Лечение рака желудка на 1,2,3,4 стадии: методы и современные подходы

Рак желудка — несомненно, опасное заболевание, имеющее невысокий процент полного излечения. Однако если следить за своим здоровьем, обращаться за помощью к врачам, а не шарлатанам, можно существенно повысить свои шансы на успешную борьбу с болезнью. Излечение от рака желудка или как минимум облегчение жизни возможно на любой стадии болезни, остается найти онкологов, способных оказать незамедлительную и действенную помощь.

Рак желудка — не приговор?

Согласно медицинским данным, рак желудка находится на четвертом месте по распространенности болезни и на втором — по смертности. Что же представляет собой данный тип онкологии? Этот вид рака характеризуется патологическими изменениями в эпителии слизистой оболочки желудка. Чаще всего он начинается бессимптомно, и только при появлении метастазов выявляются первые признаки болезни. Причем нередко на начальных этапах диагностики фиксируются другие заболевания ЖКТ. Отметим, что рак может развиться в любой части желудка, но чаще всего он поражает пилорический и антральный отделы.

Обратите внимание!

80–90% составляет выживаемость больных от рака желудка, если его обнаружили на нулевой или первой стадии. Вероятность выздоровления при раке желудка второй стадии близка к 60%. Пятилетняя выживаемость с раком желудка третьей степени наблюдается у 15–40% пациентов, при четвертой стадии — лишь у 5%.

Наибольшему риску заболевания подвержены люди в возрасте старше 40 лет. При этом крайне редки случаи, когда рак начинался у человека, перешедшего возрастной порог в 70 лет. Если смотреть на статистику, исходя из гендерной принадлежности заболевших, то мужчины в списки пациентов попадают в два раза чаще, чем женщины. Реже всего рак желудка проявляется у жителей Средней Азии, с годами сокращается заболеваемость в США и Западной Европе. А вот Япония, Чили, Исландия, Бразилия, Финляндия и Россия являются странами с наибольшим количеством страдающих данной патологией.

Лечение рака желудка до полного исчезновения болезни возможно при своевременном обращении к врачу и грамотном подходе к терапии.

Основные причины рака желудка:

• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Неправильное питание. Так, в зоне риска находятся продукты с большим количеством нитратов, нитритов, животных жиров. Стоит тщательно относиться к выбору овощей, их хранению и приготовлению, поскольку именно овощи в рационе человека являются основным источником нитритов и нитратов. Соли азотной кислоты содержат также вяленая и копченая пища, некоторые сыры.
• Курение табака.
• Предраковые заболевания: полипы желудка, хроническая язва желудка, хронический гастрит, гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), пернициозная анемия.
• Доказана связь бактерии Helicobacter pylori с раком некардиального отдела желудка. У всех заболевших она была обнаружена. Эта бактерия вызывает гистологические изменения слизистой желудка — атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.

Важно!

Одним из факторов риска появления рака желудка является наследственная предрасположенность — если у кого-то в семье выявлено данное заболевание, то у всех остальных кровных родственников вероятность заболеть повышается на 20%. Другим провоцирующим фактором является работа с асбестом и никелем. Дефицит витаминов В12 и С — еще один негативный момент, который не стоит упускать из вида[1].

Несмотря на достаточно пессимистичную информацию и сложность диагностирования рака желудка, прогноз заболевания может быть положительным. При грамотном лечении онкологии на ранней стадии выздоровление наблюдается у 95% пациентов. Но, если запустить рак желудка до последней стадии, шансов уже не остается, однако при помощи специалистов можно продлить жизнь больного до года. Так что главное, что требуется от человека, особенно находящегося в зоне риска, — наблюдение за своим здоровьем и регулярное посещение врача. Обязательным обследованием для ранней диагностики рака желудка является гастроскопия. Ежегодное прохождение этой процедуры значительно увеличит шансы на своевременную диагностику и лечение, а значит — на полное выздоровление.

Типы онкологии желудка

Международная классификация ВОЗ разделяет рак желудка на две категории: ранний и распространенный. А для морфологической характеристики используется классификация, предложенная еще в 1926 году. Согласно ей выделяется четыре анатомических типа рака желудка:

• грибовидный и полиповидный рак. Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост;
• блюдцеобразный и чашевидный. У этого типа рака границы имеют ясные контуры, а также приподнятые края. Данная онкология является деструктивной фазой первого типа;
• язвенно-инфильтративный (язвенноподобный, изъязвляющийся). В этом случае раковая ткань от желудочной стенки четкими границами не отделена;
• диффузный. Для этого вида рака желудка характерно утолщение всей стенки органа. Весь желудок — от кардии до привратника — представляет собой толстостенную трубку.

В 1977 году ВОЗ предложила классифицировать рак желудка по гистологическому строению. В этом случае выделяются следующие разновидности опухолей:

• Аденокарцинома. Этот вид онкологии формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома подразделяется, в свою очередь, на высокодифференцированную (образуется высокий цилиндрический эпителий), умереннодифференцированную (более плоские кубические клетки) и малодифференцированную (выделяется с трудом).
• Плоскоклеточный рак. Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток, напоминающих кожу.
• Железистоплоскоклеточный рак. Опухоль, в которой есть черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Данное онкозаболевание выявляется сложнее, и здесь требуется опытный высококвалифицированный врач, способный дифференцировать этот тип от сочетания опухолей и от больших очагов плоскоклеточной метаплазии.
• Недифференцированный рак. Опухоль, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. По размеру клетки могут быть мелкими либо крупными (мелко- или крупноклеточный рак, соответственно), а также полиморфными — в этом случае присутствуют все переходные формы клеток.
• Неклассифицируемый рак. Это злокачественное эпителиальное новообразование, развивающееся из многослойного плоского эпителия.

Степень выраженности и специфичности того или иного типа рака желудка постепенно возрастает, если болезнь не начать лечить. На более поздних стадиях следует говорить не только о раке желудка, но и о поражении метастазами соседних и отдаленных органов брюшной полости, лимфоузлов.

Стадии рака желудка

Опишем, как меняется характер заболевания в зависимости от его продолжительности. Врачи выделяют пять стадий течения рака желудка.

Стадия 0. Предраковая стадия, диагностика которой довольно затруднительна. На этом этапе появляется внутриэпителиальный рак, соответственно, обнаружить раковые, атипичные клетки возможно только во внутреннем поверхностном слое слизистой желудка.

Стадия 1. Это самая ранняя из стадий рака желудка. В слизистой оболочке появляется опухоль, которая может затронуть мышечный слой, а также проникнуть в единичные лимфатические узлы. Диагностирование рака желудка начальной стадии дает наибольший шанс на полное излечение. Как уже говорилось выше, около 95% пациентов, у которых болезнь обнаружили именно на первой или нулевой стадии, возвращаются после квалифицированной терапии к нормальной жизни.

Стадия 2. При раке желудка второй стадии опухоль прорастает во внешний слой стенки желудка, при этом возможно поражение до 15 лимфоузлов. Если диагностировать онкологию на данном этапе — вероятность прожить более пяти лет после курса лечения приближается к 50%.

Стадия 3. При раке желудка третьей стадии происходит значительное ухудшение состояния пациента. Опухоль распространяется на серозный и мышечный слои, а также затрагивает близлежащие органы: поперечную ободочную кишку, тонкий кишечник, печень, селезенку, почки и так далее. Лечение рака желудка на данной стадии дает шанс на пять и более лет жизни только для 15–40% больных.

Стадия 4. Опухоль охватывает органы, расположенные рядом с желудком, и отдаленные ткани организма. Около 5% больных после лечения рака желудка четвертой стадии с метастазами получают возможность прожить более пяти лет.

Выявление рака на ранних стадиях осложнено тем, что начинается он обычно бессимптомно. Далее могут возникать дискомфорт и боль в животе, тошнота, изжога, рвота, потеря аппетита, нарушения стула, в том числе кровь в фекалиях, потеря веса и высокая утомляемость. Добавим, что в России в большинстве случаев диагноз «рак желудка» ставится, когда болезнь достигла третьей и четвертой стадий — таких пациентов более 70%.

Диагностика

При раке желудка лечение будет максимально эффективным, если своевременно обнаружить болезнь. Чем раньше диагностировано онкозаболевание, тем выше процент возвращения к полноценной жизни после операции и комплексной терапии. Конечно же, важно довериться только опытным специалистам, которые владеют всеми современными методиками выявления, дифференциации и лечения именно рака желудка. При диагностике рака желудка используют следующие методы:

Гастроскопия. С помощью этого метода врачи могут тщательно осмотреть слизистую оболочку желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, своевременно заметить опухоль, выяснить ее границы, а также взять образцы тканей для исследования. К концу эндоскопа прикреплена маленькая камера, с которой выводится четкое изображение на монитор непосредственно во время исследования. Метод позволяет диагностировать опухоль уже на нулевой и начальной стадиях.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эта процедура осуществляется с помощью небольшого ультразвукового устройства, прикрепляемого к эндоскопу. Оно помогает глубокому исследованию стенок желудка и пищевода. Такой способ с очень высокой точностью показывает границы опухоли.

Рентгеноскопическое исследование. С помощью введенного сульфата бария можно увидеть раковую нишу в зоне инфильтрации. Данный способ помогает конкретизировать границы и распространение опухоли. Кроме того, если произошло сужение желудка, врачи с помощью этой процедуры определят степень сужения. Это один из самых проверенных способов. Он особо эффективен при инфильтративных формах рака, не имеет большой лучевой нагрузки, а следовательно, безопасен для больного. Кроме того, с помощью рентгена можно увидеть функциональные возможности органов и заметить рецидивы опухоли.

Диагностическая лапароскопия под контролем УЗИ. Это операция, которая выполняется под наркозом. В ходе нее для осмотра органов брюшной полости через проколы в брюшной стенке вводится камера. Данный способ применяется, если случай неоднозначный, а также если необходимо выявить, проросла ли опухоль в близлежащие ткани, распространились ли метастазы в печень и брюшину.

Компьютерная томография. Метод дает возможность увидеть толщину стенки органа, а значит, определить стадию рака желудка. Наиболее эффективна томография с введением контрастного вещества, что помогает разглядеть опухолевый инфильтрат и нарушение эластичности стенок желудка.

Исследование ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, считается самым современным методом диагностики рака. Незаменима в диагностике и дальнейшем контроле ракового заболевания. ПЭТ/КТ позволяет получить точную и детальную информацию о распространении опухоли и ее локализации посредством детальной визуализации патологических процессов. В соответствии с результатами исследования производится подбор дальнейшей схемы лечения.

Методы лечения рака желудка

На данный момент единственный способ радикального лечения рака желудка — это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с химио- и лучевой терапией.

Хирургическое лечение

Существует несколько подвидов хирургического вмешательства при лечении рака желудка. Если у пациента наблюдаются экзофитные (с четкими границами) опухоли кардиального или антрального отдела желудка, то производится резекция, то есть удаление части органа. Резекция может быть проксимальная (удаление ближайшего к пищеводу отдела), дистальная (удаление выходного отдела). Лечение рака желудка начальной стадии возможно с помощью эндоскопической резекции слизистой, о чем мы уже говорили, описывая эндоскопию как метод диагностики заболевания.

Гастрэктомия — процедура удаления желудка целиком. По сути, доктор, проводящий операцию, «собирает» пациенту новый желудок, состоящий из петель тонкого кишечника. Онкология рака желудка требует такого лечения, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод наиболее эффективен на нулевой и первой стадиях рака желудка — его могут применять без дополнительных методов терапии. Далее же необходимо совмещение с химио- и лучевой терапией.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение рака желудка назначают как до операции — для подготовки к ней, так и после — для ликвидации дальнейших негативных процессов. Задача химиотерапии — снизить риск образования метастазов, уменьшить размер опухоли. Химиотерапию используют при раке желудка второй стадии и последующих, а иногда и на начальном этапе заболевания. Современные методы позволили химиотерапии стать более эффективной, но по-прежнему без дополнительных методов лечения рак не победить. При неоперабельном раке четвертой стадии лечение методом химиотерапии позволяет приостановить процесс метастазирования и продлить жизнь пациента.

Таргетная терапия

Самое щадящее лечение рака желудка. При данной процедуре посредством приема лекарств в организм вводятся активные вещества, синтезированные для борьбы с раковыми клетками. Эти вещества хороши тем, что работают точечно, не оказывая влияния на здоровые ткани. Таргетная терапия может работать как самостоятельно, так и в связке с прочими способами лечения, и может применяться на любой стадии рака. Препараты таргетной терапии вводятся внутривенно с помощью капельниц.

Радиотерапия

Также часто применяемая процедура, которая работает исключительно в связке с хирургическим вмешательством и химиотерапией. С ее помощью минимизируется повреждение здоровых тканей, оказывается точечное воздействие на пораженные органы, снижается интенсивность болей при метастазах. Этот метод лечения применяется обычно после операции, чтобы «убить» оставшиеся раковые клетки или уменьшить очаги метастазов.

Паллиативное лечение

Это терапия, которая не позволяет вылечить пациента, но помогает создать для него максимально возможные благоприятные условия жизни. Обычно рак желудка четвертой стадии предполагает именно такое лечение. Паллиативная терапия предназначена для устранения симптомов, которые приносят больному мучения, — сильной боли, тошноты и рвоты, головокружения, кровотечения.

Если опухоли неудаляемые, то хирург может:

• провести гастростому — искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит кормить больного и продлит ему жизнь;
• сформировать обходное соустье между петлями кишечника и самим желудком — таким образом создастся путь, по которому будет проходить пища, что также продлит жизнь пациента;
• прибегнуть к эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, вводимого в процессе ФГДС; данный метод применяют, когда новообразование закрывает вход в желудок.

Итак, рак желудка является одним из самых распространенных заболеваний и обладает высоким процентом смертности. Его главная опасность в том, что на ранних стадиях болезнь трудно выявить, а на поздних — лечение лишь продлевает жизнь на несколько лет. Но не стоит впадать в отчаяние, услышав диагноз. Общая тенденция смертности идет на убыль во многих развитых странах. Необходимо сразу же обращаться к высококвалифицированным онкологам, уже обладающим успешным опытом в борьбе с болезнью.

Аденокарцинома желудка у 17-летнего подростка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

со

о

АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛУДКА У 17-ЛЕТНЕГО ПОДРОСТКА

Апенченко Ю.С.1, Басалаева Н.В.1, Щербаков П.Л.2, Субботина А.С.3

1 ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

2 ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

3 Детская городская клиническая больница № 3, г.Тверь

Апенченко Юлия Сергеевна

E-mail: [email protected]

РЕЗЮМЕ

В статье представлен случай аденокарциномы желудка у подростка 17 лет. Злокачественные опухоли пищеварительного тракта у детей встречаются редко, характеризуются отсутствием специфической симптоматики и стремительным течением, вследствие чего диагностируются поздно. В описанном случае в начале заболевания клиника соответствовала хроническому гастродуодениту, однако уже через 6 месяцев был выявлен опухолевый процесс IV стадии с метастазированием. Данной публикацией авторы хотели бы привлечь внимание специалистов к проблеме детской онкологии. Ключевые слова: аденокарцинома; дети; желудок

SUMMARY

The case of stomach adenocarcinoma is presented in the article. Malignant tumors of digestive system are rare, it has no specific symptoms but has fast growth, therefore its diagnostics is too late. In this case the first symptoms were associated with gastroduodenitis, but since 6 months IV stage of cancer with metastasis was revealed. This article is author’s attempt to raise attention to the problem of children’s cancer. Keywords: adenocarcinoma; children; stomach.

В педиатрии злокачественные эпителиальные опухоли ЖКТ составляют, по данным разных авторов, 0,8-6% всех солидных опухолей. В свою очередь до 95% из них являются аденокарциномами. Рак желудка встречается крайне редко и составляет 0,05% всех опухолей детского возраста. Около 50% новообразований желудка локализуются в его дис-тальных отделах, 5% — на передней и задней стенках, 10-18% — в кардиальной части, 1% — в области большой кривизны и дна, диффузного поражения желудка у детей практически не встречается [1].

Рак желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей имеет неблагоприятный прогноз. До настоящего времени диагностика злокачественных солидных опухолей у детей запаздывает, что связано с редкостью данной патологии, отсутствием должного внимания со стороны родителей на расстройство функций ЖКТ у ребенка, недостаточной онкологической настороженностью врачей. Кроме того, на ранних стадиях опухолевого процесса заболевание

характеризуется бессимптомным течением или проявляется клиникой обычных заболеваний ЖКТ. Средняя продолжительность времени для установления рака желудка составляет 11 месяцев, что значительно превышает соответствующий срок у взрослых больных. Худшие результаты лечения могут быть в том числе обусловлены высоким процентом малодифференцированных форм опухолей, с которыми связаны высокая частота метастазиро-вания и невозможность радикального оперативного вмешательства [2].

За почти 30-летний период в НИИ детской онкологии и гематологии наблюдалось 15 детей с раком ЖКТ, из них всего 3 — с низкодифференцирован-ным раком желудка. От первых симптомов до госпитализации в специализированный стационар проходило от 1 до 8 месяцев. Основные жалобы были неспецифичны — боли в животе, снижение аппетита, потеря веса, диспепсия. У 2 из 3 определялся асцит, у всех 3 процесс был генерализованным,

4 стадия заболевания. Продолжительность жизни составила 2-3 месяца [1].

В связи с тем, что рак желудка встречается у детей крайне редко, приводим собственное клиническое наблюдение.

Мальчик С., 17 лет. Впервые обратился к участковому педиатру по поводу болей в животе в возрасте 16 лет. Боли беспокоили около недели, были неинтенсивными, носили ноющий характер, возникали натощак, тошнотой и рвотой не сопровождались. Ранее подобных жалоб не отмечалось, поэтому ребенок связал симптомы с погрешностями в диете. При физикальном обследовании определялась болезненность при пальпации в эпигастральной области, других изменений объективного статуса не отмечено.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от третьей беременности, первых родов (первые две беременности закончились медицинскими абортами). Беременность у возрастной первородящей (37 лет) протекала с гестозом, синдромом хронической гипоксии плода, отмечалось раннее излитие околоплодных вод. При рождении масса тела 3100 г, длина 50 см. Двукратное обвитие пуповины, оценка по Апгар 4/7 баллов. Нарушение гемоликвородина-мики 1-2-й степени.

Естественное вскармливание 10 месяцев. Прививки по календарю.

Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания — перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечной гипотонии, острые респираторные заболевания, в том числе в 5- и в 9-месячном возрасте, острый алиментарный гастрит в 11 месяцев, краснуха, ветряная оспа, ангина, лямблиоз. С 12 до 16 лет состоял на диспансерном учете по поводу вегетативной дистонии.

После осмотра ребенок направлен участковым педиатром на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и ЭГДС. При УЗИ патологии не выявлено. Заключение при эндоскопическом исследовании: эрозивный гастрит (геморрагические эрозии 0,4-0,5 см в верхней трети желудка и в фун-дальном отделе), состоявшееся кровотечение (Forrest IIC). При проведении ЭГДС было отмечено некоторое затруднение расправления складок при инсуф-ляции. Цитологическое исследование на Helicobacter pylori (Hp) — отрицательный результат. Ребенок осмотрен гастроэнтерологом, при этом выявлена болезненность при пальпации в эпигастральной области, отмечено, что вес не терял, питание достаточное, печень не увеличена. Назначено лечение: ультоп, де-нол, дюспаталин. При контрольной гастроскопии через 3 недели: нарушена архитектоника складок в верхней трети тела желудка по большой кривизне — они отечные, извитые, с множественными эрозиями 0,1-0,3 см в острой стадии и в стадии эпителизации. 5 стадии, метастазы Шницлера, канцероматоз, асцит.

= § Начат первый курс полихимиотерапии. Получал

£ ё митомицин, випезид, цисплатин, осетрон.

£ г Проведена рентгенография верхних отделов

¡3 ° пищеварительного тракта: пищевод свободно про-

| ходим, кардия смыкается, желудок смещен вверх за

* счет асцита, деформирован за счет изъязвлений по

I большой кривизне в средней и нижней трети, стенки

| ригидны, эвакуация свободная, двенадцатиперст-

– В ная кишка — без особенностей.

сэ

™ Биоптаты, взятые при проведении ЭГДС: макро° а__скопическое исследование — рак желудка диффузного типа. Микроскопическое исследование — клетки,

принадлежащие малодифференцированному аде-ногенному раку, наличие перстневидных клеток, кишечной метаплазии.

ЭГДС при выписке из онкологического диспансера через неделю — абдоминальный отдел пищевода ригиден, желудок в виде ригидной трубки, слизистая оболочка инфильтрирована в виде булыжной мостовой.

Таким образом, за 6 месяцев эндоскопическая картина претерпела значительные изменения с быстрой динамикой. Клиника заболевания начиналась подобно гастриту, однако уже через полгода к симптоматике присоединился своеобразный habitus, асцит. Болевой синдром значительно усилился, в связи с чем ребенок получал трамадол. Exitus letalis — через 1,5 месяца после выписки из онкологического диспансера, от момента появления первых жалоб прошло 7 месяцев. Стремительное развитие процесса не оставило шанса на положительный исход.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рубанский М.А., Кошечкина Н.А., Лебедев В.И. Рак желудочно- 2. РубанскийМ.А., Кошечкина Н.А.,Лебедев В.И. Злокачественные кишечного тракта у детей // Детская онкология. — 2004. — № 1. — солидные опухоли желудочно-кишечного тракта у детей (клиника, С. 9-11. диагностика, лечение). Обзор литературы // Детская онкология. —

2005. — № 1. — С. 33-38.

CD CD

Факторы прогноза и особенности рецидивирования начального рака эндометрия

ВВедение

За последнее десятилетие в Украине отмечено значительное повышение заболеваемости раком эндометрия (РЭ) [4, 5]. По данным Национального канцер-реестра в 2006 г. заболеваемость РЭ составила 25,6 случаев на 100 тыс. женского населения. РЭ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями и занимает первое место среди онкогинекологической патологии. Не имеет тенденции к снижению и показатель смертности, удерживаясь на уровне 8,0 на 100 тыс. населения.

Проблеме рецидивов, как одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения больных, в последнее время придают большое значение [1].

Термин «рецидив заболевания» в связи с его многозначностью и широким, не всегда адекватным использованием, сказывается на тактике клинициста, обязанного точно определить прогноз и тактику лечения в каждом конкретном случае.

Поэтому вполне логично предложенное разделение рецидивов злокачественных опухолей на отдельные варианты, связанные как с местным, так и с отдаленным распространением болезни: 1) продолженный рост, 2) возобновленный рост, 3) новый рост, 4) локорегионарное распространение, 5) прорастание в соседние органы, 6) отдаленные метастазы в лимфатических узлах (ЛУ) и органах. У больных с РЭ отмечают варианты как локорегионарного распространения, так и отдаленные метастазы в ЛУ и органах [6].

К классическим клинико-морфологическим факторам риска возникновения рецидивов РЭ относят: стадию, гистологическую форму опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубину инвазии в миометрий, наличие метастазов в регионарных ЛУ [2, 3].

Цель настоящего исследования — изучение факторов прогноза и особенностей рецидивирования начального РЭ.

ОБЪеКТ и МеТОдЫ иССЛедОВАниЯ

Материалы данного исследования основываются на ретроспективных наблюдениях 388 пациенток с РЭ, находящихся на стационарном лечении в отделении онкогинекологии Института онкологии АМН Украины с 1990 по 2003 г. По распространенности опухолевого процесса у исследуемых больных установлены категории Т1b-с (TNM, 5-е издание 1997 г.)

По гистологическому строению удаленные опухоли — аденокарциномы или имели строение железисто-плоскоклеточного рака, а по степени дифференцировки делились на высокодифференцированные — G1, умереннодифференцированные — G2, низкодифференцированные — G3.

Хирургическое лечение проведено 148 (38,1%)

больным, 240 (61,9%) получили в послеоперационный период курс лучевой терапии. Рецидивы основного заболевания выявлены у 46 (11,85%) больных.

РеЗУЛЬТАТЫ и иХ ОБСУЖдение

Основными прогностическими факторами клинического течения РЭ является гистологическая форма и степень дифференцировки опухоли. В табл. 1 представлены отдаленные результаты лечения: 5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов РЭ в зависимости от гистологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Таблица 1 5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов

РЭ в зависимости от гистологической формы и степени дифференцировки опухоли

Форма и степень дифференцировки опухоли	Количество больных		5-летняя выживаемость	Частота рецидивов
	n	%	%	%
Аденокарцинома G1	66	17,0	91,9*	4,5
Аденокарцинома G2	242	63,0	86,0*	10,3
Аденокарцинома G3	52	13,0	73,7**	19,2
Железисто-плоскоклеточ- ный рак	28	7,0	69,8*	28,6
Всего	388	100,0	84,6*	11,8

*p ≤ 0,05; **p ≥ 0,05.

Согласно данных таблицы у 360 (93%) больных выявляли аденокарциному различной степени дифференцировки, железисто-плоскоклеточный рак

диагностирован у 28 (7%) пациентов. Больных с другими гистологическими формами РЭ не включали в данное исследование в связи с малым количеством наблюдений. При оценке отдаленных результатов отмечено, что с уменьшением дифференцировки опухоли ухудшается показатель 5-летней выживаемости больных с 91,9% — с высокодифференцированной до 73,7% — с низкодифференцированной аденокарциномой. Повышается частота возникновения рецидивов: 4,5% — при высокодифференцированной, 19,2% — при низкодифференцированной аденокарциноме. Железисто-плоскоклеточный рак имеет наиболее агрессивное течение, которое проявляется высокой частотой возникновения рецидивов — 28,57% и самой низкой 5-летней выживаемостью — 69,8% .

Группы рецидивов	Локализация	G1	G2	G3	Количество, n
Локорегионарные	Подвздошные ЛУ	1	4	5	10
	Влагалище	1	10	3	14
	Культя влагалища	1		2	3
	Параметрии		2		2
Отдаленные метастазы	Легкие		5		5
	Паховые ЛУ		1	3	4
	Парааортальные ЛУ		1	2	2
	Печень		4		4
	Позвоночник		1		1
	Метастаз Вирхова		1		1

При оценке глубины инвазии опухоли в миометрий установлено, что у большинства больных — у 262 (68%) опухоль имела инвазию до 1/2 миометрия, у126 (32%) инвазия составляла более 1/2 толщины миометрия. Частота возникновения рецидивов

шательства не только повышает 5-летнюю выживаемость, но и почти в 2,5 раза снижает частоту возникновения рецидивов РЭ.

Более 80% рецидивов возникает в первые два года после хирургического лечения. С увеличением промежутка времени после операции прогрессивно уменьшается вероятность появления локорегионарных рецидивов. Средний срок возникновения рецидивов РЭ варьирует в пределах от 16 до 21 мес [2].

Локализация рецидивов довольно разнообразна. В табл. 3 представлены локализации возникших рецидивов у исследуемых больных.

Таблица 3

Локализация рецидивов РЭ

составила 9,9% — при инвазии до 1/2 миометрия и

15,1% — более 1/2 миометрия.

В дальнейшее исследование не включены больные с железисто-плоскоклеточной формой РЭ изза небольшого количества наблюдений.

В настоящее время хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном лечении РЭ [1, 2, 3]. Важность хирургического этапа лечения обусловлена не только более низкими результатами лучевой терапии по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением, но и возможностью проведения четкого стадирования и адекватного планирования терапии [3].

На сегодняшний день вопрос, касающийся объема хирургического вмешательства, у пациентов с РЭ является наиболее дискутабельным, и показания к проведению регионарной лимфаденэктомии окончательно не сформированы [1]. Более того, наметилась тенденция к снижению этих показаний, что мотивировано техническими трудностями проведения лимфаденэктомии и увеличением количества послеоперационных осложнений.

В исследуемой группе 135 (38%) больным проведена пангистерэктомия, а 225 (62%) — пангистерэктомия с регионарной лимфаденэктомией. В табл. 2 представлены отдаленные результаты проведенного лечения.

Таблица 2 5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов РЭ

в зависимости объема хирургического лечения

Объем хирургического лечения	Количество больных		5-летняя выживаемость	Частота рецидивов
	n	%	%	%
Пангистерэктомия	135	38,0	82,2*	17,7
Пангистерэктомия + лим- фаденэктомия	225	62,0	88,0*	6,2
Всего	360	100,0	86,3*	10,5

*p ≤ 0,05.

Оценивая полученные данные, необходимо отметить, что расширение объема хирургического вме-

Как видно из таблицы, локализацию рецидивов можно условно разделить на 2 группы — локорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы в ЛУ и органах.

Рецидивы разделяют по срокам клинического проявления на ранние, установленные в первые два года после операции, и поздние, выявленные в срок более двух лет после операции [6]. Отдаленные метастазы в ЛУ и органах возникают как в первые два года, так и в более продолжительные сроки и не зависят от объема хирургического вмешательства. У исследуемых пациентов частота возникновения рецидивов в отдаленных ЛУ и органах составила 5,1% при проведении пангистерэктомии и 4,8% — при пангистерэктомии с регионарной лимфаденэктомией. Наиболее частой локализацией отдаленных рецидивов является метастатическое поражение печени и легких.

Появление регионарных рецидивов коррелирует с ранним проявлением и объемом хирургического вмешательства. Так, частота появления рецидивов в подвздошных ЛУ при проведении пангистерэктомии составила 6,6%, а при пангистерэктомии с регионарной лимфаденэктомией — 0,4%.

На рисунке представлена частота возникновения рецидивов в подвздошных ЛУ у больных, которым произведена пангистерэктомия, и частота метастатических поражений подвздошных ЛУ, выявленных при расширенной пангистерэктомии.

Как видно, низкодифференцированые опухоли характеризуется высокой частотой наличия метастазов в удаленных ЛУ (14,7%) и высокой (27,7%) частотой рецидивов в подвздошных ЛУ у пациенток, которым лимфаденэктомию не выполняли.

× õ ностной инфильтрацией миометрия выполнение

× õ регионарной лимфаденэктомии не обусловливает повышение выживаемости и снижение частоты регионарных рецидивов независимо от применения адъювантной лучевой терапии.

ЛиТеРАТУРА

1. Антипов ВА, Новикова ЕГ, Шевчук АС. Проблема лимфаденэктомии в онкогинекологии. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (сборник статей). М, 2004: 223–4.

2. Баринов ВВ. Мировые стандарты и результаты лече-

Рисунок. Частота метастазов и рецидивов в подвздошных ЛУ в зависимости от объема хирургического вмешательства

Оценивая полученные данные необходимо отметить, что у больных с высокодифференцированной аденокарциномой тела матки метастатическое поражение подвздошных ЛУ не выявлено вовсе, а низкая частота рецидивов в подвздошные ЛУ позволяет не увеличивать объем операции.

ВЫВОдЫ

1. Каждый из исследуемых прогностических факторов, а также их совокупность влияет на возникновение рецидивов и выживаемость больных с РЭ. По нашим данным расширение объема хирургического лечения (пангистерэктомия с регионарной лимфаденэктомией) пациенток с РЭ, соответствующих категории Т1b-с, необходимо проводить при наличии таких клинико-морфологических факторов риска как железисто-плоскоклеточный рак и низкодифференцированная аденокарцинома тела матки, а также при совокупности факторов: инфильтрации более 1/2 миометрия у больных с высокои умерен-

ния рака эндометрия. V Рос онкол конфер, 27–29 ноября 2001 г. М, 2001.

1. Кузнецов ВВ, Нечушкина ВМ. Хирургическое лечения рака тела матки. Практ онкология 2004; (17): 25–32

2. Вакулюк АП, Комисаренко НИ. Сравнительный анализ заболеваемости, диагностики и лечения рака эндометрия. Матер Х з′їзду онкологів України. Крим, 2001: 7.

3. Манжура ЕП, Захарцева ЛМ, Мицкевич ВЕ, Джулакян ГЛ. Дифференцированный подход в лечении больных с разными морфологическими формами рака эндометрия. Матер III съезда онкол и радиол СНГ. Минск, 2004: 208–9.

4. Франк ГА. Рецидив злокачественной опухоли: понятие, сущность, терминология. Рос онкол журн 2006; (3): 50–52.

нодифференцированной аденокарциномой эндо

метрия.

ABC-медицина

Карцинома (рак) – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителиальной ткани различных внутренних органов, слизистых оболочек, кожи. Выделяют несколько видов таких опухолей в зависимости от структурно-клеточных элементов, на основе которых они образуются. Так, плоскоклеточная карцинома, как и следует из ее названия, развивается из слоев плоского эпителия. К данному типу относятся злокачественные опухоли пищевода, кожи, прямой кишки. Второй вид – аденокарцинома – образуется из железистого эпителия. К этой разновидности относится карцинома молочных желез, бронхов, предстательной железы.

Симптомы

Общие. На начальной стадии карцинома, как правило, не проявляет себя какими-либо симптомами. Опухоль часто обнаруживают в ходе профилактических медосмотров. Когда новообразование растет, может появиться припухлость и покраснение в месте его дислокации, наблюдается нарушение функций пораженного органа. В числе общих для всех видов карциномы симптомов – резкое снижение массы тела, анемия, стойкое повышение температуры, потеря аппетита, немотивированная слабость.

Специфические. Признаки раковой опухоли зависят от ее расположения. Например, карцинома легкого вызывает затрудненное глотание, изменение тембра голоса больного и упорный кашель. Злокачественные новообразования в молочной железе сопровождаются появлением уплотнения и кровянистыми выделениями из соска. Уротелиальная карцинома мочевого пузыря может провоцировать нарушения мочеиспускания и боли при выделении мочи. Карцинома желудка вызывает тошноту и рвоту, ощущение тяжести и боли в животе. При развитии папиллярной карциномы на коже образуется покрытая корочкой язва. Для других типов рака также существуют свои специфические симптомы.

Лечение

Выбор стратегии лечения злокачественной опухоли определяется с учетом стадии заболевания, расположения и строения новообразования. Сегодня в медицинской практике применяются следующие терапевтические методы.

Хирургическое лечение. Предполагает удаление опухоли и окружающих ее тканей. Применяется при наличии новообразований небольших размеров (например, на начальной стадии карциномы матки), если заболевание протекает без метастаз.

Лучевая терапия. Заключается в облучении с целью локального разрушения злокачественной опухоли и метастаз. Метод применяется для лечения малодифференцированных новообразований, которые чувствительны к радиации.

Химиотерапия. Предполагает применение ферментных и цитотоксических препаратов, гормональных и антигормональных средств, специальных антибиотиков и т. д. Метод целесообразно применять на поздних стадиях заболевания для разрушения и замедления роста клеток опухоли.

Генная терапия. Основана на переносе генетического материала в клетки новообразования, за счет чего стимулируется иммунный ответ организма. Метод является новым и применяется преимущественно на поздних стадиях заболевания.

Нейтронная терапия. Заключается в воздействии нейтронами на измененные ткани и уничтожении их, при этом здоровые клетки не страдают, как при облучении. Метод может быть показан на разных стадиях карциномы.

Имуннотерапия. Основана на применении иммунномодуляторов в качестве вспомогательной меры борьбы с раком. Метод применяется на всех стадиях заболевания.

Чаще всего положительный результат в лечении злокачественных опухолей дает правильно подобранная комбинация описанных выше методов.

Пройти онкодиагностику и начать или продолжить лечение карциномы, вы можете в клинике «АВС-Медицина». Звоните по телефону +7 (495) 223-38-83, чтобы записаться на прием.

формы, прогноз, метастазирование, симптомы и лечение, фото

Аденокарцинома желудка является одной из самых распространенных форм злокачественного поражения этого органа.

На первых этапах формирование раковой опухоли этого вида протекает практически без характерных изменений в самочувствии, поэтому аденокарцинома редко выявляется на первой стадии.

Характерным отличием аденокарциномы можно назвать и ранее появление вторичных очагов злокачественного процесса, то есть метастаз. Это еще больше утяжеляет течение болезни.

Понятие и статистика болезни

Аденокарцинома развивается из эпителиальных железистых клеток, подвергшихся под влиянием ряда провоцирующих факторов атипичным изменениям.

Именно этот вид раковой опухоли в желудке развивается у большинства пациентов, согласно статистике аденокарцинома составляет почти 95% из всех злокачественных новообразований.

В связи с высокой частотой этого заболевания в медицинской литературе его обозначают как рак желудка.

Формирование аденокарциномы может занять несколько лет, иногда этот период достигает 15-20 лет.

Проявляться клинически рак желудка у большинства обследованных пациентов начинает примерно после 45 лет.

В 40% случаев патология диагностируется уже на третьей-четвертой стадии, то есть когда лечение не так эффективно. Происходит это в большинстве случаев из-за малосимптомного течения болезни на первой-второй стадии.

Желудочная аденокарцинома приводит к развитию метастазов более чем в 82%. Заболеванию больше подвержены мужчины. В запущенных случаях хирургическое вмешательство невозможно, так как злокачественный процесс захватывает органы, лимфоузлы и ткани, расположенные рядом с желудком.

Причины развития

Основная причина развития аденокарциномы в желудке это выраженное нарушение кровоснабжения и питания стенок и угнетение секреции в органе. Подобные патологические изменения чаще всего вызываются канцерогенным влиянием некоторых веществ.

Среди основных причин рака желудка выделяют:

• Воздействие табачных смол и этилового спирта. Аденокарцинома выявляется в большинстве случаев у пациентов, имеющих многолетний стаж курения и злоупотребляющих алкоголь содержащими напитками.
• Нерациональное питание. Риск развития рака желудка повышен у людей, предпочитающих питаться жирной, копченой и содержащей много соли пище. В таких блюдах много особых веществ – нитритов. При попадании в желудок на них воздействует соляная кислота, и образуются комплексы, которые повреждающе воздействуют на слизистый слой и тем самым провоцируют преобразование нормальных железистых клеток в атипичные.
• Длительное следование диеты с минимальным употреблением пищевых волокон, недостатком витаминов и микроэлементов.
• Бактерию Хеликобактер пилори. Этот микроорганизм вызывает инфильтративный гастрит, протекающий с атрофическими изменениями в слизистом слое. С возрастом при длительном инфицировании хеликобактер пилори вероятность развития ракового процесса повышается.

Определенное значение в формировании желудочной аденокарциномы отводится генетической предрасположенности. Проводимые исследования позволили установить, что раковые клетки в желудке практически никогда не развиваются, если нет фоновых заболеваний.

Вероятность формирования аденокарциномы повышается, если у человека в анамнезе есть:

Большинство пациентов с аденокарциномами в желудке проживают в экологически неблагополучных районах, работают на вредных производствах и их возраст более 50 лет.

Классификация

Желудочная аденокарцинома имеет несколько классификаций. Согласно классификации Бормана рак желудка делится на пять видов и четыре подвида.

Пять основных видов:

• Полипозный или ограниченный тип опухоли.
• Язвенный, характеризуется расширенными внешними границами.
• Псевдо язвенный. По своим изменениям сходен с язвой желудка.
• Диффузный вид аденокарциномы.
• Несекретный тип рака желудка.

Фото полипозной аденокарциномы желудка

Четыре подвида:

• Папиллярная аденокарцинома. Формируется из сосочковых структур эпителия, растет в полость органа, форма образования пальцевидная.
• Тубулярная аденокарцинома желудка состоит из разветвленных или кистозно-расширенных структур.
• Слизистый подвид ракового образования. В области злокачественного процесса постоянно продуцируется слизь, она заметна при проведении гастроскопии.
• Перстневидно-клеточный рак. Изолированные раковые клетки поражают стенки туловища.

По типу строения аденокарцинома желудка подразделяется на:

• Низкодифференцированную. Строение этой опухоли не зависит от вида тканей органа, повышена вероятность раннего развития метастаз. Имеет одну из наивысших степеней злокачественности.
• Высокодифференцированная опухоль это образование, клетки которого мало отличимы от здоровых. Исход заболевания можно считать благоприятным.
• Умеренно дифференцированная раковая опухоль характеризуется большим появлением атипичных клеток по сравнению с высокодифференцированной формой.
• Малодифференцированная аденокарцинома это опухоль, в которой железистоподобные комплексы практически отсутствуют.
• Недифференцированная форма аденокарциномы желудка характеризуется выраженной малигнизацией атипичных клеток. Прогноз неблагоприятный.

Низкодифференцированная аденокарцинома желудка

Низкодифференцированная форма аденокарциномы выставляется, когда устанавливается наименьшая степень дифференциации клеток. То есть они теряют свое специализированное строение и не выполняют необходимую функцию.

Видео показывает низкодифференцированный рак желудка, выявленный при гастроскопии:

Эта форма рака имеет агрессивное течение, злокачественное образование формируется достаточно быстро и быстро происходит образование вторичных очагов рака. Опухоль распространяется в толще стенок. Прогноз при низкодифференцированных формах рака для пациентов неблагоприятный.

Высокодифференцированная

К особенностям высокодифференцированной желудочной аденокарциномы можно отнести незначительную склонность клеток к полиморфизму. То есть атипичные клетки имеют сходную структуру с обычными железистыми клетками эпителия и продолжают выполнять часть своих функций.

Патологические изменения выявляются лишь в ядре клеток, оно становится удлиненным. Высокодифференцированная раковая опухоль растет медленно, до появления первых клинических признаков болезни порой проходит несколько лет.

Эта форма аденокарциномы достаточно успешно лечится, но шанс на отсутствие рецидивов болезни выше у пациентов с первыми стадиями рака.

Умеренно дифференцированная

Умеренно дифференцированная желудочная аденокарцинома это промежуточная опухоль. По своему протеканию ближе к высокодифференцированным опухолям, но клетки с измененной структурой обнаруживаются гораздо чаще.

Так как характерных проявлений при этой форме злокачественного процесса нет, то редко удается своевременно обнаружить опухоль. Это создает трудности при лечении, но если оно проведено своевременно, то прогноз для пациента положительный.

Симптомы

Желудочная аденокарцинома развивается практически всегда довольно медленно. На первых порах злокачественный процесс не приводит к появлению специфических признаков и потому раннее выявление железистого рака чаще всего возможно при профилактических осмотрах или при обследовании по поводу других заболеваний.

Первая стадия развития рака может сопровождаться такими проявления в нарушении пищеварения, которые многие воспринимают как обычный дискомфорт от переедания, употребления некачественной пищи. Это такие проявления как отрыжка, периодическое вздутие живота, боль в эпигастрии, подташнивание, отказ от еды.

У больного чаще всего появляется непереносимость белковой пищи, это относится к мясным и рыбным блюдам.

В дальнейшем присоединяется следующая симптоматика при аденокарциноме желудка:

• Боль в области желудка. Интенсивность боли не связана с приемом пищи, как например, бывает при язвенной болезни. То есть боль может появляться до еды, после нее или беспокоить человека постоянно. Болезненные ощущения нередко отдают в спину, лопатки, грудину.
• Нарушение опорожнения кишечника. Опухоль в желудке становится причиной отсутствия должного переваривания пищи, что в свою очередь приводит к диарее или длительным запорам.
• Полное отсутствие аппетита возникает на последних стадиях.
• Снижение веса.
• Быстрая утомляемость, вялость, утрата привычной трудоспособности.
• Дегтеобразный стул. Появление черного кала является признаком кровотечения из желудка, что может указывать на распад опухоли с вовлечением в патологический процесс стенок желудка и рядом расположенных органов.
• Рвота пищей или кровью.

Недостаточность питания и периодически повторяющиеся кровотечения приводят к развитию анемия, за счет этого кожа человека становится бледной, желтоватой. Недостаток гемоглобина негативно отражается на состоянии волос и ногтей.

На аденокарциному желудка может указывать периодическое повышенное слюноотделение, подъем температуры тела до 37,5 и больше градусов. Страдает нервная система. Раздражительность, апатия, депрессивные состояния нередко сопровождают образование злокачественной опухоли в желудке.

Нужно учитывать, что железистый рак желудка часто протекает без болей и других симптомов, указывающих на непорядок в системе ЖКТ. Именно такие опухоли наиболее опасны, так как выявляются они на последних стадиях, при которых операция не эффективна.

Стадии

Аденокарцинома желудка проходит несколько последовательно сменяющих друг друга стадий развития.

• Ранняя стадия это когда злокачественное новообразование не распространяется дальше слизистой оболочки. Опухоль по размерам минимальная, нет ее проникновения в рядом находящиеся органы. На этой стадии токсины выделяются незначительно, поэтому симптомы интоксикации практически отсутствуют, нет и специфических проявлений болезни. Иногда обратить внимание можно на незначительное ухудшение аппетита.
• Вторая стадия выставляется, когда новообразование начинает занимать и мышечный слой. Раковые клетки попадают в лимфатическую систему, поэтому могут увеличиваться в размерах ближайшие лимфоузлы. Симптомы слабовыраженные, основные проявления это нарушения в пищеварении, незначительные боли, плохой аппетит, появляются первые признаки интоксикации.
• На третьей стадии опухоль захватывает все слои желудка и начинает проникать в брюшину, печень, поджелудочную железу, пищевод. Вторичные очаги раковых клеток обнаруживаются не только в ближайших лимфоузлах, но и в отдаленных.
• Четвертая стадия характеризуется появлением многочисленных метастазов.

Диагностика

Если у пациента врач выявляет признаки, сходные с симптомами аденокарциномы, то он назначает ему ряд обследований. Чаще всего для диагностики злокачественного образования в желудке назначают:

• Эзофагогастродуоденоскопию. Этот метод является одним из самых информативных, он позволяет определить не только все изменения в полости желудка, но и необходим для забора материала для проведения гистологического анализа.
• Рентгенография желудка с контрастным веществом определяет место расположения образования, выявляет нарушения в перистальтике органа.
• УЗИ сканирования назначается для обнаружения раковых процессов в других органах и лимфа системе.
• Компьютерная томография сканирует весь организм послойно. Этот современный метод диагностики позволяет установить первичный очаг и выявить вторичные изменения.
• Анализ крови назначается для выявления воспалительного процесса, признаков анемии. В крови определяются и онкомаркеры, указывающие на высокую вероятность злокачественного процесса в организме.

Лечение

Лечение пациенту с желудочной аденокарциномой подбирается только после полного обследования. Если рак находится на первых стадиях, то обязательно назначается операция, при проведении которой удаляется сама опухоль с измененными рядом находящимися тканями.

Возможно удаление большей части желудка или полная резекция. Обязательно отсекаются и находящиеся рядом лимфоузлы, так как через них раковые клетки могут проникнуть в отдаленные органы.

На завершающих стадиях хирургическое вмешательство нецелесообразно, так как невозможно человека лишить не только одного желудка, но и всех задетых раком жизненно важных органов.

При таком течении заболевания пациенту назначается поддерживающая терапия, заключающаяся в проведении лучевого облучения, сеансов химиотерапии, приеме обезболивающих средств, и препаратов, направленных на улучшение функции желудка.

Если растущая опухоль затрудняет продвижение пищи по пищеводу возможно проведение операции, которая устранит непроходимость.

Химиотерапия и сеансы лучевой терапии назначаются до и после хирургического вмешательства. Их применение позволят уничтожить часть раковых клеток, что уменьшает риск возникновения повторного злокачественного процесса.

Насколько эффективна химиотерапия?

Химиотерапия при желудочной аденокарциноме назначается в нескольких случаях:

• Для облегчения состояния больного в запущенных стадиях рака.
• Для замедления роста опухоли и для предотвращения появления вторичных очагов.
• После проведения операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Вид химиопрепарата для каждого пациента подбирается в индивидуальном порядке. Существуют эффективные схемы лечения, где используются сразу два или более химиопрепаратов.

Подобное лечение переносится большинством людей достаточно тяжело, беспокоит сильная тошнота, слабость, возникает лейкопения с соответствующими проявлениями, выпадают волосы.

Химиотерапия снижает вероятность рецидива болезни и значительно увеличивает шансы болеющего человека на большую продолжительность жизни. Эффективность этого метода терапии раковых опухолей возрастет при одновременном назначении лучевой терапии и при возможности проведения хирургического вмешательства.

Метастазирование

Образование метастаз при аденокарциноме значительно ухудшает течение болезни. При этом виде рака вторичные очаги первоначально образуются в органах брюшной полости, это печень, поджелудочная железа, селезенка.

Возможно проникновение атипичных клеток в ткани вокруг пупка и легкие. Поражение тканей легких вызывает развитие мучительного кашля, приступ которого может сопровождаться выделением слизи прожилками кров.

Осложнения

К основным осложнениям при аденокарциноме относят:

• Перфорацию органа. Опухоль, занимающая все стенки желудка, при ее расплавлении может стать причиной прободения с выходом содержимого желудка в брюшную полость. Это приводит к развитию перитонита.
• Кровотечения. Проникновение опухоли в кровеносные сосуды вызывает их повреждение, что проявляется периодическими кровотечениями.
• Стеноз привратника.
• Асцит. Скопление жидкости в брюшной полости провоцируется сдавлением формирующейся опухоли венозных сосудов.
• Анемия. Снижение гемоглобина возникает как результат недостаточного питания и частых кровотечений.

Прогноз

Сколько проживет человек с выявленной аденокарциномой желудка, зависит от стадии злокачественного процесса ответа организма на назначенный курс терапии.

При начальных стадиях болезни около 80% пациентов проживают более пяти лет. Если им удается пережить этот срок, то заболевание считается полностью побежденным. Выживаемость при второй стадии болезни достигает 50%. На третьей стадии желудочной аденокарциномы  выживают через пять лет не более 40% пациентов.

Самый неблагоприятный исход всегда наблюдается на четвертой стадии – через пять лет только два процента людей избегают летального исхода.

Профилактика

Вероятность развития желудочной аденокарциномы гораздо ниже у тех людей, которые всегда придерживаются принципов здорового и рационального питания. Отсутствие влияния табачных канцерогенов и алкоголя также снижает риск изменений в стенках желудка.

Также необходимо всегда помнить о том, что не пролеченные заболевания желудка могут дать толчок к формированию атипичных клеток. Поэтому всегда нужно лечить хронические заболевания и обращаться к врачу при появлении даже незначительных изменений в органах пищеварения.

Видео о том, как можно заразиться раком желудка:

Как побороть рак желудка, расскажет следующее видео:

Клинический случай терапии 76-летней женщины с раком желудка в больнице Массачусетса (США)

Клинический случай терапии 76-летней женщины с раком желудка в больнице Массачусетса (США)

ДЖОН МУЛЛЕН, MD, Больница Массачусетса

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

76-летняя пациентка поступила в многопрофильную онкологическую клинику, специализирующуюся на лечении патологии желудочно-кишечного тракта, для лечения аденокарциномы тела желудка. Пациентка представила своему лечащему врачу четырехнедельный анамнез заболевания с жалобами на боль и чувство сдавления в грудной клетке с иррадиацией в спину. При обследовании – кардиальной патологии не было выявлено, включая функциональные стресс-тесты и ультразвуковое исследование. Также пациентку беспокоила боль в эпигастральной области, и, учитывая, что в 2003 году у нее была обнаружена инфекция H. pylori, женщина была обеспокоена, что у нее может быть язвенная болезнь желудка. Было проведено эндоскопическое исследование и обнаружена большая изъязвленная опухоль в теле желудка (рис. 1).

Рис.1. Большая изъязвленная опухоль в теле желудка

Патологическое исследование биопсийных образцов показало умеренно- и малодифференцированную аденокарциному. Проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, брюшной полости и органов таза показало только увеличенные лимфатические узлы по малой кривизне желудка и желудочно-печеночной связки и отсутствие признаков метастатического заболевания. Болевой синдром в эпигастральной области у пациентки возникал натощак и, как правило, уменьшался после приема пищи. Ухудшения аппетита и снижения веса пациентка не отмечала. У нее не было тошноты, рвоты, раннего чувства насыщения или изменений в работе кишечника. В анамнезе у пациентки – сахарный диабет II типа, гипертония, гиперхолистеринемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикулез, эндометриоз, мочекаменная болезнь и остеопения. Она принимала аторвастатин, индерал, лизиноприл, метформин, омепразол и паксил. У нее отмечены аллергические реакции на диазид, морфин, внутривенный контраст, аспирин и крем триамцинолон. Пациентка замужем, имеет двоих детей, работала ассистенткой в исследовательском институте, сейчас на пенсии. Она никогда не курила и не употребляла алкоголь. Анамнез в плане рака желудка не отягощен, но ее старший брат умер от метастатического рака толстой кишки (с наличием метастазов в печени и легких) в возрасте 90 лет. При обследовании вес пациентки составлял 182 фунта, артериальное давление 182/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту и ​​температура 97,2 градуса по Фаренгейту. При пальпации – умеренная болезненность в эпигастральной области без признаков увеличения печени. Результаты полного анализа крови, уровни электролитов в плазме и тесты функции почек и печени были нормальными.

ОБСУЖДЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ

У этой пациентки имеет место рак желудка, который, как представляется при изучении изображений, локально распространенный. Первое решение, касающееся тактики ведения пациентки, заключается в вопросе: следует ли немедленно его резецировать или провести предоперационную химиотерапию с предоперационной лучевой терапией или без нее.

Лечение локорегионального рака желудка поздней стадии

Хотя операция является основой лечения рака желудка, даже после полной резекции более половины пациентов с локально развитыми опухолями имеют рецидив, и менее 40%- выживаемость более 3 лет. Соответственно, исследователи по всему миру изучили целый ряд адъювантных и неоадъювантных мультимодальных методов лечения этого заболевания. В Северной Америке стандартным подходом остается хирургическая операция с последующей адъювантной химиолучевой терапией (выводы основанны на результатах исследования Intergroup 0116, в котором показано, что послеоперационная химиолучевая терапия с флуороурацилом (ФУ) повышает общую выживаемость в сравнение с одной лишь хирургической операцией). Еще один стандарт терапии пациентов с раком желудка после резекции в Северной Америке и Европе появился через несколько лет после публикации исследования MAGIC3 и многоцентрового исследования FNCLCC/FFCD III фазы через несколько лет после этого. В исследовании MAGIC сообщалось об улучшении показателей общей выживаемости при использовании периоперационного эпирубицина, цисплатина и ФУ по сравнению с одной только хирургической операцией, а в исследовании FNCLCC/FFCD было продемонстрировано улучшение показателей резекции R0 и выживаемости при использовании периоперационного ФУ/кальция фолината и цисплатина. Учитывая преклонный возраст и сопутствующую соматическую патологию у пациентки мультидисциплинарной командой хирургической онкологии, медицинской онкологии и радиационной онкологии было принято решение, что самым безопасным подходом была бы оперативная хирургия, а затем послеоперационная химиотерапия и лучевая терапия, хотя пациентка находилась в группе высокого риска осложнений химиотерапии ECF или даже более мягкого режима ФУ, кальция фолината и оксалиплатина (FOLFOX). Т.е., мультидисциплинарная командна не хотела исключать наиболее важный компонент программы лечения – гастрэктомию. Соответственно, пациентка был подготовлена для хирургического вмешательства, осмотрена кардиологом и терапевтом и доставлена в операционную комнату для субтотальной гастрэктомии и D2-лимфаденэктомии. Поскольку рак желудка часто распространяется на региональные лимфатические узлы, и поскольку, по крайней мере, 16 лимфатических узлов должны быть удалены и исследованы патологоанатом для наиболее точной постановки диагноза рака желудка, обычно в клинике удаляются не только лимфатические узлы, непосредственно прилегающие к желудку (так называемые лимфатические узлы D1, на позициях 1-6), но также удаляется и второй ряд лимфатических узлов вдоль основных кровеносных сосудов печени, желудка и селезенки (так называемые лимфоузлы D2, на позициях 7-12 ) (рис. 2А и 2В).

 

Фактически, с 2006 года мы выполняем эту технически сложную «D2-лимфаденэктомию» с низким риском осложнений и без смертельных исходов, среднее число исследуемых лимфатических узлов составляет 40, и более чем у 90% было исследовано 16 и более лимфоузлов. В ходе конкретной операции этой пациентки мы удалили приблизительно 80% желудка и восстановили желудочно-кишечный тракт с помощью анастомоза Ру-Ан-Y (рис. 3). Эта процедура была выполнена через открытый подход через верхний срединный разрез брюшной полости и была несложной. Ее послеоперационный курс был ничем не примечателен, и ее выписали домой на шестой день после операции с рекомендациями в плане щадящей диеты, состоящей из шести небольших по объему приемов пищи, равномерно распределенных в течение дня.

Результаты биопсии и роль адъювантной химиолучевой терапии

Результаты биопсии показали опухоль 4 см в теле желудка, умеренно- слабодифференцированную, которая была классифицирована ​​как pT3 (опухоль проникает в субсерозный слой) и pN2 (3 узла положительны из 31 исследованного узла), или стадия IIIA1. Все края были отрицательными, и имелись свидетельства как периневральной, так и лимфо-сосудистой инвазии. Основываясь на поздней стадии рака у пациентки и результатах исследования Intergroup 0116, которое показало преимущество в плане показателей выживаемости после адъювантной химиолучевой терапии, ей назначили восемь циклов химиотерапии FOLFOX, а затем пять недель химиолучевой терапии на 5 FU в 45 Гр. Пациентка очень хорошо переносила всю эту терапию и на текущий момент нет активных жалоб и объективных признаков болезни . Ее шансы на долгосрочное выживание составляют порядка 30%, и это в значительной степени из-за скоординированных усилий мультидисциплинарной команды, которая специализируется на раке желудка.

По материалам Massachusetts General Hospital

Ссылки

1. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer-Verlag;2009:117-126.
2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730.
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.
4. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol. 2011;29:1715-1721.
5. Schmidt B, Chang KK, Maduekwe UN, et al. D2 lymphadenectomy with surgical ex vivo dissection into node stations for gastric adenocarcinoma can be performed safely in Western patients and ensures optimal staging. Ann Surg Oncol 2013;20:2991-2999.
6. Mullen JT. Subtotal gastrectomy for gastric cancer. In: Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, editors. Mastery of Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; Sixthedition, 2012.

 

 

 

 

 

 

Карцинома – особенности лечения – Хемотека

Карциномами называют опухоли, которые развиваются из слизистых оболочек и эпителиальных тканей, выстилающих большинство органов. Ежегодно диагноз ставят 15 млн пациентов и 9,6 млн людей умирают от карцином. Название этому виду образований придумал Гиппократ. Перевод термина на латынь соответствует слову «рак». Поэтому карцинома и рак – это одно и тоже.

Эпителиальные клетки постоянно находятся в группе риска по образованию опухолей:

1. Они постоянно обновляются и активно делятся, что повышает вероятность мутаций и сбоев.
2. Являясь поверхностными и выстилающими эти ткани, наиболее часто контактируют с токсинами и подвергаются воздействию других мутирующих факторов.

Поэтому, среди злокачественных образований карциномы – самые распространенные. Обнаруживаются опухоли в основном у людей средних лет и пожилых.

Классификация и особенности

В зависимости от того, какой тип клеток поражает мутация, выделяют карциному:

• Базальноклеточную. Растет на коже, отличается медленным развитием и редко дает метастазы. Похожа на красное гладкое пятно, покрытое коркой.
• Плоскоклеточную. Формируется на внутреннем эпителии и слизистых оболочках. При этом клетки перерождаются и по строению напоминают многослойный кожный эпидермис. Такие образования могут ороговевать (продуцировать кератин) и тогда речь идет о плоскоклеточном ороговевающем раке. Он более дифференцирован и благоприятен по прогнозу. Неороговевающий рак считается агрессивным.
• Аденокарциному. Представляет собой образование, появляющееся из эндокринных клеток, присутствующих в эпителии.

К редким видам относят нейроэндокринную, мукоэпидермоидную, сосочковую карциномы.

Расти опухоли могут экзофитно и эндофитно. В первом случае рак разрастается во внутренний просвет органа, перекрывая его. Во втором – опухоль поражает внутренние слои. По форме может напоминать узел или инфильтрированную область без четких границ.

По строению клеток карциномы делятся на крупноклеточные, мелкоклеточные, веретеноклеточные, светлоклеточные.

В зависимости от того, насколько видоизменились структуры, карциномы разделяют на высоко- и низкодифференцированные. Последние мало похожи на ткань, в которой образовались, и отличаются быстрым и агрессивным ростом.

В своем развитии рак проходит 4 стадии и стадию предрака. Метастазирует лимфогенным путем. По крови распространяется на последнем, четвертом, этапе.

Карциномы разных органов

Наиболее подвержены раку:

• Легкие (11,6%).
• Молочная железа (11,6%).
• Толстый кишечник (10,2%).
• Простата (7,1%).
• Желудок (5,7%).
• Печень (4,7%).
• Шейка матки (3,2%).

Карцинома легких

Характерна для мужчин старше 60 лет, особенно часто встречается у курящих. Формируется в крупных или мелких бронхах в основном правого легкого. Для дыхательных путей характерны аденокарциномы. Они развиваются в виде узла или имеют древовидную форму. Проявляются кашлем, одышкой, болями в груди и кровохарканьем. Обнаруживаются на 2-3 стадии. Лечение на этом этапе эффективно для 40-60% больных. Основной метод – операция, с последующим облучением и химиотерапией.

Рак молочной железы

Представлен аденокарциномой, которая постепенно видоизменяет всю ткань молочной железы. Поражает дольки или протоки. Обнаруживается у женщин старше 45 лет в период пременопаузы и менопаузы. В репродуктивном возрасте встречается редко. Провоцирующими факторами считаются гормональные изменения во время гормонотерапии, менопаузы, использования оральных контрацептивов. Обнаруживается в виде малоподвижного узла или уплотнения. Протекает с проявлением воспалительных реакций (рожистая, отечная форма) и без. Во втором случае образование не вызывает беспокойства и вероятней всего обнаруживается во время самоосмотра. Основной метод лечения – мастэктомия и прием блокаторов эстрогена. При ранней диагностике лечение успешно в 90% случаев.

Карциномы толстого кишечника

Наиболее характерны для прямой кишки. Формируются в основном аденокарциномы, а у анального канала – плоскоклеточный рак. Большую роль в развитии играет наличие геморроя, полипов, частые запоры и неправильное питание. Вызывают опухоли толстого кишечника расстройство стула, недержание кала, кровотечения. Лечение эффективно только на начальных этапах.

Карцинома простаты

Гормонозависимый рак, который связан с воспалительными заболеваниями железы. Могут быть как малодифференцированные, так и дифференцированные образования. Аденокарциномы развиваются в каналах железы и в альвеолах, хранящих секрет простаты. Плоскоклеточный рак характерен для наружной оболочки органа. Из малодифференцированного железистого эпителия формируются анапластические карциномы. В 90% случаев рак простаты выявляют на поздних стадиях. Мужчину беспокоит болезненность и трудности с мочеиспусканием, кровянистые выделения. Для лечения используют местные варианты: контактное облучение, криоабляцию, ультразвук. Эффективна гормональная кастрация.

Рак желудка

Карцинома формируется в антральном и пилорическом отделах желудка. Может выглядеть как язва, инфильтрат или полип. Опухоли достигают крупных размеров в 8-10 сантиметров. Развиваются медленно. В некоторых случаях бессимптомное течение может длиться до 6 лет. На развитой стадии характерна мелена, кровь в рвотных массах, отвращение к мясной пище и постоянные несварения. Карцинома активно прорастает в соседние ткани и очень плохо поддается лечению. Начиная со второй стадии шансы на выздоровление составляют 7%.

Карцинома печени

В печени формируется гепатоцеллюлярная карцинома, которая представляет собой перерожденные гепатоциты. Но бывают и другие варианты (цистаденокарцинома, фиброламеллярная карцинома). В большинстве случаев рак является метастатическим от других образований. У больных наблюдается увеличение живота, скопление жидкости в брюшной полости, сильная интоксикация, кровотечения. Лечат карциному печени оперативным путем.

Рак шейки матки

Опухоль может формироваться с внутренней или наружной стороны матки. Внутри образуются аденокарциномы, а из наружного эпителия плоскоклеточный рак. Если формируется ороговевающая разновидность, то прогрессирование идет медленно. Неороговевающий плоскоклеточный рак приводит к образованию глубоких язв и быстрому развитию опухоли. Провоцирующим фактором являются: ВПЧ, аборты, противозачаточные. Обнаруживают рак на последних стадиях. Выявить патологию помогают постоянные кровянистые или желтые выделения и ноющие боли внизу живота. Для лечения используют различные варианты резекции.

Профилактика канцерогенеза

Карцинома успешно лечится на первых двух стадиях. Основная проблема – в отсутствии симптомов в этот период из-за чего большинство опухолей просто не выявляются вовремя. Поэтому наибольшее значение имеют регулярные профилактические осмотры. Именно они позволяют выявить рак в самом начале его развития. Это дает шансы на выживание в 80-95% случаев.

Чтобы снизить вероятность мутаций клеток нужно соблюдать правильный режим пребывания на солнце, отказаться от работы на вредных производствах, не курить и не увлекаться спиртными напитками. Как бы это банально не звучало, но правильное питание и здоровый образ жизни наиболее действенные меры профилактики канцерогенеза.

Примечание!

Информация, размещенная в этом материале, предоставляется в ознакомительных целях. Установление показаний к лечению и назначение противоопухолевых препаратов может делать исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Автор: Оксана Спивакова, врач рентгенолог, менеджер направления «Онкология», Центр персонализированной фармации «Хемотека»

Контуры патологии – диффузный тип

Желудок

Карцинома

Диффузный тип

Заместитель главного редактора: Рауль С. Гонсалес, MD

Тема завершена: 6 июля 2020 г.

Незначительные изменения: 14 июня 2021 г.

Авторское право : 2003-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search : аденокарцинома диффузного типа [TIAB]

Просмотры страниц в 2020 году: 22,971

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 16,545

Цитируйте эту страницу: Kaur G, Vyas M.Диффузный тип. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachdiffuse.html. По состоянию на 29 июля 2021 г.

Определение / общее

• Аденокарцинома желудка диффузного типа – карцинома, состоящая из плохо дифференцированных / перстневидных клеток, представленных в виде отдельных отдельных клеток или кластеров
• Этот тип карциномы связан с агрессивным поведением (быстрое вторжение , химиорезистентность, перитонеальные метастазы) и плохой прогноз

Основные характеристики

• Карцинома желудка диффузного типа – это агрессивная форма рака желудка, которая во многих аспектах отличается от кишечного типа.
• Его можно увидеть в спорадических и семейных условиях.
• Мутации в гене CDh2 являются наиболее частыми и могут быть связаны с зародышевой линией в семейных условиях
• Карцинома диффузного типа состоит из плохо сцепляющихся клеток, которые могут быть как клеточного типа с перстневым кольцом, так и клеточного типа без перстневого кольца (слабо дифференцированного)
• Это агрессивное новообразование, характеризующееся ранним распространением через лимфатическую диссеминацию и локальным распространением в соседние органы или как перитонеальный карциноматоз.

Терминология

• Официальный термин ВОЗ – плохо связанная карцинома.
• Другие термины: диффузный тип Лорена, пластический линит, перстно-клеточная аденокарцинома желудка.

Кодировка МКБ

• МКБ-10: C16.9 – злокачественное новообразование желудка неуточненное

Эпидемиология

• Заболеваемость аденокарциномой желудка диффузного типа растет во всем мире, но немного меньше, чем кишечного типа (Eur J Cancer 2020; 130: 23)
• Диффузный тип более равномерно распределен географически, но все чаще встречается в США и Европе (Oncol Lett 2019; 18: 674)
• Чаще встречается у молодых пациентов: средний возраст 48 лет
• Пристрастия к полу не замечено; M = F (Онкол Летт 2019; 18: 674)
• В то время как рак желудка диффузного типа может наблюдаться в единичных случаях, значительная часть случаев наблюдается в контексте синдрома наследственного диффузного рака желудка (HDGC).
• Пациенты с наследственным диффузным раком желудка также предрасположены к дольковому раку груди.

Патофизиология

• Большинство карцином желудка диффузного типа могут развиваться из клеток ECL вторично по отношению к длительной гиперстимуляции гастрином (Int J Mol Sci 2018; 19: 4109)
• В основе генетических изменений могут быть мутации зародышевой линии или двуаллельные соматические мутации
• Чаще всего участвуют мутации в гене CDh2 ; патогенные мутации зародышевой линии в этом гене ответственны за HDGC
• E-кадгерин представляет собой кальций-зависимую адгезионную молекулу, которая взаимодействует с бета-катенином для поддержания структуры эпителия.
• Когда у пациента с мутацией гена E-кадгерина зародышевой линии ( CDh2 ) появляется второй удар, будь то потеря гетерозиготности, метилирование промотора или соматическая мутация, это приводит к развитию рака желудка диффузного типа в раннем возрасте (Int J Mol Sci 2018; 19: 4109)
• Мутации CDh2 кажутся наиболее частой аномалией; другие молекулы адгезии могут быть задействованы в меньшем количестве случаев, таких как соматические мутации генов бета-катенина / , APC или нарушение регуляции пути Wnt / бета-катенин (World J Gastroenterol 2015; 21: 11428)
• Другие гены, ответственные за HDGC, включают CTNNA1, PALB2, BRCA2 и т. Д., каждый из которых описан в нескольких случаях

Этиология

• Карцинома желудка диффузного типа возникает из слизистой оболочки желудка и в спорадических случаях обычно связана с гастритом (Oncol Lett 2016; 11: 2959)
• HDGC может иметь минимальный фоновый гастрит или не иметь его и может иметь компоненты-предшественники (описаны ниже)

Клинические признаки

• Возможные симптомы включают несварение желудка, тошноту или рвоту, дисфагию, сытость после приема пищи, потерю аппетита, мелена, гематемезис, потерю веса (Front Surg 2017; 4: 42)
• Может вызывать патологические перитонеальные и плевральные выпоты, непроходимость выхода из желудка

Диагноз

• Эндоскопия показывает плоские или вдавленные поражения с плохо очерченной границей (Gut Liver 2017; 11: 807)
• В некоторых случаях утолщенные складки могут быть признаком основной аномалии
• Очень ранние поражения могут иметь только бледное изменение цвета или даже почти нормальную слизистую оболочку
• Хромоэндоскопия увеличивает вероятность выявления ранних поражений
• Биопсия
• Рентгенограмма грудной клетки для оценки метастатических поражений
• КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и таза

Рентгенологическое описание

• Утолщение стенки желудка
• Обструкция выхода из желудка

Радиологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Утолщение стенки желудка, неполное вздутие

Факторы прогноза

• Аденокарцинома диффузного типа на поздней стадии имеет плохой прогноз
• Диффузный тип рака желудка распространяется на ранней стадии лимфатической диссеминацией и локальным распространением в соседние органы или как перитонеальный карциноматоз
• Метастазы в лимфатические узлы – важный прогностический фактор.
• Высокий CA19-9 связан с плохой выживаемостью (Eur J Med Res 2011; 16:29)

Лечение

• При раннем раке желудка минимально инвазивные процедуры, такие как клиновидная резекция или современные эндоскопические методы, могут представлять собой столь же радикальный метод лечения (Prz Gastroenterol 2018; 13: 200)
• Гастрэктомия и лимфаденэктомия при более запущенных поражениях
• Химиотерапия, включая 5-фторурацил (5-FU), платину, таксаны, иринотекан и антрациклин; эти препараты можно вводить отдельно, используя двойные или тройные схемы приема лекарств в сочетании с эпирубицином или доцетакселом (Prz Gastroenterol 2018; 13: 200)
• Пациентам с мутацией зародышевой линии в качестве метода выбора предлагается профилактическая гастрэктомия.

Общее описание

• Поражения на очень ранней стадии, обычно в контексте профилактической гастрэктомии, могут не вызывать каких-либо видимых аномалий / поражений (Front Pharmacol 2018; 9: 1421)
• Более запущенные поражения могут проявляться в виде утолщения, изъязвления или просто жесткого кожаного бутылкообразного желудка (пластический линит) из-за обширной инфильтрации злокачественным новообразованием; может вызвать обструкцию привратника (Int J Mol Sci 2018; 19: 4109)
• Рак желудка диффузного типа обычно поражает подслизистую основу на ранней стадии, и опухолевые клетки часто распространяются в верхних слоях стенки желудка вместо того, чтобы расти в виде опухоли, выступающей в просвет
• Таким образом, диффузные карциномы желудка можно легко обнаружить на ранних стадиях даже при эндоскопии.

Всего изображений

Предоставлено Гагандипом Кауром, М.Д. и Моника Вьяс, доктор медицины

Остаточной опухоли практически нет

Отрицательный результат при макроскопическом поражении

Образы, размещенные на других серверах:

Заметное утолщение стенки желудка с потерей морщин

Утолщение стенки желудка

Описание замороженного участка

• Часто требуется интраоперационная консультация для оценки состояния краев во время гастрэктомии
• Карцинома может присутствовать на краю в виде небольших очагов и не иметь значимой тканевой реакции или воспаления, что делает диагностику замороженных срезов чрезвычайно сложной задачей
• Кроме того, отслоившиеся клетки-печатки можно рассматривать как артефакт в слизистой оболочке желудка, что еще больше затрудняет интерпретацию (J Med Genet 2015; 52: 361)
• Из-за своей диффузной морфологии опухолевые клетки могут быть нечеткими и трудно отличимыми от воспалительных или стромальных клеток (Virchows Arch 2020 25 марта [Epub до печати])
• Полезными особенностями являются наличие клеток с отдельной цитоплазматической муциновой вакуолью, образование фокальных желез и периневральная инвазия.
• Другими полезными особенностями являются неправильные контуры ядер, большой размер ядер с большим количеством ядер> 4x размера маленького лимфоцита, нарушение / уничтожение нормальных структур и присутствие митотических фигур.

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Неопластические клетки, изолированные или расположенные в небольшие агрегаты без хорошо сформированных желез
• Плохо связанная карцинома может быть клеточного типа с перстневым кольцом или клеточного типа без перстневого кольца (слабо дифференцированная)
• Карцинома с печатным кольцом (SRCC) состоит преимущественно или исключительно из клеток с печатным кольцом, которые характеризуются центральной, оптически прозрачной глобоидной каплей цитоплазматического муцина с эксцентрично расположенным ядром.
• Клетки перстневого кольца могут образовывать похожий на шнурок железистый или тонкий микротрабекулярный узор
• Другие клеточные подтипы включают опухоли, состоящие из неопластических клеток, напоминающих гистиоциты или лимфоциты.
• Другие имеют глубоко эозинофильную цитоплазму, причудливые плеоморфные ядра.
• В контексте HDGC описаны 2 типа предшественников поражений (но не спорадические случаи) (Front Pharmacol 2018; 9: 1421):
  • In situ SRCC: клетки перстневого кольца ограничены эпителием желез / фовеол, не нарушая базальную мембрану
  • Пагетоид SRCC: клетки перстневого кольца распространяются под сохранившимся эпителием желез / ямок, не нарушая базальную мембрану
• Ранние поражения возникают в области слизистых шейных клеток желудочных желез и ограничиваются собственной пластинкой; у них может отсутствовать какая-либо ткань или воспалительная реакция
• В карциномах, наблюдаемых у пациентов с HDGC, были описаны 3 типа клеток – малый SRCC, большой SRCC и низкодифференцированные клетки.
• Расширенный SRCC у пациентов с HDGC микроскопически напоминает спорадический SRCC
• Имеется выраженная десмоплазия, особенно при инфильтрации в подслизистую основу или за ее пределы.

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Гагандипом Кауром, М.Д. и Моника Вьяс, доктор медицины

Диффузная карцинома желудка, ассоциированная с хроническим гастритом

Ячейки с печаткой

Поражение брюшины

Краска СК для выделения периневральной инвазии

Ранняя диффузная карцинома желудка

Карцинома in situ

Пагетоидное распространение карциномы из перстневых клеток

Описание цитологии

• Единичные атипичные клетки или скопления клеток, образующие неопределенную железу (Front Pharmacol 2018; 9: 1421):
• Злокачественные клетки с эксцентрическими ядрами
• Внутрицитоплазматический муцин может быть идентифицирован
• Атипичные голые ядра

Отрицательные пятна

• Е-кадгерин: полное отсутствие пленочного окрашивания
• Аберрантные паттерны окрашивания: точечное окрашивание (из-за окрашивания нефункциональных остаточных доменов в белках), цитоплазматическое окрашивание и уменьшение мембранного окрашивания (Int J Clin Exp Pathol 2017; 10: 8980)
• TTF1, р53

Молекулярное / цитогенетическое описание

• Мутации в гене CDh2 , приводящие к снижению экспрессии E-кадгерина (J Gastrointest Oncol 2012; 3: 251)
• Активированный комплекс ErbB2 / ErbB3 в карциноме из перстневых клеток связывает PI3K, что приводит к фосфорилированию остатков тирозина и активации нисходящих путей, включая киназу p38 MAP (World J Gastroenterol 2015; 21: 11428)
• Активация киназы p38 MAP приводит к потере межклеточного контакта из-за нарушения адгезионных соединений
• MUC4, как сообщается, увеличивает активацию комплекса ErbB2 / ErbB3
• MUC4 принадлежит к семейству муцинов, которые обычно экспрессируются в слизистой оболочке желудка (MUC1, MUC5AC, MUC6) или экспрессируются de novo при раке желудка (MUC2, MUC4)
• Среди молекулярных подтипов карциномы желудка (на основе данных TGCA) геномно стабильная категория обогащена фенотипом диффузного типа, связанным с мутациями CDh2 (Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17036)

Образец отчета о патологии

• Желудок, тотальная резекция желудка:
  • Слабо дифференцированная аденокарцинома диффузного типа (размер опухоли) с инвазией в подслизистую основу
  • Хирургические поля отрицательны на аденокарциному
  • Пять (0/5) доброкачественных реактивных лимфатических узлов
  • См. Синоптический отчет и комментарий

Дифференциальный диагноз

• Лимфома с артефактными клетками перстневого кольца из-за сжатия цитоплазмы (Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 623):
• Метастазы из груди (лобулярная карцинома) (Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 567):
  • Оба имеют морфологию клеток с перстневым кольцом и отрицательное окрашивание E-кадгерином.
  • GATA3 / ER положительный в груди, первичный и отрицательный при карциноме желудка
• Реактивная эпителиальная атипия / клетки псевдопечатного кольца , связанные с повреждением ткани или иным образом:
  • Гистология фоновой ткани может дать ключ к разгадке; отдельные клетки, плавающие на поверхности или в пространстве с воспалительными клетками, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они часто представляют собой клетки псевдопечатного кольца.
  • Окрашивание E-кадгерином будет показывать мембранную положительность при реактивной эпителиальной атипии и может проявлять аберрантную экспрессию в клетках с истинным кольцом-печаткой.
• Ксантома:
  • Пенистые гистиоциты, положительные по CD68 и отрицательные по PAS

Вопрос стиля проверки совета директоров № 1

56-летняя женщина обратилась с жалобами на тошноту, рвоту и 4-месячное похудание.При эндоскопии выявляется эритематозный участок с плохо очерченными границами. При биопсии выявляется низкодифференцированная аденокарцинома с морфологией типа перстневого кольца. Какой ген, скорее всего, мутировал при этой злокачественной опухоли?

1. CDh2
2. ФАП
3. HER2
4. PTEN

Стиль обзора совета директоров Вопрос № 2

У 30-летней женщины обнаружена мутация CDh2 зародышевой линии, и ей сделали профилактическую резекцию желудка.Риск развития какого еще злокачественного новообразования у нее выше?

1. Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома
2. Дольчатая карцинома груди
3. Меланома
4. Остеосаркома

Вернуться наверх

Преобладающий недифференцированный рак желудка смешанного типа на ранней стадии является значительным фактором риска, требующим дополнительных операций после эндоскопического расслоения подслизистой оболочки

Пациенты

Мы ретроспективно извлекли объективную информацию из электронных медицинских карт и проанализировали записи всех пациентов, прошедших предварительное лечение биопсии с диагнозом UDT EGC после ESD (в качестве начального лечения) в больнице Института рака с мая 2005 г. по март 2017 г.Для предварительной диагностики мы включили очаги с диаметром опухоли ≤20 мм, внутрислизистым расположением и отсутствием изъязвлений в соответствии с рекомендациями Японии ⁷ . Мы исключили пациентов с остаточным раком желудка или раком желудочной трубки, пациентов, которые хотели ЭСД, несмотря на отсутствие показаний для ЭСД на основании их предварительного диагноза, и пациентов, у которых преобладающие поражения ДТ были диагностированы с помощью биопсии перед лечением.

Обычно поражения со смешанным типом гистологии включают различные комбинации.Однако для этого исследования все такие поражения рассматривались вместе как поражения со смешанной гистологией. Тубулярная аденокарцинома (хорошо дифференцированная и умеренно дифференцированная) и папиллярная аденокарцинома по классификации ВОЗ (tub1, tub2 и pap согласно японской классификации рака желудка) являются компонентами DT ^5,6 . Плохо связанная карцинома, в том числе карцинома из перстневых клеток и другие подтипы в соответствии с классификацией ВОЗ (sig и por2 в соответствии с японской классификацией рака желудка), являются компонентами UDT в соответствии с японскими руководящими принципами ⁶ .Следовательно, различия между tub1, tub2 и pap в компонентах DT и между sig и por2 в компонентах UDT не считались разными.

На основании вышеизложенного, M-UDT был определен как случай, в котором компонент UDT превышал 50% поражения, а P-UDT был определен как случай, включающий только компонент UDT (рис. 2).

Рисунок 2

Гистологические изображения недифференцированного рака желудка. ( A ) Слабо дифференцированная аденокарцинома (por2) – преобладающий смешанный тип [с канальцевой аденокарциномой (tub2)] (окраска гематоксилином и эозином) (× 100).( B ) Слабо дифференцированная аденокарцинома (por2) – преобладающий смешанный тип [с канальцевой аденокарциномой (tub2)] (окраска периодической кислотой-Шиффом) (× 100). ( C ) Карцинома из клеток перстного кольца (sig) – преобладающий смешанный тип [с канальцевой аденокарциномой (tub2)] (окраска гематоксилином и эозином) (× 100). ( D ) Карцинома из клеток перстного кольца (sig) – преобладающий смешанный тип [с канальцевой аденокарциномой (tub2)] (окрашивание периодической кислотой по Шиффу) (× 100). ( E ) Только низкодифференцированная аденокарцинома (por2) (чистый недифференцированный тип) (окраска гематоксилином и эозином) (× 100).( F ) Только карцинома из перстневых клеток (sig) (чистый недифференцированный тип) (окраска гематоксилином и эозином) (× 100). ( G ) Слабо дифференцированная аденокарцинома (por2) и карцинома из перстневых клеток (sig) (чистый недифференцированный тип) (окраска гематоксилином и эозином) (× 100). * Согласно японской классификации рака желудка ⁶ : Дифференцированный тип; тубулярная аденокарцинома, хорошо дифференцированная [tub1], тубулярная аденокарцинома, умеренно дифференцированная [tub2] и папиллярная аденокарцинома [pap].Недифференцированный тип; карцинома с печатным кольцом [sig] и низкодифференцированная аденокарцинома (нетвердый тип) [por2].

Дизайн исследования и сбор данных

В ходе одноцентрового ретроспективного исследования мы сначала идентифицировали всех пациентов с UDT EGC, получавших лечение в течение периода исследования, и собрали данные о характеристиках пациентов (возраст и пол), характеристиках поражения (местоположение, макроскопический тип и гистологический тип на основе результатов биопсии) и терапевтические результаты ESD (средний диаметр опухоли, глубина инвазии, гистологический тип после лечения, наличие лимфоваскулярной инвазии, наличие язвы, положительный вертикальный край, положительный горизонтальный край, резекция единым блоком, гистологический тип post-ESD и количество eCURA B).

Во-вторых, чтобы прояснить различия в случаях eCURA B для рака P-UDT по сравнению с раком M-UDT, мы сравнили гистологический тип после лечения между случаями eCURA B и случаями eCURA C2, обработанными ESD для UDT EGC. .

Опять же, мы сравнили терапевтические результаты ESD для EGC между поражениями P-UDT после лечения и поражениями M-UDT после лечения. Чтобы обнаружить какие-либо различия в терапевтических результатах, группы P-UDT и M-UDT сравнивали с точки зрения случаев eCURA B и других факторов, которые, как известно, влияют на этот результат, включая диаметр опухоли, глубину инвазии, наличие лимфоваскулярной инвазии, положительный вертикальный край, положительный горизонтальный край, наличие язвы и наличие резекции единым блоком.

Кроме того, чтобы уточнить, можно ли диагностировать M-UDT до лечения, мы сравнили факторы до лечения (диаметр опухоли ≤20 мм или> 20 мм, глубина опухоли, наличие или отсутствие язвенных признаков, расположение опухоли и макроскопический тип и гистологический тип на основании результатов биопсии) между P-UDT и M-UDT.

Наконец, чтобы выяснить, коррелирует ли диагноз M-UDT до лечения с необходимостью дополнительных операций, мы сравнили характеристики поражений (расположение, макроскопический тип и гистологию до лечения на основе результатов биопсии) между случаями eCURA B и случаи eCURA C2, обработанные ESD для UDT EGC.

Процедуры

Перед ESD все пациенты UDT EGC прошли обычную эндоскопию с распылением красителя и эндоскопию с увеличением с ME-NBI для диагностики степени и глубины опухоли. Основной гистологический тип определялся по результатам предварительной биопсии. Для всех видов рака, выявленных у пациентов, находящихся на лечении в нашей больнице, мы определили основной гистологический диагноз на основании результатов биопсии. В соответствии с японскими руководящими принципами ⁶ , внутрислизистый рак диаметром ≤20 мм и без язвенных признаков до операции рассматривался как отвечающий критериям расширенных показаний для ESD.В нашем учреждении существует устоявшийся консенсус относительно расширенных показаний для ESD для UDT EGC.

Для каждого поражения были получены отрицательные результаты биопсии с четырех участков, окружающих поражение (5–10 мм от края опухоли). После этого каждый резецированный образец ESD был отправлен на гистологический анализ. Образцы были разрезаны на 2-миллиметровые срезы для патологического исследования, которое всегда выполнялось патологами, специализирующимися в области гастроэнтерологии. Оценивали максимальный диаметр опухоли, глубину инвазии, гистологический тип, признаки язвы, лимфоваскулярную инвазию, горизонтальный и вертикальный край.eCURA B был определен в соответствии с японскими руководящими принципами для недифференцированных внутрислизистых поражений размером ≤20 мм в диаметре, поражений без язв, поражений с отрицательными горизонтальными краями, поражений с отрицательными вертикальными краями и поражений без лимфоваскулярной инвазии ⁶ . eCURA C2 был определен как неприменимый к eCURA B при раке UDT.

Исследование с участием людей и / или животных

Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом (IRB) больницы Института рака (номер IRB 2017–1033).Это исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и более поздних поправок к ней. Перед записью данных вся личная идентификационная информация была удалена.

Информированное согласие

Перед лечением UDT EGC всем пациентам было предоставлено подробное объяснение преимуществ и недостатков ESD, и от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на прохождение процедуры. Кроме того, от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на использование патологических образцов и данных изображений в исследовательских целях.

Статистический анализ

Точный вероятностный критерий Фишера использовался для сравнения между двумя группами. Для диаметра и возраста опухоли был проведен F-тест, чтобы определить, демонстрируют ли распределения одинаковую дисперсию между двумя группами. Если F-критерий показал значимость, рассчитывались и анализировались медиана, межквартильный размах и общий диапазон с использованием U-критерия Манна-Уитни по диаметру опухоли и возрасту. Если F-тест не показал значимости, рассчитывали среднее значение ± стандартное отклонение и анализировали с помощью t-критерия по диаметру опухоли и возрасту.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05 как для одномерного, так и для многомерного анализа. Для анализа использовали JMP версии 13.2 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Аденокарцинома желудка – обзор

5.6.2 Желудок

Аденокарцинома желудка, которая возникает из железистого эпителия слизистой оболочки желудка, является наиболее распространенным типом рака желудка, четвертым по частоте и второй по частоте причиной смерть от рака в мире. ^163,164 Гистологически существует два основных типа аденокарциномы желудка: диффузная и кишечная. ¹⁶⁵ У людей кишечная метаплазия и метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид (SPEM), являются пренеопластическими поражениями при раке желудка кишечного типа и характеризуются различными паттернами экспрессии генов: фактор трилистника 3 (TFF3) и MUC2 при кишечной метаплазии и TFF2 и MUC6 для SPEM. ^166–168 На сегодняшний день большинство генетических мышиных моделей аденокарциномы желудка моделируют рак кишечного типа. Однако потеря E-кадгерина у мышей, как и у людей, предрасполагает к развитию диффузного рака желудка. ¹⁶⁹

Клеточное происхождение SPEM стало предметом недавнего исследования. Соединения (DMP) -777 и L-635, а также инфекция Helicobacter felis индуцируют SPEM у мышей Mist1CreER / Rosa26LacZ , у которых рекомбинация Cre приводит к экспрессии β-галактозидазы в главных клетках. ¹⁷⁰ В этих моделях трансдифференцировка главных клеток представляет собой критический этап, ответственный за развитие метаплазии и последующее развитие рака в контексте кислородной атрофии.Более того, наличие воспаления ускоряет и усиливает развитие СПЭМ. У мышей с нокаутом по амфирегулину (AR) спонтанно развивается кислородная атрофия и SPEM к 10-месячному возрасту, прогрессирующая до бокаловидно-клеточной кишечной метаплазии к 18-месячному возрасту, ¹⁷¹ и условная делеция Klf4 в эпителии желудка с использованием Foxa3- У мышей наблюдается гиперплазия, гипертрофия желудка и СПЭМ. ⁴² Однако предопухолевые поражения, наблюдаемые у мутантных мышей Klf4 , не прогрессируют до рака.Сходный фенотип наблюдается у мышей K19 -C2mE, модели, которая экспрессирует как COX-2 , так и mPGES-1 в эпителиальных клетках желудка. ¹⁷² Одновременная активация путей Wnt и PGE2 при скрещивании мышей K19-Wnt1 и K19 -C2mE вызывает рак желудка через последовательность SPEM-карциномы. ¹⁷³ Stat3-активирующие gp130 мутантных мышей ( gp130 ^{757 F / F} мышей) к 6-недельному возрасту развиваются аденомы антрального отдела желудка с последующим прогрессированием, расширением и подслизистой инвазией опухоли к 30 неделям; SPEM также обнаружен у мутантных мышей gp130 . ¹⁷⁴ Делеция гастрина приводит к хроническому воспалению и антральным опухолям; ¹⁷⁵ недавно было показано, что подавляющий эффект гастрина на антральный канцерогенез желудка опосредован эпигенетическим молчанием TFF1 . ¹⁷⁶ Интересно, что у TFF1 -нулевых мышей развиваются антропилорические аденомы и карциномы. ¹⁷⁷ Индукция опухолей желудка также наблюдается у мышей с гипергастринемией INS-GAS , что указывает на важность жесткого контроля экспрессии гастрина. ^178,179

Благодаря использованию моделей на мышах, ряд других сигнальных путей был вовлечен в развитие рака желудка. ^{177 180 181} Потеря связанного с runt фактора транскрипции Runx3 приводит к гиперплазии желудка и повышенной пролиферации, что согласуется с частой потерей RUNX3 при раке желудка человека; К сожалению, ранняя постнатальная летальность наступает у мышей Runx3 -null в течение 10-дневного возраста. ¹⁸⁰ Гетерозиготные Smad4 мутантных мышей развивают антральные и фундальные полипы, которые прогрессируют до инвазивных опухолей после 12-месячного возраста. ^{181 182} K19-Wnt1 трансгенных мышей обнаруживают предопухолевые изменения, но эти поражения не прогрессируют до рака желудка. ¹⁷³ Кишечная метаплазия развивается у мышей Foxa3-Cdx2 , при этом небольшие полипы наблюдаются к 80-недельному возрасту, а аденокарцинома желудка – к 100-недельному. ^43,183 В другом исследовании экспрессия вируса обезьян 40 большой опухолевый антиген ( SV40 TAg ) под контролем регуляторных элементов мышиного гена Atp4b приводит к развитию метастатического рака желудка с прогрессированием до инвазии. связаны с трансдифференцировкой предшественников париетальных клеток в нейроэндокринный фенотип. ¹⁸⁴ Наконец, сверхэкспрессия TGFα в желудке участвует в патогенезе болезни Менетрие. ¹⁰⁹ Металлотионеин-TGFα трансгенных мышей, которые сверхэкспрессируют TGFα в слизистой оболочке желудка, развивают фовеолярную гиперплазию и железистую кистозную дилатацию, повышают окрашивание нейтрального муцина желудка и снижают базальную и стимулируемую гистамином скорость продукции кислоты, все из которых особенности болезни Менетрие.

Лечение рака желудка (PDQ®) – версия для специалистов в области здравоохранения

IIIA	T2, N3a, M0	T2 = Опухоль поражает собственные мышцы.b
		N3a = Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T3, N2, M0	T3 = Опухоль проникает в подсерозную соединительную ткань без инвазии висцеральной брюшины или соседних структур. C, d
		N2 = Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4a, N1, M0	T4a ​​= Опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
		N1 = Метастаз в 1 или 2 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4a, N2, M0	T4a ​​= Опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
		N2 = метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4b, N0, M0	T4b = Опухоль проникает в соседние структуры / органы. C, d
		N0 = Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
IIIB	T1, N3b, M0	T1 = опухоль проникает в собственную пластинку, мышечную оболочку или подслизистую оболочку.
		N3b = Метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T2, N3b, M0	T2 = Опухоль проникает в собственные мышцы .b
		N3b = Метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T3, N3a, M0	T3 = Опухоль проникает в подсерозную соединительную ткань без инвазии висцеральной брюшины или прилегающих структур. C, d
		N3a = Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4a, N3a, M0	T4a ​​= Опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
		N3a = Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4b, N1, M0	T4b = Опухоль проникает в соседние структуры / органы. C, d
		N1 = Метастаз в 1 или 2 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4b, N2, M0	T4b = Опухоль проникает в соседние структуры / органы. C, d
		N2 = Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
IIIC	T3, N3b, M0	T3 = Опухоль проникает в подсерозную соединительную ткань без инвазии висцеральной брюшины или соседних структур. Cd
		N3b = Метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4a, N3b, M0	T4a ​​= Опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
		N3b = метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4b, N3a, M0	T4b = Опухоль проникает в соседние структуры / органы. C, d
		N3a = Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.
	T4b, N3b, M0	T4b = Опухоль проникает в соседние структуры / органы. C, d
		N3b = Метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах.
		M0 = Нет отдаленных метастазов.

Чрезвычайная агрессивность и летальность аденокарциномы желудка в раннем возрасте | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Цель Определить, имеют ли очень молодые пациенты с аденокарциномой желудка по сравнению с пациентами старшего возраста биологически более агрессивную форму заболевания, проявляющуюся на поздней стадии и дающую необычно плохие периоперационные и отдаленные результаты.

Дизайн, условия и пациенты 15-летний ретроспективный обзор и анализ демографических данных и данных о результатах лечения 350 пациентов с диагнозом аденокарцинома желудка.

Основные результаты деятельности Гистологические особенности, частота заболевания IV стадии, частота лечебных резекций желудка, послеоперационная смертность и долгосрочное выживание в группах очень молодых и пожилых пациентов.

Результаты Из 350 пациентов 30 (9%) были в возрасте 35 лет и моложе.У очень молодых пациентов (в возрасте ≤35 лет) по сравнению с пациентами более старшего возраста (в возрасте> 35 лет) чаще наблюдались гистологические находки диффузного типа опухоли (93% против 69% соответственно; P = 0,003), инвазия соседних органов ( 74% против 29% соответственно; P = 0,001), узловые метастазы (94% против 70% соответственно; P = 0,046), отдаленные метастазы (81% против 50% соответственно; P = 0,003) и стадии IV (90% против 64% соответственно; P = 0,007). Потенциально лечебная гастрэктомия была выполнена у 58% пожилых пациентов, но только у 17% очень молодых пациентов ( P =.001). Нетерапевтические операции были выполнены только у 6% пожилых пациентов, но у 33% очень молодых пациентов ( P = 0,002). У очень молодых пациентов по сравнению с пациентами старшего возраста была высокая послеоперационная смертность (22% против 2% соответственно; P = 0,003), связанная с запущенной стадией заболевания. Средняя выживаемость составила 33,4 месяца среди пожилых пациентов по сравнению с 11,6 месяцами для очень молодых пациентов ( P = 0,02).

Выводы Очень молодые пациенты (в возрасте ≤35 лет) с аденокарциномой желудка имеют значительно более высокие гистологические данные о опухолях диффузного типа и как местнораспространенное, так и метастатическое заболевание при поступлении.Эти результаты подтверждают более агрессивную биологию опухоли, которая часто приводит к бесполезным хирургическим вмешательствам и необычно тяжелому прогнозу. Стратегии ранней диагностики вместе с новыми эффективными методами лечения отчаянно необходимы, чтобы уменьшить крайнюю летальность у этих уникально несчастных пациентов.

В то время как аденокарцинома желудка среди населения в целом остается смертельным заболеванием с плохими исходами, у более молодых пациентов может быть особенно плохой прогноз.В то время как средний возраст пациентов на момент обращения составляет приблизительно 60 лет, относительно высокая смертность в значительной степени объясняется продвинутой стадией заболевания на момент постановки диагноза, независимо от возраста. ¹ Клинические наблюдения показали, что очень молодые пациенты имеют гораздо худший прогноз, чем их старшие коллеги. В качестве логического продолжения этого наблюдения мы предположили, что обследование когорт очень молодых пациентов с аденокарциномой желудка выявит биологически более агрессивную форму заболевания, которая коррелирует с явно худшими хирургическими результатами и долгосрочным выживанием.

Что касается периоперационных исходов, предполагалось, что признанная ответственность нетерапевтической лапаротомии будет явно преувеличена в этой молодой популяции. Таким образом, могут быть 2 различных неблагоприятных фактора, действующих в очень молодом возрасте, а именно чрезмерная ранняя послеоперационная смертность и строго ограниченная продолжительность жизни вследствие агрессивной биологии опухоли и прогрессирующего заболевания. Чтобы подтвердить эту гипотезу, было проведено 15-летнее ретроспективное исследование всех пациентов с диагнозом аденокарцинома желудка в одном учреждении.

Был проведен ретроспективный обзор, в который вошли все пациенты с диагнозом аденокарцинома желудка в медицинском центре Harbor-UCLA в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. Медицинский центр обслуживает большой мегаполис на юго-западе округа Лос-Анджелес, штат Калифорния, с пациентами, преимущественно иммигрантами. Всего за этот период исследования было встречено 350 таких пациентов, и их клиническая и патологическая информация была взята из базы данных больничного регистра онкологических заболеваний и из индивидуальных медицинских карт.

Конкретная информация, полученная из базы данных, включала демографические данные пациента, результаты гастроскопической или хирургической биопсии, оперативные вмешательства и клиническое наблюдение. Были исключены пациенты с диагнозом карциноидная опухоль желудка, лимфома и стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта. Конкретная информация, такая как отчеты эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии брюшной полости, клиническая и патологическая стадия опухоли, резекция желудка или другие оперативные или интервенционные процедуры для лечения или паллиативного лечения, была получена посредством индивидуального анализа медицинских карт.Представляющие интерес критерии исхода включали возраст пациента на момент постановки диагноза, гистологический тип опухоли, стадию TNM, стадию заболевания, хирургическую резектабельность, выполненную операцию, полноту резекции, послеоперационные осложнения и летальные исходы, а также долгосрочную выживаемость. Чтобы определить подходящие возрастные группы для сравнения, было исследовано распределение частот болезни IV стадии (практически неизлечимой) по пятилетним возрастным когортам. Получившееся естественное разделение по возрасту было использовано для определения очень молодых и старших групп пациентов.Для целей сравнения возрастных групп данные, относящиеся к очень молодым пациентам, сравнивались с данными пациентов старшего возраста. Статистический анализ проводился с использованием точного критерия Фишера для категориальных данных и непарного критерия t для сравнения средних групп. Кривые актуарной выживаемости Каплана-Мейера были построены для обеих возрастных групп и сравнивались. P ≤ 0,05 считалось статистически значимым. Наблюдательный совет медицинского центра Harbor-UCLA одобрил проект.

Всего за 15-летний период исследования было выявлено 350 пациентов с аденокарциномой желудка. Средний возраст на момент обращения составил 56,4 года (от 20 до 94 лет), 55% составляли мужчины. Этнические пропорции были следующими: выходцы из Латинской Америки – 50%; Азиатский – 30%; Афроамериканец – 11%; и белый – 9%. Средний срок наблюдения за всеми пациентами составил 16,5 месяцев.

Хотя запущенная стадия заболевания была обычным явлением для всей исследуемой популяции, возрастное когортное распределение болезни IV стадии продемонстрировало 35 лет как пороговый возраст, который отделял пациентов с необычно запущенной стадией от пациентов с менее запущенной стадией (рис. 1).Таким образом, 30 пациентов (9%) в возрасте 35 лет и младше были классифицированы как очень молодые, а 320 пациентов (91%) старше 35 лет были классифицированы как пожилые. Этническая принадлежность, пол и год обращения не влияли на стадию заболевания. Тем не менее, пациенты, классифицируемые как очень молодые, чаще имели гистологические находки опухоли диффузного типа, а также компоненты запущенной стадии заболевания, такие как трансмуральные первичные опухоли с инвазией соседних органов (T4), узловые метастазы (N1-3) и отдаленные метастазы. (M1).Все эти показатели более агрессивной биологии опухоли достоверно чаще встречались у очень молодых (таблица).

В общей сложности 188 пациентов (54%) были прооперированы с одинаковой частотой операций в обеих возрастных группах (60% у очень молодых пациентов против 53% у пожилых пациентов; P = 0,57). Однако резекция желудка была выполнена только у 56% очень молодых пациентов по сравнению с 86% пожилых пациентов ( P = 0,003). Примечательно, что гастрэктомия с отрицательными гистологическими границами (R0) и лечебным потенциалом была достигнута у 58% пожилых пациентов, но была возможна только у 17% очень молодых пациентов ( P =.001). В 3 из 4 когорт очень молодого возраста ни одному пациенту не могла быть сделана резекция R0 (рис. 2). За исключением только одной когорты старшего возраста (в возрасте 81–85 лет), в которой резекции желудка не выполнялись, только в когортах очень молодого возраста частота резекции R0 составляла 25% или меньше. Кроме того, нетерапевтические лапаротомии были выполнены только у 6% пожилых пациентов, но у 33% очень молодых пациентов из-за их очень поздней стадии заболевания ( P = 0,002). Частота послеоперационной заболеваемости была аналогичной (33% для очень молодых пациентов против 29% для пожилых пациентов; P =.79), но уровень смертности у очень молодых пациентов был значительно выше, чем у их старших коллег (22% против 2%, соответственно; P = 0,003). Следует отметить, что 2 из 4 послеоперационных смертей среди очень молодых пациентов последовали нетерапевтической лапаротомии по поводу неоперабельных опухолей. Средняя долгосрочная выживаемость была значительно выше у пожилых пациентов через 33,4 месяца (95% доверительный интервал, 27,4-39,4 месяца) по сравнению с 11,6 месяцами (95% доверительный интервал, 5,9-17,4 месяца) для очень молодых пациентов ( P ). знак равно02). Общая актуарная выживаемость также была значительно выше среди пожилых пациентов (рис. 3).

Хотя аденокарцинома желудка является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире, она занимает только 14-е место по частоте рака в Соединенных Штатах. ² Неравенство в глобальной эпидемиологии аденокарциномы желудка привело к значительным различиям в клинических исходах у пациентов, описанных как молодые. Простое определение молодого возраста широко интерпретировалось и включает пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. ^{3 -9} Поскольку наш интерес к этому исследованию состоял в том, чтобы определить, имеют ли очень молодые пациенты с аденокарциномой желудка более тяжелую форму заболевания, мы первоначально исследовали частоту рака IV стадии в континууме пятилетних возрастных групп. . Был очевидный предел в возрасте 35 лет, который отличал людей с чрезмерно запущенным заболеванием от людей с менее выраженным, но все еще относительно далеко зашедшим заболеванием. В результате наше определение очень молодого было ограничено возрастом 35 лет и моложе.Неудивительно, что среди пациентов с аденокарциномой желудка, описанных в литературе и произвольно описываемых как молодые, наблюдались большие различия в их доле: от 6,8% до 14,8% от всей популяции пациентов. ^{3 , 7} В нашем исследовании возрастные группы были определены путем естественного разделения на основе стадии заболевания на момент обращения. Тем не менее, подгруппа очень молодых пациентов составляла 9% популяции нашего исследования и не противоречит результатам ранее опубликованных серий, в которых использовались более произвольные определения молодости.

Данные, представленные здесь и в нескольких других сериях, предполагают биологически более агрессивную форму аденокарциномы желудка у очень молодых пациентов. ^{3 , 4} Специфические гистологические маркеры агрессивного биологического поведения включают низкодифференцированные опухоли с гистологическими данными диффузного типа и клетки перстня. Хотя считается, что диффузный тип аденокарциномы желудка встречается реже, чем более дифференцированный тип кишечника, он чаще поражает молодых пациентов и может быть семейным и зависеть от аутосомно-доминантного, неполного паттерна пенетрантности генетического наследования. ¹⁰ Высокий уровень микросателлитной нестабильности обычно обнаруживается при аденокарциномах желудка и, как известно, связан с мутациями в кодирующих и некодирующих областях различных генов, связанных с раком. ^{11 -13} По оценкам, от 5% до 10% аденокарцином желудка имеют генетическое происхождение. ¹⁴ Большинство этих видов рака имеют диффузный тип, и наиболее обоснованной мутацией зародышевой линии является мутация гена CDh2 , который кодирует молекулу клеточной адгезии E-кадгерин.Мутация CDh2 зародышевой линии связана с наследственным диффузным раком желудка примерно в одной трети затронутых семей и фенотипически проявляется как пластический линит. Поскольку очень молодые пациенты в этом исследовании были значительно больше затронуты опухолями диффузного типа гистологического исследования, значение генетической основы заболевания в этой популяции кажется сильным.

Другими показателями агрессивного характера аденокарциномы желудка у молодых пациентов являются высокая частота узловых и отдаленных метастазов, обнаруживаемых при постановке диагноза, по сравнению с таковыми у пожилых пациентов, а также частота пластического линита, охватывающего весь или большую часть желудка при хирургическом обследовании. ^{7 , 8} Было также показано, что молодые пациенты имеют высокую частоту инфицирования cagA -позитивным генотипом Helicobacter pylori , который, как известно, более вирулентен, чем заражение штаммами бактерий, не несущих ген. ^{5 , 15 , 16} Несколько исследований показали, что cagA -положительная инфекция H pylori значительно увеличивает отношение шансов развития рака по сравнению с cagA -отрицательной инфекцией H pylori . ^{17 , 18} Хотя генетические факторы хозяина могут играть более доминирующую онкогенную роль у молодых пациентов, остается мало сомнений относительно причинной связи между инфекцией H pylori и развитием аденокарциномы желудка. ¹⁹ По наилучшим оценкам, инфекция играет важную этиологическую роль в более чем 50% всех аденокарцином желудка во всем мире. ²⁰

Несмотря на наши выводы и результаты предыдущих исследований, которые подтвердили более агрессивную форму аденокарциномы желудка у молодых пациентов, было проведено 2 недавних исследования из-за границы, которые не подтверждают этот вывод.Kulig et al., ^{, 21,} проанализировали 214 пострадавших польских пациентов в возрасте 40 лет и младше. По сравнению с 3217 пожилыми пациентами не было различий в стадии опухоли, послеоперационной заболеваемости или смертности, а также в долгосрочной выживаемости, хотя у молодых пациентов была более высокая частота гистологических находок диффузного типа опухоли. Точно так же Ли и др. ²² продемонстрировали на 54 корейских пациентах в возрасте 40 лет и моложе, что более высокая частота женщин, опухоли диффузного типа и проксимальная локализация первичных опухолей желудка были единственными различиями между молодыми и пожилыми пациентами.Не было обнаружено различий в отношении стадии TNM, размера опухоли или совокупной выживаемости. К сожалению, в этом последнем исследовании не было никаких оперативных данных. Хотя ни одно из этих исследований не подтвердило наши выводы, оба использовали порог старшего возраста в 40 лет, который был выбран произвольно и мог неправильно отнести пациентов с более низким риском к молодой возрастной группе. Кроме того, корейское исследование не сравнивало возрастные группы с высокой частотой распространенных опухолей Т-стадии, поражением узлов или отдаленными метастазами.Эти маркеры агрессивного поведения опухоли вместе с высокой частотой гистологических находок диффузного типа и низкими показателями резектабельности и выживаемости в совокупности обеспечивают основу для наших открытий биологии особо злокачественной опухоли у очень молодых пациентов, по крайней мере, в США. .

Будущие соображения по профилактике рака желудка, который является генетически обусловленным, агрессивным и появляется в раннем возрасте, должны включать профилактическую резекцию желудка. Молодые члены семей с наследственным диффузным раком желудка в анамнезе, несущие мутацию зародышевой линии CDh2 , являются кандидатами на такое превентивное вмешательство. ¹⁴ Поскольку эта группа пациентов составляет лишь очень небольшую часть пострадавших, эффективная профилактика для большинства требует дальнейшего выяснения вовлеченных генетических факторов.

Наряду с улучшенными хирургическими и нехирургическими методами лечения в настоящее время отчаянно необходимо простое понимание проблемы крайней агрессивности аденокарциномы желудка у молодых пациентов. Такая осведомленность, вместе с новыми и эффективными методами скрининга для выявления опухолей на ранних стадиях, будет необходима, чтобы повлиять на плачевные результаты у этих несчастных людей.

Для корреспонденции: Брюс Э. Стабиле, доктор медицины, отделение хирургии, Медицинский центр Harbor-UCLA, 1000 W Carson St, Box 25, Torrance, CA ([email protected]).

Принята к публикации: 21 марта 2008 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Stabile. Сбор данных : Смит. Анализ и интерпретация данных : Смит и Стабайл. Составление рукописи : Смит и Стабил. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Stabile. Статистический анализ : Смит. Административная, техническая и материальная поддержка : Stabile. Кураторская работа : Стабильный.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Предыдущая презентация: Этот документ был представлен на 79-м ежегодном собрании хирургической ассоциации тихоокеанского побережья; 18 февраля 2008 г .; Сан-Диего, Калифорния.

2.Феноглио-Прейзер CMNoffsinger А.Е.Белли JStemmermann Г.Н. Патологические и фенотипические особенности рака желудка. Семин Онкол 1996; 23 (3) 292-306PubMedGoogle Scholar3.Kim DYJoo JKRyu SYPark YKKim YJKim С.К. Клинико-патологическая характеристика рака желудка у пожилых пациентов: сравнение с пациентами молодого возраста. World J Gastroenterol 2005; 11 (1) 22-26PubMedGoogle Scholar4.Хирахаси Мяо TMatsumoto Т и другие. Внутримукозная аденокарцинома желудка малодифференцированного типа у молодых характеризуется инфекцией Helicobacter pylori и антральной лимфоидной гиперплазией. Мод Pathol 2007; 20 (1) 29-34PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Rugge MBusatto GCassaro M и другие. Пациенты моложе 40 лет с карциномой желудка: Helicobacter pylori генотип и ассоциированный фенотип гастрита. Рак 1999; 85 (12) 2506-2511PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Llanos OButte JMCrovari FDuarte И.Гузман S Выживаемость молодых пациентов после гастрэктомии по поводу рака желудка. World J Surg 2006; 30 (1) 17-20PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Рамос-де-ла-Медина АСальгадо-Несме NTorres-Villalobos GMedina-Franco H Клинико-патологические характеристики рака желудка у молодых пациентов. J Gastrointest Surg 2004; 8 (3) 240–244PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Коеа JBKarpeh MSBrennan М.Ф. Рак желудка у молодых пациентов: демографические, клинико-патологические и прогностические факторы у 92 пациентов. Ann Surg Oncol 2000; 7 (5) 346-351PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Ким ДЫРю SYKim YJKim С.К. Клинико-патологическая характеристика рака желудка у пациентов молодого возраста. Langenbecks Arch Surg 2003; 388 (4) 245-249PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Ла Веккья CNegri EFranceschi SGentile Семейный анамнез и риск рака желудка и колоректального рака. Рак 1992; 70 (1) 50-55PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Machado JCFigueiredo CCanedo п и другие. Провоспалительный генетический профиль увеличивает риск хронического атрофического гастрита и рака желудка. Гастроэнтерология 2003; 125 (2) 364-371PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Карвалью RMilne Аван Рис BP и другие. Карциномы желудка с ранним началом проявляют молекулярные характеристики, отличные от карцином желудка, возникающих в более позднем возрасте. Дж Патол 2004; 204 (1) 75-83PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Стабильный BESmith BRWeeks DL Helicobacter pylori Инфекция и хирургическое заболевание, часть I. Curr Probl Surg 2005; 42 (11) 756-789PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Хуанг JQZheng GFSumanac Кирвин EJHunt RH Метаанализ взаимосвязи между серопозитивностью на cagA и раком желудка. Гастроэнтерология 2003; 125 (6) 1636–1644PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Машида-Монтани ASasazuki SInoue M и другие. Ассоциация инфекции Helicobacter pylori и факторов окружающей среды при некардиальном раке желудка в Японии. Рак желудка 2004; 7 (1) 46-53PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Стабильный BESmith BRWeeks DL Инфекция Helicobacter pylori и хирургическое заболевание, часть II. Curr Probl Surg 2005; 42 (12) 796-862PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Кулиг JPopiela Т.Колодзейчик PSierzega MJedrys JSzczepanik AMPolish Gastric Cancer Study Group, Клиникопатологический профиль и долгосрочные результаты у молодых людей с раком желудка: многоцентровая оценка 214 пациентов. Langenbecks Arch Surg 2008; 393 (1) 37-43PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Lee JHRyu KWLee JS и другие. Решения о степени хирургического вмешательства на желудке у пациентов с раком желудка: более молодые пациенты требуют большего внимания, чем пожилые. J Surg Oncol 2007; 95 (6) 485- 490PubMedGoogle ScholarCrossref

клинико-патологических исследований сосуществования злокачественной лимфомы желудка и аденокарциномы желудка: отчет о четырех случаях и обзор японской литературы | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

Среди 121 случая первичной злокачественной лимфомы желудка с 1962 по 1994 год в больнице Национального онкологического центра в Токио мы обнаружили четыре случая (трех мужчин и одну женщину) аденокарциномы, сосуществующей в желудке.Частота злокачественной лимфомы желудка вместе с аденокарциномой желудка составила 3,3%, что позволяет предположить, что у пациентов с лимфомой может быть повышенная частота аденокарциномы желудка. Обзор японской литературы выявил еще 62 пациента, у которых развилась сосуществующая злокачественная лимфома и аденокарцинома желудка. В общей серии из 66 пациентов, чей возраст и пол были зарегистрированы, было 48 мужчин со средним возрастом 63,8 года и 18 женщин со средним возрастом 58,6 лет. Большинство аденокарцином были макроскопически ранними (76%) и гистологически дифференцированного типа (75%).И наоборот, 71% лимфом макроскопически относились к позднему типу. Правильный дооперационный диагноз был поставлен только в 27% (16/59) случаев, когда обе опухоли располагались независимо.

Введение

Хотя было опубликовано много отчетов о множественных карциномах желудка, мало что известно о сосуществовании злокачественной лимфомы желудка и карциномы желудка. Мы представляем здесь четыре случая злокачественной лимфомы, сосуществующей с аденокарциномой желудка.Мы также проводим обзор 62 пациентов с аналогичным заболеванием в японской литературе и анализируем клинические и гистологические особенности обоих новообразований.

Отчеты о случаях

Среди 121 случая первичной злокачественной лимфомы желудка, хирургически резектированных с 1962 по 1994 год в больнице Национального онкологического центра в Токио, четыре случая сосуществовали с аденокарциномой желудка (Таблица 1). Трое из этих пациентов были мужчинами и одна женщина в возрасте от 61 до 77 лет.Макроскопически три злокачественных лимфомы и все аденокарциномы были поверхностными в соответствии с Общими правилами исследования рака желудка

в Японии (1). Злокачественная лимфома была классифицирована в соответствии с классификацией рабочего состава (WF) (2). Взаимосвязь между локализацией двух новообразований была классифицирована следующим образом (3): (i) коллизионные опухоли: две сосуществующие опухоли, которые развились в разных местах и ​​вторглись друг в друга, особенно в пограничных зонах, во время роста; (ii) Смежные опухоли: две опухоли развивались смежно, без какого-либо смешения злокачественных компонентов; (iii) Независимые опухоли: опухоли разделены макроскопически и микроскопически областями слизистой оболочки желудка, не содержащей опухолей.

Корпус 1

В феврале 1992 года 68-летний мужчина был направлен в нашу больницу для оценки аномальных теней, выявленных в ходе серии рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, взятых при ежегодном медицинском осмотре. Эндоскопическое исследование выявило повышенное поражение, расположенное в области кардии, и обесцвеченное депрессивное поражение на большей кривизне нижней части тела желудка (рис. 1 (a) и (b)). 2 марта 1992 г. пациенту была проведена тотальная резекция желудка, и в удаленном препарате обнаружена ранняя карцинома I типа, 1.5 × 2,2 см и злокачественная лимфома поверхностного типа диаметром 3 см. Гистопатологическое исследование показало, что первая была хорошо дифференцированной аденокарциномой с подслизистой инвазией (рис. 2 (а) и (b)), а вторая – злокачественной лимфомой, диффузным типом мелких расщепленных клеток в соответствии с классификацией WF (рис. 3 (а)). ) и (б)).

Рисунок 1

(a) Эндоскопический вид сверху ранней карциномы желудка I типа на пищеводно-желудочном стыке.(b) Обесцвеченное неглубокое вдавленное поражение с заметной конвергенцией складок на большей кривизне нижней части тела, что свидетельствует о злокачественной лимфоме.

Рис. 1

(a) Эндоскопический вид сверху ранней карциномы желудка I типа на пищеводно-желудочном стыке. (b) Обесцвеченное неглубокое вдавленное поражение с заметной конвергенцией складок на большей кривизне нижней части тела, что свидетельствует о злокачественной лимфоме.

Корпус 2

Мужчина 61 года обратился в нашу больницу с основной жалобой на потерю аппетита 16 марта 1992 года.Электронная эндоскопия выявила неглубокое красноватое вдавленное поражение на большей кривизне антрального отдела и две небольшие язвенные опухоли с окружающим возвышением в нижней части желудка (рис. 4 (a) и (b)). Гистологически они были соответственно ранней карциномой желудка типа IIc, низкодифференцированной аденокарциномой (рис. 5 (a) и (b)) и поверхностной злокачественной лимфомой, диффузного крупноклеточного типа (рис. 6 (a) и (b)). . Тотальная резекция желудка была выполнена с лимфодиссекцией D ₂ , и ни один из региональных лимфатических узлов не увеличился.

Рисунок 2

Гистологические находки ранней карциномы желудка I типа в резецированных образцах из Случая 1. (а) вид с малым увеличением и (б) вид с высоким увеличением хорошо дифференцированной аденокарциномы.

Рисунок 2

Гистологические находки ранней карциномы желудка I типа в резецированных образцах случая 1. (а) вид с низким увеличением и (б) вид с высоким увеличением хорошо дифференцированной аденокарциномы.

Корпус 3

В январе 1974 года 61-летняя женщина была госпитализирована в нашу больницу для операции по поводу ранней карциномы желудка.Эндоскопическое исследование показало неглубокое вдавленное поражение с выраженными сходящимися складками на задней стенке среднего тела и обширную обесцвеченную неровную слизистую оболочку с несколькими эрозиями в антральном отделе. При патологическом исследовании частично резецированного желудка было обнаружено, что депрессивное поражение представляет собой раннюю низкодифференцированную аденокарциному типа IIc размером 1,5 × 1 см, а обесцвеченная область представляет собой сосуществующую злокачественную лимфому желудка из диффузных лимфоцитарных клеток. В поликлинике пациентка прогрессировала благоприятно, но умерла от рака культи желудка в 1985 году.

Рисунок 3

Гистологические находки злокачественной лимфомы в случае 1. (a) Вид с низким увеличением показывает, что клетки лимфомы сильно инфильтрируются в подслизистый слой желудка. (b) При увеличенном увеличении виден диффузный тип мелких расщепленных клеток. Некоторые клетки лимфомы проникают в железы желудка, образуя характерное лимфоэпителиальное поражение.

Рисунок 3

Гистологические находки злокачественной лимфомы в случае 1. (a) Изображение с малым увеличением показывает, что клетки лимфомы сильно инфильтрируются в подслизистый слой желудка.(b) При увеличенном увеличении виден диффузный тип мелких расщепленных клеток. Некоторые клетки лимфомы проникают в железы желудка, образуя характерное лимфоэпителиальное поражение.

Корпус 4

77-летний мужчина был направлен в нашу больницу для лечения злокачественной лимфомы желудка в июле 1994 года. Эндоскопическое обследование показало поражение, подобное Борману 2, и небольшое возвышенное поражение, независимо расположенное в средней части желудка. Гистологическое исследование биоптатов показало, что первая – злокачественная лимфома диффузного крупноклеточного типа, а вторая – хорошо дифференцированная аденокарцинома.Учитывая его преклонный возраст, тотальная резекция желудка была нецелесообразной, и было проведено 10 курсов химиотерапии VEPA (винкристм, эндоксан, предонин, адриамицин) с последующей эндоскопической мукозэктомией по поводу раннего рака желудка типа IIa. Лимфома желудка полностью отреагировала на химиотерапию, и внутрислизистое раковое поражение было успешно удалено.

Поскольку рак желудка и лимфома желудка связаны с инфекцией, вызываемой Helicobacter pylori ( H. pylori ), серологические тесты на H.pylori , и выяснилось, что все наши четыре случая были положительными.

Рисунок 4

(а) Красноватое вдавленное поражение на большей кривизне антрального отдела. Эндоскопический диагноз: ранняя карцинома желудка IIc типа. (b) Два небольших язвенных поражения с окружающим возвышением в нижней части желудка; эндоскопическое исследование показало, что это злокачественная лимфома.

Рисунок 4

(a) Красноватое вдавленное поражение на большей кривизне антрального отдела.Эндоскопический диагноз: ранняя карцинома желудка IIc типа. (b) Два небольших язвенных поражения с окружающим возвышением в нижней части желудка; эндоскопическое исследование показало, что это злокачественная лимфома.

Обзор японской литературы

С момента первого описания синхронно сосуществующей карциномы желудка и злокачественной лимфомы Azeyanagi et al. (4), 62 случая были зарегистрированы в японской литературе. Таким образом, включая наши четыре случая, мы рассмотрели клинико-патологические особенности 66 случаев.Испытуемые состояли из 48 мужчин со средним возрастом 63,8 года (диапазон 24–81) и 18 женщин со средним возрастом 58,6 года (28–81). Пациенты любого пола чаще всего были в возрасте шестого десятилетия, а соотношение мужчин и женщин составляло 2,7: 1.

Рисунок 5

Гистологические данные образцов биопсии из ранней карциномы желудка типа IIc в случае 2. (a) Изображение слабо дифференцированной аденокарциномы с низким увеличением. (b) Проникновение ячеек кольца-печатки на увеличенном изображении.

Рисунок 5

Гистологические данные биоптатов из ранней карциномы желудка типа IIc в случае 2. (a) Вид с низким увеличением плохо дифференцированной аденокарциномы. (b) Проникновение ячеек кольца-печатки на увеличенном изображении.

Клинические детали приведены в Таблице 2 и Таблице 3. Когда макроскопические проявления злокачественных лимфом желудка (62 случая) были классифицированы на пять типов в соответствии с Общими правилами исследования рака желудка в Японии, 71% (44/62 ) были продвинутого типа.Двадцать из них были выступающими, шесть – язвенными, 13 – раскопанными и пять – гигантскими складками. Однако 76% (44/58) аденокарцином макроскопически относились к раннему типу. Не было определенного распределения по локализации лимфом или аденокарцином.

Хотя из-за применения различных систем классификации мы не могли детально определить гистологические типы злокачественных лимфом, большинство случаев относились к диффузному типу согласно классификации Рабочей рецептуры.Семьдесят пять процентов аденокарцином, ассоциированных с лимфомами, были гистологически дифференцированного типа (папиллярный, 12%; ну, 33% и умеренно, 30%).

Рисунок 6

Гистологические данные образцов биопсии из малингантной лимфомы в случае 2. (a) Изображение среднего увеличения показывает диффузную инфильтрацию лимфомных клеток в подслизистом слое. (b) Большинство опухолевых клеток были большими, с высоким соотношением ядер: цитоплазма и классифицировались как диффузные крупноклеточные.

Рисунок 6

Гистологические данные образцов биопсии из малингантной лимфомы в случае 2. (a) Изображение среднего увеличения показывает диффузную инфильтрацию лимфомных клеток в подслизистом слое. (b) Большинство опухолевых клеток были большими, с высоким соотношением ядер: цитоплазма и классифицировались как диффузные крупноклеточные.

В 63 случаях исследовано относительное расположение лимфомы и карциномы. Девятнадцать случаев (30%) показали столкновение опухолей, пять случаев (8%) показали смежные опухоли и 39 случаев (62%) показали независимые опухоли.Правильный предоперационный диагноз был получен только в 27% случаев, когда опухоли были локализованы независимо.

Обсуждение

Первичная лимфома желудочно-кишечного тракта – это лимфома, которая поражает только кишечник при предъявлении или при которой первичными представляющими системами являются желудочно-кишечные. Желудок – наиболее частая локализация лимфомы, и тем не менее лимфома желудка составляет только 1% всех злокачественных новообразований желудка (5). Было опубликовано немного сообщений об одновременном наличии карциномы желудка и злокачественной лимфомы желудка (6–8).

В этой статье мы суммируем их сосуществование в нашей больнице и рассматриваем 62 аналогичных случая в японской литературе с 1962 по 1994 год. Заболеваемость карциномой желудка составила 3,3% у пациентов с лимфомой желудка в больнице Национального онкологического центра, что намного выше. чем для населения Японии в целом (около 0,05%).

Точный механизм сосуществования этих новообразований неясен. Однако H.pylori , грамотрицательная бактерия, как полагают, способствует развитию как карциномы, так и лимфомы. Было много сообщений о том, что инфекция H. pylori , которая считается причинно связанной с хроническим гастритом, также может быть связана с повышенным риском рака желудка (6–13). Tatsuta et al. продемонстрировал, что инфекция H. pylori была тесно связана с карциномой желудка дифференцированного типа (14). Недавно несколько авторов настоятельно предположили, что H.pylori может играть важную роль в патогенезе лимфомы желудка (17–20). В настоящем обзорном исследовании частота инфицирования H. pylori была неясной, за исключением наших 4 положительных случаев. Однако высокая частота развития рака желудка дифференцированного типа, связанного с лимфомой, может быть связана с инфекцией H. pylori .

Однако при обзоре 7130 последовательных случаев резецированной аденокарциномы желудка за 32 года в нашей больнице сосуществование злокачественной лимфомы желудка было обнаружено только в четырех случаях (0.06%). Это согласуется с отчетом Noda et al. (21), показывающий, что частота аденокарциномы желудка с сопутствующей первичной злокачественной лимфомой составляет всего 0,08% (2 из 2438 случаев). Хотя по опыту авторов лимфома желудка, по-видимому, связана с повышенным риском рака желудка, обратное утверждение, по-видимому, неверно, что позволяет предположить, что факторы, отличные от H.pylori, влияют на онкогенез в обеих этих опухолях. Общеизвестно, что пациенты с ослабленным иммунитетом, например, с лимфомой, имеют тенденцию к возникновению вторичных новообразований.В нашем обзоре одновременного присутствия лимфомы и аденокарциномы желудка большинство лимфом было запущенного типа (71%), а большинство карцином было раннего типа (76%). Мы, конечно, не знаем, как быстро растет каждое новообразование, но вполне вероятно, что злокачественная лимфома предшествовала аденокарциноме, и что иммуносупрессивное состояние, связанное с лимфомой, может быть ключом к последующему развитию рака желудка.

Поскольку предоперационная дифференциальная диагностика карциномы желудка и лимфомы чрезвычайно сложна из-за их макроскопического сходства (22,23), необходима патологическая информация.Однако точность эндоскопической биопсии лимфомы желудка неудовлетворительна и составляет от 52% до 88% (24). Взятие пробы может быть проблематичным, если имеется значительная реактивная лимфоидная инфильтрация, прилегающая к лимфоме. Ошибки также могут возникать при различении лимфомы от низкодифференцированной карциномы. Этим можно объяснить низкий процент правильного диагноза при наличии обеих опухолей. Однако нет другого способа повысить точность диагностики, кроме тщательной эндоскопии и тщательной биопсии.

С точки зрения клинического ведения, при рассмотрении пациента с лимфомой желудка также важно не упускать из виду сосуществующую карциному желудка. В западных странах полная гастрэктомия обычно не рекомендуется из-за большего риска для пациентов и из-за того, что любая остаточная опухоль хорошо поддается химиотерапии. В этой ситуации сопутствующая аденокарцинома должна быть правильно диагностирована и удалена хирургическим путем, поскольку химиотерапия неэффективна при карциноме. 5-летняя выживаемость пациентов с лимфомой, несомненно, лучше, чем 5-летняя выживаемость пациентов с карциномой желудка в западных странах.Таким образом, при сопутствующей карциноме желудка следует рассмотреть конкретные показания к операции, хотя у пациентов с генерализованными заболеваниями лимфомы желудка операции обычно не проводят.

В Японии, напротив, диагностика сосуществующей карциномы желудка имеет меньшее значение для пациента с лимфомой желудка, поскольку обычно выполняется полная резекция желудка. Однако при рассмотрении вариантов лечения лимфомы желудка, таких как хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия, будет важна предоперационная диагностика наличия обоих новообразований.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана грантами на исследования в области рака и 2-ой комплексной 10-летней стратегией борьбы с раком Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии.

Список литературы

1

Японское общество исследований рака желудка

,

Общие правила исследования рака желудка

,

1993

12-е издание

Токио

Канехара-шуппан

2

Проект патологической классификации неходжкинской лимфомы, спонсируемый Национальным институтом рака

исследование классификации неходжкинской лимфомы

,

Рак

,

1982

, т.

49

(стр.

2112

–

6

) 3,.

Morishita A

,

Сосуществующие аденокарцинома и злокачественная лимфома желудка. Отчет о болезни и обзор японской литературы. Am J Gastroenterol

,

1988

, т.

83

(стр.

190

–

3

) 4,,.

Сосуществующий случай аденокарциномы и саркомы желудка

,

Jpn J Gastroenterol

,

1957

, vol.

54

(стр.

195

–

6

) 5,.,.

Желудочно-кишечные лимфомы

,

Желудочно-кишечная онкология

,

1992

Филадельфия

JB Lippincott Company

(стр.

461

–

86

) 6,,,,.

Синхронная язвенная аденокарцинома и злокачественная лимфома желудка

,

Am J Gastroenterol

,

1982

, vol.

77

(стр.

461

–

3

) 7,,,.

Синхронная двойная первичная злокачественная лимфома низкой степени злокачественности и раннего рака (коллизионная опухоль) желудка

,

Гепатогастроэнтерология

,

1984

, т.

31

(стр.

144

–

8

) 8,,,,, и др.

Одновременное сосуществование аденокарциномы и первичной злокачественной лимфомы желудка

,

J Surg Oncol

,

1985

, vol.

30

(стр.

42

–

5

) 9,,,,,.

Инфекция Helicobacter pylori и риск рака желудка

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1127

–

31

) 10,,,, и др.

Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка среди американцев японского происхождения на Гавайях

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1132

–

6

) 11

Исследовательская группа Eurogut

Международная ассоциация между инфекцией Helicobacter pylori и раком желудка

,

Lancet

,

1993

, vol.

341

(стр.

1359

–

62

) 12,,,,.

et al. Инфекция Helicobacter pylori , уровень пепсионгена в сыворотке и рак желудка: исследование случай-контроль в Японии

,

Jpn J Cancer Res

,

1995

, vol.

86

(стр.

64

–

71

) 13,,,,,.

Связь между инфекцией Helicobacter pylori и риском рака желудка: данные проспективного исследования

,

Br Med J

,

1991

, vol.

302

(стр.

1302

–

5

) 14,,,,.

Связь Helicobacter pylori с ранним раком желудка дифференцированного типа

,

Рак

,

1993

, vol.

72

(стр.

1841

–

5

) 15,,,,.

Высокая частота первичной лимфомы желудка в северной Италии

,

Lancet

,

1992

, vol.

339

(стр.

834

–

5

) 16,,,,, и др.

Инфекция Helicobacter pylori и лимфома желудка

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

330

(стр.

1267

–

71

) 17,,,.

Ответ клеток низкосортных В-клеточных лимфом желудка слизистой лимфоидной ткани на Helicobacter pylori

,

Lancet

,

1993

, vol.

342

(стр.

571

–

4

) 18,,,,, и др.

Регресс первичной В-клеточной лимфомы желудка низкой степени злокачественности из слизистой, ассоциированной с лимфоидной тканью, после эрадикации Helicobacter pylori

,

Lancet

,

1993

, vol.

342

(стр.

575

–

7

) 19,,,,, и др.

Регресс первичной лимфомы желудка по типу лимфоидной ткани слизистой оболочки после излечения инфекции Helicobacter pylori

,

Lancet

,

1995

, vol.

345

(стр.

1591

–

4

) 20,,,.

Helicobacter pylori -ассоциированный гастрит и первичная B-клеточная лимфома желудка

,

Lancet

,

1991

, vol.

338

(стр.

1175

–

6

) 21,,,,,.

Столкновение злокачественной лимфомы и множественных ранних аденокарцином желудка

,

Arch Pathol Lab Med

,

1989

, vol.

115

(стр.

419

–

22

) 22,,,,, и др.

Быстрая диагностика злокачественной лимфомы желудка на основе биоптатов: определение перегруппировки тяжелой цепи иммуноглобулина с помощью ПЦР

,

Jpn J Cacer Res

,

1993

, vol.

84

(стр.

813

–

7

) 23,,. ,.

Ранняя стадия первичной лимфомы желудка: диагностика методом рентгенографии и эндоскопии

,

Обзор клинических исследований в газроэнтерологии

,

1988

Токио

Игаку-шоин

(стр.

69

–

81

) 24. .

Лимфоидная инфильтрация желудка

,

Патология пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

,

1984

Нью-Йорк

Черчилль Ливингстон

(стр.

867

–

923

)

Выживаемость при раке желудка (желудка)

Показатели выживаемости могут дать вам представление о том, какой процент людей с таким же типом и стадией рака все еще жив в течение определенного времени (обычно 5 лет) после того, как им был поставлен диагноз. Они не могут сказать вам, сколько вы проживете, но могут помочь вам лучше понять, насколько вероятно, что ваше лечение будет успешным.

Имейте в виду, что показатели выживаемости являются оценочными и часто основываются на предыдущих результатах большого числа людей, у которых был конкретный рак, но они не могут предсказать, что произойдет в конкретном случае человека.Эта статистика может сбивать с толку и вызывать у вас больше вопросов. Поговорите со своим врачом о том, как эти цифры могут быть применимы к вам, поскольку он или она знакомы с вашей ситуацией.

Что такое 5-летняя относительная выживаемость?

Относительный коэффициент выживаемости сравнивает людей с таким же типом и стадией рака с людьми в общей популяции. Например, если относительная 5-летняя выживаемость для определенной стадии рака желудка составляет 70%, это означает, что люди, у которых есть этот рак, в среднем примерно на 70% выше, чем люди, у которых этого рака нет. рак жить не менее 5 лет после постановки диагноза.

Откуда эти числа?

Американское онкологическое общество полагается на информацию из базы данных SEER *, поддерживаемой Национальным институтом рака (NCI), чтобы предоставить статистику выживаемости для различных типов рака.

База данных SEER отслеживает 5-летнюю относительную выживаемость при раке желудка (также известном как рак желудка) в Соединенных Штатах, основываясь на том, как далеко распространился рак. Однако база данных SEER не группирует раковые заболевания по стадиям AJCC TNM (стадия 1, стадия 2, стадия 3 и т. Д.).). Вместо этого он группирует раковые заболевания на локальные, региональные и отдаленные стадии:

• Локализованный: Нет никаких признаков того, что рак распространился за пределы желудка.
• Региональный: Рак распространился за пределы желудка на близлежащие структуры или лимфатические узлы.
• Отдаленный: Рак распространился на отдаленные части тела, например, на печень.

5-летняя относительная выживаемость при раке желудка

Эти цифры основаны на людях, у которых был диагностирован рак желудка в период с 2010 по 2016 год.

SEER стадия	5-летняя относительная выживаемость
Локализованный	70%
Региональный	32%
Дальний	6%
Все ступени SEER вместе	32%

Что такое числа

• Эти цифры относятся только к стадии рака, когда он впервые диагностирован. Они не применяются позже, если рак растет, распространяется или возвращается после лечения.
• Эти числа учитывают не все. Показатели выживаемости сгруппированы в зависимости от того, насколько далеко распространился рак, но ваш возраст и общее состояние здоровья, насколько хорошо рак поддается лечению, и другие факторы также могут повлиять на ваше мировоззрение.
• Люди, у которых сейчас диагностирован рак желудка, могут иметь лучшее будущее, чем показывают эти цифры. Лечение со временем улучшается, и эти цифры основаны на людях, которым был поставлен диагноз и лечили не менее пяти лет назад.

* SEER = эпиднадзор, эпидемиология и конечные результаты

.

No related posts.