистите

    .

    Br J Surg

    1997

    ;

    84

    :

    1249

    -

    52

    .7

    Roth

    T

    ,

    Mainguene

    C

    ,

    Boiselle

    JC

    .

    Острый бескаменный холецистит, связанный с расслоением аорты: случай

    .

    Хирургия Сегодня

    2003

    ;

    33

    :

    633

    -

    5

    .8

    Sög˘ütlü

    G

    ,

    Işik

    B

    ,

    Yilmaz

    M

    ,

    O0004000 N

    000, Karadag4

    ,

    Olmez

    A

    et al..

    Острый бескаменный холецистит, вызванный расслоением аорты: случай

    .

    Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

    2010

    ;

    16

    :

    283

    -

    5

    .9

    Laurila

    JJ

    ,

    Ala-Kokko

    TI

    ,

    Laurila

    PA

    ,

    Saarnio

    000

    000 Ko0005000, Саарнио

    000 ,

    Syrjälä

    H

    et al. .

    Гистопатология острого бескаменного холецистита у тяжелобольных

    .

    Гистопатология

    2005

    ;

    47

    :

    485

    -

    92

    .10

    Ryu

    JK

    ,

    Ryu

    KH

    ,

    Kim

    KH

    .

    Клиника острого бескаменного холецистита

    .

    J Clin Gastroenterol

    2003

    ;

    36

    :

    166

    -

    9

    .

    Издано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор 2015.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование. -использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

    Журнал детской гастроэнтерологии и питания

    Ежегодное собрание Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания; Орландо, 22-24 октября 1998 г.

    Хадиган, К; Фишман, S; Коннолли, L; Treves, S; Бусварош, А; Нурко, С

    Сведения об авторе

    Деп.Гастроэнтерология, хирургия и ядерная медицина, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс.

    Аннотация 28

    Возникновение бескаменного холецистита (АК) у здоровых детей недостаточно изучено. AIM: Целью настоящего исследования было описать характеристики педиатрических пациентов с AC, диагностированным гепатобилиарным сканированием с провокацией Lipomul, и оценить клинический результат после холецистэктомии. МЕТОДЫ: Ретроспективный обзор карты был проведен для пациентов с симптомами с (1) сканированием гепатобилиарной системы, демонстрирующим аномальный ответ на липомул (i.е. фракция выброса желчного пузыря [GBEF] <35%) (2) УЗИ брюшной полости без признаков камней и (3) перенесшие холецистэктомию. РЕЗУЛЬТАТЫ: Выявлено 10 пациентов (7 женщин, 3 мужчин; возраст: 13,7 ± 3,7 года [среднее значение ± стандартное отклонение]). У всех в анамнезе была боль в правом подреберье (RUQ), у 70% была классическая желчная колика, а продолжительность симптомов составляла 6,6 ± 6,7 мес. Среднее значение ГБЭФ после приема липомула составило 17,1 ± 9,6%. У двух пациентов были обнаружены признаки эхогенного осадка в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании, и только у одного пациента отмечалось умеренное повышение уровня печеночных ферментов.Девять из десяти пациентов перенесли лапароскопическую холецистэктомию, у одного пациента операция была преобразована в открытую холецистэктомию из-за спаек. Хирургических осложнений не было. Гистопатология желчного пузыря выявила хронический холецистит в 80% случаев. При последующем наблюдении (10,0 ± 14,0 мес. После операции) у 70% пациентов симптомы отсутствовали. У двух пациентов возникла тошнота, но боль исчезла, и у последнего пациента продолжалась боль RUQ. ВЫВОДЫ: Хронический холецистит может быть причиной боли RUQ у детей без камней в желчном пузыре.Кроме того, аномальный ГБЭВ после провокации липомулом может быть полезным инструментом при диагностике и ведении педиатрических пациентов с AC.

    Описание раздела

    ПЛАКАТ СИМПОЗИУМА

    Гепатология

    © 1998 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Просмотреть полный текст статьи

    Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей в отделении неотложной помощи - Оптимизация оценки и лечения холелитиаза и холецистита | 2002-08-12

    Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей при неотложной помощи Отделение оптимизации оценки и лечения холелитиаза и холецистита

    Авторы: Ральф Дж.Ривьелло, MD , FACEP , доцент кафедры Неотложная медицина, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания; Уильям Дж. Брэди, доктор медицины, FACEP, FAAEM , доцент, заместитель председателя, и директор программы ординатуры Департамента неотложной медицины; Доцент кафедры внутренней медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии, Шарлоттсвилл, Вирджиния.

    Рецензенты: Альберт Вайль, доктор медицины, FACEP , программный директор по чрезвычайным ситуациям Ординатура, доцент кафедры медицины и хирургии Неотложная медицина, отделение хирургии, Школа Йельского университета Медицина, Нью-Хейвен, Коннектикут; Оливер В.Hayes, DO, FACEP , юрист Профессор неотложной медицины отделения неотложной медицины, Университет штата Мичиган, Ист-Лансинг, штат Мичиган.

    Каждый год в Соединенных Штатах возникает один миллион новых случаев желчных камней или желчных камней, что приводит к 500 000 операций ежегодно. По оценкам, 10-15% американцев (то есть 16-20 миллионов человек) имеют камни в желчном пузыре - по крайней мере, 20% женщин и 8% мужчин старше 40 лет в Соединенных Штатах, согласно серии вскрытий. 1-5 Желчные камни, которые раньше считались редкостью в педиатрической популяции, теперь клинически распознаются чаще и обычно связаны с хронической гемолитической болезнью и структурными желудочно-кишечными или гепатобилиарными расстройствами. 6-8 У большинства пациентов (50-80%) камни в желчном пузыре протекают бессимптомно; у меньшинства пациентов с камнями в желчном пузыре с течением времени развиваются симптомы или осложнения (например, острый холецистит). Сообщается, что среди пациентов с бессимптомными камнями частота впервые возникшей боли в желчных путях составляет 10% в пять лет, 15% в 10 лет и 18% в 15-20 лет. Первоначальная жалоба у 90% этих пациентов связана с болью в желчных путях, а не с желчными осложнениями. 4,5 Таким образом, выжидательная тактика с тщательным наблюдением в настоящее время является предпочтительным подходом к бессимптомным пациентам.Пациентов с бессимптомными камнями следует оставить в покое, и, за исключением пациентов с высоким риском карциномы желчного пузыря, профилактическая холецистэктомия в настоящее время не рекомендуется. С учетом этих соображений в этом выпуске обсуждается оценка и лечение для оптимизации ведения пациентов с острыми заболеваниями желчевыводящих путей.

    (В этой статье обсуждается устройство для лечения желчнокаменной болезни, которое не было одобрено для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.) - Редактор


    Введение

    Неотложное состояние возникает, когда камни в желчном пузыре приводят к обструкции желчного пузыря и желчных протоков, что приводит к панкреатиту, холангиту, симптоматической желчнокаменной болезни (желчной колике) и холециститу. Из этих четырех состояний врач неотложной помощи чаще всего сталкивается с острым холециститом (на который приходится 20% процедур, связанных с камнями в желчном пузыре) и симптоматическим желчекаменным заболеванием. Хотя оба синдрома могут приводить к инвалидности, острый холецистит также представляет угрозу для жизни, особенно для пожилых пациентов со значительной сопутствующей патологией. 1

    Патофизиология

    Камни в желчном пузыре представляют собой кристаллические структуры, образованные как из нормальных, так и из патологических компонентов желчи. Желчь представляет собой пигментированную изотоническую жидкость, состоящую из воды (80%), желчных кислот (10%), лецитина и других фосфолипидов (4-5%), холестерина (1%), конъюгированного билирубина, электролитов, слизи, различных белков и лекарства. Желчь вырабатывается и секретируется из гепатоцитов перед транспортировкой через канальцы, пластинки и желчные протоки в желчный пузырь для хранения.Желчь необходима для всасывания жиров и жирорастворимых питательных веществ из тонкого кишечника. Во время голодания примерно 50% желчи поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а другая половина хранится в желчном пузыре. Находясь в желчном пузыре, желчь концентрируется и подкисляется. Желчные протоки становятся все больше и в конечном итоге сливаются, образуя правый и левый печеночные протоки, которые объединяются, образуя общий печеночный проток. Общий печеночный проток и пузырный проток от желчного пузыря объединяются, образуя общий желчный проток, который затем впадает в двенадцатиперстную кишку через ампулу Фатера.Непосредственно перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проток поджелудочной железы часто сливается с общим желчным протоком. Холецистокинин, желудочно-кишечный гормон, секретируемый клетками слизистой оболочки тонкого кишечника, когда жиры и аминокислоты попадают в двенадцатиперстную кишку, является основным стимулом для выделения желчи. Холецистокинин вызывает динамическое сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, увеличение выработки печеночной желчи и, наконец, выброс желчи в двенадцатиперстную кишку для пищеварения. Энтерогепатическая циркуляция позволяет сохранить примерно 95% желчи.

    Основная причина нарушений желчевыводящих путей связана с образованием камней в желчном пузыре. Семьдесят процентов желчных камней - это холестериновые камни, состоящие более чем на 70% из моногидрата холестерина. Такие камни обнаруживаются в желчном пузыре, пузырном протоке, внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. 3,9 Поскольку содержание кальция в холестериновых камнях намного ниже, чем в пигментных камнях (см. Ниже), холестериновые камни являются рентгенопрозрачными. Сложная серия этапов, приводящих к образованию таких камней, включает перенасыщение желчи холестерином, образование кристаллов моногидрата с агрегацией в последовательно более крупные структуры и задержку опорожнения желчного пузыря с застоем желчи.Факторы риска, связанные с комплексным образованием холестериновых камней, включают пожилой возраст, женский пол, беременность, половую принадлежность, ожирение, глубокую потерю веса, длительное голодание, муковисцидоз, синдромы кишечной мальабсорбции, полное парентеральное питание, гипертриглицеридемию, заболевания подвздошной кишки (например, , Crohn's), сильное повреждение спинного мозга, различные лекарства (особенно оральные контрацептивы, октреотид, эстрогены, прогестагены, цефтриаксон и клофибрат) и семейная предрасположенность.Как показывает пример индейского племени пима, также необходимо учитывать этническое происхождение. Это племя на юго-западе Соединенных Штатов имеет самый высокий задокументированный уровень образования камней в желчном пузыре; до 75% женщин старше 25 лет страдают желчекаменной болезнью. У пятидесяти процентов людей в скандинавском населении камни развиваются к 50 годам.

    Двадцать процентов желчных камней классифицируются как пигментные камни, встречающиеся как в черном, так и в коричневом цвете. Оба типа являются результатом аномальной растворимости неконъюгированного билирубина в сочетании с осаждением солей кальция.Дополнительные риски развития пигментных камней связаны с азиатским происхождением, хронической инфекцией желчных путей, паразитарной инфекцией (например, Ascaris lumbricoides ), хроническим заболеванием печени (особенно связанным с алкоголем) и хроническим внутрисосудистым гемолизом (например, серповидноклеточной анемией). , наследственный сфероцитоз). Пациенты с запущенным заболеванием печени, панкреатитом и гемолитическими расстройствами обычно проявляются черными камнями, тогда как коричневые камни обычно наблюдаются у пациентов азиатского происхождения, как правило, в результате паразитарных или бактериальных (т.е. кишечные возбудители) инфекции. Анатомическое распределение коричневых пигментных камней сходно с анатомическим распределением холестериновых желчных камней, тогда как черные камни встречаются исключительно в желчном пузыре. 3,9 Десять процентов желчных камней относятся к смешанному типу, который представляет собой наименее распространенный тип.

    Симптоматический холелитиаз развивается при миграции камня либо в кистозный, либо в общий желчный проток, где он в конечном итоге застревает. Последующая закупорка приводит к увеличению внутрипросветного давления и расширению полых внутренних органов, что приводит к боли, тошноте и рвоте.Такая непроходимость может быть устранена сильными повторяющимися сокращениями всей желчевыводящей системы.

    Однако может развиться острый холецистит, если непроходимость - особенно пузырного протока или инфундибулума желчного пузыря - сохраняется. Острый холецистит возникает в результате воспалительного процесса, который может прогрессировать до гангрены стенки желчного пузыря с перфорацией или без нее. 3 Этот воспалительный ответ вызывается сочетанием химических, инфекционных и механических факторов.Последние вызывают повышение внутрипросветного давления и расширение внутренних органов, что приводит к висцеральной ишемии. Высвобождение различных медиаторов (например, лизолецитина, фосфолипазы А и простагландинов) вызывает химическое воспаление и приводит к прямому повреждению слизистой оболочки. Воспалительный ответ может быть осложнен бактериальными агентами, включая Enterobacteriaceae (70%, особенно видов Escherichia coli и Klebsiella ), энтерококки (15%), бактероиды (10%), видов Clostridium (10%), группа D Streptococcus и Staphylococcus видов. 10 (См. Таблицу 1.) Предикторы бактерий включают температуру выше 37,3 ° C, уровень билирубина в сыворотке выше 8,6 мкмоль / л и количество лейкоцитов выше 14,1 ´ 10 9 / л. 11 Степень влияния бактериальных патогенов варьирует и встречается у 35-65% пациентов с острым холециститом. 11

