Может ли быть аппендицит второй раз: Страница не найдена – Заболевания желудочно-кишечного тракта

Содержание

Второй аппендицит: может ли у человека быть два аппендикса? |

В любом отделе пищеварительного тракта иногда может произойти аномалия: удвоение пищеварительной трубки. Чаще всего эта аномалия встречается в илеоцекальной области. Удвоение кишки имеет разную форму: круглые или трубчатые и располагаются непосредственно рядом и имеет сходство по гистологическому строению. Еще одно название таких удвоений кишечника — энтерокистомы. Большинство таких образований интимно связаны с кишечной стенкой. Намного реже встречается полный дубль кишечника, когда дупликатура имеет свою собственную стенку.
При любом удвоении кишечника стенки построены из гладкомышечной ткани, эпителий у дупликатуры всегда кишечный. Только не всегда по гистологическому строению сходен с соседствующей кишкой. Бывает и так, что в одной энтерокистоме может находиться эпителий сразу нескольких отделов. Удвоения весьма разнообразны по форме. Иногда они напоминают отросток, достигающий в длину 40-50 см. Описаны случаи, когда он проникал в грудную клетку.


Чаще всего (около 70%) кишечная дупликатура обнаруживается еще в раннем возрасте. Клиника удвоения определяется формой, размерами и местом ее расположения. Симптомы могут быть как минимальными (их может вообще не быть), так и очень тяжелыми (вплоть до клиники кишечной непроходимости). Довольно часто бессимптомные энтерокистомы принимают за опухоли и окончательный диагноз дает гистологическое исследование.

Удвоение слепой кишки и аппендикса

Так как червеобразный отросток — часть толстой кишки, то возможно и удвоение аппендикса. Только хирургу вряд ли за всю свою практику придется с этим столкнуться. При исследовании клинических случаев аппендэктомий удвоение было только в двух случаях на 50 000 исследований(0,004%). Первый описанный случай датируется 1892 годом, и до настоящего времени сообщается лишь о ста таких аномалий.
Некоторые авторы представили классификации, чтобы описать анатомические варианты. Первая классификация была разработана Каве (Cave), дополненная в 1962 году Уолбриджем (Wallbridge).
Удвоенный аппендикс (duplex vermiform appendix) подразделяется на 3 типа: А, В и С.

При типе А выявляются два червеобразных отростка, отходящих от одной слепой кишки общим основанием.
Тип В характеризуется наличием двух аппендиксов, отходящих от слепой кишки, но из разных мест.
При типе С фактически не только два червеобразных отростка, но и два купола слепой кишки.

Кроме того, описана вариация червеобразного отростка подковообразной формы. И даже(!) — наличие у пациента трех червеобразных отростков (Tinckler L.F., «Triple appendix vermiformis — a unique case», 1968).

Встречается аппендикс и такой

Аппендицит второй раз…

А теперь представьте ситуацию: может ли быть второй аппендицит, если у человека аппендикс был уже удален? Может, если аппендиксов два. В 1966 году G.Mauzels описал случай аппендицита у ребенка, у которого второй отросток не был верифицирован. Через 5 месяцев возникла необходимость второй аппендэктомии, так как во втором аппендиксе развилось воспаление.
Так что, с очень малой вероятностью, у пациента с аппендэктомией в анамнезе может быть второй раз аппендицит!

Ну а чтобы еще и воспалилось сразу два…

Описан случай белого мужчины, 36 лет с ожирением, у которого в течение суток беспокоили боли в нижней части живота (Jose Roberto Alves, PubMed, Appendicitis in double cecal appendix: case report, aug 2014). Пациенту была произведена лапаротомия, при которой выявлен острый аппендицит. Кроме того, при разделении спаек рядом с подвздошной кишкой был выявлен еще один аппендикс. Была произведена двойная аппендэктомия. При гистологическом исследовании выявлено воспаление сразу в двух(!) отростках.

Белая стрелка: дистальная часть подвздошной кишки, черная стрелка — отросток с небольшим воспалением. Зеленой стрелкой обозначен выраженно воспаленный червеобразный отросток

Это был первый случай в Южной Америке и вообще первый случай, когда воспалилось сразу два аппендикса!
С пациентом все кончилось благополучно и он был выписан на 3 сутки.

В заключение

Наличие двух червеобразных отростков часто сочетают с другими анатомическими аномалиями со стороны системы пищеварения, мочевой и костной систем. Хирурги должны помнить о таких анатомических вариантах и не сбрасывать их со счетов.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Поделиться новостью в соцсетях « Предыдущая запись Следующая запись »

Бывает ли аппендицит хроническим?

Аппендицит по–прежнему остается опасным хирургическим заболеванием и чаще всего носит характер острого воспалительного процесса. Долгое время среди врачей не утихали споры о том, может ли аппендицит быть хроническим. На сегодняшний день на этот вопрос получен утвердительный ответ. Хронический аппендицит представляет собой вялотекущую форму воспаления в червеобразном отростке слепой кишки и связан, как правило, с приступом ранее перенесенного острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата), закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. Следует отметить, что данное заболевание встречается весьма редко — не более чем в 1% случаев.

Выделяют три формы хронического аппендицита — резидуальную (или остаточную), рецидивирующую и первично–хроническую. «Остаточный» аппендицит развивается в тех случаях, когда после острого приступа воспалительные явления в аппендиксе и боль в животе купировались лишь частично. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной «атаки» заболевания: перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка. Рецидивирующая форма хронического аппендицита характеризуется чередованием периодов обострения и стадии ремиссии с незначительными клиническими проявлениями (умеренными болями в правой подвздошной области). Во время обострения у человека могут повышаться температура тела, уровень лейкоцитов в крови и СОЭ. Факт развития первично–хронического аппендицита, когда заболевание развивается постепенно и ему не предшествует острый приступ, подвергается сомнению. В подобных случаях диагноз может быть поставлен только после исключения других возможных болезней, как органов брюшной полости, так и урологических, гинекологических и даже психоневрологических заболеваний.

Симптомы хронического аппендицита, в отличие от острого, не столь ярко выражены и часто бывают смазанными. Обычно пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести, дискомфорта и тупую ноющую боль в правой половине живота, которые могут быть постоянными или эпизодическими, например, при нарушении диеты или после физической нагрузки. Кроме того, беспокоят периодическое вздутие живота, тошнота, понос или запор. Температура тела в вечернее время иногда повышается до 38°С. 

Диагностика заболевания часто затруднена, что связано с отсутствием специфических симптомов и объективных признаков хронического аппендицита. Наряду с лабораторными тестами для его обнаружения используются разные инструментальные методы: эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое обследование и компьютерная томография органов брюшной полости. При подозрении на хронический аппендицит у женщин обязательным является гинекологический осмотр.

В том случае если сохраняется стойкий болевой синдром в правой подвздошной области и была исключена другая, не «аппендикулярная» патология, лечение хронического аппендицита проводится в плановом порядке хирургическим путем — посредством открытого или лапароскопического удаления аппендикса. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин боли в правой подвздошной области. Лапароскопия, кроме того, может служить методом окончательной диагностики заболевания и выполняется посредством небольших проколов, способствуя быстрому восстановлению пациента после операции с прекрасным косметическим эффектом. После проведенной операции наступает полное выздоровление, но, естественно, в том случае если диагноз был поставлен правильно. В любом случае показания к операции должны быть хорошо взвешенными и продуманными.

К сожалению, в настоящее время ничего не известно об эффективных способах предотвращения развития хронического аппендицита, и предлагаемые мероприятия носят общий рекомендательный характер: употреблять достаточное количество жидкости, включать в рацион питания фрукты и свежие овощи, придерживаться активного образа жизни, выполнять упражнения, способствующие укреплению передней брюшной стенки, укреплять иммунную систему, бороться с запорами.

В заключение необходимо отметить, что прежде чем искать у себя хронический аппендицит необходимо обратиться к специалисту, который постарается исключить в первую очередь все другие заболевания, сопровождающиеся схожими симптомами.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ,  доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 134 (25016). Четверг, 14 июля 2016

3 стадии аппендицита, которые необходимо уметь распознавать

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка, основная задача которого предположительно состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку. В аппендиксе есть болезнетворные микробы, которые при сбое в работе желудочно-кишечного тракта провоцируют развитие вредной микрофлоры, тем самым создавая идеальные условия для воспаления аппендицита.

Враг не так страшен, когда знаешь его в лицо. AdMe.ru поможет распознать признаки коварного недуга у себя и своих близких.

От чего бывает аппендицит

Врачи недавно опровергли информацию о том, что аппендицит может возникнуть из-за употребления в пищу семечек, так что это на 100 % развенчанный миф. Тогда от чего он может возникнуть? Точного ответа на вопрос, почему у одних проявляется аппендицит, а у других нет, пока не существует. Но медики предполагают, что воспалению могут предшествовать: стресс, перегиб отростка из-за травмы или аномалии в развитии, закупорка инородным телом, ослабленная иммунная система (особенно в весеннее время), инфекции, резкая смена системы питания (к примеру, вы все время питались правильно и вдруг начали есть «все подряд» — такое обычно происходит в отпуске). Воспаление аппендикса происходит из-за попадания пищевого мусора (систематическое проглатывание шелухи и тому подобных вещей) или бактерий из кишечника в отросток. Ниже мы перечислим 3 стадии данного заболевания, чтобы вы при появлении боли в животе могли легко определить, аппендицит у вас или нет.

1-я стадия аппендицита

Появляется ноющая боль, которая внезапно охватывает весь живот, иногда немного сильнее болит в области солнечного сплетения и желудка. Боль может отступать, то есть возникать периодически.

Люди часто воспринимают эту боль как проблемы с желудочно-кишечным трактом и предпочитают ее «перетерпеть».

2-я стадия аппендицита

Через 6–7 часов боль усиливается и постепенно локализуется в районе пупка, но и в области желудка тоже может немного побаливать. Это сопровождается общей слабостью и отсутствием аппетита. Больной чувствует себя лучше, когда лежит в позе эмбриона на правом боку. Если человек лежит на левом боку с выпрямленными ногами, боль усиливается, а в положении лежа на спине больному тяжело поднять или распрямить правую ногу. На этой стадии люди обычно начинают принимать обезболивающие препараты. Как правило, при таких болях они либо не помогают, либо лишь ненадолго купируют боль. Если вы приняли несколько таблеток с некоторым временным интервалом, а боль все никак не утихает и присутствуют все перечисленные симптомы, это может свидетельствовать об аппендиците. Не следует терпеть боль — на этой стадии нужно немедленно обратиться к врачу.

3-я стадия аппендицита

Боль смещается в правую нижнюю часть живота, ниже пупка и чуть выше бедра. Отмечаются повышение температуры, жар, рвота, понос, вздутие живота, невозможность нормально ходить (только в полусогнутом состоянии), а также резкая боль при прощупывании правой части живота. Скорее всего, это свидетельствует о перитоните (тяжелая форма воспалительного процесса). Тут нужно действовать очень быстро и незамедлительно обратиться к врачу, вызвать скорую помощь. Важно, чтобы у вас не лопнул воспаленный аппендикс, так как это усложнит процесс операции и дальнейшее выздоровление.

3 правила: диагностика, решение, предотвращение

Врачебный осмотр методом пальпации (прощупывания), анализ крови, УЗИ брюшной полости. В зависимости от симптомов будет выбран наилучший вариант лечения именно для вас. На начальных стадиях возможна лапароскопия. При перитоните делают только полостную операцию, так как есть вероятность, что при использовании метода лапароскопии воспаленный аппендикс может лопнуть. После оперативного вмешательства врач назначает антибиотики, и пациент довольно быстро идет на поправку, если во время операции не было осложнений. Волшебной таблетки или панацеи от аппендицита не существует. Тем не менее можно минимизировать риск, если включить в свой рацион больше клетчатки, употреблять в пищу свежие фрукты и овощи.

Статистика воспаления аппендикса по возрастам

Аппендикс может воспалиться в любом возрасте, и аппендицит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Наиболее опасным в этом плане считается возраст от 8 до 14 лет, в целом же в мировой статистике выделяют возраст до 40 лет.

Аппендицит — Хирургическое отделение — Клинические отделения — Отделения и специалисты — Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка.

Причины

Считают, что аппендицит начинается, когда отверстие между червеобразным отростком и слепой кишкой закупоривается. Закупорка может происходить из-за наслоений густой слизи внутри аппендикса или из-за каловых масс, которые попадают в червеобразный отросток из слепой кишки. Слизь или каловые массы затвердевают, становятся плотными, как камень, и закупоривают отверстие. Такие камни называются копролитами (буквально — «камни из кала»). В других случаях лимфоидная ткань в червеобразном отростке может распухнуть и закупорить червеобразный отросток. Организм реагирует на такое внедрение развитием атаки на бактерии, атака называется воспалением. Другая теория причин аппендицита — изначальный разрыв червеобразного отростка с последующим распространением бактерий за пределы червеобразного отростка. Причина такого разрыва неясна, но она может быть связана с изменениями, которые происходят в лимфоидной ткани, выстилающей стенку червеобразного отростка.

Если воспаление и инфекция распространяются в толще стенки червеобразного отростка, он может разорваться. После разрыва инфекция может распространиться по брюшной полости; тем не менее, обычно процесс ограничен небольшим пространством, окружающим червеобразный отросток (формируя так называемый «периаппендикулярный абсцесс»).

Симптомы

Основной симптом аппендицита — боль в животе. Сперва боль отмечается по всему животу, особенно в его верхней части, пациент не может чётко указать пальцем, где у его болит. На медицинском языке такая боль называется нечётко локализованной, она не сосредоточена в одной точке. (Нечетко локализованная боль — обычное явление всякий раз, когда проблема находится в тонкой или ободочной кишке, в том числе, и в червеобразном отростке.) Указать точное место боли так трудно, что когда пациента просят указать пальцем на место, где болит, большинство людей показывают локализацию боли круговым движением руки вокруг середины живота.

Затем, когда воспаление червеобразного отростка нарастает, оно распространяется сквозь стенку червеобразного отростка к его наружной оболочке, а затем по выстилке живота, тонкой плёнке, которая называется брюшиной. Когда воспаляется брюшина, боль меняется и может быть чётко определена на одном небольшом участке. Если червеобразный отросток разрывается, инфекция распространяется по брюшной полости, боль снова становится распространённой, так как внутренняя выстилка живота становится воспалённой.

Также при аппендиците могут быть тошнота и рвота, которые могут быть обусловлены непроходимостью кишечника. Кроме этого, обычным симптомом аппендицита бывает повышение температуры, как реакция организма в ответ на воспаление. С другой стороны, отсутствие температуры не исключает аппендицита, так как в принципе это заболевание может протекать без температуры.

Осложнения

Наиболее частое осложнение аппендицита — прободение. Прободение червеобразного отростка может привести в периаппендикулярному абсцессу (скоплению инфицированного гноя) или разлитому перитониту (инфицирование всей брюшной полости). Основная причина прободения червеобразного отростка — промедление с постановкой диагноза и лечением.

Более редкое осложнение — кишечная непроходимость. Непроходимость возникает, когда воспаление вокруг червеобразного отростка вызывает прекращение работы мышц кишечника, и это не позволяет пищи проходить по кишечнику. Если часть кишки над местом, где нарушена проходимость, начинает заполняться жидкостью и газом, живот раздувается и могут возникнуть тошнота и рвота.

Опасное осложнение аппендицита — сепсис (заражение крови), состояние, при котором бактерии попадают в кровь и переносятся к другим частям организма. Это очень серьёзное, угрожающее жизни осложнение. К счастью, оно развивается не так часто.

Лечение

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

  • типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;
  • ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекатся от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получила лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трёх. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырёх сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

Преимущества лапароскопической операции

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

Поделиться страницей:

Спаечная болезнь - последствия операции, которые могут напомнить о себе спустя десятки лет

Впервые на больничную койку Валерия Федоровича уложил острый аппендицит, когда ему было чуть больше двадцати лет. Спустя еще 20 лет к хирургам запорожец попал с последствиями первой операции – спаечной болезнью и острой кишечной непроходимостью. О том, как хирурги Запорожской областной больницы дважды спасли ему жизнь, мужчина рассказал лично.

Медицинская практика подтверждает, что в 90% случаев первопричиной образования спаек в брюшной полости является предшествующее оперативное вмешательство. Первое место среди них занимает банальная на первый взгляд аппендектомия (удаление аппендицита). Валерий Фёдорович перенес такую операцию более 20-ти лет назад и даже подумать не мог, что через столько лет она «аукнется» столь жизнеугрожающими осложнениями.

«Первый раз я столкнулся со спайками семь лет назад. У меня резко подскочила температура, началась тошнота и рвота, болело в левом боку – все симптомы напоминали сильное пищевое отравление. Тогда я впервые попал в отделение общей хирургии Запорожской облбольницы, где меня в срочном порядке прооперировали. Меня чуть не убила болезнь, о которой я даже не слышал ранее – спайки после аппендицита», – рассказывает пациент.

Спайки кишечника: причины и последствия

Организм человека устроен так, что все его брюшные органы покрыты пленкой (брюшиной), которая удерживает внутренние органы в правильном положении и обеспечивает их нормальную работу. Когда же в брюшной полости появляется воспалительный процесс, наш организм самостоятельно пытается остановить распространение инфекции. «Ограждаясь» от места воспаления, он выделяет специальное вещество – фибрин, который склеивает между собой листы брюшины. Со временем в этих местах образуются более плотные сращения – спайки.

Причинами их возникновения могут быть травмы живота, побочные эффекты от приема некоторых препаратов или врожденные патологии развития. Но чаще всего спаечная болезнь поражает человека именно после вмешательств. Важно знать, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно, или проявится острой болью практически сразу после открытой операции.

Подробнее об опасности спаечной болезни рассказывает Тарас Гавриленко, заведующий отделением хирургии с центром проктологии Запорожской областной больницы, хирург высшей категории: «Спайки в брюшной полости нарушают естественное расположение внутренних органов и кишечника, вызывая тем самым завороты кишечника,  спазмы связок и мышц. Чаще всего мы сталкиваемся с одним из самых сложных проявлений спаечной болезни – острой кишечной непроходимостью. В таких случаях пациентам проводится немедленная операция, ведь при оказании несвоевременной медицинской помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает».

Пациент Валерий Федорович с Тарасом Гавриленко, заведующим отделением хирургии с центром проктологии ЗОКБ

Специалисты акцентируют внимание на том, что развитие спаечной болезни – это сугубо индивидуальный процесс и зависит он от собственных защитных функций организма. В случае Валерия Федоровича болезнь проявилась через 20 лет после удаления аппендицита, и повторно – спустя 7 лет после устранения кишечной непроходимости.

При оказании несвоевременной помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает

Сейчас Валерий Федорович восстанавливается уже после второй операции по поводу спаек в Запорожской областной больнице. Когда у мужчины снова начались проблемы, симптомы были схожими, и он уже самостоятельно приехал в областную больницу: «Спустя две недели я чувствую себя хорошо и готовлюсь к выписке – хирургам ЗОКБ снова удалось спасти мне жизнь. Спасибо им за оперативность: в моем состоянии было очень важно, что в больнице в шаговой доступности есть все обследования от анализов до УЗИ и КТ. Крайне важно, что в больнице есть приемное отделение, где меня осмотрели различные специалисты узкого профиля, быстро поставили диагноз и в экстренном порядке отправили в операционную, где уже ждала команда высококлассных хирургов».

Пациент чувствует себя отлично перед выпиской и планирует скорее вернуться к любимой работе

Радостный и улыбчивый мужчина не хочет и вспоминать, каким было ее состояние до операции. Он рассказывает о планах, мечтает скорее вернуться на работу: Валерий Федорович работает инструктором служебного собаководства на одном из предприятий Запорожья, дрессирует собак. Он с такой любовью и теплотой отзывается о своих подопечных, говорит, что его работа давно превратилась в хобби и общение с животными приносит ему удовольствие. Пациент признается, что слишком любит свою жизнь, чтобы уступать в борьбе со спаечной болезнью.

«В Запорожской областной клинической больнице созданы все условия для оперативной и качественной помощи пациентам с неотложными состояниями. Это и мощнейший в регионе диагностический комплекс, наличие специализированного приемного отделения, где пациента могут осмотреть узкопрофильные специалисты и установить точный диагноз, отдельный хирургический блок, который работает 24/7. Но самое главное, это годами отточенное мастерство лучших в городе хирургов, которые спасают тысячи жизней ежегодно», – подытожил Игорь Шишка, главный врач Запорожской областной больницы.

Ученые: удаление аппендикса в три с лишним раза повышает риск болезни Паркинсона

  • Николай Воронин
  • Корреспондент по вопросам науки

Автор фото, Getty Images

У людей, переживших операцию по удалению аппендикса, примерно втрое чаще диагностируют развитие болезни Паркинсона - неизлечимого неврологического заболевания, также известного как "дрожательный паралич".

Таковы данные масштабного исследования американских ученых, изучивших истории болезни десятков миллионов пациентов.

Как именно болезнь Паркинсона связана с аппендицитом, медики пока не понимают. Очевидно, что дегенерация нервных тканей не может быть напрямую вызвана самой операцией по удалению аппендикса, однако так или иначе у этих двух заболеваний есть что-то общее.

"Наше исследование показывает очевидную связь между аппендиксом - точнее, удалением аппендикса - и болезнью Паркинсона. Но это лишь параллель, корреляция", - заявил ведущий автор работы, сотрудник Университетской клиники в Кливленде Мохаммед Шерифф.

"Чтобы подтвердить эту взаимосвязь и лучше понять механизм, который за ней стоит, нужны дополнительные исследования", - добавил он.

Болезнь Паркинсона часто относят к группе "старческих заболеваний", поскольку чаще всего она поражает людей в пожилом возрасте. Однако заболевание вполне может развиться и значительно раньше.

Странная взаимосвязь

В последние годы ученые из разных стран неоднократно пытались выявить взаимосвязь между аппендицитом и болезнью Паркинсона.

Причина столь пристального внимания медиков к двум совершенно различным, казалось бы, заболеваниям, проста. Белок альфа-синуклеин, который образуется в кишечном тракте в ходе воспалительных процессов, считают одной из главных причин развития дрожательного паралича.

Логично предположить, что удаление аппендикса, где в изобилии живет защитная микрофлора кишечника, может привести к повышению уровня этого белка в организме - и как-то повлиять на нервные клетки. Подтверждением этой теории ученые и занялись.

Однако выводы научных работ были довольно противоречивы. Некоторые из них утверждали, что удаление аппендикса откладывает развития болезни Паркинсона, некоторые - что операция повышает риск заболевания, некоторые - что понижает, а некоторые и вовсе не находили никакой взаимосвязи.

Шерифф и его коллеги из Университета Кейс-Вестерн-резерв решили подойти к вопросу более масштабно и проанализировали всю электронную национальную медицинскую базу данных, содержащую данные о 62,2 млн пациентов.

Автор фото, M.Sheriff, E.Mansoor, G.Cooper

Подпись к фото,

Синяя линия - пациенты, у которых болезнь Паркинсона была диагностирована после удаление аппендикса; зеленая - пациенты, страдающие от болезни Паркинсона, но сохранившие аппендикс

Почти у 500 тыс. из них была проведена операция по удалению аппендикса - и почти у 4500 переживших это хирургическое вмешательство (0,92%) позже была диагностирована болезнь Паркинсона. Однако среди остальных 61,7 млн пациентов дрожательный паралич развился лишь у 177 тыс. человек (0,29%).

Следовательно, приходят к выводу ученые, хирургическое лечение аппендицита повышает риск развития болезни Паркинсона в три с лишним раза.

Пока что опубликовано лишь краткое описание работы. С подробным докладом Шерифф должен выступить на конференции во второй половине мая.

Впрочем, подчеркивают исследователи, это вовсе не означает, что вы должны всячески избегать удаления аппендикса.

В конце концов, давно известно, что курение снижает риск развития дрожательного паралича на целых 40% - но это никак не компенсирует других негативных последствия употребления табака.

Коварный «червячок». Аппендицит не терпит, когда его терпят

К такому заболеванию, как аппендицит, многие люди относятся с пренебрежением: мол, подумаешь, сделают операцию, удалят ненужный отросток - все равно от него никакого толку. А вот хирурги, не понаслышке знающие о коварстве этого маленького отростка, говорят так: «Нет ничего проще, чем операция по удалению аппендикса, и нет ничего сложнее, чем эта операция».

Больно, как больно…

Аппендикс (лат. «придаток») - это червеобразный отросток слепой кишки в виде узкой извилистой трубочки длиной около 6 - 7 см. Аппендицит возникает, когда этот самый «червячок» воспаляется и заявляет о своем существовании острыми болями в животе. Причем у этого заболевания есть неприятная черта, за которую медики называют его «хамелеоном брюшной полости»: оно способно маскироваться под самые разные недуги. Заведующий приемным отделением БСМП-1, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Раис Мустафин говорит, что поставить правильный диагноз - «острый аппендицит» порой бывает очень сложно:

- Иногда больные жалуются на боли в животе, которые, казалось бы, никакого отношения к аппендициту не имеют. Все зависит от расположения червеобразного отростка у конкретного пациента. К примеру, при низком тазовом расположении аппендицит у женщины можно принять за гинекологическое заболевание. Если аппендикс находится под печенью, симптомы, на первый взгляд, свидетельствуют об остром холецистите, а в случае, когда он расположен вблизи мочевыводящих путей, - о почечной колике или пиелонефрите.

 

Аппендицит, как правило, начинается остро и часто на фоне полного здоровья. Существуют типичные симптомы начала заболевания: сначала появляются боли в области желудка (подложечной области), а через несколько часов спускаются вниз, в правую подвздошную область. Иногда у больного поднимается температура (до 38 градусов), появляются тошнота и однократная рвота, не приносящая человеку облегчения. Но самый верный и постоянный признак аппендицита, по словам Раиса Мустафина, - это острая боль: «Без боли аппендицита не бывает».

 

Никакой самодеятельности!

Врачи предупреждают: не так страшен сам аппендицит, как его осложнения. По словам Раиса Мустафина, зачастую люди сами усугубляют ситуацию, затягивая с визитом к врачу и занимаясь самолечением:

- Чем меньше времени пройдет с начала развития воспаления, тем проще будет операция и короче реабилитационный период. К сожалению, бывает, что больной с аппендицитом сидит дома несколько дней, терпит боль, в результате поступает в стационар с перитонитом, когда гной из аппендикса разлился по всей брюшной полости, - а это уже угрожающее жизни состояние. По статистике, из 10 тысяч больных с острым аппендицитом умирают примерно 20. Аппендицит не терпит, когда его терпят!

Приступ аппендицита может случиться с каждым, причем в любой момент. Поэтому хирург Мустафин советует запомнить элементарные правила, которым необходимо следовать в экстремальной ситуации:

- Если в животе начинается катастрофа (не обязательно в правом боку), нужно незамедлительно вызывать «скорую» - промедление может быть смертельно опасно. До приезда медиков ни в коем случае не принимать обезболивающие препараты, потому что их прием смажет клиническую картину заболевания и врачу будет сложнее поставить диагноз. В крайнем случае, если боль нестерпимая, можно выпить но-шпу. Категорически нельзя прикладывать к больному месту теплую грелку - это самый короткий путь к тому, чтобы усилить воспаление и приблизить развитие гнойного перитонита. Если приступ аппендицита случился вдали от «центра цивилизации» и нет возможности быстро добраться до больницы, положите на живот лед или пластиковую бутылку с холодной водой.

 

Мал, да удал

Не только простые обыватели, но и врачи во всем мире долгое время относились к аппендиксу как к рудименту - недоразвитому и бесполезному органу. В середине прошлого века в США всех новорожденных младенцев прямо в роддоме избавляли от этого «лишнего» придатка, а в Японии аппендэктомию (удаление аппендикса) проводили всем детям, достигшим 3-летнего возраста. Однако после многолетних наблюдений за этими детьми от такой практики отказались - выяснилось, что удаление аппендикса привело к развитию у них серьезных нарушений со стороны кишечника.

По словам доктора Мустафина, аппендикс необходим для полноценной деятельности желудочно-кишечного тракта и иммунной системы организма:

- За большое количество лимфатических фолликулов, расположенных в аппендиксе, его называют «кишечной миндалиной»: стоит инфекции начать атаку на организм, как лимфоидная ткань червеобразного отростка вступает в борьбу с ней. Конечно, жить можно и без аппендикса, но удалять его просто так, «на всякий случай», нельзя - природа не зря его предусмотрела. Не существует и профилактики аппендицита, поскольку причины его возникновения могут быть разными. Разве что надо стараться вовремя пресекать все воспалительные процессы в организме, будь то кариес или ангина, потому что инфекция, где бы она ни находилась, может привести к воспалению любого органа, не только аппендикса.

Широко распространенное в народе мнение о том, что аппендицит могут спровоцировать семечки, доктор Мустафин опровергает:

- Семечки пора реабилитировать, потому что никакого отношения к воспалению аппендикса они не имеют. Не играет роли и наследственность. Аппендицит может случиться у любого человека - будь то ребенок или старик. Чаще всего воспаление аппендикса происходит у людей, находящихся в самом расцвете сил. Но в нашей практике был и долгожитель - приходилось удалять аппендикс 98-летнему дедушке…

 

Татьяна АБЫЗОВА

© Редакция приложения к районным и городским газетам РТ. Главный редактор - Ольга Мачнева.

Часто забываемая и атипичная причина повторяющихся болей в животе.

Ann Med Surg (Лондон). 2018 Apr; 28: 16–19.

Месфин Демеке Менгеша

a Заведующий хирургическим отделением, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

Gebreyohans Gebru Teklu

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж,

, Эфиопия Хирургическое отделение, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж, Тыграй, Эфиопия

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г . ; Пересмотрено 2 февраля 2018 г .; Принято 11 февраля 2018 г.

Copyright © 2018 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0 /).

Реферат

Введение

Рецидивирующий аппендицит - это заболевание, отличное от острого аппендицита, частота которого составляет около 10%. Эта клиническая сущность может поставить перед клиницистами диагностическую и терапевтическую дилемму, что приведет к поздней диагностике и серьезным осложнениям.

Описание случая

Здесь мы описали случай рецидивирующего аппендицита с 18-летней историей боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе с очень легкой болезненностью, с которой мы столкнулись в нашей больнице в январе 2016 года, что было ошибочно оценено как другие заболевания брюшной полости и полное облегчение после аппендэктомии. Отчет о случае может помочь повысить осведомленность практикующих врачей, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидивный аппендицит в своем дифференциальном диагнозе; и, следовательно, наметить соответствующий диагноз, а также ранние медицинские вмешательства.

Обсуждение

Рецидив аппендицита можно пропустить или отсрочить из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к исчезновению инфекции. Пропущенный диагноз может привести к серьезным осложнениям, таким как перфорация, образование абсцесса и перитонит. Практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны заподозрить рецидив аппендицита и тщательно проанализировать историю болезни, а также поставить диагноз.

Заключение

Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой болезненностью / без болезненности.

Ключевые слова: Отчет о клиническом случае, Рецидивирующий аппендицит, Легкая болезненность, Боль в правом нижнем квадранте живота

1. Введение

Аппендицит является наиболее распространенной во всем мире опасной для жизни экстренной хирургической операцией на брюшной полости [1], которая требует немедленного вмешательства [2]. Врачи широкого спектра медицинских специальностей, включая внутреннюю медицину и педиатрию, а также хирурги сталкиваются с пациентами с этим заболеванием в своей повседневной практике [3]. Хотя острый аппендицит является наиболее частой формой аппендицита, существование рецидивирующих и хронических типов аппендицита хорошо известно [4]. Возникновение хронических (непрерывные боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе более 3 недель) и рецидивирующего аппендицита (серийные эпизоды аналогичных болей в животе в правом нижнем квадранте живота) в настоящее время широко документированы во многих медицинских источниках [5].Показано, что рецидивный аппендицит и хронический аппендицит встречаются у 10% и 1% пациентов соответственно [6].

Острый аппендицит вызывается закупоркой просвета аппендикса, что приводит к быстрому размножению бактерий, воспалению, ишемии, растяжению аппендикса и, в конечном итоге, перфорации [7], и риск перфорации увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов после С момента появления симптомов прошло 36 часов [8]. Это говорит о необходимости своевременной диагностики и лечения.Смертность, связанная с аппендицитом, связана с перфорацией [9] и последующим прогрессированием в системные инфекции. У небольшого числа пациентов наблюдаются рецидивирующие или хронические эпизоды боли в правом нижнем квадранте живота без связанных воспалительных изменений [10]. Этих пациентов часто трудно диагностировать и лечить [11]. Точная причина боли у таких пациентов пока неизвестна [12]. Здесь мы описали случай пациента мужского пола с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота, который получил полное облегчение симптомов боли после перенесенной аппендэктомии.Случай был атипичной формой аппендицита, при физикальном обследовании у пациента наблюдалась очень легкая болезненность без признаков перитонита и симптома Ровсинга. Уникальным аспектом этого случая является то, что он имел обширную историю за 18 лет до операции. Количество нейтрофилов тоже в норме. Отчет может помочь практикующим врачам, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидив аппендицита при дифференциальной диагностике и, следовательно, могли бы указать соответствующий диагноз и ранние медицинские вмешательства. О нашей работе сообщалось в соответствии с критериями SCARE, описанными в другом месте в Agha et al. [13].

2. Описание случая

Пациент 29 лет был госпитализирован в больницу Axum Saint Mary с жалобой на рецидивирующие боли в животе в правом нижнем квадранте (RLQ) в течение 18 лет, связанные с запором, анорексией, умеренной лихорадкой, озноб и недомогание. Пациент работал преподавателем в Аксумском университете. Этнически он принадлежит к жителям Тыграя, Эфиопия.Боли проходят спонтанно, а иногда в результате неизбирательного использования антибиотиков, таких как тетрациклин, доксициклин и амоксициллин, когда приступы начинаются. Пациенту никогда не ставили острый диагноз по двум причинам: во-первых, эпизоды, с которыми он столкнулся, были непродолжительными (обычно менее 6 часов). Во-вторых, почти все эпизоды происходят в ночное время, когда ему может быть трудно переехать в медицинские учреждения. Более того, он всегда игнорировал это дело, потому что оно прогрессивно развивалось и имело долгую историю. Пациент также жаловался, что он сталкивался с эпизодами в среднем раз в 2,5–3 месяца и между эпизодами у него не было симптомов. Он также добавил, что у него всегда появляются предупреждающие симптомы умеренной и прогрессирующей боли за 1-2 часа до приступов. Пациент также отметил, что однажды он проходил сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) после 8 часов острой боли в животе, где интенсивность боли в некоторой степени уменьшилась. Но ему сообщили, что его аппендикс в норме.В январе 2016 года боль началась как обычно, но со временем ее интенсивность увеличивалась. Когда боль стала невыносимой, он вместе со своим коллегой пришел в отделение неотложной помощи больницы Святой Марии в поисках более качественного медицинского обслуживания. Святой Марии - это государственная больница, расположенная в центре Тигре, Эфиопия.

При физикальном осмотре была обнаружена легкая болезненность при пальпации правого бока. Оценка жизненно важных функций показывает артериальное давление 122/65 мм рт. Ст., Частоту пульса 60 уд / мин, частоту дыхания 20 вдохов / мин и температуру тела 36 ° C.Гематологический осмотр, исследование кала и результаты анализа мочи не дали никаких сведений о его повторяющихся болях в животе. Более того, ультразвуковые и рентгеновские снимки органов пищеварения и мочевыделительной системы не позволяют собрать ценную информацию. Тщательная переоценка истории болезни пациента и точное местоположение боли (правый бок) указали на наш диагноз, указывающий на возможность рецидива аппендицита. После подведения итогов обследования ему объяснили возможность рецидива аппендицита.Поскольку аппендэктомия - единственный вариант лечения, мы кратко обсудили с ним и рекомендовали не спешить в операцию. Мы посоветовали ему применить передовые диагностические методы, такие как компьютерная томография, и посетить специализированные больницы с такими удобствами как можно раньше, когда начнутся симптомы болезни. Однако пациент утверждал, что он исчерпал себя и не заинтересован в этом. Скорее он настаивал на удалении аппендикса.

Оценка истории болезни пациента показала, что он не страдает какими-либо хроническими заболеваниями и психозами, требующими регулярного приема лекарств, и в анамнезе не было побочных реакций на лекарства.Кроме того, у него не было истории предыдущей операции. Он также не имел пристрастия к алкоголю и курению, желудочно-кишечных инфекций и травм аппендикса. Анализ анамнеза пациента также показал, что у членов его семьи никогда не было выявлено аппендицита. В целом пациент был в хорошем самочувствии, и его ИМТ составил 24 кг / м 2 .

Пациент подготовлен к операции как физически, так и психологически. Он также подписал форму информированного согласия, подтверждающую, что он осведомлен о рисках и осложнениях, с которыми он может столкнуться.Ему сообщили, что он будет проходить общую анестезию, и хирург объяснил ему об операции. Хирургические процедуры не выполняются, если форма согласия не подписана пациентом. При подозрительном диагнозе рецидивирующего аппендицита мы продезинфицировали пациента под общим наркозом и провели открытую аппендэктомию. Хирургическая процедура была выполнена командой из восьми профессионалов, включая крупного хирурга, стажеров, анестезиологов и медсестер. Общее время, затраченное на операцию, составило 30 минут, во время операции была потеря крови.Общий осмотр внешней поверхности иссеченного отростка показал, что он воспален и расширен, некоторые части изъязвлены, скарифицированы и со значительными прядями периаппендикулярного жира (). Кроме того, стенка аппендикса была толстой; просвет ее был узким и заполнен гнойным материалом.

Изображение удаленного приложения.

Помимо стандартного послеоперационного ухода, пациенту предписано принимать две дозы цефалексина по 500 мг ежедневно в течение 10 дней per os. В первый послеоперационный день пациенту было начато пероральное питание.Мы следовали за ним в нашей больнице два дня. На третьи послеоперационные сутки после осмотра раны выписан с полным выздоровлением. Мы предложили ему посетить нас, если он столкнется со странными ситуациями, такими как мокнутие раны или сильные боли. На седьмой день после операции сняли швы и продезинфицировали рану. Кроме того, рана была сухой, и пациент в целом находился в хорошем самочувствии. Прошло почти два года с тех пор, как ему удалили аппендикс, и пациент полностью избавился от симптомов боли в животе после аппендэктомии.

3. Обсуждение

Аппендицит может возникать у людей любого возраста, но, как сообщается, более высокая заболеваемость наблюдается в возрастном диапазоне от 10 до 19 лет [14,15]. Оценки показывают, что пожизненный риск развития аппендицита составляет около 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин всех возрастов [14]. Хотя концепция рецидивирующего аппендицита остается спорной, его существование приобрело медицинское значение в последние годы [6]. Диагностические критерии рецидивирующего аппендицита основываются на анамнезе аналогичных и повторяющихся приступов боли в правом нижнем квадранте живота, гистопатологическом подтверждении хронического воспаления иссеченного аппендикса и облегчении симптомов после аппендэктомии [16,17]. Текущий случай соответствует определению рецидивирующего аппендицита. Кроме того, макроскопическое исследование внешней поверхности иссеченного отростка показало, что он воспален и расширен, его стенка толстая, а просвет заполнен гнойным материалом и сужен. Некоторые части аппендикса были изъязвлены, скарифицированы и имели значительные нити периаппендикулярного жира (). Эти результаты согласуются с работой Чанга и Чана [18]. Полное облегчение симптомов наступило и после перенесенной аппендэктомии.Однако мы не смогли провести гистопатологический анализ иссеченного аппендикса, поскольку в нашей больнице нет необходимого оборудования. КТ также может быть ценным методом диагностики, особенно если выполняется на ранней стадии аппендицита с общей точностью от 93% до 98% [6]. Но компьютерная томография проводится только в специализированных больницах, и люди, живущие в отдаленных районах развивающихся стран, обычно не имеют к ней доступа.

В отличие от острого аппендицита рецидивирующий аппендицит не считается неотложным хирургическим вмешательством [19]. Диагноз может быть пропущен или отложен из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к разрешению инфекции [20]. Пропущенный диагноз может иметь серьезные осложнения, такие как перфорация, образование абсцесса и перитонит [19]. При подозрении на рецидив аппендицита лечением выбора должно быть хирургическое обследование и аппендэктомия [2]. Случайные аппендэктомии также обычно выполняются во время других операций на брюшной полости или тазу для предотвращения развития аппендицита [21], поскольку функция аппендикса у людей не известна.Многие хирурги предпочитают хирургическое удаление воспаленного аппендикса, даже если диагноз вызывает только подозрение. Однако у трети пациентов наблюдаются атипичные симптомы, не позволяющие поставить диагноз [17]. Атипичные проявления аппендицита часто трудно диагностировать, и их обычно не замечают [11]. Что наиболее важно, приступы брюшной полости с длительным анамнезом игнорируются или ошибочно диагностируются и рассматриваются как другие заболевания, особенно в развивающихся странах с неразвитой инфраструктурой общественного здравоохранения. В таких ситуациях удаление отростка откладывается или даже не выполняется [22]. Напротив, более ранняя диагностика и операция могут предотвратить распространение воспаления и развитие связанных с ним осложнений [17]. Более того, заболеваемость, связанная с аппендэктомией, обычно считается незначительной [23]. В текущем клиническом случае представлен недиагностированный рецидивный аппендицит за 18 лет. Это была самая продолжительная история рецидивирующего аппендицита среди зарегистрированных таких медицинских отчетов.Предыдущие отчеты показали, что продолжительность варьируется от трех недель до семи лет [6,24]. Всегда важно рассматривать рецидив аппендицита в качестве дифференциального диагноза у пациентов с повторяющейся болью в правой подвздошной ямке [18], чтобы пациенты могли находиться под тщательным наблюдением или намечаться варианты медицинских вмешательств.

4. Заключение

Аппендицит - это наиболее распространенное опасное для жизни хирургическое вмешательство на брюшной полости, с которым мы часто сталкиваемся в нашей больнице. Рецидивирующий аппендицит не проявляется классическими клиническими симптомами и признаками острого аппендицита. Приступы брюшной полости с длительной историей повторяющегося характера в большинстве случаев игнорируются или диагностируются неправильно. Хирурги / практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны подозревать рецидив аппендицита и тщательно анализировать анамнез пациента, а также выстраивать свой диагноз. Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой / или отсутствующей болезненностью.

Этическое одобрение

Подтверждение этического допуска и информированного согласия было получено от Институционального наблюдательного совета Колледжа медицинских наук Аксумского университета под номером IRB035 / 2017.

Финансирование

Авторы не получали какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад автора

Месфин Демеке разработал концепцию исследования, выявил случай и задумал превратить его в научную статью.Газету написал Гебрейоханс Гебру. Месфин Демеке и Гебрейоханс Гебру рассмотрели статью и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Гарант

Gebreyohans Gebru является гарантом данного исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Регистрация научных исследований

Поскольку это отчет о клиническом случае, участники исследования не будут использоваться в качестве субъектов исследования. Однако мы прошли формальную процедуру получения доказательства этического допуска и информированного согласия.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить персонал больницы Святой Марии за их сотрудничество и надлежащую запись данных о пациентах.

Ссылки

2. Фатих Андиран, Дайи Сабрие, Музаффер Айдере Х., Seyin S.T.N. Хронический рецидивирующий аппендицит у детей: коварная и запущенная причина хирургического вмешательства на брюшной полости. Турок. J. Med. Sci. 2002. 32: 351–354. [Google Scholar] 3. Исикава Х. Диагностика и лечение острого аппендицита. JMAJ. 2003. 46 (5): 217–221. [Google Scholar] 4. Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин Р.А., МакКейб С.Дж.Компьютерная томография рецидивирующего и хронического аппендицита. Являюсь. J. Emerg. Med. 1998. 16: 26–33. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сафеи М., Моэйни Л., Расти М. Рецидивирующие боли в животе и хронический аппендицит.J. Res. Med. Sci. 2004; 1: 11–14. [Google Scholar] 6. Насири С., Десландр Э. Монреальский университет; Квебек, Канада: 2002. Рецидивирующий аппендицит: факт или вымысел? [Google Scholar] 7. Джордж Сгуракис, Сотиропулос Георгиос С. Спровоцированы ли острые обострения хронического воспалительного аппендицита копростазом и / или копролитами? Мир J. Gastroenterol. 2008. 14 (20): 3179–3182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., младший, Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците.Варенье. Coll. Surg. 2006. 202 (3): 401–406. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом А.Р. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 гг. Аня. Surg. 2001. 233 (4): 455–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Барбер, доктор медицины, Макларен Дж., Рейни Дж. Б. Рекуррентный аппендицит. Br. J. Surg. 1997. 84 (1): 110–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хьюмс Д.Дж., Симпсон Дж. Спрингер-Верлаг; Берлин Гейдельберг: 2011. Клиническая картина острого аппендицита: клинические признаки - лабораторные данные - клинические баллы, баллы Альварадо и производные баллы.[Google Scholar] 12. Пьерлуиджи Ди Себастьяно, Финк Торстен, Ди Мола Фабио Ф. Нейроиммунный аппендицит. Ланцет. 2011; 354: 461–466. [Google Scholar] 13. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A. , Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., для группы SCARE Заявление SCARE: руководящие принципы составления отчетов о хирургических случаях на основе консенсуса. Int. J. Surg. 2016; 34: 180–186. [PubMed] [Google Scholar] 14. Аддисс Дэвид Г., Шаффер Натан, Фаулер Барбара С., Токс Роберт В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в Соединенных Штатах.Являюсь. J. Epidemiol. 1990. 132 (5): 910–925. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тройтнер К., Шумпелик В., Chirurg. Vol. 68. Springer-Verlag; Берлин Гейдельберг: 1997. Эпидемиология аппендицита. (1) [Google Scholar] 16. Крэбб М.М., Норвуд С.Х., Робертсон Х.Д., Сильва Дж. С. Рецидивирующий и хронический аппендицит. Surg. Гинеколь. Акушерство. 1986; 163: 11–13. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пекер Кемаль, Кылыч Кемаль. Случай хронического аппендицита. Kafkas J Med Sci. 2012. 2 (2): 78–80. [Google Scholar] 18. Чанг С.К.Й., Чан П.Рецидивирующий аппендицит как причина повторяющейся боли в правой подвздошной ямке. Сингапур. Med. J. 2004; 45 (1): 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шах С., Гаффни Р., Дайкс Т., Гольдштейн Дж. Хронический аппендицит: часто забываемая причина повторяющихся болей в животе. Являюсь. J. Med. 2013; 126: e7 – e8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котадиа Дж. П., Сеймур Кац, Лев Гинзбург. Хронический аппендицит: нечастая причина хронической боли в животе. Ther Adv Гастроэнтерол. 2015; 8 (3): 160–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Сугимото Т., Эдвардс Д. Заболеваемость и стоимость случайной аппендэктомии в качестве превентивной меры. Являюсь. J. Publ. Здоровье. 1987; 77: 471–475. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Лау В.Я., Фан С.Т., Ю Т.Ф., Чу К.В., Вонг С.Х. Отрицательные результаты при аппендэктомии. Являюсь. J. Surg. 1984. 148: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 23. Войтк А.Дж., Лоури Дж.Б. Безопасна ли случайная аппендэктомия? Может. J. Surg. 1988. 31: 448–451. [PubMed] [Google Scholar] 24. Маттеи П., Сола Дж.Э., Йео С.Дж. Хронический и рецидивирующий аппендицит - это необычные явления, которые часто неправильно диагностируются. Варенье. Coll. Surg. 1994. 178 (4): 385–389. [PubMed] [Google Scholar]

Часто забываемая и нетипичная причина повторяющихся болей в животе

Ann Med Surg (Лондон). 2018 Apr; 28: 16–19.

Месфин Демеке Менгеша

a Заведующий хирургическим отделением, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

Gebreyohans Gebru Teklu

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж,

, Эфиопия Хирургическое отделение, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж, Тыграй, Эфиопия

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г .; Пересмотрено 2 февраля 2018 г .; Принято 11 февраля 2018 г.

Copyright © 2018 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0 /).

Реферат

Введение

Рецидивирующий аппендицит - это заболевание, отличное от острого аппендицита, частота которого составляет около 10%. Эта клиническая сущность может поставить перед клиницистами диагностическую и терапевтическую дилемму, что приведет к поздней диагностике и серьезным осложнениям.

Описание случая

Здесь мы описали случай рецидивирующего аппендицита с 18-летней историей боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе с очень легкой болезненностью, с которой мы столкнулись в нашей больнице в январе 2016 года, что было ошибочно оценено как другие заболевания брюшной полости и полное облегчение после аппендэктомии. Отчет о случае может помочь повысить осведомленность практикующих врачей, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидивный аппендицит в своем дифференциальном диагнозе; и, следовательно, наметить соответствующий диагноз, а также ранние медицинские вмешательства.

Обсуждение

Рецидив аппендицита можно пропустить или отсрочить из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к исчезновению инфекции. Пропущенный диагноз может привести к серьезным осложнениям, таким как перфорация, образование абсцесса и перитонит. Практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны заподозрить рецидив аппендицита и тщательно проанализировать историю болезни, а также поставить диагноз.

Заключение

Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой болезненностью / без болезненности.

Ключевые слова: Отчет о клиническом случае, Рецидивирующий аппендицит, Легкая болезненность, Боль в правом нижнем квадранте живота

1. Введение

Аппендицит является наиболее распространенной во всем мире опасной для жизни экстренной хирургической операцией на брюшной полости [1], которая требует немедленного вмешательства [2].Врачи широкого спектра медицинских специальностей, включая внутреннюю медицину и педиатрию, а также хирурги сталкиваются с пациентами с этим заболеванием в своей повседневной практике [3]. Хотя острый аппендицит является наиболее частой формой аппендицита, существование рецидивирующих и хронических типов аппендицита хорошо известно [4]. Возникновение хронических (непрерывные боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе более 3 недель) и рецидивирующего аппендицита (серийные эпизоды аналогичных болей в животе в правом нижнем квадранте живота) в настоящее время широко документированы во многих медицинских источниках [5].Показано, что рецидивный аппендицит и хронический аппендицит встречаются у 10% и 1% пациентов соответственно [6].

Острый аппендицит вызывается закупоркой просвета аппендикса, что приводит к быстрому размножению бактерий, воспалению, ишемии, растяжению аппендикса и, в конечном итоге, перфорации [7], и риск перфорации увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов после С момента появления симптомов прошло 36 часов [8]. Это говорит о необходимости своевременной диагностики и лечения.Смертность, связанная с аппендицитом, связана с перфорацией [9] и последующим прогрессированием в системные инфекции. У небольшого числа пациентов наблюдаются рецидивирующие или хронические эпизоды боли в правом нижнем квадранте живота без связанных воспалительных изменений [10]. Этих пациентов часто трудно диагностировать и лечить [11]. Точная причина боли у таких пациентов пока неизвестна [12]. Здесь мы описали случай пациента мужского пола с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота, который получил полное облегчение симптомов боли после перенесенной аппендэктомии.Случай был атипичной формой аппендицита, при физикальном обследовании у пациента наблюдалась очень легкая болезненность без признаков перитонита и симптома Ровсинга. Уникальным аспектом этого случая является то, что он имел обширную историю за 18 лет до операции. Количество нейтрофилов тоже в норме. Отчет может помочь практикующим врачам, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидив аппендицита при дифференциальной диагностике и, следовательно, могли бы указать соответствующий диагноз и ранние медицинские вмешательства. О нашей работе сообщалось в соответствии с критериями SCARE, описанными в другом месте в Agha et al. [13].

2. Описание случая

Пациент 29 лет был госпитализирован в больницу Axum Saint Mary с жалобой на рецидивирующие боли в животе в правом нижнем квадранте (RLQ) в течение 18 лет, связанные с запором, анорексией, умеренной лихорадкой, озноб и недомогание. Пациент работал преподавателем в Аксумском университете. Этнически он принадлежит к жителям Тыграя, Эфиопия.Боли проходят спонтанно, а иногда в результате неизбирательного использования антибиотиков, таких как тетрациклин, доксициклин и амоксициллин, когда приступы начинаются. Пациенту никогда не ставили острый диагноз по двум причинам: во-первых, эпизоды, с которыми он столкнулся, были непродолжительными (обычно менее 6 часов). Во-вторых, почти все эпизоды происходят в ночное время, когда ему может быть трудно переехать в медицинские учреждения. Более того, он всегда игнорировал это дело, потому что оно прогрессивно развивалось и имело долгую историю.Пациент также жаловался, что он сталкивался с эпизодами в среднем раз в 2,5–3 месяца и между эпизодами у него не было симптомов. Он также добавил, что у него всегда появляются предупреждающие симптомы умеренной и прогрессирующей боли за 1-2 часа до приступов. Пациент также отметил, что однажды он проходил сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) после 8 часов острой боли в животе, где интенсивность боли в некоторой степени уменьшилась. Но ему сообщили, что его аппендикс в норме.В январе 2016 года боль началась как обычно, но со временем ее интенсивность увеличивалась. Когда боль стала невыносимой, он вместе со своим коллегой пришел в отделение неотложной помощи больницы Святой Марии в поисках более качественного медицинского обслуживания. Святой Марии - это государственная больница, расположенная в центре Тигре, Эфиопия.

При физикальном осмотре была обнаружена легкая болезненность при пальпации правого бока. Оценка жизненно важных функций показывает артериальное давление 122/65 мм рт. Ст., Частоту пульса 60 уд / мин, частоту дыхания 20 вдохов / мин и температуру тела 36 ° C.Гематологический осмотр, исследование кала и результаты анализа мочи не дали никаких сведений о его повторяющихся болях в животе. Более того, ультразвуковые и рентгеновские снимки органов пищеварения и мочевыделительной системы не позволяют собрать ценную информацию. Тщательная переоценка истории болезни пациента и точное местоположение боли (правый бок) указали на наш диагноз, указывающий на возможность рецидива аппендицита. После подведения итогов обследования ему объяснили возможность рецидива аппендицита.Поскольку аппендэктомия - единственный вариант лечения, мы кратко обсудили с ним и рекомендовали не спешить в операцию. Мы посоветовали ему применить передовые диагностические методы, такие как компьютерная томография, и посетить специализированные больницы с такими удобствами как можно раньше, когда начнутся симптомы болезни. Однако пациент утверждал, что он исчерпал себя и не заинтересован в этом. Скорее он настаивал на удалении аппендикса.

Оценка истории болезни пациента показала, что он не страдает какими-либо хроническими заболеваниями и психозами, требующими регулярного приема лекарств, и в анамнезе не было побочных реакций на лекарства.Кроме того, у него не было истории предыдущей операции. Он также не имел пристрастия к алкоголю и курению, желудочно-кишечных инфекций и травм аппендикса. Анализ анамнеза пациента также показал, что у членов его семьи никогда не было выявлено аппендицита. В целом пациент был в хорошем самочувствии, и его ИМТ составил 24 кг / м 2 .

Пациент подготовлен к операции как физически, так и психологически. Он также подписал форму информированного согласия, подтверждающую, что он осведомлен о рисках и осложнениях, с которыми он может столкнуться.Ему сообщили, что он будет проходить общую анестезию, и хирург объяснил ему об операции. Хирургические процедуры не выполняются, если форма согласия не подписана пациентом. При подозрительном диагнозе рецидивирующего аппендицита мы продезинфицировали пациента под общим наркозом и провели открытую аппендэктомию. Хирургическая процедура была выполнена командой из восьми профессионалов, включая крупного хирурга, стажеров, анестезиологов и медсестер. Общее время, затраченное на операцию, составило 30 минут, во время операции была потеря крови.Общий осмотр внешней поверхности иссеченного отростка показал, что он воспален и расширен, некоторые части изъязвлены, скарифицированы и со значительными прядями периаппендикулярного жира (). Кроме того, стенка аппендикса была толстой; просвет ее был узким и заполнен гнойным материалом.

Изображение удаленного приложения.

Помимо стандартного послеоперационного ухода, пациенту предписано принимать две дозы цефалексина по 500 мг ежедневно в течение 10 дней per os. В первый послеоперационный день пациенту было начато пероральное питание.Мы следовали за ним в нашей больнице два дня. На третьи послеоперационные сутки после осмотра раны выписан с полным выздоровлением. Мы предложили ему посетить нас, если он столкнется со странными ситуациями, такими как мокнутие раны или сильные боли. На седьмой день после операции сняли швы и продезинфицировали рану. Кроме того, рана была сухой, и пациент в целом находился в хорошем самочувствии. Прошло почти два года с тех пор, как ему удалили аппендикс, и пациент полностью избавился от симптомов боли в животе после аппендэктомии.

3. Обсуждение

Аппендицит может возникать у людей любого возраста, но, как сообщается, более высокая заболеваемость наблюдается в возрастном диапазоне от 10 до 19 лет [14,15]. Оценки показывают, что пожизненный риск развития аппендицита составляет около 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин всех возрастов [14]. Хотя концепция рецидивирующего аппендицита остается спорной, его существование приобрело медицинское значение в последние годы [6]. Диагностические критерии рецидивирующего аппендицита основываются на анамнезе аналогичных и повторяющихся приступов боли в правом нижнем квадранте живота, гистопатологическом подтверждении хронического воспаления иссеченного аппендикса и облегчении симптомов после аппендэктомии [16,17].Текущий случай соответствует определению рецидивирующего аппендицита. Кроме того, макроскопическое исследование внешней поверхности иссеченного отростка показало, что он воспален и расширен, его стенка толстая, а просвет заполнен гнойным материалом и сужен. Некоторые части аппендикса были изъязвлены, скарифицированы и имели значительные нити периаппендикулярного жира (). Эти результаты согласуются с работой Чанга и Чана [18]. Полное облегчение симптомов наступило и после перенесенной аппендэктомии.Однако мы не смогли провести гистопатологический анализ иссеченного аппендикса, поскольку в нашей больнице нет необходимого оборудования. КТ также может быть ценным методом диагностики, особенно если выполняется на ранней стадии аппендицита с общей точностью от 93% до 98% [6]. Но компьютерная томография проводится только в специализированных больницах, и люди, живущие в отдаленных районах развивающихся стран, обычно не имеют к ней доступа.

В отличие от острого аппендицита рецидивирующий аппендицит не считается неотложным хирургическим вмешательством [19].Диагноз может быть пропущен или отложен из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к разрешению инфекции [20]. Пропущенный диагноз может иметь серьезные осложнения, такие как перфорация, образование абсцесса и перитонит [19]. При подозрении на рецидив аппендицита лечением выбора должно быть хирургическое обследование и аппендэктомия [2]. Случайные аппендэктомии также обычно выполняются во время других операций на брюшной полости или тазу для предотвращения развития аппендицита [21], поскольку функция аппендикса у людей не известна.Многие хирурги предпочитают хирургическое удаление воспаленного аппендикса, даже если диагноз вызывает только подозрение. Однако у трети пациентов наблюдаются атипичные симптомы, не позволяющие поставить диагноз [17]. Атипичные проявления аппендицита часто трудно диагностировать, и их обычно не замечают [11]. Что наиболее важно, приступы брюшной полости с длительным анамнезом игнорируются или ошибочно диагностируются и рассматриваются как другие заболевания, особенно в развивающихся странах с неразвитой инфраструктурой общественного здравоохранения.В таких ситуациях удаление отростка откладывается или даже не выполняется [22]. Напротив, более ранняя диагностика и операция могут предотвратить распространение воспаления и развитие связанных с ним осложнений [17]. Более того, заболеваемость, связанная с аппендэктомией, обычно считается незначительной [23]. В текущем клиническом случае представлен недиагностированный рецидивный аппендицит за 18 лет. Это была самая продолжительная история рецидивирующего аппендицита среди зарегистрированных таких медицинских отчетов.Предыдущие отчеты показали, что продолжительность варьируется от трех недель до семи лет [6,24]. Всегда важно рассматривать рецидив аппендицита в качестве дифференциального диагноза у пациентов с повторяющейся болью в правой подвздошной ямке [18], чтобы пациенты могли находиться под тщательным наблюдением или намечаться варианты медицинских вмешательств.

4. Заключение

Аппендицит - это наиболее распространенное опасное для жизни хирургическое вмешательство на брюшной полости, с которым мы часто сталкиваемся в нашей больнице.Рецидивирующий аппендицит не проявляется классическими клиническими симптомами и признаками острого аппендицита. Приступы брюшной полости с длительной историей повторяющегося характера в большинстве случаев игнорируются или диагностируются неправильно. Хирурги / практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны подозревать рецидив аппендицита и тщательно анализировать анамнез пациента, а также выстраивать свой диагноз. Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой / или отсутствующей болезненностью.

Этическое одобрение

Подтверждение этического допуска и информированного согласия было получено от Институционального наблюдательного совета Колледжа медицинских наук Аксумского университета под номером IRB035 / 2017.

Финансирование

Авторы не получали какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад автора

Месфин Демеке разработал концепцию исследования, выявил случай и задумал превратить его в научную статью.Газету написал Гебрейоханс Гебру. Месфин Демеке и Гебрейоханс Гебру рассмотрели статью и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Гарант

Gebreyohans Gebru является гарантом данного исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Регистрация научных исследований

Поскольку это отчет о клиническом случае, участники исследования не будут использоваться в качестве субъектов исследования. Однако мы прошли формальную процедуру получения доказательства этического допуска и информированного согласия.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить персонал больницы Святой Марии за их сотрудничество и надлежащую запись данных о пациентах.

Ссылки

2. Фатих Андиран, Дайи Сабрие, Музаффер Айдере Х., Seyin S.T.N. Хронический рецидивирующий аппендицит у детей: коварная и запущенная причина хирургического вмешательства на брюшной полости. Турок. J. Med. Sci. 2002. 32: 351–354. [Google Scholar] 3. Исикава Х. Диагностика и лечение острого аппендицита. JMAJ. 2003. 46 (5): 217–221. [Google Scholar] 4. Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин Р.А., МакКейб С.Дж.Компьютерная томография рецидивирующего и хронического аппендицита. Являюсь. J. Emerg. Med. 1998. 16: 26–33. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сафеи М., Моэйни Л., Расти М. Рецидивирующие боли в животе и хронический аппендицит.J. Res. Med. Sci. 2004; 1: 11–14. [Google Scholar] 6. Насири С., Десландр Э. Монреальский университет; Квебек, Канада: 2002. Рецидивирующий аппендицит: факт или вымысел? [Google Scholar] 7. Джордж Сгуракис, Сотиропулос Георгиос С. Спровоцированы ли острые обострения хронического воспалительного аппендицита копростазом и / или копролитами? Мир J. Gastroenterol. 2008. 14 (20): 3179–3182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., младший, Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците.Варенье. Coll. Surg. 2006. 202 (3): 401–406. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом А.Р. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 гг. Аня. Surg. 2001. 233 (4): 455–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Барбер, доктор медицины, Макларен Дж., Рейни Дж. Б. Рекуррентный аппендицит. Br. J. Surg. 1997. 84 (1): 110–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хьюмс Д.Дж., Симпсон Дж. Спрингер-Верлаг; Берлин Гейдельберг: 2011. Клиническая картина острого аппендицита: клинические признаки - лабораторные данные - клинические баллы, баллы Альварадо и производные баллы.[Google Scholar] 12. Пьерлуиджи Ди Себастьяно, Финк Торстен, Ди Мола Фабио Ф. Нейроиммунный аппендицит. Ланцет. 2011; 354: 461–466. [Google Scholar] 13. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., для группы SCARE Заявление SCARE: руководящие принципы составления отчетов о хирургических случаях на основе консенсуса. Int. J. Surg. 2016; 34: 180–186. [PubMed] [Google Scholar] 14. Аддисс Дэвид Г., Шаффер Натан, Фаулер Барбара С., Токс Роберт В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в Соединенных Штатах.Являюсь. J. Epidemiol. 1990. 132 (5): 910–925. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тройтнер К., Шумпелик В., Chirurg. Vol. 68. Springer-Verlag; Берлин Гейдельберг: 1997. Эпидемиология аппендицита. (1) [Google Scholar] 16. Крэбб М.М., Норвуд С.Х., Робертсон Х.Д., Сильва Дж. С. Рецидивирующий и хронический аппендицит. Surg. Гинеколь. Акушерство. 1986; 163: 11–13. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пекер Кемаль, Кылыч Кемаль. Случай хронического аппендицита. Kafkas J Med Sci. 2012. 2 (2): 78–80. [Google Scholar] 18. Чанг С.К.Й., Чан П.Рецидивирующий аппендицит как причина повторяющейся боли в правой подвздошной ямке. Сингапур. Med. J. 2004; 45 (1): 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шах С., Гаффни Р., Дайкс Т., Гольдштейн Дж. Хронический аппендицит: часто забываемая причина повторяющихся болей в животе. Являюсь. J. Med. 2013; 126: e7 – e8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котадиа Дж. П., Сеймур Кац, Лев Гинзбург. Хронический аппендицит: нечастая причина хронической боли в животе. Ther Adv Гастроэнтерол. 2015; 8 (3): 160–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Сугимото Т., Эдвардс Д. Заболеваемость и стоимость случайной аппендэктомии в качестве превентивной меры. Являюсь. J. Publ. Здоровье. 1987; 77: 471–475. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Лау В.Я., Фан С.Т., Ю Т.Ф., Чу К.В., Вонг С.Х. Отрицательные результаты при аппендэктомии. Являюсь. J. Surg. 1984. 148: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 23. Войтк А.Дж., Лоури Дж.Б. Безопасна ли случайная аппендэктомия? Может. J. Surg. 1988. 31: 448–451. [PubMed] [Google Scholar] 24. Маттеи П., Сола Дж.Э., Йео С.Дж. Хронический и рецидивирующий аппендицит - это необычные явления, которые часто неправильно диагностируются.Варенье. Coll. Surg. 1994. 178 (4): 385–389. [PubMed] [Google Scholar]

Часто забываемая и нетипичная причина повторяющихся болей в животе

Ann Med Surg (Лондон). 2018 Apr; 28: 16–19.

Месфин Демеке Менгеша

a Заведующий хирургическим отделением, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

Gebreyohans Gebru Teklu

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж,

, Эфиопия Хирургическое отделение, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж, Тыграй, Эфиопия

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г .; Пересмотрено 2 февраля 2018 г .; Принято 11 февраля 2018 г.

Copyright © 2018 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0 /).

Реферат

Введение

Рецидивирующий аппендицит - это заболевание, отличное от острого аппендицита, частота которого составляет около 10%. Эта клиническая сущность может поставить перед клиницистами диагностическую и терапевтическую дилемму, что приведет к поздней диагностике и серьезным осложнениям.

Описание случая

Здесь мы описали случай рецидивирующего аппендицита с 18-летней историей боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе с очень легкой болезненностью, с которой мы столкнулись в нашей больнице в январе 2016 года, что было ошибочно оценено как другие заболевания брюшной полости и полное облегчение после аппендэктомии. Отчет о случае может помочь повысить осведомленность практикующих врачей, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидивный аппендицит в своем дифференциальном диагнозе; и, следовательно, наметить соответствующий диагноз, а также ранние медицинские вмешательства.

Обсуждение

Рецидив аппендицита можно пропустить или отсрочить из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к исчезновению инфекции. Пропущенный диагноз может привести к серьезным осложнениям, таким как перфорация, образование абсцесса и перитонит. Практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны заподозрить рецидив аппендицита и тщательно проанализировать историю болезни, а также поставить диагноз.

Заключение

Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой болезненностью / без болезненности.

Ключевые слова: Отчет о клиническом случае, Рецидивирующий аппендицит, Легкая болезненность, Боль в правом нижнем квадранте живота

1. Введение

Аппендицит является наиболее распространенной во всем мире опасной для жизни экстренной хирургической операцией на брюшной полости [1], которая требует немедленного вмешательства [2].Врачи широкого спектра медицинских специальностей, включая внутреннюю медицину и педиатрию, а также хирурги сталкиваются с пациентами с этим заболеванием в своей повседневной практике [3]. Хотя острый аппендицит является наиболее частой формой аппендицита, существование рецидивирующих и хронических типов аппендицита хорошо известно [4]. Возникновение хронических (непрерывные боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе более 3 недель) и рецидивирующего аппендицита (серийные эпизоды аналогичных болей в животе в правом нижнем квадранте живота) в настоящее время широко документированы во многих медицинских источниках [5].Показано, что рецидивный аппендицит и хронический аппендицит встречаются у 10% и 1% пациентов соответственно [6].

Острый аппендицит вызывается закупоркой просвета аппендикса, что приводит к быстрому размножению бактерий, воспалению, ишемии, растяжению аппендикса и, в конечном итоге, перфорации [7], и риск перфорации увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов после С момента появления симптомов прошло 36 часов [8]. Это говорит о необходимости своевременной диагностики и лечения.Смертность, связанная с аппендицитом, связана с перфорацией [9] и последующим прогрессированием в системные инфекции. У небольшого числа пациентов наблюдаются рецидивирующие или хронические эпизоды боли в правом нижнем квадранте живота без связанных воспалительных изменений [10]. Этих пациентов часто трудно диагностировать и лечить [11]. Точная причина боли у таких пациентов пока неизвестна [12]. Здесь мы описали случай пациента мужского пола с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота, который получил полное облегчение симптомов боли после перенесенной аппендэктомии.Случай был атипичной формой аппендицита, при физикальном обследовании у пациента наблюдалась очень легкая болезненность без признаков перитонита и симптома Ровсинга. Уникальным аспектом этого случая является то, что он имел обширную историю за 18 лет до операции. Количество нейтрофилов тоже в норме. Отчет может помочь практикующим врачам, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидив аппендицита при дифференциальной диагностике и, следовательно, могли бы указать соответствующий диагноз и ранние медицинские вмешательства.О нашей работе сообщалось в соответствии с критериями SCARE, описанными в другом месте в Agha et al. [13].

2. Описание случая

Пациент 29 лет был госпитализирован в больницу Axum Saint Mary с жалобой на рецидивирующие боли в животе в правом нижнем квадранте (RLQ) в течение 18 лет, связанные с запором, анорексией, умеренной лихорадкой, озноб и недомогание. Пациент работал преподавателем в Аксумском университете. Этнически он принадлежит к жителям Тыграя, Эфиопия.Боли проходят спонтанно, а иногда в результате неизбирательного использования антибиотиков, таких как тетрациклин, доксициклин и амоксициллин, когда приступы начинаются. Пациенту никогда не ставили острый диагноз по двум причинам: во-первых, эпизоды, с которыми он столкнулся, были непродолжительными (обычно менее 6 часов). Во-вторых, почти все эпизоды происходят в ночное время, когда ему может быть трудно переехать в медицинские учреждения. Более того, он всегда игнорировал это дело, потому что оно прогрессивно развивалось и имело долгую историю.Пациент также жаловался, что он сталкивался с эпизодами в среднем раз в 2,5–3 месяца и между эпизодами у него не было симптомов. Он также добавил, что у него всегда появляются предупреждающие симптомы умеренной и прогрессирующей боли за 1-2 часа до приступов. Пациент также отметил, что однажды он проходил сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) после 8 часов острой боли в животе, где интенсивность боли в некоторой степени уменьшилась. Но ему сообщили, что его аппендикс в норме.В январе 2016 года боль началась как обычно, но со временем ее интенсивность увеличивалась. Когда боль стала невыносимой, он вместе со своим коллегой пришел в отделение неотложной помощи больницы Святой Марии в поисках более качественного медицинского обслуживания. Святой Марии - это государственная больница, расположенная в центре Тигре, Эфиопия.

При физикальном осмотре была обнаружена легкая болезненность при пальпации правого бока. Оценка жизненно важных функций показывает артериальное давление 122/65 мм рт. Ст., Частоту пульса 60 уд / мин, частоту дыхания 20 вдохов / мин и температуру тела 36 ° C.Гематологический осмотр, исследование кала и результаты анализа мочи не дали никаких сведений о его повторяющихся болях в животе. Более того, ультразвуковые и рентгеновские снимки органов пищеварения и мочевыделительной системы не позволяют собрать ценную информацию. Тщательная переоценка истории болезни пациента и точное местоположение боли (правый бок) указали на наш диагноз, указывающий на возможность рецидива аппендицита. После подведения итогов обследования ему объяснили возможность рецидива аппендицита.Поскольку аппендэктомия - единственный вариант лечения, мы кратко обсудили с ним и рекомендовали не спешить в операцию. Мы посоветовали ему применить передовые диагностические методы, такие как компьютерная томография, и посетить специализированные больницы с такими удобствами как можно раньше, когда начнутся симптомы болезни. Однако пациент утверждал, что он исчерпал себя и не заинтересован в этом. Скорее он настаивал на удалении аппендикса.

Оценка истории болезни пациента показала, что он не страдает какими-либо хроническими заболеваниями и психозами, требующими регулярного приема лекарств, и в анамнезе не было побочных реакций на лекарства.Кроме того, у него не было истории предыдущей операции. Он также не имел пристрастия к алкоголю и курению, желудочно-кишечных инфекций и травм аппендикса. Анализ анамнеза пациента также показал, что у членов его семьи никогда не было выявлено аппендицита. В целом пациент был в хорошем самочувствии, и его ИМТ составил 24 кг / м 2 .

Пациент подготовлен к операции как физически, так и психологически. Он также подписал форму информированного согласия, подтверждающую, что он осведомлен о рисках и осложнениях, с которыми он может столкнуться.Ему сообщили, что он будет проходить общую анестезию, и хирург объяснил ему об операции. Хирургические процедуры не выполняются, если форма согласия не подписана пациентом. При подозрительном диагнозе рецидивирующего аппендицита мы продезинфицировали пациента под общим наркозом и провели открытую аппендэктомию. Хирургическая процедура была выполнена командой из восьми профессионалов, включая крупного хирурга, стажеров, анестезиологов и медсестер. Общее время, затраченное на операцию, составило 30 минут, во время операции была потеря крови.Общий осмотр внешней поверхности иссеченного отростка показал, что он воспален и расширен, некоторые части изъязвлены, скарифицированы и со значительными прядями периаппендикулярного жира (). Кроме того, стенка аппендикса была толстой; просвет ее был узким и заполнен гнойным материалом.

Изображение удаленного приложения.

Помимо стандартного послеоперационного ухода, пациенту предписано принимать две дозы цефалексина по 500 мг ежедневно в течение 10 дней per os. В первый послеоперационный день пациенту было начато пероральное питание.Мы следовали за ним в нашей больнице два дня. На третьи послеоперационные сутки после осмотра раны выписан с полным выздоровлением. Мы предложили ему посетить нас, если он столкнется со странными ситуациями, такими как мокнутие раны или сильные боли. На седьмой день после операции сняли швы и продезинфицировали рану. Кроме того, рана была сухой, и пациент в целом находился в хорошем самочувствии. Прошло почти два года с тех пор, как ему удалили аппендикс, и пациент полностью избавился от симптомов боли в животе после аппендэктомии.

3. Обсуждение

Аппендицит может возникать у людей любого возраста, но, как сообщается, более высокая заболеваемость наблюдается в возрастном диапазоне от 10 до 19 лет [14,15]. Оценки показывают, что пожизненный риск развития аппендицита составляет около 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин всех возрастов [14]. Хотя концепция рецидивирующего аппендицита остается спорной, его существование приобрело медицинское значение в последние годы [6]. Диагностические критерии рецидивирующего аппендицита основываются на анамнезе аналогичных и повторяющихся приступов боли в правом нижнем квадранте живота, гистопатологическом подтверждении хронического воспаления иссеченного аппендикса и облегчении симптомов после аппендэктомии [16,17].Текущий случай соответствует определению рецидивирующего аппендицита. Кроме того, макроскопическое исследование внешней поверхности иссеченного отростка показало, что он воспален и расширен, его стенка толстая, а просвет заполнен гнойным материалом и сужен. Некоторые части аппендикса были изъязвлены, скарифицированы и имели значительные нити периаппендикулярного жира (). Эти результаты согласуются с работой Чанга и Чана [18]. Полное облегчение симптомов наступило и после перенесенной аппендэктомии.Однако мы не смогли провести гистопатологический анализ иссеченного аппендикса, поскольку в нашей больнице нет необходимого оборудования. КТ также может быть ценным методом диагностики, особенно если выполняется на ранней стадии аппендицита с общей точностью от 93% до 98% [6]. Но компьютерная томография проводится только в специализированных больницах, и люди, живущие в отдаленных районах развивающихся стран, обычно не имеют к ней доступа.

В отличие от острого аппендицита рецидивирующий аппендицит не считается неотложным хирургическим вмешательством [19].Диагноз может быть пропущен или отложен из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к разрешению инфекции [20]. Пропущенный диагноз может иметь серьезные осложнения, такие как перфорация, образование абсцесса и перитонит [19]. При подозрении на рецидив аппендицита лечением выбора должно быть хирургическое обследование и аппендэктомия [2]. Случайные аппендэктомии также обычно выполняются во время других операций на брюшной полости или тазу для предотвращения развития аппендицита [21], поскольку функция аппендикса у людей не известна.Многие хирурги предпочитают хирургическое удаление воспаленного аппендикса, даже если диагноз вызывает только подозрение. Однако у трети пациентов наблюдаются атипичные симптомы, не позволяющие поставить диагноз [17]. Атипичные проявления аппендицита часто трудно диагностировать, и их обычно не замечают [11]. Что наиболее важно, приступы брюшной полости с длительным анамнезом игнорируются или ошибочно диагностируются и рассматриваются как другие заболевания, особенно в развивающихся странах с неразвитой инфраструктурой общественного здравоохранения.В таких ситуациях удаление отростка откладывается или даже не выполняется [22]. Напротив, более ранняя диагностика и операция могут предотвратить распространение воспаления и развитие связанных с ним осложнений [17]. Более того, заболеваемость, связанная с аппендэктомией, обычно считается незначительной [23]. В текущем клиническом случае представлен недиагностированный рецидивный аппендицит за 18 лет. Это была самая продолжительная история рецидивирующего аппендицита среди зарегистрированных таких медицинских отчетов.Предыдущие отчеты показали, что продолжительность варьируется от трех недель до семи лет [6,24]. Всегда важно рассматривать рецидив аппендицита в качестве дифференциального диагноза у пациентов с повторяющейся болью в правой подвздошной ямке [18], чтобы пациенты могли находиться под тщательным наблюдением или намечаться варианты медицинских вмешательств.

4. Заключение

Аппендицит - это наиболее распространенное опасное для жизни хирургическое вмешательство на брюшной полости, с которым мы часто сталкиваемся в нашей больнице.Рецидивирующий аппендицит не проявляется классическими клиническими симптомами и признаками острого аппендицита. Приступы брюшной полости с длительной историей повторяющегося характера в большинстве случаев игнорируются или диагностируются неправильно. Хирурги / практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны подозревать рецидив аппендицита и тщательно анализировать анамнез пациента, а также выстраивать свой диагноз. Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой / или отсутствующей болезненностью.

Этическое одобрение

Подтверждение этического допуска и информированного согласия было получено от Институционального наблюдательного совета Колледжа медицинских наук Аксумского университета под номером IRB035 / 2017.

Финансирование

Авторы не получали какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад автора

Месфин Демеке разработал концепцию исследования, выявил случай и задумал превратить его в научную статью.Газету написал Гебрейоханс Гебру. Месфин Демеке и Гебрейоханс Гебру рассмотрели статью и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Гарант

Gebreyohans Gebru является гарантом данного исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Регистрация научных исследований

Поскольку это отчет о клиническом случае, участники исследования не будут использоваться в качестве субъектов исследования. Однако мы прошли формальную процедуру получения доказательства этического допуска и информированного согласия.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить персонал больницы Святой Марии за их сотрудничество и надлежащую запись данных о пациентах.

Ссылки

2. Фатих Андиран, Дайи Сабрие, Музаффер Айдере Х., Seyin S.T.N. Хронический рецидивирующий аппендицит у детей: коварная и запущенная причина хирургического вмешательства на брюшной полости. Турок. J. Med. Sci. 2002. 32: 351–354. [Google Scholar] 3. Исикава Х. Диагностика и лечение острого аппендицита. JMAJ. 2003. 46 (5): 217–221. [Google Scholar] 4. Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин Р.А., МакКейб С.Дж.Компьютерная томография рецидивирующего и хронического аппендицита. Являюсь. J. Emerg. Med. 1998. 16: 26–33. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сафеи М., Моэйни Л., Расти М. Рецидивирующие боли в животе и хронический аппендицит.J. Res. Med. Sci. 2004; 1: 11–14. [Google Scholar] 6. Насири С., Десландр Э. Монреальский университет; Квебек, Канада: 2002. Рецидивирующий аппендицит: факт или вымысел? [Google Scholar] 7. Джордж Сгуракис, Сотиропулос Георгиос С. Спровоцированы ли острые обострения хронического воспалительного аппендицита копростазом и / или копролитами? Мир J. Gastroenterol. 2008. 14 (20): 3179–3182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., младший, Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците.Варенье. Coll. Surg. 2006. 202 (3): 401–406. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом А.Р. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 гг. Аня. Surg. 2001. 233 (4): 455–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Барбер, доктор медицины, Макларен Дж., Рейни Дж. Б. Рекуррентный аппендицит. Br. J. Surg. 1997. 84 (1): 110–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хьюмс Д.Дж., Симпсон Дж. Спрингер-Верлаг; Берлин Гейдельберг: 2011. Клиническая картина острого аппендицита: клинические признаки - лабораторные данные - клинические баллы, баллы Альварадо и производные баллы.[Google Scholar] 12. Пьерлуиджи Ди Себастьяно, Финк Торстен, Ди Мола Фабио Ф. Нейроиммунный аппендицит. Ланцет. 2011; 354: 461–466. [Google Scholar] 13. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., для группы SCARE Заявление SCARE: руководящие принципы составления отчетов о хирургических случаях на основе консенсуса. Int. J. Surg. 2016; 34: 180–186. [PubMed] [Google Scholar] 14. Аддисс Дэвид Г., Шаффер Натан, Фаулер Барбара С., Токс Роберт В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в Соединенных Штатах.Являюсь. J. Epidemiol. 1990. 132 (5): 910–925. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тройтнер К., Шумпелик В., Chirurg. Vol. 68. Springer-Verlag; Берлин Гейдельберг: 1997. Эпидемиология аппендицита. (1) [Google Scholar] 16. Крэбб М.М., Норвуд С.Х., Робертсон Х.Д., Сильва Дж. С. Рецидивирующий и хронический аппендицит. Surg. Гинеколь. Акушерство. 1986; 163: 11–13. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пекер Кемаль, Кылыч Кемаль. Случай хронического аппендицита. Kafkas J Med Sci. 2012. 2 (2): 78–80. [Google Scholar] 18. Чанг С.К.Й., Чан П.Рецидивирующий аппендицит как причина повторяющейся боли в правой подвздошной ямке. Сингапур. Med. J. 2004; 45 (1): 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шах С., Гаффни Р., Дайкс Т., Гольдштейн Дж. Хронический аппендицит: часто забываемая причина повторяющихся болей в животе. Являюсь. J. Med. 2013; 126: e7 – e8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котадиа Дж. П., Сеймур Кац, Лев Гинзбург. Хронический аппендицит: нечастая причина хронической боли в животе. Ther Adv Гастроэнтерол. 2015; 8 (3): 160–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Сугимото Т., Эдвардс Д. Заболеваемость и стоимость случайной аппендэктомии в качестве превентивной меры. Являюсь. J. Publ. Здоровье. 1987; 77: 471–475. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Лау В.Я., Фан С.Т., Ю Т.Ф., Чу К.В., Вонг С.Х. Отрицательные результаты при аппендэктомии. Являюсь. J. Surg. 1984. 148: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 23. Войтк А.Дж., Лоури Дж.Б. Безопасна ли случайная аппендэктомия? Может. J. Surg. 1988. 31: 448–451. [PubMed] [Google Scholar] 24. Маттеи П., Сола Дж.Э., Йео С.Дж. Хронический и рецидивирующий аппендицит - это необычные явления, которые часто неправильно диагностируются.Варенье. Coll. Surg. 1994. 178 (4): 385–389. [PubMed] [Google Scholar]

Часто забываемая и нетипичная причина повторяющихся болей в животе

Ann Med Surg (Лондон). 2018 Apr; 28: 16–19.

Месфин Демеке Менгеша

a Заведующий хирургическим отделением, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

Gebreyohans Gebru Teklu

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж,

, Эфиопия Хирургическое отделение, Аксумская больница Святой Марии, Аксум, Эфиопия

b Аксумский университет, Сельскохозяйственный колледж, Тыграй, Эфиопия

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г .; Пересмотрено 2 февраля 2018 г .; Принято 11 февраля 2018 г.

Copyright © 2018 Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0 /).

Реферат

Введение

Рецидивирующий аппендицит - это заболевание, отличное от острого аппендицита, частота которого составляет около 10%. Эта клиническая сущность может поставить перед клиницистами диагностическую и терапевтическую дилемму, что приведет к поздней диагностике и серьезным осложнениям.

Описание случая

Здесь мы описали случай рецидивирующего аппендицита с 18-летней историей боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе с очень легкой болезненностью, с которой мы столкнулись в нашей больнице в январе 2016 года, что было ошибочно оценено как другие заболевания брюшной полости и полное облегчение после аппендэктомии. Отчет о случае может помочь повысить осведомленность практикующих врачей, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидивный аппендицит в своем дифференциальном диагнозе; и, следовательно, наметить соответствующий диагноз, а также ранние медицинские вмешательства.

Обсуждение

Рецидив аппендицита можно пропустить или отсрочить из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к исчезновению инфекции. Пропущенный диагноз может привести к серьезным осложнениям, таким как перфорация, образование абсцесса и перитонит. Практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны заподозрить рецидив аппендицита и тщательно проанализировать историю болезни, а также поставить диагноз.

Заключение

Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой болезненностью / без болезненности.

Ключевые слова: Отчет о клиническом случае, Рецидивирующий аппендицит, Легкая болезненность, Боль в правом нижнем квадранте живота

1. Введение

Аппендицит является наиболее распространенной во всем мире опасной для жизни экстренной хирургической операцией на брюшной полости [1], которая требует немедленного вмешательства [2].Врачи широкого спектра медицинских специальностей, включая внутреннюю медицину и педиатрию, а также хирурги сталкиваются с пациентами с этим заболеванием в своей повседневной практике [3]. Хотя острый аппендицит является наиболее частой формой аппендицита, существование рецидивирующих и хронических типов аппендицита хорошо известно [4]. Возникновение хронических (непрерывные боли в правом нижнем квадранте (RLQ) в животе более 3 недель) и рецидивирующего аппендицита (серийные эпизоды аналогичных болей в животе в правом нижнем квадранте живота) в настоящее время широко документированы во многих медицинских источниках [5].Показано, что рецидивный аппендицит и хронический аппендицит встречаются у 10% и 1% пациентов соответственно [6].

Острый аппендицит вызывается закупоркой просвета аппендикса, что приводит к быстрому размножению бактерий, воспалению, ишемии, растяжению аппендикса и, в конечном итоге, перфорации [7], и риск перфорации увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов после С момента появления симптомов прошло 36 часов [8]. Это говорит о необходимости своевременной диагностики и лечения.Смертность, связанная с аппендицитом, связана с перфорацией [9] и последующим прогрессированием в системные инфекции. У небольшого числа пациентов наблюдаются рецидивирующие или хронические эпизоды боли в правом нижнем квадранте живота без связанных воспалительных изменений [10]. Этих пациентов часто трудно диагностировать и лечить [11]. Точная причина боли у таких пациентов пока неизвестна [12]. Здесь мы описали случай пациента мужского пола с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота, который получил полное облегчение симптомов боли после перенесенной аппендэктомии.Случай был атипичной формой аппендицита, при физикальном обследовании у пациента наблюдалась очень легкая болезненность без признаков перитонита и симптома Ровсинга. Уникальным аспектом этого случая является то, что он имел обширную историю за 18 лет до операции. Количество нейтрофилов тоже в норме. Отчет может помочь практикующим врачам, которые сталкиваются с подобными случаями, чтобы они могли учитывать рецидив аппендицита при дифференциальной диагностике и, следовательно, могли бы указать соответствующий диагноз и ранние медицинские вмешательства.О нашей работе сообщалось в соответствии с критериями SCARE, описанными в другом месте в Agha et al. [13].

2. Описание случая

Пациент 29 лет был госпитализирован в больницу Axum Saint Mary с жалобой на рецидивирующие боли в животе в правом нижнем квадранте (RLQ) в течение 18 лет, связанные с запором, анорексией, умеренной лихорадкой, озноб и недомогание. Пациент работал преподавателем в Аксумском университете. Этнически он принадлежит к жителям Тыграя, Эфиопия.Боли проходят спонтанно, а иногда в результате неизбирательного использования антибиотиков, таких как тетрациклин, доксициклин и амоксициллин, когда приступы начинаются. Пациенту никогда не ставили острый диагноз по двум причинам: во-первых, эпизоды, с которыми он столкнулся, были непродолжительными (обычно менее 6 часов). Во-вторых, почти все эпизоды происходят в ночное время, когда ему может быть трудно переехать в медицинские учреждения. Более того, он всегда игнорировал это дело, потому что оно прогрессивно развивалось и имело долгую историю.Пациент также жаловался, что он сталкивался с эпизодами в среднем раз в 2,5–3 месяца и между эпизодами у него не было симптомов. Он также добавил, что у него всегда появляются предупреждающие симптомы умеренной и прогрессирующей боли за 1-2 часа до приступов. Пациент также отметил, что однажды он проходил сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) после 8 часов острой боли в животе, где интенсивность боли в некоторой степени уменьшилась. Но ему сообщили, что его аппендикс в норме.В январе 2016 года боль началась как обычно, но со временем ее интенсивность увеличивалась. Когда боль стала невыносимой, он вместе со своим коллегой пришел в отделение неотложной помощи больницы Святой Марии в поисках более качественного медицинского обслуживания. Святой Марии - это государственная больница, расположенная в центре Тигре, Эфиопия.

При физикальном осмотре была обнаружена легкая болезненность при пальпации правого бока. Оценка жизненно важных функций показывает артериальное давление 122/65 мм рт. Ст., Частоту пульса 60 уд / мин, частоту дыхания 20 вдохов / мин и температуру тела 36 ° C.Гематологический осмотр, исследование кала и результаты анализа мочи не дали никаких сведений о его повторяющихся болях в животе. Более того, ультразвуковые и рентгеновские снимки органов пищеварения и мочевыделительной системы не позволяют собрать ценную информацию. Тщательная переоценка истории болезни пациента и точное местоположение боли (правый бок) указали на наш диагноз, указывающий на возможность рецидива аппендицита. После подведения итогов обследования ему объяснили возможность рецидива аппендицита.Поскольку аппендэктомия - единственный вариант лечения, мы кратко обсудили с ним и рекомендовали не спешить в операцию. Мы посоветовали ему применить передовые диагностические методы, такие как компьютерная томография, и посетить специализированные больницы с такими удобствами как можно раньше, когда начнутся симптомы болезни. Однако пациент утверждал, что он исчерпал себя и не заинтересован в этом. Скорее он настаивал на удалении аппендикса.

Оценка истории болезни пациента показала, что он не страдает какими-либо хроническими заболеваниями и психозами, требующими регулярного приема лекарств, и в анамнезе не было побочных реакций на лекарства.Кроме того, у него не было истории предыдущей операции. Он также не имел пристрастия к алкоголю и курению, желудочно-кишечных инфекций и травм аппендикса. Анализ анамнеза пациента также показал, что у членов его семьи никогда не было выявлено аппендицита. В целом пациент был в хорошем самочувствии, и его ИМТ составил 24 кг / м 2 .

Пациент подготовлен к операции как физически, так и психологически. Он также подписал форму информированного согласия, подтверждающую, что он осведомлен о рисках и осложнениях, с которыми он может столкнуться.Ему сообщили, что он будет проходить общую анестезию, и хирург объяснил ему об операции. Хирургические процедуры не выполняются, если форма согласия не подписана пациентом. При подозрительном диагнозе рецидивирующего аппендицита мы продезинфицировали пациента под общим наркозом и провели открытую аппендэктомию. Хирургическая процедура была выполнена командой из восьми профессионалов, включая крупного хирурга, стажеров, анестезиологов и медсестер. Общее время, затраченное на операцию, составило 30 минут, во время операции была потеря крови.Общий осмотр внешней поверхности иссеченного отростка показал, что он воспален и расширен, некоторые части изъязвлены, скарифицированы и со значительными прядями периаппендикулярного жира (). Кроме того, стенка аппендикса была толстой; просвет ее был узким и заполнен гнойным материалом.

Изображение удаленного приложения.

Помимо стандартного послеоперационного ухода, пациенту предписано принимать две дозы цефалексина по 500 мг ежедневно в течение 10 дней per os. В первый послеоперационный день пациенту было начато пероральное питание.Мы следовали за ним в нашей больнице два дня. На третьи послеоперационные сутки после осмотра раны выписан с полным выздоровлением. Мы предложили ему посетить нас, если он столкнется со странными ситуациями, такими как мокнутие раны или сильные боли. На седьмой день после операции сняли швы и продезинфицировали рану. Кроме того, рана была сухой, и пациент в целом находился в хорошем самочувствии. Прошло почти два года с тех пор, как ему удалили аппендикс, и пациент полностью избавился от симптомов боли в животе после аппендэктомии.

3. Обсуждение

Аппендицит может возникать у людей любого возраста, но, как сообщается, более высокая заболеваемость наблюдается в возрастном диапазоне от 10 до 19 лет [14,15]. Оценки показывают, что пожизненный риск развития аппендицита составляет около 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин всех возрастов [14]. Хотя концепция рецидивирующего аппендицита остается спорной, его существование приобрело медицинское значение в последние годы [6]. Диагностические критерии рецидивирующего аппендицита основываются на анамнезе аналогичных и повторяющихся приступов боли в правом нижнем квадранте живота, гистопатологическом подтверждении хронического воспаления иссеченного аппендикса и облегчении симптомов после аппендэктомии [16,17].Текущий случай соответствует определению рецидивирующего аппендицита. Кроме того, макроскопическое исследование внешней поверхности иссеченного отростка показало, что он воспален и расширен, его стенка толстая, а просвет заполнен гнойным материалом и сужен. Некоторые части аппендикса были изъязвлены, скарифицированы и имели значительные нити периаппендикулярного жира (). Эти результаты согласуются с работой Чанга и Чана [18]. Полное облегчение симптомов наступило и после перенесенной аппендэктомии.Однако мы не смогли провести гистопатологический анализ иссеченного аппендикса, поскольку в нашей больнице нет необходимого оборудования. КТ также может быть ценным методом диагностики, особенно если выполняется на ранней стадии аппендицита с общей точностью от 93% до 98% [6]. Но компьютерная томография проводится только в специализированных больницах, и люди, живущие в отдаленных районах развивающихся стран, обычно не имеют к ней доступа.

В отличие от острого аппендицита рецидивирующий аппендицит не считается неотложным хирургическим вмешательством [19].Диагноз может быть пропущен или отложен из-за атипичного проявления или предшествующего лечения антибиотиками, что может привести к разрешению инфекции [20]. Пропущенный диагноз может иметь серьезные осложнения, такие как перфорация, образование абсцесса и перитонит [19]. При подозрении на рецидив аппендицита лечением выбора должно быть хирургическое обследование и аппендэктомия [2]. Случайные аппендэктомии также обычно выполняются во время других операций на брюшной полости или тазу для предотвращения развития аппендицита [21], поскольку функция аппендикса у людей не известна.Многие хирурги предпочитают хирургическое удаление воспаленного аппендикса, даже если диагноз вызывает только подозрение. Однако у трети пациентов наблюдаются атипичные симптомы, не позволяющие поставить диагноз [17]. Атипичные проявления аппендицита часто трудно диагностировать, и их обычно не замечают [11]. Что наиболее важно, приступы брюшной полости с длительным анамнезом игнорируются или ошибочно диагностируются и рассматриваются как другие заболевания, особенно в развивающихся странах с неразвитой инфраструктурой общественного здравоохранения.В таких ситуациях удаление отростка откладывается или даже не выполняется [22]. Напротив, более ранняя диагностика и операция могут предотвратить распространение воспаления и развитие связанных с ним осложнений [17]. Более того, заболеваемость, связанная с аппендэктомией, обычно считается незначительной [23]. В текущем клиническом случае представлен недиагностированный рецидивный аппендицит за 18 лет. Это была самая продолжительная история рецидивирующего аппендицита среди зарегистрированных таких медицинских отчетов.Предыдущие отчеты показали, что продолжительность варьируется от трех недель до семи лет [6,24]. Всегда важно рассматривать рецидив аппендицита в качестве дифференциального диагноза у пациентов с повторяющейся болью в правой подвздошной ямке [18], чтобы пациенты могли находиться под тщательным наблюдением или намечаться варианты медицинских вмешательств.

4. Заключение

Аппендицит - это наиболее распространенное опасное для жизни хирургическое вмешательство на брюшной полости, с которым мы часто сталкиваемся в нашей больнице.Рецидивирующий аппендицит не проявляется классическими клиническими симптомами и признаками острого аппендицита. Приступы брюшной полости с длительной историей повторяющегося характера в большинстве случаев игнорируются или диагностируются неправильно. Хирурги / практикующие врачи, которые сталкиваются с пациентами с повторяющимися болями в правом боку в течение длительного времени, должны подозревать рецидив аппендицита и тщательно анализировать анамнез пациента, а также выстраивать свой диагноз. Таким образом, рецидивирующий аппендицит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с повторяющейся болью в правом нижнем квадранте живота и легкой / или отсутствующей болезненностью.

Этическое одобрение

Подтверждение этического допуска и информированного согласия было получено от Институционального наблюдательного совета Колледжа медицинских наук Аксумского университета под номером IRB035 / 2017.

Финансирование

Авторы не получали какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад автора

Месфин Демеке разработал концепцию исследования, выявил случай и задумал превратить его в научную статью.Газету написал Гебрейоханс Гебру. Месфин Демеке и Гебрейоханс Гебру рассмотрели статью и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Гарант

Gebreyohans Gebru является гарантом данного исследования.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором журнала по запросу.

Регистрация научных исследований

Поскольку это отчет о клиническом случае, участники исследования не будут использоваться в качестве субъектов исследования. Однако мы прошли формальную процедуру получения доказательства этического допуска и информированного согласия.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить персонал больницы Святой Марии за их сотрудничество и надлежащую запись данных о пациентах.

Ссылки

2. Фатих Андиран, Дайи Сабрие, Музаффер Айдере Х., Seyin S.T.N. Хронический рецидивирующий аппендицит у детей: коварная и запущенная причина хирургического вмешательства на брюшной полости. Турок. J. Med. Sci. 2002. 32: 351–354. [Google Scholar] 3. Исикава Х. Диагностика и лечение острого аппендицита. JMAJ. 2003. 46 (5): 217–221. [Google Scholar] 4. Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин Р.А., МакКейб С.Дж.Компьютерная томография рецидивирующего и хронического аппендицита. Являюсь. J. Emerg. Med. 1998. 16: 26–33. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сафеи М., Моэйни Л., Расти М. Рецидивирующие боли в животе и хронический аппендицит.J. Res. Med. Sci. 2004; 1: 11–14. [Google Scholar] 6. Насири С., Десландр Э. Монреальский университет; Квебек, Канада: 2002. Рецидивирующий аппендицит: факт или вымысел? [Google Scholar] 7. Джордж Сгуракис, Сотиропулос Георгиос С. Спровоцированы ли острые обострения хронического воспалительного аппендицита копростазом и / или копролитами? Мир J. Gastroenterol. 2008. 14 (20): 3179–3182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., младший, Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците.Варенье. Coll. Surg. 2006. 202 (3): 401–406. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом А.Р. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 гг. Аня. Surg. 2001. 233 (4): 455–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Барбер, доктор медицины, Макларен Дж., Рейни Дж. Б. Рекуррентный аппендицит. Br. J. Surg. 1997. 84 (1): 110–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хьюмс Д.Дж., Симпсон Дж. Спрингер-Верлаг; Берлин Гейдельберг: 2011. Клиническая картина острого аппендицита: клинические признаки - лабораторные данные - клинические баллы, баллы Альварадо и производные баллы.[Google Scholar] 12. Пьерлуиджи Ди Себастьяно, Финк Торстен, Ди Мола Фабио Ф. Нейроиммунный аппендицит. Ланцет. 2011; 354: 461–466. [Google Scholar] 13. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., для группы SCARE Заявление SCARE: руководящие принципы составления отчетов о хирургических случаях на основе консенсуса. Int. J. Surg. 2016; 34: 180–186. [PubMed] [Google Scholar] 14. Аддисс Дэвид Г., Шаффер Натан, Фаулер Барбара С., Токс Роберт В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в Соединенных Штатах.Являюсь. J. Epidemiol. 1990. 132 (5): 910–925. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тройтнер К., Шумпелик В., Chirurg. Vol. 68. Springer-Verlag; Берлин Гейдельберг: 1997. Эпидемиология аппендицита. (1) [Google Scholar] 16. Крэбб М.М., Норвуд С.Х., Робертсон Х.Д., Сильва Дж. С. Рецидивирующий и хронический аппендицит. Surg. Гинеколь. Акушерство. 1986; 163: 11–13. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пекер Кемаль, Кылыч Кемаль. Случай хронического аппендицита. Kafkas J Med Sci. 2012. 2 (2): 78–80. [Google Scholar] 18. Чанг С.К.Й., Чан П.Рецидивирующий аппендицит как причина повторяющейся боли в правой подвздошной ямке. Сингапур. Med. J. 2004; 45 (1): 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шах С., Гаффни Р., Дайкс Т., Гольдштейн Дж. Хронический аппендицит: часто забываемая причина повторяющихся болей в животе. Являюсь. J. Med. 2013; 126: e7 – e8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котадиа Дж. П., Сеймур Кац, Лев Гинзбург. Хронический аппендицит: нечастая причина хронической боли в животе. Ther Adv Гастроэнтерол. 2015; 8 (3): 160–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Сугимото Т., Эдвардс Д. Заболеваемость и стоимость случайной аппендэктомии в качестве превентивной меры. Являюсь. J. Publ. Здоровье. 1987; 77: 471–475. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Лау В.Я., Фан С.Т., Ю Т.Ф., Чу К.В., Вонг С.Х. Отрицательные результаты при аппендэктомии. Являюсь. J. Surg. 1984. 148: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 23. Войтк А.Дж., Лоури Дж.Б. Безопасна ли случайная аппендэктомия? Может. J. Surg. 1988. 31: 448–451. [PubMed] [Google Scholar] 24. Маттеи П., Сола Дж.Э., Йео С.Дж. Хронический и рецидивирующий аппендицит - это необычные явления, которые часто неправильно диагностируются.Варенье. Coll. Surg. 1994. 178 (4): 385–389. [PubMed] [Google Scholar]

«Рецидивирующий» аппендицит | PSNet

Корпус

Мужчина 85 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в правом нижнем квадранте. При физикальном обследовании пациентка показала болезненность восстановления с опорой. Ему сделали компьютерную томографию брюшной полости, которая показала воспаленный, расширенный аппендикс с окружающими воспалительными изменениями. Пациент был доставлен в операционную для лапароскопической аппендэктомии.Хирург недавно присоединился к медицинскому персоналу после прохождения ординатуры по общей хирургии, а затем стипендии по хирургии груди, и поэтому все еще подлежал контролю. В оперативном отчете отмечается, что два других хирурга пришли в операционную, чтобы подтвердить, что аппендикс был удален без сохраненной ткани.

После операции у пациента продолжалась боль в правом нижнем квадранте, что привело к повторной компьютерной томографии, показавшей воспалительные изменения в правой перикекальной области. Поскольку патологический образец после аппендэктомии еще не был прочитан, патолог был вызван, чтобы определить, есть ли какие-либо результаты, которые могли бы объяснить стойкие симптомы пациента.Когда она осмотрела образец, она не обнаружила аппендикулярной ткани.

Пациент был экстренно доставлен в операционную, был обнаружен аппендикс и удален. У пациента было бурное послеоперационное течение, осложнившееся аспирационной пневмонией, потребовавшее интубации, но в конечном итоге полностью выздоровевшее.

Этот случай дает возможность рассмотреть два важных вопроса в хирургии: (i) медицинские ошибки, связанные с лечением острого аппендицита, и (ii) вопросы, связанные с обучением и операционными привилегиями, поскольку дисциплина становится все более специализированной.

Аппендицит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, с которым ежегодно в Соединенных Штатах выполняется около 250 000 аппендэктомий. (1) Хотя аппендэктомия (открытая или лапароскопическая) является относительно безопасной операцией по сравнению с другими хирургическими процедурами, аппендицит у пожилых людей может быть сложной проблемой, поскольку значительно выше уровень пропущенных и отложенных диагнозов, перфорации, а также послеоперационной заболеваемости и смертности. Для населения в целом уровень смертности после аппендэктомии составляет менее 1%; однако у пожилых пациентов уровень смертности колеблется от 4% до 8%.(2-4) Аналогичным образом, частота осложнений составляет от 20% до 30% для пациентов старше 65 лет по сравнению с 7% до 10% для пациентов моложе 65 лет. (5) Более высокая частота осложнений у пожилых людей может быть связана с частично из-за более высоких наблюдаемых показателей перфорации (50–70% у пожилых людей по сравнению с примерно 20% в общей популяции) (2,3,6)

Самая распространенная медицинская ошибка, встречающаяся при лечении аппендицита, - это пропущенный или запоздалый диагноз, особенно у пожилых людей. В одном исследовании предоперационный диагноз аппендицита был поставлен менее чем у половины пожилых пациентов, а неправильный диагноз был связан с повышенным риском перфорации.(3) Наиболее частыми ошибочными диагнозами были непроходимость кишечника у пациентов с перфорированным аппендицитом и дивертикулит у пациентов без перфорации. Поскольку оба эти состояния, как правило, лечат безоперационно, такой неправильный диагноз может быть связан со значительной задержкой оперативного вмешательства и последующим повышенным риском перфорации.

Повышенная диагностика аппендицита также является проблемой. Хотя использование компьютерной томографии снизило этот показатель, недавнее исследование, проведенное несколькими учреждениями, предполагает, что отрицательная частота аппендэктомии (т.е. хирургическое вмешательство проводится по поводу предполагаемого аппендицита, но аппендикс остается нормальным) - все еще 6%. (7) В таких случаях хирург традиционно удаляет аппендикс, который выглядит нормально, потому что от 20% до 40% будут иметь патологические отклонения ( 8) невидимые для глаза хирурга - в основном эндоаппендицит или воспаление, которое ограничивается слизистой оболочкой или внутренней стенкой аппендикса. Кроме того, если бы операция проводилась открыто, будущие врачи могут быть сбиты с толку, когда у пациента с разрезом «аппендэктомия» в правом нижнем квадранте в будущем появится истинный аппендицит.Однако такой "контрольный" разрез не обнаруживается после лапароскопического исследования, и многие хирурги предпочитают оставить на месте аппендикс, выглядящий нормально. В исследовании с участием более чем 1500 таких пациентов только у незначительного меньшинства (0,2%) развился клинический аппендицит, требующий повторной операции. (9) В совокупности это говорит о том, что аппендикс с нормальным внешним видом, наблюдаемый при лапароскопическом обследовании, можно безопасно оставить. место.

Попав в операционную, может произойти несколько технических ошибок, в первую очередь, случайное повреждение соседней кишки или кровотечение (интраоперационное или послеоперационное).Если используется лапароскопический доступ, существует дополнительный риск травмы при установке троакара (порт, используемый для доступа к брюшной полости) в кишечник (который может оставаться нераспознанным) или сосудистой сети (что может быть особенно болезненным, если повреждение происходит в крупном сосуде). таких как аорта, полая вена или подвздошные сосуды) и редкий риск воздушной эмболии.

«Рецидивирующий» или «остаточный» аппендицит может возникнуть, если аппендикс не удален полностью во время первой операции. Чаще всего это аппендицит «культи», при котором часть дистального отростка была удалена, но основание отростка и часть проксимального отростка были случайно оставлены позади.Отросток может различаться по размеру и положению относительно подвздошной кишки, что затрудняет определение основания отростка, особенно в условиях острого воспаления. Лапароскопический доступ может усилить эти проблемы, учитывая ограниченное поле зрения, двухмерное изображение и отсутствие тактильной обратной связи для хирурга. (10)

Что произошло в этом случае? В отчетах о случаях было описано, что отросток частично втягивался в стенку слепой кишки, а также об удалении сальника отростка (или большого куска жира, прикрепленного к стенке отростка) вместо самого отростка.(11) Этот последний сценарий может объяснить отсутствие аппендикулярной ткани при патологическом исследовании в данном случае. Сальники могут скручиваться сами по себе и некроз из-за отсутствия кровоснабжения и имитировать появление аппендицита как при визуализации, так и при обследовании. Хорошо известный подход к обеспечению идентификации основания отростка - проследить за teniae coli слепой кишки (рисунок). Эти продольные полоски мышц постоянно сливаются с основанием отростка.

Этот случай также поднимает некоторые важные и своевременные вопросы, касающиеся обучения и аттестации общих хирургов в свете растущей специализации хирургии.В среднем резидент общей хирургии выполняет 20 лапароскопических аппендэктомий во время своей резидентуры по общей хирургии, что делает ее одной из 20 наиболее распространенных процедур, выполняемых во время такой резидентуры. (12) Интересно, что есть некоторые свидетельства того, что это точно коррелирует с количеством необходимых процедур. для компетентности в анализе "кривой обучения". (13,14) Однако, как и во многих процедурах, распределение уровня опыта сильно искажено и варьируется, что позволяет предположить, что некоторые из них выполняют многие из этих процедур (тем самым повышая среднее значение) и многие жители выполняют сравнительно немного из них.Также важно отметить, что 20 процедур выполняются в течение 5 лет резидентуры, и поэтому может пройти несколько лет между тем, когда аппендэктомия выполняется резидентом, и тем, когда первая встречается на практике. Это усугубляется, когда клиническая стажировка, во время которой не выполняются абдоминальные операции, завершается, как в этом случае.

Отдельные больницы несут основную ответственность за обеспечение компетентности своих практикующих хирургов с помощью оперативных привилегий.Традиционно оперативные привилегии основывались на доверенностях, таких как прохождение резидентуры, аттестация совета (сдача письменного квалификационного и устного сертификационного экзаменов), объем обращений и личные рекомендации. Хирурги считают, что саморегулирование является частью их профессиональной ответственности перед обществом и что только другие хирурги обладают необходимой подготовкой для оценки компетентности. Американская хирургическая ассоциация заявляет, что привилегии должны соответствовать продолжающейся практике каждого хирурга, основываться на данных практики и включать демонстрацию технических навыков - в рамках местного самоуправления.(15) Однако до сих пор неясно, как именно этого добиться. Прокторинг - это один из принятых подходов, при котором опытный хирург наблюдает за операцией как беспристрастный наблюдатель, но не принимает активного участия в оперативной процедуре. (16) Этот случай предполагает, что возможно более активное участие наставника или наставника, который может фактически удвоить -чистка операции, когда новоиспеченный хирург выполняет свою первую операцию, может быть более эффективным подходом к обеспечению безопасности пациента во время неизбежной кривой обучения.

Ряд политических и культурных изменений пытается решить проблему технических ошибок в хирургии. Некоторые из них, такие как усиленная специализация и длительная клиническая подготовка, имеют непреднамеренные негативные последствия для основных общих хирургических процедур, таких как аппендэктомия. Одним из подходов к уменьшению технических ошибок при неотложных процедурах общей хирургии в эпоху возросшей специализации является развитие специальности «хирургия неотложной помощи». Хотя это может быть осуществимо и приведет к улучшениям в крупных академических учреждениях, не ясно, является ли это разумным во всех клинических условиях.Другие вмешательства, такие как регионализация или выборочное направление к специалистам для сложных операций, таких как эзофагэктомия и панкреатэктомия, могут улучшить результаты (17). Однако 73% технических ошибок происходят с опытными хирургами, работающими в рамках своей области знаний, и более 80% выполняли рутинные операции, но часто при смягчающих обстоятельствах, таких как сложные факторы пациента (61%) или системные сбои (21%). (18) Это говорит о том, что необходимы более общие вмешательства для уменьшения технических ошибок в хирургии.

Очки для сбора

Этот случай подчеркивает следующие важные вопросы безопасности пациентов при лечении лапароскопической аппендэктомии у пожилых пациентов:

  • Очень важно, чтобы основание аппендикса было идентифицировано по teniae coli (или продольным мышцам на стенке толстой кишки) до их слияния.
  • Пожилые пациенты подвергаются повышенному риску пропущенного или позднего диагноза аппендицита, что приводит к более высокому риску перфорации.Клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на аппендицит у пожилых пациентов с болями в животе.
  • Пациенты пожилого возраста имеют значительно повышенный риск заболеваемости и смертности после аппендэктомии, и их необходимо тщательно контролировать в послеоперационном периоде.
  • Больницы и хирургическое руководство должны гарантировать компетентность своих оперирующих хирургов путем тщательной оценки перед предоставлением операционных привилегий.
  • Хирурги должны возглавить разработку новых методов измерения и повышения квалификации.

Каприс К. Гринберг, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии, директор Гарвардской медицинской школы, Центр хирургии и общественного здравоохранения, Факультет Бригама и женской больницы, Центр исследований результатов и политики, Институт рака Дана-Фарбер

Список литературы

1. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol. 1990; 132: 910-925. [перейти в PubMed]

2.Хардин Д.М. Младший. Острый аппендицит: обзор и обновление. Я семейный врач. 1999; 60: 2027-2034. [перейти в PubMed]

3. Сторм-Дикерсон Т.Л., Гораттас М.С. Что мы узнали об аппендиците у пожилых людей за последние 20 лет? Am J Surg. 2003; 185: 198-201. [перейти в PubMed]

4. Темпл К.Л., Хучкрофт С.А., Темпл В.Дж. Естественное течение аппендицита у взрослых. Перспективное исследование. Ann Surg. 1995; 221: 278-281. [перейти в PubMed]

5. Гуллер У., Джайн Н., Петерсон Э.Д., Мулбайер Л.Х., Юбэнкс С., Пьетробон Р.Лапароскопическая аппендэктомия у пожилых людей. Операция. 2004; 135: 479-488. [перейти в PubMed]

6. Ямини Д., Варгас Х., Бонгард Ф., Кляйн С., Стамос М.Дж. Перфорированный аппендицит: действительно ли это срочное хирургическое вмешательство? Am Surg. 1998; 64: 970-975. [перейти в PubMed]

7. Cuschieri J, Florence M, Flum DR, et al. Отрицательная аппендэктомия и точность изображений в Программе хирургической помощи и оценки результатов штата Вашингтон. Ann Surg. 2008; 248: 557-563. [перейти в PubMed]

8. Кьяруги М., Буччианти П., Декани Л. и др.«То, что вы видите, - это не то, что вы получаете». Призыв удалить «нормальный» аппендикс во время диагностической лапароскопии. Acta Chir Belg. 2001; 101: 243-245. [перейти в PubMed]

9. Kraemer M, Ohmann C, Leppert R, Yang Q. Макроскопическая оценка аппендикса при диагностической лапароскопии надежна. Surg Endosc. 2000; 14: 625-633. [перейти в PubMed]

10. Аль-Даббаг А.К., Томас Н.Б., Хабуби Н. Культный аппендицит. Диагностическая дилемма. Tech Coloproctol. 2009; 13: 73-74. [перейти в PubMed]

11.Somerville PG, Lavelle MA. Остаточный аппендицит после неполной лапароскопической аппендэктомии. Br J Surg. 1996; 83: 869. [перейти в PubMed]

12. Белл Р. Х. мл., Бистер Т. В., Табуэнка А. и др. Оперативный опыт резидентов в программах общей хирургии США: разрыв между ожиданиями и опытом. Ann Surg. 2009; 249: 719-724. [перейти в PubMed]

13. Катхуда Н., Фридлендер М.Х., Грант С.В. и др. Частота внутрибрюшных абсцессов после лапароскопической аппендэктомии. Am J Surg. 2000; 180: 456-459.[перейти в PubMed]

14. Парк А., Кавич С.М., Ли Т.Х., Хенифорд Б. Минимально инвазивная хирургия: эволюция товарищества. Операция. 2007; 142: 505-511. [перейти в PubMed]

15. Басс Б.Л., Полк Х.С., Джонс Р.С. и др. Хирургическая привилегия и аттестация: отчет дискуссионной и исследовательской группы Американской хирургической ассоциации. J Am Coll Surg. 2009; 209: 396-404. [перейти в PubMed]

16. Сатава РМ. Прокторы, наставники и лапароскопическая хирургия. Роль наблюдателя в процессе аттестации хирургов.Surg Endosc. 1993; 7: 283-284. [перейти в PubMed]

17. Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Централизация онкологической хирургии: последствия для доступа пациентов к оптимальной помощи. J Clin Oncol. 2009; 27: 4671-4678. [перейти в PubMed]

18. Regenbogen SE, Greenberg CC, Studdert DM, Lipsitz SR, Zinner MJ, Gawande AA. Модели технических ошибок среди заявлений о хирургической халатности: анализ стратегий предотвращения травм хирургических пациентов. Ann Surg. 2007; 246: 705-711.[перейти в PubMed]

Рисунок

Рисунок. Графика, изображающая различные места приложения. Надежный подход к локализации аппендикса - отслеживание teniae coli (Иллюстрация © 2010 by Chris Gralapp.)

Незавершенная операция, редкое, но важное заболевание с потенциальными проблемами

Аппендэктомия при аппендиците - одна из самых распространенных хирургических процедур, выполняемых во всем мире. Остаточная культя аппендикса, оставшаяся после первоначальной аппендэктомии, может привести к развитию аппендицита культи.Культный аппендицит - это действительно признанное заболевание, но его не часто принимают во внимание при оценке пациентов с болью в правом нижнем квадранте живота, особенно тех, у кого в анамнезе была аппендэктомия. Это остается клинической проблемой, в результате чего ее диагностика и эффективное лечение часто откладываются из-за возможной сопутствующей заболеваемости или смертности. Культя аппендицита возникает в результате закупорки просвета оставшейся культи червеобразного отростка, как правило, фекалиями. Это увеличивает внутрипросветное давление, нарушая отток вен и способствуя последующей бактериальной инфекции.Мы представляем случай двадцати пяти (25) лет женщины, перенесшей лапароскопическую аппендэктомию и через четыре с половиной (4 (1/2)) месяца у нее возникла лихорадка, боль в правом нижнем квадранте живота и болезненность, связанная с повторной аппендэктомией. рвота. Исследовательская лапаротомия была проведена после клинических и визуализирующих исследований, которые выявили большое воспалительное образование с абсцессом в правой подвздошной ямке и рецидивирующим аппендицитом культи отростка. Хирургическое лечение несложно, но всегда следует помнить о признании этого важного, но потенциально опасного состояния, чтобы избежать задержки с его диагностикой и лечением.

1. Введение

Острый аппендицит - одна из наиболее частых причин боли в животе, и это одна из распространенных неотложных хирургических ситуаций, которые лечат хирурги общего профиля.

Большинство хирургического персонала хорошо знакомы с распространенными осложнениями после аппендэктомии, такими как раневые инфекции и тазовые абсцессы [1].

Послеоперационное развитие культи аппендицита - чрезвычайно редкое явление, в англоязычной литературе зарегистрировано всего 36 случаев [2–4].Культный аппендицит - это острое воспаление остаточной культи придатка и осложнение, о котором не сообщается, и которое может возникнуть после открытой или лапароскопической аппендэктомии [5–13].

Было зарегистрировано, что заболевание возникло от трех недель до двадцати трех (23) лет после аппендэктомии, но в нашем случае было зарегистрировано только четыре с половиной (4 (1/2)) месяца после лапароскопической аппендэктомии [14, 15].

С введением лапароскопической аппендэктомии в последние пятнадцать-двадцать (15-20) лет; тем не менее, частота возникновения аппендицита культи, вероятно, увеличилась, хотя это не подтверждается данными Liang et al.[3].

Тот факт, что диагноз аппендицита культи обычно не рассматривается как возможная этиология боли в правом нижнем квадранте живота у пациентов с предшествующей аппендэктомией, задерживает постановку правильного диагноза и объясняет, почему частота перфорации аппендицита культи приближается к 70% [16, 17].

Мы представляем этот случай 25-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи (ER) с болью в животе в правой подвздошной ямке и повторяющейся рвотой четыре с половиной (4 (1/2)) месяца. после лапароскопической аппендэктомии.

Следует обратить внимание на тот факт, что культи аппендицита со всеми сопутствующими ему осложнениями, такими как перфорация, образование абсцесса, реально, и это следует учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с болью в правой подвздошной ямке после аппендэктомии [18].

2. История болезни

Женщина двадцати пяти (25) лет обратилась с двухдневной историей колющих болей в животе, сначала локализовавшихся в эпигастральной области, но позже мигрировавших в правую нижнюю часть живота с сопутствующей повторной рвотой.Эта боль стала более интенсивной и продолжительной в правой нижней части живота.

Ее последний менструальный цикл был за неделю до обращения в отделение неотложной помощи.

Важным в ее прошлой истории болезни является тот факт, что четыре с половиной (4 (1/2)) месяца назад она перенесла лапароскопическую аппендэктомию.

При поступлении пациент выглядел нездоровым: температура 38 ° C, АД = 90/60 мм рт. Ст., Пульс = 92 / мин. ЧД = 28 / мин. Живот был болезненным на всем протяжении, но максимально в правой подвздошной ямке с защитой и ригидностью.Кишечные шумы были вялыми.

Рентгенография брюшной полости и общий анализ мочи были нормальными, но общее количество лейкоцитов (WBC) составило 19000 с 85% нейтрофилов.

УЗИ брюшной полости (УЗИ) (рис. 1) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости (рис. 2) выявили воспалительное внутрибрюшинное скопление в правой подвздошной ямке (RIF), которое было диагностировано рентгенологически как воспалительное образование с абсцессом.



Начата внутривенная инфузия с парентеральными антибиотиками.

Пациенту выполнена диагностическая лапаротомия через разрез по нижней средней линии с целью дренирования абсцесса.

При лапаротомии осталась значительная культя исходного отростка, воспалилась пропущенным фекалитом в основании отростка. Он был перфорирован с образованием абсцесса (рисунки 3 и 4).



Культя отростка с оставшимся позади фекалий была перевязана, абсцесс дренирован, затем проведен перитонеальный туалет, а рана послойно ушита с дренажом, оставленным на месте.

Гистопатологическое исследование культи перевязанного отростка подтвердило наличие отростка с воспалением окружающих прилегающих тканей и абсцесса (рис. 5).


После операции она почувствовала себя хорошо, была выписана домой через неделю и с тех пор выписана из амбулаторного хирургического наблюдения.

3. Обсуждение и заключение

Baumgardner в 1949 году [15] был первым, кто описал культю аппендицита, и с тех пор во всестороннем обзоре англоязычной литературы было зарегистрировано всего 36 случаев [2, 3].

В некоторых сообщениях высказывается предположение, что лапароскопическая аппендэктомия связана с более высокой частотой возникновения аппендицита культи по сравнению с открытой аппендэктомией.

Тем не менее, самый последний всеобъемлющий обзор литературы, изучающий тридцать шесть (36) случаев культи аппендицита, проведенный Liang et al. [3] показали, что только 34% случаев были первоначально выполнены лапароскопически, а 66% были первоначально выполнены как открытые операции, что подтверждает, что это может произойти либо после лапароскопической, либо после открытой аппендэктомии [19].

Культный аппендицит - это реальная проблема, которую не часто принимают во внимание при оценке пациентов с болью в правом нижнем квадранте живота после аппендэктомии, и, вероятно, это проблема, о которой не всегда сообщают [20, 21].

Это может произойти от двух (2) недель до двадцати трех (23) лет после аппендэктомии, но в нашем случае после аппендэктомии прошло четыре с половиной (4 (1/2)) месяца [14, 15].

Предоперационный диагноз аппендицита культи все еще остается клиническим, поскольку обычно у пациентов наблюдаются признаки и симптомы, похожие на острый аппендицит.

Клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на аппендицит культи [22, 23] у пациентов, перенесших аппендэктомию в анамнезе и имеющих картину, напоминающую острый аппендицит [24, 25].

Простые снимки, УЗИ и КТ [26] могут играть роль в его диагностике, особенно в случаях, связанных с образованием абсцесса или перфорированными случаями с внутрибрюшинным скоплением жидкости в правой нижней части живота или в тазу.

Хирургическая ошибка, обычно приписываемая как открытой, так и лапароскопической методике, заключается в неспособности адекватно идентифицировать основание аппендикса, что приводит к невозможности полного удаления [21] аппендикса во время начальной операции аппендикетомии.

Некоторые авторы предлагают инверсию культи рутинно во всех случаях после удаления аппендикса как способ минимизировать частоту возникновения аппендицита культи, но другие считают, что в этом нет необходимости, если остается культя аппендикса глубиной не более 3 мм. позади [27, 28].

Различные методы лечения аппендицита культи включают повторную аппендэктомию с инверсией культи или без нее или даже ограниченную правую гемиколэктомию [21, 29, 30].

В нашем случае во время диагностической лапаротомии культя отростка с оставленным позади фекалитом была перевязана, ее основание зашито, а сопутствующий абсцесс дренирован, после чего был проведен перитонеальный туалет, абдоминальное закрытие и дренаж оставлен на месте.

Поэтому мы рекомендуем раннее распознавание этого клинического объекта для снижения заболеваемости и высокой частоты перфорации, связанной с поздней диагностикой [7, 18, 31, 32].

Поэтому было предложено учитывать диагноз аппендицита культи при дифференциальной диагностике пациентов с болью в правой нижней части живота, перенесших аппендэктомию в анамнезе.

Хронический аппендицит: симптомы, лечение и перспективы

Хронический аппендицит - это длительное воспаление аппендикса.Хотя это бывает редко, оно может стать чрезвычайно болезненным, а в некоторых случаях опасным для жизни.

В этой статье мы рассмотрим симптомы и диагностику хронического аппендицита, а также способы лечения этого состояния.

Приложение представляет собой небольшой мешочек в форме пальца или сосиски. Он связан со дном толстой кишки. Аппендицит возникает, когда аппендикс воспаляется и инфицируется. Первым заметным симптомом аппендицита обычно является боль в животе.

У людей с хроническим аппендицитом аппендицит продолжается длительное время.Это означает, что аппендицит сохраняется дольше недели.

Хронический аппендицит встречается относительно редко, всего 1,5 процента всех случаев аппендицита считаются хроническим аппендицитом.

Хронический аппендицит может возникать по разным причинам, и во многих случаях причина не ясна.

Часто хронический аппендицит возникает из-за воспаления и непроходимости аппендикса. Другие возможные причины включают:

  • накопление фекалий, которое может произойти при запоре
  • кальцинированные каловые отложения, также известные как «камни аппендикса»
  • травма брюшной полости
  • опухоли
  • увеличенные лимфатические узлы и железы
  • черви
  • скопление посторонних предметов, таких как камни, мрамор или булавки

Хронический аппендицит может быть трудно диагностировать, поскольку симптомы могут быть довольно легкими и легко ошибочно приниматься за другое заболевание.

Многие люди сначала испытывают легкую боль в животе, и это может оставаться их единственным симптомом.

Боль обычно локализуется в правой нижней части живота, но может распространяться в сторону пупка. Боль может быть тупой или острой.

Помимо боли в животе, люди с хроническим аппендицитом могут также испытывать следующие симптомы:

  • лихорадка
  • вздутие и болезненность живота
  • чувство усталости и отсутствие энергии
  • тошнота или диарея
  • недомогание или общее недомогание ощущение недомогания

Не у всех людей с хроническим аппендицитом будут все эти симптомы.Симптомы также могут исчезнуть сами по себе, а затем вернуться, что затрудняет для врачей постановку точного диагноза, если человек не испытывает симптомов в то время.

Однако, поскольку хронический аппендицит может стать опасным для жизни, важно, чтобы люди с повторяющимися болями в животе и вышеперечисленными симптомами обращались за медицинской помощью, особенно если симптомы становятся более серьезными.

Хотя хронический и острый аппендицит имеют схожие симптомы, между ними есть важные различия.

Хронический аппендицит - это состояние, при котором у человека наблюдаются длительные симптомы, которые обычно приходят и уходят. Если хронический аппендицит не диагностирован, симптомы могут сохраняться в течение многих лет.

Острый аппендицит - это когда у человека внезапно развиваются серьезные симптомы, обычно в течение 24–48 часов. Эти симптомы невозможно будет игнорировать, и они потребуют немедленной неотложной медицинской помощи.

Наиболее типичным симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая начинается вокруг пупка и переходит в нижнюю правую часть живота.Эта боль может начаться как слабая и тупая, но, скорее всего, усилится.

К другим симптомам острого аппендицита относятся:

  • тошнота с рвотой или без нее
  • субфебрильная температура
  • запор или диарея
  • отсутствие аппетита
  • неспособность отводить газы

аппендицит обычно возникает при непроходимости как инородный предмет или кальцинированный стул, блокирует внутреннюю полость или просвет аппендикса.

Хронический аппендицит может развиться, когда просвет аппендикса заблокирован только частично.Однако со временем закупорка может усугубиться из-за нарастания давления.

Когда это происходит у людей с хроническим аппендицитом, давление может преодолеть частичную непроходимость, и симптомы уменьшатся или исчезнут совсем.

Симптомы вернутся в следующий раз, когда закупорка вызовет воспаление аппендикса.

Врач сначала проведет физический осмотр, чтобы определить, болезнен ли живот и где находится боль.Они также зададут вопросы о симптомах и истории болезни человека.

В большинстве случаев врач проведет несколько тестов, чтобы исключить другие заболевания с такими же симптомами.

Условия, которые врач может попытаться исключить, включают:

Тесты, используемые для исключения этих состояний, включают:

  • анализы крови
  • гинекологический осмотр
  • тест на беременность
  • общий анализ мочи или анализ мочи человека
  • компьютерная томография (КТ)
  • УЗИ брюшной полости
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Если диагностирован хронический аппендицит, врач может назначить антибиотики или посоветовать слить гной, образовавшийся вокруг аппендикса из-за инфекции.

Однако наиболее распространенным методом лечения является полное удаление аппендикса. Эта операция называется аппендэктомией.

Аппендэктомия обычно выполняется с помощью лапароскопической хирургии, которая является малоинвазивной. Она также известна как хирургия замочной скважины и проводится под общим наркозом.

Наиболее частыми осложнениями хронического аппендицита являются:

  • острый аппендицит
  • разрыв аппендицита или разрыв аппендикса человека
  • абсцесс или образование гноя вокруг аппендикса
  • сепсис или попадание химических веществ в кровоток, вызывающий воспаление всего тела
  • перитонит или воспаление слизистой оболочки брюшной полости

Вышеупомянутые осложнения серьезны и требуют немедленной медицинской помощи.Крайне важно не игнорировать симптомы аппендицита и срочно обратиться за медицинской помощью.

Перспективы

Хронический аппендицит - это хроническое заболевание, характеризующееся симптомами аппендицита, которые появляются и исчезают с течением времени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *