Даже ребёнок знает, что если болит желудок, надо принять но-шпу, и боль пройдёт. «Но-шпа» — это лекарственный препарат, который без проблем можно купить в любом аптечном киоске. Однако стоит понимать, что приём лекарства должен быть рациональным, и даже такие таблетки, как «Но-шпа», считающиеся в народе наиболее безопасными и эффективными при болях в желудке, при неправильном их приёме могут дать не только действенный положительный результат, но и спровоцировать побочные действие и стать причиной возникновения новых проблем со здоровьем.

Расскажем, как правильно принимать препарат «Но-шпа» при гастрите, чтобы не только не навредить своему организму, но и получить положительный эффект в результате лечения.

Краткая характеристика препарата и показания к применению

«Но-шпа» — это спазмолитик широкого спектра действия. Главным действующим веществом препарата является лекарственный компонент Дротаверина гидрохлорид, благодаря которому расслабляется гладкая мускулатура мышц, снижается их клеточная активность и расширяются кровеносные сосуды.

Благодаря быстрой абсорбции препарата, болевые ощущения очень быстро проходят, а спазмы снимаются за несколько минут. Чаще всего лекарство назначается при циститах, острых болях в желудке, холециститах, колитах и панкреатитах разного происхождения, для которых характерными признаками являются спазмы и резкие боли. А также препарат часто назначается беременным женщинам при угрозе выкидыша для снятия тонуса матки, однако, такое лечение протекает под строгим контролем докторов во избежание осложнений и только в комплексной терапии. Не рекомендуется принимать препарат детям младше шести лет.

Хоть в медицине «Дротаверин» и считается одним из наименее безопасных компонентов, принимать его необходимо с осторожностью. Противопоказаниями к приёму «Но-шпы» являются: почечная, печёночная и сердечная недостаточность у пациента. А также препарат противопоказан людям, которые имеют непереносимость лактозы, присутствующей в лекарстве.

Приём препарата может вызвать возникновение побочных действий, таких как головокружение, частичные нарушения сна, запор или тошноту, повышенную потливость, снижение давления или повышение сердцебиения, отёчность. При возникновении побочных проявлений необходимо отказаться от приёма препарата, если они ярко выражены — проконсультироваться с доктором. Кроме того, «Но-шпа», как медикаментозный препарат, снижает действие антибиотиков, антисептических и противовоспалительных лекарств.

Выпускается лекарство как в виде таблеток, так и в форме инъекций. Независимо от формы выпуска, лекарство имеет идентичные действующие компоненты, различием является скорость попадания препарата в кровь пациента.

Правильный приём «Но-шпы» при гастрите: дозировка и продолжительность

Наилучшим обезболивающим средством при острой или ноющей боли в области желудка является «Но-шпа», так как действие препарата начинается уже через несколько минут после его приёма. Гастрит или заболевания кишечного тракта категорически запрещается лечить но-шпой при отсутствии явных симптомов боли. Лекарство предназначено для снижения болевых синдромов, а не как препарат, который «лечит» воспаления в желудочно-кишечном тракте.

Дозировка препарата:

1. Рекомендовано принимать взрослым пациентам не более двух таблеток препарата за один раз, суточная дозировка не должна превышать шести таблеток;
2. Детям до шести лет препарат назначается крайне редко, только по рекомендациям докторов и под наблюдением врачей;
3. Для детей от шести до двенадцати лет суточная доза медикамента составляет две таблетки, которые необходимо распределить на два или четыре приёма;
4. Подросткам от двенадцати до восемнадцати лет можно принимать до четырёх таблеток в день, разделив дозировку на три или четыре приёма;
5. Таблетки рекомендуется принимать не ранее, чем через полчаса после приёма пищи и запивать достаточным количеством жидкости.

Курс приёма не должен превышать трёх дней. Если симптоматика не исчезает, необходима обязательная консультация у врача, который поставит точный диагноз и сможет прописать приём «Но-шпы» на более длительный период в комплексном лечении болезни.

Особенности приёма «Но-шпы» при гастрите с повышенным уровнем Ph

Гастрит — это заболевание, которое имеет около десяти разновидностей, потому вылечить его самостоятельно или диагностировать причины и этиологию протекания болезни практически нереально. Диагностированием занимается специалист в области гастроэнтерологии. Стоит понимать, что самостоятельный приём любых лекарственных препаратов может не только не улучшить самочувствие больного, но и навредить здоровью.

«Но-шпа» хоть и относится к категории сравнительно безопасных препаратов и находится в свободной продаже, не рекомендуется к приёму в качестве лечения гастрита без предварительной консультации в медицинских учреждениях.

Особенно осторожно препарат необходимо принимать при гастрите с повышенной кислотностью в желудке. Эта форма протекания гастрита наиболее распространена, характеризуется повышенным выделением желудочного сока, что вызывает раздражение слизистой оболочки желудка и требует специального подхода к лечению.

При гастрите с повышенной кислотностью можно принимать «Но-шпу» согласно стандартным её предназначениям именно как спазмолитическое средство для снятия сильных болей, а не как лечебный препарат. Для улучшения состояния больного и лечения болезни врач прописывает препараты, помогающие восстановить уровень Ph. Обязательной составляющей комплексной терапии гастрита является специальная диета, а также отказ от вредных привычек, курения и алкоголя, которые провоцируют повышение щелочного баланса в желудке.

«Но-шпа» только на время снизит болевые ощущения, решить проблему приёмом этого препарата невозможно, больному необходима комплексная лечебная терапия, которую назначить сможет только врач, изучив историю болезни и сделав все необходимые анализы. Дело в том, что причиной гастрита может быть не только неправильное питание, но и заражение микроорганизмами или стрессовые ситуации. Только выяснив причину болезни, можно заниматься её лечением с положительными результатами.

Полезные советы

• Самолечение — это враг нашего здоровья. Только специалист может поставить правильный диагноз при заболеваниях и назначить результативное лечение. Перед приёмом любых лекарственных препаратов необходима консультация у доктора.
• «Но-шпа» — это действенный спазмолитический препарат, однако принимать его нужно с большой осторожностью, так как он имеет побочные действия, которые могут стать причиной ухудшения состояния больного.
• Гастрит — это серьёзное заболевание кишечно-желудочного тракта, которое при его игнорировании может перерасти в хроническую форму, язву желудка или даже рак.
• Хоть «Но-шпа» и имеет в показаниях лечение гастрита, принимать её необходимо осторожно при гастрите с повышенной кислотностью, так как снятие спазма не обозначает стабилизацию уровня Ph, который продолжает и после снижения боли раздражать слизистый покров и, при отсутствии правильного лечения приводит к рецидивам болезни в более агрессивной форме.

Подведём итоги

Проблемы с желудком или кишечным трактом — самые распространённые болезни нынешнего поколения людей. Каждый второй человек на земле знает, что такое отравление, боли в желудке от переедания или неправильного питания с личного опыта. Игнорировать проблемы желудочно-кишечного тракта более чем опасно, так как мелкие неприятности могут перерасти в серьёзные заболевания.

Препарат «Но-шпа» — самый распространённый при лечении желудочно-кишечного тракта, однако злоупотребление им может стать причиной серьёзных проблем со здоровьем. Употребляйте лекарства только по мере необходимости и согласно инструкции по применению, а также проконсультируйтесь у доктора при возникновении проблем со здоровьем. Правильный диагноз и лечение — гарантия выздоровления.

Могут ли боли в желудке вашего ребенка быть камнями в почках? – Клиника Кливленда

Когда дело доходит до детей, боли в животе идут вместе с территорией, но иногда бывает трудно сказать, серьезно они или нет. Поскольку за последние два десятилетия количество камней в почках у детей значительно увеличилось, неплохо знать, на что обращать внимание, тем более что камни в почках технически могут повлиять на любого человека в любом возрасте.

Клиника Кливленда – некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Как образуются камни в почках

Камни в почках образуются, когда минералы, обычно содержащиеся в моче, накапливаются до высокого уровня, в результате чего образуются твердые отложения, которые различаются по размеру, форме и текстуре. Если они крошечные, они могут без труда пройти через мочевыводящие пути, но чем они больше, тем больше вероятность, что они застрянут и / или вызовут боль.

Обезвоживание, бездействие и натрий играют роль

Одна из главных причин резкого увеличения числа детей и подростков, страдающих камнями в почках, помимо заболеваний, – это просто недостаточное употребление воды, говорит детский уролог Джеффри Донохо, доктор медицины.

При подозрении на камень в почках у ребенка собирают мочу в течение 24 часов. Затем его отправляют в лабораторию, чтобы проверить содержание и уровни минералов, отметить количество выделяемой мочи и проверить наличие метаболических нарушений, таких как диабет.

Я редко обнаруживаю нарушение обмена веществ, но почти у каждого пациента, которого я видел, наблюдается низкий объем мочи. Если вы производите недостаточное количество мочи, вероятно, вы не получаете достаточно жидкости.

Поскольку жидкости помогают вымывать минералы через ваш организм, отказ от гидратации связан с развитием камней в почках. «Многие дети думают, что пьют достаточно воды, но особенно если они активны, им нужно пить больше», – говорит доктор Донохо.

Итак, сколько воды достаточно? «Детям старше 12 лет я рекомендую от 2 до 2,5 литров воды в день», – сказал доктор.Донохью говорит. «Для младшего ребенка от 1 до 1,5 литров». (Примечание: 1 литр равен чуть более 4 чашкам.)

«Сидячий образ жизни и высокое потребление натрия в рационе также связаны с развитием камней в почках», – отмечает д-р Донохо. Основными нарушителями являются фаст-фуд и продукты с высокой степенью обработки, которые являются основными продуктами питания среднего американца.

О каких симптомах камней в почках следует знать родителям?

Симптомы почечного камня, на которые следует обратить внимание, включают:

• Боль в боку, спине, животе или паху, которая может приходить и уходить и может вызывать тошноту и / или рвоту.
• Боль при мочеиспускании.
• Моча с неприятным запахом.
• Требуется более частое мочеиспускание.
• Кровь в моче, придающая ей коричневый, розовый или красный цвет.
• Мутная моча.
• Затрудненное мочеиспускание.

Что делать, если есть подозрение на камень в почках?

Наряду с 24-часовым сбором мочи детям с подозрением на камни в почках проводится ультразвуковое исследование для поиска камней и препятствий. Чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на детей, компьютерную томографию (КТ) или другие методы визуализации лучше всего отложить на потом, если это необходимо.

А что будет, если у моего ребенка действительно камень в почках?

Хорошая новость заключается в том, что большинство камней в почках довольно маленькие, поэтому большинству детей операция не требуется. Во-первых, им говорят пить много жидкости, в том числе лимонад, приготовленный из настоящих лимонов, а не лимонад, купленный в магазине, потому что в нем большая часть сахара, – говорит доктор Донохо. Лимонная кислота в лимонах увеличивает содержание цитрата в моче, питательного вещества, затрудняющего образование камней в почках.

Детям также могут быть прописаны легкие болеутоляющие и лекарства, которые расширяют их мочеточники – трубки, соединяющие почку с мочевым пузырем, что облегчает прохождение камня. Ситечко отправляется домой, чтобы любые камни в моче можно было отсеять, положить в пакет с застежкой-молнией и отнести в лабораторию для анализа содержимого.

Хирургия – это последнее средство. Если камень не выходит в течение нескольких дней, у пациентов обычно есть около месяца до того, как операция будет сочтена необходимой.Тем не менее, все ставки сделаны на выжидательную позицию, если в это время у пациента поднимется температура – это указывает на возможную и потенциально опасную для жизни инфекцию почек, которая требует немедленного хирургического вмешательства.

Как предотвратить увеличение количества камней в почках в будущем

Поскольку у детей с камнями в почках риск рецидива в течение жизни составляет 50%, «мы понимаем, что им нужно пить больше воды, пить лимонад и избегать натрия», – говорит доктор Донохо. «Это картофельные чипсы, крендели, пицца и все такое.”

Родители должны помогать своим детям держаться подальше от высококалорийных напитков с высоким содержанием сахара и следить за тем, чтобы их ребенок увеличивал потребление жидкости в жаркую погоду или при физической нагрузке, и поощрять физическую активность.

Я сделал 30 приседаний в тренажерном зале, и теперь у меня болит живот каждый раз, когда я кашляю

Женщина делает приседания в тренажерном зале.

Кредит изображения: monkeybusinessimages / iStock / Getty Images

Каждый раз, когда вы пробуете новое упражнение, к которому ваше тело не приспособлено, вы можете ожидать некоторой болезненности мышц.После тренировки боль может быть вызвана определенными движениями или функциями организма, такими как чихание или кашель. Большинство из этих болей являются обычными и непродолжительными, но некоторые могут быть симптомами более серьезной проблемы. Узнайте, как избежать болезненности и какие симптомы указывают на необходимость обращения за медицинской помощью.

Отсроченная болезненность мышц

Отсроченная мышечная болезненность или ДМС – это боль, которую вы испытываете в мышцах после интенсивной тренировки. Эта болезненность не является признаком того, что вы «не в форме», а показателем того, что вы увеличили интенсивность вашей тренировки, увеличили время, которое вы проводите, или выполняете движения, которые вам незнакомы.Обычно боль возникает на следующий день после тренировки и начинает уменьшаться в течение трех дней. Вы заметите боль, если задействуете те же мышцы, которые были чрезмерно задействованы во время упражнений. Таким образом, сокращение мышц живота во время кашля может вызвать боль после приседаний, если это упражнение для вас в новинку или если ваше тело не привыкло выполнять 30 приседаний, из-за которых вы болели.

Напряжение мышц

Немного более серьезным, чем DMS, является растяжение мышц, возникающее в результате растяжения или разрыва мышц живота в результате энергичных движений, таких как приседания.Они классифицируются как деформации первой, второй или третьей степени, с третьей степенью полного разрыва мышц; чем тяжелее напряжение, тем выше опасность для здоровья. Напряжение третьей степени в брюшных мышцах может позволить кишечной ткани вырасти наружу, вызывая грыжу. Спортивные тренировки, в том числе приседания, являются вероятной причиной растяжения живота, если у вас избыточный вес или вы не в форме. Такое напряжение может вызвать боль при кашле, чихании или ином использовании пресса.

Уход

Несколько процедур могут временно облегчить боль, но не сократят длительность отсроченной болезненности мышц.Растяжка может помочь уменьшить дискомфорт в мышцах живота. Лягте на живот и поднимите верхнюю часть тела, напрягая нижнюю часть. Удерживайте это растяжение от 20 до 30 секунд. Лягте на спину и позвольте согнутой правой ноге упасть на ваше тело, пока вы поворачиваете верхнюю часть туловища вправо. Удерживайте это от 15 до 30 секунд и переключитесь влево. При незначительном напряжении прикладывайте лед на 20 минут несколько раз в течение дня. Если ваше напряжение кажется более серьезным или вы подозреваете грыжу, обратитесь за медицинской помощью, так как для полного выздоровления может потребоваться операция.Прикоснитесь подушкой к брюшной стенке, когда почувствуете необходимость кашля, и избегайте скручивающих и резких движений, пока не выздоровеете.

Возобновление упражнения

К счастью, отсроченная болезненность мышц не должна быть проблемой, если ваше тело адаптировалось к 30 приседаниям. Чтобы избежать ненужной боли, постепенно увеличивайте продолжительность и интенсивность тренировки, чтобы ваше тело могло справиться с дополнительным стрессом от новых или более сложных движений. Даже при растяжении ваш врач, скорее всего, посоветует вам продолжить тренировку, используя боль в качестве меры, чтобы решить, с какой нагрузкой ваше тело может выдержать.

Симптомы запущенного рака | Рак легкого

Распространенный рак легкого означает, что рак распространился из того места, где он возник, в легкое.

Это может не означать, что у вас рак на поздней стадии, если у вас есть симптомы, описанные ниже. Они могут быть вызваны другими причинами.

Сообщите своему врачу или медсестре-специалисту, если вас беспокоит симптом или если он сохраняется более нескольких дней.

Общие симптомы

Самый частый симптом – чувство усталости и недомогания.

У вас также может быть:

• кашель, который не проходит
• изменение кашля, который у вас был в течение длительного времени
• одышка
• необъяснимая потеря веса
• продолжающиеся инфекции грудной клетки
• кашель с кровью
• хриплый голос
• затруднение глотание
• изменения формы ваших пальцев и ногтей, называемые избиением пальцев
• отек лица, вызванный закупоркой магистрального кровеносного сосуда (обструкция верхней полой вены)
• потеря аппетита

Ваш врач может выполнять обычные процедуры анализы крови и обнаружение повышенного количества тромбоцитов (тромбоцитоз).Это может быть признаком рака легких, но также может быть связано с другими заболеваниями или состояниями.

Рак легкого также может иногда вызывать скопление жидкости между грудной стенкой и легким (плевральный выпот). Это может вызвать кашель и одышку.

Одышка

Вы можете почувствовать сильную одышку, если рак блокирует ваши дыхательные пути или если вокруг вашего легкого находится жидкость.

Где может распространяться рак

Другие симптомы запущенного рака зависят от того, где находится рак в организме.Рак легких может распространяться на:

• лимфатические узлы в груди или в животе (животе), шее или подмышке
• головном мозге
• печени
• костях
• надпочечниках
• других частях легкого или другом легком

Симптомы, если рак распространился на ваши лимфатические узлы

Лимфатические узлы являются частью системы трубок и желез в организме, которая фильтрует жидкость организма и борется с инфекцией.

Наиболее частым признаком распространения рака на лимфатические узлы является то, что они обычно больше обычного.Но лимфатические узлы также увеличиваются, если у вас есть инфекция. Таким образом, вы не можете быть уверены в причине образования шишки, пока ваш врач не осмотрит вас и не сделает несколько анализов.

Сообщите врачу, если вы обнаружите шишки или опухшие участки, особенно в области шеи или подмышек.

Симптомы рака, распространившегося на мозг

Рак, распространившийся на мозг, может вызвать любой из следующих симптомов:

• сонливость и спутанность сознания
• сильные головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой
• слабость руки или ноги

Симптомы, если рак распространился на печень

Если рак распространился на печень, у вас могут быть следующие симптомы:

• дискомфорт или боль в правой части живота (живота)
• плохое самочувствие
• Плохой аппетит и похудание
• опухший животик (асцит)
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• кожный зуд

Симптомы рака, распространившегося на кость

Рак, распространившийся на кости, может вызвать:

• боль (это может быть боль в пояснице, если раковые клетки находятся в костях позвоночника)
• более слабые кости (они могут быть повреждены или более легко ломаться)
• повышенный уровень кальция в крови (вызывая обезвоживание и спутанность сознания)

Если у вас есть эти симптомы, вам могут сделать рентген, МРТ или сканирование костей.

Если раковые клетки в костях позвоночника давят на спинной мозг (сдавление спинного мозга), это может вызвать:

• слабость в ногах
• онемение
• потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником

Давление рака на спинной мозг (компрессия спинного мозга) является неотложной ситуацией. Немедленно обратитесь к медсестре или врачу, если у вас есть какие-либо симптомы сдавления спинного мозга.

Симптомы, если рак распространился на надпочечники.

Надпочечники – это маленькие железы, расположенные чуть выше почки.

Рак, распространившийся на надпочечники, обычно не вызывает никаких симптомов.

Надпочечники вырабатывают гормоны, и если рак распространился на оба надпочечника, у вас может быть низкий уровень гормонов надпочечников. Это может вызвать:

• обморок
• головокружение
• слабость
• усталость (утомляемость)
• необъяснимая потеря веса

У некоторых людей может также болеть живот.

Другие редкие симптомы

У некоторых людей опухшие пальцы и ногти, а также боль и припухлость в суставах.Это состояние называется гипертрофической легочной остеоартропатией (HPOA).

Борьба с симптомами

Лечение, такое как лучевая терапия или химиотерапия, иногда может уменьшить рак и уменьшить симптомы.

Бригада по контролю симптомов

В большинстве онкологических отделений есть бригады по контролю симптомов. Они могут помочь вам оставаться максимально здоровым как можно дольше. Они также находятся в хосписах и многих больницах общего профиля.

Большинство групп по контролю симптомов имеют услуги по уходу на дому, поэтому они могут навещать вас на дому.

Новорожденный с болью в животе

История болезни

Д-р Рихам Алван (научный сотрудник педиатрической неотложной медицинской помощи) и д-р Мередит Дрейк (педиатрический ординатор):

Трехнедельный мальчик был направлен в отделение неотложной помощи (ED) из его больницы. кабинет педиатра с раздражительностью, плохим кормлением, болезненностью и вздутием живота. В кабинете педиатра он был раздражительным, и у него был отмечен несколько жесткий, вздутый и слегка обесцвеченный живот в дополнение к двустороннему дренажу глаз.Он родился на сроке 37 недель и 6 дней от матери, родившей 2 абзаца 2, в результате нормальных самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Цефазолин был назначен его матери перед родами при положительном статусе стрептококка группы B . В остальном дородовой, родовой и послеродовой периоды не были примечательными. Примерно с 2:30 утра в день презентации его родители сообщили, что он был суетливым, с криком, описанным как «болезненный». Его было труднее утешить, и он отказывался от кормления грудью или из бутылочки.У него был 1 эпизод сильной рвоты за 2 дня до обращения, в остальном у него была минимальная срыгивание, которое всегда было без желчи и крови после кормления. Его стул был мягким и потрепанным, без крови и слизи. Он выделил меконий в течение первых 24 часов жизни. Он правильно набирал вес.

При осмотре в отделении неотложной помощи он был настороже, но чувствовал себя неуютно. Температура 37,5 ° C, пульс 184 удара в минуту, частота дыхания 40 вдохов в минуту, артериальное давление 107/68 мм рт.Обследование сердца и легких в норме. У него был нормальный пульс и время наполнения капилляров 3 секунды. Кожных высыпаний не было. У него был хороший тон. У него был дренаж слизистой из обоих глаз без инъекции конъюнктивы. Его живот издавал положительные звуки кишечника, но при пальпации был умеренно растянутым с диффузной болезненностью. Явного изменения цвета живота не было. Образований и органегалии не было. При обследовании гениталий выявлены двусторонне опущенные семенники с нормальным обрезанным пенисом.Перианальная область в норме.

Д-р Матени, как врач, который первоначально осматривал этого пациента в клинике, расскажите, пожалуйста, о его первоначальном обращении и обследовании. Что было включено в ваш дифференциальный диагноз? Почему вы решили отправить его в реанимацию?

Д-р Кали Матени (главный педиатр):

Некоторые из признаков этого младенца отличали его от других младенцев, у которых суетливость и плохое питание. Его симптомы появились внезапно.Он был раздражителен, и его трудно было утешить. Его живот был несколько жестким, слегка вздутым и имел легкий фиалковый оттенок. Я разделил свой первоначальный дифференциальный диагноз на обструктивные и инфекционные процессы и полагал, что обструктивный процесс более вероятен, учитывая его отказ от еды и заметное уменьшение его обычного стула. Меня беспокоили мальротация с заворотом, инвагинация, некротический энтероколит (НЭК) и болезнь Гиршпрунга с короткими сегментами. Я считал, что запор маловероятен, учитывая, что он находился на исключительно грудном вскармливании.Возможные инфекционные процессы включают серьезную бактериальную инфекцию (например, инфекцию мочевыводящих путей). Его обследование брюшной полости также вызвало у меня беспокойство по поводу NEC. Учитывая эту разницу, я направил его в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования и лечения, включая рентгенографические исследования, которых не было в моем офисе.

Д-р Алван и Дрейк:

Д-р Соболевски, лечащий врач педиатрической службы неотложной помощи, поделитесь, пожалуйста, своими мыслями о первоначальном дифференциальном диагнозе этого пациента, учитывая основную жалобу и симптомы беспокойства, боли в животе и вздутие живота? Какими будут первые шаги в процессе диагностики?

Д-р Брэд Соболевски (педиатрическая неотложная медицина):

Мой первоначальный дифференциальный диагноз совпал с диагнозом доктора Матени и включал непроходимость кишечника (тонкую или дистальную кишку [например, болезнь Гиршпрунга]), мальротацию заворота, неонатальный сепсис, NEC, мочевыводящие пути. инфекция, запор, гипертрофический пилорический стеноз, детская колика, гастроэзофагеальный рефлюкс, неслучайная травма и гастроэнтерит.Учитывая, что он был спокойным, без лихорадки и его нервозность, казалось, локализовалась в области живота, мы посчитали разумным отказаться от традиционного лечения сепсиса и сосредоточиться в первую очередь на животе. Таким образом, первоначальная оценка началась с рентгенограммы брюшной полости, которая может продемонстрировать признаки непроходимости кишечника.

Рентгенограмма брюшной полости показала диффузное газообразное вздутие кишечника с нехваткой газа в тазу (рис. 1).

Рентгенограммы брюшной полости, показывающие легкое неспецифическое газообразное вздутие без пневмоперитонеума.

Д-р Алван и Дрейк:

Д-р Эмери, как радиолог, читавший этот брюшной фильм, что эти результаты говорят вам? Какие заболевания могут проявиться у новорожденного при этих результатах визуализации? Есть ли другие изображения, которые может быть полезно получить на начальном этапе?

Д-р Кэтлин Эмери (детская радиология):

Результаты рентгенограммы брюшной полости этого пациента весьма неспецифичны. Недостаток газа в тазу может указывать на дистальную обструкцию или зависимое положение ректосигмоида.Лежа на спине и пролежень – это два наиболее полезных вида на начальном этапе. Я не рекомендую смотреть на живот, если нет серьезных клинических опасений по поводу дистальной обструкции. В этом случае я бы порекомендовал положить новорожденного на живот на несколько минут и обследовать его на животе на предмет стойкой нехватки газов.

Учитывая анамнез, этот пациент мог страдать ранним НЭК, инвагинацией, мальротацией заворота, болезнью Гиршпрунга или, чаще, гастроэнтеритом.Если бы у пациента была желчная рвота, я бы предложил исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В конечном итоге история болезни была неспецифической, как и рентгенограмма брюшной полости.

Д-р Алван и Дрейк:

После просмотра рентгенограммы мы выполнили ректальное исследование, так как на этой рентгенограмме можно предположить болезнь Хиршпрунга. После введения пальца в прямую кишку отошел обильный водянистый стул зеленого цвета. Его нервозность уменьшилась только на время, и он продолжал отказываться от приема внутрь.Поскольку ректальное обследование касалось дистальной обструкции, а именно болезни Гиршпрунга, потребовалась хирургическая помощь.

Д-р Шаабан и Гуррия Хуарес, какие результаты первичного анамнеза и медицинского осмотра вас беспокоят? Какие другие исторические элементы больше соответствуют болезни Гиршпрунга и другим причинам непроходимости кишечника у новорожденных? Что конкретно у этого пациента заставило вас усомниться в возможном диагнозе болезни Гиршпрунга? Каков был ваш план после оценки пациента?

Д-р Аймен Шаабан (лечащий врач педиатрической хирургии) и д-р Хуан Гурриа Хуарес (научный сотрудник детской хирургии):

При первоначальном обследовании в отделении неотложной помощи этот пациент был клинически стабильным, но раздражительным.У него был вздутый, но мягкий, слегка болезненный живот с нормоактивными звуками кишечника. Стимуляция прямой кишки проводилась с помощью питающего катетера с немедленным возвращением газа и стула. История настоящего заболевания подтолкнула нашу дискуссию с родителями к возможности гастроэнтерита. Мы чувствовали, что болезнь Гиршпрунга менее вероятна, потому что он был здоровым и бессимптомным в течение первых недель жизни, с историей выделения мекония в течение первого дня жизни и без затруднений со стулом.Поэтому его резкое ухудшение здоровья уменьшило опасения по поводу болезни Гиршпрунга. Спектр болезни Гиршпрунга включает различные клинические проявления, которые могут варьироваться от легкого запора до фульминантного токсического энтероколита. ¹ Обычно проявляется неспособностью выводить меконий в течение первых 24 часов жизни и прогрессирует до повторяющихся эпизодов запора. ² В случаях прогрессирования энтероколита у младенцев обычно развивается напряженное вздутие живота в течение нескольких часов и обильная рвота, а также большое количество дурно пахнущего газа и стула. ^{1 , 2} Хотя у нашего пациента наблюдалось вздутие живота, остальная часть его клинической картины и истории болезни не соответствовала диагнозу. Рентгенологические результаты у нашего пациента были довольно неспецифичными, и наряду с его физическим обследованием было принято решение лечить его без операции. Если симптомы не исчезнут, несмотря на лечение, мы проведем оценку болезни Гиршпрунга.

Дифференциальный диагноз непроходимости кишечника у новорожденных широк и разнообразен в зависимости от возраста пациента.Он включает анатомию от рта до ануса, включая перепонки пищевода, атрезию, стеноз привратника, дуоденальную сеть и / или атрезию двенадцатиперстной кишки, кольцевую поджелудочную железу, мальротацию, атрезию тощей кишки, дупликации, мекониевую непроходимость кишечника, микроколонку, запор, синдром Гиршпрунга, болезнь Гиршпрунга. атрезия и неперфорированный задний проход, среди прочего.

Доктора Алван и Дрейк:

После обсуждения пациентки с коллегами-хирургами мама пациентки попыталась кормить ее грудью. Он хватался за грудь всего на несколько секунд, а затем отстранился.Он так же отказался от бутылки. На этом этапе мы заказали полный анализ крови (ОАК) и посев крови, катетерный анализ мочи и посев мочи, базовую метаболическую панель и болюс физиологического раствора 20 мл / кг. Если результаты клинического анализа крови вызывали беспокойство, мы обсуждали необходимость люмбальной пункции для выявления менингита.

В конечном итоге результаты общего анализа крови, электролитов и анализа мочи были без особенностей. Это поставило нас в затруднительное положение при диагностике, и мы были готовы перейти к общей педиатрии.

Dr Sobolewski:

Что меня расстроило, так это то, что, хотя пациент заснул после лабораторных исследований, его абдоминальное обследование продолжало впечатлять в отношении локализованной болезненности в нижней части живота при повторном осмотре через 2 часа после прибытия. На самом деле, я чувствовал, что у него прямой перитонит с непроизвольной защитой, и что его острый живот лучше всего оценивать с помощью ультразвукового исследования.

Д-ра Шаабан и Гуррия Хуарес, что вы можете рассказать нам о доношенном ребенке с перитонитом? Что он предлагает с точки зрения дифференциального диагноза и как вы его лучше всего оцениваете?

Доктора Шаабан и Гурриа Хуарес: ​​

Причиной перитонита в этой популяции часто является острая непроходимость или перфорация как осложнение НЭК или инвагинации.НЭК обычно поражает недоношенных детей и проявляется вздутием живота и рвотой. По мере увеличения вздутия живота у них может появиться оккультно-позитивный стул или сильно кровянистый стул. Стенка живота может покраснеть. Рентгенограммы брюшной полости используются для постановки диагноза и выявления кишечного пневматоза или интрамурального газа. ¹ Хотя первичное обследование лечащим врачом включало изменение цвета и вздутие живота, наш пациент родился почти доношенным, у него не было крови в стуле и не было никаких результатов рентгенограммы, согласующихся с NEC.

Оценка обычно начинается с анализа газов крови, общего анализа крови с дифференциалом, С-реактивного белка и / или скорости оседания эритроцитов, уровня лактата, электролитов и посева крови, а также дополнений к физическому обследованию, таких как простая рентгенограмма и УЗИ. ³ Однако срочное хирургическое обследование следует рассматривать на ранней стадии обследования ребенка с перитонитом, поскольку катастрофические заболевания, такие как заворот средней кишки, лучше всего диагностировать в операционной во время лапаротомии, так что временной интервал до лечения минимален.К сожалению, для этого необходимо действовать на основе ограниченного количества данных. Ожидание лабораторий могло отложить дальнейшее лечение и не было бы диагностическим. Отсутствие желчной рвоты в этом случае уменьшало вероятность заворота средней кишки, а более ленивое представление способствовало ограниченному обследованию. К счастью, нам удалось быстро получить УЗИ, и результаты УЗИ сделали ненужными дополнительные лабораторные исследования.

Д-р Соболевски:

Д-р Эмери, есть ли что-нибудь уникальное в чтении УЗИ новорожденного? Какие ограничения у ультразвука в этой возрастной группе? Почему это лучший выбор, чем компьютерная томография?

Д-р Эмери:

Соответственно, вы сняли трубку и позвонили мне, сказав: «В этом ребенке есть что-то забавное.У него болезненность живота какой-то этиологии ». Для меня это говорит о многом. Если вы обеспокоены, сообщите о своих опасениях непосредственно рентгенологу. У младенцев может быть значительное количество кишечных газов, что может ограничивать полезность ультразвука. Их анатомия небольшая, но обычно УЗИ является отличным дополнением к физическому обследованию, если рентгенограмма брюшной полости не выявляет.

После разговора с клинической бригадой мой дифференциальный диагноз по-прежнему включал НЭК и инвагинацию.Я определенно видел обоих у доношенных детей. Часто встречается гастроэнтерит. Анатомические аномалии, такие как спектр мальротации, также могут проявляться таким же образом. Я думаю, что у ребенка такого молодого возраста без толстых плоскостей коммутируемая томография брюшной полости без орального контраста значительно ограничена. Ультразвук – лучший способ визуализации. В некоторой литературе предполагается, что УЗИ может быть полезным при обнаружении пневмоперитонеума, но многие радиологи по-прежнему рекомендуют первоначальные рентгенограммы брюшной полости для оценки НЭК. ⁴ Согласно Schwartz et al, ³ у младенца с признаками абдоминального сепсиса следующим шагом после получения рентгенограммы брюшной полости, отрицательной для признаков НЭК, является ультразвуковое исследование кишечника. ⁵

На УЗИ аппендикс обычно обнаруживается после первой локализации слепой кишки. Этот случай был трудным, потому что отросток располагался в правом верхнем квадранте рядом с нижним краем печени, рядом с нижним полюсом почки (рис. 2).Одним из преимуществ ультразвука является динамический элемент во время визуализации, который повышает его полезность в возрастной группе, которая в противном случае ненадежна при физикальном обследовании. ³ Этот ребенок, например, сразу заплакал, пытаясь сжать аппендикс. На УЗИ был обнаружен аппендикс, который был увеличен и заполнен жидкостью. Внутри стенки отростка оказался воздух, и надвигающаяся перфорация была серьезной проблемой (рис. 2). За свои 27 лет я никогда не видел подобного случая.Я гораздо чаще вижу признаки ишемии или локализованного НЭК. Воздух в аппендикулярной стенке встречается крайне редко.

Поперечное ультразвуковое исследование показывает расширенный отросток (стрелки) диаметром 6 мм, расположенный рядом с нижним краем печени. Продольное изображение, демонстрирующее трубчатую структуру (сплошные стрелки) с гипоэхогенной жидкостью в просвете около правой доли печени и правой почки. Точечные эхогенные очаги на стене (штриховые стрелки) соответствуют воздуху (звездочки).

Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:

Поскольку ультразвуковое исследование было диагностическим для острого аппендицита, мы попросили хирурга срочно пересмотреть состояние пациента.

Обсуждение

Окончательный диагноз: острый аппендицит

Доктор Матени:

Я думаю, что важный вывод из этого случая состоит в том, что к призывам родителей относиться к суетливым младенцам в возрасте до 2–3 месяцев следует серьезно относиться. Младенцев с беспокойством обычно следует осматривать в тот же день.Если офис закрыт, этих пациентов следует направлять в отделение неотложной помощи, а не в неотложную помощь. Хотя у большинства этих младенцев будут общие диагнозы, такие как типичный для развития плач или колики, у некоторых будут более серьезные заболевания, такие как инфекции мочевыводящих путей. Freedman et al., ^{, 6,} рассмотрели 237 детей младше 1 года с лихорадкой, обратившихся в педиатрическую клинику с плачем или суетливостью, и обнаружили, что около 5% из них страдали серьезным заболеванием. Если ребенок болен, и особенно если у него острый живот, его следует незамедлительно направить в отделение неотложной помощи, независимо от того, доступны ли в офисе диагностические тесты, такие как рентгенограммы и анализ мочи.

Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:

Доктора Шабаан и Гуррия Хуарес, насколько редко встречается аппендицит у новорожденных? Чем его изложение отличается от такового у более старшего ребенка? Что вас беспокоит при оперировании новорожденного с этим диагнозом? Испытывали ли вы какие-либо непредвиденные проблемы во время операции? Соответствовали ли результаты УЗИ во время операции интраоперационным данным? Чем это было похоже на НЭК или другие внутрибрюшные расстройства в период новорожденности?

Доктора Шаабан и Гуррия Хуарес: ​​

Аппендицит в младенчестве встречается крайне редко, но может возникнуть в любом возрасте, даже у недоношенных. ^{7 – 9} Следовательно, мудрость хирургического изречения: «Аппендицит никогда не должен быть ниже цифры 3 в списке дифференциальных диагнозов острого живота». Клинические проявления аппендицита у новорожденных неспецифичны и универсально отражают перитонит от перфорации. Высокий индекс подозрения маловероятен, учитывая редкость этого заболевания, но хирургическая предвзятость в отношении вмешательства у младенца с клиническим обследованием, предполагающим перитонит, обеспечивает критическую подстраховку для предотвращения пропуска столь редкого диагноза.

Учитывая серьезную озабоченность по поводу хирургически значимой внутрибрюшной патологии, решение о проведении диагностической лапароскопии было простым. В этих случаях переход на открытую лапаротомию часто необходим как по диагностическим, так и по терапевтическим соображениям. ⁷ Технический подход к аппендэктомии у новорожденного аналогичен методам лечения детей старшего возраста, за исключением того, что меньший размер исключает использование хирургических степлеров.

У нашего пациента аппендикс был визуализирован через пупочный лапароскопический порт, расположенный в правом верхнем квадранте.К счастью, аппендикс был свободен от прикрепления к забрюшинному пространству, что делало его доступным для экстернализации через разрез для второго лапароскопического порта, расположенного в правом верхнем квадранте (рис. 3). После экстернализации аппендэктомия была легко завершена с использованием обычных методов. В целом УЗИ точно предсказало интраоперационные результаты. Однако мы обнаружили также признаки перфорации гнойной жидкостью по всей брюшной полости. Таким образом, перед закрытием было выполнено обильное промывание брюшной полости.Других важных находок в ходе разведки не было.

Аппендикс, вид во время операции.

Д-р Алван и Дрейк:

При обзоре литературы детский аппендицит хорошо описан, но неонатальный аппендицит встречается гораздо реже, с частотой от 0,04% до 0,2%. ^{3 – 5 , 9 – 12} За последние 30 лет было зарегистрировано около 50 случаев, чаще всего с недоношенными мальчиками. ^{7 , 9 , 11} Возможно, учитывая незаметное начало этого заболевания и сложность неонатального обследования, уровень смертности составляет от 20% до 25%. ^{1 , 3 , 7 – 10} Некоторые предполагают, что ширина аппендикса или его коническая форма в сочетании с отсутствием фекалий у новорожденных способствует редкости этого диагноза. . ^{7 , 9 , 12 – 14} Анатомически стенка придатка новорожденного тоньше и, возможно, легче перфорируется. ^{7 , 9 , 15 , 16} Высокий уровень заболеваемости и смертности можно объяснить более быстрым прогрессированием перфорации, перитонита и последующего септического шока. ³ Важно оценивать каждого младенца на основе его уникального состояния и учитывать неонатальный аппендицит в зависимости от вздутия живота и затруднений с кормлением. Следует отметить, что при рассмотрении неонатального аппендицита всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга и НЭК.Schwartz et al ³ представляют предлагаемый визуальный алгоритм для новорожденных с абдоминальным сепсисом в качестве полезного вспомогательного средства.

Д-р Сабо, соответствует ли ваш анализ пробы из аппендикулярного отдела диагнозу или это может быть редкая форма локализованной НЭК? Отличалась ли гистология от аппендицита у детей старшего возраста?

Доктор Сара Сабо (патология):

Это не совсем классический метод лечения острого аппендицита, но вот то, что я могу вам сказать, основываясь исключительно на гистологии.Это диагностика запущенного случая аппендицита. По-видимому, это не соответствовало более обширному заболеванию кишечника, наблюдаемому при NEC. Отчет о патологии подтверждает интраоперационные данные, соответствующие острому гангренозному аппендициту. Срезы аппендикса показали обширное и почти полное стирание с разрушением слизистой и собственной мышечной ткани активным хроническим воспалительным инфильтратом, содержащим нейтрофилы с лимфоцитами, редкими плазматическими клетками и эозинофилами (рис. 4).Он по существу уничтожен тем, что выглядит как ишемический коагуляционный некроз. Не было фибрино-гнойного серозита, который мог бы развиться, если бы воспаление возникло в результате соседнего внутрибрюшного процесса, такого как абсцесс. Если бы этот ребенок был младше, вы могли бы намекнуть, что меконий закупоривает просвет, подобно тому, как фекалиты закупоривают просвет у более старшего ребенка. Однако его кишечник кажется колонизированным, а просвет лишь слегка расширен. Хотя обструкция, вторичная по отношению к бандажу Лэдда, мальротация кишечника или ущемление из-за грыжи, учитывались при дифференциации, эти причины были исключены на основании интраоперационных данных хирурга.

Патологический образец, показывающий острый некротический аппендицит. Сверху донизу. Бактерии видны по всему просвету образца. Слизистая оболочка полностью омертвела (зеленая стрелка), колонии бактерий растут на обломках просвета (звездочка). Подслизистая основа в значительной степени ишемизирована, с остатками сосудов (красная стрелка). Тяжелый активный воспалительный инфильтрат (синие стрелки) охватил всю мышечную стенку и суберозу с остаточными ишемическими и реактивными гладкими мышечными волокнами.

Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:

Доктора Шабаан и Гуррия Хуарес, было ли его послеоперационное течение продолжительным или сложным? Чем неонатальный послеоперационный курс отличается от курса лечения детей более старшего возраста?

Доктора Шаабан и Гуррия Хуарес: ​​

Основные различия, которые существуют между младенцами и детьми старшего возраста или взрослыми, связаны с хорошо задокументированными более высокими показателями перфорации и сепсиса. ⁷ У младенца или малыша часто бывает перфорированная (или микроперфорированная, или гангренозная) во время обращения. ^{5 , 7 , 9} Это связано с задержкой в ​​диагностике и лечении, а также с тем фактом, что стенка аппендикса у новорожденных тоньше и у них относительно нерастяжимая слепая кишка. Как следствие, послеоперационное течение осложняется аппендицитом. Кроме того, у младенца обычно не образуется локализованный или содержащийся абсцесс, а чаще наблюдается свободная перфорация с явным сепсисом. Сальника почти не существует, поэтому заражение разойдется быстрее.Это объясняет более высокие показатели перитонита и смертности новорожденных по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Хотя у пациента были признаки перфорации в операционной, послеоперационное течение прошло без осложнений. Он получил полноценное питание на 2-й день после операции и был выписан из больницы на 3-й день после операции. Во время последующего посещения клиники у него была обнаружена небольшая послеоперационная серома, которая со временем разрешилась.

Доктор Матени, как сейчас пациент?

Dr Matheny:

Вскоре после выписки у него развился пеленочный дерматит, который, вероятно, был вторичным по отношению к диарее от использования Аугментина.С тех пор у него было несколько посещений здорового ребенка, он продолжал развиваться и нормально расти, и у него не было проблем после операции.

3 причины, почему у вас болит живот после тренировки

Ось мозг-кишечник при абдоминальных болевых синдромах

Annu Rev Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 5 ноября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3817711

NIHMSID: NIHMS523423

Emeran A. Mayer

¹ Центр нейробиологии стресса Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

² Медицинский факультет Медицинской школы Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

³ Кафедра физиологии Школы Дэвида Геффена Медицина, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

⁴ Департамент психиатрии, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

Кирстен Тиллиш

¹ Центр нейробиологии стресса, Отделение Заболевания органов пищеварения, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

² Медицинский факультет Медицинской школы Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

¹ Центр нейробиологии стресса, Отделение болезней органов пищеварения, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

² Медицинский факультет Медицинской школы Дэвида Геффена Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, Калифорния

³ Кафедра физиологии Медицинской школы Дэвида Геффена Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, Калифорния

⁴ Департамент психиатрии, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

Abstract

Важность двунаправленных взаимодействий между мозгом и кишечником при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) получает все большее признание, особенно в области функциональных желудочно-кишечных синдромов, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия и функциональная боль в груди. Мозг получает постоянный поток интероцептивной информации из желудочно-кишечного тракта, интегрирует эту информацию с другой интероцептивной информацией от тела и с контекстной информацией из окружающей среды и отправляет интегрированный ответ обратно различным клеткам-мишеням в желудочно-кишечном тракте.Эта система оптимизирована для обеспечения гомеостаза желудочно-кишечного тракта во время физиологических нарушений и адаптации функции желудочно-кишечного тракта к общему состоянию организма. В области здоровья подавляющее большинство интероцептивной информации, поступающей в мозг, не воспринимается сознательно, а служит в первую очередь в качестве входных данных для вегетативных рефлекторных путей. У пациентов с функциональными абдоминальными болевыми синдромами сознательное восприятие интероцептивной информации из желудочно-кишечного тракта или вспоминание интероцептивных воспоминаний о таком вводе может проявляться в форме постоянного или повторяющегося дискомфорта или боли.Это часто связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы и эмоциональными изменениями. Предлагается модель, которая включает описанные периферические и центральные аномалии у пациентов с СРК, экстраполирует аналогичные изменения во взаимодействиях мозга и кишечника на пациентов с другими синдромами хронической боли в животе и обеспечивает новые цели лечения.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, интероцепция

Введение

Двунаправленные взаимодействия мозг-кишечник играют важную роль в регуляции многих жизненно важных функций при здоровье и болезнях.В области здоровья взаимодействие мозга и кишечника имеет решающее значение для регуляции пищеварительных процессов (включая аппетит и прием пищи), для модуляции иммунной системы, связанной с кишечником, и для координации общего физического и эмоционального состояния организма (сон , стресс, беспокойство) с активностью в желудочно-кишечном тракте (обзор в 1). При заболевании периферические и центральные изменения во взаимодействиях между мозгом и кишечником, вероятно, лежат в основе симптомов хронической боли в животе и связанной с ними дисфункции ЖКТ.

Исследования за последнее десятилетие обеспечили значительный прогресс в понимании патофизиологии синдрома раздраженного кишечника (СРК) (обзор в 2) и, в меньшей степени, функциональной диспепсии (ФД) (обзор в 3, 4). Однако точные механизмы, лежащие в основе генерации симптомов этих синдромов или других, менее распространенных синдромов (таких как синдром функциональной боли в груди и синдром функциональной боли в животе), остаются не совсем понятными. Появляется консенсус в отношении того, что различные клинические проявления (включая негастроинтестинальные коморбидные симптомы) хронической боли в животе лучше всего рассматривать как нарушение регуляции сложного взаимодействия между событиями, происходящими в просвете кишечника (включая кишечную микробиоту), слизистой оболочке кишечника, кишечном тракте. нервная система (ENS) и центральная нервная система (CNS), что приводит к изменениям ощущений, моторики, настроения и аффекта, а в некоторых случаях – иммунной функции (5).

Ось мозг-кишечник как иерархическая система гомеостатических рефлексов

Как показано на фиг. 9, афферентные сигналы, исходящие из просвета кишечника, передаются через различные висцеральные афферентные пути (кишечные, спинномозговые, блуждающие) в ЦНС (6). Гомеостатические рефлексы, которые генерируют соответствующие ответы кишечника на физиологические и патологические афферентные сигналы кишечника, возникают на уровне ENS, спинного мозга, понтомедуллярных ядер и лимбических областей (7). Посредством таких рефлексов блуждающие висцеральные афферентные сигналы играют важную роль в таких разнообразных функциях, как модуляция эмоций, боли, насыщения и иммунного ответа (8-10).В то время как рефлекторные цепи в ENS, в принципе, могут регулировать и синхронизировать все основные функции желудочно-кишечного тракта (моторику, секрецию, кровоток), координация функций кишечника с общим гомеостатическим состоянием организма требует непрерывной и тесной связи между ЦНС и Желудочно-кишечный тракт. Нисходящие кортиколимбические влияния могут регулировать усиление и реакцию этих рефлексов, налагать определенные паттерны моторных ответов на нижние цепи и модулировать передачу висцеральной боли (11).Такая нисходящая модуляция может запускаться когнитивными или эмоциональными воздействиями или в ответ на требования окружающей среды и может подавлять локальную рефлекторную функцию во время сна, в контексте факторов окружающей среды или во время сильных эмоций, таких как страх и гнев.

Иерархическая организация гомеостатических рефлекторных систем в пределах оси мозг-кишечник. ( a ) Гомеостатические афференты, которые сообщают о физиологическом состоянии желудочно-кишечного тракта, оканчиваются в пластинке I заднего рога (соответствующие афферентные пути блуждающего нерва не показаны).Восходящие проекции этих нейронов служат основой для вегетативных рефлекторных дуг на разных уровнях оси мозг-кишечник (рефлексы кишечной нервной системы не показаны). Лимбический, паралимбический и префронтальный центры оказывают модулирующее влияние на усиление этих рефлексов. Интероцептивный вклад в эти рефлексы обычно не воспринимается сознательно, за исключением ситуаций, требующих действия (например, боли) или при патологических состояниях. Изменено с разрешения ссылки 82. ( b ) Кортикальная модуляция гомеостатического афферентного входа в центральную нервную систему.Префронтальные области модулируют активность лимбических и паралимбических областей, субрегионов передней поясной коры и гипоталамуса, которые, в свою очередь, регулируют активность нисходящих тормозных и облегчающих нисходящих путей через периакведуктальные серые и понтомедуллярные ядра. Активность этих кортиколимбических сетей моста опосредует влияние познания и эмоций на восприятие гомеостатических ощущений, включая висцеральную боль и дискомфорт. Сокращения: ВНС, вегетативная нервная система; dlPFC, дорсолатеральный PFC; orbFC, орбитофронтальная кора; ПАГ, периакведуктальный серый; RVM, ростровентральный мозг; RVLM, ростровентролатеральный мозговой слой; VMM, вентромедиальный мозг; A6, голубое пятно; Ins, insula; Гипоталамус, гипоталамус; Эми, миндалина; ACC, передняя поясная кора.

Восприятие активности по оси мозг-кишечник

Хотя подавляющее большинство гомеостатических афферентных входов из кишечника в ЦНС не воспринимаются сознательно у здоровых субъектов, существуют как периферические, так и центральные адаптивные механизмы, которые могут усилить (и, возможно, уменьшить) ) восприятие висцеральных раздражителей. Например, острое раздражение тканей, воспаление и травма обычно связаны с сенсибилизацией периферических афферентов, спинномозговых цепей и спинно-бульбо-спинномозговых цепей, что может привести к временной, а иногда и длительной активации афферентной чувствительности, как показано в доклинических исследованиях. модели (6).Точно так же было показано, что различные стрессоры регулируют реакцию висцеральной боли на животных моделях (12), а хронические жизненные стрессоры связаны с тяжестью симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (13). Внутри оси мозг-кишечник существует множество механизмов, которые могут тонически или поэтапно повышать или понижать чувствительность висцеральных афферентных путей (11) и реакцию гомеостатических рефлексов.

Функциональные желудочно-кишечные синдромы и их связь с другими постоянными болевыми состояниями

Синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия (ФД) и функциональная боль в груди предполагаемого пищеводного происхождения (ФБК) характеризуются хроническими повторяющимися симптомами боли и дискомфорта .Эти симптомы относятся к нижней части живота в случае IBS, к эпигастрию и верхней части живота при FD и к задней части живота при FCP. При СРК и ФД боль и дискомфорт связаны с безболезненными симптомами (измененные привычки кишечника, тошнота и рвота), которые могут быть связаны с изменениями функции ЖКТ (изменения транзита ЖКТ, кишечной жидкости и обработки электролитов). Синдром функциональной боли в животе (FAPS) отличается от вышеупомянутых синдромов тем, что боль является постоянной или почти постоянной и не связана с какими-либо очевидными физиологическими явлениями, такими как прием пищи или дефекация (14).Эти синдромы принадлежат к семейству функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые распространены как у взрослых, так и у детей. В отличие от органического заболевания и в отсутствие согласованных биомаркеров для конкретного заболевания, функциональные расстройства ЖКТ в настоящее время классифицируются исключительно по критериям симптомов.

Однако пять наблюдений ставят под сомнение существование различных стабильных индивидуальных синдромов:

1. Симптомы всех синдромов боли в животе в любой момент времени в значительной степени пересекаются, и со временем они переходят от одного синдрома к другому. распространены (15).

2. О подобных картинах симптомов сообщалось у подгрупп пациентов с органическими заболеваниями, такими как диабетический гастропарез, целиакия и воспалительные заболевания кишечника.

3. Симптомы функциональных желудочно-кишечных синдромов совпадают с психологическими симптомами и психиатрическими синдромами, особенно тревожностью, соматизацией и депрессией.

4. Синдромы хронической боли в желудочно-кишечном тракте в значительной степени пересекаются с другими стойкими болевыми расстройствами, такими как синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит (PBS / IC), заболевание височно-нижнечелюстного сустава и фибромиалгия.

5. Субпопуляции пациентов со всеми состояниями хронической боли в животе (а также с большинством других стойких болевых расстройств) имеют общие характеристики и факторы уязвимости, такие как чувствительность к стрессу, женский пол, история неблагоприятных событий в раннем возрасте и отзывчивость к централизованной терапии (обзор в 16).

Несмотря на доброкачественный прогноз функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, качество жизни этих пациентов, связанное со здоровьем, может значительно зависеть от их симптомов, и ухудшение часто более выражено, чем при органических заболеваниях (17).

Зарегистрированные периферические и центральные изменения в оси мозг-кишечник при функциональных желудочно-кишечных синдромах

Большинство биологических исследований механизмов, лежащих в основе состояний стойкой боли в животе, было выполнено у пациентов с СРК и в меньшей степени у пациентов с диагнозом ФО (4). Поэтому в этом разделе мы сосредоточимся на обзоре данных, полученных у пациентов с СРК.

Периферические, органоспецифические аномалии

Сенсибилизация первичных афферентных путей

На основании доклинических исследований острого воспаления кишечника можно предположить, что острые воспалительные эпителиальные изменения, связанные с инфекциями желудочно-кишечного тракта, связаны с периферической и центральной сенсибилизацией , что приводит к висцеральной гипералгезии (18).Как правило, периферическая сенсибилизация носит временный характер, и свойства реакции первичных афферентов возвращаются к своему нормальному состоянию после полного разрешения предвоспалительного состояния. Роль сенсибилизированных первичных сенсорных афферентов в симптомах стойких или хронически повторяющихся состояний боли в животе в популяциях пациентов-людей не известна. Данные биопсии слизистой оболочки у пациентов с СРК предполагают нейропластическое ремоделирование эпителия (19). Такие нейропластические изменения могут влиять на свойства реакции первичных афферентов (включая периферические окончания афферентов спинного мозга и блуждающего нерва (20).Изменения в афферентных нервных окончаниях могут влиять на реакцию на висцеральные раздражители и изменять высвобождение нейропептидов из этих окончаний, что приводит к нейрогенному воспалению. Несмотря на то, что аналогичная информация от пациентов недоступна, вполне вероятно, что периодическая периферическая сенсибилизация первичных афферентных нейронов может происходить у подгрупп пациентов и может быть причиной острых преходящих приступов боли в животе / тазу.

Инфекция и микрофлора

Долгое время подозревалась микробная этиология синдромов стойкой боли в животе (включая связь между инфекцией желудка Helicobacter pylori и БФ и развитием симптомов, подобных СРК, после инфекционного гастроэнтерита).Хотя у подавляющего большинства пациентов причинно-следственная связь между болью в животе и острыми или хроническими инфекциями не может быть установлена, остается интригующим предполагать, что взаимодействие между хозяином и микробом у уязвимых людей на ранней стадии заболевания может привести к необратимым изменениям иммунитета или хозяина. клеточные реакции, которые затем продолжают играть роль в сохранении симптомов в отсутствие инфекционного организма.

В нескольких исследованиях сообщалось о появлении симптомов, подобных СРК, после установленных бактериальных или вирусных инфекций желудочно-кишечного тракта (21).Этот так называемый «постинфекционный СРК» (ИП-СРК) встречается примерно у 10% пациентов, перенесших задокументированный инфекционный гастроэнтерит, и факторами риска развития таких симптомов являются женский пол, более длительная продолжительность гастроэнтерита, психосоциальные стрессоры во время болезни. инфекция и психологические факторы, такие как тревога и депрессия. Однако важно понимать, что симптомы, подобные СРК, обычно возникают не у бессимптомных лиц, а скорее у субъектов с высокой соматизацией, то есть с другими соматическими симптомами в анамнезе.Таким образом, «начало» симптомов, подобных СРК, может частично представлять собой сдвиг внимания от других соматических симптомов или отражать общее состояние усиления центральной боли, которое приводит к усиленному восприятию сигналов, исходящих от медленно заживающей слизистой оболочки. В дополнение к PI-IBS, в основе симптомов у подгрупп пациентов с IBS были предложены другие механизмы, связанные с микроорганизмами (22, 23). Например, замешаны чрезмерный бактериальный рост в тонкой кишке (21) и изменения микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз).Учитывая сложные взаимодействия между кишечной микрофлорой и кишечным эпителием, можно предположить возможную роль микрофлоры в изменении функции ЖКТ и даже в восприятии боли у пациентов с СРК (22, 24). Однако окончательная причинно-следственная связь между такими изменениями микрофлоры кишечника и симптомами СРК у человека еще предстоит установить.

Эпителиально-иммунная активация

Другой возможный механизм, вовлеченный в патофизиологию СРК, – это изменение иммунных / нейроиммунных взаимодействий слизистых оболочек.Сообщаемые иммунные изменения слизистой оболочки при СРК не могут быть охарактеризованы как воспаление, поскольку обычно не наблюдается ни инфильтрации лейкоцитов, ни повышенной экспрессии воспалительных цитокинов слизистой оболочки. Повышенное высвобождение нейропептидов из первичных сенсорных нервных окончаний [таких как вещество P и пептид, родственный гену кальцитонина (CGRP)], а также высвобождение медиаторов тучных клеток (включая серотонин, гистамин и протеазы) вовлечены в сенсибилизацию первичных афферентные пути, а также высвобождение фактора роста нервов (NGF), что, в свою очередь, может привести к нейропластическим и морфологическим изменениям сенсорной и моторной иннервации толстой кишки (19).Такие нейропластические изменения могут играть роль в долгосрочных симптомах спустя много времени после того, как начальная активация иммунной системы утихнет.

Некоторые исследования СРК (обзор в 21, 25) сообщили о небольшом увеличении количества иммунных клеток слизистой оболочки толстой кишки. Такая стойкая иммунная активация лучше всего продемонстрирована при PI-IBS и менее последовательно при других подтипах (25). Однако существуют противоречивые результаты относительно взаимосвязи увеличения числа иммунных клеток с увеличением провоспалительных цитокинов в плазме или слизистой оболочке, и в частности, играют ли они роль в возникновении симптомов.Одна проблема связана с относительной неспецифичностью классификации на основе симптомов СРК по сравнению с другими хроническими расстройствами ЖКТ, такими как микроскопический или лимфоцитарный колит или целиакия (26). Другая возможность состоит в том, что есть подгруппы пациентов с одинаковыми симптомами, некоторые из которых демонстрируют доказательства легкой активации иммунной системы слизистой оболочки, тогда как другие не демонстрируют этого открытия или могут даже демонстрировать подавление экспрессии цитокинов слизистой оболочки (2). Самым сильным аргументом против такой патофизиологической роли иммунной системы был отрицательный результат хорошо спланированного клинического исследования у пациентов с PI-IBS, сравнивающего преднизолон с плацебо.Несмотря на то, что активное лечение нормализовало активацию иммунной системы слизистых оболочек, это не сопровождалось улучшением симптомов СРК (27). Однако вполне возможно, что аберрантная иммунная активация слизистой оболочки действительно происходит у отдельной группы пациентов, где она играет определенную роль в возникновении симптомов.

Тучные клетки

Увеличение количества или плотности тучных клеток, изменения во взаимодействиях тучных клеток с нервом и повышенное высвобождение продуктов тучных клеток из эпителиальных биопсий – все это было зарегистрировано в исследованиях СРК (обзор в 28-32).Однако аномалии тучных клеток неспецифичны для СРК; они были вовлечены в широкий спектр стресс-чувствительных расстройств, включающих нейроиммунные взаимодействия, включая PBS / IC, рассеянный склероз, мигрень, ревматоидный артрит и атопический дерматит (33, 34). Тучные клетки могут активироваться иммуноглобулинами, нейропептидами и цитокинами для секреции медиаторов без дегрануляции. Они могут высвобождать множество сигнальных молекул, включая гистамин, серотонин, фактор высвобождения кортикотропина (CRF) и протеазы.Изменения в этих сигнальных системах были вовлечены в патофизиологию СРК, и соответствующие антагонисты рецепторов (нацеленные на гистамин, серотонин, CRF и рецепторы, активируемые протеазой) были предложены или оценены в качестве возможных методов лечения (35). Особенно интересным аспектом регуляции тучных клеток является тесное взаимодействие тучных клеток с норадренергическими, холинэргическими и пептидергическими нервными окончаниями. Вызванная стрессом дегрануляция тучных клеток и повышенное высвобождение продуктов тучных клеток сообщалось как в доклинических, так и в клинических исследованиях (36–38).Устойчивые изменения пространственных и функциональных отношений между тучными клетками и нервными окончаниями – вероятный механизм повторяющихся болей в животе.

Однако, несмотря на убедительные и совпадающие экспериментальные данные при СРК и других чувствительных к стрессу расстройствах (включая PBS / IC) заметной роли тучных клеток в качестве преобразователя между ЦНС и конечным органом, клиническая взаимосвязь между повышенным числом тучных клеток и симптомов СРК не установлено, и нет данных высококачественных клинических исследований, однозначно подтверждающих его патофизиологическую роль.Одной из причин непоследовательной корреляции между количеством / плотностью тучных клеток в органе-мишени и симптомами может быть тот факт, что активированные тучные клетки теряют свои идентифицируемые гранулы после дегрануляции, а стандартные гистологические методы могут недооценивать количество тучных клеток (39). Другая причина может заключаться в том, что первичной аномалией является не количество или плотность тучных клеток слизистой оболочки, а их реактивность на раздражители кишечника и ЦНС.

Эпителиальная проницаемость

Имеются убедительные доказательства повышенной проницаемости эпителия у некоторых пациентов, хотя патофизиологическая роль этой аномалии сама по себе не была продемонстрирована (40–42).На основании как доклинических, так и клинических исследований можно выделить разные типы повышенной проницаемости эпителия с разными молекулярными механизмами, и были идентифицированы различные лежащие в основе триггерные механизмы, включая различные типы стрессоров (43, 44) и воспаление слизистой оболочки (45). Продукты тучных клеток, такие как CRF и протеазы, участвуют в опосредовании изменений проницаемости в желудочно-кишечном тракте (46) и в сенсибилизации болевых путей (47). Поскольку о повышенной проницаемости слизистой оболочки также сообщалось у бессимптомных лиц, вполне вероятно, что эта эпителиальная аномалия, как и некоторые другие сообщаемые периферические находки, может играть патофизиологическую роль только у подгрупп пациентов и может потребовать наличия других факторов.

Нарушение моторики

Концепция, согласно которой преувеличенная и нерегулируемая сократительная активность желудочно-кишечного тракта играет роль в патофизиологии состояний хронической боли в животе, уже давно предложена, хотя критический обзор опубликованной литературы не смог установить такой механизм как действующий. ответственны за хроническую боль в животе у пациентов с СРК или ФД (48). Однако в случае моторики сигмовидной кишки многочисленные клинические и анекдотические данные указывают на то, что тоническая сократительная активность является причиной хронической боли.У большого числа пациентов сокращенная болезненная сигмовидная кишка пальпируется при физикальном обследовании, а аномальная сократительная активность сигмовидной кишки наблюдалась радиологически, при эндоскопическом исследовании и с помощью манометрии. Вполне возможно, что тонические сокращения сигмовидной кишки играют роль в сенсибилизации висцеральных афферентных путей, что приводит к стойкой гипералгезии сигмовидной кишки, расширенным областям направления и аномальным рефлекторным ответам. Тот факт, что усиление оттока крестцовой парасимпатики в дистальный отдел ободочной кишки является частью хорошо охарактеризованной реакции эмоциональной двигательной системы (ЭМС) (49), подразумевает центральные механизмы как вероятную причину этих аномальных ответов.

Центральные механизмы

Повышенная реакция на стресс

В то время как острые, тяжелые, неизбежные стрессоры обычно связаны со стресс-индуцированной аналгезией, другие типы неопределенных, непредсказуемых или более мягких стрессоров могут быть связаны с гипералгезией, вызванной стрессом (50). Существует множество эпидемиологических данных, связывающих первое появление симптомов или обострение симптомов СРК с определенными типами психосоциальных стрессоров, а острые лабораторные стрессоры, как было показано, связаны с усилением висцерального восприятия (51).На основании этих клинических данных было высказано предположение о повышении регуляции центральных цепей стресса и возбуждения (5). Обширный объем доклинических и некоторых клинических данных подтверждает роль центральной (и в определенной степени периферической) сигнальной системы рецептора CRF-CRF1 в опосредовании некоторых форм острой и хронической индуцированной стрессом висцеральной гипералгезии толстой кишки (32, 49). ). Центральная сигнальная система рецептора CRF-CRF1 включает сеть мозга (цепь стресса и возбуждения), которая также была изучена на людях с использованием методов функциональной визуализации мозга (52).Повышенная чувствительность цепей стресса и возбуждения, вероятно, будет способствовать повышенной активности симпатической нервной системы, наблюдаемой у пациентов с IBS (53), и может играть роль в изменении поведения тучных клеток (см. Выше).

Центральное усиление боли

Существует множество механизмов, с помощью которых ЦНС может модулировать афферентные сигналы из внутренних органов, включая усиление активности эндогенного облегчения боли и снижение вовлеченности в подавление эндогенной боли. Эндогенные системы модуляции боли, вероятно, опосредуют эффекты аффекта, настроения и окружающей среды (например,ж., стресс) на восприятие боли (). Ниже кратко рассматриваются три таких механизма, которые могут иметь отношение к висцеральной гиперчувствительности.

Множественные системы и сети мозга, участвующие в модуляции эндогенной боли (адаптировано с разрешения из ссылки 16). Подробности см. В тексте.

Нейроиммунная активация в спинном мозге

Данные доклинических моделей висцеральной гипералгезии указывают на активацию глии (микроглии, астроцитов) как возможного механизма, лежащего в основе хронизации боли после воздействия психологического стрессора или периферического воспаления (обзор в 54).Активация глии может продуцировать провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), и может привести к подавлению регуляции транспортера глутамата на астроцитах, что, в свою очередь, может привести к повышенным концентрациям синаптического глутамата. Оба эффекта приводят к усилению регуляции сигнальной системы рецептора глутамата / N -метил-D-аспартата (NMDA), тем самым способствуя развитию центральной сенсибилизации, и это может происходить даже в ответ на не вредные стимулы.Остается определить, играют ли изменения в этом спинально-нейроиммунном взаимодействии роль у подгрупп пациентов с постоянной абдоминальной / тазовой болью, и вступает ли эта система в действие во время обострений, вызванных стрессом или воспалением, или у пациентов с FAPS.

Повышенная реакция мозга на висцеральное растяжение при СРК

У пациентов с СРК были опубликованы доказательства как повышенного задействования эндогенных механизмов облегчения боли, так и нарушения работы механизмов ингибирования эндогенной боли (55; также обзор в 52).Недавний метаанализ опубликованных исследований функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показал различия между здоровыми контрольными субъектами и пациентами с СРК в реакции мозга на контролируемое растяжение ректального баллона (56). Во всех исследованиях наблюдалась последовательная активация в областях, связанных с висцеральной афферентной обработкой, эмоциональным возбуждением и вниманием как у пациентов с СРК, так и у здоровых контрольных субъектов. Пациенты показали более последовательную активацию областей, связанных со стрессом и цепями возбуждения, по сравнению с контрольной группой, и только пациенты показали активацию областей мозга, участвующих в эндогенной модуляции боли.Другое исследование показало, что пациенты женского пола в большей степени задействуют цепь эмоционального возбуждения во время ожидания висцеральной боли, чем пациенты мужского пола (57). Изменение эмоционального контекста испытуемых привело к более высокой оценке боли, и это было связано с большей реакцией мозга на висцеральный стимул (58). Эти результаты согласуются с гипотезой о том, что изменения в центральных системах модуляции боли играют важную роль в патофизиологии стойкой боли в животе, и что более высокая распространенность этих расстройств у женщин может частично объясняться половыми различиями в задействовании цепи, связанные со стрессом и возбуждением, а также эндогенная модуляция боли.Схема стресса и возбуждения, продемонстрированная у людей с использованием фМРТ, демонстрирует значительную гомологию со схемой стресса, связанной с системой передачи сигналов рецептора CRF-CRF1 у грызунов (см. Выше).

Усиленные реакции мозга на ожидание висцеральной боли при СРК

Повышенное беспокойство, ориентированное на будущее, и тревога по поводу абдоминальных симптомов («тревожная чувствительность») играют важную роль в тяжести симптомов СРК (59). Точно так же повышенное внимание к угрозе и понимание боли, которая переоценивает вероятность наихудшего из возможных исходов («катастрофизация»), были задействованы как важный медиатор тяжести симптомов в условиях стойкой боли в животе (17).Было высказано предположение, что изменения в префронтальной модуляции цепей стресса и возбуждения, а также измененное включение цепей эндогенной модуляции боли могут составлять нейробиологический субстрат, лежащий в основе чувствительности к тревоге и катастрофизации (60).

Структурные изменения мозга при СРК

Несмотря на то, что FAPS по традиционному определению исключает наличие обнаруживаемых структурных изменений, появляется все больше доказательств структурных, например серого вещества, аномалий у пациентов с различными стойкими болевыми расстройствами (61), в том числе IBS (62).IBS был связан со снижением плотности серого вещества (GMD) в обширных областях мозга, включая медиальные и латеральные префронтальные области, например области, участвующие в кортиколимбическом торможении. По сравнению со здоровым контролем, увеличили GMD у ​​пациентов с СРК в областях мозга, вовлеченных в цепь стресса и возбуждения. Об аналогичных структурных изменениях сообщалось и при других стойких болевых расстройствах, включая вульводинию (63). Механизм (ы), лежащий в основе таких структурных изменений, остается неясным, но имеют место эксайтотоксичность (связанная с усилением передачи сигналов глутамата) или апоптоз (связанная с повышенным высвобождением цитокинов).Такие изменения могут быть результатом аберрантной активации глиальных клеток (см. Параграф выше). Остается определить, могут ли пациенты, сообщающие о постоянной боли, которая больше не связана с приемом пищи или дефекацией, проявлять глубокие структурные нарушения в ЦНС (а также на периферии), которые вызывают их стойкие симптомы.

Комплексная модель оси мозг-кишечник при хронической боли в животе

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние два десятилетия в характеристике периферических и центральных механизмов-кандидатов, которые могут играть роль в патофизиологии состояний стойкой боли в животе, она становится все более актуальной. Очевидно, что ни один патофизиологический механизм не может объяснить симптомы у всех пациентов.Вероятно, что разные паттерны нарушения регуляции во взаимодействиях между ЦНС и соответствующим конечным органом брюшной полости (пищевод, желудок или кишечник) участвуют в разных подгруппах пациентов. Взаимодействие генов с окружающей средой может формировать уязвимость людей к развитию состояний хронической боли в животе, изменяя конкретные компоненты этих нейровисцеральных взаимодействий (64). В то время как нарушение регуляции при первом появлении симптомов (обычно в детстве) может быть чисто функциональным и обусловлено, главным образом, аномальной активностью вегетативной системы, хронизация симптомов может быть связана с нейропластическими и структурными изменениями в головном мозге (62), спинном мозге и кишечнике ( 19).Такая перспектива развития согласуется с клиническими наблюдениями, согласно которым усиление тревожности или безболезненная дисфункция кишечника (например, запор или диарея) в более молодом возрасте часто предшествует проявлению болезненного абдоминального синдрома во взрослом возрасте.

Некоторые вероятные компоненты этих взаимодействий проиллюстрированы на. Мозг получает интероцептивную информацию от внутренних органов брюшной полости и рефлексивно реагирует на нее, принимая во внимание контекстные факторы (в частности, стресс) и другие потребности организма.У здорового человека большая часть этого интероцептивного сигнала не воспринимается сознательно. Однако модуляция интероцептивного входа и / или его восприятия может быть изменена активностью в цепях стресса и возбуждения, а также когнитивным и эмоциональным воздействием на эти цепи, что, в свою очередь, может изменить как восприятие, так и обратную связь с этими органами через различные ветви. EMS (65).

Двунаправленные мозгово-висцеральные взаимодействия. Интероцептивный ввод кодируется сетью датчиков в кишечнике и передается в сосуды головного мозга, блуждающие и спинномозговые афференты, иммунные медиаторы и эндокринные сигналы.Сигналы кишечной микрофлоры также могут быть преобразованы в интероцептивные сигналы на границе раздела хозяин-микроб. На уровне мозга эта интероцептивная информация объединяется с информацией о контекстных факторах, и соответствующие ответы достигают кишечника через две ветви вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарную ось (HPA). Длительное нарушение регуляции этих взаимодействий может привести к центральным и периферическим нейропластическим изменениям. Сокращения: АКТГ, адренокортикотропный гормон; СНС, симпатическая нервная система; ПСНС, парасимпатическая нервная система; ICC, интерстициальная клетка Кахаля; ECC, энтерохромафиновая клетка.Подробности см. В тексте. Изменено по ссылке 83 с разрешения.

EMS – это набор параллельных моторных путей, управляющих соматическими, вегетативными, нейроэндокринными и модулирующими боль моторными реакциями, связанными со стрессовой реакцией и эмоциональными состояниями. Один из этих путей EMS, отток вегетативной нервной системы, является специфическим для органа и клетки-мишени, так что нарушение регуляции определенной части желудочно-кишечного тракта (например, желудка по сравнению с сигмовидной кишкой), а также различных типов клеток в соответствующих внутренних органах (например,g., тучная клетка, гладкомышечная клетка) следует ожидать (66). Этот принцип аппаратной связи в оси мозг-кишечник наиболее согласуется с первичной ролью вегетативной нервной системы в этиологии предполагаемых периферических механизмов, обсуждаемых выше. В то время как острые, преходящие изменения в продукции вегетативной нервной системы могут привести к резким изменениям функции органов (моторики, секреции, кровотока, иммунной активности), стойкие изменения могут вызвать нейропластические изменения в конкретных клетках периферических органов-мишеней.Периферические изменения, описанные у пациентов с СРК и рассмотренные выше, могут представлять такие вызванные EMS изменения в популяциях иммунных (реакция тучных клеток) и нервных (сенсибилизация первичных афферентов) клеток. Эти изменения, в свою очередь, изменяют интероцептивную обратную связь с мозгом. Кроме того, со временем могут развиваться «интероцептивные воспоминания» об аверсивных висцеральных состояниях, что может позволить мозгу вспомнить внутренние переживания дискомфорта и боли даже при наличии полностью нормального интероцептивного сигнала.На такое воспоминание может влиять психосоциальный стресс, тревога и настроение.

Несмотря на отсутствие научных данных, можно предположить, что синдромы хронической боли в животе могут развиваться из-за нарушения регуляции по оси мозг-кишечник разными путями. Длительное преходящее нарушение регуляции гомеостатических рефлексов (на периферии и / или в центре) может постепенно приводить к нейропластическим периферическим и / или центральным изменениям, что приводит к перманентному нарушению регуляции и хронической боли.В качестве альтернативы, формирование дезадаптивных интероцептивных воспоминаний может создать центральный механизм, с помощью которого боль и дискомфорт могут переживаться в контексте эмоционального дистресса без каких-либо аномальных периферических реакций.

Актуальность модели взаимодействия мозг-кишечник для других синдромов боли в животе

Хотя в этом обзоре основное внимание уделяется механизмам-кандидатам, лежащим в основе СРК, представленная выше модель в равной степени применима к другим синдромам абдоминальной боли (FD и FCP), а также к другие, часто сопутствующие синдромы тазовой боли, такие как PBS / IC и вульводиния (16).Например, результаты и предполагаемые патофизиологические механизмы для PBS / IC удивительно похожи на таковые для IBS (28, 67, 68). В соответствии с вовлечением как измененной гомеостатической рефлекторной активности, так и измененного восприятия, все эти синдромы показывают изменения как моторики, так и восприятия боли. Сходным образом как тучные клетки, так и повышенная проницаемость эпителия вовлечены в некоторые из этих синдромов.

Терапевтические подходы к измененным взаимодействиям между мозгом и кишечником при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта

Модель, предложенная в разделе, предлагает несколько общих целей в оси мозг-кишечник при лечении пациентов с абдоминальными болевыми синдромами: фармакологическая и нефармакологическая терапия центрального таргетинга, направленная на кишечник методы лечения и терапии, направленные на изменение кишечной микробиоты.

Что касается фармакологической терапии, значительный прогресс был достигнут как в идентификации подходящих мишеней в пределах оси мозг-кишечник, так и в ранней разработке новых соединений с многообещающими доклиническими результатами (69). Соединения, которые нацелены на множественные участки в пределах оси мозг-кишечник (такие как рецепторы темостатина, опиоидные рецепторы, рецепторы 5-HT ₃ , рецепторы нейрокинина и рецепторы CRF ₁ ) при состояниях хронической боли в животе с симптомами, включающими ЖКТ функция, постоянная боль и эмоции имеют четыре очевидных преимущества (70, 71).Во-первых, такие соединения могут влиять на изменения в рефлекторных ответах, включающих моторные и секреторные функции желудочно-кишечного тракта, а также на аномальное восприятие и вегетативные реакции на висцеральные стимулы. Во-вторых, они могут влиять на несколько симптомов в отличие от нынешней моносимптоматической терапии, направленной на периферические цели. В-третьих, по сравнению с современными методами лечения, они более склонны обращать вспять аномальные модулирующие механизмы, а не мешать основным гомеостатическим функциям, таким как нормальная передача боли или гомеостатические рефлексы.Наконец, они могли бы иметь большее влияние на глобальные конечные точки и показатели качества жизни, связанные со здоровьем, благодаря одновременному лечению не-специфических для ЖКТ симптомов, таких как усталость, потеря энергии и чрезмерное беспокойство, все из которых были устранены. определены как ухудшающие качество жизни в большей степени, чем специфические симптомы со стороны ЖКТ, такие как измененные привычки кишечника. Однако, за исключением антагонистов рецепторов 5-HT ₃ , такие лекарства с множественными мишенями в оси мозг-кишечник не оказались клинически эффективными, а антагонисты рецепторов 5-HT ₃ доступны только в ограниченном количестве. -программа доступа из-за потенциально серьезных побочных эффектов (71, 72).Ранние исследования на людях с двумя разными антагонистами рецепторов CRF1 не показали положительных эффектов у пациентов с СРК, которые ожидались на основе обширных доклинических исследований (73, 74). Точно так же усилия по разработке эффективных методов лечения СРК, нацеленных на тучные клетки слизистой оболочки, не показали эффектов, ожидаемых на основе сильной конструктивной валидности этого механизма (рассмотренной выше). С другой стороны, несколько соединений, специально нацеленных на стимуляцию секреции или моторики кишечника, показали свою эффективность в уменьшении общих симптомов, включая небольшое положительное воздействие на боль в животе (обзор в 75).Например, было показано, что два препарата, нацеленные на модуляцию различных эпителиальных хлоридных каналов в кишечном эпителии, положительно влияют на симптомы у пациентов с СРК и запорами (76). Было обнаружено, что соединения, нацеленные на рецепторы 5-HT4 толстой кишки (тегасерод, прукалоприд), которые способны ускорять транзит через толстую кишку, эффективны у пациентов с СРК и запорами, даже несмотря на то, что тегасерод (76, 77) был снят с рынка из-за побочные эффекты, а прукалоприд доступен только за пределами США.Имеются также данные, подтверждающие концепцию, согласно которой регулирование кишечной флоры с помощью невсасывающихся антибиотиков (78) или пробиотиков (79) может оказывать положительное влияние на некоторые симптомы СРК. Поскольку все эти соединения нацелены на определенные аспекты функции кишечника, еще предстоит определить, является ли наблюдаемое небольшое уменьшение боли в животе прямым влиянием на проводящие пути висцеральной боли или оно является вторичным по отношению к облегчению, которое пациенты получают от улучшения состояния кишечника. привычки, в результате снижается тревожность, связанная с симптомами, и уменьшается усиление боли, связанной с тревогой.

Что касается нефармакологической терапии, когнитивно-поведенческая терапия и гипноз показали свою эффективность в нескольких высококачественных клинических испытаниях (80), хотя валидность контрольных групп в этих исследованиях была поставлена ​​под сомнение. Основываясь на растущем понимании неэффективных механизмов модуляции кортико-лимбико-понтинной боли у пациентов с хронической болью в животе (16, 81), можно предположить, что эти подходы способны восстановить надлежащее функционирование за счет усиления механизмов префронтального ингибирующего контроля над гиперактивным стрессом и возбуждением. цепей и изменением дезадаптивных интероцептивных воспоминаний.

Резюме и выводы

Значительный прогресс был достигнут в понимании периферических и центральных компонентов оси мозг-кишечник. Традиционный акцент на несовместимых моделях болезней (периферийных или центральных) уступил место более полному пониманию двунаправленной сети с множеством функциональных и структурных изменений. Синдромы хронической боли в животе почти наверняка являются нарушениями развития, которые почти всегда впервые проявляются в той или иной форме в раннем возрасте и выраженность которых может меняться на протяжении всей жизни (15).Начальное проявление часто отличается от более позднего проявления симптомов у взрослых; например, СРК у взрослых может предшествовать детскому беспокойству или безболезненному запору, а СРК у детей может трансформироваться во взрослый СРК или FAPS. Тот факт, что симптомы у одного и того же пациента могут относиться к разным областям желудочно-кишечного тракта (от пищевода до прямой кишки) в разное время, свидетельствует против первичной роли специфичных для органа периферических изменений. Эти синдромы также могут быть неоднородными, при этом разные субпопуляции демонстрируют различные паттерны аномалий и требуют различных типов терапевтических подходов.

Итоги

1. Ось мозг-кишечник состоит из иерархии рефлекторных петель, которые обеспечивают гомеостатический контроль функции желудочно-кишечного тракта. Сознательное восприятие активности в рамках этих рефлексов является минимальным для здоровья, за исключением ситуаций, требующих определенного действия (прием пищи, дефекация).

2. Изменения в усилении этих гомеостатических рефлексов могут быть связаны с изменениями кишечной секреции, моторики, кровотока и афферентной чувствительности.Такие изменения могут привести к симптомам хронической боли в животе и дискомфорту, а также к изменению привычек кишечника.

3. Различные паттерны боли и дискомфорта в животе были разделены на отдельные синдромы на основе преобладающих симптомов. В настоящее время недостаточно биологических и эпидемиологических данных для поддержки этой строгой категориальной классификации.

4. У пациентов с хронической абдоминальной болью были выявлены отчетливые периферические и центральные биологические нарушения, которые можно рассматривать как часть более серьезного нарушения регуляции в оси мозг-кишечник.

5. Взгляд на развитие синдромов хронической боли в животе должен учитывать возможную роль вегетативной дисрегуляции клеток-мишеней в кишечнике с последующим развитием нейропластических изменений как в кишечнике, так и в ЦНС. У некоторых пациентов воспоминание интероцептивных воспоминаний о прошлом опыте боли и дискомфорта может быть достаточным, чтобы вызвать клинические симптомы.

Будущие выпуски

1. Необходимо заменить текущую классификацию синдромов боли в животе, основанную на симптомах, на нейробиологическую, принимая во внимание тесную взаимосвязь между центральными и периферическими компонентами оси мозг-кишечник. , аспекты развития хронической боли в животе и вероятные группы пациентов с различными паттернами биологических изменений.

2. Необходимо определить генетическую архитектуру синдромов абдоминальной боли и роль факторов окружающей среды, взаимодействующих с полиморфизмами генов. Это позволит определить относительную роль дисрегуляции вегетативной нервной системы и изменений в интероцептивной обработке.

3. Разработка более эффективных методов лечения потребует выявления тех изменений в оси мозг-кишечник, которые коррелируют с субъективными симптомами, и дифференциации их от более широкой группы изменений, которые являются вторичными эффектами изменений мозга-кишечника.

Сноски

Кишечная нервная система (ENS): Два сплетения взаимосвязанных ганглиозных клеток, зажатых между слоями кишечника. ENS представляет собой третью ветвь вегетативной нервной системы и может регулировать основную функцию кишечника без центрального воздействия.

Функциональная боль в груди (FCP): Хроническая боль в груди по средней линии или дискомфорт предполагаемого пищеводного происхождения, который не вызывает жжения и возникает при отсутствии доказательств гастроэзофагеального рефлюкса или нарушений моторики пищевода

СРК: Синдром раздраженного кишечника: хроническая повторяющаяся боль или дискомфорт в животе, обычно относящиеся к нижней части живота, которые связаны с дефекацией или изменением привычек кишечника; дополнительные симптомы могут включать напряжение, позывы, вздутие живота и вздутие живота.Диагноз также требует отсутствия выявляемого органического заболевания, которое может объяснить симптомы

Функциональная диспепсия (FD): Один или несколько из следующих симптомов, которые, как считается, возникают в гастродуоденальной области и возникают при отсутствии определяемых структурных или органическое заболевание: беспокоящее ощущение полноты после приема пищи, раннее насыщение, боль в эпигастрии или жжение в эпигастрии

Синдром функциональной боли в животе (FAPS): Хроническая непрерывная боль в животе, не связанная с физиологическими событиями (например,g., еда, дефекация, менструации), не симулируется, нарушает повседневное функционирование и не соответствует критериям другого функционального желудочно-кишечного расстройства

PBS / IC: синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит

CRF: кортикотропин- высвобождающий фактор

Эмоциональная двигательная система (EMS): Параллельный набор двигательных импульсов мозга, включая симпатическую и парасимпатическую нервную систему. Вовлечение EMS связано с тревогой, гневом и стрессом.

Заявление о раскрытии информации : Авторы не осведомлены о каких-либо аффилированных лицах, членстве, финансировании или финансовых запасах, которые могут быть восприняты как влияющие на объективность этого обзора.

Цитированная литература