    . Возраст / пол . Тип расслоения аорты . Начало . Лечение . Патология .
    Roth et al. 57M de Bakey type III Вскоре Открытая холецистэктомия Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная без перфорации и др. и др. 62M de Bakey type III В тот же день Открытая холецистэктомия Полностью некротическая
    Случай 1 69M Стэнфордский тип B Открытая холецистэктомия Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
    Случай 2 74M Стэнфордский тип B 2 месяца спустя Открытая холецистэктомия Перфорация глазного дна, фиброз 64 и субосидероз 905
    . Возраст / пол . Тип расслоения аорты . Начало . Лечение . Патология .
    Roth et al. 57M de Bakey type III Вскоре Открытая холецистэктомия Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная без перфорации и др. и др. 62M de Bakey type III В тот же день Открытая холецистэктомия Полностью некротическая
    Случай 1 69M Стэнфордский тип B Открытая холецистэктомия Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
    Случай 2 74M Стэнфордский тип B 2 месяца спустя Открытая холецистэктомия Перфорация глазного дна, фиброз64

    Клиническая презентация

    Типичным пациентом, поступающим в отделение неотложной помощи (ED) с симптомами заболевания желчевыводящих путей, является женщина с ожирением в возрасте от 20 до 40 лет.Пациенты с камнями в желчном пузыре обращаются за помощью одним из нескольких способов. Пациенты с желчной коликой, наиболее частым проявлением желчнокаменной болезни, жалуются на повторяющиеся эпизоды рвоты и болей в животе. У пациентов с острым холециститом или холангитом может наблюдаться боль в правом подреберье, уменьшение объема и системная токсичность. Камни в желчном пузыре также могут вызывать острый панкреатит, проявляющийся болью в эпигастрии с иррадиацией в спину с сопутствующей рвотой и анорексией. У бессимптомных пациентов, проходящих медицинское обследование, камни в желчном пузыре могут быть случайно обнаружены с помощью ультразвукового исследования или простой пленочной рентгенографии.

    Желчная колика отличается болью в животе (в эпигастрии или правом подреберье) с облучением правого заднего плеча и связанной с тошнотой и рвотой. Пациенты могут ссылаться на аналогичные эпизоды в анамнезе с увеличением интенсивности и частоты обострений, отмеченных в недавнем прошлом. Боль связана с приемом пищи, жирной пищей или обильным приемом пищи после периода голодания. Эта боль начинается довольно внезапно - примерно через 30-60 минут после приема пищи - и варьируется от легкой до сильной, продолжительностью 1-6 часов.В отличие от периодической боли, предполагаемой названием «колики», боль, связанная с желчными камнями, чаще всего бывает постоянной. Он может прекращаться быстро или постепенно, и пациенты могут отмечать легкую боль или болезненность в животе после разрешения приступа в течение 1-2 дней. Наличие в анамнезе лихорадки или озноба предполагает наличие холецистита, холангита или панкреатита. При физикальном осмотре может быть выявлена ​​легкая болезненность правого подреберьера без признаков раздражения брюшины, а также уменьшение объема из-за затяжной рвоты. 4

    Боль, связанная с началом острого холецистита, обычно аналогична боли, вызванной желчной коликой; однако боль часто сохраняется дольше обычных шести часов. Пациенты могут иметь в анамнезе похожие приступы или задокументированные камни в желчном пузыре. Часто бывает жар и / или озноб в анамнезе, а также сопутствующая анорексия, тошнота и рвота. По мере прогрессирования воспалительного процесса боль пациента меняется по характеру и локализации с висцеральной (тупая и плохо локализованная в середине верхней части живота) на теменную (острая и локализованная в правом верхнем квадранте).Обнаружено, что пациент находится в состоянии дистресса от умеренного до тяжелого с признаками системной токсичности, включая повышение температуры, тахикардию и уменьшение объема. Признаки локального раздражения брюшины, вздутие живота и гипоактивные звуки кишечника иногда сопровождают болезненность в правом верхнем квадранте живота. Желтуха, обычно отсутствующая, может отмечаться в случаях хронического внутрисосудистого гемолиза или у пациентов с длительной непроходимостью желчевыводящих путей с поздним началом воспаления. 4 Генерализованный перитонит с ригидностью возникает редко и при обнаружении предполагает перфорацию.Может отмечаться симптом Мерфи (то есть повышенная болезненность при пальпации подреберья на вдохе). Если присутствуют камни в желчном пузыре, сонографический признак Мерфи (очаговая болезненность желчного пузыря, вызванная ультразвуковым датчиком) имеет положительную прогностическую ценность более 95% для острого холецистита. (см. Таблицу 2.)

    Течение бескаменного холецистита, которое встречается у 5-10% больных острым холециститом, имеет тенденцию быть более быстрым и злокачественным.Часто пациенты пожилого возраста и страдают сахарным диабетом. 12 Другие факторы риска включают множественные травмы, обширные ожоговые травмы, продолжительные роды, серьезное хирургическое вмешательство, системные васкулиты, перекрут желчного пузыря и паразитарные или бактериальные инфекции желчных путей. Часто бескаменный холецистит возникает как осложнение одного из этих факторов, и пациенты при первичном обращении тяжело больны. 4,13,14 При отсутствии таких состояний пациенты с калькулезным холециститом неотличимы от пациентов с калькулезным холециститом.

    Диагноз

    Общий анализ крови часто выявляет лейкоцитоз с преобладанием полиморфно-ядерных форм. Однако возможность холецистита не исключается нормальным количеством лейкоцитов. Необходимо получить дополнительные лабораторные исследования сыворотки и мочи; Обнаруженные результаты будут аналогичны тем, которые обсуждались при желчной колике. Ультрасонография выявляет камни в желчном пузыре в подавляющем большинстве случаев, но может не подтвердить диагноз острого холецистита.Однако наличие камней вместе с утолщенной стенкой желчного пузыря, вздутие самого желчного пузыря, перихолецистическая жидкость и положительный сонографический признак Мерфи имеют положительную прогностическую ценность более 90% для диагностики острого холецистита. И наоборот, отсутствие камней и нормальный желчный пузырь на УЗИ делают диагноз холецистита маловероятным. 17-20,23

    Камни в желчном пузыре могут быть обнаружены как при УЗИ, так и при оральной холецистографии.Оральная холецистография остается полезным дополнительным исследованием у пациентов с подозрением на желчную колику с нормальной или двусмысленной сонограммой 16 ; тем не менее, ультразвуковое исследование стало методом выбора для диагностики желчных камней и связанной с ними обструкции желчных путей. Ультрасонография желчного пузыря выполняется быстро, без подготовки пациента, и очень точно определяет камни с чувствительностью 95% для обнаружения камней размером более 2 мм и более 95% при обнаружении камней с акустической затенением.Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов ультразвуковой диагностики камней в желчном пузыре составляет 2-4% в большинстве крупных медицинских центров. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить окружающие ткани. 17-20 Врачи скорой помощи сами проводят ограниченное ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта во многих отделениях неотложной помощи. Недавние исследования показали, что эта практика может обеспечить точную и быструю диагностику заболеваний желчевыводящих путей. 21,22 Кендалл сообщил о чувствительности 96% и специфичности 88% для сонограмм, выполненных врачами скорой помощи.Кроме того, сонографический признак Мерфи присутствовал при осмотрах врача неотложной помощи (чувствительность 75%) чаще, чем при радиологических обследованиях (чувствительность 45%). Снижение точности врачей неотложной помощи в определении перихоле-кистозной жидкости, толщины стенок, воздуха в желчном пузыре и дилатации протоков не привело к каким-либо неблагоприятным исходам. Сокращение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи с 223 минут до 180 минут было главным преимуществом ультразвукового исследования врача неотложной помощи. 21

