Кишечный туберкулез симптомы: Туберкулез кишечника › Болезни › ДокторПитер.ру

Содержание

Туберкулез кишечника › Болезни › ДокторПитер.ру

Туберкулез кишечника обнаруживают у 60-90 % лиц, умерших от туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки. Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже – восходящая, поперечная, ободочная кишка.

Признаки

Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами – нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки.

При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы. При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки.

Диагностика

Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии. При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови – гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении – нейтрофильный  лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.

Лечение

В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4-5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов – препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железодефицитной анемии – препараты железа парентерально.

Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.

© Большая медицинская энциклопедия

Туберкулез кишечника – причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.

Общие сведения

Туберкулез кишечника – относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.

Туберкулез кишечника

Причины

Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока).

Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем).

Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).

Симптомы туберкулеза кишечника

Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.

На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи.

Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.

Диагностика

В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.

  1. Лабораторные исследования. В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз в нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Выявляется диспротеинемия. Копрологическое исследование дает возможность только установить тип нарушения пищеварения, микобактерии в кале крайне редко выявляются.
  2. Туберкулиновые пробы. Реакция Манту в диагностике туберкулеза кишечника имеет определенное значение, однако она положительна менее чем в половине случаев. Большей специфичностью обладают иммуноферментные тесты крови – квантифероновый и Т-Спот.ТБ.
  3. Рентгенологическое исследование. Выявление на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов свидетельствует о специфическом мезадените. Рентгенография кишечника с контрастированием дает информацию о локализации, распространенности и типе поражения. При язвенных дефектах определяется симптом «ниши»; при гипертрофическом типе воспаления выявляется бугристый инфильтрат; пораженный отдел кишки имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; визуализируются изъязвления и сужения подвздошной кишки. При раздувании газом кишка ригидна, ее подвижность ограничена перитонеальными сращениями. Отличием рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при неспецифическом язвенном колите является чередование пораженных участков кишечника со здоровыми.
  4. Эндоскопическое исследование кишечника. При проведении колоноскопии выявляются различные изменения: язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако и этот метод исследования не всегда информативен: при подслизистой локализации процесса или недостаточно глубокой биопсии возможна лишь картина неспецифического воспаления в биоптате. В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия.

Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.

Лечение туберкулеза кишечника

Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.

Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.

ТУБЕРКУЛЕЗ – gb2mgn74.ru

Сегодня, 24 марта, – Всемирный день борьбы с туберкулезом.

 Возбудитель туберкулеза – бактерия Mycobacterium tuberculosis. Бактерия чаще поражает легкие. Туберкулез излечим, если обнаружен на ранних стадиях. Туберкулез предотвратим, если соблюдать меры профилактики. Туберкулез может привести к смертельному исходу, если болезнь не лечить.

 

КАК ПОНЯТЬ, ЧТО ЧЕЛОВЕК БОЛЕН?

Для активной формы заболевания характеренкашель более 2-х недель иногда с мокротой или кровью, боли в груди, слабость, потеря аппетита и веса, утомляемость, одышка, повышенная температура, потливость ночами. Однако симптомы туберкулёза можно спутать с простудой. Не каждый этим всерьез обеспокоится, особенно если нет кашля с кровью.

Вспомните, в произведениях литературы чахоточные герои кашляли кровью, и мы привыкли думать, что кровохаркание – основной признак болезни. Вовсе нет. Иногда кашля может совсем не быть. А вот перечисленные “простудные”, незначительные симптомы являются для начальной формы болезни самыми характерными. В это время больной уже может быть опасен для окружающих: за год человек с открытой формой туберкулеза способен заразить в среднем 10-15 человек.

Важно: если хотя бы один из перечисленных симптомов сохраняется в течение 3 недель, следует обратиться к терапевту.

Однако бывает и отсутствие симптомов. В этом случае заболевание выявляется на обследовании.

Не у всех больных активная форма заболевания. Как утверждает ВОЗ, около трети населения мира имеют латентный туберкулёз. Это означает, что люди инфицированы бактерией, но (ещё) не больны и не могут передавать болезнь. Вероятность того, что у инфицированных людей в течение жизни туберкулёз разовьётся, составляет 5-15%.

Но особые риски увеличивают шансы на такой исход.

 

 

КТО И КАК МОЖЕТ ЗАБОЛЕТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ?

Туберкулез не остается болезнью социально неустроенных людей, он способен поразить и самые приличные слои общества. Воздушно-капельный способ передачи делает любого из нас легкой добычей. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии. Для инфицирования достаточно вдохнуть даже незначительное их количество. Достаточно присутствия рядом больного человека в магазине, общественном транспорте, в практически любом частном бытовом контакте. Подхватить палочку Коха можно при поцелуе, докуривании чужой сигареты и даже через книгу, если ею пользовался больной человек. Причина – крайняя устойчивость бацилл к холоду, теплу, влаге и свету. В течение трех месяцев они могут оставаться живыми на книжных страницах. Есть и дополнительные факторы, увеличивающие риск заболеть:

  • неблагоприятные социальные условия жизни;
  • неполноценное питание;
  • алкоголизм, курение, наркомания;
  • стрессы;
  • сопутствующие заболевания: диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания бронхолегочной системы.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Снижение иммунитета стоит в первых рядах. Именно поэтому люди с ВИЧ становятся легкой добычей для недуга. По данным ВОЗ, вероятность туберкулёза у такого человека в 20–30 раз превышает показатель среди неинфицированных людей.

 

ТУБЕРКУЛЁЗ ПОРАЖАЕТ НЕ ТОЛЬКО ЛЁГКИЕ

Да, чаще болезнь характеризуется образованием одного или множества очагов воспаления в лёгочной ткани. Это классический туберкулёз легких, им болеют в 88% случаях. Но иногда микобактерия может поселяться и в костях, глазах, коже, кишечнике, лимфоузлах, мочеполовой системе, мозговых оболочках и т.д. Тогда говорят о внелёгочной форме. Палочка Коха, попадая в организм, приводит к изменению иммунной системы. В лёгких и лимфатических узлах образуются мелкие очаги воспаления – первичный туберкулёз. Со временем очаги заживают или рубцуются, но бактерии в них не всегда погибают, а чаще впадают в «дремлющее» состояние. В благоприятных условиях микобактерии «просыпаются» и вызывают повторное воспаление. При активной форме туберкулёза палочка Коха быстро размножается в легких больного и питается человеческими тканями, разрушая лёгкие и отравляя организм человека. Вместе с кровью и лимфой она может распространяться по всему организму. Так возникает вторичный туберкулёз.

 

 

НЕ ЗАБОЛЕТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ – ЭТО ВОЗМОЖНО? 

Да, уверяет заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и иностранных заболеваний» Минздрава России (ФГБУ НМИЦ ФПИ) Вадим Тестов. В интервью он отвечает: «Не воевать, не садиться в тюрьму, не голодать. Самая главная рекомендация: спокойная, сытая, благополучная жизнь, она решает проблему туберкулеза. Медицина при туберкулезе имеет, конечно же, большое значение, но главное — это уровень жизни населения. Чем он выше, тем меньше туберкулеза. Американцы еще в 50-е годы говорили: в помещении, где на каждого живущего остекление 15 квадратных метров, туберкулеза не будет».

 

Флюорография – способ диагностики туберкулёза лёгких у лиц старше 15 лет. Проходить флюорографию нужно ежегодно, а людям, в ближайшем окружении которых выявлены случаи туберкулёза, – раз в полгода. КАК ПРОЙТИ ФЛЮОРОГРАФИЮ В ГАУЗ ГБ2? 

Если вы относитесь к поликлинике №1, с паспортом и полисом ОМС пойдите за направлением на флюорографию к участковому терапевту или в кабинет доврачебного приема. Обследование бесплатно.

 

СТАТИСТИКА ПО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

На начало 2021 года эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу продолжают характеризовать как напряжённую. Это относится не только к Челябинской области, но и в целом Российской Федерации. Но 2020 год парадоксально продемонстрировал снижение показателей по туберкулезу в сравнение с 2019 годом. Например, снижение по:

– взрослому населению – на 24%

– детскому и подростковому  (0-17 лет) – на 25-26%

– в сочетании с ВИЧ-инфекцией – на 22,3%

– постановке на диспансерный учет – на 17,7% меньше. По данным 2020 года,  на учете у фтизиатров состоят по области 25745 человек. С активным туберкулезным процессом – 2961 человек (2019 год – 3747 человек)

Да, за последние годы удалось остановить рост показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулёза, добиться их снижения и контролировать распространение болезни. Но парадокс меньших процентных показателей 2020 года объясняется пандемией ковида, из-за чего временно были отменены профилактические медосмотры. Одной из главных проблем современного течения болезни – увеличение числа больных со множественной лекарственной устойчивостью. В 2020 году доля таких больных составила 65,2%. Бесконтрольный прием антибиотиков – одна из причин этой тенденции.

 

 УЗНАЙТЕ БОЛЬШЕ ПРО ТУБЕРКУЛЁЗ: 

 

 

Легкое дыхание

Профилактика туберкулеза – дело особой важности.
Этот День был учрежден в 1982 году по решению ВОЗ и Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями. В 1993 году Всемирной организацией здравоохранения туберкулез был объявлен национальным бедствием, а день 24 марта — Всемирным днем борьбы с туберкулезом. С 1998 года он получил официальную поддержку ООН.
Туберкулез — инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. И без соответствующего лечения человек, больной активной формой туберкулеза, ежегодно может заразить в среднем 10-15 человек. В настоящее время ежегодно туберкулез уносит жизни 1,6 миллионов человек, большинство из которых — жители развивающихся стран.

Зона опасности

Туберкулез легких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулезными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб. В случаях, когда туберкулез проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 градусов, редко выше 38 градусов), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение.
В крови больных туберкулезом или обсемененных туберкулезной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулезной инфекции – последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг.
Согласно другой точке зрения, все обстоит строго наоборот – туберкулезная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц – не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы. В такой трактовке анемия или лейкопения – не прямое следствие туберкулезной инфекции, а, наоборот, предусловие ее возникновения и предсуществовавший до болезни фактор.
Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулезе легких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в легких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулезного плеврита), кровохарканье. При туберкулезе кишечника – те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале. Как правило (но не всегда), поражение легких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путем гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулеза внутренних органов или туберкулезного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения легких и без такового поражения в анамнезе.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и другое) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Уйти от болезни

Не у каждого, к кому в дыхательные пути попадает палочка Коха, развивается болезнь. Развитию туберкулеза в организме способствуют – алкоголизм, курение, ослабление иммунитета. Стрессы, наркомания, частые ОРВИ, несбалансированное питание, сырость и грязь в квартире, хронические заболевания легких, печени, почек, сахарный диабет, гормональная и цитостатическая терапия.
Первичное заражение, наступающее обычно в детском или подростковом возрасте, чаще всего заканчивается благополучно: в организме формируется механизм защиты, а сам возбудитель «замуровывается» фиброзной тканью. Человек, организм которого успешно справился с первичным заражением, надежно защищен от повторных внедрений возбудителя туберкулеза, если приобретенный им механизм защиты не будет ослаблен или уничтожен агрессивными факторами, например, голоданием, тяжелой болезнью.
В профилактике туберкулеза важную роль играют иммунизация детей и подростков вакциной БЦЖ. Массовые профилактические обследования с применением туберкулина – постановка реакции Манту, флюорографическое исследование, позволяющее выявить заболевание на ранней стадии.
Защитить себя и других от заражения туберкулезом можно, если избегать факторов, ослабляющих защитные силы организма: соблюдать режим питания, труда, отдыха, больше находиться на свежем воздухе, не курить, не злоупотреблять алкоголем, соблюдать чистоту в помещении, пользоваться индивидуальной посудой, средствами гигиены. При выявлении в семье больных туберкулезом следует скрупулезно выполнять рекомендации врачей.
Помните, туберкулез при своевременном выявлении болезни и четком выполнении рекомендаций врача по лечению и режиму является излечимым заболеванием. Не занимайтесь самолечением. Чем раньше будет обнаружена болезнь, тем меньше повреждений будет нанесено вашему организму, тем скорее и полнее можно вылечиться, тем меньше риск передачи инфекции окружающим вас людям.
Обратитесь к врачу, если подозреваете у себя туберкулез. Принимайте назначенные лекарства, не пропуская ни одного приема. При паузе в приеме лекарств или при слишком ранней их отмене может развиться лекарственнорезистентный туберкулез. Выделите достаточно времени для отдыха в хорошо вентилируемом помещении. Продукты питания должны быть достаточно калорийными и содержать много витамина С. Не употребляйте алкоголь. Бросьте курить. Регулярно делайте зарядку. Сообщите членам вашей семьи и людям, находящимся в тесном контакте с вами, о заболевании и убедите их также обратиться к врачу.
Врач может назначить обследование для подтверждения диагноза туберкулез (например, рентгенография органов грудной клетки, кожные пробы и анализ мокроты). При подтверждении диагноза врач госпитализирует больного для лечения заболевания и профилактике возможных осложнений, а также для изоляции больного на то время, пока пациент является источником инфекции. Назначенные противотуберкулезные препараты необходимо принимать ежедневно в течение шести месяцев.
Будьте здоровы!

Подготовила заведующая I терапевтическим отделением ТОГБУЗ «ГКБ №3 г.Тамбова» Л.В.Мещерякова.

Материал опубликован в газете «Тамбовский курьер»

симптомы и лечение / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

После тревожных новостей о якобы больных туберкулезом красноярских кондукторах многие вновь вспомнили об этой болезни. Мы разобрались, кому из нас стоит бояться туберкулеза, как снизить риск им заболеть и что делать, если обнаружил первые симптомы?

Что такое туберкулез?

Это – инфекционное заболевание человека и животных, которое вызывается микобактерией туберкулеза (которую также называют палочкой Коха).  Устаревшее название – чахотка – было связано с тем, что до открытия первых антибиотиков в середине XX века большинство больных погибало от поражения легких и других внутренних органов (к примеру, от туберкулеза скончались писатели Франц Кафка, Антон Чехов, Илья Ильф). Из-за широкого распространения туберкулеза была выделена целая область медицины, специализирующаяся на лечении этой болезни – фтизиатрия.

Правда ли, что туберкулезом болеют только неблагополучные люди — наркоманы, уголовники и бомжи?

Нет, туберкулезом болеют и вполне социально благополучные люди — в том числе врачи, учителя, бизнесмены и политики. Однако уровень заболеваемости среди людей, отбывавших тюремное заключение, пациентов со СПИД и тех, кто проживает в неблагополучных бытовых условиях, действительно выше. К примеру, в учреждениях уголовно-исправительной системы России заболеваемость туберкулёзом в 46 раз, а смертность — в 18 раз выше, чем в среднем по стране.

Такое явление объясняется тем, что у перечисленных групп населения снижен иммунитет, и они более восприимчивы к инфекции.

Почему мне в детстве делали пробу Манту, а теперь перестали? Жалеют препаратов на взрослых?

Пробу Манту делают только детям — начиная с года и до 15-16 лет. Это — не прививка, а способ диагностики инфекции, который во взрослом возрасте заменяется ежегодной флюорографией.

Материалы по теме

При пробе Манту ребенку внутрикожно вводится небольшое количество туберкулина — вещества, выделенного из бактерий возбудителя. У тех детей, в чьем организме уже есть туберкулезная палочка, процедура дает положительную реакцию: на месте укола образуется покраснение и уплотнение. Если инфекции нет, то следа от укола почти не остается.

Несмотря на опасения некоторых родителей, проба Манту не может заразить ребенка туберкулезом и вообще как-то навредить его здоровью. А вот отказ от диагностики опасен, ведь у ребенка, инфицированного туберкулезной палочкой, выше, чем у взрослого, риск заболеть туберкулезом.

Подождите, а как же прививки? Они что — не защищают от инфекции?

Защищают, но не на 100%. К тому же, если ребенок оказался инфицирован, прививать его бесполезно (поэтому пробу Манту обязательно делают перед каждой вакцинацией).

Прививку БЦЖ делают трижды: в первые несколько дней после рождения, затем в 7 и в 14 лет (на память об этой процедуре у нас у всех остаются маленькие рубчики на плече). К сожалению, уже к 14 годам многие дети инфицируются туберкулезом, поэтому мало кого из нас вакцинировали по полной схеме.

То есть, выходит, почти все мы уже заражены? А почему не болеем?

Даже если прививка помогла нам защититься от туберкулеза в первые годы жизни, большинство из нас заражается уже во взрослом возрасте.

Материалы по теме

Такое широкое распространение туберкулеза объясняется во многом тотальной неграмотностью в использовании антибиотиков: применение этих лекарств без назначения врача и самостоятельная отмена препаратов до окончания полного курса сделали нас весьма восприимчивыми к инфекциям, а бактерий — напротив, очень устойчивыми к лечению.

Однако иммунитет у большинства латентных носителей туберкулезной палочки достаточно силен, чтобы не дать микробу размножаться и вредить нашему здоровью. Поэтому при условии полноценного белкового питания и отсутствии тяжелых иммунодефицитов, болезнь скорее всего никогда не перейдет в активную форму. Кроме того, человек, инфицированный туберкулезом, не заражает окружающих, поэтому никаких специальных действий ему предпринимать не нужно.

Но если носители туберкулезной палочки никого не заражают, как тогда распространяется инфекция?

Ее разносят больные открытой формой туберкулеза: в их мокроте, моче, кале и других выделениях содержатся бактерии. Бывает и закрытая форма — когда человек болеет, но не опасен для окружающих.

Как бы то ни было, бояться больных туберкулезом не стоит: во-первых, большинство из нас и так инфицировано, поэтому от того, что рядом кто-то кашлянет или чихнет, вы не заболеете (разве только гриппом или ОРВИ, поэтому в любом случае чаще мойте руки). Во-вторых, как уже было сказано, основными факторами развития заболевания является недостаточное питание и слабый иммунитет.

Врачи-фтизиатры крайне редко болеют туберкулезом, хотя контактируют с пациентами ежедневно. Секрет прост: они плотно завтракают перед работой и регулярно проходят обследования.

А как я узнаю, что все-таки заболел туберкулезом? Начну кашлять кровью?

Начало у заболевания бессимптомное, поэтому-то так важно регулярно проходить флюорографию, которая поможет увидеть первые изменения в легочной ткани. Первые симптомы заболевания: необъяснимая слабость, слегка повышенная температура по вечерам и усиленное ночное потоотделение, увеличение лимфоузлов, похудение.

Кашель и кровохарканье — признаки запущенного туберкулеза. Если заболевание в первую очередь поражает не легкие, а другие органы (существует туберкулез кишечника, почек, позвоночника кожи и т.д), кашля с кровью может и вовсе не быть.

К сожалению, по статистике около 40% людей, у которых диагностируется туберкулез в России, имеют запущенную форму заболевания и являются распространителями инфекции. Если бы они своевременно делали флюрографию и обращались врачу при подозрительных симптомах, туберкулезом остальные заражались бы меньше.

Можно ли вылечиться от туберкулеза?

Да, но это непросто. Туберкулез лечится антибиотиками, но в последние десятилетия бактерии приобрели невосприимчивость к большинству препаратов. И снова Россия в авангарде: половина всех случаев лекарственной устойчивости у туберкулезной палочки в мире зарегистрированы в нашей стране, в Индии и в Китае. При этом почти в 10% случаев речь идет о широкой лекарственной устойчивости, когда микробы невозможно уничтожить почти никак.

Именно по этой причине все новые открытые антибиотики в первую очередь сохраняют для борьбы с туберкулезом, а не используют для других инфекций. Их называют «препаратами резерва».

Но и это не единственная проблема: массивная лекарственная терапия отрицательно сказывается на состоянии печени больных туберкулезом. Поэтому врачам приходится балансировать между попытками истребить бактерии и не «посадить» печень пациента. В конечном итоге, если лечение проходит благополучно, то человек выздоравливает и может вернуться к полноценной жизни.

Туберкулез — это опасно?

По данным ВОЗ, туберкулез является главной причиной смерти от инфекций в мире: в 2014 году от этой болезни умерло 1,5 миллиона человек. Кроме того, это заболевание — одна из основных причин смерти людей с ВИЧ: в 2015 году каждый третий летальный исход среди ВИЧ-инфицированных людей был вызван туберкулезом.

Материалы по теме

Эпидемия туберкулеза зафиксирована не только на территории Красноярского края, но и во всей стране. Однако в нашем регионе ситуация наиболее тревожная: если в России болеет один из 1850 человек, то в крае — один из 1100.

Есть и хорошие новости: благодаря усилиям врачей и сознательности пациентов в 2015 году уровень смертности от туберкулеза снизился на 47% по сравнению с 1990 годом. В планах у ВОЗ — окончательно покончить с заболеванием к 2030 году. 

Я не хочу заболеть! Что делать?

Правила профилактики универсальны: регулярно делать флюорографию, ставить прививки детям, предохраняться от заражения ВИЧ-инфекцией, которая увеличивает шансы на развитие туберкулеза.

Разумеется, огромную роль в профилактике играет государство: улучшение условий содержания заключенных в тюрьмах, борьба с бедностью и профилактика распространения ВИЧ-инфекции гарантированно снижает уровень инфицирования туберкулезом среди населения в целом.

Легочный и внелегочный туберкулез – Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.

Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.

Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.

О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
 

  • Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам ле­чащим врачом схемы лечения.
  • Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Myco­bacterium tuberculosis.
  • Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
  В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попа­дают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распро­странение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбуди­теля туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).

Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине им­мунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберку­лезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.

В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулез­ное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
 

Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет
 

Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека – заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.


Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
  • у ВИЧ-инфицированных людей
  • у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
  • у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
  • у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
  • у диабетиков
  • у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми 
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям

 

  При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.


В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
 

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.


В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семей­ному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаруже­ние туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.

Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
 

  • При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом – это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
  • В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
  В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мо­кроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхарки­вание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физи­ологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
 

Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обсле­дования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов тако­го обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева мож­но окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулез­ные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.

В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по срав­нению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бак­терий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчи­вость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.

При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экс­пресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обсле­дование с помощью микроскопа и метода посева.

В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.

В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплат­ными, независимо от наличия медицинской страховки.
 

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

  • рентгеновский снимок грудной клетки
  • aнализы мокроты

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.

  Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырь­мя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное ле­карство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
 
В случае чувствительности к ле­карствам основными лекарствами являются:

• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
 
Фотография: Scanpix

Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больно­го с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучша­ется уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.

Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
 

  • В большинстве случаев туберкулез излечим.
  • Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбу­дителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
  • В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
  Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекар­ством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистент­на. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза – изониазиду и рифампицину, то такую форму заболева­ния называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по срав­нению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя спо­собами:

  • уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
  • резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.

В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
 

  • Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
  • В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
  В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT – Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.

Фотография: Scanpix

DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
 
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследова­ния состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.

Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
 

  • Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосред­ственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент при­нимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
  • Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
  • У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациен­тов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

 

Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкуле­за выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
 
Безопасные побочные действия лекарств Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем Галлюцинации

 

Образ жизни во время лечения туберкулеза Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
 
Если пациент больше не явля­ется инфекционно опасным, у него нет симптомов заболева­ния и лекарства не вызывают побочных действий, то он мо­жет снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на рабо­ту или в школу пациент обя­зательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уез­жать надолго от места проведе­ния лечения.

Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетру­доспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может хо­датайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
 
Фотография: Scanpix

Во время лечения туберкулеза:

  • курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замед­лению выздоровления
  • употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
  • после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстано­вить и половую жизнь
  • беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побоч­ных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
  • посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
  • можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздо­ровления
  • Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
  • По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
  • При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

 

Ведение больного после лечения туберкулеза

Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберку­леза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.

Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы прие­ма лекарств, после выздоровления должен наблю­даться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симпто­мах, сделают рентгеновские снимки и проверят мо­кроту на содержание туберкулезных бактерий.

 

Фотография: Scanpix

 

  • После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посе­щать врача.
  • Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
 

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

  • принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
  • при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
  • попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, кото­рые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкуле­зом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.

Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о сво­ем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить дели­катно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицин­ской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семей­ного врача.

Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и на­значается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.

В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствитель­ным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнару­жено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Це­лью профилактического лечения является предупреждение заболевания тубер­кулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
 
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:

  • мамам детей младше 5 лет
  • для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
  • людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
  • людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.

 
  • Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
  • Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
  • В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжи­тельность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
 
  1. Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
  2. Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
  3. Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
  4. Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
  5. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
  6. Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
  7. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
  8. Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
  9. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
  10. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

 

  1. На Портале информации о здоровье
  2. На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
  3. На медицинском портале inimene.ee
  4. На медицинском портале kliinik.ee
  5. На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
  6. Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
  Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направ­ления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.

Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей – пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет – телефон 617 2951
 
Тарту
Прием взрослых – пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога – телефон 731 8949
Прием детей – пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту – телефон 731 9531
 
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
 
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
 
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога – телефон 354 7900
 
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога – телефон – 472 5855
 
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
 
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога – телефон 384 8117
 
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199

Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога – телефон 447 3382
 
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога – телефон 327 0188
 
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога – телефон 435 2053
 
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога – телефон 786 8591

Профилактика заболеваний

14.01.2019

Острые инфекции дыхательных путей (ОРВИ), которые в простонародье называют одним словом «простуда», вызываются огромным количеством вирусов и составляют примерно три четверти всех инфекционных заболеваний на планете.

Они передаются преимущественно воздушно-капельным путем, то есть по воздуху вместе с мокротой больного человека, когда он чихает или кашляет. Вирусы вызывают воспаление слизистой оболочки полости носа, носоглотки, горла, трахеи и бронхов.Простуду нередко путают с гриппом, ошибочно принимая одно за другое. Следует помнить, что ОРВИ – более безобидное заболевание, которое обычно быстро проходит, легко излечивается и редко дает осложнения. Болезнь, вызванная вирусом гриппа, протекает тяжелее и может привести к таким осложнениям, как воспаление легких.

Обычно грипп начинается внезапно. Возбудители гриппа, вирусы типов А и В, отличаются агрессивностью и исключительно высокой скоростью размножения, поэтому за считанные часы после заражения вирус приводит к глубоким поражениям слизистой оболочки дыхательных путей, открывая возможности для проникновения в неё бактерий.

Среди симптомов гриппа – жар, температура 37,5-39 °С, головная боль, боль в мышцах, суставах, озноб, усталость, кашель, насморк или заложенный нос, боль и першение в горле.

При первых симптомах гриппа специалисты рекомендуют остаться дома, чтобы не только не заразить окружающих, но и вовремя заняться лечением, для чего необходимо немедленно обратиться к врачу.

Родителям рекомендуется ни в коем случае не отправлять заболевших детей в детский сад, школу, на культурно-массовые мероприятия. При гриппе крайне важно соблюдать постельный режим, так как при заболевании увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, иммунную и другие системы организма.

Самолечение при гриппе недопустимо, и именно врач должен поставить диагноз и назначить необходимое лечение, соответствующее состоянию и возрасту пациента.

Что касается прививок, то вакцинация рекомендуется всем группам населения, но особенно детям начиная с 6 месяцев, людям, страдающим хроническими заболеваниями, беременным женщинам, а также лицам из групп профессионального риска – медицинским работникам, учителям, студентам, работникам сферы обслуживания и транспорта. Прививку лучше сделать за 2-3 недели до начала роста заболеваемости, предварительно пройдя осмотр у врача.

Источники:
http://www.takzdorovo.ru/profilaktika/zabolevaniya/kak-otlichit-gripp-ot-prostudy/
https://rg.ru/2018/09/18/rospotrebnadzor-dal-sovety-po-lecheniiu-grippa.html

Туберкулез толстой кишки, имитирующий болезнь Крона: клинический случай

BMC Gastroenterol. 2002; 2: 10.

, 1 , 1 , 2 , 1 , 3 и 1

Константинос Хатцикостас

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская клиника Гетерак, Греция

Иоаннис Э. Кутроубакис

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Мария Царди

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Отделение Мария Руссомуста

Гастроэнтерология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Панайотис Прасопулос

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Элиас А. Курумалис

1 Отделение гастроэнтерологии

, Гастроэнтерология, Греция 1 Отделение гастроэнтерологии Университетской клиники He раклион, Крит, Греция

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 7 марта 2002 г .; Принято 13 мая 2002 г.

Copyright © 2002 Chatzicostas et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе: дословное копирование и распространение этой статьи разрешено на всех носителях для любых целей, при условии сохранения данного уведомления вместе с исходным URL-адресом статьи. Эта статья цитируется другими статьями в PMC. .

Abstract

Общие сведения

Туберкулез кишечника – редкое заболевание в западных странах, поражающее в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом.Туберкулез кишечника представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости.

Описание случая

Здесь мы сообщаем о случае изолированного туберкулеза толстой кишки, когда первоначальное диагностическое обследование показало наличие болезни Крона. Однако результаты компьютерной томографии повысили вероятность туберкулеза толстой кишки, а обнаружение кислотоустойчивых бацилл в образцах биопсии подтвердило диагноз.

Выводы

В заключение, этот случай подчеркивает необходимость осведомленности о кишечном туберкулезе при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний

Предпосылки

Кишечный туберкулез (ТБ) редко встречается в западных странах, поражая в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом [ 1-5].Однако заболеваемость брюшным туберкулезом неуклонно растет в течение последних 20 лет [4,6-8], и у 2–3% пациентов с абдоминальным туберкулезом наблюдается изолированное поражение толстой кишки [5]. Кишечный ТБ обычно представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости, такие как другие инфекционные процессы, опухоли, периаппендикулярный абсцесс и болезнь Крона (БК) [7]. К настоящему времени описано несколько случаев кишечного ТБ [1-5,9], включая несколько сообщений о кишечном ТБ, имитирующем БК [10,11].Дифференциальный диагноз между ТБ и БК важен, потому что при подозрении на ТБ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения противотуберкулезными препаратами, особенно если необходимо начать иммуносупрессивное лечение БК.

В этом отчете мы представляем случай изолированного туберкулеза толстой кишки, в котором первоначальное диагностическое обследование показало наличие БК. Это подчеркивает необходимость понимания кишечного ТБ при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний.

Описание клинического случая

61-летний мужчина, родившийся и выросший на Крите, поступил в нашу больницу с 6-месячной историей диареи, потерей веса на 7 кг, слабостью, анорексией, субфебрильной температурой и эпизодами боли в правом нижнем квадранте живота.Он не сообщал об артралгиях, сыпи, кашле или наличии крови в стуле. В семейном анамнезе не было воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки. В его прошлой истории болезни был диагностирован гипотиоидизм при лечении тироксином в дозе 100 мкг / сут, а также эпизод кровохарканья пять лет назад, связанный с бронхоэктазами. Пациент не болел туберкулезом в анамнезе и не знал о заражении туберкулезом. Он употреблял алкоголь (50–60 г / сут) 25 лет, но бросил пить пять лет назад.Он не курил и работал вспомогательным персоналом в общественной психиатрической клинике.

Физикальное обследование выявило легкую болезненность живота, в основном ограниченную правым нижним квадрантом. Остаток осмотра был ничем не примечательным. Лабораторное обследование показало легкую анемию (Hb 11,5 г / дл, Hct 35,8%, MCV 68,1 fl), ферритин сыворотки 7,71 (нормальный, 12–237 нг / мл) и фолат сыворотки 4,2 нг / мл (нормальный, 5,3–14,4 нг / мл). Биохимические показатели печени, общий холестерин, сывороточные белки, протромбиновое время и гормоны щитовидной железы были в пределах нормы.Серологические тесты на ВИЧ, Yersinia и E. histolytica были отрицательными. Образцы стула были отрицательными на инфекционные организмы. Рентгенологическое исследование грудной клетки не дало никаких существенных результатов.

Колоноскопия выявила опухолевое поражение восходящей ободочной кишки рядом с слепой кишкой. Колоноскоп нельзя было ввести за пределы поражения. Первоначальный эндоскопический диагноз – злокачественное новообразование, были получены множественные биопсии. Гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, характерные для болезни Крона.Эзофагогастродуоденоскопия показала аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и диффузную эритематозную слизистую оболочку желудка. Исследование тонкой кишки было нормальным. Был поставлен предварительный диагноз болезни Крона и начато лечение будесонидом 9 мг / день и месаламином 3 г / день. Однако улучшения не было, и в последующие дни понос и лихорадка значительно ухудшились.

Для исключения абсцесса брюшной полости или таза была проведена компьютерная томография. КТ выявила концентрическое утолщение стенки, ограниченное границей восходящей слепой кишки, стеноз просвета, обширное утолщение брыжеечных складок, брюшины и большого сальника, небольшие брыжеечные лимфатические узлы и небольшое количество перитонеальной жидкости высокой плотности (рисунки и ).Результаты компьютерной томографии не соответствовали болезни Крона и повышали вероятность заражения туберкулезом. Туберкулиновая проба отрицательная. Компьютерная томография грудной клетки выявила узелковые и фиброзные изменения в апикальных сегментах верхних долей, что согласуется с прошлым воздействием туберкулеза. Бронхоскопия была нормальной, кислотоустойчивые бациллы не были обнаружены в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или желудочном аспирате. Ввиду того, что нам не удалось подтвердить диагноз туберкулеза толстой кишки, была запланирована вторая колоноскопия для получения новых образцов биопсии для посева и анализа ПЦР.Однако, когда биопсии опухолевого поражения были повторно оценены и соответствующим образом окрашены для поиска кислотоустойчивых стержней, при окрашивании по Зильху-Нильсену было идентифицировано несколько туберкулезных бацилл. Пациента лечили рифампицином (10 мг / кг / сут), изониазидом (5 мг / кг / сут), пиразинамидом (30 мг / кг / сут) и этамбутолом (15 мг / кг / сут). В течение следующих 10 дней у пациента поднялась температура, стул образовался с частотой 2–3 раза в день, впоследствии он был выписан из больницы в хорошем состоянии.Пациент был осмотрен через 2 месяца после выписки, когда он прибавил в весе, и у него не было симптомов. Колоноскопия выявила нормальную слизистую оболочку слепой кишки. В настоящее время, через шесть месяцев после постановки диагноза, у пациента нет симптомов и продолжается противотуберкулезное лечение.

Утолщение стенки толстой кишки с неровными внешними краями. Обратите внимание на утолщение брыжеечных складок.

Перитонеальная жидкость высокой плотности, утолщение брюшины и обширная брыжеечная инфильтрация в тазу.

Обсуждение

Илео-слепая кишка считается областью, наиболее часто поражаемой туберкулезом толстой кишки [1,3,4,7,12-15]. Очевидное сродство туберкулезной палочки к лимфоидной ткани и участкам физиологического застоя, способствующим длительному контакту между микобактериями и слизистой оболочкой, может быть причиной того, что подвздошная кишка и слепая кишка являются наиболее частыми участками заболевания. Другие области толстой кишки, помимо илеоцекальной области, представляют собой следующее более частое место туберкулезного поражения желудочно-кишечного тракта, обычно проявляющееся как сегментарный колит с вовлечением восходящей и поперечной ободочной кишки [1,15].Туберкулез толстой кишки может проявляться воспалительной стриктурой, гипертрофическими поражениями, напоминающими полипы или опухоли, сегментарными язвами и колитом или, в редких случаях, диффузным туберкулезным колитом [7]. Диагноз может быть довольно сложным, поскольку нет никаких специфических клинических симптомов туберкулеза толстой кишки, и только четверть пациентов имеют рентгенограммы грудной клетки, показывающие активную или излеченную легочную инфекцию [1,15,16]. Клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую картину чаще всего путают с новообразованиями или болезнью Крона и нечасто с другими причинами, включая амебому, инфекцию Yersinia, гистоплазмоз желудочно-кишечного тракта и периаппендикулярный абсцесс [7].

Диагностическая процедура выбора – колоноскопия и биопсия [17]. Помимо рутинной гистологии для поиска казеозных гранулем, необходимо подготовить соответствующие окрашенные слайды для поиска кислотоустойчивых стержней, а биопсии также следует отправить на посев [7]. Биопсию следует проводить предпочтительно с краев язв, поскольку гранулемы часто бывают подслизистыми [7]. Однако гранулемы с казеозом или без него обычно наблюдаются менее чем у 50% пациентов [1,7,15], в то время как кластеры эпителиоидных клеток без хорошо сформированных гранулем встречаются в 20–30% полученных биопсий [1 , 15].Точно так же в значительном количестве случаев биопсии имеют признаки хронического воспаления, но не имеют гранулем, казеозов или скоплений эпителиоидных клеток [1,15]. Только 35–60% случаев могут быть быстро диагностированы по обнаружению кислотоустойчивых стержней [7], однако есть сообщения, указывающие на отсутствие обнаружения туберкулезных микобактерий в биоптатах [1]. Культивирование биопсийного материала может повысить диагностическую ценность [7], однако также сообщалось о неутешительных результатах с 0% обнаружением кислотоустойчивых бацилл [1].Было показано, что анализ полимеразной цепной реакции образцов биопсии, полученных эндоскопически, более чувствителен, чем посевы и кислотостойкие красители при диагностике кишечного ТБ [18]. Другие исследования показали, что иммуноферментный анализ с использованием антигена, выделенного из микобактериального солевого раствора, может повысить вероятность правильной диагностики туберкулеза толстой кишки [19]. Обширная инфильтрация брюшины, сальника и брыжейки в виде утолщения перитонеальных складок и сосуществование перитонеальной жидкости высокой плотности – это результаты КТ, подтверждающие диагноз ТБ [20].Серия исследований тонкой кишки и бариевая клизма чаще всего выявляют верхнюю слепую кишку с повреждением терминального отдела подвздошной кишки или без него [7]. Предпочтительным лечением ТБ желудочно-кишечного тракта являются противотуберкулезные препараты, при этом хирургическое вмешательство проводится в основном при осложнениях [7].

Наш случай иллюстрирует не только типичное проявление изолированного TB ободочной кишки, но и случай, имитирующий CD. Колоноскопическая дифференциация между туберкулезом и колитом Крона может быть затруднена, учитывая, что оба заболевания могут проявляться изъязвлениями и узловатостью слизистой оболочки, аптозными язвами, отечными складками слизистой оболочки, стриктурами и псевдополипами и сужением просвета [21].Хотя в нашем случае эндоскопический вид свидетельствовал о новообразовании, гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, что соответствует картине CD. КТ помогло выявить инфильтративную картину, указывающую на туберкулез. Это согласуется с другими сообщениями, в которых было обнаружено, что компьютерная томография была полезна для диагностики, позволяющей избежать ненужной исследовательской лапаротомии [22]. Наконец, с обнаружением кислотоустойчивых бацилл в наших биоптатах мы смогли поставить правильный диагноз.Затем стало очевидно, что, несмотря на нормальный внешний вид рентгеновского снимка грудной клетки, ранее упомянутый эпизод кровохарканья, вероятно, был вызван активным туберкулезом легких. Правильный диагноз для таких пациентов чрезвычайно важен, учитывая, что лечение стероидами может иметь потенциально катастрофические последствия.

В заключение ТБ толстой кишки следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у пациентов с подозрением на опухолевое поражение при колоноскопии и у пациентов с подозрением на болезнь Крона.

Список сокращений

CD, Болезнь Крона; КТ, компьютерная томография; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; ТБ, туберкулез

Конкурирующие интересы

Не заявлены

Благодарности

От пациента было получено письменное согласие на публикацию сведений о пациенте

Ссылки

  • Сингх В., Кумар П., Камал Дж., Пракаш В., Вайфей К., Сингх К. Клинико-колоноскопический профиль туберкулеза толстой кишки. Am J Gastroenterol.1996. 91: 565–568. [PubMed] [Google Scholar]
  • Проберт CSJ, Jayanti V, Wicks AC, Carr-Locke DL, Mayberry JF. Эпидемиологическое исследование туберкулеза брюшной полости среди индийских мигрантов и коренного населения Лестера, 1972–1989. Кишечник. 1992; 33: 1085–1088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Chen WS, Leu SY, Hsu H, Lin JK, Lin TC. Тенденция туберкулеза толстой кишки и связь с туберкулезом легких. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 189–192. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гут А., Ким У.Повторное появление туберкулеза брюшной полости. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 432–436. [PubMed] [Google Scholar]
  • Палмер К.Б., Патил Д.Х., Басран Г.С., Риордан Дж.Ф., Silk DB. Абдоминальный туберкулез в городах Британии. Распространенное заболевание. Кишечник. 1985; 26: 1296–1305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Watson JM, Gill ON. ВИЧ-инфекция и туберкулез: Br Med J. 1990; 300: 63–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Marshall JB. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины.Am J Gastroenterol. 1993; 88: 989–999. [PubMed] [Google Scholar]
  • Снайдер-младший, DE, Roper WL. Новый туберкулез. N Eng J Med. 1992; 326: 703–705. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макги Г.С., Уильямс Л.Ф., Поттс Дж., Барнуэлл С., Сойерс Дж. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: возрождение старого патогена. Am Surg. 1989; 55: 16–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Арнольд К., Морадпур Д., Блюм Х. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона. Am J Gastroenterol. 1998; 11: 2294–2296. DOI: 10.1016 / S0002-9270 (98) 00525-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Каушик С.П., Бассетт М.Л., Макдональд С., Лин Б.П., Бокей Э.Л. История болезни: туберкулез желудочно-кишечного тракта, имитирующий болезнь Крона. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11: 532–534. [PubMed] [Google Scholar]
  • Климах О.Е., Ормерод Л.П. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: ретроспективный обзор 109 случаев в районной больнице общего профиля. Q J Med. 1985; 56: 569–78. [PubMed] [Google Scholar]
  • Sherman S, Rohwedder JJ, Ravikrishann KP, Weg JG. Туберкулезный энтерит и перитонит.Отчет о 36 общих больничных случаях. Arch Intern Med. 1980; 140: 506–508. DOI: 10.1001 / archinte.140.4.506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Якубовски А., Элвуд Р.К., Энарсон Д.А. Клинические особенности туберкулеза брюшной полости. J Infect Dis. 1988. 158: 687–692. [PubMed] [Google Scholar]
  • Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Дж., Рамакришна Б.С., Ролстон DDK. Колоноскопическое исследование 50 больных туберкулезом толстой кишки. Кишечник. 1992; 33: 347–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Аль-Карави М.А., Мохамед А.Е., Ясави М.Л., Грэм Д.Ю., Шарик С., Ахмед А.М., Аль-Джума А., Гандур З.Белковые проявления туберкулеза желудочно-кишечного тракта. Отчет 130 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1995. 20: 225–232. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Гупта СК. Туберкулез толстой кишки: клинические особенности, эндоскопическая картина и лечение. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: 723–729. DOI: 10.1046 / j.1440-1746.1999.01940.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ананд Б.С., Шнайдер Ф.Э., Эль-Заатари Ф.К., Шавар Р.М., Кларридж Дж. Э., Грэм Д.Ю. Диагностика туберкулеза кишечника методом полимеразной цепной реакции на образцах эндоскопической биопсии.Am J Gastroenterol. 1994; 89: 2248–2249. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bhargava DK, Dasarathy S, Shriniwas MD, Kushwaha AK, Duphare H, Kapur BM. Оценка иммуноферментного анализа с использованием микобактериального антигена, экстрагированного физиологическим раствором, для серодиагностики туберкулеза брюшной полости. Am J Gastroenterol. 1992. 87: 105–108. [PubMed] [Google Scholar]
  • Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Илеоцекальный туберкулез: компьютерная томография и рентгенологическая оценка. Am J Roentgenol. 1990; 154: 499–503. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ферентци CV, Зик Дж. О., Али Массачусетс.Колоноскопическая диагностика и лечение десяти больных туберкулезом толстой кишки. Эндоскопия. 1988. 20: 62–65. [PubMed] [Google Scholar]
  • Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P, Lavergne-Slove A, Kardache M, Logeay O, Rymer R. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона: полезность компьютерной томографии в дифференцировке. Eur Radiol. 1998. 8: 1221–1223. DOI: 10.1007 / s003300050539. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Туберкулез толстой кишки, имитирующий болезнь Крона: клинический случай

BMC Gastroenterol.2002; 2: 10.

, 1 , 1 , 2 , 1 , 3 и 1

Константинос Хатцикостас

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская клиника Гетерак, Греция

Иоаннис Э. Кутроубакис

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Мария Царди

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Отделение Мария Руссомуста

Гастроэнтерология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Панайотис Прасопулос

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Элиас А. Курумалис

1 Отделение гастроэнтерологии

, Гастроэнтерология, Греция 1 Отделение гастроэнтерологии Университетской клиники He раклион, Крит, Греция

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 7 марта 2002 г .; Принято 13 мая 2002 г.

Copyright © 2002 Chatzicostas et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе: дословное копирование и распространение этой статьи разрешено на всех носителях для любых целей, при условии сохранения данного уведомления вместе с исходным URL-адресом статьи. Эта статья цитируется другими статьями в PMC. .

Abstract

Общие сведения

Туберкулез кишечника – редкое заболевание в западных странах, поражающее в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом.Туберкулез кишечника представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости.

Описание случая

Здесь мы сообщаем о случае изолированного туберкулеза толстой кишки, когда первоначальное диагностическое обследование показало наличие болезни Крона. Однако результаты компьютерной томографии повысили вероятность туберкулеза толстой кишки, а обнаружение кислотоустойчивых бацилл в образцах биопсии подтвердило диагноз.

Выводы

В заключение, этот случай подчеркивает необходимость осведомленности о кишечном туберкулезе при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний

Предпосылки

Кишечный туберкулез (ТБ) редко встречается в западных странах, поражая в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом [ 1-5].Однако заболеваемость брюшным туберкулезом неуклонно растет в течение последних 20 лет [4,6-8], и у 2–3% пациентов с абдоминальным туберкулезом наблюдается изолированное поражение толстой кишки [5]. Кишечный ТБ обычно представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости, такие как другие инфекционные процессы, опухоли, периаппендикулярный абсцесс и болезнь Крона (БК) [7]. К настоящему времени описано несколько случаев кишечного ТБ [1-5,9], включая несколько сообщений о кишечном ТБ, имитирующем БК [10,11].Дифференциальный диагноз между ТБ и БК важен, потому что при подозрении на ТБ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения противотуберкулезными препаратами, особенно если необходимо начать иммуносупрессивное лечение БК.

В этом отчете мы представляем случай изолированного туберкулеза толстой кишки, в котором первоначальное диагностическое обследование показало наличие БК. Это подчеркивает необходимость понимания кишечного ТБ при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний.

Описание клинического случая

61-летний мужчина, родившийся и выросший на Крите, поступил в нашу больницу с 6-месячной историей диареи, потерей веса на 7 кг, слабостью, анорексией, субфебрильной температурой и эпизодами боли в правом нижнем квадранте живота.Он не сообщал об артралгиях, сыпи, кашле или наличии крови в стуле. В семейном анамнезе не было воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки. В его прошлой истории болезни был диагностирован гипотиоидизм при лечении тироксином в дозе 100 мкг / сут, а также эпизод кровохарканья пять лет назад, связанный с бронхоэктазами. Пациент не болел туберкулезом в анамнезе и не знал о заражении туберкулезом. Он употреблял алкоголь (50–60 г / сут) 25 лет, но бросил пить пять лет назад.Он не курил и работал вспомогательным персоналом в общественной психиатрической клинике.

Физикальное обследование выявило легкую болезненность живота, в основном ограниченную правым нижним квадрантом. Остаток осмотра был ничем не примечательным. Лабораторное обследование показало легкую анемию (Hb 11,5 г / дл, Hct 35,8%, MCV 68,1 fl), ферритин сыворотки 7,71 (нормальный, 12–237 нг / мл) и фолат сыворотки 4,2 нг / мл (нормальный, 5,3–14,4 нг / мл). Биохимические показатели печени, общий холестерин, сывороточные белки, протромбиновое время и гормоны щитовидной железы были в пределах нормы.Серологические тесты на ВИЧ, Yersinia и E. histolytica были отрицательными. Образцы стула были отрицательными на инфекционные организмы. Рентгенологическое исследование грудной клетки не дало никаких существенных результатов.

Колоноскопия выявила опухолевое поражение восходящей ободочной кишки рядом с слепой кишкой. Колоноскоп нельзя было ввести за пределы поражения. Первоначальный эндоскопический диагноз – злокачественное новообразование, были получены множественные биопсии. Гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, характерные для болезни Крона.Эзофагогастродуоденоскопия показала аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и диффузную эритематозную слизистую оболочку желудка. Исследование тонкой кишки было нормальным. Был поставлен предварительный диагноз болезни Крона и начато лечение будесонидом 9 мг / день и месаламином 3 г / день. Однако улучшения не было, и в последующие дни понос и лихорадка значительно ухудшились.

Для исключения абсцесса брюшной полости или таза была проведена компьютерная томография. КТ выявила концентрическое утолщение стенки, ограниченное границей восходящей слепой кишки, стеноз просвета, обширное утолщение брыжеечных складок, брюшины и большого сальника, небольшие брыжеечные лимфатические узлы и небольшое количество перитонеальной жидкости высокой плотности (рисунки и ).Результаты компьютерной томографии не соответствовали болезни Крона и повышали вероятность заражения туберкулезом. Туберкулиновая проба отрицательная. Компьютерная томография грудной клетки выявила узелковые и фиброзные изменения в апикальных сегментах верхних долей, что согласуется с прошлым воздействием туберкулеза. Бронхоскопия была нормальной, кислотоустойчивые бациллы не были обнаружены в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или желудочном аспирате. Ввиду того, что нам не удалось подтвердить диагноз туберкулеза толстой кишки, была запланирована вторая колоноскопия для получения новых образцов биопсии для посева и анализа ПЦР.Однако, когда биопсии опухолевого поражения были повторно оценены и соответствующим образом окрашены для поиска кислотоустойчивых стержней, при окрашивании по Зильху-Нильсену было идентифицировано несколько туберкулезных бацилл. Пациента лечили рифампицином (10 мг / кг / сут), изониазидом (5 мг / кг / сут), пиразинамидом (30 мг / кг / сут) и этамбутолом (15 мг / кг / сут). В течение следующих 10 дней у пациента поднялась температура, стул образовался с частотой 2–3 раза в день, впоследствии он был выписан из больницы в хорошем состоянии.Пациент был осмотрен через 2 месяца после выписки, когда он прибавил в весе, и у него не было симптомов. Колоноскопия выявила нормальную слизистую оболочку слепой кишки. В настоящее время, через шесть месяцев после постановки диагноза, у пациента нет симптомов и продолжается противотуберкулезное лечение.

Утолщение стенки толстой кишки с неровными внешними краями. Обратите внимание на утолщение брыжеечных складок.

Перитонеальная жидкость высокой плотности, утолщение брюшины и обширная брыжеечная инфильтрация в тазу.

Обсуждение

Илео-слепая кишка считается областью, наиболее часто поражаемой туберкулезом толстой кишки [1,3,4,7,12-15]. Очевидное сродство туберкулезной палочки к лимфоидной ткани и участкам физиологического застоя, способствующим длительному контакту между микобактериями и слизистой оболочкой, может быть причиной того, что подвздошная кишка и слепая кишка являются наиболее частыми участками заболевания. Другие области толстой кишки, помимо илеоцекальной области, представляют собой следующее более частое место туберкулезного поражения желудочно-кишечного тракта, обычно проявляющееся как сегментарный колит с вовлечением восходящей и поперечной ободочной кишки [1,15].Туберкулез толстой кишки может проявляться воспалительной стриктурой, гипертрофическими поражениями, напоминающими полипы или опухоли, сегментарными язвами и колитом или, в редких случаях, диффузным туберкулезным колитом [7]. Диагноз может быть довольно сложным, поскольку нет никаких специфических клинических симптомов туберкулеза толстой кишки, и только четверть пациентов имеют рентгенограммы грудной клетки, показывающие активную или излеченную легочную инфекцию [1,15,16]. Клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую картину чаще всего путают с новообразованиями или болезнью Крона и нечасто с другими причинами, включая амебому, инфекцию Yersinia, гистоплазмоз желудочно-кишечного тракта и периаппендикулярный абсцесс [7].

Диагностическая процедура выбора – колоноскопия и биопсия [17]. Помимо рутинной гистологии для поиска казеозных гранулем, необходимо подготовить соответствующие окрашенные слайды для поиска кислотоустойчивых стержней, а биопсии также следует отправить на посев [7]. Биопсию следует проводить предпочтительно с краев язв, поскольку гранулемы часто бывают подслизистыми [7]. Однако гранулемы с казеозом или без него обычно наблюдаются менее чем у 50% пациентов [1,7,15], в то время как кластеры эпителиоидных клеток без хорошо сформированных гранулем встречаются в 20–30% полученных биопсий [1 , 15].Точно так же в значительном количестве случаев биопсии имеют признаки хронического воспаления, но не имеют гранулем, казеозов или скоплений эпителиоидных клеток [1,15]. Только 35–60% случаев могут быть быстро диагностированы по обнаружению кислотоустойчивых стержней [7], однако есть сообщения, указывающие на отсутствие обнаружения туберкулезных микобактерий в биоптатах [1]. Культивирование биопсийного материала может повысить диагностическую ценность [7], однако также сообщалось о неутешительных результатах с 0% обнаружением кислотоустойчивых бацилл [1].Было показано, что анализ полимеразной цепной реакции образцов биопсии, полученных эндоскопически, более чувствителен, чем посевы и кислотостойкие красители при диагностике кишечного ТБ [18]. Другие исследования показали, что иммуноферментный анализ с использованием антигена, выделенного из микобактериального солевого раствора, может повысить вероятность правильной диагностики туберкулеза толстой кишки [19]. Обширная инфильтрация брюшины, сальника и брыжейки в виде утолщения перитонеальных складок и сосуществование перитонеальной жидкости высокой плотности – это результаты КТ, подтверждающие диагноз ТБ [20].Серия исследований тонкой кишки и бариевая клизма чаще всего выявляют верхнюю слепую кишку с повреждением терминального отдела подвздошной кишки или без него [7]. Предпочтительным лечением ТБ желудочно-кишечного тракта являются противотуберкулезные препараты, при этом хирургическое вмешательство проводится в основном при осложнениях [7].

Наш случай иллюстрирует не только типичное проявление изолированного TB ободочной кишки, но и случай, имитирующий CD. Колоноскопическая дифференциация между туберкулезом и колитом Крона может быть затруднена, учитывая, что оба заболевания могут проявляться изъязвлениями и узловатостью слизистой оболочки, аптозными язвами, отечными складками слизистой оболочки, стриктурами и псевдополипами и сужением просвета [21].Хотя в нашем случае эндоскопический вид свидетельствовал о новообразовании, гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, что соответствует картине CD. КТ помогло выявить инфильтративную картину, указывающую на туберкулез. Это согласуется с другими сообщениями, в которых было обнаружено, что компьютерная томография была полезна для диагностики, позволяющей избежать ненужной исследовательской лапаротомии [22]. Наконец, с обнаружением кислотоустойчивых бацилл в наших биоптатах мы смогли поставить правильный диагноз.Затем стало очевидно, что, несмотря на нормальный внешний вид рентгеновского снимка грудной клетки, ранее упомянутый эпизод кровохарканья, вероятно, был вызван активным туберкулезом легких. Правильный диагноз для таких пациентов чрезвычайно важен, учитывая, что лечение стероидами может иметь потенциально катастрофические последствия.

В заключение ТБ толстой кишки следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у пациентов с подозрением на опухолевое поражение при колоноскопии и у пациентов с подозрением на болезнь Крона.

Список сокращений

CD, Болезнь Крона; КТ, компьютерная томография; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; ТБ, туберкулез

Конкурирующие интересы

Не заявлены

Благодарности

От пациента было получено письменное согласие на публикацию сведений о пациенте

Ссылки

  • Сингх В., Кумар П., Камал Дж., Пракаш В., Вайфей К., Сингх К. Клинико-колоноскопический профиль туберкулеза толстой кишки. Am J Gastroenterol.1996. 91: 565–568. [PubMed] [Google Scholar]
  • Проберт CSJ, Jayanti V, Wicks AC, Carr-Locke DL, Mayberry JF. Эпидемиологическое исследование туберкулеза брюшной полости среди индийских мигрантов и коренного населения Лестера, 1972–1989. Кишечник. 1992; 33: 1085–1088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Chen WS, Leu SY, Hsu H, Lin JK, Lin TC. Тенденция туберкулеза толстой кишки и связь с туберкулезом легких. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 189–192. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гут А., Ким У.Повторное появление туберкулеза брюшной полости. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 432–436. [PubMed] [Google Scholar]
  • Палмер К.Б., Патил Д.Х., Басран Г.С., Риордан Дж.Ф., Silk DB. Абдоминальный туберкулез в городах Британии. Распространенное заболевание. Кишечник. 1985; 26: 1296–1305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Watson JM, Gill ON. ВИЧ-инфекция и туберкулез: Br Med J. 1990; 300: 63–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Marshall JB. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины.Am J Gastroenterol. 1993; 88: 989–999. [PubMed] [Google Scholar]
  • Снайдер-младший, DE, Roper WL. Новый туберкулез. N Eng J Med. 1992; 326: 703–705. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макги Г.С., Уильямс Л.Ф., Поттс Дж., Барнуэлл С., Сойерс Дж. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: возрождение старого патогена. Am Surg. 1989; 55: 16–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Арнольд К., Морадпур Д., Блюм Х. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона. Am J Gastroenterol. 1998; 11: 2294–2296. DOI: 10.1016 / S0002-9270 (98) 00525-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Каушик С.П., Бассетт М.Л., Макдональд С., Лин Б.П., Бокей Э.Л. История болезни: туберкулез желудочно-кишечного тракта, имитирующий болезнь Крона. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11: 532–534. [PubMed] [Google Scholar]
  • Климах О.Е., Ормерод Л.П. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: ретроспективный обзор 109 случаев в районной больнице общего профиля. Q J Med. 1985; 56: 569–78. [PubMed] [Google Scholar]
  • Sherman S, Rohwedder JJ, Ravikrishann KP, Weg JG. Туберкулезный энтерит и перитонит.Отчет о 36 общих больничных случаях. Arch Intern Med. 1980; 140: 506–508. DOI: 10.1001 / archinte.140.4.506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Якубовски А., Элвуд Р.К., Энарсон Д.А. Клинические особенности туберкулеза брюшной полости. J Infect Dis. 1988. 158: 687–692. [PubMed] [Google Scholar]
  • Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Дж., Рамакришна Б.С., Ролстон DDK. Колоноскопическое исследование 50 больных туберкулезом толстой кишки. Кишечник. 1992; 33: 347–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Аль-Карави М.А., Мохамед А.Е., Ясави М.Л., Грэм Д.Ю., Шарик С., Ахмед А.М., Аль-Джума А., Гандур З.Белковые проявления туберкулеза желудочно-кишечного тракта. Отчет 130 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1995. 20: 225–232. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Гупта СК. Туберкулез толстой кишки: клинические особенности, эндоскопическая картина и лечение. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: 723–729. DOI: 10.1046 / j.1440-1746.1999.01940.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ананд Б.С., Шнайдер Ф.Э., Эль-Заатари Ф.К., Шавар Р.М., Кларридж Дж. Э., Грэм Д.Ю. Диагностика туберкулеза кишечника методом полимеразной цепной реакции на образцах эндоскопической биопсии.Am J Gastroenterol. 1994; 89: 2248–2249. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bhargava DK, Dasarathy S, Shriniwas MD, Kushwaha AK, Duphare H, Kapur BM. Оценка иммуноферментного анализа с использованием микобактериального антигена, экстрагированного физиологическим раствором, для серодиагностики туберкулеза брюшной полости. Am J Gastroenterol. 1992. 87: 105–108. [PubMed] [Google Scholar]
  • Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Илеоцекальный туберкулез: компьютерная томография и рентгенологическая оценка. Am J Roentgenol. 1990; 154: 499–503. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ферентци CV, Зик Дж. О., Али Массачусетс.Колоноскопическая диагностика и лечение десяти больных туберкулезом толстой кишки. Эндоскопия. 1988. 20: 62–65. [PubMed] [Google Scholar]
  • Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P, Lavergne-Slove A, Kardache M, Logeay O, Rymer R. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона: полезность компьютерной томографии в дифференцировке. Eur Radiol. 1998. 8: 1221–1223. DOI: 10.1007 / s003300050539. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Туберкулез толстой кишки, имитирующий болезнь Крона: клинический случай

BMC Gastroenterol.2002; 2: 10.

, 1 , 1 , 2 , 1 , 3 и 1

Константинос Хатцикостас

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская клиника Гетерак, Греция

Иоаннис Э. Кутроубакис

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Мария Царди

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Отделение Мария Руссомуста

Гастроэнтерология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Панайотис Прасопулос

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Элиас А. Курумалис

1 Отделение гастроэнтерологии

, Гастроэнтерология, Греция 1 Отделение гастроэнтерологии Университетской клиники He раклион, Крит, Греция

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 7 марта 2002 г .; Принято 13 мая 2002 г.

Copyright © 2002 Chatzicostas et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе: дословное копирование и распространение этой статьи разрешено на всех носителях для любых целей, при условии сохранения данного уведомления вместе с исходным URL-адресом статьи. Эта статья цитируется другими статьями в PMC. .

Abstract

Общие сведения

Туберкулез кишечника – редкое заболевание в западных странах, поражающее в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом.Туберкулез кишечника представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости.

Описание случая

Здесь мы сообщаем о случае изолированного туберкулеза толстой кишки, когда первоначальное диагностическое обследование показало наличие болезни Крона. Однако результаты компьютерной томографии повысили вероятность туберкулеза толстой кишки, а обнаружение кислотоустойчивых бацилл в образцах биопсии подтвердило диагноз.

Выводы

В заключение, этот случай подчеркивает необходимость осведомленности о кишечном туберкулезе при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний

Предпосылки

Кишечный туберкулез (ТБ) редко встречается в западных странах, поражая в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом [ 1-5].Однако заболеваемость брюшным туберкулезом неуклонно растет в течение последних 20 лет [4,6-8], и у 2–3% пациентов с абдоминальным туберкулезом наблюдается изолированное поражение толстой кишки [5]. Кишечный ТБ обычно представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости, такие как другие инфекционные процессы, опухоли, периаппендикулярный абсцесс и болезнь Крона (БК) [7]. К настоящему времени описано несколько случаев кишечного ТБ [1-5,9], включая несколько сообщений о кишечном ТБ, имитирующем БК [10,11].Дифференциальный диагноз между ТБ и БК важен, потому что при подозрении на ТБ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения противотуберкулезными препаратами, особенно если необходимо начать иммуносупрессивное лечение БК.

В этом отчете мы представляем случай изолированного туберкулеза толстой кишки, в котором первоначальное диагностическое обследование показало наличие БК. Это подчеркивает необходимость понимания кишечного ТБ при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний.

Описание клинического случая

61-летний мужчина, родившийся и выросший на Крите, поступил в нашу больницу с 6-месячной историей диареи, потерей веса на 7 кг, слабостью, анорексией, субфебрильной температурой и эпизодами боли в правом нижнем квадранте живота.Он не сообщал об артралгиях, сыпи, кашле или наличии крови в стуле. В семейном анамнезе не было воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки. В его прошлой истории болезни был диагностирован гипотиоидизм при лечении тироксином в дозе 100 мкг / сут, а также эпизод кровохарканья пять лет назад, связанный с бронхоэктазами. Пациент не болел туберкулезом в анамнезе и не знал о заражении туберкулезом. Он употреблял алкоголь (50–60 г / сут) 25 лет, но бросил пить пять лет назад.Он не курил и работал вспомогательным персоналом в общественной психиатрической клинике.

Физикальное обследование выявило легкую болезненность живота, в основном ограниченную правым нижним квадрантом. Остаток осмотра был ничем не примечательным. Лабораторное обследование показало легкую анемию (Hb 11,5 г / дл, Hct 35,8%, MCV 68,1 fl), ферритин сыворотки 7,71 (нормальный, 12–237 нг / мл) и фолат сыворотки 4,2 нг / мл (нормальный, 5,3–14,4 нг / мл). Биохимические показатели печени, общий холестерин, сывороточные белки, протромбиновое время и гормоны щитовидной железы были в пределах нормы.Серологические тесты на ВИЧ, Yersinia и E. histolytica были отрицательными. Образцы стула были отрицательными на инфекционные организмы. Рентгенологическое исследование грудной клетки не дало никаких существенных результатов.

Колоноскопия выявила опухолевое поражение восходящей ободочной кишки рядом с слепой кишкой. Колоноскоп нельзя было ввести за пределы поражения. Первоначальный эндоскопический диагноз – злокачественное новообразование, были получены множественные биопсии. Гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, характерные для болезни Крона.Эзофагогастродуоденоскопия показала аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и диффузную эритематозную слизистую оболочку желудка. Исследование тонкой кишки было нормальным. Был поставлен предварительный диагноз болезни Крона и начато лечение будесонидом 9 мг / день и месаламином 3 г / день. Однако улучшения не было, и в последующие дни понос и лихорадка значительно ухудшились.

Для исключения абсцесса брюшной полости или таза была проведена компьютерная томография. КТ выявила концентрическое утолщение стенки, ограниченное границей восходящей слепой кишки, стеноз просвета, обширное утолщение брыжеечных складок, брюшины и большого сальника, небольшие брыжеечные лимфатические узлы и небольшое количество перитонеальной жидкости высокой плотности (рисунки и ).Результаты компьютерной томографии не соответствовали болезни Крона и повышали вероятность заражения туберкулезом. Туберкулиновая проба отрицательная. Компьютерная томография грудной клетки выявила узелковые и фиброзные изменения в апикальных сегментах верхних долей, что согласуется с прошлым воздействием туберкулеза. Бронхоскопия была нормальной, кислотоустойчивые бациллы не были обнаружены в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или желудочном аспирате. Ввиду того, что нам не удалось подтвердить диагноз туберкулеза толстой кишки, была запланирована вторая колоноскопия для получения новых образцов биопсии для посева и анализа ПЦР.Однако, когда биопсии опухолевого поражения были повторно оценены и соответствующим образом окрашены для поиска кислотоустойчивых стержней, при окрашивании по Зильху-Нильсену было идентифицировано несколько туберкулезных бацилл. Пациента лечили рифампицином (10 мг / кг / сут), изониазидом (5 мг / кг / сут), пиразинамидом (30 мг / кг / сут) и этамбутолом (15 мг / кг / сут). В течение следующих 10 дней у пациента поднялась температура, стул образовался с частотой 2–3 раза в день, впоследствии он был выписан из больницы в хорошем состоянии.Пациент был осмотрен через 2 месяца после выписки, когда он прибавил в весе, и у него не было симптомов. Колоноскопия выявила нормальную слизистую оболочку слепой кишки. В настоящее время, через шесть месяцев после постановки диагноза, у пациента нет симптомов и продолжается противотуберкулезное лечение.

Утолщение стенки толстой кишки с неровными внешними краями. Обратите внимание на утолщение брыжеечных складок.

Перитонеальная жидкость высокой плотности, утолщение брюшины и обширная брыжеечная инфильтрация в тазу.

Обсуждение

Илео-слепая кишка считается областью, наиболее часто поражаемой туберкулезом толстой кишки [1,3,4,7,12-15]. Очевидное сродство туберкулезной палочки к лимфоидной ткани и участкам физиологического застоя, способствующим длительному контакту между микобактериями и слизистой оболочкой, может быть причиной того, что подвздошная кишка и слепая кишка являются наиболее частыми участками заболевания. Другие области толстой кишки, помимо илеоцекальной области, представляют собой следующее более частое место туберкулезного поражения желудочно-кишечного тракта, обычно проявляющееся как сегментарный колит с вовлечением восходящей и поперечной ободочной кишки [1,15].Туберкулез толстой кишки может проявляться воспалительной стриктурой, гипертрофическими поражениями, напоминающими полипы или опухоли, сегментарными язвами и колитом или, в редких случаях, диффузным туберкулезным колитом [7]. Диагноз может быть довольно сложным, поскольку нет никаких специфических клинических симптомов туберкулеза толстой кишки, и только четверть пациентов имеют рентгенограммы грудной клетки, показывающие активную или излеченную легочную инфекцию [1,15,16]. Клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую картину чаще всего путают с новообразованиями или болезнью Крона и нечасто с другими причинами, включая амебому, инфекцию Yersinia, гистоплазмоз желудочно-кишечного тракта и периаппендикулярный абсцесс [7].

Диагностическая процедура выбора – колоноскопия и биопсия [17]. Помимо рутинной гистологии для поиска казеозных гранулем, необходимо подготовить соответствующие окрашенные слайды для поиска кислотоустойчивых стержней, а биопсии также следует отправить на посев [7]. Биопсию следует проводить предпочтительно с краев язв, поскольку гранулемы часто бывают подслизистыми [7]. Однако гранулемы с казеозом или без него обычно наблюдаются менее чем у 50% пациентов [1,7,15], в то время как кластеры эпителиоидных клеток без хорошо сформированных гранулем встречаются в 20–30% полученных биопсий [1 , 15].Точно так же в значительном количестве случаев биопсии имеют признаки хронического воспаления, но не имеют гранулем, казеозов или скоплений эпителиоидных клеток [1,15]. Только 35–60% случаев могут быть быстро диагностированы по обнаружению кислотоустойчивых стержней [7], однако есть сообщения, указывающие на отсутствие обнаружения туберкулезных микобактерий в биоптатах [1]. Культивирование биопсийного материала может повысить диагностическую ценность [7], однако также сообщалось о неутешительных результатах с 0% обнаружением кислотоустойчивых бацилл [1].Было показано, что анализ полимеразной цепной реакции образцов биопсии, полученных эндоскопически, более чувствителен, чем посевы и кислотостойкие красители при диагностике кишечного ТБ [18]. Другие исследования показали, что иммуноферментный анализ с использованием антигена, выделенного из микобактериального солевого раствора, может повысить вероятность правильной диагностики туберкулеза толстой кишки [19]. Обширная инфильтрация брюшины, сальника и брыжейки в виде утолщения перитонеальных складок и сосуществование перитонеальной жидкости высокой плотности – это результаты КТ, подтверждающие диагноз ТБ [20].Серия исследований тонкой кишки и бариевая клизма чаще всего выявляют верхнюю слепую кишку с повреждением терминального отдела подвздошной кишки или без него [7]. Предпочтительным лечением ТБ желудочно-кишечного тракта являются противотуберкулезные препараты, при этом хирургическое вмешательство проводится в основном при осложнениях [7].

Наш случай иллюстрирует не только типичное проявление изолированного TB ободочной кишки, но и случай, имитирующий CD. Колоноскопическая дифференциация между туберкулезом и колитом Крона может быть затруднена, учитывая, что оба заболевания могут проявляться изъязвлениями и узловатостью слизистой оболочки, аптозными язвами, отечными складками слизистой оболочки, стриктурами и псевдополипами и сужением просвета [21].Хотя в нашем случае эндоскопический вид свидетельствовал о новообразовании, гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, что соответствует картине CD. КТ помогло выявить инфильтративную картину, указывающую на туберкулез. Это согласуется с другими сообщениями, в которых было обнаружено, что компьютерная томография была полезна для диагностики, позволяющей избежать ненужной исследовательской лапаротомии [22]. Наконец, с обнаружением кислотоустойчивых бацилл в наших биоптатах мы смогли поставить правильный диагноз.Затем стало очевидно, что, несмотря на нормальный внешний вид рентгеновского снимка грудной клетки, ранее упомянутый эпизод кровохарканья, вероятно, был вызван активным туберкулезом легких. Правильный диагноз для таких пациентов чрезвычайно важен, учитывая, что лечение стероидами может иметь потенциально катастрофические последствия.

В заключение ТБ толстой кишки следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у пациентов с подозрением на опухолевое поражение при колоноскопии и у пациентов с подозрением на болезнь Крона.

Список сокращений

CD, Болезнь Крона; КТ, компьютерная томография; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; ТБ, туберкулез

Конкурирующие интересы

Не заявлены

Благодарности

От пациента было получено письменное согласие на публикацию сведений о пациенте

Ссылки

  • Сингх В., Кумар П., Камал Дж., Пракаш В., Вайфей К., Сингх К. Клинико-колоноскопический профиль туберкулеза толстой кишки. Am J Gastroenterol.1996. 91: 565–568. [PubMed] [Google Scholar]
  • Проберт CSJ, Jayanti V, Wicks AC, Carr-Locke DL, Mayberry JF. Эпидемиологическое исследование туберкулеза брюшной полости среди индийских мигрантов и коренного населения Лестера, 1972–1989. Кишечник. 1992; 33: 1085–1088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Chen WS, Leu SY, Hsu H, Lin JK, Lin TC. Тенденция туберкулеза толстой кишки и связь с туберкулезом легких. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 189–192. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гут А., Ким У.Повторное появление туберкулеза брюшной полости. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 432–436. [PubMed] [Google Scholar]
  • Палмер К.Б., Патил Д.Х., Басран Г.С., Риордан Дж.Ф., Silk DB. Абдоминальный туберкулез в городах Британии. Распространенное заболевание. Кишечник. 1985; 26: 1296–1305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Watson JM, Gill ON. ВИЧ-инфекция и туберкулез: Br Med J. 1990; 300: 63–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Marshall JB. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины.Am J Gastroenterol. 1993; 88: 989–999. [PubMed] [Google Scholar]
  • Снайдер-младший, DE, Roper WL. Новый туберкулез. N Eng J Med. 1992; 326: 703–705. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макги Г.С., Уильямс Л.Ф., Поттс Дж., Барнуэлл С., Сойерс Дж. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: возрождение старого патогена. Am Surg. 1989; 55: 16–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Арнольд К., Морадпур Д., Блюм Х. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона. Am J Gastroenterol. 1998; 11: 2294–2296. DOI: 10.1016 / S0002-9270 (98) 00525-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Каушик С.П., Бассетт М.Л., Макдональд С., Лин Б.П., Бокей Э.Л. История болезни: туберкулез желудочно-кишечного тракта, имитирующий болезнь Крона. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11: 532–534. [PubMed] [Google Scholar]
  • Климах О.Е., Ормерод Л.П. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: ретроспективный обзор 109 случаев в районной больнице общего профиля. Q J Med. 1985; 56: 569–78. [PubMed] [Google Scholar]
  • Sherman S, Rohwedder JJ, Ravikrishann KP, Weg JG. Туберкулезный энтерит и перитонит.Отчет о 36 общих больничных случаях. Arch Intern Med. 1980; 140: 506–508. DOI: 10.1001 / archinte.140.4.506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Якубовски А., Элвуд Р.К., Энарсон Д.А. Клинические особенности туберкулеза брюшной полости. J Infect Dis. 1988. 158: 687–692. [PubMed] [Google Scholar]
  • Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Дж., Рамакришна Б.С., Ролстон DDK. Колоноскопическое исследование 50 больных туберкулезом толстой кишки. Кишечник. 1992; 33: 347–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Аль-Карави М.А., Мохамед А.Е., Ясави М.Л., Грэм Д.Ю., Шарик С., Ахмед А.М., Аль-Джума А., Гандур З.Белковые проявления туберкулеза желудочно-кишечного тракта. Отчет 130 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1995. 20: 225–232. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Гупта СК. Туберкулез толстой кишки: клинические особенности, эндоскопическая картина и лечение. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: 723–729. DOI: 10.1046 / j.1440-1746.1999.01940.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ананд Б.С., Шнайдер Ф.Э., Эль-Заатари Ф.К., Шавар Р.М., Кларридж Дж. Э., Грэм Д.Ю. Диагностика туберкулеза кишечника методом полимеразной цепной реакции на образцах эндоскопической биопсии.Am J Gastroenterol. 1994; 89: 2248–2249. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bhargava DK, Dasarathy S, Shriniwas MD, Kushwaha AK, Duphare H, Kapur BM. Оценка иммуноферментного анализа с использованием микобактериального антигена, экстрагированного физиологическим раствором, для серодиагностики туберкулеза брюшной полости. Am J Gastroenterol. 1992. 87: 105–108. [PubMed] [Google Scholar]
  • Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Илеоцекальный туберкулез: компьютерная томография и рентгенологическая оценка. Am J Roentgenol. 1990; 154: 499–503. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ферентци CV, Зик Дж. О., Али Массачусетс.Колоноскопическая диагностика и лечение десяти больных туберкулезом толстой кишки. Эндоскопия. 1988. 20: 62–65. [PubMed] [Google Scholar]
  • Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P, Lavergne-Slove A, Kardache M, Logeay O, Rymer R. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона: полезность компьютерной томографии в дифференцировке. Eur Radiol. 1998. 8: 1221–1223. DOI: 10.1007 / s003300050539. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Туберкулез толстой кишки, имитирующий болезнь Крона: клинический случай

BMC Gastroenterol.2002; 2: 10.

, 1 , 1 , 2 , 1 , 3 и 1

Константинос Хатцикостас

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская клиника Гетерак, Греция

Иоаннис Э. Кутроубакис

1 Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Мария Царди

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Отделение Мария Руссомуста

Гастроэнтерология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Панайотис Прасопулос

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Элиас А. Курумалис

1 Отделение гастроэнтерологии

, Гастроэнтерология, Греция 1 Отделение гастроэнтерологии Университетской клиники He раклион, Крит, Греция

2 Патология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

3 Радиология, Университетская больница Ираклиона, Крит, Греция

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 7 марта 2002 г .; Принято 13 мая 2002 г.

Copyright © 2002 Chatzicostas et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе: дословное копирование и распространение этой статьи разрешено на всех носителях для любых целей, при условии сохранения данного уведомления вместе с исходным URL-адресом статьи. Эта статья цитируется другими статьями в PMC. .

Abstract

Общие сведения

Туберкулез кишечника – редкое заболевание в западных странах, поражающее в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом.Туберкулез кишечника представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости.

Описание случая

Здесь мы сообщаем о случае изолированного туберкулеза толстой кишки, когда первоначальное диагностическое обследование показало наличие болезни Крона. Однако результаты компьютерной томографии повысили вероятность туберкулеза толстой кишки, а обнаружение кислотоустойчивых бацилл в образцах биопсии подтвердило диагноз.

Выводы

В заключение, этот случай подчеркивает необходимость осведомленности о кишечном туберкулезе при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний

Предпосылки

Кишечный туберкулез (ТБ) редко встречается в западных странах, поражая в основном иммигрантов и пациентов с ослабленным иммунитетом [ 1-5].Однако заболеваемость брюшным туберкулезом неуклонно растет в течение последних 20 лет [4,6-8], и у 2–3% пациентов с абдоминальным туберкулезом наблюдается изолированное поражение толстой кишки [5]. Кишечный ТБ обычно представляет собой диагностическую проблему, особенно при отсутствии активной легочной инфекции. Он может имитировать многие другие заболевания брюшной полости, такие как другие инфекционные процессы, опухоли, периаппендикулярный абсцесс и болезнь Крона (БК) [7]. К настоящему времени описано несколько случаев кишечного ТБ [1-5,9], включая несколько сообщений о кишечном ТБ, имитирующем БК [10,11].Дифференциальный диагноз между ТБ и БК важен, потому что при подозрении на ТБ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения противотуберкулезными препаратами, особенно если необходимо начать иммуносупрессивное лечение БК.

В этом отчете мы представляем случай изолированного туберкулеза толстой кишки, в котором первоначальное диагностическое обследование показало наличие БК. Это подчеркивает необходимость понимания кишечного ТБ при дифференциальной диагностике хронических кишечных заболеваний.

Описание клинического случая

61-летний мужчина, родившийся и выросший на Крите, поступил в нашу больницу с 6-месячной историей диареи, потерей веса на 7 кг, слабостью, анорексией, субфебрильной температурой и эпизодами боли в правом нижнем квадранте живота.Он не сообщал об артралгиях, сыпи, кашле или наличии крови в стуле. В семейном анамнезе не было воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки. В его прошлой истории болезни был диагностирован гипотиоидизм при лечении тироксином в дозе 100 мкг / сут, а также эпизод кровохарканья пять лет назад, связанный с бронхоэктазами. Пациент не болел туберкулезом в анамнезе и не знал о заражении туберкулезом. Он употреблял алкоголь (50–60 г / сут) 25 лет, но бросил пить пять лет назад.Он не курил и работал вспомогательным персоналом в общественной психиатрической клинике.

Физикальное обследование выявило легкую болезненность живота, в основном ограниченную правым нижним квадрантом. Остаток осмотра был ничем не примечательным. Лабораторное обследование показало легкую анемию (Hb 11,5 г / дл, Hct 35,8%, MCV 68,1 fl), ферритин сыворотки 7,71 (нормальный, 12–237 нг / мл) и фолат сыворотки 4,2 нг / мл (нормальный, 5,3–14,4 нг / мл). Биохимические показатели печени, общий холестерин, сывороточные белки, протромбиновое время и гормоны щитовидной железы были в пределах нормы.Серологические тесты на ВИЧ, Yersinia и E. histolytica были отрицательными. Образцы стула были отрицательными на инфекционные организмы. Рентгенологическое исследование грудной клетки не дало никаких существенных результатов.

Колоноскопия выявила опухолевое поражение восходящей ободочной кишки рядом с слепой кишкой. Колоноскоп нельзя было ввести за пределы поражения. Первоначальный эндоскопический диагноз – злокачественное новообразование, были получены множественные биопсии. Гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, характерные для болезни Крона.Эзофагогастродуоденоскопия показала аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и диффузную эритематозную слизистую оболочку желудка. Исследование тонкой кишки было нормальным. Был поставлен предварительный диагноз болезни Крона и начато лечение будесонидом 9 мг / день и месаламином 3 г / день. Однако улучшения не было, и в последующие дни понос и лихорадка значительно ухудшились.

Для исключения абсцесса брюшной полости или таза была проведена компьютерная томография. КТ выявила концентрическое утолщение стенки, ограниченное границей восходящей слепой кишки, стеноз просвета, обширное утолщение брыжеечных складок, брюшины и большого сальника, небольшие брыжеечные лимфатические узлы и небольшое количество перитонеальной жидкости высокой плотности (рисунки и ).Результаты компьютерной томографии не соответствовали болезни Крона и повышали вероятность заражения туберкулезом. Туберкулиновая проба отрицательная. Компьютерная томография грудной клетки выявила узелковые и фиброзные изменения в апикальных сегментах верхних долей, что согласуется с прошлым воздействием туберкулеза. Бронхоскопия была нормальной, кислотоустойчивые бациллы не были обнаружены в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или желудочном аспирате. Ввиду того, что нам не удалось подтвердить диагноз туберкулеза толстой кишки, была запланирована вторая колоноскопия для получения новых образцов биопсии для посева и анализа ПЦР.Однако, когда биопсии опухолевого поражения были повторно оценены и соответствующим образом окрашены для поиска кислотоустойчивых стержней, при окрашивании по Зильху-Нильсену было идентифицировано несколько туберкулезных бацилл. Пациента лечили рифампицином (10 мг / кг / сут), изониазидом (5 мг / кг / сут), пиразинамидом (30 мг / кг / сут) и этамбутолом (15 мг / кг / сут). В течение следующих 10 дней у пациента поднялась температура, стул образовался с частотой 2–3 раза в день, впоследствии он был выписан из больницы в хорошем состоянии.Пациент был осмотрен через 2 месяца после выписки, когда он прибавил в весе, и у него не было симптомов. Колоноскопия выявила нормальную слизистую оболочку слепой кишки. В настоящее время, через шесть месяцев после постановки диагноза, у пациента нет симптомов и продолжается противотуберкулезное лечение.

Утолщение стенки толстой кишки с неровными внешними краями. Обратите внимание на утолщение брыжеечных складок.

Перитонеальная жидкость высокой плотности, утолщение брюшины и обширная брыжеечная инфильтрация в тазу.

Обсуждение

Илео-слепая кишка считается областью, наиболее часто поражаемой туберкулезом толстой кишки [1,3,4,7,12-15]. Очевидное сродство туберкулезной палочки к лимфоидной ткани и участкам физиологического застоя, способствующим длительному контакту между микобактериями и слизистой оболочкой, может быть причиной того, что подвздошная кишка и слепая кишка являются наиболее частыми участками заболевания. Другие области толстой кишки, помимо илеоцекальной области, представляют собой следующее более частое место туберкулезного поражения желудочно-кишечного тракта, обычно проявляющееся как сегментарный колит с вовлечением восходящей и поперечной ободочной кишки [1,15].Туберкулез толстой кишки может проявляться воспалительной стриктурой, гипертрофическими поражениями, напоминающими полипы или опухоли, сегментарными язвами и колитом или, в редких случаях, диффузным туберкулезным колитом [7]. Диагноз может быть довольно сложным, поскольку нет никаких специфических клинических симптомов туберкулеза толстой кишки, и только четверть пациентов имеют рентгенограммы грудной клетки, показывающие активную или излеченную легочную инфекцию [1,15,16]. Клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую картину чаще всего путают с новообразованиями или болезнью Крона и нечасто с другими причинами, включая амебому, инфекцию Yersinia, гистоплазмоз желудочно-кишечного тракта и периаппендикулярный абсцесс [7].

Диагностическая процедура выбора – колоноскопия и биопсия [17]. Помимо рутинной гистологии для поиска казеозных гранулем, необходимо подготовить соответствующие окрашенные слайды для поиска кислотоустойчивых стержней, а биопсии также следует отправить на посев [7]. Биопсию следует проводить предпочтительно с краев язв, поскольку гранулемы часто бывают подслизистыми [7]. Однако гранулемы с казеозом или без него обычно наблюдаются менее чем у 50% пациентов [1,7,15], в то время как кластеры эпителиоидных клеток без хорошо сформированных гранулем встречаются в 20–30% полученных биопсий [1 , 15].Точно так же в значительном количестве случаев биопсии имеют признаки хронического воспаления, но не имеют гранулем, казеозов или скоплений эпителиоидных клеток [1,15]. Только 35–60% случаев могут быть быстро диагностированы по обнаружению кислотоустойчивых стержней [7], однако есть сообщения, указывающие на отсутствие обнаружения туберкулезных микобактерий в биоптатах [1]. Культивирование биопсийного материала может повысить диагностическую ценность [7], однако также сообщалось о неутешительных результатах с 0% обнаружением кислотоустойчивых бацилл [1].Было показано, что анализ полимеразной цепной реакции образцов биопсии, полученных эндоскопически, более чувствителен, чем посевы и кислотостойкие красители при диагностике кишечного ТБ [18]. Другие исследования показали, что иммуноферментный анализ с использованием антигена, выделенного из микобактериального солевого раствора, может повысить вероятность правильной диагностики туберкулеза толстой кишки [19]. Обширная инфильтрация брюшины, сальника и брыжейки в виде утолщения перитонеальных складок и сосуществование перитонеальной жидкости высокой плотности – это результаты КТ, подтверждающие диагноз ТБ [20].Серия исследований тонкой кишки и бариевая клизма чаще всего выявляют верхнюю слепую кишку с повреждением терминального отдела подвздошной кишки или без него [7]. Предпочтительным лечением ТБ желудочно-кишечного тракта являются противотуберкулезные препараты, при этом хирургическое вмешательство проводится в основном при осложнениях [7].

Наш случай иллюстрирует не только типичное проявление изолированного TB ободочной кишки, но и случай, имитирующий CD. Колоноскопическая дифференциация между туберкулезом и колитом Крона может быть затруднена, учитывая, что оба заболевания могут проявляться изъязвлениями и узловатостью слизистой оболочки, аптозными язвами, отечными складками слизистой оболочки, стриктурами и псевдополипами и сужением просвета [21].Хотя в нашем случае эндоскопический вид свидетельствовал о новообразовании, гистология показала хронические воспалительные изменения и неказеозные эпителиоидные гранулемы, что соответствует картине CD. КТ помогло выявить инфильтративную картину, указывающую на туберкулез. Это согласуется с другими сообщениями, в которых было обнаружено, что компьютерная томография была полезна для диагностики, позволяющей избежать ненужной исследовательской лапаротомии [22]. Наконец, с обнаружением кислотоустойчивых бацилл в наших биоптатах мы смогли поставить правильный диагноз.Затем стало очевидно, что, несмотря на нормальный внешний вид рентгеновского снимка грудной клетки, ранее упомянутый эпизод кровохарканья, вероятно, был вызван активным туберкулезом легких. Правильный диагноз для таких пациентов чрезвычайно важен, учитывая, что лечение стероидами может иметь потенциально катастрофические последствия.

В заключение ТБ толстой кишки следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у пациентов с подозрением на опухолевое поражение при колоноскопии и у пациентов с подозрением на болезнь Крона.

Список сокращений

CD, Болезнь Крона; КТ, компьютерная томография; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; ТБ, туберкулез

Конкурирующие интересы

Не заявлены

Благодарности

От пациента было получено письменное согласие на публикацию сведений о пациенте

Ссылки

  • Сингх В., Кумар П., Камал Дж., Пракаш В., Вайфей К., Сингх К. Клинико-колоноскопический профиль туберкулеза толстой кишки. Am J Gastroenterol.1996. 91: 565–568. [PubMed] [Google Scholar]
  • Проберт CSJ, Jayanti V, Wicks AC, Carr-Locke DL, Mayberry JF. Эпидемиологическое исследование туберкулеза брюшной полости среди индийских мигрантов и коренного населения Лестера, 1972–1989. Кишечник. 1992; 33: 1085–1088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Chen WS, Leu SY, Hsu H, Lin JK, Lin TC. Тенденция туберкулеза толстой кишки и связь с туберкулезом легких. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 189–192. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гут А., Ким У.Повторное появление туберкулеза брюшной полости. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 432–436. [PubMed] [Google Scholar]
  • Палмер К.Б., Патил Д.Х., Басран Г.С., Риордан Дж.Ф., Silk DB. Абдоминальный туберкулез в городах Британии. Распространенное заболевание. Кишечник. 1985; 26: 1296–1305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Watson JM, Gill ON. ВИЧ-инфекция и туберкулез: Br Med J. 1990; 300: 63–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Marshall JB. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины.Am J Gastroenterol. 1993; 88: 989–999. [PubMed] [Google Scholar]
  • Снайдер-младший, DE, Roper WL. Новый туберкулез. N Eng J Med. 1992; 326: 703–705. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макги Г.С., Уильямс Л.Ф., Поттс Дж., Барнуэлл С., Сойерс Дж. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: возрождение старого патогена. Am Surg. 1989; 55: 16–20. [PubMed] [Google Scholar]
  • Арнольд К., Морадпур Д., Блюм Х. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона. Am J Gastroenterol. 1998; 11: 2294–2296. DOI: 10.1016 / S0002-9270 (98) 00525-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Каушик С.П., Бассетт М.Л., Макдональд С., Лин Б.П., Бокей Э.Л. История болезни: туберкулез желудочно-кишечного тракта, имитирующий болезнь Крона. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11: 532–534. [PubMed] [Google Scholar]
  • Климах О.Е., Ормерод Л.П. Туберкулез желудочно-кишечного тракта: ретроспективный обзор 109 случаев в районной больнице общего профиля. Q J Med. 1985; 56: 569–78. [PubMed] [Google Scholar]
  • Sherman S, Rohwedder JJ, Ravikrishann KP, Weg JG. Туберкулезный энтерит и перитонит.Отчет о 36 общих больничных случаях. Arch Intern Med. 1980; 140: 506–508. DOI: 10.1001 / archinte.140.4.506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Якубовски А., Элвуд Р.К., Энарсон Д.А. Клинические особенности туберкулеза брюшной полости. J Infect Dis. 1988. 158: 687–692. [PubMed] [Google Scholar]
  • Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Дж., Рамакришна Б.С., Ролстон DDK. Колоноскопическое исследование 50 больных туберкулезом толстой кишки. Кишечник. 1992; 33: 347–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Аль-Карави М.А., Мохамед А.Е., Ясави М.Л., Грэм Д.Ю., Шарик С., Ахмед А.М., Аль-Джума А., Гандур З.Белковые проявления туберкулеза желудочно-кишечного тракта. Отчет 130 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1995. 20: 225–232. [PubMed] [Google Scholar]
  • Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Гупта СК. Туберкулез толстой кишки: клинические особенности, эндоскопическая картина и лечение. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: 723–729. DOI: 10.1046 / j.1440-1746.1999.01940.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ананд Б.С., Шнайдер Ф.Э., Эль-Заатари Ф.К., Шавар Р.М., Кларридж Дж. Э., Грэм Д.Ю. Диагностика туберкулеза кишечника методом полимеразной цепной реакции на образцах эндоскопической биопсии.Am J Gastroenterol. 1994; 89: 2248–2249. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bhargava DK, Dasarathy S, Shriniwas MD, Kushwaha AK, Duphare H, Kapur BM. Оценка иммуноферментного анализа с использованием микобактериального антигена, экстрагированного физиологическим раствором, для серодиагностики туберкулеза брюшной полости. Am J Gastroenterol. 1992. 87: 105–108. [PubMed] [Google Scholar]
  • Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Илеоцекальный туберкулез: компьютерная томография и рентгенологическая оценка. Am J Roentgenol. 1990; 154: 499–503. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ферентци CV, Зик Дж. О., Али Массачусетс.Колоноскопическая диагностика и лечение десяти больных туберкулезом толстой кишки. Эндоскопия. 1988. 20: 62–65. [PubMed] [Google Scholar]
  • Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P, Lavergne-Slove A, Kardache M, Logeay O, Rymer R. Туберкулезный колит, имитирующий болезнь Крона: полезность компьютерной томографии в дифференцировке. Eur Radiol. 1998. 8: 1221–1223. DOI: 10.1007 / s003300050539. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Туберкулез кишечника – обзор

Туберкулез

Туберкулез является эндемическим заболеванием в Азии.Однако кишечный туберкулез редко встречается в западных странах, обычно поражая бездомных, алкоголиков, сокамерников, сельскохозяйственных рабочих, иммигрантов или людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). С ростом СПИДа и иммиграции туберкулез кишечника становится все более распространенным явлением в развитых странах. В одной из больниц Лондона, где проживает много иммигрантов из Азии, новые диагнозы туберкулеза встречались почти так же часто, как и новые диагнозы болезни Крона. 26, 27 Предлагаемые механизмы инфицирования желудочно-кишечного тракта включают (1) прием инфицированной мокроты или молока и (2) гематогенное распространение в подслизистые лимфатические сосуды. 28 Туберкулез кишечника часто возникает без рентгенологических признаков болезни легких. 26–28

Кишечный туберкулез чаще всего встречается в илеоцекальной области. Распространение туберкулеза соответствует распределению лимфатических сосудов. В одной серии аутопсий из более чем 1000 случаев 90% пациентов имели заболевание подвздошной кишки и 75% – заболевание слепой кишки. Однако нередко поражались и другие участки, включая восходящую ободочную кишку в 51%, поперечную ободочную кишку в 33%, нисходящую ободочную кишку в 23% и аппендикс в 33%. 29 Могут присутствовать пропущенные поражения.

Три классических формы туберкулеза желудочно-кишечного тракта – язвенная, гипертрофическая и язвенно-гипертрофическая. 30 Слущивание слизистой оболочки над подслизистыми бугорками приводит к изъязвлению. Эти язвы обычно выглядят как короткие (от 3 до 6 мм в длину) скопления, перпендикулярные продольной оси кишечника. Язвы могут быть звездчатыми или продольными. Обширное воспаление и фиброз стенки кишечника приводит к гипертрофической форме туберкулеза, связанной с обширной брыжеечной лимфаденопатией и спаечными процессами.Бациллы обнаруживаются в первую очередь в некротизированных мезентериальных лимфатических узлах, а не в стенке кишечника. Образцы эндоскопической биопсии и культуры тканей часто бывают отрицательными. 31, 32 В одном исследовании кислотоустойчивые бациллы и казеозный некроз были обнаружены только у 32% и 50% пациентов с туберкулезом желудочно-кишечного тракта, соответственно. 33 В некоторых случаях может помочь лапароскопическая диагностика с посевом и гистологическое исследование асцитической жидкости. Однако нередко диагноз туберкулеза ставится только при патологическом исследовании резецированных хирургических образцов.

Осложнения туберкулеза тонкой кишки включают стриктуры и непроходимость, свищи, энтеролиты и хронический аппендицит.

Исследования с барием могут выявить перпендикулярные, звездчатые или продольные язвы разного размера с нагроможденными краями в толстой или подвздошной кишке (обычно в подвздошной кишке). 34 Короткие или длинные стриктуры могут быть связаны с узловатой слизистой оболочкой. Узкая сжатая слепая кишка, связанная с зияющим илеоцекальным клапаном и непропорциональным воспалением восходящей ободочной кишки, – это результаты, которые помогают отличить илеоцекальный туберкулез от болезни Крона (рис.46-6). 35 Однако продольные изъязвления, ходы пазух и свищи в подвздошной кишке могут быть неотличимы от таковых при болезни Крона при исследованиях бария.

КТ часто выявляет утолщение илеоцекального клапана. Медиальная стенка слепой кишки непропорционально утолщена и часто связана с массой мягких тканей, охватывающей терминальную часть подвздошной кишки. 36 Утолщение стенки может быть однородным или неоднородным. Лимфаденопатия преобладает в перикальной области, но может распространяться на брыжейку.

Исторически сложилось так, что радиологическому дифференцированию туберкулеза от болезни Крона способствовало преобладание туберкулезного воспалительного процесса в слепой кишке и восходящей ободочной кишке с рыхлым просветом илеоцекального клапана и утолщенными губами илеоцекального клапана у больных туберкулезом. Однако туберкулез и болезнь Крона могут иметь схожее лимфатическое распределение и частично совпадающие рентгенологические данные. Таким образом, прежде чем предлагать диагноз болезни Крона, следует рассмотреть клинический анамнез и демографические данные пациента.Исследования бария, показывающие заболевание преимущественно слепой и восходящей ободочной кишки с сокращением слепой кишки, и КТ, показывающие лимфатические узлы с низким ослаблением, указывающие на казеозный некроз, должны указывать на туберкулез, а не на болезнь Крона в качестве диагноза у этих пациентов. 37

Установление положительного диагноза туберкулеза кишечника с помощью новых биологических и гистологических характеристик: как далеко мы продвинулись? – FullText – Воспалительные заболевания кишечника 2018, Vol. 3, №4

Абстрактные

Предпосылки: Диагностика кишечного туберкулеза (ТБ) и его дифференциация от болезни Крона (БК) остаются проблемой.Здесь мы подробно рассмотрим различные методы диагностики кишечного туберкулеза. Резюме: Результаты колоноскопии при кишечном туберкулезе полезны и наводят на размышления; гистопатология колоноскопической биопсии способствует, но редко подтверждает. Увеличение количества колоноскопических биопсий увеличивает гистологический результат. Недавние методы культивирования, которые улучшили выход туберкулеза, вселяют надежду. Культура в пробирке с индикатором роста микобактерий (MGIT) в настоящее время является стандартом ухода, поскольку ее урожайность превосходит традиционную среду Левенштейна-Йенсена.Увеличение количества образцов колоноскопической биопсии для культуры MGIT может повысить урожайность. Культура и гистология дополняют друг друга. Даже в этом случае значительная часть пациентов не имеет положительного диагноза кишечного туберкулеза. Были разработаны системы оценки с чувствительностью и специфичностью 90 и 60% соответственно, но их применимость в повседневной практике еще предстоит установить. Точно так же соотношение висцерального жира к общему количеству жира помогает дифференцировать БК от кишечного ТБ.Была использована полимеразная цепная реакция, но ее ценность кажется неопределенной. Gene Xpert® в новой методике, которая оказалась полезной при диагностике легочного туберкулеза, и необходимо изучить его полезность при кишечном туберкулезе. Новые технологии, такие как TB-LAMP (петлевая изотермическая амплификация), нуждаются в оценке в клинических исследованиях. Ключевое сообщение: Оптимизация существующих диагностических инструментов (взятие достаточного количества биопсий для гистологии и культурального исследования) и изучение новых методов, чтобы узнать их реальную полезность, кажется, являются шагом вперед.

© 2019 S. Karger AG, Базель


Введение

По оценкам, в 2014 г. во всем мире туберкулезом (ТБ) болели около 9,6 миллиона человек, в том числе 5,4 миллиона мужчин, 3,2 миллиона женщин и 1,0 миллиона детей [1]. С географической точки зрения бремя туберкулеза выше всего в Азии и Африке. На Индию и Китай вместе приходится почти 40% случаев заболевания в мире. В этих двух странах менее 1 из 10 случаев ТБ имеет множественную лекарственную устойчивость, но в следующие 3 года ожидается расширение масштабов лечения [2].Доля больных внелегочным туберкулезом составляет 8–13%, и среди них абдоминальный туберкулез составляет 7% больных [3].

Принято считать, что заболеваемость болезнью Крона (БК) увеличивается в странах, пораженных туберкулезом [4], и дифференциация кишечного туберкулеза от БК часто является проблемой [5]. Выделение кислотоустойчивых бацилл (КУБ) является жизненно важным шагом в диагностике кишечного ТБ и его дифференциации от БК; положительный посев также позволяет проводить тестирование на лекарственную чувствительность и, таким образом, диагностировать ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.

Саркоидоз пищеварительного тракта очень редко может имитировать ТБ или БК. Чаще всего поражается желудок, а затем толстая кишка. Пациенты жалуются на боль в животе, потерю веса, тошноту / рвоту, диарею и пищеварительное кровотечение. Дифференцировать саркоидоз пищеварительного тракта от CD и кишечного туберкулеза может быть сложно. Грудная аденопатия, другие системные особенности и отрицательный результат посева на ТБ могут вызвать подозрение на это относительно редкое заболевание. Однако гистологическое исследование крупных образцов может дать окончательный диагноз [6-8].

Гистологическая диагностика кишечного туберкулеза

Доступность колоноскопической биопсии значительно снизила потребность в хирургическом / лапароскопическом доступе к тканям. Гистология часто не является окончательной для диагностики туберкулеза, и посев остается золотым стандартом.

Гистологические признаки ТБ включают гранулемы с казеозным некрозом, конгломератные эпителиоидные гистиоциты и непропорциональное воспаление подслизистой оболочки. Как показано в Таблице 1, классические гистологические особенности наблюдаются только у 13–33% пациентов; Наличие гранулем в клинически предполагаемых условиях помогает поставить диагноз у 57–74% пациентов [9–13].

Таблица 1.

Результаты гистологии при кишечном ТБ

Естественно ожидается, что большее количество образцов биопсии, доступных для гистологии, увеличит диагностическую ценность ТБ; однако это происходит за счет большего количества времени на биопсию и обработку. Различные авторы рекомендовали 4–10 биопсий. Йонал и Хамзаоглу [14] в своем обзоре рекомендовали как минимум 8 колоноскопических биопсий для удовлетворительной гистологической оценки, основываясь на данных, приведенных в различных исследованиях.

Культивирование КУБ при кишечном туберкулезе

Существует 3 типа культуральной среды КУБ, т.е.е., яичная (традиционная среда Левенштейна-Йенсена [LJ]), агаровая (например, Миддлбрук 7h20 или 7h21) и жидкая (Миддлбрук 7h22 и другие коммерчески доступные бульоны) среды.

Новые методы включают радиометрическую систему BACTEC 460, систему MGIT BACTEC 960 и систему EPS II. Система BACTEC, разработанная Бектоном Дикинсоном (Нью-Йорк, Нью-Йорк, США), основана на генерации радиоактивного углекислого газа из субстрата пальмитиновой кислоты [15]. Система индикатора роста микобактерий (MGIT) (также разработанная Becton Dickinson) основана на нерадиоактивном методе с использованием флуорохромов для обнаружения роста и скрининга лекарств.Эта система помогает в раннем обнаружении (7–12 дней) роста микобактерий и, как сообщается, может быть полезна для тестирования лекарственной чувствительности [16].

Помимо отсутствия излучения, система MGIT имеет несколько преимуществ. Полная автоматизация исключает загрузку и разгрузку пробирок и, таким образом, сводит к минимуму риск поломки бутылки; CO 2 резервуара не требуются; неинвазивный мониторинг культур исключает возможность перекрестного заражения; использование навинчивающихся крышек на пробирках устраняет необходимость использования игл и, следовательно, риск непреднамеренного укола иглой [17-19].Таким образом, сегодня система MGIT является предпочтительным методом изоляции туберкулеза.

Урожайность культуры AFB на среде LJ невысока и составляет от 6 до 48% [9, 10]. Morgan et al. [20] и Bhargava et al. [21] сравнили систему бактенецина (BACTEC) со средами Миддлбрука 7h200 и LJ (таблица 2). Они сообщили о самом высоком урожае культуры AFB и самом быстром росте в системе MGIT 960.

Таблица 2.

Сравнение традиционных методов культивирования и системы MGIT BACTEC 960

Исследования, основанные на хирургических образцах, показали более высокие показатели посева на ТБ.Shah et al. [22] изучали 9 пациентов с хирургической биопсией и 18 с колоноскопической биопсией. Метод BACTEC оказался лучше, с положительными результатами 76% по сравнению с 48% на среде LJ. В этом исследовании хирургические образцы увеличили положительную культуру КУБ.

Количество биопсий и увеличение урожайности

В таблице 3 показаны положительные результаты посева КУБ у пациентов с кишечным ТБ. В более ранних исследованиях уровень положительности культур был гораздо ниже [22]. В последнее время наблюдается постепенное улучшение результатов колоноскопической биопсии почти до 51% [23].Как упоминалось ранее, результативность гистопатологии можно увеличить, взяв 8 биопсий. Точно так же 8 биопсий могут увеличить выход культуры AFB по сравнению с 4 биопсиями. В более раннем исследовании мы обследовали 190 пациентов с подозрением на кишечный туберкулез в течение 2 лет, и у 70 пациентов был подтвержден туберкулез на основании гистологии и / или культуры КУБ. Исследование показало, что взятие 8 биопсий увеличило диагностическую ценность на 11,4% по сравнению с 4 биопсиями [24].

Таблица 3.

Положительность культуры AFB на среде LJ и метод BACTEC при кишечном ТБ

Комбинирование гистологии и культуры AFB для диагностики кишечного ТБ

Учитывая ограничения гистологии и культуры AFB, объединение двух методов может улучшить диагностическая ценность.Это уменьшит количество пациентов, получающих эмпирическое противотуберкулезное лечение. Общий доход улучшился с 75% в более ранних исследованиях до 92% в недавнем исследовании (таблица 4, сноска d) [9, 10, 13, 22, 23, 25].

Таблица 4.

Диагностическая ценность гистологии и культуры КУБ при кишечном ТБ

Оценка дифференциации между кишечным ТБ и CD

Makharia et al. [26] разработали оценку на основе коэффициентов регрессии окончательной многомерной логистической модели, которые варьировались от 0.3 по 9.3. Более высокие баллы предсказывали большую вероятность кишечного туберкулеза. При пороговом значении 5,1 площадь под ROC в наборе данных валидации составляла 89,2% (95% ДИ 0,79–0,99), а чувствительность и специфичность составляли 90% (95% ДИ 66,9–98,2) и 60% (95% ДИ). ДИ 36,4–80,0) соответственно. Низкая специфичность ограничивает положительный диагноз.

Отношение висцерального жира / подкожного жира при КТ

В двух недавних ретроспективных исследованиях изучали соотношение висцерального и подкожного жира у пациентов с БК и кишечным ТБ.Точно так же было изучено соотношение висцерального жира к общему количеству жира. Отношение висцерального жира к подкожному и отношение висцерального жира к общему количеству жира выше при БК по сравнению с кишечным ТБ. Для порогового значения VF / TF 0,46 чувствительность и специфичность диагностики CD составили 42,1 и 93,3% соответственно, с положительным и отрицательным прогностическим значением 88,9 и 56,0% соответственно [27]. Пороговое значение 0,63 для соотношения VF / SC имело высокую чувствительность 82% и специфичность 81% при дифференциации БК и кишечного ТБ [28].

Новые методы диагностики

Методы полимеразной цепной реакции TB

Для обнаружения специфических последовательностей Mycobacterium tuberculosis и других микобактерий были разработаны различные методы полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эти анализы могут быть нацелены на ДНК или рРНК. Доступны три основных типа методов ПЦР: зонд для нацеливания на ДНК, зонд для нацеливания на рРНК и анализ амплификации гена [28]. Хотя специфичность ПЦР-анализа очень высока (таблица 5), его низкая чувствительность ограничивает его использование в клинической практике [13, 29, 30, 31].Небольшое количество ткани, доступной в образцах биопсии слизистой оболочки, и ограниченное количество срезов, используемых для экстракции ДНК, могут ограничивать количество копий ДНК M. tuberculosis ; отсюда и низкая чувствительность.

Таблица 5.

Чувствительность и специфичность ПЦР на ТБ при кишечном ТБ

Анализ Gene Xpert®

Анализ Xpert MTB / RIF (рифампицин) – это полностью автоматизированный тест на основе ПЦР в реальном времени, предназначенный для быстрого и одновременного обнаружения из M. tuberculosis и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину, и результат доступен в течение 2 часов [32, 33].Тест дорогостоящий, но он продается как тест на месте и практически не требует обучения или лабораторной инфраструктуры. Пимкина и др. [34] провели исследование мокроты и образцов бронхоальвеолярного лаважа и показали, что чувствительность теста Gene Xpert составляет почти 100% при обнаружении КУБ в мазке. Образцы с отрицательным мазком и положительной культурой имели чувствительность 85%. Для образцов, отрицательных по мазку и посеву, чувствительность анализа составляла всего 8%. Таким образом, преимуществом теста Gene Xpert является получение быстрой диагностики на месте оказания медицинской помощи и получения дополнительной информации о лекарственной устойчивости, а не дополнительных результатов.Индийское исследование [35] включало легочные ( n = 384) и внелегочные ( n = 761) образцы. Среди последних чувствительность теста Gene Xpert составляла 88%, а его специфичность – 91%. Kumar et al. [36] обнаружили, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность теста Gene Xpert составляли 8,1, 100, 100 и 64,2%, соответственно, в случаях кишечного ТБ.

Петлевой изотермический тест амплификации для TB

Этот метод быстр, результаты можно обнаружить невооруженным глазом и не требует дорогостоящего оборудования.Текущие тесты TB-LAMP (петлевой изотермической амплификации) основаны на амплификации геномной ДНК MTBC, нацеленной на гены gyrB и IS6110. Исследование, проведенное Kumar et al. [37] на 118 клинических образцах (41 образец легкого [мокрота, n = 29; бронхоальвеолярный лаваж, n = 7; и желудочный аспират, n = 5] и 77 внелегочных образцах [CSF, n = 28; гной, n = 11; плевральная жидкость, n = 15; асцитическая жидкость, n = 2; аспират лимфатических узлов, n = 7; моча, n = 5; абсцессный гной, n = 3 и другие биологические жидкости n = 6]).LAMP показал более высокий уровень обнаружения (52,5%) по сравнению с mPCR (мультиплексная ПЦР) (44%) и культурой (30,5%). На положительных на культуру и mPCR-положительных образцах чувствительность LAMP составляла 100%, а его специфичность составляла 96,1%. Аналогичным образом Bojang et al. [38] сообщили о чувствительности и специфичности 98,6 и 99% для TB-LAMP, 91,1 и 100% для культуры MGIT и 99,1 и 96% для Gene Xpert для диагностики ТБ. Эти новые исследования существенно не улучшили чувствительность или специфичность диагностики ТБ.Однако эти исследования полезны для ранней диагностики M. tuberculosis и выявления штаммов, устойчивых к лекарствам.

Протеомное профилирование

Пики различных экспрессируемых белков, проанализированные протеомом сыворотки со слабыми катионными магнитными шариками в сочетании с методом лазерной десорбции / ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии с использованием матрицы (MALDI-TOF-MS), могут эффективно отличать пациентов с CD от здоровый контроль (HC), пациенты с кишечным туберкулезом от HC и пациенты с CD от пациентов с кишечным туберкулезом.Zhang et al. [39] провели исследование с участием 30 пациентов с CD, 21 пациента с кишечным туберкулезом и 30 пациентов с HC и пришли к выводу, что:

  • диагностическая модель между пациентами с CD и HC, состоящая из 4 пиков белка (M / Z 4964, 3029, 2833, и 2900) имели чувствительность и специфичность 96%;

  • диагностическая модель между пациентами с кишечным ТБ и HC, содержащая 4 пика белка (M / Z 3030, 2105, 2545 и 4210), имела чувствительность и специфичность 93 и 95% соответственно; и

  • модель дифференциальной диагностики между пациентами с БК и пациентами с кишечным ТБ, содержащая 3 пика белка (M / Z 4267, 4223, 1541 и), имела чувствительность и специфичность 76 и 80% соответственно [39].

Точно так же экспрессия белка в слизистой оболочке с макроскопическим поражением различается при БК и кишечном ТБ. Рукмангадачар и др. [40] идентифицировали 63 белка, дифференциально экспрессируемых в слизистой оболочке толстой кишки пациентов с CD и кишечным туберкулезом, и 6 белков, используемых для проверки с использованием иммуногистохимии в большей группе пациентов. Однако для дальнейшей проверки этих результатов потребуются многочисленные крупномасштабные исследования [40].

Таким образом, положительный диагноз кишечного ТБ остается проблемой из-за ограничений в гистологии и культуре, которые в настоящее время являются широко используемыми методами диагностики кишечного ТБ.С ростом распространенности БК в таких странах, как Индия, дифференциация этой болезни от ТБ приобретает все большее значение. Доработка в культуре повысила урожайность культуры примерно до 50%. Комбинация гистологии и культуры дополняет друг друга. Оптимизация существующих диагностических инструментов (взятие достаточного количества биопсий для гистологии и культуры) и изучение новых методов для изучения их реальной полезности, по-видимому, является шагом вперед.

Заявление об этике

Поскольку это обзор, в нем не участвовали пациенты / животные или какое-либо вмешательство.Эта статья не подвергалась проверке институциональным наблюдательным советом.

Заявление о раскрытии информации

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов.

Список литературы

  1. Управляющее резюме. Глобальный отчет о туберкулезе.2015 г.
  2. Всемирная организация здоровья. Глобальный доклад о туберкулезе, 2012 г. Женева: ВОЗ; 2012. с. 258.
  3. Товары Ф., Баласубраманиан Р., Мохан А.Внелегочный туберкулез: лечение и контроль. В: Агарвал С.П., Чаухан Л.С., редакторы. Борьба с туберкулезом в Индии. Нью-Дели: Эльзевир; 2005. с. 95–114.
  4. Шарма М.П., ​​Бхатия В. Абдоминальный туберкулез. Индийский J Med Res. 2004 Октябрь; 120 (4): 305–15.
  5. Эконому М., Замбели Э., Микопулос С.Заболеваемость и распространенность болезни Крона и ее этиологические влияния. Энн Гастроэнтерол. 2009. 22: 158–67.
  6. Соррентино Д., Авеллини С., Зееро Э. Саркоидоз толстой кишки, инфликсимаб и туберкулез: поучительная история. Воспаление кишечника. Июль 2004 г .; 10 (4): 438–40.
  7. Ghrenassia E, Mekinian A, Chapelon-Albric C, Levy P, Cosnes J, Sève P и др.; Groupe Sarcoïdose Francophone. Саркоидоз пищеварительного тракта: французское общенациональное исследование случай-контроль 25 случаев. Медицина (Балтимор). 2016 июль; 95 (29): e4279.
  8. Эрра П., Круско С., Нугнес Л., Поллио А.М., Ди Пилла Дж., Бионди Дж. И др. Саркоидоз толстой кишки: необычное начало системного заболевания.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 Март; 21 (11): 3380–7.
  9. Vij JC, Malhotra V, Choudhary V, Jain NK, Prasad G, Choudhary A, et al. Клинико-патологическое исследование туберкулеза брюшной полости. Индийский J Tuberc. 1992; 39: 213–20.
  10. Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Дж., Рамакришна Б.С. и др.Колоноскопическое исследование 50 больных туберкулезом толстой кишки. Кишечник. Март 1992 г., 33 (3): 347–51.
  11. Пулимуд А.Б., Рамакришна Б.С., Куриан Г., Питер С., Патра С., Матан В.И. и др. Эндоскопическая биопсия слизистой оболочки полезна для отличия гранулематозного колита, вызванного болезнью Крона, от туберкулеза.Кишечник. 1999 Октябрь; 45 (4): 537–41.
  12. Кирш Р., Пятидесятница М., Холл П.М., Эпштейн Д.П., Уотермейер Г., Фридрих П.В. Роль колоноскопической биопсии в различении болезни Крона и туберкулеза кишечника. J Clin Pathol. 2006 август; 59 (8): 840–4.
  13. Амарапуркар Д. Н., Патель Н. Д., Ране П. С..Диагностика болезни Крона в Индии, где широко распространен туберкулез. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008 февраль; 14 (5): 741–6.
  14. Йонал О, Хамзаоглу ХО. Какой метод диагностики туберкулеза кишечника наиболее точен? Turk J Gastroenterol. 2010 Март; 21 (1): 91–6.
  15. Венкатараман П., Герберт Д., Парамасиван С.Н.Оценка радиометрического метода BACTEC в ранней диагностике туберкулеза. Индийский J Med Res. 1998 Октябрь; 108: 120–7.
  16. Tortoli E, Cichero P, Piersimoni C, Simonetti MT, Gesu G, Nista D. Использование BACTEC MGIT 960 для выделения микобактерий из клинических образцов: многоцентровое исследование.J Clin Microbiol. 1999 ноя; 37 (11): 3578–82.
  17. Вудс Г.Л., Фиш Г., Плаунт М., Мерфи Т. Клиническая оценка системы культивирования дифко ESP II для роста и обнаружения микобактерий. J Clin Microbiol. 1997 Янв; 35 (1): 121–4.
  18. Родригес К., Шенай С., Садани М., Сукхадиа Н., Джани М., Аджбани К. и др.Оценка системы bactec MGIT 960 TB для восстановления и идентификации комплекса Mycobacterium tuberculosis в высокопроизводительном центре третичной медицинской помощи. Индийский J Med Microbiol. 2009 июль-сентябрь; 27 (3): 217–21.
  19. Bemer P, Palicova F, Rüsch-Gerdes S, Drugeon HB, Pfyffer GE.Многоцентровая оценка полностью автоматизированной системы BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 для тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol. 2002 Янв; 40 (1): 150–4.
  20. Морган М.А., Хорстмайер компакт-диск, ДеЯнг Д.Р., Робертс Г.Д. Сравнение радиометрического метода (BACTEC) и традиционных питательных сред для выделения микобактерий из образцов с отрицательным мазком мокроты.J Clin Microbiol. 1983 августа; 18 (2): 384–8.
  21. Бхаргава А.Дж., Джайн А., Агарвак С.К. Сравнение жидких и твердых питательных сред с радиометрической системой обнаружения микобактерий в клинических образцах. Индийский J Tuberc. 2001; 48: 9–12.
  22. Шах С.Р., Шенай С., Десаи, округ Колумбия, Джоши А., Абрахам П., Родригес К.Сравнение культуры Mycobacterium tuberculosis с использованием жидкой питательной среды и среды Левенштейна-Йенсена при абдоминальном туберкулезе. Индийский J Gastroenterol. 2010 ноябрь; 29 (6): 237–9.
  23. Самант Х., Десаи Д., Абрахам П., Джоши А., Гупта Т., Родригес С. и др. Положительность посевов на кислотоустойчивые бациллы и лекарственная устойчивость при туберкулезе брюшной полости в Мумбаи, Индия.Индийский J Gastroenterol. 2014 сентябрь; 33 (5): 414–9.
  24. Мехта V, Десаи Д., Абрахам П., Гупта Т., Родригес С., Джоши А. и др. Увеличивают ли дополнительные колоноскопические биопсии выход культуры Mycobacterium tuberculosis при подозрении на туберкулез подвздошной кишки? Индийский J Gastroenterol.2018 Май; 37 (3): 226–30.
  25. Леунг В.К., Лоу СТ, Лам С.В., Лук И.С., Чау Т.Н., Локе Т.К. и др. Туберкулез кишечника в региональной больнице в Гонконге: 10-летний опыт. Гонконгский медицинский журнал, август 2006 г .; 12 (4): 264–71.
  26. Махария Г.К., Шривастава С., Дас П., Госвами П., Сингх У., Трипати М. и др.Клинические, эндоскопические и гистологические различия между болезнью Крона и туберкулезом кишечника. Am J Gastroenterol. 2010 Март; 105 (3): 642–51.
  27. Ко Дж.К., Ли Х.Л., Ким Джо, Сон Си, Ли К.Н., Джун Д.В. и др. Висцеральный жир как полезный параметр в дифференциальной диагностике болезни Крона и туберкулеза кишечника.Intest Res. 2014 Янв; 12 (1): 42–7.
  28. Ядав Д.П., Мадхусудхан К.С., Кедиа С., Шарма Р., Пратап Мули В., Бопанна С. и др. Разработка и проверка количественного определения висцерального жира в качестве суррогатного маркера для дифференциации болезни Крона и туберкулеза кишечника. J Gastroenterol Hepatol.2017 Февраль; 32 (2): 420–6.
  29. Hillemann D, Galle J, Vollmer E, Richter E. Анализ ПЦР в реальном времени для улучшенного обнаружения комплекса Mycobacterium tuberculosis в залитых парафином тканях. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Март; 10 (3): 340–2.
  30. Пулимуд А.Б., Питер С., Рук Г.В., Донохью HD.ПЦР in situ на Mycobacterium tuberculosis в образцах эндоскопической биопсии слизистой оболочки кишечного туберкулеза и болезни Крона. Am J Clin Pathol. Июнь 2008 г .; 129 (6): 846–51.
  31. Гань Х.Т., Чен Й.К., Оуян Ц., Бу Х, Ян XY. Дифференциация кишечного туберкулеза и болезни Крона в образцах эндоскопической биопсии с помощью полимеразной цепной реакции.Am J Gastroenterol. 2002 июн; 97 (6): 1446–51.
  32. Лодха Р., Кабра СК. Новые методы диагностики туберкулеза. Индийский J Pediatr. Март 2004 г., 71 (3): 221–7.
  33. Блейкмор Р., Набета П., Давидов А.Л., Вадвай В., Тахирли Р., Мансами В. и др.Многопозиционная оценка количественных возможностей анализа Xpert MTB / RIF. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ноябрь; 184 (9): 1076–84.
  34. Пимкина Е., Заблокис Р., Николаевский В., Данила Е., Давидявичене Е. Анализ Xpert® MTB / RIF в рутинной диагностике туберкулеза легких: многоцентровое исследование в Литве.Respir Med. 2015 ноя; 109 (11): 1484–9.
  35. Сингх У. Б., Пандей П., Мехта Г., Бхатнагар А. К., Мохан А., Гойал В. и др. Генотипическая, фенотипическая и клиническая проверка GeneXpert при внелегочном и легочном туберкулезе в Индии. PLoS One. 2016 Февраль; 11 (2): e0149258.
  36. Кумар С., Бопанна С., Кедиа С., Мули П., Дхингра Р., Падхан Р. и др.Оценка эффективности анализа Xpert MTB / RIF в диагностике туберкулеза брюшной полости. Intest Res. 2017 Апрель; 15 (2): 187–94.
  37. Кумар П., Пандья Д., Сингх Н., Бехера Д., Аггарвал П., Сингх С. Петлевой изотермический анализ амплификации для быстрой и точной диагностики туберкулеза.J Infect. 2014 декабрь; 69 (6): 607–15.
  38. Боджанг А.Л., Менди Ф.С., Тинчеу Л.Д., Оту Дж., Антонио М., Кампманн Б. и др. Сравнение TB-LAMP, GeneXpert MTB / RIF и культуры для диагностики туберкулеза легких в Гамбии. J Infect. 2016 Март; 72 (3): 332–7.
  39. Zhang F, Xu C, Ning L, Hu F, Shan G, Chen H и др.Исследование сывороточного протеомного профиля и диагностической модели, позволяющей дифференцировать болезнь Крона и туберкулез кишечника. PLoS One. 2016 декабрь; 11 (12): e0167109.
  40. Рукмангадачар Л.А., Махария Г.К., Мишра А., Дас П., Харипрасад Г., Шринивасан А. и др. Протеомный анализ слизистой оболочки толстой кишки с макроскопическим поражением при болезни Крона и туберкулезе кишечника.Sci Rep.2016 Март; 6 (1): 23162.

Автор Контакты

Доктор Девендра Десаи

P.D. Больница Хиндуджа

Вир Саваркар Марг, Махим

Мумбаи 400016 (Индия)

Электронная почта [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 29 октября 2018 г.
Принято: 31 декабря 2018 г.
Опубликовано онлайн: 15 марта 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 0
Количество столов: 5

ISSN: 2296-9403 (печатный)
eISSN: 2296-9365 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/IID


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Редкое проявление у детей

Отчет о деле

– (2019) Том 10, Выпуск 3

Аджи Мэтью 1 * , Юсуф Парвез 2 и Сен Томас 2

* Для переписки: Аджи Мэтью, специалист по педиатрии, детская больница Аль-Джалила, Дубай, ОАЭ, Тел .: +971555933183, Эл. Почта: