Резекция желудка – операция по резекции желудка, цена в клинике СОЮЗ

Резекция желудка может осуществляться лапаротомическим или эндоскопическим путем. Иссечение органа производится на 1/3 или 2/3 трети, либо в полном объеме, например, при злокачественных опухолях большого размера. Различают дистальную, проксимальную, антральную, клиновидную, циркулярную и некоторые другие виды резекций.

Состояния, при которых операцию проводят в обязательном порядке:

• Перфорация язвы без признаков перитонита;
• Сужение привратника;
• Рубцовое сужение пилорической части органа;
• Кровотечение профузного типа;
• Рак желудка.

Относительные показания:

• Длительное неэффективное лечение язвенной болезни более 5 лет;
• Повторное кровотечение язвы;
• Пенетрация язвы;
• Доброкачественные опухоли (полипы или аденомы).

Операция резекции желудка через открытый доступ проводится в три этапа: мобилизация органа, его отсечение и удаление. Существует два основных типа вмешательства: по Бильрот I и по Бильрот II. После того, как часть желудка удалена, необходимо восстановить непрерывность ЖКТ, для этого между оставшейся частью органа и тонкой либо двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз. Занимает процедура около трех часов.

Объем и вид операции резекции желудка подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания. Наиболее радикальными являются вмешательства при злокачественных процессах. Используют хирургическое удаление части желудка и при тяжелом ожирении. В этом случае применяется щадящая операция с иссечением боковой части органа и сохранением кардиального сфинктера и привратника. Уменьшение объема желудка снижает количество пищи, которую может употребить человек, следовательно, снижается масса тела. 

Парциальная резекция желудка – лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Симультанная лапароскопическая парциальная резекция желудка и фундопликация с крурорафией

Симультанная лапароскопическая парциальная резекция желудка и фундопликация с крурорафией.

Лапароскопический этап – оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г.), эндоскопическая диагностика – Е.С. Тищенко. Операция проводится при лейомиоме антрального отдела желудка (2,5 см в 3см от пилорического отдела) и ГПОД. В фильме показана интраопрерационная гастроскопия, с маркировкой места резекции, затем техника диссекции участка большой кривизны желудка 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. На следующем этапе в поперечном направлении, под контролем гастроскопии, резецируется участок желудка линейным сшивающим аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN. Препарат помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. Далее выполнена мобилизация пищеводно-желудочного перехода 5 мм инструментом Liga Sure, а затем крурорафия и двухсторонняя парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.) с помощью узловых интракорпоральных швов. Длительность операции 1 час 20 минут.

Лапароскопическая парциальная резекция желудка

Лапароскопическая парциальная резекция желудка.

Лапароскопический этап – оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г.), эндоскопический этап – Е.С. Тищенко. Операция проводится при нейроэндокринной опухоли тела желудка. Первым этапом, во время гастроскопии выполнена полипэктомия, затем после гистологического исследования лапароскопическая парциальная резекция желудка. В фильме показана интраопрерационная гастроскопия, с маркировкой места резекции, затем техника диссекции участка большой кривизны желудка 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. На следующем этапе в продольном направлении резецируется участок желудка линейным сшивающим аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN с длиной кассеты 60 мм. Препарат помещается в пластиковый контейнер и извлекается из брюшной полости. Длительность операции 30 мин.

Подготовка к бариатрической операции и жизнь после операции

 
В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское   руководство   для   лечения   «Ведение   бариатрического   пациента   до и после хирургического вмешательства» и освещенные в ней темы вместе с рекомендациями.   Рекомендации  руководства  по  лечению  были  составлены  на основе анализа литературы. В руководстве для пациентов рекомендации составлены с учетом точки зрения пациента, т.е. в нем есть информация о том, что надо знать пациенту о бариатрической хирургии, о подготовке к бариатрической операции или образе  жизни  после  хирургического  вмешательства.  Составителями  руководства для пациентов были эксперты в данной области, которые каждый день занимаются лечением бариатрических пациентов и их консультированием. Отзывы пациентов и их предложения по дополнениям были  очень важными и способствовали улучшению руководства.

 
Целью руководства для пациентов было дать ответы на самые часто встречающиеся вопросы, касающиеся хирургического лечения и каждодневного режима, а также помощь процессу восстановления пациента после операции. В руководстве для пациентов раскрыты все важные темы, которые касаются сути бариатрической хирургии, подготовки к операции и смены образа жизни после хирургического вмешательства.

 
Бариатрическая хирургия занимается хирургическим вмешательством в пищеварительный тракт, целью которого является достижение существенного и постоянного снижения веса, а также облегчение метаболических заболеваний, связанных с ожирением (например, диабет II типа, высокий уровень холестерина). При помощи хирургического  вмешательства  уменьшают  объем  желудка  или  укорачивают  ту часть тонкой кишки, которую проходит проглоченная пища. В обоих случаях целью является одно и то же: ограничение употребления пищи и пищевой энергии. После операции пациенты начинают ощущать чувство полного живота при приеме мень- шего объема еды, употребляя таким образом меньшее количество калорий. Кроме этого бариатрическая хирургия существенно изменяет предпочтения пациентов в еде или режим питания. В результате у пациента надолго снижается вес, облегчается течение таких сопутствующих заболеваний, как диабет II типа, повышенное кровяное давление, и при этом увеличивается продолжительность жизни.

 
 

Лапароскопическая операция по желудочному шунтированию (Roux-en-Y Gastric Bypass)

 
В ходе лапароскопической операции по желудочному шунтированию или bypass– операции к пищеводу прикрепляют небольшой желудок объемом в приблизительно 30 мл, с которым соединяют тонкую кишку. Проглоченная пища передвигается по пищеводу в небольшой желудок, и из него сразу в тонкую кишку. Таким образом пищу перенаправляют мимо большого желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тонкого кишечника.
 
Эффект данной операции достигается несколькими путями. Во-первых, новый желудок вмещает гораздо меньше пищи, что означает в свою очередь и меньшее количество потребленных калорий. Во-вторых, перенаправление пищи в обход большого желудка и двенадцатиперстной кишки создает изменения в гормонах, регулирующих чувство полного живота и голода. Это уменьшает чувство голода и также влияет на механизмы, через которые лишний вес приводит к диабету II типа.

 

Лапароскопическая вертикальная (рукавная) резекция желудка (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)

В  ходе  лапароскопической вертикальной резекции  желудка  или  sleeve-операции удаляют  продольным образом  приблизительно 80%  желудка.  Оставшуюся часть желудка используют для формирования трубки диаметром 2-3 сантиметров и объемом 100-150 мл, которая при приеме пищи  заполняется и создает чувство наполненного живота при приеме уже небольшого количества еды.
 
Новый желудок вмещает значительно меньше пищи, что в свою очередь уменьшает количество потребляемых калорий. Кроме этого, операция влияет на гормоны, которые способствуют возникновению чувства полного живота, уменьшают чувство голода и регулируют уровень сахара в крови.

 

Сравнение чаще всего проведенных операций на желудке

 
На сегодняшний день львиная доля бариатрических операций проводится лапароскопически. Данный метод требует меньших разрезов, сопровождается меньшими повреждениями тканей, снижает количество дней, проведенных пациентом в больнице и время восстановления, а также уменьшает риск послеоперационных проблем (особенно связанных с раневыми инфекциями и с шовным зондом). И все же лапароскопическая операция не подходит для всех пациентов. Выбор подхода к лечению зависит от разных факторов, но прежде всего от хирургического опыта, от прежних операций, проведенных в брюшной полости и от связок, возникших из-за них.
 

Реалистичные цели  
Бариатрическая операция  позволяет  заметно  снизить  вес  и  может  значительно улучшить состояние здоровья пациента, но  это  не  является решением для  всех проблем со здоровьем.

 

Операция является средством для достижения цели (снижение веса), но путь к цели и ее удержание предполагает наличие у пациента мотивации, самодисциплины и желания сотрудничать.

   

Результативность операции у конкретного пациента невозможно предугадать и если в среднем пациенты теряют около 2/3 своего излишнего веса, то в результате может случиться меньшее или большее снижение веса. Скорость снижения веса может различаться, и есть пациенты, которые достигают максимального ожидаемого снижения веса к концу первого года и есть пациенты, чей вес стабилизируется только после двух лет после операции.
 
Для расчета возможного уменьшения лишнего веса необходимо знать идеальный вес пациента, который предполагается на основе литературы по специальности  исходя из индекса массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Кроме этого нужно знать рост пациента. Идеальный вес = (рост пациента в м)2   X ИМТ (25 кг/м2).

 
Вес пациента при поступлении был 130 кг, рост 1,68 м. Его идеальный вес при индексе массы тела 25 кг/м2 должен быть 70 кг. Лишний вес у данного пациента составляет
130 кг – 70 кг = 60 кг. В среднем в ходе операции из своего лишнего веса (60 кг) он может потерять 2/3 или 40 кг. Таким образом, предполагаемый вес пациента через два года после операции может составить 90 кг.

 

Предоперационная диета

Чем больше индекс массы тела человека, тем больше риск возникновения после- операционных осложнений. Кратковременная (2-6 недель) диета перед операцией снизит Ваш индекс массы тела и таким образом уменьшит риск возникновения осложнений. Предоперационная  диета состоит из продуктов с высоким содержанием белков и с низким содержанием углеводов, и достаточного количества воды. Данная диета важна по  трем причинам: уменьшается риск кровотечений в  ходе операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшаются размеры печени. Большая печень с ожирением может сделать операцию технически более сложной, так как она осложняет доступ хирурга к желудку и увеличивает риск повреждения печени в ходе операции. Предоперационная диета обеспечит Ваш организм пищевыми веществами, прежде всего белками, в которых Вы нуждаетесь для восстановления после операции.
 

Курение

От курения нужно отказаться по крайней мере за шесть недель до любой операции, проходящей  под  полным  наркозом,  так  как  курение  до  операции увеличивает риск  возникновения  послеоперационных осложнений  (инфаркт  сердца,  инсульт, тромбоэмболия, инфекция, воспаление легких и смерть). В течение шести недель после отказа от курения улучшается работа легких и снабжение организма кислородом, уменьшается риск возникновения тромбов, а также укрепляется иммунная система.

 

Физическая активность

Физическая активность в предоперационный период улучшает самочувствие, общий тонус, дееспособность легких и сердца. Постарайтесь дополнительно к своей каждодневной деятельности (работа, походы в магазин и уборка), еще и заниматься велосипедными прогулками, ходьбой или плаванием по крайней мере полчаса в день.
 
Пациентам с ограниченной физической активностью рекомендуется ходить в бассейн. Вода делает тело невесомым и Вам будет легче делать упражнения. Чем здоровее Вы будете перед операцией, тем лучше будет идти выздоровление после операций.

 

Подготовка к операции  

Время прихода в больницу отличается у разных больниц и зависит от состояния здо- ровья человека, от типа запланированной операции, а также установившегося порядка в конкретной больнице. В больницу нужно будет взять документ, удостоверяющий личность, гигиенические принадлежности, сменную одежду, сменную обувь  для внутренних помещений, противотромботические компрессионные чулки, все лекарства, принимаемые Вами ежедневно, при наличии апное во время сна – соответствующая маска, и что-либо для коротания времени, например, книги или музыку. Для музыки доказано полезное влияние при тревожности, и, через это, уменьшение боли, но для того, чтобы не мешать другим пациентам, музыку нужно слушать через наушники. Обычно регистрация пациентов проводится утром операционного дня и выписка проходит через два дня после операции. Пациенты с большим риском и с большим количеством сопутствующих  заболеваний должны учитывать, что им может понадобится больше времени – пребывание в больнице может продлиться на день или на два дня, чтобы обеспечить безопасное восстановление.

 

В день операции

Вы будете в операционной 1-2 часа и затем несколько часов в послеоперационной палате, где будут наблюдаться Ваши жизненные показатели. Этот период Вы скорее всего не запомните или запомните мало. После окончания действия наркоза Вы можете  почувствовать неудобство,  тошноту  или  боль,  которую будут  облегчать болеутоляющими. После операции важно по первой возможности встать и ходить. Это предупреждает развитие проблем с тромбами и дыханием, ускоряет прохождение действия наркоза, исправляет работу кишечника и дыхание.
 

Восстановление после операции занимает время и требует терпения. Продол- жительность времени восстановления зависит от конкретного пациента.
 

Питание после операции

 
Правильная послеоперационная диета и техника приема пищи помогут Вам избежать осложнений и увеличить снижение веса. Вы должны быть готовы изменить свои привычки в еде и питье. Очень важно чем, когда и в каком объеме Вы питаетесь.
 
После бариатрической операции в питании должны отслеживаться шесть основных принципов:
 
•    Питание должно быть здоровым
•    Питайтесь прежде всего пищей, богатой белком
•    Следите, чтобы уровень сахара в крови был стабильным
•    Пейте достаточно воды
•    Нужно прекратить перекусы
•    Настолько, насколько можно уменьшите потребление сладкого
 
Непосредственно после операции самым важным является потребление достаточного количества жидкости. Пейте постоянно небольшими глотками, между приемами пищи с 30 минутным интервалом, по крайней мере 1,2 литров в день. Для предупреждения тошноты и поноса соки нужно разбавлять, избегайте также потребления слишком горячих и слишком холодных, а также газированных напитков.
 
Обычно послеоперационная диета начинается с приема как прозрачных (вода), так и непрозрачных (соки, нектары, йогурты, кефир) напитков. После этого переходят на пюреобразные и мягкие блюда, едят больше пищу, насыщенную белкам, а также овощи и фрукты.
 
В конце, приблизительно за 4-6 недель после операции, если пищеварительный тракт восстановился, Вы можете начать прием более твердой пищи.
 
Как непосредственно после операции, так и в последующий период очень важно предупредить нехватку в жидкости. Темная и мутная моча, чувство сухости во рту и плохой запах изо рта могут возникнуть из-за недостаточного потребления воды.
 
Большинство пациентов испытывают после операции отсутствие аппетита, даже по отношению к ранее любимым блюдам. Обычно это состояние проходит. После операции даже запах еды может вызвать неприятие.

После операции отлеживайте рекомендованный режим питания, целью которого является обеспечение Вас сбалансированным меню в ситуации, когда объемы пищи существенно уменьшились. Таким образом предупреждается дефицит питательных веществ и избегают уменьшения мышечной массы. Так Вы сможете с большей вероятностью достичь снижения веса и избежать дальнейшего повышения веса тела. Изменение режима питания может быть трудным в начале, но в течение времени Вы привыкнете. Аппетит по отношению к нездоровой пище (сладкому) может исчезнуть, но не всегда. Если Вы дадите слабину, то уменьшится возможность достичь желаемого веса и увеличиться риск осложнений.
 
В период снижения веса (в течение 1-2 лет после операции) Вы потребляете вместе с едой меньше калорий, чем расходуете, и при этом организм использует для покрытия нехватки некоторых питательных веществ свои собственные резервы (жировую и мышечную ткань). Потребление белков очень важно в этот период, чтобы предупредить уменьшение мышечной массы. Когда вес стабилизируется, Вы получите большую часть своей энергетической потребности  из пищи и рекоменда- ции по питанию не будут существенно отличаться от общих советов по питанию.

 

Домашний уход за ранами  

Края раны соединяются друг с другом при помощи швов. Края ран плотно прилегают друг к другу, и рана закрывается в течение 24 часов. Обычно закрепленные швами раны закрываются раневыми повязками или пластырями.
 
Смена пластырей
 
Находясь дома, Вы сможете помочь заживлению ран, соблюдая чистоту и сухость раны. Если рана становится грязной или влажной от крови и выделений, или пластырь начинает отходить от поверхности, то его нужно сразу сменить. До и после смены пластыря нужно помыть руки. Промойте рану с помощью предназначенного для этого антисептика, дайте высохнуть на воздухе и потом поместите на рану новый пластырь.
 
Душ можно принимать по прошествии 24 часов после операции. До приема душа удалите пластырь. Промойте раны текущей слегка теплой водой, просушите рану и окружающую рану кожу на воздухе или осторожными прикосновениями полотенца. Избегайте растяжения ран и трения о них. Прочистите рану антисептиком, дайте высушиться и затем поместите на рану новый пластырь. Пластырь нужно менять каж- дый раз после приема душа или через день до удаления швов из раны. Нити удаляются на 10-14 день после операции.
 

В  случае  боли  в  ране  примите  назначенное  врачом  болеутоляющее.  Раскрытие раны может случиться как при наличии в ней шовных ниток, так и в случае, когда они уже удалены, поэтому избегайте поднятия тяжестей и ограничьте физическую активность в течение трех недель после операции. Воспаление раны после бариа- трической операции возникает редко.
 
Нормальная рана может саднить, быть чувствительной или нечувствительной, поверхность ее быть немного выше поверхности окружающей кожи или немного покрасневшей, кожа вокруг раны может чесаться или могут присутствовать крово- излияния. Свяжитесь с врачом или медсестрой, если рана(ы) стала ярко-красной, зона раны – отечной и горячей.
 
Имеет смысл обратиться к семейному врачу/медсестре и в случае, когда:

• Рана постоянно болит/ноет
• Из раны выделяется жидкость (например, кровь, гной) более чем две капли в день
• Рана неприятно пахнет
• Температура тела поднимается более 37,5 °C, возникает общая слабость и плохое самочувствие, и у раны присутствуют вышеприведенные признаки воспаления
• Рана раскрывается

 

Курение

​Курение после операции ухудшает заживление ран, так как курение препятствует транспорту кислорода в крови и удлиняет таким образом процесс заживления. У курильщиков риск возникновения язвы и сужения в месте соединения желудка и тонкой кишки после желудочной bypass операции по сравнению с некурящими пациентами. Курение может вызвать также раздражение желудка и кишечника.

 

Эмоции/отношения

 
Ваше эмоциональное состояние может быть после бариатрической операции нестабильным. Вы можете чувствовать страх, быть неуверенным или раздра- жительным. Чувство неудобства может создать и социальная ситуация, поскольку больше нельзя принимать пищу и питье как раньше.

После операции в Вашем образе жизни произойдут большие изменения. Нереалис- тичные цели, снижение веса в объеме, меньшем ожидаемого, изменение питания вместе с гормональными изменениями и обвисшая кожа, возникающая из-за снижения веса, могут привести к послеоперационной депрессии. У бариатрических пациентов чаще присутствуют ранее не  диагностированные и  нелеченые психические заболевания (тревожные расстройства, депрессия, нарушения питания), которые  могут  после операции еще больше обостриться. При помощи соответствующей психологической и психиатрической помощи они обычно проходят или излечиваются.
 
Отношения с  семьей и  друзьями могут измениться, поскольку им будет трудно привыкнуть к «новым Вам». В некоторых случаях изменения в форме тела и самооценке улучшают сексуальную жизнь пациента и повышают чувство близости в отношениях. В то же время после Ваших изменений Ваш партнер может почувствовать себя неуверенно.
 

Лекарства после операции

 

Бариатрическая хирургия изменит в дальнейшем Ваш прием лекарств. Важно после операции принимать лекарства таким образом, чтобы это было для Вас безопасно. Многие широко используемые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) раздражают желудок  и  увеличивают риск возникновения язвы желудка после bypass операции. Поэтому пациенты, перенесшие bypass операцию, должны избегать приема таких лекарств. В случае кратковременного (2-3 дня) и случайного приема лекарства разрешено употребление ибупрофена. В случае долговременного лечения боли лекарством первого выбора должен быть парацетамол или при необходимости опиаты (трамадол).
 
Лекарства с медленным освобождением действующего вещества  в зависимости от типа операции могут быть неэффективными, поскольку при приеме таких лекарства время всасывания   обычно составляет 2-12 часов и они могут пройти до конце пищеварительного тракта еще до того, как произойдет окончательное всасывание их действующего вещества. Та же ситуация может возникнуть и для лекарств в виде таблеток с оболочкой и капсул, поскольку оболочка может не успеть раствориться в кишечнике и лекарство выйдет из организма раньше, чем произойдет всасывание действующего вещества.
 
Всасывание пероральных противозачаточных средств может быть неэффективным после операции и поэтому в крови может не достигаться необходимая концентрация действующего вещества. Рекомендуется использование других средств – например, накожных пластырей или внутриматочных противозачаточных средств.

 

Витамины и пищевые добавки

 

Необходимость в заместительной терапии витаминами после бариатрической операции зависит от типа операции, но почти все пациенты должны принимать витамины для профилактики осложнений, возникающих из-за нехватки витаминов, а также для достижения максимального снижения веса. Для бесперебойной работы Ваш организм нуждается в правильном количестве правильных витаминов и минералов. Принимайте витамины соответственно рекомендациям бариатрической медсестры,  хирурга  или  консультанта  по  питанию  (в  том  числе  и  во  время беременности), особенно важны железо, фолиевая кислота, кальций и витамин B₁₂.
 

Физическая активность

 

Регулярная физическая активность или  тренировки являются  одним  из  осново- полагающих факторов бариатрического лечения и важной предпосылкой для удержания достигнутого веса. Движение поможет снизить и сохранить достигнутый вес.
 
По прибытию домой из больницы двигайтесь каждый день по крайней мере 60 минут. Сначала выберите медленный темп и постепенно поднимайте темп до подходящей Вам скорости. По прошествии шести недель начинается правильное время для начала регулярных тренировок с большей интенсивностью, к которым относятся упражнения, укрепляющие мышцы, а также упражнения, увеличивающие гибкость и устойчивость.
 
Тренируйтесь по крайней мере три раза в неделю и не менее чем 3-4 часа в неделю (ходьба с палками, велосипедные прогулки, плавание, фитнесс и др.).
 

Увеличение веса после операции

 
После бариатрической операции Ваш вес может достичь минимального значения, которое было установлено как цель, по прошествии 1-3 лет. После этого у большинства пациентов может произойти увеличение веса (приблизительно 5-10% от веса тела). Независимо от того, какой тип операции был использован, риск увеличения веса будет сопровождать Вас всю жизнь. В долговременной перспективе у 80% пациентов вес начинает медленно увеличиваться, но независимо от этого в течение жизни у большинства пациентов сохраняется значительное (более чем половина лишнего веса) снижение веса.
 
Небольшое послеоперационное снижение или увеличение веса обуславливают разные факторы. Есть несколько методов, которые Вы сможете предпринять, чтобы сделать увеличение веса минимальным.

Послеоперационное увеличение веса может быть обусловлено следующим:

•  Отрицание рекомендаций по питанию, предписанных медицинским сотрудником или консультантом по питанию;
• Придерживайтесь данных Вам рекомендаций и ешьте как можно более здоровым образом;
• Не возвращайтесь назад к Вашим прежним привычкам питания;
• Расширение желудка, в результате чего Вы потребляете больше калорий;
• Недостаточная физическая активность;
• Увеличение веса может быть обусловлено некоторыми лекарствами.

  

Для сохранения достигнутого веса, для исправления состояния здоровья и предупреждения повышения веса Вы должны все время соблюдать рекомендации по питанию и быть физически активны. Планируйте приемы пищи заранее. Носите с собой небольшие порции полезной для здоровья еды (перекусы).   Полезное для здоровья меню, которое включает в себя продукты из цельного зерна, фрукты и овощи, а также достаточно белка, поможет Вам стабилизиро- вать послеоперационный вес. Пейте достаточно чистой воды или напитки, не содержащие сахара. Избегайте алкоголя. При необходимости спросите совета у консультанта по питанию.

 

Беременность

Если у Вы планируете беременность, отложите ее по крайней мере на 18 месяцев после операции. Это время, когда вес тела снижается, режим питания еще не установился, и беременность будет для организма большой нагрузкой.
 
После окончания этого периода беременность обычно более безопасна чем до операции – и это как для матери, так и для ребенка. Проинформируйте акушерку, какой тип операции был Вам проведен, и были ли после операции какие-либо осложнения, например повторные операции, тромбы или переливание крови.
 
Обычно во время беременности женщины, перенесшие бариатрическую операцию, прибавляют в весе больше обычного. Иногда вес во время беременности может и снизиться. В таких случаях нужно пересмотреть питание и сделать анализ крови, чтобы обеспечить доступ необходимых питательных веществ и витаминов.

 

Во время беременности нужно принимать мультивитамины, предназначенные специально для беременных. Беременным требуется почти в два раза больше железа и фолиевой кислоты и это учитывается  в составе витаминов для беременных. При малейшей возможности старайтесь предупредить дефицит витаминов и минераль- ных веществ уже до беременности. Важно продолжить употребление витаминов и после родов и во время грудного вскармливания.
 
Пациентки, которые забеременели после бариатрической операции, нуждаются в консультировании по вопросам питания и анализе крови (в том числе альбумин, железо, фолиевая кислота, кальций, витамин D₃ и витамин B₁₂), чтобы предупредить возникновения дефицита витаминов. Анализы крови нужно делать каждый триместр беременности. Обычно роды после бариатрической операции проходят нормально и без осложнений. Бариатрическая операция не является причиной для проведения кесарева сечения.
 

Тест на переносимость глюкозы

Тест на  переносимость глюкозы,  который  используется для выяснения  наличия диабета беременных, не переносится хорошо после операции по желудочному шунтированию, поскольку она создает dumping-синдром. Для избегания таких ситуаций не рекомендуется пить во время теста обычно используемый глюкозный сироп, а стоит найти альтернативу. Одной из возможностей является измерение уровня сахара в крови утром на пустой желудок и после завтрака в течение одной недели.

 

Dumping­синдром

Возникновение dumping-синдрома после лапароскопической операции желудочного шунтирования (т.н. bypass операция) или лапароскопической вертикальной желудочной резекции (т.н. sleeve) широко распространено. Симптомами могут быть, например, понос, тошнота, учащенное сердцебиение, головокружение.
 
Причины возникновения dumping-синдрома до конца не выяснены. Полагают, что причиной является слишком быстрое передвижение пищи из желудка в тонкую кишку. Dumping-синдром связан с употреблением рафинированного (растворимого) сахара или углеводов с высоким гликемическим индексом (картошка, бананы, изюм, белый хлеб, блины, белые макароны, манная каша, картофельные чипсы, белый рис, геркулесовая каша быстрого приготовления, кукурузные хлопья, мюсли, сахар и сладости, сладкие напитки). Также он связан с употреблением молочных продуктов, некоторых жирных или жареных продуктов. Быстрое передвижение таких продуктов из желудка в тонкую кишку является причиной целого ряда физиологических процессов: например, скачки уровня сахара в крови, перераспределение жидкости, гормональные изменения.

Dumping-синдром – это не обязательно плохо для пациента. Если синдром появляется после употребления продуктов, содержащих простые сахара, то с большой вероятностью пациент станет избегать таких продуктов. Это является защитным механизмом, который сообщает: «Я не должен был это есть уже в первый раз, и уж точно я не буду есть это снова». Простые сахара замедляют снижение веса и их нужно избегать в ежедневном меню. Плохо то, что dumping-синдром ухудшает самочувствие, что может часто привести к другим проблемам со здоровьем, что является отягощающим и иногда трудно предупреждаемым фактором.
 
К счастью, dumping-синдром как правило не требует лечения, и для достижения лучшего самочувствия достаточно изменений в режиме питания.
 
Dumping-синдром может проявляться двумя видами:
 
Ранний dumping, который возникает через 10-30 минут после приема пищи, а также поздний dumping, который возникает через 1-3 часа после приема пищи.
 
Ранний dumping возникает, если пища (особенно продукты  высоким содержанием сахара) быстро движется из желудка в тонкую кишку, последствием чего жид- кость (вода) быстро перемещается из кровеносных сосудов в тонкую кишку. Перераспределение жидкости и является причиной раннего dumping-синдрома (вздутие живота, понос, головокружение, учащенное сердцебиение, ускорение пульса, усиленное потоотделение, чувство тошноты, рвота).
 
Причиной позднего dumping-синдром является гипогликемия (низкий уровень сахара в крови). Если есть много продуктов с высоким содержанием углеводов, то из тонкого кишечника в кровеносные сосуды всасывается много сахара. Организм отвечает на это освобождением большего и излишнего количества инсулина, и уровень сахара падает до уровня меньше нормы. Симптомами является раздражительность, понос, головокружение, потеря сознания, слабость, усиленное сердцебиение, невозможность сосредоточиться, сильное чувство голода, усиленное потоотделение.
 

Выпадение волос

Выпадение волос может возникнуть при любом быстром снижении веса, в том числе и после бариатрической операции. Оно происходит обычно во время вос- становления после операции, быстрого снижения веса и во время привыкания к новому образу жизни в промежуток от третьего до шестого послеоперационного месяца. Физиологический стресс, обусловленный операцией и потерей веса, приводит к тому, что питательные вещества начинают доставляться прежде всего к жизненно важным органам (например к сердцу и мозгу). В результате рост волос может замедлиться и 30-40 процентов волосяных фолликул «приносится в жертву».

 

Выпадение волос редко длится дольше, чем шесть месяцев. Выпадение волос заканчивается, если вес тела и режим питания стабилизируется. Необходимо время и терпение. Это временное состояние и ни в коем случае не происходит выпадение всех волос. Употребляйте достаточно белка, так как белок является главным строительным материалом для волос. Кроме количества белка в пище, потеря волос связана также и с балансом железа, цинка, жирных кислот, витаминов B₁₂ или биотина. Для избегания проблем важно принимать рекомендованные Вам витамины и минеральные вещества.

 

Излишняя кожа С данной проблемой соприкасаются после снижения веса все пациенты. Больше всего  тревожит  пациентов  излишняя  кожа в районе  живота,  предплечий, бедер и грудей. Здесь мы можем иметь дело как с медицинской, так и с эстетической проблемой.  Около  20%  пациентов  проводятся  пластические операции для  удаления излишней кожи. Иногда необходимо проведение нескольких операций. Во время операции пластической хирургии вес тела должен быть стабилизирован и обычно операция проводится по крайней мере через 18 месяцев после операции по уменьшению желудка.
 

Повторные проверки здоровья Обязательно ходите на все предусмотренные визиты для повторного контроля здоровья: в течение первых двух лет – к медсестре, прошедшей подготовку в бариатрической области или к прооперировавшему Вас хирургу, и позднее – к семейному врачу.
 

Проблемы со здоровьем, связанные с бариатрической хирургией

При возникновении проблем со здоровьем, связанных с бариатрической хирургией, мы рекомендуем для случаев, не требующих быстрого вмешательства, сначала проконсультироваться с Вашим семейным врачом, который при необходимости направит Вас к бариатрической медсестре или на прием к прооперировавшему Вас хирургу. В ситуациях, требующих немедленного вмешательства, мы рекомендуем обратиться в отделение скорой помощи таких медицинских учреждений, в которых проводят бариатрические операции, и где у сотрудников имеется компетенция для лечения осложнений  бариатрической хирургии (Северно-Эстонская Региональная Больница, Клиника Тартуского Университета, Восточно- и Западно-Таллиннская Центральная больница, а также Пярнусская Больница и Вильяндиская Больница).
 

Заполняемая форма, также для печати

Дата:

Дневник питания

Время	Вид продукта/ количество	Вид жидкости/ количество	Самочувствие	Работа кишечника

 

Полезное чтение     1.  Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts.
2.  American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
3.  Gastric Bypass Surgery. MedlinePlus.
4.  Obesity Action Coalition.
5.  Laparoscopic vs Open Gastric Bypass Surgery. Winthrop Surgical Weight Loss.
6.  Dumping Syndrome – Definition, Symptoms & 5 Effective Treatments. Bariatric Surgery Source.
7. Dumping Syndrome After Gastric Bypass Surgery. University of Rochester Medical Center.
8.  Faria, S. L., Faria, P., Lins, R. D.,Rodriques de Gouvea. H. (2010). Hair Loss Among Bariatric Surgery Patients.
9.  Causes of Hair Loss after Weight Loss Surgery. Advanced Surgical Associates.
10. Bariatric Diet: What & How to Eat. Bariatric Surgery Source.
11. Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J-M., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts, 6:449-468.
12. Bariatric Surgery for Severe Obesity. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
13. Basse,J. (2015). The effects of Smoking Before and After Surgery. Tri State Bariatrics. 27. Careful with Those Incisions. Bariatric surgery source.
28. Kominiarek, M. A. (2013) If You are pregnant or considering pregnancy after bariatric surgery. Society for Maternal-Fetal Medicine.
29. Kaska, L., Kobiela, J., Abacjew-Chmylko, A., Chmylko, L., Wojanowska- Pindel, M., Kobiela, P., Walerzak, A., Makarewicz, W., Proczko-Markuszewska, M., Stefaniak, T. (2013). Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obesity, Vol 2013.
30. Post bariatric Surgery Diet. UPMC Life Changing Medicine.
31. Dietary Guidelines After Bariatric Surgery. UCSF Medical Center.
32. Kushner, R. F., Cummings, S., Herron D. M. (2014). Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate.
33. Exercise for Bariatric Surgery Patients. Bariatric Surgery Source.
34. Bariatric Plastic Surgery After Weight Loss: Dealing with Excess. Bariatric Surgery Source.
35. Jacques, J. Weight-loss Surgery, Nutrition and Hair Loss. Obesity Action Coalition.
36. Bariatric Surgery: Postoperative Concerns. American Society for Metabolic and Bariatric surgery.
37. Ouyang, D. W. (2015). Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Up To Date.  38. Maovähendusoperatsioonid. Kaalukirurgia Keskus.
39. Lap Band Surgery (Gastric Banding). MedicineNet.com
40. What Is Gastric Banding Surgery for Weight Loss? WebMD.
41. McMahon, R. Gastric Balloon: Complete Patient’s Guide. Bariatric Surgery Source.
42. Non-Surgical Procedures. Intragastric Balloon. Gastric Balloon & Lapband Australia.
43. Jacques, E. Taking Prenatal Vitamins When Not Pregnant. Livestrong.com.
44. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191.
45. Kominarek, M.A. (2011). Preparing for and Managing a Pregnancy After Bariatric Surgery. Seminars i Perinatology 35:356-361.

Операция резекции и гастрэктомии — Абдоминальная онкология

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка. Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции – моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок. Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак).  Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).

Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а – удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в – эзофагоеюнодуоденопластика

Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).

У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ<30 операцию можно выполнить лапароскопическим или роботическим методом.

Сколько стоит операция по удалению рака желудка,

применяемые методы

В нашем стационаре операции по поводу рака желудка выполняются как традиционным (открытым) способом, так и миниинвазивными (малотравматичными) – лапароскопическим или роботическим методов с использованием роботического хирургического комплекса DaVinciSiHD.

Важный для пациента вопрос: сколько стоит операция по удалению рака желудка? Благодаря федеральным квотам министерства здравоохранения операции рака желудка выполняются в СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» абсолютно бесплатно. Наши сотрудники помогут Вам оперативно оформить соответствующую квоту 2017г.

Лечение ожирения современными методами в Казани – «Скандинавия» Казань

Бариатрическая хирургия показана при индексе массы тела свыше 35 и в совокупности с болезнями, способствующими образованию лишнего веса.

Главный результат бариатрических операций — уменьшение желудка и ускорение продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Благодаря этому чувство насыщения наступает быстрее, что позволяет избежать переедания и набора веса.

!

Чтобы вычислить индекс массы тела, возьмите свой вес в килограммах и разделите его на квадрат роста в метрах. Например, при росте в 165 см и весе 57 кг ваш ИМТ составит 21 (57 кг/1,652≈21).

Бандажирование желудка

В ходе операции на верхний отдел желудка сразу под пищеводом устанавливается специальное кольцо, которое разделяет желудок на два отдела и придает ему форму песочных часов.

Верхняя часть, над бандажом, имеет объем 15-20 мл. Благодаря этому рецепторы раньше сообщают о насыщении, пациент меньше ест и не чувствует голода.

После операции по бандажированию желудка в течение двух недель запрещается есть твердую пищу, принимать горячие водные процедуры и тяжелые физические нагрузки. К обычному питанию можно возвращаться через месяц, однако необходимо лучше пережевывать еду. Функции кишечника восстанавливаются через 3-4 дня после операции.

Резекция желудка

Резекция желудка — операция по удалению части органа с последующим восстановлением целостности желудочно-кишечного тракта.

Операция требуется при ожирении, язвенных кровотечениях, сужении сфинктера желудка, онкологии и травмах желудка.

Операция может проходить со вскрытием брюшной стенки, так и без него — через небольшие отверстия. При лапароскопической резекции операция длится меньше, а брюшная стенка травмируется меньше. Ход операции контролируется на экране монитора.

При тяжелых случаях ожирения проводят продольную резекцию желудка. При этой операции удаляется большая часть желудка и формируется узкий желудочный канал.

Шунтирование желудка

При гастрошунтировании формируется малый желудок объемом до 20-30 мл, напрямую соединенный с тонкой кишкой. Остальной желудок исключается из процесса пищеварения.

Шунтирование желудка показано при индексе массы тела более 40, ожирении, сопутствующем с гипертонией и сахарным диабетом, и в тех случаях, когда бандажирование и резекция желудка не дали результата.

Операция выполняется без разреза живота.

Подготовка к операции и восстановление

Перед операцией нужно сдать анализы на свертываемость крови, тесты на ВИЧ и гепатит, пройти флюорографию и ЭКГ. Все анализы можно сдать сразу в одном здании за пару дней — в многопрофильной клинике “Скандинавия” (Ава-Казань) есть собственная лаборатория.

В “Скандинавия” (Ава-Казань) применяются газовый наркоз Севоран, благодаря чему пациенты после операции не ощущают неприятных последствий наркоза, вроде рассеянности, головной боли и ухудшения зрения. Консультация анестезиолога обязательна.

Каждая операция длится около двух часов.

После бариатрической хирургии следует остаться в клинике на 3-4 дня. Палаты “Скандинавия” (Ава-Казань) оснащены wi-fi, удобными кроватями и кнопкой вызова медсестры. Индивидуальные палаты подойдут тем, кто хочет скрыть свое пребывание в клинике.

Важной частью лечения ожирения является диета после операции. Рекомендуется принимать пищу 5-7 раз в сутки. Запрещены алкогольные и газированные напитки, кофеин, жирная, соленая, жареная еда.

Операция не проводится пациентам моложе 18 лет, беременных и кормящим женщинам. Бариатрическая хирургия запрещена при нарушениях свертывания крови, психических расстройствах, онкологии, инфекциях и эндокринных заболеваниях.

Наименование услуги	Цены (РУБ)
Бандажирование желудка (со стоимостью системы для бандажирования импортного пр-ва)	177500
Продольная резекция желудка – рукавная гастропластика (со стоимостью сшивающих аппаратов)	220000
Гастрошунтирование (со стоимостью сшивающих аппаратов)	220000
Билиопанкреатическое открытое шунтирование (без учета стоимости сшивающих аппаратов)	138600
Билиопанкреатическое лапароскопическое шунтирование (со стоимостью сшивающих аппаратов)	254100
Регулировка бандажа	3500
Программа «Хирургическое снижение веса»	243410

* цены указаны для Физических лиц

+ Показать все

Спасибо за заявку!

Скоро мы с вами свяжемся.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy)

Рукавная гастрэктомия (синонимы: уменьшающая, продольная резекция желудка, рукавная резекция желудка, Sleeve Gastrectomy) — сравнительно новая бариатрическая операция. Эта операция является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess — Marceau, известной в мире с начала 1990-х годов. Однако, как самостоятельная операция была впервые выполнена в США в начале 2000-х годов M. Gagner и соавт. как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования у тяжёлых пациентов со сверхожирением. Расчёт делался на то, чтобы в дальнейшем, по мере предварительного снижения веса и улучшения состояния пациентов провести второй — «кишечный этап» билиопанкреатического шунтирования.

Позже выяснилось, что у некоторых пациентов РГ оказалась вполне самодостаточной операцией для достижения желаемой потери веса. С этого времени РГ стала применяться во многих зарубежных клиниках, а затем и у нас, как самостоятельная операция.

Что такое продольная резекция?

РГ — это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. Удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после остаётся физиологически вполне функциональным. Из объёмного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища, проходя по длинному и очень узкому «трубопроводу» вызывает стойкое чувство насыщения при очень малом количестве и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Так как вместимость желудка уменьшается физически, а не искусственно, ощущение сытости приходит естественно. Это, в свою очередь, приводит к значительному понижению веса без необходимости в строгих диетах и долгосрочном медицинском наблюдении.

Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

Кроме того, доказано, что грелин (пептидный гормон, вызывающий чувство голода) производится дном желудка и воздействует на мозг, вызывая чувство голода. Понижение грелина — главная причина, по которой рукавная резекция описывается как самый естественный метод уменьшения желудка.

РГ вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45. РГ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. РГ хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов. РГ можно рассматривать как альтернативу бандажированию желудка.

В отличие от бандажирования желудка, после РГ в организме не остается инородного материала (силикона). Снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При РГ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция РГ технически сложнее и несколько рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1–2 дня больше, чем при бандажировании.

Ввиду того, что операция РГ сравнительно молода, пока никто не может сказать, насколько стабильны ее результаты через 5–10 и более лет. Поэтому всех пациентов, которые рассматривают для себя вариант РГ, мы предупреждаем, что если со временем результат окажется недостаточным, может потребоваться второй этап лечения — гастрошунтирование. При этом второй этап будет легче выполнить, поскольку «желудочный» этап уже фактически сделан.

Насколько опасна рукавная резекция?

Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после РГ.

При неосложнённом послеоперационном течении РГ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.

Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При РГ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезёнки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезёнки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.

Помимо противоязвенных препаратов в первые 2–3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (»Центрум», «Витрум») в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приёме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.

Около 65% и 75% излишнего веса сбрасывается уже в течение первого года. Средняя потеря веса — 45–60 кг, а это значит, что операции подходят людям с индексом массы тела 40–45. При рукавной гастрэктомии вероятность неуспешного результата меньше, чем при накладывании кольца на желудок. Около 88% пациентов довольно результатами процедур.

Преимущества рукавной гастрэктомии

1. Как уже отмечалось, эффект операции рукавной гастрэктомии в среднем выше чем при бандажировании желудка. Скорее всего, это связано с меньшим влиянием дисциплины самого пациента на процесс снижения веса.

2. Отсутствие необходимости регулировок в послеоперационном периоде. В этом смысле операция похожа на желудочное шунтирование — «сделал и забыл».

3. Отсутствие инородного тела в организме.

4. Возможность сравнительно легко переделать рукавную гастрэктомию в желудочное или билиопанкреатическое шунтирование в случае необходимости. Для этого нужно просто дополнить операцию «кишечным этапом». После бандажирования желудка выполнить желудочное шунтирование сложнее.

Поделиться страницей:

Продольная резекция желудка: описание, цены, риски

Продольная резекция желудка это популярная операция, при которой хирургическим путём удаляется значительная часть желудка, в результате чего пациент не в состояние больше принимать пищу в прежних объёмах и насыщение приходит значительно быстрее.

Данный метод не нарушает пищеварительную систему, что позволяет избежать многих побочных эффектов, свойственных другим видам бариатрических процедур, таких как желудочное шунтирование, после которого пациент может страдать от недостатка минеральных веществ и витаминов, а так же других осложнений.

Данная операция является очень эффективным и быстрым методом по снижению веса. Большинство пациентов теряют от 60% до 70% лишнего веса только за первые пару лет после операции, достигая не только более лёгкого веса, но и лучшего качества жизни и здоровья в целом.

Во время операции удаляется большая часть желудка, в некоторых случаях уменьшая объём желудка до 80%. В результате пациенту требуется очень маленькое количество пищи для насыщения, голод проходит значительно быстрее. При этом кишечник остаётся нетронутым и функционирует, как и прежде, что позволяет избежать витаминного голодания и нехватки необходимых минералов в организме.

Иногда данную процедуру называют «желудочный рукав», поскольку после операции желудок по своей форме действительно напоминает рукав. Процедура не является реверсивной (невозможно вернуть объём желудка в прежнее состояние), однако со временем желудок всё же может растянуться естественным путём.

Данная операция подходит людям с ИМТ (индекс массы тела) от 30 и выше, но так же зависит и от сопутствующих ожирению болезней. Является ли эта хирургическая процедура лучшим решением по снижению веса именно для вас, сможет определить только специалист по бариатрической хирургии.

Если сравнивать шунтирование желудка и продольную резекцию, то первый вариант чаще рекомендуется при особо сложных случаях ожирения, когда ИМТ пациента превышает 45, шунтирование желудка приводит к более быстрой потере веса, нежели продольная резекция.

В целом потеря веса при резекции, как правило, более плавная и эта процедура часто рекомендована людям с нездоровым избыточным весом, однако которым пока рано задумываться о более кардинальных мерах как желудочное шунтирование.

• Длительность операции: от 1 до 3 часов
• Операция проходит под общим наркозом
• Время восстановления: от 4 до 6 недель
• Время отсутствия на работе: 2 недели

Как и при любой другой бариатрической операции пациент должен провести в клинике несколько дней, чтобы убедиться, что операция прошла успешно, и нет осложнений. В этот период следует пить больше жидкости и избегать твёрдой пищи. Со временем можно будет перейти на пюре, а затем плавно вводить в рацион более твёрдую пищу (как правило, не ранее, чем на четвёртой неделе после операции) хоть и в меньшем количестве, чем ранее.

Специалист по бариатрической хирургии или специалист по питанию составит для вас рекомендации по диете, как в послеоперационный период, так и для снижения веса в дальнейшем. В некоторых случаях пациентам стоит избегать определённых видов пищи как после операции, так и в дальнейшем.

Эффект от процедуры продольной резекции будет значительно сильнее, если придерживаться как диеты, так и регулярных физических нагрузок. Бариатрические процедуры дают тот необходимый толчок к началу нового образа жизни. Вы начинаете видеть, как уходят первые килограммы и это стимулирует вас прилагать больше усилий для достижения красивого и здорового тела и хорошего самочувствия в целом.

Легко сказать, что для избавления от лишнего веса необходимо всего лишь меньше есть и больше двигаться, однако мало кто осознаёт, что голод и потребность в еде – это один из основных инстинктов человека с которым многие просто не в состоянии справиться.

Более того, ожирение влияет на самооценку человека и часто может стать причиной психологических трудностей, что не делает процесс похудения легче. Не стоит забывать и о том, что лишний вес несёт риск сопутствующий заболеваний, которые так же в значительной степени ухудшают самочувствие и негативно влияют на мотивацию при борьбе с лишними килограммами. Таким образом для многих людей борьба с лишним весом без посторонней помощи является практически невыполнимой задачей. По этой причине многие люди как в Европе, так и в Америке прибегают к помощи бариатрических хирургов.

Продольная резекция желудка – это проверенный и действенный метод борьбы с ожирением.

Гастрэктомия | Анахайм Хирургикал Ассошиэйтс

Гастрэктомия – это хирургическое удаление части или всего желудка. Когда выполняется резекция желудка, требуется резекция желудка, чтобы восстановить соединение желудочно-кишечного тракта, чтобы пищеварение могло происходить как можно более нормально.

К кандидатам на гастрэктомию и резекцию желудка относятся лица со следующими заболеваниями:

• Рак желудка или пищевода
• Тяжелая язва желудка
• Желудочное кровотечение
• Воспаление желудка
• Доброкачественные полипы или опухоли

Кандидатом также является человек с опасным для жизни ожирением, которое можно вылечить только с помощью обходного желудочного анастомоза.

Виды гастрэктомии

В зависимости от причины гастрэктомии может быть удалено больше или меньше ткани. Например, в случае рака желудка окружающие лимфатические узлы могут быть удалены вместе с опухолью. Типы гастрэктомии включают полную гастрэктомию, частичную гастрэктомию, рукавную гастрэктомию и эзофагогастрэктомию.

Процедура гастрэктомии

Гастрэктомия, особенно при лечении рака желудка, обычно выполняется как открытая операция, хотя в некоторых случаях хирург может выбрать лапароскопическое вмешательство.Хотя лапароскопическая процедура включает меньший разрез, меньше рубцов и более короткое время восстановления, открытая гастрэктомия дает хирургу лучший обзор целевой области. Гастрэктомия проводится под общим наркозом.

При резекции желудка всегда проводится повторное соединение (резекция желудка), чтобы пищеварение могло протекать как можно более нормально. В случае частичной гастрэктомии оставшаяся часть желудка снова соединяется с тонкой кишкой. При тотальной гастрэктомии кишечник снова прикрепляется к пищеводу.

Риски гастрэктомии

Как и все операции, гастрэктомия и резекция желудка могут иметь некоторые из следующих осложнений:

• Чрезмерное кровотечение
• Сгустки крови
• Побочные реакции на анестезию или лекарства
• Послеоперационная инфекция
• Повреждение соседних органов
• Проблемы с дыханием

Утечка из соединения с кишечником также представляет собой риск, специфичный для гастрэктомии / резекции желудка.

Восстановление после гастрэктомии

Иногда назогастральный зонд временно вводят через нос и вводят в область желудка после резекции желудка, чтобы обеспечить отток кишечной жидкости и газов и минимизировать тошноту и рвоту. Однако в последние годы необходимость использования назогастрального зонда стала предметом споров.

В период сразу после операции кормят внутривенно. Примерно через неделю пациент обычно возобновляет легкую диету, принимая меньшие порции, чем раньше, но с более частыми интервалами.

Постепенно, в течение нескольких месяцев, пациент может возобновить нормальную диету и может принимать нормальное количество пищи за один присест. Однако пациенту после гастрэктомии обычно приходится вносить некоторые диетические изменения, например, есть меньше клетчатки и принимать определенные витаминные и минеральные добавки.

Дополнительные ресурсы

Наверх

Что такое операция по резекции желудка?

Почему требуется операция по резекции желудка?

Операция по резекции желудка может быть рекомендована пациенту по разным причинам.Его можно использовать для лечения таких проблем, как язвы или кровотечения, если другие методы лечения не помогли. Однако чаще всего его рекомендуют пациентам, у которых диагностирован рак желудка. В настоящее время операция на желудке является единственным способом лечения рака желудка и почти всегда сочетается с химиотерапией или лучевой терапией, чтобы повысить шансы на выживание.

Операция по резекции желудка также может быть рекомендована пациентам, у которых диагностирована терминальная стадия рака, в качестве паллиативного лечения.Это связано с тем, что рак желудка может вызвать закупорку, препятствующую прохождению пищи через пищеварительную систему. Когда это происходит, пациент может испытывать ряд неприятных симптомов, включая боль, тошноту, запор и кровотечение. Желудочная хирургия может удалить закупорку и устранить такие симптомы.

Что происходит во время операции по резекции желудка?

Перед операцией по резекции желудка вас могут попросить прекратить прием определенных лекарств и назначить курс антибиотиков.Также может быть рекомендована специальная диета.

Операция по резекции желудка является серьезной процедурой, поэтому ее проводят, пока вы спите, под общим наркозом. Вы будете спать во время операции, и впоследствии вы не будете о ней вспоминать.

При обычной операции резекции желудка в брюшной полости делается разрез, который хирург будет использовать для доступа к желудку. Однако, если вам предстоит операция, выполняемая лапароскопически, вашему хирургу потребуется только сделать несколько меньших разрезов в брюшной полости, так как лапароскоп можно вводить в ваше тело, обеспечивая четкое изображение вашего живота без необходимости разрезать вас. открыто.Если удаляется только часть желудка, оставшаяся часть желудка будет повторно соединена с тонкой кишкой и пищеводом. Однако, если необходимо удалить весь желудок, вашему хирургу придется создать новый желудок из вашей ткани кишечника.

Раны могут быть закрыты швами или скобами и наложена повязка.

Восстановление после операции по резекции желудка

Если вы перенесли обычную операцию по резекции желудка, вы можете ожидать значительного дискомфорта после операции.Вам будут вводить обезболивающие на время вашего пребывания в больнице, которое может составлять от 6 до 12 дней. Восстановление после обычной операции по резекции желудка происходит медленно, и вы столкнетесь с множеством ограничений в отношении того, сколько вы можете двигаться, что вы можете есть и когда вы можете есть.

Для сравнения, период восстановления после лапароскопической операции обычно намного короче. Во многом это связано с тем, что разрезы гораздо меньшего размера, которые заживают гораздо быстрее.Более мелкие раны также реже подвержены осложнениям, и бороться с ними гораздо менее болезненно, а это означает, что вы будете меньше полагаться на лекарства. Большинство пациентов также обнаруживают, что они могут вернуться к своей обычной деятельности значительно быстрее. Хотите узнать больше об операции по резекции желудка? Позвоните в Центр лапароскопической хирургии Нью-Йорка на Манхэттене для консультации по телефону 646-859-1400.

Резекция желудка – StatPearls – Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры.Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. В этом упражнении описываются подготовка и осложнения резекции желудка, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов, которым требуется резекция желудка.

Цели:

• Определить показания к резекции желудка.

• Опишите частые осложнения резекции желудка.

• Обобщите оценку, планирование и методы резекции желудка.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов у пациентов с карциномой желудка, которым требуется резекция желудка.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка.[1] Рак желудка является пятым по распространенности злокачественным новообразованием в мире, при котором резекция желудка или полная резекция желудка остаются единственной стратегией для долгосрочного выживания и надежды на излечение. [2] [3] [4] Субтотальная гастрэктомия – это удаление 70-80% дистального отдела желудка, тогда как полная гастрэктомия – это удаление всего желудка, включая привратник.

Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и смертности от рака желудка, наблюдаемое в течение последнего столетия, абсолютное число случаев ежегодно увеличивается из-за старения населения.[4] [5] Ранняя диагностика рака желудка встречается очень редко, а частота метастазов в лимфоузлы высока. [6] Лимфатическое распространение является наиболее важным прогностическим фактором рака желудка; следовательно, адекватная лимфаденэктомия необходима как для лечебной резекции, так и для определения стадии [5].

Рак желудка можно разделить на кишечный тип и диффузный тип. Наиболее частой причиной рака кишечного типа является инфекция Helicobacter pylori , которая может перерасти в атрофический гастрит с кишечной метаплазией.[7] Карцинома диффузного типа характеризуется выраженным фиброзом и ранней инвазией в подслизистую основу. [7] Факторы риска карциномы желудка включают генетику (ген CDh2), инфекцию H. pylori , язвы желудка, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), употребление табака или алкоголя, диету и химическое воздействие [4].

В этой статье обсуждаются соответствующие анатомические особенности, показания, противопоказания, детали процедуры и осложнения, связанные с резекцией желудка.

Анатомия и физиология

Глубокое понимание анатомии, кровоснабжения и лимфодренажа желудка имеет первостепенное значение для успешной резекции желудка.

Анатомия желудка

• Желудок можно разделить на четыре части: кардия, тело, антральный отдел и привратник.

• Желудочно-ободочная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой и образует часть передней стенки малого мешка.

• Желудочно-селезеночная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки, содержит левую желудочно-сальниковую и короткую желудочные артерии.

• Желудочно-печеночная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет печень с малой кривизной желудка и образует часть передней стенки малого мешка; содержит правую и левую желудочные артерии.

• Желудочно-диафрагмальная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет диафрагму с верхней частью желудка.

Сосудистое снабжение

• Чревный ствол: берет начало от брюшной аорты и дает три основные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.

• Левая желудочная артерия: выходит из чревного ствола, проходит вдоль верхней части малой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией.

• Правая желудочная артерия: выходит из собственно печеночной артерии, проходит вдоль нижней части малой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.

• Левая желудочно-сальниковая артерия: выходит из селезеночной артерии, проходит вдоль верхней части большой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

• Правая желудочно-сальниковая артерия: выходит из гастродуоденальной артерии, проходит вдоль нижней части большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией.

• Короткие желудочные артерии: группа коротких артерий, которые берут начало от селезеночной артерии и левой желудочно-сальниковой артерии для обеспечения большей кривизны желудка.

Лимфодренаж

• Лимфодренаж желудка анатомически сложен и включает 16 региональных лимфатических станций.

• Станции лимфатических узлов делятся на группы N1, N2 или N3 в зависимости от их расположения относительно первичной опухоли [5] [6]

  • Узлы N1 – перигастральные лимфатические узлы (станции 1-6)

  • Узлы N2 – лимфатические узлы вдоль основных сосудов, исходящих из чревного ствола, включая левый желудок, общую печеночную и селезеночную артерию ( станции 7-11)

  • Узлы N3 – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (станция 12), ретропанкреатическая область (станция 13) и корень брыжейки (станция 14)

  • Узлы N4 – лимфатические узлы вдоль средней колической вены (станция 15), а также парааортальные лимфатические узлы (станция 16)

• Диссекция лимфатических узлов характеризуется удалением станций лимфатических узлов.Лимфаденэктомия D1 включает участки 1-6, а лимфаденэктомия D2 включает участки 1-6, а также участки 7-11.

Показания

Наиболее частыми показаниями к резекции желудка являются: [1]

• Злокачественные новообразования – аденокарцинома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), нейроэндокринные новообразования, перстневидно-клеточный рак желудка и наследственный диффузный рак желудка 2. носители мутации)

• Язвенная болезнь – рефрактерная язвенная болезнь желудка и связанные с ней последствия, включая кровотечение, перфорацию или стриктуру

• Бариатрические процедуры – обходной желудочный анастомоз по Ру, рукавная резекция желудка или бандажирование желудка

9000 Субтотальная дистальная резекция желудка считается золотым стандартом для опухолей тела или антрального отдела желудка, при котором можно получить проксимальный край 4-6 см при сохранении остаточного мешка адекватного размера.[8] Тотальная резекция желудка показана при опухолях, поражающих весь или проксимальный отдел желудка, при раке желудка с перстневым кольцом (диффузное распространение подслизистой оболочки) или наследственном диффузном раке желудка (мультифокальный характер). [8]

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к резекции желудка является любой пациент, который не подходит для общей анестезии. Относительные противопоказания к резекции желудка включают пожилых людей, пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью или сниженной продолжительности жизни из-за других хронических состояний.

Тотальная гастрэктомия противопоказана, если с помощью частичной гастрэктомии могут быть достигнуты широкие отрицательные границы (от 4 до 6 см), поскольку частичная гастрэктомия имеет значительно улучшенный профиль безопасности и долгосрочный функциональный результат, особенно у пациентов пожилого возраста, недостаточного питания и обширного сопутствующие заболевания. [8]

Оборудование

Стандартная открытая или лапароскопическая абдоминальная операционная ложка имеет важное значение для успеха хирурга в выполнении этой процедуры. Должно быть включено основное оборудование, такое как хирургические простыни, скальпели и электрокоагулянт.Для открытых процедур полезен самоудерживающийся ретрактор на столе, такой как ретракторная система Bookwalter. Для лапароскопических процедур требуются трубка для вдувания газа CO2, троакары, 30-градусный лапароскоп с источником света и монитор.

Часто используемые инструменты как для открытых, так и для лапароскопических процедур включают отсасывающий ирригатор, захват для кишечника, ретрактор печени, ножницы, ультразвуковой диссектор (гармонический скальпель) и устройство для запечатывания сосудов. В зависимости от типа выполняемой резекции желудка и техники реконструкции можно использовать линейный степлер GIA или циркулярный EEA.

Персонал

Для выполнения резекции желудка или тотальной гастрэктомии хирург должен иметь соответствующий опыт в хирургии передней кишки и онкологической хирургии. Основной персонал – это стандартная хирургическая бригада, включая оперирующего хирурга, первого ассистента, анестезиолога, специалиста по скрабам и медсестру.

Препарат

К сожалению, у большинства пациентов рак желудка диагностируется на поздних стадиях. Симптомы могут включать потерю веса, кахексию, анорексию, преждевременное насыщение, диспепсию, непроходимость выходного отверстия желудка или недоедание.Выявление рака желудка включает в себя множество диагностических тестов, которые определяют, какие пациенты являются кандидатами на резекцию желудка. Должны быть получены стандартные лабораторные анализы, включая исходный уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и полный метаболический профиль. Альбумин и преальбумин – маркеры сыворотки, которые можно использовать для оценки статуса питания.

Диагностическая оценка начинается с эзофагогастродуоденоскопии (EGD) при подозрении на новообразование желудка. EGD обеспечивает гистопатологический диагноз, а также локализацию и размер опухоли.[2] Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины опухоли (стадия T) и возможного поражения узлов. [2] КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом должна быть проведена для оценки наличия отдаленных метастатических заболеваний или объемной лимфаденопатии. Позитронная томография (ПЭТ) – это дополнительный метод визуализации, который можно использовать в качестве дополнения к стадированию. [2]

Для определения хирургической резектабельности, предоперационного планирования и роли неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии следует применять межпрофессиональный подход.Для оптимизации медицинского обслуживания требуется тщательный анализ сопутствующих заболеваний, а также оценка состояния пациента и его способности переносить операцию. Кроме того, любые поддающиеся изменению факторы риска должны быть рассмотрены до хирургического вмешательства, такие как предоперационное прекращение курения, которое, как сообщается, улучшает результаты после гастрэктомии по поводу злокачественных новообразований. [1]

Техника

Резекция желудка может выполняться открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.Рандомизированные контролируемые испытания по сравнению лапароскопической и открытой гастрэктомии показали онкологическую эквивалентность и продемонстрировали благоприятные результаты послеоперационного восстановления с минимально инвазивными подходами [2]. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры [2] [3]. Соображения по поводу открытой гастрэктомии включают предпочтение хирурга, повышенную сложность операции, рецидивирование порта и снижение адекватности диссекции лимфатических узлов.[9]

Для всех техник пациента кладут на операционный стол в положении лежа на спине, готовят и накрывают обычным стерильным способом. Даются предоперационные антибиотики и вводится назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Схема ниже описывает ключевые этапы резекции желудка. [2] [3] [8]

Этап 1: этапная лапароскопия и общий осмотр

Диагностическая лапароскопия должна выполняться изначально, чтобы исключить скрытое метастатическое заболевание печени или брюшины.Если не наблюдается явных метастазов, хирург может продолжить резекцию желудка. Для мобилизации и втягивания левой доли печени может быть установлен печеночный ретрактор.

Этап 2: Вход в малый мешок и мобилизация большого искривления желудка

Пациента помещают в положение слегка обратного Тренделенбурга, а разделение желудочно-ободочной связки обеспечивает вход в малый мешок. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить поперечную брыжейку ободочной кишки и сосудистую сеть.Рассекают селезеночный изгиб, разделяют левую желудочно-сальниковую артерию и короткие желудочные сосуды. Лимфатические узлы из ворот селезенки оставляют для взятия вместе с образцом. Затем выполняется оментэктомия вдоль поперечной ободочной кишки латерально по направлению к печени, после чего правые желудочно-сальниковые сосуды разделяются. Рассечение проводится примерно на 2 см дистальнее привратника.

Шаг 3: Мобилизация малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

Малая кривизна желудка мобилизуется по направлению к пищеводу и правой ножке диафрагмы.Желудочно-печеночная связка разделена, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочную правую печеночную артерию. Разделяются левый и правый желудочные сосуды. Лимфатическая ткань, следующая по общим и правильным печеночным артериям, мобилизуется и берется вместе с образцом. Для тотальной гастрэктомии выполняется внутрибрюшное рассечение пищевода. Лимфатические узлы перикарда (станции 1 и 2) иссекаются вместе с препаратом. Желудочно-печеночный сальник необходимо разделить на уровне пищеводного перерыва.

Шаг 4: Лимфаденэктомия

Диссекция узла D2 – золотой стандарт рака желудка. Станции 1-7 представляют собой перигастральные узлы, которые берут вместе с препаратом желудка. Лимфаденэктомия продолжается вдоль собственно печеночной артерии и проводится по общей печеночной артерии (станция 8) в направлении чревной оси (станция 9) и селезеночной артерии (станции 11p и 11d). Затем проводится рассечение до печеночно-двенадцатиперстной связки для извлечения связанных лимфатических узлов.(станция 12a)

Шаг 5: Транзакция желудка

Двенадцатиперстная кишка разделяется с помощью линейного степлера GIA после удаления назогастрального зонда. Двенадцатиперстная кишка берется вместе с нижним и верхним пилорическими узлами (станции 5 и 6). После выявления опухоли желудок или дистальный отдел пищевода пересекают линейным степлером GIA, чтобы получить адекватные онкологические проксимальные края 4-6 см.

Шаг 6: Реконструкция

Существуют различные методы реконструкции, описанные для резекции желудка.Для субтотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с гастродуоденостомией по Бильроту 1, гастроеюностомией по Бильроту 2 или гастроеюностомией по Ру. Для тотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с помощью эзофагоеюноанастомоза по Ру или тощей кишки Ханта-Лоуренса [8]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что реконструкция Roux-en-Y снижает частоту отдаленных послеоперационных исходов после резекции желудка [10].

Реконструкция Roux-en-Y – Тощая кишка на расстоянии 30–50 см от связки Treitz разделяется с помощью линейного степлера GIA для создания конечности Roux проксимально и билиопанкреатической конечности дистально.Еюноэюностомию производят на 60-70 см по конечности Ру. Противобрыжеечные границы билиопанкреатической конечности и конечности Ру выровнены, и для линейного сшивающего аппарата GIA сделана энтеротомия. Анастомоз завершается с помощью ТА-степлера. Дефект брыжейки ушивают рассасывающимся швом для предотвращения внутренних грыж. Конечность Ру подводится к проксимальному отделу желудка или пищевода антеколическим или ретроколическим способом. Создают сквозной эзофагоеюноанастомоз или гастроеюностомический анастомоз сшитым скобами или вручную.Чтобы исключить утечку, можно провести тест на пузырьки воды. Исследование водорастворимого контрастного вещества верхнего отдела ЖКТ может быть выполнено на 5-й день после операции, чтобы убедиться в целостности анастомоза до начала перорального приема. [8]

Шаг 7: Установка дополнительного дистального зонда для кормления

Дополнительное внимание следует уделять пациентам с предоперационной потерей веса или факторами риска осложненного или отсроченного послеоперационного восстановления. В таких случаях можно рассмотреть вопрос о питании через тощую кишку и установить ее в дистальном отделе тощей кишки по методу Штамма или Витцеля.Установка еюностомического зонда для кормления обычно не рекомендуется, но может потребоваться у пациентов с тяжелым предоперационным дефицитом питания или если адекватное питание после операции является проблемой. [2]

Осложнения

Как и при любой хирургической процедуре, существует риск кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур. Пациенты из группы высокого риска могут подвергаться повышенному риску осложнений, которые могут привести к значительной заболеваемости или даже смертности. Употребление табака, предоперационное истощение, полная резекция желудка, незлокачественные показания для резекции и переливание крови связаны с повышенным риском заболеваемости.[1]

Осложнения можно разделить на ранние (дни и недели) или поздние (через 6 недель): [11]

Ранние осложнения

Поздние осложнения

• Желчный рефлюкс-гастрит

• Демпинговый синдром

• Синдром афферентных и эфферентных конечностей

• Недоедание и дефицит нутриентов

• Внутренняя грыжа или грыжа Петерсона

• Стриктура анастомоза

  Наиболее частые постгастрэктомические осложнения после резекции желудка включают недостаточность питания, демпинг-синдром, небольшой остаток желудка, постваготомическую диарею, задержку опорожнения желудка, синдром афферентной или эфферентной петли, стаз Ру и рефлюкс-гастрит желчи.[12]

  • Внутренние грыжи – известная причина острой боли в животе у пациентов с резекцией желудка и реконструкцией Roux-en-Y. У этих пациентов обычно возникают три типа трансмезентериальных грыж. Трансмезоколические грыжи включают грыжу через хирургический дефект в поперечной ободочной кишке, через которую опускается пищеварительная конечность. Грыжа Петерсона – это грыжа через потенциальное пространство между брыжейкой конечности Ру и мезоколоной, которая возникает за пищеварительной конечностью.Наконец, кишечная грыжа может образовывать грыжу через брыжейку тонкой кишки, особенно в месте еюностомии. [11]
  • Демпинг-синдром характеризуется сочетанием желудочно-кишечных и вазомоторных симптомов в ответ на быстрое опорожнение гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальный отдел кишечника. Ранний сброс начинается в течение 30 минут после приема пищи и проявляется как желудочно-кишечными, так и вазомоторными симптомами, включая боль в животе, диарею, вздутие живота, тошноту, приливы крови, сердцебиение, потоотделение, тахикардию, обморок и гипертонию.Поздний сброс происходит через 2–4 часа после еды и состоит в основном из вазомоторных симптомов, связанных с гипогликемией. Демпинг-синдром лечится, прежде всего, путем изменения диеты, лечения аналогами соматостатина или хирургического вмешательства в рефрактерных случаях [12].
  • Желчный рефлюкс-гастрит является результатом хронического воздействия билиопанкреатического секрета на остаток желудка, вызванного потерей привратника. Симптомы включают боль в эпигастрии, тошноту с рвотой и боль, которая лишь частично связана с приемом пищи.Диагноз может быть поставлен на основании результатов эндоскопии желчи и воспаления в дистальном отделе желудка или сканирования HIDA, показывающего скопление желчи в желудке или пищеводе в тяжелых случаях. Хирургическая коррекция является основой лечения и состоит из преобразования гастроеюноанастомоза по Ру с конечностью Ру не менее 60 см для отвода билиопанкреатического содержимого от остатка желудка [12].
  • Синдромы афферентной и эфферентной петли являются хорошо известными осложнениями резекции желудка.Синдром афферентной петли – это редкая обструкция, которая может быть результатом внутренней грыжи, краевых язв, спаек, рецидивирующего рака или инвагинации у пациентов с резекцией желудка по Бильроту II. Симптомы включают немедленную постпрандиальную боль и спазмы, за которыми следует рвота, которая полностью снимает симптомы. Синдром острой афферентной петли, который возникает через 1-2 недели после операции, очень важно диагностировать, поскольку он может привести к утечке культи двенадцатиперстной кишки. Синдром эфферентной петли – это механическая обструкция гастроеюностомии, которая может быть результатом стриктуры анастомоза, краевых язв, рецидивирующего рака или спаек.Симптомы включают рвоту желчью или задержку опорожнения желудка. [12]

  Клиническая значимость

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. Резекция желудка часто осложняется постгастрэктомическими синдромами, включая внутреннюю грыжу, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит желчи и синдромы афферентной / эфферентной петли.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Межпрофессиональный подход имеет решающее значение для успеха пациентов с раком желудка и должен включать сотрудничество между врачами первичной медико-санитарной помощи, хирургическими онкологами, онкологами-радиологами и онкологами для определения возможности хирургической операции, предоперационного планирования и роли хирургического вмешательства. неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия. Поскольку рак желудка может проявляться различными гистологическими, анатомическими и генетическими паттернами, индивидуальный план лечения для каждого пациента приводит к наилучшим результатам.[2]

  Аналогичным образом, для пациентов, перенесших резекцию желудка для похудания, межпрофессиональный подход имеет первостепенное значение для их успеха и должен включать бариатрического хирурга, гастроэнтеролога, терапевта, диетолога, медсестры и специалистов в области психического здоровья. Из-за физиологических и психологических изменений, которые происходят при бариатрической хирургии, этим пациентам требуется долгосрочное наблюдение и лечение.

  Вмешательства группы медсестер, смежных специалистов здравоохранения и межпрофессиональной группы

  Связь и координация между межпрофессиональной командой необходимы для оптимизации результатов резекции желудка, а также заболеваемости и смертности пациентов.Медперсонал должен эффективно общаться во время передачи, чтобы сообщить о резекции желудка в анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Должны быть доступны специализированные медсестры для оказания поддержки и обучения. Понимание таких осложнений, как непроходимость кишечника, несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение, выброс культи двенадцатиперстной кишки, задержка опорожнения желудка и недоедание, а также выявление пациентов, жалующихся на острую боль в животе, тошноту или рвоту, могут побудить медсестер раньше вызывать хирургические службы.

  Медсестринский уход, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной группы

  Медсестринский уход имеет решающее значение в мониторинге доказательств хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Медперсонал должен уметь определять признаки следующих опасных для жизни осложнений после резекции желудка:

  • Непроходимость кишечника – боль в животе, тахикардия, гипертония, вздутие живота, тошнота, рвота, неспособность отводить газы или испражнение.

  • Утечка анастомоза – острая боль в животе, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза, лейкоцитоз, изменение цвета или объема дренажного выхода, изменение психического статуса.

  • Послеоперационное кровотечение – боль в животе, тахикардия, гипотензия, падение гемоглобина, снижение диуреза, усиление оттока крови.

  Дополнительное образование / обзорные вопросы

  Ссылки

  1.

  Мартин А.Н., Дас Д., Туррентин Ф.Э., Бауэр Т.В., Адамс РБ, Зайдфудим В.М. Заболеваемость и смертность после гастрэктомии: определение изменяемых факторов риска. J Gastrointest Surg. 2016 сентябрь; 20 (9): 1554-64.[Бесплатная статья PMC: PMC4987171] [PubMed: 27364726]

  2.

  Голами С., Кэссиди М.Р., Стронг В.Е. Минимально инвазивные хирургические подходы к резекции желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 249-264. [PubMed: 28325185]

  3.

  Brenkman HJ, Correa-Cote J, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Пошаговый подход к тотальной лапароскопической гастрэктомии с реконструкцией сумки Jejunal: как и почему мы это делаем. J Gastrointest Surg. 2016 ноя; 20 (11): 1908-1915. [Бесплатная статья PMC: PMC5078159] [PubMed: 27561635]

  4.

  Rawla P, Barsouk A. Эпидемиология рака желудка: глобальные тенденции, факторы риска и профилактика. Prz Gastroenterol. 2019; 14 (1): 26-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6444111] [PubMed: 30944675]

  5.

  Санторо Р., Этторре Г.М., Санторо Э. Субтотальная гастрэктомия при раке желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014, 14 октября; 20 (38): 13667-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4194551] [PubMed: 25320505]

  6.

  Rosa F, Costamagna G, Doglietto GB, Alfieri S. Классификация узловых станций при раке желудка.Перевод Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 2: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC5313280] [PubMed: 28217752]

  7.

  Waldum HL, Fossmark R. Типы карцином желудка. Int J Mol Sci. 18 декабря 2018 г .; 19 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC6321162] [PubMed: 30567376]

  8.

  Макрис Э.А., Поултсайдс, Джорджия. Хирургические аспекты лечения аденокарциномы желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 295-316. [PubMed: 28325188]

  9.

  Хиггинс Р.М., Кубасиак Дж. С., Якобсон Р. А., Янссен И., Майерс Дж. А., Милликен К. В., Дезиел Д. Д., Луу МБ.Результаты и использование лапароскопической и открытой резекции желудка. JSLS. 2015 октябрь-декабрь; 19 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC4756354] [PubMed: 26941544]

  10.

  He L, Zhao Y. Реконструкция Roux-en-Y или Billroth-II – предпочтительный выбор для лечения рака желудка Пациенты, перенесшие дистальную резекцию желудка, когда реконструкция по Бильроту I неприменима? Метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Ноябрь; 98 (48): e17093. [Бесплатная статья PMC: PMC68

  ] [PubMed: 31770192]

  11.

  Patel RY, Baer JW, Texeira J, Frager D, Cooke K.Осложнения внутренней грыжи после операции обходного желудочного анастомоза в острых условиях: спектр результатов визуализации. Emerg Radiol. 2009 июл; 16 (4): 283-9. [PubMed: 1

  79]

  12.

  Дэвис Дж. Л., Рипли RT. Синдромы постгастрэктомии и особенности питания после операции на желудке. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 277-293. [PubMed: 28325187]

  Резекция желудка – StatPearls – Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры.Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. В этом упражнении описываются подготовка и осложнения резекции желудка, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов, которым требуется резекция желудка.

  Цели:

  • Определить показания к резекции желудка.

  • Опишите частые осложнения резекции желудка.

  • Обобщите оценку, планирование и методы резекции желудка.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов у пациентов с карциномой желудка, которым требуется резекция желудка.

  Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

  Введение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка.[1] Рак желудка является пятым по распространенности злокачественным новообразованием в мире, при котором резекция желудка или полная резекция желудка остаются единственной стратегией для долгосрочного выживания и надежды на излечение. [2] [3] [4] Субтотальная гастрэктомия – это удаление 70-80% дистального отдела желудка, тогда как полная гастрэктомия – это удаление всего желудка, включая привратник.

  Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и смертности от рака желудка, наблюдаемое в течение последнего столетия, абсолютное число случаев ежегодно увеличивается из-за старения населения.[4] [5] Ранняя диагностика рака желудка встречается очень редко, а частота метастазов в лимфоузлы высока. [6] Лимфатическое распространение является наиболее важным прогностическим фактором рака желудка; следовательно, адекватная лимфаденэктомия необходима как для лечебной резекции, так и для определения стадии [5].

  Рак желудка можно разделить на кишечный тип и диффузный тип. Наиболее частой причиной рака кишечного типа является инфекция Helicobacter pylori , которая может перерасти в атрофический гастрит с кишечной метаплазией.[7] Карцинома диффузного типа характеризуется выраженным фиброзом и ранней инвазией в подслизистую основу. [7] Факторы риска карциномы желудка включают генетику (ген CDh2), инфекцию H. pylori , язвы желудка, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), употребление табака или алкоголя, диету и химическое воздействие [4].

  В этой статье обсуждаются соответствующие анатомические особенности, показания, противопоказания, детали процедуры и осложнения, связанные с резекцией желудка.

  Анатомия и физиология

  Глубокое понимание анатомии, кровоснабжения и лимфодренажа желудка имеет первостепенное значение для успешной резекции желудка.

  Анатомия желудка

  • Желудок можно разделить на четыре части: кардия, тело, антральный отдел и привратник.

  • Желудочно-ободочная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой и образует часть передней стенки малого мешка.

  • Желудочно-селезеночная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки, содержит левую желудочно-сальниковую и короткую желудочные артерии.

  • Желудочно-печеночная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет печень с малой кривизной желудка и образует часть передней стенки малого мешка; содержит правую и левую желудочные артерии.

  • Желудочно-диафрагмальная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет диафрагму с верхней частью желудка.

  Сосудистое снабжение

  • Чревный ствол: берет начало от брюшной аорты и дает три основные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.

  • Левая желудочная артерия: выходит из чревного ствола, проходит вдоль верхней части малой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией.

  • Правая желудочная артерия: выходит из собственно печеночной артерии, проходит вдоль нижней части малой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.

  • Левая желудочно-сальниковая артерия: выходит из селезеночной артерии, проходит вдоль верхней части большой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

  • Правая желудочно-сальниковая артерия: выходит из гастродуоденальной артерии, проходит вдоль нижней части большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией.

  • Короткие желудочные артерии: группа коротких артерий, которые берут начало от селезеночной артерии и левой желудочно-сальниковой артерии для обеспечения большей кривизны желудка.

  Лимфодренаж

  • Лимфодренаж желудка анатомически сложен и включает 16 региональных лимфатических станций.

  • Станции лимфатических узлов делятся на группы N1, N2 или N3 в зависимости от их расположения относительно первичной опухоли [5] [6]

    • Узлы N1 – перигастральные лимфатические узлы (станции 1-6)

    • Узлы N2 – лимфатические узлы вдоль основных сосудов, исходящих из чревного ствола, включая левый желудок, общую печеночную и селезеночную артерию ( станции 7-11)

    • Узлы N3 – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (станция 12), ретропанкреатическая область (станция 13) и корень брыжейки (станция 14)

    • Узлы N4 – лимфатические узлы вдоль средней колической вены (станция 15), а также парааортальные лимфатические узлы (станция 16)

  • Диссекция лимфатических узлов характеризуется удалением станций лимфатических узлов.Лимфаденэктомия D1 включает участки 1-6, а лимфаденэктомия D2 включает участки 1-6, а также участки 7-11.

  Показания

  Наиболее частыми показаниями к резекции желудка являются: [1]

  • Злокачественные новообразования – аденокарцинома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), нейроэндокринные новообразования, перстневидно-клеточный рак желудка и наследственный диффузный рак желудка 2. носители мутации)

  • Язвенная болезнь – рефрактерная язвенная болезнь желудка и связанные с ней последствия, включая кровотечение, перфорацию или стриктуру

  • Бариатрические процедуры – обходной желудочный анастомоз по Ру, рукавная резекция желудка или бандажирование желудка

9000 Субтотальная дистальная резекция желудка считается золотым стандартом для опухолей тела или антрального отдела желудка, при котором можно получить проксимальный край 4-6 см при сохранении остаточного мешка адекватного размера.[8] Тотальная резекция желудка показана при опухолях, поражающих весь или проксимальный отдел желудка, при раке желудка с перстневым кольцом (диффузное распространение подслизистой оболочки) или наследственном диффузном раке желудка (мультифокальный характер). [8]

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к резекции желудка является любой пациент, который не подходит для общей анестезии. Относительные противопоказания к резекции желудка включают пожилых людей, пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью или сниженной продолжительности жизни из-за других хронических состояний.

Тотальная гастрэктомия противопоказана, если с помощью частичной гастрэктомии могут быть достигнуты широкие отрицательные границы (от 4 до 6 см), поскольку частичная гастрэктомия имеет значительно улучшенный профиль безопасности и долгосрочный функциональный результат, особенно у пациентов пожилого возраста, недостаточного питания и обширного сопутствующие заболевания. [8]

Оборудование

Стандартная открытая или лапароскопическая абдоминальная операционная ложка имеет важное значение для успеха хирурга в выполнении этой процедуры. Должно быть включено основное оборудование, такое как хирургические простыни, скальпели и электрокоагулянт.Для открытых процедур полезен самоудерживающийся ретрактор на столе, такой как ретракторная система Bookwalter. Для лапароскопических процедур требуются трубка для вдувания газа CO2, троакары, 30-градусный лапароскоп с источником света и монитор.

Часто используемые инструменты как для открытых, так и для лапароскопических процедур включают отсасывающий ирригатор, захват для кишечника, ретрактор печени, ножницы, ультразвуковой диссектор (гармонический скальпель) и устройство для запечатывания сосудов. В зависимости от типа выполняемой резекции желудка и техники реконструкции можно использовать линейный степлер GIA или циркулярный EEA.

Персонал

Для выполнения резекции желудка или тотальной гастрэктомии хирург должен иметь соответствующий опыт в хирургии передней кишки и онкологической хирургии. Основной персонал – это стандартная хирургическая бригада, включая оперирующего хирурга, первого ассистента, анестезиолога, специалиста по скрабам и медсестру.

Препарат

К сожалению, у большинства пациентов рак желудка диагностируется на поздних стадиях. Симптомы могут включать потерю веса, кахексию, анорексию, преждевременное насыщение, диспепсию, непроходимость выходного отверстия желудка или недоедание.Выявление рака желудка включает в себя множество диагностических тестов, которые определяют, какие пациенты являются кандидатами на резекцию желудка. Должны быть получены стандартные лабораторные анализы, включая исходный уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и полный метаболический профиль. Альбумин и преальбумин – маркеры сыворотки, которые можно использовать для оценки статуса питания.

Диагностическая оценка начинается с эзофагогастродуоденоскопии (EGD) при подозрении на новообразование желудка. EGD обеспечивает гистопатологический диагноз, а также локализацию и размер опухоли.[2] Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины опухоли (стадия T) и возможного поражения узлов. [2] КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом должна быть проведена для оценки наличия отдаленных метастатических заболеваний или объемной лимфаденопатии. Позитронная томография (ПЭТ) – это дополнительный метод визуализации, который можно использовать в качестве дополнения к стадированию. [2]

Для определения хирургической резектабельности, предоперационного планирования и роли неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии следует применять межпрофессиональный подход.Для оптимизации медицинского обслуживания требуется тщательный анализ сопутствующих заболеваний, а также оценка состояния пациента и его способности переносить операцию. Кроме того, любые поддающиеся изменению факторы риска должны быть рассмотрены до хирургического вмешательства, такие как предоперационное прекращение курения, которое, как сообщается, улучшает результаты после гастрэктомии по поводу злокачественных новообразований. [1]

Техника

Резекция желудка может выполняться открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.Рандомизированные контролируемые испытания по сравнению лапароскопической и открытой гастрэктомии показали онкологическую эквивалентность и продемонстрировали благоприятные результаты послеоперационного восстановления с минимально инвазивными подходами [2]. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры [2] [3]. Соображения по поводу открытой гастрэктомии включают предпочтение хирурга, повышенную сложность операции, рецидивирование порта и снижение адекватности диссекции лимфатических узлов.[9]

Для всех техник пациента кладут на операционный стол в положении лежа на спине, готовят и накрывают обычным стерильным способом. Даются предоперационные антибиотики и вводится назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Схема ниже описывает ключевые этапы резекции желудка. [2] [3] [8]

Этап 1: этапная лапароскопия и общий осмотр

Диагностическая лапароскопия должна выполняться изначально, чтобы исключить скрытое метастатическое заболевание печени или брюшины.Если не наблюдается явных метастазов, хирург может продолжить резекцию желудка. Для мобилизации и втягивания левой доли печени может быть установлен печеночный ретрактор.

Этап 2: Вход в малый мешок и мобилизация большого искривления желудка

Пациента помещают в положение слегка обратного Тренделенбурга, а разделение желудочно-ободочной связки обеспечивает вход в малый мешок. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить поперечную брыжейку ободочной кишки и сосудистую сеть.Рассекают селезеночный изгиб, разделяют левую желудочно-сальниковую артерию и короткие желудочные сосуды. Лимфатические узлы из ворот селезенки оставляют для взятия вместе с образцом. Затем выполняется оментэктомия вдоль поперечной ободочной кишки латерально по направлению к печени, после чего правые желудочно-сальниковые сосуды разделяются. Рассечение проводится примерно на 2 см дистальнее привратника.

Шаг 3: Мобилизация малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

Малая кривизна желудка мобилизуется по направлению к пищеводу и правой ножке диафрагмы.Желудочно-печеночная связка разделена, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочную правую печеночную артерию. Разделяются левый и правый желудочные сосуды. Лимфатическая ткань, следующая по общим и правильным печеночным артериям, мобилизуется и берется вместе с образцом. Для тотальной гастрэктомии выполняется внутрибрюшное рассечение пищевода. Лимфатические узлы перикарда (станции 1 и 2) иссекаются вместе с препаратом. Желудочно-печеночный сальник необходимо разделить на уровне пищеводного перерыва.

Шаг 4: Лимфаденэктомия

Диссекция узла D2 – золотой стандарт рака желудка. Станции 1-7 представляют собой перигастральные узлы, которые берут вместе с препаратом желудка. Лимфаденэктомия продолжается вдоль собственно печеночной артерии и проводится по общей печеночной артерии (станция 8) в направлении чревной оси (станция 9) и селезеночной артерии (станции 11p и 11d). Затем проводится рассечение до печеночно-двенадцатиперстной связки для извлечения связанных лимфатических узлов.(станция 12a)

Шаг 5: Транзакция желудка

Двенадцатиперстная кишка разделяется с помощью линейного степлера GIA после удаления назогастрального зонда. Двенадцатиперстная кишка берется вместе с нижним и верхним пилорическими узлами (станции 5 и 6). После выявления опухоли желудок или дистальный отдел пищевода пересекают линейным степлером GIA, чтобы получить адекватные онкологические проксимальные края 4-6 см.

Шаг 6: Реконструкция

Существуют различные методы реконструкции, описанные для резекции желудка.Для субтотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с гастродуоденостомией по Бильроту 1, гастроеюностомией по Бильроту 2 или гастроеюностомией по Ру. Для тотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с помощью эзофагоеюноанастомоза по Ру или тощей кишки Ханта-Лоуренса [8]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что реконструкция Roux-en-Y снижает частоту отдаленных послеоперационных исходов после резекции желудка [10].

Реконструкция Roux-en-Y – Тощая кишка на расстоянии 30–50 см от связки Treitz разделяется с помощью линейного степлера GIA для создания конечности Roux проксимально и билиопанкреатической конечности дистально.Еюноэюностомию производят на 60-70 см по конечности Ру. Противобрыжеечные границы билиопанкреатической конечности и конечности Ру выровнены, и для линейного сшивающего аппарата GIA сделана энтеротомия. Анастомоз завершается с помощью ТА-степлера. Дефект брыжейки ушивают рассасывающимся швом для предотвращения внутренних грыж. Конечность Ру подводится к проксимальному отделу желудка или пищевода антеколическим или ретроколическим способом. Создают сквозной эзофагоеюноанастомоз или гастроеюностомический анастомоз сшитым скобами или вручную.Чтобы исключить утечку, можно провести тест на пузырьки воды. Исследование водорастворимого контрастного вещества верхнего отдела ЖКТ может быть выполнено на 5-й день после операции, чтобы убедиться в целостности анастомоза до начала перорального приема. [8]

Шаг 7: Установка дополнительного дистального зонда для кормления

Дополнительное внимание следует уделять пациентам с предоперационной потерей веса или факторами риска осложненного или отсроченного послеоперационного восстановления. В таких случаях можно рассмотреть вопрос о питании через тощую кишку и установить ее в дистальном отделе тощей кишки по методу Штамма или Витцеля.Установка еюностомического зонда для кормления обычно не рекомендуется, но может потребоваться у пациентов с тяжелым предоперационным дефицитом питания или если адекватное питание после операции является проблемой. [2]

Осложнения

Как и при любой хирургической процедуре, существует риск кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур. Пациенты из группы высокого риска могут подвергаться повышенному риску осложнений, которые могут привести к значительной заболеваемости или даже смертности. Употребление табака, предоперационное истощение, полная резекция желудка, незлокачественные показания для резекции и переливание крови связаны с повышенным риском заболеваемости.[1]

Осложнения можно разделить на ранние (дни и недели) или поздние (через 6 недель): [11]

Ранние осложнения

Поздние осложнения

• Желчный рефлюкс-гастрит

• Демпинговый синдром

• Синдром афферентных и эфферентных конечностей

• Недоедание и дефицит нутриентов

• Внутренняя грыжа или грыжа Петерсона

• Стриктура анастомоза

  Наиболее частые постгастрэктомические осложнения после резекции желудка включают недостаточность питания, демпинг-синдром, небольшой остаток желудка, постваготомическую диарею, задержку опорожнения желудка, синдром афферентной или эфферентной петли, стаз Ру и рефлюкс-гастрит желчи.[12]

  • Внутренние грыжи – известная причина острой боли в животе у пациентов с резекцией желудка и реконструкцией Roux-en-Y. У этих пациентов обычно возникают три типа трансмезентериальных грыж. Трансмезоколические грыжи включают грыжу через хирургический дефект в поперечной ободочной кишке, через которую опускается пищеварительная конечность. Грыжа Петерсона – это грыжа через потенциальное пространство между брыжейкой конечности Ру и мезоколоной, которая возникает за пищеварительной конечностью.Наконец, кишечная грыжа может образовывать грыжу через брыжейку тонкой кишки, особенно в месте еюностомии. [11]
  • Демпинг-синдром характеризуется сочетанием желудочно-кишечных и вазомоторных симптомов в ответ на быстрое опорожнение гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальный отдел кишечника. Ранний сброс начинается в течение 30 минут после приема пищи и проявляется как желудочно-кишечными, так и вазомоторными симптомами, включая боль в животе, диарею, вздутие живота, тошноту, приливы крови, сердцебиение, потоотделение, тахикардию, обморок и гипертонию.Поздний сброс происходит через 2–4 часа после еды и состоит в основном из вазомоторных симптомов, связанных с гипогликемией. Демпинг-синдром лечится, прежде всего, путем изменения диеты, лечения аналогами соматостатина или хирургического вмешательства в рефрактерных случаях [12].
  • Желчный рефлюкс-гастрит является результатом хронического воздействия билиопанкреатического секрета на остаток желудка, вызванного потерей привратника. Симптомы включают боль в эпигастрии, тошноту с рвотой и боль, которая лишь частично связана с приемом пищи.Диагноз может быть поставлен на основании результатов эндоскопии желчи и воспаления в дистальном отделе желудка или сканирования HIDA, показывающего скопление желчи в желудке или пищеводе в тяжелых случаях. Хирургическая коррекция является основой лечения и состоит из преобразования гастроеюноанастомоза по Ру с конечностью Ру не менее 60 см для отвода билиопанкреатического содержимого от остатка желудка [12].
  • Синдромы афферентной и эфферентной петли являются хорошо известными осложнениями резекции желудка.Синдром афферентной петли – это редкая обструкция, которая может быть результатом внутренней грыжи, краевых язв, спаек, рецидивирующего рака или инвагинации у пациентов с резекцией желудка по Бильроту II. Симптомы включают немедленную постпрандиальную боль и спазмы, за которыми следует рвота, которая полностью снимает симптомы. Синдром острой афферентной петли, который возникает через 1-2 недели после операции, очень важно диагностировать, поскольку он может привести к утечке культи двенадцатиперстной кишки. Синдром эфферентной петли – это механическая обструкция гастроеюностомии, которая может быть результатом стриктуры анастомоза, краевых язв, рецидивирующего рака или спаек.Симптомы включают рвоту желчью или задержку опорожнения желудка. [12]

  Клиническая значимость

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. Резекция желудка часто осложняется постгастрэктомическими синдромами, включая внутреннюю грыжу, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит желчи и синдромы афферентной / эфферентной петли.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Межпрофессиональный подход имеет решающее значение для успеха пациентов с раком желудка и должен включать сотрудничество между врачами первичной медико-санитарной помощи, хирургическими онкологами, онкологами-радиологами и онкологами для определения возможности хирургической операции, предоперационного планирования и роли хирургического вмешательства. неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия. Поскольку рак желудка может проявляться различными гистологическими, анатомическими и генетическими паттернами, индивидуальный план лечения для каждого пациента приводит к наилучшим результатам.[2]

  Аналогичным образом, для пациентов, перенесших резекцию желудка для похудания, межпрофессиональный подход имеет первостепенное значение для их успеха и должен включать бариатрического хирурга, гастроэнтеролога, терапевта, диетолога, медсестры и специалистов в области психического здоровья. Из-за физиологических и психологических изменений, которые происходят при бариатрической хирургии, этим пациентам требуется долгосрочное наблюдение и лечение.

  Вмешательства группы медсестер, смежных специалистов здравоохранения и межпрофессиональной группы

  Связь и координация между межпрофессиональной командой необходимы для оптимизации результатов резекции желудка, а также заболеваемости и смертности пациентов.Медперсонал должен эффективно общаться во время передачи, чтобы сообщить о резекции желудка в анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Должны быть доступны специализированные медсестры для оказания поддержки и обучения. Понимание таких осложнений, как непроходимость кишечника, несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение, выброс культи двенадцатиперстной кишки, задержка опорожнения желудка и недоедание, а также выявление пациентов, жалующихся на острую боль в животе, тошноту или рвоту, могут побудить медсестер раньше вызывать хирургические службы.

  Медсестринский уход, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной группы

  Медсестринский уход имеет решающее значение в мониторинге доказательств хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Медперсонал должен уметь определять признаки следующих опасных для жизни осложнений после резекции желудка:

  • Непроходимость кишечника – боль в животе, тахикардия, гипертония, вздутие живота, тошнота, рвота, неспособность отводить газы или испражнение.

  • Утечка анастомоза – острая боль в животе, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза, лейкоцитоз, изменение цвета или объема дренажного выхода, изменение психического статуса.

  • Послеоперационное кровотечение – боль в животе, тахикардия, гипотензия, падение гемоглобина, снижение диуреза, усиление оттока крови.

  Дополнительное образование / обзорные вопросы

  Ссылки

  1.

  Мартин А.Н., Дас Д., Туррентин Ф.Э., Бауэр Т.В., Адамс РБ, Зайдфудим В.М. Заболеваемость и смертность после гастрэктомии: определение изменяемых факторов риска. J Gastrointest Surg. 2016 сентябрь; 20 (9): 1554-64.[Бесплатная статья PMC: PMC4987171] [PubMed: 27364726]

  2.

  Голами С., Кэссиди М.Р., Стронг В.Е. Минимально инвазивные хирургические подходы к резекции желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 249-264. [PubMed: 28325185]

  3.

  Brenkman HJ, Correa-Cote J, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Пошаговый подход к тотальной лапароскопической гастрэктомии с реконструкцией сумки Jejunal: как и почему мы это делаем. J Gastrointest Surg. 2016 ноя; 20 (11): 1908-1915. [Бесплатная статья PMC: PMC5078159] [PubMed: 27561635]

  4.

  Rawla P, Barsouk A. Эпидемиология рака желудка: глобальные тенденции, факторы риска и профилактика. Prz Gastroenterol. 2019; 14 (1): 26-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6444111] [PubMed: 30944675]

  5.

  Санторо Р., Этторре Г.М., Санторо Э. Субтотальная гастрэктомия при раке желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014, 14 октября; 20 (38): 13667-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4194551] [PubMed: 25320505]

  6.

  Rosa F, Costamagna G, Doglietto GB, Alfieri S. Классификация узловых станций при раке желудка.Перевод Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 2: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC5313280] [PubMed: 28217752]

  7.

  Waldum HL, Fossmark R. Типы карцином желудка. Int J Mol Sci. 18 декабря 2018 г .; 19 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC6321162] [PubMed: 30567376]

  8.

  Макрис Э.А., Поултсайдс, Джорджия. Хирургические аспекты лечения аденокарциномы желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 295-316. [PubMed: 28325188]

  9.

  Хиггинс Р.М., Кубасиак Дж. С., Якобсон Р. А., Янссен И., Майерс Дж. А., Милликен К. В., Дезиел Д. Д., Луу МБ.Результаты и использование лапароскопической и открытой резекции желудка. JSLS. 2015 октябрь-декабрь; 19 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC4756354] [PubMed: 26941544]

  10.

  He L, Zhao Y. Реконструкция Roux-en-Y или Billroth-II – предпочтительный выбор для лечения рака желудка Пациенты, перенесшие дистальную резекцию желудка, когда реконструкция по Бильроту I неприменима? Метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Ноябрь; 98 (48): e17093. [Бесплатная статья PMC: PMC68

  ] [PubMed: 31770192]

  11.

  Patel RY, Baer JW, Texeira J, Frager D, Cooke K.Осложнения внутренней грыжи после операции обходного желудочного анастомоза в острых условиях: спектр результатов визуализации. Emerg Radiol. 2009 июл; 16 (4): 283-9. [PubMed: 1

  79]

  12.

  Дэвис Дж. Л., Рипли RT. Синдромы постгастрэктомии и особенности питания после операции на желудке. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 277-293. [PubMed: 28325187]

  Резекция желудка – StatPearls – Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры.Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. В этом упражнении описываются подготовка и осложнения резекции желудка, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов, которым требуется резекция желудка.

  Цели:

  • Определить показания к резекции желудка.

  • Опишите частые осложнения резекции желудка.

  • Обобщите оценку, планирование и методы резекции желудка.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов у пациентов с карциномой желудка, которым требуется резекция желудка.

  Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

  Введение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка.[1] Рак желудка является пятым по распространенности злокачественным новообразованием в мире, при котором резекция желудка или полная резекция желудка остаются единственной стратегией для долгосрочного выживания и надежды на излечение. [2] [3] [4] Субтотальная гастрэктомия – это удаление 70-80% дистального отдела желудка, тогда как полная гастрэктомия – это удаление всего желудка, включая привратник.

  Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и смертности от рака желудка, наблюдаемое в течение последнего столетия, абсолютное число случаев ежегодно увеличивается из-за старения населения.[4] [5] Ранняя диагностика рака желудка встречается очень редко, а частота метастазов в лимфоузлы высока. [6] Лимфатическое распространение является наиболее важным прогностическим фактором рака желудка; следовательно, адекватная лимфаденэктомия необходима как для лечебной резекции, так и для определения стадии [5].

  Рак желудка можно разделить на кишечный тип и диффузный тип. Наиболее частой причиной рака кишечного типа является инфекция Helicobacter pylori , которая может перерасти в атрофический гастрит с кишечной метаплазией.[7] Карцинома диффузного типа характеризуется выраженным фиброзом и ранней инвазией в подслизистую основу. [7] Факторы риска карциномы желудка включают генетику (ген CDh2), инфекцию H. pylori , язвы желудка, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), употребление табака или алкоголя, диету и химическое воздействие [4].

  В этой статье обсуждаются соответствующие анатомические особенности, показания, противопоказания, детали процедуры и осложнения, связанные с резекцией желудка.

  Анатомия и физиология

  Глубокое понимание анатомии, кровоснабжения и лимфодренажа желудка имеет первостепенное значение для успешной резекции желудка.

  Анатомия желудка

  • Желудок можно разделить на четыре части: кардия, тело, антральный отдел и привратник.

  • Желудочно-ободочная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой и образует часть передней стенки малого мешка.

  • Желудочно-селезеночная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки, содержит левую желудочно-сальниковую и короткую желудочные артерии.

  • Желудочно-печеночная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет печень с малой кривизной желудка и образует часть передней стенки малого мешка; содержит правую и левую желудочные артерии.

  • Желудочно-диафрагмальная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет диафрагму с верхней частью желудка.

  Сосудистое снабжение

  • Чревный ствол: берет начало от брюшной аорты и дает три основные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.

  • Левая желудочная артерия: выходит из чревного ствола, проходит вдоль верхней части малой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией.

  • Правая желудочная артерия: выходит из собственно печеночной артерии, проходит вдоль нижней части малой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.

  • Левая желудочно-сальниковая артерия: выходит из селезеночной артерии, проходит вдоль верхней части большой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

  • Правая желудочно-сальниковая артерия: выходит из гастродуоденальной артерии, проходит вдоль нижней части большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией.

  • Короткие желудочные артерии: группа коротких артерий, которые берут начало от селезеночной артерии и левой желудочно-сальниковой артерии для обеспечения большей кривизны желудка.

  Лимфодренаж

  • Лимфодренаж желудка анатомически сложен и включает 16 региональных лимфатических станций.

  • Станции лимфатических узлов делятся на группы N1, N2 или N3 в зависимости от их расположения относительно первичной опухоли [5] [6]

    • Узлы N1 – перигастральные лимфатические узлы (станции 1-6)

    • Узлы N2 – лимфатические узлы вдоль основных сосудов, исходящих из чревного ствола, включая левый желудок, общую печеночную и селезеночную артерию ( станции 7-11)

    • Узлы N3 – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (станция 12), ретропанкреатическая область (станция 13) и корень брыжейки (станция 14)

    • Узлы N4 – лимфатические узлы вдоль средней колической вены (станция 15), а также парааортальные лимфатические узлы (станция 16)

  • Диссекция лимфатических узлов характеризуется удалением станций лимфатических узлов.Лимфаденэктомия D1 включает участки 1-6, а лимфаденэктомия D2 включает участки 1-6, а также участки 7-11.

  Показания

  Наиболее частыми показаниями к резекции желудка являются: [1]

  • Злокачественные новообразования – аденокарцинома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), нейроэндокринные новообразования, перстневидно-клеточный рак желудка и наследственный диффузный рак желудка 2. носители мутации)

  • Язвенная болезнь – рефрактерная язвенная болезнь желудка и связанные с ней последствия, включая кровотечение, перфорацию или стриктуру

  • Бариатрические процедуры – обходной желудочный анастомоз по Ру, рукавная резекция желудка или бандажирование желудка

9000 Субтотальная дистальная резекция желудка считается золотым стандартом для опухолей тела или антрального отдела желудка, при котором можно получить проксимальный край 4-6 см при сохранении остаточного мешка адекватного размера.[8] Тотальная резекция желудка показана при опухолях, поражающих весь или проксимальный отдел желудка, при раке желудка с перстневым кольцом (диффузное распространение подслизистой оболочки) или наследственном диффузном раке желудка (мультифокальный характер). [8]

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к резекции желудка является любой пациент, который не подходит для общей анестезии. Относительные противопоказания к резекции желудка включают пожилых людей, пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью или сниженной продолжительности жизни из-за других хронических состояний.

Тотальная гастрэктомия противопоказана, если с помощью частичной гастрэктомии могут быть достигнуты широкие отрицательные границы (от 4 до 6 см), поскольку частичная гастрэктомия имеет значительно улучшенный профиль безопасности и долгосрочный функциональный результат, особенно у пациентов пожилого возраста, недостаточного питания и обширного сопутствующие заболевания. [8]

Оборудование

Стандартная открытая или лапароскопическая абдоминальная операционная ложка имеет важное значение для успеха хирурга в выполнении этой процедуры. Должно быть включено основное оборудование, такое как хирургические простыни, скальпели и электрокоагулянт.Для открытых процедур полезен самоудерживающийся ретрактор на столе, такой как ретракторная система Bookwalter. Для лапароскопических процедур требуются трубка для вдувания газа CO2, троакары, 30-градусный лапароскоп с источником света и монитор.

Часто используемые инструменты как для открытых, так и для лапароскопических процедур включают отсасывающий ирригатор, захват для кишечника, ретрактор печени, ножницы, ультразвуковой диссектор (гармонический скальпель) и устройство для запечатывания сосудов. В зависимости от типа выполняемой резекции желудка и техники реконструкции можно использовать линейный степлер GIA или циркулярный EEA.

Персонал

Для выполнения резекции желудка или тотальной гастрэктомии хирург должен иметь соответствующий опыт в хирургии передней кишки и онкологической хирургии. Основной персонал – это стандартная хирургическая бригада, включая оперирующего хирурга, первого ассистента, анестезиолога, специалиста по скрабам и медсестру.

Препарат

К сожалению, у большинства пациентов рак желудка диагностируется на поздних стадиях. Симптомы могут включать потерю веса, кахексию, анорексию, преждевременное насыщение, диспепсию, непроходимость выходного отверстия желудка или недоедание.Выявление рака желудка включает в себя множество диагностических тестов, которые определяют, какие пациенты являются кандидатами на резекцию желудка. Должны быть получены стандартные лабораторные анализы, включая исходный уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и полный метаболический профиль. Альбумин и преальбумин – маркеры сыворотки, которые можно использовать для оценки статуса питания.

Диагностическая оценка начинается с эзофагогастродуоденоскопии (EGD) при подозрении на новообразование желудка. EGD обеспечивает гистопатологический диагноз, а также локализацию и размер опухоли.[2] Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины опухоли (стадия T) и возможного поражения узлов. [2] КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом должна быть проведена для оценки наличия отдаленных метастатических заболеваний или объемной лимфаденопатии. Позитронная томография (ПЭТ) – это дополнительный метод визуализации, который можно использовать в качестве дополнения к стадированию. [2]

Для определения хирургической резектабельности, предоперационного планирования и роли неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии следует применять межпрофессиональный подход.Для оптимизации медицинского обслуживания требуется тщательный анализ сопутствующих заболеваний, а также оценка состояния пациента и его способности переносить операцию. Кроме того, любые поддающиеся изменению факторы риска должны быть рассмотрены до хирургического вмешательства, такие как предоперационное прекращение курения, которое, как сообщается, улучшает результаты после гастрэктомии по поводу злокачественных новообразований. [1]

Техника

Резекция желудка может выполняться открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.Рандомизированные контролируемые испытания по сравнению лапароскопической и открытой гастрэктомии показали онкологическую эквивалентность и продемонстрировали благоприятные результаты послеоперационного восстановления с минимально инвазивными подходами [2]. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры [2] [3]. Соображения по поводу открытой гастрэктомии включают предпочтение хирурга, повышенную сложность операции, рецидивирование порта и снижение адекватности диссекции лимфатических узлов.[9]

Для всех техник пациента кладут на операционный стол в положении лежа на спине, готовят и накрывают обычным стерильным способом. Даются предоперационные антибиотики и вводится назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Схема ниже описывает ключевые этапы резекции желудка. [2] [3] [8]

Этап 1: этапная лапароскопия и общий осмотр

Диагностическая лапароскопия должна выполняться изначально, чтобы исключить скрытое метастатическое заболевание печени или брюшины.Если не наблюдается явных метастазов, хирург может продолжить резекцию желудка. Для мобилизации и втягивания левой доли печени может быть установлен печеночный ретрактор.

Этап 2: Вход в малый мешок и мобилизация большого искривления желудка

Пациента помещают в положение слегка обратного Тренделенбурга, а разделение желудочно-ободочной связки обеспечивает вход в малый мешок. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить поперечную брыжейку ободочной кишки и сосудистую сеть.Рассекают селезеночный изгиб, разделяют левую желудочно-сальниковую артерию и короткие желудочные сосуды. Лимфатические узлы из ворот селезенки оставляют для взятия вместе с образцом. Затем выполняется оментэктомия вдоль поперечной ободочной кишки латерально по направлению к печени, после чего правые желудочно-сальниковые сосуды разделяются. Рассечение проводится примерно на 2 см дистальнее привратника.

Шаг 3: Мобилизация малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

Малая кривизна желудка мобилизуется по направлению к пищеводу и правой ножке диафрагмы.Желудочно-печеночная связка разделена, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочную правую печеночную артерию. Разделяются левый и правый желудочные сосуды. Лимфатическая ткань, следующая по общим и правильным печеночным артериям, мобилизуется и берется вместе с образцом. Для тотальной гастрэктомии выполняется внутрибрюшное рассечение пищевода. Лимфатические узлы перикарда (станции 1 и 2) иссекаются вместе с препаратом. Желудочно-печеночный сальник необходимо разделить на уровне пищеводного перерыва.

Шаг 4: Лимфаденэктомия

Диссекция узла D2 – золотой стандарт рака желудка. Станции 1-7 представляют собой перигастральные узлы, которые берут вместе с препаратом желудка. Лимфаденэктомия продолжается вдоль собственно печеночной артерии и проводится по общей печеночной артерии (станция 8) в направлении чревной оси (станция 9) и селезеночной артерии (станции 11p и 11d). Затем проводится рассечение до печеночно-двенадцатиперстной связки для извлечения связанных лимфатических узлов.(станция 12a)

Шаг 5: Транзакция желудка

Двенадцатиперстная кишка разделяется с помощью линейного степлера GIA после удаления назогастрального зонда. Двенадцатиперстная кишка берется вместе с нижним и верхним пилорическими узлами (станции 5 и 6). После выявления опухоли желудок или дистальный отдел пищевода пересекают линейным степлером GIA, чтобы получить адекватные онкологические проксимальные края 4-6 см.

Шаг 6: Реконструкция

Существуют различные методы реконструкции, описанные для резекции желудка.Для субтотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с гастродуоденостомией по Бильроту 1, гастроеюностомией по Бильроту 2 или гастроеюностомией по Ру. Для тотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с помощью эзофагоеюноанастомоза по Ру или тощей кишки Ханта-Лоуренса [8]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что реконструкция Roux-en-Y снижает частоту отдаленных послеоперационных исходов после резекции желудка [10].

Реконструкция Roux-en-Y – Тощая кишка на расстоянии 30–50 см от связки Treitz разделяется с помощью линейного степлера GIA для создания конечности Roux проксимально и билиопанкреатической конечности дистально.Еюноэюностомию производят на 60-70 см по конечности Ру. Противобрыжеечные границы билиопанкреатической конечности и конечности Ру выровнены, и для линейного сшивающего аппарата GIA сделана энтеротомия. Анастомоз завершается с помощью ТА-степлера. Дефект брыжейки ушивают рассасывающимся швом для предотвращения внутренних грыж. Конечность Ру подводится к проксимальному отделу желудка или пищевода антеколическим или ретроколическим способом. Создают сквозной эзофагоеюноанастомоз или гастроеюностомический анастомоз сшитым скобами или вручную.Чтобы исключить утечку, можно провести тест на пузырьки воды. Исследование водорастворимого контрастного вещества верхнего отдела ЖКТ может быть выполнено на 5-й день после операции, чтобы убедиться в целостности анастомоза до начала перорального приема. [8]

Шаг 7: Установка дополнительного дистального зонда для кормления

Дополнительное внимание следует уделять пациентам с предоперационной потерей веса или факторами риска осложненного или отсроченного послеоперационного восстановления. В таких случаях можно рассмотреть вопрос о питании через тощую кишку и установить ее в дистальном отделе тощей кишки по методу Штамма или Витцеля.Установка еюностомического зонда для кормления обычно не рекомендуется, но может потребоваться у пациентов с тяжелым предоперационным дефицитом питания или если адекватное питание после операции является проблемой. [2]

Осложнения

Как и при любой хирургической процедуре, существует риск кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур. Пациенты из группы высокого риска могут подвергаться повышенному риску осложнений, которые могут привести к значительной заболеваемости или даже смертности. Употребление табака, предоперационное истощение, полная резекция желудка, незлокачественные показания для резекции и переливание крови связаны с повышенным риском заболеваемости.[1]

Осложнения можно разделить на ранние (дни и недели) или поздние (через 6 недель): [11]

Ранние осложнения

Поздние осложнения

• Желчный рефлюкс-гастрит

• Демпинговый синдром

• Синдром афферентных и эфферентных конечностей

• Недоедание и дефицит нутриентов

• Внутренняя грыжа или грыжа Петерсона

• Стриктура анастомоза

  Наиболее частые постгастрэктомические осложнения после резекции желудка включают недостаточность питания, демпинг-синдром, небольшой остаток желудка, постваготомическую диарею, задержку опорожнения желудка, синдром афферентной или эфферентной петли, стаз Ру и рефлюкс-гастрит желчи.[12]

  • Внутренние грыжи – известная причина острой боли в животе у пациентов с резекцией желудка и реконструкцией Roux-en-Y. У этих пациентов обычно возникают три типа трансмезентериальных грыж. Трансмезоколические грыжи включают грыжу через хирургический дефект в поперечной ободочной кишке, через которую опускается пищеварительная конечность. Грыжа Петерсона – это грыжа через потенциальное пространство между брыжейкой конечности Ру и мезоколоной, которая возникает за пищеварительной конечностью.Наконец, кишечная грыжа может образовывать грыжу через брыжейку тонкой кишки, особенно в месте еюностомии. [11]
  • Демпинг-синдром характеризуется сочетанием желудочно-кишечных и вазомоторных симптомов в ответ на быстрое опорожнение гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальный отдел кишечника. Ранний сброс начинается в течение 30 минут после приема пищи и проявляется как желудочно-кишечными, так и вазомоторными симптомами, включая боль в животе, диарею, вздутие живота, тошноту, приливы крови, сердцебиение, потоотделение, тахикардию, обморок и гипертонию.Поздний сброс происходит через 2–4 часа после еды и состоит в основном из вазомоторных симптомов, связанных с гипогликемией. Демпинг-синдром лечится, прежде всего, путем изменения диеты, лечения аналогами соматостатина или хирургического вмешательства в рефрактерных случаях [12].
  • Желчный рефлюкс-гастрит является результатом хронического воздействия билиопанкреатического секрета на остаток желудка, вызванного потерей привратника. Симптомы включают боль в эпигастрии, тошноту с рвотой и боль, которая лишь частично связана с приемом пищи.Диагноз может быть поставлен на основании результатов эндоскопии желчи и воспаления в дистальном отделе желудка или сканирования HIDA, показывающего скопление желчи в желудке или пищеводе в тяжелых случаях. Хирургическая коррекция является основой лечения и состоит из преобразования гастроеюноанастомоза по Ру с конечностью Ру не менее 60 см для отвода билиопанкреатического содержимого от остатка желудка [12].
  • Синдромы афферентной и эфферентной петли являются хорошо известными осложнениями резекции желудка.Синдром афферентной петли – это редкая обструкция, которая может быть результатом внутренней грыжи, краевых язв, спаек, рецидивирующего рака или инвагинации у пациентов с резекцией желудка по Бильроту II. Симптомы включают немедленную постпрандиальную боль и спазмы, за которыми следует рвота, которая полностью снимает симптомы. Синдром острой афферентной петли, который возникает через 1-2 недели после операции, очень важно диагностировать, поскольку он может привести к утечке культи двенадцатиперстной кишки. Синдром эфферентной петли – это механическая обструкция гастроеюностомии, которая может быть результатом стриктуры анастомоза, краевых язв, рецидивирующего рака или спаек.Симптомы включают рвоту желчью или задержку опорожнения желудка. [12]

  Клиническая значимость

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. Резекция желудка часто осложняется постгастрэктомическими синдромами, включая внутреннюю грыжу, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит желчи и синдромы афферентной / эфферентной петли.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Межпрофессиональный подход имеет решающее значение для успеха пациентов с раком желудка и должен включать сотрудничество между врачами первичной медико-санитарной помощи, хирургическими онкологами, онкологами-радиологами и онкологами для определения возможности хирургической операции, предоперационного планирования и роли хирургического вмешательства. неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия. Поскольку рак желудка может проявляться различными гистологическими, анатомическими и генетическими паттернами, индивидуальный план лечения для каждого пациента приводит к наилучшим результатам.[2]

  Аналогичным образом, для пациентов, перенесших резекцию желудка для похудания, межпрофессиональный подход имеет первостепенное значение для их успеха и должен включать бариатрического хирурга, гастроэнтеролога, терапевта, диетолога, медсестры и специалистов в области психического здоровья. Из-за физиологических и психологических изменений, которые происходят при бариатрической хирургии, этим пациентам требуется долгосрочное наблюдение и лечение.

  Вмешательства группы медсестер, смежных специалистов здравоохранения и межпрофессиональной группы

  Связь и координация между межпрофессиональной командой необходимы для оптимизации результатов резекции желудка, а также заболеваемости и смертности пациентов.Медперсонал должен эффективно общаться во время передачи, чтобы сообщить о резекции желудка в анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Должны быть доступны специализированные медсестры для оказания поддержки и обучения. Понимание таких осложнений, как непроходимость кишечника, несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение, выброс культи двенадцатиперстной кишки, задержка опорожнения желудка и недоедание, а также выявление пациентов, жалующихся на острую боль в животе, тошноту или рвоту, могут побудить медсестер раньше вызывать хирургические службы.

  Медсестринский уход, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной группы

  Медсестринский уход имеет решающее значение в мониторинге доказательств хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Медперсонал должен уметь определять признаки следующих опасных для жизни осложнений после резекции желудка:

  • Непроходимость кишечника – боль в животе, тахикардия, гипертония, вздутие живота, тошнота, рвота, неспособность отводить газы или испражнение.

  • Утечка анастомоза – острая боль в животе, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза, лейкоцитоз, изменение цвета или объема дренажного выхода, изменение психического статуса.

  • Послеоперационное кровотечение – боль в животе, тахикардия, гипотензия, падение гемоглобина, снижение диуреза, усиление оттока крови.

  Дополнительное образование / обзорные вопросы

  Ссылки

  1.

  Мартин А.Н., Дас Д., Туррентин Ф.Э., Бауэр Т.В., Адамс РБ, Зайдфудим В.М. Заболеваемость и смертность после гастрэктомии: определение изменяемых факторов риска. J Gastrointest Surg. 2016 сентябрь; 20 (9): 1554-64.[Бесплатная статья PMC: PMC4987171] [PubMed: 27364726]

  2.

  Голами С., Кэссиди М.Р., Стронг В.Е. Минимально инвазивные хирургические подходы к резекции желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 249-264. [PubMed: 28325185]

  3.

  Brenkman HJ, Correa-Cote J, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Пошаговый подход к тотальной лапароскопической гастрэктомии с реконструкцией сумки Jejunal: как и почему мы это делаем. J Gastrointest Surg. 2016 ноя; 20 (11): 1908-1915. [Бесплатная статья PMC: PMC5078159] [PubMed: 27561635]

  4.

  Rawla P, Barsouk A. Эпидемиология рака желудка: глобальные тенденции, факторы риска и профилактика. Prz Gastroenterol. 2019; 14 (1): 26-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6444111] [PubMed: 30944675]

  5.

  Санторо Р., Этторре Г.М., Санторо Э. Субтотальная гастрэктомия при раке желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014, 14 октября; 20 (38): 13667-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4194551] [PubMed: 25320505]

  6.

  Rosa F, Costamagna G, Doglietto GB, Alfieri S. Классификация узловых станций при раке желудка.Перевод Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 2: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC5313280] [PubMed: 28217752]

  7.

  Waldum HL, Fossmark R. Типы карцином желудка. Int J Mol Sci. 18 декабря 2018 г .; 19 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC6321162] [PubMed: 30567376]

  8.

  Макрис Э.А., Поултсайдс, Джорджия. Хирургические аспекты лечения аденокарциномы желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 295-316. [PubMed: 28325188]

  9.

  Хиггинс Р.М., Кубасиак Дж. С., Якобсон Р. А., Янссен И., Майерс Дж. А., Милликен К. В., Дезиел Д. Д., Луу МБ.Результаты и использование лапароскопической и открытой резекции желудка. JSLS. 2015 октябрь-декабрь; 19 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC4756354] [PubMed: 26941544]

  10.

  He L, Zhao Y. Реконструкция Roux-en-Y или Billroth-II – предпочтительный выбор для лечения рака желудка Пациенты, перенесшие дистальную резекцию желудка, когда реконструкция по Бильроту I неприменима? Метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Ноябрь; 98 (48): e17093. [Бесплатная статья PMC: PMC68

  ] [PubMed: 31770192]

  11.

  Patel RY, Baer JW, Texeira J, Frager D, Cooke K.Осложнения внутренней грыжи после операции обходного желудочного анастомоза в острых условиях: спектр результатов визуализации. Emerg Radiol. 2009 июл; 16 (4): 283-9. [PubMed: 1

  79]

  12.

  Дэвис Дж. Л., Рипли RT. Синдромы постгастрэктомии и особенности питания после операции на желудке. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 277-293. [PubMed: 28325187]

  Резекция желудка – StatPearls – Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры.Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. В этом упражнении описываются подготовка и осложнения резекции желудка, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и ведении пациентов, которым требуется резекция желудка.

  Цели:

  • Определить показания к резекции желудка.

  • Опишите частые осложнения резекции желудка.

  • Обобщите оценку, планирование и методы резекции желудка.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов у пациентов с карциномой желудка, которым требуется резекция желудка.

  Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

  Введение

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка.[1] Рак желудка является пятым по распространенности злокачественным новообразованием в мире, при котором резекция желудка или полная резекция желудка остаются единственной стратегией для долгосрочного выживания и надежды на излечение. [2] [3] [4] Субтотальная гастрэктомия – это удаление 70-80% дистального отдела желудка, тогда как полная гастрэктомия – это удаление всего желудка, включая привратник.

  Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и смертности от рака желудка, наблюдаемое в течение последнего столетия, абсолютное число случаев ежегодно увеличивается из-за старения населения.[4] [5] Ранняя диагностика рака желудка встречается очень редко, а частота метастазов в лимфоузлы высока. [6] Лимфатическое распространение является наиболее важным прогностическим фактором рака желудка; следовательно, адекватная лимфаденэктомия необходима как для лечебной резекции, так и для определения стадии [5].

  Рак желудка можно разделить на кишечный тип и диффузный тип. Наиболее частой причиной рака кишечного типа является инфекция Helicobacter pylori , которая может перерасти в атрофический гастрит с кишечной метаплазией.[7] Карцинома диффузного типа характеризуется выраженным фиброзом и ранней инвазией в подслизистую основу. [7] Факторы риска карциномы желудка включают генетику (ген CDh2), инфекцию H. pylori , язвы желудка, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), употребление табака или алкоголя, диету и химическое воздействие [4].

  В этой статье обсуждаются соответствующие анатомические особенности, показания, противопоказания, детали процедуры и осложнения, связанные с резекцией желудка.

  Анатомия и физиология

  Глубокое понимание анатомии, кровоснабжения и лимфодренажа желудка имеет первостепенное значение для успешной резекции желудка.

  Анатомия желудка

  • Желудок можно разделить на четыре части: кардия, тело, антральный отдел и привратник.

  • Желудочно-ободочная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой и образует часть передней стенки малого мешка.

  • Желудочно-селезеночная связка: часть большого сальника, которая соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки, содержит левую желудочно-сальниковую и короткую желудочные артерии.

  • Желудочно-печеночная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет печень с малой кривизной желудка и образует часть передней стенки малого мешка; содержит правую и левую желудочные артерии.

  • Желудочно-диафрагмальная связка: прикрепление брюшины, которое соединяет диафрагму с верхней частью желудка.

  Сосудистое снабжение

  • Чревный ствол: берет начало от брюшной аорты и дает три основные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.

  • Левая желудочная артерия: выходит из чревного ствола, проходит вдоль верхней части малой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией.

  • Правая желудочная артерия: выходит из собственно печеночной артерии, проходит вдоль нижней части малой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.

  • Левая желудочно-сальниковая артерия: выходит из селезеночной артерии, проходит вдоль верхней части большой кривизны желудка и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

  • Правая желудочно-сальниковая артерия: выходит из гастродуоденальной артерии, проходит вдоль нижней части большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией.

  • Короткие желудочные артерии: группа коротких артерий, которые берут начало от селезеночной артерии и левой желудочно-сальниковой артерии для обеспечения большей кривизны желудка.

  Лимфодренаж

  • Лимфодренаж желудка анатомически сложен и включает 16 региональных лимфатических станций.

  • Станции лимфатических узлов делятся на группы N1, N2 или N3 в зависимости от их расположения относительно первичной опухоли [5] [6]

    • Узлы N1 – перигастральные лимфатические узлы (станции 1-6)

    • Узлы N2 – лимфатические узлы вдоль основных сосудов, исходящих из чревного ствола, включая левый желудок, общую печеночную и селезеночную артерию ( станции 7-11)

    • Узлы N3 – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (станция 12), ретропанкреатическая область (станция 13) и корень брыжейки (станция 14)

    • Узлы N4 – лимфатические узлы вдоль средней колической вены (станция 15), а также парааортальные лимфатические узлы (станция 16)

  • Диссекция лимфатических узлов характеризуется удалением станций лимфатических узлов.Лимфаденэктомия D1 включает участки 1-6, а лимфаденэктомия D2 включает участки 1-6, а также участки 7-11.

  Показания

  Наиболее частыми показаниями к резекции желудка являются: [1]

  • Злокачественные новообразования – аденокарцинома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), нейроэндокринные новообразования, перстневидно-клеточный рак желудка и наследственный диффузный рак желудка 2. носители мутации)

  • Язвенная болезнь – рефрактерная язвенная болезнь желудка и связанные с ней последствия, включая кровотечение, перфорацию или стриктуру

  • Бариатрические процедуры – обходной желудочный анастомоз по Ру, рукавная резекция желудка или бандажирование желудка

9000 Субтотальная дистальная резекция желудка считается золотым стандартом для опухолей тела или антрального отдела желудка, при котором можно получить проксимальный край 4-6 см при сохранении остаточного мешка адекватного размера.[8] Тотальная резекция желудка показана при опухолях, поражающих весь или проксимальный отдел желудка, при раке желудка с перстневым кольцом (диффузное распространение подслизистой оболочки) или наследственном диффузном раке желудка (мультифокальный характер). [8]

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к резекции желудка является любой пациент, который не подходит для общей анестезии. Относительные противопоказания к резекции желудка включают пожилых людей, пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью или сниженной продолжительности жизни из-за других хронических состояний.

Тотальная гастрэктомия противопоказана, если с помощью частичной гастрэктомии могут быть достигнуты широкие отрицательные границы (от 4 до 6 см), поскольку частичная гастрэктомия имеет значительно улучшенный профиль безопасности и долгосрочный функциональный результат, особенно у пациентов пожилого возраста, недостаточного питания и обширного сопутствующие заболевания. [8]

Оборудование

Стандартная открытая или лапароскопическая абдоминальная операционная ложка имеет важное значение для успеха хирурга в выполнении этой процедуры. Должно быть включено основное оборудование, такое как хирургические простыни, скальпели и электрокоагулянт.Для открытых процедур полезен самоудерживающийся ретрактор на столе, такой как ретракторная система Bookwalter. Для лапароскопических процедур требуются трубка для вдувания газа CO2, троакары, 30-градусный лапароскоп с источником света и монитор.

Часто используемые инструменты как для открытых, так и для лапароскопических процедур включают отсасывающий ирригатор, захват для кишечника, ретрактор печени, ножницы, ультразвуковой диссектор (гармонический скальпель) и устройство для запечатывания сосудов. В зависимости от типа выполняемой резекции желудка и техники реконструкции можно использовать линейный степлер GIA или циркулярный EEA.

Персонал

Для выполнения резекции желудка или тотальной гастрэктомии хирург должен иметь соответствующий опыт в хирургии передней кишки и онкологической хирургии. Основной персонал – это стандартная хирургическая бригада, включая оперирующего хирурга, первого ассистента, анестезиолога, специалиста по скрабам и медсестру.

Препарат

К сожалению, у большинства пациентов рак желудка диагностируется на поздних стадиях. Симптомы могут включать потерю веса, кахексию, анорексию, преждевременное насыщение, диспепсию, непроходимость выходного отверстия желудка или недоедание.Выявление рака желудка включает в себя множество диагностических тестов, которые определяют, какие пациенты являются кандидатами на резекцию желудка. Должны быть получены стандартные лабораторные анализы, включая исходный уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и полный метаболический профиль. Альбумин и преальбумин – маркеры сыворотки, которые можно использовать для оценки статуса питания.

Диагностическая оценка начинается с эзофагогастродуоденоскопии (EGD) при подозрении на новообразование желудка. EGD обеспечивает гистопатологический диагноз, а также локализацию и размер опухоли.[2] Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины опухоли (стадия T) и возможного поражения узлов. [2] КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом должна быть проведена для оценки наличия отдаленных метастатических заболеваний или объемной лимфаденопатии. Позитронная томография (ПЭТ) – это дополнительный метод визуализации, который можно использовать в качестве дополнения к стадированию. [2]

Для определения хирургической резектабельности, предоперационного планирования и роли неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии следует применять межпрофессиональный подход.Для оптимизации медицинского обслуживания требуется тщательный анализ сопутствующих заболеваний, а также оценка состояния пациента и его способности переносить операцию. Кроме того, любые поддающиеся изменению факторы риска должны быть рассмотрены до хирургического вмешательства, такие как предоперационное прекращение курения, которое, как сообщается, улучшает результаты после гастрэктомии по поводу злокачественных новообразований. [1]

Техника

Резекция желудка может выполняться открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.Рандомизированные контролируемые испытания по сравнению лапароскопической и открытой гастрэктомии показали онкологическую эквивалентность и продемонстрировали благоприятные результаты послеоперационного восстановления с минимально инвазивными подходами [2]. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры [2] [3]. Соображения по поводу открытой гастрэктомии включают предпочтение хирурга, повышенную сложность операции, рецидивирование порта и снижение адекватности диссекции лимфатических узлов.[9]

Для всех техник пациента кладут на операционный стол в положении лежа на спине, готовят и накрывают обычным стерильным способом. Даются предоперационные антибиотики и вводится назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Схема ниже описывает ключевые этапы резекции желудка. [2] [3] [8]

Этап 1: этапная лапароскопия и общий осмотр

Диагностическая лапароскопия должна выполняться изначально, чтобы исключить скрытое метастатическое заболевание печени или брюшины.Если не наблюдается явных метастазов, хирург может продолжить резекцию желудка. Для мобилизации и втягивания левой доли печени может быть установлен печеночный ретрактор.

Этап 2: Вход в малый мешок и мобилизация большого искривления желудка

Пациента помещают в положение слегка обратного Тренделенбурга, а разделение желудочно-ободочной связки обеспечивает вход в малый мешок. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить поперечную брыжейку ободочной кишки и сосудистую сеть.Рассекают селезеночный изгиб, разделяют левую желудочно-сальниковую артерию и короткие желудочные сосуды. Лимфатические узлы из ворот селезенки оставляют для взятия вместе с образцом. Затем выполняется оментэктомия вдоль поперечной ободочной кишки латерально по направлению к печени, после чего правые желудочно-сальниковые сосуды разделяются. Рассечение проводится примерно на 2 см дистальнее привратника.

Шаг 3: Мобилизация малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

Малая кривизна желудка мобилизуется по направлению к пищеводу и правой ножке диафрагмы.Желудочно-печеночная связка разделена, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочную правую печеночную артерию. Разделяются левый и правый желудочные сосуды. Лимфатическая ткань, следующая по общим и правильным печеночным артериям, мобилизуется и берется вместе с образцом. Для тотальной гастрэктомии выполняется внутрибрюшное рассечение пищевода. Лимфатические узлы перикарда (станции 1 и 2) иссекаются вместе с препаратом. Желудочно-печеночный сальник необходимо разделить на уровне пищеводного перерыва.

Шаг 4: Лимфаденэктомия

Диссекция узла D2 – золотой стандарт рака желудка. Станции 1-7 представляют собой перигастральные узлы, которые берут вместе с препаратом желудка. Лимфаденэктомия продолжается вдоль собственно печеночной артерии и проводится по общей печеночной артерии (станция 8) в направлении чревной оси (станция 9) и селезеночной артерии (станции 11p и 11d). Затем проводится рассечение до печеночно-двенадцатиперстной связки для извлечения связанных лимфатических узлов.(станция 12a)

Шаг 5: Транзакция желудка

Двенадцатиперстная кишка разделяется с помощью линейного степлера GIA после удаления назогастрального зонда. Двенадцатиперстная кишка берется вместе с нижним и верхним пилорическими узлами (станции 5 и 6). После выявления опухоли желудок или дистальный отдел пищевода пересекают линейным степлером GIA, чтобы получить адекватные онкологические проксимальные края 4-6 см.

Шаг 6: Реконструкция

Существуют различные методы реконструкции, описанные для резекции желудка.Для субтотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с гастродуоденостомией по Бильроту 1, гастроеюностомией по Бильроту 2 или гастроеюностомией по Ру. Для тотальной гастрэктомии может быть выполнена реконструкция с помощью эзофагоеюноанастомоза по Ру или тощей кишки Ханта-Лоуренса [8]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что реконструкция Roux-en-Y снижает частоту отдаленных послеоперационных исходов после резекции желудка [10].

Реконструкция Roux-en-Y – Тощая кишка на расстоянии 30–50 см от связки Treitz разделяется с помощью линейного степлера GIA для создания конечности Roux проксимально и билиопанкреатической конечности дистально.Еюноэюностомию производят на 60-70 см по конечности Ру. Противобрыжеечные границы билиопанкреатической конечности и конечности Ру выровнены, и для линейного сшивающего аппарата GIA сделана энтеротомия. Анастомоз завершается с помощью ТА-степлера. Дефект брыжейки ушивают рассасывающимся швом для предотвращения внутренних грыж. Конечность Ру подводится к проксимальному отделу желудка или пищевода антеколическим или ретроколическим способом. Создают сквозной эзофагоеюноанастомоз или гастроеюностомический анастомоз сшитым скобами или вручную.Чтобы исключить утечку, можно провести тест на пузырьки воды. Исследование водорастворимого контрастного вещества верхнего отдела ЖКТ может быть выполнено на 5-й день после операции, чтобы убедиться в целостности анастомоза до начала перорального приема. [8]

Шаг 7: Установка дополнительного дистального зонда для кормления

Дополнительное внимание следует уделять пациентам с предоперационной потерей веса или факторами риска осложненного или отсроченного послеоперационного восстановления. В таких случаях можно рассмотреть вопрос о питании через тощую кишку и установить ее в дистальном отделе тощей кишки по методу Штамма или Витцеля.Установка еюностомического зонда для кормления обычно не рекомендуется, но может потребоваться у пациентов с тяжелым предоперационным дефицитом питания или если адекватное питание после операции является проблемой. [2]

Осложнения

Как и при любой хирургической процедуре, существует риск кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур. Пациенты из группы высокого риска могут подвергаться повышенному риску осложнений, которые могут привести к значительной заболеваемости или даже смертности. Употребление табака, предоперационное истощение, полная резекция желудка, незлокачественные показания для резекции и переливание крови связаны с повышенным риском заболеваемости.[1]

Осложнения можно разделить на ранние (дни и недели) или поздние (через 6 недель): [11]

Ранние осложнения

Поздние осложнения

• Желчный рефлюкс-гастрит

• Демпинговый синдром

• Синдром афферентных и эфферентных конечностей

• Недоедание и дефицит нутриентов

• Внутренняя грыжа или грыжа Петерсона

• Стриктура анастомоза

  Наиболее частые постгастрэктомические осложнения после резекции желудка включают недостаточность питания, демпинг-синдром, небольшой остаток желудка, постваготомическую диарею, задержку опорожнения желудка, синдром афферентной или эфферентной петли, стаз Ру и рефлюкс-гастрит желчи.[12]

  • Внутренние грыжи – известная причина острой боли в животе у пациентов с резекцией желудка и реконструкцией Roux-en-Y. У этих пациентов обычно возникают три типа трансмезентериальных грыж. Трансмезоколические грыжи включают грыжу через хирургический дефект в поперечной ободочной кишке, через которую опускается пищеварительная конечность. Грыжа Петерсона – это грыжа через потенциальное пространство между брыжейкой конечности Ру и мезоколоной, которая возникает за пищеварительной конечностью.Наконец, кишечная грыжа может образовывать грыжу через брыжейку тонкой кишки, особенно в месте еюностомии. [11]
  • Демпинг-синдром характеризуется сочетанием желудочно-кишечных и вазомоторных симптомов в ответ на быстрое опорожнение гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальный отдел кишечника. Ранний сброс начинается в течение 30 минут после приема пищи и проявляется как желудочно-кишечными, так и вазомоторными симптомами, включая боль в животе, диарею, вздутие живота, тошноту, приливы крови, сердцебиение, потоотделение, тахикардию, обморок и гипертонию.Поздний сброс происходит через 2–4 часа после еды и состоит в основном из вазомоторных симптомов, связанных с гипогликемией. Демпинг-синдром лечится, прежде всего, путем изменения диеты, лечения аналогами соматостатина или хирургического вмешательства в рефрактерных случаях [12].
  • Желчный рефлюкс-гастрит является результатом хронического воздействия билиопанкреатического секрета на остаток желудка, вызванного потерей привратника. Симптомы включают боль в эпигастрии, тошноту с рвотой и боль, которая лишь частично связана с приемом пищи.Диагноз может быть поставлен на основании результатов эндоскопии желчи и воспаления в дистальном отделе желудка или сканирования HIDA, показывающего скопление желчи в желудке или пищеводе в тяжелых случаях. Хирургическая коррекция является основой лечения и состоит из преобразования гастроеюноанастомоза по Ру с конечностью Ру не менее 60 см для отвода билиопанкреатического содержимого от остатка желудка [12].
  • Синдромы афферентной и эфферентной петли являются хорошо известными осложнениями резекции желудка.Синдром афферентной петли – это редкая обструкция, которая может быть результатом внутренней грыжи, краевых язв, спаек, рецидивирующего рака или инвагинации у пациентов с резекцией желудка по Бильроту II. Симптомы включают немедленную постпрандиальную боль и спазмы, за которыми следует рвота, которая полностью снимает симптомы. Синдром острой афферентной петли, который возникает через 1-2 недели после операции, очень важно диагностировать, поскольку он может привести к утечке культи двенадцатиперстной кишки. Синдром эфферентной петли – это механическая обструкция гастроеюностомии, которая может быть результатом стриктуры анастомоза, краевых язв, рецидивирующего рака или спаек.Симптомы включают рвоту желчью или задержку опорожнения желудка. [12]

  Клиническая значимость

  Резекция желудка остается предпочтительным вариантом хирургического лечения многих заболеваний желудка, включая злокачественные новообразования, язвенную болезнь и бариатрические процедуры. Было показано, что минимально инвазивная гастрэктомия сокращает продолжительность пребывания в больнице, снижает количество периоперационных осложнений и меньше интраоперационных кровотечений, чем открытые процедуры. Резекция желудка часто осложняется постгастрэктомическими синдромами, включая внутреннюю грыжу, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит желчи и синдромы афферентной / эфферентной петли.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Межпрофессиональный подход имеет решающее значение для успеха пациентов с раком желудка и должен включать сотрудничество между врачами первичной медико-санитарной помощи, хирургическими онкологами, онкологами-радиологами и онкологами для определения возможности хирургической операции, предоперационного планирования и роли хирургического вмешательства. неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия. Поскольку рак желудка может проявляться различными гистологическими, анатомическими и генетическими паттернами, индивидуальный план лечения для каждого пациента приводит к наилучшим результатам.[2]

  Аналогичным образом, для пациентов, перенесших резекцию желудка для похудания, межпрофессиональный подход имеет первостепенное значение для их успеха и должен включать бариатрического хирурга, гастроэнтеролога, терапевта, диетолога, медсестры и специалистов в области психического здоровья. Из-за физиологических и психологических изменений, которые происходят при бариатрической хирургии, этим пациентам требуется долгосрочное наблюдение и лечение.

  Вмешательства группы медсестер, смежных специалистов здравоохранения и межпрофессиональной группы

  Связь и координация между межпрофессиональной командой необходимы для оптимизации результатов резекции желудка, а также заболеваемости и смертности пациентов.Медперсонал должен эффективно общаться во время передачи, чтобы сообщить о резекции желудка в анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Должны быть доступны специализированные медсестры для оказания поддержки и обучения. Понимание таких осложнений, как непроходимость кишечника, несостоятельность анастомоза, послеоперационное кровотечение, выброс культи двенадцатиперстной кишки, задержка опорожнения желудка и недоедание, а также выявление пациентов, жалующихся на острую боль в животе, тошноту или рвоту, могут побудить медсестер раньше вызывать хирургические службы.

  Медсестринский уход, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной группы

  Медсестринский уход имеет решающее значение в мониторинге доказательств хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Медперсонал должен уметь определять признаки следующих опасных для жизни осложнений после резекции желудка:

  • Непроходимость кишечника – боль в животе, тахикардия, гипертония, вздутие живота, тошнота, рвота, неспособность отводить газы или испражнение.

  • Утечка анастомоза – острая боль в животе, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза, лейкоцитоз, изменение цвета или объема дренажного выхода, изменение психического статуса.

  • Послеоперационное кровотечение – боль в животе, тахикардия, гипотензия, падение гемоглобина, снижение диуреза, усиление оттока крови.

  Дополнительное образование / обзорные вопросы

  Ссылки

  1.

  Мартин А.Н., Дас Д., Туррентин Ф.Э., Бауэр Т.В., Адамс РБ, Зайдфудим В.М. Заболеваемость и смертность после гастрэктомии: определение изменяемых факторов риска. J Gastrointest Surg. 2016 сентябрь; 20 (9): 1554-64.[Бесплатная статья PMC: PMC4987171] [PubMed: 27364726]

  2.

  Голами С., Кэссиди М.Р., Стронг В.Е. Минимально инвазивные хирургические подходы к резекции желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 249-264. [PubMed: 28325185]

  3.

  Brenkman HJ, Correa-Cote J, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Пошаговый подход к тотальной лапароскопической гастрэктомии с реконструкцией сумки Jejunal: как и почему мы это делаем. J Gastrointest Surg. 2016 ноя; 20 (11): 1908-1915. [Бесплатная статья PMC: PMC5078159] [PubMed: 27561635]

  4.

  Rawla P, Barsouk A. Эпидемиология рака желудка: глобальные тенденции, факторы риска и профилактика. Prz Gastroenterol. 2019; 14 (1): 26-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6444111] [PubMed: 30944675]

  5.

  Санторо Р., Этторре Г.М., Санторо Э. Субтотальная гастрэктомия при раке желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014, 14 октября; 20 (38): 13667-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4194551] [PubMed: 25320505]

  6.

  Rosa F, Costamagna G, Doglietto GB, Alfieri S. Классификация узловых станций при раке желудка.Перевод Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 2: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC5313280] [PubMed: 28217752]

  7.

  Waldum HL, Fossmark R. Типы карцином желудка. Int J Mol Sci. 18 декабря 2018 г .; 19 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC6321162] [PubMed: 30567376]

  8.

  Макрис Э.А., Поултсайдс, Джорджия. Хирургические аспекты лечения аденокарциномы желудка. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 295-316. [PubMed: 28325188]

  9.

  Хиггинс Р.М., Кубасиак Дж. С., Якобсон Р. А., Янссен И., Майерс Дж. А., Милликен К. В., Дезиел Д. Д., Луу МБ.Результаты и использование лапароскопической и открытой резекции желудка. JSLS. 2015 октябрь-декабрь; 19 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC4756354] [PubMed: 26941544]

  10.

  He L, Zhao Y. Реконструкция Roux-en-Y или Billroth-II – предпочтительный выбор для лечения рака желудка Пациенты, перенесшие дистальную резекцию желудка, когда реконструкция по Бильроту I неприменима? Метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Ноябрь; 98 (48): e17093. [Бесплатная статья PMC: PMC68

  ] [PubMed: 31770192]

  11.

  Patel RY, Baer JW, Texeira J, Frager D, Cooke K.Осложнения внутренней грыжи после операции обходного желудочного анастомоза в острых условиях: спектр результатов визуализации. Emerg Radiol. 2009 июл; 16 (4): 283-9. [PubMed: 1

  79]

  12.

  Дэвис Дж. Л., Рипли RT. Синдромы постгастрэктомии и особенности питания после операции на желудке. Surg Clin North Am. 2017 Апрель; 97 (2): 277-293. [PubMed: 28325187]

  Что нужно знать о хирургии рака желудка

  Если ваш врач рекомендовал операцию по лечению рака желудка, у вас может возникнуть много вопросов.Марк Дункан, доктор медицины, хирург-онколог Джонса Хопкинса, специализирующийся на раке желудка. Он провел множество операций для лечения пациентов с различными стадиями рака желудка.

  Дункан отвечает на некоторые общие вопросы пациентов о том, чего ожидать после операции и как правильно питаться для более плавного выздоровления.

  Если у меня рак желудка, понадобится ли мне операция?

  Пациентам с раком желудка потребуется хирургическое вмешательство для эффективного лечения болезни. Иногда, особенно на очень ранней стадии заболевания, менее инвазивная эндоскопическая процедура может полностью избавить организм от рака желудка.

  Во время этой эндоскопической процедуры врач:

  1. Вставляет гибкую трубку (эндоскоп) в рот пациента
  2. Проводит трубку к пораженному участку
  3. Удаляет все раковые ткани с помощью специальных инструментов, прикрепленных к эндоскопу

  При заболевании, которое перешло на раннюю стадию, более традиционные операции по лечению рака желудка могут предложить множество лечебных преимуществ или помочь улучшить жизнь пациентов, позволяя им есть и чувствовать себя более комфортно.

  Во время операции по поводу рака желудка хирург:

  1. Сделайте разрез вдоль живота пациента
  2. При необходимости удалите пораженную часть желудка, а также окружающие лимфатические узлы и ткани.

  Какую процедуру рекомендует врач после постановки диагноза рака желудка, зависит от многих факторов, в том числе:

  • Стадия рака желудка: Чтобы определить, где находится рак, врач будет использовать визуализационные тесты, чтобы определить, распространился ли (и где) рак.
  • Общее состояние здоровья пациента: Чтобы убедиться, что пациент годен для серьезной операции, врач тщательно изучит его историю болезни.

  Что влечет за собой хирургическое вмешательство при раке желудка?

  Большинство случаев рака желудка, обнаруженных сегодня врачами, уже прошли раннюю стадию. Из-за этого почти всем пациентам с раком желудка потребуется какой-либо тип хирургического вмешательства для лечения болезни – либо традиционная открытая операция, либо малоинвазивная операция.

  Цель операции – вылечить болезнь. Хирургия также может улучшить качество жизни пациентов, позволяя им есть и чувствовать себя более комфортно.

  Для лечения рака желудка хирург может выполнить:

  • Частичная резекция желудка: Эта процедура удаляет часть желудка. Врачи обычно удаляют лимфатические узлы и жировую ткань, чтобы гарантировать, что рак полностью исчез.
  • Полная резекция желудка: Врачи удаляют весь желудок, прилегающие лимфатические узлы и жировую ткань.Затем хирургическая бригада соединяет пищевод с кишечником. Хирург может создать новый «желудок» или мешочек, складывая часть кишечника, чтобы обеспечить более эффективное пищеварение.

  Каждая операция сопряжена с риском, и эти процедуры требуют точности. Выбор врача и бригады с большим опытом лечения рака желудка снижает эти риски.

  Каков типичный процесс восстановления после гастрэктомии?

  Процесс выздоровления будет зависеть от того, какую часть желудка удалит хирург.Пациенты, перенесшие частичную гастрэктомию , могут рассчитывать на:

  • Проведите в больнице от трех до пяти дней после операции
  • Похудеть от одного месяца до шести недель
  • Возобновить нормальный (или почти нормальный) режим питания через три-шесть месяцев после операции

  Для тотальной гастрэктомии пациенты могут рассчитывать на:

  • Провести пять-восемь дней в больнице после операции
  • Похудеть не менее двух месяцев
  • Приспособьтесь к новому «нормальному» питанию в течение следующих нескольких месяцев, пока пищеварительная система выздоравливает.
  • Принимайте поливитамины, такие как кальций и железо, чтобы избежать анемии
  • Примите добавку витамина B12

  После операции у многих пациентов наблюдается демпинг-синдром.Эти симптомы проявляются вскоре после еды, когда пища слишком быстро попадает в кишечник. Вы можете почувствовать:

  • Спазмы в животе
  • Боль
  • Диарея
  • Легкомысленность

  Как можно улучшить симптомы после операции по поводу рака желудка?

  Более частые приемы пищи небольшими порциями могут улучшить состояние или предотвратить неприятные симптомы после гастрэктомии.

  No related posts.