    Радионуклидная холесцинтиграфия с использованием аналогов Tc-иминодиуксусной кислоты (например,g., сканирование гепато-иминодиуксусной кислоты [HIDA] и DISIDA) с чувствительностью, приближающейся к 100%, и специфичностью 90%, остается исследованием выбора для диагностики острого холецистита. 16-18 Внутривенно введенный радионуклид, абсорбируемый гепатоцитами и секретируемый в желчные пути, четко очерчивает желчный пузырь и пузырный проток у здорового пациента в течение одного часа. Неспособность продемонстрировать желчный пузырь в течение этого периода времени соответствует обструкции пузырного протока и диагнозу острого холецистита.Использование HIDA-сканирования возможно у пациентов с уровнем билирубина в сыворотке менее 5-7 мг / дл; сканирование DISIDA более точное, если уровни билирубина в сыворотке выше этого диапазона. Выбор методов визуализации для оценки пациентов с острым холециститом остается спорным; к счастью, оба исследования очень точны. Разумным подходом для врача неотложной помощи является первичное ультразвуковое исследование с последующим при необходимости сцинтиграфическим исследованием. 23 (см. Таблицу 3.)

    У пациентов с желчной коликой могут быть проведены дальнейшие исследования для исключения других причин боли в верхней части живота с тошнотой и подтверждения диагноза.Поскольку большинство камней представляют собой холестерин и, следовательно, рентгенопрозрачные, простые рентгенограммы брюшной полости выявляют камни в желчном пузыре только в 10-20% случаев. С другой стороны, пигментные и смешанные камни будут рентгеноконтрастными, если они содержат не менее 4% кальция по весу. Снимки брюшной полости более полезны для исключения других причин боли. Правую нижнедолевую пневмонию и плевральный выпот, которые нередко встречаются у пациентов с панкреатитом, следует исключить путем тщательного изучения рентгенограммы грудной клетки.Электрокардиограмма в 12 отведениях обязательна для исключения инфаркта или ишемии миокарда.

    У пациентов с симптоматической желчекаменной болезнью лабораторные исследования чаще всего нормальны и не особенно полезны при оценке ЭД. 15 У пациентов с пигментными камнями гемограмма может выявить хроническую анемию с признаками гемолиза или без него. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы, а уровни билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке могут быть нормальными или минимально повышенными.Аминотрансферазы сыворотки чаще всего в норме; однако уровень билирубина в сыворотке будет повышен в случае гемолиза. Исследования сыворотки, оценивающие амилазу и липазу поджелудочной железы, проводятся для исключения атипичного панкреатита или сопутствующего желчнокаменного панкреатита. Необходимо исключить другие причины болей в животе, исследуя мочу и ее осадок. Необходимо получить анализ сыворотки или мочи на беременность, чтобы исключить акушерские причины боли в животе; Кроме того, отрицательный тест на беременность позволяет врачу скорой помощи безопасно продолжить радиологические исследования, если это показано.

    Диагностический подход более сложен у пациентов с бескаменным холециститом, что требует высокой степени подозрения врача на этот синдром. Ультразвук и компьютерная томография (КТ) покажут большой напряженный статический желчный пузырь без признаков желчных камней. Плохое наполнение желчного пузыря покажут радионуклидные исследования. 4,13,14

    Дифференциальная диагностика

    Согласно обзору, опубликованному в середине 1970-х годов, примерно одной пятой пациентов, поступивших с острым холециститом, был поставлен неправильный диагноз.Хотя клиническое впечатление имеет большое значение при оценке таких пациентов, результаты этого исследования демонстрируют важность радиологической поддержки диагноза в виде ультразвукового исследования, ядерного сканирования или того и другого. Для пациентов с желчной коликой и острым холециститом дифференциальный диагноз включает гастрит, язвенную болезнь (перфорированную или проникающую), аппендицит, панкреатит, гепатит, абсцесс печени, синдром Фитц-Хью-Кертиса (гонококковый или хламидийный перигепатит), воспалительное заболевание органов малого таза с или без тубо-яичникового абсцесса, ишемии или инфаркта миокарда, пиелонефрита, плеврита и пневмонии правой нижней доли.

    Осложнения

    Серьезные осложнения, связанные с холециститом, включают эмпиему желчного пузыря и эмфизематозный (гангренозный) холецистит. У пациентов с желчекаменной болезнью могут развиться желчная колика, холецистит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит, восходящий холангит, дефицит жидкости и электролитов из-за длительной рвоты и анорексии, а также кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за слез Мэллори-Вейсса.

    Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре очень похожи на пациентов с воспалением поджелудочной железы, вызванным этанолом.Камни в желчном пузыре или алкоголь являются причиной большинства (примерно 70%) случаев острого панкреатита. Камни в желчном пузыре поражаются у 30-70% пациентов с острым панкреатитом, в зависимости от исследуемой популяции. Закупорка ампулы Фатера с забросом желчи в поджелудочную железу приводит к желчнокаменному панкреатиту; У 15-20% всех пациентов с камнями в желчном пузыре панкреатит разовьется в результате образования желчных камней. Пациенты с желчнокаменной болезнью также могут проявлять признаки, соответствующие острому холециститу и острому панкреатиту.Ведение таких пациентов включает внутривенное введение жидкости, назогастральную декомпрессию, анальгетики и парентеральные антибиотики с последующей хирургической операцией.

    Срочная билиарная декомпрессия (хирургическая или эндоскопическая) обязательна у пациентов с крайними проявлениями или у пациентов с клиническим ухудшением состояния. Недавние исследования подтверждают рекомендацию эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) со сфинктеротомией для пациентов с тяжелым панкреатитом, продолжающейся желчной коликой, холангитом, механической желтухой, камнями или расширением общего желчного протока, а также ферментами печени, которые быстро не уменьшаются после госпитализации.После разрешения панкреатита рекомендуется плановая холецистэктомия. 9,24,25

    Примерно 15% пациентов с камнями в желчном пузыре страдают холедохолитиазом. Обычно камни в общем протоке возникают в желчном пузыре, но они могут возникать и в желчном протоке. Камни достаточно малого размера часто проходят в двенадцатиперстную кишку без боли; однако чаще они остаются в общем протоке. Камни общего протока также считаются сохраненными, если обнаружены в течение двух лет после холецистэктомии, или рецидивирующими, если обнаружены более чем через два года после холецистэктомии.Скорее всего, оставшиеся камни присутствовали во время холецистэктомии. Пациенты с холедохолитиазом проявляют механическую желтуху, боль в желчных протоках, восходящий холангит или панкреатит. Боль во время приступа сравнима с болью при желчной колике, может отмечаться желтуха от легкой до умеренной. Билиарный цирроз может возникнуть в результате длительной непроходимости. Лабораторные данные включают повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; На прохождение камней в двенадцатиперстную кишку указывает временное повышение уровня трансаминазы или амилазы в сыворотке.

    Хотя УЗИ может показать общее расширение протока в 75% случаев и камни желчных протоков в 50%, наиболее точной и полезной процедурой для диагностики и лечения камней желчных протоков является ЭРХПГ. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (чувствительность 93-97%; специфичность 97-100%) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) (чувствительность 71-100%; специфичность 85%) имеют высокую отрицательную прогностическую ценность и предлагают точные неинвазивные методы. оценки пациентов с подозрением на холедохолитиаз.В конечном счете, эндоскопическая сфинктеротомия и удаление камня с последующей лапароскопической холецистэктомией являются предпочтительным лечением холедохолитиаза. 9

    У пациентов с холангитом наблюдаются лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье, спутанность сознания и распределительный шок. Только 25% пациентов обращаются с классической триадой Шарко: лихорадка, желтуха и боль в правом подреберье. Эта опасная для жизни чрезвычайная ситуация является результатом полной непроходимости желчевыводящих путей в присутствии бактерий.Обычно поражаются грамотрицательные микроорганизмы (например, E. coli , Klebsiella , Pseudomonas ), а также энтерококки и различные анаэробные виды (до 15% случаев). Обструкция чаще всего возникает из-за холедохолитиаза, но также может быть вызвана стриктурами желчных путей, стриктурами хирургических анастомозов, различными постпроцедурными осложнениями и внешним сдавлением в результате злокачественного образования. Внутрипросветное давление увеличивается по мере прогрессирования обструкции, что приводит к бактериальному рефлюксу в лимфатические сосуды и печеночные вены с возможным попаданием в системный кровоток.Смертность, связанная с этой опасной для жизни чрезвычайной ситуацией, приближается к 100% у нелеченных или неправильно леченных пациентов. Ведение пациентов с холангитом требует начальной объемной реанимации, поддерживаемой вазопрессорами в случаях, не отвечающих на инфузию только кристаллоидов, парентеральными антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллин, гентамицин и метронидазол или ципрофлоксацин с метронидазолом или без него) (см. Таблицу 4) , и оперативная хирургическая или эндоскопическая декомпрессия желчного дерева. 9

    Пациенты с эмпиемой проявляют себя так же, как и пациенты с холангитом; вовлекаются лихорадка, боль в правом подреберье, нарушение мышления и гипотония. Эмпиема - опасное для жизни осложнение желчнокаменной болезни, которое возникает в результате полной непроходимости пузырного протока с бактериальной инфекцией застойной желчи и образованием абсцесса в стенке желчного пузыря. При отсутствии своевременной хирургической помощи исход для пациентов с эмпиемой плохой.Часто развивается грамотрицательный сепсис, требующий немедленного приема антибиотиков широкого спектра действия, жидкостной реанимации и срочной хирургической консультации по поводу холецистэктомии.

    Только примерно у 1% больных холециститом развивается эмфизематозный холецистит - гангрена желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит не калькулируется менее чем у одной трети пациентов. При полной непроходимости пузырного протока стенка желчного пузыря становится ишемической; со временем развиваются бактериальная инфекция и гангрена.Типичный пациент - пожилой человек с диабетом, который в крайнем случае проявляет лихорадку, септический шок и боль в правом подреберье. Из-за газообразующих организмов воздух часто присутствует в желчном дереве, стенке желчного пузыря или в самом желчном пузыре, что может продемонстрировать простая рентгенограмма. Бактериология очаговой или диффузной гангрены желчного пузыря включает грамотрицательные, грамположительные и анаэробные организмы; полимикробная инфекция не редкость. Предпочтительным визуализирующим исследованием является компьютерная томография брюшной полости.Пациенты с очаговой или диффузной гангреной желчного пузыря и пациенты с эмпиемой лечатся аналогичным образом. Сопутствующий сепсис и профиль типичного пациента обуславливают очень высокую смертность от гангренозного холецистита.

    Гангрена стенки желчного пузыря может возникать при диффузном поражении органов или с ограниченным (то есть очаговым) распределением. Пятнистая ишемия стенки желчного пузыря, приводящая к фокальной гангрене, может быть связана с эмпиемой, острым холециститом, значительным вздутием органов из-за закупорки пузырного протока, вызванного камнями, перекрута с нарушением артерии и некоторыми васкулитными состояниями.Это осложнение холецистита часто развивается у больных сахарным диабетом. 12 Перфорация стенки желчного пузыря может происходить изолированно или свободно (в сальник или в брюшную полость, соответственно).

    Недавние исследования не воспроизвели результаты более ранних исследований, в которых сообщалось о гораздо более высокой скорости перехода от бессимптомных желчных камней к симптоматическим. Более высокий коэффициент конверсии свидетельствует о том, что большинство таких пациентов заболевают в течение относительно коротких периодов времени и что у 10-20% пациентов возникают серьезные осложнения.Кроме того, пациенты с диабетом считались группой очень высокого риска, требующей агрессивного вмешательства, предпочтительно на бессимптомной стадии. Ранняя профилактическая холецистэктомия обычно рекомендуется в свете возможности развития симптоматического холелитиаза и связанных с ним осложнений. Однако современная литература не поддерживает эти выводы. Текущее мнение гласит, что у пациента с бессимптомными желчными камнями в анамнезе можно ожидать развития клинических проявлений и связанных с ними осложнений гораздо реже, чем считалось ранее - 10% через пять лет, 15% через 10 лет и 18% через 15-20 лет.Поэтому даже среди большинства пациентов с диабетом сегодня применяется гораздо менее агрессивный подход - тщательное, пристальное наблюдение.

    Лечение

    Ведение ЭД у пациентов с желчной коликой влечет за собой облегчение симптомов и коррекцию жидкостного и электролитного дисбаланса. Спазмолитики (например, гликопирролат), опиатные анальгетики (например, меперидин) и противорвотные средства (например, прометазин) используются для пациентов с болью в животе и рвотой. Важно отметить, что меперидин вызывает значительно меньший спазм сфинктера Одди, чем спазм, вызванный другими наркотическими средствами (например,г., морфин). В тяжелых случаях рекомендуется декомпрессия желудка с назогастральной аспирацией. Электролитный дисбаланс должен корректироваться парентерально, а дефицит объема должен устраняться с помощью изотонических внутривенных жидкостей. Пациент соответствует критериям выписки из отделения неотложной помощи с исчезновением симптомов, коррекцией дефицита внутрисосудистого объема и восстановлением способности поддерживать гидратацию перорально. Окончательное лечение желчнокаменной болезни обеспечивает гастроэнтеролог или хирург. Перед выпиской следует обсудить случай с хирургическим консультантом или лечащим врачом пациента, чтобы организовать своевременное амбулаторное наблюдение.При остаточной остаточной боли в животе может быть назначено пероральное обезболивающее - ацетаминофен. Если симптоматическая желчнокаменная болезнь связана с определенным стимулом, например с жирной пищей, этого триггера следует избегать. Диагноз желчной колики необходимо поставить под сомнение, если симптомы не исчезнут в течение четырех-шести часов; такая продолжительная боль может свидетельствовать о раннем остром холецистите.

    Госпитализация требуется пациентам с острым холециститом, желчной коликой с непреодолимой болью или невозможностью принимать пероральные препараты, а также с доказанным или подозреваемым холангитом.Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентам с желчной коликой высокого риска с камнями общего желчного протока и беременным пациентам с желчной коликой. 38

    Варианты лечения пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре включают открытую (традиционную) или лапароскопическую холецистэктомию, медикаментозную терапию растворением и литотрипсию желчных камней. Для пациентов с желчной коликой открытая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией обеспечивает окончательное излечение; однако лапароскопическая техника быстро вытеснила традиционную открытую холецистэктомию в качестве предпочтительной процедуры.Преимущество лапароскопической хирургии заключается в более быстром восстановлении. Основным осложнением этой методики является перфорация желчного пузыря с частотой 10-30%. Факторами риска перфорации являются предыдущие лапаротомии, хронический холецистит с утолщенными стенками (7 мм и более) и водянка желчного пузыря. Риск перфорации колеблется от 3,5% для одного из этих факторов риска до 25% для всех трех. 27 Холецистэктомия - лучшее лечение для пациентов с частыми или тяжелыми приступами желчной колики, с любыми сопутствующими осложнениями, связанными с желчными камнями, большими желчными камнями (более 2 см в диаметре), врожденными аномалиями гепатобилиарной системы, сахарным диабетом, 28 или стремление к быстрому излечению.

    Приблизительно 10-15% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют небольшие (менее 5 мм) плавающие холестериновые камни в функционирующем желчном пузыре. Эти пациенты являются кандидатами на лечение растворением, которое включает пероральное лечение желчными кислотами, а также прямое орошение желчного пузыря растворителями эфирного типа. Пероральная терапия желчными кислотами с хенодиолом 750 мг в день в течение двух лет привела к общей скорости растворения 10,9-13,5%. Рекомендуемая доза урсодиола, который более эффективен и имеет меньше побочных эффектов, составляет 600 мг в день в разделенных дозах в течение одного года.Эта терапия привела к 40-55% полному ответу. Частота рецидивов после успешного курса лечения составляет около 10%. Рецидив остается проблемой при прямом орошении желчного пузыря растворителями эфирного типа; однако этот метод обеспечивает быстрое (2-4 часа) растворение камня. 9,29,30 Другой вариант для пациентов с желчнокаменной болезнью - комбинация медикаментозной терапии растворением и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Этот подход подходит для пациентов с максимум тремя рентгенопрозрачными холестериновыми камнями и менее 0.2 см в диаметре. Эти критерии применимы к 15% пациентов с желчнокаменной болезнью. Устройства ESWL не были одобрены для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 9,31-33

    Калькулезный и калькулезный острый холецистит лечат хирургическим путем. 34-37 Как и при желчной колике, базовая поддерживающая медикаментозная терапия проводится в отделении неотложной помощи перед госпитализацией, операцией или и тем, и другим. Несмотря на сомнительную роль острой инфекции во всех случаях раннего острого холецистита, рекомендуется лечение антибиотиками.Пациентам с острым холециститом требуется объемная реанимация с помощью внутривенного введения изотонической жидкости, обезболивание с помощью опиатных анальгетиков (после подтверждения диагноза) и покой кишечника с помощью противорвотных средств и назогастральное отсасывание. У небольшой части пациентов - обычно с бескаменным или эмфизематозным холециститом или осложнением холецистита - развивается септический шок, и им требуется агрессивная реанимация. Расширенный охват пациентов с явной инфекцией должен включать ампициллин, гентамицин и клиндамицин или их эквиваленты. (См. Таблицу 5.) Монотерапия цефалоспорином третьего поколения адекватна пациентам без сепсиса.

    Сводка

    Все пациенты с острым холециститом должны быть госпитализированы для продолжения внутривенной инфузионной терапии и антибиотиков. Примерно у 25% пациентов наблюдается прогрессирование воспалительного процесса или осложнение острого холецистита в течение двух-семи дней после госпитализации; тем не менее, у остальных пациентов, прошедших медицинское лечение, в течение этого времени будет наблюдаться полная ремиссия симптомов.Как правило, хирургическое вмешательство проводится через 24-72 часа после госпитализации, после исчезновения симптомов, с использованием традиционных вариантов открытой и лапароскопической холецистэктомии. Последний метод предпочтительнее; переход на открытую холецистэктомию более вероятен при наличии гангренозных изменений, плотных спаек и перихолекистозного гнойного поражения. Немедленное хирургическое вмешательство требуется пациентам с токсическими проявлениями или клиническим ухудшением. Чрескожное дренирование желчного пузыря может быть выполнено пациентам, которые не подходят для операции.Сообщается о небольшом количестве осложнений, и достижимый уровень успеха составляет 73–100%. Холецистэктомию можно проводить, когда состояние пациента стабилизируется.

    Ссылки

    1. Куккиаро Дж., Уоттерс С.Р., Росситч Дж. С. и др. Смерть от камней в желчном пузыре. Заболеваемость и сопутствующие клинические факторы. Энн Сург 1989; 209: 149.

    2. Грейси В.А., Рансохофф Д.Ф. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре - это не миф. N Engl J Med 1982; 307: 798.

    3. Розенталь Р.А., Андерсен Д.К. Хирургия у пожилых: наблюдения по патофизиологии и лечению желчнокаменной болезни. Exp Gerontol 1993; 28: 459.

    4. Traverso LW. Клинические проявления и последствия желчнокаменной болезни. Am J Surg 1993; 165: 405.

    5. Warwick DJ, Thompson MH. Шестьсот пациентов с камнями в желчном пузыре. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 218.

    6. Дебре Д., Париенте Д., Готье Ф. и др. Желчекаменная болезнь в младенчестве: исследование 40 случаев. J Pediatr 1993; 122: 385.

    7. Гросфельд Дж. Л., Рескорла Ф. Дж., Скиннер М. А. и др. Спектр нарушений желчевыводящих путей у младенцев и детей. Опыт работы с 300 кейсами. Arch Surg 1994; 129: 513.

    8. Льюнг Р., Иварссон С., Нильссон П. и др. Холелитиаз в течение первого года жизни: истории болезни и обзор литературы. Acta Paediatr 1992; 81: 69.

    9. Агравал С., Йонналагадда С. Камни в желчном пузыре от желчного пузыря до кишечника. Варианты лечения различных осложнений. Постградская медицина 2000; 108: 143.

    10. Truedson H, Elmros T, Holm S. Заболеваемость бактериями желчного пузыря при острой и плановой холецистэктомии. Acta Chir Scand 1983; 149: 307.

    11. Томпсон Дж. Э. младший, Беннион Р. С., Доти Дж. Э. и др. Факторы, прогнозирующие бактериилию при остром холецистите. Arch Surg 1990; 125: 261.

    12. Хикман М.С., Швезингер В., стр. CP. Острый холецистит у диабетиков. Arch Surg 1990; 123: 409.

    13. Бабб Р.Р. Острый бескаменный холецистит. Обзор. Дж. Клин Гастроэнтерол 1992; 15: 238.

    14. Conwell EE III, Rodriguez A, Mirvis SE и др. Острый некалькулезный холецистит у пациентов с тяжелыми травмами. Ann Surg 1989; 210: 52.

    15. Escallon A, Rosales W., Aldrete JS. Надежность пред- и интраоперационных тестов на желчный литиаз. Энн Сург 1989; 210: 640.

    16. Вайсман Х.С. Обновление радионуклидной визуализации в диагностике холецистита. JAMA 1981; 246: 1354.

    17. Кэрролл Б.А. Предпочтительные методы воображения для диагностики холецистита и желчнокаменной болезни. Ann Surg 1989; 210: 1.

    18. Куперберг П.Л., Гибни Р.Г. Визуализация желчного пузыря, 1987. Радиология, , 1987; 163: 605.

    19. МакЭвой Дж. М., Рот Дж., Рис В. В. и др. Роль УЗИ в первичной диагностике желчнокаменной болезни: анализ пятидесяти случаев. Am J Surg 1978; 136: 309.

    20.Михас А.А., Льюис Дж., Атар М. и др. Перфорация желчного пузыря: предоперационная диагностика с помощью комбинированных методов визуализации. Гастроинтест Радиол 1992; 17: 24.

    21. Кендалл Дж. Л., Шимп Р. Дж. Выполнение и интерпретация сфокусированного ультразвука правого верхнего квадранта врачами неотложной помощи. J Emerg Med 2001; 21: 7.

    22. Lanoix R, Leak LV, Gaeta T., Gernsheimer JR. Предварительная оценка экстренной ультразвуковой диагностики в рамках программы обучения неотложной медицине. Am J Emerg Med 2000; 18: 41.

    23. Лал А., Дахия Р.С., Даду Р.С. и др. Ультрасонография в сравнении с рентгенографией при подозрении на холецистолитиаз. Indian J Med Sci 1992; 46: 144.

    24. Миллат Б., Фингерхат А., Гайрал Ф. и др. Предсказуемость клинико-биохимических систем оценки для раннего выявления тяжелого панкреатита, связанного с желчными камнями. Am J Surg 1992; 64:32.

    25. Пеллегрини CA. Хирургия желчнокаменного панкреатита. Am J Surg 1993; 165: 515.

    26. Де Симоне П., Донадио Р., Урбано Д. Риск перфорации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 1999; 13: 1099.

    27. Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD, et al. Лечение желчных камней у больных сахарным диабетом. Arch Intern Med 1993; 153: 1053.

    28. Джазрави Р.П., Пигоцци М.Г., Галатола Г. и др. Оптимальная обработка желчной кислотой для быстрого растворения желчных камней. Gut 1992; 33: 381.

    29. Schoenfield LJ, Marks JW. Оральное и контактное растворение камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165: 427.

    30. Erdamar I, Avci G, Fuzun M, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия при желчнокаменной болезни. Br J Surg 1992; 79: 235.

    31. Moody FG. Литотрипсия в лечении желчных камней. Am J Surg 1993; 165: 479.

    32. Зауэрбрух Т., Холл Дж., Сакманн М. и др. Фрагментация камней желчных протоков методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: пятилетний опыт. Гепатология 1992; 15: 208.

    33. Дитрих Н.А., Качиоппо Дж.С., Дэвис Р.П. Исчезающая плановая холецистэктомия. Тенденции и их последствия. Arch Surg 1988; 123: 810.

    34. Келли Дж. Э., Буррус Р. Г., Бернс Р. П. и др. Безопасность, эффективность, стоимость и заболеваемость или сравнение лапароскопической холецистэктомии с открытой холецистэктомией: проспективный анализ 228 последовательных пациентов. Am Surg 1993; 59: 23.

    35. Vauthey JN, Lerut J, Martini M, et al. Показания и ограничения чрескожной холецистостомии при остром холецистите. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 49.

    36. Уилсон Р.Г., Макинтайр И.М., Никсон С.Дж. и др. Лапароскопическая холецистэктомия как безопасное и эффективное лечение тяжелого острого холецистита. BMJ 1992; 305: 394.

    37. Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, et al. Рандомизированное исследование цефепима в сравнении с комбинацией гентамицина и мезлоциллина в качестве дополнения к хирургическому лечению у пациентов с острым холециститом. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 23.

    38.Вонг Р. Холелитиаз и холециктит. В: Решения о приеме и выписке в неотложной медицинской помощи . Фрэнк Л. Р. и Джоб К. А. (ред.). Филадельфия: Хэнли и Бельфус; 2002: 73-77.

    Иглоукалывание успокаивает приступы желчного пузыря

    Исследователи пришли к выводу, что иглоукалывание увеличивает клиническую эффективность препарата цефодизим для лечения обострения хронического холецистита (воспаления желчного пузыря). Исследователи больницы Синин Хайху объединили иглоукалывание со стандартной лекарственной терапией.Пациенты, получавшие как лекарственную терапию, так и иглоукалывание в протоколе комбинированного лечения, имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, использующими только лекарственную терапию. Группа контроля над наркотиками достигла общего эффективного показателя 50,0%. Группа иглоукалывания плюс медикаментозное лечение достигла общей эффективности 98,0%. Добавление акупунктуры к цефодизиму увеличивает общую эффективную скорость на 48%.

    Показатели ВАШ (визуальная аналоговая шкала) в группе акупунктуры и лекарств были значительно лучше.Добавление иглоукалывания к лекарственной терапии также привело к значительному повышению уровня билирубина в сыворотке крови и биохимических маркеров функции печени. Исследователи пришли к выводу, что сочетание акупунктуры и медикаментозной терапии безопасно и эффективно для лечения хронического холецистита. Рассмотрим результаты подробнее.

    Дизайн исследования был следующим. Всего 100 пациентов были случайным образом распределены на контрольную группу и группу лечения, каждая из которых состояла из 50 пациентов.Контрольная группа получала медикаментозную терапию. Группа лечения получала иглоукалывание плюс ту же медикаментозную терапию, что и контрольную группу. В период с мая 2015 г. по май 2016 г. у всех пациентов был диагностирован хронический холецистит.

    Статистическая разбивка для каждой рандомизированной группы была следующей. Группа лечения иглоукалыванием состояла из 30 мужчин и 20 женщин. Самому молодому пациенту в группе лечения иглоукалыванием было 38 лет, самому старшему - 58 лет. Средний возраст составил 51 (± 1) год.Средний рост в группе лечения иглоукалыванием составлял 163,7 (± 1,4) см. В контрольную группу входили 35 мужчин и 15 женщин. Самому молодому пациенту в контрольной группе было 39 лет, самому старшему - 57 лет. Средний возраст составил 51 (± 1) год. Средний рост в контрольной группе составил 165,2 (± 1,3) см. До начала исследования не было значительных статистических различий с точки зрения пола, возраста и роста, имеющих отношение к оценке результатов пациента. Критерии включения были следующие.У всех участников был диагностирован хронический холецистит. Они соответствовали следующим критериям включения:

    • Боль в правом верхнем отделе живота, иррадиирующая в правое плечо
    • Затяжное течение болезни с повторными приступами острого холецистита
    • Нежность или перкуторная боль в области желчного пузыря, может сопровождаться положительным признаком Мерфи.
    • Шероховатая утолщенная стенка желчного пузыря, видимая на УЗИ и КТ, может сопровождаться желчными камнями

    Применялись критерии исключения.В исследовании не принимали участие пациенты со следующими состояниями:

    • Коморбидная перфорация желчного пузыря, генерализованный перитонит, острый обструктивный гнойный холангит и острый гангренозный холецистит
    • Склонность к кровотечению
    • Невозможность следовать инструкциям исследователей из-за неоднозначного сознания или психоза
    • Беременные или кормящие

    Контрольная группа и группа лечения иглоукалыванием получали идентичные лекарства.Всего 1 г цефодизима для внутривенных инъекций вводили один раз в день в течение 7 дней подряд. Цефодизим - цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, обычно используемый в клинической практике. Кроме того, группа лечения получила иглоукалывание. Количество акупунктурных точек для терапии иглоукалыванием было следующим:

    • GB34 (Yanglingquan)
    • Dannangxue (Extra M-LE-23)
    • LV3 (Тайчжун)

    Лечение начато в положении лежа на спине.После дезинфекции участков акупунктурной точки в каждую акупунктурную точку вводили одноразовую нитевидную иглу размером 0,30 мм x 40 мм с высокой скоростью ввода иглы до появления ощущения deqi. Для Тайчжуна техника вращения применялась до трех раз, пока не наблюдались непроизвольные подергивания мышц ног. В случае Yanglingquan игла вводилась перпендикулярно на глубину 25-30 мм и подвергалась манипуляциям с помощью методов мягкого усиления и ослабления (Ping Bu Ping Xie). В случае Dannangxue игла вводилась перпендикулярно на глубину 20 мм и подвергалась манипуляциям с помощью мягких методов усиления и ослабления.После процедур ручной стимуляции иглоукалыванием время удерживания иглы составляло 50 минут на сеанс иглоукалывания. Сеансы иглоукалывания проводились один раз в день в течение 7 дней подряд. После завершения лечения эффективность лечения для каждого пациента была разделена на 1 из 3 уровней:

    • Восстановление: нормальный уровень билирубина в сыворотке. Нормальные результаты функциональных проб печени.
    • Эффективно: общий билирубин снизился на 17–25.5 мкмоль / л. Значительное улучшение результатов функциональных проб печени.
    • Неэффективно: нет улучшения показателей общего билирубина и результатов функциональных тестов печени.

    Пациенты были обследованы до и после курса лечения. Для оценки результатов лечения пациентов использовались как субъективные, так и объективные инструменты. Все пациенты прошли оценку по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после лечения. ВАШ - это измерительный инструмент, который измеряет уровень интенсивности боли, испытываемой пациентами.Затем измеряли уровни билирубина в сыворотке, включая общий билирубин (TBIL) и прямой билирубин (DBIL), а также биохимические маркеры функционирования печени, такие как ALP и GGT.

    Важно отметить, что хронический холецистит в традиционной китайской медицине (ТКМ) относится к классу расстройств Xietong (реберная боль). Хронический холецистит характеризуется болью в правом верхнем углу живота. Обострения включают сильную боль после истощения или эмоционального расстройства. Желчная колика возникает при обострении хронического холецистита с застреванием желчного камня в пузырном протоке.Его симптомы включают боль в животе в правом подреберье или в эпигастральной области, а также боль, иногда иррадирующую в правое плечо, спину или поясницу. Кроме того, могут присутствовать тошнота, рвота и жар.

    Согласно принципам традиционной китайской медицины Тайчжун является точкой юаня, а также точкой шу (бэй шу) на меридиане печени цзюэинь стопы. Прокалывание этой точки приносит пользу печени и желчному пузырю, уменьшая сырость и желтуху. Янлинцюань - это точка Хэ-Си на меридиане желчного пузыря Шаоян стопы.Укол Yanglingquan увеличивает сократимость гладких мышц желчного пузыря и секрецию желчных путей. Кроме того, Yanglingquan оказывает обезболивающее для пациентов, страдающих холециститом, снимая спазмы сфинктера Одди.

    Дополнительная точка Dannangxue (переводится как точка желчного пузыря) традиционно показана для лечения холецистита, желчнокаменной болезни, желчных камней и желчных колик. Чжоу и др. убедитесь, что укол Dannangxue нормализует сокращение общего желчного протока, увеличивает перистальтику в общем желчном протоке и, таким образом, уменьшает боль, вызванную холециститом.Кроме того, Wang et al. документ о том, что укол Dannangxue действует на вегетативную нервную систему и оказывает успокаивающее действие. Он ценен и как диагностический инструмент, и как лечебная акупунктура. Пальпация Dannangxue используется для выявления холецистита или желчнокаменной болезни. Болезненность акупунктурной точки является признаком воспаления желчного пузыря.

    Исследование показывает, что иглоукалывание является эффективным вспомогательным средством для облегчения воспаления желчного пузыря. Субъективные и объективные данные подтверждают выводы исследователей в контролируемом клиническом исследовании.Согласно полученным данным, иглоукалывание повышает эффективность цефодизима при лечении воспаления желчного пузыря.


    Ссылки
    1. Yang ZY et al. Клиническое исследование анальгетического эффекта иглоукалывания в сочетании с лекарствами при обострении хронического холецистита [J].

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *