Причины хронического холецистита у детей

• Наличие очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, кариес, пиелонефрит и др.).
• Заболевания органов пищеварения, например, панкреатит, колит, болезнь Крона.
• Дисфункция желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди.
• Анатомически неблагоприятное расположение и близость выводных протоков поджелудочной железы и желчного протока (ферментативный холецистит).
• Аллергические заболевания.
• Эндокринные заболевания (ожирение).
• Гельминтозы, протозоозы (заболевания, вызванные простейшими).
• Физическое и психоэмоциональное перенапряжение.
• Нарушение режима приема пищи и возрастной диеты, насильственное кормление и перекармливание, избыток жиров и углеводов, дефицит овощей в рационе питания — все это также сказывается на секреции желчи, нарушает её отток и способствует воспалению желчного пузыря.

Симптомы хронического холецистита

боль в животе, обычно тупая, ноющая, возникающая спустя 30-40 минут после приема пищи, а также тошнота, изжога, отрыжка, горечь во рту.

Лечение хронического холецистита

• В остром периоде необходим постельный режим. В период ремиссии важно обеспечить ребенку здоровый, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе.
• В первые 1-2 дня при наличии острых симптомов холецистита ребенок нуждается только в теплом питье, кормить его нельзя. В качестве питья можно давать некрепкий сладкий чай, морсы, компот, отвар шиповника. В последующие два дня вводят протертые и слизистые супы, овощное пюре, жидкие каши из овсяной, рисовой и манной крупы, сваренные на разведенном молоке. Далее назначается диета №5, которая предусматривает частое, дробное питание небольшими порциями. Из рациона исключаются консервы, соленые, копченые, жареные, жирные блюда, газированные напитки. Противопоказаны кондитерские изделия, сдоба, мороженое и любая холодная пища. Ребенку необходимо достаточное количество овощей и фруктов, включая сухофрукты.
• Антибактериальная терапия должна применяться с учетом возбудителя.
• Спазмолитики.
• Желчегонные препараты в зависимости от типа дискинезии желчного пузыря (холеретики и холекинетики).
• Тюбажи по Демьянову.
• Препараты желчи с заместительной целью при необходимости.
• Седативные средства используются при возникновении нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений.
• Растительные препараты, мягко корректирующие желчный обмен.

После стихания воспаления ребенку назначаются различные физиотерапевтические процедуры: индуктотермия, диатермия, грязевые аппликации, кислородотерапия, ЛФК, массаж, минеральные воды.

Недопустимо самолечение холецистита! Задача родителей — вовремя заметить симптомы заболевания и показать ребенка детскому гастроэнтерологу. Своевременное лечение холецистита позволит восстановить и сохранить здоровье малыша.

Признаки острого холецистита у детей

Первая помощь при остром холецистите

вызвать «Скорую помощь».

голод, холод и покой.

Профилактика холецистита

Медицинский центр Аксон

Холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря. Является наиболее распространенным заболеванием органов брюшной полости. Связано это с малоподвижным образом жизни, характером питания, ростом эндокринных нарушений (ожирение, сахарный диабет). Среди многочисленных заболеваний желчевыводящих путей выделяют функциональные нарушения (дискинезии), воспалительные (холецистит), обменные (желчекаменная болезнь). Эти состояния являются фазами одного патологического процесса. Причины возникновения холецистита: основные: – острые и хронические воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (инфекционный энтероколит – воспалительное заболевание кишечника, панкреатит, аппендицит, дисбактериоз кишечника) – дыхательных путей (синуситы, тонзиллит) – полости рта (пародонтоз) – воспалительные заболевания мочевыводящей системы (пиелонефриты, циститы) – половой системы (аднекситы – у женщин, простатиты – у мужчин) – вирусные поражения печени – паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз). дополнительные: – дискинезия желчевыводящих путей. 2. Врожденные аномалии развития желчного пузыря – панкреатический рефлюкс. Заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути – нарушение кровоснабжения желчного пузыря – нарушение нормального состава желчи (дисхолия) – аллергические и иммунологические реакции вызывают воспалительные изменения в стенке желчного пузыря – наследственный фактор – эндокринные изменения (беременность, прием оральных контрацептивов, ожирение, нарушение менструального цикла). Симптомы холецистита Холецистит бывает острый и хронический. Острый холецистит Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму. Заболевание чаще всего развивается при наличии камней в желчном пузыре и является осложнением желчекаменной болезни. Для острого калькулезного холецистита характерно тяжелое течение с распространением воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. При таком состоянии следует безотлагательно обратиться к врачу – хирургу, терапевту или гастроэнтерологу для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар. Хронический холецистит Заболевание начинается постепенно, нередко в юношеском возрасте. Жалобы возникают под влиянием нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения. Основным проявлением заболевания является – боль в правом подреберье. Она может быть смещена в левое подреберье, верхнюю половину живота. Боль может отдавать в надключичные ямки, в поясничную область, в подлопаточную область, область сердца – тошнота, рвота встречается в 30-50% случаев – ощущение горечи во рту, «горькая» отрыжка – Кожный зуд – желтуха- связана с нарушением оттока желчи – Озноб, повышение температуры отмечается при обострении холецистита – вегето-сосудистая дистония Проявления хронического холецистита многообразны, они складываются из различных признаков, установить точный диагноз и назначить необходимый комплекс обследований может только врач – терапевт, гастроэнтеролог. Диагностика холецистита – лабораторные исследования: анализы крови, мочи и кала – инструментальные обследования: – УЗИ органов брюшной полости – Многофракционное дуоденальное зондирование – Рентгенологическое исследование брюшной полости – ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия – ЭКГ. Для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс Консультации специалистов: Обязателен осмотр терапевта и гастроэнтеролога По показаниям: – хирурга – кардиолога, для исключения патологии сердечно-сосудистой системы – гинеколога, при необходимости коррекции гормонального фона у женщин – психотерапевта, проведение рациональной психотерапии Лечение холецистита – режим и лечебное питание – антибактериальное лечение. Выбор антибиотиков осуществляет врач, оценивая его способность концентрироваться в желчи – симптоматическая терапия – желчегонные препараты – фитотерапия – слепое зондирование – тюбаж, 1 раз в неделю, 3-5 раз – препараты желчных кислот – гепатопротекторы с желчегонными свойствами – седативные средства Реабилитация – Физиотерапия – санаторно-курортное лечение Осложнения холецистита – перихолецистит – панкреатит – холангит – реактивный гепатит – дуоденит. Осложнения не только обуславливают утрату трудоспособности, но и представляют угрозу жизни пациента, поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно сразу обратиться к врачу – терапевту или гастроэнтерологу. Профилактика холецистита – диета с ограничением жирной, жареной пищи, рекомендуется частое дробное питание, исключение алкогольных и газированных напитков. Постепенная нормализация массы тела – санация очагов хронической инфекции полости рта и носоглотки – ежегодное обследование у врача с проведением УЗИ.

Публикации в СМИ

Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Частота • Распространённость в общей популяции — около 10% • Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин • С возрастом вероятность развития заболевания возрастает.

Этиология • Жёлчные камни (90–95% случаев) • Сладж пузырной жёлчи — густая взвесь кристаллов холестерина и солей билирубина • Бескаменный холецистит связан с застоем жёлчи и повышением её литогенности при критических состояниях (см. Холецистит острый).

Факторы риска • Женский пол • Возраст старше 50–60 лет • Ожирение • Беременность • Приём пероральных контрацептивов, эстрогенсодержащих препаратов • Низкое содержание клетчатки в пище • Употребление животной пищи (у вегетарианцев жёлчные камни возникают реже) • Низкая концентрация в сыворотке крови ЛПВП и высокая — триглицеридов • Цирроз печени (у 30% больных выявляют жёлчные камни) • Резекция подвздошной кишки, гастэктомия, низкохолестериновые диеты, парентеральное питание, лечение клофибратом, длительное лечение октреотидом.

Патоморфология • Жёлчный пузырь уменьшен в размерах • Стенки утолщены, фиброзированы, иногда кальцифицированы • В просвете — мутная жёлчь со сгустками (жёлчная замазка) • Слизистая оболочка изъязвлена, рубцово-изменена, иногда полностью разрушена, гистологически выявляют застойное полнокровие и инфильтрацию • Камни расположены в стенке или в фиброзной ткани.

Клинические проявления • В анамнезе — указания на случаи желчнокаменной болезни в семье, наличие факторов риска, эпизоды острого холецистита или приступы жёлчной колики в прошлом • Специфические симптомы отсутствуют • Вздутие живота • Неприятные ощущения в эпигастрии, часто связанные с приёмом жирной пищи, уменьшающиеся после отрыжки • Тошнота, при холедохолитиазе — рвота • Постоянные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, за грудину, в правое плечо • Болезненность при пальпации жёлчного пузыря, положительный симптом Мерфи (см. Холецистит острый).

Лабораторные исследования • ОАК и функциональные пробы печени обычно не изменены (вне обострения). Изменения в период обострения — см Холецистит острый • Пузырная жёлчь •• Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, «песок», снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия •• Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Инструментальные исследования • На обзорной рентгенограмме иногда можно выявить кальцифицированные жёлчные камни • УЗИ — метод выбора, позволяющий выявить жёлчные камни внутри фиброзированного жёлчного пузыря с утолщенными стенками. Невозможность визуализации жёлчного пузыря также свидетельствует о его поражении • Пероральная холецистография вывляет нефункционирующий жёлчный пузырь • При бескаменном холецистите УЗИ и пероральная холецистография изменений не выявляют, показана холесцинтиграфия с измерением фракции выброса жёлчного пузыря через 15 мин после введения холецистокинина (в норме она составляет 70%) • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы • Лапароскопия • Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальная диагностика • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Синдром раздражённой толстой кишки • Функциональная диспепсия • Хроническая инфекция мочевых путей.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета — стол №5 по Певзнеру • Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения • Кратность приёма пищи — 5–6 р/сут небольшими порциями.

Лекарственная терапия • Пероральное лечение жёлчными кислотами показано при слабой или умеренной симптоматике, в случаях, когда проведение оперативного вмешательство не возможно или больной отказывается от него. Лекарственное растворение можно проводить если камни рентгенонегативны (холестериновые), их диаметр не превышает 15 мм, проходимость пузырного протока сохранена •• Урсодеоксихолиевую кислоту назначают в дозе 8–10 мг/кг/сут •• Хенодеоксихолевую кислоту назначают в дозе 12–15 мг/кг/сут (до 18–20 мг/кг/сут при ожирении, дозу повышают постепенно). Побочный эффект — диарея •• Лечение прводят длительно (1–2 года и более) •• Комбинированная терапия обеими кислотами (по 6–8 мг/кг/сут) более эффективна и позволяет избежать рахвития побочных эффектов хенодезоксихолиевой кислоты •• Терапия эффективна в 40–60% случаев, камни диаметром до 5 мм растворяются в 80–90% случаев в течение 12 мес •• Рецидивы развиваются у 25–50% больных, частота рецидивов уменьшается при профилактическом приёме урсодеоксихолиевой кислоты в дозе 200–300 мг/сут.

Оперативное лечение • Холецистэктомия показана при выраженных клинических проявлениях желнокаменной болезни, особенно при повторных болевых приступах •• При подозрении на холедохолитиаз перед операцией (лапароскопической или традиционной) необходимо произвести эндоскопическую холангиографию и папиллосфинктеротомию с экстракцией конкрементов (альтернативный подход — интраоперационная холангиография, ревизия общего жёлчного протока, удаление камней и введение Т-образного дренажа) •• Так как многие послеоперационные осложнения связаны с инфекцией, необходимо микробиологическое исследование жёлчи.

Осложнения • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита • Холангит • Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночного холестаза • Вторичный билиарный цирроз печени • Панкреатит • Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями • Абсцесс печени • Жёлчно-тонкокишечный свищ • Рак жёлчного пузыря.

Течение и прогноз • Прогноз для жизни благоприятный • Вероятность рецидива (например, после печёночной колики) в течение 2 лет составляет 40%.

Особенности холецистита у пожилых • Диагностика затруднена • Больший риск развития осложнений • Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.

МКБ-10 • K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] • K82 Другие болезни жёлчного пузыря

Страница статьи : Клиническая медицина

Гончарик И.И., Малая Т.В. Хронический бескаменный холецистит. Здравоохранение. 2011; 9: 36-41.

Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Клиника, диагностика и лечение хронического бескаменного холецистита. Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. 2013; 478: 32-7.

Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения. Фарматека. 2012; 2: 71-7.

Анисимова Е.В., Козлова И.В., Волков С.В. Тактика ведения пациентов с хроническим холециститом на фоне ожирения. Медицинская наука и образование Урала. 2013; 1(73): 7-10.

Белоусова Е.А., Никулина Н.В. Место холинолитиков в купировании абдоминальной боли при функциональных расстройствах ЖКТ. Фарматека. 2012; 7: 3-10.

Губергриц Н.Б., Воронин К.А. Целесообразность лечения тримебутином пожилых больных с хроническим бескаменным холециститом в сочетании с функциональными запорами. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; 5(Прил. 38): 110.

Vitton V., Ezzedine S., Gonzalez J.M., Gasmi M., Grimaud J.C., Barthet M. Medical treatment for sphincter of oddi dysfunction: can it replace endoscopic sphincterotomy? World J. Gastroenterol. 2012; 18(14): 1610-5.

Brawman-Mintzer O., Durkalski V., Wu Q., Romagnuolo J., Fogel E., Tarnasky P. et al. Psychosocial characteristics and pain burden of patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction in the EPISOD multicenter trial. Am. J. Gastroenterol. 2014; 109(3): 436-42.

Durkalski V., Stewart W., MacDougall P., Mauldin P., Romagnuolo J., Brawman-Minzter O. et al. Measuring episodic abdominal pain and disability in suspected sphincter of Oddi dysfunction. World J. Gastroenterol. 2010; 16(35): 4416-21.

Knab L.M., Boller A.M., Mahvi D.M. Cholecystitis. Surg. Clin. North Am. 2014; 94(2): 455-70.

Хацко В.В., Митрошин А.Н., Потапов В.В., Зенин О.К., Пархоменко А.В. Способ лечения гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей и вегетативных расстройств у больных хроническим бескаменным холециститом. Патент на изобретение №2589900, РФ. МПК А61К 31/51; А61К 36/28. Заявл. 02.06.2015, опубл. 10.07.2016. Бюл. №19.

Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Донецк: Папакица Е.К; 2006.

формы, лечение, причины, симптомы, диагностика – Medaboutme.ru

Холецистит: лечение болезни

Каждый отдельный тип холецистита предполагает свою индивидуальную терапию, которая подбирается строго только лечащим врачом. Специалист учтет возраст пациента, общее состояние, наличие хронических болезней, проведет диагностику.

Если холецистит протекает без каких-либо симптомов, то часто врачи обходятся без назначения медикаментов и рекомендуют лишь придерживаться диеты.

Медикаментозное лечение холецистита

На сегодняшний день существует огромное количество лекарств, которые способны устранять инфекцию при холецистите, приглушать симптомы и даже разрушать образовавшиеся гиперэхогенные включения, а именно камни. Но выбирать медикамент самостоятельно по совету фармацевта в аптеке или друзей крайне опасно. Не занимайтесь самолечением.

Лечение симптомов

Если больной испытывает сильные боли при холецистите, то лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение симптомов. Обычно врачи рекомендуют для снижения спазма принимать М-холиноблокаторы или спазмалитики. Дозировка и периодичность приема медикаментов оговаривается в индивидуальном порядке.

Также лечебная программа может включать:

• применение желчегонных средств;
• использование антибиотиков;
• физиотерапию;
• режим и диетотерапию;
• нормализацию функции нервной системы;
• и даже санаторное лечение.

В момент обострения хронического воспаления желчного пузыря больного могут госпитализировать. В это период времени важно соблюдать постельный режим и принимать все назначенные лекарства.

Растворение камней

Медикаментозное растворение камней при калькулезном холецистите применяется часто, но чтобы назначить такое лечение и эффект был максимальным, нужно чтобы:

• у больного не было ожирения;
• камень был не более 5 мм;
• возраст образования не превышал 2-3 года;
• камень содержал холестерин.

Назначить могут Урсосан, Урсофальк и другие лекарства этой группы. Курс лечения может доходить до 2 лет.

Используют при хроническом калькулезном холецистите и метод прямого разрушения камней, то есть литотрипсию (экстрокорпоральная ударно-волновая процедура). Если камни в желчном пузыре слишком велики, то применяется только хирургическое вмешательство и удаляется весь орган целиком.

Удаление желчного пузыря

Если у пациента есть осложнения холецистита, то лечение может быть оперативным. Операцию по удалению желчного пузыря назначают при любой деструктивной форме острого холецистита, особенное если он сопровождается перитонитом. Большое количество камней в пузыре, частые колики, билиарный панкреатит, желчные свищи, а также скопления гноя являются причинами к проведению обязательного хирургического вмешательства.

Выделяют два основных типа операции по удалению желчного пузыря. Холецистэктомия может быть:

• стандартной;
• лапароскопической.

Стандартный тип операции представляет собой полостную операцию, при которой вскрывают брюшную полость. Такой метод удаления используется не первый год и считается классическим. Но в последнее время применяют его не часто, из-за больших рисков развития послеоперационных осложнений.

Лапороскопическая холецистэктомия – более современный метод, не требующий больших разрезов. Такой хирургический способ имеет множество преимуществ:

• косметические швы через время становятся практически незаметными;
• работоспособность пациента восстанавливается приблизительно через 3-4 дня;
• осложнений практически не бывает.

Назначить операцию может только врач, к тому же, только компетентный специалист сможет корректно взвесить все риски для пациента.

Народное лечение холецистита

Бытует мнение, что холецистит лечить можно при помощи народной медицины. Но, как показывают многочисленные исследования, такая терапия малоэффективна. Дело в том, что в большинстве случаев причиной холецистита являются камни, а растворить их при помощи настоев и отваров невозможно. Современная медицина устраняет такие гиперэхогенные образования только при помощи ультразвукового дробления или фармакологическими медикаментами.

Народное лечение холецистита может применяться лишь в качестве профилактики или для устранения отдельных незначительных нарушений в организме (для достижения желчегонного эффекта, если нет противопоказаний) или симптомов. Лечащий врач может посоветовать народное лечение холецистита, а также профилактическую терапию с использованием: мумие, чистотела, листьев барбариса, мяты, сока редьки или горца змеиного. Все рецепты народной медицины, применяемые для лечения холецистита, может назначить только компетентный медицинский специалист, и только после полноценной диагностики состояния больного.

Хронический холецистит – StatPearls – Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хронический холецистит – это длительное подострое состояние, вызванное механической или функциональной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Он проявляется хронической симптоматикой, которая может сопровождаться обострением более выраженных симптомов (острая желчная колика) или может прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей срочного вмешательства (острый холецистит).В этом упражнении проводится обзор патофизиологии хронического холецистита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в его ведении.

Цели:

• Вспомните причину хронического холецистита.

• Опишите обследование пациента с подозрением на хронический холецистит.

• Обобщите варианты лечения хронического холецистита.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих хроническим холециститом.

Введение

Хронический холецистит – это хроническое заболевание, вызванное продолжающимся воспалением желчного пузыря, приводящим к механической или физиологической дисфункции его опорожнения. Он представляет собой тлеющее течение, которое может сопровождаться обострениями усиления боли (острая желчная колика) или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей неотложного вмешательства (острый холецистит).Есть классические признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием, а также его распространенность в определенных группах пациентов. Две формы хронического холецистита – калькулезная (возникает на фоне холелитиаза) и бескаменная (без камней в желчном пузыре). Однако большинство случаев хронического холецистита обычно связаны с желчнокаменной болезнью.

Этиология

Хронический холецистит чаще всего возникает на фоне холелитиаза. Предполагаемая этиология – повторяющиеся эпизоды острого холецистита или хронического раздражения желчными камнями, вызывающие воспалительную реакцию в стенке желчного пузыря.Иногда этот термин используется для описания боли в животе, вызванной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Это частично совпадает с дисфункцией сфинктера Одди и лучше всего называется дискинезией желчных путей или желчного пузыря.

Факторы риска холелитиаза включают в себя:

• Женский пол

• Ожирение

• Быстрая потеря веса

• Беременность

• Пожилой возраст

• 4

  , испаноязычные, испаноязычные, 9000

  Эпидемиология хронического холецистита в основном параллельна эпидемиологии холелитиаза.Конкретные данные об этом заболевании ограничены.

  Желчнокаменная болезнь – очень распространенное заболевание. Около 10-20% населения мира в какой-то момент жизни разовьются желчные камни, и около 80% из них протекают бессимптомно [1]. Ежегодно в США делают около 500 000 холецистэктомий по поводу болезни желчного пузыря. Частота образования камней в желчном пузыре ежегодно увеличивается с возрастом. Более четверти женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. В США около 14 миллионов женщин и 6 миллионов мужчин в возрасте от 20 до 74 лет имеют камни в желчном пузыре.Ожирение увеличивает вероятность образования камней в желчном пузыре, особенно у женщин, из-за увеличения желчной секреции холестерина. С другой стороны, пациенты с резкой потерей веса или голоданием имеют более высокую вероятность образования желчных камней, вторичных по отношению к застою желчных путей. Кроме того, существует также гормональная связь с камнями в желчном пузыре. Было показано, что эстроген приводит к увеличению холестерина желчи, а также к снижению сократимости желчного пузыря. У женщин репродуктивного возраста или принимающих эстроген-содержащие контрацептивы образование желчных камней в два раза выше, чем у мужчин.У людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, также наблюдается увеличение образования камней в желчном пузыре, а также снижение сократимости стенки желчного пузыря из-за невропатии. [2]

  Патофизиология

  Окклюзия пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является основной патологией, лежащей в основе этого заболевания. Более 90% хронического холецистита связано с наличием камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре, вызывая периодическую обструкцию оттока желчи, чаще всего из-за закупорки пузырного протока, приводят к воспалению и отеку стенки желчного пузыря.Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою оттока желчи, вызывая образование желчных камней и, как следствие, хронический холецистит. [3]

  Было высказано предположение, что литогенная желчь приводит к повышенному повреждению, опосредованному свободными радикалами, из-за гидрофобных солей желчных кислот. Это, в сочетании со сниженной защитой слизистой оболочки из-за более низких уровней простагландина E2, приводит к постоянному воспалительному состоянию. Когда рецепторы холецистокинина гладкой мускулатуры поражены, происходит нарушение сокращения желчного пузыря, что приводит к застою и ухудшает разрешающую среду, в которой литогенная желчь способствует воспалению.[4]

  Гистопатология

  Стенка желчного пузыря может быть утолщена в разной степени, и могут наблюдаться спайки с серозной поверхностью. В некоторых случаях из-за обширного фиброза желчный пузырь может выглядеть сморщенным. Присутствует гипертрофия гладких мышц, особенно при длительных хронических состояниях. Билирубинат кальция или холестериновые камни присутствуют чаще всего и могут различаться по размеру от песочных до полностью заполняющих весь просвет желчного пузыря. Они могут быть множественными или единственными.При бескаменной болезни может обнаруживаться осадок или очень вязкая желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Также может присутствовать нормальная желчь. Различные виды бактерий встречаются от 11% до 30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют или усиливаются в 90% случаев в образцах хронического холецистита. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки.Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени. Т-лимфоциты – это обычные клетки, за которыми следуют плазматические клетки и гистиоциты. Видны метапластические изменения. Обычно наблюдается гипертрофия слизистой оболочки мышечной ткани с различной степенью фиброза стенок и эластоза. Вариант, при котором отложение кальция и гиалиновый фиброз приводит к диффузному истончению стенки желчного пузыря, называется гиалинизирующим холециститом. Хрупкая консистенция также дала ему название «фарфоровый желчный пузырь». [5]

  История и физика

  Пациенты с симптомами хронического холецистита обычно жалуются на тупую боль в правом верхнем углу живота, которая иррадирует от талии к середине спины или правому верхушке лопатки.Боль может усиливаться при приеме жирной пищи, но классическая постпрандиальная боль при остром холецистите встречается реже. Тошнота и периодическая рвота также сопровождают жалобы на повышенное вздутие живота и метеоризм. Часто симптомы проявляются вечером или ночью. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких недель или месяцев, в отличие от резких и тяжелых проявлений острого холецистита. Может наблюдаться постепенное ухудшение симптомов или учащение эпизодов. Лихорадка и тахикардия наблюдаются редко.Пожилые пациенты с холециститом могут иметь расплывчатые симптомы, и они подвержены риску прогрессирования до осложненного заболевания. Следовательно, при диагностике этого состояния требуется высокий индекс клинической подозрительности.

  Оценка

  Лабораторные исследования не являются специфическими или чувствительными при постановке диагноза хронического холецистита. У этих пациентов могут отсутствовать лейкоцитоз и аномальные тесты функции печени, в отличие от острой болезни. Однако должны быть выполнены базовые лабораторные исследования в виде панели метаболизма, функций печени и общего анализа крови.Сердечные тесты, включая ЭКГ и тропонины, следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

  Диагностическое исследование выбора при клиническом подозрении на хронический холецистит – ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта. Это неинвазивное исследование, которое доступно в большинстве медицинских учреждений, позволяет точно оценить желчный пузырь на предмет утолщения стенки или воспаления. Это также помогает в оценке камней в желчном пузыре или ила. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием обычно выявляет желчнокаменную болезнь, повышенное выделение желчи и утолщение стенки желчного пузыря.Сам желчный пузырь может выглядеть растянутым или сжатым, однако перихолекистозное воспаление и скопление жидкости обычно отсутствуют [6]. Расширение желчного пузыря и усиление прилегающей ткани печени в большей степени способствуют развитию острого холецистита, тогда как чрезмерное усиление стенки желчного пузыря чаще наблюдается при хроническом заболевании [7]. Учитывая совпадение результатов между острым и хроническим холециститом, иногда для окончательного диагноза может быть достаточно УЗИ и КТ.Магнитно-резонансная томография (МРТ) – полезная альтернатива для пациентов, которые не могут пройти компьютерную томографию из-за радиационной опасности или почечного повреждения. [8] Диагностическим тестом выбора для подтверждения хронического холецистита является гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование HIDA с холецистокинином (CCK). Наиболее частыми сцинтиграфическими находками являются задержка визуализации желчного пузыря (от 1 до 4 часов) и задержка увеличения времени прохождения от желчных путей к кишечнику [9]. Индикатор вводится внутрисосудисто и концентрируется в желчном пузыре.Затем вводят CCK и рассчитывают процент опорожнения желчного пузыря (фракция выброса – EF). ФВ ниже 35% на 15-минутном отрезке считается дискинетическим желчным пузырем и наводит на мысль о хроническом холецистите.

  Лечение / ведение

  Предпочтительным лечением хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия. Он отличается низкой заболеваемостью и может проводиться в амбулаторных условиях. Открытая холецистэктомия также возможна, однако требует госпитализации и более длительного периода восстановления.Эта операция показана пациентам, которые не являются кандидатами на лапароскопию, например, перенесшим обширные операции и спайки. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно выполняется, когда возникает проблема холедохолитиаза. Этим пациентам обычно проводят ЭРХПГ перед плановой операцией.

  Пациенты, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству, могут находиться под тщательным наблюдением и лечением консервативно. Диета с низким содержанием жиров может помочь уменьшить частоту симптомов.У пациентов с симптоматическим холелитиазом использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК или урсодиол) снижает частоту возникновения желчных колик и острого холецистита [10]. Однако литература о его роли при хроническом холецистите ограничена. Ведение бессимптомных пациентов со случайно обнаруженным хроническим холециститом зависит от характеристик пациента. Бессимптомные пациенты без радиологических или клинических опасений злокачественных новообразований также могут находиться под тщательным наблюдением с помощью последующих изображений.

  Дифференциальный диагноз

  Существуют и другие распространенные заболевания, которые могут имитировать проявление хронического холецистита. Тщательный анализ клинической картины часто может помочь в правильном обследовании. Общие клинические признаки этих заболеваний следующие:

  • Острый холецистит: непрерывная сильная боль в правой части живота, длящаяся несколько часов, связанная с лихорадкой, тошнотой и рвотой у плохо выглядящего пациента, свидетельствует об остром холецистите. [11].

  • Рак желчного пузыря: хронические абдоминальные симптомы, связанные с потерей веса или другими конституциональными симптомами, должны вызывать подозрение. Визуализация и гистология помогают поставить окончательный диагноз.

  • Язвенная болезнь: наличие боли в эпигастральной области живота и раннее чувство насыщения должны предупреждать о возможности язвенной болезни. К тревожным симптомам относятся потеря веса, анемия, мелена или дисфагия [12].

  • ГЭРБ: ощущение жжения в эпигастрии или загрудинной области, которое может быть связано с срыгиванием пищевого материала.

  • Рак желудка: наличие тревожных симптомов язвенной болезни, стойкая рвота, признаки злокачественности или другие факторы риска должны предупреждать о возможности этого [13].
  • Инфаркт миокарда: В случае ишемии нижней стенки или правого желудочка симптомами могут быть боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой. Другие сердечные симптомы, такие как головокружение или SOB, или факторы риска коронарной ишемии, должны побуждать к тому же обследованию [14].
  • Мезентериальная ишемия: острый вариант проявляется сильной острой болью в животе, а хронический вариант – обычно постпрандиальной болью.Старость, факторы риска атеросклероза, кровь в стуле и потеря веса относятся к особенностям этого состояния [15].
  • Мезентериальный васкулит: наличие продолжающихся абдоминальных симптомов, необъяснимых регулярным обследованием, и наличие других признаков, характерных для системного васкулита, может быть связано с этим относительно недооцененным, но опасным состоянием [16].

  Прогноз

  Большинство неосложненных случаев холецистита имеют отличный исход.Во многих случаях поддерживающая терапия может помочь с симптомами. В большинстве случаев проводится плановая холецистэктомия для предотвращения будущих осложнений. Хотя операция безопасна, могут произойти повреждения желчных протоков, и их необходимо контролировать в послеоперационный период.

  Осложнения

  Размножение бактерий в желчном пузыре может привести к острому холециститу или скоплению гноя. В некоторых случаях желчный камень может разрушиться в двенадцатиперстной кишке и ударить по терминальному отделу подвздошной кишки, проявляясь в виде желчной непроходимости.В редких случаях у пациента может развиться эмфизематозный холецистит из-за присутствия газообразующих организмов, таких как клостридии, кишечная палочка и клебсиелла. Это заболевание чаще всего встречается у диабетиков и связано с высоким уровнем смертности. Связь между хроническим холециститом и раком желчного пузыря противоречива. Хотя было показано, что хроническое воспаление связано с повышенным риском рака [17], данные об этом ограничены. Ксантогранулематозный холецистит – это вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, локально распространяющемуся за пределы стенки желчного пузыря.В этом тяжелом варианте чаще возникают такие осложнения, как абсцессы и свищи. Это считается предраковым заболеванием. Фарфоровый желчный пузырь в большинстве случаев протекает бессимптомно. Связь со злокачественными новообразованиями снова спорна, но все согласны с тем, что она несет в себе немного повышенный риск рака. [18]

  Консультации

  Диагноз обычно ставится на уровне первичной медико-санитарной помощи или в условиях стационара. Консультация гастроэнтеролога обязательна при подозрении на обструкцию желчевыводящих путей.В противном случае большинство пациентов направляют в общую хирургию для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Диагностика и лечение холецистита – это многопрофильный командный подход. В диагностике жизненно важна высокая степень подозрительности. Следующим шагом является направление к хирургической бригаде с последующим принятием решения о необходимости лапароскопической операции. Также важен хороший хирургический уход с хорошим послеоперационным наблюдением. Консультирование по вопросам пищевых привычек при поддержке диетолога и изменение образа жизни имеют решающее значение для пациентов, получающих консервативное лечение.

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Кишечная печень. 2012 Апрель; 6 (2): 172-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3343155] [PubMed: 22570746]

  2.

  Андерку О., Олтяну Г., Михайляну Ф., Станку Б., Дорин М. Факторы риска острого холецистита и интраоперационных осложнений. Ann Ital Chir. 2017; 88: 318-325. [PubMed: 224]

  3.

  Ван Л., Сунь В., Чанг Ю., Йи З. Дифференциальный протеомный анализ желчи между гангренозным холециститом и хроническим холециститом. Мед-гипотезы. 2018 декабрь; 121: 131-136. [PubMed: 30396466]

  4.

  Guarino MP, Cong P, Cicala M, Alloni R, Carotti S, Behar J. Урсодезоксихолевая кислота улучшает сократимость мышц и воспаление в желчных пузырях с симптомами холестерина. Кишечник. 2007 июн; 56 (6): 815-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1954869] [PubMed: 17185355]

  5.

  Бенхадура М., Эльшайхи А., Эльдруки С., Эльфаеди О. Обычное гистопатологическое исследование образцов желчного пузыря после холецистэктомии: пора ли изменить существующую практику? Turk J Surg. 2018 11 сентября;: 1-4. [PubMed: 30248293]

  6.

  Смит Э.А., Диллман Дж. Р., Элсайес К. М., Мениас Колорадо, Буде РО. Изображение поперечного сечения острого и хронического воспалительного заболевания желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol. 2009 Янв; 192 (1): 188-96. [PubMed: 1

  00]

  7.

  Йео Д.М., Юнг С.Е.Дифференциация острого холецистита от хронического холецистита: Определение полезных результатов мультидетекторной компьютерной томографии. Медицина (Балтимор). 2018 август; 97 (33): e11851. [Бесплатная статья PMC: PMC6112975] [PubMed: 30113479]

  8.

  Каура С.Х., Хагиги М., Маца Б.В., Хайду С.Х., Розенкранц А.Б. Сравнение результатов КТ и МРТ для дифференциации острого холецистита от хронического. Clin Imaging. 2013 июль-август; 37 (4): 687-91. [PubMed: 23541278]

  9.

  Chamarthy M, Freeman LM.Результаты сканирования гепатобилиарной системы при хроническом холецистите. Clin Nucl Med. 2010 Апрель; 35 (4): 244-51. [PubMed: 20305411]

  10.

  Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Терапия урсодезоксихолевой кислотой при заболевании желчного пузыря, история еще не завершена. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 21 августа; 19 (31): 5029-34. [Бесплатная статья PMC: PMC3746374] [PubMed: 23964136]

  11.

  Хаффман Дж. Л., Шенкер С. Острый бескаменный холецистит: обзор. Clin Gastroenterol Hepatol.2010 Янв; 8 (1): 15-22. [PubMed: 19747982]

  12. Малик Т. Ф., Gnanapandithan К, Синг К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 января 2021 г. Язвенная болезнь. [PubMed: 30521213]

  13. Аджани JA, Ли Дж, Сано Т, Janjigian ГГ, Вентилятор D, песни С. аденокарциномы желудка. Nat Rev Dis Primers. 1 июня 2017 г .; 3: 17036. [PubMed: 28569272]

  14.

  Альбулуши А., Яннопулос А., Кафкас Н., Драгасис С., Павлидес Г., Чатзизисис Ю.С.Острый инфаркт миокарда правого желудочка. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2018 июл; 16 (7): 455-464. [PubMed: 29

  8]

  15.

  Gnanapandithan K, Feuerstadt P. Обзорная статья: Брыжеечная ишемия. Curr Gastroenterol Rep.2020 марта 17; 22 (4): 17. [PubMed: 32185509]

  16.

  Гнанапандитан К., Шарма А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 июня 2020 г. Мезентериальный васкулит. [PubMed: 31536217]

  17.

  Goetze TO.Карцинома желчного пузыря: факторы прогноза и варианты лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 21 ноября; 21 (43): 12211-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4649107] [PubMed: 26604631]

  18.

  Patel S, Roa JC, Tapia O, Dursun N, Bagci P, Basturk O, Cakir A, Losada H, Sarmiento J, Adsay V. Гиалинизирующий холецистит и ассоциированные карциномы: клинико-патологический анализ отличительного варианта холецистита с фарфороподобными признаками и сопутствующих диагностически сложных карцином.Am J Surg Pathol. 2011 Август; 35 (8): 1104-13. [PubMed: 21716080]

  Хронический холецистит – StatPearls – NCBI Bookshelf

  Непрерывное обучение

  Хронический холецистит – это длительное подострое состояние, вызванное механической или функциональной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Он проявляется хронической симптоматикой, которая может сопровождаться обострением более выраженных симптомов (острая желчная колика) или может прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей срочного вмешательства (острый холецистит).В этом упражнении проводится обзор патофизиологии хронического холецистита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в его ведении.

  Цели:

  • Вспомните причину хронического холецистита.

  • Опишите обследование пациента с подозрением на хронический холецистит.

  • Обобщите варианты лечения хронического холецистита.

  • Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих хроническим холециститом.

  Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

  Введение

  Хронический холецистит – это хроническое заболевание, вызванное продолжающимся воспалением желчного пузыря, приводящим к механической или физиологической дисфункции его опорожнения. Он представляет собой тлеющее течение, которое может сопровождаться обострениями усиления боли (острая желчная колика) или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей неотложного вмешательства (острый холецистит).Есть классические признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием, а также его распространенность в определенных группах пациентов. Две формы хронического холецистита – калькулезная (возникает на фоне холелитиаза) и бескаменная (без камней в желчном пузыре). Однако большинство случаев хронического холецистита обычно связаны с желчнокаменной болезнью.

  Этиология

  Хронический холецистит чаще всего возникает на фоне холелитиаза. Предполагаемая этиология – повторяющиеся эпизоды острого холецистита или хронического раздражения желчными камнями, вызывающие воспалительную реакцию в стенке желчного пузыря.Иногда этот термин используется для описания боли в животе, вызванной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Это частично совпадает с дисфункцией сфинктера Одди и лучше всего называется дискинезией желчных путей или желчного пузыря.

  Факторы риска холелитиаза включают в себя:

  • Женский пол

  • Ожирение

  • Быстрая потеря веса

  • Беременность

  • Пожилой возраст

  • 4

    , испаноязычные, испаноязычные, 9000

    Эпидемиология хронического холецистита в основном параллельна эпидемиологии холелитиаза.Конкретные данные об этом заболевании ограничены.

    Желчнокаменная болезнь – очень распространенное заболевание. Около 10-20% населения мира в какой-то момент жизни разовьются желчные камни, и около 80% из них протекают бессимптомно [1]. Ежегодно в США делают около 500 000 холецистэктомий по поводу болезни желчного пузыря. Частота образования камней в желчном пузыре ежегодно увеличивается с возрастом. Более четверти женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. В США около 14 миллионов женщин и 6 миллионов мужчин в возрасте от 20 до 74 лет имеют камни в желчном пузыре.Ожирение увеличивает вероятность образования камней в желчном пузыре, особенно у женщин, из-за увеличения желчной секреции холестерина. С другой стороны, пациенты с резкой потерей веса или голоданием имеют более высокую вероятность образования желчных камней, вторичных по отношению к застою желчных путей. Кроме того, существует также гормональная связь с камнями в желчном пузыре. Было показано, что эстроген приводит к увеличению холестерина желчи, а также к снижению сократимости желчного пузыря. У женщин репродуктивного возраста или принимающих эстроген-содержащие контрацептивы образование желчных камней в два раза выше, чем у мужчин.У людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, также наблюдается увеличение образования камней в желчном пузыре, а также снижение сократимости стенки желчного пузыря из-за невропатии. [2]

    Патофизиология

    Окклюзия пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является основной патологией, лежащей в основе этого заболевания. Более 90% хронического холецистита связано с наличием камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре, вызывая периодическую обструкцию оттока желчи, чаще всего из-за закупорки пузырного протока, приводят к воспалению и отеку стенки желчного пузыря.Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою оттока желчи, вызывая образование желчных камней и, как следствие, хронический холецистит. [3]

    Было высказано предположение, что литогенная желчь приводит к повышенному повреждению, опосредованному свободными радикалами, из-за гидрофобных солей желчных кислот. Это, в сочетании со сниженной защитой слизистой оболочки из-за более низких уровней простагландина E2, приводит к постоянному воспалительному состоянию. Когда рецепторы холецистокинина гладкой мускулатуры поражены, происходит нарушение сокращения желчного пузыря, что приводит к застою и ухудшает разрешающую среду, в которой литогенная желчь способствует воспалению.[4]

    Гистопатология

    Стенка желчного пузыря может быть утолщена в разной степени, и могут наблюдаться спайки с серозной поверхностью. В некоторых случаях из-за обширного фиброза желчный пузырь может выглядеть сморщенным. Присутствует гипертрофия гладких мышц, особенно при длительных хронических состояниях. Билирубинат кальция или холестериновые камни присутствуют чаще всего и могут различаться по размеру от песочных до полностью заполняющих весь просвет желчного пузыря. Они могут быть множественными или единственными.При бескаменной болезни может обнаруживаться осадок или очень вязкая желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Также может присутствовать нормальная желчь. Различные виды бактерий встречаются от 11% до 30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют или усиливаются в 90% случаев в образцах хронического холецистита. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки.Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени. Т-лимфоциты – это обычные клетки, за которыми следуют плазматические клетки и гистиоциты. Видны метапластические изменения. Обычно наблюдается гипертрофия слизистой оболочки мышечной ткани с различной степенью фиброза стенок и эластоза. Вариант, при котором отложение кальция и гиалиновый фиброз приводит к диффузному истончению стенки желчного пузыря, называется гиалинизирующим холециститом. Хрупкая консистенция также дала ему название «фарфоровый желчный пузырь». [5]

    История и физика

    Пациенты с симптомами хронического холецистита обычно жалуются на тупую боль в правом верхнем углу живота, которая иррадирует от талии к середине спины или правому верхушке лопатки.Боль может усиливаться при приеме жирной пищи, но классическая постпрандиальная боль при остром холецистите встречается реже. Тошнота и периодическая рвота также сопровождают жалобы на повышенное вздутие живота и метеоризм. Часто симптомы проявляются вечером или ночью. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких недель или месяцев, в отличие от резких и тяжелых проявлений острого холецистита. Может наблюдаться постепенное ухудшение симптомов или учащение эпизодов. Лихорадка и тахикардия наблюдаются редко.Пожилые пациенты с холециститом могут иметь расплывчатые симптомы, и они подвержены риску прогрессирования до осложненного заболевания. Следовательно, при диагностике этого состояния требуется высокий индекс клинической подозрительности.

    Оценка

    Лабораторные исследования не являются специфическими или чувствительными при постановке диагноза хронического холецистита. У этих пациентов могут отсутствовать лейкоцитоз и аномальные тесты функции печени, в отличие от острой болезни. Однако должны быть выполнены базовые лабораторные исследования в виде панели метаболизма, функций печени и общего анализа крови.Сердечные тесты, включая ЭКГ и тропонины, следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

    Диагностическое исследование выбора при клиническом подозрении на хронический холецистит – ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта. Это неинвазивное исследование, которое доступно в большинстве медицинских учреждений, позволяет точно оценить желчный пузырь на предмет утолщения стенки или воспаления. Это также помогает в оценке камней в желчном пузыре или ила. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием обычно выявляет желчнокаменную болезнь, повышенное выделение желчи и утолщение стенки желчного пузыря.Сам желчный пузырь может выглядеть растянутым или сжатым, однако перихолекистозное воспаление и скопление жидкости обычно отсутствуют [6]. Расширение желчного пузыря и усиление прилегающей ткани печени в большей степени способствуют развитию острого холецистита, тогда как чрезмерное усиление стенки желчного пузыря чаще наблюдается при хроническом заболевании [7]. Учитывая совпадение результатов между острым и хроническим холециститом, иногда для окончательного диагноза может быть достаточно УЗИ и КТ.Магнитно-резонансная томография (МРТ) – полезная альтернатива для пациентов, которые не могут пройти компьютерную томографию из-за радиационной опасности или почечного повреждения. [8] Диагностическим тестом выбора для подтверждения хронического холецистита является гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование HIDA с холецистокинином (CCK). Наиболее частыми сцинтиграфическими находками являются задержка визуализации желчного пузыря (от 1 до 4 часов) и задержка увеличения времени прохождения от желчных путей к кишечнику [9]. Индикатор вводится внутрисосудисто и концентрируется в желчном пузыре.Затем вводят CCK и рассчитывают процент опорожнения желчного пузыря (фракция выброса – EF). ФВ ниже 35% на 15-минутном отрезке считается дискинетическим желчным пузырем и наводит на мысль о хроническом холецистите.

    Лечение / ведение

    Предпочтительным лечением хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия. Он отличается низкой заболеваемостью и может проводиться в амбулаторных условиях. Открытая холецистэктомия также возможна, однако требует госпитализации и более длительного периода восстановления.Эта операция показана пациентам, которые не являются кандидатами на лапароскопию, например, перенесшим обширные операции и спайки. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно выполняется, когда возникает проблема холедохолитиаза. Этим пациентам обычно проводят ЭРХПГ перед плановой операцией.

    Пациенты, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству, могут находиться под тщательным наблюдением и лечением консервативно. Диета с низким содержанием жиров может помочь уменьшить частоту симптомов.У пациентов с симптоматическим холелитиазом использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК или урсодиол) снижает частоту возникновения желчных колик и острого холецистита [10]. Однако литература о его роли при хроническом холецистите ограничена. Ведение бессимптомных пациентов со случайно обнаруженным хроническим холециститом зависит от характеристик пациента. Бессимптомные пациенты без радиологических или клинических опасений злокачественных новообразований также могут находиться под тщательным наблюдением с помощью последующих изображений.

    Дифференциальный диагноз

    Существуют и другие распространенные заболевания, которые могут имитировать проявление хронического холецистита. Тщательный анализ клинической картины часто может помочь в правильном обследовании. Общие клинические признаки этих заболеваний следующие:

    • Острый холецистит: непрерывная сильная боль в правой части живота, длящаяся несколько часов, связанная с лихорадкой, тошнотой и рвотой у плохо выглядящего пациента, свидетельствует об остром холецистите. [11].

    • Рак желчного пузыря: хронические абдоминальные симптомы, связанные с потерей веса или другими конституциональными симптомами, должны вызывать подозрение. Визуализация и гистология помогают поставить окончательный диагноз.

    • Язвенная болезнь: наличие боли в эпигастральной области живота и раннее чувство насыщения должны предупреждать о возможности язвенной болезни. К тревожным симптомам относятся потеря веса, анемия, мелена или дисфагия [12].

    • ГЭРБ: ощущение жжения в эпигастрии или загрудинной области, которое может быть связано с срыгиванием пищевого материала.

    • Рак желудка: наличие тревожных симптомов язвенной болезни, стойкая рвота, признаки злокачественности или другие факторы риска должны предупреждать о возможности этого [13].
    • Инфаркт миокарда: В случае ишемии нижней стенки или правого желудочка симптомами могут быть боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой. Другие сердечные симптомы, такие как головокружение или SOB, или факторы риска коронарной ишемии, должны побуждать к тому же обследованию [14].
    • Мезентериальная ишемия: острый вариант проявляется сильной острой болью в животе, а хронический вариант – обычно постпрандиальной болью.Старость, факторы риска атеросклероза, кровь в стуле и потеря веса относятся к особенностям этого состояния [15].
    • Мезентериальный васкулит: наличие продолжающихся абдоминальных симптомов, необъяснимых регулярным обследованием, и наличие других признаков, характерных для системного васкулита, может быть связано с этим относительно недооцененным, но опасным состоянием [16].

    Прогноз

    Большинство неосложненных случаев холецистита имеют отличный исход.Во многих случаях поддерживающая терапия может помочь с симптомами. В большинстве случаев проводится плановая холецистэктомия для предотвращения будущих осложнений. Хотя операция безопасна, могут произойти повреждения желчных протоков, и их необходимо контролировать в послеоперационный период.

    Осложнения

    Размножение бактерий в желчном пузыре может привести к острому холециститу или скоплению гноя. В некоторых случаях желчный камень может разрушиться в двенадцатиперстной кишке и ударить по терминальному отделу подвздошной кишки, проявляясь в виде желчной непроходимости.В редких случаях у пациента может развиться эмфизематозный холецистит из-за присутствия газообразующих организмов, таких как клостридии, кишечная палочка и клебсиелла. Это заболевание чаще всего встречается у диабетиков и связано с высоким уровнем смертности. Связь между хроническим холециститом и раком желчного пузыря противоречива. Хотя было показано, что хроническое воспаление связано с повышенным риском рака [17], данные об этом ограничены. Ксантогранулематозный холецистит – это вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, локально распространяющемуся за пределы стенки желчного пузыря.В этом тяжелом варианте чаще возникают такие осложнения, как абсцессы и свищи. Это считается предраковым заболеванием. Фарфоровый желчный пузырь в большинстве случаев протекает бессимптомно. Связь со злокачественными новообразованиями снова спорна, но все согласны с тем, что она несет в себе немного повышенный риск рака. [18]

    Консультации

    Диагноз обычно ставится на уровне первичной медико-санитарной помощи или в условиях стационара. Консультация гастроэнтеролога обязательна при подозрении на обструкцию желчевыводящих путей.В противном случае большинство пациентов направляют в общую хирургию для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Диагностика и лечение холецистита – это многопрофильный командный подход. В диагностике жизненно важна высокая степень подозрительности. Следующим шагом является направление к хирургической бригаде с последующим принятием решения о необходимости лапароскопической операции. Также важен хороший хирургический уход с хорошим послеоперационным наблюдением. Консультирование по вопросам пищевых привычек при поддержке диетолога и изменение образа жизни имеют решающее значение для пациентов, получающих консервативное лечение.

    Дополнительное образование / Контрольные вопросы

    Ссылки

    1.

    Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Кишечная печень. 2012 Апрель; 6 (2): 172-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3343155] [PubMed: 22570746]

    2.

    Андерку О., Олтяну Г., Михайляну Ф., Станку Б., Дорин М. Факторы риска острого холецистита и интраоперационных осложнений. Ann Ital Chir. 2017; 88: 318-325. [PubMed: 224]

    3.

    Ван Л., Сунь В., Чанг Ю., Йи З. Дифференциальный протеомный анализ желчи между гангренозным холециститом и хроническим холециститом. Мед-гипотезы. 2018 декабрь; 121: 131-136. [PubMed: 30396466]

    4.

    Guarino MP, Cong P, Cicala M, Alloni R, Carotti S, Behar J. Урсодезоксихолевая кислота улучшает сократимость мышц и воспаление в желчных пузырях с симптомами холестерина. Кишечник. 2007 июн; 56 (6): 815-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1954869] [PubMed: 17185355]

    5.

    Бенхадура М., Эльшайхи А., Эльдруки С., Эльфаеди О. Обычное гистопатологическое исследование образцов желчного пузыря после холецистэктомии: пора ли изменить существующую практику? Turk J Surg. 2018 11 сентября;: 1-4. [PubMed: 30248293]

    6.

    Смит Э.А., Диллман Дж. Р., Элсайес К. М., Мениас Колорадо, Буде РО. Изображение поперечного сечения острого и хронического воспалительного заболевания желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol. 2009 Янв; 192 (1): 188-96. [PubMed: 1

    00]

    7.

    Йео Д.М., Юнг С.Е.Дифференциация острого холецистита от хронического холецистита: Определение полезных результатов мультидетекторной компьютерной томографии. Медицина (Балтимор). 2018 август; 97 (33): e11851. [Бесплатная статья PMC: PMC6112975] [PubMed: 30113479]

    8.

    Каура С.Х., Хагиги М., Маца Б.В., Хайду С.Х., Розенкранц А.Б. Сравнение результатов КТ и МРТ для дифференциации острого холецистита от хронического. Clin Imaging. 2013 июль-август; 37 (4): 687-91. [PubMed: 23541278]

    9.

    Chamarthy M, Freeman LM.Результаты сканирования гепатобилиарной системы при хроническом холецистите. Clin Nucl Med. 2010 Апрель; 35 (4): 244-51. [PubMed: 20305411]

    10.

    Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Терапия урсодезоксихолевой кислотой при заболевании желчного пузыря, история еще не завершена. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 21 августа; 19 (31): 5029-34. [Бесплатная статья PMC: PMC3746374] [PubMed: 23964136]

    11.

    Хаффман Дж. Л., Шенкер С. Острый бескаменный холецистит: обзор. Clin Gastroenterol Hepatol.2010 Янв; 8 (1): 15-22. [PubMed: 19747982]

    12.

    Малик Т.Ф., Гнанапандитан К., Сингх К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 января 2021 г. Язвенная болезнь. [PubMed: 30521213]

    13.

    Аджани Дж. А., Ли Дж., Сано Т., Джанджигиан Ю. Ю., Фан Д., Сонг С. Аденокарцинома желудка. Nat Rev Dis Primers. 1 июня 2017 г .; 3: 17036. [PubMed: 28569272]

    14.

    Альбулуши А., Яннопулос А., Кафкас Н., Драгасис С., Павлидес Г., Чатзизисис Ю.С.Острый инфаркт миокарда правого желудочка. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2018 июл; 16 (7): 455-464. [PubMed: 29

    8]

    15.

    Gnanapandithan K, Feuerstadt P. Обзорная статья: Брыжеечная ишемия. Curr Gastroenterol Rep.2020 марта 17; 22 (4): 17. [PubMed: 32185509]

    16.

    Гнанапандитан К., Шарма А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 июня 2020 г. Мезентериальный васкулит. [PubMed: 31536217]

    17.

    Goetze TO.Карцинома желчного пузыря: факторы прогноза и варианты лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 21 ноября; 21 (43): 12211-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4649107] [PubMed: 26604631]

    18.

    Patel S, Roa JC, Tapia O, Dursun N, Bagci P, Basturk O, Cakir A, Losada H, Sarmiento J, Adsay V. Гиалинизирующий холецистит и ассоциированные карциномы: клинико-патологический анализ отличительного варианта холецистита с фарфороподобными признаками и сопутствующих диагностически сложных карцином.Am J Surg Pathol. 2011 Август; 35 (8): 1104-13. [PubMed: 21716080]

    Хронический холецистит – StatPearls – NCBI Bookshelf

    Непрерывное обучение

    Хронический холецистит – это длительное подострое состояние, вызванное механической или функциональной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Он проявляется хронической симптоматикой, которая может сопровождаться обострением более выраженных симптомов (острая желчная колика) или может прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей срочного вмешательства (острый холецистит).В этом упражнении проводится обзор патофизиологии хронического холецистита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в его ведении.

    Цели:

    • Вспомните причину хронического холецистита.

    • Опишите обследование пациента с подозрением на хронический холецистит.

    • Обобщите варианты лечения хронического холецистита.

    • Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих хроническим холециститом.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Хронический холецистит – это хроническое заболевание, вызванное продолжающимся воспалением желчного пузыря, приводящим к механической или физиологической дисфункции его опорожнения. Он представляет собой тлеющее течение, которое может сопровождаться обострениями усиления боли (острая желчная колика) или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей неотложного вмешательства (острый холецистит).Есть классические признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием, а также его распространенность в определенных группах пациентов. Две формы хронического холецистита – калькулезная (возникает на фоне холелитиаза) и бескаменная (без камней в желчном пузыре). Однако большинство случаев хронического холецистита обычно связаны с желчнокаменной болезнью.

    Этиология

    Хронический холецистит чаще всего возникает на фоне холелитиаза. Предполагаемая этиология – повторяющиеся эпизоды острого холецистита или хронического раздражения желчными камнями, вызывающие воспалительную реакцию в стенке желчного пузыря.Иногда этот термин используется для описания боли в животе, вызванной дисфункцией опорожнения желчного пузыря. Это частично совпадает с дисфункцией сфинктера Одди и лучше всего называется дискинезией желчных путей или желчного пузыря.

    Факторы риска холелитиаза включают в себя:

    • Женский пол

    • Ожирение

    • Быстрая потеря веса

    • Беременность

    • Пожилой возраст

    • 4

      , испаноязычные, испаноязычные, 9000

      Эпидемиология хронического холецистита в основном параллельна эпидемиологии холелитиаза.Конкретные данные об этом заболевании ограничены.

      Желчнокаменная болезнь – очень распространенное заболевание. Около 10-20% населения мира в какой-то момент жизни разовьются желчные камни, и около 80% из них протекают бессимптомно [1]. Ежегодно в США делают около 500 000 холецистэктомий по поводу болезни желчного пузыря. Частота образования камней в желчном пузыре ежегодно увеличивается с возрастом. Более четверти женщин старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. В США около 14 миллионов женщин и 6 миллионов мужчин в возрасте от 20 до 74 лет имеют камни в желчном пузыре.Ожирение увеличивает вероятность образования камней в желчном пузыре, особенно у женщин, из-за увеличения желчной секреции холестерина. С другой стороны, пациенты с резкой потерей веса или голоданием имеют более высокую вероятность образования желчных камней, вторичных по отношению к застою желчных путей. Кроме того, существует также гормональная связь с камнями в желчном пузыре. Было показано, что эстроген приводит к увеличению холестерина желчи, а также к снижению сократимости желчного пузыря. У женщин репродуктивного возраста или принимающих эстроген-содержащие контрацептивы образование желчных камней в два раза выше, чем у мужчин.У людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, также наблюдается увеличение образования камней в желчном пузыре, а также снижение сократимости стенки желчного пузыря из-за невропатии. [2]

      Патофизиология

      Окклюзия пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является основной патологией, лежащей в основе этого заболевания. Более 90% хронического холецистита связано с наличием камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре, вызывая периодическую обструкцию оттока желчи, чаще всего из-за закупорки пузырного протока, приводят к воспалению и отеку стенки желчного пузыря.Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою оттока желчи, вызывая образование желчных камней и, как следствие, хронический холецистит. [3]

      Было высказано предположение, что литогенная желчь приводит к повышенному повреждению, опосредованному свободными радикалами, из-за гидрофобных солей желчных кислот. Это, в сочетании со сниженной защитой слизистой оболочки из-за более низких уровней простагландина E2, приводит к постоянному воспалительному состоянию. Когда рецепторы холецистокинина гладкой мускулатуры поражены, происходит нарушение сокращения желчного пузыря, что приводит к застою и ухудшает разрешающую среду, в которой литогенная желчь способствует воспалению.[4]

      Гистопатология

      Стенка желчного пузыря может быть утолщена в разной степени, и могут наблюдаться спайки с серозной поверхностью. В некоторых случаях из-за обширного фиброза желчный пузырь может выглядеть сморщенным. Присутствует гипертрофия гладких мышц, особенно при длительных хронических состояниях. Билирубинат кальция или холестериновые камни присутствуют чаще всего и могут различаться по размеру от песочных до полностью заполняющих весь просвет желчного пузыря. Они могут быть множественными или единственными.При бескаменной болезни может обнаруживаться осадок или очень вязкая желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Также может присутствовать нормальная желчь. Различные виды бактерий встречаются от 11% до 30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют или усиливаются в 90% случаев в образцах хронического холецистита. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки.Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени. Т-лимфоциты – это обычные клетки, за которыми следуют плазматические клетки и гистиоциты. Видны метапластические изменения. Обычно наблюдается гипертрофия слизистой оболочки мышечной ткани с различной степенью фиброза стенок и эластоза. Вариант, при котором отложение кальция и гиалиновый фиброз приводит к диффузному истончению стенки желчного пузыря, называется гиалинизирующим холециститом. Хрупкая консистенция также дала ему название «фарфоровый желчный пузырь». [5]

      История и физика

      Пациенты с симптомами хронического холецистита обычно жалуются на тупую боль в правом верхнем углу живота, которая иррадирует от талии к середине спины или правому верхушке лопатки.Боль может усиливаться при приеме жирной пищи, но классическая постпрандиальная боль при остром холецистите встречается реже. Тошнота и периодическая рвота также сопровождают жалобы на повышенное вздутие живота и метеоризм. Часто симптомы проявляются вечером или ночью. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких недель или месяцев, в отличие от резких и тяжелых проявлений острого холецистита. Может наблюдаться постепенное ухудшение симптомов или учащение эпизодов. Лихорадка и тахикардия наблюдаются редко.Пожилые пациенты с холециститом могут иметь расплывчатые симптомы, и они подвержены риску прогрессирования до осложненного заболевания. Следовательно, при диагностике этого состояния требуется высокий индекс клинической подозрительности.

      Оценка

      Лабораторные исследования не являются специфическими или чувствительными при постановке диагноза хронического холецистита. У этих пациентов могут отсутствовать лейкоцитоз и аномальные тесты функции печени, в отличие от острой болезни. Однако должны быть выполнены базовые лабораторные исследования в виде панели метаболизма, функций печени и общего анализа крови.Сердечные тесты, включая ЭКГ и тропонины, следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

      Диагностическое исследование выбора при клиническом подозрении на хронический холецистит – ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта. Это неинвазивное исследование, которое доступно в большинстве медицинских учреждений, позволяет точно оценить желчный пузырь на предмет утолщения стенки или воспаления. Это также помогает в оценке камней в желчном пузыре или ила. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием обычно выявляет желчнокаменную болезнь, повышенное выделение желчи и утолщение стенки желчного пузыря.Сам желчный пузырь может выглядеть растянутым или сжатым, однако перихолекистозное воспаление и скопление жидкости обычно отсутствуют [6]. Расширение желчного пузыря и усиление прилегающей ткани печени в большей степени способствуют развитию острого холецистита, тогда как чрезмерное усиление стенки желчного пузыря чаще наблюдается при хроническом заболевании [7]. Учитывая совпадение результатов между острым и хроническим холециститом, иногда для окончательного диагноза может быть достаточно УЗИ и КТ.Магнитно-резонансная томография (МРТ) – полезная альтернатива для пациентов, которые не могут пройти компьютерную томографию из-за радиационной опасности или почечного повреждения. [8] Диагностическим тестом выбора для подтверждения хронического холецистита является гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование HIDA с холецистокинином (CCK). Наиболее частыми сцинтиграфическими находками являются задержка визуализации желчного пузыря (от 1 до 4 часов) и задержка увеличения времени прохождения от желчных путей к кишечнику [9]. Индикатор вводится внутрисосудисто и концентрируется в желчном пузыре.Затем вводят CCK и рассчитывают процент опорожнения желчного пузыря (фракция выброса – EF). ФВ ниже 35% на 15-минутном отрезке считается дискинетическим желчным пузырем и наводит на мысль о хроническом холецистите.

      Лечение / ведение

      Предпочтительным лечением хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия. Он отличается низкой заболеваемостью и может проводиться в амбулаторных условиях. Открытая холецистэктомия также возможна, однако требует госпитализации и более длительного периода восстановления.Эта операция показана пациентам, которые не являются кандидатами на лапароскопию, например, перенесшим обширные операции и спайки. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно выполняется, когда возникает проблема холедохолитиаза. Этим пациентам обычно проводят ЭРХПГ перед плановой операцией.

      Пациенты, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству, могут находиться под тщательным наблюдением и лечением консервативно. Диета с низким содержанием жиров может помочь уменьшить частоту симптомов.У пациентов с симптоматическим холелитиазом использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК или урсодиол) снижает частоту возникновения желчных колик и острого холецистита [10]. Однако литература о его роли при хроническом холецистите ограничена. Ведение бессимптомных пациентов со случайно обнаруженным хроническим холециститом зависит от характеристик пациента. Бессимптомные пациенты без радиологических или клинических опасений злокачественных новообразований также могут находиться под тщательным наблюдением с помощью последующих изображений.

      Дифференциальный диагноз

      Существуют и другие распространенные заболевания, которые могут имитировать проявление хронического холецистита. Тщательный анализ клинической картины часто может помочь в правильном обследовании. Общие клинические признаки этих заболеваний следующие:

      • Острый холецистит: непрерывная сильная боль в правой части живота, длящаяся несколько часов, связанная с лихорадкой, тошнотой и рвотой у плохо выглядящего пациента, свидетельствует об остром холецистите. [11].

      • Рак желчного пузыря: хронические абдоминальные симптомы, связанные с потерей веса или другими конституциональными симптомами, должны вызывать подозрение. Визуализация и гистология помогают поставить окончательный диагноз.

      • Язвенная болезнь: наличие боли в эпигастральной области живота и раннее чувство насыщения должны предупреждать о возможности язвенной болезни. К тревожным симптомам относятся потеря веса, анемия, мелена или дисфагия [12].

      • ГЭРБ: ощущение жжения в эпигастрии или загрудинной области, которое может быть связано с срыгиванием пищевого материала.

      • Рак желудка: наличие тревожных симптомов язвенной болезни, стойкая рвота, признаки злокачественности или другие факторы риска должны предупреждать о возможности этого [13].
      • Инфаркт миокарда: В случае ишемии нижней стенки или правого желудочка симптомами могут быть боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой. Другие сердечные симптомы, такие как головокружение или SOB, или факторы риска коронарной ишемии, должны побуждать к тому же обследованию [14].
      • Мезентериальная ишемия: острый вариант проявляется сильной острой болью в животе, а хронический вариант – обычно постпрандиальной болью.Старость, факторы риска атеросклероза, кровь в стуле и потеря веса относятся к особенностям этого состояния [15].
      • Мезентериальный васкулит: наличие продолжающихся абдоминальных симптомов, необъяснимых регулярным обследованием, и наличие других признаков, характерных для системного васкулита, может быть связано с этим относительно недооцененным, но опасным состоянием [16].

      Прогноз

      Большинство неосложненных случаев холецистита имеют отличный исход.Во многих случаях поддерживающая терапия может помочь с симптомами. В большинстве случаев проводится плановая холецистэктомия для предотвращения будущих осложнений. Хотя операция безопасна, могут произойти повреждения желчных протоков, и их необходимо контролировать в послеоперационный период.

      Осложнения

      Размножение бактерий в желчном пузыре может привести к острому холециститу или скоплению гноя. В некоторых случаях желчный камень может разрушиться в двенадцатиперстной кишке и ударить по терминальному отделу подвздошной кишки, проявляясь в виде желчной непроходимости.В редких случаях у пациента может развиться эмфизематозный холецистит из-за присутствия газообразующих организмов, таких как клостридии, кишечная палочка и клебсиелла. Это заболевание чаще всего встречается у диабетиков и связано с высоким уровнем смертности. Связь между хроническим холециститом и раком желчного пузыря противоречива. Хотя было показано, что хроническое воспаление связано с повышенным риском рака [17], данные об этом ограничены. Ксантогранулематозный холецистит – это вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, локально распространяющемуся за пределы стенки желчного пузыря.В этом тяжелом варианте чаще возникают такие осложнения, как абсцессы и свищи. Это считается предраковым заболеванием. Фарфоровый желчный пузырь в большинстве случаев протекает бессимптомно. Связь со злокачественными новообразованиями снова спорна, но все согласны с тем, что она несет в себе немного повышенный риск рака. [18]

      Консультации

      Диагноз обычно ставится на уровне первичной медико-санитарной помощи или в условиях стационара. Консультация гастроэнтеролога обязательна при подозрении на обструкцию желчевыводящих путей.В противном случае большинство пациентов направляют в общую хирургию для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика и лечение холецистита – это многопрофильный командный подход. В диагностике жизненно важна высокая степень подозрительности. Следующим шагом является направление к хирургической бригаде с последующим принятием решения о необходимости лапароскопической операции. Также важен хороший хирургический уход с хорошим послеоперационным наблюдением. Консультирование по вопросам пищевых привычек при поддержке диетолога и изменение образа жизни имеют решающее значение для пациентов, получающих консервативное лечение.

      Дополнительное образование / Контрольные вопросы

      Ссылки

      1.

      Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Кишечная печень. 2012 Апрель; 6 (2): 172-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3343155] [PubMed: 22570746]

      2.

      Андерку О., Олтяну Г., Михайляну Ф., Станку Б., Дорин М. Факторы риска острого холецистита и интраоперационных осложнений. Ann Ital Chir. 2017; 88: 318-325. [PubMed: 224]

      3.

      Ван Л., Сунь В., Чанг Ю., Йи З. Дифференциальный протеомный анализ желчи между гангренозным холециститом и хроническим холециститом. Мед-гипотезы. 2018 декабрь; 121: 131-136. [PubMed: 30396466]

      4.

      Guarino MP, Cong P, Cicala M, Alloni R, Carotti S, Behar J. Урсодезоксихолевая кислота улучшает сократимость мышц и воспаление в желчных пузырях с симптомами холестерина. Кишечник. 2007 июн; 56 (6): 815-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1954869] [PubMed: 17185355]

      5.

      Бенхадура М., Эльшайхи А., Эльдруки С., Эльфаеди О. Обычное гистопатологическое исследование образцов желчного пузыря после холецистэктомии: пора ли изменить существующую практику? Turk J Surg. 2018 11 сентября;: 1-4. [PubMed: 30248293]

      6.

      Смит Э.А., Диллман Дж. Р., Элсайес К. М., Мениас Колорадо, Буде РО. Изображение поперечного сечения острого и хронического воспалительного заболевания желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol. 2009 Янв; 192 (1): 188-96. [PubMed: 1

      00]

      7.

      Йео Д.М., Юнг С.Е.Дифференциация острого холецистита от хронического холецистита: Определение полезных результатов мультидетекторной компьютерной томографии. Медицина (Балтимор). 2018 август; 97 (33): e11851. [Бесплатная статья PMC: PMC6112975] [PubMed: 30113479]

      8.

      Каура С.Х., Хагиги М., Маца Б.В., Хайду С.Х., Розенкранц А.Б. Сравнение результатов КТ и МРТ для дифференциации острого холецистита от хронического. Clin Imaging. 2013 июль-август; 37 (4): 687-91. [PubMed: 23541278]

      9.

      Chamarthy M, Freeman LM.Результаты сканирования гепатобилиарной системы при хроническом холецистите. Clin Nucl Med. 2010 Апрель; 35 (4): 244-51. [PubMed: 20305411]

      10.

      Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Терапия урсодезоксихолевой кислотой при заболевании желчного пузыря, история еще не завершена. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 21 августа; 19 (31): 5029-34. [Бесплатная статья PMC: PMC3746374] [PubMed: 23964136]

      11.

      Хаффман Дж. Л., Шенкер С. Острый бескаменный холецистит: обзор. Clin Gastroenterol Hepatol.2010 Янв; 8 (1): 15-22. [PubMed: 19747982]

      12.

      Малик Т.Ф., Гнанапандитан К., Сингх К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 января 2021 г. Язвенная болезнь. [PubMed: 30521213]

      13.

      Аджани Дж. А., Ли Дж., Сано Т., Джанджигиан Ю. Ю., Фан Д., Сонг С. Аденокарцинома желудка. Nat Rev Dis Primers. 1 июня 2017 г .; 3: 17036. [PubMed: 28569272]

      14.

      Альбулуши А., Яннопулос А., Кафкас Н., Драгасис С., Павлидес Г., Чатзизисис Ю.С.Острый инфаркт миокарда правого желудочка. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2018 июл; 16 (7): 455-464. [PubMed: 29

      8]

      15.

      Gnanapandithan K, Feuerstadt P. Обзорная статья: Брыжеечная ишемия. Curr Gastroenterol Rep.2020 марта 17; 22 (4): 17. [PubMed: 32185509]

      16.

      Гнанапандитан К., Шарма А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 июня 2020 г. Мезентериальный васкулит. [PubMed: 31536217]

      17.

      Goetze TO.Карцинома желчного пузыря: факторы прогноза и варианты лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 21 ноября; 21 (43): 12211-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4649107] [PubMed: 26604631]

      18.

      Patel S, Roa JC, Tapia O, Dursun N, Bagci P, Basturk O, Cakir A, Losada H, Sarmiento J, Adsay V. Гиалинизирующий холецистит и ассоциированные карциномы: клинико-патологический анализ отличительного варианта холецистита с фарфороподобными признаками и сопутствующих диагностически сложных карцином.Am J Surg Pathol. 2011 Август; 35 (8): 1104-13. [PubMed: 21716080]

      Некалькулезный холецистит – StatPearls – Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Некалькулезный холецистит – это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря. Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность интегрированной межпрофессиональной команды в улучшении результатов для этих пациентов.

      Цели:

      • Изучить эпидемиологию и определить некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.

      • Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.

      • Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.

      • Подчеркните важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и ведении пациентов с бескаменным холециститом.

      Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

      Введение

      Бекалькулезный холецистит – это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря. Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря пузырного протока, обычно желчными камнями.Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно проявляется более коварно. Это состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. [1] [2] [3]

      Этиология

      Дисфункцию желчного пузыря может вызывать множество различных факторов. Длительное голодание, полное парентеральное питание (ПП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту бескаменного холецистита.Часто присутствуют и другие, более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, имеют более высокий риск развития бескаменного холецистита. Застой желчного пузыря, вызванный отсутствием стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, некрозу под давлением и возможной перфорации.Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli , Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может быть сниженная функция опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Это может быть связано с рядом факторов, включая гормональный васкулит и снижение нервной иннервации из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна.[4] [5]

      Эпидемиология

      На бескаменный холецистит приходится десять процентов всех случаев острого холецистита и от 5 до 10% всех случаев холецистита. Он имеет одинаковую предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин после операции вероятность развития острого бескаменного холецистита выше. Уровень повышен у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к определенным условно-патогенным инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридиум, которые могут распространяться с желчью в желчном пузыре.Носители Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита. [6] [7]

      Патофизиология

      Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления. В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой также может привести к колонизации бактерий, которые способствуют воспалительной реакции. Если давление не снижается, стенка желчного пузыря становится все более ишемической, что в конечном итоге приводит к гангренозным изменениям и перфорации.Это приведет к сепсису и шоку. Эти результаты называют острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными. Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6] [8]

      Гистопатология

      При бескаменном холецистите выявляются различные степени воспаления. Результаты похожи на конкрементный холецистит, только без камней в желчном пузыре.Стенка желчного пузыря будет утолщена в разной степени, и могут появиться прилипания к серозной поверхности. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях. Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют в образцах холецистита в 90% случаев. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки.Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени от легкой до изъязвлений с гангренозными изменениями. В экстремальных ситуациях могут наблюдаться полные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]

      Токсикокинетика

      Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только при симптомах желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Желчь, находящаяся под давлением внутри просвета желчного пузыря, может быть восприимчивой к бактериальному посеву. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения.Возможная перфорация приведет к перитониту желчи и усугубит состояние шока. Выделение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.

      История и физика

      Легкий калькулезный холецистит может проявляться так же, как калькулезный холецистит. У пациентов может возникнуть боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, непереносимость пищи, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются в резком появлении симптомов сильной боли в правом верхнем углу живота.Возможно пальпируемое вздутие желчного пузыря. Эти пациенты очень больны, возможно, с сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

      Оценка

      Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерное сканирование холесцинтиграфией (HIDA) с введением холецистокинина (CCK). В этом исследовании изучается функция желчного пузыря.После введения радионуклида вводится ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может указывать на гипокинетическое функционирование желчного пузыря. Также может быть полезно ультразвуковое исследование желчного пузыря. Если при этом видна утолщенная стенка желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

      Анализ крови не является диагностическим, но выявляет повышенный уровень лейкоцитов и аномальные функциональные тесты печени.

      Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости.Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолекистозной жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему нет сомнений в диагнозе, можно провести сканирование HIDA. Острый холецистит не приведет к заполнению желчного пузыря радионуклидным материалом. [5] [10]

      Лечение / ведение

      Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед проведением любой процедуры. У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность установки радиологом чрескожной дренажной трубки в желчный пузырь.Другой вариант – установка стента через ERCP для декомпрессии желчного пузыря.

      Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия – метод выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить в срочном порядке, поскольку при отсутствии лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим окончательным методом лечения является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая.Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести серьезное хирургическое вмешательство, необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздний срок. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в желчный пузырь под давлением минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию. [4] [11] [12]

      Дифференциальный диагноз

      • Холангит

      • Острый холецистит

      • Панкреатит

      • Гепатит

      Прогноз

      Заболевание калькуляционным холецистом является серьезным заболеванием.Сообщаемая летальность от этого состояния колеблется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, переживают долгое выздоровление, которое может занять месяцы.

      Послеоперационный и реабилитационный уход

      Большинство пациентов находятся в режиме покоя кишечника до улучшения клинического состояния. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.

      Консультации

      • Общий хирург

      • Гастроэнтеролог

      • Радиолог

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Акалькулезный холецистит является опасным для жизни заболеванием, которое может быстро оказаться смертельным.Большинство пациентов старые, немощные и страдают множеством сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят:

      Пациенты с бескаменным холециститом часто тяжело болеют и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры, ухаживающие за этими пациентами, должны иметь большое подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса расплывчаты. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом.Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и язвенной болезни, а также в стимулирующей спирометрии.

      Поскольку пациенты находятся под наблюдением НКО, следует обратиться за консультацией к диетологу, чтобы определить необходимость внутривенного питания.

      Радиолог должен знать о поступлении пациента, поскольку может потребоваться срочное чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться эндоскопия для установки стента в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.

      Поскольку пациенты слабы, для восстановления мышечной функции и силы необходима прикроватная физиотерапия.

      Наконец, хирургу общей практики может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.

      Исходы

      Исход пациентов с бескаменным холециститом надежен. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но все еще остается около 10%, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развивается молниеносный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также высока частота нежелательных цереброваскулярных явлений. Большинство описаний клинических случаев указывают на плохие результаты, и даже у выживших пациентов наблюдается продолжительный период восстановления, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10] [13] (Уровень V)

      Дополнительное образование / Вопросы для повторения

      Рисунок

      Бескаменный холецистит. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

      Ссылки

      1.

      Резкаллах К.Н., Баракат К., Фарра А., Рао С., Шарма М., Чалис С., Здунек Т. Острый акалькулезный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барроскопия, леченный лапароскопической инфекцией. холецистэктомия; отчет о болезни. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноя; 35: 189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]

      2.

      Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис К., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес СТ. Хронический некалькулезный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2019 Янв; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]

      3.

      Икбал С., Хаджинори М., Муни Б. Отчет о случае бескаменного холецистита, вызванного Salmonella paratyphi B. Отчет о делах по радиолу, декабрь 2018 г .; 13 (6): 1116-1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]

      4.

      Уолш К., Гутос И., Деанса Б. Острый некалькулезный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

      5.

      Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W., Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый некалькулезный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J Ultrasound Med. 2019 Янв; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]

      6.

      Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасположенные заболевания и результаты ультразвукового исследования в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Октябрь; 31 (10): 1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]

      7.

      Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Конджуша С., Джахак Л. Галлбладдер ас в Косово – фокус на УЗИ и консервативную терапию: серия случаев.J Med Case Rep.2018, 13 января; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]

      8.

      Le Bail B. [Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Щелочно-гангренозный холецистит. Энн Патол. 2014 август; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]

      9.

      Croteau DI. Функциональное расстройство желчного пузыря: все более частый диагноз. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 779-84. [PubMed: 24866212]

      10.

      Но С.И., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Юн Г.К., Сун КБ.Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018 Апрель; 28 (4): 1449-1455. [PubMed: 2

      91]

      11.

      Сория Аледо В., Галиндо Иньигес Л., Флорес Фунес Д., Карраско Пратс М., Агуайо Альбасини Д. Л. Является ли холецистэктомия методом выбора при остром бескаменном холецистите? Систематический обзор литературы. Rev Esp Enferm Dig. 2017 Октябрь; 109 (10): 708-718. [PubMed: 28776380]

      12.

      Лю В., Чен В., Хе Х, Цюй Q, Хун Т., Ли Б.Успешное лечение пациентов с системной красной волчанкой с применением комбинированного кортикостероидного антибиотика при остром бескаменном холецистите. Медицина (Балтимор). 2017 июль; 96 (27): e7478. [Бесплатная статья PMC: PMC5502192] [PubMed: 28682919]

      13.

      Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Oleynikov D. Острый бескаменный холецистит у тяжелобольных: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg. 2015 Май; 400 (4): 421-7. [PubMed: 25539703]

      Некалькулезный холецистит – StatPearls – Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Некалькулезный холецистит – это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря.Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность интегрированной межпрофессиональной команды в улучшении результатов для этих пациентов.

      Цели:

      • Изучить эпидемиологию и определить некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.

      • Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.

      • Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.

      • Подчеркните важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и ведении пациентов с бескаменным холециститом.

      Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

      Введение

      Бекалькулезный холецистит – это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря.Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря пузырного протока, обычно желчными камнями. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно проявляется более коварно. Это состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1] [2] [3]

      Этиология

      Дисфункция желчного пузыря может вызывать множество различных факторов. Длительное голодание, полное парентеральное питание (ПП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту бескаменного холецистита. Часто присутствуют и другие, более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, имеют более высокий риск развития бескаменного холецистита.Застой желчного пузыря, вызванный отсутствием стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, некрозу под давлением и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli , Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может быть сниженная функция опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей.Это может быть связано с рядом факторов, включая гормональный васкулит и снижение нервной иннервации из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна. [4] [5]

      Эпидемиология

      На бескаменный холецистит приходится 10% всех случаев острого холецистита и от 5% до 10% всех случаев холецистита. Он имеет одинаковую предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин после операции вероятность развития острого бескаменного холецистита выше.Уровень повышен у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к определенным условно-патогенным инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридиум, которые могут распространяться с желчью в желчном пузыре. Носители Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита. [6] [7]

      Патофизиология

      Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления.В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой также может привести к колонизации бактерий, которые способствуют воспалительной реакции. Если давление не снижается, стенка желчного пузыря становится все более ишемической, что в конечном итоге приводит к гангренозным изменениям и перфорации. Это приведет к сепсису и шоку. Эти результаты называют острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными.Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6] [8]

      Гистопатология

      При бескаменном холецистите выявляются различные степени воспаления. Результаты похожи на конкрементный холецистит, только без камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в разной степени, и могут появиться прилипания к серозной поверхности. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях.Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют в образцах холецистита в 90% случаев. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки. Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени от легкой до изъязвлений с гангренозными изменениями.В экстремальных ситуациях могут наблюдаться полные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]

      Токсикокинетика

      Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только при симптомах желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Желчь, находящаяся под давлением внутри просвета желчного пузыря, может быть восприимчивой к бактериальному посеву. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения.Возможная перфорация приведет к перитониту желчи и усугубит состояние шока. Выделение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.

      История и физика

      Легкий калькулезный холецистит может проявляться так же, как калькулезный холецистит. У пациентов может возникнуть боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, непереносимость пищи, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются в резком появлении симптомов сильной боли в правом верхнем углу живота.Возможно пальпируемое вздутие желчного пузыря. Эти пациенты очень больны, возможно, с сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

      Оценка

      Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерное сканирование холесцинтиграфией (HIDA) с введением холецистокинина (CCK). В этом исследовании изучается функция желчного пузыря.После введения радионуклида вводится ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может указывать на гипокинетическое функционирование желчного пузыря. Также может быть полезно ультразвуковое исследование желчного пузыря. Если при этом видна утолщенная стенка желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

      Анализ крови не является диагностическим, но выявляет повышенный уровень лейкоцитов и аномальные функциональные тесты печени.

      Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости.Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолекистозной жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему нет сомнений в диагнозе, можно провести сканирование HIDA. Острый холецистит не приведет к заполнению желчного пузыря радионуклидным материалом. [5] [10]

      Лечение / ведение

      Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед проведением любой процедуры. У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность установки радиологом чрескожной дренажной трубки в желчный пузырь.Другой вариант – установка стента через ERCP для декомпрессии желчного пузыря.

      Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия – метод выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить в срочном порядке, поскольку при отсутствии лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим окончательным методом лечения является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая.Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести серьезное хирургическое вмешательство, необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздний срок. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в желчный пузырь под давлением минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию. [4] [11] [12]

      Дифференциальный диагноз

      • Холангит

      • Острый холецистит

      • Панкреатит

      • Гепатит

      Прогноз

      Заболевание калькуляционным холецистом является серьезным заболеванием.Сообщаемая летальность от этого состояния колеблется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, переживают долгое выздоровление, которое может занять месяцы.

      Послеоперационный и реабилитационный уход

      Большинство пациентов находятся в режиме покоя кишечника до улучшения клинического состояния. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.

      Консультации

      • Общий хирург

      • Гастроэнтеролог

      • Радиолог

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Акалькулезный холецистит является опасным для жизни заболеванием, которое может быстро оказаться смертельным.Большинство пациентов старые, немощные и страдают множеством сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят:

      Пациенты с бескаменным холециститом часто тяжело болеют и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры, ухаживающие за этими пациентами, должны иметь большое подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса расплывчаты. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом.Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и язвенной болезни, а также в стимулирующей спирометрии.

      Поскольку пациенты находятся под наблюдением НКО, следует обратиться за консультацией к диетологу, чтобы определить необходимость внутривенного питания.

      Радиолог должен знать о поступлении пациента, поскольку может потребоваться срочное чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться эндоскопия для установки стента в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.

      Поскольку пациенты слабы, для восстановления мышечной функции и силы необходима прикроватная физиотерапия.

      Наконец, хирургу общей практики может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.

      Исходы

      Исход пациентов с бескаменным холециститом надежен. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но все еще остается около 10%, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развивается молниеносный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также высока частота нежелательных цереброваскулярных явлений. Большинство описаний клинических случаев указывают на плохие результаты, и даже у выживших пациентов наблюдается продолжительный период восстановления, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10] [13] (Уровень V)

      Дополнительное образование / Вопросы для повторения

      Рисунок

      Бескаменный холецистит. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

      Ссылки

      1.

      Резкаллах К.Н., Баракат К., Фарра А., Рао С., Шарма М., Чалис С., Здунек Т. Острый акалькулезный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барроскопия, леченный лапароскопической инфекцией. холецистэктомия; отчет о болезни. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноя; 35: 189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]

      2.

      Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис К., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес СТ. Хронический некалькулезный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2019 Янв; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]

      3.

      Икбал С., Хаджинори М., Муни Б. Отчет о случае бескаменного холецистита, вызванного Salmonella paratyphi B. Отчет о делах по радиолу, декабрь 2018 г .; 13 (6): 1116-1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]

      4.

      Уолш К., Гутос И., Деанса Б. Острый некалькулезный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

      5.

      Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W., Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый некалькулезный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J Ultrasound Med. 2019 Янв; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]

      6.

      Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасположенные заболевания и результаты ультразвукового исследования в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Октябрь; 31 (10): 1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]

      7.

      Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Конджуша С., Джахак Л. Галлбладдер ас в Косово – фокус на УЗИ и консервативную терапию: серия случаев.J Med Case Rep.2018, 13 января; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]

      8.

      Le Bail B. [Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Щелочно-гангренозный холецистит. Энн Патол. 2014 август; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]

      9.

      Croteau DI. Функциональное расстройство желчного пузыря: все более частый диагноз. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 779-84. [PubMed: 24866212]

      10.

      Но С.И., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Юн Г.К., Сун КБ.Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018 Апрель; 28 (4): 1449-1455. [PubMed: 2

      91]

      11.

      Сория Аледо В., Галиндо Иньигес Л., Флорес Фунес Д., Карраско Пратс М., Агуайо Альбасини Д. Л. Является ли холецистэктомия методом выбора при остром бескаменном холецистите? Систематический обзор литературы. Rev Esp Enferm Dig. 2017 Октябрь; 109 (10): 708-718. [PubMed: 28776380]

      12.

      Лю В., Чен В., Хе Х, Цюй Q, Хун Т., Ли Б.Успешное лечение пациентов с системной красной волчанкой с применением комбинированного кортикостероидного антибиотика при остром бескаменном холецистите. Медицина (Балтимор). 2017 июль; 96 (27): e7478. [Бесплатная статья PMC: PMC5502192] [PubMed: 28682919]

      13.

      Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Oleynikov D. Острый бескаменный холецистит у тяжелобольных: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg. 2015 Май; 400 (4): 421-7. [PubMed: 25539703]

      Некалькулезный холецистит – StatPearls – Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Некалькулезный холецистит – это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря.Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность интегрированной межпрофессиональной команды в улучшении результатов для этих пациентов.

      Цели:

      • Изучить эпидемиологию и определить некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.

      • Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.

      • Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.

      • Подчеркните важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и ведении пациентов с бескаменным холециститом.

      Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

      Введение

      Бекалькулезный холецистит – это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря.Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря пузырного протока, обычно желчными камнями. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно проявляется более коварно. Это состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1] [2] [3]

      Этиология

      Дисфункция желчного пузыря может вызывать множество различных факторов. Длительное голодание, полное парентеральное питание (ПП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту бескаменного холецистита. Часто присутствуют и другие, более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, имеют более высокий риск развития бескаменного холецистита.Застой желчного пузыря, вызванный отсутствием стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, некрозу под давлением и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli , Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может быть сниженная функция опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей.Это может быть связано с рядом факторов, включая гормональный васкулит и снижение нервной иннервации из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна. [4] [5]

      Эпидемиология

      На бескаменный холецистит приходится 10% всех случаев острого холецистита и от 5% до 10% всех случаев холецистита. Он имеет одинаковую предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин после операции вероятность развития острого бескаменного холецистита выше.Уровень повышен у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к определенным условно-патогенным инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридиум, которые могут распространяться с желчью в желчном пузыре. Носители Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита. [6] [7]

      Патофизиология

      Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления.В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой также может привести к колонизации бактерий, которые способствуют воспалительной реакции. Если давление не снижается, стенка желчного пузыря становится все более ишемической, что в конечном итоге приводит к гангренозным изменениям и перфорации. Это приведет к сепсису и шоку. Эти результаты называют острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными.Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6] [8]

      Гистопатология

      При бескаменном холецистите выявляются различные степени воспаления. Результаты похожи на конкрементный холецистит, только без камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в разной степени, и могут появиться прилипания к серозной поверхности. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях.Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют в образцах холецистита в 90% случаев. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки. Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени от легкой до изъязвлений с гангренозными изменениями.В экстремальных ситуациях могут наблюдаться полные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]

      Токсикокинетика

      Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только при симптомах желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Желчь, находящаяся под давлением внутри просвета желчного пузыря, может быть восприимчивой к бактериальному посеву. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения.Возможная перфорация приведет к перитониту желчи и усугубит состояние шока. Выделение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.

      История и физика

      Легкий калькулезный холецистит может проявляться так же, как калькулезный холецистит. У пациентов может возникнуть боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, непереносимость пищи, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются в резком появлении симптомов сильной боли в правом верхнем углу живота.Возможно пальпируемое вздутие желчного пузыря. Эти пациенты очень больны, возможно, с сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

      Оценка

      Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерное сканирование холесцинтиграфией (HIDA) с введением холецистокинина (CCK). В этом исследовании изучается функция желчного пузыря.После введения радионуклида вводится ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может указывать на гипокинетическое функционирование желчного пузыря. Также может быть полезно ультразвуковое исследование желчного пузыря. Если при этом видна утолщенная стенка желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

      Анализ крови не является диагностическим, но выявляет повышенный уровень лейкоцитов и аномальные функциональные тесты печени.

      Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости.Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолекистозной жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему нет сомнений в диагнозе, можно провести сканирование HIDA. Острый холецистит не приведет к заполнению желчного пузыря радионуклидным материалом. [5] [10]

      Лечение / ведение

      Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед проведением любой процедуры. У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность установки радиологом чрескожной дренажной трубки в желчный пузырь.Другой вариант – установка стента через ERCP для декомпрессии желчного пузыря.

      Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия – метод выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить в срочном порядке, поскольку при отсутствии лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим окончательным методом лечения является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая.Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести серьезное хирургическое вмешательство, необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздний срок. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в желчный пузырь под давлением минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию. [4] [11] [12]

      Дифференциальный диагноз

      • Холангит

      • Острый холецистит

      • Панкреатит

      • Гепатит

      Прогноз

      Заболевание калькуляционным холецистом является серьезным заболеванием.Сообщаемая летальность от этого состояния колеблется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, переживают долгое выздоровление, которое может занять месяцы.

      Послеоперационный и реабилитационный уход

      Большинство пациентов находятся в режиме покоя кишечника до улучшения клинического состояния. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.

      Консультации

      • Общий хирург

      • Гастроэнтеролог

      • Радиолог

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Акалькулезный холецистит является опасным для жизни заболеванием, которое может быстро оказаться смертельным.Большинство пациентов старые, немощные и страдают множеством сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят:

      Пациенты с бескаменным холециститом часто тяжело болеют и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры, ухаживающие за этими пациентами, должны иметь большое подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса расплывчаты. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом.Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и язвенной болезни, а также в стимулирующей спирометрии.

      Поскольку пациенты находятся под наблюдением НКО, следует обратиться за консультацией к диетологу, чтобы определить необходимость внутривенного питания.

      Радиолог должен знать о поступлении пациента, поскольку может потребоваться срочное чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться эндоскопия для установки стента в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.

      Поскольку пациенты слабы, для восстановления мышечной функции и силы необходима прикроватная физиотерапия.

      Наконец, хирургу общей практики может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.

      Исходы

      Исход пациентов с бескаменным холециститом надежен. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но все еще остается около 10%, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развивается молниеносный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также высока частота нежелательных цереброваскулярных явлений. Большинство описаний клинических случаев указывают на плохие результаты, и даже у выживших пациентов наблюдается продолжительный период восстановления, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10] [13] (Уровень V)

      Дополнительное образование / Вопросы для повторения

      Рисунок

      Бескаменный холецистит. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

      Ссылки

      1.

      Резкаллах К.Н., Баракат К., Фарра А., Рао С., Шарма М., Чалис С., Здунек Т. Острый акалькулезный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барроскопия, леченный лапароскопической инфекцией. холецистэктомия; отчет о болезни. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноя; 35: 189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]

      2.

      Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис К., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес СТ. Хронический некалькулезный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2019 Янв; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]

      3.

      Икбал С., Хаджинори М., Муни Б. Отчет о случае бескаменного холецистита, вызванного Salmonella paratyphi B. Отчет о делах по радиолу, декабрь 2018 г .; 13 (6): 1116-1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]

      4.

      Уолш К., Гутос И., Деанса Б. Острый некалькулезный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

      5.

      Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W., Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый некалькулезный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J Ultrasound Med. 2019 Янв; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]

      6.

      Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасположенные заболевания и результаты ультразвукового исследования в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Октябрь; 31 (10): 1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]

      7.

      Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Конджуша С., Джахак Л. Галлбладдер ас в Косово – фокус на УЗИ и консервативную терапию: серия случаев.J Med Case Rep.2018, 13 января; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]

      8.

      Le Bail B. [Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Щелочно-гангренозный холецистит. Энн Патол. 2014 август; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]

      9.

      Croteau DI. Функциональное расстройство желчного пузыря: все более частый диагноз. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 779-84. [PubMed: 24866212]

      10.

      Но С.И., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Юн Г.К., Сун КБ.Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018 Апрель; 28 (4): 1449-1455. [PubMed: 2

      91]

      11.

      Сория Аледо В., Галиндо Иньигес Л., Флорес Фунес Д., Карраско Пратс М., Агуайо Альбасини Д. Л. Является ли холецистэктомия методом выбора при остром бескаменном холецистите? Систематический обзор литературы. Rev Esp Enferm Dig. 2017 Октябрь; 109 (10): 708-718. [PubMed: 28776380]

      12.

      Лю В., Чен В., Хе Х, Цюй Q, Хун Т., Ли Б.Успешное лечение пациентов с системной красной волчанкой с применением комбинированного кортикостероидного антибиотика при остром бескаменном холецистите. Медицина (Балтимор). 2017 июль; 96 (27): e7478. [Бесплатная статья PMC: PMC5502192] [PubMed: 28682919]

      13.

      Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Oleynikov D. Острый бескаменный холецистит у тяжелобольных: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg. 2015 Май; 400 (4): 421-7. [PubMed: 25539703]

      Некалькулезный холецистит – StatPearls – Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Некалькулезный холецистит – это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря.Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность интегрированной межпрофессиональной команды в улучшении результатов для этих пациентов.

      Цели:

      • Изучить эпидемиологию и определить некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.

      • Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.

      • Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.

      • Подчеркните важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и ведении пациентов с бескаменным холециститом.

      Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

      Введение

      Бекалькулезный холецистит – это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря.Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря пузырного протока, обычно желчными камнями. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно проявляется более коварно. Это состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1] [2] [3]

      Этиология

      Дисфункция желчного пузыря может вызывать множество различных факторов. Длительное голодание, полное парентеральное питание (ПП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту бескаменного холецистита. Часто присутствуют и другие, более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, имеют более высокий риск развития бескаменного холецистита.Застой желчного пузыря, вызванный отсутствием стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, некрозу под давлением и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli , Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может быть сниженная функция опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей.Это может быть связано с рядом факторов, включая гормональный васкулит и снижение нервной иннервации из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна. [4] [5]

      Эпидемиология

      На бескаменный холецистит приходится 10% всех случаев острого холецистита и от 5% до 10% всех случаев холецистита. Он имеет одинаковую предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин после операции вероятность развития острого бескаменного холецистита выше.Уровень повышен у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к определенным условно-патогенным инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридиум, которые могут распространяться с желчью в желчном пузыре. Носители Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита. [6] [7]

      Патофизиология

      Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления.В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой также может привести к колонизации бактерий, которые способствуют воспалительной реакции. Если давление не снижается, стенка желчного пузыря становится все более ишемической, что в конечном итоге приводит к гангренозным изменениям и перфорации. Это приведет к сепсису и шоку. Эти результаты называют острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными.Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6] [8]

      Гистопатология

      При бескаменном холецистите выявляются различные степени воспаления. Результаты похожи на конкрементный холецистит, только без камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в разной степени, и могут появиться прилипания к серозной поверхности. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях.Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предвестниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют в образцах холецистита в 90% случаев. Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки. Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени от легкой до изъязвлений с гангренозными изменениями.В экстремальных ситуациях могут наблюдаться полные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]

      Токсикокинетика

      Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только при симптомах желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Желчь, находящаяся под давлением внутри просвета желчного пузыря, может быть восприимчивой к бактериальному посеву. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения.Возможная перфорация приведет к перитониту желчи и усугубит состояние шока. Выделение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.

      История и физика

      Легкий калькулезный холецистит может проявляться так же, как калькулезный холецистит. У пациентов может возникнуть боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, непереносимость пищи, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются в резком появлении симптомов сильной боли в правом верхнем углу живота.Возможно пальпируемое вздутие желчного пузыря. Эти пациенты очень больны, возможно, с сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

      Оценка

      Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерное сканирование холесцинтиграфией (HIDA) с введением холецистокинина (CCK). В этом исследовании изучается функция желчного пузыря.После введения радионуклида вводится ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может указывать на гипокинетическое функционирование желчного пузыря. Также может быть полезно ультразвуковое исследование желчного пузыря. Если при этом видна утолщенная стенка желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

      Анализ крови не является диагностическим, но выявляет повышенный уровень лейкоцитов и аномальные функциональные тесты печени.

      Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости.Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолекистозной жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему нет сомнений в диагнозе, можно провести сканирование HIDA. Острый холецистит не приведет к заполнению желчного пузыря радионуклидным материалом. [5] [10]

      Лечение / ведение

      Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед проведением любой процедуры. У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность установки радиологом чрескожной дренажной трубки в желчный пузырь.Другой вариант – установка стента через ERCP для декомпрессии желчного пузыря.

      Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия – метод выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить в срочном порядке, поскольку при отсутствии лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим окончательным методом лечения является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая.Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести серьезное хирургическое вмешательство, необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздний срок. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в желчный пузырь под давлением минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию. [4] [11] [12]

      Дифференциальный диагноз

      • Холангит

      • Острый холецистит

      • Панкреатит

      • Гепатит

      Прогноз

      Заболевание калькуляционным холецистом является серьезным заболеванием.Сообщаемая летальность от этого состояния колеблется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, переживают долгое выздоровление, которое может занять месяцы.

      Послеоперационный и реабилитационный уход

      Большинство пациентов находятся в режиме покоя кишечника до улучшения клинического состояния. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.

      Консультации

      • Общий хирург

      • Гастроэнтеролог

      • Радиолог

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Акалькулезный холецистит является опасным для жизни заболеванием, которое может быстро оказаться смертельным.Большинство пациентов старые, немощные и страдают множеством сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят:

      Пациенты с бескаменным холециститом часто тяжело болеют и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры, ухаживающие за этими пациентами, должны иметь большое подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса расплывчаты. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом.Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и язвенной болезни, а также в стимулирующей спирометрии.

      Поскольку пациенты находятся под наблюдением НКО, следует обратиться за консультацией к диетологу, чтобы определить необходимость внутривенного питания.

      Радиолог должен знать о поступлении пациента, поскольку может потребоваться срочное чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться эндоскопия для установки стента в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.

      Поскольку пациенты слабы, для восстановления мышечной функции и силы необходима прикроватная физиотерапия.

      Наконец, хирургу общей практики может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.

      Исходы

      Исход пациентов с бескаменным холециститом надежен. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но все еще остается около 10%, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развивается молниеносный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также высока частота нежелательных цереброваскулярных явлений. Большинство описаний клинических случаев указывают на плохие результаты, и даже у выживших пациентов наблюдается продолжительный период восстановления, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10] [13] (Уровень V)

      Дополнительное образование / Вопросы для повторения

      Рисунок

      Бескаменный холецистит. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

      Ссылки

      1.

      Резкаллах К.Н., Баракат К., Фарра А., Рао С., Шарма М., Чалис С., Здунек Т. Острый акалькулезный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барроскопия, леченный лапароскопической инфекцией. холецистэктомия; отчет о болезни. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноя; 35: 189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]

      2.

      Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис К., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес СТ. Хронический некалькулезный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2019 Янв; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]

      3.

      Икбал С., Хаджинори М., Муни Б. Отчет о случае бескаменного холецистита, вызванного Salmonella paratyphi B. Отчет о делах по радиолу, декабрь 2018 г .; 13 (6): 1116-1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]

      4.

      Уолш К., Гутос И., Деанса Б. Острый некалькулезный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]

      5.

      Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W., Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый некалькулезный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J Ultrasound Med. 2019 Янв; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]

      6.

      Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасположенные заболевания и результаты ультразвукового исследования в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Октябрь; 31 (10): 1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]

      7.

      Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Конджуша С., Джахак Л. Галлбладдер ас в Косово – фокус на УЗИ и консервативную терапию: серия случаев.J Med Case Rep.2018, 13 января; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]

      8.

      Le Bail B. [Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Щелочно-гангренозный холецистит. Энн Патол. 2014 август; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]

      9.

      Croteau DI. Функциональное расстройство желчного пузыря: все более частый диагноз. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 779-84. [PubMed: 24866212]

      10.

      Но С.И., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Юн Г.К., Сун КБ.Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы 271 пациента. Eur Radiol. 2018 Апрель; 28 (4): 1449-1455. [PubMed: 2

      91]

      11.

      Сория Аледо В., Галиндо Иньигес Л., Флорес Фунес Д., Карраско Пратс М., Агуайо Альбасини Д. Л. Является ли холецистэктомия методом выбора при остром бескаменном холецистите? Систематический обзор литературы. Rev Esp Enferm Dig. 2017 Октябрь; 109 (10): 708-718. [PubMed: 28776380]

      12.

      No related posts.