Как проявляет себя аппендицит у взрослых: Аппендицит: симптомы у взрослых и детей

Содержание

Абдоминальная мигрень: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Абдоминальная мигрень – это специфическая форма заболевания, при которой больной страдает от приступов не головной боли, а от болей в животе. Это психогенная боль, которая развивается без каких-либо патологических изменений в кишечнике, органах брюшной полости или мышцах брюшины. Заболевание наблюдается в детском и подростковом возрасте, а во взрослом возникает только в качестве исключения. Боль при патологии сильно напоминает приступ аппендицита или прочие патологии кишечника, из-за чего требуется полноценное обследование больного. Болевой синдром при данной мигрени от умеренного до сильного, а в отдельных случаях он нестерпимый. Заболевание нельзя оставлять без внимания, и требуется обязательное проведение его лечения с привлечением специалиста.

Особая опасность данной формы заболевания в том, что при нем легко могут быть пропущены тяжелые нарушения, требующие срочного хирургического вмешательства.

Такое явление возможно в случаях, когда приступ уже не первый, и больной для его снятия принимает обезболивающее. В реальности это не мигренозное состояние, а симптомы иной болезни. В результате смазанная картина может стать причиной тяжелого осложнения, которое будет представлять опасность для жизни больного.

Впервые мигрень у детей, как правило, проявляется в возрасте от 2 до 6 лет. Приступы возникают с различной интенсивностью, как и при обычной мигрени, и могут беспокоить очень редко, или развиваться постоянно. Во время сна боль полностью затихает, что связано с изменениями в работе центральной нервной системы в этот момент. До 20 лет процент соотношения больных обоих полов одинаков. После же 20 лет у женщин патология диагностируется чаще, хотя она и является редким явлением. То, что у взрослых людей болей мигренозного характера в животе почти не возникает, связано с особенностями в работе центральной нервной системы. Чаще всего абдоминальная форма заболевания характеризуется как детская мигрень.

Длится болевой приступ в среднем от 1 до 2 часов. В то же время у части больных он может продолжаться всего несколько минут, или, наоборот, продлится в течение 5 суток, что является особенно опасным, так как легко приводит к тяжелому обезвоживанию, требующему врачебного вмешательства. Патология чаще всего имеет наследственную природу и возникает у детей, родители которых в детстве сталкивались с такой же проблемой. При диагностике заболевания основным принципом является исключение наличия иных патологий у больного.

Причины

Первоначальные причины появления заболевания на сегодняшний день в достаточной степени не изучены. Установлены только факторы, которые могут вызвать развитие болевого синдрома. Боль может возникать по следующим причинам:

  • сильные нервные переживания – у детей они могут возникать по многим поводам, которые взрослому кажутся незначительными и не требующими внимания. Из-за этого родители не всегда могут установить, что спровоцировало проблему у ребенка;

  • нарушения в процессе обмена веществ;

  • стремительный рост – при этом мышечные ткани, кости и внутренние органы у детей увеличиваются в размере не одинаково и вынуждены догонять друг друга;

  • неправильный режим сна и отдыха;

  • резкое повышение нагрузок – особенно часто наблюдается при начале обучения в школе. Вызывает учащение приступов у детей 7 лет;

  • физические нагрузки – когда они слишком большие для данной возрастной категории. Обычно эта причина имеет место у подростков;

  • несбалансированное, неграмотное питание;

  • резкая перемена погоды или климата;

  • употребление ряда лекарственных препаратов.

Врачу для определения состояния больного надо по возможности максимально точно знать о том, после чего появился приступ. Это позволит не только быстрее поставить правильный диагноз, а и назначить наиболее действенное лечение.

Диагностика

При появлении боли в животе необходимо исключить присутствие иных патологий. Для этого проводится общее обследование больного. Основные мероприятия при этом такие:

  • УЗИ брюшной полости;

  • магнитно-резонансная томография – проводится, если имеется возможность;

  • клинический анализ крови;

  • общий анализ мочи.

Также важно максимально точно описать врачу свое состояние и назвать время начала приступа. Обязательно собирается анамнез заболевания. Диагноз ставится только после получения всех данных обследования больного.

Актиномикоз – Симптомы, лечение – Медицинский справочник АМК

Актиномикоз — это патологический процесс нагноения кожи, который проявляется множественными язвами, свищами и абсцессами. Причиной патологии является анаэробный гриб рода Actinomyces. Чаше всего поражает шею и лицо, грудь, область живота и таза.

Актиномикоз встречается у детей и взрослых. В несколько раз чаще заболеванием страдают мальчики. У человека возбудитель сапрофитирует в ротоглотке и органах желудочно-кишечного тракта. Нередко проявляет себя при попадании в рану после травмы, операции или кожной инфекции.

Признаки актиномикоза

Болезнь проявляется нагноением на коже, окруженным фиброзной тканью. Часто сопровождается формированием свищей. В области раны врач может обнаружить скопления мицелия с фосфатом кальция или так называемые «серные гранулы», которые окружают базофильные клетки. Они имеют желтовато-серый цвет и диаметр до 2 мм.

Чаше всего заболевание локализуется на шее. У детей наиболее вероятный путь заражения – кариозные зубы. Сначала у края нижней челюсти образуется безболезненная припухлость, которая постепенно распространяется на область шеи. Затем кожа в месте поражения становится напряженной, меняет цвет на темно-красный и появляются свищи. Лимфатические узлы воспаляются, щитовидная железа увеличивается в размере. Этот вид патологии редко вызывает сильные болезненные ощущения.

Актиномикоз органов брюшной полости наиболее часто образуется после удаления аппендицита. Ребенок испытывает боль в животе, повышается температура, он начинает худеть, а в области живота пальпируются уплотнения. Когда процесс затрагивает кожу, могут формироваться свищи.

У взрослых очень часто страдает печень и органы грудной клетки. У женщин актиномикоз может поражать органы малого таза.

Если актиномикоз поражает легкие, у человека наблюдается температура, боль в груди, ночная потливость, беспричинное похудение; сильный кашель, кровохарканье. Симптоматика схожа с развитием туберкулеза.

Диагностика актиномикоза

После осмотра пациента врач рекомендует провести гистологическое исследование отделяемого гнойной раны. Если во время анализа обнаруживаются «серые гранулы» и грамположительные микроорганизмы с ветвящимся мицелием, диагностируется актиномикоз. Подтверждением диагноза служит выделение в анаэробных условиях инфицирующего начала.

Лечение актиномикоза

Терапию проводят антибактериальными препаратами. Обычно выбор делают в пользу левомицитина, эритромицина, тетрациклина, кландамицина. Показано дренирование абсцессов, санирование и удаление пораженной ткани. Как правило, лечение занимает достаточно много времени – от нескольких месяцев до года.

Как понять, что у собаки боли: основные симптомы

Когда вашему лучшему другу плохо, вы хотите ему помочь. Если вы неважно себя чувствуете, вы можете просто принять подходящее лекарство — таблетку от изжоги или пастилку от кашля, однако понять, как помочь вашей собаке, когда она испытывает боль, совсем не просто. Вот что вы можете сделать, если она заболевает.

Как понять, что собаке плохо и она заболела

Некоторые породы своим поведением дадут вам понять, что с ними что-то не так, они будут скулить, лаять или в целом вести себя тревожно. Однако большинство собак стоически терпят боль, не показывая, что они страдают. Они могут быть совершенно неспособны дать вам понять, что им плохо. К счастью, имеются признаки, по которым можно понять, что собака неважно себя чувствует. Неочевидные признаки того, что собака испытывает боль:

  • Изменение в поведения: упадок сил или, наоборот, неспособность сидеть на месте.
  • Собака выглядит социально замкнутой.
  • Изменение дыхания (затрудненное или учащенное, а также более поверхностное, чем обычно).
  • Потеря аппетита и потребление меньшего количества воды.
  • Постоянное вылизывание определенных мест на теле.
  • Повышение частоты сердечных сокращений.
  • Кусается, рычит или скулит, когда вы пытаетесь взять ее на руки.
  • Изменения в подвижности (резко отказывается подниматься по ступенькам).

Имейте в виду, что признаки плохого самочувствия щенка могут быть заметны лишь вам — тому, кто лучше всех знает свою собаку.

Проконсультируйтесь с ветеринарным врачом

Прежде всего, если вы заметили какие-либо из этих признаков, запишитесь на прием к      ветеринарному врачу. Он сможет определить причину, вызывающую дискомфорт. Иногда травмы очевидны, например рана или сломанная кость, в то время как другие причины могут быть не так заметны. Чаще всего собака испытывает боль по следующим причинам:

  • Артрит.
  • Рак кости.
  • Камни в почках.
  • Ушные инфекции.
  • Панкреатит или гастрит.
  • Вывих коленной чашечки.
  • Пародонтит.

Как снять боль

Самые распространенные обезболивающие, которые ветеринарный врач может порекомендовать для вашего питомца, — нестероидные противовоспалительные препараты (или НПВП), которые действуют подобно ибупрофену или аспирину. Некоторые специалисты рекомендует данные препараты для уменьшения боли, отечности, скованности и любых других дискомфортных ощущений в суставах, которые может испытывать ваш питомец. Некоторые НПВП, разработанные специально для собак, включают карпрофен, деракоксиб, фирококсиб и мелоксикам. При этом многие часто используемые НПВП, одобренные для применения человеком, могут быть токсичны для собаки, поэтому не стоит давать вашему любимцу свои обезболивающие — сначала проконсультируйтесь со специалистом. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) предлагает простой способ запомнить признаки вызывающих беспокойство побочных эффектов НПВП:

  • Снижение аппетита.
  • Покраснение или шелушение кожи.
  • Изменение поведения.
  • Дёгтеобразный стул, диарея или рвота.

Если вы заметили какой-либо из перечисленных признаков, немедленно прекратите давать препарат собаке и свяжитесь с ветеринарным врачом.

Избавиться от боли раз и навсегда

Хотя обезболивающие и могут служить временным решением, конечной целью должно стать абсолютное избавление собаки от боли. Достичь этого вы можете посредством изменения рациона. Боль, которую испытывает ваша собака, можно смягчить, изменив ее питание. По мнению доктора Донны Соломон из Huffington Post, продукты, богатые омега-3, могут помочь уменьшить боль, сняв воспаление суставов.

Вы также поможете облегчить боль питомцу, немного скорректировав его вес. Боль при панкреатите и вывихе коленной чашечки может усилиться, если у собаки лишний вес. Чтобы его сбросить, попробуйте специальный корм, разработанный для поддержания нормального веса ,      например Hill’s Science Plan Adult Perfect Weight.

Можно также попробовать физиотерапию. Она поможет собаке при восстановлении после травмы или при артрите. Расспросите ветеринарного врача о вариантах физиотерапевтического лечения.

Чего не следует делать

Если ваша собака страдает от боли, может возникнуть соблазн дать ей что-нибудь из вашей аптечки. Не спешите. Хоть НПВП, одобренные для собак, и схожи с обычными безрецептурными лекарствами, которые вы можете купить для себя, они могут быть очень опасны для собаки. Всё потому, что дозировки, необходимые собакам, могут сильно отличаться от ваших дозировок, или лекарство может метаболизироваться по-другому. Всего одна таблетка может усугубить проблемы со здоровьем у питомца и даже привести к его смерти.

Никогда не давайте обезболивающее вашему питомцу без предварительной консультации с ветеринарным специалистом. Врач, которому хорошо известны проблемы со здоровьем вашей собаки, сможет порекомендовать подходящее лекарство и подобрать необходимую дозировку.

Никто не знает вашу собаку лучше, чем вы. Если вам кажется, что с ним что-то не так, доверяйте своей интуиции и помните, что признаки того, что ваша собака испытывает боль, могут быть неочевидны. Консультация с вашим ветеринарным врачом — это всегда беспроигрышный вариант.

Кара Мёрфи

Кара Мёрфи — независимый журналист и владелица домашнего питомца, живет в городе Эри, штат Пенсильвания. У нее есть голдендудль по кличке Мэдди. 

 

Клинический случай: аппендицит слева

Внутренности мужчины расположились нестандартно еще до его рождения

46‑летнего мужчину привезли в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой части живота, которая продолжалась уже 4 дня. Кроме этого, у пациента была низкая температура и его тошнило. В анамнезе — плохо контролируемый инсулинопотребный сахарный диабет и дислипидемия. Операций на органах брюшной полости мужчине до этого не делали.

Предыстория и анализы

За два месяца до поступления пациент сдавал анализы, которые показали повышенный уровень сывороточного гликированного гемоглобина A1C (10,7 % при референсных значениях 4,8–5,9 %). Такие результаты говорили о недостаточно компенсированном течении сахарного диабета. Липидный профиль существенно отличался от нормы за счет повышенного общего холестерина и «вредных» липопротеинов низкой плотности.

На момент поступления пациент принимал аторвастатин (40 мг перорально в день) и подкожные инъекции инсулина короткого и длительного действия дважды в день.

Осмотр показал болезненность в левом нижнем квадранте живота и защитное напряжение мышц при пальпации.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • лейкоцитоз — 18,1 × 109 клеток/л (норма 4–9 × 109) со сдвигом формулы влево
  • повышенный уровень глюкозы в сыворотке — до 10 ммоль/л
    (норма 4,1–5,9 ммоль/л)
  • повышенный уровень азота мочевины крови (BUN) и креатинина
  • электролиты сыворотки в норме

В общем анализе мочи:

  • альбумин ++
  • глюкоза +
  • кетоны +
  • билирубин +
  • гиалиновые цилиндры

Состояние пациента и данные анализов указывали на острый воспалительный процесс в брюшной полости, влияющий на общее состояние и усугубляющий течение диабета. Из-за локализации боли с левой стороны живота врачи в первую очередь заподозрили воспаление дивертикула толстой кишки.

Диагностический поиск

Для уточнения диагноза в отделении неотложной помощи провели рентген-диагностику брюшной полости. На снимках отмечены множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости («чаши Клойбера») в правой половине живота (стрелки на рис. 1). Это с большой долей вероятности свидетельствовало о кишечной непроходимости. Также чаши Клойбера могли быть нетипичным признаком острого аппендицита. Пневмоперитонеума (воздуха в брюшной полости) не наблюдалось.

Рисунок 1. Рентгенологические снимки брюшной полости. В положении лежа (A) и стоя (B) видны множественные петли расширенной тонкой кишки (стрелки A) с границей воздух/жидкость (B, стрелки) в правой половине живота

Для дальнейшей диагностики врачи провели КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием. Таким образом удалось визуализировать большую часть тонкой кишки, расположенную в правой части живота, а также слепую кишку, которая нетипичным образом была расположена в левой средней части живота пациента. Напомним, что обычное расположение слепой кишки — правая подвздошная область. Кроме того, ориентация верхних брыжеечных сосудов отличалась от нормальной. Признаков заворота кишок, которые могли бы вызвать кишечную непроходимость с соответствующей рентгенологической картиной, на снимках не было. Зато врачи обнаружили расширенную трубчатую структуру со слепым концом (аппендикс), сформировавшуюся в слепой кишке в левом среднем квадранте живота (стрелки на рисунках 2А, 2В), а также выраженный отек прилегающей жировой ткани. Это указывало на развитие острого аппендицита.

Рисунок 2. КТ брюшной полости: атипичный острый аппендицит. Осевая спиральная КТ с пероральным и внутривенным контрастом (А) и многоплоскостной реконструкцией (В) демонстрирует расширенный аппендикс в левой средней части живота (стрелки) с прилегающей прядью жира

Лечение

Инфузионную терапию врачи начали прямо в отделении неотложной помощи, внутривенно вводя больному Рингер-лактат (125 см3/час). После анализа данных КТ пациента отвезли в операционную для лапароскопической аппендэктомии. В ходе операции подтвердился предварительный диагноз — аппендикс был уже перфорирован. При патологическом исследовании иссеченного отростка доктора выставили окончательный диагноз острого гангренозного аппендицита с перфорацией. Хирургическую коррекцию аномального расположения кишечника (мальротации) проводить не стали.

Послеоперационное лечение пациента протекало без осложнений. Мужчине 5 дней внутривенно вводили цефокситин (1000 мг каждые 6 часов), а затем он амбулаторно принимал левофлоксацин (500 мг в день) в течение двух недель.

Мальротация — аномалия развития кишечной трубки в эмбриональном периоде. В норме толстая кишка во внутриутробном периоде вращается против часовой стрелки. В результате чего слепая кишка оказывается в правом нижнем квадранте. В патологических случаях поворот может произойти не до конца, вообще не произойти или произойти по часовой стрелке. Соответственно, спектр индивидуальных анатомических вариантов мальротации достаточно широк. Мальротация может осложняться заворотом кишок с развитием непроходимости.


Легко перепутать

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание, диагностируемое в отделении неотложной помощи. Типичный симптом аппендицита — боль в животе, постепенно локализующаяся в правой подвздошной области. По сравнению с аппендицитом, мальротация кишечника — редкое состояние. В зависимости от расположения слепой кишки и аппендикса, пациенты с острым аппендицитом и мальротацией могут демонстрировать атипичную картину аппендицита с левосторонними болями в животе. Диагностически левосторонняя боль в животе чаще всего свидетельствует о возможном дивертикулите, создавая диагностическую дилемму для врачей.

Дилемма усугубляется еще и тем, что дивертикулит, ранее встречавшийся в основном у пожилых людей, становится всё более распространенным среди молодых пациентов [1] и сегодня имеет иной демографический и клинический характер [2]. Особенно трудная диагностическая задача встает перед клиницистом, который принимает пациента среднего возраста с «острым животом» и левосторонним болевым синдромом.

В представленном случае врачи даже не подозревали аппендицит до проведения КТ, благодаря которой была выявлена кишечная мальротация, в свою очередь определившая необычную клиническую картину аппендицита. Пороки развития кишечника возникают из‑за нарушения вращения кишки вокруг верхней брыжеечной артерии на 5–10 неделе внутриутробного периода [3]. Кишечная мальротация часто ассоциируется с другими врожденными аномалиями, но в большинстве случаев является изолированной случайной находкой у взрослых.

Картина мальротации

Пороки развития кишечной трубки проявляются в течение первого месяца жизни приблизительно у 60 % пациентов, у 20 % — между 1‑м и 12‑м месяцами. Классическая симптоматика — желчная рвота, обусловленная дуоденальной непроходимостью. Незавершённый поворот кишечника встречается у 1 из 500 живорожденных (0,2 %) [3, 4]. Данные получены на основании серии вскрытий, ретроспективных обзоров [5] и проспективных исследований с бариевой клизмой [6]. Истинную заболеваемость взрослых с бессимптомной мальротацией до сих пор трудно оценить точно.

Обычно у взрослых мальротация кишечника проявляет себя острой ишемией участка кишечника, непроходимостью из‑за заворота кишок или же хронической болью в животе. Необходимость хирургического вмешательства при случайно обнаруженных мальротациях у бессимптомных пациентов старше 1–2 лет остается спорным вопросом [5, 7]. Даже у пациентов, которым проводят операцию Ледда, слепая кишка с аппендиксом всё равно оказываются в нетипичном месте, поэтому впоследствии им, как правило, делают аппендэктомию.

Операция Ледда названа по имени американского хирурга Уильма Ледда. Он ввел в практику действенный способ коррекции мальротации в 30‑х годах прошлого века.

В описанном выше случае мальротацию случайно обнаружили у взрослого пациента с «острым животом», что вызвало затруднения в постановке диагноза. Другие случаи аппендицита у взрослых или подростков при мальротации кишечника были описаны ранее [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Предварительный диагноз часто ставился неправильно или с задержкой. В некоторых из описанных случаев диагноз острого аппендицита врачи выносили на основании КТ брюшной полости, но затем им приходилось проводить дополнительные исследования верхних или нижних отделов ЖКТ для подтверждения диагноза и уточнения характера мальротации до хирургического вмешательства.

По материалам: Left-sided appendicitis in a patient with congenital gastrointestinal malrotation: a case report. Frank J. Welte, Mario Grosso. Journal of Medical Case Reports 2007 1:92 https://doi.org/10.1186/1752‑1947‑1‑92

Источники

  1. Zaidi E, Daly B: CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U. S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol. 2006, 187: 689–694. 10.2214/AJR. 05.0033.
  2. Lahat A, Menachem Y, Avidan B, Yanai H, Sakhnini E, Bardan E, Bar-Meir S: Diverticulitis in the young patient — is it different? World J Gastroenterol. 2006, 12: 2932–2935.
  3. Anjali P, Hatley R: Intestinal Malrotation. WebMD. Accessed: February 25, 2007, http://www.emedicine.com/ped/topic1200.htm
  4. Keith JCTJ, Buday SJ, Price PD, Smear J: Asymptomatic Midgut Rotational Anomalies in Adults: 2 Case Reports and Review of the Literature. Contemporary Surgery. 2003, 59: 322–325.
  5. Malek MM, Burd RS: Surgical treatment of malrotation after infancy: a population-based study. J Pediatr Surg. 2005, 40: 285–289. 10.1016/j. jpedsurg. 2004.09.028.
  6. Kantor JL: Anomalies of the colon. Radiology. 1934, 23: 651–662.
  7. Dilley AV, Pereira J, Shi EC, Adams S, Kern IB, Currie B, Henry GM: The radiologist says malrotation: does the surgeon operate?. Pediatr Surg Int. 2000, 16: 45–49. 10.1007/s003830050012.
  8. Hollander SC, Springer SA: The diagnosis of acute left-sided appendicitis with computed tomography. Pediatr Radiol. 2003, 33: 70–71. 10.1007/s00247‑002‑0829‑x.
  9. Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, Nakajo M, Harada O, Haraguchi Y: Left-sided acute appendicitis with intestinal malrotation. Radiat Med. 2005, 23: 125–127.
  10. Lin CJ, Tiu CM, Chou YH, Chen JD, Liang WY, Chang CY: CT presentation of ruptured appendicitis in an adult with incomplete intestinal malrotation. Emerg Radiol. 2004, 10: 210–212. 10.1007/s10140‑003‑0316‑1.
  11. Lee MR, Kim JH, Hwang Y, Kim YK: A left-sided periappendiceal abscess in an adult with intestinal malrotation. World J Gastroenterol. 2006, 12: 5399–5400.
  12. Hou SK, Chern CH, How CK, Kao WF, Chen JD, Wang LM, Huang CI: Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc. 2005, 68: 599–603.
  13. Tsumura H, Ichikawa T, Kagawa T, Nishihara M: Successful laparoscopic Ladd’s procedure and appendectomy for intestinal malrotation with appendicitis. Surg Endosc. 2003, 17: 657–658. 10.1007/s00464‑002‑4516‑7.
  14. Pinto A, Di Raimondo D, Tuttolomondo A, Fernandez P, Caronia A, Lagalla R, Arnao V, Law RL, Licata G: An atypical clinical presentation of acute appendicitis in a young man with midgut malrotation. Radiography. 2007, 13: 164–168. 10.1016/j. radi. 2005.10.010.
  15. de Roo RA, van Breda Vriesman AC, Steenvoorde P: [Diagnostic image (186) A man with abdominal pain in the left upper quadrant. Acute appendicitis with malrotation of the colon]. Ned Tijdschr Gen

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: ЧТО НАДО ЗНАТЬ

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: ЧТО НАДО ЗНАТЬ

Энтеровирусная инфекция. Название одно, а заболеваний, которые можно отнести к этому типу, — великое множество. О том, что это такое, как передаётся и что делать, если педиатр ставит ребёнку соответствующий диагноз, рассказывает заместитель главного врача Республиканской инфекционный больницы Наталья Зборовская.

Энтеровирусные инфекции у детей – обширная группа заболеваний, вызываемых РНК-содержащими неполиомиелитными вирусами (Коксаки, ECHO, неклассифицированными энтеровирусами человека) и полиовирусом. В силу специфичности вызываемых поражений, полиомиелит стоит несколько обособленно в ряду энтеровирусных инфекций у детей, поэтому рассматривается нами отдельно. В рамках данного обзора остановимся на энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии, распространенных среди детей.

Наряду с ОРВИ, энтеровирусные инфекции встречаются в педиатрии довольно часто. Ежегодно среди общего количества больных энтеровирусной инфекцией удельный вес детей составляет 80-90%; из них половина случаев заболевания приходится на детей младшего возраста. Учитывая полиморфизм клинических проявлений, энтеровирусные инфекции у детей представляют интерес не только для специалистов в области инфекционных болезней, но и неврологии, гастроэнтерологии, кардиологии, офтальмологии, отоларингологии.

Причины энтеровирусной инфекции у детей

Возбудителями энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии у детей выступают вирусы Коксаки А (24 серотипа), Коксаки В (6 серотипов), ECHO (34 серотипа) и неклассифицированные энтеровирусы человека 68-71 серотпипов. Всех неполиомиелитных энтеровирусов объединяет устойчивость к низким температурам (замораживанию, оттаиванию) и быстрая инактивация в условиях высокой температуры (при кипячении) или воздействии хлорсодержащих растворов, йода, формалина, перекиси водорода, УФО.

Источниками энтеровирусной инфекции могут служить дети и взрослые, являющиеся вирусоносителями или больными манифестной формой заболевания. Передача инфекции от человека к человеку осуществляется воздушно-капельным или фекально-оральным путями; реже отмечается трансплацентарная передача. Сезонные подъемы заболеваемости энтеровирусными инфекциями среди детей отмечаются в конце лета – начале осени. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей в возрасте от 3 до 10 лет. Взрослые и дети старшего возраста заболевают реже, что объясняется наличием у них иммунитета, сформировавшегося вследствие бессимптомной инфекции. Наряду со спорадическими случаями и эпидемическими вспышками энтеровирусной инфекции в детских коллективах, встречаются крупные эпидемии, поражающие целые регионы.

Проникновение энтеровирусов в организм происходит через слизистые оболочки пищеварительного и респираторного тракта. Репликация вирусов происходит в лимфоидной ткани, эпителии ротоглотки и ЖКТ, поэтому ранними клиническими проявлениями энтеровирусной инфекции у ребенка могут быть герпетическая ангина, фарингит, диарея и пр. Дальнейшее распространение вирусов по организму происходит гематогенным путем. Обладая органотропностью, энтеровирусы могут поражать нервную ткань, мышцы, покровные ткани, сосуды глаз и т. д. После перенесенной энтеровирусной инфекции у детей формируется типоспецифический иммунитет к тому серологическому типу вируса, которым было вызвано заболевание.

Классификация энтеровирусной инфекции у детей

В зависимости ведущего клинического синдрома, различают типичные и атипичные энтеровирусные инфекции у детей. Типичные формы могут проявляться в виде изолированных или комбинированных поражений: герпетической ангины, катара верхних дыхательных путей, гастроэнтерита, эпидемической миалгии, энтеровирусной лихорадки, энтеровирусной экзантемы, гепатита. Поражение нервной системы при энтеровирусной инфекции у детей может протекать по типу энцефалита, серозного менингита, энцефаломиокардита новорожденных, параличей; поражение сердца – в виде миокардита и перикардита; поражение глаз – в виде геморрагического конъюнктивита и увеита; поражение мочеполовой системы – в форме геморрагического цистита, орхита, эпидидимита. К атипичным формам энтеровирусной инфекции у детей относятся случаи стертого и бессимптомного течения.

С учетом выраженности клинических признаков энтеровирусная инфекция у детей может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критериями степени тяжести выступают выраженность местных изменений и интоксикационного синдрома. По характеру течения энтеровирусные инфекции у детей подразделяются на неосложненные и осложненные.

Симптомы энтеровирусной инфекции у детей

Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, течению различных энтеровирусных инфекций у детей свойственны некоторые общие черты. Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (в среднем 2-4 дня). Манифестация заболевания происходит остро, с высокой лихорадки (39-40 °С), озноба, головной боли, слабости, нарушения сна, отсутствия аппетита, повторной рвоты.

При любой форме энтеровирусной инфекции у детей отмечается гиперемия кожи лица, шеи и верхней половины туловища, инъекция сосудов конъюнктивы и склеры. Возможно появление полиморфной пятнисто-папулезной сыпи, гиперемии слизистой миндалин дужек и задней стенки глотки, шейного лимфаденита. Считается, что внутриутробное инфицирование энетровирусами может послужить причиной синдрома внезапной детской смерти. Также доказана связь между энтеровирусной инфекцией у детей и развитием сахарного диабета 1 типа.

Кроме общей симптоматики, в клинике различных форм энтеровирусной инфекции у детей присутствуют свои специфические проявления.

Энтеровирусная лихорадка у детей (малая болезнь, летний грипп, трехдневная лихорадка) вызывается разными серотипами вирусов Коксаки и ECHO. Для инфекции характерна острая манифестация с лихорадки, миалгии, умеренных катаральных явлений. У ребенка выражены общие признаки энтеровирусной инфекции: инъекция сосудов склер, гиперемия лица, увеличение лимфоузлов и др.; может отмечаться увеличение печени и селезенки. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей протекает легко, обычно не более 2-4 дней. В редких случаях энтеровирусная лихорадка продолжается 1-1,5 недели или имеет волнообразное течение.

Кишечная (гастроэнтеритическая) форма энтеровирусной инфекции чаще встречается у детей до 3-х лет. Заболевание протекает с незначительными катаральными явлениями (ринитом, заложенностью носа, гиперемией слизистых ротоглотки, кашлем) и диспепсическим синдромом (диареей, рвотой, метеоризмом). Тяжелая интоксикация, дегидратация и явления колита не свойственны. Продолжительность кишечной формы энтеровирусной инфекции у детей составляет 1-2 недели.

Катаральная (респираторная) форма энтеровирусной инфекции у детей протекает по типу ОРЗ. Отмечается кратковременная лихорадка, ринофарингит, ларингит. Возможно развитие синдрома ложного крупа.

Энтеровирусная экзантема, ассоциированная с ECHO и Коксаки-вирусами, характеризуется появлением на высоте лихорадки кожной сыпи. По характеру сыпь может напоминать таковую при скарлатине, кори или краснухе; элементы располагаются преимущественно на коже лица и туловища. Реже встречаются пузырьковые высыпания в полости рта, напоминающие герпес (пузырчатка полости рта). Течение энтеровирусной инфекции у детей благоприятное; сыпь и лихорадка исчезают в течение 1-2 дней.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) – энтеровирусная инфекция у детей, вызываемая Коксаки и ECHO-вирусами. Ведущим проявлением заболевания служат интенсивные мышечные боли, сопровождающие высокую лихорадку. Чаще дети жалуются на боли в грудной клетке и верхней половине живота, реже – в спине и конечностях. При движении боли усиливаются, вызывая побледнение кожных покровов, обильное потоотделение, тахипноэ. Эпидемическая миалгия требует проведения дифференциальной диагностики с плевритом, острым аппендицитом или перитонитом. Вне болевого приступа дети чувствуют себя значительно лучше. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей нередко протекает совместно с герпангиной и серозным менингитом.

Серозный менингит является типичной формой энтеровирусной инфекции у детей. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, сильной головной болью, повторной рвотой, беспокойством и возбуждением ребенка, бредом и судорогами. Со стороны респираторного тракта отмечаются явления фарингита. С первых дней выражены менингеальные симптомы: положительные симптомы Брудзинского и Кернига, ригидность мышц затылка. Обычно через 3-5 дней симптоматика регрессирует, однако постинфекционная астения и остаточные явления могут сохраняться в течение 2-3 месяцев.

Полиомиелитоподобная (паралитическая) форма энтеровирусной инфекции у детей является одной из наиболее тяжелых. Как и при полиомиелите, повреждение передних рогов спинного мозга может приводить к развитию вялых параличей и парезов нижних конечностей. В легких случаях прихрамывающая походка, слабость в ногах, снижение мышечного тонуса являются обратимыми и постепенно исчезают через 4-8 недель. При тяжелых формах энтеровирусной инфекции у детей возможен летальный исход вследствие нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки типа В и характерен для недоношенных и детей первых месяцев жизни. На фоне общей симптоматики (вялости, отказа от груди, субфебрилитета) нарастают явления сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, цианоз, аритмия, расширение границ сердца и печени). При энцефалите развивается выбухание родничков и судороги. Летальность при данной форме энтеровирусной инфекции среди детей достигает 60-80%.

Геморрагический конъюнктивит вызывается энтеровирусом типа 70. Проявляется светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела в глазах. Объективно определяются отек и гиперемия конъюнктивы, точечные кровоизлияния. При присоединении вторичной инфекции может развиваться бактериальный конъюнктивит, кератит. Обычно все симптомы энтеровирусной инфекции у детей стихают через 10-14 дней.

Энтеровирусный увеит преимущественно поражает детей 1-го года жизни. Данная форма энтеровирусной инфекции протекает с лихорадкой, интоксикацией, кишечным и респираторным синдромом. Поражение сосудистой оболочки глаза носит стойкий характер и может привести к дистрофии радужки, помутнению роговицы, развитию увеальной катаракты и глаукомы, субатрофии глазного яблока.

Особенности течения герпетической ангины проанализированы в соответствующем обзоре.

Диагностика энтеровирусной инфекции у детей

Энтеровирусные инфекции у детей диагностируются на основании типичного симптомокомплекса с учетом сезонности и эпидемиологических данных. Обязательным для установления диагноза является лабораторное подтверждение энтеровирусной инфекции у детей: обнаружение РНК энтеровируса методом ПЦР, определение титра специфических антител с помощью ИФА, РСК или РПГА и др.

Лабораторная верификация возбудителей может проводиться в различных биологических жидкостях: в крови, отделяемом конъюнктивы, смыве из носоглотки, соскобах с кожных высыпаний, образцах фекалий, спинномозговой жидкости (при наличии показаний для люмбальной пункции), биоптатах органов и др.

В зависимости от ведущего клинического синдрома дети могут нуждаться в консультации педиатра, детского кардиолога, детского невролога, детского отоларинголога, детского офтальмолога и др. специалистов. Различные формы энтеровирусной инфекции у детей требуют проведения дифференциальной диагностики с полиомиелитом, корью, краснухой, скарлатиной, эпидемическим паротитом, ОРВИ, ОКИ.

Лечение энтеровирусной инфекции у детей

Лечение легких изолированных форм энтеровирусной инфекции у детей проводится амбулаторно; госпитализация требуется при серозном менингите, энцефалите, миокардите, тяжелых комбинированных поражениях. В лихорадочном периоде показаны покой, постельный режим, достаточный питьевой режим.

Этиопатогенетическая терапия энтеровирусной инфекции у детей включает применение рекомбинантных интерферонов (альфа интерферона), интерфероногенов ( оксодигидроакридинилацетата, меглюмина акридонацетата), полиспецифических иммуноглобулинов (при тяжелом течении).

При миокардите, менингите и др. формах показано назначение глюкокортикостероидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение (прием жаропонижающих, дезинтоксикационная терапия, орошение полости носа, полоскание зева и др.).

Прогноз и профилактика энтеровирусной инфекции у детей

В большинстве случаев энтеровирусная инфекция у детей заканчивается реконвалесценцией. Наиболее серьезными в отношении прогноза являются энтеровирусные энцефалиты, энцефаломиокардиты новорожденных, менингиты, генерализованная инфекция, присоединение бактериальных осложнений.

Дети, заболевшие энтеровирусной инфекцией, подлежат изоляции; на контактных лиц накладывается карантин на 2 недели. В эпидемиологическом очаге проводятся дезинфекционные мероприятия. Ввиду большого разнообразия энтеровирусов специфическая вакцина против инфекции не разработана. Неспецифическая профилактика включает эндоназальную инстилляцию лейкоцитарного интерферона детям и взрослым, контактировавшим с больным энтеровирусной инфекцией.

Грыжа белой линии живота: симптомы, лечение, операция, цены

Белой линией живота называют переплетение соединительных волокон сухожилий широких мышц брюшного пресса. Проходит эта линия посередине живота человека.

Небольшие естественные промежутки щелевидной формы в этой области считаются нормой. Через них проходят сосуды и нервные волокна, соединяющие подкожную жировую ткань с предбрюшинной. Если условия сложатся определенным образом, грыжи выходят именно через эти апоневротические промежутки. Самым типичным местом локализации данного заболевания является верхняя часть белой линии (в таком случае грыжу называют эпигастральной), на ее нижней части грыжи возникают реже – параумбиликальная (околопупочная) и подчревная.

В начале формирования грыжи белой линии появляется так называемая предбрюшинная липома, когда в щелевидные промежутки проникает предбрюшинная жировая ткань. При сдавливании этой области могут появляться болевые ощущения, очень похожие на проявления холецистита, панкреатита, язвенной болезни и других заболеваний внутренних органов. В процессе развития грыжи через щели апоневроза начинает выступать уже брюшина. Содержимое истинной грыжи в большинстве случаев представляет собой сальник, но могут выпячиваться стенки толстой кишки (поперечноободочной), петли тонкого кишечника, фрагменты органов брюшной полости.

Симптомы грыжи белой линии

  • выпячивание, расположенное в области средней линии живота (чаще наблюдается в верхней части). Может быть болезненным;
  • болевые ощущения в области живота, проявляющиеся при резких движениях, физической активности и натуживании. Они связаны с защемлением нервов жировой клетчатки;
  • диастаз (расхождение мышц) по средней линии;
  • потеря аппетита, запор, рвота, тошнота.

Если проявились подобные симптомы, как можно быстрее обращайтесь к врачу, не откладывая свой визит.

Читать далее

Чем опасная грыжа белой линии?

Некоторым пациентам кажется, что кроме достаточно сильных болевых ощущений при сдавливании грыжа белой линии не представляет опасности для здоровья. Это заблуждение. Опасность представляет собой сдавливание нервных волокон и ущемление внутренних органов, находящихся внутри грыжевого мешка.

Современная медицина умеет эффективно справляться с грыжей белой линии. Ее лечением занимается только хирург. Проще всего заболевание устраняется на ранних стадиях, поэтому при первых признаках дискомфорта следует обращаться к врачу.

Диагностика грыжи белой линии

В некоторых случаях у человека может не проявиться никаких симптомов, кроме характерного выпячивания (вправимого или невправимого), которое при напряжении мышц брюшного пресса увеличивается. Обычно диагностирование грыжи белой линии не вызывает сложности. Исключение составляют пациенты со значительным слоем подкожно-жировой клетчатки.

Нередко грыжи белой линии приходится дифференцировать с аппендицитом, панкреатитом, гастритом, холециститом, пептической язвой двенадцатиперстной кишки, язвенной болезнью желудка. Чтобы исключить эти заболевания, проводится обследование желудочно-кишечного тракта и лабораторные анализы.

Методы диагностики грыжи белой линии:

Как развивается заболевание?

Классификация разновидностей грыж белой линии в зависимости от области локализации:

  • эпигастральная или надпупочная грыжа, расположенная выше пупка. Это самый распространенный вид грыж белой линии;
  • околопупочная – располагающаяся внутри пупочного кольца;
  • подпупочная – находящаяся ниже пупка.

Изредка грыжа белой линии обнаруживается совершенно случайно, а до этого не проявляет себя ничем.

Стадии развития заболевания:

  • предбрюшинная липома. Выпячивается только жировая клетчатка;
  • начальная грыжа. Формируется грыжевой мешок;
  • сформированная (истинная) грыжа белой линии. В грыжевой мешок попадают органы брюшной полости.

Когда формирование грыжи завершено, на белой линии наблюдается болезненное плотное выпяченное образование, округлые или вытянутые грыжевые ворота (через них выпячиваются внутренние органы), диаметр которых может достигать 12 сантиметров. Часто формируется не единичная грыжа белой линии, а несколько расположенных вдоль белой линии живота одно под другим выпячиваний.

Осложнения

  • невозможность вправления грыжи, даже в положении лежа на спине при нажатии;
  • нарушения отхождения газов, невозможность дефекации, кровь в кале;
  • сильные боли в области живота, интенсивность которых нарастает;
  • тошнота, рвота;
  • ущемление – резкое и сильное сдавливание содержимого грыжевого мешка.

При проявлении любого из этих симптомов больному требуется неотложная медицинская помощь!

Прогноз после операции

После хирургического вмешательства прогноз в целом благоприятный.

Вероятность рецидива во многом зависит от добросовестности пациента – насколько точно и тщательно он соблюдает рекомендации, данные лечащим врачом на период восстановления после операции.

Причины появления

Прямая брюшная мышца, формирующая белую линию, имеет несколько перемычек сухожилий (от 3 до 6). Если соединительные ткани в этой области ослаблены (не важно, по какой причине), белая линия становится шире и тоньше, в ней возникают щели (прямые мышцы расходятся) и образуются грыжи.

Предрасположенность к образованию грыжи белой линии возникает по следующим причинам:

  • травмы живота – ушибы, разрывы и растяжения фасций и мышц, раны, порезы;
  • ожирение. Избыток подкожной жировой клетчатки приводит к ослаблению и растяжению передней брюшной стенки. Мышцы брюшного пресса расходятся, белая линия расширяется;
  • беременность – растягивается пупок и передняя брюшная стенка, мышцы пресса расходятся в разные стороны;
  • рубцы после оперативных вмешательств на брюшной стенке – каждый из них представляет собой слабое звено, где грыжа образуется легче;
  • наследственность – если грыжа белой линии была у ближайших родственников, вероятность ее возникновения многократно увеличивается.

Причины, провоцирующие появление грыжи в связи с увеличением внутрибрюшного давления:

  • длительный и сильный плач у младенца;
  • болезни, локализованные в брюшной полости, которые сопровождаются продолжительным сильным кашлем;
  • запоры, регулярные или хронические;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • продолжительные сложные роды, когда плод очень большой;
  • поднятие тяжестей, перенапряжение, непосильные физические нагрузки.

Лечение грыжи белой линии

Консервативных методов для избавления от этой проблемы не существует. Грыжу белой линии можно излечить только путем оперативного вмешательства.

Операции назначаются хирургом в плановом порядке: осмотр, постановка диагноза, обследование, госпитализация.

Профилактика грыжи белой линии:

  • грамотная техника поднятия тяжестей, избегание поднятия слишком большого веса;
  • тренировка мышц брюшного пресса;
  • нормализация массы тела;
  • правильное питание;
  • бандаж в последнем триместре беременности.

Любую болезнь проще предупредить, чем потом лечить – это доказанная временем аксиома!

Общая хирургия. Гранд Медика. Медицинский клинический центр.

Все операции выполняются высококвалифицированными специалистами, большинство из которых являются докторами или кандидатами медицинских наук. При необходимости операции могут быть выполнены ведущими хирургами России.

Хирургическая клиника имеет в своем составе 8 операционных, которые оборудованы высокотехнологичной системой вентиляции с уничтожением бактерий. Подобным же образом оборудованы и реанимационные палаты.

Детская хирургия в клинике “Гранд Медика”

Паховая грыжа 

Врожденная патология, которая может проявляться у детей как с рождения, так и в более позднем возрасте. Проявляется выбуханием в паховой области. Может быть справа, слева и с двух сторон. Встречается чаще у мальчиков.

Чаще паховая грыжа бывает «свободной» и никак себя не проявляет. Со временем в паховой области у ребенка начинает появляться мягкое безболезненное выбухание, которое может долгое время оставаться незамеченным. Опасность паховой грыжи – ее ущемление. Ущемление может возникнуть внезапно, в самый неподходящий момент и требует экстренной операции. 

Лечение паховой грыжи – оперативное. Операция позволяет устранить грыжевой дефект и предотвратить ущемление. Золотым стандартом в лечении паховых грыж является лапароскопическое грыжесечение. Это надежный, малотравматичный и косметичный метод. Операция должна проводиться по установлению диагноза, т.е. независимо от возраста. Восстановительный период после лапароскопического грыжесечения протекает значительно легче.

Пупочная грыжа

Выпячивание в области пупка в результате расширенного пупочного кольца. Встречается чаще в раннем детском возрасте как у девочек, так и мальчиков. До 5 лет у большинства детей пупочные грыжи уменьшаются или исчезают совсем. Если пупочная грыжа сохраняется у ребенка после 5 лет – лечение оперативное. Операция необходима для предотвращения более серьезных осложнений в будущем. 

Операция по поводу пупочной грыжи может быть выполнена амбулаторно в условиях стационара одного дня. Применяется малотравматичный, косметичный доступ, что сокращает дальнейший послеоперационный период

Фимоз 

Узкое отверстие крайней плоти у мальчиков при котором выведение головки полового члена невозможно. До 3 лет у большинства мальчиков фимоз считается вариантом нормы. В более старшем возрасте фимоз может быть причиной острого или хронического воспаления крайней плоти – баланопостита. 

Лечение фимоза может быть консервативным и оперативным. Оперативное лечение проводится по индивидуальным показаниям и не всегда зависит от возраста. Успех завит не только от качества проведения операции, но и от правильного послеоперационного ухода. Операция может быть выполнена амбулаторно и  в условиях стационара одного дня. Применяется рассасывающий шовный материал, что облегчает послеоперационный уход и не требует снятия швов

Водянка оболочек яичка

Избыточное количество жидкости в оболочках яичек. Проявляется увеличением мошонки. Встречается у мальчиков в любом возрасте. Может быть односторонней и двусторонней.

До 2 лет водянка у мальчиков обычно считается физиологической, т.е. вариантом нормы и часто проходит самостоятельно.

После 2 лет водянка яичка подлежит оперативному лечению, так как избыточное количество жидкости может негативно влиять на развитие яичка и его функцию

Операция по поводу водянки может быть выполнена в условиях стационара одного дня. Косметичный мини-доступ и косметический облегчают послеоперационную реабилитацию

Киста семенного канатика

Имеет сходство с водянкой яичка. При этом избыточная жидкость скапливается не в оболочках яичка, а в оболочках семенного канатика. Проявляется выбуханием в паховой области, как и паховая грыжа. У девочек имеет название – киста Нукка или киста круглой связки. Как и водянка, киста семенного канатика подлежит оперативному лечению после 2 лет. Операция так же проводится в условиях стационара одного дня с применением мини-доступа и косметических швов

Крипторхизм

Отсутствие у мальчиков одного или двух яичек в мошонке к моменту рождения.  

Длительное нахождение яичка вне мошонки может привести к его атрофии, а иногда и к злокачественному перерождению. Лечение крипторхизма – оперативное. Оптимальный срок операции 1,5-2 года. Операция заключается в низведении яичка и фиксации его в мошонке. Если яичко находится в брюшной полости, то единственным правильным методом является его лапароскопическое низведение. Особенностью операции при крипторхизме является деликатность ее проведения. Важно сохранить питание яичка, что благоприятно скажется на его функции в дальнейшем. Операция по поводу крипторхизма может быть проведена как в условиях стационара одного дня, так и в условиях стационара сокращенного пребывания

Варикоцеле

Расширение вен мошонки у мальчиков. Чаще встречается слева, что связано с анатомическими особенностями яичковых сосудов. Проявляется обычно в пубертатном возрасте и склонно к прогрессированию. Расширенные вены мошонки изменяют температурный режим яичка и негативно влияют на фертильную (детородную) функцию. При прогрессировании варикоцеле лечение оперативное. Суть операции в пересечении яичковых вен и прекращении обратного сброса крови в мошонку. Оптимальным является лапароскопический метод. Он позволяет надежно, малотравматично и косметично устранить данную проблему. Операция может быть выполнена в условиях стационара сокращенного пребывания

Вросший ноготь

Врастание ногтевой пластинки зачастую доставляет ребенку значительные неприятности. Причины врастания ногтевой пластинки могут быть различными. Это – генетическая предрасположенность, неправильное подстригание ногтей, ношение тесной обуви. Лечение может быть, как консервативным, так и оперативным. Это зависит от стадии заболевания и выраженности воспалительных проявлений. Операция может быть проведена как амбулаторно, так и в условиях стационара одного дня. Применяется методика частичной резекции ногтевой пластинки с иссечением кожного лоскута боковой поверхности пальца. Данная методика малотравматична и достаточно надежна.  

Новообразования кожи и подкожной клетчатки

Широко распространены у детей. Могут быть врожденными и приобретенными. Имеют разные размеры. Некоторые новообразования имеют тенденцию к росту и опасность злокачественного перерождения. Часто встречаются гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, пигментные невусы, липомы, атеромы, кожные бородавки и др.

Необходимость оперативного лечения диктуется видом новообразования, его локализацией, а также возрастом пациента. Операции могут быть проведены амбулаторно или в условиях стационара одного дня. Для удаления вирусных бородавок используется радиохирургический скальпель

Гнойно-септические заболевания

Абсцессы, фурункулы, карбункулы, флегмоны относятся к разряду гнойно-септических заболеваний. У детей они встречаются достаточно часто. Это связано с особенностями детского организма, ослабленной иммунной системой, частыми переохлаждениями.  

Обычно это – экстренная ситуация, которая требует проведения экстренной операции, в детском хирургическом отделении, работающем в режиме оказания экстренной помощи. Однако послеоперационное наблюдение зачастую возможно амбулаторно. Если врач рекомендует вашему ребенку перевязки по месту жительства, мы рады будем Вам помочь в условиях современной, хорошо оснащенной перевязочной с использованием высокотехнологичных перевязочных материалов.


Заболевание, связанное с IgG4, проявляющееся в виде симптомов аппендицита: отчет о болезни и обзор литературы

Обзор

. 2021 Апрель; 14 (2): 626-632. DOI: 10.1007 / s12328-020-01337-8. Epub 2021 18 января.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

  • 1 Отделение внутренних болезней. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP, 06720, Сьюдад-де-Мексико, Мексика.
  • 2 Отделение эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Особая больница, Национальный медицинский центр Сигло XXI, Мексиканский институт социальной защиты, Сьюдад-де-Мексико, Мексика.
  • 3 Отделение внутренних болезней.Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP, 06720, Сьюдад-де-Мексико, Мексика. [email protected]

Элемент в буфере обмена

Обзор

Иван Эдуардо Кабралес-Эскобар и др. Clin J Gastroenterol. 2021 Апрель.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

.2021 Апрель; 14 (2): 626-632. DOI: 10.1007 / s12328-020-01337-8. Epub 2021 18 января.

Принадлежности

  • 1 Отделение внутренних болезней. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP, 06720, Сьюдад-де-Мексико, Мексика.
  • 2 Отделение эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Особая больница, Национальный медицинский центр Сигло XXI, Мексиканский институт социальной защиты, Сьюдад-де-Мексико, Мексика.
  • 3 Отделение внутренних болезней. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP, 06720, Сьюдад-де-Мексико, Мексика[email protected]

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Заболевание, связанное с иммуноглобулином G подкласса 4 (IgG4), представляет собой недавно описанное фибровоспалительное состояние. Сообщений об участии аппендикса крайне мало. Представлен молодой человек с болями в животе и симптомами острого аппендицита, сопровождающимися обнаружением во время операции опухоли, зависимой от аппендикса. Гистопатологическое исследование выявило лимфоплазмоцитарный инфильтрат, сториформный фиброз и облитерирующий флебит. Количество IgG4-положительных плазматических клеток было более 50 на поле с высоким увеличением. Также описаны послеоперационное лечение стероидами и результаты рентгенологического исследования.

Ключевые слова: Приложение; Заболевание, связанное с IgG4.

Похожие статьи

  • Энтероколический лимфоцитарный флебит слепой кишки и червеобразного отростка с увеличением IgG4-положительных плазматических клеток.

    Графиня С., Фримель Дж., Фанкхаузер Р., Вебер А. Comtesse S, et al. Арка Вирхова. 2014 Янв; 464 (1): 113-6. DOI: 10.1007 / s00428-013-1507-0. Epub 2013 19 ноября. Арка Вирхова.2014 г. PMID: 24248284

  • Связанное с IgG4 заболевание аппендикса: отчет о первом случае, отвечающий всем патологическим диагностическим критериям и с сопутствующей S100-положительной гиперплазией дендритных / шванновских клеток.

    Квон Д.Х., Каллакури Б., ДеБрито П., Азуми Н. Квон Д.Х. и др. Int J Surg Pathol. 2019 август; 27 (5): 541-546. DOI: 10.1177 / 1066896919830213. Epub 2019 17 февраля. Int J Surg Pathol.2019. PMID: 30773953

  • [Заболевание, связанное с IgG4: Женевский опыт].

    Pellet L, Coattrenec Y, Moll S, Seebach JD. Pellet L, et al. Rev Med Suisse. 2019 3 апреля; 15 (645): 736-741. Rev Med Suisse. 2019. PMID: 30942972 Французский язык.

  • Пародонтит, связанный с иммуноглобулином G4: клинический случай и обзор литературы.

    Чжан Дж., Чжао Л., Чжоу Дж., Дун В., У Ю. Чжан Дж. И др. BMC Oral Health. 2021 28 мая; 21 (1): 279. DOI: 10.1186 / s12903-021-01592-2. BMC Oral Health. 2021 г. PMID: 34049546 Бесплатная статья PMC. Обзор.

  • Патологические характеристики и диагностика заболеваний, связанных с IgG4.

    Дзен Ю. Дзен Ю. Presse Med. 2020 Апрель; 49 (1): 104014.DOI: 10.1016 / j.lpm.2020.104014. Epub 2020 28 марта. Presse Med. 2020. PMID: 32234381 Обзор. Французский язык.

использованная литература

    1. Stone J, Zen Y, Deshpande V. Заболевание, связанное с IgG4. N Engl J Med. 2012; 366: 539–51. – DOI
    1. Deshpande V, Zen Y, Chan JK, et al.Консенсусное заявление о патологии заболеваний, связанных с IgG4. Мод Pathol. 2012; 25: 1181–92. – DOI
    1. Кавагути К., Коике М., Цурута К. и др. Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит с холангитом: вариант первичного склерозирующего холангита с обширным поражением поджелудочной железы.Hum Pathol. 1991; 22: 387–95. – DOI
    1. Хамано Х. , Кава С., Хориучи А. и др. Высокие сывороточные концентрации IgG4 у пациентов со склерозирующим панкреатитом. N Engl J Med. 2001; 344: 732–8. – DOI
    1. Камисава Т., Фуната Н., Хаяси Ю. и др.Новый клинико-патологический субъект аутоиммунного заболевания, связанного с IgG4. J Gastroenterol. 2003. 38: 982–4. – DOI

Показать все 23 ссылки

Условия MeSH

  • Аппендицит * / диагноз
  • Заболевание, связанное с иммуноглобулином G4 * / осложнения
  • Заболевание, связанное с иммуноглобулином G4 * / диагноз

LinkOut – дополнительные ресурсы

  • Источники полных текстов

  • Источники другой литературы

  • Медицинские

Аппендицит, представляющий собой первое проявление колоректальной карциномы: 13-летнее ретроспективное исследование

Показатели колоректального рака (CRC) в Новой Зеландии являются одними из самых высоких в западном мире, с общим показателем ~ 50 на 100 000 человеко-лет и между 1100 и 1200 смертей ежегодно. 1,2 Ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение для улучшения результатов лечения колоректального рака. Однако симптомы могут быть нечеткими, и пациенты часто имеют запущенное заболевание на момент обращения.

Острый аппендицит у пожилых людей встречается относительно редко и может представлять собой первое проявление основной колоректальной карциномы, что дает возможность для более ранней диагностики и лечения. Колоректальная карцинома может вызвать острый аппендицит либо в результате прямой закупорки просвета отростка, либо в результате соседнего воспаления и отека.Кроме того, частичная обструкция нижнего отдела толстой кишки может привести к повышению давления в просвете и, таким образом, предрасположить к острому аппендициту. С другой стороны, иммуноопосредованная лимфоидная гиперплазия, связанная со злокачественными новообразованиями, может приводить к обструкции аппендицита и аппендициту3,4

В начале 1980-х годов ряд небольших исследований и сообщений о случаях указали на повышенную частоту CRC у пожилых пациентов с аппендицитом. 8 Интерес снизился с появлением компьютерной томографии и лапароскопической хирургии в лечении аппендицита с теорией, что с помощью этих вмешательств можно визуализировать слепую кишку.Тем не менее, тайваньское исследование, проведенное в 2006 году, сообщило о почти 40-кратном увеличении отношения шансов для основного колоректального рака у пациентов старше 40 лет с острым аппендицитом.9 Учитывая более высокие показатели колоректального рака и преобладание левосторонних злокачественных новообразований в западном мире. , 1,2 трудно интерпретировать результаты тайваньского исследования в популяции Новой Зеландии.

Недавнее исследование, представленное на конференции Ассоциации общих хирургов Новой Зеландии (NZAGS) 10 (март 2016 г.), показало значительную дихотомию на практике среди хирургов общей практики в отношении исследования толстой кишки у пожилых людей после аппендицита.Обследование показало, что исследования толстой кишки после аппендицита у пожилых людей разделены почти на 50:50, что указывает на текущую неопределенность и ограниченные доказательства, касающиеся этой проблемы.

Целью этого исследования было определить, есть ли разница в частоте диагностики колоректальной карциномы у пациентов ≥45 лет в течение 36 месяцев после обращения с аппендицитом в заливе изобилия DHB по сравнению с населением Новой Зеландии. стандартизированные ставки.

Все пациенты ≥45 лет с определенным патологическим или рентгенологическим диагнозом аппендицита с января 2003 г. по апрель 2015 г. включительно могли быть включены в исследование.Случаи были выявлены с помощью кода базы данных для «Аппендицита» или связанных кодов из базы данных о приеме и театральной работе Департамента здравоохранения округа Залив Пленти (BOPDHB). Были извлечены диагностические и демографические данные для всех пациентов, и эта информация была сопоставлена ​​с патологической базой данных (PATHLAB) для «аппендицита» и «колоректального рака» у пациентов старше 45 лет, чтобы гарантировать, что ни один из случаев не был пропущен. Затем каждый случай был рассмотрен как в электронном виде, так и с помощью бумажных таблиц для определения даты диагноза аппендицита, даты и результатов последующей колоноскопии, ранее существовавших факторов риска колоректального рака, а также для пациентов с диагнозом колоректальный рак, гистологии, стадии и даты постановки диагноза.Стадия колоректального рака определялась в соответствии с 7-м изданием TNM Американского онкологического общества.

Основное внимание в исследовании уделялось выявлению пациентов, у которых был колоректальный рак на момент обращения с аппендицитом. Теория заключалась в том, что опухоль могла вызвать аппендицит. По этой причине был выбран 36-месячный период наблюдения. Это было выбрано, чтобы свести к минимуму систематическую ошибку, которая может возникнуть при более длительном наблюдении, поскольку пациенты могут «заболеть» новым раком во время более длительного наблюдения, не связанного с эпизодом аппендицита.36-месячный период последующего наблюдения считался наиболее подходящим, поскольку рак, существовавший во время аппендэктомии, вероятно, стал бы симптоматическим и был диагностирован через три года, а те, которые могли развиться впоследствии, с меньшей вероятностью будут диагностированы.

Ставка «на человека в год» была определена для каждого пациента в зависимости от продолжительности, в течение которой они были включены в исследование (продолжительность до постановки диагноза CRC, смерти или максимум 36 месяцев), и, исходя из этого, « наблюдаемая частота» для этого исследования была создана популяция. ожидаемый уровень’ колоректальной карциномы был рассчитан для каждого пациента на основе возраста, пола, года постановки диагноза и этнической принадлежности (маори или не маори) по данным кодов 9 и 10 регистра рака Новой Зеландии. Затем был рассчитан « стандартизованный коэффициент заболеваемости» как отношение «наблюдаемых» показателей к «ожидаемым» показателям в популяции. Приближение Пуассона использовалось для оценки 95% доверительных интервалов для оценок стандартизованного отношения.

Всего за период исследования из базы данных BOPDHB было идентифицировано 667 пациентов с диагнозом острый аппендицит. Это было перекрестно с базой данных PATHLAB, и никаких дополнительных пациентов идентифицировано не было. Были исключены 38 пациентов (25 с нормальным аппендиксом по гистологии, 10 пациентов имели альтернативный диагноз, такой как дивертикулит или недифференцированная боль в животе, и у трех пациентов был острый аппендицит, диагностированный во время операции во время резекции кишечника по поводу уже известного колоректального рака).Двум пациентам был поставлен диагноз колоректальный рак спустя более 36 месяцев после поступления по поводу аппендицита, и эти пациенты были включены только как пациенты с «аппендицитом». Средний период последующего наблюдения составил 30,36 месяца, поскольку пациенты, поступившие к концу периода исследования, не имели полного 36-месячного периода наблюдения.

Таблица 1: Демографический профиль.

В таблице 1 представлен демографический профиль этой группы пациентов, который является репрезентативным для популяции BOPDHB в этот период.«Острый аппендицит» был наиболее частой гистологической находкой, хотя альтернативный неопластический процесс, отличный от колоректальной карциномы, был обнаружен в 4,1% образцов (таблица 2). У 36 пациентов аппендицит вылечили безоперационным путем, 14 из которых (39%) прошли КТК или колоноскопию по просьбе хирурга-консультанта. У одного из этих пациентов был диагноз карциномы слепой кишки, обнаруженный во время колоноскопии через четыре недели, компьютерная томография этого пациента показала воспалительное образование и острый аппендицит.На момент проведения этого исследования в BOPDHB не существовало протокола или руководящих указаний, которые определяли бы необходимость обследования толстой кишки у пациентов после неоперативного лечения аппендицита, и это решение оставалось на усмотрение хирургов. Интервальная аппендэктомия не была распространенной практикой, и только два пациента, которым изначально не проводилось оперативное лечение, перенесли дальнейшую операцию – пациент, у которого был обнаружен рак слепой кишки, и еще один, у которого был продолжающийся аппендикулярный абсцесс, который лечили правой гемиколэктомией (гистология доброкачественный).

Таблица 2: Выводы, лечение и локализация колоректального рака.

Ожидаемый риск колоректального рака был установлен для каждого пациента в этом исследовании в зависимости от его возраста, пола, этнической принадлежности и года постановки диагноза. Исходя из этого, был рассчитан ожидаемый уровень рака у «исследуемой популяции». Ожидаемое количество случаев рака прямой кишки среди исследуемой популяции было два (0,4%). Однако в период исследования у 15 пациентов (2,4%) был обнаружен колоректальный рак (Таблица 3).Это соответствует шестикратному увеличению стандартизованного отношения риска (SR 6,3, 95% CI 3,6–10,2) основного колоректального злокачественного новообразования, чем можно было бы ожидать с учетом демографических характеристик населения. Все они были европейцами и преимущественно мужчинами (мужчины n = 13, 86,6%) со средним возрастом 59 (от 46 до 84) лет. Правосторонние злокачественные новообразования составили 74%. Десять из 15 пациентов имели рак, расположенный в слепой кишке или аппендиксе (шесть и четыре соответственно), два – в восходящей / поперечной ободочной кишке и три – в сигмовидной / прямой кишке (Таблица 2).Средняя продолжительность диагностики составляла 12,7 месяцев с диапазоном от 1 до 30 месяцев. В возрастной группе от 45 до 60 лет стандартизованный коэффициент риска увеличился в 17,3 раза (ДИ 8,02–32,79), как показано в таблице 3. Во всех возрастных диапазонах риск был повышен, хотя это не достигло статистической значимости для пациентов старше 80 лет. (SR 2.09, CI 0.1–10.3).

Восемь пациентов (53%) с CRC были диагностированы в результате гистологии исходного образца. Из них у четырех пациентов был рак, возникший из аппендикса, а у других четырех был обнаружен рак слепой кишки, поражающий основание аппендикса.Из оставшихся двух пациентов с раком слепой кишки; один был пациентом, лечившимся без хирургического вмешательства, которому через месяц был поставлен диагноз колоноскопии (по поводу аппендикулярного абсцесса на первоначальной компьютерной томографии), другой поступил 28 месяцев спустя с болью в животе из-за рака слепой кишки Т4.

После исключения пациентов, которым был поставлен диагноз первичной гистологии, таблица 4 показывает, что 7 из 621 (1,1%) пациентов впоследствии были диагностированы CRC. Это представляет собой трехкратное увеличение стандартизованного соотношения рисков (SR 2.96, 95% ДИ 1,2–5,8). Пациенты в возрасте 45–60 лет по-прежнему имели более чем шестикратное повышение риска (SR 6,52, 95% CI 1,7–17,7) основного колоректального рака с частотой 2,2%.

Таблица 3: Число ожидаемых и наблюдаемых случаев колоректальной карциномы по возрастным группам.

Таблица 4: Число ожидаемых и наблюдаемых случаев колоректальной карциномы по возрастным группам после исключения тех, которые были диагностированы при первоначальной гистологии.

Ожидаемое количество = Ожидаемое количество случаев колоректального рака, рассчитанное на основе национального возраста, пола, года постановки диагноза и этнической принадлежности.

Наблюдаемое количество = Фактическое количество наблюдаемых раковых заболеваний.
Стандартизованный коэффициент риска = Отношение количества наблюдаемых к ожидаемому количеству случаев колоректальной карциномы в зависимости от национального возраста, пола, года постановки диагноза и этнической принадлежности.

Из 629 пациентов, включенных в исследование, только 74 (11%) прошли колоноскопию / колонографию в течение 36 месяцев после аппендицита, при этом средняя продолжительность колоноскопии составила восемь месяцев (Таблица 2). Показания к колоноскопии для пациентов со злокачественными новообразованиями были разными.Помимо уже упомянутого выше пациента, у пяти пациентов была «аденокарцинома, диагностированная при первичной гистологии», и им потребовалась полная колоноскопия. Двум пациентам была проведена контрольная колоноскопия по поводу хронического колита (язвенного и хронического), и им был поставлен диагноз CRC через два и шесть месяцев после аппендицита. У одного пациента появилось кровотечение PR через 12 месяцев, и у него был обнаружен рак прямой кишки T3. Один пациент поступил через шесть месяцев с непроходимостью толстой кишки, вторичной по отношению к ректосигмоидному раку T3, N2, и прошел завершенную колоноскопию после процедуры Хартмана.Наконец, последний пациент с CRC поступил 28 месяцев спустя с изменением привычки кишечника, и колоноскопия обнаружила опухоль T2, N2 в изгибе селезенки.

У четырех оставшихся пациентов с диагнозом CRC не было обследования толстой кишки в рамках BOPDHB. Один пациент перенес острую правую колэктомию по поводу абсцесса аппендикса, который содержал злокачественную опухоль, а затем был перемещен за пределы области; у другого было диагностировано метастатическое заболевание при постановке компьютерной томографии после того, как гистология аппендикса обнаружила злокачественное новообразование, и он был паллинирован.Третий пациент был диагностирован с раком слепой кишки T4, N0, M0 два с половиной года спустя и в конечном итоге умер от своей болезни. В конце концов, этому пациенту была сделана колоноскопия, но прошло более 36 месяцев после постановки диагноза и через 8 месяцев после постановки диагноза CRC. Наконец, последний пациент, у которого по гистологии аппендикса был диагностирован CRC, был слишком сопутствующим, чтобы подвергаться каким-либо дальнейшим исследованиям или хирургическому вмешательству.

Пациенты в возрасте 45–60 лет с острым аппендицитом имели более чем 17-кратный повышенный риск лежащего в основе CRC, чем можно было бы ожидать, учитывая демографические данные исследуемой популяции.Во всех возрастных группах был повышенный риск CRC с общим риском в шесть раз большим, чем ожидалось. Это исследование поддерживает гипотезу о том, что аппендицит у пациентов ≥45 лет может быть признаком основного колоректального злокачественного новообразования. После исключения тех, кто был диагностирован при первичной гистологии, оставался повышенный риск, особенно в возрастной группе 45–60 лет, с более чем шестикратным повышением риска основного злокачественного новообразования.

Можно утверждать, что если пациенту была проведена обнадеживающая предоперационная компьютерная томография, то дальнейшее исследование не требуется, однако в этом исследовании семь пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован колоректальный рак, прошли предоперационную компьютерную томографию, только двое из них что вызвало подозрение на колоректальный рак.КТ – плохой диагностический инструмент с чувствительностью всего 70% для выявления злокачественных новообразований толстой кишки в неподготовленном кишечнике и тем более при остром аппендиците.11,12

Ножницы сначала исследовали связь рака правой толстой кишки с острый аппендицит в 1906 году.5 С тех пор появилось несколько небольших отчетов о случаях, подчеркивающих эту взаимосвязь.4–6,8. Это исследование поддерживает работу Lai HW и др., демонстрирующую повышенный риск основного рака толстой кишки у пожилых людей с аппендицитом.В нашем исследовании риск ниже, чем в этом тайваньском исследовании, в котором было обнаружено почти 40-кратное увеличение отношения шансов рака толстой кишки у лиц старше 40 лет.6 Однако в этом исследовании не учитывались возраст, пол или этническая принадлежность. было проведено в нашем исследовании и сравнивалось только с общенациональной заболеваемостью колоректальным раком на Тайване в 2000 году, и поэтому, вероятно, было завышено соотношение. Кроме того, у него был более длительный период наблюдения – пять лет, и, возможно, это связано с предвзятостью.

Хотя аденокарцинома аппендикса встречается редко, с ожидаемой частотой 0,08–0,2%, 13,14 в этой исследуемой популяции у четырех пациентов (0,6%) была диагностирована аденокарцинома аппендикса. Исследование может подвергнуться критике за включение этих пациентов в анализ, поскольку у 60–70% будут наблюдаться симптомы, указывающие на аппендицит12, и диагноз в конечном итоге будет подтвержден гистологией. Однако аденокарциномы аппендикса включены в коды 9 и 10 МКБ для CRC согласно Новозеландскому реестру рака и, следовательно, были включены в определения случаев для этого анализа, поскольку они включены в базовую популяционную норму, используемую для сравнения.Синхронные новообразования толстой кишки обнаруживаются почти у трех процентов пациентов с опухолями аппендикса 13, и это само по себе требует полного обследования толстой кишки перед окончательной операцией.

Восемь пациентов из 10 пациентов с правосторонними злокачественными новообразованиями были диагностированы в результате гистологических данных первичной операции, которые включали 70% опухолей слепой кишки. Это подтверждает гипотезу о том, что основной колоректальный рак, особенно правосторонний рак, может привести к аппендициту.Из двух оставшихся пациентов с правосторонними злокачественными новообразованиями; одному из них был поставлен диагноз через месяц при контрольной колоноскопии, а другому – 28 месяцев спустя – боль в животе из-за рака слепой кишки Т4. Остальные пять пациентов (33%) были обнаружены в среднем через 12 месяцев, что позволяет предположить, что эти виды рака также присутствовали во время аппендицита. После исключения пациентов, у которых был диагностирован исходный гистологический диагноз, оставалось трехкратное увеличение риска среди остальных пациентов (1,1% наблюдаемая частота CRC, ожидаемая частота 0.38%) и шестикратное увеличение риска у пациентов в возрасте 45–60 лет (наблюдаемая частота 2,2%, исключенная частота 0,13%).

Семьдесят четыре процента опухолей располагались с правой стороны (таблица 2), при этом большинство опухолей находились в слепой кишке. Это распределение отличается от распределения опухолей толстой кишки в общей популяции в Новой Зеландии 2, где правосторонние опухоли составляют менее 30% всех злокачественных новообразований прямой кишки. Это подтверждает теорию обструкции просвета аппендикса либо из-за прямого контакта опухоли, либо из-за воспалительных изменений вокруг опухоли.Однако большинство этих опухолей были диагностированы в результате первоначального гистологического исследования или на ранних этапах после постановки диагноза из-за аномальных изображений, что указывает на то, что наше текущее обнаружение этих поражений относительно безопасно. Остальные пять опухолей, расположенных в поперечной и ректо-сигмовидной области, по-прежнему представляют собой более высокие, чем ожидалось, числа (Таблица 4). Как упоминалось ранее, гипотеза об иммуноопосредованной лимфоидной гиперплазии, ведущей к аппендициту, была высказана ранее и может объяснить этот повышенный уровень, однако, учитывая небольшие цифры в этом исследовании, трудно сделать какие-либо четкие выводы.

Ограничения включали характер дизайна исследования, то есть одноцентровое исследование, что ограничивает его обобщаемость. Однако, несмотря на различия в показателях CRC по всей Новой Зеландии, в Заливе Изобилия стандартизированный по возрасту показатель эквивалентен национальным показателям, и поэтому результаты этого исследования должны быть сопоставимы с результатами для населения в целом.15 Исследование также может быть восприимчивым. статистической ошибке второго типа, учитывая меньший размер исследования с редким событием в качестве изучаемого результата.Однако результаты аналогичны и подтверждаются другими исследованиями в этой области. 4–9

Тщательная перекрестная ссылка между электронными историями болезни и базой данных патологии смягчила некоторые потенциальные ограничения, связанные с ретроспективным характером базы данных исследования. Кроме того, пациенты были включены в это исследование до января 2015 года, и, следовательно, у некоторых пациентов был лишь короткий период наблюдения. Во всяком случае, это свело бы к минимуму результаты этого исследования, поскольку оно могло пропустить диагноз CRC для этих пациентов в течение последующего периода наблюдения.

Также важно подчеркнуть, что, учитывая, что это ретроспективное нерандомизированное исследование, разница в CRC, продемонстрированная в этой группе населения, может быть связана с рядом основных факторов, которые нельзя контролировать в этом дизайне исследования. Тем не менее, это исследование уникально тем, что оно стандартизировано по возрасту, полу и этнической принадлежности, и поэтому эти факторы следует минимизировать.

Результаты этого исследования подтверждают гипотезу о том, что аппендицит связан с повышенной частотой злокачественных новообразований прямой кишки и может быть признаком недиагностированного колоректального рака.Этот повышенный риск может быть отнесен к тем пациентам с раком аппендикса / слепой кишки, у большинства из которых он диагностирован при первичной гистологии или аномальных изображениях. Все пациенты с диагнозом колоректальный рак в результате их первоначальной гистологии требуют завершения колоноскопии перед окончательным хирургическим вмешательством.

У тех, у кого гистология аппендэктомии была доброкачественной, исследование толстой кишки является более спорным. Трем пациентам в конечном итоге был поставлен диагноз CRC из-за классических симптомов, связанных с раком кишечника; непроходимость толстого кишечника, PR кровотечение и изменение привычки кишечника (через шесть, 12 и 28 месяцев соответственно).Двум пациентам в рамках программ наблюдения был поставлен диагноз колита, который, как известно, имеет повышенный риск CRC, и один пациент обратился более чем через 2 года с болью в животе из-за рака слепой кишки Т4. После исключения пациентов, диагностированных на первоначальной гистологии, оставалось трехкратное увеличение SR (1,1% случаев) у пациентов старше 45 лет и шестикратное увеличение риска у пациентов в возрасте 45–60 лет (2,2% случаев). Учитывая небольшую численность этой группы населения, трудно сделать какие-либо окончательные выводы.Связь дистального CRC, относящегося к аппендициту, теоретически может быть объяснена либо дистальной частичной обструкцией толстой кишки, либо иммуноопосредованной лимфоидной гиперплазией в аппендиксе, однако при небольшом количестве исследований, подверженных ошибкам второго типа, было бы смелым заявлением рекомендовать универсальное исследование толстой кишки. для этих пациентов до завершения дальнейших проспективных исследований.

Это первое исследование подобного рода, проведенное в Австралазии. Исследование подтверждает ограниченные доказательства того, что аппендицит связан с повышенным риском основного CRC у взрослых пациентов среднего и старшего возраста.У пациентов ≥45 лет с симптомами аппендицита всегда следует помнить о возможности сопутствующего новообразования толстой кишки, и клиницисты должны обращать особое внимание на любые факторы, которые могут вызвать подозрение на CRC. Если пациенту ведется безоперационное лечение или гистология исходного образца показывает злокачественное новообразование, всем этим пациентам следует предложить исследование толстой кишки. У взрослых пациентов с доброкачественной гистологией после аппендицита авторы рекомендуют клиницистам рассмотреть возможность исследования толстой кишки с учетом индивидуальных факторов риска и симптомов, особенно для пациентов в возрасте от 45 до 60 лет.

Как врачи диагностируют аппендицит

Аппендицит – распространенное заболевание. Это воспаление небольшого мешочка в толстой кишке, называемого аппендиксом. Врачи лечат его, удаляя аппендикс. Это называется аппендэктомией. Классический признак аппендицита – сильная боль в правой нижней части живота. Несмотря на то, что это отличительный симптом, многие проблемы могут вызывать один и тот же тип боли.Вашему врачу необходимо будет выяснить причину ваших симптомов, прежде чем рассматривать операцию. Вот чего вы можете ожидать и как помочь своему врачу поставить точный диагноз.

Не игнорируйте свои симптомы

Если у вас сильная боль в животе или животе, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи. Аппендицит – это серьезное заболевание, поскольку без лечения он может перейти в более серьезную инфекцию.Хорошая новость – аппендицит легко поддается лечению. Большинство людей чувствуют себя хорошо, но чем раньше будет диагностирована болезнь и начато лечение, тем лучше.

Самостоятельно не определить, есть ли у вас аппендицит. Не у всех одинаковая боль в животе или одинаковые симптомы. Например, боль может быть не такой сильной, как вы ожидали, или у вас может быть боль в области пупка, жар или тошнота и рвота.

Поделитесь своими симптомами и историей болезни

Ваш врач задаст вам много вопросов о вашей боли и других симптомах.Если вам больно, ответить на вопросы может быть сложно, поэтому врач, скорее всего, пропишет вам обезболивающее. Если возможно, возьмите с собой кого-нибудь, кто знает историю вашего здоровья и то, как прогрессировало ваше недавнее состояние. Вы можете записать свои симптомы, чтобы лучше помнить. Обязательно принесите список своих аллергий, других известных состояний и принимаемых вами лекарств.

Ваш врач оценит ваши симптомы и историю болезни вместе с физическим осмотром. Ваш врач:

  • Проверит ваши жизненно важные функции, включая артериальное давление и температуру.

  • Слушайте свой живот с помощью стетоскопа. Аппендицит может уменьшить нормальные звуки, издаваемые толстой кишкой.

  • Коснитесь или надавите на определенные места на животе. То, что он чувствует себя в разных точках, может быть признаком аппендицита.

  • В некоторых случаях можно провести ректальное исследование. Аппендицит может вызвать боль в прямой кишке.

  • Осмотр органов малого таза женщинам детородного возраста. Ваш врач осмотрит женские репродуктивные органы, чтобы исключить состояния, имитирующие аппендицит.

Лабораторные тесты на аппендицит

После обследования ваш врач может сделать несколько лабораторных анализов. Результаты покажут проблемы, которые обычно возникают при аппендиците. Ваш врач также будет использовать результаты теста, чтобы исключить другие причины ваших симптомов. Это поможет вашему врачу принять за вас наилучшее решение о лечении.

  • Анализы крови. Общий анализ крови показывает воспаление или инфекцию в организме.Химическая панель выявляет обезвоживание и дисбаланс жидкости и электролитов.

  • Тест на беременность. Некоторые проблемы беременности, такие как утреннее недомогание или выкидыш, могут проявляться как аппендицит. Врачи также используют этот тест, чтобы убедиться, что они принимают лекарства, которые безопасны во время беременности.

  • Анализ мочи. Анализ мочи может помочь выявить инфекцию мочевого пузыря, почечный камень или нарушение функции почек. Это также помогает вашему врачу выбрать лекарства, безопасные для почек.

Визуализирующие обследования для аппендицита

Ваш врач, скорее всего, назначит вам один или несколько из следующих неинвазивных методов визуализации, если у вас есть признаки аппендицита. Они помогают диагностировать аппендицит или найти другие причины ваших симптомов.

  • УЗИ брюшной полости может показать воспаление или разрыв аппендикса. Тест включает в себя нажатие и осторожное перемещение устройства, похожего на палочку, по животу. Во время этого теста вы можете почувствовать небольшое давление на живот.

  • Компьютерная томография создает рентгеновское изображение области живота. Ваш врач может увидеть гораздо больше деталей с помощью компьютерной томографии, по сравнению с обычным рентгеном или ультразвуком.

  • MRI также позволяет получить детальное изображение области живота. Но в отличие от компьютерной томографии, здесь не используются рентгеновские лучи.

Другие состояния, кроме аппендицита, могут вызывать боль внизу живота. Его могут вызвать миома матки, панкреатит и другие типы воспаления кишечника.Вашему врачу необходимо будет провести тщательное обследование, чтобы найти причину ваших симптомов. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть боль в животе или симптомы, которые вас беспокоят. Чем раньше ваш врач поставит вам диагноз и назначит лечение, тем скорее вы почувствуете себя лучше.

Червеобразный отросток – обзор

ЭМБРИОЛОГИЯ

Червеобразный отросток и слепая кишка являются кишечными дериватами средней кишки. На шестой неделе гестации слепая кишка начинает развиваться в виде небольшой выпуклости в средней кишке на уровне подвздошно-ободочной кишки.Эта дивертикулярная структура продолжает увеличиваться и принимает коническую форму с вершиной, соответствующей примитивному отростку. 7–9 Начальные структуры слепой кишки и отростка называют «зачатком слепой кишки». 10 В средней кишке происходит физиологическая пупочная грыжа примерно на 6-й неделе гестации, а затем она начинает перемещаться в полость эмбриона примерно на 10-й неделе гестации. Этот процесс сопровождается вращением средней кишки против часовой стрелки, в результате чего комплекс слепой кишки располагается в правом нижнем квадранте (рис.60-1). По мере роста толстая кишка движется каудально к правой подвздошной ямке, процесс, известный как «спуск». 10 Из-за разной скорости роста в это время развитие примитивного отростка происходит медленнее, чем остальной части слепой кишки. Броман предположил, что такой дифференцированный рост происходит из-за складки слизистой в дистальной части слепой кишки, которая предотвращает накопление мекония. 11 Броман предположил, что рост толстой кишки стимулируется внутрипросветным накоплением мекония.Поскольку эта складка слизистой оболочки препятствует полному заполнению меконием дистальной части слепой кишки и аппендикса, рост этих сегментов замедляется. В дальнейшем отросток быстро удлиняется, но перестает увеличиваться в толщине, вскоре принимая конфигурацию червеобразного отростка.

При рождении аппендикс удлинился и показывает более резкую переходную зону на стыке со слепой кишкой. В это время аппендикс еще прикреплен к верхушке слепой кишки. Полностью развитый отросток взрослого человека равномерно узкий и отходит от левой задней стенки слепой кишки, а не от верхушки слепой кишки, 2.На 5–3,5 см ниже илеоцекального клапана. Процесс миграции корня отростка от кончика слепой кишки влево, с той же стороны, что и илеоцекальный клапан, вероятно, связан с вертикальным положением ребенка. Правая и вентральная стенки слепой кишки разрастаются и расширяются за счет левой и задней стенок. Фиксация на илеоцекальном соединении и вес столба кала в восходящей ободочной кишке объясняют это дополнительное асимметричное развитие.

У взрослых корень отростка может располагаться в любом месте вдоль медиально-задней стенки слепой кишки между илеоцекальным клапаном и верхушкой слепой кишки.Кроме того, положение отростка по отношению к слепой и восходящей ободочной кишке сильно различается. 12, 13 Более 60% придатков имеют ретроцекальный или ретроколический характер, а остальные находятся в более низком тазовом отделе. Полностью развитый отросток различается по размеру и толщине, в среднем от 8 до 10 см (диапазон от 4 до 25 см) (рис. 60-2). Расположение отростка в брюшной полости зависит от его длины и отношения к слепой кишке, а также от крайних вариаций подвижности и расположения восходящей ободочной и слепой кишки (рис.60-3). 14

Примеры остановки на более поздних этапах развития аппендикса являются обычными и могут быть распознаны при обследовании с помощью бариевой клизмы. Остановка внутриутробной фазы развития необычна (рис. 60-4). Коническая конфигурация нижнего сегмента слепой кишки означает полное отсутствие или гипоплазию отростка. Агенезия аппендикса встречается редко; сообщенная заболеваемость составляет около 1 на 100 000 человек. 15

Подвздошно-ободочная артерия, ветвь верхней брыжеечной артерии, снабжает аппендикс, слепую кишку и подвздошную кишку пятью ветвями: (1) несколькими ветвями подвздошной кишки; (2) передняя слепая артерия; (3) задняя слепая артерия; (4) ветвящая колика; и (5) аппендикулярная артерия, которая проходит через брыжейку, снабжая червеобразный отросток.Поскольку в мезентериоле нет артериальных арок, аппендикулярная артерия является конечной артерией, предрасполагающей аппендикс к ишемии при сосудистом инсульте. 10 Аппендикулярная артерия берет начало от ветви подвздошной кости примерно в 35% случаев, от подвздошно-ободочной артерии примерно в 28% случаев, от передней слепой артерии примерно в 20% случаев, от задней слепой артерии примерно в 12 случаях. % времени, из илеоцекальной артерии примерно в 3% случаев и из восходящей ветви колики примерно в 2% случаев. 16 Вены сопровождают артерии.

Лимфатическая ткань в аппендиксе начинает развиваться на 14-й и 15-й неделях беременности. 17 Первоначальное скопление лимфатических клеток происходит непосредственно под эпителием, но некоторые лимфоциты в конечном итоге проникают в эпителиальный слой аппендикса. Лимфодренаж аппендикса осуществляется через подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней брыжеечной артерии, и через чревные узлы в чили цистерну.

В отличие от стенки слепой кишки, которая состоит из диагональной ромбовидной сетки коллагеновых волокон, позволяющей ей приспосабливаться к расширению просвета, стенка отростка состоит из горизонтальных волокон коллагена, которые допускают лишь минимальное увеличение диаметра просвета.Хотя аппендикс выделяет от 2 до 3 мл слизи в день, его средняя просветная емкость составляет всего около 1 мл. 10 Это в сочетании с одиночным кровоснабжением аппендикса объясняет его склонность к быстрой ишемии и перфорации после обструкции просвета.

Антибиотики могут заменить или отсрочить операцию по поводу аппендицита у взрослых

Информация при принятии решения о курсе лечения хороша, но конкретные данные лучше. Новые данные показывают, что это верно в отношении аппендицита, одного из наиболее распространенных хирургических состояний в США.

Медицинское отделение хирургии штата Мичиган участвовало в большом клиническом исследовании, которое показало, что во многих случаях аппендицит можно безопасно и эффективно лечить антибиотиками вместо хирургического вмешательства. Данные исследования, опубликованные в журнале New England Journal of Medicine , дают пациентам и медработникам, которые их лечат, больше времени при выборе курса лечения.

«Это отражает повседневный выбор пациентов в отношении своего здоровья и дает им информацию для принятия правильного решения», – говорит Полин Парк, M.D., профессор хирургии в отделении неотложной хирургии, который помогал руководить исследованием в Michigan Medicine.

Большое испытание, направленное на обычное состояние

Рандомизированное контролируемое исследование «Сравнение результатов приема лекарств и аппендэктомии» финансировалось Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента, также известным как PCORI, и на сегодняшний день является крупнейшим испытанием такого рода. Он проходил с мая 2016 года по февраль 2020 года, в нем участвовали 25 сайтов в 14 штатах, и его возглавлял Вашингтонский университет.

В общей сложности 1552 пациента с аппендицитом во всех учреждениях были отнесены либо к хирургической группе, либо к группе, принимающей только антибиотики. Другая когорта из 500 человек, которая отказалась от рандомизации, но вместо этого выбрала антибиотики или хирургическое вмешательство, согласилась продолжить наблюдение в группе для отслеживания.

Аппендицит – привлекательная цель для исследования, потому что он настолько распространен, и результаты могут иметь большое значение; только за период регистрации в Michigan Medicine 331 взрослый заболел аппендицитом.

Из пациентов в испытании, которые лечились антибиотиками и без немедленного хирургического вмешательства, примерно 3 из 10 впоследствии перенесли аппендэктомию через 90 дней. Этот показатель был выше – примерно 4 из 10 – для людей с аппендиколитом, кальцинированным налетом внутри аппендиколита, по сравнению с 2,5 из 10 для тех, у кого нет аппендиколита.

Частота осложнений была выше в целом в группе пациентов, принимавших антибиотики, из-за подгруппы пациентов с аппендиколитом, но не было увеличения количества осложнений у пациентов без аппендиколита в этой группе.

Обе группы испытывали симптомы аппендицита примерно одинаковое время.

Если посмотреть на показатели качества жизни, группа антибиотиков показала хорошие результаты, почти половина из них избежала госпитализации для начального лечения и меньше времени пропустила на работе или в школе. Но та же группа сообщила о большем количестве посещений отделения неотложной помощи и дней, проведенных в больнице в целом, частично из-за повторяющихся эпизодов.

Обе группы в целом проводили в медицинских учреждениях на начальном этапе лечения одинаковое время, при этом 70% группы, принимавшей только антибиотики, избегали хирургического вмешательства в течение следующих 90 дней.

Более конкретные данные для более осознанного выбора

Клиническое испытание отличается большим количеством включенных пациентов. Поскольку аппендицит встречается так часто, панель участников отражает популяцию пациентов в целом с учетом расы, пола и других демографических факторов.

Примечательно, что в испытание также были включены пациенты с аппендиколитом, которые были исключены из европейских испытаний аппендицита, в которых оценивались антибиотики против хирургического вмешательства. Такие пациенты относятся к группе повышенного риска, и обычно показано хирургическое вмешательство.

ПОДРОБНЕЕ В ЛАБОРАТОРИИ: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

Хасан Алам, доктор медицины, принес судебное разбирательство в Michigan Medicine, когда он был главой отделения общей хирургии. В настоящее время заведующий кафедрой хирургии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета, Алам приветствовал предположения о тестировании различных фенотипов заболеваний.

«Пациенты приходят с полным спектром презентаций», – говорит Алам. «Данные европейских испытаний имели явные ограничения.Мы могли применить эти результаты к некоторым пациентам, но подавляющее большинство выпало из узких границ, установленных для отбора пациентов в этих испытаниях. Это было очень осознанное решение иметь более широкие критерии включения в исследование лекарств и аппендэктомии, что создает некоторый шум, но также создает большую применимость и клиническую значимость ».

Большая часть сигналов в группе, которая не видела, что их аппендицит разрешился с помощью антибиотиков, на самом деле исходила от группы аппендиколита; 4 из 10 из этих пациентов все равно нуждались в операции, по сравнению с 3 из 10 из группы без аппендиколита.

«Исследование подтвердило, что пациенты с аппендиколитом относятся к группе повышенного риска», – говорит Парк. «Что касается клинической практики, исследование поддерживает продолжение рекомендации хирургического вмешательства для пациентов с аппендиколитом».

Соображения по поводу рака

Рак может сопровождать аппендицит, и это одна из причин, по которой пациенты и медработники иногда предпочитают операцию.

Испытание действительно обнаружило рак у семи из 776 пациентов, которым была назначена аппендэктомия, и у двух из 776 участников, которым были назначены антибиотики, через 90 дней.

Неясно, какое влияние может иметь отсрочка в постановке диагноза рака в случаях, когда аппендэктомия не выполняется немедленно, и это будет предметом исследования в будущем.

«Всегда есть повод для беспокойства», – говорит Алам. «Когда вы удалите аппендикс, рак исчезнет вместе с аппендиксом. Если вы лечите антибиотиками, есть опасения, что вы можете оставить основной рак и не лечить его ».

Ориентированный на пациента подход

Основным драйвером исследования была удовлетворенность пациентов своим решением и качеством жизни.

Знание, что у них есть хороший шанс вылечить свою болезнь с помощью антибиотиков или, по крайней мере, выиграть время с помощью антибиотиков, до того, как потребуется операция, является важным соображением, и часто оно связано с более приземленными аспектами жизни, такими как планирование.

«Поддержка данных позволяет пациентам иметь больший контроль над выбором лечения аппендицита, который влияет на их жизнь, позволяя им отложить операцию или даже избежать ее», – говорит Парк.

Алам говорит, что важно помнить, что хирург и пациент могут по-разному оценивать определенные меры и вкладываться в то, что важно для пациентов, при условии, что лечение сопоставимо и безопасно.

«Как хирург вы можете смотреть на некоторые конечные точки, которые имеют для вас значение, но пациенты могут чувствовать, что получение пятидневного курса антибиотиков или пребывание в больнице на дополнительный день, чтобы избежать операции, – это стоящий компромисс», – говорит Алам. .

Еще одна причина отложить операцию или избежать ее: COVID-19

По словам Пак, пандемия COVID-19 сократила сроки отчетности по испытаниям. Пациенты с COVID-19 имеют более высокий уровень осложнений после абдоминальной хирургии, поэтому сейчас важно знать, безопасно ли выбрать курс антибиотиков, чтобы отложить или избежать аппендэктомии.

Первоначально структурированные для отслеживания исходов через год, результаты испытаний вместо этого были измерены и опубликованы через 90 дней.

«Антибиотики могут полностью избавить от аппендицита или, по крайней мере, отсрочить необходимость операции, а это важно во время COVID-19», – говорит Парк. «Мы знаем, что большинство из них можно безопасно лечить с помощью антибиотиков, вылечиться от COVID-19, а затем решить, делать аппендэктомию или нет».

Она добавляет: «В испытании продолжается наблюдение за пациентами, чтобы мы знали, останутся ли эти 90-дневные результаты верными в течение года.”

Цитируемая статья / DOI: «Рандомизированное испытание, сравнивающее антибиотики с аппендэктомией при аппендиците», Медицинский журнал Новой Англии, . DOI: 10.1056 / NEJMoa2014320

Аппендицит у пожилых людей | 2000-11-01

Авторы: Роберт Д. Сидман, доктор медицины, Директор, Программа Университета Брауна по неотложной медицине, Больница Род-Айленда, Департамент неотложной медицины, Провиденс, Род-Айленд; Коллин Н. Рош, доктор медицины, Больница Род-Айленда, Отделение неотложной медицины, Провиденс, Род-Айленд; Сандип Дуггал, доктор медицины, Больница Род-Айленда, отделение внутренней медицины, Провиденс, Род-Айленд.

Рецензент: Альберт К. Вейль, доктор медицины, FACEP, Доцент кафедры хирургии и медицины, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, штат Коннектикут.

Острая боль в животе – одна из наиболее частых жалоб пожилых пациентов отделения неотложной помощи. 1,2 Обследование этих пациентов остается сложной и сложной задачей. Число состояний, которые могут вызвать острую боль в животе в этой группе, обширно, а этиология отличается от тех, которые наблюдаются в более молодой когорте.Хотя острый аппендицит встречается реже, чем другие экстренные случаи внутрибрюшного хирургического вмешательства, такие как холейцистит, он остается важной причиной болей в животе у пожилых людей.

В этом выпуске исследуется острый аппендицит у пожилого пациента. Будут подчеркнуты клинические особенности, включая атипичные проявления и различия между пожилыми и более молодыми пациентами. Обсуждается текущая роль диагностических исследований и представлен алгоритм лечения, основанный на диагностической вероятности аппендицита.

– Редактор

Определение проблемы

В Соединенных Штатах с жалобами на органы брюшной полости ежегодно приходится около 5 миллионов посещений отделения неотложной помощи. 3 Примерно 250 000 из этих посещений связаны с острым аппендицитом, на что пришлось потратить 1,5 миллиарда долларов. 4 Особый интерес представляют пожилые люди в возрасте 65 лет и старше, у которых частота осложнений приближается к 50%. 5 Эта частота осложнений вызвана множеством факторов, но чаще всего является вторичной по отношению к поздней диагностике аппендицита, которая, как было показано, увеличивает смертность с 8% до 19%. 6 Врач скорой помощи может сыграть решающую роль в быстрой диагностике и лечении этого заболевания.

Первоначально описанный Фитцем в 1884 году как болезнь молодых здоровых мужчин, сейчас известно, что аппендицит поражает людей обоих полов и людей всех возрастов. 7 Диагноз аппендицита должен быть установлен у любого пациента с плохо выраженной болью в животе. Фактически, аппендицит является наиболее частым неотложным хирургическим вмешательством в детском возрасте и во время беременности, составляя более 50% случаев, с пиком заболеваемости у пациентов в возрасте 10-20 лет. 8-11 Особый интерес вызывает то, что аппендицит также является третьей по частоте причиной боли в животе, требующей хирургического вмешательства у пожилых людей, после заболеваний желчевыводящих путей и кишечной непроходимости. 12,13

Боль в правом нижнем квадранте у пожилых пациентов с аппендицитом возникает у более чем трех четвертей пациентов в какой-то момент во время их обследования, но может не быть очевидной при первоначальной оценке в отделении неотложной помощи. 13 Классическая история околопупочной боли, которая локализуется в правом нижнем квадранте по мере прогрессирования заболевания, наблюдается менее чем у одной трети этих пожилых пациентов. 15,16 Таким образом, хотя диагноз острого аппендицита является обычным явлением, врачу неотложной помощи иногда трудно. Примерно четверть пожилых пациентов с доказанным аппендицитом, которые первоначально проходят обследование в отделении неотложной помощи, получают неправильный диагноз и выписываются домой. 17

Еще сложнее диагностировать аппендицит у пожилого пациента. Пожилые люди представляют собой наиболее быстрорастущий сегмент населения в этой стране и составляют более 20% всех посещений отделения неотложной помощи, что увеличивает количество случаев аппендицита в этой когорте. 18 С возрастом пациенты также увеличиваются и общие медицинские проблемы. В одном исследовании сообщалось в среднем о трех проблемах со здоровьем у самостоятельно живущих пожилых людей. Это число увеличилось до 10 для пациентов, проживающих в домах престарелых и других учреждениях длительного ухода. 19 Сопутствующие заболевания могут не только скрыть представление, но и осложнить лечение пациентов с острым аппендицитом. Лучшее понимание прогрессирования болезненного процесса в этой возрастной группе необходимо для улучшения результатов лечения пациентов.

Актуальность для пожилых людей

Пациентов пожилого возраста, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе, может быть трудно обследовать. У них с большей вероятностью будет значительная патология, несмотря на физический осмотр, который может не коррелировать с серьезностью заболевания. Обычно это является результатом физиологических изменений и зависит от сопутствующих заболеваний и хронических лекарств, которые скрывают нормальные физиологические реакции. Об этом свидетельствует задержка обращения за неотложной помощью, более высокая доля разрывов внутренних органов при обращении и относительное отсутствие корреляции между симптомами и признаками и результатами хирургического вмешательства и вскрытия.Отсутствие осознания этих ограничений и, как следствие, задержка постановки диагноза способствуют повышению уровня смертности от аппендицита (более 50%) в этой возрастной группе. 20,21

Диагностика и лечение пожилых пациентов с аппендицитом – особенно сложная проблема для врачей скорой помощи. Причины можно условно разделить на три категории: задержки с обращением за медицинской помощью; задержки в постановке диагноза; и, как правило, у этих пациентов более сложное течение по сравнению с более молодой когортой после установления диагноза.

Задержки в обращении за медицинской помощью могут частично быть связаны со снижением восприятия боли, но также могут быть связаны с проблемами в общении, транспортировке, экономическими факторами, неприязнью к больницам и / или убеждением в том, что боль и ухудшение функции являются неизбежной частью старение. 22,23 Большинство пациентов старше 65 лет обращаются в отделение неотложной помощи более чем через 24 часа после появления симптомов. 23–26

Есть несколько факторов, которые замедляют диагностику аппендицита у пожилых людей.К ним относятся, помимо прочего, ограничения в анамнезе, предвзятость врача и физиологические изменения пожилых людей.

Получение истории болезни от пожилого пациента может быть трудным и требует терпения со стороны врача скорой помощи. Вследствие когнитивных дефектов пациенты пожилого возраста плохо помнят свои субъективные жалобы. Анамнез может быть недоступен у пациентов, не отвечающих на лечение, и у пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями. Общению с пожилыми людьми может мешать нарушение слуха, инсульт или слабоумие.Эти состояния ухудшают способность пациента рассказать свою историю болезни и перечислить прошлые медицинские проблемы и текущие лекарства. Хотя члены семьи или дома престарелых не всегда могут предоставить точные истории болезни, эти источники следует опрашивать, поскольку предоставленная информация часто бывает ценной. Если возможно, следует собрать дополнительный анамнез путем скорейшего получения медицинских карт пациента и обсуждения с лечащим врачом пациента.

Еще одно препятствие, которое необходимо преодолеть, – это предвзятое отношение врачей скорой помощи к заболеваниям пожилых людей. Например, большинство врачей неотложной помощи считают аппендицит болезнью молодежи.С учетом этих факторов боль в животе может быть одной из самых сложных жалоб для оценки в этой популяции пациентов. Несмотря на эти трудности, три четверти пациентов будут иметь конкретный диагноз, установленный в отделении неотложной помощи, при этом более 60% из этих случаев были госпитализированы. 12

Было показано, что у пожилых людей более высокий порог боли, чем у молодых. В 1960 году Шерман и Робиллард продемонстрировали, что болевая чувствительность снижается с возрастом. 27 Они изучили две группы людей, в одну входили пациенты в возрасте 20-30 лет, а в другую – в возрасте 65-97 лет.Использовался тепловой стимул (то есть луч света на почерневшем индийскими чернилами лбу испытуемого). Однородность стимула гарантировалась измерением с помощью прибора, называемого термофилом. Пороги восприятия и реакции оказались значительно выше в старшей группе. 27 Хотя пороговые различия боли в животе объективно не изучены, эти результаты наблюдаются клинически.

Менее одной трети пожилых пациентов будут иметь «классические» симптомы, проявляя все следующие признаки: анорексия, боль в правом нижнем квадранте, тошнота или рвота, температура выше 38.6 ° C (101,5 ° F) и повышенное количество лейкоцитов (WBC) и / или сдвиг влево. 23 Чаще всего клинический сценарий сбивает с толку: боль в правом нижнем квадранте отсутствует в 20-50% этих случаев; 75% пациентов будут иметь количество лейкоцитов менее 15 000; 28 и повышение температуры отмечается только примерно у 50% этих пациентов. 23 Следует отметить, что тошнота и рвота у пожилых людей встречаются реже, чем у населения с аппендицитом в целом. 5,23,25,28 По этим причинам диагноз аппендицита не является однозначным, и лабораторные и рентгенографические данные могут вводить в заблуждение.

Различные физиологические изменения, наблюдаемые у пожилых людей, делают диагностику аппендицита запутанной и сложной задачей. С возрастом мускулатура живота уменьшается, и раздражение брюшины с меньшей вероятностью проявится как защита или отскок. Было показано, что примерно пятая часть пожилых пациентов даже не испытывает боли в правом нижнем квадранте. 23,28 Таким образом, несмотря на возникновение катастрофических процессов, у пожилых людей чаще возникают расплывчатые жалобы и небольшое количество тревожных признаков и симптомов. Также было высказано предположение, что стенка отростка у пожилых людей слабее и более склонна к перфорации. Атеросклеротическое заболевание, которое по своей природе более развито у пожилых людей, приводит к снижению аппендикулярного кровотока. Это приводит к порочному кругу инфаркта аппендикса и усилению бактериальной инвазии, пока в конечном итоге не произойдет перфорация.Эти факторы в сочетании с тем фактом, что сальник у пожилых людей менее способен ограничивать распространение внутрибрюшных процессов, приводят к значительно более высокому уровню осложнений в этой возрастной группе.

Учитывая, что пожилые люди с болью в животе подвергаются хирургическому вмешательству в два раза чаще, чем пациенты более молодого возраста, становится ясно, почему своевременная диагностика и лечение имеют первостепенное значение. 29 Приблизительно у 30% пациентов с ЭД старше 65 лет, которые были доставлены в операционную с предоперационным диагнозом, отличным от аппендицита, позже был обнаружен аппендицит. 23 Неправильный диагноз и задержки с диагностикой аппендицита способствуют увеличению заболеваемости и смертности среди пожилых людей.

Эпидемиология

В одной серии исследований боль в животе была основной жалобой у 5% всех пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи. 29 От 50 до 60% пожилых пациентов с болями в животе поступают в больницу. Примерно одной трети этих пациентов во время первичной госпитализации будет выполнено хирургическое вмешательство. 12,29 Аппендицит составляет 14% всех неотложных состояний брюшной полости у пожилых пациентов по сравнению с 80% у пациентов моложе 50 лет. 13 По мере увеличения населения старше 65 лет количество случаев аппендицита также будет расти. Каждая 35 женщина и каждый 50 мужчина старше 50 лет заболевают аппендицитом в течение оставшейся части жизни. 23,30

Процент пациентов с сопутствующими заболеваниями значительно увеличивается с возрастом. Примерно одна треть пожилых пациентов с аппендицитом будут иметь три или более сопутствующих заболеваний и будут принимать три или более хронических лекарства. 31 Сопутствующие заболевания, такие как диабет, атеросклероз, почечная недостаточность и гипотиреоз, могут мешать пациентам эффективно переносить аппендицит. Более того, на многие сопутствующие заболевания может отрицательно повлиять физиологический стресс аппендицита, тем самым подвергая эту когорту большему риску заболеваемости и смертности. Было обнаружено, что у пожилых пациентов с более чем одним хроническим заболеванием смертность от всех заболеваний брюшной полости увеличивается вдвое с 7% до 15% с острыми заболеваниями брюшной полости. 18 Факторы, связанные с повышенной смертностью, включали наличие внутрибрюшных злокачественных новообразований, мультисистемное поражение и наличие генерализованного перитонита. 13

Задержки с обращением за медицинской помощью могут быть вторичными по отношению к психологическим стрессовым факторам, связанным с госпитализацией, когнитивной дисфункцией (существующей ранее или вызванной самим болезненным процессом) и / или физиологическими изменениями старения, которые ограничивают восприятие боли. Как указывалось в предыдущем разделе, многие пациенты старше 60 лет ждали более 24 часов, прежде чем обратиться к врачу.Задержки с обращением за лечением, а также неправильный диагноз врача увеличивают время до окончательного лечения. В сочетании с сопутствующими заболеваниями это увеличивает частоту перфорации аппендикса у пожилых людей (33-72%) по сравнению с населением в целом (12-20%) и способствует увеличению заболеваемости более чем на 30%. 13,20,23,28 Общая смертность от аппендицита в этой возрастной группе составляет около 8%. 14

Этиология

Функция аппендикса остается загадкой, и у пациентов после аппендэктомии не обнаруживается никаких нарушений.Тем не менее, он был источником болезней человека с самого начала нашей истории. В Египте была найдена мумия времен Византийской империи со спайками в правом нижнем квадранте. Первые анатомические рисунки червеобразного органа были сделаны Леонардо Да Винчи. В 1554 году француз Жан Фернель получил первое клиническое описание 7-летней девочки, страдавшей перитифлитом, происходящим от греческого тифлона или слепой кишки. Вскрытие показало, что непроходимость просвета аппендикса привела к воспалению, перфорации и некрозу.

Аппендикс, слепой мешок, анатомически возникающий из нижней границы слепой кишки в правом нижнем квадранте, обычно имеет длину 6-10 см. 32 Он имеет собственный мезо-аппендикс и получает кровоснабжение от ветвей подвздошно-ободочной артерии. Лимфоидная ткань присутствует в подслизистом слое отростка. При рождении лимфоидной ткани относительно мало; впоследствии он достигает пика в возрасте от 10 до 20 лет. Интересно, что к 60 годам этот орган лишается лимфоидной ткани. 32

Цепь событий, ответственных за острый аппендицит, инициируется обструкцией просвета аппендикса. Наиболее частая этиология обструкции – гиперплазия лимфоидных фолликулов (60%) с последующим наличием аппендиколита (35%). 32,33 Учитывая, что лимфоидная гиперплазия часто возникает одновременно с другими заболеваниями, такими как корь, мононуклеоз или гастроэнтерит, легко понять, почему иногда трудно дифференцировать аппендицит.Многие другие факторы могут вызвать обструкцию, включая паразитов, инородные тела, опухоли, воспалительные заболевания кишечника, барий, аппендикулярную лимфаденопатию и карциномы. 32,34 Хотя лимфоидная гиперплазия также считается основной причиной обструкции аппендикса у детей, аппендикс у пожилых людей заметно атрофичен с уменьшением лимфаденопатии. Аппендикс пожилого возраста предрасположен к обструкции и воспалению из-за других факторов, включая узкий или облитерированный просвет, истончение и фиброз слизистой оболочки, а также жировые инфильтраты. 32 Эти характеристики, наряду с атеросклерозом, приводят к более быстрому прогрессированию заболевания.

Патофизиология

Как только возникнет непроходимость, аппендикс будет выделять слизь до тех пор, пока внутрипросветное давление не достигнет 85 см водяного столба. 33 Это скопление жидкости вызывает повышение давления, что приводит к отеку и растяжению мышечного слоя. Венозный застой способствует усиленному росту бактерий, чаще всего Bacteroides spp. или Escherichia coli , и последующее увеличение производства эндотоксинов и экзотоксинов. Эти токсины приводят к изъязвлению слизистой оболочки, позволяя бактериям перемещаться в мышечные слои аппендикса. Полиморфноядерные клетки также проникают в стенку отростка. Усиливающееся воспаление приводит к дальнейшему увеличению давления в аппендиксе, что затрудняет артериальный, венозный и лимфатический кровоток. Результаты инфаркта ткани.

Висцеральные вегетативные нервы, входящие в спинной мозг на уровнях от Т8 до Т10, стимулируются растягивающимися волокнами, расположенными в мышечном слое отростка.В этом случае пациенты воспринимают боль как плохо локализованную в околопупочной области, на которую указывают эти дерматомы. 8

Затем заболевание распространяется на соседние внутрибрюшные структуры и органы. Как только воспаление попадает в париетальную брюшину, развивается соматическая боль, и пациенты испытывают более локализованную боль, обычно в правом нижнем квадранте. Если позволить заболеванию продолжаться, происходит перфорация со снижением давления, и пациенты часто испытывают кратковременную передышку симптомов.Перфорация обычно занимает 24-36 часов. 8,33 Чаще всего перфорация приводит к локализованному перитониту и образованию абсцесса. В некоторых случаях обнаруживается пневмоперитонеум или непроходимость кишечника.

Клинические характеристики

В большинстве случаев острого аппендицита хорошему врачу достаточно только провести тщательный сбор анамнеза и физическое обследование, чтобы поставить диагноз. Большинство пациентов обращаются за помощью через 12-48 часов после начала болезни, хотя у пожилых людей это часто откладывается.Это, в дополнение к тому факту, что у пожилых пациентов часто наблюдаются менее надежные признаки и симптомы и есть атипичные проявления, аппендицит трудно отличить от других болезненных состояний.

В нескольких исследованиях более 90% пожилых пациентов с аппендицитом предъявляли основную жалобу на боль в животе. 14,28 Любые отклонения от нормы должны рассматриваться с осторожностью в связи с основной жалобой. Увеличенное количество основных медицинских проблем и побочных эффектов лекарств, с которыми борются пожилые люди, усложняют картину.Такие симптомы, как тошнота, рвота, анорексия, боль в животе, диарея и запор, встречаются у пожилых людей реже, чем ожидается для населения в целом. 5 Тем не менее, в исследовании «случай-контроль» с участием 300 пожилых пациентов с аппендицитом не было обнаружено значительных различий по сравнению с более молодой контрольной группой. 30 Это было подтверждено другими. 28 Повышение температуры, частое при остром животе и аппендиците, у пожилых людей может быть нормальным или пониженным. 14

Классическая последовательность явлений острого аппендицита начинается с боли в животе, за ней следуют анорексия, тошнота и рвота, за которыми следуют боль в правом нижнем квадранте и лихорадка. Многие пациенты не проявляют всех симптомов. У большинства пожилых пациентов наблюдается анорексия, тошнота или рвота. 14 Может присутствовать запор или диарея. Запор побуждает многих без всякого облегчения использовать слабительные или клизмы. 33 Боль в животе на несколько часов предшествует рвоте.Длительная рвота маловероятна, и ее наличие должно заставить врача усомниться в диагнозе аппендицита. Пациенты сообщают о начальной боли как о тупой, средне-эпигастральной, околопупочной по своей природе, часто пробуждающей их ото сна. Хотя боль в животе обычно является основной жалобой пациентов, некоторые ощущают лишь легкое желудочно-кишечное расстройство. Мужчины могут сообщать о боли в яичках. Эта первоначальная боль носит висцеральный характер и часто несколько утихает, а затем снова появляется в правом нижнем квадранте в виде сильной боли, которая часто усиливается с раздражением брюшины.Важно отметить движение боли. К сожалению, классические проявления острого аппендицита у пожилых людей встречаются менее чем в одной трети случаев. 6,23

Физикальные симптомы обычно совпадают с течением заболевания, в зависимости от степени воспаления. При физикальном обследовании 75% пациентов будут иметь температуру выше 37,7 ° C (99,9 ° F), но температура выше 38 ° C (100,4 ° F) обычно возникает после возникновения трансмурального воспаления. 14,24 У тревожного пациента может наблюдаться небольшое повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, но в простых случаях жизненно важные показатели часто остаются в норме или если пациент принимает определенные лекарства, которые притупляют симпатическую реакцию, например, бета-адреноблокаторы.Повышение температуры выше 38 ° C (100,4 ° F) редко до тех пор, пока не произойдет трансмуральное воспаление. 8 Болезненность живота действительно возникает у более чем 95% всех пациентов в какой-то момент во время этого болезненного процесса. 5,8

Вариабельное расположение аппендикса может быть причиной атипичных проявлений острого аппендицита. Аппендикс может располагаться в любой точке на 360 градусов вокруг слепой кишки. Следовательно, вариация позиций может приводить к нетипичным представлениям.Следовательно, время на постановку диагноза может быть значительно отложено или вообще упущено. При тазовом аппендиците боль может начинаться в эпигастрии, но быстро переходит в нижнюю часть живота. У некоторых пациентов боль в животе минимальна, а местная болезненность может быть обнаружена при ректальном или тазовом исследовании. 32 При высоком уровне ретроцекального или ретроподвздошного аппендицита воспаленная структура защищена от передней брюшной стенки покрывающей слепой кишкой или подвздошной кишкой. Таким образом, боль воспринимается пациентом как менее интенсивная по своей природе, с меньшим дискомфортом при ходьбе. 33 Иногда пациенты обращаются с учащенным мочеиспусканием из-за близости к мочеточнику с болью в боку справа. В этих случаях жесткость брюшной стенки обычно отсутствует, а дискомфорт в животе минимален. 33 Признак Ровсинга, однако, часто присутствует боль в правом нижнем квадранте, проявляющаяся при пальпации в левом нижнем квадранте. Положительный знак поясничной мышцы несколько специфичен, но нечувствителен. Это вызывается разгибанием правого бедра или сгибанием против сопротивления.Аналогичный маневр – запирательный знак – выполняется пассивным вращением бедра при сгибании ноги до середины. Боль в ответ на маневр считается положительной. Любой из этих знаков, если он положительный, означает раздражение пораженных участков. 32

Ректальное исследование, когда-то являвшееся рефлексией врача, проводившего обследование при подозрении на диагноз аппендицита, было оспорено из-за его ограниченной полезности. У пациентов с признаками и симптомами, соответствующими классической картине, это обследование может быть отложено. 8 Однако, как это часто бывает в этой группе населения, многие презентации не являются классическими. В этих случаях ректальное исследование может предоставить дополнительную информацию о другом диагнозе, который может быть под вопросом, или помочь подтвердить диагноз аппендицита.

Продолжительность симптомов напрямую коррелирует с частотой перфорации и смертностью у пожилых пациентов. 14,24 Одно исследование показало, что во время операции менее 10% имели простой неосложненный аппендицит, а у большинства (85%) боль проявлялась через 24 часа. 35 Другое исследование пришло к выводу, что у пожилых людей более быстро прогрессирующее течение с более ранним образованием и разрывом абсцесса. 28 Это частично объясняет наблюдаемый рост смертности. 28 Сводка клинических данных представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение клинических характеристик
Молодой Пожилые
Время до презентации обычно <24 часов часто> 24 часов
Боль в животе + + + + + +
Сопутствующие симптомы
(N / V, анорексия)
+ + + + +
Лихорадка и лейкоцитоз + +/-
Классическая презентация * + + менее одной трети
Перфорация на презентации + + + +
Заболеваемость и смертность + + + +
* = околопупочная боль, которая мигрирует в RLQ по мере прогрессирования болезни

Диагностические исследования

При обращении к пожилому пациенту с недифференцированной болью в животе врач скорой помощи должен использовать широкую диагностическую сеть, учитывая, что эта конкретная группа пациентов редко проявляет «типичную» внутрибрюшную патологию, как обсуждалось ранее.

Аппендицит классически считается клиническим диагнозом, но у пожилых людей его иногда очень трудно поставить. Важно поддерживать этот диагноз у любого пожилого пациента, обращающегося с жалобами на брюшную полость, потому что чем больше времени требуется на диагностику аппендицита, тем выше риск перфорации и сопутствующего увеличения заболеваемости и смертности. Есть несколько диагностических исследований, чтобы помочь врачу скорой помощи при подозрении на аппендицит, некоторые из которых (т.например, УЗИ [У / С] и компьютерная томография [КТ]) более подходят, когда этиология кажется менее ясной.

Лабораторные исследования. Полный анализ крови (CBC) и анализ мочи (UA) являются подходящими исследованиями первой линии. Панель электролитов сыворотки может быть показана, если пациенту вводят внутривенное контрастное вещество. Если клиническая картина оправдывает себя (например, боль в верхней части живота при осмотре), полезную информацию могут добавить тесты амилазы, липазы и функции печени. В этой клинической ситуации часто используется лактат, и хотя он неспецифичен, он является чувствительным индикатором плохой перфузии тканей.Пациенты пожилого возраста часто имеют в анамнезе боли в животе, не выявленные при физикальном обследовании. В таких случаях необходимо получить рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму, чтобы оценить возможность направленной сердечно-легочной патологии.

Подсчет лейкоцитов, хотя и ограничен недостаточной чувствительностью и специфичностью, имеет определенное значение при оценке пожилого пациента с недифференцированной болью в животе. Количество лейкоцитов может быть нормальным у многих пожилых пациентов с инфекцией, хотя у большинства этих пациентов присутствует нейтрофилия.Повышенное количество лейкоцитов неспецифично для аппендицита, но поскольку количество лейкоцитов увеличивается через 4-8 часов у пациентов с аппендицитом, серийное повышение количества лейкоцитов может повысить чувствительность до 92% со специфичностью, приближающейся к 100%. 34 Среднее количество лейкоцитов 14000-15000. 12,19,23 Многочисленные исследования показали, что количество лейкоцитов превышает 10 000 у 70-90% всех пациентов с аппендицитом в какой-то момент в процессе болезни. 12,19,26,35 Одно исследование показало, что нейтрофилия у пожилых пациентов колеблется от 59% до 96%. 12 Среди пожилых пациентов с аппендицитом у 12% наблюдались только незрелые формы лейкоцитов (> 10% полос в этом исследовании), а у еще 8% лейкоциты были нормальными и дифференциал. 19 Ручная дифференциация должна запрашиваться в учреждениях, где ручная дифференциация выполняется только в том случае, если общее количество лейкоцитов повышено. Поэтому, как врач неотложной помощи, важно не исключать возможность аппендицита у пожилого пациента, основываясь исключительно на изначально нормальном количестве лейкоцитов.И наоборот, лейкоцитоз на фоне боли в животе, хотя и не является диагностическим, должен повышать индекс подозрения на хирургическую патологию.

У пожилых пациентов с болями в животе следует назначать UA для оценки состояния мочеполовой системы. Было показано, что это отклонение от нормы у 19-40% пациентов с аппендицитом. 5 У этих пациентов часто обнаруживается легкая пиурия, бактурия и / или гематурия, часто из-за прямого контакта между воспаленным отростком и мочеточником.В качестве альтернативы, ложноположительные результаты могут быть вторичными из-за плохой техники сбора у пациентов с постоянными катетерами и у пожилых женщин, у которых часто наблюдается бессимптомная бактериурия и пиурия. Если врач не рассматривает аппендицит, можно легко отнести эти лабораторные отклонения к инфекции мочевыводящих путей или почечнокаменной болезни. И наоборот, более 20 лейкоцитов на поле высокой мощности обычно означает, что у пациента есть инфекция мочеполовой системы. 5

С-реактивный белок (CRP) – это реагент острой фазы, синтезируемый гепатоцитами, и, хотя его не часто получают при экстренном обследовании пациента с болью в животе, его роль изучалась у пациентов с подозрением на аппендицит.Уровень CRP часто очень высок при бактериальных инфекциях и лишь минимально повышается при вирусных инфекциях. 27 Повышенный уровень СРБ имеет чувствительность 47–75% и специфичность 56–82% и поэтому не является очень полезным измерением, когда используется отдельно для диагностики аппендицита. 34,38,39 Кроме того, при остром аппендиците вероятность его усиления выше, когда симптомы сохраняются более 12 часов. 27 Однако повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилии более 75% или повышенного уровня СРБ имеет чувствительность 97–100% для аппендицита со специфичностью около 50%. 40 Одна группа специально изучала уровни СРБ и количество лейкоцитов у пожилых пациентов и обнаружила, что если и СРБ, и количество лейкоцитов не повышаются, аппендицит можно эффективно исключить. 41

Радиографические исследования. Врач неотложной помощи часто делает рентгенограммы пожилым пациентам с болями в животе. Это часто делается для оценки рентгенологических признаков определенных болезненных процессов, таких как инфильтраты нижних долей, перфорация полых внутренних органов, кишечная непроходимость, аппендиколит или камень мочеточника.Обычные рентгенограммы, хотя и получаемые обычно, в настоящее время не рекомендуются при подозрении на аппендицит из-за отсутствия чувствительности и наличия более качественных диагностических тестов. На рентгенограммах брюшной полости у пациентов с документально подтвержденным аппендицитом обнаруживается множество отклонений. 42 Эти находки включают наличие аппендиколита, газа в аппендиксе, уровни жидкости и воздуха или растяжение терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки или восходящей ободочной кишки вторично по отношению к кишечной непроходимости, что является наиболее частой находкой. 23,42-44 Сообщается, что на рентгенограмме аппендиколит присутствует на простой пленке только примерно в 1% случаев, 23,43 , и по нашему опыту это кажется точным. Когда аппендиколит действительно присутствует, он считается патогномоничным для аппендицита, хотя это не всегда так. 23 Дополнительные неспецифические признаки включают потерю тени слепой кишки, размытость или облитерацию правой поясничной мышцы, правый сколиоз поясничного отдела позвоночника, плотность или помутнение над правым крестцово-подвздошным суставом и свободный внутрибрюшинный воздух или жидкость. 42,44 Было показано, что более 60% пациентов с абдоминальными симптомами имели нормальные рентгенограммы. Только в 7% случаев они предлагали какую-либо положительную информацию, и эта информация не меняла диагноз. 11

При обследовании пожилого пациента с болью в животе может быть более разумным сначала заказать компьютерную томографию брюшной полости и таза, полностью избегая простых рентгенограмм брюшной полости. КТ брюшной полости и таза выявляет те же диагнозы, которые иногда визуализируются на простых пленках, с повышенной чувствительностью и специфичностью (т.например, перфорация и непроходимость кишечника) и предоставляет более полную информацию (например, гидроуретер / гидронефроз с нефролитиазом). Таким образом, более экономично использовать компьютерную томографию у пациентов с подозрением на аппендицит. Рао и др. Обнаружили, что стоимость конкретного и правильного диагноза аномалии была более чем в пять раз выше при использовании обычного рентгена, чем при использовании только компьютерной томографии придатков. 45

КТ брюшной полости и таза у пациентов с подозрением на аппендицит оказалась чувствительной на 96–98% и специфичной на 83–89%. 46,47 Признаки, характерные для аппендицита, включают визуализированный патологический аппендикс (расширенная и / или утолщенная стенка) или аппендиколит с перикекальным воспалением или абсцессом. На наличие аппендицита можно предположить наличие периаппендикулярной жировой прослойки, скопление жидкости в правом нижнем квадранте, абсцесс, аденопатию и апикальные изменения слепой кишки. Рао и др. Обнаружили, что из-за точности КТ частота отрицательных аппендэктомий во всех популяциях пациентов снизилась с 20% до 7% и снизилась до 3% у тех пациентов, которые действительно перенесли аппендэктомию на фоне положительного результата КТ. . 48 У пациентов, у которых не был диагностирован аппендицит, альтернативный диагноз был обнаружен в 50-80% всех случаев. 46,47,49 Рисунки 1, 2, 3a и 3b представляют собой примеры компьютерной томографии у пациентов с рентгенологическими признаками аппендицита.

КТ-сканирование сопряжено с некоторыми рисками, которые следует учитывать. Пероральный контраст может представлять риск аспирации у предоперационного пациента, которому предстоит пройти анестезию. Внутривенный контраст может вызвать почечный инсульт или аллергические реакции.Также может наблюдаться экстравазация контраста. Следовательно, врач должен знать об этих возможностях, и уровень креатинина в сыворотке должен быть проверен перед введением внутривенного контраста.

Другие диагностические исследования, которые были изучены и используются в клинических условиях при подозрении на аппендицит, включают УЗИ, бариевую клизму и визуализацию радиоактивных изотопов.

U / S часто используется при подозрении на аппендицит. Его преимущество состоит в том, что он позволяет визуализировать другие патологические процессы в брюшной полости / тазу, и по этой причине может быть наиболее полезным при обследовании женщины детородного возраста.Он легко доступен в большинстве отделений неотложной помощи и является относительно недорогим. Диагноз аппендицита ставится с помощью УЗИ, если виден несжимаемый аперистальтический отросток диаметром более 6-7 мм или если визуализируется аппендиколит. 46,50,51 Дополнительные данные, указывающие на аппендицит, включают газ в просвете аппендикса, наличие локализованного или фокально организованного скопления жидкости и потерю эхогенного подслизистого кольца. Ложноположительные результаты возникают при наличии расширенной фаллопиевой трубы, мышечных волокон поясничной мышцы, имитирующих аппендицит, периаппендикулярного воспаления, вторичного по отношению к воспалительному заболеванию кишечника, или наличия инвагинации стула. 51

Чувствительность ступенчатого сжатия U / S составляет от 76% до 85%, а специфичность – от 84% до 92%. 46,50,52 Поскольку признаки, указывающие на аппендицит, чаще встречаются при интактном аппендиксе, было обнаружено, что чувствительность U / S снижается при перфорации. 50,51 Кроме того, ложноотрицательные результаты могут иметь место, если аппендикс не визуализируется, когда воспаление ограничивается верхушкой аппендикса, с ретроцекальным аппендицитом или если аппендикс заметно увеличен и, следовательно, ошибочно воспринимается как тонкий кишечник. 50,51 Факторы, ограничивающие адекватность исследования, включают ожирение, напряженный асцит или боль. Если U / S считается неоптимальным, неопределенным или нормальным, или если есть подозрение на перфорацию, рекомендуется компьютерная томография. U / S следует использовать в первую очередь у пожилых людей, когда при дифференциальной диагностике также учитывается патология желчевыводящих путей.

Рентгенограммы с усилением бария использовались при оценке аппендицита. Бариевые клизмы используются для оценки патологии толстой и дистальной кишки.Обнаружения, указывающие на аппендицит, включают не визуализируемый или частично заполненный аппендикс, неровности просвета аппендикса и / или влияние массы на слепую кишку / терминальную часть подвздошной кишки. 53 Сообщается, что уровень точности ниже, чем у CT или U / S, что ограничивает его полезность в настоящее время. 53-56

Радиоактивная изотопная визуализация изучалась при диагностике аппендицита на основании наблюдения за притоком лейкоцитов в аппендикс во время этого патологического состояния.Было показано, что лейкоциты, меченные технитием-99m-альбумином-коллоидом (TAC-WBC), дают наиболее многообещающие результаты на сегодняшний день. 57,58 Тем не менее, изотопная визуализация недоступна для большинства врачей неотложной помощи, является дорогостоящей и обеспечивает относительно большую дозу облучения для пациента. Эти факторы ограничивают их клиническую ценность при лечении острого аппендицита.

Менеджмент

Если диагноз аппендицита высок в дифференциальном диагнозе врача неотложной помощи, пациенту следует сделать внутривенный доступ, ничего не оставлять per os (NPO), и следует проконсультироваться с хирургом.Пациент должен получать внутривенные антибиотики с аэробным и анаэробным покрытием, такие как цефотетан (1-2 г внутривенно каждые 12 часов) или цефокситан (1-2 г внутривенно каждые 6-8 часов). 59 Было показано, что это уменьшает послеоперационные раневые инфекции у пациентов как с перфорациями, так и без них, а также снижает частоту послеоперационных абсцессов у пациентов с перфорациями. 60 При подозрении на диагноз не следует отказываться от разумного использования анальгетиков до тех пор, пока в отделении неотложной помощи не появится хирург.Затем пациента следует незамедлительно доставить в операционную, чтобы свести к минимуму вероятность перфорации.

Однако большинство пожилых пациентов с острым аппендицитом не так однозначны. Если диагноз все еще рассматривается после первоначальной оценки (тщательный сбор анамнеза, полное физическое обследование и лабораторные тесты), пациента следует обследовать с помощью компьютерной томографии брюшной полости и таза. При обнаружении острого аппендицита требуется срочная консультация хирурга.

Если исследование ED у пожилого пациента с болью в животе не дает результатов, пациента следует госпитализировать для наблюдения, как с серийными абдоминальными исследованиями, так и с подсчетом лейкоцитов.Принимающий врач, будь то хирург, терапевт, госпиталист или семейный врач, должен поддерживать высокий индекс подозрительности, поскольку чем дольше откладывается точный диагноз аппендицита, тем выше риск перфорации и последующей заболеваемости и смертности. Алгоритм ведения, основанный на клинической вероятности диагноза аппендицита, показан в таблице 2.

Таблица 2. Обследование пожилых пациентов с возможным аппендицитом.
Высокая подозрительность
• Анамнез и физический осмотр
• НПО
• Внутривенная инфузионная реанимация
• Общий анализ крови и мочи
• Антибиотики (цефотетан или цефокситин)
• Обезболивание
• Консультация хирурга
• Аппендэктомия
Умеренное подозрение
• Анамнез и физический осмотр
• НПО
• Внутривенная регидратация при необходимости
• Общий анализ крови и анализ мочи (липаза, LFT, лактат и электролиты, как указано)
• U / S при подозрении на патологию желчевыводящих путей
• Рентгенограммы брюшной полости при подозрении на перфорацию или непроходимость
• КТ брюшной полости / таза
—При положительном результате, аппендэктомия или лечение другой патологии, как указано
—При отрицательном результате допустить к наблюдению и серийным исследованиям
и лейкоциты
• Консультация хирурга

Дополнительные аспекты

У большинства молодых пациентов с диагнозом недифференцированная абдоминальная боль протекает доброкачественно, с быстрым исчезновением симптомов (1-2 недели) и очень низкой заболеваемостью. 61 Напротив, пожилого пациента с недифференцированной болью в животе в большинстве случаев следует наблюдать в условиях стационара. Когда врач неотложной помощи не может определить этиологию жалоб пациента на брюшную полость, следует проявлять такую ​​осторожность, прежде чем отправлять этого пациента домой. В случае отправки домой у пациента должен быть план повторной проверки, обычно в течение 24 часов. Врачи скорой помощи должны защищать интересы пациентов при обсуждении случаев с лечащим врачом или хирургом.Нельзя откладывать консультацию хирурга и отказываться от наркотиков. Неспособность рассмотреть аппендицит или любое потенциально опасное для жизни заболевание брюшной полости в этой популяции не только приведет к неблагоприятному исходу для пациента, но также может вызвать судебно-медицинские последствия. Некоторые клинические «жемчужины», связанные с аппендицитом у пожилых людей, перечислены в таблице 3.

>
Таблица 3. «Жемчуг» у пожилых пациентов с подозрением на аппендицит
• Более 95% пожилых пациентов сообщают о боли в животе
в какой-то момент во время болезни.
• Менее одной трети будет демонстрировать «классическое» представление
нечеткой околопупочной боли, переходящей в RLQ.
• Нормальное количество лейкоцитов обычно наблюдается в течение первых 4-8 часов
болезни пациента.
• Серийные лейкоциты имеют чувствительность и специфичность при аппендиците
более 90%.
• КТ следует выполнять всем пожилым пациентам, если диагноз
боли в животе не определен.
• Никогда не отправляйте домой пожилого пациента с невыявленной
болью в животе.

Распоряжение

Любой пациент с подозрением на аппендицит должен быть доставлен к хирургу. Необходимо уведомить основного лечащего врача и специалистов (кардиолог, пульмонолог, нефролог и т. Д.), Чтобы максимально увеличить их предоперационные и послеоперационные реанимационные мероприятия. Роль врача неотложной помощи состоит в том, чтобы быстро оказывать помощь пациенту и координировать его.Остановка на этапе постановки диагноза, без своевременного привлечения соответствующих консультантов, помешает пациенту выдержать этот болезненный процесс и, таким образом, ограничит эффективность работы врача неотложной помощи как лица, осуществляющего уход.

Сводка

При оценке пожилых пациентов с болью в животе врачи скорой помощи должны поддерживать высокий индекс подозрений в отношении всех потенциально опасных для жизни состояний, включая аппендицит.Понимание проявления аппендицита у пожилых людей, а также атипичных проявлений, часто встречающихся в этой популяции, имеет первостепенное значение. КТ брюшной полости и таза следует часто использовать при оценке недиагностированной боли в животе у пожилых людей, поскольку задержка с диагностикой и лечением значительно увеличивает смертность.

При подозрении на диагноз аппендицита следует незамедлительно проконсультироваться с хирургом и лечащим врачом пациента, чтобы облегчить быстрое хирургическое вмешательство.Следует назначить антибиотики, жидкостную реанимацию и адекватную анальгезию. Когда диагноз аппендицита кажется маловероятным, но этиология жалоб пациента со стороны брюшной полости остается неясной, пациента следует направить для наблюдения.

Список литературы

1. Wofford JL, Schwartz E, Timerding B, et al. Использование отделения неотложной помощи пожилыми людьми: анализ исследования амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы. Acad Emerg Med 1996; 3:
694-699.

2. Ciccone A, Allegra JR, Cochrane DG и др. Возрастные различия в диагнозе среди пожилого населения. Am J Emerg Med 1998; 16: 43-48.

3. Стуссман Б.Дж. Обзор амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы: сводка отделения неотложной помощи за 1994 г. Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; нет. 275. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 1996.

4. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С. и др. Эпидемиология острого аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910.

5. Феньо Г. Проблемы диагностики острых заболеваний брюшной полости у пожилых людей. Acta Chir Scand 1974; 140: 396-405.

6. Феньо Г. Острые заболевания брюшной полости у пожилых людей: опыт двух серий в Стокгольме. Am J Surg 1982; 143: 751-754.

7. Фитц Р.Х. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым вниманием к его ранней диагностике и лечению. Tran Am Assoc Physitors 1886; 1: 107.

8. Graffeo CS, Francis CL. Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта, Часть II: Аппендицит. Em Med Clin North Am 1996; 14: 653-657.

9. Janik JS, Firor HV. Детский аппендицит: 20-летнее исследование 1640 детей в больнице округа Кук. Arch Surg 1979; 114:
717-719.

10. Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности. Obste Gynecol 1977; 50: 40-44.

11. Pieper R, Kager L. Заболеваемость острым аппендицитом и аппендэктомией: эпидемиологическое исследование 971 случая. Acta Chir Scand 1982; 148: 45.

12. Буглиози Т.Ф., Мелой Т.Д., Вукоф Л.Ф. Острая боль в животе у пожилых людей. Ann Emerg Med 1990; 19: 1382.

13. Рейсс Р., Дойч А. Экстренные абдоминальные процедуры у пациентов старше 70 лет. J Gerontol 1985; 40: 154.

14. Оуэнс Дж., Хамит Х. Ф. Аппендицит у пожилых людей. Ann Surg 1978; 187: 4.

15. Ponka JL, et al. Острая боль в животе у пожилых пациентов: анализ 200 случаев. J Am Geriat Soc 1963; 11: 993.

16. Frymark WB Jr, Jonasson O. Острый аппендицит у пожилых людей. IMJ III Med J 1986; 169: 159-161.

17. Роджерс Дж. Боль в животе: Форсайт. Даллас: Американский колледж врачей скорой помощи; Выпуск 3, декабрь 1986 г.

18. Kizer KW, Vassar MJ. Отделение неотложной помощи – диагностика болей в животе у пожилых людей. Am J Emerg Med 1998; 16: 357.

19. Гилландерс В.Р., Басс Т.Ф., Герммель Д.Оценка проблемы знаменателя в первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на сообщества. Fam Med 1991; 23:
275.

20. Lewis FR, et al. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677.

21. Джесс П. Острый аппендицит: эпидемиология, точность диагностики, осложнения. Scand J Gastroenterol 1983; 18: 161-163.

22. Штраус Р.В., Данн М.Л. Боль в животе у пожилых людей. В: Harwood-Nuss, et al, eds. Клиническая практика неотложной медицинской помощи 1990; 121-124.

23. Horattas MC, Guyton DP, Wu D. Переоценка аппендицита у пожилых людей. Am J Surg 1990; 160: 291.

24. Андерсон А., Бергдахи Л. Острый аппендицит у пациентов старше 60 лет. Ann Surg 1978; 44: 445.

25. Hirsh Sb, Wilder JR. Острый аппендицит у больных в стационаре старше 60 лет, 1974-1984 гг. Mt Sinai J Med 1987; 54: 29.

26. Telfer S, Fenyo G, Hold PR, et al.Острая боль в животе у пациентов старше 50 лет. Scand J Gastroenterol 1988; 144
(супп.): 47.

27. Шерман Д.Е., Робиллард Э. Болезненность у пожилых людей. Canad M. A J 1960; 83: 944-947.

28. Фройнд Х. Р., Рубинштейн Э. Аппендицит у пожилых: действительно ли это другое? Энн Сург 1984; 50: 573.

29. Брюэр Р.Дж., Golden GT, Hitch DC и др. Боль в животе: анализ 1000 последовательных случаев в отделении неотложной помощи университетской больницы. Am J Surg 1976; 131: 219.

30. Пелтокаллио П., Яухианинен К. Острый аппендицит у пожилого пациента. Arch Surg 1970; 100: 140.

31. ВАЗ Ф.Г., Сеймур Д.Г. Проспективное исследование пожилых общехирургических пациентов: I. Предоперационные медицинские проблемы. Возраст Старение 1989; 18: 309-315.

32. Сабистон С. Младший Апендицит. В: Сабистон, изд. Учебник хирургии , 15 изд. 1997; 964-969.

33. Шрок Т.Аппендицит. В: Фельдман, под ред. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Sleisenger & Fordtran , 6-е изд. 1998; 1778-1783.

34. Хальс Г. Острый аппендицит: Решение проблемы диагностики в отделении неотложной помощи. Emer Med Reports 1999; 20: 71-84.

35. Williams JS, Hale HW. Острый аппендицит у пожилых людей: обзор 83 случаев. Энн Сург 1965; 162: 208.

36. Thompson MM, Underwood MJ, Dookeran KA, et. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg 1992; 79: 822.

37. Рафтери А.Т. Значение лейкоцитов в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1976; 63: 143.

38. Eriksson S, Ganstrom L, Bark S. Лабораторные тесты у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Acta Chir Scand 1989; 115: 117.

39. Нордбэк И., Харью Э. Параметры воспаления в диагностике острого аппендицита. Acta Chir Scand 1988; 154: 43.

40. Маршанд А., Ван Ленте Ф, Гален Г.С.Оценка лабораторных тестов при диагностике острого аппендицита. Am J Clin Path 1983; 80: 369.

41. Gronroos JM. Есть ли роль измерения лейкоцитов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита у пожилых людей? Maturitas 1999; 31: 255.

42. Хоффман Дж., Расмуссен О. Помощь в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1989; 76: 774.

43. Ли П.В. Простой рентгеновский снимок острого живота: оценка хирурга. Br J Surg 1976; 63: 763.

44. Грэм А.Д., Джонсон Х.Ф. Частота рентгенологических результатов при остром аппендиците по сравнению со 100 нормальными брюшными полостями. Mil Med 1966; 131: 272.

45. Рао П.М., Реа Дж. Т., Рао Дж. А. и др. Простая рентгенография брюшной полости при клиническом подозрении на аппендицит: диагностические данные, использование ресурсов и сравнение с КТ. Am J Emerg Med 1999; 17: 325.

46. ​​Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, et al. Острый аппендицит: корреляция КТ и УЗИ у 100 пациентов. Радиология 1994; 190: 31.

47. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, et al. Аппендицит: проспективное обследование с помощью КТ высокого разрешения. Радиология 1991; 180: 21.

48. Рао П.М., Реа Дж. Т., Раттнер Д. В. и др. Внедрение компьютерной томографии аппендикса: влияние на частоту отрицательной аппендэктомии и перфорации аппендицита. Энн Сург 1999; 229: 344.

49. Rao PM, Rhea JT, Novelline Ra, et al. Техника спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита: проспективная оценка сфокусированного компьютерного исследования аппендикса. Радиология 1997; 202: 139-144.

50. Скаане П., Амланд П.Ф., Нордсхус Т. и др. Ультрасонография у пациентов с подозрением на острый аппендицит: проспективное исследование. Br J Radiology 1990; 3: 787.

51. Джеффри РБ, Джейн К.А., Нгхейм Х.В. Сонографическая диагностика острого аппендицита. Ошибки интерпретации. AJR Am J Roentgenol 1994;
162: 55.

52. Wade DS, Morrow SE, Balsara ZN, et al. Точность ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга. Arch Surg 1993; 128: 1039.

53. Sarfati MR, Hunter GC, Witzke DB, et al. Влияние дополнительных тестов на диагноз и клиническое течение пациентов с острым аппендицитом. Am J Surg 1993; 166: 660.

54. Саковер Р.П., Дель-Фава RC. Частота визуализации нормального отростка при исследовании с помощью бариевой клизмы. Am J Roengen Radium Ther Nucl Med 1974; 121: 312.

55. Хэтч И. И., Наффис Д., Чандлер Н. В.. Подводные камни использования бариевой клизмы при раннем аппендиците у детей. J Pediatric Surg 1981;
16: 309.

56. Schey WL. Использование бария в диагностике аппендицита у детей. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1993; 118: 95-103.

57. Хеннеман П.Л., Маркус С.С., Батлер Дж. А. и др. Аппендицит: оценка с помощью сканирования лейкоцитов TC-99m. Ann Emerg Med 1988; 17: 111.

58. Мур Дж., Бартоломеуш Д., Уичерли А. и др. Сканирование лейкоцитов, меченных технецием, при острой боли внизу живота: может ли оно снизить частоту отрицательных аппендэктомий? Aust N Z J Surg 1995; 65:
403-405.

59. Meller JL, Reyes HM, Loeffs DS, et al. Одно лекарственное средство против двух лекарственной терапии антибиотиками при перфорированном аппендиците у детей: проспективное рандомизированное исследование. Хирургия 1991; 110: 764.

60. Bauer T, et al. Антибиотикопрофилактика при остром неперфорированном аппендиците. Энн Сург 1989; 209: 307.

61. Люкенс Т.В., Эмерман К.Л., Эффрон Д. Естественное течение и клинические данные недифференцированной боли в животе. Ann Emerg Med 1993; 22: 690-696.


Новая оценка аппендицита у взрослых повышает точность диагностики острого аппендицита – проспективное исследование | BMC Gastroenterology

Новая оценка аппендицита у взрослых отнесла половину фактических пациентов с аппендицитом к группе высокой вероятности со специфичностью, сравнимой с КТ, и лучше, чем фактическая диагностика в отделении неотложной помощи. Почти треть пациентов с аппендицитом были отнесены к группе сверхвысокой вероятности. Специфичность в этой группе превосходила специфичность КТ в популяции нашего исследования и превосходила или сравнима со специфичностью КТ в целом [24].Лишь несколько пациентов с аппендицитом, среди которых не было сложных случаев, были отнесены к группе низкой вероятности.

Новый балл в нашей исследуемой популяции превосходил ранее опубликованные баллы Альварадо, AIR-баллы и решения, принятые хирургами на основании физического обследования и диагностической визуализации. Отличие от других систем оценки и, как следствие, улучшенная диагностическая эффективность основаны на хорошо известных признаках аппендицита; наша оценка первая учитывает различия в диагностике между полами, а также первая оценка времени, прошедшего между появлением симптомов и взятием лабораторных образцов.Кроме того, сильной стороной новой оценки является то, что она основана на проспективно собранных данных по всем пациентам с RLQ-болью, а не только по оперированным по поводу подозрения на аппендицит.

По сравнению с новой шкалой, AIR-Score классифицировал лишь небольшую часть пациентов (8,4%) в категорию с высокой вероятностью, и поэтому необходимость диагностической визуализации, консультаций и дальнейшего наблюдения (или частота отрицательных аппендэктомий) остается проблемой. так же, как без подсчета очков. Шкала Альварадо относит почти половину всех пациентов к категории высокой вероятности.Однако в этой категории диагностическая точность шкалы Альварадо не достигает ни точности общей клинической диагностики, ни точности новой оценки. В первоначальной публикации AIR-score показатель AIR работал лучше, чем в нашей исследуемой популяции. Причина этого может быть в разном возрастном составе или иных критериях включения пациентов.

Примечательно, что решение об операции, основанное только на физикальном осмотре, приводит к высокому уровню отрицательных аппендэктомий [3-5].Отрицательная аппендэктомия может привести к тяжелой заболеваемости и даже к летальному исходу. Даже без осложнений это связано с ненужной потерей трудоспособности и расходами.

Растущее использование компьютерной томографии помогло уменьшить количество отрицательных аппендэктомий. Не все отделения неотложной помощи имеют круглосуточную доступность КТ, тогда как в некоторых отделениях КТ проходят почти все пациенты с подозрением на аппендицит [4]. Результаты этого исследования показывают, что многих из этих компьютерных томографий, а также обращений в отделения с круглосуточной компьютерной томографией можно избежать с помощью новой системы подсчета очков.

В исследуемой больнице КТ, УЗИ и магнитно-резонансная томография доступны в любое время, но традиционно не часто используются в диагностике острого аппендицита.

С новой оценкой большинство пациентов были отнесены к группе с высокой или низкой вероятностью, а четкое разделение правдоподобия значительно снижает потребность в диагностической визуализации. Известно, что КТ и УЗИ приносят наименьшую пользу пациентам с самой высокой и самой низкой вероятностью аппендицита [24].Кроме того, в клинической практике следует тщательно учитывать риски облучения; аппендицит особенно часто встречается у молодых людей, где накопленные дозы ионизирующего излучения представляют наибольший общий риск в течение всей жизни.

Во всестороннем обзоре доз облучения и риска рака, усредненный по полу процент риска рака в течение жизни, обусловленный радиацией, при однократном КТ брюшной полости был оценен в 0,06% для 25-летнего пациента. В этом обзоре в качестве примера возможных средств сокращения использования компьютерной томографии были использованы клинические рекомендации и стратегии выборочной визуализации для диагностики детского аппендицита [14].

Ультразвук – безопасный безрадиационный метод, но он дает худшую дифференциацию аппендицита по сравнению с КТ. В обзоре КТ по ​​сравнению с УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в диагностике острого аппендицита средняя чувствительность КТ и УЗИ составила 91% и 78%, а соответствующие специфичности – 90% и 83% [24].

Результаты нашего исследования многообещающие; новую шкалу можно легко применить в клинической практике, что значительно ускорит и снизит заболеваемость, а также стоимость.Все переменные легко доступны для оценки, а сам подсчет может быть выполнен с помощью компьютера или обычного калькулятора. Чтобы сделать подсчет баллов еще проще, было бы просто разработать веб-приложение, подходящее для подсчета баллов.

Пациенты из подгруппы сверхвысокой вероятности (оценка ≥18) могли быть назначены на операцию без каких-либо дополнительных исследований или наблюдения. В группе высокой вероятности (оценка ≥16) точность диагностики улучшилась, если принять во внимание клиническую оценку.Точность была наилучшей, когда были объединены результаты оценки и фактическая диагностика. Когда и оценка, и хирург предлагали операцию, половина всех пациентов с аппендицитом была распознана с частотой отрицательных аппендэктомий всего 4,3%.

В группе средней вероятности аппендицита (11–15 баллов) исследование показывает, что всем пациентам потребуется дополнительное обследование. Это группа пациентов, которая больше всего выигрывает от визуализации, последующего наблюдения в больнице и гинекологических консультаций; почти половина из них страдает аппендицитом, и многие из них нуждаются в лечении по другим причинам.

Пациентам из группы низкой вероятности может потребоваться дальнейшее наблюдение, визуализация или консультации по другим причинам, кроме подозрения на аппендицит. У них также может быть аппендицит, но это не частая причина их дискомфорта. Если после физикального обследования и лабораторных исследований не возникнет серьезных опасений, таких пациентов можно выписать.

Из 829 наборов данных о пациентах, собранных для этого исследования, в 103 не было подсчета нейтрофилов, а в одном – CRP. Количество нейтрофилов регулярно не проверялось для каждого пациента с болью в животе в отделении, где проводилось это исследование, и поэтому хирурги легко пропустили его.Некоторые пациенты с болью при RLQ не были включены в исследование из-за несоблюдения режима лечения меньшинством хирургов, то есть отсутствия форм с возвращенными данными. Эта систематическая ошибка не носит систематического характера, поскольку, например, время поступления не влияет на включение пациентов, а зависит от назначенного хирурга.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *