решенные, нерешенные, спорные вопросы uMEDp

Существует множество публикаций, посвященных различным аспектам лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом некоторые вопросы терапии ГЭРБ до сих пор остаются спорными. В статье описываются различные схемы лечения заболевания и группы препаратов, используемых в терапии ГЭРБ, обсуждается длительность поддерживающей терапии.

Таблица 1. Результаты эндоскопического наблюдения больных эрозивным эзофагитом после получения ремиссии

В настоящее время принято положение о проведении длительной (постоянной) поддерживающей терапии ГЭРБ. Это связано с тем, что у подавляющего большинства больных как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) в течение года после курсового лечения возникает рецидив заболевания. K.C. Trimble и соавт. наблюдали 70 пациентов с гиперчувствительным пищеводом и 58 больных с избыточным рефлюксом в течение 4,4 и 6,5 лет соответственно.

К концу периода наблюдения у 87% и 79% больных в каждой из групп сохранялась симптоматика (по данным рН-метрии) и пациенты продолжали использовать медикаменты. Только 6 человек в каждой из групп избавились от изжоги и не принимали лекарств [20]. Наблюдение за 105 пациентами с эрозивным эзофагитом (1-я и 2-я степень) в течение 5,5 лет, не получавшими терапии, в 10,5% показало прогрессирование заболевания в более тяжелые формы, в 60% – отсутствие динамики клинической и эндоскопической картины, самоизлечение – в 29,5% случаев. К факторам прогрессирования заболевания были отнесены: возраст, женский пол, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие атрофического гастрита и НР-инфекции. По мнению авторов, наличие факторов риска у больных с рефлюкс-эзофагитом 1-й и 2-й степени является основанием для проведения активной терапии [15]. Динамическое наблюдение за 28 больными с рефлюкс-эзофагитом 2–3-й степени, 17 пациентами с НЭРБ с патологическим рефлюксом (по данным рН-метрии) и 32 больными с нормальными результатами обследования, но частой изжогой в течение 3–4,5 лет показало, что 61% пациентов к концу периода наблюдения нуждались в проведении кислотосупрессивной терапии. К факторам, обуславливающим необходимость проведения такой терапии, были отнесены: наличие эзофагита при исходной эндоскопии, патологический рефлюкс (по данным рН-метрии), возраст, увеличенный индекс массы тела [16]. Изучение течения ГЭРБ у 2306 пациентов, получавших различную антисекреторную терапию в течение 20 лет, показало отсутствие динамики в 67%, улучшение в 21% и ухудшение в 11% случаев. Использование в лечении антагонистов Н₂-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы привело к улучшению состояния слизистой пищевода и было признано эффективным и безопасным [19]. В ходе исследования большой когорты населения, проводившегося в течение 5 лет в Дании, исходно частота симптомов ГЭРБ отмечалась у 22%, разрешение симптомов наблюдали в 43% случаев (10% этих больных получали ингибиторы протонной помпы). Эти данные показали, что у большинства пациентов симптоматика ГЭРБ сохраняется в течение 5 лет [12].

Собственные наблюдения за 60 больными эрозивным эзофагитом в течение 12 месяцев после эффективного курсового лечения показали, что 82% больных продемонстрировали возврат к исходной степени эзофагита по данным эндоскопии, а клинический рецидив наблюдали в 100% случаев уже в первые 6 месяцев (табл.  1).

Приведенные данные говорят о том, что большинство больных нуждается в поддерживающей терапии. Выбор конкретного варианта зависит от формы ГЭРБ (эрозивная или неэрозивная), степени рефлюкс-эзофагита, течения заболевания и ряда других факторов.

Считается, что течение НЭРБ благоприятное и непрогрессирующее [24]. При наблюдении за 33 симптоматическими больными НЭРБ с патологическим рефлюксом, получавшими лечение антацидами и/или прокинетиками в течение 3–6 месяцев, по данным рН-метрии оказалось, что у 19 пациентов сохранились симптомы, из них у 5 человек появились эрозии в пищеводе. Остальные 14 пациентов прекратили лечение и не испытывали никаких симптомов в течение 6 месяцев наблюдения. Различий в исход­ных данных рН-метрии у больных этих групп не было. Авторы заключили, что у части больных НЭРБ переходит в эрозивную форму ГЭРБ [17]. В другом исследовании, при наблюдении за больными ГЭРБ в течение 35 месяцев, 143 из 304 больных (47%) не имели симптомов, у 53% симптомы сохранялись. Среди пациентов, получавших ИПП в период наблюдения (n = 52), эрозии не обнаруживались в 58% случаев, прогрессирование НЭРБ в эрозивную форму составило 9%, пищевод Барретта (ПБ) выявлен у 2 больных с НЭРБ, а у 2 из 6 пациентов с исходно диагностированным ПБ повторного морфологического подтверждения диагноза получено не было. Авторы сделали заключение о том, что ГЭРБ является нестабильным заболеванием, но в большинстве случаев она регрессирует [8].

Собственные наблюдения за больными НЭРБ в течение 9 лет показали, что развитие неэрозивной формы заболевания в эрозивную у 8,9% пациентов произошло в среднем через 5 лет. Попытка проследить динамику эрозивного эзофагита была неуспешной в связи с тем, что степень эрозивных изменений не фиксировалась в заключениях эндоскопического исследования. При первичной ЭГДС у больных эрозивным эзофагитом в 19,5% случаев наблюдалась неэрозивная форма ГЭРБ. При подобном подходе к оценке течения ГЭРБ количество больных с трансформацией из неэрозивной в эрозивную форму увеличивается до 19,5% [2].

Проведение регрессионного анализа показало, что достоверными факторами риска трансформации НЭРБ в эрозивный эзофагит являлись: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (ОШ 3,65; 95-процентный ДИ 1,46–9,12; р = 0,002), эрозивный антральный гастрит (ОШ 4,0; 95-процентный ДИ 2,04–7,88; р = 0,000), эрозивный бульбит (ОШ 3,04; 95-процентный ДИ 1,52–6,07; р = 0,009), прием НПВП (ОШ 0,36; 95-процентный ДИ 0,16–0,82; р = 0,000).

С учетом представленных данных можно считать, что только у некоторой части больных НЭРБ течение заболевания является доброкачественным и не прогрессирующим. Этой группе пациентов может быть назначен такой вариант поддерживающего лечения, как «терапия по требованию». При наличии факторов риска такие пациенты требуют более активного наблюдения и лечения.

Рекомендации по выбору группы препаратов

Препараты группы антацидов, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина, прокинетиков, ингибиторов протонной помпы (ИПП) достаточно разнородны. Так, рекомендации Генвальской конференции опираются на степень выраженности эзофагита: при НЭРБ терапия может быть начата с прокинетиков или Н₂-блокаторов, при 1-й и 2-й степени должны использоваться терапевтические дозы ИПП в течение 1–2 недель, при эзофагите 3-й и 4-й степени необходимо назначение стандартных или удвоенных доз в течение 8 недель. Поддерживающая терапия проводится в зависимости от эффективности курсовой терапии – так, при НЭРБ и 1-й и 2-й степени эзофагита рекомендовано поэтапно снижающееся лечение (stepdown therapy): стандартные дозы ИПП – половинные дозы ИПП – стандартные дозы прокинетиков или Н₂-блокаторов секреции. В дальнейшем рекомендуется продолжать тот вид лечения или использовать ту дозу препаратов, которые позволяют контролировать симптомы. При эзофагитах 3-й и 4-й степени поддерживающее лечение продолжают в тех же дозах, что и курсовое [11].

В.Т. Ивашкин и соавт. в лечении НЭРБ рекомендуют при редко возникающей и непродолжительной изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита прием ИПП по требованию, т. е. при возникновении жалоб. Например, Париет 10 мг 1–2 раза в неделю, но не реже 1 раза в течение 4 недель. Однако если у пациентов имеется ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или изжога более 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ИПП в течение 4 недель. В дальнейшем поддерживающая терапия не проводится. В том случае, если в анамнезе пациента имеется указание на наличие эрозивного эзофагита не выше 1-й степени, следует назначать ИПП в полной дозе в течение 4 недель; поддерживающая терапия не проводится. При ГЭРБ 1-й степени после курса ИПП в полной дозе в течение 4 недель переходят к поддерживающей терапии ИПП в половинной дозе в режиме «по требованию» (1–2 раза в неделю) в течение 6–24 недель. При обнаружении при ЭГДС множественных эрозий в пищеводе проводится терапия ИПП в полной дозе в течение 8–12 недель, а затем переходят к поддерживающей терапии ИПП в полной дозе ежедневно в течение 24 недель с эндоскопическим контролем [1].

Таким образом, существуют определенные разногласия в том, как лечить больных НЭРБ, какие группы препаратов использовать, как долго проводить поддерживающую терапию. Результаты многоцентрового исследования эффективности Маалокса (алгелдрат + магния гидроксид) в терапии НЭРБ, проведенного в РФ, показали, что курсовое лечение больных с продолжительностью заболевания до 12 месяцев является высокоэффективным. Последующий курс 8-недельной поддерживающей терапии половинными дозами Маалокса также показал высокую эффективность – исчезновение симптомов или значительное улучшение наблюдали в 96,7% случаев. Эти результаты позволяют рекомендовать проведение поддерживающей терапии Маалоксом тем пациентам, которые ответили на курсовое лечение [3]. В настоящее время в зарубежных рекомендациях использование антацидов рекомендуется в качестве терапии первой линии в лечении изжоги [21, 23].

Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2002 г. на основании обзора данных контролируемых рандомизированных клинических испытаний и консенсуса ведущих специалистов в области ГЭРБ предложила свои рекомендации по обследованию и лечению. Так, при впервые выявленной неэрозивной (симптоматической) форме ГЭРБ безрецептурные препараты (антациды, альгинаты, Н₂-блокаторы и их комбинации) могут быть использованы в качестве курсовой (первичной) и поддерживающей терапии (при их эффективности).

При эрозивных формах рекомендуется использовать ИПП в стандартной или удвоенной дозе в зависимости от эффективности лечения, с последующим переходом на терапию стандартными дозами [18]. Аналогичные рекомендации приняты и Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Какой должна быть продолжительность курсовой терапии ГЭРБ?

Продолжительность начальной или курсовой терапии ингибиторами протонной помпы больных ГЭРБ согласно современным рекомендациям составляет 4–8 недель, после чего, при полном разрешении симптомов, рекомендуется одномоментное или постепенное (step-down) прекращение лечения при неэрозивной форме и продолжение терапии ИПП в минимально эффективной дозе при эрозивном эзофагите [14, 23]. С другой стороны, было показано, что полная регрессия ультраструктурных изменений слизистой пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наступает лишь через 3–6 месяцев лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки независимо от формы заболевания (эрозивная или неэрозивная) [9]. Терапия омепразолом в дозе 40 мг/сут приводила к исчезновению нарушений межклеточных контактов между эпителиоцитами пищевода через 3 месяца в 86,7%, через 6 месяцев – в 93% случаев [10]. Нами было выполнено исследование для оценки влияния продолжительности курсовой терапии омепразолом (Омез) в дозе 40 мг на эффективность поддерживающего лечения. В первой группе (20 больных) курсовое лечение Омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки проводилось в течение 1 месяца – этот срок был достаточным для достижения клинико-эндоскопической ремиссии у всех пациентов. Вторая группа (32 больных) аналогичное лечение получала в течение 3 месяцев. Впоследствии пациентам проводилась поддерживающая терапия Омезом в дозе 20 мг через день в течение 9 месяцев. Сравнивали количество больных с рецидивом заболевания в каждой из групп. Контрольные эндоскопические исследования проводили каждые 3 месяца. Для исключения больных функциональной изжогой при неэрозивной рефлюксной болезни проводилось суточное рН-мониторирование. Результаты ЭГДС показали, что рецидивов эрозивного эзофагита не было, при этом частота клинических рецидивов на фоне поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг через день после месячного курса была в 3 раза выше, чем после 3-месячного курса, и составила 30% и 9,4% соответственно. Это свидетельствует о том, что увеличение продолжительности курсовой терапии приводит к уменьшению частоты рецидивов во время поддерживающего лечения больных ГЭРБ 0-й и 1-й степени. Продолжительность курсового лечения должна составлять 3 и более месяцев, что приводит к более полному восстановлению структуры слизистой и более стабильной ремиссии на фоне меньших доз ИПП [4].

Какую схему проведения поддерживающей терапии избрать?

Предлагаются различные схемы поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в двойной, полной или половинной дозе ежедневно или через день, прием в режиме «по требованию», интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов), «терапия выходного дня», поэтапно снижающаяся терапия (переход от использования ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами). Рекомендации по выбору той или иной схемы носят достаточно общий характер, определяющими выбор критериями являются: исходная степень рефлюкс-эзофагита, объем начальной терапии, необходимой для заживления эрозий и/или купирования симптомов, и их рецидив.

Результаты собственных исследований по сравнению эффективности различных вариантов поддерживающей терапии показали, что использование Омеза в дозе 20 мг ежедневно позволяет сохранить клиническую ремиссию в 80% случаев, при приеме через день – в 70%, а эндоскопическую ремиссию – в 100% случаев у больных с ГЭРБ 0-й и 1-й степени. Режим приема Омеза «по требованию» может применяться у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (ГЭРБ 0-й степени) до появления изжоги с частотой более 2 раз в неделю, после чего лечение должно быть усилено. Применение Омеза в режиме «выходного дня» у больных ГЭРБ 0-й и 1-й степени было малоэффективным. Фармакоэкономическая оценка показала, что для проведения поддерживающей терапии эрозивных эзофагитов можно рекомендовать прием Омеза 20 мг через день, который, при одинаковой эффективности с ежедневным приемом Омеза 20 мг, является менее затратным (на 17,2% дешевле) [5].

Какой ингибитор протонной помпы выбрать?

В последних рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации (2010) утверждается, что существенных отличий в эффективности имеющихся ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол) нет. При неэффективности того или иного препарата оправданной тактикой лечения является увеличение дозы препарата [14]. По этой причине выбор препарата должен основываться на данных анамнеза о развитии побочных эффектов, наличии сопутствующей патологии и пр. В то же время, по данным отечественной литературы, некоторые гастроэнтерологи рекомендуют при лечении ГЭРБ использовать рабепразол [7]. Собственные наблюдения применения Нексиума, Париета и Омеза в терапии больных ГЭРБ не продемонстрировали отличий в их эффективности. Поскольку препарат Омез характеризуется оптимальным соотношением «цена/качество», мы считаем, что его можно рекомендовать в качестве препарата выбора. При неэффективности Омеза (что бывает крайне редко) можно перейти к ИПП следующих поколений. Использование дешевых генериков омепразола может быть причиной неэффективности лечения. В недавнем исследовании (В.Д. Пасечников и соавт., 2010) было показано, что применение Омеза в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 7 дней привело к достоверному снижению кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, стало причиной уменьшения показателей кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ. Использование других (отечественных) генериков омепразола не приводило к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и, соответственно, к снижению кислотной экспозиции в пищеводе [8].

В заключение хотелось бы отметить еще одно обстоятельство. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать эндоскопию только при наличии симптомов тревоги, для диагностики осложнений и при неэффективности терапии ГЭРБ, в то время как для диагностики собственно ГЭРБ рекомендуется использовать клинические проявления заболевания. Как было показано выше, тактика проведения поддерживающей терапии больных ГЭРБ, особенно в начальном периоде, назначается в зависимости от формы заболевания (эрозивная или неэрозивная). По этой причине проведение эндоскопического исследования до начала терапии нам представляется необходимым, так как именно ЭГДС позволяет определить форму ГЭРБ у больного. В первоначальном лечении НЭРБ могут быть использованы антациды (Маалокс, Гавискон), прокинетики (Ганатон). При их эффективности возможно проведение успешного поддерживающего лечения данными препаратами. При отсутствии эффекта лечения или недостаточной его эффективности могут быть использованы ИПП. При проведении поддерживающей терапии ИПП у подобных больных может быть использован режим «по требованию». Терапия эрозивных форм исходно требует назначения ИПП, сроки курсового лечения должны составлять не менее 3 месяцев, после чего пациент должен быть переведен на поддерживающее лечение. Прием препарата должен осуществляться в минимально эффективной дозе. Наиболее эффективными режимами являются прием препарата через день или ежедневно. Режим «по требованию» у больных эрозивным эзофагитом неэффективен.

Таким образом, в поддерживающей терапии ГЭРБ к настоящему времени вопрос о необходимости перманентного лечения решен окончательно. Продолжается разработка вариантов лечения. Специалисты начинают отказываться от монотерапии ИПП, признавая эффективность лечения также другими препаратами группы блокаторов секреции и антацидами (для определенных групп больных). Это закономерно, потому что ГЭРБ – заболевание неоднородное, встречается как прогрессирующий, так и регрессирующий вариант течения. Установленная неоднородность болезни требует различных подходов к лечению. Для более точного понимания механизмов заболевания необходимо продолжать исследования.

Лечение рефлюкс эзофагита

О заболевании

Рефлюксная болезнь в широком смысле – это обратное движение жидкостей, соков в организме. Частный случай – рефлюксный эзофагит, при котором содержимое желудка поступает обратно в пищевод, что вызывает воспаление. Другое название – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Симптомы

Главный симптом рефлюкс эзофагита – изжога, то есть ощущение жжения, боль в пищеводе, за грудиной. Боль обычно сопровождается кислой, жгучей или горькой отрыжкой, может отдавать в область сердца или в спину между лопатками. При тяжелых приступах возможна тошнота, рвота.

Симптомы болезни возникают или усиливаются после жирной, обильной, кислой или острой пищи, резком переходе от еды к физическим нагрузкам, поднятии тяжестей после еды. 

Жжение, боль за грудиной может сопровождаться неукротимой икотой. Сопутствующие симптомы – затрудненное глотание пищи, вздутие живота.

О принадлежности болезни к системе Слизь дополнительно сообщают бронхоспазмы, кашель, закупоривание бронхов слизью, охриплость и сопутствующие заболевания – синусит, ринит, фарингит, ларингит.

Причины

Причины рефлюкс эзофагита

С точки зрения тибетской медицины, рефлюксный эзофагит – это случай смешанного заболевания, в котором участвуют две регулирующие системы организма – Ветер (Рлунг) и Слизь (Бадкан).

Проявления болезни связаны с раздражением и воспалением слизистых поверхностей пищевода, которые относятся к системе Слизь (Бадкан). В отличие от заболеваний дыхательных путей причиной воспаления служит регулярное раздражение травмирующей, кислой средой – содержимым желудка.

Желудочное пищеварение управляется системой Ветер (Рлунг), а именно Четвертым видом Ветра. Его название переводится с тибетского как «Равный огню» или «Порождающий огонь». 

Под огнем нужно понимать «переваривающую теплоту» желудка. Если теплота желудка превосходит норму, это вызывает избыток огня, который устремляется вверх – в пищевод.

Поскольку заболевание связано с дисбалансом двух систем, на его возникновение влияет две группы факторов:

1. Со стороны системы Слизь:

• жирная, неудобоваримая, тяжелая, недоваренная, пережаренная, подгоревшая, подгнившая пища,
• переедание, ожирение.

Одна из возможных причин – застой, замедление пищеварения в желудке, нарушение его эвакуации дальше, в 12-перстную кишку.

2. Со стороны Ветра:

• беспорядочное питание,
• еда набегу, всухомятку, при эмоциональном возбуждении,
• стрессы, психические, эмоциональные, нервные перегрузки.

Провоцирующим фактором может послужить мышечная слабость нижнего сфинктера пищевода, тонус которого зависит от сигналов, поступающих из головного мозга.

Лечение

Лечение

В клинике «Тибет» позитивные результаты лечения рефлюкс эзофагита достигаются благодаря нормализации работы желудка, восстановлению баланса нервной системы, нормальной перистальтики желудочно-кишечного тракта.

1-й этап. Диагностика

На первом приеме врач расспрашивает о симптомах, обстоятельствах их возникновения, усиления, истории болезни. Рефлюксный эзофагит может возникнуть и развиваться как болезнь холода или болезнь жара, и для успешного лечения важно распознать сценарий.

При внешнем осмотре врач обращает внимание на признаки расстройства систем Ветер и Слизь. В частности, он исследует язык (на нем обычно хорошо заметен белый, плотный налет – признак дисбаланса Слизи). Имеют значение также индекс массы тела, состояние кожи.

Обычно диагностика завершается исследованием пульса, чтобы оценить работу желудка, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, печени.

2-й этап. Устранение причины болезни.

Лечение рефлюксного эзофагита включает мягкие и сильные лечебные меры. Мягкие – это коррекция питания. Исходя из индивидуального конституционального типа, врач назначает обязательную лечебную диету.  

Поскольку одной из главных причин дисбаланса систем Ветер и Слизь служит неправильное питание, устранение этого фактора во многом способствует успешности лечения в целом.

Сильные методы:

1. Фитотерапия.
   В зависимости от сценария заболевания назначаются фитопрепараты, которые нормализуют работу желудка, оказывают успокаивающее или тонизирующее действие на нервную систему, противовоспалительное действие при сопутствующих заболеваниях органов дыхания, ЖКТ.
2. Иглоукалывание.
   Акупунктура восстанавливает баланс симпатической и парасимпатической нервных систем, нормализует нервную регуляцию желудочного пищеварения, кислотность желудка, нейтрализует психоэмоциональный, нервный факторы развития заболевания, улучшает перистальтику, мышечный тонус сфинктеров ЖКТ.
3. Точечный массаж по биоактивным точкам дополняет акупунктуру, как и другие методы восточной медицины, что обеспечивает общий результат лечения.

   Более чем в 90-94% случаев удается достичь позитивных результатов – стойкого облегчения симптомов или устранения причины рефлюкс эзофагита.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является распространенным заболеванием пищевода, которая сопровождается изжогой. Она проявляется у мужчин и женщин 20-45 лет.

Причинами развития ГЭРБ считаются грыжа пищевода, стресс, ожирение, курение, беременность, прием антихолинергических препаратов, антагонистов кальция, бетаблокаторов и других лекарств.

Главным инициатором болезни является длительное пребывание кислой желудочной среды в пищеводе. Нижний пищевой сфинктер препятствует обратному движению масс, в содержимое желудка попадает в пищевод. При этом слабая перистальтика и сниженный пищеводный клиренс не позволяет вовремя опорожняться желудку, чтобы избавляться от вредной массы. Эта дисфункция приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Если продолжать игнорировать ГЭРБ, то происходит рост раковой опухоли. Также больные подвержены риску заболеваниям придаточных пазух носа, заболеваниям трахеи, гортани и легких.

К симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится изжога, кислая отрыжка, тошнота, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи, боли в области грудины, дискомфорт после приема пищи, метеоризм.

Главным методом диагностики болезни является эндоскопический анализ, который выявляет наличие ГЭРБ, оценивает его тяжесть.

Контрастная рентгенография фиксирует рефлюкс, а также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.

Манометрия пищевода оценивает сократительную активность пищевода и деятельность пищеводных сфинктеров.

Лечение рефлюксной болезни заключается в купировании симптомов, устранении эзофагита, текущих осложнений и улучшении качества жизни больного.

При легкой и средней степени антирефлюксная терапия позволяет уменьшить болезнь, снизить повреждающие свойства желудочного содержимого, улучшить пищеводный клиренс и защитить слизистую.

В основе всегда лежит изменение образа жизни, нормализация массы тела, коррекция диеты, исключения курения и алкоголя, а также препаратов, угнетающих работу нижнего пищеводного сфинктера.

Медикаментозная терапия на средней стадии подразумевает снижение кислотности желудочного сока, защиты слизистой пищевода, активизации перистальтики, усиления активности пищеводных сфинктеров, а также улучшения моторики пищевода и желудка в целом.

Базовый курс лечения длится не менее месяца и поддерживается в течение 6-12 месяцев. При досрочном прекращении велика вероятность рецидива до 90% в течение года. Если при медикаментозном лечении ГЭРБ, боли и изжога не прекращаются, то следует обследование у хирурга.

Операция рекомендуется при кровотечениях, язвенных поражениях, пептических стриктурах пищевода, развитии пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, а также при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В многопрофильном медицинском центре “Артимед” помогут вам в лечении любой стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если вас беспокоят симптомы, рекомендуем не откладывать со столь опасным заболеванием и связаться с нашими специалистами.

Узнать подробности и записаться на прием к врачу вы можете по телефону +7 (347) 246-55-03

Аптеки медицинской академии – Стандарты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к поражению нижнего отдела пищевода. Лечение больных с ГЭРБ регламентируется приказом МЗ Украины от 31.10.2013 №943, их санаторно-курортное лечение – приказом МЗ Украины №56 от 06.02.2008 года.

Наиболее характерными клиническими симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация). Пациенты, у которых симптомы проявляются с частотой 2 раза в неделю в течение 4-8 недель и больше, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ (отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ).

Диагностические критерии:
На уровне первичного звена помощи рекомендованы

1. сбор анамнеза, при этом оценивают типичные симптомы ГЭРБ; наличие тревожных симптомов; симптомы и факторы риска других проявлений органической патологии желудка и пищевода (язвы, рака желудка, гастрита и т.п.), диспепсии, индуцированной приемом медикаментов; внепищеводные проявления ГЭРБ.
2. Из лабораторных методов обследования: анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
3. Диагностический тест с альгинатами/антацидами или ИПП-тест и
4. Инструментальные методы обследования: ЭКГ; Направить на ЭГДС при наличии тревожных симптомов, в случае неэффективного пробного лечения (теста с альгинатами / антацидами или ИПП-теста), лиц старше 50 лет с подозрением на ГЭРБ.

Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП): предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании типичных симптомов, после чего должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ИПП в полной дозе. Эффективность двухнедельного курса лечения ИПП является непрямым подтверждением диагноза ГЭРБ. При применении современных ИПП (эзомепразол, рабепразол, пантопразол) эффективность теста можно оценивать на 5-7 день.

Доказано, что ИПП являются наиболее эффективными препаратами лечения пациентов с ГЭРБ. Дозы и продолжительность лечения зависят от особенностей течения ГЭРБ и степени поражения пищевода. Доказано также, что причиной неэффективности лечения в подавляющем большинстве случаев является неадекватный режим дозирования и приема лечебных средств.

Доказанной особенностью лечения пациентов с ГЭРБ является необходимость продолжительного основного курса – от 4 до 8 недель – с дальнейшим переходом на поддерживающуюся терапию.

Доказана эффективность разных вариантов поддерживающей дозы: от ежедневного приема ИПП или антагонистов Н2-рецепторов гистамина при более тяжелых вариантах течения до приема «по требованию» (оn-demand) или прерывистого приема (через день). При назначении ИПП продолжительность основного курса медикаментозного лечения составляет от 4 до 8 недель, при эрозивном рефлюкс-эзофагите курс лечения – не менее 8 недель. Возможно назначение двойных доз ИПП, увеличение продолжительности приема препарата.

Назначение стимуляторов перистальтики при наличии нарушений моторики гастродуоденальнои зоны на 1-2 месяца.

Т.о., общепринятой стратегией лечения ГЭРБ является стратегия лечения антисекреторными препаратами Step-down: начальное назначение двойных или стандартных доз ИПП (табл. 1) в течение 4-8 недель (в зависимости вот тяжести ГЭРБ) с дальнейшим переходом на длительное лечение (2 фаза).

Группа	Междунар. название	Формы выпуска	Реком. дозы при ГЭРБ	Торговое название
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Омепразол	Капс, табл., инъекции 10-20-40 мг	20 мг х 2, поддерж. – 20 мг х 1	Гасек, Лосепразол, Омез*, Омеп, и др.
	Ланзопразол	Капс. 15-30 мг	30 мг х 2, затем поддерж. – 30 мг х 1 т р/день	Лансопрол, Ланцерол
	Пантопразол	Табл., инъекции 20-40 мг	20 мг х 1 (при легких формах), 40 мг при ожидаемом обостр.	Золопент, Контролок*, Нольпаза, Паноцид, Пантасан*, Пантокар, Проксиум*, Пульцет, Текта контрол и др.
	Рабепразол	Капс, табл., инъекции 10-20 мг	20 мг х 2, поддерж. – 20 мг х1	Барол, Велоз, Париет*, Рабимак, Разол*
	Эзомепразол	Табл., инъекции 20-40 мг	20 мг х 1 без эзофагита, 40 мг – с эзофа-гитом; подд. – 20 мг х 1	Нексиум*, Эзолонг

* – есть парентеральные лекарственные формы

Перечень и объем специализированной медицинской помощи

В лечебных учреждениях, оказывающих специализированную помощь, проводится диагностика инфекции H. рylori (в случае продолжительного использования кислотоснижающих препаратов, при наличии осложнений ГЭРБ) одним из методов: каловый антигенный тест; серологическое исследование; 13С-мочевинний дыхательный тест.

• Эндоскопия показана при неэффективности эмпирического лечения; при наличии тревожных симптомов, больным старше 50 лет, при длительном анамнезе болезни (10 лет и больше), в случае спорного диагноза или при наличии атипичных симптомов, в комплексе предоперационной подготовки.
• Хромоэндоскопия с метиленовым синим показана пациентам для выявления участков кишечной метаплазии (пищевода Баррета), с дальнейшей биопсией этих участков.
• 24-часовой внутрипищеводный Рн-мониторинг – основной метод подтверждения ГЭРБ, который дает возможность доказать связь симптомов (типичных и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Доказано, что ерадикация Н.Pylori не всегда устраняет симптомы и влияет на ГЭРБ. При неосложненных вариантах течения ГЭРБ с катаральным эзофагитом эффективность эрадикации Н. рylori не доказана.

Выявление и эрадикация Нр показаны в случае необходимости длительной терапии с помощью ИПП. Еще в Маастрихтском консенсусе-1 (1995) были сформулированы строгие показание к эрадикации НР: помимо язвеной болезни и других заболеваний, это, в частности, и длительное лечение ГЭРБ антисекреторными препаратами. Первая линия эрадикационной терапии в большинстве случаев — это ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 10-14 сут по сравнению с семидневной тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12%. Наиболее зффективной второй линией лечения остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата: де-нол, гастро-норм, вис-нол (табл.2).

Таблица 2

Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР

Первая линия
	ИПП	Кларитромицин	Метронидазол	Амоксициллин
1	Стандартная доза*	2 х 500 мг	–	2 х 1000 мг
2	Стандартная доза*	2 х 500 (250) мг	2х400 мг или 2х500	–

Вторая линия
Висмут субцитрат:	ИПП	Тетрациклин	Метронидазол
4 х 120 мг	Станд. доза *	4 х 500 мг	3 х 500 мг

* – Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 20 мг), пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг).

Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта.

В настоящее время получили распространение комбинированные препараты для лечения язвенной болезни, делающие проведение эрадикационной терапии более удобным (табл.3):

При использовании ИПП без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается риск атрофического гастрита.

При неэффективности лечения ГЭРБ течение 2-х недель необходимо проводить ЭГДС и Рh-мониторинг. При подтверждении диагноза доза ИПП увеличивается – назначается прием их в стандартной дозе два раза в сутки с интервалом в 12 час. При наличии нарушений моторики дополнительно назначаются прокинетики (табл.4).

Наиболее часто используются блокаторы дофаминовых рецепторов — метоклопрамид и домперидон. Оба препарата имеют сродство к центральным и периферическим рецепторам, но метоклопрамид хорошо проникает через ГЭБ, поэтому имеет выраженные центральные побочные эффекты (сонливость, нарушение внимания, экстрапирамидные расстройства).

Итоприд, помимо обычного дофаминоблокирующего действия, подавляет активность ацетилхолинэстеразы, стимулирует двигательную активность и увеличивает длительность антральных и дуоденальных сокращений, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого, улучшает гастродуоденальную координацию, стимулирует прохождение кишечного содержимого.

К комплексным препаратам ИПП и прокинетиков относят сочетание Омепразол + домперидон (Домстал О, Омез Д, Омез ДСР). Последний, в отличие от Омеза Д, содержит домперидон в ретардной форме.

В случаях ночного “прорыва” кислотности, подтвержденного данными Рн-мониторинга, показано дополнительное к двойной дозе ИПП применение Н2-гистаминоблокаторов в стандартной дозе.

Блокаторы гистаминовых Н2- рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCl за счет блокады Н2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСl и пепсина. В настоящее время в Украине используется в основном препарат 3 поколения Н2-ГБ фамотидин (Квамател и др.).

Поддерживающая терапия назначается после основного курса:

Это может быть назначение терапии «по требованию» или прерывистый прием ИПП в стандартной или половинной дозе пациентам с ГЭРБ, при легкой и умеренной степени ГЭРБ (ст. А, В). Назначение непрерывного, продолжительного приема ИПП в половинной дозе, возможно с дополнительным назначением Н 2-ГБ или ИПП в стандартной дозе на ночь при наличия «ночных прорывов» (для пациентов с тяжелой формой ГЭРБ (ст. С, D). По потребности назначают альгинаты или антациды.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует проявления рака (в т.ч.желудка) и затрудняет постановку диагноза, поэтому до начала терапии надо исключить злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ.

Важным лечебным фактором является прием минеральных вод: их назначают, исходя из состояния кислотообразующей функции желудка. При повышенной кислотности применяют средне- и высокоминерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-магниево-кальциевые (Сеймы, Рай-Оленевская, Крымская, Березовские минводы и др.), гидрокарбонатно- натриевые (Лужанская, Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалявская). Воду назначают за 1,5 часа перед употреблением пищи в теплом виде по 150-200 мл, трижды в день. При нормальной кислотности назначают воды за 1 час перед употреблением пищи. При сниженных кислотообразующей и секреторной функциях желудка показаны мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая, Бердянская, Одесская №2, Бронничанка, Мелитопольская, Сакская, Новомосковская, Сеймы и др.). В разведениях назначаются Моршинская и Славянская минеральные воды.

Выпуск №29 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ

В Диагностическом Центре медицинской академии
имеется большой ассортимент исследований, позволяющих  провести обследование пациентов на предмет патологии желудочно-кишечного тракта.

№	Наименование и метод исследования	Материал для исследования
1	Ig A и Ig G к хеликобактеру (H. pylori) методом ИФА	Кровь
2	Гастроцитология слизистой желудка	Биоптат
3	Анализ кала на «скрытую» кровь	Кал
4	Гастрин методом иммуногистохимии	Биопсийный материал
5	Группа сytokeratin: MNF116, 7, 8(LMV), SE, 19, 20, HMV методом иммуногистохимии	Биопсийный материал
6	sig А методом ИФА	В секретах слизистых
7	Копроцитограмма	Кал
8	Прямая микроскопия на наличие гельминтов и простейших	Гастродуоденальное содержимое, кал

Лечение рефлюкс-эзофагита (герб). Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Рефлюкс-эзофагит – это заболевание пищеварительного тракта, поражающее нижний пищеводный сфинктер, который расположен между желудком и пищеводом. Обычно он позволяет пище проходить от пищевода до желудка в одном направлении, а люди, страдающие рефлюкс-эзофагитом, при попадании желудочной кислоты обратно в пищевод часто испытывают кислотное расстройство желудка (изжогу).

По данным медицинского сайта WebMD, главной причиной развития рефлюкс-эзофагита являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но спровоцировать возникновение патологии также может нездоровый образ жизни и вредные привычки питания. Люди, которые регулярно испытывают тяжелые физические нагрузки или страдают от ожирения, больше подверженные развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также причиной возникновения рефлюкс-эзофагита может быть ранее перенесенная операция на желудке и булимия. 

Рефлюкс-эзофагит чаще всего встречается у людей в возрасте старше 50 лет, поскольку с возрастом нижний пищеводный сфинктер ослабевает. Симптомы могут появляться и проходить, и в большинстве случаев зависят от степени тяжести недуга и еды, которую человек потребляет в пищу. Жирная или острая пища, а также кофе и алкоголь могут вызывать изжогу. Кроме того, нижний пищеводный сфинктер может постепенно ослабевать из-за курения, именно поэтому после диагностирования рефлюкс-эзофагита нужно бросить курить. Эта патология также может возникнуть во время беременности, но после рождения ребенка она обычно проходит сама собой.

Симптомы

• Изжога
• Боль в груди
• Горький привкус во рту, напоминающий кислоту
• Ощущение жжения, появляющееся сразу же после употребления пищи или каких-либо напитков
• Отрыжка
• Снижение аппетита
• Потеря веса

Диагностика

• Во время общего обследования врач спрашивает пациента, испытывал ли он какие-либо из вышеперечисленных симптомов.
• Также врач спрашивает больного, страдает и он грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Специалист также попросит пациента полежать на кушетке в разных позах, чтобы увидеть грыжевое выпячивание под кожей.
• Кроме того, врач расспрашивает пациента о его пищевых привычках.
• С помощью таких визуализационных исследований, как например, рентгенография с применением бариевой смеси, можно исключить другие возможные заболевания.
• Эндоскопия (исследование с использованием крошечной камеры, установленной на конце длинной трубки) позволяет врачу осмотреть пищевод и желудок изнутри.  

Виды лечения

• Для предотвращения проявления симптомов рефлюкс-эзофагита достаточно консервативного лечения. Антациды и подобные препараты нейтрализуют кислоты и предотвращают приступы изжоги.
• Изменение пищевых привычек и отказ от потребления алкоголя/курения также помогут предотвратить последующие проявления рефлюкс-эзофагита.
• Фундопликация – это хирургическое вмешательство, которое проводится для укрепления нижнего пищеводного сфинктера и предотвращения его дальнейшего ослабевания: фундальный отдел желудка обворачивается вокруг пищевода. 

Автор: Доктор Сергей Пащенко

Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью пантопразола

Ther Clin Risk Manag. 2007 июн; 3 (2): 231–243.

Allgemeines Krankenhaus Hagen, Университет Виттена / Хердеке, Германия

Для корреспонденции: Theo Scholten Allgemeines Krankenhaus Hagen, Gruenstr. 35, 58095 Хаген, Германия Тел. +49 2331 201 2246 Факс +49 2331 201 2309 Электронная почта ed.negah-hka@netlohcs Авторские права © 2007 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений. Пациенты, страдающие заболеванием, имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом. Поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение. Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени расходов и снижению качества жизни, связанного со здоровьем. Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания.Ингибиторы протонной помпы считаются наиболее эффективным средством начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Пантопразол для перорального применения является безопасным, хорошо переносимым и эффективным средством начального и поддерживающего лечения для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом. Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов гистамина H ₂ , и в целом аналогичен по эффективности другим ингибиторам протонной помпы для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией.ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более тяжела у пожилых людей, и пантопразол оказался эффективным средством лечения этой группы риска.

Ключевые слова: пантопразол, ингибитор протонной помпы, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, переносимость, эффективность

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание (2006 г.), которое часто прогрессирует, но часто прогрессирует. связаны с рядом потенциально серьезных осложнений пищевода (язва пищевода, стриктура или непроходимость пищевода, пищевод Барретта или рак пищевода) и внепищеводными заболеваниями, такими как респираторные проблемы, боль в груди, стенокардия и повышенная смертность (Ruigomez et al 2004).Он характеризуется рефлюксом содержимого желудка в пищевод, ротоглотку, гортань или дыхательные пути и связан с изжогой, кислотной регургитацией и диспепсией (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). К другим менее распространенным симптомам ГЭРБ относятся кашель, прерывистое свистящее дыхание, воспаление голосовых связок, атипичная боль в груди, дисфагия и охриплость голоса. Проще говоря, ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения» (Vakil et al 2006).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – одно из наиболее распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств (Haag and Holtmann 2003). Сообщается, что ГЭРБ поражает примерно 19 миллионов человек в США (Sandler et al, 2002) и может поражать до одной трети взрослых (Haag and Holtmann 2003). Эти цифры, вероятно, недооценивают истинную распространенность ГЭРБ, поскольку многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью или диагностикой (Fendrick 2001). Точно так же многие пациенты не знают, что у них ГЭРБ (Hollenz et al, 2002).Отказ от обращения за профессиональной медицинской помощью может привести к тому, что врачи будут недооценивать и лечить ГЭРБ, что приводит к плохому контролю симптомов, потере продуктивности, снижению качества жизни и увеличению числа осложнений у пораженных пациентов. В конечном итоге это неполный диагноз и недостаточное лечение приводят к увеличению использования медицинских услуг в долгосрочной перспективе и увеличению затрат.

В этой статье представлен обзор ГЭРБ и вопросов, которые необходимо учитывать при долгосрочном ведении этого заболевания; Затем проводится обзор литературы, касающейся длительного лечения ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП) пантопразолом.

Проблемы долгосрочного ведения при ГЭРБ

У здоровых людей рефлюкс желудочного содержимого происходит естественным путем, не вызывая повреждения пищевода. Однако у восприимчивых людей контакт пищевода с содержимым желудка вызывает микроскопические или макроскопические дефекты слизистой оболочки и симптом изжоги (Orlando 2006). Точный патологический процесс, при котором это происходит, сложен и еще предстоит полностью охарактеризовать, но есть два требования к изжоге, независимо от диагноза эрозивного или неэрозивного заболевания: это высокие концентрации кислоты в просвете пищевода (рефлюкс) и поврежденный эпителий пищевода.Когда эти ситуации сосуществуют, люминальная кислота попадает в ткань, где стимуляция ноцицепторов приводит к симптому изжоги (Orlando 2006). Основными детерминантами серьезности поражения пищевода являются степень и продолжительность воздействия кислоты пищевода у пациентов с нарушенной защитой пищевода (включая повышенную частоту и продолжительность кратковременной релаксации нижнего сфинктера пищевода, нарушение моторики, снижение сопротивления слизистой оболочки, задержку опорожнения желудка и т. и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) (Rai and Orlando 1998; Van Herwaarden et al 2000).У пациентов с неэрозивным ГЭРБ разрывы слизистой оболочки видны только микроскопически и характеризуются наличием расширенных межклеточных пространств, тогда как у пациентов с эрозивным эзофагитом разрывы эпителия пищевода видны при эндоскопии. Неэрозивная ГЭРБ может прогрессировать до эрозивной болезни у восприимчивых пациентов (Orlando, 2006), хотя исходная тяжесть ГЭРБ сохраняется у большинства пациентов (Vakil et al 2006). Эрозивный эзофагит – хроническое повторяющееся заболевание, которое может привести к дальнейшим осложнениям, таким как изъязвление, если длительное лечение неэффективно; вторичный фиброз и рубцевание нечасто могут приводить к стриктуре пищевода (Orlando 1999; Sontag et al 2006; Vakil et al 2006).20-летнее наблюдение за 2306 пациентами, которые получали антирефлюксную терапию на основе симптомов, показало, что только у одного пациента с нормальной исходной слизистой оболочкой развилась стриктура пищевода, требующая расширения (0,08%), но что было поражено 18 пациентов с исходной эрозией слизистой оболочки (1,9 %). Общая частота стриктуры у пациентов с ГЭРБ была <1/1000 в год (Sontag et al 2006).

Со временем у пациентов с ГЭРБ могут развиться гистопатологические изменения, такие как пищевод Барретта (Spechler and Goyal 1986).ГЭРБ и пищевод Барретта являются значительными факторами риска аденокарциномы пищевода (Lassen et al 2006; Vakil et al 2006), заболеваемость которой увеличилась в промышленно развитых странах Запада за последние два десятилетия (Bollschweiler et al 2001). В 2002 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода составляла 26 на 100 000 человеко-лет среди пациентов с ранее диагностированным эрозивным эзофагитом (по сравнению с 2,79 на 100 000 человеко-лет среди населения в целом) в датском сообществе (Lassen et al 2006).Риск этого опасного для жизни рака наиболее высок у пациентов с более тяжелыми, частыми и продолжительными симптомами ГЭРБ (Lagergren et al, 1999). Тяжелая ГЭРБ (ГЭРБ, характеризующаяся эрозиями, язвами и стриктурами) чаще встречается у мужчин, пожилых людей и лиц белой национальности, чем в других популяциях (El-Serag and Sonnenberg 1997). Инфекция Helicobacter pylori , по-видимому, не способствует развитию ГЭРБ (Csendes et al 1997; Labenz and Malfertheiner 1997; Raghunath et al 2003; Sharma and Vakil 2003).

Диагностика

Дифференциальный диагноз ГЭРБ часто бывает затруднен. Интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода (Johansson et al 1986; Green 1993; Fennerty et al 2002), что означает, что оценка симптомов сама по себе не является надежным методом оценки наличия. или тяжесть эрозивного заболевания (Dent et al 1999; Johnson and Fennerty 2004). Однако, поскольку объективное тестирование не является обычным явлением в первичной практике, было высказано предположение, что ГЭРБ вероятна, когда изжога возникает два или более дней в неделю, хотя менее частые симптомы не исключают заболевания (Dent et al 1999).

Начало эмпирической терапии кислотосупрессивной терапией, обычно ИПП, у пациентов с симптомами, соответствующими ГЭРБ, является эффективным и приемлемым методом подтверждения ГЭРБ; этому методу не хватает специфичности (Numans et al 2004). Если симптомы купируются терапией, можно предположить диагноз ГЭРБ (DeVault and Castell 1999; Fass et al 1999, 2000; Habermann et al 2002). ГЭРБ также можно диагностировать с помощью 24-часового мониторинга pH, но этот тест имеет ограничения, поскольку нет прямой информации о степени поражения пищевода (Arango et al 2000).Дополнительные подтверждающие диагностические тесты включают эндоскопию, биопсию, рентгенографию с барием, осмотр горла и гортани, исследование моторики пищевода, исследования опорожнения желудка и перфузию кислоты пищевода. Из этих тестов эндоскопия – единственный надежный метод диагностики эрозивного эзофагита и определения его степени тяжести (Tefera et al 1997).

Цели лечения

Основной целью лечения ГЭРБ должно быть быстрое и устойчивое достижение полного разрешения симптомов, потому что это связано с заметным улучшением – часто нормализацией – связанного со здоровьем качества жизни (Revicki et al 1999).Другая основная цель – излечить повреждение слизистой оболочки пищевода, если оно присутствует, и предотвратить рецидив эрозивного эзофагита в надежде, что это снизит развитие других серьезных осложнений.

Адекватное лечение ГЭРБ должно предотвратить повторный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод или уменьшить повреждающее действие желудочной кислоты. Поскольку ни один фармацевтический агент не может полностью исправить двигательную дисфункцию, вызывающую кислотный рефлюкс в пищевод, подавление кислоты остается наиболее эффективным способом облегчения симптомов и ускорения заживления эзофагита у пациентов с ГЭРБ (Orlando 1997).

Варианты лечения

Пациентам с ГЭРБ доступен ряд вариантов фармакологического и хирургического лечения. Большинству пациентов рекомендуется начальная кислотосупрессивная терапия с применением ИПП. После достижения заживления большинству пациентов с эрозивным эзофагитом потребуется продолжение длительного (поддерживающего) кислотосупрессивного лечения, обычно с более низкой дозировкой их первоначальной кислотосупрессивной терапии. Это связано с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, протекающим обычно на протяжении всей жизни, которое часто рецидивирует после прекращения лечения.Фактически, частота рецидивов от 81% до 90% была зарегистрирована у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом через 6-12 месяцев после отмены лекарственной терапии (Hetzel et al 1988; Chiba 1997; Carlsson et al 1998), и общепринято считать, что симптомы будет сохраняться у большинства пациентов (Vakil et al 2006).

Варианты фармакологии

Основными кислотоподавляющими средствами, доступными для пациентов с ГЭРБ, являются антациды, антагонисты рецепторов H ₂ и ИПП. Антациды обычно не обеспечивают достаточного подавления кислоты у пациентов с ГЭРБ.Антагонисты рецепторов H ₂ уменьшают секрецию кислоты желудочного сока путем конкурентной и обратимой блокады гистаминовых рецепторов H ₂ на париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Антагонисты рецепторов H ₂ значительно более эффективны, чем антациды для подавления секреции кислоты, но имеют более медленное начало действия (Netzer et al 1998; Wyeth et al 1998). Использование антагониста рецептора H ₂ ограничено переносимостью лекарственного средства, что может привести к снижению эффективности примерно на 50%, которое не может быть отменено увеличением дозы (Nwokolo et al 1990; Kahrilas et al 1999).Также доступны безрецептурные препараты антагонистов рецепторов H ₂ в низких дозах (циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин). Они относительно безопасны, но неэффективны для подавляющего большинства пациентов (Shaw et al 2001).

Ингибиторы протонной помпы широко признаны наиболее эффективными средствами для лечения ГЭРБ. Они составляют основу начального лечения ГЭРБ (DeVault and Castell 1999) и являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (DeVault and Castell 1999; Crawley and Maclin Schmitt 2000).ИПП обеспечивают более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ (Chiba et al 1997; Dent et al 1999; DeVault and Castell 1999; Caro et al 2001; Donnellan et al 2004).

Ингибиторы протонной помпы блокируют заключительный этап секреции соляной кислоты путем связывания и инактивации АТФазы H ⁺ / K ⁺ в париетальных клетках слизистой оболочки желудка (Bell and Hunt 1992; Sachs 1997). Таким образом, ИПП вызывают значительное, но дозозависимое повышение pH желудочного сока (Dajani 2000).Длительная гипохлоргидрия, наблюдаемая при терапии ИПП, вызывает опасения по поводу безопасности пациентов, получающих длительную терапию этими агентами (возможная гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток и карциноиды желудка, колоректальная аденокарцинома и полипы, а также избыточный бактериальный рост в результате ахлоргидрии). Однако степень гипергастринемии, связанной с применением ИПП, аналогична величине, наблюдаемой после ваготомии, и в 3-6 раз ниже, чем при пернициозной анемии. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что любые морфологические изменения в эндокринных клетках желудка минимальны, самоограничиваются, не являются диспластическими и неопухолевыми, что позволяет предположить, что гипергастринемия, наблюдаемая во время терапии ИПП, не имеет большого клинического значения (Freston 1997).Таким образом, мониторинг уровней гастрина в сыворотке и фундальных энтерохромаффиноподобных клеток не имеет клинического значения даже при длительной терапии ИПП (Arnold 1994). ИПП связаны с низкой скоростью реакции лекарственного средства, помимо тех, которые ожидаются из-за снижения внутрижелудочного pH (Labenz et al 2003; Robinson and Horn 2003). Из всех ИПП омепразол имеет самый высокий риск взаимодействия с печенью, а рабепразол и пантопразол, по-видимому, имеют самый низкий риск (Robinson and Horn 2003). Из этих агентов с более низким риском пантопразол является единственным ИПП с хорошо изученным профилем взаимодействия (Blume et al, 2006).

Хирургия

Хотя операция (открытая, эндоскопическая или лапароскопическая) является вариантом для некоторых пациентов с ГЭРБ, результаты корректирующих процедур широко варьируются в зависимости от опыта и навыков хирурга (Watson et al 1996; Johnson 2003). Хирургическое вмешательство не является идеальным вариантом для большинства пациентов, и многие пациенты будут продолжать принимать препараты, снижающие кислотность, на регулярной основе после перенесенного хирургического вмешательства (Spechler et al 2001; Johnson 2003). По сравнению с фармакотерапией в США, хирургическая антирефлюксная терапия (открытая фундопликация Ниссена) не дает значительных различий в степени эзофагита, частоте лечения стриктуры пищевода и последующих антирефлюксных операциях, частоте рака пищевода, показателях качества жизни и общей удовлетворенности. с антирефлюксной терапией при оценке более чем через 9 лет после начала терапии (Spechler et al 2001).Аналогичным образом, в Европе терапия ИПП демонстрирует аналогичную эффективность открытой антирефлюксной хирургии с точки зрения распространенности пищевода Барретта или стриктур, требующих дилатации, частоты симптомов, связанных с ГЭРБ, или качества жизни через 3 года наблюдения (Lundell et al, 2000), но через 5 лет ассоциируется с более низкими общими медицинскими расходами (операция, эндоскопия, посещение поликлиники и медикаменты) при хронической ГЭРБ (Myrvold et al 2001). Лапароскопическая фундопликация не обходится без осложнений: могут возникнуть хирургические осложнения, такие как перфорация желудка или грыжа; примерно у одной трети пациентов после этой процедуры требуется медикаментозная терапия; после операции часто возникают новые желудочные симптомы (Vakil et al, 2003).

Эффективность, безопасность и переносимость пантопразола

Эффективность

Начальная терапия

Пероральный пантопразол является эффективным вариантом лечения неэрозивного ГЭРБ или эрозивного эзофагита. Он наиболее эффективен для лечения эрозивного эзофагита при приеме в дозе 40 мг один раз в день (van Rensburg et al 1996; Richter and Bochenek 2000).

У пациентов с эндоскопически подтвержденным эрозивным эрозивным эзофагитом от легкой до тяжелой степени пероральный прием пантопразола 20 мг / день или 40 мг / день более эффективен для заживления эрозий и облегчения симптомов ГЭРБ, чем антагонисты рецепторов H ₂ , с которыми он применялся. по сравнению (Cheer et al 2003; Bochenek et al 2004) и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП из расчета мг на мг (Cheer et al 2003; Scholten et al 2003; Gillessen et al 2004; Achim et al 2005; Glatzel et al. 2006 г.).Пероральный прием пантопразола в дозе 20 мг в день также обеспечил клиническое улучшение симптомов эрозивного эзофагита у детей в возрасте от 6 до 13 лет, включенных в небольшое неконтролируемое исследование (Madrazo-de la Garza et al, 2003). Эти последние выводы подтверждаются результатами двух недавно завершенных исследований. В этих исследованиях пероральный прием пантопразола в дозах 20 мг и 40 мг один раз в день в течение 8 недель быстро уменьшал количество симптомов у 53 детей в возрасте от 5 до 11 лет с эрозивным или гистологическим эзофагитом (p <0,001) (Tolia et al 2006) и у 136 детей. подростки в возрасте от 12 до 16 лет с клинически диагностированной ГЭРБ (p <0.001) (Tsou et al 2006). Пантопразол в дозе 10 мг в день также приводил к значительному улучшению симптомов, но был не так эффективен, как более высокие дозы у детей (Tolia et al 2006).

Поддерживающая терапия

Пантопразол 20 мг или 40 мг в день в качестве поддерживающей терапии предотвращает рецидив эрозивного эзофагита на срок от 6 до 24 месяцев у большинства пациентов с излеченным заболеванием (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al, 2000), независимо от исходной тяжести заболевания пациента (Metz and Bochenek, 2003; Richter et al, 2004).Пантопразол в дозе 20 мг один раз в сутки в целом показал аналогичную эффективность для предотвращения эндоскопических или симптоматических рецидивов по сравнению с пантопразолом в дозе 40 мг один раз в сутки (Escourrou et al 1999; Plein et al 2000). В более крупном из двух исследований, разработанных для статистического сравнения этих режимов пантопразола, суточные дозы 20 мг и 40 мг поддерживали 75% и 78% пациентов, соответственно, в эндоскопической ремиссии через 12 месяцев, причем болезнь Савари-Миллера I стадии составляла около 50% эндоскопических рецидивов (Plein et al 2000).Показатели симптоматической ремиссии через 12 месяцев также были одинаковыми для каждой схемы приема пантопразола: 77% при дозе 20 мг и 76% при дозе 40 мг. Не было обнаружено корреляции между эндоскопическим рецидивом и восприятием симптомов или между исходной тяжестью ГЭРБ и поддерживающей дозой пантопразола (Plein et al, 2000). Однако в двух сравнениях диапазона доз с ранитидином у пациентов, получавших пантопразол в дозе 40 мг в день, вероятность сохранения ремиссии была значительно выше, чем у пациентов, получавших пантопразол в дозе 20 мг в день (p <0.03 и p <0,001) () (Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004).

Таблица 1

Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими агентами, подавляющими кислоту, у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом ^a

9 0123 65% 9011 3

Ссылка	Лечение (количество пациентов)	Скорость эндоскопической ремиссии в конце исследования (% пациентов)		Симптоматический контроль в конце исследования (% пациентов)
Сравнение с другими ингибиторами протонной помпы
Goh et al 2007 (двойной слепой, 6 месяцев испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (636)		84 b
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (667)
85 69 9011		9011	Labenz et al 2005 (двойное слепое, 6-месячное испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (1389)	77 **		88.5 *
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (1377)	88		92
Lauritsen et al 2000 (двойное слепое, 12-месячное испытание) один раз	Пантопраз ежедневно (211)	77		83
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (218)	83		87
	Omep 20 81		86
Сравнение с ранитидином
Adamek et al 2001 (двойное слепое, 12-месячное испытание один раз в день)	)	66 **		73% *
	Ранитидин 150 мг один раз в сутки (104)	34
Metz et al 2003 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (89)	40
	Пантопразол 20 мг один раз в сутки ( 93)	68
	Пантопразол 40 мг один раз в день (94)	82
	Ranitidine 150 мг в день дважды в день
Richter et al 2004 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (88)	46
один раз в сутки	мг Пантопра (88)	55 *
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (85)	78 *
	Ранитидин 150 мг два раза в день (88)	21

По сравнению с другими активными методами лечения пантопразол продемонстрировал высокие показатели ремиссии.Пантопразол 20 мг или 40 мг более эффективен, чем ранитидин 150 мг один или два раза в день для поддержания заживления ГЭРБ после 12 месяцев терапии () (Adamek et al 2001; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004). Пациенты, получающие пантопразол, имеют значительно более высокие показатели эндоскопической ремиссии через 12 месяцев (), а симптоматический контроль также значительно лучше, если судить по доле бессимптомных пациентов через 12 месяцев () (Adamek et al 2001), количеству бессимптомных дней в течение 12-месячного периода (83% дней против 58% дней, p <0.001 [Richter et al 2004] и 78% против 48%, p <0,001 [Metz and Bochenek 2003]) и количество ночей без изжоги (93% ночей против 77% ночей, p = 0,001 [Richter et al 2004] ] и p = 0,002 [Metz and Bochenek 2003]). Кроме того, пантопразол поддерживает ремиссию пациентов в течение более длительного периода времени, чем ранитидин (Metz and Bochenek, 2003). Пантопразол более эффективен, чем ранитидин, в поддержании заживления, подтвержденного эндоскопически, независимо от начальной тяжести заболевания или H.pylori (Metz and Bochenek 2003, Richter et al 2004).

Лишь в нескольких исследованиях оценивалась эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими ИПП. Имеющиеся данные показывают, что пантопразол 20 мг имеет аналогичную эффективность с омепразолом 20 мг для поддержания эндоскопической и симптоматической ремиссии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2000). По сравнению с эзомепразолом 20 мг в день, два исследования показали противоречивые результаты.В то время как исследование Labenz с коллегами (2005) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день превосходит пантопразол в дозе 20 мг в день, исследование Goh и коллег (2007) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день так же эффективен, как пантопразол в дозе 20 мг в день, в удержании пациентов. в сочетании эндоскопической и симптоматической ремиссии ().

В вышеупомянутых испытаниях оцениваемыми симптомами были изжога, дисфагия или боль при глотании и отрыжка кислотой. В некоторых случаях были также включены дополнительные желудочные симптомы (Plein et al, 2000; Labenz et al, 2005), но долгосрочные данные об эффективности пантопразола для контроля респираторных или гортанных симптомов ГЭРБ отсутствуют.Однако длительная терапия высокими дозами ИПП является подходом первой линии к контролю этих внепищеводных симптомов ГЭРБ (Halstead 2005).

Пантопразол также продемонстрировал эффективность у трудно поддающихся лечению пациентов. У 66 пациентов с агрессивным, осложненным ГЭРБ, резистентным к антагонистам рецепторов H ₂ , но вылеченных пероральным пантопразолом, продолжение терапии пероральным пантопразолом 40 мг в день поддерживало ремиссию у большинства пациентов через 24 месяца (процентные показатели не сообщались) (Bardhan et al. 2001).

Многие пациенты с легкой формой заболевания и нечастыми рецидивами симптомов обычно используют ИПП только тогда, когда этого требуют симптомы. Таким образом, пациенты с симптоматической или легкой эрозивной ГЭРБ являются идеальными кандидатами на лечение по требованию или периодическое лечение (Bardhan 2003). Лечение по требованию пероральным пантопразолом 20 мг или 40 мг в день обеспечило эффективный контроль симптомов у 634 пациентов с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера и изжогой со средней воспринимаемой среднесуточной нагрузкой симптомов изжоги в течение 6-месячного периода. снижено с 3.93 с плацебо до 2,71 с дозой 40 мг и 2,91 с дозой 20 мг (p <0,0001 для обеих доз пантопразола по сравнению с плацебо) (Scholten, Dekkers, et al, 2005). Частота прекращения приема из-за недостаточного контроля изжоги или неудовлетворительного лечения (недостаточный контроль изжоги или других желудочно-кишечных симптомов) была значительно ниже в обеих группах пантопразола, чем в группе плацебо, несмотря на то, что реципиенты плацебо использовали значительно больше антацидной терапии (p <0,05 для всех пантопразола). сравнений с плацебо).Существенных различий между пантопразолом 20 мг и 40 мг не сообщалось.

Эти преимущества пантопразола по требованию по сравнению с плацебо для контроля изжоги были подтверждены для более широкого спектра симптомов, связанных с ГЭРБ, в другом исследовании. Лечение по требованию 20 мг пантопразола в течение 6 месяцев было эффективным по сравнению с плацебо в поддержании контроля над симптомами изжоги, кислотной регургитации и боли при глотании у 439 пациентов с излеченной ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера.Предполагаемая средняя суточная нагрузка симптомов у пациентов составляла 1,5 и 2,2 для группы пантопразола и плацебо, соответственно (p <0,05), и у пациентов, получавших пантопразол, было меньше эпизодов, требующих лечения (p <0,01), и была более низкая частота прекращения лечения из-за недостаточности контроль симптомов или неудовлетворительное лечение. Опять же, использование антацидов было значительно выше у реципиентов плацебо, чем у пациентов, получавших пантопразол (p <0,05) (Kaspari et al 2005).

В единственном идентифицированном сравнении приема активных препаратов по требованию пантопразол в дозе 20 мг значительно снизил симптоматическую нагрузку изжоги по сравнению с эзомепразолом в дозе 20 мг (1.12 против 1,32, p = 0,0115) у 199 пациентов с ГЭРБ класса А или В по классификации Лос-Анджелеса или неэрозивным ГЭРБ и умеренной или тяжелой изжогой. Средняя интенсивность изжоги была значительно ниже в группе пантопразола по сравнению с группой лечения эзомепразолом в течение 6 месяцев лечения по требованию (1,10 против 1,33, p = 0,0096) () (Scholten, Bohuschke, et al, 2005).

Терапия пантопразолом по требованию снижает интенсивность изжоги, чем эзомепразол, у пациентов с ГЭРБ легкой степени.

Примечание: * Статистически значимая разница; интенсивность симптомов оценивалась по 4-балльной шкале (0: нет, 1: легкая, 2: умеренная, 3: тяжелая).

Сокращения : ITT, намерение лечить население; PP, на популяцию протокола.

Безопасность и переносимость

Результаты многочисленных клинических испытаний показывают, что пероральный пантопразол безопасен и хорошо переносится для краткосрочного лечения ГЭРБ и для более длительной поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол в дозах до 40 мг в день был безопасен и хорошо переносился в исследованиях продолжительностью от 1 до 2 лет (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001). ; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004; Labenz et al 2005). Хотя уровни гастрина в сыворотке первоначально имели тенденцию к увеличению в некоторых, но не во всех исследованиях, в целом они стабилизировались и не были связаны с неблагоприятными гистологическими данными. Побочные эффекты, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты, получающие пантопразол в этих долгосрочных исследованиях, – это те, которые ожидаются у пациентов, получающих терапию ИПП.Чаще всего наблюдаются диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в животе, инфекции и повышение уровня печеночных ферментов. Они обычно бывают от легкой до умеренной интенсивности и редко требуют прекращения лечения.

Было проведено два более длительных испытания. Один сообщил данные о лечении пантопразолом перорально в течение до 3 лет. В этом исследовании только у 4 из 111 пациентов наблюдались побочные эффекты, однозначно связанные с приемом пантопразола. Повышение уровня гастрина было умеренным, и не было значительных изменений в эндокринных клетках желудка (Bardhan et al 2001).Другое – продолжающееся 10 лет исследование, в котором поддерживающая терапия пантопразолом от 40 мг до 160 мг в день хорошо переносилась пациентами с излеченными пептическими язвами или эрозивным эзофагитом. Не наблюдалось увеличения симптомов, связанных с повышенным риском рака желудка, хотя уровни гастрина в сыворотке крови натощак несколько повысились после второго года лечения, но остались на этом уровне в дальнейшем. Из 134 пациентов, первоначально включенных в это долгосрочное исследование, 99 пациентов получали пантопразол не менее 5 лет, а 25 завершили 10-летний курс лечения (Heinze et al 2003).

Профиль безопасности пантопразола у пожилых пациентов обсуждается далее в этом обзоре. Кратковременное (до 8 недель) применение пантопразола безопасно и хорошо переносится детьми и подростками (в возрасте от 5 до 16 лет) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

Влияние ГЭРБ на качество жизни

Пациенты с ГЭРБ имеют значительно (p <0,05) более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом (McDougall et al 1996; Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Kaplan- Machlis et al 1999; Farup et al 2001a; Pare et al 2003), пациентов с диабетом или гипертонией (Revicki et al 1998; Enck et al 1999) и пациентов с тяжелой стенокардией или легкой сердечной недостаточностью (Dimenas et al 1993).Хотя нет значимых различий в качестве жизни, связанном со здоровьем, между пациентами с пищеводом Барретта, эрозивным эзофагитом и неэрозивным ГЭРБ (Kulig et al, 2003), ухудшение пропорционально частоте и тяжести симптомов, независимо от наличия или отсутствия эзофагита (Dimenas et al 1996; Dent et al 1999; Kaplan-Machlis et al 1999) более тяжелая у женщин и молодых пациентов (Holtmann et al 2006b) и усугубляется наличием ночных симптомов (Farup et al 2001a, 2001b).Хотя частота и интенсивность жалоб на кислоту значительно влияют на качество жизни пациентов с ГЭРБ, связанное со здоровьем (Holtmann et al 2006a), существует ряд других желудочно-кишечных симптомов, таких как жалобы со стороны верхних отделов брюшной полости / желудка, жалобы нижних отделов брюшной полости / органов пищеварения и тошнота также играет важную роль (Malagelada et al 2006). Влияние ГЭРБ наиболее заметно на показатели боли, психического здоровья и социальных функций (Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Farup et al 2001a). Наличие ГЭРБ также связано со снижением производительности труда пострадавших лиц в составе рабочей силы (Henke et al, 2000; Sandler et al, 2002).

Лечение ГЭРБ улучшает симптомы и качество жизни, связанное со здоровьем (Wiklund et al 1998; Revicki et al 1999; Prasad et al 2003). Контроль изжоги с большой долей вероятности предсказывает улучшение связанного со здоровьем качества жизни во время острого лечения ГЭРБ (Pare et al, 2003). Хотя в исследованиях поддерживающей терапии не сообщалось об оценке качества жизни пантопразола, в нескольких исследованиях оценивалось влияние кратковременного приема пантопразола на качество жизни, связанное со здоровьем, и результаты этих исследований в целом показали, что ИПП улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. life (de-Souza-Cury et al 2006) и превосходит антагонисты рецепторов H ₂ (Kaspari et al 2001; Pare et al 2003).Связанное со здоровьем качество жизни улучшалось быстрее и в большей степени после лечения пантопразолом 40 мг один раз в день по сравнению с низатидином 150 мг два раза в день в общей сложности у 208 пациентов с ГЭРБ, характеризующихся изжогой (с эрозивным эзофагитом или без него). Через 7 дней результаты по всем оценочным шкалам улучшились больше при приеме пантопразола, чем низатидина. Пациенты, получавшие пантопразол, показали значительно большее улучшение в двух областях SF-36, телесной боли (p <0,01) и жизнеспособности (p <0.05), а также по шкале оценки рефлюкса по шкале оценки желудочно-кишечной системы (GSRS) (p <0,01). После 28 дней лечения изменения показателей по сравнению с исходным уровнем были все еще выше при приеме пантопразола, чем при приеме низатидина (Pare et al, 2003). Аналогичным образом, по сравнению с ранитидином, параметры качества жизни имели тенденцию к большему улучшению при приеме пантопразола 20 мг один раз в сутки, чем при применении ранитидина 150 мг два раза в сутки, в соответствии с желудочно-кишечным индексом качества жизни (GIQLI) и SF-36, со значительным преимуществом, наблюдаемым для пантопразола. по шкале жизнеспособности SF-36 (p <0.05) в смешанной популяции пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически. В этом краткосрочном исследовании пациенты также оказались более благоприятными в отношении лечения пантопразолом (Kaspari et al 2001). Удовлетворенность пациентов лечением аналогична пантопразолу, омепразолу и лансопразолу (через 4 и 8 недель, соответственно, удовлетворенность пациентов составила 79% и 91% [пантопразол], 79% и 89% [гранулированная система нескольких единиц омепразола (MUPS)] и 76% и 86% [лансопразол] в одном исследовании [Mulder et al 2002]).

Недавно был разработан новый, специфичный для ГЭРБ, надежный, чувствительный и проверенный вопросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем. GERDyzer ™ охватывает 10 параметров качества жизни (общее благополучие, боль / дискомфорт, физическое здоровье, энергия, повседневная деятельность, досуг, социальная жизнь, диета / привычки в еде / питье, настроение и сон) и продемонстрировал очень высокие показатели. внутренняя согласованность, хорошая надежность повторных тестов, отзывчивость и валидность построения у пациентов, получавших пантопразол (Holtmann et al 2005).Используя этот вопросник в сочетании с ReQuest ™ – GI (Stanghellini V et al 2005), было показано, что все параметры удовлетворенности лечением увеличиваются в течение 4 недель лечения пантопразолом, при этом хорошее удовлетворение лечением сообщалось после первой недели терапии (DeVault et al. др. 2006).

Лечение пациентов с ГЭРБ примерно в 2 раза дороже, чем лечение пациентов без ГЭРБ (Bloom et al 2001). Однако ИПП имеют самую низкую общую стоимость на одного пациента из доступных фармакологических методов лечения, когда рассчитываются общие затраты (определяемые как затраты на диагностику и начальное лечение, а также затраты, связанные с успехом лечения, неудачей лечения и ремиссией), несмотря на более высокое приобретение. затрат, чем другие агенты, подавляющие кислоту (Holzer et al 1998).Имеются скудные фармакоэкономические данные, специфичные для пантопразола. Единственное выявленное исследование, модельное исследование в Нидерландах, показало, что пантопразол может иметь более благоприятный фармакоэкономический профиль, чем омепразол. Предположения были основаны на доступной документации, касающейся эффективности и стоимости омепразола и пантопразола, и результаты действительны только в том случае, если замена омепразола на пантопразол может быть достигнута без потери эффективности или переносимости (van Hout et al 2003).

Особые соображения у пожилых людей

ГЭРБ встречается чаще и тяжелее у пожилых людей, чем у более молодых людей; Фактически возраст является важным фактором риска развития тяжелых форм ГЭРБ (El-Serag and Sonnenberg 1997; Johnson and Fennerty 2004). В учреждениях первичной медико-санитарной помощи в США до 20% пожилых пациентов сообщают о кислотном рефлюксе (Mold et al, 1991), а в японском исследовании распространенность эрозивного эзофагита у пациентов в возрасте> 70 лет была более чем в три раза выше. у пациентов моложе 39 лет (Maekawa et al., 1998).Как и в случае с населением в целом, интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода. Кроме того, пациенты старшего возраста реже испытывают тяжелую изжогу, чем пациенты более молодого возраста (Johnson and Fennerty 2004), и у большинства (более 75%) не возникает кислотной регургитации как начального симптома (Räihä et al 1991; Pilotto and Franceschi 2003). Чаще пожилые пациенты с ГЭРБ сообщают о таких симптомах, как дисфагия, рвота и затрудненное дыхание, анорексия, потеря веса и мелена-анемия (Pilotto and Franceschi 2003).Из-за такого разного профиля симптомов ГЭРБ у пожилых людей заболевание, особенно в более легкой форме, может оставаться недиагностированным в течение значительного периода времени (Maekawa et al, 1998), что приводит к госпитализации по поводу более тяжелого заболевания (Zimmerman et al 1997).

Пациентам пожилого возраста в качестве начального диагностического теста на ГЭРБ требуется эндоскопия, независимо от тяжести или продолжительности их симптомов – эндоскопия показана даже пожилым пациентам без текущих типичных симптомов, но с историей ГЭРБ в анамнезе (Richter 2000).Однако эндоскопия может быть связана с риском осложнений, особенно у пожилых пациентов с сердечными или легочными заболеваниями, поэтому использование хорошо проверенных инструментов оценки симптомов может все больше играть роль в диагностике и долгосрочном лечении ГЭРБ у пожилых пациентов. Основываясь на их профилях безопасности и эффективности в общей популяции пациентов, ИПП как класс считаются препаратами первой линии для лечения ГЭРБ и эрозивного эзофагита у пожилых (Bacak et al 2006).

Результаты ретроспективного анализа, основанного на комбинированных данных двух проспективных, двойных слепых, рандомизированных исследований у пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом степени ≥2 по Hetzel-Dent, показывают, что скорость заживления пантопразола в дозе 40 мг у пожилых и молодых пациентов одинакова. пациенты.Через 8 недель показатели выздоровления составили 86% у 44 пациентов в возрасте ≥65 лет и 83% у 210 пациентов в возрасте <65 лет. Пантопразол был более эффективным, чем группа комбинированного лечения плацебо / низатидин (p <0,001) (DeVault et al, 2003).

Результаты проспективного исследования подтвердили эффективность перорального пантопразола у 164 пациентов в возрасте 65 лет и старше с ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллера. Пациенты первоначально получали пантопразол в дозе 40 мг в день в течение 8 недель, и у 81% пациентов было зарегистрировано излечение эрозивного эзофагита.Все вылеченные пациенты впоследствии получали поддерживающую терапию пантопразолом 20 мг в день; 82% остались в стадии ремиссии через 6 месяцев. Продолжение терапии пантопразолом в дозе 20 мг в день в течение следующих 6 месяцев поддерживало уровень ремиссии на уровне 80% через 1 год, тогда как переход на плацебо в течение последних 6 месяцев исследования привел к частоте ремиссии 30% (Pilotto et al 2003). Эти результаты показывают, что пантопразол очень эффективен для лечения и уменьшения рецидивов эрозивного эзофагита, и что прекращение активного лечения через 6 месяцев связано со значительным увеличением риска рецидива.В этом исследовании наиболее частыми нежелательными явлениями были глоссит, головная боль и диарея. Эти результаты согласуются с данными для лиц пожилого возраста.

При лечении пожилых пациентов с ГЭРБ следует учитывать сопутствующие препараты по двум основным причинам. Во-первых, известно, что ряд лекарств, обычно назначаемых пожилым пациентам, может способствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и, во-вторых, лекарственные взаимодействия могут иметь особое значение для этих пациентов, поскольку они часто получают несколько лекарственных препаратов (Pilotto et al 2005; Gorard 2006; Steinman et al 2006).При рассмотрении лечения с помощью ИПП важно отметить, что взаимодействия, вызванные изменением рН желудочного сока, являются групповым эффектом, но каждый ИПП отличается своей склонностью к взаимодействию с другими лекарственными средствами и степенью, в которой был определен его профиль взаимодействия. Профили взаимодействия омепразола и пантопразола изучены наиболее широко: омепразол обладает значительным потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, тогда как пантопразол, по-видимому, имеет более низкий потенциал взаимодействия с другими лекарствами.Профили взаимодействия эзомепразола, лансопразола и рабепразола изучены менее широко, но данные свидетельствуют о том, что лансопразол и рабепразол обладают более слабым потенциалом взаимодействия, чем омепразол, а эзомепразол имеет склонность к лекарственным взаимодействиям, аналогичным омепразолу. (Блюм и др., 2006). Этот фармакокинетический профиль позволяет предположить, что пантопразол хорошо подходит для применения у пожилых пациентов, которые как группа часто имеют сопутствующие заболевания и получают несколько видов терапии.

Заключение

Оптимальное лечение ГЭРБ жизненно важно по ряду причин. ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений; пострадавшие пациенты имеют значительно более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом, при этом ухудшение состояния пропорционально частоте и тяжести симптомов; и поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени затрат.

Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. ИПП считаются наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ и являются основой начального лечения ГЭРБ, обеспечивая более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ .ИПП также являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2003). Поскольку между доступными ИПП было зарегистрировано мало различий в безопасности или эффективности, решение о выборе одного ИПП вместо другого, скорее всего, будет основано на затратах на приобретение агентов, составах, показаниях, маркированных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и общих профилях безопасности. (Велаж и Берарди, 2000).

Приведенные здесь данные показывают, что пероральный пантопразол является безопасным, хорошо переносимым и эффективным начальным и поддерживающим лечением для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов H ₂ , и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более серьезна у пожилых людей. Кроме того, поскольку пожилые люди принимают несколько лекарств одновременно или лекарства с узким терапевтическим окном, взаимодействие с ними может иметь особое значение для этих пациентов.Пантопразол также оказался эффективным и безопасным средством лечения этой группы риска.

Ссылки

• Ахим А., Риддерманн Т., Пфаффенбергер Б. и др. Пантопразол 40 мг по крайней мере сопоставим с эзомепразолом 40 мг в достижении эндоскопически подтвержденного заживления и облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4, 8 и 12 недель лечения. Можно J Гастроэнтерол. 2005; 19 (Дополнение C) DR.0038. [Google Scholar]
• Адамек Р.Дж., Берендт Дж., Венцель К.Профилактика рецидивов рефлюкс-эзофагита с учетом статуса Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование для сравнения эффективности пантопразола и ранитидина. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 811–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Аранго Л., Анхель А., Молина Р. И. и др. Сравнение эндоскопии пищеварения и 24-часового мониторинга pH пищевода для диагностики гастроэзофагеального рефлюкс-эзофагита: «Представление 100 случаев. Гепатогастроэнтерология. 2000; 47: 174–80.[PubMed] [Google Scholar]
• Арнольд Р. Безопасность ингибиторов протонной помпы – обзор. Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 65–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Бакак Б.С., Патель М., Твид Э. и др. Как лучше всего управлять симптомами ГЭРБ у пожилых людей? J Fam Pract. 2006; 55: 251–4,8. [PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д. Прерывистое и по требованию использование ингибиторов протонной помпы при лечении симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2003. 98: S40–8.[PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д., Чериан П., Бишоп А.Е. и др. Терапия пантопразолом в долгосрочном лечении тяжелой кислотной пептической болезни: клиническая эффективность, безопасность, сывороточный уровень гастрина, гистология желудка и исследования эндокринных клеток. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Белл, штат Нью-Джерси, Хант Р.Х. Прогресс с ингибированием протонной помпы. Yale J Biol Med. 1992. 65: 649–57. обсуждение 89–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Блум Б.С., Джаядеваппа Р., Валь П. и др.Временные тенденции в стоимости ухода за людьми с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S64–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Блюм Х, Донат Ф, Варнке А. и др. Профили фармакокинетического взаимодействия ингибиторов протонной помпы. Безопасность лекарств. 2006. 29: 769–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Боченек В.Дж., Мак М.Э., Фрага П.Д. и др. Пантопразол обеспечивает быстрое и стойкое облегчение симптомов у пациентов, леченных от эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 1105–14.[PubMed] [Google Scholar]
• Болльшвайлер Э, Вольфгартен Э, Гутшоу С. и др. Демографические различия в росте заболеваемости аденокарциномой пищевода у белых мужчин. Рак. 2001. 92: 549–55. [PubMed] [Google Scholar]
• Карлссон Р., Дент Дж., Уоттс Р. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в первичной медико-санитарной помощи: международное исследование различных стратегий лечения омепразолом. Международная исследовательская группа ГОРД. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998. 10: 119–24. [PubMed] [Google Scholar]
• Каро Дж. Дж., Салас М., Уорд А.Частота заживления и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, получавших лечение новыми ингибиторами протонной помпы лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Clin Ther. 2001; 23: 998–1017. [PubMed] [Google Scholar]
• Cheer SM, Prakash A, Faulds D, et al. Пантопразол: обновленная информация о его фармакологических свойствах и терапевтическом применении при лечении связанных с кислотой расстройств. Наркотики. 2003. 63: 101–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н.Ингибиторы протонной помпы при быстром заживлении и поддержании эрозивного или более тяжелого эзофагита: систематический обзор. Можно J Гастроэнтерол. 1997; 11 (Приложение B): 66B – 73B. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н., Де Гара С.Дж., Уилкинсон Дж. М. и др. Скорость заживления и облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: метаанализ. Гастроэнтерология. 1997; 112: 1798–810. [PubMed] [Google Scholar]
• Кроули Дж. А., Маклин Шмитт К. Насколько удовлетворены пациенты, страдающие хронической изжогой, принимаемыми по рецепту лекарствами? Результаты обследования неудовлетворенных потребностей пациента.J Clin Outcomes Manag. 2000; 7: 29–34. [Google Scholar]
• Csendes A, Smok G, Cerda G, et al. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у 190 контрольных субъектов и у 236 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Dis Esophagus. 1997; 10: 38–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Даяни Э.З. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: обзор патофизиологии и фармакологии. J Assoc Acad Minor Phys. 2000; 11: 7–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Дент Дж., Брун Дж., Фендрик А. и др.Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни – отчет семинара Genval. Кишечник. 1999; 44: S1 – S16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• de-Souza-Cury M, Ferrari AP, Ciconelli R, et al. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения пантопразолом. Заболевания пищевода. 2006; 19: 289–93. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВолт К., Линн Р., Боченек В. и др. Успешное лечение пожилых пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) пантопразолом 40 мг.Am J Gastroenterol. 2003; (Сентябрьское снабжение): S3. [Google Scholar]
• DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1434–42. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВо К., Малагелада Дж., Хольтманн Дж. И др. Модуль удовлетворенности лечением GERDyzer ™: корреляция с оценкой симптомов с помощью ReQuest ™ —GI (аннотация) Am J Gastroenterol.2006; 101 (Приложение 2): С – 400. [Google Scholar]
• Dimenas E, Carlsson G, Glise H, et al. Актуальность значений нормы как части документации инструментов качества жизни для использования при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 221: 8–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Dimenas E, Glise H, Hallerback B и др. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшенная оценка схем лечения? Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 681–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Доннеллан К., Шарма Н., Престон С. и др.Лечебные процедуры для поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 4: CD003245. [PubMed] [Google Scholar]
• Эль-Сераг HB, Зонненберг А. Связь между различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник. 1997; 41: 594–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Энк П., Дюбуа Д., Маркиз П. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: результаты внутреннего / международного исследования гастроэнтерологического надзора (DIGEST) Scand J Gastroenterol Suppl.1999; 231: 48–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, et al. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1481–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др. Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001a; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др.Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001b; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Гралнек И. М. и др. Клиническая и экономическая оценка теста на омепразол у пациентов с симптомами, указывающими на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Arch Intern Med. 1999; 159: 2161–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Самплинер Р. Э. и др. Тест на омепразол так же чувствителен, как и 24-часовой мониторинг pH пищевода, в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с симптомами эрозивного эзофагита.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 389–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Фендрик А.М. Ведение пациентов с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: перспектива первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S29–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Феннерти МБ, Цукерман С., Сприн К.А. Тяжесть изжоги не позволяет предсказать тяжесть заболевания у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и эрозивным эзофагитом. Лас-Вегас, Невада: Американская остеопатическая ассоциация; 2002. [Google Scholar]
• Freston JW.Долгосрочный контроль кислоты и ингибиторы протонной помпы: взаимодействие и проблемы безопасности в перспективе. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 51С – 5С. обсуждение 5S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Гиллессен А., Бейл В., Модлин И.М. и др. 40 мг пантопразола и 40 мг эзомепразола эквивалентны в лечении поражений пищевода и облегчении симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 332–40. [PubMed] [Google Scholar]
• Глатцель Д., Абдель-Кадер М., Гатц Г. и др.Пантопразол 40 мг так же эффективен, как эзомепразол 40 мг, для облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4 недель лечения и превосходит его в отношении предотвращения симптоматического рецидива. Пищеварение. 2006; 74: 145–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Го К., Ву К., Бенамузиг Р., Сандер П. и др. Эффективность 20 мг пантопразола в сутки по сравнению с 20 мг эзомепразола в поддержании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование: исследование EMANCIPATE.Euro J Gastro Hepatol. 2007; 19: 205–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Горард Д.А. Усиление полипрагмазии. QJM. 2006; 99: 797–800. [PubMed] [Google Scholar]
• Грин Дж. Существует ли такое заболевание, как эзофагит легкой степени? Eur J Clin Res. 1993; 4: 29–34. [Google Scholar]
• Хааг С., Хольтманн Г. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Эндоскопия. 2003. 35: 112–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаберманн В., Кислер К., Эхерер А. и др. Краткосрочное терапевтическое испытание ингибиторов протонной помпы при подозрении на экстраэзофагеальный рефлюкс.J Голос. 2002; 16: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Холстед, Лос-Анджелес. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ: диагностика и терапия. Наркотики сегодня (Barc) 2005; 41 (Приложение B): 19–26. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайнце Х., Прейнфальк Дж., Атманн С. и др. Клиническая эффективность и безопасность пантопразола при тяжелой кислотно-пептической болезни в течение поддерживающего лечения до 10 лет. Кишечник. 2003; 52 (Дополнение VI): A63. [Google Scholar]
• Хенке С.Дж., Левин Т.Р., Хеннинг Дж.М. и др. Затраты на потерю работы из-за язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организации здравоохранения.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 788–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Хетцель Д. Д., Дент Дж., Рид В. Д. и др. Исцеление и рецидив тяжелого пептического эзофагита после лечения омепразолом. Гастроэнтерология. 1988; 95: 903–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холленц М., Штольте М., Лабенс Дж. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей практике. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2002; 127: 1007–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холтманн Г., Чассани О., ДеВо К. и др.GERDyzer ™: валидация новой шкалы для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [аннотация] Gut. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 52. [Google Scholar]
• Holtmann G, DeVault K, Chassany O, et al. Быстрое начало действия: начальная доза пантопразола превосходит эзомепразол в снижении частоты и интенсивности кислотных эпизодов, определяемых ReQuest ™ [аннотация] Gut. 2006a; 55 (Приложение V): A271. [Google Scholar]
• Holtmann G, Malagelada J, Chassany O, et al.Пол и возраст влияют на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) при ГЭРБ: пациенты оцениваются с помощью GERDyzer ™ [аннотация] Gut. 2006b; 55 (Приложение V): A269. [Google Scholar]
• Holzer SS, Juday TR, Joelsson B, et al. Определение стоимости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: аналитическая модель принятия решений. Am J Manag Care. 1998; 4: 1450–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–47. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А. Эндоскопическая терапия ГЭРБ – выпечка, шитье или начинка: научно обоснованная перспектива. Rev Gastroenterol Disord. 2003; 3: 142–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А., Феннерти МБ. Выраженность изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2004; 126: 660–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B.Высокие дозы ранитидина по сравнению со стандартной дозой для контроля изжоги при слабореактивной кислотной рефлюксной болезни: проспективное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 92–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Каплан-Махлис Б., Шпиглер Г.Е., Ревицки Д.А. Качество жизни, связанное со здоровьем у пациентов первичной медико-санитарной помощи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Энн Фармакотер. 1999; 33: 1032–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Бидерманн А., Мей Дж. Сравнение пантопразола 20 мг и ранитидина 150 мг два раза в день при лечении легкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Пищеварение. 2001; 63: 163–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Купчинскас Л., Хайнце Х. и др. Пантопразол 20 мг по потребности эффективен при длительном лечении пациентов с легкой степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17: 935–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Кулиг М., Леодольтер А., Вьет М. и др. Качество жизни в зависимости от симптомов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – анализ, основанный на инициативе ProGERD. Алимент Pharmacol Ther.2003. 18: 767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Армстронг Д., Лауритсен К. и др. Эзомепразол 20 мг против 20 мг пантопразола для поддерживающей терапии излеченного эрозивного эзофагита: результаты исследования EXPO. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 803–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Малфертхайнер П. Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: возбудитель, независимый или защитный фактор? Кишечник. 1997; 41: 277–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Петерсен К.Ю., Рош В. и др.Краткое изложение побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, о которых было сообщено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов при терапии омепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003; 17: 1015–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Лагергрен Дж., Бергстрём Р., Линдгрен А. и др. Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска аденокарциномы пищевода. N Engl J Med. 1999; 340: 825–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Лассен А., Халлас Дж., Де Макаделл OB. Эзофагит: частота и риск аденокарциномы пищевода – популяционное когортное исследование.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1193–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Лауритсен К., Девьер Дж., Бигард М.А. и др. Эзомепразол 20 мг и лансопразол 15 мг в поддержании излеченного рефлюкс-эзофагита: результаты исследования Metropole. Am J Gastroenterol. 2003; 17: 1–9. [Google Scholar]
• Лауритсен К., Яуп Б., Карлинг Л. и др. Сравнимая эффективность пантопразола и омепразола для предотвращения рецидива у пациентов с ГЭРБ [аннотация] Кишечник. 2000; 47 (Дополнение III): A60. [Google Scholar]
• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al.Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью омепразола или открытой антирефлюксной хирургии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. Исследовательская группа Nordic GORD. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000. 12: 879–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Мадрасо-де-ла-Гарза А., Дибилдокс М., Варгас А. и др. Эффективность и безопасность перорального приема пантопразола в дозе 20 мг один раз в сутки при рефлюкс-эзофагите у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2003; 36: 261–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Маекава Т., Киношита Ю., Окада А. и др.Взаимосвязь между тяжестью и симптомами рефлюкс-эзофагита у пожилых пациентов в Японии. J Gastroenterol Hepatol. 1998; 13: 927–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Малагелада Дж., Чассани О., ДеВо К. и др. На качество жизни, связанное со здоровьем (КЖ), у пациентов с ГЭРБ в значительной степени влияют желудочно-кишечные симптомы [аннотация] Кишечник. 2006; 55 (Приложение V): A253. [Google Scholar]
• Макдугалл Н.И., Джонстон Б.Т., Ки Ф. и др. Естественная история рефлюкс-эзофагита: 10-летнее наблюдение за его влиянием на симптоматику пациента и качество жизни.Кишечник. 1996; 38: 481–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Metz DC, Bochenek WJ. Поддерживающая терапия пантопразолом предотвращает рецидив эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 155–64. [PubMed] [Google Scholar]
• Mold JW, Reed LE, Davis AB, et al. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 1991; 86: 965–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Мосснер Дж., Куп Х., Порст Х. и др. Годовая профилактическая эффективность и безопасность пантопразола при лечении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом.Алимент Pharmacol Ther. 1997; 11: 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Малдер С.Дж., Вестервельд Б.Д., Смит Дж. М. и др. Двойное слепое рандомизированное сравнение омепразола Multiple Unit Pellet System (MUPS) 20 мг, лансопразола 30 мг и пантопразола 40 мг при симптоматическом рефлюкс-эзофагите с последующим 3-месячным поддерживающим лечением омепразолом MUPS: голландское многоцентровое исследование. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002. 14: 649–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Myrvold HE, Lundell L, Miettinen P, et al.Стоимость долгосрочной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное исследование, сравнивающее омепразол и открытую антирефлюксную операцию. Кишечник. 2001; 49: 488–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Нетцер П., Брабец-Хофлигер А., Брандлер Р. и др. Сравнение действия антацида Ренни и низких доз антагонистов рецепторов H ₂ (ранитидин, фамотидин) на внутрижелудочную кислотность. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 337–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Нуманс М.Э., Лау Дж., Де Вит Нью-Джерси и др.Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы в качестве теста на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: метаанализ диагностических характеристик теста. Ann Intern Med. 2004. 140: 518–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Nwokolo CU, Smith JT, Gavey C, et al. Переносимость в течение 29 дней обычных дозировок циметидина, низатидина, фамотидина или ранитидина. Алимент Pharmacol Ther. 1990; 4 (Дополнение 1): 29–45. [PubMed] [Google Scholar]
• Орландо Р. Рефлюкс-эзофагит. В: Ямада Т., Альперс Д. и др., редакторы. Учебник гастроэнтерологии. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 1235–63. [Google Scholar]
• Orlando RC. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взаимосвязь между защитой эпителия, нарушением моторики и воздействием кислоты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 3С – 5С. обсуждение S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Orlando RC. Современное понимание механизмов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наркотики. 2006; 66 (Дополнение 1): 1–5. обсуждение 29–33.[PubMed] [Google Scholar]
• Паре П., Армстронг Д., Перичак Д. и др. Пантопразол быстро улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с изжогой: проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование с низатидином. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 132–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых людей. В: Pilotto A, Malfertheiner P, Holt P, редакторы. Старение и желудочно-кишечный тракт. Междисциплинарные темы в геронтологии.Базель: Karger Press; 2003. С. 100–17. [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых людей: внимание к ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1204–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Leandro G, Franceschi M. Краткосрочная и долгосрочная терапия рефлюкс-эзофагита у пожилых людей: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование с пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 1399–406. [PubMed] [Google Scholar]
• Plein K, Hotz J, Wurzer H, et al.Пантопразол 20 мг является эффективной поддерживающей терапией для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Прасад М., Рентц А.М., Ревицки Д.А. Влияние лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем: обзор литературы. Фармакоэкономика. 2003. 21: 769–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Рагхунатх А., Хангин А.П., Вуфф Д. и др. Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор.BMJ. 2003; 326: 737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Рай А., Орландо Р. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Cur Opin Gastroenterol. 1998. 14: 326–33. [Google Scholar]
• Ряихя И., Хиетанен Э., Сурандер Л. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых людей. Возраст Старение. 1991; 20: 365–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Кроули Дж. А., Зодет М. В. и др. Полное разрешение симптомов изжоги и связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1621–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Вуд М., Матон П.Н. и др. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем. Am J Med. 1998. 104: 252–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилого пациента: проявления, лечение и осложнения. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 368–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Боченек В. Оральный пантопразол при эрозивном эзофагите: плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование.Пантопразол Исследовательская группа ГЭРБ США. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3071–80. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Фрага П., Мак М. и др. Профилактика рецидива эрозивного эзофагита пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 567–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Робинсон М., Хорн Дж. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы: что необходимо знать практикующему врачу. Наркотики. 2003. 63: 2739–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Руигомес А., Гарсия Родригес Л.А., Валландер М.А. и др.Естественный анамнез: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная в общей практике. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 751–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Сакс Г. Ингибиторы протонной помпы и заболевания, связанные с кислотой. Фармакотерапия. 1997; 17: 22–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Bohuschke M, Gatz G.Терапия пантопразолом 20 мг по требованию приводит к меньшей интенсивности изжоги, чем эзомепразол 20 мг, у пациентов с ГЭРБ легкой степени. Кишечник. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 109. [Google Scholar]
• Scholten T, Dekkers CP, Schutze K, et al. Терапия по требованию с пантопразолом 20 мг в качестве эффективного долгосрочного лечения рефлюксной болезни у пациентов с легкой ГЭРБ: исследование ORION. Пищеварение. 2005. 72: 76–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Gatz G, Hole U. Пантопразол 40 мг один раз в сутки и 40 мг эзомепразола имеют эквивалентную общую эффективность в облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 587–94. [PubMed] [Google Scholar]
• Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, et al. Ночная изжога – недооцененная клиническая проблема, которая влияет на сон и дневную функцию: результаты исследования Gallup, проведенного от имени Американской гастроэнтерологической ассоциации. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1487–93. [PubMed] [Google Scholar]
• Шарма П., Вакил Н. Обзорная статья: Helicobacter pylori и рефлюксная болезнь. Алимент Pharmacol Ther.2003. 17: 297–305. [PubMed] [Google Scholar]
• Шоу М.Дж., Фендрик А.М., Кейн Р.Л. и др. Самостоятельная оценка эффективности и частота консультаций с врачом у пользователей безрецептурных антагонистов рецепторов гистамина-2. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Зонтаг С.Дж., Зонненберг А., Шнелл Т.Г. и др. Длительное естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 398–404. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Goyal RK.Пищевод Барретта. N Engl J Med. 1986; 315: 362–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. ДЖАМА. 2001; 285: 2331–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Стангеллини В., Армстронг Д., Монникес Х. и др. Определение пороговых значений симптомов на основе ReQuest для определения облегчения симптомов в клинических исследованиях ГЭРБ. Пищеварение. 2005. 71: 145–51. [PubMed] [Google Scholar]
• Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al.Полифармация и качество прописывания у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Толик В., Бишоп П., Цоу В. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали пантопразол в дозах 10, 20 и 40 мг у детей (5–11 лет) с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006; 42: 384–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Цоу В., Бейкер Р., Книга L и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали 20 и 40 мг пантопразола для облегчения симптомов у подростков (от 12 до 16 лет) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) Clin Pediatr. 2006; 45: 741–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., Шоу М., Кирби Р. Клиническая эффективность лапароскопической фундопликации в сообществе США. Am J Med. 2003; 114: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П. и др.Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Херваарден М.А., Самсом М., Смаут А.Дж. Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от временной релаксации НПС. Гастроэнтерология. 2000; 119: 1439–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Хаут Б.А., Клок Р.М., Брауверс Дж. Р. и др. Фармакоэкономическое сравнение эффективности и стоимости пантопразола и омепразола для лечения язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Нидерландах.Clin Ther. 2003. 25: 635–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Ренсбург CJ, Honiball PJ, Grundling HD и др. Эффективность и переносимость пантопразола 40 мг по сравнению с 80 мг у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Алимент Pharmacol Ther. 1996; 10: 397–401. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Ренсбург С.Дж., Хонибалл П.Дж., Ван Зил Дж.Х. и др. Безопасность и эффективность пантопразола в дозе 40 мг в день для профилактики рецидивов у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом – наблюдение в течение 2 лет. Алимент Pharmacol Ther.1999; 13: 1023–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Уотсон Д.И., Джеймисон Г.Г., Бейгри Р.Дж. и др. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса: за рамками обучения. Br J Surg. 1996; 83: 1284–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Welage LS, Berardi RR. Оценка омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола при лечении связанных с кислотой заболеваний. J Am Pharm Assoc (Вашингтон), 2000; 40: 52–62. викторина 121–3. [PubMed] [Google Scholar]
• Виклунд И., Бардхан К.Д., Мюллер-Лисснер С. и др.Качество жизни во время острого и периодического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни омепразолом по сравнению с ранитидином. Результаты многоцентрового клинического исследования. Европейская исследовательская группа. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998. 30: 19–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Wyeth JW, Pounder RE, Sercombe JC и др. Влияние низких доз ранитидина на внутрижелудочную кислотность у здоровых мужчин. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12: 255–61. [PubMed] [Google Scholar]
• Циммерман Дж., Шохат В., Цванг Э. и др.Эзофагит – основная причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1997. 32: 906–9. [PubMed] [Google Scholar]

Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью пантопразола

Ther Clin Risk Manag. 2007 июн; 3 (2): 231–243.

Allgemeines Krankenhaus Hagen, Университет Виттена / Хердеке, Германия

Для корреспонденции: Theo Scholten Allgemeines Krankenhaus Hagen, Gruenstr. 35, 58095 Хаген, Германия Тел. +49 2331201 2246 Факс +49 2331201 2309 Эл.negah-hka @ netlohcs Авторские права © 2007 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений. Пациенты, страдающие заболеванием, имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом. Поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени расходов и снижению качества жизни, связанного со здоровьем. Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. Ингибиторы протонной помпы считаются наиболее эффективным средством начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Пантопразол для перорального применения является безопасным, хорошо переносимым и эффективным средством начального и поддерживающего лечения для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов гистамина H ₂ , и в целом аналогичен по эффективности другим ингибиторам протонной помпы для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более тяжела у пожилых людей, и пантопразол оказался эффективным средством лечения этой группы риска.

Ключевые слова: пантопразол, ингибитор протонной помпы, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, переносимость, эффективность

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание (2006 г.), которое часто прогрессирует, но часто прогрессирует. связаны с рядом потенциально серьезных осложнений пищевода (язва пищевода, стриктура или непроходимость пищевода, пищевод Барретта или рак пищевода) и внепищеводными заболеваниями, такими как респираторные проблемы, боль в груди, стенокардия и повышенная смертность (Ruigomez et al 2004).Он характеризуется рефлюксом содержимого желудка в пищевод, ротоглотку, гортань или дыхательные пути и связан с изжогой, кислотной регургитацией и диспепсией (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). К другим менее распространенным симптомам ГЭРБ относятся кашель, прерывистое свистящее дыхание, воспаление голосовых связок, атипичная боль в груди, дисфагия и охриплость голоса. Проще говоря, ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения» (Vakil et al 2006).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – одно из наиболее распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств (Haag and Holtmann 2003). Сообщается, что ГЭРБ поражает примерно 19 миллионов человек в США (Sandler et al, 2002) и может поражать до одной трети взрослых (Haag and Holtmann 2003). Эти цифры, вероятно, недооценивают истинную распространенность ГЭРБ, поскольку многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью или диагностикой (Fendrick 2001). Точно так же многие пациенты не знают, что у них ГЭРБ (Hollenz et al, 2002).Отказ от обращения за профессиональной медицинской помощью может привести к тому, что врачи будут недооценивать и лечить ГЭРБ, что приводит к плохому контролю симптомов, потере продуктивности, снижению качества жизни и увеличению числа осложнений у пораженных пациентов. В конечном итоге это неполный диагноз и недостаточное лечение приводят к увеличению использования медицинских услуг в долгосрочной перспективе и увеличению затрат.

В этой статье представлен обзор ГЭРБ и вопросов, которые необходимо учитывать при долгосрочном ведении этого заболевания; Затем проводится обзор литературы, касающейся длительного лечения ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП) пантопразолом.

Проблемы долгосрочного ведения при ГЭРБ

У здоровых людей рефлюкс желудочного содержимого происходит естественным путем, не вызывая повреждения пищевода. Однако у восприимчивых людей контакт пищевода с содержимым желудка вызывает микроскопические или макроскопические дефекты слизистой оболочки и симптом изжоги (Orlando 2006). Точный патологический процесс, при котором это происходит, сложен и еще предстоит полностью охарактеризовать, но есть два требования к изжоге, независимо от диагноза эрозивного или неэрозивного заболевания: это высокие концентрации кислоты в просвете пищевода (рефлюкс) и поврежденный эпителий пищевода.Когда эти ситуации сосуществуют, люминальная кислота попадает в ткань, где стимуляция ноцицепторов приводит к симптому изжоги (Orlando 2006). Основными детерминантами серьезности поражения пищевода являются степень и продолжительность воздействия кислоты пищевода у пациентов с нарушенной защитой пищевода (включая повышенную частоту и продолжительность кратковременной релаксации нижнего сфинктера пищевода, нарушение моторики, снижение сопротивления слизистой оболочки, задержку опорожнения желудка и т. и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) (Rai and Orlando 1998; Van Herwaarden et al 2000).У пациентов с неэрозивным ГЭРБ разрывы слизистой оболочки видны только микроскопически и характеризуются наличием расширенных межклеточных пространств, тогда как у пациентов с эрозивным эзофагитом разрывы эпителия пищевода видны при эндоскопии. Неэрозивная ГЭРБ может прогрессировать до эрозивной болезни у восприимчивых пациентов (Orlando, 2006), хотя исходная тяжесть ГЭРБ сохраняется у большинства пациентов (Vakil et al 2006). Эрозивный эзофагит – хроническое повторяющееся заболевание, которое может привести к дальнейшим осложнениям, таким как изъязвление, если длительное лечение неэффективно; вторичный фиброз и рубцевание нечасто могут приводить к стриктуре пищевода (Orlando 1999; Sontag et al 2006; Vakil et al 2006).20-летнее наблюдение за 2306 пациентами, которые получали антирефлюксную терапию на основе симптомов, показало, что только у одного пациента с нормальной исходной слизистой оболочкой развилась стриктура пищевода, требующая расширения (0,08%), но что было поражено 18 пациентов с исходной эрозией слизистой оболочки (1,9 %). Общая частота стриктуры у пациентов с ГЭРБ была <1/1000 в год (Sontag et al 2006).

Со временем у пациентов с ГЭРБ могут развиться гистопатологические изменения, такие как пищевод Барретта (Spechler and Goyal 1986).ГЭРБ и пищевод Барретта являются значительными факторами риска аденокарциномы пищевода (Lassen et al 2006; Vakil et al 2006), заболеваемость которой увеличилась в промышленно развитых странах Запада за последние два десятилетия (Bollschweiler et al 2001). В 2002 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода составляла 26 на 100 000 человеко-лет среди пациентов с ранее диагностированным эрозивным эзофагитом (по сравнению с 2,79 на 100 000 человеко-лет среди населения в целом) в датском сообществе (Lassen et al 2006).Риск этого опасного для жизни рака наиболее высок у пациентов с более тяжелыми, частыми и продолжительными симптомами ГЭРБ (Lagergren et al, 1999). Тяжелая ГЭРБ (ГЭРБ, характеризующаяся эрозиями, язвами и стриктурами) чаще встречается у мужчин, пожилых людей и лиц белой национальности, чем в других популяциях (El-Serag and Sonnenberg 1997). Инфекция Helicobacter pylori , по-видимому, не способствует развитию ГЭРБ (Csendes et al 1997; Labenz and Malfertheiner 1997; Raghunath et al 2003; Sharma and Vakil 2003).

Диагностика

Дифференциальный диагноз ГЭРБ часто бывает затруднен. Интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода (Johansson et al 1986; Green 1993; Fennerty et al 2002), что означает, что оценка симптомов сама по себе не является надежным методом оценки наличия. или тяжесть эрозивного заболевания (Dent et al 1999; Johnson and Fennerty 2004). Однако, поскольку объективное тестирование не является обычным явлением в первичной практике, было высказано предположение, что ГЭРБ вероятна, когда изжога возникает два или более дней в неделю, хотя менее частые симптомы не исключают заболевания (Dent et al 1999).

Начало эмпирической терапии кислотосупрессивной терапией, обычно ИПП, у пациентов с симптомами, соответствующими ГЭРБ, является эффективным и приемлемым методом подтверждения ГЭРБ; этому методу не хватает специфичности (Numans et al 2004). Если симптомы купируются терапией, можно предположить диагноз ГЭРБ (DeVault and Castell 1999; Fass et al 1999, 2000; Habermann et al 2002). ГЭРБ также можно диагностировать с помощью 24-часового мониторинга pH, но этот тест имеет ограничения, поскольку нет прямой информации о степени поражения пищевода (Arango et al 2000).Дополнительные подтверждающие диагностические тесты включают эндоскопию, биопсию, рентгенографию с барием, осмотр горла и гортани, исследование моторики пищевода, исследования опорожнения желудка и перфузию кислоты пищевода. Из этих тестов эндоскопия – единственный надежный метод диагностики эрозивного эзофагита и определения его степени тяжести (Tefera et al 1997).

Цели лечения

Основной целью лечения ГЭРБ должно быть быстрое и устойчивое достижение полного разрешения симптомов, потому что это связано с заметным улучшением – часто нормализацией – связанного со здоровьем качества жизни (Revicki et al 1999).Другая основная цель – излечить повреждение слизистой оболочки пищевода, если оно присутствует, и предотвратить рецидив эрозивного эзофагита в надежде, что это снизит развитие других серьезных осложнений.

Адекватное лечение ГЭРБ должно предотвратить повторный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод или уменьшить повреждающее действие желудочной кислоты. Поскольку ни один фармацевтический агент не может полностью исправить двигательную дисфункцию, вызывающую кислотный рефлюкс в пищевод, подавление кислоты остается наиболее эффективным способом облегчения симптомов и ускорения заживления эзофагита у пациентов с ГЭРБ (Orlando 1997).

Варианты лечения

Пациентам с ГЭРБ доступен ряд вариантов фармакологического и хирургического лечения. Большинству пациентов рекомендуется начальная кислотосупрессивная терапия с применением ИПП. После достижения заживления большинству пациентов с эрозивным эзофагитом потребуется продолжение длительного (поддерживающего) кислотосупрессивного лечения, обычно с более низкой дозировкой их первоначальной кислотосупрессивной терапии. Это связано с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, протекающим обычно на протяжении всей жизни, которое часто рецидивирует после прекращения лечения.Фактически, частота рецидивов от 81% до 90% была зарегистрирована у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом через 6-12 месяцев после отмены лекарственной терапии (Hetzel et al 1988; Chiba 1997; Carlsson et al 1998), и общепринято считать, что симптомы будет сохраняться у большинства пациентов (Vakil et al 2006).

Варианты фармакологии

Основными кислотоподавляющими средствами, доступными для пациентов с ГЭРБ, являются антациды, антагонисты рецепторов H ₂ и ИПП. Антациды обычно не обеспечивают достаточного подавления кислоты у пациентов с ГЭРБ.Антагонисты рецепторов H ₂ уменьшают секрецию кислоты желудочного сока путем конкурентной и обратимой блокады гистаминовых рецепторов H ₂ на париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Антагонисты рецепторов H ₂ значительно более эффективны, чем антациды для подавления секреции кислоты, но имеют более медленное начало действия (Netzer et al 1998; Wyeth et al 1998). Использование антагониста рецептора H ₂ ограничено переносимостью лекарственного средства, что может привести к снижению эффективности примерно на 50%, которое не может быть отменено увеличением дозы (Nwokolo et al 1990; Kahrilas et al 1999).Также доступны безрецептурные препараты антагонистов рецепторов H ₂ в низких дозах (циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин). Они относительно безопасны, но неэффективны для подавляющего большинства пациентов (Shaw et al 2001).

Ингибиторы протонной помпы широко признаны наиболее эффективными средствами для лечения ГЭРБ. Они составляют основу начального лечения ГЭРБ (DeVault and Castell 1999) и являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (DeVault and Castell 1999; Crawley and Maclin Schmitt 2000).ИПП обеспечивают более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ (Chiba et al 1997; Dent et al 1999; DeVault and Castell 1999; Caro et al 2001; Donnellan et al 2004).

Ингибиторы протонной помпы блокируют заключительный этап секреции соляной кислоты путем связывания и инактивации АТФазы H ⁺ / K ⁺ в париетальных клетках слизистой оболочки желудка (Bell and Hunt 1992; Sachs 1997). Таким образом, ИПП вызывают значительное, но дозозависимое повышение pH желудочного сока (Dajani 2000).Длительная гипохлоргидрия, наблюдаемая при терапии ИПП, вызывает опасения по поводу безопасности пациентов, получающих длительную терапию этими агентами (возможная гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток и карциноиды желудка, колоректальная аденокарцинома и полипы, а также избыточный бактериальный рост в результате ахлоргидрии). Однако степень гипергастринемии, связанной с применением ИПП, аналогична величине, наблюдаемой после ваготомии, и в 3-6 раз ниже, чем при пернициозной анемии. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что любые морфологические изменения в эндокринных клетках желудка минимальны, самоограничиваются, не являются диспластическими и неопухолевыми, что позволяет предположить, что гипергастринемия, наблюдаемая во время терапии ИПП, не имеет большого клинического значения (Freston 1997).Таким образом, мониторинг уровней гастрина в сыворотке и фундальных энтерохромаффиноподобных клеток не имеет клинического значения даже при длительной терапии ИПП (Arnold 1994). ИПП связаны с низкой скоростью реакции лекарственного средства, помимо тех, которые ожидаются из-за снижения внутрижелудочного pH (Labenz et al 2003; Robinson and Horn 2003). Из всех ИПП омепразол имеет самый высокий риск взаимодействия с печенью, а рабепразол и пантопразол, по-видимому, имеют самый низкий риск (Robinson and Horn 2003). Из этих агентов с более низким риском пантопразол является единственным ИПП с хорошо изученным профилем взаимодействия (Blume et al, 2006).

Хирургия

Хотя операция (открытая, эндоскопическая или лапароскопическая) является вариантом для некоторых пациентов с ГЭРБ, результаты корректирующих процедур широко варьируются в зависимости от опыта и навыков хирурга (Watson et al 1996; Johnson 2003). Хирургическое вмешательство не является идеальным вариантом для большинства пациентов, и многие пациенты будут продолжать принимать препараты, снижающие кислотность, на регулярной основе после перенесенного хирургического вмешательства (Spechler et al 2001; Johnson 2003). По сравнению с фармакотерапией в США, хирургическая антирефлюксная терапия (открытая фундопликация Ниссена) не дает значительных различий в степени эзофагита, частоте лечения стриктуры пищевода и последующих антирефлюксных операциях, частоте рака пищевода, показателях качества жизни и общей удовлетворенности. с антирефлюксной терапией при оценке более чем через 9 лет после начала терапии (Spechler et al 2001).Аналогичным образом, в Европе терапия ИПП демонстрирует аналогичную эффективность открытой антирефлюксной хирургии с точки зрения распространенности пищевода Барретта или стриктур, требующих дилатации, частоты симптомов, связанных с ГЭРБ, или качества жизни через 3 года наблюдения (Lundell et al, 2000), но через 5 лет ассоциируется с более низкими общими медицинскими расходами (операция, эндоскопия, посещение поликлиники и медикаменты) при хронической ГЭРБ (Myrvold et al 2001). Лапароскопическая фундопликация не обходится без осложнений: могут возникнуть хирургические осложнения, такие как перфорация желудка или грыжа; примерно у одной трети пациентов после этой процедуры требуется медикаментозная терапия; после операции часто возникают новые желудочные симптомы (Vakil et al, 2003).

Эффективность, безопасность и переносимость пантопразола

Эффективность

Начальная терапия

Пероральный пантопразол является эффективным вариантом лечения неэрозивного ГЭРБ или эрозивного эзофагита. Он наиболее эффективен для лечения эрозивного эзофагита при приеме в дозе 40 мг один раз в день (van Rensburg et al 1996; Richter and Bochenek 2000).

У пациентов с эндоскопически подтвержденным эрозивным эрозивным эзофагитом от легкой до тяжелой степени пероральный прием пантопразола 20 мг / день или 40 мг / день более эффективен для заживления эрозий и облегчения симптомов ГЭРБ, чем антагонисты рецепторов H ₂ , с которыми он применялся. по сравнению (Cheer et al 2003; Bochenek et al 2004) и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП из расчета мг на мг (Cheer et al 2003; Scholten et al 2003; Gillessen et al 2004; Achim et al 2005; Glatzel et al. 2006 г.).Пероральный прием пантопразола в дозе 20 мг в день также обеспечил клиническое улучшение симптомов эрозивного эзофагита у детей в возрасте от 6 до 13 лет, включенных в небольшое неконтролируемое исследование (Madrazo-de la Garza et al, 2003). Эти последние выводы подтверждаются результатами двух недавно завершенных исследований. В этих исследованиях пероральный прием пантопразола в дозах 20 мг и 40 мг один раз в день в течение 8 недель быстро уменьшал количество симптомов у 53 детей в возрасте от 5 до 11 лет с эрозивным или гистологическим эзофагитом (p <0,001) (Tolia et al 2006) и у 136 детей. подростки в возрасте от 12 до 16 лет с клинически диагностированной ГЭРБ (p <0.001) (Tsou et al 2006). Пантопразол в дозе 10 мг в день также приводил к значительному улучшению симптомов, но был не так эффективен, как более высокие дозы у детей (Tolia et al 2006).

Поддерживающая терапия

Пантопразол 20 мг или 40 мг в день в качестве поддерживающей терапии предотвращает рецидив эрозивного эзофагита на срок от 6 до 24 месяцев у большинства пациентов с излеченным заболеванием (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al, 2000), независимо от исходной тяжести заболевания пациента (Metz and Bochenek, 2003; Richter et al, 2004).Пантопразол в дозе 20 мг один раз в сутки в целом показал аналогичную эффективность для предотвращения эндоскопических или симптоматических рецидивов по сравнению с пантопразолом в дозе 40 мг один раз в сутки (Escourrou et al 1999; Plein et al 2000). В более крупном из двух исследований, разработанных для статистического сравнения этих режимов пантопразола, суточные дозы 20 мг и 40 мг поддерживали 75% и 78% пациентов, соответственно, в эндоскопической ремиссии через 12 месяцев, причем болезнь Савари-Миллера I стадии составляла около 50% эндоскопических рецидивов (Plein et al 2000).Показатели симптоматической ремиссии через 12 месяцев также были одинаковыми для каждой схемы приема пантопразола: 77% при дозе 20 мг и 76% при дозе 40 мг. Не было обнаружено корреляции между эндоскопическим рецидивом и восприятием симптомов или между исходной тяжестью ГЭРБ и поддерживающей дозой пантопразола (Plein et al, 2000). Однако в двух сравнениях диапазона доз с ранитидином у пациентов, получавших пантопразол в дозе 40 мг в день, вероятность сохранения ремиссии была значительно выше, чем у пациентов, получавших пантопразол в дозе 20 мг в день (p <0.03 и p <0,001) () (Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004).

Таблица 1

Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими агентами, подавляющими кислоту, у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом ^a

9 0123 65% 9011 3

Ссылка	Лечение (количество пациентов)	Скорость эндоскопической ремиссии в конце исследования (% пациентов)		Симптоматический контроль в конце исследования (% пациентов)
Сравнение с другими ингибиторами протонной помпы
Goh et al 2007 (двойной слепой, 6 месяцев испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (636)		84 b
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (667)
85 69 9011		9011	Labenz et al 2005 (двойное слепое, 6-месячное испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (1389)	77 **		88.5 *
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (1377)	88		92
Lauritsen et al 2000 (двойное слепое, 12-месячное испытание) один раз	Пантопраз ежедневно (211)	77		83
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (218)	83		87
	Omep 20 81		86
Сравнение с ранитидином
Adamek et al 2001 (двойное слепое, 12-месячное испытание один раз в день)	)	66 **		73% *
	Ранитидин 150 мг один раз в сутки (104)	34
Metz et al 2003 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (89)	40
	Пантопразол 20 мг один раз в сутки ( 93)	68
	Пантопразол 40 мг один раз в день (94)	82
	Ranitidine 150 мг в день дважды в день
Richter et al 2004 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (88)	46
один раз в сутки	мг Пантопра (88)	55 *
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (85)	78 *
	Ранитидин 150 мг два раза в день (88)	21

По сравнению с другими активными методами лечения пантопразол продемонстрировал высокие показатели ремиссии.Пантопразол 20 мг или 40 мг более эффективен, чем ранитидин 150 мг один или два раза в день для поддержания заживления ГЭРБ после 12 месяцев терапии () (Adamek et al 2001; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004). Пациенты, получающие пантопразол, имеют значительно более высокие показатели эндоскопической ремиссии через 12 месяцев (), а симптоматический контроль также значительно лучше, если судить по доле бессимптомных пациентов через 12 месяцев () (Adamek et al 2001), количеству бессимптомных дней в течение 12-месячного периода (83% дней против 58% дней, p <0.001 [Richter et al 2004] и 78% против 48%, p <0,001 [Metz and Bochenek 2003]) и количество ночей без изжоги (93% ночей против 77% ночей, p = 0,001 [Richter et al 2004] ] и p = 0,002 [Metz and Bochenek 2003]). Кроме того, пантопразол поддерживает ремиссию пациентов в течение более длительного периода времени, чем ранитидин (Metz and Bochenek, 2003). Пантопразол более эффективен, чем ранитидин, в поддержании заживления, подтвержденного эндоскопически, независимо от начальной тяжести заболевания или H.pylori (Metz and Bochenek 2003, Richter et al 2004).

Лишь в нескольких исследованиях оценивалась эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими ИПП. Имеющиеся данные показывают, что пантопразол 20 мг имеет аналогичную эффективность с омепразолом 20 мг для поддержания эндоскопической и симптоматической ремиссии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2000). По сравнению с эзомепразолом 20 мг в день, два исследования показали противоречивые результаты.В то время как исследование Labenz с коллегами (2005) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день превосходит пантопразол в дозе 20 мг в день, исследование Goh и коллег (2007) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день так же эффективен, как пантопразол в дозе 20 мг в день, в удержании пациентов. в сочетании эндоскопической и симптоматической ремиссии ().

В вышеупомянутых испытаниях оцениваемыми симптомами были изжога, дисфагия или боль при глотании и отрыжка кислотой. В некоторых случаях были также включены дополнительные желудочные симптомы (Plein et al, 2000; Labenz et al, 2005), но долгосрочные данные об эффективности пантопразола для контроля респираторных или гортанных симптомов ГЭРБ отсутствуют.Однако длительная терапия высокими дозами ИПП является подходом первой линии к контролю этих внепищеводных симптомов ГЭРБ (Halstead 2005).

Пантопразол также продемонстрировал эффективность у трудно поддающихся лечению пациентов. У 66 пациентов с агрессивным, осложненным ГЭРБ, резистентным к антагонистам рецепторов H ₂ , но вылеченных пероральным пантопразолом, продолжение терапии пероральным пантопразолом 40 мг в день поддерживало ремиссию у большинства пациентов через 24 месяца (процентные показатели не сообщались) (Bardhan et al. 2001).

Многие пациенты с легкой формой заболевания и нечастыми рецидивами симптомов обычно используют ИПП только тогда, когда этого требуют симптомы. Таким образом, пациенты с симптоматической или легкой эрозивной ГЭРБ являются идеальными кандидатами на лечение по требованию или периодическое лечение (Bardhan 2003). Лечение по требованию пероральным пантопразолом 20 мг или 40 мг в день обеспечило эффективный контроль симптомов у 634 пациентов с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера и изжогой со средней воспринимаемой среднесуточной нагрузкой симптомов изжоги в течение 6-месячного периода. снижено с 3.93 с плацебо до 2,71 с дозой 40 мг и 2,91 с дозой 20 мг (p <0,0001 для обеих доз пантопразола по сравнению с плацебо) (Scholten, Dekkers, et al, 2005). Частота прекращения приема из-за недостаточного контроля изжоги или неудовлетворительного лечения (недостаточный контроль изжоги или других желудочно-кишечных симптомов) была значительно ниже в обеих группах пантопразола, чем в группе плацебо, несмотря на то, что реципиенты плацебо использовали значительно больше антацидной терапии (p <0,05 для всех пантопразола). сравнений с плацебо).Существенных различий между пантопразолом 20 мг и 40 мг не сообщалось.

Эти преимущества пантопразола по требованию по сравнению с плацебо для контроля изжоги были подтверждены для более широкого спектра симптомов, связанных с ГЭРБ, в другом исследовании. Лечение по требованию 20 мг пантопразола в течение 6 месяцев было эффективным по сравнению с плацебо в поддержании контроля над симптомами изжоги, кислотной регургитации и боли при глотании у 439 пациентов с излеченной ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера.Предполагаемая средняя суточная нагрузка симптомов у пациентов составляла 1,5 и 2,2 для группы пантопразола и плацебо, соответственно (p <0,05), и у пациентов, получавших пантопразол, было меньше эпизодов, требующих лечения (p <0,01), и была более низкая частота прекращения лечения из-за недостаточности контроль симптомов или неудовлетворительное лечение. Опять же, использование антацидов было значительно выше у реципиентов плацебо, чем у пациентов, получавших пантопразол (p <0,05) (Kaspari et al 2005).

В единственном идентифицированном сравнении приема активных препаратов по требованию пантопразол в дозе 20 мг значительно снизил симптоматическую нагрузку изжоги по сравнению с эзомепразолом в дозе 20 мг (1.12 против 1,32, p = 0,0115) у 199 пациентов с ГЭРБ класса А или В по классификации Лос-Анджелеса или неэрозивным ГЭРБ и умеренной или тяжелой изжогой. Средняя интенсивность изжоги была значительно ниже в группе пантопразола по сравнению с группой лечения эзомепразолом в течение 6 месяцев лечения по требованию (1,10 против 1,33, p = 0,0096) () (Scholten, Bohuschke, et al, 2005).

Терапия пантопразолом по требованию снижает интенсивность изжоги, чем эзомепразол, у пациентов с ГЭРБ легкой степени.

Примечание: * Статистически значимая разница; интенсивность симптомов оценивалась по 4-балльной шкале (0: нет, 1: легкая, 2: умеренная, 3: тяжелая).

Сокращения : ITT, намерение лечить население; PP, на популяцию протокола.

Безопасность и переносимость

Результаты многочисленных клинических испытаний показывают, что пероральный пантопразол безопасен и хорошо переносится для краткосрочного лечения ГЭРБ и для более длительной поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол в дозах до 40 мг в день был безопасен и хорошо переносился в исследованиях продолжительностью от 1 до 2 лет (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001). ; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004; Labenz et al 2005). Хотя уровни гастрина в сыворотке первоначально имели тенденцию к увеличению в некоторых, но не во всех исследованиях, в целом они стабилизировались и не были связаны с неблагоприятными гистологическими данными. Побочные эффекты, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты, получающие пантопразол в этих долгосрочных исследованиях, – это те, которые ожидаются у пациентов, получающих терапию ИПП.Чаще всего наблюдаются диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в животе, инфекции и повышение уровня печеночных ферментов. Они обычно бывают от легкой до умеренной интенсивности и редко требуют прекращения лечения.

Было проведено два более длительных испытания. Один сообщил данные о лечении пантопразолом перорально в течение до 3 лет. В этом исследовании только у 4 из 111 пациентов наблюдались побочные эффекты, однозначно связанные с приемом пантопразола. Повышение уровня гастрина было умеренным, и не было значительных изменений в эндокринных клетках желудка (Bardhan et al 2001).Другое – продолжающееся 10 лет исследование, в котором поддерживающая терапия пантопразолом от 40 мг до 160 мг в день хорошо переносилась пациентами с излеченными пептическими язвами или эрозивным эзофагитом. Не наблюдалось увеличения симптомов, связанных с повышенным риском рака желудка, хотя уровни гастрина в сыворотке крови натощак несколько повысились после второго года лечения, но остались на этом уровне в дальнейшем. Из 134 пациентов, первоначально включенных в это долгосрочное исследование, 99 пациентов получали пантопразол не менее 5 лет, а 25 завершили 10-летний курс лечения (Heinze et al 2003).

Профиль безопасности пантопразола у пожилых пациентов обсуждается далее в этом обзоре. Кратковременное (до 8 недель) применение пантопразола безопасно и хорошо переносится детьми и подростками (в возрасте от 5 до 16 лет) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

Влияние ГЭРБ на качество жизни

Пациенты с ГЭРБ имеют значительно (p <0,05) более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом (McDougall et al 1996; Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Kaplan- Machlis et al 1999; Farup et al 2001a; Pare et al 2003), пациентов с диабетом или гипертонией (Revicki et al 1998; Enck et al 1999) и пациентов с тяжелой стенокардией или легкой сердечной недостаточностью (Dimenas et al 1993).Хотя нет значимых различий в качестве жизни, связанном со здоровьем, между пациентами с пищеводом Барретта, эрозивным эзофагитом и неэрозивным ГЭРБ (Kulig et al, 2003), ухудшение пропорционально частоте и тяжести симптомов, независимо от наличия или отсутствия эзофагита (Dimenas et al 1996; Dent et al 1999; Kaplan-Machlis et al 1999) более тяжелая у женщин и молодых пациентов (Holtmann et al 2006b) и усугубляется наличием ночных симптомов (Farup et al 2001a, 2001b).Хотя частота и интенсивность жалоб на кислоту значительно влияют на качество жизни пациентов с ГЭРБ, связанное со здоровьем (Holtmann et al 2006a), существует ряд других желудочно-кишечных симптомов, таких как жалобы со стороны верхних отделов брюшной полости / желудка, жалобы нижних отделов брюшной полости / органов пищеварения и тошнота также играет важную роль (Malagelada et al 2006). Влияние ГЭРБ наиболее заметно на показатели боли, психического здоровья и социальных функций (Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Farup et al 2001a). Наличие ГЭРБ также связано со снижением производительности труда пострадавших лиц в составе рабочей силы (Henke et al, 2000; Sandler et al, 2002).

Лечение ГЭРБ улучшает симптомы и качество жизни, связанное со здоровьем (Wiklund et al 1998; Revicki et al 1999; Prasad et al 2003). Контроль изжоги с большой долей вероятности предсказывает улучшение связанного со здоровьем качества жизни во время острого лечения ГЭРБ (Pare et al, 2003). Хотя в исследованиях поддерживающей терапии не сообщалось об оценке качества жизни пантопразола, в нескольких исследованиях оценивалось влияние кратковременного приема пантопразола на качество жизни, связанное со здоровьем, и результаты этих исследований в целом показали, что ИПП улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. life (de-Souza-Cury et al 2006) и превосходит антагонисты рецепторов H ₂ (Kaspari et al 2001; Pare et al 2003).Связанное со здоровьем качество жизни улучшалось быстрее и в большей степени после лечения пантопразолом 40 мг один раз в день по сравнению с низатидином 150 мг два раза в день в общей сложности у 208 пациентов с ГЭРБ, характеризующихся изжогой (с эрозивным эзофагитом или без него). Через 7 дней результаты по всем оценочным шкалам улучшились больше при приеме пантопразола, чем низатидина. Пациенты, получавшие пантопразол, показали значительно большее улучшение в двух областях SF-36, телесной боли (p <0,01) и жизнеспособности (p <0.05), а также по шкале оценки рефлюкса по шкале оценки желудочно-кишечной системы (GSRS) (p <0,01). После 28 дней лечения изменения показателей по сравнению с исходным уровнем были все еще выше при приеме пантопразола, чем при приеме низатидина (Pare et al, 2003). Аналогичным образом, по сравнению с ранитидином, параметры качества жизни имели тенденцию к большему улучшению при приеме пантопразола 20 мг один раз в сутки, чем при применении ранитидина 150 мг два раза в сутки, в соответствии с желудочно-кишечным индексом качества жизни (GIQLI) и SF-36, со значительным преимуществом, наблюдаемым для пантопразола. по шкале жизнеспособности SF-36 (p <0.05) в смешанной популяции пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически. В этом краткосрочном исследовании пациенты также оказались более благоприятными в отношении лечения пантопразолом (Kaspari et al 2001). Удовлетворенность пациентов лечением аналогична пантопразолу, омепразолу и лансопразолу (через 4 и 8 недель, соответственно, удовлетворенность пациентов составила 79% и 91% [пантопразол], 79% и 89% [гранулированная система нескольких единиц омепразола (MUPS)] и 76% и 86% [лансопразол] в одном исследовании [Mulder et al 2002]).

Недавно был разработан новый, специфичный для ГЭРБ, надежный, чувствительный и проверенный вопросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем. GERDyzer ™ охватывает 10 параметров качества жизни (общее благополучие, боль / дискомфорт, физическое здоровье, энергия, повседневная деятельность, досуг, социальная жизнь, диета / привычки в еде / питье, настроение и сон) и продемонстрировал очень высокие показатели. внутренняя согласованность, хорошая надежность повторных тестов, отзывчивость и валидность построения у пациентов, получавших пантопразол (Holtmann et al 2005).Используя этот вопросник в сочетании с ReQuest ™ – GI (Stanghellini V et al 2005), было показано, что все параметры удовлетворенности лечением увеличиваются в течение 4 недель лечения пантопразолом, при этом хорошее удовлетворение лечением сообщалось после первой недели терапии (DeVault et al. др. 2006).

Лечение пациентов с ГЭРБ примерно в 2 раза дороже, чем лечение пациентов без ГЭРБ (Bloom et al 2001). Однако ИПП имеют самую низкую общую стоимость на одного пациента из доступных фармакологических методов лечения, когда рассчитываются общие затраты (определяемые как затраты на диагностику и начальное лечение, а также затраты, связанные с успехом лечения, неудачей лечения и ремиссией), несмотря на более высокое приобретение. затрат, чем другие агенты, подавляющие кислоту (Holzer et al 1998).Имеются скудные фармакоэкономические данные, специфичные для пантопразола. Единственное выявленное исследование, модельное исследование в Нидерландах, показало, что пантопразол может иметь более благоприятный фармакоэкономический профиль, чем омепразол. Предположения были основаны на доступной документации, касающейся эффективности и стоимости омепразола и пантопразола, и результаты действительны только в том случае, если замена омепразола на пантопразол может быть достигнута без потери эффективности или переносимости (van Hout et al 2003).

Особые соображения у пожилых людей

ГЭРБ встречается чаще и тяжелее у пожилых людей, чем у более молодых людей; Фактически возраст является важным фактором риска развития тяжелых форм ГЭРБ (El-Serag and Sonnenberg 1997; Johnson and Fennerty 2004). В учреждениях первичной медико-санитарной помощи в США до 20% пожилых пациентов сообщают о кислотном рефлюксе (Mold et al, 1991), а в японском исследовании распространенность эрозивного эзофагита у пациентов в возрасте> 70 лет была более чем в три раза выше. у пациентов моложе 39 лет (Maekawa et al., 1998).Как и в случае с населением в целом, интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода. Кроме того, пациенты старшего возраста реже испытывают тяжелую изжогу, чем пациенты более молодого возраста (Johnson and Fennerty 2004), и у большинства (более 75%) не возникает кислотной регургитации как начального симптома (Räihä et al 1991; Pilotto and Franceschi 2003). Чаще пожилые пациенты с ГЭРБ сообщают о таких симптомах, как дисфагия, рвота и затрудненное дыхание, анорексия, потеря веса и мелена-анемия (Pilotto and Franceschi 2003).Из-за такого разного профиля симптомов ГЭРБ у пожилых людей заболевание, особенно в более легкой форме, может оставаться недиагностированным в течение значительного периода времени (Maekawa et al, 1998), что приводит к госпитализации по поводу более тяжелого заболевания (Zimmerman et al 1997).

Пациентам пожилого возраста в качестве начального диагностического теста на ГЭРБ требуется эндоскопия, независимо от тяжести или продолжительности их симптомов – эндоскопия показана даже пожилым пациентам без текущих типичных симптомов, но с историей ГЭРБ в анамнезе (Richter 2000).Однако эндоскопия может быть связана с риском осложнений, особенно у пожилых пациентов с сердечными или легочными заболеваниями, поэтому использование хорошо проверенных инструментов оценки симптомов может все больше играть роль в диагностике и долгосрочном лечении ГЭРБ у пожилых пациентов. Основываясь на их профилях безопасности и эффективности в общей популяции пациентов, ИПП как класс считаются препаратами первой линии для лечения ГЭРБ и эрозивного эзофагита у пожилых (Bacak et al 2006).

Результаты ретроспективного анализа, основанного на комбинированных данных двух проспективных, двойных слепых, рандомизированных исследований у пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом степени ≥2 по Hetzel-Dent, показывают, что скорость заживления пантопразола в дозе 40 мг у пожилых и молодых пациентов одинакова. пациенты.Через 8 недель показатели выздоровления составили 86% у 44 пациентов в возрасте ≥65 лет и 83% у 210 пациентов в возрасте <65 лет. Пантопразол был более эффективным, чем группа комбинированного лечения плацебо / низатидин (p <0,001) (DeVault et al, 2003).

Результаты проспективного исследования подтвердили эффективность перорального пантопразола у 164 пациентов в возрасте 65 лет и старше с ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллера. Пациенты первоначально получали пантопразол в дозе 40 мг в день в течение 8 недель, и у 81% пациентов было зарегистрировано излечение эрозивного эзофагита.Все вылеченные пациенты впоследствии получали поддерживающую терапию пантопразолом 20 мг в день; 82% остались в стадии ремиссии через 6 месяцев. Продолжение терапии пантопразолом в дозе 20 мг в день в течение следующих 6 месяцев поддерживало уровень ремиссии на уровне 80% через 1 год, тогда как переход на плацебо в течение последних 6 месяцев исследования привел к частоте ремиссии 30% (Pilotto et al 2003). Эти результаты показывают, что пантопразол очень эффективен для лечения и уменьшения рецидивов эрозивного эзофагита, и что прекращение активного лечения через 6 месяцев связано со значительным увеличением риска рецидива.В этом исследовании наиболее частыми нежелательными явлениями были глоссит, головная боль и диарея. Эти результаты согласуются с данными для лиц пожилого возраста.

При лечении пожилых пациентов с ГЭРБ следует учитывать сопутствующие препараты по двум основным причинам. Во-первых, известно, что ряд лекарств, обычно назначаемых пожилым пациентам, может способствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и, во-вторых, лекарственные взаимодействия могут иметь особое значение для этих пациентов, поскольку они часто получают несколько лекарственных препаратов (Pilotto et al 2005; Gorard 2006; Steinman et al 2006).При рассмотрении лечения с помощью ИПП важно отметить, что взаимодействия, вызванные изменением рН желудочного сока, являются групповым эффектом, но каждый ИПП отличается своей склонностью к взаимодействию с другими лекарственными средствами и степенью, в которой был определен его профиль взаимодействия. Профили взаимодействия омепразола и пантопразола изучены наиболее широко: омепразол обладает значительным потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, тогда как пантопразол, по-видимому, имеет более низкий потенциал взаимодействия с другими лекарствами.Профили взаимодействия эзомепразола, лансопразола и рабепразола изучены менее широко, но данные свидетельствуют о том, что лансопразол и рабепразол обладают более слабым потенциалом взаимодействия, чем омепразол, а эзомепразол имеет склонность к лекарственным взаимодействиям, аналогичным омепразолу. (Блюм и др., 2006). Этот фармакокинетический профиль позволяет предположить, что пантопразол хорошо подходит для применения у пожилых пациентов, которые как группа часто имеют сопутствующие заболевания и получают несколько видов терапии.

Заключение

Оптимальное лечение ГЭРБ жизненно важно по ряду причин. ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений; пострадавшие пациенты имеют значительно более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом, при этом ухудшение состояния пропорционально частоте и тяжести симптомов; и поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени затрат.

Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. ИПП считаются наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ и являются основой начального лечения ГЭРБ, обеспечивая более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ .ИПП также являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2003). Поскольку между доступными ИПП было зарегистрировано мало различий в безопасности или эффективности, решение о выборе одного ИПП вместо другого, скорее всего, будет основано на затратах на приобретение агентов, составах, показаниях, маркированных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и общих профилях безопасности. (Велаж и Берарди, 2000).

Приведенные здесь данные показывают, что пероральный пантопразол является безопасным, хорошо переносимым и эффективным начальным и поддерживающим лечением для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов H ₂ , и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более серьезна у пожилых людей. Кроме того, поскольку пожилые люди принимают несколько лекарств одновременно или лекарства с узким терапевтическим окном, взаимодействие с ними может иметь особое значение для этих пациентов.Пантопразол также оказался эффективным и безопасным средством лечения этой группы риска.

Ссылки

• Ахим А., Риддерманн Т., Пфаффенбергер Б. и др. Пантопразол 40 мг по крайней мере сопоставим с эзомепразолом 40 мг в достижении эндоскопически подтвержденного заживления и облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4, 8 и 12 недель лечения. Можно J Гастроэнтерол. 2005; 19 (Дополнение C) DR.0038. [Google Scholar]
• Адамек Р.Дж., Берендт Дж., Венцель К.Профилактика рецидивов рефлюкс-эзофагита с учетом статуса Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование для сравнения эффективности пантопразола и ранитидина. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 811–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Аранго Л., Анхель А., Молина Р. И. и др. Сравнение эндоскопии пищеварения и 24-часового мониторинга pH пищевода для диагностики гастроэзофагеального рефлюкс-эзофагита: «Представление 100 случаев. Гепатогастроэнтерология. 2000; 47: 174–80.[PubMed] [Google Scholar]
• Арнольд Р. Безопасность ингибиторов протонной помпы – обзор. Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 65–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Бакак Б.С., Патель М., Твид Э. и др. Как лучше всего управлять симптомами ГЭРБ у пожилых людей? J Fam Pract. 2006; 55: 251–4,8. [PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д. Прерывистое и по требованию использование ингибиторов протонной помпы при лечении симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2003. 98: S40–8.[PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д., Чериан П., Бишоп А.Е. и др. Терапия пантопразолом в долгосрочном лечении тяжелой кислотной пептической болезни: клиническая эффективность, безопасность, сывороточный уровень гастрина, гистология желудка и исследования эндокринных клеток. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Белл, штат Нью-Джерси, Хант Р.Х. Прогресс с ингибированием протонной помпы. Yale J Biol Med. 1992. 65: 649–57. обсуждение 89–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Блум Б.С., Джаядеваппа Р., Валь П. и др.Временные тенденции в стоимости ухода за людьми с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S64–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Блюм Х, Донат Ф, Варнке А. и др. Профили фармакокинетического взаимодействия ингибиторов протонной помпы. Безопасность лекарств. 2006. 29: 769–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Боченек В.Дж., Мак М.Э., Фрага П.Д. и др. Пантопразол обеспечивает быстрое и стойкое облегчение симптомов у пациентов, леченных от эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 1105–14.[PubMed] [Google Scholar]
• Болльшвайлер Э, Вольфгартен Э, Гутшоу С. и др. Демографические различия в росте заболеваемости аденокарциномой пищевода у белых мужчин. Рак. 2001. 92: 549–55. [PubMed] [Google Scholar]
• Карлссон Р., Дент Дж., Уоттс Р. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в первичной медико-санитарной помощи: международное исследование различных стратегий лечения омепразолом. Международная исследовательская группа ГОРД. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998. 10: 119–24. [PubMed] [Google Scholar]
• Каро Дж. Дж., Салас М., Уорд А.Частота заживления и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, получавших лечение новыми ингибиторами протонной помпы лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Clin Ther. 2001; 23: 998–1017. [PubMed] [Google Scholar]
• Cheer SM, Prakash A, Faulds D, et al. Пантопразол: обновленная информация о его фармакологических свойствах и терапевтическом применении при лечении связанных с кислотой расстройств. Наркотики. 2003. 63: 101–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н.Ингибиторы протонной помпы при быстром заживлении и поддержании эрозивного или более тяжелого эзофагита: систематический обзор. Можно J Гастроэнтерол. 1997; 11 (Приложение B): 66B – 73B. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н., Де Гара С.Дж., Уилкинсон Дж. М. и др. Скорость заживления и облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: метаанализ. Гастроэнтерология. 1997; 112: 1798–810. [PubMed] [Google Scholar]
• Кроули Дж. А., Маклин Шмитт К. Насколько удовлетворены пациенты, страдающие хронической изжогой, принимаемыми по рецепту лекарствами? Результаты обследования неудовлетворенных потребностей пациента.J Clin Outcomes Manag. 2000; 7: 29–34. [Google Scholar]
• Csendes A, Smok G, Cerda G, et al. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у 190 контрольных субъектов и у 236 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Dis Esophagus. 1997; 10: 38–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Даяни Э.З. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: обзор патофизиологии и фармакологии. J Assoc Acad Minor Phys. 2000; 11: 7–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Дент Дж., Брун Дж., Фендрик А. и др.Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни – отчет семинара Genval. Кишечник. 1999; 44: S1 – S16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• de-Souza-Cury M, Ferrari AP, Ciconelli R, et al. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения пантопразолом. Заболевания пищевода. 2006; 19: 289–93. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВолт К., Линн Р., Боченек В. и др. Успешное лечение пожилых пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) пантопразолом 40 мг.Am J Gastroenterol. 2003; (Сентябрьское снабжение): S3. [Google Scholar]
• DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1434–42. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВо К., Малагелада Дж., Хольтманн Дж. И др. Модуль удовлетворенности лечением GERDyzer ™: корреляция с оценкой симптомов с помощью ReQuest ™ —GI (аннотация) Am J Gastroenterol.2006; 101 (Приложение 2): С – 400. [Google Scholar]
• Dimenas E, Carlsson G, Glise H, et al. Актуальность значений нормы как части документации инструментов качества жизни для использования при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 221: 8–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Dimenas E, Glise H, Hallerback B и др. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшенная оценка схем лечения? Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 681–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Доннеллан К., Шарма Н., Престон С. и др.Лечебные процедуры для поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 4: CD003245. [PubMed] [Google Scholar]
• Эль-Сераг HB, Зонненберг А. Связь между различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник. 1997; 41: 594–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Энк П., Дюбуа Д., Маркиз П. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: результаты внутреннего / международного исследования гастроэнтерологического надзора (DIGEST) Scand J Gastroenterol Suppl.1999; 231: 48–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, et al. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1481–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др. Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001a; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др.Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001b; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Гралнек И. М. и др. Клиническая и экономическая оценка теста на омепразол у пациентов с симптомами, указывающими на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Arch Intern Med. 1999; 159: 2161–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Самплинер Р. Э. и др. Тест на омепразол так же чувствителен, как и 24-часовой мониторинг pH пищевода, в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с симптомами эрозивного эзофагита.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 389–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Фендрик А.М. Ведение пациентов с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: перспектива первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S29–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Феннерти МБ, Цукерман С., Сприн К.А. Тяжесть изжоги не позволяет предсказать тяжесть заболевания у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и эрозивным эзофагитом. Лас-Вегас, Невада: Американская остеопатическая ассоциация; 2002. [Google Scholar]
• Freston JW.Долгосрочный контроль кислоты и ингибиторы протонной помпы: взаимодействие и проблемы безопасности в перспективе. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 51С – 5С. обсуждение 5S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Гиллессен А., Бейл В., Модлин И.М. и др. 40 мг пантопразола и 40 мг эзомепразола эквивалентны в лечении поражений пищевода и облегчении симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 332–40. [PubMed] [Google Scholar]
• Глатцель Д., Абдель-Кадер М., Гатц Г. и др.Пантопразол 40 мг так же эффективен, как эзомепразол 40 мг, для облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4 недель лечения и превосходит его в отношении предотвращения симптоматического рецидива. Пищеварение. 2006; 74: 145–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Го К., Ву К., Бенамузиг Р., Сандер П. и др. Эффективность 20 мг пантопразола в сутки по сравнению с 20 мг эзомепразола в поддержании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование: исследование EMANCIPATE.Euro J Gastro Hepatol. 2007; 19: 205–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Горард Д.А. Усиление полипрагмазии. QJM. 2006; 99: 797–800. [PubMed] [Google Scholar]
• Грин Дж. Существует ли такое заболевание, как эзофагит легкой степени? Eur J Clin Res. 1993; 4: 29–34. [Google Scholar]
• Хааг С., Хольтманн Г. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Эндоскопия. 2003. 35: 112–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаберманн В., Кислер К., Эхерер А. и др. Краткосрочное терапевтическое испытание ингибиторов протонной помпы при подозрении на экстраэзофагеальный рефлюкс.J Голос. 2002; 16: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Холстед, Лос-Анджелес. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ: диагностика и терапия. Наркотики сегодня (Barc) 2005; 41 (Приложение B): 19–26. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайнце Х., Прейнфальк Дж., Атманн С. и др. Клиническая эффективность и безопасность пантопразола при тяжелой кислотно-пептической болезни в течение поддерживающего лечения до 10 лет. Кишечник. 2003; 52 (Дополнение VI): A63. [Google Scholar]
• Хенке С.Дж., Левин Т.Р., Хеннинг Дж.М. и др. Затраты на потерю работы из-за язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организации здравоохранения.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 788–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Хетцель Д. Д., Дент Дж., Рид В. Д. и др. Исцеление и рецидив тяжелого пептического эзофагита после лечения омепразолом. Гастроэнтерология. 1988; 95: 903–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холленц М., Штольте М., Лабенс Дж. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей практике. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2002; 127: 1007–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холтманн Г., Чассани О., ДеВо К. и др.GERDyzer ™: валидация новой шкалы для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [аннотация] Gut. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 52. [Google Scholar]
• Holtmann G, DeVault K, Chassany O, et al. Быстрое начало действия: начальная доза пантопразола превосходит эзомепразол в снижении частоты и интенсивности кислотных эпизодов, определяемых ReQuest ™ [аннотация] Gut. 2006a; 55 (Приложение V): A271. [Google Scholar]
• Holtmann G, Malagelada J, Chassany O, et al.Пол и возраст влияют на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) при ГЭРБ: пациенты оцениваются с помощью GERDyzer ™ [аннотация] Gut. 2006b; 55 (Приложение V): A269. [Google Scholar]
• Holzer SS, Juday TR, Joelsson B, et al. Определение стоимости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: аналитическая модель принятия решений. Am J Manag Care. 1998; 4: 1450–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–47. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А. Эндоскопическая терапия ГЭРБ – выпечка, шитье или начинка: научно обоснованная перспектива. Rev Gastroenterol Disord. 2003; 3: 142–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А., Феннерти МБ. Выраженность изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2004; 126: 660–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B.Высокие дозы ранитидина по сравнению со стандартной дозой для контроля изжоги при слабореактивной кислотной рефлюксной болезни: проспективное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 92–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Каплан-Махлис Б., Шпиглер Г.Е., Ревицки Д.А. Качество жизни, связанное со здоровьем у пациентов первичной медико-санитарной помощи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Энн Фармакотер. 1999; 33: 1032–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Бидерманн А., Мей Дж. Сравнение пантопразола 20 мг и ранитидина 150 мг два раза в день при лечении легкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Пищеварение. 2001; 63: 163–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Купчинскас Л., Хайнце Х. и др. Пантопразол 20 мг по потребности эффективен при длительном лечении пациентов с легкой степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17: 935–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Кулиг М., Леодольтер А., Вьет М. и др. Качество жизни в зависимости от симптомов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – анализ, основанный на инициативе ProGERD. Алимент Pharmacol Ther.2003. 18: 767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Армстронг Д., Лауритсен К. и др. Эзомепразол 20 мг против 20 мг пантопразола для поддерживающей терапии излеченного эрозивного эзофагита: результаты исследования EXPO. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 803–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Малфертхайнер П. Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: возбудитель, независимый или защитный фактор? Кишечник. 1997; 41: 277–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Петерсен К.Ю., Рош В. и др.Краткое изложение побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, о которых было сообщено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов при терапии омепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003; 17: 1015–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Лагергрен Дж., Бергстрём Р., Линдгрен А. и др. Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска аденокарциномы пищевода. N Engl J Med. 1999; 340: 825–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Лассен А., Халлас Дж., Де Макаделл OB. Эзофагит: частота и риск аденокарциномы пищевода – популяционное когортное исследование.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1193–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Лауритсен К., Девьер Дж., Бигард М.А. и др. Эзомепразол 20 мг и лансопразол 15 мг в поддержании излеченного рефлюкс-эзофагита: результаты исследования Metropole. Am J Gastroenterol. 2003; 17: 1–9. [Google Scholar]
• Лауритсен К., Яуп Б., Карлинг Л. и др. Сравнимая эффективность пантопразола и омепразола для предотвращения рецидива у пациентов с ГЭРБ [аннотация] Кишечник. 2000; 47 (Дополнение III): A60. [Google Scholar]
• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al.Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью омепразола или открытой антирефлюксной хирургии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. Исследовательская группа Nordic GORD. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000. 12: 879–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Мадрасо-де-ла-Гарза А., Дибилдокс М., Варгас А. и др. Эффективность и безопасность перорального приема пантопразола в дозе 20 мг один раз в сутки при рефлюкс-эзофагите у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2003; 36: 261–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Маекава Т., Киношита Ю., Окада А. и др.Взаимосвязь между тяжестью и симптомами рефлюкс-эзофагита у пожилых пациентов в Японии. J Gastroenterol Hepatol. 1998; 13: 927–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Малагелада Дж., Чассани О., ДеВо К. и др. На качество жизни, связанное со здоровьем (КЖ), у пациентов с ГЭРБ в значительной степени влияют желудочно-кишечные симптомы [аннотация] Кишечник. 2006; 55 (Приложение V): A253. [Google Scholar]
• Макдугалл Н.И., Джонстон Б.Т., Ки Ф. и др. Естественная история рефлюкс-эзофагита: 10-летнее наблюдение за его влиянием на симптоматику пациента и качество жизни.Кишечник. 1996; 38: 481–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Metz DC, Bochenek WJ. Поддерживающая терапия пантопразолом предотвращает рецидив эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 155–64. [PubMed] [Google Scholar]
• Mold JW, Reed LE, Davis AB, et al. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 1991; 86: 965–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Мосснер Дж., Куп Х., Порст Х. и др. Годовая профилактическая эффективность и безопасность пантопразола при лечении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом.Алимент Pharmacol Ther. 1997; 11: 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Малдер С.Дж., Вестервельд Б.Д., Смит Дж. М. и др. Двойное слепое рандомизированное сравнение омепразола Multiple Unit Pellet System (MUPS) 20 мг, лансопразола 30 мг и пантопразола 40 мг при симптоматическом рефлюкс-эзофагите с последующим 3-месячным поддерживающим лечением омепразолом MUPS: голландское многоцентровое исследование. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002. 14: 649–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Myrvold HE, Lundell L, Miettinen P, et al.Стоимость долгосрочной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное исследование, сравнивающее омепразол и открытую антирефлюксную операцию. Кишечник. 2001; 49: 488–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Нетцер П., Брабец-Хофлигер А., Брандлер Р. и др. Сравнение действия антацида Ренни и низких доз антагонистов рецепторов H ₂ (ранитидин, фамотидин) на внутрижелудочную кислотность. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 337–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Нуманс М.Э., Лау Дж., Де Вит Нью-Джерси и др.Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы в качестве теста на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: метаанализ диагностических характеристик теста. Ann Intern Med. 2004. 140: 518–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Nwokolo CU, Smith JT, Gavey C, et al. Переносимость в течение 29 дней обычных дозировок циметидина, низатидина, фамотидина или ранитидина. Алимент Pharmacol Ther. 1990; 4 (Дополнение 1): 29–45. [PubMed] [Google Scholar]
• Орландо Р. Рефлюкс-эзофагит. В: Ямада Т., Альперс Д. и др., редакторы. Учебник гастроэнтерологии. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 1235–63. [Google Scholar]
• Orlando RC. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взаимосвязь между защитой эпителия, нарушением моторики и воздействием кислоты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 3С – 5С. обсуждение S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Orlando RC. Современное понимание механизмов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наркотики. 2006; 66 (Дополнение 1): 1–5. обсуждение 29–33.[PubMed] [Google Scholar]
• Паре П., Армстронг Д., Перичак Д. и др. Пантопразол быстро улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с изжогой: проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование с низатидином. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 132–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых людей. В: Pilotto A, Malfertheiner P, Holt P, редакторы. Старение и желудочно-кишечный тракт. Междисциплинарные темы в геронтологии.Базель: Karger Press; 2003. С. 100–17. [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых людей: внимание к ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1204–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Leandro G, Franceschi M. Краткосрочная и долгосрочная терапия рефлюкс-эзофагита у пожилых людей: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование с пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 1399–406. [PubMed] [Google Scholar]
• Plein K, Hotz J, Wurzer H, et al.Пантопразол 20 мг является эффективной поддерживающей терапией для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Прасад М., Рентц А.М., Ревицки Д.А. Влияние лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем: обзор литературы. Фармакоэкономика. 2003. 21: 769–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Рагхунатх А., Хангин А.П., Вуфф Д. и др. Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор.BMJ. 2003; 326: 737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Рай А., Орландо Р. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Cur Opin Gastroenterol. 1998. 14: 326–33. [Google Scholar]
• Ряихя И., Хиетанен Э., Сурандер Л. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых людей. Возраст Старение. 1991; 20: 365–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Кроули Дж. А., Зодет М. В. и др. Полное разрешение симптомов изжоги и связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1621–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Вуд М., Матон П.Н. и др. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем. Am J Med. 1998. 104: 252–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилого пациента: проявления, лечение и осложнения. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 368–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Боченек В. Оральный пантопразол при эрозивном эзофагите: плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование.Пантопразол Исследовательская группа ГЭРБ США. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3071–80. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Фрага П., Мак М. и др. Профилактика рецидива эрозивного эзофагита пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 567–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Робинсон М., Хорн Дж. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы: что необходимо знать практикующему врачу. Наркотики. 2003. 63: 2739–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Руигомес А., Гарсия Родригес Л.А., Валландер М.А. и др.Естественный анамнез: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная в общей практике. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 751–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Сакс Г. Ингибиторы протонной помпы и заболевания, связанные с кислотой. Фармакотерапия. 1997; 17: 22–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Bohuschke M, Gatz G.Терапия пантопразолом 20 мг по требованию приводит к меньшей интенсивности изжоги, чем эзомепразол 20 мг, у пациентов с ГЭРБ легкой степени. Кишечник. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 109. [Google Scholar]
• Scholten T, Dekkers CP, Schutze K, et al. Терапия по требованию с пантопразолом 20 мг в качестве эффективного долгосрочного лечения рефлюксной болезни у пациентов с легкой ГЭРБ: исследование ORION. Пищеварение. 2005. 72: 76–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Gatz G, Hole U. Пантопразол 40 мг один раз в сутки и 40 мг эзомепразола имеют эквивалентную общую эффективность в облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 587–94. [PubMed] [Google Scholar]
• Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, et al. Ночная изжога – недооцененная клиническая проблема, которая влияет на сон и дневную функцию: результаты исследования Gallup, проведенного от имени Американской гастроэнтерологической ассоциации. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1487–93. [PubMed] [Google Scholar]
• Шарма П., Вакил Н. Обзорная статья: Helicobacter pylori и рефлюксная болезнь. Алимент Pharmacol Ther.2003. 17: 297–305. [PubMed] [Google Scholar]
• Шоу М.Дж., Фендрик А.М., Кейн Р.Л. и др. Самостоятельная оценка эффективности и частота консультаций с врачом у пользователей безрецептурных антагонистов рецепторов гистамина-2. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Зонтаг С.Дж., Зонненберг А., Шнелл Т.Г. и др. Длительное естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 398–404. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Goyal RK.Пищевод Барретта. N Engl J Med. 1986; 315: 362–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. ДЖАМА. 2001; 285: 2331–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Стангеллини В., Армстронг Д., Монникес Х. и др. Определение пороговых значений симптомов на основе ReQuest для определения облегчения симптомов в клинических исследованиях ГЭРБ. Пищеварение. 2005. 71: 145–51. [PubMed] [Google Scholar]
• Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al.Полифармация и качество прописывания у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Толик В., Бишоп П., Цоу В. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали пантопразол в дозах 10, 20 и 40 мг у детей (5–11 лет) с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006; 42: 384–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Цоу В., Бейкер Р., Книга L и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали 20 и 40 мг пантопразола для облегчения симптомов у подростков (от 12 до 16 лет) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) Clin Pediatr. 2006; 45: 741–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., Шоу М., Кирби Р. Клиническая эффективность лапароскопической фундопликации в сообществе США. Am J Med. 2003; 114: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П. и др.Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Херваарден М.А., Самсом М., Смаут А.Дж. Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от временной релаксации НПС. Гастроэнтерология. 2000; 119: 1439–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Хаут Б.А., Клок Р.М., Брауверс Дж. Р. и др. Фармакоэкономическое сравнение эффективности и стоимости пантопразола и омепразола для лечения язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Нидерландах.Clin Ther. 2003. 25: 635–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Ренсбург CJ, Honiball PJ, Grundling HD и др. Эффективность и переносимость пантопразола 40 мг по сравнению с 80 мг у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Алимент Pharmacol Ther. 1996; 10: 397–401. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Ренсбург С.Дж., Хонибалл П.Дж., Ван Зил Дж.Х. и др. Безопасность и эффективность пантопразола в дозе 40 мг в день для профилактики рецидивов у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом – наблюдение в течение 2 лет. Алимент Pharmacol Ther.1999; 13: 1023–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Уотсон Д.И., Джеймисон Г.Г., Бейгри Р.Дж. и др. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса: за рамками обучения. Br J Surg. 1996; 83: 1284–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Welage LS, Berardi RR. Оценка омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола при лечении связанных с кислотой заболеваний. J Am Pharm Assoc (Вашингтон), 2000; 40: 52–62. викторина 121–3. [PubMed] [Google Scholar]
• Виклунд И., Бардхан К.Д., Мюллер-Лисснер С. и др.Качество жизни во время острого и периодического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни омепразолом по сравнению с ранитидином. Результаты многоцентрового клинического исследования. Европейская исследовательская группа. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998. 30: 19–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Wyeth JW, Pounder RE, Sercombe JC и др. Влияние низких доз ранитидина на внутрижелудочную кислотность у здоровых мужчин. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12: 255–61. [PubMed] [Google Scholar]
• Циммерман Дж., Шохат В., Цванг Э. и др.Эзофагит – основная причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1997. 32: 906–9. [PubMed] [Google Scholar]

Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью пантопразола

Ther Clin Risk Manag. 2007 июн; 3 (2): 231–243.

Allgemeines Krankenhaus Hagen, Университет Виттена / Хердеке, Германия

Для корреспонденции: Theo Scholten Allgemeines Krankenhaus Hagen, Gruenstr. 35, 58095 Хаген, Германия Тел. +49 2331201 2246 Факс +49 2331201 2309 Эл.negah-hka @ netlohcs Авторские права © 2007 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений. Пациенты, страдающие заболеванием, имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом. Поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени расходов и снижению качества жизни, связанного со здоровьем. Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. Ингибиторы протонной помпы считаются наиболее эффективным средством начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Пантопразол для перорального применения является безопасным, хорошо переносимым и эффективным средством начального и поддерживающего лечения для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов гистамина H ₂ , и в целом аналогичен по эффективности другим ингибиторам протонной помпы для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более тяжела у пожилых людей, и пантопразол оказался эффективным средством лечения этой группы риска.

Ключевые слова: пантопразол, ингибитор протонной помпы, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, переносимость, эффективность

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание (2006 г.), которое часто прогрессирует, но часто прогрессирует. связаны с рядом потенциально серьезных осложнений пищевода (язва пищевода, стриктура или непроходимость пищевода, пищевод Барретта или рак пищевода) и внепищеводными заболеваниями, такими как респираторные проблемы, боль в груди, стенокардия и повышенная смертность (Ruigomez et al 2004).Он характеризуется рефлюксом содержимого желудка в пищевод, ротоглотку, гортань или дыхательные пути и связан с изжогой, кислотной регургитацией и диспепсией (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). К другим менее распространенным симптомам ГЭРБ относятся кашель, прерывистое свистящее дыхание, воспаление голосовых связок, атипичная боль в груди, дисфагия и охриплость голоса. Проще говоря, ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения» (Vakil et al 2006).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – одно из наиболее распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств (Haag and Holtmann 2003). Сообщается, что ГЭРБ поражает примерно 19 миллионов человек в США (Sandler et al, 2002) и может поражать до одной трети взрослых (Haag and Holtmann 2003). Эти цифры, вероятно, недооценивают истинную распространенность ГЭРБ, поскольку многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью или диагностикой (Fendrick 2001). Точно так же многие пациенты не знают, что у них ГЭРБ (Hollenz et al, 2002).Отказ от обращения за профессиональной медицинской помощью может привести к тому, что врачи будут недооценивать и лечить ГЭРБ, что приводит к плохому контролю симптомов, потере продуктивности, снижению качества жизни и увеличению числа осложнений у пораженных пациентов. В конечном итоге это неполный диагноз и недостаточное лечение приводят к увеличению использования медицинских услуг в долгосрочной перспективе и увеличению затрат.

В этой статье представлен обзор ГЭРБ и вопросов, которые необходимо учитывать при долгосрочном ведении этого заболевания; Затем проводится обзор литературы, касающейся длительного лечения ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП) пантопразолом.

Проблемы долгосрочного ведения при ГЭРБ

У здоровых людей рефлюкс желудочного содержимого происходит естественным путем, не вызывая повреждения пищевода. Однако у восприимчивых людей контакт пищевода с содержимым желудка вызывает микроскопические или макроскопические дефекты слизистой оболочки и симптом изжоги (Orlando 2006). Точный патологический процесс, при котором это происходит, сложен и еще предстоит полностью охарактеризовать, но есть два требования к изжоге, независимо от диагноза эрозивного или неэрозивного заболевания: это высокие концентрации кислоты в просвете пищевода (рефлюкс) и поврежденный эпителий пищевода.Когда эти ситуации сосуществуют, люминальная кислота попадает в ткань, где стимуляция ноцицепторов приводит к симптому изжоги (Orlando 2006). Основными детерминантами серьезности поражения пищевода являются степень и продолжительность воздействия кислоты пищевода у пациентов с нарушенной защитой пищевода (включая повышенную частоту и продолжительность кратковременной релаксации нижнего сфинктера пищевода, нарушение моторики, снижение сопротивления слизистой оболочки, задержку опорожнения желудка и т. и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) (Rai and Orlando 1998; Van Herwaarden et al 2000).У пациентов с неэрозивным ГЭРБ разрывы слизистой оболочки видны только микроскопически и характеризуются наличием расширенных межклеточных пространств, тогда как у пациентов с эрозивным эзофагитом разрывы эпителия пищевода видны при эндоскопии. Неэрозивная ГЭРБ может прогрессировать до эрозивной болезни у восприимчивых пациентов (Orlando, 2006), хотя исходная тяжесть ГЭРБ сохраняется у большинства пациентов (Vakil et al 2006). Эрозивный эзофагит – хроническое повторяющееся заболевание, которое может привести к дальнейшим осложнениям, таким как изъязвление, если длительное лечение неэффективно; вторичный фиброз и рубцевание нечасто могут приводить к стриктуре пищевода (Orlando 1999; Sontag et al 2006; Vakil et al 2006).20-летнее наблюдение за 2306 пациентами, которые получали антирефлюксную терапию на основе симптомов, показало, что только у одного пациента с нормальной исходной слизистой оболочкой развилась стриктура пищевода, требующая расширения (0,08%), но что было поражено 18 пациентов с исходной эрозией слизистой оболочки (1,9 %). Общая частота стриктуры у пациентов с ГЭРБ была <1/1000 в год (Sontag et al 2006).

Со временем у пациентов с ГЭРБ могут развиться гистопатологические изменения, такие как пищевод Барретта (Spechler and Goyal 1986).ГЭРБ и пищевод Барретта являются значительными факторами риска аденокарциномы пищевода (Lassen et al 2006; Vakil et al 2006), заболеваемость которой увеличилась в промышленно развитых странах Запада за последние два десятилетия (Bollschweiler et al 2001). В 2002 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода составляла 26 на 100 000 человеко-лет среди пациентов с ранее диагностированным эрозивным эзофагитом (по сравнению с 2,79 на 100 000 человеко-лет среди населения в целом) в датском сообществе (Lassen et al 2006).Риск этого опасного для жизни рака наиболее высок у пациентов с более тяжелыми, частыми и продолжительными симптомами ГЭРБ (Lagergren et al, 1999). Тяжелая ГЭРБ (ГЭРБ, характеризующаяся эрозиями, язвами и стриктурами) чаще встречается у мужчин, пожилых людей и лиц белой национальности, чем в других популяциях (El-Serag and Sonnenberg 1997). Инфекция Helicobacter pylori , по-видимому, не способствует развитию ГЭРБ (Csendes et al 1997; Labenz and Malfertheiner 1997; Raghunath et al 2003; Sharma and Vakil 2003).

Диагностика

Дифференциальный диагноз ГЭРБ часто бывает затруднен. Интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода (Johansson et al 1986; Green 1993; Fennerty et al 2002), что означает, что оценка симптомов сама по себе не является надежным методом оценки наличия. или тяжесть эрозивного заболевания (Dent et al 1999; Johnson and Fennerty 2004). Однако, поскольку объективное тестирование не является обычным явлением в первичной практике, было высказано предположение, что ГЭРБ вероятна, когда изжога возникает два или более дней в неделю, хотя менее частые симптомы не исключают заболевания (Dent et al 1999).

Начало эмпирической терапии кислотосупрессивной терапией, обычно ИПП, у пациентов с симптомами, соответствующими ГЭРБ, является эффективным и приемлемым методом подтверждения ГЭРБ; этому методу не хватает специфичности (Numans et al 2004). Если симптомы купируются терапией, можно предположить диагноз ГЭРБ (DeVault and Castell 1999; Fass et al 1999, 2000; Habermann et al 2002). ГЭРБ также можно диагностировать с помощью 24-часового мониторинга pH, но этот тест имеет ограничения, поскольку нет прямой информации о степени поражения пищевода (Arango et al 2000).Дополнительные подтверждающие диагностические тесты включают эндоскопию, биопсию, рентгенографию с барием, осмотр горла и гортани, исследование моторики пищевода, исследования опорожнения желудка и перфузию кислоты пищевода. Из этих тестов эндоскопия – единственный надежный метод диагностики эрозивного эзофагита и определения его степени тяжести (Tefera et al 1997).

Цели лечения

Основной целью лечения ГЭРБ должно быть быстрое и устойчивое достижение полного разрешения симптомов, потому что это связано с заметным улучшением – часто нормализацией – связанного со здоровьем качества жизни (Revicki et al 1999).Другая основная цель – излечить повреждение слизистой оболочки пищевода, если оно присутствует, и предотвратить рецидив эрозивного эзофагита в надежде, что это снизит развитие других серьезных осложнений.

Адекватное лечение ГЭРБ должно предотвратить повторный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод или уменьшить повреждающее действие желудочной кислоты. Поскольку ни один фармацевтический агент не может полностью исправить двигательную дисфункцию, вызывающую кислотный рефлюкс в пищевод, подавление кислоты остается наиболее эффективным способом облегчения симптомов и ускорения заживления эзофагита у пациентов с ГЭРБ (Orlando 1997).

Варианты лечения

Пациентам с ГЭРБ доступен ряд вариантов фармакологического и хирургического лечения. Большинству пациентов рекомендуется начальная кислотосупрессивная терапия с применением ИПП. После достижения заживления большинству пациентов с эрозивным эзофагитом потребуется продолжение длительного (поддерживающего) кислотосупрессивного лечения, обычно с более низкой дозировкой их первоначальной кислотосупрессивной терапии. Это связано с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, протекающим обычно на протяжении всей жизни, которое часто рецидивирует после прекращения лечения.Фактически, частота рецидивов от 81% до 90% была зарегистрирована у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом через 6-12 месяцев после отмены лекарственной терапии (Hetzel et al 1988; Chiba 1997; Carlsson et al 1998), и общепринято считать, что симптомы будет сохраняться у большинства пациентов (Vakil et al 2006).

Варианты фармакологии

Основными кислотоподавляющими средствами, доступными для пациентов с ГЭРБ, являются антациды, антагонисты рецепторов H ₂ и ИПП. Антациды обычно не обеспечивают достаточного подавления кислоты у пациентов с ГЭРБ.Антагонисты рецепторов H ₂ уменьшают секрецию кислоты желудочного сока путем конкурентной и обратимой блокады гистаминовых рецепторов H ₂ на париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Антагонисты рецепторов H ₂ значительно более эффективны, чем антациды для подавления секреции кислоты, но имеют более медленное начало действия (Netzer et al 1998; Wyeth et al 1998). Использование антагониста рецептора H ₂ ограничено переносимостью лекарственного средства, что может привести к снижению эффективности примерно на 50%, которое не может быть отменено увеличением дозы (Nwokolo et al 1990; Kahrilas et al 1999).Также доступны безрецептурные препараты антагонистов рецепторов H ₂ в низких дозах (циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин). Они относительно безопасны, но неэффективны для подавляющего большинства пациентов (Shaw et al 2001).

Ингибиторы протонной помпы широко признаны наиболее эффективными средствами для лечения ГЭРБ. Они составляют основу начального лечения ГЭРБ (DeVault and Castell 1999) и являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (DeVault and Castell 1999; Crawley and Maclin Schmitt 2000).ИПП обеспечивают более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ (Chiba et al 1997; Dent et al 1999; DeVault and Castell 1999; Caro et al 2001; Donnellan et al 2004).

Ингибиторы протонной помпы блокируют заключительный этап секреции соляной кислоты путем связывания и инактивации АТФазы H ⁺ / K ⁺ в париетальных клетках слизистой оболочки желудка (Bell and Hunt 1992; Sachs 1997). Таким образом, ИПП вызывают значительное, но дозозависимое повышение pH желудочного сока (Dajani 2000).Длительная гипохлоргидрия, наблюдаемая при терапии ИПП, вызывает опасения по поводу безопасности пациентов, получающих длительную терапию этими агентами (возможная гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток и карциноиды желудка, колоректальная аденокарцинома и полипы, а также избыточный бактериальный рост в результате ахлоргидрии). Однако степень гипергастринемии, связанной с применением ИПП, аналогична величине, наблюдаемой после ваготомии, и в 3-6 раз ниже, чем при пернициозной анемии. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что любые морфологические изменения в эндокринных клетках желудка минимальны, самоограничиваются, не являются диспластическими и неопухолевыми, что позволяет предположить, что гипергастринемия, наблюдаемая во время терапии ИПП, не имеет большого клинического значения (Freston 1997).Таким образом, мониторинг уровней гастрина в сыворотке и фундальных энтерохромаффиноподобных клеток не имеет клинического значения даже при длительной терапии ИПП (Arnold 1994). ИПП связаны с низкой скоростью реакции лекарственного средства, помимо тех, которые ожидаются из-за снижения внутрижелудочного pH (Labenz et al 2003; Robinson and Horn 2003). Из всех ИПП омепразол имеет самый высокий риск взаимодействия с печенью, а рабепразол и пантопразол, по-видимому, имеют самый низкий риск (Robinson and Horn 2003). Из этих агентов с более низким риском пантопразол является единственным ИПП с хорошо изученным профилем взаимодействия (Blume et al, 2006).

Хирургия

Хотя операция (открытая, эндоскопическая или лапароскопическая) является вариантом для некоторых пациентов с ГЭРБ, результаты корректирующих процедур широко варьируются в зависимости от опыта и навыков хирурга (Watson et al 1996; Johnson 2003). Хирургическое вмешательство не является идеальным вариантом для большинства пациентов, и многие пациенты будут продолжать принимать препараты, снижающие кислотность, на регулярной основе после перенесенного хирургического вмешательства (Spechler et al 2001; Johnson 2003). По сравнению с фармакотерапией в США, хирургическая антирефлюксная терапия (открытая фундопликация Ниссена) не дает значительных различий в степени эзофагита, частоте лечения стриктуры пищевода и последующих антирефлюксных операциях, частоте рака пищевода, показателях качества жизни и общей удовлетворенности. с антирефлюксной терапией при оценке более чем через 9 лет после начала терапии (Spechler et al 2001).Аналогичным образом, в Европе терапия ИПП демонстрирует аналогичную эффективность открытой антирефлюксной хирургии с точки зрения распространенности пищевода Барретта или стриктур, требующих дилатации, частоты симптомов, связанных с ГЭРБ, или качества жизни через 3 года наблюдения (Lundell et al, 2000), но через 5 лет ассоциируется с более низкими общими медицинскими расходами (операция, эндоскопия, посещение поликлиники и медикаменты) при хронической ГЭРБ (Myrvold et al 2001). Лапароскопическая фундопликация не обходится без осложнений: могут возникнуть хирургические осложнения, такие как перфорация желудка или грыжа; примерно у одной трети пациентов после этой процедуры требуется медикаментозная терапия; после операции часто возникают новые желудочные симптомы (Vakil et al, 2003).

Эффективность, безопасность и переносимость пантопразола

Эффективность

Начальная терапия

Пероральный пантопразол является эффективным вариантом лечения неэрозивного ГЭРБ или эрозивного эзофагита. Он наиболее эффективен для лечения эрозивного эзофагита при приеме в дозе 40 мг один раз в день (van Rensburg et al 1996; Richter and Bochenek 2000).

У пациентов с эндоскопически подтвержденным эрозивным эрозивным эзофагитом от легкой до тяжелой степени пероральный прием пантопразола 20 мг / день или 40 мг / день более эффективен для заживления эрозий и облегчения симптомов ГЭРБ, чем антагонисты рецепторов H ₂ , с которыми он применялся. по сравнению (Cheer et al 2003; Bochenek et al 2004) и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП из расчета мг на мг (Cheer et al 2003; Scholten et al 2003; Gillessen et al 2004; Achim et al 2005; Glatzel et al. 2006 г.).Пероральный прием пантопразола в дозе 20 мг в день также обеспечил клиническое улучшение симптомов эрозивного эзофагита у детей в возрасте от 6 до 13 лет, включенных в небольшое неконтролируемое исследование (Madrazo-de la Garza et al, 2003). Эти последние выводы подтверждаются результатами двух недавно завершенных исследований. В этих исследованиях пероральный прием пантопразола в дозах 20 мг и 40 мг один раз в день в течение 8 недель быстро уменьшал количество симптомов у 53 детей в возрасте от 5 до 11 лет с эрозивным или гистологическим эзофагитом (p <0,001) (Tolia et al 2006) и у 136 детей. подростки в возрасте от 12 до 16 лет с клинически диагностированной ГЭРБ (p <0.001) (Tsou et al 2006). Пантопразол в дозе 10 мг в день также приводил к значительному улучшению симптомов, но был не так эффективен, как более высокие дозы у детей (Tolia et al 2006).

Поддерживающая терапия

Пантопразол 20 мг или 40 мг в день в качестве поддерживающей терапии предотвращает рецидив эрозивного эзофагита на срок от 6 до 24 месяцев у большинства пациентов с излеченным заболеванием (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al, 2000), независимо от исходной тяжести заболевания пациента (Metz and Bochenek, 2003; Richter et al, 2004).Пантопразол в дозе 20 мг один раз в сутки в целом показал аналогичную эффективность для предотвращения эндоскопических или симптоматических рецидивов по сравнению с пантопразолом в дозе 40 мг один раз в сутки (Escourrou et al 1999; Plein et al 2000). В более крупном из двух исследований, разработанных для статистического сравнения этих режимов пантопразола, суточные дозы 20 мг и 40 мг поддерживали 75% и 78% пациентов, соответственно, в эндоскопической ремиссии через 12 месяцев, причем болезнь Савари-Миллера I стадии составляла около 50% эндоскопических рецидивов (Plein et al 2000).Показатели симптоматической ремиссии через 12 месяцев также были одинаковыми для каждой схемы приема пантопразола: 77% при дозе 20 мг и 76% при дозе 40 мг. Не было обнаружено корреляции между эндоскопическим рецидивом и восприятием симптомов или между исходной тяжестью ГЭРБ и поддерживающей дозой пантопразола (Plein et al, 2000). Однако в двух сравнениях диапазона доз с ранитидином у пациентов, получавших пантопразол в дозе 40 мг в день, вероятность сохранения ремиссии была значительно выше, чем у пациентов, получавших пантопразол в дозе 20 мг в день (p <0.03 и p <0,001) () (Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004).

Таблица 1

Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими агентами, подавляющими кислоту, у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом ^a

9 0123 65% 9011 3

Ссылка	Лечение (количество пациентов)	Скорость эндоскопической ремиссии в конце исследования (% пациентов)		Симптоматический контроль в конце исследования (% пациентов)
Сравнение с другими ингибиторами протонной помпы
Goh et al 2007 (двойной слепой, 6 месяцев испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (636)		84 b
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (667)
85 69 9011		9011	Labenz et al 2005 (двойное слепое, 6-месячное испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (1389)	77 **		88.5 *
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (1377)	88		92
Lauritsen et al 2000 (двойное слепое, 12-месячное испытание) один раз	Пантопраз ежедневно (211)	77		83
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (218)	83		87
	Omep 20 81		86
Сравнение с ранитидином
Adamek et al 2001 (двойное слепое, 12-месячное испытание один раз в день)	)	66 **		73% *
	Ранитидин 150 мг один раз в сутки (104)	34
Metz et al 2003 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (89)	40
	Пантопразол 20 мг один раз в сутки ( 93)	68
	Пантопразол 40 мг один раз в день (94)	82
	Ranitidine 150 мг в день дважды в день
Richter et al 2004 (двойное слепое, 12-месячное исследование)	Пантопразол 10 мг один раз в сутки (88)	46
один раз в сутки	мг Пантопра (88)	55 *
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (85)	78 *
	Ранитидин 150 мг два раза в день (88)	21

По сравнению с другими активными методами лечения пантопразол продемонстрировал высокие показатели ремиссии.Пантопразол 20 мг или 40 мг более эффективен, чем ранитидин 150 мг один или два раза в день для поддержания заживления ГЭРБ после 12 месяцев терапии () (Adamek et al 2001; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004). Пациенты, получающие пантопразол, имеют значительно более высокие показатели эндоскопической ремиссии через 12 месяцев (), а симптоматический контроль также значительно лучше, если судить по доле бессимптомных пациентов через 12 месяцев () (Adamek et al 2001), количеству бессимптомных дней в течение 12-месячного периода (83% дней против 58% дней, p <0.001 [Richter et al 2004] и 78% против 48%, p <0,001 [Metz and Bochenek 2003]) и количество ночей без изжоги (93% ночей против 77% ночей, p = 0,001 [Richter et al 2004] ] и p = 0,002 [Metz and Bochenek 2003]). Кроме того, пантопразол поддерживает ремиссию пациентов в течение более длительного периода времени, чем ранитидин (Metz and Bochenek, 2003). Пантопразол более эффективен, чем ранитидин, в поддержании заживления, подтвержденного эндоскопически, независимо от начальной тяжести заболевания или H.pylori (Metz and Bochenek 2003, Richter et al 2004).

Лишь в нескольких исследованиях оценивалась эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими ИПП. Имеющиеся данные показывают, что пантопразол 20 мг имеет аналогичную эффективность с омепразолом 20 мг для поддержания эндоскопической и симптоматической ремиссии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2000). По сравнению с эзомепразолом 20 мг в день, два исследования показали противоречивые результаты.В то время как исследование Labenz с коллегами (2005) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день превосходит пантопразол в дозе 20 мг в день, исследование Goh и коллег (2007) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день так же эффективен, как пантопразол в дозе 20 мг в день, в удержании пациентов. в сочетании эндоскопической и симптоматической ремиссии ().

В вышеупомянутых испытаниях оцениваемыми симптомами были изжога, дисфагия или боль при глотании и отрыжка кислотой. В некоторых случаях были также включены дополнительные желудочные симптомы (Plein et al, 2000; Labenz et al, 2005), но долгосрочные данные об эффективности пантопразола для контроля респираторных или гортанных симптомов ГЭРБ отсутствуют.Однако длительная терапия высокими дозами ИПП является подходом первой линии к контролю этих внепищеводных симптомов ГЭРБ (Halstead 2005).

Пантопразол также продемонстрировал эффективность у трудно поддающихся лечению пациентов. У 66 пациентов с агрессивным, осложненным ГЭРБ, резистентным к антагонистам рецепторов H ₂ , но вылеченных пероральным пантопразолом, продолжение терапии пероральным пантопразолом 40 мг в день поддерживало ремиссию у большинства пациентов через 24 месяца (процентные показатели не сообщались) (Bardhan et al. 2001).

Многие пациенты с легкой формой заболевания и нечастыми рецидивами симптомов обычно используют ИПП только тогда, когда этого требуют симптомы. Таким образом, пациенты с симптоматической или легкой эрозивной ГЭРБ являются идеальными кандидатами на лечение по требованию или периодическое лечение (Bardhan 2003). Лечение по требованию пероральным пантопразолом 20 мг или 40 мг в день обеспечило эффективный контроль симптомов у 634 пациентов с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера и изжогой со средней воспринимаемой среднесуточной нагрузкой симптомов изжоги в течение 6-месячного периода. снижено с 3.93 с плацебо до 2,71 с дозой 40 мг и 2,91 с дозой 20 мг (p <0,0001 для обеих доз пантопразола по сравнению с плацебо) (Scholten, Dekkers, et al, 2005). Частота прекращения приема из-за недостаточного контроля изжоги или неудовлетворительного лечения (недостаточный контроль изжоги или других желудочно-кишечных симптомов) была значительно ниже в обеих группах пантопразола, чем в группе плацебо, несмотря на то, что реципиенты плацебо использовали значительно больше антацидной терапии (p <0,05 для всех пантопразола). сравнений с плацебо).Существенных различий между пантопразолом 20 мг и 40 мг не сообщалось.

Эти преимущества пантопразола по требованию по сравнению с плацебо для контроля изжоги были подтверждены для более широкого спектра симптомов, связанных с ГЭРБ, в другом исследовании. Лечение по требованию 20 мг пантопразола в течение 6 месяцев было эффективным по сравнению с плацебо в поддержании контроля над симптомами изжоги, кислотной регургитации и боли при глотании у 439 пациентов с излеченной ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера.Предполагаемая средняя суточная нагрузка симптомов у пациентов составляла 1,5 и 2,2 для группы пантопразола и плацебо, соответственно (p <0,05), и у пациентов, получавших пантопразол, было меньше эпизодов, требующих лечения (p <0,01), и была более низкая частота прекращения лечения из-за недостаточности контроль симптомов или неудовлетворительное лечение. Опять же, использование антацидов было значительно выше у реципиентов плацебо, чем у пациентов, получавших пантопразол (p <0,05) (Kaspari et al 2005).

В единственном идентифицированном сравнении приема активных препаратов по требованию пантопразол в дозе 20 мг значительно снизил симптоматическую нагрузку изжоги по сравнению с эзомепразолом в дозе 20 мг (1.12 против 1,32, p = 0,0115) у 199 пациентов с ГЭРБ класса А или В по классификации Лос-Анджелеса или неэрозивным ГЭРБ и умеренной или тяжелой изжогой. Средняя интенсивность изжоги была значительно ниже в группе пантопразола по сравнению с группой лечения эзомепразолом в течение 6 месяцев лечения по требованию (1,10 против 1,33, p = 0,0096) () (Scholten, Bohuschke, et al, 2005).

Терапия пантопразолом по требованию снижает интенсивность изжоги, чем эзомепразол, у пациентов с ГЭРБ легкой степени.

Примечание: * Статистически значимая разница; интенсивность симптомов оценивалась по 4-балльной шкале (0: нет, 1: легкая, 2: умеренная, 3: тяжелая).

Сокращения : ITT, намерение лечить население; PP, на популяцию протокола.

Безопасность и переносимость

Результаты многочисленных клинических испытаний показывают, что пероральный пантопразол безопасен и хорошо переносится для краткосрочного лечения ГЭРБ и для более длительной поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол в дозах до 40 мг в день был безопасен и хорошо переносился в исследованиях продолжительностью от 1 до 2 лет (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001). ; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004; Labenz et al 2005). Хотя уровни гастрина в сыворотке первоначально имели тенденцию к увеличению в некоторых, но не во всех исследованиях, в целом они стабилизировались и не были связаны с неблагоприятными гистологическими данными. Побочные эффекты, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты, получающие пантопразол в этих долгосрочных исследованиях, – это те, которые ожидаются у пациентов, получающих терапию ИПП.Чаще всего наблюдаются диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в животе, инфекции и повышение уровня печеночных ферментов. Они обычно бывают от легкой до умеренной интенсивности и редко требуют прекращения лечения.

Было проведено два более длительных испытания. Один сообщил данные о лечении пантопразолом перорально в течение до 3 лет. В этом исследовании только у 4 из 111 пациентов наблюдались побочные эффекты, однозначно связанные с приемом пантопразола. Повышение уровня гастрина было умеренным, и не было значительных изменений в эндокринных клетках желудка (Bardhan et al 2001).Другое – продолжающееся 10 лет исследование, в котором поддерживающая терапия пантопразолом от 40 мг до 160 мг в день хорошо переносилась пациентами с излеченными пептическими язвами или эрозивным эзофагитом. Не наблюдалось увеличения симптомов, связанных с повышенным риском рака желудка, хотя уровни гастрина в сыворотке крови натощак несколько повысились после второго года лечения, но остались на этом уровне в дальнейшем. Из 134 пациентов, первоначально включенных в это долгосрочное исследование, 99 пациентов получали пантопразол не менее 5 лет, а 25 завершили 10-летний курс лечения (Heinze et al 2003).

Профиль безопасности пантопразола у пожилых пациентов обсуждается далее в этом обзоре. Кратковременное (до 8 недель) применение пантопразола безопасно и хорошо переносится детьми и подростками (в возрасте от 5 до 16 лет) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

Влияние ГЭРБ на качество жизни

Пациенты с ГЭРБ имеют значительно (p <0,05) более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом (McDougall et al 1996; Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Kaplan- Machlis et al 1999; Farup et al 2001a; Pare et al 2003), пациентов с диабетом или гипертонией (Revicki et al 1998; Enck et al 1999) и пациентов с тяжелой стенокардией или легкой сердечной недостаточностью (Dimenas et al 1993).Хотя нет значимых различий в качестве жизни, связанном со здоровьем, между пациентами с пищеводом Барретта, эрозивным эзофагитом и неэрозивным ГЭРБ (Kulig et al, 2003), ухудшение пропорционально частоте и тяжести симптомов, независимо от наличия или отсутствия эзофагита (Dimenas et al 1996; Dent et al 1999; Kaplan-Machlis et al 1999) более тяжелая у женщин и молодых пациентов (Holtmann et al 2006b) и усугубляется наличием ночных симптомов (Farup et al 2001a, 2001b).Хотя частота и интенсивность жалоб на кислоту значительно влияют на качество жизни пациентов с ГЭРБ, связанное со здоровьем (Holtmann et al 2006a), существует ряд других желудочно-кишечных симптомов, таких как жалобы со стороны верхних отделов брюшной полости / желудка, жалобы нижних отделов брюшной полости / органов пищеварения и тошнота также играет важную роль (Malagelada et al 2006). Влияние ГЭРБ наиболее заметно на показатели боли, психического здоровья и социальных функций (Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Farup et al 2001a). Наличие ГЭРБ также связано со снижением производительности труда пострадавших лиц в составе рабочей силы (Henke et al, 2000; Sandler et al, 2002).

Лечение ГЭРБ улучшает симптомы и качество жизни, связанное со здоровьем (Wiklund et al 1998; Revicki et al 1999; Prasad et al 2003). Контроль изжоги с большой долей вероятности предсказывает улучшение связанного со здоровьем качества жизни во время острого лечения ГЭРБ (Pare et al, 2003). Хотя в исследованиях поддерживающей терапии не сообщалось об оценке качества жизни пантопразола, в нескольких исследованиях оценивалось влияние кратковременного приема пантопразола на качество жизни, связанное со здоровьем, и результаты этих исследований в целом показали, что ИПП улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. life (de-Souza-Cury et al 2006) и превосходит антагонисты рецепторов H ₂ (Kaspari et al 2001; Pare et al 2003).Связанное со здоровьем качество жизни улучшалось быстрее и в большей степени после лечения пантопразолом 40 мг один раз в день по сравнению с низатидином 150 мг два раза в день в общей сложности у 208 пациентов с ГЭРБ, характеризующихся изжогой (с эрозивным эзофагитом или без него). Через 7 дней результаты по всем оценочным шкалам улучшились больше при приеме пантопразола, чем низатидина. Пациенты, получавшие пантопразол, показали значительно большее улучшение в двух областях SF-36, телесной боли (p <0,01) и жизнеспособности (p <0.05), а также по шкале оценки рефлюкса по шкале оценки желудочно-кишечной системы (GSRS) (p <0,01). После 28 дней лечения изменения показателей по сравнению с исходным уровнем были все еще выше при приеме пантопразола, чем при приеме низатидина (Pare et al, 2003). Аналогичным образом, по сравнению с ранитидином, параметры качества жизни имели тенденцию к большему улучшению при приеме пантопразола 20 мг один раз в сутки, чем при применении ранитидина 150 мг два раза в сутки, в соответствии с желудочно-кишечным индексом качества жизни (GIQLI) и SF-36, со значительным преимуществом, наблюдаемым для пантопразола. по шкале жизнеспособности SF-36 (p <0.05) в смешанной популяции пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически. В этом краткосрочном исследовании пациенты также оказались более благоприятными в отношении лечения пантопразолом (Kaspari et al 2001). Удовлетворенность пациентов лечением аналогична пантопразолу, омепразолу и лансопразолу (через 4 и 8 недель, соответственно, удовлетворенность пациентов составила 79% и 91% [пантопразол], 79% и 89% [гранулированная система нескольких единиц омепразола (MUPS)] и 76% и 86% [лансопразол] в одном исследовании [Mulder et al 2002]).

Недавно был разработан новый, специфичный для ГЭРБ, надежный, чувствительный и проверенный вопросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем. GERDyzer ™ охватывает 10 параметров качества жизни (общее благополучие, боль / дискомфорт, физическое здоровье, энергия, повседневная деятельность, досуг, социальная жизнь, диета / привычки в еде / питье, настроение и сон) и продемонстрировал очень высокие показатели. внутренняя согласованность, хорошая надежность повторных тестов, отзывчивость и валидность построения у пациентов, получавших пантопразол (Holtmann et al 2005).Используя этот вопросник в сочетании с ReQuest ™ – GI (Stanghellini V et al 2005), было показано, что все параметры удовлетворенности лечением увеличиваются в течение 4 недель лечения пантопразолом, при этом хорошее удовлетворение лечением сообщалось после первой недели терапии (DeVault et al. др. 2006).

Лечение пациентов с ГЭРБ примерно в 2 раза дороже, чем лечение пациентов без ГЭРБ (Bloom et al 2001). Однако ИПП имеют самую низкую общую стоимость на одного пациента из доступных фармакологических методов лечения, когда рассчитываются общие затраты (определяемые как затраты на диагностику и начальное лечение, а также затраты, связанные с успехом лечения, неудачей лечения и ремиссией), несмотря на более высокое приобретение. затрат, чем другие агенты, подавляющие кислоту (Holzer et al 1998).Имеются скудные фармакоэкономические данные, специфичные для пантопразола. Единственное выявленное исследование, модельное исследование в Нидерландах, показало, что пантопразол может иметь более благоприятный фармакоэкономический профиль, чем омепразол. Предположения были основаны на доступной документации, касающейся эффективности и стоимости омепразола и пантопразола, и результаты действительны только в том случае, если замена омепразола на пантопразол может быть достигнута без потери эффективности или переносимости (van Hout et al 2003).

Особые соображения у пожилых людей

ГЭРБ встречается чаще и тяжелее у пожилых людей, чем у более молодых людей; Фактически возраст является важным фактором риска развития тяжелых форм ГЭРБ (El-Serag and Sonnenberg 1997; Johnson and Fennerty 2004). В учреждениях первичной медико-санитарной помощи в США до 20% пожилых пациентов сообщают о кислотном рефлюксе (Mold et al, 1991), а в японском исследовании распространенность эрозивного эзофагита у пациентов в возрасте> 70 лет была более чем в три раза выше. у пациентов моложе 39 лет (Maekawa et al., 1998).Как и в случае с населением в целом, интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода. Кроме того, пациенты старшего возраста реже испытывают тяжелую изжогу, чем пациенты более молодого возраста (Johnson and Fennerty 2004), и у большинства (более 75%) не возникает кислотной регургитации как начального симптома (Räihä et al 1991; Pilotto and Franceschi 2003). Чаще пожилые пациенты с ГЭРБ сообщают о таких симптомах, как дисфагия, рвота и затрудненное дыхание, анорексия, потеря веса и мелена-анемия (Pilotto and Franceschi 2003).Из-за такого разного профиля симптомов ГЭРБ у пожилых людей заболевание, особенно в более легкой форме, может оставаться недиагностированным в течение значительного периода времени (Maekawa et al, 1998), что приводит к госпитализации по поводу более тяжелого заболевания (Zimmerman et al 1997).

Пациентам пожилого возраста в качестве начального диагностического теста на ГЭРБ требуется эндоскопия, независимо от тяжести или продолжительности их симптомов – эндоскопия показана даже пожилым пациентам без текущих типичных симптомов, но с историей ГЭРБ в анамнезе (Richter 2000).Однако эндоскопия может быть связана с риском осложнений, особенно у пожилых пациентов с сердечными или легочными заболеваниями, поэтому использование хорошо проверенных инструментов оценки симптомов может все больше играть роль в диагностике и долгосрочном лечении ГЭРБ у пожилых пациентов. Основываясь на их профилях безопасности и эффективности в общей популяции пациентов, ИПП как класс считаются препаратами первой линии для лечения ГЭРБ и эрозивного эзофагита у пожилых (Bacak et al 2006).

Результаты ретроспективного анализа, основанного на комбинированных данных двух проспективных, двойных слепых, рандомизированных исследований у пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом степени ≥2 по Hetzel-Dent, показывают, что скорость заживления пантопразола в дозе 40 мг у пожилых и молодых пациентов одинакова. пациенты.Через 8 недель показатели выздоровления составили 86% у 44 пациентов в возрасте ≥65 лет и 83% у 210 пациентов в возрасте <65 лет. Пантопразол был более эффективным, чем группа комбинированного лечения плацебо / низатидин (p <0,001) (DeVault et al, 2003).

Результаты проспективного исследования подтвердили эффективность перорального пантопразола у 164 пациентов в возрасте 65 лет и старше с ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллера. Пациенты первоначально получали пантопразол в дозе 40 мг в день в течение 8 недель, и у 81% пациентов было зарегистрировано излечение эрозивного эзофагита.Все вылеченные пациенты впоследствии получали поддерживающую терапию пантопразолом 20 мг в день; 82% остались в стадии ремиссии через 6 месяцев. Продолжение терапии пантопразолом в дозе 20 мг в день в течение следующих 6 месяцев поддерживало уровень ремиссии на уровне 80% через 1 год, тогда как переход на плацебо в течение последних 6 месяцев исследования привел к частоте ремиссии 30% (Pilotto et al 2003). Эти результаты показывают, что пантопразол очень эффективен для лечения и уменьшения рецидивов эрозивного эзофагита, и что прекращение активного лечения через 6 месяцев связано со значительным увеличением риска рецидива.В этом исследовании наиболее частыми нежелательными явлениями были глоссит, головная боль и диарея. Эти результаты согласуются с данными для лиц пожилого возраста.

При лечении пожилых пациентов с ГЭРБ следует учитывать сопутствующие препараты по двум основным причинам. Во-первых, известно, что ряд лекарств, обычно назначаемых пожилым пациентам, может способствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и, во-вторых, лекарственные взаимодействия могут иметь особое значение для этих пациентов, поскольку они часто получают несколько лекарственных препаратов (Pilotto et al 2005; Gorard 2006; Steinman et al 2006).При рассмотрении лечения с помощью ИПП важно отметить, что взаимодействия, вызванные изменением рН желудочного сока, являются групповым эффектом, но каждый ИПП отличается своей склонностью к взаимодействию с другими лекарственными средствами и степенью, в которой был определен его профиль взаимодействия. Профили взаимодействия омепразола и пантопразола изучены наиболее широко: омепразол обладает значительным потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, тогда как пантопразол, по-видимому, имеет более низкий потенциал взаимодействия с другими лекарствами.Профили взаимодействия эзомепразола, лансопразола и рабепразола изучены менее широко, но данные свидетельствуют о том, что лансопразол и рабепразол обладают более слабым потенциалом взаимодействия, чем омепразол, а эзомепразол имеет склонность к лекарственным взаимодействиям, аналогичным омепразолу. (Блюм и др., 2006). Этот фармакокинетический профиль позволяет предположить, что пантопразол хорошо подходит для применения у пожилых пациентов, которые как группа часто имеют сопутствующие заболевания и получают несколько видов терапии.

Заключение

Оптимальное лечение ГЭРБ жизненно важно по ряду причин. ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений; пострадавшие пациенты имеют значительно более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом, при этом ухудшение состояния пропорционально частоте и тяжести симптомов; и поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени затрат.

Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. ИПП считаются наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ и являются основой начального лечения ГЭРБ, обеспечивая более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ .ИПП также являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2003). Поскольку между доступными ИПП было зарегистрировано мало различий в безопасности или эффективности, решение о выборе одного ИПП вместо другого, скорее всего, будет основано на затратах на приобретение агентов, составах, показаниях, маркированных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и общих профилях безопасности. (Велаж и Берарди, 2000).

Приведенные здесь данные показывают, что пероральный пантопразол является безопасным, хорошо переносимым и эффективным начальным и поддерживающим лечением для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов H ₂ , и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более серьезна у пожилых людей. Кроме того, поскольку пожилые люди принимают несколько лекарств одновременно или лекарства с узким терапевтическим окном, взаимодействие с ними может иметь особое значение для этих пациентов.Пантопразол также оказался эффективным и безопасным средством лечения этой группы риска.

Ссылки

• Ахим А., Риддерманн Т., Пфаффенбергер Б. и др. Пантопразол 40 мг по крайней мере сопоставим с эзомепразолом 40 мг в достижении эндоскопически подтвержденного заживления и облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4, 8 и 12 недель лечения. Можно J Гастроэнтерол. 2005; 19 (Дополнение C) DR.0038. [Google Scholar]
• Адамек Р.Дж., Берендт Дж., Венцель К.Профилактика рецидивов рефлюкс-эзофагита с учетом статуса Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование для сравнения эффективности пантопразола и ранитидина. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 811–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Аранго Л., Анхель А., Молина Р. И. и др. Сравнение эндоскопии пищеварения и 24-часового мониторинга pH пищевода для диагностики гастроэзофагеального рефлюкс-эзофагита: «Представление 100 случаев. Гепатогастроэнтерология. 2000; 47: 174–80.[PubMed] [Google Scholar]
• Арнольд Р. Безопасность ингибиторов протонной помпы – обзор. Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 65–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Бакак Б.С., Патель М., Твид Э. и др. Как лучше всего управлять симптомами ГЭРБ у пожилых людей? J Fam Pract. 2006; 55: 251–4,8. [PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д. Прерывистое и по требованию использование ингибиторов протонной помпы при лечении симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2003. 98: S40–8.[PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д., Чериан П., Бишоп А.Е. и др. Терапия пантопразолом в долгосрочном лечении тяжелой кислотной пептической болезни: клиническая эффективность, безопасность, сывороточный уровень гастрина, гистология желудка и исследования эндокринных клеток. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Белл, штат Нью-Джерси, Хант Р.Х. Прогресс с ингибированием протонной помпы. Yale J Biol Med. 1992. 65: 649–57. обсуждение 89–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Блум Б.С., Джаядеваппа Р., Валь П. и др.Временные тенденции в стоимости ухода за людьми с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S64–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Блюм Х, Донат Ф, Варнке А. и др. Профили фармакокинетического взаимодействия ингибиторов протонной помпы. Безопасность лекарств. 2006. 29: 769–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Боченек В.Дж., Мак М.Э., Фрага П.Д. и др. Пантопразол обеспечивает быстрое и стойкое облегчение симптомов у пациентов, леченных от эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 1105–14.[PubMed] [Google Scholar]
• Болльшвайлер Э, Вольфгартен Э, Гутшоу С. и др. Демографические различия в росте заболеваемости аденокарциномой пищевода у белых мужчин. Рак. 2001. 92: 549–55. [PubMed] [Google Scholar]
• Карлссон Р., Дент Дж., Уоттс Р. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в первичной медико-санитарной помощи: международное исследование различных стратегий лечения омепразолом. Международная исследовательская группа ГОРД. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998. 10: 119–24. [PubMed] [Google Scholar]
• Каро Дж. Дж., Салас М., Уорд А.Частота заживления и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, получавших лечение новыми ингибиторами протонной помпы лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Clin Ther. 2001; 23: 998–1017. [PubMed] [Google Scholar]
• Cheer SM, Prakash A, Faulds D, et al. Пантопразол: обновленная информация о его фармакологических свойствах и терапевтическом применении при лечении связанных с кислотой расстройств. Наркотики. 2003. 63: 101–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н.Ингибиторы протонной помпы при быстром заживлении и поддержании эрозивного или более тяжелого эзофагита: систематический обзор. Можно J Гастроэнтерол. 1997; 11 (Приложение B): 66B – 73B. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н., Де Гара С.Дж., Уилкинсон Дж. М. и др. Скорость заживления и облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: метаанализ. Гастроэнтерология. 1997; 112: 1798–810. [PubMed] [Google Scholar]
• Кроули Дж. А., Маклин Шмитт К. Насколько удовлетворены пациенты, страдающие хронической изжогой, принимаемыми по рецепту лекарствами? Результаты обследования неудовлетворенных потребностей пациента.J Clin Outcomes Manag. 2000; 7: 29–34. [Google Scholar]
• Csendes A, Smok G, Cerda G, et al. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у 190 контрольных субъектов и у 236 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Dis Esophagus. 1997; 10: 38–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Даяни Э.З. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: обзор патофизиологии и фармакологии. J Assoc Acad Minor Phys. 2000; 11: 7–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Дент Дж., Брун Дж., Фендрик А. и др.Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни – отчет семинара Genval. Кишечник. 1999; 44: S1 – S16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• de-Souza-Cury M, Ferrari AP, Ciconelli R, et al. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения пантопразолом. Заболевания пищевода. 2006; 19: 289–93. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВолт К., Линн Р., Боченек В. и др. Успешное лечение пожилых пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) пантопразолом 40 мг.Am J Gastroenterol. 2003; (Сентябрьское снабжение): S3. [Google Scholar]
• DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1434–42. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВо К., Малагелада Дж., Хольтманн Дж. И др. Модуль удовлетворенности лечением GERDyzer ™: корреляция с оценкой симптомов с помощью ReQuest ™ —GI (аннотация) Am J Gastroenterol.2006; 101 (Приложение 2): С – 400. [Google Scholar]
• Dimenas E, Carlsson G, Glise H, et al. Актуальность значений нормы как части документации инструментов качества жизни для использования при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 221: 8–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Dimenas E, Glise H, Hallerback B и др. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшенная оценка схем лечения? Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 681–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Доннеллан К., Шарма Н., Престон С. и др.Лечебные процедуры для поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 4: CD003245. [PubMed] [Google Scholar]
• Эль-Сераг HB, Зонненберг А. Связь между различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник. 1997; 41: 594–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Энк П., Дюбуа Д., Маркиз П. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: результаты внутреннего / международного исследования гастроэнтерологического надзора (DIGEST) Scand J Gastroenterol Suppl.1999; 231: 48–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, et al. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1481–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др. Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001a; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др.Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001b; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Гралнек И. М. и др. Клиническая и экономическая оценка теста на омепразол у пациентов с симптомами, указывающими на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Arch Intern Med. 1999; 159: 2161–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Самплинер Р. Э. и др. Тест на омепразол так же чувствителен, как и 24-часовой мониторинг pH пищевода, в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с симптомами эрозивного эзофагита.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 389–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Фендрик А.М. Ведение пациентов с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: перспектива первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S29–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Феннерти МБ, Цукерман С., Сприн К.А. Тяжесть изжоги не позволяет предсказать тяжесть заболевания у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и эрозивным эзофагитом. Лас-Вегас, Невада: Американская остеопатическая ассоциация; 2002. [Google Scholar]
• Freston JW.Долгосрочный контроль кислоты и ингибиторы протонной помпы: взаимодействие и проблемы безопасности в перспективе. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 51С – 5С. обсуждение 5S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Гиллессен А., Бейл В., Модлин И.М. и др. 40 мг пантопразола и 40 мг эзомепразола эквивалентны в лечении поражений пищевода и облегчении симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 332–40. [PubMed] [Google Scholar]
• Глатцель Д., Абдель-Кадер М., Гатц Г. и др.Пантопразол 40 мг так же эффективен, как эзомепразол 40 мг, для облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4 недель лечения и превосходит его в отношении предотвращения симптоматического рецидива. Пищеварение. 2006; 74: 145–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Го К., Ву К., Бенамузиг Р., Сандер П. и др. Эффективность 20 мг пантопразола в сутки по сравнению с 20 мг эзомепразола в поддержании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование: исследование EMANCIPATE.Euro J Gastro Hepatol. 2007; 19: 205–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Горард Д.А. Усиление полипрагмазии. QJM. 2006; 99: 797–800. [PubMed] [Google Scholar]
• Грин Дж. Существует ли такое заболевание, как эзофагит легкой степени? Eur J Clin Res. 1993; 4: 29–34. [Google Scholar]
• Хааг С., Хольтманн Г. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Эндоскопия. 2003. 35: 112–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаберманн В., Кислер К., Эхерер А. и др. Краткосрочное терапевтическое испытание ингибиторов протонной помпы при подозрении на экстраэзофагеальный рефлюкс.J Голос. 2002; 16: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Холстед, Лос-Анджелес. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ: диагностика и терапия. Наркотики сегодня (Barc) 2005; 41 (Приложение B): 19–26. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайнце Х., Прейнфальк Дж., Атманн С. и др. Клиническая эффективность и безопасность пантопразола при тяжелой кислотно-пептической болезни в течение поддерживающего лечения до 10 лет. Кишечник. 2003; 52 (Дополнение VI): A63. [Google Scholar]
• Хенке С.Дж., Левин Т.Р., Хеннинг Дж.М. и др. Затраты на потерю работы из-за язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организации здравоохранения.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 788–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Хетцель Д. Д., Дент Дж., Рид В. Д. и др. Исцеление и рецидив тяжелого пептического эзофагита после лечения омепразолом. Гастроэнтерология. 1988; 95: 903–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холленц М., Штольте М., Лабенс Дж. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей практике. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2002; 127: 1007–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холтманн Г., Чассани О., ДеВо К. и др.GERDyzer ™: валидация новой шкалы для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [аннотация] Gut. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 52. [Google Scholar]
• Holtmann G, DeVault K, Chassany O, et al. Быстрое начало действия: начальная доза пантопразола превосходит эзомепразол в снижении частоты и интенсивности кислотных эпизодов, определяемых ReQuest ™ [аннотация] Gut. 2006a; 55 (Приложение V): A271. [Google Scholar]
• Holtmann G, Malagelada J, Chassany O, et al.Пол и возраст влияют на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) при ГЭРБ: пациенты оцениваются с помощью GERDyzer ™ [аннотация] Gut. 2006b; 55 (Приложение V): A269. [Google Scholar]
• Holzer SS, Juday TR, Joelsson B, et al. Определение стоимости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: аналитическая модель принятия решений. Am J Manag Care. 1998; 4: 1450–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–47. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А. Эндоскопическая терапия ГЭРБ – выпечка, шитье или начинка: научно обоснованная перспектива. Rev Gastroenterol Disord. 2003; 3: 142–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А., Феннерти МБ. Выраженность изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2004; 126: 660–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B.Высокие дозы ранитидина по сравнению со стандартной дозой для контроля изжоги при слабореактивной кислотной рефлюксной болезни: проспективное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 92–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Каплан-Махлис Б., Шпиглер Г.Е., Ревицки Д.А. Качество жизни, связанное со здоровьем у пациентов первичной медико-санитарной помощи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Энн Фармакотер. 1999; 33: 1032–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Бидерманн А., Мей Дж. Сравнение пантопразола 20 мг и ранитидина 150 мг два раза в день при лечении легкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Пищеварение. 2001; 63: 163–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Купчинскас Л., Хайнце Х. и др. Пантопразол 20 мг по потребности эффективен при длительном лечении пациентов с легкой степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17: 935–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Кулиг М., Леодольтер А., Вьет М. и др. Качество жизни в зависимости от симптомов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – анализ, основанный на инициативе ProGERD. Алимент Pharmacol Ther.2003. 18: 767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Армстронг Д., Лауритсен К. и др. Эзомепразол 20 мг против 20 мг пантопразола для поддерживающей терапии излеченного эрозивного эзофагита: результаты исследования EXPO. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 803–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Малфертхайнер П. Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: возбудитель, независимый или защитный фактор? Кишечник. 1997; 41: 277–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Петерсен К.Ю., Рош В. и др.Краткое изложение побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, о которых было сообщено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов при терапии омепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003; 17: 1015–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Лагергрен Дж., Бергстрём Р., Линдгрен А. и др. Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска аденокарциномы пищевода. N Engl J Med. 1999; 340: 825–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Лассен А., Халлас Дж., Де Макаделл OB. Эзофагит: частота и риск аденокарциномы пищевода – популяционное когортное исследование.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1193–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Лауритсен К., Девьер Дж., Бигард М.А. и др. Эзомепразол 20 мг и лансопразол 15 мг в поддержании излеченного рефлюкс-эзофагита: результаты исследования Metropole. Am J Gastroenterol. 2003; 17: 1–9. [Google Scholar]
• Лауритсен К., Яуп Б., Карлинг Л. и др. Сравнимая эффективность пантопразола и омепразола для предотвращения рецидива у пациентов с ГЭРБ [аннотация] Кишечник. 2000; 47 (Дополнение III): A60. [Google Scholar]
• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al.Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью омепразола или открытой антирефлюксной хирургии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. Исследовательская группа Nordic GORD. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000. 12: 879–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Мадрасо-де-ла-Гарза А., Дибилдокс М., Варгас А. и др. Эффективность и безопасность перорального приема пантопразола в дозе 20 мг один раз в сутки при рефлюкс-эзофагите у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2003; 36: 261–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Маекава Т., Киношита Ю., Окада А. и др.Взаимосвязь между тяжестью и симптомами рефлюкс-эзофагита у пожилых пациентов в Японии. J Gastroenterol Hepatol. 1998; 13: 927–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Малагелада Дж., Чассани О., ДеВо К. и др. На качество жизни, связанное со здоровьем (КЖ), у пациентов с ГЭРБ в значительной степени влияют желудочно-кишечные симптомы [аннотация] Кишечник. 2006; 55 (Приложение V): A253. [Google Scholar]
• Макдугалл Н.И., Джонстон Б.Т., Ки Ф. и др. Естественная история рефлюкс-эзофагита: 10-летнее наблюдение за его влиянием на симптоматику пациента и качество жизни.Кишечник. 1996; 38: 481–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Metz DC, Bochenek WJ. Поддерживающая терапия пантопразолом предотвращает рецидив эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 155–64. [PubMed] [Google Scholar]
• Mold JW, Reed LE, Davis AB, et al. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 1991; 86: 965–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Мосснер Дж., Куп Х., Порст Х. и др. Годовая профилактическая эффективность и безопасность пантопразола при лечении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом.Алимент Pharmacol Ther. 1997; 11: 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Малдер С.Дж., Вестервельд Б.Д., Смит Дж. М. и др. Двойное слепое рандомизированное сравнение омепразола Multiple Unit Pellet System (MUPS) 20 мг, лансопразола 30 мг и пантопразола 40 мг при симптоматическом рефлюкс-эзофагите с последующим 3-месячным поддерживающим лечением омепразолом MUPS: голландское многоцентровое исследование. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002. 14: 649–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Myrvold HE, Lundell L, Miettinen P, et al.Стоимость долгосрочной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное исследование, сравнивающее омепразол и открытую антирефлюксную операцию. Кишечник. 2001; 49: 488–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Нетцер П., Брабец-Хофлигер А., Брандлер Р. и др. Сравнение действия антацида Ренни и низких доз антагонистов рецепторов H ₂ (ранитидин, фамотидин) на внутрижелудочную кислотность. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 337–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Нуманс М.Э., Лау Дж., Де Вит Нью-Джерси и др.Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы в качестве теста на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: метаанализ диагностических характеристик теста. Ann Intern Med. 2004. 140: 518–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Nwokolo CU, Smith JT, Gavey C, et al. Переносимость в течение 29 дней обычных дозировок циметидина, низатидина, фамотидина или ранитидина. Алимент Pharmacol Ther. 1990; 4 (Дополнение 1): 29–45. [PubMed] [Google Scholar]
• Орландо Р. Рефлюкс-эзофагит. В: Ямада Т., Альперс Д. и др., редакторы. Учебник гастроэнтерологии. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 1235–63. [Google Scholar]
• Orlando RC. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взаимосвязь между защитой эпителия, нарушением моторики и воздействием кислоты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 3С – 5С. обсуждение S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Orlando RC. Современное понимание механизмов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наркотики. 2006; 66 (Дополнение 1): 1–5. обсуждение 29–33.[PubMed] [Google Scholar]
• Паре П., Армстронг Д., Перичак Д. и др. Пантопразол быстро улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с изжогой: проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование с низатидином. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 132–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых людей. В: Pilotto A, Malfertheiner P, Holt P, редакторы. Старение и желудочно-кишечный тракт. Междисциплинарные темы в геронтологии.Базель: Karger Press; 2003. С. 100–17. [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых людей: внимание к ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1204–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Leandro G, Franceschi M. Краткосрочная и долгосрочная терапия рефлюкс-эзофагита у пожилых людей: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование с пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 1399–406. [PubMed] [Google Scholar]
• Plein K, Hotz J, Wurzer H, et al.Пантопразол 20 мг является эффективной поддерживающей терапией для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Прасад М., Рентц А.М., Ревицки Д.А. Влияние лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем: обзор литературы. Фармакоэкономика. 2003. 21: 769–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Рагхунатх А., Хангин А.П., Вуфф Д. и др. Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор.BMJ. 2003; 326: 737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Рай А., Орландо Р. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Cur Opin Gastroenterol. 1998. 14: 326–33. [Google Scholar]
• Ряихя И., Хиетанен Э., Сурандер Л. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых людей. Возраст Старение. 1991; 20: 365–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Кроули Дж. А., Зодет М. В. и др. Полное разрешение симптомов изжоги и связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1621–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Вуд М., Матон П.Н. и др. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем. Am J Med. 1998. 104: 252–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилого пациента: проявления, лечение и осложнения. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 368–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Боченек В. Оральный пантопразол при эрозивном эзофагите: плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование.Пантопразол Исследовательская группа ГЭРБ США. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3071–80. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Фрага П., Мак М. и др. Профилактика рецидива эрозивного эзофагита пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 567–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Робинсон М., Хорн Дж. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы: что необходимо знать практикующему врачу. Наркотики. 2003. 63: 2739–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Руигомес А., Гарсия Родригес Л.А., Валландер М.А. и др.Естественный анамнез: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная в общей практике. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 751–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Сакс Г. Ингибиторы протонной помпы и заболевания, связанные с кислотой. Фармакотерапия. 1997; 17: 22–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Bohuschke M, Gatz G.Терапия пантопразолом 20 мг по требованию приводит к меньшей интенсивности изжоги, чем эзомепразол 20 мг, у пациентов с ГЭРБ легкой степени. Кишечник. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 109. [Google Scholar]
• Scholten T, Dekkers CP, Schutze K, et al. Терапия по требованию с пантопразолом 20 мг в качестве эффективного долгосрочного лечения рефлюксной болезни у пациентов с легкой ГЭРБ: исследование ORION. Пищеварение. 2005. 72: 76–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Gatz G, Hole U. Пантопразол 40 мг один раз в сутки и 40 мг эзомепразола имеют эквивалентную общую эффективность в облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 587–94. [PubMed] [Google Scholar]
• Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, et al. Ночная изжога – недооцененная клиническая проблема, которая влияет на сон и дневную функцию: результаты исследования Gallup, проведенного от имени Американской гастроэнтерологической ассоциации. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1487–93. [PubMed] [Google Scholar]
• Шарма П., Вакил Н. Обзорная статья: Helicobacter pylori и рефлюксная болезнь. Алимент Pharmacol Ther.2003. 17: 297–305. [PubMed] [Google Scholar]
• Шоу М.Дж., Фендрик А.М., Кейн Р.Л. и др. Самостоятельная оценка эффективности и частота консультаций с врачом у пользователей безрецептурных антагонистов рецепторов гистамина-2. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Зонтаг С.Дж., Зонненберг А., Шнелл Т.Г. и др. Длительное естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 398–404. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Goyal RK.Пищевод Барретта. N Engl J Med. 1986; 315: 362–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. ДЖАМА. 2001; 285: 2331–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Стангеллини В., Армстронг Д., Монникес Х. и др. Определение пороговых значений симптомов на основе ReQuest для определения облегчения симптомов в клинических исследованиях ГЭРБ. Пищеварение. 2005. 71: 145–51. [PubMed] [Google Scholar]
• Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al.Полифармация и качество прописывания у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Тефера Л., Фейн М., Риттер М.П. и др. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Толик В., Бишоп П., Цоу В. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали пантопразол в дозах 10, 20 и 40 мг у детей (5–11 лет) с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006; 42: 384–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Цоу В., Бейкер Р., Книга L и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали 20 и 40 мг пантопразола для облегчения симптомов у подростков (от 12 до 16 лет) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) Clin Pediatr. 2006; 45: 741–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., Шоу М., Кирби Р. Клиническая эффективность лапароскопической фундопликации в сообществе США. Am J Med. 2003; 114: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П. и др.Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Херваарден М.А., Самсом М., Смаут А.Дж. Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от временной релаксации НПС. Гастроэнтерология. 2000; 119: 1439–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Хаут Б.А., Клок Р.М., Брауверс Дж. Р. и др. Фармакоэкономическое сравнение эффективности и стоимости пантопразола и омепразола для лечения язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Нидерландах.Clin Ther. 2003. 25: 635–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Ренсбург CJ, Honiball PJ, Grundling HD и др. Эффективность и переносимость пантопразола 40 мг по сравнению с 80 мг у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Алимент Pharmacol Ther. 1996; 10: 397–401. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Ренсбург С.Дж., Хонибалл П.Дж., Ван Зил Дж.Х. и др. Безопасность и эффективность пантопразола в дозе 40 мг в день для профилактики рецидивов у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом – наблюдение в течение 2 лет. Алимент Pharmacol Ther.1999; 13: 1023–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Уотсон Д.И., Джеймисон Г.Г., Бейгри Р.Дж. и др. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса: за рамками обучения. Br J Surg. 1996; 83: 1284–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Welage LS, Berardi RR. Оценка омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола при лечении связанных с кислотой заболеваний. J Am Pharm Assoc (Вашингтон), 2000; 40: 52–62. викторина 121–3. [PubMed] [Google Scholar]
• Виклунд И., Бардхан К.Д., Мюллер-Лисснер С. и др.Качество жизни во время острого и периодического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни омепразолом по сравнению с ранитидином. Результаты многоцентрового клинического исследования. Европейская исследовательская группа. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998. 30: 19–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Wyeth JW, Pounder RE, Sercombe JC и др. Влияние низких доз ранитидина на внутрижелудочную кислотность у здоровых мужчин. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12: 255–61. [PubMed] [Google Scholar]
• Циммерман Дж., Шохат В., Цванг Э. и др.Эзофагит – основная причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1997. 32: 906–9. [PubMed] [Google Scholar]

Медикаментозный эзофагит – StatPearls

Continuing Education Activity

Наркотики могут повредить стенку пищевода, оказывая прямое токсическое действие на слизистую пищевода. Они могут вызывать едкий эффект, создавая кислотную или щелочную среду. Лекарственный эзофагит может быть временным или самоограничивающимся, или это может быть стойкое лекарственное поражение, которое может даже привести к образованию стриктур.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение эзофагита, вызванного лекарственными препаратами, и подчеркивается роль медицинской бригады в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

Цели:

• Определить этиологию / механизмы лекарственного эзофагита.

• Обзор оценки лекарственного эзофагита.

• Обобщите доступные варианты лечения и ведения лекарственного эзофагита.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для решения проблемы лекарственного эзофагита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эзофагит, вызванный лекарствами или таблетками, представляет собой повреждение слизистой оболочки пищевода, вызванное лекарствами, и обычно относится к прямому токсическому действию лекарственного средства на слизистую оболочку пищевода. Общие симптомы включают загрудинную боль, дисфагию или одинофагию.Впервые об этом сообщил Пембертон в 1970 году, когда у пациента была обнаружена язва пищевода после приема таблеток хлорида калия. [1] [2] Лекарства могут повредить стенку пищевода, оказывая прямое токсическое действие на слизистую оболочку пищевода, которое оказывает едкий эффект за счет создания кислой или щелочной среды. Медикаментозный эзофагит может быть самоограничивающимся эзофагитом, но, если он персистирует, он может привести к таким осложнениям, как сильное изъязвление, стриктуры и, в редких случаях, даже перфорация.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может усугубить лекарственный эзофагит. [3] В этом упражнении будут рассмотрены клинические проявления, этиология, патофизиология, диагностика и лечение лекарственно-индуцированного эзофагита.

Этиология

Имеются сообщения о более чем 30 лекарствах как причина лекарственного эзофагита. [4] Ниже перечислены лекарственные препараты, о которых чаще всего сообщают в качестве причины лекарственного эзофагита. Тем не менее, также может быть правдой то, что любое лекарство может вызвать лекарственный эзофагит, поскольку механизм травмы также зависит от некоторых других факторов, связанных с пациентом, таких как недостаточное потребление воды и лежачее положение при приеме таблеток.[1] [2] Другие факторы, связанные с пациентом, включают снижение выработки слюны, что может быть связано с приемом антихолинергических средств или другими заболеваниями, такими как синдром Шегрена и т. Д. В редких случаях лекарственный эзофагит может возникать из-за анатомического фактора или основного пищевода. заболевание, например недиагностированное сосудистое кольцо, склеродермия и т. д.

• Антибиотики: одна из наиболее частых причин лекарственного эзофагита. К ним относятся тетрациклины, особенно доксициклин. Другие антибиотики, которые могут вызвать эзофагит, включают клиндамицин, амоксициллин, метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин и т. Д.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): аспирин и ацеклофенак могут привести к повреждению слизистой оболочки пищевода [3].
• Бисфосфонаты: алендронат, ибандронат. Ризедронат кажется немного более безопасным, чем алендронат, с точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [5].

• Аскорбиновая кислота

• Хлорид калия и сульфат железа

• Ацетаминофен

• Варфарин

• Химиотерапевтические режимы: дактиномицин, флюороинкуристин, блефароинкуристин, возможно, 5-тиреинкуристин, дактиномицин, флуоресцентная кислота из-за мукозита ротоглотки.

• Облучение грудной клетки • Другие лекарства: антигипертензивные средства, хинидин, глимепирид, тиропрамид, пинаверия бромид, эзомепразол и т. Д.

Эпидемиология

По данным шведского опроса 700000 пациентов в медицинских учреждениях за четыре года. Предполагаемая заболеваемость лекарственным эзофагитом составляет 3,9 на 100 000 населения в год. Лекарственный эзофагит чаще встречается у женщин и пожилых пациентов. Это также часто встречается у пациентов, принимающих капсульную форму препарата.[1] [2] По другой оценке, в США ежегодно регистрируется 10 000 случаев. По другим данным, в педиатрической популяции насчитывается более 20 случаев. Среди них самый младший ребенок с лекарственным эзофагитом был трехлетнего возраста. [6] [7]

Патофизиология

Патогенез медикаментозного эзофагита включает прямое раздражающее действие и нарушение цитопротекторных барьеров. [8] Исследователи предполагают, что продолжительный контакт раздражителей со слизистой оболочкой пищевода может привести к повреждению слизистой оболочки.Были предложены некоторые механизмы, с помощью которых лекарство вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода, что включает факторы, связанные как с лекарствами, так и с самим пациентом.

Факторы, связанные с лекарствами

Местный кислотный ожог и гиперосмолярные свойства лекарства могут вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода. Клиническое и экспериментальное исследование, в котором участвовали 40 пациентов, принимавших тетрациклины и у которых развилась язва пищевода, показало аналогичный вид при эндоскопии. Исследование продемонстрировало разъедающее действие тетрациклина на пищевод кошки в экспериментальной части исследования.[9] Лекарства с низким PH, такие как доксициклин, сульфат железа и аскорбиновая кислота, вызывают лекарственный эзофагит с аналогичным механизмом. Также существуют сообщения о локальном разрушении тканей, связанном с гиперосмолярными свойствами, и повреждении сосудов пищевода как о причинах эзофагита, вызванного хлоридом калия [10]. Лекарства с замедленным высвобождением имеют более высокие шансы вызвать эзофагит по сравнению с другими препаратами. Точно так же желатиновые капсулы с большей вероятностью вызывают эзофагит из-за их гигроскопичности.Они становятся липкими и прилипают к стенке пищевода, вероятно, из-за механического давления на стенку пищевода или химического повреждения слизистой оболочки после того, как лекарство высвобождается из капсулы. [11] [4] [12] [2] [2] [ 6]

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать лекарственный эзофагит, хотя и с другим механизмом, путем нарушения цитопротекторного простагландинового барьера пищевода.

Факторы, связанные с пациентом

Причины, связанные с пациентом, в основном включают факторы, которые вызывают длительное время прохождения лекарств по пищеводу.Связанное с гериатрией низкое производство слюны, измененная анатомия пищевода, прием лекарств непосредственно перед сном и нарушение моторики – все это может привести к увеличению времени прохождения лекарств через пищевод, как показано в нескольких исследованиях. [13] [14] [15] Другим и, вероятно, наиболее важным фактором является прием лекарств при недостаточном количестве воды и в лежачем положении. В одном исследовании здоровые добровольцы показали задержку пищеводного перехода (определяемую, если время перехода превышает 90 секунд) у субъектов, принимающих лекарства в лежачем положении и с менее чем 100 мл воды.Многие препараты прилипали к слизистой оболочке пищевода и распадались в нижней части пищевода. Шестьдесят процентов добровольцев сообщили о затруднении глотания при приеме одного или нескольких лекарств. В исследовании сделан вывод о том, что пациенты должны принимать лекарства, запивая как минимум 100 мл воды в положении стоя, чтобы избежать риска лекарственного эзофагита, и следует рассмотреть возможность приема жидких препаратов прикованным к постели пациентам и пациентам с затрудненным глотанием. [13]

При лекарственном эзофагите эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выявляет патологию в средней трети пищевода.[2] Часто поражаются области анатомического сужения пищевода. Средняя часть пищевода может быть сдавлена ​​дугой аорты или увеличенным левым предсердием (как при поражении митрального клапана), что делает его более подверженным травмам, вызванным лекарствами. Это также может произойти в области пищеводно-желудочного перехода. Точно так же пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы более предрасположены к лекарственному эзофагиту. Патология включает эрозии, язвы, рыхлость слизистой оболочки, отек или воспаление. Иногда также можно увидеть остатки таблеток, воздействующие на них лекарства или покрытие лекарства.Эндоскопия может показать такие осложнения, как стриктуры или утолщение стенки пищевода. Другие эндоскопические данные включают кровоточащие язвы или язвы поцелуев. [11] [4] [12] [2]

Гистопатология

Гистологически лекарственный эзофагит может показать интраэпителиальную эозинофильную инфильтрацию. Рефлюкс-эзофагит и эозинофильный эзофагит также могут иметь похожие результаты, и диагностическая основа основана на клинико-патологической картине [7].

История и физика

Пациенты с лекарственным эзофагитом обычно жалуются на загрудинную боль или изжогу, дисфагию или одинофагию.Ретроспективное исследование, в котором участвовали 78 пациентов с эзофагитом, вызванным приемом таблеток, выявило частоту боли в груди (71,8%), одинофагии (38,5%) и дисфагии (29,5%) [2]. Симптомы обычно возникают внезапно, периодически и проходят самостоятельно. Симптомы могут развиться через несколько часов до 10 дней после приема препарата и могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать затруднения даже при глотании слюны. У пациентов редко может быть мелена из-за кровотечения, связанного с язвой пищевода. Внезапное появление симптомов, вероятно, связано с тем, что лекарство выделяет химический состав, который затем повреждает слизистую оболочку.В анамнезе не принимали лекарство с достаточным количеством воды или принимали лекарство в лежачем положении. Пациенты могут принимать таблетки непосредственно перед сном, запивая небольшим количеством воды или совсем без нее. [1] [12] [2]

Медикаментозный эзофагит у детей : Дети с симптомами дисфагии, загрудинной боли, одинофагии и рвоты должны вызывать подозрение на лекарственный эзофагит, если в анамнезе недавно принимались лекарства. Лекарственный эзофагит может возникнуть у детей, которые принимают лекарственные формы в капсулах или таблетках.Неадекватное потребление воды и прием лекарств перед сном обычно являются факторами риска, связанными с детьми. Тяжелые осложнения у детей с лекарственным эзофагитом возникают редко, но заболеваемость и смертность коррелируют с препаратами железа и калия. У детей, как правило, клиническое течение лекарственного эзофагита протекает без осложнений [16].

Оценка

Крайне важно поставить правильный диагноз, чтобы избежать повторных травм пищевода и, таким образом, предотвратить связанные с этим осложнения.Определение лекарственного эзофагита основывается как на клинических проявлениях, так и на данных эндоскопии. Пациентам с загрудинной болью в груди, дисфагией или одинофагией, а также недавним приемом лекарств, которые, как известно, вызывают лекарственный эзофагит, можно диагностировать только анамнез.

Анализы крови, в том числе общий анализ крови, обычно не требуются, если в анамнезе нет связанной с кровью рвоты или мелены. Если у пациента наблюдаются тяжелые симптомы, включая рвоту и невозможность глотания, следует также провести метаболическую панель, чтобы проверить наличие электролитного дисбаланса и обеспечить адекватную замену.

Эндоскопия обычно подтверждает диагноз и остается золотым стандартом для оценки и лечения лекарственного эзофагита. Обычно это необходимо пациентам, у которых наблюдаются либо стойкие симптомы после прекращения приема лекарственного средства в течение одной недели, либо серьезные, но довольно редкие симптомы гематемезиса, затрудненного глотания, мелены и боли в животе. Наиболее часто наблюдаемые эндоскопические данные у пациентов с диагнозом лекарственно-индуцированный эзофагит с уменьшающейся частотой [2] [17] следующие:

• Эритема и эрозия слизистой оболочки пищевода

• Язва и язва с кровотечением

• Покрытие лекарственным материалом

• Поврежденные фрагменты таблетки

• Стриктура

• Целующиеся язвы

Гистопатология может не потребоваться для диагностики лекарственно-индуцированного эзофагита, но она исключает возможность злокачественного образования.[1] [2] [12]

Исследование проглатывания бария не очень полезно для оценки вызванного лекарствами эзофагита, но обычно проводится в процессе оценки дисфагии, которая может быть одним из симптомов на момент обращения. .

Лечение / ведение

Лечение медикаментозного эзофагита включает прекращение приема лекарственных препаратов и других поддерживающих методов лечения, а также изменение образа жизни для защиты пищевода от дальнейшего повреждения.

• Прекращение приема лекарственного средства, вызывающего заболевание. По возможности прекратите прием потенциально едких пероральных препаратов.Если возможно, лекарственный препарат следует заменить на жидкий

• Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) и антацидами. Было обнаружено, что ИПП очень полезны благодаря своим кислотно-ингибирующим свойствам, поскольку кислотный рефлюкс желудочного сока может способствовать дальнейшему ухудшению повреждения пищевода.

• Сукральфат для перорального применения – он образует местный защитный барьер и обладает цитопротекторным действием. [1] [2]

• У некоторых пациентов клинические признаки могут сохраняться от нескольких недель до месяцев.Они могут получить лидокаин для облегчения симптомов.

• У пациентов с затрудненным глотанием можно рассмотреть возможность краткосрочного парентерального питания, но обычно в этом нет необходимости.

• Избегайте раздражающей пищи, такой как очень горячие, холодные или кислые продукты.

Профилактические меры

• Принимайте лекарства, запивая достаточным количеством (не менее 200–250 мл) воды.

• Избегайте положения лежа во время приема препарата.

• Принимайте таблетки не менее чем за 30 минут до сна.

• Примите пищу после приема лекарств.

Медикаментозный эзофагит обычно носит временный характер и проходит через 1-2 недели после прекращения приема лекарств. В исследовании, когда пациенты наблюдались через два дня до 2 месяцев с помощью эндоскопии, они показали нормальные пищеводные результаты или хорошо зажившие рубцы в пищеводе. [18] [11] [4] [12]

Дифференциальный диагноз

Поскольку загрудинная боль в грудной клетке и дисфагия или одинофагия являются общими симптомами, присущими многим другим заболеваниям, дифференциальный диагноз обычно является широким.Обычно история приема лекарств является жизненно важной информацией в большинстве случаев, которая помогает дифференцировать лекарственный эзофагит от других причин.

• Эозинофильный эзофагит: Эозинофильная инфильтрация присутствует при лекарственном эзофагите, а также при эозинофильном эзофагите. Они разделены на основании клинической картины и патологических диагностических критериев.

• Герпетический эзофагит: чаще всего проявляется у пациентов с ослабленным иммунитетом, например при симптомах приобретенного иммунодефицита (СПИД).Эзофагогастродуоденоскопия может показать поражения, такие как небольшие эрозии или язвы в дистальном или среднем отделе пищевода. В 26% случаев поражается весь пищевод. Диагностика требует биопсии и вирусной культуры поражения. [19]

• Инфекционный эзофагит, такой как кандидоз пищевода

• Злокачественные новообразования

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь

• Ахалазия 904 936

  Острый мочекаменный синдром
• 0003 904 эзофагит (черный пищевод) у пожилых [1] [18] [2]

Прогноз

Медикаментозный эзофагит – это заболевание, самоизлечивающееся с хорошим прогнозом после консервативного лечения.У пациентов обычно отсутствуют симптомы в течение недели после прекращения приема лекарственного средства, вызывающего заболевание, и начала симптоматической терапии. Слизистая оболочка пищевода также восстанавливается за это время. В большинстве случаев повторная эндоскопия или какие-либо дополнительные меры не требуются. [1] [4] [12] [16]

Осложнения

• Желудочно-кишечное кровотечение

• Стеноз и стриктуры пищевода

• Перфорация пищевода

• Внутрижелудочная перфорация

• диагноз с помощью эндоскопии.Аналогичным образом, фармацевт может быть хорошим источником информации как для врача, так и для пациента относительно абсорбции лекарства или терапевтических свойств лекарств, если какой-либо жидкий препарат доступен для конкретного лекарства у пациента, который испытывает трудности с глотанием. Диетолог и фармацевт также могут помочь с составом для парентерального питания, чтобы удовлетворить потребности в питании пациента с тяжелыми симптомами, не требующими приема внутрь.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Диагностика лекарственного эзофагита может быть сложной задачей, поскольку пациенты, как правило, занижают симптомы, если они легкие.Клиницисты также могут не рассматривать это как причину пропуска приема лекарств в анамнезе. Неудача в ранней диагностике может привести к ненужному обследованию и исследованию этих симптомов. Недостаточная осведомленность о лекарственном эзофагите может вызвать стойкое повреждение лекарственного средства, вызывающего его действие, и в конечном итоге привести к осложнениям. [12] [2] Важно запивать лекарство достаточным количеством воды (не менее 200–250 мл) и оставаться в вертикальном положении не менее 30 минут.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Медицинские работники должны учитывать лекарственное повреждение пищевода при оценке пациентов с загрудинной болью и дисфагией.Межпрофессиональная медицинская бригада также должна осознавать важность профилактических стратегий, например, рекомендовать пациенту принимать лекарство, запивая достаточным количеством воды и в вертикальном положении. Они должны информировать и предлагать пациентам не принимать лежачего положения после приема лекарств. Как правило, медицинские работники, такие как клиницисты и медсестры, не всегда дают необходимые советы о лекарствах, которые могут вызвать эзофагит. [1] [12]

  Фармацевт всегда должен знать список лекарств пациента и подозревать лекарственный эзофагит у тех, кто жалуется на боль в груди.Однако, поскольку дифференциальный диагноз боли в груди обширен, первым шагом является направление пациента к клиницисту, чтобы исключить ИМ и другие заболевания, связанные с легкими. Если результаты обследования отрицательны, пациента следует направить к гастроэнтерологу для подтверждения эзофагита. Фармацевт должен объяснять пациентам, как принимать лекарства, сколько воды нужно пить, а также о важности сохранения вертикального положения в течение не менее 30 минут при приеме таблеток. Поскольку всегда существует риск перфорации пищевода или кровотечения, все врачи, наблюдающие за пациентом, должны незамедлительно обратиться к хирургу при подозрении на патологию.Медперсонал всегда должен спрашивать о соблюдении пациентом режима приема лекарств и спрашивать, есть ли какие-либо проблемы; это может открыть дверь к выяснению проблемы. Все члены межпрофессиональной группы должны проявлять бдительность, чтобы работать вместе, чтобы как можно быстрее выявить связанный с лекарствами эзофагит, прежде чем он станет более серьезной проблемой, и предотвратить его подрыв фармакотерапии пациента из-за несоблюдения режима лечения. [Уровень 5]

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Даг МС, Озтюрк З.А., Акин И., Тутар Э, Чикман О, Гюльшен МТ. Язвы пищевода, вызванные лекарственными средствами: серия случаев и обзор литературы. Turk J Gastroenterol. 2014 Апрель; 25 (2): 180-4. [PubMed: 25003679]

  2.

  Ким С.Х., Чон Дж. Б., Ким Дж. У., Кох С. Дж., Ким Б. Г., Ли К. Л., Чанг М. С., Им Дж. П., Кан Х. В., Шин СМ. Клинико-эндоскопическая характеристика лекарственного эзофагита. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 августа; 20 (31): 10994-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4138480] [PubMed: 25152603]

  3.

  Бигард М.А., Пеллетье А.Л. [Осложнения пищевода нестероидными противовоспалительными препаратами]. Гастроэнтерол Clin Biol. 2004 апр; 28 Спец. № 3: C58-61. [PubMed: 15366675]

  4.

  Зографос Г.Н., Георгиаду Д., Томас Д., Кальтсас Г., Дигалакис М. Лекарственный эзофагит. Dis Esophagus. 2009; 22 (8): 633-7. [PubMed: 193

  ]

  5.

  de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, Daifotis A, Stephenson W., Freedholm D, Pryor-Tillotson S, Seleznick MJ, Pinkas H, Wang KK.Эзофагит, связанный с употреблением алендроната. N Engl J Med. 1996 Октябрь 03; 335 (14): 1016-21. [PubMed: 8793925]

  6.

  Гутман О.Р., Захос М. Повреждение пищевода, вызванное лекарственными средствами, скрытым сосудистым кольцом. Педиатр детского здоровья. 2011 ноя; 16 (9): 554-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3223890] [PubMed: 23115494]

  7.

  Ким Дж.В., Ким Б.Г., Ким С.Х., Ким В., Ли К.Л., Байон С.Дж., Чой Е., Чанг М.С. Гистоморфологические и иммунофенотипические особенности эзофагита, вызванного приемом таблеток. PLoS One.2015; 10 (6): e0128110. [Бесплатная статья PMC: PMC4457729] [PubMed: 26047496]

  8.

  Antunes C, Sharma A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Эзофагит. [PubMed: 28723041]

  9.

  Карлборг Б., Денсерт О., Линдквист С. Язвы пищевода, вызванные тетрациклином. клиническое и экспериментальное исследование. Ларингоскоп. 1983 Февраль; 93 (2): 184-7. [PubMed: 6823189]

  10.

  БОЛИ С.Дж., АЛЛЕН А.С., ШУЛЬТЦ Л., ШВАРЦ С.КАЛИЙ-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛЕНЬКОЙ ЧАСТИ. I. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. ДЖАМА. 1965 20 сентября; 193: 997-1000. [PubMed: 14338812]

  11.

  Grossi L, Ciccaglione AF, Marzio L. Эзофагит и его причины: кто «виновен», когда кислота признана «невиновной»? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 г. 07 мая; 23 (17): 3011-3016. [Бесплатная статья PMC: PMC5423037] [PubMed: 28533657]

  12.

  Зезос П., Харел З., Сайбил Ф. Клоксациллин: новая причина эзофагита, вызванного приемом таблеток. Может J Гастроэнтерол Гепатол.2016; 2016: 2_{6. [Бесплатная статья PMC: PMC4}

6] [PubMed: 27446834]
13.
Hey H, Jørgensen F, Sørensen K, Hasselbalch H, Wamberg T. Транзит шести обычно используемых таблеток и капсул через пищевод. Br Med J (Clin Res Ed). 11 декабря 1982 г .; 285 (6356): 1717-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1500648] [PubMed: 6816343]
14.
Hollis JB, Castell DO. Функция пищевода у пожилого мужчины. Новый взгляд на «пресбиесофагус». Ann Intern Med. 1974 Март; 80 (3): 371-4. [PubMed: 4816179]
15.
Дент Дж., Доддс В. Дж., Фридман Р. Х., Секигучи Т., Хоган В. Дж., Арндорфер Р. К., Петри Д. Дж. Механизм гастроэзофагеального рефлюкса у лежачих бессимптомных людей. J Clin Invest. 1980 Февраль; 65 (2): 256-67. [Бесплатная статья PMC: PMC371362] [PubMed: 7356677]
16.
Bordea MA, Pirvan A, Sarban C, Margescu C., Leucuta D, Samasca G, Miu N. Pill – индуцированный эрозивный эзофагит у детей. Clujul Med. 2014; 87 (1): 15-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4462408] [PubMed: 26527990]
17.
Абид С., Мумтаз К., Джафри В., Хамид С., Аббас З., Шах Х.А., Хан АХ. Пищеводное повреждение, вызванное таблетками: эндоскопические особенности и клинические исходы. Эндоскопия. 2005 август; 37 (8): 740-4. [PubMed: 16032493]
18.
Сантос В.М., Карнейро М.В., Круз Л.Р., Пайшао Г.Т. Острые поражения пищевода, вызванные лекарственными средствами, и использование ципрофлоксацина. An Sist Sanit Navar. 2012 январь-апрель; 35 (1): 127-31. [PubMed: 22552134]
19.
Geraci G, Pisello F, Modica G, Li Volsi F, Cajozzo M, Sciumè C.Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, у иммунокомпетентного хозяина: клинический случай. Diagn Ther Endosc. 2009; 2009: 717183. [Бесплатная статья PMC: PMC2740326] [PubMed: 19750238]

Медицинское лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: GI Motility online

Роберт С. Лоу, доктор медицины

Верх страницы

---

Ключевые моменты

• Хотя гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является нарушением моторики пищевода, терапия рефлюксной болезни направлена ​​на снижение кислотности желудочного сока, чтобы уменьшить повреждающее действие рефлюксата на слизистую пищевода.
• Модификации образа жизни могут быть эффективными для уменьшения или устранения симптомов ГЭРБ, но большинству пациентов требуется фармакологическая терапия. Это зависит от тяжести симптомов и варьируется от прерывистой антацидной терапии при легкой форме заболевания до терапии антагонистом гистаминовых 2 рецепторов (h3RA) при умеренных симптомах до ежедневной терапии ингибиторами протеиновой помпы (ИПП) при тяжелой симптоматической ГЭРБ. Непрерывная поддерживающая терапия ИПП является стандартом лечения тяжелой ГЭРБ, но некоторые пациенты могут реагировать на прерывистые короткие курсы лечения ИПП, проводимые «по требованию», когда симптомы повторяются.
• Пациентам, которые «невосприимчивы» к терапии ИПП, необходимо проводить мониторинг pH, чтобы подтвердить подавление кислоты. Причины рефрактерных симптомов включают «функциональную» изжогу, рефлюкс желчных кислот и гиперчувствительность слизистой оболочки пищевода, которая регистрирует симптомы при низких уровнях воздействия кислоты.
• Ночные симптомы ГЭРБ и экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, включая охриплость голоса, боль в груди и астму, являются важным источником заболеваемости и могут реагировать на использование терапии ИПП два раза в день
Верх страницы

---

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) поражает более 60 миллионов американцев и остается одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств. ¹ Большинство заболевших испытывают симптомы ГЭРБ нечасто (менее одного раза в месяц), но примерно 14% американцев сообщают о симптомах ГЭРБ не реже одного раза в неделю, и до 7% описывают ежедневную изжогу или срыгивание. Более того, все чаще выявляются экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, включая астму, хронический кашель и ларингит. За последние 30 лет лечение ГЭРБ привело к тому, что использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) обеспечивает высокоэффективное лечение даже при самых тяжелых заболеваниях.Доступны эффективные хирургические методы лечения, и в настоящее время активно исследуются несколько новых эндоскопических методов лечения; Однако основой лечения ГЭРБ остается использование антисекреторных препаратов, эффективность и безопасность которых хорошо известны.

Верх страницы

---

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает в результате длительного воздействия на слизистую пищевода желудочного секрета, особенно кислоты и пепсина. Ряд анатомических и физиологических механизмов обычно предотвращает возникновение рефлюкса, и нарушение любого из них может способствовать воздействию кислоты в пищеводе.Наиболее важные факторы, действующие в предотвращении рефлюкса, включают нижний сфинктер пищевода (LES), механизмы очистки пищевода, ограничивающие время контакта с вредными веществами, и защитные факторы слизистой оболочки, присущие слизистой оболочке пищевода.

LES, участок гладкой мускулатуры длиной от 3 до 4 см, расположенный в пищеводно-желудочном соединении, создает зону высокого давления, разделяющую пищеводный и желудочный отделы между глотками. Диафрагмальные ножки помогают LES поддерживать тонически закрытый сфинктер.Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ хорошо известна; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы устраняет вклад диафрагмы голени в функцию НПС и тем самым способствует гастроэзофагеальному рефлюксу. Тяжесть рефлюксной болезни у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы положительно коррелировала с размером грыжевого мешка. ²

Наиболее частой причиной гастроэзофагеального рефлюкса является чрезмерное воздействие на пищевод желудочного секрета во время кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (TLESR).Это расслабление обычно длится примерно от 10 до 30 секунд и происходит в ответ на вздутие желудка и стимуляцию блуждающего нерва. Целью TLESR может быть отвод газа из желудка, и TLESR не обязательно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако пациенты с ГЭРБ имеют более высокую частоту TLESR, связанных с рефлюксом, и, как следствие, значительно более длительную продолжительность воздействия кислоты пищевода. ³ Вклад TLESR в ГЭРБ наиболее высок у пациентов с вертикальным (дневным) рефлюксом и неэрозивным или легким эрозивным заболеванием.Пациенты с более тяжелой степенью эзофагита обычно имеют другие факторы, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пониженное давление LES, ответственные за длительное воздействие кислоты. ⁴

Попадание кислоты в пищевод активирует механизмы клиренса, ограничивающие воздействие желудочного секрета на слизистую оболочку пищевода. К ним относятся сокращения пищевода (вторичная перистальтика), которые быстро продвигают рефлюксат в желудок. Проглатывание слюны, богатой бикарбонатом, и секреция бикарбоната железами пищевода нейтрализует любую остаточную кислоту пищевода, попавшую в контакт со слизистой оболочкой.Пациенты с нарушенной моторикой пищевода или пониженной секрецией слюны предрасположены к ГЭРБ.

Верх страницы

---

Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это прежде всего нарушение моторики пищевода, так как большинство пациентов с ГЭРБ не выделяют аномальное количество желудочной кислоты. Однако лечение ГЭРБ обычно направлено не на лежащую в основе патофизиологию, а, скорее, на снижение содержания кислоты в рефлюксате.Если менее кислая жидкость контактирует со слизистой оболочкой пищевода, баланс между наступательными и защитными силами смещается в сторону защиты слизистой оболочки. Эффективная терапия ГЭРБ должна достигать трех целей. Основное внимание в лечении уделяется контролю симптомов, и у большинства пациентов наблюдается полное облегчение симптомов с помощью соответствующей медикаментозной терапии. Эффективная терапия должна также лечить повреждение слизистой оболочки пищевода (эрозивный эзофагит), которое не обязательно коррелирует с наличием или серьезностью симптомов. ⁵ Наконец, эффективная терапия ГЭРБ должна предотвращать осложнения хронического рефлюкса, включая стриктуру пищевода, изъязвление и кровопотерю. Хотя кишечная метаплазия (пищевод Барретта) обычно рассматривается как осложнение ГЭРБ, нет проспективных эндоскопических исследований, показывающих развитие метаплазии Барретта de novo у пациентов с ГЭРБ, у которых не было ее при первичной эндоскопии.

Изменения образа жизни

Хотя большинству пациентов с ГЭРБ требуется фармакологическая терапия, пациенты должны быть осведомлены о факторах, которые способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и о нефармакологических мерах, которые могут улучшить симптомы (Таблица 1).Лежачий рефлюкс является частой причиной ночных симптомов ГЭРБ, и, поскольку сила тяжести играет важную роль в этом заболевании, симптомы можно улучшить или устранить, приподняв изголовье кровати пациента не менее чем на 8 дюймов. Лучше всего это достигается путем размещения деревянных брусков или кирпичей под стойками кровати. Использование клина, поднимающего голову и грудную клетку пациента, также может принести пользу, но не является широко распространенным; использование нескольких подушек поднимает только голову и неэффективно для предотвращения рефлюкса.Пациенты могут обнаружить, что сон левой стороной вниз улучшает симптомы, увеличивая анатомический барьер для рефлюкса в положении лежа на спине. Пациентам следует рекомендовать не ложиться в течение как минимум 2–3 часов после еды; это способствует опорожнению желудка и уменьшает количество желудочного секрета, способного рефлюксировать в пищевод. Недавнее исследование пациентов с ночными симптомами ГЭРБ показало, что эти методы обеспечивают «полностью удовлетворительное» облегчение примерно у 50% пациентов. ¹

Модификация диеты может помочь улучшить симптомы рефлюкса, и многие пациенты могут определить продукты, которые вызывают или ухудшают их симптомы.Пациенты должны быть осведомлены о наиболее распространенных провокационных факторах, включая жирную пищу, цитрусовые, продукты на основе томатов, кофе (в том числе без кофеина), шоколад и алкоголь. Пациентам следует посоветовать самостоятельно оценить свой рацион и исключить агенты, провоцирующие симптомы; однако общая рекомендация избегать любой пищи, которая может вызвать рефлюкс, является чрезмерно ограничительной. Курение также связано с более высокой частотой симптоматической ГЭРБ, и возможность облегчения симптомов может мотивировать усилия по отказу от курения.

Многие общие гипотензивные, бронходилатирующие и психотропные средства способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса, включая блокаторы кальциевых каналов, нитраты, пероральные ₂ -агонисты и антидепрессанты с антихолинергическими свойствами. При обследовании пациентов с ГЭРБ очень важен тщательный сбор анамнеза, поскольку простая смена лекарства может значительно уменьшить симптомы.

Антациды

Антациды – это класс лекарств, которые действуют путем прямой нейтрализации желудочной кислоты. Использование антацидов восходит к древним грекам, которые использовали молотый коралловый порошок (карбонат кальция) как средство от диспепсии.Карбонат кальция (Tums ^R ) по-прежнему является широко используемым антацидом, как и гидроксид магния (Mylanta ^R , Maalox ^R ) и гидроксид магния с кальцием или без него (Rolaids ^R ). Также доступен порошковый бикарбонат натрия, но он используется реже. Антациды обеспечивают быстрое, но временное облегчение изжоги (продолжительностью от 30 до 60 минут) и, следовательно, могут потребовать частого приема.

Несколько хорошо спланированных исследований по оценке антацидов в лечении ГЭРБ дали противоречивые результаты.Несколько исследований не показали существенной разницы между антацидами и плацебо в борьбе с изжогой, ⁶ , тогда как другие демонстрируют явное улучшение симптомов при терапии антацидами. ^{7, 8} Однако никакие испытания не доказали, что антациды эффективны при лечении эрозивного эзофагита. В настоящее время антацидная терапия рекомендуется для лечения ГЭРБ у пациентов с легкими или нечастыми симптомами.

Альгиновая кислота, полисахарид, полученный из морских водорослей, может использоваться в сочетании с антацидами (Гевискон ^R ) для лечения ГЭРБ.Этот агент создает вязкий слой поверх желудочного сока и может препятствовать кислотному рефлюксу, физически предотвращая попадание кислоты в пищевод, одновременно доставляя антациды в пищевод. Комбинации антацидов и альгиновой кислоты продемонстрировали превосходство над плацебо для облегчения симптомов ГЭРБ в небольших исследованиях, ⁹ , и эта терапия также может использоваться для лечения легкой и нечастой изжоги.

Антациды – это очень безопасный класс лекарств, но они не лишены побочных эффектов, включая диарею (с составами, содержащими магний) или запор (с составами на основе алюминия).

Прокинетические агенты

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это прежде всего нарушение моторики, и использование фармакологических агентов, улучшающих моторику пищевода и желудка, концептуально привлекательно в качестве терапии ГЭРБ. К сожалению, доступные в настоящее время прокинетические препараты обладают лишь умеренной эффективностью в облегчении симптомов ГЭРБ, а профиль побочных эффектов этих препаратов делает их менее полезными в клинической практике.

Цизаприд, агонист рецептора 5-гидрокситриптамина (5-HT ₄ ), который способствует высвобождению ацетилхолина из миэнтерического сплетения, оказался более эффективным, чем плацебо в предотвращении изжоги. 2 антагонист рецептора (h3RA) в небольших рандомизированных исследованиях. ¹¹ Однако цизаприд был значительно менее эффективен, чем терапия ИПП в борьбе с изжогой. ¹² Цизаприд больше не доступен в повседневной практике из-за его сердечной токсичности, с его использованием было зарегистрировано более 300 случаев сердечной аритмии и 80 случаев смерти пациентов. ¹³ Цизаприд все еще может быть получен в соответствии с протоколом на ограниченной основе для некоторых пациентов, которые получают пользу от терапии или комбинированной терапии с этим препаратом. Иногда его применяют при тяжелом диабетическом гастропарезе.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых рецепторов, который оценивался при лечении ГЭРБ в нескольких исследованиях. Большинство клинических исследований метоклопрамида страдают от небольшого размера выборки и не являются плацебо-контролируемыми. Несколько хорошо спланированных исследований демонстрируют улучшение контроля симптомов по сравнению с плацебо при применении метоклопрамида 10 мг перорально каждые сутки. ¹⁴ Метоклопрамид, однако, менее эффективен как для контроля симптомов, так и для лечения эзофагита по сравнению с терапией h3RA. ¹⁵ Метоклопрамид также имеет неблагоприятный профиль побочных эффектов, что ограничивает его широкое применение. Проникая через гематоэнцефалический барьер, метоклопрамид вызывает ряд эффектов центральной нервной системы (ЦНС), включая сонливость, возбуждение и двигательные симптомы. Эти неврологические симптомы возникают у 30% пациентов и требуют прекращения терапии. Более серьезные побочные эффекты, включая депрессию, ускорение болезни Паркинсона, дистонию и позднюю дискинезию, встречаются реже. ¹³

Домперидон (Motilium ^R ) – антагонист дофамина, доступный за пределами США или с сайтов в США через Интернет или по направлению Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). В отличие от метоклопрамида, домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеет лучший профиль безопасности, без значительных побочных эффектов со стороны ЦНС и лишь с небольшой частотой гинекомастии и галактореи. Эффективность домперидона при лечении ГЭРБ не установлена; ряд небольших исследований продемонстрировали противоречивые результаты в отношении контроля изжоги и заживления слизистых оболочек. ¹⁶ Небольшие испытания, сравнивающие ранитидин и домперидон, выявили аналогичные показатели контроля симптомов и разрешения эзофагита, но не продемонстрировали дополнительных преимуществ при комбинированной терапии с использованием домперидона и h3RA. ¹⁵

Антагонисты рецептора гистамина – 2

Антагонисты рецептора гистамина – 2 (h3RA) связываются с рецептором гистамина – 2 на базолатеральной мембране париетальной клетки желудка. Гистамин секретируется энтерохромаффиноподобными клетками желудка и является основным стимулом для секреции кислоты; подавление этого паракринного эффекта значительно снижает выработку кислоты в желудке.Первые клинические исследования по оценке h3RA в лечении ГЭРБ продемонстрировали лишь умеренную пользу. Эти неутешительные результаты были приписаны тому факту, что доза h3RA, необходимая для эффективного лечения язвы двенадцатиперстной кишки, обычно недостаточна для лечения ГЭРБ. В более поздних испытаниях использовалась соответствующая дозировка h3RA, и клинический эффект был значительно выше, чем у плацебо, как в контроле симптомов, так и в излечении эзофагита. Объединенные результаты клинических испытаний демонстрируют от 50% до 75% контроля симптомов и заживления слизистой оболочки. ¹⁷ Следует отметить, что терапия h3RA менее эффективна у пациентов с тяжелым эрозивным заболеванием, с частотой ответа около 80% при эзофагите I – II степени и только от 30% до 50% при заболевании III – IV степени. ^{9, 18, 19}

h3RA эффективны при ингибировании ночной секреции кислоты, а дозирование h3RA перед сном или после ужина может обеспечить эффективное ночное облегчение у пациентов с неэрозивным заболеванием или легким эрозивным эзофагитом. .Пациентам с эзофагитом средней и тяжелой степени могут потребоваться высокие дозы два раза в день. ²⁰ Если вводится в качестве дополнения к терапии ИПП, рекомендуется только небольшая доза перед сном, хорошо отделенная по времени от вечерней дозы ИПП. h3RA имеют относительно быстрое начало действия и эффективны при лечении эпизодической изжоги, эффект, который усиливается совместным назначением антацидов. Как класс препаратов, h3RA связаны с низкой частотой побочных эффектов (<4%). Была выражена озабоченность по поводу лекарственных взаимодействий из-за эффектов циметидина (и, в меньшей степени, ранитидина) на систему цитохрома P-450.Сообщалось об изменении уровней препарата у пациентов, использующих эти ранние формы h3RA, но они не оказались клинически значимыми. Новые h3RA, низатидин и фамотидин, не были связаны со значительными лекарственными взаимодействиями. Ранитидин доступен в форме для внутривенного введения для использования в больницах, что редко может быть связано с делирием, особенно у пожилых пациентов. ²

Развитие фармакологической толерантности к h3RA было продемонстрировано во многих исследованиях и может происходить уже через 2 недели терапии. ²¹ Это явление, известное как тахифилаксия , не было показано в клинических испытаниях как влияющее на контроль симптомов, заживление слизистой оболочки или поддерживающую терапию.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы – наиболее эффективный класс агентов, используемых для лечения ГЭРБ. Они ковалентно связываются и инактивируют фермент H ⁺ / K ⁺ – аденозинтрифосфатаза (АТФаза), расположенный на апикальной мембране париетальных клеток желудка, тем самым блокируя последний общий путь секреции кислоты желудочного сока.Ингибиторы протонной помпы представляют собой пролекарства, которые абсорбируются из тонкой кишки, транспортируются через кровоток к слизистой оболочке желудка и в конечном итоге секретируются в секреторный канал париетальных клеток. Из-за их pKa от 4 до 5 PPI неактивны при нейтральном pH крови и цитоплазмы париетальных клеток. После проникновения в секреторный канал стимулированной париетальной клетки с pH приблизительно от 0,8 до 1,0 PPI активируются посредством протонирования. Полученный тиофильный сульфонамид ковалентно связывает H ⁺ / K ⁺ -АТФазу, инактивируя протонный насос и вызывая значительное снижение секреции кислоты.Важно понимать, что PPIs связываются только с активированными протонными помпами ; таким образом, оптимальное время для введения PPI – до еды, чтобы гарантировать циркуляцию лекарственного средства в период активации париетальных клеток. Максимальная активация помпы происходит во время первого приема пищи днем ​​после ночного голодания, поэтому завтрак является лучшим временем для введения ИПП людям с дневным или вертикальным рефлюксом; тем, кто не завтракает, однократную дозу препарата следует принимать за 30-45 минут до обеда.Если симптомы носят преимущественно ночной характер, его можно принять перед ужином. Если требуется прием препарата два раза в день, вторую дозу всегда следует вводить перед ужином, а , а не перед сном.

Благоприятный эффект ИПП при лечении рефлюкса был продемонстрирован в нескольких исследованиях, большинство из которых сравнивали терапию ИПП с h3RA. В двух крупных испытаниях с участием 476 пациентов ежедневно сравнивали лансопразол с ранитидином дважды раза в день у пациентов с эрозивным эзофагитом.Частота заживления составила> 90% в группах лансопразола через 8 недель по сравнению с 53% до 69% в группах ранитидина. ^{22, 23} Сравнение стандартной дозы лансопразола (30 мг перорально 1 раз в день) и высокой дозы ранитидина (300 мг перорально 2 раза в день) продемонстрировало аналогичные результаты с 8-недельными показателями заживления 91% и 66%. соответственно. ²⁴ Большой метаанализ включал 43 рандомизированных контролируемых испытания, сравнивающих ИПП с h3RA или плацебо, и сообщал о совокупной скорости заживления 84% для ИПП по сравнению с52% для h3RA. ²⁵ Эти данные подтверждают эффективность ИПП, которые в стандартных дозах излечивают эрозивную болезнь у 85–95% пациентов с ГЭРБ и эзофагитом.

Прямые испытания, сравнивающие многие доступные формы ИПП, продемонстрировали аналогичную эффективность при лечении ГЭРБ. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований ИПП при лечении эрозивного эзофагита показал отсутствие значительных различий между омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом в контроле симптомов или скорости заживления слизистой оболочки. ²⁶ Самым последним добавлением к классу препаратов ИПП является эзомепразол, S-энантиомер омепразола. Омепразол, первый доступный ИПП, представляет собой рацемическую смесь стабильного S-энантиомера и быстро метаболизирующегося R-энантиомера. Эзомепразол (40 мг) сравнивался с омепразолом (20 мг) в большом рандомизированном контролируемом исследовании ( n = 2425) пациентов с эрозивным эзофагитом. ²⁷ Эзомепразол в этой дозе был связан с большей скоростью заживления слизистой оболочки и контролем симптомов, чем омепразол (93.7% против 84,2%). Это неудивительно, учитывая разницу в дозах и тот факт, что эзомепразол содержит только более сильный энантиомер, обнаруженный в омепразоле. Однако эзомепразол не демонстрирует явного превосходства по сравнению с другими ИПП. В исследовании с участием более 5200 пациентов сравнивали эзомепразол 40 мг перорально 1 раз в день и лансопразол 30 мг перорально 1 раз в день при лечении эрозивного эзофагита. Частота заживления при приеме эзомепразола составила 92,6% по сравнению с 88,8% в группе лансопразола. ²⁸ Это различие было статистически значимым, но абсолютные показатели заживления были очень похожими, что подчеркивает сравнимую клиническую эффективность большинства составов ИПП.Другое исследование, сравнивающее эффективность тех же двух препаратов в облегчении симптомов изжоги у 3034 пациентов с симптоматической ГЭРБ в течение 2-недельного периода, показало, что лансопразол несколько более эффективен, чем эзомепразол, но опять же разница была клинически несущественной. ²⁹

Пациентам, которые не отвечают на терапию суточными дозами ИПП, следует расспросить о сроках терапии и рекомендовать им принимать ИПП перед первым приемом пищи в течение дня. Barrison et al. ²⁰ сообщили, что почти 70% врачей первичной медико-санитарной помощи назначают ИПП перед сном или без специальных указаний по дозировке, что позволяет предположить, что неадекватное подавление кислоты с помощью терапии ИПП может частично объясняться неоптимальным назначением. Если симптомы не улучшаются, можно добавить вторую дозу ИПП перед ужином. Пациенты, которые остаются невосприимчивыми к терапии ИПП два раза в день, должны проходить амбулаторный мониторинг pH пищевода во время лечения, чтобы определить, было ли достигнуто соответствующее подавление кислоты и действительно ли симптомы пациента являются результатом гастроэзофагеального рефлюкса.Хотя разные составы ИПП обладают сопоставимой эффективностью, отдельные пациенты могут испытывать идиосинкразические реакции на разные ИПП, и может быть показан переход на другой состав, если при мониторинге pH документально подтверждено неадекватное подавление кислоты.

Верх страницы

---

Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Термин рефрактерная ГЭРБ используется для описания пациентов, у которых продолжаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, несмотря на традиционную терапию ИПП.Это определение применяется к симптомам и не коррелирует с фармакологической рефрактерностью, то есть неспособностью лекарств подавить или устранить секрецию кислоты. Термин «свободно используемый» страдает дополнительным ограничением, заключающимся в том, что он не имеет смысла, если не указано дозирование два раза в день с 40 мг ИПП; 40 мг эзомепразола нельзя рассматривать как эквивалент 10 или 20 мг рабепразола. Это следует изучить с помощью амбулаторного мониторинга pH, но у большинства пациентов с рефрактерными симптомами достигается подавление секреции желудочного сока.Истинная фармакологическая рефрактерность исключительно редка и малоизучена. Как описано выше, меньшая часть пациентов может симптоматически реагировать на альтернативный ИПП из-за индивидуальной реакции пациента на различные препараты. Пациенты, которые действительно невосприимчивы к ИПП два раза в день, могут иметь кислое гиперсекреторное состояние (например, синдром Золлингера-Эллисона), и уровень гастрина в сыворотке крови должен быть получен после 2-недельного перерыва в терапии ИПП. Важно, чтобы уровень гастрина был определен после периода от терапии ИПП , поскольку ИПП могут повышать уровень гастрина и снижать специфичность теста.У пациентов, у которых диагностирована гастринома, адекватный контроль секреции кислоты часто достигается только за счет применения более высоких доз ИПП (до 240 мг препарата в день).

Большинство пациентов с рефрактерной ГЭРБ демонстрируют соответствующее подавление кислоты при амбулаторном мониторинге pH. Сохранение симптомов, несмотря на подавление кислотности, повышает вероятность «функциональной изжоги», которая может быть подгруппой пациентов с симптомами, имитирующими ГЭРБ. В качестве альтернативы, пациенты со стойкими симптомами ГЭРБ могут иметь слизистую оболочку пищевода, которая более чувствительна к изменениям pH, поэтому менее кислый рефлюкс по-прежнему вызывает классические симптомы рефлюкса.В настоящее время кислотный рефлюкс определяется как pH пищевода <4 при мониторинге pH; однако pH 5 или 6 остается кислым и может быть причиной симптомов у части пациентов с ГЭРБ. У таких пациентов более высокие дозы ИПП могут дополнительно снизить кислотность желудочного сока и облегчить симптомы. ³⁰

Другой возможной причиной симптомов ГЭРБ, несмотря на эффективное подавление кислоты, является рефлюкс желчных кислот , при котором дуоденальное содержимое смешивается с желудочным секретом и вступает в контакт со слизистой оболочкой пищевода.Желчные кислоты в пищеводе считаются маркерами наличия содержимого тонкой кишки неопределенного состава; в присутствии кислоты желчные кислоты протонированы и, следовательно, сами по себе являются слабокислыми, что, возможно, усиливает пагубные эффекты кислоты и пепсина. ³¹ Если кислотное подавление эффективно, желчные кислоты существуют в виде нейтральных желчных солей , которые с меньшей вероятностью вызывают повреждение слизистой оболочки. Остается неясным, способствуют ли желчные кислоты или их соли развитию рефрактерной или традиционной ГЭРБ.Рефлюксат, содержащий желчь, обычно обнаруживается у пациентов, перенесших операцию на желудке (т. Е. Субтотальную резекцию желудка с анастомозом по Бильроту I или II) по поводу предшествующего злокачественного заболевания или язвенной болезни. Однако вклад такого рефлюкса желчных кислот в ГЭРБ остается областью активных исследований. Группа Tack’s ³² недавно обследовала пациентов с симптомами рефлюкса, резистентных к ежедневной терапии ИПП. Воздействие кислоты на пищевод определяли с помощью стандартного мониторинга pH, а дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс измеряли спектрофотометрическим методом (Bilitec), который идентифицирует билирубин в рефлюксате путем измерения его характерного спектра поглощения света.Из 65 обследованных пациентов 38% проявили , только рефлюкс желчных кислот без патологического воздействия кислоты. Хотя этих пациентов не лечили максимальной терапией ИПП, результаты этого исследования позволяют предположить, что рефлюкс кишечного содержимого, на что указывает присутствие желчи, действительно может играть роль в симптоматической ГЭРБ. Варианты лечения такого рефлюкса ограничены; Антациды гидроксида алюминия и жидкий сукральфат могут связывать желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин или другие молекулы и приносить некоторое облегчение.Урсодезоксихолевая кислота – это доступная перорально желчная кислота, которая эффективна при лечении первичного билиарного цирроза и у отдельных пациентов с желчнокаменной болезнью. Он вытесняет более токсичные желчные кислоты в пуле солей желчных кислот и может уменьшить вредное воздействие дуоденального рефлюкса на пищевод, но на сегодняшний день никакие клинические исследования не продемонстрировали эффективность этого агента в клинических условиях.

Верх страницы

---

Поддерживающая терапия

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, и у большинства пациентов после прекращения антисекреторной терапии возникает рецидив.Chiba et al. ³³ выполнили метаанализ клинических испытаний с использованием ИПП и h3RA в лечении ГЭРБ с эзофагитом; Симптомы рецидивировали примерно у 80% пациентов в течение 1 года после прекращения терапии, при этом наибольшая частота рецидивов описывалась у пациентов с эзофагитом III – IV степени. ³⁴ Долгосрочная терапия ГЭРБ оказалась безопасной и эффективной, при этом поддерживающая терапия омепразолом поддерживала ремиссию до 11 лет в одном долгосрочном исследовании, хотя некоторым пациентам потребовалось кратковременное повышение дозы ИПП на короткие периоды времени. симптоматический рецидив. ³⁵ Vigneri et al. ³⁶ сравнили эффективность ранитидина, цизаприда, омепразола, ранитидина + цизаприда и омепразола + цизаприда для поддержания ремиссии у пациентов с эрозивным эзофагитом. Все пациенты ( n = 175) первоначально получали омепразол в течение 4–8 недель, а заживление слизистой оболочки было подтверждено эндоскопией. Затем пациенты были рандомизированы в одну из пяти терапевтических групп. Через 12 месяцев ремиссия сохранялась у 80% пациентов, принимавших омепразол, по сравнению с 49% в группе ранитидина и 54% в группе цизаприда.Омепразол и цизаприд в комбинации дали самый высокий уровень ремиссии (89%), но это не сильно отличалось от омепразола в отдельности. Таким образом, очевидно, что ИПП обеспечивают наиболее эффективную терапию для поддержания ремиссии у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Рецидив поддерживающей терапии у пациентов с изжогой, допущенных к испытаниям, а не только у 30% пациентов с изжогой, страдающих эндоскопическим эзофагитом, не изучен должным образом. В поддерживающих испытаниях пациентов с излеченным эзофагитом, рандомизированные в группу плацебо показали, что от 20% до 40% симптомов остаются бессимптомными в течение 1-2 лет наблюдения.

Верх страницы

---

«Пошаговая терапия» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Понятие «ступенчатая терапия» при ГЭРБ включает два подхода к лечению. «Повышающая» терапия начинается с изменения образа жизни, безрецептурных антацидов и / или низких доз h3RA. Если это неэффективно, следующий шаг должен включать рецептурные h3RA в полной дозировке (например, ранитидин 300 мг или фамотидин 20 мг два раза в день) с последним шагом до терапии ИПП, если симптомы полностью не контролируются.Напротив, «поэтапный» подход начинается с терапии ИПП, чтобы обеспечить наибольший шанс облегчения симптомов. Затем терапию переходят к терапии h3RA, чтобы определить, можно ли поддерживать облегчение симптомов с помощью менее сильного ингибирования кислоты. Как указывалось выше, пациенты нечасто могут перейти к нефармакологической терапии. Эти подходы были оценены в небольшом количестве исследований. Хауден и его коллеги ³⁷ рандомизировали 593 пациента с ГЭРБ в одну из четырех групп лечения.Две группы пациентов получали либо непрерывную терапию ранитидином (150 мг перорально 2 раза в день), либо непрерывную терапию лансопразолом (30 мг перорально 1 раз в день). Две группы ступенчатой ​​терапии получали одну из двух схем. Одна схема включала прием ранитидина два раза в день в течение 8 недель с последующим повышением уровня до лансопразола ежедневно в течение 12 недель; другой принимал лансопразол ежедневно в течение 8 недель с последующим понижением до ранитидина два раза в день в течение 12 недель. По истечении 20 недель наибольшая степень контроля симптомов наблюдалась в группе непрерывного приема лансопразола.

Напротив, исследование постепенной терапии, проведенное Инадоми и его коллегами ³⁸ , показало несколько иные результаты. В этом исследовании приняли участие 73 пациента с симптомами ГЭРБ, которые не ответили на терапию ранитидином 300 мг два раза в день. но у тех, у кого изначально была реакция при переходе на терапию ИПП, доза ИПП была снижена, а затем отменена в течение 4-недельного периода. Пациенты, у которых наблюдались рецидивирующие симптомы после приема лекарств, получали терапию h3RA два раза в день с добавлением промотирующего агента или без него.По истечении 1 года 58% пациентов перестали принимать ИПП; 27% пациентов полностью не принимали лекарства, 35% нуждались в терапии h3RA и 7% принимали прокинетические агенты. Более молодые пациенты и пациенты с изжогой в качестве основного симптома с большей вероятностью не смогли пройти постепенную терапию и нуждались в поддерживающей терапии ИПП.

Хотя в этих исследованиях ступенчатой ​​терапии были сделаны разные выводы, и хотя Howden et al. В исследовании ³⁷ ранитидин 300 мг два раза в день не использовался, подход «шаг- вверх» приобрел популярность в эпоху управляемого лечения и контроля затрат.Это не безосновательная стратегия, поскольку многие пациенты с неэрозивным ГЭРБ или легким эрозивным эзофагитом имеют адекватное облегчение симптомов с помощью только терапии h3RA. Пациенты с более тяжелым заболеванием, которым требуется ИПП, могут испытывать задержку в достижении облегчения симптомов, и это должно быть сбалансировано с экономией затрат на любой режим «ступенчатой ​​терапии». ³⁹

Верх страницы

---

Подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Подавляющее большинство исследований, оценивающих лечение ГЭРБ, включали пациентов либо с документированным эрозивным эзофагитом, либо с тяжелыми и частыми эпизодами изжоги.Однако у большинства людей с ГЭРБ заболевание неэрозионное, и симптомы возникают нечасто (до трех эпизодов в неделю). Этим пациентам может не быть проведено эндоскопическое обследование перед лечением, поскольку оно обычно предназначено для пациентов с (1) длительными симптомами (продолжительность> 5 лет), чтобы исключить возможность метаплазии Барретта; (2) «тревожные симптомы», такие как дисфагия, потеря веса или признаки желудочно-кишечного кровотечения; или (3) появление симптомов в возрасте старше 45 лет.Таким образом, большинство пациентов лечатся на основе их симптомокомплекса, а не на основании результатов эндоскопии. Более того, наличие или отсутствие эзофагита нельзя точно предсказать на основании симптомокомплекса пациента или реакции на терапию. ⁵

Подход к пациентам с симптоматической ГЭРБ представлен на рисунке 1. Гастроэзофагеальный рефлюкс делится на отдельные стадии в зависимости от частоты и тяжести симптомов, а также наличия пищеводных осложнений или внепищеводных проявлений ГЭРБ.ГЭРБ I стадии определяется как перемежающаяся изжога (до трех эпизодов в неделю) без осложняющих факторов; этот уровень заболевания эффективно лечится с помощью изменения образа жизни, безрецептурных антацидов и / или безрецептурных h3RA. Заболевание II стадии характеризуется более частыми симптомами (более трех раз в неделю). Первоначально может использоваться терапия полной дозой блокатора h3, но терапия ИПП более эффективна для облегчения симптомов и лечения эзофагита, который может присутствовать в этой группе пациентов.Пациенты с ГЭРБ III стадии имеют ежедневные симптомы, которые проходят, как только прекращается антисекреторная терапия. Пациенты с осложнениями ГЭРБ, включая стриктуры и пищевод Барретта, должны быть отнесены к стадии III, как и пациенты с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, такими как астма, ларингит или боль в груди. Этим пациентам обычно требуется терапия ИПП ежедневно или два раза в день для облегчения симптомов и предотвращения осложнений. Эта система стадирования широко применяется в клинической практике, поскольку она основана на представлении симптомов, а не на эндоскопическом обнаружении эзофагита; он также способствует дифференцированной терапии, а не жесткому режиму приема ИПП.


Верх страницы

---

Ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Ночные симптомы часто встречаются у пациентов с ГЭРБ, затрагивая большинство тех, кто сообщает о частых дневных симптомах рефлюкса. Важность ночного рефлюкса недооценивается, и недавнее исследование Gallup сообщило о значительной заболеваемости, связанной с ночным кислотным рефлюксом. В выборке из 1000 американцев, которые сообщали о симптомах ГЭРБ по крайней мере еженедельно, 79% сообщили о ночных симптомах изжоги или срыгивания, а 63% отметили, что симптомы ГЭРБ ухудшают качество их сна.Более того, 40% сообщили, что их симптомы ночного рефлюкса и плохой сон отрицательно сказались на их дневной активности. ¹ В этой когорте 71% пациентов сообщили об использовании безрецептурных лекарств для лечения своих ночных симптомов, но только 29% сочли этот подход «полностью удовлетворительным». Сорок один процент пациентов в этой группе сообщили об использовании рецептурных препаратов для лечения ночной ГЭРБ, и хотя у 49% этих пациентов было полное облегчение симптомов с помощью этого режима, полный 51% остался неудовлетворен своим контролем над симптомами.Это исследование ясно демонстрирует, что ночные симптомы ГЭРБ являются обычным явлением и часто трудно поддаются лечению с помощью современной медикаментозной терапии.

Дополнительное беспокойство вызывает возможность того, что ночной рефлюкс может быть связан с более высокой частотой эрозивного эзофагита и осложнений, связанных с ГЭРБ. ⁴⁰ Ретроспективное исследование случай-контроль, проведенное Lagergren et al. ⁴¹ продемонстрировали, что симптоматическая ГЭРБ является значительным фактором риска аденокарциномы пищевода с относительным риском 7.7 у пациентов с рецидивирующим симптоматическим рефлюксом. Пациенты с частыми ночными симптомами имели еще больший относительный риск (примерно 11). Таким образом, ночные симптомы ГЭРБ оказывают важное влияние на клинические последствия ГЭРБ.

Ночной кислотный прорыв

Пегини и его коллеги ⁴² впервые описали концепцию ночного кислотного прорыва (NAB) в исследовании пациентов с ГЭРБ, которые принимали ИПП два раза в день. Амбулаторный мониторинг pH показал, что у 73% пациентов, аналогичных нормальному контролю, pH желудочного сока был ниже 4 в течение по крайней мере 1 часа в течение ночи, что было подтверждено в последующих исследованиях.Те же авторы также продемонстрировали, что однократная доза h3RA, принятая перед сном, снижает ночной выброс кислоты в желудок в исследовании с участием здоровых добровольцев. ⁴³

Дальнейшие исследования ночного прорыва кислоты, однако, дали противоречивые результаты. Fackler и его коллеги ⁴⁴ проспективно изучили 40 субъектов и обнаружили, что добавление h3RA к терапии PPI дважды в день было эффективным только для в течение первых 24 часов после начала приема блокатора h3.Однако через 1 и 4 недели амбулаторный мониторинг pH не показал различий в подавлении кислоты между двумя группами исследования. Напротив, Xue et al. ⁴⁵ ретроспективно проанализированы 105 пациентов, получавших терапию ИПП два раза в день (60 пациентов) или терапию ИПП два раза в день в сочетании с h3RA перед сном (45 пациентов). Процент времени, в течение которого pH желудочного сока оставался выше 4, составлял 51% в группе, принимавшей только ИПП, по сравнению с 96% в группе, принимавшей дополнительный h3RA. Время воздействия кислоты пищевода также было уменьшено в группе комбинированной терапии.Важно отметить, что эти исследования pH проводились по крайней мере через 4 недели после начала терапии h3RA у подгруппы пациентов, и ответ на ночную терапию h3RA был устойчивым.

Недавнее исследование проспективно сравнило четыре антисекреторных режима в когорте из 22 субъектов (13 с симптоматической ГЭРБ и девять здоровых добровольцев). ⁴⁶ Пациенты прошли мониторинг pH перед лечением и впоследствии прошли повторные исследования pH после каждого из четырех медицинских режимов: терапия ИПП два раза в день (перед завтраком и ужином), терапия ИПП два раза в день плюс h3RA, вводимая перед сном, терапия ИПП, проводимая три раза в сутки. раза в день и терапию ИПП перед завтраком и перед сном.Неудивительно, что прием ИПП перед сном, а не перед ужином, вызывал наименьшее подавление NAB (9%) по сравнению с исследованиями pH до лечения. ИПП два раза в день во время еды подавляли NAB у 18% пациентов, а терапия PPI два раза в день в сочетании с ночной дозой h3RA подавляла NAB у 41% пациентов. Это различие не было статистически значимым, но количество субъектов в исследовании было небольшим. Однако следует признать, что НАБ сохранялась у 59–91% пациентов, использующих любой из этих режимов, что позволяет предположить, что ни один из этих вариантов не является очень эффективным в борьбе с ночным прорывом кислоты.Из этих противоречивых данных можно сделать вывод, что ночная терапия h3RA может быть эффективной у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ, принимающих ИПП два раза в день. Для подтверждения этой концепции необходимы более масштабные проспективные исследования, но она остается разумным вариантом для пациентов с, казалось бы, рефрактерной ночной ГЭРБ.

Однако следует проявлять осторожность, рекомендуя h3RA пациентам, принимающим ИПП, поскольку одновременное введение этих двух агентов отменяет действие ИПП на кислотное ингибирование . ^{20, 38} Поскольку h3RA подавляют активацию париетальных клеток, превращение неактивного пролекарства PPI в активный тиофильный сульфонамид может быть замедлено. Соответственно, пациенты должны быть проинструктированы , никогда не принимать оба препарата вместе и принимать только небольшие или умеренные дозы h3RA перед сном; более высокие дозы ранитидина (300 мг) или любой дозы фамотидина более длительного действия (20 мг) ухудшат активацию утренней дозы любого ИПП.

Верх страницы

---

Прерывистая терапия ингибиторами протонной помпы

Терапия ингибиторами протонной помпы при ГЭРБ обычно проводится непрерывно, с дозированием один или два раза в день.Доказано, что такие режимы контролируют симптомы и излечивают эрозивный эзофагит. Более того, как указывалось ранее, частота рецидивов после прекращения терапии составляет примерно 75%, что подтверждает необходимость поддерживающей или прерывистой терапии. Поддерживающая терапия ИПП доказала свою эффективность в контроле симптомов в течение 5–10-летнего периода. ³⁴ Однако многие пациенты не решаются придерживаться режима ежедневной антисекреторной терапии на протяжении всей жизни. Недавние исследования изучали возможность прерывистой терапии ИПП, также известной как терапия «по требованию», у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью или легким воспалением слизистой оболочки пищевода.Ранние исследования «терапии ИПП в выходные дни», проводимой три дня в неделю, не оправдали ожиданий, поскольку облегчение симптомов через 1 год было значительно ниже при терапии в выходные дни по сравнению с ежедневным приемом (32% против 89%). ⁴⁷ Другие исследования с использованием схем дозирования через день и , опубликованные только в абстрактной форме, были более многообещающими.

Линд и его коллеги ⁴⁸ провели большое рандомизированное контролируемое исследование терапии по требованию у 424 пациентов с неэрозивным ГЭРБ. Пациентов с типичными симптомами изжоги лечили от 4 до 8 недель; Те, у кого симптомы исчезли, были рандомизированы для получения омепразола 20 мг, омепразола 10 мг или плацебо.Эти лекарства должны были приниматься «по требованию», так что в случае рецидива изжоги пациенты должны были использовать исследуемый препарат ежедневно до исчезновения симптомов. Первичной конечной точкой этого исследования было прекращение протокола из-за плохо контролируемой изжоги. Через 6 месяцев 83% пациентов из группы «по требованию», принимавших омепразол в дозе 20 мг, продолжали принимать этот режим. В группе более низких доз омепразола 69% продолжали терапию, и только 56% продолжали терапию плацебо. Авторы пришли к выводу, что терапия по требованию может быть эффективной у значительного числа пациентов.Следует подчеркнуть, что в этом исследовании оценивался эффект терапии ИПП, проводимой по требованию, в течение периодов от нескольких дней до недель; Эффективность использования ИПП «по мере необходимости» (т. е. однократной дозы при появлении симптомов) не доказана. ³⁸ Talley et al. ⁴⁹ обследовали 342 пациента с неэрозивным ГЭРБ, принимавших эзомепразол по требованию. Через 6 месяцев 14% пациентов прекратили прием исследуемого препарата из-за неадекватного контроля симптомов по сравнению с 51% пациентов, получавших плацебо. Дозирование ингибитора протонной помпы во время рецидивов в группе эзомепразола по требованию было следующим: 52% лечились от 1 до 3 дней подряд, 22% – от 4 до 6 дней и 11% – от 7 до 13 дней.Эти два исследования демонстрируют, что терапия ИПП по требованию хорошо переносится пациентами, которые испытывают рецидивирующую изжогу после прекращения терапии ГЭРБ. Этот подход менее затратен с точки зрения затрат на лекарства, но еще предстоит определить, предпочтут ли пациенты, не участвующие в клинических испытаниях, прерывистый контроль симптомов полному облегчению, достигаемому при ежедневной поддерживающей терапии.

В недавнем обзоре Bardhan ⁵⁰ обобщены данные нескольких рандомизированных контролируемых испытаний и неконтролируемых исследований.Он приходит к выводу, что терапия ИПП по требованию или прерывистая терапия приемлема для молодых пациентов с неэрозивным или легким эрозивным ГЭРБ, который быстро реагирует на начальную терапию ИПП. Ежедневная поддерживающая терапия ИПП предпочтительна для пациентов с более тяжелым эзофагитом и у пациентов с отсроченным ответом на терапию ИПП. Однако следует отметить, что терапия по требованию, как определено в этих исследованиях, не соответствует представлениям пациентов о терапии по мере необходимости. С учетом фармакокинетики ИПП цель добиться быстрого появления и длительного контроля симптомов с помощью ИПП, принимаемых в течение одного дня, нереалистична.Как правило, для максимального подавления секреции кислоты желудочного сока и обеспечения симптоматического эффекта требуется не менее 4–5 дней непрерывной терапии ИПП. ³⁹ Маловероятно, что пациент, принимающий ИПП по мере необходимости, получит адекватное облегчение симптомов, если ИПП не будет приниматься в течение нескольких дней за раз.

Верх страницы

---

Будущее фармакологической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Текущие исследования направлены как на улучшение антисекреторных препаратов, так и на изменение моторики желудочно-кишечного тракта.Новые ИПП находятся в стадии разработки, включая конкурентный ингибитор, который обратимо связывается рядом с сайтом связывания K ⁺ H ⁺ / K ⁺ -АТФазы. ²⁸ Клиническая эффективность этих так называемых ингибиторов кислотной помпы по сравнению с существующими ИПП еще предстоит определить. Однако более интересными являются продолжающиеся исследования агентов, не ингибирующих кислоту, которые улучшили бы восстановление pH или клиренс пищевода, улучшили аккомодацию или опорожнение желудка или, возможно, полностью изменили нарушенную нервно-мышечную функцию, лежащую в основе ГЭРБ.Баклофен, антагонист рецептора GABA _B , снижает частоту TLESR как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ГЭРБ. ^{32, 51, 52} Рандомизированное испытание терапии баклофеном еще предстоит провести, и оно будет необходимо, прежде чем антагонисты рецептора GABA _B можно будет добавить в арсенал для лечения ГЭРБ.

Роль серотонина в модуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта является предметом значительных исследований, и тегасерод, селективный агонист рецептора 5HT ₄ , продемонстрировал свою эффективность при синдроме раздраженного кишечника.Серотонин стимулирует перистальтические сокращения и увеличивает моторику желудка, а использование агонистов серотонина может облегчить симптомы ГЭРБ, способствуя опорожнению желудка и повышая клиренс кислоты пищевода. Ранние исследования тегасерода продемонстрировали уменьшение эпизодов рефлюкса у пролеченных пациентов, ⁵³ и более крупные контролируемые исследования с этим агентом и другими агонистами 5HT ₄ продолжаются.

Другие подходы к лечению ГЭРБ включают ингибирование опосредованной гастрином секреции кислоты антагонистами холецистокинина, ингибирование опосредованной гистамином секреции кислоты посредством блокады рецептора гистамина-3 и усиление защиты слизистой оболочки пищевода с помощью таких агентов, как простагландин E ₂ , эпидермальный фактор роста и трансформирующий фактор роста.Они все еще находятся на ранних этапах разработки и в настоящее время не доступны для клинического использования.

Содержание статьи

Больницы и клиники Университета Айовы

Что такое эзофагит?

Эзофагит – это воспаление пищевода, части тела, соединяющей рот с желудком. Серьезность и основная причина проблемы может варьироваться от человека к человеку. Если его не лечить, это может в конечном итоге нарушить нормальную функцию пищевода.

Что вызывает эзофагит?

Наиболее частой причиной является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Когда клапан, соединяющий желудок и пищевод, работает неправильно, желудочная кислота может вернуться в пищевод. Это называется кислотным рефлюксом. Те, кто страдает кислотным рефлюксом, регулярно болеют ГЭРБ. Изжога обычно является побочным эффектом кислотного рефлюкса. Эзофагит, вызванный кислотным рефлюксом, называется рефлюкс-эзофагитом.

Дополнительные причины эзофагита могут включать инфекцию (инфекционный эзофагит), аллергию (эозинофильный эзофагит) или прием некоторых пероральных препаратов (лекарственный эзофагит).

Факторы риска эзофагита

Если у вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у вас повышенный риск развития рефлюкс-эзофагита. Факторы, повышающие риск развития ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита, включают:

• Чрезмерно обильное питание
• Употребление чрезмерно жирной пищи
• Избыточный вес
• Курение
• Избыток алкоголя и кофеина
• Есть непосредственно перед сном или ложиться

Некоторые пероральные препараты при неправильном приеме могут вызвать лекарственный эзофагит.Распространенными из них являются обезболивающие, такие как мотрин, адвил и алев, а также некоторые антибиотики. Факторы, повышающие риск развития эзофагита при приеме этих препаратов, включают:

• Прием препарата в положении лежа / прямо перед тем, как лечь
• Проглатывание таблетки с небольшим количеством воды или без воды

Симптомы

Общие признаки эзофагита

• Затрудненное и болезненное глотание
• Боль в груди во время еды
• Проглоченная пища застревает в пищеводе
• Изжога
• Кислотная регургитация

Диагностика

Если вы страдаете частыми симптомами эзофагита, врач может провести следующие обследования.

Эндоскопия

Небольшую гибкую трубку с камерой можно ввести во многие области желудочно-кишечного тракта, включая пищевод. Во время этого обследования также может быть сделана биопсия – образец клеток для анализа. Это может определить, чем может быть вызван ваш эзофагит, например, аллергией или инфекцией.

Визуальные тесты

Рентген, КТ или МРТ могут показать аномалии желудочно-кишечного тракта.

Эти тесты могут помочь определить, есть ли у вас эзофагит и какова его причина, или ваши симптомы вызваны чем-то другим.

Лечение

Указанный вами план лечения будет зависеть от точной причины расстройства.

Ваш врач может порекомендовать следующие методы лечения, если ваш эзофагит вызван ГЭРБ.

Лекарства, отпускаемые без рецепта

Многие антациды доступны без рецепта вместе с лекарствами, снижающими кислотность желудка и блокирующими выработку кислоты. Обсудите варианты с врачом, чтобы определить, какой из них лучше всего подходит для вас.

Лекарства, отпускаемые по рецепту

Ваш врач может назначить определенные лекарства для облегчения симптомов и восстановления пищевода.

Хирургия

Процедура, которая укрепляет клапан, соединяющий пищевод и желудок, может потребоваться, если другие методы лечения неэффективны.

Лечение других заболеваний

Если ваш эзофагит вызван инфекцией, ваш врач, скорее всего, пропишет лекарство для лечения инфекции и заживления пищевода.

Медикаментозный эзофагит можно сначала лечить, избегая приема лекарств, вызывающих воспаление. Также может быть полезно выработать правильные привычки принимать таблетки.

• Выпейте вместе с таблеткой весь стакан воды (если только ваш врач не запретит вам этого делать)
• Избегайте лежания в течение как минимум 30 минут после приема таблетки

Если у вас аллергия, которая вызывает эзофагит, ваше лечение будет зависеть от аллергии. Если это пища, исключите ее из своего рациона. Некоторые виды аллергии легко поддаются лечению с помощью лекарств.

Эзофагит

Эзофагит обычно классифицируют по состояниям, которые его вызывают.В некоторых случаях причиной эзофагита может быть несколько факторов.

Рефлюкс-эзофагит

Клапаноподобная структура, называемая нижним сфинктером пищевода, обычно не позволяет кислому содержимому желудка попадать в пищевод. Если этот клапан открывается, когда он не должен или не закрывается должным образом, содержимое желудка может вернуться в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, при котором обратный отток кислоты является частой или постоянной проблемой.Осложнение GERD – хроническое воспаление и повреждение тканей пищевода.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофилы (e-o-SIN-o-fils) – это белые кровяные тельца, которые играют ключевую роль в аллергических реакциях. Эозинофильный эзофагит возникает при высокой концентрации этих белых кровяных телец в пищеводе, скорее всего, в ответ на вызывающий аллергию агент (аллерген) или кислотный рефлюкс или и то, и другое.

Во многих случаях этот тип эзофагита может быть вызван такими продуктами, как молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, бобы, рожь и говядина.Однако обычные тесты на аллергию не позволяют надежно определить эти продукты-виновники.

Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь другие непищевые аллергии. Например, иногда причиной могут быть вдыхаемые аллергены, такие как пыльца.

Лимфоцитарный эзофагит

Лимфоцитарный эзофагит (ЛЭ) – это необычное заболевание пищевода, при котором увеличивается количество лимфоцитов в слизистой оболочке пищевода. LE может быть связано с эозинофильным эзофагитом или с GERD .

Медикаментозный эзофагит

Некоторые пероральные препараты могут вызывать повреждение тканей, если они остаются в контакте со слизистой оболочкой пищевода слишком долго. Например, если вы проглотите таблетку с небольшим количеством воды или без нее, сама таблетка или ее остатки могут остаться в пищеводе. Лекарства, которые были связаны с эзофагитом, включают:

• Обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.) И напроксен натрия (Алив и др.)
• Антибиотики, такие как тетрациклин и доксициклин
• Хлорид калия, используемый для лечения дефицита калия
• Бисфосфонаты, включая алендронат (Fosamax), средство для лечения слабых и ломких костей (остеопороза)
• Хинидин, используемый для лечения сердечных заболеваний

Инфекционный эзофагит

Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция тканей пищевода может вызвать эзофагит.Инфекционный эзофагит встречается относительно редко и чаще всего возникает у людей с плохой функцией иммунной системы, таких как люди с ВИЧ / СПИДом или раком.

Грибок Candida albicans, обычно присутствующий во рту, является частой причиной инфекционного эзофагита.

No related posts.