Колоноскопия фортранс: Подготовка к колоноскопии с помощью препарата Фортранс

Опубликовано от Оставить комментарий

Содержание

Подготовка к колоноскопии | Официальный сайт БУЗОО “ГКБСМП №1”

Памятка пациенту по подготовке к колоноскопии

  1. Строгое соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 дней, накануне исследования переход на прозрачные жидкости (прозрачный бульон, зеленый чай, прозрачные соки без мякоти, кисель без ягод и зерен, негазированная вода). В день исследования допустимо выпить чай с медом или кисель без мякоти, ягод и зерен. Но если планируется исследование под наркозом, то необходимо быть голодным не менее 5 часов до процедуры. Исключить из рациона: йогурт с наполнителями (фрукты, мюсли), пудинг, сливки, сметану, мороженое, жирный творог; исключить все зерно содержащие продукты (цельное зерно, продукты с содержанием размельченных зерен, орехов, мака, кокосовой стружки и т. д.), черный хлеб, крупы, бобовые, горох, чечевица и т. д. Исключить все свежие и сушеные овощи и фрукты (разрешено принимать картофель), капусту в любом виде, все разновидности зелени. Запрещаются молочные супы, все овощные супы, крем — супы, окрошка.
    Из напитков запрещаются алкогольные, квас, газированная вода, напитки из чернослива.
  2. Можно: картофель, макароны, вермишель, мясо, курицу, рыбу, бульоны без овощной зажарки.
  3. Накануне исследования — день подготовки к исследованию препаратом «Фортранс». Принимаются только жидкости без красного пигмента и приравненные к ним продукты: прозрачный бульон, зеленый чай, прозрачные соки без мякоти, кисель без ягод и зерен, негазированная вода. Обязательно закончить прием жидкостей за 2 часа до начала приема Фортранса.

Если колоноскопия планируется на первую половину дня, то рекомендуется одноэтапная подготовка. В том случае если исследование запланировано на вторую половину дня (с 1300), то рекомендуется двухэтапная подготовка.

Одноэтапная подготовка Фортрансом, с 1600 до 2000 (4 пакетика- 4 литра): Начало приема первого литра раствора в 1600, пить постепенно отдельными глотками, по стакану (250 мл) каждые 15 минут, то есть по 1 литру в течение часа.

Закончить прием 4 литра в 2000.

Двухэтапная подготовка Фортрансом. Непосредственно за день до исследования, в течение 2-х. часов с 1800 до 2000 принимается 2 л фортранса как описано выше. Следующие 2 литра принимаются в день исследования, также в течение 2-х. часов с 700 до 900. Исследование проводится после 1300.

Примерно через 1 час после начала приема появится безболезненный жидкий стул. Опорожнение кишечника закончится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2 – 3 часа после приема последней дозы фортранса, что необходимо учитывать при записи иногородних пациентов, в противном случае рекомендовать одноэтапную подготовку.

Для улучшения вкуса можно добавить в раствор сок цитрусовых без мякоти, пить охлажденным. Перед проведением манипуляции необходимо проконсультироваться со специалистом

ФГДС и колоноскопия во Владивостоке

Колоноскопия (фиброколоноскопия, колонофиброскопия) это метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Колоноскопия – безопасная процедура, которая обеспечивает Вашего врача информацией, которую другие исследования дать не могут. Она проводится эндоскопистом, врачом, прошедшим специализацию по эндоскопии и владеющим различными видами эндоскопических процедур.


Показания для плановой колоноскопии:

  • запоры или частый стул, “овечий” или неоформленный кал;
  • боли в животе, вздутие живота, метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника, чувство наполнения или тяжести в области прямой кишки;
  • наличии крови в кале;
  • анемии неясного происхождения;
  • при общей слабости, похудании, плохом аппетите.

Достаточным основанием для повторного выполнения процедуры является контроль эффективности терапевтического и хирургического лечения заболеваний, определение характера и протяжённости патологического процесса, а также морфологическая верификация патологии.

 

Подготовка к колоноскопии (диета + мероприятия по очистке кишечника)

    Диета перед проведением колоноскопии исключает продукты, которые вызывают вздутие кишечника и объёмный стул. Эти продукты нужно исключить из рациона за 2-3 дня до обследования.

НЕЛЬЗЯ:

  • свежие овощи
  • зелень
  • все каши, кроме рисовой
  • бобовые
  • фрукты
  • орехи
  • ягоды (в том числе и в виде варенья)
  • черный хлеб
  • окрашенные соки
  • алкоголь
  • газированные напитки.

РАЗРЕШЕНО:

  • отварное мясо и птица (кроме колбасных изделий)
  • нежирные сорта рыбы
  • нежирные кисломолочные продукты
  • яйца
  • белый хлеб
  • желе, сахар, мед
  • прозрачные бульоны
  • чай и кофе без молока
  • компоты без ягод
  • сок без мякоти
  • вода.

Мероприятия по очистке кишечника

1 способ: ПОДГОТОВКА ПРЕПАРАТОМ «ФОРТРАНС»

Препарат «Фортранс» – 4 пакета. Каждый пакет разводится на 1л прохладной питьевой воды (всего 4л). Выпить необходимо все 4л, не зависимо от веса!!!( на вес количество препарата не пересчитывать!!!).

   Раствор препарата «Фортранс» пьется медленно, примерно по 1л/час (по 1 стакану за 15мин.), не запивать! При появлении тошноты, позывов на рвоту можно время приема увеличить. Раствор легче принимать охлажденным, можно добавить сок лимона.

Схемы приема препарата:  

 Двухэтапная схема (1-ый вариант)

День накануне колоноскопии: завтрак, обед согласно списку разрешенных продуктов, не ужинать;

с 18.00 — 20.00 выпить 2 л препарата «Фортранс»

День колоноскопии: не завтракать,

с 06.00 — 08.00 выпить 2л препарата «Фортранс».

 Двухэтапная схема (2-ой вариант)

День накануне колоноскопии: завтрак, обед согласно списку разрешенных продуктов, не ужинать;

с 17.00 — 20.00 выпить 3 л препарата «Фортранс»

День колоноскопии: не завтракать,

с 07.00 — 08.00 выпить 1л препарата «Фортранс».

 

ВАЖНО! Прописанное время ориентировочно, можно индивидуально изменять часы приема. ВАЖНО! Время приема утренней дозы должно быть таким, чтобы вам хватило времени завершить прием препарата, завершить очищение кишечника и добраться до клиники. Рекомендуется закончить прием препарата за 3-8ч до начала обследования.

 

 

2 способ: ПОДГОТОВКА ПРЕПАРАТОМ «МОВИПРЕП»

Всего необходимо принять 2л. раствора. Для приготовления каждого литра содержимое одного саше А и одного саше Б развести в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры до полного растворения, довести до 1л водой, перемешать.

Схемы приема препарата:  

             Двухэтапная схема:

День накануне колоноскопии: завтрак, обед до 13.00 согласно списку разрешенных продуктов, ужин — только разрешенные жидкости;

с 19.00 — 20.00 принять первый литр раствора.

День колоноскопии:

с 06.00 — 07.00 принять второй литр раствора.

 

ВАЖНО! После каждого принятого литра раствора препарата «Мовипреп» не забудьте выпить 500мл разрешенной жидкости (лучше воды).

ВАЖНО! Прописанное время ориентировочно, можно индивидуально изменять часы приема. ВАЖНО! Время приема утренней дозы должно быть таким, чтобы вам хватило времени завершить прием препарата, завершить очищение кишечника и добраться до клиники. Рекомендуется закончить прием препарата за 3-8ч до начала обследования.

Подготовка к колоноскопии препаратом ФОРТРАНС

*Схема подготовки составлена на основании клинического опыта заведующего отделением эндоскопии, врача-эндоскописта ГБУ РО «Областная клиническая больница» Бизяева С.В. и является ориентировочной. Следуйте рекомендациям производителей препарата и лечащего врача.

1. Соблюдение диеты

За 3 дня до колоноскопии необходимо перейти на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона питания растительную пищу, т.е. запрещено:  овощи, фрукты, ягоды, зелень в любом виде, хлебобулочные изделия, крупы, каши, злаковые, бобовые, орехи, кунжут, мак, семечки и другие мелкие зерна (в любом виде), морские водоросли, грибы. Запрещенные жидкости: окрашенные соки, алкоголь, газированные напитки, вся пища и жидкости, не входящие в список разрешенных. Разрешенные продукты: бульон, яйца, сыр,  отварное мясо и птица (кроме колбасных изделий), нежирные сорта рыбы, масло, кисломолочные продукты, кроме творога, желе, сахар, мед.

К разрешенным прозрачным жидкостям относятся вода, прозрачные фруктовые соки без мякоти, в том числе яблочный сок, сок белого винограда или белой клюквы,  кофе или чай (не добавляйте молочные или немолочные сливки), прозрачный бульон, прозрачная газировка или минералка без газа.
Отмените за 3-4 дня, если назначены, препараты железа, активированный уголь!

2. Выбор схемы приема препарата ФОРТРАНС® в зависимости от времени проведения обследования

ОБСЛЕДОВАНИЕ 08:00–14:00

Двухэтапная схема (2 л раствора препарата ФОРТРАНС® принимается вечером накануне дня обследования и 2 л утром в день обследования):

  • 19:00–21:00 принять первый литр раствора препарата ФОРТРАНС® (время начала приема может быть изменено на более позднее с учетом активного действия препарата в течение в среднем 1,5–2 часов и времени на сон).
  • Время утреннего приема второго литра раствора препарата ФОРТРАНС® выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до обследования прошло минимум 2 часа и максимум 4 часа.
  • В последние 500 препарата ФОРТРАНС®,  добавть 30 мл /или 6 капсул/ ЭСПУМИЗАНА.

ОБСЛЕДОВАНИЕ 14:00–19:00

Одноэтапная утренняя схема (4 л раствора препарата ФОРТРАНС® принимаются утром в день обследования):

  • 08:00–10:00 принять два литра раствора препарата ФОРТРАНС® (указано рекомендованное время для обследования в 14:00-14:30, для более позднего времени обследования начало приема препарата сместить соответственно).
  • Время приема третьего и четвертого литра раствора препарата ФОРТРАНС® выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло минимум 2 часа и максимум 4 часа.
  • В последние 500 мл препарата ФОРТРАНС®,  добавить 30 мл /или 6 капсул/ ЭСПУМИЗАНА.

3. Прием препарата ФОРТРАНС®

КАК ПРИГОТОВИТЬ РАСТВОР ПРЕПАРАТА ФОРТРАНС®

  • Содержимое каждого пакета Фортранс растворить в 1 литре качественной питьевой воды комнатной температуры температуры до полного растворения

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИЕМУ ПРЕПАРАТА ФОРТРАНС®

  • Раствор препарата ФОРТРАНС® пить дробно, небольшими глотками, по 250 мл каждые 15 минут (залпом не пить). В начале приема раствора препарата или при быстром приеме в большом объеме может появиться тошнота/рвота.
  • Запрещено уменьшать объем жидкости для приготовления раствора ФОРТРАНС®.
  • Чтобы легче переносить вкус ФОРТРАНС® для улучшения вкусовых свойств можно добавить в раствор сок лимона. Лицам, чувствительным к приему больших объемов жидкости (тошнота, отрыжка и т. п.), рекомендуется за 1 час до начала подготовки принять 1 таблетку препарата мотилиум. Не рекомендовано принимать препарат быстро. В противном случае очищение кишечника будет неполным. При стремительном употреблении велика также вероятность побочных действий в виде тошноты, рвоты.
  • Не следует употреблять твердую пищу с начала приема препарата ФОРТРАНС® и до окончания обследования.
  • Если не предполагается внутривенная анестезия (седация), то в день обследования после окончания подготовки можно выпить сладкий чай, разрешенные жидкости. Прекратить прием всех жидкостей следует не позже, чем за 2 часа до обследования.
  • Если предполагается выполнение исследования под внутривенной анестезией (седацией), то в день обследования прием пищи запрещается.
  • Во время приема ФОРТРАНС® рекомендуется соблюдать двигательную активность (ходить по квартире, выполнять круговые движения корпусом тела, наклоны в стороны, вперед-назад, приседания).
  • Начало действия препарата развивается в среднем через 1-1,5 часа от начала приема ФОРТРАНС®. Активное действие препарата продолжается в среднем 1,5–2 часа после приема – в это время будет интенсивный жидкий стул в среднем 12–15 раз (зависит от индивидуальных особенностей пациента). В конце приема препарата стул должен измениться на прозрачную бесцветную жидкость, что свидетельствует о готовности пациента к обследованию.
  • От момента окончания приема препарата Фортранс до обследования должно пройти минимум 4 часа. Пациентам необходимо учитывать соответствующий временной интервал для поездки в клинику.
  • Не требуется дополнительно (или вместо) проводить процедуру очищения толстой кишки клизмами.
  • Не рекомендуется принимать вазелиновое масло.РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
  • Ускоренный транзит кишечного содержимого приводит к резкому снижению или полному отсутствию терапевтического эффекта от других препаратов, принятых перед или в процессе подготовки и обследованию. Следует принимать это во внимание, если пациент постоянно принимает гормональные, кардиальные, гипотензивные и другие жизненно важные препараты, прием которых прерывать не следует.
  • Препараты железа рекомендуется отменить за 2–3 дня до проведения обследования.
  • При хронических запорах – за 3–5 дней (в зависимости от выраженности запоров) до обследования начать или продолжить прием слабительных препаратов нерастительного происхождения по рекомендации врача-гастроэнтеролога. Диету нужно начать не ранее, чем за 5 дней до обследования.
  • Если пациент принимает противогликемические средства, рекомендуется воздержаться от их приема в процессе подготовки к обследованию и вернуться к их приему после начала нормального питания. Пациенту нет необходимости голодать (особенно с диабетом) в день обследования. Непосредственно перед колоноскопией допустимо выпить чай с сахаром/медом, если не планируется седация.
  • Если пациент принимает препараты, нормализующие давление, сердечный ритм и т.д., прием их обязателен в стандартном режиме! Прием данных препаратов рекомендуется не ранее, чем через 1 час после окончания приема ФОРТРАНС®! Если пациент принимает препараты, разжижающие кровь, нужно предупредить об этом врача эндоскописта до исследования.
  • Если предполагается проведение обследования под внутривенной анестезией, в этот день не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами, принимать важные решения. Желательно, чтобы пациента встретили и проводили домой.

4. Дополнительные рекомендации

  • Очистительных клизм не ставить! Свечи-суппозитории в задний проход не вставлять! Задний проход мастом и кремом не мазать! Вазелиновое масло не пить!
  • При тяжелых запорах рекомендуется применять по 1 свече «Бисакодил» за 2 дня до подготовки.
  • Не принимайте все слабительное (ФОРТРАНС®) накануне обследования! Задержка осмотра на каждый час после 5 часов от приема последней порции ухудшает осмотр правой половины кишки примерно на 10%.

Одноэтапная вечерняя схема (4 л раствора препарата ФОРТРАНС® принимаются вечером накануне вмешательства) – не рекомендована Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) для подготовки к колоноскопии, т.к. время от момента окончания приема препарата для очистки кишечника до начала обследования превышает 4 часа, что неблагоприятно влияет на качество подготовки. Данная схема больше подходит для подготовки к хирургическому вмешательству.

Обязательно наличие:

ЭКГ/до 14 дней давности / с расшифровкой – для лиц старше 45 лет, при проведении колоноскопии под наркозом ЭКГ – всем. При наличии хронической кардиальной патологии, с кардиальной патологией со сложными нарушениями ритма или недавно (до 6 месяцев) перенесенным инфарктом обязательно – ЭКГ с расшифровной /до 3 дней давности/ с консультацией кардиолога и его записью в карте о возможности проведения колоноскопии в амбулаторных условиях.

Желательно наличие:

Амбулаторная карта пациента (или медицинская карта стационарного больного), если имеется;  направление лечащего врача на колоноскопию, если имеется; данные эндоскопических методов обледования если проводились ранее; результаты, если проводились, дополнительных методов обследования, общий анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости, при необходимости ФЛГ и т. д.

Место проведения колоноскопии

Исследование проводится по адресу: г. Рязань, ул. Кудрявцева, д. 56,
Международный медицинский центр ОН КЛИНИК, тел. +7 (4912) 700-880.

При наличии вопросов по подготовке или для отмены процедуры в случае
непредвиденных обстоятельств пожалуйста звоните +7 (4912) 700-880.

Колоноскопия, МедИм

Что такое ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ?

ФКС (или ФиброКолоноСкопия) это метод эндоскопического обследования, в ходе которого врач-эндоскопист с помощью специального аппарата осматривает толстую кишку.

 

Каковы показания к проведению ФКС?

Показанием к проведению колоноскопии (ФКС) является малейшее подозрение на любое заболевание толстой кишки. Основными показаниями будут являться:

  • подозрение на опухоль, полип или дивертикулу;
  • воспалительные заболевания толстой кишки;
  • кишечные кровотечения;
  • кишечная непроходимость;
  • наличие инородных тел.

 

Что из себя представляет процедура?

Колоноскопия — весьма сложная процедура. Во время обследования Вы будете находиться на кушетке в положении на левом боку с приведенными к животу ногами. В таком положении врач вводит колоноскоп через заднепроходное отверстие в просвет прямой кишки и постепенно продвигает его вперед при умеренной подаче воздуха с целью расправления просвета кишки.

В ходе обследования может быть взята биопсия тканей.

 

Сколько длится процедура?

Колоноскопия проводится достаточно долго — от 30 до 45 минут.

 

Какие неприятные ощущения вызывает процедура?

Проведение колоноскопии часто сопровождается умеренным дискомфортом для пациента. Может возникнуть ощущение переполнения кишки газами. Также кишка растягивается вследствие введения в нее воздуха, а при преодолении изгибов кишечника возникает его смещение. Как правило, дискомфорт исчезает вскоре после проведения процедуры.

 

Как подготовиться к ФКС?

К колоноскопии Вы можете подготовиться по следующей инструкции.

 

Подготовка к процедуре колоноскопии (ФКС)

Колоноскопия — это обследование, которое дает врачу возможность при помощи эндоскопа, введенного в тело через прямую кишку, прямо увидеть толстый и частично тонкий кишечник. Колоноскопия помогает определить причины разных заболеваний и назначить соответствующее лечение.

 

Показания:

  • Синдром раздраженного кишечника: запоры или частый стул, «овечий» или неоформленный кал, боли в животе, вздутие живота, метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника, чувство наполнения или тяжести в области прямой кишки.
  • Кровь в кале
  • Анемия неясного происхождения
  • Общая слабость, похудание, плохой аппетит
  • Аллергия
  • Контроль эффективности терапевтического и хирургического лечения заболеваний
  • Дифференциальная диагностика опухолей, воспалительных заболеваний толстой кишки, определение характера и протяженности патологического процесса
  • Морфологическая верификация патологии
  • Установление окончательного диагноза при клинических или рентгенологических указаниях на заболевания толстого кишечника

Противопоказания: 

 

Женщинам в период менструации делать колоноскопию нельзя.

 

Подготовка к ФКС с помощью препарата Фортранс*.

Первая схема: если процедура проводится утром, каждый из 4-х пакетиков, следует растворить в 1 литре кипяченной и охлажденной воде. Начать прием через час после еды (в 14-15 ч.). Принимать по 1 стакану раствора каждый 15 минут отдельными глотками в течение 3-4 часов. Первый стул отмечается через 40-90 минут после приема первой порции раствора ФОРТРАНС. Обычно 5-7 – кратная дефекация в течение 4-5 часов (первые две дефекации – твердым кишечным содержимым, остальные – кашицеобразным и жидким).

При последней дефекации происходит выделение прозрачной или слегка окрашенной жидкости без примеси кала. Редко возможны неприятные ощущения в виде легкой тошноты. Можно применять церукал по 1т. после каждого выпитого литра раствора.

 

Вторая схема: если процедура проводится после 13 часов, то накануне после завтрака принять 2 литра (2 пакета) ФОРТРАНС с 17 до 19 часов. Оставшиеся 2 пакета (2 литра) принять утром (с 8 до 10ч.) в день обследования. Прием назначенных лечащим врачом лекарственных средств не прекращать. Активированный уголь не принимать. Утром перед исследованием можно выпить чай (сладкий), компот или кисель без ягод и зерен; за 2-3ч. до процедуры выпить 2 капсулы Эспумизана.

Для качественной очистки кишечника Вам назначен препарат ФОРТРАНС

Применение Фортранса позволит Вам подготовиться самостоятельно, без помощи медперсонала.

ДЕНЬ ПЕРЕД ОБСЛЕДОВАНИЕМ

ДЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОЭТАПНАЯ ПОДГОТОВКА

9:00* – последний приём пищи (лёгкий завтрак: чай с мёдом и сахаром, пустой бульон)
16:00-20:00* – приём ФОРТРАНСа — 4 литра раствора

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ ДНЯ

ДВУХЭТАПНАЯ ПОДГОТОВКА

 

 

10:00* – последний приём пищи
16:00-18:00* – приём ФОРТРАНСа — 2 литра раствора

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ДНЯ

(есть нельзя, только пить) 
7:00-9:00* – приём ФОРТРАНСа — еще 2 литра раствора

*Указанное время начала подготовки примерное — Вы можете изменять его, соблюдая указанные интервалы приёма препарата, а также имея в виду информацию, указанную ниже.

 

ВНИМАНИЕ:

Для качественной очистки Фортранс необходимо принять из расчёта не менее чем 1 пакетик на 1 литр воды на 15-20кг массы тела.

Изменять пропорции (уменьшать количество жидкости) НЕЛЬЗЯ!

  • Раствор пить постепенно, по 1 литру в течение 1 часа, по стакану каждые 15 минут отдельными глотками
  • Примерно через час после приёма появится безболезненный жидкий стул
  • Опорожнение кишечника завершится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приёма последней дозы Фортранса
  • Приём Фортранса необходимо закончить за 3-4 часа до начала обследования
  • Раствор имеет сладковатый привкус. Для улучшения вкуса Фортранс можно пить охлаждённым и добавить в раствор сок цитрусовых без мякоти

Противопоказания:

  • острый инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • декомпенсированные заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • острые заболевания прямой кишки с выраженным болевым синдромом.

При себе иметь: паспорт, амбулаторную карту, чистые носки.

*Примечание: Имеются противопоказания. Перед применением необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом

Колоноскопия диагностическая

1-й Вариант 
Подготовка к колоноскопии ФЛИТ-ФОСФОСОДА 
  1. Накануне исследования в 8.00 часов вместо завтрака выпить не менее 1 стакана (200 мл) легкой жидкости (вода или освобожденные от твердых частиц супы, фруктовые соки без мякоти, чай и кофе, прозрачные газированные и негазированные безалкогольные напитки и т.п.).
  2. Первую дозу препарата следует принять непосредственно после завтрака. В половине стакана (100 мл) холодной воды следует растворить содержимое 1 фл. (45 мл). Готовый раствор выпить и запить одним (или более) стаканом холодной воды.
  3. В течение дня следует выпить не менее 3500 мл легкой жидкости (компот, чай, кофе, бульон, соки), включая утренний и вечерний прием препаратов.
  4. В 20.00 часов вместо ужина выпить не менее 1 стакана легкой жидкости.
  5. Вторую дозу препарата следует принять непосредственно после ужина. В половине стакана (100 мл) холодной воды следует растворить содержимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить одним (или более) стаканом холодной воды.
  6. При желании можно выпивать бóльший объем жидкости. Легкие жидкости можно пить вплоть до полуночи.
  7. Если нет анализов или исследований, требующих явиться строго натощак, разрешен легкий завтрак (бутерброд, йогурт, чай, кофе). Также обязателен прием всех таблеток накануне и в день исследования.
  8. Ни в коем случае нельзя принимать активированный уголь, даже, если это требуется перед УЗИ-исследованием.
2-й Вариант 
Подготовка к колоноскопии ФОРТРАНС 
  1. За 2-3 дня до исследования назначается бесшлаковая дета.
  2. Последний прием пищи накануне исследования не позднее 14.30-15.00 часов.
  3. Для больных, весом до 75 кг 3 пакета фортранса развести на 3 литра воды. Пить по 250,0 мл каждые 15 минут (3 литра за 3 часа), начиная с 17.00, накануне исследования.
  4. Для больных, весом более 75 кг 4 пакета фортранса развести на 4 литра воды. Пить по 250,0 мл каждые 15 минут (4 литра за 4 часа), начиная с 17.00, накануне исследования.
  5. Принимать пищу или пить жидкость после начала приема фортранса нельзя.
  6. Если нет анализов или исследований, требующих явиться строго натощак, разрешен легкий завтрак (бутерброд, йогурт, чай, кофе). Также обязателен прием всех таблеток  накануне и в день исследования.
  7. Ни в коем случае нельзя принимать активированный уголь, даже, если это требуется перед УЗИ-исследованием. 

Колоноскопия

Колоноскопия – это самый точный и достоверный метод диагностики изменений слизистой оболочки толстой кишки.

Суть метода заключается в осмотре слизистой оболочки толстой кишки от анального отверстия до купола слепой кишки при помощи введённого в её просвет специального гибкого зонта со встроенным видеочипом, позволяющим передавать цветное изображение изнутри на монитор аппарата -колоноскопа.

С её помощью можно увидеть изменённые участки слизистой оболочки, детально рассмотреть и оценить их строение, дать заключение о предположительном диагнозе.

Только при хорошей подготовке кишечника к исследованию во время колоноскопии можно выявить мельчайшие, едва заметные, изменения слизистой оболочки и поставить диагноз на ранней стадии, что способствует полному излечению от самых грозных заболеваний.

Подготовка к колоноскопии включает в себя 3 этапа: соблюдение диеты, выбор схемы приёма препарата в зависимости от времени проведения обследования, и непосредственно процесс очистки кишечника с помощью препарата.

От качества очистки кишечника зависит  –  точность диагноза!

  1. Диета за 1-2 дня до колоноскопии.

Разрешено:

Вся белковая пища:

– отварное мясо и птица (кроме колбасных изделий)

– нежирные сорта рыбы

– нежирные кисломолочные продукты

– яйца

– желе, сахар, мёд

Жидкости:

– прозрачные бульоны

– чай и кофе без молока

– компоты без ягод

– сок без мякоти

  – безалкогольные неокрашенные напитки

  – вода

  – кисели

Запрещено:

Вся растительная пища: овощи, фрукты, ягоды, зелень, крупы, орехи, каши, хлеб, зелень, сухофрукты

Жидкости: окрашенные соки, алкоголь, газированные напитки.

Хлеб всех сортов, мак, орехи, кунжут

Вся пища и жидкости, не входящие в список разрешённых.

 

Подготовка к процедуре  с препаратом МОВИПРЕП

 

2. Выбор схемы приёма препарата в зависимости от времени проведения обследования.

____________________________________________

Время колоноскопии  08:00-10:00

Диета накануне дня колоноскопии:

До 09:00 завтрак:согласно списку разрешённых продуктов.

Обед и ужин:только разрешённые жидкости.

Схема приёма препарата.

Одноэтапнаявечерняя схема

День накануне колоноскопии:

19:00-20:00 принять первый литр раствора препарата.

21:00-22:00 принять второй литр раствора препарата

После каждого принятого литра препарата не забудьте выпить 500 мл разрешённой жидкости.

 

Время колоноскопии  10:00-14:00

Диета накануне дня колоноскопии:

Завтрак:согласно списку разрешённых продуктов.

До 13:00 лёгкий обед:согласно списку разрешённых продуктов.

Ужин:только разрешённые жидкости.

Схема приёма препарата.

Двухэтапнаясхема

День накануне колоноскопии:

20:00-21:00 принять первый литр раствора препарата.

День колоноскопии:

06:00-07:00 принять второй литр раствора препарата

После каждого принятого литра препарата не забудьте выпить 500 мл разрешённой жидкости.

 

Время колоноскопии  14:00-19:00

Диета накануне дня колоноскопии:

Завтрак и обед:согласно списку разрешённых продуктов.

До 18:00 лёгкий ужин:согласно списку разрешённых продуктов.

В день колоноскопии с утра:только разрешённые жидкости.

Схема приёма препарата.

Одноэтапнаясхема

День колоноскопии:

08:00-09:00 принять первый литр раствора препарата.

10:00-11:00 принять второй литр раствора препарата

После каждого принятого литра препарата не забудьте выпить 500 мл разрешённой жидкости.

Как приготовить раствор препарата МОВИПРЕП.

1.                Для приготовления первого литра: содержимое одного саше А и одного саше Б развести в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры до полного растворения, довести до 1 литра водой, перемешать

2. Для приготовления второго литра: повторить алгоритм из пункта 1, используя оставшиеся саше А и саше Б.

Раствор препарата принимать дробно, по 250 мл., каждые 15 минут.

 

      Для действия каждого литра раствора препарата требуется в среднем 2 часа. Во время приема препарата рекомендуется выполнять лёгкие физические упражнения: круговые движения, наклоны, приседания.

     Приём препарата и других жидкостей прекратить за 1-2 ч., до колоноскопии.

     Критерием готовности пациента к колоноскопии является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного слегка окрашенного стула.

   Пациентам необходимо учитывать соответствующий временной интервал для поездки в клинику для проведения процедуры.

 

Подготовка к процедуре  с препаратом ФОРТРАНС

Чтобы качественно подготовиться к исследованию, необходимо начать подготовку за 3 дня до проведения исследования.

1.      1-й и 2-й деньподготовки: ДИЕТА.

2.      3-й деньподготовки (накануне исследования): в течении дня можно пить ТОЛЬКО прозрачные жидкости в неограниченном количестве: негазированную воду, прозрачный бульон, зелёный чай, прозрачные соки без мякоти. Употреблять твердую пищу нельзя. В 18:00- 20:00 принять 2 литра раствора Фортранс.

3.      4-й деньисследования: можно употреблять ТОЛЬКО  негазированную воду.  За 6 часов до начала исследования начать прием 2 литров раствора Фортранс. Принимать по литру в течение часа. (если исследование назначено на 12:00, начать приём препарата нужно в 06:00 и закончить в 08:00). После приема 1 литра раствора Фортранс принять Симетикон 30 мл.

 

Расвор препарата готовится из расчета: 1 пакетик на 1 литр воды.

Уменьшать количество воды нельзя!

·  Раствор пить постепенно: по 1 литру в течении часа, по 250 мл каждые 15 минут.

·  Во время приема рекомендуется ходить, выполнять круговые движения корпусом.

·  Для улучшения вкуса можно добавить в раствор сок цитрусовых без мякоти и пить его охлаждённым.

·  Примерно через 1 час после начала приёма раствора Фортранс появиться жидкий стул, не сопровождающийся болезненными ощущениями.

·  Опорожнение кишечника завершится выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приёма последней дозы раствора Фортранс. 

 

 

Рекомендации при сопутствующих заболеваниях.

Постоянно принимаемые препараты

           Ускоренный транзит кишечного содержимого приводит к резкому снижению или полному отсутствию терапевтического эффекта от препаратов, принятых перед или в процессе подготовки к колоноскопии. Следует принимать это во внимание, если Вы постоянно принимаете гормональные, кардиальные, гипотензивные и др., жизненно важные препараты, приём которых прерывать не следует. Препараты железа рекомендуется отменить за 2-3 дня до проведения колоноскопии.

Сахарный диабет

            Если Вы принимаете пероральные противогликемические средства, рекомендуется воздержаться от их приёма в процессе подготовки к колоноскопии и вернуться к приёму после начала нормального питания. Нет необходимости голодать (особенно если у Вас диабет) в день колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования допустим лёгкий завтрак (чай, кофе с сахаром/мёдом), который не помешает исследованию, но и позволит легче перенести колоноскопию.

Хронические запоры

         Если у Вас хронические запоры или наличие бариевой взвеси в просвете кишки, диету нужно начать за 5 дней до колоноскопии. В этот период нужно продолжить приём обычных слабительных для себя препаратов. При запорах до 6-10 дней требуется увеличить дозу слабительного вдвое.

 

 

При наличии сопутствующих заболеваний обязательно проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом!

 

 

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ 

Миронов Геннадий Владимирович- эндоскопист

Высшее образование

Диплом от 1986г., выдан  “ВГМУ”,

Специальность “Лечебное дело” 

Профессиональная переподготовка 

Диплом от 2012г., выдан “ТГМУ”

Специальность “Эндоскопия”

Сертификат

“Эндоскопия”

от 12.2012г., 

 

 

 

Подготовка к обследованию – ГАУЗ МКДЦ

Уделите внимание выполнению следующих рекомендаций:

За 10 дней до обследования, связанного с оперативными вмешательствами (полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО)), нельзя принимать разжижающие кровь медикаменты, и обезболивающие, содержащие Аспирин.

За 2—3 дня до процедуры необходимо придерживаться бесшлаковой диеты. Из рациона необходимо исключить продукты:

  • овощи и фрукты в любом виде, как свежие, так и прошедших кулинарную обработку,
  • ягоды,
  • варенья,
  • компоты,
  • черный хлеб,
  • бобовые,
  • грибы,
  • крупы,
  • жирное мясо,
  • жирные сорта рыбы,
  • гуся, утку,
  • копчености,
  • колбасы, сосиски,
  • молочные продукты,
  • алкогольные напитки,
  • квас,
  • газированные напитки,
  • напитки из чернослива,
  • острые приправы, соусы,
  • соленья,
  • консервы.

Разрешается:

  • мясо,
  • рыба,
  • птица в отварном виде;
  • сыр,
  • творог,
  • бульоны без овощей,
  • чай,
  • кофе,
  • сухари,
  • каши без молока.

 

В случае хронических запоров за 3-4 дня до начала подготовки к исследованию необходимо начать прием слабительных препаратов.

 

За 1 день до обследования (накануне исследования):

Питание исключено!
Разрешено:

  • сладкий чай с растворимым сахаром,
  • минеральная вода без газа,
  • сладкие прозрачные соки без мякоти.

Для подготовки к исследованию Вам понадобится препарат «Фортранс» 3 пакета, а при хронических запорах 4 пакета.

 

 

Схема подготовки препаратом «ФОРТРАНС»

  1. В 16.00 часов необходимо начать прием препарата (3 пакета), чтобы закончить его прием к 19.00 часам, если Вы принимаете 4 пакета, то прием закончите к 20.00 часам.
  2. Каждый пакет, перед приемом, следует растворить в одном литре кипяченой воды комнатной температуры. Общее количество раствора составит 3 или 4 литра в зависимости от количества растворенных пакетов.
  3. Раствор «ФОРТРАНСа» нужно принимать по одному стакану, в течение 15 мин., отдельными глотками. За один час нужно выпить 1л раствора.
  4. Через 1 – 1,5 ч после приема начинает очищаться кишечник.
  5. Очищение продолжается в течение 2-3 ч после окончания приема последней дозы ФОРТРАНС. В целом подготовка кишечника занимает 5 часов.

При непереносимости препарата «ФОРТРАНС» его можно заменить препаратом «ЛАВАКОЛ».

 

 

Схема подготовки препаратом «ЛАВАКОЛ»

За 1 день до обследования (накануне исследования):

Препарат выпускается в пакетиках. Одна упаковка ЛАВАКОЛА содержит 15 пакетиков. Для приема необходимо приготовить раствор из расчета 1 пакетик на 5 кг веса. Например, если Вы весите 75 кг, то Вам необходимо выпить, предварительно растворив в воде, 15 пакетиков Лавакола (одна упаковка).
 

Подготовка начинается с 15.00 до 20.00 или с 16.00 до 21.00 накануне исследования.

  1. Один пакетик ЛАВАКОЛА растворяется в 1 стакане (200-250 мл) питьевой воды.
  2. Если Вы весите 75 кг, то общее количество раствора составит 3 или 3,75 литра.
  3. Раствор принимать небольшими глотками, по 200-250 мл с интервалом в 20-30 минут.
  4. В период подготовки постепенно выпить весь приготовленный раствор.
  5. Для улучшения вкуса раствор можно запивать кислым соком без мякоти, или лимонной водой.
  6. Если во время приема препарата возникнет ощущение тошноты, можно прервать прием на 25-30 минут.
  7. Через 1-2 часа после начала приема появляются первые позывы к опорожнению кишечника.
  8. Опорожнение кишечника завершится через 1-2 часа после приема последнего пакетика Лавакола.
  9. Прием раствора Лавакола необходимо завершить не позднее, чем за 3-4 часа до назначенной процедуры.

 

 

ВНИМАНИЕ!
Лицам с различными сопутствующими заболеваниями рекомендуется применять указанные препараты, предварительно согласовав их прием с лечащим врачом.

Если есть ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к приему препаратов «ФОРТРАНС» или «ЛАВАКОЛ»:

выраженные нарушения общего состояния, например, обезвоживание, сердечная недостаточность, кишечная непроходимость, токсическое расширение толстой кишки, стеноз желудка или кишечника, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек, то подготовку кишечника можно провести очистительными клизмами.

  • При подготовке с использованием препаратов, клизм делать не нужно.
  • Врач может изменить время приема препаратов, однако важно соблюсти указанные пропорции и интервалы в обеих схемах подготовки.
  • В дни подготовки к колоноскопии возможен прием необходимых Вам лекарств за исключением препаратов железа и активированного угля.
  • В день исследования нельзя пить и принимать пищу.

При себе обязательно иметь (если есть в наличии):

  1. направление на исследование,
  2. результаты ранее проведенных исследований (гастроскопия, колоноскопия, биопсия, ирригография).

По желанию пациента обследование может быть проведено под действием медикаментозного обезболивания (если есть показания, и нет противопоказаний), предварительно проконсультировавшись с врачом – анестезиологом.
Обратите внимание на то, что после исследования необходимо сопровождение из клиники, а также, что после укола водить автомобиль не разрешается в течении 24 часов.

 

Отделение эндоскопии – тел. 2-911-011.

Запись на исследование по тел. 2-911-024, 2-911-025

 

Подготовка к колоноскопии и гастроскопии

Как подготовиться к колоноскопии и гастроскопии
Узнайте, как можно подготовиться и чего ожидать во время процедур обследования, таких как колоноскопия и OGD (эзофагоскопия, гастроскопия и дуоденоскопия).

Колоноскопия используется для выявления рака прямой кишки (также известного как рак толстой кишки). Врач может порекомендовать эту процедуру, если у пациента есть / требуется:

  • Изменение кишечника
  • Семейный колоректальный полипоз
  • Скрининг на полипы или наличие в семейном анамнезе колоректального рака
  • Геморрой
  • Ректальное кровотечение
  • Анемия или уменьшение количества эритроцитов
  • Кровь в стуле (или при положительном результате анализа кала на скрытую кровь / FOBT)

Процедуры OGD (относящиеся к эзофагоскопии, гастроскопии и дуоденоскопии) используются для выявления язв, гастрита и рака в верхних отделах пищеварительного тракта.

Помимо скрининга, лечение также может проводиться во время OGD по:

  • Обработка кровоточащей язвы для остановки кровотечения
  • Удаление полипов и инородных тел
  • Лечение расширенных кровеносных сосудов в пищеводе (пищеводе) путем их перевязки

Как подготовиться к размаху

Для колоноскопии требуется очистка кишечника перед процедурой. Однако для OGD необходимо голодание в течение 6 часов (без еды и питья).

Неправильная подготовка может привести к тому, что пациентам придется повторить или перенести процедуру обследования.

Очищение кишечника перед колоноскопией

Существует два метода очищения толстой кишки – Oral Fleet и Fortrans (или порошок ПЭГ). Ваш врач решит, что вам подходит.

Как подготовить Oral Fleet: Обычно для очищения толстой кишки дают 2 флакона Oral Fleet. Каждая бутылка содержит 45 мл лекарства, и каждую следует принимать с интервалом в полчаса.Разделите каждую бутылку на 15 мл, разлив в 3 стакана. Наполните каждый стакан примерно 250 мл простой воды. Вы также можете добавить в раствор мед, глюкозу, ячменную воду или изотонические напитки. Выпейте все 3 стакана за 10 минут. Повторите то же самое для второй бутылки Oral Fleet.

Как приготовить Фортранс (порошок ПЭГ): Ваш врач определит количество необходимых вам пакетов. Разведите 1 пакетик 1 литром простой воды. Пейте в течение 1 часа.

Как только вы почувствуете, что смесь для подготовки кишечника подействует, оставайтесь ближе к ванной.

Наконечники для уменьшения дискомфорта прицела

Для колоноскопии: За 3 дня до процедуры старайтесь избегать фруктов и овощей, красного мяса и коричневого риса.

Если ваш прицел назначен на утро, соблюдайте мягкую диету за 1 день до процедуры и употребляйте только прозрачные жидкости.

Если ваш прицел намечен на послеобеденное время, позавтракайте только прозрачными жидкостями.

Для OGD: Если вы чувствуете жажду во время 6-часового голодания, прополощите рот водой или сосите несколько кубиков льда.

Во время подготовки к колоноскопии или OGD вас могут попросить прекратить прием некоторых лекарств в зависимости от совета вашего врача.

Лекарства для продолжения: Гипертоническая болезнь / щитовидная железа

Лекарства, которые следует прекратить: Разжижающие кровь лекарства, таблетки железа и лекарства от диабета в день процедуры (только для колоноскопии)

После процедуры вы можете немедленно вернуться домой, если не было введено седативное средство. Если вам вводили седативные препараты, вас должен будет сопровождать до дома взрослый.

Процедурный кабинет @ Медицинский специализированный центр MWH

Ссылка на источник: https://www.healthhub.sg/live-healthy/16/screening_heart_disease

Подготовка к колоноскопии хуже, чем процедура

16 мая 2008 г. – Подготовка к колоноскопии более неудобна, чем сама процедура, показал новый опрос.

При колоноскопии врач направляет тонкую гибкую трубку с крошечной камерой через толстую кишку для поиска опухолей или других аномалий.Колоноскопия или другие скрининговые тесты на рак толстой кишки рекомендуются всем, начиная с 50 лет и ранее, людям с высоким риском развития рака толстой кишки.

В новый опрос, проведенный Ассоциацией по аккредитации амбулаторных медицинских учреждений Института повышения качества (AAAHC Institute) с августа по ноябрь 2007 г., приняли участие почти 2500 пациентов с колоноскопией в США в 107 учреждениях. Они оценили свой опыт колоноскопии, начиная с подготовки к колоноскопии, которая может включать соблюдение жидкой диеты и использование слабительных средств для очистки толстой кишки перед колоноскопией.

Большинство пациентов – 66% – сообщили об отсутствии дискомфорта или минимальном дискомфорте от подготовки к колоноскопии. Еще 19% сообщили о среднем дискомфорте, 8% сообщили о «почти сильном» дискомфорте и 7% сообщили о сильном дискомфорте от подготовки к колоноскопии.

Что касается самой процедуры колоноскопии, которая включает анестезию, подавляющее большинство пациентов – 88% – не испытывают дискомфорта. Еще 8% сообщили о низком уровне дискомфорта, 2% сообщили о среднем уровне дискомфорта, 1% сообщили о почти сильном дискомфорте и 1% сообщили о сильном дискомфорте.

В ходе опроса пациентов спрашивали, будет ли им сделана еще одна колоноскопия, если она будет рекомендована. Из 1870 пациентов, ответивших на этот вопрос, 98% ответили утвердительно. Те редкие пациенты, которые сказали «нет», с особой вероятностью сообщали о высоком уровне дискомфорта при подготовке к колоноскопии.

Советы по подготовке к колоноскопии

В выпуске новостей Института AAAHC представлены следующие советы по подготовке к колоноскопии:

  • Обсудите свои опасения со своим врачом, медсестрой или другим поставщиком медицинских услуг.
  • Убедитесь, что у вас есть четкие письменные инструкции по подготовке к колоноскопии, и внимательно следуйте этим инструкциям. Плохая подготовка может означать необходимость повторения теста.
  • Ограничьте свою деятельность; будьте готовы провести несколько часов в ванной вечером перед колоноскопией.
  • Позвоните своему врачу, если у вас возникли какие-либо проблемы, такие как рвота или боль в животе, или если вы не понимаете инструкции.

    Smart Patients – это онлайн-сообщество для пациентов и их семей.Присоединяйтесь к нам, чтобы поговорить с другими пациентами о последних исследованиях вашего состояния.

    Обзор

    Статус Завершено
    Этап Этап 4
    Спонсор Медицинский центр Американского университета Бейрута
    Дата начала Январь 2013 г.
    Набор 200 участников
    Идентификаторы NCT01788709, ИМ.AS1.32
    Условия

    Очищение кишечника при подготовке к колоноскопии

    Процедуры

    препарат очищающий раствор

    Сводка

    Точность и безопасность колоноскопии зависят от качества очищения толстой кишки. Неадекватно подготовленный кишечник увеличит риск пропустить очаг поражения, продлит процедуру, увеличит количество пациентов дискомфорт и, в конечном итоге, увеличивают частоту осложнений. Поэтому отличное очищение толстой кишки имеет огромное значение для эндоскописта и пациента.

    Препарат Split Fortrans® с каплями ментолипта без сахара (Halls®) обладает лучшими вкусовыми качествами и переносимость, чем у ПЭГ-электролита с добавлением аскорбиновой кислоты в уменьшенном объеме (MoviPrep®) при очищении кишечника при колоноскопии.

    Филиалы

    Медицинский центр Американского университета Бейрута
    Бейрут, Ливан
    Критерии включения
    »Элективная колоноскопия »Согласие на исследование
    Критерии исключения
    »Беременные или кормящие женщины »Возраст до 18 лет »Значительный гастропарез »Обструкция выхода из желудка »Илеус »Известная или подозреваемая непроходимость или перфорация кишечника. »Фенилкетонурия »Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы »Тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина» Тяжелая застойная сердечная недостаточность (класс III или IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [NYHA]) »Обезвоживание »Тяжелое острое воспалительное заболевание. »Нарушенный глотательный рефлекс или психическое состояние. »Неконтролируемая гипертензия (САД ≥170 мм рт. Ст., ДАД ≥100 мм рт. Ст.) »Токсический колит или мегаколон »Пациенты с ВЗК »Статус после частичной резекции толстой кишки »Сильный запор и зависимость от слабительных.

    Сравнение двух распространенных амбулаторных препаратов для колоноскопии у детей и молодежи

    Детям часто проводят колоноскопии в диагностических и терапевтических целях.В нашем исследовании сравнивали два очищающих кишечника раствора: пикосульфат натрия, оксид магния и лимонную кислоту (Pico-Salax) с жидким цитратом магния в качестве препаратов для колоноскопии. Был проведен ретроспективный обзор всех пациентов амбулаторной гастроэнтерологической клиники, прошедших очистку кишечника при подготовке к колоноскопии с февраля по декабрь 2006 г. Тридцать два ребенка получали Пико-Салакс, а 36 – жидкий цитрат магния. Переносимость обоих решений была одинаковой.У большинства детей в обеих группах был жидкий стул и проведена полная колоноскопия. Подготовку кишечника к колоноскопии можно успешно провести с помощью Пико-Салакса или жидкого цитрата магния.

    1. Введение

    Обследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта методом колоноскопии часто требуется в детском возрасте не только в диагностических, но и в терапевтических целях [1]. Бывают ситуации, когда эндоскописты не могут выполнить полную колоноскопию из-за недостаточного очищения кишечника, что особенно сложно для педиатрических пациентов.Как правило, дети в нашем учреждении проходят двухдневную подготовку, которая включает в себя использование слабительных средств (Пико-Салакс или цитрат магния) и диету без жидкости. В некоторых случаях детям проводят промывание назогастрального зонда раствором, содержащим полиэтиленгликоль-электролит, однако для этого требуется госпитализация, что увеличивает стоимость процедуры [2].

    Мы сравнили два препарата для очищения кишечника в амбулаторных условиях с детьми, которым делали колоноскопию; Нашим основным результатом было сравнение эффективности очищения при эндоскопии.Вторичные результаты заключались в сравнении переносимости и консистенции стула между двумя группами.

    2. Материалы и методы

    Был проведен ретроспективный обзор карт для всех пациентов амбулаторной гастроэнтерологической клиники, прошедших очистку кишечника при подготовке к колоноскопии с февраля по декабрь 2006 г. в Детской больнице Восточного Онтарио.

    Медсестры по своему усмотрению назначают каждому пациенту один из двух препаратов для кишечника, используемых в амбулаторных условиях.Один препарат содержал оксид магния, лимонную кислоту с пикосульфатом натрия (Pico-Salax, Ferring Pharmaceuticals Inc., Канада). Этот порошок состоит из пикосульфата натрия 10 мг, оксида магния 3,5 г и лимонной кислоты 12,0 г на пакетик. Оксид магния и лимонная кислота образуют цитрат магния (при растворении в воде) и применяются следующим образом (согласно рекомендациям производителя): детям от 1 до 6 лет использовали 1/4 саше, от 6 до 12 лет – 1/2. саше, а лица от 12 до 18 лет использовали 1 пакетик Пико-Салакса один раз в день в течение двух дней подряд.Жидкий цитрат магния вводили в дозе 60 мл (1,74 г цитрата магния на 30 мл) детям от 10 до 15 кг, 90 мл детям от 16 до 20 кг, 150 мл детям от 21 до 35 кг и 300 мл у детей 36 кг также в течение двух дней подряд. Дополнительные меры включали введение бисакодила в дозе 15 мг детям 20–35 кг или в возрасте 6–12 лет и 20 мг детям 36 кг или 12–18 лет после приема Пико-Салакса или цитрата магния. Касторовое масло (15–30 мл) давали детям младше 6 лет.Дети оставались на чистой жидкой диете в течение двух дней до процедуры.

    Врачи систематически регистрировали успешность подготовки кишечника, включая простоту эндоскопии, классифицированную по необходимости ирригации и отсасывания, минимальному отсасыванию или завершению процедуры без орошения и / или отсасывания. Легкость эндоскопии считалась отличной, когда аспирация была минимальной или не было необходимости в ирригации или аспирации. Переносимость оценивалась путем регистрации жалоб на рвоту, спазмы и боли в животе.

    Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения R (V2.7.2). Двусторонние значения менее 0,05 считались статистически значимыми. Непрерывные переменные были суммированы с использованием среднего и стандартного отклонения. Категориальные переменные суммировались с использованием частоты и процента. Логистическая регрессия была проведена для сравнения шансов на первичный исход (отличный результат) между группами Пико-Салакса и цитрата магния с учетом и без учета возраста. Показатель отличных результатов у детей в возрасте до 6 и старше 6 лет сравнивался с использованием точного критерия Фишера.Вторичные результаты (переносимость и тип стула) также сравнивались между двумя группами с использованием точного критерия Фишера.

    3. Результаты

    Всего в исследование было включено 68 детей, 32 из которых получали Пико-Салакс и 36 получали цитрат магния. Средний возраст составлял годы. Из 68 кандидатов 37 (54,4%) были мужчинами. Характеристики пациентов представлены в таблице 1.

    Всего Пико-Салакс Цитрат магния значение
    68142    		 36–
    Возрастные годы, среднее (стандартное отклонение) 11.63 (3,88) 13,01 (3,09) 10,40 (4,13) .0042
    Пол, (%) мужчин 37 (54,4) 15 (46,9) 22 (61,1),35

    Средний возраст значительно отличался между двумя группами (). Только 3,1% (1/32) детей, получавших Пико-Салакс, были младше 6 лет, тогда как 22,2% (8/36) детей, получавших цитрат магния, были младше 6 лет.Таким образом, Пико-Салакс с большей вероятностью использовался для детей старшего возраста, тогда как цитрат магния был предпочтительнее для детей младшего возраста. Пятьдесят девять процентов (19/32) детей в группе Пико-Салакса и 52,8% (19/36) детей в группе цитрата магния имели отличный результат (95% ДИ 0,5–3,4) (Таблица 2). Анализ логистической регрессии, контролирующий возраст, показал, что отношение шансов получения отличного результата между группой Pico-Salax и группой цитрата магния составляло 1,50 (95% ДИ, 0,54–4,20,).Следовательно, не было статистически значимых доказательств того, что шансы на отличный результат были разными для двух растворов для очищения кишечника.

    Пико-Салакс Магний Жесткое соотношение шансов простоты эндоскопии (Пико-Салакс / Магний) 95% ДИ для жестокого отношения
    (%) 19 (59.4) 19 (52,8) 1,31 0,50, 3,42 .59
    EO: отличный результат – минимальная потребность в орошении и / или отсасывании.

    Также сравнивался процент отличных результатов у детей в возрасте до 6 лет и старше 6 лет. Было обнаружено, что 55,6% (5/9) детей в возрасте до 6 лет имели отличный результат и 55,9% (33/59) детей старше 6 лет имели отличный результат ().Таким образом, не было статистически значимых доказательств того, что процент отличных результатов различается между детьми младше 6 лет и старше 6 лет.

    Переносимость обоих очищающих средств была одинаковой, о чем свидетельствует отсутствие различий в побочных эффектах (рвота, спазмы и т. Д.). и боль), и у большинства пациентов нет симптомов, о которых следует сообщить (Таблица 3). В группе магния, как правило, было больше жидкого стула, чем в группе Pico-Salax, как показано в таблице 3. Однако эта разница не достигала 0.05 уровень значимости. Было больше жидкого стула в группе цитрата магния по сравнению с Пико-Салаксом, поэтому, по-видимому, наблюдается компенсация побочных эффектов по сравнению с твердостью стула.

    1 9024 9024 9024 9024,% (11.1)
    Пико-Салакс () Цитрат магния ()
    .36
    Нет симптомов 31 (96.9) 32 (88,9)
    Табурет в наличии
    Формованный стул (жесткий, мягкий) 8 (25) 3 (8,3) 0,098
    24 (75) 33 (91,7)
    Точный тест Фишера. Побочные эффекты – рвота, спазмы и боли в животе.

    Процент полной колоноскопии составил 97% в группе Пико-Салакса и 92%.7% в группе цитрата магния. Было два пациента (по одному в каждой группе), у которых полная колоноскопия не могла быть проведена из-за наличия сформированного стула; эти пациенты в конечном итоге были госпитализированы для промывания назогастрального зонда с помощью Golito (полиэтиленгликоль 3350 и раствор электролита).

    4. Обсуждение

    Надлежащая подготовка кишечника имеет решающее значение для успешной колоноскопии. Это может быть весьма проблематичным для педиатрической популяции, поскольку приемлемость и переносимость доступных агентов могут быть неудовлетворительными.

    В нашем центре доступны два протокола подготовки кишечника (Пико-Салакс и жидкий цитрат магния), которые используются в сочетании с бисакодилом или касторовым маслом. Интересно, что в нашем исследовании не было обнаружено значительных различий между Пико-Салаксом и цитратом магния. Переносимость и эффективность обоих методов были одинаковыми; это можно объяснить присутствием цитрата магния (осмотического агента) в обоих растворах в качестве основного ингредиента. Добавление пикосульфата натрия (контактное слабительное, стимулирующее сокращение гладкой мускулатуры) к оксиду магния и лимонной кислоте (которая при растворении в воде образует цитрат магния) не выявило более высоких преимуществ у нашей популяции пациентов.

    Одним из ограничений настоящего исследования является потенциальный дисбаланс по другим клиническим параметрам (например, возрасту) между двумя группами. Этот дисбаланс может повлиять на влияние методов подготовки кишечника на исход операции. Детей младшего возраста сложнее всего подготовить к колоноскопии. Мы сравнили результаты у детей младше 6 лет и детей старше 6 лет и не обнаружили разницы между простотой эндоскопии и переносимостью очищающего средства. Это может быть связано с небольшой группой в нашем исследовании; Необходимо включить 900 субъектов, чтобы выявить значительную разницу с мощностью 80%.

    Можно было бы предположить, что подготовка кишечника у детей старшего возраста будет более качественной, чем у детей младшего возраста, однако в нашем исследовании этого не произошло. Можно предположить, что дети старшего возраста, возможно, не полностью соблюдали послабление, принимая слабительное, или что диета не соблюдалась полностью, так как дети более старшего возраста могли меньше находиться под присмотром.

    Существуют разногласия относительно наилучшего сочетания слабительных средств, а также необходимости диетических ограничений. Абубакар и др.[3] заявили, что прием бисакодила внутрь в течение двух дней подряд перед процедурой и фосфатная клизма утром в день процедуры обеспечили отличную подготовку кишечника, эти дети не соблюдали никаких диетических ограничений.

    С другой стороны, Dahshan et al. [4] пришли к выводу, что двухдневный препарат бисакодила плохо очищает кишечник по сравнению с двумя препаратами Golytely или комбинацией цитрата магния и X-преп (плоды сенны, сахар и 7% спирт).

    Другие считают, что ограничение в питании является ограничивающим фактором для успешного очищения кишечника, особенно у детей.Эль-Баба и др. [5] показали, что введение предварительно упакованного диетического набора (твердый и жидкий пищевой набор с низким содержанием остатков) в сочетании с цитратом магния и бисакодилом за день до процедуры было более эффективным, чем пероральный прием фосфата натрия и жидкой диеты при подготовке к колоноскопии.

    Другие методы очищения кишечника, такие как пероральный прием раствора фосфата натрия, доказали более высокий риск электролитных нарушений, в частности гиперфосфатемии, гипокальциемии и гипокалиемии, у 57% взрослых пациентов [6, 7], и можно предположить, что они вызывают также быть проблематичным у детей и молодежи.

    Растворы, содержащие полиэтиленгликоль-электролит, очень эффективны при подготовке к колоноскопии у детей [4, 8], ограничением этого метода очищения кишечника является большой объем, необходимый для достижения адекватных результатов. Кроме того, большинство детей не могут принимать этот раствор перорально, и их необходимо госпитализировать для промывания назогастрального зонда, что может быть неудобно и дороже.

    Пико-Салакс показал высокую эффективность и безопасность у взрослых в качестве метода подготовки к колоноскопии [9–13].Пинфилд и Стрингер [14] описали эффективность Пико-Салакса в педиатрическом рандомизированном исследовании, в котором его сравнивали с бисакодилом. Сообщалось, что все дети, принимавшие Пико-Салакс, имели хорошую или отличную подготовку и имели меньше эпизодов боли в животе, чем в группе, получавшей бисакодил. В нашем исследовании симптомы боли в животе или рвоты были слабыми, при этом показатели переносимости обеих групп были одинаковыми.

    О высокой эффективности цитрата магния в качестве очищающего средства у взрослых сообщили Chen et al.[15], где цитрат магния в сочетании с бисакодилом переносился лучше и был более эффективным, чем касторовое масло. Цитрат магния, полученный за день до колоноскопии, оказался более эффективным, чем пероральный фосфат натрия у взрослых [16]. Совсем недавно Sabri et al. [17] сравнили цитрат магния и пероральный фосфат натрия, показав аналогичную переносимость и эффективность у подростков. В настоящем исследовании мы использовали цитрат магния в сочетании с бисакодилом или касторовым маслом с хорошими результатами, аналогичными использованию Пико-Салакса.

    Таким образом, сравнение двух доступных препаратов кишечника не показало значительных различий в отношении простоты эндоскопии и переносимости. Колоноскопия с минимальной или нулевой потребностью в ирригации и / или аспирации была достигнута примерно у половины пациентов в каждой группе, а остальным потребовалось некоторое вмешательство со стороны колоноскописта, что привело к успешной полной колоноскопии у большинства пациентов. Ретроспективный характер исследования и небольшая группа исследований представляют собой потенциальные ограничения, и могут потребоваться более крупные исследования.

    Приложение

    См. Таблицы 1, 2 и 3

    Раскрытие информации

    Авторы не заявляют о конфликте интересов и не имеют финансовых интересов с фармацевтическими компаниями, связанными с этим исследованием.

    Часто задаваемые вопросы о колоноскопии – LeBauer HealthCare

    Надо ли начинать подготовку в 15:00?

    Это предпочтительное время для начала, так как подготовка занимает несколько часов. Однако мы понимаем, что вы можете работать позже этого времени.Если это так, вы можете начать принимать препараты, как только вернетесь домой, но поймите, что чем позже вы начнете, тем позже вы пойдете в ванную.

    Что я могу сделать, чтобы улучшить вкус питьевого раствора?

    Все растворы имеют солоноватое послевкусие. Вы можете попробовать любое из этих предложений, чтобы улучшить или преодолеть этот вкус:

    • Держите во рту леденцы, пока пьете раствор.
    • Проглотите каждый стакан другим напитком (сок, кола и т. Д.).).
    • Пососите эскимо или присоску, пока пьете раствор.
    • Жуйте жевательную резинку, пока пьете раствор.
    Что делать, если меня тошнит, возникают спазмы или рвота?

    Прекратите пить раствор и подождите 30-45 минут. Дайте вашей системе успокоиться. Попробуйте пить кока-колу или другой напиток маленькими глотками. Если вы получили рецепт на Реглан / Метоклопрамид и еще не приняли вторую таблетку, примите ее сейчас, поскольку она уменьшает тошноту и быстрее опорожняет желудок.Начните решение снова, используя некоторые из приведенных выше предложений, если проблема заключается в аромате.

    Через какое время после того, как я выпью жидкость, у меня начнется опорожнение кишечника?

    Все разные по времени, в течение которого слабительное (слабительное) действует. У некоторых людей стул начинается в первый час, у других – только в четвертый час или позже. Активность помогает стимулировать кишечник, поэтому по возможности не сидите и не ждите, пока кишечник начнет действовать – оставайтесь активными.

    Что произойдет, если я не смогу выпить весь раствор?

    Чтобы выполнить колоноскопию и добиться наилучших результатов, важно выпить весь раствор за установленное время.Если вы испробовали все, что предлагалось, но по-прежнему не можете завершить подготовку, позвоните по телефону 547-1718.

    Что делать, если я забыл прекратить прием аспирина или противовоспалительного препарата?

    Если вы забыли прекратить прием аспирина или противовоспалительных препаратов, продолжайте готовиться к процедуре в соответствии с планом, но не принимайте никаких дополнительных АСК или противовоспалительных препаратов. Сообщите медсестре и врачу о вашей последней дозе лекарства непосредственно перед началом процедуры.

    Примеры противовоспалительных препаратов: Адвил, Алев, порошки Гуди, мотрин, экотрин, фелден, толектин, релафен, индоцин, напросин, дайПро, клинорил, лодин или налфон. Обязательно ознакомьтесь с этикетками на безрецептурных лекарствах, чтобы определить присутствие любого из этих ингредиентов: АСК (ацетилсалициловая кислота), ибупрофен и натрий напроксен, и не принимайте их в течение 5 дней до процедуры. Если вы все еще не уверены, проконсультируйтесь с фармацевтом.

    Какую анестезию я получу?

    Во время процедуры вы получите седативный эффект (сочетание наркотического и седативного), а не общий наркоз.Сознательная седация – это депрессивное состояние сознания, которое позволяет вам быть очень спокойным и расслабленным, но не терять сознание. Вы дышите самостоятельно и постоянно находитесь под тщательным наблюдением.

    Почему кто-то должен быть рядом, пока я делаю процедуру?

    Эндоскопические процедуры, как правило, безопасны, но из-за риска возможных осложнений, связанных с процедурой (-ми) и анестезией, наша политика заключается в том, чтобы во время процедуры присутствовал кто-то, кто будет выступать в качестве вашего представителя в случае необходимости экстренного вмешательства.

    Зачем мне нужен водитель в день экзамена?

    Лекарства, используемые для седативного эффекта в сознании, вызывают задержку рефлексов, ухудшают мышление и рассудительность, а также обладают некоторым амнезическим эффектом, тем самым влияя на вашу способность безопасно управлять автомобилем. Даже если вы можете чувствовать себя хорошо, вам рекомендуется воздерживаться от вождения, эксплуатации любого типа оборудования, принятия каких-либо важных решений или подписания любых юридических документов до следующего дня после процедуры.

    Что мне взять с собой в день процедуры?

    Вам нужно будет взять с собой свои страховые карты.Оставьте украшения, кошельки и портмоне дома. Носите свободную, легко снимаемую одежду (например, без колготок и поясов).

    Могу ли я носить зубные протезы?

    Да, вы можете носить зубные протезы. Однако вас могут попросить удалить их перед процедурой.

    Могу ли я носить контактные линзы?

    Мы советуем вам оставить контактные линзы дома и надеть очки. Если вы все же носите линзы, вас могут попросить снять их перед процедурой, поэтому, пожалуйста, возьмите с собой футляр для них, а также пару очков, чтобы надеть их после процедуры.

    Могу ли я сделать колоноскопию, если у меня менструальный цикл

    Да, ваша процедура все еще может быть выполнена.

    Что будет после завершения процедуры?

    По завершении процедуры ваш врач изучит результаты, инструкции по последующему уходу и рекомендации по лечению вместе с вами и вашим водителем / партнером по уходу. Вашему водителю / партнеру по уходу важно понимать, что вы можете ничего не вспомнить в деталях из-за воздействия анестезии.Он / она сможет обсудить с вами эту информацию позже. Наш медперсонал попытается связаться с вами на следующий рабочий день после процедуры, чтобы проверить, как вы продвигаетесь. Однако, если мы не сможем связаться с вами, и вы не позвонили с какими-либо проблемами, мы будем считать, что у вас не было никаких проблем.

    Как долго я буду там в день процедуры?

    Хотя это трудно оценить, вы будете здесь примерно 2-3 часа в день процедуры.Мы требуем, чтобы вы приехали за час до запланированного начала процедуры (если не указано иное), чтобы завершить процесс подготовки к поступлению. Колоноскопия может занять от десяти минут до часа в зависимости от того, обнаружены ли полипы и их необходимо удалить. После завершения процедура требует, чтобы за пациентом наблюдали как минимум 30 минут перед выпиской. Врачи и персонал прилагают все усилия, чтобы начать процедуру вовремя, но иногда случаются непредсказуемые задержки из-за сложных или длительных процедур или других непредвиденных событий.Мы ценим Ваше терпение.

    Как мне получить результаты биопсии?

    Если вам предстоит биопсия или полипэктомия, мы отправим вам письмо с результатами и любыми дальнейшими инструкциями в течение 3 недель после процедуры.

    Является ли центр эндоскопии LeBauer частью LeBauer HealthCare?

    No. Хотя центр расположен в здании LeBauer HealthCare и управляется гастроэнтерологами LeBauer, он является независимым, отдельно стоящим центром амбулаторной помощи и не является частью кабинета вашего врача.Это важно знать, поскольку это влияет на то, как вам и вашей страховой компании будет выставлен счет за процедуру (процедуры).

    Почему я должен получить более одного счета за свою процедуру?

    Вы можете рассчитывать на получение счетов следующего типа после прохождения процедуры в эндоскопическом центре LeBauer:

    • Центр эндоскопии LeBauer выставит счет за использование процедурного кабинета, лекарств и расходных материалов.
    • Ваш врач, связанный с LeBauer HealthCare, выставит счет за профессиональную оплату за выполнение процедуры.
    • В зависимости от результатов вашей процедуры может потребоваться биопсия или полипэктомия. В этом случае вы получите счет от Greensboro Pathology за анализ образцов ткани.
    Кому мне позвонить, если у меня возникнут вопросы?

    По вопросам, касающимся вашей подготовки или процедуры, звоните по телефону 547-1718.

    В суровую погоду звоните по телефону 547-1721, чтобы узнать о возможных изменениях часов работы.

    водная колоноскопия у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника – рандомизированное одноцентровое исследование | Журнал Крона и колита

    Аннотация

    Предпосылки:

    Установка колоноскопа с водным приводом снижает дискомфорт пациентов и снижает потребность в седативных средствах у пациентов без седативного и минимально седативного действия.Однако водная техника никогда не изучалась у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, для которых характерны более молодой возраст, структурные изменения толстой кишки и необходимость повторных колоноскопий. Наше исследование было разработано для оценки дискомфорта, связанного с водной колоноскопией, по сравнению с инсуффляцией воздуха у пациентов с седативным действием по требованию с известным воспалительным заболеванием кишечника.

    Методы:

    В рандомизированном одноцентровом исследовании 92 пациента были рандомизированы либо на введение с помощью воды и инсуффляцию воздуха во время вывода [вода], либо на инсуффляцию воздуха во время введения и вывода [воздух].Основным измеренным результатом была степень успеха неседативной колоноскопии, определяемая как достижение слепой кишки без необходимости седации и с дискомфортом во время введения, меньшим или равным 5 по непрерывной шкале от 0 до 10 [0 = нет, 10 = максимальная боль].

    Результаты:

    Показатель успешности интубации слепой кишки без седации или с оценкой дискомфорта более 5 был значительно выше в группе Water по сравнению с группой Air [73,9 против 45,7%, p = 0,01]. Оценка дискомфорта во время введения [среднее значение ± стандартное отклонение] была значительно ниже в воде, чем в руке с воздухом [3.8 ± 2,4 против 5,4 ± 1,9, p <0,001]. Другие исходы, включая время процедуры, частоту успеха интубации терминальной подвздошной кишки, необходимость компрессии брюшной полости и репозиции, были сопоставимы. Осложнений в исследовании не зафиксировано.

    Выводы:

    По сравнению с инсуффляцией воздуха, колоноскопия с применением воды значительно снижает дискомфорт у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, принимающих седативные препараты, по требованию, достигая сопоставимых результатов лечения.

    1.Введение

    Колоноскопия с применением воды – это альтернативный метод, использующий инфузию воды вместо вдувания газа [воздуха или углекислого газа] для расширения просвета во время фазы введения колоноскопии. 1,2 По сравнению с инсуффляцией воздуха, колоноскопия с применением воды последовательно снижает дискомфорт и потребность в седативных средствах во время скрининговых и диагностических колоноскопий. 1,3,4,5,6 Водную колоноскопию можно разделить на методы водной иммерсии и водообмена.Водная иммерсия заключается в использовании водной инфузии для облегчения введения в слепую кишку с возможной периодической инсуффляцией воздуха. Остаточный газ толстой кишки обычно не удаляется, а инфузионная вода отсасывается преимущественно во время вывода. Водообмен характеризуется полным исключением вдыхания воздуха и одновременным вливанием и всасыванием воды во время введения. 1 Водный обмен, по-видимому, превосходит водное погружение в уменьшении боли и одновременно улучшает качество подготовки кишечника перед абстинентным синдромом. 7,8 Имеются лишь ограниченные данные об использовании колоноскопии с использованием воды в конкретных ситуациях. Несколько сообщений предполагают, что водная техника может улучшить интубацию слепой кишки у пациентов с избыточной толстой кишкой 9 и в анамнезе абдоминальной и тазовой хирургии. 10,11

    Колоноскопия – важнейший диагностический инструмент у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника [ВЗК], который используется в различных клинических условиях. Он играет ключевую роль в диагностическом алгоритме у пациентов с подозрением на ВЗК, в мониторинге воспалительной активности у пролеченных пациентов и в эндоскопическом наблюдении за пациентами с длительным заболеванием толстой кишки. 12 По сравнению с пациентами, перенесшими колоноскопию по другим причинам, пациенты с ВЗК обычно характеризуются более молодым возрастом, структурными изменениями толстой кишки, включая резекции кишечника, и необходимостью повторных и часто сложных колоноскопий. Колоноскопия с использованием воды никогда не изучалась у пациентов с ВЗК.

    Наше исследование было разработано для оценки дискомфорта во время водной колоноскопии по сравнению с инсуффляцией воздуха у пациентов с седативными эффектами по требованию с известным воспалительным заболеванием кишечника.

    2. Материалы и методы

    2.1. Протокол исследования

    Исследование проводилось в Центре болезней органов пищеварения больницы Витковице в Остраве, Чешская Республика. Все три колоноскописта, участвовавшие в исследовании [PFa, VS и PFo], выполнили более 3000 колоноскопий, обычно используя водный метод для введения колоноскопа. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен местным комитетом по этике и зарегистрирован в ClinicalTrials.gov [NCT01

    7]. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

    Пациенты мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет с известным воспалительным заболеванием кишечника, направленные на амбулаторную колоноскопию, были последовательно набраны в период с сентября 2013 года по август 2014 года. Субъекты были исключены, если они отказывались от колоноскопии с седацией по требованию, если была запланирована только неполная колоноскопия. или если у них был язвенный проктит или резекция кишечника, отличная от илеоцекальной резекции.

    Всем пациентам была проведена стандартная подготовка кишечника разделенными дозами с использованием полиэтиленгликоля [Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Париж, Франция] или комбинации полиэтиленгликоля и аскорбиновой кислоты [Moviprep, Norgine, Harefield, UK].

    2.2. Рандомизация

    Пациенты, соответствующие критериям включения, были рандомизированы для проведения колоноскопии с использованием воды [Вода] или колоноскопии с инсуффляцией воздухом [Воздух] с использованием стратифицированной блочной рандомизации в зависимости от пола и возраста [женщины <40, женщины ≥ 40, мужчины <40, мужчины ≥ 40 лет ]. Распределение хранилось в запечатанном конверте для каждого пациента и вскрывалось медсестрой-исследователем перед колоноскопией. Все пациенты были не осведомлены о методе, в том числе маскированном эндоскопическом экране.

    2.3. Процедура

    Пациент с введенной периферической внутривенной канюлей был помещен в левое боковое положение. После пальцевого ректального исследования был вставлен стандартный взрослый колоноскоп с переменной жесткостью [CF-HQ190, Olympus, Гамбург, Германия]. В водяном рукаве водяной насос с педальным переключателем [Эндоскопический промывочный насос OFP, Olympus, Гамбург, Германия] использовался для вливания воды комнатной температуры [20–24 ° C] во время введения колоноскопа.Вода была введена по всей толстой кишке, чтобы расширить просвет достаточно, чтобы позволить продвижение колоноскопа. Вдыхание воздуха было исключено, а остаточный газ толстой кишки и инфузированная вода были удалены во время введения в максимально возможной степени. Как только был достигнут анастомоз слепой кишки или подвздошно-ободочной кишки, включали воздушный насос и толстую кишку полностью растягивали. В рукаве Air стандартная инсуффляция воздуха использовалась как при введении, так и при извлечении. Биопсию щипцами всегда выполняли во время вывода.

    Пациентов каждые 1-2 минуты спрашивала о дискомфорте исключительно медсестра. Если сообщалось об уровне 3 или более, предлагалась седация. Пациент мог отказаться или принять, и в этом случае сначала вводили 2 мг мидазолама внутривенно, а затем, при необходимости, постепенно увеличивая дозу от 1 до 5 мг. Другие лекарства не применялись. Седация применялась по требованию пациента, а не по усмотрению эндоскописта. После достижения слепой кишки или подвздошно-толстокишечного анастомоза пациента спросили об общем дискомфорте во время введения.

    2.4. Конечные точки

    Первичной конечной точкой была частота успеха без седативной колоноскопии, которая определялась как достижение слепой кишки или подвздошно-толстокишечного анастомоза без применения седативных средств и с общим дискомфортом во время введения ≤ 5 по непрерывной шкале 0–10 [0 = нет, 10 = максимальная боль] .

    Другими зарегистрированными конечными точками были частота успеха интубации терминальной или неотерминальной подвздошной кишки, введение и общее время колоноскопии, объем инфузированной и отсасываемой воды во время введения, длина вставленного колоноскопа, общий дискомфорт во время вывода [0–10], необходимость изменения положения пациента и сжатие живота и трудности с точки зрения эндоскописта [1–5: 1 = очень легко, 5 = очень сложно].

    2,5. Статистический анализ

    По нашему предварительному опыту с 20 пациентами с ВЗК, процент успеха колоноскопии с инсуффляцией без седативного воздуха составил 40% [8/20]. Размер выборки из 46 пациентов на группу был рассчитан с использованием α = 0,05 и β = 0,2, предполагая, что 20% -ное увеличение вероятности успеха будет клинически значимым.

    Корреляции между дихотомическими переменными были проверены с помощью двустороннего точного критерия Фишера, а связи между другими категориальными переменными были оценены с использованием лог-линейной модели.Степень успеха без седативной колоноскопии оценивалась с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Пациенты с неполной колоноскопией были исключены из дальнейшего анализа. Частота успеха интубации терминального отдела подвздошной кишки, необходимость изменения положения и сжатия живота, а также частота выявления аденомы были проанализированы с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Время процедуры, объемы воды, длина колоноскопа, а также оценка дискомфорта и сложности сравнивались с использованием двустороннего надежного критерия Манна-Уитни. A p -значение <0.05 считался статистически значимым.

    3. Результаты

    3.1. Пациенты

    В общей сложности 157 пациентов были оценены на соответствие критериям отбора, 92 пациента были включены в исследование и в равной степени рандомизированы в группы Water или Air [Рисунок 1]. Исходные характеристики, включая пол, возраст, индекс массы тела, долю пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом, абдоминальную операцию и илеоцекальную резекцию в анамнезе, показания к процедуре, эндоскопическую активность и качество подготовки кишечника, были сопоставимы между группами [ Таблица 1].

    Рис. 1.

    Блок-схема исследования, исправленная.

    Рис. 1.

    Блок-схема исследования, исправленная.

    Таблица 1.

    Исходные характеристики пациентов [ n = 92], рандомизированных для проведения водной или воздушной колоноскопии.

    a 6 9014 9014 9014 9014 9014 ярмарка
    . Вода [n = 46] . Воздух [n = 46] . п. .
    Мужской , n [%] 26 [56.5] 23 [50] 0,676 a
    Возраст, среднее ± стандартное отклонение, лет 36,0 ± 13,0 40,2 ± 14,6 0,192 b
    стандартное отклонение 25,1 ± 3,5 25,5 ± 4,6 0,764 b
    Болезнь Крона, n [%] 29 [63] 27 [58,7] 0,831
    Монреаль L1 12 9 0.813 c
    L2 8 9
    L3 9 9 37142
    9014 [] n Язвенный колит [] 19 [41,3] 0,831 a
    Montreal E2 11 12 0,924 c
    E3
    7 n [%] 13 [28.3] 10 [21,7] 0,631 a
    илеоцекальная резекция 4 3
    23 [50] 21 [45,7]
    контроль после терапии 6 [13] 10 [21,7]
    наблюдение 17 [37] 15 [37] 15 [37] 15 [37] .6]
    Эндоскопическая активность, n [%] 26 [56,5] 31 [67,4] 0,391 a
    Подготовка кишечника, 14 9014 [%] 0,054 d
    отлично 16 [34,8] 14 [30,4]
    хорошее 22 [47,8]
    8 [17.4] 15 [32,6]
    плохое 0 [0] 0 [0]
    9014 Болезнь Кро [%]545 c 143 подготовка, n [%] [17,4]
    . Вода [n = 46] . Воздух [n = 46] . п. .
    Мужской , n [%] 26 [56,5] 23 [50] 0,676 a
    Возраст, среднее ± стандартное отклонение, лет 36.0 ± 13,0 40,2 ± 14,6 0,192 b
    ИМТ, среднее ± стандартное отклонение 25,1 ± 3,5 25,5 ± 4,6 0,764 b
    29 [63] 27 [58,7] 0,831 a
    Монреаль L1 12 9 0,813 c
    9
    L3 9 9
    Язвенный колит, n [%] 17 [37] 19 [41.3] 0,831 a
    Монреаль E2 11 12 0,924 c
    E3 65 %] 13 [28,3] 10 [21,7] 0,631 a
    илеоцекальная резекция 4 3
    4
    клиническая деятельность 23 [50] 21 [45,7]
    контроль после терапии 6 [13] 10 [21,7] 17 [37] 15 [32,6]
    Эндоскопическая активность, n [%] 26 [56,5] 31 [67,4] 0,391 a
    0.054 d
    отлично 16 [34,8] 14 [30,4]
    хорошее 22 [47,8] 17 [37]
    15 [32,6]
    плохой 0 [0] 0 [0]
    Таблица 1.

    Исходные характеристики пациентов [ n = 92] рандомизированы к водной или воздушной колоноскопии.

    9545 c 143 подготовка, n [%]
    . Вода [n = 46] . Воздух [n = 46] . п. .
    Мужской , n [%] 26 [56,5] 23 [50] 0,676 a
    Возраст, среднее ± стандартное отклонение, лет 36,0 9014 ± 13,0 90 40,2 ± 14,6 0,192 b
    ИМТ, среднее ± стандартное отклонение 25.1 ± 3,5 25,5 ± 4,6 0,764 b
    Болезнь Крона, n [%] 29 [63] 27 [58,7] 0,831 a
    Монреаль L1 12 9 0,813 c
    L2 8 9
    L3
    9 9 [%] 17 [37] 19 [41.3] 0,831 a
    Монреаль E2 11 12 0,924 c
    E3 65 %] 13 [28,3] 10 [21,7] 0,631 a
    илеоцекальная резекция 4 3
    4
    клиническая деятельность 23 [50] 21 [45,7]
    контроль после терапии 6 [13] 10 [21,7] 17 [37] 15 [32,6]
    Эндоскопическая активность, n [%] 26 [56,5] 31 [67,4] 0,391 a
    0.054 d
    отлично 16 [34,8] 14 [30,4]
    хорошее 22 [47,8] 17 [37] [17,4] 15 [32,6]
    плохое 0 [0] 0 [0]
    Эндоскопическая активность , n [%] d 9060
    . Вода [n = 46] . Воздух [n = 46] . п. .
    Мужчина , n [%] 26 [56,5] 23 [50] 0,676 a
    Возраст, среднее ± стандартное отклонение, лет 36,0 9014 ± 13,0 90 40,2 ± 14,6 0,192 b
    ИМТ, среднее ± SD 25,1 ± 3,5 25,5 ± 4,6 0,764 b
    Болезнь Крона, 6 [ 29 [63] 27 [58.7] 0,831 a
    Монреаль L1 12 9 0,813 c
    L2 8 914 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014
    Язвенный колит, n [%] 17 [37] 19 [41,3] 0,831 a
    Монреаль E2 11 12924 c
    E3 6 7
    Абдоминальная хирургия, n [%] 13 [28,3] 10 [21,714 0,631 10 [21,714 0,631
    Илеоцекальная резекция 4 3
    Показания 0,545 c
    клиническая активность 23 [50142]7]
    контроль после лечения 6 [13] 10 [21,7]
    наблюдение 17 [37] 15 [32,6]
    26 [56,5] 31 [67,4] 0,391 a
    Подготовка кишечника, n [%] 0,054
    отлично 16 [34.8] 14 [30,4]
    хорошее 22 [47,8] 17 [37]
    удовлетворительное 8 [17,4] 15 [32143,6] 15 [32143,6] 90
    плохое 0 [0] 0 [0]

    3.2. Успешность неседированной колоноскопии

    Первичная конечная точка, частота успеха без седативной колоноскопии, составила 73.9% [34/46] в водяном рукаве и 45,7% [21/46] в воздушном рукаве, и разница была статистически значимой [ p = 0,01]. В водном рукаве 26,1% [12/46] вставок считались неудачными. Слепая кишка не была достигнута у 1 пациента, седация была назначена в 10 случаях, а оценка дискомфорта была> 5 у 1 пациента, который отказался от седации. В руке Air 54,3% [25/46] вставок были признаны неудачными. Слепая кишка не была достигнута у 2 пациентов, седация была назначена 12 пациентам, а оценка дискомфорта была> 5 у 11 пациентов, которые отказались от седации [Таблица 2].

    Таблица 2.

    Успешность неседативной колоноскопии [ n = 92] в водной и воздушной группах.

    9014
    . Вода [ n = 46] . Воздух [ n = 46] . п. .
    Уровень успеха, n [%] 34 [73,9] 21 [45,7] 0,010 a
    Причина отказа, n [%] 12142 [26.1] 25 [54,3]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    седация 10 12 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014
    Интубация терминала подвздошной кишки, n [%] 39 [84,8] 37 [80,4] 0,784 a
    Причина отказа, 9014 n
  • 6 [%]
    		•  7 [15.2] 9 [19,6]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    стриктура 5 64141
    зацикливание 1
    9014 901 9014 9014 not14 достигнуто 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014
    . Вода [ n = 46] . Воздух [ n = 46] . п. .
    Уровень успеха, n [%] 34 [73,9] 21 [45,7] 0,010 a
    Причина отказа, n [%] 12142 [26,1] 25 [54,3]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    седация 10 124 9014
    Интубация терминального отдела подвздошной кишки, n [%] 39 [84.8] 37 [80,4] 0,784 a
    Причина отказа, n [%] 7 [15,2] 9 [19,6]
    1 2
    стриктура 5 6
    стул в слепой кишке 1
    Таблица 2.

    Показатель успешности неседированной колоноскопии [ n = 92] в группах воды и воздуха.

    9014
    . Вода [ n = 46] . Воздух [ n = 46] . п. .
    Уровень успеха, n [%] 34 [73,9] 21 [45,7] 0,010 a
    Причина отказа, n [%] 12142 [26.1] 25 [54,3]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    седация 10 12 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014
    Интубация терминала подвздошной кишки, n [%] 39 [84,8] 37 [80,4] 0,784 a
    Причина отказа, 9014 n
  • 6 [%]
    		•  7 [15.2] 9 [19,6]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    стриктура 5 64141
    зацикливание 1
    9014 901 9014 9014 not14 достиг 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014 9014
    . Вода [ n = 46] . Воздух [ n = 46] . п. .
    Уровень успеха, n [%] 34 [73,9] 21 [45,7] 0,010 a
    Причина отказа, n [%] 12142 [26,1] 25 [54,3]
    слепая кишка не достигнута 1 2
    седация 10 124 9014
    Интубация терминального отдела подвздошной кишки, n [%] 39 [84.8] 37 [80,4] 0,784 a
    Причина отказа, n [%] 7 [15,2] 9 [19,6]
    1 2
    стриктура 5 6
    стул в слепой кишке 1

    Терминальный или неотерминальный отдел подвздошной кишки был успешно интубирован у 84 пациентов.8% [39/46] в водяном рукаве и 80,4% [37/46] в пневматическом рукаве [ p = 0,784] [Таблица 2].

    3.3. Другие характеристики колоноскопии

    Общая оценка дискомфорта во время введения была значительно ниже в руке Water, чем в руке Air [3,8 ± 2,4 против 5,4 ± 1,9, p <0,001]. Оценка дискомфорта во время отмены также была значительно ниже в группе Water [1,4 ± 2,0 против 2,1 ± 1,9, p = 0,024]. Время введения и общее время процедуры были одинаковыми в обеих руках [7.6 ± 2,7 и 15,7 ± 4,9 мин, соответственно, в рукаве воды против 7,4 ± 3,4 и 14,8 ± 5,0 минут, соответственно, в рукаве воздуха]. Не было значительных различий ни в одном из факторов, показанных в Таблице 3, включая длину колоноскопа, необходимость изменения положения и сжатия живота, а также сложность процедуры [Таблица 3].

    Таблица 3.

    Другие характеристики колоноскопии [ n = 89] в водной и воздушной рукавах.

    1,9
    . Вода [ n = 45] [A] . Воздух [ n = 44] [B] . п. .
    Дискомфорт во время введения, среднее значение ± стандартное отклонение 3,8 ± 2,4 5,4 ± 1,9 <0,001 b
    Дискомфорт во время вывода, среднее значение ± стандартное отклонение 1,4 ± 2,0 0,024 b
    Время введения, среднее ± стандартное отклонение, мин 7,6 ± 2.7 7,4 ± 3,4 0,535 b
    Общее время, среднее ± стандартное отклонение, мин 15,7 ± 4,9 14,8 ± 5,0 0,496 b
    Среднее значение воды во время инфузии ± SD, мл 447 ± 127 42 ± 4,6 <0,001 b
    Отсасывание воды во время введения, среднее ± SD, мл 315 ± 139 44 ± 91 <0,001 b
    Длина колоноскопа, среднее ± стандартное отклонение, см 88 ± 15 87 ± 14 0.940 b
    Репозиционирование, n [%] 4 [8,9] 3 [6,8] 1.000 a
    Компрессия живота, n 9014 [%] 90 [42,2] 19 [43,2] 1.000 a
    Сложность [1–5], среднее ± стандартное отклонение 2,4 ± 0,8 2,5 ± 0,8 0,272 b
    1,9 Таблица 3.

    Другие характеристики колоноскопии [ n = 89] в водном и воздушном оружии.

    . Вода [ n = 45] [A] . Воздух [ n = 44] [B] . п. .
    Дискомфорт во время введения, среднее значение ± стандартное отклонение 3,8 ± 2,4 5,4 ± 1,9 <0,001 b
    Дискомфорт во время вывода, среднее значение ± стандартное отклонение 1,4 ± 2,0 0,024 b
    Время введения, среднее ± стандартное отклонение, мин 7.6 ± 2,7 7,4 ± 3,4 0,535 b
    Общее время, среднее ± стандартное отклонение, мин 15,7 ± 4,9 14,8 ± 5,0 0,496 b
    Вода во время введения , среднее ± стандартное отклонение, мл 447 ± 127 42 ± 4,6 <0,001 b
    Отсасывание воды во время введения, среднее ± стандартное отклонение, мл 315 ± 139 44 ± 91 < 0,001 b
    Длина колоноскопа, среднее ± стандартное отклонение, см 88 ± 15 87 ± 14 0.940 b
    Репозиционирование, n [%] 4 [8,9] 3 [6,8] 1.000 a
    Компрессия живота, n 9014 [%] 90 [42,2] 19 [43,2] 1.000 a
    Трудность [1–5], среднее ± стандартное отклонение 2,4 ± 0,8 2,5 ± 0,8 0,272 b
    . Вода [ n = 45] [A] . Воздух [ n = 44] [B] . п. .1 ± 1,9 0,024 b
    Время введения, среднее ± стандартное отклонение, мин 7,6 ± 2,7 7,4 ± 3,4 0,535 b
    Общее время, среднее ± стандартное отклонение, мин 15,7 ± 4,9 14,8 ± 5,0 0,496 b
    Вливание воды во время введения, среднее ± стандартное отклонение, мл 447 ± 127 42 ± 4,6 <0,001 b08 Отсасывание воды во время введения, среднее ± стандартное отклонение, мл315 ± 139 44 ± 91 <0.001 b
    Длина колоноскопа, среднее ± стандартное отклонение, см 88 ± 15 87 ± 14 0,940 b
    Перемещение, n [%] 4 [%] 4 [%] 3 [6,8] 1.000 a
    Компрессия живота, n [%] 19 [42,2] 19 [43,2] 1.000 a 9013 9013 Сложность –5], среднее ± стандартное отклонение 2.4 ± 0,8 2,5 ± 0,8 0,272 б
    . Вода [ n = 45] [A] . Воздух [ n = 44] [B] . п. . <0,0014 ± 2,0 2,1 ± 1,9 0,024 b
    Время введения, среднее ± стандартное отклонение, мин 7,6 ± 2,7 7,4 ± 3,4 0,535 b
    Общее время ± SD, мин 15,7 ± 4,9 14,8 ± 5,0 0,496 b
    Водная инфузия во время введения, среднее ± SD, мл 447 ± 127 42 ± 4,6 <0,001 b
    Отсасывание воды во время введения, среднее ± стандартное отклонение, мл315 ± 139 44 ± 91 <0.001 b
    Длина колоноскопа, среднее ± стандартное отклонение, см 88 ± 15 87 ± 14 0,940 b
    Перемещение, n [%] 4 [%] 4 [%] 3 [6,8] 1.000 a
    Компрессия живота, n [%] 19 [42,2] 19 [43,2] 1.000 a 9013 9013 Сложность –5], среднее ± стандартное отклонение 2.4 ± 0,8 2,5 ± 0,8 0,272 b

    4. Обсуждение

    Колоноскопия все чаще используется для диагностики, наблюдения и лечения колоректальных заболеваний. Обычно это считается неудобной процедурой. Дискомфорт во время процедуры можно уменьшить, приняв более высокие дозы седативных средств. Однако это связано с ограниченным сотрудничеством пациентов, необходимостью восстановления, необходимостью сопровождения, ограничениями активности после процедуры, осложнениями, связанными с приемом лекарств, и повышенными расходами. 13 Другой возможный подход представлен альтернативными методами колоноскопии, такими как колоноскопия с использованием воды, инсуффляция диоксидом углерода или использование альтернативных эндоскопов. 13 Самым многообещающим является колоноскопия с применением воды, которая позволяет снизить дискомфорт и потребность в седативных средствах во время процедуры. 1,3,4,5,6 Кроме того, это выполнимо в обычной эндоскопической практике, недорого и считается безопасным. О колоноскопии с применением воды никогда не сообщалось у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника [ВЗК], которые обычно характеризуются более молодым возрастом, структурными изменениями толстой кишки, включая резекции кишечника в анамнезе, и необходимостью повторных и часто сложных колоноскопий.

    В нашем пилотном исследовании колоноскопия с использованием воды привела к значительно более высокому уровню успеха без седативной колоноскопии, чем стандартная инсуффляция воздуха. Общая оценка дискомфорта во время введения> 5 по непрерывной шкале от 0 до 10 у пациентов, отказавшихся от седации, считалась неудачной неседированной колоноскопией. Количество этих случаев было причиной разницы, поскольку доля пациентов, которым назначали седативный эффект по требованию, была аналогичной [Таблица 2]. Все это соответствует значительно меньшему дискомфорту при введении с помощью воды; мы также зарегистрировали значительно более низкий уровень дискомфорта во время отмены.Это можно объяснить тем фактом, что при введении с помощью воды в тонкую кишку проходит меньше воздуха. Все остальные характеристики процедуры, включая время процедуры и частоту успеха интубации терминальной подвздошной кишки, были сопоставимы [Таблица 3].

    Согласно нескольким сообщениям, водообмен, характеризующийся исключением вдыхания воздуха и преимущественным отсасыванием введенной воды уже во время введения, по-видимому, лучше, чем погружение в воду, для уменьшения боли во время колоноскопии. 7,8 В нашем исследовании зарегистрированные объемы введенной и откачанной воды вместе с полным исключением воздуха во время введения соответствуют методике водообмена.

    Мы обычно вливаем воду комнатной температуры [20–24 ° C] во время колоноскопии с использованием воды, несмотря на то, что в большинстве опубликованных исследований, сравнивающих воду с вдыханием воздуха, использовалась теплая вода [36–42 ° C]. 4 По крайней мере два рандомизированных исследования не показали разницы в результатах процедур между теплой и комнатной водой руками, за исключением степени сжатия живота, 14,15 , но потенциальное влияние инфузии теплой воды на пациентов с ВЗК заслуживает нашего дальнейшего внимания. .

    Колоноскопия с применением воды кажется безопасным методом колоноскопии. Сообщалось только об одном случае перфорации, которая произошла после эндоскопической резекции во время удаления с использованием вдувания воздуха; 8 мы можем только предполагать потенциально более высокий риск перфорации из-за воспаления кишечной стенки. В любом случае колоноскопию с использованием воды у пациентов с ВЗК следует проводить с осторожностью и под руководством опытных эндоскопистов.

    Нам известно о нескольких ограничениях нашего исследования.Пациенты были не осведомлены о технике колоноскопии, но природа метода не позволяет ослепить эндоскописта и медсестры. Оценки дискомфорта собирались неслепой медсестрой и в присутствии эндоскописта, но с нерегулярными интервалами, чтобы избежать маневров колоноскопии, которые могут смещать оценку боли через заранее определенные промежутки времени. Более того, эндоскописты не участвовали в процессе сбора информации. Популяция пациентов, включенных в исследование, довольно неоднородна, но в клинической практике это так.Еще одним недостатком является одноцентровая конструкция, и наши выводы должны быть подтверждены другими, желательно многоцентровыми исследованиями.

    В заключение, колоноскопия с использованием воды по сравнению со стандартной инсуффляцией воздуха значительно уменьшила дискомфорт во время процедуры у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, принимающих седативные препараты, по требованию, достигая сопоставимых результатов процедуры. Колоноскопию с применением воды следует рассматривать как один из вариантов уменьшения боли во время процедуры у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, которые предпочитают выполнять колоноскопию с седацией по требованию.

    Финансирование

    Статья основана на исследовании, которое не финансировалось внешним источником.

    Конфликт интересов

    Все авторы не сообщают о конфликте интересов в отношении данной публикации.

    Авторские взносы

    ПФа, концепция и дизайн исследования, сбор данных, интерпретация данных, написание статьи; VS, сбор данных; PFo, сбор данных; OU, концепция и дизайн исследования, составление статьи и ее критический пересмотр на предмет важного интеллектуального содержания; MH, статистический анализ и интерпретация данных.

    Список литературы

    1.

    Леунг

    FW

    .

    Водные методы колоноскопии

    .

    Гастроэнтерол Clin N Am

    2013

    ;

    42

    :

    506

    –

    19

    . 2.

    Клен

    JT

    Банерджи

    S

    Барт

    BA

    и другие. .

    Отчет об оценке состояния технологии ASGE. Методы растяжения просвета при колоноскопии

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2013

    ;

    77

    :

    519

    –

    25

    .3.

    Rabestein

    т

    Radaelli

    F

    Золк

    O

    .

    Колоноскопия инфузией теплой воды: обзор и метаанализ

    .

    Эндоскопия

    2012

    ;

    44

    :

    940

    –

    8

    .4.

    Леунг

    FW

    Амато

    А

    Ell

    С

    и другие. .

    Гидравлическая колоноскопия: систематический обзор

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2012

    ;

    76

    :

    657

    –

    66

    . 5.

    Falt

    -п.

    Либерда

    M

    Šmajstrla

    В

    и другие. .

    Комбинация погружения в воду и инсуффляции углекислого газа для колоноскопии с минимальной седацией: проспективное рандомизированное одноцентровое исследование

    .

    Eur J Гастроэнтерол Hepatol

    2012

    ;

    24

    :

    971

    –

    7

    .6.

    Кадони

    S

    Gallittu

    -п.

    Санна

    S

    и другие. .

    Двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование колоноскопии с использованием воды в сравнении с колоноскопией с инсуффляцией воздухом

    .

    Эндоскопия

    2014

    ;

    46

    :

    212

    –

    8

    .7.

    Кадони

    S

    Санна

    S

    Gallittu

    -п.

    и другие. .

    Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее боль при введении в реальном времени во время колоноскопии, подтвердило, что водообмен превосходит водное погружение в повышении комфорта пациента

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2015

    ;

    81

    :

    557

    –

    61

    .8.

    Hsieh

    YH

    Коо

    M

    Леунг

    FW

    .

    Рандомизированное контролируемое исследование без участия пациентов, сравнивающее инсуффляцию воздуха, погружение в воду и водообмен во время колоноскопии с минимальным седативным действием.

    .

    Am J Гастроэнтерол

    2014

    ;

    109

    :

    1390

    –

    400

    .9.

    Vemulapalli

    KC

    Рекс

    DK

    .

    Водная иммерсия упрощает интубацию слепой кишки у пациентов с избыточной толстой кишкой и ранее выполненной неполной колоноскопией

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2012

    ;

    76

    :

    812

    –

    7

    .10.

    Леунг

    FW

    Манн

    SK

    Леунг

    JW

    и другие. .

    Водный метод эффективен при сложной эндоскопии, он улучшает интубацию слепой кишки у пациентов без седативного действия, перенесших абдоминальные операции в анамнезе

    .

    Дж Интерв Гастроэнтерол

    2011

    ;

    1

    :

    172

    –

    6

    .11.

    Luo

    H

    Чжан

    л

    Лю

    х

    и другие. .

    Интубация слепой кишки с улучшенным водообменом при потенциально сложной колоноскопии.Неседированные пациенты, перенесшие абдоминальные или тазовые операции в анамнезе: проспективное рандомизированное контролируемое исследование

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2013

    ;

    77

    :

    767

    –

    73

    .12.

    Аннезе

    В

    Даперно

    M

    Руттер

    MD

    и другие. .

    Европейский консенсус в отношении эндоскопии при воспалительных заболеваниях кишечника, основанный на фактических данных

    .

    J Колит Крона

    2013

    ;

    7

    :

    982

    –

    1018

    . 13.

    Кадони

    S

    Леунг

    FW

    Radaelli

    F

    .

    Методы и техники неседированной колоноскопии: систематический обзор

    .

    Дж Интерв Гастроэнтерол

    2015

    [Epub перед печатью] 14.

    Ли

    BY

    Катон

    R

    Герциг

    D

    и другие. .

    Настой теплой воды во время седативной колоноскопии не уменьшает количество применяемых седативных препаратов

    .

    Гастроинтест Эндоск

    2012

    ;

    76

    :

    1182

    –

    7

    . 15.

    Falt

    -п.

    Šmajstrla

    В

    Фойтик

    -п.

    и другие. .

    Холодная вода против погружения в теплую воду для колоноскопии с минимальной седацией: двойное слепое рандомизированное исследование

    .

    Колоректальный диск

    2013

    ;

    15

    :

    e6127

    .

    Авторские права © 2015 Европейская организация по болезни Крона и колита (ECCO). Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    % PDF-1.5 % 68 0 объект >>> эндобдж 67 0 объект > поток uuid: f7d60652-1dd1-11b2-0a00-8100c85686ffxmp.did: 7F26F221EFCBDF11806AF8E53347F388adobe: docid: indd: 437f15e5-de85-11de-ab7b-8f9faeb538c5.н.о.р.: 7E26F221EFCBDF11806AF8E53347F388xmp.did: ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6Cadobe: DocId: INDD: 437f15e5-de85-11de-ab7b-8f9faeb538c5default

  • savedxmp.iid: C73EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 39: 53-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C83EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 39: 53-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C93EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 41: 55-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: D03EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 45: 30-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 541E95E4E91BDF119DCA9A2E1EA2010-02-17T12: 28: 42-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D1F1394EDF31DF11B2718A9696A92DAC2010-03-17T12: 08: 20-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3F9AD1F8C53DDF1199EAC1661C3A169D2010-04-01T15: 37: 13-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4C2D2A974A5CDF11A9CCAE0EEBD4108B2010-05-10T13: 54: 20-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 9BBD50D4FB5CDF119832ACD89FC7BF2D2010-05-11T09: 08: 52-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5914DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10: 49: 35-04: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 5A14DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10: 49: 35-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CAE69131BD95DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14: 55: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14: 55: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F5DFE631D0AADF11B4DAC3A9A32213BD2010-08-18T09: 55: 01-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3D7BEED410BDDF1192ECA40FCEEC4E462010-09-10T15: 48: 28-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E26F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 29: 37-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7F26F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 29: 37-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8126F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 54: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8226F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 55: 48-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8326F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 56: 02-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8426F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 56: 23-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 8526F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 57: 04-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8626F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 57: 53-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8726F221EFCBDF11806AF8E53347F3882010-09-29T13: 57: 59-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5E7C4FBF52DCDF11939DDDB3525662102010-10-20T10: 41: 51-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 39F30A058BF1DF118E7ACA840110246F2010-11-16T09: 18: 16-05: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 6B4AB280330DE0118DCBE18F40F1A4962010-12-21T14: 02: 19-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2463D2D05538E0119310CCE6AB9AA8C02011-02-14T11: 16: 44-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2563D2D05538E0119310CCE6AB9AA8C02011-02-14T11: 16: 44-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AFF6CEC8038E011BDB98F69FAF984082011-02-14T16: 25: 19-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 16732A078138E011BDB98F69FAF984082011-02-14T16: 26: 04-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C00BD50D8138E011BDB98F69FAF984082011-02-14T16: 30: 17-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4712330D0E39E011954281B2D9A2EAA22011-02-15T09: 17: 09-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5AF6E660E39E011954281B2D9A2EAA22011-02-15T09: 18: 03-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: BF6C2F8ED439E011B873857C95BC94DB2011-02-16T08: 56: 30-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
    • 2011-02-17T11: 27: 54-05: 002021-09-17T01: 43: 02-07: 002021-09-17T01: 43: 02-07: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)
  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / D / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKanV + q5HTPS + z4N2d6u7d6AJ2bdsboa7mU lOd / zp6j / wCUeb / mu / 8ASaSncw735WLVkWVOodY3can6Ob5GQElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTh / W6wM + yTVi2T6n9Lp suj + b + h6THx5yksnjhP5hbzvrt / 7jdK / 9hMj / wBIpUt + 7Yv3R9ivXb / 3G6V / 7CZH / pFKlfdsX7o + xXrt / wC43Sv / AGEyP / SKVK + 7Yv3R9j0j8D6v3dJuz8LCxSWVuLXWUEN3NHduwPifJKlfdsX7o + x5 v12 / 9xulf + wmR / 6RSpX3bF + 6PsV67f8AuN0r / wBhMj / 0ilSvu2L90fYr12 / 9xulf + wmR / wCkUqV9 2xfuj7HX6ZZ9V7KK6 + oY2Kcpzi0inEsDNTDY3VeCVK + 7Yv3R9juf83uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / AJX43 / bbf7kqV92xfuj7Ff8AN7oX / lfjf9tt / uSpX3bF + 6PsV / ze6F / 5X43 / AG23 + 5Kl fdsX7o + xX / N7oX / lfjf9tt / uSpX3bF + 6PsV / ze6F / wCV + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / ADe6F / 5X43 / b bf7kqV92xfuj7Ff83uhf + V + N / wBtt / uSpX3bF + 6PsV / ze6F / 5X43 / bbf7kqV92xfuj7G1iYOHgtc zCoroa4y4VtDQT4mEl8IRgPSKTpLlJKUkpDmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKc7r2B1DN9D7 AQNm / fN1lPO2P5rnjukpyf2F9YfFv / sZkJKdDB + r9jqJ6jdey7cdKcq4t29vpGUlN3G6Lj4t7b2X ZL3M1DbL3vaZEatcYKSkvVX + n0zKfu2banncS5sQOZrlw + SSnhP2o3 / ua3 / t / N / 9JpKbGDZk9Tv + zYWS222C7b9pzG6DnVzAElOj + wvrD4t / 9jMhJSv2F9YfFv8A7GZCSnoem / tIVFvUm1Mc2Az0XOdL QPzi / ukpuJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / o lH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKYZmdRgioWy6y9 / pUVMjfY + C7a2SB9FpJkxASUrGzBkWWUuqso tqDXPZaBMP3bSCxz2mdp4KSmykpSSmlX1Jr + r3dI9Mh9OPVlGyRBba + 2sADyNRSU3UlKSU0n9Saz rNXRzWd12NblC2RAFT6qy2P + vBJTdSUpJSklKSUwfbVW5jLHta61xbWCYLnBrnkDx9rSUlLY97ci v1GtewbnNixpY72OLJg9jGnkkpIkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xbP + pc Smj1rpeTnWYObg2Mry + m3m + pts + m8PY + mxj9uoljzDtYPYpKanXulda63004gdi0WWb2kbnv9MOq trD2WGsS4Pe0 / QGg0IOqSmrX9W + qN62zqzvs4cMyq8vFjzZ9n + x / ZrqQfRH0rQHxMHnlJTd6h0jq WV17D6lS + lmPivre4S4WuAZk12MPscI / TNIEjUa9iEpD1b6vjqvV8nIa + nc / Dox2u3RfivrsyLG3 1ja7X9LpqOElMR9VLMl99fUbhbj5FebTdBdvvbl2tup9SeDjgFrNT5RwkpBR9UuoU05TvtNP2jJZ VbuYza37VDWZB + i6GPrqa3ju4lJTb6V0jKo6niZ4dSaaMXKx7WMudcWW5F1N21h9GsbG + kRENjgC Akpo4nRL8zrPU8w1eg6nPtdVc8OY66q3CqpNUlmtXqe6QTq3hJTLD + qnUcPFwMdrqSK8aqnLa21z dt9YAdk02Oosdudtbp7OOUlNLp3RMj7IeoOFOFZ6 + Tj2Ny91f2iuzP8AWqNgfXy2tpFUhw9 / hokp vVfVXqIb04ZL6Mh3B023D3vst1yN1TqbYa1pLR6WvuB1SUxwvq1luvxcx7sTJrxuovzGMDtzGsfj fZnsYW0hoLbgX6NGvgUlLYX1S6pTRfRfdSBd6novrc4uxHOysnKbbRuqA3FuQA7j6A5HCU2ekfVz qHT + st6i / wCztY5 + f65re4vsrybmXYrXTU2fSAcIJ0nRJT0qSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpodf6vb0ivGexjduRcaX3WQK6R6dj2ueXPrEOcwN1cOfkUpzLfrRl43U jRlW4bMd1PqM2h73tuZT61mK8tsMvgte0hurdNswkpjjfW + 68upu9DGnIsorzLf5gkVY91LXBtph 1nrEN95nae + iSldR + tuZi0dVupronplNz / StdFgdUWipzqw / cWWjcQYb257JSAZnVcL6xZeU0Y9r sirprLWVtf8Apq3XZTHPodv5qZY179HaeHKSlVfW3PzvszqX0UVO6hRQ + 9zDtdRdinJa4h2vt / Se zU86EAy1JTsdG63kdTzMnHsqZSMd9zDWSPVZ6drq6y9u4mLGDeDtb5buUlPPdL + sGR0l2bj1V15d T7utZNNFIPrepi5JdskOcHB7btAGgiO6Sm9f9cbqWU2VnHvbdc1rHVHcH0 + rjU2ullr2sdX6zpbu cdJgDdtSluofWLrBfm / ZrcWinB6pjYLnlrnvFdrsUufYPUa0Ni1wJ047cpKbn1hutZ1f6uhl1bK3 ZdxeHtJD4xciIh57Egc6kfApTQxfrW7qORgi1tW13UaqKngvr3Muw35DbA31P3pZDvmA4QkpodM + tNnSOkZ1NXoH7OzNzMMPJ / TWfbs0PpaA4btrWtPt43BJTr2fWrLruz3u + z / Y8PNGH6rZJra6qq8X Wl1jGbPcWzI1SU2un + hn9Yo6hdtbmV4ToFJJZYy2zbvL2yxw / QgtbuMSfikp3klKSUpJSklKSUpJ SklIcz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSHM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISU0uuUdavprb0W5tFgcTYXxBbHGrH 90lOQ / F + voiceRVlVbRxIrP5apSUx + zf4wf + 5VP3Vf + kklK + zf4wf + 5VP3Vf8ApJJT02IMhuJSMsh3 QK2C5wiC + BvIiBykpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpZzmsaXvIa1okk6AAJKeb6h2q44efXfa7CMVX4l1Y Dn + i97WcNfzI11HKALFDITIg / R539s2 / + XmX / wBtH / 0siyq / bNv / AJeZf / bR / wDSySlftm3 / AMvM v / to / wDpZJSv2zb / AOXmX / 20f / SySlftm3 / y8y / + 2j / 6WSUr9s2 / + XmX / wBtH / 0skpX7Zt / 8vMv / ALaP / pZJT0f1PzHZf2vdnXZ2z0v55mzZPqce9 / MJKd7M / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISUmSU 8b1jqXVaep5FdHWcbGra6G0vDtzRA0MY7 / ypKaf7W61 / 5f4n3O / 95UlK / a3Wv / L / ABPud / 7ypKV + 1utf + X + J9zv / AHlSUr9rda / 8v8T7nf8AvKkpX7W61 / 5f4n3O / wDeVJSv2t1r / wAv8T7nf + 8qSlft brX / AJf4n3O / 95UlK / a3Wv8Ay / xPud / 7ypKV + 1utf + X + J9zv / eVJTcwW / W3qTHWYPWMa5rDtcWgi Dz3xgkp38g5eJ0F5zMnZk10 / pMmsbocPzg2Gykp5E9ZscId1 + 4jwOMf / ACSSmP7V / wDN5Z / 7C / 7U lK / av / m8s / 8AYX / akpX7V / 8AN5Z / 7C / 7UlK / av8A5vLP / YX / AGpKV + 1f / N5Z / wCwv + 1JSv2r / wCb yz / 2F / 2pKV + 1f / N5Z / 7C / wC1JT0P1Sy / tX2v9ednbfT + lV6WyfU8zMwkp3Mz + iX / APFv / wCpKSlY f9Eo / wCLZ / 1ISUmSU8X1l1w6pkBtPSXDfoch9QtOg + nusBlJTS33 / wDcfof + fT / 6VSUrff8A9x + h / wCfT / 6VSUrff / 3H6H / n0 / 8ApVJSt9 // AHH6H / n0 / wDpVJSt9 / 8A3H6H / n0 / + lUlK33 / APcfof8A n0 / + lUlK33 / 9x + h / 59P / AKVSUrff / wBx + h / 59P8A6VSUrff / ANx + h / 59P / pVJTcwM7rlLvs3TGdK a60z6dFlcuIH7rbtdElPTdVssq6Pfa + z0LG1S6wDdsPcgd0lPEfte7 / y6d / 7Dn + 5JSv2vd / 5dO / 9 hz / ckpX7Xu / 8unf + w5 / uSUr9r3f + XTv / AGHP9ySlfte7 / wAunf8AsOf7klK / a93 / AJdO / wDYc / 3J KV + 17v8Ay6d / 7Dn + 5JSv2vd / 5dO / 9hz / AHJKej + qGW / K + 17805uz04mv09k + p98wkp3cz + iX / wDF v / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJSZJTxfWcI2dTyH / ALEblS / + eN72b9BrtFgASU0 / 2ef / AJ3W / wDsTZ / 6 VSUr9nn / AOd1v / sTZ / 6VSUr9nn / 53W / + xNn / AKVSUr9nn / 53W / 8AsTZ / 6VSUr9nn / wCd1v8A7E2f + lUlK / Z5 / wDndb / 7E2f + lUlK / Z5 / + d1v / sTZ / wClUlK / Z5 / + d1v / ALE2f + lUlK / Z5 / 8Andb / AOxN n / pVJTZ6Zj3YvUMe6roTaHB4Hq + u92wO9rnbXWEHQpKer6w / 0 + mZL / VFG2sn1S3eG + e2DKSniP2l / wCbqv8A9g // AFEkpX7S / wDN1X / 7B / 8AqJJSv2l / 5uq // YP / ANRJKV + 0v / N1X / 7B / wDqJJSv2l / 5 uq // AGD / APUSSlftL / zdV / 8AsH / 6iSUr9pf + bqv / ANg // USSlftL / wA3Vf8A7B / + oklPQ / VLJ + 0f a / 11ubt9P6NPo7J9T + S2ZhJTuZn9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSkySng + u4OLb1fKsfgdQtc 5 + tlJGx2g + j + gd + VJTQ / ZuF / 5WdU + 9v / ALzJKV + zcL / ys6p97f8A3mSUr9m4X / lZ1T72 / wDvMkpX 7Nwv / Kzqn3t / 95klK / ZuF / 5WdU + 9v / vMkpX7Nwv / ACs6p97f / eZJSv2bhf8AlZ1T72 / + 8ySlfs3C / wDKzqn3t / 8AeZJSv2bhf + VnVPvb / wC8ySne6J9UumX10dSIzMexlm8U3OZINbtN36Fp1hJT0HWX mrpeTY2wUltZIsc3cG + ZbDp + 5JTw37Uu / wDLej / 2FP8A6QSUr9qXf + W9H / sKf / SCSlftS7 / y3o / 9 hT / 6QSUr9qXf + W9H / sKf / SCSlftS7 / y3o / 8AYU / + kElK / al3 / lvR / wCwp / 8ASCSlftS7 / wAt6P8A 2FP / AKQSUr9qXf8AlvR / 7Cn / ANIJKej + p + U / J + 178xmZt9ONlXpbZ9Tn9GyZhJTu5n9Ev / 4t / wD1 JSUrD / olH / Fs / wCpCSkySng + u52LV1fKrfn9Qqc1 + tdIGxug + j + nb + RJTQ / aWF / 5Z9U + 5v8A70pK bvSKq + tZRxMXqvUWPDDZNkAQCB + be7xSU7P / ADRzP / LnL + 93 / pRJSv8Amjmf + XOX97v / AEokpX / N HM / 8ucv73f8ApRJSv + aOZ / 5c5f3u / wDSiSlf80cz / wAucv73f + lElK / 5o5n / AJc5f3u / 9KJKV / zR zP8Ay5y / vd / 6USU7HSun2dNxfs1uRZlu3F3qWyXaxpqT4JKX6w7Z0vJf6jaYrJ9SxvqNb5lm18 / c kp4f7d / 5tsL / ANgf / fRJSvt3 / m2wv / YH / wB9ElK + 3f8Am2wv / YH / AN9ElK + 3f + BBC / 8AYH / 30SU2 MBmZ1S842D1LCttDS8t + xtboIEy / GaO6SnR / 5ufWP / uXhf8AsNV / 6QSUr / m59Y / + 5eF / 7DVf + kEl K / 5ufWP / ALl4X / sNV / 6QSU6vQundS6f6 / wC0LabfU2bPQqbVG3du3bGMnkJKdDM / ol // ABb / APqS kpWH / RKP + LZ / 1ISU0uudRz + m012YGG7Nc9xa5rA520RM + wFJTkP + tnWq3FjujWuI5IFg / D0ykpj / AM7 + s / 8AlLd / 0 / 8A0kkpX / O / rP8A5S3f9P8A9JJKdTofWs7qttrMvBfhCtoLXP3e4k8e5jUlOwkp SSlJKUkpSSlJKUkppdaea + lZT2vZUW1kh9jd7G + bm7Hz / mlJTwf7QyP / ACz6f / 7CH / 3hSUr9oZH / AJZ9P / 8AYQ / + 8KSlftDI / wDLPp // ALCH / wB4UlK / aGR / 5Z9P / wDYQ / 8AvCkpnV1bOodvo6vg1uiN zMZzTHxGCkpN / wA4us / + XuL / ANsP / wDeJJSv + cXWf / L3F / 7Yf / 7xJKV / zi6z / wCXuL / 2w / 8A94kl PQfVTqOZn / avtefVnen6e30mOZs3b5ndTTMx5pKdrM / ol / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSU8 / n9b6 / jZltGL0p19LHQy0bvcPHQJKa / 8Azh + s / wD5Su / 6X9ySlf8AOH6z / wDlK7 / pf3JKV / zh + s // AJSu / wCl / ckpX / OH6z / + Urv + l / ckpX / OH6z / APlK7 / pf3JKV / wA4frP / AOUrv + l / ckpX / OH6z / 8A lK7 / AKX9ySlf84frP / 5Su / 6X9ySlf84frP8A + Urv + l / ckpX / ADh + s / 8A5Su / 6X9ySnXzrbbehPuv FdFr6A + xt7d1bHEAua9u10gHySU8Z6v / AHa6N / 7Df ++ qSler / wB2ujf + w3 / vqkplWX3WNqryOjOf Y4Na0Y / JJgD + ipKdP / m19YP3Ok / 9sN / 950lK / wCbX1g / c6T / ANsN / wDedJSv + bX1g / c6T / 2w3 / 3n SUr / AJtfWD9zpP8A2w3 / AN50lK / 5tfWD9zpP / bDf / edJTr / V / pvUOnev9ubiN9TZs + x1iv6O + d8V 1zzokp0sz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJSZJTwfXcTpdnV8l92L1Gywv9zqdnpkwPozUUlND 7F0b / uF1X / of + kUlK + xdG / 7hdV / 6H / pFJSvsXRv + 4XVf + h / 6RSUr7F0b / uF1X / of + kUlK + xdG / 7h dV / 6H / pFJSvsXRv + 4XVf + h / 6RSUzq6d0a21lX2Pqjd7g3cdkCTEn9Ckp6H / xv + jf6bK / zmf + kklK / wDG / wCjf6bK / wA5n / pJJTq9G6FidDZazEfY8XEF3qlp + jPG1rfFJSbrEjpmTBqafTOt4BrH9cEO 0 + SSnh91v + n6L / 21X / 6QSUrdb / p + i / 8AbVf / AKQSUyZbfW9r2ZHRmuaQ5rm1MBBHBB9BJTb / AG71 7 / y26f8Af / 6iSUr9u9e / 8tun / f8A + oklK / bvXv8Ay26f9 / 8A6iSUr9u9e / 8ALbp / 3 / 8AqJJSv271 7 / y26f8Af / 6iSU7f1azs / N + 0 / bcvHy9mzZ9n / NnfO72t5jRJTrZn9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8A Fs / 6kJKTJKcnK + s / RMLIfi5OUGW1mHt9Owwfi1pCSkX / ADx + r3 / cwf8AbVv / AJBJSv8Anj9Xv + 5g / wC2rf8AyCSlf88fq9 / 3MH / bVv8A5BJSv + eP1e / 7mD / tq3 / yCSlf88fq9 / 3MH / bVv / kElK / 54 / V7 / uYP + 2rf / IJKV / zx + r3 / AHMH / bVv / kElK / 54 / V7 / ALmD / tq3 / wAgkpX / ADx + r3 / cwf8AbVv / AJBJ SbD + snR + oZLMTEyRZdZO1vp2NnaC46uaBwElNnq // JeTrUP0Z1vE1 / 2 + dElPEbv5fRP8z / zBJSt3 8von + Z / 5gkpW7 + X0T / M / 8wSUrd / L6J / mf + YJKVu / l9E / zP8AzBJSt38von + Z / wCYJKVu / l9E / wAz / wAwSUrd / L6J / mf + YJKeh + qRn7X7sJ383 / QRH + k + n7W / JJTuZn9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCp CSkySnl + p9E63k591 + NV091T3Sw3Usc8iPzianflSU1f + bv1i / 0HS / 8Ativ / ANIpKV / zd + sX + g6X / wBsV / 8ApFJSv + bv1i / 0HS / + 2K // AEikpX / N36xf6Dpf / bFf / pFJSv8Am79Yv9B0v / tiv / 0ikpu9 J6BmsyiesYvTrMfYYFVFe7dIj / BN80lOx + xOjf8AcDF / 7ZZ / 5FJSv2J0b / uBi / 8AbLP / ACKSlfsT o3 / cDF / 7ZZ / 5FJTOnpfTMewXY + JRVY2dr66mNcJEGCGg8FJTDrInpeSB6f8ANn + e0r / t + SSnhvSd 49H / AM5v96Slek7x6P8A5zf70lK9J3j0f / Ob / ekpXpO8ej / 5zf70lK9J3j0f / Ob / AHpKV6TvHo / + c3 + 9JSvSd49H / wA5v96Slek7x6P / AJzf70lPR / VBpb9rn7Hr6f8AQiD / AKT6cfgkp3cz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUmSU4Gd1rrWNl20Y / SbMipjoZaHOAcPH6JSUg / 5wfWD / wAo7f8APd / 5 BJSv + ch2g / 8AKO3 / AD3f + QSUr / nB9YP / ACjt / wA93 / kElK / 5w / WD / wAo7f8APd / 5BJSv + ch2g / 8A KO3 / AD3f + QSUr / nB9YP / ACjt / wA93 / kElK / 5w / WD / wAo7f8APd / 5BJSv + ch2g / 8AKO3 / AD3f + QSU r / nB9YP / ACjt / wA93 / kElN3pPVOq52Uac3ptmHWGFwtc5xEgj26tHikpu9XH + S8kRWf0Z0vMV / 2z I0SU8Rt / kdE / z / 8AzNJStv8AI6J / n / 8AmaSlbf5HRP8AP / 8AM0lK2 / yOif5 // maSlbf5HRP8 / wD8 zSUrb / I6J / n / APmaSlbf5HRP8 / 8A8zSUrb / I6J / n / wDmaSnofqkI + 1 + 3Cb / N / wBBM / 6T6fud8klO 5mf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpMkp4LrpwP2vleq3qBfv19FzQzgfRlqSmhPTf3eqf5z P / IpKVPTf3eqf5zP / IpKVPTf3eqf5zP / ACKSlT0393qn + cz / AMikpU9N / d6p / nM / 8ikpU9N / d6p / nM / 8ikpU9N / d6p / nM / 8AIpKVPTf3eqf5zP8AyKSkuLT07KyqcYftJhusbWHOc2BvIbJ9vmkp7DpH 1co6Pkuyasi + 4uYa9trgQAS106Aa + 1JTa6yN3S8loFbprOlx21n + u7c2B80lPC / Z3f6Ho / 8A7EN / 96ElK + zu / wBD0f8A9iG / + 9CSlfZ3f6Ho / wD7EN / 96ElK + zu / 0PR // Yhv / vQkpX2d3 + h6P / 7EN / 8A ehJSvs7v9D0f / wBiG / 8AvQkpX2d3 + h6P / wCxDf8A3oSUr7O7 / Q9H / wDYhv8A70JKej + p9Zr + 1yzD ZPpf0OwWT / OfTiyyPJJTvZn9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp SSlJKUkpp9YE9LyRtrf + jPtvdtrP9d25sD5pKeH9L / ur0b / 2J / 8AfpJSvS / 7q9G / 9if / AH6SUr0v + 6vRv / Yn / wB + klK9L / ur0b / 2J / 8AfpJSvS / 7q9G / 9if / AH6SUr0v + 6vRv / Yn / wB + klK9L / ur0b / 2 J / 8AfpJSvS / 7q9G / 9if / AH6SU9F9UWbftf6LCqn0 / wChWepP859P9LbHkkp3Mz + iX / 8AFv8A + pKS lYf9Eo / 4tn / UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU0utMNnSspjWMtLqyAyx2xjvJzt7I / zgkp4P8AZ + R / 5WdP / wDYs / 8AvckpX7PyP / Kzp / 8A7Fn / AN7klK / Z + R / 5WdP / APYs / wDvckpX7PyP / Kzp / wD7Fn / 3uSUr9n5H / lZ0 / wD9iz / 73JKV + z8j / wArOn / + xZ / 97klK / Z + R / wCVnT // AGLP / vck pX7PyP8Ays6f / wCxZ / 8Ae5JT0v1Ox7KPtnqYuPjbvSj7Pabd0ep9Kb7ojtwkp3sz + iX / APFv / wCp KSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNPrDd / S8lnptumsj07Hem13kX7 mR96Snh / sP8A5qcL / wBjv / ftJSvsP / mpwv8A2O / 9 + 0lK + w / + anC / 9jv / AH7SUr7D / wCanC / 9jv8A 37SUr7D / AOanC / 8AY7 / 37SUr7D / 5qcL / ANjv / ftJSvsP / mpwv / Y7 / wB + 0lK + с 8Ampwv / Y7 / AN + 0 lPRfVGj0Ptf6pTibvT / mL / X3R6n0v0tsR8klO5mf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKaXWWG3peTW2sXF1ZArc7aHeRdLY + 9JTw37Lu / 8qKP / Yo / + l0lK / Zd 3 / lRR / 7FH / 0ukpX7Lu / 8qKP / AGKP / pdJSv2Xd / 5UUf8AsUf / AEukpX7Lu / 8AKij / ANij / wCl0lK / Zd3 / AJUUf + xR / wDS6Slfsu7 / AMqKP / Yo / wDpdJSv2Xd / 5UUf + xR / 9LpKej + p + K / G + 178NmHu9ONl vq7o9Tn9I + IlJTu5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS mn1hnqdMyWekL91ZHpF2wO8t0iElPEfs3 / zS1 / 8AsZ / 6lSUr9m / + aWv / ANjP / UqSlfs3 / wA0tf8A 7Gf + pUlK / Zv / AJpa / wD2M / 8AUqSlfs3 / AM0tf / sZ / wCpUlK / Zv8A5pa // Yz / ANSpKV + zf / NLX / 7G f + pUlNjp / R8S / Mrqzul149Dt2 + 0Ze7bDSRoLO50SU9V0jpfSemer + ywB6u31IeX / AEd23lxjkpKb eZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkppdZrNvS8msVeuX VkekDt3eU9klPDfsi7 / yld / 7EH + 9JSv2Rd / 5Su / 9iD / ekpX7Iu / 8pXf + xB / vSUr9kXf + Urv / AGIP 96Slfsi7 / wApXf8AsQf70lK / ZF3 / AJSu / wDYg / 3pKV + yLv8Ayld / 7EH + 9JSv2Rd / 5Su / 9iD / AHpK ej + qGI / F + 178I4W / 04mz1N8ep90Skp3cz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJSZJTQy + u9Mwbzj5 Vrm2NAJAqseNdRqxjgkpB / zo6J / p3 / 8AbF3 / AKSSUr / nR0T / AE7 / APti7 / 0kkpt4PVMHqW / 7G9z / AEo37mPZG6Y / nGtnhJTbSUpJSklKSUpJSklKSU0 + r1G7pmRUKjkF7CPRadpf5buySni / 2Jb / AOUF 3 / sSf / IpKV + xLf8Aygu / 9iT / AORSUr9iW / 8AlBd / 7En / AMikpX7Et / 8AKC7 / ANiT / wCRSUr9iW / + UF3 / ALEn / wAikpX7Et / 8oLv / AGJP / kUlK / Ylv / lBd / 7En / yKSlfsS3 / ygu / 9iT / 5FJT0h2TwnYf2 rd09 + Bv9P6dnqb438aCIn8UlO1mf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS mvm5gwahaabr5cG7cdhscJBMlre2iSmj / wA4Wf8AcDqH / sM9JSv + cLP + 4HUP / YZ6Slf84Wf9wOof + wz0lK / 5ws / 7gdQ / 9hnpKV / zhZ / 3A6h / 7DPSUr / nCz / uB1D / ANhnpKV / zhZ / 3A6h / wCwz0lK / wCc LP8AuB1D / wBhnpKV / wA4Wf8AcDqH / sM9JSv + cLP + 4HUP / YZ6Slf84Wf9wOof + wz0lNfK + suYx7Bh 9IzL2u0cX1vq28dvTekpt9F6rmdT9b7X0 + 3A9Lbt9Xd7926Y3Vs42 / ikpu5n9Ev / AOLf / wBSUlIc PMxBiUA31 / zbPz2 / ujzSUm + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9 sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr 7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lIczMxDiXgX1 / zb / wA9v7p80lP / 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / D / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSmj1bqF / TqGW0Ylua5z9pZSCSB BO4w12miSnL / AOdPUf8Ayjzf813 / AKTSUr / nT1H / AMo83 / Nd / wCk0lK / 509R / wDKPN / zXf8ApNJS v + dPUf8Ayjzf813 / AKTSUr / nT1H / AMo83 / Nd / wCk0lK / 509R / wDKPN / zXf8ApNJSv + dPUf8Ayjzf 813 / AKTSU7uNa6 / Hqvex1TrGNe6t / wBJhcAdp41CSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKQZeDh5zWszaK72tMtFjQ4A + IlJbOEZj1C2r / AM3uhf8A lfjf9tt / uSpZ92xfuj7Ff83uhf8Alfjf9tt / uSpX3bF + 6PsV / wA3uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / lfjf8Abbf7kqV92xfuj7Ff83uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / AJX43 / bbf7kqV92x fuj7Ff8AN7oX / lfjf9tt / uSpX3bF + 6PsV / ze6F / 5X43 / AG23 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / lfjf9tt / u SpX3bF + 6PsV / ze6F / wCV + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / ADe6F / 5X43 / bbf7kqV92xfuj7Ff83uhf + V + N / wBtt / uSpX3bF + 6PsV / ze6F / 5X43 / bbf7kqV92xfuj7Ff83uhf8Alfjf9tt / uSpX3bF + 6PsV / wA3 uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / lfjf8Abbf7kqV92xfuj7Ff83uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xs4mBhYAc3CoroDyC4VtDZI8YSXwxxh8oplmf0S // i3 / APUlJcrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSmh2b qbumVMsbi3Ze923bQNxGkyUlOZ / ztu / 8qc3 / ALbP9ySlf87bv / KnN / 7bP9ySlf8AO27 / AMqc3 / ts / wBySlf87bv / ACpzf + 2z / ckpX / O27 / ypzf8Ats / 3JKV / ztu / 8qc3 / ts / 3JKV / wA7bv8Aypzf + 2z / AHJKV / ztu / 8AKnN / 7bP9ySnZZms / Z46he11LBV6z2vB3MaG7iCPEJKcz / nn9X4n7Q6Bp / Nv7 / wBl JSv + en1e / wC5Dv8Att // AJFJSv8Anp9Xv + 5Dv + 23 / wDkUlK / 56fV7 / uQ7 / tt / wD5FJSv + en1e / 7k O / 7bf / 5FJSv + en1e / wC5Dv8Att // AJFJSv8Anp9Xv + 5Dv + 23 / wDkUlK / 56fV7 / uQ7 / tt / wD5FJTe 6Z1rp3WPU + wWGz0du + WubG7dH0gP3SkpsZn9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpwPrf / RaP6T / OH + ifS4 / O8klPK / 8AuWSUr / 3LJKV / 7lklK / 8AcskpX / uWSUr / ANyySlf + 5ZJSv / cskp7n Csoq6HVbk7vRZjB1vrDc7YGy7eNZMcpKec6x1ToeVXX + ycvGxSxx9QuxXHdI9o / mHeCSldH6r0LG ZaOrZeNlOcR6ZbiuG0CZ / wAA1JTo / t / 6l + NP / sM // wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkpX7f + pfjT / 7D P / 8ASSSlft / 6l + NP / sM // wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkpX7f + pfjT / 7DP / 8ASSSnR6R1Doud6v7H LD6e31dlZr53bZ3MbPBSU28z + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUmSUpJSklOF9a3bcaj3ZbP0 h / oX0uPztRokp5n1f + G6393 / AJmkpXq / 8N1v7v8AzNJSvV / 4brf3f + ZpKV6v / Ddb + 7 / zNJSvV / 4b rf3f + ZpKV6v / AA3W / u / 8zSUr1f8Ahut / d / 5mkpXq / wDDdb + 7 / wAzSU9x01rbOl47X73tdS0OF4l5 BH + EGuvikpo9X6NfeysdI + zYrmk + oX0sduGkRNbklOb / AM3PrH / 3Lwv / AGGq / wDSCSmdP1c64bGj Jy8X0j9P08aoOjy / QhJTt43ScKmllVtVV72jWx1TAXfENaAkpJ + zenf9xaf + 22 / 3JKV + zenf9xaf + 22 / 3JKV + zenf9xaf + 22 / wBySlfs3p3 / AHFp / wC22 / 3JKSU42Pjz9nqZVujdsaGzHEwElLZn9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSnn / rhZ6eLjn1cmmbDriCXHT873s0SU8t9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7u dW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKV9q / 7udW + 7 / wBTJKe5wxfb0KsYtjhe / Giq276QeWe1z / p6zzyk p5 / Nf9aul1MOb1fFp9Qw0vbMkTP / AGmPiElNP9t9c / 8AL7C / zD / 7yJKV + 2 + uf + X2F / mH / wB5ElK / bfXP / L7C / wAw / wDvIkpX7b65 / wCX2F / mH / 3kSUr9t9c / 8vsL / MP / ALyJKV + 2 + uf + X2F / mH / 3kSU6 XRfrF6Drf231bHyQ4N9IVNI2kTumKK / JJT0OD1HC6lW63BtFzGu2uc2RBiY1A8UlM8z + iX / 8W / 8A 6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklKSU4P1su9HFoPr5ePNhE4Qlx04d + kr0SU8z9u / 82PWf83 / 35SUr 7d / 5ses / 5v8A78pKV9u / 82PWf83 / AN + UlK + 3f + bHrP8Am / 8AvykpX27 / AM2PWf8AN / 8AflJSvt3 / AJses / 5v / vykpX27 / wA2PWf83 / 35SUr7d / 5ses / 5v / vykp7fAvrr6RTk3WPNbKBY + 276e0Nkufq7 Xx1SU0Mjrv1UzA0Zd2PeG6tFtZfE + G5hSUh + 3 / Ub93C / 7YH / AKTSUr7f9Rv3cL / tgf8ApNJSvt / 1 G / dwv + 2B / wCk0lK + 3 / Ub93C / 7YH / AKTSUr7f9Rv3cL / tgf8ApNJSvt / 1G / dwv + 2B / wCk0lK + 3 / Ub 93C / 7YH / AKTSU6XSMrouQyxnRvSDWEOsbSzYAXTBI2t / dSU2sz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / U hJSZJSklKSU899csn7NiY7vteRh7rCN2MJc728O / S06fNJTyf7V / 83PU / wDM / wDf1JSv2r / 5uep / 5n / v6kpX7V / 83PU / 8z / 39SUr9q / + bnqf + Z / 7 + pKV + 1f / ADc9T / zP / f1JSv2r / wCbnqf + Z / 7 + pKV + 1f8Azc9T / wAz / wB / UlPZ / VrCyacf7bdn3Z1eXWx9bbwQWDU97bOZSU6PUv8Ak7K1YP0FmturB7T9 PQ + 3xSU8Ftf / ANyOj / 5jf / SKSlbX / wDcjo / + Y3 / 0ikpW1 / 8A3I6P / mN / 9IpKVtf / ANyOj / 5jf / SK SlbX / wDcjo / + Y3 / 0ikpW1 / 8A3I6P / mN / 9IpKVtf / ANyOj / 5jf / SKSlbX / wDcjo / + Y3 / 0ikp6P6ng j7XNmHZ / N / 0NobH859OGM + SSndzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElJklKSUpJTQ6tgZmfVWzD zX4LmOlz2N3bhHH0mpKeRzs23Ay7MO / ruYLKSGu20yJgch20lIP2x / 5vs3 / tj / 34SUr9sf8Am + zf + 2P / Ah5SUr9sf + b7N / 7Y / wDfhJTuYvROsZmNVlU9ev8ATuYHt3VkGHCRP6ZJSb / m51z / AMvrv + 2z / wClklMj9XesljQ3rl4eJ3O2Eg + Gnq6Qkpj / AM3Ouf8Al9d / 22f / AEskp1L6rKOjW03Wtusrxntd bePY4hhl1g92nikp4rd / L6J / mf8AmCSlbv5fRP8AM / 8AMElK3fy + if5n / mCSlbv5fRP8z / zBJSt3 8von + Z / 5gkpW7 + X0T / M / 8wSUrd / L6J / mf + YJKVu / l9E / zP8AzBJT0P1SM / a / dhO / m / 6CI / 0n0 / a3 5JKdzM / ol / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJSklOB9bst2Ji0ObmW4W6wjfU3eXach4NSU8w 7rFoP / LeWNB / gj4f8ckpb9s2 / wDl5l / 9tH / 0skpX7Zt / 8vMv / to / + lklMm9VyXMdY3rWY5tcF5FJ IaCYBP6bxSUx / bNv / l5l / wDbR / 8ASySlftm3 / wAvMv8A7aP / AKWSU9j9Whe7poyLst + aL3F9b7G7 XBv0dsbndwkp1klNbqQnp2UPZrRZ / O / Q + ifp / wAnxSU8F6TvHo / + c3 + 9JSvSd49H / wA5v96Slek7 x6P / AJzf70lK9J3j0f8Azm / 3pKV6TvHo / wDnN / vSUr0nePR / 85v96Slek7x6P / nN / vSUr0nePR / 8 5v8Aekp6P6oNLftc / Y9fT / oRB / 0n04 / BJTu5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSnC + t eT9mxqHfbHYW6wje2v1d2nEaJKead1WD / wAt2DQafZp7f1klLftX / wA3ln / sL / tSUr9q / wDm8s / 9 hf8AakpX7WP / AJe2a / 8AdX / zJJSv2r / 5vLP / AGF / 2pKZVdXYy1j7OtWPa1wLm / ZokA6jlJT37Nu0 ТуманESO3KSmSSmt1H / k / K + gf0Nn87pX9E / T / k + KSnhdv8jon + f / 5mkpW3 + R0T / P8A / M0lK2 / yOif5 / wD5mkpW3 + R0T / P / APM0lK2 / yOif5 / 8A5mkpW3 + R0T / P / wDM0lK2 / wAjon + f / wCZpKVt / kdE / wA / / wAzSU9D9Uhh3v24Tf5v + gmf9J9P3O + SSnczP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSUpJTg / W3Kdi4tDm5Zw91hG4M9TdpxCSnmHdWuB / wCWXDQaegT2 + CSlv2vd / wCXTv8A2HP9ySlfte7 / AMun f + w5 / uSUr9r3f + XTv / Yc / wBySlfte7 / y6d / 7Dn + 5JTOrrL2WsfZ1hz2NcC5v2c6gHUcJKfQa3tsY 2xv0XAOHwOqSmSSmt1IT07KEMM0WCLTtYfafpmRDfHVJTwP2d3 + h6P8A + xDf / ehJSvs7v9D0f / 2I b / 70JKV9nd / oej / + xDf / AHoSUr7O7 / Q9H / 8AYhv / AL0JKV9nd / oej / 8AsQ3 / AN6ElK + zu / 0PR / 8A 2Ib / AO9CSlfZ3f6Ho / 8A7EN / 96ElK + zu / wBD0f8A9iG / + 9CSno / qfWa / tcsw2T6X9DsFk / zn04ss jySU72Z / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKcL615h3fGod9rbhzYRudV627TiNroSU8 07qUH / lmsaDT7HPb / iklLftL / wA3Vf8A7B / + oklK / aX / AJuq / wD2D / 8AUSSlftL / AM3Vf / sH / wCo klK / aX / m6r / 9g / 8A1EkpNh45GfksxMXrFT7bSQ1pxAJgE8mvySU7Y6R9awIHWGgD / gm / + RSU7PT6 cujDrqzrhkXt3b7QNu6XEjQeA0SUrqQnp2UIY6abNLTtYfadHmWw3x1SU8J6X / dXo3 / sT / 79JKV6 X / dXo3 / sT / 79JKV6X / dXo3 / sT / 79JKV6X / dXo3 / sT / 79JKV6X / dXo3 / sT / 79JKbXTMfptmVt6rT0 qrh3n3U5Eu3duchySnY + wfUb97C / 7fH / AKUSUr7B9Rv3sL / t8f8ApRJTo9Ix + h0er + xTSd231vQs FnG7buhzo7pKbeZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKcH625D8bFoczKZiTYRufX6oO nEbHpKeYd1O4H / lagaD / ALTHw / 4hJS37Uu / 8t6P / AGFP / pBJSv2pd / 5b0f8AsKf / AEgkpX7Uu / 8A Lej / ANhT / wCkElK / al3 / AJb0f + wp / wDSCSm50nrlOJmsvz + pV3UtDpYzHLXSRAMilqSns8LNx + o4 rMzEdvpsna4gidpLToY7hJSdJTW6m0v6blsDW2F1FgDHna10tOjnbmwD4yElPn / 7PyP / ACs6f / 7F n / 3uSUr9n5H / AJWdP / 8AYs / + 9ySlfs / I / wDKzp // ALFn / wB7klK / Z + R / 5WdP / wDYs / 8AvckpX7Py P / Kzp / 8A7Fn / AN7klK / Z + R / 5WdP / APYs / wDvckpX7PyP / Kzp / wD7Fn / 3uSUr9n5H / lZ0 / wD9iz / 7 3JKel + p2PZR9s9TFx8bd6UfZ7Tbuj1PpTfdEduElO9mf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSS lJKcH62Xeji0H7TTiTYRuup9cHTgD0rYSU807Og / 8rYQ0H / aLy / 8KJKW + 3f + BBC / 9gf / AH0SUr7d / wCbbC / 9gf8A30SUr7d / 5tsL / wBgf / fRJSvt3 / m2wv8A2B / 99ElOp0nrHQKKHt6tlY2VaXyx7MRz QGwNIGO3ukp1K / rb9V6WCurJbWwcNbTYAJ14FaSmX / PH6uf9y / 8AwK3 / ANJpKbuVdVmdIuuoDb6r 8d7mB5NbXhzDAcSWFoPySU8R9h / 81OF / 7Hf + / aSlfYf / ADU4X / SD / WC / ASlfYf8AzU4X / SD / 79pK V9h / 81OF / wCx3 / v2kpX2H / zU4X / sd / 79pKV9h / 8ANThf + x3 / AL9pKV9h / wDNThf + x3 / v2kpX2H / z U4X / ALHf + / aSnovqjR6h3v8AVKcTd6f8xf6 + 6PU + l + ltiPkkp3Mz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCL Z / 1ISUmSUpJSklNDq2b0nCqrf1csFbnQzfWbPdHgGuSU8bn9TrszLX9P6hg1YxP6Jj8UlwEd / wBS d + VJTX / aGR / 5Z9P / APYQ / wDvCkp0 + i9X6VQ639t5eJkhwb6QqxXDaRO6Yxa / JJTqft / 6l + NP / sM / / wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkpX7f + pfjT / 7DP / 8ASSSlft / 6l + NP / sM // wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkp1Mh2GV0W52GxttNuM / 0mfzbXNcw7W / m7Qfkkp4f9l3f + VFH / sUf / S6Slfsu7 / yoo / 8AYo / + l0lK / Zd3 / lRR / wCxR / 8AS6Slfsu7 / wAqKP8A2KP / AKXSUr9l3f8AlRR / 7FH / ANLpKV + y7v8Ayoo / 9ij / AOl0lK / Zd3 / lRR / 7FH / 0ukpX7Lu / 8qKP / Yo / + l0lPR / U / Ffjfa9 + GzD3enGy31d0epz + kfES kp3cz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTzvp / X3 / S433N / 8ikpnTX9efVZ61mP6e4b4DZ2zr + b4 JKelSU4P1sdtxaP0mJV + kOubX6jTp + aPTs1SU8z6v / dro3 / sN / 76pKV6v / dro3 / SN / 76pKV6v / dr o3 / sN / 76pKV6v / dro3 / sN / 76pKV6v / dro3 / sN / 76pKV6v / dro3 / sN / 76pKV6v / dro3 / sN / 76pKS + lkerXR63RvUuDDW37P8ASFkbP + 0veUlPWMb6n1d27a792IRtq / R1vlh0boza0 / JJTx / 7N / 8ANLX / AOxn / qVJS7OlPsdtr6Gxzj2blyfwsSUk / YWV / wDO / wD + zJ / 9KJKV + wsr / wCd / wD9mT / 6USUr9hZX / wA7 / wD7Mn / 0okpX7Cyv / nf / APZk / wDpRJSv2Flf / O // AOzJ / wDSiSlfsLK / + d // ANmT / wClElO / 9VcC3C + 1er0 / 9n7 / AE4 / Sm3fG / xc6In8UlOzmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKeA + xfUr / yw yv8AM / 8AUSSlfYvqV / 5YZX + Z / wCoklOn9XOnfVp3Va7emZl919AdYGPbtbEbDP6Nv7ySnV + thcMa ja / EZ + kOua1r28fm7mP1SU81Xaa3h9r + j2sH0mMqqDnfAupASUx3W / 6fov8A21X / AOkElK3W / wCn 6L / 21X / 6QSUrdb / p + i / 9tV / + kElK3W / 6fov / AG1X / wCkElK3W / 6fov8A21X / AOkElK3W / wCn6L / 2 1X / 6QSUx22bHM + 09Jh + 7XaNw3fuO9Lc2O0ER2SU9vhU15HRKse8sdXbjit5p9rC1zdp2QBAjhJTm f8zfq34O / wC3Skp0MTpHR8F9VmKxjLKQQHgjc4Ebfce + hSU3 / Vq / fb94SUr1av32 / eElK9Wr99v3 hJSvVq / fb94SUr1av32 / eElLiytxhrgT4ApKZJKQ5n9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSnkfXzv / nWo / wC2R / 5BJTPHflW5FVdv1Zorre9rXv8ARHtaTBd9Dskp6jH6d0 / Ef6uLi00PI27q62sMHtLQ ElOX9azGNRriD9If6aJbx + bodUlPM7v5fRP8z / zBJSt38von + Z / 5gkpW7 + X0T / M / 8wSUrd / L6J / m f + YJKVu / l9E / zP8AzBJSt38von + Z / wCYJKTYmJlZ1vo4bejXWAF21jJMDv8AQ80lNz / m713 / ALi9 K / 7b / wDMElPQvx7GdCfi3VMfYMVzH00nYxx2EFjD2B4CSnjP2V / 5o7P / AGK / 2JKV + yv / ADR2f + xX + xJSv2V / 5o7P / Yr / AGJKT4XRKL8qunJ6RZj1PMPtOTO0eMQkp2v + Zv1b8Hf9ulJSv + Zv1b8Hf9ul JSv + Zv1b8Hf9ulJTZ6f9XeidMym5mJLbWggF1kiHCDoUlOu17XfRIMeBlJSPM / ol / wDxb / 8AqSkp WH / RKP8Ai2f9SElPI + hnf / PTR / 28P / JpKV6Gd / 8APTR / 28P / ACaSnoPq / j5VOK9 + TnjqLbXTXa07 mgD2kAye4SU283CwM1jWZ9bLWtMtFnAKSmt / zb6F / wBwaf8ANSUr / m30L / uDT / mpKV / zb6F / 3Bp / zUlK / wCbfQv + 4NP + akpX / NvoX / cGn / NSUr / m30L / ALg0 / wCakpNidI6Zg2 + th51dNhBbuYIMHt + C Sm4kprdSYbOnZVYYbS + ixvptMOfLSNoMHUpKeB / Y1v8A5R5f / bp / 9IpKV + xrf / KPL / 7dP / pFJSv2 Nb / 5R5f / AG6f / SKSlfsa3 / yjy / 8At0 / + kUlK / Y1v / lHl / wDbp / 8ASKSlfsa3 / wAo8v8A7dP / AKRS Ur9jW / 8AlHl / 9un / ANIpKV + xrf8Ayjy / + 3T / AOkUlPR / U / Ddifa92Ddg7 / S / nn798epx7GcSkp3s z + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTwh336lf + V + V / n / APqVJSvtv1K / 8r8r / P8A / UqSnqPqt1Xp mZjvwel02UVYgBAtIP8AOOc7Q7nHmUlN7q3RsPrVTKczftrdubsO0yRHgUlPI53QqsfLsoo6PmZN dZDW3NugOAA1A9ApKQfsf / zQ5v8A2 / 8A ++ 6Slfsf / wA0Ob / 2 / wD ++ 6SnU6T9UunZ9D7czDycF7X7 RW + 3cXCAd3823xSU3v8AmJ0P / hv88f8AkUlK / wCYnQ / + G / zx / wCRSUr / AJidD / 4b / PH / AJFJTsdO 6fj9LxGYWLu9NhJG8yfcS466eKSl + pM9Tp2VX6brt9NjfTYYc + WkbWmDBPwSU8J + x / 8AzQ5v / b // AL7pKV + x / wDzQ5v / AG // AO + 6Slfsf / zQ5v8A2 / 8A ++ 6Slfsf / wA0Ob / 2 / wD ++ 6Slfsf / AM0Ob / 2 / / wC + 6Slfsf8A80Ob / wBv / wDvukpX7H / 80Ob / ANv / APvukpX7H / 8ANDm / 9v8A / vukp6L6o4f2T7X + oXYG / wBP + fs9TfHqfR / R1xEpKdzM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISU8z9p / xg / wDcWn76v / Sq Slfaf8YP / cWn76v / AEqkpX2n / GD / ANxafvq / 9KpKdbO6n1Pp3T8W37A / NybGtF9dM + x + 2XfQZZpu SU53 / OvrP / lBlf8AT / 8AedJSv + dfWf8Aygyv + n / 7zpKV / wA6 + s / + UGV / 0 / 8A3nSUr / nX1n / ygyv + n / 7zpKV / zr6z / wCUGV / 0 / wD3nSUr / nX1n / ygyv8Ap / 8AvOkpX / OvrP8A5QZX / T / 950lK / wCdfWf / ACgyv + n / AO86SnXyLLMzoV1luPY19 + K8uxmz6kuYf0Ylh93b6PySU8F + yv8AzTdT / wA // wB8klK / ZX / mm6n / AJ // AL5JKV + yv / NN1P8Az / 8A3ySUr9lf + abqf + f / AO + SSlfsr / zTdT / z / wD3ySU2um1X dKza8 / H6J1F1lW7aLHEt9zSwzGI08OSU7n / OvrP / AJQZX / T / APedJSv + dfWf / KDK / wCn / wC86SnU 6L1XM6n632vp9uB6W3b6u737t0xurZxt / FJTdzP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJTwP2X6uf + Xt3 / bNv9ySl2Y / 1cY9r / wBu3HaQY9G3WPkkp7jp3VcDqtb7cC31W1na47XNgxP57WpKcz62U + ti 0D0MvIiwmMIw4acu / R2aJKeZ + w / + a7rP + d / 77JKV9h / 813Wf87 / 32SUr7D / 5rus / 53 / vskpX2H / z XdZ / zv8A32SUr7D / AOa7rP8Anf8AvskpX2H / AM13Wf8AO / 8AfZJSvsP / AJrus / 53 / vskpX2H / wA1 3Wf87 / 32SU9iyv8A7HPS9K8fqZb6RP6f6B9s7fp / 2eUlPHfYf / Nd1n / O / wDfZJSvsP8A5rus / wCd / wC + ySlfYf8AzXdZ / wA7 / wB9klK + w / 8Amu6z / nf ++ ySlfYf / ADXdZ / zv / fZJSvsP / mu6z / nf ++ yS lfYf / Nd1n / O / 99klK + w / + a7rP + d / 77JKei + qNHo / a / 1fNx93p / 00zuj1Pofo6 + O6SnczP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElPD / AGuv / wCdf / ov / wDSSSlfa6 // AJ1 / + i // ANJJKb3TeuZeJY3Hxegv xq7nt3loeAJ03H9F2SU6h2wr9TFxx6WTdFh0xDDhp + d7H6JKeW + y / wDdPq33 / wDqFJSvsv8A3T6t 9 / 8A6hSUr7L / AN0 + rff / AOoUlK + y / wDdPq33 / wDqFJSvsv8A3T6t9 / 8A6hSUr7L / AN0 + rff / AOoU lK + y / wDdPq33 / wDqFJSvsv8A3T6t9 / 8A6hSU9qxn / Y0WbLv6G4emf57 + bPt + j9P5cpKeK + y / 90 + r ff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlK + y / 90 + rff8A + oUlPSfU2r0vtn6HLpn0v6WZn + c + h7GfNJTv 5n9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSkySlJKUkpwvrW3djUe3Lf + kP8AQvpcfnaHRJTzPpf8D1v7 / wDzBJSvS / 4Hrf3 / APmCSlel / wAD1v7 / APzBJSvS / wCB639 // mCSlel / wPW / v / 8AMElK9L / get / f / wCYJKV6X / A9b + // AMwSUr0v + B639 / 8A5gkp7Bg / 7Hdu2 / 8AohG0 / wBI + gdOPp / xSU8f6X / A9b + / / wAwSUr0v + B639 // AJgkpsYF4wcpmUcPq2QWatZdJbPjAaElOz / ztu / 8qc3 / ALbP9ySlf87bv / Kn N / 7bP9ySlf8AO27 / AMqc3 / ts / wBySmdn1mzKdnrdIyx6jRYzZD / a7jdt + ifI6pKYf87bv / KnN / 7b P9ySnR6R1Z / VPV34l + J6W2PXbt3bt30fhtSU28z + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklKSU 4h2v / otH9J / nD / RPpcfneSSnlf8A3LJKV / 7lklK / 9yySlf8AuWSUr / 3LJKV / 7lklO3076s / tDCrz Pt2dR6m79HY6HDa4t1 + 5JTa / 5mf + bPL / AM5JTq5GP9l6Jdjb7LPSxns3t / nXQwiR / KSU8L / 7lklK / wDcskpX / uWSUr / 3LJKV / wC5ZJSv / cskpX / uWSUr / wByySnpfqd / 2s / pf + C / pn / XPofxSU72Z / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSkySlJKUkpwvrW7bjUe7LZ + kP9C + lx + dqNElPM + r / AMN1v7v / ADNJSvV / 4brf3f8AmaSler / w3W / u / wDM0lK9X / hut / d / 5mkpXq / 8N1v7v / M0lK9X / hut / d / 5mkpX q / 8ADdb + 7 / zNJTc6XhO6pknGbl9WoIaX77jtboQIncddUlPU30nF6NbQbLbDVjPb6rdbjDD7m / yv DzSU8V6v / Ddb + 7 / zNJSvV / 4brf3f + ZpKV6v / AA3W / u / 8zSUr1f8Ahut / d / 5mkpXq / wDDdb + 7 / wAz SUr1f + G6393 / AJmkpXq / 8N1v7v8AzNJSvV / 4brf3f + ZpKeh + qTt32v35r49P + ndv5z6Gp + aSnczP 6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElJklKSUpJTn9Y6Xb1SquurLtwyxxcXVSC7SIMOakp43P3YOZb iPzupvdUdpdWJadBqP0ySkh3r / u51b7v / UySlfav + 7nVvu / 9TJKV9q / 7udW + 7 / 1MkpX2r / u51b7v / UySnY6V0TI6ti / aquq51TdxZttkO0jwtPikpuf80cz / AMucv73f + lElK / 5o5n / lzl / e7 / 0okp1s il2J0O6h2tj3U4r2m5utp2sPuGv0vmkp4X7V / wB3Orfd / wCpklK + 1f8Adzq33f8AqZJTPHtORfXQ 3N6q02vawOcNBuMSf0ySnof + aOZ / 5c5f3u / 9KJKV / wA0cz / y5y / vd / 6USUr / AJo5n / lzl / e7 / wBK JKV / zRzP / LnL + 93 / AKUSUr / mjmf + XOX97v8A0okp0ujdIu6V63q5tuZ6u2PWJOzbu4lzudySm7mf 0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKaHVum39SqrrozLcIsduLqSQXaRBhzUlPI51j8LLsx LOp9We6ohpdWJaYA4JyAkpWA6zqGXXh2dT6vW + 0kB1gIaIBdqRkHwSU7f / NbqP8A5eZv + c7 / ANKJ KV / zW6j / AOXmb / nO / wDSiSlf81uo / wDl5m / 5zv8A0okpX / NbqP8A5eZv + c7 / ANKJKV / zW6j / AOXm b / nO / wDSiSlf81uo / wDl5m / 5zv8A0okp1L634nRban3WvdTjPBvbraS1h97fd9Lw15SU8T9u / wDN j1n / ADf / AH5SUr7d / wCbHrP + b / 78pKV9u / 8ANj1n / N / 9 + UlK + 3f + bHrP + b / 78pKV9u / 82PWf83 / 3 5SUr7d / 5ses / 5v8A78pKV9u / 82PWf83 / AN + UlK + 3f + bHrP8Am / 8Avykp6L6o3 + t9r / WM3I2 + n / TR G2fU + h + ks57pKdzM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISU0utdVzOmej9k6fbn + ru3elu9m3bE7a3 87vwSU1Mb6y5r7HjL6PmUsb9FzGPtLj8PTYkpsf84Wf9wOof + wz0lK / 5ws / 7gdQ / 9hnpKV / zhZ / 3 A6h / 7DPSUr / nCz / uB1D / ANhnpKV / zhZ / 3A6h / wCwz0lK / wCcLP8AuB1D / wBhnpKV / wA4Wf8AcDqH / sM9JSv + cLP + 4HUP / YZ6Slf84Wf9wOof + wz0lK / 5ws / 7gdQ / 9hnpKV / zhZ / 3A6h / 7DPSU38PLGbT 6wqto1Ldl7DW7TvtPZJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / APFv / wCpKSkOHmYgxKAb6 / 5tn57f 3R5pKTfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09 f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p 6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKQ5mZiHEvAvr / m3 / AJ7f3T5pKf / Z
    • 325application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.

    No related posts.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *