Можно ли отравиться парацетамолом: Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Опубликовано 18.03.1973 от alexxlab Оставить комментарий

Содержание

Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Вопрос обзора: в этом обзоре мы рассмотрели доказательства в отношении вмешательств (видов лечения), используемых при отравлении людей парацетамолом (ацетаминофеном). В основном, мы попытались оценить влияние этих вмешательств на число смертей и необходимость трансплантации печени.

Актуальность: парацетамол является одним из самых распространённых лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом является частой причиной поражения печени.

Дата поиска: доказательства актуальны на январь 2017 года.

Характеристика исследований: рандомизированные клинические испытания (исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участники обратились за медицинской помощью по причине того, что приняли чрезмерную дозу парацетамола, преднамеренно или случайно, независимо от количества принятого парацетамола, возраста, пола или других медицинских состояний пациента.

Существует множество различных вмешательств, которые могут быть использованы для лечения людей с отравлением парацетамолом. Эти вмешательства направлены на уменьшение абсорбции [всасывания] парацетамола в пищеварительном тракте и, следовательно, уменьшение количества парацетамола, которое попадает в кровоток. Эти средства включают активированный уголь (который связывает парацетамол в желудке), промывание желудка (для удаления из желудка как можно большего количества парацетамола) или ипекакуана (сироп, который при приеме внутрь вызывает рвоту (тошноту)). После всасывания парацетамол через кровоток попадает в печень, где большая его часть распадается на безопасные составляющие. Однако, небольшая часть этого лекарства превращается в токсичный продукт, с которым печень обычно может справиться, но приём большого количества парацетамола является для печени избыточным. Вследствие этого токсичный продукт может повредить печень и привести к печёночной недостаточности, к почечной недостаточности, а в некоторых случаях к смерти. Другие вмешательства для лечения отравления парацетамолом включают лекарства (антидоты), которые могут уменьшить количество токсичных продуктов (например, лекарственное средство циметидин) или расщепить токсичные продукты (включают такие лекарственные средства, как метионин, цистеамин, димеркапрол или ацетилцистеин). Наконец, могут быть предприняты попытки удалить парацетамол и его токсичные продукты из кровотока при помощи специального оборудования для очистки крови. Все эти виды лечения были изучены.

Мы нашли 11 рандомизированных клинических испытаний с участием 700 человек. В большинстве этих испытаний рассматривали различные виды лечения.

Основные результаты: активированный уголь, промывание желудка и ипекакуана могут уменьшить всасывание парацетамола при условии их применения в течение одного-двух часов после приёма парацетамола, но клиническая польза неясна. Активированный уголь, возможно, является лучшим выбором, если человек может его принять. Иногда люди не могут принять внутрь активированный уголь по причине сонливости или потому что не нравится вкус, структура (либо оба этих фактора).

Из видов лечения, направленных на удаление токсичных продуктов парацетамола, ацетилцистеин, вероятно, может уменьшить частоту поражения печени от отравления парацетамолом. Кроме того, он имеет меньше побочных эффектов, чем другие антидоты, такие как димеркапрол и цистеамин; его преимущество над метионином было неясным. Ацетилцистеин следует назначать людям с отравлением парацетамолом при риске повреждения печени, риск зависит от принятой дозы, времени приёма пищи и данных лабораторных исследований.

В наиболее поздних клинических испытаниях рассматривали способы снижения частоты побочных эффектов с помощью внутривенного (через вену) введения ацетилцистеина, изменив способ введения. Эти клинические испытания показали, что при использовании более медленной инфузии и низкой начальной дозы ацетилцистеина может быть уменьшена доля таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, а также аллергия (нежелательные реакции организма на лекарство, такие как сыпь).

Качество доказательств: этот обзор вмешательств при отравлении парацетамолом обнаружил удивительно небольшое число опубликованных рандомизированных клинических испытаний для этого достаточно распространённого состояния. Кроме того, в большинстве испытаний было мало участников и во всех испытаниях был высокий риск смещения. Соответственно, качество доказательств следует рассматривать как низкое или очень низкое.

Острое отравление парацетамолом (Ацетаминофеном) у детей uMEDp

Лекарственное поражение печени – редкое, но опасное для жизни явление. К препаратам c прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом относится парацетамол.
Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.
Материал и методы. Проведена клиническая оценка состояния больных, проанализированы анамнестические данные. Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови. Изучались кислотно-щелочное состояние, международное нормализованное отношение. Химико-токсикологическое исследование мочи выполнено методом тонкослойной хроматографии.
Результаты. Острое отравление парацетамолом у детей развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В первой фазе заболевания (10–11 часов после применения парацетамола) у больных имеют место нейросенсорные и общесоматические нарушения. Во второй фазе (12–24 часа) преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта и поражения печени в виде острого гепатита легкой степени активности.

Рис. 1. Метаболизм парацетамола

Таблица 1. Клинические симптомы острого отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Рис. 2. Динамика основных клинических симптомов отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 2. Биохимические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 3. Показатели кислотно-основного состояния при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 4. Клинические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Гепатотоксичность лекарственных средств остается ведущей причиной развития острой печеночной недостаточности (ОПН) во многих странах мира. По данным регистра исследовательской группы, на отравление парацетамолом приходится почти 50% всех случаев ОПН в США и Великобритании [1, 2]. В США передозировка парацетамолом является основной причиной обращения в токсикологические центры (до 100 000 в год), более 56 000 вызовов неотложной помощи, 26 000 госпитализаций и ежегодной причиной почти 450 летальных исходов в результате ОПН [3–5].

Парацетамол (Ацетаминофен) относится к ненаркотическим обезболивающим/жаропонижающим средствам, выпускается отдельно или входит в состав комбинированных лекарственных препаратов [6]. Впервые парацетамол синтезирован в 1893 г. В 1955 г. препарат был представлен для клинического применения и стал широко использоваться практически во всем мире. Сведения о гепатотоксичности парацетамола впервые появились в 1960-х гг. В силу легкой доступности и отсутствия необходимости в предписании врача парацетамол стал одним из самых распространенных препаратов, используемых в суицидальных целях. Возможно и случайное отравление при передозировке препарата вследствие неконтролируемого самолечения или медицинской ошибки [7].

К факторам риска возникновения токсических эффектов при приеме парацетамола относятся хронические заболевания печени, сердечно-сосудистая недостаточность, прием алкоголя, беременность, белково-энергетическая недостаточность, голодание, прием препаратов-индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, аминазин, карбамазепин, изониазид и др.). В результате индукции микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм парацетамола, что способствует увеличению общего количества токсических метаболитов. Если от передозировки парацетамолом смертность от ОПН составляет 60%, то при предшествующем приеме препаратов-индукторов она может достигать 98% [8]. Голодание замедляет образование различных антиоксидантов, прежде всего глутатиона, уменьшает запасы гликогена, индуцирует CYP2E1, снижает интенсивность образования глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению связывания препарата, его окислению и детоксикации [9].

Парацетамол метаболизируется в печени за счет глюкуронидной и сульфатной конъюгации (до 80%). В незначительном объеме парацетамол посредством микросомальных ферментов системы цитохрома Р450 превращается в высокореактивное производное N-ацетил-р-бензохинонимин (N-acetyl-p-benzoquinoneimine – NAPQI) (рис. 1). Глутатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Прием высокой дозы препарата вызывает насыщение сульфатного и глюкуронидного путей метаболизации и повышение количества его токсичного производного – NAPQI. При уменьшении содержания глутатиона ниже критического уровня (примерно 30% нормального запаса) NAPQI ковалентно связывается с макромолекулами гепатоцитов, митохондриальными белками, обусловливая некроз ткани печени.

Для взрослых пациентов рекомендуемая максимально безопасная доза парацетамола ≤ 4 г в день, для детей – 60 мг/кг. Парацетамол характеризуется прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом. Поэтому разовые дозы свыше 7–10 г у взрослых и 150 мг/кг у детей способны вызвать выраженный гепатоцеллюлярный некроз. Показано. что дозы 15 г/сут у взрослых и 200 мг/кг у детей приводят к летальному исходу в 80% случаев [10]. В свою очередь у пациентов с алкогольной зависимостью суточная доза 2–6 г ассоциирована с летальной гепатотоксичностью [11].

По данным литературы, значительное повреждение гепатоцитов парацетамолом у детей встречается сравнительно реже, чем у взрослых, и возникает в 10% случаев при приеме потенциально токсичных доз препарата [12].

Клинические признаки гепатотоксичности парацетамола можно разделить на четыре фазы [8, 13]. Первая фаза наступает в течение нескольких часов после приема препарата. Для нее характерны общие симптомы (недомогание, повышенное потоотделение, тахикардия, иногда сосудистый коллапс, сонливость) и гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота). Функциональные тесты печени показывают слабое повышение уровня аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно через 12 часов после применения препарата. Вторая фаза – от 24 до 48 часов после приема парацетамола. В течение этого периода пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, симптомы нередко отсутствуют. У ряда пациентов уровень трансаминаз продолжает повышаться. Третья фаза развивается через два – пять дней при тяжелом поражении печени. Помимо гастроинтестинальных симптомов для нее характерны печеночная энцефалопатия, летаргия, желтуха, темный цвет мочи, коагулопатия, метаболический ацидоз с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Четвертая фаза – восстановление, которое наступает на пятый – десятый день после приема парацетамола.

Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи нами проведен анализ историй болезни (форма № 003/у) 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев с острым отравлением парацетамолом (Т39.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находившихся на лечении в отделении токсикологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении в отделение выполнялись клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных и лабораторные исследования. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC. При исследовании биохимических показателей крови и международного нормализованного отношения (МНО) использовали биохимический автоматический анализатор AU680. Кислотно-основное состояние оценивали с помощью анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX. У всех пострадавших диагноз отравления был подтвержден результатами химико-токсикологического исследования мочи методом тонкослойной хроматографии. При статистической обработке данных применяли пакет программ STATISTICA 7.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля.

Результаты исследования

При анализе анамнестических данных, полученных при осмотре пострадавших в результате отравления парацетамолом, установлено, что экспозиция яда в организме в среднем составила 11,0 [3,0; 17,0] часа. В 60% случаев состояние детей при поступлении в отделение оценивалось как среднетяжелое, в 20% случаев – тяжелое. При этом у детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, отмечалась более длительная экспозиция яда (от 20 до 45 часов). Доза принятого парацетамола составила от 5 до 20 г. Частота встречаемости клинических симптомов отравления парацетамолом представлена в табл. 1. Как видим, у 85% больных имели место жалобы на слабость, общее недомогание, вялость. В 60% случаев регистрировались тошнота, позывы на рвоту, в 50% – бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в эпигастральной области, рвота. Динамика основных токсических эффектов парацетамола показана на рис. 2.

В начальной стадии отравления (спустя 10–11 часов от момента приема парацетамола) у больных отмечались первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных и общесоматических нарушений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 12–17 часов в клинической картине заболевания доминировали признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 часов) у тяжелых больных отмечались тахикардия от 90 до 122 ударов в минуту и снижение артериального давления (систолического с 80 до 50 мм рт. ст.).

В таблице 2 приведены результаты исследования биохимических показателей крови в первые 12–24 часа от момента поступления больных в отделение токсикологии. Как видно из табл. 2, в отделении у детей отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание АЛТ в плазме крови в среднем достигало 80,9 [10,7; 98,0] Ед/л. В 15% случаев уровень АЛТ в сыворотке крови превышал нормальные значения в 6–8 раз, достигая максимального значения 464,4 Ед/л. Уровень АСТ также превышал нормальные значения и в среднем составлял 64,4 [16,0; 78,0] Ед/л, максимальные значения при этом отмечались на уровне 234 Ед/л.

У 15% пациентов отмечалось увеличение уровня общего билирубина свыше 26 мкмоль/л. При этом необходимо отметить, что в анамнезе у таких детей имело место наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина (синдром Жильбера). Кроме того, у 25% детей с острым отравлением парацетамолом наблюдались умеренная гипергликемия (не более 12 ммоль/л) и снижение уровня холестерина от 3 до 2,2 ммоль/л. Уровень МНО у всех детей находился в пределах референсных значений и в среднем составлял 1,05.

При исследовании кислотно-основного состояния у 55% пострадавших отмечалось увеличение уровня лактата свыше 1,9 ммоль/л (табл. 3). У тяжелых больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдался метаболический ацидоз.

При исследовании клинического анализа крови в первые сутки заболевания существенных изменений в показателях не выявлено (табл. 4). Однако у 30% больных уже в первые 24 часа заболевания регистрировалась активация неспецифических механизмов фагоцитарной защиты в виде нейтрофильного лейкоцитоза.

На фоне комплексной терапии, предусматривавшей промывание желудка, очищение кишечника (очистительные клизмы), гастроэнтеросорбцию (прием активированного угля за 30–40 минут до начала проведения специфической антидотной терапии), специфическую антидотную терапию N-ацетилцистеином, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, отмечались купирование симптомов интоксикации и нормализация биохимических показателей к пятому – седьмому дню после острого отравления парацетамолом. Дети выписаны домой под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства.

Заключение

Результаты проведенного нами исследования показали, что у детей старше 11 лет острое отравление парацетамолом развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В зависимости от клинического течения можно выделить две фазы заболевания. Первая развивается в течение 10–11 часов с момента приема парацетамола. Как правило, у больных выявляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев клинические проявления интоксикации впоследствии не развиваются. Во второй фазе заболевания (12–24 часа) имеют место нарушения желудочно-кишечного тракта в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты и поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита.

Таким образом, все пациенты после приема токсических доз парацетамола нуждаются в экстренной госпитализации для проведения специфической детоксикационной терапии под контролем биохимических показателей крови независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки исследования, о которых необходимо сообщить.

Отравление парацетамолом: за последнее десятилетие резко возросло количество случаев в Австралии

Парацетамол является одним из наиболее распространенных обезболивающих и жаропонижающих средств, применяемых в Австралии. Тем не менее новое исследование свидетельствует о целесообразности ограничения доступа к данному лекарственному средству из-за серьезного всплеска отравлений.

Парацетамол, также известный как ацетаминофен, является препаратом, который применяют для снижения температуры тела и облегчения боли. В ходе нового исследования, результаты которого опубликованы в издании «Medical Journal of Australia», группа исследователей из Университета Сиднея (University of Sydney), Австралия, установила, что за последние 10 лет увеличилось количество отравлений парацетамолом.

Как ни странно, широкая популярность парацетамола связана именно с его безопасностью. Максимальная рекомендуемая доза данного препарата составляет 4 г, что эквивалентно 8 таблеткам по 500 мг. Превышение максимальной дозы может привести к отравлению и развитию осложнений – нарушению работы печени.

Результаты исследования

За последние 10 лет в Австралии от отравления парацетамолом умерли более 200 человек.

В ходе нового исследования ученые проанализировали количество случаев госпитализации, связанных с отравлением парацетамолом, в Австралии. Так, в период с 2007 по 2008 г. исследователи выявили 8147 случаев госпитализации, а в период с 2016 по 2017 г. — уже 11 754 случая.

Как реализуется парацетамол?

Парацетамол легко доступен в супермаркетах и аптеках Австралии. Он отпускается в упаковках № 20 и № 100. Ограничений на его приобретение не существует.

Легкий доступ к данному препарату создает условия, при которых может случиться преднамеренная или непреднамеренная передозировка.

В связи с этим исследователи призывают уменьшить размеры упаковок, в которых отпускается данный препарат.

Опасность передозировки парацетамола

Сам по себе парацетамол нетоксичен, но в большом количестве он может нарушить способность организма безопасно его метаболизировать. В результате этого в организме накапливается токсический метаболит, который связывается с клетками печени и вызывает их гибель.

Передозировка возможна после однократного приема большого количества парацетамола или препарата, в состав которого он входит. Также передозировка может произойти после многократного приема парацетамола, когда суммарная доза превысит максимально допустимую.

Легкое отравление парацетамолом может пройти бессимптомно или проявиться незначительным нарушением пищеварения. Однако тяжелое отравление данным препаратом сопровождается различными повреждениями печени. Симптомы проявляются в течение следующих 2–4 дней после приема таблеток. В конечном итоге такое отравление может привести к развитию опасной для жизни печеночной недостаточности.

По материалам www.news-medical.net

Цікава інформація для Вас:

ГАУЗ “Детская городская больница с перинатальным центром” г. Нижнекамск

04.04.2018

В последнее время медики все чаще сталкиваются со случаями отравления парацетамолом, как в результате недосмотра родителей, так и в результате активной пропаганды на просторах интернета осознанного отравления.

Отравление парацетамолом является частым. Оно составило до 8,8% преднамеренных отравлений (первое место в этиологической структуре отравлений медикаментами), зарегистрированных токсикологическими центрами.

Парацетамол является составляющим более 200 лекарственных средств, в том числе и во множестве детских — сиропы, капсулы, таблетки, суппозитории. Это противогриппозные и обезболивающие препараты. Ввиду его распространённости часто встречаются передозировки этим лекарственным средством.

В каких же случаях можно отравиться парацетамолом?

Отравление парацетамолом может наступить в нескольких случаях:

при приёме больших доз однократно;
при длительном приёме препарата;
при повышенной чувствительности к нему.

Какие дозы парацетамола допустимы?

Перед началом лечения обязательно изучите препарат, уточните дозировку!

Парацетамол принимается внутрь, запивается обильно теплой водой

Разовая доза составляет:

– 500 мг (0,5 г) при весе человека до 40 кг

– 1 грамм (1,0 г) при весе более 40 кг.

Количество приёмов в день – максимум 4раза!

Максимальная суточная доза:

– 4 грамма (4,0 г) для взрослого

– 90 мг (0,09 г) на кг веса для детей.

Продолжительность курса лечения 5–7 дней.

Смертельная доза – более 150 мг(0,15 г) на килограмм веса для взрослого.

Можно ли отравиться парацетамолом, соблюдая максимальную суточную дозу?

Да, его токсическое действие, вплоть до отравления может наступить и при приёме допустимой дозировки препарата. Это наблюдается при алкоголизме, гепатитах, голодании, наследственных болезнях печени, совместном приёме таких препаратов, как: Рифампицин, Изониазид, противосудорожные средства.

Чем вреден парацетамол?

Попадая в желудок, парацетамол быстро всасывается и поступает в кровь. Основное расщепление препарата на метаболиты происходит в клетках печени, которые выводятся с мочой. Период распада составляет 1,5–2 часа, но из-за свойств длительного действия этого лекарства, всасывание и расщепление продолжается ещё и в тонком кишечнике.

Основной метаболит, который образуется в печени и обладает токсическим действием. Его нейтрализует глутамин в печени. При истощении запасов и дефиците глутамина в печени происходит накопление метаболита, который токсически действует на печень, почки и поджелудочную железу. Истощение запасов глутамина наблюдается при приёме парацетамола более 10 грамм (10,0г).

Отравление возможно в любом возрасте и оно приводит к печёночной недостаточности (токсическому гепатиту с летальным исходом).

Симптомы отравления парацетамолом

Симптомы отравления парацетамолом через 10–24 часа:

тошнота и рвота;
выраженные боли в правом подреберье;
отвращение к еде;
недомогание и общая слабость.

Симптомы отравления парацетамолом через 36 часов:

снижение температуры и артериального давления;
выраженные боли в животе;
острая почечная недостаточность;
гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови;
тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов в крови;
повышенное потоотделение;
бред, судороги, кома;
печёночная недостаточность с желтухой (токсический гепатит).

При появлении таких симптомов отравления парацетамолом необходима экстренная госпитализация пострадавшего!

При отравлении парацетамолом выделают 4 стадии течения отравления.В каждой стадии своя клиническая картина:

Первая стадия.Время после приёма от 1 до 24 часов.

лёгкая степень отравления – симптомов нет;
средняя степень отравления – тошнота, рвота, потливость, анорексия, бледность кожных покровов, лабораторные показатели в пределах нормы;
тяжёлая степень отравления – симптомы поражения печени, сердца и поджелудочной железы, сознание не нарушается, лёгкая заторможенность.

Вторая стадия.Время после приёма от 24 часов до 3–4 дней.

Третья стадия.Время после приёма составляет 3–5 дней.

Четвёртая стадия.Время после приёма высокой дозы лекарства более 5 дней.

Наступает необратимая печёночная недостаточность с летальным исходом.

Что нужно экстренно предпринять при отравлении парацетамолом?

Нужно, как можно быстрее, вызвать бригаду скорой помощи!
Незамедлительно начать оказывать неотложную помощь при отравлении парацетамолом до приезда врачей – промывание желудка, в течение полутора часов после принятия препарата. Таблетки активированного угля в течение 8 часов после принятия препарата в дозировке 1 грамм на килограмм веса.

Профилактика отравлений парацетамолом

Храните лекарственные препараты в недоступных для детей местах! Не оставляйте без присмотра лекарства, принимаемые взрослыми, если в помещении рядом с вами присутствуют маленькие дети, особенно до 3-х лет!
При покупке препаратов, особенно различных жаропонижающих, быстрорастворимых средств, в пакетиках, обращайте внимание на содержащуюся в них дозу парацетамола, часто она бывает завышена (разовая доза), таких пакетиков можно принять не более 2-х в сутки. Например, в порошках «Колдрекс ХотРем» доза парацетамола 750 мг, что больше разовой дозы на 250 мг, а «Колдрекс МаксГрипп» в одном пакетике содержит 1000мг, что больше разовой дозы на 500мг, это соответствует сразу двум разовым дозам!!!
При приёме препарата обращайте внимание на дозировку и правильно рассчитывайте суточную дозу парацетамола.
Избегайте совместного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен (Нурофен), Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Диклофенак (Ортофен), Метамизол натрия (Анальгин) и содержащие Метамизол натрия препараты «Ревалгин», «Спазган», «Пенталгин», «Темпалгин», так как они усиливают действие парацетамола.
Не принимайте парацетамол более 3 дней подряд !
С цель предотвращения осознанных отравлений обращайте внимание на детей подростков, на какие сайты заходят, чем интересуются, с кем общаются!

В большинстве случаев такое отравление благодаря способности печени к регенерации и наличию антидотной и поддерживающей терапии и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

Отравление парацетамолом

Основная информация

· Парацетамол является одним из самых употребляемых препаратов во многих странах мира. Это лекарство часто используется для преднамеренного отравления с целью самоубийства. Например, в Британии уровень смертности от передозировки составляет 0,4%. Это 150-200 случаев в год.

· Отравление парацетамолом возникает при передозировке ацетаминофеном, входящем в ряд медицинских препаратов. Оно происходит часто, но редко бывает критическим, и в чистом виде не приводит к летальному исходу.

· Проглатывание взрослыми > 6 г вещества считается одной токсической дозой и может представлять риск серьезного повреждения печени.

· Низким пределом токсичности обладают предрасположенные к интоксикации люди, например, алкоголики или пациенты, получающие препараты, вызывающие энзимы (например, противоэпилептические средства).

· У детей дозы > 125 мг / кг вызывают отравление и повреждение печени.

· Токсичность может быть недооценена, потому что чистое отравление парацетамолом дает мало симптомов до 10-20 часов после приема.

· Эффект антидота при этом виде отравления настолько мал, что диагностика для лечения должна проводиться как можно раньше на основании анамнеза и возможного определения концентрации.

· При длительном использовании ацетаминофена у пациентов наблюдается узкое терапевтическое окно.

Этиология и патогенез

В терапевтических дозах более 90% парацетамола будет детоксифицировано путем конъюгации и деградации до нетоксичных метаболитов. В случае передозировки, происходит накопление токсичных метаболитов, которые разрушают клеточные мембраны и приводят к гибели клеток в печени.

Повреждение этого органа вызывает желтуху, коагулопатию, гипогликемию, отек и почечную недостаточность. ДВС и смерть часто происходит в течение нескольких дней.

Фармакокинетика

· Парацетамол быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 30-60 минут и через 4 часа поглощение завершается.

· T½ для парацетамола в терапевтических дозах составляет от 1,5 до 3 часов, но при передозировке оно увеличивается до 4 и более часов.

· Двумя основными путями деградации парацетамола являются конъюгация с сульфатом или глюкуронатом и почечная или желчная секреция конъюгатов. Незначительная часть превращается через цитохром P-450 в реактивный метаболит NAPQI (N-ацетил-β-бензохинонимин), который является токсичным для клеток, когда он связывается с внутриклеточными белками в печени. NAPQI превращается в безвредные соединения путем конъюгации с глутатионом (GSH)

· Когда печеночное депо GSH израсходовано через 24 часа после токсической дозы парацетамола, клетки органа повреждаются. При добавлении N-ацетилцистеина, который является предшественником глутатиона, уже сформированный NAPQI детоксифицируется, и новое образование ограничивается.

Располагающие факторы

Ряд условий приводит к более сильному отравлению и серьезным осложнениям. К ним относится:

· Индукция ферментов.

· Хронический алкоголизм.

· Употребление фермент-индуцирующих препаратов, таких как фенитоин и фенобарбитал.

· Повышенная концентрация токсичных метаболитов, например, при хроническом использовании парацетама, недоедании, расстройстве пищевого поведения.

Отравление парацетамолом не вызывает нарушения сознания в фазе, где специфическое лечение может предотвратить повреждение органов.

Диагностические критерии

Сбор анамнеза

Предварительный диагноз устанавливается на основании опроса пациента и составления истории болезни. При подозрении на передозировку парацетамолом, пострадавшему следует задать следующие вопросы:

Сколько таблеток было принято?
Какой тип приготовления?
Использовались энтеро таблетки или препараты замедленного действия (задерживает выпуск)?
Когда произошел прием? Препарат употреблен весь сразу или частями?
Принимал ли пациент алкоголь, наркотики, другие таблетки с парацетамолом?
Вырвало ли пациента? Есть ли попытка рвоты?
Использовался ли самостоятельно активированный уголь?

Клинические данные и симптомы

Отравление парацетамолом проявляется в виде характерных симптомов.

1. Острое отравление. Первые несколько часов нет клинических признаков, нет седации. Снижение сознания вскоре после приема пищи предполагает смешанное отравление (алкоголь, снотворное, кодеин). Постепенно начинают проявляться симптомы:

· Во-первых, тошнота и болезненность при пальпации в правом подреберье.

· Позднее желтуха и снижение сознания (кома гепатика).

· Может развиваться почечная недостаточность.

2. Хроническое отравление. Возникает чаще всего у хронических алкоголиков или людей с длительным приемом парацетамола в верхнем терапевтическом диапазоне.

Проявляется в виде таких симптомов, как:

· Обезвоживание.

· Желтуха.

· Повышенный уровень трансаминаз.

· Коагулопатия и гипогликемия.

· У 50% этих пациентов также развивается острый тубулярный некроз.

Подтверждает диагноз и проводит различие между легким и сильным отравлением показатель газа крови и рН. Для смешанного отравления или неизвестного агента следует также проверить:

1. Салицилаты и спирты.

2. Другие наркотики или токсины.

3. Тесты функции печени. ALT увеличивается примерно через 12 часов после приема внутрь и достигает пика через 72-96 часов. Повреждение органа определяется как ALT > 1000 Ед / л.

4. Билирубин, альбумин и МНО изменяются в течение 24 часов после приема.

5. Тесты функции почек: креатинин, мочевина, натрий, калий, фосфат.

При подозрении на отравление парацетамолом и проявлении характерной симптоматики, пациент должен быть госпитализирован в медицинское учреждение.

Лечение

Первоочередные цели лечения: уменьшить токсичность для печени, предотвратить печеночную недостаточность, лечить осложнения (симптоматическое лечение).

Экстренная помощь

Если у человека имеется подозрение на отравление парацетамолом, нужно как можно раньше оказать первую помощь:

Освободить дыхательные пути, обеспечить кислород.
Вызвать рвоту, если прошло менее 1 часа с момента приема средства.
Использовать активированный уголь или любой другой сорбент.

Далее пациента нужно госпитализировать для получения медицинского обслуживания.

Схема лечения

· Активированный уголь, если прошло <4 часа после приема токсической дозы. Его можно давать гораздо позже, если были приняты препараты с отсроченным высвобождением.

· Антидот N-ацетилцистеин вводится внутривенно уже при подозрении на отравление. Если прошло <10 часов после приема, высока вероятность полной защиты от повреждения печени. Если прошло > 15 часов после приема – это приводит к сомнительному эффекту, но тем не менее использование рекомендуется, потому что время может быть неопределенным, а препарат также влияет на печеночную недостаточность.

· Антидотное лечение назначается в токсической дозе > 150 мг / кг. Стандартное лечение длится более 20 часов, разделенных на 2 режима (один за 4 часа и один за 16 часов).

· Сначала болюсную дозу N-ацетилцистеина 200 мг / кг вводят внутривенно в течение 4 часов, затем 100 мг / кг внутривенно в течение 16 часов. Последняя часть лечения (100 мг / кг в течение 16 часов). Терапия повторяется, если образец крови, взятый через 16 часов после начала лечения, демонстрирует признаки гепатоцеллюлярного повреждения (ALT> 70 Ед / л) или β-парацетамола> 0,150 ммоль / л.

Образцы крови берут каждые 8 часов. Лечение может быть остановлено, когда ALT <70 Ед / л и достигает P-парацетамола < 0,150 ммоль / л и когда 3 последовательных значения PP / INR (с интервалом в 6 часов) увеличиваются или уменьшаются соответственно.

Антидот при отравлении парацетамолом

До использования антидота нужно провести очищение желудка и применить сорбенты. Антидотом при отравлении парацетамолом яляется N-ацетилцистеин.

Дозировка

Его используют при подозрении на употребление токсической дозы препарата > 150 мг / кг или > 10 г.

Если лечение начинается через 10-12 часов после приема таблетки, существует риск повреждения печени.

Побочные эффекты N-ацетилцистеина

Наиболее распространенными и преходящими побочными эффектами являются:

Кожная сыпь.
Зуд.
Приступы астмы.

Противодействует негативным симптомам приостановка лечения и введение антигистаминных и стероидных препаратов. Затем лечение N-ацетилцистеином можно возобновить (с более низкой скоростью инфузии).

Первичное использование наиболее эффективно в течение первых 10 часов. Показано лечение N-ацетилцистеином также на поздних сроках отравления парацетамолом. В дополнение к хранилищу глутатиона, N-ацетилцистеин также оказывает положительное влияние на перфузию печени и поглощение кислорода.

Прогресс, осложнения и прогноз

Для предотвращения последующих несчастных случаев, следует объяснить пациенту, что лекарства, включая безрецептурные, нужно хранить в недоступном для маленьких детей месте и что рекомендуемая суточная доза не должна превышаться.

Градиент

Обычно первые 24 часа меньше или нет симптомов до развития повреждения печени.

Далее возможно:

· До 24 часов: тошнота, рвота, чувство слабости, бледность и потоотделения (преимущественно у детей и при тяжелых отравлениях).

· От 24 до 48 часов; возможно: боль в верхней части живота, болезненность при пальпации над печенью, вялость. Увеличение печеночных ферментов и олигурии.

· От 72 до 96 часов: ферменты печени достигают максимального уровня, повышается уровень билирубина (желтуха) и увеличивается МНО. Постепенное развитие печеночной недостаточности.

· От 4 до 7 дней: на летальных стадиях развивается кома печени с гипогликемией, желтухой, коагулопатией, отеком и почечной недостаточностью.

· ДИК и смерть от 4-5 дня. У тех, кто выживает, поражение печени длится 5-9 дней с полной ремиссией в течение следующих 2-3 недель.

Осложнения

На фоне отравления парацетамолом могут наблюдаться такие осложнения, как:

· Некроз печени.

· Сердце также может пострадать.

· Острая почечная недостаточность.

Прогноз

Принимаемая доза указывает на риск гепатотоксичности. Проглатывание> 10 г представляет риск повреждения печени. Прогноз в случае передозировки без специального лечения:

· 8% серьезное повреждение печени.

· 4% смертельного поражения печени.

· 1% острая почечная недостаточность.

Люди, злоупотребляющие алкоголем, употребляющие наркотики, энзимы, или имеющие расстройства пищевого поведения, имеют повышенный риск повреждения печени. N-ацетилцистеин полностью противодействует отравлению, если его принимать в течение 8-10 часов после приема парацетамола, и улучшает прогноз, если его дают через 8-10 часов.

Пациентам, пережившим острую фазу, грозит постоянное повреждение печени.

Больше об отравлениях

Узнайте, к чему приводит передозировка:

1. Этиленгликолем

2. Метанолом

3. Опиатами

4. Бензодиазепиноподобными снотворными средствами

5. Бета-блокаторами

Доктор Мясников объяснил, почему люди травятся парацетамолом

В передаче “О самом главном” врач и ведущий Александр Мясников рассказал о том, что парацетамол, действительно, лекарство номер один при простуде, гриппе, ОРВИ и некоторых других заболеваниях. Оно известно уже больше 120 лет, но до сих пор врачи точно не знают, почему и как этот препарат действует.

“Зато хорошо знаем побочные действия. Их не так много, но отравление парацетамолом очень часто приводит к токсическому поражению печени”, – поясняет врач.

По его словам, если еще недавно, например, в США, пересадку печени делали чаще из-за вирусного гепатита, то сегодня – из-за острого разрушения печени парацетамолом.

“Четыре грамма – это уже опасная доза для взрослого человека. Лучше за три грамма не выходить”, – предупреждает доктор Мясников.

Врач поясняет: проблема – в том, что большинство людей, которые получают острое поражение печени, принимают парацетамол вслепую.

А происходит это потому, что люди во время болезни часто пьют и непосредственно парацетамол, и порошки в пакетиках. А они все тоже содержат какое-то количество этого лекарства.

В результате, не обращая на это внимание, они превышают безопасную суточную норму в 3-4 грамма.

“Вы травитесь парацетамолом, когда принимаете его вслепую в составе различных таблеток и порошков”, – говорит врач.

Мясников также обращает внимание на то, что детям безопасно принимать гораздо меньшую дозу. Также на суточную дозировку стоит обращать внимание пожилым людям, особенно если они принимают параллельно какие-то другие лекарства.

“Алкоголь и парацетамол несовместимы”, – напомнил врач.

При этом он опроверг слухи о том, что это лекарство повышает риск астмы у детей, и сообщил, что беременным при необходимости его тоже можно принимать.

“Хорошее жаропонижающее и обезболивающее. Препарат номер один в мире – и это справедливо. Но если происходит отравление им, то надо срочно ехать к врачу”, – говорит доктор Мясников и напоминает о необходимости читать, что написано на пакетиках со средствами против простуды, и считать суммарную суточную дозу этого препарата.

Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram и Telegram-канале @smotrim_ru.

Отмечено увеличение случаев отравления парацетамолом | Новости

Парацетамол широко используется во всем мире как обезболивающее. Ученые из Высшей технической школы Цюриха выяснили, может ли доступность таблеток с высокими дозами быть связана с ростом случаев отравления парацетамолом. В Швейцарии данный препарат продается без рецепта в таблетках по 500 мг, а также по 1000 мг по назначению врача.

«Это очень безопасный препарат, но только для кратковременного обезболивания и при условии, что суточная доза не превышает максимально допустимую», – считает ведущий автор исследования, профессор Андреа Бёрден.

Для взрослых максимальная суточная доза парацетамола составляет 4000 миллиграммов (4 грамма). При передозировке препарат может вызвать тяжелую печеночную недостаточность, вплоть до необходимости в срочной трансплантации печени и летального исхода.

Ученые отмечают, что парацетамол устраняет не все виды боли и может быть неэффективен в ряде случаев. Если препарат не помогает облегчить симптомы, у пациента часто возникает мысль увеличить его дозу, не посоветовавшись с врачом, что потенциально опасно.

В подобной ситуации важна доза таблетки. Очень легко превысить максимальную суточную дозу, приняв несколько дополнительных таблеток по 1000 мг, тогда как при использовании таблеток с меньшей дозой риск случайной передозировки не так велик.

Для того, чтобы выяснить, какую дозу парацетамола люди покупают чаще, ученые проанализировали данные о продажах швейцарской ассоциации фармацевтов Pharmasuisse. Они также изучили сведения токсикологического центра Tox Info Suisse о случаях отравления парацетамолом .

Исследование продемонстрировало, что популярность таблеток по 1000 мг быстро выросла с момента их появления в 2005 году. Продажи указанной дозы парацетамола оказались в десять раз выше, чем таблеток по 500 мг.

За тот же период приблизительно на 40% увеличилось количество пациентов с отравлением парацетамолом, согласно данным Tox Info Suisse. В 2005 году отмечен 561 случай интоксикации, в то время как в 2018 году – 1188 случаев.

Профессор Андреа Берден выступает за рациональный подход к назначению высоких доз парацетамола. Она считает, что необходимо уменьшить количество таблеток по 1000 мг в упаковке. Парацетамол не подходит для лечения хронической боли, поэтому потребность в наличии 40 или 100 таблеток в упаковке практически отсутствует.

Сокращение доступности высоких доз парацетамола и напоминание при покупке об опасности передозировки препаратом может уменьшить количество случаев лекарственных отравлений.

doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.22897

Отравление парацетамолом, передозировка парацетамолом. Совет

Синонимы: отравление ацетаминофеном

Общие сведения

Парацетамол широко доступен и существует с 1950-х годов. Его широко прописывают, и его дешево купить без рецепта, что делает его обычным лекарством, принимаемым при передозировке. Это очень полезный анальгетик (отдельно или в комбинации), а также жаропонижающий. Обычно он встречается в таблетках по 500 мг, но часто сочетается с другими активными ингредиентами в различных препаратах.

В Великобритании это один из самых распространенных агентов умышленного членовредительства. В Англии и Уэльсе в 2016 г. произошло 219 смертей от отравления парацетамолом и его соединениями. ^[1]. Это на 11% больше, чем в предыдущем году. В исследовании, проведенном английским терапевтом, он был отмечен как наиболее частый агент членовредительства среди детей в возрасте от 10 до 24 лет ^[2]. Отравление парацетамолом – наиболее частая причина острой печеночной недостаточности (ОПН).

Чтобы снизить частоту передозировки парацетамолом, в 1998 году в Великобритании был принят закон, ограничивающий количество таблеток, которые можно было купить за одну покупку: в настоящее время 16 таблеток (до 32 таблеток в аптеках).Кроме того, парацетамол поставлялся в блистерных упаковках, поэтому получение таблеток занимало больше времени.

Ограничение размера упаковки привело к уменьшению количества передозировок, смертей и трансплантаций печени в Англии и Уэльсе, но не в Шотландии. ^[3]. Некоторые авторы, однако, оспаривают снижение ^[4].

Важно помнить, что при терапевтическом применении парацетамол обычно безопасен и эффективен. Однако известно, что прием> 100 мг / кг или> 4 г в день в течение нескольких дней приводит к гепатотоксичности.

Передозировка парацетамолом может произойти намеренно и случайно – последнее из-за большого количества комбинированных препаратов, доступных без рецепта. Нередки случаи случайного отравления у детей.

Токсичность

Риск серьезного поражения печени (т.е. пик АЛТ более 1000 МЕ / л)

На основе принятой дозы парацетамола (мг / кг массы тела):

Менее 150 мг / кг – маловероятно .
Более 250 мг / кг – вероятно.
Всего более 12 г – потенциально смертельный исход.

Тем не менее, парацетамол может вызывать серьезные или смертельные побочные эффекты в дозе около 150 мг / кг для многих взрослых. Существует значительная вариабельность между пациентами, которая зависит от возраста, состояния здоровья и веществ, принимаемых вместе с парацетамолом.

Уровень выше для детей младшего возраста.

Существует теоретический аргумент в пользу повышенного риска при индукции ферментов или низких запасах глутатиона. Имеются сообщения о случаях хронического алкоголизма, принимавших относительно небольшие передозировки или даже терапевтические дозы парацетамола, у которых развилась печеночная недостаточность.Однако тщательное изучение этих отчетов показывает некоторые несоответствия и предполагает, что неясно, содержат ли все они какие-либо существенные доказательства, подтверждающие гипотезу. В одном обзоре литературы был сделан вывод о том, что существует мало клинических данных хорошего качества, позволяющих предположить, что какие-либо группы людей подвержены большему риску повреждения печени, чем другие ^[5].

Патофизиология

При пероральном приеме парацетамол хорошо всасывается из желудка и тонкого кишечника.Пиковая концентрация в плазме крови достигается за один час, но при приеме в жидкой или быстро абсорбируемой форме это может занять 30 минут. Он в основном инактивируется печенью путем конъюгации с образованием двух метаболитов; глюкуронид или сульфат. Затем он выводится почками с мочой.

При передозировке конъюгация печени наводняется, в результате чего парацетамол метаболизируется альтернативным путем.
В результате образуется токсичный метаболит, N-ацетил-п-бензохинонимин (NAPQI), который сам инактивируется глутатионом, быстро предотвращая любой вред.
Когда запасы глутатиона истощаются до менее чем 30%, NAPQI вступает в реакцию с нуклеофильными аспектами клетки, что приводит к некрозу. Некроз возникает в печени и почечных канальцах.

Считается, что токсичность увеличивается у пациентов с индукцией системы P450 с помощью таких препаратов, как рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и алкоголь. Это может произойти у пациентов с низкими запасами глутатиона в результате:

Генетической изменчивости.
ВИЧ-положительный статус.
Недоедание.
Связанные с алкоголем или другие заболевания печени.

Однако недавняя работа поставила под сомнение, оказывает ли индукция системы P450 какое-либо влияние на токсичность парацетамола ^[5].

Педиатрические пациенты (в возрасте до 5 лет), кажется, чувствуют себя лучше после отравления парацетамолом, возможно, из-за большей способности конъюгировать с сульфатом, усиленной детоксикации NAPQI или больших запасов глутатиона.Однако не следует предполагать, что лечение детей должно отличаться от лечения взрослых, поскольку никакие контролируемые исследования не поддерживали какую-либо альтернативную педиатрическую терапию.

Клинические особенности

Обычно пациенты не имеют симптомов в течение первых 24 часов или имеют неспецифические абдоминальные симптомы (такие как тошнота и рвота).
Некроз печени начинает развиваться через 24 часа (повышение уровня трансаминаз, боль в правом верхнем квадранте и желтуха) и может прогрессировать до острой печеночной недостаточности.
У пациентов также могут развиться:
- Энцефалопатия.
- Олигурия.
- Гипогликемия.
- Почечная недостаточность – обычно возникает примерно на третий день.
- Лактоацидоз.

Оценка

История

Количество таблеток, состав, любые сопутствующие таблетки (включая растительные лекарственные средства как вещества, такие как зверобой – индуктор ферментов).
Время передозировки.
Риск самоубийства – записка осталась?
Любой принятый алкоголь.Острое употребление алкоголя может подавлять ферменты печени и может снижать выработку токсина NAPQI, тогда как хронический алкоголизм может увеличивать его (хотя доказательная база, подтверждающая эти опасения, является скорее теоретической, чем основанной на опыте).

Обследование

Обычно мало что можно найти, пока у пациента не разовьется ОПН.
При развитии ОПН могут наблюдаться следующие признаки: желтуха, печеночный лоскут, энцефалопатия и болезненная гепатомегалия.

Исследования

Уровень парацетамола: принимайте уровень парацетамола через четыре часа после приема внутрь или сразу после прибытия пациента, если:

Время передозировки превышает четыре часа.
Постепенная передозировка (при ступенчатой передозировке уровень не поддается интерпретации, кроме как для подтверждения приема внутрь).

U&E, креатинин – для выявления почечной недостаточности и определения исходного уровня.
LFT: могут быть нормальными при раннем обращении пациента, но могут повыситься до уровня ALT> 1000 МЕ / л. Это уровень фермента, используемый для определения гепатотоксичности.
Глюкоза: гипогликемия часто встречается при некрозе печени – уровень глюкозы в капиллярной крови следует проверять ежечасно.
Свертывание крови: протромбиновое время является лучшим индикатором тяжести печеночной недостаточности, и МНО следует проверять каждые 12 часов.
Газы артериальной крови; ацидоз может возникнуть на очень ранней стадии, даже если у пациента нет симптомов. Это наблюдается у 10% пациентов с ОПН.
Уровни FBC и салицилата обычно не требуются.

Текущие исследования изучают использование биомаркеров токсичности для более точного прогноза передозировки парацетамола, чтобы избежать зависимости от информации о времени с момента приема внутрь и начальной дозе (которая часто получается от пациента или третьих лиц и может быть очень высокой. неточно) ^[6].

Менеджмент

Немедленное лечение человека, принявшего потенциально токсичную дозу вещества в течение предыдущего часа, рассматривается в отдельной статье «Острое отравление – Общие меры».

Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) изменило руководство по управлению передозировкой парацетамола в сентябре 2012 г. ^[7]. Они значительно упрощены и включают обновленную однострочную номограмму.

Следует отметить, что эта номограмма является ультраконсервативной и что на международном уровне отсутствует консенсус в отношении лечения передозировки парацетамола.

Все пациенты, у которых измеренный уровень парацетамола в плазме отображается на или выше линии, проведенной между 100 мг / л через 4 часа и 15 мг / л через 15 часов после приема внутрь, должны получать ацетилцистеин. Это не зависит от каких-либо факторов риска гепатотоксичности.

Если есть какие-либо сомнения относительно времени приема внутрь (включая ступенчатую передозировку в течение одного часа или более), ацетилцистеин следует назначить без промедления. Нет необходимости обращаться к номограмме лечения.

Отравление парацетамолом, связанное с парацетамолом с модифицированным высвобождением, парацетамолом внутривенно, большими дозами парацетамола (> 1 г / кг) и многократной передозировкой, следует по возможности обсудить с экспертом по токсикологии.

Обратитесь в отделение интенсивной терапии, если наблюдается фульминантная печеночная недостаточность – пациенты, получавшие N-ацетилцистеин (NAC), обращаются в медицинскую бригаду, а все пара-суициды – в психиатрическую бригаду.

Лечение N-ацетилцистеином

Считается, что NAC действует за счет ряда защитных механизмов. Он действует как предшественник глутатиона, способствуя нормальной конъюгации любого оставшегося парацетамола, а также поставляет тиолы, которые действуют как антиоксиданты. Он практически на 100% эффективен в предотвращении повреждения печени при приеме в течение восьми часов после приема внутрь. ^[7].Через восемь часов эффективность резко снижается.

Следует провести три последовательных внутривенных инфузии, как показано ниже. ^[8]:

Первая инфузия: начальная ударная доза 150 мг / кг массы тела в течение 1 часа.
Вторая инфузия: 50 мг / кг в течение следующих 4 часов.
Третья инфузия: 100 мг / кг в течение следующих 16 часов.
Пациент должен получить общую дозу 300 мг / кг массы тела в течение 21 часа. При расчете дозы для пациентов с ожирением следует использовать потолочный вес 110 кг.
В зависимости от клинической оценки конкретного пациента может потребоваться продолжение лечения NAC (в той дозе и скорости, которые использовались при третьей инфузии).

В настоящее время нет конкретных противопоказаний к применению ацетилцистеина. Даже если о реакции уже сообщалось ранее, польза от лечения перевешивает риски.

Таблицы дозирования, зависящие от веса, доступны специалисту в области здравоохранения. ^[9]. Дети получают те же дозы и лечение, что и взрослые, но с меньшим количеством внутривенной жидкости, поскольку перегрузка жидкостью представляет собой потенциальный риск.

Полный курс лечения состоит из трех последовательных доз, вводимых последовательно, без перерыва между инфузиями.

Лечение обычно продолжается в течение всего периода после начала НАК, независимо от его уровней в плазме. Обычно это занимает 24 часа. НАК может быть остановлен, если он начат до того, как будет достигнут соответствующий уровень парацетамола, если уровень ниже линии лечения (когда номограмма верна), и у пациента нормальные LFT и нет симптомов. NAC обычно продолжают, если анализы крови все еще остаются значительными после первого курса.Доза зависит от местных протоколов, но часто соответствует курсу третьего (последнего введенного) пакета.

Перед выпиской целесообразно еще раз проверить МНО, почечные тесты и LFT. Пациентам следует рекомендовать вернуться, если после выписки возникнет рвота.

Позднее обращение

Лечение пациентов, поступивших более чем через 24 часа после приема внутрь, является спорным. Лечение подробно описано для Toxbase® и похоже на представление через 8–24 часа после передозировки.

Измерьте МНО, креатинин, АЛТ и кислотно-щелочной баланс венозной крови или бикарбонат.
Если что-либо из вышеперечисленного является ненормальным, обратитесь в ближайший к вам Национальный центр информации о ядах (0870 600 6266).

До тех пор, пока не будут устранены опасения по поводу доказательной базы, имеет смысл остерегаться :

Пациент находится на длительном лечении индукторами ферментов – например, карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем.
Пациент регулярно употребляет чрезмерное количество алкоголя.
У пациента уже имеется заболевание печени.
Пациент, вероятно, истощен по глутатиону – например, расстройства пищевого поведения, муковисцидоз, ВИЧ-инфекция.

NB : концентрация парацетамола в плазме> 24 часов после передозировки, вероятно, будет ниже предела обнаружения, даже после значительной передозировки. Измеряемая концентрация парацетамола более чем через 24 часа после приема внутрь указывает либо на очень большую передозировку, либо на ошибку во времени приема, либо на ступенчатую передозировку. Пациентам, у которых обнаружен парацетамол, обычно следует проводить полный курс антидотной терапии.

Передозировка парацетамола во время беременности

Парацетамол – наиболее распространенный препарат, принимаемый при передозировке во время беременности ^[10]. Образующиеся токсичные метаболиты могут проникать через плаценту и приводить к гепатоцеллюлярному некрозу клеток печени матери и плода.

NAC может связывать токсичные метаболиты в кровотоке матери и плода, проникая через плаценту. НАК кажется безопасным во время беременности, поэтому его следует назначать.

Критерии направления в специализированное отделение

Энцефалопатия или повышенное внутричерепное давление (ВЧД).Признаки отека ЦНС включают АД> 160/90 мм рт. Может помочь мониторинг ВЧД.
МНО> 2,0 за 48 часов или раньше или> 3,5 за 72 часа или раньше (поэтому измеряйте МНО каждые 12 часов). Пик подъема происходит примерно через 72-96 часов. LFT не являются хорошими маркерами смерти гепатоцитов.
Почечная недостаточность (креатинин> 200 мкмоль / л). Контролируйте поток мочи, суточную дозу U&E и креатинин сыворотки (используйте гемодиализ, если> 400 мкмоль / л).
pH крови <7,3 (лактоацидоз приводит к гипоксии тканей).
Систолическое АД <80 мм рт. Ст., Несмотря на адекватную жидкостную реанимацию.
Гипогликемия.
Метаболический ацидоз (pH <7,3 или бикарбонат <18 ммоль / л).

Больница Королевского колледжа Критерии трансплантации печени при острой печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом

Исходные критерии, датированные 1989 годом, были следующими:

Список для трансплантации, если ^[11]:

Артериальный pH <7 .3 или артериальный лактат> 3,0 ммоль / л после адекватной жидкостной реанимации; OR
Если все три из следующих событий происходят в течение 24 часов:
- Креатинин> 300 мкмоль / л.
- PT> 100 секунд (INR> 6,5).
- Энцефалопатия III / IV степени.

Обязательно подумайте о трансплантации, если :

Артериальный лактат> 3,5 ммоль / л после ранней инфузионной реанимации.

Совсем недавно стала доступна динамическая модель онлайн-прогнозирования, основанная на проспективных данных, включая анализ более 20 дневных переменных, последовательно оцениваемых в течение трех дней после поступления в ОИТ ^[6].

Прогноз

Смертность от тяжелой печеночной недостаточности составляет <5% при хорошей поддерживающей терапии.

Хотя трансплантация печени имеет ограниченное применение, пациенты должны быть идентифицированы как можно раньше, предпочтительно на второй день ^[12]. Текущие данные указывают на плохой прогноз, если:

Артериальный pH <7,30 (концентрация ионов водорода> 50 нмоль / л) на или после второго дня после передозировки (обнаруживается в ~ 70% случаев с плохим прогнозом).
Комбинация протромбинового времени более 100 секунд (МНО> 6,5), креатинина плазмы> 300 мкмоль / л и печеночной энцефалопатии 3 или 4 степени (выживаемость только 17%).
Увеличение протромбинового времени между третьим и четвертым днем после передозировки.

Трансплантация печени, вероятно, противопоказана пациентам с тяжелой гипотонией, тяжелым отеком мозга и серьезной инфекцией.

Парацетамол передозировка | Пациент

Как парацетамол вредит вам?

Парацетамол обычно принимают внутрь и доступен в различных формах, таких как таблетки, каплеты, растворимые и жидкие формы.Они переходят в желудок и кишечник в организм и приводят к облегчению боли и снижению высокой температуры (лихорадке). После этого парацетамол инактивируется перед удалением из организма. Около 20% лекарства перерабатывается в стенке кишечника, а остальная часть – в печени. В результате в печени образуется небольшое количество токсичного соединения (н-ацетил-п-бензохинонимин, или NAPQI), которое быстро выводится из токсинов с помощью вещества, называемого глутатионом. Однако при передозировке запасы глутатиона могут истощиться, так что его будет недостаточно для удаления повышенного количества NAPQI.Затем NAPQI может накапливаться и повреждать печень.

Парацетамол – наиболее распространенное лекарство, принимаемое при передозировке. Это может привести к печеночной недостаточности через несколько дней, несмотря на прием лекарств для защиты печени. Печеночная недостаточность может быть фатальной.

Более 150 человек умирают каждый год в результате передозировки парацетамолом.

Зачем человеку передозировка?

Есть много причин для передозировки. Это могло быть для того, чтобы покончить с собой или нанести себе серьезный вред.Передозировка также может быть получена случайно – например, детям ясельного возраста и людям с плохим зрением.

В некоторых случаях передозировка возникает спонтанно, в других – может быть спланирована заранее. Те, кто заранее спланировали, могут накопить лекарства, разобраться в своих делах (например, написать завещание), а также написать предсмертную записку.

Некоторые люди принимают более высокие, чем рекомендованные, дозы парацетамола от боли в течение нескольких дней. Они могут не намереваться убивать себя, а иногда могут даже не осознавать, что причиняют себе вред, пока не начнут плохо себя чувствовать.

Некоторые люди подвергаются повышенному риску поражения печени парацетамолом. Сюда входят:

Те, кто принимает определенные лекарства, такие как рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и алкоголь.
Те, кто недоедает – например, из-за хронических заболеваний или расстройств пищевого поведения.
Пациенты с алкогольной болезнью печени.

Почему парацетамол?

Парацетамол широко доступен в магазинах и присутствует в большинстве домов. Правительство установило правила, ограничивающие, сколько можно купить за один раз, что может помочь снизить количество передозировок.Его достаточно легко принимать, и поэтому правительство также постановило, что он должен быть доступен только в блистерных упаковках, что может означать, что таблетки сложнее достать.

Каковы симптомы передозировки парацетамолом?

Первые сутки симптомы могут отсутствовать. Чувство тошноты (тошнота) и тошнота (рвота) могут возникнуть через несколько часов после передозировки. Через 24 часа может появиться боль под ребрами с правой стороны (там, где находится печень), а также может появиться пожелтение белков глаз и кожи (желтуха).Другие особенности включают:

Мозг также может быть поражен спутанностью сознания и дезориентацией (так называемая энцефалопатия).
Почки также могут быть поражены уменьшением количества мочи и может возникнуть почечная недостаточность.
Может возникнуть низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).
В крови может накапливаться кислота, что может вызвать учащение дыхания пациента.
Могут быть признаки депрессии, но не всегда.

Иногда лица, осуществляющие уход, обнаруживают, что кто-то принял передозировку.Они могут найти пустые пакеты или предсмертную записку. Очень важно взять с собой в больницу пустые пакеты и записи.

Как оценивается отравление парацетамолом в больнице?

Медицинский работник проведет полную оценку и также спросит:

Количество принятых таблеток.
В какое время была сделана передозировка.
Было ли лекарство в таблетках, каплетах, жидкой или растворимой форме.
Принимались ли одновременно какие-либо другие таблетки.
Был ли при этом употреблен алкоголь.
Любой риск суицида, например, написана ли записка.

Они также проведут полное обследование, которое на раннем этапе может ничего не найти. Как только начинается повреждение печени, может наблюдаться желтуха, болезненность печени и поражение мозга (так называемая энцефалопатия).

Какие расследования необходимы?

Это в основном состоит из анализов крови и включает:

Уровни парацетамола :

Если все таблетки были приняты за один прием : уровень парацетамола необходимо проверить через четыре часа после передозировки.Если время неизвестно или прошло более четырех часов, образец будет взят немедленно.
Если таблетки принимались в течение нескольких часов или дней : это называется «ступенчатой передозировкой», и уровень парацетамола будет принят немедленно, и лечение начнется до того, как уровень вернется. Уровень здесь говорит нам только о том, что был принят парацетамол.

Функциональные тесты печени : это группа анализов крови, которые показывают, как функционирует печень.Вначале они могут быть нормальными. Когда они становятся высокими, это говорит нам о том, что клетки печени отмерли и возможна печеночная недостаточность. Тест на свертываемость крови (протромбиновое время) – более ранний и лучший индикатор повреждения печени.
Протромбиновое время : как часть запрашиваемых тестов на свертываемость крови, это дает представление о том, насколько «жидкая» кровь. Печень является важным фактором свертывания крови. Когда печень повреждается, протромбиновое время увеличивается. Чем выше уровень, тем тяжелее поражение печени.Будет проверено несколько раз.
Функциональные тесты почек : это анализы крови, изучающие функцию почек. Они покажут, есть ли повреждение почек или почечная недостаточность.
Уровни сахара в крови : низкие уровни (так называемая гипогликемия) могут возникать при отказе печени. Тест на кончике пальца нужно будет делать ежечасно.
Газ артериальной крови : берется образец артериальной крови (обычно на запястье, на котором измеряется пульс), и определяется уровень кислоты в крови.Уровень кислоты очень жестко контролируется организмом, и при передозировке парацетамола уровень кислоты может повыситься рано. Эти пациенты, вероятно, заболеют, а у некоторых разовьется печеночная недостаточность.

Другие запрашиваемые тесты будут зависеть от каждого отдельного случая и курса пациента. Например, если принимались другие лекарства, возможно, потребуется проверить их уровень.

Как лечится передозировка парацетамолом?

Немедленное лечение потребует реанимации и стабилизации.Если пациент нестабилен – например, у него низкое кровяное давление – или наблюдается тяжелая печеночная недостаточность, его необходимо лечить в отделении интенсивной терапии.

Уровни парацетамола будут отправлены, и как только будет получен результат, он будет сравнен со стандартным графиком – пациенты, которые находятся выше определенной отметки, будут нуждаться в лечении. Те, кто находится ниже черты, могут не нуждаться в лечении. Лечение проводится внутривенным введением N-ацетилцистеина (NAC) всем, у кого высокий уровень парацетамола.

Если есть какие-либо сомнения относительно времени передозировки или была «ступенчатая передозировка», немедленно начинают внутривенное введение НАК.

Все пациенты должны быть осмотрены психиатрической бригадой перед выпиской.

Лечение N-ацетилцистеином

NAC защищает печень, и это может быть результатом восстановления уровней глутатиона. Это также может помочь печени бороться с токсичностью. Полный курс лечения состоит из трех последовательных пакетиков лекарства, смешанных с внутривенной жидкостью и вводимых в течение примерно 24 часов. В этот период можно сдать несколько анализов крови, чтобы контролировать работу печени и почек.

Наиболее эффективно при введении в течение восьми часов после передозировки парацетамола. Однако, если передозировка парацетамола продолжает ухудшаться, лечение NAC, возможно, необходимо продлить. НАК применяется у детей, а также у беременных женщин. У беременных женщин передозировка парацетамолом также может повлиять на печень плода, и NAC может помочь предотвратить это.

Основным осложнением передозировки парацетамола является печеночная недостаточность. Пациенту может потребоваться направление в специализированное печеночное отделение, если анализ крови подтвердит печеночную недостаточность.Другие особенности, которые помогут медицинским работникам решить, нужно ли пациенту обратиться в специализированное отделение, включают: поражение головного мозга, аномальное свертывание крови, поражение почек, низкое кровяное давление (гипотензия), низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) и повышенная кислотность крови. уровни.

Срочная трансплантация печени – единственный способ лечения тяжелой необратимой печеночной недостаточности.

Передозировка парацетамола у взрослых – Симптомы, диагностика и лечение

Передозировка может произойти после чрезмерного приема парацетамола или парацетамолсодержащих препаратов в виде острой или ступенчатой передозировки или терапевтического превышения.

Пациенты часто протекают бессимптомно или при первичном обращении имеют только легкие желудочно-кишечные симптомы. Нелеченное отравление парацетамолом может вызвать поражение печени различной степени в течение 2–4 дней после приема внутрь, включая фульминантную печеночную недостаточность.

Редко массивная передозировка может первоначально проявляться комой и тяжелым метаболическим ацидозом. Презентация с комой также может возникнуть при приеме комбинированного препарата парацетамола и опиоидов при передозировке или после передозировки несколькими препаратами.

Гепатотоксичность крайне редко встречается у пациентов, получавших ацетилцистеин в течение 8 часов после острой передозировки парацетамола. Эффективность ацетилцистеина снижается после первых 8 часов после острой передозировки парацетамола с соответствующим ступенчатым увеличением гепатотоксичности с увеличением задержки лечения от 8 до 16 часов.

Рекомендуемая терапевтическая доза парацетамола зависит от возраста. [1] Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Тактика отравления парацетамолом.BMJ. 19 апреля 2011; 342: d2218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508044?tool=bestpractice.com Для взрослых максимальная доза за 24 часа составляет 4 г. [1] Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Тактика отравления парацетамолом. BMJ. 19 апреля 2011; 342: d2218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508044?tool=bestpractice.com

Национальная информационная служба по ядам (NPIS) в Великобритании определяет различные типы передозировки парацетамолом следующим образом: [2] Национальная информационная служба по ядам.TOXBASE. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

Острая передозировка: чрезмерное количество парацетамола проглатывается в течение менее 1 часа; обычно в контексте членовредительства.
Постепенная передозировка: чрезмерное количество парацетамола проглатывается в течение более 1 часа; обычно в контексте членовредительства.
Терапевтический избыток:
- Парацетамол принимается внутрь в дозе, превышающей разрешенную суточную дозу, И более или равной 75 мг / кг / 24 часа.
- Может включать использование чрезмерных доз одного и того же продукта парацетамола или непреднамеренное использование более одного продукта, содержащего парацетамол, одновременно.

Дозы, которые постоянно ниже 75 мг / кг в любой 24-часовой период, вряд ли будут токсичными, хотя риск может быть увеличен, если эта доза принимается повторно в течение 2 или более дней.

Серьезная токсичность может возникнуть у пациентов, принимающих более 150 мг / кг в любой 24-часовой период.Редко токсичность может возникать при приеме внутрь от 75 до 150 мг / кг в любой 24-часовой период.

NPIS рекомендует, чтобы для целей расчета потенциально токсичных доз принималось во внимание следующее: [2] Национальная информационная служба по ядам. TOXBASE. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

Для беременных пациенток токсическая доза рассчитывается с использованием веса пациентки до беременности
Для пациенток с массой тела более 110 кг токсическая доза должна рассчитываться с использованием максимум 110 кг вместо фактического веса пациентки. .

Серьезной гепатотоксичностью после передозировки парацетамола является концентрация AST в сыворотке> 1000 МЕ / л. [2] Национальная информационная служба по ядам. TOXBASE. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

Парацетамол в некоторых странах известен как ацетаминофен.

Эта тема распространяется только на взрослых пациентов. Лечение передозировки парацетамола внутривенно не распространяется.

Токсичность ацетаминофена: основы практики, общие сведения, патофизиология

Автор

Susan E Farrell, MD Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор программы, Partners HealthCare International; Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Бригам и женская больница

Сьюзан Э. Фаррелл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Соавтор (ы)

Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP Доцент кафедры педиатрии, Olive View, UCLA Medical Center

Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине

Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Майкл Дж. Бернс, MD Инструктор, Отделение неотложной медицины, Медицинская школа Гарвардского университета, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис

Майкл Дж. Бернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины